Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-
Pancreato-Biliary Surgery
EDITORS
Pierre-Alain Clavien.MD, PhD
Department of Surgery
University Hospital Zurich
Raemistrasse 100, 8091 Zurich, Switzerland
Michael G. Sarr.MD
Department of Surgery
Division of Gastroenterologic and General Surgery
Mayo Clinic College of Medicine
200 First Street SW, Rochester, MN 55905,USA
Yuman Fong.MD
Department of Surgery
Gastric and Mixed Tumor Service
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
1275 York Avenue,New York, NY 10065.USA
Panco Georgiev,MD (Associate Editor)
Department of Surgery
University Hospital Zurich
Raemistrasse 100, 8091 Zurich, Switzerland
Madeleine Meyer (Staff Assistant)
Department of Surgery
University Hospital Zurich
Raemistrasse 100, 8091 Zurich, Switzerland

Атлас хирургии
верхних отделов
желудочно кишечного
тракта, печени,
поджелудочной железы
и желчных путей
С 950 иллюстрациями
Под редакцией
Пьера Алена Клавьена
Михаэля Г. Сарра
Юмана Фонга
Перевод с английского Н.Л. Матвеева
Москва
«Издательство Панфилова»
2009

УДК 617
ББК 54.5
А92
Перевод д.м.н., профессора Н.Л. Матвеева
Атлас хирургии верхних отделов желудочно кишечного тракта,
А92 печени, поджелудочной железы и желчных путей / под ред.
П.А. Клавьена, М.Г. Сарра, Ю. Фонга; пер. с англ. М.: Издательство
Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009. 980 с: ил.
ISBN 978 5 9963 0233 8 (русск.)
ISBN 978 3 540 20004 8 (англ.)
В справочном руководстве, написанном группой ведущих специалистов,
рассмотрены теоретические и практические аспекты хирургии верхних отделов
желудочно кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и желчных путей.
Текст снабжен более 950 высококачественными иллюстрациями.
Книга предназначена для врачей хирургов, интернов и ординаторов
хирургических специальностей.
УДК 617
ББК 54.5
Перевод с английского языка книги:
Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato Pancreato Biliary Surgery
edited by Pierre Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong
Copyright © Springer Verlag Berlin Heidelberg 2007
Springer is a part of Springer Science+Business Media
All Rights Reserve
В подготовке книги приняло участие издательство "БИНОМ. Лаборатория знаний"
Авторы и издатель полагают, что описание использования оборудования и
устройств, содержащиеся в этой книге, соответствуют рекомендациям и практике их
использования, принятым ко времени публикации. Они не несут никакой юридической
ответственности за любые содержащиеся в тексте или иллюстрациях ошибки или
упущения. Ввиду постоянной модификации оборудования и устройств, изменений
в соответствующих официальных рекомендациях, читатель должен самостоятельно
оценивать информацию о каждом виде оборудования и устройстве.
Подписано в печать 30.07.09. Формат 60x90/8.
Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Бумага офсетная.
Усл. печ. л. 63. Тираж 2000. Заказ В 1134.
При участии ООО Агентство печати «Столица»
Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного
электронного оригинал макета в типографии ОАО ПИК «Идел Пресс».
420066, г. Казань, ул. Декабристов, 2. E mail: idelpress@mail.ru
По вопросам приобретения обращаться:
«БИНОМ. Лаборатория знаний»
(499) 171 19 54, (499) 157 19 02
http://www.lbz.ru
ISBN 978 5 9963 0233 8 (русск.)
© Springer Verlag Berlin Heidelberg, 2007
ISBN 978 3 540 20004 8 (англ.)
© ООО «Издательство Панфилова», 2009

Благодарности
Создание атласа, охватывающего всю хирургию верхних отделов желудочно
кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и желчных путей, несомненно,
зависит от коллективных усилий, что возможно только при поддержке и
энтузиазме многих людей. Прежде всего, атлас представляет собой серию рисунков,
которые должны преподносить знания художественным образом. Мы глубоко
признательны господину Йоргу Кюну, который успешно решил сложную задачу
создания совершенно нового и всестороннего иллюстрированного описания
множества операций. Его воображение, мастерство, понимание хирургической
анатомии и художественные способности создали то, что, как мы считаем, является
полным представлением современных операций на верхних отделах желудочно
кишечного тракта, печени, поджелудочной железе и желчных путях.
Отдельная благодарность предназначается Панко Георгиеву. Панко блестящий
молодой ординатор, который посвятил немыслимое количество времени и усилий
координации работы над Атласом от имени редакторов. Мы также признательны
Маделин Мейер, сотруднице офиса в Цюрихе, которая приложила значительные
усилия, помогая редакторам во многих вопросах.
Наконец, мы хотели бы поблагодарить весь коллектив издательства Шпрингер,
особенно Габриель Шредер и Стефани Бенко, а также Джудит Димер из LE TeX,
энтузиазм и поддежку которых мы ощущали от возникновения идеи этого Атласа
до завершения работы.
Пьер Ален Клавьен
Михаэль Г. Сарр
Юман Фонг

Предисловие
Знание анатомии и совершенная хирургическая техника остаются основой
высококачественной хирургии. Грамотный хирург, оснащенный превосходными
теоретическими и клиническими знаниями, достигнет совершенства только в
том случае, если овладеет оперативной хирургической техникой на практике.
Наследие хирурга и преподавателя в значительной степени состоит в передаче
его хирургических способностей. В течение последних нескольких лет мы,
являясь наставниками в хирургии, все больше и больше чувствуем, что обучение
хирургическим навыкам и технике ставится под угрозу вследствие обилия новой
информации по другим аспектам хирургии. Ряд новых операций и методик,
разработанных с начала 90 х годов прошлого века, например, лапароскопическая
резекция печени или шунтирование желудка с анастомозом по Ру, хотя и
предполагают очевидные преимущества для пациентов, но представляют реальные
технические трудности для нас хирургов. Поэтому, возможно больше чем когда
либо раньше, хирурги нуждаются в получении качественных знаний о различных
хирургических операциях и методах.
Работая над новым хирургическим атласом, мы стремились создать
всеобъемлющее образовательное иллюстрированное пособие, посвященное
оперативным вмешательствам на верхних отделах брюшной полости и
передающее все детали оперативной техники, включая приемы опытных
хирургов. При доступности многих учебников, описывающих нетехнические
аспекты хирургии, мы целенаправленно избегали сведений о заболеваниях, но
напротив, сосредоточивались на тех оперативных приемах, которые быстро
развиваются. Описание хирургической техники является основной идеей атласа.
Мы стандартизировали описание каждой операции, приводя перечень наиболее
частых показаний и противопоказаний, пошаговое описание вмешательства,
наиболее частые осложнения и, наконец, советы опытного хирурга. Мы также
включили в Атлас вступительный раздел, посвященный основам оперативной
хирургии с описанием оперативного доступа, расположения пациента, применения
ретракторов, дренажей и сшивающих аппаратов. Этот раздел был написан
резидентами и молодыми хирургами университетского госпиталя Цюриха под
непосредственным руководством редакторов.
Хотя 50 лет тому назад один хирург мог заниматься болезнями от головы
до пальцев ног, эта концепция изменилась, и сегодня во всем мире правилом
является определенная степень специализации. В большинстве стран учреждены
разнообразные узкие специальности и многие молодые хирурги, конечно после
всестороннего обучения основам общей хирургии, проходят специализацию.
Хирургия верхних отделов желудочно кишечного тракта, печени, поджелудочной
железы и желчных путей развилась как область хирургии, посвященная операциям,
выполняемым хирургами неспециализированных отделений, а также сложным
операциям, которые следует выполнять только хирургам специалистам. Мы
предпочли всесторонний подход к хирургии верхних отделов желудочно
кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и желчных путей, охватив
большинство открытых и лапароскопических операций от простых операций,
таких как лапароскопическая холецистэктомия, до более сложных вмешательств,
таких как спленоренальное шунтирование или пересадка печени и поджелудочной
железы.
Атлас хирургии верхних отделов желудочно кишечного тракта, печени,
поджелудочной железы и желчных путей содержит иллюстрации, выполненные
одним художником. Такой подход является ключом к возможности проследить
операцию шаг за шагом в последовательной и понятной манере. К соавторству
нами привлекались хирурги со всего мира, имеющие большой и признанный
опыт в данном виде оперативных вмешательств. Значительная часть авторского

коллектива это авторитетные наставники, с успехом обучившие множество
молодых хирургов.
Атлас хирургии верхних отделов желудочно кишечного тракта, печени,
поджелудочной железы и желчных путей состоит из семи разделов, работа над
которыми проходила в тесном сотрудничестве редактора раздела и художника.
В результате, для каждой описанной операции был достигнут баланс между
образовательной и иллюстративной целью. В конце описания этапов оперативного
вмешательства представлено несколько оригинальных технических приемов,
основанных на личном опыте авторов экспертов. Некоторые операции, например,
ранее показанные при портальной гипертензии, в настоящее время выполняются
реже. Этот атлас может оказать значительную помощь в сохранении накопленных
знаний о таких сложных хирургических вмешательствах.
Атлас хирургии верхних отделов желудочно кишечного тракта, печени,
поджелудочной железы и желчных путей предназначен для студентов, хирургов
резидентов и тех, кто готовит себя к специализации в этой области хирургии. В то
же время, специалисты и общие хирурги, изучая этот атлас, имеют возможность
сравнить описываемую технику выполнения операций с собственной техникой, а
также найдут в нем дополнительную информацию о выполнении редких операций.
Таким образом, мы полагаем, что Атлас хирургии верхних отделов желудочно
кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и желчных путей, несомненно,
представляет собой новый тип атласа нового по концепции, и нового по охвату
материала. Мы надеемся, что специалисты и хирурги с подготовкой различного
уровня извлекут пользу из больших усилий, затраченных многими экспертами,
одаренным художником и издателем.
Пьер Ален Клавьен, Цюрих
Михаэль Г. Сарр, Рочестер
Юман Фонг, Нью Йорк

Содержание
РАЗДЕЛ 1
Общие принципы 1
Pierre Alain Clavien, Michael G. Sarr
Введение З
Pierre Alain Clavien, Michael G. Sarr
Положение пациента и доступ 5
Yvonne Knoblauch, Dieter Hahnloser
Ретракторы и принципы экспозиции 21
Tim Gessmann, Markus Schafer
Хирургические сшивающие аппараты 27
Nicolas Attigah, Markus Schafer
Принципы дренирования 33
Henrik Petrowsky, Stefan Wildi
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка 43
Jakob R. Izbicki
Введение 45
Jakob R. Izbicki
Шейная резекция пищевода 47
Wolfram T. Knoefel, Rainer Schmelzle
Левый торакоабдоминальный доступ при раке нижнего отдела
пищевода и кардии желудка 55
Shoji Natsugoe, Masamichi Baba, Takashi Aikou
Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ 63
Stefan В. Hosch, Emre P. Yekebas, Jakob R, Izbicki
Субтотальная резекция пищевода единым блоком: абдоминоторакальный
доступ 79
Stefan В. Hosch, Asad Kutup, Jakob R. Izbicki
Абдоминоторакальная резекция пищевода единым блоком с высоким
внутригрудным анастомозом 89
Asad Kutup, Emre E Yekebas, Jakob R. Izbicki
Ограниченная резекция пищеводно желудочного перехода с
изоперистальтической вставкой тощей кишки 93
Asad Kutup, Emre F Yekebas, Jakob R. Izbicki

X
Содержание
Трехуровневая лимфаденэктомия при раке пищевода 99
Masamichi Baba, Shoji Natsugoe, Takashi Aikou
Минимально инвазивная резекция пищевода 105
Rudolf Bumm, Hubertus Feussner
Дивертикулы Ценкера: открытый доступ 117
Claus F Eisenberger, Christoph Busch
Эндоскопическое лечение дивертикула Zenker 123
Uwe Seitz
Наддиафрагмальные дивертикулы 127
Chris G. Collins, Gerald C. O'Sullivan
Методы местной эзофагопластики при коротких стриктурах
пищевода 135
Asad Kutup, Emre F Yekebas, Jakob R. Izbicki
Операция при ахалазии 139
Luigi Bonavina, Alberto Peracchia
Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по
Бильроту II и Ру, местное иссечение при осложненных язвах желудка 143
Joachim Ruh, Enrique Moreno Gonzalez, Christoph Busch
Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией 165
Jtirg Metzger
Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией
(японская модификация) 179
Mitsuru Sasako
Трансхиатальная эзофагогастрэктомия 189
Enrique Moreno Gonzalez, Juan С. Мепеи Diaz, Asad Kutup, Jakob R. Izbicki, Almudena
Moreno Elola Olaso
Лапароскопическая резекция желудка 211
Geert Kazemier, Johan F. Lange
Гастроэнтеростомия 221
John Tsiaoussis, Gregory G. Tsiotos
Стандартная гастростомия (операция Кадера): временный или постоянный
желудочный свищ 227
Asad Kutup, Emre F Yekebas
Чрескожная эндоскопическая гастростомия 235
Capecomorin S. Pitchumoni
Лапароскопически ассистированная гастростомия 243
Tim Strate, Oliver Mann
Операция по поводу желудочно пищеводной рефлюксной болезни:
лапароскопический доступ 249
Ketan M. Desai, Nathaniel J. Soper

Содержание
XI
Операция по поводу желудочно пищеводной рефлюксной болезни:
традиционный доступ 261
Karim A. Gawad, Christoph Busch
Операция при параэзофагеальной грыже 269
Jean Marie Michel, Lukas Krahenbuhl
Лечение несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки 281
Matthias Peiper, Wolfram T Knoefel
Операции при патологическом ожирении 285
Markus Weber, Markus К. Mutter, Michael G. Sarr
Дуоденэктомия с сохранением поджелудочной железы 303
Glaus F. Eisenberger, Jakob R, Izbicki, Michael G. Sarr
РАЗДЕЛ З
Печень 309
Jakob R. Izbicki Pierre Alain Clavien
Введение 311
Pierre Alain Clavien
Терминология анатомии и резекций печени: терминология
Брисбен 2000 373
Steven M. Strasberg
Методы диссекции паренхимы печени 319
Mickael Lesurtel, Pierre Alain Clavien
Методы выключения кровотока и резекции нижней полой вены 327
Felix Dahm, Pierre Alain Clavien
Вывешивающие маневры для анатомической гемигепатэктомии
(включая трансплантацию от живого донора) 335
Jacques Belghiti, Olivier Scatton
Резекции печени 339
Рапсо Georgiev, Pierre Alain Clavien
Правосторонняя гемигепатэктомия 341
Рапсо Georgiev, Pierre Alain Clavien
Левосторонняя гемигепатэктомия 353
Рапсо Georgiev, Pierre Alain Clavien
Расширенные гемигепатэктомии 363
Stefan Heinrich, Pierre Alain Clavien
Сегментэктомия, секционэктомия и клиновидная резекция 373
Norihiro Kokudo, Masatoshi Makuuchi

XII
Лапароскопическая резекция печени 391
Daniel Cherqui, Elie Chouillard
Криохирургия 403
Koroush S. Haghighi, David L. Morris
Радиочастотная абляция опухолей печени 409
Michael M. Awad, Michael A. Choti
Селективная печеночная внутриартериальная химиотерапия 417
Christopher D. Anderson, Ravi S. Chari
Удаление свода и резекция при доброкачественных непаразитарных
кистах печени 425
Juan M. Sarmiento, David M. Nagorney
Перицистэктомия при инфицированных кистах печени 435
Lucas McCormack
Особые приемы при травме печени 441
Denis Castaing, Olivier Scatton, Marius Keel
Техника мультиорганного забора (печень, поджелудочная железа
и тонкая кишка) 453
Jan Lerut, Michel Mourad
Ортотопическая трансплантация печени 463
Robert J. Porte, Jan Lerut
Трансплантация части трупной печени: операция у донора и
имплантация 479
Massimo Del Gaudio, Xavier Rogiers, Daniel Azoulay
Правосторонняя гемигепатэктомия у живого донора 491
Zakiyah N. Kadry, Pierre Alain Clavien
Трансплантация печени от живого донора: операция на левой половине
печени и имплантация 499
Koichi Tanaka, Hiroto Egawa
Вспомогательная трансплантация печени 513
Karim Boudjema, Jean Pierre Campion
РАЗДЕЛ 4 Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь 523
Yuman Pong
Введение 525
Yuman Pong
Лапароскопическая холецистэктомия, открытая холецистэктомия и
холецистостомия 527
George A. Fielding

Резекция при раке желчного пузыря, включая хирургическое
стадирование 541
Rebecca Taylor, Yuman Fong
Ревизия общего желчного протока: лапароскопический доступ 553
Jean Francois Gigot
Резекция желчного протока 565
Yuji Nimura
Резекция средней части общего желчного протока 585
Chandrajit P. Raut, Jean Nicolas Vauthey
Билиодигестивные анастомозы без внутреннего стентирования 591
William R. Jarnagin
Доступ через круглую связку и другие доступы к внутрипеченочным
протокам для паллиативного дренирования 601
Michael D'Angelica
Холедохоеюностомия и холецистоеюностомия 611
Henricus В.А.С. Stockmann, Johannes J. Jeekel
Холедоходуоденостомия 623
Ted Pappas, Miranda Voss
Реконструкция после повреждения желчных протоков 637
Steven M. Strasberg
Хирургическое лечение кист общего желчного протока 641
Benjamin N.J. Thomson, О. James Garden
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия 341
J. Michael Henderson
Введение 649
J. Michael Henderson
Дистальный спленоренальный шунт 653
J. Michael Henderson
Мезентерикокавальный шунт малого диаметра 665
Miguel A. Mercado, Hector Orozco
Портокавальный шунт с вставкой протеза 8 мм 675
Alexander S. Rosemurgy II, Dimitris P. Korkolis
Портокавальные шунты: «бок в бок» и «конец в бок» 687
Marshall]. Orloff, Mark S. Orloff, Susan L. Orloff

XIV
Содержание
Деваскуляризация пищеводно желудочного перехода:
операция Сугиуры 703
Norihiro Kokudo, Seiji Kawasaki, Hector Orozco, Miguel A. Mercado, Markus Selzner, Pierre
Alain Clavien
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа 725
Michael G. Sarr
Введение 727
Michael G. Sarr
Дренирование псевдокист поджелудочной железы 729
Gerard V. Aranha, Lawrence W. Way, Scott G. Houghton
Денервация: лечение боли 745
Michael G. Sarr, Keith D. Lillemoe, Bhugwan Singh, J.E.J. Krige, Philip C. Bornman
Дренирование протока в тонкую кишку при хроническом
панкреатите 753
William H. Nealon
Резекции при новообразованиях поджелудочной железы 763
Tina WE Yen, Douglas В. Evans, Sergio Pedrazzoli, Claudio Pasquali, Cosimo Sperti, Eric
Nakakura, Mark Duncan, Frederick Eckhauser
Дренирование Y образным сегментом тонкой кишки по Ру при свищах под
желудочной железы 799
Peter Shamamian, Stuart Marcus
Сфинктеропластика при разделенном протоке поджелудочной
железы 805
Andrew L. Warshaw
Сфинктеротомия/сфинктеропластика при дисфункции папиллы:
стенозирующий папиллит 811
Frank G. Moody
Энуклеация опухолей поджелудочной железы 819
Geoffrey В. Thompson, Michel Gagner, Laurent Biertho, Barry Salky
Трансдуоденальная резекция периампулярных ворсинчатых
новообразований 833
Michael L. Kendrick, Michael В. Farnell
Пересадка поджелудочной железы 839
Nicolas Demartines, Hans Zollinger
Хронический панкреатит 849
L. William Traverse, Charles F Frey, Kathrin Mayer, Hans G. Beger, Bettina Rau, Wolfgang
Schlosser

Ревизия «треугольника гастриномы» 885
Jeffrey A. Norton
Некрэктомия 893
Waldemar Uhl, Oliver Strobel, Markus W Buchler, Carlos Fernandez del Castillo, Gregory G
Tsiotos, John Tsiaoussis, Michael G. Sarr, C. Ross Carter, Clement W. Imrie
Лапароскопическое стадирование периампулярных
новообразований 917
Kevin С. Conlon, Sean M. Johnston
Дистальная резекция поджелудочной железы 929
Richard H Bell Jr, Erwin W Denham, Ronald A. Hinder
РАЗДЕЛ 7
Селезенка 949
Robert Padbury
Введение 951
Robert Padbury
Открытая спленэктомия 953
Scott F. Gallagher, Larry C. Carey, Michel M. Murr
Лапароскопическая спленэктомия 961
David I. Watson
Резекция селезенки, открытая и лапароскопическая 967
Eric С. Poulin, Christopher M. Schlachta, Joseph Mamazza
Сохранение селезенки при ее травме 973
Craig P. Fischer, Frederick A. Moore
Лапароскопическое удаление свода кисты селезенки 97.9
Marco Decurtins, Duri Gianom

Авторы
Takashi Aikou
Christopher D. Anderson
Gerard V. Aranha
Nicolas Attigah
Michael M.Awad
Daniel Azoulay
Masamichi Baba
Hans G. Beger
Jacques Belghiti
Richard H.Bell Jr
Laurent Biertho
Luigi Bonavina
Philip C.Bornman
First Department of Surgery
Kagoshima University School of Medicine
8 35 1 Sakuragaoka, Kagoshima 890 8520, Japan
Department of Surgery
Division of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation
Vanderbilt University Medical Center
Nashville.TN 37232,USA
Department of Surgery
Loyola University Medical Center
Maywood, IL60153.USA
Department of Surgery
University Hospital Zurich
Raemistrasse 100, 8091 Zurich, Switzerland
Current address:
Department of Vascular Surgery
University of Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 110, 69120 Heidelberg,Germany
Department of Surgery
Johns Hopkins Hospital
600 North Wolfe Street
Halsted 614, Baltimore, MD 21287,USA
Centre Hepato Biliaire
Hopital Paul Brousse
University of Paris Sud
12, Avenue Paul Vaillant Couturier, 94800 Villejuif, France
First Department of Surgery
Kagoshima University School of Medicine
8 35 1 Sakuragaoka, Kagoshima 890 8520, Japan
Department of Surgery
University of Ulm
Steinhoevelstrasse 9, 89070 Ulm,Germany
Department of Hepato Pancreato Biliary and Liver Transplantation
Hopital Beaujon
100, Boulevard du General Leclerc, 92110 Clichy, France
Department of Surgery
Feinberg School of Medicine
Northwestern University
303 East Chicago Avenue,Chicago, IL 60611 3008,USA
Division of Laparoscopic Surgery
Mt. Sinai Medical Center
Gustave L. Levy Place, 1190 Fifth Avenue,New York, NY 10029,USA
UO Chirurgia Generate
Istituto Policlinico San Donato
Via Morandi 30, 20097 San Donato Milanese,Milan, Italy
Department of Surgery
University of Cape Town Health Sciences Faculty
Surgical Gastroenterology Unit.Groote Schuur Hospital
Observatory, 7925 Cape Town, South Africa

РАЗДЕЛ 1
Общие принципы
Pierre Alain Clavien
Michael G Sarr

Введение
Pierre A. Clavien, Michael G. Sarr
Для успешного и быстрого выполнения сложных вмешательств хирург должен
быть сведущ во всех общих вопросах, качающихся хирургической операции. Ста-
рый афоризм, гласящий «экспозиция, экспозиция и еще раз экспозиция», опреде-
ляющий три наиболее важных фактора успешного исхода хирургического вмеша-
тельства, остается актуальным как для открытого, так и для лапароскопического
доступа.
Каждая операция еще до дезинфекционной обработки, обкладывания операци-
онного поля и разреза должна начинаться с тщательного расположения пациента.
Первая глава описывает различные варианты положения пациента на операцион-
ном столе и разрезы, используемые для доступа в брюшную полость. Во второй
главе внимание сосредоточено на различных принципах экспозиции и применении
различных типов ретракторов. Третья глава касается применения механических
сшивающих аппаратов. В настоящее время степлеры все более часто используются
при многих открытых и лапароскопических операциях, и в сотрудничестве с хирур-
гами активно ведутся промышленные разработки новых устройств, позволяющих
выполнять сложные приемы, часто в труднодоступных областях. Знание общих
принципов применения и работы механических сшивающих устройств необходимо
в современной хирургии, так как их неправильное использование может привести к
тяжелым осложнениям, таким как несостоятельность анастомоза или кровотечение.
Наконец, несмотря на высказанное Бильротом более века тому назад утверждение,
что «дренаж спасает много жизней», показания к применению «проверенного вре-
менем» хирургического дренажа разительно изменились, поскольку накопившиеся
результаты исследований убедительно показывают, что при многих оперативных
вмешательствах дренаж часто бесполезен или даже опасен. Сегодня открытые дре-
нажи используются редко. В последней главе представлены принципы использова-
ния дренажей различных типов, а также таблица «основанного на доказательствах»
применения дренажей в хирургии верхних отделов брюшной полости.
Эти главы, всесторонне охватывающие вопросы общей хирургии, были под-
готовлены нами в доступной форме. Мы уверены, что дидактическая и базовая
информация, изложенная во вступительных главах Атласа, будет оценена по досто-
инству как обучающимися хирургами, так и хирургами специалистами.

Положение пациента и доступ
Yvonne Knoblauch, Dieter Hahnloser
Положение пациента
Правильное и устойчивое положение пациента является первым шагом к успешно
выполненной операции. Безопасное положение рук и ног необходимо для
предотвращения повреждений, вызванных сдавлением, таких как нейропатия
локтевого или малоберцового нервов.
Положение на спине
Положение пациента на спине используется при большинстве операций на органах
брюшной полости. Руки могут быть отведены в стороны (А 1) или располагаться
вдоль туловища (А 2), в зависимости от типа планируемой операции.
Если планируется наклонное положение пациента, зафиксируйте его ноги и/или
лодыжки ремнями
Защитите руки наволочкой, тампоном или силиконовой пластиной
Избегайте натяжения плечевого сплетения (отведение плеч должно быть менее
90°)

и доступ
Положение «в пляжном кресле»
Положение «в пляжном кресле» используется при большинстве лапароскопических
операций, выполняемых по поводу ожирения
Требует специального усиленного стола
Пациент «сидит» на столе
Избегайте давления на руки, плечевые сплетения и малоберцовые (латеральные
подколенные) нервы

6
РАЗДЕЛ 1
Общие принципы
Французское положение
Французское положение одно из возможных положений пациента для
лапароскопической холецистэктомии (другой вариант «американское»
положение: пациент на спине с руками, вытянутыми вдоль туловища).
Ноги пациента помещаются в стремена или поддерживаются под коленями
Ноги следует располагать горизонтально или слегка опустить вниз, чтобы обес-
печить свободное перемещение лапароскопических инструментов
Избегайте какого либо давления на малоберцовые (латеральные подколенные)
нервы

8
РАЗДЕЛ 1
Общие принципы
Положение при операциях на пищеводе
Для резекции и реконструкции пищевода можно использовать несколько досту-
пов. Положение пациента выбирается в зависимости от локализации заболевания и
хирургического доступа.
Используются следующие положения пациента:
а) На спине с максимально разогнутым грудным отделом позвоночника, головой,
повернутой вправо, и разогнутой шеей. Правая рука отведена, а левая рука лежит
вдоль тела (А)
Это положение наиболее часто используется при трансхиатальной эзофагэкто
мии, обеспечивая:
Хорошую экспозицию верхних отделов брюшной полости
Хорошую экспозицию для шейного анастомоза
б) Лежа на правом или левом боку (Б)
При наложении внутригрудного анастомоза
Операции на верхней части грудного отдела пищевода выполняются через
правую заднебоковую торакотомию, а операции на нижнем отделе пищевода
лучше всего делать через такой же разрез слева
Стол слегка перегибается на уровне груди, способствуя открытию грудной
полости после торакотомии
в) Положение на боку с наклоном 45° или положение «винтом» (В)
Преимущество заключается в том, что абдоминальная, грудная и/или шейная
фаза операции могут выполняться без изменения положения пациента
Для оптимального доступа операционный стол может быть наклонен
Основной недостаток состоит в более ограниченной экспозиции

10
РАЗДЕЛ 1
Общие принципы
Разрезы
Живот
Выбор доступа в брюшную полость зависит от:
Точности дооперационного диагноза
Локализации и распространенности заболевания
Предшествующих рубцов
Необходимости в увеличении разреза
Особенностей анатомических структур, таких как кожа, фасции, апоневрозы,
мышцы, нервы и кровеносные сосуды.
Функциональность брюшной стенки не должна нарушаться. Насколько возмож-
но, разрезы располагаются вдоль линий напряжения кожи, называемых также
линиями Лангера, а мышцы с фасциями разделяются вдоль волокон
Для предотвращения нежелательного смещения разметьте разрез до его выполне-
ния.
Срединный разрез
Срединный разрез является наилучшим способом для вскрытия брюшной полос-
ти с обеспечением неограниченного доступа, независимо от роста и комплекции
пациента (включая доступ в полость таза). Преимуществами срединного разреза
являются:
Возможность его расширения путем срединной стернотомии
Минимальная кровопотеря
Отсутствие пересечения мышечных волокон
Отсутствие повреждения нервов
Возможность выполнения повторных лапаротомий
Обеспечение наилучшей экспозиции в экстренных ситуациях при неясном диаг-
нозе
Этапы
Выполните разрез кожи необходимой длины точно по средней линии выше и
ниже пупка, от мечевидного отростка до лона (А 1)
Обведите разрез слева или справа вокруг пупка. Разрез, проходящий слева от
пупка, предпочтительнее, вследствие возможного наличия рудиментарных
пупочных сосудов. Если планируется наложение стомы, разрез, как правило,
выполняется с противоположной от нее стороны пупка
Во всех случаях используется скальпель или электрокаутер
Разводя рану, разделите жировую клетчатку по средней линии до апоневроза
(А 2, А 3)
Для минимизации кровотечения используйте пальцевое прижатие
Рассекайте апоневроз скальпелем или электрокаутером непосредственно выше
или ниже пупка, поскольку ширина белой линии вокруг пупка наибольшая
Перед рассечением брюшины осторожно поднимите ее пинцетами, чтобы избе-
жать повреждения тонкой кишки (А 4)
Старайтесь рассечь белую линию без обнажения прямых мышц, что облегчает
закрытие раны

Положение пациента и доступ
11
/ N
А 1
А 3
А 2
А 4

12
РАЗДЕЛ 1
Общие принципы
Подреберный разрез (А 1)
Подреберный разрез выполняется обычно при холецистэктомии или ревизии
общего желчного протока (правосторонний подреберный разрез), а также при пла-
новой спленэктомии (левосторонний подреберный разрез).
Основными преимуществами подреберного разреза перед верхнесрединным явля-
ются большая латеральная экспозиция и меньшая болезненность в послеоперацион-
ном периоде. Недостаток состоит в увеличении длительности операции, поскольку
приходится закрывать большее число слоев. Рана после подреберного разреза обыч-
но заживает хорошо, с минимальным риском образования грыжи.
Этапы
Кожа рассекается на два поперечных пальца ниже реберной дуги. Это позволяет
закрыть рану таким образом, чтобы линия разреза не оказалась над краем ребра
Рассеките передний и задний листок влагалища прямой мышцы живота. Сама
мышца постепенно пересекается электрокаутером (А 2); эпигастральные сосуды
необходимо лигировать или каутеризировать
Может потребоваться рассечение фасции поперечной мышцы с латеральной
стороны
Старайтесь не рассекать апоневроз по средней линии, но в случае необходи-
мости продлите разрез медиально

Положение пациента и доступ
13
Двусторонний подреберный разрез
Двусторонний подреберный разрез применяется при заборе трансплантата пече-
ни или при обширных резекциях печени. Большинство резекций поджелудочной
железы также выполняется через этот разрез. Экспозиция может быть улучшена
вертикальным продлением разреза до мечевидного отростка (так называемый раз-
рез «Мерседес»).
Этапы
Разрез кожи и апоневроза выполняется, как описано выше
При резекции поджелудочной железы разрез обычно проводится на три или
четыре поперечных пальца ниже края реберной дуги
Мобилизация печени начинается с пересечения серповидной связки (складки
брюшины от печени до передней брюшной стенки)
Пересекается круглая связка (фиброзный тяж, образовавшийся в результате
облитерации пупочной вены), которую для профилактики кровотечения, осо-
бенно при наличии портальной гипертензии, следует лигировать
Чтобы уменьшить необходимость частого перемещения стационарных ретрак
торов, целесообразно мобилизовать печень до их установки
J образный разрез
J образный разрез наиболее часто используется при операциях на правой доле пе-
чени. Этот разрез обеспечивает особенно хороший доступ к области между нижней
полой и правой печеночной венами. Для лучшей экспозиции J образный разрез
можно продлить латерально и перевести в торакотомию.

14
РАЗДЕЛ 1
Общие принципы
Хирургия пищевода
Аналогично различным положениям пациента при операциях на пищеводе и в
зависимости от локализации заболевания, уровня анастомоза и предпочтения хи-
рурга, предложены различные разрезы и доступы.
В большинстве случаев используется сочетание двух или более из нижеперечисле
ных разрезов:
а) Верхнесрединная лапаротомия
Как описано выше для операций на органах брюшной полости
Для достижения лучшей экспозиции может сочетаться с поперечной лапаро
томией
б) Торакотомия
Переднебоковая: разрез кожи выполняется обычно в четвертом или пятом
межреберье
Заднебоковая: разрез кожи выполняется в седьмом межреберье, возле угла ло-
патки (А 1). Возможно продление разреза в паравертебральном или переднем
направлении
Межреберная мышца отделяется от верхнего края ребра (для предотвращения
повреждения межреберного нерва и сосудов, которые лежат у нижнего края
ребра) (А 2)
Париетальная плевра вскрывается ножницами; ребра разводятся ретрактором
в) Шейный разрез (Б !)
Разрез вдоль переднего края грудино ключично сосцевидной мышцы
(Б 2)
Рассечение подкожной мышцы шеи в направлении разреза кожи
Для создания достаточной экспозиции пересекается лопаточно подъязычная
мышца (Б 3) и, если необходимо, нижняя щитовидная артерия и/или средняя
щитовидная вена
Грудино ключично сосцевидная мышца и каротидный футляр с его содержи-
мым отводятся латерально, а трахея и гортань медиально
В течение всего шейного этапа операции нельзя устанавливать ретрактор в
проекции возвратного гортанного нерва в трахеопищеводной борозде
Для лучшей экспозиции медиальная часть грудино ключично сосцевидной
мышцы может быть пересечена снизу, вблизи ключицы
Поиск плоского спавшегося пищевода упростится, если анестезиолог введет в
пищевод зонд большего размера
У пациентов с «бычьей шеей» или с остеоартритом, препятствующим разгиба-
нию шеи, для создания доступа к верхней загрудинной части пищевода может
потребоваться частичная верхняя стернотомия

Положение пациента и доступ
15
Б 1
А 2
Б 2

16
РАЗДЕЛ 1
Общие принципы
Лапароскопическая хирургия
Наложение пневмоперитонеума
Пневмоперитонеум можно наложить с помощью иглы Вереша или открытым
способом. Открытая техника в целом предпочтительнее, так как она минимизирует
риск случайного повреждения тонкой кишки. Однако у пациентов с ожирением
используется игла Вереша, поскольку толстая подкожная клетчатка не позволяет
увидеть апоневроз через разрез 1 2 см.
Доступ с использованием иглы Вереша
Последовательно выполняются разрез кожи (обычно под пупком по средней
линии) и тупая диссекция подкожных тканей
Апоневроз захватывается крючком или зажимом Кохера и поднимается кпереди
(А 1)
Перед введением иглы Вереша необходимо убедиться в ее исправности
Игла вводится под углом 90° к брюшной стенке. Когда подпружиненный манд
рен проходит через апоневроз и брюшину, обычно слышны и ощущаются два
щелчка
Отсутствие сопротивления при введении 3 мл физиологического раствора (А 2)
и последующий тест с «висячей каплей» (капля, нанесенная на павильон иглы,
всасывается в иглу, когда брюшная стенка поднимается кверху) (А 3) подтверж-
дают внутрибрюшное расположение иглы
Пневмоперитонеум. При достижении давления в брюшной полости 13 15 мм
рт. ст. игла Вереша извлекается, и через тот же разрез вслепую вводится остроко-
нечный троакар для видеокамеры
А 2
А 1
А 3

Положение пациента и доступ
17
Открытый доступ
Последовательно выполняются кожный разрез (обычно под пупком по средней
линии) и тупая диссекция подкожных тканей
Выполняется разрез апоневроза (1 2 см), и брюшина рассекается ножницами
(для поднятия брюшной стенки и последующей фиксации порта можно нало-
жить два шва) (А 1)
Проникновение в брюшную полость легко подтверждается введением в рану
пальца
Вводится тупоконечный троакар для видеокамеры, который можно фиксиро-
вать двумя швами (А 2)

18
РАЗДЕЛ 1
Общие принципы
Установка дополнительных портов
Выбор места введения рабочих троакаров зависит от планируемой операции, а так-
же от предпочтения хирурга, комплекции пациента, наличия или отсутствия рубцов
от предыдущих операций или внутрибрюшных спаек.
Этапы
Размер кожного разреза должен тщательно планироваться. Если разрез слишком
мал, между кожей и портом возникнет трение, а для его введения потребуется
большее усилие, что повышает риск неуправляемой пункции. Если разрез слиш-
ком велик, может происходить утечка газа, а порт легко смещаться
Избежать повреждения крупных сосудов помогает трансиллюминация кожи
(А 1)
При введении троакар целесообразно удерживать между указательным и сред-
ним пальцем. По мере прохождения брюшной стенки стержень троакара следует
поддерживать другой рукой (А 2)

Положение пациента и доступ
19
Закрытие раны
Общие принципы
Соотношение длины шовной нити и раны должно составлять 4:1
Избегайте избыточного натяжения нити при ушивании апоневроза, так как это
может нарушить кровоснабжение краев раны
Задний листок апоневроза (краниальнее полукруглой линии, каудальнее кото-
рой заднего листка нет), а затем передний листок апоневроза прямой мышцы
живота ниже пупка можно ушивать как отдельные слои
Захватывайте иглу кончиком инструмента
Срединная лапаротомия
Апоневроз ушивается непрерывным швом, монофиламентным рассасываю-
щимся материалом (например, петлевым PDS или петлевым Махоп) с захватом
брюшины или без нее
Подкожная жировая клетчатка не ушивается; подкожные дренажи требуются
редко
Кожу предпочтительно ушивать непрерывным внутрикожным швом рассасыва-
ющейся монофиламентной нитью (например, Махоп 5 0) или скобками
Подреберный разрез
В отличие от срединной лапаротомии, апоневроз следует ушивать двумя слоями
Закрытие троакарной раны
Порты извлекаются под непосредственным контролем зрения. Чтобы убедиться
в отсутствии кровотечения из проколов, понаблюдайте за областью введения
портов в течение 10 секунд
Все апоневротические дефекты более 5 мм закрываются рассасывающимися
швами (например, Vicryl 0)
Кожа ушивается отдельными матрацными швами (например, Dermalon 4 0) или
скобками
Советы опытного хирурга
Правильность положения пациента и надежность защиты конечностей
перед обкладыванием операционного поля хирург должен проверить
лично.
Маркировка места разреза перед началом операции предотвращает его
неправильное расположение и удобна при обучении.
Разрез всегда должен быть достаточно большим для хорошего обзора опе-
рационного поля, а также для безопасных и эффективных манипуляций.
Избегайте избыточного натяжения краев раны, поскольку это может нару-
шить ее заживление.
Располагайте троакары, исходя из потребностей операции и конституции
пациента (например, при ожирении).
Для исключения кровотечения следует наблюдать за областью введения
портов не менее 10 секунд

Ретракторы и принципы экспозиции
Tim Gessmann, Markus Schafer
Принципы хирургической экспозиции
Введение
Адекватная экспозиция целевого органа является важной предпосылкой каждой
успешной операции. Поэтому стоит запастись различными ретракторами и потра-
тить достаточное количество операционного времени для оптимизации экспози-
ции. Базовые принципы экспозиции недавно подверглись ревизии в связи с внед-
рением минимально инвазивной хирургии. Однако при этом изменились только
способы хирургического доступа; техника выполнения операции осталась в основ-
ном неизменной. В противоположность открытой хирургии, экспозиция во время
лапароскопического вмешательства достигается преимущественно положением
пациента и установкой троакаров. Системы для ретракции менее важны.

22
РАЗДЕЛ 1
Общие принципы
Системы ретракторов
В целом, для идеальной хирургической экспозиции система для ретракции должна
отвечать следующим требованиям:
Широкий неограниченный обзор брюшной полости
Широкий доступ к целевому органу
Возможность дополнительного освещения операционного поля
Стабильная ретракция брюшной стенки и окружающих органов
Осторожная ретракция тканей, предотвращающая местную ишемию
Освобождение рук хирурга и ассистентов
Возможность использования в различных условиях (разные пациенты, различ-
ные разрезы и т.д.)
Применение дополнительных приспособлений различного типа для отведения
брюшной стенки и органов
Основной недостаток ручных ретракторов «утрата» хирургической бригадой сво-
бодных рук. Для создания оперативного пространства наиболее часто используются
самоудерживающиеся ретракторы.
В настоящее время имеется два типа самоудерживающихся ретракторов:
1. Ретракторы с замкнутым кольцом:
Кольцевые системы самостоятельно стабилизируются при передаче усилий от
различных устройств отведения и не требуют обязательной фиксации к опера-
ционному столу (например, ретрактор Киршнера, А). Наилучшая экспозиция
достигается при установке одного устройства отведения строго напротив друго-
го. При использовании некоторых систем, улучшения стабилизации и экспо-
зиции можно добиться путем прикрепления кольца к операционному столу с
помощью фиксатора.
2. Ретракторы на штанге:
Ретракторы на штанге необходимо фиксировать к операционному столу. Они
позволяют получить асимметричную экспозицию (например, ретрактор Томп-
сона, Б).

Ретракторы и принципы экспозиции
23
Самоудерживающиеся ретракторы
Ретрактор Томпсона (см. рис. Б на предыдущей странице)
Основными составляющими этой очень стабильной системы для ретракции явля-
ются: фиксатор к рельсе операционного стола, два стержня и различные ретрак
ционные лопатки, которые прикрепляются к удерживающей штанге. Ретрактор
Томпсона удобен при одно или двустороннем подреберном разрезе, часто исполь-
зуемом при гепатобилиарных операциях, при которых ретракция ориентирована в
основном краниально и кпереди. Экспозиция в нижних отделах живота ограничена.
В качестве дополнительных приспособлений имеется широкий спектр лезвий и
лопаток.
Ретрактор Букуолтера (В)
Основным элементом этой системы является рамка (замкнутое кольцо), фикси-
руемая к рельсе операционного стола. К рамке могут присоединяться различные
ретракционные элементы, такие как лезвия и лопатки. Система Букуолтера приме-
няется как при продольных, так и при поперечных разрезах. Для умения правильно
и безопасно установить ретрактор, необходима некоторая тренировка, поскольку
требуется точное трехмерное позиционирование рабочих элементов ретрактора.
Очистка и стерилизация также достаточно трудоемки из за сложных компонентов
системы.

24
РАЗДЕЛ 1
Общие принципы
Ретрактор Рошара
Ретрактор Рошара (не показан) представляет собой устройство с одним лезвием,
который используется, в основном, в хирургии верхних отделов желудочно кишеч-
ного тракта. Большое полукруглое лезвие отводит брюшную стенку и прикрепляет-
ся к фиксированной на операционном столе штанге. Его основными недостатками
являются однонаправленное натяжение и то, что брюшная стенка остается недоста-
точно приподнятой.
Omni Tract
Несмотря на то, что при установке этой ретракционной системы требуется зна-
чительная точность, ее применение предоставляет превосходный доступ из боль-
шинства разрезов. Система открытой рамки легко переводится в замкнутое кольцо
и может широко использоваться при внутрибрюшных и забрюшинных операциях.
Уход и очистка не слишком затруднительны. Рисунок демонстрирует продольную
(А 1) и поперечную (А 2) лапаротомию с использованием системы Omni Tract.

Ретракторы и принципы экспозиции
25
Ретракторы Киршнера, Бальфура, О'Салливана О'Коннера (А, Б)
Рамка Киршнера (А) и ретрактор Бальфура (Б) являются хорошими примерами
систем, которые не нуждаются в каком либо фиксаторе к рельсе операционного
стола. Однако стабильность достигаемой ретракции может быть недостаточной,
а приложение силы в вертикальной плоскости невозможно. Эти системы широко
используются, легкодоступны и предпочтительны в тех случаях, когда необходима
только боковая экспозиция.
Рекомендации
На выбор ретрактора влияют многие факторы и аспекты. Некоторые, часто исполь-
зуемые ретракторы, сравниваются в Таблице 1. Для достижения наилучшей экс-
позиции различных отделов брюшной полости следует использовать ретракторы
нескольких типов.
Таблица 1. Сравнение различных систем для ретракции
Система
Букуолтера (Bookwalter)
Томпсона (Thompson)
Omni Tract
Рошара (Rochard)
Киршнера (Kirschner)
Бальфура (Balfour)
Конструкция
Замкнутое кольцо и
фиксация
Штанга
Штанга
Штанга
Замкнутое кольцо
Замкнутое кольцо
Монтаж
Сложный
Сложный
Сложный
Сложный
Быстрый
Быстрый
Удержание
В трех плоскостях
В трех плоскостях
В трех плоскостях
Тяга в одном
направлении
Ограниченное
Ограниченное
Дополнения
+++
+++
+++
+
++
+
Уход
Сложный
Сложный
Сложный
Сложный
Простой
Простой

26
РАЗДЕЛ 1
Общие принципы
Ретракторы в лапароскопической хирургии
Несмотря на то, что брюшная стенка приподнимается при пневмоперитонеуме,
внутрибрюшная экспозиция в основном достигается положением пациента и уста-
новкой троакаров. Существует несколько устройств, которые могут применяться
для отведения печени во время таких операций на желудочно кишечном тракте, как
лапароскопическая фундопликация, желудочное шунтирование или адреналэкто
мия.
Советы опытного хирурга
Выбрать тот или иной ретрактор и использовать его с наибольшей отдачей
можно только в том случае, если Вы ориентируетесь в нескольких моделях
и имеете хорошее представление о достоинствах каждой из них.
Медленная и постепенная ретракция предотвращает переломы ребер и
уменьшает послеоперационную боль.
Периодическое ослабление ретракции во время длительных операций пред-
отвращает местные ишемические осложнения.

Хирургические сшивающие аппараты
Nicolas Attigah, Markus Schafer
Введение
В современной хирургической гастроэнтерологии сшивающие аппараты принадле-
жат к оснащению, ставшему стандартным, особенно после успешного внедрения
минимально инвазивных вмешательств. Поэтому, получить всесторонние знания
о сшивающих аппаратах и научиться безопасному обращению с ними необходимо
уже на раннем этапе хирургической специализации врача.
История
В 1909 г. Hultl (Будапешт, Венгрия), основываясь на главных принципах механичес-
кого сшивания, разработал первый линейный сшивающий аппарат для закрытия
культи желудка при его резекции (Табл. 1). Работа с этим инструментом была за-
труднена из за его веса и размеров. Другой венгерский хирург Petz, а также Friedrich
и Neuffer из Германии в 20 е годы прошлого века создали более удобный и легкий
сшиватель. После Второй Мировой войны советское правительство, побуждаемое
недостатком хирургов, поощряло разработку различных механических устройств
для линейного и циркулярного сшивания, надеясь тем самым оказать помощь мало
обученным хирургам в уверенном выполнении стандартных хирургических опера-
ций, таких как гастрэктомия и резекция кишечника.
В 60 е годы прошлого века американский хирург Ravitch привез эти инстру-
менты в Соединенные Штаты, где и сосредоточился на их усовершенствовании с
целью повышения надежности и удобства в работе. В сотрудничестве с инженерами
им были разработаны пластиковые перезаряжаемые картриджи с двойной линией
расположенных в шахматном порядке скобок, имеющей различную длину. С сере-
дины 70 х годов прошлого века широкое распространение во всем мире получили
одноразовые сшивающие аппараты.
Успех минимально инвазивной хирургии в течение последних десяти лет спо-
собствовал разработке миниатюрных сшивающих устройств; такие устройства в
настоящее время повседневно используются при различных операциях.

28
РАЗДЕЛ 1
Общие принципы
Типы механических сшивающих аппаратов
На современном этапе существует три основных типа механических сшивателей
для клинического применения в открытой и лапароскопической хирургии. Как
показано в таблицах 1 и 2, принципы и предпосылки механического соединения
тканей в основном остались неизменными.
Таблица 1. Принципы механического соединения тканей
Сжатие тканей
Сшивание тканей с помощью металлической проволоки
Закрытая скобка В образной формы
Скобки в шве располагаются в шахматном порядке
Таблица 2. Требования к хирургическому механическому шву
Создание адекватного просвета
Сохранение адекватной васкуляризации тканей
Предотвращение натяжения сопоставляемых тканей
Предотвращение несостоятельности и образования свища
Обеспечение хорошего гемостаза
Механическая надежность/единообразие сшивающих аппаратов
Линейный сшивающий аппарат или сшиватель TIA
(Transverse Anastomosis Stapler/Сшиватель поперечных анастомозов)
Линейные сшивающие аппараты используются преимущественно для закрытия
просвета полого органа или сосуда. Они предназначены для облегчения доступа
к таким узким анатомическим областям, как таз. С этой целью были разработаны
линейные сшиватели с шарнирными головками и изгибаемыми стержнями. С
помощью этих аппаратов обычно накладывается два ряда скобок, расположенных
в шахматном порядке, что обеспечивает максимальное сохранение местного
кровообращения. Сосудистыми линейными сшивателями накладывается три
линии расположенных в шахматном порядке скобок, обеспечивающими надежное
закрытие просвета сосуда. Высота скобки либо фиксирована, либо (у сшивателей
некоторых фирм) может «регулироваться» во время прошивания. В большинстве
случаев предпочтительно использовать фиксированную высоту скобки. Поскольку
линейные сшиватели в основном используются для ушивания органов с уже
вскрытым просветом, они не оснащены режущим устройством.
Длина линий скобок колеблется от 30 мм до 90 мм, а высота отдельных скобок
варьирует от 2,5 мм до 4,8 мм, в зависимости от прошиваемой ткани (например,
высота сосудистых скобок равна 2,5 мм; скобок для неизмененной стенки
кишечника 3,5 мм; для желудка или утолщенных тканей 4,8 мм).
3 линии скобок
2 линии скобок

Хирургические сшивающие аппараты
29
Линейный рассекатель или сшивающий аппарат GIA
(Gastrointestinal Anastomosis/Желудочно кишечный анастомоз, А)
Сшивающие аппараты этого типа являются, в основном, линейными сшивателями
со встроенным режущим устройством. С их помощью накладывается четыре
линии расположенных в шахматном порядке скобок (два «ряда»); ткань
пересекается между двумя внутренними линиями скобок. Основные показания
пересечение с ушиванием обоих концов полого органа (например, кишки,
бронха) или сосуда. Помимо этого, можно выполнить анастомоз «бок в бок».
Высота скобок фиксирована и должна выбираться в соответствии с типом ткани
еще до использования инструмента. Кроме того, одноразовые кассеты различаются
диаметром проволоки и размером заряженных в них скобок.
В открытой хирургии используются кассеты с длиной линии скобок от 55 мм до
100 мм.
Для минимально инвазивной хирургии были разработаны сшивающие
аппараты специальной конструкции (Б). В частности, для компенсации углового
отклонения троакаров, аппараты были дополнены шарнирными головками.
Б

30
РАЗДЕЛ 1
Общие принципы
Циркулярные сшивающие аппараты
Этими сшивателями накладывается две линии скобок, расположенных в шах-
матном порядке (один «ряд»), а нож пересекает ткань внутри ряда скобок. Высота
скобок различна, и выбирается в зависимости от толщины ткани. Циркулярные
сшиватели используются для создания анастомозов пищевода, желудка и прямой
кишки «конец в конец» или «конец в бок».
Диаметр различных циркулярных сшивателей колеблется от 21 мм до 33 мм.
Следует отметить, что истинный (внутренний) диаметр формируемого анастомоза
немного меньше (12,4 24,4 мм). Чтобы избежать разрывов слизистой оболочки,
диаметр полого органа определяется с помощью калибровочных приспособлений.
Для успешного формирования анастомоза наковальня аппарата фиксируется кисет-
ным швом, накладываемым из просвета органа.

Хирургические сшивающие аппараты
31
Скобки
Типы скобок (Таблица 3)
Наиболее часто используются кассеты, заряженные скобками прямоугольной
формы. Открытые скобки проталкиваются сквозь ткани под давлением,
создаваемым толкателем при закрытии аппарата, и, достигая наковальни,
сгибаются, принимая окончательную форму буквы В. С одной стороны, В образная
форма скобки позволяет добиться плотного соединения сопоставленных тканей,
с другой сохранить в них достаточное кровоснабжение. Помните, что «высота»
согнутой скобки меньше, чем открытой.
Высота скобки, соответствующая толщине ткани, обеспечивает надежность
анастомоза или ушивания и обозначается различным цветом кассет. Большинство
современных сшивателей снабжены скобками фиксированной высоты.
Некоторые модели линейных и циркулярных сшивателей, в отличие от
линейных рассекателей с фиксированной высотой скобки, заряжаются скобками
с изменяемой до некоторой степени высотой, подбираемой соответственно типу
ткани во время операции.
Таблица 1. Сравнение различных систем для ретракции
Тип кассеты
Цвет
Высота скобки
До образования В
образной формы
После образования В
образной формы
Область применения
Сосудистая
Белый
Фиксирована
2,5 мм
1,0 мм
Тонкие ткани
Хорошо кровоснабжаемые
ткани
Сосуды
Поджелудочная железа
Печень
Стандартная
Синий
Фиксирована
3,5 мм
1,5 мм
Пищевод
Тонкая кишка
Толстая кишка
Легкое
Для толстого
слоя тканей
Зеленый
Фиксирована
4,8 мм
2,0 мм
Прямая кишка
Желудок
Бронх

32
РАЗДЕЛ 1
Общие принципы
Технические аспекты
Если в начале эры сшивающих аппаратов скобки для них изготавливались из
серебра и стали, то в современной сшивающей технологии используется титан,
имеющий наилучшую биосовместимость и вызывающий меньшее количество арте-
фактов во время проведения КТ и МРТ. Кроме того, на титан не влияют статические
магнитные поля, а его температура во время выполнения МРТ поднимается незна-
чительно. При этом толщина скобок была уменьшена до 0,2 0,3 мм.
Советы опытного хирурга
Хирургу необходимо хорошо ориентироваться в различных типах сшиваю-
щих устройств. Неправильное обращение с аппаратом и неправильное
срабатывание сшивателя остаются главными причинами неудач.
Сшивающие аппараты нельзя использовать на ишемизированных, некро
тизированных, заметно отечных или воспаленных тканях, поскольку безо-
пасное закрытие ткани и создание анастомоза в этих условиях выполнить
невозможно.
С серозных поверхностей перед использованием степлера следует удалить
прилегающую жировую ткань.
Для предотвращения несостоятельности и послеоперационного перито-
нита нужно проверять герметичность каждого анастомоза.

Принципы дренирования
Henrik Petrowsky, Stefan Wildi
Введение
Дренажи предназначены для эвакуации внутрибрюшинных скоплений жидкости и
используются с диагностическими, профилактическими или лечебными целями. В
хирургии верхних отделов желудочно кишечного тракта диагностические дренажи
устанавливаются в основном для раннего выявления внутрибрюшного скопления
жидкости. Эти дренажи редко оставляются на месте после завершения операции и
поэтому имеют небольшое значение. Напротив, профилактические дренажи вводят-
ся в конце операции и зачастую используются с двумя намерениями: во первых, для
эвакуации жидкости с целью устранения агрессивного воздействия, например, пан-
креатического сока или желчи, либо предотвращения инфицирования жидкостных
скоплений с образованием внутрибрюшных абсцессов; во вторых, профилактичес-
кие дренажи помогают в выявлении ранних послеоперационных осложнений, таких
как внутрибрюшное кровотечение или несостоятельность анастомоза. В случаях,
когда скопления жидкости инфицируются и прогрессируют в абсцесс, требуется
их лечебное дренирование, выполняемое либо чрескожно, либо в ходе повторной
операции.

34
РАЗДЕЛ 1
Общие принципы
Типы дренажей
Дренажи можно условно разделить на пассивные и активные.
Пассивные дренажи
Пассивные дренажи, такие как дренаж Пенроуза (А 1) и устройства типа Easy Flow
(А 2), служат для пассивной эвакуации жидкости путем создания оттока по естест-
венному градиенту давления, вследствие, например, гравитации, сокращения мышц
и переполнения. Отверстие, формируемое в брюшной стенке для этих дренажей,
должно быть достаточно большим, поскольку пассивные дренажи подвержены
спадению. Для предотвращения полного спадения, в просвете дренажей Easy Flow
имеются складки. Пассивные дренажи перестают функционировать после их за-
купорки, поэтому они являются открытыми системами с потенциальным риском
развития ретроградной инфекции. Достоинства и недостатки открытых и закрытых
дренажей с аспирацией приведены в Таблице 1.

Принципы дренирования
Активные дренажи
Для систем с активной аспирацией обычно используются силиконовые, рентгено
позитивные дренажи Джексона Пратта (А 1) и Блейка (А 2). Дренаж Джексона
Пратта представляет собой трубку с овальным поперечным сечением и множеством
отверстий, в просвете которой имеются складки. В дренаже Блейка дренажные кана-
лы расположены с четырех сторон монолитного центрального стержня. В отличие
от пассивных дренажей, в активных или аспирационных дренажах поддерживается
отрицательный градиент давления.
Неприсасывающиеся дренажи
Неприсасывающиеся дренажи представляют собой двухпросветные трубки с боль-
шим просветом для оттока жидкости и меньшим просветом для притока возду-
ха. Через канал с большим просветом, соединенный с аспирационной системой,
эвакуируется внутрибрюшная жидкость. Канал меньшего диаметра служит венти-
ляционной трубкой, позволяющей воздуху поступать в канал большего просвета.
Использование этого принципа помогает поддерживать градиент давления в боль-
шей дренирующей трубке, избегая постоянной закупорки дренажных отверстий
окружающими тканями и поддерживая дренаж в рабочем состоянии. Неприсасыва-
ющиеся дренажи применяются, как правило, в тех случаях, когда требуется удалить
большие объемы жидкости. Слабым местом таких дренажей является закупорка
малой вентиляционной трубки тканевыми фрагментами, возникающая вследствие
ретроградного тока жидкости, что часто происходит при отключении аспиратора.
Некоторые виды неприсасывающихся дренажей дополнены третьим каналом, поз-
воляющим вводить раствор для промывания.

36
РАЗДЕЛ 1
Общие принципы
Полная дренажная система
Спадающиеся устройства, присоединенные к дренажным трубкам, автоматически
создают негативный градиент давления, поддерживая систему в «герметичном»
состоянии, что, как считается, приводит к значительному снижению риска развития
ретроградной инфекции.
Таблица 1. Достоинства и недостатки открытых дренажей и закрытых дренажей с
аспирацией
Достоинства
Недостатки
Открытый дренаж
Создает отток для
объемного или густого
содержимого
Меньше риск развития
эрозии или некроза от
давления
Ретроградная инфекция
Закрытый дренаж с аспирацией
Меньший риск развития
ретроградной инфекции
Точное измерение объема
отделяемого
Облегчает рентгенологические
исследования
Защищает кожу от раздражающего
отделяемого
Более подвержен закупорке
маленькими фрагментами тканей
или втягиванию окружающих
тканей

Принципы дренирования
37
Профилактическое дренирование
Дренажное отверстие
Дренажное отверстие в коже создается путем ее просечки скальпелем (А 1). В от-
верстие вводится зажим Келли (А 2), которым в косом направлении протыкается
брюшная стенка (А 3). Другая рука, поддерживающая брюшную стенку изнутри,
защищает кишечник от повреждения. С помощью этой техники создается тоннель,
не нарушающий герметичность брюшной полости после удаления дренажа. Затем,
зажимом Келли захватывается конец дренажа, который вместе с браншами зажима
протаскивается через брюшную стенку изнутри наружу (А 4). Некоторые хирурги
предпочитают создавать тоннель изнутри наружу, втягивая дренаж в брюшную
полость. В конце процедуры дренаж фиксируется нереактивным кожным швом, и
дренажная трубка присоединяется к устройству для аспирации.

38
РАЗДЕЛ 1
Общие принципы
Профилактические дренажи
Профилактическое дренирование после операций на верхних отделах брюшной
полости применяется для эвакуации внутрибрюшной жидкости (в случае ее скоп-
ления), опасной/токсичной для окружающих тканей, либо имеющей высокий риск
инфицирования, такой как асцитическая жидкость, кровь, лимфа, желчь, панкреа-
тический сок или кишечное содержимое. Поэтому дренажи устанавливаются в те
пространства, в которых жидкость накапливается наиболее часто подпеченочное
(1), правое поддиафрагмальное (2), левое поддиафрагмальное (3) и парапанкреати
ческое (4).

Принципы дренирования
39
Дренирование при анастомозировании
Другим вариантом применения профилактического дренажа является выявление
несостоятельности анастомоза. Чтобы предотвратить образование пролежней, необ-
ходимо проследить, чтобы дренаж, устанавливаемый около анастомоза с высоким
риском несостоятельности, располагался на безопасном от него расстоянии, не кон-
тактируя с ним непосредственно. Этот принцип иллюстрирован на примере билио
дигестивного анастомоза; в этом случае дренаж устанавливается позади анастомоза.
Хотя обычное использование профилактического дренажа часто рассматрива-
ется в качестве метода предотвращения осложнений, число исследований, пока-
зывающих, что такая практика может приводить к нежелательным последствиям,
значительно выросло. Такими последствиями являются развитие ретроградной
инфекции или осложнения, связанные с установкой дренажа. Проведено несколько
рандомизированных контролируемых исследований, изучивших обычное исполь-
зование профилактических дренажей (табл. 2).
Таблица 2. Рекомендации по профилактическому дренированию, основанные на доказательных исследованиях
Хирургия желудочно
кишечного тракта
Печень, желчные пути,
поджелудочная железа
Верхние отделы желудочно
кишечного тракта
Операции
Резекция печени без билиодигестивного
анастомоза
Холецистэктомия (открытая,
лапароскопическая)
Резекция поджелудочной железы
Билиодигестивный анастомоз
Резекции пищевода
Гастрэктомия
Дистальная резекция желудка
Желудочное шунтирование с анастомозом по Ру
Дуоденотомия с тампонадой сальником при
перфорации двенадцатиперстной кишки
Рекомендации, основанные на
доказательных исследованиях
Без дренирования
Без дренирования
Без дренирования а
Не оценивалось
Внутригрудной дренаж при любом
доступе
Дренирование
Без дренирования
Не оценивалось
Без дренирования
а Только одно рандомизированное контролируемое исследование при раке поджелудочной железы

40
РАЗДЕЛ 1
Общие принципы
Лечебное дренирование
Пространства, предрасположенные к скоплениям жидкости
Инфицированные скопления жидкости, такие как абсцессы и инфицированные
биломы, являются хорошо известными осложнениями после операций на верхних
отделах брюшной полости, дренирование которых осуществляется по дренажам,
устанавливаемым интраоперационно или под рентгенологическим контролем. Пра-
вое поддиафрагмальное пространство (1), левое поддиафрагмальное пространство
(2), гепаторенальное углубление или карман Морисона (3), левое подпеченочное
пространство (4) и сальниковая сумка (5) являются анатомическими областями, в
которых абсцессы развиваются наиболее часто.

Принципы дренирования
41
А 3
Катетеры
Большинство послеоперационных скоплений жидкости в верхних отделах брюш-
ной полости доступно чрескожному дренированию, выполняемому с помощью
малоинвазивных методик в асептических условиях под местным обезболиванием.
Таким образом, скопления жидкости дренируются чрескожно под ультразвуковым
или КТ контролем с использованием троакара или по методу Сельдингера. На
рисунке приведены типичные чрескожные дренажные катетеры MAC LOC (А 1),
которые можно вводить через канюли (А 2) или с помощью мандрена (А 3). Боль-
шие овальные боковые отверстия этого самофиксирующегося петлевого катетера
служат для увеличения его дренажной способности, а рентгенопозитивная полоска
помогает определить положение петли. Мандрен, введенный в просвет катетера,
выпрямляет петлю на его конце, которая вновь восстанавливает свою форму после
введения катетера в нужной области и извлечения из него мандрена. Эта петля пред-
отвращает нежелательное смещение катетера.
В некоторых случаях скопления жидкости может потребоваться хирургическое
дренирование с повторным промыванием брюшной полости и повторной хирурги-
ческой ревизией (табл. 3).
А 1
А 2
Чрескожное дренирование
Однокамерное скопление/абсцесс
Низкая вязкость дренируемой жидкости
Дренажный канал не проходит через
внутрибрюшные органы и не заходит в
грудную полость
Таблица 3. Чрескожное и хирургическое дренирование инфицированных скоплений
жидкости
Хирургическое дренирование
Многокамерные скопления/абсцессы
Множественные несообщающиеся
скопления
Высокая вязкость дренируемой жидкости
Чрескожный дренажный канал проходит
через внутрибрюшные органы или заходит
в грудную полость

42
РАЗДЕЛ 1
Общие принципы
Советы опытного хирурга
Чтобы минимизировать риск развития ретроградной инфекции, исполь-
зуйте закрытые дренажные системы и устанавливайте короткие дренажи.
Для предотвращения образования эрозий или несостоятельности анас-
томоза, связанной с наличием дренажа, устанавливайте дренажи около
анастомоза, но так, чтобы избежать их непосредственного контакта.
Когда отделяемого по дренажу нет, не полагайтесь на это! Дренаж может
быть закупорен или пережат прилегающими тканями.
Для предотвращения образования пролежней, старайтесь располагать
внутрибрюшные дренажи так, чтобы дренажная трубка не соприкасалась
непосредственно с кровеносными сосудами и полыми органами.

РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная
кишка
Jakob R. Izbicki

Введение
Jakob R. Izbicki
Этот раздел освещает амбициозную область как открытой, так и лапароскопической
хирургии лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний пищевода,
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Попытки лечить рак пищевода хирургическими методами предпринимались с
начала двадцатого века. Torek успешно резецировал грудной отдел пищевода в 1913
году, но настоящий прогресс в этой области явился результатом развития торакаль-
ной хирургии во время и после Второй Мировой войны. Концепция эзофагэктомии
в сочетании с расширенной лимфодиссекцией единым блоком была предложена
Logan еще в 1963 году, но ее выполнение сопровождалось значительным числом
осложнений и высокой летальностью.
Однако за последние три десятилетия техника операций, до и послеоперацион-
ное лечение и уход, а также прогноз после хирургического лечения значительно
улучшились. Опыт хирургов и медицинских учреждений, отбор пациентов, широ-
кий спектр и радикальность оперативных вмешательств, до и послеоперационное
ведение больных являются наиболее важными условиями, определяющими резуль-
таты лечения.
В связи с этим, в первых восьми главах представлен полный обзор различных
открытых и лапароскопических хирургических вмешательств, показания к ним и
выбор вида операции при раке пищевода. Здесь также содержатся четкие указания,
как и когда оперировать, учитывая биологические особенности опухоли. Затем вни-
мание сосредоточивается на доброкачественных заболеваниях пищевода, таких как
дивертикулы, стриктуры и ахалазия.
Следующие главы посвящены технике выполнения пищеводно желудочных и
желудочных резекций, а также гастрэктомий при доброкачественных и злокачест-
венных заболеваниях. В следующих четырех главах описаны открытые и лапароско-
пические паллиативные оперативные вмешательства, такие как гастроэнтеростомия
и гастростомия. Далее описывается лапароскопическая операция, как «золотой»
стандарт при желудочно пищеводной рефлюксной болезни, после чего излагаются
особенности открытого доступа и лапароскопической техники при реконструкции
пищеводного отверстия диафрагмы при параэзофагеальных грыжах. В следующей
главе подробно описываются доступные методы лечения патологического ожире-
ния; последняя глава касается выполнения дуоденэктомии с сохранением поджелу-
дочной железы.
Этот раздел подготовлен экспертами в соответствующих областях хирургии, и
мы надеемся на то, что читатель получит детальный обзор современных хирурги-
ческих стандартов выполнения различных операций.

Резекция шейного отдела пищевода
Wolfram Т. Knoefel, Rainer Schmelzle
Введение
Резекция шейного отдела пищевода, выполняемая по поводу злокачественного но-
вообразования, включает собственно удаление шейной части пищевода в сочетании
с шейной лимфаденэктомией и реконструкцией пищевода путем вставки свободно-
го тощекишечного трансплантата с наложением микрососудистых анастомозов.
Резекция сегмента протяженностью до 3 см может быть выполнена с первичным
анастомозом пищевода после его адекватной мобилизации.
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Злокачественная опухоль шейного отдела пищевода
Доброкачественная стриктура пищевода
Местная нерезектабельность (инфильтрация гортани, трахеи или позвонков)
Мультифокальное поражение
Отдаленные метастазы
Обострение гастродуоденальной язвы
Болезнь Крона
Предоперационное обследование/подготовка к операции
Анамнез
Клиническое обследование
Эндоскопия
КТ сканирование или МРТ
Допплеровское УЗИ
ПЭТ сканирование
Лабораторные исследования
Избегать
Факторы риска (алкоголь, никотин), предшествующая
лучевая терапия, сопутствующее злокачественное
заболевание, болезнь Крона
Состояние возвратного гортанного нерва, шейная
лимфаденопатия
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) для исключения
мультифокального поражения и гастродуоденальной
язвы
Оценка стадии и резектабельности (включая грудную
и брюшную! полости)
Состояние сосудов шеи
Исключение отдаленных метастазов
Антиген плоскоклеточного рака, параметры гемостаза
Установки центрального венозного катетера на сто-
роне анастомоза, стентирования стенки

48
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Операция
Доступ
Для доступа к шейному отделу пищевода выполняется односторонний или двусто-
ронний (U образный) разрез у медиального края грудино ключично сосцевидной
мышцы. Он проходит от нижнего края нижней челюсти до яремной вырезки, где
встречается с разрезом с противоположной стороны. Для диссекции шейно медиа
стинальных лимфоузлов разрез комбинируется с частичной или полной средин-
ной стернотомией. Для забора трансплантата достаточно небольшой поперечной
лапаротомии.
Экспозиция
Отведение выполняется ручными ретракторами различной формы и размеров, в
соответствии с анатомическими особенностями. Можно использовать также само-
удерживающуюся систему ретракторов.

Принципы дренирования
49
ЭТАП 1
Подготовка шейной области
После пересечения подкожной мышцы шеи отводится грудино ключично сосце
видная мышца и разделяется лопаточно подъязычная мышца. По всей длине раз-
реза выделяются общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий
нерв, вокруг которых выполняется лимфаденэктомия. Выполнение этого этапа
облегчается применением биполярных ножниц. Верхнюю щитовидную артерию
можно сохранить для последующей реконструкции. Диссекцией от сонной артерии
достигается передняя продольная связка, после чего под контролем зрения выпол-
няется диссекция шейного отдела пищевода сзади. После мобилизации левой (или
правой) доли щитовидной железы выделяются с сохранением возвратный нерв и
паращитовидные железы. Поврежденный возвратный нерв следует немедленно вос-
становить. Если планируется лучевая терапия, можно выполнить аутотранспланта
цию паращитовидных желез на предплечье.
Довольно часто дальнейшее проведение операции существенно облегчает
гемитиреоидэктомия. Затем выделяется задняя поверхность трахеи, и после иденти-
фикации противоположного возвратного нерва полностью мобилизуется шейный
отдел пищевода от гортаноглотки до верхней апертуры грудной клетки или ниже.
В некоторых случаях идентификация важных кровеносных сосудов может быть
достигнута только при проведении интраоперационного допплеровского уль-
тразвукового исследования. Типичная анатомия в области оперативного вмеша-
тельства может быть значительно изменена, особенно после обширных резекций
опухоли в области ротоглотки. Повреждение грудного протока может вызвать
образование постоянных свищей, приводящее к значительной потере жидкости,
что усугубляется предшествующей лучевой терапией.
В случаях распространенного опухолевого роста, подлежащих резекции, может
потребоваться проведение более обширных операций на гортани и трахее.
Перед выполнением резекции наложите удерживающие швы на потенциальный
проксимальный и дистальный концы анастомоза.

50
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 2
Пересечение пищевода
Шейный отдел пищевода пересекается и назогастральный зонд подтягивается до
уровня шеи, чтобы препарат можно было удалить без помех. Необходимо провести
срочное гистологическое исследование краев резекции с обеих сторон. Если нега-
тивного края резекции достичь не удается, следует выполнить эзофагэктомию.

Принципы дренирования
51
ЭТАП 3
Подготовка тощекишечной петли
Тощекишечная петля достаточного просвета с артериальной и венозной сосудистой
ножкой забирается после ревизии брюшной полости. Если брыжейка очень толс-
тая, для тщательного удаления жировой ткани выполняется диафаноскопия, при
которой выделяется артерия и вена достаточной длины. После перевязки сосудов с
брыжеечной стороны и иссечения трансплантата, в артерию вводится гепаринизи
рованный физиологический раствор до получения прозрачной жидкости из вены.
Если сосудистая ножка или один из сосудов слишком коротки, необходимо
осуществить интерпозицию участка артерии или вены. Источником жизнеспособ-
ных венозных интерпонатов в первую очередь является предплечье, тогда как для
удлинения артерии лучше всего использовать фрагмент большой подкожной вены.
Если сосуды, взятые из области руки или стопы, одинаково пригодны в качестве
венозного интерпоната, то большая подкожная вена вследствие своих размеров и
подверженности спазму плохо подходит для венозной вставки, а поэтому должна
использоваться только для удлинения артерии. Порой в кишечном трансплантате
очень трудно отличить артерию от вены. В связи с этим, чтобы избежать путаницы,
артерию или вену перед забором кишки следует надежно промаркировать.
Для восстановления непрерывности кишки выполняется анастомоз «конец в
конец», и брюшная полость ушивается без установки дренажа.

52
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 4
Сосудистые анастомозы
На этом этапе накладываются артериальный и венозный анастомоз. В первую оче-
редь анастомозируется вена.
Со стороны трансплантата лучше всего использовать слияние крупной брыжееч-
ной вены с ее меньшим притоком, а с другой стороны внутреннюю яремную вену.
Длина разреза стенки внутренней яремной вены должна составлять не менее 3 4
мм. Анастомоз выполняется под 4 х кратным увеличением или более, предпочти-
тельно под микроскопом, непрерывным швом нерассасывающейся монофиламент
ной нитью 7 0 или 8 0. Перед закрытием анастомоз промывается гепаринизирован
ным физиологическим раствором.
Венозный анастомоз выполняется раньше артериального только в том случае,
если продолжительность операции соответствует ожиданиям. При возникновении
задержек, например, вследствие сложностей подготовки или непредвиденных анес-
тезиологических обстоятельств, связанных с нестабильными сердечно сосудистыми
показателями, вначале следует анастомозировать артерию, чтобы иметь возмож-
ность перфузировать кишечный трансплантат богатой питательными вещест-
вами кровью до тех пор, пока перистальтика не восстановится. Если же причина
задержки препятствует возможности наложения анастомоза, забранный кишечный
трансплантат следует хранить во влажных салфетках. При желании метаболизм
временно некровоснабжаемого трансплантата можно снизить путем его охлажде-
ния. Необходимости в использовании специальных консервирующих растворов
обычно не возникает.
Такая же техника применяется и для анастомозирования артерии. Анастомоз
может быть выполнен с верхней щитовидной артерией (часто весьма небольшой),
с щитошейным стволом или непосредственно с общей сонной артерией. Другие
шейные ветви, такие как язычная артерия, с этой целью используются редко.
При размещении трансплантата в ложе и в ходе ушивания тканей шеи чрезвы-
чайно важно избегать перегиба и сдавления сосудов, особенно вены.
Если сосудистую реконструкцию выполнить не удается, можно забрать второй
кишечный трансплантат или сформировать желудочную трубку.

Принципы дренирования
ЭТАП 5
Пищеводно тощекишечные анастомозы
После реперфузии подтверждается адекватность кровотока. Далее, после укороче-
ния трансплантата до нужной длины выполняется нижний, а затем верхний пище
водно тощекишечный анастомоз «конец в конец» или «конец в бок». Эти анастомо-
зы накладываются однорядным швом рассасывающейся нитью 3 0 или 4 0. Стенку
глотки или пищевода при прошивании следует захватывать на всю ее толщину,
но швы на кишке должны быть наложены без захвата слизистой оболочки. Если
анатомические условия неблагоприятны, например, в случае очень низкого внутри
грудного анастомоза, можно накладывать узловые швы. Затем в желудок через
трансплантат проводится назогастральная трубка.
Важным условием для облегчения глотания является изоперистальтическая
имплантация трансплантата. Даже при оптимальных условиях трансплантат начнет
нормально функционировать только через несколько недель.
ЭТАП 6
Заключительные аспекты
Шея адекватно дренируется с двух сторон, по крайней мере, одним мягким дрена-
жом Easy Flow с каждой стороны и ушивается редкими узловыми подкожными и
кожными швами.
Для полноценного послеоперационного наблюдения необходимо, чтобы то
щекишечный трансплантат был доступен клиническому осмотру. Это достигает-
ся либо наложением нескольких швов, позволяющих раздвинуть покрывающие
ткани, либо таким размещением трансплантата, при котором его части остаются
непокрытыми в ходе послеоперационного наблюдения. Интенсивность кровотока
верифицируется с помощью допплеровского ультразвукового исследования. Кроме
того, существуют различные датчики, позволяющие измерять парциальное давле-
ние кислорода.

54
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования
Параметры гемостаза (ЧТВ 60 70 с)
Поддержание среднего артериального давления на уровне 70 80 мм рт. ст.
Контроль микроциркуляции и улучшение реологических свойств крови
Ежедневное допплеровское ультразвуковое исследование
Регулярный (ежечасный) осмотр трансплантата в первые сутки после операции
Послеоперационные осложнения
Венозный тромбоз (немедленная повторная операция)
Артериальный тромбоз (немедленная повторная операция)
Некроз трансплантата (иссечение и дренирование путем фарингостомии или
реконструкция желудочной трубкой, либо ободочной кишкой)
Подтекание слюны (адекватное дренирование)
Лимфорея
Повреждение возвратного гортанного нерва
Стеноз пищевода (эндоскопическое бужирование), (отдаленное осложнение)
Нарушение глотания (отдаленное осложнение)
Советы опытного хирурга
Не сомневайтесь в необходимости повторной операции, если кровоснабже-
ние трансплантата находится под вопросом.
Избегайте перегиба вены, которая должна быть короткой.
Чтобы избежать сосудистых осложнений, поддерживайте высокое ЦВД и
добивайтесь адекватной гепаринизации.
Если кишка выглядит «застойной», оставляйте шею открытой, но сосуды
закрывайте тканями.
Если экспозиция для сосудистой реконструкции становится недостаточ-
ной, выполните гемитиреоидэктомию.
Иногда для обеспечения большей надежности нижнего пищеводного анас-
томоза требуется выполнение частичной стернотомии.
При лимфорее можно действовать консервативно; перевязка грудного
лимфатического протока требуется только изредка.
Добиться лучшей экспозиции можно путем пересечения медиальной
головки грудино ключично сосцевидной мышцы.
Предшествующая операция с резекцией внутренней яремной вены требует
диссекции, направленной вниз до уровня подключичной вены.

Левый торакоабдоминальный доступ при раке нижнего
отдела пищевода и кардиального отдела желудка
Shoji Natsugoe, Masamichi Baba, Takashi Aikou
Введение
Опухоли, расположенные ниже бифуркации трахеи, например, карцинома Барретта
или рак пищеводно желудочного перехода, обычно удаляемые через правосторон-
ний доступ, комбинированный с абдоминальным, можно удалить через левосто-
роннюю торакотомию. Протяженность лимфаденэктомии в этом случае ограниче-
на средним и нижним средостением.
Показания и противопоказания
Показания
Опухоли пищевода ниже бифуркации трахеи
Опухоли пищеводно желудочного перехода
Противопоказания
См. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ»
Пациенты с высоким риском
Предоперационное обследование/подготовка к операции
См. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ»
Операция
Доступ
Спиралевидное положение пациента («винтом») с подъемом левой половины
грудной клетки на 45°
Поворот операционного стола для грудного/брюшного этапа

56
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 1
Торакотомия
Кожный разрез производится косо от эпигастральной области к шестому или седь-
мому межреберью; хорошей экспозиции средостения или брюшной полости можно
добиться, поворачивая операционный стол. После резекции 1 см реберного хряща
открывается левая половина грудной клетки. До торакотомии нужно исключить
метастазы по брюшине и другие отдаленные метастазы.

Левый торакоабдоминальный доступ при раке нижнего отдела пищевода и кардиального отдела желудка
57
ЭТАП 2
Диафрагмотомия и мобилизация ободочной кишки
Парааортальная лимфаденэктомия выполняется после перемещения селезеночного
изгиба ободочной кишки в грудную полость через разрез в периферической части
диафрагмы. Затем нисходящая кишка мобилизуется вниз по левому боковому кана-
лу до основания брыжейки сигмовидной кишки. После мобилизации левой почки,
поджелудочной железы и селезенки идентифицируется левая почечная вена.

58
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 3
Удаление парааортальных лимфоузлов
Производится диссекция парааортальных лимфоузлов в левой латеральной облас-
ти, правые латеральные парааортальные лимфоузлы удаляются после выполнения
маневра Кохера.

Левый торакоабдоминальный доступ при раке нижнего отдела пищевода и кардиального отдела желудка
59
ЭТАП 4
Удаление верхних абдоминальных лимфоузлов
Производится диссекция лимфоузлов печеночно двенадцатиперстной связки, а
также лимфоузлов, расположенных вокруг общей печеночной артерии, левой желу-
дочной артерии и чревного ствола.
Мобилизация желудка и пересечение двенадцатиперстной кишки выполняются,
как описано в главе «Тотальная гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией».

60
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 5
Удаление нижних средостенных лимфоузлов
При левом внутригрудном доступе рассекается левая легочная связка, и открывается
медиастинальная плевра. Плевра, покрывающая нижний грудной отдел пищевода,
рассекается, что позволяет убрать рыхлую соединительную ткань вместе с нижними
грудными параэзофагеальными, наддиафрагмальными, задними медиастинальны
ми и поддиафрагмальными лимфатическими узлами.

Левый торакоабдоминальный доступ при раке нижнего отдела пищевода и кардиального отдела желудка
61
ЭТАП 6
Реконструкция
Существует несколько способов реконструкции, применяемых в соответствии с
расположением и распространенностью опухоли. Показанная здесь реконструкция
петлей кишки по Ру с помощью циркулярного сшивающего аппарата (ЕЕА) являет-
ся методом выбора для выполнения эзофагоеюностомии.
Стандартные послеоперационные обследования и осложнения описаны в главе «Субто
тальнаярезекция пищевода: трансхиаталъный доступ».

62
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Советы опытного хирурга
Скручивание трансплантата: редкое, но опасное осложнение, развиваю-
щееся вследствие симптоматического нарушения желудочно кишечного
пассажа, вызванного растяжением трансплантата; необходимо хирургичес-
кое вмешательство с укорочением фрагмента кишки.
Если повреждена трахея, она ушивается с наложением лоскута из пери-
карда.

Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный
доступ
Stefan В. Hosch, Emre F. Yekebas, Jakob R. Izbicki
Введение
С одной стороны, хирургическая травма, наносимая при трансхиатальном доступе,
выражена в меньшей степени, чем при трансторакальном доступе. С другой сторо-
ны, лимфаденэктомия, по крайней мере, для среднего и верхнего средостения, менее
радикальна. По этой причине некоторые хирурги предпочитают трансторакальный
доступ, используя его даже при раке дистального отдела пищевода. Субтотальная
трансхиатальная резекция пищевода показана при доброкачественных состояниях и
раке дистального отдела пищевода.
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Аденокарцинома дистального отдела пищевода (>стадии Т1)
Внутриэпителиальный плоскоклеточный рак
Пациенты с высоким операционным риском
Протяженная стриктура (стеноз) вследствие эрозии (химические ожоги), устой-
чивая к нехирургическому лечению, включая бужирование
Протяженная пептическая стриктура (стеноз)
Рецидив мегаэзофагуса после хирургического лечения кардиоспазма в сочетании
с пептическими стриктурами и неудача дилятации
Распространенные доброкачественные опухоли пищевода (в исключительных
случаях, поскольку обычно достаточно местного иссечения)
Разрыв пищевода или ятрогенная перфорация с медиастинитом (первичное
ушивание невозможно)
Обострение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
Прорастание в аорту
Отдаленные метастазы
Предоперационное обследование/подготовка к операции
Анамнез
Факторы риска
Клиническое обследование
Лабораторные исследования
Эндоскопия
Колоноскопия
КТ сканирование
(грудь + живот)
Абдоминальное УЗИ
Эндосонография пищевода
Бронхоскопия
Подготовка кишечника
Дыхательная терапия
Операции на желудке или ободочной кишке
Алкоголь, никотин, желудочно пищеводная рефлюкс
ная болезнь, пищевод Барретта
Состояние возвратного гортанного нерва, шейная
лимфаденопатия
КЭА, показатели функции печени и гемостаза
ЭГДС с биопсией исключение инвазии в желудок
Если планируется интерпозиция ободочной кишки
Стадирование
Стадирование
Стадирование, исключение прорастания в аорту
Если поражена средняя треть пищевода исключение
прорастания в бронхи
Если желательна интерпозиция ободочной кишки

64
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Операция
Доступ
Верхний поперечный разрез с продлением по средней линии или срединная лапаро
томия.
ЭТАП 1
Лапаротомия и ревизия желудка, нижнего отдела пищевода, печени и
регионарных лимфоузлов
Установка самоудерживающегося ретрактора для экспозиции эпигастральной облас-
ти (А).
Мобилизация левых боковых отделов печени путем пересечения левой треуголь-
ной связки. Для предотвращения повреждения соседних структур, под левую долю
печени вводится тампон (Б).

Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ
65
ЭТАП 2
Подготовка и мобилизация желудка с эпигастральной лимфаденэктомией,
включая парааортапыные лимфатические узлы
Диссекция по большой кривизне желудка начинается снизу и ведется до уровня
ворот селезенки с тщательным сохранением правых желудочно сальниковых сосу-
дов и аркад между левыми и правыми желудочно сальниковыми сосудами (А).
Диссекция большой кривизны продолжается в направлении селезенки. Левая
желудочно сальниковая артерия пересекается непосредственно у места своего от
хождения от селезеночной артерии. Полная мобилизация большой кривизны и дна
заканчивается пересечением и перевязкой коротких желудочных сосудов. При раке
пищевода париетальная брюшина рассекается по верхнему краю поджелудочной
железы, после чего выполняется лимфаденэктомия по ходу селезеночной артерии.
Краниальная часть печеночно желудочной связки (печеночно пищеводная связка)
отделяется от диафрагмы. Если калибр добавочной левой печеночной артерии дос-
таточно крупный, ее следует сохранить. В этом случае левую желудочную артерию
следует перевязывать дистально, ниже места отхождения добавочной печеночной
артерии (Б).

66
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 21 продолжение Подготовка и мобилизация желудка с эпигастральной
лимфаденэктомией, включая парааорталыные лимфатические узлы
Выполняется лимфаденэктомия в области печеночно двенадцатиперстной связки.
Удаляются все лимфатические узлы вокруг печеночной артерии до чревного ствола,
а также вокруг воротной вены и общего желчного протока. Перевязка и пересечение
правой желудочной артерии выполняется у ее основания ниже привратника (В 1,
В 2).
Пересекается левая желудочная артерия. Удаляются все лимфатические узлы по
ходу левой желудочной артерии, селезеночной артерии и чревного ствола, а также
парааортальные лимфоузлы (Г).
При доброкачественных заболеваниях выполняется тупая диссекция пищевода
без лимфаденэктомии. Правая желудочная артерия может быть лигирована ниже
привратника.
Кровоснабжение желудочной трубки после ее подготовки обеспечивается исклю-
чительно правой желудочно сальниковой артерией.
В 1
В 2

Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ
67
ЭТАП 3
Мобилизация абдоминального отдела пищевода и рассечение пищеводного
отверстия диафрагмы
Лимфодиссекция продолжается вдоль чревного ствола до парааортальной области.
Ткани, содержащие лимфатические узлы, перемещаются к малой кривизне и затем
резецируются в едином блоке с опухолью.
Ножки диафрагмы для лучшей экспозиции рассекаются диатермически, их куль-
ти обычно лигируются. Тупая мобилизация пищевода проводится указательным
пальцем. В ходе этого маневра необходимо тщательно удалить волокна соедини-
тельной ткани между пищеводом, ножками диафрагмы и брюшной аортой (А).
Брюшной отдел пищевода мобилизуется и оттягивается каудально с помощью
резиновой трубки.

68
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
продолжение Мобилизация абдоминального отдела пищевода и рассечение пищеводного
отверстия диафрагмы
После пересечения левой нижней диафрагмальной вены между лигатурами, край
пищеводного отверстия рассекается вертикально (Б).
Вводятся ретракторы. Ретрокардиальные лимфатические узлы удаляются в еди-
ном блоке с препаратом (В).

Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ
69
ЭТАП 4
Диссекция пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы в заднем
средостении, включая парааортапьную лимфаденэктомию: мобилизация
дистального отдела пищевода
Диссекция дистальной части пищевода выполняется путем отделения его передней
поверхности от перикарда. Инфильтрированный перикард можно резецировать
в едином блоке. Острая диссекция продолжается вперед до бифуркации трахеи и
завершается тупой диссекцией кверху. Спереди пальпируются трахея и плечего
ловной ствол. На этом этапе существует значительная угроза тяжелого поврежде-
ния трахеи, непарной вены, легочных сосудов или аорты, особенно в случае распро-
страненного роста опухоли (А Г).

70
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЗТАП 4/продолжение Диссекция пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы в заднем
средостении, включая парааортальную лимфаденэктомию: мобилизация
дистального отдела пищевода
После завершения передней и задней мобилизации пищевод оттягивается в кау
дальном направлении. Связки, например, так называемые «пищеводные связки»,
включающие ветви блуждающего нерва, легочные связки и ветви аорты к пищеводу
следует пересекать между зажимами (или клипсами), тем самым, избегая кровотече-
ния, хилоторакса или хилоперитонеума (Д).
Иссекается париетальная плевра. В случае прорастания опухоли в плевру или
легкое можно выполнить резекцию в едином блоке, продлив, если требуется, разрез
диафрагмы (Е).

Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ
71
ЛАП 4iпродолжение Диссекция пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы в заднем
средостении, включая парааортальную лимфаденэктомию: мобилизация
дистального отдела пищевода
Дальнейшая диссекция кверху до бифуркации трахеи выполняется путем разделе-
ния боковых связок. На этом этапе также выполняется лимфаденэктомия в заднем
средостении и позади бифуркации трахеи (Ж 1, Ж 2).
Для тупой диссекции пищевода в проксимальном направлении до бифуркации
трахеи, боковые связки необходимо оттянуть книзу и последовательно перевязать.
Тупая диссекция выполняется по возможности до верхней апертуры грудной
клетки (3).

72
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 5
Формирование желудочной трубки
Малая кривизна резецируется от дна желудка линейным сшивающим аппаратом в
направлении привратника. Укорочения желудочной трубки можно избежать, растя-
гивая желудок в продольном направлении (А).
Линия механического шва закрывается узловыми серозно мышечными швами.
Диаметр желудочной трубки после этой процедуры должен составлять 2,5 3,0 см
(Б).

Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ
73
ЭТАП 6
Мобилизация и диссекция шейного отдела пищевода; резекция пищевода
Для достижения лучшей экспозиции голова пациента поворачивается вправо.
Выполняется разрез кожи вдоль переднего края грудино ключично сосцевидной
мышцы. Проводится диссекция подкожной мышцы и тупая диссекция между
грудино ключично сосцевидной мышцей и другими мышцами шеи, а затем отве-
дение грудино ключично сосцевидной мышцы латерально. Острая диссекция
лопаточно подъязычной мышцы позволяет обнажить латеральный край щитовид-
ной железы, яремную вену и сонную артерию путем отведения подподъязычной
мышцы медиально (А, Б).
Пищевод смещается с помощью изогнутого инструмента. Выделение шейного
и верхнего грудного отделов пищевода завершается тупой диссекцией пальцем
или диссектором (В, Г). Назогастральный зонд извлекается. Пересечение пищевода
производится степлером (В) или ножницами (Д) после лигирования нижней части
пищевода. На аборальную культю пищевода перед его перемещением в брюшную
полость накладывается прочная нить или резиновая полоска. Это облегчает после-
дующее заведение желудочной трубки на шею.

74
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 7
Реконструкция
Выполняется протаскивание желудочной трубки. В редких случаях для ее удли-
нения может потребоваться мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр
Кохера).
Варианты расположения (А, Б, В):
а) В ложе пищевода
б)За грудиной
в) Спереди от грудины

Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ
75
ЭТАП 8
Шейный анастомоз
Выполняется двухрядное анастомозирование желудочной трубки и культи пищево-
да. Первый, серозно мышечный ряд формируется узловыми швами (А). Выступаю-
щие части пищевода и желудочной трубки резецируются (Б). Второй, внутренний
ряд швов на задней стенке можно выполнить непрерывно (В). Затем за анастомоз в
первую петлю тощей кишки заводится трехпросветная трубка для послеоперацион-
ного энтерального питания (Г).
Формирование передней стенки анастомоза завершается узловым или непрерыв-
ным швом. Второй ряд на передней стенке можно выполнить U образными швами,
что способствует вворачиванию анастомоза в желудочную трубку (Д, Е).

76
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 9
Завершение
Дорзальнее анастомоза устанавливается мягкий дренаж, после чего кожа ушивает-
ся. Средостение дренируется двумя мягкими трубками, введенными из брюшной
полости.

Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ
77
Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования
Послеоперационное наблюдение в блоке интенсивной терапии
«Широкие» показания к послеоперационной эндоскопии
Ежедневная проверка дренажа
Послеоперационные осложнения
Плевральный выпот и пневмония
Несостоятельность анастомоза
Некроз интерпоната
Повреждение возвратного гортанного нерва (с одной или обеих сторон)
Медиастинит
Лимфатический свищ
Рубцевание пищеводного анастомоза со стенозом (отдаленное)
Советы опытного хирурга
Во первых, мобилизация двенадцатиперстной кишки может облегчить
установку зонда для питания. Во вторых, она создает условия для укоро-
чения желудочной трубки, что способствует лучшему кровоснабжению в
области анастомоза.
Широкое рассечение ножек диафрагмы обеспечивает оптимальную экспо-
зицию заднего средостения, снижая риск тупой диссекции.

Субтотальная резекция пищевода единым блоком:
абдоминоторакальный доступ
Stefan В. Hosch, Asad Kutup, Jakob R. Izbicki
Введение
Задача этой операции удаление рака пищевода с максимально возможной широ-
кой лимфодиссекцией (двухуровневая лимфаденэктомия), которая включает в себя
абдоминальную лимфаденэктомию и удаление лимфатических узлов заднего и
среднего средостения. Реконструкция выполняется либо желудочной трубкой, либо
толстокишечной вставкой.
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Рак грудного отдела пищевода
Доброкачественная стриктура, если выполнение трансхиатальной резекции
неразумно (например, при сращении с трахеей)
См. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ»
Пациенты с высоким операционным риском
Предоперационное обследование/подготовка к операции
См. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ».
Операция
Доступ
Для грудного этапа операции пациент укладывается на левый бок
Переднебоковая торакотомия через 5 е межреберье
Перемещение пациента в положение лежа на спине (см. главу «Субтотальная
резекция пищевода: трансхиатальный доступ»)
Верхний поперечный разрез с продлением по середине или срединная лапарото
мия (см. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ»)

80
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 1
Торакотомия и разрез плевры вдоль линии резекции
Торакотомия через 5 е межреберье с кожным разрезом от угла лопатки до субмам
марной складки (А).
Поэтапно устанавливаются два ретрактора. Выполняется односторонняя легоч-
ная вентиляция слева. Для резекции пищевода единым блоком медиастинальная
плевра рассекается вдоль линии резекции. Разрез начинается от легочной связки
с обхождением дорзальной части ворот правого легкого и ведется вдоль правого
бронха. Разрез продолжается по ходу правого главного бронха у латерального края
верхней полой вены до верхней апертуры грудной клетки. Затем линия разреза
меняет направление и идет вниз, вдоль правой паравертебральной линии до диа-
фрагмы и вдоль непарной вены. Чрезвычайно важно обнаружить правый диафраг
мальный нерв (Б).

Для обнажения легочной связки легкое отводится краниально и латерально. Всю
ткань, содержащую лимфатические узлы, необходимо сдвинуть к пищеводу. Чтобы
не повредить вену нижней доли правого легкого, следует соблюдать осторожность.

82
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 3
Лигирование непарной вены
Выделяются верхняя полая и непарная вена. Лигирование культи непарной вены
выполняется в направлении полой вены.

Субтотальная резекция пищевода единым блоком: абдоминоторакальный доступ
83
ЭТАП 4
Радикальная лимфаденэктомия единым блоком
Лимфаденэктомия начинается от верхней полой вены кверху до слияния двух безы-
мянных вен. Вслед за диссекцией плечеголовного ствола и правой подключичной
артерии следует выделение правого блуждающего нерва и идентификация правого
возвратного гортанного нерва. Блуждающий нерв пересекается каудальнее ветвле-
ния возвратного гортанного нерва, и дистальная часть вагуса отодвигается к буду-
щему препарату. Затем выполняется последовательная лимфаденэктомия вдоль
дорзальной стенки верхней полой вены (А).
А

84
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 41 продолжение Радикальная лимфаденэктомия единым блоком
После обработки верхней полой вены трахея и правый главный бронх полностью
очищаются от ткани, содержащей лимфоузлы. Пре и паратрахеальная жировая
клетчатка и лимфатические узлы смещаются в сторону пищевода (Б).
Затем выполняется диссекция ретротрахеальных лимфоузлов. Сдвигая эти узлы
в сторону пищевода, следует тщательно избегать повреждения мембранной части
трахеи (В).
В

Субтотальная резекция пищевода единым блоком: абдоминоторакальный доступ
85
ЭТАП 4/продолже
Радикальная лимфаденэктомия единым блоком
Диссекция лимфатических узлов продолжается в верхнем околопищеводном кол-
лекторе (Г).
Все межреберные вены, которые впадают в непарную вену, лигируются и пересе-
каются. Затем удаляются лимфоузлы под бифуркацией трахеи с диссекцией левого
главного бронха (Д).

ОС
Ob
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП Ыпродолжение Радикальная лимфаденэктомия единым блоком
Выполняется парааортальная лимфаденэктомия. Пищеводные ветви грудной аорты
нужно выделять и лигировать очень осторожно (Е).
Идентификация и тщательная диссекция грудного протока проводится с двой-
ным лигированием непосредственно над диафрагмой и на уровне бифуркации
трахеи (Ж).
Ж

Субтотальная резекция пищевода единым блоком: абдоминоторакальный доступ
87
Радикальная лимфаденэктомия единым блоком
Лимфаденэктомия в средостении завершается удалением левосторонних парааор
тальных и ретроперикардиальных лимфоузлов, а также узлов промежуточного и
нижнедолевого бронхов вниз до пищеводного отверстия диафрагмы (3).
После завершения мобилизации пищеводного препарата, в правую плевраль-
ную полость устанавливается дренаж. Затем разрез на грудной стенке ушивается, и
пациент перекладывается для выполнения абдоминального этапа операции.
Выполнение абдоминального и шейного этапа: см. трансхиатальный доступ.
В качестве альтернативы можно наложить внутригрудной анастомоз (см. главу о
внутригрудном анастомозе).
Стандартные послеоперационные обследования и осложнения описаны в главе «Субто-
тальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ».
Советы опытного хирурга
Если нельзя выполнить резекцию R0, то предпочтение отдается позадигру
динной реконструкции.
Если повреждена трахея, она ушивается либо непосредственно, либо с лос-
кутом из перикарда.
Для лучшей экспозиции шейного отдела пищевода пересеките медиальную
головку грудино ключично сосцевидной мышцы.
Повреждение желудочно сальниковой аркады приводит к необходимости
формирования вставки из ободочной кишки.

Абдоминоторакальная резекция пищевода единым
блоком с высоким внутригрудным анастомозом
Asad Kutup, Emre F. Yekebas, Jakob R. Izbicki
Введение
При удалении внутригрудных опухолей в случаях их расположения дистальнее
бифуркации трахеи, в качестве альтернативы шейному анастомозу и без наруше-
ния онкологических принципов может быть наложен высокий внутригрудной
анастомоз. Преимущества, получаемые при значительном сокращении длитель-
ности операции, сочетаются с риском развития крайне тяжелого медиастинита при
несостоятельности анастомоза.
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Рак грудного отдела пищевода
Протяженная пептическая стриктура, если выполнение трансхиатальной резек-
ции невозможно
См. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ»
Пациенты с высоким операционным риском
Предоперационное обследование/подготовка к операции
См. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ»
Операция
Доступ
Положение «винтом» с подъемом правой половины грудной клетки на 45° и
поднятием руки
Поворот стола до горизонтального положения на спине для абдоминального
этапа операции
Поворот стола влево для грудного этапа операции

90
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП1
См. ЭТАП 1 3 и ЭТАП 5 в главе «Субтотальная резекция пищевода: трансхиаталь
ный доступ»
ЭТАП 2
См. ЭТАП 1 4 в главе «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ»
ЭТАП 3
Высокий внутригрудной анастомоз
Пересечение пищевода производится на 5 см ниже верхней апертуры грудной клет-
ки над зажимом для наложения кисетного шва (Pursestring 45). В качестве альтерна-
тивы пищевод пересекается, а кисетный шов накладывается вручную (монофила
мент, 2 0).
Проксимальная культя пищевода растягивается тупоконечным зажимом. Нако-
вальня циркулярного сшивающего аппарата (предпочтительно 28 мм) вводится в
культю пищевода и фиксируется затягиванием кисетного шва.
Желудочная трубка протаскивается через пищеводное отверстие диафрагмы, и
поскольку она обычно длиннее, чем требуется, ее конец резецируется. Затем в желу-
дочную трубку вводится сшивающий аппарат, головкой которого перфорируется
стенка трубки с противоположной стороны анастомоза (А).
В случае ограниченной длины желудочной трубки, сшивающее устройство
вводится через вентральную гастростомию, и выполняется гастроэзофагостомия
«конец в конец».
Производится стыковка с наковальней и прошивание (Б).
Проверяются оба резецированных анастомотических кольца. Сшивающий
аппарат извлекается, и линейным сшивателем выполняется резекция выступающей
части желудочной трубки.
Затем за анастомоз до первой петли тощей кишки заводится назогастральная
трубка с целью декомпрессии и послеоперационного энтерального питания. Дрени-
руется правая плевральная полость.
В качестве альтернативы, этот же элегантный метод можно применить для
вставки участка ободочной кишки после эзофагогастрэктомии (В, Г).

Абдоминоторакальная резекция пищевода единым блоком с высоким внутригрудным анастомозом
91

92
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Стандартные послеоперационные обследования и осложнения описаны в главе «Субто-
тальная резекция пищевода: трансхиаталъный доступ».
Советы опытного хирурга
Дополнительную длину желудочной трубки можно получить путем
мобилизации двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера). В таком случае
конец желудочной трубки, предназначенный для анастомоза, располага-
ется ближе к желудочно сальниковой ножке. Адекватное кровоснабжение
уменьшает риск несостоятельности анастомоза.
В отличие от шейного пищеводно желудочного анастомоза, при любом
подозрении на внутригрудную несостоятельность необходимо выполнить
экстренную эндоскопию. Если признаки несостоятельности не выявляются
эндоскопически, тем не менее, для предотращения катастрофического
медиастинита, решение о проведении стентирования следует принять на
основании клинических данных.

Ограниченная резекция пищеводно желудочного
перехода с изоперистальтической вставкой
тощей кишки
Asad Kutup, Emre F. Yekebas, Jakob R. Izbicki
Введение
Ограниченная резекция пищеводно желудочного соединения в едином блоке вклю-
чает полное удаление сегмента пищевода с метаплазированной слизистой оболоч-
кой, нижнего пищеводного сфинктера и части малой кривизны желудка с формиро-
ванием нового дна желудка. Поскольку рак нижнего отдела пищевода даже на
ранних стадиях (Tib) дает метастазы в лимфоузлы почти у 20 % больных, удаление
лимфатических узлов малой кривизны, а также лимфоузлов по ходу печеночной и
селезеночной артерий, в парааортальной области и в нижнем средостении является
необходимой частью оперативного вмешательства.
У пациентов с ранними стадиями опухолей, классифицированными при доопе
рационной эндосонографии как Т1а или Tib, а также в случаях тяжелой дисплазии
дистального отдела пищевода (пищевод Барретта), ограниченная резекция прокси-
мального отдела желудка, кардии и дистальной части пищевода с вставкой изопе
ристальтического участка тощей кишки на питающей ножке дает превосходные
функциональные и онкологические результаты.
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Тяжелая дисплазия дистального отдела пищевода (пищевод Барретта)
Дистальный рак пищевода (стадия Т1а и Tib)
По паллиативным показаниям (стенозирующая опухоль с тяжелой дисфагией
или профузное кровотечение у отдельных пациентов)
Рак пищевода в стадии Т2 или выше
Протяженный сегмент метаплазии Барретта выше уровня бифуркации трахеи
Предоперационное обследование/подготовка к операции
Эзофагогастроскопия с биопсией
Эндосонография пищевода
Компьютерная томография органов грудной и брюшной полостей
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Исследование функции легких
Ортоградный лаваж кишечника
Положение пациента
Лежа на спине (с гиперлордозом)

94
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Операция
Доступ
Верхний поперечный разрез со срединным дополнением
Введение ретрактора Рошара для поднятия реберной дуги
ЭТАП1
Экспозиция нижнего заднего средостения; диафаноскопия
Левая доля печени полностью мобилизуется, а малый сальник рассекается тотчас
медиальнее передней и задней желудочных ветвей блуждающего нерва. Продоль-
ный срединный разрез диафрагмы обеспечивает экспозицию нижних отделов
заднего средостения. Затем мобилизуется дистальный отдел пищевода, включая
околопищеводные ткани. Пересекаются блуждающие нервы.
Краниальная граница сегмента Барретта, которая служит проксимальной гра-
ницей резекции, определяется при интраоперационной эзофагоскопии с диафано
скопией.
Выполняется лимфаденэктомия вокруг селезеночной и печеночной артерий;
левая желудочная вена и левая желудочная артерия пересекаются у чревного ствола.
Затем чревный ствол и парааортальная область очищаются от соединительной тка-
ни, содержащей лимфатические узлы (А, Б).

Ограниченная резекция пищеводно желудочного соединения с изоперистальтической вставкой тощей кишки
95
ЭТАП 2
Пересечение пищевода
Приблизительно на 1 см проксимальнее краниальной границы сегмента Барретта
накладывается зажим для кисетного шва, и пищевод пересекается.
Удаление кардии и малой кривизны желудка выполняется многократным нало-
жением линейного сшивающего аппарата вниз до границы между телом и антраль
ным отделом желудка. Таким образом, создается новое дно желудка.
В случае более распространенной опухоли, возможное расширение операции
включает трансхиатальную резекцию пищевода или эзофагэктомию с резекцией
желудка.

96
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 3
Транспозиция проксимального сегмента тощей кишки; эзофагоеюностомия
Выделяется сегмент проксимального отдела тощей кишки длиной 15 20 см, кото-
рый переносится со своей брыжеечной ножкой в область диафрагмы через брыжей-
ку поперечно ободочной кишки позади желудка. Чтобы обеспечить адекватную
длину сосудистой ножки кишечной вставки, нужно выполнить тщательную дис
секцию. Тощекишечная вставка, проводимая позади желудка и ободочной кишки,
обязательно должна быть изоперистальтической. Затем циркулярным сшивающим
аппаратом выполняется проксимальный анастомоз в виде терминолатеральнои эзо
фагоеюностомии. Сшиватель вводится в оральный конец тощекишечной вставки
(А 1).
После сшивания анастомоза слепой конец вставки резецируется, закрывается
линейным сшивающим аппаратом и обшивается через край (А 2).

Ограниченная резекция пищеводно желудочного соединения с изоперистальтической вставкой тощей кишки
97
ЭТАП 4
Еюногастростомия
Линия механического шва на желудке, у основания вновь созданного дна, отсекает-
ся на протяжении 3 4 см, и выполняется еюногастростомия «конец в бок». Остав-
шийся шов на желудке обшивается. Непрерывность тощей кишки восстанавлива-
ется наложением терминолатеральной еюноеюностомии. Средостение дренируется
двумя мягкими трубками, введенными из брюшной полости. В конце операции
выполняется передний или задний шов диафрагмы у пищеводного отверстия.

98
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования
Ежедневный осмотр дренажей для раннего выявления недостаточности внутри
грудного эзофагогастроанастомоза
Послеоперационные осложнения
Недостаточность эзофагоеюностомии или абдоминального анастомоза
Медиастинит
Панкреатит
Перитонит
Эмпиема плевры
Некроз перемещенного сегмента тощей кишки
Рефлюкс
Задержка опорожнения желудка
Советы опытного хирурга
В любом случае выявления протяженной неровности стенки пищевода или
мультицентрических очагов выполняется интраоперационная эндоскопия.
Сшивающий аппарат вводится через оральный конец сегмента тощей
кишки на питающей ножке.

Трехуровневая лимфаденэктомия при раке пищевода
Masamichi Baba, Shoji Natsugoe, Takashi Aikou
Введение
От верхних двух третей грудного отдела пищевода лимфатический дренаж осу-
ществляется преимущественно в сторону шеи и верхнего средостения, хотя имеется
и некоторый отток лимфы в лимфоузлы, расположенные вдоль левой желудочной
артерии. Первое исследование трехуровневой лимфаденэктомии, проведенное
в Японии в 1981 г., показало, что у 10 из 36 пациентов после резекции пищевода
имелись невыявленные метастазы в шейных или абдоминальных лимфоузлах при
отсутствии внутригрудного распространения. В этой главе будет описана лимфо
диссекция в области верхнего средостения и шеи.
Показания и противопоказания
Показания
Опухоли пищевода над бифуркацией трахеи (стадия >Т1т)
Противопоказания Поверхностный рак (стадия Tim)
Тяжелое сопутствующее заболевание (заболевание сердца, легочная и/или пече-
ночная недостаточность)
Отсутствие дооперационных данных о метастазах в шейные лимфоузлы у паци-
ентов с высоким операционным риском (относительное противопоказание)
Опухоли ниже бифуркации трахеи (относительное противопоказание)
Предоперационное обследование/подготовка к операции
См. трансхиатальный доступ
УЗИ+КТ сканирование шеи
При местнораспространенных опухолях: вначале проводится химиолучевая
терапия, а затем операция
Операция
Доступ
Переднебоковая торакотомия через 5 е межреберье
Положение на спине и Т образный разрез на шее

100
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 1
Экспозиция и лимфаденэктомия в правом верхнем средостении
Для оценки резектабельности опухоли резецируется дуга непарной вены, а правая
бронхиальная артерия лигируется у основания, что обеспечивает хороший доступ
к верхнему и среднему средостению. Для удаления лимфоузлов в области правого
возвратного нерва и правых паратрахеальных лимфоузлов обнажаются плечего
ловная и правая подключичная артерия, затем ветви нижней щитовидной артерии
тщательно лигируются (стрелки показывают направление лимфаденэктомии).

Трехуровневая лимфаденэктомия при раке пищевода
101
ЭТАП 2
Пересечение; резекция пищевода и завершение лимфодиссекции
После проксимального пересечения пищевода на уровне дуги аорты удаляются
лимфоузлы в области левого возвратного нерва (левые паратрахеальные лимфоуз-
лы). Лимфоузлы среднего средостения, представленные субаортальными, субби-
фуркационными и околопищеводными узлами, удаляются вместе с пищеводом.
Благодаря этому обнажаются главный бронх, левая легочная артерия, ветви
блуждающего нерва и перикард. Обе легочные ветви блуждающих нервов и левая
бронхиальная артерия, отходящая от нисходящей аорты у ворот левого легкого,
сохраняются. Однако пищеводные ветви блуждающих нервов пересекаются, а груд-
ной проток также удаляется вместе с пищеводом.

102
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 3
Т образный разрез на шее
Выполняется Т образный разрез на шее; грудино щитовидная, грудино подъязыч
ная и грудино ключично сосцевидная мышцы пересекаются до ключицы, также
рассекается лопаточно подъязычная мышца. После выделения возвратного нерва
вдоль него удаляются лимфоузлы, которые являются продолжением цепочки, ранее
удаленной в верхнем средостении. Затем перевязываются и пересекаются ниж-
ние щитовидные артерии. Околопищеводные лимфоузлы, включая лимфоузлы
возвратных нервов у границы шейной и грудной областей, классифицируются как
шейные или как верхние средостенные лимфоузлы, в соответствии с их положе-
нием относительно бифуркации правой общей сонной и правой подключичной
артерии.

Трехуровневая лимфаденэктомия при раке пищевода
103
ЭТАП 4
Шейная лимфаденэктомия
Яремная вена, общая сонная артерия и блуждающий нерв последовательно выде-
ляются и пересекаются. Сбоку, после тщательного сохранения добавочного нерва,
удаляются лимфоузлы, расположенные латеральнее внутренней яремной вены.
Затем выделяется щитошейный ствол и его ветви, а также диафрагмальный нерв. С
обеих сторон вычищаются шейные лимфоузлы: внутренние яремные лимфоузлы
ниже уровня перстневидного хряща, надключичные лимфоузлы и шейные около-
пищеводные лимфоузлы (стрелка показывает направление лимфаденэктомии).
Стандартные послеоперационные обследования и осложнения описаны в главе ((Субто-
тальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ».

104
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Советы опытного хирурга
Наилучшая экспозиция верхнего средостения достигается путем пересече-
ния медиальной головки грудино ключично сосцевидной мышцы и/или
частичной верхней стернотомии.

Минимально инвазивная резекция пищевода
Rudolf Bumm, Hubertus Feussner
Введение
Доступность современных лапароскопических и торакоскопических методов, а
также развитие видеоэндоскопии способствовали разработке техники минимально
инвазивной резекции пищевода. В принципе, к настоящему времени предложены
и клинически апробированы две методики. Торакоскопическая резекция пищевода
теоретически является аналогом резекции пищевода единым блоком через транс-
торакальный доступ, но выполняется только в нескольких клинических центрах,
поскольку является очень сложным вмешательством, требующим длительной одно-
сторонней легочной вентиляции, при этом в больших сериях до сих пор не было
показано ее клинических преимуществ по сравнению с обычной открытой резек-
цией пищевода. Радикальная трансхиатальная резекция пищевода с медиастино
скопической диссекцией пищевода (эндодиссекцией) была предложена в 1990 году
Buess и соавт. и клинически апробирована в нашем лечебном учреждении. Метод
выполним и безопасен, а эндодиссекция позволяет мобилизовать проксимальный
грудной отдел пищевода под прямым обзором, допускает медиастиноскопическое
удаление лимфоузлов и уменьшает риск интра и послеоперационных осложнений
по сравнению с обычной трансхиатальной резекцией пищевода.
Торакоскопическая резекция пищевода
Показания и противопоказания
Показания
Рак грудного отдела пищевода
Противопоказания
Нарушение функции легких (длительная однолегочная вентиляция)
Состояние после торакотомии (спайки)
Распространенная опухоль
Пациенты старше 65 лет (относительное противопоказание)

106
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Радикальная трансхиатальная резекция пищевода с
эндодиссекцией
Показания и противопоказания
Показания
Пациенты с раком дистального отдела пищевода (рак Барретта)
Возрастное ограничение: этот метод может быть с успехом применен у пациен-
тов в возрасте до 80 лет
Противопоказания Состояние после резекции щитовидной железы или случаи, в которых доступ к
шейному отделу пищевода и/или верхнему средостению может быть затруднен
(состояние после лучевой терапии при раке ротоглотки)
Дооперационное обнаружение увеличенных околоопухолевых или средостен
ных лимфоузлов (показана резекция в едином блоке трансторакальным досту-
пом)
Предоперационное обследование/подготовка к операции
(Ре )эндоскопия и (ре )биопсия
Эндоскопическое УЗИ
Оценка критериев Т и N по классификации UICC
Рентгенография
органов грудной клетки
Отдаленные метастазы?
УЗИ органов
брюшной полости
Отдаленные метастазы?
КТ сканирование
Резектабельность? Увеличенные лимфоузлы средосте-
ния?
Анализ риска
Функция сердца, легких, печени, сотрудничество
пациента, прием алкоголя на протяжении нескольких
недель до операции

Минимально инвазивная резекция пищевода
107
Операция
Торакоскопическая резекция пищевода
ЭТАП 1
Положение пациента и экспозиция
Анестезиологом аккуратно устанавливается двухпросветная трубка для односто-
ронней легочной вентиляции, качество выполнения которой является ключевым
фактором успеха операции.
Пациент переводится в левое боковое положение, как для обычной заднебоковой
торакотомии.
Специальные короткие и овальные троакары для торакоскопии уменьшают
опасность кровотечения из межреберных артерий и увеличивают степень свободы
инструментов. Положение троакаров должно планироваться с учетом локализации
опухоли; для экспозиции требуются легочные ретракторы.
На рисунке показано положение пациента и троакаров при раке пищевода на
уровне бифуркации трахеи.

108
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 2
Диссекция пищевода
Средостенная плевра рассекается и обнажается весь пищевод с сохранением непар-
ной вены. Затем до уровня нижней легочной вены разделяется нижняя легочная
связка. Чтобы облегчить тракцию и экспозицию, вокруг дистального отдела пище-
вода заводится силиконовый дренаж; диссекция околопищеводных тканей выпол-
няется ультразвуковыми ножницами таким образом, чтобы ткани остались вместе с
препаратом. Грудной проток необходимо перевязать нерассасывающимся материа-
лом для уменьшения риска хилоторакса, а прямые сосуды от аорты клипировать
для профилактики позднего кровотечения.

Минимально инвазивная резекция пищевода
109
ЭТАП 3
Пересечение пищевода
В ходе диссекции лимфоузлов ниже бифуркации трахеи необходимо избегать
повреждения главных бронхов. Лимфоузлы ниже бифуркации должны оставаться в
едином блоке с препаратом.
Для пересечения непарной вены применяется сосудистый сшивающий аппарат
Endo GIA II. Блуждающий нерв пересекается ультразвуковыми ножницами выше
непарной вены.
Наконец с помощью еще одной кассеты Endo GIA II пищевод пересекается на
уровне входа в грудную клетку. Препарат удаляется позже во время реконструкции
через открытое пищеводное отверстие диафрагмы. В качестве альтернативы пище-
вод можно пересечь аппаратом дистальнее (на уровне пищеводного отверстия) и
удалить через разрез в проекции одного из портов, который следует расширить для
этой цели до 3 4 см. Операция завершается введением в грудную полость одной
трубки 26 Fr через порт камеры; места введения других портов закрываются расса-
сывающимися швами.

110
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Радикальная трансхиатальная резекция пищевода с эндодиссекцией
ЭТАП 1
Экспозиция, подготовка и доступ к шейному отделу пищевода
Пациент укладывается на спину, после чего проводится дезинфекция кожи. Пище-
вод интубируется жесткой резиновой трубкой. Брюшная стенка, передняя грудная
стенка и левая сторона шеи должны быть полностью обнажены для работы двух
хирургических бригад «абдоминальной» и «шейной» (А 1).
Разрез на шее выполняется по переднему краю грудино ключично сосцевидной
мышцы. Лопаточно подъязычная мышца пересекается монополярным электро-
ножом, а нижняя щитовидная артерия между лигатурами. На следующих этапах
диссекции необходимо идентифицировать и тщательно сохранить возвратный
гортанный нерв. Идентификация нерва облегчается в месте его прохождения под
нижней щитовидной артерией. Чтобы предотвратить повреждение, дальнейшей
диссекции нерва лучше избегать.
Для того чтобы получить некоторое пространство для диссекции между пище-
водом и трахеей, шейный отдел пищевода мобилизуется тупым и острым путем,
после чего отводится латерально с помощью силиконовой трубки (А 2).

Минимально инвазивная резекция пищевода
111
ЭТАП 2
Эндодиссекция
Затем собирается и вводится в верхнее средостение средостенный эндодиссектор.
Этот инструмент оснащен расширителем тканей, оптическим устройством Hopkins
с углом обзора 15 градусов и рабочим каналом для одного 5 мм лапароскопичес-
кого инструмента. Расширитель тканей сконструирован с учетом анатомических
особенностей таким образом, чтобы он мог свободно перемещаться по поверхности
пищевода, создавая в средостении 2 3 сантиметровое пространство для диссекции.
Расширитель тканей и медиастиноскоп можно свободно поворачивать на 360 граду-
сов. Медиастиноскоп присоединяется к видеокамере, ксеноновому источнику света
и устройству для промывания/аспирации.
Первые этапы эндоскопической диссекции позади трахеи всегда затруднены
вследствие первоначально ограниченного обзора и анатомического сужения у входа
в грудную клетку. Однако рабочий канал медиастиноскопа позволяет применять
микроинструменты ножницы, зажимы, коагуляторы, аспиратор, а также ультра-
звуковой диссектор.

112
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 3
Эндодиссекция: передняя медиастиноскопия
Ткани позади трахеи разделяются путем раздвигания устройством для коагуляции/
аспирации с последующим коротким импульсом «коагуляции» или диссекцией
ультразвуковыми ножницами.
Передняя поверхность пищевода последовательно выделяется до уровня, распо-
ложенного на 2 3 см ниже бифуркации трахеи.
Мы обычно обнаруживаем левый возвратный нерв, оба блуждающих нерва,
бифуркацию трахеи и лимфоузлы под ней, которые можно удалить полностью.
Поворачивая конец инструмента против часовой стрелки на 90 градусов, можно
выделить левую поверхность пищевода. В большинстве случаев это наиболее труд-
ный этап эндодиссекции из за наличия спаек между пищеводом и левым главным
бронхом. Эти спайки необходимо полностью разделить, соблюдая осторожность,
чтобы не повредить продольный мышечный слой пищевода на этом участке.

Минимально инвазивная резекция пищевода
113
ЭТАП 4
Эндодиссекция: задний медиастиноскопический вид
Выделение задней стенки и правой поверхности пищевода обычно не представля-
ет больших трудностей, а перфорация медиастинальной плевры, как правило, не
критична. В результате пищевод должен быть мобилизован по окружности таким
образом, чтобы зоны вмешательства «абдоминальной» и «шейной» бригады соеди-
нились. «Шейная» бригада помогает при диссекции пищевода в едином блоке под
бифуркацией трахеи, обеспечивая освещение и аспирацию сверху. Это может быть
особенно полезно при больших опухолях. Наконец шейный отдел пищевода пере-
секается продольным сшивающим аппаратом и втягивается в брюшную полость.
Этап в средостении завершается после контроля гемостаза и удаления видимых
лимфоузлов с целью получения дополнительной информации о стадии заболева-
ния.

114
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 5
Радикальная трансхиатальная резекция пищевода с эндодиссекцией;
диссекция пищеводного отверстия диафрагмы и нижнего средостения
После разреза на животе (лапаротомия в виде перевернутой буквы «Т» с установ-
кой самоудерживающихся ретракторов Stabler) и мобилизации левой доли печени
должно быть обнажено пищеводное отверстие диафрагмы.
Когда эндодиссекция почти полностью завершена, «абдоминальная» бригада
широко открывает пищеводное отверстие путем иссечения фрагментов ножек
диафрагмы (левой вместе с препаратом) и пересечения диафрагмальной вены
между зажимами. Околопищеводные средостенные лимфатические узлы отделя-
ются от перикарда и остаются в едином блоке с препаратом. Первичная опухоль не
должна обнажаться в ходе операции. Оба висцеральных листка плевры могут быть
резецированы без технических трудностей. После полной мобилизации пищевода
«шейной» бригадой и пересечения шейного отдела линейным степлером препарат
втягивается в брюшную полость. Дополнительно к этому, в I и II пространстве всег-
да выполняется лимфаденэктомия (А 1, А 2).

Минимально инвазивная резекция пищевода
115
ЭТАП 6
Реконструкция
Непрерывность желудочно кишечного тракта мы обычно восстанавливаем путем
протаскивания тонкой желудочной трубки в переднее или заднее средостение.
Реконструкция ободочной кишкой проводится только у молодых пациентов с хоро-
шим прогнозом.
Стандартные послеоперационные обследования и осложнения описаны в главе «Субто-
тальная резекция пищевода: трансхиаталъный доступ».
Послеоперационные осложнения
Паралич возвратного нерва
Хилоторакс
Кровотечение
Недостаточность анастомоза
Советы опытного хирурга
Торакоскопическая резекция пищевода
Должна выполняться только при полноценной однолегочной вентиляции.
Как можно раньше меняйте доступ в случае кровотечения или потери
ориентировки.
Перевязывайте грудной проток нерассасывающимся шовным материалом.
Радикальная трансхиатальная резекция пищевода с эндодиссекцией
С целью экономии времени, эндодиссекцию и абдоминальный доступ
выполняйте одновременно.
Эндодиссекция: чтобы избежать повреждения жизненно важных структур
средостения, всегда держите пищевод в поле зрения.
Эндодиссекция: в случае артериального кровотечения, сосуд в средостении
лучше придавливать/тампонировать, а не коагулировать.
Не пытайтесь выделять опухоль ниже бифуркации трахеи. Лучше, если это
сделает «абдоминальная» бригада через открытое пищеводное отверстие.

Дивертикулы Ценкера: открытый доступ
Claus F. Eisenberger, Christoph Busch
Введение
Наиболее часто встречающиеся дивертикулы Ценкера фактически не имеют пи-
щеводного происхождения, поскольку возникают на относительно открытом
треугольнике слизистой, расположенном между нижними сжимателями глотки и
перстнеглоточной мышцей (треугольник Киллиана). Дивертикулы Ценкера встре-
чаются в 10 раз чаще, чем другие пищеводные дивертикулы.
Ценкеровские дивертикулы представляют собой так называемые ложные дивер-
тикулы и классифицируются по Lahey:
Стадия I: Симптомов нет, легкое местное воспаление
Стадия II: Дисфагия и регургитация
Стадия III: Обструкция пищевода, дисфагия и регургитация.
Показания и противопоказания
Показания
Увеличение размеров выпячивания с течением времени. Лечение рекомендуется
пациентам с умеренными или выраженными симптомами/осложнениями (пнев-
мония или аспирация)
Противопоказания Тяжелые психические расстройства
Предоперационное обследование/подготовка к операции
Клиническое обследование
Контрастная рентгенография пищевода
Эндоскопия верхних отделов желудочно кишечного тракта
Ультразвуковое исследование
Манометрия
В верхний отдел пищевода осторожно устанавливается толстая желудочная
трубка

118
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Операция
Положение пациента
Пациент укладывается на спину, его голова повернута вправо.
ЭТАП 1
Доступ
Доступ к дивертикулу при хирургическом лечении осуществляется через левый
шейный разрез (большинство ценкеровских дивертикулов находится с этой сторо-
ны) на уровне перстневидного хряща по передней поверхности грудино ключично
сосцевидной мышцы тотчас над ключицей. Анатомия доступа к шейному отделу
пищевода показана на рисунке.
ЭТАП 2
Диссекция
Диссекция выполняется между медиальным краем грудино ключично сосцевидной
мышцы, которая отводится латерально, и подподъязычными мышцами, с отве-
дением каротидного футляра латерально и сохранением возвратного гортанного
нерва. Лопаточно подъязычную мышцу можно либо отодвинуть, либо пересечь.
Щитовидная железа мобилизуется, после чего выделяются сосуды.

Дивертикулы Ценкера: открытый доступ
119
ЭТАП 3
Мобилизация пищевода и дивертикула
Пищевод мобилизуется от превертебральной фасции, и кзади от него обнаружива-
ется дивертикул (для уверенной идентификации в дивертикул можно ввести труб-
ку). Большие дивертикулы могут заходить в средостение, но аккуратной тракции и
тупой диссекции достаточно для мобилизации даже самых крупных дивертикулов.
На рисунке показана анатомия в области шейного дивертикула.

120
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 4
Обработка дивертикула
Выделяется шейка дивертикула. Осторожное потягивание за дивертикул обнажает
волокна перстнеглоточной мышцы. Поиск дивертикула облегчает инсуффляция
воздуха через рот. На рисунке показана анатомия в области дивертикула (сосуды
отведены влево).

Дивертикулы Ценкера: открытый доступ
121
ЭТАП 5
Миотомия
Перстнеглоточная мышца пересекается и тупо отделяется от слизистой. Выполняет-
ся миотомия поперечной части и верхнего отдела пищевода.
Необходимость мероприятий, проводимых после миотомии, определяется раз-
мерами дивертикула.
Небольшие дивертикулы размером до 2 см практически полностью исчезают
после миотомии и могут не подвергаться дальнейшему воздействию, либо фикси-
руются краниально за верхушку. Они могут быть ввернуты и подшиты к превер
тебральной фасции, что предотвратит задержку в них пищи и устранит необходи-
мость создания линии скобок или швов, рискованной с точки зрения образования
свища (А).
Дивертикулы большего размера резецируют линейным сшивателем параллель-
но просвету пищевода, стараясь не уменьшить его диаметр (Б 1, Б 2). В качестве
альтернативы выполняется открытая резекция и ушивание непрерывным швом.

122
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 6
Ушивание
К линии резекции подводится мягкий дренаж Пенроуза. Кожа ушивается после
наложения редких подкожных швов.
Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования
Контрастное исследование верхних отделов желудочно кишечного тракта
(обычно не выполняется до начала приема пищи через рот).
Прием жидкости большинством пациентов может начаться уже через несколько
часов после операции.
Продолжительность госпитализации уменьшается и может составить 2 3 дня.
Дренаж оставляется на месте до 5 дней.
Прием твердой пищи можно начинать через 5 дней после операции.
Послеоперационные осложнения
Повреждение возвратного гортанного нерва
Раневая инфекция
Образование свища/несостоятельность анастомоза (консервативного лечения с
дренированием и открытием раны обычно бывает достаточно).
Заглоточный абсцесс (может потребоваться хирургическое вмешательство).
Если перстнеглоточная мышца была пересечена полностью, частота рецидивов
после резекции перстнеглоточного дивертикула крайне низка.
Советы опытного хирурга
Установка большой желудочной трубки помогает идентифицировать
пищевод и дивертикул.
Резекция без натяжения помогает избежать несостоятельности

Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера
Uwe Seitz
Введение
Лечение ценкеровского дивертикула с помощью гибкого эндоскопа является альтер-
нативой традиционному хирургическому вмешательству и внутрипросветному
доступу с жестким эндоскопом. Между дивертикулом и пищеводом пересекается
«перегородка», в результате чего просветы пищевода и дивертикула объединяются в
общую полость, облегчающую пассаж пищи.
Показания
Вмешательство возможно у любого пациента, включая тех, кому противопока-
зана общая анестезия
Противопоказания, предоперационное обследование/подготовка к операции описаны в
главе «Дивертикулы Ценкера: открытый доступ».

124
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Операция
У пациентов с дивертикулом Ценкера интубация пищевода часто затруднена. Для
облегчения процедуры следует использовать детский эндоскоп. Если дивертикул
заполнен пищей, то вначале следует очистить его с помощью эндоскопа с широким
каналом, чтобы избежать аспирации.
После интубации пищевода, до антрума заводится проводник Савари
Гийяра, эндоскоп извлекается, и по проводнику в желудок через рот вводится
назогастральный зонд.
ЭТАП 1
Аргон плазменная коагуляция перегородки
Назогастральный зонд указывает вход в пищевод. Эта трубка способствует превос-
ходной анатомической ориентировке и одновременно защищает стенку пищевода
(А).Перегородка обрабатывается аргон плазменным коагулятором. Преимуществом
этого метода перед обычной диатермией является его воздействие, подобное распы-
лению. Кровотечения из мелких сосудов удается избежать. За один сеанс коагулиру-
ется 1 см перегородки. При необходимости сеанс повторяется через 4 недели (Б).

Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера
125
ЭТАП М
Аргон плазменная коагуляция перегородки
Рисунок В показывает результаты воздействия аргон плазменной коагуляции в
конце первого сеанса.
ЭТАП 2
Рассечение игольчатым ножом
Показано начало и конец сеанса рассечения игольчатым ножом. Видны волокна
перстнеглоточной мышцы. По нашим данным риск кровотечения при использо-
вании игольчатого ножа выше риска применения аргон плазменной коагуляции,
особенно при первом сеансе.

126
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 3
Остаточная перегородка
Остаточная перегородка после успешного эндоскопического лечения.
Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования
Никаких специальных исследований не требуется
Послеоперационные осложнения
Кровотечение
Перфорация
Советы опытного хирурга
Останавливайте кровотечение наложением клипс или инъекциями разве-
денного эпинефрина (1:20000).

Наддиафрагмальные дивертикулы
Chris G Collins, Gerald С. O'Sullivan
Введение
Наддиафрагмальный дивертикул представляет собой мешковидное выпячива-
ние слизистой оболочки пищевода через мускулатуру дистальной части грудного
отдела пищевода в пределах 10 см от пищеводно желудочного перехода. Считается,
что данный патологический процесс связан с приложением выпячивающих сил к
слизистой над областью функциональной обструкции при нарушенной подвижнос-
ти пищевода.
В 1804 году DeGuise подробно описал симптомы, связанные с дивертикулом
нижнего отдела пищевода, а в 1898 году Reitzenstein получил первые рентгенологи-
ческие изображения при этом заболевании. В 1968 году Cross и соавт. применили
манометрию и рентгенокинематографию для того, чтобы объективно показать эти-
ологическую связь между нарушением подвижности дистального отдела пищевода
и образованием дивертикула.
Показания и противопоказания
Показания
Дисфагия
Легочные осложнения (рецидивирующие пневмонии, аспирационный пневмо
нит и абсцесс легкого)
Противопоказания
Бессимптомные дивертикулы (для выявления малигнизации или значительного
увеличения с регургитацией/аспирацией рекомендуется регулярное наблюдение)
Пневмония или абсцесс легкого в настоящее время (временное)
Предоперационное обследование/подготовка к операции
Клинические данные
Полный анамнез и осмотр
ЭГДС
Исключение злокачественных новообразований
Пищеводная манометрия Для точного определения нарушения подвижности
пищевода может потребоваться установка манометри-
ческого датчика дистальнее дивертикула (24 часовой
мониторинг позволяет получить наиболее точные
данные)
Лабораторные исследования Обычный биохимический профиль для исключения
каких либо отклонений, связанных с длительной рво-
той или вынужденным ограничением питания, таких
как гипоальбуминемия
Лучевая диагностика
Рентгенография грудной клетки
Контрастная эзофагограмма (для обнаружения
небольших дивертикулов может потребоваться пово-
рачивание пациента)
Перед операцией назначаются антибиотики широкого спектра действия.
Лечение осложнений дивертикула (аспирационная пневмония/абсцесс легкого) до
операции.
С целью уменьшения риска аспирации, до начала обезболивания проводится
максимально возможное опорожнение дивертикула от содержащегося в нем
секрета, пищи или бария.

128
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Операция
Доступ
Торакальный доступ
Лапароскопический абдоминальный доступ
Видеоассистированный грудной доступ
Торакальный доступ
Стандартная левая заднебоковая торакотомия через 7 межреберье
ЭТАП 1
Экспозиция пищевода
Нижняя легочная связка пересекается электрокаутером до уровня нижней легочной
вены, и легкое отводится кверху. Средостенная плевра, покрывающая пищевод,
рассекается продольно для обнажения пищевода и дивертикула.

Наддиафрагмальные дивертикулы
129
ЭТАП 2
Обнажение и резекция дивертикула
Пищевод мобилизуется из своего ложа настолько, чтобы можно было провести
диссекцию дивертикула, который наиболее часто располагается по задней поверх-
ности. Дивертикул изолируется, захватывается зажимом типа Бэбкока и тщательно
выделяется из сращений, пока весь мешок не будет освобожден и связан с пищево-
дом только шейкой.
Если шейка дивертикула широкая, то вниз по пищеводу проводится толстый
буж (60 Fr), дивертикул прошивается аппаратом (ТА) вдоль и отсекается.

130
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 3
Экспозиция пищеводно желудочного соединения и миотомия
Мышечный слой ушивается узловыми швами 3 0 над линией скрепочного шва на
слизистой оболочке.
Брюшная полость вскрывается через диафрагмально пищеводную связку 2 3
сантиметровым разрезом у переднего края пищеводного отверстия диафрагмы
вдоль среднебоковой границы левой ножки. Язык дна желудка втягивается в груд-
ную полость, что дает доступ к пищеводно желудочному соединению и связанной с
ним жировой подушке. Жировая подушка иссекается.
По передней стенке пищевода (с противоположной стороны от дивертикула)
выполняется продольная миотомия с отступом приблизительно 1 см кверху и 1 2
см книзу от дивертикула.
ЭТАП 4
Реконструкция кардии
Кардия восстанавливается путем подшивания языка дна желудка к краям миотомии
на расстоянии примерно 4 см наложением узловых швов из Prolene 3 0.
Устанавливается торакальный дренаж, который выводится наружу через отде-
льный межреберный прокол в нижней части грудной клетки.
Если легкое полностью расправлено и нет признаков несостоятельности или
инфекции, дренаж обычно удаляется через 48 часов после операции.
Назогастральный зонд остается на активной аспирации с небольшим разряжени-
ем и удаляется на третий день после операции.
После удаления назогастрального зонда пациент начинает принимать жидкость
через рот, и по мере переносимости переходит к полной жидкой диете. Обезболива-
ющие и противорвотные средства минимизируют тошноту и рвоту.

Наддиафрагмальные дивертикулы
131
Лапароскопическая операция
Доступ и экспозиция
Литотомическое положение с обратным положением Тренделенбурга на 20 30°
(«Французское положение»). Хирург стоит между ног пациента.
Накладывается пневмоперитонеум и устанавливаются пять портов.
ЭТАП 1
Экспозиция
Диафрагмально пищеводная связка рассекается эндоскопическими ножницами.
Диссекция начинается у правой ножки диафрагмы, а затем ведется в направлении
левой ножки. Правая ножка выделяется книзу, и за пищевод через левый подребер-
ный порт для последующей тракции заводится петля из дренажа Пенроуза. Концы
дренажа Пенроуза связываются спереди от пищевода эндопетлей 3 0.
Затем с помощью тупых инструментов и ультразвукового скальпеля выполняет-
ся диссекция средостения по пищеводу до достижения мешка дивертикула.

132
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 2
Эндоскопия и подготовка дивертикула
Эндоскоп вводится в просвет пищевода до уровня дивертикула. Для безопасности
диссекции мешок дивертикула выявляется с помощью инсуффляции и трансиллю-
минации и затем тщательно выделяется до полного очищения шейки от сращений,
так чтобы не повредить плевральные синусы.
ЭТАП 3
Резекция
Сшивающий аппарат вводится эндоскопически через троакар, установленный в
левом верхнем квадранте брюшной стенки, и продвигается до уровня шейки дивер-
тикула. Чтобы избежать избыточного иссечения слизистой, эндоскоп проводится
в желудок, и бранши сшивателя закрываются под эндоскопическим контролем,
после чего эндоскоп выводится обратно. После подтверждения положения аппарата
выполняется прошивание и верифицируется смыкание слизистой оболочки. Для
полного рассечения и закрытия шейки дивертикула может потребоваться дополни-
тельная кассета сшивателя. Дивертикулярный мешок извлекается, и линия механи-
ческого шва осматривается при эндоскопии.

Наддиафрагмальные дивертикулы
133
ЭТАП 4
Миотомия
На противоположной стенке пищевода выполняется миотомия с пересечением
продольных и циркулярных мышечных волокон и тщательной диссекцией под
слизистого слоя. В проксимальном направлении миотомия проводится над верхней
границей дивертикула, а в дистальном продолжается почти на 1,5 см на кардию и
выполняется либо ультразвуковыми, либо эндоскопическими ножницами.
ЭТАП 5
Фундопликация по Дору
Сзади пищеводное отверстие ушивается двумя или тремя узловыми швами. Спе-
реди миотомия закрывается путем подшивания дна желудка к мышечным краям
миотомии (по Дору); дно желудка также подшивается к верхней части ножки и
фиксируется к обеим сторонам пищевода.
Видеоассистированный грудной доступ
Расположение пациента на правом боку, как для левой заднебоковой торакотомии.
Воздух из левого легкого выкачивается через двухпросветную эндотрахеальную
трубку. Устанавливаются следующие порты:
10 мм в 6 е межреберье по задней подмышечной линии для камеры
10 мм в 5 е межреберье по передней подмышечной линии для ретракции лег-
кого
10 мм в 3 е межреберье для рабочей канюли
12 мм по среднеключичной линии для рабочей канюли
Операция выполняется так же, как и открытое вмешательство.

134
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования
Пероральное контрастирование водорастворимым неионным контрастом
выполняется на 5 день после операции:
Для исключения несостоятельности линии шва
Для верификации положения манжеты
Для того чтобы убедиться в отсутствии существенной обструкции
Для оценки опорожнения желудка
В раннем послеоперационном периоде необходимо исключить газированные
напитки и прием больших объемов пищи
Послеоперационные осложнения
Ранние (дни и недели):
Кровотечение
Несостоятельность линии шва (при наличии симптомов, выполните
торакотомию и ушивание, при их отсутствии лечите консервативно)
Плевральный выпот
Эмпиема
Поддиафрагмальный абсцесс
Поздние (месяцы и годы):
Рецидив дивертикула. Если есть симптомы, показана открытая операция.
Желудочно пищеводный рефлюкс в сочетании со стриктурой (лечится
дилятацией и антирефлюксными препаратами)
Параэзофагеальная грыжа (для ликвидации грыжи может потребоваться
оперативное вмешательство)
Советы опытного хирурга
Проверка непроницаемости шовной линии выполняется с помощью
нагнетания воздуха через гастроскоп при заливании жидкости через лапа-
роскопический порт.
Неионный контраст для послеоперационного рентгенологического иссле-
дования предпочтительнее Гастрографина, поскольку позволяет получить
лучшие изображения и менее реактивен в случае его аспирации или попа-
дания в грудную или брюшную полость.
Небольшие дивертикулы можно лечить сбориванием и миотомией.
Парез желудка обычно разрешается с помощью прокинетиков, но может
потребоваться пилоропластика.
Интраоперационная эндоскопия облегчает трансиллюминацию диверти-
кула, безопасное применение сшивающего аппарата, а также оценку линии
шва при нагнетании газа.

Методы местной эзофагопластики при коротких
стриктурах пищевода
Asad Kutup, Emre F. Yekebas, Jakob R. Izbicki
Введение
Местная эзофагопластика показана пациентам с короткими стриктурами пищевода
в тех случаях, когда эндоскопическое лечение, включая бужирование и баллонную
дилятацию, неэффективно.
Показания и противопоказания
Показания
Короткая пептическая стриктура
Короткий рубцовый стеноз
Противопоказания
Подозрение на злокачественный процесс
Предоперационное обследование/подготовка к операции
Эзофагогастроскопия с биопсией.
Специальная подготовка: никаких особенностей по сравнению с вышеописан-
ными операциями нет.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз; в случае стеноза внутригрудного сег-
мента должна использоваться эндотрахеальная трубка с возможностью разде-
льной вентиляции.
Операция
Положение пациента и доступ
Зависят от локализации стеноза.
Стеноз в воротниковой зоне: левый шейный доступ, супинация.
Стеноз внутригрудного сегмента: правая переднебоковая торакотомия через 4 6
межреберье.
Стеноз абдоминального отдела пищевода: разрез в виде перевернутой буквы «Т»
или срединная лапаротомия.

136
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 1
Резекция и техника наложения анастомоза
После резекции суженного сегмента мобилизация проксимального и дистального
концов пищевода создает основу для восстановления его целостности с помощью
однорядного непрерывного анастомоза «конец в конец». Расстояние между стеж-
ками в шве, а также между точкой вкола иглы и линией анастомоза должно состав-
лять 5 мм.
При стенозе короче 1 см следует выполнять пластику по Гейнике Микуличу. Для
этого продольная эзофаготомия закрывается поперечно матрацными швами.
ЭТАП 2
При ограниченном стенозе
При стенозе, ограниченном слизистой и подслизистым слоем, поперечного пере-
сечения мускулатуры пищевода над стенозом бывает достаточно (А 1). Передняя
часть стриктуры резецируется (А 2). Производится восстановление непрерывности
слизистой и подслизистого слоя в области задней стенки (А 3), после чего передняя
стенка закрывается поперечно однорядным матрацным швом (А 4).

Методы местной эзофагопластики при коротких стриктурах пищевода
137
ЭТАП 3
В случае престенотического расширения
В случае престенотического расширения пищевода следует выполнить анастомоз
«бок в бок» между престенотическим и расширенным постстенотическим сегмен-
том пищевода.
При всех местных эзофагопластиках необходимо введение в просвет пищевода
трубки (большого желудочного зонда) и наружное дренирование.
Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования
Ежедневная проверка состоятельности эзофагопластики
Если после удаления дренажа возникают проблемы, рекомендуется контрастное
исследование с водорастворимым контрастом
В случае рано обнаруженной несостоятельности: эзофагоскопия для оценки
выполнимости стентирования
Послеоперационные осложнения
Несостоятельность
Медиастинит
Эмпиема плевры
Перитонит
Рестеноз
Советы опытного хирурга
В случае заглатывания щелочи могут быть повреждены органы, располо-
женные около пищевода, например, трахея. У таких пациентов выделение
пищевода следует выполнять осторожно.

Операция при ахалазии
Luigi Bonavina, Alberto Peracchia
Введение
В 1913 году Heller сообщил о первой пищеводной миотомии через левостороннюю
торакотомию, выполненной по поводу ахалазии пищевода. Через несколько лет
был внедрен и широко принят, особенно в Европе, трансабдоминальный доступ.
Позднее в некоторых учреждениях в качестве основной первичной операции стало
выполняться лапароскопическое вмешательство.
Операция состоит в полном рассечении двух слоев пищеводной мускулатуры
(продольных и циркулярных волокон) и косых волокон пищеводно желудочного
перехода. Следующим шагом трансабдоминальной операции является создание
антирефлюксного клапана, наиболее часто передней фундопликацией по Дору.
Показания и противопоказания
Показания
Подтвержденная ахалазия пищевода независимо от стадии заболевания
Противопоказания
Невозможность проведения общего обезболивания, а также:
Существенное сопутствующее заболевание
Небольшая ожидаемая продолжительность жизни, когда пневматическая диля
тация или введение ботулинического токсина является более разумной лечебной
тактикой
Выраженные внутрибрюшные спайки от предыдущих операций могут сделать
опасным лапароскопический доступ
Предоперационное обследование/подготовка к операции
Анамнез и клиническое
обследование
Продолжительность дисфагии, состояние питания
Рентгенография органов
грудной клетки
Ателектазы, фиброз (состояние после аспирационной
пневмонии)
Пероральное
контрастирование
Степень дилятации и удлинения пищевода
Пищеводная манометрия Нерасслабляющийся нижний пищеводный сфинктер,
отсутствие перистальтики
Эндоскопия
Исключение патологических изменений слизистой
пищевода, колонизация Candida, сопутствующие гаст
родуоденальные заболевания
КТ сканирование и/или
эндоскопическое УЗИ
по показаниям
Исключение псевдоахалазии (вызванной опухолью)
Введение двухпросветной назогастральной трубки за 12 часов до операции для
отмывания просвета пищевода от остатков пищи
Краткосрочная антибактериальная и антитромботическая профилактика

140
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Лапароскопическая операция
Детальное описание доступа см. в главе «Лапароскопическая резекция желудка».
ЭТАП 1
Экспозиция
Выполняется разрез диафрагмально пищеводной мембраны. Для сохранения анато-
мических взаимоотношений кардии с целью предотвращения послеоперационного
рефлюкса, диссекция ограничивается передней поверхностью пищевода и ножек
диафрагмы. Кардиальный отдел желудка мобилизуется только у пациентов с избы-
точной длинной пищевода; в этом случае предпочтительно низвести избыточный
сегмент в брюшную полость и сшить ножки диафрагмы сзади.
ЭТАП 2
Мйотомия по Геллеру
Миотомия по Геллеру начинается в дистальной части пищевода и проводится до
подслизистого слоя с помощью L образного крючка.
Затем разрез продлевается приблизительно на 6 см в проксимальном направле-
нии изолированными ножницами, ультразвуковым скальпелем или инструментом
LigaSure.
Миотомия L образным крючком продолжается на желудок (примерно на 2 см) с
включением косых волокон мышечной стенки желудка.

Операция при ахалазии
141
ЭТАП 3
Интраоперационная эндоскопия
Интраоперационная эндоскопия помогает оценить длину миотомии, разделить
оставшиеся мышечные волокна и проверить проходимость пищеводно желудоч
ного соединения. Это наиболее полезно в тех случаях, когда пациент ранее лечился
пневматической дилятацией или инъекцией ботулинического токсина.
ЭТАП 4
Создание фундопликации по Дору
Передняя стенка дна подшивается тремя узловыми швами (Prolene для экстра-
корпоральных узлов, Ethibond для интракорпоральных узлов) к прилегающему
левому мышечному краю миотомии. Самый верхний шов захватывает левую ножку
диафрагмы.
ЭТАП 5
Фиксация стенки дна желудка
Самая латеральная часть передней стенки дна фиксируется тремя узловыми швами
к правому мышечному краю миотомии и к правой ножке диафрагмы.

142
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования
Чтобы оценить пассаж по пищеводу и удостовериться в отсутствии несостоя-
тельности, в первые сутки после операции перорально назначается Гастрогра
фин
Послеоперационные осложнения
Упорная дисфагия
Отсроченное опорожнение пищевода
Рецидивирующая дисфагия
У пациентов с декомпенсированным мегапищеводом может потребо-
ваться выполнение резекции пищевода
Желудочно пищеводный рефлюкс
При наличии стриктуры может потребоваться механическая дилятация
с последующей ваготомией и полным «отключением» двенадцатиперс-
тной кишки
Подтекание из невыявленной перфорации
Рассмотрите возможность эндоскопического стентирования и чрескож
ного дренажа под контролем КТ
Советы опытного хирурга
После обнаружения подслизистого слоя, для создания тоннеля перед пере-
сечением мышцы используйте тампон.
Кровотечение из краев мышцы при миотомии останавливается самосто-
ятельно; благоразумно избегать чрезмерной электрокоагуляции, тампо-
нируя ткани в течение нескольких минут смоченной в теплом растворе
марлей.
Будьте осторожны, проводя эндоскоп по пищеводу и проходя кардию
после выполнения миотомии; для предотвращения ятрогенной перфора-
ции зажим с желудка следует снимать немедленно.

Субтотальная резекция желудка, антрэктомия,
реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение
при осложненных язвах желудка
Joachim Ruh, Enrique Moreno Gonzalez, Christoph Busch
Субтотальная резекция желудка
Введение
При субтотальной резекции удаляется 3/4 желудка. Пассаж восстанавливается с
помощью тощей кишки либо омегообразной петлей, либо Y образно по Ру.
Показания и противопоказания
Показания
Злокачественная метаплазия кишечного типа в дистальном отделе желудка
Осложненные язвы дистальной части желудка и двенадцатиперстной кишки
Предоперационное обследование/подготовка к операции
Злокачественная метаплазия кишечного типа должна быть однозначно под-
тверждена гистопатологически.
Локализация рака/язвы должна быть установлена эндоскопически.

144
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Операция
ЭТАП 1
Разрез брюшной стенки и мобилизация желудка
Для лапаротомии следует избрать поперечный разрез в эпигастральной области.
В случае недостаточной экспозиции этот разрез можно дополнить разрезом по
средней линии. Такой доступ обеспечивает адекватную экспозицию до пищевод
но желудочного перехода. В качестве альтернативы можно выполнить срединную
лапаротомию.
После ревизии всей брюшной полости с целью выявления метастазов рака же-
лудка необходимо локализовать первичную опухоль.
Большой сальник отделяется от поперечно ободочной кишки с обнажением
задней стенки желудка и доступом в полость малого сальника (А).

Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение
145
ЛАП 1/продолжение Разрез брюшной стенки и мобилизация желудка
Привратник выделяется из соединительной ткани (Б); малый сальник вскрывается
вдоль малой кривизны. Следует соблюдать осторожность, иначе можно повредить
левую печеночную артерию. Выделяются левая желудочная артерия и коронарная
вена желудка. Обе структуры лигируются и пересекаются (В). Таким образом, лим-
фатические узлы по малой и большой кривизне желудка включаются в будущий
препарат. Правая желудочная артерия и вена лигируются и пересекаются, так же как
и правая желудочно сальниковая артерия и вена по большой кривизне, с сохране-
нием сосудистой аркады проксимального отдела желудка.

146
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 2
Резекция
Границы резекции проходят приблизительно на 1 см дистальнее привратника и по
проксимальной трети желудка (А). Двенадцатиперстная кишка пересекается сшива-
ющим аппаратом. Разрез желудка рекомендуется закрывать однорядным непрерыв-
ным или узловым швом. При использовании степлера серозную оболочку необхо-
димо сопоставить серозно мышечными швами (Б). С культей двенадцатиперстной
кишки следует обращаться с большой осторожностью, избегая какого либо натяже-
ния в линии швов. Для закрытия культи накладываются одиночные швы (В).
Для гастроеюностомии выполняется реконструкция с использованием петли
в форме омеги по Бильроту II (ЭТАП 1 3), либо Y образная реконструкция по Ру
(ЭТАП 1).

Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение
147
Антрэктомия
Введение
При антрэктомии резецируется 1/4 дистальная часть желудка.
Показания и противопоказания
Показания
Осложненные дуоденальные язвы и язвы препилорической области. Выпол-
няется антрэктомия в сочетании с двусторонней стволовой ваготомией. В
результате этой операции уменьшается секреция кислоты посредством сниже-
ния ацетилхолиновой стимуляции блуждающего нерва и выработки гастрина
антральным отделом.
Предоперационное обследование/подготовка к операции
Эндоскопическая верификация заболевания
Исключение гастриномы и гиперкальциемии как факторов риска
Исключение рака (биопсия)

148
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Операция
ЭТАП1
Мобилизация желудка и ваготомия
Как и при субтотальной резекции, желудок мобилизуется и освобождается от саль-
ника, после чего выделяется привратник. На дистальном отделе пищевода опреде-
ляются стволы блуждающих нервов; передняя ветвь лежит слева, а задняя сзади
или справа (А). Иссекается примерно по 2 см каждого ствола, и концы нервов
лигируются (Б).

Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение
149
ЭТАП 2
Экспозиция антрапьного отдела
Выделяется привратник (см. «Субтотальная резекция желудка» ЭТАП 1, рис. Б)
и дистальная часть желудка с перевязкой сосудов на малой и большой кривизне.
Резекцию наиболее удобно выполнять сшивающим аппаратом.
ЭТАП 3
Края резекции
Края резекции обрабатываются так же, как и при субтотальной резекции желудка
(см. «Субтотальная резекция желудка» ЭТАП 1). Проксимальная линия резекции
проходит ниже пищеводно желудочного перехода по малой кривизне желудка и по
середине расстояния между дном и привратником по большой.
ЭТАП 4
Восстановление пассажа
Для восстановления пассажа используется реконструкция по Бильроту II (ЭТАП
1 3) или Y образная реконструкция по Ру (ЭТАП 1).

150
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Реконструкция по Бильроту II
Операция
Гастроеюностомия выполняется омегообразной петлей.
ЭТАП 1
Размещение петли в форме омеги
Выберите петлю проксимального отдела тощей кишки, которую можно было бы
легко мобилизовать до дистальной части задней стенки культи желудка. Если выби-
рается позадиободочный путь проведения петли, она должна быть короткой.
Подготовьте небольшой проход в брыжейке поперечно ободочной кишки и
проведите омегообразную петлю сквозь брыжейку. Помните, когда петля уложена
на место, ее брыжейка не должна испытывать никакого натяжения.

Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение
151
ЭТАП 2
Гастроеюностомия
Вскройте ушитую дистальную часть культи желудка и противобрыжеечную сторо-
ну омегообразной кишечной петли. Для формирования задней стенки анастомоза
используйте узловые или непрерывные швы (А, Б).

152
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Гастроеюностомия
Для формирования передней стенки анастомоза подходит непрерывный вывора-
чивающий шов. Однако возможно использование однорядных узловых швов, а
также сшивающего аппарата (В). Для предотвращения стриктуры анастомоза длина
гастроеюностомии должна составлять не менее 5 6 см.

Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение
153
ЭТАПЗ
Анастомоз по Брауну
Анастомоз по Брауну накладывается как можно ниже (>40 см), для того чтобы
избежать рефлюкса желчи в культю желудка. Еюностомия «бок в бок» выполняется
узловыми или непрерывными швами, а также сшивающим аппаратом (А, Б, В).

154
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Y образная реконструкция по Ру
Операция
ЭТАП 1
Диссекция тощей кишки
Обнаруживается связка Трейтца, дистальнее которой примерно на 40 50 см выделя-
ется тощая кишка (А). Для удобства можно использовать сшивающий аппарат. От-
водящий конец закрывается непрерывным швом или узловыми швами. Отводящая
петля располагается «бок в бок» с задней стенкой культи желудка без какого либо
натяжения брыжейки. Петлю тощей кишки предпочтительно проводить позади
ободочной. Перед наложением анастомоза серозная оболочка тощей кишки фик-
сируется к серозе культи желудка на протяжении 5 6 см, тем самым формируется
наружный ряд задней стенки анастомоза (Б).

Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение
155
ЭТАП 2
Гастроеюностомия
Просветы петли тощей кишки и желудка вскрываются вдоль противобрыжееч
ного края с помощью электрокаутера, и формирование задней стенки анастомоза
завершается непрерывным швом, создающим внутренний ряд. Затем непрерывным
выворачивающим швом формируется передняя стенка гастроеюностомы.
Допустимо формирование анастомоза однорядным узловым или непрерывным
швом, либо с помощью сшивающего аппарата. Техника сходна с гастроеюностоми
ей при реконструкции по Бильроту II (ЭТАП 2).
Выделенная тощекишечная петля анастомозируется «конец в бок» с тощей киш-
кой на 40 50 см дистальнее связки Трейтца.
Послеоперационные мероприятия
Желудочный зонд не извлекается до прекращения заброса желудочного содер-
жимого и разрешения атонии желудочно кишечного тракта. Дренажи следует
оставить до начала энтерального питания.
Послеоперационные осложнения
Ближайшие:
Недостаточность гастроеюностомы
Недостаточность культи двенадцатиперстной кишки
Острый панкреатит, панкреатический свищ
Ранний синдром сбрасывания (демпинг синдром)
Стриктура желчных путей
Отдаленные:
Желчный рефлюкс
Стриктура гастроеюностомы
Рак культи желудка
Поздний синдром сбрасывания (демпинг синдром)

156
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Местное иссечение желудка
Введение
Язвы, толерантные к консервативной терапии, перфорации или кровотечения тре-
буют хирургического вмешательства. Методом выбора при кровотечении является
эндоскопический гемостаз. Если кровотечение не удается остановить эндоскопичес-
ки, должно быть выполнено иссечение стенки желудка.
Местное иссечение желудка показано в тех случаях, когда размеры язвы позволя-
ют адаптировать края раны без какого либо натяжения по линии швов.
Обязательно исследование на Helicobacter pylori и назначение антацидного лече-
ния. Обследование включает также определение уровня гастрина и кальция в крови,
повышение которых является факторами риска при осложненных язвах.
Показания и противопоказания
Показания
Перфорация и кровотечение, неконтролируемое эндоскопически, являются
показаниями к экстренной операции.
Стандартные предоперационные обследования
В случае кровотечения
Эндоскопическое исследование с локализацией источника кровотечения; актив-
ное кровотечение выявляется эндоскопически или по изменению уровня гемог-
лобина. Регистрируются давление крови и частота сердечных сокращений.
В случае подозрения на перфорацию
Обзорная рентгенография органов брюшной полости в стандартной проекции
стоя, а также в положении, промежуточном между положением лежа на животе
и положением на левом боку
Диагностический поиск при обычном рентгенологическом исследовании можно
облегчить нагнетанием газа через желудочный зонд; при наличии перитоне
альной симптоматики без четких данных за свободный газ в брюшной полости
необходимо выполнить КТ сканирование.
Свободный газ на обзорных рентгенограммах может не определяться, особенно
в случаях ретроперитонеальной перфорации двенадцатиперстной кишки.

Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение
157
Операция при прободной язве желудка
ЭТАП 1
Обнажение язвенного деффекта
Язвенный дефект полностью обнажается. В случае перфорации задней стенки
желудка рассекается желудочно ободочная связка и вскрывается сальниковая сумка
(см. «Субтотальная резекция желудка» ЭТАП 1, рис. Б).
ЭТАП 2
Иссечение язвы
При наличии хронических грануляций стенка язвы иссекается продольно.

158
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАПЗ
Ушивание
Язва ушивается крестообразно одним рядом швов из рассасывающихся нитей. (А,
Б).

Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение
159
Операция при кровоточащей желудочной язве, толерантной к
эндоскопическому лечению
ЭТАП 1
Гастротомия и идентификация кровотечения
Методом выявления источника кровотечения без перфорации является гастрото-
мия.
Выполняется продольный разрез передней стенки желудка.
ЭТАП 2
Остановка кровотечения
Помните, что причиной кровотечения из задней стенки желудка может явиться
аррозия селезеночной артерии. В таком случае выделите и перевяжите артерию у
места ее отхождения. Дополнительные швы, наложенные вокруг язвы с четырех
сторон, могут облегчить остановку кровотечения. Предпочтительно использовать
нерассасывающийся шовный материал. Кровоснабжение селезенки сохраняется за
счет коллатералей, и выполнения спленэктомии не требуется.
ЭТАП 3
Ушивание
При наличии хронических грануляций стенка язвы иссекается продольно.

160
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Иссечение язвенного дефекта двенадцатиперстной
кишки
Введение
Местное иссечение является методом выбора при лечении осложненных
дуоденальных язв.
В зависимости от локализации и при значительной распространенности
показана дуоденоеюностомия с Y образной реконструкцией по Ру. При
кровоточащих язвах следует также перевязать желудочно двенадцатиперстную
артерию.
Показания и предоперационное обследование
Соответствуют таковым при желудочных язвах с кровотечением (см. выше
«Местное иссечение желудка»).
Операция при осложненных дуоденальных язвах
Вентральная стенка двенадцатиперстной кишки
ЭТАП 1
Экспозиция двенадцатиперстной кишки
Двенадцатиперстная кишка полностью обнажается и рассекается продольно. В слу-
чае перфорации язвенный дефект иссекается.

Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение
161
ЭТАП 2
Ушивание разреза
Разрез ушивается крестообразно одиночными швами. Натяжение в швах можно
уменьшить, применив маневр Кохера. Помните, что проходимость двенадцатиперс-
тной кишки не должна нарушаться. При значительной протяженности иссекаемого
участка первичное закрытие дефекта не рекомендуется. В таком случае требуется
дуоденоеюностомия с Y реконструкцией по Ру (А 1, А 2, А 3).

162
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Задняя стенка двенадцатиперстной кишки
ЭТАП 1
Экспозиция двенадцатиперстной кишки
В случае перфорации, после обнажения двенадцатиперстной кишки выполняется
маневр Кохера, в результате чего создается достаточная экспозиция задней стенки
двенадцатиперстной кишки. При кровотечении вскрывается передняя стенка, и с
каждой стороны язвенного дефекта накладывается по одному шву.
ЭТАП 2
Иссечение язвенного дефекта
Язвенный дефект иссекается, как описано в главе «Местное иссечение желудка»
(ЭТАП 2). Поскольку мобилизация задней стенки двенадцатиперстной кишки ог-
раничена, первичное закрытие дефекта, как правило, нежелательно. В связи с этим
выполняется дуоденоеюностомия. Желудочно двенадцатиперстная артерия выде-
ляется и перевязывается у основания. Если источник язвенного кровотечения был
выявлен предварительно при гастродуоденоскопии, этот шаг следует выполнить в
первую очередь.

Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение
163
Стандартные послеоперационные исследования
Ключевыми моментами в послеоперационном периоде являются клиническое
наблюдение и внимательная ежедневная проверка дренажей.
Послеоперационные осложнения
Недостаточность швов и образование абсцесса
Перитонит
Стриктуры анастомозов
Позднее опорожнение желудка
Рецидив кровотечения и язвы
Панкреатит
Повреждение панкреатического протока/Фатерова соска с застоем желчи
Советы опытного хирурга
При мобилизации малой кривизны желудка помните о возможном ати-
пичном расположении левой печеночной артерии.
Закрывайте культю двенадцатиперстной кишки без какого либо натяже-
ния стенки. Если необходимо, мобилизуйте двенадцатиперстную кишку.
Для сохранения адекватного кровоснабжения двенадцатиперстной кишки
при реконструкции по Бильроту II избегайте повреждения желудочно две
надцатиперстной артерии.
Для предотвращения регургитации желчи используйте тощекишечную
петлю адекватной длины (>40 см дистальнее связки Трейтца).
Для предотвращения стриктуры гастроэнтероанастомоза протяженность
гастротомии должна составлять 5 6 см.
Для предотвращения образования слепого резервуара слепой конец
тощекишечной петли при Y образной реконструкции по Ру должен быть
достаточно коротким.
При ятрогенном повреждении селезенки во время операции по Бильроту II
требуется выполнение спленэктомии; следите за тем, чтобы кровоснабже-
ние культи желудка оставалось достаточным, так как короткие желудочные
артерии отходят от селезеночной артерии. В случае неадекватной перфузии
требуется удаление культи желудка и наложение эзофагоеюностомии.

Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией
Jtirg Metzger
Введение
В 1884 г. Connor предпринял первую попытку выполнения гастрэктомии у чело-
века, восстановив непрерывность пищеварительного тракта эзофагодуоденосто
мией. Его пациент не перенес этой операции. В 1897 г. Schlatter выполнил первую
успешную гастрэктомию. В 1892 г. Roux описал новую операцию с формированием
тощекишечной петли, дистальная часть которой соединялась с пищеводом. Прок-
симальная часть анастомозировалась с тощей кишкой на расстоянии приблизитель-
но 45 см дистальнее пищевода. За прошедшее столетие было предложено большое
количество операций по замещению желудка, которые можно разделить на две
группы: вмешательства с использованием сегментов толстой и сегментов тонкой
кишки. Другие вмешательства выполнялись в обход двенадцатиперстной кишки.
Некоторые операции включали в себя создание резервуара и/или антирефлюксные
мероприятия. В наше время после гастрэктомии чаще всего используется Y образ
ная реконструкция по Ру.
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Аденокарциномы тела и дна желудка
Злокачественные опухоли из антрального отдела желудка с плохим патогисто
логическим прогнозом (низкодифференцированные опухоли, диффузный тип
роста, перстневидно клеточные)
Синдром Золлингера Эллисона
Мезенхимальные опухоли (например, желудочно кишечные стромальные опу-
холи)
Паллиативная гастрэктомия при тяжелом кровотечении
Канцероматоз брюшины
Прорастание в соседние органы
Цирроз печени класса С по классификации Чайлда Пью с тяжелой портальной
гипертензией
Предоперационное обследование/подготовка к операции
Анамнез
Заболевания сердца, легких, функция опорожне-
ния желудка, мелена, алкоголь, курение, инфекция
Helicobacter pylori, диета, генетические факторы
Клиническое обследование Состояние питания
Лабораторные исследования Гемоглобин, параметры гемостаза, опухолевые мар-
керы, альбумин
Гастроскопия
Верификация диагноза (биопсия), эндоскопическое
ультразвуковое исследование
КТ сканирование
оценка резектабельности, отдаленные метастазы
Подготовка
При наличии предоперационных данных о вовлече-
нии ободочной кишки проведите специальную подго-
товку кишечника

166
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Операция
Доступ
Срединный или двусторонний подреберный разрез, пересечение круглой и
серповидной связки
ЭТАП 1
Экспозиция и ревизия брюшной полости с целью определения
Метастазов в печени
Канцероматоза брюшины
Расположения и размеров опухоли
Увеличения лимфоузлов
Прорастания в поджелудочную железу, селезенку и поперечно ободочную
кишку

Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией
167
ЭТАП 2
Отделение большого сальника от поперечно ободочной кишки на всем
протяжении
Желудочно ободочная часть большого сальника отделяется от поперечно ободоч-
ной кишки ножницами по бессосудистой зоне. Чрезвычайно важно не забывать
о различии в структуре и цвете между жировой клетчаткой кишечных подвесок и
сальника. Придерживаясь этой зоны диссекции, можно избежать кровотечения.
Следующим этапом является разобщение мобилизованного сальника с поперечно
ободочной кишкой и обнажение передней поверхности поджелудочной железы.
После мобилизации сальника выделяется и лигируется венозная ветвь между пра-
вой желудочно сальниковой и средней ободочной веной.

168
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 3
Мобилизация левой доли печени и желудочно пищеводного перехода
Затем левая доля печени мобилизуется так, чтобы легко можно было отвести II и III
сегменты. Малый сальник пересекается. При наличии дополнительной или аберран-
тной левой печеночной артерии, она осторожно выделяется и сохраняется. Для того
чтобы обнажить брюшной отдел пищевода, используется дополнительный пече-
ночный ретрактор. Затем желудок оттягивается книзу, и брюшина с диафрагмаль
но пищеводной мембраной рассекается над пищеводно желудочным переходом.
Выделяются обе ножки диафрагмы. С помощью большого диссектора пищевод
отделяется от ножек диафрагмы. Вокруг пищевода обводится резиновая держалка,
которая фиксируется зажимом. Пересекаются блуждающие нервы, что облегчает
дальнейшую мобилизацию дистального отдела пищевода.

Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией
169
ЭТАП 4
Мобилизация большой кривизны
Большой сальник отделяется от селезеночного изгиба. Затем желудок осторожно
потягивается вниз и медиально, и короткие желудочные сосуды выделяются и пере-
секаются непосредственно у стенки желудка по большой кривизне.

170
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 5
Пересечение двенадцатиперстной кишки
Правая желудочно сальниковая и правая желудочная артерия пересекаются, и
задняя стенка двенадцатиперстной кишки освобождается. Если дистальная часть ан
трума не вовлечена в опухоль, обширной диссекции двенадцатиперстной кишки не
требуется. Затем кишка пересекается линейным сшивающим аппаратом, на 1 2 см
ниже привратника. Линия скобочного шва обшивается нерассасывающимся непре-
рывным швом. Дистальный конец препарата закрывается марлей, фиксированной
на месте дополнительной лигатурой.

Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией
171
ЭТАП 6
Лимфаденэктомия D2
Теперь желудок отводится кверху и влево, что позволяет добиться оптимальной
экспозиции. Выполняется лимфаденэктомия в бассейне D2. Это подразумевает
удаление всех лимфоузлов печеночно двенадцатиперстной связки и лимфоузлов
вдоль общей печеночной артерии, чревного ствола, ствола селезеночной артерии, а
также верхнего края и передней поверхности поджелудочной железы. Все артерии
полностью освобождаются от ареолярной ткани и лимфатических узлов и берутся
на сосудистые держалки. Чтобы избежать послеоперационной лимфорреи, необхо-
димо клипировать или перевязать все остающиеся лимфатические сосуды.

172
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 7
Пересечение левых желудочных сосудов
Левые желудочные сосуды выделяются из окружающих тканей тупым и острым
путем, а затем перевязываются и пересекаются. Коронарная вена желудка, которая
находится немного ниже артерии, часто в ходе диссекции выделяется в первую
очередь.

Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией
173
ЭТАП 8
Пересечение дистального отдела пищевода
После мобилизации всего желудка пищевод пересекается тотчас над кардией. Дис
тальнее нижнего отдела пищевода накладывается изогнутый вправо зажим, и пище-
вод пересекается электроножом. Препарат, состоящий из желудка, проксимальных
2 см двенадцатиперстной кишки, большого сальника и регионарных лимфоузлов,
перед реконструкцией отправляется на патогистологическое исследование для под-
тверждения чистоты краев резекции.

174
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 9
Y образная реконструкция по Ру
Подготовка Y образного сегмента тощей кишки по Ру: петля тощей кишки смеща-
ется на расстояние около 20 30 см ниже связки Трейтца (А 1). Диссекция брыжейки
облегчается при проведении трансиллюминации. Брюшина рассекается по линии
резекции. Тонкая кишка пересекается линейным сшивающим аппаратом (А 2). Для
достижения достаточной длины Y образного сегмента по Ру иногда необходимо
продлить отделение основной аркады, стараясь, однако, сохранить периферические
аркады.

Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией
175
ЭТАП 10
Эзофагоеюностомия «конец в конец» ручным швом
Существует два способа выполнения эзофагоеюностомии: сшивание «конец в ко-
нец» и «конец в бок». Я предпочитаю последний способ, так как наложение анасто-
моза «конец в конец» связано с повышенным риском нарушения кровообращения в
концевом сегменте тощекишечной петли. Кроме того, таким образом проще уров-
нять диаметр пищевода и тощей кишки. Анастомоз выполняется ручным одноряд-
ным узловым швом («подвешенный» анастомоз).
На конце тощекишечной петли, со стороны, противоположной брыжейке,
выполняется разрез, длина которого должна соответствовать диаметру пище-
вода. Чтобы избежать синдрома слепой петли, разрез выполняется близко (1 2
см) от конца кишки, закрытого ранее скобками и обшитого нерассасывающимся
непрерывным швом (А).
Накладываются два угловых шва, которые слегка натягиваются зажимами
Пеана. Следующий шов накладывается на заднюю стенку посередине между
угловыми швами; формирование задней стенки завершается матрацными
швами с захватом стенок на всю толщину ткани (Б).

176
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 10/продолжение Эзофагоеюностомия «конец в конец» ручным швом
Нити проводятся из просвета тощей кишки наружу через все слои, а затем через
стенку пищевода снаружи внутрь. Затем игла поворачивается, и обратный шов
захватывает только небольшие участки слизистой с каждой стороны просвета.
Отступ от краев раны составляет примерно 5 8 мм, в зависимости от толщины
стенки, а промежуток между стежками должен составлять 4 6 мм (В).
Затем стежки удерживаются на катушке, фиксированной зажимом Кохера к
крюку ретрактора (Г).

Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией
177
ЛАП 10/продолжение Эзофагоеюностомия «конец в конец» ручным швом
После прошивания всех швов задней стенки они опускаются на анастомоз с
помощью влажного марлевого тупфера или палочки. Для облегчения этого
маневра очень важно удержать концы всех нитей с постоянным натяжением (Д).
Если обзор хороший, передняя стенка анастомоза закрывается непрерывным
швом, в противном случае накладываются узловые швы. Ушивание передней
стенки также начинается от дальнего угла с захватом в шов серозно мышечного
слоя кишки и всех слоев стенки пищевода. Перед завершением передней стенки
анастомоза в тощую кишку проводится зонд (Е).

178
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 11
Восстановление непрерывности кишки
На 50 60 см ниже эзофагоеюностомы, непрерывным серозно мышечным швом
накладывается еюноеюностомия «конец в бок».
Все отверстия в брыжейке закрываются монофиламентными швами.
Устанавливаются два дренажа: позади эзофагоеюностомы и возле культи две-
надцатиперстной кишки.
Стандартные послеоперационные исследования
Гемоглобин
Ежедневный контроль клинических признаков инфекции (несостоятельность
анастомозов)
Контрастное исследование эзофагоеюностомы (6 й день)
Послеоперационные осложнения
Ближайшие:
Внутрибрюшное кровотечение
Поддиафрагмальный абсцесс
Несостоятельность анастомозов
Панкреатический свищ
Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки
Отдаленные:
Потеря веса, ухудшение состояния питания (объем культи)
Диарея
Демпинг синдром
Щелочной заброс
Советы опытного хирурга
Попросите анестезиолога не вводить желудочный зонд до завершения
задней стенки эзофагоеюностомы. Это поможет минимизировать риск
спазма пищевода.
Короткие желудочные сосуды выделяйте вблизи от большой кривизны
желудка.
Культю двенадцатиперстной кишки (линию скобок) защищайте непре-
рывным швом.
Для выполнения лимфаденэктомии используйте лупу.

Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией
(японская модификация)
Mitsuru Sasako
Введение
Считается, что гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией, включающая в
себя резекцию хвоста поджелудочной железы и спленэктомию, была предложе-
на Brunschwig в 1948 г. Maruyama модифицировал эту операцию, сохранив хвост
поджелудочной железы (т.н. радикальная гастрэктомия с сохраненим хвоста под-
желудочной железы). Первое сообщение об этой операции было опубликовано на
японском языке в 1979 г. Вначале автор лигировал селезеночную артерию и вену
у основания, что часто вызывало значительный застой в хвосте поджелудочной
железы с исходом в массивный некроз. Первая, посвященная этому вмешательству
работа, опубликованная на английском языке, стала доступна в 1995 г. Она описы-
вала модификацию оригинальной версии, при которой селезеночная вена сохраня-
лась до хвоста поджелудочной железы.
Здесь описана техника гастрэктомии с сохранением поджелудочной железы и ра-
дикальной лимфаденэктомией (D2) при сохранении селезеночной артерии и вены
до уровня ветвления главной панкреатической артерии (модификация Sasako).
Показания и противопоказания
Показания
Рак желудка (Т2 Т4, МО) с поражением верхней трети желудка
Противопоказания
При инвазии тела или хвоста поджелудочной железы, либо макроскопически
определяемых метастазах в лимфатические узлы по ходу селезеночной артерии,
следует выполнять расширенную гастрэктомию с панкреатоспленэктомией (в
едином блоке).
Прорастание в дистальный отдел пищевода
Отдаленные метастазы
Тяжелая сердечно легочная недостаточность (относительное)

180
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Предоперационное обследование/подготовка к операции
См. главу «Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией».
Операция
Доступ
Верхнесрединный разрез или верхний поперечный разрез с Т образным
расширением по средней линии.
ЭТАП 1
Экспозиция
Производится лапаротомия и осмотр брюшины, печени и, после мобилизации
двенадцатиперстной кишки по Кохеру, парааортальной области. После цитологи-
ческого исследования смывов из Дугласова пространства, для наилучшего обзора
эпигастральной области, особенно пищеводного отверстия диафрагмы, вводится
один или два ретрактора типа Кента с одним или двумя дополнительными ретрак
торами. Рекомендуется иссечение мечевидного отростка грудины.
Этапы подготовки к гастрэктомии описаны в главе «Гастрэктомия со стандарт-
ной лимфаденэктомией».

Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией (японская модификация)
181
ЭТАП 2
Оментэктомия
Брыжейка поперечно ободочной кишки натягивается вторым ассистентом. Выпол-
няется диссекция большого сальника до задней стенки сальниковой сумки. Она
образована двумя листками брюшины, один из которых продолжается в переднюю
часть капсулы поджелудочной железы, а другой в заднюю двенадцатиперстно
поджелудочную фасцию. Диатермия позволяет выполнить бескровное рассечение.

182
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 3
Диссекция лимфатических узлов под привратником
Хирургический ствол Генле можно обнаружить, следуя вдоль правой добавочной
вены. На рисунке показана плоскость диссекции перед переходом к третьему этапу
операции.

Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией (японская модификация)
183
ЭТАП 4
Перевязка и пересечение правой желудочно сальниковой артерии
После диссекции передней капсулы поджелудочной железы в направлении двенад-
цатиперстной кишки на передней поверхности перешейка обнаруживается желу
дочно двенадцатиперстная артерия. Если эту артерию проследить в каудальном
направлении, то можно найти место отхождения правой желудочно сальниковой
артерии. После ее перевязки и пересечения краниально до бифуркации общей пече-
ночной артерии прослеживается желудочно двенадцатиперстная артерия.
ЭТАП 5
Пересечение малого сальника
Малый сальник рассекается около левой доли печени от левого края печеночно две
надцатиперстной связки к пищеводу.

184
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 6
Пересечение правой желудочной артерии
Затем малый сальник рассекается вдоль печеночно двенадцатиперстной связки от
левого края общего желчного протока до двенадцатиперстной кишки. После пере-
вязки и пересечения супрадуоденальных сосудов, в связке легко обнаруживается
правая желудочная артерия.
Обнаженные этим разрезом ткани разделяются до собственной печеночной арте-
рии, которая выделяется влево со всех сторон. Желудочно поджелудочная артерия
прослеживается до слияния с собственной печеночной артерией. Эта артерия выде-
ляется до места отхождения правой желудочной артерии, которая перевязывается.
Диссекция печеночно двенадцатиперстной связки влево должна идти глубже собс-
твенной печеночной артерии с удалением лимфоузлов с левой стороны воротной
вены.

Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией (японская модификация)
185
ЭТАП 7
Диссекция супрапанкреатических лимфоузлов
Жировая клетчатка вдоль верхнего края поджелудочной железы содержит большое
количество лимфатических узлов. Она отделяется от поджелудочной железы, а
также от общей печеночной и селезеночной артерий и чревного ствола. Эти артерии
окружены густой сетью волокон нервной ткани, которую в случае отсутствия поб-
лизости подозрительных лимфоузлов следует сохранить. Левая желудочная вена
обнажается, перевязывается и пересекается. У 30 40 % пациентов левая желудочная
вена до впадения в селезеночную вену каудально пересекает место отхождения либо
общей печеночной, либо селезеночной артерии. В большинстве случаев левая же-
лудочная вена идет косо, позади печеночной артерии, впадая в селезеночную вену у
места ее слияния с воротной веной.
ЭТАП 8
Диссекция вокруг чревного ствола и пересечение левой желудочной артерии
Чревный ствол окружен одноименным нервным сплетением. Эти структуры выде-
ляются из окружающих их тканей с целью идентификации чревного ствола и левой
желудочной артерии. Перевязка и пересечение левой желудочной артерии выполня-
ется у места их отхождения.

186
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 9
Мобилизация тела/хвоста поджелудочной железы и селезенки
Вид со стороны ног пациента. Для выполнения диссекции селезеночной артерии и
лимфоузлов ворот селезенки из забрюшинного пространства необходимо моби-
лизовать тело/хвост поджелудочной железы и селезенку, начиная от нижнего края
тела поджелудочной железы к верхнему, а затем приступая к хвосту и селезенке.
После полной мобилизации селезенки забрюшинные ткани пересекаются латераль
нее ее. Теперь тело/хвост поджелудочной железы полностью мобилизованы для
тщательной диссекции лимфатических узлов вокруг хвоста поджелудочной железы.

Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией (японская модификация)
187
ЭТАП 10
Пересечение селезеночной артерии
В модификации Sasako селезеночная артерия также пересекается около своего
основания, но, в отличие от операции Maruyama, это пересечение выполнятся дис
тальнее отхождения основного ствола панкреатической артерии. Иногда возможно
сохранение артерии, идущей к хвосту железы.
ЭТАП 11
Диссекция лимфоузлов вдоль селезеночной артерии
Дистальная порция тканей вокруг селезеночной артерии удаляется спереди назад.
Для предотвращения венозного застоя, пересекать селезеночную вену следует как
можно дистальнее. Если обнаруживается вена хвоста поджелудочной железы, ее
следует сохранить.

РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Послеоперационные исследования и осложнения описаны в главе «Гастрэктомия со
стандартной лимфаденэктомией».
Советы опытного хирурга
Избегайте пересечения постпилорической части двенадцатиперстной
кишки слишком близко к капсуле поджелудочной железы, поскольку это
не дает возможности обшивать культю кишки.
Для профилактики послеоперационного панкреатита необходима тщатель-
ная диссекция собственной печеночной и селезеночной артерий.

Трансхиатальная эзофагогастрэктомия
Enrique Moreno Gonzalez, Juan С. Мепеи Diaz, Asad Kutup, Jakob R. Izbicki, Almudena
Moreno Elola Olaso
Введение
С учетом особенностей патогенеза и лечения, аденокарциномы пищеводно же
лудочного перехода следует классифицировать на аденокарциномы дистального
отдела пищевода (тип I), истинные карциномы кардии (тип II) и субкардиальные
карциномы (тип III). У пациентов с потенциально резектабельной истинной карци-
номой кардии (тип II), можно выполнить гастрэктомию с трансхиатальной резек-
цией дистального отдела пищевода в едином блоке с лимфатическими коллектора-
ми нижнего заднего средостения и верхнего этажа брюшной полости.
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Рак дистального отдела пищевода с вовлечением проксимальной части желудка
Местнораспространенный рак кардии
Рак проксимального отдела желудка с инфильтрацией дистального отдела
пищевода
Рак дистального отдела пищевода после субтотальной резекции желудка
Рак средней или верхней трети пищевода после субтотальной резекции желудка
(абдоминоторакальная эзофагогастрэктомия с шейным или высоким внутриг
рудным анастомозом)
Проглатывание щелочи
Обострение язвы двенадцатиперстной кишки
Тяжелая или необратимая сердечно легочная недостаточность
Предоперационное обследование/подготовка к операции
ЭГДС с гистологическим диагнозом
Полная колоноскопия для исключения вторичного поражения или дивертику-
лов в участке ободочной кишки, планируемом для перемещения
КТ органов грудной и брюшной полости
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Эндосонография пищевода
Исследование функции легких и газов крови
Электрокардиография
Эргометрия и другие кардиологические исследования, при необходимости
Полная ортоградная подготовка кишечника

190
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Операция
Положение пациента
Положение на спине с гиперлордозом
Доступ
Верхний поперечный разрез с Т образным дополнением по средней линии
Введение ретрактора Рошара для поднятия реберной дуги
ЭТАП 1
Лапаротомия
См. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ».
ЭТАП 2
Экспозиция
Большой сальник отделяется от поперечно ободочной кишки после мобилизации
латеральной части левой доли печени и диссекции малого сальника у печени. Лим
фаденэктомия начинается у основания правых желудочно сальниковых сосудов.
Над правыми желудочно сальниковыми сосудами рассекается листок брюши-
ны, после чего правые желудочно сальниковые сосуды перевязываются как можно
ближе к поджелудочной железе, так чтобы не повредить капсулу органа.
ЭТАП 3
Лимфаденэктомия: пересечение двенадцатиперстной кишки
Выполняется диссекция окружающих лимфоузлов, для лучшей экспозиции кото-
рых желудок отводится кверху в вентральном направлении. Для облегчения после-
дующей резекции единым блоком, лимфатические узлы по верхнему краю подже-
лудочной железы отделяются в направлении двенадцатиперстной кишки. Следует
избегать повреждения серозной оболочки двенадцатиперстной кишки и капсулы
поджелудочной железы.
Выполняется лимфаденэктомия из печеночно двенадцатиперстной связки.
Дополнительно, в направлении желудка отделяются лимфатические узлы вокруг
места отхождения правой желудочной артерии. Затем правая желудочная артерия
лигируется у основания. После диссекции всей окружности желудочно дуоденаль
ного перехода двенадцатиперстная кишка пересекается в 1 2 см позади привратника
линейным сшивающим аппаратом. Линия скобочного шва вворачивается узловы-
ми швами (см. главу «Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией», ЭТАП 5).
ЭТАП 4
Завершение лимфаденэктомии
При потягивании дистального отдела желудка кверху, обнажается верхний край
поджелудочной железы. От печеночно двенадцатиперстной связки лимфаденэк-
томия продолжается вдоль общей печеночной артерии до чревного ствола. Вы-
полняется также лимфаденэктомия у селезеночной артерии, чревного ствола и в
парааортальном пространстве (см. главу «Гастрэктомия со стандартной лимфаде-
нэктомией», ЭТАП 6).

Трансхиатальная эзофагогастрэктомия
191
ЭТАП 5
Мобилизация желудка
Для определения места отхождения левой желудочно сальниковой артерии и
коротких желудочных сосудов, желудок оттягивается в правый верхний квадрант
брюшной полости. Эти сосуды лигируются и пересекаются между зажимами. Моби-
лизация большой кривизны желудка выполняется до пищеводно желудочного
перехода. На этом этапе электроножом пересекается диафрагмально желудочная
связка.
ЭТАП 6
Трансхиатальная резекция пищевода
См. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ».
ЭТАП 7
Мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки
Наконец в краниальном направлении мобилизуется левая боковая складка брюши-
ны. Ободочно селезеночная и диафрагмально селезеночная связки перевязываются
и пересекаются электрокаутером или ножницами. Таким образом, мобилизуется
весь селезеночный изгиб ободочной кишки.

192
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 8
Мобилизация сигмовидной кишки
Мобилизация сигмовидной кишки облегчается медиокраниальной тракцией для
натяжения эмбриональных спаек между кишкой и забрюшинным пространством.
Дальнейшая диссекция проводится между жировой клетчаткой брыжейки сигмо-
видной кишки и забрюшинного пространства (помните о левом мочеточнике и
гонадных сосудах).

Трансхиатальная эзофагогастрэктомия
193
ЭТАП 9
Определение необходимой длины кишечного сегмента
Выбирается сегмент ободочной кишки, подходящий для вставки. Необходимая
длина определяется следующим образом: ободочная кишка поднимается выше
брюшной стенки, и с помощью нити, фиксированной у основания самого круп-
ного сосуда брыжейки ободочной кишки, измеряется расстояние до угла нижней
челюсти (А 1, А 2). Затем длина нити переносится на кишку и намечается уровень
резекции.

194
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 9/продолжение Определение необходимой длины
Маркерными линиями на рисунке показаны варианты места пересечения ободоч-
ной кишки. Резекция правого изгиба поперечно ободочной кишки между средней и
правой ободочными артериями должна выполняться с сохранением околоободоч-
ных аркад. После этого необходимо добиться оптимальной мобилизации сегмента
ободочной кишки. Для выполнения фарингоколостомии при раке верхней тре-
ти пищевода, требуется довольно длинный сегмент ободочной кишки. Поэтому
приходится использовать фрагмент сигмовидной кишки с перевязкой первой (а,
возможно, и второй) сигмовидной артерии вблизи нижней брыжеечной артерии.
Перед диссекцией сосудов накладывается провизорный турникет, для того чтобы
убедиться в адекватности кровоснабжения. Черные стрелки указывают на границы
пересечения сосудов. Для лучшего кровоснабжения сегмента толстой кишки, вы-
бранного для вставки, аркаду между правой и средней ободочной артерией нужно
сохранить (Б).
Преимуществами использования сегмента из левой половины ободочной кишки
являются:
1. Предсказуемо большая длина и меньший диаметр левой части ободочной
кишки
2. Адекватность кровоснабжения благодаря большому диаметру артерий, чем при
аркадном типе кровоснабжения правой половины ободочной кишки
3. Использование неизоперистальтического сегмента ободочной кишки не имеет
клинического значения, поскольку движение пищи происходит под действием
гравитации
Основным преимуществом использования левой половины ободочной кишки яв-
ляется возможность получения более длинного кишечного сегмента.

Трансхиатальная эзофагогастрэктомия
195
ЭТАП 10
Стандартная операция: изоперистапьтическая реконструкция
В случае недостаточности кровоснабжения из средней ободочной артерии, при
достаточной длине риолановой дуги приток крови обеспечивается левой ободочной
артерией.
Этот подход обеспечивает изоперистальтическую реконструкцию (стандартная
операция). Необходимо сохранить левые ободочные сосуды, поэтому подготовку
следует проводить тщательно и близко к стенке кишки, а пересечение нисходящей
ободочной кишки всегда выполняется сшивающим аппаратом без ее обширной
диссекции. Правые и средние ободочные сосуды выделяются у их основания. После
полной мобилизации ободочной кишки рекомендуется профилактическая аппенд
эктомия.
Антиперистальтическая вставка ободочной кишки на левой ободочной артерии
может быть выполнена в том случае, если риолановые дуги либо отсутствуют, либо
их сеть недостаточна вследствие предшествующих хирургических операций.

196
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 11
Антиперистальтическая реконструкция (нестандартная)
Подготовка антиперистальтического (нестандартного) сегмента ободочной киш-
ки начинается с рассечения брюшины на значительном расстоянии от кишки и
постепенной препаровки брыжейки кишки с сохранением околоободочных аркад, а
также средних и левых ободочных сосудов. Для определения адекватности кро-
воснабжения по риолановой дуге, на левую ободочную и сигмовидную артерии
в проекции планируемой резекции кишки временно накладывается сосудистый
зажим. Если через 3 минуты ишемия не возникает, то кишку можно использовать
для вставки.

Трансхиатальная эзофагогастрэктомия
197
ЭТАП 12
Неадекватное кровоснабжение
В случае неадекватного кровоснабжения левой и средней ободочными артериями,
возможна реконструкция с использованием изоперистальтического сегмента толс-
той кишки, кровоснабжаемого сигмовидной артерией.

198
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 13
Неадекватное кровоснабжение
Очень редко анастомозы между левой ободочной и первой сигмовидной артерией
отсутствуют. В таких случаях в качестве анастомоза между двумя этими зонами
кровоснабжения может использоваться основной ствол нижней брыжеечной арте-
рии. Это выполнимо только тогда, когда дистальный сегмент сигмовидной кишки
адекватно кровоснабжается средними и нижними прямокишечными артериями.
Адекватность кровоснабжения проверяется временным пережатием сосуда.

Трансхиатальная эзофагогастрэктомия
199
ЭТАП 14
Редкая ситуация
Выполнение антиперистальтической реконструкции возможно даже после право-
сторонней гемиколэктомии (например, после осложненной вставки правой части
ободочной кишки), если во время первой операции средняя ободочная артерия
была сохранена. Выделяются левая ободочная и первая сигмовидная артерия (А).
Кровоснабжение вставки осуществляется от средней ободочной артерии. Реконс-
трукция выполняется путем илеосигмостомии.
Как вариант, вставку после ранее выполненной правосторонней гемиколэкто-
мии с пересечением средней ободочной артерии, можно сформировать из левой
половины ободочной кишки. Для того чтобы длина полученного сегмента была
достаточной, требуется вся сигмовидная кишка со всеми ее артериями (Б). Прокси-
мальный сегмент ободочной кишки с плохим кровоснабжением резецируется.
Если левую половину ободочной кишки использовать для вставки невозможно,
то трансплантат создается из правой половины ободочной кишки.

200
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
1ТАП 14/продолжение Редкая ситуация
Здесь показана схема создания изоперистальтической толстокишечной вставки из
правой половины ободочной кишки и терминального отдела подвздошной кишки
(В), кровоснабжающейся средней ободочной артерией.
Однако использование правой половины кишки для вставки сопряжено с час-
тыми осложнениями, приводящими к неудовлетворительным функциональным
результатам.

Трансхиатальная эзофагогастрэктомия
201
ЭТАП 15
Кровоснабжение из подвздошно толстокишечной артерии
На рисунке показана подготовка антиперистальтической толстокишечной вставки
из правой половины ободочной кишки, кровоснабжающейся из подвздошно обо
дочной артерии (А).
Адекватная длина правой половины ободочной кишки позволяет формировать
изоперистальтическую вставку без включения в нее терминального отдела под-
вздошной кишки (Б). Использование этой методики имеет несколько преимуществ:
Исключается терминальный отдел подвздошной кишки, склонный к
некрозу
Исключается илеоцекальный сегмент, дающий неудовлетворительные
функциональные результаты

202
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 16
Подготовка тоннеля за грудиной
При смещении мечевидного отростка в вентральном направлении острым ретрак
тором создается тупой доступ в загрудинную полость путем разведения бранш
ножниц.
После вскрытия загрудинной полости, атравматичным зажимом создается поза
дигрудинный тоннель.
При отделении от грудины внутригрудной фасции тракция грудины должна
быть постоянной. Для выделения шейного отдела пищевода выполняется продоль-
ный разрез вдоль переднего края левой грудино ключично сосцевидной мышцы.
Тупая диссекция рукой через загрудинный тоннель обычно приводит к разрыву
медиастинальной плевры (А 1, А 2, А 3).

Трансхиатальная эзофагогастрэктомия
203
ЭТАП 17
Завершение подготовки загрудинного тоннеля
При наличии плотных сращений с грудиной, их следует отделять острым путем,
ножницами.
Загрудинная фасция очень плотно сращена с грудиной между ее телом и ру-
кояткой. Более того, в этой области висцеральная и париетальная плевра плотно
соединены друг с другом. Поэтому препаровку следует проводить постепенно и
осторожно, с использованием длинного атравматического зажима, введенного за
грудину под контролем пальца хирурга.

204
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 18
Процедура протаскивания
При загрудинной реконструкции для протаскивания можно использовать длинную
прочную нить, фиксированную к дренажной трубке. Нить привязывается к ораль-
ному концу толстокишечной вставки. Толстая кишка проводится в загрудинный
тоннель до шейного разреза с постоянным осторожным натяжением. При этом
грудина поднимается кверху острым ретрактором (А 1, А 2, А 3).

Трансхиатальная эзофагогастрэктомия
205
ЭТАП 19
Заднее средостение
Вставка из толстой кишки проводится через заднее средостение в ложе удаленного
пищевода. Проведение толстокишечной вставки через задний медиастинальный
тоннель предпочтительнее загрудинного или предгрудинного проведения вследс-
твие более короткого расстояния до шеи. К тому же, такой путь проведения пре-
дотвращает перегиб толстой кишки и дает лучшие функциональные результаты.
Введенная кишка способствует гемостазу в операционном поле.
Анастомоз «конец в бок»
Если возможно, анастомоз «конец в бок» должен выполняться двухрядным швом.
В случае, когда диаметры просветов не совпадают, анастомоз «конец в бок» мо-
жет быть выполнен отдельными швами.
ЭТАП 20

206
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 21
Анастомоз «бок в бок»
Альтернативной техникой анастомозирования при толстокишечной вставке явля-
ется наложение пищеводно толстокишечного анастомоза «бок в бок», выполненное
линейным сшивающим аппаратом.
ЭТАП 22
Реконструкция кишки
Непрерывность желудочно кишечного тракта восстанавливается путем десцендо
еюностомии и еюноеюностомии.
Цекосигмоидостомия завершает реконструкцию. Отверстия в брыжейке следует
закрыть. На рисунке показаны области операции после перемещения толстой киш-
ки и реконструкции.

Трансхиатальная эзофагогастрэктомия
207
Комбинированная трансхиатальная трансторакальная
резекция пищевода
Введение
Впервые мы сообщили об этой операции в 1980 г. При разработке техники вмеша-
тельства были использованы идеи, позаимствованные в трансхиатальных подходах
к диссекции опухолей, расположенных выше, в шейно грудном отделе или в сред-
ней трети грудного отдела пищевода. Предложенная нами операция позволяет из-
бегать «тупой» диссекции, выполняемой без визуального контроля и повышающей
риск ятрогенного повреждения структур средостения. Однако в настоящее время
все больше и больше хирургов предпочитают трансхиатальную резекцию пищевода
вследствие ее технической простоты и благоприятного исхода.
Показания и противопоказания
Показания
Рак пищевода в средней и верхней трети после субтотальной резекции желудка
Противопоказания См. стр. 189.
Предоперационное обследование/подготовка к операции
См. стр. 189.
Бронхоскопия

208
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Операция
Доступ
См. главу «Субтотальная резекция пищевода единым блоком:
абдоминоторакальный доступ».
ЭТАП 1
Экспозиция в брюшной полости
Операция начинается с верхнесрединной лапаротомии; осматриваются органы
брюшной полости и диафрагма (см. выше). После разреза диафрагмы и получения
доступа в заднее средостение его диссекция выполняется так же, как в предыдущем
случае, что дает возможность полного осмотра вплоть до бифуркации трахеи.
ЭТАП 2
Передняя торакотомия справа
Затем выполняется правая передняя торакотомия, по возможности без резекции
ребер. При значительной ригидности грудной клетки удаляется передняя реберная
дуга до реберной вены, а если и этого недостаточно, через переднюю торакотомию
резецируется оставшаяся задняя дуга этого ребра.
ЭТАП 3
Диссекция пищевода и лимфаденэктомия в средостении
Ипсилатеральная медиастинальная плевра, покрывающая пищевод, рассекается
через переднюю торакотомию. Пересекается дуга непарной вены, что позволяет вы-
делить шейно грудной отдел пищевода. Кроме выполнения медиастинальной лим
фаденэктомии, этот разрез используется для диссекции межреберных вен. Ствол
непарной вены перевязывается над диафрагмой, и при лимфодиссекции иссекается
связанный с этой веной грудной проток.
Для облегчения доступа к пищеводу во время его диссекции высоко в шейной
области можно использовать трахеобронхиальную интубацию трубкой Карленса с
перекрытием правого бронха (см. главу «Абдоминоторакальная резекция пищево-
да», ЭТАП 1 3).

Трансхиатальная эзофагогастрэктомия
209
ЭТАП 4
Наложение анастомоза на шее
См. главу «Трансхиатальная резекция пищевода».
ЭТАП 5
Высокая внутригрудная эзофагоколостомия
См. главу «Абдоминоторакальная резекция пищевода единым блоком с высоким
внутригрудным анастомозом».

210
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Стандартные послеоперационные исследования
См. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ»
Послеоперационные осложнения
Ранний послеоперационный период
Легочная инфекция
Септические осложнения: поддиафрагмальный или внутрибрюшной абсцесс;
инфекция раны на шее
Недостаточность анастомоза
Некроз интерпоната
Энтероторакс
Поздний послеоперационный период
Рубцовые стриктуры шейной эзофаго или фарингеоколостомы, чаще всего
вследствие недостаточности анастомоза
Перегиб вставки
Механическая травма подкожного трансплантата, что часто требует хирургичес-
кого вмешательства
Пропульсивные расстройства
Советы опытного хирурга
При лечении стеноза используется бужирование или баллонная дилятация.
Хирургическое вмешательство показано очень редко.
Причинами некроза вставки являются: ухудшение кровообращения
вследствие перегиба или сдавления основных сосудов, гиповолемия и
гиперкоагуляция. Развития некроза можно избежать, предотвратив натя-
жение длинного толстокишечного сегмента. В послеоперационном периоде
необходима коррекция гемодинамических и реологических параметров.
Перегиб вставки представляет собой редкое, но опасное осложнение, свя-
занное с симптоматическим нарушением пассажа желудочно кишечного
содержимого вследствие удлинения вставки, что часто требует хирургичес-
кого вмешательства, направленного на укорочение трансплантата.
Для предотвращения энтероторакса требуется выполнение френотомии.

Лапароскопическая резекция желудка
Geert Kazemier, Johan F. Lange
Введение
Лапароскопическая резекция желудка должна максимально воспроизводить откры-
тое вмешательство. Это касается оперативной техники, а также тех соображений,
которыми руководствуются, определяя показания к резекции. Для предотвращения
кровотечения или непроходимости при злокачественных опухолях желудка может
быть показана паллиативная резекция.
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Злокачественные опухоли (рак, стромальная опухоль желудочно кишечного
тракта)
Доброкачественные опухоли (например, стромальная опухоль желудочно
кишечного тракта, апудома)
Артериовенозные пороки развития
Рецидивирующая язвенная болезнь
Тяжелая сердечная недостаточность (невозможность перенести пневмоперито
неум)
Сепсис
Тяжелая коагулопатия
Ожирение (ИМТ>40) (относительное)
Операции на верхнем этаже брюшной полости в анамнезе (относительное)
Т4 или распространенные опухоли (относительное)
Предоперационное обследование/подготовка к операции
См. главу «Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией».
Оборудование и инструментарий
Два монитора
Три троакара 10 или 12 мм, два троакара 5 мм
Один 15 мм троакар (необязательно) для проведения 60 мм сшивающего аппа-
рата и контейнера для извлечения препарата
30 градусный лапароскоп
Монополярный или биполярный коагулятор
Устройство для гемостаза (LigaSure, Ultracision)
Стандартные инструменты для лапароскопической хирургии, включая оконча
тые зажимы и эндоскопический зажим Бэбкока
Инструмент для наложения сосудистых клипс
Эндоскопический сшивающий аппарат (45 60 мм, с белыми, синими и зеле-
ными кассетами)
Печеночный ретрактор
Сосудистые петли
Гастроскоп (необязательно, для выявления небольших очаговых образований)
Контейнер для извлечения препарата

212
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Операция
ЭТАП 1
Положение пациента и установка троакаров
Положение пациента:
Пациент укладывается на спину. Хирург становится между ног пациента, пер-
вый ассистент слева, второй ассистент справа от пациента. Операционная сестра
находится слева или справа от хирурга (А).
Наложение пневмоперитонеума и осмотр брюшной полости:
Пневмоперитонеум накладывается в области пупка. У пациентов с ожирением
пупок смещен в каудальном направлении, поэтому в таких случаях первый троакар
может вводиться краниальнее пупка. При злокачественном поражении брюшная
полость осматривается с целью выявления диссеминации опухоли по брюшине и в
другие органы. Для полноценного осмотра и выполнения биопсии вводится один
или несколько дополнительных троакаров. Перевод пациента в положение Тренде
ленбурга может облегчить осмотр каудальной поверхности брыжейки поперечно
ободочной кишки и связки Трейтца.
Введение троакаров (Б):
Общее количество и расположение троакаров зависит от уровня резекции. Вве-
дение троакара под мечевидным отростком необходимо только при выполнении
высоких резекций желудка. Этот троакар должен вводиться слева от серповидной
связки, что особенно важно при обследовании кардиального отдела и пищеводно
желудочного перехода.

Лапароскопическая резекция желудка
213
ЭТАП 2
Вскрытие полости малого сальника
Для определения резектабельности опухоли (лапароскопической) требуется
вскрытие сальниковой сумки острым отделением большого сальника от поперечно
ободочной кишки. В случае доброкачественного заболевания сальниковую сумку
можно открыть проще, создав окно в большом сальнике, например, с помощью
Ultracision. Если в злокачественный процесс вовлекается поджелудочная железа, в
большинстве случаев требуется переход к открытому доступу. При злокачествен-
ном заболевании, если опухоль резектабельна, сальниковая сумка рассекается до тех
пор, пока желудочно сальниковая связка не будет полностью отделена на протяже-
нии от печеночного до селезеночного изгиба.
ЭТАП 3
Резекция доброкачественных новообразований
При доброкачественных заболеваниях сшивающим аппаратом выполняется кли-
новидная резекция. В тех случаях, когда опухоль со стороны серозной оболочки
желудка не видна, резекция выполняется под гастроскопическим обзором. Если
опухолевидное образование располагается на малой кривизне желудка, необходимо
рассечь желудочно печеночную связку.

214
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 4
Пересечение двенадцатиперстной кишки и резекция желудочно печеночной
связки
После отделения большого сальника, на уровне двенадцатиперстной кишки вы-
деляются и клипируются правые желудочно сальниковые сосуды. Точное поло-
жение привратника показывает вена Мейо (препилорическая вена). Обнаружение
привратника можно облегчить путем аккуратной пальпации зажимом в постпи
лорической зоне. Повреждение паренхимы поджелудочной железы может вызвать
панкреатит, поэтому следует соблюдать осторожность. Острая диссекция по задней
поверхности постпилорической части двенадцатиперстной кишки создает про-
странство для введения 45 мм сшивающего аппарата. Для повышения безопасности
при введении сшивателя, можно использовать сосудистую петлю. Перед закрытием
сшивающего аппарата следует удостовериться, что ни сосудистая петля, ни клипсы
не находятся между его браншами (А).
Ассистент отводит печень, чтобы открыть доступ к малому сальнику. Же
лудочно печеночная связка вскрывается на уровне печеночно двенадцатиперс
тной связки. Правая желудочная артерия пересекается с помощью Ultracision (Б).
Ассистент отводит печень, обнажая ее ворота. Малый сальник рассекается по ходу
общей, собственной и левой печеночной артерии с захватом лимфатических узлов
пилорической группы кверху до правой перикардиальной группы. Такая лимфаде
нэктомия в едином блоке часть резекции уровня D2 и не является обязательной.
На добавочную или аберрантную левую печеночную артерию, отходящую от левой
желудочной артерии, при необходимости можно безопасно наложить клипсы. В
качестве альтернативы, эту лимфаденэктомию можно выполнить после пересече-
ния желудка.

Лапароскопическая резекция желудка
215
ЭТАП 5
Пересечение левых желудочных сосудов
Задняя поверхность желудка отделяется от передней поверхности поджелудочной
железы острым рассечением сращений. Чтобы облегчить манипуляции с желуд-
ком на этом этапе, можно использовать сосудистую петлю. Селезеночная артерия
в большинстве случаев определяется краниальнее поджелудочной железы. Еще
краниальнее выделяются и пересекаются между клипсами или сшивающим аппа-
ратом левые желудочные сосуды. На этом этапе лимфодиссекция D2 предполагает
выполнение стволовой лимфаденэктомии.

216
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 6
Пересечение желудка
Линейное пересечение желудка производится на 5 см проксимальнее опухоли (А).
Если опухоль нельзя обнаружить со стороны серозной оболочки желудка, то для
определения точной линии резекции необходима интраоперационная гастроскопия.
В случае локализации опухоли высоко в теле желудка может потребоваться рассече-
ние желудочно селезеночной связки с короткими желудочными сосудами ультра-
звуковым устройством типа Ultracision (Б).
При лимфаденэктомии D2 требуется удаление лимфоузлов желудочно селезе-
ночной связки и лимфоузлов вокруг печеночной артерии. Если лимфоузлы не были
удалены в едином блоке, то это можно осуществить на данном этапе (В).
После пересечения желудка препарат помещается в контейнер для его безопас-
ного извлечения. Извлечение производится через минилапаротомию, выполнить
которую можно, сделав разрез в косметически оправданном месте (например, по
Пфанненштилю). В качестве альтернативы можно выполнить срединную минила-
паротомию в верхних отделах живота. В последнем случае анастомоз можно нало-
жить открытым способом.

Лапароскопическая резекция желудка
217
ЭТАП 6/
Пересечение желудка
В

218
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 7
Анастомоз
Открытый анастомоз:
Через небольшой срединный разрез можно выполнить стандартную реконструк-
цию по Бильроту II или Y образную по Ру (А).
Лапароскопический анастомоз (Бильрот II):
Для выполнения лапароскопической гастроеюностомии «бок в бок», путем под-
нятия поперечно ободочной кишки и придания пациенту на операционном столе
положения Тренделенбурга, обнажается связка Трейтца и проксимальная часть
тощей кишки. Проксимальная петля тощей кишки поднимается кверху спереди или
позади поперечно ободочной кишки. Эта петля тощей кишки подшивается к пере-
дней поверхности культи желудка двумя рассасывающимися серозно мышечными
швами, на расстоянии примерно 2 см. Стенка желудка и кишки прокалывается
диатермическим инструментом. Следует проследить, чтобы прокол стенки желуд-
ка был выполнен через все ее слои. Проколы расширяются, и сквозь них вводится
эндоскопический сшивающий аппарат, одна бранша которого заводится в желудок,
а другая в тощую кишку. Затем, в зависимости от размера кассеты (60 или 45 мм),
производится одно или два прошивания. Для введения 60 мм сшивателя использу-
ется 15 мм троакар (Б).

Лапароскопическая резекция желудка
219
ЭТАП 8
Ушивание остаточного отверстия
Разрез, оставшийся в стенке желудка и кишки после прошивания аппаратом, закры
вается однорядным рассасывающимся мультифиламентным швом. Закрывать этот
разрез сшивающим аппаратом не рекомендуется, поскольку при этом может быть
легко нарушена целостность анастомоза, так как гарантировать включение в линию
скобочного шва всей стенки желудка и кишки с обеих сторон остаточного отверс-
тия без сужения анастомоза достаточно трудно.

220
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Послеоперационные исследования
См. Главу «Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией».
Послеоперационные осложнения
Ближайшие:
Недостаточность анастомоза (включая недостаточность культи
двенадцатиперстной кишки)
Острый панкреатит
Хилезный асцит (особенно после резекций D2)
Отдаленные (при всех показаниях к операции):
Желчный рефлюкс гастрит (особенно после реконструкции по Бильроту II)
Пептическая язва тощей кишки
Отдаленные (при злокачественном заболевании):
Местный рецидив (культя двенадцатиперстной кишки или линия резекции
желудка)
Отдаленные метастазы
Советы опытного хирурга
Для проведения желудка или двенадцатиперстной кишки в сшивающий
аппарат, вместо сосудистой петли можно использовать толстую рассасыва-
ющуюся нить. Даже если такая нить будет включена в линию скобок, это не
нарушит целостности анастомоза.
У худых пациентов иногда можно извлечь один из 10 или 12 мм троака-
ров и ввести 60 мм степлер или контейнер для удаления препарата непос-
редственно через рану, без использования 15 мм троакара.
Ушивание лучше выполнять, введя по иглодержателю с каждой стороны
эндоскопа, установленного по средней линии, под углом 60 90° друг к
другу.

Гастроэнтеростомия
John Tsiaoussis, Gregory G. Tsiotos
Введение
В этой главе описаны обе техники выполнения гастроэнтеростомии как открытая,
так и лапароскопическая.
Показания и противопоказания
Показания
Временное облегчение клинических проявлений обструкции выходного отдела
желудка, вызванной распространенной опухолью желудка, двенадцатиперстной
кишки или периампулярной области
Улучшение опорожнения желудка после ваготомии, когда пилоропластика
невозможна
Противопоказания Тяжелая гипоальбуминемия
Подтвержденное отдаленное метастазирование, означающее очень малую ожи-
даемую продолжительность жизни
Тяжелое сопутствующее заболевание
Предоперационное обследование/подготовка к операции
Анамнез
Упорная рвота
Лабораторные исследования Электролиты, альбумин, параметры гемостаза
Лучевая диагностика
Контрастное исследование верхних отделов желу-
дочно кишечного тракта
КТ сканирование
Оценка первичного заболевания/состояния
Эндоскопическое
исследование
Оценка обструкции выходного отдела желудка, пери
ампулярная биопсия для гистологического диагноза
За день до операции вводится назогастральный зонд с большим просветом для
декомпрессии и промывания желудка.
Водно электролитный баланс пациента также корректируется до операции.

222
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Операция
Открытая техника с ручным швом
Доступ
Срединный разрез от мечевидного отростка до пупка
ЭТАП 1
Подготовка петли тощей кишки для позадиободочного размещения
Выделяются, пережимаются, пересекаются и лигируются желудочно сальниковые
сосуды, начиная примерно на 5 см проксимальнее привратника и на 6 7 см квер-
ху вдоль большой кривизны желудка, так чтобы она была полностью отделена от
сальника.
Петля тощей кишки может быть подведена либо впередиободочно, либо через
окно в брыжейке поперечно ободочной кишки (позадиободочно). Считается, что
позадиободочная гастроеюностомия более подвержена обструкции, поскольку на-
кладывается ближе к растущей нерезектабельной периампулярной опухоли, однако
это никогда не было доказано, поскольку выживаемость в этой группе пациен-
тов редко превышает 6 месяцев. С другой стороны, позадиободочное проведение
позволяет накладывать анастомоз проксимальнее, создавая более ровные переходы
между приводящей, отводящей петлей и желудком, как во фронтальной, так и в
сагиттальной плоскости.
В бессосудистой зоне брыжейки поперечно ободочной кишки, левее средних
ободочных сосудов, создается окно (достаточно широкое для свободного переме-
щения приводящей и отводящей петли). Поднятием поперечно ободочной кишки
обнаруживается связка Трейтца, и петля тощей кишки проводится вверх через окно
в брыжейке до большой кривизны (свободной теперь от сальниковых сосудов).
Длина приводящей части петли не должна превышать 20 см.
Гастроеюностома может быть наложена с передней (проще и поэтому пред-
почтительнее) или с задней стенкой желудка; доказательств того, что последний
вариант для опорожнения желудка лучше, не получено. Затем из шелка 3 0 накла-
дываются швы держалки с таким расчетом, чтобы разрез тощей кишки оказался
не точно на противобрыжеечном крае, а ближе к брыжейке, на стороне анастомоза.
Это обеспечивает более удобное укладывание завершенного анастомоза без образо-
вания чрезмерных углов в поперечной плоскости. Задний наружный ряд швов на-
кладываются шелковой нитью 3 0 через 5 мм интервалы, узловые серозно мышеч
ные швы завязываются по Ламберу. После этого на противопоставленных участках
желудка и тощей кишки выполняются два продольных разреза. Если длина разреза
на желудке должна составлять около 4 см, то разрез кишки должен быть несколько
короче, поскольку он всегда имеет тенденцию к расширению и, в конце концов,
становится длиннее, чем планировалось.

Гастроэнтеростомия
223
ЭТАП 2
Техника наложения анастомоза
Задний внутренний ряд анастомоза формируется двумя непрерывными швами
из PDS 3 0, которые накладываются на всю толщину, последовательно, начиная с
середины задней стенки, и ведутся в противоположных направлениях к каждому
углу анастомоза, где остаются угловые серозно мышечные держалки. Затем оба
непрерывных шва из PDS 3 0 продолжаются на переднюю стенку гастроеюностомы
(снова на всю толщину) с использованием техники Коннелля для вворачивания всей
слизистой желудка и тощей кишки, которая иначе может выпячиваться наружу че-
рез анастомоз. Двигаясь от углов к средней линии, швы встречаются и связываются.
Анастомоз завершается наложением серозно мышечных узловых шелковых швов
3 0 по Ламберу, начиная с дальнего от хирурга угла, так чтобы нити не запутыва-
лись в середине операционного поля. Все наружные швы сначала накладываются, а
затем завязываются. Завязывание по мере наложения приведет к стягиванию серозы
к внутреннему ряду швов и, тем самым, к увеличению расстояния от каждого пос-
ледующего шва до внутреннего ряда, что может явиться причиной захвата в шов
избытка серозно мышечной ткани и ее выталкивания в просвет анастомоза с его
перекрытием.
После завершения анастомоз опускается под брыжейку поперечно ободочной
кишки, и стенка желудка (не тощей кишки) по окружности фиксируется к краям
окна узловыми швами из Vicryl 3 0. Установки дренажа не требуется.

224
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Открытая скобочная техника
ЭТАП 1
Техника с наложением скобок
Большая кривизна освобождается от сальника, в брыжейке поперечно ободочной
кишки формируется окно, желудок и тощая кишка приводятся в вышеописанное
положение. В большой кривизне (12 см от привратника) и противобрыжеечном
крае тощей кишки (20 см от связки Трейтца) электрокоагулятором выполняются
два прокола. У желудочного и кишечного прокола накладываются два зажима Эл
лиса, захватывающих всю толщину стенки. Бранша сшивающего аппарата GIA 60
с кассетой вводится в просвет желудка, а бранша с наковальней в просвет кишки
(при этом именно бранши аппарата проводятся в просветы, а не стенки анастомо
зируемых органов натягиваются на сшиватель). С помощью двух зажимов Эллиса
стенки желудка и кишки выравниваются на браншах аппарата, брыжейка отодви-
гается от зоны анастомоза, аппарат закрывается и прошивает. Рукоятки аппарата
медленно разводятся, и бранши выводятся наружу.
ЭТАП 2
Завершение формирования анастомоза
Оба зажима Эллиса теперь перемещаются, захватывая углы скобочного шва, и
внутренняя (внутрипросветная) линия анастомоза осматривается на предмет кро-
вотечения. Стенки желудка и кишки сопоставляются еще двумя зажимами Эллиса.
Под них заводятся бранши аппарата ТА 55, захватывающие все слои ткани и концы
скобочного шва GIA. Концы линии скобок GIA должны совпадать с концами линии
скобок ТА, так чтобы эти три линии скобок (две от GIA, одна от ТА) образовывали
треугольник, обеспечивая широкую проходимость анастомоза. Аппарат ТА закры-
вается и прошивает. Выступающая ткань иссекается скальпелем по специальной
борозде на поверхности сшивателя. Инструмент открывается и прошитый участок
осматривается для выявления кровотечения. На все три угла скобочного анастомоза
накладываются три полнослойных усиливающих шва из шелка 3 0, так как углы
представляют собой наиболее «уязвимые» места анастомоза, поскольку здесь встре-
чаются и накладываются две линии скобок. Установки дренажа не требуется.

Гастроэнтеростомия
225
Лапароскопическая техника
ЭТАП 1
Положение пациента и оперативной бригады
Пациент укладывается на спину. Оперирующий хирург становится с правой сто-
роны пациента, а первый ассистент с левой. Пневмоперитонеум накладывается
иглой Вереша (инсуффляция до давления 12 15 мм рт. ст.), О или 30 градусный
лапароскоп вводится через околопупочный порт. При необходимости, во время
операции, лапароскоп может быть перемещен в другой порт. Затем через переднюю
брюшную стенку вводятся два 10 мм троакара и один 12 мм троакар. Стол перево-
дится в положение Тренделенбурга (30 градусов), и зажимом Бэбкока (менее трав-
матичным) большой сальник с поперечно ободочной кишкой смещаются кверху
для обнаружения связки Трейтца.
ЭТАП 2
Подведение петли тощей кишки к желудку
Первая петля тощей кишки захватывается и сближается с антральным отделом
желудка впередиободочно. Если избран позадиободочный путь, то в брыжейке по-
перечно ободочной кишки с помощью ультразвукового скальпеля создается окно,
и петля тощей кишки проводится через него. Для сопоставления тощей кишки (на
расстоянии 20 см от связки Трейтца) и большой кривизны желудка (на расстоянии
5 см от привратника) накладываются два шва держалки из шелка 3 0 (на расстоя-
нии 5 6 см друг от друга). В сопоставленных стенках желудка и тощей кишки элект-
рохирургическим крючком делаются два прокола, друг напротив друга.
ЭТАП 3
Техника наложения анастомоза
При удерживании желудка и кишки, сопоставленных двумя зажимами, наложенны-
ми на швы держалки, через 12 мм порт вводится 45 мм сшиватель Endo GIA. Бран
ши инструмента вставляются в просветы желудка и кишки. Сшивающий аппарат
позиционируют, потягивая за швы держалки. Аппарат закрывается, прошивает и
затем извлекается. Линия скобок осматривается изнутри (для оценки проходимости
и выявления кровотечения).
Отверстие между желудком и кишкой закрывается интракорпоральным одно-
рядным непрерывным швом из Vicryl 2 0, захватывающим всю толщину стенки.
Для закрытия общего отверстия может также использоваться аппарат Endo TA или
Endo GIA. Установки дренажа не требуется.

РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Стандартные послеоперационные исследования
Рентгеноскопия верхних отделов желудочно кишечного тракта с гастрографи
ном (если имеется значительный застой отделяемого по зонду дольше недели
после операции)
Послеоперационные осложнения
Желудочное кровотечение
Кровотечение из анастомоза
Недостаточность анастомоза
Обструкция (анастомозная или функциональная)
Стеноз анастомоза (отдаленное)
Советы опытного хирурга
Если избрана впередиободочная гастроэнтеростомия, то приводящую
тощекишечную петлю можно сделать короче, поместив поперечно обо-
дочную кишку как можно правее анастомоза.
Избыточная длина приводящей петли может предрасполагать к «синдрому
приводящей петли».
Непреднамеренная гастроилеостомия не столь редка! Убедитесь, особенно
при лапароскопическом доступе, что выбран правильный участок тощей
кишки.
Опорожнение желудка основывается на естественной перистальтичес-
кой активности, а не на градиенте гидравлического давления. Поэтому,
наложение анастомоза в «наиболее провисающей» части желудка не имеет
никакого научно обоснованного достоинства.
Накладывайте анастомоз там, где его положение окажется наиболее удоб-
ным. При отсутствии перегиба, острых углов или сдавления приводящей и
отводящей петли выбор позади или впередиободочного, дистального или
проксимального положения желудочного анастомоза не так существенен.

Стандартная гастростомия (операция Кадера):
временный или постоянный желудочный свищ
Asad Kutup, Emre F. Yekebas
Введение
В наши дни гастростомия в большинстве случаев заменена менее инвазивными
процедурами, такими как чрескожная эндоскопическая гастростомия или еюносто
мия с трубкой для питания. Однако в очень редких случаях гастростомия все еще
выполняется, например, после операций на желудке, наличии асцита или в некото-
рых ситуациях при болезни Крона.
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Нерезектабельная опухоль и/или метастазы при стенозирующей опухоли пище-
вода, пищеводно желудочного перехода и проксимального отдела желудка
Опухоль, препятствующая проведению эндоскопа
Противопоказания к эндоскопическому лечению {«чрескожная эндоскопическая
гастростомия»), т.е. асцит
Неприемлемый риск обширного хирургического вмешательства
Неврологические нарушения (церебральная дисфагия)
Резектабельный рак
Предыдущая обширная резекция желудка/гастрэктомия (в этом случае методом
выбора является питательная еюностомия)
Предоперационное обследование/подготовка к операции
Анамнез
Клиническое обследование
Предшествующая операция на желудке, то есть резек-
ция желудка; противопоказания к чрескожной эндос-
копической гастростомии
Исключение обструкции ниже желудка, например,
антральных и пилорических стриктур при ожогах
щелочами.

228
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Операции
Временная гастростомия с трубкой
(синонимы: операция Витцеля, гастростомия с баллонным катетером, операция
Кодера)
ЭТАП 1
Экспозиция
Доступ в брюшную полость осуществляется вертикальным или горизонтальным
разрезом через верхнюю треть левой прямой мышцы живота. Острое рассечение
кожи, подкожной клетчатки и апоневроза должно сопровождаться тупым разделе-
нием мышцы.
Для экспозиции передней стенки тела желудка, ее следует подтянуть кпереди
зажимами или швами держалками.
ЭТАП 2
Подготовка и рассечение стенки желудка
Обычно на переднюю стенку дна желудка накладывается кисетный шов диаметром
около 3 см.
Разрез стенки желудка производится в центре кисетного шва; гастростомическая
трубка вводится в направлении кардии. После проверки герметичности кисетного
шва он завязывается.
В случаях щелочных ожогов необходимо исключить деформацию антрального и
пилорического отдела, выполнив пальпацию изнутри желудка ниже уровня стомы.

Стандартная гастростомия (операция Кадера): временный или постоянный желудочный свищ
229
ЭТАП 3
Расположение катетера
При введении питательной трубки диаметром около 1 см, ее конец должен быть
направлен к кардии.
После правильного расположения катетера с минимальным расстоянием между
местом введения и концом трубки, равным 5 см, кисетный шов завязывается.
Проверка герметичности кисетного шва проводится путем наполнения желудка
жидкостью.
ЭТАП 4
Гастропликация
Гастропликацию рекомендуется выполнять отдельными швами, отступив от места
введения трубки в проксимальном направлении 8 см.
Сероза желудка фиксируется к брюшной стенке путем его подтягивания кверху
и выведения трубки дистальнее уровня гастропликации внебрюшинно.
Затем манжета трубки фиксируется к коже

230
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Гастростомия с баллонным катетером
ЭТАП 1
Экспозиция
Доступ в брюшную полость, экспозиция и подготовка передней поверхности же-
лудка описаны выше.
ЭТАП 2
Расположение баллонного катетера и фиксация
После экспозиции передней стенки желудка зажимами накладывается кисетный
шов. Стенка желудка рассекается в центре этого шва. В случае необходимости, раз-
рез аккуратно расширяется, и в просвет желудка вводится трубка (А).
При щелочных ожогах следует исключить деформацию антрального отдела и
привратника путем пальцевого исследования желудка изнутри. После правильного
расположения катетера кисетный шов завязывается. Состоятельность шва прове-
ряется путем наполнения желудка жидкостью. Подтягивание катетера к брюшной
стенке не должно привести к ишемии стенки желудка вокруг стомы.
Для защиты от вторичной несостоятельности кисетного шва, особенно когда имеет-
ся выраженный асцит, можно наложить около четырех одиночных серозно мышеч
ныхшвов (Б).

Стандартная гастростомия (операция Кадера): временный или постоянный желудочный свищ
231
Постоянная аппаратная гастростомия
ЭТАП 1
Доступ
Доступ в брюшную полость и экспозиция желудка описаны выше.
ЭТАП 2
Создание стебля
Для создания постоянной обратной гастростомии обычно используется большая
кривизна желудка. Сосудистую ножку стебля формируют левые желудочно сальни
ковые сосуды. После пересечения правых желудочно сальниковых сосудов в месте
начала стебля, на безопасном расстоянии от левой сосудистой ножки и без наруше-
ния целостности желудочно сальниковой аркады рассекается желудочно ободочная
и, при необходимости, желудочно селезеночная связка (А).
Основание стебля расположено в средней трети большой кривизны. Сосудистой
ножкой гастростомы являются левые желудочно сальниковые сосуды.
Достаточная длина стебля достигается прошиванием двумя или тремя кассетами
линейного сшивающего аппарата, в зависимости от толщины брюшной стенки.
Линии скобочного шва перитонизируются одиночными или непрерывными швами
(Б).

232
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 3
Гастропластика
Гастропластика выполняется на границе дна и тела желудка. Она должна охваты-
вать почти всю окружность основания стебля без нарушения кровоснабжения его
верхней части.
Фиксация окружности обода гастропликации к стенке стебля выполняется якор-
ными швами. Стебель проводится через брюшную стенку в левом верхнем квад-
ранте живота. Для предотвращения воздействия агрессивного отделяемого желудка
и развития перистомального дерматита, открытие стебля и расположение устья
слизистой над кожей производится с избытком. Для защиты от перистомальных
осложнений, вокруг стомы накладывается Stomaplast.

Стандартная гастростомия (операция Кадера): временный или постоянный желудочный свищ
233
Послеоперационный период
Ш Жидкое питание через 6 12 ч после операции
Питание обычной размятой пищей начинается сразу же после исключения нару-
шений опорожнения желудка и двенадцатиперстной кишки.
Послеоперационные осложнения
Послеоперационная обструкция вследствие отека стомы
Несостоятельность гастростомии, разрыв швов
Нарушение заживления раны
Н Перитонит
Внутрижелудочное и внутрибрюшное кровотечение
Некроз стенки желудка или стомы
Советы опытного хирурга
Функциональность гастростомы можно улучшить поднятием стебля
кверху и выведением его на кожу около реберной дуги.
Избегайте излишнего перегибания стебля стомы при гастропликации
и/или наложения якорных швов на стебель при гастропластике. Оба эти
способа могут нарушить кровоснабжение гастростомы левыми желудочно
сальниковыми сосудами.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия
Capecomorin S. Pitchumoni
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Пороки развития
Затрудненное пероральное питание
Дисфагия: механическая или неврогенная.
Частые ситуации, когда требуется чрескожная эндоскопическая гастростомия
(ЧЭГ):
Неврологические:
Нарушение мозгового кровообращения с неврогенной дисфагией
Рассеянный склероз
Заболевание двигательных нейронов
Церебральный паралич
Миотоническая дистрофия
Механическая дисфагия:
Рак пищевода
Злокачественная опухоль головы и шеи
Прогрессирующая деменция с затрудненным пероральным питанием
Тяжелое сопутствующее заболевание или сепсис
Ожидаемая продолжительность жизни менее 6 недель
Инфекция брюшной стенки
Коагулопатия
Неоднократные абдоминальные операции в анамнезе
Кишечная непроходимость
Резекция желудка
Предоперационное обследование/подготовка к операции
Письменное согласие
Оценка сердечно легочной функции
Основные лабораторные исследования

236
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Операция
ЭТАП 1
Подготовка
Общее состояние пациента оценивается за 24 ч и еще раз, за несколько часов до
наложения ЧЭГ; обострение заболевания может повлиять на ожидаемую продолжи-
тельность жизни.
Однократно внутривенно вводится антибиотик IV поколения.
Живот осматривается на предмет рубцов/признаков асцита или целлюлита;
брюшная стенка обрабатывается повидон йодином.
ЭТАП 2
Эзофагогастродуоденоскопия
Желудок осматривается введенным в него эзофагогастродуоденоскопом для исклю-
чения местных противопоказаний, таких как опухоль, тяжелый эрозивный гастрит,
варикозное расширение вен желудка, большая язва и обструкция выходного отдела.
ЭТАП 3
Инсуффляция
Желудок заполняется воздухом, так чтобы его передняя стенка достигла передней
брюшной стенки и отодвинула петли кишечника.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия
237
ЭТАП 4
Трансиллюминация
После затемнения помещения, световодом эндоскопа, введенного в желудок, вы-
полняется трансиллюминация передней брюшной стенки.
Ассистент уточняет место пункции, придавливая переднюю брюшную стенку
пальцем над областью трансиллюминации (А).
Отсутствие просвечивания означает наличие промежуточных петель кишечника,
что делает операцию небезопасной.
Пальцевое вдавление должно отчетливо выявляться эндоскопом, кончик кото-
рого упирается в переднюю стенку желудка (Б).

238
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 5
Местное обезболивание
После маркировки выбранной точки и обработки кожи антисептиком ассистент
проводит послойную инфильтрацию кожи и мягких тканей местным анестетиком и
тонким скальпелем выполняет поверхностный 5 мм разрез.
Через этот разрез проводится канюля со стилетом 18 G, которая, проникая через
стенку желудка, попадает в поле зрения эндоскопа, после чего стилет удаляют.
ЭТАП 6
Введение проводника
Через канюлю в желудок заводится длинный проволочный проводник, который
захватывается биопсийными щипцами эндоскопа и извлекается через рот вместе с
ним, для чего ассистент по мере необходимости просовывает проводник в желудок.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия
239
ЭТАП 7
Протягивание
На проводник надевается конусовидный конец смазанного гастростомического
катетера, который проводится через рот в пищевод и далее в желудок путем вытяги-
вания проводника назад через разрез за каудальный конец. Эта техника называет-
ся «ЧЭГ с вытягиванием», поскольку ассистент вытягивает катетер наружу через
переднюю брюшную стенку за проводник. Вытягивание проводника продолжается
до тех пор, пока гастростомическии катетер не упрется в стенку желудка изнутри, и
глубже кожи не останется всего 3 4 см трубки. Метки на трубке помогают контро-
лировать глубину ее введения.
ЭТАП 8
Определение длины
После плотной фиксации наружной части катетера к передней брюшной стенке с
помощью пластикового ограничителя выступающая часть трубки отсекается, и на
ее внешнем конце закрепляется канюля для присоединения питательной системы.
Операция «ЧЭГ с проталкиванием»
В настоящее время эта процедура стала менее популярной.
Вместо канюли в качестве альтернативы может быть использован троакар, встав-
ленный в пластиковый съемный катетер.
Затем троакар извлекается, и в желудок через катетер проводится трубка для
питания.
Катетер также удаляется, оставляя на месте зонд, который затем фиксируется к
брюшной стенке. Это называется «ЧЭГ с проталкиванием», так как подразумевает
проталкивание питающей трубки в желудок через разрез брюшной стенки.
Передняя стенку желудка и брюшная стенка сопоставляются ограничителем.
Питание обычно начинается на следующий день после обследования пациента.

240
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Удаление ЧЭГ
Рекомендуется только после формирования полноценного свища.
Показания и противопоказания
Показания
Трубка ЧЭГ больше не требуется (отмена первоначальных показаний)
Износ трубки
Перекрытие трубки, которое не удается устранить промыванием
Чрескожное удаление
ЭТАПЫ
Вначале определяется тип трубки ЧЭГ: трубка грибовидного типа имеет один про-
свет, тогда как на срезе трубки баллонного типа определяются два просвета.
Грибовидный тип:
Очистите место стомы и нанесите лидокаиновую мазь.
Продолжительное потягивание под углом 90 градусов к передней брюшной
стенке приведет к внезапному спадению трубки и она «выскочит» из стомы.
Кровотечение бывает редко, стома закрывается через 8 48 ч.
Баллонный тип:
Опорожните баллон с помощью шприца, введенного в порт баллона, или от-
режьте трубку, позволив воде вытечь из баллона.
Трубка после опорожнения баллона вытягивается без какого либо сопротивле-
ния.
Эндоскопическое удаление
Показание
Когда чрескожное извлечение невозможно, например, баллон не удается
опорожнить или «грибочек» не складывается.
ЭТАПЫ
Выполняется гастроскопия. Трубка ЧЭГ захватывается полипэктомической петлей
изнутри желудка. (Может потребоваться опорожнение баллона иглой для склероте
рапии).
Снаружи трубка отрезается ножницами или скальпелем.
Захваченный петлей конец вытягивается с эндоскопом.
Повторное введение
Новая трубка ЧЭГ с баллоном на конце вводится через существующую стому, после
чего баллон заполняется водой. Для удобного расположения на брюшной стенке
баллон подтягивается кверху до стенки желудка, снаружи надевается резиновый
ограничитель.

Чрескожная эндоскопическая гастростомия
241
Стандартные послеоперационные исследования
Ежедневная проверка на адекватное сопоставление стенки желудка и брюшной
стенки с целью предотвращения смещения и перитонита
Послеоперационные осложнения
Перфорация пищевода, желудка, поперечно ободочной кишки
Кровотечение
Сепсис: обычно распознается на 2 3 день
Засорение трубки
В Желудочно кожный свищ
Язва желудка
Перитонит
«Синдром утопленного упора», когда ограничитель утапливается в брюшную
стенку
Дистальная миграция трубки, приводящая к обструкции выходного отдела
желудка
Удаление трубки возбужденным пациентом
Советы опытного хирурга
Следует соблюдать осторожность в отношении некроза стенки желудка в
случае слишком сильного ее придавливания «грибочком».

Лапароскопически ассистированная гастростомия
Tim Strate, Oliver Mann
Введение
Лапароскопическая гастростомия является наилучшей минимально инвазивной
операцией для пациентов, которые не в состоянии глотать и у которых по каким то
причинам не может быть выполнена чрескожная эндоскопическая гастростомия.
Оригинальный открытый метод был предложен Bronislaw Kader в 1896 г. и модифи-
цирован для минимально инвазивной техники в 90 х годах XX века.
Показания и противопоказания
Показания
См. главу «Стандартная гастростомия: временный или постоянный желудочный
свищ».
Противопоказания Асцит
Предшествующая желудочная или другая большая абдоминальная операция (в
этом случае следует прибегнуть, по крайней мере, к лапароскопической реви-
зии)
Предоперационное обследование/подготовка к операции
См. главу «Стандартная гастростомия: временный или постоянный желудочный
свищ».
Операция
Доступ
3 х троакарная техника (2х10 мм и 1х5 мм троакары)
10 мм параумбиликальный троакар
Пневмоперитонеум до 12 мм рт. ст.
10 мм троакар в левом нижнем квадранте
5 мм троакар в правом верхнем квадранте

244
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП1
Экспозиция
Экспозиция и ревизия, разделение спаек, при необходимости.
' :.,;...

Лапароскопически ассистированная гастростомия
245
ЭТАП 2
Три шва на всю толщину
С помощью прямой иглы, которая вводится в брюшную полость через кожу в ле-
вой гипогастральной области, создается треугольник из трех полнослойных швов,
который позволяет ввести катетерную систему под лапароскопическим контролем
(швы: кожа брюшная стенка желудок брюшная стенка кожа).

246
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 3
Введение проводника
В центре треугольника, сформированного тремя швами, находящимися под натя-
жением, делается прокол размером 1 см. Передняя стенка желудка пунктируется
иглой 18 G под лапароскопическим контролем, точно в центре треугольника. Через
иглу в желудок вводится проводник, по которому через кожу проталкивается рас-
ширитель 26 Fr со съемной оболочкой.
Правильное положение трубки подтверждается рентгенологически в конце опе-
рации.

Лапароскопически ассистированная гастростомия
247
ЭТАП 4
Введение катетерной системы
Внутренняя часть расширителя извлекается, и через оставшуюся оболочку в желу-
док вводится обычный мочевой катетер 24 Fr. Съемная оболочка удаляется. После
заполнения баллона катетера желудок подтягивается к брюшной стенке, швы завя-
зываются и погружаются под кожу при постоянном натяжении и плавной редукции
пневмоперитонеума. Катетер оставляется под натяжением на 24 ч.
Послеоперационные исследования и осложнения описаны в главе «Стандартная гаст-
ростомия: временный или постоянный желудочный свищ» .

248
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок м двенадцатиперстная кишка
Советы опытного хирурга
Через 14 дней после операции замените мочевой катетер 24 Fr на специаль-
ное гастростомическое устройство с пуговицей (см. рисунок).
Для профилактики пищевого дефицита пациент должен находиться под
наблюдением специалиста диетолога.
При наличии противопоказаний к общему обезболиванию, операцию
можно выполнить также под местной или региональной анестезией.
ШЯЯШВШяВ&Ш
ШкБВШ

Операция по поводу желудочно пищеводной
рефлюксной болезни: лапароскопический доступ
Ketan M. Desai, Nathaniel J. Soper
Введение
Лапароскопическая антирефлюксная хирургия (ЛАРХ) в настоящее время играет
главную роль в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Разви-
тие лапароскопической техники и инструментария на протяжении последнего деся-
тилетия привело к увеличению числа антирефлюксных операций. Несмотря на то,
что операция в основном сходна с открытым антирефлюксным вмешательством,
лапароскопический доступ имеет явные преимущества.
В 1955 г. Rudolf Nissen сообщил об эффективности 360° желудочной манжеты,
сформированной через разрез в верхнем отделе живота для ликвидации симптомов
рефлюкса. О первой лапароскопической фундопликации по Ниссену было сооб-
щено в 1991 г., после чего данный метод хирургического лечения стал завоевывать
все большую популярность. Несмотря на то, что минимально инвазивный доступ
следует тем же хирургическим принципам, что и открытое вмешательство, выпол-
нение ЛАРХ уменьшает послеоперационную боль и сокращает продолжительность
госпитализации, достигая тех же функциональных результатов, что и сходный с
ним открытый доступ.
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Симптомы ГЭРБ (изжога, регургитация, дисфагия, боль в груди), не поддающи-
еся консервативному лечению
Выраженный рефлюкс
Параэзофагеальная грыжа (ПЭГ) с ГЭРБ
Невозможность приема кислотоподавляющих препаратов (аллергическая реак-
ция, плохая переносимость, высокая стоимость)
Предпочтение хирургического вмешательства (молодой возраст, стиль жизни)
Абсолютные противопоказания
Непереносимость общей анестезии или лапароскопического вмешательства
Относительные противопоказания
Предыдущие операции в брюшной полости
Выраженное ожирение
Короткий пищевод
Предоперационное обследование/подготовка к операции
Анамнез
Сведения о типичных/атипичных симптомах ГЭРБ и
применении кислотоподавляющих препаратов
Оценка эзофагита, гастрита, метаплазии/дисплазии
Баретта, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и
стриктуры
Измерение перистальтики пищевода, определение
положения/протяженности/давления нижнего пище-
водного сфинктера (НПС)
После отказа от ингибиторов протонных помп более
чем на 7 дней
Профилактическое внутривенное введение противорвотных средств
Эндоскопия верхних
отделов ЖКТ с биопсией
Пищеводная манометрия
для оценки двигательных
нарушений пищевода
24 часовая рН метрия

250
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Лапароскопическая фундопликация по Ниссену
Применяется более чем у 90 % пациентов с ГЭРБ. Вопрос о применении полной
(360°) фундопликации при выраженном нарушении моторики пищевода является
спорным.
Операция
ЭТАП 1
Расположение операционной бригады, аппаратуры и положение пациента
Пациент укладывается на спину с разведенными на прямых подставках ногами (без
сгибания в тазобедренных и коленных суставах). Вводится орогастральный зонд.
Персонал располагается в операционной следующим образом: хирург между ног
пациента, ассистент с правой стороны пациента, оператор камеры с левой.
Видео мониторы устанавливаются с обеих сторон головного конца стола и долж-
ны быть хорошо видны всем членам операционной бригады.
Соединения устройств для ирригации, аспирации и электрокаутеризации долж-
ны идти от головного конца стола, с правой стороны пациента. Используются такие
инструменты, как эндоскопические зажимы Бэбкока, коагуляционные ножницы,
изогнутые диссекторы, клип аппликатор, атравматичный печеночный ретрактор,
5 мм иглодержатели и ультразвуковые ножницы.

Операция по поводу желудочно пищеводной рефлюксной болезни: лапароскопический доступ
251
ЭТАП 2
Расположение портов
При расположении оптических устройств между рук хирурга расположение пор-
тов должно обеспечивать легкий доступ к пищеводному отверстию диафрагмы и
комфортабельное наложение швов. Доступ в брюшную полость осуществляется
закрытым или открытым способом выше пупка.
Первый порт устанавливается по середине левой прямой мышцы живота,
примерно на 12 15 см ниже мечевидного отростка. Четыре дополнительных порта
устанавливаются под прямым обзором. Для оптимальной визуализации, работы с
тканями и наложения швов порты обычно располагаются в следующих точках: в
правом подреберье, в 15 см от мечевидного отростка; в точке по середине расстоя-
ния между первыми двумя портами, в средней части правой прямой мышцы живо-
та; в левом подреберье, в 10 см от мечевидного отростка; парамедиально справа на
том же горизонтальном уровне, что и левый подреберный троакар (обычно на 5 см
ниже мечевидного отростка).
Пищеводно желудочный переход находится обычно в проекции мечевидного
отростка, и чтобы достигнуть хиатуса из порта, расположенного на 15 см дисталь
нее него, нужно ввести только половину лапароскопического инструмента. Это рас-
стояние определяет точку опоры инструмента и обеспечивает максимальный объем
движений при манипуляциях с тканями.
При наличии современных 5 мм инструментов и оптики мы, как правило,
используем только один 10 12 мм порт под правую руку хирурга для введения SH
иглы через клапанный механизм.

252
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 3
Экспозиция
Экспозиция пищеводного отверстия диафрагмы облегчается гравитацией и подде-
рживается ассистентом. Смещения кишечника и желудка от диафрагмы добиваются
размещением пациента на столе с поднятым головным концом.
Важно учитывать опыт оператора камеры и использовать угловой лапароскоп
(30° или 45°).
Чтобы оттянуть желудок и поддиафрагмальную жировую подушку книзу, ас-
систент вводит самоудерживающийся печеночный ретрактор через правый под-
реберный порт и зажим Бэбкока через правый порт по середине прямой мышцы
живота. Это позволяет рассечь желудочно печеночную связку ультразвуковыми
ножницами. Рассечение желудочно печеночной связки производится с сохранением
печеночной ветви переднего блуждающего нерва.
Левая треугольная связка печени не рассекается, чтобы облегчить ретракцию
печени кпереди. Затем, после вскрытия диафрагмально пищеводной мембраны, вы-
деляются обе ножки диафрагмы и передний блуждающий нерв.

Операция по поводу желудочно пищеводной рефлюксной болезни: лапароскопический доступ
253
ЭТАП 4
Диссекция
Если имеется грыжа пищеводного отверстия, то она вправляется в брюшную
полость аккуратным потягиванием после разделения всех сращений с грыжевым
мешком.
Правая ножка отводится латерально; правая сторона пищевода тщательно выде-
ляется до аорто пищеводной борозды и заднего блуждающего нерва.
Сходным образом левая ножка отделяется от пищевода и дна желудка до места
своего начала на листке правой ножки. Между ножками и задней стенкой пищевода
под непосредственным обзором углового лапароскопа создается «окно» (А).
Затем путем рассечения проксимальной желудочно селезеночной связки пол-
ностью мобилизуется дно желудка. Короткие желудочные сосуды натягиваются, и
создается окно в малом сальнике. Затем короткие желудочные сосуды пересекаются
последовательным наложением ультразвуковых ножниц или после клипирования
(Б). Для полной мобилизации проксимального отдела желудка разделяются все
задние забрюшинные сращения с его дном.

254
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок м двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 5
Закрытие дефекта пищеводного отверстия
После мобилизации дна, перед ножками диафрагмы и позади пищевода справа
налево проводится зажим Бэбкока, который захватывает дно желудка возле места
вхождения коротких желудочных сосудов и вытягивает дно слева направо, вокруг
пищевода. После выполнения нескольких движений «как при чистке обуви» дно
должно свободно лечь на место (А). Если дно желудка сместится обратно, влево от
пищевода, то манжетка окажется под натяжением.
Дефект хиатуса ушивается несколькими одиночными швами из Ethibond О (Б).
Обзор ножек за пищеводом достигается оттягиванием желудка кпереди и влево
либо за мобилизованное дно, либо за обведенный вокруг дистального отдела пи-
щевода дренаж Пенроуза. Это позволяет увидеть позадипищеводное пространство.
Сближение правой и левой ножки обычно производится позади пищевода, хотя в
отдельных случаях можно применить переднее сшивание.

Операция по поводу желудочно пищеводной рефлюксной болезни: лапароскопический доступ
255
ЭТАП 6
Фундопликация
Пищевод последовательно расширяется, и на время создания манжетки в него уста-
навливается буж Мэлони 50 60 Fr. Буж калибрует манжетку, предотвращая избы-
точное сужение пищевода при фундопликации. Расширение должно проводиться
осторожно, особенно если у пациента имеется стриктура пищевода или выражен-
ное воспаление. Хирург должен обеспечить плавное продвижение бужа. Если буж
застревает в пищеводно желудочном переходе, хирург может изменить угол канала,
отводя желудок кпереди или каудально.
Не извлекая буж из пищевода, дну желудка придают правильное положение, и
тремя отдельными швами из плетеного полиэфира 0 или 2 0 выполняется «корот-
кая, свободная» фундопликация по Ниссену. В круговую фундопликацию включа-
ются серозно мышечные порции дна слева от пищевода, передняя стенка пищевода
вне переднего блуждающего нерва и дно справа. Для предотвращения соскальзы-
вания манжетки на тело желудка или в грудную полость, стенка пищевода должна
быть включена, по крайней мере, в один шов.
Мы применяем экстракорпоральное формирование узлов, завязывая двойной
узел и проталкивая его на место, тогда как некоторые хирурги предпочитают интра
корпоральные узлы. Несмотря на это, хирург должен захватывать большие порции
ткани, сопоставляя стенку желудка без сдавливания ткани. В идеальном случае
длина манжетки должна быть не менее 2 см.
После формирования фундопликации тремя швами, для стабилизации можно
наложить дополнительные швы между манжеткой и ножками, но мы в настоящее
время не делаем этого. Пищеводный буж извлекается анестезиологом. На этом
фундопликация по Ниссену завершается.
1

256
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Стандартные послеоперационные исследования
Обследование (эндоскопическое, рентгенологическое и/или функциональное)
проводится у пациентов с жалобами на дискомфорт в животе или груди и/или
на связанные с ГЭРБ симптомы или дисфагию.
Послеоперационные осложнения
Дисфагия
Рецидив ГЭРБ и/или эзофагита
Разрыв/миграция манжетки или острая параэзофагеальная грыжа
Метеоризм
Советы опытного хирурга
Фиксация пациента на столе с помощью подушки с пенорезиной помогает
создать крутое положение, обратное положению Тренделенбурга для гра-
витационного смещения кишечника и максимальной экспозиции пище
водно желудочного перехода.
Пересечение коротких желудочных сосудов полностью мобилизует дно
желудка.
Для проверки адекватности мобилизации желудка его оставляют без натя-
жения, наблюдая за его смещением.
Следует соблюдать осторожность, чтобы не создать точку фиксации (гипо
мохлион) при выполнении задней хиатопластики.
Идеальна короткая свободная манжетка длиной менее 2 см.
360 градусная манжетка слишком тесна, если под нее нельзя завести 10 мм
зажим Бэбкока.

Операция по поводу желудочно пищеводной рефлюксной болезни: лапароскопический доступ
257
Комбинированная трансхиатальная трансторакальная
резекция пищевода (табл. п.
Показания и противопоказания
См. «Лапароскопическая фундопликация по Ниссену».
Операция выбора для пациентов с ГЭРБ и нарушением подвижности
проксимального отдела пищевода, целью которой является предотвра-
щение избыточной послеоперационной дисфагии или метеоризма
(табл. 2).
Таблица 1. Виды частичной фундопликации
Thai
Watson
Dor
Toupet
Belsey Mark IV
90 градусов, передняя манжета
120 градусов, переднебоковая манжета
150 200 градусов, передняя манжета
270 градусов, задняя манжета
270 градусов, трансторакальная переднебоковая манжета
Таблица 2. Показания к частичной фундопликации
Первичные нарушения двигательной активности
Ахалазия (после миотомии)
Склеродермия
Вторичные нарушения двигательной активности
Плохая подвижность вследствие хронического
Непереносимость полной фундопликации
Дисфагия
Метеоризм
Хроническая тошнота
Аэрофагия
пищевода
пищевода
рефлюкса/пищевода
Невозможность выполнения фундопликации на 360°
Барретта

258
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Лапароскопическая фундопликация по Тупе
Операция
Исходное расположение бригады/пациента, места введения троакаров, экспозиция,
диссекция и закрытие дефекта хиатуса идентичны таковым, описанным в главе
«Лапароскопическая фундопликация по Ниссену».
Фундопликация
ЭТАП 1
Фиксация дна к левой ножке
После протаскивания переднего края дна позади и слева направо от пищевода, оно
подшивается к левой ножке и к правой стороне пищевода на протяжении 2 3 см (А,

Операция по поводу желудочно пищеводной рефлюксной болезни: лапароскопический доступ
259
ЭТАП 2
Фиксация дна к пищеводу и правой ножке
Передняя часть дна подшивается к левой стороне пищевода на протяжении 2 см
(А).270 градусная фундопликация фиксируется к правой ножке отдельными швами
(Б).

Операция по поводу желудочно пищеводной
рефлюксной болезни: традиционный доступ
Karim A. Gawad, Christoph Busch
Введение
Лапароскопический подход к лечению желудочно пищеводного рефлюкса (ГЭРБ)
считается «золотым стандартом» на протяжении последних десяти лет. Тем не
менее, открытый доступ может оказаться предпочтительнее у пациентов, ранее
перенесших открытое вмешательство на органах брюшной полости, или в случаях
рецидива ГЭРБ, когда повторная лапароскопия может оказаться несостоятельной
для лечения заболевания.
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Выраженный желудочно пищеводный рефлюкс
При противопоказаниях к лапароскопическому доступу
Рецидив заболевания после ранее выполненной лапароскопической или откры-
той операции
Состояние после открытой абдоминальной операции с массивными спайками
Неэффективное консервативное лечение
Общие противопоказания к операции под общим обезболиванием
Предоперационное обследование/подготовка к операции
См. главу «Операция по поводу желудочно пищеводной рефлюксной болезни:
лапароскопический доступ»

262
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Операция
Доступ
Верхний поперечный абдоминальный разрез с дополнительным верхнесрединным
разрезом (при необходимости); альтернативно, левый подреберный или
срединный разрез
Разделение треугольной связки с лигированием (обратите внимание: возможно
наличие дополнительного желчного протока) для обнажения пищеводно
желудочного перехода
Выбор операции
Простая рефлюксная болезнь (эзофагит до III степени):
Фундопликация
Пластика круглой связкой
Осложненная рефлюксная болезнь (эзофагит IV степени):
Фундопликация + дилатация (при выраженном эзофагите)
Фундопликация + париетальноклеточная ваготомия (при гиперацидности
желудка) + при необходимости дилатация (выраженный эзофагит)
Фундопликация + париетальноклеточная ваготомия + пластика стриктуры
(при рубцовых стриктурах)
Ограниченная резекция пищеводно желудочного перехода
ЭТАП 1
Мобилизация дистального отдела пищевода и дна желудка
Дистальный отдел пищевода полностью выделяется и захватывается сосудистой
петлей. Дно желудка полностью мобилизуется путем пересечения коротких желу-
дочных сосудов, чтобы сформировать «свободную» мягкую фундопликацию.
Если планируется пластика круглой связкой печени, то необходимости в моби-
лизации желудка нет. Следует обратить особое внимание на сохранение связки во
время лапаротомии.
При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполняется задняя
хиатопластика нерассасывающимися швами.

Операция по поводу желудочно пищеводной рефлюксной болезни: традиционный доступ
263
Полная фундопликация(«Ниссен»)
ЭТАП 2
Проведение дна желудка
Мобилизованное дно проводится позади пищевода направо, так чтобы его можно
было легко объединить с передней стенкой дна впереди пищевода.
ЭТАПЗ
Формирование манжетки
Две складки манжетки фиксируются тремя, максимум четырьмя нерассасывающи
мися швами. Чтобы избежать феномена «телескопа» один из швов должен частично
захватывать стенку пищевода.

264
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 4
Фиксация манжеты
В заключение снова проверяется сформированная из дна манжетка. Под манжеткой,
перед пищеводом должны легко смыкаться два пальца («свободный Ниссен»).
Для профилактики соскальзывания (феномен «телескопа») левая складка может
быть легко фиксирована к передней стенке желудка одним или двумя дополнитель-
ными швами.

Операция по поводу желудочно пищеводной рефлюксной болезни: традиционный доступ
265
Пластика круглой связкой
ЭТАП1
См. выше.
ЭТАП 2
Выделение круглой связки
Круглая связка тщательно отделяется от брюшной стенки и от печени, последова-
тельно. Свободный конец связки обводится с правой стороны сзади пищевода.

266
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 3
Фиксация к передней брюшной стенке
Затем круглая связка фиксируется к передней стенке желудка при некотором на-
тяжении с помощью трех или четырех нерассасывающихся швов. Производится
подшивание к передней стенке тела желудка.

Операция по поводу желудочно пищеводной рефлюксной болезни: традиционный доступ
267
Послеоперационный период
См. «Операция по поводу желудочно пищеводной рефлюксной болезни: лапарос-
копический доступ»
Послеоперационные осложнения
Ближайшие:
Перфорация пищевода
Дисфагия
Отдаленные:
Дисфагия
Метеоризм
Рецидив заболевания
Советы опытного хирурга
Чтобы сформировать свободную, незатянутую манжетку из дна желудка,
выполняйте фундопликацию по Ниссену вокруг большого желудочного
зонда.
Для облегчения экспозиции пищеводно желудочного перехода исполь-
зуйте самоудерживающийся ретрактор.
Диссекция коротких желудочных сосудов необязательна, но гарантирует
свободное выполнение фундопликации, предотвращая послеоперацион-
ную дисфагию.
Не нарушайте целостность круглой связки при лапаротомии.

Операция при параэзофагеальной грыже
Jean Marie Michel, Lukas Krahenbuhl
Введение
Впервые о хирургическом лечении раны диафрагмы сообщил Postempski в 1889 г. В
1926 г. Ackerlund описал различные типы параэзофагеальных грыж, а лечение гры-
жи пищеводного отверстия (путем фундопликации) впервые описал Nissen в 1955
г. С тех пор фундопликация по Ниссену нашла широкое применение и в настоящее
время считается операцией выбора в антирефлюксной хирургии и, несмотря на тех-
нические трудности, при ликвидации параэзофагеальных грыж лапароскопическим
способом.
Задачами лечения параэзофагеальной грыжи являются: низведение желудка
(с другими органами, такими как ободочная кишка, сальник, селезенка) и нижне-
го отдела пищевода обратно в брюшную полость, иссечение грыжевого мешка,
сопоставление ножек диафрагмы, выполнение фундопликации для предотвраще-
ния желудочно пищеводного рефлюкса и, наконец, выполнение гастропексии для
профилактики заворота желудка.
Показания и противопоказания: лапароскопия
Показания
Симптоматическая или бессимптомная грыжа пищеводного отверстия II и III
типа
Противопоказания Абсолютные противопоказания
Ущемление желудка
Внутригрудная перфорация желудка при грыже II или III типа
Относительные противопоказания
Частично фиксированная параэзофагеальная грыжа
Короткий пищевод

270
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Показания
Показания и противопоказания: лапаротомия
Как для лапароскопии
Ущемление желудка
Противопоказания Абсолютные противопоказания
Внутригрудная перфорация желудка при грыже II или III типа
Относительные противопоказания
Нет
Предоперационное обследование/подготовка к операции
Анамнез
Рентгенография органов
грудной клетки в
положении стоя
Контрастное
рентгенологическое
исследование
(барий перорально)
Пищеводная манометрия
Эндоскопия верхних
отделов ЖКТ
24 часовой мониторинг рН
Сведения о длительности ГЭРБ, симптомы нарушения
проходимости верхних отделов желудочно кишеч-
ного тракта
Поиск уровня жидкости газа в ретрокардиальном
пространстве
Предоперационная локализация пищеводно желудоч
ного перехода, оценка типа грыжи
Исключение двигательных нарушений пищевода
Получение объективных данных о ГЭРБ и/или исклю-
чение язвенной болезни желудка
Выявление двигательных нарушений пищевода и
и стационарная манометрия ГЭРБ. При II типе грыж, у 70 % пациентов при
(необязательно)
рН метрии обнаруживаются патологические изме-
нения; при III типе отклонения выявляются в 100 %
случаев.
Активное лечение обезвоживания
Опорожнение желудка
Назогастральный зонд или эндоскопия непосредс-
твенно перед операцией
Однократное введение цефалоспоринового антибиотика второго поколения

Операция при параэзофагеальной грыже
271
Операция
Пациент укладывается в модифицированное литотомическое положение. Стол
устанавливается в глубокое положение, обратное положению Тренделенбурга
(«французское» положение), хирург становится между ног пациента, первый
ассистент с левой стороны пациента, ассистент с камерой с правой стороны
пациента.
Установка портов
10 ти мм порт устанавливается по средней линии на 5 8 см выше пупка (открытая
техника Хассона). Накладывается пневмоперитонеум (12 мм рт. ст.). Необходим 30°
лапароскоп. После обзорной лапароскопии, под контролем зрения устанавливаются
четыре троакара: 5 ти мм порт под мечевидным отростком для печеночного
ретрактора, два рабочих порта (один 5 мм в правом верхнем квадранте, другой 10
мм в левом верхнем квадранте) и 5 мм левый подреберный порт.

272
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Экспозиция
Для получения доступа к расширенному хиатусу необходимо поднять ретрактором
левую долю печени.

Операция при параэзофагеальной грыже
273
ЭТАП 1
Вправление желудка
Находящиеся в грыжевом мешке желудок и большой сальник вправляются в брюш-
ную полость двумя зажимами Бэбкока. Затем для декомпрессии желудка вводится
назогастральный зонд.
Этот маневр является опасным этапом операции с риском перфорации желудка,
особенно в случае его механической обструкции (заворот) с ущемлением и ишеми-
ей стенки.
В грыжевом мешке могут находиться селезенка, ободочная кишка и сальник.

274
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 2
Экспозиция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
После вправления грыжевого содержимого, для обнажения правой ножки диафраг-
мы вскрывается желудочно печеночная связка. Печеночная ветвь блуждающего
нерва по возможности сохраняется. Теперь можно увидеть пищеводное отверстие и
грыжевой мешок.

Операция при параэзофагеальной грыже
275
ЭТАП 3
Циркулярное иссечение грыжевого мешка
Диссекция начинается с правой стороны, грыжевой мешок отделяется от края пра-
вой ножки с помощью ультразвуковых ножниц (Ethicon Endo Surgery, Cincinnati,
ОН, USA). Выделение продолжается вниз до тех пор, пока не будет достигнута хоро-
шая экспозиция между правой и левой ножкой, затем в краниальном направлении
с рассечением диафрагмально пищеводной мембраны и, наконец, влево, поверх
левой ножки. Диссекция у нижнезаднего края левой ножки в этом месте сложна, и
ее лучше выполнять после вправления грыжевого мешка.
ЭТАП 4
Тупая диссекция грыжевого мешка
Теперь грыжевой мешок нужно тупо отделить и извлечь из средостения с полной
экспозицией правой и левой ножки (см. ЭТАП 3).
На этом этапе должны быть выделены и сохранены передний и задний блужда-
ющий нервы; в воспаленных тканях это может вызвать затруднения.
Нередко в процессе тупой диссекции в средостении травмируется левая и/или
правая плевра, но плевральный дренаж в большинстве случаев не требуется.
Завершается диссекция нижнезаднего края левой ножки. Обратите особое вни-
мание на то, что диссекция между пищеводом и левой ножкой должна вестись в
правильной плоскости. Иссекать грыжевой мешок нет необходимости.

276
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 5
Вправление пищеводно желудочного перехода (ПЖП) в брюшную полость
Теперь, когда дистальная часть пищевода полностью свободна, вокруг ПЖП можно
обвести дренаж Пенроуза для достижения лучшей ретракции в брюшной полос-
ти. Сообщается, что в 15 % случаев гигантских параэзофагеальных грыж III типа
имеет место укороченный пищевод и невправимый ПЖП. Поэтому мобилизация
пищевода в средостении должна быть доведена до максимальной высоты. Если
вправление остается невозможным и после этого, наилучшего результата можно
достичь гастропластикой по Коллису Ниссену, проведение которой, как сообщает-
ся, возможно через лапароскопический или торакоскопический доступ.

Операция при параэзофагеальной грыже
277
ЭТАП 6
Закрытие дефекта хиатуса (задняя круропластика)
Для возвращения ПЖП в брюшную полость дефект хиатуса закрывается пятью
шестью нерассасывающимися матрацными швами из Ethibond 2 0, накладываемы-
ми позади и спереди от пищевода. Чтобы пищеводное отверстие сомкнулось вокруг
пищевода, швы накладываются от каудального края к цефалическому.
Ось грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет направление снизу вверх с
отклонением примерно 10 % по часовой стрелке в перпендикулярной плоскости, и
отклонением в 70 % по часовой стрелке в сагиттальной плоскости. Таким образом,
закрытие дефекта хиатуса должно следовать схеме, представленной на рисунке А.

278
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Закрытие дефекта хиатуса (задняя круропластика)
Иногда нужно наложить один или два шва спереди, чтобы избежать «S образного»
изгиба дистального отдела пищевода. Нижний край вновь созданного хиатуса мо-
жет оказывать на пищевод давление, вызывающее дисфагию (Б).
Чтобы снизить частоту послеоперационного смещения манжетки в средостение,
некоторые хирурги применяют усиление задней круропластики протезом из поли-
тетрафторэтилена (ПТФЭ).

Операция при параэзофагеальной грыже
279
ЭТАП 7
Фундопликация по Ниссену
После мобилизации большой кривизны (мы пересекаем короткие желудочные
сосуды) выполняется 2 сантиметровая свободная фундопликация по Ниссену тремя
швами на буже 56 Fr.
ЭТАП 8
Передняя гастропексия
Для того чтобы предотвратить послеоперационный заворот желудка в брюшной
полости, наложением двух или трех нерассасывающихся швов из Ethibond 2 0 меж-
ду большой кривизной и брюшной стенкой выполняется передняя гастропексия.

РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Послеоперационные исследования
Возобновление питания через один день после операции
Контрастная эзофагография через один месяц (для наблюдения)
Послеоперационные осложнения
Пневмоторакс
Плевральный выпот
Повреждение блуждающего нерва (передней и задней ветви)
Нарушение ритма сердца
Перикардит
Пневмония
Пневмоторакс
Эмболия легочной артерии
Советы опытного хирурга
Для задней круропластики используйте нерассасывающиеся матрацные
швы.
Для профилактики послеоперационного заворота желудка в конце опера-
ции выполните переднюю гастропексию.

Лечение несостоятельности культи двенадцатиперстной
кишки
Matthias Peiper, Wolfram Т. Knoefel
Введение
Одним из наиболее серьезных осложнений послеоперационного периода при
резекции желудка и гастрэктомии является несостоятельность культи двенадцати-
перстной кишки. Во все времена это осложнение наиболее часто возникало после
неотложных резекций по Бильроту II при язвах двенадцатиперстной кишки и реже
после резекций по поводу рака желудка. Причинами несостоятельности швов куль-
ти двенадцатиперстной кишки являются:
Технические погрешности
Послеоперационный панкреатит
Попытка ушивания рубцово измененной, отечной культи
Сгустки крови в области культи с развитием инфицирования
Избыточное использование швов на культе, приводящее к некрозу
Показания и противопоказания
Показания
Перитонит
Признаки сепсиса
Противопоказания
В экстренной ситуации противопоказаний нет
Предоперационное обследование/подготовка к операции
Анализ выпота из брюшной полости, отделяющегося по дренажу (билирубин,
амилаза, липаза)
Физикальное исследование
Ультразвуковое исследование брюшной полости
 КТ

282
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Операция
Доступ
Доступ в брюшную полость осуществляется через предыдущий разрез.
ЭТАП1
Если несостоятельность небольшая и едва заметна, формируется лоскут большого
сальника, и эта область хорошо дренируется. У некоторых пациентов можно нало-
жить первичный шов двенадцатиперстной кишки. Обычно для этого используется
ручной шов, хотя некоторые хирурги предпочитают аппаратную технику.
ЭТАП 2
Если это технически выполнимо, то можно наложить дуоденоеюностомию «конец в
бок» однорядным швом (Vicryl 3 0).

Лечение несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки
283
ЭТАПЗ
Если двенадцатиперстная кишка разошлась широко, а ее стенки отечны, первичное
ушивание обычно неэффективно, поскольку швы не удержатся. В таком случае
к зоне несостоятельности подводится катетер Фолея, который может быть фик-
сирован кисетным швом. Катетер полностью укрывается большим сальником и
выводится из брюшной полости через отдельный разрез. Большинство свищей
закрывается спонтанно через 3 4 недели. Другой способ состоит в закрытии несо-
стоятельности тощекишечной петлей в соответствии с использованием Y образной
петли по Ру.
ЭТАП 4
Поздняя несостоятельность швов обычно проявляется через 2 недели после дис
тальной резекции желудка. Эта ситуация не столь опасна, поскольку послеопераци-
онные спайки отграничивают область анастомоза. Если дренаж уже удален, дуоде-
нальное содержимое может дренироваться через бывший дренажный разрез. Свищ
закрывается спонтанно при полном парентеральном питании пациента и на фоне
антибиотикотерапии. Для оптимального отведения дуоденального содержимого, в
качестве альтернативы, можно установить дренаж, например катетер Зонненберга,
который вводится пункционно.

284
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Стандартные послеоперационные исследования
Ежедневный контроль отделяемого по дренажу
Послеоперационные осложнения
Рецидив недостаточности культи
Недостаточность дуоденоеюностомы
Перитонит
Сепсис
Панкреатит
Образование свища
Раневая инфекция
Советы опытного хирурга
Ткани не должны быть слишком отечными. Поэтому после выявления
несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки показано срочное
выполнение лапаростомии.
У некоторых пациентов органосохраняющая операция не приводит к улуч-
шению состояния. Как последний довод, может быть выполнена панкреа
тодуоденальная резекция (операция Уиппла).

Операции при патологическом ожирении
Markus Weber, Markus К. Mutter, Michael G. Sarr
Введение
В течение нескольких прошедших десятилетий распространенность ожирения во
всем мире значительно увеличилась и в настоящее время достигла размеров эпиде-
мии. Ожирением страдает каждый пятый американец. Патологическое ожирение,
характеризующееся индексом массы тела (ИМТ) >40 кг/м2, связано со многими
заболеваниями с высокой смертностью, такими как инсулин резистентный сахар-
ный диабет, гипертония, ишемическая болезнь сердца, гиперлипидемия и синдром
апноэ. Лечение этих заболеваний, напрямую связанных с избыточным весом, вле-
чет за собой огромные затраты системы здравоохранения. Согласительная конфе-
ренция, организованная Национальными институтами здоровья (National Institutes
of Health, NIH) в 1991 г., заключила, что хирургическое лечение патологического
ожирения является наиболее эффективным долгосрочным лечебным подходом к
этому заболеванию.
Современные бариатрические хирургические операции подразделяются на рес
триктивные, операции вызывающие мальабсорбцию и комбинированные вмеша-
тельства.
Рестриктивные операции направлены на уменьшение объема перорального
питания и объединяют лапароскопическую установку регулируемого желудоч-
ного бандажа (ЛРЖБ) и вертикальную гастропластику с бандажом (ВБГ).
Операции, вызывающие мальабсорбцию, предназначены для снижения поступ-
ления калорий путем уменьшения поверхности всасывания. Наиболее распро-
страненными операциями в настоящее время являются билиопанкреатическое
отведение (БПО) и выключение двенадцатиперстной кишки с билиопанкреати
ческим отведением (ВД/БПО).
Комбинированные операции основаны как на рестриктивных, так и на мальаб
сорбтивных принципах и представлены, прежде всего, желудочным шунтирова-
нием с Y образной реконструкцией по Ру (РуЖШ) (мальабсорбтивный эффект
зависит от длины сегмента по Ру).
Эта глава касается трех, наиболее часто выполняемых бариатрических операций.
После согласительной конференции NIH в 1991 г., РуЖШ (А 1) и ВБГ (А 2) счита-
ются вмешательствами с доказанной эффективностью. Третья операция, которая
широко применяется в Европе и Австралии, становясь все более популярной и в
США, это ЛРЖБ (А 3). Наилучшую документально подтвержденную долгосроч-
ную потерю веса у людей с очень выраженным ожирением обеспечивает РуЖШ. Все
три операции можно выполнить как через лапароскопический, так и через откры-
тый доступ. Учитывая высокую частоту возникновения послеоперационных грыж
после открытой операции (15 20 %) и лучшее качество послеоперационного перио-
да при лапароскопическом вмешательстве, все большее число хирургов использует
именно лапароскопический доступ. Поэтому данная глава в основном посвящена
лапароскопическим операциям с некоторыми замечаниями и иллюстрациями для
открытой хирургии.

286
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Пациенты после неэффективных диетических попыток снизить вес при:
ИМТ>40кг/м2или
ИМТ > 35 кг/м2 при наличии сопутствующих заболеваний, связанных с избы-
точным весом
Возраст <16 и > 60 лет (относительные противопоказания)
Длительность ожирения < 3 лет
Неприемлемый хирургический риск (например, тяжелая ишемическая болезнь
сердца)
Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Воспалительное заболевание кишечника в стадии обострения
Хроническое инфекционное заболевание (например, вирусный гепатит)
Портальная гипертензия
Беременность
Некорригируемые эндокринные нарушения
Тяжелые психические отклонения (психоз, неконтролируемая депрессия, актив-
ная наркомания или алкоголизм)
Относительные противопоказания к лапароскопическому доступу
Рост меньше 155 см
Множество операций на органах брюшной полости в анамнезе
Предыдущие бариатрические операции на желудке

Операции при патологическом ожирении
287
Предоперационное обследование/подготовка к операции
Клинические данные
Физикальное обследование (грыжа живота, предыдущие операции на животе)
Фенотип ожирения: андрогенное (центральное ожирение) или гинекоидное
(периферическое ожирение) (замечание: мужской/андрогенный фенотип и ИМТ
> 50 связаны с повышенным риском пред и интраоперационных осложнений)
ЭКГ, исследование функции легких (при необходимости), исследование сна,
если симптомы указывают на наличие синдрома ночного апноэ, и детальное
исследование функции сердца, если есть необходимость (эхокардиография,
функциональная сцинтиграфия сердца)
Лабораторные данные
Параметры питания и метаболизма
Гормональные параметры
Исходное содержание газов в артериальной крови
Обследование верхних отделов желудочно кишечного тракта
Гастроскопия у отдельных пациентов, манометрия пищевода при ГЭРБ, если
планируется рестриктивная операция (ВБГ, бандажирование желудка)
Лучевая диагностика: исследование верхних отделов желудочно кишечного
тракта при повторных операциях и особенно после неудачного бандажирования
желудка (рефлюкс, нарушение двигательной функции пищевода, расширение
резервуара, пенетрация бандажа?)
Антропометрия/телосложение (необязательно)
Оценка биоимпеданса
Калориметрия
Психиатрическое обследование
Исключение психоза (редко), тяжелая неконтролируемая депрессия, активный
алкоголизм или наркомания, пограничные изменения личности
Оказание психиатрической помощи (при необходимости)

288
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Операции
Желудочное шунтирование с Y образной реконструкцией по Ру
ЭТАП 1
Расположение пациента и доступ
Лапароскопический доступ (А 1):
Пациент укладывается в литотомическое положение с глубоким положением,
обратным положению Тренделенбурга, и разведенными руками. Оперирующий
хирург становится между ног, первый ассистент слева, второй справа от пациен-
та. Два монитора устанавливаются у головного конца стола. После этого вводятся
шесть троакаров:
1. Один 10/12 мм троакар (справа по среднеключичной линии под реберной дугой
для печеночного ретрактора)
2. Один 5 мм троакар (справа по среднеключичной линии, на 15 см каудальнее
реберной дуги, для зажима и иглодержателя)
3. Один 10/12 мм троакар (по средней линии, на 15 см каудальнее мечевидного
отростка, для оптики)
4. Один 10/12 мм троакар (по средней линии на середине расстояния между пуп-
ком и мечевидным отростком для линейного рассекающего сшивателя, зажима
и ультразвуковых ножниц)
5. Один 10/12 мм троакар (по левой среднеключичной линии под реберной дугой
для линейного рассекающего сшивателя, зажима, иглодержателя и ультразвуко-
вых ножниц)
6. Один 5 мм троакар (слева по среднеключичной линии, на 15 см каудальнее ре-
берной дуги, для зажима)
Открытый доступ (А 2):
Для доступа в брюшную полость используется верхнесрединный разрез, для
экспозиции бариатрический ретрактор (Pilling bariatric retractor, Pilling Co., Ft.
Washington, PA).

Операции при патологическом ожирении
289
ЭТАП 2
Пересечение желудка и формирование проксимального желудочного
резервуара
Лапароскопический доступ (А 1):
Левая доля печени отводится пластинчатым ретрактором, введенным через пра-
вый верхний порт 12 мм.
На 3 4 см дистальнее пищеводно желудочного перехода, достаточно близко к
стенке желудка, чтобы избежать повреждения блуждающих нервов, 5 мм ультра-
звуковыми ножницами Ultracision (Ethicon Endo Surgery, Cincinnati, ОН) вдоль
малой кривизны создается окно.
После этого желудок пересекается несколькими наложениями аппарата Endo
GIA (U.S. Surgical Co., Norwalk, СТ) с использованием синих кассет (3,5 мм скобки)
для формирования небольшого проксимального желудочного резервуара объемом
20 мл. Убедитесь, что желудочный зонд удален.
Помочь в определении уровня пересечения может калибровочный баллон, за-
полненный 20 мл физиологического раствора.
Аппарат Endo GIA накладывается сначала поперечно, а затем 3 4 раза вертикаль-
но, по направлению к углу Гиса, до полного пересечения желудка. Диссекция угла
Гиса перед пересечением нужна не всегда, она помогает в сложных случаях, при
большой жировой подушке.

290
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 2, 'продолжение Пересечение желудка и формирование проксимального
желудочного резервуара
Открытый доступ (А 2):
Вначале от дефекта в желудочно печеночной связке за кардиальным отделом
(дистальнее левой желудочной артерии) до левой стороны пищеводно желудочного
перехода создается тоннель.
Через этот тоннель проводятся два катетера 18 Fr.
На 1 2 см дистальнее пищеводно желудочного перехода вдоль малой кривизны
желудка создается окно, и правый конец катетера выводится из этого окна, чтобы
предотвратить повреждение сосудисто нервного пучка, идущего вдоль малой кри-
визны желудка.
Один конец катетера натягивается на наковальню линейного сшивателя ТА90
В (U.S. Surgical Co., Norwalk, CT); с помощью этого катетера сшивающий аппарат
проводится вокруг кардиального отдела желудка.
Второй катетер направляет 90 мм линейный сшиватель тотчас дистальнее перво-
го аппарата.
Оба сшивателя наклоняются таким образом, чтобы передняя стенка небольшого
резервуара (<15 мл) имела большую протяженность для анастомоза; оба аппара-
та прошивают, и кардия между ними пересекается. Клювовидная мобилизация
жировой подушки кардии обнажает ее серозу; что позволяет сформировать очень
маленький резервуар (<15 мл).

Операции при патологическом ожирении
291
ЭТАП 3
Введение наковальни 25 мм аппарата ЕЕА в проксимальный желудочный
резервуар
Лапароскопический доступ:
Для того чтобы наковальня легко поворачивалась назад после прошивания,
перед введением 25 мм сшивающего аппарата ЕЕА (U.S. Surgical Co., Norwalk, CT)
необходимо повернуть наковальню путем отведения вниз циркулярного лезвия и
извлечения пружины (А 1).
Шток наковальни вставляется в проксимальный конец назогастрального зонда
16 Fr (его конец отрезается) и фиксируется на месте нитью 2 0, проведенной через
два отверстия в головке наковальни и отверстие в штоке наковальни.
Дистальный конец назогастрального зонда проводится в ротоглотку, вниз по
пищеводу в желудочный резервуар, а затем в брюшную полость через небольшую
гастротомию, выполненную лапароскопическими ножницами (А 2). Затем зонд
протягивается зажимом в брюшную полость до тех пор, пока стержень наковальни
не будет виден через гастротомию. Назогастральный зонд убирается после обреза-
ния шва и трубки ультразвуковыми ножницами Ultracision (A 3).
Открытый доступ:
На передней стенке проксимального желудочного резервуара выполняется ко-
роткая кардиотомия (1 см). Наковальня вводится в резервуар, и разрез закрывается
вокруг стойки наковальни полипропиленовым швом 2 0.

292
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 4
Создание Y образной петли по Ру
Лапароскопический доступ:
Пациент переводится в положение на спине; хирург и первый ассистент переме-
щаются к правой стороне тела пациента, а камера вводится через верхний правый
порт после извлечения печеночного ретрактора.
Для обнаружения связки Трейтца поперечно ободочная кишка поднимается
двумя зажимами, введенными через левосторонние троакары.
Тощая кишка пересекается на 50 см дистальнее связки Трейтца с помощью аппа-
рата Endo GIA 60 мм (белая кассета, 2,5 мм скобки минимизируют кровотечение из
линии пересечения).
После этого брыжейка пересекается перпендикулярно кишке с помощью нож-
ниц Ultracision или сшивателя Endo GIA с сосудистой кассетой (2 мм).
Измеряется Y образная петля по Ру (150 см или 250 см для пациентов со сверхо-
жирением, ИМТ >50 кг/м2).
Желчный сегмент фиксируется к Y петле одним швом держалкой, и 60 мм
белой кассетой сшивателя Endo GIA накладывается еюноеюностомия (А 1). Место
введения аппарата закрывается непрерывным швом из полидиоксанона 4 0.
Для профилактики внутренней грыжи дефект в брыжейке должен закрываться
отдельными швами из нерассасывающейся нити (Ethibond, Ethicon Co., Cincinnati,
ОН) (А 2).
Пищевая Y образная петля по Ру подводится к проксимальному желудочному
резервуару впередиободочно с большой осторожностью, чтобы не перекрутить
брыжейку; если сальник толстый и объемный, его можно рассечь вертикально, и
провести петлю по Ру впередиободочно.
Открытый доступ:
Проксимальная часть тощей кишки пересекается на 50 75 см дистальнее связ-
ки Трейтца в таком месте, чтобы обеспечивалось максимальное кровоснабжение
проксимальной части сегмента по Ру и значительное рассечение брыжейки для
получения петли нужной длины. Брыжейка рассекается электрокаутером и требует
перевязки только одного сосуда в аркаде, того, который соединяет основные питаю-
щие сосуды от верхней брыжеечной артерии.
Затем ветвь по Ру проводится позадиободочно (в отличие от впередиободочного
проведения, как при лапароскопическом доступе) и впереди желудка через широ-
кий дефект в желудочно ободочной связке.
Ушиваются дефекты в мезоколон и грыжа Петерсена (потенциальное пространс-
тво ниже ободочной кишки за брыжейкой ветви по Ру и перед забрюшинным
пространством).

Операции при патологическом ожирении
293
ЭТАП 5
Создание гастроеюностомии
Лапароскопический доступ:
Конец петли по Ру вскрывается ножницами Ultracision через 3 сантиметровый
разрез между двумя троакарами по левой среднеключичной линии, что позволяет
ввести в живот кассету 25 мм циркулярного сшивателя ЕЕА. Кассета сшивателя
ЕЕА проводится в просвет кишки через конец петли по Ру и стыкуется со штоком
наковальни (А 1, А 2).
После закрытия конца петли по Ру сшивателем Endo GIA с белой кассетой
место прошивания тщательно осматривается, и при необходимости герметичность
анастомоза проверяется введением метиленовой сини (150 мл разведенного мети
ленового синего вводится через назогастральный зонд в проксимальный желудоч-
ный резервуар). Закрытие какой либо несостоятельности производится сквозными
швами.
Даже при отсутствии несостоятельности, желудочно тощекишечный анастомоз
обшивается тремя одиночными полнослойными швами по передней полуокруж-
ности; эти швы уменьшают натяжение по линии скобок. К анастомозу обычно под-
водится дренаж, который после рентгенологического контрастного исследования,
подтверждающего целостность анастомоза, удаляется.
Открытый доступ:
Стыковка кассеты и штока наковальни аналогичны данной манипуляции при
лапароскопической операции.
Вся окружность анастомоза обшивается непрерывными серозно мышечными
шелковыми швами 3 0.

294
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Вертикальная гастропластика с бандажом (ВБГ)
ЭТАП 1
Расположение пациента и доступ
ВБГ может быть выполнена с помощью открытой или лапароскопической техники.
Лапароскопический доступ. Пациент и троакары располагаются, также как и при
лапароскопическом желудочном шунтировании с Y образной реконструкцией по
Ру.
ЭТАП 2
Установка наковальни циркулярного степлера
Желудочно печеночная связка вскрывается в бессосудистой зоне ножницами
Ultracision для обнажения задней поверхности желудка.
Оптимальное место для проведения наковальни участок на 6 7 см дистальнее
пищеводно желудочного перехода вблизи малой кривизны. Трубка 32 Fr должна
свободно проходить вблизи малой кривизны; после выбора оптимального места,
через желудок спереди назад проводится прямая игла и нить, которая привязы-
вается к наковальне (А 1). Этим швом шток наковальни проводится через стенки
желудка.

Операции при патологическом ожирении
295
Установка наковальни циркулярного степлера
Необходимо надежно удерживать наковальню мощным зажимом. Короткий разрез
электроножом в том месте, где пройдет конец штока наковальни, поможет ему пер-
форировать стенку желудка (А 2).
Кассета циркулярного сшивающего аппарата проводится через брюшную стен-
ку, стыкуется с наковальней и прошивает, создавая в желудке сквозное отверстие в
виде «дырки от бублика» (А 3).
А 2
А 3

296
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 3
Вертикальное пересечение желудка и установка бандажа
Из этого круглого дефекта проксимальная часть желудка пересекается вблизи от
левой стороны калибровочной трубки аппаратом Endo GIA с 60 мм синей кассетой
вверх до угла Гиса (А 1).
В качестве бандажа используется лента из полипропилена или пористого политет-
рафторэтилена (пПТФЭ) размерами 7x1,5 см, которая вводится и оборачивается
вокруг выхода из проксимального желудочного резервуара вдоль малой кривизны
желудка.
Из ленты тремя четырьмя одиночными нерассасывающимися швами из нейлона О
(Ethibond) на калибровочной трубке 32 Fr формируется кольцо с окружностью 5 см
(А 2).
A 2
А 1

Операции при патологическом ожирении
297
Лапароскопическое регулируемое желудочное бандажирование (ЛРЖБ)
ЭТАП 1
Расположение пациента и доступ
Пациент и троакары располагаются так же, как описано в главе о лапароскопичес-
ком выполнении РуЖШ; правый нижний троакар 5 мм при выполнении ЛРЖБ не
устанавливается.
ЭТАП 2
Определение размера резервуара
Вводится специальная орогастральная трубка с баллоном (Inamed, USA); который
заполняется 25 мл физиологического раствора и потягивается назад до обтурации
пищеводно желудочного перехода.
Диссекция начинается по малой кривизне на уровне наибольшей окружности бал-
лона. Техника «pars flaccida» уменьшает вероятность соскальзывания бандажа.
Малый сальник вскрывается в бессосудистой зоне с обнаружением правой ножки
диафрагмы.

298
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 3
Препаровка позади желудка и установка бандажа
Позадижелудочный путь от правой к левой ножке диафрагмы создается тупой
диссекцией с помощью изгибающегося «пальца» диссектора, который выходит
у угла Гиса. Однако при этом важно не «проваливаться» в малый сальник. Если
полость малого сальника будет вскрыта, то позадижелудочный тоннель пройдет
слишком низко по малой кривизне желудка.
Затем через позадижелудочный тоннель слева направо протягивается силико-
новый бандаж, охватывающий проксимальный отдел желудка, передний блуждаю-
щий нерв и верхнюю часть малого сальника.
Бандаж застегивается под раздутым калибровочным зондом, в который теперь
вводится 15 мл физиологического раствора, определяющего размер проксимально-
го резервуара. Затем баллон калибровочного зонда опорожняется, но зонд остается
на месте.

Операции при патологическом ожирении
299
ЭТАП 4
Фиксация бандажа
Бандаж фиксируется на месте по передней стенке желудка тремя пятью отдельными
серозно мышечными швами из нерассасывающегося материала, сближающими
стенку желудка выше и ниже бандажа. Левая стенка желудка дистальнее бандажа
фиксируется к левой ножке диафрагмы.
Процедура завершается подкожной имплантацией резервуара ниже мечевидного
отростка, что облегчает доступ к инъекционному порту.

300
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок м двенадцатиперстная кишка
Стандартные послеоперационные исследования
Если у пациента имеется синдром ночного апноэ или тяжелое заболевание
сердца, требуется послеоперационное наблюдение в отделении интенсивной
терапии.
Если операция была выполнена лапароскопически, прием жидкой пищи начи-
нается на первый или второй послеоперационный день, после перорального
приема Гастрографина и рентгеновского исследования
Клиническое наблюдение и оценка метаболизма на 2 и 6 неделе, затем через 3, 6,
9, 12 месяцев и каждый последующий год
Обычно назначаются поливитамины, парентеральное введение В12 после РуЖШ
или БПО, и содержащая железо пищевая добавка в зависимости от результатов
анализа крови
Послеоперационные осложнения
Общие
Внутрибрюшное кровотечение
Раневая инфекция
Расхождение абдоминальной раны
Тромбоз глубоких вен/эмболия легочной артерии
Спаечная тонкокишечная непроходимость
Характерные для операции
РуЖШ:
Несостоятельность анастомоза
Внутренняя грыжа
Стеноз гастроеюностомы
Язва/кровотечение из анастомоза
Перекрытие приводящей (панкреатобилиарной) петли
ЛРЖБ:
Расширение резервуара или соскальзывание бандажа
Инфицирование резервуара
Миграция бандажа в желудок (позднее)
Утечка бандажа (позднее)
Нарушение функции резервуара/бандажа (баллона)
ВБГ:
Стриктура выходного сегмента резервуара
Желудочно пищеводный рефлюкс
Разрыв линии скобочного шва
Эрозия бандажа в желудок
Осложнения, связанные с нарушением адаптации к приему пищи

Операции при патологическом ожирении
301
Советы опытного хирурга
Наложение пневмоперитонеума иглой Вереша позволяет избегать боль-
шого разреза для введения первого троакара с последующей утечкой газа.
Игла Вереша должна вводиться непосредственно под левым реберным
краем (<1 см); другие предпочитают троакар Opti View.
Обычно рекомендуется высокая установка троакаров, особенно двух вер-
хних 10/12 мм троакаров под мечевидным отростком и левой реберной
дугой.
Циркулярные сшиватели ЕЕА при лапароскопическом введении оборачи-
ваются пластиковым покрытием, предохраняющим рану брюшной стенки
от контакта с внешней поверхностью кассеты, загрязненной после ее введе-
ния в просвет кишки.
Консервативное снижение веса на 5 10 кг перед операцией с помощью
диеты, как считается некоторыми специалистами, облегчает технические
условия выполнения операции вследствие «сжатия печени», особенно у
пациентов мужского пола со сверхожирением.

Дуоденэктомия с сохранением поджелудочной железы
Claus F. Eisenberger, Jakob R. Izbicki, Michael G. Sarr
Введение
Дуоденэктомия с сохранением поджелудочной железы (ПСД) применяется при
предраковых заболеваниях двенадцатиперстной кишки и ее большого сосочка,
когда местное иссечение не выполнимо вследствие размеров или множественности
очагов. ПСД предполагает полное или почти полное удаление двенадцатиперстной
кишки с полным сохранением поджелудочной железы. Несмотря на то, что двенад-
цатиперстная кишка и поджелудочная железа имеют общее кровоснабжение, кишку
можно резецировать без нарушения жизнеспособности поджелудочной железы,
при этом, однако в «неодуоденум» должны быть введены желчный и панкреатичес-
кий протоки.
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Множественные предраковые очаги в слизистой двенадцатиперстной кишки или
ее большого сосочка (например, синдром семейного аденоматозного полипоза)
Ограниченные доброкачественные или предраковые опухоли двенадцатиперс-
тной кишки
Злокачественное заболевание
Предыдущие хирургические операции на двенадцатиперстной кишке, желудке
или головке поджелудочной железы
Предоперационные исследования
ЭГДС с биопсией
Эндоскопическая ультрасонография
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) [или маг-
нитно резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)] для оценки анатомии и
морфологии протока

304
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Операция
ЭТАП 1
Экспозиция двенадцатиперстной кишки
Брюшная полость вскрывается поперечным или верхним срединным разрезом.
Желчный пузырь удаляется, что позднее позволит провести зонд для локализации
ампулы. Печеночный изгиб двенадцатиперстной кишки мобилизуется в нижнем
направлении, и полость малого сальника широко открывается. Выполняется ши-
рокий маневр Кохера далеко влево от средней линии, обнажая с первой по третью
порцию двенадцатиперстной кишки.
ЭТАП 2
Подготовка и резекция двенадцатиперстной кишки
Рассекается связка Трейтца. Затем проксимальный отдел тощей кишки пересекается
аппаратом GIA, после чего брыжейку проксимального отдела тощей кишки и чет-
вертой порции двенадцатиперстной кишки пересекают и лигируют возле кишечной
стенки. Освобожденная проксимальная часть тощей кишки проводится позади
корня брыжейки в правый верхний отдел брюшной полости.
Третья и четвертая порция двенадцатиперстной кишки отделяется от поджелу-
дочной железы путем тщательной диссекции с лигированием небольших и хрупких
брыжеечных сосудов. Диссекция производится проксимально кверху до уровня
папиллы.
Для облегчения диссекции периампулярной области необходима точная локали-
зация папиллы. Это достигается путем введения зонда из общего желчного про-
тока в двенадцатиперстную кишку либо через культю пузырного протока (после
холецистэктомии), либо через холедохотомию. Ретроградная канюляция желчного
протока зондом через латеральную дуоденотомию также поможет обнаружить
папиллу. В области большого сосочка двенадцатиперстная кишка аккуратно отде-
ляется от поджелудочной железы с обнажением устья общего желчного и главного
панкреатического протока (А).
Затем экстрадуоденальные части желчного и панкреатического протока пере-
секаются близко к кишке. Этот этап показан на рисунке Б. Если имеется общий
длинный канал (панкреатического и желчного протока) и заболевание двенадца-
типерстной кишки не распространяется за ампулярную область, этот канал можно
рассечь, оставив только одну «протоковую структуру» для реимплантации во вновь
созданную двенадцатиперстную кишку. Панкреатический и желчный проток инту
бируются раздельно, двумя катетерами (В).
Проксимальнее папиллы поджелудочная железа плотно сращена с двенадцати-
перстной кишкой. Можно выполнить диссекцию, в результате которой сформи-
руется субсерозная плоскость, идущая снаружи от мышечного слоя медиальной
стенки двенадцатиперстной кишки и достигающая сверху дистальной части первой
порции кишки, где и появится «брыжейка двенадцатиперстной кишки». В качестве
альтернативы диссекцию можно начать проксимально и продолжить вниз до па-
пиллы. Мелкие сосуды перевязываются. Необходимо тщательно искать отдельный
малый панкреатический проток; если он найден, мы рекомендуем перевязать его.
Часто проток не обнаруживается, тогда все сосуды и «фиброзные» сращения с две-
надцатиперстной кишкой должны быть лигированы.
Двенадцатиперстная кишка пересекается либо на 1 2 см дистальнее приврат-
ника, если в этой зоне нет патологических изменений, либо непосредственно за
привратником. Резецированный образец необходимо послать для срочного гис-
тологического исследования, чтобы исключить наличие инвазивного роста при
злокачественном заболевании.

Дуоденэктомия с сохранением поджелудочной железы
305
Подготовка и резекция двенадцатиперстной кишки
В

306
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
ЭТАП 3
Реконструкция
Проксимальный отдел тощей кишки, которая теперь выполняет функцию двенад-
цатиперстной кишки, проводится либо позади верхних брыжеечных сосудов, либо
позадиободочно через мезоколон.
Желчный и панкреатический проток анастомозируются на том же расстоянии от
привратника, что и естественная папилла. Проток имплантируется в новую две-
надцатиперстную кишку через 2 см энтеротомию, выполненную напротив места
предполагаемой реимплантации. Анастомоз выполняется отдельными полнослой
ными тонкими (6 0 или 7 0) монофиламентными рассасывающимися швами (А).
Хирург должен владеть несколькими методиками реимплантации протоков. Если
сохранен общий канал, достаточно одного анастомоза. Напротив, если заболевание
распространяется на дистальные протоки и/или ампулу, после пересечения прото-
ков обычно остается два конца, соединенных межпротоковой перегородкой. В такой
ситуации можно наложить один анастомоз, аккуратно включив в него оба протока
(Б 1). Если в результате пересечения остается два отдельных протока, без межпро-
токовой перегородки (необычная ситуация), прилегающие стенки протоков лучше
всего сшить вместе с помощью рассасывающихся нитей 6 0 или 7 0, а затем реимп
лантировать соединенные протоковые структуры как один анастомоз (Б 2).
Панкреатический стент устанавливается из просвета двенадцатиперстной кишки
через канюлю с формированием длинного подслизистого тоннеля, другой конец
стенда проводится через брюшную стенку на кожу. Энтеротомия закрывается попе-
речно; панкреатический стент удаляется через 4 6 недель после операции.
Непрерывность желудочно кишечного тракта восстанавливается с помощью
анастомоза неодуоденум либо с проксимальной частью двенадцатиперстной кишки,
либо с привратником «конец в конец» однорядными узловыми швами. В общий
желчный проток вводится Т образный дренаж. Позади вновь созданной двенад-
цатиперстной кишки устанавливаются мягкие дренажи. Полная реконструкция
показана на рисунке В.

Дуоденэктомия с сохранением поджелудочной железы
307
Реконструкция
Б 1
Б 2

308
РАЗДЕЛ 2
Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Стандартные послеоперационные исследования
Т образная трубка и дренаж панкреатического протока оставляются на месте до
6 недель после операции
Перед удалением Т образной трубки через нее выполняется холангиография
Послеоперационные осложнения
Смещение дренажа панкреатического протока или Т образного дренажа
Панкреатический и/или желчный свищ
Несостоятельность анастомоза
Панкреатит
Холангит
Стриктуры анастомозов
Советы опытного хирурга
Зафиксируйте дренаж панкреатического протока рассасывающимся швом
держалкой возле «неопапиллы».
Решающее значение имеет наложение анастомозов без натяжения; иногда
необходимо применить выключенную вставку из тощей кишки.

РАЗДЕЛ 3
Печень
Pierre Alian Clavien

Ш^:"/>:
 "T^^srff:
'%У , "%\\. ^%~Л:
s fdAdtt? сдондеио одгеоз
, >*.v,.
.Mi.'
.
В! j '.   i,.
 ;  : . .
?«TH.>dtr.
 '  .'
 '
'*
\'*'
 .гл.., . ,, ,.
UUff ©HP вйшшкеадэо ®шт1йШФш&ш®<01$
«ЯфЛай HflfO !, . !'
..5.: Si f 4JHRed^-£.«Sei8»fW& 83*ЬЦ
bV3tf EU 3 вяндо&водэм тттШшШтши 'Шл ттм,4Шнш$
тт&&вт&шШви9Ш л жШлгш 'Уош&ящ
,U;3tfEVa
еж.

Введение
Pierre Alain Clavien
До начала 80 х годов прошлого века хирургия печени, связанная с большой крово
потерей, высокой частотой осложнений и летальностью, считалась «героической»
областью медицины. Учитывая репутацию этих операций, к хирургическим вмеша-
тельствам на печени прибегали только при опасных для жизни состояниях. По мере
того, как пополнялись знания хирургической анатомии и физиологии, улучшалось
понимание около и интраоперационных ситуаций, накапливался необходимый
формальный опыт в этой области, хирургия печени к общему удовлетворению
специалистов и пациентов стала быстро распространяться, а ее возможности
значительно расширились. В настоящее время хирургия печени является одной
из наиболее сложных и успешно развивающихся областей медицины с возмож-
ностью выполнения различных, нередко очень изощренных операций по многим
показаниям, включая сложные резекции печени и трансплантацию части печени от
живого донора.
Первая глава дает детальное представление об анатомической терминологии и
видах резекций печени (терминология Brisbane 2000), разработанных международ-
ными усилиями лидирующих в этой области специалистов. Следующие три главы
представляют читателю доступные методики выключения кровотока, диссекции
паренхимы и «вывешивающих» приемов, благодаря которым достигается лучшая
экспозиция для анатомических резекций. Хирург гепатолог должен владеть любой
из этих методик, которые могут оказаться весьма полезными во многих трудных
ситуациях. Затем вниманию читателя будут представлены главы, посвященные
обычным анатомическим и неанатомическим резекциям печени, включая лапарос-
копические доступы, которые приобретают все большую популярность. Так как вы-
полнение резекции печени часто невозможно вследствие сложных местных условий
(недостаточный резерв печени или глубокое расположение опухоли) или неудов-
летворительного общего состояния пациента, нами дано описание альтернативных
методик, включая криохирургию, радиочастотную абляцию и селективную внутри
артериальную химиотерапию. Доброкачественные и инфекционные кисты требуют
особых подходов, которые достаточно полно отражены в двух отдельных главах.
Также в отдельной главе подробно рассматриваются современные вмешательства,
выполняемые при травме печени. Последние шесть глав посвящены различным
аспектам пересадки печени: от заготовки органа до ортотопической транспланта-
ции части живой или трупной печени, а также вспомогательной трансплантации
печени.
Хотя опыт выполнения сложных хирургических операций незаменим, мы
надеемся, что этот раздел, подготовленный всемирно признанными экспертами,
поможет хирургам лучше понять не только технику стандартных вмешательств на
печени, но и их ограничения.

; ' ,: :,ГНОч
нти...,,:
'ч
, Uf
у. in
;г,я«!!Г
i.HM ,|<К !1( >F,S
чшк i.Tw :d
HHtJOJKS* ИИ
.ЗУЧ G V O.uiC
f*xw« но"/..
! Чj.>.». Ьз:?'  Л;\;' i;o
S W ПЮ'ЯНС» 13 <'
й! '. ;П!:  LbXilHO
' .?'No ч >; ;.. сит .
 . цЬй .U   E/;': т
.PHOy i.V'i.!..
"Ti ':
г/о»' кохоЬм »
u:ai.i' и* хоцрко ;«,/>..:а.л ^эт^Ьхя  . / вис»: нес i   : ня
:«.Ш.ОП*Л*ШГРШ SCi'rtsb!;1'. uL K i':"h :(> :.Sf: ><"    .'
,>tH
гожий) УкЬлЬши*скка  .  i' .b»«iKfi ficwtwH'.rwR
i riC;.8? ?*ч* з  ! sKHii. g'.uimois:''VJPHOH j.bjt/.ibiii^^niM
iXW.OJ.OUKH Obi'JH'J "ftO Ohl  !.' ..'  ».!<, . 0?» ib'.IHCir.CSH ! 1
ич.ч j<x:nf,:THH<; :^a.; t чягь iK>C!i»>a4;:m brnsr<a)m».
><>HO bsCWi Г.ЬЫОТЮХС* C?>nU . «r.'lHPTb {ШСТИЗАСШ ''.j. "»*
ЮЧ'ГМНО 1Noii'ri0 0.ll»3 .*.' »!  ! l!  !!(/ ./ 0?' .!саР(<:"У ! ' 'ЧЧ
w v.' пнк Kv.>> ,i4j: кЬн  .7нЬ/.Ь1Ч:''' ЫЛ)ч'лгто.о1.и>.ю r><.   .
'
« :»н»о ;'   .r.vifcj.hfw'/io анм Ън
yCJ.HvtjilCiPHOLO OQiOSUi COC tOHHHH !.»1HfH«;H.l3 K jW>' ТЧЧ'» пик . .  ! ;,' ' '>; i с.Ь : ::.i.H н:гг
iu&i'jt ''Шиптц ЬЛГЛЬВ [KXICKM ii.iH LHA^OKCX Ьф'.шлтж^кк;, on) «runs ими BeXvon
но".:кнн& U'«.?ciJ:i :г,а<,и;ч сГ» "хо к;.««>з»»ю*.ь< ЙОК£СА»Н«. ЧО^ЙПХ  /KC.S;WX X снов од
коикл&скж. околии' Koxehwc иЬно<зЬ«.з!ох вес гхшгш/.ю twu ' >; «Luoui.p ;  к к« »и
CHi/ .b'!tK;rv 'je.i.tw HH4W7HMK>  мхяхечн оХзХх н^йсхяк кни ТЧ1«>;»Г цог.анптеннгче
HI ЯНУ.
.'».',.;.(). !НГ КОЗоЬис. WOl.X.I. ОКЗЗИРСИ КОРНЯ ии'ЛСЭНРШМ ft') ЛШОШ2 хЬХ\No«"Н
Д*/.ЦО'Л»ИН«  Jf sS ItlSXOH'iHV.KHX ЬсКЖТПНГ Х"ЬХЬ^1.«13Х(Г!< 1> 'ЮиЖеЯ Я':13'ЗСаР SFO0OM
ДОЬСНЛШР; н ««стиитигаюганх» иЬнадог1 Qustousb» кшдЬил  *О< ХШЖ.ХГЧ аллшян
пЬсасхотгаикя .^шшдао ИОСАЛИНК*; «и СШисн ВР:<П<Ю<КННХ КЬОВО.:ОКЗ' анссатш»
нинм Хстшяия инЧиЬХюгИнх в :»хон о^гязехм tJi«7f><9ir.t"i.<»B стаснХюптнс хЬн L isaw
ИНЭТ: Ь* ЖКГГОД UCri^HR ; i.cbWHHOBOtNK U4?p3UG "ЛЮО)' bj tbsuO:.' »!HP! i WCiKji JlSbotf
жыuoiottoноЬ«
HOK93f MHUVf' ВК11ЮЛ»» сиОЖИРК ЬеЭйХЙЫК tNoCC*H! H лАй*Н€П*8«НЛаЙВ19 rfSCUi UCrifiMil OX
НОСАРЮ вии<*аи«вйи Ьжзчманкх' в^ЬсШо ад«авр ждаиЬ&шдаж #в«Ь*«м« ио гапим
нз яякфотве сшожнях к Хошпна ЬязвмкйвЯЕйЕэест <3egwca*i .»ейшйш«. с (юэмвх.
icucy «шк .«лнош шша> Й!ЧЧЬ.1 *н!«,ы t u^ TBsxoytHsj.; рк тотшы' кчкаттмж.р
xcupcumt из .В«Л6ИИ иЬы^еьган жодаже^^'Ш^ашиа was жтавм сосдокнодг цо webc
иш«Ьх^; BPicoKQf 4«ctox<*4 с*ио»Л!ШЖ# #Ш1*»иоси»к»' оошада» «wfaoHrfecKQf *
'Т|"о взлааа ю * «шок ubotrraoto яжв :щЬ'М«,«ш явйснк 1 сюшп с QOvtpmov кЫ»»о

Терминология анатомии и резекций печени:
терминология Брисбен 2000
Steven M. Strasberg
В 1998 г. на своем съезде в Берне (Швейцария) Научный комитет Международной
гепато панкреато билиарной ассоциации (IHPBA) для упорядочения анатомичес-
кой терминологии и определений резекций печени учредил Терминологический
комитет. Рекомендации Терминологического комитета были представлены на
проходящем дважды в год съезде ШРВА в Брисбене (Австралия) в 2000 г. Эти реко-
мендации, содержащие новую терминологию, названную Терминологией анатомии
и резекций печени Брисбен 2000, были единогласно приняты Научным комитетом
IHPBA и представлены членам ассоциации в качестве официальной терминологии
ШРВА. В том же 2000 году Терминология была опубликована в официальном жур-
нале IHPBA. Приведенная ниже терминология основывается на ветвлении печеноч-
ной артерии и ходе желчных протоков (рисунки 1 3). Терминология, основанная на
разветвлении воротной вены, приведена в качестве дополнения.
Терминология представлена набором из четырех рисунков. Следующие замеча-
ния служат как руководство к таблицам.
Замечание 1
Сегменты по Куино обозначены кратко как Сг. 1 9 (например, Сг. 6).
Комментарий: «Сг.» выбрано вместо «С», чтобы избежать путаницы между сег-
ментами, секциями и секторами. Арабские цифры выбраны вместо римских, пото-
му что многие «незападные» нации не используют римских цифр.
Замечание 2
Анатомические и хирургические термины выделены. Пояснительные термины и
замечания даны курсивом.
Замечание 3
Где бы в таблице не появилось слово «ИЛИ» (прописные буквы, жирный шрифт),
оно обозначает равно принятую терминологию, например: «правая половина
печени» ИЛИ «правая печень». Право выбора оставляется пользователям. Где бы в
таблице или этих замечаниях не появилось слово «или» (строчные буквы, жирный
шрифт), оно обозначает, что первый вариант предпочтительнее, однако, второй
вариант также приемлем, например: «правосторонняя трисекционэктомия» или
«расширенная правосторонняя гепатэктомия». Выбор на усмотрение пользовате-
ля, но первый термин все же предпочтительнее. Причина этого заключается в сле-
дующем. Так как некоторые хирурги используют прилагательное «расширенный»
для обозначения любой степени расширения резекции за срединную плоскость, что
в некоторых случаях меньше, чем целая секция, термины в таблице содержат слово
«расширенный», которое, хотя и приемлемо, менее предпочтительно.

314
РАЗДЕЛ 3
Печень
Замечание 4
Когда резекция сегмента 1 является частью операции, это должно быть отмечено,
как в следующем примере: «левосторонняя гемигепатэктомия с резекцией сегмента
1» или «левосторонняя гемигепатэктомия, расширенная на сегмент 1».
Замечание 5
Необходимо всегда правильно называть любую резекцию по сегментам. Например:
«правосторонняя гепатэктомия» и «резекция Сг. 5 8» равнозначно приемлемы. «Ле-
вая латеральная секционэктомия» и «резекция Сг. 2 ,3» также равнозначно приемле-
мы.
Ссылки
Terminology Committee of the International Hepato Pancreato Biliary Association: SM
Strasberg (USA), J Belghiti (France), P A Clavien (Switzerland), E Gadzijev (Slovenia), JO
Garden (UK), W Y Lau (China), M Makuuchi (Japan), and RW Strong (Australia).
The Brisbane 2000 Terminology of Liver Anatomy and Resections. HPB 2: 333 339, 2000.
Анатомическая
терминология
Правая половина
печени
ИЛИ
Правая печень
Левая половина
печени
ИЛИ
Левая печень
Граница: Границей отделов первого порядка, разделяющей две половины печени, является
плоскость, пересекающая ямку желчного пузыря и борозду нижней полой вены, и
называемая «срединной плоскостью печени».
Рис. 1. Анатомическая номенклатура для резекций первого порядка
Сегменты
по Куино
соответствуют
Сг. 5 8
(+/Сг. 1)
Термины для
хирургической
резекции
Правая гепатэктомия
ИЛИ
Правая
гемигепатэктомия
(оговаривается
+/ сегмент 1)
Рисунок
(соответствующая
область окрашена)
Сг.2 4
(+/ Сг. 1)
Левая гепатэктомия
ИЛИ
Левая гемигепатэктомия
(оговаривается
+/ сегмент 1)

Терминология анатомии и резекций печени: терминология Брисбен 2000
315
Анатомическая
терминология
Правая передняя
секция
Правая задняя
секция
Левая средняя
секция
Левая боковая
секция
Сегменты
по Куино
соответствуют
Сг.5,
Сг.6,7
Сг.4
Сг.2,3
Термины для хирургической резекции
Добавить (« эктомия»)
к каждому из анатомических терминов,
то есть
Правая передняя секционэктомия
Правая задняя секционэктомия
Левая медиальная секционэктомия
ИЛИ
Резекция 4 сегмента
(также см. третий порядок)
ИЛИ
Сегментэктомия 4
(также см. третий порядок)
Левая латеральная секционэктомия
ИЛИ
Бисегментэктомия 2, 3
(также см. третий порядок)
Рисунок
(соответствующая
область окрашена)
Сг. 4 8
(+/ Сг. 1)
Сг.2,3,4,5,,
(+/ Сг. 1)
Другие резекции печени по отделам
Правая трисекционэктомия
(предпочтительный термин)
или
Расширенная правая гепатэктомия
или
Расширенная правая гемигепатэктомия
(оговаривается +/ сегмент 1)
Левая трисекционэктомия
(предпочтительный термин)
или
Расширенная левая гепатэктомия
или
Расширенная левая гемигепатэктомия
(оговаривается +/ сегмент 1)
Граница: Границами секций являются плоскости, называемые правой и левой межсекционными плоскостями. Левая
межсекционная плоскость проходит через пупочную фиссуру и прикрепление серповидной связки. Для правой
межсекционной плоскости нет поверхностного ориентира.
Рис. 2. Анатомическая номенклатура для резекций второго порядка, основанная на ветвлении желчных протоков
и печеночной артерии.

316
РАЗДЕЛ 3
Печень
Анатомическая
терминология
Сегменты
по Куино
соответствуют
Термины для
хирургической
резекции
Рисунок
(соответствующая
область окрашена)
Сегменты 1 9
Два
последовательных
сегмента
Любой
из Сг. 1 9
Любые два
из
последовательных
Сг. 1 9
Сегментэктомия
(например,
сегментэктомия 6)
Бисегментэктомия
(например,
бисегментэктомия 5, 6)
Сг. 1 и 9 не показаны. Также называется ЛЮБАЯ резекция сегментов третьего порядка,
например правая гемигепатэктомия может также называться резекцией Сг. 5 8.
Граница: Границами сегментов являются плоскости, называемые межсегментарными
плоскостями.
Рис. 3. Анатомическая номенклатура для резекций третьего порядка

Терминология анатомии и резекций печени: терминология Брисбен 2000
317
Анатомическая
терминология
Правый передний сектор
ИЛИ
Правый парамедиальный
сектор
Правый задний сектор
ИЛИ
Правый латеральный сектор
Левый медиальный сектор
ИЛИ
Левый околосрединный сектор
Левый латеральный сектор
ИЛИ
Левый задний сектор
Сегменты
по Куино
соответствуют
Сг.5,8
Сг.6,7
Сг.3,4
Сг.2
Термины для хирургической резекции
Добавить (« эктомия»)
к каждому из анатомических терминов,
то есть
Правая передняя секторэктомия
ИЛИ
Правая околосрединная секторэктомия
Правая задняя секторэктомия
ИЛИ
Правая латеральная секторэктомия
Левая медиальная секторэктомия
или
7
Левая околосрединная секторэктомия
ИЛИ
Бисегментэктомия 3, 4
Левая латеральная секторэктомия
ИЛИ
Левая задняя секторэктомия
ИЛИ
Сегментэктомия 2
Рисунок
(соответствующая
область окрашена)
Правый передний сектор и правая передняя секция синонимы. Правый задний сектор и правая задняя секция синонимы.
Левый медиальный сектор и левая медиальная секция НЕ синонимы и НЕ взаимозаменяемые термины, так как они не
описывают одни и те же анатомические области. Левый латеральный сектор и левая латеральная секция также НЕ
синонимы и НЕ взаимозаменяемые термины.
Граница: Границы и ветвления воротной вены второго порядка называются правой и левой межсекторными
плоскостями. Они не имеют поверхностных ориентиров.
Рис. 4. (Дополнение) Номенклатура для альтернативного деления на основе ветвей воротной вены второго
порядка.

Методы диссекции паренхимы печени
Michael Lesurtel, Pierre Alain Clavien
Диссекция паренхимы печени может вызывать различные осложнения, включая
кровотечение, образование гематомы, развитие инфекции, подтекание желчи и
печеночную недостаточность. Для выполнения тщательной и безопасной диссекции
паренхимы печени были разработаны различные хирургические методы, позволяю-
щие предотвратить интраоперационные и послеоперационные осложнения.
Целью этой главы является обзор методов и устройств, часто используемых при
выполнении диссекции паренхимы печени, включая:
Зажим Келли и биполярные щипцы
Водоструйную диссекцию
Ультразвуковую диссекцию
Ультразвуковое рассечение
Диссекцию с завариванием
Подготовка к диссекции паренхимы
Капсула печени рассекается диатермическим скальпелем по линии резекции. Для
достижения лучшей экспозиции на нижний край печени с каждой стороны от
линии резекции могут быть наложены швы держалки (шелк 2 0), которые исполь-
зуются для поднятия печени и, следовательно, линии резекции. Следует соблюдать
осторожность, чтобы при потягивании не разорвать ткань печени, вызвав кровоте-
чение.
Для предотвращения излишней ишемии печени применяется маневр Принг
ла, направленный на длительное или перемежающееся прекращение кровотока, в
зависимости от конкретной интраоперационной хирургической ситуации. Конечно,
кроме техники с использованием зажима Келли, для минимизации риска ишемии
печени были разработаны и другие методы, позволяющие избежать применения
маневра Прингла.

320
РАЗДЕЛ 3
Печень
Зажим Келли и биполярные щипцы
Маленький зажим (Келли) используется для раздавливания паренхимы печени
между его браншами, что позволяет изолировать сосуды и желчные протоки (А 1,
А 2). Тонкие ветви дерева Глиссона или мелкие веточки печеночных вен (<3 мм)
коагулируются биполярными щипцами и пересекаются ножницами (А 3). Для
предотвращения прилипания фрагментов ткани к браншам каутера прижигающие
биполярные щипцы снабжены каналом, через который каплями подается вода.
Обнаруженные сосуды или желчные протоки большего размера (>3 мм) лигиру
ются или клипируются в срезе остающейся стороны печени, а затем пересекаются.
Клипсы можно использовать только для перекрытия просветов сосудов и протоков.

Методы диссекции паренхимы печени
321
Диссекция реактивной струей воды (Helix Hydro Jet, Erbe)
С помощью этого устройства паренхима печени разделяется реактивной струей
воды (А 1). Физиологический раствор нагнетается помпой под высоким давлением
и подается через магистраль высокого давления в сопло. Здесь давление превра-
щается в кинетическую энергию. Для диссекции паренхимы печени необходимо
использоваться давление в 30 50 атмосфер. Мягкая ткань печени смывается с более
устойчивых к воздействию сосудов и желчных протоков (А 2). Аппликатор должен
удерживаться в непосредственном контакте с тканью и перемещаться как малярная
кисть. Он может использоваться в сочетании с аспиратором и электрохирургичес-
ким блоком. После выделения, сосуды и желчные протоки могут быть обработаны
биполярными щипцами, клипсами или лигатурой, как при методике с использова-
нием зажима Келли.

322
РАЗДЕЛ 3
Печень
Ультразвуковой хирургический аспиратор
(Cavitron; Dissectron, Integra NeuroSciences)
Принцип ультразвуковой диссекции это кавитационное воздействие, оказываемое
концом вибрирующего стержня устройства. Рабочая часть инструмента передает
ультразвуковую вибрацию, одновременно обеспечивая аспирацию и ирригацию
(А 1). Ультразвуковой зонд разрушает клетки паренхимы (вследствие высокого
содержания в них воды) путем кавитации, при этом структуры с высоким содержа-
нием соединительной ткани, например, желчные протоки и кровеносные сосуды,
повреждаются меньше (А 2). После скелетизации зондом, эти элементы можно
клипировать, перевязывать или коагулировать, как и при использовании других
методов диссекции. Аппарат может быть дополнен электрокоагулирующим уст-
ройством. Для пересечения и коагуляции сосудов, протоков и нервов ультразвук и
высокочастотное электричество могут быть активированы одновременно.
А 2

Методы диссекции паренхимы печени
323
Ультразвуковое рассечение (Ultracision, Ethicon Endo Surgery)
Рассекающая ультразвуковая система включает в себя ультразвуковой генератор
с педальным выключателем, многоразовую рукоятку для скальпеля и режущее
устройство с ножницами. Создаваемая генератором ультразвуковая энергия пре-
вращается в механическую через систему пьезоэлектрических кристаллов рукоят-
ки. Лезвие или наконечник инструмента вибрирует по заданной оси с постоянной
частотой 55500 Гц (А 1, А 2). Продольная амплитуда вибрации может регулиро-
ваться пятью градациями в диапазоне от 25 до 100 мкм. Пересечение в направлении
высокочастотной вибрации лезвия достигается пилящими движениями наконечни-
ка инструмента. При диссекции паренхимы печени происходит внутриклеточное
образование вакуолей (кавитация).
Кровеносные сосуды до 2 3 мм в диаметре коагулируются при контакте ткани
с вибрирующим металлом. Для коагуляции сосудов большего размера требуется
сдавливание ткани между браншами на 3 5 с. Гармонический скальпель позволя-
ет разделять паренхиму печени практически без кровотечения, подтекания жел-
чи и травмы, и действует особенно эффективно на периферии органа. Быстрота
действия и простота использования чрезвычайно важны при лапароскопической
диссекции. Однако применение ультразвукового скальпеля в глубине печени может
привести к повреждению сосудов, особенно печеночных вен. Поэтому глубокие
сосуды большего размера должны перекрываться клипсами или швами.

324
РАЗДЕЛ 3
Печень
Диссекция с завариванием (TissueLink)
В основе действия заваривающего диссектора TissueLink лежит запатентованная
технология коагуляции и заваривания ткани, обеспечивающая гемостаз до и после
пересечения тканей. Диссектор передает радиочастотную энергию (РЧ) через прово-
дящую жидкость (физиологический раствор), что приводит к коагуляции и завари-
ванию тканей (А 1, А 2). Физиологический раствор проводит РЧ энергию в ткани и
охлаждает их, таким образом, температура в зоне воздействия никогда не превыша-
ет 100° С. В результате гемостаз достигается путем сокращения коллагеновых нитей
без высушивания ткани, образования дыма, искрения и обугливания, столь харак-
терных для обычного электрохирургического воздействия. Заваривающий диссек-
тор может присоединяться к стандартному радиочастотному генератору, исполь-
зующемуся в обычной электрохирургии. Для выполнения диссекции инструмент
прикладывается непосредственно к обрабатываемой ткани. Очень важно поддержи-
вать постоянный контакт с печенью и перемещать инструмент «заштриховываю-
щими» движениями. Сосуды диаметром менее 5 мм, обнаруженные при скелетиза
ции, могут полностью коагулироваться в течение 10 с и после этого пересекаться.
Сосуды большего размера нужно перекрывать клипсами или перевязывать.

Методы диссекции паренхимы печени
325
Советы опытного хирурга
|^ВИН^ПННПМННИВПНВНВМ|
В ходе одной операции могут использоваться различные устройства, так
как их совокупное применение дает преимущество.
При лапароскопической резекции печени удобен гармонический скаль-
пель, поскольку он позволяет коагулировать и пересекать печеночную
паренхиму одновременно, без смены инструментов.
Чтобы минимизировать кровопотерю при диссекции паренхимы, цент
ральное венозное давление должно подержаться на низком уровне, какая
бы техника не использовалась.
В случае значительного кровотечения при пересечении ткани печени
следует применять широкое перекрытие притока крови независимо от
используемого устройства.

Методы выключения кровотока и резекции нижней полой
вены
Claus F. Eisenberger, Jakob R. Izbicki, Michael G. Sarr
Методы выключения кровотока в хирургии печени включают постоянное перекры-
тие притока (рис. 1 А) (впервые описанное J.H. Pringle в 1908 г.), перемежающееся
перекрытие притока (рис. 1Б) (впервые описанное М. Makuuchi в конце 70 х годов
прошлого века), предварительную ишемическую подготовку (рис. 1 В) и полное
(длительное) выключение печени из кровотока. Применение методов перекрытия
кровотока значительно отличается: в одних клиниках их используют повседневно,
в других только в исключительных случаях. Чтобы уменьшить кровотечение, при
перекрытии притока необходимо поддерживать низкое центральное венозное дав-
ление (ЦВД) (<3 мм рт. ст.). Действие низкого ЦВД в сочетании с маневром Принг
ла может быть эквивалентно полному выключению печени из кровотока. С другой
стороны, полное выключение печени из кровотока вследствие уменьшения предна
грузки на сердце может привести к развитию сердечно сосудистой нестабильности,
поэтому необходимо поддерживать адекватную объемную нагрузку с высоким ЦВД
(>10 мм рт. ст.). С этой целью иногда используется веновенозное шунтирование.
Таблица 1. Максимальная безопасная продолжительность (мин.) перекрытия притока
крови к печени при различных методах
Рисунок 1. Периоды ишемии окрашены черным, реперфузии белым цветом
Показания и противопоказания
Показания
Уменьшение кровопотери во время диссекции печени
Диссекция вблизи главных сосудистых структур
Инвазия опухоли в нижнюю полую вену или все печеночные вены, выполнение
центральной гепатэктомии (для полного выключения из кровотока)
Противопоказания щ Технические трудности (спайки и т.д.)
Сердечная недостаточность (для полного выключения печени из кровотока)
Интраоперационные осложнения
Разрыв селезенки (исключительное) снимите зажимы и постарайтесь воздейс-
твовать на разрыв консервативно. Если невозможно, выполните спленэктомию.
Сердечно сосудистая нестабильность (при полном выключении из кровотока)
обеспечьте адекватную объемную нагрузку, откройте зажимы, подумайте о
выполнении веновенозного шунтирования.

328
РАЗДЕЛ 3
Печень
Операции
Маневр Прингла (= перекрытие притока)
Под печеночно двенадцатиперстную связку подводится изогнутый под прямым
углом зажим, которым вокруг связки обводится лента из Mersilene (А). Поверх
ленты надевается катетер из красной резины. Затем он опускается по ленте вниз
как турникет, чтобы пережать связку, и фиксируется зажимом (Б). Необходимо
отметить время перекрытия притока крови. В качестве альтернативы на печеночно
двенадцатиперстную связку можно наложить сосудистый зажим (В). Мы предпочи-
таем турникет, так как он подвижен и не мешает при выполнении резекции печени.
Когда выполняется диссекция структур печеночно двенадцатиперстной связки,
например, при холангиокарциноме, может применяться селективное пережатие
венозных воротных и артериальных ветвей.
Полное выключение из кровотока
До выключения из кровотока печень должна быть полностью мобилизована, как
для пересадки печени (см. главу «Ортотопическая трансплантация печени»).

Методы выключения кровотока и резекции нижней полой вены
329
ЭТАП1
ЭТАП 2
Печеночно двенадцатиперстная связка выделяется, и вокруг нее накладывается
турникет без закрытия, как описано для перекрытия притока.
Нижняя полая вена под печенью выделяется справа и слева на 2 3 см. Правую над
почечниковую вену следует выделить и пересечь между лигатурами (А).

330
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 2/продолжение
За полую вену заводится палец справа налево, и соединительная ткань разделяется
на пальце с помощью электрокаутера (Б 1). Под нижней полой веной проводится
большой изогнутый под прямым углом зажим (Б 2), которым захватывается лента
из Mersilene (Б 3), затем на нее надевается катетер, как это делается при перекрытии
притока (техника турникета, как при маневре Прингла, см. выше).

Методы выключения кровотока и резекции нижней полой вены
331
ЭТАПЗ
Позадипеченочная и надпеченочная часть полой вены мобилизуется до диафрагмы,
что достигается проведением пальца за полой веной и пережиганием соединитель-
ной ткани. В этой зоне нет венозных ветвей.

332
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 4
Полая вена под печенью перекрывается соответствующим турникетом. При появле-
нии признаков значительного ухудшения состояния пациента, полное выключение
из кровотока не производится. Если эта процедура может быть перенесена паци-
ентом, левая половина печени поднимается, и на надпеченочный сегмент полой
вены максимально высоко и слева направо накладывается изогнутый сосудистый
зажим. Убедитесь в том, что зажим можно закрыть, а затем перекройте приток в пе-
чень, затянув турникет на печеночно двенадцатиперстной связке. Надпеченочный
сегмент полой вены пережимается с захватом небольшой части диафрагмы (если
это возможно) (А). Теперь печень полностью выключена из кровотока (Б). В такой
ситуации венозный шунт мы обычно не накладываем (см. описание веновенозного
шунтирования в главе «Ортотопическая трансплантация печени»).

Методы выключения кровотока и резекции нижней полой вены
333
ЭТАП1
Реконструкция нижней полой вены
Эта методика является альтернативой сочетанной реконструкции. Она восстанавли-
вает перфузию печени непосредственно через полую вену.
Откройте отток из печени, сняв зажим с надпеченочного сегмента полой вены. Пе-
режмите полую вену снова ниже печеночных вен.
ЭТАП 2
Откройте приток к печени, ослабив турникет на печеночно двенадцатиперстной
связке. Теперь позадипеченочная часть полой вены перекрыта при сохранении
перфузии печени.

334
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАПЗ
Теперь можно резецировать позадипеченочный сегмент полой вены. Реконструк-
ция производится вставкой протеза из Gore tex «конец в конец». Затем зажим и
турникет с нижней части полой вены снимаются.
Советы опытного хирурга
Всегда помните о возможных анатомических вариантах, особенно о нали-
чии аберрантной левой печеночной артерии. В дополнение к перекрытию
связки ее нужно пережимать раздельно.
Лучшим способом достижения окклюзии является опускание турникета с
наложением зажима на ленту под турникетом для удержания натяжения.
После этого трубка перед ее фиксацией на ленте, в положении, задан-
ном зажимом, еще немного опускается. Этот маневр можно повторить
несколько раз (техника «сдаивания»). Если перекрытие притока недоста-
точно, особенно при очень массивной печеночно двенадцатиперстной
связке, можно наложить и зажать второй турникет.
Если кровотечение возникает при полном выключении из кровотока, его
наиболее частой причиной является неполное перекрытие притока. Если
причину выявить не удается, откройте отток (но сохраните перекрытым
приток и подпеченочный сегмент полой вены) и попросите анестезиолога
понизить ЦВД.

Вывешивающие маневры для анатомической
гемигепатэктомии
(включая трансплантацию от живого донора)
Jacques Belghiti, Olivier Scatton
В качестве дополнения к доступу, описанному в главах, посвященных обычным ре-
зекциям печени, вывешивающие приемы нашли широкое признание среди хирур
гов гепатологов. В зависимости от ситуации, эти приемы могут применяться либо
при резекциях печени, либо при заборе печени у живых доноров.
ЭТАП 1
Надпеченочная подготовка
После препаровки ворот, для обнажения левой стороны правой печеночной вены
рассекаются передний листок венечной связки и передняя часть правой треугольной
связки. Пространство между правой и средней печеночной веной и надпеченочным
сегментом полой вены освобождается сосудистым зажимом.

336
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 2
Подпеченочная подготовка нижней полой вены
Освобождение пространства между полой веной и печенью начинается непосредс-
твенно над устьем правой почечной вены. Подготавливая тоннель для проведения
ленты, необходимо перевязать одну или две вены, идущие к хвостатой доле печени.
Далее осторожным открытием ножницами бессосудистого слоя между печенью и
передней поверхностью нижней полой вены формируется тоннель. Лента прово-
дится аортальным зажимом от правой стороны средней печеночной вены вдоль
позадипеченочного сегмента полой вены до нижней части сегмента 1 (А), который
разделяется, чтобы разместить ленту у правой воротной ножки (Б).

Вывешивающие маневры для анатомической гемигепатэктомии (включая трансплантацию от живого донора)
337
ЭТАП 3
Пересечение паренхимы
Легкое потягивание за ленту приводит к разделению правой и левой половины
печени и позволяет легко определить правильную плоскость пересечения паренхи-
мы. В зависимости от ситуации, пересечение производится с перекрытием притока
или без него, при этом используются соответствующие техники, описанные в главе,
посвященной пересечению паренхимы. Сосуды диаметром менее 3 мм коагулиру-
ются, сосуды большего размера перевязываются или клипируются. В конце пересе-
чения обе половины печени полностью разобщаются, удерживаясь вместе только
сосудами ворот и печеночными венами. Далее операция продолжается в зависимос-
ти от ситуации (трансплантация или резекция печени).

338
РАЗДЕЛ 3
Печень
Модифицированный вывешивающий маневр для забора
средней печеночной вены
При заборе средней печеночной вены у живого донора или при расширенной
онкологической резекции вывешивающий маневр видоизменяется таким образом,
чтобы облегчить пересечение вдоль левой стороны вены. Сначала разрез печени
начинается сверху, у среднего печеночного ствола, что позволяет обнаружить левую
и среднюю печеночную вену, соответственно (А).
После освобождения средней печеночной вены, лента переводится на ее левую сто
рону (Б) и операция продолжается, как описано для Этапа 3.
Советы опытного хирурга
К этому маневру не следует прибегать при развитии воспалительных спаек
между нижней полой веной и капсулой печени (например, после предыду-
щей диссекции полой вены или после множественных трансартериальных
хемоэмболизаций).
Диссекция в верхней части печени должна быть предпочтительной, так как
она облегчает нахождение правильной плоскости спереди нижней полой
вены.

Резекции печени
Рапсо Georgiev, Pierre Alain Clavien
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Первичные и вторичные злокачественные поражения (например, печеночнокле
точный рак, внутрипеченочная холангиокарцинома, метастазы колоректального
рака, нейроэндокринные опухоли)
Доброкачественные опухоли (например, аденома, гигантская гемангиома)
Echinococcus multilocularis (alveolaris)
Абсцессы, устойчивые к консервативному лечению
Другие доброкачественные заболевания (например, синдром Кароли)
Трансплантация печени от живого донора (модифицированная техника; см.
главу «Трансплантация печени от живого донора»)
Опухоль Клатскина (модифицированный доступ к желчному протоку; см. Раз-
дел 4)
Травматические повреждения печени
Острый гепатит (вирусный или алкогольный)
Тяжелый хронический гепатит
Недостаточный резерв печени (например, цирроз класса С по классификации
Чайлда Пью)
Тяжелая портальная гипертензия (например, варикоз пищевода, асцит или пече-
ночный градиент венозного давления >10 мм рт. ст.)
Тяжелая коагулопатия несмотря на назначение витамина К
Тяжелая тромбоцитопения (число тромбоцитов <30000/ммЗ)
Предоперационные обследования и подготовка к операции
Анамнез
Алкоголизм, гепатит и прием гепатотоксических
лекарственных средств, переливание крови, татуи-
ровки и т.д.
Клиническое обследование Энцефалопатия, асцит, желтуха, состояние питания,
признаки портальной гипертензии
Лабораторные исследования АЛТ, ACT, билирубин, щелочная фосфатаза, альбу-
мин, параметры гемостаза, опухолевые маркеры и
серологические тесты (например, на гепатит, эхино-
кокк) по показаниям
КТ сканирование или МРТ Оценка объема печени (большие резекции) и резекта
бельности опухоли
ПЭТ сканирование
Поиск внепеченочных очагов (например, метастазов
колоректального рака)

340
РАЗДЕЛ 3
Печень
Послеоперационные исследования
Послеоперационное наблюдение в отделении интенсивной терапии
Параметры гемостаза и уровень гемоглобина в течение не менее 48 ч
Ежедневное наблюдение для выявления признаков печеночной недостаточ-
ности, таких как желтуха и энцефалопатия
Послеоперационные осложнения
Ближайшие:
Плевральный выпот
Асцит
Печеночная недостаточность
Внутрибрюшное кровотечение
Подтекание желчи
Подпеченочный абсцесс
Тромбоз воротной вены
Отдаленные:
Билома
Стриктура желчевыводящих путей
Бронхобилиарный свищ

Правосторонняя гемигепатэктомия
Рапсо Georgiev, Pierre Alain Clavien
Операция
ЭТАП 1
Доступ, экспозиция и ревизия
После выполнения разреза в правом подреберье, пересекаются круглая и серповид-
ная связки, после чего вводится ретрактор (например, Томпсона), и производится
ревизия брюшной полости (А 1). С помощью интраоперационного ультразвуко-
вого исследования определяется размер, число очагов и их расположение по отно-
шению к сосудистым структурам, и принимается определенное решение о резекта
бельности (А 2).

342
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 2
Мобилизация правой доли печени
Правая доля печени мобилизуется путем диссекции переднего листка венечной и
правой треугольной связок. Ассистент отводит печень вниз и влево с помощью
тупфера. На этом этапе операции следует удалить тонкое лезвие ретрактора (Том-
псона), отводящее желудок и двенадцатиперстную кишку. Приближаясь к нижней
полой вене, связку можно изолировать прямоугольным зажимом или зажимом
Келли (А 1). Связки можно выделить пальцем, проведенным между диафрагмой и
венечной связкой (А 2). Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить со-
суды диафрагмы и обеспечить надежный гемостаз диафрагмальных коллатералей.
Затем подготавливается маневр Прингла, как описано в главе, посвященной
методам сосудистого выключения и резекции нижней полой вены. Пересекаются
серповидная, круглая и правая венечная связки, и желчный пузырь удаляется, как
описано в Разделе 4, главе «Лапароскопическая холецистэктомия, открытая холе
цистэктомия и холецистостомия».

Правосторонняя гемигепатэктомия
343
ЭТАП 2/продолжение Мобилизация правой доли печени
Идентифицируются надпеченочный сегмент полой вены и правая печеночная вена.
На рис. Б показана мобилизованная печень, а также структуры, которые выяв-
ляются в ходе дальнейших этапов: печеночная артерия, воротная вена и общий
желчный проток. Аберрантная левая печеночная артерия (одна звездочка на рис. Б)
присутствует примерно в 20 25 % случаев. Ее следует выделить для возможного пе-
рекрытия притока в дальнейшем (Б). Аберрантная правая печеночная артерия (две
звездочки на рис. Б) выявляются в 10 15 % случаев.

344
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 3
Обработка структур ворот печени и пересечение правой печеночной артерии
Чтобы выделить общий печеночный проток и правую ветвь печеночной артерии,
печеночно двенадцатиперстная связка препарируется влево от пузырного протока.
Ни изоляции, ни даже выявления правого печеночного протока не требуется (А).
Для оценки адекватности артериального кровоснабжения левой половины пече-
ни, на правую печеночную артерию накладывается зажим «бульдог». Теперь можно
легко оценить состоятельность левой ветви печеночной артерии, пальпируя ее через
печеночно двенадцатиперстную связку (Б). Перед идентификацией правой ветви
воротной вены проводят поиск аберрантной правой печеночной артерии, которая
может отходить от верхней брыжеечной артерии (артерия выявляется в 10 15 %
случаев кзади и справа от воротной вены, обозначена двумя звездочками на рисунке
Б, ЭТАП 2).
После получения четкого представления об артериальной анатомии правая
печеночная артерия пересекается между лигатурами (С). При наличии аберрантной
правой печеночной артерии ее также следует перевязать.

Правосторонняя гемигепатэктомия
345
Обработка структур ворот и пересечение правой печеночной артерии

346
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 4
Пересечение правой ветви воротной вены
Бифуркация воротной вены должна быть четко локализована. К хвостатому от-
ростку часто отходит короткая венозная ветвь. Лигируя ее, можно дополнительно
получить около 2 см длины правой ветви воротной вены, что облегчит ее безопас-
ную перевязку (А 1).
После освобождения правой ветви воротной вены от адвентициальной ткани за нее
заводится согнутый под прямым углом зажим (А 2).
Дистальнее него накладывается сосудистый зажим (например, маленький зажим
Сатинского), и правая ветвь воротной вены лигируется шелком 1 0. Чтобы избе-
жать стеноза воротной вены и последующего тромбоза, расстояние до бифуркации
должно составлять около 5 мм (А 3).
В других случаях (например, при короткой правой ветви) маленький зажим Са-
тинского накладывается на проксимальный сегмент вены, и над этим зажимом вена
обшивается непрерывным швом из Prolene 6 0 (А 4). Еще одной альтернативой
является использование в этом месте сосудистого сшивающего аппарата, однако
обычно небольшое окно в воротах печени, через которое выполняется диссекция,
скорее располагает к перевязке, чем к прошиванию аппаратом. Воротная вена с
уходящей стороны перевязывается с прошиванием, поскольку обычная лигатура
может соскочить, вызвав кровотечение. Теперь можно наблюдать демаркационную
линию между правой и левой половинами печени.

Правосторонняя гемигепатэктомия
347
ЭТАП 5
Пересечение коротких печеночных вен
Короткие печеночные вены справа пересекаются между лигатурами. Клипирования
следует избегать, особенно со стороны полой вены, так как после повышения ЦВД в
послеоперационном периоде клипса может соскочить.

348
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 6
Пересечение правой печеночной вены
Выше и ниже ствола полой вены зажимом Келли выделяется правая печеночная
вена (этот сосуд отделяется от средней и левой печеночных вен) (А 1). Вокруг
правой печеночной вены обводится шелковая лигатура 1 0 или сосудистая петля.
Пересечение можно выполнить сосудистым сшивающим аппаратом (А 2). Аль-
тернативно вена может быть пережата сосудистым ложковидным зажимом, а ее
проксимальная печеночная сторона перекрыта шелковой лигатурой 1 0 в сочетании
с большой клипсой (А 3). Если, несмотря на комбинацию лигатуры и клипсы кро-
вотечение не прекращается, его можно легко остановить, надавив пальцем на пере-
сеченную правую печеночную вену. Со стороны полой вены над зажимом выпол-
няется прошивание непрерывным полипропиленовым швом 4 0. После надежного
перекрытия сосуда со стороны полой вены его уходящую часть можно перевязать с
прошиванием.

Правосторонняя гемигепатэктомия
349
ЭТАП 7
Пересечение паренхимы печени
На нижний край печени, по сторонам от демаркационной линии, накладываются
два шва держалки (шелк 2 0). При этом необходимо убедиться, что уровень ЦВД
низкий (ниже 3 мм рт. ст.). Если уровень ЦВД выше, следует попросить анестезио-
лога понизить его. Капсула печени рассекается диатермокоагуляцией с заходом на
несколько миллиметров в зону ишемии (А). Иногда по онкологическим соображе-
ниям линия резекции продлевается на сегмент 4.
Диссекция паренхимы начинается у нижнего края между швами держалками.
Применяемые методы диссекции паренхимы описаны в соответствующей главе.
По необходимости, для длительного или перемежающегося перекрытия притока
используется маневр Прингла. Диссекция продолжается кзади, затем вниз с сохра-
нением средней печеночной вены.
А

350
РАЗДЕЛ 3
Печень
1ТАП 7/продолжение Пересечение паренхимы печени
Показана методика с применением биполярных щипцов и зажима Келли (Б).
Между полой веной и печенью можно провести ленту, которая позволит поднимать
печень, обеспечивая лучшую экспозицию (также см. главу, посвященную вывеши-
вающему маневру при правосторонней гемигепатэктомии). В качестве альтерна-
тивы хирург может расположить свою левую руку между полой веной и печенью.
Каждый обнаруженный печеночный проток или сосуд (> 3 мм) лигируется с левой
стороны и пересекается. В воротах правый печеночный проток отделяется от би-
фуркации выше хвостатого отростка.

Правосторонняя гемигепатэктомия
351
ЭТАП 7 продолжение Пересечение паренхимы печени
В случае диффузного кровотечения на поверхность резекции накладывается
марлевый тампон, после чего на протяжении нескольких минут создается легкое
давление. Любой кровоточащий участок на срезе печени должен быть лигирован
с прошиванием. В конце операции тампон удаляется и тщательно осматривается.
Места подтекания желчи (соответствующие желтым помаркам на марлевом там-
поне) обшиваются PDS 4 0 или 5 0. Некоторые хирурги для выявления подтекания
желчи используют введение метиленовой сини в общий желчный проток. Чтобы
предотвратить ротацию левой половины печени, серповидная связка подшивается
на место (В). Брюшная полость ушивается без дренажа.

РАЗДЕЛ 3
Печень
Советы опытного хирурга
Попросите анестезиолога создать низкое венозное давление в начале опера-
ции, это существенно уменьшит общую кровопотерю.
Если Вы используете лигатуру для перевязки правой печеночной вены со
стороны печени, добавьте к лигатуре большую клипсу это предотвратит
кровотечение!
Если, несмотря на клипирование, кровотечение продолжается, не пани-
куйте! Придавите правую печеночную вену пальцем и продолжите со
стороны полой вены.
Для оптимальной экспозиции и защиты нижней полой вены при диссек
ции паренхимы печени придерживайте правую половину печени левой
рукой или за ленту.

Левостороння гемигепатэктомия
Рапсо Georgiev, Pierre Alain Clavien
Операция
ЭТАП 1
Доступ и мобилизация левой половины печени
Брюшная полость вскрывается через подреберный разрез; круглая и серповидная
связки пересекаются. Левая половина печени мобилизуется рассечением левой треу-
гольной и венечной связок (А). После мобилизации левой половины печени можно
провести ультразвуковое исследование. При подтверждении резектабельности,
подготавливается маневр Прингла, для чего вскрывается печеночно двенадцати
перстная связка, как описано в главе «Методы сосудистого выключения и резекции
нижней полой вены». На этом этапе можно выделить аберрантную левую печеноч-
ную артерию для последующего пережатия зажимом «бульдог».

354
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 1 продолжение Доступ и мобилизация левой половины печени
В отличие от правой стороны, передний и задний листки левой венечной связки
соединены друг с другом и разделяются только вблизи от полой вены. Связки мож-
но легко рассечь электрокаутером, предохраняя расположенные позади структуры
(селезенку, желудок, пищевод) влажным марлевым тампоном или пальцем, заве-
денным за связку (Б). Другой способ заключается в пересечении связки на зажиме с
изогнутыми под прямым углом браншами.

Левостороння гемигепатэктомия
355
ЭТАП 2
Вскрытие печеночно двенадцатиперстной связки
Обычно выполняется холецистэктомия, но мы не считаем это необходимым. Затем
слева, с помощью зажима Келли и электрокаутера, вскрывается печеночно двенад
цатиперстная связка, как показано на рисунке. Обнажаются общий желчный про-
ток, артерия и воротная вена, каких либо попыток выделения левого печеночного
протока не предпринимается.

356
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 3
Идентификация артерий и прекращение артериального кровоснабжения левой
половины печени
На этом этапе необходимо определить анатомические особенности артериального
русла. Аберрантную левую печеночную артерию, если таковая имеется, следует
пережать зажимом «бульдог». Обнаружить правую аберрантную артерию можно
путем пальпации правого края печеночно двенадцатиперстной связки. Левая пече-
ночная артерия обнаруживается слева от общего и левого печеночного протоков,
где ее можно выделить и пережать. После этого состоятельность артериального кро-
воснабжения правой половины печени легко оценить, пальпируя правую печеноч-
ную артерию и/или аберрантную правую артерию. После уточнения анатомической
ситуации, левая печеночная артерия (и аберрантная артерия к левой половине
печени, если таковая имеется) пересекаются между лигатурами.

Левостороння гемигепатэктомия
357
ЭТАП 4
Подготовка и лигирование левой ветви воротной вены
Поскольку в большинстве случаев левая ветвь воротной вены располагается за
левой ветвью печеночной артерии, ее легко обнаружить. После убедительной
идентификации бифуркации, левую ветвь воротной вены следует освободить от
адвентициальной ткани. Короткая веточка к сегменту 1 пересекается между лига-
турами с заднелевой стороны. Теперь вену можно лигировать шелком 1 0 с обеих
сторон. Для предотвращения стеноза оставшейся части воротной вены расстояние
до бифуркации должно составлять не менее 5 мм. Вену можно лигировать и с про-
шиванием 5 0 Prolene или пересечь сосудистым сшивателем (показано на рисунках
в главе «Правосторонняя гемигепатэктомия»).

358
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 5
Диссекция венозной связки и экспозиция левой печеночной вены
Передняя стенка левой и средней печеночной вены обычно обнажается при продол-
жении диссекции серповидной и круглой связок на полую вену. Чтобы получить
доступ к задней стенке, левая половина печени поднимается кверху, а малый саль-
ник рассекается до диафрагмы. Затем между левой половиной печени и сегментом 1
обнаруживается венозная связка, которая проходит от левой ветви воротной вены к
левой печеночной вене или к соединению левой и средней печеночных вен. Связка
пересекается между лигатурами у места ее отхождения от воротной вены (оста-
ток ductus venosus должен присутствовать). Теперь культя связки захватывается
и выделяется вверх до нижней полой вены, до того места, где связка граничит с ее
адвентицией. Выполнив тракцию связки кверху и влево, можно увидеть и разделить
бессосудистый слой между левой печеночной веной и сегментом 1. Левую пече-
ночную вену можно изолировать с помощью прямоугольного зажима или зажима
Келли и пересечь на этом этапе, но это также можно сделать и в конце диссекции
паренхимы, как описано на Этапе 7.

Левостороння гемигепатэктомия
359
ЭТАП 6
Диссекция паренхимы печени
Теперь, когда кровоснабжение левой половины печени прекращено, видна четкая
демаркация между правой и левой половиной органа. Линия демаркации является
линией резекции вдоль главной воротной плоскости. На нижний край печени с
каждой стороны демаркационной линии накладывается по шву держалке (шелк
2 0). В этот момент необходимо убедиться, что уровень ЦВД низкий (ниже 3 мм рт.
ст.). Капсула печени рассекается диатермокоагуляцией с отступом в несколько мил-
лиметров в ишемизированную сторону. Для перемежающегося или длительного
прекращения притока при необходимости применяется маневр Прингла. Диссекция
начинается на нижнем крае печени и продолжается вначале на хвостатую долю,
затем вправо до полой вены. В ходе диссекции печени необходимо соблюдать осто-
рожность, чтобы не повредить среднюю печеночную вену. Левый желчный проток
выделяется и тщательно перевязывается.

360
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 7
Пересечение левой печеночной вены
Если левая печеночная вена не была пересечена до рассечения паренхимы, следует
соблюдать осторожность, приближаясь к верхушке печени. Для пересечения левой
печеночной вены в этом месте можно использовать сосудистый сшивающий аппа-
рат или ложковидный зажим. Если требуются более точные действия (например,
рядом с опухолью), тонкую препаровку вены можно выполнить путем пальцами
или с помощью такого устройства, как Cusa или Hydrojet (см. главу, посвященную
методам диссекции паренхимы печени).

Левостороння гемигепатэктомия
361
ЭТАП 8
Состояние после левосторонней гемигепатэктомии с сохранением сегмента 1
В случае диффузного кровотечения, на поверхность среза накладывается марлевый
тампон и на протяжении нескольких минут создается легкое давление. Каждый ис-
точник кровотечения на поверхности среза должен перевязываться с прошиванием.
В конце операции марлевый тампон удаляется и тщательно осматривается. Любое
место подтекания желчи (соответственно желтым пятнам на марлевом тампоне)
прошивается PDS 4 0 или 5 0. Некоторые хирурги для обнаружения подтекания
желчи вводят в общий желчный проток метиленовую синь.

362
РАЗДЕЛ 3
Печень
Советы опытного хирурга
Попросите анестезиолога создать низкое венозное давление в начале опера-
ции: это существенно уменьшит общую кровопотерю.
Выделение и пересечение левой печеночной вены до диссекции паренхимы
абсолютно необязательно. Энергичная диссекция паренхимы или средней
печеночной вены может вызвать тяжелое кровотечение. Поэтому, если
левую печеночную вену выделить трудно, от повторных попыток следует
отказаться и пересечь вену после завершения диссекции паренхимы. При
поддержании низкого ЦВД объем кровопотери меньше.

Расширенные гемигепатэктомии
Stefan Heinrich, Pierre Alain Clavien
Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (правая
трисекционэктомия)
Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (также называемая трисекционэк
томией) включает резекцию сегментов 4 8. При холангиокарциноме ворот печени
(опухоль Клатскина) или раке желчного пузыря обычно выполняется резекция
в едином блоке, включающая сегменты 1 и 9. Эта операция может выполняться
только тогда, когда оставшаяся часть печени (сегменты 2 и 3) обеспечивает доста-
точную функцию органа. Поэтому перед расширенными резекциями необходимо
оценить функцию печени, объем ожидаемого остатка органа и исключить фиброз
или цирроз.
Для анатомической резекции сегмента 4 в дополнение к сегментам 5 8 можно
использовать два различных подхода. Классическая анатомическая резекция сегмен-
та 4 выполняется путем селективной перевязки ножки к этому сегменту еще до
рассечения паренхимы. В качестве альтернативы лигирование ножки может быть
выполнено уже в ходе диссекции паренхимы. Здесь мы описываем классический
вариант резекции.
ЭТАПЫ 1---7 те же, что и для правосторонней гемигепатэктомии.

364
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 8
Селективная перевязка ножки к сегменту 4
После мобилизации правой половины печени и лигирования правых ветвей пече-
ночной артерии и воротной вены выполняется аккуратная тупая диссекция вдоль
левой воротной ветви (А 1). Затем выделяется ножка к сегменту 4, которая перевя-
зывается (А 2).
А 1
А 2

Расширенные гемигепатэктомии
365
ЭТАП 9
Экспозиция правой печеночной вены и пересечение паренхимы
Правая печеночная вена выделяется снизу и отмечается резиновой лентой, как при
правосторонней гепатэктомии. Если пересечение предполагается выполнить с выве-
шивающей техникой, сверху можно выделить правую и среднюю печеночные вены.
Границей резекции для расширенной правосторонней гепатэктомии является
правая сторона серповидной связки. Так как круглая связка несет в себе зародыше-
вое соединение пуповины с левой печеночной веной, ее можно использовать как
направляющую. Она захватывается зажимом Келли и отводится влево, а справа
накладывается шов держалка (А). Для определения точной распространенности
заболевания и уточнения сосудистой анатомии обычно используется интраопера
ционное ультразвуковое исследование.
Рассечение ткани начинается сразу же справа от круглой связки. Все ветви,
идущие от правой стороны круглой связки к печени, требуют отдельной перевязки
(Б). Теперь ножка к сегменту 4 может быть отдельно перевязана, если этого не было
сделано раньше (этот подход может оказаться лучшим при опухолях, охватываю-
щих левый воротный футляр). Правый печеночный проток и желчный проток к
сегменту 4 также перевязываются.

366
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 10
Перевязка правой и средней печеночных вен
Теперь может быть выделена средняя печеночная вена. Так как правая печеночная
вена была подготовлена ранее, обе вены можно пересечь с помощью сосудистого
сшивающего аппарата после завершения пересечения паренхимы.
Заметьте, что средняя и левая печеночная вена обычно имеют общий ствол. Убе-
дитесь, что левая печеночная вена сохранена!
Если необходимо, в дополнение к расширенной правосторонней гемигепатэкто
мии в едином блоке может быть резецирована и хвостатая доля (сегменты 1, 9).

Расширенные гемигепатэктомии
367
ЭТАП 11
Восстановление прикрепления серповидной связки
Для предотвращения ротации оставшейся части печени, которая может привести к
синдрому Бадда Киари (прекращению венозного оттока от печени), серповидную
связку нужно подшить на прежнее место. Эта ротация является фатальным ослож-
нением после расширенной резекции правой части печени.

368
РАЗДЕЛ 3
Печень
Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (левая
трисекционэктомия)
Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия включает резекцию сегментов 2, 3,
4,5и8.
Эту операцию можно выполнять только при уверенности, что остающаяся часть
печени (сегменты 1/9+6+7) обеспечивает достаточную функцию органа. Поэтому
перед расширенными резекциями необходимо оценить функцию и объем ожидае-
мого остатка печени и исключить фиброз или цирроз.
В зависимости от особенностей сосудистой анатомии, для анатомической резек-
ции сегментов 5 и 8, дополняющей резекцию левой части печени, используются два
различных подхода. Классическая анатомическая резекция сегментов 5 и 8 выпол-
няется путем селективной перевязки ножки к этим сегментам до пересечения па-
ренхимы. В качестве альтернативы ножку к сегментам 5 и 8 можно лигировать уже
в ходе пересечения паренхимы печени. Здесь мы описываем классический подход к
резекции. ЭТАПЫ 1 7 те же, что для левосторонней гемигепатэктомии.
Для подготовки к расширенной левосторонней гемигепатэктомии необходимо
мобилизовать правую часть печени, как для обычной правосторонней гемигепа-
тэктомии, с пересечением коротких печеночных вен (см. главу «Правосторонняя
гемигепатэктомия»).

Расширенные гемигепатэктомии
369
ЭТАП 8
Селективная перевязка ножки к сегментам 5 и 8
Ножка к сегментам 5 и 8 (правая передняя ножка) выделяется путем тщательной
тупой диссекции вдоль правого воротного футляра. Сосуды перевязываются селек-
тивно, тогда как правая задняя ножка сохраняется. Для опухолей, охватывающих
правый воротный футляр, переднюю ножку не следует выделять в воротах она
перевязывается в ходе пересечения ткани. Интраоперационное ультразвуковое
исследование помогает определить точную распространенность заболевания и осо-
бенности сосудистой анатомии.
~Ъшш^^
ЭТАП 9
Экспозиция левой и средней печеночных вен
Левая и средняя печеночные вены, обычно имеющие общий ствол, выделяются пу-
тем тщательной диссекции сверху и обозначаются резиновой лентой для дальней-
шей диссекции, тогда как правая печеночная вена обнаруживается и сохраняется.

370
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 10
Пересечение паренхимы
Резекция проводится вдоль линии демаркации, которая становится видна после
лигирования ножек к сегментам 5 и 8. Швы держалки накладываются с каждой
стороны демаркационной линии с последующим аккуратным натягиванием. Если
ножку не удается лигировать у основания, плоскость пересечения переносится на
1 см влево от правой печеночной вены, ход которой был определен при интраопе
рационном ультразвуковом исследовании.
Особое внимание следует уделить правой печеночной вене, ход которой необ-
ходимо отслеживать на протяжении всего этапа пересечения паренхимы. Левый
желчный проток и желчные протоки к сегментам 5 и 8 можно безопасно перевязать
по окончании диссекции паренхимы.

Расширенные гемигепатэктомии
371
ЭТАП 11
Лигирование и пересечение левой и средней печеночных вен
После пересечения паренхимы, левая и средняя печеночные вены пересекаются
сосудистым аппаратом. Затем резецированная часть печени удаляется, после чего
остаются только сегменты 6 и 7 и хвостатая доля. Если необходимо, в дополнение к
обычной левосторонней гемигепатэктомии в едином блоке может быть резецирова-
на и хвостатая доля.

372
РАЗДЕЛ 3
Печень
Советы опытного хирурга
Расширенные гемигепатэктомии обычно выполняются по поводу больших
опухолей, частично прорастающих в сегмент 4 (расширенная правосто-
ронняя гемигепатэктомия) или сегменты 5/8 (расширенная левосторонняя
гемигепатэктомия), либо при холангиокарциноме ворот печени. В таких
случаях мы не выполняем селективной перевязки ножек к сегментам 4 или
5 и 8, соответственно, а просто производим обычную гемигепатэктомию
с продлением края резекции на контралатеральную часть печени (расши-
ренная клиновидная резекция). Этот подход сберегает паренхиму печени и
сокращает время операции.
В случае распространения опухоли на ворота печени, диссекция и селек-
тивное лигирование сегментарных ножек должно выполняться при пересе-
чении паренхимы.
Иногда подготовка и пересечение печеночных вен могут вызывать затруд-
нение. В такой ситуации нужно рассматривать две стратегии:
пересечение печеночных вен в ходе пересечения паренхимы без предшест-
вующего выделения;
полное выключение печени из кровотока.
И Если оставшаяся часть печени признана слишком маленькой, следует
рассмотреть возможность эмболизации воротной вены с отсроченной
гепатэктомией (приблизительно на 4 недели).

Сегментэктомия, секционэктомия и клиновидная
резекция
Norihiro Kokudo, Masatoshi Makuuchi
Введение
Так как печеночноклеточный рак (ПКР) и большинство метастатических заболе-
ваний распространяются по внутрипеченочным ветвям воротной вены, анатоми-
ческая резекция портальной области, содержащей опухоль, резекция сегмента или
секции являются основными операциями при лечении опухолей печени.
В этой главе мы рассматриваем анатомические резекции сегментов 7 и 8, а также
правую переднюю секционэктомию как типичные операции, включающие в себя
основные методики анатомической резекции печени. Другие операции, включая
левую латеральную секционэктомию, центральную резекцию и клиновидную ре-
зекцию, представлены кратко.
Анатомическая резекция сегмента 8
Стандартная трехмерная анатомия сегмента 8 показана ниже.
Ветви воротной системы в сегменте 8 у 92 % пациентов представлены двумя
основными ветвями: дорзальной ветвью (P8dor) и вентральной ветвью (P8ven().
P8vent совместно с одной тремя ветвями сегмента 5 (Р5) у 62 % пациентов образу-
ют общий ствол. Между P8ventn P8dor проходит толстая ветвь средней печеночной
вены (СПВ), дренирующая сегмент 8 (V8).

374
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 1
Доступ и идентификация сегмента 8
Выполняется J образный торакоабдоминальный разрез через 9 межреберье. Правая
половина печени легко поднимается левой рукой хирурга вместе с диафрагмой,
этим маневром достигается широкое хирургическое поле для работы с правыми
отделами печени (А).
P8vent и P8dor пунктируются иглой 22 G под ультразвуковым контролем в
условиях артериальной окклюзии печени мягким зажимом. В каждый сосуд медлен-
но вводится по 5 мл индиго кармина (Б). Поверхность печени, соответствующая
сегменту 8, окрашивается синим цветом, после чего края окрашенной области
отмечаются электрокаутером. Холецистэктомия и диссекция ворот производятся
в условиях артериальной окклюзии половины печени, созданной для пересечения
паренхимы. Когда используется маневр Прингла, диссекция ворот не требуется.

Сегментэктомия, секционэктомия и клиновидная резекция
375
ЭТАП 2
Рассечение паренхимы печени вдоль основной воротной фиссуры
После прожигания границ резекции на поверхности печени, с помощью изогнутого
зажима начинается рассечение паренхимы печени вдоль основной воротной фиссу-
ры (А).
Обнажается ствол СПВ, и все его ветви, дренирующие сегмент 8, тщательно лигиру
ются и пересекаются (Б).

376
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 3
Пересечение воротных ножек к сегменту 8
Линия резекции проходит между сегментом 8 и сегментом 5; воротная ножка к
вентральной части сегмента 8 (P8vent) изолируется и пересекается. Затем перевязы-
вается и пересекается дорзальная ножка (¥8dor), после чего рассекается паренхима
печени вдоль правой воротной фиссуры, и выделяется правая печеночная вена
(ППВ).

Сегментэктомия, секционэктомия и клиновидная резекция
377
ЭТАП 4
Экспозиция ствола ППВ
Обнажается основание ППВ, и толстая венозная ветвь, дренирующая сегмент 8,
пересекается. Теперь можно удалить препарат. Процедура завершается тщательным
гемостазом с лигированием и прошиванием всех участков желчеистечения. После
удаления сегмента 8 обнажаются анатомические ориентиры, включая СПВ, ППВ и
культи Р8геиги V8dor.

378
РАЗДЕЛ 3
Печень
Анатомическая резекция сегмента 7
Доступ к сегменту 7 обеспечивается прямым торакоабдоминальным разрезом через
8 межреберье (левое полубоковое положение) или через правый подреберный раз-
рез. Наиболее важные анатомические структуры показаны на рисунке.

Сегментэктомия, секционэктомия и клиновидная резекция
379
ЭТАП 1
Определение межсегментарной плоскости и перевязка мелких ветвей
печеночной вены
Межсегментарная плоскость между сегментами 7 и 6 определяется путем введения
красителя в Р6 (техника контрастного окрашивания). После выполнения маневра
Прингла, для идентификации сосудов может применяться метод раздавливания
(А).После обнажения периферической ветви ППВ ее тщательно прослеживают в
проксимальном направлении с обнажением ствола ППВ. Мелкие ветви ППВ тща-
тельно лигируются шелком 4 0 (Б).

380
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 2
Пересечение воротных ножек к сегменту 7 и выделение ППВ
Обнажаются две главные ножки. Обе перевязываются и пересекаются (А). Обнажа-
ется ППВ, и лигируется толстая дренирующая вена от сегмента 7 (Б). После уда-
ления сегмента 7 обнажаются важные анатомические ориентиры, включая ППВ и
культю Р7.

Сегментэктомия, секционэктомия и клиновидная резекция
381
Правая передняя секционэктомия (правая
парамедиальная секторэктомия, анатомическая
резекция сегментов 5 и 8)
Эта операция требует полного рассечения главной и правой воротной фиссуры,
в результате которого формируется наибольшая область пересечения паренхимы
среди всех анатомических резекций печени.

382
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 1
Диссекция ворот и определение передней секции, рассечение вдоль
срединной плоскости печени
После холецистэктомии производится диссекция ворот печени, изолируются ППА,
правая воротная вена (ПВВ), артериальные и воротные ветви к передней и задней
секции {Aant, Apost, Pant, Ppost) (доступ к воротам и препарирование правой ворот-
ной вены /правой печеночной артерии описаны также в главе, посвященной право-
сторонней гемигепатэктомии и расширенной правосторонней гемигепатэктомии)
(А).После пережатия Aant и Pant окраска поверхности печени в области передней
секции меняется, и линии демаркации обозначаются электрокаутером. Этой про-
цедурой подтверждается секционная анатомия печени. Теперь можно перевязать и
пересечь Aant и Pant.
Затем при избирательной окклюзии сосудов левой половины печени и передней
секции мягкими сосудистыми зажимами начитается рассечение паренхимы пече-
ни вдоль срединной плоскости (Б). Обнажается СПВ, и ее мелкие ветви тщательно
перевязываются и лигируются (В).

Сегментэктомия, секционэктомия и клиновидная резекция
383
ЭТАП 2
Пересечение паренхимы печени вдоль правой межсекционной плоскости
В условиях окклюзии сосудов правой половины печени начинается пересечение
паренхимы вдоль правой межсекционной плоскости (А). Передняя секция подни-
мается левой рукой хирурга, воротная ножка к передней секции перевязывается и
пересекается (Pant) (Б).

384
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАПЗ
Пересечение ветви ППВ
Обнажается ППВ, и пересекается толстая венозная ветвь, дренирующая переднюю
секцию. После удаления передней секции обнажаются анатомические ориентиры,
включая СПВ, ППВ и культю Pant.

Сегментэктомия, секционэктомия и клиновидная резекция
385
Левая латеральная секционэктомия (анатомическая
резекция сегментов 2 и 3)
На рисунке изображены важные для этой операции анатомические структуры.
ЭТАП 1
Пересечение паренхимы печени вдоль левого края серповидной связки (левая
межсекционная плоскость)
Рассечение паренхимы печени вдоль левого края серповидной связки производится
при подтягивании левой половины печени кверху за круглую связку. Обнажается
левая стенка воротной ножки в месте впадения пупочной вены, и все ветви, идущие
к латеральной секции, перевязываются и пересекаются. Когда паренхима сегментов
3 и 4 соединяется с висцеральной стороны, это соединение пересекается.
ЭТАП 2
Пересечение воротных ножек к сегменту 2 и 3
От левой стенки воротной вены отходят несколько толстых ветвей, идущих к сег-
менту 3 (РЗ). Все они перевязываются и пересекаются. Воротные ножки к сегменту
2 (Р2) находятся с краниальной стороны воротной вены. Они обычно толще, чем
ножки к РЗ и находятся всего на 2 или 3 см каудальнее основания левой печеночной
вены (ЛПВ). Они также перевязываются и пересекаются.

386
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАПЗ
Пересечение левой печеночной вены (ЛПВ)
После пересечения паренхимы печени обнажается и пересекается ствол ЛПВ.
Культя ЛПВ перевязывается или ушивается непрерывным швом. Ситуация в конце
операции показана на рисунке.

Сегментэктомия, секционэктомия и клиновидная резекция
387
Левая медиальная секционэктомия (анатомическая
резекция сегмента 4)
На рисунке А изображены значимые для этой операции анатомические структуры.
Пересечение паренхимы печени производится вдоль срединной плоскости
печени и правой стороны воротной вены (левая межсекционная плоскость). После
удаления левой медиальной секции обнажаются анатомические ориентиры, вклю-
чая СПВ и культи ветвей Р4 (Б).

388
РАЗДЕЛ 3
Печень
Центральная резекция печени (анатомическая резекция
сегментов 4,5 и 8)
На рисунке А изображены значимые для этой операции анатомические структуры.
Пересечение паренхимы печени проводится вдоль правой и левой межсекци-
онной плоскости. СПВ пересекается у ее основания. После удаления центральной
секции обнажаются анатомические ориентиры, включая ППВ, культю Pant и ветви
Р4 (Б).
Выделение правой и средней воротной вены/правой печеночной артерии, а так-
же определение правой межсекционной плоскости описаны выше (этапы передней
секционэктомии).

Сегментэктомия, секционэктомия и клиновидная резекция
389
Клиновидная резекция (ограниченная резекция)
Цель операции состоит в неанатомическом радикальном удалении опухоли. В
создании широкого хирургического края (шире 10 мм) нет необходимости, однако
обнажать опухоль на срезе печени не следует.
Советы опытного хирурга
Полная экспозиция главных печеночных вен и других анатомических ори-
ентиров межсегментарных плоскостей является залогом успешной сегмен
тэктомии и секционэктомии.
В каждом случае перед началом рассечения паренхимы печени необходимо
изучить индивидуальные особенности ветвления главных печеночных вен
с помощью ультразвукового исследования.
Главные печеночные вены вначале необходимо обнажить у их основания
и дистального края поверхности среза. Затем, продвигаясь с обоих концов
сосудов, обнажаются средние сегменты венозных стволов.
Диссекцию печеночных вен удобно выполнять кончиками ножниц Мет
ценбаума. Все венозные ветви диаметром более 1 мм должны быть перевя-
заны.
Очень мелкие ветви можно вытянуть из паренхимы (но не из стенки вены)
сосудистыми пинцетами.
Для уменьшения кровопотери, вызванной пересечением паренхимы, ЦВД
следует поддерживать на низком уровне (менее 3 мм рт. ст.).

Лапароскопическая резекция печени
Рапсо Georgiev, Pierre Alain Clavien
Введение
Первым лапароскопическим вмешательством на печени было удаление свода
простых кист, вслед за которым были выполнены резекции поверхностных
доброкачественных опухолей небольшого размера. О первой лапароскопической
анатомической резекции печени левой боковой секционэктомии, было сообщено
в 1996 г. Позднее были успешно выполнены резекции печени большего объема
при злокачественных опухолях. В настоящее время около 15 20 % резекций печени
считаются выполнимыми из лапароскопического доступа.
Показания и противопоказания
Показания
Показания к лапароскопической резекции такие же, что и для открытой резекции
печени. Основываясь на размере и локализации образования, лапароскопические
вмешательства выполняют в следующих случаях:
Очаговые образования без ножки, менее 5 см в диаметре
Очаговые образования, расположенные в передних сегментах печени (сегменты
2 6; см. рисунок)
Очаговые образования любого размера на ножке

392
РАЗДЕЛ 3
Печень
Противопоказания Основные противопоказания связаны с размерами и локализацией очаговых
образований.
Опухоли больших размеров без ножки (более 5 см в диаметре)
Очаговые образования в своде печени (то есть, в сегментах 7 и 8)
Очаговые образования, расположенные вблизи основных стволов печеночных
вен, нижней полой вены и ворот печени
Выраженная портальная гипертензия (например, давление в воротной вене
более 12 мм рт. ст.)
Тяжелая коагулопатия (например, число тромбоцитов менее 30000 в 1 мл)

Лапароскопическая резекция печени
393
Положение пациента, точки введения троакаров и
пневмоперитонеум
При очаговых образованиях в сегментах 2 5: положение лежа на спине с
разведенными ногами; вводится 5 троакаров (А). Герметичный порт для руки
хирурга, устанавливаемый в правой подвздошной области, можно использовать
для ассистирования рукой. Через этот же разрез затем будет извлечен препарат
(Б)
Для ограниченной резекции сегмента 6: может использоваться левое боковое
положение (В)
Мы рекомендуем использовать 30 градусный лапароскоп и пневмоперитонеум
низкого давления углекислого газа (12 мм рт. ст.)
Б
А

394
РАЗДЕЛ 3
Печень
Операции
Левая латеральная секционэктомия (бисегментэктомия 2,3)
Это наиболее часто выполняемая лапароскопическая анатомическая резекция печени
ЭТАП 1
Доступ, ревизия и мобилизация левых латеральных сегментов
После установки портов печень обследуется лапароскопическим интраоперацион
ным ультразвуковым датчиком для определения размера и расположения опухоли,
а также для выявления дополнительных очаговых образований и оценки состояния
перифокальной ткани печени; определяется выполнимость лапароскопической
резекции. Вначале требуется рассечь круглую, серповидную и треугольную связку
и войти в полость малого сальника. Диссекция серповидной связки идет до нижней
полой вены на уровне впадения в нее печеночных вен. Левая треугольная и венеч-
ная связка также рассекаются.
ЭТАП 2
Подготовка для маневра Прингла и рассечение паренхимы
Вокруг ворот печени обводится лента, которая продевается в резиновый дренаж 16
Fr, используемый в качестве турникета и фиксируемый клипсой (А 1, А 2). Маневр
Прингла применяется не систематически, а при необходимости уменьшения крово-
течения в ходе пересечения паренхимы. Если имеется отходящая от левой желудоч-
ной артерии дополнительная левая печеночная артерия, то она либо клипируется,
либо перевязывается и пересекается. Рассечение паренхимы ведется вдоль левого
края круглой и серповидной связок от переднего края левых латеральных сегментов
вверх до уровня впадения левой печеночной вены (Б 1). Экспозиция в ходе рассе-
чения поддерживается путем тракции круглой связки вправо и левого латерального
сегмента влево с помощью атравматичного зажима. Во избежание повреждения
ножек к сегменту 4 необходимо, чтобы линия рассечения проходила слева от связок.
Сзади линия пересечения следует вдоль переднего края венозной связки. Техни-
ка рассечения паренхимы заключается в пошаговом разделении ткани печени с
выделением и пересечением встречающихся ножек. При наличии паренхимального
мостика, покрывающего нижнюю часть круглой связки, его рассечение выполняет-
ся в первую очередь. Для поверхностного рассечения структур до 3 мм в диаметре
используется ультразвуковой скальпель (2 3 см в глубину). Его достоинство заклю-
чается в том, что он разрезает и коагулирует одновременно. Однако это «слепой»
инструмент, и его использование в глубине печени, где имеется риск повреждения
крупных сосудов, становится опасным.
Глубоко расположенные сосуды следует выделить перед пересечением, и здесь
рекомендуемым вариантом является использование лапароскопического наконеч-
ника CUSA (Б 2). Для сосудов меньшего диаметра используется биполярная кау
теризация, тогда как структуры более 3 мм в диаметре перед пересечением клипи
руются. Мы не рекомендуем использовать аргон усиленную коагуляцию во время
лапароскопической операции, так как описаны случаи тяжелой газовой эмболии
вследствие внезапного повышения давления.
Портальные ножки к сегментам 2 и 3 можно отделить с помощью сшивающего
аппарата. Степлер следует накладывать слева от круглой связки (В).

Лапароскопическая резекция печени
395
Подготовка маневра Прингла и рассечение паренхимы
А 1Г.<
Г
'
Б 1
А 2
Б 2
в

396
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 3
Пересечение левой печеночной вены и извлечение препарата
После пересечения воротных ножек ультразвуковую диссекцию для выделения ле-
вой печеночной вены можно продолжить в цефалическом направлении, затем вена
пересекается таким же линейным сшивающим аппаратом, и тем самым рассечение
паренхимы печени завершается (А).
Дополнительного гемостаза и билиостаза на поверхности среза можно добиться
каутеризацией, клипированием или прошиванием.
Для извлечения препарата левых латеральных сегментов обычно бывает доста-
точно 5 см разреза. Для этого может быть выполнен надлонный разрез или разрез в
месте постаппендэктомического рубца. В выбранном месте и без вскрытия фасции,
чтобы сохранить пневмоперитонеум, рассекается кожа и подкожная клетчатка. Под
контролем зрения изнутри устанавливается 15 мм троакар, через который вводится
большой контейнер для препарата (Б). Препарат помещается в контейнер, кото-
рый затем извлекается вместе с 15 мм троакаром. Инсуффляция углекислого газа
прекращается, фасция рассекается, чтобы извлечь контейнер. После восстановления
пневмоперитонеума вновь выполняется контроль гемостаза. Для уменьшения пос-
леоперационной боли пневмоперитонеум ликвидируется полностью, проколы для
троакаров диаметром более 5 мм тщательно ушиваются рассасывающимся шовным
материалом.

Лапароскопическая резекция печени
397
Неанатомическая или клиновидная резекция периферического очагового
образования
Эти резекции выполняются по поводу небольших очаговых образований, располо-
женных у края переднебоковых сегментов печени (то есть сегментов 3 6).
Печень подготавливается, как и для левой латеральной секционэктомии. Хотя
маневр Прингла для резекций этого типа нужен редко, с целью безопасности и про-
филактики кровотечения его выполнение лучше подготовить. Подготовка такая же,
как при латеральной секционэктомии.
Края резекции маркируются на поверхности печени электрокаутером. В случа-
ях доброкачественного заболевания широкого отступа не требуется, тогда как при
злокачественных опухолях рекомендуется отступ шириной 10 мм.
Рассечение паренхимы выполняется по намеченным границам с помощью кау
теризации.
Поскольку эта резекция периферическая, использование ультразвукового скаль-
пеля (Ethicon EndoSurgery) обычно очень удобно и достаточно. Дополнительный
гемостаз достигается биполярной каутеризацией в соответствии с размером встре-
чающихся ножек. Сшивающие аппараты обычно не применяются, за исключением
случаев образований на ножке, которую можно пересечь степлером.
Препарат извлекается, как описано для левой латеральной секционэктомии.
Длина разреза должна быть адаптирована к размеру препарата, все разрезы разме-
ром более 5 мм необходимо ушивать.

398
РАЗДЕЛ 3
Печень
Лапароскопическая левая латеральная секционэктомия у живого донора
для трансплантации у детей
Эта операция представляет собой левую боковую секционэктомию без пережатия
и пересечения сосудов для минимизации ишемии паренхимы. Общие принципы
расположения пациентов и оснащения те же, что и для левой латеральной секцио-
нэктомии. Мобилизация проводится так же, как и при обычной левой латеральной
секционэктомии. Описание техники открытой левой латеральной секционэктомии
у живого донора см. в главе, написанной Tanaka и Egawa.
ЭТАП1
Подготовка левой воротной ножки
Левые артериальные и воротные ветви выделяются из печеночно двенадцатиперс
тной связки, обводятся и маркируются сосудистыми лентами (А). Артериальные и
воротные ветви к сегменту 1 рассекаются между клипсами (Б).

Лапароскопическая резекция печени
399
ЭТАП 2
Пересечение паренхимы
В отличие от обычной резекции левой латеральной секции, рассечение паренхимы
для пересадки от живого донора необходимо выполнять вдоль правой стороны
серповидной связки. Для поверхностного этапа пересечения используется ультра-
звуковой скальпель, а для глубоких манипуляций CUSA. Кровотечение останавли-
вается только биполярной каутеризацией и клипсами. Портальные ножки сегмента
4 пересекаются в глубине паренхимы печени линейным сшивателем или между
клипсами в зависимости от их размера.
ЭТАП 3
Пересечение левого желчного протока
Когда разрез паренхимы достигает площадки ворот и левый печеночный проток
становится заметен, он пересекается остроконечными ножницами. Проксимальная
культя ушивается рассасывающимся непрерывным швом (PDS 5 0).

400
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 4
Окончание рассечения и выделение левой печеночной вены
После пересечения желчного протока рассечение паренхимы ведется в цефаличес
ком направлении с рассечением венозной щели и последовательной диссекциеи
левой печеночной вены. На этом этапе трансплантат соединен с органом только
сосудами.

Лапароскопическая резекция печени
401
ЭТАП 5
Забор трансплантата
Чтобы извлечь левую долю для трансплантации, выполняется 8 10 см поперечный
разрез над лоном. Рассекается только кожа и подкожная клетчатка, после чего вво-
дится 15 мм троакар для проведения контейнера. Левая долевая артериальная ветвь
клипируется и пересекается. Затем пересекается левая воротная ветвь, что переводит
трансплантат в состояние теплой ишемии. Чтобы сохранить достаточную длину
левой воротной вены, с проксимальной стороны используется сшиватель Endo TA
(Endo ТА, Covidien, США) с односторонним прошиванием. Чтобы предотвратить
кровотечение, со стороны трансплантата накладывается зажим типа «бульдог».
Наконец левая печеночная вена перекрывается такой же кассетой с односторонним
прошиванием.
Трансплантат укладывается в контейнер и извлекается через надлонный разрез
после рассечения фасции, как и при обычной левосторонней латеральной секцио
нэктомии.
Для проведения перфузии консервационным раствором трансплантат переда-
ется другой операционной бригаде. Продолжительность теплой ишемии обычно
менее 10 минут.
Окончательный гемостаз и билиостаз выполняются так же, как и после обычной
левосторонней латеральной резекции.

402
РАЗДЕЛ 3
Печень
Советы опытного хирурга
Лапароскопическая резекция печени сложная операция, требующая боль-
шого опыта как в печеночной, так и в лапароскопической хирургии. Она
может потребовать тесного сотрудничества двух опытных хирургов.
При технических трудностях, например, при продолжающемся кровоте-
чении, недостаточной экспозиции или обзоре, риске разрыва опухоли или
при невозможности достичь необходимых краев резекции, следует перейти
к открытому доступу. Смена доступа, в отличие от неоптимального
результата, не является осложнением или неудачей операции.
Внутрибрюшное давление ниже 12 мм рт. ст. снижает риск газовой эмбо-
лии.
Пока не будут доступны новые средства, для рассечения паренхимы печени
рекомендуется сочетание ультразвукового скальпеля и ультразвукового
аспиратора.

Криохирургия
Koroush S. Haghighi, David L. Morris
Задачей криохирургии печени является полная деструкция опухолей радикального
или паллиативного характера, проводимая в случаях, когда резекция невыполнима.
Показания и противопоказания
Показания
Злокачественные опухоли печени в следующих случаях:
Цирроз печечи, если риск резекции чрезмерен
Билобарное поражение, когда после резекции не остается достаточного объема
паренхимы печени
Циторедуктивное воздействие на нейроэндокринные опухоли
Как дополнение к резекции (то есть резекция с одной стороны и криоабляция
с другой)
Краевое криовоздействие, когда глубина края резекции менее 1 см
Противопоказания
Нерезектабельное внепеченочное поражение (кроме нейроэндокринных опухо-
лей)
Большое число очагов (то есть > девяти очагов; в других центрах противопока-
занием может служить наличие > пяти очагов)
Опухоли >5 см
Синхронная резекция кишечника и криоабляция печени (повышенный риск
абсцесса печени)
Предоперационное обследование и подготовка к операции
Дополнительно к предоперационному обследованию перед резекциями печени:
При наличии нейроэндокринных опухолей: HI и Н2 блокаторы и соматостатин
(увеличение прежней дозы вдвое или 100 цг два раза в день, если до этого паци-
ент не приминал эти препараты) за 48 ч до операции
Подготовка кишечника (необязательно)
Убедитесь, что объема жидкого азота достаточно

404
РАЗДЕЛ 3
Печень
Операция
ЭТАП 1
Оценка опухоли
Операция начинается с диагностической лапароскопии или мини лапаротомии
для исключения внепеченочного заболевания. Печень пальпируется бимануально,
опухоли выявляются при ультразвуковом исследовании, определяется их количест-
во, размер и расстояние до желчных протоков и сосудов. Затем открывается малый
сальник, и материал из подозрительных лимфатических узлов посылается для
срочного гистологического исследования. Для предотвращения гипотермии следует
использовать теплое одеяло.
ЭТАП 2
Введение зонда и применение криотерапии
Доступ к печени осуществляется через билатеральный подреберный или трехлуче-
вой разрез. В целях безопасности следует убедиться в отсутствии утечки жидкого
азота, погрузив зонды под воду при включенном потоке. Под ультразвуковым кон-
тролем (А 1) зонды (3 10 мм в диаметре) можно подвести к центру опухоли (А 2).

Криохирургия
405
Введение зонда и криовоздействие
При опухолях большего размера используется несколько зондов, заранее выбран-
ной конфигурации (Б). Криохирургию также можно сочетать с резекцией печени. В
таких случаях для разрушения остатков опухоли на поверхности резекции исполь-
зуется краевой зонд, который не требуется вводить внутрь печени (В).
Ледяной шар, создаваемый криоабляцией, должен распространяться за край
опухоли не менее чем на 1 см, что должно контролироваться при ультразвуковом
исследовании. Так как ультразвук не проникает через лед, задний край зоны криоаб
ляции определяется при сканировании по задней поверхности печени.
После формирования 1 см ободка льда вокруг опухоли мы дожидаемся его
оттаивания, а затем проводим повторное замораживание. Двойное замораживание
размораживание уменьшает частоту местных рецидивов.
Один цикл криоабляции занимает приблизительно 7 10 минут, в зависимости
от размера очага.

406
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 3
Извлечение зонда
Перед извлечением зонд необходимо согреть теплым газообразным азотом. Затем
зонд можно аккуратно вытянуть из ткани печени, а канал заполнить гемостатичес
кой губкой.
ЭТАП 4
Трещины
Изменения температуры могут вызвать разрывы печени, которые могут явиться
причиной кровотечения. Такие «трещины» нужно устранять ушиванием и тампо-
нированием.

Криохирургия
407
Послеоперационные исследования
Прогностические критерии криошока
Клинический анализ крови для исключения тромбоцитопении, особенно на 3 й
день
Исследование функции печени, основной показатель активность аспартатами
нотрансферазы с пиком в 1 й день
Исследование функции почек
Послеоперационные осложнения
Криошок
Криошок это синдром полиорганной недостаточности, включающий поражение
почек, отек легких, коагулопатию и диссеминированное внутрисосудистое
свертывание. Частота развития криошока составляет примерно 1 %; он наблюдается
только при больших объемах деструкции, чаще при полном двойном цикле
заморозки разморозки.
Абсцесс печени
Очень редко, за исключением случаев синхронной резекции кишечника и
криоабляции.
Плевральный выпот
Часто, особенно при абляции правой части печени.
Билома, желчеистечение
Желчные стриктуры
Желчные стриктуры могут развиваться, но их внутрипеченочное расположение
встречается очень редко. Основной риск связан с очагами больших размеров
сегмента 4, расположенных в области бифуркации воротной вены.

408
РАЗДЕЛ 3
Печень
Советы опытного хирурга
Не промывайте очаг или брюшную полость теплым физиологическим рас-
твором, чтобы ускорить оттаивание, так как это может привести к возник-
новению выраженных трещин.
Перед операцией убедитесь, что аппарат заряжен достаточным объемом
жидкого азота.
Чтобы ускорить процедуру при множественных очагах, используйте
несколько зондов одновременно. Однако из за риска образования трещин
между маленькими зондами, одиночные очаги лучше обрабатывать одним
большим зондом, чем несколькими маленькими.
Для больших очагов требуется два или более зонда.
Перед закрытием брюшной полости убедитесь, что ледяной шар полно-
стью растаял и кровотечения из трещин отсутствует.
Для профилактики почечной недостаточности добивайтесь большего
диуреза (интра и послеоперационно).

Радиочастотная абляция опухолей печени
Michael M. Awad, Michael A. Choti
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Нерезектабельные злокачественные опухоли печени (например, гепатоцеллю-
лярная карцинома, метастазы колоректального рака, нейроэндокринные опу-
холи, некоторые другие виды метастазов)
Опухоли размером менее 5 см (наиболее эффективна для очагов < 3 см)
Паллиативное лечение симптоматических опухолей (например, нейроэндокрин-
ные метастазы)
Предварительный этап для пересадки печени (гепатоцеллюлярная карцинома)
Доступы:
Открытый:
В сочетании с резекцией
Если планировалась резекция, но при лапаротомии была выявлена
нерезектабельная опухоль
При сложной анатомической ситуации или в отдельных случаях, когда
требуется множественная абляция
Чрескожный: в этом атласе не обсуждается
Лапароскопический:
Пациент соответствует основным требованиям к этому доступу
Очаг (очаги) доступны для лапароскопического вмешательства
Чрескожный: в этом атласе не обсуждается
Внепеченочное поражение (кроме случаев, когда внепеченочные очаги могут
быть удалены или при паллиативных показаниях)
я Расположение опухоли в области ворот печени
Ш Тяжелая коагулопатия или тромбоцитопения
Асцит
Ш Ранее выполненный билиодигестивный анастомоз (относительное противопо-
казание, обусловленное повышенным риском возникновения абсцесса печени
после радиочастотной абляции, РЧА)
Предоперационные исследования и подготовка к операции
КТ или МРТ
ПЭТ
В операционной
Оценка резектабельности и определения возможности
выполнения абляции
Оценка внепеченочных очагов (например, при коло
ректальных метастазах)
Заземляющие пластины (различаются в зависимости
от производителя РЧА)
Помещаются на удалении более 50 см от электрода
Ориентировка длинной оси пластин перпендику-
лярно оси тела
Использование несколько пластин, при необходи-
мости

410
РАЗДЕЛ 3
Печень
Методы визуализации
Для локализации очага, проведения зондов и мониторинга абляции используется
лучевая визуализация. Необходимо принять во внимание следующие особенности
каждого метода наведения.
Ультразвуковое исследование
Наиболее часто используемый метод
Недорогой метод с визуализацией в реальном времени
Иногда очаг определяется с трудом
Повышение эхоплотности очага и снижение эходоступности, вызванные
образованием микропузырьков
Микропузырьки затрудняют получение истинного представления о размерах
зоны коагуляционного некроза
Резкое повышение эхогенности может затруднить дальнейшее
позиционирование электрода
Альтернативные методы: КТ или МРТ
Требуется трансаксиальная траектория иглы
Удобным дополнением является КТ рентгеноскопия
Для МРТ требуется соответствующая игла для РЧА
Выбор электродов
Для проведения РЧА коммерчески доступны различные зонды (А 1, А 2, А 3).
Зонды обычно имеют размер 14 17,5 G , длину 15 25 см, а изолированные канюли
содержат от одного до трех прямых игольчатых электродов (ValleyLab) или от пяти
до десяти проволочных электродов, изгибающихся в форме крючка (RITA Medical,
Boston Scientific). Некоторые из новейших зондов обладают системой охлаждения
кончика циркулирующим физиологическим раствором (ValleyLab, Berchtold) или
системой его местной инфузии (RTA Medical).

Радиочастотная абляция опухолей печени
411
Операции
Открытая техника
ЭТАП 1
Доступ и оценка опухолей
Разрез, ревизия и мобилизация печени выполняются так же, как и при резекции
печени. Брюшная полость обследуется с целью выявления внепеченочных очаго-
вых образований. Диагностика дополняется интраоперационным ультразвуковым
исследованием (ИОУЗИ) для определения/подтверждения локализации и размеров
очагов (А). Устанавливается возможность выполнения абляции, подсчитывается
число необходимых абляций.
ЭТАП 2
Размещение зондов и абляция опухолей
Электрод ориентируется таким образом, чтобы его траектория лежала в плоскости
ультразвукового изображения и не пересекала жизненно важных структур, таких
как кровеносные сосуды и желчные протоки. Под контролем визуализации зонд
продвигается до тех пор, пока его конец не окажется либо вплотную к проксималь-
ному краю опухоли, либо рядом с ее дистальным краем, в зависимости от типа
зонда (Б 1). Развернутый зонд визуализируется в перпендикулярной проекции для
подтверждения правильного расположения кончика и его полноценного раскрытия
(А). Лучи электрода разворачиваются и в соответствии с указаниями производителя
выполняется высокочастотное воздействие (Б 2, Б 3).

412
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 3
Абляция больших очагов или очагов неправильной формы, абляция канала
Для больших очагов или очагов неправильной формы могут потребоваться мно-
жественные абляции (при необходимости повторяется Этап 2). Для воздействия на
очаг и достижения адекватного объема абляции используется принцип перекрыва-
ющихся сфер или цилиндров.
При использовании некоторых устройств, для выжигания стенок пункционного
канала и минимизации рассеивания опухолевых клеток выполняется его абляция.
Зонд извлекается с шагом 1 см, а при каждом шаге для абляции канала в специаль-
ном режиме генератора достигается нагрев более 70 градусов С. Это продолжается
до полного извлечения электрода.

Радиочастотная абляция опухолей печени
413
Лапароскопический доступ
ЭТАП1
Положение пациента и доступ
В зависимости от локализации опухоли (опухолей), пациент укладывается на спину
или на левый бок. Устанавливается не менее двух лапароскопических троакаров:
12 мм параумбиликальный порт для камеры и 12 мм порт для лапароскопического
ультразвукового датчика по правому фланку. Радиочастотный зонд может вводить-
ся чрескожно, через канюлю или через 5 мм порт в правом подреберье. Если плани-
руется проведение дополнительных операций (например, мобилизация, резекция
печени), то может потребоваться большее число троакаров (А 1).

414
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 2
Оценка опухолей и абляция
Для определения/подтверждения расположения и размеров очагов жестким или
гибким ультразвуковым датчиком выполняется ИОУЗИ. Брюшная полость ос-
матривается с целью выявления внепеченочных очаговых образований. Чтобы
облегчить наведение, как описано для открытого доступа, РЧА зонд ориентируется
параллельно кристаллу датчика ИОУЗИ (А 2). Ограниченная подвижность датчика
может затруднить этот маневр. Процесс абляции и его мониторинг проводятся так
же, как и при открытом доступе.
А 2

Радиочастотная абляция опухолей печени
415
Послеоперационные исследования
На 3 7 сутки после операции для оценки полноты абляции выполняется КТ или
МРТ.
Послеоперационные осложнения
Ближайшие:
Плевральный выпот
Кровотечение в канал зонда или в зону пострадиочастотного некроза
Лихорадка
Абсцесс печени (более часто при билиодигестивном анастомозе)
Стриктура желчных путей после выполнения абляции рядом с крупным
желчным протоком
Ожоги от заземляющих пластин
Отдаленные:
Билома
Желчный свищ
Асцит
Печеночная недостаточность
Артериовенозный свищ
Советы опытного хирурга
Когда очаг расположен вблизи крупного кровеносного сосуда, термическая
энергия от электрода может отводиться из зоны абляции, ограничивая ее
эффективность. Это называется также «эффектом радиатора», который
можно ограничить перекрытием притока (например, выполнив маневра
Прингла) или смещением электрода от крупного сосуда.
Чтобы избежать выталкивания РЧА зонда при развертывании, его следует
стабилизировать на уровне кожи или поверхности печени.
При некоторых типах устройств, мониторинг профиля электрического
сопротивления и наблюдение за развертыванием лучей электрода могут
помочь оценить успех абляции в реальном времени.
В некоторых устройствах подтверждению полноты абляции может помочь
температурный профиль, включающий данные об изменении темпера-
туры лучей и скорости местного охлаждения.

Селективная печеночная внутриартериальная
химиотерапия
Christopher D. Anderson, Ravi S. Chari
Установка помпы для внутрипеченочных интраартериальных инфузий (ВИИ) обес-
печивает продолжительное введение химиотерапевтических средств, специфичных
к ткани печени. Для минимизации системной токсичности, химиотерапевтические
средства, отобранные для применения с ВИИ, должны обладать соотвествующими
фармакокинетическими характеристиками. В настоящее время наиболее широко
используются цисплатин, фтордезоксиуридин (FUDR), митомицин С и адриами
цин.
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Нерезектабельные метастазы колоректального рака в печени
Адъювантная химиотерапия после резекции колоректальных метастазов, специ-
фичная в отношении печени
В определенных обстоятельствах можно рассматривать применение при пече
ночноклеточном раке и неколоректальных метастатических опухолях печени
Портальная гипертензия (давление в воротной вене >12 мм рт. ст.)
Доказанная внепеченочная злокачественная опухоль
Плохой резерв печени (например, цирроз класса В или С по классификации
Чайлда Пью)
Тяжелая коагулопатия (например, тромбоциты <30000 в мл)
Активный гепатит
Предоперационное обследование
Анамнез
Клиническое обследование
Трехфазная КТ,
КТ ангиография или МРТ
органов брюшной полости
Рентгенография грудной
клетки
ПЭТ с фтордезоксиглюкозой
Артериограмма печени
Сведения, важные для оценки функции печени
(например, употребление алкоголя, гепатит)
Исключение злокачественных новообразований
печени, исследование лимфоузлов, определение
функционального состояния печени (асцит, признаки
портальной гипертензии, состояние питания)
Для уточнения анатомии опухоли и сосудов
Для исключения метастазов в легких, кроме случаев
колоректального рака
В случаях метастазирования колоректального рака
Необязательна, если система для ВИИ будет уста-
новлена после лапаротомии, но может уменьшить
продолжительность операции. Обязательна при
лапароскопической установке системы для ВИИ, если
КТ ангиография или МРТ не выполнялась

418
РАЗДЕЛ 3
Печень
Операция
ЭТАП 1
Разрез и экспозиция
Применяется правый подреберный доступ. Серповидная связка пересекается, и
путем осторожной тракции печени кверху обнажаются ворота печени. Для пре-
дотвращения послеоперационного осложнения в виде химического холецистита,
вызванного инфузионной химиотерапией, выполняется холецистэктомия. Чтобы
избежать повреждения добавочной левой печеночной артерии (если она имеется),
печеночно желудочная связка пересекается с осторожностью. Все дуоденальные и
антральные сосуды следует перевязать для устранения возможности рефлюкса хи
миопрепарата в эти области, так как это может вызвать химический дуоденит или
гастрит. Желудочно двенадцатиперстная и собственная печеночная артерия выде-
ляются диссекцией печеночно двенадцатиперстной связки, и затем маркируются
сосудистыми петлями.

Селективная печеночная внутриартериальная химиотерапия
419
ЭТАП 2
Определение артериальной анатомии
Если не выполнялась предоперационная артериография, то на этом этапе необхо-
димо точно определить анатомические особенности артериального кровоснабжения
печени. На рисунках показаны наиболее частые варианты артериальной анатомии
печени: общая печеночная артерия может отходить от чревного ствола (типично)
(А 1). Добавочная правая печеночная артерия может отходить непосредственно от
верхней брыжеечной артерии (А 2). Добавочная левая печеночная артерия мо-
жет отходить непосредственно от левой желудочной артерии (А 3). Общее место
отхождения правой печеночной артерии, левой печеночной артерии и желудочно
двенадцатиперстной артерии (А 4). Этот вариант часто определяется как «трифур
кация».

420
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 3
Размещение инфузионной помпы в подкожном кармане
Карман для помпы формируется в правом нижнем квадранте брюшной стенки из
поперечного разреза на уровне пупка путем диссекции до переднего листка апонев-
роза прямой мышцы и фасции наружной косой мышцы живота. Карман расширя-
ется в латеральном направлении к гребню подвздошной кости и вниз до паховой
связки. Некоторые хирурги предпочитают формировать карман из первоначально-
го подреберного разреза, тогда как другие избегают его сообщения с лапаротомной
раной. Помпа предварительно промывается гепаринизированным физиологи-
ческим раствором. После подтверждения правильного функционирования помпа
подшивается к апоневрозу нерассасывающейся плетеной нитью 2 0. Артериальный
катетер проводится в карман путем прямой пункции.

Селективная печеночная внутриартериальная химиотерапия
421
ЭТАП 4
Установка артериального катетера
В типичном случае канюлирование следует выполнять одним катетером, устанав-
ливаемым в желудочно двенадцатиперстную артерию (ЖДА). Выделяется место
отхождения ЖДА от общей печеночной артерии, и собственная печеночная артерия
скелетизируется от ЖДА до печени. Все ветви, идущие к кишечнику, по отдельнос-
ти перевязываются и пересекаются. Этот этап предотвращает повреждение внут-
ренних органов, связанное с уменьшением артериальной перфузии. ЖДА скеле-
тизируется на протяжении примерно 2 см дистальнее места ее отхождения, а затем
лигируется возле поджелудочной железы. Для перекрытия ЖДА у места ее отхож-
дения используется атравматичный сосудистый зажим. Поперечная артериотомия
ЖДА выполняется примерно на 1,5 см дистальнее ее основания. Инфузионный
катетер с шариками обрезается так, чтобы его порт не входил в общую печеночную
артерию, но чтобы хотя бы один шарик был расположен в ЖДА. Кончик катетера
не должен входить в общую печеночную артерию, чтобы уменьшить риск ее тром-
боза. ЖДА перевязывается на катетере нерассасывающейся нитью 4 0, дистальнее и
проксимальнее шарика катетера. Это предотвращает его смещение.
Для того чтобы убедиться в правильной перфузии печени, в катетер струйно
вводится 1 5 мл флуоресцентного вещества, и печень осматривается под лампой
Вуда. Для визуального подтверждения адекватности перфузии можно ввести 1 5 мл
метиленового синего; этот метод удобен при лапароскопической установке ВИИ.

422
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 5
Случаи с атипичной артериальной анатомией
Кровоснабжение оставшейся паренхимы при резекции печени во многом зависит от
понимания индивидуальных особенностей артериальной анатомии.
Если резекция печени не выполнялась, наибольшее значение имеет вариант в виде
трифуркации. При этом можно выполнить лигирование ЖДА и прямое каню
лирование общей печеночной артерии значительно проксимальнее бифуркации
правой и левой печеночной артерии. Общая печеночная артерия скелетизируется и
перекрывается проксимально и дистально атравматичными сосудистыми зажима-
ми. Выполняется продольная артериотомия, и вводится катетер, шарик которого
остается вне зоны артериотомии (А 1). Для закрытия артериотомии и фиксации
катетера на месте, вокруг него накладывается кисетный шов (нерассасывающаяся
нить 6 0) (А 2).
Добавочные печеночные артерии могут выделяться и пережиматься. Если
пережатие переносимо, добавочный сосуд можно перевязать и перфузировать
печень через обычный катетер. Если пережатие непереносимо, с добавочной правой
печеночной артерией можно обойтись так: один катетер установить в ЖДА для
перфузии левой печеночной артерии, а другой катетер ввести непосредственно в
добавочную правую печеночную артерию, как описано для случаев трифуркации.
Аналогичным образом можно действовать и при добавочной левой печеночной
артерии. Если устанавливаются два катетера, важно не присоединять их к одной
помпе через Y образный соединитель, так как каждый сосуд имеет свое собственное
гидродинамическое сопротивление.

Селективная печеночная внутриартериальная химиотерапия
423
Послеоперационные исследования
В некоторых клиниках повседневно выполняют исследование ВИИ с помощью
радиоизотопных методов на 3 5 день после операции, чтобы исключить
внепеченочную перфузию. Целью исследования является определение границ
печени с помощью коллоидной серы и болюсного введения комплекса технеция с
микро альбумином (МАА) через болюсный порт помпы. Полученные изображения
накладываются друг на друга, что позволяет определить адекватность перфузии
печени и исключить внепеченочную перфузию внутренних органов.
Осложнения
Ранние:
Нарушение перфузии внутренних органов
Повреждение артерии и послеоперационное кровотечение
Гематома или серома кармана для помпы
Поздние:
Стриктура желчных путей
Тромбоз печеночной артерии
Окклюзия или смещение катетера
Псевдоаневризма
Инфицирование кармана для помпы
Советы опытного хирурга
Запустите помпу и проверьте ее работоспособность как можно раньше.
Хорошо ориентируйтесь в особенностях различных помп и игл для болюс-
ного введения, технике промывания и заполнения помпы.
Когда известно, что имеются дополнительные сосуды, или если они обна-
руживаются во время лапаротомии, их вклад в перфузию печени опреде-
ляется путем пережатия и последующего осмотра паренхимы: это нужно
сделать как можно раньше в ходе операции, чтобы выяснить последствия
лигирования и определить необходимость установки второй помпы.
Послеоперационное исследование перфузии МАА не является обязатель-
ным, и его можно не выполнять, если интраоперационное исследование
показывает постоянную перфузию печени без рефлюкса в двенадцати-
перстную кишку или желудок. В случаях, когда установлена одна помпа, а
дополнительные сосуды перевязаны, исследование с МАА нужно выпол-
нить через 1 месяц после операции, чтобы убедиться в постоянстве перфу-
зии паренхимы печени.

Удаление свода ш резекция при доброкачественных
непаразитарных кистах печени
Juan M. Sarmiento, David M. Nagorney
Кисты печени классифицируются в зависимости от наличия или отсутствия их
паразитарного происхождения. Они редко приводят к дисфункции печени и чаще
всего бывают бессимптомными. Лечение обычно подбирается индивидуально, в
соответствии с этиологией и наличием симптомов. Выбор между удалением свода и
резекцией кисты определяется местом расположения, числом кист, возможностью
малигнизации (цистаденома/цистаденокарцинома) и наличием паразитарной ин-
фекции (см. следующую главу). Вероятность озлокачествления кист печени низка.
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Боль, значительно нарушающая жизнедеятельность
Желтуха
Инфекция
Кровотечение
Портальная гипертензия
Ш Увеличение живота или пальпирующееся новообразование
Бессимптомные случаи
Случаи, в которых может быть выполнена чрескожная аспирация кисты и/или
склерозирование алкоголем под ультразвуковым или КТ контролем (простые
кисты с небольшим напряжением капсулы или без него в сегментах 7 и 8)
Предоперационное обследование и подготовка к операции
Анамнез
Поликистоз почек
Клиническое обследование Боль в животе, желтуха, признаки портальной гипер
тензии
Лабораторные исследования ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, билирубин, опухоле-
вые маркеры (СЕА, СА 19 9) и серологические иссле-
дования (гидатидная киста)
КТ сканирование
Расположение, доступность для лапароскопии или
открытой операции, объем оставшейся здоровой
паренхимы
УЗИ
Расположение, сдавление основных сосудов (особенно
печеночных вен), расширение желчных путей
МРТ
Поликистоз печени или осложненное заболевание

426
РАЗДЕЛ 3
Печень
Операции
Лапароскопическое удаление свода простой кисты
ЭТАП 1
Доступ и ревизия
Обычно используются три порта: для камеры, зажима, удерживающего стенку
кисты, и режущего инструмента (электрокаутера, ультразвукового скальпеля или
ножниц). Расположение портов зависит от локализации кисты. Один из рабочих
портов должен быть 10 мм для клип аппликатора.

Удаление свода и резекция при доброкачественных непаразитарных кистах печени
427
ЭТАП 2
Удаление свода
Купол кисты поднимается зажимом. Рассечение кисты и эвакуация ее содержи-
мого делает стенку кисты дряблой и более легкой для захвата (А, Б). Стенка кисты
резецируется электрокаутером. Иссечение должно выполняться как можно ближе
к границе между кистой и тканью печени. Очень важно резецировать как можно
большую часть стенки кисты, чтобы улучшить условия для удаления оставшегося
края кисты, предотвратив тем самым ее рецидив. Цитологическое исследование
аспирата выполняется по показаниям, в случаях осложненной кисты с пристеноч-
ными образованиями. Обнаженные протоки или сосуды на границе кисты и печени
должны прошиваться аппаратом или клипироваться. После извлечения стенка
кисты направляется на гистологическое исследование.

428
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 3
Исследование кисты
После удаления свода, оставшаяся стенка кисты тщательно исследуется. Выполня-
ется биопсия пристеночных образований. При удалении менее 50 % кисты, вероят-
ность рецидива может уменьшить абляция оставшейся выстилки кисты каутериза
цией, аргон усиленной коагуляцией или нанесением склерозирующего вещества.
Для предотвращения рецидива в полость кисты можно уложить сальник.
Открытое удаление свода простой кисты
ЭТАП 1
Доступ
Кисты, расположенные высоко в сегментах 7 и 8, обычно удаляются открытым
способом. В этих случаях выполняется правый подреберный разрез; для поворота
печени пересекаются треугольная связка и часть венечной связки (см. главу «Пра-
восторонняя гемигепатэктомия»). Недоминантной рукой хирург смещает печень к
средней линии до полной экспозиции кисты. Свод кисты удаляется в соответствии
с теми же принципами, что и при лапароскопическом доступе. В качестве альтерна-
тивы, можно выполнить энуклеацию кисты en toto.

Удаление свода и резекция при доброкачественных непаразитарных кистах печени
429
ЭТАП 2
Обследование кисты
Стенки кисты над паренхимой печени оставаться не должно. Иногда в полости
кисты можно увидеть желчные протоки или кровеносные сосуды. После иссечения
кисты дренирования не требуется.

430
РАЗДЕЛ 3
Печень
Энуклеация желчной цистаденомы
ЭТАП 1
Энуклеация кисты (А)
После мобилизации печени хирург создает противотягу недоминантной рукой (Б).
Определяется и препарируется граница между кистой и паренхимой печени; стенка
кисты обычно толстая и редко разрывается. При глубокой диссекции становятся
видны сдавленные сосуды и желчные протоки, которые нужно сохранить. Диссек
ция выполняется по окружности; цистаденома энуклеируется и посылается для
гистологического исследования, чтобы исключить цистаденокарциному.

Удаление свода и резекция при доброкачественных непаразитарных кистах печени
431
ЭТАП 2
Устранение повреждений желчных протоков
Когда происходит случайное повреждение желчных протоков, для восстановления
их целостности используются одиночные швы тонкой рассасывающейся нитью 4 0
или 5 0. Брюшная полость дренируется по выбору. Важно, что полное иссечение
цистаденомы устраняет риск ее рецидива.

432
РАЗДЕЛ 3
Печень
Лапароскопическая резекция кисты
ЭТАП 1
Доступ, подход и пересечение паренхимы
Лапароскопическая резекция применяется для лечения периферических кист, осо-
бенно тех, которые расположены в левом латеральном секторе (сегменты 2 и 3) или
передних сегментах (сегменты 4В, 5 и 6). На рисунке показана простая киста в сег-
менте. 3. Выполняется описанный выше доступ. Обычно используются три порта,
их размещение зависит от расположения кисты.
Наиболее часто для резекции используются ультразвуковые скальпели Harmonic
Scalpel, Tissuelink, CUSA и хирургические сшивающие аппараты. Чтобы добиться
полной резекции кисты с сохранением здоровой паренхимы, хирург должен опреде-
лить кратчайший доступ к патологическому образованию. Так как кисты часто рас-
положены по периферии печени, а окружающая их паренхима тонка, в отдельных
случаях сшивающий аппарат может надежно закрыть нижний край линии иссече-
ния и обеспечить практически бескровную резекцию. Выделение сосудисто желч-
ных структур в такой ситуации необязательно (А). Когда толщина ткани слишком
велика для сшивающих аппаратов, первичное пересечение может быть выполнено
ультразвуковыми ножницами (Б) или любым другим методом обработки сосудов,
а на ножку накладывается сшиватель. При таком типе пересечения применение
маневра Прингла обычно не требуется.

Удаление свода и резекция при доброкачественных непаразитарных кистах печени
433
ЭТАП 2
Резекция препарата
После завершения пересечения печеночной паренхимы следует выполнить конт-
роль гемостаза. Иногда удобно пропальпировать или поскрести поверхность
пересечения, чтобы исключить спонтанную временную остановку кровотечения,
которое возобновится после ликвидации пневмоперитонеума и нормализации
внутрибрюшного давления. Если выявляется источник кровотечения, то гемостаз
достигается каутеризациеи, клипсами и гемостатическими составами или специаль-
ными устройствами.
Послеоперационные исследования
Обычное послеоперационное наблюдение как для большинства пациентов
Палата послеоперационного наблюдения или отделение реанимации при ослож-
ненных случаях поликистоза печени
Осложнения
См. главу «Правосторонняя гемигепатэктомия».

434
РАЗДЕЛ 3
Печень
Советы опытного хирурга
Хотя удаление свода выполняется просто, энуклеация сопровождается
риском кровотечения. При необходимости убедитесь, что печеночно две
надцатиперстная связка доступна для маневра Прингла.
После энуклеации ищите маленькие желчные веточки; дренирование не
является достаточной альтернативой ушиванию или перевязке.
При лапароскопической резекции кист печени не обрабатывайте крупные
сосуды и протоки заваривающими устройствами. Лучшим механизмом
для надежного перекрытия этих структур все еще является сшивающий
аппарат.
Как и при любой лапароскопической операции, не сомневайтесь в необ-
ходимости выполнения лапаротомии при возникновении значительного
кровотечения. Безопасность лучше гордыни!

Перицистэктомия при инфицированных кистах печени
Lucas McCormack
Несмотря на совершенствование хирургической техники, противоречия, касающи-
еся наиболее эффективного способа вмешательства при гидатидном эхинококкозе,
все еще сохраняются. Основными принципами хирургического лечения являются
истребление паразита и предотвращение интраоперационного разбрызгивания
содержимого кисты и отсевов по брюшине. Перицистэктомия обеспечивает ради-
кальное лечение, устраняя всю кисту «в едином блоке», включая адвентицию, без
резекции интактной ткани печени.
Предоперационное лечение
Альбендазол перорально 10 14 мг/кг/сут. дважды за 2 4 недели до и после опера-
ции.
Показания и противопоказания
Периферическая гидатидная киста печени
Ш Внутрипеченочная инвазия в крупные сосуды
Ш Инвазия в правый или левый печеночный проток
Глубокая киста в паренхиме печени (более 2 3 см от поверхности печени)
Общие противопоказания к резекции печени
Показания
Противопоказания

436
РАЗДЕЛ 3
Печень
Операция
ЭТАП 1
Разрез, экспозиция и стадирование
Доступ выполняется, как описано в главах по резекциям печени. Для исключения
внепеченочного распространения заболевания выполняется тщательная ревизия
брюшной полости. Печень необходимо полностью мобилизовать, как для большой
резекции. Так как в ходе мобилизации может произойти случайное вскрытие кисты,
в случае интраоперационного разбрызгивания ее содержимого всегда имейте под
рукой емкость с повидон йодином (или гипертоническим солевым раствором).
Осмотр и пальпацию обеих долей печени следует выполнять осторожно. Для
оценки числа и расположения кист используется интраоперационное ультразвуко-
вое исследование Т образным датчиком 5 МГц. Особое внимание уделяется взаи-
моотношению кист с воротной системой, главными печеночными венами и полой
веной. Помимо этого, тщательное обследование кисты и прилегающей печеночной
паренхимы может иногда выявить связь с желчным деревом.
ЭТАП 2
Определение хирургического доступа
Большинство кист, расположенных в правой части печени, легко отделить от диа-
фрагмы. Если это не удается сделать безопасно, нужно выполнить резекцию диа-
фрагмы.
В случае вовлечения крупных сосудов или инвазии в левый или правый пече-
ночный проток показана анатомическая резекция печени.
Если киста расположена глубоко в паренхиме печени, также рекомендуется ре-
зекция. Однако когда глубина ее залегания составляет менее 2 3 см от поверхности,
гепатотомия позволяет достичь кисты и выполнить стандартную перицистэкто
мию.
Для кист, расположенных в сегментах 6 или 7 близко к полой вене, требуется
мобилизация печени, как для правосторонней гепатэктомии.

Перицистэктомия при инфицированных кистах печени
437
ЭТАП 3
Подготовка к перицистэктомии
Перед началом рассечения печени центральное венозное давление должно быть
ниже 3 мм рт. ст. На ворота печени накладывается турникет для прекращения при-
тока в случае кровотечения. Для предотвращения случайного рассеивания содержи-
мого кисты, все пространство вокруг печени тампонируется марлевыми салфетка-
ми. Тампон, устанавливаемый за правой печенью, обычно улучшает экспозицию.
Содержимое кисты никогда не должно эвакуироваться до резекции. На стенку
кисты нельзя накладывать швы держалки. Для тракции и улучшения экспозиции
во время резекции, швы держалки из шелка 2 0 накладываются на печень вокруг
выступающей части кисты.

438
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 4
Резекция кисты
Капсула печени рассекается диатермокоагулятором. Важнейшим условием предо-
твращения кровотечения и выхода содержимого кисты является правильное опре-
деление слоя диссекции (А). Внутрипеченочные сосуды поочередно коагулируются
биполярным зажимом и перекрываются металлическими клипсами или лигату-
рами, в зависимости от диаметра. Хотя для рассечения паренхимы печени могут
использоваться различные методы, мы предпочитаем реактивный водоструйный
диссектор, который позволяет избирательно и безопасно отделить стенку кисты от
паренхимы печени (Б). Небольшие желчные протоки нужно тщательно выделить
и перевязать. Гемостаз обнаженной при диссекции поверхности печени можно
улучшить аргоновым коагулятором или местным нанесением фибриносодержащих
паст.

Перицистэктомия при инфицированных кистах печени
439
Послеоперационные осложнения
Те же осложнения, что и после резекции печени
Желчный свищ возникает реже, чем после резекции
Советы опытного хирурга
Для выявления желчеистечения после перицистэктомии используйте лупу.
Необходимо выполнить тщательную перевязку вскрывшихся протоков с
прошиванием нитью Prolene 4 0 или 5 0.
В случае разрыва кисты, для предотвращения рассеивания по брюшине,
следует иметь под рукой не менее двух дренажей с мощной аспирацией.
В случае интраоперационного рассеивания содержимого кисты в брюшную
полость всегда имейте наготове емкость с повидон йодином (или гиперто-
ническим солевым раствором).
При интраоперационном кровотечении и технических трудностях во
время операции помните, что адекватная щадящая хирургическая тактика
(например, резекция кисты) может также дать прекрасные результаты.
Стратегия может измениться в любое время!

Особые приемы при травме печени
Denis Castaing, Olivier Scatton, Marius Keel
Введение
Повреждения печени наиболее часто (более 90 % всех случаев) сочетаются с други-
ми повреждениями, такими как перелом ипсилатеральных ребер, ушибы легких,
другие внутрибрюшные повреждения или травмы конечностей, таза и головы.
Повреждения печени классифицируются согласно Шкале повреждения органов,
предложенной Американской ассоциацией хирургии травмы (AAST OIS) (Табл. 1).
Так как клиническое исследование органов брюшной полости у пациентов с
травмой и нарушенным сознанием недостоверно, в качестве дополнения к пер-
вичному осмотру должна использоваться Специальная сонографическая оценка
(Focused Assessment with Sonography for Trauma, FAST). У гемодинамически неста-
бильных пациентов со свободной жидкостью в брюшной полости, выявленной
при FAST показана диагностическая лапаротомия без дальнейшего обследования. У
стабильных пациентов «золотым стандартом» оценки гемоперитонеума, разрывов
паренхиматозных органов, а также картирования сосудов является КТ сканиро
вание, включая трехфазное исследование (артериальное, портальное и венозное)
как подготовительный этап к возможной артериальной эмболизации. Решение об
оперативном или неоперативном лечении тупой травмы печени после КТ скани
рования принимается в соответствии со степенью повреждения печени и диагнос-
тированными или подозреваемыми другими внутрибрюшными повреждениями,
однако при проникающих повреждениях живота стандартная тактика заключается в
хирургической ревизии брюшной полости.
Таблица 1. Степени повреждений печени согласно Шкале повреждения органов,
разработанной Американской ассоциацией хирургии травмы (AAST OIS)
Степень
I
II
III
IV
V
VI
Описание повреждения
Подкапсульная гематома, площадь поверхности
<10 %
Разрыв капсулы <1 см глубиной
Подкапсульная гематома, площадь поверхности
10 50 %
Внутрипаренхимная гематома < 10 см в диаметре
Разрыв 1 3 см в глубину, < 10 см в длину
Подкапсульная гематома, площадь поверхности
>50 %, расширяющаяся или с разрывом и
кровотечением
Внутрипаренхимная гематома > 10 см в диаметре
или расширяющаяся
Разрыв >3 см в глубину
Разрыв паренхимы, захватывающий 25 75 %
доли или от 1 до 3 сегментов
Разрыв паренхимы, захватывающий >75 % доли
или более трех сегментов
Внепеченочное повреждение вен
Отрыв печени
Частота
20%
55%
15%
7%
3%
<1%
Летальность
0%
<10%
25%
45%
>80 %
Около 100 %

442
РАЗДЕЛ 3
Печень
Неоперативное лечение
Повреждения печени I---III степени следует лечить неоперативно. В случае активного
кровотечения (диагностированного по КТ сканированию) у пациентов с I IV сте-
пенью повреждения следует выполнять ангиографическую эмболизацию. Однако
необходимо соблюдать следующие условия:
Пациент без нарушения сознания
Гемодинамическая стабильность или быстрая стабилизация после первоначаль-
ного восполнения потери жидкости
Исключение гипотермии, ацидоза или тяжелой коагулопатии
Другие повреждения органов и сосудов брюшной полости несомненно отсутс-
твуют
Имеется отделение интенсивной терапии с возможностью постоянного мони-
торинга пульса и артериального давления, повторных измерений гемоглобина,
гематокрита и параметров гемостаза, а также тщательного клинического наблю-
дения и сонографии
Доступность хирургической бригады
Доступность артериографии и опытного специалиста в лучевой диагностике
Показания и противопоказания
Показания
к лапаротомии
Гемодинамическая нестабильность
Перитонит
Другие диагностированные внутрибрюшные повреждения
Неудача консервативного лечения

Особые приемы при травме печени
443
Операция
ЭТАП 1
Доступ и ревизия брюшной полости
Выполняется срединный разрез с расширением на грудную клетку путем средин-
ной стернотомии, левосторонней или правосторонней торакотомии в зависимости
от типа повреждения. Первым шагом при травме является тампонирование всех
четырех квадрантов живота, чтобы максимально быстро остановить кровотечение.
Следующий шаг это выявление источника (источников) кровотечения и повреж-
дений путем ревизии всей брюшной полости с особым вниманием к поджелудоч-
ной железе и правому забрюшинному пространству. Тампоны удаляются последо-
вательно из каждого квадранта, начиная с неповрежденной области и заканчивая
наиболее поврежденной зоной. Производится ушивание повреждений кишечника и
желчных путей.
Помимо этого, необходима быстрая трансфузия теплого раствора кристаллои-
дов и крови. После исключения повреждения полых органов кровь, скопившаяся в
брюшной полости, должна быть собрана для аутотрансфузии, например, системой
Cell Saver. За массивной гемотрансфузией может последовать коагулопатия разве-
дения, требующая переливания тромбоцитов, свежезамороженной плазмы и/или
активированного фактора VII.
В целом, при лапаротомии могут быть выявлены три ситуации:
1. Диффузное массивное кровотечение или остановка сердца при разрезе:
Остановка массивного обескровливающего кровотечения требует пережатия
аорты и/или нижней полой вены. Доступ к аорте можно получить через стер
нотомию или торакотомию слева, которые позволяют поперечно пережать
грудную аорту над диафрагмой и произвести прямой массаж сердца в случае его
остановки. Эту ситуацию можно предвидеть, если непрямой массаж сердца вы-
полняется у «умирающего с растянутым животом». К тому же, к брюшной аорте
выше почечных сосудов можно подойти через желудочно печеночную связку
или после медиальной ротации селезеночного изгиба ободочной кишки (маневр
Мэттокса). Нижнюю полую вену ниже диафрагмы можно пережать рукой или
зажимом после расширенного маневра Кохера или ротацией внутренних орга-
нов справа в медиальном направлении (маневр Кэттла Браша).
2. Отсутствие активного кровотечения из печени:
Простые повреждения печени I, II или III степени без активного кровотечения не
требуют дальнейшей хирургической ревизии или лечения.
3. Активное кровотечение из печени: Перейти к Этапу 2.

444
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 2
Мануальная компрессия печени
В случае активного кровотечения из печени хирург или еще лучше ассистент выпол-
няет первичную тампонаду путем мануальной компрессии на протяжении не менее
10 мин.
Затем может возникнуть две ситуации:
1. Кровотечение остановлено мануальной компрессией, компетентная операци-
онная бригада для должной оценки ситуации находится в готовности, пациент
гемодинамически стабилен, без гипотермии и ацидоза. В этом случае можно
принять решение об одноэтапном хирургическом вмешательстве (см. Этап 3).
2. Кровотечение не останавливается, нарастает гемодинамическая нестабильность,
гипотермия, ацидоз и коагулопатия. В таком случае требуется выполнение там-
понирования печени (см. Этап 9) с пережатием сосудов или без него (см.
Этап 10).

Особые приемы при травме печени
445
ЭТАП 3
Мобилизация печени
Для облегчения ревизии задней поверхности и позадипеченочного сегмента полой
вены печень можно полностью мобилизовать. Это нужно сделать аккуратно, избе-
гая повреждения печеночных вен. После диссекции серповидной связки пересека-
ются венечная и левая треугольная связка. При этом ассистент выполняет мануаль-
ную компрессию места разрыва.

446
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 4
Риск повреждения печеночной вены при мобилизации печени
Когда требуется тампонада печени (Этап 9), ее мобилизация не рекомендуется, так
как это увеличивает риск повреждения печеночных вен и усугубляет первоначаль-
ное повреждение печени.
Большие повреждения печени обычно происходят вследствие отрицательного
ускорения при торможении, что приводит к разрыву печени на уровне правой треу-
гольной связки вдоль правой печеночной вены. Это место часто трудно достижимо.
Чтобы остановить кровотечение, разрыв нужно сомкнуть путем заведения руки
ассистента за место разрыва без какого либо смещения.
ЭТАП 5
Лигирование сосудов
Для осмотра источника кровотечения может потребоваться расширение раны
печени пальцами или ретракторами (гепатотомия). Кровоточащие сосуды можно
перевязать, клипировать и обработать электрокаутером. Однако следует избегать
глубоких швов, которые могут увеличить зоны ишемии.
Хотя может потребоваться маневр Прингла, длительного пережатия сосу-
дов следует по возможности избегать, так как это может усугубить ишемическое
повреждение, вызванное гипотонией. Если требуется пережатие ножки дольше 30
минут, рекомендуется перемежающееся пережатие (15 минут пережатия и 5 минут
реперфузии).
Дефекты в печени могут быть заполнены сальником на ножке (оментопластика).
Это помогает устранить мертвое пространство, тампонирует подсачивание веноз-
ной крови и уменьшает риск значительного желчеистечения.

Особые приемы при травме печени
447
ЭТАП 6
Резекционная хирургическая обработка повреждения
Нежизнеспособную ткань печени нужно удалить из за риска формирования абс-
цесса. Паренхима печени разделяется рукояткой скальпеля вдоль линии разрыва
в плоскости между некровоснабжаемой зоной печени и интактной паренхимой.
Встречающиеся сосуды или желчные протоки дважды пережимаются, пересекают-
ся и лигируются. В большинстве случаев предпочтительнее неанатомическая, а не
стандартная анатомическая резекция. При протяженных повреждениях обширная
резекция печени показана редко.
ЭТАП 7
Разрыв подкапсульной гематомы
В случае разрыва подкапсульной гематомы, гемостаз достигается аргоновым ко-
агулятором, и на кровоточащую паренхиму приклеивается капсула. Клей можно
ввести между паренхимой и глиссоновой капсулой. Может быть также использован
заваривающий диссектор (Tissue Link).

448
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 8
Тест с метиленовым синим и холангиография
После завершения процедуры гемостаза целостность желчевыводящих путей
проверяется с помощью метиленовой сини. Тест можно выполнить после пункции
желчного пузыря в сочетании с пережатием общего желчного протока рукой. Места
желчеистечения прицельно лигируются. Отверстие в стенке желчного пузыря нуж-
но тщательно ушить (холецисторрафия). В случае ограниченной травмы печени
предпочтительна холецистэктомия, позволяющая выполнить холангиографию
через пузырный проток, чтобы выявить желчеистечение по линии разрыва.

Особые приемы при травме печени
449
ЭТАП 9
Тампонирование
Тампонирование является основным средством быстрого воздействия на кровоте-
чение. Следует прижать печень к диафрагме (в направлении кверху и назад), что
весьма эффективно при венозном кровотечении. Марлевые тампоны укладываются
вокруг печени не внутрь разрыва чтобы сжать его и сохранить прижатие к диа-
фрагме. Однако между печенью и диафрагмой тампоны вводить не следует, чтобы
избежать пережатия воротных вен и полой вены, приводящего к уменьшению
венозного возврата к сердцу и тромбозу портальной системы. Поднятие диафрагмы
способствует значительному повышению давления в дыхательных путях с гиповен
тиляцией, что нужно принимать во внимание в послеоперационном периоде.
Брюшная полость ушивается с натяжением, без дренажа, чтобы поддержать
давление на тампоны. Повышенное внутрибрюшное давление сопряжено с высо-
ким риском развития абдоминального компартмент синдрома и поэтому требует
регулярного наблюдения.
Если кровотечение не останавливается, вновь выполняется мануальная компрес-
сия, и печень снова тампонируется. Если это не приводит к остановке кровотечения,
то нужно выполнить частичное или полное выключение печеночного кровотока
(Этап 10).

450
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 10
Сосудистый контроль кровотечения
Если кровотечение при сложных повреждениях печени не останавливается тампо-
нированием, в случае кровотечения из системы печеночной артерии и воротной
системы выполняется маневр Прингла. Это помогает исключить другие источники
кровотечения, такие как позадипеченочные вены и полая вена. Если и это действие
не приводит к остановке кровотечения (травмы VI степени), выполняется полное
исключение печени из кровотока путем пережатия нижней полой вены над диа-
фрагмой (после стернотомии) и под диафрагмой. Раннее и адекватное использова-
ние сосудистого контроля позволяет более точно идентифицировать повреждение и
остановить кровотечение.
ЭТАП 11
Выключение печени из венозного кровотока
В случае повреждения полой вены позади печени в дополнение к маневру Прингла
выполняется атриокавальное шунтирование к верхней полой вене или печеночное
веновенозное шунтирование, чтобы сохранить венозный возврат во время устране-
ния повреждения позадипеченочного сегмента полой вены. Атриокавальный шунт
может быть выполнен введением толстой трубки в нижнюю полую вену дистальнее
почечных вен через правое предсердие. В трубке на уровне предсердия вырезаются
дополнительные боковые отверстия. Вокруг полой вены на наддиафрагмальном и
супраренальном уровне, а также вокруг правого предсердия накладываются турни
кетные швы.

Особые приемы при травме печени
451
ЭТАП 12
Внутрипеченочная баллонная тампонада
Остановки кровотечения при сквозных проникающих повреждениях печени можно
достичь внутрипеченочным баллоном, избегая широкой гепатотомии (трактото
мии). Внутрипеченочный баллон изготавливается из дренажа Пенроуза, который
работает и как баллон и как полый катетер. Раздувание баллона приводит к там-
понаде паренхимы печени. В качестве альтернативы можно использовать простой
катетер Фолея. Тампонада поддерживается на протяжении 48 часов.

452
РАЗДЕЛ 3
Печень
Послеоперационные исследования
Послеоперационное лечение в отделении интенсивной терапии требует коррек-
ции гиповолемии и устранения «смертельной триады»: гипотермии, ацидоза и
коагулопатии.
После ушивания брюшной полости для своевременного выявления абдоминаль-
ного компартмент синдрома нужно проводить частые измерения внутрибрюш
ного давления с помощью катетера Фолея, введенного в мочевой пузырь.
Если было решено выполнить тампонирование, то после реанимационных
мероприятий требуется плановое повторное вмешательство для удаления там-
понов, а также (по показаниям) для повторного тампонирования, прицельного
гемостаза и окончательного закрытия брюшной полости или ее ушивания на
вакуумном дренаже. Время выполнения повторной операции зависит от согре-
вания, полноты коррекции ацидоза и коагулопатии, на что обычно требуется
24 48 часов.
Осложнения
Ближайшие:
Кровотечение
Абдоминальный компартмент синдром
Желчеистечение
Печеночная недостаточность
Ацидоз, коагулопатия и гипотермия с полиорганной недостаточностью
Отдаленные:
Билома
Желчный свищ
Стриктура желчных путей
Абсцесс и инфицирование гематомы
Советы опытного хирурга
Не медлите, если нужно позвать на помощь гепатобилиарного хирурга.
Работайте с опытным анестезиологом.
Регулярно справляйтесь о температуре и объеме трансфузии.
Не выполняйте мобилизацию печени до восстановления циркуляторного
объема.
Предупредите анестезиолога перед пережатием крупных сосудов, так как
внезапное уменьшение венозного возврата плохо переносится пациентами
в состоянии гиповолемии.
Решение прибегнуть к тампонированию обычно является лучшим в слож-
ной ситуации.

Техника мультиорганного забора (печень,
поджелудочная железа и тонкая кишка)
}ап Lerut, Michel Mourad
Введение
Растущий успех трансплантации печени привел к разработке гибкой методики
мультиорганного забора от трупа, внедренной Starzl в 1984 г. Последующее разви-
тие методов трансплантации поджелудочной железы, кишечника и мультиорган
ных комплексов потребовало модификации и совершенствования первоначально
описанной техники.
В ходе 90 х годов прошлого века были предложены различные операции, от изо-
лированного забора отдельных органов до полной эвисцерации брюшной полости.
Целью каждого мультиорганного забора от трупа должно являться максималь-
ное использование органов, минимальная диссекция их важнейших структур, а
также адекватное перераспределение сосудистых систем.
Техника, сочетающая минимальную диссекцию in situ, быструю и безопасную
подготовку органов в сочетании с постоянным совершенствованием технических
навыков, должна стать стандартом современной транспланталогии.

454
РАЗДЕЛ 3
Печень
Операции
Забор поджелудочной железы печени в едином блоке
ЭТАП 1
Доступ к абдоминальным сосудам
Выполняется срединный разрез от мечевидного отростка до лонного сочленения.
После осмотра органов брюшной полости рассекается белая линия Толдта, правая
половина ободочной кишки мобилизуется влево, двенадцатиперстная кишка и
кишечник отводятся широким маневром Кохера, корень брыжейки разделяется от
правой подвздошной области до связки Трейтца.

Техника мультиорганного забора (печень, поджелудочная железа и тонкая кишка)
455
ЭТАП 2
Подготовка магистральных сосудов
Дистальный сегмент брюшной аорты и нижняя полая вена выделяются от их
бифуркации до уровня левой почечной вены. Легкая тракция за дистальный отдел
двенадцатиперстной кишки, выполняемая ассистентом, позволяет хирургу обнару-
жить верхнюю брыжеечную артерию, расположенную тотчас выше левой почечной
вены. Периартериальное чревное сплетение рассекается продольно по его левой
стороне, чтобы увидеть первые 2 3 см верхней брыжеечной артерии. Этот маневр
позволяет оценить аберрантное кровоснабжение печени (например, правую пече-
ночную артерию, отходящую от верхней брыжеечной артерии) (А).
Затем для уточнения артериальной анатомии осматриваются печеночно две
надцатиперстная и печеночно желудочная связки (например, левая печеночная
артерия, исходящая от левой желудочной артерии).
Аорта над чревным стволом подготавливается для перекрытия путем обведения
ее сосудистой петлей на над и поддиафрагмальном уровне (Б).

456
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 3
Доступ к поджелудочной железе
Желудок аккуратно отделяется от поперечно ободочной кишки путем рассечения
желудочно ободочной связки. Это позволяет увидеть всю поджелудочную железу.
Селезеночную артерию можно обвести сосудистой петлей у места ее отхождения от
чревного ствола; эта отметка может помочь в ходе дальнейшего разделения блока
поджелудочная железа печень ex situ.

Техника мультиорганного забора (печень, поджелудочная железа и тонкая кишка)
457
ЭТАП 4
Подготовка и перфузия органов брюшной полости
Дно желчного пузыря открывается электрокаутером. Желчный пузырь и желч-
ные протоки промываются физиологическим раствором. Мануальная компрессия
дистальной части общего желчного протока позволяет лучше очистить его прокси-
мальный сегмент, что выполняется через тонкий катетер после пересечения протока
(А).Когда торакальная бригада готова к забору, вводится гепарин (500 Ед/кг веса
тела), и непосредственно выше бифуркации аорты в нее устанавливается канюля.
Если торакальная бригада предпочитает в ходе забора пережать нижнюю полую
вену над печенью, эту вену можно канюлировать на том же уровне, что и аорту,
чтобы достичь лучшей декомпрессии и чистого обескровливания. Как для аорты,
так и для нижней полой вены можно использовать плевральные дренажи (Б).
Воротную вену не требуется перфузировать in situ, а только в ходе подготовки
на препараторском столе.
Аорта над чревным стволом пережимается или перевязывается в начале перфу-
зии консервационным раствором (например, 60 мл раствора Университета Вискон-
сина [UW solutionj/кг веса тела). Внутрисосудистое охлаждение органов брюшной
полости поддерживается обильным местным орошением холодным физиологичес-
ким раствором.
Общий желчный проток пересекается тотчас выше подковы двенадцатиперст-
ной кишки. Его следует еще раз промыть физиологическим раствором через тонкий
катетер.

458
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 5
Подготовка и забор магистральных артерий
Когда органы брюшной полости изменят свой цвет и торакальный этап забора
будет завершен, можно начать забор печени поджелудочной железы в едином
блоке. На передней стенке брюшной аорты завершается диссекция ствола верхней
брыжеечной артерии. Забрюшинные ткани и чревное сплетение, расположенные
между нижней полой веной и аортой, пересекаются от левой почечной вены к
отверстию Винслоу, чтобы полностью обнажить правую сторону аорты и верхнюю
брыжеечную артерию. Затем, тотчас ниже места отхождения верхней брыжеечной
артерии, рассекается передняя стенка аорты. После того, как устья почечных арте-
рий будут найдены изнутри, создается артериальный аортальный лоскут Карреля,
охватывающий устья верхней брыжеечной артерии и чревного ствола. Одновремен-
ное иссечение сосудистых корней тканевого блока является важным этапом забора
печени поджелудочной железы en bloc.
После этого ободочная и тонкая кишка перемещаются в брюшную полость. Все
ветви левой желудочной артерии пересекаются у желудка, что позволяет сохранить
возможно имеющуюся добавочную левую печеночную артерию, отходящую от
левой желудочной артерии.

Техника мультиорганного забора (печень, поджелудочная железа и тонкая кишка)
459
ЭТАП 6
Подготовка двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы
После введения раствора бетадина в желудочный зонд двенадцатиперстная и тощая
кишка прошиваются аппаратом дистальнее привратника и связки Трейтца, соот-
ветственно. Корень брыжейки пересекается дистальнее поджелудочной железы с
помощью сшивающего аппарата GIA. Селезеночно ободочная связка отводится
вниз, и забрюшинно выделяются поджелудочная железа и селезенка. Наконец на
уровне правого надпочечника пересекается нижняя полая вена, печень мобилизу-
ется путем пересечения серповидной связки, и блок печень поджелудочная железа
удаляется вместе с большим лоскутом диафрагмы.
Разделение печени и поджелудочной железы ex vivo производится на препаратор-
ском столе после уточнения сосудистой анатомии (см. «Работа на препараторском
столе»).

460
РАЗДЕЛ 3
Печень
Модификации забора поджелудочной железы и печени в едином блоке
Удаление поджелудочной железы для пересадки островков
Для забора островковой ткани поджелудочная железа удаляется вместе с печенью, а
двенадцатиперстная кишка просто снимается с головки поджелудочной железы.
Забор тонкой кишки для трансплантации
После первоначальной подготовки верхней брыжеечной артерии и чревного
ствола тонкая кишка соответствующим образом возвращается в брюшную
полость. Первая петля тощей кишки пересекается примерно на 10 см дистальнее
связки Трейтца сшивающим аппаратом GIA. Пересеченная петля тощей кишки
оттягивается ассистентом кверху, чтобы лучше открыть корень брыжейки. Второй
ассистент удерживает кишечник на месте, чтобы избежать натяжения верхней
и нижней брыжеечной вены, так как их неправильное положение приводит к
уменьшению перфузии органов.
Несколько небольших складок брыжейки тощей кишки пересекаются рядом
с серозной оболочкой (как это обычно делается при дуоденопанкреатэктомии).
Проксимальная часть брыжеечных сосудов выделяется на протяжении примерно 2
см, то есть маленькие панкреатические вены, впадающие в правую стенку верхней
брыжеечной вены, перевязываются так же, как и те ветви, которые дренируют
область перешейка поджелудочной железы. После выделения верхней брыжеечной
вены можно начинать перфузию органов брюшной полости.
После завершения перфузии блок печень поджелудочная железа тонкая кишка
извлекается. В случае, когда требуется получение изолированного трансплантата
тонкой кишки, может возникнуть необходимость в удлинении верхней брыжеечной
вены и артерии с помощью свободных вставок из подвздошных сосудов.

Техника мультиорганного забора (печень, поджелудочная железа и тонкая кишка)
461
Работа на препараторском столе
Вначале следует вновь промыть желчный пузырь и желчные протоки, чтобы
предотвратить повреждение слизистой осевшими желчными солями. Затем
выполняется промывание воротной вены ex vivo через канюлю, введенную в
верхнюю брыжеечную вену. Конец катетера в воротной вене удерживается путем
легкого прижатия пальцем.
Блок печень поджелудочная железа располагается так же, как в брюшной
полости; освобождается фрагмент аорты, содержащий чревный ствол и верхнюю
брыжеечную артерию. Необходимо выделить селезеночную, печеночную, левую
желудочную артерию и чревный ствол; следует также найти правую и левую
печеночную артерию. Необходимо выполнить диссекцию желчного протока,
воротной вены и места слияния селезеночной и брыжеечной вен. Окончательное
перераспределение всех сосудистых осей зависит от их анатомических
особенностей.
A. При наличии стандартной артериальной анатомии, чревный ствол нужно оста-
вить с трансплантатом поджелудочной железы. Делая это, можно не выполнять
реконструкцию с Y образным трансплантатом, а соединить верхнюю брыжееч-
ную артерию непосредственно с местом отхождения общей печеночной артерии
(см. иллюстрацию в главе «Ортотопическая трансплантация печени»). Перерас-
пределение венозных сосудов обычно не вызывает трудностей, если воротная
вена реципиента пересекается близко к паренхиме печени.
Б. Если в печеночно поджелудочный блок входит левая желудочная артерия,
чревный ствол должен уйти в трансплантат печени. В этом случае необходима
сосудистая реконструкция с использованием свободного подвздошного транс-
плантата между селезеночной артерией и верхней брыжеечной артерией (см.
раздел 6, главу «Пересадка поджелудочной железы»).
B. При наличии аберрантной правой печеночной артерии, имеющей полностью
экстрапанкреатический ход, можно принять решение о пересечении верхней
брыжеечной артерии между головкой поджелудочной железы и устьем этой
аберрантной артерии (см. рисунок). Это позволяет выполнить три различных
типа реконструкции (см. иллюстрации в главе «Ортотопическая трансплантация
печени»):
Анастомозирование культи верхней брыжеечной артерии с устьем
селезеночной артерии
Анастомозирование чревного ствола или общей печеночной артерии с
проксимальным устьем верхней брыжеечной артерии
Анастомозирование аберрантной правой печеночной артерии с желудочно
двенадцатиперстной артерией

462
РАЗДЕЛ 3
Печень
В случае интрапанкреатического хода правой печеночной артерии, пересечь ее
можно только после консультаций с печеночной и панкреатической бригадой.
Если эта артерия пересекается проксимальнее головки поджелудочной железы,
печеночный хирург сможет имплантировать правую печеночную артерию в устье
желудочно двенадцатиперстной или селезеночной артерии.
При наличии технических трудностей, обе бригады, работающие с реципиентом,
должны решить, следует ли пересаживать оба органа.
Единственным абсолютным анатомическим противопоказанием к одновремен-
ной пересадке всей поджелудочной железы и печени является наличие важной
поджелудочно двенадцатиперстной артерии, исходящей из аберрантной правой
печеночной артерии. В этом случае может быть нарушено кровоснабжение головки
поджелудочной железы, так как желудочно двенадцатиперстная, а, следовательно,
и верхняя поджелудочно двенадцатиперстная артерия должны быть оставлены для
сохранения общей печеночной артерии в печеночном трансплантате.
Советы опытного хирурга
Необходима правильная обработка подвздошных, верхних брыжеечных,
сонных и яремных сосудов, так как в ходе имплантации может потребо-
ваться сложная сосудистая реконструкция. Поэтому следует забирать весь
подвздошный ствол до паховой связки.
Желчный проток обычно промывается через небольшой питательный
зонд, так как оставшиеся желчные соли осаждаются и могут повредить
эпителий. Промывание желчного дерева через желчный пузырь очищает
только дистальную часть желчного протока, что недостаточно!
Необходимо поддерживать правильную температуру ванны на препара-
торском столе. Как потепление раствора, так и прямой контакт со льдом
может оказаться пагубным. Этого можно легко избежать, отделив алло
трансплантат от колотого льда холодным буфером из солевого раствора.

Ортотопическая трансплантация печени
Robert J. Porte, Jan Lerut
Co времени внедрения в клиническую практику ортотопической трансплантации
печени Starzl и соавт. в 1963 году техника ее выполнения значительно усовершенс-
твовалась. Оригинальная техника включала резекцию нижней полой вены реципи-
ента и использование экстракорпорального веновенозного шунтирования. Большая
практика и более частое использование технических вариантов в педиатрической
трансплантации печени привели к разработке методик гепатэктомии у реципиента
с сохранением полой вены без веновенозного шунта, как с использованием времен-
ного портокавального шунта, так и без него, независимо от анатомических особен-
ностей и общего состояния реципиента. Любая ортотопическая трансплантация
печени характеризуется тремя этапами: этап до удаления печени, этап без печени и
этап после возвращения печени. Техника ортотопической трансплантации печени
как с сохранением нижней полой вены пациента, так и без него будет описана в
соответствии с этими тремя этапами.
Показания и противопоказания
Показания
Хроническая печеночная недостаточность (цирроз) вследствие:
Хронического гепатита В, В и D (совместно) или С
Алкогольного заболевания печени
Аутоиммунного гепатита
Криптогенного цирроза
Врожденного фиброза печени
Первичного и вторичного билиарного цирроза
Первичного склерозирующего холангита
Атрезии желчных путей
Метаболические заболевания печени:
Болезнь Вильсона
Дефицит альфа1  антитрипсина
Гемохроматоз
Протопорфирия
Сосудистые заболевания
Синдром Бадда Киари
Острая печеночная недостаточность
Вирус [гепатиты А, В, D (совместно), Е]
Интоксикации (например, ацетаминофен, бледная поганка)
Остро декомпенсировавшееся хроническое заболевание печени (например,
болезнь Вильсона)
Тяжелая травма печени
Синдром Бадда Киари
Метаболические нарушения (например, тирозинемия, семейная амилоидная
полинейропатия, первичная гипероксалурия)
Опухоли печени
Печеночноклеточный рак: одиночные опухоли размером менее 5 см или
до трех опухолей с наибольшим размером до 3 см (миланский критерий,
расширенные критерии определяются конкретным клиническим центром)
Метастазы нейроэндокринных опухолей
Доброкачественные (поликистоз печени, гигантская гемангиома, болезнь
Кароли)

464
РАЗДЕЛ 3
Печень
Противопоказания
Нелеченная системная инфекция или сепсис
Внепеченочное злокачественное заболевание
Необратимая полиорганная недостаточность
Предоперационное обследование и подготовка к операции
Анамнез и клиническое обследование
Лабораторные исследования Печеночные пробы, гемостаз, функция почек, элект-
ролиты, серологические тесты на гепатиты и ВИЧ
Ультразвуковое
Выяснение проходимости и состояния кровотока в
допплеровское исследование печеночных сосудах (воротная вена, печеночная арте-
рия и печеночные вены)
КТ сканирование или МРТ Опухоли, сосудистые коллатерали, аневризмы селе-
зеночной артерии или тромбозы сосудов внутренних
органов
МРХПГ или ЭРХПГ
Может быть показано при первичном склерозирую
щем холангите
Ангиография
В случае тромбоза воротной вены, планируемой рет
рансплантации и при печеночноклеточном раке для
трансартериальной хемоэмболизации
Классификация
Согласно критериям Чайлда Пью (билирубин,
альбумин, протромбиновое время/международное
нормализованное отношение (MHO), асцит, энцефа-
лопатия) и/или согласно балльной оценке Модели для
заболевания печени в терминальной стадии (Model for
End Stage Liver Disease, MELD) (креатинин сыворотки,
билирубин, MHO)
Гистологическое
Биопсия трансплантата при подозрении на стеатоз
исследование

Ортотопическая трансплантация печени
465
Операции
Ортотопическая трансплантация печени: этап до удаления печени
ЭТАП 1
Доступ, экспозиция, ревизия и диссекция печеночно двенадцатиперстнои связки
После подреберного разреза рассекаются круглая и серповидная связка. Следует
соблюдать осторожность, чтобы не повредить большие коллатерали или реканали
зированную пупочную вену в составе пупочной связки, полнокровные вследствие
портальной гипертензии. Устанавливается ретрактор (например, ретрактор Томп
мона), после чего тщательно мобилизуется правая и левая половина печени. Левая и
правая треугольные связки, а также венечная связка пересекаются, как для левосто-
ронней и правосторонней гемигепатэктомии; печеночно желудочная связка пересе-
кается электрокаутером или после поэтапной перевязки. Аберрантную или доба-
вочную левую печеночную артерию следует выделить и перевязать. Все эти этапы
необходимо выполнить с особой тщательностью, так как портальная гипертензия и
последующее расширение сосудистого русла приводит к большей хрупкости сосу-
дов, которые предрасположены к кровотечению.
Затем нужно пропальпировать печеночно двенадцатиперстную связку и попы-
таться выявить аберрантную правую печеночную артерию, которая может отходить
от верхней брыжеечной артерии и идти позади общего желчного протока. С вент-
ральной стороны связки брюшина рассекается с выделением собственной печеноч-
ной артерии.
A. Выделите собственную печеночную артерию по направлению к печени. Перевя-
жите и пересеките левую и правую печеночную артерию дистальнее бифуркации
(А 1).
Б. Обойдите общий желчный проток как можно выше в воротах печени (обычно
на уровне пузырного протока или выше), сохранив достаточное количество тка-
ни вокруг него, чтобы избежать деваскуляризации. Снова поищите аберрантную
правую печеночную артерию при ее наличии. Пересеките общий желчный про-
ток, а также перевяжите и пересеките аберрантную правую печеночную артерию,
если она имеется (А 2).
B. Полностью выделите воротную вену из окружающих тканей по всей длине пече-
ночно двенадцатиперстнои связки.

466
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 2
Мобилизация нижней полой вены под печенью
На этом этапе операции слои для диссекции отличаются от слоев, используемых
при классической (с резекцией нижней полой вены) технике и технике с сохране-
нием полой вены (ярусная техника). Последняя техника более сложна, однако при
этом не прерывается венозный возврат по нижней полой вене и обеспечивается
меньший период теплой ишемии при имплантации, так как нужно наложить всего
один, а не два анастомоза с нижней полой веной. Обе техники описаны отдельно.
Классическая техника резекции нижней полой вены
Печень поворачивается влево и обнажается нижняя полая вена под печенью. Вы-
деляется и пересекается между лигатурами правая надпочечниковая вена. Нижняя
полая вена мобилизуется по окружности путем рассечения электрокаутером склад-
ки брюшины вдоль ее правой стенки. Следует соблюдать осторожность, чтобы не
повредить правую печеночную вену. Та же техника диссекции используется с левой
стороны вены.

Ортотопическая трансплантация печени
467
Мобилизация нижней полой вены под печенью
Техника с сохранением нижней полой вены (ярусная техника)
Для этого правая печень поворачивается влево в вверх, чтобы адекватно обнажить
правую и переднюю стороны нижней полой вены позади печени. Разделяется ткань
между позадипеченочным сегментом нижней полой вены и задней поверхностью
печени. Все небольшие спигелиевые вены, дренирующие хвостатую долю и пра-
вые дополнительные вены, если таковые имеются, раздельно перевязываются и
пересекаются снизу вверх. Таким образом, достигаются печеночные вены. Правая
печеночная вена обходится и пересекается эндоскопическим сосудистым сшивате-
лем. Точное наложение сшивателя близко к паренхиме печени позволяет надежно
пересечь правую печеночную вену без сужения позадипеченочного сегмента полой
вены. Пересечение правой печеночной вены позволяет повернуть печень далее
влево, а также безопасно и гораздо проще выделить среднюю и левую печеночную
вену.
Некоторые хирурги создают временный портокавальный шунт «конец в бок»,
чтобы уменьшить венозное давление во внутренних органах и выраженность кро-
вотечения, а также облегчить мобилизацию печени (не показано).
В случае повторной трансплантации печени после ранее выполненной класси-
ческой трансплантации с замещением нижней полой вены, ранее вшитый аллотран
сплантат нижней полой вены сохраняется. Слой между паренхимой и предыдущей
донорской нижней полой веной останется интактным. В случае ретрансплантации
после трансплантации с сохранением нижней полой вены трансплантат можно уда-
лить без нарушения кровотока по нижней полой вене.

468
РАЗДЕЛ 3
Печень
Этап без печени
ЭТАП 3
Удаление печени реципиента
Перед завершением гепатэктомии у реципиента аргоновым коагулятором выполня-
ется гемостаз забрюшинной площадки. Непокрытые брюшиной площадки обычно
не зашиваются, чтобы сохранить максимально доступное пространство для алло
трансплантата.
Классическая техника резекции нижней полой вены
Перевяжите и пересеките воротную вену максимально высоко в воротах (А 1). На-
ложите сосудистые зажимы на нижнюю полую вену над и под печенью, и пересеки-
те ее (А 2).
Техника с сохранением нижней полой вены (ярусная техника)
После пережатия и пересечения воротной вены высоко в воротах печени, средняя и
левая печеночная вена перекрываются зажимами, пересекаются, после чего печень
реципиента удаляется.

Ортотопическая трансплантация печени
469
ЭТАП 4
Анастомоз нижней полой вены
Классическая техника с резекцией нижней полой вены
Полая вена реципиента сшивается над печенью с аналогичным отделом донорской
печени «конец в конец» непрерывным полипропиленовым швом 3 0. Перед каж-
дым стежком стенка сосуда выворачивается, чтобы достичь хорошего сопоставле-
ния эндотелиальных слоев.
Аналогичным образом сшивается полая вена ниже печени. Для отведения воз-
духа позади печени, в полую вену можно ввести аспирирующий катетер. На этом
этапе не затягивайте подпеченочный анастомоз (А 1).

470
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП А/продолжение Анастомоз нижней полой вены
Техника с сохранением нижней полой вены (ярусная техника)
Позадипеченочный сегмент нижней полой вены трансплантата требует тщательной
подготовки на препараторском столе. Верхняя манжета полой вены укорачивается
до края печеночных вен. Нижняя манжета трансплантата укорачивается до уровня
первой крупной вены, дренирующей сегмент 1, а затем обшивается непрерывным
швом из полипропилена 4 0 или 5 0. Через этот шов можно ввести аспирующий
катетер, чтобы облегчить промывание печени перед реперфузией (см. ниже).
С этого момента, для анастомозирования донорской и реципиентной полой
вены могут использоваться три различных метода:
а) Анастомоз «конец в конец». Устья трех печеночных вен соединяются, чтобы со-
здать широкое отверстие для анастомоза над печенью (А 2). Затем выполняется
анастомоз «конец в конец» с надпеченочной частью нижней полой вены донорс-
кой печени (А 3). Эта техника становится все менее популярной из за риска об-
струкции венозного оттока (частичной) вследствие перегиба этого относительно
узкого анастомоза.

Ортотопическая трансплантация печени
471
ЭТАП 4/'продолжение Анастомоз нижней полой вены
б) Анастомоз «бок в бок». Донорский надпеченочный сегмент нижней полой вены
также ушивается непрерывным полипропиленовым швом 4 0, и на ее левой
задней стороне делается разрез длиной 6 см. Чтобы достичь оптимального дре-
нирования венозного аллотрансплантата и создать условия для последующих
процедур, таких как биопсия через яремную вену или установка внутрипече
ночного портосистемного шунта, этот разрез должен распространяться на устья
главных печеночных вен (А 4). Между левой задней стенкой донорской нижней
полой вены и передней стенкой полой вены реципиента накладывается широ-
кий анастомоз в условиях частичного пережатия полой вены реципиента (А 4).
Анастомоз накладывается справа (или слева) двумя непрерывными швами из
полипропилена 4 0. Наложение этого анастомоза упрощается при использова-
нии специального зажима для полой вены.
в) Анастомоз «конец в бок». Надпеченочному концу донорской нижней полой
вены с дорзальной стороны придается форма лопатки размером более 4 см, что
дает возможность наложить широкий анастомоз. Передняя стенка полой вены
реципиента частично пережимается, как описано выше. Затем накладывается
широкий (> 6 см) косой анастомоз «конец в бок» между лопатовидной надпече
ночной полой веной аллотрансплантата и полой веной реципиента. Для этого
используются две полипропиленовые нити 4 0 (А 5). Преимущество этой тех-
ники по сравнению с анастомозом, наложенным «бок в бок», состоит в возмож-
ности наложения максимально широкого анастомоза и более прямолинейном
кровотоке из печеночных вен в нижнюю полую вену.

472
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 5
Анастомоз воротной вены
С этого момента операция практически одинакова как при классической технике,
так и при технике с сохранением полой вены.
После укорочения воротной вены донора до нужной длины она анастомозирует
ся «конец в конец» непрерывным полипропиленовым швом 5 0 или 6 0. Избегайте
перегиба или ротации, промойте воротную вену реципиента, чтобы удалить все
сгустки. Убедитесь в адекватном коэффициенте прироста, составляющем примерно
3/4 диаметра сосуда (А 1).
Когда воротная вена реципиента не подходит для анастомоза (например, после
продолжительного тромбоза) или когда две культи воротной вены слишком корот-
ки, то для удлинения воротной вены донора или в качестве мигрирующего транс-
плантата в верхнюю брыжеечную вену можно использовать общую подвздошную
вену донора (А 2, А 3). В случае тромбоза воротной вены, реканализации можно
добиться тромбэктомией с выворачиванием.

Ортотолическая трансплантация печени
473
Этап после возвращения печени
ЭТАП 6
Реперфузия донорской печени
Реперфузию можно выполнить различными способами.
Снимите сосудистый зажим с воротной вены и перфузией 300 400 мл крови
через катетер, установленный в подпеченочном сегменте нижней полой вены,
удалите воздух, консервационный раствор и калий из трансплантата. Извле-
ките катетер из нижней полой вены и затяните шов на надпеченочном сегменте
полой вены. Затем медленно снимите сосудистые зажимы с надпеченочного и
подпеченочного сегментов полой вены (в случае классической операции) или
зажим с передней части нижней полой вены (при операции с сохранением полой
вены).
При анастомозировании воротной вены трансплантат можно также промывать
ретроградно через нижнюю полую вену. Преимуществом этой техники является
полное восстановление венозного возврата к сердцу по полой вене еще до репер
фузии трансплантата.
После реперфузии печени, ее местное промывание теплым солевым раствором
облегчает согревание.
В некоторых клиниках перед реперфузией печень промывают раствором альбу-
мина.

474
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 7
Артериальный анастомоз
Существует несколько вариантов артериального анастомоза. В большинстве слу-
чаев накладывается анастомоз «конец в конец» между общей печеночной артерией
или чревным стволом донора и общей печеночной артерией или бифуркацией
левой и правой печеночных артерий реципиента. Используется непрерывный или
узловой шов из полипропилена 6 0 или 7 0 (А 1). В зависимости от длины и диа-
метра сосудов возможны альтернативные места анастомозирования. Перед завер-
шением анастомоза артерию реципиента следует тщательно промыть для удаления
сгустков.
Добавочные или аберрантные донорские артерии следует реваскуляризировать
либо путем прямого анастомозирования с реципиентной артерией, либо путем
анастомозирования с культей желудочно двенадцатиперстной артерии или селезе-
ночной артерии трансплантата (А 2.1, А 2.2, А 2.3).
Когда реципиентная артерия не подходит для трансплантации (например, име-
ется тромбоз печеночной артерии или выраженный стеноз чревного ствола), следу-
ет наложить прямой анастомоз с аортой выше чревного ствола или ниже почечных
сосудов, используя для этого сегмент подвздошной артерии донора. В некоторых
случаях донорская артерия достаточно длинна, чтобы наложить прямой анастомоз
между донорским чревным стволом и аортой реципиента выше его чревного ствола
(А 3). Когда используется вставка из подвздошной артерии, ее можно сшить «конец
в бок» с аортой выше чревного ствола после удаления печени реципиента (А 4)
или с аортой ниже почечных артерий, когда планируется наложение анастомоза
после реперфузии печени через воротную вену (А 5). В последнем случае пережатие
аорты в ходе наложения анастомоза не помешает перфузии трансплантата через
воротную вену.

Ортотопическая трансплантация печени
475
ЭТАП 8
Реконструкция желчного протока
Желчные протоки укорачиваются как со стороны донора, так и со стороны реци-
пиента до достижения адекватной перфузии с обеих сторон. Анастомоз прото-
ка можно выполнить «конец в конец» одиночными швами из PDS от 5 0 до 7 0.
Альтернативой является анастомоз «бок в бок» (как описано в главе по билиарным
анастомозам). Желчный катетер можно ввести через реципиентную часть протока и
провести через анастомоз с помощью Т образного дренажа. У пациентов с первич-
ным заболеванием желчных протоков, таким как первичный склерозирующий хо
лангит, дренаж желчи обычно приходится восстанавливать путем гепатикоеюносто
мии Y образной петлей по Ру. Однако, если исключены внепеченочные стриктуры
и воспаление, некоторые хирурги предпочитают накладывать прямой анастомоз
протоков.
Перед ушиванием живота устанавливаются три вакуумных дренажа (дренажи
Редона или дренажи Джексона Пратта): два под диафрагму (один с левой и один с
правой стороны) и подпеченочный дренаж за анастомоз.

476
РАЗДЕЛ 3
Печень
Веновенозный шунт (необязательно)
В зависимости от того, как принято в том или ином хирургическом центре, венове-
нозный шунт применяется систематически, иногда или не используется вовсе. Если
веновенозный шунт применятся на этапе, когда реципиент находится без печени,
он обычно включает дренаж воротной вены (а) и нижней части тела (б) через левую
большую подкожную вену в левую подмышечную, плечевую или внутреннюю
яремную вену. Альтернативой прямому канюлированию культи воротной вены
является канюлирование нижней брыжеечной вены. Для этого чаще всего использу-
ется центробежный насос «Biopump» с канюлями, имеющими гепариновое покры-
тие. Перед подключением канюли обрабатываются физиологическим или эквива-
лентным ему раствором.
В левой паховой области, сразу же под паховой связкой выполняется продоль-
ный разрез длиной 6 см. Проксимальный конец большой подкожной вены выде-
ляется и обводится лигатурами. После перевязки с дистальной стороны канюля
веновенозного шунта вводится с проксимальной стороны через небольшой разрез
в вене и продвигается в бедренную вену. Воротную вену можно канюлировать либо
непосредственно, введя и зафиксировав канюлю в культе воротной вены реципи-
ента, либо путем канюлирования нижней брыжеечной вены. Подмышечная вена
канюлируется, как и подкожная вена бедра, через небольшой продольный разрез
в левой подмышечной впадине. Во внутреннюю яремную вену чрескожно можно
ввести катетер большого диаметра.
В некоторых клиниках накладывается временный портосистемный шунт, кото-
рый не рассматривается в этой главе.

Ортотопическая трансплантация печени
477
Послеоперационные исследования
Лабораторные исследования: печеночные пробы, исследования гемостаза, функ-
ции почек, мониторинг уровня иммуносупрессивных препаратов
Ультразвуковое допплеровское исследование: проверка проходимости сосудов
печени
Биопсия печени, если клинически подозревается отторжение
Послеоперационные осложнения
Ранние (до 14 дней):
Тромбоз или стеноз печеночной артерии
Первичное отсутствие функции печени (смерть пациента без
ретрансплантации)
Первичная плохая функция печени (критерии зависят от конкретной
клиники)
Острое отторжение
Выраженный асцит
Синдром Бадда Киари
Тромбоз воротной вены
Желчеистечение
Кровотечение
Промежуточные/поздние (до 14 дней):
Острое или хроническое отторжение
Инфекция брюшной полости
Внутрибрюшной абсцесс
Инфицированный асцит
Системные инфекции
Вирусные (например, цитомегаловирус или вирус Эпштейна Барра)
Грибковые
Бактериальные
Желчные осложнения
Внутри и/или внепеченочный стеноз и/или образование осадка
Сосудистые осложнения
Тромбоз печеночной артерии
Тромбоз воротной вены
Перекрытие венозного оттока
Рецидив заболевания
Злокачественного
Посттрансплантационные лимфопролиферативные нарушения
Рак кожи (как осложнение иммуносупрессивной терапии)

478
РАЗДЕЛ 3
Печень
Лечение наиболее частых осложнений
Первичное отсутствие функции печении (менее 5 % случаев): ранняя ретранс
плантация
Отторжение: усиление иммуносупрессии
Тромбоз печеночной артерии: немедленная хирургическая тромбэктомия с
внутрипеченочным тромболизисом или без него. Если развивается тяжелая
ишемическая желчная стриктура или некроз печени, следует подумать о ретран
сплантации
Инфекционные осложнения лечатся как обычно (например, чрескожное дрени-
рование и соответствующая антиинфекционная терапия)
Асцит/отек: избегайте перегрузки жидкостью в первую неделю после трансплан-
тации, при необходимости назначьте диуретики
Советы опытного хирурга
Как при классической методике, так и при технике с сохранением вены
центральное венозное давление следует сохранять на минимально возмож-
ном уровне. В противном случае отделение печени от позадипеченочного
сегмента нижней полой вены и диссекция спигелиевых вен затрудняется,
что приводит к повышенной кровопотере.
После реперфузии трансплантата обычно отмечается короткий период
гипотензии. Это может быть вызвано кровотечением или метаболичес-
кими изменениями («постперфузионный синдром»). Если возникает
кровотечение из нижней полой вены (позадипеченочного сегмента) или
дорзальной поверхности печени, перед попыткой наложения каких либо
швов временно тампонируйте позадипеченочное пространство и дожди-
тесь стабилизации гемодинамики.
В случае дооперационного тромбоза воротной вены тщательно согласуйте
время операции у донора и реципиента, чтобы сократить продолжитель-
ность ишемии. Перед началом имплантации аллотрансплантата опреде-
лите метод портальной реваскуляризации. В первую очередь наложите
артериальный анастомоз и восстановите артериальный кровоток в печени.
Это даст больше времени для удаления сгустков и выполнения анастомоза
воротной вены без увеличения времени как «холодной», так и «теплой»
ишемии.

Трансплантация части трупной печени: операция
у донора и имплантация
Massimo Del Gaudio, Xavier Rogiers, Daniel Azoulay
В 1989 г. Pichlmayr и соавт. были первыми, кто сообщил о разделении трупной
печени для двух реципиентов взрослого и ребенка. В том же году Bismuth и соавт.
выполнили первую трансплантацию одной печени двум взрослым реципиентам
с молниеносным гепатитом. В настоящее время донорская печень разделяется для
взрослого и ребенка или (реже) для двух взрослых реципиентов.
Показания и противопоказания
Возраст <55 лет
Вес>70кг
Гемодинамическая стабильность
Нормальные показатели функции печени
Отсутствие макроскопических признаков стеатоза печени
Соотношение веса трансплантата к весу тела реципиента >1 %
Операция у донора: разделение ex situ или in situ
В целом трансплантат печени можно разделить либо в ходе процедуры забора (in
situ), либо на препараторском столе после обычной операции у донора (ex situ).
Для разделения ex situ весь орган извлекается, как описано в главе «Техника
мультиорганного забора». Затем трансплантаты подготавливаются в реципиентном
центре трансплантации. Альтернативой является техника разделения in situ, кото-
рая тесно связана с техниками, разработанными для забора у живого донора.
Хотя для пересадки одной печени двум пациентам наиболее широко использу-
ется метод разделения ex situ, увеличенное время холодной ишемии и некоторое
согревание вследствие более длительной (по сравнению с обычной транспланта-
цией печени) процедуры на препараторском столе повышает риск дисфункции
трансплантата в теле реципиента. Несмотря на то, что разделение in situ потенциаль-
но устраняет эту проблему, его применение ограничено из за более длительной и
технически сложной процедуры эксплантации.
Общие критерии
для донора

480
РАЗДЕЛ 3
Печень
Процедура на препараторском столе для разделения ex situ
Во время разделения на препараторском столе следует следить за тем, чтобы печень
оставалась холодной. После стандартного забора трансплантата печени, путем
введения тупого металлического зонда в ствол воротной вены определяется уровень
ее бифуркации. Анатомия печеночной артерии и желчного протока определяется
путем диссекции, зондирования или рентгеноконтрастного исследования.
Окончательная диссекция воротной вены, печеночной артерии, желчного дерева
и надпеченочных вен выполняется на препараторском столе.

Трансплантация части трупной печени: операция у донора и имплантация
481
Операции
Операция с разделением донорской печени in situ для взрослого пациента
и ребенка
Целью этой операции является получение следующих трансплантатов:
Трансплантат для взрослого реципиента: сегменты 4 8
Трансплантат для реципиента ребенка: сегменты 2 и 3
ЭТАП 1
Мобилизация и пересечение левых латеральных сегментов
Сегменты 2 и 3 мобилизуются и подготавливаются так же, как и при операции у жи-
вого донора. Выделяются левая печеночная артерия и левая воротная вена. Особое
внимание уделяется предохранению артериальных ветвей к сегменту 4, когда это
возможно. Обнаруживается левая печеночная вена, которая обозначается сосудис-
той петлей для выполнения по ней рассечения паренхимы (см. главу «Вывешиваю-
щий маневр для правосторонней гепатэктомии»).
При необходимости можно выполнить холангиографию, как описано в главах
об операциях у живого донора.
Пересечение паренхимы производится вдоль серповидной связки (линия резек-
ции 1 на рис. А 2). Печеночные вены разделяются, и левая вена оставляется с левым
трансплантатом, тогда как правая и средняя печеночная вена оставляются с правым
трансплантатом вместе с нижней полой веной.
Когда разделение паренхимы достигает площадки ворот, она рассекается скаль-
пелем прямо, слегка в левую сторону. Таким образом, левый печеночный проток
пересекается вслепую. Это позволяет избежать ненужной диссекции желчного про-
тока, что может нарушить артериальное кровоснабжение желчных путей.
Сегмент 1 частично резецируется с перевязкой воротных ветвей, исходящих из
задней части бифуркации воротной вены, а также дренирующих печеночных вен,
впадающих в нижнюю полую вену.
Это поможет имплантировать правый трансплантат на нижнюю полую вену
реципиента.
Резекция охватывает левую часть сегмента 1 и распространяется на правую
сторону нижней полой вены. Хотя резекция левой части сегмента 1 необязательна,
она рекомендуется, так как это дает лучшую экспозицию левой печеночной вены во
время имплантации.
При слишком большом правом трансплантате, или когда перфузия сегмента 4
не оптимальна, после имплантации этот сегмент можно резецировать (линия резек-
ции 2 на рис. А 2)

482
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 2
Забор трансплантатов
Теперь трансплантат готов для забора. Промывание органов выполняется, как при
стандартном мультиорганном заборе. Левая или правая воротная вена пересекается
у места своего отхождения, а ее просвет ушивается непрерывным швом монофила
ментной нитью 7 0. Если воротная вена пересекается у места отхождения левой вет-
ви, то вены, идущие от первых сантиметров левой ветви к сегменту 1, пересекаются
между лигатурами, что позволяет увеличить длину левой ветви и дает возможность
наложить соосный анастомоз с воротной веной реципиента. В стандартной ситуа-
ции правая печеночная артерия пересекается у места своего отхождения, при этом
чревный ствол остается с левым трансплантатом. Пересекается левая печеночная
вена, и левый трансплантат извлекается и сохраняется. Затем извлекается правый
трансплантат.

Трансплантация части трупной печени: операция у донора и имплантация
483
Разделение in situ для двух взрослых реципиентов
Целью этой операции является получение следующих трансплантатов:
Правого трансплантата: сегменты 5 8
Левого трансплантата: сегменты 2 4
Диссекция печени начинается с полной мобилизации правой доли печени, включая
выделение правой печеночной вены, которая подготавливается для того, чтобы по
ней, вывешенной в сосудистой петле, можно было пересекать паренхиму. Дрениру-
ющие правую печень короткие добавочные печеночные вены сохраняются, если их
диаметр больше 5 мм, так как при имплантации правого трансплантата потребуется
их анастомозирование.
Воротная вена и печеночная артерия подготавливаются, как описано в разделе
об операции разделения для взрослого и ребенка. В стандартной ситуации чрев-
ный ствол остается с левым трансплантатом. В случае бифуркации воротной вены
ствол вены сохраняется с переходом в левый трансплантат. В случае трифуркации
воротной вены ее ствол остается с правым трансплантатом. Плоскость пересече-
ния располагается вправо от средней печеночной вены таким образом, чтобы весь
сегмент 4 был включен в левый трансплантат. Эта процедура позволяет получить
два трансплантата, как показано на рис. А 1, А 2. В отличие от процедуры разделе-
ния печени для взрослого и ребенка, в этой ситуации полая вена остается с левым
трансплантатом.

484
РАЗДЕЛ 3
Печень
Имплантация
Имплантация правого трансплантата, когда печень разделена для взрослого
и ребенка
ЭТАП 1
Подготовка трансплантата
Так как в этой ситуации полая вена остается с правым трансплантатом, становится
возможным наложение анастомоза полых вен «бок в бок», что дает оптимальный
отток крови от аллотрансплантата. Подготовка трансплантата состоит в резекции
верхней и нижней манжеты нижней полой вены ниже первых крупных печеночных
вен, дренирующих оставшуюся часть сегмента 1 6 сантиметровый разрез полой
вены по правому заднему краю включает устья главных печеночных вен (А 1, А 2).

Трансплантация части трупной печени: операция у донора и имплантация
485
ЭТАП 2
Сшивание полых вен «бок в бок»
Выполняется анастомозирование полых вен «бок в бок» с частичным пережатием
вены реципиента (также см. главу «Ортотопическая трансплантация печени»). Ре-
зекция ретрокавальной и левой части сегмента 1 на препараторском столе улучшает
экспозицию и тем самым облегчает анастомозирование двух полых вен. Такую же
технику можно применить для левого трансплантата при операции у двух взрослых
реципиентов, так как в этой ситуации полая вена остается с левой печенью.
ЭТАП 3
Анастомозы воротной вены, печеночной артерии и желчного протока
Между правой ветвью воротной вены трансплантата и общим стволом воротной
вены реципиента накладывается анастомоз «конец в конец». Правая печеночная
артерия, если она достаточно длинна, сшивается с печеночной артерией реципиента
на уровне отхождения желудочно двенадцатиперстной артерии. Альтернативой
является анастомоз с правой печеночной артерией. Наконец правый печеночный
проток соединяется с общим желчным протоком реципиента таким же образом, как
при ортотопической трансплантации печени.

486
РАЗДЕЛ 3
Печень
Имплантация правого трансплантата после разделения на два трансплантата для
взрослых или после забора правой печени у живого донора
Имплантация левого трансплантата, когда печень разделена для двух взрослых
реципиентов, описана в главе по трансплантации левой части печени от живого
донора.
При получении трансплантата от живого донора или процедуры разделения
печени для двух взрослых реципиентов, полая вена остается у донора или включа-
ется в левый трансплантат, соответственно. Поэтому венозный отток восстанав-
ливается анастомозированием печеночных вен донора с полой веной реципиента.
Гепатэктомия у реципиента выполняется, как для ортотопической трансплантации
с сохранением нижней полой вены. Устья средней и левой печеночных вен уши-
ваются нитью или аппаратом; правая печеночная вена анастомозируется с культей
правой печеночной вены или с более широким отверстием в полой вене реципиен-
та. Каждая из нижележащих печеночных вен диаметром более 5 мм также вшивает-
ся непосредственно в нижнюю полую вену. Наличие печеночной вены от сегмента 5
или 8 требует создания перемычки из подкожной вены бедра или, в зависимости от
анатомической ситуации, формирования общего устья с правой печеночной веной.
Анастомозы воротной вены и печеночной артерии выполняются, как у транс-
плантата, разделенного для взрослого и ребенка, а непрерывность желчных путей
может быть восстановлена посредством билиодигестивного анастомоза, как пока-
зано на рисунке или прямым соединением между правым печеночным протоком
правого трансплантата и общим желчным протоком реципиента.

Трансплантация части трупной печени: операция у донора и имплантация
487
Имплантация левого трансплантата реципиенту ребенку (сегменты 2 и 3)
Так как в этой ситуации полая вена остается с правым трансплантатом, левая пече-
ночная вена анастомозируется непосредственно с нижней полой веной реципиента.
Важно оставить печеночную вену короткой, так как длинная вена может привести к
перегибу кавального анастомоза. Накладывается анастомоз «конец в конец» между
донорской левой воротной веной и общим стволом реципиента. Наконец чревный
ствол левого трансплантата анастомозируется с печеночной артерией реципиента
на уровне желудочно двенадцатиперстной артерии. Непрерывность желчных путей
восстанавливается билиодигестивным анастомозом с У образной петлей по Ру.

488
РАЗДЕЛ 3
Печень
Альтернативный подход к печеночному венозному оттоку при трансплан-
тации разделенной печени двум взрослым
При трансплантации печени, разделенной для двух взрослых, сохранение опти-
мального венозного оттока очень важно. В принципе, создаются те же венозные
реконструкции и анастомозы, что и при пересадке правой печени, включая реанас
томоз вен сегмента 6 и реконструкцию больших вен сегмента 5 или 8, как показано
на рисунке. Для облегчения имплантации и сохранения оптимального венозного
оттока можно применить два нижеописанных технических приема, неприемлемых
при заборе у живого донора.
Разделение нижней полой вены
Эту технику можно применить как in situ, так и ex situ. Передняя и задняя стенка
полой пены рассекаются продольно с созданием на обоих трансплантатах каваль
ного лоскута, содержащего соответствующие печеночные вены, а также возможно
вену сегмента 6 с правой стороны и вены сегмента 1 с левой стороны. При имплан-
тации кавальные лоскуты пришиваются к передней стенке сохраненной полой вены
реципиента.

Трансплантация части трупной печени: операция у донора и имплантация
489
Разделение средней печеночной вены
Эта техника может применяться только при разделении ex situ. При рассечении па-
ренхимы средняя печеночная вена рассекается посередине, от места своего впадения
в полую вену (А). С обеих сторон она восстанавливается стенкой донорской под-
вздошной вены. Таким образом, более длинные вены сегмента 5 или 8 дренируются,
и в проведении какой либо дальнейшей реконструкции или наложении других
анастомозов нет необходимости (Б 1, Б 2).
Б 1
A

490
РАЗДЕЛ 3
Печень
Обычные послеоперационные исследования
Ультразвуковое допплеровское исследование ежедневно в отделении интенсив-
ной терапии, затем еженедельно до выписки
Лабораторные исследования, как после ортотопической трансплантации
Послеоперационные осложнения
Желчеистечение с поверхности разделения, которое обычно разрешается после
чрескожного дренирования
Другие осложнения такие же, как после ортотопической трансплантации печени
или трансплантации от живого донора
Советы опытного хирурга
Предпочтительнее острое рассечение паренхимы, так как оно оставляет
плоскую поверхность, позволяющую выполнять более эффективный
гемостаз.
Клипсы могут отваливаться во время имплантации. Поэтому каждый
отдельный сосуд, видимый на поверхности среза, необходимо ушивать. В
ходе этого этапа следует не допускать согревания печени, обкладывая ее
холодными салфетками и оставляя открытой только поверхность среза.

Правосторонняя гемигепатэктомия у живого донора
Zakiyah Kadry, Pierre Alain Clavien
Общие критерии
для донора
Показания и противопоказания
Возраст от 18 до 60 лет
Совместимость между донором и реципиентом по системе АВО
Отсутствие серьезных медицинских проблем
Значительные длительные эмоциональные взаимоотношения с потенциальным
реципиентом
Донор компетентен дать информированное согласие
Противопоказания
для донора
Возраст донора <18 лет или >60 лет
Несовместимость по системе АВО
Существенное сопутствующее заболевание (например, выраженное морбидное
ожирение, заболевание коронарных артерий)
Множественные операции на верхних отделах брюшной полости в анамнезе
Стеатоз печени >30 % (зависит от критериев конкретного клинического центра)
Объем остающейся части печени <5 % от общего объема печени
Выраженный стеноз чревного ствола
Неблагоприятные анатомические варианты (зависит от конкретного клиничес-
кого центра)
Индекс массы тела >28 (если не выполнена биопсия печени)
Обследование донора для забора правой печени
Физиологическая оценка и клиническое обследование
Лабораторные исследования для выявления недиагностированного заболевания
печени
Неинвазивные методы исследования для оценки объема и анатомии печени:
КТ сканирование или МРТ для объемного анализа печени и ангиографии
МРХПГ или КТ холангиография для оценки анатомии желчного дерева
(зависит от конкретного клинического центра)
ш Инвазивные методы исследования:
Биопсия печени (зависит от конкретного клинического центра)
ЭРХПГ (зависит от конкретного клинического центра)

492
РАЗДЕЛ 3
Печень
Операция
ЭТАП 1
Доступ и интраоперационная оценка
После двустороннего подреберного разреза вводится соответствующий ретрактор
(например, ретрактор Томпсона), как для обычной правосторонней гемигепатэк
томии. После пересечения круглой и серповидной связок выполняется тщательная
ревизия брюшной полости. Серповидную связку следует пересечь на некотором
расстоянии от печени, так как ее необходимо будет подшить к диафрагме в конце
операции. Левая треугольная связка также сохраняется для фиксации оставшейся
левой печени. Под контролем интраоперационного ультразвукового исследования
(А 1) электрокаутером отмечается ход средней печеночной вены (А 2), а также
исключаются внутрипеченочные очаговые образования, которые могли быть не
выявлены на дооперационном этапе.

Правосторонняя гемигепатэктомия у живого донора
493
ЭТАП 2
Диссекция ворот
Выполняется холецистэктомия и интраоперационная холангиография. При этом
возле места расположения правого печеночного протока накладывается рентге
нопозитивная метка, например, металлическая клипса или зажим бульдог. После
холангиографии, и если при ревизии не было выявлено противопоказаний к забору
трансплантата, в операционную берется реципиент.
После обнажения ворот печени пальпируется область расположения правой пе-
ченочной артерии, которая может отходить от верхней брыжеечной артерии. Брю-
шина и лимфатическая ткань рассекаются в правой боковой части ворот печени без
скелетизации общего желчного протока, так как это может привести к стриктурам.
После выделения правой печеночной артерии позади желчного протока она просле-
живается от бифуркации до места отхождения. Проксимальная точка иногда может
находиться сразу же дистальнее ветви к сегменту 4 (эту ветвь нужно сохранить во
избежание нарушения кровоснабжения сегмента), желудочно двенадцатиперстной
артерии или места отхождения левой печеночной артерии. Требуется обеспечение
адекватной длины правой печеночной артерии, поэтому точка ее проксимального
пересечения зависит от анатомических особенностей донора.
Правая ветвь воротной вены обнаруживается за желчным протоком в правой
части ворот. При выделении правой воротной вены следует быть внимательным,
чтобы точно идентифицировать место бифуркации воротной вены, а также ее глав-
ный ствол. Заднюю ветвь, идущую от правой воротной вены к хвостатому отростку
печени, нужно найти и пересечь между лигатурами для профилактики случайного
надрыва и кровотечения. Вокруг правой воротной вены можно обвести сосудистую
петлю.

494
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЛАП 2/продолжение Диссекция ворот
Если имеется трифуркация воротной вены, переднюю и заднюю ветви нужно взять
на держалки отдельно.
Точка пересечения правого печеночного протока определяется путем интра
операционной холангиографии и отмечается либо металлической клипсой, либо
тонкой лигатурой. Пересечение правого печеночного протока начинается на его
передней стенке, на расстоянии 2 3 мм от места слияния с левым печеночным про-
током. Затем пересекается задняя стенка правого печеночного протока с оставлени-
ем культи, достаточной для закрытия оставшегося донорского места непрерывным
швом из PDS или Махоп 5 0 или 6 0 без сужения общего или левого печеночного
протока. Если имеются один или два дополнительных желчных протока, дрени-
рующие сегменты правой печени в левый печеночный проток, они выделяются и
пересекаются.

Правосторонняя гемигепатэктомия у живого донора
495
ЭТАП 3
Мобилизация правой доли и подготовка правой печеночной вены
Правая печень мобилизуется в основном так же, как при обычной правосторонней
гемигепатэктомии с важным отличием, состоящим в том, что короткие дополни-
тельные печеночные вены более 5 мм в диаметре нужно сохранять для венозной
реконструкции.

496
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 4
Пересечение паренхимы печени
Линия пересечения печени должна проходить примерно на 1 см правее средней
печеночной вены, что определяется и обозначается в начале операции при интра
операционном ультразвуковом исследовании. Линию демаркации можно также
проверить, наложив сосудистый зажим или «бульдог» на правую печеночную арте-
рию и правую воротную вену.
В качестве альтернативы можно выполнить частичный маневр Прингла, вовле-
кающий левую половину печени, путем временного пережатия левой печеночной
артерии и воротной вены с помощью пупочной ленты. Это позволяет определить
линию демаркации, которую можно наметить электрокаутером. Затем с каждой
стороны линии демаркации на нижний край печени накладывается по шву держал-
ке (шелк 2 0), как для обычной правосторонней гемигепатэктомии.
Анестезиолога просят поддерживать низкое центральное венозное давление,
ниже 3 мм рт. ст. В случае применения вывешивающего маневра (см. главу «Выве-
шивающий маневр для правосторонней гемигепатэктомии»), он подготавливается
на этом этапе. Хотя для диссекции печени могут использоваться различные мето-
дики, в большинстве клиник предпочитают использовать аппараты Hydrojet или
CUSA без перекрытия притока.
При стандартной правосторонней донорской гемигепатэктомии, средняя пе-
ченочная вена сохраняется и оставляется с левой частью печени донора. Если вена
сегмента 5 и/или вена сегмента 8 значительны и должны быть сохранены, то они
тщательно выделяются в ходе диссекции и пересекаются между металлической
сосудистой клипсой с правой стороны и лигатурой из шелка 2 0 с левой стороны
около средней печеночной вены. Таким образом, у реципиента эти вены сохраня-
ются для реконструкции венозного дренажа.
По завершении пересечения паренхимы выполняется проверка гемостаза и уде-
ляется время для выявления мест подтекания желчи, как со стороны трансплантата,
так и с донорской стороны.

Правосторонняя гемигепатэктомия у живого донора
497
ЭТАП 5
Эксплантация правого трансплантата
Когда пересечение паренхимы завершено, правый трансплантат отделяется и оста-
ется связанным с донором только правой печеночной артерией, правой воротной
веной, правой печеночной веной и возможно дополнительными ветвями к полой
вене. Правый печеночный проток обычно пересекается либо непосредственно перед
диссекцией, либо в конце диссекции паренхимы.
Есть два метода сохранения трансплантата правой печени: либо перфузия «in
situ» холодным консервационным раствором, либо извлечение трансплантата после
наложения сосудистых зажимов и перфузия «ex situ» на препараторском столе.
В некоторых клиниках за 5 минут до извлечения трансплантата донору вводится
внутривенно гепарин.
Техника перфузии exsitu: правая печеночная артерия перевязывается с прокси-
мальной стороны и пересекается. Правая воротная и печеночная вены пересекаются
после наложения сосудистых зажимов. Трансплантат удаляется и промывается на
препараторском столе холодным консервационным раствором. Как при трансплан-
тации трупной печени, желчный проток требуется промывать отдельно.
Техника перфузии in situ: канюляция правой ветви воротной вены начинается
с наложения сосудистого зажима у бифуркации воротной вены без перекрытия ее
левой ветви. В правую воротную вену вводится катетер, который фиксируется лига-
турой из шелка 2 0 тотчас дистальнее зажима. Правая печеночная артерия пересека-
ется вслед за правой печеночной веной, в это же время начинается перфузия правой
половины печени через катетер. Затем правый трансплантат извлекается и далее
перфузируется холодным консервационным раствором на препараторском столе.

498
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 6
Закрытие сосудов и печеночного протока донора
Как правая воротная вена, так и правая печеночная вена должны быть пересе-
чены во время эксплантации трансплантата с сохранением адекватных культей
остающихся донорских сосудов. Это особенно важно для воротной вены, где ятро
генной стриктуры и перекрута нужно избегать любой ценой. В случае трифуркации
воротной вены, правую переднюю и правую заднюю ветви воротной вены нужно
пересечь раздельно без попытки получить общую культю, чтобы избежать стрик-
туры оставшегося сегмента донорской воротной вены. Культя печеночной вены
ушивается непрерывным швом из Prolene 4 0, а культя воротной вены обшивается
непрерывным швом из Prolene 5 0 или 6 0.
Поверхность рассечения на левой половине печени снова проверяется на гемос-
таз. Потенциальные места желчеистечения можно обнаружить, наложив на срез
влажную марлевую салфетку на 5 10 минут. Все источники желчеистечения про-
шиваются PDS 5 0 и проверяются повторно. Оставшаяся часть печени фиксируется
швами за серповидную связку к диафрагме. Это предотвращает потенциальную
ротацию левой половины печени и ятрогенный синдром Бадда Киари в послеопе-
рационном периоде. Брюшная полость закрывается без дренирования.
Осложнения
Такие же, как при правосторонней гемигепатэктомии. Наиболее частыми осложне-
ниями являются:
Желчный свищ
Длительная дисфункция печени
Стриктуры желчных путей
Советы опытного хирурга
При выполнении диссекции ворот, для выделения правой воротной вены и
печеночной артерии начните с правого края. Это позволит избежать избы-
точной диссекции и скелетизации правого печеночного протока и общего
печеночного протока.
Холангиографическое уточнение анатомических особенностей желчных
путей нужно выполнять в ходе операции как можно раньше. Для обозна-
чения области правого печеночного протока при холангиографии нужно
использовать металлическую клипсу или маленький «бульдог». Атрав
матический «бульдог» можно наложить на дистальный желчный проток,
чтобы предотвратить проникновение контраста в нижние внепеченочные
желчные пути.
Маркировка хода средней печеночной вены с помощью интраоперацион
ного ультразвукового исследования помогает определить линию рассече-
ния паренхимы, которая должна проходить на 1 см правее средней пече-
ночной вены.
Центральное венозное давление необходимо поддерживать на низком
уровне, так как это помогает уменьшить кровопотерю.
Вывешивающий маневр облегчает пересечение паренхимы, особенно ее
завершение.

Трансплантация печени от живого донора: операция на
левой половине печени и имплантация
Koichi Tanaka, Hiroto Egawa
Описание донорской операции на левой половине печени см. в главе, написанной
D. Cherqui.
Проксимальная резекция поджелудочной железы
ЭТАП 1
Доступ и мобилизация
Доступ создается через билатеральный подреберный разрез с краниальным расши-
рением. Серповидная связка рассекается с оставлением достаточно длинного фраг-
мента со стороны печени, так как ее нужно будет фиксировать у реципиента. Затем
вводится ретрактор (например, ретрактор Такасаго) (А).
Латеральный сегмент печени поднимается кверху, и поверх селезенки укладыва-
ется полотенце для ее защиты. За левую треугольную связку помещается губка, и
латеральный сегмент укладывается в прежнее положение. Левая половина печени
оттягивается вниз, левая венечная и треугольная связка пересекаются электроножом
(Б).

500
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 2
Доступ к левой печеночной вене и левой стороне нижней полой вены
Латеральный сегмент поворачивается вправо. Венозная связка выделяется, пере-
вязывается и пересекается у нижней полой вены (А). От передней поверхности
хвостатой доли отделяется покрывающая ее соединительная ткань, чтобы обнажить
левую сторону нижней полой вены, а также заднюю поверхность левой печеночной
вены (Б).

Трансплантация печени от живого донора: операция на левой половине печени и имплантация
501
ЭТАП 3
Диссекция печеночно двенадцатиперстной связки
Серозная оболочка вентральной поверхности печеночно двенадцатиперстной
связки вскрывается на уровне пузырного протока, после чего идентифицируются
печеночные артерии. Левая и средняя печеночные артерии выделяются в воротах
печени вверх до бифуркации правой и левой печеночных артерий (А). Среднюю
печеночную артерию можно отсечь, если она определенно короче, чем левая пече-
ночная артерия.
При разделении передней порции печеночно двенадцатиперстной связки можно
обнаружить общий желчный проток. После выделения левого печеночного прото-
ка, на ранее определенную линию пересечения общего желчного протока наклады-
вается маленький сосудистый зажим. В общий желчный проток вводится пункци
онная игла диаметром 24 G с мандреном, и выполняется холангиография (Б).
В некоторых случаях левый печеночный проток может располагаться внутри
паренхимы печени, и его трудно идентифицировать. В таких случаях его можно
обнаружить в ходе диссекции паренхимы.
Холангиография дает информацию об анатомии желчных путей и позволяет
установить линию диссекции левого печеночного протока (В). После выполнения
холангиографии катетер извлекается, и пункционное отверстие закрывается узло-
вым швом из Prolene 6 0. Теперь левый печеночный проток можно обойти в месте
ранее установленной линии пересечения (Г).

502
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 4
Диссекция паренхимы
Для трансплантата левого латерального сегмента (сегменты 2 и 3)
Линия рассечения отмечается на поверхности печени электроножом примерно на
1 см правее серповидной связки (А). Поверхность печени рассекается электроно-
жом без какого либо перекрытия сосудов во время диссекции паренхимы, которая
разделяется кавитронным ультразвуковым хирургическим аспиратором (Cavitron
Ultrasonic Surgical Aspirator, CUSA) в сочетании с биполярной каутеризацией и ир-
ригационной системой для гемостаза.
Небольшие сосуды пересекаются электроножом, тогда как более крупные сосуды
(то есть, диаметром > 3 мм) перевязываются или клипируются. Большие сосуды
пережимаются, выделяются и перевязываются с прошиванием Prolene 5 0 или 6 0.

Трансплантация печени от живого донора: операция на левой половине печени и имплантация
503
ЭТАП А/продолжение Диссекция паренхимы
Для трансплантата левого латерального сегмента (сегменты 2 и 3)
Левый печеночный проток можно обнаружить, когда линия диссекции паренхимы
доходит до области ворот печени (правая сторона левой воротной ветви) (Б). Левый
печеночный проток пересекается в ранее установленном месте. Плотная фиброзная
ткань в области ворот печени рассекается электроножом. Левый печеночный про-
ток перевязывается Prolene 6 0 с донорской стороны.
Реконструкция желчного протока сегмента 4 в левом латеральном сегменте
необязательна, и он может быть перекрыт после уточнения направления. Проток
сегмента 4 можно перекрыть и с донорской стороны.
Необходимо полностью освободить левую ветвь воротной вены путем выделе-
ния и перевязки ветвей к хвостатой доле. Они идут от горизонтальной части левой
ветви.
Для диссекции паренхимы в качестве направляющей используется изогнутый
зажим Дебеки. Конец зажима вводится между хвостатой долей и латеральным сег-
ментом со стороны основного ствола воротной вены. Зажим поднимается и фикси-
руется. Разрез паренхимы выполняется между отмеченной на поверхности печени
линией и зажимом (В).

504
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 4/ародолжение Диссекция паренхимы
Для полного трансплантата левой половины печени без хвостатой доли
(сегменты 2 4)
Линия рассечения для трансплантата левой половины печени отмечается на повер-
хности электрокаутером, начиная с правой стороны средней печеночной вены и до
ложа желчного пузыря. Перед диссекцией паренхимы расположение средней пече-
ночной вены подтверждается ультрасонографически. Линия рассечения на задней
стороне начинается от печеночного ложа и идет к правой стороне до намеченной
точки рассечения левого печеночного протока.
Рассечение паренхимы в сагиттальной плоскости выполняется от верхней точки
до уровня средней печеночной вены (линия 1). Когда вся средняя печеночная вена
будет включена в трансплантат, направление диссекции меняется на косое (линия
2). Чтобы предотвратить повреждение средней печеночной вены и ее небольших
ветвей, на средней печеночной вене нужно оставить некоторое количество парен-
химы. После диссекции левого печеночного протока направление разреза меняется
он идет к пространству между латеральным сегментом и хвостатой долей (линия
3). В качестве направляющего инструмента, как и при левой латеральной сегментэк
томии, удобен изогнутый зажим Дебеки.
ЭТАП 5
Подготовка печеночных вен
С помощью CUSA ткань вокруг печеночных вен разделяется с обнажением места
слияния левой и средней печеночных вен. Небольшие ветви вокруг слияния нужно
прошить Prolene 6 0 и пересечь. Не используйте гемостатические клипсы, так как
они могут помешать при наложении сосудистого зажима.

Трансплантация печени от живого донора: операция на левой половине печени и имплантация
505
ЭТАП 6
Перфузия и извлечение трансплантата
После завершения диссекции паренхимы, донору внутривенно вводится 1000 еди-
ниц гепарина. Левая печеночная артерия перекрывается двумя клипсами и пересе-
кается. Вскрывается передняя стенка левой воротной вены, и в ее просвет вводится
кончик катетера для перфузии. Затем левая воротная вена пересекается (А 1). Левая
печеночная вена закрывается ложковидным зажимом и пересекается. Непосредс-
твенно после пересечения левой печеночной вены (А 2), трансплантат перфузи
руется консервационным раствором [гистидин триптофан кетоглютарат (НТК)
или раствором университета Висконсина (UW)] (А 3). Артерия не промывается.
Печеночный проток промывается.
Донорская печеночная вена перевязывается Prolene 5 0, донорская воротная вена
Prolene 6 0, и донорская печеночная артерия Prolene 6 0 или дважды шелком 3 0.
Если левая печеночная вена имеет перегородку, расположенную близко к устью,
она рассекается острым путем ножницами и зашивается, чтобы сделать единое
отверстие с достаточной длиной манжеты (Б).

506
РАЗДЕЛ 3
Печень
Имплантация левосторонних трансплантатов печени,
полученных от живого донора
ЭТАП 1
Доступ и диссекция ворот
Предпочтительным является двусторонний подреберный разрез с продлением
кверху по средней линии до мечевидного отростка. Наиболее важный момент,
о котором нужно помнить при диссекции ворот для трансплантации печени от
живого донора, состоит в том, чтобы оставить ножку сосудов и желчных протоков
наибольшей возможной длины, потому что они гораздо короче, чем таковые в
трупном трансплантате печени. Тщательно выделенные печеночные артерии
пересекаются близко к печени, чтобы обеспечить адекватную длину и достаточное
число вариантов для артериальной реконструкции. У детей, страдающих атрезией
желчных путей, печеночная артерия часто имеет больший размер, чем ожидается.
Чтобы подогнать размеры печеночных артерий трансплантата и реципиента в этой
ситуации требуется выполнение диссекции печеночной артерии внутри печени.
Для предотвращения повреждения интимы рекомендуются двойное лигирование.
Первое лигирование производится без затягивания, только чтобы закрыть просвет
шелком 4 0. Вторая лигатура накладывается туго, тотчас дистальнее первой.
Воротная ножка удлиняется путем диссекции ткани вокруг воротной вены до
места слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. Целесообразно удаление
лимфоузлов вокруг воротной вены, что обеспечивает ее необходимый плавный
изгиб. Воротный кровоток подтверждается снятием зажима с вены. Для увеличения
воротного кровотока обычно пересекается левая желудочная вена.

Трансплантация печени от живого донора: операция на левой половине печени и имплантация
507
ЭТАП 2
Реконструкция печеночной вены
Мы используем три стандартных варианта для реконструкции печеночной вены
при имплантации левостороннего трансплантата: а) одно устье, включающее все
печеночные вены; б) устья левой и средней печеночной вены с дополнительным
разрезом нижней полой вены; в) правая печеночная вена с дополнительным разре-
зом нижней полой вены (А).
A

508
РАЗДЕЛ 3
Печень
Реконструкция печеночной вены
Подготовка единого устья всех печеночных вен показана на рисунках. Для вклю-
чения культи всех печеночных вен нижняя полая вена полностью перекрывается.
(Б 1). При создании единого соустья пересекаются все перегородки (Б 2) и опре-
деляется его размер (Б 3). Если отверстие слишком велико для печеночной вены
трансплантата, диаметр подгоняется швом из Prolene 5 0 в левом углу отверстия.
Швы из 5 0 Prolene или PDS на двух иглах накладываются с правого и левого угла
(Б 4). Задняя стенка анастомоза накладывается из просвета. После завершения
анастомоза, непосредственно проксимальнее него накладывается сосудистый зажим
меньшего размера, при этом большой зажим снимается, чтобы восстановить крово-
ток в нижней полой вене.

Трансплантация печени от живого донора: операция на левой половине печени и имплантация
509
ЭТАП 3
Анастомоз воротной вены
Для подготовки воротной вены можно использовать различные методики (А),
включая: а) заплатку из ветви, б) косой срез, в) вставочный трансплантат и г)
заплатку из трансплантата. Первые два способа самые простые и наиболее часто
используются для подгонки размера трансплантата воротной вены. Если стенка
воротной вены повреждена или узка, ее нужно заменить венозным трансплантатом.
Если доступный венозный трансплантат слишком мал для вставки, используется
метод венозной заплатки, вставляемой в продольно рассеченную вену.
Перед началом анастомоза воротную вену нужно коротко открыть и промыть
гепаринизированным физиологическим раствором, чтобы проверить ее проходи-
мость и удались возможные сгустки. Анастомоз начинается с наложения двух швов
из 6 0 Prolene или PDS с двумя иглами на правый и левый угол трансплантата во-
ротной вены. Сначала изнутри непрерывным швом создается задняя стенка анасто-
моза. Чтобы предотвратить стриктуру анастомоза при его наложении, нить нельзя
натягивать (Б). При использовании этой техники не требуется создание прироста.
Такой непрерывный шов мы используем в большинстве случаев. Однако при
несовпадении размеров или недостаточного диаметра, после непрерывного шва за-
дней стенки используется узловой шов передней стенки нитью Prolene или PDS 7 0.

510
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 4
Артериальный анастомоз
Для наложения артериального анастомоза должен использоваться хирургический
микроскоп или увеличительное стекло. Вначале нужно убедиться в достаточном
просвете и проходимости реципиентной артерии. Обе артерии перекрываются
тонкими сосудистыми клипсами и освобождаются от окружающей соединительной
ткани микроножницами, пока не будет получена ровная адвентициальная поверх-
ность. Анастомоз накладывается узловыми швами из Prolene 8 0.
Часто размеры артерией трансплантата и реципиента не соответствуют друг дру-
гу. В большинстве случаев это можно исправить простым механическим растягива-
нием меньшей артерии тонким зажимом. Когда несоответствие значительное, для
адаптации можно использовать несколько способов. В случае нескольких артерий,
для первого анастомоза используется наибольшая. Если после первого анастомоза
в артерии наблюдается прекрасный обратный кровоток, вторую артерию можно
лигировать.

Трансплантация печени от живого донора: операция на левой половине печени и имплантация
511
ЭТАП 5
Желчный анастомоз
У пациентов с атрезией желчных путей, у детей с желчными протоками малого
диаметра или у пациентов с первичным склерозирующим холангитом и склерози
рованным общим желчным протоком необходимо выполнить гепатикоеюносто
мию. В других случаях можно наложить анастомоз протока с протоком таким же
образом, как при ортотопической трансплантации или при трансплантации правой
печени от живого донора.
В отключенной по Ру петле кишки, близко к проксимальному концу делает-
ся небольшое отверстие. В качестве наружного стента через отверстие в просвет
кишки вводится трубка 4 Fr из поливинилового спирта, которая выводится обратно
из просвета. На правый и левый угол печеночного протока трансплантата накла-
дывается по шву из PDS 6 0 с двумя иглами. Для открытия печеночного протока
нить правого угла натягивается маленьким зажимом. Вначале, непрерывным швом
нитью из левого угла формируется задняя стенка анастомоза (А). После завершения
задней стенки, внутренняя игла нити из правого угла трансплантата проводится че-
рез угол тощей кишки изнутри кнаружи. После введения кончика стента в просвет
протока, другой иглой из левого угла непрерывным швом формируется передняя
стенка анастомоза (Б). Когда диаметр печеночного протока недостаточен, для его
увеличения можно выполнить продольный разрез передней стенки.

512
РАЗДЕЛ 3
Печень
Советы опытного хирурга
Подготовка печеночной артерии для трансплантата левого латерального
сегмента печени:
В случае, когда небольшая средняя печеночная артерия мешает диссекции
ворот, при наличии достаточно большой левой печеночной артерии среднюю
печеночную артерию можно пересечь. Напротив, левую печеночную артерию
нужно сохранить, даже если она представляется слишком маленькой для
анастомоза, пока не будет уточнена анатомическая ситуация для левой и
средней печеночной артерии.
Подготовка печеночного протока для трансплантата левого латерального
сегмента печени:
Когда левый печеночный проток пересекается над бифуркацией протока
сегмента 4 для сохранения его у донора, это, скорее всего, приведет к
образованию двух отдельных желчных протоков (сегментов 2 и 3), что
осложнит желчный анастомоз. Поэтому мы рекомендуем подготовку единого
желчного устья, даже если для этой цели нужно пожертвовать протоком
сегмента 4. Так как приток к сегменту 4 обычно ограничен, он, как правило,
сжимается, что приводит к компенсаторному увеличению оставшейся
печени. Поэтому окклюзия протока сегмента 4 не будет проблемой для
реципиента.
«Односегментные трансплантаты»:
В случаях, когда латеральный сегмент слишком большой, трансплантат
можно уменьшить, отделив его латеральную половину или две трети. Если
этот уменьшенный трансплантат все еще слишком велик, можно удалить
каудальную треть.
Для предотвращения перекрута печеночной вены вследствие смещения
трансплантата в правое поддиафрагмальное пространство, перед ушива-
нием брюшной стенки необходимо подшить серповидную связку на ее
прежнее место.

Вспомогательная трансплантация печени
Karim Boudjema, Philippe Compagnon, Jean Pierre Campion
Принцип вспомогательной трансплантации печени состоит в имплантации правой
или левой половины печени в брюшную полость для временного восстановления
нормальной функции печени, пока собственная печень восстанавливается. После
нормализации функции собственной печени трансплантат можно удалить или
оставить на месте без иммуносупрессии, что приводит к его атрофии.
Показания
Критерии
исключения
Показания и противопоказания
Молниеносная и быстрая печеночная недостаточность (примерно 10 % всех
показаний к пересадке печени), как определено критериями Королевского уни-
верситетского колледжа или критериями Клиши
Молниеносная (а не быстрая) форма острой печеночной недостаточности (про-
должительность желтухи/энцефалопатии <2 недель)
Острая печеночная недостаточность вследствие вирусного гепатита (А и В),
отравления грибами или лекарствами, про которые известно, что они вызывают
обратимую печеночную недостаточность
Общие противопоказания к трансплантации
Наличие фиброза (или цирроза) при срочном гистологическом исследовании
интраоперационных биоптатов

514
РАЗДЕЛ 3
Печень
Особые соображения
Так как в брюшной полости недостаточно места для второй целой печени,
трансплантат необходимо уменьшить.
Уменьшенный трансплантат печени можно имплантировать гетеротопически,
то есть ниже естественной печени, но эта техника может привести к синдрому
портального обкрадывания и нарушить питание трансплантата.
Ортотопическая подсадка трансплантата более физиологична и широко приме-
няется как стандартная методика. Она предполагает резекцию половины печени
реципиента. В зависимости от типа используемого трансплантата можно выпол-
нить два вида вспомогательной частичной ортотопической трансплантации
печени (ВЧОТП):
Правая ВЧОТП (А 1): правосторонняя гемигепатэктомия и
трансплантирование правой печени (сегменты 5, 6, 7 и 8 и правой части
дорзального сектора)
Левая ВЧОТП (А 2): левосторонняя гемигепатэктомия и трансплантирование
либо левой латеральной секции (сегменты 2 и 3), либо левой половины
печени (сегменты 2, 3 и 4)
Трансплантат печени можно забрать у живого донора или трупа. Когда произве-
ден забор у трупа, печень можно разделить in situ или ex situ.
Необходимы две бригады, которые работают одновременно:
Донорская бригада, которая забирает и разделяет трансплантат
Реципиентная бригада, которая подготавливает брюшную полость
реципиента и выполняет трансплантацию

Вспомогательная трансплантация печени
515
Специфические послеоперационные осложнения
Первичное отсутствие функции трансплантата печени
Кровотечение из поверхности среза как естественной, так и вспомогательной
печени
Стриктура анастомоза воротной вены с последующим синдромом обкрадыва-
ния воротной вены и прекращением функции печени
Тромбоз печеночной артерии и последующий некроз желчного тракта атрофич
ного трансплантата
Операции
Правосторонняя вспомогательная частичная ортотопическая транспланта-
ция печени
Правая ВЧОТП рекомендуется для взрослых пациентов с целью достижения
соотношения вес трансплантата/вес пациента более 1 %.
При этом у живого донора удаляется правая половина печени; удаление можно
выполнить при селективной окклюзии правой портальной триады.

516
РАЗДЕЛ 3
Печень
ЭТАП 1
Ревизия, мобилизация и резекция правой половины печени у донора
После визуальной и пальпаторной ревизии печени и всей брюшной полости, сосу-
дистые структуры (средняя печеночная вена и ее ветви от сегментов 5 и 8) оцени-
ваются при ультразвуковом исследовании с особым вниманием к анатомическим
вариантам, которые могут осложнить операцию (например, отсутствие правого
воротного ствола). Затем выполняется краевая биопсия для выявления фиброзных
изменений, так как наличие фиброза или цирроза является противопоказанием к
вспомогательной трансплантации печени. Часто возникает некроз паренхимы, но
его интенсивность не всегда связана с вероятностью восстановления функции пече-
нии в целом.
После холецистэктомии мобилизуется правая половина печени. Дистальный
конец правой печеночной вены можно обойти снизу тесьмой, но на этом этапе его
не следует пересекать.
Открывается заднебоковой перитонеальный листок правой части печеночно
двенадцатиперстной связки; правая печеночная артерия аккуратно выделяется
из под общего печеночного протока до его бифуркации и обозначается сосудистой
петлей. Правая ветвь воротной вены тщательно очищается от элементов связки.
Этот маневр нельзя выполнить безопасно без выделения и пересечения одной или
двух небольших ветвей к хвостатому отростку печени. Вена также обозначается
сосудистой петлей.
Чтобы определить линию демаркации между правой и левой половиной печени,
правая печеночная артерия и правая воротная вена временно пережимаются сосу-
дистыми зажимами. Затем оба сосуда пересекаются между лигатурами как можно
дистальнее. Правый печеночный проток не следует выделять вне печени. Его можно
легко пересечь во время диссекции паренхимы.
Паренхима печени пересекается с сохранением средней печеночной вены на 1 см
правее главной воротной фиссуры. Пересечение выполняется кзади от позадипе
ченочного сегмента полой вены, а правый печеночный проток пересекается через
паренхиму печени у места слияния его передней и задней ветви. Желчный проток
от сегмента 1 тщательно предохраняется. Затем правая печеночная вена пересека-
ется сосудистым сшивающим аппаратом (или другим способом; см. главу «Право-
сторонняя гемигепатэктомия»). Наконец широко обнажается позадипеченочный
сегмент нижней полой вены, который подготавливается к восприятию правого
трансплантата печени.

Вспомогательная трансплантация печени
517
ЭТАП 2
Подготовка трансплантата правой печени
Правый трупный трансплантат лучше всего разделить in situ. Если это делается ех
situ, среднюю печеночную вену следует сохранить со стороны трансплантата, чтобы
избежать застоя и кровотечения с поверхности среза трансплантата во время ревас
куляризации. В трансплантат входят (А):
Сегменты 5 8
Правая ветвь печеночной артерии
Правая ветвь воротной вены
Правый печеночный проток (протоки) вместе с бифуркацией и общим печеноч-
ным протоком
Правая и средняя печеночная вена, обе связанные с нижней полой веной позади
печени. Так как левая печеночная вена пересекается с сохранением тонкого лос-
кута от общего ствола, дефект требуется закрыть поперечным швом
В правостороннем трансплантате от живого донора (см. также главу о
трансплантации печени от живого донора) должны оставаться позадипеченочный
сегмент полой вены, средняя печеночная вена и внепеченочные желчные пути.
Следовательно, трансплантат включает (Б):
Сегменты 5 8
Правую ветвь (ветви) печеночной артерии
Правую ветвь (ветви) воротной вены
Правый печеночный проток (протоки)
Правую печеночную вену

518
РАЗДЕЛ 3
Печень
Имплантация трансплантата правой печени от трупа
ЭТАП 3
Анастомоз полой вены
При трупном трансплантате выполняется имплантация полой вены. Естествен-
ная нижняя полая вена пережимается латерально и открывается примерно на 5
см, включая устье правой печеночной вены. Широко открывается левая сторона
нижней полой вены трансплантата, и выполняется кавокавостомия «бок в бок»
непрерывным швом нитью Prolene 4 0. После создания задней стенки, трансплантат
промывается раствором Рингера или 4 % раствором альбумина.
ЭТАП 4
Анастомоз воротной вены и артериальный анастомоз
Культя естественной правой воротной ветви пережимается у устья и широко от-
крывается. Длина воротной вены трансплантата точно подгоняется, чтобы избежать
ее перегиба или скручивания. Между донорской и реципиентной правой воротной
ветвью накладывается анастомоз «конец в конец» непрерывным швом из Prolene 5 0
или 6 0, оставляя припуск около 5 мм. Затем трансплантат реваскуляризируется и
выполняется тщательный гемостаз.
Стандартным вариантом артериальной реконструкции является анастомоз «ко-
нец в конец» между донорской и реципиентной правой печеночной артерией, на-
кладываемый отдельными швами из Prolene 8 0. Чтобы имплантировать донорскую
артерию с чревным стволом реципиента более проксимально, может потребоваться
вставка из большой подкожной вены донора.

Вспомогательная трансплантация печени
519
ЭТАП 5
Реконструкция желчных путей
После тщательного гемостаза, накладывается стандартный прямой анастомоз
«конец в конец» отдельными швами из PDS 6 0, и вводится Т образный дренаж.
Если стандартную холедохохоледохостомию выполнить нельзя, следует наложить
гепатикоеюноанастомоз с отключенной по Ру петлей тощей кишки.
Замечание: Имплантация трансплантата правой печени от живого донора
Имплантация трансплантата правой печени от живого донора отличается от тако-
вой при трупном трансплантате только этапом 1. Так как нижняя полая вена остав-
ляется у донора, правая печеночная вена трансплантата вшивается в реципиентную
нижнюю полую вену «конец в бок».

520
РАЗДЕЛ 3
Печень
Вспомогательная частичная ортотопическая трансплантация левой печени
Левая ВЧОТП рекомендуется для детей, так как правая половина печени взрослого
донора может быть слишком большой. Трансплантат левой доли или левой поло-
вины печени достаточен для создания соотношения вес трансплантата/вес пациента
более 1 %.
ЭТАП 1
Извлечение левой половины печени донора и подготовка трансплантата
Резекцию естественной левой половины печени можно выполнить под селективной
окклюзией левой воротной триады (см. главу «Сегментэктомии, секционэктомии и
клиновидные резекции»), она включает резекцию сегмента 1 с сохранением средней
печеночной вены в правой половине печени. Чтобы облегчить имплантацию лево-
стороннего трансплантата, широко обнажается левая сторона позадипеченочного
сегмента нижней полой вены.
Для подготовки трансплантата рекомендуется резекция сегмента 1 независимо от
типа трансплантата (сегменты 2 и 3 или левая половина печени) или типа донора
(живой донор или труп).
Левосторонние трансплантаты включают:
Левую ветвь печеночной артерии (живой донор) или всю печеночную артерию,
включая чревный ствол (труп)
Левую ветвь воротной вены
Левый печеночный проток
Никогда не оставляйте позадипеченочную нижнюю полую вену, прикрепленной
к левому трансплантату
Любой из сегментов 2 и 3, дренируемых через левую печеночную вену (левая
латеральная секция)
Сегменты 2, 3 и 4, дренируемые через левую и среднюю печеночные вены
(трансплантат левой половины печени) (А 1, А 2)

Вспомогательная трансплантация печени
521
ЭТАП 2
Имплантация левосторонних трансплантатов печени
Естественная нижняя полая вена пережимается спереди и латерально, при этом
культя левой печеночной вены используется для экспозиции сосуда. Затем естест-
венная нижняя полая вена вскрывается вертикально на 2 см, начиная от устья левой
печеночной вены. Между полой веной реципиента и левой печеночной веной или
общим стволом медиальной и левой вены трансплантата накладывается анасто-
моз «конец в бок» непрерывным швом из Prolene 4 0. Воротная вена подгоняется
и имплантируется с припуском, как для правой стороны. Обычно артериальная
реконструкция выполняется анастомозированием «конец в конец» чревного ствола
трансплантата и общей печеночной артерии или селезеночной артерии реципиента.
Анастомоз «конец в конец» между донорской и реципиентной левой печеночной
артерией используется в случае трансплантации от живого донора.
Стандартная техника реконструкции желчных протоков включает наложение
прямого анастомоза «проток проток» отдельными швами из PDS 6 0 или 7 0 с
установкой Т образного дренажа. Если прямой анастомоз невозможен, выполняется
гепатикоеюностомия с отключенной по Ру петлей тощей кишки.

РАЗДЕЛ 3
Печень
Советы опытного хирурга
Никогда не начинайте операцию у реципиента, пока не будет ясно, что
процедура разделения анатомически выполнима.
Нужно, чтобы две бригады работали одновременно, возглавляемые двумя
опытными хирургами гепатологами.
Никогда не начинайте операцию, не выполнив биопсию печени. Фиброз
или цирроз требует выполнения ортотопической, а не вспомогательной
пересадки печени.
,ОЙ

РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный
пузырь
Yuman Fong

Введение
Yuman Fong
Заболевания желчевыводящих путей представляют собой одну из наиболее
сложных проблем для хирурга. Желчнокаменная болезнь является
распространенным заболеванием, попытки хирургического лечения которого
предпринимались еще в античные времена. В следующих главах авторитетными
специалистами в области желчной хирургии описаны наиболее часто выполняемые
операции на внепеченочных желчных путях. Здесь представлены варианты как
открытых, так и лапароскопических операций, являющихся, вероятно, одним из
важнейших достижений хирургической науки за последние два десятилетия. В
этих главах описано также лечение наиболее грозных осложнений в билиарной
хирургии, к которым относятся повреждения желчных протоков.
Затем мы обсудим лечение редких заболеваний врожденных аномалий
желчного дерева и злокачественных новообразований внепеченочных желчных
протоков и желчного пузыря. Резекции этих опухолей являются чрезвычайно
сложными с технической точки зрения. Принципы, оперативное руководство и
«советы опытного хирурга» представлены признанными мастерами билиарной
хирургии. Вмешательства на дистальной части общего желчного протока
рассматриваются в главах, посвященных резекциям поджелудочной железы.
В заключительных главах данного раздела описаны паллиативные
шунтирующие операции при обструкциях желчных путей. Здесь представлены
общие подходы к наложению билиодигестивных анастомозов, а также методы
специфических шунтирующих операций, таких как холедоходуоденостомия или
гепатикоеюностомия. Несмотря на то, что в случаях очевидно нерезектабельных
злокачественных новообразований широко используется эндоскопическая или
чрескожная установка билиарных стентов, у пациентов с доброкачественным
заболеванием или в случаях, признаных нерезектабельными на операционном
столе, такие шунтирующие операции обеспечивают длительный паллиативный
эффект.

I

Лапароскопическая холецистэктомия, открытая
холецистэктомия и холецистостомия
George A. Fielding
Лапароскопическая холецистэктомия
Лапароскопический подход к лечению желудочно пищеводного рефлюкса (ГЭРБ)
считается «золотым стандартом» на протяжении последних десяти лет. Тем не
менее, открытый доступ может оказаться предпочтительнее у пациентов, ранее
перенесших открытое вмешательство на органах брюшной полости, или в случаях
рецидива ГЭРБ, когда повторная лапароскопия может оказаться несостоятельной
для лечения заболевания.
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Те же, что и для открытой операции
Одним из наиболее важных условий является адекватная подготовка хирурга к
выполнению этой операции
Все проявления симптоматической желчнокаменной болезни желчная колика,
желтуха в анамнезе, хронический и острый холецистит
Желчнокаменный панкреатит
Бескаменный холецистит
Большие полипы желчного пузыря
К лапароскопической холецистэктомии нет абсолютных противопоказаний
Относительные противопоказания включают цирроз печени и портальную
гипертензию, геморрагический диатез, беременность
При вышеуказанных состояниях могут быть использованы технические моди-
фикации холецистэктомии
Предоперационное обследование/подготовка к операции
Предоперационное обследование включает взятие печеночных проб и ультразву-
ковое исследование. Если лапароскопическая холецистэктомия будет выполнена по
поводу бескаменного холецистита, чтобы оценить функцию желчного пузыря мож-
но выполнить изотопные исследования. Если подозревается рак желчного пузыря
или большие полипы, требуется КТ сканирование.
Перед лапароскопической холецистэктомией эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография (ЭРХПГ) обычно не выполняется.
При вводе в наркоз пациенту проводится профилактическая антибиотикотера
пия, а также соответствующие антитромбоэмболические мероприятия.

528
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Операция
ЭТАП 1
Доступ
Операция должна проводиться на столе, позволяющем выполнить интраопера
ционную холангиографию. Введения назогастрального зонда или катетера Фолея
обычно не требуется.
Инвазивный анестезиологический мониторинг обычно не используется.
Пациент укладывается на спину, ноги вместе, с небольшим наклоном, обратным
положению Тренделенбурга. Увеличение наклона не дает существенных преиму-
ществ.
Безопасный доступ:
Канюля Хассона вводится открытым способом через трансумбиликальный раз-
рез. Для доступа через складку апоневроза по белой линии живота пупок выворачи-
вается у своего основания.
Канюля Хассона может вводиться в брюшную полость непосредственно. Для
удержания порта на месте фиксации не требуется. Используется 30° лапароскоп;
давление инсуффляции устанавливается на уровне, равном 15 мм рт. ст. Места вве-
дения других портов показаны на рисунке.

Лапароскопическая холецистэктомия, открытая холецистэктомия и холецистостомия
529
ЭТАП 2
Ретракция и диссекция треугольника Капо
После каудальной ретракции дна желчного пузыря определяющим маневром
является латеральная тракция кармана Гартмана через верхний боковой 5 мм порт.
В результате треугольник Кало растягивается, а вероятность повреждения общего
желчного протока значительно уменьшается.
ЭТАПЗ
Затем выполняется диссекция позади кармана Гартмана, чтобы отделить его от
печени и продолжить растяжение треугольника Кало.

530
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 4
После завершения этих маневров можно начать диссекцию крючком, выполняю-
щуюся близко к желчному пузырю с рассечением переднего листка брюшины над
треугольником Кало. Это приведет к обнажению одной или двух пузырных артерий
и пузырного протока. До пересечения любой из этих структур, между ними необхо-
димо создать просвет.
После уточнения анатомической ситуации (см. анатомические особенности
и приемы) пузырная артерия (артерии) пересекается между клипсами, еще одна
клипса накладывается на проксимальный конец пузырного протока ниже кармана
Гартмана.

Лапароскопическая холецистэктомия, открытая холецистэктомия и холецистостомия
531
ЭТАП 5
Холангиография
Карман Гармана оттягивается латерально зажимом, на этот раз из субксифоидаль
ного порта.
Пузырный проток надсекается справа (А). Клапан пузырного протока может в
отдельных случаях стать причиной технических трудностей.
Через холангиографический зажим Олсена Реддика в пузырный проток вводит-
ся мочеточниковый катетер No 4, после чего зажим закрывается (Б).
Затем выполняется интраоперационная холангиография, при которой уточняет-
ся анатомия желчных путей, а также могут быть выявлены камни в общем желчном
протоке, в связи с чем может потребоваться лапароскопическая ревизия протока.

532
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 6
Удаление желчного пузыря
После завершения холангиографии мочеточниковый катетер извлекается, и пузыр-
ный проток клипируется. Желчный пузырь отделяется от ложа в печени с помощью
диатермического крючка. Это достигается последовательным поднятием брюшины,
пересечением ее крючком и смещением тканей вверх, так чтобы желчный пузырь
отделялся в направлении дна и, наконец, был отделен от печени. Лапароскопичес-
кая холецистэктомия от дна выполняется очень редко.

Лапароскопическая холецистэктомия, открытая холецистэктомия и холецистостомия
533
Анатомические варианты
Основные анатомические варианты связаны с различным расположе-
нием общего желчного протока и правой печеночной артерии.
Очень узкий общий желчный проток может быть ошибочно принят за
пузырный проток и полностью пересечен. Значительные затруднения
может вызвать вариант с низким слиянием правого и левого печеноч-
ного протоков (А) или с низким слиянием правого переднего и правого
заднего печеночных протоков (Б). В этих ситуациях пузырный проток
может впадать в правый печеночный проток или правый задний пече-
ночный проток. Поэтому правый или правый задний проток может
быть ошибочно принят за пузырный проток и пересечен.
Гораздо реже, но еще труднее приходится в ситуации, особенно при ост-
ром холецистите, когда пузырный проток отсутствует, и карман Гарт
мана открывается прямо под правым печеночным протоком или общим
желчным протоком.

534
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Осложнения
Кровотечение
Основным интраоперационным осложнением является кровотечение. Оно обычно
возникает из очень короткой пузырной артерии или непосредственно из правой
печеночной артерии. Кровотечение из воротной вены наблюдается очень редко,
но, в отличие от кровотечения из печеночной и пузырной артерии, оно всегда
стремительно и требует перехода к лапаротомии.
Неудачное выполнение операции
Другим важным осложнением является неудачное выполнение операции. Если
хирург не достигает никакого прогресса в своих действиях, доступ нужно изменить
на открытый.
Повреждение желчного протока
Правильная ретракция, тщательная диссекция, постоянный контроль кровотечения
и правильное определение временного интервала для конверсии доступа должны
минимизировать вероятность наиболее опасного интраоперационного осложнения
повреждения или резекции желчного протока.
Если распознано повреждение желчного протока, хирург должен остановить
операцию, собраться с мыслями и немедленно вызвать гепатобилиарного хирурга.
Послеоперационные осложнения
В большинстве случаев желчеистечение имеет небольшой объем и прекращается
спонтанно.
Большой объем желчеистечения может быть признаком того, что с пузырного
протока соскочила клипса или имеется нераспознанное повреждение общего
желчного протока. В таких случаях необходимо выполнение ЭРХПГ.
При поддиафрагмальном скоплении жидкости может потребоваться чрескожное
дренирование.
Послеоперационная пневмония лучше всего лечится физиотерапией и антибио-
тиками.
Желтуха предполагает обструкцию или иссечение общего желчного протока,
поэтому показана ЭРХПГ и консультация хирурга специалиста.
Советы опытного хирурга
В случаях с портальной гипертензией и циррозом печени, возможно
выполнение частичной холецистэктомии, когда задняя стенка желчного
пузыря оставляется в печеночном ложе. Отказ от этого может привести к
опасному для жизни кровотечению. Более того, из за крови при лапароско-
пической операции вы просто не сможете видеть операционное поле.
При тяжелом остром холецистите на первом этапе операции выполняется
декомпрессия желчного пузыря путем введения в него троакара и аспира-
ции содержимого. Это позволит избавиться от напряженного, неуправ-
ляемого желчного пузыря и получить спавшийся толстостенный пузырь,
который можно легко захватывать и перемещать.
Если в карман Гартмана вколочен камень, его нужно протолкнуть назад в
пузырь, это позволит безопасно манипулировать в треугольнике Кало.

Лапароскопическая холецистэктомии, открытая холецистэктомия и холецистостомия
535
Лапароскопическая холецистэктомия
До 1989 года открытая холецистэктомия была операцией выбора при осложнен-
ном симптоматическом холецистолитиазе. Затем это вмешательство было почти
полностью вытеснено лапароскопической холецистэктомией, как более благоприят-
ной плановой операцией. Принцип открытой холецистэктомии состоит в удалении
желчного пузыря и его содержимого с сохранением желчных протоков.
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Неудача лапароскопической холецистэктомии
Операция Уиппла или резекция желчного протока, как часть резекции печени
Выбор пациента
Подозрение на малигнизированный полип желчного пузыря
К холецистэктомии нет абсолютных противопоказаний
Пациент с тяжелым заболеванием, когда лучшим выбором может быть откры-
тая холецистостомия
В настоящее время открытая холецистэктомия наиболее часто выполняется, как
часть большой операции, о чем упомянуто выше. Если эта операция является
следствием неудавшейся лапароскопической холецистэктомии, то, скорее всего,
она будет очень трудна, и в такой ситуации жизненно необходимо выполнить
адекватный разрез.
Предоперационное обследование/подготовка к операции
Печеночные пробы
Ультразвуковое исследование
Планирование сочетанной большой операции
Клиническая подготовка и профилактическая антибиотикотерапия
Профилактика тромбоза глубоких вен

536
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Операция
ЭТАП 1
Положение пациента и разрез
Необходим операционный стол, позволяющий выполнить рентгеноскопию. Если
операция выполняется по выбору пациента, и других противопоказаний нет, вы-
полняется 5 см поперечный разрез, серединой которого является наружный край
влагалища прямой мышцы живота.
ЭТАП 2
После конверсии из лапароскопической холецистэктомии необходим адекватный
разрез, так как основной причиной конверсии являются технические трудности,
обычно сочетающиеся с воспалительными изменениями желчного пузыря. Произ-
водится длинный правосторонний подреберный разрез на поперечный палец ниже
реберной дуги. Влагалище прямой мышцы живота пересекается по линии разреза
до брюшины с помощью диатермокоагуляции.

Лапароскопическая холецистэктомия, открытая холецистэктомия и холецистостомия
537
ЭТАПЗ
Брюшная стенка поднимается пальцами, после чего выполнение разреза заверша-
ется. Вводятся три тампона: один за печень, один на ободочную кишку и один
над желудком и двенадцатиперстной кишкой. Затем, чтобы растянуть треуголь-
ник Кало, в гастро дуоденальной области и в области печени устанавливаются
ретракторы.

538
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 4
Удаление желчного пузыря
Ключевым этапом открытой холецистэктомии является пересечение пузырной ар-
терии, что позволяет отвернуть карман Гартмана и четко определить расположение
желчных протоков. Пузырный проток клипируется, желчный пузырь оттягивается
книзу и отделяется от печени.
Холангиография обычно выполняется через пузырный проток с помощью тако-
го же оборудования, как и при лапароскопической холецистэктомии.
После уточнения анатомической ситуации желчный пузырь отделяется от ложа
печени. Отделение обычно начинается от кармана Гартмана, но, в случаях выражен-
ного воспаления, диссекцию с тщательным отделением пузыря от печени можно
начать от его дна (А 1, А 2).
Осложнения
Осложнения те же, что и при лапароскопической холецистэктомии.

Лапароскопическая холецистэктомия, открытая холецистэктомия и холецистостомия
539
Холецистостомия
Показания и противопоказания
Показания
Чрескожная холецистостомия наиболее часто накладывается тяжело боль-
ным пациентам с септическим состоянием, вызванным воспалением желчного
пузыря.
Выраженное воспаление в области треугольника Кало в качестве интраопера
ционной находки, когда самым безопасным выбором является декомпрессия
желчного пузыря.
Лапароскопическая операция
Холецистостомию можно выполнить открыто, но показания к ней гораздо чаще
возникают при лапароскопической холецистэктомии.
ЭТАП 1
5 мм боковой троакар вводится непосредственно в желчный пузырь, и его содер-
жимое аспирируется. Желчный пузырь спадается, при этом обычно контурируется
большой камень в кармане Гартмана; если его можно вытолкнуть назад и удалить,
это следует сделать.
ЭТАП 2
Через боковой порт непосредственно в желчный пузырь вводится катетер Фолея.
Через него можно выполнить холангиографию, если она показана.
ЭТАПЗ
Троакар извлекается из желчного пузыря, катетер Фолея остается на месте, и напол-
няется. Желчный пузырь обшивается вокруг катетера.
Катетер Фолея оставляется в качестве пассивного дренажа, не менее чем на 6
недель, чтобы воспаление в желчном пузыре стихло перед повторной попыткой
лапароскопической холецистэктомии.
Катетер Фолея следует промывать два раза в день 20 мл физиологического рас-
твора.

I

Резекция при раке желчного пузыря, включая
хирургическое стадирование
Rebecca Taylor, Yuman Fong
Введение
Рак желчного пузыря впервые был описан в 1777 году. Средний возраст при выяв-
лении этого заболевания составляет 65 лет, женщины страдают им в три раза чаще,
чем мужчины. При раке желчного пузыря 90% всех опухолей представляют собой
аденокарциномы. Выявлена связь между раком желчного пузыря и холецистоли
тиазом, а также хроническим холециститом. Установлено, что у 1% пациентов,
перенесших холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита, обнаружива-
ется рак. Рак обнаруживается в 20 60% желчных пузырей с кальцифицированной
стенкой («фарфоровый» желчный пузырь).
Прогностические данные
5 летняя выживаемость пациентов, перенесших нерадикальное хирургическое
вмешательство при раке желчного пузыря, составляет менее 5 %
5 летняя выживаемость после радикального хирургического лечения составляет
17 90 %, в зависимости от стадии заболевания
Показания и противопоказания к радикальной операции
Показания
Рак желчного пузыря Т1 4, N0/1 и МО
Относительные
Метастазы в лимфатические узлы до коллектора N2
противопоказания
Противопоказания Канцероматоз брюшины или другие отдаленные метастазы (Ml)
Клинические данные
Опухоль в сегменте 4/5, вовлекающая желчный пузырь
Во время операции по поводу холелитиаза или как патологическая находка
после холецистэктомии
У одной трети пациентов развивается желтуха

542
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Предоперационные исследования и подготовка к операции
Анамнез
Желчная колика, желтуха, зуд, потеря веса, преды-
дущая операция на желчном пузыре или желчных
протоках
Физикальное обследование Опухолевидное образование в правом верхнем квад-
ранте брюшной полости
Лучевая диагностика
Ультразвуковое исследование
КТ сканирование с контрастным усилением (предпочтительнее КТ ангиогра
фия)
Магнитно резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)
Холангиография (если необходима инвазивная холангиография, чрескожная
холангиография предпочтительнее, чем эндоскопическая ЭРХПГ)
Прямая ангиография (требуется редко)
Важные анатомические детали: «фарфоровый» желчный пузырь, опухоль, уве-
личенные/некротические лимфоузлы, вовлечение артерий, вовлечение воротной
вены, вовлечение соседних органов (ободочная, двенадцатиперстная кишка),
метастазы по брюшине
Полип желчного пузыря [отдельные, на широком основании, большие (>1 см)
полипы подозрительны в отношении малигнизации]
Выявление аномального панкреатобилиарного соединения, кисты общего желч-
ного протока и особенностей печеночных артерий
Объем резекции в зависимости от стадии
Пациенты, у которых опухоль желчного пузыря была обнаружена методами
лучевой диагностики или при хирургической ревизии:
721 Ъ, N0/1, МО. радикальная холецистэктомия и лимфодиссекция
Одностороннее вовлечение сосудов: расширенная лобэктомия и лимфодиссекция
Т4, N0/1, МО: расширенная лобэктомия и лимфодиссекция, возможна резекция
прилежащих органов
N2 или Ml: радикального хирургического лечения нет, возможна паллиативная
операция в виде желчного или желудочного шунтирования
Пациенты, у которых рак обнаружен как случайная находка после холецистэктомии
по поводу предполагаемого холелитиаза:
Т1 с негативными краями печени и пузырного протока: никакого дальнейшего
лечения
Т1 с позитивным краем пузырного протока: повторная резекция пузырного про-
тока или общего желчного протока до получения негативных краев
Т2/3/4, МО: расширенная лобэктомия, резекция общего желчного протока, лим-
фодиссекция и иссечение стенок троакарных каналов
N2 или Ml: радикального хирургического лечения невозможно (паллиативное
лечение)

Резекция при раке желчного пузыря, включая хирургическое стадирование
543
Операция
Далее описана радикальная холецистэктомия печени (включая резекцию сегменты
4Ь и 5). Если, вследствие распространенности опухоли или ее инвазии в сосуды
необходима расширенная лобэктомия, производится диссекция в области ворот
печени, описанная ниже. Если при раке желчного пузыря требуется расширенная
резекция печени, обычно выполняется расширенная правосторонняя лобэктомия.
Резекция печени проводится, как описано в Разделе 3 «Печень», с диссекцией и
сохранением сосудов с левой стороны и пересечением левого печеночного протока.
Разрез
Операций ранее не было: Предпочтителен низкий правосторонний подреберный
разрез («хоккейная клюшка») (описания разрезов и манипуляций с серповидной
связкой см. Раздел 1, глава «Положение пациента и доступ»)
Холецистэктомия выполнялась: Подреберный разрез, включающий иссечение
рубца после предшествующего открытого доступа или рубцов в местах введения
троакаров после лапароскопического доступа
ЭТАП 1
Хирургическая ревизия
Экспозиция и ревизия: введение ретрактора (см. Раздел. 1, главу «Ретракторы и при-
нципы экспозиции»), осмотр брюшины и мест введения троакаров
Ультразвуковая оценка расположения первичной опухоли по отношению к со-
судистым структурам (воротной вене, печеночным артериям, печеночным венам),
исключение метастатических отсевов в печень
Тщательное выявление сосудистых особенностей

544
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 2
Объем резекции при радикальной холецистэктомии, регионарная
лимфодиссекция и диссекция соединительной ткани
Резецируются два сегмента, прилежащих к желчному пузырю (4Ь и 5).
Резецируются лимфатические узлы N1 (обозначены синим цветом): в печеноч
но двенадцатиперстной связке (No 12), по ходу общей печеночной артерии (No 8) и у
чревного ствола (No 9). Метастазы в лимфатические узлы N2 (обозначены красным
цветом): ретропанкреатические (No 13), перигастральные или аортокавальные узлы
указывают на неизлечимое заболевание.
Нервные сплетения вокруг печеночной артерии следует иссекать.
Полный маневр Кохера позволяет осмотреть эти лимфатические коллекторы и
облегчает последующую диссекцию.

Резекция при раке желчного пузыря, включая хирургическое стадирование
545
ЭТАП 3
Иссечение самого верхнего перипанкреатического лимфатического узла
После кохеризации иссекается самый верхний перипанкреатический лимфатичес-
кий узел. Этот узел отсылается на срочное гистологическое исследование. После
иссечения этого узла отведение общего желчного протока кпереди позволяет
осмотреть воротную вену и облегчает безопасную диссекцию лимфатических узлов
и соединительной ткани. Стадирование по результатам исследования этого узла яв-
ляется дополнительным фактором в планировании хирургического вмешательства.
Если этот лимфоузел позитивен и пациент имеет высокий операционный риск, то
радикальная резекция обычно не предпринимается. Радикальная резекция, выпол-
няемая при позитивном верхнем перипанкреатическом лимфоузле, должна вклю-
чать диссекцию ретропанкреатических и аортокавальных лимфатических узлов с
панкреатодуоденальной резекцией или без нее.

546
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 4
Резекция общего желчного протока
Адекватное иссечение ткани в воротах печени, содержащей лимфатические узлы,
без резекции общего желчного протока крайне затруднено и выполнимо только
у очень худых пациентов. Это особенно справедливо в том случае, если пациент
недавно перенес холецистэктомию, и рубцы от этой операции еще более осложня-
ют идентификацию лимфатических узлов и опухоли. Резекция общего желчного
протока позволяет наиболее уверенно резецировать общий печеночный и пузыр-
ный протоки в месте их слияния. Кроме этого, резекция общего желчного протока
создает условия для наиболее безопасной диссекции и исследования воротной вены
и печеночных артерий как позади опухоли, так и в области ворот.
Мостик печеночной ткани между сегментами 4Ь и 3, покрывающий основание
серповидной связки, пересекается (А), чтобы получить доступ к левой воротной
ножке. Общий желчный проток пересекается сразу над поджелудочной железой и
отводится кверху (В). Резецированные края необходимо отправить на срочное гис-
тологическое исследование. Вся лимфатическая и соединительная ткань, включая
чревные, печеночно двенадцатиперстные и портокавальные лимфатические узлы,
отделяется вместе с общим желчным протоком, и остаются только скелетированная
воротная вена и печеночная артерия.

Резекция при раке желчного пузыря, включая хирургическое стадирование
547
ЭТАП 5
Оценка воротной вены и печеночной артерии
При отведенном кверху общем желчном протоке и смещении лимфатической тка-
ни ворот печени, выделяются правая и левая ветви воротной вены и артерии. Если
ствол воротной вены вовлечен в опухоль, может потребоваться резекция ворот-
ной вены с реконструкцией (см. ниже). Если вовлечена правая печеночная артерия
и/или правая воротная вена, то показана расширенная правосторонняя гемигепа
тэктомия. После уточнения анатомической ситуации правая и левая печеночные
артерии скелетируются дистальнее правого и левого краев ворот печени. При этом
также производится диссекция правого и левого печеночного протоков.
ЭТАП 6
Пересечение левого и правого печеночного протоков
Затем левый печеночный проток выделяется и пересекается. За исключением
случаев диссекции по поводу холангиокарциномы ворот, место слияния правого и
левого печеночного протока обычно может быть отделено от печени. Последующая
ретракция культи левого печеночного протока кверху позволяет хорошо разглядеть
правый печеночный проток сзади и снизу. На этот проток перед его пересечением
накладывается шов держалка.

548
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 7
Резекция печени
После пересечения правого печеночного протока ткань со срезов правого и левого
протока посылается на срочное гистологическое исследование. Затем резецируется
все ложе желчного пузыря, включая сегменты 4Ь и 5, по показанной на рисунке пун-
ктирной линии. Ветви воротной вены и печеночные артерии должны сохраняться
и находиться под постоянным визуальным контролем. Резекция печени (описана
в Разделе 3) обычно выполняется в условиях перекрытия кровотока с помощью
маневра Прингла, при ЦВД ниже 3 см водн. ст. (см. Раздел 3, главу «Расширенные
гемигепатэктомии»).

Резекция при раке желчного пузыря, включая хирургическое стадирование
549
ЭТАП 8
Реконструкция желчных путей
Перед наложением билиодигестивного анастомоза, правый и левый печеночный
протоки должны быть соединены отдельными швами из рассасывающейся нити
(4 0 или 5 0 Vicryl или PDS). В качестве альтернативы, каждый проток может быть
анастомозирован отдельно. По кратчайшему пути, который позволяет избежать
натяжения анастомоза, позади или спереди ободочной кишки поднимается 70 см
петля тощей кишки, подготовленная по Ру. Детали желчных анастомозов описа-
ны в этом разделе, в главах «Внутрипеченочный билиодигестивный анастомоз без
внутреннего стентирования» и «Реконструкция повреждений желчных протоков».
Если до операции был установлен пластиковый билиарный стент, он удаляется, а не
заменяется. Если был установлен металлический стент, то обычно безопаснее всего
пересечь его в месте, которое считается свободным от опухоли. Затем петля тощей
кишки пришивается к протоку и стенту.

550
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 9
Реконструкция воротной вены
Опухоли, занимающие шейку желчного пузыря или пузырный проток, часто про-
растают в правую ветвь или основной ствол воротной вены. Пациенты с желтухой
имеют особенно высокий риск опухолевой инвазии в воротную систему. Если левая
воротная вена и печеночная артерия не вовлечены в опухолевый процесс, то эти
прорастающие в сосуды опухоли часто могут быть резектабельны с возможностью
выполнения комбинированной расширенной лобэктомии, воротной лимфаденэк
томии с резекцией и реконструкцией воротной вены.
Разделение печени по линии расширенной лобэктомии дает доступ к области
ворот, позволяет легче подойти к воротной вене и выполнить более безопасную ре-
конструкцию. После пересечения левого печеночного протока он отводится к левой
стороне пациента. Затем, чтобы получить свободный доступ к воротной вене, пе-
ресекается правая печеночная артерия. На основной ствол и левую ветвь воротной
вены накладываются сосудистые зажимы (А 1). После пересечения, непрерывным
швом из нерассасывающейся нити (например, 5 0 Proline) выполняется анастомоз
основного ствола и левой воротной вены (А 2).

Резекция при раке желчного пузыря, включая хирургическое стадирование
551
ЭТАП 10
Резекция печени и реконструкция желчных путей
Затем выполняется расширенная правосторонняя резекция печени, как описано в
Разделе 3, в главе «Расширенные гемигепатэктомии». Рисунок показывает после-
дующую реконструкцию с позадиободочной гепатикоеюностомией с Y образной
петлей по Ру.
ЭТАП 11
Дренирование после реконструкции
После завершения гемостаза, в правый верхний квадрант брюшной полости к жел-
чному анастомозу укладываются закрытые дренажи, соединенные с аспирационнои
системой. Если чрескожный чреспеченочный стент был удален, нужно также уста-
новить дренаж возле места вхождения стента в печень. Мы обычно не используем
стенты для анастомоза. Декомпрессия желудочно кишечного тракта через назогас
тральный зонд обычно продолжается до восстановления функции кишечника. Это
особенно важно, если анастомозируемый желчный проток имеет малый диаметр.
Назогастральная декомпрессия предотвращает отек Y образной кишечной петли и
возможный разрыв анастомоза.

552
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Послеоперационные исследования
В Послеоперационное наблюдение в отделении интенсивной терапии (после рас-
ширенных операций)
Параметры гемостаза и гемоглобин на протяжении не менее 48 часов
Печеночные пробы и электролиты (включая фосфор) на протяжении не менее
48 часов
Послеоперационные осложнения
Общие:
Плевральный выпот
Пневмония
Тромбоз глубоких вен
Эмболия легочной артерии
Абдоминальные:
Внутрибрюшное кровотечение
Инфицированное скопление жидкости/абсцесс
Печеночная недостаточность (расширенные операции)
Желчеистечение с образованием биломы
Несостоятельность билиодигестивного анастомоза (операции с резекцией
общего желчного протока)
Тромбоз воротной вены
Советы опытного хирурга
Ш Если по диагностическим данным у пациента имеется рак желчного пузыря
в стадии ТЗ или Т4, показано лапароскопическое стадирование, поскольку
высока вероятность внутрибрюшных метастазов.
Ш Предоперационные томограммы каждого пациента с распространением
опухоли на шейку желчного пузыря или пузырный проток, а также в
любых случаях при желтухе, должны тщательно оцениваться при плани-
ровании операции для выявления признаков вовлечения в опухолевый
процесс правой печеночной артерии. Если такие признаки выявлены, для
резекции опухоли необходима, как минимум, расширенная лобэктомия.
В Дополнительные или аберрантные левые печеночные артерии не распо-
лагаются в воротах печени, а проходят через малый сальник. Резекция у
пациентов с такими аномальными сосудами может быть выполнена даже
тогда, когда имеется значительное распространение опухоли на ворота
печени.
Перед пересечением внутрипеченочного желчного протока следует накла-
дывать швы держалки, так как небольшой сегментарный проток может
«возвращаться» в печеночную паренхиму.
В Для профилактики послеоперационной лимфореи лимфатические сосуды
при такой диссекции должны перевязываться.

Ревизия общего желчного протока: лапароскопический
доступ
Jean Francois Gigot
Введение
Миграция камней является частой ситуацией при лечении желчнокаменной бо-
лезни. Поэтому ревизия общего желчного протока (ОЖП) остается краеугольным
камнем полноценного хирургического лечения при холелитиазе. Первая лапароско-
пическая холедохотомия была выполнена Petelin в 1991 году.
Показания и противопоказания
Показания
Камни ОЖП
Неудача эндоскопического удаления камней
Выбор доступа
Выбор оптимальной стратегии лапароскопической ревизии ОЖП определяется
данными интраоперационной холангиографии (ИОХ) в соответствии с количес-
твом и местоположением камней и анатомией желчных путей.
Доступ через пузырный проток выбирается когда:
Пузырный проток проходим
Число камней небольшое
Камни имеют небольшой размер (размер камня меньше или равен размеру
пузырного протока)
Камни расположены ниже места слияния пузырного и общего печеночного
протока
Анатомия желчных путей в области слияния пузырного и общего печеночного
протока типична (идеальный случай прямой угол впадения пузырного про-
тока в ОЖП)
Холедохотомия выбирается когда:
ОЖП расширен более 7 8 мм
Доступны ворота печени (нет острого воспаления)

554
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Противопоказания Общие
Пациенты с высоким риском (степень операционно анестезиологического риска
по шкале ASA III или IV), для которых предпочтителен эндоскопический
доступ
Плотные спайки в брюшной полости вследствие предшествующих операций на
органах брюшной полости (ограничение для лапароскопического доступа)
Цирроз печени с портальной гипертензией/тяжелыми нарушениями гемостаза
Противопоказания к удалению через пузырный проток
Наличие закрывающих просвет клапанов в пузырном протоке (риск инструмен-
тального повреждения пузырного протока или ОЖП)
Камни слишком велики для извлечения через пузырный проток
Камни расположены в общем печеночном протоке или внутрипеченочных жел-
чных протоках
Нетипичная анатомия пузырного протока (извитой и т.п.) и слияния пузырного
и общего печеночного протока (парапапиллярное впадение, острый угол впаде-
ния и т.п.)
Холедохотомия
Узкий ОЖП (риск стриктуры после наложения швов)
Наличие выраженного воспаления (гангренозный холецистит, острый некро-
тический панкреатит и т.п.) в воротах печени, препятствующего безопасному
выделению ОЖП
Предоперационные исследования
Анамнез и обследование Предшествующие и настоящие симптомы заболе-
вания желчных путей, боль, желтуха, лихорадка,
ознобы, симптомы панкреатита
Лабораторные исследования Количество лейкоцитов, С реактивный белок, билиру-
бин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, амилаза, липаза,
параметры гемостаза
Предоперационная лучевая Ультразвуковое исследование, МРТ холангиография,
диагностика
эндоскопическая ультрасонография
Требования для лапароскопической ревизии ОЖП
Ш Достаточный опыт в открытой билиарной хирургии и сложных лапароскопи-
ческих операциях, владение техникой наложения эндоскопических швов
Повседневная практика в ИОХ
Достаточная техническая оснащенность (инструментарий, рентгеновское обору-
дование, гибкие эндоскопы и т.п.)

Ревизия общего желчного протока: лапароскопический доступ
555
Инструментарий/материалы
Лапароскопическая ревизия ОЖП является технически сложной операцией, для
выполнения которой требуются:
Высокоскоростной инсуффлятор
Высокоэнергетический источник света
Оборудование для рентгеновской интраоперационной холангиографии
Корзинки Дормиа или баллоны для экстракции
Гибкий эндоскоп 3,5 мм (тонкий, хрупкий и дорогой)
Устройство для контактной или лазерной литотрипсии (не обязательно)
Лапароскопический скальпель
Лапароскопический иглодержатель
Дренаж для пузырного протока или Т образная трубка
Операция
Разрез
Та же четырехтроакарная техника, что и при лапароскопической операции.
Дополнительно под правой реберной дугой устанавливается атравматичный
мягкий пятый троакар, служащий для введения эндоскопа.
Экспозиция
Лапароскопическая ревизия ОЖП выполняется при холецистэктомии после
проведения ИОХ, когда диссекция треугольника Кало завершена, а желчный
пузырь еще остается на месте
Печеночно двенадцатиперстная связка натягивается путем отведения квадрат-
ной доли печени кверху. Пациент укладывается в положение, противоположное
положению Тренделенбурга, чтобы двенадцатиперстная кишка опустилась вниз
под действием гравитации.

556
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Лапароскопическая ревизия ОЖП через пузырный проток
ЭТАП 1
Введение инструментов
Для ревизии ОЖП через пузырный проток используется разрез, выполненный в пу-
зырном протоке для ИОХ. Следует избегать рассечения пузырного протока вблизи
от ОЖП, чтобы уменьшить риск его инструментального повреждения. Разрез также
не должен быть слишком удален от ОЖП, поскольку наличие в пузырном протоке
перекрывающих просвет клапанов может препятствовать инструментальной реви-
зии протока. Если диаметр пузырного протока не достаточен, его можно расширить
мягким гибким дилататором, соблюдая осторожность, чтобы не повредить ОЖП.
ЭТАП 2
Инструментальное извлечение камней
Извлечение камней из ОЖП через пузырный проток можно выполнить с помощью
трехпроволочной мягкой корзинки Дормиа тремя различными способами:
Путем введения инструмента в ОЖП через пузырный проток вслепую.
Под рентгенологическим контролем (для уверенного захвата камней и профи-
лактики инструментального повреждения ОЖП).
Под визуальным холангиоскопическим контролем (при небольших камнях).
Чтобы избежать миграции камня в верхние отделы желчных путей, баллонный
катетер при ревизии через пузырный проток не используется. В случае больших,
перекрывающих просвет вколоченных камней, не поддающихся извлечению стан-
дартными инструментальными и эндоскопическими методами, камни можно фраг
ментировать внутрипросветным электрогидравлическим или лазерным литотрип
тором под эндоскопическим контролем.

Ревизия общего желчного протока: лапароскопический доступ
557
ЭТАП 3
Оценка результатов санации при холелитиазе
Оценка полноты санации от камней проводится двумя различными способами:
Путем контрольной холангиографии.
С помощью гибкого холедохоскопа (А 1, А 2): для выявления резидуальных
камней в ОЖП эндоскоп вводится под рентгенологическим или визуальным
контролем. Если эндоскоп вводится через пузырный проток, оценке результа-
тов санации доступен обычно только ОЖП, кроме случая впадения пузырного
протока под большим углом. В этом случае (15 20%) эндоскоп можно провести
в общий печеночный проток.
При обнаружении резидуальных конкрементов в ОЖП, можно выполнить допол-
нительную попытку извлечения камней, введя корзинку Дормия через рабочий
канал эндоскопа и захватив камень под визуальным контролем. Когда число камней
невелико и достигнута полная санация, пузырный проток можно клипировать пер-
вично, без дренирования.
Если имеются сомнения в полноте санации, ОЖП можно дренировать через
пузырный проток, тщательно фиксировав дренаж эндопетлей или экстракорпо-
ральным швом.
ЭТАП 4
Подпеченочное пространство обычно дренируется.

558
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Лапароскопическая холедохолитотомия
ЭТАП1
Передняя стенка ОЖП дополнительно выделяется в воротах печени тупым и ост-
рым путем (избегайте электрокаутеризации вблизи ОЖП).
ЭТАП 2
После заполнения ОЖП физиологическим раствором через введенный в пузырный
проток холангиографический катетер, просвет ОЖП вскрывается продольным раз-
резом лапароскопическим скальпелем. Размер разреза зависит от размера наиболь-
шего камня, который нужно будет извлечь.

Ревизия общего желчного протока: лапароскопический доступ
559
ЭТАП 3
Извлечение камней
Путем введения корзинки Дормиа или баллонного катетера через холедохото
мию вслепую (А 1, А 2).
Корзинкой Дормиа или баллонным катетером под эндоскопическим контролем
через рабочий канал гибкого эндоскопа.
Если встречается большой камень, перекрывающий просвет, можно использо-
вать внутрипросветную электрогидравлическую или лазерную литотрипсию.

560
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 4
Оценка полноты санации
Выполняется только гибким эндоскопом через холедохотомию. В этой ситуации
возможна полная оценка верхних и нижних отделов билиарного тракта до внут
рипеченочных желчных протоков (А 1, А 2).
В случае резидуальных камней в ОЖП, можно выполнить дополнительную
эндоскопическую литоэкстракцию.
А 1
А 2

Ревизия общего желчного протока: лапароскопический доступ
561
ЭТАП 5
Ушивание холедохотомии
Закрытие холедохотомии производится отдельными швами или непрерывным
швом рассасывающейся нитью 4 0 или 5 0.
Использование рассасывающихся или нерассасывающихся клипс для фиксации
нити непрерывного шва холедохотомии противопоказано вследствие возмож-
ности последующей миграции клипс в просвет протоков.
В конце ушивания выполняется проверка герметичности ОЖП путем его
промывания через холангиографический катетер, установленный в пузырном
протоке или через Т образный дренаж.
ЭТАП 6
Дренирование общего желчного протока
Можно использовать несколько вариантов, включая первичный глухой шов ОЖП
(см. ЭТАП 5), наружное дренирование (через пузырный проток или Т образной
трубкой) или внутреннее дренирование (с помощью эндопротеза).
Первичный глухой шов ОЖП: используется, когда нет сомнений в полноте сана-
ции ОЖП, при отсутствии тяжелого холангита и обструкции папиллы (про-
ходимый сфинктер Одди, отсутствие отека, связанного с транспапиллярными
инструментальными манипуляциями и т.п.).
Наружное дренирование желчных путей: через дренаж в пузырном протоке (см.
ревизию ОЖП через пузырный проток) или Т образную трубку. Когда устанав-
ливается Т образный дренаж, трубка после вырезания в ней отверстий вводится
в ОЖП через холедохотомию. Шов ОЖП начинается после сдвигания трубки в
верхний угол холедохотомии (А). Затем Т образная трубка выводится из брюш-
ной полости через прокол от пятого троакара.
Внутреннее дренирование желчных путей эндопротезом:
Показания: Число камней в ОЖП невелико, достигнута полная санация,
панкреатит или дисфункция сфинктера Одди отсутствуют.
Техника: Эндопротез устанавливается в ОЖП под рентгеновским контролем
на проводнике и проводится через папиллу в двенадцатиперстную
кишку. Правильность транспапиллярного положения оценивается при
холангиографии через пузырный проток в конце операции (Б).
Эндопротез удаляется через 3 недели при стандартной дуоденоскопии.

562
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 7
В конце операции выполняется контрольная холангиография для выявления
подтекания желчи или неправильного положения Т образного дренажа.
ЭТАП 8
Обычно используется дренирование брюшной полости.
Послеоперационные исследования
Клиническое обследование
Проверка дренажа желчных путей
Лабораторные исследования: печеночные пробы, ферменты поджелудочной
железы
Если в пузырный или общий желчный проток установлен дренаж, на 2 3 день
после операции (перед выпиской из стационара) выполняется контрольная
холангиография, чтобы исключить забытые камни в ОЖП или желчеистечение
Послеоперационные осложнения
Местные осложнения
Забытые камни ОЖП
Желчеистечение
Кровотечение
Подпеченочный абсцесс
Поздняя стриктура желчных путей
Осложнения, связанные с наружным желчным дренированием
Дискомфорт пациента
Электролитные нарушения
Холангит после рентгенологических исследований
Обструкция дренажа
Случайное удаление дренажа
Раневая инфекция
Желчный перитонит после извлечения дренажа
Советы опытного хирурга
Чтобы выбрать оптимальную стратегию санации ОЖП, внимательно оце-
ните интраоперационные холангиограммы; это экономит время операции
и уменьшает вероятность инструментальных осложнений.
Чтобы избежать повреждения ОЖП, используйте мягкий, атравматичный
инструмент, а манипуляции через пузырный проток выполняйте под рент-
геновским контролем.
После ушивания холедохотомии примените водный тест на герметич-
ность, умеренно раздув ОЖП физиологическим раствором или раствором
метиленового синего через пузырный проток или Т образный дренаж.
При неудачной ревизии ОЖП можно прибегнуть к послеоперационной
эндоскопической сфинктеротомии. В этом случае установка дренажа через
пузырный проток облегчит дальнейшие эндоскопические манипуляции.

Ревизия общего желчного протока: лапароскопический доступ
563
Ревизия общего желчного протока: открытый доступ
Введение
О первой холедохотомии через лапаротомию сообщил Kehr в 1896 году. Эта опе-
рация оставалась методом выбора на протяжении многих лет. Однако с 90 х годов
прошлого века открытый доступ стал все чаще уступать место лапароскопической
санации ОЖП.
Показания и противопоказания
Показания
После перехода к открытой холецистэктомии
Отсуствие опыта в лапароскопии и эндоскопии
Противопоказания, пред и послеоперационные исследования/послеоперационные осложнения
Такие же, как при лапароскопической ревизии ОЖП.
Операция
Разрез и экспозиция
Выполняется правый подреберный или верхний срединный разрез. Печеночно
двенадцатиперстную связку натянуть легче, чем при лапароскопической ревизии
ОЖП; натяжение достигается путем отведения квадратной доли печени кверху
ретрактором и головки поджелудочной железы книзу рукой ассистента.

564
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Холедохотомия
Показания и техника, включая методы извлечения камней и оценку санации
протоков, сходны с таковыми при лапароскопической ревизии ОЖП. Однако
обычно после открытой ревизии ОЖП проводится наружное дренирование
желчных путей, либо через пузырный проток, либо, чаще, с помощью Т образной
трубки. Первичный глухой шов ОЖП может быть показан только в некоторых
ситуациях, как и при лапароскопической ревизии. О внутреннем дренировании
желчных путей после открытой ревизии ОЖП обычно не сообщается.
Швы держалки накладываются на ОЖП с каждой стороны планируемого раз-
реза (А).
а Камни ОЖП извлекаются либо холедохоскопически (Б 1), либо щипцами для
камней (Б 2).
Затем ОЖП ушивается на Т образной трубке (В).

Резекция желчного протока
Yuji Nimura
Введение
При резекции опухолей бифуркации правого и левого печеночного протока выпол-
няется одно из наиболее сложных оперативных вмешательств. Операция требует
не только портальной лимфаденэктомии и резекции желчных протоков, но почти
всегда резекции печени. Задачами операции являются: 1) резекция первичной опу-
холи, 2) резекция лимфатических путей печени и 3) восстановление непрерывности
желчных путей.
Показания и противопоказания к радикальной операции
Показания
Первичные злокачественные опухоли (например, внутрипеченочная холангио-
карцинома с вовлечением ворот печени, холангиокарцинома ворот печени, кар-
цинома желчного пузыря с вовлечением ворот печени, диффузная карцинома
внепеченочного желчного протока)
Доброкачественные заболевания (например, первичный склерозирующий
холангит, воспалительная псевдоопухоль)
Травматические повреждения структур ворот печени
Противопоказания Абсолютные противопоказания
Рак желчных путей с отдаленными метастазами (печень, легкое, кость, брю-
шина)
Неконтролируемый тяжелый холангит с сепсисом или без него
Недостаточный резерв печени с длительным холестазом
Тяжелая коагулопатия, несмотря на назначение витамина К
Относительные противопоказания
Местно распространенная холангиокарцинома с вовлечением печеночных арте-
рий с двух сторон

566
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Предоперационные исследования и подготовка к операции
Анамнез
Операции на желчных путях
Клиническое обследование Желтуха, холангит, оценка питания
Лабораторные исследования Билирубин, щелочная фосфатаза, АЛТ, ACT, альбу-
мин, параметры гемостаза (протромбиновое время,
тромбоциты), тест с индоцианином зеленым, опухо-
левые маркеры углеводный антиген 19 9 (СА19 9) и
карциноэмбриональный антиген (СЕА)
Лучевая диагностика
Ультрасонография, холангиография (чрескожная
чреспеченочная, ЭРХПГ, МРХПГ), 3D КТ (ангиогра-
фия), анализ распространенности опухоли по данным
КТ
Эндоскопия
Пероральная холангиоскопия, чрескожная чрес-
печеночная холангиоскопия. Вышеперечисленные
процедуры выполняются для проведения дифферен-
циальной диагностики или для определения внутри
протокового распространения рака путем биопсии.
Что мы не должны делать
При резектабельной карциноме желчных путей не следует использовать
металлический стент.
Подготовка к операции
Антибиотики, действующие на желчную флору
Чрескожное чреспеченочное билиарное дренирование (эндоскопическое дрени-
рование желчных путей нежелательно)
Эмболизация воротной вены при подготовке к обширной резекции печени
Внутренний желчный дренаж или возмещение объема желчи через назогаст
ральный зонд для пациентов с наружным желчным дренажем

Резекция желчного протока
567
Операция
Доступ
Разрез, рассечение круглой и серповидной связок описаны в Разделе 1, главах
«Положение пациента и доступ» и «Ретракторы и принципы экспозиции».
ЭТАП1
Экспозиция и ревизия: введение ретрактора (см. Раздел. 1, глава «Ретракторы и при-
нципы экспозиции») и осмотр брюшной полости.
Чтобы поддерживать интраоперационное отведение желчи, чрескожный чреспе
ченочный желчный дренаж перемещается в операционное поле.
Для оценки распространенности опухоли на сосуды (воротная вена, печеночная
артерия, печеночная вена) выполняется ультразвуковое исследование.
Проводится тщательное изучение вариационной анатомии сосудистого русла.
ЭТАП 2
Диссекция регионарных лимфатических узлов и соединительной ткани
Должны быть удалены лимфатические узлы печеночно двенадцатиперстной связки
(No 12), вдоль общей печеночной (No 8) и чревной артерии (No 9) и ретропанкреа
тические узлы (No 13) (А). При этом вокруг общей, собственной, правой, средней и
левой печеночных артерий, а также вокруг общего желчного протока должны быть
обведены сосудистые петли (Б).
Необходимо отделить нервные сплетения от печеночной артерии.
Еще раз уточняется вариационная анатомия сосудистого русла.

568
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 3
Резекция дистальной части желчного протока
Для мобилизации двенадцатиперстной кишки и последующей диссекции дис
тального отдела общего желчного протока выполняется маневр Кохера. Дисталь
ная часть общего желчного протока выделяется вниз до головки поджелудочной
железы и пересекается над ней. Должно быть выполнено срочное гистологическое
исследование краев резекции.
В некоторых случаях для достижения негативных краев резекции диссекцию
необходимо продолжить еще дистальнее, выделяя желчный проток из ткани подже-
лудочной железы.

Резекция желчного протока
569
ЭТАП 4
Скелетизация верхней части печеночно двенадцатиперстной связки
Пересеченный с дистальной стороны желчный проток оттягивается кверху, при
этом обнажается дистальная часть печеночной артерии и бифуркация воротной
вены (А). После пересечения ветвей воротной вены к хвостатой доле печени (А),
правая и левая ветви воротной вены обводятся сосудистыми петлями (Б).

570
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Левосторонняя резекция печени
ЭТАП 5
Пересечение печеночной артерии
После четкого определения артериальной анатомии и ее вариаций левая и средняя
печеночные артерии (и пузырная артерия) или правая печеночная артерия пересе-
каются у основания (см. рис. Б, Этап 4). Затем, левая печеночная артерия скелети
руется дистальнее, чтобы обойти правую переднюю и заднюю ветви в правом углу
ворот печени, или среднюю и левую печеночные артерии у синуса Rex.
ЭТАП 6
Пересечение левой ветви воротной вены
Левая воротная вена пересекается и перевязывается дистальнее бифуркации. Можно
наложить маленький сосудистый зажим с проксимальной стороны и обшить куль-
тю вены непрерывным швом из 5 0 Prolene.

Резекция желчного протока
571
ЭТАП 7
Мобилизация хвостатой доли с разделением коротких печеночных вен
При левосторонней резекции печени короткие печеночные вены пересекаются так
же, с левой каудальной стороны к правой краниальной стороне. Затем, дистальный
конец канала Аранци перевязывается и пересекается у места слияния левой пече-
ночной вены или у полой вены.
ЭТАП 8
Экспозиция и пересечение левой печеночной вены
При левосторонней резекции левая печеночная вена не пересекается до пересечения
печени. Вокруг общего ствола левой и средней печеночных вен обводится сосу-
дистая петля. В случае левосторонней трисегментэктомии, общий ствол левой и
средней печеночных вен пересекается до пересечения печени.

572
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 9
Демаркация и рассечение капсулы печени
При левосторонней резекции с удалением хвостатой доли, после полной деваску
ляризации хвостатой доли между хвостатым отростком и сегментом 7, возникает
дорзальная демаркация.
ЭТАП 10
Пересечение дренирующих вен перикавального сегмента
В случае полного удаления хвостатой доли, дренирующие сосуды перикавального
сегмента (сегмент 9) выделяются позади средней печеночной вены и тщательно пе-
ресекаются. Пересечение печени продолжается до левой печеночной вены, которая
пересекается и ушивается у места ее слияния со средней печеночной веной. Правый
внутрипеченочный желчный проток выделяется позади средней печеночной вены,
и его задняя стенка осторожно отделяется от правой передней ветви печеночной ар-
терии, которая идет в соединительной ткани между желчным протоком и воротной
веной. Каудально и краниально накладывается по шву держалке и желчный проток
рассекается с каудального края, где открывается его передняя ветвь или желчный
проток сегмента 5.

Резекция желчного протока
573
ЭТАП 11
Резекция внутрипеченочного желчного протока
Продление разреза открывает сегментарные или субсегментарные желчные протоки
сегмента 8 (В8, В8а, B8bc) и правый задний проток. Показано хирургическое поле
после удаления левой и хвостатой долей.

574
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 12
Расширенная лимфодиссекция
После удаления половины печени и хвостатой доли выполняется парааортальная
лимфодиссекция от уровня связок ножки диафрагмы до устья нижней брыжеечной
артерии. При отведении левой почечной вены и правой почечной артерии лимфа-
тические узлы позади левой почечной вены тщательно удаляются. Во время этого
этапа также удаляются правые чревные ганглии.

Резекция желчного протока
575
ЭТАП 13
Реконструкция желчных путей
Чтобы минимизировать число анастомозов, перед наложением билиодигестивного
анастомоза нужно выполнить гепатикопластику швами из 5 0 PDS (А).
Сформированная по Ру Y образная петля тощей кишки выводится кратчайшим
путем: позади или впередиободочной кишки. Перед гепатикоеюностомией в прок-
симальный край тощекишечной петли вводится еюностомическая трубка (В).
Сначала швами из 4 0 PDS формируется задняя стенка анастомоза, а затем в его
просвет вводится дренажная трубка. После этого формируется передняя стенка (см.
главу по желчным анастомозам).
ЭТАП 14
Дренирование после реконструкции
После завершения гемостаза в операционном поле в отверстие Винслоу, вдоль
перикавальной зоны, вдоль аорты и вдоль среза печени вводятся дренажи для
активной аспирации. Билиарные дренажи и еюностомическая трубка фиксируются
к коже, брюшная стенка ушивается. Если желчные стенты не использовались, отве-
денная наружу желчь смешивается с питательной смесью и вводится через еюносто
мическую трубку на второй день после операции.

576
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Правосторонняя резекция печени
ЭТАП 5
Пересечение печеночной артерии и воротной вены
После точного определения артериальной анатомии и ее вариаций правая печеноч-
ная артерия пересекается у своего основания. Дистальная часть правой печеночной
артерии скелетируется до выделения правой передней и задней ветви у правого края
ворот печени или средней и левой печеночной артерии у синуса Rex. На рисунке
показано лигирование правой воротной вены и вен сегмента 4, что также необхо-
димо при правостороннем поражении. Кроме этого, показана перевязанная правая
печеночная артерия.

Резекция желчного протока
577
ЭТАП 6
Мобилизация правой и хвостатой долей печени с пересечением коротких
печеночных вен
Мобилизуется правая половина печени, и все короткие печеночные вены пересека-
ются от правой каудальнои к левой краниальной стороне полой вены между лигату-
рами со стороны полой вены и клипсами со стороны печени.

578
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 7
Экспозиция и пересечение правой печеночной вены
Вокруг правой печеночной вены обводится сосудистая петля; со стороны полой
вены и печени накладываются сосудистые зажимы. Пересечь сосуд можно между
зажимами. Со стороны полой вены культя обшивается непрерывным швом из
Prolene 4 0, а с другой стороны из шелка 3 0. Правую печеночную вену можно
пересечь сосудистым сшивателем (см. главу по правосторонней гемигепатэктомии).
ЭТАП 8
Демаркация и маркировка на капсуле печени
На нижний край ишемизированной стороны печени накладывается шов держалка,
и капсула печени рассекается монополярным диатермокоагулятором или
биполярными ножницами по демаркационной линии. В этот момент ЦВД должно
поддерживаться на уровне ниже 3 см водн. ст.
При правосторонней гемигепатэктомии с удалением хвостатой доли, линия
пересечения на висцеральной поверхности печени поворачивается и далее проходит
поперечно от линии Cantlie примерно на 1 см выше ворот, чтобы сохранить чистый
хирургический край и достичь правого края синуса Rex.

Резекция желчного протока
579
ЭТАП 9
Пересечение печени
Диссекция печени начинается от нижнего края в условиях попеременного перекры-
тия печеночной артерии и воротной вены. Диссекция продолжается краниально и
кзади с сохранением средней печеночной вены.

580
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 10
Резекция внутрипеченочного желчного протока
Левый внутрипеченочный желчный проток выделяется у правого края синуса Rex.
Вентрально и дорзально накладывается по шву держалке (А), левый печеночный
проток пересекается перпендикулярно. Затем удаляется правая половина печени,
хвостатая доля и внепеченочный желчный проток (Б). У вентрального края резек-
ции левого печеночного протока открывается желчный проток сегмента 4, а дальше
и дорзальнее протоки сегментов 2 и 3.
A

Резекция желчного протока
581
ЭТАП 11
Расширенная лимфодиссекция выполняется, как описано выше.
ЭТАП 12
Реконструкция желчных путей
Сформированная по Ру Y образная петля тощей кишки выводится кратчайшим
путем: позади или впереди ободочной кишки. Перед гепатикоеюностомией в
проксимальный край тощекишечной петли вводится еюностомическая трубка.

582
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Послеоперационные исследования
Послеоперационное наблюдение в отделении интенсивной терапии
Показатели функции печени (билирубин, АЛТ, ACT, альбумин), параметры
гемостаза, гемоглобин, эритроциты, лейкоциты), С реактивный белок
Ультразвуковое исследование с цветовой допплерографией для контроля крово-
тока по воротной вене и печеночной артерии
Местные послеоперационные осложнения
Ближайшие:
(Плевральный выпот)
Раневая инфекция
Желчеистечение из гепатикоеюностомии или поверхности резекции печени
Поддиафрагмальный или подпеченочный абсцесс
Внутрибрюшное кровотечение
Печеночная недостаточность
Тромбоз воротной вены
Отдаленные:
Холангит
Стриктура анастомоза
Хроническая печеночная недостаточность
Советы опытного хирурга
Во время операции проверьте наружный сброс желчи, чтобы предотвра-
тить ее неожиданный застой, из за которого могут развиться септические
осложнения.
Отделяя хвостатую долю от полой вены, прошивайте большие короткие
печеночные вены или вены хвостатой доли.
Перед пересечением печени проверьте уровень ЦВД. Если уровень ЦВД
выше 3 см водн. ст., не начинайте пересекать печень.
Для профилактики кровотечения при перемещениях печени печеночная
вена со стороны печени должна быть закрыта непрерывным швом.
Перед пересечением внутрипеченочного желчного протока должны накла-
дываться швы держалки, иначе небольшой сегментарный проток сокра-
тится и скроется в паренхиме печени.
Для предотвращения массивной послеоперационной лимфореи при параа
ортальной лимфодиссекции, лимфатические сосуды нужно перевязывать

Резекция желчного протока
583
Комментарии редактора
Гистологическое исследование не является обязательным предварительным
условием выполнения резекции печени при предполагаемой холангиокарци
номе клинических проявлений и данных лучевой диагностики достаточно.
При высокой обструкции желчного протока следует избегать выполнения
ЭРХПГ и пероральной холангиоскопии, так как это вряд ли поможет уточнить
диагноз, но может привести к холангиту.
Чрескожное дренирование перед операцией не является необходимостью. От
предоперационного дренирования выигрывают пациенты, у которых: 1) есть
холангит, 2) имеется нарушение функции почек, 3) возможно прорастание
в сосуды печени на стороне, которая останется после резекции или 4) будет
выполнена эмболизация воротной вены.
При мобилизации хвостатой доли при левосторонней лобэктомии и резек-
ции хвостатой доли, обычно безопаснее всего выполнять мобилизацию справа
налево. Только у самых худых пациентов мобилизацию лучше начать с левой
стороны.
Некоторые хирурги считают, что резекция хвостатой доли является необходи-
мым компонентом каждой резекции при холангиокарциноме ворот печени,
тогда как другие полагают, что резекция этой части печени показана только при
вовлечении хвостатой доли в опухолевый процесс.

Резекция средней части общего желчного протока
Chandrajit P.Raut, Jean Nicolas Vauthey
Введение
Истинные опухоли средней части общего желчного протока (ОЖП) очень редки.
Большинство пациентов с обструкцией средней части ОЖП следует рассматривать
как имеющих рак желчного пузыря, пока не будет доказано иного. Резекции сред-
ней части протока обычно выполняются по поводу редких холангиокарцином или у
пациентов с ранним раком желчного пузыря и опухолью у места впадения пузыр-
ного протока.
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Стриктура желчного протока без подтвержденной малигнизации
Предполагаемое доброкачественное заболевание
Подтвержденное злокачественное заболевание, ограниченное средней частью
ОЖП у пациентов, не подходящих для более обширной резекции (панкреатоду
оденальной резекции или резекции печени)
Злокачественная опухоль, охватывающая место слияния печеночных протоков
(холангиокарцинома ворот печени)
Прорастание опухоли в сосуды, включая основной ствол воротной вены или
собственную печеночную артерию
Двустороннее вовлечение печеночных артерий и/или ветвей воротной вены
Предоперационное обследование и подготовка к операции
Анамнез
Клиническое обследование
Лабораторные исследования
КТ сканирование,
КТ ангиография или МРТ
Чрескожная чреспеченочная
холангиография/ЭРХПГ/
МРХПГ
Цитология
Употребление алкоголя, холелитиаз, холедохолитиаз,
первичный склерозирующий холангит/язвенный
колит, кисты ОЖП, болезнь Кароли, рецидивирую-
щий пиогенный холангиогепатит, паразиты желчных
путей, воздействие химических канцерогенов
Желтуха (у 90 98 % пациентов), потеря веса (51 %),
боли в животе (45 %), лихорадка (20 %)
Щелочная фосфатаза, гамма глютамил транспепти
даза, АЛТ, ACT, показатели гемостаза
Оценка внутри или внепеченочной желчной обструк-
ции, наличия желчных камней, распространенности
опухоли, прорастания сосудов
Выявление метастазов, определение взаимоотноше-
ний опухолевой массы (если можно определить) и
печени, оценка атрофии или компенсаторной гипер-
трофии долей, артериальная анатомия печени
Определение проксимального распространения опу-
холи, числа опухолей (в 10 % случаев имеются мно-
жественные опухоли)
Исследование отделяемого из чрескожного катетера
(позитивные данные в 47 % случаев), тонкоигольная
аспирационная биопсия (чувствительность 77 %),
эндоскопическая транспапиллярная биопсия, щеточ-
ная биопсия при ЭРХПГ

586
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Операция
ЭТАП 1
Экспозиция и ревизия
Брюшная полость вскрывается двусторонним подреберным разрезом. Ретракция
создается фиксированными ретракторами с широкими пластинами, поднимающи-
ми реберный край. Для отведения сегмента 4 можно ввести сверху мягкий (изги-
баемый) ретрактор. Круглая связка пересекается, серповидная связка отделяется
от передней брюшной стенки. Подтягивание круглой связки кверху обеспечивает
дополнительную экспозицию нижней поверхности печени. Если между сегментом
4 и левым латеральным бисегментом присутствует мостик паренхимы печени, он
пересекается электрокаутером; в этих тканях, редко содержащих большие сосуды,
кровотечение легко останавливается. Этот маневр обнажает пупочную фиссуру для
последующих этапов операции.

Резекция средней части общего желчного протока
587
ЭТАП 2
Дистальное пересечение ОЖП
Если желчный пузырь не удален, то он отделяется от печеночного ложа. Прок-
симальная часть ОЖП, правый и левый печеночные протоки расширены выше
стриктуры, кроме случаев, когда было выполнено стентирование стриктуры для
отведения желчи. Дистальная часть ОЖП выделяется и пересекается на начальном
этапе диссекции над верхним краем поджелудочной железы. Выполняется срочное
гистологическое исследование краев резекции. Дистальная культя ОЖП восьмиоб
разно перевязывается нитью 4 0 PDS на игле SH.

588
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 3
Проксимальное пересечение ОЖП
Для подтверждения резектабельности ОЖП, желчный пузырь и лимфоузлы пе
ченочно двенадцатиперстной связки отводятся кверху в едином блоке, обнажая
сосуды ворот печени. Диссекция продолжается между опухолью спереди и печеноч-
ной артерией сзади. После пересечения изгиба брюшины у основания сегмента 4,
для обнажения внепеченочного сегмента левого печеночного протока открывается
пупочная фиссура (А). При левостороннем расширении экспозиции может встре-
титься ветвь воротной вены или печеночной артерии к сегменту 4, которые нужно
сохранить. Такая экспозиция позволяет поднять основание сегмента 4; при этом
гибкий клинок, отводящий квадратную долю, можно переместить. Проксимальное
пересечение выполняется у места слияния правого и левого печеночных прото-
ков, и препарат маркируется для обозначения его сторон. Еще один край резекции
отправляется на срочное гистологическое исследование. Проксимальное пересече-
ние может быть продлено на левый печеночный проток острым путем с помощью
ножниц Потта (Б).
Если проксимальный сегмент желчного протока расширен, то продление разреза на левый
печеночный проток может не потребоваться Y.F.

Резекция средней части общего желчного протока
589
ЭТАП 4
Реконструкция по Hepp Couinaud
Соединение между желчными путями и кишечником восстанавливается позадиобо
дочной гепатикоеюностомией «бок в бок» с формированием Y образной петли
кишки по Ру однорядными узловыми швами рассасывающейся нитью (5 0 PDS, ав-
торы предпочитают иглу shRVI). При этом в анастомоз захватывается внепеченоч
ная часть левого печеночного протока с созданием широкой гепатикоеюностомии
«бок в бок», как было впервые описано Нерр и Couinaud. Подготавливается 70 см
Y образная петля по Ру, которая проводится через брыжейку поперечно ободочной
кишки правее средней толстокишечной артерии; прошитый аппаратом конец не
требует перитонизации. Левый проток и тощая кишка рассекаются продольно для
создания анастомоза шириной 2 см. Передний ряд рассасывающихся нитей 5 0 про-
водится через стенку желчного протока; иглы не срезаются (А). Направитель нитей
Gabbay Fisher (Genzyme Co., Fall River, MA) упорядочивает свободные концы нитей,
облегчая манипуляции с ними; каждый направитель удерживает до 16 нитей. Осто-
рожное натягивание нитей кверху позволяет увидеть задний край разреза протока.
Между задними краями разрезов протока и тощей кишки отдельными швами из
рассасывающихся нитей 5 0 накладывается прецизионный анастомоз «слизистая к
слизистой». Задние швы завязываются узлами внутрь (Б). Затем передние швы де-
ржалки прошиваются через тощую кишку, завершая переднюю стенку анастомоза.
Они завязываются узлами наружу (В). Внутреннее стентирование не требуется. У
анастомоза оставляется дренаж, который выводится из брюшной полости в правом
верхнем квадранте и подключается к аспиратору.

590
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Местные послеоперационные осложнения
Ближайшие:
Желчеистечение
Отдаленные:
Холангит (редко)
Советы опытного хирурга
Дооперационный дренаж желчных путей, проведенный через опухоль,
может облегчить диссекцию в области ворот печени и наложение билиоди
гестивного анастомоза, но не уменьшает число послеоперационных ослож-
нений и продолжительность госпитализации. Дренаж показан только у
пациентов с сепсисом и холангитом.
Если между сегментом 4 и левым латеральным бисегментом имеется мос-
тик паренхимы печени, он пересекается электрокаутером.
Края протока должны посылаться на интраоперационное гистологическое
исследование.
Направитель нитей Gabbay Fisher упорядочивает и предохраняет от запу-
тывания свободные концы нитей, облегчая манипуляции с ними; каждый
направитель удерживает до 16 нитей.
Внутреннее стентирование не требуется.
Преимущество резекции и реконструкции по Hepp Couinaud (широкий
анастомоз «слизистая к слизистой», распространяющийся на левый пече-
ночный проток) перед анастомозом «конец в бок» состоит в более низкой
частоте стриктур.

Билиодигестивные анастомозы без внутреннего
стентирования
William R. Jarnagin
Введение
Описывается техника восстановления непрерывности между внепеченочными
желчными протоками и кишечным трактом. Даже при минимальной диссекции
паренхимы печени можно встретить множество желчных просветов. Все открыв-
шиеся протоки нужно либо анастомозировать, либо перевязать нерассасывающейся
нитью.
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Наложение билиодигистивного сосустья после резекции желчного протока или
комбинированной резекции печени и желчных путей при злокачественном
новообразовании, вовлекающим общий печеночный проток обычно холанги
окарциномы ворот печени или рака желчного пузыря
ш Паллиативное дренирование при проксимальной обструкции желчных путей
местно распространенной опухолью
Обеспечение длительного дренирования желчи при наличии доброкачественной
стриктуры/травмы общего печеночного протока часто после множественных
предшествующих попыток восстановления
Планового паллиативного билиоэнтерального шунтирования при злокачествен-
ной опухоли лучше избегать в условиях распространенного метастатического
процесса, тяжелых заболеваниях печени или обструкции воротной вены.
Портальная гипертензия у пациентов с доброкачественными стриктурами явля-
ется смертельным сочетанием, и пытаться оперировать при этом, как правило,
не следует.

592
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Операция
Общие принципы («конец в бок»)
Показана общая техника наложения внутрипеченочных (и проксимальных
внепеченочных) билиодигестивных анастомозов. Эта техника весьма удобна в
случаях, когда доступ к желчному протоку ограничен. В таких ситуациях обычно
невозможно использовать доступы, которые подходят для прямых дистальных
анастомозов желчного протока. Например, можно соблазниться наложением всего
заднего ряда швов в качестве первого этапа, как это можно сделать при дистальном
анастомозе желчного протока, и обнаружить, что теперь наложение переднего ряда
выполнить чрезвычайно трудно, если не невозможно, вследствие ограниченного
пространства. Описанная техника позволяет точно накладывать швы под прямым
обзором, до того, как сопоставление кишки и желчного протока затруднит доступ.
Во всех случаях, анастомоз выполняется с расположенной позади ободочной кишки
70 сантиметровой Y образной петлей тощей кишки по Ру. Следует использовать
рассасывающийся шовный материал (3 0 или 4 0 Vicryl или PDS).
ЭТАП 1
Обнаружение пересеченных желчных протоков
После достижения адекватной экспозиции протока через брыжейку поперечно обо-
дочной кишки без натяжения проводится петля тощей кишки. Необходимо, чтобы
хирург обнаружил все открывшиеся просветы желчных протоков для включения
их в анастомоз (см. ниже). Неудача в обеспечении адекватного дренирования всех
протоков часто приводит к серьезным послеоперационным осложнениям, таким
как постоянное желчеистечение или подпеченочный абсцесс, образование желчного
свища, атрофия доли, холангит или абсцесс печени.
Для точного наложения швов петля тощей кишки временно фиксируется швом
держалкой на некотором расстоянии от желчного протока.

Билиодигестивные анастомозы без внутреннего стентирования
593
ЭТАП 2
Наложение передних швов
Следуя слева направо, на желчный проток накладывается передний ряд швов (из-
нутри наружу) (А).
Нити последовательно захватываются зажимами, иглы сохраняются. Чтобы
можно было легко отыскать нити, необходимо разложить их по порядку (Б).
ЭТАП 3
Наложение задних швов
После наложения переднего ряда швов на желчный проток накладывается задний
ряд.Следуя слева направо, накладываются швы на всю толщину от кишки (изнутри
наружу) к задней стенке желчного протока (снаружи внутрь) (Б).
Швы сейчас не завязываются, они последовательно захватываются зажимами, а
иглы обрезаются. И вновь, важно укладывать нити по порядку.

594
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 4
Сопоставление задней стенки анастомоза
Затем петля тощей кишки поднимается кверху вдоль заднего ряда швов, пока за-
дняя стенка кишки и протока не сопоставятся.
После этого задние швы завязываются, и нити обрезаются.
ЭТАП 5
Завершение передней стенки анастомоза
Ранее наложенные на переднюю стенку желчного протока швы теперь
используются для завершения анастомоза.
Следуя слева направо, иглы последовательно проводятся через переднюю стенку
тощей кишки (снаружи внутрь).
В этот момент швы не завязываются, они последовательно захватываются
зажимами, а иглы обрезаются.

Билиодигестивные анастомозы без внутреннего стентирования
595
ЭТАП 6
Завязывание передних швов
На этом этапе, завязыванием швов слева направо, завершается передний ряд (А).
Показан завершенный анастомоз (Б).
^А иив^**
Ч/ГЕ?

596
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Анастомоз с несколькими протоками («конец в бок»)
Резекция желчных протоков над бифуркацией часто приводит к образованию
нескольких отдельных просветов протоков, каждый из которых должен быть
включен в анастомоз. Несоблюдение этого условия часто приводит к опасным для
жизни осложнениям, как указано выше. Если возможно, два или более разобщен-
ных просвета протоков нужно сблизить швами и рассматривать при анастомози
ровании как единый проток. Если это невозможно, для одновременного наложения
нескольких анастомозов нужно использовать общую технику. Путем наложения
сначала всего переднего ряда швов на все вскрыты протоки, а затем заднего ряда,
разделенные просветы обрабатываются, как один. Петля тощей кишки, фиксиро-
ванная после полного формирования первого анастомоза, обычно служит помехой
наложению второго соустья.
Один анастомоз с несколькими протоками
ЭТАП 1
Идентификация всех просветов
Нужно обнаружить все вскрытые протоки.

Билиодигестивные анастомозы без внутреннего стентирования
597
ЭТАП 2
Анастомоз при одном разрезе тощей кишки
Протоки, которые не имеют общую стенку, сопоставляются двумя или тремя отде-
льными швами. Совокупность вскрывшихся протоков можно рассматривать как
единый просвет и анастомозировать с одним отверстием в тощей кишке. Анастомоз
выполняется с использованием обычной техники.

598
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Несколько одновременных анастомозов с отдельными протоками
Если хирург обнаружил, что просветы протоков расположены слишком далеко друг
от друга, чтобы создать единый анастомоз, потребуется несколько одновременных
анастомозов с использованием той же техники, которая описана в разделах этой
главы «Операции», «Общая техника («конец в бок»)». Следуя слева направо,
на все вскрывшиеся просветы желчных протоков накладывается передний ряд
швов (изнутри наружу). Нити последовательно захватываются зажимами, иглы
сохраняются с расположением нитей по порядку, чтобы их можно было легко
отыскать (А).
Затем тощекишечная петля подтягивается кверху вдоль заднего ряда швов,
до тех пор, пока задняя стенка кишки и желчных протоков не сопоставятся.
Нужно убедиться, что все разрезы в тощей кишке правильно выровнены с
соответствующими просветами протоков. После этого задние швы завязываются, и
нити обрезаются (Б).
Ранее наложенные на переднюю стенку желчных протоков швы используются
теперь для завершения анастомозов, как описано в разделах этой главы «Операции»,
«Общая техника («конец в бок»)». При этом необходимо удостовериться в том, что
швы на протоках правильно сопоставлены с соответствующими отверстиями в
тощей кишке (В).

Билиодигестивные анастомозы без внутреннего стентирования
599
Внутрипеченочный анастомоз «бок в бок»
Внутрипеченочные билиодигестивные анастомозы «бок в бок» обычно
накладываются для паллиативного отведения желчи у пациентов с
нерезектабельным раком, чаще всего с холангиокарциномой ворот или раком
желчного пузыря; они гораздо реже используются в случаях доброкачественных
стриктур/повреждений желчных протоков. Наиболее частым подходом является
использование протока сегмента 3 или правого переднего сегментарного протока.
Описана техника для экспозиции протока сегмента 5 у основания ложа желчного
пузыря, однако она трудна и используется редко. Техника анастомозирования
идентична описанной выше, в разделах этой главы «Операции», «Общая техника
(«конец в бок»)». При этом есть несколько общих моментов, которые необходимо
подчеркнуть:
У пациентов с распространенным раком правая и левая половины протоковой
системы часто изолированы. Декомпрессия только правой или только левой сто-
роны приведет к нормализации сывороточного билирубина в том случае, если
адекватно дренированы хотя бы 30 % функционирующей паренхимы печени.
Соустье с долей, в которой воротная вена окклюзирована или имеется выражен-
ная атрофия, обречено на неудачу и не должо накладываться.
Если правая и левая протоковая система изолированы, контралатеральная сто-
рона не будет дренироваться адекватно. У пациентов с распространенным раком
это приемлемо при условии, что контралатеральное желчное дерево не обсе-
менено (например, до инструментальных манипуляций). В этом случае можно
установить внутренний стент слева направо (или справа налево), выполнив
декомпрессию контралатеральной системы путем обходного анастомоза; в про-
тивном случае, пациенту потребуется постоянный наружный желчный дренаж.
Дренирование при доброкачественных стриктурах, в отличие от паллиатив-
ного дренирования при злокачественных заболеваниях, требует расширенного
доступа к воротам печени для обеспечения полной декомпрессии желчных
путей.
Советы опытного хирурга
Когда встречается множество протоков, особенно важно найти открытые
протоки хвостатой доли. Если их оставить без анастомозов с кишечником,
то может возникнуть хронический свищ.
Если обнаружен небольшой открытый желчный проток, который не под-
ходит для анастомоза, его лучше лигировать нерассасывающейся нитью.

Доступ через круглую связку и другие доступы к
внутрипеченочным протокам для паллиативного
дренирования
Michael D'Angelica
Введение
В тех случаях, когда при обструктивной желтухе декомпрессия печени не может
быть выполнена из за затрудненного доступа к воротам печени, использование
внутрипеченочных протоков для внутреннего отведения желчи является вполне бе-
зопасной и эффективной техникой, впервые описанной Corlette в 1975 г. и позднее
модифицированной Blumgart и Kelly в 1984 г. Общий принцип состоит в иденти-
фикации слизистой оболочки интактного внутрипеченочного желчного протока
проксимальнее места обструкции и в создании анастомоза «слизистая к слизистой»
с длинной Y образной тощекишечной петлей по Roux. Анастомоз должен обеспечи-
вать дренирование желчи и облегчение таких симптомов, как желтуха и зуд.
Показания
Критерии
исключения
Показания и противопоказания
Злокачественная обструкция (чаще всего рак желчного пузыря или холангио
карцинома ворот печени) места слияния правого и левого печеночных протоков,
когда доступ к общему печеночному протоку невозможен
Ожидаемая продолжительность жизни более 6 месяцев
Обширная доброкачественная стриктура, захватывающая место слияния пече-
ночных протоков, когда доступ к общему печеночному протоку невозможен
Полная облитерация слияния желчных протоков, когда разобщение протоков
правой и левой печени не является противопоказанием
Отсутствие безопасного доступа к слизистой интактного желчного протока для
адекватного анастомоза
Дренирование сегментов печени, которые атрофированы или фиброзированы
Обследование/подготовка
Клинические данные
Лабораторные данные
Лучевая диагностика
Подготовка
Признаки и симптомы холангита, цирроза и порталь-
ной гипертензии
Показатели функции печени, параметры питания,
параметры гемостаза, функция почек
Дуплексное ультразвуковое исследование, магнитно
резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ);
оценка возможности выполнения прямой холангиог
рафии (чрескожной чреспеченочной) с предопераци-
онным стентированием или без него
Очищение кишечника, предоперационное назначение
антибиотиков широкого спектра действия, адекватное
лечение холангита путем дренирования и антибакте-
риальной терапии

602
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Операция
Доступ и общие принципы
Разрез должен обеспечивать адекватный доступ к воротам печени и возмож-
ность полностью мобилизовать печень при необходимости.
Возможные разрезы: правосторонний подреберный разрез с вертикальным
расширением по средней линии («хоккейная клюшка»), двусторонний подре-
берный разрез с вертикальным расширением по средней линии или без него
(«шеврон», «двускатная крыша»).
В особом случае атрофии правой доли, может быть полезным расширение раз-
реза до торакоабдоминального из середины правого подреберного разреза через
7 межреберье.
Отведение ретрактором Галлахера (Goligher) с широкими клинками, смещаю-
щими ребра кпереди и в цефалическом направлении.
Для определения взаимоотношений опухоли/стриктуры и расширенных желч-
ных протоков требуется интраоперационное ультразвуковое исследование.
Интраоперационно установленный дренаж оставляется для послеоперационного
пассивного дренирования.

Доступ через круглую связку, другие доступы к внутрипеченочным протокам
603
Доступ к левому печеночному протоку
ЭТАП 1
Разделение соединения между сегментами 3 и 4
Круглая связка пересекается, серповидная связка отделяется от брюшной стенки и
диафрагмы. С печеночной стороны круглой связки оставляется длинная лигатура,
которая служит в качестве ретрактора, помогая поднимать печень. Пересекается
мостик печеночной ткани между квадратной долей (сегмент 4Ь) и левым латераль-
ным сегментом. В этой ткани никогда не бывает крупных сосудов и ее можно легко
разделить электрокаутером. Этот маневр полностью обнажает пупочную фиссуру и
облегчает диссекцию основания сегмента 4.

604
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 2
Экспозиция протока
Сегмент 4 поднимается кверху так, чтобы стало видно его основание. Для разделе-
ния капсулы Глиссона и левой воротной триады используется острая диссекция (А).
Обнажается левый печеночный проток, который выделяется на всем протяжении
его поперечного внепеченочного хода у основания сегмента 4 до вхождения в пу-
почную фиссуру. Диссекция вправо может обнажить место слияния протоков и ус-
тье правого печеночного протока (Б). В этой области может возникнуть небольшое
кровотечение, которое почти всегда останавливается легким надавливанием. Экс-
позиции может помочь тонкий изогнутый ретрактор, накладываемый на основание
сегмента 4 сверху. Большая опухоль в этой области может затруднить экспозицию,
требуя местного иссечения или отказа от этого доступа.

Доступ через круглую связку, другие доступы к внутрипеченочным протокам
605
ЭТАП 3
Билиоэнтеральный анастомоз
К воротам печени позадиободочно подводится сформированная по Ру 70 сантимет-
ровая Y образная петля тощей кишки, и накладывается анастомоз «бок в бок».

606
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Доступ через круглую связку
(См. также главу «Внутрипеченочный билиодигестивный анастомоз без внутренне-
го агентирования»).
ЭТАП1
Манипуляции с круглой связкой
Круглая связка пересекается, серповидная связка отделяется от брюшной стенки
и диафрагмы. Пересекается мостик печеночной паренхимы между сегментом 4 и
левым латеральным сегментом.
ЭТАП 2
Мобилизация и перемещение круглой связки
Печень приподнимается кверху, круглая связка оттягивается книзу и пересекается в
местах прикрепления к печени с обнажением основания связки.

Доступ через круглую связку, другие доступы к внутрипеченочным протокам
607
ЭТАПЗ
Затем выполняется диссекция влево от верхней поверхности основания круглой
связки. При этом встречается небольшое число сосудистых ветвей к левому ла-
теральному сегменту, которые иногда нужно перевязать и пересечь. Основную
воротную ножку к сегменту 3 обычно можно сохранить. Эта диссекция может быть
утомительной, но ее нужно выполнять тщательно и осторожно, так как кровотече-
ние в этой области остановить очень трудно. При изолировании и обведении этих
небольших ветвей может быть полезна маленькая игла для ушивания аневризм.
ЭТАП 4
Экспозиция протока сегмента 3
Проток сегмента 3 обнажается выше и ниже ветви воротной вены. Проток
вскрывается продольно, сразу же выше ответвления протоков сегментов 2 и 3.
Накладывается гепатикоеюностомия «бок в бок» с 70 сантиметровой Y образной
петлей тощей кишки, подведенной позадиободочно.

608
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 5
Резекция печени для облегчения экспозиции
Альтернативной или облегчающей дополнительной техникой экспозиции протока
сегмента 3 является рассечение печени сразу же левее и выше серповидной связки
(А) и разделение паренхимы до достижения протока сверху (Б). Этот маневр может
помочь обнаружить проток или используется в качестве основного доступа. Допол-
нительным преимуществом этого доступа является предотвращение деваскуляриза
ции сегмента 3.

Доступ через круглую связку, другие доступы к внутрипеченочным протокам
609
Доступ к правым проксимальным секторальным протокам
ЭТАП1
Круглая связка пересекается, серповидная связка отделяется от брюшной стенки и
диафрагмы. С печеночной стороны круглой связки оставляется длинная лигатура,
которая служит в качестве ретрактора для поднятия печени.
ЭТАП 2
Идентификация правой воротной ножки
У основания желчного пузыря и хвостатого отростка выполняется гепатотомия и
обнаруживается правая воротная ножка. Ткань кпереди от основной правой ворот-
ной ножки разделяется тупым путем, лигируется и иссекается.
ЭТАП 3
Экспозиция правых печеночных протоков
При выделенной основной правой воротной ножке, внутрипеченочная диссек
ция продолжается вдоль передней (чаще), либо задней ножки до достижения их
удовлетворительной длины. Затем выделяется и продольно обнажается желчный
проток. Стенка протока продольно рассекается.

610
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 4
Выполняется анастомоз «бок в бок» с 70 сантиметровой Y образной петлей тощей
кишки по Ру.
Послеоперационные исследования
Параметры гемостаза и гематокрит в первые 48 часов
Ежедневная оценка показателей функции печени
Ежедневная оценка функции почек
Ежедневная оценка отделяемого по дренажу
Послеоперационные осложнения
Ближайшие:
Желчеистечение
Билома
Абсцесс
Дисфункция печени/печеночная недостаточность
Внутрибрюшное кровотечение
Ранняя стриктура анастомоза
Отдаленные:
Рецидив доброкачественной стриктуры желчных путей
Рецидив злокачественной обтурации желчных путей
Холангит
Советы опытного хирурга
При доступе через круглую связку, небольшая ветвь воротной вены,
идущая к сегменту 3, обычно лежит сразу перед протоком сегмента 3. Для
адекватной экспозиции протока эта ветвь, как правило, пересекается.
Даже если злокачественная обструкция изолировала левое желчное дерево
от правого, для уменьшения желтухи чаще всего достаточно дренирования
только левой половины печени. Это особенно справедливо, когда опухоль
занимает преимущественно правую половину печени, вызывая ее атро-
фию.
Из за технических трудностей, большинство хирургов отказалось от пра-
востороннего дренирования в пользу чрескожного дренирования.

Холедохоеюностомия и холецистоеюностомия
Henricus В.А.С. Stockmann, Johannes J. Jeekel
Введение
Хирургическое дренирование желчи может обеспечить длительное облегчение
желтухи у любого пациента с ожидаемой продолжительностью жизни более 6 ме-
сяцев. Предпочтительным методом паллиативного лечения билиарной обструкции
является наложение анастомоза «бок в бок», так как он позволяет создать соустье с
большим просветом, даже при дренировании внутрипеченочных желчных прото-
ков. Если анатомическая ситуация не позволяет наложить анастомоз «бок в бок»,
учитывая возможность застоя секрета поджелудочной железы в панкреатической
части желчного протока, следует наложить анастомоз «конец в бок».
Показания и противопоказания
Неоперабельные злокачественные опухоли головки поджелудочной железы или
печеночно поджелудочной ампулы, либо опухоли в стадии Ml
Первичная (неоперабельная) злокачественная опухоль двенадцатиперстной
кишки (аденокарцинома, нейроэндокринные опухоли, лимфома, саркома)
Вторичная (неоперабельная) злокачественная опухоль в области печеночно две
надцатиперстной связки (карцинома, меланома, лимфома, лейкемия, саркома)
Ожидаемая продолжительность жизни меньше 6 месяцев (предпочтительный
метод лечения: трансмуральное чрескожное или эндоскопическое стентирова
ние)
Тяжелые нарушения гемостаза вследствие желчной обструкции (предопераци-
онная коррекция назначением витамина К)
Местный инфекционный процесс: холангит, абсцессы
Неудовлетворительное (с точки зрения хирургической анатомии) состояние
печеночно двенадцатиперстной связки, желчных путей или тонкой кишки
(например, портальная гипертензия, склерозирующий холангит, синдром
короткой кишки)
Сопутствующие заболевания (например, цирроз печени класса С по классифи-
кации Чайлда Пью)
Высокое впадение пузырного протока в общий желчный проток (ОЖП) у паци-
ентов с низкой обструкцией
еюностомии
Показания
Абсолютные и
относительные
противопоказания
Показания к
холецисто

612
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Исследования и подготовка
Клиническое
Боль в правом подреберье
Потеря веса/катаболическое состояние
Желтуха
Кожный зуд
Коагулопатия
Печеночно почечная недостаточность
Холангит
Лабораторные исследования
Печеночные пробы
Лактат дегидрогеназа (ЛДГ), АЛТ, ACT, гамма глю
тамил транспептидаза (ГГТ), щелочная фосфатаза и
билирубин
Протромбиновое время: Анализ параметров свертывания крови в случае пре-
рванного кишечно печеночного цикла
Лучевая диагностика
УЗИ
Происхождение, расположение и тип обструкции,
ширина внутри и внепеченочных желчных протоков
и возможность разгрузки желчных протоков путем
чрескожного чреспеченочного дренирования
Трехфазное
Протяженность обструкции, резектабельность и взаи
КТ сканирование
моотношения с окружающими структурами (ворот-
ной веной и общей печеночной артерией)
Что мы не должны делать
Перед операцией нужно оценить, перевешивает ли тяжесть возможных
осложнений или вероятность летального исхода хирургического лечения
ожидаемую продолжительность жизни пациента. При ревизии довольно часто
приходится сталкиваться с неоперабельностью. В таких ситуациях желчное
шунтирование можно применить как паллиативную меру. Однако, если ожидаемая
продолжительность жизни мала, предпочтительнее послеоперационная установка
стента.
Если при обструкции требуется предоперационное дренирование, следует
предпочесть пластиковый эндопротез, так как его легче удалить во время операции.
При обструктивных заболеваниях общего печеночного протока установки стентов
следует избегать.
Подготовка к операции
Коррекция коагулопатии назначением витамина К
Предоперационное дренирование может повысить вероятность осложнений
вследствие инфицирования желчных путей. Однако оно в большинстве случаев
выполняется, так как восстановление пассажа желчи чрезвычайно важно.
Антибиотикопрофилактика

Холедохоеюностомия и холецистоеюностомия
613
Операция
Доступ
Можно выбрать либо подреберный разрез с возможностью его продления на
левую сторону живота, либо срединный разрез. Если установлен чрескожный
чреспеченочный холангиографический катетер, разрез нужно выполнить таким
образом, чтобы избежать необходимости интраоперационного удаления катетера.
ЭТАП 1
Экспозиция
При первоначальном вмешательстве мобилизация печеночного изгиба ободочной
и двенадцатиперстной кишки путем маневра Кохера выполняется не всегда, однако
это может улучшить экспозицию. При повторных операциях предпочтительнее
тщательный адгезиолизис и мобилизация печени от брюшной стенки, начина-
ющаяся в правой подпеченочной области. Затем, осторожно препарируя, нужно
двигаться по краю печени дорзально и краниально, чтобы достичь ворот печени.
Держитесь ближе к печени! После тщательной мобилизации вводится ретрактор
(например, ретрактор Томпсона) (А, Б).

614
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 2
Препаровка печеночно двенадцатиперстнои связки
Выполняется холецистэктомия, как описано в главе «Лапароскопическая холецис
тэктомия, открытая холецистэктомия и холецистостомия».
Печеночно двенадцатиперстная связка разделяется, и пузырный проток просле-
живается медиально, до его слияния с общим печеночным протоком. Затем произ-
водится подготовка сегмента тощей кишки, на 40 см дистальнее связки Трейтца, где
кишка пересекается сшивающим аппаратом TLC (Ethicon), и еще на 40 см дис-
тальнее этого места накладывается анастомоз «конец в бок». Слепой конец тощей
кишки фиксируется швом и подводится к общему печеночному протоку через
отверстие, сделанное в брыжейке поперечно ободочной кишки. Учитывая мно-
гообразие анатомических вариантов и нежелательных последствий повреждения
сосудистых структур, необходимо точно определить расположение печеночного и
общего желчного протоков в печеночно двенадцатиперстнои связке до выполнения
какого либо пережатия или рассечения. Целью этого этапа операции является иден-
тификация интактной слизистой оболочки желчного протока проксимальнее места
обструкции и подготовка сегмента тонкой кишки, обычно Y образной тощекишеч
ной петли по Ру. В тощей кишке делается небольшое (около 1 1,5 см) отверстие
(обычно прокола диатермокоагулятором бывает достаточно), и с левой стороны
накладывается шов держалка.

Холедохоеюностомия и холецистоеюностомия
615
Доступ к правым проксимальным секторальным протокам
ЭТАП 3
Создание отверстия в тощей кишке и общем желчном протоке, наложение
швов держалок
Рассекается стенка общего желчного протока, и для обеспечения хорошего обзора
обеих сторон анастомоза посередине разреза накладывается шов держалка. За-
тем начинается формирование анастомоза изнутри кнаружи через стенку общего
печеночного протока и снаружи внутрь через стенку тощей кишки, для чего ис-
пользуется длинная нить из 3 0 или 4 0 PDS с иглами с обоих концов. Оба конца
должны быть одинаковой длины, с одной стороны нужно наложить зажим. Нить, с
которой начат анастомоз, должна использоваться для продолжения шва дорзальнои
части анастомоза. Первые два или три стежка можно наложить без натяжения (как
«парашют»), после чего тощая кишка плотно подтягивается к стенке протока. Нить
должна направляться ассистентом.

616
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 4
Непрерывный шов в дорзальной части анастомоза
Непрерывный шов в дорзальной части накладывается стежками на всю толщину
стенки протока и кишки. После каждого стежка необходимо сопоставлять слизис-
тые пинцетом, натягивая нить. Интраоперационное желчеистечение незначительно.
Чтобы уменьшить вероятность послеоперационной инфекции, которая может вы-
звать несостоятельность анастомоза следует избегать разлития кишечного содержи-
мого или устранять его последствия.
ЭТАП 5
Непрерывный шов вентральной части анастомоза
Вокруг угла с дуоденальной стороны анастомоза накладывается один или два
стежка, после чего этот конец нити отводится на зажиме, а для выполнения
вентральной части анастомоза сверху используется другой конец нити. В этот
момент можно срезать швы держалки.

Холедохоеюностомия и холецистоеюностомия
617
ЭТАП 6
Завершение холедохоеюностомии «бок в бок»
После завершения анастомоза, для выявления послеоперационного кровотечения
и/или желчеистечения за анастомозом оставляется дренаж. Активный дренаж не
требуется.

618
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Холедохоеюностомия «конец в бок»
ЭТАП 7
Создание отверстия в тощей кишке и пересечение общего желчного протока,
закрытие дуоденального сегмента; наложение швов держалок
После ревизии печеночно двенадцатиперстной связки (Этапы 1 и 2, см. выше)
общий желчный проток пересекается и его просвет со стороны двенадцатиперстной
кишки ушивается непрерывным швом из медленно рассасывающейся монофила
ментной нити. Это обычно делается в супрадуоденальном сегменте протока, длина
которого приблизительно 3,5 см. Однако, длина среднего (ретродуоденального) и
дистального (панкреатического) сегмента общего желчного протока составляет не
менее 2 3 см. В этих сегментах возможен застой панкреатического сока, что может
привести к его попаданию в брюшную полость. Если развитие этого осложнения не
исключено, то дистальныи сегмент протока следует анастомозировать отдельно уже
во время операции или стентировать интра или послеоперационно. При поврежде-
нии ткани поджелудочной железы не следует предпринимать каких либо действий
во время операции; однако, чтобы защитить гепатикоеюноанастомоз, в этом месте
нужно оставить дренаж. Чтобы облегчить наложение анастомоза, на вентральную
часть общего желчного протока и на края отверстия в тощей кишке накладываются
швы держалки. Анастомоз начинается от середины (шов на себя), изнутри кнару-
жи на кишке и снаружи внутрь на печеночном протоке, длинной нитью 3 0 PDS с
иглами на обоих концах. Оба конца нити должны быть одинаковой длины; с одной
стороны на нить накладывается зажим, а другая сторона используется для продол-
жения формирования дорзальной части анастомоза. И здесь можно использовать
технику «парашюта» (см. ЭТАП 3).

Холедохоеюностомия и холецистоеюностомия
619
ЭТАП 8
Непрерывный шов дорзальной части анастомоза
Стенку кишки и протока следует прошивать на всю толщину. При каждом стежке
необходимо сопоставлять слизистую со слизистой пинцетом, натягивая нить. Над-
рыв истонченной стенки протока требует наложения анастомоза на более высоком
уровне, ближе к воротам печени.
ЭТАП 9
Непрерывный шов вентральной части анастомоза
Вокруг угла с дуоденальной стороны анастомоза накладываются один или два
стежка, после чего этот конец нити отводится на зажиме, а для выполнения
вентральной части анастомоза сверху используется другой конец нити.

620
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Холецистоеюностомия
Холецистоеюностомия является легко выполнимым способом дренирования у па-
циентов с обструкцией дистального сегмента общего желчного протока и высоким
впадением пузырного протока.
ЭТАП 10
Подготовительный этап и дорзальный непрерывный шов
Если обструкция в области печеночно двенадцатиперстной связки и дистального
сегмента желчного протока такова, что к протоку подойти нельзя, выполняется
холецистоеюностомия. Однако перед началом этой операции следует убедиться в
том, что пузырный проток и проксимальная часть общего желчного протока прохо-
димы. Так как эти анатомические структуры лежат в основном поверхностно, здесь
могут быть применены минимально инвазивные или эндоскопические вмешатель-
ства. Желчный пузырь оставляется на месте, его стенка рассекается на протяжении
2 3 см. Создается тощекишечная петля, как было описано выше, и в ней выполня-
ется разрез соответствующей длины. Чтобы адекватно выполнить полнослойные
стежки, необходимо хорошо выделить стенку желчного пузыря и кишки, освободив
их от сращений с сальником. Для анастомозирования желчного пузыря с тощей
кишкой используется непрерывный шов из 3 0 PDS, начиная с медиальной стороны
(А).Стенку кишки и пузыря следует прошивать на всю их толщину. При каждом
стежке необходимо сопоставлять слизистую со слизистой пинцетом, натягивая
нить. Чтобы точно подогнать отверстия, избегая тем самым послеоперационной
несостоятельности, размеры отверстий в стенке желчного пузыря и тощей кишки
нужно уровнять (Б).
Б

Холедохоеюностомия и холецистоеюностомия
621
ЭТАП 11
Завершение холецистоеюностомии
Для выявления послеоперационного кровотечения или желчеистечения, после
завершения анастомоза оставляется дренаж. Дренаж действительно необходим и
устанавливается, как описано в Разделе 1, главе 1 «Принципы дренирования».
Послеоперационные исследования
Ежедневно оценивайте клинические признаки билиарной обструкции (лихо-
радка, желтуха и боль). Однако, вследствие нарастающего отека в области анас-
томоза, обструкция может развиваться на фоне нормального течения первых
суток послеоперационного периода.
Холангиография через наружный кишечно печеночный дренаж на 5 день после
операции (если таковой установлен) помогает выявить возможную несостоя-
тельность анастомоза, в случае которой дренаж не удаляется, а оставляется еще
не менее чем на 6 недель.
Послеоперационные осложнения
Кровотечение обычно возникает в первые 24 часа и может потребовать немед-
ленной релапаротомии.
Если подтекание желчи из анастомоза распознается в первые 24 часа, показана
релапаротомия, в ходе которой обычно ситуацию можно легко исправить. Если
несостоятельность возникает позднее, методом лечения обычно является дрени-
рование, которое можно дополнить установкой стента в гепатикоеюноанастомоз
при ЭРХПГ. Наложение реанастомоза в этой ситуации приведет к несостоятель-
ности или стриктуре. Поэтому его нужно накладывать в плановых условиях,
через 6 8 недель.
Холангит, который наиболее часто возникает в течение первых дней после
операции, нужно лечить антибиотиками. Если имеется очевидная обструкция
и повторная операция не предполагается, то на холангит следует воздейство-
вать чрескожным чреспеченочным дренированием или дренированием в ходе
ЭРПХГ.
Рестеноз клинически проявляется рецидивом желтухи и перемежающимся
холангитом. При неудовлетворительных результатах повторной операции сле-
дует устанавливать стент.
Наружный кишечный свищ (несостоятельность культи тощей кишки) нужно
лечить консервативно.
В случае панкреатита обычно успешно консервативное лечение.
К задержке опорожнения желудка и/или непроходимости нужно всегда отно-
ситься серьезно, так как это может быть признаком других осложнений (как
упомянуто выше). Остерегайтесь аспирационной пневмонии!

622
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Советы опытного хирурга
Предоперационное стентирование (эндопротез при ЭРХПГ или чрескож
ном чреспеченочном доступе) в случае проксимальной желчной обструк-
ции помогает локализовать печеночный проток до операции.
Я Если установлен чрескожный чреспеченочный дренаж, необходимо
предусмотреть выполнение кожного разреза подальше от дренажа. Это
позволит оставить дренаж для последующей холангиографии. При холедо
хоеюностомии «конец в бок», отверстие в тощей кишке должно быть очень
небольшим, поскольку его размер всегда оказывается больше, чем ожи-
далось. Результаты бактериологического исследования желчи взятой во
время операции, позволят в случае возникновения инфекционных ослож-
нений провести адекватную антибиотикотерапию.

Холедоходуоденостомия
Ted Pappas, Miranda Voss
Введение
Эта операция была впервые выполнена Riedel в 1888 году по поводу вколоченного
камня в общем желчном протоке. Основной принцип операции состоит в нало-
жении анастомоза «бок в бок», позволяющего желчи свободно оттекать из общего
желчного протока в двенадцатиперстную кишку.
Преимущества перед холедохоеюностомией
Достигается более физиологичный сброс желчи
Операция относительно быстрая и простая, с меньшим количеством анастомо-
зов
Облегчается доступ для дальнейших эндоскопических вмешательств
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания к радикальной операции
Расширение желчных путей:
В Доброкачественные дистальные стриктуры желчных путей в случаях, когда не
может быть выполнена трансдуоденальная сфинктеропластика
Стриктура дистального сегмента общего желчного протока в головке подже-
лудочной железы, если решено не выполнять резекцию, так как малигнизацию
невозможно подтвердить при ревизии и открытой биопсии
Нерезектабельный случай при злокачественной обтурации, когда двенадцати-
перстная кишка легко смещается к расширенному желчному протоку
Впервые выявленные или рецидивные камни общего желчного протока, когда
эндоскопическое лечение не принесло успеха или недоступно
Вколоченный камень в общем желчном протоке
Суженный общий желчный проток (<8 мм)
Активная дуоденальная язва
Злокачественная опухоль, не позволяющая сопоставить двенадцатиперстную
кишку с желчным протоком без натяжения

624
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Предоперационное обследование и подготовка к операции
Клинические
Лабораторные
Лучевая диагностика
Подготовка
Сопутствующие симптомы обструкции выходного
отдела желудка
Язвы двенадцатиперстной кишки в анамнезе
Коагулопатия или билиарный сепсис
Признаки обезвоживания
Уровень билирубина
Параметры гемостаза
Креатинин, электролиты
Ультразвуковое исследование для подтверждения
места обструкции и определения диаметра общего
желчного протока (минимальное обследование).
Необходимость проведения других исследований
определяется основным заболеванием
Адекватная гидратация
Антибиотикопрофилактика
Что мы не должны делать
Предоперационное билиарное стентирование может привести к декомпрессии
желчного протока, что затруднит наложение анастомоза. Это также увеличивает
риск раневой инфекции. Если состояние пациента позволяет, и нет холангита, то
стентирование перед операцией выполнять не следует.

Холедоходуоденостомия
625
Операция
Доступ
Правый подреберный или срединный разрез (см. Раздел 1, главы «Положение
пациента и доступ» и «Ретракторы и принципы экспозиции»).
ЭТАП1
Экспозиция и ревизия: введение ретрактора (Букуолтера). Ободочная кишка отво-
дится вниз.
Выполняется маневр Кохера, как описано в главе «Резекция при раке желчного
пузыря, включая хирургическое стадирование». Маневр Кохера позволяет повысить
подвижность двенадцатиперстной кишки, необходимую для этой операции.
Выполняется холецистэктомия, как описано в главе «Лапароскопическая холе
цистэктомия, открытая холецистэктомия и холецистостомия».

626
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 2
Обнаружение общего желчного протока
Чтобы обнажить общий желчный проток, рассекается брюшина, покрывающая
печеночно двенадцатиперстную связку (А).
Место расположения общего желчного протока подтверждается «поисковой»
иглой (Б).
На общий желчный проток накладываются швы держалки из шелка 3 0 (В).
vl
7*f /
%
V
7
В

Холедоходуоденостомия
627
ЭТАП 3
Вскрытие желчного протока и двенадцатиперстной кишки
Выполняется 2 х сантиметровая холедохотомия. Дистальный край холедохото
мии должен быть в непосредственной близости от верхнего края мобилизованной
двенадцатиперстной кишки, так чтобы кишка свободно соприкасалась с местом
разреза протока.
Затем выполняется продольная дуоденотомия. Протяженность дуоденотомии
должна составлять примерно 70 % от длины холедохотомии.

628
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 4
Задняя стенка анастомоза
Формирование задней стенки анастомоза выполняется отдельными швами из
рассасывающейся нити 3 0 с внутрипросветными узлами. Не нужно накладывать
слишком много швов; обычно достаточно 12, при этом анастомоз можно рассмат-
ривать, как часовой циферблат.
Первый шов нужно наложить на 6 часах (А). Потягивание за этот шов улучшает
экспозицию для последующих швов задней стенки.
Следующие три шва накладываются на 3 часах, и еще три на 9 часах. Сначала
накладываются все швы, а потом завязываются узлы (Б).
Швы держалки из шелка удаляются. Швы анастомоза завязываются, и все, кроме
угловых, срезаются (В).
А| ЦГ
Б|

Холедоходуоденостомия
629
ЭТАП 5
Передняя стенка анастомоза
Потягивание за угловые швы позволяет ввернуть углы анастомоза. После этого
угловые швы можно срезать.
Швы накладываются снаружи внутрь (А).
До наложения последнего шва остальные швы не завязываются (Б).
Энтеротомия должна быть короче, чем холедохотомия, так как тонкая кишка
при наложении анастомоза всегда растягивается. Это может привести к несоответс-
твию разрезов (В).
Не стентируйте анастомоз.
[Вариант редактора: более легкий вариант этого анастомоза состоит в наложении
двух рассасывающихся швов (3 0 винил) на 6 часах (Г). Эти два шва непрерывно
проводятся через обе стенки от 6 к 12 часам (Д), где нити завязываются (Е).]

630
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Послеоперационные исследования
Билирубин и щелочная фосфатаза
Местные послеоперационные осложнения
Ближайшие:
Раневая инфекция; ее частота увеличивается, если желчный проток был
стентирован.
Желчеистечение: обильное отделяемое по дренажу с высоким содержанием
билирубина возникает редко и обычно связано с техническими трудностями.
Приоритетной лечебной тактикой является формирование свища с
контролем свободного сброса желчи в кишечник. Выполняется КТ
сканирование и фистулография через дренаж. Если нет обструкции ниже,
большинство свищей заживает спонтанно.
Среднесрочные:
Рецидивирующий холангит; боли в правом верхнем квадранте, желтуха
и признаки сепсиса. Это осложнение чаще всего является следствием
стриктуры анастомоза, но может быть результатом синдрома «слепого
мешка», гепато или холедохолитиаза, а также заболевания верхних отделов
желчного дерева. Место обструкции определяется при КТ сканировании. Для
уточнения анатомии желчного дерева перед эндоскопическим устранением
некоторых причин холангита выполняется ЭРХПГ.
Стриктура анастомоза. Обычным проявлением является холангит, но
может наблюдаться и прогрессирующая желтуха. Возникает чаще, если
протяженность холедохотомии превышает 2 см. Стриктура может возникать
и вследствие эндоскопической баллонной дилятации. Может потребоваться
перевод холедоходуоденостомии в анастомоз с тощей кишкой по Ру.
Синдром «слепого мешка»: проявляется болью, холангитом, желтухой, реже
панкреатитом через месяцы или годы после операции. Диагноз ставится
при ЭРХПГ, когда обнаруживается, что слепой конец общего желчного
протока полон остатков пищи или камней. Первоначальное лечение должно
быть эндоскопическим.
Холангиокарцинома: обычно развивается у пациентов с длительным
анамнезом повторных эпизодов холангита через 10 20 лет после операции.
Ранние симптомы неспецифичны боль, потеря веса и холестаз. Обычно
возникает холангит. Обследование при подозрении на холангиокарциному
детально описано в других источниках.
Советы опытного хирурга
Первоначальный диаметр соустья обычно уменьшается на 50 %, поэтому
длина холедохотомии должна составлять не менее 2 см.
Располагайте холедохотомию и энтеротомию так, чтобы натяжение в зоне
анастомоза было минимальным.
Для предотвращения натяжения тканей в зоне анастомоза следует выпол-
нить обширный маневр Кохера.

Реконструкция после повреждения желчных протоков
Steven M. Strasberg
Введение
После внедрения лапароскопической хирургии, повреждения желчных протоков
стали более частыми, являясь причиной многих осложнений и судебных процессов.
Существует много видов повреждений желчных протоков. В стационарах общего
профиля простые повреждения, такие как повреждения типов А и D, можно ус-
транить во время операции или, если они были выявлены в послеоперационном
периоде, используя эндоскопический или чрескожный доступ. При некоторых,
более сложных травмах, таких как повреждения типов Е1 и Е2, можно использовать
малоинвазивные методы, когда эти травматические повреждения проявляют себя,
как стриктуры. Эта глава рассматривает более сложные повреждения, которые тре-
буют гепатикоеюностомии (повреждения типов В и С и большинство повреждений
типа Е).
Рисунок иллюстрирует классификацию повреждений желчных путей. Повреж-
дения типа Е подразделены в соответствии с классификацией, предложенной Н.
Bismuth. Повреждения типов В и С почти всегда связаны с аберрантными правыми
печеночными протоками. Подписи «>2 см» и «<2 см» в повреждениях типов Е1 и
Е2 обозначают оставшуюся длину общего печеночного протока. Повреждения с
изоляцией правого протока, описанные в этом руководстве, относятся к типам В, С,
Е4иЕ5.

632
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Определение времени восстановления
Факторы, благоприятствующие быстрому восстановлению, следующие: 1)
раннее обращение, 2) отсутствие скопления желчи в правом верхнем квадранте
брюшной полости, 3) простые повреждения, 4) отсутствие повреждения сосудов и
5) стабильное состояние пациента. Факторы, благоприятствующие отсроченному
восстановлению, следующие: 1) позднее (позднее 1 недели после травмы)
обращение, 2) сложные повреждения (типы Е4, Е5), 3) термическое повреждение и
4) сопутствующее ишемическое повреждение.
Предоперационное обследование и подготовка к операции
Получение сведений о характере предыдущего вмешательства от лечащих вра-
чей
Изучение документации о предшествующих операциях
Лабораторные исследования: билирубин, щелочная фосфатаза, АЛТ, ACT, аль-
бумин, параметры гемостаза, лейкоциты крови
Принципы восстановления
Анастомоз должен быть наложен без натяжения, с хорошим кровоснабжением,
слизистая к слизистой, с адекватным диаметром.
Предпочтение должно отдаваться гепатикоеюностомии, а не холедохохоледо
хостомии или холедоходуоденостомии.
Предпочтительно продольное вскрытие передней стенки желчного протока с
длинным анастомозом «бок в бок».
Чтобы уменьшить воздействие на кровоснабжение протока, следует минимизи-
ровать диссекцию позади него.
Использование послеоперационных стентов
Доказательств того, что они помогают при широких анастомозах «слизистая к
слизистой» не получено.
Мы используем их при анастомозировании небольших протоков.
Чтобы выполнить послеоперационную холангиографию, через анастомоз
можно провести чреспеченочный катетер.
Более радикальные решения
Если реконструкция желчного протока от доступной поверхности печени невоз-
можна, следует выполнить ее резекцию.
Иногда предшествующие неудачные реконструкции приводят к вторичному
билиарному циррозу и терминальной печеночной недостаточности.

Реконструкция после повреждения желчных протоков
633
Операция
Разрез
Обычно используется J образный разрез в правом верхнем квадранте, показанный
на рисунке сплошной линией. Длина вертикального участка разреза должна
составлять не менее 6 см. Для улучшения экспозиции у крупных пациентов разрез
можно продлить влево (пунктирная линия). У худых пациентов может быть
выполнен срединный разрез. После разделения спаек с передней брюшной стенкой
устанавливается большой кольцевой ретрактор.

634
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП1
На иллюстрации приведена схема доступа по Геппу Куино. Этот доступ оптима-
лен при повреждениях типов Е1 ЕЗ. Диссекция начинается у края печени и ведется
вниз по поверхности сегментов 3 5 до достижения ворот печени. В этой плоскости
диссекция продолжается прямо, в направлении сегмента 4 (А). Конечным пунктом
диссекции является достижение ткани печени в этой плоскости. Рассекается висце-
ральная брюшина в области ворот печени, и сразу же ниже этого уровня выделяется
левый печеночный проток. Левый печеночный проток доступнее, поскольку его
внепеченочный сегмент длиннее, чем внепеченочный сегмент правого печеночного
протока. Левый проток может лежать либо горизонтально, как показано здесь, либо
откланяться вертикально; в последнем случае выполнение диссекции затруднено.
Диссекция облегчается пересечением паренхиматозного мостика между сегмента-
ми 3 и 4 (Б), и вскрытием ложа желчного пузыря, если оно запаяно. Также может
помочь резекция нижней части сегмента 4 (см. ниже).

Реконструкция после повреждения желчных протоков
635
ЭТАП 2
На этом этапе можно вскрыть левый печеночный проток по передней поверхности,
пропальпировав в нем стент. Разреза длиной 2 см достаточно. Следует соблюдать
осторожность, чтобы не завести разрез слишком далеко влево, так как может быть
повреждена артерия, идущая к сегменту 4. Сегмент 4 поднимается кверху и выделя-
ется левый печеночный проток. Подготавливается Y образная петля тощей кишки
по Ру. Петля укладывается, как показано на рисунке. Двунаправленные стрелки
обозначают места разрезов в стенке протока и кишки.
ЭТАП 3
Непрерывный шов вентральной части анастомоза
Анастомоз выполняется отдельными швами из синтетической рассасывающейся
нити (автор предпочитает нити 5 0). Сначала накладывается передний ряд на
желчном протоке, затем накладывается и завязывается задний ряд, и, наконец,
передний ряд прошивается через кишку и завязывается (см. главу по желчно
кишечному анастомозу). Оставляется один активный дренаж. Стенты применяются
только при очень малом калибре желчных протоков 2 мм или меньше, что бывает
очень редко.

636
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Случаи с изолированным правым печеночным протоком
При повреждениях типов Е4 и Е5, В и С, доступа только по Геппу Куино будет
недостаточно вследствие изоляции правой части желчного дерева. Принцип дис
секции основан на том, что правый и левый главные желчные протоки лежат в
одной и той же фронтальной плоскости и заключены в общий фиброзный футляр.
Также важно, что слой соединительной ткани, на котором в норме лежит желчный
пузырь, прикрепляется к передней поверхности футляра правой главной воротной
ножки. Чтобы найти правый печеночный проток в фиброзном футляре, необхо-
димо отделить ткань, покрывающую желчный пузырь, от передней поверхности
футляра правой воротной ножки.
ЭТАП1
Подготовительный этап и дорзальный непрерывный шов
Капсула печени рассекается вправо, до футляра правой воротной ножки. Это про-
чная лента фиброзной ткани около 2 мм толщиной и 5 8 мм шириной.

Реконструкция после повреждения желчных протоков
637
ЭТАП 2
После достижения желчного пузыря печень отодвигается от правой воротной нож-
ки. Капсула печени вскрывается на расстоянии примерно 1 см от желчного пузыря.
Теперь можно отделить печень (сегмент 5) от воротной ножки путем поднятия и
кругового рассечения основания сегмента 5. При этом обнажается передняя повер-
хность футляра правой воротной ножки. Положение правого протока (протоков)
в ножке определяется по положению стента (не показано). Чтобы подготовить
правый печеночный проток (протоки) для анастомоза, он рассекается по передней
поверхности. В идеале, проток (протоки) вскрывается на протяжении 1 см. Затем
накладывается весь анастомоз с передней поверхностью протока, как было опи-
сано выше для левого печеночного протока. Если накладываются два (или более)
анастомоза, вначале должен накладываться передний ряд на всех протоках, затем
все задние ряды, которые затем завязываются, и, наконец, передние ряды швов на
кишке с завязыванием всех передних нитей.
/
0*,|»'
V

638
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Доступ к внутрипеченочным протокам после резекции печени
В некоторых случаях, особенно при повторных холангитах, отечности и фиброзных
изменениях ткани печени состоянии, которое часто наблюдается после неудачной
гепатикоеюностомии, сегмент 4 может нависать над верхними отделами печеноч-
ных протоков. В этих случаях удобным дополнением является резекция или круго-
вое рассечение сегмента 4. Резекция открывает прекрасный доступ к верхней части
ворот печени без нужды в усиленной ретракции печени и обеспечивает пространс-
тво для расположения кишечной петли при выполнении гепатикоеюностомии.
Этот маневр может быть применен не только при изоляции правой части желчного
дерева. Он также удобен при повреждениях типа ЕЗ и, в некоторых случаях, Е2.
В нижней части рисунка показаны желчные протоки, с установленными в них
стентами.

Реконструкция после повреждения желчных протоков
639
Желчные протоки крупным планом. Повреждение типа Е4, при котором путем
рассечения покрывающей желчный пузырь брюшины, как было описано выше,
и резекции сегмента 4 обнажены правые печеночные протоки. Предоперационно
установленные стенты выходят из протоков, протоки рассечены по передней повер-
хности на протяжении 1,5 см. Наложен передний ряд формируемого анастомоза, а
также несколько швов заднего ряда (А).
На рисунке Б был выбран «клоачный», а не разобщенный анастомоз, поскольку
протоки находятся близко друг к другу с небольшим промежуточным соединением.
Хотя центр анастомоза может зарубцеваться, его длинные боковые рога, адаптиро-
ванные слизистая к слизистой, обеспечивают эффективность соустья.

Хирургическое лечение кист общего желчного протока
Benjamin N.J. Thomson, О. James Garden
Введение
Самое раннее описание кисты общего желчного протока было дано Douglas в 1952
г., представившим случай с желтухой, лихорадкой и болезненным объемным об-
разованием в правом подреберье у 17 летней девушки. В западных странах кисты
общего желчного протока встречаются в соотношении около 1 на 200 000 новорож-
денных. В Азии частота этого заболевания выше. Заболевание проявляется обычно
в детском возрасте и в 25 % случаев диагностируется в первый год жизни. Отмечено
частое сочетание с другими гепатобилиарными заболеваниями, такими как фиброз
печени и аберрантное соединение желчного протока и протока поджелудочной
железы.
Для предотвращения эпизодов сепсиса и болевых приступов, а также вследствие
сочетания с холангиокарциномой, требуется хирургическая резекция. По данным
западной литературы частота развития холангиокарциномы ниже, чем по данным
японских исследований. Прибегать к выполнению цистоэнтеростомии в настоящее
время не следует. Классификация Alonso Lej и соавт.:
ТипI
Отдельная киста, представляет собой веретенообразное расширение
общего желчного протока (встречается наиболее часто) (А)
Тип II Дивертикул общего желчного протока (Б)
Тип III Холедохоцеле (В)
ТипIV
Внутрипеченочные кисты в сочетании с кистой общего желчного
протока (второй тип по частоте встречаемости) (Д)
ТипV
Болезнь Кароли. Поликистоз печени при отсутствии кисты общего
желчного протока (Е) (Адаптировано из Todani et al. Am J Surg. 1977.  V. 134.
P. 263 269.)
Может также встречаться сочетание внутрипеченочных и внепеченочных кист (Г).

642
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания к радикальной операции
Симптомы (желтуха, боль, холангит)
Подозреваемая или доказанная злокачественная опухоль
Киста общего желчного протока тип I
Киста общего желчного протока тип II
Киста общего желчного протока тип IV
Предыдущая цистоэнтеростомия
Тяжелое заболевание печени (например, цирроз печени класса С по классифика-
ции Чайлда Пью)
Тяжелая портальная гипертензия
Коагулопатия
Исследования/Подготовка
Клинические: хронические заболевания печени
Лабораторные: билирубин, щелочная фосфатаза, АЛТ, альбумин, протромбиновое
время, тромбоциты
Лучевая диагностика: ультразвуковое исследование, КТ сканирование органов
брюшной полости, МРХПГ, ЭРХПГ, если при МРХПГ не визуализированы внутри
печеночные протоки
Подготовка к операции: антибиотики, эффективные по отношению к патогенной
желчной флоре

Хирургическое лечение кист общего желчного протока
643
Операция
ЭТАП 1
Разрез в правом подреберье с продолжением на левую прямую мышцу живота,
если требуется
Экспозиция зеркалами Дуайена.
Для отведения печени используется ретрактор Omni Ttract.
Двенадцатиперстная кишка мобилизуется по Кохеру.
ЭТАП 1а
Разрез следует сделать меньше, если: а) отсутствует вершина раны, б) разрез требу-
ется сместить выше, в) в распоряжении имеется более широкий клинок ретрактора
или г) для обзора достаточно небольшой поверхности печени.
ЭТАП1б
Для уточнения анатомической ситуации, определения протяженности кисты, оцен-
ки толщины ее стенки и размеров внутрипеченочной части, а также для обнару-
жения часто имеющихся внутри кисты камней, выполняется интраоперационное
ультразвуковое исследование.
Производится ретроградная диссекция желчного пузыря с пересечением пузыр-
ной артерии.
Пузырный проток прослеживается до места его слияния с общим печеночным
протоком/кистой.
Киста отделяется от воротной вены и печеночных артерий.
Эта диссекция может быть трудной из за присутствующих воспалительных спа-
ек. Главное избегать интрамуральной (киста) диссекции адвентициального слоя
сосудов, от которых отделяется киста (и узлы).
Чтобы облегчить ретракцию кисты обведенной вокруг нее сосудистой петлей,
желчный пузырь не удаляется.

644
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 2
Маневр Кохера и мобилизация ворот печени
Чтобы получить доступ к нижней части желчного протока и ретропанкреатическо
му пространству, выполняется полный маневр Кохера.

Хирургическое лечение кист общего желчного протока
645
ЭТАПЗ
Теперь киста мобилизуется вниз до ее нижнего края в головке поджелудочной
железы, избегая повреждения панкреатического протока. Полезная диагностическая
информация может быть получена при проведении интраоперационного ультра-
звукового исследования.
Отделить кисту от поджелудочной железы можно с помощью ультразвуковой
диссекции (CUSA).
Множество мелких сосудов можно пересечь диатермокоагулятором.

646
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути м желчный пузырь
ЭТАП 4
Вскрытие кисты общего желчного протока
Чтобы увидеть панкреатический проток у места его впадения в общий желчный
проток, может потребоваться вскрытие кисты.
Киста выделяется до ее нижнего края, выше слияния желчного и панкреатичес-
кого протока, который тщательно сохраняется (А). На рисунке показан вид подже-
лудочной железы при частично мобилизованной кисте (Б).

Хирургическое лечение кист общего желчного протока
647
ЭТАП 5
Реконструкция дистапьного сегмента общего желчного протока
Оставшаяся эпителиальная выстилка кисты осторожно каутеризируется диатерми-
ей. Нижняя часть общего желчного протока ушивается отдельными швами из 5 0
PDS тотчас же у места его соединения с панкреатическим протоком, повреждения
которого тщательно избегают. Пересеченный дистальный сегмент протока осмат-
ривается вместе с панкреатическим, после чего начинается реконструктивный этап
операции.

648
РАЗДЕЛ 4
Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
ЭТАП 6
Вскрытие кисты общего желчного протока
Киста мобилизуется кверху, до места слияния правого и левого печеночного прото-
ков.Тщательно выявляйте аберрантные протоки; в некоторых случаях может потре-
боваться их отдельное пересечение.
Если левый печеночный проток расширен, может возникнуть необходимость
расширения диссекции вдоль его внепеченочной части.
Некоторые хирурги являются сторонниками расширенной резекции печени в
случаях, когда киста распространяется на правый или левый печеночный проток.
Вместо выполнения резекции печени можно наложить анастомоз с кистой у
места слияния протоков, если оно расположено проксимальнее.
Отдельными однорядными швами из 4 0 PDS выполняется гепатикоеюностомия
«конец в бок». Длина Y образной петли тощей кишки по Ру должна составлять
70 см.
В зоне гепатикоеюностомии необходимо оставить дренаж. Гепатикоеюностомия
выполняется после удаления кисты (А, Б).
Осложнения
Желчеистечение
В течение первых 48 часов ожидается небольшое отделение желчи по дренажу,
которое обычно прекращается самостоятельно.
На продолжающееся желчеистечение нужно воздействовать консервативно,
дренированием.
Если диссекция поджелудочной железы была трудной и/или по дренажу отделя-
ется не желчь, исследуйте активность амилазы в отделяемой жидкости.
Поздние осложнения
Холангит (20---40 % случаев) обычно в сочетании со стриктурой анасто-
моза.

РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
/. Michael Henderson

Введение
/. Michael Henderson
Хирургические операции, направленные на предотвращение рецидивирующе-
го кровотечения из варикозных узлов, в течение прошедшего десятилетия стали
выполняться значительно реже. Этот раздел иллюстрирует возможности хирурги-
ческого лечения варикозного кровотечение путем наложения полных, частичных
и избирательных шунтов, а также выполнения деваскуляризации. Пик нетранс-
плантационных хирургических вмешательств по поводу варикозного кровотечения
пришелся на 70 80 е годы прошлого века, когда другие методы лечения были не-
доступны. С тех пор патофизиология портальной гипертензии была понята лучше,
и, кроме того, были достигнуты существенные технологические успехи в методах
эндоскопии и лучевой диагностики.
Патофизиологические изменения при портальной гипертензии представлены
последовательностью первоначальной обструкции воротного венозного кровотока,
повышения портального давления, развития коллатералей, гиперемии внутренних
органов и гипердинамической системной циркуляции. Фармакологическое воз-
действие некардиоселективными бета блокаторами для сдерживания этих пато-
физиологических изменений было успешным как для предотвращения первичных
кровотечений, так и для снижения частоты их рецидивов. В острых ситуациях
эффективно уменьшение гиперемии внутренних органов соматостатином или его
аналогами.
За последние четверть века эндоскопическая техника значительно усовершенс-
твовалась благодаря повсеместному внедрению видеосистем. Лечение варикоза
пищевода прогрессировало от почти слепого заклеивания кровоточащих вари-
козных узлов три десятилетия тому назад до применения сложных лигаторов для
экстренной остановки и планового лечения желудочно пищеводного варикозного
кровотечения. Более низкая частота осложнений перевязки по сравнению со скле
ротерапией сделала ее основным лечебным подходом при остром кровотечении и
первичной профилактике его рецидива.
Эволюция лучевой визуализации и появление возможности малоинвазивного
доступа к воротной вене в течение последних десяти лет привели к внедрению ме-
тода чрезяремного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (ЧВПШ),
который может успешно снижать давление в варикозных узлах. Высокая частота
стенозов при использовании стентов без покрытия была снижена внедрением
покрытых стентов, но гиперплазия псевдоинтимы остается серьезной проблемой и
требует длительного мониторинга ЧВПШ для поддержания декомпрессии.
Пересадка печени также значительно усовершенствовалась за последние два
десятилетия, став основным хирургическим выбором для пациентов с варикозным
кровотечением и тяжелым заболеванием печени, и единственным методом лечения,
значительно снизившим летальность. Для этих пациентов пересадка печени являет-
ся лучшим лечебным выбором.
Выполняются ли еще операции по поводу портальной гипертензии, описанные
в этом разделе? Эти вмешательства могут быть полезны у целого ряда пациентов
и рассматриваются в разных странах мира среди вариантов лечения. Нужно по-
нимать, что все операции, описанные в этом разделе, в отдельных случаях могут
оказаться весьма эффективными. Хотя нет сомнений, что частота применения этих
операций значительно сократилась, они не должны исчезать из арсенала хирургов,
занимающихся лечением сложных гепатобилиарных заболеваний, и транспланто-
логов в случаях упорного варикозного кровотечения в сочетании с хорошо сохра-
нившейся функцией печени. Данная глава содержит полные описания этих опера-
ций с техническими деталями и советами от признанных экспертов, что поможет
выполнить их другим хирургам, имеющим опыт в гепатобилиарной хирургии.

Дистальный спленоренальный шунт
/. Michael Henderson
Введение
Дистальный спленоренальный шунт (ДСРШ) широко известен как шунт Уоррена;
он был предложен в 1966 году W. Dean Warren, когда он работал в Майами. Его
разработки в сотрудничестве с докторами Zeppa и Foman объединили экспертный
опыт в деваскуляризации и декомпрессии варикозных узлов. Концепция избира-
тельной декомпрессии желудочно пищеводного сегмента для остановки кровотече-
ния из варикозных узлов была объединена с идеей сохранения гипертензии в ворот-
ной вене для обеспечения портальной перфузии печени. Таким образом, принцип
операции состоит в том, что шунт будет препятствовать варикозному кровотече-
нию, а поддержание портальной перфузии сохранит функцию печени.
Показания и противопоказания к радикальной операции
Показания
Противопоказания
Относительные
противопоказания
Варикозное кровотечение, устойчивое к лечению эндоскопическими и фармако-
логическими методами
Пациенты с хорошо сохранившейся функцией печени (цирроз печени класса А
и В по классификации Чайлда Пью)
Тяжелое заболевание печени
Тромбоз селезеночной вены при отсутствии пригодных для шунтирования
сосудов
Упорный асцит
Прогрессирующее заболевание печени у пациентов, которым вероятно понадо-
бится трансплантация печени в ближайшие 2 3 года
Тонкая селезеночная вена, однако, вероятно, абсолютных противопоказаний,
определяемых ее размером, не существует, так как вену можно вырезать лопат
кообразно, чтобы наложить анастомоз большего диаметра

654
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
Исследования/Подготовка
Сосредоточьте внимание на выявлении варикозных узлов, оценке сосудистой
сети и основном заболевании печени.
Клиническая картина: рецидивирующее варикозное кровотечение, устойчивое
или неподходящее для эндоскопического лечения.
Лабораторные исследования для классификации заболевания по критериям
Чайлда Пью.
Ультразвуковое исследование сосудов, однако, для обоснования окончатель-
ного решения о выполнении ДСРШ, желательно выполнение артериографии.
Артериография верхнего брыжеечного и селезеночного сосудов с прослежива-
нием венозной фазы помогает уточнить анатомические особенности воротной
системы и коллатералей. Так как у 20 % людей левая почечная вена имеет какие
либо особенности, этот сосуд должен быть обязательно визуализирован
Выбор времени операции и подготовка:
ДСРШ не следует выполнять как экстренную операцию; состояние пациента
должно быть стабилизировано, как и перед любой плановой операцией.
Перед операцией нужно удалить асцит путем соответствующего назначения
мочегонных средств с коррекцией солевого обмена.
Следует оптимизировать питание.
Необходимо добиться улучшения гемостатических показателей.
В условиях ограничения поступления свободного натрия крайне важно
поддержание адекватного обмена жидкости. Для минимизации риска
послеоперационного асцита пациент должен быть «сухим».
Следует провести предоперационную антибиотикопрофилактику.

Дистальный спленоренальный шунт
655
Операция
ЭТАП1
Положение пациента и доступ
Пациент располагается на столе, изогнутом под углом от 15° до 20° на уровне ребер-
ной дуги, с небольшим подъемом левой стороны. Это положение улучшает доступ
в ретропанкреатическое пространство для диссекции селезеночной вены.
Выполняется двусторонний подреберный разрез, начинающийся с левой сто-
роны и значительно продленный вбок. Для ретракции требуется фиксированная
ретракционная система, поднимающая левую реберную дугу. Другие клинки
ретрактора используются для улучшения экспозиции, как показано ниже.
На рисунках А 1 и А 2 показан разрез и область диссекции при ДСРШ.
А 1

656
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАП 2
Мобилизация
На рисунке показана первоначальная экспозиция, при которой требуется мобилиза-
ция большой кривизны желудка от привратника до коротких желудочных сосудов.
Желудочно сальниковые сосуды следует перевязать и пересечь. Доступ улучшается
пересечением селезеночно ободочной связки и мобилизацией селезеночного изгиба
ободочной кишки книзу. Эти два маневра являются также компонентами деваску
ляризации, которая отделяет шунт с низким давлением от портальной венозной
системы с высоким давлением. После выполнения этой мобилизации нижние
ретракторы можно переместить на ободочную кишку, что улучшает экспозицию и
доступ в ретропанкреатическое пространство. Желудок нужно отвести кверху.
Затем диссекция ведется вдоль нижнего края поджелудочной железы, который
мобилизуется от верхней брыжеечной вены до ворот селезенки.

Дистальный спленоренальный шунт
657
ЭТАП 3
Экспозиция и диссекция селезеночной вены
Вначале путем пальпации выявляется селезеночная вена. У пациентов с ожирением
вену по задней поверхности поджелудочной железы можно не увидеть сразу, но
ее всегда можно пропальпировать. Диссекция селезеночной вены начинается там,
где ее лучше всего видно или где она лучше всего пальпируется. Задача состоит в
мобилизации всей адвентициальной оболочки вдоль нижней и задней поверхности
селезеночной вены, от верхней брыжеечной вены до ворот селезенки.
У одной половины пациентов нижняя брыжеечная вена впадает в селезеночную
вену, у другой половины в верхнюю брыжеечную вену. Она представляет собой
удобный ориентир, так как это первая значительная вена, идущая снизу и встречаю-
щаяся при диссекции слева направо. Ее нужно перевязать и пересечь.
Далее выполняется диссекция позади места слияния селезеночной и верхней
брыжеечной вены, как показано на рисунке. Сюда можно безопасно проникнуть
пальцем или кончиком аспиратора. Если в ходе передней диссекции селезеночной
вены начинается кровотечение, то его всегда можно остановить пальцевым прижа-
тием сосудов.

658
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАП 4
Диссекция панкреатических притоков селезеночной вены
Панкреатические притоки селезеночной вены всегда расположены на верхней и пе-
редней поверхности этого сосуда. Особенность диссекции этих небольших и хруп-
ких притоков состоит в необходимости их полного выделения с каждой стороны.
Эти структуры можно обойти маленьким зажимом, изогнутым под прямым углом,
и перевязать со стороны селезеночной вены, клипировав их у поджелудочной же-
лезы. Это наиболее тонкая и сложная часть операции, которая требует значитель-
ного терпения. Она облегчается приемом, показанным на рисунке, то есть, полной
мобилизацией заднего и нижнего краев селезеночной вены до начала пересечения
панкреатических притоков.
Селезеночную вену нужно мобилизовать полностью для ее последующего пере-
мещения вниз, к левой почечной вене. На этом этапе селезеночную вену пересекать
не нужно.

Дистальный спленоренальный шунт
659
ЭТАП 5
Экспозиция и диссекция левой почечной вены
Левая почечная вена пересекает аорту спереди, а верхнюю брыжеечную артерию
сзади. Пальпация этих ориентиров помогает обнаружить почечную вену. Забрю
шинное пространство открывается тупо, пока не будет обнаружена левая почечная
вена, а затем диссекция ведется вдоль ее передней поверхности. В этом месте ткани
следует перевязывать, так как они содержат большое количество лимфатических
сосудов, лимфоистечение из которых может привести к хилезному асциту. Почеч-
ная вена мобилизуется на значительном протяжении, так чтобы ее можно было
удобно сместить кверху зажимом Сатинского для последующего анастомоза. Левую
надпочечниковую вену нужно перевязать, поскольку она всегда впадает в почечную
вену. Левую гонадную вену нужно оставить интактной, поскольку она часто служит
важным путем оттока и помогает приспособиться к увеличению тока крови по по-
чечной вене после открытия шунта.

660
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАП 6
Подготовка селезеночной вены
После того, как левая почечная вена выделена и подготовлена к анастомозирова
нию, селезеночная вена надежно перекрывается и пересекается у верхней брыжееч-
ной вены. Опыт показал, что этот сосуд лучше всего перекрыть шелком и большой
клипсой, накладываемой позади лигатуры. Это минимизирует вероятность веноз-
ного мезентериального тромбоза в данном месте.
Теперь селезеночную вену можно переместить вниз, как показано на рис. А 1,
А 2; после уточнения взаимоотношения с левой почечной веной вена обрезается до
удобной для наложения анастомоза длины. Задача состоит в том, чтобы селезеноч-
ная вена достигала почечной вены без какого либо перегиба в месте своего выхода
из поджелудочной железы.

Дистальный спленоренальный шунт
661
ЭТАП 7
Анастомоз
Анастомоз накладывается непрерывным швом по задней стенке и отдельными шва-
ми по передней стенке. Этот метод наложения соустья позволяет минимизировать
риск кисетной деформации анастомоза. Шовный материал выбирается по усмот-
рению хирурга. Мы используем Ethibond 5 0 для задней стенки и шелк 5 0 для
передней стенки. Это дает очень удовлетворительный результат с низкой частотой
тромбозов.
Поскольку анастомоз выполняется в глубокой узкой ране, его наложение может
вызвать затруднения, особенно у пациентов с ожирением. Разумное ограничение
движений в глубине этой раны помогает завершить анастомоз. Зажим на левой
почечной вене отводится ассистентом вперед из левого верхнего квадранта, а зажим
на селезеночной вене может понадобиться для уменьшения натяжение в области
анастомоза. Ключевым моментом на этом этапе является точное и стабильное рас-
положение этих зажимов.

662
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАП 8
Завершение анастомоза
По завершении анастомоза зажимы снимают, и поджелудочной железе позволяют
опуститься вниз, к левой почечной вене. Небольшое кровотечение обычно оста-
навливается некоторым количеством гемостатического материала Surgicel и легким
тампонированием в течение несколько минут. Чтобы удостовериться в отсутствии
перегиба или перекрута селезеночной вены, необходимо проверить положение
этого анастомоза.
Деваскуляризация завершается. Левая желудочная вена выделяется, если воз-
можно, либо у места ее слияния с селезеночной веной, либо у места слияния с во-
ротной веной. Если ее можно клипировать в этом месте, то это следует сделать. Она
также выделяется у верхнего края поджелудочной железы (показано на рисунке) и
полностью пересекается в этом месте.
Завершение операции на этом этапе создает умеренную декомпрессию селезен-
ки, дна желудка и дистального отдела пищевода, сохраняя портальную гипертензию
и кровоток в верхней брыжеечной и воротной венозной системе.

Дистальный спленоренальный шунт
663
Послеоперационные исследования
Печеночные пробы каждый второй день и электролиты ежедневно на протяже-
нии 1 недели.
Диета: с низким содержанием натрия (2 г/день) и жиров (30 г/день) на протя-
жении 6 недель. Последнее необходимо из за нарушения лимфатической сети
вокруг левой почечной вены, что может привести к хилезному асциту.
Исследование шунта: прямая катетеризация шунта на 5 7 день, чтобы убедиться
в его проходимости и отсутствии значительного градиента давления.
Местные послеоперационные осложнения
Ранние:
Печеночная декомпенсация
Асцит
Тромбоз шунта
Контроль этих ситуаций основывается преимущественно на их
профилактике. Тщательный отбор пациентов позволит выявить лиц с
риском этих осложнений. Асцит минимизируется тщательной коррекцией
водно электролитного обмена до операции и диетическими ограничениями
после операции. Тромбоз шунта развивается редко (в 1 4 % случаев), а
его вероятность минимизируется, если точно следовать этапам операции,
описанным выше.
Поздние:
Прогрессирование заболевания печени. Этих пациентов нужно длительно
наблюдать, особенно с целью оценки течения цирроза печени.
Поздний тромбоз шунта встречается редко, но любой рецидив кровотечения
требует проверки проходимости шунта, обычно путем катетеризации и
измерения давления.
Советы опытного хирурга
Правильное расположение пациента помогает экспозиции в ходе опера-
ции.
Экспозиция необходима --- см. ЭТАП 2.
Задняя поверхность селезеночной вены является безопасной плоскостью
диссекции.
Для облегчения смещения к левой почечной вене, селезеночная вена
должна быть достаточно мобилизована.
Левую почечную вену лучше всего идентифицировать пальпаторно, как
описано выше, см. ЭТАП 5.

Мезентерикокавальный шунт малого диаметра
Miguel A. Mercado, Hector Orozco
Введение
Мезентерикокавальный шунт накладывается с целью снижения давления в ворот-
ной системе путем вставки протеза между верхней брыжеечной веной и нижней
полой веной. Операция была внедрена Drapanas в 70 е годы прошлого века, и ее сто-
ронники подчеркивают, что шунт накладывается далеко от ворот печени. Сходный
по физиологическому значению с портокавальным шунтом «бок в бок», мезенте
рико кавальный шунт отводит весь воротный кровоток, если его диаметр превы-
шает 12 мм, тогда как при диаметре в 8 10 мм сохраняется некоторый естественный
кровоток.
Показания и противопоказания
Показания
Варикозное кровотечение, неподдающееся эндоскопическому лечению
Пациенты с циррозом печени класса А и В по классификации Чайлда Пью
Противопоказания Тяжелое заболевание печени (цирроз печени класса С по классификации Чай-
лда Пью)
Тромбоз брыжеечной вены
Исследования
Анамнез
Варикозное кровотечение. Отсутствие тяжелого забо-
левания печени
Лабораторные исследования Классификация по критериям Чайлда Пью
Исследование сосудов
Ультразвуковая допплерография.
Ангиография с регистрацией венозной фазы, если
проходимость верхней брыжеечной вены под вопро
Подготовка
Предпочтительна плановая операция
Стабилизация после острого кровотечения
Коррекция гемостаза
Редукция асцита диуретиками
Улучшение питания

666
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
Операция
ЭТАП 1
Доступ и мобилизация
Чтобы получить адекватную экспозицию, доступ в брюшную полость осу-
ществляется через большой срединный или поперечный разрез. Устанавливается
ретрактор (Томпсона, Omni Tract), клинки которого обнажают корень брыжейки в
среднем этаже брюшной полости. Натяжение поперечно ободочной кишки кверху
и кпереди от брыжейки обнажает нижний горизонтальный сегмент двенадцати-
перстной кишки. Брюшина рассекается полукругом от корня брыжейки попереч-
но ободочной кишки до связки Трейтца. Здесь обнаруживаются только небольшие
спайки, иногда с мелкими венами, требующими электрокоагуляции. Двенадцати-
перстная кишка освобождается полностью.
Рассекается брюшина корня брыжейки, обнажая элементы лимфатической сис-
темы (обычно расширенные и гипертрофированные), которые окружают брыжееч-
ные сосуды. Хроническая гипертензия в лимфатической системе вызывает фиброз,
затрудняющий диссекцию. Необходимо лигировать все эти структуры, чтобы
избежать послеоперационной лимфореи. Здесь также можно найти небольшие
расширенные вены.
Выполняется полная диссекция передней и правой боковой стенки верхней
брыжеечной вены. Все сосуды от крючковидного отростка поджелудочной железы
(различные по длине, диаметру и распределению) тщательно выделяются и перевя-
зываются. Диссекция продолжается в цефалическом направлении к шейке подже-
лудочной железы. Перевязывается средняя ободочная вена. Каудально диссекция
продолжается до места слияния с подвздошно ободочной ветвью (которую во
многих случаях можно сохранить). Иногда, на этом уровне подвздошно ободочная
артерия пересекает вену сверху; ее можно легко отвести, но, при необходимости,
можно и перевязать. Важно полностью выделить брыжеечную вену на протяжении
4 5 см. Для удобства наложения сосудистого зажима вена должна быть выделена по
всей окружности.

Мезентерикокавальный шунт малого диаметра
667
ЭТАП 2
Подготовка нижней полой вены
После удаления рыхлой соединительной ткани, под почечными венами выделяет-
ся нижняя полая вена. Здесь можно встретить несколько небольших вен, которые
необходимо перевязать. Выделять сосуд по всей окружности не требуется, так как
вследствие большого диаметра и низкого кровяного давления на его переднюю
стенку легко накладывается сосудистый зажим.

668
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАП 3
Рассечение полой вены
Для отведения двенадцатиперстной кишки (кверху), правой половины ободочной
кишки (вбок) и тонкой кишки (книзу) вводится ретрактор. Необходимо обнару-
жить лимфатические узлы вокруг аорты, которые служат медиальной границей
диссекции.
Для формирования овального отверстия в вене, накладывается зажим Сатинс
кого, и ножницами Дебеки выполняется продольная венотомия протяженностью
12 14 мм.

Мезентерикокавальный шунт малого диаметра
669
ЭТАП 4
Шов со стороны полой вены
10 мм протез из политетрафторэтилена (ПТФЭ), усиленный кольцами, обрезается
тангенциально для получения анастомотического отверстия размером 12 14 мм.
Если было принято решение об установке более широкого протеза, то протяжен-
ность венотомии должна быть увеличена.
Протез пришивается непрерывным швом из сосудистого Prolene 5 0, начиная с
каждого угла. Для минимизации неровностей внутри просвета сосуда шов наклады-
вается снаружи. Рекомендуется выворачивающий шов.
После завершения шва протез заполняется гепаринизированным физиологичес-
ким раствором.

670
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАП 5
Подготовка и шов со стороны брыжеечной вены
На верхнюю брыжеечную вену накладывается зажим Сатинского, и в вене делается
полукруглый разрез ножницами Потта. Этот разрез предполагает расположение
протеза справа и слегка позади от вены. На каждый угол разреза накладывается шов
из Prolene 5 0, и протез из ПТФЭ подводится к вене вплотную. Длину протеза нуж-
но уменьшить в соответствии с расположением двенадцатиперстной кишки.

Мезентерикокавальный шунт малого диаметра
671
ЭТАП 6
Завершение шва
Анастомоз накладывается непрерывным швом. Задний ряд накладывается из про-
света, так чтобы после первого стежка игла оказалась вне просвета. После заверше-
ния задней стенки анастомоза игла выводится наружу и накладывается шов пере-
дней стенки. Рекомендуется выворачивающий шов.

672
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАП 7
Снятие зажимов
После завершения шва, в первую очередь снимается сосудистый зажим с нижней
полой вены, после чего снимается зажим с брыжеечной вены. Обычно по линии
шва наблюдается небольшое кровотечение. Оно останавливается самостоятельно
при наложении обезвоженной целлюлозы и легкой компрессии.
ЭТАП 8
Окончательное расположение
На рисунке показано окончательное расположение протеза. Двенадцатиперстная
кишка укладывается поверх протеза, после чего над ним сшивается брюшина. Дре-
наж не оставляется, и брюшная стенка ушивается обычным образом.

Мезентерикокавальный шунт малого диаметра
673
Послеоперационные исследования
Ежедневные лабораторные исследования
Исследование шунта перед выпиской
Ультразвуковое исследование
Ангиография при необходимости
Местные послеоперационные осложнения
Ранние:
Печеночная недостаточность
Тромбоз шунта
Поздние:
Печеночная декомпенсация
Энцефалопатия
Тромбоз шунта
Советы опытного хирурга
Инъекция физиологического раствора вокруг сосуда после его идентифи-
кации позволяет разделить слои диссекции, облегчая рассечение.
Выделение брыжеечной вены по окружности позволяет легче мобилизо-
вать сосуд. Фиксированные сегменты стенки вены могут способствовать
образованию небольших надрывов при пережатии зажимом и тракции
сосуда.
При наложении задней стенки брыжеечного анастомоза крайне важно
удерживать протез близко к вене. Натяжение на протезе при наложении
первых швов может вызвать надрывы вены и потерю прочности ее стенки.
Если из шовной линии анастомоза наблюдается кровотечение, лучше всего
подождать, пока оно не остановится самостоятельно. Наложение новых
швов может оказаться ненадежным, поскольку стенка вены находится под
натяжением и это может привести к увеличению размеров отверстия.

Портокавальный шунт с вставкой протеза 8 мм
Alexander S. Rosemurgy II, Dimitris P. Korkolis
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Остановка острого кровотечения из варикозных узлов пищевода, неподдающе-
гося консервативному и малоинвазивному лечению, то есть фармакотерапии,
тампонаде баллоном, эндоскопической склеротерапии у пациентов с циррозом
печени и портальной гипертензией
Остановка кровотечения из варикозных узлов желудка и кишечника
Предотвращение рецидивного варикозного кровотечения после первичной
остановки
Осложненный синдром Бадда Киари
Тромбоз воротной вены, даже при ее реканализации (кавернозная трансформа-
ция)
Тромбоз нижней полой вены
Распространенные спайки после предыдущих операций в правом верхнем квад-
ранте брюшной полости (относительное противопоказание)
Тяжелые сопутствующие заболевания (например, митральная регургитация,
выраженный аортальный стеноз и т.п.)
Предоперационное обследование и подготовка к операции
Анамнез
Употребление алкоголя и симптомы абстиненции,
гепатит и гепатотоксические медицинские препараты
Клиническое обследование Варикозное кровотечение, асцит, гиперспленизм,
печеночная энцефалопатия, желтуха, состояние пита-
ния, признаки портальной гипертензии (например,
«голова медузы»)
Лабораторные исследования АЛТ, ACT, билирубин, щелочная фосфатаза, альбу-
мин, профиль гемостаза (протромбиновое время,
MHO, тромбоциты), опухолевые маркеры и серология
(например, гепатит) по показаниям. Электролитный и
кислотно щелочной профиль
УЗИ с цветовой
Оценка проходимости селезеночно воротного сег
допплерографией и
мента и нижней полой вены.
висцеральная ангиография
Определение критериев Чайлда Пью

676
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
Операция
Положение пациента, доступ и мобилизация
Сначала пациент укладывается на операционный стол в положение лежа на спине.
Назогастральный зонд вводится, только если требуется растяжение желудка.
Исключая случаи активного кровотечения, ни окситоцин, ни октреотид не следует
вводить ни в до , ни в послеоперационном периоде. Операцию можно выполнить
с минимальной кровопотерей и почти всегда без гемотрансфузии. Затем пациент
укладывается в положение на левом боку с поворотом на 30 градусов, удерживаемое
с помощью туго свернутой простыни, которая подкладывается справа от
позвоночника.
Операция проводится через правый поперечный разрез в верхней половине
передней брюшной стенки. Точное расположение этого разреза зависит от размера
печени, которая часто пальпируется ниже реберной дуги. Разрез проводится над
краем печени и не всегда пересекает среднюю линию, затрагивая только небольшую
часть мускулатуры латеральнее прямой мышцы.
Если в ходе выполнения разреза пересекается серповидная связка, то делать это
следует осторожно, так как она может содержать крупные коллатеральные сосуды.
Обычно выполняется перевязка серповидной связки с прошиванием.
ЭТАП 1
Маневр Кохера и подготовка полой вены
Необходимо добиться оптимальной экспозиции правого верхнего квадранта с
минимально возможной диссекцией. Ключевым ориентиром является отверстие
Винслоу. Предпринимается ограниченный маневр Кохера с сохранением ориен-
тации на отверстие Винслоу. Видимые венозные коллатерали, а также большие
лимфатические сосуды перед пересечением следует перевязывать. Широко исполь-
зуется каутеризация. Маневр Кохера не должен быть широким, но достаточным для
адекватной экспозиции подпеченочного сегмента нижней полой вены на протяже-
нии 5 см и наложения сосудистого зажима с боковым захватом.
Обнаженный сегмент нижней полой вены должен включать ту часть, которая
образует дорзальный край отверстия Винслоу. Цефалическая часть этого сегмента
полой вены может лежать дорзальнее нижнего края хвостатой доли печени. Если
необходимо, часть хвостатой доли можно иссечь электрокаутером.

Портокавальный шунт с вставкой протеза 8 мм
677
ЭТАП 2
Экспозиция воротной вены
При наложении сосудистого зажима очень важно проследить, чтобы нижняя полая
вена была в достаточной степени обнажена с медиальной и латеральной сторон.
Для обеспечения надежного наложения зажима и выполнения анастомоза, обычно
необходимо обнажить не менее половины окружности 4 5 сантиметрового сег-
мента нижней полой вены. После адекватной экспозиции нижней полой вены на
рыхлую соединительную ткань у правой стенки вены накладывается один или два
шва держалки. Эти швы затем проводятся в боковую стенку брюшной полости для
латерального отведения и оптимизации экспозиции.
Желчный пузырь отводится в направлении левого плеча пациента. Этот маневр
обеспечивает поднятие и ротацию желчного пузыря и общего желчного протока
вентрально и медиально. Затем выполняется диссекция печеночно двенадцатиперс
тной связки кзади и латерально, на всю длину, помня о возможности повреждения
протока, а также добавочной или аберрантной правой печеночной артерии. Чтобы
облегчить экспозицию воротной вены, общий желчный проток нужно отвести в
вентральном и медиальном направлении венозным ретрактором. Когда в поле зре-
ния оказывается воротная вена, она захватывается русским зажимом и выделяется
по окружности пластиковым аспиратором Yankauer. Затем воротная вена обводится
сосудистой петлей, которая может помочь при кровотечении, так как обеспечивает
надежное управление просветом воротной вены.

678
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАП 3
Анастомоз с полой веной
Для портокавального шунта используется сегмент усиленного снаружи политет
рафторэтиленового (ПТФЭ) протеза диаметром 8 мм. Длина протеза составляет 3
см по переднему контуру и 1,5 см по заднему. Срезы протеза ориентированы под
прямым углом друг к другу, поскольку воротная вена проходит не параллельно
нижней полой вене, а располагается под углом приблизительно в 60 градусов к ней.
Протез помещается в гепаринизированный физиологический раствор, после
чего для удаления всех пузырьков воздуха создается отрицательное давление. На
переднюю поверхность полой вены накладывается зажим Сатинского. После нало-
жения этого зажима практически никогда не возникает выраженной гипотензии.
Затем в полой вене необходимо создать такое окно, чтобы отток из протеза был
адекватным; простого рассечения вены недостаточно. При обнажении вены, размер
захваченной зажимом порции должен составлять примерно 4 мм в длину и 1 2 мм
в ширину, что создаст условия для формирования адекватного отверстия в полой
вене.
Протез накладывается на полую вену, так чтобы его срез позволил расположить
его в цефалическом направлении. Анастомоз накладывается непрерывным швом,
нитью Prolene 5 0. Этот анастомоз начинается с горизонтального матрацного шва,
чтобы прошивание всегда велось «изнутри кнаружи» на вене и «снаружи внутрь» на
протезе. Сначала формируется задняя стенка. Перед завязыванием узла нить прово-
дится обратно, так чтобы узел завязывался поперек анастомоза.

Портокавальный шунт с вставкой протеза 8 мм
679
ЭТАП 4
Проверка анастомоза с полой веной
После завершения анастомоза и завязывания узла протез пережимается поперек
прямоугольным зажимом, а боковой зажим снимается. Это позволяет проверить
анастомоз; он не должен протекать, а кровотечение допустимо только из мест вкола
иглы и только минимальное. На полую вену снова накладывается зажим Сатинс
кого, а прямоугольный зажим с трансплантата снимается. Затем протез обильно
промывается гепаринизированным физиологическим раствором через ангиографи
ческий катетер 18 G.

680
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАП 5
Экспозиция воротной вены
Теперь формируется анастомоз с воротной веной. Общий желчный проток и доба-
вочная печеночная артерия, если она имеется, отводятся вентрально и медиально,
обнажая воротную вену. Воротный срез протеза располагается под углом 90° к ниж-
ней полой вене, как показано на рисунке.

Портокавальный шунт с вставкой протеза 8 мм
681
ЭТАП 6
Подготовка воротного анастомоза
Затем на воротную вену накладывается изогнутый вправо зажим с боковым за-
хватом. Этот зажим не перекрывает воротный кровоток, однако он должен быть
наложен достаточно надежно, чтобы предотвратить кровотечение после открытия
просвета вены. Когда зажим Сатинского наложен, заднебоковая поверхность ворот-
ной вены рассекается скальпелем с лезвием No 11. Затем разрез удлиняется в соот-
ветствии с размером протеза ножницами Потта. В отличие от нижней полой вены,
в воротной вене обычно не нужно вырезать окно. На вентральный край отверстия
в воротной вене накладывается шов из Prolene 5 0 для ретракции, чтобы «открыть»
отверстие в вене.

682
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАП 7
Воротный анастомоз
При такой экспозиции, задняя стенка воротной вены пришивается к протезу швом
из Prolene 5 0. Анастомоз начинается с наложения горизонтального матрацного шва
посередине задней стенки воротной вены. Затем все стежки этого анастомоза вы-
полняются «изнутри наружу» на воротной вене и «снаружи внутрь» на протезе. Так
как шов идет вокруг цефалического и каудального углов анастомоза, нить по задней
стенке протаскивается крючком для нервов. Когда шов продолжается к середине
передней стенки анастомоза, зажим на воротной вене ненадолго открывается, чтобы
все сгустки были вымыты током крови. Снова через переднее отверстие анастомоза
в протез обильно вводится гепаринизированный физиологический раствор.

Портокавальный шунт с вставкой протеза 8 мм
683
ЭТАП 8
Завершение анастомоза
Наложение анастомоза завершается обратным проведением одного из стежков, так
чтобы узел можно было завязать поперек анастомоза. Сначала снимается зажим
с полой вены, а затем с воротной вены. Выше анастомоза в полой вене должна
ощущаться вибрация.

684
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
Послеоперационные исследования
Послеоперационное наблюдение проводится в соответствующих стационарных
условиях.
Удалите назогастральный зонд, если он установлен, как можно раньше.
Не следует допускать дегидратации. Низкий диурез на протяжении первых
24 48 часов предрасполагает к тромбозу шунта. Если диагностируется гиповоле
мия, рекомендуется регидратация физиологическим раствором и внутривенное
введение маннитола.
Печеночные пробы (включая сывороточную глютамат оксалоацетат трансами
назу, СГОТ), параметры гемостаза и гемоглобин следует проверять на протяже-
нии не менее 48 часов после операции.
Ежедневная оценка клинических признаков печеночной недостаточности, таких
как желтуха и энцефалопатия.
Асцит можно контролировать ограничением жидкости и соли, а также разум-
ным применением диуретиков.
Чтобы убедиться в проходимости шунта и измерить градиент давления между
воротной и нижней полой венами, на 3 6 день после операции нужно оценить
его состояние с помощью трансфеморальной канюляции.
Осложнения
Внутрибрюшное кровотечение
Рецидив желудочно кишечного кровотечения вследствие тромбоза шунта
Печеночная недостаточность
Изменения сердечно легочной динамики (повышение сердечного индекса)
Асцит
Портокавальная энцефалопатия
Повреждение желчного протока
Повреждение добавочной правой печеночной артерии
Раневая инфекция
Недостаточность шунта
Резюме
Давление в воротной и нижней полой вене измеряется на раннем этапе операции,
до пережатия сосудов. Эти показатели должны быть получены с помощью иглы
25 G и измерительной аппаратуры. Определяется портокавальный градиент. По
завершении шунтирования, давление измеряется снова. При удовлетворительно
наложенном шунте мы наблюдаем снижение воротного давления более чем на 10
мм рт. ст. и градиент между воротной и нижней полой веной менее 10 мм рт. ст.
Анастомоз между полой веной и протезом отмечается большими клипсами
Hemoclip, накладываемыми на ткань у полой вены выше и ниже анастомоза. Эти
клипсы позволят найти и канюлировать анастомоз нижней полой вены и протеза в
ходе обычной послеоперационной оценки шунта.
После обильного промывания операционного поля, рана закрывается послойно
нитью из Prolene #2. Чтобы минимизировать послеоперационное истечение асцити
ческой жидкости, кожа сопоставляется непрерывным нейлоновым швом.

Портокавальный шунт с вставкой протеза 8 мм
685
Советы опытного хирурга
Найдите отверстие Винслоу. Маневр Кохера должен быть ограниченным.
Вырежьте окно в нижней полой вене.
Начинайте каждый анастомоз с горизонтального матрацного шва.
Перед наложением анастомоза «воротная вена шунт» проверьте анасто-
моз «шунт нижняя полая вена».
Н Если имеется значительное кровотечение при удалении части хвостатой
доли печени, в большинстве случаев оно может быть остановлено комп-
рессией в этом месте в течение нескольких минут.
Кровотечение из любого анастомоза обычно лучше всего останавливать,
используя технику восьмерки.

Портокавальные шунты: «бок в бок» и «конец в бок»
Marshall J. Orloff, Mark S. Orloff, Susan L. Orloff
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Пищеводные или желудочные варикозные узлы, кровоточащие вследствие пор-
тальной гипертензии, вызванной циррозом, или, гораздо реже, другими заболе-
ваниями печени (например, шистосомозом)
Кровотечение при портальной гипертензивной гастропатии, резистентной к
фармакотерапии
ш Синдром Бадда Киари при проходимой нижней полой вене
ш Упорный асцит, не поддающийся консервативному лечению
Неудачное чрезяремное внутрипеченочное портосистемное шунтирование
Тромбоз воротной вены без заболевания печени (внепеченочная портальная
гипертензия)
Длительно существующий тромбоз воротной вены, не поддающийся венозной
тромбэктомии, у пациентов с заболеванием печени
Окклюзия печеночной артерии (например, вследствие инфузионной химиотера-
пии через печеночную артерию)
Выбор времени операции
Профилактический портокавальный шунт у пациентов с варикозными узлами в
пищеводе или желудке, которые никогда не кровоточили практикуется неко-
торыми хирургами, но не рекомендуется авторами
ш Плановый лечебный портокавальный шунт у пациентов, состояние которых
восстановилось после эпизода кровотечения из пищеводных или желудочных
варикозных узлов. Это наиболее частое показание для портокавального шунти-
рования
Экстренный портокавальный шунт в течение 48 часов после начала кровотече-
ния из пищеводных или желудочных варикозных узлов настоятельно реко-
мендуется авторами
Диагностика кровоточащих пищеводных или желудочных варикоз-
ных узлов
Анамнез и физикальное обследование для подтверждения диагноза
Исследования крови для полноты оценки
Эзофагогастродуоденоскопия
Допплеровская ультрасонография для определения проходимости воротной
вены и отсутствия больших опухолей в печени
Другие исследования, необходимые в отдельных случаях:
а) Висцеральная артериография с непрямой портографией и кавографией с
измерением давления обычно не требуются при циррозе, но необходимы при
внепеченочной портальной гипертензии и синдроме Бадда Киари
б) Катетеризация печеночной вены с венографией и измерение давления
заклинивания в печеночной вене
в) Чрескожная биопсия печени обычно не требуется при циррозе, но
информативна при синдроме Бадда Киари

688
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
Предоперационная подготовка при остром кровотечении
Временный гемостаз при внутривенной инфузии октреотида (50 мкг/ч) или
вазопрессина (0,2 0,4 ед./мин.)
Временный гемостаз при эндоскопии путем инъекционной склеротерапии или
лигирования варикозных узлов
Восстановление объема крови путем трансфузии эритроцитарной массы и замо-
роженной плазмы через катетеры большого диаметра
Профилактика портокавальной энцефалопатии путем инстилляции через назо
гастральный зонд неомицина (4 г), лактулозы (30 мл) и слабительного средства
(60 мл сульфата магния)
Коррекция гипокалиемии и метаболического алкалоза путем внутривенного
введения больших количеств хлорида калия
Внутривенное введение гипертонического раствора глюкозы, содержащего тера-
певтические дозы витаминов К, В, С
Предоперационное назначение антибиотиков
Мониторинг жизненно важных показателей посредством артериального кате-
тера для измерения кровяного давления, центрального венозного катетера и
мочевого катетера. Периодическое измерение гематокрита, рН артериальной
крови и газов крови, а также скорости кровопотери путем постоянной аспира-
ции через назогастральный зонд

Портокавальные шунты: «бок в бок» и «конец в бок»
689
Операция
ЭТАП 1
Положение пациента
Пациент укладывается на операционном столе с поднятой на 30° правой стороной
тела, что достигается подкладыванием двух мешков с песком под туловище справа.
Край реберной дуги находится на линии «переламывания» стола, правая рука под-
вешивается к анестезиологической ширме полотенцами, а левая рука отводится на
подставке выше анестезиологической ширмы. Стол «переламывается» на уровне ре-
берной дуги и выше колен, чтобы расширить пространство между реберной дугой и
правым подвздошным гребнем, и, таким образом, облегчить выполнение операции
через правый подреберный разрез (А 1, А 2). Разрез идет от мечевидного отростка
далеко вправо, на два поперечных пальца ниже реберной дуги. Поверхностный слой
кожи рассекается скальпелем, а остальные слои брюшной стенки электроножом,
который значительно уменьшает кровопотерю и сокращает продолжительность
операции. Когда используется электронож, обычно не нужно захватывать какие
либо кровеносные сосуды гемостатическими зажимами. Полностью пересекаются
правая прямая мышца живота, наружная косая и поперечная мышцы, а широчай-
шая мышца спины рассекается на 3 4 см. Брюшина часто содержит много коллате-
ральных вен и для достижения немедленного гемостаза рассекается электрокауте
ром.
А 2

690
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАП 2
Экспозиция операционного поля
Экспозиция операционного поля достигается отведением внутренних органов
тремя ретракторами Дивера, расположенными под прямым углом друг к другу.
Нижний ретрактор отводит печеночный изгиб ободочной кишки к ногам, сред-
ний смещает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки медиально, а верхний
отводит печень и желчный пузырь в цефалическом направлении. Другим способом
достижения такой же экспозиции является использование самоудерживающегося
ретрактора. Задний листок брюшины нередко содержит множество кавальных кол-
латеральных вен.

Портокавальные шунты: «бок в бок» и «конец в бок»
691
ЭТАП 3
Изоляция нижней полой вены
Нижняя полая вена лежит позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки.
Задний листок брюшины, покрывающий нижнюю полую вену, рассекается элек
трокаутером сразу же латеральнее нисходящей части двенадцатиперстной кишки
в ходе расширенного маневра Кохера, после чего ретракторы перемещаются для
отведения головки поджелудочной железы медиально и для отведения правой поч-
ки каудально. Брюшина часто сильно утолщена и содержит много коллатеральных
вен. Кровотечение, как правило, можно остановить электрокаутером, но иногда
требуется перевязка с прошиванием. Передняя поверхность нижней полой вены
очищается от фиброареолярной ткани, и вена выделяется по всей ее окружности
путем тупой и острой диссекции от места впадения правой и левой почечных вен
снизу, до места, где полая вена скрывается за печенью, сверху. Нижняя полая вена
берется на пупочную ленту. Чтобы завершить выделение, необходимо перевязать
тонкими шелковыми лигатурами и пересечь несколько притоков вены. Эти прито-
ки часто включают правую надпочечниковую вену, одну или две пары поясничных
вен, которые впадают по задней поверхности, и каудальную пару небольших пече-
ночных вен от хвостатой доли, которые впадают по передней поверхности нижней
полой вены непосредственно из печени.

692
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАП 4
Оценка мобилизации нижней полой вены
Когда нижняя полая вена полностью мобилизована, ее можно поднять вверх, к во-
ротной вене. Недостаточная мобилизация нижней полой вены по всей ее окружнос-
ти является одной из главных причин ошибочного заключения о том, что портока
вальный шунт «бок в бок» невозможно наложить по причине слишком отдаленного
расположения воротной и нижней полой вен друг от друга.

Портокавальные шунты: «бок в бок» и «конец в бок»
693
ЭТАП 5
Изоляция воротной вены
Верхний ретрактор переставляется медиально для отведения передних сегментов
печени от воротной триады. В заднебоковой части воротной триады обнаруживает-
ся воротная вена, доступ к которой осуществляется сзади. Фиброзно жировая ткань
по заднебоковой стороне воротной триады, содержащая нервы, лимфатические
сосуды и узлы, разделяется тупым и острым способом. Эта техника безопасна, пос-
кольку венозных притоков с этой стороны воротной триады нет. После обнажения
поверхности воротной вены, для отведения общего желчного протока медиально
вводится венный ретрактор или ретрактор Gilbernet. Воротная вена мобилизуется
по окружности в средней части и берется на пупочную ленту. Затем она мобили-
зуется до ее бифуркации в воротах печени. Несколько притоков в средней части
перевязываются на протяжении шелком и пересекаются.

694
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАП 6
Мобилизация воротной вены позади поджелудочной железы
Используя пупочную ленту для выведения воротной вены из ее ложа, сосуд очи-
щается до верхнего края поджелудочной железы. Плотная фиброзно жировая
ткань, которая фиксирует воротную вену к поджелудочной железе, должна быть
пересечена. Пересекаются несколько притоков, которые впадают в медиальную
стенку воротной вены, и один приток, который впадает в ее заднебоковую стенку.
В пересечении селезеночной вены обычно нет необходимости. Для выполнения
портокавального анастомоза «бок в бок» необходима широкая мобилизация ворот-
ной вены. Неспособность мобилизовать воротную вену за поджелудочной железой
является одной из основных причин трудностей при выполнении шунтирования
«бок в бок». Чтобы достичь адекватной мобилизации воротной вены у некото-
рых пациентов, необходимо рассечь часть головки поджелудочной железы между
изогнутыми под прямым углом зажимами. Кровотечение из краев рассеченной
поджелудочной железы останавливается лигированием с прошиванием. Рассечение
небольшой порции поджелудочной железы очень полезный маневр, и мы никогда
не наблюдали связанных с его выполнением послеоперационных осложнений,
таких как панкреатит. Для того чтобы определить наличие аберрантной общей
печеночной или правой печеночной артерии, отходящей от верхней брыжеечной
артерии и пересекающей воротную вену, с помощью пальпации, хирургу следует
ввести свой указательный палец в тоннель между воротной веной и поджелудочной
железой до ее рассечения. Так как воротный венозный кровоток к печени отводится
через портокавальный шунт, прекращение артериального притока к печени может
оказаться смертельным.

Портокавальные шунты: «бок в бок» и «конец в бок»
695
ЭТАП 7
Оценка адекватности мобилизации воротной и нижней полой вен
Чтобы определить адекватность мобилизации воротной и нижней полой вен, оба
сосуда сопоставляются путем потягивания за окружающие их пупочные ленты.
Необходимо убедиться в том, что оба сосуда можно сопоставить без чрезмерного
натяжения. Если это не получается, выполненной мобилизации не достаточно, и
следует продолжить диссекцию. Резекция части увеличенной хвостатой доли цир
ротической печени, предлагаемая некоторыми хирургами, для облегчения сопостав-
ления сосудов, связана с некоторыми трудностями и, по нашему мнению, не нужна
и не рекомендуется.

696
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАП 8
Измерение венозного давления
Перед наложением портокавального анастомоза давление в нижней полой и ворот-
ной венах измеряется жидкостным (спинномозговым) манометром путем прямой
пункции иглой. При всех измерениях давления дно манометра располагается на
уровне нижней полой вены, который отмечается на поверхности кожи туловища
бельевой цапкой (А 1 А 5). Общее воротное давление вычисляется вычитанием
величины давления в нижней полой вене из величины давления в воротной вене.
Градиент давления между воротной веной и нижней полой веной, также известный
как свободное воротное давление, равное 150 мм физиологического раствора или
выше, указывает на клинически значимую портальную гипертензию. Большинс-
тво пациентов с кровоточащими варикозными узлами пищевода имеет градиент
воротная нижняя полая вена, равный 200 мм физиологического раствора или более.
Измерение давления включает:
НПВР давление в нижней полой вене
СВД свободное воротное давление
ПОВД печеночное окклюзированное воротное давление, измеряемое с пече-
ночной стороны зажима, перекрывающего воротную вену
ВОВД внутренностное окклюзированное воротное давление, измеряемое с
кишечной стороны зажима, перекрывающего воротную вену
У здорового человека ПОВД гораздо ниже, чем СВД, а ВОВД гораздо выше. Если
при портальной гипертензии значение ПОВД превышает значение СВД, то это
может свидетельствовать о том, что кровоток в воротной вене реверсирован вследс-
твие тяжелой обструкции оттока из печени.

Портокавальные шунты: «бок в бок» и «конец в бок»
697
Измерение венозного давления
А 2
А 3
А 4
А 5

698
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАП 9
Портокавапьный анастомоз «бок в бок»
На 5 сантиметровый сегмент переднемедиальной стенки нижней полой вены косо
накладывается зажим Сатинского, в направлении, параллельном ходу вышележа-
щей воротной вены, и нижняя полая вена приподнимается к воротной вене (А 1).
5 сантиметровый сегмент воротной вены изолируется между двумя угловыми сосу-
дистыми зажимами, и воротная вена опускается в направлении нижней полой вены,
до сопоставления обоих сосудов.
Ножницами иссекается полоска нижней полой вены длиной 2,0 2,5 см и полоска
воротной вены такой же длины (А 2). Очень важно не просто сделать разрез в каж-
дом из сосудов, а именно иссечь продольный участок стенки каждого из них. Для
того чтобы отверстие в нижней полой вене оставалось открытым, на латеральную
стенку отверстия накладывается шов держалка из шелка 5 0, который фиксирует-
ся гемостатическим зажимом. Зажимы на воротной вене ненадолго открываются,
чтобы вымыть все сгустки, затем отверстия в обоих сосудах промываются физиоло-
гическим раствором.
Анастомоз начинается с заднего непрерывного шва сосудистой нитью 5 0 (А 3).
Задний непрерывный шов завязывается с обоих концов анастомоза.
Передний ряд швов накладывается непрерывным выворачивающим горизон-
тальным матрацным швом из сосудистой нити 5 0, начинающимся с каждого конца
анастомоза (А 4). Шов, начинающийся в нижнем конце анастомоза, прерывается
через три или четыре стежка, после чего намеренно оставляется незатянутым, так
чтобы можно было видеть нижнюю поверхность сосудов при наложении анастомо-
за. Таким образом, исключается неосторожное включение задней стенки в передний
ряд швов. Шов, начинающийся в верхнем конце анастомоза, накладывается с пос-
тоянным натяжением до нижнего шва, здесь нижний шов затягивается, и обе нити
связываются друг с другом. Перед затягиванием нижнего шва, зажимы на воротной
вене ненадолго открываются, чтобы вымыть все сгустки, и анастомоз обильно про-
мывается физиологическим раствором (А 5).
После завершения анастомоза, за каждым его концом накладывается по одному
шву для ослабления натяжения с линии швов. Сначала снимается зажим с нижней
полой вены, затем зажим с печеночной стороны воротной вены и в последнюю
очередь зажим с кишечной стороны воротной вены. Кровотечение из анастомоза
бывает нечасто; его можно остановить одним или двумя широкими отдельными
швами из сосудистого шовного материала 5 0.
После завершения анастомоза нужно измерить давление в воротной и нижней
полой венах. Обычно после шунтирования давление в этих венах одинаково. Гради-
ент давления между этими сосудами >50 мм физиологического раствора указывает
на обструкцию в зоне анастомоза, даже при отсутствии пальпаторных признаков.
В таких случаях, анастомоз нужно открыть, чтобы удалить сгустки и, при необхо-
димости, снять и повторно наложить весь анастомоз. Чтобы достичь постоянной
адекватной декомпрессии воротной системы и избежать тромбоза шунта, градиент
давления между воротной и нижней полой веной должен составлять не более 50 мм
физиологического раствора.

Портокавальные шунты: «бок в бок» и «конец в бок»
699
ЭТАП 9/продолжение Портокавальный анастомоз «бок в бок»
А 1
А 2
А 3
А 4
А 5

700
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАП 10
Наложение портокавапы юго анастомоза «конец в бок»
Портокавальный анастомоз «конец в бок» в большинстве случаев является удов-
летворительной альтернативой шунту «бок в бок», и многие хирурги считают, что
накладывать его несколько проще. Нет необходимости выделять нижнюю полую
вену по всей окружности и, кроме того, часто не нужно очищать длинный сегмент
воротной вены, как при боковом анастомозе. Его недостаток состоит в отсутствии
декомпрессии синусоидных капилляров печени.
На переднемедиальную стенку нижней полой вены косо накладывается зажим
Сатинского для ее соединения с воротной веной под углом около 45°. Иссекается
полоска стенки нижней полой вены длиной 2 см, и на латеральную стенку накла-
дывается шов держалка (А 1). Воротная вена дважды перевязывается шелком 2 0
свободно и с прошиванием, сразу же перед ее бифуркацией в воротах печени. По-
перек воротной вены у поджелудочной железы накладывается угловой сосудистый
зажим, и воротная вена пересекается косо, сразу проксимальнее места перевязки.
Чтобы достичь максимального размера анастомоза, воротная вена пересекается
по касательной, так чтобы передняя стенка отсеченного конца была длиннее, чем
задняя (А 2). После пересечения зажим на воротной вене ненадолго открывается,
чтобы вымыть все сгустки перед началом формирования анастомоза. Этот маневр
повторяется непосредственно перед наложением последних швов передней стенки
анастомоза.
Анастомоз «конец в бок» выполняется непрерывным швом сосудистой нитью
5 0 по задней стенке и второй сосудистой нитью 5 0 по передней стенке (А 3).
Следите за тем, чтобы воротная вена, спускаясь к нижней полой вене, описывала
плавную кривую и пришивалась к нижней полой вене под косым углом. Перекрут
и перегиб воротной вены являются наиболее частыми причинами функциональной
недостаточности анастомоза. После завершения анастомоза измеряется давление,
так же как описано для шунта «бок в бок».

Портокавальные шунты: «бок в бок» и «конец в бок»
701
Биопсия печени
Всегда необходимо выполнять клиновидную биопсию печени.
Послеоперационное лечение
Всех пациентов следует помещать в хорошо оснащенные отделения интенсивной
терапии с персоналом, подготовленным к работе в сложных случаях тяжелых
заболеваний печени.
Мониторинг
Необходим тщательный мониторинг жизненно важных показателей, центрального
венозного давления, диуреза, рН артериальной крови, артериальных и
альвеолярных газов, баланса жидкости, веса тела и окружности живота.
Послеоперационные осложнения
Ранние:
Печеночная недостаточность
Почечная недостаточность
Инфекция
Гиперсекреция кислоты в желудке
Белая горячка
Асцит
Желудочно кишечное кровотечение
Поздние:
Портокавальная энцефалопатия
Печеночная недостаточность
Тромбоз шунта
Гепатоцеллюлярная карцинома
заболеваний печени.

702
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
Советы опытного хирурга
Положение пациента на операционном столе имеет решающее значение,
оно может усложнить простую операцию, и наоборот.
Длинный подреберный разрез связан с меньшим числом послеоперацион-
ных осложнений, чем торакоабдоминальный разрез, и является предпочти-
тельным.
Использование электрокаутеризации значительно уменьшает продолжи-
тельность операции и кровопотерю.
Кровотечение из множества портокавальных коллатеральных сосудов
лучше всего останавливать прижатием марлевого тампона, тем более что
кровотечение, как правило, прекращается после завершения портокаваль
ного анастомоза и устранения портальной гипертензии. Попытки остано-
вить кровотечение из всех коллатералей лигированием и прошиванием
затягивает операцию и увеличивает кровопотерю. Задача состоит в макси-
мально быстрой декомпрессии воротной системы.
Мобилизация нижней полой вены по окружности от места впадения
почечных вен до печени необходима для наложения анастомоза «бок в
бок», и не является опасной и трудной. Сопоставление двух сосудов значи-
тельно облегчается поднятием нижней полой вены к воротной вене.
Мобилизация длинного сегмента воротной вены, включающая рассечение
плотной фиброзно жировой ткани, которая фиксирует воротную вену
к поджелудочной железе, и требующая в некоторых случаях рассечения
части головки самой железы, необходима при наложении анастомоза «бок
в бок» и иногда при наложении анастомоза «конец в бок».
Не забывайте об аберрантной печеночной артерии, пересекающей ворот-
ную вену за головкой поджелудочной железы. Пальпируйте ее указатель-
ным пальцем в желобе между головкой поджелудочной железы и воротной
веной. Перевязка печеночной артерии может стать смертельной.
Резекция увеличенной хвостатой доли при циррозе печени для облегчения
сопоставления двух сосудов опасна и не нужна.
После завершения портокавального шунта следует измерить давление в
воротной и нижней полой венах. Градиент давления более 50 мм физиоло-
гического раствора неприемлем и требует ревизии анастомоза.

Деваскуляризация пищеводно желудочного перехода:
операция Сугиуры
Norihiro Kokudo, Seiji Kawasaki (торакоабдоминалъный доступ со спленэктомией),
Hector Orozco, Miguel A. Mercado (полное разобщение воротной и непарной венозных
систем с сохранением селезенки),
Markus Selzner, Pierre Alain Clavien (только абдоминальный доступ со спленэктомией)
Введение
Для улучшения эффекта простого пересечения пищевода по Уокеру, Sugiura с
коллегами усовершенствовали эту технику, добавив обширную околопищевод-
ную деваскуляризацию через брюшной и грудной доступ. Эта модифицированная
операция известна, как операция Сугиуры. Будут описаны три различных доступа,
включая операцию с сохранением селезенки, а также операцию только из абдоми-
нального доступа (то есть, без торакотомии).
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Кровоточащие или угрожающие кровотечением варикозные узлы пищевода и
желудка
Пищеводно желудочный варикоз, устойчивый к эндоскопическому лечению
Пациенты с циррозом печени классов А и В по классификации Чайлда Пью
Пациенты с циррозом печени класса С по классификации Чайлда Пью
Предоперационное обследование и подготовка к операции
Анамнез
Алкоголь, гепатит, недавнее переедание или избыточ-
ный прием жидкости
Клиническое обследование Рвота с кровью, мелена, энцефалопатия, асцит, жел-
туха, состояние питания, спленомегалия, склонность к
кровотечению
Лабораторные исследования Общий анализ крови, билирубин, альбумин, АЛТ,
ACT, протромбиновое время, аммиак, общие желчные
кислоты, тест с индоцианином зеленым
Оценка пищеводного варикоза и воротной гипертен
зивной гастропатии, поиск мест кровотечения
Оценка коллатеральных сосудов, воротного крово-
тока, асцита, выявление опухолей печени
Возмещение объема жидкости, установка зонда Сенг
стейкена Блейкмора, интратрахеальная интубация (по
показаниям)
Эндоскопия
КТ сканирование, УЗИ
или МРТ
В экстренных случаях

704
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
Послеоперационные исследования
Послеоперационное наблюдение в отделении интенсивной терапии
Клинический анализ крови, билирубин, альбумин, АЛТ, ACT и протромбиновое
время на протяжении не менее 48 ч
Ежедневная оценка клинических признаков желудочно кишечного кровотече-
ния, печеночной недостаточности или пневмонии
Послеоперационные осложнения
Ближайшие:
Печеночная недостаточность
Желудочно кишечное кровотечение
Несостоятельность анастомоза
Плевральный выпот
Асцит
Тромбоз воротной вены
Поддиафрагмальный абсцесс
Подтекание панкреатического сока
Отдаленные:
Стриктура пищевода
Оставшиеся варикозные узлы

Деваскуляризация пищеводно желудочного перехода: операция Сугиуры
705
Операция 1:
Торакоабдоминальный доступ со спленэктомией
Norihiro Kokudo, Seiji Kawasaki
Схема операции
Торакоабдоминальное пересечение пищевода: операция Сугиуры представляет со-
бой трансторакоабдоминальное пересечение пищевода и включает околопищевод-
ную деваскуляризацию, пересечение собственно пищевода, реанастомоз, спленэкто
мию и пилоропластику. Эти торакальные и абдоминальные операции выполняются
в один или два этапа, в зависимости от степени хирургического риска. Наиболее
важной и уникальной особенностью этой операции является широкая деваскуля-
ризация от уровня левой легочной вены до верхней половины желудка, на 6 7 см
вдоль малой кривизны ниже кардии.

706
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАП 1
Разрез и экспозиция грудного отдела пищевода
Выполняется стандартная левая боковая торакотомия с доступом через 7 межребе
рье. Нижнее средостение открывается у передней части нисходящей аорты.
ЭТАП 2
Околопищеводная деваскуляризация
С помощью изогнутого зажима Келли, грудной отдел пищевода выделяется и бе-
рется на держалку в зоне наименьшего количества коллатеральных вен. В экстрен-
ных случаях поднятие держалки облегчает гемостаз внутри пищевода. Околопище-
водная деваскуляризация выполняется при поднятом пищеводе. Вокруг пищевода
находится много расширенных коллатеральных вен, образующих венозное сплете-
ние. Они расположены параллельно блуждающим нервам и могут быть тесно свя-
заны с пищеводом. Все шунтирующие вены необходимо полностью перевязать и
пересечь, не повредив стволы блуждающих нервов и коллатеральные вены. Обычно
приходится перевязывать около 30 50 шунтирующих вен. Протяженность деваску
ляризации грудного отдела пищевода должна составлять около 12 18 см. Верхним
краем деваскуляризации является нижняя легочная вена, нижним краем граница
предбрюшинной жировой ткани.

Деваскуляризации пищеводно желудочного перехода: операция Сугиуры
707
ЭТАП 3
Пересечение пищевода 1
После завершения деваскуляризации пищевод дважды пережимается парой спе-
циальных зажимов нераздавливающего и несоскальзывающего типа, похожих на
зажим Боталло («зажим Сугиуры»). Расстояние между двумя зажимами составляет
примерно 4 см. Оба зажима соединяются посередине винтовой системой.
Пересечение пищевода производится на уровне диафрагмы. Передний мышеч-
ный слой рассекается скальпелем, и вокруг подслизистого слоя обводится лента.

708
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАП 4
Пересечение пищевода 2
Слизистый слой пищевода полностью пересекается, задний мышечный слой остает-
ся интактным (А 1). Задний мышечный слой сохраняется во избежание перекрута,
стриктуры и несостоятельности. Пересеченные пищеводные варикозные узлы не
перевязываются, потому что это может привести к послеоперационному стенозу.
Задний слой слизистой сшивается нитью Vicryl 4 0 или 5 0 (А 2).
Передний слой слизистой также сшивается (А 3). Всего накладывается около
50 70 отдельных швов, рассеченные варикозные узлы также закрываются швами.
После завершения мышечного слоя нитью Ti Cron 4 0, в желудке оставляется
назогастральный зонд (А 4).

Деваскуляризация пищеводно желудочного перехода: операция Сугиуры
709
ЭТАП ^/продолжение Пересечение пищевода 2
А 3
A 4

710
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАП 5
Разрез диафрагмы
После завершения пересечения пищевода, внимательно, избегая повреждения
диафрагмального нерва и перикардиально диафрагмальных сосудов, рассекается
диафрагма.
После обнажения селезенки пересекается и лигируется левая треугольная связка
печени.
ЭТАП 6
Спленэктомия 1
Пересекаются селезеночно диафрагмальная, селезеночно почечная и селезеночно
ободочная связки, после чего селезенка полностью мобилизуется. Желудочно селе
зеночная связка пересекается с перевязкой коротких желудочных сосудов. Диссек
ция продолжается в направлении ворот селезенки.

Деваскуляризация пищеводно желудочного перехода: операция Сугиуры
711
ЭТАП 7
Спленэктомия 2
После пересечения связок и коротких желудочных сосудов, не обработанными оста-
ются только главный ствол селезеночной артерии и селезеночная вена. Они дважды
перевязываются. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить ткань под-
желудочной железы, потому что даже маленький надрыв может вызвать истечение
панкреатического сока.

712
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАП 8
Деваскуляризация около пищевода и желудка
Брюшной отдел пищевода и кардия деваскуляризируются от большой кривизны и
позади желудка до пищевода. Ветви заднего блуждающего нерва при этой операции
пересекаются, так как этот нерв проходит очень близко к желудку. Затем следует
деваскуляризация малой кривизны желудка и брюшного отдела пищевода, после
чего кардиоэзофагеальные ветви левых желудочных сосудов перевязываются и пе-
ресекаются. Длина деваскуляризации вдоль малой кривизны у кардиального отдела
составляет около 7 см. Пищевод и кардия полностью мобилизуются и освобожда-
ются от прилегающих структур. Поскольку желудочная ветвь блуждающего нерва
пересечена, выполняется обычная пилоропластика.

Деваскуляризация пищеводно желудочного перехода: операция Сугиуры
713
ЭТАП 9
Ушивание
В левое поддиафрагмальное пространство вводится дренаж, и диафрагма сшивается
нитью Vicryl 2 0 (А 1).
Средостение ушивается нитью Ti Cron 4 0 (А 2), грудная стенка ушивается
после введения дренажа. Плотное ушивание средостения помогает предотвратить
эмпиему плевральной полости при возникновении небольшой несостоятельности
анастомоза.

714
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
Советы опытного хирурга
В ходе деваскуляризации следует перевязывать каждую шунтирующую
вену между расширенными околопищеводными коллатеральными венами
и стенкой пищевода. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повре-
дить стволы блуждающих нервов и коллатеральные вены, которые могут
играть важную роль в предотвращении рецидива варикоза. Хотя это не
всегда практически достижимо, считается, что при этой операции необхо-
димо сохранить коллатеральные каналы в средостении.
Длительность устранения варикоза пищевода после нешунтирующей
операции может зависеть от изменений портокавальных коллатералей,
происходящих после операции. Считается, что сохраненные после опера-
ции Сугиуры околопищеводные и средостенные коллатерали работают как
спонтанный шунт.
Благодарность
Авторы благодарят доктора Shunji Futagawa (профессор 2 го хирургического
отделения, университета Juntendo) за предоставление оригинальных рисунков к
этой главе.

Деваскуляризация пищеводно желудочного перехода: операция Сугиуры
715
Операция 2:
Полное разобщение воротной и непарной венозных
систем с сохранением селезенки
Hector Orozco, Miguel A. Mercado
Введение
Для полного разобщения воротной и непарной венозных систем требуется как
абдоминальное, так и торакальное вмешательство. Следующая серия иллюстраций
показывает способ, альтернативный абдоминальной деваскуляризации с сохранени-
ем селезенки.
Показания, обследования и предоперационная подготовка такие же, как при
полной торакоабдоминальной операции, описанной в предыдущей главе.
Обзор абдоминальной операции
Абдоминальная часть операции включает следующие этапы:
Пересечение печеночно желудочной связки желудочно ободочной связки
левой желудочной артерии и вены.
Перевязка правых желудочных артерии и вены над малой кривизной.
Перевязка правой желудочно сальниковой вены.
Деваскуляризация большой кривизны с сохранением селезенки.
Деваскуляризация абдоминального отдела пищевода и пересечение главных
стволов блуждающих нервов.
Пилоропластика.

716
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАП 1
Деваскуляризация большой кривизны
С левой стороны показана полная деваскуляризация большой кривизны желудка.
Все сосуды пересекаются от привратника до пищевода. Короткие желудочные сосу-
ды также пересекаются, селезенка остается на месте.

Деваскуляризация пищеводно желудочного перехода: операция Сугиуры
717
ЭТАП 2
Завершение деваскуляризации малой кривизны
Выполняется полная деваскуляризация желудка с правой стороны. Здесь показаны
верхние две трети малой кривизны, деваскуляризированнои до пищевода.

718
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАПЗ
Деваскуляризация пищевода
Выполняется полная деваскуляризация пищевода и желудка. На рисунке представ-
лен вид снизу, с левой стороны пациента. Пищевод деваскуляризирован по окруж-
ности на 7 см выше пищеводно желудочного перехода. Можно видеть сохраненную
селезенку.

Деваскуляризация пищеводно желудочного перехода: операция Сугиуры
719
ЭТАП 4
Перевязка правой желудочно сапьниковой вены
Правая желудочно сальниковая вена перевязывается ниже привратника, а правая
желудочно сальниковая артерия сохранятся.
ЭТАП 5
Пилоропластика
Пилоропластика выполняется одним рядом отдельных швов, как при первой опера-
ции.

720
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
Операция 3:
Только абдоминальный доступ со спленэктомией
Markus Selzner, Pierre Alain Clavien
ЭТАП 1
Доступ и мобилизация
После левосторонней поперечной лапаротомии с продлением по средней линии
до мечевидного отростка вводится ретрактор Томпсона. Пересекаются обе прямые
мышцы, и доступ в брюшную полость осуществляется слева от средней линии.
Брюшную полость следует вскрывать осторожно, так как при портальной гипертен
зии сосуды брюшной стенки могут быть расширены.
ЭТАП 2
Выделение селезенки
В условиях портальной гипертензии спленэктомия является наиболее сложным
этапом операции. Чтобы получить доступ к коротким желудочным сосудам, сосуды
вдоль большой кривизны желудка выделяются и пересекаются. Затем пересекаются
задние сращения селезенки. После этого селезеночный изгиб ободочной кишки от-
водится книзу, и рассекаются сращения между селезенкой и ободочной кишкой (А).
Выделяются ворота селезенки и, насколько возможно, идентифицируются
селезеночные артерия и вена. Структуры ворот пережимаются большими зажима-
ми Келли, пересекаются и перевязываются с прошиванием. Удаление увеличенной
селезенки приводит к увеличению пространства в левом верхнем квадранте живота
и в большинстве случаев облегчает дальнейшие манипуляции на желудке и пище-
воде (Б).

Деваскуляризация пищеводно желудочного перехода: операция Сугиуры
721
ЭТАП 3
Деваскуляризация большой и малой кривизны желудка
Мобилизация желудка сходна с таковой при технике с сохранением селезенки, и
была описана в предыдущих главах. Напомним вкратце, что выделяются верхние
две трети желудка. Желудочные сосуды перевязываются рядом со стенкой желудка.
В отличие от операций с сохранением селезенки, правые желудочные артерию и
вену, а также левую желудочную вену необходимо сохранить. Важно, чтобы диссек
ция желудка велась вблизи от его стенки, позволяя сохранить сосуды, дренирующи-
еся в непарную вену.

722
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАП 4
Выделение дистального отдела пищевода
Выделяются нижние 12 см пищевода. Венозное сплетение на пищеводе пересека-
ется. В ходе этого этапа также пересекается блуждающий нерв. Нужно выделить
и перевязать все поперечные сосуды, идущие к пищеводу. Продольные сосуды,
идущие параллельно пищеводу, следует сохранить, так они дренируются в систему
непарной вены.

Деваскуляризация пищеводно желудочного перехода: операция Сугиуры
723
ЭТАП 5
Пересечение пищевода
В хорошо кровоснабжаемой дистальной части желудка выполняется поперечный
разрез. Через него вводится и продвигается к нижней части пищевода сшиватель
для анастомоза «конец в конец» (ЕЕА). Вокруг сшивателя ЕЕА накладывается ли-
гатура, и пищевод пересекается на 5 см выше пищеводно желудочного перехода.
После прошивания аппаратом ЕЕА, на его штоке должно находиться полное кольцо
слизистой.

724
РАЗДЕЛ 5
Портальная гипертензия
ЭТАП 6
Пилоропластика
Как при первых двух операциях, выполняется внеслизистая пилоропластика по Ми
куличу. Мышцы привратника пересекаются вдоль, без вскрытия просвета желудка.
Разрез закрывается отдельными поперечными швами (PDS 2 0).
Советы опытного хирурга
Сохраняйте кровоотток к системе непарной вены (левая желудочная вена).
Деваскуляризацию желудка выполняйте после спленэктомии.
Вводите сшивающий аппарат ЕЕА в дистальную, неишемизированную
часть желудка.

РАЗДЕЛ 7
Поджелудочная железа
Michael G. Sarr

Введение
Michael G. Sarr
Последние двадцать лет свидетельствуют об очевидном развитии хирургическо-
го мышления/подхода к заболеваниям поджелудочной железы. Новые операции,
новые доступы и техника и, может быть, даже новые концепции хирургического
лечения основываются на лучшем понимании этиопатогенеза заболеваний подже-
лудочной железы (например, панкреонекроза), внедрении новых технологий (лапа-
роскопия, минимально травматичные доступы, интервенционная радиология/эн-
доскопия) и обширных достижениях как в диагностике (КТ, эндоскопическое УЗИ,
МРТ, ПЭТ), так и в медицине неотложных состояний. Более того, были описаны
даже новые заболевания (интрадуктальная папиллярная муцинозная опухоль); и
хотя она, вероятно, существовала всегда, мы никогда ее не распознавали! С внедре-
нием этих достижений опыт выполнения некоторых операций (например, панкре
атодуоденальной резекции) существенно повысился, в то время как частота послео-
перационных осложнений и летальность снизились, демонстрируя нашим коллегам
терапевтам и гастроэнтерологам, что хирургические методы лечения поджелудоч-
ной железы (в опытных руках) сопровождаются летальностью <5 %, в отличие от
60 х и 70 х годов прошлого века, когда уровень летальности составлял 20 25 %.
Появились новые операции:
Хронический панкреатит
Резекция головки с сохранением двенадцатиперстной кишки (операции
Бегера/Фрея)
Торакоскопическая спланхникэктомия
Панкреонекроз
Агрессивная некрэктомия с различными методиками дренирования
перипанкреатического пространства
Минимально инвазивная некрэктомия (не только дренирование)
Рецидивирующий панкреатит
Сфинктеротомия/септэктомия
Пересадка поджелудочной железы
Островковые клетки, сегментарная, весь орган
Новые технологии
Лапароскопический подход к энуклеации опухолей островковых клеток
поджелудочной железы, дистальная резекция поджелудочной железы,
внутреннее (в кишку) дренирование псевдокист, гастроеюностомия, даже
некрэктомия при панкреонекрозе
Новые концепции
Лапароскопическое стадирование злокачественных опухолей поджелудочной
железы, позволяющее избежать ненужных лапаротомий
Однако основные методики, доступы, а также оперативная техника существенно
не изменились и требуют все той же тщательной, систематической экспозиции и
хирургических навыков.
Этот раздел посвящен и старому, и новому. Каждая глава написана экспертами
и включает их советы, облегчающие, ускоряющие и улучшающие экспозицию и
выполнение операции.
В следующих двух десятилетиях эволюция хирургии поджелудочной железы
непреклонно продолжится. Будет интересно наблюдать, как изменится современное
состояние этой области хирургии, и изменится ли?

Дренирование псевдокист поджелудочной железы
Gerard V. Aranha, Lawrence W. Way, Scott G. Houghton
Введение
Задачи хирургического лечения большинства псевдокист поджелудочной железы
состоят в обеспечении пути внутреннего дренирования (в кишку) экзокринного
секрета, что позволяет псевдокисте спасться с «заклеиванием» протока или форми-
рованием постоянного внутреннего свища для дренирования. Наиболее часто для
внутреннего дренирования используется цистогастростомия и цистоеюностомия,
реже применяется цистодуоденостомия. У отдельных пациентов внутреннее дре-
нирование может быть выполнено при эндоскопической цистогастростомии или
цистодуоденостомии.
Показания и противопоказания
Показания
Противопоказания
Цистогастростомия: симптоматическая или очень большая псевдокиста подже-
лудочной железы, фиксированная к задней стенке желудка, то есть случаи, когда
задняя стенка желудка образует переднюю стенку псевдокисты
Цистоеюностомия: псевдокисты, нефиксированные к задней стенке желудка в
любом отделе поджелудочной железы головке, теле или хвосте, и те псевдо-
кисты, которые выбухают через брыжейку поперечно ободочной кишки
Цистодуоденостомия: псевдокиста головки поджелудочной железы, анатоми-
чески расположенная так, что возможна только цистодуоденостомия
Цистогастростомия: псевдокиста в головке или хвосте поджелудочной железы,
нефиксированная к желудку, или псевдокиста, которая выбухает через бры-
жейку поперечно ободочной кишки с частичной фиксацией к желудку
Когда хирург не полностью уверен, что кистозное образование это псевдокиста
поджелудочной железы
Выраженный инфекционный процесс в псевдокисте
Цистоеюностомия: псевдокиста, более подходящая для цистогастростомии или
цистодуоденостомии
Цистодуоденостомия: псевдокиста, не связанная непосредственно с двенадцати-
перстной кишкой, или подозрение на разрыв места впадения протока поджелу-
дочной железы в двенадцатиперстную кишку (большая или малая ампула)

730
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Предоперационные исследования и подготовка к операции
Анамнез .
Диффузные боли в животе или спине после приступа
острого панкреатита, тошнота, рвота и потеря веса
Клинические данные
Объемное образование в эпигастрии
Лабораторные данные
Постоянное повышение сывороточной амилазы после
приступа острого панкреатита
Уточняющая диагностика КТ может выявить одну или несколько псевдокист в
поджелудочной железе и помочь отличить кистозную
опухоль от псевдокисты
ЭРХПГ
Используется редко, но помогает дифференцировать
псевдокисту, которая сообщается с главным панкре-
атическим протоком, от кистозной опухоли, которая
не может быть ничем иным, кроме интрадуктальной
папиллярной муцинозной опухоли
Предоперационная
Пациент не должен принимать пищу и жидкость за
подготовка
2 4 часа перед операцией. Профилактическая внут-
ривенная антибиотикотерапия проводится в зависи-
мости от продолжительности операции

Дренирование псевдокист поджелудочной железы
731
Операции
Открытая цистогастростомия
ЭТАП 1
Экспозиция псевдокисты
Предпочтителен двусторонний подреберный разрез; в качестве альтернативы мож-
но использовать срединный разрез.
После обычной ревизии брюшной полости, для отведения печени и брюшной
стенки вводится механический кольцевой ретрактор.
Псевдокиста, припаянная к задней стенке желудка, осматривается и пальпирует-
ся через желудок.
На переднюю стенку желудка над кистой накладываются серозно мышечные
швы держалки.
Выполняется продольная гастротомия, и разрез передней стенки желудка разво-
дится держалками.

732
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 2
Рассечение кисты через желудок
Киста пальпируется через заднюю стенку желудка.
Содержимое кисты аспирируется через иглу 22 G; аспират обычно представляет
собой чистую, опалесцирующую или коричневатую жидкость; если жидкость ока-
зывается слизистой и густой, можно думать о кистозной опухоли (А 1).
После аспирации шприц снимается с иглы, которая оставляется на месте и фик-
сируется зажимом.
Для рассечения кисты по игле используется скальпель с лезвием #11 (А 2).
После вскрытия кисты игла извлекается, и в отверстие вводится изогнутый под
прямым углом зажим, поднимающий заднюю стенку, для увеличения отверстия до
3 4 см или более, если это возможно.
Необходимо выполнить биопсию стенки кисты скальпелем с лезвием #15 на
длинной ручке (А 3).
Киста пальпируется пальцем, перегородки осторожно разрываются, и содержи-
мое кисты аспирируется. Более массивные включения аккуратно удаляются зажи-
мом.

Дренирование псевдокист поджелудочной железы
733
ЭТАП 3
Обшивание цистогастростомии
Задняя, общая для кисты и желудка стенка обшивается непрерывным швом из шел-
ка 3 0. Один шов проходит от 3 до 9 часов и завязывается, другой шов проводится
от 9 до 3 часов; это позволяет избежать эффекта «кисета» в отверстии и обеспечива-
ет свободную связь кисты с желудком.
Гастротомия ушивается двухрядным швом; чтобы ввернуть слизистую и до-
стичь гемостаза, внутренний непрерывный шов из полигликоната 3 0 накладывает-
ся по Коннеллю; наружный ряд состоит из отдельных серозно мышечных шелко-
вых швов из нити 3 0.
Брюшная полость ушивается без дренажа, непрерывным швом из полидиокса
нона 1 0 для переднего и заднего листка апоневроза при подреберном разрезе, и из
полигликолевой кислоты 1 0 для срединного разреза.
Кожный разрез смыкается скобками.

734
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Открытая цистодуоденостомия
ЭТАП1
Особые показания: псевдокиста в головке поджелудочной железы, анатомически
расположенная так, что возможна только цистодуоденостомия.
Применяется тот же доступ и экспозиция, что и при цистогастростомии, описан-
ной выше.
Псевдокиста обнаруживается и пальпируется.
Содержимое кисты аспирируется иглой 22 G.
Обычно в кисте содержится прозрачная, опалесцирующая или коричневатая
жидкость; слизистая жидкость указывает на кистозную опухоль.
Шприц отсоединяется от иглы, и вдоль нее, скальпелем с лезвием #11, осущест-
вляется доступ в кисту.
Для поднятия стенки кисты и расширения отверстия до 2 3 см или более исполь-
зуется зажим с браншами, изогнутыми под прямым углом; выполняется биопсия
стенки кисты.

Дренирование псевдокист поджелудочной железы
735
ЭТАП 2
Производится широкий маневр Кохера.
На рисунках показана цистодуоденостомия «бок в бок».
Выполняется передняя вертикальная дуоденотомия не менее 2 3 см длиной
(А 1).
Задний ряд соустья между кистой и двенадцатиперстной кишкой формируется с
наложением отдельных однорядных швов из шелка 3 0 (А 2).
Для формирования передней стенки накладывается один ряд отдельных швов из
шелка 3 0 с проведением из двенадцатиперстной кишки в кисту (А 3).
Если можно наложить трансдуоденальную цистодуоденостомию, она выполня-
ется так же, как цистогастростомия. Однако, чтобы избежать повреждения общего
желчного протока, дренаж псевдокисты через заднюю стенку двенадцатиперстной
кишки осуществляется в ее первый или третий отдел; выполнение разреза по
средней линии задней стенки кишки позволяет избежать повреждения желудочно
двенадцатиперстных и поджелудочно двенадцатиперстных сосудов. Для обнаруже-
ния общего желчного протока и сосудов при необходимости можно использовать
интраоперационнуюультрасонографию.
Брюшная стенка ушивается, как после цистогастростомии.

736
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Открытая цистодуоденостомия
ЭТАП 1
Экспозиция псевдокисты
Особые показания: псевдокисты, нефиксированные к задней стенке желудка в
любом отделе поджелудочной железы головке, теле или хвосте, и те псевдокисты,
которые выбухают через брыжейку поперечно ободочной кишки.
Мы предпочитаем двусторонний подреберный разрез с введением механическо-
го кольцевого ретрактора.
Псевдокиста интимно спаяна с брыжейкой поперечно ободочной кишки.
Содержимое кисты аспирируется иглой 22 G.

Дренирование псевдокист поджелудочной железы
737
ЭТАП 2
Тощая кишка пересекается сшивающим аппаратом в 20 см от связки Трейтца.
Дистальный конец обшивается и подводится к кисте, как петля по Ру.
Между стенкой кисты и серединой расстояния между брыжеечным и противо
брыжеечным краем задней стенки тощей кишки, на протяжении 4 5 см или более,
накладываются отдельные швы из шелка 3 0, которые затягиваются после наложе-
ния всех швов (А 1).
Цистотомия выполняется так же, как при цистогастростомии и цистодуоденос
томии; из стенки кисты берется биопсия (А 2).
Для создания передней стенки соустья, между кистой и тощей кишкой также
накладываются отдельные однорядные швы из шелка 3 0 (А 3).
Цистоеюностомия формируется так же, как цистодуоденостомия «бок в бок»
(А 4).

738
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАПЗ
Проксимальная тощая кишка анастомозируется с выделенной по Ру петлей длиной
60 см.

Дренирование псевдокист поджелудочной железы
739
ЭТАП 4
Если киста не выбухает через брыжейку поперечно ободочной кишки и не фикси-
рована к желудку или двенадцатиперстной кишке, то для доступа в полость малого
сальника рассекается желудочно ободочная связка.
Петля по Ру проводится позадиободочно, справа или слева от средних ободоч-
ных сосудов.
Анастомоз с псевдокистой накладывается, как описано для ЭТАПА 2.

740
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Лапароскопическая цистогастростомия
ЭТАП1
Альтернативой открытой цистогастростомии является либо полностью эндоскопи-
ческий доступ при наложении цистогастростомии, либо менее стандартизированная
чрескожная чрезжелудочная установка цистогастральной трубки под рентгенологи-
ческим контролем, преследующая те же цели. Лапароскопический доступ обеспечи-
вает лучшую визуализацию, а также возможность применения лапароскопических
методик, не ограниченных узким рабочим каналом гастроскопа. В просвет растя-
нутого газом желудка вводятся два троакара, и полость желудка становится анало-
гом наполненной газом брюшной полости, как при обычных лапароскопических
операциях (А 1).
Операция начинается с установки околопупочного троакара для введения ла-
пароскопа (5 мм или 10 мм). По обеим среднеключичным линиям, на несколько
сантиметров выше уже установленного троакара, вводятся два дополнительных
троакара для камеры.
В желудок устанавливается назогастральный зонд, который подключается к
лапароскопическому инсуффлятору. Для раздувания желудка в него вводится
углекислый газ до тех пор, пока передняя стенка желудка не окажется в нескольких
миллиметрах от передней брюшной стенки, что видно через лапароскоп. В желудок
устанавливается телескопический 10 мм троакар. Для этого троакар сначала про-
водится через брюшную стенку в месте ее соприкосновения с желудком, обычно
в левой эпигастральной области. Затем троакар удерживается у места введения на
передней стенке желудка и быстрым резким движением запястья вводится в просвет
органа. Через троакар проводится 5 мм, 30 градусный лапароскоп, полость же-
лудка осматривается; так как стенки желудка хорошо отражают свет, изображение
получается яркое и детальное. Второй троакар вводится в желудок на расстоянии
6 10 см от первого. Убедитесь, что положение троакаров удовлетворительно для
чрезжелудочной операции, вводя 5 мм эндоскоп в каждый из них. Телескопические
троакары создают в стенке желудка аккуратные, герметичные проколы в отличие от
обычных режущих троакаров, создающие не герметичные раны (А 2).

Дренирование псевдокист поджелудочной железы
741
ЭТАП 1/'продолжение
Инсуффляция газа в брюшную полость прекращается, и в троакарах открывают-
ся клапаны, для того чтобы позволить даже самому небольшому количеству газа,
утекающему изнутри желудка вокруг желудочных троакаров, выходить из брюш-
ной полости, а не накапливаться там, конкурируя за пространство с растянутым
желудком. Давление инсуффляции в просвет желудка должно быть установлено на
уровне 20 см водн. ст. Инсуффляция производится через один из троакаров.
Обычно по задней стенке желудка можно увидеть выпуклость, создаваемую
псевдокистой. Для идентификации кисты, в ее полость через боковую стенку
желудка вводится длинная аспирационная игла, через которую эвакуируется часть
жидкости. Если при аспирации жидкость не получена, то либо игла находится
вне полости кисты, либо ее содержимое слишком густое для аспирации. Послед-
нее встречается редко, так что наиболее вероятен первый вариант. Обратитесь к
томограммам и уточните расположение кисты, после чего повторите пункцию. По
нашему опыту, обнаружение кисты редко бывает трудным и никогда не требует
использования лапароскопической ультрасонографии; хотя этот метод может ока-
заться полезным.
Локализовав кисту, проделайте отверстие в задней стенке желудка и псевдокисте,
используя электрохирургический монополярный крючок (при высокой мощности);
полный цистогастростомический разрез не требуется, достаточно всего лишь 1 см
отверстия (А 3).
Затем аспирируйте содержимое кисты и введите эндоскоп в ее полость. После
уточнения местоположения наложенного отверстия относительно стенки кисты,
контактирующей с желудком, расширьте цистогастростомический разрез так,
чтобы он находился в центре области соприкосновения стенок кисты и желудка и
составлял от одной трети до половины диаметра кисты. Добейтесь гемостаза, для
чего воспользуйтесь электрокаутером или лигатурами.
Удалите из просвета кисты некротические фрагменты, временно поместив их в
дне желудка; эти фрагменты нужно протолкнуть через привратник в двенадцати-
перстную кишку перед удалением желудочных троакаров. Не пытайтесь «очистить»
стенку псевдокисты.

742
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 2
Из желудочных троакаров извлекается эндоскоп и инструмент, снова накладывается
пневмоперитонеум, и через околопупочный троакар вводится лапароскоп. Желу-
дочные троакары извлекаются из органа под визуальным контролем, но не удаля-
ются из живота, так как из отверстий доступа будет утекать газ. Желудок опорожня-
ется через назогастральный зонд.
Пункционные отверстия на передней стенке желудка ушиваются отдельными
интракорпоральными швами по Ламберу, шелком 2 0 (или эндоскопическим сши-
вающим аппаратом). Затем извлекаются все пять троакаров и назогастральный зонд
(А 1,А 2).

Дренирование псевдокист поджелудочной железы
743
Послеоперационный период
Наблюдение в отделении интенсивной терапии требуется только отдельным
пациентам.
Назогастральная аспирация на протяжении 48 ч.
Местные послеоперационные осложнения
Ранние:
Кровотечение из верхних отделов желудочно кишечного тракта, обычно по
линии анастомоза
Несостоятельность анастомоза и/или внутрибрюшной абсцесс
Опасайтесь отмены алкоголя
Поздние:
Рецидив псевдокисты
Ошибка в диагнозе, то есть, принятие кистозной опухоли за
панкреатическую псевдокисту, что приводит к упорным рецидивам «кисты»
с соответствующей симптоматикой

744
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Советы опытного хирурга
Открытое внутреннее дренирование псевдокисты:
Убедитесь в том, что содержимое кистозной полости характерно для псев-
докисты, то есть представляет собой прозрачную, опалесцирующую или
коричневатую жидкость, а не слизь, как при кистозной опухоли.
Оставьте аспирационную иглу на месте, чтобы войти по ней в кисту скаль-
пелем.
Чтобы поднять стенку кисты и сделать отверстие нужного размера,
используйте зажим, изогнутый под прямым углом.
Практически во всех случаях следует выполнить биопсию стенки кисты.
Если содержимое кисты выглядит гнойным, пошлите мазок жидкости на
окраску по Граму. Если при микроскопическом исследовании обнаружи-
ваются только лейкоциты, можно выполнить внутреннее дренирование;
однако, если определяется множество бактерий и жидкость инфицирована,
предпочтительнее наружное дренирование.
Широко используйте интраоперационную ультрасонографию, так как
могут быть выявлены другие кисты. Ультразвуковое исследование помо-
жет обнаружить общий желчный и панкреатический протоки, а также
прояснить взаимоотношения псевдокисты с прилегающими внутренними
органами и сосудами.
Лапароскопическая цистогастростомия:
При лапароскопическом доступе техника вмешательства в целом соответс-
твует открытой чрезжелудочной цистогастростомии. Хотя и было пред-
ложено выполнение лапароскопической цистогастростомии «бок в бок» с
помощью линейного эндоскопического степлера, описанная нами техника
позволяет устранить риск внутрибрюшной «несостоятельности анасто-
моза».
Первоначальную узкую цистогастростомию можно расширить эндоско-
пическим рассекающим линейным сшивателем или даже гармоническим
скальпелем, однако мы не считаем это необходимым, поскольку это только
увеличивает стоимость операции.
Внимательно осмотрите область цистогастростомии; если есть какое либо
кровотечение, то разрез можно обшить внутрижелудочно через два троа-
кара шелком 2 0, или остановить кровотечение электрокаутером.
Будьте осторожны в случаях больших псевдокист тела поджелудочной
железы у пациентов после панкреонекроза. Убедитесь, что исключены
сдавления/окклюзии селезеночной вены и варикозно расширенных желу-
дочных сосудов; эти варикозные узлы могут быть весьма большими и
привести к тяжелому кровотечению во время цистогастростомии.

Денервация: лечение боли
Michael G. Sarr, Keith D. Lillemoe (Интраоперационная химическая
спланхникэктомия), Bhugwan Singh, J.E.J. Krige, Philip С Bornman (Торакоскопическая
спланхникэктомия)
Введение
Боль, вызванная доброкачественным или злокачественным заболеванием поджелу-
дочной железы, может быть изнуряющей. Была показана неэффективность попы-
ток облегчить панкреатическую боль путем обширной хирургической денервации.
Новые, менее инвазивные методики избирательной денервации позволяют достичь
среднесрочного паллиативного эффекта.
Показания и противопоказания
Показания
Боли в эпигастрии и спине, связанные с нерезектабельным раком поджелудоч-
ной железы, периампулярной области и другими злокачественными опухолями
верхнего отдела желудочно кишечного тракта, а также хроническим панкреати-
том, при отсутствии показаний к другому хирургическому лечению
Противопоказания
Неудачные попытки чрескожной или эндоскопической химической спланхни
кэктомии

746
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Операция
Интраоперационная химическая спланхникэктомия
Michael G. Sarr, Keith D. Lillemoe
Интраоперационная химическая спланхникэктомия может быть полезной
в случаях, когда при лапаротомии обнаруживается нерезектабельный рак
поджелудочной железы. Вместо того чтобы подвергать этих пациентов
послеоперационной эндоскопической химической спланхникэктомии, можно
легко, эффективно и гарантировано выполнить ее во время операции.
Операция
Чревное сплетение содержит висцеральные афферентные (болевые) нервы от
желудка, поджелудочной железы, желчного дерева, почек и кишечника.
С каждой стороны чревного ствола и верхней брыжеечной артерии имеется от
одного до пяти ганглиев, лежащих спереди от ножек диафрагмы и медиальнее
надпочечников.
Для процедуры необходимы 10 или 20 мл шприц, спинальная игла 20 G и 40 мл
50 % раствора спирта или 5 % раствора фенола.
Малая кривизна желудка отводится каудально.
Двумя пальцами левой руки хирург «распластывает» аорту.
Указательный палец располагается на пульсирующей селезеночной артерии, а
второй палец на общей печеночной артерии.
Шприц с нейролитическим препаратом находится в правой руке хирурга.
Спинальная игла вводится в правую парааортальную область, сразу выше пече-
ночной артерии, и для предотвращения смещения захватывается ассистентом с
помощью зажима.
Хирург выполняет аспирацию шприцем; если крови нет (то есть, игла вне про-
света сосуда), вводится 10 мл нейролитического препарата, игла извлекается, и
область введения придавливается тампоном.
Шприц снова наполняется, и тот же маневр выполняется тотчас ниже общей
печеночной артерии в правой парааортальной области, а также выше и ниже
селезеночной артерии в левой парааортальной области.

Денервация: лечение боли
747
Торакоскопическая спланхникэктомия
Bhugwan Singh, J.E.J. Krige, Philip С. Borntnan
ЭТАП1
С внедрением минимально инвазивной торакотомии, вырос интерес и опыт в тора
коскопическом доступе для пересечения чревного нерва. Эта процедура позволяет
избегать большой торакотомии.
Проводится стандартное общее обезболивание с однопросветной эндотрахеаль
ной трубкой.
Пациент укладывается на живот; подушки поддерживают область эпигастрия и
грудины, облегчая дыхание.
Руки отводятся, локти сгибаются.
Иглой Вереша, введенной в межреберье, ближайшее к нижнему углу лопатки
(обычно 5 е межреберье), накладывается пневмоторакс, который поддерживается
инсуффляцией углекислого газа до внутриплеврального давления 8 см водн. ст.;
полное спадение легкого не обязательно, так как для обнаружения чревных нервов
достаточно пневмоторакса под давлением 8 см водн. ст.
В 7 межреберье по задней подмышечной линии вводится 5 мм канюля; через эту
канюлю в плевральную полость проводится торакоскоп, присоединенный к видео-
камере.
Вторая 5 мм канюля, введенная вместо иглы Вереша, обеспечивает доступ для
диссектора.
С правой стороны операция выполняется через 4 е межреберье, на уровне не-
парной вены, которая обычно находится у выхода самого проксимального чревного
корешка.

748
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 2
Точное обнаружение чревных нервов является начальным и важнейшим этапом
операции (А 1, А 2).
Чревные нервы [большой (БЧН), средний (СЧН) и малый (МЧН)] отходят ме-
диально от симпатической цепочки, обычно от нижних восьми ганглиев.
В то время как БЧН присутствует всегда, наличие СЧН и МЧН вариабельно, а
частота их выявления колеблется от 86 % до 100 % и от 16 % до 98 % случаев, соот-
ветственно.
БЧН обычно формируется из ветвей 5 9 ганглиев, но в некоторых случаях этот
диапазон колеблется в пределах от 3 до 11 грудного ганглия.
Между чревными корешками и нервами имеются разнообразные межчревные
связи, которые формируют нервные пути передачи панкреатической боли.
дорзальная (левая сторона)

Денервация: лечение боли
749
ЭТАПЗ
С помощью электрохирургического крючка, париетальная плевра рассекается
примерно на 10 мм медиальнее симпатической цепочки; плевра снимается с задней
грудной стенки до диафрагмального синуса, так чтобы ширина продольной плевро
томии составила 10 мм.
Начиная с наиболее проксимальных волокон БЧН и вниз, все ветви, идущие
медиально от симпатической цепочки, последовательно мобилизуются и пересека-
ются электрохирургическим крючком; таким же образом пересекаются все корешки
к БЧН, СРЧ и МЧН (если они имеются). Если есть какие то сомнения, осторожное
потягивание за симпатическую цепочку подтверждает полное пересечение чревных
нервов.
С левой стороны процедура начинается в 4 межреберье, на уровне дуги аорты,
где формируется наиболее проксимальная чревная ветвь; техника вмешательства
здесь такая же, как с правой стороны.
Распространение перипанкреатического воспаления на забрюшинное пространс-
тво может вызывать утолщение плевры, нарушающее визуализацию и препятству-
ющее легкой диссекции симпатической цепочки и чревных нервов.
Кровотечение можно остановить разумным использованием каутеризации.
После завершения невротомии инсуффляция углекислого газа прекращается, и
выполняется осторожная аспирация через порт для диссекции при одновременном
положительном давлении в конце выдоха.
Плевральная полость не дренируется, если расправленное легкое достигает меж-
реберной мускулатуры.
При развитии упорной эмфиземы, прогрессирующей десатурации и дыхатель-
ных расстройств, выполняется рентгенография органов грудной клетки.
Пациент может быть выписан из стационара на следующий день.

750
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Послеоперационные исследования
Торакоскопическаяспланхникэктомия
Наблюдение в отделении интенсивной терапии с мониторингом насыщения
кислородом
Обычная рентгенография органов грудной клетки для исключения остаточного
пневмоторакса
Местные послеоперационные осложнения
Интраоперационная спланхникэктомия
Ближайшие:
Внутриартериальное введение невролитического средства этого можно
избежать, выполняя аспирацию шприцом с невролитическим средством
перед инъекцией
Забрюшинное кровотечение редко, минимизируется местной компрессией
после введения невролитического средства
Временная ортостатическая гипотензия наблюдается редко, продолжается
всего 1 2 дня
Очень редкие, эпизодические случаи параплегии вследствие
подоболочечного введения невролитического средства этого можно
избежать, тщательно соблюдая технику спланхникэктомии
Отдаленные:
Рецидив боли
Торакоскопическая спланхникэктомия
Ближайшие:
Легочные: пневмоторакс, гемоторакс и гемопневмоторакс лечение
закрытым дренированием плевральной полости. Реже возникает хилоторакс,
требующий перевязки грудного протока.
Временная кишечная непроходимость лечится консервативно.
Случайное повреждение или пересечение симпатической цепочки может
предрасполагать к ретроградной эякуляции.
Отдаленные:
Рецидив боли

Денервация: лечение боли
751
Советы опытного хирурга
Интраоперационная спланхникэктомия:
Используйте спинальную иглу 20 G (длиннее обычной иглы).
Использование шприца меньшего объема позволяет хирургу держать
иглу/шприц в одной руке.
Не нарушайте целостность брюшины, покрывающей забрюшинное про-
странство в области чревного сплетения.
Две минуты местной компрессии предотвратят образование гематомы.
Торакоскопическая спланхникэктомия:
Правильно спланированная установка портов улучшает обзор всей симпа-
тической цепочки.
Полного коллабирования легкого добиваться не стоит; для обнаружения
чревных нервов обычно достаточно пневмоторакса с давлением 8 мм водн.
ст.
Проксимальные волокна БЧН обнаруживаются при прослеживании сим-
патической цепочки в дистальном направлении, при ее прохождении над
шейками ребер.
Осторожное потягивание симпатической цепочки натягивает чревные
веточки.
Кровотечение из межреберных вен можно остановить придавливанием,
каутеризацией или клипированием.
Аккуратное введение портов в межреберные промежутки позволяет избе-
жать послеоперационной межреберной невралгии.

Дренирование протока в тонкую кишку при хроническом
панкреатите
William H. Nealon
Введение
Концепция дренирования обтурированного главного панкреатического протока
вначале основывалась на вскрытии либо проксимального конца протока в ампуле
посредством сфинктеротомии, либо дистального конца протока посредством резек-
ции хвоста (операция Дюваля). Заслуга Puestow состоит во внедрении продольного
рассечения главного панкреатического протока в теле и головке поджелудочной
железы. Эта операция была впервые описана как модификация операции Дюваля,
и поэтому включала резекцию хвоста поджелудочной железы. Partington и Rochelle
установили, что в резекции хвоста необходимости нет, и выполняли только боко-
вую панкреатикоеюностомию «бок в бок». Принцип операции состоит в декомп-
рессии обтурированного главного панкреатического протока (и возможно также
в декомпрессии паренхимы поджелудочной железы при синдроме повышения
панкреатического давления, описанном Reber). Это предположение основывается
на факте затрудненного оттока панкреатического секрета из протока, расширенного
в значительной степени.
Показания
Показания и противопоказания
Хроническая постоянная боль
Для профилактики эпизодов обострений хронического панкреатита
Для разрешения симптоматической псевдокисты поджелудочной железы
Для предотвращения прогрессирующего снижения экзокринной и эндокринной
функции поджелудочной железы
Противопоказания
Хронический панкреатит «малого протока» (< 5 мм)
Внепеченочная обструкция вен (вследствие риска кровотечения)
Подозрение на злокачественный процесс
Выраженный цирроз печени

754
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Предоперационные исследования и подготовка к операции
Анамнез
Хроническая, упорная боль в эпигастрии или обост-
рение типичной панкреатической боли, злоупотреб-
ление алкоголем или другие возможные причины
хронического панкреатита
Клиническое обследование Наличие или отсутствие приема наркотических
средств и потребность в них (если присутствует нар-
комания, оцените необходимость в послеоперацион-
ной детоксикации), частота госпитализаций, состо-
яние питания, состояние функции поджелудочной
железы (экзокринной и эндокринной), риск обезболи-
вания по шкале анестезиологического риска (ASA)
Лабораторные исследования Сывороточная амилаза и/или липаза, альбумин,
щелочная фосфатаза, ГГТ (гамма глутамилтранспеп
тидаза), билирубин, параметры гемостаза, основной
опухолевый маркер карциномы поджелудочной
железы (раковый антиген СА 19 9), глюкоза
Селективные исследования КТ или МРТ/МРХПГ, ЭРХПГ по показаниям
Подготовка к операции
Коррекция эндокринного статуса (инсулин) и экзок
ринного статуса (заместительная ферментная тера-
пия), при необходимости подготовка кишечника, пре-
доперационная профилактическая антибактериальная
терапия

Дренирование протока в тонкую кишку при хроническом панкреатите
755
Операция: боковая панкреатикоеюностомия
(Модифицированная операция Пуэстоу (Puestow))
ЭТАП1
Экспозиция и ревизия облегчаются введением ретрактора (Томпсона)
Доступ в малый сальник осуществляется путем разделения желудочно ободочной
связки.
Широко рассекаются любые «врожденные» или приобретенные спайки между
задней поверхностью желудка и передней поверхностью поджелудочной железы,
обнажая переднюю поверхность железы; правые желудочно сальниковые артерию
и вену, которые находятся между головкой поджелудочной железы и привратни-
ком, необходимо обнаружить и сохранить.

756
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 2
Мобилизация нижнего края тела поджелудочной железы
Найдите нижнюю брыжеечную вену слева от позвоночника и сохраните ее.
Диссекция выполняется от тела к головке поджелудочной железы. Это облегчает
бимануальное исследование и пальпацию передней поверхности железы. Установи-
те широкий ретрактор под заднюю стенку желудка и отведите его кверху.
Расположение главного панкреатического протока определяется пальпаторно.

Дренирование протока в тонкую кишку при хроническом панкреатите
757
ЭТАПЗ
Оценка поджелудочной железы не вызывает затруднений, вследствие ее плотной,
фиброзной структуры.
Расширенный главный панкреатический проток ощущается рукой как большая
вена в виде перекатывающейся структуры с четким «желобком».
Фиброзная ткань железы с обеих сторон прощупывается как плотные тяжи,
ограничивающие более мягкую область паренхимы.
После ориентировочной пальпации, сквозь переднюю поверхность поджелудоч-
ной железы в панкреатический проток вводится игла 22 G; при извлечения иглы,
вы должны получить прозрачную жидкий аспират, наличие которого подтверждает
успешную пункцию главного панкреатического протока. Цель этого маневра со-
стоит в том, чтобы избежать рассечения селезеночной вены или другой структуры,
ошибочно принятой за главный панкреатический проток.
После обнаружения протока передняя поверхность тела поджелудочной железы
рассекается электрокаутером до панкреатического протока параллельно и рядом с
иглой, которая остается в панкреатическом протоке в качестве ориентира.

758
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 4
Изогнутый под прямым углом зажим облегчает широкое раскрытие протока элект
рокаутером от хвоста поджелудочной железы до ее головки. По достижении колена
главного панкреатического протока, необходимо расширить разрез через колено до
ампулы. Этот маневр требует не только поворота разреза вниз, но также значитель-
ного увеличения глубины разреза через паренхиму головки поджелудочной железы,
так как проток в этом месте отклоняется кзади. Эта область богато кровоснабжается,
и в ходе разреза может возникнуть кровотечение. Считается, что вероятность успеха
в значительной степени зависит от адекватности дренирования головки подже-
лудочной железы именно таким способом. Дренирование хвоста поджелудочной
железы считается менее важным, за исключением тех случаев, когда патологический
процесс локализован преимущественно в хвостовой части органа.
После получения достаточного пространства можно использовать зажим Сера.
Все обнаруженные камни нужно удалить не только из главного протока, но и из
протоков второго порядка.

Дренирование протока в тонкую кишку при хроническом панкреатите
759
ЭТАП 5
Подготовка Y образной петли тощей кишки по Ру
Для анастомоза выбирается место примерно на 15 см дистальнее связки Трейтца,
так чтобы можно было легко выполнить еюноеюностомию. Брыжейка пересекается
между зажимами для мобилизации петли по Ру. Для пересечения тощей кишки в
этом месте используется сшивающий аппарат GIA.
Затем выбирается бессосудистая зона в левой половине брыжейки поперечно
ободочной кишки. Создается окно, через которое можно провести дистальный
пересеченный конец тощей кишки. Важно избежать избыточного натяжения бры-
жейки; иногда, чтобы получить подвижную петлю, необходимо пересечь стволовые
ветви сосудов брыжейки тощей кишки под аркадой. Пересеченный конец тощей
кишки подводится к головке поджелудочной железы, и начинается наложение анас-
томоза «бок в бок».

760
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 6
Панкреатикоеюностомия
Анастомоз выполняется однорядным швом из нерассасывающейся нити. Мы ис-
пользуем две отдельные нити из шелка 3 0. Задний ряд накладывается сначала, еще
до рассечения тощей кишки (А 1.1). Следите за тем, чтобы промежутки между шва-
ми в тощей кишке были меньше, чем межшовные расстояния на протоке. Первый
шов накладывается непосредственно в углу рассеченного протока в хвостовой части
железы, последующие швы по направлению к головке поджелудочной железы
(А 1.2). Промежутки между швами на тощей кишке могут быть не более 3 мм,
тогда как промежутки на панкреатическом протоке могут составлять 6 мм. Глубина
введения иглы в ткань железы и в проток зависит от самой железы. В относительно
тонкой паренхиме швы накладываются непосредственно на проток. Иногда при
очень толстой паренхиме следует прошивать капсулу железы, а швы могут быть
завязаны над эпителием главного панкреатического протока. Швы не завязываются
до полного наложения ряда в направлении головки поджелудочной железы.
Затем петля тощей кишки укладывается именно так, как это необходимо для
наложения анастомоза, и все швы завязываются.
В тощей кишке выполняется разрез, соответствующий размеру панкреатическо-
го протока. На кишке швы накладываются более часто, поскольку при рассечении
кишка обычно расслабляется и растягивается, что приводит к очень плохому сопос-
тавлению стежков в переднем ряду швов.

Дренирование протока в тонкую кишку при хроническом панкреатите
761
ОIMII о/ продолжение Панкреатикоеюностомия
Передний ряд швов начинается с заглубления углового шва заднего ряда путем под-
тягивания этого шва к разрезу протока и наложения на каждый угол разреза в то-
щей кишке шва по Ламберу. Выполняется переход от швов, наложенных «снаружи
внутрь» на задней стенке, к переднему ряду «изнутри наружу» на передней стенке.
Такие швы нужно наложить на оба угла, угловые швы заднего ряда можно срезать.
В противоположность заднему ряду швов, каждый шов в передней линии завязыва-
ется сразу после наложения. Это особенно удобно для выравнивания и обеспечения
совпадения размеров разрезов для анастомоза (А 2).
Чтобы выровнять кишку относительно линии анастомоза, после наложения
двух угловых швов на петлю тощей кишки, посередине между правым и левым
краем разреза панкреатического протока накладывается шов по Ламберу. Затем на
тощую кишку посередине расстояния между центральным швом и углами разреза
накладываются швы, фиксирующиеся к верхнему краю разреза панкреатического
протока. После этого анастомоз легко завершается отдельными швами из шелка 3
0, заполняющими промежутки между уже наложенными швами.
Место, где тощая кишка проходит через брыжейку поперечно ободочной киш-
ки, должно быть фиксировано к брыжейке отдельными шелковыми швами; это
поможет предотвратить образование внутренней грыжи.
Наконец, на 40 см дистальнее панкреатикоеюностомии выполняется еюноею
ностомия «конец в бок». Мы предпочитаем ручной анастомоз с наружным рядом
из отдельных шелковых швов 3 0 и внутренним рядом, наложенным непрерывной
рассасывающейся нитью из полигликолевой кислоты.
А 2

762
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Послеоперационные исследования
Наблюдение для выявления кровотечения в первые 24 часа
Мониторинг уровня сывороточной глюкозы непереносимость глюкозы воз-
можна даже у пациентов, которым до операции инсулин не требовался
Усиленно способствуйте прогрессирующему снижению приема наркотических
анальгетиков (также и после выписки из стационара)
Шкалы оценки боли могут иметь некоторое значение, однако окончательный
итог можно подвести только после того, как пациент сможет отказаться от нар-
котических средств
Местные послеоперационные осложнения
Ближайшие:
Внутрибрюшное кровотечение
Подтекание из панкреатического протока (постоянное отделяемое по
дренажу)
Непереносимость глюкозы вследствие операционного стресса
Синдром отмены алкоголя
Раневая инфекция
Отдаленные:
Отсутствие снижения выраженности болевого синдрома
Продолжающийся прием наркотических средств
Рецидивы панкреатита
Прогрессирующее снижение функции поджелудочной железы
Советы опытного хирурга
в Проток может пальпироваться с большим трудом, поэтому используйте
различные приемы пальпации.
Мобилизуйте двенадцатиперстную кишку по Кохеру и тщательно про
пальпируйте головку поджелудочной железы.
Выполните интраоперационную ультрасонографию.
Выберите область в середине тела поджелудочной железы и сделайте вер-
тикальный разрез в надежде пересечь проток.
Если паренхима рассечена, хирург может безопасно массировать хвост и
проксимальную часть тела железы, надеясь получить панкреатический сок.
Не стоит пытаться войти в панкреатический проток непосредственно над
слиянием верхней брыжеечной/воротной/селезеночной вены слишком
глубокий разрез может привести к тяжелому кровотечению.
Обеспечьте наиболее точное совпадение размеров разрезов протока и
тощей кишки; несовпадение разрезов может привести к несостоятельности
анастомоза.

Резекции при новообразованиях поджелудочной железы
Tina W.F. Yen, Douglas В. Evans (проксимальнаярезекция),
Sergio Pedrazzoli, Claudio Pasquali, Cosimo Sperti (центральнаярезекция),
Eric Nakakura, Mark Duncan, Frederick Eckhauser (дистальнаярезекция)
Введение
С накоплением опыта ведущими хирургическими центрами в лечении заболева-
ний поджелудочной железы, резекции этого органа при новообразованиях стали
повседневной практикой с приемлемыми показателями осложнений и летальности.
Совершенствование диагностических методов и углубление знаний о редких опу-
холях поджелудочной железы (нефункционирующие нейроэндокринные опухоли,
первично кистозные опухоли и особенно внутрипротоковые интрадуктальные
папиллярные опухоли) увеличили частоту выполнения резекции поджелудочной
железы. Следующие главы посвящены отдельным типам анатомических резекций
поджелудочной железы.
Проксимальная резекция
Tina W.F. Yen, Douglas B. Evans
Введение
Панкреатодуоденальную резекцию впервые описал Kausch, однако эта операция
была названа в честь Whipple, который сообщил о панкреатодуоденальной ре-
зекции по поводу рака головки поджелудочной железы в 1935 г. как двухэтапной
операции. Waugh и Clagett в 1946 г. модифицировали операцию до ее нынешнего
одноэтапного варианта. Операция включает удаление головки поджелудочной
железы, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, общего желчного протока
и антрального отдела желудка в едином блоке. Traverso и Longmire способствовали
популяризации варианта резекции с сохранением привратника. Цель операции
состоит в полном удалении опухоли (резекция R0). Данных, говорящих о целесооб-
разности паллиативной резекции (резекция R2) при раке поджелудочной железы,
не получено. Поэтому предоперационная оценка резектабельности опухоли имеет
важнейшее значение.
Показания и противопоказания
Общие принципы
Для определения резектабельности мы используем объективные анатомические
критерии, основанные на анализе высококачественных компьютерных томог-
рамм.
Местная резектабельность опухоли [взаимоотношения опухоли с чревным
стволом, верхней брыжеечной артерией (ВБА) и местом слияния верхней
брыжеечной и воротной вены (ВБВВ)] не может быть точно установлена при
лапаротомии до пересечения желудка и поджелудочной железы; поэтому, обяза-
тельна предоперационная оценка взаимоотношений опухоли с магистральными
сосудами.

764
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Показания
Резектабельные опухоли имеют следующие КТ характеристики:
Интактный жировой слой между опухолью, имеющей низкую плотность,
ВБА и верхней брыжеечной веной (ВБВ)
Отсутствие экстрапанкреатического распространения заболевания
Проходимое место слияния ВБВВ (предполагает возможность резецировать и
реконструировать изолированные отделы ВБВ или ВБВВ)
Отсутствие истинного врастания опухоли в чревный ствол или ВБА
«Пограничная» резектабельность опухолей:
Короткая окклюзия места слияния ВБВВ с сочетании с пригодным для
протезирования состоянием стенок сосудов выше и ниже места окклюзии
(предполагает техническую возможность резекции и реконструкции ВБВ или
ВБВВ)
Опухоли, на небольшом протяжении (обычно <1 см) прилегающие к
общей или собственной печеночной артерии, либо к ВБА по данным
высококачественной КТ
Абсолютные
противопоказания
Метастатическое распространение за пределы поджелудочной железы
Опухоли, охватывающие чревный ствол или ВБА (более одного короткого сег-
мента артерии)
Предоперационные исследования и подготовка к операции
Факторы
Курение, ожирение, нарушенная толерантность к
предрасполагающие
глюкозе, семейный анамнез ( 10 %), сочетание с
к заболеванию факторы
синдромами (семейный панкреатит, синдром Пейтца
Егерса, семейный синдром множественных атипичных
невусов, ассоциированных с меланомой (FAMMM),
наследственный неполипозный рак ободочной
кишки)
Клиническое обследование Желтуха, надключичная лимфаденопатия слева,
асцит, состояние питания (потеря веса), состояние
сердечно сосудистой системы, работоспособность
(наиболее важно для оценки операционного риска)
Лабораторные исследования Опухолевые маркеры СА 19 9 и СЕА, показатели фун-
кции печени и гемостаза, клинический анализ крови
Рентгенография
Для исключения метастазов органов грудной клетки
КТ брюшной полости
Оценка резектабельности и взаимоотношений опу-
холи и правой боковой стенки ВБА (является наиболее
критическим моментом стадирования)
Эндоскопическое УЗИ (ЭУЗ) Показано, если опухолевидное образование низкой
плотности в головке поджелудочной железы не опре-
деляется при КТ
Проводится для морфологической верификации,
необходимой для решения вопроса о предоперацион-
ной системной терапии и/или химиолучевого лечения;
если неоадъювантная терапия не показана, предопера-
ционная биопсия только задерживает операцию
Для эндобилиарной декомпрессии, если оперативное
вмешательство откладывается (плохое соматическое
состояние, необходимость в дальнейшем обследо-
вании при сопутствующих заболеваниях или перед
неоадъювантной терапией).
Механическая подготовка кишечника
Профилактическая внутривенная антибиотикотерапия перед операцией
Тонкоигольная
аспирационная биопсия
под ЭУЗ контролем
ЭРХПГ

Резекции при новообразованиях поджелудочной железы
765
Операция: панкреатодуоденальная резекция
ЭТАП 1
Выделение ВБВ под поджелудочной железой
Мы используем двусторонний подреберный или срединный разрез, и обычно перед
лапаротомией под тем же наркозом выполняем лапароскопию. Экспозиция опти-
мальна с ретрактором Томпсона или другим самоудерживающимся ретрактором.
При лапаротомии сохраняется серповидная связка для последующего закрытия
культи желудочно двенадцатиперстной артерии (ЖДА) перед ушиванием разреза.
Оценка метастатического распространения опухоли:
Метастазы в печени или брюшине, доказанные биопсией, являются противопо-
казанием к панкреатодуоденальной резекции
Интраоперационная ультрасонография печени проводится избирательно, в слу-
чаях, когда КТ не дала ясного результата
Биопсия лимфоузлов для исследования замороженных срезов остается спорным
вопросом. У пациентов с ограниченным резектабельным раком поджелудочной
железы при небольшом операционном риске, метастазы в лимфоузлы не явля-
ются абсолютным противопоказанием к панкреатодуоденальной резекции, в тех
случаях, когда она выполняется как часть комплексного подхода к лечению рака
поджелудочной железы с лимфодиссекцией по онкологическим принципам. У
пациентов с высоким операционным риском (сопутствующие заболевания или
онкологическая настороженность), позитивные региональные лимфатические
узлы являются противопоказанием к панкреатодуоденальной резекции.
Вначале осуществляется доступ в сальниковую сумку путем отделения большого
сальника от поперечно ободочной кишки

766
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЛАП 1/продолжение Выделение ВБВ под поджелудочной железой
Чтобы обнажить всю подкову двенадцатиперстной кишки, мобилизуется восхо-
дящая ободочная кишка и ее печеночный изгиб. На этом этапе, путем рассече-
ния висцеральной брюшины до связки Трейтца, мобилизуется корень брыжейки
тонкой кишки.
Брюшина рассекается вдоль нижнего края поджелудочной железы, левее сред-
них ободочных сосудов и вправо, для обнажения слияния средней ободочной
вены с ВБВ.
Для полного выделения ВБВ под поджелудочной железой, средняя ободочная
вена пересекается до места ее впадения в ВБВ; это минимизирует риск поврежде-
ния ВБВ от натяжения.
Мы не пытаемся углублять диссекцию в плоскости между передней поверхнос-
тью ВБВ и задней поверхностью перешейка поджелудочной железы, так как
опухоли головки железы вовлекают заднебоковую стенку ВБВ или место слия-
ния ВБВ и ВВ, а не переднюю поверхность этих сосудов. Мы редко пересекаем
желудочно сальниковую вену на этом этапе (кроме случаев, когда она образует
общий ствол со средней ободочной веной); этот сосуд гораздо проще пересечь
после пересечения поджелудочной железы.
ЭТАП 2
Расширенный маневр Кохера
Выполнение маневра Кохера начинается у горизонтальной части двенадцатиперс-
тной кишки с выделения нижней полой вены (НПВ).
Вся фиброзно жировая и лимфатическая ткань, расположенная медиальнее пра-
вого мочеточника и кпереди от НПВ, оставляется с препаратом (мы обычно сохра-
няем гонадную вену, в случаях ее расположения кпереди от правого мочеточника,
так как она является хорошим ориентиром для предотвращения его случайного
повреждения).
Головка поджелудочной железы и двенадцатиперстная кишка полностью мо-
билизуются до цефалического края левой почечной вены, где она пересекает аорту.
Экспозицию основания ВБА на этом уровне, как правило, можно обеспечить путем
медиальной ротации головки поджелудочной железы с двенадцатиперстной киш-
кой и рассечения периневральной ткани латеральнее первых 2 см ее начала.

Резекции при новообразованиях поджелудочной железы
767
ЭТАП 3
Диссекция ворот печени
Общая печеночная артерия (ОПА) обнажается путем удаления лимфатического
узла, который лежит непосредственно спереди от нее, проксимальнее правой желу-
дочной артерии и ЖДА; воротная вена (ВВ) лежит позади нижнего края ОПА, сразу
же проксимальнее места отхождения ЖДА.
Правая желудочная артерия и ЖДА перевязываются и пересекаются. Если
опухоль распространяется на несколько миллиметров от места отхождения ЖДА,
не пытайтесь тупо выделить основание этой артерии; вместо этого, выделите ОПА
проксимальнее и собственную печеночную артерию дистальнее, а затем пересеките
ствол ЖДА у ее основания. Печеночная артерия хрупка; агрессивная тупая диссек-
ция может привести к образованию лоскута интимы. Мы закрываем артериотомию
у основания ЖДА швом из полипропилена 6 0, часто с небольшой сосудистой
прокладкой.
Выполняется холецистэктомия, и общий печеночный проток (ОПП) пересекает-
ся у места его соединения с пузырным протоком, тем самым обнажается ВВ, лежа-
щая под протоком. Тщательная пальпация перед пересечением желчного протока
должна убедить хирурга в отсутствии или наличии аберрантной правой печеночной
артерии, идущей от ВБА за боковой стенкой желчного протока. Внимание: если
отверстие Винслоу было закрыто спайками, его следует восстановить при выполне-
нии маневра Кохера. Доступ к отверстию Винслоу необходим для пальпации ворот
печени и обнаружения аберрантной правой печеночной артерии.
Для предотвращения желчеистечения до реконструкции протока, на пересечен-
ный ОПП положите мягкий зажим, если возможно.
, Разделяется рыхлая соединительная ткань кпереди от ВВ, каудальнее места
соприкосновения ВВ и перешейка поджелудочной железы. Здесь не следует широко
мобилизовывать ВВ, так как его ятрогенное повреждение до пересечения желудка
и поджелудочной железы вследствие неадекватной экспозиции сосуда приводит к
значительной кровопотере.
Будьте осторожны и помните о вариантах аномального артериального кро-
воснабжения печени. Изредка печеночная артерия (дистальнее места отхождения
ЖДА) идет позади ВВ. Добавочная или аберрантная правая печеночная артерия мо-
жет также проходить сзади и латеральнее ВВ, но отходить от проксимальной части
ВБА, а не от чревного ствола. Правую печеночную артерию нужно сохранить. ОПА
может также отходить от ВБА.

768
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 4
Пересечение антрального отдела желудка (или двенадцатиперстной кишки,
если планируется сохранение привратника)
До пересечения желудка перевязываются и пересекаются терминальные ветви левой
желудочной артерии вдоль малой кривизны.
От третьей или четвертой поперечной вены по малой кривизне до слияния же
лудочно сальниковых вен по большой кривизне намечается линия для пересечения
желудка линейным сшивающим аппаратом (А 1).
Сальник рассекается в месте пересечения большой кривизны.
У пациентов с небольшими периампулярными опухолями может рассматри-
ваться вариант операции с сохранением привратника. Этого не следует делать при
распространенных опухолях головки поджелудочной железы, при вовлечении пер-
вой или второй порции двенадцатиперстной кишки, а также в случаях позитивных
пилорических или препилорических лимфоузлов (А 2).
Если возможно, желудочно сальниковая аркада и двенадцатиперстная кишка
пересекаются, по крайней мере, в 3 см от привратника. Однако во время реконс-
трукции мы отсекаем от двенадцатиперстной кишки еще 1,0 1,5 см, чтобы создать
дуоденоеюностомию в 1,0---1,5 см от привратника с гарантированным адекватным
кровоснабжением двенадцатиперстной кишки.

Резекции при новообразованиях поджелудочной железы
769
ЭТАП 5
Пересечение тощей кишки
При выделении связки Трейтца из рыхлых сращений особое внимание уделяется
сохранению нижней брыжеечной вены.
Тощая кишка пересекается линейным сшивателем примерно на 10 см дистальнее
связки Трейтца, брыжейка перевязывается и рассекается (А 1). Мы предпочитаем
перевязывать сосуды с брыжеечной стороны (остающаяся сторона) и использовать
гармонический скальпель со стороны серозы (еюнальная/дуоденальная сторона).
Эта диссекция продолжается на четвертую и пятую порцию двенадцатиперстной
кишки.
Деваскуляризированная двенадцатиперстная кишка и тощая кишка опускаются
под брыжеечные сосуды (А 2).

770
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 6
Пересечение поджелудочной железы и завершение забрюшинной диссекции
Наиболее важная и трудная часть операции состоит в полной мобилизации места
слияния ВБВ и ВВ и отделении препарата от правого латерального края ВБА.
На верхний и нижний край перешейка поджелудочной железы накладываются
швы держалки. Помните, что в большинстве случаев у нижнего края поджелудоч-
ной железы имеется небольшая артерия.
Поджелудочная железа пересекается электрокаутером вниз до передней поверх-
ности слияния ВБВ и ВВ.
Если опухоль подрастает к ВВ или ВБВ, поджелудочную железу можно пересечь
дистальнее (вдоль левого или медиального края слияния ВБВ и ВВ) и подготовиться
к сегментарной резекции вены.
Препарат отводится вправо, после чего отделяется от ВВ и ВБВ путем пере-
вязки и пересечения небольших венозных притоков от крючковидного отростка
и головки железы. Обратите внимание: взаимоотношение опухоли с боковой и
задней стенкой места слияния ВБВВ, увидеть непосредственно можно только после
пересечения желудка и поджелудочной железы. Это взаимоотношение нельзя
точно оценить интраоперационно при простом выполнении диссекции в плоскости
между передней поверхностью слияния ВБВ и ВВ и задней поверхностью перешейка
поджелудочной железы (вот почему этот устаревший маневр более не применяется
на ранней стадии операции).

Резекции при новообразованиях поджелудочной железы
771
ЭТАП 7
Удаление крючковидного отростка
Для мобилизации места слияния ВБВ и ВВ и идентификации ВБА требуется пол-
ное отделение крючковидного отростка от ВБВ и ее первой тощекишечной ветви
(которая проходит сзади от ВБА). Первая тощекишечная ветвь ВБВ, отходящая от
правой заднебоковой стенки ВБВ (на уровне крючковидного отростка), проходит
сзади от ВБА и вступает в медиальную (проксимальную) часть брыжейки тощей
кишки, отдавая одну или две ветви непосредственно к крючковидному отрост-
ку, который необходимо пересечь. Если распространение опухоли на ВБВ в этом
месте не позволяет выполнить отделение крючковидного отростка от этого сосуда,
первую тощекишечную ветвь можно пересечь (в таком случае мы обнажаем ВБА
медиальнее ВБВ). С повреждением ВБВ на уровне первой тощекишечной ветви или
касательным надрывом в первой тощекишечной ветви (где она идет сзади от ВБА)
трудно справиться, эта ситуация является наиболее частой причиной ятрогенного
повреждения ВБА при попытке наложить шов на поврежденную вену до выделения
ВБА.

772
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 8
Освобождение правой стороны ВБВ
Медиальное отведение места слияния ВБВ и ВВ позволяет обнаружить ВБА и облег-
чает отделение головки поджелудочной железы и мягких тканей от правой боковой
стенки проксимальной части ВБА. Неполная мобилизация места слияния ВБВ и ВВ
и недостаточная экспозиция ВБА обычно не позволяют достичь негативного края
резекции вследствие неполного удаления крючковидного отростка и мягких тканей
брыжейки, прилежащих к ВБА.
ЭТАП 9
Перевязка нижней поджелудочно двенадцатиперстной артерии
Помимо этого, неполная мобилизация места слияния ВБВ и ВВ может привести
к ятрогенному повреждению ВБА вследствие плохой экспозиции. Неспособность
выделить и изолированно перевязать нижнюю поджелудочно двенадцатиперстную
артерию является главной причиной послеоперационного забрюшинного кровоте-
чения, так как сосуды могут сократиться (если перевязаны с большим количеством
мягких тканей брыжейки) и кровоточить в послеоперационном периоде.

Резекции при новообразованиях поджелудочной железы
773
ЭТАП 10
Забрюшинный край
Чтобы обеспечить точную оценку забрюшинного края и других патологоанатоми
ческих данных, ориентируйте препарат должным образом. Мягкая ткань, приле-
жащая к проксимальным 3 4 см ВБА, представляет собой забрюшинный край и
маркируется патологом для планового гистологического исследования. При пра-
вильном предоперационном планировании по высококачественным томограммам
явно позитивного забрюшинного края резекции быть не должно. Микроскопически
позитивный забрюшинный край обнаруживается в 10 20 % резекций (резекции
R1).Края мест пересечения поджелудочной железы и ОПП должны быть направлены
на срочные гистологические исследования.

774
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 11
Сосудистая реконструкция
Этапы 1 5 панкреатодуоденальной резекции выполняются так же, как описано
выше. Подрастание опухоли к латеральной стенке места слияния ВБВ и ВВ не дает
возможности отделить ВБВ и ВВ от головки поджелудочной железы и крючковид
ного отростка, тем самым, препятствуя медиальному отведению места слияния ВБВ
и ВВ (и латеральному отведению препарата). Стандартная техника сегментарной
венозной резекции включает пересечение селезеночной вены. Пересечение селезе-
ночной вены позволяет полностью обнажить ВБА медиальнее ВБВ и создает допол-
нительную подвижность ВБВ и ВВ (так как их больше не фиксирует селезеночная
вена) для первичного венозного анастомоза. Забрюшинная диссекция завершается
острым разделением мягких тканей спереди аорты и справа от обнаженной ВБА;
после этого препарат связан только с местом слияния ВБВ и ВВ. На вовлеченный
венозный сегмент, на 2 3 см проксимальнее (на ВВ) и дистальнее (на ВБВ), на-
кладываются сосудистые зажимы, и вена пересекается, позволяя удалить опухоль
(А 1). Если пересечена селезеночная вена, то можно резецировать сегмент в области
слияния ВБВ и ВВ протяженностью не менее 2 3 см без последующего протезиро-
вания. Венозная резекция всегда выполняется с перекрытым притоком по ВБА для
предотвращения отека тонкой кишки (который затрудняет реконструкцию подже-
лудочной железы и желчных путей). Перед перекрытием ВБА обычно выполняется
системная гепаринизация. Свободные концы вены сопоставляются отдельными
швами из полипропилена 6 0 (А 2).
А 2

Резекции при новообразованиях поджелудочной железы
775
ЭТАП 12
Реконструкция ВБВ
Если опухолевая инвазия ограничена ВБВ, мы сохраняем слияние селезеночной
вены с ВВ. Если инвазия опухоли в ВБВ или ВВ не затрагивает область слияния с
селезеночной веной, возможно ее сохранение. Сохранение места слияния селезе-
ночной вены с ВБВ и ВВ значительно ограничивает подвижность ВВ и препятствует
наложению первичного анастомоза ВБВ (после ее сегментарной резекции), за ис-
ключением случаев, когда протяженность сегментарной резекции менее 2 см (А 1).
Поэтому, в большинстве случаев резекции ВБВ с сохранением селезеночной вены,
необходимо использовать вставочный трансплантат из внутренней яремной вены.
Сохранение селезеночной вены значительно усложняет венозную реконструкцию,
так как мешает доступу к самым проксимальным 3 4 см ВБА (медиальнее ВБВ).
Венозную резекцию и реконструкцию можно выполнить либо до того, как препарат
будет отделен от правой боковой стенки ВБА, либо после полной диссекции препа-
рата от ВБА (А 2). Оба способа требуют большого опыта выполнения панкреатоду
оденальной резекции.

776
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 13
Реконструкция поджелудочной железы
Остаток поджелудочной железы мобилизуется от забрюшинного пространства и
селезеночной вены на протяжении 2 3 см, чтобы создать условия для наложения
швов в поджелудочно тощекишечном анастомозе.
Мы подводим пересеченную двенадцатиперстную кишку позадиободочно через
большой дефект в брыжейке поперечно ободочной кишки слева от средних ободоч-
ных сосудов.
Если панкреатический проток не расширен, мы предпочитаем двухрядный
поджелудочно тощекишечный анастомоз «конец в бок» с установкой небольшого
стента. Наружный ряд состоит из отдельных серозно мышечных монофиламент
ных швов 4 0. Внутренний ряд состоит из отдельных монофиламентных швов 4 0
или 5 0, сопоставляющих стенку панкреатического протока со стенкой тощей киш-
ки на всю их толщину. Задние узлы завязываются внутри, тогда как латеральные и
передние узлы завязываются снаружи. Если используется стент, то он проводится
через анастомоз до завязывания передних швов, так чтобы его концы заходили в
панкреатический проток и в тонкую кишку на расстояние примерно 2 см.

Резекции при новообразованиях поджелудочной железы
777
ЭТАП 14
Реконструкция желчных путей
Дистальнее панкреатикоеюностомии рассасывающимися монофиламентными шва-
ми 4 0 мы создаем однорядную гепатикоеюностомию «конец в бок» (этот анастомоз
не стентируется, даже когда ОПП имеет обычный размер).
Тощая кишка сопоставляется с желчным протоком таким образом, чтобы избе-
жать натяжения на панкреатическом и желчном анастомозе.

778
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 15
Реконструкция желудка или двенадцатиперстной кишки
Гастроеюностомия накладывается впередиободочно, ручным двухрядным швом
(А). Если привратник сохраняется, то ручным однорядным швом из монофила
ментных рассасывающихся нитей создается дуоденоеюностомия «конец в бок» (Б).
Расстояние между желчным и желудочным/дуоденальным анастомозом должно
составлять 50 см, чтобы предотвратить рефлюкс желудочного содержимого.
Дистальнее гастроеюностомии с помощью техники Витцеля заводится еюносто
мическая трубка диаметром 10 Fr для послеоперационного энтерального питания.
Чтобы укрыть культю ЖДА, серповидная связка укладывается между ОПА и
приводящей тощекишечной петлей. Эта стратегия помогает предотвратить образо-
вание псевдоаневризмы культи ЖДА в случае несостоятельности панкреатического
анастомоза и возникновения абсцесса.

Резекции при новообразованиях поджелудочной железы
779
Послеоперационные исследования
Гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты
Электролиты/креатинин
Активность сывороточной амилазы
Активность амилазы в отделяемом по дренажу
Общий сывороточный билирубин
КТ при лихорадке, лейкоцитозе или сепсисе наиболее частой причиной явля-
ется несостоятельность панкреатоеюностомии
Местные осложнения
Ближайшие:
Внутрибрюшной абсцесс/несостоятельность панкреатического анастомоза
Лихорадка, лейкоцитоз, непроходимость, вздутие живота, обычно на 4 5
сутки послеоперационного периода
КТ живота/таза
Аспирация под контролем КТ и чрескожное дренирование при
образовании инфицированного скопления жидкости
Свищ между ЖДА и кишкой
Кровотечение из желудочно кишечного тракта или дренажного канала в
первые 10 суток после операции:
Обычно вследствие несостоятельности панкреатического анастомоза с
инфекцией окружающих тканей и воспалением, приводящим к разрыву
культи ЖДА
Метод выбора ангиография со стентированием или эмболизацией
печеночной артерии, оперативное лечение может рассматриваться только
в качестве последнего средства
Замедленное опорожнение желудка
Установка еюностомической трубки позволяет применить энтеральное
питание, которое дает возможность не прибегать к внутривенному питанию
при плохом опорожнении желудка
Отдаленные:
Рецидив рака поджелудочной железы местный, в ложе железы; метастазы в
печени, легких и брюшине
Развитие экзокринной ( 40 %) или эндокринной недостаточности ( 20 %)
поджелудочной железы
Стриктура панкреатического анастомоза с рецидивирующим панкреатитом
или панкреатической болью
Обструкция тонкой кишки

780
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Советы опытного хирурга
Оцените резектабельность до операции; взаимоотношения между опу-
холью и ВБВ/ВБА сложны, и их обычно невозможно точно оценить до
пересечения желудка и двенадцатиперстной кишки.
Не пытайтесь выделять тупым способом место отхождения ЖДА, так как
диссекция интимы может привести к окклюзии печеночной артерии. Когда
опухоль находится близко к основанию ЖДА, выделите печеночную арте-
рию выше и ниже, и пересеките ЖДА у места ее отхождения; образовав-
шуюся артериотомию можно закрыть полипропиленом 6 0 с сосудистой
прокладкой или без нее.
Всегда полностью мобилизуйте место слияния ВБ и ВВ и обнажайте ВБА
визуальный контроль поможет избежать ее повреждения.
Тощую кишку для панкреатической и желчной реконструкции проводите
позадиободочно, а не забрюшинно (в ложе резецированной двенадцати-
перстной кишки). Разрез в брыжейке поперечно ободочной кишки выпол-
няется с левой стороны от средней ободочной артерии.

Резекции при новообразованиях поджелудочной железы
781
Центральная резекция
Sergio Pedrazzoli, Claudio Pasquali, Cosimo Sperti
Введение
В 1959 году Letton и Wilson сообщили о первом случае нерезекционного лечения
травматического разрыва перешейка поджелудочной железы. Правая культя голо-
вки поджелудочной железы была ушита наглухо, а левая часть тела/хвоста поджелу-
дочной железы была анастомозирована с Y образной петлей тощей кишки по Ру. В
1984 году Dagradi и Serio сообщили о первой центральной резекции поджелудочной
железы при инсулиноме, а в 1988 году Fagniez, Kracht и Rotman сообщили о двух
центральных резекциях, выполненных по поводу инсулиномы и серозной циста
деномы. К настоящему времени сообщено, по крайней мере, о 150 центральных
резекциях поджелудочной железы без летальных исходов. Центральная резекция
включает анатомическое удаление доброкачественных или пограничных образова-
ний перешейка и/или проксимальной части тела поджелудочной железы вместе с
нормальной тканью шириной 1 см с обеих сторон. Задача состоит в сохранении не
менее 5 см нормальной ткани тела/хвоста поджелудочной железы, которые в случае
полной левосторонней резекции органа были бы удалены.
Показания и противопоказания к радикальной операции
Показания
Противопоказания
Относительные
противопоказания
Небольшие, центрально расположенные очаговые образования (размером менее
5 см), не доступные энуклеации
Травматические разрывы перешейка поджелудочной железы
Доброкачественные, пограничные, или высокодифференцированные новооб-
разования (одиночные нейроэндокринные опухоли, серозные или слизистые
кистозные опухоли, солидные псевдопапиллярные опухоли, интрадуктальные
папиллярные муцинозные опухоли, солитарные истинные кисты, паразитарные
кисты и т.д.)
Возможность сохранения дистальной культи поджелудочной железы длиной не
менее 5 см
Злокачественное заболевание поджелудочной железы
Вовлечение поджелудочной железы в злокачественную опухоль, исходящую из
смежного органа
Инсулинозависимый диабет
Пожилой возраст (>70 лет)
Высокий операционный риск
Инсулинрезистентный диабет

782
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Предоперационные исследования и подготовка к операции
Анамнез
Эндокринный синдром (гипогликемия, острый панк-
реатит, боль в верхнем отделе живота)
Клиническое обследование Исключить диарею, связанную с экзокринной недо-
статочностью, диабет и признаки портальной гипер
тензии
Лабораторные исследования Амилаза, липаза и/или пептидные гормоны (инсулин,
гастрин, глюкагон, вазоактивный интестинальный
полипептид, панкреатический полипептид, соматоста
тин, хромогранин А), опухолевые маркеры (СА 19 9,
СЕА, МСА и т.п.). Если подозревается эндокринная
опухоль, сохраните предоперационный образец сыво-
ротки и/или плазмы для сравнительных гистологичес-
ких и иммуногистохимических исследований резеци-
рованной опухоли
Лучевая диагностика
Дифференциальный диагноз и оценка резектабель
ности на основании ультрасонографии, КТ, МРТ или
эндоскопической ультрасонографии
Сцинтиграфия с 1 Шп пентетреотидом
(OctreoScan): эндокринные опухоли
Позитронно эмиссионная томография: дифферен
цировка между доброкачественной и злокачественной
опухолью
Предоперационная
Аналоги соматостатина: при центральной резекции
подготовка
специальных исследований не проводилось
Предоперационная антибиотикотерапия: как при
любой чистой операции с возможной контаминацией

Резекции при новообразованиях поджелудочной железы
783
Операция: центральная резекция поджелудочной железы
ЭТАП 1
Экспозиция центральной части поджелудочной железы
Оптимальный доступ осуществляется через срединный разрез.
Поджелудочная железа выделяется путем отделения большого сальника
от поперечно ободочной кишки и высвобождения верхней стороны средних
ободочных сосудов до полного обнажения передней поверхности железы; желудок
отводится кверху.
Верхняя брыжеечная вена идентифицируется, и ее передняя поверхность
очищается ниже перешейка поджелудочной железы; следует соблюдать
осторожность, чтобы не повредить венозные притоки; иногда требуется пересечь
среднюю ободочную ветвь верхней брыжеечной вены, особенно, если она образует
соединение в форме буквы V с правой желудочно сальниковой веной. Если
новообразование не достигает правого края места перехода верхней брыжеечной
вены в воротную, желудочно сальниковые сосуды сохраняются (А 1).

784
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 1
Экспозиция центральной части поджелудочной железы
Распространение заболевания оценивается с помощью интраоперационной
ультрасонографии; эта методика особенно полезна при небольших, глубоко
расположенных новообразованиях. Определите протяженность планируемой
центральной резекции, включая 1 см нормальной ткани поджелудочной железы с
каждой стороны (А 2).

Резекции при новообразованиях поджелудочной железы
785
ЭТАП 2
Мобилизация резецируемой части поджелудочной железы
Задняя париетальная брюшина рассекается электрокаутером вдоль нижнего края
подлежащей удалению части поджелудочной железы до тех пор, пока не станет
видно селезеночную вену. Следует обратить внимание на перевязку и пересечение
часто встречающихся небольшой артерии и вены, которые лежат между левой сто-
роной верхней брыжеечной вены и нижним краем поджелудочной железы (А 1).
Лимфоузлы, расположенные спереди от общей печеночной артерии, удаляются,
и общая печеночная артерия отделяется от верхнего края поджелудочной железы на
протяжении от чревного ствола до желудочно двенадцатиперстной артерии.
Печеночная артерия отводится кверху (А 2).
Когда опухоль распространяется влево от места отхождения селезеночной арте-
рии, эту артерию нужно мобилизовать и отвести кверху.

786
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 3
Мобилизация верхней брыжеечной и селезеночной вен
Слой между верхней брыжеечной/воротной веной и перешейком поджелудочной
железы аккуратно разделяется; обычно вены здесь отсутствуют. В редких случаях,
когда в переднюю поверхность воротной вены впадает поджелудочная вена, под-
желудочную железу можно рассечь снизу, до обнажения этой вены, что позволит
пересечь ее между лигатурами.
Поджелудочная железа обводится лентой и отводится кпереди и кверху, что поз-
воляет выделить и перевязать вены, идущие по задней поверхности поджелудочной
железы (ее резецируемой части), впадающие в селезеночную вену (А 1).
Затем селезеночная вена тщательно отделяется от резецируемой части поджелу-
дочной железы.
Пересечение проксимальной части железы (правой стороны) начинается на один
сантиметр проксимальнее новообразования; отведение левой части железы кпереди
может улучшить визуализацию и позволит легче перевязать вены от задней поверх-
ности железы к селезеночной вене (А 2).

Резекции при новообразованиях поджелудочной железы
787
ЭТАП 4
Удаление центральной части поджелудочной железы
Пересечение поджелудочной железы: на верхний и нижний край поджелудочной
железы, непосредственно справа и слева от проксимальной и дистальной линии
пересечения, накладываются швы держалки для перекрытия верхних и нижних
панкреатические сосуды, идущих поперечно в паренхиме.
Поджелудочная железа пересекается скальпелем V образным разрезом с правой
стороны опухоли, что в дальнейшем способствует ушиванию в виде рыбьего рта;
поперечное рассечение выполняется на 1 см левее опухоли с прошиванием и пере-
вязкой заметных артериальных источников кровотечения в срезе (А 1).
Панкреатический проток с правой стороны оставшейся железы перевязывается
с прошиванием нерассасывающейся монофиламентной нитью 5 0, а ткань железы
ушивается в виде рыбьего рта отдельными синтетическими рассасывающимися
швами 3 0 (А 2).
Очень тонкий перешеек поджелудочной железы можно также закрыть сши-
вающим аппаратом, а кровотечение из маленьких артерий остановить рассасы-
вающимися синтетическими швами; кроме того, обнаруживается и отдельно
перевязывается с прошиванием нерассасывающейся монофиламентной нитью 5 0
панкреатический проток (А 3).
Правосторонней границей центральной резекции поджелудочной железы явля-
ется левая сторона желудочно двенадцатиперстнои артерии; пересечение поджелу-
дочной железы справа от желудочно двенадцатиперстнои артерии может привести
к повреждению общего желчного протока.
Препарат отправляется к патологоанатому для срочного гистологического
исследования и проверки правого и левого краев резекции. Шов с одной из сторон
препарата может служить ориентиром для патологоанатома.

788
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 5
Инвагинационная/погружная панкреатоеюностомия
Левая культя поджелудочной железы мобилизуется дистально на 2,5 3 см; первый
ряд отдельных швов из рассасывающейся монофиламентной нити 3 0 накладыва-
ется между тощей кишкой и задней поверхностью культи поджелудочной железы
на расстоянии 2 см от края резекции; второй, непрерывный ряд швов из рассасыва-
ющегося монофиламента 3 0 сопоставляет срез тощей кишки с краем пересеченной
поджелудочной железы (А 1).
Передний ряд из отдельных рассасывающихся монофиламентных швов 3 0 на-
кладывается между серозно мышечным слоем тощей кишки и капсулой поджелу-
дочной железы на расстоянии 2 см от края культи. Этим швом первые 2 см культи
поджелудочной железы последовательно инвагинируются в тощую кишку (А 2).
Если вследствие большого размера культи поджелудочной железы ожидается
затруднение инвагинации, один из способов безопасного завершения процедуры
состоит в иссечении мышечного слоя последних 2 см тощей кишки (А 3).
Инвагинация, как описано выше, сформирована внутренним цилиндром из
слизистой оболочки и полнослойным наружным цилиндром (А 4).
А 4

Резекции при новообразованиях поджелудочной железы
789
ЭТАП 6
Альтернатива: панкреатикоеюностомия «проток к слизистой»
Левая культя поджелудочной железы не мобилизуется за пределы швов держалок;
конец тощей кишки закрывается сшивающим аппаратом и обшивается.
В противобрыжеечном крае тощей кишки, в 3 4 см от заглушённого конца,
накладывается маленькое отверстие, соответствующее диаметру панкреатического
протока; слизистая выворачивается и фиксируется к серозно мышечному слою
рассасывающимся монофиламентом 6 0 (А 1).
Монофиламентной рассасывающейся нитью 5 0 или 6 0 с двумя иглами выпол-
няется анастомоз «слизистая к слизистой» с завязыванием нитей вне просвета; в
этом значительно помогает оптическое увеличение.
Передний (А 2) и задний (А 3) ряды отдельных рассасывающихся монофила
ментных швов 3 0 сопоставляют тощую кишку с задней и передней частью культи
поджелудочной железы.

790
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Послеоперационные исследования
Послеоперационное наблюдение в отделении интенсивной терапии
Активность сывороточной амилазы и/или липазы
Проверка амилазной и липазной активности в отделяемом по дренажу
Местные послеоперационные осложнения
Ближайшие:
Разрыв анастомоза
Панкреатический свищ
Перипанкреатический абсцесс
Внутрибрюшное кровотечение
Острый панкреатит
Поддиафрагмальный абсцесс
Тромбоз селезеночной воротной вены
Плевральный выпот
Ш Отдаленные:
Псевдокиста поджелудочной железы
Панкреатический асцит
Панкреатит
Диабет
Советы опытного хирурга
Если доступ к стволу верхней брыжеечной/воротной вены труден, реко-
мендуется маневр Кохера; остановка кровотечения упростится.
Если поврежден верхний брыжеечный/воротный ствол или одна из его
ветвей, не паникуйте и не пытайтесь использовать инструмент вслепую!
Сдавите венозный ствол между пальцами, введенными позади головки
поджелудочной железы (после маневра Кохера), и большим пальцем, рас-
положенным на передней поверхности железы; ушейте разрыв полипропи-
леном 5 0.
Если поджелудочная железа слишком велика для инвагинационной панк
реатоеюностомии, выберите анастомоз «проток к слизистой» либо пан
креатикогастростомию. Ушивание левой культи поджелудочной железы
сопровождается ее фиброзом, который нарушает эндокринную секрецию,
сводя к нулю долгосрочные преимущества центральной резекции.

Резекции при новообразованиях поджелудочной железы
791
Дистальная резекция поджелудочной железы
Eric Nakakura, Mark Duncan, Frederick Eckhauser
Введение
Ввиду более позднего проявления симптомов и сложной диагностики дуктальной
аденокарциномы поджелудочной железы, возможность выполнения радикальной
резекции предоставляется значительно реже, чем при раке головки поджелудочной
железы. Однако если резекцию выполнить все же удается, выживаемость после
операции (R0) по поводу дистального протокового рака сходна с таковой после
проксимальных резекций. При улучшении методов лучевой визуализации, а также
благодаря скринингу в популяциях с высоким риском, число дистальных резекций
поджелудочной железы увеличивается. Более того, кистозные опухоли поджелудоч-
ной железы и нефункционирующие нейроэндокринные опухоли, которые развива-
ются в теле/хвосте поджелудочной железы, чаще расцениваются как «резектабель
ные».
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания к радикальной операции
Протоковый рак тела и хвоста поджелудочной железы
Вовлечение крупных висцеральных сосудов (чревный ствол, проксимальные
отделы селезеночной или печеночной артерий), распространенное местное мета
стазирование или отдаленные метастазы [печень, брюшина, дистальные лимфо-
узлы (чревные, верхние брыжеечные или парааортальные)]
Местное распространение в селезенку, желудок, ободочную кишку или левую
почку не всегда является противопоказанием
Предоперационное обследование и подготовка к операции
Анамнез
Потеря веса, боли в животе или спине, панкреатит,
впервые выявленный сахарный диабет, семейный
анамнез рака поджелудочной железы
Клиническое обследование Желтуха, состояние питания, асцит, пальпируемый
левый надключичный узел, признаки левосторонней
портальной гипертензии (спленомегалия, желудоч-
ный варикоз)
Лабораторные исследования Опухолевые маркеры (СА 19 9, СЕА), печеночные
пробы
Оценка резектабельности (отсутствие отдаленных
метастазов, отсутствие прорастания крупных сосудов),
стадирование опухоли
Предоперационная вакцинация против пневмококка,
менингококка и Haemophilus influenzae, стадирование
при лапароскопии (до, а не во время предполагаемой
резекции)
ЭРХПГ, ЭУЗИ, КТ
Другие соображения

792
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Операция: дистальная резекция поджелудочной железы
Доступ: Предпочтение отдается верхнесрединному или левому подреберному раз-
резу, в зависимости от величины реберного угла.
ЭТАП1
Экспозиция и ревизия значительно облегчаются введением ретрактора с фиксиро-
ванными клинками.
Выполняется тщательная, систематическая ревизия брюшной полости для об-
наружения отдаленных метастазов (брюшина, печень, отдаленные лимфатические
бассейны).
Чтобы обнажить всю вентральную поверхность поджелудочной железы от
желудочно двенадцатиперстнои артерии медиально до ворот селезенки латерально,
полость малого сальника открывается через желудочно ободочную связку.
Селезеночный изгиб ободочной кишки мобилизуется книзу; желудок отводит-
ся кверху, а поперечно ободочная кишка книзу, обнажая ложе поджелудочной
железы.
Сосуды вдоль большой кривизны желудка, включая короткие желудочные сосу-
ды, перевязываются тонким шелком и пересекаются.

Резекции при новообразованиях поджелудочной железы
793
ЭТАП 2
Выделение поджелудочной железы и селезенки
(см. также главу «Дистальная резекция поджелудочной железы»)
Брюшина вдоль нижнего края поджелудочной железы рассекается электрокаутером
с небольшим отступом от края опухоли.
Затем селезенка мобилизуется латерально и кзади, путем рассечения сращений с
брюшиной.
Рассечение селезеночно ободочной связки помогает предотвратить повреждение
селезеночного изгиба ободочной кишки. Чтобы оценить подвижность и распро-
страненность опухоли, выполняется тщательная бимануальная пальпация.
Если опухоль прирастает к желудку, диафрагме, брыжейке ободочной кишки/
самой ободочной кишке, забрюшинному пространству, надпочечнику или почке,
рекомендуется резекция в едином блоке.
Селезенка и поджелудочная железа мобилизуются кпереди и медиально от за
брюшинного пространства, с помощью тупой или острой диссекции, в зависимости
от распространенности опухоли.

794
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 3
Выделение и обработка селезеночных сосудов
Селезеночная артерия выделяется и перевязывается с прошиванием у задневерхнего
края тела и хвоста поджелудочной железы.
Селезеночная вена определяется обычно ниже и позади селезеночной артерии,
здесь она перевязывается и пересекается; если нижняя брыжеечная вена сливается с
селезеночной веной у места соединения последней с верхней брыжеечной веной, ее
можно сохранить, в других случаях она перевязывается без последствий.

Резекции при новообразованиях поджелудочной железы
795
ЭТАП 4
Пересечение поджелудочном железы (А 1, А 2)
Через верхний и нижний края поджелудочной железы с обеих сторон от места пере-
сечения накладываются швы держалки, чтобы обеспечить гемостаз и натяжение.
Поджелудочная железа пересекается острым путем с целью минимизации эф-
фекта каутеризации, искажающего результаты срочного гистологического исследо-
вания, необходимого для исключения малигнизации проксимального края.
Если толщина поджелудочной железы не превышает 1 см, она может быть пере-
сечена линейным сшивающим аппаратом по краю культи.
После резекции дистальной части поджелудочной железы и селезенки препарат
посылается на срочное гистологическое исследование проксимального края резеци-
рованной поджелудочной железы.
А 1
А 2

796
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 5
Закрытие панкреатического протока
Пересеченный панкреатический проток закрывается поверхностно тонким поли-
пропиленовым швом, наложенным проксимальнее открытого конца протока либо
в форме восьмерки, либо буквы U; если поджелудочная железа пересечена сшиваю-
щим аппаратом, в ушивании панкреатического протока нет необходимости (А 1).
Пересеченный конец культи поджелудочной железы ушивается отдельными,
частично перекрывающимися матрацными швами из полипропилена 3 0.
При использовании сшивателя, в обшивании пересеченного конца железы
необходимости нет; однако некоторые хирурги предпочитают усиливать линию
скобочного шва, накладывая непрерывный шов из полипропилена. Если толщина
поджелудочной железы превышает 1 см, использование сшивающего аппарата не
рекомендуется (А 2).
В ложе резецированной железы, близко, но не в прямом контакте с ее пересечен-
ным концом, укладывается активный дренаж.
А 1
А 2

Резекции при новообразованиях поджелудочной железы
797
Послеоперационный уход и исследования
Послеоперационное наблюдение в общем отделении; перевод в отделение
интенсивной терапии обычно не требуется
Исследование гемоглобина, параметров гемостаза, кислотно щелочного баланса
и электролитов через регулярные интервалы
Послеоперационные осложнения
Ближайшие:
Внутрибрюшное кровотечение
Панкреатический свищ
Перипанкреатическое скопление жидкости
Поддиафрагмальный абсцесс
Плевральный выпот
Сахарный диабет
Тромбоз воротной вены
Асцит (необходимо различать панкреатический и непанкреатический асцит)
Отдаленные:
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы
Сахарный диабет
Местный или отдаленный рецидив
Псевдокиста поджелудочной железы

798
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Советы опытного хирурга
Положение пациента важно; положение, умеренно обратное положению
Тренделенбурга, с легким поворотом пациента вправо, облегчает экспози-
цию вследствие смещения поджелудочной железы и селезенки от левого
купола диафрагмы, а также левой половины поперечно ободочной кишки
и селезеночного изгиба от операционного поля.
Если проксимальный отдел селезеночной артерии легко достижим, его
лучше перевязать до полной мобилизации поджелудочной железы и селе-
зенки; это позволяет достичь быстрого и надежного гемостаза при разрыве
капсулы поджелудочной железы во время мобилизации.
Селезеночная артерия и вена перевязываются с прошиванием и пересека-
ются по отдельности; это уменьшает риск послеоперационного образова-
ния артериовенозного свища.
Если возможно, то пересеченный конец поджелудочной железы следует
ушивать монофиламентным шовным материалом, а не шелком. Моно
филамент, такой как полипропилен, имеет более низкий коэффициент
скольжения, легче (и менее травматично) проникая сквозь ткань; монофи
ламентная нить не имеет пустот и поэтому более устойчива к инфекции,
чем полифиламентные нити.

Дренирование Y образным сегментом тонкой кишки по
Ру при свищах поджелудочной железы
Peter Shamamian, Stuart Marcus
Введение
Большинство панкреатических свищей разрешается консервативными меропри-
ятиями, включая улучшение дренирования панкреатического сока через ампулу,
диету и применение аналогов соматостатина. Если панкреатический свищ развива-
ется вследствие разрыва протока поджелудочной железы, и панкреатический сок,
вырабатывающийся в отделившейся части поджелудочной железы, не поступает в
желудочно кишечный тракт, показано хирургическое лечение.
Показания при
неразрешающемся
свище
Противопоказания
Показания и противопоказания к радикальной операции
Разрыв протока поджелудочной железы вследствие ее травмы
Свищ после некрэктомии поджелудочной железы
Свищ, сформировавшийся вследствие осложнения операции на поджелудочной
железе (например, энуклеации эндокринных опухолей)
Свищ, сформировавшийся вследствие повреждения поджелудочной железы во
время операции на соседних органах (например, желудке, ободочной кишке,
левой почке, левом надпочечнике, селезенке)
Свищ, сформировавшийся после наружного дренирования псевдокисты подже-
лудочной железы
Свищ, связанный с панкреатическим асцитом
Панкреатоплевральный свищ
Продолжающееся воспаление поджелудочной железы
Абсцесс поджелудочной железы
Недренированное перипанкреатическое скопление жидкости
Предоперационное обследование и подготовка к операции
Анамнез
Панкреатит, травма поджелудочной железы, псев-
докиста поджелудочной железы, предшествующие
операции на поджелудочной железе, предшествующее
консервативное лечение с внутренним или наружным
дренированием; исключить алкоголизм, цирроз, пор-
тальную гипертензию
Клиническое обследование Оценка отделяемого из свища, оптимизация питания,
обеспечение адекватного наружного дренирования,
защита кожи от панкреатического секрета
Лабораторные исследования Электролиты сыворотки, амилаза, липаза и пече-
ночные пробы, посев, цитологическое исследование,
активность амилазы в отделяемом из брюшной или
плевральной полостей
Предоперационная
лучевая
диагностика
КТ: исключение недренированных скоплений жидкости или абсцесса
ЭРХПГ: уточнение хода панкреатического протока, мест его разрыва, наличие
перекрывающих просвет протока стриктур или камней
Фистулограмма: анатомические особенности поджелудочной железы, обеспече-
ние адекватного дооперационного наружного дренирования.
Ангиограмма: при подозрении на ложную аневризму

800
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Операция
ЭТАП1
Доступ: срединный или двусторонний подреберный разрез, в зависимости от комп-
лекции пациента (см. Раздел 1, Главу «Положение пациента и доступ»).
Первый шаг включает экспозицию полости малого сальника и введение механи-
ческого ретрактора (см. Раздел 1, Главу «Положение пациента и доступ»).
Предоперационная фистулография помогает обнаружить поврежденный панк-
реатический проток.
Тщательно проследите ход наружной дренажной трубки в малый сальник; дис
секция продолжается через воспаленную перипанкреатическую ткань к передней
поверхности поджелудочной железы (А 1).
Нередко свищевой ход можно заметить сразу, благодаря наличию его выходного
отверстя в паренхиме поджелудочной железы.
Секретин (SecreFlo, ChiRhoClin, Inc. Silver Springs, MD, USA), вводимый интра
операционно внутривенно в дозе 0,2 рг/кг (после тестовой дозы 0,2 иг), стимули-
рует панкреатическую секрецию и помогает обнаружить разрыв протока, если он
четко не определяется (А 2).

Дренирование Y образным сегментом тонкой кишки по РУ при свищах поджелудочной железы
801
ЭТАП 2
Если возможно, через свищевой ход в панкреатический проток проводится катетер
или зонд.
Если панкреатический проток обнаружен, косое вскрытие его передней стенки
(в виде лопатки) увеличивает эффективный диаметр анастомоза и облегчает его
наложение.
Если панкреатография не была выполнена ранее, ее можно выполнить на этом
этапе операции.
Должны быть получены изображения как дистальных, так и проксимальных
отделов протока. Тощая кишка пересекается примерно на 15 см дистальнее связки
Трейтца.
Отводящий конец кишки закрывается сшивающим аппаратом или швами.
Непрерывность кишечника восстанавливается путем еюноеюностомии «конец в
бок», не менее чем в 60 см от конца отводящей петли Ру.
Анастомоз накладывается путем подшивания панкреатического протока или
ободка рубцовой ткани в месте выхода свищевого хода из поджелудочной железы к
боковой стенке тощей кишки. Детали создания Y образной петли тощей кишки по
Ру см. в Разделе 2, главе «Резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Биль
роту II и Ру, местное иссечение при осложненных язвах желудка».

802
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАПЗ
Задний ряд швов накладывается шелком 4 0 по Ламберу.
Следующий ряд рассасывающихся швов (полигликолевая кислота 4 0 или 5 0)
накладывается на всю толщину сквозь панкреатический проток и тощую кишку.
Катетер можно оставить в качестве стента анастомоза и вывести его на пере-
днюю брюшную стенку, что позволит после операции исследовать анастомоз через
катетер, если это потребуется.

Дренирование Y образным сегментом тонкой кишки по РУ при свищах поджелудочной железы
803
ЭТАП 4
Если панкреатический проток не удается обнаружить, тощую кишку можно при-
шить поверх свищевого хода, в виде накладного анастомоза с паренхимой поджелу-
дочной железы; лучше всего оставить в этом анастомозе стент.
К анастомозу подводится мягкий активный дренаж.
Послеоперационные исследования
Мониторинг гемодинамики и дыхательной функции в отделении интенсивной
терапии.
Ежедневное измерение отделяемого по дренажу; обратите внимание на измене-
ния после приема пищи. Дренажи удаляются после восстановления перораль
ного питания и снижения объема отделяемого до 50 мл/сут. или менее.
Измеряйте активность амилазы в отделяемом по дренажу, если его количество
больше 50 мл/сут. Если жидкость богата амилазой, переведите дренаж из актив-
ного в пассивный спустя 7 дней, затем продвигайте его на 1 2 см/сут.

804
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Местные послеоперационные осложнения
Несостоятельность анастомоза, возможно рецидив свища
Абсцесс
Панкреатит
Псевдокиста поджелудочной железы
Внутрибрюшное кровотечение
Советы опытного хирурга
Для обнаружения свища и определения хода связанного с ним протока
необходимы терпение, адекватный дренаж и полноценная пред или
интраоперационная лучевая визуализация; если в протоке имеются выра-
женные патологические изменения, следует избрать другую операцию,
например, резекцию или боковую панкреатикоеюностомию.
Одной из целей дренирования свища является сохранение эндокринной
и экзокринной функции поджелудочной железы. Если свищ исходит из
хвоста поджелудочной железы, резекция дистальной части железы может
быть лучшим выбором, поскольку утрата функционирующей ткани
железы минимальна.
Ш Спонтанному закрытию панкреатического свища может способствовать
введение аналога соматостатина; результаты такого лечения можно пред-
видеть, основываясь на данных рентгенологического исследования. Свищ,
образованный в результате полного разрыва протока, не закроется.
Закрытие свища, связанного с желудочно кишечным трактом, можно
облегчить введением транспапиллярного панкреатического стента (при
уверенности в отсутствии значимых стриктур и удалении всех перекрыва-
ющих просвет конкрементов).
Внутреннее дренирование свищевого хода в желудок не рекомендуется;
если по каким либо причинам резекция не лучший вариант, предпочте-
ние отдается изолированной петле тощей кишки по Ру.
Прошивайте паренхиму поджелудочной железы у начала свищевого хода,
а не на его протяжении; паренхима здесь обычно утолщена и неравно-
мерно уплотнена.
Если внутреннее дренирование невозможно (высокий операционный риск
или неблагоприятные анатомические условия), методом выбора является
хроническое наружное дренирование.
II Высокая активность амилазы в дренажной жидкости говорит о разрыве
анастомоза; лечение значительно облегчается, если через анастомоз во
время операции проведен стент. Можно провести рентгенологическую
оценку анастомоза; по мере уменьшения отделяемого, стент переводится с
активной аспирации на пассивное дренирование, а затем продвигается на
1 см/сут.
Ш Раннее внутрибрюшное кровотечение лучше всего останавливать при
помощи повторной операции и прямой перевязки сосуда. Позднее кро-
вотечение может быть сигналом о наличии ложной аневризмы; показана
немедленная ангиография и эмболизация сосуда.

Сфинктеропластика при разделенном протоке
поджелудочной железы
Andrew L. Warshaw
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания к радикальной операции
Очевидные: повторяющиеся эпизоды острого панкреатита (характерная боль,
повышенный уровень сывороточной амилазы) у пациентов с врожденным
разделенным протоком поджелудочной железы (pancreas divisum) или другими
вариантами доминантного дорзального протока (отсутствующий вирсунгов
проток, нитевидные соединения с вирсунговым протоком)
Неубедительные: пациенты с pancreas divisum и эпизодическими «обструктив
ными панкреатическими болями» (боль с характеристиками и локализацией,
приписываемыми панкреатическому происхождению, но без объективных дока-
зательств в виде гиперамилаземии или отека поджелудочной железы).
Хронический панкреатит (фиброз, расширение главного протока, псевдокиста,
обструкция сегментарного протока, кальцификация)
Панкреатит вследствие алкоголизма, гиперкальциемия, гиперлипидемия, желч-
ные камни или травма
Недавний тяжелый острый панкреатит, значительное остаточное воспаление/
отек
Предоперационное обследование и подготовка к операции
Анамнез
Повторяющиеся эпизоды болей в эпигастрии, осо-
бенно с иррадиацией в спину; начало болей носит
спорадический характер, а их приступы могут пов-
торяться спустя месяцы, иногда учащаясь вплоть до
постоянных болей; эти приступы обычно умеренно
выраженные и возникают, как правило, у молодых
женщин; средний возраст начала заболевания 34 года,
однако его проявление может отмечаться и в детстве,
начало заболевания после 50 лет нетипично.
Клиническое обследование: может определяться болезненность в проекции подже-
лудочной железы.
Лабораторные исследования: сывороточная амилаза и/или липаза.
Лучевая диагностика
Дополнительно
ЭРХПГ или МРХПГ для уточнения хода панкреати-
ческих протоков; ЭРХПГ должна включать контрас-
тирование доминантного дорзального протока через
дополнительный сосочек. Предупреждение: обструк-
ция вирсунгова протока, вызванная опухолью головки
поджелудочной железы, может имитировать клини-
ческие признаки pancreas divisum.
Трансабдоминальное УЗИ, ЭУЗИ или МРХПГ со сти-
муляцией секреции выявляют задержку нормализа-
ции размера главного панкреатического протока после
гиперстимуляции панкреатической секреции.
Нарушенное опорожнение через стенозированный
дополнительный сосочек приводит к длительному
(15 30 минутному) расширению протока.

806
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Операция
ЭТАП 1
Обнажение малого сосочка
Выполняется правый подреберный или верхнесрединный разрез, в зависимости от
комплекции пациента.
Обширная мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной
железы (расширенный маневр Кохера) облегчает экспозицию.
Если имеется желчный пузырь, то выполняется холецистэктомия; проведение
катетера Фогарти из пузырного или общего желчного протока через большой
сосочек в двенадцатиперстную кишку помогает обнаружению дополнительного
сосочка.
Производится поперечная дуоденотомия тотчас проксимальнее большого сосоч-
ка двенадцатиперстной кишки, который легко идентифицируется трансдуоденаль
но или с помощью установленного в проток катетера Фогарти.

Сфинктеропластика при разделенном протоке поджелудочной железы
807
ЭТАП 2
Интрадуоденалы юе обнаружение малого сосочка
Найдите дополнительный (малый) сосочек на 2 3 см проксимальнее, кпереди и
медиальнее большого сосочка двенадцатиперстной кишки; минимизируйте травму
слизистой оболочки.
Введение секретина (1 Ед/кг внутривенно) помогает обнаружить сосочек, созда-
вая видимый ток панкреатического сока и иногда набухание сосочка.
Захватите слизистую двенадцатиперстной кишки сразу же дистальнее малого
сосочка, чтобы зафиксировать его положение; введите в устье тонкий зонд или со-
судистый катетер Angiocath (может потребоваться прокол сосочка, если его отверс-
тие закрыто или слишком мало).

808
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАПЗ
Сфинктеротомия малого протока
У дистальных краев добавочного сосочка накладываются швы держалки; сосочек
рассекается на введенном в проток зонде. Панкреатический сок должен излиться по-
током, после чего сразу станет заметно расширенное преддверие протока, располо-
женное проксимальнее сосочковой мембраны. Гладкую розоватую слизистую панк-
реатического протока легко отличить от слизистой двенадцатиперстной кишки.
Разрез продлевается примерно на 1 см, лишь настолько, чтобы широко раскрыть
преддверие протока.
ЭТАП 4
Сфинктеропластика малого протока
Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки и эпителий панкреатического
протока сопоставляются тонкими рассасывающимися синтетическими швами для
гемостаза и облегчения заживления без рестеноза.

Сфинктеропластика при разделенном протоке поджелудочной железы
809
ЭТАП 5
Дренирование протока и закрытие двенадцатиперстной кишки
Чтобы предотвратить послеоперационную обструкцию протока, через стенку
двенадцатиперстной кишки в панкреатический проток проводится тонкий катетер
(например, педиатрический питательный зонд диметром 5 Fr). Посредством иглы
14 G (может также использоваться специальный катетер, снабженный троакаром),
катетер проводится сквозь стенку двенадцатиперстной кишки и герметизируется
двойным кисетным швом из рассасывающейся нити (А 1). Катетер выводится через
брюшную стенку для послеоперационного дренирования, и оставляется на месте на
2 3 недели (А 2, А 3).
Дуоденотомия ушивается поперечно двухрядным швом; дренаж не устанавлива-
ется.

810
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Послеоперационные исследования
Обычное послеоперационное наблюдение.
В исследовании сывороточной амилазы нет необходимости, если клинические
показания отсутствуют.
Местные послеоперационные осложнения
Ближайшие:
Острый панкреатит
Непроходимость двенадцатиперстной кишки
Несостоятельность шва двенадцатиперстной кишки
Отдаленные:
Рецидив стеноза сосочка
Рецидив заболевания, панкреатит
Сохранение предоперационного болевого синдрома
Советы опытного хирурга
Большой дуоденальный сосочек часто можно пропальпировать через
стенку двенадцатиперстной кишки, даже без введения катетера в общий
желчный проток (например, через пузырный проток) и ампулу сосочка.
Добавочный сосочек располагается в двенадцатиперстной кишке прок
симальнее и может находиться всего в 3 см от привратника; в этом месте
в латеральной стенке двенадцатиперстной кишки часто обнаруживается
выступающий в ее просвет сосуд.
Поперечная дуоденотомия обеспечивает адекватную экспозицию, при
этом послеоперационный стеноз двенадцатиперстной кишки возникает
реже, чем при наложении продольной линии шва.
Добавочный (малый) сосочек иногда трудно отыскать при осмотре, пос-
кольку зачастую он небольшого размера и лишь незначительно выступает
над поверхностью двенадцатиперстной кишки. Его легче обнаружить
путем осторожной пальпации медиальной стенки двенадцатиперстной
кишки. Он ощущается как небольшая «шишечка» или «пузырек».
Нанесение метиленового синего на слизистую оболочку двенадцатиперс-
тной кишки помогает, как правило, обнаружить устье панкреатического
протока; панкреатический сок, особенно после введения секретина, смы-
вает синий краситель с устья.
После канюлирования устья не извлекайте зонд, пока не будет завершен
разрез сосочка. Местная травма очень затрудняет повторное обнаружение
травмированного устья.
Дорзальный санториниев проток проходит через дуоденальную стенку
перпендикулярно (в отличие от косого хода вирсунгова протока); поэтому
сфинктеропластика получается вынужденно короткой. Захват в шов более
1 см тонкой мембраны затрудняет сфинктеропластику.

Сфинктеротомия/сфинктеропластика при дисфункции
папиллы: стенозирующий папиллит
Frank G. Moody
Введение
Простое рассечение (5 мм) передней поверхности сфинктера Одди (сфинктерото
мия) широко применялось в середине XX века в случаях, когда билиопанкреатичес
кая боль считалась следствием желчной дискинезии. Отсутствие успеха вынуждало
к более протяженному (2 3 см) рассечению сфинктера с формальной сфинкте
ропластикой, что давало лишь минимальное функциональное улучшение. Нами и
другими хирургами применялась протяженная сфинктеропластика с рассечением
трансампулярной перегородки, включая рассечение панкреатического компонента
сфинктера; при таком расширенном подходе мы получили отличные и хорошие
результаты в правильно отобранных случаях. Физиологический смысл этой про-
цедуры состоит в том, что она позволяет желчи и панкреатическому соку свобод-
но поступать в двенадцатиперстную кишку после пищевой стимуляции. Сейчас
опытный специалист после эндоскопической сфинктеропластики может выполнить
стентирование или даже септотомию.
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Упорные или рецидивирующие эпизоды сильной боли в правом верхнем квад-
ранте или эпигастрии после холецистэктомии
Абсолютные: алкоголизм, хронический панкреатит и депрессия
Относительные: нежелание пройти курс управляемой детоксикации (химичес-
кая абстиненция) от наркотических средств
Предоперационное обследование и подготовка к операции
Клинические проявления
и анамнез
Физикальное обследование
Лабораторные исследования
Лучевая диагностика
Другое
Консультация психолога/
психиатра
Эпизодические боли в середине эпигастрия, часто
молодые женщины 25 40 летнего возраста, обычно
после холецистэктомии
Отсутствие желтухи или болезненности в эпигаст
ральной области
Гемоглобин, амилаза/липаза; в одной трети случаев
у пациентов с папиллярным стенозом будет наблю-
даться преходящее повышение желчных или панкре-
атических ферментов, но только во время приступа
болей; показано исследование сердечно легочной
функции
Ультрасонография для исключения холецистолити
аза или холедохолитиаза; ЭРХПГ, возможно, следует
предпринимать у всех пациентов; деформация сосочка
или расширение желчного или панкреатического про-
тока встречается в 25 % случаев; канюляция панкреа-
тического протока возможна только у 50 % пациентов
Транспапиллярная манометрия выявляет высокое дав-
ление покоя в панкреатическом и желчном протоках
У всех кандидатов на хирургическое лечение следует
предпринять активную попытку предоперационной
детоксикации в отношении наркотических средств
(почти всегда неэффективна)

812
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Подготовка к операции
Настоятельно рекомендуется серьезное обсуждение с обязательством пациента в
отношении послеоперационной детоксикации от наркотических средств
Предоперационная антибиотикотерапия (чистая операция с возможной конта-
минацией)
Предоперационная гепаринопрофилактика и использование устройств для пос-
ледовательной компрессии с целью минимизации венозного тромбоза
Операция: трансдуоденальная сфинктеропластика с трансампуляр
ной септэктомией
ЭТАП1
Доступ в брюшную полость осуществляется через рубец от предыдущей холецис
тэктомии или через срединный разрез.
Экспозиция оптимизируется ретрактором Томпсона или аналогичным механи-
ческим ретрактором.
После ревизии двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы
мобилизуются широким маневром Кохера; печеночный изгиб ободочной киш .
ки мобилизуется вниз без повреждения фасции Герота. Головка поджелудочной
железы отделяется от подлежащей полой вены и аорты в бессосудистой зоне позади
двенадцатиперстной кишки.
Эта широкая мобилизация открывает доступ к культе пузырного протока,
общему желчному протоку и передней поверхности двенадцатиперстной кишки на
уровне границы средней и нижней трети ее второго отдела, где находится большой
дуоденальный сосочек; папилла обычно хорошо пальпируется путем прижатия
латеральной стенки двенадцатиперстной кишки к медиальной.

Сфинктеротомия/сфинктеропластика при дисфункции папиллы: стенозирующий папиллит
813
ЭТАП 2
Интрадуоденапьное обнаружение малого сосочка
Для точной локализации папиллы интубируется общий желчный проток.
Доступ к желчному протоку достигается через небольшое отверстие в культе пу-
зырного протока или, при необходимости, в общем желчном протоке; этого досту-
па можно избежать при точном определении местонахождения ампулы пальпацией
через двенадцатиперстную кишку.
Для обнаружения папиллы, через общий желчный проток в двенадцатиперс-
тную кишку вводится конический нитевидный уретральный зонд диаметром 3 Fr.
(или небольшой желчный катетер Фогарти).
При подозрении на холедохолитиаз может потребоваться стандартная ревизия
желчного протока. Не следует использовать жесткие зонды (например, дилататоры
Bakes), так как желчный проток легко перфорируется при стенозе папиллы. Обра-
тите внимание, что при проведении нитевидного зонда через папиллу рука хирурга
поддерживает внутрипанкреатическую часть общего желчного протока.

814
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАПЗ
Непосредственно над тем местом, где зонд выходит из папиллы, выполняется 2 сан-
тиметровая передняя дуоденотомия.
Для поднятия папиллы до уровня дуоденотомии накладываются два шва де-
ржалки на2и8часах.
На передней стенке папиллы выполняется разрез вдоль плоскости, проходящей
в направлении 11 ти часов; рассечение сфинктера облегчается использованием ма-
леньких ножниц для радужной оболочки, каутеризацию применять не следует, так
как она затрудняет распознавание краев слизистой.
Сопоставление слизистой протока со слизистой двенадцатиперстной кишки
производится последовательно швами из полигликолевой кислоты 5 0; протя-
женность сфинктеропластики (2 3 см) должна определяться точкой, где желчный
проток отделяется от стенки двенадцатиперстной кишки. В этой области следует
тщательно сопоставить эпителий желчного протока и слизистую кишки.

Сфинктеротомия/сфинктеропластика при дисфункции папиллы: стенозирующий папиллит
815
ЭТАП 4
Стеноз папиллы часто связан с заметной деформацией ампулярной перегородки
(ткани, которая отделяет интрапанкреатический сегмент общего желчного протока
от панкреатического протока внутри папиллы).
Устье вирсунгова протока зачастую трудно увидеть; может потребоваться осто-
рожное зондирование нижней губы папиллы наименьшим из слезных зондов.
После канюлирования устье нужно расширить одним или двумя зондами боль-
шего размера.
Перегородку можно безопасно рассечь скальпелем на протяжении не менее
1 см или до точки, где панкреатический проток будет иметь диаметр не менее 3 мм;
деформация или рубцевание в этой области затрудняет рассечение.
После этого следует выполнить панкреатографию, если она не была проведена
ранее.

816
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 5
Слизистая панкреатического протока сопоставляется со слизистой желчного про-
тока отдельными швами из полигликолевых нитей 7 0 на маленькой глазной игле;
рисунок показывает, как папилла должна выглядеть после завершения операции.
Обратите внимание, что передняя поверхность папиллы сглажена, и что общий
желчный проток и вирсунгов проток впадают в двенадцатиперстную кишку отде-
льно.

Сфинктеротомия/сфинктеропластика при дисфункции папиллы: стенозирующий папиллит
817
ЭТАП 6
Двенадцатиперстная кишка закрывается двухрядным швом: внутренним рядом
тонких рассасывающихся швов с вворачиванием слизистой по Коннелю и наруж-
ным рядом отдельных серозно мышечных швов по Ламберу.
В забрюшинное ложе двенадцатиперстной кишки укладывается дренаж Джексо
на Пратта или аналогичный активный силиконовый дренаж; поверх дуоденотомии
подшивается прядь сальника.

818
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Послеоперационный период
Гемоглобин, лейкоциты, сывороточная амилаза
Наблюдение за отделяемым по дренажу
Если установлен Т образный дренаж, холангиография выполняется на 6 день
после операции
Назогастральный зонд не нужен
Начало приема пищи по мере переносимости
Местные послеоперационные осложнения
Ранние:
Панкреатит обычно на 1 й день после операции лихорадка, боль в
животе, повышение сывороточной амилазы
Ателектаз легкого обычно на 2 й день после операции лихорадка,
изменения на рентгенограмме органов грудной клетки
Холангит обычно на 3 й день после операции лихорадка, желтуха
Желчеистечение по дренажу обычно на 3 7 й день после операции
несостоятельность двенадцатиперстной кишки
Раневая инфекция обычно на 4 7 й день после операции лихорадка,
лейкоцитоз, отек и покраснение раны
Эмболия легочной артерии обычно на 7 10 й день после операции
одышка
Желудочно кишечное кровотечение в области сфинктеропластики
Поздние:
Рецидив боли
Рецидив стеноза желчного или панкреатического протока (панкреатит)
Стойкая наркотическая зависимость
Советы опытного хирурга
Тщательно отбирайте пациентов для этой операции
Надевайте налобный фонарь и используйте оптическое увеличение (лупа).
Обращайтесь с папиллой нежно и осторожно.
Настаивайте на послеоперационной детоксикации от наркотических
средств.
Будьте чутки и внимательны к пациенту с этой формой постхолецистэкто
мической боли, приводящей к наркотической зависимости

Сфинктеротомия/сфинктеропластика при дисфункции папиллы: стенозирующий папиллит
819
Энуклеация опухолей поджелудочной железы
Geoffrey В. Thompson (открытая энуклеация), Michel Gagner (лапароскопическая
энуклеация)
Введение
Было показано, что энуклеация функционирующих нейроэндокринных новообра-
зований (инсулином, некоторых гастрином) и хорошо отграниченных нефункци
онирующих нейроэндокринных новообразований размером <2 см является адек-
ватным методом лечения. Злокачественные нейроэндокринные опухоли требуют
стандартной анатомической резекции поджелудочной железы.
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Инсулиномы
Некоторые гастриномы, соматостатиномы
Нефункционирующие нейроэндокринные опухоли, обычно размером менее 2
см, с четкими границами, без признаков малигнизации
Глюкагонома (эти опухоли обычно злокачественные и требуют анатомической
резекции)
Недавно перенесенный острый панкреатит
Неконтролируемая коагулопатия/тяжелая тромбоцитопения
Сопутствующие заболевания, значительно ограничивающие ожидаемую про-
должительность жизни
Активные пептические язвы (пациенты с гастриномой)
Признаки малигнизации множественные увеличенные лимфоузлы, метастазы
в печени

820
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Предоперационные исследования и подготовка к операции
Анамнез:
Инсулинома: гипогликемические кризы, триада Уиппла
Гастринома: пептические симптомы, стойкий желудочно пищеводный
рефлюкс, диарея, необычное расположение дуоденальных язв (дистальнее
1 го отдела двенадцатиперстной кишки)
Клиническое обследование:
Инсулинома: подтвержденные эпизоды нейрогликопении (спутанность
сознания, амнезия, двоение в глазах, туман перед глазами, кома),
выраженность симптомов снижается при назначении глюкозы (триада
Уиппла)
Гастринома: повышенный сывороточный гастрин и желудочная
кислотопродукция.
Лабораторные исследования:
Инсулинома:
Контролируемое 72 часовое голодание; до нейрогликопении и уровня
глюкозы плазмы <45 мг/дл
Повышенный уровень С пептида (>200 пкмоль/л)
Повышенный уровень инсулина более или равный 3 (количественный
иммунохемилюминесцентный анализ)
Повышенный уровень проинсулина
Отрицательный тест на сульфонилмочевину мочи
Отрицательный тест на антитела к инсулину
Гастринома (без антисекреторных препаратов):
Повышение уровня сывороточного гастрина (>500 пкг/мл)
рН желудочного содержимого <3
Положительный тест при провокации секретином (если доступно) или тест
стимуляции кальцием
Топическая диагностика:
Спиральная КТ с трехфазным контрастированием
МРТ
Трансабдоминальная ультрасонография
Эндоскопическая ультрасонография, тонкоигольная аспирационная биопсия
Избирательный тест на артериальную стимуляцию кальцием (инсулиномы,
гастриномы)
Сцинтиграфия с октреотидом (в отдельных случаях)

Энуклеация опухолей поджелудочной железы
821
Операции
Открытая энуклеация
Geoffrey В. Thompson
ЭТАП 1
Подготовка, поперечный разрез в эпигастрапьной области, ревизия, доступ в
сальниковую сумку
Уровень глюкозы в плазме следует проверять каждые 20 30 минут при исключении
всех содержащих глюкозу жидкостей (только у пациентов с инсулиномой).
Пациента лучше укладывать на спину с расположенными вдоль туловища
руками.
Лучше всего выполнить поперечный разрез в эпигастрии. Механический ретрак
тор с тремя рукоятками облегчает экспозицию и позволяет выполнить тщательную
ревизию брюшной полости/таза.
Сначала от поперечно ободочной кишки слева направо отделяется желудочно
сальниковая связка и открывается полость сальниковой сумки; желудок и сальник
отводятся вторым ассистентом в цефалическом направлении, а поперечно ободоч-
ная кишка смещается каудально, открывая поджелудочную железу.

822
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 2
Маневр Кохера, мобилизация тела и хвоста, осмотр и пальпация
Перед дальнейшей мобилизацией поджелудочная железа тщательно осматривается
и пальпируется. Если опухоль хорошо видна на поверхности или крае железы, и
ее расположение соответствует данным предоперационного обследования, то при
отсутствии семейного анамнеза или других состояний, предрасполагающих к мно-
жественным опухолям, дальнейшая мобилизация может ограничиваться частью
поджелудочной железы, содержащей опухоль.
При опухолях, локализованных в головке и области крючковидного отростка,
двенадцатиперстная кишка широко мобилизуется по Кохеру, включая связку Трей
тца; пересечение правых желудочно сальниковых сосудов на передней поверхности
головки поджелудочной железы и передней нижней поджелудочно двенадцати
перстной вены у крючковидного отростка облегчает экспозицию головки и умень-
шает риск неосторожного повреждения сосудов и кровотечения при дальнейшей
диссекции; переднезадняя пальпация головки и крючковидного отростка позволяет
обнаружить опухоль в этой области.

Энуклеация опухолей поджелудочной железы
823
ЭТАПЗ
Когда опухоль находится в перешейке поджелудочной железы, диссекция ведется в
плоскости между нижней поверхностью перешейка железы и подлежащей во-
ротной веной до впадения верхней брыжеечной вены. После экспозиции верхней
брыжеечной вены у нижнего края перешейка поджелудочной железы диссекция
завершается осторожными движениями указательным пальцем или закругленным
концом наконечника аспиратора под прямым обзором; диссекцию следует выпол-
нять непосредственно над веной, это позволит избежать повреждения боковых
венозных притоков от крючковидного отростка. У пациентов с инсулиномой это
обычно легко выполнимо.

824
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 4
Если опухоль находится в теле поджелудочной железы, диссекция продолжается
вдоль его бессосудистого нижнего края. Тело поджелудочной железы мобилизуется
от нижнего до верхнего края (А 1).
Если опухоль расположена в хвосте поджелудочной железы, наилучшую экспо-
зицию дает мобилизация селезенки путем рассечения ее боковых связок и сращений
с почкой и диафрагмой. Если диссекция ведется с сохранением селезенки, короткие
желудочные сосуды не пересекаются. (А 2).
Если опухоль скрыта, все эти маневры следует выполнить до интраопераци
онного ультразвукового исследования (ИОУЗИ); бимануальная и двухпальцевая
пальпация позволяет обследовать железу от головки до хвоста; подозрительные
лимфоузлы иссекаются для срочного гистологического исследования (А 3).
Затем выполняется ультразвуковое сканирование 6 Мгц датчиком в продольном
и поперечном направлении. Опухоли островковых клеток выглядят как гипоэхо
генные образования в паренхиме железы, с более плотной структурой, чем окружа-
ющая их паренхима.
При цветовом допплеровском исследовании опухоли островковых клеток обыч-
но имеют ободок, соответствующий зоне усиленного кровотока, чего не бывает
вокруг лимфоузлов.
Пальпация в проекции очаговых образований, визуализированных при уль
трасонографии, часто выявляет небольшие уплотнения внутри поджелудочной
железы, непринятые во внимание при первичной ревизии.
Если остаются сомнения, то выполняется тонкоигольная аспирационная био-
псия для срочного цитологического исследования; это особенно важно при опухо-
лях островковых клеток, глубоко скрытых в головке железы, которые могут быть
приняты за панкреатический и/или желчный проток; при уверенном цитологичес-
ком подтверждении опухоли островковых клеток выполняется панкреатодуоде
нальная резекция.

Энуклеация опухолей поджелудочной железы
825

826
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 5
Энуклеация
После определения месторасположения опухоли, при отсутствии других патологи-
ческих находок, необходимо принять решение об энуклеации или резекции; более
двух третей инсулином можно безопасно энуклеировать.
При опухолях, пальпируемых в крае железы на ее передней или задней поверх-
ности, тонкий слой ткани, покрывающей опухоль, осторожно рассекается с помо-
щью биполярного каутера и зажима с узкими браншами, подлежащая инсулинома
обнажается и глубоко прошивается швом держалкой в виде восьмерки, чтобы избе-
жать разрыва. Постоянное осторожное потягивание за держалку позволяет увидеть
маленькие питающие сосуды, обрабатываемые биполярным каутером или, реже,
тонкими металлическими клипсами. Паренхима поджелудочной железы отделяется
от опухоли тонкой эндартерэктомической лопаткой. Эндартерэктомическая лопат-
ка помогает отодвинуть паренхиму у основания опухоли, что особенно важно при
удалении опухоли, прилежащей к панкреатическому протоку.
После завершения энуклеации целостность главного панкреатического протока
подтверждается при ультрасонографии. В прошлом, для расширения панкреати-
ческого протока и выявления значительных подтеканий панкреатического сока из
места энуклеации вводился секретин.

Энуклеация опухолей поджелудочной железы
827
Энуклеация
Если селезенка занимает большой объем или пациент худой, то селезеночную
артерию и вену можно отделить от поджелудочной железы путем раздельного
перекрытия венозных и артериальных ветвей тонкими металлическими клипсами
и/или гармоническим скальпелем; сомнения в отношении проходимости селезеноч-
ной вены должны решаться в пользу спленэктомии или перевязки артерии и вены
с оставлением селезенки на коротких желудочных сосудах; при большой селезенке
необходим первый вариант. Это позволяет в дальнейшем избежать развития лево-
сторонней портальной гипертензии и варикозного расширение вен желудка.
При всех злокачественных опухолях островковых клеток требуется соблюдение
онкологических принципов: дистальная резекция поджелудочной железы и спле
нэктомия или панкреатодуоденальная резекция с регионарной лимфаденэктомией.
После энуклеации/резекции брюшная полость промывается и выполняется
гемостаз. Желудок и большой сальник возвращаются на свое место, и брюшная
полость ушивается.
При значительной травме протока в теле и хвосте поджелудочной железы лучше
всего сразу же выполнить дистальную резекцию поджелудочной железы.
При значительной травме протока в головке железы выполняется: 1) восста-
новление протока тонким рассасывающимся швом с дренированием; 2) ушивание
отверстия на очень тонком силастиковом стенте, проведенном через папиллу, путем
помещения петли по Ру поверх места энуклеации; или 3) панкреатодуоденальная
резекция (<2 % пациентов). Наружное дренирование настоятельно рекомендуется у
всех пациентов.
После удаления инсулиномы концентрация глюкозы в плазме крови определяет-
ся каждые 15 минут; повышение концентрации глюкозы на 20 мг/дл в течение пер-
вых 30 минут после иссечения обычно говорит об успехе операции, но возможны
ложноотрицательные и ложноположительные результаты; в некоторых клиниках
доступно срочное определение концентрации инсулина.
Место энуклеации оставляется открытым и к нему подводятся дренажи.
При опухолях более 2 см, расположенных в центре тела или хвоста поджелу-
дочной железы, вероятно лучше всего выполнять дистальную резекцию органа со
спленэктомией или без нее, за исключением случаев эксцентричного расположения
опухоли.
При опухолях в хвосте поджелудочной железы отделить селезеночные артерию
и вену от железы обычно нетрудно, хвостовая часть железы удаляется с помощью
сшивающего аппарата; линия скобочного шва усиливается рядом рассасывающихся
горизонтальных матрацных швов с захватом панкреатического протока. Устанавли-
ваются дренажи.
Сохранить селезенку при больших опухолях тела поджелудочной железы можно
двумя способами. У пациентов с ожирением селезеночная артерия и вена пересе-
каются в 1 1,5 см от ворот селезенки, оставляя селезенку на коротких желудочных
сосудах. После отделения селезенки от источников кровоснабжения и поджелудоч-
ной железы селезеночная артерия вновь пересекается и перевязывается у основания.
Селезеночная вена также повторно пересекается и перевязывается у места ее слия-
ния с верхней брыжеечной/воротной веной, затем тело и хвост железы удаляются
сшивающим аппаратом.

828
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Лапароскопическая энуклеация
Michel Gagner
ЭТАП 1
Организация операционной/расположение троакаров
Пациент находится под общим обезболиванием с оротрахеальной интубацией. Вво-
дится назогастральный зонд и урологический катетер Фолея. С профилактической
целью парентерально вводится антибиотик.
Пациент укладывается в литотомическое положение с подкладкой под левым
боком (подъем на 45°).
Хирург становится между ног пациента, первый ассистент справа от пациента,
операционная сестра слева от пациента.
У каждого плеча пациента устанавливается по монитору.
Используется техника с пятью троакарами (10 мм троакар в пупочной области
для 10 мм 30° лапароскопа); размер и положение других четырех троакаров варьи-
руют в зависимости от комплекции пациента; для введения сшивающего аппарата
используется 12 мм троакар, установленный по левой среднеключичной линии.

Энуклеация опухолей поджелудочной железы
829
ЭТАП 2
Экспозиция и мобилизация поджелудочной железы
Для исключения местного или отдаленного распространения опухоли выполняется
диагностическая лапароскопия.
Для достижения наилучшей экспозиции стол поворачивается/наклоняется в
обратное положение Тренделенбурга с подъемом левой стороны, и тонкая кишка
отодвигается из операционного поля.
Полость малого сальника достигается путем широкого рассечения желудочно
ободочной связки ниже желудочно сальниковой аркады ультразвуковым скальпе-
лем (Ultracision, United StatesSurgical Co., CT) или электротермическим биполяр-
ным устройством для «заваривания» сосудов (LigaSure Lap, Tyco Healthcare, CO).
Селезеночный изгиб ободочной кишки мобилизуется вниз для обнажения хвоста
поджелудочной железы; если требуется дальнейшая экспозиция, то пересекаются
короткие желудочные сосуды.
Забрюшинное пространство открывается вдоль верхнего и нижнего края тела и
хвоста поджелудочной железы, брыжеечные сосуды выделяются у крючковидного
отростка, селезеночная артерия у верхнего края железы.

830
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 3
Ультрасонография
Обычно выполняется эндоскопическая ультрасонография; цель исследования
заключается в обнаружении опухоли, определении краев резекции, исключении
вторичных поражений (как печеночных, так и панкреатических) и выявлении взаи-
моотношений с крупными сосудами и панкреатическим протоком.
Ультразвуковой датчик проводится в 10 мм троакар; для максимального контак-
та с поверхностью его конец можно изогнуть. При небольших очагах, для улучше-
ния условий сканирования, между датчиком и тканью железы размещается баллон-
чик с водой.
Идеальным методом лечения является энуклеация; однако при больших или
глубоких, а также расположенных слишком близко к крупным сосудам или панк-
реатическому протоку опухолях, предпочтительна резекция хвоста поджелудочной
железы со спленэктомией или без нее.
ЭТАП 4
Энуклеация опухоли поджелудочной железы
Производится круговая панкреатотомия на расстоянии нескольких миллиметров от
края опухоли.
Для отделения опухоли от нормальной паренхимы используется ультразвуковой
скальпель.
По мере продвижения диссекции вглубь, небольшие сосуды каутеризируются
или завариваются с помощью ультразвуковой энергии.
Кровь из области операционного поля удаляется с помощью канюли для аспи-
рации ирригации; если возникает кровотечение, его источник на несколько минут
придавливается.

Энуклеация опухолей поджелудочной железы
831
ЭТАП 5
Энуклеация опухоли поджелудочной железы
Питающие опухоль сосуды большего размера перекрываются 5 или 10 мм сосудис-
тыми клипсами.
Резецированная опухоль помещается в контейнер и извлекается через 12 мм
троакар.
Срочное гистологическое исследование позволяет уточнить диагноз и оценить
края резекции. До и после резекции инсулиномы определяется уровень инсулина.
ЭТАП 6
Гемостаз и дренаж
Ложе опухоли покрывается фибриновым клеем для предотвращения подтекания
панкреатического сока.
В сальниковой сумке у места энуклеации оставляется активный дренаж.

832
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Послеоперационные исследования
Мониторинг уровня глюкозы в течение 24 ч (при инсулиноме)
Глюкоза плазмы каждые 6 8 ч на протяжении 48 ч, затем дважды в день, пока не
возобновится обычное питание (при инсулиноме)
Через день клинический анализ крови, электролиты, амилаза
Если отделяемое по дренажу становится мутным, определите активность амилазы
Местные послеоперационные осложнения
Ближайшие:
Подтекание панкреатического сока
Острый панкреатит
Кровотечение
Внутрибрюшной абсцесс
Раневая инфекция
Упорная гипогликемия, гипергастринемия
Отдаленные:
Хронический наружный панкреатический свищ
Панкреатический асцит (внутренний свищ)
Псевдокиста поджелудочной железы
Сахарный диабет
Рецидивирующая пептическая язва (при гастриноме)
Рецидив гипогликемии вследствие пропущенной инсулиномы,
нераспознанная искусственная гипогликемия, гиперплазия островков
поджелудочной железы, синдром множественных эндокринных опухолей
Советы опытного хирурга
Открытая энуклеация
Минимизируйте мобилизацию поджелудочной железы, если расположе-
ние опухоли очевидно.
ИОУЗ помогает при удалении опухоли (энуклеация или резекция);
используйте это исследование, чтобы проверить непрерывность главного
панкреатического протока после энуклеации.
Чтобы предотвратить повреждение протока, в ходе энуклеации избегайте
швов и монополярной коагуляции; используйте швы держалки, биполяр-
ную каутеризацию, тонкие клипсы и эндартерэктомическую лопатку.
Оставляйте места энуклеации открытыми.
Фибриновый клей и октреотид не предотвращают формирование панкреа-
тических свищей.
Всегда оставляйте дренаж (дренажи).
Лапароскопическая энуклеация
Для глубокой диссекции между поджелудочной железой и инсулиномой
может быть очень удобен 5 мм электрохирургический крючок.
Проводите энуклеацию под контролем ультразвука.
Если энуклеацию выполнить трудно, проведите лапароскопическую или
открытую дистальную резекцию поджелудочной железы.
Клипируйте паренхиму поджелудочной железы на протяжении 1 см в глу-
бине разреза, это поможет перекрыть сосуды, питающие опухоль сзади и,
возможно, закрыть мелкие панкреатические протоки.

Трансдуоденальная резекция периампулярных
ворсинчатых новообразований
Michael L. Kendrick, Michael В. Farnell
Введение
О первой резекции ампулы при периампулярном раке сообщил Halsted в 1899 году.
Это оперативное вмешательство обеспечивает меньший хирургический риск и
связан с меньшим числом осложнений по сравнению с более радикальными опера-
циями; однако недостатки этой операции включают высокую частоту рецидива и
необходимость в постоянном эндоскопическом наблюдении.
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Доброкачественная периампулярная ворсинчатая опухоль
Недопустимый риск панкреатодуоденальной резекции
Предпочтение пациента или отказ от панкреатодуоденальной резекции
Наличие или подозрение малигнизации
Опухоль панкреатического или общего желчного протока распространенностью
более 1,5 см
Большая опухоль (>2,5 см), препятствующая созданию адекватных краев для
реконструкции и закрытия
Предоперационные исследования и подготовка к операции
Эндоскопия с биопсией
Обязательна у всех пациентов
При высокой вероятности или малигнизации, доказанной биопсией, особенно
при инвазивном росте, следует предпочесть радикальную резекцию
О злокачественности говорят следующие находки: расширение желчного и/или
панкреатического протоков, плотную или изъязвленную опухоль, или высокую
степень дисплазии
Предостерегающие замечания:
Эндоскопическая биопсия не позволяет распознать злокачественную опухоль
в 40 % случаев
Наиболее точным методом оценки инвазии является полное иссечение
опухоли с патологоанатомическим исследованием
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
«Золотой» стандарт
Определяет распространенность по протоку
Компьютерная томография
Исключает местные осложнения (расширение протоков, панкреатит и т.д.) или
метастатический процесс
Эндоскопическая ультрасонография
Может (в опытных руках) выявить трансмуральную инвазию, распространение
по протоку и вовлечение лимфатических узлов
Точность в значительной степени зависит от опыта исследователя

834
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Операция: трансдуоденальная резекция периампулярного
новообразования
ЭТАП 1
Доступ и экспозиция
Разрез: у большинства пациентов предпочтителен правосторонний подреберный
разрез.
Ревизия: вначале нужно исключить метастатическое поражение печени, лимфо-
узлов или брюшины (это бывает крайне редко).
Экспозиция: фиксированный механический ретрактор для верхних отделов
брюшной полости значительно облегчает операцию.
После мобилизации печеночного изгиба вниз выполняется широкий маневр
Кохера, сдвигающий двенадцатиперстную кишку медиально (А 1).
Затем оценивается задняя стенка двенадцатиперстной кишки (А 2).
Опухоль и ампула определяются пальпацией через латеральную стенку кишки
(А 3).

Трансдуоденальная резекция периампулярных ворсинчатых новообразований
835
ЭТАП 2
Дуоденотомия (А 1.1)
Производится косая переднебоковая дуоденотомия (А 1.2).
Холецистэктомия выполняется обычным образом. Через пузырный проток
антеградно через папиллу в двенадцатиперстную кишку вводится гибкий катетер
(например, желчный катетер Фогарти), который помогает обнаружить ампулу.
В слизистой вокруг аденомы, отступив 5 10 мм от ее края, с помощью электро
каутера выполняется циркулярный разрез. Швы, наложенные на края, помогают
развести слизистую. Чтобы приподнять слизистую оболочку и опухоль и облегчить
резекцию, в подслизистую вводится смесь физиологического раствора и эпинефри
на (1:100 000).

836
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 3
Резекция
Протяженность и глубина иссечения определяются на основе предоперационной
и интраоперационной оценки; при поверхностных опухолях, не затрагивающих
протоков, может быть выполнено подслизистое иссечение. При опухолях с транс
муральной инвазией или распространением в протоки необходимо выполнение
полнослойной ампулэктомии (А 1).
Для иссечения опухоли с ободком нормальной ткани используется игольчатый
электрод (А 2). Для гарантированного получения негативных краев необходима
более обширная резекция, включающая край поджелудочной железы, а также панк-
реатический и общий желчный проток; образец тщательно осматривается, ориенти-
руется и размечается для срочного гистологического исследования. На этом этапе, а
также при реконструкции помогает оптическое увеличение (А 3).
Если обнаруживается рак in situ или инвазивный рак, у пациентов с приемлемым
операционным риском лучше всего перейти к стандартной панкреатодуоденальнои
резекции.

Трансдуоденальная резекция периампулярных ворсинчатых новообразований
837
ЭТАП 4
Реконструкция
После подтверждения доброкачественной природы опухоли начинается местная ре-
конструкция; метод реконструкции зависит от протяженности резекции и анатомии
протоков.
Места подслизистых иссечений ушиваются отдельными рассасывающимися
швами, сопоставляющими слизистую ампулы со слизистой двенадцатиперстной
кишки. Следует соблюдать осторожность, чтобы не ушить устье панкреатического
протока, расположенное в каудальной части рассеченной ампулы. Если устье не
определяется, то для обнаружения панкреатического протока используется внутри-
венная инъекция секретина (0,25 пкг/кг) (А 1).
Дефект после ампулэктомии ушивается путем сопоставления прилегающих
сегментов панкреатического и желчного протока отдельными рассасывающимися
швами 5 0 или 6 0, после чего следует реконструкция всего комплекса, как при под
слизистом иссечении до слизистой двенадцатиперстной кишки (А 2).
Ампулэктомия или более обширная резекция панкреатического и желчного про-
тока может потребовать раздельной реконструкции (А 3).
Необходима оценка проходимости протоков, которая производится маленьким
зондом.
Боковая дуоденотомия ушивается двухрядным швом.
В пространство Моррисона, вдоль двенадцатиперстной кишки устанавливается
дренаж, который выводится наружу через правую боковую брюшную стенку.

838
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Послеоперационное ведение
Назогастральный зонд удаляется вечером/на следующее утро после операции.
Обычные послеоперационные исследования и методы визуализации не требу-
ются.
Дренаж удаляется, когда пациент сможет приминать пищу при отсутствии при-
знаков каких либо осложнений.
Местные послеоперационные осложнения
Ближайшие:
Преходящее повышение сывороточных показателей функции печени и
панкреатических ферментов (редко имеет клиническое значение)
Подтекание дуоденального содержимого, желчи или панкреатического сока
Кровотечение в просвет двенадцатиперстной кишки
Панкреатит
Отдаленные:
Стриктура общего желчного или панкреатического протока
Стриктура двенадцатиперстной кишки
Рецидив ворсинчатой аденомы (вероятность  40 % в течение 10 летнего
периода наблюдения)
Возможно развитие ампулярного рака (злокачественный рецидив), поэтому
требуется регулярное наблюдение
Послеоперационное наблюдение
Гастродуоденоскопию необходимо выполнить аппаратом с боковым обзором
через 6 месяцев после операции, затем это исследование выполняется дважды в
год в течение первых 2 лет, а затем ежегодно.
Стриктуры детально исследуются для исключения рецидива опухоли и, в иде-
альном случае, устраняются при панкреатодуоденальной резекции.
Советы опытного хирурга
Подреберный разрез дает прекрасную латеральную экспозицию, значи-
тельно облегчая доступ для диссекции.
Косая переднебоковая дуоденотомия дает идеальную экспозицию, допус-
кая при необходимости продление разреза; двухрядный шов не суживает
просвет двенадцатиперстной кишки.
Обязательно выполнение расширенного маневра Кохера.
Сложенная салфетка, подложенная под двенадцатиперстную кишку, сме-
щает операционное поле кпереди.
Антеградно введенный через пузырный проток катетер позволяет обнару-
жить и предохранить ретродуоденальную часть общего желчного протока,
особенно при выполнении полнослойного иссечения.
Наложение швов на край препарата помогает экспозиции и диссекции.
При резекции и реконструкции очень помогает оптическое увеличение.

Пересадка поджелудочной железы
Nicolas Demartines, Hans Sollinger
Введение
Цель пересадки поджелудочной железы состоит в восстановлении нормального
уровня глюкозы крови и в попытке остановить патологические изменения сосудов
при диабете, то есть воздействовать на микроангиопатию и, возможно, остановить
развитие почечных, офтальмологических и неврологических осложнений микроан
гиопатии. Пересадка поджелудочной железы может быть выполнена либо симуль
танно, либо (иногда) после предшествующей пересадки почки, либо (реже) как
первичная изолированная операция.
Оперативная техника пересадки железы эволюционировала от сегментарной до
полной (панкреатодуоденальной) трансплантации. Кроме этого, первоначально
предложенное дренирование экзокринного секрета поджелудочной железы в жел-
чный пузырь было заменено кишечным дренированием. Во многих клинических
центрах было показано, что отведение панкреатического сока в кишку безопасно и
эффективно, и дренирование в желчный пузырь стало применяться значительно
реже. Вопрос о преимуществе венозного оттока в воротную вену перед оттоком в
нижнюю полую вену (системным) остается нерешенным, здесь будут описаны обе
методики.
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Показания к пересадке поджелудочной железы
Сахарный диабет I типа
Показания к симультанной трансплантации поджелудочной железы и почки
Диабетическая нефропатия
Терминальная стадия почечной недостаточности
Показания к пересадке поджелудочной железы после пересадки почки
Функционирующий трансплантат почки
Показания к изолированной пересадке поджелудочной железы (тяжелые
осложнения диабета)
Нестабильность гликемии нестабильный инсулинозависимый диабет
Прогрессирующая ретинопатия
Прогрессирующая нейропатия
Сопутствующий рак (включая плоскоклеточный или базально клеточный рак
кожи)
Тяжелая инфекция
Психическое заболевание (психоз)
Периферическая артериопатия с инфекцией
Симптоматическая ишемическая болезнь сердца
Предоперационные исследования и подготовка к операции
Обычное обследование для трансплантации с соответствующей проверкой
сывороточной совместимости
Оценка почечной функции, если пациент не находится на предоперационном
гемодиализе
Клиническое исследование сердечно сосудистой системы с уточняющими иссле-
дованиями, при необходимости
Исключение сопутствующей инфекции

840
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Операция
ЭТАП 1
Подготовка на препаровочном столе
Мы предпочитаем полную подготовку поджелудочной железы для трансплантации
во время холодной ишемии. Вся соединительная ткань вокруг железы пересека-
ется по ее краю после перевязки шелковыми лигатурами 2 0 или 4 0. Селезенка
резецируется, селезеночные сосуды тщательно перевязываются шелком 0. Верхняя
брыжеечная артерия и вена пересекаются одним из двух способов: либо сосудистым
сшивающим аппаратом рядом с поджелудочной железой, либо после перевязки
шелком 0 и обшивания непрерывным полипропиленовым швом. 12 сантиметро-
вый участок двенадцатиперстной кишки, включающий место впадения панкреати-
ческого протока, отсекается желудочно кишечным сшивающим аппаратом. Линии
скобочного шва обшиваются для гемостаза непрерывным рассасывающимся швом.
Воротная вена при заборе обычно оставляется короткой; это позволяет нало-
жить очень короткий воротный анастомоз, что снижает риск венозного тромбоза.
Брыжеечная и селезеночная артерии соединяются Y образным трансплантатом из
бифуркации подвздошной артерии донора с помощью непрерывного шва из поли-
пропилена 6 0. Теперь препарат готов для имплантации.

Пересадка поджелудочной железы
841
ЭТАП 2
(А 1, А 2)
Доступ в забрюшинное пространство для портокавального анастомоза осуществля-
ется через срединный разрез. Экспозиции помогает введение ретракторов Omni
Tract или Octopus. Слепая и восходящая ободочная кишка мобилизуются медиаль-
но для обнажения нижней полой вены. Следует соблюдать осторожность, чтобы
избежать повреждения правого мочеточника, который может пересекать подвздош-
ные сосуды с правой стороны на разных уровнях, или у бифуркации полой вены,
или латеральнее. Мочеточник отводится латерально. При подготовке полой вены
к анастомозу (длина сегмента ~5 см), хирург должен помнить о крестцовых венах,
которые расположены сзади, обычно тотчас выше бифуркации подвздошных сосу-
дов. Правая общая подвздошная артерия подготавливается аналогичным образом.
Для того чтобы избежать образования лимфоцеле, лимфатические сосуды следует
перевязать.

842
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 3
Венозный анастомоз (А 1, А 2)
Для венозного анастомоза на полую вену накладывается сосудистый зажим Са
тинского. Тип используемого на общей подвздошной артерии зажима зависит от
места наложения анастомоза и наличия/отсутствия атеросклероза это либо зажим
Сатинского, либо два изогнутых под прямым углом сосудистых зажима.
Для создания задней стенки венозного анастомоза, нижняя полая вена вскры-
вается продольно на протяжении 20 30 мм, в соответствии с диаметром воротной
вены трансплантата. Шов держалка с левой стороны открытой полой вены поможет
достичь максимальной экспозиции. После промывания просвета гепарином/физио-
логическим раствором непрерывный шов полипропиленовой нитью 6 0 начинается
с правой стороны полой вены и накладывается вдоль всей ее задней полуокружнос-
ти. Для воротно брыжеечного венозного анастомоза используется такая же техника.
Затем, таким же непрерывным швом, формируется передняя стенка анастомоза,
при этом важно не захватить в передний шов заднюю стенку. Перед завершением
анастомоза затягиванием двух концов шва, на воротную вену накладывается зажим
типа «бульдог», и анастомоз проверяется наполнением и растяжением полой и во-
ротной вены гепарином/физиологическим раствором. Этот зажим должен оставать-
ся на месте и после того, как будет снят сосудистый зажим с полой вены.
А 1
А 2

Пересадка поджелудочной железы
843
ЭТАП 4
Артериальный анастомоз
Вскрывается правая общая подвздошная артерия, и резецируется участок, соответс-
твующий диаметру артерии трансплантата. Сосудистый анастомоз выполняется
двумя непрерывными швами из полипропилена 6 0. На артерию трансплантата
накладывается сосудистый зажим, и анастомоз заполняется гепарином/физиологи-
ческим раствором.
После проверки состоятельности артериального анастомоза трансплантат
поджелудочной железы готов к восстановлению кровотока. Сначала снимается
венозный зажим, а затем артериальный. Анестезиолог должен быть предупрежден о
возможном нарушении ритма сердца или гипотензии при включении транспланта-
та в кровоток. Также при реперфузии нередко начинается кровотечение из мелких
сосудов, которые не были перевязаны во время подготовки трансплантата; необхо-
дим тщательный гемостаз.

844
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 5
Воротно брыжеечный анастомоз
Чтобы уменьшить риск венозного тромбоза, венозный анастомоз по возможности
должен выполняться без дополнительной вставки венозного трансплантата. Для
этой процедуры ободочная кишка не мобилизуется. Тонкая кишка отводится влево,
и каудальнее брыжейки поперечно ободочной кишки обнаруживается верхняя
брыжеечная вена. Чтобы лучше управлять веной при размещении трансплантата
поджелудочной железы, на 20 мм латеральнее нее выполняется разрез. Венозный
анастомоз накладывается с использованием описанной выше техники. При подго-
товке к наложению артериального анастомоза, медиальнее подвздошно ободочной
артерии через брыжейку пальпируется общая подвздошная артерия, для обнажения
которой брыжейка рассекается на протяжении 4 5 см. Анастомоз выполняется через
брыжейку вышеописанным образом.
Этот подход ускоряет операцию и позволяет избежать полной мобилизации
восходящей ободочной кишки. Забрюшинное пространство не вскрывается, что
снижает риск послеоперационного кровотечения. Какой венозный дренаж лучше,
воротно брыжеечный или системный венозный, все еще обсуждается.

Пересадка поджелудочной железы
845
ЭТАП 6
Дуоденоеюностомия (А 1, А 2)
Отведение экзокринного секрета трансплантата поджелудочной железы остается
главной неразрешенной проблемой. Для дуоденоеюностомии «бок в бок» выбира-
ется участок тощей кишки, расположенный на 40 50 см дистальнее связки Трейтца.
При создании воротно брыжеечного венозного дренажа весь трансплантат распо-
лагается внутрибрюшинно. Длина анастомоза должна составлять не менее 30 50
мм. Предпочтителен двухрядный анастомоз с внутренним швом из непрерывной
рассасывающейся нити 4 0, захватывающим все слои кишечной стенки. Наружный
ряд выполняется отдельными серозно мышечными швами из шелка 0.
Второй ряд дуоденального анастомоза: после наложения первого ряда непрерыв-
ным швом, отдельными шелковыми швами выполняется второй ряд. В качестве
альтернативы, второй ряд может быть также непрерывным.

846
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 7
Дренаж и фиксация двенадцатиперстной кишки
Вдоль трансплантата поджелудочной железы укладывается активный дренаж 18 Fr.
Слепая кишка обычно подвешивается или выводится забрюшинно непрерывным
или отдельными полипропиленовыми швами, чтобы в дальнейшем избежать ее
заворота. При воротно брыжеечном венозном дренаже в такой боковой фиксации
нет необходимости.
Если планируется симультанная пересадка почки, то для трансперитонеального
обнажения подвздошных сосудов может использоваться тот же доступ, либо вы-
полняется отдельный контралатеральный забрюшинный доступ.

Пересадка поджелудочной железы
847
Послеоперационные исследования
Интраоперационный мониторинг гликемии обычно свидетельствует о
нормализации уровня глюкозы без дополнительной инсулинотерапии в течение
1 2 часов после реперфузии трансплантата.
Тщательное послеоперационное наблюдение в отделении интенсивной терапии
Ежедневное исследование гемоглобина и функции почек
Определение уровня глюкозы крови каждые 4 часа
Местные послеоперационные осложнения
Ближайшие:
Послеоперационное кровотечение
Несостоятельность анастомоза двенадцатиперстной кишки
Асцит (исключить панкреатический асцит/несостоятельность анастомоза)
Тромбоз воротной вены трансплантата
Гипогликемия
Острое отторжение
Панкреатит
Отдаленные:
Хроническое отторжение поджелудочной железы
Спаечная тонкокишечная непроходимость
Советы опытного хирурга
Если возможно, не используйте венозный трансплантат на донорской
воротной вене.
Для предотвращения отсроченного кровотечения в течение первых 2 часов
после реперфузии необходим тщательный гемостаз в конце операции.
В месте отведения экзокринного секрета натяжения тканей быть не
должно; дренажный катетер не следует подводить через анастомоз (профи-
лактика эрозии).

Хронический панкреатит
L. William Traverso (проксимальная резекция поджелудочной железы),
Charles F. Frey, Kathrin Mayer, Hans G. Beger, Bettina Rau, Wolfgang Schlosser
(неанатомическиерезекции: операции Фрея и Бегера)
Введение
По мере накопления знаний о патогенезе боли, вызванной панкреатитом, и увели-
чения опыта резекций поджелудочной железы, внимание, акцентируемое ранее при
оперативном лечении пациентов с симптоматическим хроническим панкреатитом
на дистальных резекциях (60 80 95 % резекций), переключилось на проксимальные
резекции (панкреатодуоденальные) и позднее на неанатомические субтотальные
резекции с сохранением двенадцатиперстной кишки. Следующие разделы будут
посвящены проксимальным и дистальным резекциям, соответственно.
Проксимальная резекция поджелудочной железы
L.William Traverso
Операция Уиппла с сохранением привратника при хроническом панкреатите пре-
следует две цели. Первая состоит в удалении головки поджелудочной железы, слу-
жащей источником хронической боли, которую Longmire называл «стимулятором
панкреатита». У правильно отобранных пациентов облегчение боли происходит
почти во всех случаях, в 75 % из которых боль не возобновляется. В остальных слу-
чаях достигается значительное облегчение боли, приносящее существенное улучше-
ние общего состояния пациентов, что позволяет им вернуться к их обычной жизни.
Вторая цель заключается в минимизации дисфункции желудочно кишечного
тракта. Автор на протяжении десятилетия наблюдал пациентов, перенесших опе-
рации, описанные в этой главе. Анатомический подход состоит в сохранении всего
желудка с функционирующим привратником и первых 3 5 см двенадцатиперстной
кишки. Широкой диссекции в области привратника не проводится, что позволяет
полностью сохранить кровоснабжение и иннервацию пилорического отдела; для
нормальной работы привратника необходимо сохранение вагусной иннервации
дистального отдела желудка.

850
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Показания и противопоказания
Показания
(наличие всего
перечисленного)
Противопоказания
(для сохранения
пилоруса)
Изнуряющая боль в животе
Хронический панкреатит остаточные структурные и функциональные нару-
шения в поджелудочной железе, которые сохраняются, даже если первопричина
или другие действующие факторы устранены
Стриктура главного панкреатического протока в головке железы (с камнями или
без них, желчная стриктура или стеноз двенадцатиперстной кишки) или псев-
докиста внутри головки поджелудочной железы (с ложной аневризмой или без
нее)
Устранена этиология желчные камни или прием алкоголя
Неудача эндоскопического лечения с экстракорпоральной литотрипсией или без
нее
Предшествующая ваготомия и нефункционирующий привратник
Рак в передневерхней части головки поджелудочной железы
Тяжелое течение язвенной болезни в анамнезе
Окклюзия воротной или верхней брыжеечной вены (ВБВ) (ищите крупные кол
латерали в печеночно двенадцатиперстной связке на КТ)
Предоперационные исследования и подготовка к операции
Необходимы: визуализация всех отделов поджелудочной железы на КТ, эндос-
копическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), в отдельных
случаях интраоперационная панкреатография; при желтухе обычно показана
декомпрессия желчных путей до нормализации уровня билирубина
Необходимо добиться стихания острого воспаления или инфекционного про-
цесса с помощью минимально инвазивного дренирования.
При наличии внутрипанкреатической кисты в головке железы часто показана
артериография для исключения ложной аневризмы. Если же аневризма имеется,
требуется предоперационная эмболизация.
Предоперационная подготовка кишечника и внутривенная профилактическая
антибиотикотерапия.

Хронический панкреатит
851
Операция: панкреатодуоденальная резекция
ЭТАП 1
Разрез и мобилизация, двенадцатиперстная кишка, привратник, антральный
отдел (А 1, А 2)
Оптимальную экспозицию дает верхнесрединный разрез, начинающийся от
мечевидного отростка и заходящий немного за пупок.
Механический ретрактор поднимает и отводит реберную дугу (ретрактор Fowler,
Pilling Surgical, Horsham, PA), а шарнирный ретрактор Martin Arm (Elmed, Inc., Ad-
dison, IL) отводит печень от печеночно двенадцатиперстной связки.
Пересечение круглой связки с иссечением ее абдоминальной части оптимизирует
экспозицию. Двенадцатиперстная кишка широко мобилизуется по Кохеру вокруг
верхней брыжеечной артерии. Сальниковая сумка вскрывается путем отсечения
сальника сверху от поперечно ободочной кишки, сальник остается прикрепленным
к желудку.
Широкая диссекция освобождает передневерхнюю поверхность луковицы
двенадцатиперстной кишки и привратник от элементов печеночно
двенадцатиперстной связки, а задненижнюю поверхность от сращений с
головкой поджелудочной железы, правой желудочно сальниковой артерией и
венозным сплетением, впадающим в правую желудочно сальниковую вену на
поверхности ВБВ. Сосудисто нервные связи привратника выше и ниже луковицы
двенадцатиперстной кишки тщательно сохраняются.
У своего основания в области привратника отсекаются следующие кровеносные
сосуды: правая желудочная артерия (если имеется, обычно не один крупный сосуд),
верхние дуоденальные сосуды и желудочно сальниковые артерия с веной у нижнего
края поджелудочной железы.
Диссекция луковицы двенадцатиперстной кишки продолжается на 3 5 см до
границы между первой порцией двенадцатиперстной кишки и поджелудочной
железой с формированием «угла»; дистальнее этого угла, между поджелудочной
железой и двенадцатиперстной кишкой встречаются очень мелкие общие сосуды.
У этого угла двенадцатиперстная кишка пересекается сшивающим аппаратом;
желудок и прошитая первая порция двенадцатиперстной кишки становятся
подвижны и отводятся в левый верхний квадрант.

852
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Разрез и мобилизация, двенадцатиперстная кишка, привратник, антральный
отдел (А 1, А 2)
После наложения швов держалок на верхний и нижний край перешейка поджелу-
дочной железы тщательно создается пространство позади перешейка, но кпереди от
слияния верхней брыжеечной и воротной вен. Затем перешеек поджелудочной же-
лезы пересекается. У пациентов с тяжелым хроническим воспалением этот маневр
может быть очень трудным.
А 2

Хронический панкреатит
853
ЭТАП 2
Удаление головки поджелудочной железы, оставшейся части
двенадцатиперстной кишки и дистапьной части общего желчного протока
Эта резекция не отличается от резекции при раке, за исключением того, что лим-
фатические узлы справа от верхней брыжеечной артерии не обязательно удалять
с препаратом. Чтобы отделить крючковидныи отросток от ВБВ и первой тощеки
шечной вены, которая проходит в этой зоне, его можно пережать. Для уменьшения
кровопотери хирург с левой стороны пациента сжимает головку поджелудочной
железы и крючковидныи отросток между пальцами левой руки, перекрывая сосуды
в области верхней брыжеечной артерии и позади воротной вены.
При пересечении главного панкреатического протока над воротной веной сле-
дует избегать электрокаутеризации, которая, также как и гармонический скальпель
(Ethicon Endosurgery, Cincinnati, ОН) удобны при пересечении паренхимы.

854
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 3
Подготовка новой двенадцатиперстной кишки (А 1, А 2)
Брыжеечные сосудистые связи с проксимальной частью тощей кишки пересекаются
гармоническим скальпелем; тощая кишка пересекается сшивающим аппаратом на
6 8 см дистальнее связки Трейтца.
Бессосудистая часть брыжейки поперечно ободочной кишки рассекается тотчас
левее средней ободочно кишечной вены.
Дефект в связке Трейтца закрывается с целью профилактики грыжи.
Выполняется интраоперационная рентгеновская панкреатография культи же-
лезы, если эта часть протока не была видна при дооперационной ЭРХПГ. Если при
панкреатографии видны стриктуры в виде «цепочки озер», то может быть показан
частичный продольный разрез с боковой панкреатикоеюностомией к телу или хвос-
ту железы.

Хронический панкреатит
855
ЭТАП 4
Реконструкция панкреатический анастомоз
Панкреатический и желчный анастомозы накладываются позадиободочно; дуоде
ноеюностомия впередиободочно; анастомозы располагаются так, чтобы изолиро-
вать в случае несостоятельности желчный и панкреатический анастомоз от дуодено
еюностомии, минимизируя затруднения опорожнения желудка (8 % случаев после
последних 215 резекций, выполненных мною).
Проксимальная культя тощей кишки переводится в верхний этаж брюшной
полости через дефект в брыжейке поперечно ободочной кишки; желудок с сохра-
ненным привратником и луковицей двенадцатиперстной кишки укладывается по-
верх поперечно ободочной кишки, позволяя наложить анатомически отдаленную
дуоденоеюностомию.
У пациентов с нормальным 2 3 мм протоком в культе поджелудочной железы,
несостоятельность панкреатикоеюностомии возникает чаще.

856
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 5
Панкреатикоеюностомия
Техника панкреатикоеюностомии включает создание серозно мышечного резервуа-
ра, содержащего стентированный анастомоз «конец в бок», «слизистая к слизистой»;
анастомоз накладывается под оптическим увеличением.
Вначале накладывается задняя стенка из наружных шелковых швов 3 0, которые
завязываются спереди. В слизистой тощей кишки выполняется небольшой разрез
напротив панкреатического протока (А 1, А 2). Отдельными полигликолевыми
швами 6 0 создается анастомоз «слизистая к слизистой» с завязыванием узлов сна-
ружи этого внутреннего слоя. Точное наложение слизистых швов является ключе-
вым моментом и выполняется с помощью хирургического микроскопа с увеличе-
нием х12,5 (А 3). Непосредственно перед наложением последнего (переднего) шва
«слизистая к слизистой» в проток вводится политетрафторэтиленовый рентгенопо
зитивный стент диаметром 3 Fr и длиной 4 см с множественными отверстиями по
всей поверхности (стент Geenan Wilson Cook Medical, Inc. Winston Salem, NC). С по-
мощью нити 6 0 из полигликолевой кислоты, стент нежестко прикрепляется в своей
средней части к слизистой тощей кишки у последнего переднего шва. Этот стент
обеспечивает сопоставление слизистых и декомпрессию панкреатического протока,
шов спонтанно отторгается примерно через 2 недели; его положение может конт-
ролироваться рентгенологически; завершает анастомоз передний наружный ряд из
шелковых швов 3 0 (А 4).
Если в культе поджелудочной железы имеется расширение протока по типу
«цепи озер», используется продольная техника «бок в бок» (А 5).

Хронический панкреатит
857
ЭТАП 6
Желчный анастомоз
Однорядный анастомоз «конец в бок» между желчным протоком и тощей кишкой
накладывается отдельными швами из полидиоксона 5 0, узлы завязываются сна-
ружи (для предотвращения образования камней на узлах нити с большим сроком
рассасывания); холедохостомия трубкой не требуется.
Петля тощей кишки фиксируется к брыжейке поперечно ободочной кишки
шелковыми швами 3 0.

858
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 7
Впередиободочная дуоденоеюностомия
Интактный желудок, первая часть двенадцатиперстной кишки и сальник уклады-
ваются поверх левой половины поперечно ободочной кишки. Петля тощей кишки
(после того, как она выходит из под брыжейки поперечно ободочной кишки в на-
правлении от желчного и панкреатического анастомоза) подводится к прошитому
скобками концу двенадцатиперстной кишки, и между двенадцатиперстной и тощей
кишкой двухрядным швом накладывается анастомоз «конец в бок» на 10 см дисталь
нее места выхода тощей кишки из под брыжейки поперечно ободочной кишки.
Внутренний ряд выполняется непрерывным швом из полигликолевой кислоты 3 0,
наружный ряд из отдельных шелковых швов 3 0.
Под желчный и панкреатический анастомоз из правого верхнего квадранта под-
водится дренаж диаметром 15 Fr.
Срединный разрез апоневроза ушивается отдельными восьмеркообразными
швами из полигликоната 0.

Послеоперационный период
Послеоперационное наблюдение
Назогастральный зонд удаляется на 1 3 послеоперационный день.
Дренажи удаляются, когда объем суточного отделяемого снизится до 30 50 мл
при низкой активности амилазы.
Пероральное питание разрешается по мере его переносимости.
Послеоперационные осложнения
Ранние:
Внутрибрюшное кровотечение должны быть исследованы лигатуры на
упомянутых артериях (ложные аневризмы) и культя поджелудочной железы
Желудочно кишечное кровотечение либо из области
панкреатикоеюностомии, либо из области дуоденоеюностомии
Задержка опорожнения желудка
Несостоятельность анастомоза чаще всего панкреатикоеюностомии,
но также возможна несостоятельность холедохоеюностомии и
дуоденоеюностомии
Внутрибрюшной абсцесс, который обычно связан с кратковременной или
длительной несостоятельностью анастомоза
Раневая инфекция
Кишечная непроходимость исключите внутреннюю грыжу
Поздние:
Рецидив эпигастральной боли
Внепеченочная желтуха вследствие стриктуры холедохоеюностомии
Недостаточность поджелудочной железы, развившаяся вследствие
прогрессирования заболевания (хронический панкреатит) или стриктуры
панкреатикоеюностомии
Спаечная кишечная непроходимость
Язва анастомоза или двенадцатиперстной кишки в области
дуоденоеюностомии
Рак поджелудочной железы, риск которого не превышает 1 % случаев в год

860
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Советы опытного хирурга
Наилучшим способом облегчения боли при хроническом панкреатите
является резекция поджелудочной железы, выполняемая в соответствии с
указанными выше строгими анатомическими критериями отбора.
Большая кровопотеря приводит к утяжелению послеоперационного пери-
ода. Чтобы избежать этого, указанные сосуды трижды перевязываются
нерассасывающимися нитями. Для пересечения мелких вен, особенно тех,
которые находятся вокруг правых желудочно сальниковых и супрадуо
денальных сосудов, используются ультразвуковые ножницы. Эта техника
также удобна при разделении брыжеечных сосудистых связей проксималь-
ного отдела тощей кишки в области связки Трейтца, удаляемого с препара-
том.
Манипулируя левой рукой, хирург, располагающийся слева от пациента,
может минимизировать кровопотерю в ходе разделения сращений лим-
фатических сосудов с дорзальной поверхностью головки поджелудочной
железы в области верхней брыжеечной артерии. Тканевые ножки пересека-
ются по мере продвижения диссекции вдоль верхней брыжеечной арте-
рии. При рассечении ножек, для каждой из них используется только один
зажим, накладываемый с остающейся стороны; «уходящая» сторона не
зажимается инструментом, а сжимается левой рукой.
Сохранение всего большого сальника, этого «сторожевого пса» брюшной
полости, уменьшает риск развития послеоперационной инфекции.
Используйте интраоперационную рентгеновскую панкреатографию для
оценки адекватности дренирования культи поджелудочной железы. Я
пользуюсь для этого холангиографическим катетером с баллоном на
конце.
Если для панкреатикоеюностомии используется мелкий панкреатичес-
кий проток, анастомоз лучше всего накладывать под увеличением, чтобы
избежать перекрещивания нитей. Контролируя ход иглы из протока и в
него, можно добиться более точного наложения анастомоз с протоком
«слизистая к слизистой». Я считаю, что для минимизации несостоятель-
ности панкреатикоеюностомии лучше всего пользоваться хирургическим
микроскопом с увеличением х12,5.
При холедохоеюностомии все рассасывающиеся узлы должны завязы-
ваться снаружи, а рассасывающаяся нить не должна подвергаться воздейс-
твию тока желчи.
Я использую один активный дренаж из силиконовой резины.
Впередиободочная дуоденоеюностомия в отличие от позадиободочной тех-
ники значительно уменьшает проблемы, связанные с задержкой опорож-
нения желудка.

Хронический панкреатит
861
Неанатомические резекции: операции Фрея и Бегера
Charles F. Frey, Kathrin Mayer, Hans G. Beger, Bettina Rau, Wolfgang Schlosser
Введение
Местные (неанатомические) резекции головки поджелудочной железы с продоль-
ной панкреатикоеюностомией (МР ППЮ или операция Фрея) и субтотальная
резекция головки (анатомическая) с сохранением двенадцатиперстной кишки
(операция Бегера) преследуют сходные цели, то есть облегчение боли и лечение
местных осложнений панкреатита (устранение желчной, дуоденальной или веноз-
ной обструкции, дренирование панкреатического протока, субтотальная резекция
в головке поджелудочной железы при распространенном воспалительном инфиль-
трате). Обоснование этого подхода заключается во мнении, что боль при хроничес-
ком панкреатите возникает либо как следствие гипертензии в протоковой системе
или в паренхиме железы, либо по причине воспалительного «раздражения» нервов.
Считается, что ткани головки поджелудочной железы становятся возбудителями
или генераторами боли. В результате субтотальной резекции поджелудочной же-
лезы можно устранить область «генератора боли» с небольшим числом нетяжелых
послеоперационных осложнений, а также сохранить непрерывность желудочно ки-
шечного тракта.
Показания и противопоказания
Показания
Изнуряющая боль в животе, обычно продолжительная, в отдельных случаях
перемежающаяся и частая или связанная с повторными приступами острого
панкреатита
Разрешение осложнений, связанных с панкреатическими и внепанкреатичес
кими стриктурами, образовавшихся вследствие хронического панкреатита
Внепанкреатические обструкция общего желчного протока,
двенадцатиперстной кишки, в отдельных случаях сдавление воротной и/или
верхней брыжеечной вены
Панкреатические
Паренхимные: рубцевание, множественные фиброзные стриктуры
протока («цепь озер») в сочетании с кальцификацией, протоковой
гипертензией, ретенционными кистами, камнями в протоках
Разрывы протоковой системы: отграниченные псевдокисты;
неограниченные асцит; свищ плевральный или перикардиальный
Недостаточное облегчение боли после операции по дренированию протока или
дистальной резекции поджелудочной железы
Pancreas divisum, вызывающая хронический панкреатит

862
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Противопоказания
Другие
соображения
Абсолютные противопоказания:
Отсутствие в анамнезе алкоголизма, гиперлипидемии,
гиперпаратиреоидизма, недолгий болевой анамнез и повышение уровня
сывороточного СА 19 9 заставляют думать о наличии злокачественного
заболевания
Если рак нельзя исключить, то планируется панкреатодуоденальная резекция
или дистальная резекция железы
Полный тромбоз места слияния верхней брыжеечной и воротной вены с
перипанкреатическим варикозом
Относительные противопоказания:
Заболевание, ограниченное телом и хвостом железы (редко)
Продолжающийся в прежнем объеме прием наркотических средств, отказ
пациента от послеоперационной детоксикации
Невозможность коррекции послеоперационного сахарного диабета по
причине ожидаемого плохого сотрудничества пациента
Обструкция места слияния верхней брыжеечной и воротной вены с легкой
или умеренной портальной гипертензией.
Наличие «маленького» панкреатического протока (<3---4 мм) в головке, теле или
хвосте поджелудочной железы не является противопоказанием.
Протоки в головке поджелудочной железы (теле или хвосте) либо резециро-
ваны, либо вскрыты, в результате чего давление в них уменьшено; тощекишеч
ную петлю по Ру можно пришить к капсуле поджелудочной железы.

Предоперационные исследования и подготовка к операции
Исключите внепанкреатический характер боли.
Проведите максимальное консервативное лечение, включая питание, замести-
тельную ферментную терапию и прекращение приема алкоголя.
Оцените степень химической зависимости (наркотики, алкоголь).
Постарайтесь до операции взять с пациента обязательство о прохождении после-
операционной реабилитации с отказом от алкоголя и/или наркотиков.
Предоперационные исследования и подготовка к операции
Анамнез:
Исключите алкогольную или наркотическую зависимость, желчнокаменную
болезнь, прием провоцирующих панкреатит лекарств, гиперпаратиреоидизм,
гиперкальциемию и гиперлипидемию
Выявление стеатореи и сахарного диабета (непереносимость глюкозы),
определение потребности в инсулине
Тяжесть боли (шкала Ликерта)
Психосоциальная стабильность
Определение качества жизни (необязательно)
Шкала качества жизни (QLQ C30) Европейской организации по
исследованию и лечению рака (European Organization for Research and
Treatment of Cancer (EORTC))
Анкета медицинских исходов, короткая форма 36 (Medical Outcomes Trust
Short Form 36, MOS SF 36)
Влияние боли на работу, поддержку семьи, ежедневную активность
Клиническое обследование:
Желтуха, асцит, состояние питания, вес, психологическое здоровье,
сопутствующие заболевания
Исходная экзокринная и эндокринная функция поджелудочной железы, по
показаниям
Лабораторные исследования:
Опухолевый маркер СА 19 9 (наибольшая достоверность при сохраненной
проходимости общего желчного протока), функциональные тесты печени,
гликированный гемоглобин, тест на переносимость глюкозы
Исследование содержания жира в фекалиях и секретина требуется редко
Лучевая диагностика
Трехфазная спиральная КТ для оценки:
Структуры поджелудочной железы
Портальной и левосторонней гипертензии или тромбоза селезеночной
вены
Вовлечения соседних органов
Внепанкреатических причин панкреатита (холелитиаз)
ЭРХПГ для оценки желчных путей и протоковой системы поджелудочной
железы, а также эзофагогастродуоденоскопия для исключения язвенной
болезни
Эндоскопическая или интраоперационная ультрасонография для оценки
вовлечения сосудов и биопсия, по показаниям
Предоперационные исследования и подготовка к операции
До и послеоперационная профилактическая терапия антибиотиками широкого
спектра действия
Полная подготовка кишечника

864
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Операция: местная резекция головки поджелудочной железы
с продольной панкреатикоеюностомией (операция Фрея)
ЭТАП1
Экспозиция и ревизия; оценка и мобилизация поджелудочной железы; доступ в
полость малого сальника
У большинства пациентов выполняется двусторонний подреберный разрез; средин-
ный разрез от мечевидного отростка до пупка используется у пациентов с верти-
кально ориентированными реберными дугами.
Рассечение желудочно сальниковой связки между печеночным и селезеночным
изгибом ободочной кишки открывает полость малого сальника.
Для обнажения передней поверхности головки и тела поджелудочной железы
перевязываются и пересекаются правая желудочно сальниковая артерия и вена.
Цефалическая ретракция желудка и каудальная ретракция поперечно ободочной
кишки обеспечивает обнажение тела и хвоста поджелудочной железы.
Для полной экспозиции передней поверхности поджелудочной железы мобили-
зуется нижний край ее тела и хвоста.

Хронический панкреатит
865
ЭТАП 2
Экспозиция головки поджелудочной железы
Двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы мобилизуются путем
расширенного маневра Кохера, который позволяет пропальпировать руками обе
стороны головки поджелудочной железы для определения ее толщины и консистен-
ции, а также исключения объемного образования.
Желудочно двенадцатиперстную артерию можно взять на сосудистую петлю,
если потребуется ее перевязка для гемостаза (редко) во время резекции головки
железы.

866
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 3
Экспозиция ВБВ у головки поджелудочной железы
Существенно, что воротную вену под перешейком поджелудочной железы осво-
бождать не нужно.
Чтобы обеспечить оптимальную экспозицию, ВБВ следует обнажить у головки и
крючковидного отростка.
Обнажая головку и крючковидный отросток, важно не только иссечь отросток,
но и создать достаточный край ткани поджелудочной железы, к которой будет под-
шита выделенная по Ру Y образная петля тощей кишки.
Освободите мелкие вены и артерии со стороны ВБВ, обращенной к головке (ар
териовенозные притоки).
Пересеките венозные притоки к ВБВ от третьей порции двенадцатиперстной
кишки снизу; помните, что нижняя панкреатодуоденальная артерия может иногда
идти спереди, а не позади ВБВ.

Хронический панкреатит
867
ЭТАП 4
Обнаружение главного панкреатического протока (А 1, А 2)
Главный проток в теле поджелудочной железы обычно расположен эксцентрично,
ближе к верхнему краю и задней поверхности железы.
Если проток широкий, он может выбухать из передней поверхности железы,
небольшой проток пальпируется обычно как «желобок», расположенный вдоль
длинной оси органа.
Небольшой проток мы идентифицируем с помощью 10 мл шприца с присо-
единенной к нему иглой бабочкой 23 G, направляя ее косо и кзади в соответствии
с предполагаемым направлением протока; избегайте перешейка поджелудочной
железы при поиске/аспирации, чтобы минимизировать повреждение подлежащей
ВБВ; аспирация чистой жидкости является показателем того, что проток обнаружен.
Измерьте давление в протоке путем присоединения иглы к манометру; по на-
шему опыту, среднее давление в протоке поджелудочной железы при хроническом
панкреатите составляет 33 см водн. ст. (в диапазоне 20 47 см водн. ст.), в отличие от
нормального протокового давления  10 см водн. ст.
Оставьте иглу в протоке.
Вирсунгов проток в перешейке поджелудочной железы обычно расположен экс-
центрично, слегка выше и кзади (ближе к слиянию ВБВ и воротной вены).

868
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 5
Вскрытие протоковой системы поджелудочной железы
Передняя капсула поджелудочной железы рассекается непосредственно по игле с
помощью электрокаутера; для зондирования и определения направления протока
используется изогнутый под прямым углом зажим.
Передняя стенка протока рассекается до точки, расположенной в 1,5 см от хвоста
железы; проток рассекается в противоположном направлении, к стенке двенадца-
типерстной кишки до точки, находящейся в 0,5 1 см от печеночно поджелудочной
ампулы (А 1).
После того, как проток проходит над воротной веной, он идет кзади, а затем в
нижнелатеральном направлении, следуя в головке железы близко к заднему листку
капсулы.
Проток от крючковидного отростка к вирсунгову протоку (середина головки)
также проходит вблизи от задней поверхности железы и открывается с помощью
изогнутого под прямым углом зажима, что помогает определить его направление
(А 2).
Производится поиск панкреатических камней в боковых ветвях, все обнаружен-
ные камни удаляются.
Для оценки проходимости ампулы и адекватности резекции головки, хирург
вводит зонд (2 3 мм дилататор Bakes или конец изогнутого зажима) в открытый
вирсунгов проток и проталкивает его к пальцу, вдавливающему стенку двенадцати-
перстной кишки.

Хронический панкреатит
869
Вскрытие протоковой системы поджелудочной железы
Через ампулу в двенадцатиперстную кишку проводится зажим (А 3).
Головка поджелудочной железы, содержащая ампулярную часть панкреатичес-
кого протока, прилежит к двенадцатиперстной кишке.
Неудачное рассечение главного панкреатического протока до двенадцатиперс-
тной кишки оставит значительную часть вирсунгова протока вместе с его прито-
ками в головке железы недренированными, при этом, чем толще головка железы,
тем длиннее может оказаться недренированная часть панкреатического протока.
Эта ситуация возникает тогда, когда за ориентир для обнаружения ампулы прини-
мается передняя поверхность панкреатодуоденального соединения; неиссеченные
маленькие ретенционные кисты, связанные с притоками, расположенными глубоко
в фиброзно измененной головке поджелудочной железы, также могут быть источ-
ником сохраняющейся боли (А 4).

870
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 6
Местная резекция головки поджелудочной железы
При диссекции кпереди от открытого панкреатического протока, панкреатическая
ткань иссекается послойно, при этом удаляется передний листок капсулы железы и
вся паренхима до вирсунгова протока; чтобы определить количество ткани, которое
еще нужно удалить, толщина оставшегося слоя головки поджелудочной железы
тщательно оценивается после каждого среза.
Задняя стенка вирсунгова протока в головке поджелудочной железы соответс-
твует задней границе резекции, так как находится в нескольких миллиметрах от
задней поверхности железы.
Санториниев проток и его притоки в головке поджелудочной железы располо-
жены спереди; эти протоки и ткань кпереди от них иссекаются. Напротив, проток
от крючковидного отростка и его притоки, так же как и вирсунгов проток, лежат
сзади; эти протоковые системы необходимо вскрыть, но не иссекать, так как может
быть поврежден задний листок капсулы поджелудочной железы и обнажены ткани
забрюшинного пространства.
Тщательная пальпация тканей головки поджелудочной железы, оставшихся пос-
ле резекции, помогает обнаружить в притоках протоковой системы ретенционные
кисты или вколоченные камни, которые необходимо удалить.
Спереди, вдоль внутренней поверхности подковы двенадцатиперстной кишки
должен остаться только ободок панкреатической ткани, также слой ткани толщиной
5 10 мм должен сохраниться и справа от ВБВ, чтобы избежать ее повреждения.
Вес иссеченной фиброзированной ткани железы должен составить примерно
4 12 г. Это меньше общего количества удаленной ткани, так как при выполнении
множественных срезов происходит ее частичное выпаривание.
Если имеется подозрение на малигнизацию, резецированную ткань нужно
направить на срочное гистологическое исследование; при выявлении рака должна
быть выполнена панкреатодуоденальная резекция.

Хронический панкреатит
871
ЭТАП 7
Профилактика повреждения общего желчного протока (ОЖП)
Примерно у 50 % пациентов с хроническим панкреатитом рентгенологические дан-
ные свидетельствуют об извитости, перегибе и сужении ОЖП; при значительных
стриктурах у 10 % пациентов, подвергающихся резекции головки, определяются
биохимические и клинические признаки обструкции ОЖП.
В процессе иссечения, необходимо обнаружить и выделить интрапанкреатичес
кий сегмент ОЖП из воспаленных и фиброзированных тканей.
Положение ОЖП в головке поджелудочной железы вариабельно: проток может
проходить либо во вдавлении по задней поверхности железы (при пальпации
может ощущаться «борозда»), либо внутри ее паренхимы; последний вариант чаще
всего сочетается со стриктурой.
При обструкции, чтобы обнаружить и защитить ОЖП при резекции поджелу-
дочной железы, в ОЖП проводится 3 мм дилататор Bakes или желчный катетер
Фогарти.
Если ОЖП поврежден или сужен, или обструкцию выявить не удается, может
быть наложена холедохоеюностомия.
Альтернативой иссечению ткани головки поджелудочной железы является
экскавация ткани с полной резекцией главного и дополнительного протока. Про
токовая система прослеживается до уровня ампулы или до того места, где панкреа-
тический проток встречается с интрапанкреатической частью ОЖП; панкреатичес-
кий проток пересекается; проксимальный край ушивается нейлоновым швом 4 0.
Применение ультразвукового аспиратора Cavitron R (CUSA), System 200 (Valleylab,
Norwalk, CT), в сочетании с электрокаутеризацией, облегчает коническое иссечение
паренхимы; использование высокоэнергетического наконечника при установке
мощности в 70 80 % позволяет отчетливо идентифицировать протоки и сосуды в
головке поджелудочной железы. Проксимальная часть панкреатического протока
полностью удаляется после пересечения его дорзальной части в перешейке железы.

872
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 8
Измерение глубины большим и указательным пальцами
По положению вирсунгова протока определяется нужная глубина экскавации/
резекции, главный панкреатический проток и проток крючковидного отростка,
прилегающие к заднему листку капсулы, вскрываются (декомпрессия); санториниев
проток иссекается.
Между резецированной головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной
кишкой можно оставить небольшую манжету панкреатической ткани. Обычно ос-
тавляется столько панкреатической ткани, сколько необходимо для защиты важной
поджелудочно двенадцатиперстной аркады, которая поддерживает жизнеспособ-
ность средней части двенадцатиперстной кишки.

Хронический панкреатит
873
ЭТАП 9
Реконструкция Y образной петлей тощей кишки по Ру, дренирование головки
поджелудочной железы путем панкреатикоеюностомии наружный ряд
анастомоза
Петля Ру проводится через брыжейку поперечно ободочной кишки и укладывается
вдоль всей поджелудочной железы.
Выполняется двухрядная панкреатикоеюностомия с наружным рядом из
отдельных шелковых швов 3 0 по Ламберту, сопоставляющим серозную оболочку
тощей кишки с капсулой поджелудочной железы; в этот слой, вместе с поджелудоч-
ной железой может быть включена стенка двенадцатиперстной кишки. Воспаление
и отек могут затруднить определение границы между двенадцатиперстной кишкой
и поджелудочной железой.

874
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 10
Панкреатикоеюностомия внутренний ряд анастомоза
Непрерывный рассасывающийся шов 3 0 прикрепляет стенку тощей кишки, про-
шитую на всю толщину, к срезу поджелудочной железы вдоль капсулы, и продол-
жается вдоль края резецированной головки железы; формальный анастомоз между
панкреатическим протоком и тощей кишкой не требуется.
Пришивание тощей кишки к капсуле поджелудочной железы, а не к панкреати-
ческому протоку позволяет осуществить декомпрессию протоков диаметром 2 3
мм (ослабление высокого давления в паренхиме железы).
Если патологические изменения находятся только в головке поджелудочной
железы или если пациент уже перенес дистальную резекцию железы, то требуется
только частичное иссечение головки и дренирование ее в кишечную петлю по Ру.
Тощекишечная петля по Ру фиксируется к брыжейке поперечно ободочной
кишки, чтобы предотвратить внутреннюю грыжу.
Непрерывность желудочно кишечного тракта восстанавливается путем еюно
еюностомии «конец в бок» на 60 70 см дистальнее панкреатикоеюностомии; все
дефекты в брыжейке закрываются. Дренаж не нужен, за исключением случаев, когда
была выполнена холедохотомия.

Хронический панкреатит
875
Операция: неанатомическая резекция головки поджелудочной
железы с сохранением двенадцатиперстной кишки (операция Бегера)
Резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной
кишки была впервые описана Beger в 1979 г. Цель операции состоит в субтотальной
резекции головки поджелудочной железы с удалением воспалительных масс при
сохранении двенадцатиперстной кишки, внепеченочного сегмента общего желчно-
го протока, желчного пузыря и желудка, а также части паренхимы головки подже-
лудочной железы.
ЭТАП1
Головка поджелудочной железы обнажается путем пересечения желудочно саль
никовой связки без повреждения желудочно сальниковых сосудов. Пересекается
двенадцатиперстно ободочная связка, и поперечно ободочная кишка осторожно
отводится для осуществления маневра Кохера. За этим следует обнажение воротной
и верхней брыжеечной вен у нижнего края поджелудочной железы.

876
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 2
Перевязка питающих сосудов
Желудочно двенадцатиперстная артерия перевязывается у верхнего края тела
поджелудочной железы. Выделяется и берется на сосудистую петлю общая пече-
ночная артерия. Общий желчный проток в печеночно двенадцатиперстной связке
выделяется по всей окружности у верхнего края поджелудочной железы. Затем
диссекция ведется между передней поверхностью воротной вены и задней поверх-
ностью головки поджелудочной железы, либо сверху перешейка железы, начиная
от воротной вены, либо, чаще, снизу перешейка от верхней брыжеечной вены. Этот
маневр может быть весьма трудным, особенно в случаях воспалительных измене-
ний и отека тканей в головке поджелудочной железы.

Хронический панкреатит
877
ЭТАП 3
Пересечение перешейка поджелудочной железы
Субтотальная резекция головки поджелудочной железы начинается с пересечения
перешейка железы на уровне дуоденального края воротной вены в сагиттальной
плоскости, как показано на рисунке. На левом срезе поджелудочной железы необ-
ходим тщательный гемостаз с помощью нерассасывающихся монофиламентных
швов 5 0 или 6 0.

878
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 4
Субтотальное иссечение головки железы
Головка поджелудочной железы поворачивается вентрально и книзу. Этого мож-
но добиться тупым отделением головки железы от воротной вены. Мелкие ветви,
впадающие непосредственно в воротную вену, необходимо перевязать и пересечь.
Головка поджелудочной железы освобождается от сращения с забрюшинными тка-
нями с некоторыми техническими трудностями, так как индивидуальное выделение
сосудов, впадающих в воротную вену, требует тщательных действий. Паренхима
поджелудочной железы рассекается вдоль левой боковой стенки интрапанкреати
ческой части общего желчного протока в направлении большого дуоденального
сосочка.

Хронический панкреатит
879
ЭТАП 5
Субтотальная резекция головки поджелудочной железы завершается иссечением
ткани крючковидного отростка. Для адекватного кровоснабжения двенадцатиперс-
тной кишки нет необходимости в сохранении желудочно двенадцатиперстной
артерии, так как супрадуоденальные сосуды, а также дуоденальные сосуды, исхо-
дящие из верхней брыжеечной артерии, подддерживают достаточную перфузию
стенки двенадцатиперстной кишки. У большинства пациентов диссекция ткани
поджелудочной железы вдоль интрапанкреатической части общего желчного про-
тока в направлении папиллы и далее книзу, включая крючковидный отросток, не
затруднена. Удаление фиброзированной ткани по ходу общего желчного протока
в большинстве случаев приводит к его декомпрессии. У пациентов с воспалением
стенки общего желчного протока, он вскрывается разрезом по боковой стенке для
полноценного внутреннего желчного дренирования. После субтотальной резекции
головка поджелудочной железы похожа на раковину со стенкой 5 8 миллиметро-
вой толщины, расположенной между общим желчным протоком и стенкой двенад-
цатиперстной кишки.

880
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 6
Панкреатикоеюностомия
Реконструкция после субтотальной резекции головки поджелудочной железы
начинается с пересечения верхнего отдела тощей кишки, на 40 см дистальнее связки
Трейтца. Y образная тощекишечная петля по Ру проводится позадиободочно. Вы-
полняется анастомоз «конец в бок» между левой частью поджелудочной железы и
тощей кишкой (операция Warren Cattell). При этом вначале накладывается анасто-
моз между панкреатическим протоком и слизистой тощей кишки. Анастомоз завер-
шается однорядным серозно мышечным швом между тощей кишкой и капсулой
левой части поджелудочной железы.
Между петлей тощей кишки и культей поджелудочной железы накладывается
анастомоз «бок в бок» на протяжении 5 8 см. Разрез тощей кишки для анастомоза
составляет 4 8 см. Внутренний ряд анастомоза представляет собой однорядный шов
между тощей кишкой и поджелудочной железой вдоль линии разреза; внешний
ряд соединяет капсулу поджелудочной железы и серозно мышечный слой тощей
кишки. Для восстановления непрерывности кишечника выполняется энтероэнте
ростомия, на 40 см дистальнее анастомоза между поджелудочной железой и петлей
тощей кишки.

Хронический панкреатит
881
ЭТАП 7
Холедохоеюностомия
При широком остатке тела/хвоста поджелудочной железы лучшим решением мо-
жет быть наложение панкреатоеюностомии «конец в бок». В проксимальную пан
креатоеюностомию «бок в бок» может быть включена вскрытая в проксимальной
части головки железы интрапанкреатическая часть общего желчного протока.
Если субтотальная резекция головки поджелудочной железы не привела к
полной декомпрессии интрапанкреатической части общего желчного протока, и
интраоперационное обследование выявило вовлечение общего желчного протока в
рубцовый процесс проксимальнее папиллы, может быть наложен дополнительный
анастомоз между супрастенотической частью общего желчного протока и тощей
кишкой. Анастомоз «бок в бок» между общим желчным протоком и тощей киш-
кой формируется однорядным швом. В этих случаях настоятельно рекомендуется
выполнение холецистэктомии.

882
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 8
Модификация панкреатикоеюностомии
У пациентов с расширенным панкреатическим протоком или стенозом, главный
панкреатический проток рассекается продольно по его передней поверхности до
хвоста. Здесь выполняется анастомоз «бок в бок» между тощей кишкой и продольно
рассеченной поджелудочной железой, аналогично операции Партингтона Рошеля
(Partington Rochelle).

Хронический панкреатит
883
Послеоперационный период
Послеоперационное наблюдение в отделении интенсивной терапии требуется
редко и зависит от внепанкреатических сопутствующих заболеваний
Тщательный мониторинг жизненно важных функций, водно солевого баланса и
уровня сывороточной глюкозы
Временная назогастральная декомпрессия
Аналоги соматостатина не рекомендуются.
Местные послеоперационные осложнения
Ближайшие:
Подтекание панкреатического сока: асцит, свищ, местное скопление
Желчеистечение (нечасто)
Механическая желтуха (например, вследствие хирургического повреждения
общего желчного протока или послеоперационного воспаления и отека)
(нечасто)
Несостоятельность тощекишечного анастомоза
Внутрибрюшное кровотечение
При подтекании панкреатического сока:
Полное парентеральное питание и покой кишечника; в большинстве случаев
подтекание прекращается спонтанно
Чрескожное дренирование скоплений жидкости под КТ контролем
При сепсисе может быть показана повторная операция
Отдаленные:
Псевдокиста
Желчная стриктура
Рецидив боли
Недостаточность экзокринной и/или эндокринной функции поджелудочной
железы

884
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Советы опытного хирурга
Операция Фрея
Не «подталкивайте» пациента к операции:
Детально объясните объем операции и все ближайшие и отдаленные
осложнения, включая отсутствие облегчения боли.
Объясните течение хронического панкреатита, включая вероятность
развития экзокринной и эндокринной недостаточности в будущем.
Технические:
Открывайте вирсунгов проток в головке поджелудочной железы до
ампулы, обладая «картой» протока до резекции паренхимы; если проток
заполнен камнями, удалить их можно с помощью маленькой костной
кюретки, щипцов для камней или зажима с изогнутыми под прямым
углом браншами.
У пациентов с обструкцией ОЖП необходимо полностью выделить
проток. Чтобы избежать повреждения ОЖП, в него через пузырный
проток или холедохотомию вводится дилататор Bakes. По мере
освобождения протока дилататор в его просвете пальпируется между
указательным пальцем сзади и большим пальцем спереди ОЖП.
Иногда невозможно определить четкую границу между стенкой
двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железой при
подшивании Y образной тощекишечной петли по Ру к резецированной
поджелудочной железе. Мы не встречали осложнений включения части
стенки двенадцатиперстной кишки в панкреатический шов.
Послеоперационное наблюдение: продолжайте лично наблюдать пациента
после операции; пациенты нуждаются именно в вашей (хирурга) психичес-
кой и эмоциональной поддержке.
Операция Бегера
Туннелирование головки поджелудочной железы вдоль борозды воротной
вены начинается с выделения верхней брыжеечной вены у каудального края
перешейка поджелудочной железы. Тупая диссекция ведется вдоль бры-
жеечной стенки воротной вены к краниальному краю перешейка. Чтобы
облегчить этот этап, нижний край железы на этом уровне прошивается
лигатурой, которая позволяет поднимать перешеек кпереди. Прижатие под-
желудочной железы к позвоночнику при массивном кровотечении прекра-
щает приток крови из селезеночной вены. Пересечение головки спереди от
воротной вены обнажает стенку сосуда для ушивания дефекта.
Введение кисти руки позади головки поджелудочной железы при субтоталь-
ном иссечении головки помогает минимизировать кровопотерю.
Если внутрипанкреатический сегмент ОЖП не виден и не пальпируется, то
через холедохотомическое отверстие или (предпочтительнее) через пузыр-
ный проток можно ввести катетер Кера или желчный катетер Фогарти,
который поможет пропальпировать дистальный сегмент ОЖП.
Необходимо срочное гистологическое исследование удаленной ткани под-
желудочной железы, так как почти в 5 % случаев в воспалительном инфиль-
трате выявляется рак.
Случайное рассечение стенки внутрипанкреатического сегмента ОЖП
требует ее ушивания; этот сегмент может быть включен в анастомоз между
остатком головки железы и петлей тощей кишки (анастомоз «бок в бок»).
При заметном стенозе интрапанкреатической части ОЖП, необходим
дополнительный желчный анастомоз. Однорядного анастомоза между пет-
лей тощей кишки и ОЖП, наложенного рассасывающейся нитью, должно
быть достаточно.

Ревизия «треугольника гастриномы»
Jeffrey A. Norton
Введение
Гастрин секретирующие опухоли были впервые описаны Zollinger и Ellison в 1955
г. Эти необычные опухоли могут быть как доброкачественными, так и злокачест-
венными. Диагноз синдрома Золлингера Эллисона основывается на повышенной
сывороточной концентрации гастрина натощак (>100 пкг/мл), повышенной базаль
ной секреции кислоты (>10 мЭкв/л) и результатах секретинового теста (повышение
концентрации сывороточного гастрина >200 пкг/мл после внутривенного введения
секретина в дозе 2 Ед/кг). Хотя гастриномы первоначально считались первичными
опухолями поджелудочной железы, теперь мы знаем, что «излечимые» гастриномы
происходят из стенки проксимального отдела двенадцатиперстной кишки. Гастри-
номы могут возникать как единичные опухоли или как одно из проявлений синд-
рома множественных эндокринных новообразований (МЭН 1); МЭН 1 включает
опухоли гипофиза и паращитовидных желез, нейроэндокринные опухоли двенад-
цатиперстной кишки и поджелудочной железы, а также карциноидные опухоли
передней и средней кишки.
Показания и противопоказания
Показания
Синдром Золлингера Эллисона без признаков нерезектабельных метастазов
Противопоказания
«Ложное» повышение концентрации сывороточного гастрина вследствие:
Пернициозной анемии
Приема лекарственных препаратов, которые подавляют выработку кислоты,
например, антагонисты Н2 рецепторов, блокаторы протонной помпы
Гиперплазия G клеток

886
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Предоперационные исследования и подготовка к операции
Анамнез
Пептическая язва, водянистый стул, гастроэзофагеаль
ная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и возможно семей-
ный анамнез эндокринопатии, первичного гиперпара
тиреоидизма, пролактиномы, инсулиномы, синдром
Кушинга, карциноидные опухоли или карциноидный
синдром.
Клиническое обследование Эндоскопия верхнего отдела желудочно кишечного
тракта с эндоскопической ультрасонографией или без
нее.
Лабораторные исследования Сывороточная концентрация гастрина натощак,
базальная секреция желудка после отмены всех инги-
биторов секреции кислоты на протяжении не менее
3 7 дней, секретиновый тест.
По показаниям: сывороточная концентрация неиз-
мененного паратиреоидного гормона, общий или
ионизированный кальций, пролактин, глюкоза нато-
щак, панкреатический полипептид, хромогранин А и
серотонин, 24 часовая секреция с мочой свободного
кортизола и, если показано, 5 гидроксииндол уксусная
кислота.
Медикаментозное лечение Соответствующие высокие дозы ингибитора протон-
ной помпы, для остановки гиперсекреции кислоты
и лечения язвенной болезни, ГЭРБ и диареи. Часто
требуется введение до 80 120 мг пантопразола два или
три раза в день или 20 40 мг омепразола. Пантопразол
можно назначить в той же дозе либо внутривенно,
либо перорально и в послеоперационном периоде.
Лучевая диагностика
КТ или МРТ для визуализации поджелудочной
железы, двенадцатиперстной кишки и печени, а также
для исключения метастазов в печени.
Сцинтиграфия рецепторов к соматостатину (Octreo
Scan) является лучшим средством визуализации, при
котором выявляются до 90 % гастрином; хотя этот
метод способен определять отдаленные метастазы, он
часто «пропускает» небольшие гастриномы в двенад-
цатиперстной кишке.
Эндоскопическая ультрасонография может помочь в
выявлении небольших интрапанкреатических опухо-
лей, но плохо визуализирует гастриномы двенадцати-
перстной кишки.

Ревизия «треугольника гастриномы»
887
Операция: ревизия «треугольника гастрином»
ЭТАП 1
Обнажение поджелудочной железы
«Треугольник гастрином» определяется как область, включающая головку
поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку, где образуется более 85 %
гастрином.
Большинство гастрином возникает в проксимальной части двенадцатиперстной
кишки, особенно одиночные опухоли, однако гастриномы могут происходить и
из головки поджелудочной железы, наиболее часто при синдроме множественных
эндокринных новообразований (МЭН).
Сообщалось о возникновении нескольких «первичных» гастрином в
лимфатических узлах в пределах «треугольника гастрином», при этом во всех
случаях, по данным длительного наблюдения, было достигнуто полное излечение в
результате исключительно лимфаденэктомии.
Спорадические гастриномы обычно одиночны и часто (до 50 %) метастазируют
в лимфатические узлы.
При наличии семейного МЭН 1, гастриномы обычно множественные,
располагаются в двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе, и могут
метастазировать. В любом случае, наиболее часто пропускаются гастриномы
двенадцатиперстной кишки, и поэтому вскрытие ее просвета для трансмуральнои
пальпации является основным методом их интраоперационной диагностики.
Доступ лучше всего осуществлять через двусторонний подреберный разрез
с пересечением серповидной связки и введением механического ретрактора (мы
предпочитаем ретрактор Томпсона).
Затем хирург широко открывает сальниковую сумку путем рассечения
желудочно ободочной связки от печеночного до селезеночного изгиба ободочной
кишки, тем самым обнажая весь перешеек, тело и хвост поджелудочной железы.
Рассечение ткани вдоль нижнего края поджелудочной железы позволяет
пальпировать интрапанкреатические опухоли между большим и указательным
пальцем.

888
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 2
Расширенный маневр Кохера
Следующий этап включает расширенный маневр Кохера с мобилизацией всей
правой половины ободочной кишки, а также проксимального и дистального отдела
двенадцатиперстной кишки; это позволяет пальпировать головку поджелудочной
железы и, что столь же важно, стенку двенадцатиперстной кишки.
Систематически выполняется интраоперационная ультрасонография датчиком
высокого разрешения. Небольшие опухоли в поджелудочной железе визуализиру-
ются как гипоэхогенные образования в относительно более эхоплотной ткани под-
желудочной железы. При интраоперационной ультрасонографии двенадцатиперс-
тной кишки, гастриномы в этом органе, если они небольшие, часто не выявляются.
Наконец, для исключения метастатического поражения исследуется печень.

Ревизия «треугольника гастриномы»
ЭТАПЗ
Лимфаденэктомия в области «треугольника гастрином»
Все лимфатические узлы в пределах этой области последовательно иссекаются для
патологоанатомического исследования, начиная с лимфаденэктомии из печеночно
двенадцатиперстной связки. Лимфатические узлы от ворот печени до двенадцати-
перстной кишки иссекаются, маркируются и посылаются для патологоанатомичес-
кого исследования, так же как и узлы из области верхнего и нижнего края головки
поджелудочной железы.
Нейроэндокринные опухоли, обнаруженные в головке поджелудочной железы,
подвергаются энуклеации под контролем пальпации или ультрасонографии. Если
опухоль удаляется из головки поджелудочной железы, то в место энуклеации вво-
дится 5 мл фибринового клея и рядом укладывается активный дренаж.

890
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 4
Вскрытие двенадцатиперстной кишки для выявления и удаления гастрином
кишки (А, Б)
Если расположение опухоли неизвестно, необходима дуоденотомия, так как гастри
номы двенадцатиперстной кишки часто можно обнаружить только этим методом.
Хирург может пальпировать опухоль в стенке кишки между указательным пальцем
со стороны просвета и большим пальцем с наружной стороны.
Если обнаружена опухоль двенадцатиперстной кишки, то разрез ее стенки,
выполненный для удаления дуоденальной гастриномы, можно использовать для
обследования остальной части кишки.
Так как опухоль вырастает из подслизистого слоя и может прорастать в сли-
зистую, гастриному следует иссекать полнослойно с ободком нормальной стенки
двенадцатиперстной кишки вокруг опухоли. У пациентов с МЭН 1 может быть
множество дуоденальных опухолей, и хирург должен тщательно пропальпировать
и обследовать всю доступную внутреннюю поверхность кишки после вскрытия ее
просвета. Не путайте печеночно поджелудочную ампулу или выход малого панкре-
атического протока с гастриномой. После иссечения гастриномы двенадцатиперс-
тной кишки разрез ушивается однорядным швом на всю толщину стенки монофи
ламентной рассасывающейся нитью в поперечном направлении, чтобы не сузить
просвет. Если требуется протяженная дуоденотомия, то выполняется продольное
ушивание. Около двенадцатиперстной кишки или около поджелудочной железы
оставляется активный дренаж.

Ревизия «треугольника гастриномы»
891
Послеоперационное ведение
После операции назначается та же доза ингибитора протонной помпы на про-
тяжении 1 3 месяцев; гипертрофия обкладочных клеток, развивающаяся при
синдроме Золлингера Эллисона, может подвергаться обратному развитию в
течение 3 6 месяцев.
Послеоперационный уровень сывороточного гастрина натощак должен сравни-
ваться с предоперационным уровнем. У отдельных пациентов этот показатель, а
также базальная желудочная секреция и стимулированный секретином гастрин
определяются в течение 3 6 месяцев после операции.
Иногда, на 5 й день после операции мы делает КТ с пероральным контрасти-
рованием, чтобы исключить несостоятельность двенадцатиперстной кишки и
скопление панкреатического сока.
Дренаж удаляется, когда пациент возвращается к обычному питанию, актив-
ность амилазы в отделяемом по дренажу становится низкой, а объем отделяе-
мого не превышает 20 мл/сут. на протяжении 2 дней подряд. Мы можем выпи-
сать пациента из стационара с дренажом, и удалить его позднее.
Местные послеоперационные осложнения
Ближайшие:
Несостоятельность двенадцатиперстной кишки
Подтекание панкреатического сока и/или абсцесс
Панкреатический свищ
Внутрибрюшное кровотечение
Панкреатит
Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки
Отдаленные:
Стриктура двенадцатиперстной кишки
Рецидив гипергастринемии
Другие проявления МЭН 1 (гипоталамические, паратиреоидные,
карциноидные)

892
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Советы опытного хирурга
Не ищите короткого пути; выполняйте ту же самую операцию каждый раз,
независимо от предоперационной локализации новообразований.
Выработайте специализированный коллективный подход; определяющим
моментом является наличие специалиста по ультрасонографии, не жалею-
щего времени и усилий, чтобы найти гастриному.
Помните об ампуле и панкреатическом протоке на медиальной стенке
двенадцатиперстной кишки, они могут ощущаться как узелки и ошибочно
приниматься за гастриному. Если возникают какие либо сомнения в рас-
положении печеночно поджелудочной ампулы, я удаляю желчный пузырь
и провожу катетер через пузырный проток в двенадцатиперстную кишку.
Иногда я ввожу секретин интраоперационно, чтобы стимулировать секре-
цию поджелудочной железы, если сомневаюсь, что обнаружил выходное
отверстие панкреатического протока.
Исключите МЭН 1 до операции путем скрининга на предмет других
эндокринопатий и выясните семейный анамнез.
Помните, что пациенты с синдромом Золлингера Эллисона и МЭН 1
обычно имеют множественные нейроэндокринные опухоли в двенадцати-
перстной кишке и поджелудочной железе, и, в силу этого, частота полного
излечения очень низка. Если у пациента есть первичный гиперпаратирео
идизм, вначале выполните операцию на паращитовидных железах, так как
это может облегчить проявления синдрома Золлингера Эллисона.
Убедитесь, что в послеоперационном периоде в должном объеме продол-
жается медикаментозная терапия, направленная на подавление секреции
желудочной кислоты.

Некрэктомия
Waldemar Uhl, Oliver Strobel, Markus W. Buchler
(Открытая некрэктомия с закрытым послеоперационным лаважем),
Carlos Fernandez del Castillo (Некрэктомия и закрытое тампонирование),
Gregory G. Tsiotos, Michael G. Sarr (Плановая повторная некрэктомия),
С. Ross Carter, Clement W. Imrie (Чрескожная некрэктомия)
Введение
Тяжелый острый панкреатит остается опасным для жизни заболеванием. Первая
фаза (примерно 10 14 дней) характеризуется образованием панкреатического и
парапанкреатического некроза, а также развитием синдрома системного воспа-
лительного ответа. Этот системный ответ на воспаление/некроз поджелудочной
железы вызывает раннюю органную недостаточность, которая требует интенсив-
ной терапии. Во второй фазе (через 2 недели) основной причиной осложнений и
летальных исходов является суперинфекция в зоне некроза с развитием септичес-
кой полиорганной недостаточности. В последние два десятилетия в лечении панк
реонекроза был достигнут значительный прогресс, а с повышением эффективности
интенсивной терапии стала прослеживаться всеобщая тенденция к более консерва-
тивной стратегии, когда к оперативному лечению прибегают преимущественно при
местных и общих проявлениях инфекционного процесса в зоне некроза, и гораздо
реже при стерильном некрозе. В настоящее время септические осложнения, вызы-
ваемые панкреатической инфекцией, обусловливают 80 % летальных исходов, и по
этой причине инфицирование некротизированных панкреатических и перипанкре
атических тканей обычно остается абсолютным показанием к тому или иному виду
оперативного вмешательства.
Задачами хирургической некрэктомии являются удаление некротизированных и
инфицированных тканей при минимальной травматизации жизнеспособных тка-
ней. Помимо этого, каждая описанная ниже техника преследует цель минимизации
объемов экссудата и вышедшего за пределы железы экзокринного секрета, так как
отсутствие дренирования неизменно приводит к развитию инфекции.
В этом разделе обсуждаются четыре вида хирургической техники некрэктомии и
дренирования. Все они имеют одну окончательную цель полное удаление некро-
тизированных тканей, но достигают этой цели различными способами. Несомнен-
но, в каждом конкретном случае должен быть избран наилучший лечебный подход,
передней и средней кишки.

894
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Панкреатический и/или перипанкреатический некроз (на основании динами-
ческого КТ сканирования с контрастным усиленнием), осложненный инфици-
рованием (культура, полученная при тонкоигольной аспирации или наличие
внепросветного забрюшинного газа).
Стерильный некроз с прогрессирующим клиническим ухудшением, несмотря
на интенсивное медикаментозное лечение; однако, агрессивный хирургический
подход без объективных данных об инфицировании спорен.
Сроки: некрэктомию следует предпринимать как можно позднее, когда некро-
тический процесс прекратился, жизнеспособные и нежизнеспособные ткани
хорошо разграничены, а инфицированные некротические массы более органи-
зованы и «отгорожены».
Оперативная некрэктомия позднее 3 4 недель от начала заболевания при
отсутствии улучшений и невозможности приема пищи в случаях доказанного
«стерильного некроза» остается спорной: есть мнение, что некрэктомия ускоряет
выздоровление; с другой стороны неоперативное лечение более безопасно.
Массивное кровотечение или перфорация ободочной или 12 перстной кишки).
Панкреатический и/или перипанкреатический некроз без признаков инфекции
или клинического ухудшения.
Ранняя операция (в пределах 1 недели от начала развития острого панкреатита)
до того, как купирован синдром системного воспалительного ответа (ССВО) и
все еще требуется интенсивное консервативное лечение. Гемодинамическая и
метаболическая нестабильность в ранние сроки после некроза поджелудочной
железы является следствием ССВО, а не бактериального сепсиса.
Предоперационные исследования и подготовка к операции
Острый панкреатит диагностируется путем исключения других хирургических
состояний на основании анамнеза, клинических и биохимических данных.
Оценка тяжести и постоянное наблюдение в отделении интенсивной терапии
(шкала АРАСНЕ И).
Лабораторные исследования клинический анализ крови и электролиты,
печеночные пробы и гемостаз; в некоторых клиниках исследуют С реактивный
белок как диагностический/прогностический критерий.
Восстановление сердечной, легочной функции и метаболизма; интенсивное
лечение ССВО в течение первых 10 14 дней острого панкреатита.
КТ сканирование с контрастным усилением примерно через 1 неделю после
начала острого панкреатита для оценки наличия и распространенности некроза,
а также внепросветного забрюшинного газа.
Раннее «профилактическое» назначение соответствующих антибиотиков (Ими
пенем) для предотвращения панкреатической суперинфекции из кишечника
одобряется большинством, но далеко не всеми хирургами; целесообразен перо
ральный прием противогрибковых препаратов.
Парентеральное питание с ранним переходом к зондовому тощекишечному
питанию (через назоеюнальный зонд, конец которого находится дистальнее чет-
вертого отдела 12 перстной кишки); эффективно внутрижелудочное питание.
При тяжелом желчнокаменном панкреатите, если имеется холедохолитиаз,
ранняя эндоскопическая сфинктеротомия и удаление конкрементов уменьшает
осложнения и летальность.
Предоперационная КТ служит «дорожной картой» при планировании некрэкто
мии, помогая выявить все скопления жидкости в отдаленных от поджелудочной
железы областях, особенно в околоободочной и паранефральной зонах.

Некрэктомия
895
Операции
Открытая некрэктомия с закрытым послеоперационным лаважем
Waldemar Uhl, Oliver Strobel, Markus W. Buchler
ЭТАП 1
Экспозиция
Наша техника некрэктомии включает в себя первичное органосохраняющее местное
удаление некротической ткани с последующим удалением инфицированных
остатков некротизированных масс, новых очагов некроза, перипанкреатического
экссудата и пропотевающего панкреатического экзокринного секрета путем
постоянного перипанкреатического лаважа. Мы считаем, что наш подход
представляет собой менее инвазивную стратегию, дающую результаты, сравнимые с
другими методами лечения.
Срединный вертикальный разрез позволяет оценить всю брюшную полость,
выполнить общее промывание и наложить илеостомию, когда в некротический
процесс вовлечен мезоколон и часть брыжейки тонкой кишки.
Доступ в малый сальник осуществляется тупо, затем у большой кривизны
желудка, ниже желудочно сальниковых сосудов разделяются двенадцатиперстно
толстокишечная и желудочно толстокишечная связка; этот доступ позволяет
избегать повреждения ободочных сосудов и поперечно ободочной кишки (А 1).

896
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
1 /продолжение Экспозиция
Из за формирования воспалительных спаек между поджелудочной железой,
брыжейкой поперечно ободочной кишки и задней стенкой желудка необходима
осторожность.
Полностью обнажается область поджелудочной железы; зоны некроза имеют
более темный цвет и более плотную консистенцию, чем жизнеспособная ткань.
Некроз обычно ограничен поджелудочной железой, но также может распро-
страняться на перипанкреатическую и ретропанкреатическую жировую клетчатку;
некроз паренхимы поджелудочной железы обычно очаговый и поверхностный, при
этом в глубоких отделах поджелудочной железы сохраняются перфузия и жизне-
способность тканей (А 2).

Некрэктомия
ЭТАП 2
Тупая диссекция некротизированных тканей
Все скопления жидкости (по данным КТ) необходимо вскрыть и эвакуировать аспи-
ратором.
Удаление некротизированнх тканей поджелудочной железы и перипанкреати
ческой жировой клетчатки выполняется тупой диссекциеи пальцем или осторож-
ной инструментальной или ирригационной диссекциеи; острой диссекции следует
избегать, чтобы предотвратить возникновение неконтролируемого кровотечения.
Очаги некротических изменений последовательно идентифицируются в забрю
шинном пространстве позади поперечной, восходящей и нисходящей ободочной
кишки, а также вниз до фасции Герота; все некротизированные ткани удаляются
путем тупой диссекции.
Некротизированная ткань и жидкость посылаются из операционной на посев.
После некрэктомии область поджелудочной железы и забрюшинное пространс-
тво обильно промываются 4 10 л физиологического раствора.

898
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 3
Гемостаз после некрэктомии
Тщательная техника тупой препаровки позволяет удалить нежизнеспособные ткани
и сохранить жизнеспособную паренхиму поджелудочной железы.
Кровотечение из поджелудочной железы останавливается прошиванием нерас
сасывающимся монофиламентным материалом.
Селезенка обычно не вовлекается в некротический процесс, и поэтому необходи-
мость в спленэктомии возникает очень редко.

Некрэктомия
899
ЭТАП 4
Установка катетеров для послеоперационного закрытого лаважа
Четыре дренажа (по два с каждой стороны) направляются в противоположные сто-
роны перипанкреатического пространства и устанавливаются концами к головке и
хвосту поджелудочной железы позади восходящей и нисходящей ободочной киш-
ки. Два из этих четырех дренажа (20 24 Fr) имеют по два просвета меньший для
притока промывной жидкости и больший для оттока; другие дренажи (силиконо-
вые трубки, 28 32 Fr) имеют один просвет большого диаметра, чтобы эвакуировать
жидкость и некротизированные фрагменты.

900
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 5
Закрытие
Желудочно ободочная и двенадцатиперстно ободочная связки сшиваются для за-
крытия перипанкреатического пространства, это позволит провести послеопераци-
онный лаваж сальниковой сумки и соседних областей забрюшинного пространства.
При распространенном некрозе брыжейки ободочной кишки и позадиободочно
го пространства, угрожающем жизнеспособности поперечно ободочной кишки, в
правом нижнем квадранте брюшной стенки накладывается отводящая илеостома.

Некрэктомия
901
Некрэктомия и закрытое тампонирование
Carlos Fernandez del Castillo
ЭТАП1
Экспозиция и вскрытие полости малого сальника, панкреатическая и
перипанкреатическая некрэктомия
При любом хирургическом подходе к панкреонекрозу, задача операции
состоит в удалении некротической ткани и минимизации скопления экссудата
и экзокринного секрета поджелудочной железы. В этой ситуации повторная
операция может быть трудновыполнимой и приводит к увеличению осложнений.
Принцип некрэктомии и «закрытого тампонирования» состоит в выполнении
одной операции с тщательным удалением некротизированных и инфицированных
тканей, при минимизации необходимости в повторной операции или последующем
дренировании.
У большинства пациентов срединный разрез позволяет получить лучшую
экспозицию и оптимально разместить дренажи.
Поперечно ободочная кишка поднимается кпереди, и доступ в полость
малого сальника осуществляется через левую часть ее брыжейки. При обширном
панкреонекрозе, в его области часто имеется выбухание, и доступ может быть
выполнен напрямую, пальцем или зажимом. Жидкость эвакуируется и посылается
на посев.
Отверстие расширяется, полость малого сальника обследуется двумя пальцами.
В зависимости от распространенности и расположения некротических изменений,
при необходимости можно выполнить разрез в правой части брыжейки ободочной
кишки с перевязкой средних ободочных сосудов.

902
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 2
Панкреатическая и перипанкреатическая некрэктомия/санация
Санация и удаление очагов некроза (некрэктомия) выполняется тупо, пальцами или
салфеткой. Важно проникнуть во все карманы полости, выявленные при КТ, чтобы
тщательно удалить некротические массы, образцы которой следует также отпра-
вить на посев. Плотные сращения можно пережать и перевязать.
Часто поджелудочную железу можно отличить от перипанкреатической ткани
только на основании ее расположения и консистенции. Резекцию поджелудочной
железы нужно выполнять осторожно и только при очевидных данных, указываю-
щих на некроз паренхимы железы.
Если зона некроза распространяется глубоко в околопочечное пространство и ее
невозможно достичь через мезоколон, для удаления некротических масс открывает-
ся соответствующий боковой канал.
После завершения некрэктомии/санации ложе поджелудочной железы промыва-
ется несколькими литрами физиологического раствора.

Некрэктомия
903
ЭТАП 3
Установка дренажей (А 1, А 2)
Из дренажей Пенроуза, туго заполненных 2 марлевыми тампонами, изготавлива-
ются так называемые «сигарные» дренажами, которые используются для тампони-
рования большой ригидной полости, образующейся после санации. Эти дренажи
вводятся в живот через отдельные просечки по сторонам от срединного разреза.
Предназначение этих дренажей состоит в заполнении полости и обеспечении
давления, а не в прямом дренировании этой области. Число дренажей изменяется в
зависимости от размера полости; по нашему опыту, следует использовать от 2 до 12
дренажей.
Помимо этого, мы оставляем мягкие круглые силиконовые дренажи Джексона
Пратта для закрытой аспирации, обычно по одному в каждой большой полости,
оставшейся после санации.
Набитые дренажи Пенроуза удаляются через 5 7 дней после операции. Мы
обычно удаляем один дренаж в день, что позволяет полости закрываться посте-
пенно. Дренажи Джексона Пратта удаляются в последнюю очередь, когда по ним
прекращается выход отделяемого.
Гастростомическая трубка, устанавливаемая во время санации, оказывается
полезной у многих пациентов. Она предотвращает необходимость в установке
назогастрального зонда и может использоваться для желудочного питания. Еюнос
томические трубки мы обычно не устанавливаем.
У пациентов с холециститом может быть выполнена холецистэктомия, если па-
циент стабилен и выраженность воспаления в правом верхнем квадранте не делает
это вмешательство опасным. В противном случае холецистэктомию лучше выпол-
нить позже.
Брюшная полость закрывается первичным швом обычным образом.

904
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Плановая повторная некрэктомия
Gregory G. Tsiotos, Michael G. Sarr
ЭТАП1
Операция начинается с систематической, тщательной, мануальной и визуальной
ревизии всей поджелудочной железы, а также обоих околоободочных пространств,
корня брыжейки тонкой кишки ниже мезоколон и ретроперитонеальных тканей
выше поджелудочной железы. Ориентирами для обнаружения областей некроза
является данные, полученные при КТ сканировании.
Вход в сальниковую сумку осуществляется через желудочно ободочную связку
(а не через брыжейку поперечно ободочной кишки), так как этот доступ обеспечи-
вает лучший подход к ложу поджелудочной железы, не связанный с риском пов-
реждения средних или правых ободочных сосудов. Несмотря на то, что некротичес-
кие изменения часто заметны через левую часть мезоколон при вовлечении тела и
хвоста поджелудочной железы или через правую часть мезоколон, когда поражены
головка и крючковидныи отросток, любой доступ для полной некрэктомии под-
желудочной железы из под мезоколон дает недостаточную экспозицию и связан с
риском случайных повреждений и неполной некрэктомии. Мы считаем, что экспо-
зиция через желудочно ободочную связку особенно важна при некрозе в области
тела и хвоста, за исключением тех случаев, когда некротический процесс захватыва-
ет преимущественно головку и крючковидныи отросток железы, или когда полость
малого сальника была облитерирована в результате предшествующей операции на
поджелудочной железе.
Пальпация желудочно ободочной связки пальцем обычно выявляет в малом
сальнике полость, содержащую некротизированные ткани. После того, как полость
нащупана пальцем, она осторожно вскрывается, чтобы не повредить желудочно
сальниковую аркаду и сосуды брыжейки поперечно ободочной кишки.

Некрэктомия
905
ЭТАП 2
Некрэктомия выполняется руками, тупой диссекцией. Аккуратное «вычерпывание»
замазкообразных некротических масс удается в большинстве случаев. Некрэктомия
острым путем (ножницами или скальпелем) категорически не рекомендуется, осо-
бенно вблизи селезеночной и верхней брыжеечной вен, а также средних ободочных
сосудов. Все мертвые ткани, доступные удалению тупым способом, должны быть
эвакуированы. Первичная некрэктомия дает максимально возможную экспозицию
и поэтому все попытки полной и безопасной некрэктомии должны быть предпри-
няты именно в это время.

906
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАПЗ
Когда доступ к зоне некроза необходимо получить через желудочно ободочную
связку, следует соблюдать чрезвычайную осторожность, чтобы не повредить попе-
речно ободочную кишку и ее брыжейку, которая часто сморщена, утолщена, мало
подвижна и подтянута к области облитерированного малого сальника.
Пока некротизированные ткани остаются связанными с жизнеспособными
тканями, их тупое разделение или острая диссекция может вызвать кровотечение,
которое трудно остановить. Эти области самостоятельно отделятся от живых тка-
ней ко времени плановой повторной лапаротомии через двое или более суток. При
этом воспаленные, хрупкие, гиперваскуляризированные, но жизнеспособные ткани
сохраняют целостность, что минимизирует кровопотерю.
В ходе удаления некротизированных фрагментов может оказаться, что вновь
образовавшуюся полость пересекает мостик ткани в виде ленты или снопа соломы.
Хотя появляется соблазн разорвать эту помеху, хирург не должен спешить делать
этого, потому что здесь обычно скрывается кровеносный сосуд, часто с сохранив-
шимся кровотоком. В таком воспаленном перипанкреатическом пространстве во
время некрэктомии трудно остановить любое активное кровотечение. Кроме того,
перевязка или прошивание большого кровеносного сосуда может привести к обра-
зованию псевдоаневризмы; основной задачей некрэктомии должна стать эвакуация
всех некротизированных тканей без провокации кровотечения.

Некрэктомия
907
ЭТАП 4
Чтобы обнажить и осмотреть забрюшинные ткани, необходимо рассечь брюшину,
покрывающую латеральные каналы, что особенно важно, если данные КТ скани
рования свидетельствуют о распространении воспалительного процесса на эти
области; простая пальпация мало информативна в отношении некроза перипан
креатической жировой клетчатки, особенно у полных пациентов. Если эти про-
странства вовлечены, то необходимо их вскрыть либо медиальнее мезоколон, либо
шире, из латерального доступа с медиальной мобилизацией ободочной кишки.
Корень брыжейки тонкой кишки и области над поджелудочной железой (например,
параэзофагеальная и парааортальная) являются зонами, где некротический процесс
может остаться не выявленным, так как обычно диссекция ведется вдоль верхних
брыжеечных сосудов.
После некрэктомии мы обильно промываем очищенные области, чтобы удалить
остатки некротизированных тканей, воспалительный экссудат и бактерии с помо-
щью ирригатора Water Pik (Surgiluv, модель 201, Stryker, Kalamazoo, MI), так как он
имеет систему управления давлением для жидкостной очистки и промывания.

908
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 5
Если обнаружены области с сомнительной жизнеспособностью тканей, мы возвра-
щаем пациента в операционную 2 дня спустя для повторной хирургической реви-
зии и некрэктомии под общим обезболиванием. Санированные области после пер-
вичной некрэктомии у таких пациентов тампонируются увлажненными губками
(салфетками); селезеночные или верхние брыжеечные артерии, если они обнажены,
защищаются прокладками из неадгезивного материала, такого как Adaptic (Johnson
& Johnson, Kalamazoo, MI) или тонким слоем силастика. Поверх марлевых тампонов
располагаются мягкие активные дренажи для эвакуации свободной жидкости, кото-
рая может скопиться и увеличить внутрибрюшное давление.
Брюшная стенка закрывается застежкой молнией, подшитой к апоневрозу. Это
не только ускоряет открытие и закрытие при любой плановой оперативной ре сана-
ции, но также защищает брюшную полость между данными процедурами, облегчая
отсроченное первичное закрытие раны и легочную вентиляцию. Мы специально
избегаем подшивания молнии к коже, так как это вызывает ретракцию апоневроза,
что делает его последующее ушивание более трудным или невозможным. Повтор-
ная операция планируется через 48 ч после текущей процедуры и выполняется, как
описано ниже. Открывается молния, и полностью осматривается брюшная полость.
При необходимости выполняется дополнительная некрэктомия и тупая очистка.
Процедура повторяется через 48 часовые интервалы, до тех пор, пока некроти-
ческий процесс не остановится, что определяется по прекращению нагноения и
отсутствию зон некроза. Если при первичной операции возможна полная некрэк-
томия, что обычно доступно, когда вмешательство производится позже 21 дня
после начала панкреатита, то брюшная полость закрывается без запланированных
повторных ревизий.

Некрэктомия
909
ЭТАП 6
При уверенности в том, что все некротические ткани устранены, брюшная полость
ушивается на дренажах. Мы предпочитаем мягкие силастиковые дренажи для ак-
тивной аспирации, которые минимизируют риск некрозов прилежащих тканей от
давления. Мы избегаем широких жестких «заболачивающихся» дренажей с больши-
ми отверстиями, так как при нашей технике поздней (а не ранней) первой некрэк
томии с последующими плановыми повторными операциями, в области санации
остается лишь минимальное количество крупных частиц и дренажи с большим
просветом не нужны.
Дренажи нужно располагать вдали от крупных сосудов, избегая прямого контак-
та с ободочной или тонкой кишкой. Мы довольно свободно относимся к числу ус-
танавливаемых дренажей, но считаем, что в каждой анатомической области некроза
должен быть установлен хотя бы один дренаж. Дренажи направляются под печень и
позади печеночного изгиба ободочной кишки справа, а также позади селезеночного
изгиба под нижним полюсом селезенки слева. Для декомпрессии желудка вводится
гастростомическая трубка, а для обеспечения энтерального питания накладывается
пункционная катетерная еюностомия.
При последней санации застежка молния убирается, и брюшная стенка закрыва-
ется нерассасывающимися швами. Кожа оставляется открытой и тампонируется.

910
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Чрескожная некрэктомия
С. Ross Carter, Clement W. Imrie
ЭТАП 1
Доступ (А 1, A 2)
Пациент переводится в радиологическое отделение для выполнения КТ с двойным
контрастированием и пункционного введения дренажного катетера 8 Fr под рентге-
нологическим контролем.
Выбор вида общего обезболивания зависит от степени органной недостаточнос-
ти, места доступа и предпочтения пациента.
Затем пациент переводится в операционную.
Развитие техники минимально инвазивного доступа при хирургических заболе-
ваниях было ограничено техническими трудностями. Поскольку задачей оператив-
ной некрэктомии является удаление только некротизированных/инфицированных
тканей без ущерба для неповрежденных тканей, использование минимально инва-
зивного доступа имеет много преимуществ.
Этот хирургический подход имеет несколько особых показаний и противопока-
заний. Особое показание: зона некрэктомии должна быть доступна для подкожной
пункции и расширения пункционного канала. Особые противопоказания: эта техни-
ка не показана при ишемии кишечника, перфорации полого органа (недлительно
существующий свищ) или значительном дооперационном кровотечении.

Некрэктомия
911
ЭТАП 2
Подготовка нефроскопа (некрозэктоскопа) (А 1, А 2)
Подключите аспиратор к тройнику.
В системе ирригации, находящейся под давлением, используйте только с подог-
ретую жидкость.
Чтобы обеспечить горизонтальный доступ на протяжении всего пункционного
канала, пациент должен располагаться на левом (или правом) боку и эта сторона
живота должна быть поднята с помощью мешка с песком.
Для сбора промывной жидкости удобно использовать «барьерную» нефролито
томическую простыню.
Начальный этап заключается в лаваже/аспирации полости для удаления из нее
гнойного содержимого.
Чтобы избежать ненужной травмы, используйте мягкий зажим. Необходимо
общее обезболивание.
Проведите 0,035 мм проводник по дренажному катетеру 8 Fr в полость. Замени-
те дренажный катетер 8 Fr на расширитель.
Проведите расширяющий баллон по созданному каналу или расширьте канал
градуированными бужами.
Введите поверх самого большого расширителя гильзу Amplatz 34 Fr.

912
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАПЗ
Обнаружение и удаление некротических масс
Осторожно введите нефроскоп через гильзу Amplatz в полость.
Вначале, для очищения полости от гноя, выполняется лаваж.
Обнаруженные омертвевшие ткани осторожно удаляется щипцами.
Для предотвращения травмы используйте мягкие щипцы.
Плотно фиксированные ткани оставляются на месте для удаления при последу-
ющих ревизиях; слишком усердная санация может привести к массивному кровоте-
чению.

Некрэктомия
913
ЭТАП 4
Послеоперационная обработка полости
После удаления всех рыхлых некротических масс в расширенный канал снова вво-
дится расширитель проводника.
По расширителю вводится мягкий трубчатый дренаж 34 Fr.
Пупочный катетер 8 Fr соединяется с большим дренажом, что дает возможность
постоянно промывать полость после операции.
Лаваж полости начинается диализной жидкостью через нагреватель крови с
расходом 250 мл/ч. Для очищения полости в среднем потребуется проведение трех
процедур. При этом этапы 1 и 3 пропускаются, так как расширения/доступа не тре-
буется. Применения гильзы Amplatz также не требуется.

914
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Послеоперационный период
Постоянный гемодинамический и дыхательный мониторинг в отделении интен-
сивной терапии
Соответствующая антимикробная и противогрибковая терапия на основании
микробиологических данных
Парентеральное питание или, предпочтительнее, элементное энтеральное
питание, особенно при распространенном некрозе паренхимы поджелудочной
железы.
Местные послеоперационные осложнения
Ближайшие:
Панкреатические и желудочно кишечные свищи
Рецидивирующие перипанкреатические абсцессы
Некроз ободочной кишки абсцесс/свищ
Внутрибрюшное кровотечение
Септический синдром
Раневая инфекция
Отдаленные:
Эндокринная недостаточность поджелудочной железы
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы
Послеоперационная грыжа
Псевдокиста (редко); если формируется, то обычно является следствием
изолированного остатка жидкости или синдрома отключенного протока при
полном некрозе перешейка поджелудочной железы
Рецидивирующий панкреатит (редко)

Некрэктомия
915
Советы опытного хирурга
Открытая некрэктомия с закрытым послеоперационным лаважем
Тупая некрэктомия: некротизированная ткань удаляется путем тупой
диссекции пальцем без инструментов; использование ножниц увеличивает
риск иссечения еще жизнеспособных тканей, повреждения воротных, селе-
зеночных или ободочных сосудов, а также может вызвать трудно останав-
ливаемое кровотечение.
Забрюшинный некроз: даже если некротический процесс в забрюшинном
пространстве распространяется в таз, тупую пальцевую диссекцию можно
произвести через передний доступ над поперечно ободочной кишкой, из
полости малого сальника, продвигаясь вниз по ходу некротических изме-
нений.
Желчный панкреатит: у пациентов с желчнокаменным панкреатитом
эндоскопическую ретроградную холангиографию можно выполнить до
некрэктомии, очистив общий желчный проток от камней. Таким образом,
при лапаротомии потребуется выполнение только холецистэктомии без
вмешательства на желчных протоках, что снизит риск их повреждения.
Отводящая илеостомия: при распространении некротического процесса за
ободочную кишку, мы часто накладываем отводящую илеостому с целью
уменьшения риска образования в ходе заболевания толстокишечного
свища; непрерывность тонкой кишки восстанавливается через 3 месяца
после выписки.
Некрэктомия и закрытое тампонирование
В операционной должны находиться снимки, полученные при последней
КТ. Это ваш «путеводитель», который поможет отыскать все зоны некро-
тических изменений.
В ходе удаления некротизированных тканей неизбежно возникает кровоте-
чение. Если оно не профузное, то завершите санацию прежде, чем попыта-
етесь остановить кровотечение, которое обычно останавливается самостоя-
тельно или после тампонирования.
Плановая повторная некрэктомия
Воздержитесь от ранней операции у пациентов с панкреонекрозом, даже
при гемодинамической и метаболической нестабильности. Всеми силами
пытайтесь отсрочить операцию, выполняя ее как можно позднее, даже при
инфицировании некроза, обеспечивая стабильность состояния пациента
максимально интенсивной медикаментозной терапией; некротический
процесс остановится, и все жизнеспособные и некротизированные ткани
будут хорошо различимы. В таком случае, однократной полной некрэкто-
мии с первичным закрытием брюшной стенки бывает обычно достаточно.
Планирование операции на основании данных предоперационной КТ
имеет решающее значение. Все области со скоплением жидкости, видимые
на дооперационной КТ, следует найти, вскрыть и очистить. Не полагайтесь
только на визуальную и мануальную ревизию брюшной полости и забрю
шинного пространства.
Максимальная экспозиция возможна только при первичной некрэктомии
и, в силу этого, все попытки полного и безопасного удаления некротизиро-
ванных тканей должны предприниматься в это время.
Не поддавайтесь желанию удалить «мостик» ткани (при его наличии),
пересекающий полость малого сальника после тупой некрэктомии; скорее
всего этот «мостик» образован средними ободочными сосудами.

916
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Советы опытного хирурга {продолжение)
Чрескожная некрэктомия
Установите подогреватель жидкости, выдающий жидкость для интраопе
рационного промывания под давлением на Ьом уровне.
Лучше вернуться к некрэктомии на следующий день или два дня спустя,
чем чрезмерно усердствовать при первичной или последующей санациях.
Значительное кровотечение можно остановить баллонной тампонадой, до
проведения лапаротомии и хирургической остановки кровотечения.
Прервите процедуру при выявлении признаков сердечно сосудистой
недостаточности; добейтесь стабилизации состояния пациента, промойте
полость и вернитесь к процедуре на следующий день.

Лапароскопическое стадирование периампулярных
новообразований
Kevin С. Conlon, Sean M.Johnston
Введение
Основная идея предоперационного стадирования злокачественных новообразова-
ний заключается в максимально возможном отборе тех пациентов, которым может
или не может быть выполнена хирургическая резекция. В инкурабельных случаях
периампулярных опухолей у нас есть хороший неоперативный паллиативный
метод. Поскольку лапаротомии, выполненные по поводу периампулярных опу-
холей, оказавшихся нерезектабельными, не дают лечебного эффекта, и пациенты
вынуждены проходить «ненужную» послеоперационную реабилитацию, предопе-
рационная сталирующая лапароскопия помогает отобрать пациентов с наибольши-
ми шансами на потенциально радикальную резекцию и избежать лапаротомии в
большинстве нерезектабельных случаев.
Показания
Относительные
противопоказания
Показания и противопоказания
Оценка резектабельности:
Рака поджелудочной железы (аденокарциномы)
Рака дистального отдела желчного протока
Рака двенадцатиперстной кишки
Ампулярного рака
Опухолей островковых клеток
Стадирование местнораспространенного заболевания до химиолучевой терапии
Выявление метастазов
Инкурабельное для лучевой терапии заболевание, подтвержденное гистологи-
чески
Неприемлемый риск общего обезболивания
Многократные операции на брюшной полости в анамнезе
Перитонит

918
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Предоперационные исследования и подготовка к операции
Анамнез
Желтуха, потеря веса, боль в животе, раннее насыще-
ние
Клиническое обследование Признаки желтухи, кахексия, объемное образование в
эпигастральной области, асцит
Лабораторные исследования Показатели функции печени (альбумин, общий белок,
билирубин, щелочная фосфатаза, трансаминазы),
параметры гемостаза (ПВ, АЧТВ), мочевина и элек-
тролиты, клинический анализ крови, С реактивный
белок, опухолевые маркеры (СА 19 9, СЕА)
Лучевая диагностика
Ультрасонография, у отдельных пациентов контрас-
тно усиленная, динамическая КТ с тонкими срезами
поджелудочной железы и печени; эндоскопическая
ультрасонография (ЭУЗ), эндоскопическая ретроград-
ная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), магнитно
резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)
Инструменты и
30 градусный лапароскоп, 10 мм или 5 мм
лапароскопы
5 мм лапароскопические инструменты
Диссектор Мэриленда
Тупоконечный диссектор
Ложковидные биопсийные щипцы
Атравматичный зажим
Печеночный ретрактор
Ножницы
10 мм трубка для аспирации
Лапароскопический ультразвуковой датчик (необяза-
тельно)

Лапароскопическое стадирование периампулярных новообразований
919
Операция
ЭТАП1
Пациент находится на операционном столе в положении лежа на спине. Под него
укладывается согревающая подстилка, и он соответствующим образом фиксируется
на столе.
Требования:
Общее обезболивание
Орогастральный зонд для декомпрессии желудка
Мочевой катетер (необязательно)
Анестезиологическое оборудование на стреле или отдельной тележке

920
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 2
Установка троакаров
Используется техника нескольких портов. Первый троакар (тупоконечный 10 мм)
устанавливается открытым методом обычно под пупком. После рассечения кожи
и подкожной клетчатки апоневроз захватывается двумя зажимами и рассекается
скальпелем или электрокаутером, брюшина вскрывается под контролем зрения.
Вводится и фиксируется на месте тупоконечный троакар типа Хассона и накладыва-
ется пневмоперитонеум с С02. Оптимальным считается внутрибрюшное давление
10 12 мм рт ст. Вводится лапароскоп и выполняется первичный осмотр брюшной
полости. Если не видно явных метастазов, то устанавливаются порты в правом (10
мм и 5 мм) и левом (5 мм) верхнем квадранте по линии предполагаемого разреза.
В пупочный порт вводится лапароскоп 30°, два 5 мм порта используются для
зажимов, ножниц и печеночного ретрактора. Правый боковой 10 мм порт необхо-
дим для аспиратора ирригатора. Этот инструмент особенно удобен для отведения
и «слепой» пальпации. Боковой порт также используется для лапароскопической
ультрасонографии.

Лапароскопическое стадирование периампулярных новообразований
921
ЭТАП 3
Исследование
Выполняется планомерное исследование брюшной полости, аналогичное таковому
при открытой операции. Спайки, если они имеются, рассекаются для облегчения
ревизии. Из любого образования на брюшине ложковидными биопсийными щип-
цами берется биопсия.
Последовательность исследования такова: 1) брюшная полость; 2) правая и левая
доли печени; 3) двенадцатиперстная кишка и отверстие Винслоу; 4) брыжейка по-
перечно ободочной кишки и связка Трейтца; 5) малый сальник, сальниковая сумка,
желудок и печеночная артерия.

922
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 4
Ревизия брюшной полости (А 1, А 2)
После общего осмотра брюшной полости головной конец операционного стола
поднимается примерно на 10 градусов вверх. Обследование печени начинается с
передней поверхности латеральной доли (сегменты 2 и 3). Пальпация производится
10 мм и 5 мм инструментами. Последовательно исследуются задняя поверхность
левой боковой доли, а также передняя и нижняя поверхность правой доли печени.
А 2

Лапароскопическое стадирование периампулярных новообразований
923
ЭТАП 5
Осмотр ворот печени и отверстия Винслоу
Правая доля печени поднимается ретрактором, введенным через порт в левом верх-
нем квадранте. При показании можно выполнить диссекцию печеночно двенадца
типерстной связки и взять биопсию из подозрительных лимфатических узлов.

924
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 6
Обследование брыжейки поперечно ободочной кишки (А 1, А 2)
Теперь пациент переводится в положение 10 градусов головой вниз. Сальник и
поперечноободочная кишка отводятся в левый верхний квадрант. Это позволяет
обследовать связку Трейтца.

Лапароскопическое стадирование периампулярных новообразований
925
ЭТАП 7
Исследование полости малого сальника
Теперь пациент располагается горизонтально. Левая боковая доля печени подни-
мается 5 мм ретрактором, введенным через левый верхний порт. Захватывается,
поднимается и вскрывается малый сальник. Следует соблюдать осторожность при
попытке обнаружить левую аберрантную печеночную артерию, которую следует
сохранить в случае ее выявления (А 1).
Когда полость малого сальника открыта, можно выполнить биопсию подозри-
тельных лимфоузлов вдоль левой желудочной или печеночной артерии. Можно
обследовать перешеек и тело поджелудочной железы (А 2).

926
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 8
Лапароскопическая ультрасонография
Лапароскопический ультразвуковой датчик вводится в правый боковой порт. Об-
следование начинается со сканирования левой доли печени, сегментов I, II и III. За
этим следует осмотр правой доли (А 1).
Осматривается печеночно двенадцатиперстная связка с обнаружением общего
печеночного и общего желчного протоков, воротной вены и печеночных артерий
(А 2). Визуализации этих структур помогает цветовая допплерография. Затем
неторопливым продвижением датчика обследуется поджелудочная железа. Можно
определить взаимоотношения опухоли с панкреатическим протоком и окружа-
ющими поджелудочную железу сосудами (воротной веной, верхней брыжеечной
веной, верхней брыжеечной артерией).

Лапароскопическое стадирование периампулярных новообразований
927
Послеоперационные исследования
Эта операция может быть выполнена в амбулаторных условиях.
Лабораторные исследования могут не потребоваться.
Местные послеоперационные осложнения
Обычные проблемы после лапароскопии боли в надплечьях и инфекция/
грыжи в местах введения троакаров.
При выраженной боли и наличии лихорадки требуется выполнение лапароско-
пии для незамедлительного выявления повреждений органов брюшной полости.
Советы опытного хирурга
Будьте терпеливы и перемещайтесь по брюшной полости медленно. Раз-
меры метастазов часто небольшие, и их можно пропустить при небрежном
осмотре.
Следите за гемостазом; кровь поглощает свет и закрывает анатомические
структуры.
Обследование через единственный порт не может быть адекватным. Для
должной экспозиции требуется несколько портов.
Мобилизация двенадцатиперстной кишки не требуется.
Устанавливайте 10 мм порт по возможности латеральнее в правом верхнем
квадранте. Это позволит располагать ультразвуковой датчик на печеночно
двенадцатиперстной связке под нужными углами, что облегчает обнаруже-
ние желчных протоков/сосудов.

Дистальная резекция поджелудочной железы
Richard H. Belljr, Erwin W. Denham (Открытая дистальная резекция поджелудочной
железы со спленэктомией), Ronald A. Hinder (Лапароскопическая дистальная резекция
поджелудочной железы)
Введение
Хотя дистальные резекции поджелудочной железы, выполненные по поводу диф-
фузного хронического панкреатита, утратили свою популярность, все еще сущест-
вуют отдельные ситуации, когда показана ограниченная анатомическая дистальная
резекция поджелудочной железы. Ниже описаны две операции открытая и лапа-
роскопическая, каждая из которых может иметь свои показания/противопоказания.
Показания
Противопоказания
Показания и противопоказания
Хроническая боль в животе, вызванная хроническим панкреатитом, полностью
ограниченным телом/хвостом поджелудочной железы (например, вследствие
посттравматической/постнекротической стриктуры главного панкреатического
протока)
Подозрение на аденокарциному тела или хвоста поджелудочной железы, воз-
никшую на фоне хронического панкреатита
Панкреатический асцит, развившийся вследствие разрыва протока в области
тела/хвоста
Псевдокиста поджелудочной железы области тела/хвоста
Диффузные хронические воспалительные изменения во всей поджелудочной
железе
Если в железе имеются диффузные изменения с преобладанием заболевания в
левой части железы, то дистальная резекция может иногда оказаться адекватной
(например, алкогольный панкреатит с преобладанием патологического процесса
в левой половине железы, стриктура в среднем сегменте или сложная псевдо-
киста в средней/дистальной части железы)
Для лапароскопического доступа: левосторонняя портальная гипертензия, мно-
жественные предшествующие операции на органах брюшной полости, вызвав-
шие образование обширных спаек

930
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Предоперационные исследования и подготовка к операции
Анамнез
Травма поджелудочной железы и злоупотребление
алкоголем, хроническая боль в животе, стеаторея, диа-
бет, семейный анамнез панкреатита или рака поджелу-
дочной железы, прием обезболивающих средств.
При алкогольной/наркотической зависимости доби-
вайтесь от пациента обязательства о прохождении
послеоперационного курса детоксикации в специали-
зированном учреждении.
Клиническое обследование Болезненность живота или объемное образование,
спленомегалия (подозрение на тромбоз селезеночной
вены).
Лабораторные исследования Общий анализ крови, глюкоза, сывороточный каль-
ций, триглицериды.
Лучевая диагностика
КТ, МРТ или эндоскопическое ультразвуковое иссле-
дование: оценка распространенности поражения
паренхимы (должно быть ограничено телом/хвостом);
если имеется спленомегалия и/или варикозное расши-
рение вен желудка заподозрите тромбоз селезеноч-
ной вены.
ЭРХПГ: оценка стриктур средней части панкреати-
ческого протока и стриктуры интрапанкреатического
сегмента общего желчного протока.
Предоперационная
Если планируется спленэктомия, за 2 недели до опера
подготовка
ции проведите иммунизацию пневмококковой вакци-
ной, а также вакциной Haemophilus influenzae типа b и
менингококковой вакциной.
Примите во внимание использование эпидураль
ного катетера для послеоперационного обезболива-
ния (предоперационная наркотическая зависимость
является относительным противопоказанием, так как
пациенту потребуется системное применение нарко-
тика).
Профилактика тромбоза глубоких вен последова-
тельной компрессией и/или подкожным введением
гепарина (о проведении гепаринотерапии у пациента с
послеоперационной эпидуральной аналгезией про-
консультируйтесь у анестезиолога).
Профилактическая внутривенная доза антибиотика
вводится за 30 минут до начала операции.

Дистальная резекция поджелудочной железы
931
Операции
Открытая дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией
Richard H. Belljr, Erwin W. Denham
ЭТАП1
Первоначальная экспозиция, доступ в полость малого сальника
Выбор двустороннего подреберного или срединного разреза зависит от величины
реберного угла; обычно предпочтительнее подреберный разрез.
После полной ревизии брюшной полости вводится самоудерживающийся
ретрактор типа Букуолтера, который помогает отводить реберные дуги в цефали
ческом направлении.
Полость малого сальника вскрывается путем отделения большого сальника от
поперечно ободочной кишки и отведения его кверху вместе с желудком.
Перевяжите и пересеките самые нижние короткие желудочные сосуды между
желудком и воротами селезенки; к более высоким коротким желудочным сосудам
легче подойти после мобилизации селезенки (ЭТАП 5). С помощью этих маневров
обнажаются тело и хвост поджелудочной железы.
Последующая диссекция облегчается, если селезеночный изгиб ободочной киш-
ки полностью отделен от сальника и отведен книзу.

932
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 2
Обнаружение верхней брыжеечной вены, мобилизация нижнего края
~TM~~
поджелудочной железы
Средняя ободочно кишечная вена прослеживается вниз, чтобы найти верхнюю
брыжеечную вену.
Верхняя брыжеечная вена должна быть выделена ниже края поджелудочной же-
лезы и прослежена за ее перешейком; этот маневр гарантирует легкое пересечение
перешейка позднее.
Рассекается брюшина вдоль нижнего края поджелудочной железы; тело/хвост
железы поднимаются путем осторожной острой диссекции позади органа.

Дистальная резекция поджелудочной железы
933
ЭТАПЗ
Мобилизация селезенки (А 1, А 2)
Селезенка мобилизуется кпереди путем пересечения боковых брюшинных сраще-
ний.Затем пересекаются сращения селезенки с ободочной кишкой (селезеночно обо
дочная связка) и диафрагмой.
Пересекаются оставшиеся короткие желудочные сосуды от верхнего полюса
селезенки к желудку; желудок отводится из операционного поля кверху, полностью
обнажая дистальную часть поджелудочной железы.
А 1

934
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 4
Мобилизация дистального отдела поджелудочной железы
Селезенка и дистальная часть поджелудочной железы мобилизуются к правой
стороне тела пациента; важно вести диссекцию строго между почкой и хвостом под-
желудочной железы, не нарушая расположенную сзади фасцию Герота.
После первичной мобилизации рука вводится в ретропанкреатическое про-
странство, созданное в ходе ЭТАПА 3.
Забрюшинные сращения вдоль верхнего края поджелудочной железы перевя-
зываются и пересекаются до тех пор, пока не будет достигнуто место отхождения
селезеночной артерии; расположение этой артерии уточняется путем пальпации.
Селезенка и поджелудочная железа удерживаются отведенными кверху и к пра-
вому боку пациента, так чтобы хирург мог увидеть заднюю поверхность железы и
обнаружить идущую вдоль ее задней поверхности селезеночную вену.

Дистальная резекция поджелудочной железы
935
ЭТАП 5
Перевязка селезеночной артерии
Селезеночная артерия выделяется по верхнему краю поджелудочной железы у места
отхождения от чревного ствола. Здесь она перевязывается с прошиванием прок-
симального конца нитью 2 0, дистальный конец перевязывается и прошивается.
Удостоверьтесь, что выделена именно селезеночная артерия, а не общая печеночная
артерия.

936
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 6
Выделение/перевязка селезеночной вены (А 1, А 2)
Продвигаясь по нижнему и заднему краю железы, диссекция перипанкреатических
мягких тканей продолжается до тех пор, пока не достигнет места слияния селезеноч-
ной и верхней брыжеечной вен (ВБВ).
Нижняя брыжеечная вена перевязывается и пересекается, если она впадает в се-
лезеночную вену непосредственно или мешает перевязке селезеночной вены близко
к месту слияния с ВБВ; но обычно это не так.
Ткани вокруг впадения селезеночной вены в ВБВ тщательно отделяются от вены.
На место слияния верхней брыжеечной и воротной вен накладывается сосу-
дистый зажим Сатинского с боковым захватом; конец вены со стороны селезенки
перевязывается нитью 2 0.
Селезеночная вена пересекается между лигатурой и зажимом с оставлением ман-
жетки венозной стенки, выходящей за пределы браншей зажима.
Проксимальный конец селезеночной вены обшивается непрерывным швом из
полипропилена 5 0, и сосудистый зажим снимается.

Дистальная резекция поджелудочной железы
937
ЭТАП 7
Пересечение поджелудочной железы
Перешеек поджелудочной железы пересекается над местом слияния верхней брыже-
ечной и воротной вен с помощью электрокаутера; большой зажим позади перешей-
ка железы защищает вену.
Если подозревается опухоль, необходимо сохранить край шириной не менее 1 см
слева от края любого объемного образования и выполнить срочное гистологическое
исследование края резекции.
Питающая поджелудочную железу краевая артерия, кровоточащая после пересе-
чения паренхимы, перевязывается с прошиванием.
После остановки кровотечения из пересеченной поджелудочной железы обнару-
живается отверстие панкреатического протока, который перевязывается полипро-
пиленом 3 0.
Срез поджелудочной железы ушивается непрерывным швом из полипропилена
3 0.Пересечь и «закрыть» срез поджелудочной железы можно также линейным
сшивающим аппаратом или с помощью техники тканевой сварки. К срезу подже-
лудочной железы подводится активный дренаж, который выводится из брюшной
полости через левую боковую брюшную стенку.
Брюшная стенка ушивается послойно.

938
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Резекция дистальной части поджелудочной железы с сохранением
селезенки
Сохранить селезенку во время удаления тела/хвоста поджелудочной железы у
пациентов с хроническим панкреатитом трудно; рубцевание вокруг селезеноч-
ной вены может осложнить диссекцию и сделать сохранение вены не только
трудным, но даже опасным.
Если подозревается новообразование, то селезенку и селезеночные сосуды сохра-
нять не следует.
Если дистальная резекция поджелудочной железы выполняется по поводу боле-
вого синдрома, опухоль не подозревается и селезеночная вена проходима, то
попытка сохранения селезенки оправдана.
Если спленэктомия не выполняется, ход операции совершенно иной.
После входа в полость малого сальника, операция начинается с пересечения
перешейка поджелудочной железы над выделенным слиянием верхней брыже-
ечной и воротной вен.
Селезенка не мобилизуется, диссекция тела/хвоста поджелудочной железы
ведется от места пересечения органа в направлении селезенки путем рассечения
множества мелких ветвей, впадающих в селезеночную вену из паренхимы под-
желудочной железы.
Ветви селезеночной артерии, входящие в поджелудочную железу, пересекаются
отдельно по мере продвижения диссекции влево.
Перед продолжением отделения тела/хвоста поджелудочной железы от селезе-
ночных сосудов, разумно получить доступ к селезеночной вене у ее впадения в
ВБВ, а также к селезеночной артерии у ее основания; быстрое пережатие сосудов
позволит остановить чрезмерное кровотечение в ходе дальнейшей диссекции.
Ветви селезеночные вены лучше всего перекрывать тонкими сосудистыми
скобками или тонкими лигатурами из шелка 4 0 или 5 0; эти сосуды маленькие,
тонкие и легко рвутся.
Хирург решает, какая кровопотеря приемлема при попытке сохранения селе-
зенки, и должен быть готов к тому, чтобы в случае необходимости оставить эту
попытку.

Дистальная резекция поджелудочной железы
939
Лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы
Ronald A. Hinder
Внедрение минимально инвазивной хирургии и ее технологические усовершенс-
твования сделали возможным выполнение лапароскопической дистальной резек-
ции поджелудочной железы в отдельных случаях хронического панкреатита и при
других заболеваниях.
ЭТАП 1
Доступ в брюшную полость
Доступ в брюшную полость достигается через миниразрез ниже пупка по средней
линии с наложением пневмоперитонеума до 15 мм рт. ст; лапароскоп вводится
через 10 мм порт.
Затем устанавливаются 5 мм порты в правом верхнем и правом среднем квад-
ранте по среднеключичной линии и 12 мм порт внизу левого среднего квадранта.
Брюшная полость осматривается для выявления метастатического поражения
брюшины или печени; также исследуется селезенка.
При необходимости рассекаются спайки.

940
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 2
Доступ в полость малого сальника
Желудочно сальниковая связка пересекается ультразвуковым диссектором, что дает
доступ в полость малого сальника позади желудка.
Желудок отводится кверху ассистентом; осматриваются сальниковая сумка и
передняя поверхность поджелудочной железы.
После этих манипуляций патологический процесс в хвосте поджелудочной же-
лезы может визуализироваться достаточно отчетливо.
Если патологические изменения не выявляются, то локализовать их можно с
помощью лапароскопической ультрасонографии.
Лапароскопическая ультрасонография должна использоваться и для исследова-
ния печени, если существует вероятность метастазов злокачественной опухоли.
Вдоль нижней поверхности поджелудочной железы по направлению к селезенке
рассекается задняя брюшина.
Поджелудочная железа осторожно мобилизуется путем ее отделения от мягких
тканей забрюшинного пространства, после чего подтверждается возможность лапа-
роскопической резекции.

Дистальная резекция поджелудочной железы
941
ЭТАП 3
Техника с ручной ассистенцией
В правом нижнем квадранте выполняется разрез МакБурнея с разведением мышц;
размер разреза (4 5 см) должен быть таким, чтобы рана плотно охватывала запястье
хирурга.
Рука хирурга проникает в брюшную полость между мышцами брюшной стенки,
которые вместе с кожей охватывают руку у запястья, что позволяет предотвратить
утечку газа; этот маневр могут облегчить коммерчески доступные герметизирую-
щие устройства.
Затем брюшная полость обследуется рукой.
После этого тело/хвост тупо отделяется рукой, охватывающей поджелудочную
железу; желудок отводится тылом кисти. Эта техника представляет собой медиаль-
но латеральный подход к дистальной резекции железы с мобилизацией от тела к
хвосту/селезенке, а не наоборот.
Дальнейшую диссекцию облегчает применение ультразвукового диссектора.

942
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 4
Поджелудочная железа полностью выделяется до ворот селезенки.
Селезенка мобилизуется от забрюшинного пространства, диафрагмы, почки и
ободочной кишки путем пересечения ультразвуковым диссектором селезеночно
диафрагмальной, селезеночно почечной и селезеночно ободочной связок; манипу-
ляции рукой облегчают эти действия.
В разрез для руки вводится стерильный контейнер для препарата, вывернутый
на левой кисти хирурга, после чего препарат захватывается; медленным движени-
ем руки контейнер надевается на препарат, благодаря чему рана отделяется от его
поверхности.

Дистальная резекция поджелудочной железы
943
ЭТАП 5
Селезеночная вена обнаруживается позади поджелудочной железы; если предпола-
гается резекция с сохранением селезенки, то мелкие вены, идущие от задней повер-
хности железы, по возможности пересекаются ультразвуковым диссектором. Если
отделить вену от поджелудочной железы невозможно, или если нельзя исключить
наличия злокачественной опухоли, вену нужно резецировать вместе с препаратом.
Вена перекрывается интракорпоральным узлом или сосудистым сшивающим аппа-
ратом (А 1).

944
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
ЭТАП 5/продолжение
Выделяется селезеночная артерия, которая часто имеет извитой ход вдоль
верхнего края поджелудочной железы. Если планируется спленэктомия, то
селезеночная артерия выделяется и пересекается ультразвуковым диссектором
или перевязывается интракорпоральным узлом; некоторые хирурги пересекают
селезеночную артерию сшивающим аппаратом с сосудистой кассетой ( ).
Когда селезенка сохраняется, поджелудочная железа отделяется от интактных
селезеночных артерии и вены ультразвуковым диссектором до тех пор, пока
дистальный отдел железы не будет полностью освобожден от всех сращений.
Если селезенку предполагается удалить вместе с препаратом, то диссекция
должна проходить снаружи от этих сосудов, оставляя селезеночные сосуды
прикрепленными к хвосту поджелудочной железы.

Дистальная резекция поджелудочной железы
945
ЭТАП 6
Через левосторонний 12 мм порт вводится сшивающий аппарат Endo GIA, которым
поджелудочная железа прошивается медиальнее предполагаемой линии резекции.
Для пересечения поджелудочной железы и «закрытия» среза могут использоваться и
другие способы, например сварка ткани.

946
РАЗДЕЛ 6
Поджелудочная железа
Послеоперационный период
Если состояние пациента стабильно, он помещается в обычную хирургическую
палату
Можно проводить аспирацию по назогастральному зонду в течение 24 часов, но
обычно это не требуется
Жидкая пища дается через 1 день после операции; диета расширяется по мере
переносимости
Помните о возможности образования панкреатического свища (жидкость с
высоким содержанием амилазы по дренажу)
Выписка из стационара на 5 6 день после операции.
Местные послеоперационные осложнения
Ближайшие:
Подтекание панкреатического сока/свищ поджелудочной железы
Левосторонний поддиафрагмальный абсцесс (исключите подтекание
содержимого протоковой системы)
Тромбоцитоз вследствие спленэктомии
Внутрибрюшное кровотечение (особенно если до операции имелся тромбоз
селезеночной вены и левосторонняя портальная гипертензия)
Отдаленные:
Сахарный диабет
Нарушение пищеварения/всасывания/стеаторея или недостаточное
поступление питательных веществ вследствие экзокринной недостаточности,
связанной с резекцией паренхимы поджелудочной железы при
патологических изменениях оставшейся части органа

Дистальная резекция поджелудочной железы
947
Советы опытного хирурга
Открытая дистальная резекция поджелудочной железы
Основными интраоперационными проблемами, которые возникают в
ходе дистальной резекции поджелудочной железы, являются повреждения
крупных вен вследствие их избыточного натяжения или неправильной
диссекции. Раннее обнаружение верхней брыжеечной вены и создание
туннеля в том месте, где верхняя брыжеечная вена идет за поджелудочной
железой, является важным маневром для сохранения этого сосуда по мере
продвижения диссекции. Это позволяет быстро пересечь паренхиму под-
желудочной железы над веной, если необходимо остановить кровотечение.
Риск повреждения сосудов в ходе дистальной резекции поджелудочной
железы диктует необходимость наличия в операционной ассортимента
сосудистых зажимов, с которым хирург должен ознакомиться до начала
операции.
Ш Иногда расположение псевдокисты у задней поверхности хвоста железы
близко к воротам селезенки или тяжелое хроническое воспаление, делают
практически невозможным или неразумным мобилизацию селезенки от
периферии к центру, как предполагалось. В таком случае благоразумнее
попытаться войти в ретропанкреатическое пространство медиальнее,
ближе к верхней брыжеечной вене. Если возможно, желательно выбрать
наиболее безопасную плоскость диссекции и продвигаться от центра к
периферии позади поджелудочной железы, помня о риске повреждения
почечной вены, если диссекция зайдет слишком глубоко. Важно оставаться
близко к задней поверхности железы.
Иногда в ходе мобилизации повреждается селезенка, и может возникнуть
вопрос об ее удалении для уменьшения дополнительного кровотечения.
Однако селезенка является удобной «ручкой» для перемещения дисталь
ного отдела поджелудочной железы, и лучше всего оставить ее на месте
до окончания диссекции. Кровотечение часто можно остановить путем
прижатия селезенки рукой через брюшную салфетку. Чтобы уменьшить
артериальный приток к селезенке, можно также выделить и перевязать
проксимальный сегмент селезеночной артерии.
Лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы
Лапароскопические операции на паренхиматозных органах брюшной
полости значительно облегчаются введением в живот руки (техника с руч-
ной ассистенцией).
Лапароскопия с ручной ассистенцией позволяет:
Манипулировать объемными органами (ободочная кишка, желудок,
печень, селезенка и поджелудочная железа)
Осуществлять гемостаз при значительном кровотечении, возникшем в
ходе диссекции; при дистальной резекции поджелудочной железы, повреж-
дение ветвей селезеночной вены может вызывать существенное кровотече-
ние, легко останавливаемое путем прижатия большим пальцем, но трудно
контролируемое лапароскопическими инструментами.
Для лапароскопии с ручной ассистенцией можно использовать специаль-
ные герметизаторы брюшной стенки, но это не обязательно. Если разрез в
брюшной стенке небольшой, введение через него кисти руки легко поз-
воляет поддерживать пневмоперитонеум. Помимо этого, чтобы создать
дополнительное рабочее пространство в брюшной полости, брюшную
стенку можно поднять предплечьем.

РАЗДЕЛ 7
Селезенка
Robert Padbury

Введение
Robert Padbury
Спленэктомия считалась методом выбора при травмах, а также заболеваниях се-
лезенки, ход которых мог быть изменен этим вмешательством. Эта хирургическая
концепция поддерживалась убеждением, что селезенка не является органом, необ-
ходимым для жизни, и что при травматическом повреждении селезенки летальный
исход почти неизбежен, так как отсроченный разрыв органа представляет собой
значительную опасность.
Отношение к спленэктомии постепенно изменилось, когда было установлено,
что: 1) спленэктомия увеличивает риск значительных септических осложнений и,
2) выполнение резекции селезенки и даже ее сохранение возможны с небольшим
риском для пациента. Значительный вклад в хирургические концепции внесли и
достижения лучевых методов исследования брюшной полости.
Прогресс продолжился с развитием лапароскопической хирургии. Сначала лапа-
роскопическая спленэктомия стала относительно стандартной операцией, особен-
но в тех ситуациях, когда травма селезенки отсутствовала. Позднее была успешно
реализована концепция лапароскопической резекции селезенки. Как и операции на
других органах, лапароскопическая хирургия селезенки послужила стимулом к раз-
витию оборудования и аппаратуры, причем эти достижения были реализованы не
только при лапароскопических, но и при открытых вмешательствах. Особенно цен-
ным в хирургии селезенки является внедрение сосудистых сшивающих устройств.
При подготовке пациента к спленэктомии и выборе доступа должен прини-
маться во внимание опыт хирурга, а также состояние пациента. Размер селезенки,
характер заболевания и предшествующие операции на органах брюшной полости
также являются факторами, которые необходимо учесть. Несомненно, обязатель-
но получение правильно оформленного информированного согласия пациента,
включающего сведения о спленэктомии в случае изначально планируемой резекции
органа.
В этом разделе атласа обсуждаются варианты спленэктомии и резекции селезен-
ки при открытом и лапароскопическом доступах. Описаны методы сохранения се-
лезенки и, наконец, представлены некоторые вмешательства при кистах селезенки.

Показания
Противопоказания
Открытая спленэктомия
Scott F. Gallagher, Larry С. Carey, Michel M. Murr
Показания и противопоказания
Травма
Гематологические заболевания, например, идиопатическая тромбоцитопеничес
кая пурпура
Симптоматическое вмешательство, например, при болезни Гоше, хроническом
миело и лимфолейкозе
Кисты и опухоли селезенки
К спленэктомии нет абсолютных противопоказаний
Ограниченная ожидаемая продолжительность жизни и недопустимый хирурги-
ческий риск
Противопоказания к лапароскопической спленэктомии
Предыдущие абдоминальные операции
Неконтролируемые нарушения гемостаза
Очень низкое содержание тромбоцитов в крови (<20000/100 мл)
Значительное увеличение селезенки, то есть, селезенка в четыре и более раз
больше нормальных размеров
Портальная гипертензия
Предоперационные исследования
Исследования для определения размеров селезенки или степени ее повреждения,
а также для определения состояния других органов брюшной полости в случае
травмы
Интерпретация результатов биопсии костного мозга, мазка периферической
крови и феррокинетиков в сотрудничестве с гематологом
Прекращение приема антикоагулянтов (таких как аспирин, варфарин, клопи
догрель и витамин Е)
Пациентам обычно в течение одного дня и не менее чем за 10 14 дней до спле-
нэктомии, вводится поливалентная пневмококковая вакцина, сопряженные
вакцины Haemophilus influenzae b и менингококковые вакцины (при травме
вакцинация проводится после операции)
Профилактическая антибиотикотерапия (цефазолин или цефотетан)
Периоперационная профилактика тромбоза глубоких вен
Пациентам, длительно находящимся на стероидной терапии, в до и послеопера-
ционном периоде вводятся стероидные препараты

954
РАЗДЕЛ 7
Селезенка
Операция
ЭТАП1
Используется стандартное положение пациента лежа на спине, возможно с неболь-
шим валиком под левым боком.
Пациент должен быть хорошо фиксирован к операционному столу на случай,
если появится необходимость наклонить стол с целью улучшения визуализации
операционного поля.
Применение механических ретракторов значительно улучшает экспозицию.
Оперирующий хирург должен стоять с правой стороны пациента; первый ассистент
напротив хирурга, с левой стороны пациента.
Существует два стандартных разреза для открытой спленэктомии верхнесре-
динный и левый подреберный, как с расширением по средней линии, так и без него.
В случае травмы обычно используется срединный разрез.
После введения в наркоз определите положение ворот селезенки и ее верхушки,
чтобы расположение разреза было оптимальным для экспозиции.
Принцип ретракции состоит в том, чтобы перемещать разрез над операционным
полем.
Действие ретрактора одновременно обеспечивает как осторожное отведение
ободочной кишки в нижнюю часть живота, так и противотягу для поднятия левой
части разреза кверху.
Стандартный порядок этапов обеспечивает минимизацию кровопотери, мини-
мизацию размеров селезенки и поддержание адекватной экспозиции при выполне-
нии наиболее глубокой и сложной диссекции.
Выделите селезеночную артерию у места ее отхождения от чревного ствола, до-
ступ к которому осуществляется через желудочно печеночную связку (А, Б).

Открытая спленэктомия
955
ЭТАП 2
По вхождении в брюшную полость и перед ее ушиванием выполняется тщательный
поиск добавочных селезенок, особенно если показанием к спленэктомии является
гематологическое заболевание.
Рассеките желудочно селезеночную связку сквозь бессосудистую зону, а затем
продолжите выделять короткие желудочные сосуды. Их можно перекрыть клипса-
ми или лигатурами.
Несколько последних сосудов в желудочно селезеночной связке заслуживают
особого внимания. Эти ветви часто достаточно коротки, так что следует соблю-
дать большую осторожность, чтобы при перевязке, захватывая необходимый для
гемостаза объем ткани, не повредить большую кривизну желудка. Для пересечения
желудочно селезеночной связки можно также использовать аппарат LigaSure®,
ультразвуковые ножницы или линейный сшивающий аппарат, как это делается при
лапароскопической спленэктомии.

956
РАЗДЕЛ 7
Селезенка
ЭТАП 3
Разделение сращений селезенки
При рассечении сращений селезенки, всегда держитесь ближе к ней, чем к проти-
волежащей структуре. Продвижение вниз вдоль желудочно селезеночной связки
обычно включает пересечение левой желудочно сальниковой артерии. Эту диссек
цию облегчает смещение селезеночного угла ободочной кишки и селезеночно обо
дочных сращений книзу (А).
Селезенка осторожно и постепенно отводится медиально левой рукой хирурга
(Б). Держа в отводящей руке брюшную салфетку, хирургу проще выявлять брю-
шинные сращения, выделяя их левым указательным пальцем. Сращения рассека-
ются от нижнего до верхнего полюса селезенки изогнутыми ножницами, и затем,
по мере постепенного отворачивания селезенки медиально и кпереди, рассекается
селезеночно почечная связка. При выполнении любой тупой диссекции следует
соблюдать осторожность, так как капсула селезенки тонкая, и даже маленькие раз-
рывы могут привести к заметному кровотечению. Так же осторожно нужно обойти
надпочечник, продвигаясь кзади вокруг нижнего полюса селезенки.

Открытая спленэктомия
957
ЭТАП 4
Обработка ворот селезенки
После рассечения всех связок и сращений селезенки можно окончательно
сосредоточиться на ее воротах. Поднимите селезенку кверху и кпереди от
забрюшинного пространства. Этот маневр служит для обнаружения и отделения
селезеночных сосудов от хвоста поджелудочной железы, как показано на рисунке.
Брюшные салфетки, тампонирующие забрюшинное пространство, могут помочь
приподнять селезенку к разрезу и остановить диффузное кровотечение из
забрюшинного пространства. При удерживании селезенки ассистентом, хирург
может отделить хвост поджелудочной железы от селезеночных сосудов для его
защиты перед диссекцией и наложением изогнутых зажимов. Селезеночные
артерия и вена пересекаются между зажимами проксимальнее бифуркации этих
сосудов, и перевязываются с прошиванием после удаления селезенки. Мы сначала
пережимаем артерию, которая обычно находится спереди от селезеночной вены,
а затем, чтобы выдавить кровь в циркуляторное русло перед закрытием вены,
сжимаем селезенку.
После того, как селезенка удалена, и все упомянутые сосуды дважды перевязаны,
операционное поле обследуется с целью достижения полного гемостаза. Брюшная
стенка ушивается, дренирование производится по выбору.

958
РАЗДЕЛ 7
Селезенка
Послеоперационные исследования
Наблюдение в отделении интенсивной терапии
Определение числа тромбоцитов и уровня гемоглобина
Осложнения
Кровотечение
Панкреатит
Панкреатический свищ
Перфорация желудка или ободочной кишки
ш Поддиафрагмальный абсцесс
Раневая инфекция
Ателектаз легкого
Выпот в левой плевральной полости
Постспленэктомический сепсис
Тромбоцитоз

Открытая спленэктомия
959
Советы опытного хирурга
Если кровотечение значительное, а селезеночная артерия еще не контроли-
руется или это невозможно сделать немедленно, то селезеночную артерию
и вену можно сдавить между вторым и третьим пальцем правой руки
хирурга.
Доступ к селезеночной артерии легче всего осуществить у места ее отхож
дения через желудочно печеночную связку, позади малой кривизны
желудка (см. ЭТАП 1), что особенно удобно при ушивании разрыва селе-
зенки.
Другим доступом к воротам селезенки является подход спереди, однако он
сопровождается повышенным риском, так как в области ворот селезеноч-
ная вена находится непосредственно позади селезеночной артерии, а хвост
поджелудочной железы интимно связан с воротными структурами.
Линейный сшивающий аппарат, как и при лапароскопической спленэк
томии, особенно полезен, когда требуется быстрое пересечение сосудов в
области ворот для остановки кровотечения.
Если предполагается, что доступ к сосудам будет затруднен вследствие
значительной спленомегалии или портальной гипертензии, уменьшения
застоя в селезенке и снижения кровотечения можно добиться эмболиза
цией селезеночной артерии непосредственно перед операцией.
Ранняя перевязка селезеночной артерии, в отличие от поздней перевязки
этого сосуда, уменьшает кровопотерю, увеличивает возвращенный в кро-
воток объем селезеночной крови, уменьшает размер селезенки, способс-
твует удобному обращению с органом, облегчает его удаление и увеличи-
вает эффективность трансфузии компонентов крови.
Произведите тщательный поиск добавочных селезенок до и после удале-
ния основной, особенно если операция выполняется по гематологическим
показаниям. Добавочные селезенки обнаруживаются у 15 35 % пациентов,
подвергающихся спленэктомии, и чаще при гематологических заболе-
ваниях. В большинстве случаев добавочные селезенки обнаруживаются в
воротах основной, реже в селезеночно почечной связке, в большом саль-
нике, в забрюшинном пространстве около хвоста поджелудочной железы
и в селезеночно ободочной связке. Очень редко добавочные селезенки
можно найти в брыжейке тонкой и толстой кишки, а также в тазу, осо-
бенно у левого мочеточника и левых придатков матки.
При необходимости, мобилизуйте селезеночный изгиб и оставшуюся часть
ободочной кишки. Будьте внимательны, чтобы избежать повреждения
любого полого органа.

Лапароскопическая спленэктомия
David I. Watson
Показания, противопоказания и предоперационные обследования описаны в главе
«Открытая спленэктомия».
ЭТАП 1
Положение пациента и организация операционной (А)
Пациент располагается на правом боку, операционный стол перегибается на уровне
талии пациента. Хирург и ассистент стоят лицом к пациенту, с противоположной
стороны устанавливаются два монитора.
Установка троакаров (Б):
11 мм порт устанавливается открытым способом в левом верхнем квадранте,
посередине расстояния между среднеключичной и передней подмышечной линией,
непосредственно под левой реберной дугой. Дополнительные доступы включают
5 мм порт по левой средней подмышечной линии, непосредственно под реберной
дугой, и 12 мм порт по левой передней подмышечной линии, также непосредствен-
но под реберной дугой. Еще один 5 мм порт при необходимости можно установить
латеральнее. Приблизительно в одной трети случаев, чтобы получить латеральный
доступ для установки портов, необходимо мобилизовать селезеночный изгиб обо-
дочной кишки.

962
РАЗДЕЛ 7
Селезенка
ЭТАП 2
Экспозиция
Ретракторы не требуются. В положении на боку гравитация улучшает экспозицию
задних связок селезенки. Чтобы манипулировать селезенкой, поднимая ее вверх
для обнажения задних связок и сращений, через самый медиальный порт вводится
5 мм тупоконечный зажим,. Поиск добавочных селезенок (см. главу «Открытая
спленэктомия», «Советы опытного хирурга») следует начать до начала диссекции
селезенкидак как добавочные селезенки легче обнаружить именно на этом этапе, и
сразу же после обнаружения их следует удалить, т.к. их удаление на более поздних
этапах операции может быть затруднено.
При повороте селезенки к средней линии, на расстоянии 5 10 мм от капсулы
органа, диатермическим крючком или ультразвуковыми ножницами отсекаются
задние сращения с брюшиной. Селезенка постепенно мобилизуется в направлении
к средней линии с обнажением «брыжейки селезенки», которая содержит главные
сосуды селезенки снизу, короткие желудочные сосуды сверху и хвост поджелудоч-
ной железы. Для адекватной мобилизации необходимо пересечь задние сращения
селезенки до левой стороны пищеводного отверстия диафрагмы сверху (см. главу
«Открытая спленэктомия», ЭТАП 3). Сочетание гравитации и вращения селезенки
обнажает бессосудистый фасциальный слой позади брыжейки селезенки.
В ходе этой диссекции важно избегать повреждения хвоста поджелудочной
железы. Если на этом этапе возникает кровотечение, значит плоскость диссекции
выбрана неверно.

Лапароскопическая спленэктомия
963
ЭТАП 3
Пересечение сосудистых структур с использованием 30 или 45 мм
эндоскопического линейного сшивающего аппарата (белая кассета)
Пересечение выполняется последовательно поперек брыжейки селезенки, начиная
снизу; требуется несколько наложений сшивающего аппарата (обычно от трех до
пяти). Сшивающий аппарат накладывается в воротах селезенки рядом с капсулой,
чтобы минимизировать риск повреждения хвоста поджелудочной железы. При
наложении сшивающего аппарата, селезенка поднимается кверху тупым инстру-
ментом, проведенным через самый медиальный порт. При такой технике выделе-
ние селезеночных сосудов не требуется. Более того, попытка выделить отдельные
сосуды может привести к их повреждению и кровотечению. Если в ходе прошива-
ния аппаратом становится очевидно, что селезенка не была адекватно мобилизо-
вана сверху, то вначале выполняется дополнительное рассечение задних сращений
верхней части селезенки, что дает возможность окончательно пересечь короткие
желудочные сосуды и полностью завершить отделение селезенки.

964
РАЗДЕЛ 7
Селезенка
ЭТАП 4
Перемещение селезенки в большой контейнер для извлечения препаратов
Под селезенку подводится контейнер для извлечения препаратов AutoSuture
Endocatch II (U.S. Surgical, Norwalk, CT, USA), который открывается так, чтобы
селезенка заполняла контейнер непосредственно по мере его расширения. Другие
контейнеры для препаратов требуют дополнительных манипуляций, чтобы помес-
тить в них селезенку, и их труднее использовать. Затем верхняя часть контейнера
выводится через рану от бокового 12 мм троакара.

Лапароскопическая спленэктомия
965
ЭТАП 5
Морцелляция селезенки
В контейнер через троакарную рану вводится указательный палец хирурга, чтобы
фрагментировать селезенку. При этом, левая рука прижимает мешок с селезенкой
к брюшной стенке, а указательный палец правой руки прижимает саму селезенку к
брюшной стенке. Кровь, излившаяся из разбитой селезенки, аспирируется, а части
селезенки извлекаются окончатым зажимом. Хирург должен быть осторожным,
чтобы не допустить рассеивания частей селезенки по брюшной полости, что может
произойти, если целостность контейнера нарушается. Альтернативный метод уда-
ления селезенки состоит в ее извлечении целиком через разрез брюшной стенки с
разведением мышц, обычно в левом нижнем квадранте.

966
РАЗДЕЛ 7
Селезенка
Советы опытного хирурга
Эта операция наиболее уместна, когда размеры селезенки нормальные или
при небольшой спленомегалии. Размер селезенки лучше всего оценить до
операции при положении пациента на левом боку. Если селезенка легко
пальпируется, то она может оказаться слишком крупной для лапароскопи-
ческой диссекции ворот.

Показания
Противопоказания
Резекция селезенки, открытая и лапароскопическая
Eric С. Poulin, Christopher M. Schlachta, Joseph Mamazza
Показания и противопоказания
Травма
Отдельные повреждения селезенки классов II---III---IV при следующих условиях:
Гемодинамическая стабильность
Отсутствие признаков повреждения других органов брюшной полости
Отсутствие сочетанной травмы головы
Отсутствие коагулопатии
Подтверждение изолированного повреждения селезенки при КТ
Плановые
Резекция непаразитарной кисты
Гамартомы и другие доброкачественные опухоли селезенки
Воспалительная псевдоопухоль селезенки, болезнь Гоше типа J
Хронический миелолейкоз
Большая талассемия, сфероцитоз, стадирование болезни Ходжкина у детей
Неадекватная экспозиция
Невозможность мобилизовать селезенку и хвост поджелудочной железы в меди-
альном направлении
Невозможность оставить >25 % массы селезенки для полноценного функциони-
рования органа
Показания к лапароскопической резекции селезенки
Требуют уточнения
Предоперационные исследования
См. главу «Открытая спленэктомия»

968
РАЗДЕЛ 7
Селезенка
Операция
ЭТАП 1
Планирование резекции селезенки
Предполагая, что селезенка расположена нужным для оценки образом, и что ге-
мостаз адекватен, можно начать планирование резекции. В случаях травмы, объем
резекции определяется объемом поражения, в плановых случаях зависит от харак-
тера основного заболевания.
Как правило, селезенку можно разделить на независимые доли или сегменты,
каждый из которых имеет собственное концевое кровоснабжение (А, Б). Верхний
полюс кровоснабжается короткими желудочными сосудами, а нижний ветвями
желудочно сальниковой артерии (до пяти), которые анастомозируют с артерией
нижнего полюса. Кроме того, в большинстве случаев, несмотря на возможные ва-
рианты, имеется два или три больших сосуда, входящих в ворота. Поэтому обычно
можно выделить четыре или пять областей или долей, в объеме которых можно
выполнить резекцию селезенки. Также важно понимать, что питающие селезенку
сосуды лежат в различных поддерживающих связках. Сосуды к верхнему полюсу
(короткие желудочные) и к нижнему полюсу (желудочно сальниковые ветви) нахо-
дятся в желудочно селезеночной связке, тогда как собственно селезеночные ветви
лежат в селезеночно почечной связке, совместно с хвостом поджелудочной железы.

Резекция селезенки, открытая и лапароскопическая
969
ЭТАП 2
Полная экспозиция ворот и перевязка артерий
Следующий этап включает полное обнажение ворот селезенки, которое проводится
как можно ближе к ее паренхиме. Нужно пересечь желудочно селезеночную и селе
зеночно почечную связку с сохранением кровоснабжения обоих полюсов. Между
короткими желудочными сосудами к верхнему полюсу и желудочно сальниковыми
ветвями к нижнему полюсу имеется четкая бессосудистая зона, которую необходи-
мо вскрыть, после чего кровоснабжение селезенки, включая оба ее полюса, полно-
стью прояснится.
Затем выбранные артериальные ветви следует выделить максимально близко к
паренхиме селезенки, помня, что сопутствующие им вены находятся в непосредс-
твенной близости позади от них.
Сосуды можно дважды перевязать, прошить или клипировать. На этом этапе
операции можно использовать длинные тонкие лапароскопические клип апплика-
торы. После прекращения артериального притока на селезенке быстро образуется
видимая демаркация. Если обескровленная зона селезенки соответствует предпола-
гаемому объему резекции, то такая же техника используется и при обработке вен.
Доступ к венозной системе можно получить также позади селезенки (как показано
на рисунке).

970
РАЗДЕЛ 7
Селезенка
ЭТАП 3
Рассечение капсулы селезенки и резекция
Капсула селезенки рассекается по окружности скальпелем или монополярным
коагулятором с оставлением 5 мм обескровленной ткани на селезенке. Селезенку
можно рассечь, комбинируя использование скальпеля, ножниц и монополярной
коагуляции. Если по периметру резекции оставляется достаточно обескровленной
ткани, то требуется лишь незначительный гемостаз, которого можно достичь про-
стыми мерами.
После достижения полного гемостаза брюшная полость ушивается с дренажом
или без него.

Резекция селезенки, открытая и лапароскопическая
971
Лапароскопическая резекция селезенки
ЭТАП1
Расположение пациента, размещение троакаров и мобилизация селезенки выполня-
ются, как описано в главе «Лапароскопическая спленэктомия».
Для облегчения мобилизации нужно оставить 2 сантиметровую часть селезеночно
ободочной связки со стороны селезенки. Затем внимание обращается к желудочно
селезеночной связке спереди. Она содержит короткие желудочные артерии к верх-
нему полюсу и ветви желудочно сальниковой артерии (до пяти ветвей) к нижнему
полюсу селезенки.
Определение типа кровоснабжения селезенки и числа селезеночных ветвей, входя-
щих в медиальную часть ворот, помогает установить число долей селезенки.
Диссекция и клипирование сосудов
После принятия решения о том, какая доля (доли) требуют резекции, выполняется
диссекция и клипирование соотвествующих ветвей селезеночных артерий. Эту дис
секцию можно выполнить как спереди, так и позади селезенки, поскольку мобили-
зовать орган достаточно легко. Происходит демаркация паренхимы в выбранной
области. Вены расположены непосредственно за артериями, кроме предпоследних
и последних ветвей, обычно внутри селезенки, где они могут располагаться либо
спереди, либо позади артерий.
ЭТАП 2
Резекция, помещение в контейнер и извлечение препарата
Затем капсулу селезенки рассекают монополярным каутером или коагулирующим
током (30 40 Вт) по окружности, оставляя 5 мм ободок обескровленной ткани
селезенки (А). После проникновения в пульпу селезенки, для ее разделения исполь-
зуется нераздавливающий кишечный зажим. Также можно использовать лапарос-
копический крючок или ножницы. Если сохраняется 5 мм ободок мертвой ткани
селезенки, то эта процедура является практически бескровной. Для окончательного
гемостаза может использоваться точечная коагуляция или спрей коагуляция.
Паренхиму можно рассечь и с помощью сосудистого сшивающего аппарата (Б).
Препарат извлекается, как и при лапароскопической спленэктомии.

972
РАЗДЕЛ 7
Селезенка
Советы опытного хирурга
Точное знание анатомии селезенки является наиболее важным фактором,
который позволит хирургу рассмотреть все возможные варианты сохра-
нения паренхимы селезенки. Существуют два типа ветвления концевых
артерий: диффузный и магистральный (см. ЭТАП 1). В большинстве
случаев имеются две или три концевые ветви (верхнеполюсная, верхняя и
нижняя концевые), детерминирующие доли или сегменты. Между долями
и сегментами находятся относительно бессосудистые зоны. Хирургический
сегмент селезенки определяется доступными сосудами в воротах.
Ш Ключами к успеху лапароскопической резекции селезенки являются опыт
сложных лапароскопических вмешательств, отбор пациентов, возмож-
ность выделить ветви селезеночной артерии в воротах и понимание того,
что 5 мм край обескровленной ткани на органе значительно упрощает
гемостаз.
Неправильное использование каутеризации может привести к ятроген
ному повреждению желудка, ободочной кишки и поджелудочной железы,
особенно при лапароскопическом доступе. При обработке структур,
расположенных близко к нижнему полюсу в желудочно ободочной связке
можно использовать электрокаутер, но слепая фульгурация в воротах
может привести к тяжелому кровотечению. Инструмент нужно активи-
ровать только вблизи целевого органа, чтобы избежать дугового пробоя
и точечного некроза, что может привести к отсроченной перфорации и
перитониту.
В профилактике осложнений также важна роль ассистентов. При лапарос-
копическом доступе, все инструменты, включая те, которые держат ассис-
тенты, необходимо перемещать только под контролем зрения. Отведение
печени и желудка, а также поднятие селезенки требует особого внимания,
чтобы избежать надрывов с последующим кровотечением или перфора-
цией.

Сохранение селезенки при ее травме
Craig P. Fischer, Frederick A. Moore
Показания и противопоказания
Показания
Повреждения селезенки, если гемодинамические показатели пациента ста-
бильны.
Противопоказания Гемодинамическая нестабильность
Опасное для жизни сочетанное повреждение, которое возможно вызовет гемо-
динамические нарушения в послеоперационном периоде, например, тяжелые
повреждения печени или сложные переломы костей таза
Коагулопатия наиболее частой причиной коагулопатии в этой группе пациен-
тов является гипотермия
Повреждения степени V или размозжение селезенки
Предоперационное обследование и подготовка к операции
Клиническое обследование
Состояние гемодинамики, механизм повреждения, другие травмы, сопутствую-
щие заболевания, возраст
Пациенты, у которых консервативная терапия при тупой травме селезенки ока-
залась неэффективной, обычно являются кандидатами для попытки сохранения
селезенки. Спасти селезенку можно также в случаях, когда лапаротомия произ-
водится по таким показаниям, как проникающее ранение живота или поврежде-
ние кишечника
КТ сканирование
У пациентов со стабильными гемодинамическими показаниями должно быть
выполнено КТ сканирование брюшной полости и таза с пероральным и внутри-
венным контрастированием.
Должны быть установлены два венозных катетера с широким просветом, посто-
янный мочевой катетер и назогастральный зонд.

974
РАЗДЕЛ 7
Селезенка
Операция
ЭТАП 1
Срединный разрез
Подреберный разрез не должен использоваться при травме, даже если единствен-
ным подозреваемым до операции повреждением является травма селезенки.
Экспозиция
См. главу «Открытая спленэктомия». Выполняется ревизия брюшной полости.
Сначала необходимо тампонировать левый верхний квадрант, затем ввести само-
удерживающийся ретрактор для облегчения экспозиции этой зоны. Осторожное
прижатие брюшной салфеткой области повреждения селезенки поможет умень-
шить кровопотерю.
Мобилизация
См. мобилизацию селезенки в главе «Открытая спленэктомия».
ЭТАП 2
Вскрывается полость малого сальника, несколько влево по большой кривизне
желудка. Использование эндохирургического сшивающего аппарата упростит этот
этап, так как аппарат длинный и может изгибаться. Обычно два прошивания 45 мм
кассетой позволяют получить быстрый и широкий доступ в сальниковую сумку.
Нужно выделить селезеночную артерию над поджелудочной железой и, возмож-
но, временно пережать сосуд, если имеется значительное кровотечение (см. главу
«Открытая спленэктомия»). Перед пережатием убедитесь, что артерия отделена от
поджелудочной железы и не содержит атеросклеротических бляшек.

Сохранение селезенки при ее травме
975
ЭТАПЗ
После полной мобилизации захватывается селезенка (А). На область повреждения
вновь накладывается брюшная салфетка. Первоначальные попытки остановки кро-
вотечения могут включать применение простых гемостатических средств, использо-
вание аргон усиленной коагуляции при поверхностных повреждениях и прошива-
ние при глубоких повреждениях паренхимы.
Если поврежден один полюс селезенки, можно перевязать дистальную полюс-
ную ветвь селезеночной артерии в сальниковой сумке, близко к воротам селезенки
(Б). И вновь, в дополнение к гемостатическим действиям используется осторожное
придавливание.
Если первоначальные попытки гемостаза неэффективны, можно применить
ушивание на прокладках (В, Г). Капсула селезенки у взрослых не удерживает швы
используйте подходящие прокладки, такие как Teflon, фетр или аутоткань (на-
пример, задний листок апоневроза прямой мышцы живота). Применяются гори-
зонтальные матрацные швы из Prolene 3 0.
Перед завязыванием узлов, в трещину или на место повреждения нужно нанести
фибриновый клей (В).
Для нанесения фибринового клея рекомендуется использовать пульверизатор,
но это необязательно.

976
РАЗДЕЛ 7
Селезенка
ЭТАП 4
Дополнительно к ушиванию на прокладках, или в качестве самостоятельного средс-
тва, можно применить плетеную сетку (А). Берется лист, изготовленный из соот-
ветствующего материала, такого как полигликолевая кислота, и его центр разрезает-
ся для проведения селезеночных сосудов к воротам. Эта техника особенно полезна
при повреждении капсулы. На поврежденную область селезенки аэрозольным
способом наносится фибриновый клей. Чтобы обертывание было эффективным,
все короткие желудочные сосуды следует перевязать и полностью мобилизовав вер-
хний полюс. После нанесения фибринового клея плетеная сетка сшивается по ок-
ружности непрерывным рассасывающимся швом (Б). Следует быть внимательным,
чтобы наложить сетку плотно, обеспечить гемостаз и оставить адекватное отверстие
в воротах, не мешающее ходу селезеночных сосудов.
Другая техника сохранения селезенки состоит в перевязке селезеночных артерии
и вены, что успешно применяется при дистальнои резекции поджелудочной железы
с сохранением селезенки. Селезеночные сосуды перекрываются en masse сосудистым
сшивающим аппаратом. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не пере-
крыть короткие желудочные сосуды. Дополнительное принятие простых гемостати
ческих мер дает удовлетворительный результат инфаркт селезенки не развивается,
если сохранены короткие желудочные сосуды.

Сохранение селезенки при ее травме
977
Послеоперационные исследования
См. главу «Открытая спленэктомия».
Местные послеоперационные осложнения
См. главу «Открытая спленэктомия».
После восстановления селезенки, ее инфаркт или абсцесс возникает нечасто.
Послеоперационное кровотечение требует повторной операции. Если в месте
восстановления выявляется кровотечение (или свежий сгусток), показана спле-
нэктомия.
Советы опытного хирурга
Не сохраняйте селезенку, если она не кровоточит.
При небольшом опыте сохранения селезенки, правильно определяйте
показания к этой операции. Обычно селезенка сохраняется у молодых
пациентов без других опасных для жизни повреждений.
Не допускайте кровопотери при попытках сохранения селезенки, если Вы
не можете быстро остановить массивное кровотечение, удалите селезенку.
Если у пациента после операции кровотечение продолжается, быстро
выполните повторную операцию.
При перевязке ветви селезеночной артерии или, тем более, основной арте-
рии и селезеночной вены, не пересекайте короткие желудочные сосуды.

Лапароскопическое удаление свода кисты селезенки
Marco Decurtins, Duri Gianom
Показания и противопоказания
Показания
Непаразитарная киста >5 см с симптоматикой или без нее
Непаразитарная киста <5 см с симптоматикой
Паразитарная киста
Связанные с кистой осложнения (спонтанный или травматический разрыв,
образование абсцесса)
Опухолевые кисты
Предоперационное обследование и подготовка к операции
Серологические исследование на эхинококк
Операция
ЭТАП 1
Доступ и введение троакаров
Пациент укладывается на правый бок под углом 45 градусов. Хирург и ассистент с
камерой стоят со стороны живота пациента, видеомонитор устанавливается с про-
тивоположной стороны. Первый троакар (пупочный, 12 мм) вводится открытым
способом (Т1), и накладывается пневмоперитонеум (14 мм рт.ст.).
Последующие троакары вводятся под зрительным контролем в левой нижней
части живота (Т2,10 мм) и по левой средней подмышечной линии сразу ниже
реберной дуги (ТЗ, 10 мм). При необходимости, по полуокружности (пунктир-
ная линия) с центром в проекции селезенки, устанавливаются дополнительные
троакары.

980
РАЗДЕЛ 7
Селезенка
ЭТАП 2
Аспирация содержимого кисты и резекция стенки кисты (А)
Киста вскрывается электрокаутером в бессосудистой зоне, и содержимое аспи
рируется. Рассекаются спайки с окружающими тканями; селезенку необходимо
полностью мобилизовать, как для лапароскопической спленэктомии. С диафраг
мальными спайками, которые могут быть особенно плотными, следует обращаться
осторожно.
ЭТАПЗ
Внеорганная часть кисты удаляется с помощью диатермии или ультразвуковых
ножниц, до достижения интактной паренхимы селезенки. Чтобы не нарушить
обзор операционного поля, в ходе диссекции необходим тщательный гемостаз. Для
минимизации риска рецидива, следует по возможности максимально иссечь стенку
кисты (Б). Иссеченная ткань помещается в эндоскопический пластиковый контей-
нер и удаляется.
В оставшуюся полость кисты укладывается прядь сальника, если это технически
возможно, и троакарные отверстия ушиваются без введения дренажа.
Послеоперационные исследования
См. главу «Открытая спленэктомия».
Местные послеоперационные осложнения
См. главу «Открытая спленэктомия».
Рецидив кисты
Советы опытного хирурга
Необходима полная мобилизация селезенки перед резекцией стенки кисты.
Когда стенка кисты закрыта неизменной паренхимой селезенки, для умень-
шения риска кровотечения используйте диссекцию сшивающим аппара-
том. Это особенно полезно при манипуляциях в области ворот селезенки.
При паразитарных и опухолевых кистах используйте открытый доступ.