РАЗДЕЛ 1 Общие принципы
Положение пациента и доступ
Ретракторы и принципы экспозиции
сшивающие аппараты
Принципы дренирования
РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка
Шейная резекция пищевода
Левый торакоабдоминальный доступ при раке нижнего отдела пищевода и кардии желудка
Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ
Субтотальная резекция пищевода единым блоком: абдоминоторакальный доступ
Абдоминоторакальная резекция пищевода единым блоком с высоким внутригрудным анастомозом
Ограниченная резекция пищеводно-желудочного перехода с изоперистальтической вставкой тощей кишки
Трехуровневая лимфаденэктомия при раке пищевода
Минимально инвазивная резекция пищевода
Дивертикулы Ценкера: открытый доступ
Эндоскопическое лечение дивертикула
Наддиафрагмальные дивертикулы
Методы местной эзофагопластики при коротких стриктурах пищевода
Операция при ахалазии
Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту и Ру, местное иссечение при осложненных язвах желудка
Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией
Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией (японская модификация
Трансхиатальная эзофагогастрэктомия
Лапароскопическая резекция желудка
Гастроэнтеростомия
Чрескожная эндоскопическая гастростомия
Лапароскопически-ассистированная гастростомия
Операция по поводу желудочно-пищеводной рефлюксной болезни: лапароскопический доступ
Операция по поводу желудочно-пищеводной рефлюксной болезни: традиционный доступ
Операция при параэзофагеальной грыже
Лечение несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки
Операции при патологическом ожирении
Дуоденэктомия с сохранением поджелудочной железы
РАЗДЕЛ З Печень
Терминология анатомии и резекций печени: терминология Брисбен 2000
Методы диссекции паренхимы печени
Методы выключения кровотока и резекции нижней полой вены
Вывешивающие маневры для анатомической гемигепатэктомии (включая трансплантацию от живого донора
Резекции печени
Правосторонняя гемигепатэктомия
Левосторонняя гемигепатэктомия
Расширенные гемигепатэктомии
Сегментэктомия, секционэктомия и клиновидная резекция
Лапароскопическая резекция печени
Криохирургия
Радиочастотная абляция опухолей печени
Селективная печеночная внутриартериальная химиотерапия
Удаление свода и резекция при доброкачественных непаразитарных кистах печени
Перицистэктомия при инфицированных кистах печени
Особые приемы при травме печени
Техника мультиорганного забора (печень, поджелудочная железа и тонкая кишка
Ортотопическая трансплантация печени
Трансплантация части трупной печени: операция у донора и имплантация
Правосторонняя гемигепатэктомия у живого донора
Трансплантация печени от живого донора: операция на левой половине печени и имплантация
Вспомогательная трансплантация печени
РАЗДЕЛ 4 Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь
Лапароскопическая холецистэктомия, открытая холецистэктомия и холецистостомия
Резекция при раке желчного пузыря, включая хирургическое стадирование
Ревизия общего желчного протока: лапароскопический доступ
Резекция желчного протока
Резекция средней части общего желчного протока
Билиодигестивные анастомозы без внутреннего стентирования
Доступ через круглую связку и другие доступы к внутрипеченочным протокам для паллиативного дренирования
Холедохоеюностомия и холецистоеюностомия
Холедоходуоденостомия
Реконструкция после повреждения желчных протоков
Хирургическое лечение кист общего желчного протока
РАЗДЕЛ 5 Портальная гипертензия
Дистальный спленоренальный шунт
Мезентерикокавальный шунт малого диаметра
Портокавальный шунт с вставкой протеза 8-мм
Портокавальные шунты: «бок в бок» и «конец в бок
Деваскуляризация пищеводно-желудочного перехода: операция Сугиуры
РАЗДЕЛ 6 Поджелудочная железа
Дренирование псевдокист поджелудочной железы
Денервация: лечение боли
Дренирование протока в тонкую кишку при хроническом панкреатите
Резекции при новообразованиях поджелудочной железы
Дренирование -образным сегментом тонкой кишки по Ру при свищах под желудочной железы
Сфинктеропластика при разделенном протоке поджелудочной железы
Сфинктеротомия/сфинктеропластика при дисфункции папиллы: стенозирующий папиллит
Энуклеация опухолей поджелудочной железы
Трансдуоденальная резекция периампулярных ворсинчатых новообразований
Пересадка поджелудочной железы
Хронический панкреатит
Ревизия «треугольника гастриномы
Некрэктомия
Лапароскопическое стадирование периампулярных новообразований
Дистальная резекция поджелудочной железы
РАЗДЕЛ 7 Селезенка
Открытая спленэктомия
Лапароскопическая спленэктомия
Резекция селезенки, открытая и лапароскопическая
Сохранение селезенки при ее травме
Лапароскопическое удаление свода кисты селезенки
Текст
                    Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato-
Pancreato-Biliary Surgery
EDITORS
Pierre-Alain Clavien.MD, PhD
Department of Surgery
University Hospital Zurich
Raemistrasse 100, 8091 Zurich, Switzerland
Michael G. Sarr.MD
Department of Surgery
Division of Gastroenterologic and General Surgery
Mayo Clinic College of Medicine
200 First Street SW, Rochester, MN 55905,USA
Yuman Fong.MD
Department of Surgery
Gastric and Mixed Tumor Service
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
1275 York Avenue,New York, NY 10065.USA
Panco Georgiev,MD (Associate Editor)
Department of Surgery
University Hospital Zurich
Raemistrasse 100, 8091 Zurich, Switzerland
Madeleine Meyer (Staff Assistant)
Department of Surgery
University Hospital Zurich
Raemistrasse 100, 8091 Zurich, Switzerland


Атлас хирургии верхних отделов желудочно кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и желчных путей С 950 иллюстрациями Под редакцией Пьера Алена Клавьена Михаэля Г. Сарра Юмана Фонга Перевод с английского Н.Л. Матвеева Москва «Издательство Панфилова» 2009
УДК 617 ББК 54.5 А92 Перевод д.м.н., профессора Н.Л. Матвеева Атлас хирургии верхних отделов желудочно кишечного тракта, А92 печени, поджелудочной железы и желчных путей / под ред. П.А. Клавьена, М.Г. Сарра, Ю. Фонга; пер. с англ. М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009. 980 с: ил. ISBN 978 5 9963 0233 8 (русск.) ISBN 978 3 540 20004 8 (англ.) В справочном руководстве, написанном группой ведущих специалистов, рассмотрены теоретические и практические аспекты хирургии верхних отделов желудочно кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и желчных путей. Текст снабжен более 950 высококачественными иллюстрациями. Книга предназначена для врачей хирургов, интернов и ординаторов хирургических специальностей. УДК 617 ББК 54.5 Перевод с английского языка книги: Atlas of Upper Gastrointestinal and Hepato Pancreato Biliary Surgery edited by Pierre Alain Clavien, Michael G. Sarr, Yuman Fong Copyright © Springer Verlag Berlin Heidelberg 2007 Springer is a part of Springer Science+Business Media All Rights Reserve В подготовке книги приняло участие издательство "БИНОМ. Лаборатория знаний" Авторы и издатель полагают, что описание использования оборудования и устройств, содержащиеся в этой книге, соответствуют рекомендациям и практике их использования, принятым ко времени публикации. Они не несут никакой юридической ответственности за любые содержащиеся в тексте или иллюстрациях ошибки или упущения. Ввиду постоянной модификации оборудования и устройств, изменений в соответствующих официальных рекомендациях, читатель должен самостоятельно оценивать информацию о каждом виде оборудования и устройстве. Подписано в печать 30.07.09. Формат 60x90/8. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 63. Тираж 2000. Заказ В 1134. При участии ООО Агентство печати «Столица» Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного электронного оригинал макета в типографии ОАО ПИК «Идел Пресс». 420066, г. Казань, ул. Декабристов, 2. E mail: idelpress@mail.ru По вопросам приобретения обращаться: «БИНОМ. Лаборатория знаний» (499) 171 19 54, (499) 157 19 02 http://www.lbz.ru ISBN 978 5 9963 0233 8 (русск.) © Springer Verlag Berlin Heidelberg, 2007 ISBN 978 3 540 20004 8 (англ.) © ООО «Издательство Панфилова», 2009
Благодарности Создание атласа, охватывающего всю хирургию верхних отделов желудочно кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и желчных путей, несомненно, зависит от коллективных усилий, что возможно только при поддержке и энтузиазме многих людей. Прежде всего, атлас представляет собой серию рисунков, которые должны преподносить знания художественным образом. Мы глубоко признательны господину Йоргу Кюну, который успешно решил сложную задачу создания совершенно нового и всестороннего иллюстрированного описания множества операций. Его воображение, мастерство, понимание хирургической анатомии и художественные способности создали то, что, как мы считаем, является полным представлением современных операций на верхних отделах желудочно кишечного тракта, печени, поджелудочной железе и желчных путях. Отдельная благодарность предназначается Панко Георгиеву. Панко блестящий молодой ординатор, который посвятил немыслимое количество времени и усилий координации работы над Атласом от имени редакторов. Мы также признательны Маделин Мейер, сотруднице офиса в Цюрихе, которая приложила значительные усилия, помогая редакторам во многих вопросах. Наконец, мы хотели бы поблагодарить весь коллектив издательства Шпрингер, особенно Габриель Шредер и Стефани Бенко, а также Джудит Димер из LE TeX, энтузиазм и поддежку которых мы ощущали от возникновения идеи этого Атласа до завершения работы. Пьер Ален Клавьен Михаэль Г. Сарр Юман Фонг
Предисловие Знание анатомии и совершенная хирургическая техника остаются основой высококачественной хирургии. Грамотный хирург, оснащенный превосходными теоретическими и клиническими знаниями, достигнет совершенства только в том случае, если овладеет оперативной хирургической техникой на практике. Наследие хирурга и преподавателя в значительной степени состоит в передаче его хирургических способностей. В течение последних нескольких лет мы, являясь наставниками в хирургии, все больше и больше чувствуем, что обучение хирургическим навыкам и технике ставится под угрозу вследствие обилия новой информации по другим аспектам хирургии. Ряд новых операций и методик, разработанных с начала 90 х годов прошлого века, например, лапароскопическая резекция печени или шунтирование желудка с анастомозом по Ру, хотя и предполагают очевидные преимущества для пациентов, но представляют реальные технические трудности для нас хирургов. Поэтому, возможно больше чем когда либо раньше, хирурги нуждаются в получении качественных знаний о различных хирургических операциях и методах. Работая над новым хирургическим атласом, мы стремились создать всеобъемлющее образовательное иллюстрированное пособие, посвященное оперативным вмешательствам на верхних отделах брюшной полости и передающее все детали оперативной техники, включая приемы опытных хирургов. При доступности многих учебников, описывающих нетехнические аспекты хирургии, мы целенаправленно избегали сведений о заболеваниях, но напротив, сосредоточивались на тех оперативных приемах, которые быстро развиваются. Описание хирургической техники является основной идеей атласа. Мы стандартизировали описание каждой операции, приводя перечень наиболее частых показаний и противопоказаний, пошаговое описание вмешательства, наиболее частые осложнения и, наконец, советы опытного хирурга. Мы также включили в Атлас вступительный раздел, посвященный основам оперативной хирургии с описанием оперативного доступа, расположения пациента, применения ретракторов, дренажей и сшивающих аппаратов. Этот раздел был написан резидентами и молодыми хирургами университетского госпиталя Цюриха под непосредственным руководством редакторов. Хотя 50 лет тому назад один хирург мог заниматься болезнями от головы до пальцев ног, эта концепция изменилась, и сегодня во всем мире правилом является определенная степень специализации. В большинстве стран учреждены разнообразные узкие специальности и многие молодые хирурги, конечно после всестороннего обучения основам общей хирургии, проходят специализацию. Хирургия верхних отделов желудочно кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и желчных путей развилась как область хирургии, посвященная операциям, выполняемым хирургами неспециализированных отделений, а также сложным операциям, которые следует выполнять только хирургам специалистам. Мы предпочли всесторонний подход к хирургии верхних отделов желудочно кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и желчных путей, охватив большинство открытых и лапароскопических операций от простых операций, таких как лапароскопическая холецистэктомия, до более сложных вмешательств, таких как спленоренальное шунтирование или пересадка печени и поджелудочной железы. Атлас хирургии верхних отделов желудочно кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и желчных путей содержит иллюстрации, выполненные одним художником. Такой подход является ключом к возможности проследить операцию шаг за шагом в последовательной и понятной манере. К соавторству нами привлекались хирурги со всего мира, имеющие большой и признанный опыт в данном виде оперативных вмешательств. Значительная часть авторского
коллектива это авторитетные наставники, с успехом обучившие множество молодых хирургов. Атлас хирургии верхних отделов желудочно кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и желчных путей состоит из семи разделов, работа над которыми проходила в тесном сотрудничестве редактора раздела и художника. В результате, для каждой описанной операции был достигнут баланс между образовательной и иллюстративной целью. В конце описания этапов оперативного вмешательства представлено несколько оригинальных технических приемов, основанных на личном опыте авторов экспертов. Некоторые операции, например, ранее показанные при портальной гипертензии, в настоящее время выполняются реже. Этот атлас может оказать значительную помощь в сохранении накопленных знаний о таких сложных хирургических вмешательствах. Атлас хирургии верхних отделов желудочно кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и желчных путей предназначен для студентов, хирургов резидентов и тех, кто готовит себя к специализации в этой области хирургии. В то же время, специалисты и общие хирурги, изучая этот атлас, имеют возможность сравнить описываемую технику выполнения операций с собственной техникой, а также найдут в нем дополнительную информацию о выполнении редких операций. Таким образом, мы полагаем, что Атлас хирургии верхних отделов желудочно кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и желчных путей, несомненно, представляет собой новый тип атласа нового по концепции, и нового по охвату материала. Мы надеемся, что специалисты и хирурги с подготовкой различного уровня извлекут пользу из больших усилий, затраченных многими экспертами, одаренным художником и издателем. Пьер Ален Клавьен, Цюрих Михаэль Г. Сарр, Рочестер Юман Фонг, Нью Йорк
Содержание РАЗДЕЛ 1 Общие принципы 1 Pierre Alain Clavien, Michael G. Sarr Введение З Pierre Alain Clavien, Michael G. Sarr Положение пациента и доступ 5 Yvonne Knoblauch, Dieter Hahnloser Ретракторы и принципы экспозиции 21 Tim Gessmann, Markus Schafer Хирургические сшивающие аппараты 27 Nicolas Attigah, Markus Schafer Принципы дренирования 33 Henrik Petrowsky, Stefan Wildi РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка 43 Jakob R. Izbicki Введение 45 Jakob R. Izbicki Шейная резекция пищевода 47 Wolfram T. Knoefel, Rainer Schmelzle Левый торакоабдоминальный доступ при раке нижнего отдела пищевода и кардии желудка 55 Shoji Natsugoe, Masamichi Baba, Takashi Aikou Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ 63 Stefan В. Hosch, Emre P. Yekebas, Jakob R, Izbicki Субтотальная резекция пищевода единым блоком: абдоминоторакальный доступ 79 Stefan В. Hosch, Asad Kutup, Jakob R. Izbicki Абдоминоторакальная резекция пищевода единым блоком с высоким внутригрудным анастомозом 89 Asad Kutup, Emre E Yekebas, Jakob R. Izbicki Ограниченная резекция пищеводно желудочного перехода с изоперистальтической вставкой тощей кишки 93 Asad Kutup, Emre F Yekebas, Jakob R. Izbicki
X Содержание Трехуровневая лимфаденэктомия при раке пищевода 99 Masamichi Baba, Shoji Natsugoe, Takashi Aikou Минимально инвазивная резекция пищевода 105 Rudolf Bumm, Hubertus Feussner Дивертикулы Ценкера: открытый доступ 117 Claus F Eisenberger, Christoph Busch Эндоскопическое лечение дивертикула Zenker 123 Uwe Seitz Наддиафрагмальные дивертикулы 127 Chris G. Collins, Gerald C. O'Sullivan Методы местной эзофагопластики при коротких стриктурах пищевода 135 Asad Kutup, Emre F Yekebas, Jakob R. Izbicki Операция при ахалазии 139 Luigi Bonavina, Alberto Peracchia Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение при осложненных язвах желудка 143 Joachim Ruh, Enrique Moreno Gonzalez, Christoph Busch Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией 165 Jtirg Metzger Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией (японская модификация) 179 Mitsuru Sasako Трансхиатальная эзофагогастрэктомия 189 Enrique Moreno Gonzalez, Juan С. Мепеи Diaz, Asad Kutup, Jakob R. Izbicki, Almudena Moreno Elola Olaso Лапароскопическая резекция желудка 211 Geert Kazemier, Johan F. Lange Гастроэнтеростомия 221 John Tsiaoussis, Gregory G. Tsiotos Стандартная гастростомия (операция Кадера): временный или постоянный желудочный свищ 227 Asad Kutup, Emre F Yekebas Чрескожная эндоскопическая гастростомия 235 Capecomorin S. Pitchumoni Лапароскопически ассистированная гастростомия 243 Tim Strate, Oliver Mann Операция по поводу желудочно пищеводной рефлюксной болезни: лапароскопический доступ 249 Ketan M. Desai, Nathaniel J. Soper
Содержание XI Операция по поводу желудочно пищеводной рефлюксной болезни: традиционный доступ 261 Karim A. Gawad, Christoph Busch Операция при параэзофагеальной грыже 269 Jean Marie Michel, Lukas Krahenbuhl Лечение несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки 281 Matthias Peiper, Wolfram T Knoefel Операции при патологическом ожирении 285 Markus Weber, Markus К. Mutter, Michael G. Sarr Дуоденэктомия с сохранением поджелудочной железы 303 Glaus F. Eisenberger, Jakob R, Izbicki, Michael G. Sarr РАЗДЕЛ З Печень 309 Jakob R. Izbicki Pierre Alain Clavien Введение 311 Pierre Alain Clavien Терминология анатомии и резекций печени: терминология Брисбен 2000 373 Steven M. Strasberg Методы диссекции паренхимы печени 319 Mickael Lesurtel, Pierre Alain Clavien Методы выключения кровотока и резекции нижней полой вены 327 Felix Dahm, Pierre Alain Clavien Вывешивающие маневры для анатомической гемигепатэктомии (включая трансплантацию от живого донора) 335 Jacques Belghiti, Olivier Scatton Резекции печени 339 Рапсо Georgiev, Pierre Alain Clavien Правосторонняя гемигепатэктомия 341 Рапсо Georgiev, Pierre Alain Clavien Левосторонняя гемигепатэктомия 353 Рапсо Georgiev, Pierre Alain Clavien Расширенные гемигепатэктомии 363 Stefan Heinrich, Pierre Alain Clavien Сегментэктомия, секционэктомия и клиновидная резекция 373 Norihiro Kokudo, Masatoshi Makuuchi
XII Лапароскопическая резекция печени 391 Daniel Cherqui, Elie Chouillard Криохирургия 403 Koroush S. Haghighi, David L. Morris Радиочастотная абляция опухолей печени 409 Michael M. Awad, Michael A. Choti Селективная печеночная внутриартериальная химиотерапия 417 Christopher D. Anderson, Ravi S. Chari Удаление свода и резекция при доброкачественных непаразитарных кистах печени 425 Juan M. Sarmiento, David M. Nagorney Перицистэктомия при инфицированных кистах печени 435 Lucas McCormack Особые приемы при травме печени 441 Denis Castaing, Olivier Scatton, Marius Keel Техника мультиорганного забора (печень, поджелудочная железа и тонкая кишка) 453 Jan Lerut, Michel Mourad Ортотопическая трансплантация печени 463 Robert J. Porte, Jan Lerut Трансплантация части трупной печени: операция у донора и имплантация 479 Massimo Del Gaudio, Xavier Rogiers, Daniel Azoulay Правосторонняя гемигепатэктомия у живого донора 491 Zakiyah N. Kadry, Pierre Alain Clavien Трансплантация печени от живого донора: операция на левой половине печени и имплантация 499 Koichi Tanaka, Hiroto Egawa Вспомогательная трансплантация печени 513 Karim Boudjema, Jean Pierre Campion РАЗДЕЛ 4 Внепеченочные желчные пути и желчный пузырь 523 Yuman Pong Введение 525 Yuman Pong Лапароскопическая холецистэктомия, открытая холецистэктомия и холецистостомия 527 George A. Fielding
Резекция при раке желчного пузыря, включая хирургическое стадирование 541 Rebecca Taylor, Yuman Fong Ревизия общего желчного протока: лапароскопический доступ 553 Jean Francois Gigot Резекция желчного протока 565 Yuji Nimura Резекция средней части общего желчного протока 585 Chandrajit P. Raut, Jean Nicolas Vauthey Билиодигестивные анастомозы без внутреннего стентирования 591 William R. Jarnagin Доступ через круглую связку и другие доступы к внутрипеченочным протокам для паллиативного дренирования 601 Michael D'Angelica Холедохоеюностомия и холецистоеюностомия 611 Henricus В.А.С. Stockmann, Johannes J. Jeekel Холедоходуоденостомия 623 Ted Pappas, Miranda Voss Реконструкция после повреждения желчных протоков 637 Steven M. Strasberg Хирургическое лечение кист общего желчного протока 641 Benjamin N.J. Thomson, О. James Garden РАЗДЕЛ 5 Портальная гипертензия 341 J. Michael Henderson Введение 649 J. Michael Henderson Дистальный спленоренальный шунт 653 J. Michael Henderson Мезентерикокавальный шунт малого диаметра 665 Miguel A. Mercado, Hector Orozco Портокавальный шунт с вставкой протеза 8 мм 675 Alexander S. Rosemurgy II, Dimitris P. Korkolis Портокавальные шунты: «бок в бок» и «конец в бок» 687 Marshall]. Orloff, Mark S. Orloff, Susan L. Orloff
XIV Содержание Деваскуляризация пищеводно желудочного перехода: операция Сугиуры 703 Norihiro Kokudo, Seiji Kawasaki, Hector Orozco, Miguel A. Mercado, Markus Selzner, Pierre Alain Clavien РАЗДЕЛ 6 Поджелудочная железа 725 Michael G. Sarr Введение 727 Michael G. Sarr Дренирование псевдокист поджелудочной железы 729 Gerard V. Aranha, Lawrence W. Way, Scott G. Houghton Денервация: лечение боли 745 Michael G. Sarr, Keith D. Lillemoe, Bhugwan Singh, J.E.J. Krige, Philip C. Bornman Дренирование протока в тонкую кишку при хроническом панкреатите 753 William H. Nealon Резекции при новообразованиях поджелудочной железы 763 Tina WE Yen, Douglas В. Evans, Sergio Pedrazzoli, Claudio Pasquali, Cosimo Sperti, Eric Nakakura, Mark Duncan, Frederick Eckhauser Дренирование Y образным сегментом тонкой кишки по Ру при свищах под желудочной железы 799 Peter Shamamian, Stuart Marcus Сфинктеропластика при разделенном протоке поджелудочной железы 805 Andrew L. Warshaw Сфинктеротомия/сфинктеропластика при дисфункции папиллы: стенозирующий папиллит 811 Frank G. Moody Энуклеация опухолей поджелудочной железы 819 Geoffrey В. Thompson, Michel Gagner, Laurent Biertho, Barry Salky Трансдуоденальная резекция периампулярных ворсинчатых новообразований 833 Michael L. Kendrick, Michael В. Farnell Пересадка поджелудочной железы 839 Nicolas Demartines, Hans Zollinger Хронический панкреатит 849 L. William Traverse, Charles F Frey, Kathrin Mayer, Hans G. Beger, Bettina Rau, Wolfgang Schlosser
Ревизия «треугольника гастриномы» 885 Jeffrey A. Norton Некрэктомия 893 Waldemar Uhl, Oliver Strobel, Markus W Buchler, Carlos Fernandez del Castillo, Gregory G Tsiotos, John Tsiaoussis, Michael G. Sarr, C. Ross Carter, Clement W. Imrie Лапароскопическое стадирование периампулярных новообразований 917 Kevin С. Conlon, Sean M. Johnston Дистальная резекция поджелудочной железы 929 Richard H Bell Jr, Erwin W Denham, Ronald A. Hinder РАЗДЕЛ 7 Селезенка 949 Robert Padbury Введение 951 Robert Padbury Открытая спленэктомия 953 Scott F. Gallagher, Larry C. Carey, Michel M. Murr Лапароскопическая спленэктомия 961 David I. Watson Резекция селезенки, открытая и лапароскопическая 967 Eric С. Poulin, Christopher M. Schlachta, Joseph Mamazza Сохранение селезенки при ее травме 973 Craig P. Fischer, Frederick A. Moore Лапароскопическое удаление свода кисты селезенки 97.9 Marco Decurtins, Duri Gianom
Авторы Takashi Aikou Christopher D. Anderson Gerard V. Aranha Nicolas Attigah Michael M.Awad Daniel Azoulay Masamichi Baba Hans G. Beger Jacques Belghiti Richard H.Bell Jr Laurent Biertho Luigi Bonavina Philip C.Bornman First Department of Surgery Kagoshima University School of Medicine 8 35 1 Sakuragaoka, Kagoshima 890 8520, Japan Department of Surgery Division of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation Vanderbilt University Medical Center Nashville.TN 37232,USA Department of Surgery Loyola University Medical Center Maywood, IL60153.USA Department of Surgery University Hospital Zurich Raemistrasse 100, 8091 Zurich, Switzerland Current address: Department of Vascular Surgery University of Heidelberg Im Neuenheimer Feld 110, 69120 Heidelberg,Germany Department of Surgery Johns Hopkins Hospital 600 North Wolfe Street Halsted 614, Baltimore, MD 21287,USA Centre Hepato Biliaire Hopital Paul Brousse University of Paris Sud 12, Avenue Paul Vaillant Couturier, 94800 Villejuif, France First Department of Surgery Kagoshima University School of Medicine 8 35 1 Sakuragaoka, Kagoshima 890 8520, Japan Department of Surgery University of Ulm Steinhoevelstrasse 9, 89070 Ulm,Germany Department of Hepato Pancreato Biliary and Liver Transplantation Hopital Beaujon 100, Boulevard du General Leclerc, 92110 Clichy, France Department of Surgery Feinberg School of Medicine Northwestern University 303 East Chicago Avenue,Chicago, IL 60611 3008,USA Division of Laparoscopic Surgery Mt. Sinai Medical Center Gustave L. Levy Place, 1190 Fifth Avenue,New York, NY 10029,USA UO Chirurgia Generate Istituto Policlinico San Donato Via Morandi 30, 20097 San Donato Milanese,Milan, Italy Department of Surgery University of Cape Town Health Sciences Faculty Surgical Gastroenterology Unit.Groote Schuur Hospital Observatory, 7925 Cape Town, South Africa
РАЗДЕЛ 1 Общие принципы Pierre Alain Clavien Michael G Sarr
Введение Pierre A. Clavien, Michael G. Sarr Для успешного и быстрого выполнения сложных вмешательств хирург должен быть сведущ во всех общих вопросах, качающихся хирургической операции. Ста- рый афоризм, гласящий «экспозиция, экспозиция и еще раз экспозиция», опреде- ляющий три наиболее важных фактора успешного исхода хирургического вмеша- тельства, остается актуальным как для открытого, так и для лапароскопического доступа. Каждая операция еще до дезинфекционной обработки, обкладывания операци- онного поля и разреза должна начинаться с тщательного расположения пациента. Первая глава описывает различные варианты положения пациента на операцион- ном столе и разрезы, используемые для доступа в брюшную полость. Во второй главе внимание сосредоточено на различных принципах экспозиции и применении различных типов ретракторов. Третья глава касается применения механических сшивающих аппаратов. В настоящее время степлеры все более часто используются при многих открытых и лапароскопических операциях, и в сотрудничестве с хирур- гами активно ведутся промышленные разработки новых устройств, позволяющих выполнять сложные приемы, часто в труднодоступных областях. Знание общих принципов применения и работы механических сшивающих устройств необходимо в современной хирургии, так как их неправильное использование может привести к тяжелым осложнениям, таким как несостоятельность анастомоза или кровотечение. Наконец, несмотря на высказанное Бильротом более века тому назад утверждение, что «дренаж спасает много жизней», показания к применению «проверенного вре- менем» хирургического дренажа разительно изменились, поскольку накопившиеся результаты исследований убедительно показывают, что при многих оперативных вмешательствах дренаж часто бесполезен или даже опасен. Сегодня открытые дре- нажи используются редко. В последней главе представлены принципы использова- ния дренажей различных типов, а также таблица «основанного на доказательствах» применения дренажей в хирургии верхних отделов брюшной полости. Эти главы, всесторонне охватывающие вопросы общей хирургии, были под- готовлены нами в доступной форме. Мы уверены, что дидактическая и базовая информация, изложенная во вступительных главах Атласа, будет оценена по досто- инству как обучающимися хирургами, так и хирургами специалистами.
Положение пациента и доступ Yvonne Knoblauch, Dieter Hahnloser Положение пациента Правильное и устойчивое положение пациента является первым шагом к успешно выполненной операции. Безопасное положение рук и ног необходимо для предотвращения повреждений, вызванных сдавлением, таких как нейропатия локтевого или малоберцового нервов. Положение на спине Положение пациента на спине используется при большинстве операций на органах брюшной полости. Руки могут быть отведены в стороны (А 1) или располагаться вдоль туловища (А 2), в зависимости от типа планируемой операции. Если планируется наклонное положение пациента, зафиксируйте его ноги и/или лодыжки ремнями Защитите руки наволочкой, тампоном или силиконовой пластиной Избегайте натяжения плечевого сплетения (отведение плеч должно быть менее 90°)
и доступ Положение «в пляжном кресле» Положение «в пляжном кресле» используется при большинстве лапароскопических операций, выполняемых по поводу ожирения Требует специального усиленного стола Пациент «сидит» на столе Избегайте давления на руки, плечевые сплетения и малоберцовые (латеральные подколенные) нервы
6 РАЗДЕЛ 1 Общие принципы Французское положение Французское положение одно из возможных положений пациента для лапароскопической холецистэктомии (другой вариант «американское» положение: пациент на спине с руками, вытянутыми вдоль туловища). Ноги пациента помещаются в стремена или поддерживаются под коленями Ноги следует располагать горизонтально или слегка опустить вниз, чтобы обес- печить свободное перемещение лапароскопических инструментов Избегайте какого либо давления на малоберцовые (латеральные подколенные) нервы
8 РАЗДЕЛ 1 Общие принципы Положение при операциях на пищеводе Для резекции и реконструкции пищевода можно использовать несколько досту- пов. Положение пациента выбирается в зависимости от локализации заболевания и хирургического доступа. Используются следующие положения пациента: а) На спине с максимально разогнутым грудным отделом позвоночника, головой, повернутой вправо, и разогнутой шеей. Правая рука отведена, а левая рука лежит вдоль тела (А) Это положение наиболее часто используется при трансхиатальной эзофагэкто мии, обеспечивая: Хорошую экспозицию верхних отделов брюшной полости Хорошую экспозицию для шейного анастомоза б) Лежа на правом или левом боку (Б) При наложении внутригрудного анастомоза Операции на верхней части грудного отдела пищевода выполняются через правую заднебоковую торакотомию, а операции на нижнем отделе пищевода лучше всего делать через такой же разрез слева Стол слегка перегибается на уровне груди, способствуя открытию грудной полости после торакотомии в) Положение на боку с наклоном 45° или положение «винтом» (В) Преимущество заключается в том, что абдоминальная, грудная и/или шейная фаза операции могут выполняться без изменения положения пациента Для оптимального доступа операционный стол может быть наклонен Основной недостаток состоит в более ограниченной экспозиции
10 РАЗДЕЛ 1 Общие принципы Разрезы Живот Выбор доступа в брюшную полость зависит от: Точности дооперационного диагноза Локализации и распространенности заболевания Предшествующих рубцов Необходимости в увеличении разреза Особенностей анатомических структур, таких как кожа, фасции, апоневрозы, мышцы, нервы и кровеносные сосуды. Функциональность брюшной стенки не должна нарушаться. Насколько возмож- но, разрезы располагаются вдоль линий напряжения кожи, называемых также линиями Лангера, а мышцы с фасциями разделяются вдоль волокон Для предотвращения нежелательного смещения разметьте разрез до его выполне- ния. Срединный разрез Срединный разрез является наилучшим способом для вскрытия брюшной полос- ти с обеспечением неограниченного доступа, независимо от роста и комплекции пациента (включая доступ в полость таза). Преимуществами срединного разреза являются: Возможность его расширения путем срединной стернотомии Минимальная кровопотеря Отсутствие пересечения мышечных волокон Отсутствие повреждения нервов Возможность выполнения повторных лапаротомий Обеспечение наилучшей экспозиции в экстренных ситуациях при неясном диаг- нозе Этапы Выполните разрез кожи необходимой длины точно по средней линии выше и ниже пупка, от мечевидного отростка до лона (А 1) Обведите разрез слева или справа вокруг пупка. Разрез, проходящий слева от пупка, предпочтительнее, вследствие возможного наличия рудиментарных пупочных сосудов. Если планируется наложение стомы, разрез, как правило, выполняется с противоположной от нее стороны пупка Во всех случаях используется скальпель или электрокаутер Разводя рану, разделите жировую клетчатку по средней линии до апоневроза (А 2, А 3) Для минимизации кровотечения используйте пальцевое прижатие Рассекайте апоневроз скальпелем или электрокаутером непосредственно выше или ниже пупка, поскольку ширина белой линии вокруг пупка наибольшая Перед рассечением брюшины осторожно поднимите ее пинцетами, чтобы избе- жать повреждения тонкой кишки (А 4) Старайтесь рассечь белую линию без обнажения прямых мышц, что облегчает закрытие раны
Положение пациента и доступ 11 / N А 1 А 3 А 2 А 4
12 РАЗДЕЛ 1 Общие принципы Подреберный разрез (А 1) Подреберный разрез выполняется обычно при холецистэктомии или ревизии общего желчного протока (правосторонний подреберный разрез), а также при пла- новой спленэктомии (левосторонний подреберный разрез). Основными преимуществами подреберного разреза перед верхнесрединным явля- ются большая латеральная экспозиция и меньшая болезненность в послеоперацион- ном периоде. Недостаток состоит в увеличении длительности операции, поскольку приходится закрывать большее число слоев. Рана после подреберного разреза обыч- но заживает хорошо, с минимальным риском образования грыжи. Этапы Кожа рассекается на два поперечных пальца ниже реберной дуги. Это позволяет закрыть рану таким образом, чтобы линия разреза не оказалась над краем ребра Рассеките передний и задний листок влагалища прямой мышцы живота. Сама мышца постепенно пересекается электрокаутером (А 2); эпигастральные сосуды необходимо лигировать или каутеризировать Может потребоваться рассечение фасции поперечной мышцы с латеральной стороны Старайтесь не рассекать апоневроз по средней линии, но в случае необходи- мости продлите разрез медиально
Положение пациента и доступ 13 Двусторонний подреберный разрез Двусторонний подреберный разрез применяется при заборе трансплантата пече- ни или при обширных резекциях печени. Большинство резекций поджелудочной железы также выполняется через этот разрез. Экспозиция может быть улучшена вертикальным продлением разреза до мечевидного отростка (так называемый раз- рез «Мерседес»). Этапы Разрез кожи и апоневроза выполняется, как описано выше При резекции поджелудочной железы разрез обычно проводится на три или четыре поперечных пальца ниже края реберной дуги Мобилизация печени начинается с пересечения серповидной связки (складки брюшины от печени до передней брюшной стенки) Пересекается круглая связка (фиброзный тяж, образовавшийся в результате облитерации пупочной вены), которую для профилактики кровотечения, осо- бенно при наличии портальной гипертензии, следует лигировать Чтобы уменьшить необходимость частого перемещения стационарных ретрак торов, целесообразно мобилизовать печень до их установки J образный разрез J образный разрез наиболее часто используется при операциях на правой доле пе- чени. Этот разрез обеспечивает особенно хороший доступ к области между нижней полой и правой печеночной венами. Для лучшей экспозиции J образный разрез можно продлить латерально и перевести в торакотомию.
14 РАЗДЕЛ 1 Общие принципы Хирургия пищевода Аналогично различным положениям пациента при операциях на пищеводе и в зависимости от локализации заболевания, уровня анастомоза и предпочтения хи- рурга, предложены различные разрезы и доступы. В большинстве случаев используется сочетание двух или более из нижеперечисле ных разрезов: а) Верхнесрединная лапаротомия Как описано выше для операций на органах брюшной полости Для достижения лучшей экспозиции может сочетаться с поперечной лапаро томией б) Торакотомия Переднебоковая: разрез кожи выполняется обычно в четвертом или пятом межреберье Заднебоковая: разрез кожи выполняется в седьмом межреберье, возле угла ло- патки (А 1). Возможно продление разреза в паравертебральном или переднем направлении Межреберная мышца отделяется от верхнего края ребра (для предотвращения повреждения межреберного нерва и сосудов, которые лежат у нижнего края ребра) (А 2) Париетальная плевра вскрывается ножницами; ребра разводятся ретрактором в) Шейный разрез (Б !) Разрез вдоль переднего края грудино ключично сосцевидной мышцы (Б 2) Рассечение подкожной мышцы шеи в направлении разреза кожи Для создания достаточной экспозиции пересекается лопаточно подъязычная мышца (Б 3) и, если необходимо, нижняя щитовидная артерия и/или средняя щитовидная вена Грудино ключично сосцевидная мышца и каротидный футляр с его содержи- мым отводятся латерально, а трахея и гортань медиально В течение всего шейного этапа операции нельзя устанавливать ретрактор в проекции возвратного гортанного нерва в трахеопищеводной борозде Для лучшей экспозиции медиальная часть грудино ключично сосцевидной мышцы может быть пересечена снизу, вблизи ключицы Поиск плоского спавшегося пищевода упростится, если анестезиолог введет в пищевод зонд большего размера У пациентов с «бычьей шеей» или с остеоартритом, препятствующим разгиба- нию шеи, для создания доступа к верхней загрудинной части пищевода может потребоваться частичная верхняя стернотомия
Положение пациента и доступ 15 Б 1 А 2 Б 2
16 РАЗДЕЛ 1 Общие принципы Лапароскопическая хирургия Наложение пневмоперитонеума Пневмоперитонеум можно наложить с помощью иглы Вереша или открытым способом. Открытая техника в целом предпочтительнее, так как она минимизирует риск случайного повреждения тонкой кишки. Однако у пациентов с ожирением используется игла Вереша, поскольку толстая подкожная клетчатка не позволяет увидеть апоневроз через разрез 1 2 см. Доступ с использованием иглы Вереша Последовательно выполняются разрез кожи (обычно под пупком по средней линии) и тупая диссекция подкожных тканей Апоневроз захватывается крючком или зажимом Кохера и поднимается кпереди (А 1) Перед введением иглы Вереша необходимо убедиться в ее исправности Игла вводится под углом 90° к брюшной стенке. Когда подпружиненный манд рен проходит через апоневроз и брюшину, обычно слышны и ощущаются два щелчка Отсутствие сопротивления при введении 3 мл физиологического раствора (А 2) и последующий тест с «висячей каплей» (капля, нанесенная на павильон иглы, всасывается в иглу, когда брюшная стенка поднимается кверху) (А 3) подтверж- дают внутрибрюшное расположение иглы Пневмоперитонеум. При достижении давления в брюшной полости 13 15 мм рт. ст. игла Вереша извлекается, и через тот же разрез вслепую вводится остроко- нечный троакар для видеокамеры А 2 А 1 А 3
Положение пациента и доступ 17 Открытый доступ Последовательно выполняются кожный разрез (обычно под пупком по средней линии) и тупая диссекция подкожных тканей Выполняется разрез апоневроза (1 2 см), и брюшина рассекается ножницами (для поднятия брюшной стенки и последующей фиксации порта можно нало- жить два шва) (А 1) Проникновение в брюшную полость легко подтверждается введением в рану пальца Вводится тупоконечный троакар для видеокамеры, который можно фиксиро- вать двумя швами (А 2)
18 РАЗДЕЛ 1 Общие принципы Установка дополнительных портов Выбор места введения рабочих троакаров зависит от планируемой операции, а так- же от предпочтения хирурга, комплекции пациента, наличия или отсутствия рубцов от предыдущих операций или внутрибрюшных спаек. Этапы Размер кожного разреза должен тщательно планироваться. Если разрез слишком мал, между кожей и портом возникнет трение, а для его введения потребуется большее усилие, что повышает риск неуправляемой пункции. Если разрез слиш- ком велик, может происходить утечка газа, а порт легко смещаться Избежать повреждения крупных сосудов помогает трансиллюминация кожи (А 1) При введении троакар целесообразно удерживать между указательным и сред- ним пальцем. По мере прохождения брюшной стенки стержень троакара следует поддерживать другой рукой (А 2)
Положение пациента и доступ 19 Закрытие раны Общие принципы Соотношение длины шовной нити и раны должно составлять 4:1 Избегайте избыточного натяжения нити при ушивании апоневроза, так как это может нарушить кровоснабжение краев раны Задний листок апоневроза (краниальнее полукруглой линии, каудальнее кото- рой заднего листка нет), а затем передний листок апоневроза прямой мышцы живота ниже пупка можно ушивать как отдельные слои Захватывайте иглу кончиком инструмента Срединная лапаротомия Апоневроз ушивается непрерывным швом, монофиламентным рассасываю- щимся материалом (например, петлевым PDS или петлевым Махоп) с захватом брюшины или без нее Подкожная жировая клетчатка не ушивается; подкожные дренажи требуются редко Кожу предпочтительно ушивать непрерывным внутрикожным швом рассасыва- ющейся монофиламентной нитью (например, Махоп 5 0) или скобками Подреберный разрез В отличие от срединной лапаротомии, апоневроз следует ушивать двумя слоями Закрытие троакарной раны Порты извлекаются под непосредственным контролем зрения. Чтобы убедиться в отсутствии кровотечения из проколов, понаблюдайте за областью введения портов в течение 10 секунд Все апоневротические дефекты более 5 мм закрываются рассасывающимися швами (например, Vicryl 0) Кожа ушивается отдельными матрацными швами (например, Dermalon 4 0) или скобками Советы опытного хирурга Правильность положения пациента и надежность защиты конечностей перед обкладыванием операционного поля хирург должен проверить лично. Маркировка места разреза перед началом операции предотвращает его неправильное расположение и удобна при обучении. Разрез всегда должен быть достаточно большим для хорошего обзора опе- рационного поля, а также для безопасных и эффективных манипуляций. Избегайте избыточного натяжения краев раны, поскольку это может нару- шить ее заживление. Располагайте троакары, исходя из потребностей операции и конституции пациента (например, при ожирении). Для исключения кровотечения следует наблюдать за областью введения портов не менее 10 секунд
Ретракторы и принципы экспозиции Tim Gessmann, Markus Schafer Принципы хирургической экспозиции Введение Адекватная экспозиция целевого органа является важной предпосылкой каждой успешной операции. Поэтому стоит запастись различными ретракторами и потра- тить достаточное количество операционного времени для оптимизации экспози- ции. Базовые принципы экспозиции недавно подверглись ревизии в связи с внед- рением минимально инвазивной хирургии. Однако при этом изменились только способы хирургического доступа; техника выполнения операции осталась в основ- ном неизменной. В противоположность открытой хирургии, экспозиция во время лапароскопического вмешательства достигается преимущественно положением пациента и установкой троакаров. Системы для ретракции менее важны.
22 РАЗДЕЛ 1 Общие принципы Системы ретракторов В целом, для идеальной хирургической экспозиции система для ретракции должна отвечать следующим требованиям: Широкий неограниченный обзор брюшной полости Широкий доступ к целевому органу Возможность дополнительного освещения операционного поля Стабильная ретракция брюшной стенки и окружающих органов Осторожная ретракция тканей, предотвращающая местную ишемию Освобождение рук хирурга и ассистентов Возможность использования в различных условиях (разные пациенты, различ- ные разрезы и т.д.) Применение дополнительных приспособлений различного типа для отведения брюшной стенки и органов Основной недостаток ручных ретракторов «утрата» хирургической бригадой сво- бодных рук. Для создания оперативного пространства наиболее часто используются самоудерживающиеся ретракторы. В настоящее время имеется два типа самоудерживающихся ретракторов: 1. Ретракторы с замкнутым кольцом: Кольцевые системы самостоятельно стабилизируются при передаче усилий от различных устройств отведения и не требуют обязательной фиксации к опера- ционному столу (например, ретрактор Киршнера, А). Наилучшая экспозиция достигается при установке одного устройства отведения строго напротив друго- го. При использовании некоторых систем, улучшения стабилизации и экспо- зиции можно добиться путем прикрепления кольца к операционному столу с помощью фиксатора. 2. Ретракторы на штанге: Ретракторы на штанге необходимо фиксировать к операционному столу. Они позволяют получить асимметричную экспозицию (например, ретрактор Томп- сона, Б).
Ретракторы и принципы экспозиции 23 Самоудерживающиеся ретракторы Ретрактор Томпсона (см. рис. Б на предыдущей странице) Основными составляющими этой очень стабильной системы для ретракции явля- ются: фиксатор к рельсе операционного стола, два стержня и различные ретрак ционные лопатки, которые прикрепляются к удерживающей штанге. Ретрактор Томпсона удобен при одно или двустороннем подреберном разрезе, часто исполь- зуемом при гепатобилиарных операциях, при которых ретракция ориентирована в основном краниально и кпереди. Экспозиция в нижних отделах живота ограничена. В качестве дополнительных приспособлений имеется широкий спектр лезвий и лопаток. Ретрактор Букуолтера (В) Основным элементом этой системы является рамка (замкнутое кольцо), фикси- руемая к рельсе операционного стола. К рамке могут присоединяться различные ретракционные элементы, такие как лезвия и лопатки. Система Букуолтера приме- няется как при продольных, так и при поперечных разрезах. Для умения правильно и безопасно установить ретрактор, необходима некоторая тренировка, поскольку требуется точное трехмерное позиционирование рабочих элементов ретрактора. Очистка и стерилизация также достаточно трудоемки из за сложных компонентов системы.
24 РАЗДЕЛ 1 Общие принципы Ретрактор Рошара Ретрактор Рошара (не показан) представляет собой устройство с одним лезвием, который используется, в основном, в хирургии верхних отделов желудочно кишеч- ного тракта. Большое полукруглое лезвие отводит брюшную стенку и прикрепляет- ся к фиксированной на операционном столе штанге. Его основными недостатками являются однонаправленное натяжение и то, что брюшная стенка остается недоста- точно приподнятой. Omni Tract Несмотря на то, что при установке этой ретракционной системы требуется зна- чительная точность, ее применение предоставляет превосходный доступ из боль- шинства разрезов. Система открытой рамки легко переводится в замкнутое кольцо и может широко использоваться при внутрибрюшных и забрюшинных операциях. Уход и очистка не слишком затруднительны. Рисунок демонстрирует продольную (А 1) и поперечную (А 2) лапаротомию с использованием системы Omni Tract.
Ретракторы и принципы экспозиции 25 Ретракторы Киршнера, Бальфура, О'Салливана О'Коннера (А, Б) Рамка Киршнера (А) и ретрактор Бальфура (Б) являются хорошими примерами систем, которые не нуждаются в каком либо фиксаторе к рельсе операционного стола. Однако стабильность достигаемой ретракции может быть недостаточной, а приложение силы в вертикальной плоскости невозможно. Эти системы широко используются, легкодоступны и предпочтительны в тех случаях, когда необходима только боковая экспозиция. Рекомендации На выбор ретрактора влияют многие факторы и аспекты. Некоторые, часто исполь- зуемые ретракторы, сравниваются в Таблице 1. Для достижения наилучшей экс- позиции различных отделов брюшной полости следует использовать ретракторы нескольких типов. Таблица 1. Сравнение различных систем для ретракции Система Букуолтера (Bookwalter) Томпсона (Thompson) Omni Tract Рошара (Rochard) Киршнера (Kirschner) Бальфура (Balfour) Конструкция Замкнутое кольцо и фиксация Штанга Штанга Штанга Замкнутое кольцо Замкнутое кольцо Монтаж Сложный Сложный Сложный Сложный Быстрый Быстрый Удержание В трех плоскостях В трех плоскостях В трех плоскостях Тяга в одном направлении Ограниченное Ограниченное Дополнения +++ +++ +++ + ++ + Уход Сложный Сложный Сложный Сложный Простой Простой
26 РАЗДЕЛ 1 Общие принципы Ретракторы в лапароскопической хирургии Несмотря на то, что брюшная стенка приподнимается при пневмоперитонеуме, внутрибрюшная экспозиция в основном достигается положением пациента и уста- новкой троакаров. Существует несколько устройств, которые могут применяться для отведения печени во время таких операций на желудочно кишечном тракте, как лапароскопическая фундопликация, желудочное шунтирование или адреналэкто мия. Советы опытного хирурга Выбрать тот или иной ретрактор и использовать его с наибольшей отдачей можно только в том случае, если Вы ориентируетесь в нескольких моделях и имеете хорошее представление о достоинствах каждой из них. Медленная и постепенная ретракция предотвращает переломы ребер и уменьшает послеоперационную боль. Периодическое ослабление ретракции во время длительных операций пред- отвращает местные ишемические осложнения.
Хирургические сшивающие аппараты Nicolas Attigah, Markus Schafer Введение В современной хирургической гастроэнтерологии сшивающие аппараты принадле- жат к оснащению, ставшему стандартным, особенно после успешного внедрения минимально инвазивных вмешательств. Поэтому, получить всесторонние знания о сшивающих аппаратах и научиться безопасному обращению с ними необходимо уже на раннем этапе хирургической специализации врача. История В 1909 г. Hultl (Будапешт, Венгрия), основываясь на главных принципах механичес- кого сшивания, разработал первый линейный сшивающий аппарат для закрытия культи желудка при его резекции (Табл. 1). Работа с этим инструментом была за- труднена из за его веса и размеров. Другой венгерский хирург Petz, а также Friedrich и Neuffer из Германии в 20 е годы прошлого века создали более удобный и легкий сшиватель. После Второй Мировой войны советское правительство, побуждаемое недостатком хирургов, поощряло разработку различных механических устройств для линейного и циркулярного сшивания, надеясь тем самым оказать помощь мало обученным хирургам в уверенном выполнении стандартных хирургических опера- ций, таких как гастрэктомия и резекция кишечника. В 60 е годы прошлого века американский хирург Ravitch привез эти инстру- менты в Соединенные Штаты, где и сосредоточился на их усовершенствовании с целью повышения надежности и удобства в работе. В сотрудничестве с инженерами им были разработаны пластиковые перезаряжаемые картриджи с двойной линией расположенных в шахматном порядке скобок, имеющей различную длину. С сере- дины 70 х годов прошлого века широкое распространение во всем мире получили одноразовые сшивающие аппараты. Успех минимально инвазивной хирургии в течение последних десяти лет спо- собствовал разработке миниатюрных сшивающих устройств; такие устройства в настоящее время повседневно используются при различных операциях.
28 РАЗДЕЛ 1 Общие принципы Типы механических сшивающих аппаратов На современном этапе существует три основных типа механических сшивателей для клинического применения в открытой и лапароскопической хирургии. Как показано в таблицах 1 и 2, принципы и предпосылки механического соединения тканей в основном остались неизменными. Таблица 1. Принципы механического соединения тканей Сжатие тканей Сшивание тканей с помощью металлической проволоки Закрытая скобка В образной формы Скобки в шве располагаются в шахматном порядке Таблица 2. Требования к хирургическому механическому шву Создание адекватного просвета Сохранение адекватной васкуляризации тканей Предотвращение натяжения сопоставляемых тканей Предотвращение несостоятельности и образования свища Обеспечение хорошего гемостаза Механическая надежность/единообразие сшивающих аппаратов Линейный сшивающий аппарат или сшиватель TIA (Transverse Anastomosis Stapler/Сшиватель поперечных анастомозов) Линейные сшивающие аппараты используются преимущественно для закрытия просвета полого органа или сосуда. Они предназначены для облегчения доступа к таким узким анатомическим областям, как таз. С этой целью были разработаны линейные сшиватели с шарнирными головками и изгибаемыми стержнями. С помощью этих аппаратов обычно накладывается два ряда скобок, расположенных в шахматном порядке, что обеспечивает максимальное сохранение местного кровообращения. Сосудистыми линейными сшивателями накладывается три линии расположенных в шахматном порядке скобок, обеспечивающими надежное закрытие просвета сосуда. Высота скобки либо фиксирована, либо (у сшивателей некоторых фирм) может «регулироваться» во время прошивания. В большинстве случаев предпочтительно использовать фиксированную высоту скобки. Поскольку линейные сшиватели в основном используются для ушивания органов с уже вскрытым просветом, они не оснащены режущим устройством. Длина линий скобок колеблется от 30 мм до 90 мм, а высота отдельных скобок варьирует от 2,5 мм до 4,8 мм, в зависимости от прошиваемой ткани (например, высота сосудистых скобок равна 2,5 мм; скобок для неизмененной стенки кишечника 3,5 мм; для желудка или утолщенных тканей 4,8 мм). 3 линии скобок 2 линии скобок
Хирургические сшивающие аппараты 29 Линейный рассекатель или сшивающий аппарат GIA (Gastrointestinal Anastomosis/Желудочно кишечный анастомоз, А) Сшивающие аппараты этого типа являются, в основном, линейными сшивателями со встроенным режущим устройством. С их помощью накладывается четыре линии расположенных в шахматном порядке скобок (два «ряда»); ткань пересекается между двумя внутренними линиями скобок. Основные показания пересечение с ушиванием обоих концов полого органа (например, кишки, бронха) или сосуда. Помимо этого, можно выполнить анастомоз «бок в бок». Высота скобок фиксирована и должна выбираться в соответствии с типом ткани еще до использования инструмента. Кроме того, одноразовые кассеты различаются диаметром проволоки и размером заряженных в них скобок. В открытой хирургии используются кассеты с длиной линии скобок от 55 мм до 100 мм. Для минимально инвазивной хирургии были разработаны сшивающие аппараты специальной конструкции (Б). В частности, для компенсации углового отклонения троакаров, аппараты были дополнены шарнирными головками. Б
30 РАЗДЕЛ 1 Общие принципы Циркулярные сшивающие аппараты Этими сшивателями накладывается две линии скобок, расположенных в шах- матном порядке (один «ряд»), а нож пересекает ткань внутри ряда скобок. Высота скобок различна, и выбирается в зависимости от толщины ткани. Циркулярные сшиватели используются для создания анастомозов пищевода, желудка и прямой кишки «конец в конец» или «конец в бок». Диаметр различных циркулярных сшивателей колеблется от 21 мм до 33 мм. Следует отметить, что истинный (внутренний) диаметр формируемого анастомоза немного меньше (12,4 24,4 мм). Чтобы избежать разрывов слизистой оболочки, диаметр полого органа определяется с помощью калибровочных приспособлений. Для успешного формирования анастомоза наковальня аппарата фиксируется кисет- ным швом, накладываемым из просвета органа.
Хирургические сшивающие аппараты 31 Скобки Типы скобок (Таблица 3) Наиболее часто используются кассеты, заряженные скобками прямоугольной формы. Открытые скобки проталкиваются сквозь ткани под давлением, создаваемым толкателем при закрытии аппарата, и, достигая наковальни, сгибаются, принимая окончательную форму буквы В. С одной стороны, В образная форма скобки позволяет добиться плотного соединения сопоставленных тканей, с другой сохранить в них достаточное кровоснабжение. Помните, что «высота» согнутой скобки меньше, чем открытой. Высота скобки, соответствующая толщине ткани, обеспечивает надежность анастомоза или ушивания и обозначается различным цветом кассет. Большинство современных сшивателей снабжены скобками фиксированной высоты. Некоторые модели линейных и циркулярных сшивателей, в отличие от линейных рассекателей с фиксированной высотой скобки, заряжаются скобками с изменяемой до некоторой степени высотой, подбираемой соответственно типу ткани во время операции. Таблица 1. Сравнение различных систем для ретракции Тип кассеты Цвет Высота скобки До образования В образной формы После образования В образной формы Область применения Сосудистая Белый Фиксирована 2,5 мм 1,0 мм Тонкие ткани Хорошо кровоснабжаемые ткани Сосуды Поджелудочная железа Печень Стандартная Синий Фиксирована 3,5 мм 1,5 мм Пищевод Тонкая кишка Толстая кишка Легкое Для толстого слоя тканей Зеленый Фиксирована 4,8 мм 2,0 мм Прямая кишка Желудок Бронх
32 РАЗДЕЛ 1 Общие принципы Технические аспекты Если в начале эры сшивающих аппаратов скобки для них изготавливались из серебра и стали, то в современной сшивающей технологии используется титан, имеющий наилучшую биосовместимость и вызывающий меньшее количество арте- фактов во время проведения КТ и МРТ. Кроме того, на титан не влияют статические магнитные поля, а его температура во время выполнения МРТ поднимается незна- чительно. При этом толщина скобок была уменьшена до 0,2 0,3 мм. Советы опытного хирурга Хирургу необходимо хорошо ориентироваться в различных типах сшиваю- щих устройств. Неправильное обращение с аппаратом и неправильное срабатывание сшивателя остаются главными причинами неудач. Сшивающие аппараты нельзя использовать на ишемизированных, некро тизированных, заметно отечных или воспаленных тканях, поскольку безо- пасное закрытие ткани и создание анастомоза в этих условиях выполнить невозможно. С серозных поверхностей перед использованием степлера следует удалить прилегающую жировую ткань. Для предотвращения несостоятельности и послеоперационного перито- нита нужно проверять герметичность каждого анастомоза.
Принципы дренирования Henrik Petrowsky, Stefan Wildi Введение Дренажи предназначены для эвакуации внутрибрюшинных скоплений жидкости и используются с диагностическими, профилактическими или лечебными целями. В хирургии верхних отделов желудочно кишечного тракта диагностические дренажи устанавливаются в основном для раннего выявления внутрибрюшного скопления жидкости. Эти дренажи редко оставляются на месте после завершения операции и поэтому имеют небольшое значение. Напротив, профилактические дренажи вводят- ся в конце операции и зачастую используются с двумя намерениями: во первых, для эвакуации жидкости с целью устранения агрессивного воздействия, например, пан- креатического сока или желчи, либо предотвращения инфицирования жидкостных скоплений с образованием внутрибрюшных абсцессов; во вторых, профилактичес- кие дренажи помогают в выявлении ранних послеоперационных осложнений, таких как внутрибрюшное кровотечение или несостоятельность анастомоза. В случаях, когда скопления жидкости инфицируются и прогрессируют в абсцесс, требуется их лечебное дренирование, выполняемое либо чрескожно, либо в ходе повторной операции.
34 РАЗДЕЛ 1 Общие принципы Типы дренажей Дренажи можно условно разделить на пассивные и активные. Пассивные дренажи Пассивные дренажи, такие как дренаж Пенроуза (А 1) и устройства типа Easy Flow (А 2), служат для пассивной эвакуации жидкости путем создания оттока по естест- венному градиенту давления, вследствие, например, гравитации, сокращения мышц и переполнения. Отверстие, формируемое в брюшной стенке для этих дренажей, должно быть достаточно большим, поскольку пассивные дренажи подвержены спадению. Для предотвращения полного спадения, в просвете дренажей Easy Flow имеются складки. Пассивные дренажи перестают функционировать после их за- купорки, поэтому они являются открытыми системами с потенциальным риском развития ретроградной инфекции. Достоинства и недостатки открытых и закрытых дренажей с аспирацией приведены в Таблице 1.
Принципы дренирования Активные дренажи Для систем с активной аспирацией обычно используются силиконовые, рентгено позитивные дренажи Джексона Пратта (А 1) и Блейка (А 2). Дренаж Джексона Пратта представляет собой трубку с овальным поперечным сечением и множеством отверстий, в просвете которой имеются складки. В дренаже Блейка дренажные кана- лы расположены с четырех сторон монолитного центрального стержня. В отличие от пассивных дренажей, в активных или аспирационных дренажах поддерживается отрицательный градиент давления. Неприсасывающиеся дренажи Неприсасывающиеся дренажи представляют собой двухпросветные трубки с боль- шим просветом для оттока жидкости и меньшим просветом для притока возду- ха. Через канал с большим просветом, соединенный с аспирационной системой, эвакуируется внутрибрюшная жидкость. Канал меньшего диаметра служит венти- ляционной трубкой, позволяющей воздуху поступать в канал большего просвета. Использование этого принципа помогает поддерживать градиент давления в боль- шей дренирующей трубке, избегая постоянной закупорки дренажных отверстий окружающими тканями и поддерживая дренаж в рабочем состоянии. Неприсасыва- ющиеся дренажи применяются, как правило, в тех случаях, когда требуется удалить большие объемы жидкости. Слабым местом таких дренажей является закупорка малой вентиляционной трубки тканевыми фрагментами, возникающая вследствие ретроградного тока жидкости, что часто происходит при отключении аспиратора. Некоторые виды неприсасывающихся дренажей дополнены третьим каналом, поз- воляющим вводить раствор для промывания.
36 РАЗДЕЛ 1 Общие принципы Полная дренажная система Спадающиеся устройства, присоединенные к дренажным трубкам, автоматически создают негативный градиент давления, поддерживая систему в «герметичном» состоянии, что, как считается, приводит к значительному снижению риска развития ретроградной инфекции. Таблица 1. Достоинства и недостатки открытых дренажей и закрытых дренажей с аспирацией Достоинства Недостатки Открытый дренаж Создает отток для объемного или густого содержимого Меньше риск развития эрозии или некроза от давления Ретроградная инфекция Закрытый дренаж с аспирацией Меньший риск развития ретроградной инфекции Точное измерение объема отделяемого Облегчает рентгенологические исследования Защищает кожу от раздражающего отделяемого Более подвержен закупорке маленькими фрагментами тканей или втягиванию окружающих тканей
Принципы дренирования 37 Профилактическое дренирование Дренажное отверстие Дренажное отверстие в коже создается путем ее просечки скальпелем (А 1). В от- верстие вводится зажим Келли (А 2), которым в косом направлении протыкается брюшная стенка (А 3). Другая рука, поддерживающая брюшную стенку изнутри, защищает кишечник от повреждения. С помощью этой техники создается тоннель, не нарушающий герметичность брюшной полости после удаления дренажа. Затем, зажимом Келли захватывается конец дренажа, который вместе с браншами зажима протаскивается через брюшную стенку изнутри наружу (А 4). Некоторые хирурги предпочитают создавать тоннель изнутри наружу, втягивая дренаж в брюшную полость. В конце процедуры дренаж фиксируется нереактивным кожным швом, и дренажная трубка присоединяется к устройству для аспирации.
38 РАЗДЕЛ 1 Общие принципы Профилактические дренажи Профилактическое дренирование после операций на верхних отделах брюшной полости применяется для эвакуации внутрибрюшной жидкости (в случае ее скоп- ления), опасной/токсичной для окружающих тканей, либо имеющей высокий риск инфицирования, такой как асцитическая жидкость, кровь, лимфа, желчь, панкреа- тический сок или кишечное содержимое. Поэтому дренажи устанавливаются в те пространства, в которых жидкость накапливается наиболее часто подпеченочное (1), правое поддиафрагмальное (2), левое поддиафрагмальное (3) и парапанкреати ческое (4).
Принципы дренирования 39 Дренирование при анастомозировании Другим вариантом применения профилактического дренажа является выявление несостоятельности анастомоза. Чтобы предотвратить образование пролежней, необ- ходимо проследить, чтобы дренаж, устанавливаемый около анастомоза с высоким риском несостоятельности, располагался на безопасном от него расстоянии, не кон- тактируя с ним непосредственно. Этот принцип иллюстрирован на примере билио дигестивного анастомоза; в этом случае дренаж устанавливается позади анастомоза. Хотя обычное использование профилактического дренажа часто рассматрива- ется в качестве метода предотвращения осложнений, число исследований, пока- зывающих, что такая практика может приводить к нежелательным последствиям, значительно выросло. Такими последствиями являются развитие ретроградной инфекции или осложнения, связанные с установкой дренажа. Проведено несколько рандомизированных контролируемых исследований, изучивших обычное исполь- зование профилактических дренажей (табл. 2). Таблица 2. Рекомендации по профилактическому дренированию, основанные на доказательных исследованиях Хирургия желудочно кишечного тракта Печень, желчные пути, поджелудочная железа Верхние отделы желудочно кишечного тракта Операции Резекция печени без билиодигестивного анастомоза Холецистэктомия (открытая, лапароскопическая) Резекция поджелудочной железы Билиодигестивный анастомоз Резекции пищевода Гастрэктомия Дистальная резекция желудка Желудочное шунтирование с анастомозом по Ру Дуоденотомия с тампонадой сальником при перфорации двенадцатиперстной кишки Рекомендации, основанные на доказательных исследованиях Без дренирования Без дренирования Без дренирования а Не оценивалось Внутригрудной дренаж при любом доступе Дренирование Без дренирования Не оценивалось Без дренирования а Только одно рандомизированное контролируемое исследование при раке поджелудочной железы
40 РАЗДЕЛ 1 Общие принципы Лечебное дренирование Пространства, предрасположенные к скоплениям жидкости Инфицированные скопления жидкости, такие как абсцессы и инфицированные биломы, являются хорошо известными осложнениями после операций на верхних отделах брюшной полости, дренирование которых осуществляется по дренажам, устанавливаемым интраоперационно или под рентгенологическим контролем. Пра- вое поддиафрагмальное пространство (1), левое поддиафрагмальное пространство (2), гепаторенальное углубление или карман Морисона (3), левое подпеченочное пространство (4) и сальниковая сумка (5) являются анатомическими областями, в которых абсцессы развиваются наиболее часто.
Принципы дренирования 41 А 3 Катетеры Большинство послеоперационных скоплений жидкости в верхних отделах брюш- ной полости доступно чрескожному дренированию, выполняемому с помощью малоинвазивных методик в асептических условиях под местным обезболиванием. Таким образом, скопления жидкости дренируются чрескожно под ультразвуковым или КТ контролем с использованием троакара или по методу Сельдингера. На рисунке приведены типичные чрескожные дренажные катетеры MAC LOC (А 1), которые можно вводить через канюли (А 2) или с помощью мандрена (А 3). Боль- шие овальные боковые отверстия этого самофиксирующегося петлевого катетера служат для увеличения его дренажной способности, а рентгенопозитивная полоска помогает определить положение петли. Мандрен, введенный в просвет катетера, выпрямляет петлю на его конце, которая вновь восстанавливает свою форму после введения катетера в нужной области и извлечения из него мандрена. Эта петля пред- отвращает нежелательное смещение катетера. В некоторых случаях скопления жидкости может потребоваться хирургическое дренирование с повторным промыванием брюшной полости и повторной хирурги- ческой ревизией (табл. 3). А 1 А 2 Чрескожное дренирование Однокамерное скопление/абсцесс Низкая вязкость дренируемой жидкости Дренажный канал не проходит через внутрибрюшные органы и не заходит в грудную полость Таблица 3. Чрескожное и хирургическое дренирование инфицированных скоплений жидкости Хирургическое дренирование Многокамерные скопления/абсцессы Множественные несообщающиеся скопления Высокая вязкость дренируемой жидкости Чрескожный дренажный канал проходит через внутрибрюшные органы или заходит в грудную полость
42 РАЗДЕЛ 1 Общие принципы Советы опытного хирурга Чтобы минимизировать риск развития ретроградной инфекции, исполь- зуйте закрытые дренажные системы и устанавливайте короткие дренажи. Для предотвращения образования эрозий или несостоятельности анас- томоза, связанной с наличием дренажа, устанавливайте дренажи около анастомоза, но так, чтобы избежать их непосредственного контакта. Когда отделяемого по дренажу нет, не полагайтесь на это! Дренаж может быть закупорен или пережат прилегающими тканями. Для предотвращения образования пролежней, старайтесь располагать внутрибрюшные дренажи так, чтобы дренажная трубка не соприкасалась непосредственно с кровеносными сосудами и полыми органами.
РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Jakob R. Izbicki
Введение Jakob R. Izbicki Этот раздел освещает амбициозную область как открытой, так и лапароскопической хирургии лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Попытки лечить рак пищевода хирургическими методами предпринимались с начала двадцатого века. Torek успешно резецировал грудной отдел пищевода в 1913 году, но настоящий прогресс в этой области явился результатом развития торакаль- ной хирургии во время и после Второй Мировой войны. Концепция эзофагэктомии в сочетании с расширенной лимфодиссекцией единым блоком была предложена Logan еще в 1963 году, но ее выполнение сопровождалось значительным числом осложнений и высокой летальностью. Однако за последние три десятилетия техника операций, до и послеоперацион- ное лечение и уход, а также прогноз после хирургического лечения значительно улучшились. Опыт хирургов и медицинских учреждений, отбор пациентов, широ- кий спектр и радикальность оперативных вмешательств, до и послеоперационное ведение больных являются наиболее важными условиями, определяющими резуль- таты лечения. В связи с этим, в первых восьми главах представлен полный обзор различных открытых и лапароскопических хирургических вмешательств, показания к ним и выбор вида операции при раке пищевода. Здесь также содержатся четкие указания, как и когда оперировать, учитывая биологические особенности опухоли. Затем вни- мание сосредоточивается на доброкачественных заболеваниях пищевода, таких как дивертикулы, стриктуры и ахалазия. Следующие главы посвящены технике выполнения пищеводно желудочных и желудочных резекций, а также гастрэктомий при доброкачественных и злокачест- венных заболеваниях. В следующих четырех главах описаны открытые и лапароско- пические паллиативные оперативные вмешательства, такие как гастроэнтеростомия и гастростомия. Далее описывается лапароскопическая операция, как «золотой» стандарт при желудочно пищеводной рефлюксной болезни, после чего излагаются особенности открытого доступа и лапароскопической техники при реконструкции пищеводного отверстия диафрагмы при параэзофагеальных грыжах. В следующей главе подробно описываются доступные методы лечения патологического ожире- ния; последняя глава касается выполнения дуоденэктомии с сохранением поджелу- дочной железы. Этот раздел подготовлен экспертами в соответствующих областях хирургии, и мы надеемся на то, что читатель получит детальный обзор современных хирурги- ческих стандартов выполнения различных операций.
Резекция шейного отдела пищевода Wolfram Т. Knoefel, Rainer Schmelzle Введение Резекция шейного отдела пищевода, выполняемая по поводу злокачественного но- вообразования, включает собственно удаление шейной части пищевода в сочетании с шейной лимфаденэктомией и реконструкцией пищевода путем вставки свободно- го тощекишечного трансплантата с наложением микрососудистых анастомозов. Резекция сегмента протяженностью до 3 см может быть выполнена с первичным анастомозом пищевода после его адекватной мобилизации. Показания Противопоказания Показания и противопоказания Злокачественная опухоль шейного отдела пищевода Доброкачественная стриктура пищевода Местная нерезектабельность (инфильтрация гортани, трахеи или позвонков) Мультифокальное поражение Отдаленные метастазы Обострение гастродуоденальной язвы Болезнь Крона Предоперационное обследование/подготовка к операции Анамнез Клиническое обследование Эндоскопия КТ сканирование или МРТ Допплеровское УЗИ ПЭТ сканирование Лабораторные исследования Избегать Факторы риска (алкоголь, никотин), предшествующая лучевая терапия, сопутствующее злокачественное заболевание, болезнь Крона Состояние возвратного гортанного нерва, шейная лимфаденопатия Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) для исключения мультифокального поражения и гастродуоденальной язвы Оценка стадии и резектабельности (включая грудную и брюшную! полости) Состояние сосудов шеи Исключение отдаленных метастазов Антиген плоскоклеточного рака, параметры гемостаза Установки центрального венозного катетера на сто- роне анастомоза, стентирования стенки
48 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Операция Доступ Для доступа к шейному отделу пищевода выполняется односторонний или двусто- ронний (U образный) разрез у медиального края грудино ключично сосцевидной мышцы. Он проходит от нижнего края нижней челюсти до яремной вырезки, где встречается с разрезом с противоположной стороны. Для диссекции шейно медиа стинальных лимфоузлов разрез комбинируется с частичной или полной средин- ной стернотомией. Для забора трансплантата достаточно небольшой поперечной лапаротомии. Экспозиция Отведение выполняется ручными ретракторами различной формы и размеров, в соответствии с анатомическими особенностями. Можно использовать также само- удерживающуюся систему ретракторов.
Принципы дренирования 49 ЭТАП 1 Подготовка шейной области После пересечения подкожной мышцы шеи отводится грудино ключично сосце видная мышца и разделяется лопаточно подъязычная мышца. По всей длине раз- реза выделяются общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв, вокруг которых выполняется лимфаденэктомия. Выполнение этого этапа облегчается применением биполярных ножниц. Верхнюю щитовидную артерию можно сохранить для последующей реконструкции. Диссекцией от сонной артерии достигается передняя продольная связка, после чего под контролем зрения выпол- няется диссекция шейного отдела пищевода сзади. После мобилизации левой (или правой) доли щитовидной железы выделяются с сохранением возвратный нерв и паращитовидные железы. Поврежденный возвратный нерв следует немедленно вос- становить. Если планируется лучевая терапия, можно выполнить аутотранспланта цию паращитовидных желез на предплечье. Довольно часто дальнейшее проведение операции существенно облегчает гемитиреоидэктомия. Затем выделяется задняя поверхность трахеи, и после иденти- фикации противоположного возвратного нерва полностью мобилизуется шейный отдел пищевода от гортаноглотки до верхней апертуры грудной клетки или ниже. В некоторых случаях идентификация важных кровеносных сосудов может быть достигнута только при проведении интраоперационного допплеровского уль- тразвукового исследования. Типичная анатомия в области оперативного вмеша- тельства может быть значительно изменена, особенно после обширных резекций опухоли в области ротоглотки. Повреждение грудного протока может вызвать образование постоянных свищей, приводящее к значительной потере жидкости, что усугубляется предшествующей лучевой терапией. В случаях распространенного опухолевого роста, подлежащих резекции, может потребоваться проведение более обширных операций на гортани и трахее. Перед выполнением резекции наложите удерживающие швы на потенциальный проксимальный и дистальный концы анастомоза.
50 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 2 Пересечение пищевода Шейный отдел пищевода пересекается и назогастральный зонд подтягивается до уровня шеи, чтобы препарат можно было удалить без помех. Необходимо провести срочное гистологическое исследование краев резекции с обеих сторон. Если нега- тивного края резекции достичь не удается, следует выполнить эзофагэктомию.
Принципы дренирования 51 ЭТАП 3 Подготовка тощекишечной петли Тощекишечная петля достаточного просвета с артериальной и венозной сосудистой ножкой забирается после ревизии брюшной полости. Если брыжейка очень толс- тая, для тщательного удаления жировой ткани выполняется диафаноскопия, при которой выделяется артерия и вена достаточной длины. После перевязки сосудов с брыжеечной стороны и иссечения трансплантата, в артерию вводится гепаринизи рованный физиологический раствор до получения прозрачной жидкости из вены. Если сосудистая ножка или один из сосудов слишком коротки, необходимо осуществить интерпозицию участка артерии или вены. Источником жизнеспособ- ных венозных интерпонатов в первую очередь является предплечье, тогда как для удлинения артерии лучше всего использовать фрагмент большой подкожной вены. Если сосуды, взятые из области руки или стопы, одинаково пригодны в качестве венозного интерпоната, то большая подкожная вена вследствие своих размеров и подверженности спазму плохо подходит для венозной вставки, а поэтому должна использоваться только для удлинения артерии. Порой в кишечном трансплантате очень трудно отличить артерию от вены. В связи с этим, чтобы избежать путаницы, артерию или вену перед забором кишки следует надежно промаркировать. Для восстановления непрерывности кишки выполняется анастомоз «конец в конец», и брюшная полость ушивается без установки дренажа.
52 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 4 Сосудистые анастомозы На этом этапе накладываются артериальный и венозный анастомоз. В первую оче- редь анастомозируется вена. Со стороны трансплантата лучше всего использовать слияние крупной брыжееч- ной вены с ее меньшим притоком, а с другой стороны внутреннюю яремную вену. Длина разреза стенки внутренней яремной вены должна составлять не менее 3 4 мм. Анастомоз выполняется под 4 х кратным увеличением или более, предпочти- тельно под микроскопом, непрерывным швом нерассасывающейся монофиламент ной нитью 7 0 или 8 0. Перед закрытием анастомоз промывается гепаринизирован ным физиологическим раствором. Венозный анастомоз выполняется раньше артериального только в том случае, если продолжительность операции соответствует ожиданиям. При возникновении задержек, например, вследствие сложностей подготовки или непредвиденных анес- тезиологических обстоятельств, связанных с нестабильными сердечно сосудистыми показателями, вначале следует анастомозировать артерию, чтобы иметь возмож- ность перфузировать кишечный трансплантат богатой питательными вещест- вами кровью до тех пор, пока перистальтика не восстановится. Если же причина задержки препятствует возможности наложения анастомоза, забранный кишечный трансплантат следует хранить во влажных салфетках. При желании метаболизм временно некровоснабжаемого трансплантата можно снизить путем его охлажде- ния. Необходимости в использовании специальных консервирующих растворов обычно не возникает. Такая же техника применяется и для анастомозирования артерии. Анастомоз может быть выполнен с верхней щитовидной артерией (часто весьма небольшой), с щитошейным стволом или непосредственно с общей сонной артерией. Другие шейные ветви, такие как язычная артерия, с этой целью используются редко. При размещении трансплантата в ложе и в ходе ушивания тканей шеи чрезвы- чайно важно избегать перегиба и сдавления сосудов, особенно вены. Если сосудистую реконструкцию выполнить не удается, можно забрать второй кишечный трансплантат или сформировать желудочную трубку.
Принципы дренирования ЭТАП 5 Пищеводно тощекишечные анастомозы После реперфузии подтверждается адекватность кровотока. Далее, после укороче- ния трансплантата до нужной длины выполняется нижний, а затем верхний пище водно тощекишечный анастомоз «конец в конец» или «конец в бок». Эти анастомо- зы накладываются однорядным швом рассасывающейся нитью 3 0 или 4 0. Стенку глотки или пищевода при прошивании следует захватывать на всю ее толщину, но швы на кишке должны быть наложены без захвата слизистой оболочки. Если анатомические условия неблагоприятны, например, в случае очень низкого внутри грудного анастомоза, можно накладывать узловые швы. Затем в желудок через трансплантат проводится назогастральная трубка. Важным условием для облегчения глотания является изоперистальтическая имплантация трансплантата. Даже при оптимальных условиях трансплантат начнет нормально функционировать только через несколько недель. ЭТАП 6 Заключительные аспекты Шея адекватно дренируется с двух сторон, по крайней мере, одним мягким дрена- жом Easy Flow с каждой стороны и ушивается редкими узловыми подкожными и кожными швами. Для полноценного послеоперационного наблюдения необходимо, чтобы то щекишечный трансплантат был доступен клиническому осмотру. Это достигает- ся либо наложением нескольких швов, позволяющих раздвинуть покрывающие ткани, либо таким размещением трансплантата, при котором его части остаются непокрытыми в ходе послеоперационного наблюдения. Интенсивность кровотока верифицируется с помощью допплеровского ультразвукового исследования. Кроме того, существуют различные датчики, позволяющие измерять парциальное давле- ние кислорода.
54 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования Параметры гемостаза (ЧТВ 60 70 с) Поддержание среднего артериального давления на уровне 70 80 мм рт. ст. Контроль микроциркуляции и улучшение реологических свойств крови Ежедневное допплеровское ультразвуковое исследование Регулярный (ежечасный) осмотр трансплантата в первые сутки после операции Послеоперационные осложнения Венозный тромбоз (немедленная повторная операция) Артериальный тромбоз (немедленная повторная операция) Некроз трансплантата (иссечение и дренирование путем фарингостомии или реконструкция желудочной трубкой, либо ободочной кишкой) Подтекание слюны (адекватное дренирование) Лимфорея Повреждение возвратного гортанного нерва Стеноз пищевода (эндоскопическое бужирование), (отдаленное осложнение) Нарушение глотания (отдаленное осложнение) Советы опытного хирурга Не сомневайтесь в необходимости повторной операции, если кровоснабже- ние трансплантата находится под вопросом. Избегайте перегиба вены, которая должна быть короткой. Чтобы избежать сосудистых осложнений, поддерживайте высокое ЦВД и добивайтесь адекватной гепаринизации. Если кишка выглядит «застойной», оставляйте шею открытой, но сосуды закрывайте тканями. Если экспозиция для сосудистой реконструкции становится недостаточ- ной, выполните гемитиреоидэктомию. Иногда для обеспечения большей надежности нижнего пищеводного анас- томоза требуется выполнение частичной стернотомии. При лимфорее можно действовать консервативно; перевязка грудного лимфатического протока требуется только изредка. Добиться лучшей экспозиции можно путем пересечения медиальной головки грудино ключично сосцевидной мышцы. Предшествующая операция с резекцией внутренней яремной вены требует диссекции, направленной вниз до уровня подключичной вены.
Левый торакоабдоминальный доступ при раке нижнего отдела пищевода и кардиального отдела желудка Shoji Natsugoe, Masamichi Baba, Takashi Aikou Введение Опухоли, расположенные ниже бифуркации трахеи, например, карцинома Барретта или рак пищеводно желудочного перехода, обычно удаляемые через правосторон- ний доступ, комбинированный с абдоминальным, можно удалить через левосто- роннюю торакотомию. Протяженность лимфаденэктомии в этом случае ограниче- на средним и нижним средостением. Показания и противопоказания Показания Опухоли пищевода ниже бифуркации трахеи Опухоли пищеводно желудочного перехода Противопоказания См. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ» Пациенты с высоким риском Предоперационное обследование/подготовка к операции См. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ» Операция Доступ Спиралевидное положение пациента («винтом») с подъемом левой половины грудной клетки на 45° Поворот операционного стола для грудного/брюшного этапа
56 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 1 Торакотомия Кожный разрез производится косо от эпигастральной области к шестому или седь- мому межреберью; хорошей экспозиции средостения или брюшной полости можно добиться, поворачивая операционный стол. После резекции 1 см реберного хряща открывается левая половина грудной клетки. До торакотомии нужно исключить метастазы по брюшине и другие отдаленные метастазы.
Левый торакоабдоминальный доступ при раке нижнего отдела пищевода и кардиального отдела желудка 57 ЭТАП 2 Диафрагмотомия и мобилизация ободочной кишки Парааортальная лимфаденэктомия выполняется после перемещения селезеночного изгиба ободочной кишки в грудную полость через разрез в периферической части диафрагмы. Затем нисходящая кишка мобилизуется вниз по левому боковому кана- лу до основания брыжейки сигмовидной кишки. После мобилизации левой почки, поджелудочной железы и селезенки идентифицируется левая почечная вена.
58 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 3 Удаление парааортальных лимфоузлов Производится диссекция парааортальных лимфоузлов в левой латеральной облас- ти, правые латеральные парааортальные лимфоузлы удаляются после выполнения маневра Кохера.
Левый торакоабдоминальный доступ при раке нижнего отдела пищевода и кардиального отдела желудка 59 ЭТАП 4 Удаление верхних абдоминальных лимфоузлов Производится диссекция лимфоузлов печеночно двенадцатиперстной связки, а также лимфоузлов, расположенных вокруг общей печеночной артерии, левой желу- дочной артерии и чревного ствола. Мобилизация желудка и пересечение двенадцатиперстной кишки выполняются, как описано в главе «Тотальная гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией».
60 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 5 Удаление нижних средостенных лимфоузлов При левом внутригрудном доступе рассекается левая легочная связка, и открывается медиастинальная плевра. Плевра, покрывающая нижний грудной отдел пищевода, рассекается, что позволяет убрать рыхлую соединительную ткань вместе с нижними грудными параэзофагеальными, наддиафрагмальными, задними медиастинальны ми и поддиафрагмальными лимфатическими узлами.
Левый торакоабдоминальный доступ при раке нижнего отдела пищевода и кардиального отдела желудка 61 ЭТАП 6 Реконструкция Существует несколько способов реконструкции, применяемых в соответствии с расположением и распространенностью опухоли. Показанная здесь реконструкция петлей кишки по Ру с помощью циркулярного сшивающего аппарата (ЕЕА) являет- ся методом выбора для выполнения эзофагоеюностомии. Стандартные послеоперационные обследования и осложнения описаны в главе «Субто тальнаярезекция пищевода: трансхиаталъный доступ».
62 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Советы опытного хирурга Скручивание трансплантата: редкое, но опасное осложнение, развиваю- щееся вследствие симптоматического нарушения желудочно кишечного пассажа, вызванного растяжением трансплантата; необходимо хирургичес- кое вмешательство с укорочением фрагмента кишки. Если повреждена трахея, она ушивается с наложением лоскута из пери- карда.
Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ Stefan В. Hosch, Emre F. Yekebas, Jakob R. Izbicki Введение С одной стороны, хирургическая травма, наносимая при трансхиатальном доступе, выражена в меньшей степени, чем при трансторакальном доступе. С другой сторо- ны, лимфаденэктомия, по крайней мере, для среднего и верхнего средостения, менее радикальна. По этой причине некоторые хирурги предпочитают трансторакальный доступ, используя его даже при раке дистального отдела пищевода. Субтотальная трансхиатальная резекция пищевода показана при доброкачественных состояниях и раке дистального отдела пищевода. Показания Противопоказания Показания и противопоказания Аденокарцинома дистального отдела пищевода (>стадии Т1) Внутриэпителиальный плоскоклеточный рак Пациенты с высоким операционным риском Протяженная стриктура (стеноз) вследствие эрозии (химические ожоги), устой- чивая к нехирургическому лечению, включая бужирование Протяженная пептическая стриктура (стеноз) Рецидив мегаэзофагуса после хирургического лечения кардиоспазма в сочетании с пептическими стриктурами и неудача дилятации Распространенные доброкачественные опухоли пищевода (в исключительных случаях, поскольку обычно достаточно местного иссечения) Разрыв пищевода или ятрогенная перфорация с медиастинитом (первичное ушивание невозможно) Обострение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки Прорастание в аорту Отдаленные метастазы Предоперационное обследование/подготовка к операции Анамнез Факторы риска Клиническое обследование Лабораторные исследования Эндоскопия Колоноскопия КТ сканирование (грудь + живот) Абдоминальное УЗИ Эндосонография пищевода Бронхоскопия Подготовка кишечника Дыхательная терапия Операции на желудке или ободочной кишке Алкоголь, никотин, желудочно пищеводная рефлюкс ная болезнь, пищевод Барретта Состояние возвратного гортанного нерва, шейная лимфаденопатия КЭА, показатели функции печени и гемостаза ЭГДС с биопсией исключение инвазии в желудок Если планируется интерпозиция ободочной кишки Стадирование Стадирование Стадирование, исключение прорастания в аорту Если поражена средняя треть пищевода исключение прорастания в бронхи Если желательна интерпозиция ободочной кишки
64 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Операция Доступ Верхний поперечный разрез с продлением по средней линии или срединная лапаро томия. ЭТАП 1 Лапаротомия и ревизия желудка, нижнего отдела пищевода, печени и регионарных лимфоузлов Установка самоудерживающегося ретрактора для экспозиции эпигастральной облас- ти (А). Мобилизация левых боковых отделов печени путем пересечения левой треуголь- ной связки. Для предотвращения повреждения соседних структур, под левую долю печени вводится тампон (Б).
Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ 65 ЭТАП 2 Подготовка и мобилизация желудка с эпигастральной лимфаденэктомией, включая парааортапыные лимфатические узлы Диссекция по большой кривизне желудка начинается снизу и ведется до уровня ворот селезенки с тщательным сохранением правых желудочно сальниковых сосу- дов и аркад между левыми и правыми желудочно сальниковыми сосудами (А). Диссекция большой кривизны продолжается в направлении селезенки. Левая желудочно сальниковая артерия пересекается непосредственно у места своего от хождения от селезеночной артерии. Полная мобилизация большой кривизны и дна заканчивается пересечением и перевязкой коротких желудочных сосудов. При раке пищевода париетальная брюшина рассекается по верхнему краю поджелудочной железы, после чего выполняется лимфаденэктомия по ходу селезеночной артерии. Краниальная часть печеночно желудочной связки (печеночно пищеводная связка) отделяется от диафрагмы. Если калибр добавочной левой печеночной артерии дос- таточно крупный, ее следует сохранить. В этом случае левую желудочную артерию следует перевязывать дистально, ниже места отхождения добавочной печеночной артерии (Б).
66 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 21 продолжение Подготовка и мобилизация желудка с эпигастральной лимфаденэктомией, включая парааорталыные лимфатические узлы Выполняется лимфаденэктомия в области печеночно двенадцатиперстной связки. Удаляются все лимфатические узлы вокруг печеночной артерии до чревного ствола, а также вокруг воротной вены и общего желчного протока. Перевязка и пересечение правой желудочной артерии выполняется у ее основания ниже привратника (В 1, В 2). Пересекается левая желудочная артерия. Удаляются все лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии, селезеночной артерии и чревного ствола, а также парааортальные лимфоузлы (Г). При доброкачественных заболеваниях выполняется тупая диссекция пищевода без лимфаденэктомии. Правая желудочная артерия может быть лигирована ниже привратника. Кровоснабжение желудочной трубки после ее подготовки обеспечивается исклю- чительно правой желудочно сальниковой артерией. В 1 В 2
Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ 67 ЭТАП 3 Мобилизация абдоминального отдела пищевода и рассечение пищеводного отверстия диафрагмы Лимфодиссекция продолжается вдоль чревного ствола до парааортальной области. Ткани, содержащие лимфатические узлы, перемещаются к малой кривизне и затем резецируются в едином блоке с опухолью. Ножки диафрагмы для лучшей экспозиции рассекаются диатермически, их куль- ти обычно лигируются. Тупая мобилизация пищевода проводится указательным пальцем. В ходе этого маневра необходимо тщательно удалить волокна соедини- тельной ткани между пищеводом, ножками диафрагмы и брюшной аортой (А). Брюшной отдел пищевода мобилизуется и оттягивается каудально с помощью резиновой трубки.
68 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка продолжение Мобилизация абдоминального отдела пищевода и рассечение пищеводного отверстия диафрагмы После пересечения левой нижней диафрагмальной вены между лигатурами, край пищеводного отверстия рассекается вертикально (Б). Вводятся ретракторы. Ретрокардиальные лимфатические узлы удаляются в еди- ном блоке с препаратом (В).
Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ 69 ЭТАП 4 Диссекция пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы в заднем средостении, включая парааортапьную лимфаденэктомию: мобилизация дистального отдела пищевода Диссекция дистальной части пищевода выполняется путем отделения его передней поверхности от перикарда. Инфильтрированный перикард можно резецировать в едином блоке. Острая диссекция продолжается вперед до бифуркации трахеи и завершается тупой диссекцией кверху. Спереди пальпируются трахея и плечего ловной ствол. На этом этапе существует значительная угроза тяжелого поврежде- ния трахеи, непарной вены, легочных сосудов или аорты, особенно в случае распро- страненного роста опухоли (А Г).
70 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЗТАП 4/продолжение Диссекция пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы в заднем средостении, включая парааортальную лимфаденэктомию: мобилизация дистального отдела пищевода После завершения передней и задней мобилизации пищевод оттягивается в кау дальном направлении. Связки, например, так называемые «пищеводные связки», включающие ветви блуждающего нерва, легочные связки и ветви аорты к пищеводу следует пересекать между зажимами (или клипсами), тем самым, избегая кровотече- ния, хилоторакса или хилоперитонеума (Д). Иссекается париетальная плевра. В случае прорастания опухоли в плевру или легкое можно выполнить резекцию в едином блоке, продлив, если требуется, разрез диафрагмы (Е).
Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ 71 ЛАП 4iпродолжение Диссекция пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы в заднем средостении, включая парааортальную лимфаденэктомию: мобилизация дистального отдела пищевода Дальнейшая диссекция кверху до бифуркации трахеи выполняется путем разделе- ния боковых связок. На этом этапе также выполняется лимфаденэктомия в заднем средостении и позади бифуркации трахеи (Ж 1, Ж 2). Для тупой диссекции пищевода в проксимальном направлении до бифуркации трахеи, боковые связки необходимо оттянуть книзу и последовательно перевязать. Тупая диссекция выполняется по возможности до верхней апертуры грудной клетки (3).
72 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 5 Формирование желудочной трубки Малая кривизна резецируется от дна желудка линейным сшивающим аппаратом в направлении привратника. Укорочения желудочной трубки можно избежать, растя- гивая желудок в продольном направлении (А). Линия механического шва закрывается узловыми серозно мышечными швами. Диаметр желудочной трубки после этой процедуры должен составлять 2,5 3,0 см (Б).
Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ 73 ЭТАП 6 Мобилизация и диссекция шейного отдела пищевода; резекция пищевода Для достижения лучшей экспозиции голова пациента поворачивается вправо. Выполняется разрез кожи вдоль переднего края грудино ключично сосцевидной мышцы. Проводится диссекция подкожной мышцы и тупая диссекция между грудино ключично сосцевидной мышцей и другими мышцами шеи, а затем отве- дение грудино ключично сосцевидной мышцы латерально. Острая диссекция лопаточно подъязычной мышцы позволяет обнажить латеральный край щитовид- ной железы, яремную вену и сонную артерию путем отведения подподъязычной мышцы медиально (А, Б). Пищевод смещается с помощью изогнутого инструмента. Выделение шейного и верхнего грудного отделов пищевода завершается тупой диссекцией пальцем или диссектором (В, Г). Назогастральный зонд извлекается. Пересечение пищевода производится степлером (В) или ножницами (Д) после лигирования нижней части пищевода. На аборальную культю пищевода перед его перемещением в брюшную полость накладывается прочная нить или резиновая полоска. Это облегчает после- дующее заведение желудочной трубки на шею.
74 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 7 Реконструкция Выполняется протаскивание желудочной трубки. В редких случаях для ее удли- нения может потребоваться мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера). Варианты расположения (А, Б, В): а) В ложе пищевода б)За грудиной в) Спереди от грудины
Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ 75 ЭТАП 8 Шейный анастомоз Выполняется двухрядное анастомозирование желудочной трубки и культи пищево- да. Первый, серозно мышечный ряд формируется узловыми швами (А). Выступаю- щие части пищевода и желудочной трубки резецируются (Б). Второй, внутренний ряд швов на задней стенке можно выполнить непрерывно (В). Затем за анастомоз в первую петлю тощей кишки заводится трехпросветная трубка для послеоперацион- ного энтерального питания (Г). Формирование передней стенки анастомоза завершается узловым или непрерыв- ным швом. Второй ряд на передней стенке можно выполнить U образными швами, что способствует вворачиванию анастомоза в желудочную трубку (Д, Е).
76 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 9 Завершение Дорзальнее анастомоза устанавливается мягкий дренаж, после чего кожа ушивает- ся. Средостение дренируется двумя мягкими трубками, введенными из брюшной полости.
Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ 77 Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования Послеоперационное наблюдение в блоке интенсивной терапии «Широкие» показания к послеоперационной эндоскопии Ежедневная проверка дренажа Послеоперационные осложнения Плевральный выпот и пневмония Несостоятельность анастомоза Некроз интерпоната Повреждение возвратного гортанного нерва (с одной или обеих сторон) Медиастинит Лимфатический свищ Рубцевание пищеводного анастомоза со стенозом (отдаленное) Советы опытного хирурга Во первых, мобилизация двенадцатиперстной кишки может облегчить установку зонда для питания. Во вторых, она создает условия для укоро- чения желудочной трубки, что способствует лучшему кровоснабжению в области анастомоза. Широкое рассечение ножек диафрагмы обеспечивает оптимальную экспо- зицию заднего средостения, снижая риск тупой диссекции.
Субтотальная резекция пищевода единым блоком: абдоминоторакальный доступ Stefan В. Hosch, Asad Kutup, Jakob R. Izbicki Введение Задача этой операции удаление рака пищевода с максимально возможной широ- кой лимфодиссекцией (двухуровневая лимфаденэктомия), которая включает в себя абдоминальную лимфаденэктомию и удаление лимфатических узлов заднего и среднего средостения. Реконструкция выполняется либо желудочной трубкой, либо толстокишечной вставкой. Показания Противопоказания Показания и противопоказания Рак грудного отдела пищевода Доброкачественная стриктура, если выполнение трансхиатальной резекции неразумно (например, при сращении с трахеей) См. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ» Пациенты с высоким операционным риском Предоперационное обследование/подготовка к операции См. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ». Операция Доступ Для грудного этапа операции пациент укладывается на левый бок Переднебоковая торакотомия через 5 е межреберье Перемещение пациента в положение лежа на спине (см. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ») Верхний поперечный разрез с продлением по середине или срединная лапарото мия (см. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ»)
80 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 1 Торакотомия и разрез плевры вдоль линии резекции Торакотомия через 5 е межреберье с кожным разрезом от угла лопатки до субмам марной складки (А). Поэтапно устанавливаются два ретрактора. Выполняется односторонняя легоч- ная вентиляция слева. Для резекции пищевода единым блоком медиастинальная плевра рассекается вдоль линии резекции. Разрез начинается от легочной связки с обхождением дорзальной части ворот правого легкого и ведется вдоль правого бронха. Разрез продолжается по ходу правого главного бронха у латерального края верхней полой вены до верхней апертуры грудной клетки. Затем линия разреза меняет направление и идет вниз, вдоль правой паравертебральной линии до диа- фрагмы и вдоль непарной вены. Чрезвычайно важно обнаружить правый диафраг мальный нерв (Б).
Для обнажения легочной связки легкое отводится краниально и латерально. Всю ткань, содержащую лимфатические узлы, необходимо сдвинуть к пищеводу. Чтобы не повредить вену нижней доли правого легкого, следует соблюдать осторожность.
82 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 3 Лигирование непарной вены Выделяются верхняя полая и непарная вена. Лигирование культи непарной вены выполняется в направлении полой вены.
Субтотальная резекция пищевода единым блоком: абдоминоторакальный доступ 83 ЭТАП 4 Радикальная лимфаденэктомия единым блоком Лимфаденэктомия начинается от верхней полой вены кверху до слияния двух безы- мянных вен. Вслед за диссекцией плечеголовного ствола и правой подключичной артерии следует выделение правого блуждающего нерва и идентификация правого возвратного гортанного нерва. Блуждающий нерв пересекается каудальнее ветвле- ния возвратного гортанного нерва, и дистальная часть вагуса отодвигается к буду- щему препарату. Затем выполняется последовательная лимфаденэктомия вдоль дорзальной стенки верхней полой вены (А). А
84 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 41 продолжение Радикальная лимфаденэктомия единым блоком После обработки верхней полой вены трахея и правый главный бронх полностью очищаются от ткани, содержащей лимфоузлы. Пре и паратрахеальная жировая клетчатка и лимфатические узлы смещаются в сторону пищевода (Б). Затем выполняется диссекция ретротрахеальных лимфоузлов. Сдвигая эти узлы в сторону пищевода, следует тщательно избегать повреждения мембранной части трахеи (В). В
Субтотальная резекция пищевода единым блоком: абдоминоторакальный доступ 85 ЭТАП 4/продолже Радикальная лимфаденэктомия единым блоком Диссекция лимфатических узлов продолжается в верхнем околопищеводном кол- лекторе (Г). Все межреберные вены, которые впадают в непарную вену, лигируются и пересе- каются. Затем удаляются лимфоузлы под бифуркацией трахеи с диссекцией левого главного бронха (Д).
ОС Ob РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП Ыпродолжение Радикальная лимфаденэктомия единым блоком Выполняется парааортальная лимфаденэктомия. Пищеводные ветви грудной аорты нужно выделять и лигировать очень осторожно (Е). Идентификация и тщательная диссекция грудного протока проводится с двой- ным лигированием непосредственно над диафрагмой и на уровне бифуркации трахеи (Ж). Ж
Субтотальная резекция пищевода единым блоком: абдоминоторакальный доступ 87 Радикальная лимфаденэктомия единым блоком Лимфаденэктомия в средостении завершается удалением левосторонних парааор тальных и ретроперикардиальных лимфоузлов, а также узлов промежуточного и нижнедолевого бронхов вниз до пищеводного отверстия диафрагмы (3). После завершения мобилизации пищеводного препарата, в правую плевраль- ную полость устанавливается дренаж. Затем разрез на грудной стенке ушивается, и пациент перекладывается для выполнения абдоминального этапа операции. Выполнение абдоминального и шейного этапа: см. трансхиатальный доступ. В качестве альтернативы можно наложить внутригрудной анастомоз (см. главу о внутригрудном анастомозе). Стандартные послеоперационные обследования и осложнения описаны в главе «Субто- тальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ». Советы опытного хирурга Если нельзя выполнить резекцию R0, то предпочтение отдается позадигру динной реконструкции. Если повреждена трахея, она ушивается либо непосредственно, либо с лос- кутом из перикарда. Для лучшей экспозиции шейного отдела пищевода пересеките медиальную головку грудино ключично сосцевидной мышцы. Повреждение желудочно сальниковой аркады приводит к необходимости формирования вставки из ободочной кишки.
Абдоминоторакальная резекция пищевода единым блоком с высоким внутригрудным анастомозом Asad Kutup, Emre F. Yekebas, Jakob R. Izbicki Введение При удалении внутригрудных опухолей в случаях их расположения дистальнее бифуркации трахеи, в качестве альтернативы шейному анастомозу и без наруше- ния онкологических принципов может быть наложен высокий внутригрудной анастомоз. Преимущества, получаемые при значительном сокращении длитель- ности операции, сочетаются с риском развития крайне тяжелого медиастинита при несостоятельности анастомоза. Показания Противопоказания Показания и противопоказания Рак грудного отдела пищевода Протяженная пептическая стриктура, если выполнение трансхиатальной резек- ции невозможно См. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ» Пациенты с высоким операционным риском Предоперационное обследование/подготовка к операции См. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ» Операция Доступ Положение «винтом» с подъемом правой половины грудной клетки на 45° и поднятием руки Поворот стола до горизонтального положения на спине для абдоминального этапа операции Поворот стола влево для грудного этапа операции
90 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП1 См. ЭТАП 1 3 и ЭТАП 5 в главе «Субтотальная резекция пищевода: трансхиаталь ный доступ» ЭТАП 2 См. ЭТАП 1 4 в главе «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ» ЭТАП 3 Высокий внутригрудной анастомоз Пересечение пищевода производится на 5 см ниже верхней апертуры грудной клет- ки над зажимом для наложения кисетного шва (Pursestring 45). В качестве альтерна- тивы пищевод пересекается, а кисетный шов накладывается вручную (монофила мент, 2 0). Проксимальная культя пищевода растягивается тупоконечным зажимом. Нако- вальня циркулярного сшивающего аппарата (предпочтительно 28 мм) вводится в культю пищевода и фиксируется затягиванием кисетного шва. Желудочная трубка протаскивается через пищеводное отверстие диафрагмы, и поскольку она обычно длиннее, чем требуется, ее конец резецируется. Затем в желу- дочную трубку вводится сшивающий аппарат, головкой которого перфорируется стенка трубки с противоположной стороны анастомоза (А). В случае ограниченной длины желудочной трубки, сшивающее устройство вводится через вентральную гастростомию, и выполняется гастроэзофагостомия «конец в конец». Производится стыковка с наковальней и прошивание (Б). Проверяются оба резецированных анастомотических кольца. Сшивающий аппарат извлекается, и линейным сшивателем выполняется резекция выступающей части желудочной трубки. Затем за анастомоз до первой петли тощей кишки заводится назогастральная трубка с целью декомпрессии и послеоперационного энтерального питания. Дрени- руется правая плевральная полость. В качестве альтернативы, этот же элегантный метод можно применить для вставки участка ободочной кишки после эзофагогастрэктомии (В, Г).
Абдоминоторакальная резекция пищевода единым блоком с высоким внутригрудным анастомозом 91
92 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Стандартные послеоперационные обследования и осложнения описаны в главе «Субто- тальная резекция пищевода: трансхиаталъный доступ». Советы опытного хирурга Дополнительную длину желудочной трубки можно получить путем мобилизации двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера). В таком случае конец желудочной трубки, предназначенный для анастомоза, располага- ется ближе к желудочно сальниковой ножке. Адекватное кровоснабжение уменьшает риск несостоятельности анастомоза. В отличие от шейного пищеводно желудочного анастомоза, при любом подозрении на внутригрудную несостоятельность необходимо выполнить экстренную эндоскопию. Если признаки несостоятельности не выявляются эндоскопически, тем не менее, для предотращения катастрофического медиастинита, решение о проведении стентирования следует принять на основании клинических данных.
Ограниченная резекция пищеводно желудочного перехода с изоперистальтической вставкой тощей кишки Asad Kutup, Emre F. Yekebas, Jakob R. Izbicki Введение Ограниченная резекция пищеводно желудочного соединения в едином блоке вклю- чает полное удаление сегмента пищевода с метаплазированной слизистой оболоч- кой, нижнего пищеводного сфинктера и части малой кривизны желудка с формиро- ванием нового дна желудка. Поскольку рак нижнего отдела пищевода даже на ранних стадиях (Tib) дает метастазы в лимфоузлы почти у 20 % больных, удаление лимфатических узлов малой кривизны, а также лимфоузлов по ходу печеночной и селезеночной артерий, в парааортальной области и в нижнем средостении является необходимой частью оперативного вмешательства. У пациентов с ранними стадиями опухолей, классифицированными при доопе рационной эндосонографии как Т1а или Tib, а также в случаях тяжелой дисплазии дистального отдела пищевода (пищевод Барретта), ограниченная резекция прокси- мального отдела желудка, кардии и дистальной части пищевода с вставкой изопе ристальтического участка тощей кишки на питающей ножке дает превосходные функциональные и онкологические результаты. Показания Противопоказания Показания и противопоказания Тяжелая дисплазия дистального отдела пищевода (пищевод Барретта) Дистальный рак пищевода (стадия Т1а и Tib) По паллиативным показаниям (стенозирующая опухоль с тяжелой дисфагией или профузное кровотечение у отдельных пациентов) Рак пищевода в стадии Т2 или выше Протяженный сегмент метаплазии Барретта выше уровня бифуркации трахеи Предоперационное обследование/подготовка к операции Эзофагогастроскопия с биопсией Эндосонография пищевода Компьютерная томография органов грудной и брюшной полостей Ультразвуковое исследование органов брюшной полости Исследование функции легких Ортоградный лаваж кишечника Положение пациента Лежа на спине (с гиперлордозом)
94 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Операция Доступ Верхний поперечный разрез со срединным дополнением Введение ретрактора Рошара для поднятия реберной дуги ЭТАП1 Экспозиция нижнего заднего средостения; диафаноскопия Левая доля печени полностью мобилизуется, а малый сальник рассекается тотчас медиальнее передней и задней желудочных ветвей блуждающего нерва. Продоль- ный срединный разрез диафрагмы обеспечивает экспозицию нижних отделов заднего средостения. Затем мобилизуется дистальный отдел пищевода, включая околопищеводные ткани. Пересекаются блуждающие нервы. Краниальная граница сегмента Барретта, которая служит проксимальной гра- ницей резекции, определяется при интраоперационной эзофагоскопии с диафано скопией. Выполняется лимфаденэктомия вокруг селезеночной и печеночной артерий; левая желудочная вена и левая желудочная артерия пересекаются у чревного ствола. Затем чревный ствол и парааортальная область очищаются от соединительной тка- ни, содержащей лимфатические узлы (А, Б).
Ограниченная резекция пищеводно желудочного соединения с изоперистальтической вставкой тощей кишки 95 ЭТАП 2 Пересечение пищевода Приблизительно на 1 см проксимальнее краниальной границы сегмента Барретта накладывается зажим для кисетного шва, и пищевод пересекается. Удаление кардии и малой кривизны желудка выполняется многократным нало- жением линейного сшивающего аппарата вниз до границы между телом и антраль ным отделом желудка. Таким образом, создается новое дно желудка. В случае более распространенной опухоли, возможное расширение операции включает трансхиатальную резекцию пищевода или эзофагэктомию с резекцией желудка.
96 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 3 Транспозиция проксимального сегмента тощей кишки; эзофагоеюностомия Выделяется сегмент проксимального отдела тощей кишки длиной 15 20 см, кото- рый переносится со своей брыжеечной ножкой в область диафрагмы через брыжей- ку поперечно ободочной кишки позади желудка. Чтобы обеспечить адекватную длину сосудистой ножки кишечной вставки, нужно выполнить тщательную дис секцию. Тощекишечная вставка, проводимая позади желудка и ободочной кишки, обязательно должна быть изоперистальтической. Затем циркулярным сшивающим аппаратом выполняется проксимальный анастомоз в виде терминолатеральнои эзо фагоеюностомии. Сшиватель вводится в оральный конец тощекишечной вставки (А 1). После сшивания анастомоза слепой конец вставки резецируется, закрывается линейным сшивающим аппаратом и обшивается через край (А 2).
Ограниченная резекция пищеводно желудочного соединения с изоперистальтической вставкой тощей кишки 97 ЭТАП 4 Еюногастростомия Линия механического шва на желудке, у основания вновь созданного дна, отсекает- ся на протяжении 3 4 см, и выполняется еюногастростомия «конец в бок». Остав- шийся шов на желудке обшивается. Непрерывность тощей кишки восстанавлива- ется наложением терминолатеральной еюноеюностомии. Средостение дренируется двумя мягкими трубками, введенными из брюшной полости. В конце операции выполняется передний или задний шов диафрагмы у пищеводного отверстия.
98 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования Ежедневный осмотр дренажей для раннего выявления недостаточности внутри грудного эзофагогастроанастомоза Послеоперационные осложнения Недостаточность эзофагоеюностомии или абдоминального анастомоза Медиастинит Панкреатит Перитонит Эмпиема плевры Некроз перемещенного сегмента тощей кишки Рефлюкс Задержка опорожнения желудка Советы опытного хирурга В любом случае выявления протяженной неровности стенки пищевода или мультицентрических очагов выполняется интраоперационная эндоскопия. Сшивающий аппарат вводится через оральный конец сегмента тощей кишки на питающей ножке.
Трехуровневая лимфаденэктомия при раке пищевода Masamichi Baba, Shoji Natsugoe, Takashi Aikou Введение От верхних двух третей грудного отдела пищевода лимфатический дренаж осу- ществляется преимущественно в сторону шеи и верхнего средостения, хотя имеется и некоторый отток лимфы в лимфоузлы, расположенные вдоль левой желудочной артерии. Первое исследование трехуровневой лимфаденэктомии, проведенное в Японии в 1981 г., показало, что у 10 из 36 пациентов после резекции пищевода имелись невыявленные метастазы в шейных или абдоминальных лимфоузлах при отсутствии внутригрудного распространения. В этой главе будет описана лимфо диссекция в области верхнего средостения и шеи. Показания и противопоказания Показания Опухоли пищевода над бифуркацией трахеи (стадия >Т1т) Противопоказания Поверхностный рак (стадия Tim) Тяжелое сопутствующее заболевание (заболевание сердца, легочная и/или пече- ночная недостаточность) Отсутствие дооперационных данных о метастазах в шейные лимфоузлы у паци- ентов с высоким операционным риском (относительное противопоказание) Опухоли ниже бифуркации трахеи (относительное противопоказание) Предоперационное обследование/подготовка к операции См. трансхиатальный доступ УЗИ+КТ сканирование шеи При местнораспространенных опухолях: вначале проводится химиолучевая терапия, а затем операция Операция Доступ Переднебоковая торакотомия через 5 е межреберье Положение на спине и Т образный разрез на шее
100 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 1 Экспозиция и лимфаденэктомия в правом верхнем средостении Для оценки резектабельности опухоли резецируется дуга непарной вены, а правая бронхиальная артерия лигируется у основания, что обеспечивает хороший доступ к верхнему и среднему средостению. Для удаления лимфоузлов в области правого возвратного нерва и правых паратрахеальных лимфоузлов обнажаются плечего ловная и правая подключичная артерия, затем ветви нижней щитовидной артерии тщательно лигируются (стрелки показывают направление лимфаденэктомии).
Трехуровневая лимфаденэктомия при раке пищевода 101 ЭТАП 2 Пересечение; резекция пищевода и завершение лимфодиссекции После проксимального пересечения пищевода на уровне дуги аорты удаляются лимфоузлы в области левого возвратного нерва (левые паратрахеальные лимфоуз- лы). Лимфоузлы среднего средостения, представленные субаортальными, субби- фуркационными и околопищеводными узлами, удаляются вместе с пищеводом. Благодаря этому обнажаются главный бронх, левая легочная артерия, ветви блуждающего нерва и перикард. Обе легочные ветви блуждающих нервов и левая бронхиальная артерия, отходящая от нисходящей аорты у ворот левого легкого, сохраняются. Однако пищеводные ветви блуждающих нервов пересекаются, а груд- ной проток также удаляется вместе с пищеводом.
102 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 3 Т образный разрез на шее Выполняется Т образный разрез на шее; грудино щитовидная, грудино подъязыч ная и грудино ключично сосцевидная мышцы пересекаются до ключицы, также рассекается лопаточно подъязычная мышца. После выделения возвратного нерва вдоль него удаляются лимфоузлы, которые являются продолжением цепочки, ранее удаленной в верхнем средостении. Затем перевязываются и пересекаются ниж- ние щитовидные артерии. Околопищеводные лимфоузлы, включая лимфоузлы возвратных нервов у границы шейной и грудной областей, классифицируются как шейные или как верхние средостенные лимфоузлы, в соответствии с их положе- нием относительно бифуркации правой общей сонной и правой подключичной артерии.
Трехуровневая лимфаденэктомия при раке пищевода 103 ЭТАП 4 Шейная лимфаденэктомия Яремная вена, общая сонная артерия и блуждающий нерв последовательно выде- ляются и пересекаются. Сбоку, после тщательного сохранения добавочного нерва, удаляются лимфоузлы, расположенные латеральнее внутренней яремной вены. Затем выделяется щитошейный ствол и его ветви, а также диафрагмальный нерв. С обеих сторон вычищаются шейные лимфоузлы: внутренние яремные лимфоузлы ниже уровня перстневидного хряща, надключичные лимфоузлы и шейные около- пищеводные лимфоузлы (стрелка показывает направление лимфаденэктомии). Стандартные послеоперационные обследования и осложнения описаны в главе ((Субто- тальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ».
104 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Советы опытного хирурга Наилучшая экспозиция верхнего средостения достигается путем пересече- ния медиальной головки грудино ключично сосцевидной мышцы и/или частичной верхней стернотомии.
Минимально инвазивная резекция пищевода Rudolf Bumm, Hubertus Feussner Введение Доступность современных лапароскопических и торакоскопических методов, а также развитие видеоэндоскопии способствовали разработке техники минимально инвазивной резекции пищевода. В принципе, к настоящему времени предложены и клинически апробированы две методики. Торакоскопическая резекция пищевода теоретически является аналогом резекции пищевода единым блоком через транс- торакальный доступ, но выполняется только в нескольких клинических центрах, поскольку является очень сложным вмешательством, требующим длительной одно- сторонней легочной вентиляции, при этом в больших сериях до сих пор не было показано ее клинических преимуществ по сравнению с обычной открытой резек- цией пищевода. Радикальная трансхиатальная резекция пищевода с медиастино скопической диссекцией пищевода (эндодиссекцией) была предложена в 1990 году Buess и соавт. и клинически апробирована в нашем лечебном учреждении. Метод выполним и безопасен, а эндодиссекция позволяет мобилизовать проксимальный грудной отдел пищевода под прямым обзором, допускает медиастиноскопическое удаление лимфоузлов и уменьшает риск интра и послеоперационных осложнений по сравнению с обычной трансхиатальной резекцией пищевода. Торакоскопическая резекция пищевода Показания и противопоказания Показания Рак грудного отдела пищевода Противопоказания Нарушение функции легких (длительная однолегочная вентиляция) Состояние после торакотомии (спайки) Распространенная опухоль Пациенты старше 65 лет (относительное противопоказание)
106 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Радикальная трансхиатальная резекция пищевода с эндодиссекцией Показания и противопоказания Показания Пациенты с раком дистального отдела пищевода (рак Барретта) Возрастное ограничение: этот метод может быть с успехом применен у пациен- тов в возрасте до 80 лет Противопоказания Состояние после резекции щитовидной железы или случаи, в которых доступ к шейному отделу пищевода и/или верхнему средостению может быть затруднен (состояние после лучевой терапии при раке ротоглотки) Дооперационное обнаружение увеличенных околоопухолевых или средостен ных лимфоузлов (показана резекция в едином блоке трансторакальным досту- пом) Предоперационное обследование/подготовка к операции (Ре )эндоскопия и (ре )биопсия Эндоскопическое УЗИ Оценка критериев Т и N по классификации UICC Рентгенография органов грудной клетки Отдаленные метастазы? УЗИ органов брюшной полости Отдаленные метастазы? КТ сканирование Резектабельность? Увеличенные лимфоузлы средосте- ния? Анализ риска Функция сердца, легких, печени, сотрудничество пациента, прием алкоголя на протяжении нескольких недель до операции
Минимально инвазивная резекция пищевода 107 Операция Торакоскопическая резекция пищевода ЭТАП 1 Положение пациента и экспозиция Анестезиологом аккуратно устанавливается двухпросветная трубка для односто- ронней легочной вентиляции, качество выполнения которой является ключевым фактором успеха операции. Пациент переводится в левое боковое положение, как для обычной заднебоковой торакотомии. Специальные короткие и овальные троакары для торакоскопии уменьшают опасность кровотечения из межреберных артерий и увеличивают степень свободы инструментов. Положение троакаров должно планироваться с учетом локализации опухоли; для экспозиции требуются легочные ретракторы. На рисунке показано положение пациента и троакаров при раке пищевода на уровне бифуркации трахеи.
108 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 2 Диссекция пищевода Средостенная плевра рассекается и обнажается весь пищевод с сохранением непар- ной вены. Затем до уровня нижней легочной вены разделяется нижняя легочная связка. Чтобы облегчить тракцию и экспозицию, вокруг дистального отдела пище- вода заводится силиконовый дренаж; диссекция околопищеводных тканей выпол- няется ультразвуковыми ножницами таким образом, чтобы ткани остались вместе с препаратом. Грудной проток необходимо перевязать нерассасывающимся материа- лом для уменьшения риска хилоторакса, а прямые сосуды от аорты клипировать для профилактики позднего кровотечения.
Минимально инвазивная резекция пищевода 109 ЭТАП 3 Пересечение пищевода В ходе диссекции лимфоузлов ниже бифуркации трахеи необходимо избегать повреждения главных бронхов. Лимфоузлы ниже бифуркации должны оставаться в едином блоке с препаратом. Для пересечения непарной вены применяется сосудистый сшивающий аппарат Endo GIA II. Блуждающий нерв пересекается ультразвуковыми ножницами выше непарной вены. Наконец с помощью еще одной кассеты Endo GIA II пищевод пересекается на уровне входа в грудную клетку. Препарат удаляется позже во время реконструкции через открытое пищеводное отверстие диафрагмы. В качестве альтернативы пище- вод можно пересечь аппаратом дистальнее (на уровне пищеводного отверстия) и удалить через разрез в проекции одного из портов, который следует расширить для этой цели до 3 4 см. Операция завершается введением в грудную полость одной трубки 26 Fr через порт камеры; места введения других портов закрываются расса- сывающимися швами.
110 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Радикальная трансхиатальная резекция пищевода с эндодиссекцией ЭТАП 1 Экспозиция, подготовка и доступ к шейному отделу пищевода Пациент укладывается на спину, после чего проводится дезинфекция кожи. Пище- вод интубируется жесткой резиновой трубкой. Брюшная стенка, передняя грудная стенка и левая сторона шеи должны быть полностью обнажены для работы двух хирургических бригад «абдоминальной» и «шейной» (А 1). Разрез на шее выполняется по переднему краю грудино ключично сосцевидной мышцы. Лопаточно подъязычная мышца пересекается монополярным электро- ножом, а нижняя щитовидная артерия между лигатурами. На следующих этапах диссекции необходимо идентифицировать и тщательно сохранить возвратный гортанный нерв. Идентификация нерва облегчается в месте его прохождения под нижней щитовидной артерией. Чтобы предотвратить повреждение, дальнейшей диссекции нерва лучше избегать. Для того чтобы получить некоторое пространство для диссекции между пище- водом и трахеей, шейный отдел пищевода мобилизуется тупым и острым путем, после чего отводится латерально с помощью силиконовой трубки (А 2).
Минимально инвазивная резекция пищевода 111 ЭТАП 2 Эндодиссекция Затем собирается и вводится в верхнее средостение средостенный эндодиссектор. Этот инструмент оснащен расширителем тканей, оптическим устройством Hopkins с углом обзора 15 градусов и рабочим каналом для одного 5 мм лапароскопичес- кого инструмента. Расширитель тканей сконструирован с учетом анатомических особенностей таким образом, чтобы он мог свободно перемещаться по поверхности пищевода, создавая в средостении 2 3 сантиметровое пространство для диссекции. Расширитель тканей и медиастиноскоп можно свободно поворачивать на 360 граду- сов. Медиастиноскоп присоединяется к видеокамере, ксеноновому источнику света и устройству для промывания/аспирации. Первые этапы эндоскопической диссекции позади трахеи всегда затруднены вследствие первоначально ограниченного обзора и анатомического сужения у входа в грудную клетку. Однако рабочий канал медиастиноскопа позволяет применять микроинструменты ножницы, зажимы, коагуляторы, аспиратор, а также ультра- звуковой диссектор.
112 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 3 Эндодиссекция: передняя медиастиноскопия Ткани позади трахеи разделяются путем раздвигания устройством для коагуляции/ аспирации с последующим коротким импульсом «коагуляции» или диссекцией ультразвуковыми ножницами. Передняя поверхность пищевода последовательно выделяется до уровня, распо- ложенного на 2 3 см ниже бифуркации трахеи. Мы обычно обнаруживаем левый возвратный нерв, оба блуждающих нерва, бифуркацию трахеи и лимфоузлы под ней, которые можно удалить полностью. Поворачивая конец инструмента против часовой стрелки на 90 градусов, можно выделить левую поверхность пищевода. В большинстве случаев это наиболее труд- ный этап эндодиссекции из за наличия спаек между пищеводом и левым главным бронхом. Эти спайки необходимо полностью разделить, соблюдая осторожность, чтобы не повредить продольный мышечный слой пищевода на этом участке.
Минимально инвазивная резекция пищевода 113 ЭТАП 4 Эндодиссекция: задний медиастиноскопический вид Выделение задней стенки и правой поверхности пищевода обычно не представля- ет больших трудностей, а перфорация медиастинальной плевры, как правило, не критична. В результате пищевод должен быть мобилизован по окружности таким образом, чтобы зоны вмешательства «абдоминальной» и «шейной» бригады соеди- нились. «Шейная» бригада помогает при диссекции пищевода в едином блоке под бифуркацией трахеи, обеспечивая освещение и аспирацию сверху. Это может быть особенно полезно при больших опухолях. Наконец шейный отдел пищевода пере- секается продольным сшивающим аппаратом и втягивается в брюшную полость. Этап в средостении завершается после контроля гемостаза и удаления видимых лимфоузлов с целью получения дополнительной информации о стадии заболева- ния.
114 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 5 Радикальная трансхиатальная резекция пищевода с эндодиссекцией; диссекция пищеводного отверстия диафрагмы и нижнего средостения После разреза на животе (лапаротомия в виде перевернутой буквы «Т» с установ- кой самоудерживающихся ретракторов Stabler) и мобилизации левой доли печени должно быть обнажено пищеводное отверстие диафрагмы. Когда эндодиссекция почти полностью завершена, «абдоминальная» бригада широко открывает пищеводное отверстие путем иссечения фрагментов ножек диафрагмы (левой вместе с препаратом) и пересечения диафрагмальной вены между зажимами. Околопищеводные средостенные лимфатические узлы отделя- ются от перикарда и остаются в едином блоке с препаратом. Первичная опухоль не должна обнажаться в ходе операции. Оба висцеральных листка плевры могут быть резецированы без технических трудностей. После полной мобилизации пищевода «шейной» бригадой и пересечения шейного отдела линейным степлером препарат втягивается в брюшную полость. Дополнительно к этому, в I и II пространстве всег- да выполняется лимфаденэктомия (А 1, А 2).
Минимально инвазивная резекция пищевода 115 ЭТАП 6 Реконструкция Непрерывность желудочно кишечного тракта мы обычно восстанавливаем путем протаскивания тонкой желудочной трубки в переднее или заднее средостение. Реконструкция ободочной кишкой проводится только у молодых пациентов с хоро- шим прогнозом. Стандартные послеоперационные обследования и осложнения описаны в главе «Субто- тальная резекция пищевода: трансхиаталъный доступ». Послеоперационные осложнения Паралич возвратного нерва Хилоторакс Кровотечение Недостаточность анастомоза Советы опытного хирурга Торакоскопическая резекция пищевода Должна выполняться только при полноценной однолегочной вентиляции. Как можно раньше меняйте доступ в случае кровотечения или потери ориентировки. Перевязывайте грудной проток нерассасывающимся шовным материалом. Радикальная трансхиатальная резекция пищевода с эндодиссекцией С целью экономии времени, эндодиссекцию и абдоминальный доступ выполняйте одновременно. Эндодиссекция: чтобы избежать повреждения жизненно важных структур средостения, всегда держите пищевод в поле зрения. Эндодиссекция: в случае артериального кровотечения, сосуд в средостении лучше придавливать/тампонировать, а не коагулировать. Не пытайтесь выделять опухоль ниже бифуркации трахеи. Лучше, если это сделает «абдоминальная» бригада через открытое пищеводное отверстие.
Дивертикулы Ценкера: открытый доступ Claus F. Eisenberger, Christoph Busch Введение Наиболее часто встречающиеся дивертикулы Ценкера фактически не имеют пи- щеводного происхождения, поскольку возникают на относительно открытом треугольнике слизистой, расположенном между нижними сжимателями глотки и перстнеглоточной мышцей (треугольник Киллиана). Дивертикулы Ценкера встре- чаются в 10 раз чаще, чем другие пищеводные дивертикулы. Ценкеровские дивертикулы представляют собой так называемые ложные дивер- тикулы и классифицируются по Lahey: Стадия I: Симптомов нет, легкое местное воспаление Стадия II: Дисфагия и регургитация Стадия III: Обструкция пищевода, дисфагия и регургитация. Показания и противопоказания Показания Увеличение размеров выпячивания с течением времени. Лечение рекомендуется пациентам с умеренными или выраженными симптомами/осложнениями (пнев- мония или аспирация) Противопоказания Тяжелые психические расстройства Предоперационное обследование/подготовка к операции Клиническое обследование Контрастная рентгенография пищевода Эндоскопия верхних отделов желудочно кишечного тракта Ультразвуковое исследование Манометрия В верхний отдел пищевода осторожно устанавливается толстая желудочная трубка
118 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Операция Положение пациента Пациент укладывается на спину, его голова повернута вправо. ЭТАП 1 Доступ Доступ к дивертикулу при хирургическом лечении осуществляется через левый шейный разрез (большинство ценкеровских дивертикулов находится с этой сторо- ны) на уровне перстневидного хряща по передней поверхности грудино ключично сосцевидной мышцы тотчас над ключицей. Анатомия доступа к шейному отделу пищевода показана на рисунке. ЭТАП 2 Диссекция Диссекция выполняется между медиальным краем грудино ключично сосцевидной мышцы, которая отводится латерально, и подподъязычными мышцами, с отве- дением каротидного футляра латерально и сохранением возвратного гортанного нерва. Лопаточно подъязычную мышцу можно либо отодвинуть, либо пересечь. Щитовидная железа мобилизуется, после чего выделяются сосуды.
Дивертикулы Ценкера: открытый доступ 119 ЭТАП 3 Мобилизация пищевода и дивертикула Пищевод мобилизуется от превертебральной фасции, и кзади от него обнаружива- ется дивертикул (для уверенной идентификации в дивертикул можно ввести труб- ку). Большие дивертикулы могут заходить в средостение, но аккуратной тракции и тупой диссекции достаточно для мобилизации даже самых крупных дивертикулов. На рисунке показана анатомия в области шейного дивертикула.
120 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 4 Обработка дивертикула Выделяется шейка дивертикула. Осторожное потягивание за дивертикул обнажает волокна перстнеглоточной мышцы. Поиск дивертикула облегчает инсуффляция воздуха через рот. На рисунке показана анатомия в области дивертикула (сосуды отведены влево).
Дивертикулы Ценкера: открытый доступ 121 ЭТАП 5 Миотомия Перстнеглоточная мышца пересекается и тупо отделяется от слизистой. Выполняет- ся миотомия поперечной части и верхнего отдела пищевода. Необходимость мероприятий, проводимых после миотомии, определяется раз- мерами дивертикула. Небольшие дивертикулы размером до 2 см практически полностью исчезают после миотомии и могут не подвергаться дальнейшему воздействию, либо фикси- руются краниально за верхушку. Они могут быть ввернуты и подшиты к превер тебральной фасции, что предотвратит задержку в них пищи и устранит необходи- мость создания линии скобок или швов, рискованной с точки зрения образования свища (А). Дивертикулы большего размера резецируют линейным сшивателем параллель- но просвету пищевода, стараясь не уменьшить его диаметр (Б 1, Б 2). В качестве альтернативы выполняется открытая резекция и ушивание непрерывным швом.
122 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 6 Ушивание К линии резекции подводится мягкий дренаж Пенроуза. Кожа ушивается после наложения редких подкожных швов. Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования Контрастное исследование верхних отделов желудочно кишечного тракта (обычно не выполняется до начала приема пищи через рот). Прием жидкости большинством пациентов может начаться уже через несколько часов после операции. Продолжительность госпитализации уменьшается и может составить 2 3 дня. Дренаж оставляется на месте до 5 дней. Прием твердой пищи можно начинать через 5 дней после операции. Послеоперационные осложнения Повреждение возвратного гортанного нерва Раневая инфекция Образование свища/несостоятельность анастомоза (консервативного лечения с дренированием и открытием раны обычно бывает достаточно). Заглоточный абсцесс (может потребоваться хирургическое вмешательство). Если перстнеглоточная мышца была пересечена полностью, частота рецидивов после резекции перстнеглоточного дивертикула крайне низка. Советы опытного хирурга Установка большой желудочной трубки помогает идентифицировать пищевод и дивертикул. Резекция без натяжения помогает избежать несостоятельности
Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера Uwe Seitz Введение Лечение ценкеровского дивертикула с помощью гибкого эндоскопа является альтер- нативой традиционному хирургическому вмешательству и внутрипросветному доступу с жестким эндоскопом. Между дивертикулом и пищеводом пересекается «перегородка», в результате чего просветы пищевода и дивертикула объединяются в общую полость, облегчающую пассаж пищи. Показания Вмешательство возможно у любого пациента, включая тех, кому противопока- зана общая анестезия Противопоказания, предоперационное обследование/подготовка к операции описаны в главе «Дивертикулы Ценкера: открытый доступ».
124 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Операция У пациентов с дивертикулом Ценкера интубация пищевода часто затруднена. Для облегчения процедуры следует использовать детский эндоскоп. Если дивертикул заполнен пищей, то вначале следует очистить его с помощью эндоскопа с широким каналом, чтобы избежать аспирации. После интубации пищевода, до антрума заводится проводник Савари Гийяра, эндоскоп извлекается, и по проводнику в желудок через рот вводится назогастральный зонд. ЭТАП 1 Аргон плазменная коагуляция перегородки Назогастральный зонд указывает вход в пищевод. Эта трубка способствует превос- ходной анатомической ориентировке и одновременно защищает стенку пищевода (А).Перегородка обрабатывается аргон плазменным коагулятором. Преимуществом этого метода перед обычной диатермией является его воздействие, подобное распы- лению. Кровотечения из мелких сосудов удается избежать. За один сеанс коагулиру- ется 1 см перегородки. При необходимости сеанс повторяется через 4 недели (Б).
Эндоскопическое лечение дивертикула Ценкера 125 ЭТАП М Аргон плазменная коагуляция перегородки Рисунок В показывает результаты воздействия аргон плазменной коагуляции в конце первого сеанса. ЭТАП 2 Рассечение игольчатым ножом Показано начало и конец сеанса рассечения игольчатым ножом. Видны волокна перстнеглоточной мышцы. По нашим данным риск кровотечения при использо- вании игольчатого ножа выше риска применения аргон плазменной коагуляции, особенно при первом сеансе.
126 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 3 Остаточная перегородка Остаточная перегородка после успешного эндоскопического лечения. Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования Никаких специальных исследований не требуется Послеоперационные осложнения Кровотечение Перфорация Советы опытного хирурга Останавливайте кровотечение наложением клипс или инъекциями разве- денного эпинефрина (1:20000).
Наддиафрагмальные дивертикулы Chris G Collins, Gerald С. O'Sullivan Введение Наддиафрагмальный дивертикул представляет собой мешковидное выпячива- ние слизистой оболочки пищевода через мускулатуру дистальной части грудного отдела пищевода в пределах 10 см от пищеводно желудочного перехода. Считается, что данный патологический процесс связан с приложением выпячивающих сил к слизистой над областью функциональной обструкции при нарушенной подвижнос- ти пищевода. В 1804 году DeGuise подробно описал симптомы, связанные с дивертикулом нижнего отдела пищевода, а в 1898 году Reitzenstein получил первые рентгенологи- ческие изображения при этом заболевании. В 1968 году Cross и соавт. применили манометрию и рентгенокинематографию для того, чтобы объективно показать эти- ологическую связь между нарушением подвижности дистального отдела пищевода и образованием дивертикула. Показания и противопоказания Показания Дисфагия Легочные осложнения (рецидивирующие пневмонии, аспирационный пневмо нит и абсцесс легкого) Противопоказания Бессимптомные дивертикулы (для выявления малигнизации или значительного увеличения с регургитацией/аспирацией рекомендуется регулярное наблюдение) Пневмония или абсцесс легкого в настоящее время (временное) Предоперационное обследование/подготовка к операции Клинические данные Полный анамнез и осмотр ЭГДС Исключение злокачественных новообразований Пищеводная манометрия Для точного определения нарушения подвижности пищевода может потребоваться установка манометри- ческого датчика дистальнее дивертикула (24 часовой мониторинг позволяет получить наиболее точные данные) Лабораторные исследования Обычный биохимический профиль для исключения каких либо отклонений, связанных с длительной рво- той или вынужденным ограничением питания, таких как гипоальбуминемия Лучевая диагностика Рентгенография грудной клетки Контрастная эзофагограмма (для обнаружения небольших дивертикулов может потребоваться пово- рачивание пациента) Перед операцией назначаются антибиотики широкого спектра действия. Лечение осложнений дивертикула (аспирационная пневмония/абсцесс легкого) до операции. С целью уменьшения риска аспирации, до начала обезболивания проводится максимально возможное опорожнение дивертикула от содержащегося в нем секрета, пищи или бария.
128 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Операция Доступ Торакальный доступ Лапароскопический абдоминальный доступ Видеоассистированный грудной доступ Торакальный доступ Стандартная левая заднебоковая торакотомия через 7 межреберье ЭТАП 1 Экспозиция пищевода Нижняя легочная связка пересекается электрокаутером до уровня нижней легочной вены, и легкое отводится кверху. Средостенная плевра, покрывающая пищевод, рассекается продольно для обнажения пищевода и дивертикула.
Наддиафрагмальные дивертикулы 129 ЭТАП 2 Обнажение и резекция дивертикула Пищевод мобилизуется из своего ложа настолько, чтобы можно было провести диссекцию дивертикула, который наиболее часто располагается по задней поверх- ности. Дивертикул изолируется, захватывается зажимом типа Бэбкока и тщательно выделяется из сращений, пока весь мешок не будет освобожден и связан с пищево- дом только шейкой. Если шейка дивертикула широкая, то вниз по пищеводу проводится толстый буж (60 Fr), дивертикул прошивается аппаратом (ТА) вдоль и отсекается.
130 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 3 Экспозиция пищеводно желудочного соединения и миотомия Мышечный слой ушивается узловыми швами 3 0 над линией скрепочного шва на слизистой оболочке. Брюшная полость вскрывается через диафрагмально пищеводную связку 2 3 сантиметровым разрезом у переднего края пищеводного отверстия диафрагмы вдоль среднебоковой границы левой ножки. Язык дна желудка втягивается в груд- ную полость, что дает доступ к пищеводно желудочному соединению и связанной с ним жировой подушке. Жировая подушка иссекается. По передней стенке пищевода (с противоположной стороны от дивертикула) выполняется продольная миотомия с отступом приблизительно 1 см кверху и 1 2 см книзу от дивертикула. ЭТАП 4 Реконструкция кардии Кардия восстанавливается путем подшивания языка дна желудка к краям миотомии на расстоянии примерно 4 см наложением узловых швов из Prolene 3 0. Устанавливается торакальный дренаж, который выводится наружу через отде- льный межреберный прокол в нижней части грудной клетки. Если легкое полностью расправлено и нет признаков несостоятельности или инфекции, дренаж обычно удаляется через 48 часов после операции. Назогастральный зонд остается на активной аспирации с небольшим разряжени- ем и удаляется на третий день после операции. После удаления назогастрального зонда пациент начинает принимать жидкость через рот, и по мере переносимости переходит к полной жидкой диете. Обезболива- ющие и противорвотные средства минимизируют тошноту и рвоту.
Наддиафрагмальные дивертикулы 131 Лапароскопическая операция Доступ и экспозиция Литотомическое положение с обратным положением Тренделенбурга на 20 30° («Французское положение»). Хирург стоит между ног пациента. Накладывается пневмоперитонеум и устанавливаются пять портов. ЭТАП 1 Экспозиция Диафрагмально пищеводная связка рассекается эндоскопическими ножницами. Диссекция начинается у правой ножки диафрагмы, а затем ведется в направлении левой ножки. Правая ножка выделяется книзу, и за пищевод через левый подребер- ный порт для последующей тракции заводится петля из дренажа Пенроуза. Концы дренажа Пенроуза связываются спереди от пищевода эндопетлей 3 0. Затем с помощью тупых инструментов и ультразвукового скальпеля выполняет- ся диссекция средостения по пищеводу до достижения мешка дивертикула.
132 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 2 Эндоскопия и подготовка дивертикула Эндоскоп вводится в просвет пищевода до уровня дивертикула. Для безопасности диссекции мешок дивертикула выявляется с помощью инсуффляции и трансиллю- минации и затем тщательно выделяется до полного очищения шейки от сращений, так чтобы не повредить плевральные синусы. ЭТАП 3 Резекция Сшивающий аппарат вводится эндоскопически через троакар, установленный в левом верхнем квадранте брюшной стенки, и продвигается до уровня шейки дивер- тикула. Чтобы избежать избыточного иссечения слизистой, эндоскоп проводится в желудок, и бранши сшивателя закрываются под эндоскопическим контролем, после чего эндоскоп выводится обратно. После подтверждения положения аппарата выполняется прошивание и верифицируется смыкание слизистой оболочки. Для полного рассечения и закрытия шейки дивертикула может потребоваться дополни- тельная кассета сшивателя. Дивертикулярный мешок извлекается, и линия механи- ческого шва осматривается при эндоскопии.
Наддиафрагмальные дивертикулы 133 ЭТАП 4 Миотомия На противоположной стенке пищевода выполняется миотомия с пересечением продольных и циркулярных мышечных волокон и тщательной диссекцией под слизистого слоя. В проксимальном направлении миотомия проводится над верхней границей дивертикула, а в дистальном продолжается почти на 1,5 см на кардию и выполняется либо ультразвуковыми, либо эндоскопическими ножницами. ЭТАП 5 Фундопликация по Дору Сзади пищеводное отверстие ушивается двумя или тремя узловыми швами. Спе- реди миотомия закрывается путем подшивания дна желудка к мышечным краям миотомии (по Дору); дно желудка также подшивается к верхней части ножки и фиксируется к обеим сторонам пищевода. Видеоассистированный грудной доступ Расположение пациента на правом боку, как для левой заднебоковой торакотомии. Воздух из левого легкого выкачивается через двухпросветную эндотрахеальную трубку. Устанавливаются следующие порты: 10 мм в 6 е межреберье по задней подмышечной линии для камеры 10 мм в 5 е межреберье по передней подмышечной линии для ретракции лег- кого 10 мм в 3 е межреберье для рабочей канюли 12 мм по среднеключичной линии для рабочей канюли Операция выполняется так же, как и открытое вмешательство.
134 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования Пероральное контрастирование водорастворимым неионным контрастом выполняется на 5 день после операции: Для исключения несостоятельности линии шва Для верификации положения манжеты Для того чтобы убедиться в отсутствии существенной обструкции Для оценки опорожнения желудка В раннем послеоперационном периоде необходимо исключить газированные напитки и прием больших объемов пищи Послеоперационные осложнения Ранние (дни и недели): Кровотечение Несостоятельность линии шва (при наличии симптомов, выполните торакотомию и ушивание, при их отсутствии лечите консервативно) Плевральный выпот Эмпиема Поддиафрагмальный абсцесс Поздние (месяцы и годы): Рецидив дивертикула. Если есть симптомы, показана открытая операция. Желудочно пищеводный рефлюкс в сочетании со стриктурой (лечится дилятацией и антирефлюксными препаратами) Параэзофагеальная грыжа (для ликвидации грыжи может потребоваться оперативное вмешательство) Советы опытного хирурга Проверка непроницаемости шовной линии выполняется с помощью нагнетания воздуха через гастроскоп при заливании жидкости через лапа- роскопический порт. Неионный контраст для послеоперационного рентгенологического иссле- дования предпочтительнее Гастрографина, поскольку позволяет получить лучшие изображения и менее реактивен в случае его аспирации или попа- дания в грудную или брюшную полость. Небольшие дивертикулы можно лечить сбориванием и миотомией. Парез желудка обычно разрешается с помощью прокинетиков, но может потребоваться пилоропластика. Интраоперационная эндоскопия облегчает трансиллюминацию диверти- кула, безопасное применение сшивающего аппарата, а также оценку линии шва при нагнетании газа.
Методы местной эзофагопластики при коротких стриктурах пищевода Asad Kutup, Emre F. Yekebas, Jakob R. Izbicki Введение Местная эзофагопластика показана пациентам с короткими стриктурами пищевода в тех случаях, когда эндоскопическое лечение, включая бужирование и баллонную дилятацию, неэффективно. Показания и противопоказания Показания Короткая пептическая стриктура Короткий рубцовый стеноз Противопоказания Подозрение на злокачественный процесс Предоперационное обследование/подготовка к операции Эзофагогастроскопия с биопсией. Специальная подготовка: никаких особенностей по сравнению с вышеописан- ными операциями нет. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз; в случае стеноза внутригрудного сег- мента должна использоваться эндотрахеальная трубка с возможностью разде- льной вентиляции. Операция Положение пациента и доступ Зависят от локализации стеноза. Стеноз в воротниковой зоне: левый шейный доступ, супинация. Стеноз внутригрудного сегмента: правая переднебоковая торакотомия через 4 6 межреберье. Стеноз абдоминального отдела пищевода: разрез в виде перевернутой буквы «Т» или срединная лапаротомия.
136 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 1 Резекция и техника наложения анастомоза После резекции суженного сегмента мобилизация проксимального и дистального концов пищевода создает основу для восстановления его целостности с помощью однорядного непрерывного анастомоза «конец в конец». Расстояние между стеж- ками в шве, а также между точкой вкола иглы и линией анастомоза должно состав- лять 5 мм. При стенозе короче 1 см следует выполнять пластику по Гейнике Микуличу. Для этого продольная эзофаготомия закрывается поперечно матрацными швами. ЭТАП 2 При ограниченном стенозе При стенозе, ограниченном слизистой и подслизистым слоем, поперечного пере- сечения мускулатуры пищевода над стенозом бывает достаточно (А 1). Передняя часть стриктуры резецируется (А 2). Производится восстановление непрерывности слизистой и подслизистого слоя в области задней стенки (А 3), после чего передняя стенка закрывается поперечно однорядным матрацным швом (А 4).
Методы местной эзофагопластики при коротких стриктурах пищевода 137 ЭТАП 3 В случае престенотического расширения В случае престенотического расширения пищевода следует выполнить анастомоз «бок в бок» между престенотическим и расширенным постстенотическим сегмен- том пищевода. При всех местных эзофагопластиках необходимо введение в просвет пищевода трубки (большого желудочного зонда) и наружное дренирование. Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования Ежедневная проверка состоятельности эзофагопластики Если после удаления дренажа возникают проблемы, рекомендуется контрастное исследование с водорастворимым контрастом В случае рано обнаруженной несостоятельности: эзофагоскопия для оценки выполнимости стентирования Послеоперационные осложнения Несостоятельность Медиастинит Эмпиема плевры Перитонит Рестеноз Советы опытного хирурга В случае заглатывания щелочи могут быть повреждены органы, располо- женные около пищевода, например, трахея. У таких пациентов выделение пищевода следует выполнять осторожно.
Операция при ахалазии Luigi Bonavina, Alberto Peracchia Введение В 1913 году Heller сообщил о первой пищеводной миотомии через левостороннюю торакотомию, выполненной по поводу ахалазии пищевода. Через несколько лет был внедрен и широко принят, особенно в Европе, трансабдоминальный доступ. Позднее в некоторых учреждениях в качестве основной первичной операции стало выполняться лапароскопическое вмешательство. Операция состоит в полном рассечении двух слоев пищеводной мускулатуры (продольных и циркулярных волокон) и косых волокон пищеводно желудочного перехода. Следующим шагом трансабдоминальной операции является создание антирефлюксного клапана, наиболее часто передней фундопликацией по Дору. Показания и противопоказания Показания Подтвержденная ахалазия пищевода независимо от стадии заболевания Противопоказания Невозможность проведения общего обезболивания, а также: Существенное сопутствующее заболевание Небольшая ожидаемая продолжительность жизни, когда пневматическая диля тация или введение ботулинического токсина является более разумной лечебной тактикой Выраженные внутрибрюшные спайки от предыдущих операций могут сделать опасным лапароскопический доступ Предоперационное обследование/подготовка к операции Анамнез и клиническое обследование Продолжительность дисфагии, состояние питания Рентгенография органов грудной клетки Ателектазы, фиброз (состояние после аспирационной пневмонии) Пероральное контрастирование Степень дилятации и удлинения пищевода Пищеводная манометрия Нерасслабляющийся нижний пищеводный сфинктер, отсутствие перистальтики Эндоскопия Исключение патологических изменений слизистой пищевода, колонизация Candida, сопутствующие гаст родуоденальные заболевания КТ сканирование и/или эндоскопическое УЗИ по показаниям Исключение псевдоахалазии (вызванной опухолью) Введение двухпросветной назогастральной трубки за 12 часов до операции для отмывания просвета пищевода от остатков пищи Краткосрочная антибактериальная и антитромботическая профилактика
140 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Лапароскопическая операция Детальное описание доступа см. в главе «Лапароскопическая резекция желудка». ЭТАП 1 Экспозиция Выполняется разрез диафрагмально пищеводной мембраны. Для сохранения анато- мических взаимоотношений кардии с целью предотвращения послеоперационного рефлюкса, диссекция ограничивается передней поверхностью пищевода и ножек диафрагмы. Кардиальный отдел желудка мобилизуется только у пациентов с избы- точной длинной пищевода; в этом случае предпочтительно низвести избыточный сегмент в брюшную полость и сшить ножки диафрагмы сзади. ЭТАП 2 Мйотомия по Геллеру Миотомия по Геллеру начинается в дистальной части пищевода и проводится до подслизистого слоя с помощью L образного крючка. Затем разрез продлевается приблизительно на 6 см в проксимальном направле- нии изолированными ножницами, ультразвуковым скальпелем или инструментом LigaSure. Миотомия L образным крючком продолжается на желудок (примерно на 2 см) с включением косых волокон мышечной стенки желудка.
Операция при ахалазии 141 ЭТАП 3 Интраоперационная эндоскопия Интраоперационная эндоскопия помогает оценить длину миотомии, разделить оставшиеся мышечные волокна и проверить проходимость пищеводно желудоч ного соединения. Это наиболее полезно в тех случаях, когда пациент ранее лечился пневматической дилятацией или инъекцией ботулинического токсина. ЭТАП 4 Создание фундопликации по Дору Передняя стенка дна подшивается тремя узловыми швами (Prolene для экстра- корпоральных узлов, Ethibond для интракорпоральных узлов) к прилегающему левому мышечному краю миотомии. Самый верхний шов захватывает левую ножку диафрагмы. ЭТАП 5 Фиксация стенки дна желудка Самая латеральная часть передней стенки дна фиксируется тремя узловыми швами к правому мышечному краю миотомии и к правой ножке диафрагмы.
142 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Стандартные послеоперационные мероприятия и исследования Чтобы оценить пассаж по пищеводу и удостовериться в отсутствии несостоя- тельности, в первые сутки после операции перорально назначается Гастрогра фин Послеоперационные осложнения Упорная дисфагия Отсроченное опорожнение пищевода Рецидивирующая дисфагия У пациентов с декомпенсированным мегапищеводом может потребо- ваться выполнение резекции пищевода Желудочно пищеводный рефлюкс При наличии стриктуры может потребоваться механическая дилятация с последующей ваготомией и полным «отключением» двенадцатиперс- тной кишки Подтекание из невыявленной перфорации Рассмотрите возможность эндоскопического стентирования и чрескож ного дренажа под контролем КТ Советы опытного хирурга После обнаружения подслизистого слоя, для создания тоннеля перед пере- сечением мышцы используйте тампон. Кровотечение из краев мышцы при миотомии останавливается самосто- ятельно; благоразумно избегать чрезмерной электрокоагуляции, тампо- нируя ткани в течение нескольких минут смоченной в теплом растворе марлей. Будьте осторожны, проводя эндоскоп по пищеводу и проходя кардию после выполнения миотомии; для предотвращения ятрогенной перфора- ции зажим с желудка следует снимать немедленно.
Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение при осложненных язвах желудка Joachim Ruh, Enrique Moreno Gonzalez, Christoph Busch Субтотальная резекция желудка Введение При субтотальной резекции удаляется 3/4 желудка. Пассаж восстанавливается с помощью тощей кишки либо омегообразной петлей, либо Y образно по Ру. Показания и противопоказания Показания Злокачественная метаплазия кишечного типа в дистальном отделе желудка Осложненные язвы дистальной части желудка и двенадцатиперстной кишки Предоперационное обследование/подготовка к операции Злокачественная метаплазия кишечного типа должна быть однозначно под- тверждена гистопатологически. Локализация рака/язвы должна быть установлена эндоскопически.
144 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Операция ЭТАП 1 Разрез брюшной стенки и мобилизация желудка Для лапаротомии следует избрать поперечный разрез в эпигастральной области. В случае недостаточной экспозиции этот разрез можно дополнить разрезом по средней линии. Такой доступ обеспечивает адекватную экспозицию до пищевод но желудочного перехода. В качестве альтернативы можно выполнить срединную лапаротомию. После ревизии всей брюшной полости с целью выявления метастазов рака же- лудка необходимо локализовать первичную опухоль. Большой сальник отделяется от поперечно ободочной кишки с обнажением задней стенки желудка и доступом в полость малого сальника (А).
Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение 145 ЛАП 1/продолжение Разрез брюшной стенки и мобилизация желудка Привратник выделяется из соединительной ткани (Б); малый сальник вскрывается вдоль малой кривизны. Следует соблюдать осторожность, иначе можно повредить левую печеночную артерию. Выделяются левая желудочная артерия и коронарная вена желудка. Обе структуры лигируются и пересекаются (В). Таким образом, лим- фатические узлы по малой и большой кривизне желудка включаются в будущий препарат. Правая желудочная артерия и вена лигируются и пересекаются, так же как и правая желудочно сальниковая артерия и вена по большой кривизне, с сохране- нием сосудистой аркады проксимального отдела желудка.
146 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 2 Резекция Границы резекции проходят приблизительно на 1 см дистальнее привратника и по проксимальной трети желудка (А). Двенадцатиперстная кишка пересекается сшива- ющим аппаратом. Разрез желудка рекомендуется закрывать однорядным непрерыв- ным или узловым швом. При использовании степлера серозную оболочку необхо- димо сопоставить серозно мышечными швами (Б). С культей двенадцатиперстной кишки следует обращаться с большой осторожностью, избегая какого либо натяже- ния в линии швов. Для закрытия культи накладываются одиночные швы (В). Для гастроеюностомии выполняется реконструкция с использованием петли в форме омеги по Бильроту II (ЭТАП 1 3), либо Y образная реконструкция по Ру (ЭТАП 1).
Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение 147 Антрэктомия Введение При антрэктомии резецируется 1/4 дистальная часть желудка. Показания и противопоказания Показания Осложненные дуоденальные язвы и язвы препилорической области. Выпол- няется антрэктомия в сочетании с двусторонней стволовой ваготомией. В результате этой операции уменьшается секреция кислоты посредством сниже- ния ацетилхолиновой стимуляции блуждающего нерва и выработки гастрина антральным отделом. Предоперационное обследование/подготовка к операции Эндоскопическая верификация заболевания Исключение гастриномы и гиперкальциемии как факторов риска Исключение рака (биопсия)
148 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Операция ЭТАП1 Мобилизация желудка и ваготомия Как и при субтотальной резекции, желудок мобилизуется и освобождается от саль- ника, после чего выделяется привратник. На дистальном отделе пищевода опреде- ляются стволы блуждающих нервов; передняя ветвь лежит слева, а задняя сзади или справа (А). Иссекается примерно по 2 см каждого ствола, и концы нервов лигируются (Б).
Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение 149 ЭТАП 2 Экспозиция антрапьного отдела Выделяется привратник (см. «Субтотальная резекция желудка» ЭТАП 1, рис. Б) и дистальная часть желудка с перевязкой сосудов на малой и большой кривизне. Резекцию наиболее удобно выполнять сшивающим аппаратом. ЭТАП 3 Края резекции Края резекции обрабатываются так же, как и при субтотальной резекции желудка (см. «Субтотальная резекция желудка» ЭТАП 1). Проксимальная линия резекции проходит ниже пищеводно желудочного перехода по малой кривизне желудка и по середине расстояния между дном и привратником по большой. ЭТАП 4 Восстановление пассажа Для восстановления пассажа используется реконструкция по Бильроту II (ЭТАП 1 3) или Y образная реконструкция по Ру (ЭТАП 1).
150 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Реконструкция по Бильроту II Операция Гастроеюностомия выполняется омегообразной петлей. ЭТАП 1 Размещение петли в форме омеги Выберите петлю проксимального отдела тощей кишки, которую можно было бы легко мобилизовать до дистальной части задней стенки культи желудка. Если выби- рается позадиободочный путь проведения петли, она должна быть короткой. Подготовьте небольшой проход в брыжейке поперечно ободочной кишки и проведите омегообразную петлю сквозь брыжейку. Помните, когда петля уложена на место, ее брыжейка не должна испытывать никакого натяжения.
Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение 151 ЭТАП 2 Гастроеюностомия Вскройте ушитую дистальную часть культи желудка и противобрыжеечную сторо- ну омегообразной кишечной петли. Для формирования задней стенки анастомоза используйте узловые или непрерывные швы (А, Б).
152 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Гастроеюностомия Для формирования передней стенки анастомоза подходит непрерывный вывора- чивающий шов. Однако возможно использование однорядных узловых швов, а также сшивающего аппарата (В). Для предотвращения стриктуры анастомоза длина гастроеюностомии должна составлять не менее 5 6 см.
Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение 153 ЭТАПЗ Анастомоз по Брауну Анастомоз по Брауну накладывается как можно ниже (>40 см), для того чтобы избежать рефлюкса желчи в культю желудка. Еюностомия «бок в бок» выполняется узловыми или непрерывными швами, а также сшивающим аппаратом (А, Б, В).
154 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Y образная реконструкция по Ру Операция ЭТАП 1 Диссекция тощей кишки Обнаруживается связка Трейтца, дистальнее которой примерно на 40 50 см выделя- ется тощая кишка (А). Для удобства можно использовать сшивающий аппарат. От- водящий конец закрывается непрерывным швом или узловыми швами. Отводящая петля располагается «бок в бок» с задней стенкой культи желудка без какого либо натяжения брыжейки. Петлю тощей кишки предпочтительно проводить позади ободочной. Перед наложением анастомоза серозная оболочка тощей кишки фик- сируется к серозе культи желудка на протяжении 5 6 см, тем самым формируется наружный ряд задней стенки анастомоза (Б).
Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение 155 ЭТАП 2 Гастроеюностомия Просветы петли тощей кишки и желудка вскрываются вдоль противобрыжееч ного края с помощью электрокаутера, и формирование задней стенки анастомоза завершается непрерывным швом, создающим внутренний ряд. Затем непрерывным выворачивающим швом формируется передняя стенка гастроеюностомы. Допустимо формирование анастомоза однорядным узловым или непрерывным швом, либо с помощью сшивающего аппарата. Техника сходна с гастроеюностоми ей при реконструкции по Бильроту II (ЭТАП 2). Выделенная тощекишечная петля анастомозируется «конец в бок» с тощей киш- кой на 40 50 см дистальнее связки Трейтца. Послеоперационные мероприятия Желудочный зонд не извлекается до прекращения заброса желудочного содер- жимого и разрешения атонии желудочно кишечного тракта. Дренажи следует оставить до начала энтерального питания. Послеоперационные осложнения Ближайшие: Недостаточность гастроеюностомы Недостаточность культи двенадцатиперстной кишки Острый панкреатит, панкреатический свищ Ранний синдром сбрасывания (демпинг синдром) Стриктура желчных путей Отдаленные: Желчный рефлюкс Стриктура гастроеюностомы Рак культи желудка Поздний синдром сбрасывания (демпинг синдром)
156 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Местное иссечение желудка Введение Язвы, толерантные к консервативной терапии, перфорации или кровотечения тре- буют хирургического вмешательства. Методом выбора при кровотечении является эндоскопический гемостаз. Если кровотечение не удается остановить эндоскопичес- ки, должно быть выполнено иссечение стенки желудка. Местное иссечение желудка показано в тех случаях, когда размеры язвы позволя- ют адаптировать края раны без какого либо натяжения по линии швов. Обязательно исследование на Helicobacter pylori и назначение антацидного лече- ния. Обследование включает также определение уровня гастрина и кальция в крови, повышение которых является факторами риска при осложненных язвах. Показания и противопоказания Показания Перфорация и кровотечение, неконтролируемое эндоскопически, являются показаниями к экстренной операции. Стандартные предоперационные обследования В случае кровотечения Эндоскопическое исследование с локализацией источника кровотечения; актив- ное кровотечение выявляется эндоскопически или по изменению уровня гемог- лобина. Регистрируются давление крови и частота сердечных сокращений. В случае подозрения на перфорацию Обзорная рентгенография органов брюшной полости в стандартной проекции стоя, а также в положении, промежуточном между положением лежа на животе и положением на левом боку Диагностический поиск при обычном рентгенологическом исследовании можно облегчить нагнетанием газа через желудочный зонд; при наличии перитоне альной симптоматики без четких данных за свободный газ в брюшной полости необходимо выполнить КТ сканирование. Свободный газ на обзорных рентгенограммах может не определяться, особенно в случаях ретроперитонеальной перфорации двенадцатиперстной кишки.
Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение 157 Операция при прободной язве желудка ЭТАП 1 Обнажение язвенного деффекта Язвенный дефект полностью обнажается. В случае перфорации задней стенки желудка рассекается желудочно ободочная связка и вскрывается сальниковая сумка (см. «Субтотальная резекция желудка» ЭТАП 1, рис. Б). ЭТАП 2 Иссечение язвы При наличии хронических грануляций стенка язвы иссекается продольно.
158 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАПЗ Ушивание Язва ушивается крестообразно одним рядом швов из рассасывающихся нитей. (А, Б).
Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение 159 Операция при кровоточащей желудочной язве, толерантной к эндоскопическому лечению ЭТАП 1 Гастротомия и идентификация кровотечения Методом выявления источника кровотечения без перфорации является гастрото- мия. Выполняется продольный разрез передней стенки желудка. ЭТАП 2 Остановка кровотечения Помните, что причиной кровотечения из задней стенки желудка может явиться аррозия селезеночной артерии. В таком случае выделите и перевяжите артерию у места ее отхождения. Дополнительные швы, наложенные вокруг язвы с четырех сторон, могут облегчить остановку кровотечения. Предпочтительно использовать нерассасывающийся шовный материал. Кровоснабжение селезенки сохраняется за счет коллатералей, и выполнения спленэктомии не требуется. ЭТАП 3 Ушивание При наличии хронических грануляций стенка язвы иссекается продольно.
160 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Иссечение язвенного дефекта двенадцатиперстной кишки Введение Местное иссечение является методом выбора при лечении осложненных дуоденальных язв. В зависимости от локализации и при значительной распространенности показана дуоденоеюностомия с Y образной реконструкцией по Ру. При кровоточащих язвах следует также перевязать желудочно двенадцатиперстную артерию. Показания и предоперационное обследование Соответствуют таковым при желудочных язвах с кровотечением (см. выше «Местное иссечение желудка»). Операция при осложненных дуоденальных язвах Вентральная стенка двенадцатиперстной кишки ЭТАП 1 Экспозиция двенадцатиперстной кишки Двенадцатиперстная кишка полностью обнажается и рассекается продольно. В слу- чае перфорации язвенный дефект иссекается.
Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение 161 ЭТАП 2 Ушивание разреза Разрез ушивается крестообразно одиночными швами. Натяжение в швах можно уменьшить, применив маневр Кохера. Помните, что проходимость двенадцатиперс- тной кишки не должна нарушаться. При значительной протяженности иссекаемого участка первичное закрытие дефекта не рекомендуется. В таком случае требуется дуоденоеюностомия с Y реконструкцией по Ру (А 1, А 2, А 3).
162 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Задняя стенка двенадцатиперстной кишки ЭТАП 1 Экспозиция двенадцатиперстной кишки В случае перфорации, после обнажения двенадцатиперстной кишки выполняется маневр Кохера, в результате чего создается достаточная экспозиция задней стенки двенадцатиперстной кишки. При кровотечении вскрывается передняя стенка, и с каждой стороны язвенного дефекта накладывается по одному шву. ЭТАП 2 Иссечение язвенного дефекта Язвенный дефект иссекается, как описано в главе «Местное иссечение желудка» (ЭТАП 2). Поскольку мобилизация задней стенки двенадцатиперстной кишки ог- раничена, первичное закрытие дефекта, как правило, нежелательно. В связи с этим выполняется дуоденоеюностомия. Желудочно двенадцатиперстная артерия выде- ляется и перевязывается у основания. Если источник язвенного кровотечения был выявлен предварительно при гастродуоденоскопии, этот шаг следует выполнить в первую очередь.
Субтотальная резекция желудка, антрэктомия, реконструкция по Бильроту II и Ру, местное иссечение 163 Стандартные послеоперационные исследования Ключевыми моментами в послеоперационном периоде являются клиническое наблюдение и внимательная ежедневная проверка дренажей. Послеоперационные осложнения Недостаточность швов и образование абсцесса Перитонит Стриктуры анастомозов Позднее опорожнение желудка Рецидив кровотечения и язвы Панкреатит Повреждение панкреатического протока/Фатерова соска с застоем желчи Советы опытного хирурга При мобилизации малой кривизны желудка помните о возможном ати- пичном расположении левой печеночной артерии. Закрывайте культю двенадцатиперстной кишки без какого либо натяже- ния стенки. Если необходимо, мобилизуйте двенадцатиперстную кишку. Для сохранения адекватного кровоснабжения двенадцатиперстной кишки при реконструкции по Бильроту II избегайте повреждения желудочно две надцатиперстной артерии. Для предотвращения регургитации желчи используйте тощекишечную петлю адекватной длины (>40 см дистальнее связки Трейтца). Для предотвращения стриктуры гастроэнтероанастомоза протяженность гастротомии должна составлять 5 6 см. Для предотвращения образования слепого резервуара слепой конец тощекишечной петли при Y образной реконструкции по Ру должен быть достаточно коротким. При ятрогенном повреждении селезенки во время операции по Бильроту II требуется выполнение спленэктомии; следите за тем, чтобы кровоснабже- ние культи желудка оставалось достаточным, так как короткие желудочные артерии отходят от селезеночной артерии. В случае неадекватной перфузии требуется удаление культи желудка и наложение эзофагоеюностомии.
Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией Jtirg Metzger Введение В 1884 г. Connor предпринял первую попытку выполнения гастрэктомии у чело- века, восстановив непрерывность пищеварительного тракта эзофагодуоденосто мией. Его пациент не перенес этой операции. В 1897 г. Schlatter выполнил первую успешную гастрэктомию. В 1892 г. Roux описал новую операцию с формированием тощекишечной петли, дистальная часть которой соединялась с пищеводом. Прок- симальная часть анастомозировалась с тощей кишкой на расстоянии приблизитель- но 45 см дистальнее пищевода. За прошедшее столетие было предложено большое количество операций по замещению желудка, которые можно разделить на две группы: вмешательства с использованием сегментов толстой и сегментов тонкой кишки. Другие вмешательства выполнялись в обход двенадцатиперстной кишки. Некоторые операции включали в себя создание резервуара и/или антирефлюксные мероприятия. В наше время после гастрэктомии чаще всего используется Y образ ная реконструкция по Ру. Показания Противопоказания Показания и противопоказания Аденокарциномы тела и дна желудка Злокачественные опухоли из антрального отдела желудка с плохим патогисто логическим прогнозом (низкодифференцированные опухоли, диффузный тип роста, перстневидно клеточные) Синдром Золлингера Эллисона Мезенхимальные опухоли (например, желудочно кишечные стромальные опу- холи) Паллиативная гастрэктомия при тяжелом кровотечении Канцероматоз брюшины Прорастание в соседние органы Цирроз печени класса С по классификации Чайлда Пью с тяжелой портальной гипертензией Предоперационное обследование/подготовка к операции Анамнез Заболевания сердца, легких, функция опорожне- ния желудка, мелена, алкоголь, курение, инфекция Helicobacter pylori, диета, генетические факторы Клиническое обследование Состояние питания Лабораторные исследования Гемоглобин, параметры гемостаза, опухолевые мар- керы, альбумин Гастроскопия Верификация диагноза (биопсия), эндоскопическое ультразвуковое исследование КТ сканирование оценка резектабельности, отдаленные метастазы Подготовка При наличии предоперационных данных о вовлече- нии ободочной кишки проведите специальную подго- товку кишечника
166 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Операция Доступ Срединный или двусторонний подреберный разрез, пересечение круглой и серповидной связки ЭТАП 1 Экспозиция и ревизия брюшной полости с целью определения Метастазов в печени Канцероматоза брюшины Расположения и размеров опухоли Увеличения лимфоузлов Прорастания в поджелудочную железу, селезенку и поперечно ободочную кишку
Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией 167 ЭТАП 2 Отделение большого сальника от поперечно ободочной кишки на всем протяжении Желудочно ободочная часть большого сальника отделяется от поперечно ободоч- ной кишки ножницами по бессосудистой зоне. Чрезвычайно важно не забывать о различии в структуре и цвете между жировой клетчаткой кишечных подвесок и сальника. Придерживаясь этой зоны диссекции, можно избежать кровотечения. Следующим этапом является разобщение мобилизованного сальника с поперечно ободочной кишкой и обнажение передней поверхности поджелудочной железы. После мобилизации сальника выделяется и лигируется венозная ветвь между пра- вой желудочно сальниковой и средней ободочной веной.
168 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 3 Мобилизация левой доли печени и желудочно пищеводного перехода Затем левая доля печени мобилизуется так, чтобы легко можно было отвести II и III сегменты. Малый сальник пересекается. При наличии дополнительной или аберран- тной левой печеночной артерии, она осторожно выделяется и сохраняется. Для того чтобы обнажить брюшной отдел пищевода, используется дополнительный пече- ночный ретрактор. Затем желудок оттягивается книзу, и брюшина с диафрагмаль но пищеводной мембраной рассекается над пищеводно желудочным переходом. Выделяются обе ножки диафрагмы. С помощью большого диссектора пищевод отделяется от ножек диафрагмы. Вокруг пищевода обводится резиновая держалка, которая фиксируется зажимом. Пересекаются блуждающие нервы, что облегчает дальнейшую мобилизацию дистального отдела пищевода.
Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией 169 ЭТАП 4 Мобилизация большой кривизны Большой сальник отделяется от селезеночного изгиба. Затем желудок осторожно потягивается вниз и медиально, и короткие желудочные сосуды выделяются и пере- секаются непосредственно у стенки желудка по большой кривизне.
170 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 5 Пересечение двенадцатиперстной кишки Правая желудочно сальниковая и правая желудочная артерия пересекаются, и задняя стенка двенадцатиперстной кишки освобождается. Если дистальная часть ан трума не вовлечена в опухоль, обширной диссекции двенадцатиперстной кишки не требуется. Затем кишка пересекается линейным сшивающим аппаратом, на 1 2 см ниже привратника. Линия скобочного шва обшивается нерассасывающимся непре- рывным швом. Дистальный конец препарата закрывается марлей, фиксированной на месте дополнительной лигатурой.
Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией 171 ЭТАП 6 Лимфаденэктомия D2 Теперь желудок отводится кверху и влево, что позволяет добиться оптимальной экспозиции. Выполняется лимфаденэктомия в бассейне D2. Это подразумевает удаление всех лимфоузлов печеночно двенадцатиперстной связки и лимфоузлов вдоль общей печеночной артерии, чревного ствола, ствола селезеночной артерии, а также верхнего края и передней поверхности поджелудочной железы. Все артерии полностью освобождаются от ареолярной ткани и лимфатических узлов и берутся на сосудистые держалки. Чтобы избежать послеоперационной лимфорреи, необхо- димо клипировать или перевязать все остающиеся лимфатические сосуды.
172 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 7 Пересечение левых желудочных сосудов Левые желудочные сосуды выделяются из окружающих тканей тупым и острым путем, а затем перевязываются и пересекаются. Коронарная вена желудка, которая находится немного ниже артерии, часто в ходе диссекции выделяется в первую очередь.
Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией 173 ЭТАП 8 Пересечение дистального отдела пищевода После мобилизации всего желудка пищевод пересекается тотчас над кардией. Дис тальнее нижнего отдела пищевода накладывается изогнутый вправо зажим, и пище- вод пересекается электроножом. Препарат, состоящий из желудка, проксимальных 2 см двенадцатиперстной кишки, большого сальника и регионарных лимфоузлов, перед реконструкцией отправляется на патогистологическое исследование для под- тверждения чистоты краев резекции.
174 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 9 Y образная реконструкция по Ру Подготовка Y образного сегмента тощей кишки по Ру: петля тощей кишки смеща- ется на расстояние около 20 30 см ниже связки Трейтца (А 1). Диссекция брыжейки облегчается при проведении трансиллюминации. Брюшина рассекается по линии резекции. Тонкая кишка пересекается линейным сшивающим аппаратом (А 2). Для достижения достаточной длины Y образного сегмента по Ру иногда необходимо продлить отделение основной аркады, стараясь, однако, сохранить периферические аркады.
Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией 175 ЭТАП 10 Эзофагоеюностомия «конец в конец» ручным швом Существует два способа выполнения эзофагоеюностомии: сшивание «конец в ко- нец» и «конец в бок». Я предпочитаю последний способ, так как наложение анасто- моза «конец в конец» связано с повышенным риском нарушения кровообращения в концевом сегменте тощекишечной петли. Кроме того, таким образом проще уров- нять диаметр пищевода и тощей кишки. Анастомоз выполняется ручным одноряд- ным узловым швом («подвешенный» анастомоз). На конце тощекишечной петли, со стороны, противоположной брыжейке, выполняется разрез, длина которого должна соответствовать диаметру пище- вода. Чтобы избежать синдрома слепой петли, разрез выполняется близко (1 2 см) от конца кишки, закрытого ранее скобками и обшитого нерассасывающимся непрерывным швом (А). Накладываются два угловых шва, которые слегка натягиваются зажимами Пеана. Следующий шов накладывается на заднюю стенку посередине между угловыми швами; формирование задней стенки завершается матрацными швами с захватом стенок на всю толщину ткани (Б).
176 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 10/продолжение Эзофагоеюностомия «конец в конец» ручным швом Нити проводятся из просвета тощей кишки наружу через все слои, а затем через стенку пищевода снаружи внутрь. Затем игла поворачивается, и обратный шов захватывает только небольшие участки слизистой с каждой стороны просвета. Отступ от краев раны составляет примерно 5 8 мм, в зависимости от толщины стенки, а промежуток между стежками должен составлять 4 6 мм (В). Затем стежки удерживаются на катушке, фиксированной зажимом Кохера к крюку ретрактора (Г).
Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией 177 ЛАП 10/продолжение Эзофагоеюностомия «конец в конец» ручным швом После прошивания всех швов задней стенки они опускаются на анастомоз с помощью влажного марлевого тупфера или палочки. Для облегчения этого маневра очень важно удержать концы всех нитей с постоянным натяжением (Д). Если обзор хороший, передняя стенка анастомоза закрывается непрерывным швом, в противном случае накладываются узловые швы. Ушивание передней стенки также начинается от дальнего угла с захватом в шов серозно мышечного слоя кишки и всех слоев стенки пищевода. Перед завершением передней стенки анастомоза в тощую кишку проводится зонд (Е).
178 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 11 Восстановление непрерывности кишки На 50 60 см ниже эзофагоеюностомы, непрерывным серозно мышечным швом накладывается еюноеюностомия «конец в бок». Все отверстия в брыжейке закрываются монофиламентными швами. Устанавливаются два дренажа: позади эзофагоеюностомы и возле культи две- надцатиперстной кишки. Стандартные послеоперационные исследования Гемоглобин Ежедневный контроль клинических признаков инфекции (несостоятельность анастомозов) Контрастное исследование эзофагоеюностомы (6 й день) Послеоперационные осложнения Ближайшие: Внутрибрюшное кровотечение Поддиафрагмальный абсцесс Несостоятельность анастомозов Панкреатический свищ Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки Отдаленные: Потеря веса, ухудшение состояния питания (объем культи) Диарея Демпинг синдром Щелочной заброс Советы опытного хирурга Попросите анестезиолога не вводить желудочный зонд до завершения задней стенки эзофагоеюностомы. Это поможет минимизировать риск спазма пищевода. Короткие желудочные сосуды выделяйте вблизи от большой кривизны желудка. Культю двенадцатиперстной кишки (линию скобок) защищайте непре- рывным швом. Для выполнения лимфаденэктомии используйте лупу.
Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией (японская модификация) Mitsuru Sasako Введение Считается, что гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией, включающая в себя резекцию хвоста поджелудочной железы и спленэктомию, была предложе- на Brunschwig в 1948 г. Maruyama модифицировал эту операцию, сохранив хвост поджелудочной железы (т.н. радикальная гастрэктомия с сохраненим хвоста под- желудочной железы). Первое сообщение об этой операции было опубликовано на японском языке в 1979 г. Вначале автор лигировал селезеночную артерию и вену у основания, что часто вызывало значительный застой в хвосте поджелудочной железы с исходом в массивный некроз. Первая, посвященная этому вмешательству работа, опубликованная на английском языке, стала доступна в 1995 г. Она описы- вала модификацию оригинальной версии, при которой селезеночная вена сохраня- лась до хвоста поджелудочной железы. Здесь описана техника гастрэктомии с сохранением поджелудочной железы и ра- дикальной лимфаденэктомией (D2) при сохранении селезеночной артерии и вены до уровня ветвления главной панкреатической артерии (модификация Sasako). Показания и противопоказания Показания Рак желудка (Т2 Т4, МО) с поражением верхней трети желудка Противопоказания При инвазии тела или хвоста поджелудочной железы, либо макроскопически определяемых метастазах в лимфатические узлы по ходу селезеночной артерии, следует выполнять расширенную гастрэктомию с панкреатоспленэктомией (в едином блоке). Прорастание в дистальный отдел пищевода Отдаленные метастазы Тяжелая сердечно легочная недостаточность (относительное)
180 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Предоперационное обследование/подготовка к операции См. главу «Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией». Операция Доступ Верхнесрединный разрез или верхний поперечный разрез с Т образным расширением по средней линии. ЭТАП 1 Экспозиция Производится лапаротомия и осмотр брюшины, печени и, после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, парааортальной области. После цитологи- ческого исследования смывов из Дугласова пространства, для наилучшего обзора эпигастральной области, особенно пищеводного отверстия диафрагмы, вводится один или два ретрактора типа Кента с одним или двумя дополнительными ретрак торами. Рекомендуется иссечение мечевидного отростка грудины. Этапы подготовки к гастрэктомии описаны в главе «Гастрэктомия со стандарт- ной лимфаденэктомией».
Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией (японская модификация) 181 ЭТАП 2 Оментэктомия Брыжейка поперечно ободочной кишки натягивается вторым ассистентом. Выпол- няется диссекция большого сальника до задней стенки сальниковой сумки. Она образована двумя листками брюшины, один из которых продолжается в переднюю часть капсулы поджелудочной железы, а другой в заднюю двенадцатиперстно поджелудочную фасцию. Диатермия позволяет выполнить бескровное рассечение.
182 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 3 Диссекция лимфатических узлов под привратником Хирургический ствол Генле можно обнаружить, следуя вдоль правой добавочной вены. На рисунке показана плоскость диссекции перед переходом к третьему этапу операции.
Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией (японская модификация) 183 ЭТАП 4 Перевязка и пересечение правой желудочно сальниковой артерии После диссекции передней капсулы поджелудочной железы в направлении двенад- цатиперстной кишки на передней поверхности перешейка обнаруживается желу дочно двенадцатиперстная артерия. Если эту артерию проследить в каудальном направлении, то можно найти место отхождения правой желудочно сальниковой артерии. После ее перевязки и пересечения краниально до бифуркации общей пече- ночной артерии прослеживается желудочно двенадцатиперстная артерия. ЭТАП 5 Пересечение малого сальника Малый сальник рассекается около левой доли печени от левого края печеночно две надцатиперстной связки к пищеводу.
184 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 6 Пересечение правой желудочной артерии Затем малый сальник рассекается вдоль печеночно двенадцатиперстной связки от левого края общего желчного протока до двенадцатиперстной кишки. После пере- вязки и пересечения супрадуоденальных сосудов, в связке легко обнаруживается правая желудочная артерия. Обнаженные этим разрезом ткани разделяются до собственной печеночной арте- рии, которая выделяется влево со всех сторон. Желудочно поджелудочная артерия прослеживается до слияния с собственной печеночной артерией. Эта артерия выде- ляется до места отхождения правой желудочной артерии, которая перевязывается. Диссекция печеночно двенадцатиперстной связки влево должна идти глубже собс- твенной печеночной артерии с удалением лимфоузлов с левой стороны воротной вены.
Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией (японская модификация) 185 ЭТАП 7 Диссекция супрапанкреатических лимфоузлов Жировая клетчатка вдоль верхнего края поджелудочной железы содержит большое количество лимфатических узлов. Она отделяется от поджелудочной железы, а также от общей печеночной и селезеночной артерий и чревного ствола. Эти артерии окружены густой сетью волокон нервной ткани, которую в случае отсутствия поб- лизости подозрительных лимфоузлов следует сохранить. Левая желудочная вена обнажается, перевязывается и пересекается. У 30 40 % пациентов левая желудочная вена до впадения в селезеночную вену каудально пересекает место отхождения либо общей печеночной, либо селезеночной артерии. В большинстве случаев левая же- лудочная вена идет косо, позади печеночной артерии, впадая в селезеночную вену у места ее слияния с воротной веной. ЭТАП 8 Диссекция вокруг чревного ствола и пересечение левой желудочной артерии Чревный ствол окружен одноименным нервным сплетением. Эти структуры выде- ляются из окружающих их тканей с целью идентификации чревного ствола и левой желудочной артерии. Перевязка и пересечение левой желудочной артерии выполня- ется у места их отхождения.
186 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 9 Мобилизация тела/хвоста поджелудочной железы и селезенки Вид со стороны ног пациента. Для выполнения диссекции селезеночной артерии и лимфоузлов ворот селезенки из забрюшинного пространства необходимо моби- лизовать тело/хвост поджелудочной железы и селезенку, начиная от нижнего края тела поджелудочной железы к верхнему, а затем приступая к хвосту и селезенке. После полной мобилизации селезенки забрюшинные ткани пересекаются латераль нее ее. Теперь тело/хвост поджелудочной железы полностью мобилизованы для тщательной диссекции лимфатических узлов вокруг хвоста поджелудочной железы.
Гастрэктомия с радикальной лимфаденэктомией (японская модификация) 187 ЭТАП 10 Пересечение селезеночной артерии В модификации Sasako селезеночная артерия также пересекается около своего основания, но, в отличие от операции Maruyama, это пересечение выполнятся дис тальнее отхождения основного ствола панкреатической артерии. Иногда возможно сохранение артерии, идущей к хвосту железы. ЭТАП 11 Диссекция лимфоузлов вдоль селезеночной артерии Дистальная порция тканей вокруг селезеночной артерии удаляется спереди назад. Для предотвращения венозного застоя, пересекать селезеночную вену следует как можно дистальнее. Если обнаруживается вена хвоста поджелудочной железы, ее следует сохранить.
РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Послеоперационные исследования и осложнения описаны в главе «Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией». Советы опытного хирурга Избегайте пересечения постпилорической части двенадцатиперстной кишки слишком близко к капсуле поджелудочной железы, поскольку это не дает возможности обшивать культю кишки. Для профилактики послеоперационного панкреатита необходима тщатель- ная диссекция собственной печеночной и селезеночной артерий.
Трансхиатальная эзофагогастрэктомия Enrique Moreno Gonzalez, Juan С. Мепеи Diaz, Asad Kutup, Jakob R. Izbicki, Almudena Moreno Elola Olaso Введение С учетом особенностей патогенеза и лечения, аденокарциномы пищеводно же лудочного перехода следует классифицировать на аденокарциномы дистального отдела пищевода (тип I), истинные карциномы кардии (тип II) и субкардиальные карциномы (тип III). У пациентов с потенциально резектабельной истинной карци- номой кардии (тип II), можно выполнить гастрэктомию с трансхиатальной резек- цией дистального отдела пищевода в едином блоке с лимфатическими коллектора- ми нижнего заднего средостения и верхнего этажа брюшной полости. Показания Противопоказания Показания и противопоказания Рак дистального отдела пищевода с вовлечением проксимальной части желудка Местнораспространенный рак кардии Рак проксимального отдела желудка с инфильтрацией дистального отдела пищевода Рак дистального отдела пищевода после субтотальной резекции желудка Рак средней или верхней трети пищевода после субтотальной резекции желудка (абдоминоторакальная эзофагогастрэктомия с шейным или высоким внутриг рудным анастомозом) Проглатывание щелочи Обострение язвы двенадцатиперстной кишки Тяжелая или необратимая сердечно легочная недостаточность Предоперационное обследование/подготовка к операции ЭГДС с гистологическим диагнозом Полная колоноскопия для исключения вторичного поражения или дивертику- лов в участке ободочной кишки, планируемом для перемещения КТ органов грудной и брюшной полости Ультразвуковое исследование органов брюшной полости Эндосонография пищевода Исследование функции легких и газов крови Электрокардиография Эргометрия и другие кардиологические исследования, при необходимости Полная ортоградная подготовка кишечника
190 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Операция Положение пациента Положение на спине с гиперлордозом Доступ Верхний поперечный разрез с Т образным дополнением по средней линии Введение ретрактора Рошара для поднятия реберной дуги ЭТАП 1 Лапаротомия См. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ». ЭТАП 2 Экспозиция Большой сальник отделяется от поперечно ободочной кишки после мобилизации латеральной части левой доли печени и диссекции малого сальника у печени. Лим фаденэктомия начинается у основания правых желудочно сальниковых сосудов. Над правыми желудочно сальниковыми сосудами рассекается листок брюши- ны, после чего правые желудочно сальниковые сосуды перевязываются как можно ближе к поджелудочной железе, так чтобы не повредить капсулу органа. ЭТАП 3 Лимфаденэктомия: пересечение двенадцатиперстной кишки Выполняется диссекция окружающих лимфоузлов, для лучшей экспозиции кото- рых желудок отводится кверху в вентральном направлении. Для облегчения после- дующей резекции единым блоком, лимфатические узлы по верхнему краю подже- лудочной железы отделяются в направлении двенадцатиперстной кишки. Следует избегать повреждения серозной оболочки двенадцатиперстной кишки и капсулы поджелудочной железы. Выполняется лимфаденэктомия из печеночно двенадцатиперстной связки. Дополнительно, в направлении желудка отделяются лимфатические узлы вокруг места отхождения правой желудочной артерии. Затем правая желудочная артерия лигируется у основания. После диссекции всей окружности желудочно дуоденаль ного перехода двенадцатиперстная кишка пересекается в 1 2 см позади привратника линейным сшивающим аппаратом. Линия скобочного шва вворачивается узловы- ми швами (см. главу «Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией», ЭТАП 5). ЭТАП 4 Завершение лимфаденэктомии При потягивании дистального отдела желудка кверху, обнажается верхний край поджелудочной железы. От печеночно двенадцатиперстной связки лимфаденэк- томия продолжается вдоль общей печеночной артерии до чревного ствола. Вы- полняется также лимфаденэктомия у селезеночной артерии, чревного ствола и в парааортальном пространстве (см. главу «Гастрэктомия со стандартной лимфаде- нэктомией», ЭТАП 6).
Трансхиатальная эзофагогастрэктомия 191 ЭТАП 5 Мобилизация желудка Для определения места отхождения левой желудочно сальниковой артерии и коротких желудочных сосудов, желудок оттягивается в правый верхний квадрант брюшной полости. Эти сосуды лигируются и пересекаются между зажимами. Моби- лизация большой кривизны желудка выполняется до пищеводно желудочного перехода. На этом этапе электроножом пересекается диафрагмально желудочная связка. ЭТАП 6 Трансхиатальная резекция пищевода См. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ». ЭТАП 7 Мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки Наконец в краниальном направлении мобилизуется левая боковая складка брюши- ны. Ободочно селезеночная и диафрагмально селезеночная связки перевязываются и пересекаются электрокаутером или ножницами. Таким образом, мобилизуется весь селезеночный изгиб ободочной кишки.
192 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 8 Мобилизация сигмовидной кишки Мобилизация сигмовидной кишки облегчается медиокраниальной тракцией для натяжения эмбриональных спаек между кишкой и забрюшинным пространством. Дальнейшая диссекция проводится между жировой клетчаткой брыжейки сигмо- видной кишки и забрюшинного пространства (помните о левом мочеточнике и гонадных сосудах).
Трансхиатальная эзофагогастрэктомия 193 ЭТАП 9 Определение необходимой длины кишечного сегмента Выбирается сегмент ободочной кишки, подходящий для вставки. Необходимая длина определяется следующим образом: ободочная кишка поднимается выше брюшной стенки, и с помощью нити, фиксированной у основания самого круп- ного сосуда брыжейки ободочной кишки, измеряется расстояние до угла нижней челюсти (А 1, А 2). Затем длина нити переносится на кишку и намечается уровень резекции.
194 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 9/продолжение Определение необходимой длины Маркерными линиями на рисунке показаны варианты места пересечения ободоч- ной кишки. Резекция правого изгиба поперечно ободочной кишки между средней и правой ободочными артериями должна выполняться с сохранением околоободоч- ных аркад. После этого необходимо добиться оптимальной мобилизации сегмента ободочной кишки. Для выполнения фарингоколостомии при раке верхней тре- ти пищевода, требуется довольно длинный сегмент ободочной кишки. Поэтому приходится использовать фрагмент сигмовидной кишки с перевязкой первой (а, возможно, и второй) сигмовидной артерии вблизи нижней брыжеечной артерии. Перед диссекцией сосудов накладывается провизорный турникет, для того чтобы убедиться в адекватности кровоснабжения. Черные стрелки указывают на границы пересечения сосудов. Для лучшего кровоснабжения сегмента толстой кишки, вы- бранного для вставки, аркаду между правой и средней ободочной артерией нужно сохранить (Б). Преимуществами использования сегмента из левой половины ободочной кишки являются: 1. Предсказуемо большая длина и меньший диаметр левой части ободочной кишки 2. Адекватность кровоснабжения благодаря большому диаметру артерий, чем при аркадном типе кровоснабжения правой половины ободочной кишки 3. Использование неизоперистальтического сегмента ободочной кишки не имеет клинического значения, поскольку движение пищи происходит под действием гравитации Основным преимуществом использования левой половины ободочной кишки яв- ляется возможность получения более длинного кишечного сегмента.
Трансхиатальная эзофагогастрэктомия 195 ЭТАП 10 Стандартная операция: изоперистапьтическая реконструкция В случае недостаточности кровоснабжения из средней ободочной артерии, при достаточной длине риолановой дуги приток крови обеспечивается левой ободочной артерией. Этот подход обеспечивает изоперистальтическую реконструкцию (стандартная операция). Необходимо сохранить левые ободочные сосуды, поэтому подготовку следует проводить тщательно и близко к стенке кишки, а пересечение нисходящей ободочной кишки всегда выполняется сшивающим аппаратом без ее обширной диссекции. Правые и средние ободочные сосуды выделяются у их основания. После полной мобилизации ободочной кишки рекомендуется профилактическая аппенд эктомия. Антиперистальтическая вставка ободочной кишки на левой ободочной артерии может быть выполнена в том случае, если риолановые дуги либо отсутствуют, либо их сеть недостаточна вследствие предшествующих хирургических операций.
196 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 11 Антиперистальтическая реконструкция (нестандартная) Подготовка антиперистальтического (нестандартного) сегмента ободочной киш- ки начинается с рассечения брюшины на значительном расстоянии от кишки и постепенной препаровки брыжейки кишки с сохранением околоободочных аркад, а также средних и левых ободочных сосудов. Для определения адекватности кро- воснабжения по риолановой дуге, на левую ободочную и сигмовидную артерии в проекции планируемой резекции кишки временно накладывается сосудистый зажим. Если через 3 минуты ишемия не возникает, то кишку можно использовать для вставки.
Трансхиатальная эзофагогастрэктомия 197 ЭТАП 12 Неадекватное кровоснабжение В случае неадекватного кровоснабжения левой и средней ободочными артериями, возможна реконструкция с использованием изоперистальтического сегмента толс- той кишки, кровоснабжаемого сигмовидной артерией.
198 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 13 Неадекватное кровоснабжение Очень редко анастомозы между левой ободочной и первой сигмовидной артерией отсутствуют. В таких случаях в качестве анастомоза между двумя этими зонами кровоснабжения может использоваться основной ствол нижней брыжеечной арте- рии. Это выполнимо только тогда, когда дистальный сегмент сигмовидной кишки адекватно кровоснабжается средними и нижними прямокишечными артериями. Адекватность кровоснабжения проверяется временным пережатием сосуда.
Трансхиатальная эзофагогастрэктомия 199 ЭТАП 14 Редкая ситуация Выполнение антиперистальтической реконструкции возможно даже после право- сторонней гемиколэктомии (например, после осложненной вставки правой части ободочной кишки), если во время первой операции средняя ободочная артерия была сохранена. Выделяются левая ободочная и первая сигмовидная артерия (А). Кровоснабжение вставки осуществляется от средней ободочной артерии. Реконс- трукция выполняется путем илеосигмостомии. Как вариант, вставку после ранее выполненной правосторонней гемиколэкто- мии с пересечением средней ободочной артерии, можно сформировать из левой половины ободочной кишки. Для того чтобы длина полученного сегмента была достаточной, требуется вся сигмовидная кишка со всеми ее артериями (Б). Прокси- мальный сегмент ободочной кишки с плохим кровоснабжением резецируется. Если левую половину ободочной кишки использовать для вставки невозможно, то трансплантат создается из правой половины ободочной кишки.
200 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка 1ТАП 14/продолжение Редкая ситуация Здесь показана схема создания изоперистальтической толстокишечной вставки из правой половины ободочной кишки и терминального отдела подвздошной кишки (В), кровоснабжающейся средней ободочной артерией. Однако использование правой половины кишки для вставки сопряжено с час- тыми осложнениями, приводящими к неудовлетворительным функциональным результатам.
Трансхиатальная эзофагогастрэктомия 201 ЭТАП 15 Кровоснабжение из подвздошно толстокишечной артерии На рисунке показана подготовка антиперистальтической толстокишечной вставки из правой половины ободочной кишки, кровоснабжающейся из подвздошно обо дочной артерии (А). Адекватная длина правой половины ободочной кишки позволяет формировать изоперистальтическую вставку без включения в нее терминального отдела под- вздошной кишки (Б). Использование этой методики имеет несколько преимуществ: Исключается терминальный отдел подвздошной кишки, склонный к некрозу Исключается илеоцекальный сегмент, дающий неудовлетворительные функциональные результаты
202 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 16 Подготовка тоннеля за грудиной При смещении мечевидного отростка в вентральном направлении острым ретрак тором создается тупой доступ в загрудинную полость путем разведения бранш ножниц. После вскрытия загрудинной полости, атравматичным зажимом создается поза дигрудинный тоннель. При отделении от грудины внутригрудной фасции тракция грудины должна быть постоянной. Для выделения шейного отдела пищевода выполняется продоль- ный разрез вдоль переднего края левой грудино ключично сосцевидной мышцы. Тупая диссекция рукой через загрудинный тоннель обычно приводит к разрыву медиастинальной плевры (А 1, А 2, А 3).
Трансхиатальная эзофагогастрэктомия 203 ЭТАП 17 Завершение подготовки загрудинного тоннеля При наличии плотных сращений с грудиной, их следует отделять острым путем, ножницами. Загрудинная фасция очень плотно сращена с грудиной между ее телом и ру- кояткой. Более того, в этой области висцеральная и париетальная плевра плотно соединены друг с другом. Поэтому препаровку следует проводить постепенно и осторожно, с использованием длинного атравматического зажима, введенного за грудину под контролем пальца хирурга.
204 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 18 Процедура протаскивания При загрудинной реконструкции для протаскивания можно использовать длинную прочную нить, фиксированную к дренажной трубке. Нить привязывается к ораль- ному концу толстокишечной вставки. Толстая кишка проводится в загрудинный тоннель до шейного разреза с постоянным осторожным натяжением. При этом грудина поднимается кверху острым ретрактором (А 1, А 2, А 3).
Трансхиатальная эзофагогастрэктомия 205 ЭТАП 19 Заднее средостение Вставка из толстой кишки проводится через заднее средостение в ложе удаленного пищевода. Проведение толстокишечной вставки через задний медиастинальный тоннель предпочтительнее загрудинного или предгрудинного проведения вследс- твие более короткого расстояния до шеи. К тому же, такой путь проведения пре- дотвращает перегиб толстой кишки и дает лучшие функциональные результаты. Введенная кишка способствует гемостазу в операционном поле. Анастомоз «конец в бок» Если возможно, анастомоз «конец в бок» должен выполняться двухрядным швом. В случае, когда диаметры просветов не совпадают, анастомоз «конец в бок» мо- жет быть выполнен отдельными швами. ЭТАП 20
206 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 21 Анастомоз «бок в бок» Альтернативной техникой анастомозирования при толстокишечной вставке явля- ется наложение пищеводно толстокишечного анастомоза «бок в бок», выполненное линейным сшивающим аппаратом. ЭТАП 22 Реконструкция кишки Непрерывность желудочно кишечного тракта восстанавливается путем десцендо еюностомии и еюноеюностомии. Цекосигмоидостомия завершает реконструкцию. Отверстия в брыжейке следует закрыть. На рисунке показаны области операции после перемещения толстой киш- ки и реконструкции.
Трансхиатальная эзофагогастрэктомия 207 Комбинированная трансхиатальная трансторакальная резекция пищевода Введение Впервые мы сообщили об этой операции в 1980 г. При разработке техники вмеша- тельства были использованы идеи, позаимствованные в трансхиатальных подходах к диссекции опухолей, расположенных выше, в шейно грудном отделе или в сред- ней трети грудного отдела пищевода. Предложенная нами операция позволяет из- бегать «тупой» диссекции, выполняемой без визуального контроля и повышающей риск ятрогенного повреждения структур средостения. Однако в настоящее время все больше и больше хирургов предпочитают трансхиатальную резекцию пищевода вследствие ее технической простоты и благоприятного исхода. Показания и противопоказания Показания Рак пищевода в средней и верхней трети после субтотальной резекции желудка Противопоказания См. стр. 189. Предоперационное обследование/подготовка к операции См. стр. 189. Бронхоскопия
208 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Операция Доступ См. главу «Субтотальная резекция пищевода единым блоком: абдоминоторакальный доступ». ЭТАП 1 Экспозиция в брюшной полости Операция начинается с верхнесрединной лапаротомии; осматриваются органы брюшной полости и диафрагма (см. выше). После разреза диафрагмы и получения доступа в заднее средостение его диссекция выполняется так же, как в предыдущем случае, что дает возможность полного осмотра вплоть до бифуркации трахеи. ЭТАП 2 Передняя торакотомия справа Затем выполняется правая передняя торакотомия, по возможности без резекции ребер. При значительной ригидности грудной клетки удаляется передняя реберная дуга до реберной вены, а если и этого недостаточно, через переднюю торакотомию резецируется оставшаяся задняя дуга этого ребра. ЭТАП 3 Диссекция пищевода и лимфаденэктомия в средостении Ипсилатеральная медиастинальная плевра, покрывающая пищевод, рассекается через переднюю торакотомию. Пересекается дуга непарной вены, что позволяет вы- делить шейно грудной отдел пищевода. Кроме выполнения медиастинальной лим фаденэктомии, этот разрез используется для диссекции межреберных вен. Ствол непарной вены перевязывается над диафрагмой, и при лимфодиссекции иссекается связанный с этой веной грудной проток. Для облегчения доступа к пищеводу во время его диссекции высоко в шейной области можно использовать трахеобронхиальную интубацию трубкой Карленса с перекрытием правого бронха (см. главу «Абдоминоторакальная резекция пищево- да», ЭТАП 1 3).
Трансхиатальная эзофагогастрэктомия 209 ЭТАП 4 Наложение анастомоза на шее См. главу «Трансхиатальная резекция пищевода». ЭТАП 5 Высокая внутригрудная эзофагоколостомия См. главу «Абдоминоторакальная резекция пищевода единым блоком с высоким внутригрудным анастомозом».
210 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Стандартные послеоперационные исследования См. главу «Субтотальная резекция пищевода: трансхиатальный доступ» Послеоперационные осложнения Ранний послеоперационный период Легочная инфекция Септические осложнения: поддиафрагмальный или внутрибрюшной абсцесс; инфекция раны на шее Недостаточность анастомоза Некроз интерпоната Энтероторакс Поздний послеоперационный период Рубцовые стриктуры шейной эзофаго или фарингеоколостомы, чаще всего вследствие недостаточности анастомоза Перегиб вставки Механическая травма подкожного трансплантата, что часто требует хирургичес- кого вмешательства Пропульсивные расстройства Советы опытного хирурга При лечении стеноза используется бужирование или баллонная дилятация. Хирургическое вмешательство показано очень редко. Причинами некроза вставки являются: ухудшение кровообращения вследствие перегиба или сдавления основных сосудов, гиповолемия и гиперкоагуляция. Развития некроза можно избежать, предотвратив натя- жение длинного толстокишечного сегмента. В послеоперационном периоде необходима коррекция гемодинамических и реологических параметров. Перегиб вставки представляет собой редкое, но опасное осложнение, свя- занное с симптоматическим нарушением пассажа желудочно кишечного содержимого вследствие удлинения вставки, что часто требует хирургичес- кого вмешательства, направленного на укорочение трансплантата. Для предотвращения энтероторакса требуется выполнение френотомии.
Лапароскопическая резекция желудка Geert Kazemier, Johan F. Lange Введение Лапароскопическая резекция желудка должна максимально воспроизводить откры- тое вмешательство. Это касается оперативной техники, а также тех соображений, которыми руководствуются, определяя показания к резекции. Для предотвращения кровотечения или непроходимости при злокачественных опухолях желудка может быть показана паллиативная резекция. Показания Противопоказания Показания и противопоказания Злокачественные опухоли (рак, стромальная опухоль желудочно кишечного тракта) Доброкачественные опухоли (например, стромальная опухоль желудочно кишечного тракта, апудома) Артериовенозные пороки развития Рецидивирующая язвенная болезнь Тяжелая сердечная недостаточность (невозможность перенести пневмоперито неум) Сепсис Тяжелая коагулопатия Ожирение (ИМТ>40) (относительное) Операции на верхнем этаже брюшной полости в анамнезе (относительное) Т4 или распространенные опухоли (относительное) Предоперационное обследование/подготовка к операции См. главу «Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией». Оборудование и инструментарий Два монитора Три троакара 10 или 12 мм, два троакара 5 мм Один 15 мм троакар (необязательно) для проведения 60 мм сшивающего аппа- рата и контейнера для извлечения препарата 30 градусный лапароскоп Монополярный или биполярный коагулятор Устройство для гемостаза (LigaSure, Ultracision) Стандартные инструменты для лапароскопической хирургии, включая оконча тые зажимы и эндоскопический зажим Бэбкока Инструмент для наложения сосудистых клипс Эндоскопический сшивающий аппарат (45 60 мм, с белыми, синими и зеле- ными кассетами) Печеночный ретрактор Сосудистые петли Гастроскоп (необязательно, для выявления небольших очаговых образований) Контейнер для извлечения препарата
212 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Операция ЭТАП 1 Положение пациента и установка троакаров Положение пациента: Пациент укладывается на спину. Хирург становится между ног пациента, пер- вый ассистент слева, второй ассистент справа от пациента. Операционная сестра находится слева или справа от хирурга (А). Наложение пневмоперитонеума и осмотр брюшной полости: Пневмоперитонеум накладывается в области пупка. У пациентов с ожирением пупок смещен в каудальном направлении, поэтому в таких случаях первый троакар может вводиться краниальнее пупка. При злокачественном поражении брюшная полость осматривается с целью выявления диссеминации опухоли по брюшине и в другие органы. Для полноценного осмотра и выполнения биопсии вводится один или несколько дополнительных троакаров. Перевод пациента в положение Тренде ленбурга может облегчить осмотр каудальной поверхности брыжейки поперечно ободочной кишки и связки Трейтца. Введение троакаров (Б): Общее количество и расположение троакаров зависит от уровня резекции. Вве- дение троакара под мечевидным отростком необходимо только при выполнении высоких резекций желудка. Этот троакар должен вводиться слева от серповидной связки, что особенно важно при обследовании кардиального отдела и пищеводно желудочного перехода.
Лапароскопическая резекция желудка 213 ЭТАП 2 Вскрытие полости малого сальника Для определения резектабельности опухоли (лапароскопической) требуется вскрытие сальниковой сумки острым отделением большого сальника от поперечно ободочной кишки. В случае доброкачественного заболевания сальниковую сумку можно открыть проще, создав окно в большом сальнике, например, с помощью Ultracision. Если в злокачественный процесс вовлекается поджелудочная железа, в большинстве случаев требуется переход к открытому доступу. При злокачествен- ном заболевании, если опухоль резектабельна, сальниковая сумка рассекается до тех пор, пока желудочно сальниковая связка не будет полностью отделена на протяже- нии от печеночного до селезеночного изгиба. ЭТАП 3 Резекция доброкачественных новообразований При доброкачественных заболеваниях сшивающим аппаратом выполняется кли- новидная резекция. В тех случаях, когда опухоль со стороны серозной оболочки желудка не видна, резекция выполняется под гастроскопическим обзором. Если опухолевидное образование располагается на малой кривизне желудка, необходимо рассечь желудочно печеночную связку.
214 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 4 Пересечение двенадцатиперстной кишки и резекция желудочно печеночной связки После отделения большого сальника, на уровне двенадцатиперстной кишки вы- деляются и клипируются правые желудочно сальниковые сосуды. Точное поло- жение привратника показывает вена Мейо (препилорическая вена). Обнаружение привратника можно облегчить путем аккуратной пальпации зажимом в постпи лорической зоне. Повреждение паренхимы поджелудочной железы может вызвать панкреатит, поэтому следует соблюдать осторожность. Острая диссекция по задней поверхности постпилорической части двенадцатиперстной кишки создает про- странство для введения 45 мм сшивающего аппарата. Для повышения безопасности при введении сшивателя, можно использовать сосудистую петлю. Перед закрытием сшивающего аппарата следует удостовериться, что ни сосудистая петля, ни клипсы не находятся между его браншами (А). Ассистент отводит печень, чтобы открыть доступ к малому сальнику. Же лудочно печеночная связка вскрывается на уровне печеночно двенадцатиперс тной связки. Правая желудочная артерия пересекается с помощью Ultracision (Б). Ассистент отводит печень, обнажая ее ворота. Малый сальник рассекается по ходу общей, собственной и левой печеночной артерии с захватом лимфатических узлов пилорической группы кверху до правой перикардиальной группы. Такая лимфаде нэктомия в едином блоке часть резекции уровня D2 и не является обязательной. На добавочную или аберрантную левую печеночную артерию, отходящую от левой желудочной артерии, при необходимости можно безопасно наложить клипсы. В качестве альтернативы, эту лимфаденэктомию можно выполнить после пересече- ния желудка.
Лапароскопическая резекция желудка 215 ЭТАП 5 Пересечение левых желудочных сосудов Задняя поверхность желудка отделяется от передней поверхности поджелудочной железы острым рассечением сращений. Чтобы облегчить манипуляции с желуд- ком на этом этапе, можно использовать сосудистую петлю. Селезеночная артерия в большинстве случаев определяется краниальнее поджелудочной железы. Еще краниальнее выделяются и пересекаются между клипсами или сшивающим аппа- ратом левые желудочные сосуды. На этом этапе лимфодиссекция D2 предполагает выполнение стволовой лимфаденэктомии.
216 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 6 Пересечение желудка Линейное пересечение желудка производится на 5 см проксимальнее опухоли (А). Если опухоль нельзя обнаружить со стороны серозной оболочки желудка, то для определения точной линии резекции необходима интраоперационная гастроскопия. В случае локализации опухоли высоко в теле желудка может потребоваться рассече- ние желудочно селезеночной связки с короткими желудочными сосудами ультра- звуковым устройством типа Ultracision (Б). При лимфаденэктомии D2 требуется удаление лимфоузлов желудочно селезе- ночной связки и лимфоузлов вокруг печеночной артерии. Если лимфоузлы не были удалены в едином блоке, то это можно осуществить на данном этапе (В). После пересечения желудка препарат помещается в контейнер для его безопас- ного извлечения. Извлечение производится через минилапаротомию, выполнить которую можно, сделав разрез в косметически оправданном месте (например, по Пфанненштилю). В качестве альтернативы можно выполнить срединную минила- паротомию в верхних отделах живота. В последнем случае анастомоз можно нало- жить открытым способом.
Лапароскопическая резекция желудка 217 ЭТАП 6/ Пересечение желудка В
218 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 7 Анастомоз Открытый анастомоз: Через небольшой срединный разрез можно выполнить стандартную реконструк- цию по Бильроту II или Y образную по Ру (А). Лапароскопический анастомоз (Бильрот II): Для выполнения лапароскопической гастроеюностомии «бок в бок», путем под- нятия поперечно ободочной кишки и придания пациенту на операционном столе положения Тренделенбурга, обнажается связка Трейтца и проксимальная часть тощей кишки. Проксимальная петля тощей кишки поднимается кверху спереди или позади поперечно ободочной кишки. Эта петля тощей кишки подшивается к пере- дней поверхности культи желудка двумя рассасывающимися серозно мышечными швами, на расстоянии примерно 2 см. Стенка желудка и кишки прокалывается диатермическим инструментом. Следует проследить, чтобы прокол стенки желуд- ка был выполнен через все ее слои. Проколы расширяются, и сквозь них вводится эндоскопический сшивающий аппарат, одна бранша которого заводится в желудок, а другая в тощую кишку. Затем, в зависимости от размера кассеты (60 или 45 мм), производится одно или два прошивания. Для введения 60 мм сшивателя использу- ется 15 мм троакар (Б).
Лапароскопическая резекция желудка 219 ЭТАП 8 Ушивание остаточного отверстия Разрез, оставшийся в стенке желудка и кишки после прошивания аппаратом, закры вается однорядным рассасывающимся мультифиламентным швом. Закрывать этот разрез сшивающим аппаратом не рекомендуется, поскольку при этом может быть легко нарушена целостность анастомоза, так как гарантировать включение в линию скобочного шва всей стенки желудка и кишки с обеих сторон остаточного отверс- тия без сужения анастомоза достаточно трудно.
220 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Послеоперационные исследования См. Главу «Гастрэктомия со стандартной лимфаденэктомией». Послеоперационные осложнения Ближайшие: Недостаточность анастомоза (включая недостаточность культи двенадцатиперстной кишки) Острый панкреатит Хилезный асцит (особенно после резекций D2) Отдаленные (при всех показаниях к операции): Желчный рефлюкс гастрит (особенно после реконструкции по Бильроту II) Пептическая язва тощей кишки Отдаленные (при злокачественном заболевании): Местный рецидив (культя двенадцатиперстной кишки или линия резекции желудка) Отдаленные метастазы Советы опытного хирурга Для проведения желудка или двенадцатиперстной кишки в сшивающий аппарат, вместо сосудистой петли можно использовать толстую рассасыва- ющуюся нить. Даже если такая нить будет включена в линию скобок, это не нарушит целостности анастомоза. У худых пациентов иногда можно извлечь один из 10 или 12 мм троака- ров и ввести 60 мм степлер или контейнер для удаления препарата непос- редственно через рану, без использования 15 мм троакара. Ушивание лучше выполнять, введя по иглодержателю с каждой стороны эндоскопа, установленного по средней линии, под углом 60 90° друг к другу.
Гастроэнтеростомия John Tsiaoussis, Gregory G. Tsiotos Введение В этой главе описаны обе техники выполнения гастроэнтеростомии как открытая, так и лапароскопическая. Показания и противопоказания Показания Временное облегчение клинических проявлений обструкции выходного отдела желудка, вызванной распространенной опухолью желудка, двенадцатиперстной кишки или периампулярной области Улучшение опорожнения желудка после ваготомии, когда пилоропластика невозможна Противопоказания Тяжелая гипоальбуминемия Подтвержденное отдаленное метастазирование, означающее очень малую ожи- даемую продолжительность жизни Тяжелое сопутствующее заболевание Предоперационное обследование/подготовка к операции Анамнез Упорная рвота Лабораторные исследования Электролиты, альбумин, параметры гемостаза Лучевая диагностика Контрастное исследование верхних отделов желу- дочно кишечного тракта КТ сканирование Оценка первичного заболевания/состояния Эндоскопическое исследование Оценка обструкции выходного отдела желудка, пери ампулярная биопсия для гистологического диагноза За день до операции вводится назогастральный зонд с большим просветом для декомпрессии и промывания желудка. Водно электролитный баланс пациента также корректируется до операции.
222 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Операция Открытая техника с ручным швом Доступ Срединный разрез от мечевидного отростка до пупка ЭТАП 1 Подготовка петли тощей кишки для позадиободочного размещения Выделяются, пережимаются, пересекаются и лигируются желудочно сальниковые сосуды, начиная примерно на 5 см проксимальнее привратника и на 6 7 см квер- ху вдоль большой кривизны желудка, так чтобы она была полностью отделена от сальника. Петля тощей кишки может быть подведена либо впередиободочно, либо через окно в брыжейке поперечно ободочной кишки (позадиободочно). Считается, что позадиободочная гастроеюностомия более подвержена обструкции, поскольку на- кладывается ближе к растущей нерезектабельной периампулярной опухоли, однако это никогда не было доказано, поскольку выживаемость в этой группе пациен- тов редко превышает 6 месяцев. С другой стороны, позадиободочное проведение позволяет накладывать анастомоз проксимальнее, создавая более ровные переходы между приводящей, отводящей петлей и желудком, как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости. В бессосудистой зоне брыжейки поперечно ободочной кишки, левее средних ободочных сосудов, создается окно (достаточно широкое для свободного переме- щения приводящей и отводящей петли). Поднятием поперечно ободочной кишки обнаруживается связка Трейтца, и петля тощей кишки проводится вверх через окно в брыжейке до большой кривизны (свободной теперь от сальниковых сосудов). Длина приводящей части петли не должна превышать 20 см. Гастроеюностома может быть наложена с передней (проще и поэтому пред- почтительнее) или с задней стенкой желудка; доказательств того, что последний вариант для опорожнения желудка лучше, не получено. Затем из шелка 3 0 накла- дываются швы держалки с таким расчетом, чтобы разрез тощей кишки оказался не точно на противобрыжеечном крае, а ближе к брыжейке, на стороне анастомоза. Это обеспечивает более удобное укладывание завершенного анастомоза без образо- вания чрезмерных углов в поперечной плоскости. Задний наружный ряд швов на- кладываются шелковой нитью 3 0 через 5 мм интервалы, узловые серозно мышеч ные швы завязываются по Ламберу. После этого на противопоставленных участках желудка и тощей кишки выполняются два продольных разреза. Если длина разреза на желудке должна составлять около 4 см, то разрез кишки должен быть несколько короче, поскольку он всегда имеет тенденцию к расширению и, в конце концов, становится длиннее, чем планировалось.
Гастроэнтеростомия 223 ЭТАП 2 Техника наложения анастомоза Задний внутренний ряд анастомоза формируется двумя непрерывными швами из PDS 3 0, которые накладываются на всю толщину, последовательно, начиная с середины задней стенки, и ведутся в противоположных направлениях к каждому углу анастомоза, где остаются угловые серозно мышечные держалки. Затем оба непрерывных шва из PDS 3 0 продолжаются на переднюю стенку гастроеюностомы (снова на всю толщину) с использованием техники Коннелля для вворачивания всей слизистой желудка и тощей кишки, которая иначе может выпячиваться наружу че- рез анастомоз. Двигаясь от углов к средней линии, швы встречаются и связываются. Анастомоз завершается наложением серозно мышечных узловых шелковых швов 3 0 по Ламберу, начиная с дальнего от хирурга угла, так чтобы нити не запутыва- лись в середине операционного поля. Все наружные швы сначала накладываются, а затем завязываются. Завязывание по мере наложения приведет к стягиванию серозы к внутреннему ряду швов и, тем самым, к увеличению расстояния от каждого пос- ледующего шва до внутреннего ряда, что может явиться причиной захвата в шов избытка серозно мышечной ткани и ее выталкивания в просвет анастомоза с его перекрытием. После завершения анастомоз опускается под брыжейку поперечно ободочной кишки, и стенка желудка (не тощей кишки) по окружности фиксируется к краям окна узловыми швами из Vicryl 3 0. Установки дренажа не требуется.
224 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Открытая скобочная техника ЭТАП 1 Техника с наложением скобок Большая кривизна освобождается от сальника, в брыжейке поперечно ободочной кишки формируется окно, желудок и тощая кишка приводятся в вышеописанное положение. В большой кривизне (12 см от привратника) и противобрыжеечном крае тощей кишки (20 см от связки Трейтца) электрокоагулятором выполняются два прокола. У желудочного и кишечного прокола накладываются два зажима Эл лиса, захватывающих всю толщину стенки. Бранша сшивающего аппарата GIA 60 с кассетой вводится в просвет желудка, а бранша с наковальней в просвет кишки (при этом именно бранши аппарата проводятся в просветы, а не стенки анастомо зируемых органов натягиваются на сшиватель). С помощью двух зажимов Эллиса стенки желудка и кишки выравниваются на браншах аппарата, брыжейка отодви- гается от зоны анастомоза, аппарат закрывается и прошивает. Рукоятки аппарата медленно разводятся, и бранши выводятся наружу. ЭТАП 2 Завершение формирования анастомоза Оба зажима Эллиса теперь перемещаются, захватывая углы скобочного шва, и внутренняя (внутрипросветная) линия анастомоза осматривается на предмет кро- вотечения. Стенки желудка и кишки сопоставляются еще двумя зажимами Эллиса. Под них заводятся бранши аппарата ТА 55, захватывающие все слои ткани и концы скобочного шва GIA. Концы линии скобок GIA должны совпадать с концами линии скобок ТА, так чтобы эти три линии скобок (две от GIA, одна от ТА) образовывали треугольник, обеспечивая широкую проходимость анастомоза. Аппарат ТА закры- вается и прошивает. Выступающая ткань иссекается скальпелем по специальной борозде на поверхности сшивателя. Инструмент открывается и прошитый участок осматривается для выявления кровотечения. На все три угла скобочного анастомоза накладываются три полнослойных усиливающих шва из шелка 3 0, так как углы представляют собой наиболее «уязвимые» места анастомоза, поскольку здесь встре- чаются и накладываются две линии скобок. Установки дренажа не требуется.
Гастроэнтеростомия 225 Лапароскопическая техника ЭТАП 1 Положение пациента и оперативной бригады Пациент укладывается на спину. Оперирующий хирург становится с правой сто- роны пациента, а первый ассистент с левой. Пневмоперитонеум накладывается иглой Вереша (инсуффляция до давления 12 15 мм рт. ст.), О или 30 градусный лапароскоп вводится через околопупочный порт. При необходимости, во время операции, лапароскоп может быть перемещен в другой порт. Затем через переднюю брюшную стенку вводятся два 10 мм троакара и один 12 мм троакар. Стол перево- дится в положение Тренделенбурга (30 градусов), и зажимом Бэбкока (менее трав- матичным) большой сальник с поперечно ободочной кишкой смещаются кверху для обнаружения связки Трейтца. ЭТАП 2 Подведение петли тощей кишки к желудку Первая петля тощей кишки захватывается и сближается с антральным отделом желудка впередиободочно. Если избран позадиободочный путь, то в брыжейке по- перечно ободочной кишки с помощью ультразвукового скальпеля создается окно, и петля тощей кишки проводится через него. Для сопоставления тощей кишки (на расстоянии 20 см от связки Трейтца) и большой кривизны желудка (на расстоянии 5 см от привратника) накладываются два шва держалки из шелка 3 0 (на расстоя- нии 5 6 см друг от друга). В сопоставленных стенках желудка и тощей кишки элект- рохирургическим крючком делаются два прокола, друг напротив друга. ЭТАП 3 Техника наложения анастомоза При удерживании желудка и кишки, сопоставленных двумя зажимами, наложенны- ми на швы держалки, через 12 мм порт вводится 45 мм сшиватель Endo GIA. Бран ши инструмента вставляются в просветы желудка и кишки. Сшивающий аппарат позиционируют, потягивая за швы держалки. Аппарат закрывается, прошивает и затем извлекается. Линия скобок осматривается изнутри (для оценки проходимости и выявления кровотечения). Отверстие между желудком и кишкой закрывается интракорпоральным одно- рядным непрерывным швом из Vicryl 2 0, захватывающим всю толщину стенки. Для закрытия общего отверстия может также использоваться аппарат Endo TA или Endo GIA. Установки дренажа не требуется.
РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Стандартные послеоперационные исследования Рентгеноскопия верхних отделов желудочно кишечного тракта с гастрографи ном (если имеется значительный застой отделяемого по зонду дольше недели после операции) Послеоперационные осложнения Желудочное кровотечение Кровотечение из анастомоза Недостаточность анастомоза Обструкция (анастомозная или функциональная) Стеноз анастомоза (отдаленное) Советы опытного хирурга Если избрана впередиободочная гастроэнтеростомия, то приводящую тощекишечную петлю можно сделать короче, поместив поперечно обо- дочную кишку как можно правее анастомоза. Избыточная длина приводящей петли может предрасполагать к «синдрому приводящей петли». Непреднамеренная гастроилеостомия не столь редка! Убедитесь, особенно при лапароскопическом доступе, что выбран правильный участок тощей кишки. Опорожнение желудка основывается на естественной перистальтичес- кой активности, а не на градиенте гидравлического давления. Поэтому, наложение анастомоза в «наиболее провисающей» части желудка не имеет никакого научно обоснованного достоинства. Накладывайте анастомоз там, где его положение окажется наиболее удоб- ным. При отсутствии перегиба, острых углов или сдавления приводящей и отводящей петли выбор позади или впередиободочного, дистального или проксимального положения желудочного анастомоза не так существенен.
Стандартная гастростомия (операция Кадера): временный или постоянный желудочный свищ Asad Kutup, Emre F. Yekebas Введение В наши дни гастростомия в большинстве случаев заменена менее инвазивными процедурами, такими как чрескожная эндоскопическая гастростомия или еюносто мия с трубкой для питания. Однако в очень редких случаях гастростомия все еще выполняется, например, после операций на желудке, наличии асцита или в некото- рых ситуациях при болезни Крона. Показания Противопоказания Показания и противопоказания Нерезектабельная опухоль и/или метастазы при стенозирующей опухоли пище- вода, пищеводно желудочного перехода и проксимального отдела желудка Опухоль, препятствующая проведению эндоскопа Противопоказания к эндоскопическому лечению {«чрескожная эндоскопическая гастростомия»), т.е. асцит Неприемлемый риск обширного хирургического вмешательства Неврологические нарушения (церебральная дисфагия) Резектабельный рак Предыдущая обширная резекция желудка/гастрэктомия (в этом случае методом выбора является питательная еюностомия) Предоперационное обследование/подготовка к операции Анамнез Клиническое обследование Предшествующая операция на желудке, то есть резек- ция желудка; противопоказания к чрескожной эндос- копической гастростомии Исключение обструкции ниже желудка, например, антральных и пилорических стриктур при ожогах щелочами.
228 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Операции Временная гастростомия с трубкой (синонимы: операция Витцеля, гастростомия с баллонным катетером, операция Кодера) ЭТАП 1 Экспозиция Доступ в брюшную полость осуществляется вертикальным или горизонтальным разрезом через верхнюю треть левой прямой мышцы живота. Острое рассечение кожи, подкожной клетчатки и апоневроза должно сопровождаться тупым разделе- нием мышцы. Для экспозиции передней стенки тела желудка, ее следует подтянуть кпереди зажимами или швами держалками. ЭТАП 2 Подготовка и рассечение стенки желудка Обычно на переднюю стенку дна желудка накладывается кисетный шов диаметром около 3 см. Разрез стенки желудка производится в центре кисетного шва; гастростомическая трубка вводится в направлении кардии. После проверки герметичности кисетного шва он завязывается. В случаях щелочных ожогов необходимо исключить деформацию антрального и пилорического отдела, выполнив пальпацию изнутри желудка ниже уровня стомы.
Стандартная гастростомия (операция Кадера): временный или постоянный желудочный свищ 229 ЭТАП 3 Расположение катетера При введении питательной трубки диаметром около 1 см, ее конец должен быть направлен к кардии. После правильного расположения катетера с минимальным расстоянием между местом введения и концом трубки, равным 5 см, кисетный шов завязывается. Проверка герметичности кисетного шва проводится путем наполнения желудка жидкостью. ЭТАП 4 Гастропликация Гастропликацию рекомендуется выполнять отдельными швами, отступив от места введения трубки в проксимальном направлении 8 см. Сероза желудка фиксируется к брюшной стенке путем его подтягивания кверху и выведения трубки дистальнее уровня гастропликации внебрюшинно. Затем манжета трубки фиксируется к коже
230 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка Гастростомия с баллонным катетером ЭТАП 1 Экспозиция Доступ в брюшную полость, экспозиция и подготовка передней поверхности же- лудка описаны выше. ЭТАП 2 Расположение баллонного катетера и фиксация После экспозиции передней стенки желудка зажимами накладывается кисетный шов. Стенка желудка рассекается в центре этого шва. В случае необходимости, раз- рез аккуратно расширяется, и в просвет желудка вводится трубка (А). При щелочных ожогах следует исключить деформацию антрального отдела и привратника путем пальцевого исследования желудка изнутри. После правильного расположения катетера кисетный шов завязывается. Состоятельность шва прове- ряется путем наполнения желудка жидкостью. Подтягивание катетера к брюшной стенке не должно привести к ишемии стенки желудка вокруг стомы. Для защиты от вторичной несостоятельности кисетного шва, особенно когда имеет- ся выраженный асцит, можно наложить около четырех одиночных серозно мышеч ныхшвов (Б).
Стандартная гастростомия (операция Кадера): временный или постоянный желудочный свищ 231 Постоянная аппаратная гастростомия ЭТАП 1 Доступ Доступ в брюшную полость и экспозиция желудка описаны выше. ЭТАП 2 Создание стебля Для создания постоянной обратной гастростомии обычно используется большая кривизна желудка. Сосудистую ножку стебля формируют левые желудочно сальни ковые сосуды. После пересечения правых желудочно сальниковых сосудов в месте начала стебля, на безопасном расстоянии от левой сосудистой ножки и без наруше- ния целостности желудочно сальниковой аркады рассекается желудочно ободочная и, при необходимости, желудочно селезеночная связка (А). Основание стебля расположено в средней трети большой кривизны. Сосудистой ножкой гастростомы являются левые желудочно сальниковые сосуды. Достаточная длина стебля достигается прошиванием двумя или тремя кассетами линейного сшивающего аппарата, в зависимости от толщины брюшной стенки. Линии скобочного шва перитонизируются одиночными или непрерывными швами (Б).
232 РАЗДЕЛ 2 Пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка ЭТАП 3 Гастропластика Гастропластика выполняется на границе дна и тела желудка. Она должна охваты- вать почти всю окружность основания стебля без нарушения кровоснабжения его верхней части. Фиксация окружности обода гастропликации к стенке стебля выполняется якор- ными швами. Стебель проводится через брюшную стенку в левом верхнем квад- ранте живота. Для предотвращения воздействия агрессивного отделяемого желудка и развития перистомального дерматита, открытие стебля и расположение устья слизистой над кожей производится с избытком. Для защиты от перистомальных осложнений, вокруг стомы накладывается Stomaplast.
Стандартная гастростомия (операция Кадера): временный или постоянный желудочный свищ 233 Послеоперационный период Ш Жидкое питание через 6 12 ч после операции Питание обычной размятой пищей начинается сразу же после исключения нару- шений опорожнения желудка и двенадцатиперстной кишки. Послеоперационные осложнения Послеоперационная обструкция вследствие отека стомы Несостоятельность гастростомии, разрыв швов Нарушение заживления раны Н Перитонит Внутрижелудочное и внутрибрюшное кровотечение Некроз стенки желудка или стомы Советы опытного хирурга Функциональность гастростомы можно улучшить поднятием стебля кверху и выведением его на кожу около реберной дуги. Избегайте излишнего перегибания стебля стомы при гастропликации и/или наложения якорных шв