Автор: Итала Э.
Теги: каталоги в целом предметные каталоги систематические каталоги алфавитно-предметные каталоги хирургия медицина практическая медицина хирургия кишечника
ISBN: 978-5-89677-110-4
Год: 2008
Текст
Edited by
Dr. Emilio Etala
Buenos Aires, Argentina
Translated by
Dr. Alfred L. Axtmayer
Guaynabo, Puerto Rico
Atlas of
Gastrointestinal
Surgery
Williams & Wilkins
A WAVERLY COMPANY
' ph,lADELPHIA • LONDON • PARIS
BANGKOK • HONG KONG • MUNICH • SYDNEY
TOKYO • WROCLAW
Эмилио Итала
Перевод с английского
под редакцией
проф. Ю. Б. Мартова
Атлас
абдоминальной
хирургии
Том 3
Хирургия тонкой и толстой
кишки, прямой кишки
и анальной области
Москва
М ед и и и н с кая л итерату ра
2008
УДК 017-089
ББК 54.5
И 92
• । Publisher Liooincott Willicinis & Wilkins, IJSA.
5» США
,, плммпй книги не может быть воспроизведена в любой
....я владельце,з авторских прав.
Автор редакторы и издатели приложили все усилив, чтобы обеспечить точность приведенных
«данной книг показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, а также схем
применения технических средств. Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно
изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных и
технических средств.
Рисунки операций выполнены художником Carlos A. Vescovo
Э. Итала
1192 Атлас абдоминальной хирургии: Г. 3. Хирургия тонкой и толстой кишки, прямой
кишки и анальной области: пер. с англ./ Э. Итала — М.: Мед. лит., 2008.— 448 с., ил.
ISBN 978-5-89677-110-4
Атлас абдоминальной хирургии написан хирургом с мировым именем Эмилио Итала. В
третьем томе обобщен многолетний клинический опыт автора и аргентинской хирурги-
ческой школы по лечению больных с патологией тонкой и толстой кишки, прямой кишки
и анальной области.
Освещены методы оперативного лечения как распространенных, так и сравнительно
редко встречающихся в практике хирургических заболеваний органов желудочно-кишеч-
ного тракта.
Атлас богато иллюстрирован.
Для хирургов, гастроэнтерологов.
УДК 617-089
ББК 54.5
Сайт издательства в Интернете: www.medlit.biz
ISBN 978-5-89677-110-4 (том Чу
ISBN 5-89677-093-6 3
ISBN 978-985-6333-23-4
ISBN 0-683-02837-5 (англ.)
С* Lippincott Williams & Wilkins
О Издатель Ф. И. Плешков,
издатель Б. И. Чернин, 2008
Содержание
РАЗДЕЛ G
ТОНКАЯ КИШКА
Глава 43
Хирургия ТОНКОЙ КИШКИ........................1
Хирургическая анатомия тощей
и подвздошной кишки....................... 1
Кровоснабжении тонкой кишки................. 2
Лимфатические узлы тонкой кишки ............ 2
Резекция и анастомоз гонкой кишки........... 2
Глава 44
Рецидивирующая послеоперационная спаечная
тонкокишечная непроходимость................ 11
Энтеролизис и энтеропсксия.................... 12
Глава 45
Еюностомия.................................24
Глава 46
Дивертикул Meckel (меккелев дивертикул).........30
Оперативное лечение дивертикула Meckel..........32
РАЗДЕЛ Н
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА
И А НУС
Глава 47
Хирургическая анатомия ободочной кишки........43
Слепая кишка; илеоцекальная заслонка;
червеобразный отросток слепой кишки........44
Восходящая ободочная кишка....................44
Поперечная ободочная кишка....................44
Нисходящая ободочная кишка....................45
Сигмовидная ободочная кишка...................45
Кровоснабжение ободочной кишки................45
Вены ободочной кишки..........................46
Лимфатическая система ободочной кишки.........46
Глава 48
Хирургическая анатомия прямой кишки и ануса..49
Анальный канал...............................50
Околопрямокишечные пространства и фасции.....51
Артерии прямой кишки и ануса.................51
Вены прямой кишки и ануса....................52
Лимфатическая система прямой кишки и ануса...52
Нервы области прямой кишки и ануса...........52
Глава 49
Колэктомия при раке............................59
Общие положения................................59
Макроскопические и микроскопические признаки
злокачественной опухоли ободочной кишки
и пути ее распространения....................59
Стадии развития злокачественной опухоли
ободочной кишки..............................61
Факторы, которые необходимо принимать во внимание
при хирургическом вмешательстве по поводу
злокачественной опухоли ободочной кишки......61
Объем резекции ободочной кишки по поводу
злокачественной опухоли......................65
Глава 50
Правосторонняя радикальная гемиколэктомия.....76
Правосторонняя гем и колэктомия по поводу рака:
классическая методика......................... ЮЗ
V
11равос юроиняя гемиколэктомия ио поводу
LioKancc'iвенной опухоли, осложненной
кишечной непроходимостью..................... Ю7
Злокачественная опухоль праной половины
ободочной кишки, осложненная периюнитом...... 109
Глава 51
Левосторонняя радикальная гем и колэктомия...... 111
Левое юроиняя радикальная гем и кол актом и я
при раке сигмовидной кишки . рб
Глава 52
I с гекция ободочной кишки с аппаратным
анастомозированием....................... 127
1 Юдвздошно-ободочный анастомоз «конец в бок» 140
Глава 53
Резекция ободочной кишки и формирование
анас гомозов с помощью биофрагмеитируемых
колец (VALTRAC).......................... 145
Осложнения анастомозов, наложенных с помощью
биофрагмеитируемых колец................. 146
Глава 54......................................щ;
Лапароскопическая резекция ободочной кишки .. 151
Подготовка больного......................... 152
Техника операции............................ 152
Глава 55
Аппендэктомия............................... 164
Аппендикулярный инфильтрат.................. 165
Аппендикулярный абсцесс..................... 165
Разрезы при аппендэктомии................... 165
Другие показания к аппендэктомии............ 166
Глава 56
Лапароскопическая аппендэктомия............. 188
Противопоказания для лапароскопической
аппендэктомии............................ 189
Техника операции............................ 189
Переход к открытой операции................. 189
Глава 57
Колостомия поперечной ободочной кишки
(трансверзостомия) .......................194
Техника операции........................... 195
Глава 58 <
Цекостомия.................................. 215
Глава 59
Хирургическое лечение раковых опухолей
прямой кишки...........................
Хирургическая анатомия прямой кишки.....
Предоперационное определение локализации
раковой опухоли прямой кишки...........
Подготовка ободочной кишки к операции ....
Выбор метода операции...................
Брюшно-промежностная экстирпация
раковой опухоли прямой кишки ..............
Брюшно-анальная резекция прямой кишки
с низведением сигмовидной кишки........
Операция Hartmann при раковых опухолях
прямой кишки (обструктивная резекция
прямой кишки)..........................
Элекгродггатермггческая коагуляция
раковых опухолей прямой кишки..........
Техника элекгродиа герм и ческой коап.вшии ...
223
223
224
225
225
279
296
298
302
303
vi СОДЕРЖАНИЕ
Другие методы местною лечения раковых опухолей
прямой кишки...............................310
Глава 60
Неспеиифический язвенный колит................315
Показания к операции..........................316
Техника хирхргического вмешательства..........319
Глава 61
Болезнь Cronh.................................361
Батезнь Crohn тонкой кишки .................. 361
Болезнь Crohn и аппендэктомия................ 363
Болезнь Crohn ободочной и прямой кишки........ 363
Техника операции..............................364
Глава 62
Хирургическое лечение неопухолевых
заболеваний аноректальной области...........37g
Геморрой...................................... зуд
Анальные трещины............................... 3^
Параректальные абсцессы и свищи (острый
и хронический парапроктит)................. 391
Выпадение прямой кишки.........................4Q&
Эпителиальный копчиковый ход
(пилонидальная киста).........................
АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
460
Глава 43
Хирургия тонкой кишки
Раздел G
Тонкая кишка
Тонкая кишка располагается от привратника по пе-
оне кального соединения. Как с анатомической, так
и с функциональной точки зрения тонкую кишку
можно разделить на 2 отдельные части: двенадцати-
перстную кишку, которая является частью тонкой
кишки длиной 25 см, и тощекишечно-подвздошную,
или брыжеечную, часть тонкой кишки, состоящую
и з свободных и подвижных петель тонкой кишки, ко-
торые занимаю! большую часть брюшной полости.
Эта часть тонкой кишки простирается от перехода,
располагающегося слева на уровне тела первого или
вгорого поясничного позвонка, под брыжейкой по-
перечной ободочной кишки, и заканчивается илео-
цекальным клапаном. Обычно тонкая кишка имеет
длину от 4 до 7 метров. ' -у*
Хирургическая анатомия двенадцатиперстной
кишки описана ранее, поэтому в данной главе будет
представлена лишь анатомия тощей и подвздошной
кишки, а также способы резекции и наложения ана-
стомоза.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОЩЕЙ
И ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ
Тощая и подвздошная кишка занимают в брюшной
полости обширное пространство, ограниченное сверх)
брыжейкой поперечной ободочной кишки, а снизу —
брыжейкой сигмовидной кишки и газовым дном. Спе-
реди тощая и подвздошная кишка полностью или час-
тично покрыты большим сальником, отделяющим их
от пристеночной брюшины (16, 28). На всем протяже-
нии от дуоденоеюнального перехода до илеоцекально-
го клапана тощая и подвздошная кишка образуют мно-
жественные изгибы, формируя многочисленные пет-
ли тонкой кишки. К задней стенке брюшной полости
тощая и подвздошная кишка фиксированы дупликл ту-
рой брюшины, называемой брыжейкой. Брыжейка со-
стоит из двух листков брюшины, в пространстве меж-
ду которыми проходят кровеносные сосуды, нервы и
располагаются лимфатические узлы.
Место прикрепления листков брюшины к задней
стенке брюшной полости называют корнем брыжей-
ки (4, 28). Брыжейка имеет кишечный кран, кото-
рый продолжается на серозную оболочку, покрыва-
ющее тощую и подвздошную кишку Кишечный
крап брыжейки соответствует брыжеечному краю
гонкой кишки. Корень брыжейки начинается слева
от Н поясничного позвонка и продолжается книзу и
вправо, по направлению к правой подвхюшнои ямке,
где заканчивается на уровне крестцово-подвздошного
сочленения (2). Таким образом, корень бры.ксики
проходит впереди нижней горизонтальном ветви две-
надцатиперстной кишки, а также лор гы, нижнеи по-
лон вены, впереди поясничной мышцы, мочеточни-
ка и правых семенных пли яичниковых сосудов Ко
1
2
ТОНКАЯ КИШКА
рень брыжейки имеет две поверхности: одну обра-
щенную вверх и направо, и другую. обращенную вниз
и налево. Высота корня брыжейки составляс i
15 см. средняя длина — около 15 см (-8). поттяАТ
Длина тощей и подвздошной кишки составл
от 3 до 11 метров (15, 20, 25. 28). Длина резецирован-
ной тонкой кишки составляет в среднем от б до
метров (4, 13-15). Измерять длину тошей и подвздош-
ной кишки при ревизии органов брюшной полости
следует по ее противобрыжеечному краю. Длина тон-
кой кишки до резекции меньше, чем после нес из-за
наличия тонуса мышечных волокон и периодических
тонических сокращений петель (14). Измеренную до
резекции длину тонкой кишки необходимо зафикси-
ровать в истории болезни (14).
Тощая кишка имеет больший диаметр, чем под-
вздошная (25—30 мм). Подвздошная кишка тоньше —
около 25 мм. причем в терминальной части се диаметр
уменьшается до 20 мм (4, 7, 14. 28). Тощая и подвздош-
ная кишка очень подвижны, что широко используется
при хирургических операциях для создания анастомо-
зов с пищеводом или желудком, для создания ана-
стомотических петель по Roux-en-Y и т.д. (2, 4).
Различная длина брыжейки и самой тонкой кишки
объясняется наличием многочисленных складок и пе-
тель. Петли тощей кишки расположены в поперечном
направлении, а петли подвздошной — вертикально. То-
щую и повздошную кишку удобно использовать при
хирургических операциях благодаря их расположению,
калибру, достаточной подвижности, хорошему крово-
снабжению и структуре стенок, а также благодаря их
минимальному инфицированию бактериями.
Четкой границы между тощей и подвздошной киш-
кой не существует. Принято считать, что 2/. общей
длины тонкой кишки относятся к тощей, а остав-
шиеся '/5 соответствуют подвздошной кишке.
Большинство петель тощей кишки расположено
в левой половине брюшной полости, тогда как пет-
ли подвздошной кишки располагаются в правой ее
половине.
оые делятся и анастомозируют с соседними артсри-
ями образуя другие серии артериальных аркад, мень-
ших’ чем предыдущие, и называемых вторичными ар.
термальными аркадами. В подвздошной кишке, осо-
бенно в ее дистальном сегменте, часто видны
третичные и даже более мелкие аркады. От этих пер-
вичных, вторичных, третичных или более мелких
аркад отходят прямые сосуды или прямые ар1срии.
Если имеется только одна аркада, то прямые арте-
рии длиннее и начинаются на большем расстоянии
от кишки. С другой стороны, если артериальные дуги
многочисленны, прямые артерии коро ic и возника-
ют ближе к кишке.
Тощая кишка обычно имеет одну или две арте-
риальные дуги и прямые артерии длиной oi 4 до 5 см.
В подвздошной кишке обычно имеются 3 или 4 ар-
териальные дуги с более короткими прямыми сосу-
дами меньшего калибра, чем прямые сосуды тощей
кишки. С другой стороны, эти прямые сосуды более
многочисленны (14).
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ТОНКОЙ
КИШКИ
В слизистой оболочке тонкой кишки имеется боль-
шое количество лимфатических фолликулов. В под-
вздошной кишке они встречаются чаше, особенно в
ее дистальной части, где, кроме того, имеются еще
и пейеровы бляшки, локализующиеся на противо-
брыжеечном крас кишки. Лимфа от тонкой и го щей
кишки поступает в лимфатические узлы брыжейки,
количество которых варьирует от 100 л,о 200. В бры-
жейке различают три группы узлов. Первая группа
состоит из узлов, локализующихся вблизи аркад у
края тонкой кишки (2), вторая группа расположена
на уровне вторых сосудистых аркад, третья локали-
зуется в корне брыжейки (2).
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ
Кровь поступает к тонкой кишке из верхней брыже-
ечной артерии, которая, отходя от аорты на 10 мм
дистальнее чревного ствола, далее проходит позади
поджелудочной железы, затем над ее крючковидным
отростком и спереди нижней горизонтальной ветви
двенадцатиперстной кишки. Давая начало средне
ободочной артерии, а затем 2-3 ветвям, идущим к
гонкой кишке, верхняя брыжеечная артерия входит
между листками брюшины в копеп. к„,, «
отлает от IS лп эл ’ ^Рмжсйки, где
нюю. Верхние ветви верхнюю и ниж-
вью вышележащей коллатерХХртерииИСЙ
няя ветвь анастомозирует с вепх„ Р Р ' ж‘
жашей коллатеральной артерии ВС™’К’ "”ЖС;'С’
формируются серии ^.□?ИСЛеННЫМ анастомозам
11....
РЕЗЕКЦИЯ И АНАСТОМОЗ ТОНКОЙ
КИШКИ
Как указывалось выше, строение тощей и подвздош-
ной кишки и их хорошее кровоснабжение позволя-
ют без опаски выполнять резекции и анастомозы. Се-
розная оболочка тонкой кишки, хороню развитая
мышечная оболочка и хорошо развитый подслизис-
тый слой позволяют накладывать швы с высокой с ге-
не и я ми го-
ленью надежности. Для получения наилучших ре-
зультатов при хирургических вмешательствах на гон-
кой кишке следует выполнять определенные
требования. Вот некоторые из них: (4, 6. 7)
’ Необходимо бережно обращаться с
щей и подвздошной кишки.
Следует избегать попадания кишечною содержи-
мого в брюшную полость, особенно у пациентов
С кишечной непроходимостью.
еобходимо тщательно изучить кровоснабжение
кишки, участвующих в создании анастомоза
и убедиться в наличии пульсации кровеносных со-
судов. 1
^С1де, |де по возможно, следуег накладывать ана-
’томоз «конец в конец», который, являясь более
Глаеа 43. Хирургий тонкой хишки
физиологичным, требует наложения меньшего ко-
личества швов.
5. Во время резекции и создания анастомоза полость
брюшины необходимо как можно лучше отгра-
ничить салфетками.
6. Прежде чем накладывать на кишку атравматиче-
ские зажимы, необходимо тщательно удалить из
нее кишечное содержимое.
7. Следует избегать образования гематом в брыжей-
ке, чтобы не нарушить кровоснабжение кишки
8. Следует избегать попадания инородных тел в ли-
нию шва.
9. Швы следует накладывать без натяжения. Посколь-
ку тонкая кишка очень подвижна, то обычно лег-
ко удастся сформировать анастомоз без натяже-
ния. Однако такая проблема может возникнуть при
наложении швов вблизи связки Трейтца и в обла-
сти илеоцекального соединения.
10. Узловые швы следует накладывать на расстоянии
5 мм один от другого.
И. Перевязку кровеносных сосудов и рассечение бры-
жейки следует выполнять до пересечения кишки.
12. Необходимо очень аккуратно накладывать швы —
как однорядные, так и двухрядные или механи-
ческие.
Показания к резекции тонкой кишки
Среди многочисленных показаний к резекции тон-
кой кишки можно выделить следующие:
1. Травма живота с повреждением тонкой кишки.
2. Инфаркт тонкой кишки вследствие тромбоза ар-
терии или вены.
3. Повреждения, уменьшающие жизнеспособность
петель тонкой кишки: острая спаечная кишечная
непроходимость, тон коки щечная инвагинация,
ущемленная грыжа и т.д.
4. Воспалительные заболевания гонкой кишки: бо-
лезнь Крона, некоторые случаи туберкулеза, не
поддающиеся консервативной терапии и т.д.
5. Новообразования. Резекция доброкачественных
новообразований не представляет трудностей. При
резекции пораженного участка кишки по поводу
операбельных злокачественных опухолей обычно
также не возникает трудностей, но сложность за-
ключается в том. что бывает трудно или даже не-
возможно иссечь лимфатические узлы корня бры-
жейки, что необходимо при выполнении радикаль-
ной операции.
Объем резекции тонкой кишки
Объем резекции тонкой кишки зависит от характера
поражения, его локализации и размеров. При травме
живот возможно небольшое повреждение стенки гон
кои кишки, которое можно закрыть одним швом, не
резецируя сегмент кишки. В таких случаях края раны
необходимо освежить, чгобы было возможно наложи!ь
надежный шов. Для этого ушибленные края раны юн-
кои кишки следует подрешть ножницами > шивание
раны тонкой кишки без хирургической обработки мо
же г осложниться формированием нослсоперлпиониою
свища. Шов накладывают в поперечном или продоль-
ном направлении, в щвисн мости ог формы и размеров
раны. Следует иметь в виду, что в некоторых случаях
ушивание раны в продольном направлении может при-
вести к стенозу. Если поврежден обширный участок
кишки и адекватное восстановление его не представ-
ляется возможным, необходимо произвести резекцию
ограниченного участка тонкой кишки. В этих случаях
нет необходимости выполнять клиновидную резекцию
орыжейки. которая производится при резекции боль-
ших сегментов тонкой кишки. Достаточно перевязать
и пересечь прямые сосуды у края кишки, как показано
на рис. 43.3.
При расширенных резекциях тонкой кишки по
поводу травмы, гангрены, болезни Крона или опу-
холей резекция брыжейки должна всегда быть об-
ширной и клиновидной по форме, как показано на
рис. 43.5. Резекция брыжейки дает возможность
уменьшить количество сосудов, требу’юших перевяз-
ки и количество удаляемой ткани, что может явить-
ся препятствием для формирования тонкокишечного
анастомоза. Перед наложением лигатур на сосуды
следует тщательно изучить кровоснабжение кишки
с помощью пальпации и трансиллюминации (в не-
которых случаях сосуды брыжейки видны плохо).
Для выполнения обширной резекции сегмента
тонкой кишки сначала необходимо выдавить содер-
жимое тонкой кишки, сдавливая ее между указатель-
ным и большим пальцами обеих рук на расстоянии
по крайней мере 10 см от зоны резекции с каждой
стороны. Этот прием можно осуществлять с помо-
щью атравматических зажимов, захватывая только
стенку тонкой кишки. Атравматические зажимы на-
кладывают на расстоянии 10 см от каждого края по-
раженной кишки для обеспечения маневренности.
Травматические зажимы помешают в месте пересе-
чения кишки: они будут удалены вместе с резециро-
ванным препаратом. Затем перевязывают сосуды бры-
жейки. начиная с самых крупных, располагающихся
в вершине треугольника. На расстоянии около 15 см
от этой лигатуры накладывают другую такую же,
которую потом удаляют вместе с препаратом.
Как только сосуды брыжейки, кровоснабжающие
резецируемый сегмент, перевязаны, тонкую кишку
пересекают снаружи от травматических зажимов,
удаляя препарат вместе с обоими зажимами. Затем
концы тонкой кишки сближают, удерживая их на
месте атравматическими зажимами, оценивают кро-
вообращение концов тонкой кишки, чтобы можно
было соединить их двухрядными непрерывными шва-
ми. Эта методика используется автором и будет опи-
сана позже (4, 6, "). _[
В случаях, когда диаметр тонкой кишки нормаль-
ный, ее рассекают в поперечном направлении. Если
диаметр кишки по какой-либо причине уменьшен,
рекомендуется рассекать кишку в косом направле-
нии. чтобы противобрыжеечный край был короче
брыжеечного В случаях, когда только один из кон-
цов кишки уменьшен в диаметре, этот диаметр лег-
ко \ве1ичить. по методике Cheatle. как можно на-
блюдать на рисунках 43.6 и 43 7 В некоторых с тучв-
я\ бывает необходимо накладывать анастомоз
«конец в бок* или «бок в бок*. —
Технические модификации в зависимости от
локализации патологического процесса
При повреждениях тонкой кишки, локализующихся
1 .--W .'вязке Treiu или в илеоцекальном
moivt потребоваться модификации выше-
проксимально к с
области
4
ТОНКАЯ КИШКА
описанных методик. При повреждениях, которые рас-
полагаются очень близко к дуоденоеюнальному пе-
реходу. может потребоваться мобилизация дуодено-
еюнального изгиба и восходящей части двенадцати-
перстной кишки, чтобы было возможным
сформировать анастомоз левее сосудов брыжейки.
У некоторых пациентов иногда бывает необходи-
мо мобилизовать двенадцатиперстную кишку, пере-
местить ее впереди сосудов брыжейки и создать две-
надцатиперстно-тощекишечный анастомоз справа от
брыжеечных сосудов.
При патологических изменениях, локализующихся
вблизи илеоцекального угла, если возможно сохра-
нить достаточное кровоснабжение дистального сег-
мента подвздошной кишки, можно формировать ана-
стомоз «конец в конец». Если невозможно сохранить
достаточное кровообращение дистального сегмента
подвздошной кишки, некоторые хирурги предпочи-
тают анастомозировать подвздошную кишку с перед-
ней стенкой слепой кишки на передней тении, что
некоторые авторы называют «илеоцекальной имп-
лантацией» (4, 5, 22, 24).
Если выполнить упомянутые выше операции нс
представляется возможным, следует произвести пра-
востороннюю гемиколэктомию, операцию, выпол-
няемую большинством хирургов, когда они сомне-
ваются в жизнеспособности дистального сегмента
подвздошной кишки (4, 5, 12).
Г лава 43. Хирургия гонкой кишки
5
Рис. 43.1.
ми рисунке показано кровоснабжение сегмента тощей кишки: одна
ми сосудами. ’ |
или две сосудистые дуги с длинными прямы-
На рисунке изображен хорошо васкуляризированный сегмент подвздошной кишки: первичные, вторичные и
третичные сосудистые дуги В более дистальном, чем изображенный на рисунке, сегменте подвздошной кишки
часто встречается более трех сосудистых дуг. Прямые сосуды, отходящие от третьих или четвертых сосудистых
ДУ>. короче и многочисленнее, чем прямые сосуды тощей кишки.
6
ТОНКАЯ КИШКА
Рис 43.3.
При травматических повреждениях тощей КИШКИя как в да^
последующую за ушиванием брыжейки ограниченную резекцию кишки. Двумя линиями на рисунке показаны
границы резекции кишки.
Рис. 43.4.
в конец». Наложен ряд задних КИШКИ’ межАу ее концами формируют двухрядный анастомоз «конек
анастомоза. Накладывается сеооанп-м^~МЫШеЧНЬ1Х швов’ а также шов на слизистую оболочку передней гу bi
швами, причем для серозно-мышечныуЫ|Ше ШЫИ Ш°В НЭ пе^еднюю гУбу анастомоза. Все слои ушивают узловыми
слизистую оболочку ушивают хромированным^^™ Т3Н®раССась1вающийся шовнь'й материал, в то время к
Глава 43. Хирургия
тонкой кишки
Рис. 43.5. J|
Резекция тощей кишки по поводу карциномы. Участок кишки проксимальнее опухоли расширен. Границы резек-
ции тощей кишки и ее брыжейки показаны пунктирной линией. Как показано на рисунке, резецируемый участок
брыжейки имеет треугольную форму с вершиной в месте перевязки наиболее крупных сосудов и основанием,
состоящим из резецируемого сегмента кишки.
Рис. 43.6.
А, В. Поскольку участки кишки выше и ниже анастомоза имеют различный диаметр, для формирования аНмСТ°
моза необходимо увеличить диаметр инфрастенотического участка тощей кишки. Для этого выполняют прод
ный разрез противобрыжеечного края инфрастенотического сегмента тощей кишки длиной около 2,5 см и о
кают углы полученного разреза (прием Cheatle). С. После выравнивания диаметров анастомозируемых учас
ков кишки формируют анастомоз. Ушивание начинают с наложения двух швов-держалок на края анастомозируем*3
участков кишки и одного шва между ними. Промежуточные швы накладывают, как показано на фрагменте D. ДЛ
этого ряда швов используют нерассасывающиеся нити. Е. На заднюю губу анастомоза наложен ряд серозн
мышечных швов, производят ушивание слизистой оболочки хромированным кетгутом 3 0. F. Накладываю! ря
швов на слизистую оболочку передней губы анастомоза.
Глава 43. Хирургия тонкой кишки
9
н
Рис. 43.6 (продолжение).
G. Завершают наложение ряда серозно-мышечных швов на переднюю губу анастомоза. Н. Завершив формиро-
вание межкишечного анастомоза, ушивают дефект брыжейки. Поскольку он имеет треугольную форму, ушива-
ние не представляет трудностей. В швы следует включать только один листок брыжейки, чтобы не повредить
кровеносные сосуды. Для укрепления линии швов таким же образом ушивают листок брыжейки на противопо-
ложной стороне. Прошивание обоих листков брыжейки обеспечивает более надежную перитонизацию.
10
ТОНКАЯ КИШКА
3, Asbun
obstruction
4. Bricot
Литература
Т Wavnes IG. Conservative
delgado. In Pi-Figueras. J. (Ed.) rractica q
317. Salvat. Barcelona. 1986 bowel
3. Asbun. H., Pempmello, C., Halaz, • 19s9
obstruction and its management. Intern bu.g. 4-23
4. Bricot. R. Chirurgie de 1’intestm grele. In Lami, J-.
Louis. R, Michotey, G.. Bricot R.. banes. J-C. Eds,.
Nouveau traite de technique chirurgicale. Vol. II, p. o-
Masson et Cie., Paris, 1969.
‘ 5. Couinaud, C., Peres, C. La resection de la demiere anse
grele, estelle une intervention dangeureuse? Faut-il la
rejeter au profit de 1’hemicolectomie droite? Reflexions sui >
cas. J. Chir. 73:461, 1957.
6. Chassin, J.L. Operative strategy in general surgery. Ed.
2, p. 267. Springer-Verlag, New York, 1994.
7. Christmann. F.E., Ottolenghi, C.E., Raffo, J.M.. von
Grolman, G. Tecnica ouirurgica. Ed. 10, p. 788. El Ateneo,
Buenos Aires, 1970.
8. Dauterive, A.H., Flancbaum, L., Cox, E.F. Blunt intestinal
trauma, a modem day review. Ann. Surg. 201:198, 1985.
9. Davis, J.J., Cohn, I. Jr., Nance, F.C. Diagnosis and
management of blunt abdominal trauma. Ann. Surg.
183:672, 1976.
10. Farmer, R.G., Whelan, G., Fazio, V.W, Longterm
follow-up of patients with Crohn’s disease.
Gastroenterology 88:1818, 1985.
11. Frileux, C., Thomeret, G., Pillot, P. Pronostic de la
resection etendue de 1’intestin grele. A propos de 5
observations. Arch, Mai. App. Dig. 48:1400, 1959.
12. Fromm, D. Small Intestine, In Fromm, D. (Ed.)
Gastrointestinal surgery. Vol. I. p. 371. Churchill
Livingstone, New York, 1985.
13. Giuliano, A. Clinica у terapeutica quirurgica. Ed. 3. p
594. El Ateneo, Buenos Aires, 1976.
14. Gray, S.W., Skandalakis, J.E. Atlas of surgical
anatomy for general surgeons, p. 214. Williams & Wilkins
Baltimore, 1985. ’
15. Hirsch, J.E., Arhens, E.H. Jr., Blankonhorn Пт
Measurement of the human intestinal length in vjy
some causes of variations. Gastroenterology 31:274° ancl
16. Hollinshead, W.H. Anatomy for Surgeons. Vol’o956’
469. Hoeber-Harper, New York, 1956. ’ ' P-
17. Lafargue, P., Lafargue, J. Contribution a la ck-
de I’angle duodeno-jejunal. Presse Med. 62:549, 19541U,gie
18. Lee, E.C.G., Papaioannou, N. Recurrence’s folio •
surgery for Crohn s disease. Clin. Gastroenterol.
19. Millet. L.D., Mackie, J.A., Rhoads, J.E. The ’
pathophysiology and management of intestinal obstr •
Surg. Clin. North Am. 42:1285, 1962. ‘ Uctl°n.
20. Monks, G.H. Intestinal localization: review ofc
studies (on cadaver) in surgical anatomy of small intest
and its mesentery. Surg. Gynecol. Obstet. 49:213, 1999
21. Morson, B.C., Dawson, I.M.P. Gastrointestinal"
pathology, p. 183. Blackwell, Oxford, 1972.
22. Noer, R.J., Deer, J.W., Johnson, C.G. Circulation of
the small intestine; evaluation of its revascularizing
potential. Ann. Surg. 130:608, 1949.
23. Orlott, M.J., Charters, A.C. Injuries of the small bowel
and mesentery and retroperitoneal hematoma Surg Clin
North Am. 52:729, 1972.
24. Peycelon, R., Replumaz, J. Duodcno-jejunectomie
segmentaire pour tumeur de I’angle duodeno-jejunal J
Chir. 71:125, 1955.
25. Reifferscheid, M. Cirugia del intestine. p. 100. Labor
Barcelona, 1965.
26. Schirmer, B., Scott, Jones. R. Small intestine. In Nora,
P.F. (Ed.) Operative surgery. Ed. 3, p. 562. W.B. Saunders
1990.
27. Schwartz, S.I. Intestinal resection and anastomosis. In
Schwartz, S.I., Ellis, II. (Eds.) Maingot’s abdominal operations.
Ed. 9, vol. 1, p. 933. Appleton Lange. Norwalk. CT, 1990.
28. Testus, L. Tratado de anatomia humana. Ed. 7, vol. 2,
p. 255. Salvat, Barcelona, 1912.
29. Valdoni, P. Abdominal surgery, p. 163. W.B. Saunders,
Philadelphia, 1976.
30. Wangensteen, O.IL Intestinal obstructions. Ed. 3, p.
128. Charles C Thomas, Springfield, IL, 1955.
31. Zollinger, R.M., Zollinger, R.M. Jr. Atlas of surgical
operations. Ed. 4, p. 84. Macmillan, New York, 1975.
Глава 44
Р ецидивирующая
послеоперационная
спаечная
тонкокишечная
непроходимость
Раздел G
Тонкая кишка
с пайки — наиболее частая причина тонкокишечной
непроходимости, развивающейся после операций на
брюшной полости. Реже кишечная непроходимость
возникает в результате острых воспалительных про-
цессов в брюшной полости, таких как острый ап-
пендицит. острый дивертикулит и т.д. Обычно спай-
ки чаше образуются после обширных операций на
органах брюшной полости, таких как панкреатоду-
оденальная резекция или тотальная илеопроктокол-
эктомия (13-15, 26). Это означает, что. возможно,
существует индивидуальная предрасположенность к
развитию спаек. С другой стороны, выраженность
симптоматики может существенно различаться у
разных пациентов: у одних, с очень небольшим ко-
личеством спаек, имеется выраженная симптомати-
ка спаечной непроходимости, в то время как \ дру-
гих. с обширными множественными сращениями,
клинические проявления спаечной болезни отсут-
ствуют (13, 14, 18, 26). Подавляющее большинство
пациентов с послеоперационными спайками не имеет
никаких симптомов спаечной болезни. Оперировать
следует лишь тех пациентов, у которых консерва-
тивная терапия не дает эффекта. .НИ
Обычно причиной острой кишечной непроходи-
мости. требующей экстренного хирургического вме-
шательства. бывает единственная спайка. Реже
кишечная непроходимость вызывается более чем од-
ной спайкой, в то время как причиной рецидивиру-
ющей послеоперационной кишечной непроходимо-
сти обычно являются множественные, обширные
сращения петель кишечника между собой, а также с
брюшной стенкой и сальником. Такие послеопера-
ционные сращения могут быть причиной серьезных
осложнений, которые вынуждают хирурга идти на
сложные повторные операции.
Несмотря на многочисленные исследования по
профилактике спаечной болезни, эта проблема до сих
пор не решена (10, 13, 14). Однако можно дать не-
ско. 1ько рекомендаций, выполнение которых помо-
жет снизить частоту возникновения спаек (7. 25. 26):
1. Ciporoe соблюдение правил асептики.
2. Аккуратное обращение с тканями во время хи-
рхргических вмешательств. .. 2зв
3. Все пересеченные поверхности в брюшной поло-
сти должны быть перитонизированы. яИ
4. Не следует производить перевязку сразу несколь-
ких сосудов, оставляя большие культи сосудов.
> Не оставлять сгустков.
Зак 27 м
11
ТОНКАЯ КИШКА
j2 I ипг\нл Г\И1Ш«
6. Не оставлять отложений J',6P”^ его СЛСдуст
’ - брюш-
В^етояшее время большинство хирургов не при-
даютХшого значения перитонизаиии поврежде-
ний органов брюшной ост-
;“;’::^^X1v)xoanx1oeTH4paw—я^в
ЭНТЕРОЛИЗИС И ЭНТЕРОПЕКСИЯ
Лечение спаечной кишечной непроходимости со-
стоит в полном разделении спаек тонкой кишки.
Это означает освобождение всех кишечных петель
от связки Трейтца до илеоцекального угла. По-
скольку невозможно предотвратить образование
новых спаек, необходимо сформировать складки из
петель тонкой кишки и зафиксировать их в перво-
начальном положении, не нарушая физиологии, с
тем. чтобы новые срашения не привели к кишеч-
ной непроходимости. Упорядоченная фиксация
кишки была предложена Wichmann в 1933 г. и Noble
в 1937 г. (21-23).
Энтеролизис
Повторную операцию пациентам с клиникой кишеч-
ной непроходимости обычно производят через разрез
от предыдущей операции, часто выполнявшейся 8-10
дней назад. Разрез следует расширить выше или ниже
границ предыдущего разреза, для того чтобы войти в
брюшную полость там, где нет спаек. Вскрыв брю-
шину, края разреза захватывают несколькими зажи-
мами Allis и осуществляют тракцию вверх, чтобы от-
делить кишечные петли от рубца и передней брюш-
ной стенки. Когда кишечные петли, сращенные с
послеоперационным рубцом, освобождены, разрез
расширяют, чтобы легче было рассечь спайки, со-
единяющие кишечные петли друг с другом и с саль-
ником. Брыжейку кишечных петель, которая часто
- 'J также следует отделить. Тонкие
спайки разделяют пальцами, а более толстые и плот-
ные с помощью ножниц и скальпеля. Удобнее на-
ёХоЬаСзТаСте«ИШСЧНЬ'Х ПСТеЛЬ’ которые Разделяются
плотно . РеИТИ К Тем' КОТОрЬ1е СРаШены бо’
далять пётзи £УеТ °'1еНЬ ВНИМ“’° поэтапно Раз-
ные и пХ,Л ЛегК°’ если стенки кишк” отеч-
нее оставить сВпНеК0Т0РЫХ СЛучаях предпочтитель-
нее оставить сращения кишки с париетальной
ьшшёыживота чтобы", ЛИСТК0М BJIaraj™ua прямой
га, пооы не повредить кишку (18)
ноге содержимого ХХ°ь ТрюшиньГи е
Особое вХаиХХ об^ ”СбЛаГОпРиятс-'-
ки. спаянные с тазовым дном тХТпп'™ КИШ’
вождении мо„т возникнуть
Если серозная оболочка кишки повреждается при ос-
вобождении кишки от спаек, большинство хирургов
не обращает на это внимания, в го время как другие
ушивают эти дефекты, чтобы стенка кишки была хо-
рошо перитонизирована. Если повреждена мышеч-
ная оболочка и через нес видна выступающая сли-
зистая, следует немедленно наложить ряд серозно-
мышечных швов (чтобы не забыть), не откладывая
это на конец длительной и трудоемкой операции.
Если повреждение серозно-мышечного слоя не-
возможно ушить должным образом, н*. обходимо на-
ложить лоскут серозной оболочки тощей кишки или
создать анастомоз «бок в бок». Если повреждение
серьезное или есть сомнения в жизнеспособности
кишки, лучше произвести резекцию поврежденного
участка кишки.
В случае даже незначительной контаминации по-
лости брюшины следует прежде, чем закрывать
брюшную полость, промыть се теплым физиологи-
ческим раствором. Кроме того, не следует ушивать
кожу и подкожную клетчатку.
Если кишечные петли слишком растянуты газа-
ми, нужно их аспирировать, чтобы облегчить разде-
ление петель и уменьшить опасность инфицирова-
ния брюшной полости при возможном разрыве ки-
шечной петли во время рассечения спаек. Аспирацию
осуществляют с помощью длинной тонкой иглы,
соединенной с аспирационной системой (16. 18). Иглу
вводят почти параллельно стенке кишки через суб-
серозный слой, затем — через мышечный, и. нако-
нец, через подслизистый слой в просвет кишки. В
стенке кишки игла проходит путь длиной от 2,5 до
Зсм. Такая методика предупреждает истечение ки-
шечного содержимого через отверстие, оставленное
иглой. Следует иметь в виду, что с помощью этой
методики можно провести декомпрессию лишь 50—
60 см кишки. Если необходимо провести декомпрес-
сию еще одного участка кишки, необходимо заме-
нить иглу новой стерильной иглой. Эту манипуля-
цию можно повторять в различных сегментах кишки.
Энтеропексия
Энтеропексия — это фиксация кишки. Фиксировать
кишечные петли следует в определенном порядке,
чтобы не нарушить физиологию тонкой кишки и
уменьшить вероятность рецидива кишечной непро-
ходимости из-за вновь образующихся спаек. Эта опе-
рация предложена Wichmann (Финляндия) в 1933 г,
(36) и Noble (США) в 1937 г. (22). Операция Noble
заключается в образовании складок кишки, каждая
из которых имеет длину 15—20 см, и соединении их
противобрыжеечных краев непрерывным кетгутовым
ш вом, нач и пая н а расе гоя н и и 15 20 см от с вя зки
рейгца и заканчивая на таком же расстоянии от
илеоцекального соединения. В 1950 г. Noble проопе-
рировал по этой методике 260 больных с хорошими
результатами и лишь двумя летальными исходами.
о и соавт. (23) до 1953 г. (23) прооперировали с
хорошими результатами 47 больных, Barron и Fallis
г э. |. (4)— 40 больных. Все их пациенты были
P?Ud,',bI’ 110 крайней мере, трижды, а один из
п,, /о другой стороны, другие авто-
‘ 32, 37) сообщали о большом коли-
т.ил ° °сложнений после операции Noble. Эта опе-
я с те гением времени подверглась нескольким
Г ЛАВА 44. Рецидивирующая послеоперационная
СПАЕЧНАЯ ТОНКОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
13
модификациям. Одна из них состояла в замене шов-
ного материала на нерассасывающийся, другая — в
использовании узловых швов. Reymond (29) предло-
жил формировать складки только из поврежденных
петель. В дальнейшем было показано (4), что сво-
бодно лежащие петли спаиваются между собой и вы-
зывают симптомы кишечной непроходимости, в то
время как петли, из которых в ходе операции были
сформированы складки, оставались на месте. Опе-
рация Noble будет описана далее.
Учитывая осложнения, возникавшие после опе-
рации Noble, и длительность операции Childs и Phillips
в 1965 г. (II), сохранив принцип операции Noble, пред-
ложили производить чрезбрыжеечную пликацию тон-
кой кишки. Эти авторы накладывали три U-образ-
ных матрацных шва через брыжейку, один в центре
и два — латерально, с помощью специальных длин-
ных игл. Такая методика сокращает время операции,
но ведет к большому количеству осложнений, опи-
санных некоторыми авторами (5, 6, 8, 17, 19). В 1975 г.
McCarthy усовершенствовал методику Childs и Fillips.
Он предложил заменить кетгутовые брыжеечные
швы швами из нерассасываюшегося материала. Он
также увеличил расстояние, на котором накладыва-
ются сквозные швы на брыжейку на расстоянии от
0,3 см до 3—4 см от кишки. McCarthy также предло-
жил соединять 3 U-образных чрезбрыжеечных шва
между собой. Методика операции по Childs и Phillips
в модификации McCarthy будет описана далее.
Хорошие результаты операции по Childs и Phillips
подтвердили, что формировать кишечные складки
можно без прошивания кишечной стенки, которая
обычно бывает утолщенной, отечной и хрупкой, что
увеличивает вероятность образования послеопераци-
онных свищей при ее повреждении Barron и Fallis
(4) подтвердили этот факт,
Автор использует упрошенную энтеропексию. что
позволяет избежать прошивания кишки со всеми
вытекающими последствиями, а также риска чрез-
орыжеечной энтеропексии. Техника этой операции
будет описана далее. Автор прооперировал по этой
методике 21 пациента с хорошими непосредствен-
ными и отдаленными результатами. Все пациенты
имели в анамнезе от 4 до 9 операций на органах
брюшной полости. Период наблюдения после опе-
рации составил от 6 до 21 года.
В 1968 г. американский хирург Joel Wilson Baker
предложил очень интересную методику формирова-
ния складок из кишечных петель и их фиксации при
рецидивирующей спаечной кишечной непроходимо-
сти (1—3). Эта операция производится с помощью зонда
Baker (бесшовная пликация), который, будучи вве-
денным в тонкую кишку,
фиксирует с
рмиро ван-
ные кишечные петли без необходимости наложения
швов на стенку кишки и ее брыжейку. Зонд Baker при
этом играет роль внутрипросветного стента. Зонд име-
ет длину 270 см, калибр 18 F с двойным просветом и
баллоном диаметром 5 см на конце. Зонд обычно вво-
дят через гастростомическое отверстие (гастростомия
по Stamm), хотя можно водить его через нос, еюно-
стому и, в редких случаях, ретроградным путем через
цекостому. Зонд Baker оставляют в просвете кишки
на протяжении 14-21 дня. При этой манипуляции так-
же могут возникать осложнения, такие как свищи,
рецидивирующая кишечная непроходимость, затруд-
нения при удалении зонда, инвагинация кишки после
удаления зонда и т.д. (6, 8, 12, 19, 34, 35). Методика
введения зонда Baker будет описана ниже.
ТОНКАЯ КИШКА
Рис. 44.1.
На рисунке показаны обширные множ
ственные сращения, перекручивают6*
тонкую кишку и суживающие ее просве6
Освобождать петли тонкой кишки следу?
в направлении от связки Трейтца к илеоТ
цекальному клапану (тотальный энтерол?
зис). Тонкие и плоские сращения кишеч-
ных петель между собой разделяют вру?
ную, а более толстые — с помощью ножниц
или скальпеля, как показано на рисунке4
Рис. 44.2.
рассечение кишки и уменьшить МОЖНО видеть- что они растянуты газом. В таких случаях, чтобы облегч
жимое. Пункцию кишки пос)ичр?п°ПаСН0СТЬ-РаСХОЖАеНИЯ швов- желательно аспирировать газообразное с0^
зистый слой. Длина пути^оторыГигла пп? ИГЛ°И F’ КОТОрую вводят параллельно стенке кишки через под
м пути, который игла проходит в подслизистом слое до попадания в просвет кишки - 2.5 3 см
Глава 44. Рецидивирующая послеоперационная спаечная тонкокищечная непроходимость 13
1
I
Когда гонкая кишка полностью освобождена от спаек, из кишечных петель формируют складки, последователь-
но соединяя их между собой в виде лестницы-стремянки, как показано на рисунке. Противобрыжеечные края
петель соединяют между собой непрерывным швом, в который включают серозно-мышечный слой каждой петли.
Кишечные петли укладывают участками шириной 15 20 см, плавно изгибая их, стараясь избегать образования
острых углов. Начинать формирование складок следует на расстоянии 15-20 см от связки Трейтца, а заканчи-
вать— на расстоянии 15 20 см от илеоцекального клапана.
16
Рис. 44.4. Энтеропексия по Childs-Phillips в модификации McCarthy.
При этой операции складки тонкой кишки удерживаются на месте не прошиванием кишечной стенки,
операции Noble, а с помощью U-образных матрацных швов, проходящих через брыжейку. U-образные i
дывают специальными длинными иглами, которыми, как показано на рииупке, nyuNtuididqkji t
янии 3-4 см от брыжеечного края кишки. Для того чтобы не повредить крупные сосуды, важно предварите
помощью трансиллюминации изучить строение сосудов брыжейки. Один U-образный шов накладывают nou-l
не, два других по краям. Швы наложены, их концы завязаны сверху и снизу, как показано на рисунке.
как при
швы накла-
их через орыжеику. и-иираопи.- сТо-
рисунке, прокалывают брыжейку на Р с
СПАЕЧНАЯ ТОНКОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
17
Г лава 44. Рецидивирующая послеоперационная
Рис. 44.5. Упрощенная энтеропексия (4, 11).
Эту операцию автор выполняет с 1969 г. После освобождения кишечных петель от спаек*ише н
формируют складки, как указывалось выше, и подшивают их по упрощенной методике, н с существен-
соединения брыжеечного края одной петли с брыжеечным краем следующей. °® шдов четк0 видн0 на
ную часть брыжеечного края без повреждения кровеносных сосудов. Место ра 'п осложнений.
рисунке. Эта методика позволяет избежать прошивания кишечной стенки и его в -
18
ТОНКАЯ КИШКА
он
Рис. 44.6.
18-летний пациент, оперированный по поводу острого неперфоративного аппендицита. Восемь дней < -нус’
был повторно оперирован по поводу спаечной кишечной непроходимости с обширным спаечным n^0Ll’cC/l/lhyiri-
брюшной полости. Хирург просто разделил наиболее значительные сращения и закрыл брюшную полосш.
томы кишечной непроходимости повторялись дважды, и хирург вынужден был пойти на повторную онср< с
которую выполнил таким же образом и тоже безуспешно. На фотографии видна растянутая тонкая кин
отечными, гиперемированными стенками, деформированная множественными обширными сращениями.
Глава 44. Рецидивирующая
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ СПАЕЧНАЯ ТОНКОКИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Рис. 44.7.
Гог же пациент, что и на рис. 44.6 после разделения спаек от связки Трейтца до илеоцекального клапана. Была
немедленно выполнена энтеропексия по описанной выше методике.
20
ТОНКАЯ КИШКА
Рис. 44.8.
Рентгенограмма того же пациента
шен Я ПаСсажа оария по кишечнику. Видно что пагга 7 выполнена через 8 лет после операции для исследо
ШеН' Д ’ ЧТ° Пассаж Рентгеноконтрастного вещества по кишечнику не нару-
г ПАВА 44. Рецидивирующая послеоперационная спаечная тонкокищечная непроходимость
Рис. 44.9. Декомпрессия кишечника с помощью зонда Baker (для бесшовного «сосборивания» кишки).
В настоящее время зонд Baker чаще всего вводят через гастростому, предварительно выполнив
Зонд с пустым баллоном проводят через привратник и дуоденоеюнальный пер®х0^’ ьного ^3^3
раздувают воздухом и вручную продвигают его по тощей и подвздошной кишк .. ' ’ " и оставляют в
воздух из баллона выпускают и проводят баллон в слепую кишку. Затем баллон сн р У
22
ТОНКАЯ КИШКА
Рис. 44.10.
Раздутый баллон зонда Baker
выпустить, чтобьГне доп«стВакеГ вь|полняет Функци"Остеит а ы х пегель сформированы складки по описан-
между собой, при этом нет ?азвития кишечной непроходимого 24 Часа ВОЗДУХ из баллона необходим"
назогастральный зонд Levine ° X°WM0C™ наклаДывать швы. ДлЛет ЭТ° ВрвМЯ кишечные петли спаиваются
Ив Дек°мпрессии желудка необходимо оставить
Глава 44. Рецидивирующая послеоперационная спаечная тонкокишечная непроходимость
23
Литература
1. Bakei, J.W. A long jejunostomy tube for decompressing
intestinal obstruction. Surg. Gynecol. Obstet. 109:519, 1959.
2. Baker, J.W. Stitchless plication for recurring
obstruction of the small bowel. Am. J. Surg. 116:516, 1968.
3. Baker, J.W. Selective usage of the original and modified
Baker intestinal tube. Surg. Gynecol. Obstet. 149:577, 1979.
4. Barion, J., Fallis, L.S. 1 he Noble plication operation
for chronic recurring intestinal obstruction. Arch Surg
71:518, 1955.
5. Boulvin, R. La plicature mesenterique du grele ou
operation de Childs and Phillips. Ann. Chir. 112:505. 1977.
6. Brightwel, N.L, McFee, A.S., Aust, J.B. Bowel
obstruction and the long tube stent. Arch. Surg. 112:505
1977.
7. Boys, F. The prophylaxis of peritoneal adhesions.
A review of the literature. Surgery 11:118, 1942.
8. Close, M.B., Christensen, N.M. Transmesenteric small
bowel plication or intraluminal tube stenting. Am. J. Surg.
158:89, 1979.
9. Cotetti, L., Bossart, P.A. Intestinal obstruction during
the early postoperative period. Arch. Surg. 8:774, 1964.
10. Chassin, J.L. Operative strategy in general surgery.
Ed. 2, p 273. Springer-Verlag, New York, 1994.
11. Childs, W.A., Phillips, R.B. Experience with
intestinal plication and a proposed modification. Ann.
Surg. 152:258, I960.
12. Chilimindris, C.P., Stonesifer, G.L. Complications
associated with the Baker tube jejunostomy. Am. Surg.
44:707, 1978.
13. Ellis. H. Intestinal Obstruction. Appleton Century
Crofts, New York, 1982.
14. Ellis. H. The causes and prevention of intestinal
adhesions Br. J. Surg. 69:241, 1982.
15. Ellis, IL, Special forms of intestinal obstruction. In
Schwartz, S.I., Ellis. H. (Eds.) Maingot’s abdominal operations.
Ed. 9. vol. I. p. 905. Appleton Lange, Norwalk, CT, 1990.
16. Farquharson, E.L. Textbook of operative surgery.
Ed. 3, p. 640. E. and S. Livingstone, Edinburgh and
London, 1966.
17 Ferguson, A.T., Reihmer, V.A., Gaspar, M.R.
Transmesenteric plication for small intestinal obstruction.
Am. J. Surg. 114:203, 1967.
18. From. D. Small intestine. Obstruction, adhesions. In
Fromm, D. (Ed.) Gastrointestinal surgery. Vol. I. p. 371.
Churchill Livingstone, New York, 1985.
19. IL.Homier, L.F., Otten. E, et al. La plicature
[mesenterique scion Child et Phillips. Lyon Chir. 67:24, 19 < 1.
20. Lamy, J., Louis, R.. Michotey, G., Bricot, R., Sarles,
Л.С. Nouveau traite de technique chirurgicale Vol. XI. p' 57
Masson et Cie., Paris, 1969.
21. McCarthy, J.D. Further experience with Childs-
Phillips plication operation. Am. J. Surg. 130:15, 1975.
22. Noble, T.B. Plication of small intestine as prophylaxis
against adhesions. Am. J. Surg. 35:41, 1937.
23. Noble, T.B. Jr. Plication of small intestine. Am. J. Surg.
45:574, 1939.
24. Noble, T.B. Jr. Place of plication in treatment of
peritonitis. J. Int. Coll. Surg. 5:513, 1942.
25. Perry, J.F, Smith, G.A., et al. Intestinal obstruction
caused by adhesions: A review of 388 cases. Ann. Surg.
142:810, 1955.
26. Pi-Figueras, J. Problema de las adherencias
intestinales. In Pi-Figueras, J. (Ed.) Practica quirurgica. Ed.
2, vol. П, p. 398. Salvat, Barcelona.
27. Poth, E.J., Lewis, S.R., Wolma, F.J. Treatment of
recurrent intestinal obstruction by the plication procedure.
Am. Surg. 19:24, 1954.
28. Quenu, J., Thomeret, G. L’operation de Noble. Mem.
Acad. Chir. Paris. 77:80, 1951.
29. Reymond, J.C. La plicature segmentaire de I’intestin
avec accolement partiel des anses. Sur une facon de realiser
l’operation de Noble. Presse Med. 74:2691, 1966.
30. Richard C.A. La plicature mesenterique. Nouveau
traitment des occlusions recidivantes du grele. Mem. Acad.
Chir. 87:256, 1961.
31. Schirmer, B., Scott Jones, R. Small intestine. In Nora.
PF. (Ed.) Operative surgery. Ed. 3. p. 562. W.B. Saunders.
Philadelphia, 1990.
32. Sivula, A., Asp, K. Wichmann s plication in the
treatment of recurrent intestinal obstruction due to
adhesions. Acta Chir. Scand. 131:99, 1966.
33. Vayre. P., Chatelin, C., Grosdidiers Lagache. D.,
Maillet, P., Pellerin, D. Resultats eloignes de l’operation de
Noble et des mescnteri-coplicatures. 79 Congr. Franc. Chir.
p. 325. Paris, 1977. *
34. Weigelt, J.A., Snyder, W.H., Norman, J.L.
Complications and results of 160 Baker tube plications. Am.
J. Surg. 44:707, 1978.
35. Weigelt, J.A., Snyder, W.H., Norman, J.L.
Complications and results of 160 Baker tube plications. Am.
J. Surg. 140:810, 1980. i
36. Wichmann. S.E. Uber die peritonisierung von
wundflachen am dunndarm. Lagenbecks Arch. Chir.
179:589. 1934. M
37. Wilson, N D. Complications of the Noble procedure.
Am. J. Surg. 108:264, 1964.__________________________
Глава 45
Еюностомия
Раздел G
Тонкая кишка
Питание через еюностому эффективный метод
печения пациентов, которые не в сосюянии при-
нимать пищу обычным путем. Наиболее часто по-
казания к еюностомии возникают при заболевани-
ях или оперативных вмешательствах на пищеводе,
особенно при эзофагогастрэктомии, тотальной га-
стрэктомии, после резекций желудка, осложнивших-
ся желудочно-двенадцатиперстным или желудочно-
тощекишечным свищом, а также для предопераци-
онной подготовки пациентов с упадком питания,
которых нельзя кормить через гасгростому. С по-
мощью еюностомии можно обеспечить поступле-
ние адекватного количества питательных веществ.
Важно обеспечить постоянное капельное введение
питательных растворов днем и ночью, с помощью
перфузионного насоса в асептических условиях.
Вместо введения растворов в тонкую кишку можно
осуществлять и парентеральное питание (TPN —
total parenteral nutrition). Некоторые авторы (12),
однако, утверждают, что питание через гастроею-
ностому дешевле, чем TPN, кроме того, при необ-
ходимости продолжать кормление пациента дома,
парентеральное питание осуществить труднее, чем
через тонкую кишку.
Для того чтобы еюностомия для питания боль-
ного была эффективной, эта операция должна удов-
летворять следующим условиям:
1. Она должна быть технически легко выполнимой.
2. Еюностому необходимо накладывать в самом вы-
соком сегменте тощей кишки, чтобы не исклю-
чать пассаж пищи по важнейшей части тонкой
кишки.
3. Еюностома должна быть функционирующей. Это
означает, что питательные растворы не должны
подвергаться рефлюксу: они не должны ни посту-
пать наружу, ни забрасываться в двенадцатипер-
стную кишку.
4. Еюностома не должна нарушать пассаж желчи и
секрета поджелудочной железы, которые поступа-
ют из двенадцатиперстной кишки.
5. Разрез не следует производить вблизи реберной
Дуги (1,5-7, 9, 10, 13, 14).
В настоящее время еюностомию можно выпол-
нять также лапароскопическим путем (3, 4, 11, 12)-
Глава 45. Еюностомий
25
Рис. 45.1. Техника операции. ЯИ
Выполнен срединный супраумбиликальный разрез длиной 10 см. Открыв брюшную полость, хирург вводит в нее
правую руку, для того чтобы найти связку Трейтца, которая расположена под брыжейкой поперечной ободочной
кишки слева от позвоночного столба и задней брюшной стенки. Правой рукой хирург захватывает первую петлю
ющей кишки и выводит ее наружу. Резиновую трубку для еюностомии диаметром 14 F вводят в кишку на рассто-
янии 30-40 см от связки Трейтца. Не следует вводить ее на расстоянии менее 30 см, чтобы избежать рефлюкса
питательных растворов в двенадцатиперстную кишку. Выведенную петлю тощей кишки освобождают от содер-
жимого, сдавливая ее между пальцами обеих рук. Затем накладывают атравматические зажимы, как показано
на рисунке, чтобы содержимое тощей кишки не попадало в этот ее участок. На расстоянии 30- 40 см от связки
Трейтца на противобрыжеечном крае тощей кишки кетгутом 3-0 или шелком накладывают кисетный шов. Неко-
торые хирурги накладывают два концентрических кисетных шва для лучшего удерживания трубки (14). Правой
рукой хирург держит резиновую еюностомическую трубку с несколькими отверстиями, которые облегчают вве-
дение питательного раствора и уменьшают возможность обструкции. Скальпелем или электрокаутером делают
отверстие в центре кисетного шва, и мягким атравматическим зажимом удерживают это отверстие открытым для
введения в него еюностомического катетера.
ТОНКАЯ КИШКА
26
Рис. 45.2. Техника операции.
Резиновый катетер введен в изоперистальтическом направлении на глубину 8-10 см. После этого ки
затягивают вокруг еюностомической трубки. ___
Г лава 45. Еюностомия
27
Рис. 45.3. Техника операции.
Еюностомический катетер введен в
НЫХ ШВОВ ОуДеТ Сформирован ----- • для того
няется с использованием нерассасывающихся швов, дл
квадранте передней брюшной
. /чмпляян к ее стенке. Теперь с помощью серозно-мышеч-
и-1сьмг1и raici«up - тощую кишку и фик Этот туннель должен иметь длину 8 см и выпол-
будет сформирован внепросветный туннель п ы вывести катетер наружу, в верхнем левом
асиаеь.оо^^-'С'! швов. Дл Длинный изогнутый атравматический зажим
,,окои,.^„ С,—ш...й стенки делают не > катетеп и вывести его наружу. <4fll
проводят через полученное отверстие, чтобы захвати
ТОНКАЯ КИШКА
28
Рис. 45.4. Техника операции.
Еюностомический катетер выведен наружу через брюшную стенку, и петлю тощей кишки фиксируют к парне
ной брюшине и фасции позади передней прямой мышцы живота вблизи места выхода еюностомического ка
ра. Тощую кишку фиксируют к брюшине тремя или четырьмя швами. Не следует ограничиваться наложе
одного шва, так как это может привести к завороту кишок (14). т ^ка
На вставке показано, что петля тощей кишки вместе с трубкой фиксирована к париетальной брюшине- е
выведена наружу через небольшой разрез в брюшной стенке и надежно фиксирована к коже одним или
швами с использованием нерассасывающихся нитей.
Глава 45. Еюностомия
29
Литература
1. Barron, J. Tube feeding of postoperative patients. Surg.
Clin. North Am. 39:1481, 1959.
2. Colcock, B.P., Braasch, J.W. Surgery of the small
intestine in the adult, p. 178. W.B. Saunders, Philadelphia
1968.
3. Delany, H.M., Carnevale. N.J., Garvey, J.W.
Jejunostomy by a needle catheter technique. Surgery
73:786, 1973.
4. DiSario, J.A., Foutch, P.G., Sanowski, R.A. Poor results
with percutaneous endoscopic Jejunostomy. Gastrointest.
Endosc. 36:257, 1990.
5. Giuliano, A. Cllnica у terapeutica quirurgica. Ed. 3, p.
594, El Ateneo, Buenos Aires, 1976.
6. Herlst, C.A. Continent feeding Jejunostomy. Surg.
Gynecol. Obstet. 151:555, 1980.
7. Hoover, H.C., Ryan, J.A., Anderson, E.J., Fisher, J.E.
Nutritional benefits of immediate postoperative jejunal
feeding of an elemental diet. Am. J. Surg. 139:153, 1980.
8. Kirschner, M., Guleke, N., Zenker, R. Allgemeine and
spezielle. chirurgische operationslehre. Ed. 2, p. 366,
Springer-Verlag, Berlin. 1954.
9. Lamy, J., Louis, R., Michotey, G., Bricot, R., Sarles, J.C.
Nouveau traite de technique chirurgicale Vol. XI, p. 28.
Masson et Cie., Paris. 1969.
10. Rumbo, H.G. Nutricion у cirugia. In Ortiz. F.E.,
Miranda, N.E., Moirano, J.J., Fassi, J.C. (Eds.) Cirugia. Ed.
3, p. 111. El Ateneo, Buenos Aires, 1993.
11. Sangster, W., Hunter, J.G. Surgical access for enteral
nutrition. In Hunter, J.G., Sackier, J.M. Minimally invasive
surgery, p. 113. McGraw-Hill, New York, 1993.
12. Schirmer, B., Scott, Jones, R. Small intestine. In
Nora, P.F. (Ed.) Operative surgery. Ed. 3, p. 562.
Philadelphia, 1990.
13. Torras. P.A., Nogueras, F.M. Enterostomias. In Pi
Figueras, J. (Ed.) Practica quirurgica. Ed. 2, p. 356. Salvat,
Barcelona, 1986.
14. Zollinger, R.M., Zollinger, R.M. Jr. Atlas of surgical
operations. Ed. 4, p. 84. Macmillan, New York, 1975.
Глава 46
Дивертикул Meckel
(меккелев дивертикул)
Раздел G
Тонкая кишка
Meckel (12) был не первым хирургом, описавшим этот
дивертикул, носящий его имя, но он провел наибо-
лее полное исследование этой аномалии и изучил ее
происхождение с точки зрения эмбриологии. Диве-
тикул Meckel является наиболее распространенным
пороком развития пищеварительного тракта и состо-
ит из всех слоев тонкой кишки: слизистого, подсли-
зистого. мышечного и серозного, поэтому он явля-
ется истинным дивертикулом. Дивертикул Meckel
всегда обнаруживают на противобрыжеечном крае
подвздошной кишки, чаше всего на расстоянии 40-
50 см от илеоцекального клапана. Согласно Jay и
соавт. (9), 28% дивертикулов Meckel локализуются
на расстоянии свыше 91 см от илеоцекального кла-
пана. Эти авторы в своих исследованиях показали,
что наиболее удаленный от илеоцекального клапа-
на дивертикул располагался на расстоянии 167 см.
Williams (23) наблюдал дивертикулы на расстоянии
до 180 см от илеоцекального клапана.
Чаше всего дивертикулы Meckel имеют длину от 3
до 6 см и средний диаметр 2 см (5, 9). Wansbrough и
соавт. (22) утверждают, что длина дивертикула мо-
жет варьировать от I до 26 см. но в 75% случаев она
составляет 1—5 см. Этот автор наблюдал пациента с
дивертикулом Meckel длиной 34 см, который прояв-
лялся болями в животе из-за больших размеров. Ди-
вертикул Meckel обычно имеет форму пальца пер-
чатки (5, 6). Согласно данным статистических ис-
следований, этот порок эмбрионального развития
встречается у 1-2% людей.
Слизистая дивертикула Meckel обычно имеет та-
кое же строение, как и слизистая подвздошной киш-
ки. Однако присутствие слизистой исключительно
подвздошной кишки обнаруживается в 50% случаев
(1, 5, 7, 9, 18). Часто в дивертикуле наряду со слизи-
стой подвздошной кишки имеет место эктопия сли-
зистой желудка (1, 5, 6, 8, 9). Эта эктопия фундаль-
ного типа и секретирует соляную кислоту. Реже в
дивертикуле наблюдается эктопия слизистой желуд-
ка, тощей или толстой кишки. С другой стороны, в
4 5% случаев (1, 9) в дивертикуле обнаруживают
островки эктопированной ткани поджелудочной
железы. Hubschmann (8) в 1913 г. описал пептиче-
скую язву дивертикула Meckel, развившуюся в ре-
зультате эктопии слизистой желудка.
Кровоснабжение дивертикула Meckel осуществ-
ляется из верхней брыжеечной артерии. Артерия,
кровоснабжающая дивертикул, отходит от той же со-
судистой аркады, что и другие прямые сосуды, но в
другом направлении.
Дивертикул Meckel является рудиментом эмбри-
ональною желточного протока. Желточный проток
эм риона, называемый также пупочно-кишечным
протоком, соединяет среднюю часть тонкой кишки
с желточным мешком. В процессе развит ия эмбрио-
30
Глава. 46. Дивертикул Meckel
31
на желточный проток облитерируется, превращаясь
в фиброзный тяж или связку, которая впоследствии
реабсорбируется (5-7, 11, 21, 22). Облитерация жел-
точного протока происходит на 7 неделе эмбриональ-
ного развития. В это время сообщение между сред-
ней кишкой и желточным мешком прерывается.
Если желточный проток облитерируется нс полно-
стью, это может привести к различным патологиче-
ским изменениям (всего 24). Мы опишем лишь неко-
торые из них, которые встречаются чаще всего.
I. Пупочно-подвздошный свищ. Эта патология возни-
кает при персистировании желточного протока,
который не облитерируется на каком-либо учас-
тке. Из-за этого сохраняется сообщение между под-
вздошной кишкой и кожей живота на уровне пуп-
ка (4-6). Эта аномалия обнаруживается в 2-6%
случаев (рис. 46.1).
2. Пупочный синус. Это патологическое изменение
обнаруживается в случаях, когда не происходит об-
литерации ограниченного сегмента желточного
протока вблизи пупка. По этой причине сохраня-
ется пупочное отверстие на коже живота, через
которое синус сообщается с внешней средой. В
пупочном синусе наблюдается секреция слизи, но
кишечное содержимое отсутствует, так как он не
сообщается с подвздошной кишкой. Эта патоло-
гия встречается в 1% случаев. (Рис. 46.2).
3. Киста желточного протока. Эта аномалия разви-
тия возникает, когда облитерируются сегменты жел-
точною протока вблизи пупка и подвздошной киш-
ки, в то время как облитерации средней части про-
рока нс происходит, что приводит к накоплению
большого количества слизистого секрета и дает
начало формированию кисты. Кисту желточного
протока обнаруживают в 1% случаев. (Рис. 46.3).
4. Фиброзная связка или тяж. Если желточный про-
ток облитерируется, но не реабсорбируется, об-
разуется фиброзная связка или тяж. соединяющий
подвздошную кишку с пупком. Похожий фиброз-
ный тяж может образоваться в случае, когда жел-
точный проток облитерируется и реабсорбирует-
ся, но реабсорбции пупочно-брыжеечных сосудов
не происходит. И в том и в другом случае фиброз-
ная связка может приводить к увеличению часто-
ты осложнений. Этот порок развития отмечается
в 10% случаев.
5. Дивертикул Meckel. Эта аномалия развития встре-
чается в случаях, когда сегмент желточного прото-
ка вблизи подвздошной кишки остается проходи-
мым, в то время как остальная его часть облитери-
руется. По данным статистических исследований
эта аномалия развития возникает в 82—96% случаев
(5, 6, 9, 11, 17, 18, 21-23). Дивертикул Meckel может
быть представлен двумя вариантами:
1) Дивертикул свободно располагается в брюшной
полости. Фиброзный тяж, соединяющий его вер-
хушку с пупком, отсутствует. Этот вариант наблю-
дается в 76% случаев (5, 6, 22). (См. рис. 46.4);
2) имеется фиброзный тяж, соединяющий верхуш-
ку дивертикула с пупком. Этот вариант наблюда-
ется приблизительно в 24% случаев (17, 18, 22).
(См. рис. 46.5).
У большинства пациентов дивертикулы Meckel
никак себя не проявляют и обнаруживаю гея случайно
при ревизии органов брюшной полости во время
операции по совершенно другому поводу. Диверти-
кул Meckel клинически проявляется лишь при воз-
никновении осложнений. Наиболее частыми ослож-
нениями дивертикула Meckel, так же как и других
аномалий развития эабрионального желточного про-
тока, являются:
1. Пептическая язва. Пептическая язва возникает при
наличии в дивертикуле гетеротопии слизистой
оболочки желудка фундального типа. Язва часто
локализуется на слизистой подвздошной кишки
вблизи дивертикула. Реже она находится внутри
дивертикула. Гетеротопия слизистой желудка об-
наруживается в дивертикуле Meckel приблизитель-
но в 50% случаев. (См. Рис. 46.15 и 46.16). Наибо-
лее частым осложнением пептической язвы этой
локализации является массивное кровотечение с
выделением из прямой кишки окрашенного кро-
вью или дегтеобразного кала. В некоторых случа-
ях кровотечение может быть не таким массивным
и перемежающимся. Это осложнение развивается
в 40% случаев. Кровотечение из пептической язвы
этой локализации обычно наблюдается у детей и
молодых пациентов, хотя, несколько реже оно
может возникать и у взрослых. Если в каловых мас-
сах обнаруживается кровь, то при отрицательных
результатах эндоскопического исследования, а так-
же рентгенологического исследования желудка и
двенадцатиперстной кишки у детей или молодых
людей следует думать о возможности пептической
язвы дивертикула Meckel. Обследование пациен-
тов с технецием позволило получить хорошие ре-
зультаты и продемонстрировать гетеротопию сли-
зистой желудка фундального типа в дивертикуле
Meckel. Реже пептическая язва этой локализации
может осложняться перфорацией. *
2. Кишечная непроходимость. Кишечная непрохо-
димость— осложнение, занимающее второе мес-
то по частоте обнаружения после кровоточащей
пептической язвы. Оно наблюдается в 32% случа-
ев (5, 6). Существует несколько механизмов раз-
вития кишечной непроходимости. Один из них —
инвагинация тонкой кишки, при которой дивер-
тикул Meckel играет роль головки инвагината
(рис. 46.8). Кишечная непроходимость может так-
же развиваться при ущемлении дивертикула в па-
ховой грыже. Это осложнение было описано Littre
в 1701 г. (10) и Meckel в 1809 г. Образование грыжи
с дивертикулом Meckel обычно называют грыжей
Littre (рис. 46.9). Обтурационные осложнения мо-
гут развиваться также в случае, если дивертикул
Meckel соединен с пупком с помощью фиброзно-
го тяжа (рис. 46.6). Обтурационные осложнения
могут развиваться и без наличия дивертикула
Meckel, в случаях, когда желточный проток обли-
терируется. но не реабсорбируется.
3. Дивертикулит. Острое воспаление дивертикула
Meckel (острый дивертикулит) занимает третье
место по частоте среди осложнений, возникаю-
щих в результате наличия этого дивертикула, и
встречается в 17.6% случаев (рис. 46.10). Клини-
чески очень трудно дифференцировать острый ди-
вертикулит этого дивертикула с острым аппенди-
цитом. с которым его обычно пугают. Обычно ди-
агноз ставят при ревизии органов брюшной
полости. Если выполнена лапаротомия по поводу
острого аппендицита, но при ревизии обнаружен
неизмененный червеобразный отросток, необхо-
32
ТОНКАЯ КИШКА
лимо обследовать 160 см дистального отрезка под-
вздошной кишки, не забывая о возможности <
пого воспаления дивертикула Meckel.
4 Новообразования дивертикула Meckel. Дивертикул
Meckel может быть источником доброкачествен-
ных и злокачественных новообразовании, кото-
рые возникают в 2-6% случаев (5, 6). В диверти-
куле Meckel могут развиться такие опухоли, как
лейомиома, лейомиосаркома, карциноид и адено-
карцинома. Очевидно, что оперативное лечение
злокачественных новообразований меккелева ди
верти куда должно быть радикальным. Необходи
мо выполнить резекцию подвздошной кишки, пе-
ресекая ее на 20-30 см проксимальнее опухоли и
включая в резецируемый сегмент правую полови-
ну толстой кишки.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ДИВЕРТИКУЛА MECKEL
Несмотря на то что, как утверждалось ранее, боль-
шинство дивертикулов Meckel никак себя не прояв-
ляет и обычно является случайной находкой при
ревизии во время операции, выполняемой по друго-
му поводу, они могут быть причиной серьезных ос-
ложнений, таких как кровотечение, кишечная не-
проходимость, острый перфоративный дивертикулит
и т.п. Летальность после резекции по поводу ослож-
нений дивертикула Meckel достигает 5-10%. Эта по-
вышенная летальность обычно объясняется труд-
ностью установления диагноза и запоздалым приня-
тием решения об операции.
Некоторые хирурги (5, 6) считают, что необходи-
мо выполнять резекцию дивертикула Meckel даже
если он не изменен, просто потому что он может
быть причиной осложнений в будущем и потому что
летальность при резекции неизмененного диверти-
кула Meckel ничтожно мала. Другие хирурги полага-
ют, что, несмотря на возможность осложнений в
будущем, нс следует выполнять резекцию как рутин-
ную операцию. Автор полагает, что все бессимптом-
ные дивертикулы Meckel следует резецировать в сле-
дующих случаях:
I. Дивертикулы с узкой шейкой у детей или молодых-
пациентов.
2. Когда при пальпации дивертикула обнаруживает-
ся утолщение его стенок из-за наличия гетерото-
пической слизистой желудка или узелков (гетеро-
топия поджелудочной железы). При наличии
гетеротопической слизистой желудка стенка дивер-
тикула обычно уплотнена.
3. Если верхушка дивертикула Meckel соединяется с
пупком с помощью фиброзного тяжа. С другой сто-
роны, если дивертикул Meckel имеет широкую
шейку и неуплотненные стенки, особенно у взрос-
лых, выполнять его резекцию нет необходимости.
Если дивертикул Meckel нс осложнен язвенным
или воспалительным процессом, а также кишечной
непроходимостью, выполняют простую резекцию.
Методика резекции неосложненного дивертикула
Meckel будет описана ниже. В случаях, когда дивер-
тикул осложнен язвенным процессом, язва обычно
располагается не в самом дивертикуле, а в подвздош-
ной кишке. Поэтому в таких случаях следует выпол-
нять сегментарную резекцию подвздошной кишки,
при которой одновременно резецируют и диверти-
кул, и язву. Эта методика также будет описана ниже.
У пациентов с острым дивертикулитом воспали-
тельный процесс с дивертикула распространяется на
стенку подвздошной кишки, что также приводит к
необходимости резецировать сег мент подвздошной
кишки вместе с дивертикулом. При острой кишеч-
ной непроходимости, вызванной наличием фиброз-
ного тяжа, инвагинации, возникшей из-за наличия
дивертикула Meckel, а также при грыже Littre объем
резекции определяют в ходе операции, так как он
зависит не только от наличия самого дивертикула,
но и от вида осложнения, протяженности пораже-
ния кишки, наличия кишечной непроходимости или
других пороков развития.
Глава 46. Дивертикул Meckel
Рис. 46.1. Пупочно-подвздошный свищ.
Желточный проток не облитерирован,
пупка.
сохраняется сообщение между подвздошной кишкой и кожей на уровне
Рис. 46.2. Пупочный синус.
Желточный проток облитерирован почти на всем протяжении, за исключением небольшого участка на уровне
пупка, где он остается открытым. ’
34
ТОНКАЯ КИШКА
Рис. 46.3. Киста желточного протока.
Облитерированы сегменты желточного протока со стороны пупка и подвздошной кишки. Лишь в средней части
проток остается открытым. Это приводит к накоплению слизистого секрета и формированию кисты.
Рис. 46.4. Дивертикул Meckel.
Дивертикул развивается в результате п,
терирувтся иРреабсоРйСП0ЛаГаЮЩИЙСя вблизи^одвздошной4140'° пр”10ка’ ПРИ этом открытым остается сегмент
ветви верхней бок р иРУвтся- Дивертикул не связан с кишки- Остальная часть желточного протока обли-
Р бИ брыжеечной артерии, которая идет к eeoxv ™°М' ” М0ЖН0 видеть' что он кровоснабжается из
У е дивертикула в субсерозном слое.
Г лава 46. Дивертикул Meckel
3
Ригс. 46.5. Дивертикул Meckel, соединенный с пупком с помощью фиброзного тяжа.
111 ’’ Развития может приводить к тонкокишечной непроходимости.
Рис. 46.6. Дивертикул Meckel, соединенный с пупком с помощью фиброзного тяжа.
Такое расположение дивертикула увеличивает вероятность развития странгуляционной кишечной неороходи
мости в результате закручивания тонкой кишки вокруг фиброзного тяжа.
36
ТОНКАЯ КИШКА
Рис. 46.7. Дивертикул Meckel, соединенный с задней брюшной стенкой с помощью фиброзного тяжа
Данное расположение дивертикула привело к развитию кишечной непроходимости
Рис. 46.8. Кишечная непроходимость вследствие
инвагинации.
Дивертикул Meckel играет роль головки инвагината.
Глава 46. Дивертикул Meckel
37
Рис. 46.9. Грыжа Littre.
Дивертикул Meckel ущемлен в
восторонней паховой грыжи.
грыжевом
мешке пра-
Рис. 46.10. Острый дивертикулит дивертикула Meckel.
Имеет место острый воспалительный процесс в дивертикуле Meckel. Этот дивертикулит клинически очень трудно
дифференцировать с острым аппендицитом.
38
ТОНКАЯ КИШКА
Рис. 46.11. Резекция дивертикула Meckel.
Верхушка дивертикула захвачена зажимом Babcock. На противобрыжеечном крае подвздошной кишки у основа-
ния дивертикула с двух сторон наложены швы-держалки. Артерия, кровоснабжающая дивертикул, идущая из
верхней брыжеечной артерии, перевязана. Эту артерию легко отличить от других артериальных ветвей, крово-
снабжающих подвздошную кишку.
Рис. 46.12. Резекция дивертикула Meckel.
серозно-мышечный слой основание nun
ОСНОвания дивертикула пересечен
скальпелем.
Г лава 46. Дивертикул Mfckel
Рис. 46.13. Резекция дивертикула Meckel. О
Прежде, чем рассечь слизистую оболочку дивертикула Meckel, на подвздошную кишку с двух сторон от диверти
накладывают атравматические зажимы. " '
Рис. 46.14. Резекция дивертикула Meckel.
Отверстие, оставшееся после иссечения дивертикула, ушито.
40
ТОНКАЯ КИШКА
Рис. 46.15.
кишкой можно видеть пептическую язву. Если резекцию дивер-
•” “д“дошной
Рис. 46.16.
сторон от дивертиТулаУна стХ7кишкие3ек?ИЮ сегмента подвздошной кишки вместе с дивертикулом. С двух
обозначены границы участка кишки кптппб-°£ИМ° поместить атравматические зажимы. Прерывистой линией
мый сегмент подвздошной кишки ’ " РЫИ >УА&1 резециР0ван- Перевязаны сосуды, питающие резецируй
Г лава 46. Дивертикул Meckel
41
Рис. 46.17.
Сегмент подвздошной кишки, включающий дивертикул Meckel и пептическую язву, удален. Концы подвздошной
кишки соединяют узловыми швами «конец в конец». Слизистый слой ушивают хромированным кетгутом 3-0,
серозно-мышечный — нерассасывающимся шовным материалом.
42
ТОНКАЯ КИШКА
Литература
1. Berman. E.J., Schneider, A., Potts, W.J. Importance of
gastric mucosa in Meckel’s diverticulum. J.A.M.A. Ь6:6.
1957. rz ,rD
2. Cooney, D.R., Duszynski, D.O., Camboa. E., Karp. M.K,
Jewet, T.C. Jr. The abdominal technetium scan (a decade of
experience) J. Pediatr. Surg. 17:611, 1982.
3. De Bartolo, H.M. Jr., van Heerden. J.A. Meckel s
diverticulum. Ann. Surg. 183:30, 1976.
4. Etala, E. Diverticulo de Meckel. In Boretti, J.J.,
Lovesio, C. (Eds.) Cirugia. Vol. Ill, p. 1167. El Ateneo,
Buenos Aires. 1989.
5. Gray. S.W., Skandalakis, J.E. Embriology for surgeons,
p. 156. W.B. Saunders, Philadelphia, 1972.
6. Gray, S.W.. Skandalakis. J.E. Atlas of surgical
anatomy for general surgeons, p. 209. Williams & Wilkins,
Baltimore, 1985.
7. Griffen, W.O. Jr. Meckel’s diverticulum. In Sabiston,
D.C. Jr. (Ed.). Textbook of surgery. Ed. 14, p. 866. W.B.
Saunders, Philadelphia, 1991.
8. Hubschmann, N. Spaperforation eines Mecklschen
divertikels nach trauma. Munchen Med. Wochenschr.
11:2051, 1913.
9. Jay, G.D. Ill, Margulis, R.R., McGraw, A.B., Northrip,
R.R. Meckel's diverticulum: A survey of one hundred and
three cases. Arch. Surg. 61:158, 1950.
10. Littre, A, Observation sur one nouvelle espece de
hemie. Mem. Acad. R. Sci. P. 300, 1700.
11. Mackey, W.C., Dinee, R A fifty year experience with
Meckel’s diverticulum. Surg. Gynecol. Obstet. 156:56, 1983.
12. Mecke], J.F. Ueber die divertikel am darmkanal Arch
Physiol. 9:421, 1809.
„ u н Giant Meckel’s diverticulum (33 V2 inches
13. Moll. H.l Л e 1926.
long). Br. J but rg- • Ciba collection of medical
14. Netter. t n- • ciba pharmaceutical Company,
illustrations. Vol. Ш. P-
New York, 1962- Richmond, D., Gordon, H.E. Surgery
15. Passaro. b. dr., adult: Factors m morbidity
for Meckel’S diverticMun, in the^
and >nortality „ r vnfermedades quirurgicas del intestine
16. Rtunbo. H.G. M.randa, N E„ Moirano, J.J., Fassi, J.C.
delgado. In Ort1*’ . ’ 531 Ei Ateneo, Buenos Aires, 1993.
(Eds.) Cirugia. EO. о, P- D R Meckel's diverticulum: A
17. Rutherford. R. •• with special reference to the
TtteTnlf’bleedtg and to mesodiverticular bands. Surgery
59:618, 1966. MeckeVs diverticulum: A clinical and
18. Soderlund S. Mecke n8:b lg-9
histological study._Ac ‘ natural history of Meckel’s
Relation to incidental remove!. Am. J.
study of Grosfeld, J.L. Vitelline duct
апотХ Ех^епГе with 217 childhood cases. Arch.
surg. 122:542. 1981. ThomSon, S., Leckey, R.G.
22. Wansbrough, R.M., of 273 cases at the
Meckel’s diverneu^m A, - , 1957
H°2rtilUamsi RK Managmcnt of Meckel’s diverticulum.
ВГ J’ r R7Vahrtold, D.L, Wahlhausen. J.A. Role of
24. Wine, C.R., Nah . Mecke|'s diverticulum,
the technetium scan in diagnosis
Глава 47
Хирургическая анатомия
ободочной кишки
Раздел Н
Ободочная кишка,
прямая кишка
и анус
Толстая кишка располагается от илеоцекального
соединения до ануса, ее длина составляет в среднем
о) см. Диаметр толстой кишки достаточно вариа-
oc.icH и зависит от ее функционального состояния.
Се г мен юм толстой кишки наибольшего диаметра яв-
ляется слепая кишка, наименьший диаметр у сиг-
мовидной кишки (16, 26). На уровне ампулы прямой
кишки толстая кишка расширяется и далее в аналь-
ном канале ее размер уменьшается.
В целом толстая кишка имеет форму подковы с
направленной книзу вогнутой поверхностью (23).
С лепая кишка, восходящая кишка и часть попереч-
ной ободочной кишки эмбриологически происхо-
дят из средней кишки, и их кровоснабжение обес-
печивает верхняя брыжеечная артерия. Левая по-
ловина ободочной кишки и прямая кишка
происходят из задней кишки и кровоснабжаются
нижней брыжеечной артерией.
Подвздошная кишка сообщается с ободочной
кишкой через илеоцекальную заслонку, которая рас-
полагается по их заднему медиальному краю на рас-
стоянии 6 см от дна слепой кишки (16, 23, 26).
Толстая кишка имеет анатомические особеннос-
ти, отличающие ее от тонкой кишки:
1. Больший диаметр.
2. Наличие мышечных лент, или тений, в которых
концентрируются продольные мышечные волок-
на, хотя всегда существует тонкий продольный
мышечный слой, обнаруживаемый на протяжении
всей ободочной кишки (32).
3. Мышечные лентовидные структуры вызывают
формирование расширений ободочной кишки (га-
устр), которые отделены друг от друга попереч-
ными углублениями (16. 26).
4. Наличие жировых привесков, которые представ-
ляют собой скопления жира, располагающиеся
между листками брюшины. Лигирование жировых
привесков может приводить к местным некрозам
стенки ободочной кишки, если не сохранено кро-
воснабжение их основания (31).
Восходящая ободочная кишка начинается от иле-
оцекального соединения. Она направляется вверх от
места своего начала до печеночного изгиба ободоч-
ной кишки. Длина восходящей ободочной кишки
обычно составляет 15-20 см (23, 25, 26). Попереч-
ная ободочная кишка начинается от печеночного
изгиба, располагаясь в поперечном направлении
справа налево и достигая селезеночного изгиба. Ее
.шина — от 30 до 60 см. Направление поперечной обо-
дочной кишки зависит от длины ее брыжейки. Если
брыжейка достаточно длинная, поперечная ободоч-
ная кишка может опускаться вниз до малого таза.
От селезеночного изгиба начинается нисходящая
ободочная кишка. Обычно она располагается в вер-
шкальном направлении и имеет длину от 20 до 25 см.
I Ьк 2734
43
ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
44
ОБОДОЧНАЯ КИШКА.
оканчиваясь у левого полвглошного •
некоторых пациентов) в левой подвадошно ямк ’
24. 26). Продолжением нисходяшеп киш
сигмовидная кишка, которая на™”»™*; ^педняя
ко вновь становится заметной брыжейка, р
^на сигмовидной кишки - 40см. хотя .возможны
значительные отклонения (сигмовидная кишка мо
жет быть либо слишком короткой, либо избыточнг
длинной). Сигмовидная кишка занимает левую под-
вздошную ямку, таз и иногда правую подвздошную
ямку. Анатомически сигмовидная кишка заканчива-
ется на уровне третьего крестцового позвонка, где
она теряет свою брыжейку и тении. Ленты продоль-
ных мыши от этой точки распространяются вдоль
всей поверхности прямой кишки в виде непрерыв-
КОГО слоя.
СЛЕПАЯ КИШКА; ИЛЕОЦЕКАЛЬНАЯ
ЗАСЛОНКА; ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ
ОТРОСТОК СЛЕПОЙ КИШКИ
Обычно слепая кишка располагается в правой под-
вздошной ямке на подвздошно-поясничной мышце.
Существует множество вариантов расположения сле-
пой кишки, которая может локализоваться в тагу и
даже в верхних отделах брюшной полости. Соедине-
ние подвздошной и слепой кишки формирует угол,
открытый книзу (26). В 30% случаев слепая кишка
располагается интраперитонеально. В других случа-
ях слепая кишка может иметь брыжейку или при-
крепляться к задней брюшной стенке задним лист-
ком париетальной брюшины (24). Слепая кишка ха-
рактеризуется хорошо видимыми продольными
мышечными лентами (тениями), которые начина-
ются от основания червеобразного отростка. От ос-
нования аппендикса тении распределяются следую-
щим образом: одна из них направляется к передней
стенке слепой кишки, в то время как две другие на-
правляются к задней стенке (заднелатсрально и зад-
немедиально) (23, 26).
При изучении илеоцекальной заслонки на тру-
пах показано, что заслонка, вероятно, состоит из
двух складок: верхней и нижней. Исследования, про-
водившиеся несколькими авторами (2, 4. 5, II, 16.
, -3, 28, 33), доказали, что в структуре и функции
илеоцекальноп заслонки имеют значение мышеч-
ные волокна. Поданным Hollinshead (16). илеоце-
кальная заслонка является выпячиванием циркуляр-
ного мышечного слоя и подслизистой оболочки г од-
вздошнои кишки в просвет слепой кишки ВеаШс
( ) показал наличие мышечного сфинктера кого
рык развит очень хорошо и является сущ^всн
• WeSS°n И JaCkma”n
ныс мышечные волокна помТ”™’ ТЭК И "родоль-
кишок участвуют В подвздошной и ободочной
зволяет им функЦио^п’°,И,,ИИ СКЛаД0К’ ',то по’
структуру и фуиКЦИ1о илеоцекальной ?а(йлаЛ' ‘'Т° "
лечены мышечные волоки, „ , ’«донки пол-
ней медиальной тении -гё Р исходяшие 1,1 зад-
участка подвздошной^ишки^П('’3 тсрминадьио1О
ных авторов, у живых ЛК1ПР- 0 да|,ным указан-
ВЗДОШНОЙ кишкой и слепойСкишЦе"ИС МвЖДУ П0Д'
слепой кишкои представляет
собой нс заслонку, а сфинктер, который контро-
лируется нервными и гормональными факторами
(11/16, 23). Это утверждение можно подтвердить Ис_
следованием илеоцекальной заслонки с помощью
волоконно-оптического колоноскопа.
Червеобразный отросток слепой кишки, кото-
рый расположен на 2—3 см ниже илеоцекального со-
единения, имеет различные варианты длины и рас-
положения. Он может быть направлен книзу, со-
прикасаясь с маткой и придатками, или кверху,
проходя либо сзади, либо спереди слепой кишки. В
некоторых случаях расположенные сзади червеоб-
разные отростки из-за их удлинения расположены
скорее ретроободочно, чем ретроцекально. Аппен-
дикс слепой кишки покрыт брюшиной со всех сто-
рон и обязательно имеет брыжейку, в которой про-
ходит аппендикулярная артерия. Несмотря на то,
что тении начинаются у основания червеобразного
отростка, в этом органе представлены оба мышеч-
ных слоя — как продольный, так и поперечный, ко-
торые расположены непрерывным образом. Под-
слизистый слой аппендикса бога г лимфоэпителиаль-
ной тканью (22). Слизистая оболочка напоминает
ту. которая располагается вдоль ободочной кишки,
но содержит большее количество клеток с арген-
таффинными гранулами, способных трансформи-
роваться в карциноидные опухоли (22).
ВОСХОДЯЩАЯ ОБОДОЧНАЯ КИШКА
Эта часть ободочной кишки является продолжени-
ем слепой кишки выше илеоцекальной заслонки.
Этот участок кишки располагается мсзопсритонс-
ально. У 10% пациентов он покрыт брюшиной со
всех сторон и имеет брыжейку, которая фиксиро-
вана к задней брюшной стенке. Анатомическая ло-
кализация продольных мышечных лент такая же,
как и в слепой кишке. Восходящая ободочная кишка
прилежит сзади (по направлению снизу вверх) к
подвздошно-поясничной мышце, квадратной мыш-
це, двенадцатиперстной кишке и нижнему полюсу
правой почки. Задняя стенка восходящей ободоч-
ной кишки расположена также в непосредственной
близости от правого мочеточника и гонадных сосу-
дов. При резекции правой половины ободочной киш-
ки необходимо соблюдать осторожность, чтобы нс
повредить двенадцатиперстную кишку, правый мо-
четочник и гонадные сосуды. При мобилизации пе-
ченочного изгиба ободочной кишки нужно старать-
ся избежать повреждения некоторых вен, состав-
ляющих ствол Henle, г.к. остановить уже возникшее
кровотечение трудно.
ПОПЕРЕЧНАЯ ОБОДОЧНАЯ КИШКА
Поперечная оболочная кишка покрыта брюшиной
со всех сторон (расположена интраперитонеально)
и соединяется ее брыжейкой с задней стенкой брюш-
ной полости, следуя линии, которая слева направо
пересекает нисходящую часть двенадцатиперстной
кишки, переднюю поверхность головки поджслуд04'
ной железы и нижний край тела поджелудочной жс'
лсзы. Начальный сегмент поперечной ободочной
Глава 47. Хирургическая анатомия ободочной кишки
45
кишки длиной 5 10 см, однако, нс покрыт брюши-
ной (расположен Экстрапсритонеально) и прилежит
к задней стенке брюшной полости. Наиболее длин-
ной частью поперечной ободочной кишки являет-
ся ее средняя треть. Она соединяется с большой
кривизной желудка желудочно-ободочной связкой.
Большой сальник свисает с большой кривизны же-
лудка и затем спускается спереди поперечной обо-
дочной кишки, после чего снова поднимается вверх
и срастается с поперечной ободочной кишкой. Боль-
шой сальник можно легко и без кровопотери отде-
лить от поперечной ободочной кишки. Попереч-
ная ободочная кишка заканчивается на уровне се-
лезеночного изгиба ободочной кишки.
Селезеночный изгиб расположен выше и латераль-
нсс печеночного изгиба, что несколько затрудняет
хирургический доступ. Селезеночный изгиб распо-
ложен вблизи нижнего полюса левой почки и иног-
да — вблизи ворот почки. Селезеночный изгиб рас-
положен также рядом с селезенкой, которую иног-
да повреждают при его мобилизации. Селезеночный
изгиб соединен с диафрагмой левой диафрагмаль-
но-оболочной связкой.
Поперечная ободочная кишка и се брыжейка раз-
деляю'! брюшную полость на два отдела: верхний,
или надбрыжеечный, известный также как желудоч-
но-селезсночно-псченочный отдел, и нижний, или
подбрыжсечный, называемый также тонкокишечным
отделом (26).
НИСХОДЯЩАЯ ОБОДОЧНАЯ КИШКА
Нисходящая ободочная кишка — участок ободоч-
ной кишки, располагающийся вертикально вниз от
селезеночного изг иба до левого подвздошного гребня
или левой подвздошной ямки, в зависимости от того,
где начинается брыжейка сигмовидной кишки. Ни-
сходящая ободочная кишка направляется к задней
стенке живота и удерживается там задним листком
париетальной брюшины. Отношения задней стен-
ки брюшной полости с нисходящей ободочной киш-
кой слева приблизительно такие же. как с восходя-
щей ободочной кишкой справа. Тении расположе-
ны таким же образом, как у восходящей ободочной
кишки.
СИГМОВИДНАЯ ОБОДОЧНАЯ КИШКА
Сигмовидная ободочная кишка является наиболее
узкой частью ободочной кишки. Она принимаетS-
образную форму, как указывает ее название. Сиг-
мовидная кишка, как и поперечная ободочная, по-
крыта брюшиной со всех сторон и имеет брыжей-
ку, обычно располагающуюся V образно над
поясничной мышцей, гонадными сосудами и ле-
вым моче гоч ни ком Достигнув уровня третьего
крестцового позвонка, сигмовидная кишка продол-
жается в прямую кишку. При этом брыжейка ее
исчезает, а мышечные лен гы замещаются непре-
рывным мышечным слоем, охватывающим всю
прямую кишку. Существуют многочисленные ва-
рианты длины и расположения сигмовидной обо-
дочной кишки.
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ОБОДОЧНОЙ
КИШКИ
Как было указано ранее, слепая кишка, восходящая
ооодочная кишка и участок поперечной ободочной
кишки, эмбриологически происходящие из средней
кишки, кровоснабжаются верхней брыжеечной ар-
терией. Нисходящая ободочная кишка, сигмовидная
и прямая кишка кровоснабжаются нижней брыже-
ечной артерией.
Верхняя брыжеечная артерия отходит от перед-
ней стенки аорты на 10—15 см ниже чревного ствола
и проходит за поджелудочной железой и спереди от
ее крючковидного отростка и нисходящей части две-
надцатиперстной кишки. Средняя ободочная арте-
рия отходит от верхней брыжеечной артерии. У не-
которых пациентов эта артерия отходит от общего с
правой ободочной артерией ствола. По данным
Steward и Rankin (31), у 5% пациентов средняя обо-
дочная артерия отсутствует. Griffiths (14) сообщает,
что она отсутствует в 22% случаев. Sonneland и со-
авт. (30), также как Steward и Rankin, приводят дан-
ные об отсутствии средней ободочной артерии лишь
у 5% пациентов. У 10% людей средняя ободочная
артерия отходит непосредственно от аорты (24). От
места своего отхождения средняя ободочная арте-
рия направляется под углом в сторону печеночного
изгиба ободочной кишки. Реже она идет вертикаль-
но к поперечной ободочной кишке и еше реже — в
косом направлении к левой стороне. Пройдя 5—7 см
вдоль края ободочной кишки, средняя ободочная
артерия делится на две ветви: правую, анастомози-
рующую с восходящей ветвью правой ободочной ар-
терии, и левую, которая анастомозирует с восходя-
ще it ветвью левой ободочной артерии, отходящей от
нижней брыжеечной артерии (7, 16, 24. 25. 26).
Место отхождения правой ободочной артерии ва-
риабельно, она может начинаться от верхней брыже-
ечной артерии ниже средней ободочной артерии, от
общего ствола с этой артерией или от подвздошно-
оболочной артерии. Поданным Steward и Rankin (31).
в 18% случаев правая ободочная артерия отсутствует.
Michels и соавт. (21) обнаружили ее отсутствие толь-
ко у 2% пациентов. Эта артерия, достигнув различны-
ми путями правого края брыжейки, делится на две
ветви: верхнюю, анастомозирующую с правой ветвью
средней ободочной артерии, и нижнюю, анастомози-
руют} ю с ободочной ветвью подвздошно-ободочной
артерии. Верхняя брыжеечная артерия дает начало
также подвздошно-ободочной артерии, которая, дос-
тигнув различными путями илеоцекальной области,
делится на две ветви. Это восходящая, или ободоч-
ная, ветвь, анастомозирующая с нисходящей ветвью
правой ободочной артерии, и нисходящая, или под-
вздошная. ветвь, анастомозирующая с терминальным
участком верхней брыжеечной артерии. Подвздош-
но-ободочная артерия направляется к илеоцекаль-
ному соединению в виде дуги, от которой берут нача-
ло передняя слепокишечная, задняя слепокишечная
и аппендикулярная артерии. Траектория последней
достаточно постоянна, но место отхождения аппен-
дикулярной артерии может быть различным. Ь 30%
случаев она двойная (24).
Нижняя брыжеечная артерия начинается ог аор-
ты на 3-4 см выше ее бифуркации, приблизительно
46 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
горизонтальной ветви
в Ю см от мыса крестца и на 3-4 см ниже нижней
горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки (16.
Ч 26). Через 3-4 см она дает начало левой обо-
лочной артерии, которая затем делится на восходя-
щую ветвь, направляющуюся под углом к селезеноч-
X И згибу. где анастомозирует с левой ветвью сред-
ней ободочной артерии, и нисходящую вс ,
анастомозирующую с восходящей ветвью первой с ir-
мовидной артерии. Обычно сигмовидных артерии три
или четыре, но иногда их количество достигает шес-
ти. Первая сигмовидная артерия начинается от вое -
ходящей ветви левой ободочной артерии, остальные
берут начало непосредственно от нижней брыжееч-
ной артерии. После отхождения от нее сигмовидных
артерии нижняя брыжеечная артерия направляется
вниз, проходя спереди от общей подвздошной арте-
рии. где ее называют уже верхней геморроидальной
или верхней прямокишечной артерией. Достигнув
уровня третьего крестцового позвонка, она разделя-
ется на две ветви — правую и левую (1, 7, 1 о, -1, -4).
Краевая артерия Drummond (8) представляет со-
бой соединение артериальных дуг, начинающихся о г
бифуркации средней ободочной, правой ободочной,
подвздошно-ободочной, левой ободочной и сигмо-
видных артерий. Краевая артерия, или краевая арте-
рия Drummond, направляется параллельно брыже-
ечному краю ободочной кишки. Краевая артерия
— правую и левую (1. 7, 16, 21, 24).
обеспечивает соединение артериального кровотока
по верхней брыжеечной и нижней брыжеечной ар-
териям (19). Краевая артерия Drummond начинает-
ся от бифуркации подвздошно-ободочной артерии и
заканчивается сигмовидными артериями. Она даст
начало прямым артериям, которые обеспечивают
кровоснабжение ободочной кишки, известным под
названием vasa recta. Каждый из этих сосудов делит-
ся на две ветви — переднюю и заднюю. Эти артерии
располагаются в субсерозном, а в дальнейшем — в
подслизистом слое ободочной кишки. Короткие со-
суды, или vasa brevia, являются ветвями vasa recta.
При окклюзии нижней брыжеечной артерии вслед-
ствие атеросклероза или при ее перевязке во время
резекции аневризмы брюшной аорты благодаря на-
личию краевой артерии Drummond жизнеспособность
левой половины ооодочной кишки и сигмовидной
кишки сохраняется за счет поступления крови из
верхней брыжеечной артерии (9, 14, 21, 24. 31).
Дуга, называемая дугой Riolano, представляет со-
бой артерию, соединяющую начало верхней брыже-
ечной артерии или одной из основных се ветвей с
нижней брыжеечной артерией или одной из се ос-
новных ветвей. Поэтому дуга Riolano нс является
краевым анастомозом. В медицинской литературе ее
часто путают с краевой артерией Drummond. Дуга
Riolano имеется у 7% пациентов (24).
ВЕНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Вены ободочной кишки распределяются таким же об-
разом, как и артерии. По венам правой половины обо-
дочной кишки и поперечной ободочной кишки осу-
ществляется отток венозной крови в верхнюю брыже-
ечную вену, которая располагается справа и спереди
от верхней брыжеечной артерии. Верхняя брыжееч-
ная вена является продолжением верхней прямоки-
шечной вены (верхней геморроидальной вены) и по-
лучает венозную кровь от прямой кишки, левой поло-
вины ободочной кишки, а также от верхней части
анального канала. Нижняя брыжеечная вена направ-
ляется вверх в забрюшинном пространстве, проходя
слева от связки Трейтца, позади тела поджелудочной
железы, где она впадает в селезеночную вену (24, 26).
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Знание путей лимфооттока от ободочной кишки не-
обходимо для лечения се злокачественных пораже-
ний. Jameson и Dobson (18) подразделяют лимфати-
ческие узлы на четыре группы:
1. Надободочные лимфатические узлы, расположен-
ные в стенке ободочной кишки под серозной обо-
лочкой и под жировыми привесками. Эти лимфа-
тические узлы наиболее многочисленны в сигмо-
видной ободочной кишке.
2. Околоободочные лимфатические узлы, располо-
женные между брыжеечным краем ободочной
кишки и краевой дугой Drummond.
3. Промежуточные узлы, расположенные вдоль глав-
ных артерий перед их разделением для формиро-
вания краевой дуги Drummond.
4. Главные узлы, расположенные у основания верх-
ней брыжеечной и нижней брыжеечной артерий.
Глава 47. Хирургическая
анатомия ободочной кишки
4.
ю
10
10
10
кишки
Хирургическая анатомия ободочной
Артерии, вены и лимфатические узлы ободоч-
ной кишки
1. Верхняя брыжеечная артерия.
Нижняя брыжеечная артерия.
Средняя ободочная артерия.
Правая ободочная артерия.
Подвздошно-ободочная артерия.
6. Левая ободочная артерия.
7. Сигмовидные артерии.
8. Верхняя брыжеечная вена.
9. Нижняя брыжеечная вена.
10. Краевая артерия Drummond.
А. Главные лимфатические узлы верхней
брыжеечной артерии.
В. Главные лимфатические узлы нижней
брыжеечной артерии.
С. Промежуточные лимфатические узлы.
D. Околоободочные лимфатические узлы.
Е. Надободочные лимфатические узлы.
ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
48
ОБОДОЧНАЯ КИШКА,
Литература
1. Avoud. S.F. Arterial supply to the human rectum. Ac a
•"г'в^п’и9 wesson, HR. Jackmann. R J- Studies on
the ileocecal junction, (lleocecusl Surg. Gyneco .
71 33‘VaTnW. Jr.. Nivatvongs, S„ Wolff. B. The colon
rectum. and anus. In Nora. P.F. lEd.l Operative surgery. Ld.
3, p. 610. W.B. Saunders. Philadelphia, R90.
4 Beattie. J. The early stages of development of the
colic sphincter J. Anat. 59:56, 1924.
5. Berry. R.J.A. The anatomy of the caecum. Anat. Anz.
10:401,1895. , ,r ...
6. Berry, R.J.A The anatomy of the vermiform appendix.
Anat. Anz. 10:761, 1895.
7. Caudwell. E.W., Anson, BJ. The visceral branches of
the abdominal aorta. Topographical relationships. Am. J.
Anat. 73:27, 1943.
8. Drummond, H. The arterial supply of the tectum ant.
pelvic colon. Br. J. Surg. 1:677, 19J3.
9. Fisher, D.F., Fry, W.I. Collateral mesenteric circulation.
Surg. Gynecol. Obstet. 164:487, 1987.
10. Fozard, J.B.L, Pemberton, J.H. Applied surgical
anatomy: Intra-abdominal contents. In Fielding, L.P.,
Goldberg, S.M. (Eds. I Surgery of the colon, rectum and
anus. Ed. 5, p. 3. Butterworth-Heinemann, Oxford, 1993.
11. Gazet, J.C., Jarret, RJ. The ileocaeco-colic sphincter.
Br. J. Surg. 51:368, 1964.
12. Goligher, J.C. The adequacy of the marginal blood
supply to the left colon after high ligation of the inferior
mesenteric artery during excision of the rectum. Br. J.
Surg. 41:351, 1954.
13. Gray, S.W., Skandalakis, J.E. Atlas of surgical
anatomy for general surgeons, p. 216. Williams & Wilkins.
Baltimore, 1985.
14. Griffiths, J.D. Surgical anatomy of the blood supply of
the distal colon. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 19:241, 1956.
15. Harsha, W.T. Retrocecal appendix: Its diagnosis and
surgical approach. Surg. Gynecol. Obstet. 74:180, 1942.
16. Hollinshead, W.H. Anatomy for surgeons. Vol. 2, p,
486. Hoeber-Harper, New York, 1956.
17. Hunter. R.H. The ileo-caecal junction. J. Anat
68:264, 1934.
18. Jameson, J.K., Dobson, J.F. The lymphatics of the
colon. Proc. R. Soc. Med. (Surg. Section) 2:149, 1909.
19 Keighley, M.R.B. Anatomy and physiology. In Keighley
M R В , Williams, N.S. (Eds). Surgery of the anus, rectum ‘ ’
and colon. Vol. 1, p. 1- W.B. Saunders, Philadelphia, 1993.
20. Lindstrom, B.L. The value of the collateral circulation
from the inferior mesenteric artery in obliteration of the
lower abdominal aorta. Acta Chir. Scand. 1:677, 1950.
21. Michels, N.A., Siddarth, P., Kornblith, P.L., Park, W.W.
The variant blood supply to the descending colon,
rectosigmoid dissections: A review of medical literature. Dis
Colon Rectum 8:261, 1965.
22. Morson, B.C.. Dawson. I.M.P. Gastrointestinal
pathology, p. 391. Blackwell, Oxford, 1972.
23. Netter, F.H. The Ciba collection of medical
illustrations. Vol. 3, p. 54. Ciba Pharmaceutical Company,
New York, 1962.
24. Nivatvongs, S., Gordon, PH. Surgical anatomy. In
Gordon, P.H., Nivatvongs, S. (Eds,) Colon, rectum and anus,
p. 3, Quality Medical Publishing, St. Louis. MO, 1992.
25. Robiliard, G.L., Shapiro, A.L. Variational anatomy of
the middle colic artery: Its significance in gastric and colonic
surgery. J. Int. Coll. Surg. 10:157, 1947.
26. Rouviere, H. Compendia de anatomia у diseccion.
Spanish edition, p. 552. Salvat, Barcelona. 1953.
27. Silling, L.F. Appendix. In Fromm. D. (Ed.)
Gastrointestinal surgery. Vol. 2, p. 519. Churchill
Livingstone, New York, 1985.
28. Slack. W.W. The anatomy, pathology and clinical
features of diverticulitis of the colon. Br. J. Surg. 50:185,
1962.
29. Smith, L, Friend, W.G., Medwell. S.J. The superior
mesenteric artery. The critical factor in the pouch pull
through procedure. Dis. Colon Rectum 27:741, 1984.
30. Sonneland, J., Anson, B.J., Beaton. L.E. Surgical
anatomy of the arterial supply to the colon from the
superior mesenteric artery based upon a study of 600
specimens. Surg. Gynecol. Obstet. 106:385, 1958.
31. Steward, J.A., Rankin, F.W. Blood supply of the large
intestine: Its surgical considerations. Arch. Surg. 26:843, 1933.
32. Torsoli, A., Remorino, M.L, Crucioli, V. The
relationships between anatomy and motor activity of the
colon. Am. J. Dig. Dis. 13:462, 1968.
33. Wakefield, E.G., Friedel I, M.T The structural
significance of the ileocecal valve. J.A.M.A. 116:1889, 1941.
34. Wakeley, C.P.G. The position of the vermiform
appendix as ascertained by an analysis of 10,000 cases.
J. Anat. 67:277, 1933.
Глава 48
Хирургическая анатомия
прямой кишки и ануса
Раздел Н
Ободочная кишка,
прямая кишка
и анус
Прямая кишка является продолжением сигмовид-
ной ободочной кишки. По данным анатомов, она
начинается на уровне третьего крестцового позвон-
ка и заканчивается анусом. С другой стороны, хи-
рурги утверждают, что .местом начала прямой киш-
ки является мыс крестца, а не третий крестцовый
позвонок (И, 20. 23, 25).
Следует отметить, что сигмовидная кишка пере-
ходит в прямую постепенно (23). Продольные лен-
ты сигмовидной ободочной кишки начинают соеди-
няться. пока не образуют продольный мышечный
слой в передней стенке и аналогичный слой в задней
стенке, которые затем объединяются. Эти слои фор-
мируют мышечную оболочку, окружающие прямую
кишку (23). Из-за сложности определения четкой
границы между сигмовидной ободочной кишкой и
прямой кишкой часто используют термин «ректо-
сигмоидная зона» вместо «ректосигмоидное соеди-
нение». По данным Goligher, ректосигмоидная зона
соответствует последним 5-8 см сигмовидно!! обо-
дочной кишки и проксимальным 5 см прямо!! киш-
ки (18—20). Это означает, что граница между сигмо-
видной ободочной кишкой и прямой кишкой доста-
точно произвольна, что создает некоторые трудности
в области терминологии, но не имеет значения для
хирургической практики (23). Длина прямой кишки
составляет от 12 до 15 см (21). У прямой кишки нет
брыжейки, продольных лент, гаустр, поперечных
борозд и жировых привесков.
Обычно анатомы и хирурги подразделяют пря-
мую кишку на два отдела — тазовый и промежност-
ный. С описательной точки зрения, однако, более
целесообразно разделить прямую кишку на три от-
I. Верхний отдел, покрытый брюшиной спереди и со
стороны боковых стенок.
2. Средний отдел, покрытый брюшиной только
сбоку. 'ЧМИ
3. Нижний отдел, расположенный полностью экст-
ра перитонеально (субперитонеально).
Большая часть прямой кишки расположена суб-
перитонеально. Часть прямой кишки, покрытая брю-
шиной лишь частично, у разных людей имеет раз-
личную длину и, кроме того, зависит от пола. При-
нято считать, что передний карман брюшины у
мужчин расположен на расстоянии приблизительно
8 см от края ануса, в то время как задний карман
брюшины расположен на расстоянии 12-15 см от
края ануса (20, 21, 25). 1 2 3 —
Несмотря на свое название, прямая кишка не
располагается по прямой линии. Большая часть
ее верхнего сегмента направляется вдоль пере-
дней стенки крестца и копчика, следуя их вогну-
той поверхности и проходя через копчик, где пря-
мая кишка внезапно изменяет свое направление
49
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
и обоняется книзу и назад, переходя в аналь-
Н“Кроме’указанных отк-тон^''"“
мая кишка формирует три средний изгиб с
"Хых лиг, В их формировании принимаетучас-
тие и мышечный слой (23). Средняя заслонка Н >uston
в цепом соответствует переднему карману орюи и
ны Средняя заслонка Houston, известная также по
названием заслонки Kohlrausch. является наиболее
выраженной из всех трех заслонок (20). Ниже заслонки
Kohlrausch прямая кишка имеет более широким про-
свет, чем в области интраперитонеального участка
и называется ампулой прямой кишки. Из-за много-
численных вариантов расположения и строения за-
слонок Houston, их нельзя использовать в качестве
хирургических ориентиров (1, 20).
Три изгиба, образуемых прямой кишкой по мерс
приближения к заднему проходу, исчезают при ее хи-
рургической мобилизации. Это означает, что xnpypi
может удлинить прямую кишку, что имеет большое
значение для сохранения анального сфинктера при
хирургических вмешательствах.
Сзади прямая кишка граничит с крестцом, коп-
чиком, мышцами, поднимающими задним проход, а
также со средней крестцовой артерией. Соседствую-
щие с прямой кишкой спереди анатомические обра-
зования у мужчин и у женщин различны. У мужчин
интраперитонеальный участок прямой кишки гра-
ничите петлями тонкого кишечника и сигмовидной
ободочной кишкой. Расположенный субперитоне-
ально участок прямой кишки у мужчин граничит с
предстательной железой, семенными пузырьками,
семявыносящими протоками, мочевым пузырем и
мочеточниками. У женщин передняя стенка ингра-
перионеально расположенного участка прямой киш-
ки граничит с маткой, верхней частью влагалища,
придатками, петлями тонкого кишечника и сигмо-
видной ободочной кишкой. Участок прямой кишки,
расположенный субперитонеально, граничит с чад-
ней стенкой влагалища (12, 15. 23. 25).
50
анальный канал
сСяТотЧХт^ИЯ аНаТ0М0В’ анальный канм начинает-
ся от зубчатой линии и заканчивается краем ануса (ана-
ов, анальный канал начинается с анального копия
ческийа^'ьный (ХИрурги-
ного канала от I s , пша анатомического аналь-
«е .SiЛ те
мой КИШКИ формирует от S™ 10™ °болочка ПРЯ‘
крипзь,. в вдюМ S' "Рожается в анальные
боразвитых желез Ви >РЬ'Х в,1адает несколько ела-
“ S™ к“Гд,'“ ...............................
а затем и к образов ани,< о . раави™ю инфекции.
I «овацию параректальных свищей (20.
23). Аноректальное кольцо, составляющее верхнюю
границу хирургического анального канала, состоит
из лобково-прямокишечной мышцы, являющейся
самым глубоким пучком мышцы, поднимающей зад-
ний проход, а также из верхних волокон глубокого
пучка наружного анального сфинктера и верхних во-
локон внутреннего анального сфинктера. Пересе-
чение аноректального кольца неизбежно приводит
к анальному недержанию. Задняя часть аноректаль-
ного кольца легко пальпируется при ректальном ис-
следовании в отличие от передней его части, так как
лобково-прямокишечная мышца в виде пращи ок-
ружает прямую кишку сзади. Огибая сзади анорек-
тальный сегмент, эта мышца прикрепляется своими
концами к задней части лобкового симфиза с двух
сторон (9, 12, 15, 23, 25).
Гребешковая, или зубчатая, линия указывает на
место расположения слизисто-кожного соединения.
Примерно на 0,5—2 см выше этой линии слизистая
оболочка покрыта кубическим эпителием и известна
под названием переходной зоны (10). Эпителий, рас-
положенный выше переходной зоны, является цилин-
дрическим (10, 30). Ниже гребешковой линии распо-
лагается плоский эпителий, который следует отличать
от эпителия кожи по отсутствию волос, сальных и по-
товых желез. В коже все эти элементы присутствуют,
также как и подкожная жировая клетчатка, которой
нет в области анального канала (15, 21, 25).
Сзади анальный канал ограничен копчиком, лоб-
ково-прямокишечной мышцей, а также наружным
и внутренним анальными сфинктерами. У мужчин
передняя стенка анального канала граничит с луко-
вицей полового члена, а у женщин с сухожиль-
ным центром промежности и влагалищем. Аналь-
ный канал играет важную роль в удержании каловых
масс и в норме находится в закрытом состоянии
вследствие тонического сокращения анальных сфин-
ктеров.
Мышцы анального канала
Анальный канал окружен мышцами, образующими
трубчатую структуру, состоящую снаружи из наруж-
ного анального сфинктера, а изнутри из внутрен-
него анального сфинктера. Наружный анальный
сфинктер является произвольной мышцей, состоя-
щей из трех частей: (а) подкожной части, (Ь) поверх-
ностной части и (с) глубокой част. Верхние волок-
на глубокой части смешиваются с волокнами лоб-
ково-прямокишечного пучка мышцы, поднимающей
задний проход (19, 28, 30, 32, 34).
Внутренний анальный сфинктер является непро-
извольной мышцей длиной около 25 35 мм и пред-
ставляет собой утолщение аноректального циркуляр-
ного мышечного слоя.
Мышца, поднимающая задний проход
Мышца, поднимающая задний проход, отделяет таз
от промежности, поэтому ее считают диафрагмой
таза. В целом мышца, поднимающая задний проход»
имеет форму воронки, через которую проходят урет-
ра, влагалище и анальный канал. Мышца, поднима-
ющая задний проход, состоит из трех частей:
Лобково-прямокишечная мышца, представляю-
щая собой глубокую часть мышцы, поднимавши11
Глава 48. Хирургическая анатомия прямой кишки и ануса
51
задний проход, волокна которой окружают аналь-
ный канал выше анальных сфинктеров, а также
предстательную железу у мужчин и влагалище у жен-
щин, прикрепляясь сзади к обеим сторонам лобко-
вого симфиза.
Лобково-копчиковая мышца, исходящая из зад-
ней части лобка и передней части запирательной
фасции. Эта мышца от места своего прикрепления
направляется горизонтально назад, проходя с обеих
сторон анального канала и в виде тонкой ленты при-
крепляясь к копчику.
Подвздошно-копчиковая мышца, представляет
собой тонкий пучок мышечных волокон, начинаю-
щийся от седалищной ости и направляющийся по
задней поверхности запирательной фасции вниз и
назад до места прикрепления к двум последним
крестцовым позвонкам, копчику и заднепроходно-
копчиковой связке (12, 19, 23, 28).
ОКОЛОПРЯМОКИШЕЧНЫЕ
ПРОСТРАНСТВА И ФАСЦИИ (8, 12,
20. 23)
Субперитонеалъная (подбрюшинная) часть прямой
кишки окружена околопрямокишечной клетчаткой
и фасциями, происходящими из тазовой фасции, плот-
ность которых различна в зависимости от их лока-
лизации. Знание различных фасций и их отношения
к прямой кишке имеет большое значение для хи-
рургической практики. ДиИ
Стенка подбрюшинно расположенной прямой
кишки окружена собственной фасцией прямой киш-
ки. Благодаря тому, что эта фасция нс слишком плот-
ная, ампула прямой кишки способна растягиваться
(23). Фасция таза становится более плотной у перед-
ней стенки крестца, преобразуясь в плотную пре-
сакральную фасцию. На уровне четвертого крестцо-
вого позвонка из пресакральной фасции берет нача-
ло ретросакральная фасция. Она имеет достаточную
плотность и направляется вниз и вперед до ее при-
крепления к задней части прямой кишки выше ано-
ректального кольца. Эту фасцию псрескают при мо-
билизации задней части прямой кишки, чтобы полу-
чить дос гуп к мышцам, поднимающим задний проход.
Необходимо настаивать на том, чтобы разделение
ретросакральной фасции всегда производилось режу-
щим инструментом (скальпелем или ножницами), а
нс вручную. Ручное разделение ретросакральной фас-
ции может привести к тяжелым осложнениям, та-
ким, как разрыв стенки прямой кишки или разрыв
пресакральной фасции, повреждение пресакрально-
го венозного сплетения с последующим кровотече-
нием, остановить которое очень сложно.
Ретросакральная фасция известна также под на-
званием фасции Waldeyer (8, 12, 20. 23). Автор сове-
тует использовать термин «ретросакральная фасция»
(8, 20), а не «фасция Waldeyer», так как существуют
различные интерпретанин составляющих фасции
Waldeyer.
Передняя часть фасции таза является более
плотной и известна иод названием фасции
Denonvillicrs, которая отделяет переднюю стенку
прямой кишки от предстательной железы и от се-
менных пузырьков, располагаясь от дна кармана
брюшины до тазового дна. Фасция Denonvillicrs
нс достигает плотности пресакральной фасции, по-
лому через нее гораздо легче прорастают опухоли
передней стенки прямой кишки, расположенные
на этом уровне.
11ри резекции прямой кишки фасцию Denonvillicrs
необходимо пересекать вдоль плоскости, располо-
женной между передней стенкой прямой кишки, се-
менными пузырьками и предстательной железой (12.
20, 23). Denonvillicrs назвал эту фасцию <'простато-
п е р и то неал ьн о й мс м бра н о й ».
Наличие фасции Denonvillicrs между прямой киш-
кой и влагалищем у женщин является спорным ут-
верждением. В любом случае. даже если у женщин
фасция Denonvillicrs и присутствует, хирургического
значения это нс имеет (23, 36).
С боковых сторон фасция таза также уплотняет-
ся, образуя боковые связки прямой кишки, которые
фиксируют этот орган с обеих сторон. Через боко-
вые связки прямой кишки проходят средние гемор-
роидальные и лимфатические сосуды. Эти связки
необходимо перевязывать и пересекать при мобили-
зации прямой кишки с обеих сторон, ниже мышц,
поднимающих задний проход.
Пересекать прямую кишку и окружающие ее фас-
ции необходимо очень осторожно, учитывая анато-
мические особенности, чтобы не повредить моче-
точники и предстательную железу, семенные пузырь-
ки. простатическую часть уретры, нервы и нервные
сплетения, т.к. это может привести к импотенции,
нарушениям эякуляции, а также к развитию нейро-
генного мочевого пузыря и т.д.
АРТЕРИИ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНУСА
Кровоснабжение прямой кишки и заднего прохода
осуществляется нижней брыжеечной артерией и
верхней геморроидальной артерией, которая явля-
ется ее продолжением, а также средней и нижней
геморроидальными артериями.
Нижняя брыжеечная артерия после отхожде-
ния от нее левой ободочной и сигмовидных арте-
рий проходит над общей подвздошной артерией и
вспои, изменяя свое название и становясь верх-
ней геморроидальной артерией. Достигнув уров-
ня третьего крестцового позвонка, она делится на
правую и левую ветви. Правая ветвь делится на
переднюю и заднюю ветви. Эти ветви образуют ана-
стомозы со средней прямокишечной (геморрои-
дальной) артерией.
Средняя геморроидальная артерия берет начало
от внутренней подвздошной артерии и достигает пря-
мой кишки на уровне мышц, поднимающих задний
проход, проходя через боковые связки прямой киш-
ки. Средняя прямокишечная, или геморроидальная,
артерия анастомозирует с верхней геморроидальной
артерией (2). Поэтому после перевязки нижней бры-
жеечной и средней геморроидальной артерий сохра-
няется достаточное кровоснабжение части прямой
кишки и заднепроходного канала (5).
Нижняя геморроидальная артерия начинается от
срамной артерии, проходя в канале Alcock к аналь-
ному участку прямой кишки, где кровоснабжает
мышцы анального сфинктера.
52 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
ВЕНЫ ПРЯМОЙ КИШКИ И АНУСА
Вены прямой кишки и заднего прохода сопровож-
дают соответствующие артерии (20, 23). По верхней
прямокишечной, или геморроидальной, вене кровь
доставляется от прямой кишки и верхнею \ щенки
анального канала в нижнюю брыжеечную вену, ко-
торая затем впадает в селезеночную вену. Это озна-
чает, что венозная кровь от прямой кишки и верх-
ней части анального канала (хирургический аналь-
ный канал) попадает в портальную систему (-1, -3).
Средняя геморроидальная вена дренирует нижнии
участок прямой кишки и верхний участок анально-
го канала, впадая во внутреннюю подвздошную вену.
Это означает, что венозная кровь из этой области
попадает в системный кровоток. Отток крови чере
среднюю геморроидальную вену не имеет большо-
го значения. Нижняя геморроидальная вена дре-
нирует самую нижнюю часть анального канала, из
которой кровь поступает во внутреннюю срамную
вену (20-23).
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА
ПРЯМОЙ КИШКИ И АНУСА
Пути лимфооттока от прямой кишки и ануса соот-
ветствуют ходу артерий. Знание путей лимфоотока
от прямой кишки имеет большое значение из-за час-
той локализации рака в этой области. Лимфатиче-
скую систему прямой кишки изучали многие иссле-
дователи (5, 6, 9, 13, 14, 29).
В настоящее время принято считать, что опок
лимфы от прямой кишки осуществляется следую-
щим образом. Лимфоотток от субперитонеально-
го и интраперитонеального участков прямой кишки
соответствует ходу верхней и нижней геморроидаль-
ных артерий, направляясь к верхнебрыжеечным
лимфоузлам. Отток лимфы из области хирургиче-
ского анального канала выше гребешковой линии
осуществляется вверх по направлению к верхней
геморроидальной и нижней геморроидальной ар-
териям, а латерально — соответствует ходу сред-
них прямокишечных сосудов, направляясь к внут-
ренним подвздошным лимфатическим узлам. Лим-
фоотток от прямой кишки ниже гребешковой
линии осуществляется по направлению к паховым
лимфатическим узлам.
НЕРВЫ ОБЛАСТИ ПРЯМОЙ КИШКИ И
АНУСА
Иннервация ободочной и прямой кишки осуществля-
ется симпатическим и парасимпатическими отделами
вегетативной нервной системы. Нервы следуют соот-
ветственно ходу кровеносных сосудов. Иннервацию
ободочной и прямой кишки изучали многие исследо-
ватели, среди которых особенно хочется отмстить име-
на Learmonth (27), Woollard и Norrish (38), Telford и
Stopford (35) Gask и Ross (12), и Hughes (24).
Иннервация мышц, поднимающих задний проход,
осуществляется волокнами четвертого крестцового,
верхнего прямокишечного и перианальных нервов (24).
Иннервация наружного анального сфинктера осуще-
ствляется нижними прямокишечными нервами.
Симпатическую иннервацию обеспечивают пер-
вый, второй и третий поясничные симпатические
ганглии. Их волокна спускаются в составе нижнего
брыжеечного сплетения, а некоторые их волокон
сопровождают нижнюю брыжеечную артерию Ос-
тальные нервные волокна объединяются в подчрев-
ное сплетение.
Парасимпатическая иннервация осуществляется
вторым, третьим и четвертым крестцовыми нерва-
ми, которые дают начало тазовым внутренностным
нервам. Тазовые внутренностные нервы, объединя-
ясь с симпатическими нервными волокнами, обра-
зуют тазовое сплетение. Нисколько симпатических
и парасимпатических нервов тазового сплетения
обеспечивают иннервацию органов газа.
При выделении анатомических структур ниже
бифуркации аорты можно повредить подчревное
сплетение, что приводит к нарушениям эякуляции.
Перевязка и пересечение боковых связок прямой
кишки могут привести к повреждению симпатиче-
ских и парасимпатических нервов, если эти манипу-
ляции выполнять слишком близко к стенке газа.
Выделение передней брюшной стенки для сс отде-
ления от семенных пузырьков и предстательной же-
лезы может привести к повреждению симпатических
и парасимпатических нервов с последующим разви-
тием импотенции и нейрогенного мочевого пузыря.
Г лава 48. Хирург/-' *ар
лм.- ' • •/ V,-,. _,д ,7. ..
53
Рис. 48.1. Фронтальный разрез прямой кишки, заднего прохода и области промежности
Рек эсигмоидное соединение. 2 Верхняя заслонка Houston. 3. Средняя заслонка Houston. 4 Нижняя заслон-
Hooston. 5. Гребешковая, или зубчатая, линия. 6. Гребень. 7. Край анального отверстия 8. Внутренний
.•цельный сфинктер 9. Наружный анальный сфинктер. 10. Мышца, поднимающая задний проход (лобково-пря-
Рис. 48.2. Сагиттальный разрез,
изображающий фасции, относящиеся к
связочному аппарату прямой кишки.
1. Пресакральная фасция 2 Собственная фас-
ция прямой кишки. 3. Крестцово-прямокишечная
фасция (Waldeyer). 4. Фасция Denonvilliers (брю-
шинно-промежностная).
Рис. 48.3. Артерии прямой кишки
1. Нижняя брыжеечная артерия. 2. Левая ободочная артерия. 3. Сигмовидные артерии. 4. Верхняя геморрой
дальная (прямокишечная) артерия. 5. Правая ветвь верхней геморроидальной (прямокишечной) артерии,
евая ветвь верхней геморроидальной (прямокишечной) артерии. 7, Средняя крестцовая артерия. 8. ПодчреВ
^^ННиЙЯ ПОАВЗАОШная) аРтеРия. 9. Срамная артерия. 10. Средняя геморроидальная (прямокишечная)
артерия. 11. Нижняя геморроидальная (прямокишечная) артерия.
Глава 48. Хирургическая анатомия прямой кишки и ануса
Рис. 48.4.
Лимфа от интраперитонеального и субперитонеального участков прямой кишки оттекает по лимфатическим
сосудам, сопровождающим верхнюю геморроидальную (прямокишечную) артерию, которые дальше направля-
ются к нижним брыжеечным сосудам, а затем — к околоаортальным лимфатическим узлам. 1’. От области аналь-
ного канала между гребешковой линией и аноректальным кольцом (верхняя граница хирургического анального
канала) отток лимфы происходит по направлению к верхней прямокишечной (геморроидальной) артерии и да-
лее к нижней брыжеечной артерии. Латерально лимфа оттекает вдоль средних прямокишечных (геморроидаль-
ных) сосудов по направлению к внутренним подвздошным лимфатическим узлам. 2. Лимфатические сосуды,
расположенные ниже гребешковой линии (анатомический анальный канал) выносят лимфу по направлению к
паховым лимфоузлам (см. текст).
56
ОБОДОЧНАЯ КИШКА.
ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
пучок). 1
Рис. 48.5. Анатомия области промежности
1. Наружный анальный сфинктер (глубокий пучок). 1’ Наружный анальный сфинктер (поверхностный
Наружный анальный сфинктер (подкожный пучок). 2. Лобково-прямокишечная мышца (часть мышцы, подним
щей задний проход). 3. Лобково-копчиковая мышца (мышца, поднимающая задний проход). 4. Большая яю $
ная мышца. 5. Анально-копчиковая связка. 6. Копчик. 7. Поперечная поверхностная мышца промежносп^
Луковично-губчатая мышца. 9. Седалищно-пещеристая мышца.
Г лава 48. Хирургическая анатомия прямой кишки и ануса
57
Рис. 48.6. Артерии области промежности
1. Внутренняя срамная артерия. 2. Канал Alcock. 3. Нижняя геморроидальная артерия. 4. Поверхностная арте-
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Литература
1. Abramson, D.J. The valves of Houston in adults. Am. J.
bl2^Ayoub. S.E. Arterial supply of the human rectum. Acta
"bRSraldo. J.H. Sm.ua! Dysfunction after
abdomino-perineal resection Am.J. Dtp. Disl 22.111-7, •
4 Bauer, J.J., Galernt. 1.М., balky. B., Kreel, I. Sexua
dysfunction following protectomy for benign disease of
colon and rectum. Ann. Surg. 197:363, 1983.
5 Best. R.R., Blair, J.B. Sphincter preserving operations
for rectal carcinoma as related to the anatomy of the
lymphatics. Ann. Surg. 130:538, 1949.
' 6 Blair, J.B., Holyyoke, E.A., Best, R.R. A note on the
lymphatics of the middle and lower rectum and anus. Anat.
Rec. 108:635, 1950.
7. Corman, M.L. Colon and rectal surgery. Ed. 3, p. оУЬ,
1993. Lippincott, Philadelphia, 1993.
8. Crapp, A.R., Cuthbertson, AM William Waldeyer and
the rectosacral fascia. Surg. Gynecol. Obstet. 138.252, 1974.
9. D’Allaines. F. Traitement chirurgica] du cancer du
rectum. Flammarion, Paris, 1946.
10. Duthie, H.L., Gairns, F.W. Sensory nerve endings
and sensation in the anal region of man. Br. J. Surg.
47:585, I960.
11. Fozard, J.B.J., Pemberton, J.H. Applied surgical
anatomy: Pelvic contents. In Fielding, L.P., Goldberg, S.M.
(Eds.) Surgery of the colon, rectum and anus. Ed. 5, p. 11.
Butterworth-Heinemann, Oxford, 1993.
12. Gask, G.E., Ross, J.P. The surgery of the sympathetic
nervous system. Ed. 2. Bailliere Tindall, London, 1937.
13. Gilchrist, R.R., David, V.C. Lymphatic spread of
carcinoma of the rectum. Ann. Surg. 108:621, 1938.
14. Glover, R.R, Waugh, J.M. The retrograde lymphatic
spread of carcinoma of the «rectosigmoid region»: Its
influence on surgical procedures. Surg. Gvnecol. Obstet.
82:434, 1946.
15. Goligher, J.C. The blood supply to the sigmoid and
rectum. Br. J. Surg. 37:157, 1949.
16. Goligher, J.C., Hughes, E.S.R. Sensibility of the
rectum and colon: Its role in the mechanism of anal
continence. Lancet 1:543. 1951.
17. Goligher, J.C. Discussion on urological complications
of excision of the rectum. Proc. R. Soc. Med. 44:824, 1951.
18. Goligher, J.C. The adequacy of marginal blood supply
to the left colon after high ligation of the inferior
mesenteric artery during excision of the rectum. Br J
Surg. 41:351, 1954.
19. Goligher, J.C., Leacock, A.G., Brossy, J.J. The surgical
anatomy of the anal canal. Br. J. Surg. 43:51, 1955.
20. Goligher, J.C. Surgery of the anus, rectum
Ed. 4, p. 1. Bailliere Tindall, London, 1980. and c°lon.
21. Gray, S.W., Skandalakis, J.E. Atlas of SUrgi
anatomy for general surgeons, P. 232. WilliamA w.,
Baltimore, 1985. ‘ & W1Ikins.
22. Griffiths, J.D. Surgical anatomy of the blood
the distal colon. Ann. R. Coil. Surg. Engl. 19:241 °f
23. Hollinshead, W.H. Anatomy for surgeons Vol 9
693. Hoeber-Harper, New York, 1956. ’ 2’ ₽•
24. Hughes, E.S.R. Surgical anatomy of the ami
Aust. N. 2. J. Surg. 26:48, 1959. Canal-
25. Keighley, M.R.B., Williams, N.S. Surgery of th
rectum and colon. Vol. 1, p. 1. W.B. Saunders Phikrb\ar?Us>
1993. ’ miadelPhia,
26. Kodner, I.J., Fleshman, J.W., Fry, R D. Anal and •
cancer: Principles of management. In Schwartz, S I Eft^
H. (Eds.). Maingot’s abdominal operations. Ed. 9, vol 2
1107. Appleton Lange, Norwalk, CT, 1985. ’ ₽‘
27. Learmonth, J.R. A contribution to the neurophysiolo
of the urinary bladder in man. Brain 54:147, 1931 ®
28. Milligan, E.T.C., Morgan, N. Surgical anatomy of the
anal canal: With special reference to anorectal fistulae
Lancet 2:1150, 1934.
29. Nesselrod, J.P. An anatomic restudy of the pelvic
lymphatics. Ann. Surg. 104:905, 1936.
30. Nivatvongs, S., Stern, H.S., Fryd, D.S. The length of
the anal canal. Dis. Colon Rectum 24:600, 1982,
31. Parks, A.G. Pathogenesis and treatment of fistula-in
ano, Br. Med. J. 1:463, 1961.
32. Roslyn, J. J., Zinner, M.J. The colon and rectum.
Surgical anatomy and operative procedure. In Sabiston,
D.C. (ed). Textbook of surgery. Ed. 14, p. 899. W.B.
Saunders, Philadelphia, 1991.
33. Shank, A. A new concept of the anatomy of the anal
sphincter mechanism of the physiology of defecation. The
external anal sphincter: A triple-loop system. Invest. Urol
12:412, 1975.
34. Siddhart, P., Ravo, B. Colorectal neovasculature and
anal sphincter. Surg. Clin. North Am. 68:1195, 1988.
35. Telford, E.D., Stopford, J.S.B. Autonomic nerve supply
of the distal colon; anatomical and clinical study. Br. Med. J.
1:572, 1934.
36. Tobin, C.E., Benjamin. J.A. Anatomical and surgical
restudy of Denonvilliers’ fascia. Surg. Gynecol. Obstet.
80:373, 1945.
37. Weinstein, M., Roberts, M. Sexual potency following
surgery for rectal carcinoma. A follow-up of 44 patients.
Ann. Surg. 185:295, 1977.
38. Woollard, IL, Norrish, R.E. The anatomy of the
peripheral sympathetic nervous system. Br. J. Surg. 21:83,
1933.
Глава 49
Колэктомия при раке
Раздел Н
Ободочная кишка,
прямая кишка
и анус
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Для получения наилучших отдаленных результатов,
а также снижения количества осложений и леталь-
ности при резекциях ободочной кишки по поводу
злокачественной опухоли необходимо соблюдать не-
сколько правил. Необходимо учитывать и другие фак-
горы, касающиеся выполнения хирургических опе-
раций в онкологической практике. Прежде, чем про-
анализировать эти факторы, мы кратко опишем
наиболее общие патоморфологические характерис-
тики злокачественных новообразований ободочной
кишки и пути их распространения, так как от этого
зависит выбор метода операции.
У мужчин злокачественная опухоль колоректаль-
ной зоны является наиболее частой причиной смер-
ти от рака после рака легких и предстательной же-
лезы. Кроме того, 'злокачественные опухоли ободоч-
ной и прямой кишки являются наиболее часто
вс гречающимися формами рака желудочно-кишеч-
ного тракта (9. 22, 50, 66, 73. 96). У женщин рак ко-
лоректальной области занимает второе место по рас-
пространенности после рака молочной железы.
В 1987 г. в США выявлено 145 000 случаев злока-
чественных опухолей ободочной кишки, которые
явились причиной смерти 60 000 больных. В этом же
году зафиксировано 150 000 новых случаев рака лег-
ких. что привело к смерти 136 000 человек (9. 22, 66,
96). В то же время наряду с увеличением количества
случаев рака ободочной и прямой кишки отмечает-
ся тенденция к изменению локализации этих опухо-
лей (88). По данным Morgenstern и Lee (73), обсле-
довавших 1009 пациентов, злокачественная опухоль
была локализована в прямой кишке в 15% случаев, а
в правой половине ободочной кишки в 24% случаев.
Ранее эти авторы отмечали, что карцинома локали-
зуется в правой половине ободочной кишки у 12-
15% пациентов. Доказано, что повышение заболева-
емости злокачественными опухолями правой поло-
вины ободочной кишки наблюдается как в Европе,
так и в Америке, хотя очевидные причины этого по-
вышения не установлены.
МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ И
МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ
ОБОДОЧНОЙ КИШКИ И ПУТИ ЕЕ
РАСПРОСТРАНЕНИЯ
Чаше всего макроскопическая картина злокаче-
ственной опухоли ободочной кишки представлена
язвенной формой; следующей по частоте является
59
5 5ак 2734
60
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
полиповидная форма рака. Реже встречаются коль-
цевидная и стенозирующая формы опухоли, лока-
лизующиеся преимущественно в левой половине
ободочной кишки. Наконец, встречается также ин-
фильтративная форма опухоли, очень похожая на
разновидность рака желудка linitis plastica (74) и яв-
ляющаяся наиболее злокачественной.
По данным Morson и Dawson, около 20% злока-
чественных опухолей ободочной кишки с точки зре-
ния гистологического строения являются высоко-
дифференцированными, 60% — умеренно диффе-
ренцированными, а оставшиеся 20% опухолей —
недифференцированными (74).
Распространение злокачественной опухоли обо-
дочной кишки может происходить следующими пу-
тями:
1. По протяжению.
2 Лимфогенным.
3. Гематогенным.
4. Трансабдоминальной диссеминацией (распростра-
нение опухоли на соседние органы в пределах
брюшной полости).
5. Имплантацией.
Распространение опухоли по протяжению наибо-
лее часто происходит по ходу поперечной оси обо-
дочной кишки. Распространение по продольной оси
ободочной кишки не имеет большого значения. Пн-
фильтрация, выявляемая при микроскопическом
исследовании, редко распространяется более чем на
10 мм от макроскопических границ опухоли (74. 84).
В поперечном направлении инфильтрация распрос-
траняется в среднем на четверть окружности кишки
каждые 6 месяцев. Эти особенности распростране-
ния рака ободочной кишки необходимо знать для
определения объема резекции кишки.
Поданным Morson и Dawson (74), непосредствен-
ное распространение злокачественной опухоли про-
исходит по плоскостям наименьшего сопротивления.
Опухолевая инфильтрация начинается со слизистой
оболочки, затем захватывает подслизистый слои,
сформированный из гораздо менее плотной ткани.
Собственный мышечный слой, являясь довольно
плотной тканью, препятствует распространению
опухоли через стенку кишки. Прорастание собствен-
ного мышечного слоя происходит через простран-
ства, по которым проходят кровеносные сосуды (74).
В своем заключении патоморфолог всегда дол-
жен оценивать степень злокачественности опухоли
и ее протяженность вдоль кишки, определяемую при
микроскопическом исследовании, так как это имеет
важное прогностическое значение.
Лимфогенное распространение. Прорастание рака
ободочной кишки по лимфатическим путям происхо-
дит постепенно, при этом лимфоузлы поражаются пос-
ледовательно один за другим, а не скачкообразно. Пер-
выми в патологический процесс вовлекаются около-
ободочные лимфоузлы, расположенные ближе других
к злокачественной опухоли. Отсюда злокачественные
клетки распространяются к промежуточным гангли-
ям и затем к главным или околоаортальным лимфоуз-
лам. Лишь в очень редких случаях наблюдается
прорастание дальше расположенных узлов без предва-
рительной инфильтрации лимфатических узлов, нахо-
дящихся рядом с опухолью. Все резецированные
лимфоузлы должны быть подверг нуты микроскопичес-
кому исследованию. Выживаемость пациентов нсио-
срсдственно зависит от количества пораженных
качественным процессом лимфоузлов. По / ЗЛ°'
Morson и Dawson (74), если поражен только Один/
фоузел, непосредственно соседствующий с опухо"^1'
5-летняя выживаемость составляет 60%. Если в г-Л*0’
логический процесс вовлечены от 2 до 5 ганглиев '°"
летняя выживаемость снижается до 35%. При on*
левом поражении 6 и более лимфоузлов 5-летняя вь"
живаемость снижается до 20%. Для наиболее точно/
прогнозирования продолжительности жизни пациента
степень прорастания лимфатических узлов следует со-
отнести со степенью злокачественности первичной
опухоли, степенью ее распространения по глубине и
протяженности, а также с другими факторами.
Гематогенное распространение. У 75% пациентов ге-
матогенное распространение происходит по направ-
лению к печени, у 15% — к легким, у 5% — к костям
_ % - к легким, у 5% - к костям
и у 5% - к мозгу (5. К), 27, 51. 74). Было показано,
что во время вводного наркоза при операциях по по-
воду злокачественных новообразований ободочной
кишки циркулирующие иго качестве иные клетки име-
ются у 28% пациентов. При проведении исследования
во время лапаротомии эта цифра увеличивается до
50%. Несмотря на эти данные, при дальнейшем на-
блюдении за этими пациентами не отмечено какого-
либо влияния наличия циркуляции злокачественных
клеток на прогноз заболевания. Необходимо тщатель-
но исследовать каждый макропрспарат резецируемой
злокачественной опухоли, для того чтобы определить,
имеется ли прорастание вен опухолью. Это пораже-
ние может быть макро- или микроскопическим. Тща-
тельное исследование тканей по ходу брыжеечных
сосудов может выявить наличие прорастания вен или
диссеминании злокачественной опухоли (74). При
исследовании 1000 макропрепаратов рака ободочной
и прямой кишки, проведенном Morson, в 35% случа-
ев наблюдалось прорастание злокачественной опухо-
ли в региональные вены. Прорастание опухоли в вены
подслизистого слоя было от мечено у 10% пациентов,
а у 25% пациентов было обнаружено экстрамураль-
ное поражение вен. Частота прорастания вен была
более высокой в препаратах с поражением per попар-
ных лимфоузлов и опухолями более высокой степени
злокачественности. По данным Morson и других ис-
следователей (14, 74, 94, 100), прорастание вен или
прорастание опухоли, ограниченное подслизистой
оболочкой, нс влияет на прогноз габолевания, в то
время как вовлечение экстрамуральных вен суще-
ственно его ухудшает, снижая 5-летнюю выживае-
мость с 55% до 30%.
Трансабдоминальная диссеминация (распростране-
ние опухоли на соседние органы в пределах брюшной по-
лости). Злокачественная опухоль ободочной кишки
растет вглубь, и если она поражает серозную обо-
лочку, злокачественные клетки могут отделяться от
первичной опухоли и имплантироваться и любой от-
дел брюшной полости. Особенно чувствительным для
поражения опухолевыми клетками органом являет-
ся яичник. Метастаз раковой опухоли ободочной
кишки в яичник известен под на зван нем опухоли
Krukenberg. Некоторые хирурги (69) предложили вы-
полнять профилактическую двустороннюю оваризк-
томию женщинам со злокачественной опухолью о м)
дочкой кишки в пременопаузяльном периоде. Паэ>У
дополнительную операцию необходимо полупить
согласие пациентки.
Г ЛАВА 49. Колэктомия ПРИ РАКЕ 61
Имплантация злокачественных клеток. Злокаче-
ственные клетки, отделившиеся от первичной опу-
холи. имплантируются и образуют колонии опухо-
левых клеток на раневых поверхностях линии шва
ободочной кишки или колоректальной области, в
области свищей прямой кишки, хирургических ран
после геморроидэктомии, трещин и свищей, вокруг
кол остом, а в некоторых случаях даже в области раз-
реза передней брюшной стенки (1, 7, 11, 12, 15, 58,
61, 65, 71, 92). Показано, что, если резекция ободоч-
ной кишки по поводу злокачсственой опухоли вы-
полнена лапароскопическим способом, злокаче-
ственные клетки имплантируются в брюшную стенку
при извлечении опухоли из брюшной полости.
Доказана возможность развития рака ободочной
или прямой кишки в области линии шва путем имп-
лантации злокачественных клеток, отделившихся от
первичной опухоли (1,7, 11, 12, 15, 58, 61, 65, 92).
Кроме описанной формы рецидива рака по линии
шва, развивающейся при отделении злокачественных
клеток от первичной опухоли, существует и другая
форма «рецидива» рака по линии шва, развивающа-
яся в случаях, когда нс удаленная при предшеству-
ющей операции опухоль продолжает расти, прорас-
тая в линию шва.
СТАДИИ РАЗВИТИЯ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ
ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
В 1942 г. Dukes (29) предложил классификацию ста-
дии рака прямой кишки, которая затем была приме-
нена к раку ободочной кишки (30—32). Классифика-
ция. предложенная Dukes, несложна и удобна для
применения Стадия А по Dukes соответствует зло-
качественному поражению, нс выходящему за пре-
делы собственного мышечного слоя ободочной киш-
ки без поражения каких-либо лимфатических узлов
(74, 75). Эта стадия развития злокачественных опу-
холей ободочной кишки наблюдается в 15% случаев,
и во всех этих случаях хирургическое лечение эф-
фективно. Стадия В по Dukes характеризуется про-
рас ганием опухоли через собственный мышечный
слой и поражением околоободочной клетчатки без
вовлечения региональных лимфоузлов. Эта стадия
развития злокачественной опухоли наблюдается у
35% пациентов, а хирургическое лечение эффектив-
но в 70% случаев (74. 75). На стадии С ио Dukes зло-
качественная опухоль распространяется на лимфа-
тические узлы. Поданным Morson и Dawson. 5-лет-
нси выживаемости после оперативного лечения
удастся достичь лишь у каждого третьего пациента
группы С. Ге же авторы утверждают, что к этой группе
относятся 50% больных.
Многие исследователи после Dukes приложили
значительные усилия, пытаясь разработать классифи-
кацию, которая оказалась бы действительно полез-
ной для установления как можно более точного про-
гноза заболевания у больных, страдающих раком обо-
дочной и прямой кишок. Ни одной из предложенных
классификаций нс удалось заменить классификацию
Dukes, давно ставшую классической. Все они мно-
гокомпонентные, сложные для записи и применения
(48. 50, 108) и поэтому не годятся для практического
использования. Но мнению Gordon и соавт. (50),
классификация представляет ценность, если она про-
ста и легка для письменного изложения. Классифи-
кация TNM (lumor. Nodes, Metastasis) применяется
нс слишком часто из-за ее сложности.
Диагноз злокачественной опухоли ободочной киш-
ки основывается на данных анамнеза, физикального
обследования пациента, ректального исследования,
ректоскопии, сигмоскопии. колоноскопии, ирриго-
скопии с двойным контрастированием, рентгеноло-
гического исследования грудной клетки, ультразву-
кового исследования, осевой компьютерной гомо-
графии, магнитно-резонансной томографии и
определения карциноэмбрионального антигена. Пос-
леднее из этих исследовании является очень полез-
ным для выявления послеоперационных рецидивов.
ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО
ПРИНИМАТЬ ВО ВНИМАНИЕ ПРИ
ХИРУРГИЧЕСКОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ
ПО ПОВОДУ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ
ОПУХОЛИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Как указывалось ранее, при оперативном лечении
опухоли ободочной кишки необходимо учитывать
несколько факторов, не только для получения наи-
лучших результатов операции, но и для достижения
максимально возможной выживаемости пациентов.
Преследуя, прежде всего, цель обучения хирур-
гов, мы проанализируем эти факторы в строгом по-
рядке, таком же. как и при выполнении операции по
поводу рака ободочной кишки, начиная с подготов-
ки кишки, разреза брюшной стенки и т.д. и заканчи-
вая ушиванием брюшной стенки.
1. Подготовка ободочной кишки. Адекватная предо-
перационная подготовка ободочной кишки очень
важна для предотвращения как микробного за-
грязнения. так и расхождения швов. Несомнен-
но, что стерилизация ободочной кишки невозмож-
на, но микробное загрязнение можно значитель-
но уменьшить. Развитие хирургии ободочной
кишки многие годы задерживала невозможность
адекватной подготовки ободочной кишки. Подго-
товку ободочной кишки проводят механическими
методами и с применением антибиотиков, подо-
бранных с учетом их действия на кишечную мик-
рофлору.
Часто используется следующая методика подго-
товки ободочной кишки к хирургическому вмеша-
а. Больной должен придерживаться жидкой дие-
ты в течение всего дня накануне операции.
Ь. В этот же день пациент должен выпить 4 литра
гипертонического раствора гликополиэтилена в
течение 2-4 часов. Этот раствор дают для перо-
рального орошения ободочной кишки. Неко-
торым пациентам очень трудно выпить 4 ли гра
указанного раствора из-за его большого объема
и неприятного вкуса. У некоторых пациентов
при этом возникает тошнота, которой можно
избежать, приняв предварительно (за I час) 10
62 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
мг метоклопрамида. Больным, которым прово-
дят предоперационную подготовку с примене
нием пероральных растворов, необходимо од-
новременно внутривенно вводить растворы
электролитов для предотвращения дегидратации.
Пероральное орошение ободочной кишки про
тивопоказано больным с кишечной непроходи-
мостью. а также пацентам пожилого возраста.
с. Другим методом, эффективным для механичес-
кого орошения ободочной кишки, является
прием внутрь одного литра 10% раствора ман-
нитола в течение 2 часов в день накану нс опс
рации (35, 45. 54). Механическое орошение обо-
дочной кишки голителом или 10% раствором
маннитола производят без использования сла-
бительных средств или клизм.
d. В случаях, когда больные нс могут перенести
пероральное механическое орошение, необ-
ходимо использовать классические слабитель-
ные средства или клизмы. Одним из наиболее
часто используемых слабительных средств яв-
ляется магния сульфат, который назначают по
10 г 3 раза в день, начиная за 48 часов до опе-
рации. Можно применить и магния цитрат,
назначая его таким же образом и в гои же до-
зировке. Если подготовку ободочной кишки
осуществляют с помощью слабительных
средств, необходимо дополнить се примене-
нием очистительных клизм.
е. Если больной оказался недостаточно подготов-
ленным к операции, но уже находится в опе-
рационной, хирург может прибегнуть к очище-
нию ободочной кишки по методике, предло-
женной Dudley (28).
f. Механическое орошение необходимо допол-
нить подготовкой ободочной кишки с приме-
нением антибиотиков. Хирурги используют не-
сколько антибиотиков и их комбинаций. Важ-
но выбрать антибиотик, активный в отношении
и грамположительных, грамотринательных и
анаэробных бактерий.
g. Часто используют следующую комбинацию
антибиотиков: один грамм эритромицина и
один грамм неомицина, которые больной дол-
жен принять в 13, 14 и 23 ч накануне опера-
ции. К этой комбинации добавляют инъекцию
цефалоспорина — антибиотика второго поко-
ления. Кроме того, за 1 ч до операции назна-
чают внутривенную инъекцию 500 мг метро-
нидазола. Для достижения адекватной подго-
товки ободочной кишки больного необходимо
госпитализировать за 24 ч до операции. Обыч-
но нет необходимости назначать какие-либо
дополнительные антибиотики позднее перво-
го дня после операции.
**• Разрез передней брюшной стенки. При резекциях
ободочной кишки используют разнообразные раз-
резы, но чаше всего — срединную лапаротомию,
которую при необходимости расширяют ниже пуп-
ка. При операциях на правой половине ободочной
кишки автор предпочитает использовать правый
парамедианный разрез, а при операциях на левой
половине ободочной кишки - левый парамедиан-
ный разрез. Открыв брюшную полость, края раз-
реза передней брюшной стенки необходимо от-
граничить марлевыми салфетками.
Ревизии
ИМСЮТ-
к<шсуло||
следует пе-
Ревизия брюшной полости. Перед началом
брюшной полости необходимо выяснить
ся ли срашения большого сальника с
селезенки. При наличии сращений их г
ресечь до ревизии брюшной полости во7пбс"^
ние разрыва капсулы селезенки и последуюГ^'
кровотечения. щег°
Необходимо произвести тщательную ревизг
органов брюшной полости, как визуально, так ИЮ
помощью пальпации. с п
Затем устанавливают наличие метастазов в по
чснь, а также на поверхность висцеральной и пари-
етальной брюшины. Необходимо обратить внима-
ние на пространство Douglas, где можно ощутить
метастатические узлы (метастаз Блюмера), и яич-
ники (опухоль Крукенберга). Следует провести по-
иск одновременно существующих опухолей ободоч-
ной кишки, а также другой непредвиденной пато-
логии. Нужно выполнить интраоперационное
ультразвуковое исследование печени для выявления
метастазов в печень, которые не видны и нс паль-
пируются (79). Обнаружив единичную опухоль пе-
чени доступной локализации, ее необходимо уда-
лить вслед за резекцией участка ободочной кишки
со злокачественной опухолью, если состояние па-
циента позволяет это сделать. Следует определить
положение назогастрального зонда, введенного ане-
стезиологом. Дистальный конец зонда нужно рас-
положить в антральном отделе желудка.
После выполнения указанных требований не-
обходимо определить месторасположение, размер,
наличие повреждения серозной оболочки, фикса-
ции, спаек с другими органами, передней или зад-
ней стенками брюшной полости, а также наличие
лимфоузлов, их размер и консистенцию. Особое
внимание нужно обратить на главные и около-
аортальные лимфоузлы Если возникли какие-либо
сомнения в наличии метастазов в главных или око-
лоаортальных лимфоузлах, подозрительные узлы
необходимо удалить для исследования методом
замороженных срезов. Исследование опухоли дол-
жно быть выполнено с минимальной травматиза-
цией, что возможно у подавляющего большинства
пациентов.
Только после завершения ревизии брюшной
полости хирург может определенно сказать, будет
ли операция радикальной или паллиативной.
4. Методика резекции ободочной кишки. Наиболее важ-
ным действием хирурга является резекция первич-
ной опухоли с «зоной безопасности», включаю-
щей область лимфооттока в соответст вии с лока-
лизацией опухоли. Резекцию злокачественной
опухоли ободочной кишки можно выполнить 110
традиционной, или классической, методике, за-
ключающейся в мобилизации участка ободочной
кишки, в котором расположена опухоль, перевяз
ке сосудов, а затем в резекции ободочной кишки
вместе с опухолью.
Резекцию ободочной кишки с опухолью мож
но выполнить, применяя «бесконтактную изол и
рующую методику». Эта методика была впервые
предложена Barnes в 1952 г. (7), но широкое рас-
пространение получила после ее применения
Turnbull (клиника Cleveland, США), чьи рабопя с
полученными результатами были опубликованы
1967 г. (100). «Бесконтактная изолирующая мет о
Глава 49. Колэктомия при раке
63
дика» состоит в отделении опухоли от тела путем
перевязки кровеносных сосудов и последующей
мобилизации участка ободочной кишки с опухо-
лью, чтобы избежать манипуляции с опухолью, при-
водящих к венозной дисссминации опухолевых кле-
ток. Поданным Turnbull и его сотрудников, в груп-
пе из 664 пациентов со злокачественной опухолью
ободочной кишки 5-летняя выживаемость соста-
вила 58% (стадия С по Dukes), тогда как у хирур-
гов из клиники Cleveland, оперирующих по тради-
ционной методике, 5-летняя выживаемость паци-
ентов со злокачественной опухолью ободочной
кишки стадии С по Dukes составила всего 28%.
Вслед за публикацией Turnbull, Glass, Fasio и co-
авт. (45), также работающие в клинике Cleveland, опуб-
ликовали отдаленные результаты применения «бес-
контактной методики» у 564 пациентов, получив ре-
зультаты, сходные с результатами Turnbull. 5-летняя
выживаемость пациентов со злокачественной опухо-
лью ободочной кишки стадии С по Dukes была более
высокой, чем у пациентов, оперированных по клас-
сической методике. Wiggers и соавт. (104) в проспек-
тивном контролируемом и рандомизированном мно-
гоцентровом исследовании 236 пациентов, страдаю-
щих раком ободочной кишки, оперированных с
применением как классической, так и «бесконтакт-
ной методики», наблюдали небольшое увеличение
выживаемости при применении «бесконтактной ме-
тодики». Эта разница была слишком невелика, чтобы
придавать ей какое-либо значение. Wiggers и соавт.,
кроме того, пришли к заключению, что при приме-
нении «бесконтактной методики» метастазы в пече-
ни появляются позже и что злокачественные опухо-
ли, прорастающие в кровеносные сосуды, реже дают
метастазы, чем при использовании классической ме-
тодики. Fielding (40) подтвердил, что ангиоинвазив-
ные злокачественные опухоли чаще метастазируют в
печень, и что именно при этой форме рака ободоч-
ной кишки применение «бесконтактной методики»
оказывается наиболее полезным. Другие авторы так-
же подчеркивали эти особенности ангиоинвазивных
злокачественных опухолей (45, 56, 101. 104, 105).
Автор применяет «бесконтактную методику» с
1965 г., после месячного пребывания в хирургичес-
ком отделении клиники Cleveland, возглавляемой
д-ром Turnbull, где убедился в достоинствах этой
методики.
«Бесконтактная методика» отражает основные
принципы хирургических вмешательств ио поводу
шокачественных опухолей ободочной кишки. Не-
сколькими статистическими исследованиями было
доказано, что 5-летняя выживаемость пациентов
со злокачественными опухолями ободочной киш-
ки стадии С no Dukes, оперированных по «бескон-
тактной мегодике», была выше, чем у опериро-
ванных но классической методике (45, 101, 104,
105). В некоторых из лих сообщении выживае-
мость была лишь немногим выше (104, 105), тогда
как в других публикациях (45, 101) увеличение вы-
живаемости было вполне очевидным. Ни в одном
из этих статистических исследований не было об-
наружено увеличения показателей смертности, ко-
личества осложнений и времени проведения опе-
рации при использовании «бесконтактной мето-
дики» по сравнению с классической. С другой сто-
роны. было показано, что «бесконтактная мето-
дика» является простой, ясной и анатомически
обоснованной.
Автор показал, что хирурги, однажды опериро-
вавшие по «бесконтактной методике», уже не бу-
дут выполнять колэктомию традиционным путем.
Некоторые хирурги выступают против приме-
нения «бесконтактной методики», т.к., поданным
Turnbull, она не увеличивает 5-летнюю выживае-
мость пациентов со злокачественными опухоля-
ми ободочной кишки стадии С по Dukes. Можно
допустить, «бесконтактная методика» не приме-
няется многими хирургами из-за новизны этого
метода, отсутствия веры в его эффективность или
по другим причинам, но трудно согласиться с тем,
что эти хирурги выступая против «бесконтактной
методики», препятствуют ее применению.
5. Лигирование просвета ободочной кишки прокси-
мальнее и дистальнее злокачественной опухоли
выполняют для предотвращения пассажа злока-
чественных клеток, которые при сохранении их
жизнеспособности способны образовывать коло-
нии на раневых поверхностях. Вокруг ободочной
кишки необходимо наложить лигатуры. Жизнеспо-
собность злокачественных клеток, отделенных от
первичной опухоли, сохраняется в среднем в те-
чение 20 минут (1,8, 16, 33, 61, 65, 68, 75).
6. Перевязка ободочных сосудов: подвздошно-ободоч-
ную и правую ободочную артерии необходимо пе-
ревязать в местах их отхождения от верхней бры-
жеечной артерии. Среднюю ободочную артерию
необходимо перевязывать у нижнего края подже-
лудочной железы. Левую ободочную артерию
перевязывают у места ее отхождения от нижней
брыжеечной артерии. Сигмовидные артерии пере-
вязывают у мест их отхождения от нижней бры-
жеечной или левой ободочной артерии. Прежде
чем пересекать ободочные артерии, рекомендует-
ся наложить лигатуры вокруг ободочной кишки
проксимальнее и дистальнее места резекции опе-
рационного препарата. Для того чтобы перевязать
ободочные артерии, хирург должен знать распре-
деление артерий ободочной кишки и их анатоми-
ческие варианты. Большинство неудач при опера-
циях по поводу рака ободочной кишки связаны с
нарушением кровоснабжения (25), так как кро-
воснабжение ободочной кишки хуже, чем крово-
снабжение желудка, тонкой и прямой кишки.
7. Лигирование жировых привесков. Неправильное
лигирование жировых привесков может привести
к локальному некрозу стенки ободочной кишки.
Это может произойти из-за того, что длинные пря-
мые артерии, отходящие от краевой артерии
Drummond, прежде, чем направиться к мышеч-
ным лентам, проходят субсерозно и иногда обра-
зуют петлю в основании жирового привеска. Если
жировой привесок перевязать в области его осно-
вания или около него, может развиться некроз
стенки ободочной кишки. Поэтому жировой при-
весок необходимо перевязывать на некотором рас-
стоянии от его основания. При этом очень важно
не натягивать зажим, которым захвачен жировой
привесок. Ж . ? Н
8. Мобилизация ободочной кишки. Мобилизация обо-
дочной кишки (как правой, так и левой ее поло-
64 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
вины) после рассечения переходной складки пра-
вого или левого боковых каналов не представляв
трудностей.
'Для полной мобилизации ободочной кишки
необходимо пересечь желудочно-ободочную связ-
ку. При мобилизации слепой и сигмовидной кишки
необходимо соблюдать осторожность, чтооы из-
бежать повреждения мочеточника или гонадных
сосудов. При мобилизации печеночного изгпоа
ободочной кишки существует опасность повреж-
дения двенадцатиперстной кишки, чего следует
опасаться. Мобилизуя печеночный изгиб оболоч-
ной кишки, необходимо очень осторожно на 1я-
гивать его брыжейку, т.к. при этом можно повре-
дить поджелудочно-двенадцатиперстную, прав\ ю
желудочно-сальниковую и правую верхнюю обо-
дочную вены (составляющие ствол Henle), кото-
рые впадают в правую боковую с генку верхней
брыжеечной вены. Повреждение нижней подже-
лудочно-двенадцатиперстной вены может приве-
сти к кровотечению, которое трудно останови !Ь,
так как поврежденная вена сокращается и ее труд-
но захватить гемостатическим зажимом. Как бу-
дет описано далее, выполняя правостороннюю
гемиколэктомию, автор перед мобилизацией пе-
ченочного изгиба ободочной кишки перевязыва-
ет ствол Henle в области нижнего края перешей-
ка поджелудочной железы. Перевязка венозного
ствола Henle позволяет обнажить брыжейку по-
перечной ободочной кишки, брыжейку двенад-
цатиперстной кишки и мсзогастрий.
Мобилизация селезеночного изгиба ободочной
кишки может привести к повреждению селезенки
со всеми вытекающими последствиями.
9. Пересечение ободочной кишки. Перед пересечением
ободочной кишки рекомендуется защитить края
операционного разреза специальным протектором
(25), как будет показано при дальнейшем описа-
нии методики операции. Протектор удаляют пос-
ле завершения «грязного» этапа операции, во вре-
мя которого возможно микробное загрязнение.
При отсутствии этого приспособления края опе-
рационной раны отграничивают марлевыми сал-
фетками. Вблизи мест пересечения кишки накла-
дывают атравматические зажимы, для того чтобы
предотвратить, насколько это возможно, утечку ки-
шечного содержимого. Кроме того, марлевыми
салфетками укрывают всю брюшную полость, ос-
тавляя свободным только участок кишки, подле-
жащий удалению.
10. Ободочно-ободочный, подвздошно-ободочный и обо-
дочно-прямокишечный анастомозы. Большинство
хирургов считают, что если анастомоз выполнен
правильно, результаты примерно одинаковы при
наложении швов вручную, аппаратным способом
и при использовании биофрагментируемых колеи
(1, 20, 24, 25, 50, 53, 60, 77). Некоторые хирурги
выполняют эти анастомозы, накладывая только
один ряд швов, другие накладывают два ряда не-
прерывных или узловых швов. Автор, как будет
показано далее, предпочитает вручную наклады-
вать двухрядные непрерывные швы (71, 72). Сли-
зистый слой сшивают хромированным кетгутом
3~0; серозно-мышечный слой, с включением под-
слизистого слоя, —- хлопком, шелком или нерас-
сасывающимися синтетическими нитями. Резуль-
таты использования этой методики вполне
лстворительны. Анастомозируемые края кЛ(Ов'
должны быть очищены и достаточно обнаи'с ,КИ
чтобы нс допустить включения между ними flb1,
ровой ткани, брыжейки или жировых привесков'
При наложении анастомоза нельзя допускать т
же включения в шов одного или нескольких Диве'
тикулов. Если дивертикулы кишки слишком мно"
гочисленны, и невозможно избежать включения их
в шов, следует наложить анастомоз «конец в бок»
(25). Следует избегать образования гематом, как
стенки ободочной кишки, так и ее брыжейки, так
как это может ухудшить кровоснабжение ободоч-
ной кишки. Если есть сомнения в жизнеспособно-
сти одного из концов ободочной кишки, для нало-
жения анастомоза необходимо выбрать другой се
участок. Очень важно начинать наложение анасто-
моза с брыжеечного края ободочной кишки и сле-
дить за тем, чтобы этот ряд швов был выполнен
как можно боле тщательно. Именно брыжеечный
край кишки — наиболее сложный для наложения
швов участок, где отмечается наибольшая склон-
ность к их расхождению (92). Формируя колорек-
тальный анастомоз, следует помнить, что продоль-
ный мышечный слой прямой кишки часто сокра-
щается и, при сшивании ободочной кишки, может
оказаться нс захваченным в шов. Впоследствии это
может привести к расхождению линии швов.
11. Сшивание ободочной кишки аппаратным способом
будет описано далее.
12. Сшивание ободочной кишки с помощью биофрагмен-
тируемых колец будет описано далее.
13. Расхождение шва ободочной кишки. В хирургии обо-
дочной кишки малейшее несоблюдение техничес-
ких деталей может привести к расхождению линии
шва, что может привести к гибели больного (60).
Вероятность расхождения линии швов можно
свести к минимуму, соблюдая следующие условия:
1. Ободочная кишка должна быть адекватно под-
готовлена с помощью механической очистки и
назначения антибиотиков.
2. Должно отсугствовать бактериальное загрязне-
ние брюшной полости. Опытные хирурги (70),
однако, выполняют резекции и анастомозы
оболочной кишки с хорошими результатами
даже при развитии перитонита.
3. При осмотре пересеченные концы кишки дол-
жны выглядеть жизнеспособными.
4. Кровоснабжение краев кишки должно быть до-
статоч н ы м.
5. Анастомоз должен быть сформирован без тех-
нических погрешностей.
6. Не должно быть натяжения линии швов ана-
стомоза.
Schrock, Devenely и Dunphy (92) провели де-
тальное исследование причин расхождения линии
шва ободочной кишки и пришли к заключению,
что при соблюдении этих условий частота рас
хождения швов не превышает 2%. Существую! и
другие причины расхождения швов, возникают110
при определенных обстоятельствах: хирур! ическии
шок в раннем послеоперационном периоде, ж
стренное выполнение операции без подготовки к»1
шечника. наличие опухолевой ткани в анасгомо
Г лава 49. Колэктомия ПРИ РАКЕ
65
зируемых краях ободочной кишки, предопераци-
онная рентгенотерапия, наличие «мертвых про-
странств» (25, 92).
14. Проксимальная колостомия. Было показано, что на-
ложение колостомы проксимальнее линии швов
не изменяет частоты расхождения швов, но улуч-
шает прогноз заболевания, т.к. при этом отмеча-
ется снижение смертности по причине расхожде-
ния швов (25, 92). Проксимальная колостомия
показана лишь в некоторых ситуациях, например,
при сомнениях в надежности анастомоза или при
предварительном облучении пациентов (25).
15. Цекостомия. Наложение цекостомы не позволяет
полностью отвести кишечное содержимое и не
уменьшает частоту расхождения швов и смерт-
ность по этой причине (25, 92).
16. Анастомозы «конец в конец», «коней в бок» и «бок в
бок». Чаше всего хирурги выполняют анастомоз «ко-
нец в конец». Если диаметр одного из анастомози-
руемых концов меньше, для их уравнивания мож-
но прибегнуть к разрезу противобрыжеечного края
кишки по Cheatle. Анастомоз «конец в бок» выпол-
няют не так часто, обычно при наложении низких
колоректальных анастомозов, т.к. диаметр ампулы
прямой кишки больше, чем диаметр ободочной
кишки. Наложение анастомоза «конец в бок» по-
казано также, если выполнение анастомоза «конец
в конец» невозможно из-за наличия множествен-
ных дивертикулов. Наложение анастомоза «бок в
бок» показано только в редких случаях.
17. Контроль герметичности анастомоза. Формируя
анастомозы оболочной кишки, всегда необходи-
мо проверять их герметичность. При сшивании
концов кишки аппаратным способом кроме гер-
ме тичпости анастомоза необходимо обратить вни-
мание на гемостаз краев ободочной кишки.
18. Объем резекции ободочной кишки. Объем резекции
ободочой кишки по поводу раковой опухоли зави-
сит от путей лимфооттока, подлежащих удалению
в зависимости от локализации опухоли. На рисун-
ках показан объем резекции опухоли ободочной
кишки при различных локализациях опухоли. Сег-
ментарную резекцию сигмовидной ободочной киш-
ки можно выполнять при локализации опухоли в
расширенной сигмовидной кишке. Если злокаче-
ственная опухоль достигла поздних стадий своего
развития и наблюдается обширное лимфогенное
распространение, объем резекции должен быть
большим.
19. Объем резекции путей лимфатического оттока. Об-
ширная резекция путей лимфоотока нс повышает
выживаемость нацистов со злокачественными
опухолями ободочной кишки (80). Некоторые хи-
рурги, однако, убеждены в обратном (38). Следует
подчеркну 1ъ, что обширная резекция лимфоузлов
увеличивает количество осложнений и послеопе-
рационную летальность.
20. Закрытие дефекта брыжейки. Когда анастомоз
ободочной кишки сформирован, сшивают края
брыжейки. Автор предпочитает ушивать брыжей-
ку в два слоя, сшивая с одной стороны передний
серозный слой и с другой стороны — аналогич-
ный серозный слой нерассасываюшимися узловы-
ми швами. Использование этой методики позво-
ляет избежать наложения швов через всю толшу
брыжейки и возможного повреждения сосудов, что
может привести к необходимости резекции Кро-
ме того, сшивание брюшины обеих сторон бры-
жейки обеспечивает лучшую перитонизаиию.
21. Окутывание шва ободочной кишки большим сальни-
ком. Если анастомоз ободочной кишки сформи-
рован правильно, нет необходимости в окутыва-
нии его большим сальником. Пластика большим
сальником может быть показана при наложении
подбрюшинных колоректальных анастомозов.
При этом укрепляется линия шва между ободоч-
ной кишкой, покрытой брюшиной, и прямой киш-
кой, которая брюшины не имеет, а также запол-
няется прссакральное «мертвое пространство».
22. Дренирование брюшной полости. Если анастомоз
наложен в пределах полости брюшины, нет необ-
ходимости оставлять дренажную трубку в брюш-
ной полости. Дренажную трубку оставляют в по-
лости малого таза у больных с низким подбрю-
шинным колоректальным анастомозом. При
подбрюшинном выделении прямой кишки обра-
зуется прссакральное «мертвое пространство», где
могут скапливаться серозный экссудат и кровь, что
способствует нагноению и расхождению линии
колоректального шва. Дренирование пресакраль-
ного пространства осуществляется резиновой
трубкой, соединенной с устройством для актив-
ного проточного дренирования. Конец дренажной
трубки нужно поместить вдали от линии швов.
23. Закрытие брюшной стенки. Брюшную стенку
ушивают послойно. Перед сшиванием передне-
го листка влагалища прямой мышцы живота и
подкожной клетчатки желательно промыть рану
теплым изотоническим раствором хлорида на-
трия. Если в течение операции произошло зна-
чительное загрязнение раны, подкожный слои
и кожу ушивать не следует. Закрыть кожный
разрез можно через неделю.
ОБЪЕМ РЕЗЕКЦИИ ОБОДОЧНОЙ
КИШКИ ПО ПОВОДУ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ
Объем резекции области лимфооттока зависит от
локализации злокачественной опухоли ободочной
кишки, чго и определяет объем операции.
66
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
распространение опухоли происходит по направлению к подвздо
Рис 49.1. Объем резекции
ободочной кишки по поводу
злокачественной опухоли.
Если злокачественная опухоль ободочной
кишки расположена в слепой кишке или в
проксимальном отделе восходящей обо-
дочной кишки, нужно перевязать под-
вздошно-ободочные и правые ободочные
сосуды, а также правые ветви средних
ободочных сосудов. Перевязка этих сосу-
дов определяет необходимость расшире-
ния объема резекции: резецируют около
15 см терминального участка подвздош-
ной кишки, слепую кишку, восходящую
ободочную кишку, печеночный изгиб и
проксимальную половину поперечной
ободочной кишки (1). При злокачествен-
ной опухоли этой локализации лимфогенное распространение опухоли происходит по направлению к
но-ободочным сосудам. Иногда поражение лимфатической системы происходит по направлению к срс
ободочным лимфоузлам. Это может наблюдаться на далеко зашедших стадиях развития опухолей, вызыва
обструкцию подвздошно-ободочных или правых ободочных лимфатических узлов (1). Правостороннюю геми
эктомию, выполненную таким образом, называют классической правосторонней гемиколэктомией.
Г лава 49. Колэк гомия при раке
67
Рис 49.2. Объем резекции ободочной кишки по поводу злокачественной опухоли.
Если злокачественная опухоль расположена в дистальном отделе восходящей кишки, существует вероятное^
того, что лимфогенное распространение опухоли может происходить в направлении подвздошно-ободочных
средних ободочных сосудов. При локализации злокачественной опухоли в этой области объем резекции необх
димо расширить, включив в него всю поперечную ободочную кишку. Резекцию ободочной кишки, выполненн'
подобным образом, называют расширенной правосторонней гемиколэктомией. ।
68
О ВОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
поперечной ободочнои
поджелудочной
ИООХиднщии и нисходящей ° °^ руГу,
всегда можно приблизить ДРУ1 _
, расширенную правост
Рис 49.3. Объем резекции
ободочной кишки по поводу
злокачественной опухоли.
Если злокачественная опухоль располо-
жена в проксимальном отделе попереч-
ной ободочной кишки, резекцию обо-
дочной кишки выполняют, как показано
на рис. 49.2. Если злокачественная опу-
холь расположена в средней трети уд-
линенной поперечной ободочной кишки, обычно возможно выполнить резекцию всей
кишки. Для этого необходимо перевязать средние ободочные сосуды вдоль нижнего края п
зы и восстановить целостность кишки наложением анастомоза между восходящей и
кишкой. Однако это не всегда возможно, т.к. концы ободочной кишки не i_,,
чтобы создать анастомоз без натяжения. В подобных случаях рекомендуется выполнять
роннюю гемиколэктомию, анастомозируя подвздошную кишку с нисходящей.
Г лава 49. Колэктомия при
69
Рис 49.4. Объем резекции ободочной кишки по поводу злокачественной опухоли.
Злокачественные опухоли селезеночного изгиба ободочной кишки из-за особенностей их лимфогенного рас-
пространения необходимо удалять путем радикальной левосторонней гемиколэктомии. При левосторонней ге-
миколэктомии удаляют левую половину поперечной ободочной кишки, селезеночный изгиб ободочной кишки,
нисходящую ободочную кишку и проксимальную половину сигмовидной кишки, как показано на рисунке.
70
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
кишки по поводу злокачественной опухоли.
в проксимальном отделе нисходящей ободочной кишки резекцию
Рис 49.5. Объем резекции ободочной
следует производить таки^жТпбп ПуХ0ЛИ В пРоксимальном отделе нисходящей ободочной кишки резекцию
опухоли в 'нисходящейX вблизи си^мпГ ЭТ° П°Ка3аН° На рис' 49'4' Пр” локализации злокачественной
ную кишку и сформировать анастомп/ виАн°и кишки необходимо дополнительно резецировать сигм
иежду мобилизованной поперечной ободочной кишкой и прямой киш
Глава 49. Колэктомия при раке
71
Рис 49.6. Объем резекции ободочной кишки по поводу злокачественной опухоли.
При локализации злокачественной опухоли в сигмовидной ободочной кишке возможны две ситуации. В первом
случае опухоль достигает поздних стадий своего развития, метастазируя в лимфоузлы, расположенные вдоль
левых ободочных и сигмовидных сосудов. В таких случаях необходимо перевязывать нижнюю брыжеечную арте-
рию в месте отхождения ее от аорты. Целостность кишки восстанавливают путем наложения анастомоза попе-
речной ободочной кишки с прямой кишкой.
72 ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис 49.7. Объем резекции ободочной кишки по поводу злокачественной опухоли.
В другом случае злокачественная опухоль сигмовидной кишки не достигла поздних стадий своего развиги .
метастазами поражены не более двух лимфатических узлов вблизи опухоли. Сигмовидная кишка удлинена'
поэтому можно выполнить ее сегментарную резекцию. Результаты этой операции аналогичны гем, koi о
наблюдаются при выполнении расширенной левосторонней гемиколэктомии.
Г ЛАВА 49. Колэктомия n₽V f
Литература
1. Akyol, А.М., McGregor, J.R., Galloway, D.J., et al.
Recurrence of colorectal cancer after sutured and stapled
bowel anastomosis. Br. J. Surg. 78:1297, 1991.
2. Beahrs, O.H., Myers, M.H. (Eds.) American Joint
Committee lor Cancer. Manual for staging of cancer. Ed. 2,
p 73. Lippincott, Philadelphia, 1983.
3. Ackerman, N.B. Vascular influence on intestinal lymph
flow and their relat ionship to operation for carcinoma of the
intestine. Surg. Gynecol. Obstet. 137:801, 1973.
4. Ackerman, N.B. Primary arterial ligation in the
resection of cancer of the colon. Am. J. Surg. 133:73, 1977.
5. Bacon, HE., Jackson, C. Visceral metastases from
carcinoma of distal colon and rectum. Surgery 33:495, 1953.
6. Baker, J.W., Margetts, L.H., Schutt, R.P. The distal and
proximal margin of resection in carcinoma of the pelvic
colon and rectum. Ann. Surg. 141:693, 1955.
7. Barnes, J.P. Physiological resection of the right colon.
Surg. Gynecol. Obstet. 94:723, 1952.
<S. Beal, J.M., Cornell, G.W. A study of the problem of
recurrence of carcinoma at the anastomotic site following
resection of the colon for carcinoma, Ann. Surg. 143:1, 1956.
9. Bean, R.W. Jr., Nivatvongs, S., Wolff, B. The colon,
rectum and anus. In Nora, P.F. (Ed.) Operative surgery. Ed.
3, p. 610. W.B. Saunders, Philadelphia, 1990.
10. Beskin, C., Atwood, W. Peripheral bone metastases
from carcinoma of the rectum. Surgery 31:273, 1952.
11. Black, W.A., Waugh, J.M. The intramural extension
of carcinoma of the descending colon, sigmoid and
rectosigmoid: A pathologic study. Surg. Gynecol. Obstet.
1948. ЧИМ
12. Bonfanti, G,, Rozetti. E, Doci, R., et al. Results of
extended surgery for cancer of the rectum and sigmoid. Br.
J. Surg. 69:305,’1982. Ц
13. Boreham, P. Implantation metastases from cancer of
the large bowel. Br.J. Surg. 46:103, 1958.
14. Car roll, S.E. The prognostic significance of gross
venous invasion in carcinoma of the rectum. Can. J. Surg.
6:281, 1963. ЭМИНВ
15. Cohn, I. Jr. Control of tumor implantation during
operations on the colon. Ann. Surg. 157:825, 1963.
16. Cole, W.H., Packard, D., Southwick, H.W. Carcinoma
of the colon with special reference to the prevention of
recurrence. J.A.M.A. 155:1549, 1954.
17. Coller, F.A., Kay, E.B., MacIntyre, R.S. Regional
lymphatic metastases of carcinoma of the rectum.
Surgery 8:294, 1940. • * 3|
18. Cooke, R.V. Advanced carcinoma of the colon with
emphasis on the inflammatory factor. Ann. R. Coil, Surg.
Engl. 18:46, 1956. ’
19. Corman, M L, Veidenheimer, M.C., Coller, J.A.
Colorectal carcinoma. A decade of experience at the Lahey
Clinic. Dis. Colon Rectum 22:477, 1979,
20. Corman, M.L., Prager, E.D., Hardy, T.G. Jr., Bubrick,
M.F. Valtrac (B.A.R.) Study Group, Comparison of the
Valtrac biofragmentable anastomosis in colon surgery:
Results of a prospective, randomized cinical trial. Dis. Colon
Rectum 32:183, 1989.
21. Corman, M.L. Principles of surgical technique in the
treatment of carcinoma of the large bowel. World J. Surg.
15:592, 1991.
22. Correa, P., Haenszel, W. The epidemiology of large
bowel cancer. Adv. Cancer Res. 26:1, 1978.
23. Capuis, P.H., Dent, M.E, Newland. R.C., et al. An
evaluation of the American Joint Committee p. T.N.M.
Staging method for cancer of the colon and rectum. Dis.
Colon Rectum 2:123, 1987.
24. Chassin, J.L., et al. The stapled gastrointestinal tract
anastomosis: Incidence of postoperative complications
compared with the sutured anastomosis. Ann. Surg.
188:689, 1978.
25. Chassin, .J.L. Operative strategy in general surgery,
Ed. 2, p. 291. Springer-Verlag, New York, 1994.
26. Deddish, M.R , Steams, M.W. Anterior resection for
carcinoma of the rectum and rectosigmoid area Ann. Surg.
154:981, 1961.
27. Dionne, L Pattern of blood-borne metasf is« - trom
carcinoma of the rectum. Cancer 18:775. 1965.
28. Dudley, H.A.E, Radclife, A.G., McGoehan, D.
Intraoperative irrigation of the colon to permit primary
anastomoses, Br. J. Surg, 67:80, 1980.
29. Dukes, C.E. The classification of cancer of the rectum.
J. Pathol. Bacteriol. 35:323, 1932.
30. Dukes, C.E. Cancer of the rectum: An analysis of 1000
cases. J. Pathol. Bacteriol. 50:527, 1940.
31. Dukes, C.E. The surgical pathology of tumours of the
colon. Med. Press. 226:512, 1951.
32. Dukes. C.E., Bussey, H.J.R. The spread of rectal
cancer and its effect on prognosis. Br. J. Surg. 12:309. 1958.
33. Durdey, P., Williams, N.S. The effect of malignant and
inflammatory fixation on rectal carcinoma and on prognosis
after rectal excision. Br.J. Surg. 71:787, 1984.
34. Ellis, H. Curative and palliative surgery in advanced
carcinoma of the large bowel. Br. Med. J. 3:29, 1971.
35. Ellis, H. Resection of the colon. In Schwartz, S I., Ellis,
11. (Eds.) Maingot’s abdominal operations. Ed. 9, vol. 2, p.
1049. Appleton Lange. Norwalk, CT, 1990.
36. El-Domeiri, A., Whiteley, H.W. Pronostic significance
of abdominal wall involvement in carcinoma cecum. Cancer
26:552, 1970. - 3 MH
37. Engeil, H.C. Cancer cells in the circulating blood: A
clinical study on the occurrence of cancer cells in the
peripheral blood and in venous blood drainage in tumor
area al operation. Acta Chir. Scand. Suppl. 201, 1955.
38. Enker, W.E., Laffer, V.T, Black, G.E. Enhanced
survival of patients with colon and rectal cancer is based
upon wide anatomic resection. Ann. Surg. 190:350. 1979.
39. Fazio, V.W., Tjandra. J.J. Primary therapy of
carcinoma of the large bowel. World J. Surg. 15:568, 1991.
40. Fielding, L.P. The portal vein and colorectal cancer. Br.
J. Surg. 75:402, 1988. I '
41. Fisher, E.R., Turnbull, R.B. Jr. The cytologic
dem on si rati on and significance of tumor ceils in the
mesenteric venous blood in patients with colorectal
carcinoma. Surg. Gynecol. Obstet. 100:102. 1955.
42. Gabriel, W.B., Dukes, C.E., Bussey. H.J.R. Lymphatic
spread in cancer of the rectum. Br. J. Surg. 23:395, 1935.
43. Gilchrist, R.K., David, V.C. A consideration of
pathological factors influencing five year survival in radical
resection of the large bowel and rectum for carcinoma. Ann.
Surg. 126:421, 1947. ИМЦ
44. Glass, R.L, Smith, L.E., Cochran, R.C. Subtotal
colectomy for obstructing carcinoma of the left colon. Am. J.
Surg. 145:335, 1983.
45. Glass, R.L., Fazio, V.W., Jagelman. D.G., Lavery. I.C.,
Weakley. F.L, Forsythe, S.R. The results of surgical
treatment of cancer of the colon at the Cleveland Clinic
from 1965-1975. Classification of the spread of colon cancer
and long-term survival. Int. J. Colon Dis. 1:33. 1986.
46 Glover, R.P., Waugh, J.M. Retrograde lymphatic
spread of carcinoma of the «rectosigmoid" region: Its
influence on surgical procedures. Surg. Gynecol. Obstet.
80:434, 1945.
47. Goligher, J.C., Bussey, H.J.R. Local recurrence after
sphincter-saving excisions for carcinoma of the rectum and
rectosigmoid. Br. J. Surg. 39:155, 1951.
IS. Goligher, J.C. The Dukes’ A, B, and C categorization
of the extent of spread of carcinomas of the rectum. Surg.
Gynecol. Obstet. 146:793, 1976. ♦ _
49. Goligher, J.C. Surgery of the anus, rectum and colon.
Ed. 4, p. 424. Bailliere Tindall, London, 1980.
50. Gordon, P.H.. Nivatvongs, S. Colon, rectum and
anus. p. 501. Quality Medical Publishing. Si Louis. MO.
51. Grilfiths, J.D., McKinna, J.A., Rowbothan, H.D., et al.
Carcinoma of the colon and rectum. Circulating malignant
cells and five-year survival. Cancer 31:226, 1973.
53. Hardy, T.G. Jr
Kaganov, .
anastomosis
54. L .
Current therapy in -
Decker, Toronto, 1990
74 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
52. Grinnell, R.S. The grading and
A L A biofrag,nentable ring for auturoless bowel
imosis. Dis. Colon Rectum 28:484, 19< 5-
Hardy, T.G. Cancer of the colon. In Fazio, •
in colon and rectal surgery, p. 301. B.C.
Decker, toronio, rKnical experiences at St.
55. Heald, R.H., Bussey. H.J.R. Cluneal expenu
Mark's Hospital with multiple synchronous cancer ot
colon and rectum. Dis. Colon Rectum 18:6 1975^
56. Jagelman. D.G. Colectomy for malignant d
the colon: The Mio touch» isolation technique. In Field g.
L.R. Goldberg, S.M. (Eds.) Surgery of the colon, rectum anc
anus. Ed. 5, p. 359. ,
57. Jeekel, J. Curative resection of primary colorectal
cancer. Br. J. Surg. 73:68/, 1986. .
58. Jeekel, J. Can radical surgery improve survival in
colorectal cancer? World J. Surg. 11:412, 1987.
59. Jensen, H.E., Nielsen, J., Balslev, I, Extensive surgery
in the treatment of carcinoma of the colon. Acta Chir.
Scand. 136:431, 1970.
60. Keighley, M.R.B., Williams, N.S. Surgery of the
anus, rectum and colon. Vol. 1. p. 830. W.B, Saunders,
Philadelphia, 1993.
61. Keynes, W.M. Implantation from the bowel lumen in
cancer of the large intestine. Ann. Surg. 153:35/, 1961.
62. Killingback, M., Wilson, E., Hughes, E.S.R. Anal
metastases from carcinoma of the rectum and colon. Aust.
N. Z. J. Surg. 14:178, 1965.
63. Lamy, J., Louis, R., Michotey, G., Bricot. R., Sarles,
J.C. Nouveau traite de technique chirurgicale. Vol. 11, p.
245. Masson et Cie, Paris, 1969.
64. Lasser, A. Synchronous primary adenocarcinoma of
the colon and rectum. Dis. Colon Rectum 21:20, 1978.
65. LeQuesne, L.P., Thomson, A.D. Implantation
recurrence of carcinoma of the rectum and colon. N. Engl.
J. Med. 258:578,1958.
66. Levin, KE., Dozois, R.R. Epidemiology of large bowel
cancer. World J. Surg. 15:562, 1991.
67. Long, L, Jonasson, 0., Roberts, S., McGrath, R.,
McGrew, E., Cole, W.H. Cancer cells in blood: Results of
simplified isolation technique. Arch. Surg. 80:910, I960.
68. Long, R.T.L., Edward, R.H. Implantation metastases as
a cause of local recurrence of colorectal carcinoma Am J
Surg. 157:194 1989.
69. Mackeigan, I.M., Ferguson, LA. Prophylactic
oophorectomy and colorectal cancer in pre-menopausal
patients. Dis. Colon Rectum 222:401, 1979.
70. Madden, J.L., Tan, P.Y. Primary resection and
anastomoses in the treatment of perforated lesions of the
colon, with abscess or diffusing peritonitis. Surg. Gynecol
Obstet. 113:646, 1961.
71. Madden, J.L. Atlas of technics in surgery. Ed 2 vol 1
P- 384. Appleton Century Crofts, New York, 1964.
Ma.d<len' JL’ Largp bowel resection. In Madden J.L
nt / y?d“minal wal1 hernia, p. 266. W.B. Saunders,
Philadelphia, 1989.
73. Morgenstern, L„ Lee, S.E. Spatial distribution of
colonic carcinoma. Arch. Surg. 113-1142 1978
о иЛГТ B;Co’Dawson-IMP Gastrointestinal pathology,
oc ' Bla<;kwel1 Scientific Publications, Oxford, 1972
noth'|M°ro?’P'C’’ Dawson' hM.P. Gastrointestinal
pa‘h“logy Ed. 8. p. 423. Blackwell, Oxford, 1990
40:831M1947E G' R‘ght hemicol«ct°my. Proc. R. Soc. Med.
Me’k “U401E1968.afCty C°l0niC reSeCtion' K. Soc.
KJ?' Np hOl,\R J" Mason- A.V., Morson, B.C., Dixon Л К
Surg У69Л04,' 1982ChniCal Stag‘ng r“tal Can“r' Br'
«mi“6o?iit!'nIentaXobaliVe “ltraBOnogra'’hy and the
cancer. Br J
80. Pezim, M.E., Nicholls, R.J. Survival after high r
ligation of the inferior mesenteric artery during curar °*
surgery for rectal cancer. Ann. Surg. 200:729, 1984 >V°
81. Phillips, R.K.S., Kittinger, R., Blesovsky, L, Fry jp
Fielding, L.P. Local recurrence following curative surg/’’
for large bowel cancer: The overall picture. Br. J. Sup У
71:12, 1984. g'
82. Portnoy, J-, Kagan, E., Gordon, P.IL, et al. |
Prophylactic antibiotics in elective colorectal surgery ty
Colon Rectum 26:310, 1983. S’|H
83. Quenu, J., Loygue, J., Perrotin, J., Dubost, C.,
Moreaux, J. Operations sur les parois do 1’abdomen et sur 1
tube digestive, p. 819. Masson et Cie, Paris, 1968. 6
84. Quer, E.A., Dahlin, D.C., Mayo, C.W. Retrograde
intramural spread of carcinoma of the rectum and
rectosigmoid. Surg. Gynecol. Obstet. 96:24, 1953. ]
85. Robillard, G.L., Shapiro, A.L. Variational anatomy of
middle colic artery; its significance in gastric and colonic
surgery. J. Int. Coil. Surg. 10:157, 1947,
86. Renkin, F.W. Curability of cancer of the colon,
rectosigmoids and rectum. J.A.M.A. 101:491, 1933.
87. Rhodes, F.B.. Holmes, F.F., Clark, G.M, Changing
distribution of primary cancers in the large bowel. J.A.M A
238:1641, 1977.
88. Rosato, F.E., Marks, G. Changing site distribution
patterns of colorectal cancer at Thomas Jefferson
University Hospital. Dis. Colon Rectum 24:93, 1981.
89. Rothenberg, D./A Conventional colectomy In Fielding,
L.P, Goldberg, S.M. (Eds.). Surgery of the colon, rectum and
anus. Ed. 5, p. 347. Butterworth-Heinemann, Oxford, 1993.
90. Scott, N.A.. Taylor, В.Л., Wolff, B.G., et al. Perianal
metastases from sigmoid carcinoma. Objective evidence
of a colonal origin, Report of a case. Dis. Colon Rectum
31:68, 1988.
91. Schoetz, D.J. Right hemicolectomy. In Bauer, J.J. (Ed.)
Colorectal surgery illustrated, p. 63. Mosby-Year Book. St.
Louis, 1993.
92. Schrock, T.R., Devenely, C.W., Dunphy, J.E. Factors
contributing to leakage of colonic anastomoses. Ann. Surg.
177:513, 1973.
93. Schrock, T.R. Cancer of the large intestine. In Way,
L.W. Current surgical diagnosis and treatment. Ed. 9, p. 633.
Appleton Lange, Norwalk, CT, 1991.
94. Shirouzu, К , Isomoto, H., Kakegawa, T. Prospective
clinipathological study of venous invasion in colorectal
cancer. Am. J. Surg. 162:216, 1991.
95. Silverberg, E., Borin, C.C., Squires, T.S. Cancer
statistics. СЛ Cancer J. Clin. 40:9, 1990.
96. Steams, M.W., Schottenfeld, D. Techniques for the
surgical management of colon cancer. Cancer 28:165, 1971.
97. Sugarbaker, P.H., Corlew, S. Influence of surgical
technique on survival in patients with colorectal cancer. A
review. Dis. Colon Rectum 25:545, 1982.
98. Sugarbaker, P H, A perspective on clinical research
strategies in carcinoma of the large bowel. World J. Surg.
15:609, 1991.
99. Talbot, I., Ritchie, S., Leighton, M.H., et al. Spread of
rectal cancer within veins. Histological features and clinica
significance. Am. J. Surg. 141:15, 1981.
100. Turnbull, R.B., Kyle, K.. Watson, F.R., Spratt, J.
Cancer of the colon: The influence of the «no touch isolation
technique on survival rates. Ann. Surg. 166:420, 1967.
101. Umpleby, H.C., Williamson, R.C. Anastomotic
recurrence in large bowel cancer. Br. J. Surg. 74:873, 1. •
102. West of Scotland and Highland Anastomosis Stu У
Group. Suturing or stapling in gastrointestinal surgeiV- 1
prospective randomized study. Br. J. Surg. 78:337, 1991.
103. Wiggers, T., Jeekel, J., Arends, J.W., Brinkhoist,
A.P., Joining, P.J.G., Kluck, H.M., ot al. The no touch
isolation technique in colon cancer la prospective conti<’
multicentric trial). Surg. Oncol. Proc. A.S.C.O. 5:269, 1>
104. Wiggers, T., Jeekel, J., Arends, J.W., et h1. N°'t0^c
isolation technique in colon cancer: A controlled prospic
trial. Br. J. Surg. 75:409, 1988.
Г ЛАВА 49. КоЛЭКТОУ'Л^ '»/. ?А-.Е
75
105. Willet, C.G., Tepper, J.E., Cohen. М., Orlow, Е.,
Welch, С Е. Failure patterns following curative resection for
colonic adenocarcinoma. Ann. Surg. 200:685, 1984.
106. Wolmark, N., Fisher, B., Woland, U.S. The prognostic
value of the modifications of the Dukes’ C.E. of colorectal
cancer. An analysis of the N.S.A.B.P. clinical trials. Ann.
Surg. 203:115, 1986.
107. Zinkin. L.D. A critical review of che classifications
and staging of colorectal cancer. Dis. Colon Rectum 26:37,
1981.
b <лк 274
Глава 50
Правосторонняя
радикальная
гемиколэктомия
Раздел Н
Ободочная кишка,
Прежде всего, мы приведем описание методики «бес-
контактной» правосторонней радикальной гемикол-
эктомии, а затем — традиционной, или классической,
методики. После этого мы коротко опишем методи-
ку выполнения правосторонней гемиколэктомии у
пациентов с острой кишечной непроходимостью, а
далее — у пациентов с перитонитом.
прямая кишка
и анус
Г лава 50. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия
Рис. 50.1. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая методика».
Правый околосрединный разрез, начинающийся на расстоянии 2 Зсм ниже реберной дуги и заканчивающийся
не доходя 5 см до гребня лобковой кости. Разрез позволяет получить обширный доступ к брюшной полости для
выполнения хирургического вмешательства по поводу злокачественного новообразования. 1
78
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Разрез кожи и подкожной клетчатки При емиколэктомия: «бесконтактная изолирующая методика»-
захватывав °Т срединной линии. (В) Листок листТ/ап^ ^а/1Ища,Г1Рямои мышцы живота (А) рассекают на рас-
ножницамиТПгРе-Я гемостатическими зажимами и мягJ ЗЛИща прямой мышцы живота мышцы второй ассистент
пеоелчрм ппг, - Равматично, хирург должен птлоп 0Т3, как показано на рисунке. Чтобы выполнить эк
дящих через мышцы живота обычно необходимо °Т влага™Ща- Для адекватного освобождения
та, чтобы ее мо1&РС-ИЯ апоневР°за- Необходимо полногт6^3318 И Г1еРесечь 3 или 4 кровеносных сосуда, прохо*
ио ыло отвести вправо. Ю осв°бодигь медиальный край прямой мышцы живо
Г лава 50. Правосторонняя радикальная г г миколэк гоми?
79
Рис. 50.3. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая методика».
Передняя прямая мышца живота отведена вправо, а край пересеченного переднего листка влагалища прямой
мышцы живота отведен к срединной линии. Двумя зажимами Allis захвачены задний листок влагалища прямой
мышцы живота и париетальная брюшина. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить тонкую
кишку. Хирург собирается надрезать скальпелем задний листок влагалища прямой мышцы живота вместе с пари-
етальной брюшиной, как показано на рисунке. Открыв брюшную полость, оба края разреза дополнительно
захватывают несколькими гемостатическими зажимами и отводят их в противоположных направлениях, тогда
как разрез брюшины завершают ножницами по направлению вверх и скальпелем— по направлению вниз, а
первый ассистент продолжает накладывать гемостатические зажимы на края брюшины.
80 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 50.4. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая методика
Открыв брюшную полость, марлевыми салфетками защищают края раны. Затем выполняют полную'
брюшной полости с целью выявления метастазов. Определяют точную локализацию и размер злокачест ' я
опухоли, осматривают серозную оболочку ободочной кишки для выявления ее метастатическою П°Р мИ
После этого определяют, является ли опухоль фиксированной или подвижной, имеются ли сращения с дру^
органами, а также с передней или задней брюшной стенкой. Ищут увеличенные лимфатические узлы,
сведения можно получить без значительной мобилизации и каких-либо манипуляций с опухолью. ~
На рисунке показана раковая опухоль, расположенная в проксимальном участке восходящей кишки-
того чтобы получить необходимые данные и определить операбельность опухоли, достаточно °’веДеН1 нка
пой кишки и терминального участка подвздошной кишки гладкими зажимами Foerster. В левой части ( i
показан объем резекции ободочной кишки при злокачественной опухоли, расположенной в прокси
части восходящей кишки. Резецируемый участок должен включать около 15 см терминальной подвзд
кишки, слепую кишку, восходящую ободочную кишку и проксимальную половину поперечной ободочной
ки. Для выполнения этой резекции необходимо перевязать и пересечь подвздошно-ободочные,правы'
дочные и правые ветви средних ободочных сосудов. Резекцию такого объема в медицинской ли юр‘ ой
называют классической правосторонней гемиколэктомией. Если раковая опухоль расположена в ди(••',а
части восходящей кишки или селезеночном изгибе ободочной кишки, объем резекции должен быть ооЛ^ 3bt.
т.к. при этой локализации опухоли из-за вероятности лимфогенного метастазирования необходимо каЛЬ-
вать средние ободочные сосуды. Резекцию такого объема называют расширенной правосторонней рад1
ной гемиколэктомией.
Глава 50. Правосторонняя радикальная гемикодэктомия
81
Рис. 50.5. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая методика».
Для выполнения правосторонней радикальной гемиколэктомии нет необходимости в выведении наружу всей
тонкой кишки. Достаточно последних 20 см подвздошной кишки, которые отводят вверх вместе с подвздошной
ободочной кишкой и ее брыжейкой. Второй ассистент двумя руками поднимает большой сальник, для того чтобы
хирург и первый ассистент могли перевязать необходимые сосуды и пересечь большой сальник вблизи средин-
ной линии. На рисунке слева пунктирной линией показано, где необходимо пересечь большой сальник и желу-
дочно-ободочную связку.
82
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
50.6. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая методика»*
как показанс)Ьна рисунке464' И ХИрУрГ собиРается перевязывать желудочно-сальниковую сосудистую аркаДУ-
Глава 50. Правосторонняя радикальная гемикслэкгомия
83
Рис. 50.7. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая методика».
После пересечения желудочно-сальниковой аркады выше нее пересекают правую часть желудочно-ободочной
связки, что позволяет резецировать правые желудочно-сальниковые лимфоузлы, особенно при локализации
злокачественной опухоли в дистальной части восходящей кишки или в области селезеночного угла.
Рис. 50.8. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая методика”-
На рисунке показана перевязанная желудочно-сальниковая артерия (A.G.E.). На рисунке также показана пра
вая желудочно-сальниковая вена (V.G.E.), которая вместе с правой верхней ободочной веной, а также с нижнеи
и передней панкреатодуоденальными венами составляют сгвол Henle (Н). У некоторых пациентов отведение
ободочной кишки и ее брыжейки вниз или вправо может вызвать разрыв нижней и передней панкреаюду°Де
нальных вен с кровотечением, которое сложно остановить и которое в отдельных случаях может стать причине
серьезных осложнений из-за неудачных попыток хирурга наложить гемостатические зажимы. Для осуществле
ния гемостаза при разрыве нижней и передней панкреатодуоденальных вен хирург должен перевязать веноз
ный ствол Henle, как показано на следующем рисунке.
Глава 50. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия
Рис. 50.9. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая методика».
На эгом рисунке показана перевязка венозного ствола Henle, впадающего в правую стенку верхней брыжеечной
вены, и который следует искать у нижнего края перешейка поджелудочной железы после рассечения задней
ариетальной брюшины. Чтобы без труда достичь ствола Henle, необходимо следовать по ходу правой желудоч-
,о-еальниковой вены до места ее впадения в ствол Henle. *'
86
ободочная кишка, прямая кишка и АНУС
методика”-
Рис. 50.10. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия: «бесконтактная изолируют ) tt ресе-
Правая половина поперечной ободочной кишки и печеночный изгиб мобилизованы после пе,)евя^(\1/Одя|дей и
чения печеночно-ободочной связки. Печеночный изгиб ободочной кишки тщательно отделен от » /
нижней горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки.
Г ЛАВА 50. ПРАВ0С.Т0Р0ННЯЯРЛЛИИЛГЬН4РГР»/Г<0Л.ЭКТ0ЧИЧ
87
Рис. 50.11. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая методика».
После освобождения правой половины поперечной ободочной кишки ее перевязывают лентой шириной 3 мм
приблизительно на предполагаемом уровне пересечения. Подобным образом поступают и с терминальным
участком подвздошной кишки. Целью облитерации просвета ободочной и подвздошной кишки является пред-
отвращение колонизации линии швов жизнеспособными опухолевыми клетками. Поперечную ободочную кишку
и ее брыжейку затем перемещают вверх и скальпелем рассекают нижний листок брюшины брыжейки попереч-
ной ободочной кишки вместе с передним листком брыжейки правой половины ободочной кишки и левым перито-
неальным листком брыжейки, следуя линии, проходящей вокруг правого края верхней брыжеечной вены и за-
канчивающейся не доходя 15 см до илеоцекальной заслонки. Эту серозную оболочку пересекают для того,
чтобы облегчить визуализацию сосудистых ножек, что позволяет аккуратно выделить их лигировать на уровне
верхних брыжеечных сосудов. яМВ|
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 50.12. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая методика».
Начинают выделение, перевязку и пересечение сосудистых ножек правой половины ободочной кишки. Под-
вздошно-ободочную сосудистую ножку начинают выделять после перевязки правой ветви средней ободочной
сосудистой ножки и правой ободочной сосудистой ножки. Листки брюшины разделены и разведены в противопо-
ложных направлениях зажимами Babcock. Изогнутыми ножницами Мауо начинают отделение рыхлой волокнис-
той соединительной ткани вместе с лимфатическими узлами, чтобы удалить их единым блоком с операционным
препаратом
Рис. 50.13. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая
Выделена подвздошно-ободочная
териалом.
сосудистая ножка, начинают ее перевязку нерассасывающимся
методик”’
шовным М3'
Г ЛАВА 50. ПрАВОС ГО*ОЙИ^Я Ра ДИ* - ’ • м.«> г тм - г
89
Рис. 50.14. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая методика».
На проксимальном участке сосудистой ножки наложены две лигатуры по направлению к верхним брыжеечным
сосудам и одна — на дистальный участок, который будет удален вместе с операционным препаратом. На рисун-
ке показан момент пересечения подвздошно-ободочной сосудистой ножки, полностью освобожденной от рых-
лой волокнистой соедини тельной ткани и лимфатических узлов.
90
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Л 4(/cjao-vv'
Рис. 50.15. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая метод
Перевязав сосудистые ножки правой половины ободочной кишки, лигируют брыжейку подвздошной и
показано на рисунке. Пунктирной линией показаны уровни пересечения брыжейки поперечной ооод
подвздошной кишки.
Глаза 50. Правосторонняя
РАДИКАЛЬНАЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ
91
Рис. 50.16. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая методика».
Прежде чем пересечь ободочную кишку, что является «грязным» этапом операции, накладывают специальное
защитное приспособление, состоящее из слоя пластика, соединенного с дугой, саморегулирующейся по отно-
шению к краям операционной раны. По завершении «грязного этапа» операции это защитное приспособление
удаляют. Если такого приспособления нет, края операционного разреза можно также защитить достаточным
количеством марлевых салфеток. 1. Защитное приспособление. 2. Большой самоудерживающийся ретрактор
Balrour. 3 Марлевые салфетки, помещенные в начале операции для защиты операционной раны.
7 Ьк 27 4
92
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
После наложения специального заши гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая методик^
содерКжХпгЖИМ«М примерно на 10 см выше^ж^ необходимо пережать ободочную кишку атрок^
паратом рюшнУю полость. Конец ободочной к Пересечения’чтобы предотвратить попадание кии,еч е.
показано на JTV марлевой салфеткой и удерживает^™’ К010рЬ1И бУАет удален вместе с операционным Г
ческий зажи»РИоУ^Ке‘ Перед пересечением полааппи Я НЭ месте большим треугольным зажимом Deva ,
на месте за езе|^РУемый конец подвздошной к Н°И кишки на нее накладывают аналогичный атРа8М< г
месте зажимом Duval. '^Дошнои кишки, также окутывают марлевой салфеткой и удержи8^1
Г лава 50. Правосторонняя
РАДИКАЛЬНАЯ ft МгкОГЭКГО!К«:
93
Рис. 50.18. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая методика».
Q^f1,3 резециРУемь1й участок кишки изолирован, его мобилизуют и удаляют. Правая половина ободочной кишки
котооТСЯ связанной с организмом только брюшиной переходной складки в области правого бокового канала.
складкЮ рассекают- Операционный препарат готов к удалению. Начав рассекать брюшину переходной
Обычн В °Ьласти пРавого бокового канала, необходимо еще раз найти мочеточник и правые гонадные сосуды,
брюши? °Н1\раСполаСаются на поясничной мышце, покрытые тонкой урогенитальной фасцией. При рассечении
вой переходной складки в области правого бокового канала первый ассистент накладывает ладонь пра-
у - на поясничную мышцу, чтобы защитить мочеточник и гонадные сосуды.
94
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
На сагиттальном о- <гаР°ННЯЯ радиКс1Льная гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая метоДика
положение: 1. Правой почки^г ’дХ ГЬ "роведенин правосторонней гемиколэктомии. Можно “^^рас-
полагающихся на поясничной мь^нё ЦаТИПерСТН0Й Кишки' 3' ПРавого мочеточника и гонадных сосудов. Р
снитнои мышце и покрытых тонкой урогенитальной фасцией.
Глава 50 Правосторонняя
РАДИКА Си Ч д - г - г.«и<ОЛХ TQt.VS
95
Рис. 50.20. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая методика».
Перед началом наложения анастомоза между подвздошной и поперечной ободочной кишкой для восстановле-
ния целостности кишки снова следует проверить адекватность кровоснабжения анастомозируемых концов киш-
ки. Поскольку диаметр подвздошной кишки меньше, чем ободочной, необходимо увеличить его до сопостави-
мых размеров. Для этого выполняют прием Cheatle. Сначала делают линейный разрез противобрыжеечного
края подвздошной кишки, как показано на вставке А. Затем треугольные края конца подвздошной кишки подре-
зают до приобретения ими округлой формы, как показано на вставке В. После этого сближают анастомозируе-
мые концы. Предварительно наложенный на ободочную кишку атравматический зажим необходимо оставить на
месте до завершения анастомозирования, чтобы избежать бактериального загрязнения Если атравматический
зажим, наложенный на конец подвздошной кишки, препятствует наложению анастомоза, его можно удалить, как
сделано '
Всю брюшную полость следует укрыть марлевыми салфетками. Единственными видимыми органами должны
быть анастомозируемые концы кишки. Желательно начать формирование анастомоза, сшивая задние, или бры-
жеечные, полуокружности, т.к. выполнить это сложнее, и именно на этом участке чаще наблюдается расхожде-
ние линии швов. Два серозно-мышечных шва накладывают на оба конца полуокружности и один — посередине,
как показано на вставке С. Эти швы проходят сквозь серозно-мышечный слой и выходят у свободной границы
at ого же слоя, как показано на рисунке. Для наложения серозно-мышечных швов используют хлопок, шелк или
нерассасывающиеся синтетические нити Три серозно-мышечных шва завязывают, как показано на вставке D.
Е. Завершено наложение серозно-мышечных швов на брыжеечный край анастомоза. F. Накладывают швы на
слизистую оболочку задней губы анастомоза. Эти швы накладывают хромированным кетгутом 3-0.
96
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
«бесконтактная изолирующая метода
рад”ка"““ —
ружностиАнакладь1вая°ш(Нн ^АНЮЮ (брыжеечную) полуокружность, сшивают слизистый слои передней '"j
сшивание n^n КЭЖАЬ,И 6е К0Нец и на средину. как показано на вставках G и Н. «•
те внимание, что швы не нкл^еДН6И полу0кРУжности анастомоза. J. Сшивают серозно-мышечный слои. етОй
кишки что приводит к пчр J 13ЮГ СкладкУ стенки тонкой кишки, но проходят через край пересеченной
• приводит к очень незначительной инверсии стенки толстой кишки в просвет тонкой кишки.
. обра’и
Глава 50. ПрАвостоРонняяРАдг-гАГькдягг^гмолэстошт
97
Рис. 50.21. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая методика».
Завершено формирование подвздошно-ободочного анастомоза. Можно видеть, что анастомоз имеет адекват-
ный диаметр. Виден дефект между брыжейками подвздошной и ободочной кишки, который необходимо ушить.
98
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Дефект между боыже Р НЯЯ радикальная гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая методика
Эти швы захватывают, с одноТстоооны ЙрИ об°АОЧНОЙ кишки ушивают узловыми нерассасывающимися
стороны — передний серозный листик бп ереднии сеР°зный листок брыжейки подвздошной кишки, а с ДРУ
ТОНКОЙ кишки не накладывают чтобы??ЫЖеики водочной кишки. Сквозные швы через всю толщу брыжейки
адывают. чтобы не повредить кровеносные сосуды.
I лава 50. Правосторонняя
РАДИКАЛЬНАЯ ГЕМИКОЛЭК ГОМИЯ
99
Рис. 50.23. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая методика».
После сшивания переднего серозного слоя брыжейки подвздошной кишки и брыжейки ободочной кишки первый
ассистент отводит подвздошную и поперечную ободочную кишку вниз и влево, чтобы обнажить задний серозный
слой, который сшивают аналогичным образом. Кроме того, на рисунке показано, как выполняют перитонизацию
пространства, оставшегося после резекции правой половины ободочной кишки. Многие хирурги не перитонизи-
руют заднюю раневую поверхность, чтобы избежать накопления крови или серозной жидкости. Автор перитони-
зирует ее всегда и никогда не наблюдал никаких осложнений. Следует отметить, что необходимо осуществлять
надежный гемостаз этого ложа. На рисунке также показаны нисходящая и нижняя горизонтальная части двенад-
цатиперстной кишки, околопочечная клетчатка, правый мочеточник и гонадные сосуды. Затем брюшную полость
обильно орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия и ушивают переднюю брюшную стенку.
ЮО ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 50.24. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая мстоди
Брюшную стенку ушивают, не оставляя дренажной трубки. А. Послойное ушивание начинают с за^неГ^ереД*
передней брюшной стенки На этот слой, включающий париетальную брюшину и задний листок фасции а|0.
ней прямой мышцы живота, накладывают узловые синтетические рассасывающиеся или медленно Расса 1ВаюТ
щиеся швы. Перед началом сшивания переднего листка фасции прямой мышцы живота рану снова пР°^')И0ают
теплым изотоническим раствором хлорида натрия. В. Передний листок фасции прямой мышцы живо)а с
узловыми льняными, шелковыми или нерассасывающимися синтетическими швами.
Г лава 50. Правосторонняя радикальная г емиколжгомня
101
Рис. 50.25. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая методика».
Перед сшиванием подкожного слоя рану снова следует промыть. На
кетгутовые швы (3 0). Кожу ушивают прямой иглой. Концы нитеи оставляю д i ,нитей и пеоесекая их скаль-
показано на рисунке, для того чтобы потом было легче их удалить, натягив ц
пелем или ножницами на уровне кожи.
102 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 50.26. Правосторонняя радикальная гемиколэктомия: «бесконтактная изолирующая метод
На рисунке показан операционный препарат, состоящий из 15 см терминального участка подвздошной
слепой, восходящей ободочной и проксимальной половины поперечной ободочной кишки. 1. Правая ве вНЬ|мИ
ней ободочной сосудистой ножки. 2. Правая ободочная сосудистая ножка вместе с промежуточными и гсоСудЬ| с
лимфоузлами, не пораженными метастазами злокачественной опухоли ( ). 3. Подвздошно-ободочные
промежуточными и главными лимфоузлами, не пораженными метастазами злокачественной опухоли вСех
Рак восходящей кишки распространился на серозную оболочку. При гистологическом исследова1фоу3лах.
удаленных лимфоузлов метастазы выявлены только в трех сальниковых (+) и двух околоободочных лим
расположенных рядом с опухолью.
Г лава 50. Правосторонняя радик а Льнаягемиколэкгомия
103
ПРАВОСТОРОННЯЯ
ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ ПО ПОВОДУ
РАКА: КЛАССИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА
Правосторонняя классическая гемиколэктомия с
применением «бесконтактной методики», которую
предпочитает автор, была описана выше. Однако
чаще хирурги оперируют по традиционной методи-
ке, которую мы опишем далее, более подробно ос-
танавливаясь на тех этапах операции, которые отли-
чаются от «бесконтактной методики», чтобы избе-
жать повторения.
!04 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
виныЛ7аЦИЯ зло,мчвотвемной Опухми ана,таиГемикоэктомия: классическая методика.
ной^етодаки^'опеоа И ^°ЛЬШ0Г0Сальника'''“^срмй^не'отлич°И линией показан объем резекции правой поло-
холь. путем рассечения fin начина'от с мобилизации правей пЛ™ °Т такового при использовании «бесконтакт-
половину ободочной 1|н^мШИНЬ1 перех°Дной Складки в^бплг?.?0814"61 об°ДОчн°й кишки, где расположена опу-
желуДОЧУно.ХоЧная свя ,я °ЛуХ0ЛЬ °ТВОДя’ медТаДп₽ ₽ РЭВ0Г° бокового канааа (см. рисунок). Правую
Дочная связка пересечена вдоль пунктирной линии " ИЗГИб ободояа^' 11 мобилизован и
105
Рис. 50.28. Правосторонняя радикальная гемикоэктомия: классическая методика.
I правая половина ободочной кишки мобилизована до срединной линии, обнажены верхние брыжеечные сосуды.
Первый ассистент удерживает мобилизованную ободочную кишку двумя руками или двумя зажимами Babcock
Необходимо соблюдать осторожность, чтобы при выделении печеночного изгиба не повредить нисходящую я
нижнюю горизонтальную части двенадцатиперстной кишки, т.к. брыжейка ободочной кишки тесно прилежит к
двенадцатиперстной кишке. Выделяя восходящую и слепую кишки, следует избегать повреждения правого мо-
четочника и гонадных сосудов. При выделении правой половины ободочной кишки мочеточник может остаться
сращенным с задней поверхностью брыжейки ободочной кишки, как на рисунке. В таком случае его нужно
аккуратно отделить от брыжейки (вручную или ножницами), как описано выше для ‘-бесконтактной методики
11ри отведении ободочной кишки вниз или вправо могут быть разорваны некоторые вены, составляющие ствол
Henle, особенно поджелудочно-двенадцатиперстная вена. После мобилизации правой половины ободочной
кишки лигируют сосудистые ножки, так же, как при операции, выполняемой по «бесконтактной методике'».
Рис. 50.29. Правосторонняя радикальная гемикоэктомия: классическая методика.
Для восстановления целостности кишки чаще всего накладывают анастомоз «конец в конец». Многие хирур(
однако, предпочитают выполнять анастомоз «конец в бок», в то время как другие формируют анастомоз
бок». На вставке А изображен анастомоз «конец в бок». Анастомоз с подвздошной кишкой должен бьнь нал0*'я
как можно ближе к закрытому концу толстой кишки во избежание развития синдрома слепого мешка. Форми
анастомоз «конец в бок», необходимо наложить второй ряд швов, для того чтобы закрыть конец ободочн
кишки, где вероятность расхождения швов считается наиболее высокой. В. Подвздошно-ободочный знаоЮМ
«бок в бок». При этом виде анастомоза для предотвращения синдрома слепого мешка позади линии анасн’мс -
необходимо оставлять как можно более короткий участок кишки. При создании анастомоза «бок в бокА
закрытия концов ободочной и подвздошной кишки накладывают два дополнительных ряда швов, что увеличив,
риск расхождения швов.
ПРАВОСТОРОННЯЯ
ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ ПО ПОВОДУ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ,
ОСЛОЖНЕННОЙ КИШЕЧНОЙ
НЕПРОХОДИМОСТЬЮ
Кишечной непроходимостью сопровождается пример-
но 10% раковых опухолей правой половины ободоч-
ной кишки. Кишечную непроходимость могут вызвать
опухоли илеоцекальной заслонки, инвагинация под-
вздошной, слепой или ободочной кишки, вызванная
собственно злокачественной опухолью, или стенози-
рующая опухоль печеночного изгиба, а также распо-
ложенная проксимальнее или дистальнее в непосред-
ственной близости от него.
При вызывающих кишечную непроходимость
опухолях правой половины ободочной кишки вы-
полняют одноэтапную резекцию с наложением
анастомоза. Статистические данные свидетельству-
ют о том, что количество осложнений и смерт-
ность при этих_опсрациях, выполняемых по по-
Глава 50. Правосторонняя радикальная гё-микого -. - 107
волу обструктивных и необструктивных раковых
опухолей, одинаковы. Напротив, при обструктив-
ных опухолях левой половины ободочной кишки
одноэтапная резекция с наложением анастомоза
значительно увеличивает количество осложсний
и послеоперационную летальность по сравнению
с необструктивными опухолями гои же локализа-
ции. Эту разницу можно объяснить несколькими
причинами:
I. Кровоснабжение тонкого кит ; -л’.ш щ.
лучше кровоснабжения ободочной кишки.
2. Стенка тонкой кишки состоит из двух хорошо раз-
витых мышечных слоев, продольного и циркуляр-
ного, тогда как в стенке ободочной кишки имеет-
ся только циркулярный слой, а продольный слой
представлен лишь тремя тениями.
3. Содержимое правой половины ободочной кишки
жидкое, тогда как в левой половине ободочной
кишки оно обычно твердое.
Некоторые хирурги, выполняя одноэтапную ре-
зекцию с наложением анастомоза по поводу обструк-
тивной опухоли, оставляют трубку для декомпрес-
сии, как показано на следующем рисунке
108 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА
гемиколэктомия с наложением анастомоза
«конец
в бок»
____;; । ободочной
и~ободочной кишки
вывести катетер
"О
в. В данном случае
и.
ДЫНЯМИ --- зГСИИ
фиксацию трубки для декомпресс
таким же образо
между подвздошной и
Рис. 50.30.
А. Правосторонняя
кишкой выполнена по поводу обструктивной раковой опухоли. Для декомпрессии поперечной оОодочнии
введен катетер Pezzer. Культя ободочной кишки закрыта тремя рядами швов, что позволяет вывести Кс н0
Pezzer из ободочной кишки наружу через небольшой разрез в передней брюшной стенке. Катетер нл.^/
фиксируют к коже и соединяют с устройством для активного проточного дренирования. В. В Аанн0М С льКо
декомпрессию осуществляют резиновой трубкой 16 F с несколькими отверстиями для декомпрессии ие и к
ободочной, но и подвздошной кишки. Закрытие культи ободочной кишки, фиксацию трубки для декомнр*J 30^t
коже и ее присоединение к устройству для активного проточного дренирования выполняют таким же (>п,)'
как указано на вставке А. Этот вид декомпрессии осуществляют только при наложении подвздошно-ободо
анастомозов «конец в бок» и «бок в бок». 0.
Декомпрессионный катетер удаляют через три недели. Оставшийся после удаления катетера свит сам^мИ.
ятельно закрывается через несколько дней. Следует отметить, что декомпрессию при правосторонней
колэктомии осуществляют крайне редко.
Глава 50. Правосторонняя радикальная i тмиколэкгомия
109
ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ОПУХОЛЬ
ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ
КИШКИ, ОСЛОЖНЕННАЯ
ПЕРИТОНИТОМ
Злокачественная опухоль поперечной ободочной
кишки может осложниться перитонитом в следую-
щих ситуациях: ’
I. При перфорации злокачественной опухоли.
2. При перфорации слепой кишки, развившейся из-
за наличия стенозирующей злокачественной опу-
холи восходящей ободочной кишки или селезе-
ночного изгиба ободочной кишки при функцио-
нирующей илеоцекальной заслонке. Это приводит
к развитию полной кишечной непроходимости с
парезом и ишемией стенки слепой кишки, что мо-
жет привести к так называемой диастатическом
перфорации слепой кишки. Если правосторон-
нюю гемиколэктомию выполняют при сопутству-
ющем перитоните, высок риск развития несо-
стоятельности швов анастомоза. В таких случаях
рекомендуется выполнение правосторонней ге-
миколэктомии в два этапа. На первом этапе вы-
полняют правостороннюю гемиколэктомию. ос-
тавляя подвздошную кишку и конец поперечной
ободочной кишки выведенными через переднюю
брюшную стенку, как показано на рисунках.
Брюшную полость обильно орошают изотониче-
ским раствором хлорила натрия В послеопера-
ционном периоде активно лечат воспалительный
процесс. Целостность кишки восстанавливают
после купирования воспалительного процесса,
накладывая анастомоз между подвздошной и по-
перечной ободочной кишкой.
1!О ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 50.31.
Пациент со стенозирующей злокачественной опухолью
расположенной в проксимальной половине восходящей
кишки при нормально функционирующей илеоцекаль-
ной заслонке. Полная кишечная непроходимость при-
вела к диастатической перфорации передней стенки
слепой кишки и развитию диффузного перитонита. Пра-
восторонняя гемиколэктомия выполнена без восстанов-
ления кишечной проходимости. Пунктирной линией по-
казаны места пересечения поперечной ободочной киш-
ки и терминального участка подвздошной кишки.
Рис. 50.32.
После резекции участка кишки брюшную полость
обильно орошают теплым изотоническим раствором
хлорида натрия, и конец подвздошной кишки выво-
дят в правую подвздошную ямку для наложения иле-
остомы по Brooke, которая облегчит ведение боль-
ного в послеоперационном периоде. Конец попе-
речной ободочной кишки выводят в левый верхний
квадрант передней брюшной стенки в виде слизис-
того свища. После купирования воспалительного
процесса восстанавливают кишечную проходимость,
накладывая анастомоз между концами подвздошной
и ободочной кишки.
Глава 51
Левосторонняя
радикальная
гемиколэктомия
Раздел Н
Ободочная кишка,
прямая кишка
и анус
Левосторонняя радикальная гемиколэктомия пока-
зана пациентам, у которых раковая опухоль локали-
зуется в селезеночном изгибе ободочной кишки, ди-
стальнее или проксимальнее этого изгиба, в нисхо-
дящей части ободочной кишки, в также в некоторых
случаях при раке сигмовидной кишки. При левосто-
ронней гемоколэктомии по поводу рака резецируют
дистальную половину поперечной ободочной киш-
ки, селезеночный изгиб, нисходящую кишку и часть
сигмовидной или всю сигмовидную кишку.
Техника операции весьма схожа при всех опухо-
лях левой части ободочной кишки, за исключением
опухолей, локализующихся в области селезеночно-
го изгиба, резецировать которые обычно сложнее из-
за того, что они располагаются глубоко в левом под-
реберье и в тесной близости к селезенке. Имеет зна-
чение и то, что эти опухали обычно диагностируют
на более поздних стадиях их развития.
Сначала мы опишем технику левосторонней гс-
миколэктомии при раке селезеночного угла ободоч-
ной кишки, а затем приведем краткое описание ра-
дикальной левосторонней гемиколэктомии при раке
нисходящей и сигмовидной кишки.
111
овдачн„ К1ШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 51.1. Левосторонняя радикальная гемиколэктомия при раке селезеночного изгиба ободочной кишки.
Схематически представлены карцинома селезеночного изгиба толстой кишки и пути ее возможного Pacr1j?°C^Q.
нения по лимфатическим путям. Как показано на рисунке, метастазирование рака селезеночного изгиба о
дочной кишки происходит, как и у других опухолей ободочной кишки, по направлению к околоободочным ли
фоузлам и далее к промежуточным и главным узлам, но, кроме того, одновременно или несколько позже
лимфоузлам ворот селезенки (2), левым желудочно-сальниковым (3) и ретропанкреатическим (4) лимфоузлам.
Такое метастазирование рака селезеночного угла в различных направлениях усложняет хирургам вы0
метода операции, при которой для увеличения сроков выживаемости необходимо добиться более полното исс
чения лимфоидной ткани. Было предложено производить радикальную гемиколэктомию одновременно с Ре3®
цией хвоста и части тела поджелудочной железы для удаления ретропанкреатических лимфоузлов, резекци
селезенки для удаления лимфоузлов ворот селезенки и резекцией высоко расположенного сегмента оольшо^
кривизны желудка для удаления лимфоузлов левой желудочно-сальниковой связки. Эта обширная и травма! и
ная операция не дает ожидаемых результатов, так как не увеличивает выживаемости пациентов, а, напр0111
увеличивает количество осложнений и смертность; поэтому в настоящее время ее не выполняют.
Глава 51. Левосторонняя радиклльнаягемиколэктомия ,,3
Рис. 51.2. Левосторонняя радикальная гемиколэктомия при раке селезеночного изгиба ободочной
Автор использует левый околосрединный разрез от левой реберной дуги до гребня лобковой кости.
кишки. ЯЯ РаАикальная гемиколэктомия при раке селезеночного изгиба ободочной
ободочной кишки с ее брыжейкой- приза ™ ЗГИ 3 толстой кишки- Пунктирной линией показан объем резекции
щая ободочная кишка, проксимальна )Л0вина г,опеРечной ободочной кишки, селезеночный изгиб, нисходя*
ь сигмовидной кишки и левая половина большого сальника.
Рис. 51.4. Левосторонняя радикальная гемиколэктомия при раке селезеночного изгиба ободочной
ОЦИ
Большой сальник рассечен и перевязан по средней линии до желудочно-сальниковой дуги включительно. Начи-
нают пересечение и перевязку желудочно-ободочной связки над желудочно-сальниковой дугой по направле-
нию к проксимальным отделам желудка.
116 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 51.5. Левосторонняя радикальная гемиколэктомия при раке селезеночного изгиба ободочной
кишки.
Просвет ободочной кишки облитерирован выше и ниже опухоли лентой шириной 3 мм. Нижний листок брюши
ны брыжейки поперечной кишки и передний листок брюшины нисходящей кишки, а также проксимальный
передний листок брюшины брыжейки сигмовидной кишки пересечены, как показано пунктирной линией на
рис. 51.3. Рассечение этого листка брюшины облегчает нахождение и перевязку сосудистых ножек. На данном
рисунке пунктирной линией показано, где следует пересечь поперечную ободочную и сигмовидную киш^У
I РАВА 51. Левосторонняя
Рис. 51.6. Левосторонняя радикальная гемиколэктомия при раке селезеночного изгиба ободочной кишки.
Сосудистые ножки левой половины толстой кишки выделены, перевязаны и пересечены. Оставлены левая
сосудистая ножка и две проксимальные сигмовидные ножки. Перед рассечением кишки на расстоянии 5 см от
места пересечения кишки наложены два атравматических прямых зажима. Для того чтобы максимально умень-
шить бактериальное загрязнение, на края разреза будет помещено защитное приспособление. С этой же
целью вся брюшная полость отграничена салфетками. Концы сегментов ободочной кишки, которые должны
быть резецированы, также обернуты марлевыми салфетками, которые удерживают на месте большими треу-
гольными зажимами Duval. •
„ ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМ»» КИШКА И АНУС
Рис. 51.7. Левосторонняя радикальная гемиколэктомия при раке селезеночного изгиба ободочной кишк
Диафрагмально-ободочная связка перевязана после рассечения сосудистых ножек левой половины
кишки и пересечения ободочной кишки вместе с ее брыжейкой и париетальной брюшиной от сигмовиднои ки
до селезеночного изгиба. После этого селезеночно-ободочная связка будет перевязана и пересечена
сколько более высокой точке, как показано пунктирной линией. Следует очень осторожно перевязывать и ~
делять эти связки, избегая повреждения капсулы селезенки. Если повреждение капсулы селезенки все * юЛо-
изошло, можно попытаться осуществить гемостаз с помощью Surgicel, Avitene, желатиновой губки, оксице
зы или других местных гемостатических средств. 1че.
Некоторым пациентам может быть показано ушивание повреждения селезенки очень тонкими атравм^
скими иглами. Было показано, что селезенка играет важную роль в иммунологической защите, поэтому
дует производить спленэктомию всем пациентам с кровотечением из селезенки, как это делали несколь _
тому назад. При небольших кровотечениях всегда нужно попытаться провести местные гемостатические
приятия. Если таким образом гемостаза достичь не удается, выполняют спленэктомию. При значшсльн,^ не
вреждениях селезенки лучше всего выполнить спленэктомию как наиболее безопасную операцию. е про-
следуег закрывать брюшную полость, если существует малейшее сомнение в результатах гемостаза по
ведения местных гемостатических мероприятий. Если была произведена спленэктомия, следует провеет
нацию против пневмококка для профилактики пневмококкового сепсиса.
Глава 51. Левосторонняя радикальная
Рис. 51.8. Левосторонняя радикальная гемиколэктомия при раке селезеночного изгиба ободочной
На рисунке изображен анастомоз «конец в конец», сформированный между поперечной ободочной кишкой и
дистальным сегментом сигмовидной кишки. Наложены два ряда узловых швов: хромированным кетгутом 3-0 на
слизистую оболочку и нерассасывающимися синтетическими нитями — на серозно-мышечный слой. Простран-
ство, оставшееся после резекции брыжейки ободочной кишки, уже ушито; продолжают ушивание брюшины пе-
реходной складки в области левого бокового канала.
120
ободочная кишка.
ПРЯМАЯ КИШКА и АНУС
Рис. 51.9. Левосторонняя радикальная гемиколэктомия при раке селезеночного изгиба ободе jh
железы, необ-
_ .«-г/л kJ 0^
ВОДИТСЯ по необ_
объема
сегмента под
кишки.
об
Если при раке селезеночного изгиба имеется инфильтрация дистальных отделов поджелудочной железы ,
ходимо резецировать пораженный дистальный сегмент поджелудочной железы вместе с селезенкой, что
легчить резекцию левой половины ободочной кишки. Это расширение объема резекции произ!
ходимости и не требует дополнительной лимфаденэктомии. У большинства пациентов это увеличение
резекции, по существу, является паллиативным. Для облегчения резекции инфильтрированного о— вязав
желудочной железы необходимо освободить проксимальный сегмент большой кривизны желудка, пер
короткие сосуды, как показано на рисунке.
Глава 51. Левосн^кноя радикальнаягемиколэнтоммя 121
Рис. 51.10. Левосторонняя радикальная гемиколэктомия при раке селезеночного изгиба ободочной
А. Проксимальный отдел большой кривизны желудка освобожден и отклонен вверх двумя атравматическими
треугольными зажимами Duval, при этом становятся доступными обзору тело и хвост поджелудочное железы а
также ворота селезенки. Пунктирной линией показан объем резекции поджелудочной железы.
В Селезеночные артерия и вена перевязаны и пересечены. Проток поджелудочной железы закрыт двумя нерас-
сасывающимися швами. Край дистального сегмента выделенной поджелудочной железы, подлежащего резек-
ции, захвачен большим зажимом Duval.
122
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 51.11. Левосторонняя радикальная гемиколэктомия при раке селезеночного изгиба ободочной
кишки.
А. Произведена левосторонняя гемиколэктомия, а также резекция хвоста и части тела поджелудочной желе3^
вместе с селезенкой. Межкишечный анастомоз сформирован в два ряда узловыми швами, брюшину переходно
складки левого бокового канала также ушивают узловыми швами.
В. Участок желудочно-ободочной связки, отделенный ранее от большой кривизны желудка, захвачен зажиме
Babcock для закрытия линии швов на пересеченном участке поджелудочной железы.
С. Участок желудочно-ободочной связки прошит над пересеченным концом поджелудочной железы нескольк
ми нерассасывающимися швами.
Глава 51. Левосторонняя РАДякА^ля^ад^^
Рис. 51.12. Левосторонняя радикальная гемиколэктомия при раке нисходящего отдела обод©
f 111 рисунке изображена раковая опухоль средней трети нисходящей кишки. Обьем рвзвкци.и
НЬ| ободочной кишки с ее брыжейкой и зонами лимфооттока показан г1ункТк’< 1 " 13у0ТСЯ 8 дис_
"очги такой же, как при раке селезеночного изгиба ободочной кишки, ели } Р J- пооксимальный сег-
та*ьной трети нисходящей кишки, объем резекции следует расширить, включив в него проксимальный
Мент прямой .
9 1ак 2734
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
при раке нисходящего отдела ободочной
кишки.
Просвет левой части ободочной кишки обтурирован выше и ниже опухоли с помощью ленты шириной 3 мм.
сосудистая ножка ободочной кишки и три проксимальных сосуда сигмовидной кишки перевязаны и Пересе <
Пунктирной линией показаны места, где будут пересечены поперечная ободочная и сигмовидная кишка.
f лава 51. Левосторонняя
РАДкклг r-v . • -,-томия
125
Рис. 51.14. Левосторонняя радикальная гемиколэктомия при раке нисходящего отдела ободочной
Мобилизована правая половина поперечной ободочной кишки, включая ддф’ГкИД^вЙ1(и закрь,- не-
вежду поперечной ободочной кишкой и дистальным концом^и™°°й Гладки левого бокового канала. Произво-
Г «ссасывающимися узловыми швами. Ушивают брюшину переход о 1
Дят периюнизацию межкишечного анастомоза большим сальником.
126
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
ЛЕВОСТОРОННЯЯ РАДИКАЛЬНАЯ
ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ ПРИ РАКЕ
СИГМОВИДНОЙ кишки.
Многие хирурги производят левостороннюю ради-
кальную гемиколэктомию при раке сигмовидной
кишки, особенно если повреждение зашло доста-
точно далеко, имеются лимфоузлы с метастазами
опухоли и сигмовидная кишка короткая. У пожи-
лых пациентов с ограниченной инвазией и удлинен-
ной сигмовидной кишкой сегментарная резекция
сигмовидной кишки дает результаты, сходные с
теми, которые наблюдаются при радикальной ле-
восторонней ге.миколэктомии.
А
Глава 52
Резекция ободочной
кишки с аппаратным
анастомозированием
Раздел Н
Ободочная кишка,
прямая кишка
и анус
! 28 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис.52.1. Ободочно-ободочный анастомоз «конец в конец» (2, 10, 19).
Формирование анастомоза начинают с наложения кисетного шва на проксимальный конец ободочной кишки с
использованием монофиламентной нити. Кисетный шов можно накладывать вручную или с помощью специаль-
ной скобы. На расстоянии около 4 см от проксимального конца ободочной кишки производят разрез, достаточ-
ный для введения сшивающего аппарата ЕЕА. После введения аппарата в просвет кишки его открывают, чтобы
продвинуть головку и сформировать кисетный шов на проксимальном конце ободочной кишки над центральным
стержнем сшивающего аппарата.
Рис.52.2. Ободочно-ободочный анастомоз «конец в конец» (2, 10, 19).
если сначала ввести е^заднюю^сть^7 6 АИСтальную часть ободочной кишки. Введение головки облегчается,
Глава 52. Резекция ободочной кишки с аппаратным анастомозирование
126
Рис.52.3, Ободочно-ободочный анастомоз «конец в конец» (2, 10, 19),
Головка полностью введена в просвет дистального сегмента ободочной кишки, кисетный шов завязай над цент-
рсльным стержнем. Начинают смыкание частей сшивающего аппарата ЕЕА для сближения обоих концов ободоч-
Рис.52.4. Ободочно-ободочный анастомоз «конец в конец» (2, 10, 19).
Части сшивающего аппарата ЕЕА сомкнуты; начинают его извлечение, как показано на рисунке. Как только
аппарат ЕЕА будет удален, следует убедиться в отсутствии кровотечения в зоне анастомоза, чтооы при неоохо-
димости провести гемостаз до ушивания колотомического отверстия. Кроме того, необходимо осмотреть сшива-
ющий аппарат, чтобы убедиться в том, что удалены два полных тканевых кольца, включающие все слои стенок
! зо ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис.52.5. Ободочно-ободочный анастомоз «конец в конец» (2, 10, 19).
Разрез ободочной кишки ушивают сшивающим аппаратом ТА 55, для чего кишку подтягивают кверху двумя или
тремя зажимами Allis. Описываемый ободочно-ободочный анастомоз конец в конец выполняют достаточно час-
то. Большинство хирургов, однако, предпочитают использовать естественные отверстия или отверстия, получен-
ные в результате резекции участка ободочной кишки, и не выполняют колотомию для введения аппарата ЕЕ А,
как в описываемом случае (15, 18, 19).
Глава 52. Резекция ободочной киижи с аппаратным лч,„ гомозияоинием 131
Рис.52.6. Функциональный ободочно-ободочный анастомоз «конец в конец» с использованием
закрытой техники (2-4, 15, 19).
Ободочная кишка прошита и пересечена с помощью сшивающего аппарата GIA. Для восстановления целостно-
ии кишки будет сформирован функциональный ободочно-ободочный анастомоз «конец в конец». Для введения
бранш сшивающего аппарата GIA и создания анастомоза «бок в бок» между проксимальным и дистальным
концами ободочной кишки на противобрыжеечных углах проксимального и дистального концов ободочной киш-
ки резецируют небольшие участки кишечной стенки.
132
ОБОДОЧНАЯ КИШКА.
ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис.52.7. Функциональный ободочно-ободочный анастомоз «конец в конец» с использованием
закрытой техники (2-4, 15, 19).
Бранши сшивающего аппарата GIA вводят в оба конца ободочной кишки, сближают и располагают вдоль проти-
вобрыжеечных стенок ободочной кишки. Сшивающий аппарат подготовлен для формирования анастомоза “бок
в бок- между двумя сегментами ободочной кишки.
Глав* 52. ^-иияо6Одочиойки,икиС*ппл,*^^пмМм^|_
Рис.52.8. Функциональный ободочно-ободочный анастомоз «конец в конец» с использованием
закрытой техники (2-4, 15, 19). jj
разрезе показан шов и противобрыжеечные стенки ободочной кишки, на которых можно видеть анастомоз
'бок в бок» между проксимальным и дистальным концами ободочной кишки. Диаметр анастомоза равен диамет-
РУ ободочной кишки. По Steichen и Ravitch, ободочно-ободочный анастомоз со временем приобретает кольце-
видную форму, такую же, как просвет кишки. По данным некоторых авторов, наружный рубец ободочно-ободоч-
,,ого анастомоза после его заживления трансформирует анастомоз «бок в бок» в анастомоз конец в конеци.
Таково происхождение наименования «функциональный ободочно-ободочный анастомоз конец в конец’-.
закрытой техники.
Сшивают углы обоих участков ободочной кишки, через которые были введены бранши сшивающего аппарат а
GIA. Эти участки захвачены зажимами Allis, начинают их сшивание аппаратом ТА 55.
Глава 52. Резекция ободочной кишки с аппаратным
АНАС' )МОЗи;-ой4нИГ V
Рис.52.10. Функциональный подвздошно-ободочный анастомоз «конец в конец» с использованием
закрытой техники. 3|
Формирование функционального терминального ободочно-ободочного анастомоза завершено, восстановлена
непрерывность кишки Показано восстановление кишечной проходимости при предварительном ушивании обо-
их концов ободочной кишки сшивающим аппаратом GIA. Аналогичную технику можно применить и без ушивания
обоих концов ободочной кишки. Операцию восстановления кишечной проходимости при открытых концах обо-
дочной кишки называют функциональным ободочно-ободочным анастомозом с использованием открытой тех-
НИКИ (4. ю, 14, 19). “Ml
136
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
-ободочный анастомоз «конец в конец» с использованием
Рис.52.11. Функциональн
закрытой техники.
сеченыНсшиваюЬщи°м Тпл°аратомИС1А.еРеЧНОИ ободочной кишок' которые были предварительно прошиты и пере-
S3
ф
г
138 ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
<ец в конец» с использованием
Рис.52.13. Функциональный под
закрытой техники.
На разрезе показан анастомоз «конец в конец» между подвздошной и ободочной кишкой, выполненный с помо-
шью сшивающего аппарата GIA.
Глава 52. Резекция ободочной кишки с аппаратным анастомозирован^ « 39
Рис.52.14. Функциональный
подвздошно-ободочный анастомоз
«конец в конец» с использованием
закрытой техники.
С помощью сшивающего аппарата ТА 55
сшивают углы кишки, в которые были введе-
ны бранши сшивающего аппарата GIA для
формирования подвздошно-ободочного
анастомоза «бок в бок». Подлежащие уши-
ванию участки кишки захвачены зажимами
Allis; их ушивают сшивающим аппаратом ТА
55. Слизистую оболочку, выступающую че-
рез скобы, наложенные аппаратом GIA
резецируют ножницами.
Рис.52.15. Функциональный
подвздошно-ободочный
анастомоз «конец в конец» с
использованием закрытой
техники.
Формирование подвздошно-обо-
дочного анастомоза «бок в бок» с
использованием закрытой техни-
ки завершено. Со временем ана-
стомоз «бок в бок» будет вести себя
как анастомоз «конец в конец»,
поэтому его и называют функцио-
нальным подвздошно-ободочным
анастомозом «конец в конец».
Подвздошно-ободочный анасто-
моз можно формировать, предва-
рительно закрывая концы под-
водочный анастомоз. Техника аналогична в обоих случаях. В последнем сл его называю фу
полезно..^ -------------------использованием открытой техники и»).
Г|одвздошно-ободочным анастомозом «конец в конец» с
140
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
ПОДВЗДОШНО-ОБОДОЧНЫЙ
АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»
Анастомоз между подвздошной и ободочной кишка-
ми можно формировать способом «конец в конец» и
«конец в бок- с использованием механических швов.
Эт\ технику можно применить при анастомозирова-
нии ободочной кишки с концом подвздошной киш-
ки или при анастомозировании конца ободочной
кишки в бок подвздошной кишки.
Далее мы опишем боковой анастомоз конца обо-
дочной КИШКИ С КОНЦОМ ПОДВЗДОШНОЙ! кишки (2, 4,
19).
Глаза 52. Резекция ободочной кишки с аппаратным анас томоз/юйди/гм 141
Рис.52. I 6. Подвздошно-ободочный анастомоз «конец в бок».
Конец поперечной ободочной кишки раскрыт тремя зажимами Allis, расположенными на равном расстоянии
Друг ci друга, для того чтобы облегчить введение сшивающего аппарата ЕЕА, с которого удалена головка.
Сшивающим аппарат ЕЕА введен наискосок через небольшое отверстие в ободочной кишке по направлению к
углу противоположному брыжеечному. Центральный стержень сшивающего аппарата ЕЕА проведен через не-
большой разрез с кисетным швом, наложенным вокруг него монофиламентной нитью. Этот шов затягивают и
завязывают посче введения центрального стержня сшивающего аппарата.
Рис.52.17. Подвздошно-
ободочный анастомоз «конец в
бок».
Терминальный участок подвздошной
кишки удерживают на месте тремя
зажимами Allis, расположенными на
равном расстоянии друг от друга.
Необходимо предварительно изме-
рить диаметр подвздошной кишки.
Вокруг конца подвздошной кишки
монофиламентной нитью формируют
кисетный шов. Головку снова присо-
единяют к центральному стержню
сшивающего аппарата ЕЕА.
142
ОБОДОЧНАЯ КИШКА
ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис.52.18. Подвздошно-ободочный анастомоз «конец в бок».
Головку сшивающего аппарата вводят в просвет подвздошной кишки. Легче это сделать, вводя сначала за
часть головки.
Глава 52. РЕЭЕКЦИЯоводочной кишки с дп
АИАСТ0М03Ир0ВАние м
143
Рис.52.19. Подвздошно-ободочный анастомоз «конец в бок».
После введения головки в просвет подвздошной кишки
кишку приближают к поперечной ободочной кишке.
на ее конце фиксируют
кисетный шов
и подвздошную
Рис.52.20. Подвздошно-ободочный анастомоз «конец в бок».
Сшивающий аппарат ЕЕА смыкают, при этом формируется боковой анастомоз поперечной ободочной кишки с
°нцом подвздошной кишки. Проверяют целостность резецированных колец ткани и убеждаются в отсутствии
Р°вотечения в зоне анастомоза Как показано на рисунке, конец анастомоза затем ушивают с помощью сшива*
аппарата ТА 55.
144
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Литература
1 Beart, R.W., Kellv, КА. Randomized prospective
evaluation of the EEA stapler for colorectal anastomoses.
Am. J. Surg. 141:143, 1981.
2 Beart R W. Jr. Stapling in colorectal surgery. In
Fielding L.R, Goldberg. S.M. (Eds.) Surgery of the colon,
rectum and anus. Ed. 5, p. 74. Butterworth-Heinemann.
Oxford. 1993. T
3. Chassin. J.L. Rifkind. K.M., Sussman, B.. Kassel, B.,
Fingaret. A., Orager. S., Chassin, RS. The stapled
gastrointestinal tract anastomosis. Incidence of
postoperative complications compared with the sutuied
anastomosis. Ann. Surg. 188:689, 19/8.
4. Chassin, J.L. Operative strategy in general surgery. Ed.
2. p. 11. Springer-Verlag, New York, 199.
5. Everett, W.G., Friend, PJ., Forty, J. Comparison of
stapling and hand suture for left-sided large bowel
anastomosis. Br. J. Surg. 73:345, 1986.
6. Fraser, I. An historic perspective on mechanical aids
in intestinal anastomosis. Surg. Gynecol. Obstet. 155:566,
1982.
7. Gertsch, P., Baer, H., Kraft, R., Madden, G.L,
Altermatt, H.J. Malignant cells are collected on circular
staplers. Dis. Colon Rectum 35:238, 1992.
8. Gordon, P.H. Malignant neoplasms of the colon. In
Gordon, P.H., Nivatvongs, S. (Eds.) Principles and practice
of surgery for the colon, rectum and anus. Quality Medical
Publishing, St. Louis, 1992.
9. Hurst, P.A., Prout, W.G., Kelly, J.M., Bannister, J.J.,
Walker, R.T. Local recurrence after low anterior resection
using the staple gun. Br. J. Surg. 69:275, 1982.
10. Khoury, G.A., Waxman, B.P. Large bowel
anastomoses. A review. Br J. Surg. 70:61, 1983
11. Phillips, R.K.S., Cook, H.T Effect of steel wi
on the incidence of chemically induced rodent col SU^rcs
tumours. Br. J. Surg. 73:671, 1986. П1С
12. Ravitch, M.M., Rivarola, A. Enteroanastomosis •
an automatic stapling instrument. Surgery 59:270
13. Ravitch, M.M., Stoichen, F.M. Techniques of’st I
suturing in gastrointestinal tract. Ann. Surg. 175-81 q °
14. Ravitch, M.M., Ong., Т.П., Gazzola, I. A new °’ 19721
and rapid technique of intestinal resection and anasta^-
with staples. Surg. Gynecol. Obstet. 139:6, 1974 S Oni08’s
15. Ravitch, M.M., Steichen, F.M. Principles and pract-
of surgical stapling. Year Book, Chicago, 1987. 1Ce
16. Reiling, R.B., Reiling, W.A. Jr., Bernie, W.A.
Prospective controlled study of gastrointestinal stapled
anastomoses. Am. J. Surg. 139:147, 1980. I
17. Scher, K.S., Scott-Conner, C., Jones, C.W., Leach, M A
comparison of stapled and sutured anastomoses in colon
operations. Surg. Gynecol. Obstet. 155:489, 1982
18. Steichen, F.M., Ravitch, M.M. Mechanical sutures in
surgery. Br. J. Surg. 70:191, 1973. I
19. Steinchen, F.M., Ravitch, M.M. Staplers in
gastrointestinal surgery. In Schwartz S I., Ellis, II. (Eds )
Maingot’s abdominal operations, Ed 9, vol II. p. 1173
Appleton Lange, Norwalk, CT, 1990. W
20. Waxman, B.P. Largo bowel anastomoses. II The
circular staplers. Br. J. Surg. 70:64, 1983. 1
21. Welter, R., Patel, J. Chirurgie mecanique digestive,
Masson et Cie, Paris, 1985.
22. Wessner, J.D., Yohai. E., Heimlich, HJ, Complications
of stapling devices. Surgery 82:395, 1977.
Глава 53
Резекция ободочной
кишки и формирование
анастомозов с помощью
биофрагмеитируемых
___колец (VALTRAC)
Раздел Н
Ободочная кишка,
прямая кишка
и анус
г. Hardy и соавт. (9, 10) предложили опера-
цию формирования межкишечного анастомоза с
похюшшо биофрагмеитируемых колец, состоящих
на 87.5% из полигликолиевой кислоты (Dexon) и
на 12,5% из сульфата бария. Полигликолиевая кис-
лота представляет собой легкое и хорошо абсор-
бируемое синтетическое вещество, на которое
организм почти не реагирует. Сульфат бария — это
рентгеноконтрастное вещество, которое позволя-
ет осуществлять рентгенологический контроль за
биофрагментируемыми кольцами. Эти кольца из-
вестны под коммерческим наименованием Valtrac
(Davis and Geek Medical Devices Division —
American Cyanamid Co., Wayne. NJ), а на практи-
ке их обычно обозначают аббревиатурой BAR
(Biofragmentable Anastomotic Ring — биофрагмен-
тируемое анастомотическое кольцо).
BAR состоит из двух идентичных смыкающих-
ся колец. В открытом положении (когда они раз-
делены) между кольцами остается свободное про-
странство в 6 мм, в то время как в закрытом по-
ложении пространство между обоими кольцами
составляет от 1,5 до 2,5 мм. Указанное простран-
ство между кольцами в закрытом положении по-
зволяет избежать развития некроза стенки кишки
в области анастомоза. Существует несколько ком-
бинаций диаметра колец и пространства междх
кольцами для облегчения адаптации BAR к ана-
томическим особенностям кишки. Фестончатый
край колец предназначен для максимального
уменьшения риска кровотечения из стенки киш-
ки. Существуют три размера колец по наружному
диаметру — 28, 31 и 34 мм. Внутренний диаметр
всех колец на 14 мм меньше наружного диаметра
кольца (1, 3, 6, 8, 9). На третьей неделе после опе-
рации начинается гидролитическая фрагментация
колец и их элиминация С фекалиями, что проис-
ходит незаметно для пациентов благодаря мягкой
консистенции колец.
Для выбора BAR, наиболее приемлемых в каж-
дом конкретном случае, необходимо измерить ди-
аметр обоих анастомозируемых концов кишки.
145
146
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Ьи этого измерительны!! прибор вводят в про-
свет кишки с помощью сшивающего аппарата hkA
как при формировании анастомоза «конец в ко-
Анастомозирование с использованием био-
фрагментируемых колец несложно, так как при
этом необходимо только наложить кисетные швы
из каждый из концов кишки для фиксации колец
на месте. Кисетные швы можно накладывать вруч-
ную или с применением специальных зажимов,
называемых «аппаратами для наложения кисетно-
го шва*». Нити должны быть синтетическими, мо-
нофиламентными и рассасывающимися. Для по-
мещения первого кольца BAR в просвет кишки
используют специальное устройство, которой по-
зволяет удерживать кольцо и облегчает его введе-
ние. Кроме того, введение кольца облегчается,
если края кишки захватить тремя зажимами Allis
(2, 4, 5). Как только кольца будут помещены в
оба анастомозируемых конца кишки и кисетный
шов затянут, хирург пальцами сближает кольца.
При правильной установке колец раздастся щел-
чок. Кольцо BAR не следует использовать для ана-
стомозирования концов кишки разных диаметров,
а также при формировании низких экстраперито-
неальных колоректальных анастомозов (4).
Анастомоз с применением биофрагмснтирусмых
колец должен отвечать основным требованиям,
предъявляемым к ободочно-кишечным анастомозам:
1. Он должен обеспечивать хорошую васкуляриза-
цию стенок кишки, которые должны выглядеть
здоровыми.
2, Не должно быть натяжения линии шва.
3. Серозная оболочка должна быть соединена пра-
вильно.
4. Калибр анастомоза должен быть адекватным.
5. Анастомоз должен быть герметичным.
Эффективность и безопасность BAR-анастомо-
зов подтверждена различными авторами (1, 10).
ОСЛОЖНЕНИЯ АНАСТОМОЗОВ,
НАЛОЖЕННЫХ С ПОМОЩЬЮ
БИОФРАГМЕНТИРУЕМЫХ КОЛЕЦ
В соответствии с опытом нескольких авторов, ослож
нения этого анастомоза могут возникнуть как во вре'
мя операции, так и в послеоперационном периоде
Осложнения, возможные в ходе выполнения хи-
рургического вмешательства: сужение просвета киш-
ки, разрыв слизистой или серозной оболочки кишки
ошибки при затягивании кисетных швов, разрывы
кишки, требующие ручного ушивания для их ликви-
дации. Послеоперационные осложнения: прежде все-
го стриктура кишки, расхождение анастомоза, обра-
зование свиша и т.д. (1, 2, 6, 8). Большинство авторов
считают, что частота осложнений примерно одина-
кова как при анастомозировании с помощью BAR.
так и при ручном или аппаратном анастомозирова-
нии (3, 8).
Концепция выполнения кишечного анастомоза
была предложена во Франции в прошлом веке. Наи-
более известной операцией была «пуговица Murphy»
(11). В США «пуговица Murphy» не получила широко-
го распространения, потому что эта операция сопро-
вождается введением в организм крупного инородного
тела, которое слишком плотно сближает края кишки
друг с другом, что приводит к некрозу кишечной стен-
ки. Столь же часто в послеоперационном периоде встре-
чается стриктура кишки из-за уменьшения ее диамет-
ра и осложнении, которые «пуговица Murphy» вызыва-
ет в стенке кишки.
Биофрагментируемые кольца были предложены
Hardy и др. (9, 10) для предотвращения осложне-
ний, вызываемых «пуговицей Murphy», т. к. BAR
легче, вызывают гораздо меньшую реакцию орга-
низма, имеют достаточный для предотвращения
развития стриктур просвет и фестончатые края, ко-
торые уменьшают вероятность развития некроза
стенки кишки, а также подвергаются биологиче-
ской фрагментации.
Глава 53. Резекция ободочной кишки и формирование анастомозов
С помощьюбиофрагмеитируемыхколец(VALTRAC
Рис.53.1
Можно видеть, что BAR представляет собой два одинаковых кольца с фестончатыми краями, которые отделены
друг от друга пространством шириной в 6 мм и удерживаются рукояткой для их введения.
Одно из колец вводят в проксимальный конец ободочной кишки, где рассасывающейся монофиламентной
синтетической нитью уже наложен кисетный шов.
Рис.53.2
Одно из колец BAR введено в проксимальный просвет кишки, кис
148 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис.53.3
Как только кисетный шов на проксимальном конце ободочной кишки затянут, рукоятку удаляют и второе кольцо
вводят непосредственно в дистальный конец ободочной кишки, где уже наложен другой кисетный шов
Рис.53.4
Второй кисетный шов завязан вокруг второго кольца в просвете дистального конца кишки
Глава 53. Резекцияободочной
КИШКИИа>0₽МИР08АНИЕАИАСГ0М0Э0вс
рис.53.5
4 <
шого. в не ИНяег °^а биофрагментируемых кольца, располагая указательный и средний пальцы напротив боль-
Соединенц К010РЫХ сл^чаях бывает необходимо использовать указательные и большие пальцы обеих рук Если
анастомоза' Г1роизведено правильно, должен быть слышен щелчок. Завершив формирование межкишечного
- Дефект брыжейки ушивают непрерывными или узловыми швами. <
150
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Литература
1 Rubrick. М Р. Corman, ML., Caln I. C J.. Hardy. T.G. Jr,
Carter \ :uv F, Shatney, С H Prospective, randomized
tns! of the biofragmentable ring anastomosis. Am. J. Surg.
161.136. 1991
3 Rubnek. M P Biodegradable anastomotic ring (BAR)
technique In Fielding, L. Goldberg, S.M. (Eds.) Surgery of
the colon, rvetum and anus Ed 5, p. 84. Butterworth-
Heinemann. Oxford. 1993.
3 Cahil. C.J., Betzler.M.. Gruwez, J.A., Jeekel, J..
Patel. J.C.. Zederfeldt, B. Sutureless large bowel
anastomosis: European experience with the
biofragmentable anastomosis ring. Br. J. Surg. 76:344,1989.
I Corman. ML.. Prager, E.D., Hardy, T.G. Jr., Bubrick,
M E. Valtrac (BARi Study Group. Comparison of the
Valtrac biofragmentable anastomosis ring with
conventional suture and stapled anastomosis in colon
surgery Results of a prospective, randomized clinical trial.
Dis. Colon Rectum 32:183, 1989.
5. Corman. ML. Colon and rectal surgery. Ed. 3. p. 539.
Lippincott. Philadelphia. 1993.
6. Dyess. D.L., Curreri, P.W., Ferrara. J.J. л now tech
for sutureless intestinal anastomosis: A prospective П1<*Цб
randomized, clinical trial. Am. Surgeon 56:71, 1990
7. Gullichsen, R., Ovaska, J., Brasken, P, Havia, T
Ekfors, T. Large bowel anastomosis in dogs: A coniparat*
study with the biofragmentable ring, manual suture and^
mechanical stapler. Res. Surg. 3:162, 1991,
8. Gullichsen, R., Ovaska, J., Havia, T.. Rantala, T Col •
anastomosis with the biofragmentable anastomosis ring ^'i
manual suture: A prospective, randomized study Br lg
Surg. 79:578, 1992. ‘ ’
9. Hardy, T.G. Jr., Pace. W.G., Maney, J.W., Katz, A R
Kaganov, A.L. A biofragmentable ring for sutureless bowel
anastomoses: An experimental study. Dis. Colon Rectum
28:484, 1985. m
10. Hardy, T.G, Jr., Aguilar, P.S., Steward, W.R.C Katz
A.R., Maney, J.W., Costanzo, J.T.. Pace, W.G. Initial clinical
experience with a biofragmentable ring for sutureless bowni
anastomoses. Dis. Colon Rectum 30:55, 1987
11. Murphy, J.B. Cholecysto-intestinal, gastro-intestinal
entero-intestinal anastomosis and approximation without
sutures. Med. Rec. 42:665,1892.______________________
Глава 54
Лапароскопическая
резекция ободочной
кишки
Раздел Н
Ободочная кишка,
прямая кишка
и анус
Остановлено, что 1апароскопичсск.1Я резекция обо-
дочной кишки технически выполнима (I 5. II 1К).
Однако это нс означает, что ее следует выполнить,
нс демонстрируя се преимуществ нал классической
меголикоЙ. Применение новой техники тля 1счсиия
такого серьезного заболевания, как рнк ободочной
кишки, нс может основываться только на таких про-
стых аргументах, как возможность проглатывания
жидкости и пассаж газов по кишечнику на пескин»-
ко часов раньше, чем при традиционных хирурги-
ческих вмешательствах, более короткое пребывание
пациента в больнице и преимущества операции в
косметическом плане. Когда мы имеем дело со иго-
качественной опухолью, эти очевидные преимуще-
ства не могут быть решающими.
Не вызывает сомнений, ч то появление видеолапа-
роскопии способствовало технологическому прогрессу
и стимулировало разработку многочисленных инст-
рументов для преодоления серьезных трудностей, со-
провождающих эту операцию. Лапароскопическую ре-
зекцию ободочной кишки можно будет считать ре-
альным прогрессом влечении рака ободочной кишки
лишь в том случае, если она улучшит или, по край-
ней мере, не ухудшит послеоперационную выживае-
мость пациентов с раком ободочной кишки и снизит
заболеваемость и смертность. В настоящее время ее
можно расценивать лишь как прогресс в технологии.
Хорошо известно, что в подавляющем большин-
стве случаев резекцию участка ободочной кишки с
раковой опухолью выполняют с помощью лапаро-
скопии (колэктомия с помощью лапароскопии). Это
означает, что сегмент ободочной кишки, подлежа-
щий резекции, мобилизуют лапароскопически, ла-
пароскопически перевязывают его сосудистые нож-
ки вдоль брыжейки ободочной кишки, хотя собствен-
но резекцию опухоли и анастомозирование концов
кишки производят вне брюшной полости после вы-
ведения их наружу через разрез передней брюшной
стенки. Завершив резекцию ободочной кишки и на-
ложив анастомоз, оставшиеся участки ободочной
кишки помешают обратно в брюшную полость и
ушивают разрез передней брюшной стенки. Затем
снова накладывают пневмоперитонеум. и выполня-
ют лапароскопическую ревизию брюшной полости
для обнаружения источников кровотечения, а так-
же завершают ушивание дефекта брыжейки, начатое
при открытой брюшной полости. На конечном эта-
пе брюшную полость тщательно промываю! ien inm
физиологическим раствором.
Еще одной важной особенностью лапароскопи-
ческой хирургии злокачественных опухолей являет-
ся невозможность использования хирургом гакпыь-
151
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
нои чувствительности. Опухоли, которые не прора-
стают серозную оболочку, лапароскопически выя-
вить сложно. Описаны случаи, когда хирурги резе-
цирован здоровые сегменты ободочной кишки, а по-
раженные участки оставляли в брюшной полости.
Для предотвращения этих серьезных ошиоок боль-
ного необходимо поместить на операционный стол
в несколько видоизмененное положение для камш
сечения (Lloyd-Davies), чтобы во время операции ло-
кализацию опухоли можно было точно установить L
помощью колоноскопии.
В заключение следует подчеркнуть, что лапаро-
скопическая резекция злокачественной опухоли ки-
шечника является новой методикой, находящейся
на сталии разработки, результаты применения ко
торой пока еще трудно оценить. Для того чгобы оп-
ределить роль лапароскопической хирургии в лече-
нии рака ободочной кишки в будущем, необходимы
проводимые опытными хирургами проспективные
исследования. Следует также отметить, что лапаро-
скопические операции при раке ободочной кишки
должны выполняться хирургами, имеющими боль-
шой опыт операции на ободочной кишке и специ-
ально обученными приемам лапароскопической тех-
ники, которые способны при возникновении каких-
либо осложнений перейти к открытой операции.
ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО
Подготовка больного к лапароскопической резекции
ободочной кишки аналогична той. которая прово-
дится при выполнении традиционных оперативных
вмешательств на ободочной кишке (1, 2, 8, 11, 18).
Прежде всего, с помощью эндоскопического и
рентгенологического исследований необходимо ус-
тановить точную локализацию опухоли, учитывая,
что не прорастающий серозную оболочку рак обо-
дочной кишки трудно распознать при лапароскопии.
За день до операции больному необходимо про-
вести механическое очищение толстой кишки пе-
роральным путем. Наиболее эффективным методом
механического очищения кишечника из используе-
мых в настоящее время является пероральный при-
ем больным 4-х литров изоосмотического раствора
этиленгликоля (Glycolpoly ethylene), известного под
коммерческими названиями Golytely или Colyte, ко-
торый необходимо выпить в течение 2—4 часов. Не
все больные спосооны выпить такое большое коли-
чество раствора из-за его соленого вкуса и часто воз-
никющего чувства тошноты. Для уменьшения тош-
ноты назначают 10.мг метоклопрамида внутрь за
1 час до приема раствора электролитов. В настоя-
щее время разработан раствор электролитов, столь
же эффективный, как и указанный выше, но более
приятный на вкус, известный под названием
Nulytelv*. Больным, принимающим растворы элект-
ролитов. для предотвращения дегидратации необхо-
димо назначать внутривенные инфузии.
Механическое очищение кишечника перораль-
ным путем необходимо дополнить назначением
антибиотиков против грамположительных и грамот-
рицательных бактерий, а также против аэробных и
анаэробных микроорганизмов. Комбинация антиби-
отиков. которые назначают за лень до хирургиче-
ского вмешательства, включает в себя 3 дозы по I
грамму эритромицина вместе с I граммом неомици-
на. Их необходимо принять в 13, 14 и 23 часа. За 1
час до начала операции внутривенно вводят цефа-
лоспорин 2-го поколения и 500 мг метронидазола.-
Операционная и инструменты должны быть под-
готовлены как для лапароскопического, так и для
традиционного оперативного вмешательства на слу-
чай, если возникнет необходимость перехода от ла-
пароскопической операции к открытой.
Чтобы произвести лапароскопическую правосто-
роннюю или левостороннюю геми колэктомию,
больного помешают на операционный стол в не-
сколько видоизмененном положении для камнесе-
чения (Lloyd-Davies). Если возникают сомнения в
топографической локализации опухоли, то в таком
положении можно ввести колоноскоп, и ассистент,
если это необходимо, может встать между ног паци-
ента. Кроме того, в гаком положении больному удоб-
но вводить сшивающий аппарат (Preminin СЕЕА (U.S.
Surgical) или Proximate ILS (Ethicon)) для наложе-
ния колоректального анастомоза при низких лево-
сторонних ге м и кол экто м и я х.
Операционный стол должен быть установлен с
наклоном в 2(Г (положение Trendelenburg) чтобы об-
легчить перемещение тонкого кишечника вверх. При
правосторонних гемиколэктомиях операционный стол
отклоняют также влево для смешения влево тонкой
кишки, а при левосторонних геми колэктомиях — в
противоположную сторону.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Далее мы опишем технику выполнения лапароско-
пической правосторонней геми колэктомии, а за-
тем — лапароскопической левосторонней гемикол-
эктомии. Мы опишем обе эти методики в сжатом
виде, останавливаясь лишь на самых простых ма-
нипуляциях, необходимых при выполнении этих но-
вых операций.
В отечественной практике для предоперационной подготовки используются фортране, лактулоза, люфалак (11рпм ред.>
Глава 54. ЛАПА₽оскогмчЕскляРЕэекцИЯоеодоЧм5и..<,,и 153
Рис. 54.1. Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия.
Кругами на передней брюшной стенке обозначены места введения троакаров. Через эти отверстия будут введе-
ны видеолапароскоп и другие инструменты, необходимые для выполнения лапароскопической гемиколэктомии.
। ехника введения иглы Veress и детали наложения пневмоперитониума были описаны в главе 9. Разные хирурги
используют различное расположение и количество отверстий. Отверстия, обозначенные на рисунке, использу-
ются наиболее часто (2, 3. 9.11). После наложения пневмоперитонеума в тот же параумбиликальный разрез,
через который уже была введена игла Veress, вводят первый троакар диаметром 10-11 мм. Через это отверстие
будет введен видеолапароскоп. Сразу же после введения видеолапароскопа в брюшную полость производят ее
ревизию для выявления возможного повреждения внутренних органов или сосудов иглой Veress или подпупоч-
ным троакаром (который вводят вслепую). Затем осматривают печень, устанавливая наличие или отсутствие
метастазов. Одновременно выявляют и другие заболевания или патологические состояния.
Очень важно использовать троакары диаметром не менее 10-11 мм, для того чтобы хирург не был ограничен
в выборе инструментов. Если планируется использовать сшивающие аппараты, троакары должны иметь диаметр
12, 15 или даже 18 мм.
Следующим вводят надлобковый троакар. Затем правее срединной линии, минуя серповидную связку, вво-
дят эпигастральный троакар. Некоторых больным необходимо ввести четвертый троакар (8) для облегчения
мобилизации печеночного угла ободочной кишки. Этот троакао помещают под правым подреберьем по средин-
но-ключичной линии. Еще один троакар обычно вводят в правую подвздошную ямку. Точное расположение этих
отверстий при лапароскопических операциях так же важно, как и выбор разрезов брюшной стенки при традици-
онных хирургических вмешательствах (18). । * ц
При лапароскопической операции на ободочной кишке лапароскоп поочередно вводят в несколько входных
отверстий для облегчения некоторых хирургических приемов.
ОБОДОЧНАЯ «ИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 54.2. Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия.
Лапароскопический зажим Babcock вводят через надлобковое отверстие, для того чтобы подтянуть слепую киш-
ку к срединной линии и обнажить правый боковой канал. Брюшину рассекают вдоль белой линии Toldt изогнуты-
ми лапароскопическими ножницами, подключенными или не подключенными к монополярному электрокоагуля-
тору. Ножницы вводят через отверстие в правой подвздошной ямке. Для осмотра печеночного изгиба ободочной
кишки удобно использовать лапароскоп с угловой оптикой в 30-50°. Для облегчения мобилизации печеночною
изгиба ободочной кишки инструмент можно ввести через правый подреберный канал.
Глаза 54. ЛАПАРоскопическАЯРЕЗЕкцияовод^нойки,^ 1Я
I WW
Рис. 54.3 (стр. 155)
Рис. 54.3. Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия.
После мобилизации правой половины ободочной кишки выделяют и лигируют кровеносные сосуды ее брыжейки.
Их выделяют изогнутыми лапароскопическими зажимами, как советуют Jacobs и соавт. (8). Сосудистые лигатуры
накладывают с помощью клипс, накладывая по две клипсы на проксимальную и по две — на дистальную сторону
сосудистой ножки. Необходимо лигировать сосуды брыжейки как можно проксимальнее. Рассекают сосуды ла-
пароскопическими ножницами. Проксимальную культю сосуда для большей безопасности лигируют предвари-
тельно завязанной хирургической лигатурой (Endoloop). Лапароскопический клипатор (степлер) можно также
использовать для лигирования сосудистых ножек брыжейки ободочной кишки. Этот инструмент вводит ряд ско-
сок и разделяет ткани. Его вводят через надлобковый канал (8). При правосторонней гемиколэктомии необходи-
мо перевязать и пересечь правые ветви среднеободочных сосудов, правые ооодочные сосуды и подвздошно-
Во время лапароскопической резекции ободочной кишки пневмоперитонеум поддерживают на уровне 10-12
мм ртутного столба. При лапароскопической холецистэктомии давление пневмоперигонеума поддерживают на
несколько оолее высоком уровне. Более низкое давление пневмоперитонеума при лапароскопической резек-
ции толстой кишки позволяет избежать поступления углекислого газа в забрюшинное пространство, что может
сводить к развитию подкожной эмфиземы. :
11 *ак 27Тц
156
ОБОДОЧНАЯ КИШКА.
ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 54.4. Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия.
Как только терминальная часть подвздошной кишки и правая половина ободочной кишки мобилизованы, их
выводят наружу через горизонтальный разрез в правой части брюшной стенки на уровне пупка справа от прямой
мышцы живота. Некоторые хирурги выводят наружу терминальную часть подвздошной кишки и правую половину
ободочной кишки через продолжение подпупочного разреза. Если раковая опухоль прорастает серозную обо-
лочку ободочной кишки, кишку помещают в водонепроницаемый резервуар, чтобы избежать обсеменения час-
тицами опухоли краев разреза брюшной стенки, что наблюдалось в некоторых случаях. Когда терминальный
участок подвздошной кишки и ободочная кишка выведены наружу, подвздошную и ободочную кишку пересека-
ют сшивающим аппаратом GIA. Этот аппарат сшивает и пересекает оба участка кишки, что дает возможность
удалить операционный препарат. Целостность кишки восстанавливают, анастомозируя подвздошную кишку с
ободочной способом «конец в конец» или «бок в бок», вручную или аппаратным способом. На рисунке показан
выполненный вручную анастомоз «бок в бок», функционирующий как анастомоз «конец в конец».
После восстановления кишечной проходимости кишку помещают обратно в брюшную полость. Ушивают раз
рез передней брюшной стенки, выполненный для выведения наружу толстой кишки, восстанавливают пневмопе
ритонеум. Производят ревизию брюшной полости, чтобы убедиться в отсутствии кровотечения, затем хирурги
ческое вмешательство завершают, обильно промывая брюшную полость теплым солевым раствором.
Глава 54. Лапароскопическая резекцийободочнойкгч ди
Рис. 54.5. Лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия.
Для выполнения лапароскопической левосторонней гемиколэктомии при раке толстой кишки обычно необходи-
мы четыре отверстия, пятое добавляют для мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки (8). Первый
троакар обычно вводят в нижний край пупка, через него будет введен видеолапароскоп. После введения лапа-
роскопа производят тщательную ревизию брюшной полости, чтобы определить, нет ли повреждений сосудов или
внутренних органов иглой Veress или троакаром. Устанавливают наличие метастазов в печень или другие внут-
ренние органы, а также выявляют другие патологические состояния, не распознанные ранее Надлобковый
троакар вводят справа от срединной линии. Еще один троакар вводят в левый нижний квадрант живота. Четвер-
тый троакар вводят ниже правого подреберья по срединно-ключичной линии. Последний канал очень удобен
для мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки. •
158
ОБОДОЧНАЯ КИШКА,
ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 54.6. Лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия.
Первый этап лапароскопической левосторонней гемиколэктомии заключается в рассечении переходной склад-
ки брюшины в области левого бокового канала. Лапароскопическим зажимом Babcock, введенным через над-
лобковое отверстие, сигмовидную кишку отодвигают к срединной линии, чтобы переходная складка левою бо
кового канала стала доступной обзору. Затем ее рассекают вдоль белой линии Toldt изогнутыми лапароскопи-
ческими ножницами, введенными через отверстие в левой подвздошной ямке. Рассечение переходной складки
брюшины в области левого бокового канала позволяет мобилизовать левую половину ободочной кишки.
Глава 54 Лапа
Рис. 54.7. Лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия.
Левая половина ободочной кишки мобилизована, сосуды брыжейки выделены изогнутым лапароскопическим
зажимом. Затем эти сосуды лигированы клипсами. Две клипсы помещены проксимально и две — дистально на
расстоянии 10 мм друг от друга. Изогнутыми лапароскопическими ножницами сосудистые ножки пересечены
между клипсами. Для большей безопасности проксимальная культя лигирована клипсой Endoloop {8). На рисунке
указаны сосуды, которые необходимо лигировать и пересечь при левосторонней гемиколэктомии.
160 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 54.8. Лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия.
Если у пациентов с раком левой половины ободочной кишки можно мобилизовать и вывести ободочную кишку
наружу через разрез брюшной стенки, выполняют такую же операцию, как и при лапароскопической правосто-
ронней гемиколэктомии. Это означает, что мобилизуют левую половину ободочной кишки, сосудистые ножки
лигируют и пересекают, ободочную кишку выводят наружу и удаляют участок ободочной кишки с раковой опухо-
лью. Концы ободочной кишки затем сшивают вручную или с помощью сшивающего аппарата, толстую кишку
возвращают обратно в брюшную полость, разрез передней брюшной стенки ушивают, восстанавливают пневмо-
перитонеум. При локализации опухоли в нижнем сегменте сигмовидной кишки (ректосигмоидная зона) или в
прямой кишке вывести патологически измененную ободочную кишку наружу невозможно. В этом случае восста-
новление пассажа по кишечнику осуществляют с помощью циркулярного сшивающего аппарата Premium СЕЕА
или Proximate ILS без головки, которые вводят через задний проход. Анастомоз накладывают после резекции
участка ободочной кишки с раковой опухолью. Для этого надлобковый троакар заменяют троакаром диаметром
18 мм, чтобы можно было ввести сшивающий аппарат. Этот инструмент одновременно сшивает сигмовидную
кишку с прямой и пересекает кишку ниже опухоли. Пересеченный и прошитый проксимальный конец ободочной
кишки выводят наружу через разрез в передней брюшной стенке длиной 5 6 см. Как только ободочная кишка с
опухолью выведена наружу, ее резецируют и на проксимальный конец кишки, через который вводят головку,
предварительно сняв ее с аппарата Premium ЕЕА, накладывают кисетный шов. Затем кисетный шов затягивают
вокруг оси головки.
Сшивающий аппарат Premium ЕЕА без головки вводят через прямую кишку до шва, выполненного перед этим
сшивающим аппаратом. Стержень аппарата ЕЕА должен перфорировать сшитый ректальный конец сигмовид-
ной кишки,
головка, снятая со стержня, находится в проксимальной части ободочной кишки и удерживается на месте кисет-
ным швом, завязанным вокруг ее оси. Ободочную кишку с головкой вводят обратно в брюшную полость. Разрез
брюшной стенки ушивают двумя рядами швов, восстанавливают пневмоперитонеум. Через надлобковый канал
вводят специальный зажим для захвата оси головки. Он направляет ось головки к прямой кишке, куда введен
сшивающий аппарат Premium ЕЕА. Ось сшивающего аппарата Premium ЕЕА вводят в отверстие оси головки, и
картридж инструмента Premium ЕЕА соединяется с головкой.
,б2 ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 54.10. Лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия.
Как только картридж сшивающего аппарата Premium ЕЕА соединяется с головкой, его части смыкаются, созда
вая анастомоз ректосигмоидного отдела с ободочной кишкой. Аппарат удаляют из прямой кишки, проверяют
целостность резецированных колец кишки. Затем проверяют герметичность анастомоза. После этого брюшную
полость обильно промывают теплым физиологическим раствором. Колоректальный анастомоз можно сформиро
вать, используя жесткие сшивающие аппараты Premium ЕЕА или Proximate ILS, а также с помощью гибко! о и
перезаряжаемого сшивающего аппарата ЗМ.
Глава 54. Лапароскопическая резекция ободочной khi ики 133
Литература
1. Beart. R.W. Jr. Laparoscopic-assisted colon resection In
Corman, M.L. Colon and rectal surgery Ed 3 n i d’
Lippincott, Philadelphia, 1993. ’ P' 6‘
2. Bea it, R.W. Jr., Lee, H. Laparoscopic-assisted right
hemicolectomy. In Fielding, L.R, Goldberg, S.M. (Eds.)
Surgery of the colon, rectum and anus. Ed. 5, p. 192
Butterworth-Heinemann, Oxford, 1993.
3. Coller, J.A. Laparoscopic-assisted right hemicolectomy
Dis. Colon Rectum. 34:1030, 1991.
4. Cooperman, A.M., Katz, V., Zimmon, D., Botero, G
Laparoscopic colon resection: A case report. J Lanarose
Surg. 1:221, 1991. ’ P C'
5. Corbitt, J.D. Preliminary experience with laparoscopic-
guided colectomy. Surg. Laparosc. Endosc. 2:79, 1992.
6. bowlei, D.L., White, S.A. Laparoscopic-assisted sigmoid
resection Surg. Laparosc, Endosc. 1:183, 1991.
7. Jacobs, M., Verdeja, J.C., Goldstein, H.S. Minimally
invasive colon resection (laparoscopic colectomy), Surg.
Laparosc. Endosc. 1:144, 1991. ’^3 *
8. Jacobs, M., Verdeja, J.C., Placencia, G. Laparoscopic
colonic surgery. In Zucker, K.A. (Ed.) Surgical laparoscopy
update, p. 327. Quality Medical Publishing, St. Louis, 1993.
9. Leahy, PF Laparoscopic-assisted left hemicolectomy. In
Fielding L.R, Goldberg, S.M. (Eds.) Surgery of the colon,
rectum and anus. Ed. 5, p. 196. Butterworth-Heinemann.
Oxford, 1993.
10. Papas, T.N, Laparoscopic colectomy, the innovation
continues. Ann. Surg. 216:701, 1992.
11. Sackier. J.M. Laparoscopic colon and rectal surgery !r.
Hunter, J.G., Sackier, J.M. (Eds.) Minimally invasive
surgery, p. 179. McGraw-Hill, New York, 1993.
12. Salky, B.A., Bauer, J.J. Laparoscopic sigmoid
resection. In Bauer, J.J. (Ed.). Colorectal surgery illustrated,
p. 79. Mosby-Year Book, St. Louis, 1993.
13. Scoggin, S., Frazer, R.C. Laparoscopic bow-: resection.
Dis. Colon Rectum. 35:20, 1992.
14. Stolfi, V.M., Wilson, J.W., Fazie, V.W., Church, J.M.
Laparoscopic intestinal sugery: A preliminary report Dis.
Colon Rectum 38:21, 1992.
15. Thorson, A.G., Wexner, S.D., Beart, R.W., Jagelman.
D.G., Falk, PM., Fitsggibon, R.J. Jr. Laparoscopic colectomy—
A critical appraisal. Dis. Colon Rectum 35:21, 1992.
16. Wexner, S.D., Johansen, O.B. Laparoscopic bowel
resection: Advantages and limitations. Ann. Med. 24:105, 1992.
17. Wexner, S.D., Johansen, O.B., Nogueras, J.J.,
Jagelman. D.G. Laparoscopic total abdominal colectomy A
prospective trial. Dis. Colon Rectum 35:651. 1992.
18. Wexner, S.D. Laparoscopic colectomy in Keighley,
M.R.B., Williams, N.S. (Eds.) Surgery of the anus, rectum
and colon. Vol. 2. p. 2434. W.B. Saunders, London, 1993.
Глава 55
Аппендэктомия
Раздел Н
Ободочная кишка,
прямая кишка
и анус
Несмотря на то, что в последнее время частота остро-
го аппендицита уменьшилась, эта патология остается
основной причиной острого живота (23, 26). Острый
аппендицит может встречаться в любом возрасте но
чаще всего — между 10 и 30 годами. В этом возрасте
его легче диагностировать, чем у детей до 5-ти лет и у
пожилых людей, у которых клинические проявления
часто бывают неспецифическими и «запутанными», что
затрудняет диагностику. Сложно также поставить ди-
агноз аппендицита у больных со сниженным иммуни-
тетом и беременных женщин. В э:их нетипичных слу-
чаях заболеваемость и смертность от острого аппен-
дицита возрастает из-за запоздалой диагностики и
позднего начала лечения (24. 27).
Существуют многочисленные варианты располо-
жения червеобразного отростка по отношению к сле-
пой кишке. Слепая кишка также может иметь раз-
личные варианты расположения, обусловленные осо-
бенностями ее эмбриологического развития и
неполной ротацией ободочной кишки. Чаше всего
слепая кишка находится в правой подвздошной ямке,
но она может располагаться и в других отделах
брюшной полости: в подпеченочной области, под
брыжейкой тонкой кишки, в малом газу, в левой под-
вздошной ямке и т.д. (30). Наличием этих вариантов
расположения слепой кишки и аппендикса объяс-
няются Трудности, возникающие во время аппендэк-
томии у некоторых больных. И все же. независимо
от вариантов расположения аппендикса по отноше-
нию к слепой кишке, неизменными всегда остаются
два факта:
1. Основание аппендикса всегда расположено в ме-
сте конвергенции трех продольных тений слепой
кишки.
2. Аппендикс всегда расположен на 2-2,5 см ниже
илеоцекальной заслонки.
Обе этих особенности имеют огромное значение
для обнаружения аппендикса в сложных случаях во
время операции (10).
В момент образования аппендикс расположен в
области верхушки слепой кишки. Однако, вероят-
но, в результате асимметричного эмбриологическо-
го развития слепой кишки, аппендикс смешается ме-
диально и несколько кзади. Функции червеобразно-
го отростка слепой кишки остаются неизвестными
(9). При гистологическом исследовании в аппендик-
се обычно обнаруживают большое количество лим-
фоидной ткани. Это количество остается неизмен-
ным до 30-ти лет, а затем постепенно уменьшается
и в пожилом возрасте полностью исчезает (9).
Более чем в 70% случаев определяющим фактором
в развитии аппендицита является обструкция просвета
аппендикса. В остальных 30% случаев острый аппен-
дицит является катаральным по происхождению (9).
Острый аппендицит диагностируют на основании
локализации и характеристики болей, наличия симп-
164
томов раздражения брюшины в правой подвздошной
ямке, наличия спазма мышц передней брюшной стен-
ки в месте локализации боли, умеренного повышения
температуры тела, лейкоцитоза и т.д. Из-за наличия
различных вариантов расположения червеобразного
отростка диагностика аппендицита является сложной
задачей даже лая опытных клиницистов. В настоящее
время появились дополнительные методы исследова-
ния, такие как ультрасонография, компьютерная то-
мография и лапароскопия. Ультрасонография имеет
большое значение в диагностике аппендикулярных и
губоовариальных абсцессов (17). Важно отметить, что
если при остром аппендиците еще не развился абсцесс
или распространенный перитонит, то ультрасоногра-
фия неинформативна. Для исключения тазовых абс-
цессов огромное значение имеет обследование пря-
мой кишки. Для определения положения слепой киш-
ки в брюшной полости необходимо выполнить
обзорную рентгенографию брюшной полости.
В 25% случаев острый аппендицит приводит к пер-
форации аппендикса. Число перфораций велико у
больных в возрасте до 10 лет и еще больше у боль-
ных старше 60 лет (9, 10, 26).
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
Аппендикулярный инфильтрат представляет собой
пальпируемое образование, вызванное острым воспа-
лительным процессом в аппендиксе, который обычно
начинается за 4~5 дней до этого. Воспалительное об-
разование включает в себя конгломерат петель тонко-
го кишечника, соединенных друг с другом и спаянных
с большим сальником, без развития скопления гноя
или абсцесса. Этот воспалительный процесс при ост-
ром аппендиците развивается в 2~8% случаев, он мо-
жет подвергнуться обратному развитию и исчезнуть
либо осложниться развитием абсцесса или генерали-
зованною перитонита. Больным с аппендикулярным
инфильтратом, находящимся в стабильном состоянии,
при отсутствии лихорадки, симптомов раздражения
брюшины и лейкоцитоза аппендэктомия не показана
(4, 7, 9, 12, 13). Аппендикс в таких случаях необходимо
удалять более чем через 30 дней. Если клиническая
картина аппендикулярного инфильтрата осложняется
абсцессом или генерализованным перитонитом, откла-
дывать хирургическое вмешательство нельзя (4, 7, 9.
10, 12, 13, 18,26. 28).
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС
Аппендикулярный абсцесс — это скопление гноя
вокруг остро воспаленного, обычно перфорирован-
ного, аппендикса, окруженное петлями тонкой киш-
ки и большим сальником.
Локализация аппендикулярного абсцесса зависит
от топографии слепой кишки и аппендикса. Следо-
вательно, любой аппендикулярный абсцесс может
локализоваться в правой подвздошной ямке, в пра-
вом подпеченочном пространстве, в пространстве
Douglas и т.д. Сначала проводят медикаментозное
лечение аппендикулярного абсцесса антибиотиками.
Если при этом в течение 24 часов удается достигнуть
значительного улучшения, лечение следует продол-
Глава 55 Аппендэктомия 165
жигь. Однако если боль нс утихает или усилив^лея
аоспесс увеличивается в размерах, температура тела
повышается, растет лейкоцитоз и при пальпации об-
разования определяется флюктуация, хирургическое
вмешательство необходимо произвести безотлагатель-
но, нс дожидаясь спонтанного прорыва абсцесса в
брюшную полость. Хирургическое лечение аппен-
дикулярного абсцесса заключается в аспирации гной-
ного содержимого и некротизированных тканей аб-
сцесса электрическим аспиратором. Пораженный ап-
пендикс можно удалить во время операции, если это
не вызывает затруднений. Если же для этого требу-
ется разделение сращенных между собой воспален-
ных петель тонкой кишки, что может привести к по-
вреждению кишки и разрыву абсцесса, аппендэкто-
мию выполнять нс следует. Абсцесс дренируют с
помощью дренажа Penrose, выведенного наружу че-
рез небольшое отверстие. В некоторых случаях ап-
пендикулярные абсцессы необходимо дренировать
через прямую кишку или влагалище.
Перед хирургическим вмешательством больного
необходимо повторно обследовать после выполне-
ния анестезии. Пальпация позволяет хирургу точнее
установить локализацию абсцесса и выполнить раз-
рез в наиболее подходящем месте. Если абсцесс был
дренирован, а аппендикс не удален, после ликвида-
ции воспалительного процесса все равно нужно бу-
дет произвести аппендэктомию. Если аппендикс не
удалить, острый аппендицит, с абсцессом или без
него, развивается у 10% пациентов (3, 26, 13). Мож-
но также произвести чрескожное дренирование ап-
пендикулярного абсцеса под контролем УЗИ или
компьютерной томографии. Если чрескожное дре-
нирование было безуспешным, можно прибегнуть к
хирургическому дренированию.
РАЗРЕЗЫ ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ
Для выполнения аппендэктомии предлагались различ-
ные разрезы. Из них наибольшей популярностью
пользуется разрез McArthur- Me Burney (13), предложен-
ный этими хирургами из Нью-Йорка в 1893 г. Обычно
его называют разрезом McBumey. Другой разрез, на-
зываемый разрезом Murphy в Соединенных Штатах,
во Франции называют разрезом Jalaguier, а в других
странах — разрезом Battle-Jalaguier-Kammerer. При
аппендэктомии используют и другие разрезы:
Sonnenburg. Rocky-Davis, Lecene, Chaput и др.
Разрез McBurney
Этот разрез называют также «переменным» разре-
зом. Его особенностью является то, что в брюшную
полость входят, раздвигая мышечные волокна без
пересечения каких-либо мышц. Этот разрез имеет
некоторые преимущества (7): (
1. Как было указано, не пересекаются никакие мышцы.
2. Не повреждаются какие-либо важные сосуды или
нервы.
3. Разрез выполняют в месте обычного расположе-
ния аппендикса.
4. Так как мышцы не пересекаются, разрез имеет
выраженную тенденцию к спонтанному закрытию
без образования грубого рубца.
1 66 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
5. Для ушивания этого разреза необходимо мини-
мальное количество шовного материала.
Кроме этих преимуществ существуют и некото-
рые недостатки разреза McBurney .
1. Операционное поле ограничено и в сложных слу-
чаях его недостаточно.
2 Через этот разрез нельзя удовлетворительно ос
мотреть брюшную полость.
?. В случаях. когда протяженность разреза недоста-
точна и производится его расширение, это может
привести к слабости передней брюшной стенки и
развитию послеоперационной грыжи.
4. При сомнении в диагнозе аппендицита или разви-
тии перитонита аппендикулярного происхождения
использование разреза McBurney нежелательно. В
таких случаях лучше выполнить срединный под-
пупочный или парамедианный разрез.
Расширение разреза McBurney
Разрез McBurney можно расширить медиально, рас-
секая передний листок влагалища прямой мышцы
живота на 2 см. Для того чтобы отвести прямую мыш-
цу живота медиально, вводят ретрактор Farabeuf иди
Richardson, что позволяет пересечь задний листок
влагалища прямой мышцы живота в поперечном
направлении на 2 см, так же как и передний листок.
Это необходимо выполнять очень осторожно, что-
бы избежать повреждения эпигастральных сосудов,
которые находятся позади прямой мышцы живота,
обернутые тонкой фасцией (7). В некоторых случа-
ях можно пересечь в поперечном направлении и пря-
мую мышцу живота (6). В некоторых случаях при
восходящем ретроцекальном или подпеченочном по-
ложении аппендикса разрез McBurney можно рас-
ширить латерально и вверх, пересекая широкие мыш-
цы живота после их разъединения. Такое расшире-
ние разреза, однако, приводит к значительному
ослаблению передней брюшной стенки. В таких слу-
чаях лучше закрыть разрез McBurney и выполнить
другой, более подходящий разрез.
Разрез Murphy
Этим доступом Murphy выполнил первую аппендэк-
томию 2 марта 1889 г, и затем всегда использовал его
при операциях по поводу острого аппендицита. Тех-
ника этого разреза будет описана далее.
ДРУГИЕ ПОКАЗАНИЯ К
АППЕНДЭКТОМИИ
Подавляющее большинство аппендэктомий выпот
ют при острых аппендицитах. В очень редких слу«г ”"
аппендэктомию выполняют больным с другими диаТ
нозами. Это может быть рецидивирующий аппендицщ
или, в исключительных случаях, хронический аппен-
дицит, о существовании которого до сих пор существуют
противоречивые мнения. Аппендэктомия показана так-
же при мукоцеле (миксоглобулезс) или карциноидной
опухоли червеобразного отростка.
Миксоглобулез червеобразного отростка харак-
теризуется выраженным увеличением диаметра про-
света аппендикса и изменениями в слизистой обо-
лочке червеобразного отростка с гиперсекрецией
слизи. В некоторых случаях >тот процесс может вы-
ходить за границы аппендикса, вызывая аппендику-
лярную псевдомиксому. Если миксоглобулез лока-
лизуется исключительно в аппендиксе, для лечения
достаточно аппендэктомии Если миксоглобулез рас-
пространяется за пределы аппендикса, необходимо
выполненить более обширную операцию.
Аппендикс является местом локализации боль-
шинства карциноидных опухолей. Карциноидные
опухоли аппендикса обычно небольшого размера,
бессимптомны и являются случайными находками
при гистологических исследованиях. В большинстве
случаев для излечения больного достаточно аппен-
дэктомии, хотя есть несколько исключений:
1. Больные с карциноидом диаметром 2 см и более.
2. Наличие метастазов в регионарные лимфатичес-
кие узлы.
3. Наличие опухолевой инфильтрации в месте пере-
сечения аппендикса, что указывает на наличие
остаточной опухолевой ткани.
В этих случаях показана правосторонняя геми-
колэктомия. Некоторые хирурги выполняют право-
стороннюю геми колэктомию при поражении сероз-
ной оболочки или брыжейки аппендикса, а также при
локализации карциноида в основании червеобразного
отростка. Другие хирурги выполняют правосторон-
нюю гемиколэктомию, если опухоль имеет диаметр
более 10, но менее 20 мм. Поражение мышечного
слоя и серозной оболочки встречается часто, но пока
никто не доказал, что при выполнении в этом слу-
чае простой аппендэктомии частота отдаленных ме-
тастазов возрастает.
Глава 55. Аппендэктомия
167
Рис. 55.1. Разрезы при аппендэктомии.
1 .Разрез McArthur-McBurney. Разрез кожи длиной 5 или 6 см, перпендикулярный воображаемой линии, со-
единяющей пупок с передней верхней подвздошной остью, приблизительно на 4 см медиальнее гребня под-
вздошной кости. Одна половина разреза находится выше линии, соединяющей пупок с передней верхней под-
вздошной остью, а другая половина — ниже.
2 . Разрез John В. Murphy, который во Франции называют разрезом Jalaguier, а в других странах — разрезом
Battle-Jalaguier-Kammerer. Разрез Murphy—это продольный разрез длиной 6 см, параллельный боковой границе
прямой мышцы живота, расположенный на 2 см медиальнее. Этот разрез можно легко расширить вверх или вниз.
Средней точкой разреза Murphy является линия, соединяющей пупок с передней верхней подвздошной остью.
168
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 55.2. Техника выполнения разреза по McBurney.
Кожа и подкожная клетчатка рассечены скальпелем до мышечно-апоневротического слоя наружной косой мыш-
цы живота по ходу волокон. Нижнюю сухожильную часть пресекают скальпелем, а мышечные волокна тупо раз-
двигают закрытым зажимом, который открывают, чтобы создать отверстие для введения двух ретракторов Farabeuf,
Richardson или Finochietto. Мышечные волокна наружной косой мышцы живота ретракторами растягивают в
противоположных направлениях, как показано на рисунке. Когда мышечные волокна наружной косой мышцы
живота раздвинуты, можно увидеть мышечные волокна внутренней косой мышцы живота, расположенные почти
в поперечном направлении.
Рис. 55.3. Техника выполнения разреза по McBurney.
олокна внутренней косой мышцы живота раздвинуты и растянуты в противоположных направлениях двумя ре»-
ракторами Faiabeuf. В глубине видны волокна поперечной мышцы живота, расположенные в поперечном на-
правлении, почти параллельно волокнам внутренней косой мышцы. Под поперечной мышцей живота находится
ее фасция, а еще ниже — брюшина.
Глава 55. Аппендэктомия
169
Рис. 55.4. Техника
McBurney.
выполнения разреза по
Слои состоящий из фасции поперечной мышцы живо-
та и брюшины, захвачен двумя зажимами Allis. Нужно
ооязательно проверить, не захвачена ли петля кишки.
<Этот слой затем надрезают скальпелем между зажи-
мами Allis, Открыв брюшную полость, разрез ножни-
цами продолжают вверх и скальпелем - вниз.
Рис. 55.5. Техника выполнения разреза по McBurney.
Фасция поперечной мышцы живота и брюшина рассечены, и в разрез для расширения операционного поля
введен ретрактор Finochietto. При обычном расположении слепой кишки и червеооразного отростка разрез
McBurney оказывается в наиболее подходящем месте. Можно видеть наиболее типичный признак слепой киш-
ки - передняя продольная тения, конвергирующая к основанию червеобразного отростка. Червеобразный от-
росток направлен вниз и внутрь.
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 55.6. Ушивание разреза McArthur-McBurney. |
На рисунке показано ушивание брюшины вместе с фасцией поперечной мышцы живота синтетическими медлен-
но рассасывающимися узловыми швами. Этот слой можно ушить и непрерывным швом.
Рис. 55.7.
Поперечная мышца живота ушита, внутреннюю косую мышцу живота ушивают двумя или тремя швами, медленно
рассасывающимися синтетическими нитями или хромированным кетгутом. Швы не следует затягивать слишком
сильно во избежание некроза мышечных волокон.
Глава 55. Аппенд>я *С|**и9
Рис. 55.8. Ушивание разреза McArthur-McBurney.
Сшивают наружную косую мышцу живота вместе с ее апоневрозом, используя такую же технику и те же шовные
материалы < и при сшивании внутренней косой мышцы. Затем ушивают подкожную клетчатку и кожу.
Рис. 55.9. Разрез Murphy (Jalaguier).
После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнажается передний листок влагалища прямой мышцы живота,
который рассекают продольным разрезом на 2 см медиальнее наружной границы прямой мышцы живота, как
показано на рисунке. “ * *
•2 i;iK 2734
172
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 55.10. Разрез Murphy (Jalaguier).
После пересечения влагалища прямой мышцы живота ее боковой край захватывают двумя зажимами Allis и
вводят ретрактор Finochietto для отведения в медиальную сторону прямой мышцы живота Тонкие слои тканей
вокруг эпигастральных сосудов под мышцей также очень осторожно, во избежание повреждения, отодвигают
медиально. При смещении прямой мышцы живота обнажается задний листок ее влагалища в виде дуги, а также
полулунная линия, как показано на рисунке.
Рис. 55.11. Разрез Murphy (Jalaguier).
Ц еречной мышцы и брюшина захвачены двумя зажимами Allis над полулунной линией и будут рассечены.
Глава 55. Аппендэк гомия
173
Рис. 55.12. Разрез Murphy (Jalaguier).
Брюшная полость открыта. Края брюшины, захваченные зажимами Allis, подтянуты вверх, обнажая слепую киш-
ку и червеобразный отросток, расположенные как обычно. Отчетливо видна передняя продольная тения слепой
швешируюшая к основанию аппендикса, расположенному ниже. " ^ЯИЦ
Разрез Murphy прост в исполнении, обеспечивает достаточное операционное поле и может быть при необ-
и расширен вверх или вниз без пересечения каких-либо мышц. ' ' '*
Рис. 55.13. Разрез Murphy (Jalaguier).
Выполнив аппендэктомию, разрез закрывают, сшивая задний листок влагалища прямой мышцы живота вместе с
брюшиной непрерывными или узловыми синтетическими медленно рассасывающимися швами.
174
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 55.14. Разрез Murphy (Jalaguier).
Передний листок влагалища прямой мышцы живота ушивают узловыми медленно рассасывающимися синтети-
ческими швами. Затем ушивают подкожную клетчатку и кожу. Как видно, закрыть разрез Murphy очень просто.
Если необходимо дренирование, дренажную трубку выводят через контрапертуру.
Глава 55. Аппендэктомия
175
Рис. 55.15. Кровоснабжение илеоцекальной области.
Существуют многочисленные варианты кровоснабжения илеоцекальной области. На рисунке показано наибо-
лее частое расположение кровеносных сосудов: 1, подвздошно-ободочная артерия; 2, ободочная артерия, 3.
слепокишечная артерия, разделяющаяся на две ветви; 4, передняя слепокишечная артерия; 5, задняя слепоки-
шечная артерия; 6, аппендикулярная артерия; 7, подвздошная артерия. Более чем в 30% случаев имеется более
одной аппендикулярной артерии.
176
ОБОДОЧНАЯ КИШКА.
ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 55.16.
На схематическом рисунке показано расположение слепой кишки в правой подвздошной ямке и некоторые из
множества вариантов расположения червеобразного отростка: 1. Нисходящее расположение аппендикса, •
Внутреннее боковое расположение аппендикса; 3. Наружное боковое расположение аппендикса; 4. Восходя
щее ретроцекальное расположение аппендикса.
Глава 55. Аллеи, !;-,v
Рис. 55.17. Аппендэктомия. Л
Открыв брюшную полость, необходимо сразу же найти слепую кишку. Как правило, сделать это легко, но иногда
возникают затруднения. В правой подвздошной ямке может находиться поперечная ободочная или сигмовидная
кишка. Слепая кишка отличается наличием выступающей передней продольной тении. Рядом с поперечной
ободочной кишкой находится большой сальник, сигмовидная кишка имеет жировые привески, тонкая кишка
отличается меньшим диаметром, а также отсутствием продольных тений и гаустрации. Если червеобразный
отросток сразу не обнаружен, слепую кишку пальпируют указательным и средним пальцами по направлению к
дну. При этом обычно обнаруживается аппендикс, особенно если он свободен. В некоторых случаях аппендикс
пальпируется, но не выводится наружу из-за спаек, удерживающих его на стенке слепой кишки или брыжейке. В
этих случаях аппендикс можно вывести наружу только после рассечения спаек. В других случаях необходимо
определить место конвергенции трех продольных тений слепой кишки, где аппендикс обнаруживается всегда.
Кроме того, следует помнить, что основание аппендикса расположено на 2,5 см ниже илеоцекального соедине-
ния. Если аппендикс не выглядит воспаленным, следует начать поиски дивертикула Meckel. Для этого необходи-
мо осмотреть не менее 90 см терминального участка подвздошной кишки. У женщин необходимо исключить
воспалительный процесс придатков, выполнив пальцевое исследование правой фаллопиевой трубы.
Если при осмотре аппендикса обнаружены признаки острого аппендицита, червеобразный отросток удаля-
ют. Слепую кишку извлекают из разреза, и ассистент держит ее руками или зажимами Babcock. Дистальный
конец брыжейки аппендикса подтянут наружу гемостатическим зажимом. Гемостатическим зажимом ни в коем
случае не следует захватывать хрупкий воспаленный аппендикс. Аппендикулярную артерию лигируют нерасса-
сывающимся швом, проходящим через основание аппендикса, как показано на рисунке.
178
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 55.18. Аппендэктомия.
Аппендикулярная артерия лигирована,
ножницами начинают пересечение брыжейки аппендикса над лигатурой.
Гг1Л8А 55. Апл. ЬДЭК ГОМИЯ
179
Рис. 55.19. Аппендэктомия
Культя аппендикулярной артерии захвачена изогнутым зажимом, и брыжейку аппендикса пересекают у основа-
ния. Как показано на рисунке, основание аппендикса дважды пережато прямым зажимом. ц wii
180
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
нитью наложен кисетный шов включя1^пмй\^пССТ0ЯНИИ 8 10 мм от него нерассасывающейся синтетической
ив. включающий только серозно-мышечный слой слепой кишки.
Г/лиА 55 Аггпмджтомня
101
Рис. 55.21. Аппендэктомия.
На основание аппендикса наложена нерассасывающаяся лигатура
Рис. 55.22. Аппендэктомия.
Предварительно лигированное основание аппендикса захвачено анатомическим пинцетом. Кроме того, ДиС
тальнее пережатой области помещен гемостатический зажим, после чего червеобразный отросток пересекают
скальпелем над лигатурой.
Рис. 55.23. Аппендэктомия. , ।
Червеобразный отросток слепой кишки пересечен и удален из операционного поля. Культю аппендикса обраба-
тывают марлевым тампоном, смоченным в растворе йодинола.
Глава 55. АпгкнДЭкгомия
184 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 55.24. Аппендэктомия. бразного
Левой рукой хирург захватывает концы кисетного шва, а правой захватывает зажимом культю чеРве^ вСТавке
отростка и вводит ее в просвет слепой кишки, одновременно затягивая кисетный шов левой РУК^'
показан завязанный кисетный шов. Как установлено исследованиями различных авторов,
червеобразного отростка не обязательно.
культю червеобразного
ч На вставке
Глав/ 55. Аппендхтоммя
185
Рис. 55.25. Аппендэктомия. Д
XX. ZZSX Х7.Г' “нп,ю "> ”₽’*="«»» ->™
ап-
Рис. 55.26. Аппендэктомия.
Эти концы кисетного шва аппендикса завязывают вокруг культи аппендикулярной артерии.
186
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 55.27. Аппендэктомия.
У больных с восходящим ретроцекальным расположением червеобразного отростка, сращенного с задней сг^
кой слепой кишки, техника операции должна быть иной. В этой ситуации необходимо найти основание аппь
дикса и аппендикулярную артерию. Аппендикулярную артерию лигируют и пересекают, основание аг,г,еиД1|.са
пересекают, и культю аппендикса погружают в просвет кишки. Затем продолжают освобождение аппенд^св0’
последовательно отсекая и перевязывая сегменты его брыжейки и разделяя сращения. Когда аппендикс
божден полностью, его удаляют. В случаях, когда аппендикс расположен за брюшиной слепой кишки, для вь
нения аппендэктомии необходимо рассечь заднюю париетальную брюшину.
Литература
1. Berry, J. Jr., Malt, R.A. Appendicitis near its centenary;
Ann. Surg. 200:561, 1984.
2. Black, W.P. Acute appendicitis in pregnancy. Br. Med. J.
1:1958, I960.
3. Bradley, E.L, Isaacs, J. Appendiceal abscesses revisited.
Arch. Surg. 113:130, 1978.
4. Bricot, R., L’appendice ileo-caecal. In Lamy, J., Louis,
R.. Michotey, G., Bricot, R., Sarles, J.C. (Eds.) Nouveau
traito de technique chirurgicalc. Vol. XI, p. 80. Masson et
Cie, Paris, 1969.
5. Condon, R.E., Telford, G.L. Appendicitis. In Sabiston,
D.C. Jr. (Ed.) Textbook of surgery. Ed. 14, p. 884. W.B.
Saunders, Philadelphia, 1991.
6. Chassin, J.L. Operative strategy in general surgery, Ed.
2, p. 280. Springer-Verlag, New York, 1994.
7. Christmann, F.E., Ottolenghi, C.E., Raffo, J.M., von
Grolman, G. Tecnica quirurgica, Ed. 10, p. 836. El Ateneo,
Buenos Aires. 1970.
8. Doberneck, R.C. Appendectomy during pregnancy. Am.
Surg. 51:265. 1985. * ' *4
9. Doolas, A., Caldwell, R.G., Roseman, D.L., de Peyster,
F.A. Appendix. In McCredie, J.A. (Ed.) Basic surgery. Ed. 2,
p. 357. Macmillan, New York, 1986.
10. Ellis, II. Appendix. In Schwartz, S.I., Ellis, H. (Eds.)
Maingot’s abdominal operations. Ed. 9, vol. 2, p. 953.
Appleton Lange, Norwalk, CT, 1990.
11. Engstrom, L . Fenyo, G. Appendicectomy: Assessment
of stump invagination versus simple ligation: A prospective
randomized trial Br. J. Surg. 154:123, 1988.
12. Fassi, J.C, Apendicitis aguda у cronica. In Ortiz, F.E.,
Miranda, N.E., Moirano, J.J., Fassi, J.C. (Eds.) Cirugia. Ed.
3, p. 55. El Ateneo, Buenos Aires, 1993,
13. Giuliano, A C’linica у terapoutica quirugica. Urgencias
en cirugia. Ed. 3, p. 23. El Ateneo, Buenos Aires, 1978.
14. Gomez, A., Wood, M. Acute appendicitis during
pregnancy. Am. J. Surg. 137:180, 1979.
15. Gray, S.W., Skandalakis, J.E., McClusky, D.A. Atlas of
surgical anatomy for general surgeons, p. 204. Williams &
Wilkins, Baltimore, 1986.
16. Horowitz, M.D., Gomez, G.A., Santiesteban, R.,
Burkett, G. Acute appendicitis during pregnancy: Diagnosis
and management. Arch. Surg. 120:1362, 1985.
Г лава 55. Апленджго1«*я 1 87
17. Hubbell, D.S., Barton, W.K.. Salomon, Q.D.
Leukocytosis in appendicitis in older person* J.A M A
175:139, 1961,
18. Lewis, F.R., Ihilcroft, J.W., Boey, J„ Dunphy, J.E.
‘ ppendicitis: A critical review of diagnosis and treatment m
1,000 cases. Arch. Surg. 110:677, 1975,
19. Madden, J.L. Atlas ol technics in surgery. Ed 2, vol I
p. 356. Appleton Century Crofts, New York. 1964.
20. Moertel, C.G., Weiland, L.H., Nagorney, D.M,,
Doikeity, M.B. C arcinoma tumor of the appendix,
freatment and prognosis. N. Engl. J. Med. 317:1699, 1987.
21. Newstead, G.L. Open appendectomy. In Fielding, L.P,
Goldberg. S.M, (Eds.) Surgery of the colon, rectum and
anus. Ed. 5, p. 337. Butterworth-Heinemann, Oxford, 1993
22. Owens, B.J. HI, Hamit. H.F. Appendicitis in the elderly.
Ann. Surg. 187:392, 1978.
23. Palumbo, L.T. Appendicitis—Is it on the wane? Am. J.
Surg. 98:702, 1959.
24. Peltokallio, P., Jauhianen, K. Acute appendicitis in rhe
aged patient: Study of 300 cases after the age of 60. Arch.
Surg. 100:140, 1970,
25. Pieper. R., Forsell, P., Kager, L. Perforating
appendicitis. A nine-year study of treatment and results.
Acta Chir. Scand. (Suppl.) 530:51, 1986.
26. Shackelford, R.T., Zuidema, G.T. Surgery of the
alimentary tract. Ed. 2, vol. 3, p. 57. W.B. Saunders,
Philadelphia, 1982.
27. Stone, H.H., Sanders, S.R., Martin, J.D. Jr, Perforated
appendicitis in children. Surgery 69:673, 1971.
28. Tammaro, J.C. Appendicitis aguda. In Boretti, J.J.,
Lovesio, C. (Eds.) Cirugia. Vol. Ill, p. 1401. El Ateneo,
Buenos Aires, 1989.
29. Thorbjarnarson, B., Loehr, W.J. Acute appendicitis in
patients over the age of sixty. Surg. Gynecol. Obstet.
125:1277, 1967.
30. Wakely, C.P.G. Position of vermiform appendix as
ascertained by analysis of 10,000 cases. J. Anat. 67:277,
пИИ
31. Walt, A.J. The appendix. In Nora, P.F. (Ed.) Operative
surgery. Ed. 3, p. 606, W.B. Saunders, Philadelphia, 1990.
32. Zollinger, R.M., Zollinger, R.M. Jr. Atlas of surgical
operations. Ed. 4, p. 92. Macmillan, New York, 1975,
<ак >7ri
Глава 56
Лапароскопическая
аппендэктомия
Раздел Н
Ободочная кишка,
прямая кишка
и анус
В 1983 г. немецкий гинеколог Semin (23), ВПеп
лапароскопически удалил червеобразный отросто*
слепой кишки у пациентки с распространенным э К
дометриозом, у которой наряду с другими органами
были поражены слепая кишка и аппендикс (1$) g
своей публикации Semm утверждал, что при остром
аппендиците лапароскопическую операцию выпол-
нять не следует. Schreiber (22) из Германии сообщил
о первой серии лапароскопических аппендэктомий в
1987 г. Он прооперировал 70 женщин, у которых в
24% случаев был выявлен острый аппендицит.
Schreiber пришел к выводу, что лапароскопическая
аппендэктомия не только эффективна, но и безо-
пасна. Pier и соавт. (16) из Германии сообщили в
1985 г. о выполненных ими 625 лапароскопических
аппендэктомиях, при этом лишь в 2% случаев при-
шлось перейти к открытой операции. Как видно из
вышесказанного, лапароскопические операции вы-
полнялись главным образом в Германии.
Со временем эту операцию начали выполнять в
Европе и Америке. С появлением видеолапароско-
пии и улучшением визуализации появилась возмож-
ность производит ревизию как верхних, так и ниж-
них отделов брюшной полости. Это привело к улуч-
шению диагностики аппендицита (3, 5, 13). Если во
время осмотра хирур! находит, что состояние ап-
пендикса не соответствует имеющейся у больного
симптоматике, лапароскопия позволяет осмотреть
оставшуюся часть брюшной полости, чтобы опре-
делить, петли какой-либо патологии в других орга-
нах — желчном пузыре, желудке или двенадцатиперст-
ной кишке, дивертикуле Meckel, придатках и т.Д«,
которая объясняла бы наличие этих симптомов. С
помощью лапароскопии можно установить правиль-
ный диагноз, причем при этом не требуется чрез-
мерного раздвижения краев раны, расширения раз-
реза или выполнения другого разреза как при откры-
тых операциях (3, 5, 13).
Несмотря на эти преимущества, лапароскопи-
ческая аппендэктомия не получила такого широ-
кого распространения, как лапароскопическая хо-
лецистэктомия, которая впервые была выполнена
на пять лет раньше. Такое отношение части хи-
рургов к лапароскопической аппендэктомии свя
зано с тем, что открытая аппендэктомия являемся
простой, хорошо контролируемой операцией с
очень хорошими результатами. В то же время иск
леоперационная нетрудоспособность из-за разрс
за для открытой операции не большая, чем негру
доспособность из-за суммы различных разрезов,
необходимых для введения троакаров (5, 15). Кр°
ме того, если происходит разрыв червеобразно!
отростка во время лапароскопической аппендэ*
томии, это приводит к более серьезным осложне
ниям, чем при открытой операции, и бороться <•
188
Глава 56. Лапароскопическая ап * «оэкгомиа
189
ними гораздо сложнее. Длительность ВОССТАНОВИ-
тельного периода при обеих операциях приблизи-
тельно одинакова (2, 15). В настоящее время не
существует неопровержимых доказательств того,
что лапароскопическая аппендэктомия безопаснее’
дешевле и период восстановления после нее коро-
че (2, 15). Вполне вероятно, что именно поэтому
лапароскопическая аппендэктомия нс вызывает у
хирургов большого энтузиазма, и именно с этим
связано ее ограниченное применение (2, 5). Одна-
ко ценность видеолапароскопии в диагностике ап-
иендиннга несомненна.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ
АППЕНДЭКТОМИИ
Большинство противопоказаний для лапароскопи-
ческой аппендэктомии относительны — предше-
ствующие операции на нижних отделах брюшной
полости, аппендикулярные абсцесс или инфильт-
рат, беременность и т.д. В этих случаях возмож-
ность выполнения лапароскопической аппендэк-
томии непосредственно зависит от способностей
и опыта хирурга.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Необходимо подготовить операционную, больного и
инструменты для проведения как лапароскопиче-
ской. так и открытой операции, если возникнет та-
кая п е о б ход и м о с т ь.
Больного помешают в положение н । спине с не-
большим наклоном влево.
Видеомонитор размещается в ногах п..ил
Хирург становится слева от больного, первый ассис-
гент становится справа напротив хирурга.
В желудок больного вводят назогастральный юна.
а в мочевой пузырь — катетер Foley; их удаляют пе-
ред пробуждением пациента.
Накладывают пнер.монеритоне\м, как описано в
главе 9.
Перед началом операции нужно ввести антибио-
тики широкого спектра действия. Введение антиби-
отиков необходимо продолжать в течение, по край-
ней мерс, нескольких часов после операции.
Существует несколько способов выполнения лапа-
роскопической аппендэктомии. Возможны также ва-
рианты в отношении количества отверстий, диаметра
троакаров и канюль — это гависит от того, какие ин-
струменты обычно использует хирург. В сомнитель-
ных случаях предпочтительнее использовать троакар и
канюли диаметром 10 или 11 мм, чтобы иметь возмож-
ность ввести большие инструменты, если это потре-
буется в ходе операции. Если используются сшиваю-
щие аппараты Endo (GIA — United States Surgical
Corporation), троакары должны иметь диаметр 12.мм.
ПЕРЕХОД К ОТКРЫТОЙ ОПЕРАЦИИ
Необходимость перехода к открытой операции мо-
жет возникнуть у пациентов с выраженными анато-
мическими отклонениями, при выраженном воспа-
лении аппендикса, наличии множественных спаек,
при аппендикулярных абсцессах и т.д.
’ В отечественной практике — у головы пациента на
расстоянии 40-50 см. (Прим, ред.)
190
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис.56.1. Техника лапароскопической аппендэктомии.
На рисунке слева показаны места введения троакаров и канюль (8, 10, 19). Для аппендэктомии удобно использо-
вать четыре отверстия, или канала (8, 10, 19):
1. Подпупочный канал диаметром 10 мм для введения лапароскопа.
2. Надлобковый канал диаметром 5 мм для введения зажима, который будет использован для удержания на
месте дистального конца брыжейки аппендикса.
3. Канал в правом верхнем квадранте живота, снаружи от боковой границы прямой мышцы живота, диамет
ром 10 мм. Через это отверстие будет введен зажим для захвата дистального конца аппендикса. Кроме того,
через это отверстие будет извлечен отсеченный аппендикс.
4. Канал диаметром 5 мм в левой подвздошной ямке, который будет использоваться только для введения
крючка или лапароскопических ножниц. Если предполагается применение сшивающего аппарата Endo-G ,
этот канал должен иметь диаметр 12 мм. На рисунке слева показаны слепая кишка, терминальная часть под
вздошной кишки и аппендикс. Хирургическим пинцетом, проведенным через надлобковое отверстие, удержи
вается дистальный конец брыжейки аппендикса. Другой пинцет проведен для удерживания дистального конца
аппендикса через отверстие в правом верхнем квадранте (19).
ЛППЕН/1ЭК*ОМЛи
Глава 56. Лапароскопическая
Рис.56.2. Техника лапароскопической аппендэктомии. II
Хирургическими пинцетами удерживают аппендикс и брыжейку аппендикса. Брыжейку аппендикса выделяют
крючком до тех пор, пока не станут ясно видны илеоцекальное соединение и основание аппендикса. Лапаро-
скопическими ножницами, введенными через левое подвздошное отверстие, накладывают две клипсы на ап-
пендикулярную артерию около слепой кишки. Аппендикулярную артерию и брыжейку аппендикса пересекают
вблизи слепой кишки вдоль пунктирной линии. ' '
Рис.56.3. Техника лапароскопической
аппендэктомии.
Если аппендикулярную артерию лигируют не клипсами, а
с помощью сшивающего аппарата Endo-GIA. его необхо-
димо вводить через канал в левой подвздошной ямке диа-
метром 12 мм.
192
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис.56.4. Техника лапароскопической аппендэктомии.
После лигирования и пересечения аппендикулярной артерии вместе с брыжейкой аппендикса необходимо ли-
гировать аппендикс тремя предварительно завязанными хирургическими петлями (Endo-Loop). На основание
аппендикса очень близко к слепой кишке помещают две петли, а третью, которая будет удалена вместе с аппен-
диксом,— на 1 см дистальнее. Лапароскопическими ножницами аппендикс пересекают между двумя хирурги-
ческими петлями на основании аппендикса и петлей, которая будет удалена вместе с аппендиксом (2, 5, 15).
Аппендикс помещают в маленький пластиковый пакет, чтобы избежать загрязнения, и затем удаляют через
канал в правом верхнем квадранте. Некоторые хирурги погружают культю аппендикса в слепую кишку кисетным
или Z-образным швом, однако считается, что результаты, получаемые при погружении культи, такие же, как и без
ее погружения.
Литература
1. Atwood, S.E.A., Hill, A.D.K., Murphy. P.G Thorn r
J., Stephens, R.B. A prospective randomized trial of
laparoscopic versus open appendectomy. Surgery
112:497, 1992.
2. Bailey, R.W., Zucker, K.A. Laparoscopic-assisted
appendectomy. In Fielding, L.P., Goldberg, S.M. (Eds )
Surgery of the colon, rectum and anus. Ed. 5, p. 177
Butterworth-Heinemann, Oxford, 1993.
3. Clark, P.J., Hands, L.J., Couch, M.H. The use of
laparoscopy in the management of right iliac fossa nain
Ann. R Coil. Surg. 68:68, 1986. P
4. Dubois, F. Appendicectomie. In Bruhat, M.A Dubois F
(Eds.) La chirurgie abdominopelvienne par celioscopie n ’
139. Springer-Vcrlag, Paris, 1992. ’
5. Easter, D.W. Diagnosis and treatment of acute
appendicitis with laparoscopic methods. In Hunter, J.G
Sackit i. J.M. (Eds.) Minimally invasive surgerv о 171
McGraw-Hill. New York, 1993. ’
6. Engstiom, L, benyo, G. Appendectomy assessment of
stump invagination versus simple ligation,*a prospective
randomized trial. Br.J. Surg, 72:971, 1985.
Gangal, M L, Gangal, M.H. Laparoscopic appendectomy
Endoscopy 19:127, 1987.
8. Gotz, I., I ier, A., Bachcr, C. Modified laparoscopic
appendectomy in surgery: A report on 388 operations. Sure
Endosc. 4:6, 1990. I
9. Ki lling, G. Zur coelioscopie. Arch. Klin. Chir. 126:226, 1923.
10. Leahy, P F. Technique of laparoscopic appendectomy
Br. J. Surg. 76:616, 1989. Ж
il. Lok, A., I ay lor, R.S. Laparoscopic appendectomy Br J
Surg. 79:289, 1992. * *
12. McAnena, O.J., Austin, 0., O’Connell, PP
Hederman, W.P.. Gorey, T.F., Fitzpatrick, J. Laparoscopic
Глава 56. Лапароскопий1 *» - - . 193
versus open appendectomy: А ргч».-рг« tiw i valuaiiun Br
J. Surg. 79:818, 1992.
13. Navcz, B., d’Udekem, Y . Camlurr. E R C , d*
Pierpont, В , Guiot, P. Laparoscopy for management of
nontraumatie acute abdomen World J. Surg 19:3x2. 1995
14. Olsen, D O. Laparoscopic appendectomy u-mg a linear
stapling device. Surg. Round» 1 I 873, 1991
15. O’Reilly, M.J., Reddick, E.J., Miller, W.D., Save W.B.
Laparoscopic appendectomy. In Zucker. K.A Ed.) Surgical
laparoscopic update, p. 301. Quality Medical Publishing, St.
Louis, 1993.
16. Pier, A., Gotz, F., Bacher, C, Laparoscopic
appendectomy in 625 cases from innovation to routine.
Surg. Laparosc. Endosc. 1:8, 1991.
17. Pier, A.. Gotz, F. Laparoscopic appendicectomy In
Cuschieri, A.. Buess, G., Perissat, J. <Eds.) Operative
manual of endoscopic surgery, p. 194. Springer-Verlag,
Berlin. 1992.
18. Saye, W.B., Rives, D.A., Cochran, E.B. Laparoscopic
appendectomy: Three years’ experience. Laparosc. Endosc.
2:109, 1991.
19. Salky, B.A. Laparoscopic appendectomy. In Bauer, J.J.
(Ed. 1 Colorectal surgery illustrated, p. 223. Mosby-Year
Book, St. Louis, 1993.
20. Scott-Conner, C.E.H., Hall, TJ., Anglin. B.L,
Muakkassa. F.F. Laparoscopic appendectomy: Initial
experience in a teaching program. Ann. Surg. 215:660, 1992.
21. Schiaffino, L., Mouro, J., Karagel, M., Levard,
H., Berthelot, G., Dubois, F. Laparoscopic
appendectomy. A study of 154 consecutive cases.
Intern. Surg. 78:280, 1993. *
22. Schreiber, J.H. Early experience with laparoscopic
appendectomy in women. Surg. Endosc. 1:211, 987.
23. Semm, K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy
15:59, 1983.
Глава 57
Колостомия поперечной
ободочной кишки
(трансверзостомия)
Раздел Н
Колостомия поперечной ободочной кишки (транс-
верзостомия) — хирургическая операция, предназна-
ченная для временного отведения кишечного содер-
жимого. Несмотря на всю ее дис кутабе л ьность, в
настоящее время эта операция используется наибо-
лее часто. Основные показания для проведения ко-
л о с то м 11 и с деду ю щ и е:
Ободочная кишка,
I. Обструкция пли угрожающая обструкция дисталь-
ной части ободочной кишки.
2. Воспалительный процесс в метальной части сиг-
мовидной кишки, причиной которого обычно яв-
ляется дивертикулит. 1Ш0ЯВ-
3. 1 ревматическое повреждение ободочной или поя-
мои кишки. ря
4. Ранения промежности.
5. Защита колоректального анастомоза.
6. Повреждения ободочной и прямой кишки в резуль-
тате облучения и т.д. (1, 6-9, 11, 12, 18, 21, 23).'
В настоящее время петлевую колостомию нечас-
о рекомендуют щтя защиты низких колоректальных
аьтомозов и в случаях воспаления сигмовидной киш-
ки потому что хирурги чаще производят одноэтап-
ую резекцию с ручным или аппаратным анастомо-
зированием (9, 12, 17, 18, 22, 23, 32). С другой сторо-
л, некоторые хирурги прекратили накладывать
колостомы на поперечную ободочную кишку, пред-
ппая петлевую илеостомию, потому что после этой
?~ерДпии ^доонес использовать калоприемники (7, 18,
)• ни также у i верждаюг, что при этой операции не
засто возникает необходимость в применении стерж-
ня для удерживания петли подвздошной кишки, и что
если стержень все-гаки используется, после ликвида-
ции илеостомы отмечается меньшее количество ос-
ложнений, чем при петлевой колостомии (13, 31, 32).
Но данным некоторых авторов (14, 18, 22, 26, 27),
илеостома полностью отводил’ кишечное содержимое,
что не всегда достижимо при петлевой колостомии.
Ио данным других авторов (18, 22, 23, 26), петлевую
колос 1 ому накладывать сложно из-за ее больших раз-
меров, а также потому, что калоприемники не всегда
достаточно надежны. Утверждалось также (18, 32), что
петлевая колостомия часто осложняется пролапсом,
ретракцией, обструкцией и протрузией. Кроме того,
закрыть колостому нелегко, и эта операция часто со-
провождается осложнениями. Некоторые авторы (8,
полагают, что петлевая колостома часто оказыва-
ется не эффективной и после 6 месяцев функциони-
рования прекращает полностью отводить кишечное
содержимое. Кроме того, некоторые хирурги предпо-
читают накладывать двуствольную колостому вместо
петлевой. Некоторые авторы (32) не рекомендуют
выполняв петлевую колостомию, потому что во мно-
194
Глава 57. Колостомия лопгргчноа лепПЛ
,нои ободочной кишки | ТРАНС в&
гих случаях, особенно при развитии метастазов в не
чень и при асците колостома должна функгшониро'
вать постоянно. Другой недостаток петлевой кош
стомы в том, что при се закрытии может быть обяи
тсрирована краевая артерия Drummond Если
впоследствии потребуется перевязать нижнюю бпы
жеечную артерию в месте се отхождения от аорты
это может нарушить кровоснабжение дистальной ча ’
сти ободочной кишки.
Автор считает петлевую колостомию хорошей
операцией. Петлевую колостому легко наложить и
легко закрыть. Осложнения минимальны при ппа
пильном техническом исполнении и выборе место'
положения колостомы. Послеоперационные ослож
нения возникают главным образом из-за техниче-
ских ошиоок. Осложнения наблюдаются чаще если
операцию выполняют по экстренным показаниям
Rombeau и соавт. (24) показали, что петлевая транс'
верзостомия обеспечивает полное шунтирование
КИШСЧНО! о содержимого. С другой стороны, транс-
всюсюмию накладывают для временного отвода
кишечного содержимого. Постоянные колостомы
слс.1\с1 накладывать, используя другие методики. За-
крг.пис 1 рансвсрзостомы нс представляет никаких
ipyaiiocгеи. если она наложена правильно. Закрыть
ipancucj'юегому гораздо легче, если со времени ее
на 1ОЖСНИЯ прош ю нс менее 6 недель. Автор никог-
да не силкивгыся с какими-либо трудностями адап-
’ации пациентов к петлевой колостомс до оконча-
1с.1Ы1ои рсзскнии ободочной кишки. Если возника-
195
пстлснон •**»**
женин ин’,WLI иа',олько опасной, как при пало
левую и’<'|омь*- ДРУГОЙ стороны, шкрыть пст-
eZ r,,''V "С " "" "еМ ПСТЯевУ° -«истому.
ват пр? аВТ°РЫ (Х- 9) пРсД"ОЧИтают наклады
потому чтоУ'° тра"с|,еРД>стому слева, а не справа
жим<«\ СВЫХ отлслах толстой кишки содер
X V ЛСС "ЛОТНОе- Автор согласс» с тгим в тех
col .?? Да лс"осторопняя грг......герзосзом;...
тевой „,,ОГ'СЙ ПРИ мобили«"ии и низведении
сеX I поперечной ободочной кишки и ее
шш п "’Г а' необходимых для формиро
аХтоХа КОЛОрект“° илв колониального
MV н7Л?^0Ка1аЛ’ 7° ССЛ" петлевую траневерзосто-
>У накладывают вблизи фиксированного сегмента
перечной ободочной кишки, вероятность после-
операнионного пролапса значительно уменьшается.
но отметить, что закрывать трансверзосто.му
с сдует интраперитонеально, так как экстраперито-
неальнос ее закрытие может привести к эвентрации.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Мы опишем технику правосторонней петлевой
• рансверзостомии, которую выполняют наиболее
часто. Техника закрытия этой колостомы будет опи-
сана далее.
,06 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис.57.1. Петлевая трансверзостомия.
Поперечный разрез над правой прямой мышцей живота посередине между реберной дугой и пупком.
А. Разрез для выполнения правосторонней петлевой трансверзостомии.
В. Разрез для выполнения левосторонней петлевой трансверзостомиии. Разрез должен проходить через всю
ширину прямой мышцы живота.
Глава 57. Колосгомияпопереннойободомноикишк • . . ..
197
Рис.57.2. Петлевая трансверзостомия.
Рассечены кожа и подкожная клетчатка. Я
А. Пересекают передний листок влагалища прямой мышцы живота.
В. Прямую мышцу живота рассекают в том же направлении. Некоторые хирурги не пересекают, а расслаивают
мышечные волокна; другие пересекают только часть прямой мышцы. Автор предпочитает пересекать всю пря-
мую мышцу, для того чтобы хирург мог ввести руку и найти патологически измененный участок кишки, опреде-
лить его протяженность и операбельность и т.д. во избежание «слепой» трансверзостомии.
С Рассекают задний листок влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной.
D. Осуществив гемостаз прямой мышцы, оба ее пересеченных края закрывают передним и задним листками ее
влагалища вместе с брюшиной, сшивая их узловыми швами. Это делают для того, чтобы защитить мышцу и свести
к минимуму степень развития фиброза и спаек, часто возникающих вокруг мышечных волокон и усложняющих
закрытие колостомы.
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис.57.3. Петлевая трансверзостомия.
Хирургу очень важно ввести руку, обычно левую, чтобы найти патологически измененный участок кишки. ДлЯ
того чтобы облегчить эту манипуляцию, первый ассистент должен отвести в сторону длинные концы швов, нале
женных для закрытия пересеченной прямой мышцы. Руку легче вводить, располагая ее, как при родах.
Глава 57. Колостомия"Опете-ипвпидочнойкице —tumhiui.ii i
чтобы полностью мобилизовать
Рис.57.4. Петлевая трансверзостомия.
А. Начинают отделение большого сальника от поперечной ободочной кишки,
часть ободочной кишки, которая будет использована для формирования колостомы. Этот участок ободочной
KHiijkn должен граничить с ее фиксированной частью (печеночным изгибом).
в Через бессосудистую часть брыжейки, рядом с брыжеечным краем ободочной кишки проводят изогнутый
зажим, для того чтобы захватить им мягкий резиновый катетер или дренаж Penrose. Зажим нужно проводить
очень осторожно, чтобы не повредить краевую артерию Drummond. На вставке показан зажим, проведенный
через брыжейку поперечной ободочной кишки. Показана также краевая артерия Drummond, проходящая доста-
точно далеко от зажима. | В
200
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис.57.5. Петлевая трансверзостомия.
ной кишки. Наложение колосто^ы^плп *?езинового катетера — недалеко от фиксированного сегмента ободом
ния пролапса. ' Фиксированного сегмента ободочной кишки снижает риск возникнов
В. Натянут катетер, окружающий ободочную кишку.
Глава 57. Колостомия поперечной оводочм -г - - . ..
Рис.57.6. Петлевая трансверзостомия.
того чтобы избежать пролабирования
А. Несколько жировых привесков подшиты к париетальной ^Гшвы также фиксируют ободочную кишку к ране
петель кишечника между ободочной кишкои и краямит ра привески, проходили дальше от самой ободоч
Необходимо следить за тем, чтобы швы, захватывающие жировые привески, Р
ной кишки и не ухудшали ее кровоснабжение.
В. Аналогичная манипуляция выполняется по верхнему краю разре
Mi
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
АПет7 7 ПеТЛеВаЯ тРансвеРзостомия.
кожу и подкожную клетчатку ушивают'по^лЛАl1poedHd " париетальной брюшине с помощью жировых привес*08'
В- Вводят стержень. ~-шки.
Глава 57. Колостомия поперечной ободочной кишки <трансверзостс wя
"Гобходимо присоединить прежде, чем пациент поки-
Рис.57.8. Петлевая трансверзостомия. продольной ленты электрическим скальпелем. ОбодОЧНУ*
А. Поперечную ободочную кишку раС^®К^Травлении.
кишку можно рассекать и в поперечн кеТгутовыми
В. Край кишки подшивают к коже узловык риемник
С. Формирование колостомы завершено, гч
нет операционную.
н tax 27 VI
204
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис.57.9. Петлевая трансверзостомия.
Если петля кишки чрезмерно расширена из-за дистальной обструкции ободочной кишки, необходимо асП^а^ие
вать содержащиеся в ней газы, как показано на вставке. После этого хирург может продолжить формир,ва(0Т
колостомы. Если кишечное содержимое преимущественно жидкое, а не газообразное, колостому накла pezzer
таким же образом. Предпочтительнее, однако, для аспирации кишечного содержимого ввести ка 1С1^кТриче-
или Foley, который фиксируют на месте кисетным швом. Колостому раскрывают на следующий день эл
ским скальпелем. Предпочтительнее, чтобы истечение фекального материала произошло вне операц
А. Наложен кисетный шов, хирург собирается ввести катетер Pezzer.
В. Катетер Pezzer введен, вокруг него затянут кисетный шов.
Глава 57. Колостомия поперечной обод<
205
А
Рис.57.10. Закрытие трансверзостомы.
А. Производят разрез кожи вокруг колосruMbl ,ахвачеНь1 зажимами Allis.
В. Кожа и подкожная клетчатка рассечены, края захва
С. Разрез кожи и подкожной клетчатки зав р
206
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
раны^ Разреза УДеРживают зажимами Allis и приподнимают вверх. Продолжают рассекать ткани вниз к края
Г KPa^ ПереАнего листка влагалища прямой мышцы живота от заднего листка влагалиш
Глава 57. Колостомия попЕ₽Еччой оводов»
Рис.57.12. Закрытие трансверзостомы.
А- Отделив поперечную ободочную кишку от краев раны, ее поднимают вверх зажимами Allis
• Кожу и подкожную клетчатку вокруг колостомы удаляют ножницами.
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис.57.13. Закрытие трансверзостомы.
Освободив всю окружность ободочной кишки, оценивают сохранность ее кровоснабжения (перед ушиванием)
. лизистую оболочку обоих концов кишки сшивают узловыми швами хромированным кетгутом 3 0.
. Зажимы Allis заменяют швами-держалками и продолжают ушивать слизистую оболочку, оставляя узлы иЗНУ
С. Завершив ушивание слизистой оболочки, ушивают серозно-мышечный слой нерассасывающимися швам
К jJI jCi ОМИЯ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (ТРАНСЗЕРЗССК • •
209
Рис.57.14. Закрытие трансверзостомы.
н жыбплчммю ткань которая часто развивается в брыжейке ооодоч-
А. После ушивания ободочной кишки удаляют ф Ре колостомы. Это позволяет избежать переги-
ной кишки и удерживает вместе проксимальную и дистальную ветви колостомы о ।
бов и возможной обструкции Ободочной кишки. в 6 ную полость, чтобы начать ушивание разреза
В. Гладким зажимом Foerster петлю кишки вводя р
брюшной стенки.
которая часто развивается в брыжейке ободом
210 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис.57.15. Закрытие трансверзостомы.
При наложении петлевой колостомы передний и задний листки влагалища прямой мышцы живота были сш
вместе, образуя подобие конверта, окружающего пересеченные мышечные волокна. w ышиь1
А. Передний листок влагалища прямой мышцы живота, который был сшит с задним листком прямой
живота, рассечен, для того чтобы начать послойное ушивание брюшной стенки. за без
В. У некоторых пациентов ретракция пересеченной прямой мышцы живота не позволяет сшить края разре
натяжения. В таких случаях рекомендуется выполнить послабляющий разрез переднего листка влагали т*ь 0б.
мой мышцы живота на 5-6 см выше верхней границы разреза. Это позволит сблизить края раны и закры
Рис.57.16. Закрытие трансверзостомы.
А. Если этого послабляющего разреза недостаточно, ниже таким же образом нужно выполнить второй разрез.
В. Брюшину вместе с задним листком влагалища прямой мышцы живота ушивают медленно рассасывающимися
узловыми швами.
212 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
i- I *
Рис.57.17. Закрытие трансверзостомы.
А. Завершив ушивание нижнего слоя, медленно рассасывающимися синтетическими швами ушивают
листок влагалища прямой мышцы живота.
В. Рану промывают теплым физиологическим раствором.
переДнИЙ
Глава 57. Колостомия поперечной ободочной кишки < граном •=
Рис.57.18. Закрытие трансверзостомы. J
Кожу и подкожную клетчатку ушивают узловыми швами, оставляют на месте дренаж Penrose. В некоторых случа-
ях можно на 6-7 дней оставить рану открытой, тампонируя ее пропитанной йодоформом марлей, а затем за-
крыть рану Steri-Strips. Я
214
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Литература
1. Abcarian, Н., Pearl, R.K Stomas. Surg. Clin. North.
Am. 68:1295. 1988, q
9 Aitken R.J., Stevens, P.J., Preez, N„ Elliot, M.S.
Raising a colostomy, results of a prospective surgical audit.
Int. J. Colorectal Dis. 1:244, 1986.
3. Aston. C. Everett. W.G. Comparison ol earlj-and ate
closure of transverse loop colostomies. Ann. R. C oil. . g.
Engl. 66:331, 1984. .
4. Baker. E.S. The rodless loop colostomy. Dis. (. olon
Rectum 18:528, 1975.
5. Barron. J.. Fallis. L.S. Colostomy, closure by the
intraperitoneal method. Dis. Colon Rectum 1:466. 19o8.
6. Boman-Sandelin. K., Fengo, G. Construction and
closure of transverse loop colostomy. Dis. ( olon Rectum
28:774, 1985.
7. Bubrick, M.P-. Rolstad, B.S. Intestinal stomas. In
Gordon. P.H., Nivatvongs, S. (Eds.) Colon, rectum and anus,
p. 855. Quality Medical Publishing, St. Louis, 1992.
8. Corman, J.M., Odenheimer, D.B. Securing the loop.
Historic review of the method used for creating a loop
colostomy. Dis. Colon Rectum 34:1014, 1991.
9. Corman, M.L. Colon and rectal surgery. Ed. 3, p. 1097.
Lippincott, Philadelphia, 1993.
10. Chandler, J.G., Evans, B.P. Colostomy prolapse.
Surgery 84:577,1978.
11. Chassin, J.L. Operative strategy. In General surgery.
Ed. 2, p. 432. Springer-Verlag, New York, 1994.
12. Devlin, H.B. Colostomy. Indications, management and
complications. Ann. R. Coil. Surg. Engl. 52:392, 1973.
13. Feinberg, S.M., Mc.Leod, R.S., Cohen, 2. Complications
of loop ileostomy. Am. J. Surg. 153:102, 1987.
14. Fontes, B., Fontes, W., Utiyama, E.M., et al. The
efficacy of loop colostomy for complete fecal diversion. Dis.
Colon Rectum 31:298, 1988,
15. Hurwitz, A. Transverse colostomy. Ann. Surg.
122:834, 1971.
16. Irvin, T.T. Recent results of colostomy closure: A
prospective study of 98 operations. J. R. Coil. Surg. Edinb.
32:357, 1987.
17. Jarpa, S. Transverse or sigmoid loop colostomy. Surg.
Gynecol. Obstet. 163:372, 1986.
18. Keighley, M.R.B., Williams, N.S. Surgery of th
anus, rectum and colon. Vol. I, p. 200. W if. h(?
Philadelphia, 1993. ‘ nders.
19. Miles, R.M., Greene, R.S. Review of colostomy i
community hospital. Am. J. Surg. 49:182, 1983 1П 8
20. Parks, S.E., Hastings, P.R. Complications of col™
closure. Am. J. Surg. 149:672, 1985. *°ту
21. Pearl, R.K., Prasad, M.L., Orsay, C.P., et al. Earl
local complications from intestinal stomas. Arch Sur/
120:1145, 1985. g<
22. Pearl, R.K., Abcarian, H. Diverting stomas. In
Mackeigan, J.M., Cataldo, PA. (Eds.) Intestinal stomas.
Quality Medical Publishing, St. Louis. 1993.
23. Phillips, R.K.S., Thomson, J.P.S. Colostomy. In
Fielding, L.P, Goldberg. S.M (Eds.) Surgery of the colon,
rectum and anus. Ed. 5. p. 274 Butterworth-Heinemann
Oxford, 1993.
24. Rombeau, J.L., Wilk, P.J., Turnbull, R.B., et al. Total
fecal diversion by the temporary skin-level loop transverse
colostomy, Dis. Colon Rectum 21:223, 1978.
25. Rosen, L., Friedman, I.Il Morbidity and mortality
following intraperitoneal closure of transverse loop
colostomy. In Turnbull, R.B., Weackley, F.L. (Eds.) An atlas
of intestinal stomas, p. 97. C.V. Mosby, St. Louis, 1967.
26. Rutegard, J., Dahlgren, S. Transverse colostomy or
loop ileostomy as diverting stoma in colorectal surgery. Acta
Chir. Scand. 153:229, 1987.
27. Schifield, P.F., Cade, D., Lambert, M. Dependent
proximal loop colostomy. Does it defunction the distal colon?
Br. J. Surg. 67:201, 1980.
28. Smit, R., Walt, A.J. The morbidity and cost of the
temporary colostomy. Dis. Colon Rectum 21:558, 1978.
29. Unti, J.A., Abcarian, H., Pearl, R.K., et al. Rodless
end-loop stomas. A seven year experience. Dis. Colon
Rectum 34:999, 1991.
30. Wangensteen, O.H. Complete fecal diversion achieved by
a simple loop colostomy. Surg. Gynecol, Obstet. 84:409, 1947.
31. Williams, N.S., Nasmyth, D.G., Jones, D., et al.
Defunctioning stomas: A postoperative controlled trial
comparing loop ileostomy with loop transverse colostomy.
Br. J. Surg. 74:566, 1986.
32. Winkler, M.J., Voipe, P.A. Loop transverse colostomy.
The case against. Dis, Colon Rectum 25:321, 1982.
Раздел Н
Ободочная кишка,
прямая кишка
и анус
Глава 58
Цекостомии
екосюмия — операция, о целесообразности выпол-
нения которой в настоящее время существуют про-
тиворечивые мнения. Цекостома отводит кишечное
содержимое не полностью, поэтому для защиты ко-
лоректального анастомоза эта операция не показа-
на. С другой стороны, уход за цекостомическим ка-
тетером должен быть очень тщательным, чтобы пре-
дотвратить его закупоривание (5, 18). В результате
манометрических исследований установлено, что не-
кое! ома не защищает ректальный анастомоз от про-
ксимальных перистальтических волн высокого дав-
ления. Некоторые хирурги полагают, что цекосто-
мия играет важную роль в защите дистальных
ободочных анастомозов (7, 8. 10, 12, 25. 26).
В настоящее время цекосто.му накладывают в ос-
новном при синдроме Ogilvie, если декомпрессив-
ная фиброколоноскопия оказалась безуспешной. Де-
компрессивную эндоскопическую колоноскопию уда-
ется выполнить у 61-91% пациентов, в 22%
исследование провести невозможно, в некоторых
случаях существует риск перфорации (21, 23). Еще
одним показанием к цекостомии является фиксация
толстой кишки на месте при завороте слепой кишки
(1.5, 16, 17.21-23).
Необходимо осуществлять тщательный уход за цеко-
стомической трубкой, чтобы предотвратить ее засо-
рение. Ее необходимо промыть теплым физиологи-
ческим раствором в промежуток между 36 и 48 ч пос-
ле операции, а затем аспирировать этот раствор. Эту
манипуляцию необходимо выполнять каждые 6 ча-
сов. На 7 день снимают шов, удерживающий трубку
на месте. Обычно трубку удаляют на 9 или 10 день.
Если используется катетер Foley, следует выпустить
воздух из баллона, чтобы легче было его извлечь.
Наиболее частое осложнение цекостомии — нагно-
ение раны вокруг цекостомической трубки из-за ее
загрязнения фильтрующейся жидкой частью кишеч-
ного содержимого. После цекостомии трубку необ-
ходимо удалить. В этом случае рана обычно спон-
танно закрывается, хотя иногда этого и не происхо-
дит.
С недавних пор це костом и чес кую трубку стали вво-
зить чрескожно под контролем компьютерной то-
мографии (4. 9, 15, 19. 21). Диаметр вводимых таким
образом трубок обычно 12 F. Эту манипуляцию вы-
полняют под местной анестезией. Morrison с соавт.
(15) описал чрезбрюшинный доступ с использовани-
ем рентгеноскопического метода без необходимос-
ти применения компьютерной томографии.
215
216
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 58.1.
Разрез McBurney длиной 5-6 см выполнен з правой подвздошной ямке. Слепую кишку находят по ее анатомиче-
ским признакам. Края разреза отграничены марлевыми салфетками. Нерассасывающейся нитью накладывают
кисетный шов.
Рис. 58.2.
ную тению необхопимг рр₽г и это мешает правильному наложению кисетного шва, через переднюю '
накладывают той чажммл ртР°акаР АЛЯ аспирации содержимого. После аспирации газа и жидкости Нс
El Р Babcock, которыми ее удерживают от втягивания обратно в брюшную полость.
Глава 58.
217
Выполнен разрез в передней стенке слепой кишки через переднюю продольную тению, катетер Pezzer диамет-
ром от 24 до 30 F удерживают изогнутым зажимом, собираясь ввести ее через разрез. Катетер Pezzer имеет
несколько перфорационных отверстий для облегчения дренирования. Можно использовать катетер Foley такого
же диаметра После затягивания кисетного шва баллон катетера Foley необходимо наполнить воздухом.
Рис. 58.4. -
. -г л па бплкшрй геометичности вокруг катетера накладывают второй
Катетер Pezzer введен, кисетный шов затянут. Для большей герме.и
кисетный шов.
218
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 58.5.
Второй кисетный шов, наложенный нерассасывающимся шовным материалом, завязан, его свободными конца
ми слепую кишку фиксируют к париетальной брюшине.
Рис. 58.6.
Когда слепая кишка фиксирована к париетальной брюшине, брюшину ушивают узловыми нерассасывающимиСЯ
швами.
Рис. 58.7.
Наружную косую мышцу живота ушивают узловыми нерассасывающимися швами.
Рис. 58.8.
Г|одкожная клетчатка ушита кетгутом 2-0 кожу ушивают нерассасывающимися швами. Цекостомическая трубка
^*НО фиксирована^ X для предотвращения ее выталкивания при движениях больного.
Н к|к 2714
220 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 58.9.
На разрезе показана полностью сформированная цекостома. Видны два кисетных шва, удерживающие
Pezzer Видны также места фиксации слепой кишки к передней париетальной брюшине и место фиксации
к коже.
Глава 58. Цекостомия
221
рис.58.10. I
Ргпм плллсти и хиоург считает, что необходимо дополнить ее цеко-
стомм _Циен^у выполнена операция на р ' небольшой разрез в передней брюшной стенке. Затем
стомиеи, трубку вводят таким же образом и выводят через неоольшиин к пПКЯоЯНП ня лигинкл и
слепую кишку фиксируют к брюшине вокруг трубки. Затем тру' ку ф1 РУ
вставках. *
222
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Литература
1. Anderson, J.R., Welch, G.H., Acute volvulus of the right
colon: an analysis of 59 patients. World J. Surg. 10:336, 1986.
2. Bubrick, M.P., Rolstad, B.S. Intestinal stomas. In
Gordon, P.H., Nivatvongs, S. (Eds.) Colon, rectum and anus,
p. 855. Quality Medical Publishing, St. Louis, 1992.
3. Casola, G., Withers, C., van Sonnenberg, E., et al.
Percutaneous cecostomy for decompression of the massive
distended cecum. Radiology 158:793, 1986.
4. Crass, J.R., Simmons, R.L, Frick, M.P., et al. Percutaneous
decompression of the colon using С. T. guidance in Ogilvie
Syndrome. Am. J. Roentgenol. 144:4/5, 1985.
*5. Chassin, J.L. Operative strategy in genera] surgery. Ed.
2, p. 429. Springer-Verlag, New York, 1994.
6. Florer, R.E. Cecostomy: Indication and technique. Am.
J. Surg. 93:865, 1957.
7. Gerber, A., Thompson, R.J. Jr. Use of a tube cecostomy
to lower the mortality in acute large intestinal obstruction
due to carcinoma. Am.J. Surg. 110:893, 1965.
8. Goldstein. S.D., Salvati, E.P., Rubin, R.J., et al. Tube
cecostomy with cecal extraperitonealization in the
management of obstructing left sided carcinoma of the large
intestine. Surg. Gynecol. Obstet. 162:379, 1986.
9. Haaga, J.R., Bick, R.J., Zollinger, R.M. Jr. С. T. Guided
percutaneous catheter cecostomy. Gastrointest. Radiol.
12:166, 1987.
10. Hughes, E.S.R. Cecostomy: A part of an efficient
method of decompressing the colon obstructed by cancer.
Dis. Colon Rectum 6:454, 1963.
11. Ingoldby, C.J.H., Dawson, A., Addison, N.V. A new
technique of cecostomy using endotracheal tubes. Ann. R.
Coil. Surg. Engl. 71:211, 1989.
12. Jackson, P.J., Baird, R.M. Cecostomy: An analysis of
102 cases. Am. J. Surg. 114:297, 1967.
13. Kodner, I .J. Colostomy and ileostomy. Clin. Symp.
30:2, 1978.
14. Maynard, A. de L, Turrell, R. Acute left colon
obstruction with special reference to cecostomy versus
transversostomy. Surg,-Gynecol. Obstet. 100:667, 1955,
15. Morrison, M.C., Lee, M.J., Stafford SA
Percutaneous cecostomy: Controlled transno a1’
approach. Radiology 176:574, 1990. ' P ‘r,toneal
16. Nanni, G., Garbini, A., Luchetti, P., et al n -i -
syndrome (acute colonic pseudoobstruction)- r . vie’s
literature and a report of four additional ca4\? of the
Rectum 25:157, 1982. Ses’ Dls- Colon
17. Nivatvongs, S., Vermeulen, J.D., Fang. DT С I
decompression of acute pseudoobstruction of th».' .°lonosc«Pic
Surg. 196:598,1982. colon> Ann.
18. Phillips, R.K.S., Thomson, J.P.S. Tube cacco^tn
Fielding, L.P., Goldberg, S.M. (Eds.) Surgery of the T In
rectum and anus. Ed. 5, p 270. Butterworth-Hein
Oxford, 1993. neinemann,
19. Ponsky, J.L., Aszoki, A., Perse, D. Percutaneous
endoscopic cecostomy: A new approach to nonobstrucf
colonic dilatation, Gastrointest, Endosc. 32:108 1982
20. Quinn, S.F., Jones, E.N., Maroney, T. Percutaneous
cecostomy in the management of cecal volvulus: Rennrt r
case. J. Intervent. Radiol. 2:137, 1987. ° a
21. Senagore, A , Cecostomy. In Mackeigan, J.M..
Cataldo, P.A. (Eds.) Intestinal stomas, p. 127. Quality
Medical Publishing, St. Louis, 1993.
22. Strodel, W.E., Nostrant, T.T., Eckhauser, F.E., et al
Therapeutic and diagnostic colonoscopy in nonobstructive
colonic dilatation. Ann. Surg. 194:416, 1983.
23. Vanek. V.W., Al-Saki, M. Acute pseudoobstruction of
the colon (Ogilvie’s syndrome). An analysis of 400 cases.
Dis. Colon -Rectum 29:203, 1986.
24. Wheeler. M.H., Barker, J. Closure of colostomy, a safe
procedure. Dis. Colon Rectum 20:29, 1977.
25. Westdahel, PR. A comparison of cecostomy and
colostomy in the management of acute obstruction of the
left colon. Am. J. Surg. 96:324,1958.
26. Westdahel, R.P., Russell, T. In support of blind tube
cecostomy in acute obstruction of the descending colon:
Analysis of ninety-three emergency colostomies. Am. J.
Surg. 118:577, 1969.
Глава 59
Хирургическое лечение
раковых опухолей
прямой кишки
Раздел Н
Ободочная кишка,
прямая кишка
и анус
Заболеваемость раком прямой кишки остается ста-
бильной, в то время как заболеваемость раком обо-
лочной кишки продолжает увеличиваться. Морфо-
ло1ичсскими исследованиями рака прямой кишки
доказано, что раковая опухоль редко распростра-
няемся дальше, чем на 10 мм от ее макроскопи-
чески определяемых границ. Поэтому в настоящее
время выполняют в основном операции с сохра-
нением анального сфинктера, что не меняет по-
казателей заболеваемости, смертности и пятилет-
ней выживаемости (6-8, 15, 17, 21, 23, 40, 56, 74,
S3, 84, 87—89). Поданным Heald (44), до недавнего
времени передняя резекция прямой кишки выпол-
нялась только у 30-50% пациентов с раком пря-
мой кишки, т.к. эта операция была рекомендована
только при раковых опухолях верхней трети пря-
мой кишки или ректосигмоидной зоны.
Исследования анатомии прямой кишки привели
к углублению знаний о ее иннервации. Это позволи-
ло снизить частоту потери эрекции и эякуляции у
мужчин, а также уменьшить частоту послеопераци-
онных нарушений функции мочевого пузыря.
Технологический прогресс привел к развитию
новых оригинальных инструментов, которые облег-
чают выполнение резекции прямой кишки, сохра-
няя функцию сфинктера. Улучшение предопераци-
онной подготовки и послеоперационного ухода за
больными способствует более полной реабилитации
и позволяет улучшить качество жизни.
Весьма вероятно, что в ближайшем будущем мож-
но ожидать улучшения как непосредственных, так и
отдаленных результатов оперативного лечения ра-
ковых опухолей прямой кишки.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ПРЯМОЙ КИШКИ
Для того чтобы технически грамотно выполнить опе-
рацию и выбрать метод операции с учетом локали-
зации опухоли и других факторов, которые будут про-
анализированы далее, необходимо хорошее знание
хирургической анатомии прямой кишки. Мы оста-
новимся лишь на основных положениях хирургиче-
ской анатомии прямой кишки, так как этот вопрос
уже освещался в предыдущих главах.
Прямая кишка, которая является продолжением
сигмовидной кишки, расположена в промежутке от
третьего крестцового позвонка до ануса. На практи-
ке верхней границей прямой кишки хирурги обычно
считают мыс крестца (наиболее выраженный ори-
223
224
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
ентир). Следует отметить, что сигмовидная кишка
переходит в прямую постепенно, что затрудняет ус-
тановление границы между ними. Поэтому более пра-
вильным является использование термина «ректо-
сигмоидная зона», так как граница между прямой и
сигмовидной кишкой достаточно условна.
Длина прямой кишки может быть различной в
зависимости от конституции, пола и возраста паци-
ента. Считается, что обычно ее длина составляем
около 15 см. У прямой кишки есть две части — инт-
раперитонеальная и экстраперитонеальная, поэто-
му некоторые авторы рассматривают отдельно инт-
раперитонеальную прямую кишку и экстрапериго-
неальную прямую кишку (85). Однако на практике
удобнее и чаше используется деление прямой киш-
ки на три сегмента. Длина нижнего сегмента — 7 см,
этот сегмент расположен полностью экстрапсрито-
неально. Средний сегмент находится на расстоянии
7-Цсм от ануса и частично покрыт брюшиной.
Верхний сегмент прямой кишки располагается выше
11 см от ануса и продолжается до места се соедине-
ния с сигмовидной кишкой. Дистальные 4 см пря-
мой кишки соответствуют хирургическому анальному
каналу, верхней границей которого является анорек-
тальное кольцо, а нижней — анус. Анатомический
анальный канал длиной 2 см располагается от зуб-
чатой линии до ануса. Если прямую кишку пересечь
на 1 или 2 см выше зубчатой линии, функция аналь-
ного сфинктера сохраняется. Аноректальное коль-
цо расположено на 4 см выше ануса и состоит из лоб-
ково-прямокишечной мышцы, дополненной верх-
ними волокнами глубокого пучка наружного
анального сфинктера и верхними волокнами внут-
реннего анального сфинктера. Пересечение анорек-
тального кольца неизбежно приводит к анальному
недержанию.
Заслонки Houston
Прямая кишка образует три изгиба, которым на
ее внутренней поверхности соответствуют заслон-
ки Houston. Средняя заслонка Houston обычно рас-
положена на уровне переднего кармана брюшины.
Под средней заслонкой Houston просвет прямой
кишки значительно расширяется, образуя ампулу
прямой кишки.
Во время выделения и хирургической мобилиза-
ции прямой кишки ее изгибы выпрямляются, при
этом кишка удлиняется на 4—5 см, что очень важно
при операции по поводу рака прямой кишки с со-
хранением функции сфинктера.
Анальный канал окружен мышцами: снаружи на-
ходится наружный анальный сфинктер, а изнугри —
внутренний сфинктер. Наружный сфинктер произволь-
ный и состоит из трех частей: (а) подкожной, (в) внеш-
ней и (с) глубокой. Внутренний анальный сфинктер
непроизвольный и образован уплотненным круговым
мышечным аноректальным слоем.
Фасции малого таза
Субперитонеальная часть прямой кишки располо-
жена в малом тазу и окружена околоректальной
клетчатой и фасциями, являющимися производ-
ными фасции таза, плотность которых различна в
зависимости от их топографии. Локализацию и сте-
пень плотности околопрямокишечных фасци-
важно знать, чтобы правильно мобмлтпн/* °ЧСНь
мую кишку. Ть пРя-
ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ
РАКОВОЙ ОПУХОЛИ ПРЯМОЙ КИШКИ
Перед операцией хирургу, прежде всего, следует про
вести пальцевое ректальное исследование для опое'
деления локализации опухоли прямой кишки Эт'
манипуляция полезна, но нс является решающей в
определении локализации раковой опухоли прямой
кишки, так как опухоль может пролабировать в про-
свет кишки, при этом кажется, что она расположе-
на ниже. С другой стороны, если опухоль инфильт-
ративная, стенка прямой кишки сокращается и ка-
жется. что опухоль расположена на более высоком
уровне. Пальцевое исследование прямой кишки мо-
жет дать некоторую другую информацию о раковой
опухоли — является ли она плоской, полиповидной,
изъязвленной или инфильтративной. Кроме того, при
ректальном исследовании можно определить подвиж-
ность опухоли, степень ее фиксации и распростра-
нения по окружности, прорастание в простату или
мочевой пузырь у мужчин или во влагалище — у жен-
щин, метастазирование в пространство Douglas, на-
личие лимфаденопатии и т.д.
Наилучшим методом определения уровня опухо-
ли прямой кишки является ректороманоскопия в
положении больного лежа на левом боку. Измере-
ние должно проводиться от нижней границы опухо-
ли до края анального отверстия. Протяженность опу-
холи определяется измерением расстояния между
верхней границей раковой опухоли и краем аналь-
ного отверстия. Разница между двумя этими измере-
ниями и является длиной раковой опухоли.
Во время эндоскопического исследования при
раке прямой кишки необходимо взять несколько
биопсий для подтверждения диагноза и определения
степени клеточной дифференцировки.
С помощью эндоректального ультразвукового ис-
следования у пациентов с опухолью прямой кишки
можно получить информацию о размере опухоли и
ее пенетрации, можно также выявить лимфаденопа
тию, правда без уточнения, является ли она воспа
лительной или опухолевой (46, 51).
Функциональное исследование анального
сфинктера
У больных, которым планируется хирург,,чсс^
вмешательство по поводу рака прямой кишки с
хранением сфинктера, функциональное соСТОЯ
сфинктера важно определить заранее. У боль111’1*^
слабым сфинктером терапевтический план сохра^^
ния сфинктера необходимо изменить. Для с0Х^)Ь|
ним нормального смыкания сфинктера нсо^хОД/
следующие условия (17): (а) сохранение 1 ~ см с
ки прямой кишки выше зубчатой лини11’ ^щй
шее функционирование лобково-прямокШ1-^
мышцы и (с) нормальное функционировали1-
реннего и наружного анальных сфинктеров.
Глава 59. Хирургическое
торыс хирурги (93) рекомендуют производить Мано
метрическое исследование функции анального сфин
ктсра всем больным, которым планируется выпот
нить переднюю резекцию прямой кишки Некого
рые хирурги считают, что для определения
функционального состояния анального сфинктера
достаточно ректального исследования. Другие (93)
полагают, что ректального исследования недостаточ-
но, так как оно субъективно, что доказывается по-
лучением различных результатов у одних и тех же
пациентов, обследованных разными хирургами
Кроме оценки функционального состояния аналь-
ного сфинктера необходимо определить частоту дефе-
каций в сутки, а также установить наличие диареи, свя-
занной с ускорением пассажа содержимого по кишеч-
нику. Обычно при низкой передней резекции прямой
кишки у больных с диареей или несколькими актами
дефекации в сутки хороших результатов не получают.
Обследование пациентов необходимо дополнить об-
зорной рентгенографией ободочной кишки и грудной
клетки, колоноскопией, ультрасонографией, компью-
терной томографией брюшной полости и таза и т.д.
Если противопоказаний к операции не выявлено,
объем резекции прямой кишки, в конечном счете^
швиси! от результатов ревизии внутренних органов
во время операции. Возможность выполнения низ-
кой передней резекции можно определить только
после достаточной мобилизации прямой кишки сза-
ди. сс извлечения из крестцовой впадины и освобож-
дения передней и боковых стенок путем пересече-
ния их связок. Данные о фиксации прямой кишки,
подученные при пальцевом исследовании, не явля-
ются абсолютным свидетельством неоперабельнос-
ти опухоли, гак как в 25% случаев фиксированных
опухолей прямой кишки фиксация возникает из-за
воспалительного, а не опухолевого процесса (29).
л- 4ЕНИЕ РАКОВЫХ ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ
При выборе метода операции, которая будет выпол-
гьс,( 'Li/! лечения рака прямой кишки, учитывают
ескольм.» факторов, некоторые из которых будут
проанализированы далее:
Е N ровень локализации раковой опухали прямой киш-
ки. При раковых опухолях, расположенных на рас-
стоянии около 11 см от ануса, обычно выполняют
высокую переднюю резекцию. При этой локализа-
ции широкая мобилизация прямой кишки не явля-
ется обязательной. Частичное наличие серозной обо-
лочки позволяет выполнить более безопасное сши-
вание. концы ободочной и прямой кишки почти
одинакового диаметра, нет необходимости в дрени-
ровании пресакрального пространства, часто наблю-
дается первичное заживление анастомоза, сохраня-
ется способность регулировать дефекацию. Резуль-
таты оперативного лечения опухолей этой
локализации лучше получаемых при опухолях сред-
ней трети прямой кишки. Некоторые хирурги на-
кладывают только однорядный анастомоз. Анасто-
моз можно сформировать и аппаратным способом,
используя циркулярный степлер (1, 3.12, 17, 37. 49).
11ри большинстве опухолей прямо!! кишки, распо-
ложенных в ее средней трети, можно выполнить
низкую переднюю резекцию. Для этого необходимо
выполнить широкую мобилизацию прямой кишки
сзади, спереди и латерально. Пересекать прямую киш-
ку в дистальном направлении следует не менее чем
в 2 см от макроскопически определяемых границ опу-
холи. У пациентов с обширными недифференциро-
ванными инфильтрирующими опухолями необходи-
мо пересекать прямую кишку на большем расстоя-
нии от опухоли. Дискуссии, касающиеся объема
оперативного вмешательства при опухолях этой ло-
кализации, велись на протяжении многих лет. Счи-
ПОДГОТОВКА ОБОДОЧНОЙ кишки к
ОПЕРАЦИИ
Больных раком прямой кишки готовят к операции так
же, как и при оперативных вмешательствах на ободоч-
ной кишке. За день до операции больному назначают
только жидкости, ему проводят механическую очистку’
ободочной и прямой кишки путем перорального приема
растворов. Приводим один из методов механического
очищения ободочной и прямой кишок. За день до опе-
рации пациент должен вылить в течение 4 часов 4 литра
изоосмотического электролитного раствора полиэтилен-
гликоля (коммерческое название Golytely или Colyte).
Существует другой электролитный раствор — Nulitely,
более приятный на вкус и столь же эффективный, как и
Другие растворы*. Пероральное механическое очищение
ободочной и прямой кишок следует дополнить назначе-
нием антибиотиков, активных против грамположитель-
ной, грамотрицательной, аэробной и анаэробной фло-
ры. Часто используют следующую комбинацию антиби-
оз иков, назначаемых за день до хирургического
«мещатедьства: три дозы эритромицина по 1 г вместе с
1 г неомицина в 13, 14 и 23 часа. За час до операции паци-
енту назначают внутривенную инъекцию цефалоспори-
на второго поколения и 500 мг метронидазола.
талось, что пересекать прямую кишку следует на
расстоянии не менее 5 см от опухоли. В настоящее
время эта концепция пересмотрена, поэтому брюш-
но-промежностную экстирпацию выполняют лишь
при некоторых типах опухолей прямой кишки этой
локализации (2. 17. 32. 38,44, 47, 88, 89, 93).
Некоторые хирурги после низкой передней резек-
ции у пациентов с сомнительной надежностью шва
накладывают разгрузочную трансверзостому. Дру-
гие для защиты анастомоза предпочитают наклады-
вать петлевую илеостому. Ни трансверзостомия. ни
петлевая илеостомия нс могут предотвратить несо-
стоятельности швов анастомоза, но они облегчают
его заживление. Устранение петлевой илеостомы
может привести к развитию стеноза и кишечной
непроходимости. При ликвидации трансверзостомы
эти осложнения встречаются гораздо реже, гак как
она располагается в надбрыжеечном отделе брюш-
ной полости. При опухолях дистальной треп! пря-
мой кишки обычно выполняют брюшно-промеж-
ностную экстирпацию. Несмотря на это, при не-
больших размерах опухали палиповидного типа с
высокой степенью дифференцировки можно выпол-
нять низкую переднюю резекцию. Результаты этой
операции такие же, как при брюшно-промежност-
но)! экстирпации, но без неудобств, связанных с на-
личном постоянной колосгомы (88, 90. 93).
• В отечеств, юй Ирак гике для прсдоперациоииой подготовки используются фортане, лаюулоэа. дюфалак (Прим, ред.)
226 ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ
2. Макроскопический тип раковой опухоли. При ин-
фильтрирующих опухолях прямую кишку необ-
ходимо пересекать дистальнее опухоли более чем
на 2 см.
3. Размер поражения. При выраженных патологиче-
ских изменениях прямую кишку следует пересе-
кать на расстоянии более 2 см от опухоли.
4. Инфильтрация соседних органов. Инфильтрация
раковой опухолью соседних органов (предстатель-
ной железы, пространства Douglas, мочевого пу-
зыря или влагалища) заставляет хирурга изменить
ход операции. Необходимо любой ценой избегать
резекции органов.
5. Гистологическое строение опухоли. Объем опера-
тивного вмешательства, выполняемый при гисто-
логически недифференцированных опухолях, дол-
жен быть большим, чем при дифференцирован-
ных опухолях.
6. Эндоректальное ультразвуковое исследование.
Результаты эндоректального ультразвукового
исследования могут повлиять на выбор метода
операции.
8.
КИШКА И АНУС пацИента. Пациентам с гиперсте.
7. тслосложч ЛОЖСНИсм, особенно мужчинам,
- пациента. Пациентам с гиперСте,
ническим ' )ТЬ „И3кую переднюю резекцию
труднее вып" пациентам, имеющим асте-
ПрЯМО1еКИтелос’ложсние. .
ническое гол ю резекцию прямой кишки
Пол. Низку^’ v женщин, так как они имеют бо-
легче
•j *i~J А Кроме того, v женщин можно рас-
лее широкий г. - поле за счет резекции матки,
ширить операш пацяентам труднее выполнять
। Ожирение, пол цяю прямой кишки, чем
низкую переднюю Р
худощавым- пожилого возраста, относящи-
10. Возраст. БолХлее высоким операционным рие-
еся к группе с бол слабоСть сфинк.
ком, могуг./Р^ чТО может потребовать изме-
тера прямой к ’ й операции.
„сния вида пла ир . я при выборе метода
П. Могут возникну . СН1ОВ. а также у больных с
операции у слепыхш пацяентов с нарушена
ими двигательной 4 _____
ba 59. Хирургическое лечение раковых опухолей прямой кишки 227
рис. 59.1. Высокая передняя резекция с ручным сшиван тся ВИДОизмененное положение для
Наилучшим для выполнения резекции раковой ОГ’УХ(^' „e^Lloyd-Davies или других аналогичных ^Туро^ня
камнесечения Lloyd-Davies (54) с использование р> ек с пеСком, чтобы поднять крестец xudvotob
крестец больного помещают маленькую подушку и оаботать одновременно двум бригад • r
операционного стола. Положение Lloyd-Davies позволяет работать^ п ости, ;> позво^
одна из которых оперирует со стороны брюшной п ’ г0 СТеплера или выполнить орюшн должна
наложить колоректальный анастомоз с помощью цир мочевой пузырь вводят катетер оеу.
ную экстирпацию без изменения положения пацие анестезиолога. I
собираться в мочеприемник, находящийся в поле зрения анесте
228 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
и
I
Рис.59.2. Высокая передняя резекция с ручным сшиванием. Разрез брюшной стенки.
Переднюю резекцию выполняют чаще всего больным с раковой опухолью прямой кишки, расположенно
расстоянии более 11 см от ануса. В этой ситуации автор чаще всего выполняет левый околосрединный ра
лобка до уровня на 8 см выше пупка. Если необхдимо мобилизовать селезеночный изгиб ободочной киш*1, ^да
разрез можно расширить до реберной дуги. У пациентов с раковой опухолью нижней трети прямой киШК па-
существует высокая вероятность того, что может потребоваться выполнение брюшно-промежностной эк
ции Miles, автор предпочитает выполнять правый околосрединный разрез. Правый околосрединный
располагается довольно далеко от колостомы, которую выводят через левую переднюю прямую MblLi1 ^^.про-
неизвестно, какая из операций будет выполняться в данной ситуации — передняя резекция или и за-
межностная экстирпация Miles, предпочтительнее выполнить срединный разрез, начинающийся от ло
канчивающийся на 8 см выше пупка.
Рис. 59.3. Высокая передняя резекция с ручным сшиванием.
Иссечены кожа и подкожная клетчатка, скальпелем рассекают передний листок влагалища прямой мышцы
кивота слева на расстоянии около 2 см от срединной линии.
230 ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 59.4. Высокая передняя резекция с ручным сшиванием.
После рассечения переднего листка влагалища прямой мышцы живота медиальный край прямой мышцы жив0
ножницами отделяют от угла, образованного двумя листками влагалища прямой мышцы, как показано на
ке. Место прикрепления апоневроза захвачено зажимом и лигировано. После отделения прямой мышцы Ра^
кают задний листок ее влагалища вместе с брюшиной. В брюшную полость вводят большой ретрактор Bal
любой другой самоудерживающийся ретрактор. Производят ревизию всей брюшной полости с целью ед
метастазов в печень или другие органы, а также для исключения патологии других органов и сопутству
раковой опухоли ободочной кишки. Если метастазы в печень пальпаторно не определяются, необходимо
нить интраоперационную ультрасонографию. Определяют уровень расположения раковой опухоли |1^>яМ°^г1у)(0-
ки, чтобы установить, находится ли она выше кармана брюшины или располагается подбрюшинно. Не все
ли, расположенные подбрюшинно, пальпируются через листок брюшины. днаяИ
Если опухоль опухоль находится в брюшной полости, имеет не слишком большие размеры, полипови ^ь|б
подвижная, то весьма вероятно, что высокая передняя резекция даст хорошие непосредственные и о1,ца1ен0ра-
результаты. Эта вероятность значительно уменьшается, если опухоль фиксирована или выявлена лимфЦ д,
тия. Если опухоль расположена ниже тазовой брюшины и не пальпируется, то о возможности выполнения
ней резекции можно судить лишь после рассечения брюшины и мобилизации прямой кишки Петли тонкой
отодвинуты в верхнюю часть брюшной полости, обернуты влажной теплой повязкой с солевым раствором
живаются на месте вторым ассистентом.
ХИРург WВЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКОВЫХ ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ 231
Рис. 59.5. Высокая передняя резекция с ручным сшиванием.
Левой рукой хирург приподнимает прямую кишку вверх и вперед, чтобы убедиться в том. что раковая опухоль
'Раничена интраперитонеальной стенкой прямой кишки и не прорастает в рюшину. ,
232
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 59.6. Высокая передняя резекция с ручным сшиванием.
шины в области копна У11"/ ИГМОВИДНУЮ ободочную кишку вправо, освобождая левую переходную складку ОР
ющихся между боыжейи-Т г*4™ сигмов^дной кишки. Разделяют несколько врожденных сращении, обычно i
листок брюшины в об л- ^игмовиднои кишки и париетальной брюшиной. Ножницами рассекают нарУ
стенки и таза находят лрй - Г° перехода с Г)Рыжейки сигмовидной кишки на боковую поверхность пр
ьтинки и таза, находят левый мочеточник и гонадные сосуды
Затем продолжают рассекать брюшину в направлении мочевого пузыря, как показано пунктирной линией
Глава 59. Хирургическое
ЛЕЧЕНИЕ РДДОЗЬ . ;. - . «_-л
233
Рис. 59.7. Высокая передняя резекция с ручным сшиванием.
На рисунке показан ход мочеточника и левых гонадных сосудов. Просвет ободочной кишки перевязан лентой в
месте соединения сигмовидной и нисходящей ободочной кишки. Брюшину переходной складки рассекают нож-
н,’йами в проксимальном направлении. Протяженность мобилизации расположенной проксимально ободочной
кишки зависит от длины ситовидной кишки При длинной сигмовидной кишке и ее хорошем кровоснабжении
мобилизовать расположенную проксимально ободочную кишку не обязательно, но если сигмовидная «иш«а
К0^0}кая, мобилизация ободочной кишки и даже ее селезеночного изгиба необходима. • w
„ВОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис.59.8. Высокая передняя резекция с ручным сшиванием. лени»0к
Хирург отодвигает вперед ректосигмоидный отдел и продолжает рассекать брюшину справа по на
мочевому пузырю, до места встречи с разрезом брюшины на левой стороне.
<J l/ыиЛхЛ
ЛЕЧЕНИЕ РАКОВЫХ ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
235
Глава 59. Хирургическое
Рис' 59-9. Высокая передняя резекция с ручным сшиванием.
2. Нр*яЯЯ брыжеечная артерия дважды лигирована и пересечена в ме^те от нее левой
оболп°бХ°ДИМО лигиР°вать и пересекать нижнюю брыжеечную артери с <- границей тела поджелудоч-
Д0-°* артерии. Нижняя брыжеечная вена лигирована и пересечена п^ХТ^ХьГпродолжен вниз до
местаеЛеЗЬ1’ левее Дуоденоеюнального перехода. Как указывалось ранее, разрез брюшины продол
|(i { d 8стРечи его с разрезом брюшины слева.
236
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 59.10. Высокая передняя резекция с ручным сшиванием. а.
На рисунке показаны петли тонкого кишечника, обернутые смоченными теплым солевым раствором e4Hbie
ми, которые удерживает второй ассистент. Показаны также лигированные и пересеченные нижние Pbl прИ.
сосуды. Атравматический зажим, специально разработанный автором для передней резекции, помыд^у
близительно на 5 см дистальнее опухоли. Ректальную трубку вводят через анус, и промывают прямую ^^ь1вация
раствором цетримида (cetrimide), чтобы уничтожить жизнеспособные опухолевые клетки. После про вдНей
прямой кишки резиновую трубку извлекают и на 2-3 см ниже первого помещают второй зажим особных
резекции. Пунктирной линией обозначен уровень пересечения прямой кишки, свободной от жизнес! ,^турои
опухолевых клеток. Проксимальнее опухоли просвет сигмовидной кишки перевязан лентой. Над этой пересв'
просвет кишки пережимают прямым атравматическим зажимом, чтобы закрыть просвет кишки после е для
чения, когда будет удаляться операционный препарат. Над прямым зажимом помещают еще один 3^ербдней
передней резекции. Ободочная кишка будет пересечена вдоль пунктирной линии между зажимом 'п,ф1 ()ПИСано0
резекции и прямым зажимом. Вводят приспособление для защиты краев операционного разреза, как
разделе, посвященном хирургии ободочной кишки.
Глава 59. Хирургическое лечение р
Рис. 59.11 .Высокая передняя резекция с ручным сшиванием.
Пересечен проксимальный конец удаляемого препарата. Прямым зажимом ассистент подтягивает ободочную
КИшкУ вверх. Ножницами прямую кишку пересекают между двумя зажимами для передней резекции.
238
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 59.12. Высокая передняя резекция с ручным сшиванием.
исследование. Около опухоли обнару-
Резецированный участок кишки был направлен на патогистологическое
жены три лимфоузла с метастазами.
с ручным сшиванием.
Рис. 59.13. Высокая передняя резекция с ручным сшиванием.
прямой кишкойР Авто^предпочитает mvxPq бЛИЖ-еНЫ ДРУГ К другу ДЛЯ создания анастомоза между обой°Ч|£е*
ного слоя задней пол!окружноХv Н1У РЯДНЫИ анастомоэ- Анастомозирование начинают с серОЗНО-М^
кишки и лишенный брюшины мышечны- ТОр^1Х Спейтов следует сшивать серозно-мышечный слои о с/10й
сшивают нерассасывающимся шовным И СЛ°И прямой кишки- как при низкой передней резекции. Зад а0а
- — „ =™й —-.................................................................
’нун* у • уцоинее.
Глава 59. Хирургическое лечение раковых опухолей прямой кишки 239
Рис. 59.14. Высокая передняя резекция с ручным сшиванием.
Швы на слизистую оболочку задней полуокружности анастомоза накладывают рассасывающимися синтетиче-
скими нитями или хромированным кетгутом 2-0. I
Рис. 59.15. Высокая передняя резекция с ручным сшиванием.
Накладывают швы на слизистую оболочку передней полуокружности анастомоза, оставляя узлы изнутри.
Рис. 59.16. Высокая передняя резекция с ручным сшиванием. анастом°
Завершено наложение нерассасывающихся серозно-мышечных швов на переднюю полуокружнос
за. Ушивают тазовую брюшину, и закрывают брюшную стенку без дренирования.
Хи СКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКОВЫХ ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ 241
Рис. 59. I 7. Высокая передняя резекция с ручным сшиванием
”ZZ”ZZ==““-“““ — —
^ис. 59 1 я r
п ( ' °* высокая передняя резекция с ручным сшиванием.
Можно!?14 Листок влагалища прямой мышцы живота ушивают узловыми нерассасывающимися швами. Этот слой
шин, и непрерывным швом.
242
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Т™»г.х^ге.тхез:киия с №-“" —-»
“”»х:
вы±ИЗаЦИЯ УСЛ0ЖНЯет опеРацию нГРпр?ВОд3иаЛ\Иг С боковы* сторон с пересечением боковых связок. Та а*
селр Передней Резекции. При низкой пеорлир" Л66 вь,сокой послеоперационной летальности, чем п _
покааанпЧНОГ° уГЛа.об°Д°чной кишки, чтобы ичбё резекции часто возникает необходимость в мобили^
нутыр га второй ассистент удерживает в врпу ЖЭТЬ натяжения колоректального анастомоза. На Р11 -У
лига™пыЛФеТКа.МИ’ СмоченнЬ|ми теплым солевым*^ °гделе бРюшной полости петли тонкого кишечника,
ниоами м/ расстоянии 2 см от места ее отхожлрми СТВ0р0м* На нижнюю брыжеечную артерию наложень
вать ни;еЖДУ ДВУМЯ проксимальными и одной лигЛ °Т dOpTb1, Нижнюю брыжеечную артерию пересекаю
вставке нТ брЫЖеечнУ^ аРтерию ниже мёста отхп Н°Й ЛИГатУ?ами- Многие хирурги предпочитают л
рисунке также показана подбоюшиннл >ждения от нее левой ободочной артерии, как пока .
одорюшинно расположенная раковая опухоль прямой кишки.
Глава 59. Хирургическое лечение раковых опухолей прямой кишки 243
Рис. 59.20. Низкая
передняя резекция с
ручным сшиванием.
1. Брюшина ректосигмоидной
зоны рассечена так же, как при
высокой передней резекции.
Найдены мочеточник и гонад-
ные сосуды. Длинными изогну-
тыми ножницами начинают рас-
секать ткани задней стенки пря-
мой кишки на уровне мыса
крестца. На уровне мыса крест-
ца расположен слой соедини-
тельной ткани, больше развитый
с боковых сторон, чем по сре-
динной линии. В области сре-
динной линии эта ткань более
плотная, в ней проходят не-
сколько небольших ветвей сред-
ней крестцовой артерии. Необ-
ходимо ножницами рассечь со-
единительную ткань спереди от
пресакральной фасции, избе-
гая ее повреждения. Это удоб-
но сделать, пользуясь ножница-
ми Jones. В дистальном отделе
полости таза этими же ножни-
цами хирургу придется рассе-
кать плотную ректосакральную
фасцию, называемую фасцией
Waldeyer. Следует остерегать-
ся разрыва пальцами ректосак-
ральной фасции, так как при
этом можно повредить стенку
прямой кишки и вены пресак-
рального венозного сплетения,
которые обычно втягиваются в
крестцовое отверстие, что за-
трудняет гемостаз. В этом слу-
чае для достижения гемостаза
можно использовать костный
воск, Surgicel, Avitene или тита-
новые кнопки Nivatvongs Fang
(66).
Соединительную ткань, рас-
положенную спереди пресак-
ральной фасции, можно рассечь
без повреждения подчревных
нервов. Сохранение этих нервов
предотвращает нарушение эяку-
ляции у мужчин. Подчревные
нервы располагаются вдоль зад-
небоковой стенки таза в виде
так хорошо видны, как
двух или трех ветвей, сопровож- лтар4аюшие за эрекцию. низкой передней
дающих внутреннюю подвздош- р.пл0Кна от S-2 до s' • Возможность вып прямую кишку следует
ную артерию. Парасимпатические грушевидных МЬ1 и прямой кишки. Рассек нимающих задний
подчревные нервы, и выходя! дисг,._ авИЛЬНости мобилиз 0 лОбка и сбоку до мы и уточнения распо-
резекции зависит главным ооразом Р копчика, спе^ о6ождения прямой киш ^eAyeT пересечь между
ножницами, освобождая ее сзади д еделения степени расположенную C3aj . _ Заднюю стенку
проход. Руку нужно ввести толькопрямой Д* Р^кают э„ектро№альпелем.
ложения боковых связок прямой невозможно, бр • опухоли (41 44, J
зажимами. если это возможно. Если это нев^ 3_4 см ниже У
прямой кишки необходимо освободи
244
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС.
Рис. 59.21. Низкая передняя резекция с ручным сшиванием.
Сагиттальный разрез задней стенки прямой кишки, которую отделяют от вогнутой поверхности крестца. Изогну-
тыми ножницами рассекают ткани спереди от пресакральной фасции. На уровне четвертого крестцового по-
звонка находится пресакральная фасция, или фасция Waldeyer. Ее необходимо пересечь ножницами, чтобы
предотвратить развитие серьезных осложнений.
за пРй'
ИС. 59.22. Низкая передняя резекция с ручным сшиванием.
крестца, хирург вводит РУ«У
I
/
Г^Абд 5g
f
^вдвап ^ИзКаа
ePy,^
*^*> ™:x'"'“-
“"“““»« «=:xx
захватывают двумя зажимами Allis и
отделяют от передней ст*=>^--
прямой
246
ОБОДОЧНАЯ КИШКА,
ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
лреДста
Рис. 59.24. Низкая передняя резекция с ручным сшиванием. ьН0 для
Оба семенных пузырька отклоняют кверху двумя ретракторами. Рекомендуется использовать сп едИЗрредСТЗ'
т1пГ° с?зданный РетРактор Lloyd-Davies. Для того чтобы продолжить отделение семенных пузырьков аМИ|
ьнои железы от стенки прямой кишки, необходимо пересечь фасцию Denonvilliers прямыми нож
показано на рисунке. 1еДцЛ
Следует слишком далеко рассекать фасцию Denonvilliers в боковых направлениях, ^обы не зНа^
тельно легчраЮЩИе 33 половую потенцию у мужчин. У женщин отделить переднюю стенку прямой
Глава 59. Хирургическое лечение.
РАКОВЫХ ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
• 59.25. Низкая передняя резекция с ручнь железы от стенки прямой кишки. Если во
^всРшено ручное отделение семенных пузырьков и предсга’ьль применяют электрокаутеризацию.
В[)емя выделения передней стенки прямой кишки возникает кровотечен
г48 ОВОДОЧИАЯКИШК». ПРЯМ.» КИШКА И А«УС
1
Рис. 59.26. Низкая передняя оезркима /> п»
- * Р д"ИЯ резекция с ручным сшиванием.
После освобождения прямой кишки сзали и mor сти-
рон. Для этого перевязывают и пеоесекактг г " РвДИ остается только освободить прямую кишку с боковых ~
ные сосуды или некоторые из их ветвей и* ок°вые связки. В боковых связках проходят средние геморроидаль
точник, в лигатуру не следует включать'и поТпТо^^0 выделить до перевязки. Необходимо найти левый мо ie
прямую кишку необходимо отвести влево л ^ровный нерв. Для того чтобы перевязать правую боковую связку,
ке показана выделенная правая боковая левой боковой связки — вправо. На верхнем Рису '
правую связку. Слева место наложения лигами ^ИМ Pinoch’e^° с нерассасывающейся нитью проведен и
ирурги лигируют латеральные связки поямой J НЭ оковую СВЯЗКУ обозначено пунктирной линией. Некогорь
чийаХрГ80 л^еНИЯ Прямой кишки со всех стоопиШКИ dniiapaTHblM методом, как показано на нижнем Рисун ’
от X /а 5 СМ- Поэтому опухоли, расположен ВЫПрямляются все три ее кривизны, при этом ее длина увели
от края анального отверстия, что делает возмож На 7 СМ Выше а”~го отверстия, поднимаются до 11 см
Ik и низкУ*о переднюю резекцию.
Глава 59. Хирургичргкпс nr
опухолей прямой кишки 249
ободочной кишки,
.а г nvMHbiM сшиванием.
Рис. 59.27. Низкая.передняя резекция с РУ мобиЛи3овать левую
j натяжения. Как показано на
При низкой передней резекции ча^т0 ировать колоректальный a”atJ°“° и певой половины желудочно-
чтобы облегчить низведение кишки " .ЗЗной кишки начинают с перевязки .
рисунке, мобилизацию левой половины ой
ободочной связки под желудочно-сальников
250 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
гюяазеиочиого изгиба. ° °ао',н,ои саяз*з рассекают брюшину переходной
складки слева до верхушки
Глава 59. Хирургическое лечение раковых опухолей прямой кишки 251
Рис.59.29. Низкая передняя резекция с ручным кишку вниз и вправо, обнажая диафраг-
Хирург аккуратно подтягивает поперечную обод°чнуЮ "тооые необходимо пересечь.
_ г- _______пМллчИ\/Ю СВЯЗКИ, г
мально-ободочную и селезеночно-ободочную связки
17 Зак. 27Ц
I
Рис. 59.30. Низкая передняя резекция с ручным сшиванием.
Чтобы достаточно низвести дистальный сегмент поперечной ободочной кишки необходимо рассечь брюшину
вдоль нижней границы тела и хвоста поджелудочной железы, как показано на рисунке.
ОЮДОЧН« КИШКА. ПР«»АЯ
КИШКА И АНУС
254
Рис. 59.32. Низкая передняя резекция с ручным сшиванием.
Через анус под зажим для передней резекции введена резиновая трубка, через которую прямую кишку промы
вают одним литром 1% водного раствора цетримида для уничтожения жизнеспособных раковых клеток. После
этого прямую кишку промывают одним литром солевого раствора через эту же трубку, а затем аспирирую'
остатки жидкости из нижнего отдела прямой кишки. Для разрушения клеток раковой опухоли можно использо-
вать и другие растворы, например, 1% раствор дихлорида ртути, раствор Dakin, 40 % этиловый спирт и др-
Г лава 59. Хирургическое
ЛЕЧЕНИЕ РАКОВЫХ ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
255
Рис. 59.33. Низкая передняя резекция с
ручным сшиванием. ~
->од|-|@й резекции помещают второй в
После промывания прямой кишки дистальнее первого за Угловыми ножницами пересекают прямую кишку
зоне, свободной от жизнеспособных клеток раковой гораздо дальше, чем их можно было бы наложить
между зажимами. На рисунке показано, что зажимы ш' на расстоянии не менее 2 см от дистально
при передней резекции. Прямую кишку необходимо пересекать Р
г р а н и ц ы о п у х о л и.
256 ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 59.34. Низкая передняя резекция с ручным сшиванием.
Пересечены прямая кишка и дистальная часть нисходящей ободочной кишки. Удален хирургический пРепаР^^
включающий дистальную часть нисходящей ободочной кишки, сигмовидную кишку и проксимальный уча
прямой кишки. На конец нисходящей ободочной кишки, который будет использован для создания анастоМ° н.
прямой кишкой, наложен еще один зажим для передней резекции. Этот зажим приближают к зажиму, нало
ному на прямую кишку, и начинают сшивание серозно-мышечного слоя ободочной кишки с мышечным с.
прямой кишки по задней полуокружности анастомоза узловыми нерассасывающимися швами.
59. Хирургическое лечение раковых опухолей прямой кишки
ющихся швов на слизистую
Рис. 59.35. Низкая передняя резекция с ручным сшиванием.
Завершив наложение первого ряда швов, накладывают второй ряд узловых р
олочку задней полуокружности анастомоза.
58
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 59.36. Низкая передняя резекция с ручным сшиванием.
Накладывают ряд синтетических рассасывающихся швов на слизистую оболочку передней полуокружности, ос-
тавляя узлы внутри просвета кишки.
Глава 59. Хирургическое лечение раковых опухолей прямой кишки
259
Рис. 59.37. Низкая передняя резекция с ручным сшиванием.
Наложен ряд швов на серозно-мышечную и мышечную оболочки передней полуокружности анастомоза, целост-
ное. кишки восстановлена. Пациентам, подвергающимся низкой передней резекции, выполняют перитониза-
цию газового дна. Серозная жидкость и кровь, скапливающиеся в пресакральном пространстве, в дальнейшем
могут нагнаиваться, что, в свою очередь, может привести к несостоятельности анастомоза. Для предотвращения
этого осложнения в пресакральном пространстве оставляют трубку для активного проточного дренирования,
которую выводят через небольшой разрез в передней брюшной стенке. Эту трубку удаляют через 4 или 5 дней.
Некоторые хирурги не перитонизируют тазовое дно и не дренируют пресакральное пространство. При этом
(ерозно-кровянистая жидкость не нагнаивается, так как может свободно истекать в брюшную полость. Обычно
пациентам, которым выполнена низкая передняя резекция, при хорошо сформированном анастомозе не нужно
накладывать разгрузочную трансверзостому. Но если есть малейшие сомнения в надежности линии шва, необ-
ходимо выполнить трансверзостомию без колебаний. Трансверзостомия не предотвращает несостоятельности
швов анастомоза или развития свища, но способствует лучшему заживлению. Некоторые хирурги (93) вместо
Разгрузочной трансверзостомы накладывают петлевую илеостому.
260
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 59.38. Низкая передняя резекция с ручным сшиванием.
При анастомозировании ободочной кишки с ампулой прямой кишки вместо наложения анастомоза “к0НьЦ
конец» необходимо анастомозировать бок ободочной кишки с концом прямой кишки, как показано на РиСУН '
т.к. диаметр прямой кишки в 2-3 раза больше диаметра ободочной кишки (10, 11). Этот анастомоз дает o4l^o
хорошие результаты. Необходимо только следить за тем, чтобы культя ободочной кишки была короткой, т.к.
предотвращает развитие синдрома слепого мешка.
59 Хирургическое лечение раковых опухолей прямой кхики
Рис. 59.39. Низкая передняя резекция с ручным сшиванием.
Завершив формирование анастомоза, операцию заканчивают, ушивая переходную складку брюшины слева
узловыми швами. Затем ушивают брыжейку. Некоторые хирурги не выполняют перитонизацию этой ооласти.
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 59.40. Низкая передняя резекция с ручным сшиванием.
В случаях, koi да ушить переходную складку брюшины трудна или невозможно, дефект брюшины укрываю!
шим сальником, как показано на рисунке. На рисунке показано также ушивание брыжейки.
Рис. 59.41. Низкая передняя резекция с ручным сш
На полусхематическом рисунке показана завершенная о Р
264 ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 59.42. Низкая передняя резекция с ручным сшиванием.
В некоторых случаях левую половину ободочной кишки невозможно низвести в полость таза и соединить с пря^
мой кишкой без натяжения. В такой ситуации ободочную кишку можно провести в полость таза более к0Р01Ккак
путем — через брыжейку тонкой кишки между верхней брыжеечной и подвздошно-ободочной артериями,
показано на рисунке.
Глава 59. Хирургическое лечение раковых опухолей прямой кишки
265
Низкая передняя резекция с
анастомозированием циркулярным степлером
Анастомозирование с использованием циркулярно-
го степлера ЕЕА расширяет показания к низкой пе-
редней резекции при раке прямой кишки и облегча-
ет выполнение этой операции. Колоректальный ана-
стомоз можно также выполнить специальными
инструментами со съемной головкой (одноразовый
СЕЕА, Roticulator, Proximate ILS).
266
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 59.43. Стандартный сшивающий аппарат ЕЕА
1. Ось
2. Крыльчатая гайка
3. Кассетная стяжка
4. Предохранительное устройство
5. Спусковые рукоятки
6 и 6'. Картридж
7 и 7‘. Головка
8. Два концентрических ряда скоб, расположенных в шахматном порядке
9 Скобы
Е Ле‘®НИЕ РАКОВЫ/ -
Рис. 59.44. Низкая передняя резекция с аппаратным швом.
Пациента помещают в положение Lloyd-Davies, как описано ранее. Этапы операции до анастомозирования те же.
4'о и при низкой передней резекции. После рассечения ректосакральной фасции, или фасции Waldeyer. необхо-
димо продолжить освобождение задней стенки прямой кишки до лобково-прямокишечной мышцы входящей з
состав мышцы, поднимающий задний проход. Спереди необходимо освободить прямую кишку за предстательной
железой. Сбоку прямую кишку освобождают до мышц, поднимающих задний проход, после того как будут пересе-
юны ее боковые связки. Вид операции, которую можно выполнить в данном случае, можно определить только
после мобилизации прямой кишки (17. 50. 65, 93). Мобилизовав прямую кишку, правоугольный зажим помещают
на расстоянии 1 см выше опухоли. Автор вместо правоугольного зажима использует ранее описанный зажим для
передней резекции прямой кишки. Этот инструмент очень удобен, потому что его бранши располагаются наиско-
1 !'Нп операционного поля, не закрывая хирургу обзор во время наложения кисетного шва.
I Прямую кишку промывают одним литром 1% раствора цетримида для разрушения жизнеспособных клеток
Раковой опухоли (93). Затем кишку немедленно промывают одним литром солевого раствора. Прямую кишку
Растягивают зажимом Это облегчает наложение кисетного шва, что следует делать постепенно (1/ 9с) Это
означает, что после рассечения прямой кишки начинают накладывать непрерывный кисетный шов с ее днстзль-
НОго конца, проленовой нитью 2 0 Когда вся передняя стенка прямой кишки пересечена, кисетный шов завер-
шают У дистальною края Таким же образом накладывают кисетный шов на заднюю стенку прямой кишки (см
«ставку), такая методика облегчает наложение кисетного шва вручную. Если прямую кишку пересечь полностью,
она может быть втянута в полость таза что затрудняет или делает невозможным наложение кисетного шв ее
*Ультю- с этими затруднениями хирург сталкивается при аппаратном наложении кисетного шва Ассистенты
лГиТ°РЫХ Хирургов Рукой подталкивают промежность по направлению к брюшной полости. Такая манипу-
Ия может повысить границу прямой кишки на 2-3 см.
|Х йк 27}.,
268
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 59.45. Низкая передняя резекция с аппаратным швом.
Некоторые хирурги накладывают кисетный шов на дистальный конец прямой кишки специальным аппликатором
(U.S.Surgical). Этот аппарат накладывает кисетный шов на мышечный слой прямой кишки.
Глава 59. Хирургическое
ЛЕЧЕНИЕ РАКОВЫХ ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ
269
Рис. С9 = низкая передняя резекция с аппаратным швом.
Операции ный препарат удален. На ободочную кишку накладывают зажим для передней резекции, чтобы пре-
ло- чр. ить исс ечение кишечного содержимого. Убедившись, что диаметр кишки позволяет ввести в нее сшиваю-
щий аппарат ЕЕА 31. на конец ободочной кишки накладывают проленовый кисетный шов 2-0. Концы ободочной
и прямой кишки должны быть очищены от жировой клетчатки, рыхлой волокнистой соединительной ткани и
брыжейке на расстоянии как минимум 15 мм. На рисунке слева видно, как специальным инструментом, похожим
на зажим Furniss, накладывают кисетный шов на дистальный конец ободочной кишки. Наложение кисетного шва
на конец ободочной кишки затруднений не вызывает. Его можно накладывать как вручную так и аппаратным
способом
Рис. 59.47. Низкая передняя
резекция с аппаратным швом.
Крыльчатую гайку поворачивают
против часовой стрелки, чтобы от-
крыть сшивающий аппарат и отде-
лить головку от картриджа. Кисетный
шов конца прямой кишки завязан
вокруг оси. Головка почти введена в
конец ободочной кишки. Головку
легче вводить в просвет кишки, удер-
живая края конца ободочной кишки
по окружности тремя зажимами
Babcock или Allis.
270 ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
У Si СО 7
____ —-- -- ——
Рис. 59.48. Низкая
передняя резекция с
аппаратным швом.
Головка ЕЕА введена
внутрь конца ободочной
кишки, и кисетный шов за-
тягивают вокруг стержня.
Концы кисетных швов пря-
мой и ободочной кишок
затянуты и обрезаны на
расстоянии менее 5 мм от
узлов. Диаметр ободочной
кишки допускает введение
головки сшивающего аппа-
рата ЕЕА 31. При невоз-
можности введения голов-
ки необходимо расширить
ободочную кишку расши-
рителем Hegar (93). Если и
после этого диаметр киш-
ки не позволяет ввести ЕЕА
31, следует использовать
сшивающий аппарат ЕЕА
28. Следует отметить, что
наилучшие результаты получаются при использовании сшивающего аппарата ЕЕА 31. Применение аппаратов
меньшего диаметра может привести к развитию стриктуры анастомоза. Этих трудностей удается избежать, если
низвести селезеночный угол и сформировать колоректальный анастомоз с дистальным сегментом нисходящей
кишки или с сигмовидной кишкой.
Рис. 59.49. Низкая передняя резекция с аппаратным швом.
Крыльчатую гайку поворачивают по часовой стрелке до тех пор, пока стрелки не укажут, что головка и картридж
находятся точно напротив друг друга.
у г ЛЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКОВЫХ ОПУХОЛЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ 271
Рис. 59.50. Низкая передняя резекция с аппаратным швом.
Аппарат полностью закрыт, и индикатор указывает, что он отрегулирован правильно. Теперь можно сомкнуть
Рукоятки аппарата (направление обозначено стрелкой). Смыкаясь, инструмент помещает два концентрических
Ряда скоб в шахматном порядке. Одновременно с этим круглый скальпель отсекает два тканевых кольца знутри
яинии скоб, формируя при этом колоректальный анастомоз конец в конец. Диаметр просвета кишки в зоне
21
272
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 59.51. Низкая передняя резекция с аппаратным швом.
Завершив формирование колоректального анастомоза, аппарат ЕЕА аккуратно извлекают. После извлечения
инструмента необходимо убедиться в целостности тканевых колец обоих анастомозируемых концов кишки и
наличии всех их слоев (см. вставку). В герметичности анастомоза можно убедиться следующим образом. По-
лость таза наполняют солевым раствором, из которого через несколько минут исчезают оставшиеся пузырьки
воздуха. Одновременно с этим на проксимальный конец ободочной кишки выше линии шва накладывают атрав'
матический зажим. В задний проход вводят ректальную трубку и вводят в прямую кишку небольшое количество
воздуха. Если пузырьков не видно, шов герметичен. Если пузырьки появляются, необходимо найти место их
появления и принять меры для укрепления анастомоза. В большинстве случаев разгрузочную трансверзостому
накладывать не нужно. Однако, если есть сомнения в надежности анастомоза или необходима его коррекция,
наложение разгрузочной трансверзостомы является обязательным.
Глава 59. Хирургическое лечение раковых опухолей прямо/ кишки
Низкая передняя резекция с двойным
аппаратным швом
Knight и GrifTen (50) для выполнения низкого коло-
ректального анастомоза рекомендуют применять
сшивающий аппарат Premium СЕЕА, у которого есть
съемная головка и ось. Вместе с этим инструмен-
том используется Roticulator ТА 55. Линию швов пря-
мой кишки с его помощью можно накладывать на
очень низком уровне из-за способности аппарата
вращаться и возможности его введения до тазового
дна. Этим инструментом сшивают прямую кишку на
очень низком уровне, близко к анальному каналу,
помещая два ряда скоб дистальнее опухоли. Исполь-
зуя Roticulator ТА 55, не нужно накладывать кисет-
ный шов в нижней части прямой кишки, что всегда
вызывает затруднения. Кроме того, сшивание с по-
мощью Roticulator ТА 55 безопаснее, чем наложе-
ние кисетного шва.
Roticulator ТА 55 можно использовать при
очень широкой прямой кишке с толстыми стен-
ками, когда наложение кисетных швов противо-
показано.
273
С помощью Roticulator ТА 55 прямую кишку сши-
вают двумя рядами швов, а анастомоз накладывают
аппаратом СЕЕА. Первым шагом в выполнении ана-
стомоза является удаление головки с ее осью и за-
мена их на троакар, вставляемый в ось картриджа,
которая остается пустой, когда головку с ее осью
удаляют. Для введения аппарата СЕЕА в прямую киш-
ку троакар втягивают в картридж. Головку с осью
вводят в коней ободочной кишки, где перед этим был
наложен кисетный шов с помощью специального ин-
струмента. проленовой нитью 2-0. Обычно этот ме-
тод называют «техникой двойной скобы -, потому что
он заключается в сшивании прямой кишки линей-
ным рядом скоб Roticulator ТА 55 и наложении вто-
рого кругового шва скоб аппаратом СЕЕА. Эту опе-
рацию называют также «техникой СЕЕА —
Roticulator» (17). Некоторые авторы (93) полагают,
что два ряда швов из скоб, расположенных рядом, в
некоторых случаях могут вызывать ишемию тканей
Однако это осложнение встречается редко.
Далее будет описана техника формирования низ-
кого колоректального анастомоза с использованием
сшивающих аппаратов Roticulator и СЕЕА.
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 59.52. Низкая передняя резекция с двойным аппаратным швом.
Roticulator вводят глубоко в полость таза, чтобы наложить два линейных ряда скобок после смыкания аппарата.
Затем на прямую кишку дистальнее опухоли накладывают правоугольный зажим, и прямую кишку пересекаю!
скальпелем в поперечном направлении по нижней границе Roticulator (17).
Глава 59. Хирургическое лечение раковых опухолей прямой кишки
275
Рис. 59.53. Низкая передняя резекция с двойным аппаратным швом.
Со сшивающего аппарата СЕЕА снимают головку и ее ось. На место головки и ее оси в полую ось картриджа
вставляют троакар, который затем втягивают в нижнюю часть картриджа, чтобы аппарат СЕЕА можно было про-
вести через прямую кишку. Аппарат СЕЕА введен. В момент достижения инструментом линии скобок, наложен-
ных Roticulator, вращением крыльчатой гайки предварительно втянутый внутрь картриджа троакар перемещают
вперед. Троакар должен быть проведен за линию скоб либо через саму линию, для чего в ней производят
небольшой разрез, либо через разрез в передней стенке прямой кишки на расстоянии 2 см ниже линии скобок.
Рис. 59.54. Низкая передняя резекция с двойным аппаратным ш
После проведения троакара за линию швов его удаляют, снова освобождая ось картриджа.
276 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 59.55. Низкая передняя резекция с двойным аппаратным швом.
Проксимальный конец ободочной кишки пересечен, операционный препарат удален. На конец ободочной киш-
ки специальным аппаратом наложен проленовый (2-0) кисетный шов. На рисунке показан момент введения
головки в пересеченный конец ободочной кишки.
Рис. 59.56. Низкая передняя резекция с двойным аппаратным швом.
Головка полностью введена в просвет ободочной кишки, и кисетный шов затянут вокруг оси головки.
Глава 59. Хирургическое лечение раковых опухолей прямой киш/и
Рис. 59.57. Низкая передняя резекция с двойным аппаратным швом.
Ось головки сейчас будет введена в полую ось картриджа.
278
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 59.58. Низкая передняя резекция с
двойным аппаратным швом.
Ось головки введена в полую ось картриджа.
Рис. 59.59. Низкая передняя резекция с
двойным аппаратным швом.
Крыльчатую гайку поворачивают, так чтобы го-
ловка оказалась строго напротив картриджа,
после чего ручку аппарата натягивают для нало-
жения колоректального анастомоза. Сшиваю-
щий аппарат извлекают из прямой кишки, и ос-
матривают вырезанные инструментом тканевые
кольца, чтобы убедиться в их целостности, а так-
же в наличии в них всех слоев ободочной и пря-
мой кишок. Далее проверяют герметичность
анастомоза. Полость таза наполняют солевым
раствором, и в прямую кишку через катетер вво-
дят воздух. Если пузырьков не видно, линия шва
непроницаема. Если появляются пузырьки, не-
обходимо выявить дефект в анастомозе и ушить
его ручным способом. В крестцовой полости ос-
тавляют катетер, соединенный с устройством для
активного проточного дренирования, который
выводят наружу через небольшую контраперту-
ру в передней брюшной стенке.
Обычно этот катетер удаляют через 5 -6 дней.
лава 59. Хирургическое лечение раковых опухолей прямой кишки 279
БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ
ЭКСТИРПАЦИЯ РАКОВОЙ ОПУХОЛИ
ПРЯМОЙ кишки
брюшно-промежностная экстирпация раковой опухо-
ли прямой кишки была предложена Ernest Miles (Лон-
дон) в 1908 г. Вначале операцию Miles выполняли при
всех локализациях раковых опухолей прямой кишки. В
настоящее время эту операцию выполняют намного
реже, т.к. ее постепенно вытесняют передняя резек-
ция прямой кишки, местное удаление опухоли элект-
рокоагуляцией и внутриполостным облучением. В на-
стоящее время брюшно-промежностную экстирпацию
выполняют только у 15% пациентов с раковыми опу-
холями Прямой кишки.
Операция Miles заключается в удалении всей пря-
мой кишки с обоими анальными сфинктерами, уда-
лении дистальной половины сигмовидной кишки с
ее брыжейкой и наложении постоянной колостомы
в л е вой п од в зло ш ной я м ке.
Вот некоторые показания к проведению опера-
ции Miles, которые в настоящее время значительно
сужены: а) раковые опухоли дистальной трети пря-
мой кишки (с некоторыми исключениями); б) мас-
сивные, инфильтративные или низкодифференциро-
ванные опухоли средней трети прямой кишки; с)
раковые опухоли анального канала, если местное
иссечение опухоли в комбинациям с медикаментоз-
ной терапией оказалось безуспешным.
Брюшно-промежностная экстирпация, выполня-
емая в настоящее время в большинстве хирургиче-
ских центров, представляет собой модификацию
классической операции Miles. Эта операция была раз-
работана в 1939 г. Lloyd-Davies (54) и заключается в
одновременной работе двух бригад хирургов, одна из
которых оперирует со стороны брюшной полости, а
другая — со стороны промежности (синхронная ком-
бинированная брюшно-промежностная экстирпация
прямой кишки). Это возможно, если пациента по-
местить в положение Trendelenburg, применяемое
при камнесечении (79, 80, 86, 88, 94).
Операция Lloyd-Davies имеет некоторые преиму-
щества перед классической операцией Miles. Вот не-
которые из них: а) во время этой операции нет не-
обходимости изменять положение пациента; б) вре-
мя операции значительно сокращается; с) легче
осуществлять гемостаз в полости таза; д) облегчает-
ся иссечение обширных опухолей прямой кишки.
Некоторые хирурги помещают пациента в положе-
ние Lloyd-Davies, но операцию выполняет только одна
бригада хирургов, оперируя сначала со стороны брюш-
ной полости, а затем переходя к промежности. Другие
хирурги остаются приверженцами классической мето-
дики и выполняют абдоминальный этап операции, когда
пациент находится в положении на спине, а затем из-
меняют это положение и переходят к промежностно-
му лапу. Мобилизация прямой кишки при брюшно-
промежностной экстирпации выполняется так же, как
и при передней резекции прямой кишки.
Если операция выполняется одновременно дву -
мя бригадами хирургов, первыми работать начина-
ют хирурги, оперирующие со стороны брюшной по-
лости. /Хирург, оперируюшии со стороны промеж-
ности, должен иметь опыт операций на брюшной
полости. Он приступает к операции, когда абдоми-
нальный хирург начинает мобилизацию прямой киш-
ки сзади. Хирург, оперирующий со стороны брюш-
ной полости, мобилизует прямую кишку сзади и вниз
чо направлению к лобково-прямокишечной мыш-
це, которая входит в состав мышцы, поднимающей
задний проход, после пересечения ректосакральной
фасции, или фасции Waldeyer. Если абдоминальный
хирург нс пересек фасцию Waldeyer. это легко мо-
жет сделать хирург, оперируюшии со стороны про-
межности, после пересечения мышцы, поднимаю-
щей задний проход сзади и латерально, как будет
показано далее на рисунках.
Важно пересекать фасцию Waldeyer режущим
инструментом, например, ножницами или скальпе-
лем, а не выполнять ее ручное разделение, т.к. это
позволит избежать повреждения пресакрального ве-
нозного сплетения и кровотечения, которое трудно
остановить. Завершив мобилизацию прямой кишки
сзади, ее мобилизуют спереди, отделяя ее переднюю
стенку от мочевого пузыря, семенных пузырьков и
предстательной железы у мужчин или влагалища у
женщин. Для мобилизации прямой кишки спереди
необходимо пересечь фасцию Denonvilliers. Мобили-
зацию прямой кишки спереди часто приходится за-
вершать хирургу, оперирующему со стороны про-
межности. Абдоминальный хирург выделяет, пере-
вязывает и пересекает боковые связки прямой кишки
с обеих сторон. В дистальной части прямой кишки
это также часто приходится делать хирургу, опери-
рующему со стороны промежности.
Завершив мобилизацию прямой кишки, абдоми-
нальный хирург пересекает сигмовидную кишку и
укрывает ее дистальный конец, чтобы свести к ми-
нимуму^ возможность загрязнения. Дистальный ко-
нец ободочной кишки передают хирургу, опериру-
ющему со стороны промежности. Хирург, опери-
рующий со стороны брюшной полости, ушивает
тазовое дно узловыми или непрерывными швами и
приступает к наложению колостомы в заранее вы-
бранном месте. * \
Затем ушивают переднюю брюшну ю стенку, фор-
мируют колостому и присоединяют к ней калопри-
емник. Хирург, который уже удалил прямую кишку
со стороны промежности, проводит гемостаз и ос-
тавляет две трх'оки Jackson-Pratt для активною про-
точного дренирования. Затем он ушивает промеж-
ность, накладывая один ряд узловых швов, включаю-
щих кожу и подкожную клетчатку.
280 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
здз?н”о°аПКол^
н И НЭ Предлолагаемое место локал рацией- Не°бходимо провести пп *"'/ НИЖе линии талии. Место наложения
НИИ пациента сидя, стоя и лежа на КОлос^мы. наблюдая ' ^бН°е нал(~* калоприемника с рем-
ч ° *ИДИМЬ,М для паииента ПрпрИНе Место Расположения колос' зменениями Диска колостомы в положе-
сХ“"“,ь’ пув°Х"“ “™д“ “P"“i
Ж6 РебеРной дуги, где складки живота разви-
ГЛА8А 59' РАКОВ» onХХО^Й ПРОМОЙ кишки 281
Рис. 59.61. Брюшно-промежностная экстирпация.
*^Рямая кишка мобилизована таким же образом, как и при низкой передней резекции. Пунктирной линией
'оказано место перевязки нижней брыжеечной артерии, расположенное дистальнее места отхождения левой
^чной артерии. Такой же линией показано место пересечения сигмовидной кишки и ее брыжейки. Следует
/оодигься, что кровоснабжение конца ободочной кишки и выбранного для колостомии места не нарушено. Если
убе/,НаЛЬНая <кРаевая) артерия не пульсирует, рекомендуется сделать небольшой поперечный надрез, чтобы
еДиться в достаточности кровоснабжения.
282
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 59.62. Брюшно-промежностная экстирпация.
Вручную создают экстраперитонеальный туннель, через который будет проведена ободочная кишка для форми
рования колостомы в заранее отмеченном на коже месте, как показано на рисунке. Экстраперитонеальная
колостомия — отличный способ наложения постоянной подвздошной колостомы. Эта техника уменьшает частоту
развития тонкокишечной непроходимости, параколостомических грыж и пролапса кишки по сравнению с пани
ентами, которым выполнена инраперитонеальная колостомия. Следует подчеркнуть, что экстраперитонеаль
ную колостомию не следует выполнять для наложения временной подвздошной колостомы, так как в этом слу <аь
значительно труднее сформировать колоректальный анастомоз, чем при наличии интраперитонеальной коло
стомы (38).
г пава 59. Хирургическое лечение раковых опухолей прямой кишки 283
Рис. 59.63. Брюшно-промежностная экстирпация.
Лоскут округлой формы из кожи и подкожной клетчатки диаметром 2 см иссечен в заранее отмеченном для
наложения колостомы месте. Выполняют крестообразный разрез переднего листка влагалища прямой мышцы
живота, и каждый из квадрантов удаляют отдельно, как показано на рисунке. Затем расслаивают мышечные
волокна, а некоторые из них пересекают. Задний листок влагалища прямой мышцы живота и брюшину рассека-
4
с* ->9.64. Брюшно-промежностная экстирпация.
Пото полаима тиннеля хирург должен удостовериться, что через него
'1е рассечения передней брюшной стенки и создали у
। ез труда можно провести два пальца, как показано на рисунке.
284
ОБОДОЧНАЯ КИШКА
ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 59.65. Брюшно-промежностная экстирпация.
Длинный изогнутый атравматический зажим, специально созданный автором, проведен через разрез кожи и
туннель, сформированный для наложения колостомы. Проксимальный конец ободочной кишки захватывают за
жимом в выбранном для пересечения месте. Чуть дистальнее накладывают зажим, который препятствует исте ю
нию кишечного содержимого после пересечения кишки и будет удален вместе с операционным препаратом-
Пунктирной линией показано место пересечения кишки.
Гл- 59. Хирургически/ечеме >моеых 288
Рис. 59.66. Брюшно-промежностная экстирпация.
Сигмовидная ободочная кишка пересечена. Для предотвращения загрязнения дистальный конец кишки укрыва-
ют пластиком, который завязывают вокруг зажима. Проксимальный конец, который пережат изобретенным авто-
ром атравматическим зажимом закрывают металлическим колпачком, который является частью инструмента.
Футляр используют для того, чтобы не загрязнить окружающие ткани при проведении конца ободочной кишки
через туннель. На верхней части рисунка изображены две части инструмента: изогнутый зажим и его защитный
286
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 59.67. Брюшно-промежностная экстирпация.
Проксимальный конец ободочной кишки проведен через экстраперитонеальный туннель и выведен наружу че-
рез отверстие в передней брюшной стенке, сформированное для колостомы. Снимают металлический колпачок,
а затем —зажим. Пережатые зажимом ткани иссекать не нужно, так как зажим является атравматическим.
Рис. 59.68. Брюшно-промежностная
экстирпация.
Если нет возможности использовать зажим,
изобретенный автором, ободочную кишку
можно пересечь с помощью аппарата
ТА 55, который накладывает два ряда ско-
бок поперек ободочной кишки перед ее
пересечением. Ободочную кишку также
можно пересекать также с использовани-
ем зажимов De Martel, Zachary-Cope или
других аналогичных зажимов. На рисунке
показано пересечение ободочной кишки
после наложения зажима De Martel. Оба
конца ободочной кишки обернуты пласти-
ком для предотвращения загрязнения.
Глава 59. Хирургическое лечение раковых опухолей прямой кишки 287
рис. 59.69. Брюшно-промежностная экстирпация. vn-гппый называют
Существует легкий и практичный метод, не требующий н^иТХзинь1 или Пластика, что изображено на
техникой Valdoni. Пересеченные концы кишки покрыты футлярами из резины
Рисунке и не требует пояснений.
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 59.70. Брюшно-промежностная экстирпация.
Хирург, оперирующий со стороны брюшной полости, после выведения наружу через туннель проксимального
конца ободочной кишки и передачи дистального конца ободочной кишки промежностному хирургу перитонизи-
рует полость таза и брюшную полость, как можно видеть на рисунке. Автор накладывает нерассасывающиеся
узловые швы, хотя многие хирурги применяют на этом этапе операции непрерывный шов.
Рис. 59.71. Брюшно-промежностная экстирпация.
Некоторые хирурги предпочитают выводить колостому наружу интраперитонеальным путем. Если по какои-либо
причине применяется эта методика, необходимо ушить брюшину переходной складки левого бокового канала,
чтобы предотвратить попадание в это пространство петель тонкой кишки и развитие тонкокишечной непроходимо
сти. Для этого удобно использовать созданный автором зажим, хотя можно заменить и другим инструментом.
Брюшину левого бокового канала ушивают кисетным швом, иногда — двумя кисетными швами или узловыми шва
ми. На вставке показан закрытый после затягивания кисетного шва дефект брюшины левого бокового канала.
aba 5 J. Хирургическое лечение раковых опухолей прямой гиц> и 289
рнс. 59.72. Брюшно-промежностная экстирпация. j
Конец ободочной кишки, предназначенный для формирования колостомы, необходимо, не прикладывая уси-
лий, вывести наружу на 3-4 см над уровнем кожи. Если все же приходится прикладывать усилия, необходимо
освободить ободочную кишку на большем протяжении. После выведения кишки наружу колостому формируют,
сшивания края ободочной кишки с кожей в четырех основных точках. Затем накладывают промежуточные швы,
как показано на рисунке. В качестве шовного материала используют хромированный кетгут 2-0. После этого
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И «НУС
у
Рис. 59.73. Брюшно-промежностная экстирпация.
Хирург, оперирующий со стороны промежности, ушивает анус одним или двумя кисетными швами, оставляя
длинные концы нитей. Затем иссекают кожно-подкожный лоскут в форме эллипса, ориентированного большим
диаметром спереди назад от точки, располагающейся на середине расстояния от луковицы уретры до верхушки
копчика. Латерально разрез должен проходить на расстоянии Зсм от края анального отверстия. При низком
расположении раковых опухолей прямой кишки объем резекции кожи и подкожной клетчатки должен быть более
обширным. Разрез углубляют латерально в сторону седалищно-прямокишечной ямки, в которой расположены
геморроидальные и нижние прямокишечные сосуды Обычно их перевязывают и пересекают между двумя зажи-
мами. Края кожи с обеих сторон захватывают несколькими зажимами Littlewood, Allis или Babcock, чтобы при-
поднять их, как показано на рисунке справа. Заднепроходно-копчиковую связку пересекают скальпелем.
Глава 59. Хирургическое
лечение раковых опухолей прямой кишки
291
^ис. 59.74. Брюшно-промежностная экстирпация.
После пересечения заднепроходно-копчиковой связки хирург делает небольшое отверстие между ней и мыш-
Цеи- поднимающей задний проход через которое вводит левый указательный палец, поднимая эту мышцу и
пресекая ее изогнутыми ножницами сзади и латерально. Эту манипуляцию повторяют с другой стороны. Если
Wypr, оперирующий со стороны брюшной полости, еще не пересек фасцию Waldeyer, это легко сделать Со
т°Р°ны промежности, как показано на рисунке справа. АН
,02 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Л- *
Рис. 59.75. Брюшно-промежностная экстирпация.
Самый трудный для мобилизации сегмент прямой кишки — это ее передняя стенка у мужчин. Для того чтобы
избежать повреждения уретры, необходимо ввести катетер Foley в мочевой пузырь. Лобково-прямокишечную и
лобково-копчиковую мышцы пересекают с обеих сторон от средней линии, вводя под них указательный палец.
Хирург, оперирующий со стороны промежности, часто завершает пересечение дистальной части боковых свя-
зок прямой кишки.
Рис. 59.76. Брюшно-промежностная
экстирпация.
Хирург, оперирующий со стороны брюш-
ной полости, подает пересеченный ко
нец ободочной кишки хирургу, оперирУ'
ющему на промежности. Таким образом,
хирург, оперирующий на промежности,
завершает освобождение прямой кишхи
и выводит ее из операционного поля,
сложных случаях удобнее подавать обо-
дочную кишку хирургу, оперирующему на
промежности, на более ранних этапах
операции, чтобы облегчить выделение
передней части прямой кишки.
Глава 59. Хирургическое лечение
РЫКОВЫХGP/xsjf^ .Z
Рис. 59.77. Брюшно-промежностная экстирпация.
На саггитальных разрезах показаны плоскости выделения прямой кишки у мужчин (А) и у женщин (В). 1 — пере-
фас • - Je-ionviliiers; 2— пересечение ректосакральной фасции, или фасции Waldeyer
Рис. 59.78. Брюшно-
пР°межностная экстирпация.
Вы?Ле Удаления прямой кишки узло-
hvio^1 Швами Ушивают кожу и подкож-
двр клетчаткУ промежности, оставляя
со.пДРенажных тРУбки Jackson-Pratt
Генными с устройством для ак-
НОго проточного дрениования.
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 59.79. Брюшно-промежностная экстирпация.
При массивных кровотечениях, вызванных повреждением пресакрального венозного сплетения, которые не уда'
ется остановить, полость таза можно тампонировать марлевыми салфетками, предварительно поместив вдоль ее
стенок защитное пластиковое покрытие для предотвращения прилипания марли к тканям. Хирург, оперирующий
со стороны брюшной полости, поможет определить, когда полость таза окажется полностью затамлонированной.
Глава 59. Химическое летние раковых олухов прямой кишки 295
Рис. 59.80. Брюшно-промежностная
экстирпация.
После тампонирования марлей излишки
пластикового покрытия удаляют, и час-
тично ушивают кожу с подкожной клет-
чаткой, что делает тампонаду более эф-
фективной.
Ис’ 59.81. Брюшно-промежностная экстирпация.
пппСаГИТтальном разрезе показана затампонированная марлей полость таза,
Брюшно-промежностная экстирпация.
не сообщающаяся с брюшной
ПОлостью.
296
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
БРЮШНО-АНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
ПРЯМОЙ КИШКИ С НИЗВЕДЕНИЕМ
СИГМОВИДНОЙ КИШКИ
Parks в 1972 г. (70) описал брюшно-анальную ре-
зекцию прямой кишки по поводу раковой опухоли
с восстановлением пассажа по кишечнику путем
формирования колоанального анастомоза через
заднепроходный канал без выворачивания слизис-
той прямой кишки, что выполнялось при ранее раз-
работанных операциях (8, 9. 22. 23). Во время этой
операции прямую кишку освобождают как при низ-
кой передней резекции. После мобилизации пря-
мой кишки ее пересекают выше аноректального
кольца. Через задний проход резецируют цилиндр
слизистой оболочки прямой кишки выше зубчатой
линии. Хороший обзор получают, используя зер-
кала Parks или Gelpi. Целостность кишки восста-
шгапивтют анастомозированием конца ободочной
1КИ со слизистой оболочкой заднепроходного ка-
КИ выше зубчатой линии узловыми синтетиче-
скими медленно рассасывающимися швами. Ко.
поанальный анастомоз часто становится причиной
пиаоеи или анального недержания
Похожую методику предложили Раге и соавт. (69).
Толстокишечный резервуар подшивают к слизистой
оболочке анального канала также через задневро-
,й канал. Существуют противоречивые мнения
по поводу преимуществ формирования толстокищи-
ного резервуара над наложением колоанального ана-
” Ха «конец в конец». Сформировать колоант-
Ный анастомоз нелегко, и бывает необходимо толь-
ко в тех редких случаях, когда другими способами
восстановить пассаж по кишечнику невозможно (31).
Пли разгрузки колоанального анастомоза «конец в
конец» необходимо наложить трансверзостому или
тоjу111
Г лава 59. Хирургическое лечение раковых опухолей прямой кишки
аковых опухолях прямой кишки.
Рио. 59.82 Колоалалькый аиаеТОМОЭ при и^ЗК^Смвй кишк1, оконопруироюн ^ХИ<ишечн0™У|,езер'
Уара сшиваю! со слизистой оболочкой анальнс м Jjfli
Кно рассасывающимися швами трансанальны
298
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
ОПЕРАЦИЯ HARTMANN ПРИ
РАКОВЫХ ОПУХОЛЯХ ПРЯМОЙ
КИШКИ (ОБСТРУКТИВНАЯ РЕЗЕКЦИЯ
ПРЯМОЙ КИШКИ)
Henri Hartmann, хирург из Hotel Dieu (Париж) на
30-м Французском конгрессе хирургов в С грасбурге
в 1921 г. представил новый вариант резекции прямой
кишки по поводу раковой опухоли, в дальнейшем
названной операцией Hartmann. Операция Hartmann
состоит из (а) резекции сегментов ободочной и пря-
мой кишок, включающих раковую опухоль; (в) тер-
минальной колостомии; и (с) ушивания дистальной
культи прямой кишки (17). Следует отметить, что в
то время, когда была предложена операция
Hartmann, передняя резекция прямой кишки еше не
была разработана (24, 25).
В настоящее время операцию Hartmann при ра-
ковых опухолях прямой кишки выполняют не слиш-
ком часто, и показания для нее ограничены. Вот не-
которые из этих показаний: (а) пациенты с опухолью
прямой кишки, у которых создание анастомоза со-
пряжено с очень высоким риском; (в) перфоратив-
ная раковая опухоль ректосигмоидной зоны; (с) па-
циенты с системными заболеваниями, имеющие про-
тивопоказания к передней резекции; (d) пациенты с
метастазами раковой опухоли прямой кишки; (е) па-
циенты, у которых местные рецидивы неизбежны; (f)
случаи, когда хирург хочет избежать передней резек-
ции из-за функциональной слабости анального сфин-
ктера; и (g) случаи, в которых невозможно сформи-
ровать колоанальный анастомоз из-за того, что дис-
тальный сегмент, оставшийся после колоректальной
резекции, слишком короткий (44, 93).
Хотя операция Hartmann вначале была
жена для хирургического лечения раковых опухТ’г *
в настоящее время ее выполняют преимуществ^^
при перитонитах, являющихся следствием ост^0
перфоративного дивертикулита. ^Ого
Наиболее важным преимуществом операщ,
Hartmann является возможность удаления рако ”
опухоли прямой кишки или ликвидации воспалитсХ'
ного процесса при остром перфоративном диверти-
кулите. Несмотря на это преимущество операции
Hartmann, при ее выполнении возникают и неудоб-
ства, становящиеся очевидными при восстановлении
кишечной проходимости, которое обычно затрудне-
но. Уровень пересечения прямой кишки зависит от
локализации раковой опухоли. У некоторых пациен-
тов прямую кишку приходится пересекать очень низ-
ко, и для наложения швов хирургу необходимо ис-
пользовать Roticulator. Прямую кишку нужно пере-
секать не менее чем на 2 см дистальнее опухоли (17
39, 93).
При остром перфоративном дивертикулите пря-
мую кишку необходимо пересекать на более высо-
ком уровне - на уровне мыса крестца, потому что
флегмонозный процесс очень редко распространя-
ется ниже его. При высоком пересечении прямой
кишки восстановить кишечную проходимость легче.
Идентификацию прямой кишки можно облегчить,
если прошить ее двумя или гремя проленовыми шва-
ми 2—0. Этими швами фиксируют кишку к мысу
крестца, оставляя длинные концы. Таким образом
при погружении культи прямой кишки удается избе-
жать образования складок культи прямой кишки при
ее низведении в полость таза под брюшину, где обыч-
но имеются спайки с мочевым пузырем у мужчин и
маткой у женщин.
Глава 59. Хирургическое лечены?
' зых опухолей прямой кишки 299
Ис- 59.83. Операция Hartmann. _ ПОЯМОй кишки при операции Hartmann
выполРнХМоРИСУНКе схематически показан ОбьеомйРишкиИна нТж°нем рисунке слева ^^ТТнеТрТсТхеТпра-
П0казанны ЧеСКИ П0казана завершенная операция ш апьная колостома Ря тов в последнем
ее АИстХ На веРхнем РисУ”хе- кР°ме тог°' НаХь его и с помощью сшивающих anna,эато^
случаи п„ НЫИ хонеА ушит вручную. Можно ушивг орь1М рядом ручных швов. если необходимо
С6Греции ИЮ апг,аРатного шва рекомендуется погрузить Р е развиваются свищи. Если
^Ресечь ппИЗИ ПРИ "“"ИИ лишь аппаратных ^^ДХ^зовать Roticulator.
2о и пР*мую кишку на более низком уровне, м
.... ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Q V V
Рис. 59.84. Операция Hartmann.
Восстановление колоректальной проходимости после операции Hartmann может оказаться нелегкой 3a^fl(0T
Швы можно накладывать вручную или с использованием сшивающих аппаратов. В последнем случае пРиМ нь|МИ
сшивающие аппараты ЕЕА или СЕЕА. Аппарат СЕЕА используется чаще, так как он обладает ©пределе'н
преимуществами (39). Далее мы опишем технику восстановления пассажа по кишечнику после операции Н а
с использованием сшивающего аппарата ЕЕА (17, 33, 37, 93). аС.
Больного помещают в положение Trendelenburg для камнесечения (54). Чаще всего используют Pa3Pe3’J((lz1 и
положенный выше, чем описанный ранее. Открыв брюшную полость, хирург находит культю прямой ки над
частично освобождает ее от сращений. Для облегчения идентификации культи через заднепроходный
вводят включенный ректоскоп. После этого через анус вводят аппарат ЕЕА без головки. Центральную ось ‘
рата вводят таким ооразом, чтобы она надавливала на переднюю стенку прямой кишки. В этом месте пер
стенки прямой кишки хирург скальпелем делает небольшой разрез (см. рисунок), и выводит наружу *-^еь111еНи.
ось. Хирург, оперирующий со стороны брюшной полости, освобождает ободочную кишку до такой а^а
чтобы можно было сформировать колоректальный анастомоз без натяжения. После наложения кисетного i
конец ободочной кишки его пережимают атравматическим зажимом для передней резекции.
Г',А8А 59 ХИ°УРГ^ЕСКОЕ ЛЕТНИЕ
Рис. 59.85. Операция Hartmann.
головку снова соединяют с центральной осью аппарата ЕЕА, который вводят в просвет ободочной кишки
4
Ис- 59.86. Операция Hartmann.
Головку приближают к картриджу аппарата ЕЕА, и при их смыкании колоректальная проходимость восстанавли-
Как отмечалось ранее, в настоящее время восстановление кишечной проходимости при операции Hartmann
огцТ° Д0Стигается применением техники «двойного аппаратного анастомозирования», которая изложена при
иаскаНИИ низкой передней резекции (39). После наложения анастомоза полость таза дренируют катетером
s°n Piatt, соединенным с устройством для активного проточного дренирования.
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
ЭЛЕКТРОДИАТЕРМИЧЕСКАЯ
КОАГУЛЯЦИЯ РАКОВЫХ ОПУХОЛЕЙ
прямой кишки
Лечение опухолей прямой кишки методом их элект-
родиатермокоагуляшш было предложено мною лет па-
ш но этот способ не получил широкого распростра-
ни до тех пор, пока в 1967 г. John L. Madden из Нью-
Йорка onncl его. В 1983 и 1990 гг. Madden снова
опубликовал работы о коагуляции раковых опухолей
прямой кишки (57. 58). После первой статьи Madden
появились и другие сообщения (20, 30. 76). подтверж-
дающие хорошие результаты применения этой мето-
13 своем выступлении 19 октября 1995 г. Madden.
дики.
уже имея значительный опыт ее применения, подтвер-
дил свои хорошие результаты, полученные ранее.
Очевидно, что электрокоагуляция имеет преиму-
щества перед брюшно-промежностной экстирпаци-
ей по поводу раковой опухоли прямой кишки. Ос-
новное из этих преимуществ — возможность избе-
жать такого обширного и травматичного
вмешательства, как брюшно-промежностная экстир-
пация и наложение постоянной колостомы. Кроме
того, послеоперационная летальность при электро-
коагуляции практически равна нулю (38).
Однако электрокоагуляция имеет и некоторые
недостатки. В случаях, когда с ее помощью нс уда-
ется полностью уничтожить злокачественную опу-
холь, а также при наличии метастазов в лимфати-
ческие узлы одного этого метода лечения недоста-
точно. В настоящее время не вызывает сомнений
польза эндоректальной ультрасонографии, с помо-
щью которой можно определить степень прораста-
ния раковой опухоли в стенку прямой кишки. В не-
которых случаях при ультрасонографии удается вы-
явить увеличенные лимфоузлы, подозрительные на
наличие метастазов раковой опухоли.
Большинство хирургов, применяющих электроко-
агуляцию для лечения раковых опухолей прямой киш-
ки, очень тщательно отбирают пациентов для этой опе-
рации (93). Некоторые показания к электрод иатерми-
ческой коагуляции: (а) опухоль прямой кишки должна
быть полиповидной и высокодифференцированной но
данным гистологического исследования; (Ь) раковая
опухоль прямой кишки должна поражать менее поло-
вины окружности прямой кишки; другие авторы (76)
полагают, что раковая опухоль должна иметь диаметр
менее 4 см; (с) электрокоагуляцию можно выполнять
больным, находящимся в тяжелом состоянии, кото-
рые не могут перенести брюшно-промежностную эк-
стирпацию или низкую переднюю резекцию прямой
кишки; (d) электрокоагуляция показана пациентам, ко-
торые не дают согласия на наложение постоянной ко-
лостомы; (е) этот метод лечения может быть показан
слепым и инвалидам, которые в силу своего физиче-
ского или психического заболевания не могут ухажи-
вать за колостомой; (f) некоторые хирурги используют
электрокоагуляцию лишь при опухолях задней и боко-
вой стенок прямой кишки, избегая се применения при
опухолях передней стенки прямой кишки из-за опас-
ности повреждения соседних органов (влагалище, мо-
чевой пузырь); (&) электрокоагуляцию при раковых опу-
холях прямой кишки можно выполнять как паллиа-
тивную операцию, чтобы отсрочить наложение
постоянной колостомы или избежать его.
Эту операцию следует применять цщ
опухолях, расположенных в пределах т рако^ых
ного отрезка прямой кишки длиной 7,5 с\РМИНаль-
зовой брюшиной. Большинство хирургоп'’ П0Дта-
мендует выполнять электрокоагуляцию ЛРСК°’
ванных или прорастающих всю стенку РИКеир°“
прямой кишки. В этих случаях большинство0
рургов предлагают выполнять брюшно-пром-»^'
стную экстирпацию.
Как указывалось ранее, профессор Madden им
огромный опыт применения электрокоагуляцеег
широко используя его как первичный и предпоч?1’
тельный метод лечения раковых опухолей пря1Л
кишки (57). Он не считает противопоказаниями^
применения электрокоагуляции локализацию опухо-
ли в области передней стенки прямой кишки, жен-
ский или мужской пол, а также низкодифференци-
рованные опухоли, инфильтрированные или изъязв-
ленные по окружности. ( -
Для лечения раковых опухолей прямой кишки с
помощью электрокоагуляции необходимы довери-
тельные отношения между хирургом и больным.
После электрокоагуляции больной нуждается в не-
однократной госпитализации для проведения конт-
рольных обследований, при которых ему необходи-
мо проводить общую или спинномозговую анесте-
зию. Больной также должен знать, что при отсутствии
эффекта от электрокоагуляции ему будет необходи-
мо выполнить брюшно-промежностную экстирпа-
цию. Электрокоагуляция — довольно длительная опе-
рация, продолжающаяся обычно не менее 1- 4 ча-
сов. Ее не следует выполнять в амбулаторных
условиях. Больных необходимо госпитализировать и
обеспечить хорошую анестезию.
Подготовка больного
Больного необходимо госпитализировать за 24 часа
до проведения электрокоагуляции раковой опухоли
прямой кишки. В это время он должен принимать
только жидкую пищу. Всегда удобно выполнять one
рацию, если кишечник больного предварительно
очищен, хотя некоторые хирурги и нс видят в этом
необходимости. Следует провести такую же полю
товку, как и при колоректальных операциях,
санных ранее.
Анестезия
Как мы уже отмечали, для электрокоагуляции Ра^
вой опухоли прямой кишки пациенту нс0 Х° зиЮ.
выполнить спинномозговую или общую анесге каК
Предпочтительна спинномозговая анестезия, п
она обеспечивает хорошее расслабление мьшп
Положение пациента
Для лечения опухолей задней стенки пРяМ^и^(еиИя,
больного помещают в положение для камИСС^рЯмоЙ
а для лечения повреждений передней стенки
кишки — в положение на животе. Для ЛУЧШС1 yJieK-
ализации раковой опухоли и более эФФек11НШ°*)КСниЯ
грокоагуляции можно использовать оба п°'и об'
у одного и того же пациента (Madden). Хорой
зор опухоли является необходимым условие
вида лечения.
Инструменты для электрокоагуляции
Для электрокоагуляции используют относительно
простые инструменты. Нет необходимости в исполь-
зовании дорогостоящего сложного оборудования,
которое применяется при локальном лечении рако-
вых опухолей прямой кишки.
Важно иметь ректальное зеркало (Madden), со-
стоящее из трех узких полотнищ типа Deaver, кото-
рый необходимо зафиксировать в наиболее удобном
положении, чтобы двум ассистентам хирурга не нуж-
но было его удерживать.
Одно из полотнищ оснащено волоконно-опти-
ческим световодом, что обеспечивает хороший об-
зор повреждения (см. рисунки). Электрокоагуляцию
следует выполнять только игольчатым электродом,
потому что он нагревается до большей температуры
и проникает глубже. Для удаления коагулированной
ткани следует использовать маточную кюретку. Элек-
трокоагуляцию необходимо повторять до тех пор,
пока нс будет разрушена вся раковая опухоль и ок-
ружающие ее здоровые ткани на расстоянии 2 см
вокруг опухоли из-за возможности существования
там микроскопических подслизистых опухолевых оча-
гов. Для удаления продуктов распада и сохранения
хорошего обзора в процессе коагуляции необходимо
аспирационное устройство.
ТЕХНИКА
ЭЛЕКТРОДИАТЕРМИЧЕСКОЙ
КОАГУЛЯЦИИ
Электрокоагуляцию начинают с периферии опухо-
ли, продолжая се к центральной части и вводя иглу
глубоко в раковую опухоль. После коагуляции учас-
тка опухоли следует кюреткой удалить остатки коа-
гулированных тканей. Электрокоагуляцию продол-
жают до полного разрушения раковой опухоли. Элек-
трокоагуляцию с последующим кюретажем следует
повторять 3—4 раза до появления пластичной, мяг-
кой, эластичной поверхности, характерной для здо-
ровых тканей. Инфильтрированные опухолью ткани
обычно ригидные, твердые и неэластичные. Чтобы
определить, являются ткани здоровыми или они ин-
фильтрированы раковой опухолью, кроме обязатель-
ного осмотра необходима еще и пальпация обследу-
емой области. Для сохранения хорошего обзора ас-
пирацию продуктов распада коагулируемых тканей
необходимо продолжать в течение всей операции.
Коагуляция раковых опухолей, расположенных на
нижних 7,5 см задней стенки прямой кишки, не требует
чрезмерной осторожности. На этом участке прямая
кишка расположена экстрапсритонеально, и поврежде-
ние периректальной соединительной ткани в результа-
та глубокой коагуляции образований задней стенки пря-
мой кишки нс вызывает неблагоприятных последствий.
Глава 59. ХиРУРГичЕское^ниеялковыхопухо^ПРямоИк^ 303
стснкиКпп«ОаГУЛЯЦИЮ рако8ых опухолей передней
тщатсинои-’з к""‘КН меоб*одимо проводить более
УжеХиЛ "Х распадожения вблизи влагалища
отмеп т тМ°,,еВ0Г0 Пузь,Ря У мужчин Следует также
, . ' 1Т0 часть передней стенки прямой кишки
I ас положена в брюшной полости
После электрокоагуляции больной должен нахо-
- ься в условиях стационара из-за возможности раз-
вития осложнений. Через 8-10 дней пациента следу-
1 осмотреть под анестезией для контроля состоя-
ия повреждения, биопсии подозрительных участков
и проведения повторной электрокоагуляции, если это
окажется необходимым. Следующее обследование
проводят через 30 дней, а затем каждые 3 месяца в
течение первого года. Через месяц после электроко-
апляции для оценки наличия или отсутствия мета-
стазов в лимфоузлы выполняют эндоректальную уль-
трасонографию (38). Если при ультрасонографии
выявлены признаки метастатического поражения
лимфоузлов, рекомендуется выполнить брюшно-
промежностную экстирпацию. Эту операцию следу-
ет выполнять и тем больным, у которых электроко-
агуляция оказалась неэффективной.
Осложнения
Самое частое осложнение при электрокоагуляции
раковых опухолей прямой кишки — кровотечение,
которое обычно возникает на 6-8 день, когда па-
циент все еще находится в условиях стационара. В
половине случаев кровотечение останавливается
самопроизвольно. Если же этого не происходит,
следует провести повторную коагуляцию шаровым
или дисковым, а не игольчатым электродом (57,
58). Перед этой гемостатической электрокоагуля-
цией прямую кишку необходимо промыть переки-
сью водорода и теплым солевым раствором (57) для
удаления сгустков крови и достижения лучшего
обзора. Промывание повторяют через пять минут.
Если после нескольких электрокоагуляций крово-
течение не останавливается, рекомендуется вы-
полнить брюшно-промежностную экстирпацию.
Еще одно часто встречающееся осложнение —
стриктура прямой кишки, развившаяся в резуль-
тате ее циркулярного поражения или после выпол-
нения нескольких электрокоагуляций. Другие ос-
ложнения включают: (а) ректовагинальный свищ
в результате электрокоагуляции опухолей передней
стенки прямой кишки у женщин; (Ь) ректопузыр-
ный свиш V мужчин; (с) перфорация повреждения
прямой кишки в брюшную полость; (d) лихорадка
после электрокоагуляции, при которой назначают
антибиотики широкого спектра действия.
Результаты этой операции, поданным Madden,
следующие: 5-летняя выживаемость 64%; а при ра-
ковых опухолях диаметром менее 3 см - 6- Ъ (э7).
Другие хирурги получили аналогичные результаты
(20, 30. 76).
304
ОБОДОЧНАЯ КИШКА.
ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 59.87. Электродиатермическая коагуляция. зеркало
Больной, которому проведена спинномозговая анестезия, находится в положении для камнесечеНИ^т0^Ь| двУ^
Madden, состоящее из трех узких полотнищ Deaver, зафиксировано в наиболее удобном положении,^ ^С(<иМ св6'
ассистентам хирурга не нужно было его удерживать. Верхнее полотнище оснащено волоконно-опт аСПИраИи'
товодом, соединенным с осветителем, что обеспечивает отличный обзор В левой руке хирург держит .оСТИ< В
онную канюлю для удаления дыма, образующегося при электрокоагуляции, и сохранения хорошей bi
правой руке хирург держит электрод для коагуляции
Глава 59. gQ5
рис. 59.88. Электродиатермическая коагуляция. ~ й кишки, находящийся в положении на
На Рисунке показан пациент с раковой опухолью пере_А^^Последовательно помещать пациента в оба положе-
*ивоте. Следует указать, что во многих случаях ,
*ия для лучшей визуализации опухоли и облегчени
306
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 59.89. Электродиатермическая коагуляция.
камнесечения. ЭтоНположениеСярляРт°И °Пухолью задней стенки прямой кишки, помещенный в положси1^^.
ции, Ся оптимальным для электрокоагуляции новообразований данной л0Кс
Гпава 59. Хирур
Рис. 59.90. Электродиатермическая коагуляция.
На рисунке показана раковая опухоль задней стенки прямой кишки с умеренной инфильтрацией слизистой
оболочки, распространяющейся вправо. Пунктирной линией обозначен участок стенки кишки, который необхо-
димо подвергнуть коагуляции. Необходимо выполнить электрокоагуляцию здоровых тканей на расстоянии 2 см
вокруг раковой опухоли. Хирург левой рукой держит аспирационную канюлю, а правой рукой — рукоятку инстру-
мента для . соко.тгуляции с игольчатым электродом.
Рис. 59.91. Электродиатермическая коагуляция.
Хирург коагулирует раковую опухоль прямой кишки.
жв ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 59.92. Электродиатермическая коагуляция.
Маточной кюреткой хирург удаляет остатки ткани опухоли, подвергнутой электрокоагуляции. После коагуляции
кругового мышечного слоя становятся видимыми мышечные волокна продольного слоя.
Рис. 59.93. Электродиатермическая коагуляция.
слойном йыпппнр^РУг°В0И мышечный слой, видны мышечные волокна продольного слоя. При тщательно в
стенку поямой кишки коагуляции можно приблизительно определить степень проникновения раковой 0Г,уХ нОй
или напоотий мягиг ' РИ dT°M ° помощью пальпации определяют, является ли ткань твердой, инфильтриров
или. напротив, мягкой, эластичной, что свидетельствует о том, что ткань не поражена опухолевым процессом.
Глава 59. Хирурги^ лененив раковых Опухо^прщ» кишки
нАпиотк янеогично без опасения про-
| Электрокоагуляция задней параректаль-
либо серьезных осложнении.
Ис’ 59.94. Электродиатермическая коагуляция.
ни1°Г1УХ0ЛЯХ задней стенки прямой
ной к ЗЭ пределы стенки прямой кишки в i
сетчатки не приводит к развитию каких-
*1
310 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
ДРУГИЕ МЕТОДЫ МЕС™°Х£сй
лечения раковых опухолей
прямой кишки
пшестки- и другие методы местного лечения ра-
ковых отлодей прямой кишки, кроме электродиа-
коагулянт, (38, 58. 67. 93): (а) местное
хирургическое удаление раковой опухоли пр» м и
кишки; (Ь) внутриполостное облучение (Papillon), (с)
лазеротерапия; (й) криотерапия.
Местное хирургическое удаление раковой
опухоли прямой кишки
Местное иссечение раковой опухоли прямой кишки
можно выполнить трансанальным или чрессфинк-
терным путем.
Местное хирургическое удаление раковой
опухоли прямой кишки трансанальным путем
Хирурги, применяющие этот метод, обычно исполь-
зуют его в следующих случаях:
1' При опухолях дистальной половины прямой кишки.
2. При небольших опухолях диаметром 2-3 см.
3. При экзофитных опухолях.
4. При подвижных опухолях.
5. При не изъязвленных опухолях.
6. При гистологически хорошо дифференцированных
опухолях, что подтверждено несколькими биопси-
ями из различных участков раковой опухоли. Это
подтверждение необходимо, так как недифферен-
цированные опухоли, даже небольшого размера,
часто метастазируют в регионарные лимфоузлы.
’Эти опухоли должны быть ограничены стенкой
прямой кишки, причем желательно, чтобы они не
прорастали собственный мышечный слой. Эндорек-
талъная ультрасонография позволяет ясно видеть
степень проникновения раковой опухоли в стенку
прямой кишки, а также увеличенные лимфоузлы, в
которых можно предполагать наличие метастазов. В
распознавании возможного метастатического пора-
жения лимфоузлов может помочь исследование пря-
мой кишки и бимануальная пальпация под спинно-
мозговой анестезией.
С этой же целью можно применить компьютер-
ную томографию. Местное иссечение раковой опу-
холи прямой кишки можно выполнять тем пациен-
там, которым необходима брюшно-промежностная
экстирпация, но которым эта операция противопо-
казана из-за их общего тяжелого состояния.
Хирурги, которые предпочитают выполнять
трансанальное местное удаление опухоли, утверж-
дают, что у этой операции есть несколько преиму-
ществ: (а) при этой операции удаляемый патологи-
чески измененный участок ткани нс разрушают, как
при других местных методах лечения раковой опу-
холи прямой кишки, что позволяет выполнить пол-
ное патогистологическое исследование; (Ь) местное
удаление раковой опухоли прямой кишки позволяет
избежать брюшно-промежностной экстирпации; (с)
раковые опухоли прямой кишки с описанными выше
характеристиками после местного иссечения мета-
стазируют в лимфоузлы только в 10% случаев (93).
Несмотря на очевидные преимуществ-^
иссечения раковой опухоли прямой кишки MccTHoh)
тод имеет несколько слабых мест: (а) эп/Г°ТМс'
тельство можно выполнить лишь в 3-5% Вмец&
раковых опухолей прямой кишки. В rociHr-?4aCB
Mark (Лондон) местное хирургическое лечсщ?С Sl
водилось только в 3,3% из 2303 случаев (93)- \Пр°'
смотря на тщательный отбор пациентов для
операции, часто возникают рецидивы из-за им
тации в стенку кишки жизнеспособных клеток*
делившихся от первичной опухоли; (с) можно * °?
лать вывод, что электрокоагуляция раковой опух*
предпочтительнее ее местного иссечения (58, 93)
Местное удаление раковой опухоли прямой
кишки чрессфинктерным путем
Местное удаление раковой опухоли прямой кишки
чрессфинктерным путем было предложено Bevan
(США) в 1917 г. для лечения небольших опухолей
этой локализации (14). В 1970 г. York Mason из Вели-
кобритании снова стал пропагандировать эту опера-
цию с большим энтузиазмом (59).
При операции Bevan-Mason — местном удалении
раковой опухоли прямой кишки чрессфинктерным
путем — доступ к прямой кишке осуществляется сза-
ди. Эта операция наиболее показана при локализа-
ции раковой опухоли, нс превышающей 4 см в диа-
метре на передней или переднебоковой стенке пря-
мой кишки на расстоянии от 7 до 10 см от ануса.
Несмотря на приведенные Mason хорошие резуль-
таты, эта операция была воспринята хирургами без
энтузиазма. Неблагоприятные отзывы об этой опе-
рации связаны с тем, что в ходе операции необходи-
мо пересечь несколько слоев тканей, что в большей
степени, чем при использовании трансанального
доступа, способствует распространению жизнеспо-
собных опухолевых клеток из первичной опухоли.
Кроме того, операция Bevan-Mason может давать
другие осложнения, которые могут приводить к на-
рушению функции анального сфинктера.
Подготовка пациента к местному иссечению
раковой опухоли прямой кишки
Подготовка пациента к местному иссечению рако
вой опухоли прямой кишки трансанальным л
чрессфинктерным доступом аналогична подго^°^ь.
к классическим колоректальным операциям-
него необходимо госпитализировать за день до
рации. Толстый кишечник готовят к операции-
описано ранее, очищая его механически и ис11
зуя антибиотики. Операцию выполняют под спи 1
ной, эпидуральной или общей анестезией.
Положение пациента
Положение пациента при выполнении
трансанальным путем может быть различиых
висимости от локализации раковой опухоли
опухоль расположена на задней стенки прям01
ки, пациента следует поместить в ,1ОЛОжеН переД-
камнесечения. При локализации опухоли нц|С
ней стенке пациента следует поместить н щли
на животе, так же как и при выполнении 0111
чрессфинктерным доступом.
।
Техника операции
Трансанальный путь
11Я этой операции рекомендуют использовать зер-
К1 ia Parks, Gclpi или Pratt. Техника удаления рако-
вой опухоли сходна с той, которую используют при
удалении ворсинчатых аденом прямой кишки, но
вместо пересечения стенки прямой кишки до под-
с шзистого слоя необходимо пересекать всю стенку
прямой кишки на расстоянии около 2 см от макро-
скопически определяемых границ опухоли. Дефект
стенки ушивают в поперечном направлении одним
рядом узловых медленно рассасывающихся швов,
включая в шов всю толщину стенки прямой кишки.
Чрессфинктерныи доступ
Пациента помещают в положение на животе на опе-
рационный стол, который согнут на уровне тазобед-
ренных суставов. Ягодицы разделяют липкой лентой.
Разрез начинают по средней линии ануса и продол-
жают его вверх, следуя вдоль средней линии, затем
выше левой границы крестца к его середине, далее
продолжая разрез выше девой границы крестца к его
средней трети. После разреза кожи и мягких тканей
находят слизисто-кожное соединение анального ка-
нала, и по его средней линии накладывают два сим-
метричных наводящих шва, оставляя длинные кон-
цы. Затем симметрично с обеих сторон от средней
линии накладывают швы-держалки на заднюю стенку
прямой кишки, которые будут служить ориентира-
ми во время ушивания стенки прямой кишки. Затем
пересекают по средней линии наружный анальный
сфинктер, симметрично помечая каждый мышечный
пучок разноцветными швами. Далее пересекают лоб-
ково-прямокишечную мышцу, и ее границы отме-
чают разноцветными швами. Границы внутреннего
анального сфинктера также отмечают разноцветны-
ми швами до или после его пересечения. Эти мани-
пуляции очень важны для правильного сшивания
мышц. Ошибки при сшивании мышц могут привес-
111 к серьезным нарушениям их функции.
После рассечения стенки прямой кишки и сфинк-
тсРа резецируют раковую опухоль. Опухоль обычно
Располагается на передней стенке прямой кишки на
Расстоянии 7—Юсм от ануса. После удаления рако-
в°й опухоли, которая должна быть нс больше 4 см в
диаметре, дефект прямой кишки ушивают двумя ря-
Дами медленно рассасывающихся синтетических
ппюв. Сначала сшивают мышечный слой, затем —
слизистую оболочку. Заднюю стенку прямой кишки
Ушивают одним рядом узловых швов, используя тот
с Шовный материал. Па последнем этапе этим же
^Оцным материалом сшивают пересеченные сфинк-
С^Ь1' тщательно соблюдая последовательность сло-
Ранее отмеченных швами разных цветов.
нутриполостное облучение раковых
Ухолей прямой кишки (Papillon)
(Лион, Франция) предложил при-
течС1Г1\РС,,ТГеиотеРа,,1’ю на небольшие участки в
Мето?П1е КОР°ТКОГО промежутка времени, назвав этот
1 "контактной рентгенотерапией» или «внутри-
Г“‘59 3,,
,И|
няется амбулаторно Пок» ' "РЯМ°Й КИШКИ ,1Ь,П0;|-
- Г,’Р"°- Показания к применению этого
-I быть ограничены хорошо
^ папиллярными опухолями
J метастазиров-
эти ограничения, дан-
лишь в 10% случаев
метода лечения должны
лифференцированныг
диаметром менее 1 о. ”
ния r пкм/ь СМ бсз очевидного
ния в лимфоузлы. Учитывая тг,
ныи метод лечения применим л.
раковых опухолей прямой кишки
„ Ж» „ • “ - J5Xх
По данным статьи, опубликованной в 1990 г (68)
5-летняя выживаемость среди 310 пациентов, v ко-
торых проводили внутриполостное облучение, соста-
вила /б/о, частота рецидивов раковой опухоли — 8 3%
и уровень смертности - 7.7%. Laven (58) в 198 г.
однако, привел следующие данные: у 62 пациентов в
18% случаев опухоль рецидивировала в течение 31
месяца, включая 29% рецидивов при изъязвленных
опухолях и 14%—
Методика Papillon не получила широкого распро-
странения. По данным Madden, при рецидивах ра-
ковой опухоли больному можно выполнить элект-
рокоагуляцию.
при опухолях полиповидного типа
Лазеротерапия раковых опухолей прямой
кишки
Лазеротерапию применяют для местного лечения
раковых опухолей прямой кишки с паллиативной или.
в некоторых случаях, с лечебно!! целью. В качестве
паллиативного лечения лазеротерапию используют
для увеличения просвета кишки у пациентов с его
обструкцией и для остановки кровотечения \ неко-
торых пациентов с кровоточащими опухолями. Об-
лучение лазером останавливает кровотечение в мо-
мент рассечения тканей, поэтому данный метод мож-
но использовать для удаления ограниченных
высокодифференцированных опухолей дистальной
половины прямой кишки, которые имеют неболь-
шие размеры, подвижны, полиповидного типа, и не
являются изъявленными или инфильтрирующими.
используется сравнительно
Криотерапия
Разрушение раковой опухоли прямой^и^ путем
замораживания i-_.
Kn к терапия (используемая температура -
1 в помещении контактного катетера в гес-
йпигости к опухоли и в продвижении его затем в
нои 0 0ПУХ0ЛИ до полного заморажива-
различныс мест. я Зам iUKMBaHlie приводит к
ния новооор.ьч. _ течение нескольких не-
«дель у пациента на-
дель (38. “ из прямой кишки с неприяг-
блюдаются ьы л _ кро80течения. Через месяц
"про^ьХтривают для определения необходимо-
сти повторноа\а^рпГвыполня10т ЭТУ операцию
Некоторые хир. I хирургов, однако, по-
безаиестезиш Боль^. спинальная анееТезия обя-
rarXia так как' хотя сама криотерапия и не очень
312
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Ж=?.............................
пал i нативный эфф<к 1 с
не так велик
криотерапии
hn\ вмспкпе льстнах
раковых ( _
I, что
дос!игнVTWii применением
’ “ как при других мест-
, используемых для лечения
опухолей прямой кишки Несмотря на это.
(Германия) (45). сообщает о достигну 1Ы\
удовлетворительных результатах применения этой
Литература
1 Adoiff. М • Artioud. JR. Beehary, S. Stapled versus
sutured colorectal anastomosis. Arch Surg. 115:1436, 1980.
2. Akwari, O..E.. Kelly, K. Anterior resection for
adenoc.irci mona ot the distal large bowel. Anu J. Sing.
139Я8, 1980
3. Akyol, A M., McGregor, J.R., Galloway, O.J., Murray,
G.. George, W D. Recurrence of colorectal cancer after
sutured and stapled large bowel anastomosis. Br. J. Surg.
78:1297. 1983.
4. Andersbcrg. B., Enblad, R., Stodahl, R Recurrent rectal
carcinoma after anterior resection and rectal stapling. Br. J.
Surg. 70:104, 1983.
5. /Viler, V.B., Coller, EA. The prognostic significance of
direct extension of carcinoma of the colon and rectum. Ann.
Surg. 139:846, 1954.
6. Babcock. WAV. Operative treatment of carcinoma of
rectosigmoid with methods for elimination of colostomy.
Surg. Gynecol. Obstet. 55:627, 1932
7. Babcock. WAV. Experiences with resection of the colon
and the elimination of colostomy. Am. J. Surg. 46:186. 1939.
8. Babcock. WAV. Radical simple-stage extirpation for
cancer of the large bowel with retained functional anus.
Surg. Gynecol. Obstet. 85:1, 1947.
9. Bacon. H.E. Evolution of sphincter muscle preservation
and re-establishment of continuity in the operative
treatment of rectal and sigmoidal cancer. Surg. Gynecol
Obstet 81:113, 1945.
10. Baker, J.W Low end to side rectosigmoidal
anastomosis. Arch. Surg. 61:143, 1950,
11. Baker, J.W. Side-to-end colorectal anastomosis. In
Malt, R.A. (Ed.) Surgical techniques illustrated. Vol. 2. no. 2,
p. 31. Little, Brown, Boston, 1977.
12. Bean, R.W., Kelly. K.A. Randomized prospective
evaluation of the E.E.A. stapler for colorectal anastomoses
Am. J. Surg. 141:143, 1981.
13. Becker, J. Abdominoperineal resection for cancer of
the rectum. In Bauer. J.J. (Ed.) Colorectal surgery
illustrated, p, 137. Mosby-Year Book, St. Louis, 1993.
14. Bevan, A.D., Carcinoma of the rectum: Treatment by
local excision. Surg. Clin. North Am. 1:1233, 1917.
15. Block: W.A., Waugh, J.M. The intramural extension of
tarcimona of the descending coion, sigmoid and
A Pathological study. Surg. Gynecol, Obstet.
*6;,Cady J- Godfrey, J„ Siband, O._ el al. La desunion
anastomotic en chirurgie colique et rectal. Etude
comparative des precedes de suture manuclle et
Sffi mo06 d’une serie de 149 resectlons- Ann
Ed179Coh wn’« L 0₽e.™ti1ve S?atcgy in general »“Tgerv.
₽d37- SPrLn£fT-Verlag, New York, 199.3
18. Cohen AM., Enker, W.E., Minsky, B.D Procteclomv
f°r roc,al cancer D1S Col°“
19 Coller. FA.. Kay, E.B., MacIntyre, RS Regional
8:29₽Лт etaStaSeS °f earcinoma rectum. Surgery
21 Cullen, P.K., Mayo, C
20. Crile, G„ Jr., Turnbull, R.B, Jr. rob
electrocoagulation in (he treatment of carcin° °*
rectum. Surg. Gynecol. Obstet. 135:391. 1979°ma of
21. Cullen, P.K., Mayo. C.W, A further* evalu- r
one-stage low anterior resection. Dis Colon r lftn th(.
6:415, 1963. ^ctum
22. Cutait, D.E., Figlioni, F.J. A new method of
anastomosis in abdomino perineal resection Dis
Rectum 6:415, 1963. Col»n
23. D'Allainos, F. Traitment chirurgical du cancer d
rectum. Ed. 2, p. 27. Flamniarion, Paris, 1946 aU
24. Dixon, C.F. Surgical removal of lesions occurin •
sigmoid rectosigmoid. Am. J. Surg. 46:12, 1939 810
25. Dixon, C.F. Anterior resection for malignant 1c •
upper part of rectum and lower part of sigmoid An.?’^ °f
128:425, 1948. ‘ Sur«-
26. Dukes, C.E. The spread of cancer of the rectum n
Surg. 17:643, 1930. Ъг<
27. Dukes, C.E. The classification of cancer of the roct
J. Pathol. Bacteriol. 35:323, 1932. Um‘
28. Durdey, R, Williams, N.S. The effect of malignant and
inflammatory fixation of rectal carcinoma as prognosis afte
rectal excision. Br. J. Surg. 70:150, 1983. Г
29. Durdey, P., Williams, N.S. The effect of malignant and
inflammatory fixation of rectal carcinoma as prognosis after
rectal excision. Br. J. Surg. 71:787, 1984.
30. Eisenstat, T E., Deak, S T, Rubin, R.J. ot al. Five year
survival in patients with caracinoma of the rectum, treated
by electrocoagulation. Am. J. Surg 143:127, 1982.
31. Enker. W E. Cancer of the rectum: Operative
management and adjuvant therapy. In Fazio, V.W. (Ed.)
Current therapy in colon and rectal surgery, p. 120. B.C,
Decker, Toronto, 1990.
32. Etala. E Cirugia conservadora del esfinter anal en el
cancer del recto. Dia. Med. 45:319, 1973.
33. Fain, S.N.. Patin, S., Morgenstern, L. Use of
mechanical suturing apparatus in low colorectal
anastomosis, Arch. Surg. 110:1079, 1975.
34. Gabriel, W.B., Dukes. C.E., Bussey, Il.J.R. Lymphatic
spread in cancer of the rectum. Br. J. Surg. 23:395, 1935.
35. Gilchrist, R.K., David, V.C. Lymphatic spread of
carcinoma of the rectum. Ann. Surg. 108:621, 1938.
36. Goligher, J.C., Graham. N.G., Dombal, F.T
Anastomotic dehiscence after anterior resection of rectum
and sigmoid. Br. J. Surg. 57:9, 1970.
37. Goligher. J.C. Use of circular stapling gun with
peranal insertion of anorectal purse-string suture for
construction of very low colorectal or colo-anal
anastomoses. Br. J. Surg. 66:501, 1979.
38. Gordon, Р.И. Malignant neoplasms of the Rectum, n
Gordon, P.H., Nivatvongs, S. (Eds.). Principles and practice
of surgery for the colon, rectum, and anus. p. 591. Qua ity
Medical Publishing, St. Louis, Missouri, 1992. .
39. Griffen, F.D., Knight, C.D., Whitaker, J.M. The dout
stapling technique for low anterior resection. Ann. Sutg-
211:745, 1990.
40. Grinnell, R.S. Distal intramural spread of caicinom
of the rectum and recto-sigmoid. Surg. Gynecol. Obste
99:421, 1954.
41. Heald, R.J., Husband, E.M., Gunselman, W-, Rya (/)
R.D.H. The mesorectum in rectal cancer surgery, the c
pelvic recurrence. Br. J. Surg. 69:613, 1982.
42. Heald, R.J., Ryall, R D. Recurrence and stl,v'v‘1.
total meso-rectai excision for rectal cancer. Lancet •
1986.
43, Heald, R.J. Rectal cancer: Resection and local gUfg,
recurrence. A personal review. Perspect. Colon Recta
1:1, 1986.
44. Heald, R.J. Anterior resection of the rectum.
Fielding, L.P. Goldberg, S.M. (Eds.) Surgery of the co <•
rectum and anus. Ed. 5, p 456. Butterworth-Hoinema
Oxford, 1993. 7pmCnt
45. Heberer, C., ot al. Local procedure in the mana
of rectal cancer. World J. Surg. 11:499, 1987.
313
h Hildebrandt, V., Feifcl. G. Preoporative staging of
-octal cancer by intrarecta] ultrasound. Dis. Colon Rectum
^^’jarvinen. H.J., Ovaska, J., Mecklin, J.P.
, ‘Jvements in the treatment and prognosis of colorectal
Trrinonw Br. J. Surg. 75:25. 1988.
48 Karanjia, N D., Corder, A.P., Hodsworth, P.J., Heald,
j Rjsk of peritonitis and fatal septicemia and the need to
^function the low anastomosis. Br. J. Surg. 78:196, 1991.
"49. Kirwan, W.D. Integrity of low colorectal E.E.A.-stapled
anastomosis. Br. J. Surg. 68:539, 1981,
50 Knight. CD., Griffen, F.D. Techniques for low rectal
reconstruction. Curr. Probl. Surg. 20:391, 1983.
" 51. Konishi, E., Muto, T. Takahashic, et al. Transrcctal
ultrasonography for the assessment of invasion of rectal
carcinoma. Dis. Colon Rectum 28:889, 1985.
52. Lavery, I.C., et al. Definitive management of rectal
cancer by contact (endocavitary) irradiation. Dis. Colon
Rectum 30:835, 1987.
53. Lazorthes, F., Pages, P., Chiotasso, P., Lemozy, J.,
Bloom, E. Resection of the rectum with construction of a
colonic reservoir and colo-anal anastomosis for carcinoma of
the rectum. Br. J. Surg 73:136, 1986.
54. Lloyd-Davies, O.V. Lithotomy-Trendelenburg
position for resection of rectum and lower pelvic colon.
Lancet 2:74, 1939. J ,jj|
55. Localio, S.A., Eng, К , Coppa, G.F. Abdomino-sacral
resection for mid rectal cancer. Ann. Surg. 198:320, 1983.
56. Lockhart-Mummery, H.D.. Ritchie, J.K., Hawley, P.R.
The results of surgical treatment for carcinoma of the
rectum at St. Mark’s Hospital from 1948 to 1972. Br. J. Surg.
63:673, 1976. ЗИЦ
57. Madden, J.L., Kandalaft, S.I. Electrocoagulation as
primary curative method in the treatment of carcinoma of
the rectum, Surg. Gynecol. Obstct. 157:164, 1983.
58. Madden, J.L. Cancer of the rectum: Local treatment.
In Fazio, V.W. (Ed.) Current therapy in colon and rectal
surgery, p. 130. B.C. Decker, Toronto, 1990.
59. Mason, A.Y., The place of local resection in the
treatment of rectal carcinoma. Proc. R. Soc. Med.
62:1259, 1970.
60. Mayo, C W., Fly, O.A. Analysis of five year survival in
carcinoma of the rectum and rectosigmoid. Surg. Gynecol.
Obstet. 103:94, 1956. ’ -S
61. McGinn, P.P., Gartcll, P.C., Clifford. P.C., Brinton, F.J.
Staples or suture for low colorectal anastomoses: A
prospective randomized trial. Br. J. Surg. 72:603, 1985.
62. Morgan, L.N Trends in the treatment of tumors of
the rectum, rectosigmoid, and left colon. J. R. Coil. Surg.
Edinb. 1:112, 1955,
63. Morson, B.C. Factors influencing the prognosis of
early cancer of the rectum. Proc. R. Soc. Med. 59:607, 1966.
64. Morson, B.C., Dawson, I.M.P. Gastrointestinal
pathology, p. 432 Blackwell, Oxford. 1972.
6- Murray, J.J., Veidenheimer, M.C. Abdominoperineal
^cision of the rectum. In Fielding, L.P., Goldberg, S.M.
n h,) ^urKery of the colon, rectum, and anus. Ed. 5, p. 472.
URRC1\WOrL^Н(Лпегпапп» Oxford, 1993.
bb. Nivatvongs, S„ Fang, D.T. The use of thumbtacks to
9Q0ro^laSS^ve Presacral hemorrhage. Dis. Colon Rectum
29;589, 1986.
treat * J- Endocavitary irradiation in the curative
1?и'7о nt °* carLv rectal cancer, Dis. Colon Rectum
17-172, 1974.
conse dP?^°n’ ,4- Present status of radiation therapy in
Oncol* V? '27гmana^e,nftnf rectal cancer. Radiother.
with со]110’ PesecO°n and coloanal anastomosis
73:139° 198(‘ ,eserv°ir for rectal carcinoma. Br. J- Surg.
nonstopT* k*’ I ransanal technique in low rectal
71. Pa°bS‘ Pr°C' R> SoC1 Med- 65:975, 1972
aoast<>nJ S’ Percy, J.P. Resection and sutured coloanal
Osis for rectal carcinoma. Br. J. Surg 69:301, 1982.
Глава 59. Хирургическое net,
Е«« лечение раковых onvxow
72: Pezim. ME. Nichol!
ligation of the inferior г
rectal
7?; Pbihpa. R.K.S., Hitti
Fieldmg, I.p. Local
lor large bowel
71:12, 1983.
• rectum and
iynecol Obstet
“• 11 Sufvivalhtgh ,,r |„w
moeentenc artery ,t(V
. -W 200:729. 1984.
' H-Uingcr. R . Blesovsky. I Fry js
cancer T"” аГ'"Г C“rntiw ’“rgory "
r. Th.- overall picture Br. J. Surg.
°-C- C W’ ^tmgrade
n etosigmoid- А ГС,.ППта °f lhv ami
36:24.1953 ‘"'"'W study. Surg. Gynecol. Obstet.
Local «cu^nc'; o*roctaT rf R’ NS
innate surgica! resect
Pr maS ГЕ ?RUhiT R J- El~^latt„ as
132:583, 1976 Carcinnma- Am •' M-
77. Schrock, T.R.. Devencly. C.W.. Dunphv, J E Factors
l 77:51b3Ut'1973tO leakaB0 °f COl°niC anastom“i8 Ann- Surg.
78. Steams. M.W., Bincley, G.E. The influence of location
on prognosis in operable rectal cancer. Surg Gynecol
Obstct. 96:368, 1953. 4vnecot.
79. Steams, M.W., Jr. The choice among anterior
t e .section. The pull-through and abdominoperineal resection
of Hie rectum. Cancer. 34:969. 1974.
80. Strauss, R.J., Friedman, M., Platt, M., Wise, L
Surgical treatment of rectal carcinoma: Results of anterior
resection versus abdominoperineal resection at a
community hospital. Dis. Colon Rectum 21:269, 1978.
81. Turnbull, R.B.Jr., Cuthbertson, EM. Abdominorectal
pull-through resection for cancer and for Hirschprung
disease. Cleve. Clin. Q. 28:109. 1961.
82. Umpleby, H.C.. Fermor, B., Symes, M.O., Williamson,
R.C.N. Viability of exfoliated colorectal carcinoma cells. Br.
J. Surg. 71:659, 1984.
83. Wangensteen, O.H. Primary resection (closed
anastomosis) of rectal ampulla for malignancy with
preservation of sphincteric function. Surg. Gynecol.
Obstet. 81:1, 1945. . Я
84. Waugh, J.M., Block, M.A., Gage, R.P. Three and five
year survival following combined abdomino-perineal
resection, abdomino-resection with sphincter preservation,
and anterior resection for carcinoma of the rectum and
lower part of the sigmoid colon. Ann. Surg. 142:752, 1955.
85. Welch, C.E., Ottinger, L.W., Welch. J.P. Manual of
lower gastrointestinal surgery, p. 81. Springer Verlag. New
86. Whittaker, M„ Goligher, J.C. The prognosis afto
surgical treatment for carcinoma of the rectum. Br. J. burg.
'"sZ Williams, R D.. Yurko. A.A.. Kerr, G„ Zollinger. RM
Comparison of anterior and abdomino-^nneal resection for
low pelvic colon and rectal cancer. Am. J. burg. Ш-Ш. 1J6b-
88 Williams N.S., Durdey, R, Johnston. D. The outcome
following sphincter-saving reseetion and1 ^“opennea
i nf distil excision for carcinoma of the
X- n/ut of dista. intramural spread and of parient
SU90iVWilhams N-I Johnson, D. Survival and reeurrence
9°. \\ illiam. киоп and abdomino-perineal
X’o₽n 7n earl-inoma of the middle third of the rectum.
ВГ9Ь WWimns" N.S9The rationale for preservation of
the anal sphincter in low re..
575’581, 1984. nfi
92. Williams. N.S.. Nasmyth.^.G
! JC4 UII4 iv»**'*h —
comparing loop ileostomy w
Br.j Surg. 73:566,1986
93 Williams, N.S. b,,r_
Keighley, M.R B- WiUiamS
ectal cancer. Br. J. Surg.
j.. Jones, D., Smith. A.H.
”x..... \ ee. \ nrosoective controlled trial
Defunctioning stomas. ; P P transverse colostomy.
Surgical treatment of rectal cancer. In
N S. (Eds.) Surgery of the anus,
314
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
rectum, and colon. Vol. 1. p. 939. W.B. Saundeis,
Philadelphia, 1993.
94. Wilson, S.M,, Beahars, O.H. The curative treatment of
carcinoma of the sigmoid, rectosigmoid, and rectum. Ann
Surg. 183:556, 1976.
95. Wolmark. N., Fisher. B. An analysis of survival and
treatment failure following abdomino-perineal resection
and sphincter-saving resection in Dukes В and C rectal
carcinoma. Ann. Surg. 204:480, 1986.
96. Wood, W.Q., Wilkie, D.P.S. Carcinoma of the rectum:
An anatomic pathological study. Edinb. Med. J. 40:321. 1933.
97. Zollinger. R.M., Sheppard. M.H. Carcinoma of the
rectum and the rectosigmoid, a review of 729 cases. Arch.
Surg. 102:335, 1971.
Глава 60
Неспецифический
язвенный колит
Раздел Н
Ободочная кишка,
прямая кишка
и анус
ваиие п ЯЗвекный колит (НЯК) - заболе-
вание. при котором в патологический процесс во-
влекаются прямая и оболочная кишка. Прямая киш-
обычно поражается в первую очередь. Патологи-
z кии процесс .может ограничиться только прямой
кишкой, хотя возможно и его распространение на
часть оболочной кишки (сигмовидную кишку, всю
левую половину ободочной кишки) и даже до илео-
цекальной заслонки (тотальный язвенный колит),
(отальную форму заболевания выявляют у 30% па-
циентов. При этом отмечается диффузное и распро-
страненное поражение толстой кишки без промежу-
точных интактных участков, как это наблюдается при
болезни Crohn.
N 10% пациентов с тотальным язвенным колитом
могут наблюдаться воспалительные изменения в тер-
минальном отделе подвздошной кишки на протяже-
нии до 35 см выше илеоцекальной заслонки — так на-
зываемый «ретроградный илеит». Однако в таких слу-
чаях при НЯК отсутствуют юти нико-морфологические
и прогностические признаки болезни Crohn. Ятя вы-
бора наиболее адекватных методов лечения необхо-
димо дифференцировать оба этих патологических со-
стояния. Это обычно удается сделать в 85% случаев.
В оставшихся 15% случаев колит расценивают как
«неопределенный», что требует хирургической опе-
рации для установления более точного диагноза. До-
казано, что резекция прямой и ободочной кишки при
НЯК излечивает эту патологию в отличие от болезни
Crohn, при которой возникают рецидивы.
НЯК является неспецифическим воспалительным
процессом неизвестной этиологии, который в подав-
ляющем большинстве случаев поражает слизистую
и подслизистую оболочки ободочной и прямой киш-
ки. Болезнь Crohn — это также неспецифический вос-
палительный процесс неясной этиологии, но он не
ограничивается слизистой и подслизистой оболоч-
ками. а поражает все слои кишки; при гистологи-
ческом исследовании в стенке кишки обнаружива-
ются лимфоплазмоцитарная инфильтрация и транс-
муральные гранулемы. \
При осложнении НЯК острой токсической дила-
тацией толстой кишки воспалительный процесс обо-
дочной кишки не ограничивается слизистой и под-
слизистой оболочками, а поражает все остальные слои
кишки. Это может привести к развитию местных не-
крозов кишки с перфорацией в большой сальник, пет-
ли тонкой кишки или пристеночную брюшину.
При гистологическом исследовании НЯК харак-
теризуется застойными явлениями и отеком слизис-
той и подслизистой оболочек с формированием мик-
роабсцессов. которые образуются из нейтрофилов,
заполняющих крипты Leiberkuhn. При появлении не-
скольких абсцессов они сливаются друг с другом, что
приводит к возникновению поверхностных язв с не-
315
31б ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
четкими гра и и i ia ми
ютом
лител-.
ляционная ткань
дополи по в (или
... При хроническом рецидивиру-
воспалительных полипов), которые
4Ui ivJ-’i »• • ,v’/ \- ••
/н-^НЯК достаточно нсодно-
k тимическая картина иж дос1
родна но чаще всего заболевание представляет со-
бой хронический процесс с чередующимися перио-
X ремиссий и обострений различной степени
выраженности и частоты. В некоторых случаях за
боТемнпе или один из его рецидивов могут разви-
ваться и виде острой, молниеносной формы или про-
являться симптоматикой острой токсической дила-
тации толстой кишки.
НЯ К почти всегда протекает с вовлечением пря-
мой кишки. Крайне редко прямая кишка при этом
заболевании может оставаться интактной, но такие
случаи все же могут встречаться. При болезни Crohn
прямая кишка вовлекается в патологический процесс
у 50% больных. НЯК возникает в любом возрасте, но
чаще всего — в возрасте от 15 до 30 лет.
Наиболее часто встречающиеся симптомы НЯК —
диарея с кровью, слизью и гноем, обильные водяни-
стые выделения с примесью крови, коликообразные
боли в животе, лихорадка, тошнота, похудание, кли-
ника «острого живота», тенезмы и в некоторых слу-
чаях — анальное недержание. Клинические прояв-
ления мот варьировать в зависимости от степени
распространения патологического процесса и актив-
ности заболевания.
У 15-20% больных НЯК возникают аноректаль-
ные осложнения. При болезни Crohn эти осложне-
ния встречаются чаще и протекают тяжелее. У 25%
больных неспецифическим язвенным колитом име-
ются внекишечные симптомы, такие как узловатая
эритема, гнойный гангренозный дерматит, артрит,
анкилозирующий спондилоартрит, глазные ослож-
нения и т.д.
Диагноз НЯК устанавливают на основании ана-
лиза клинических симптомов, имеющихся у данно-
го больного, и данных эндоскопии, при которой
обычно выявляют застойную, зернистую, легкора-
нимую слизистую с явлениями контактной крово-
точивости. При пальцевом исследовании прямой
кишки обнаруживают зернистую или шероховатую
поверхность слизистой, на перчатке обычно име-
ются следы крови. В период рецидива заболевания
слизистая ободочной и прямой кишки становится
более ломкой и приобретает красновато-пурпурный
цвет. Биопсия слизистой оболочки прямой и обо-
лочной кишки, не выявляющая специфических из-
менений, также вносит вклад в диагностику. Боль-
шое значение для диагностики НЯК имеет ирри-
госкопия с оариевой клизмой. Это исследование не
следует назначать больным с выраженной клини-
ческой картиной заболевания (острый фульминан-
тный колит, токсическая дилатация толстой киш-
ки), потому что в этих случаях бариевая клизма
может спровоцировать перфорацию в результате по-
вышения давления в толстой кишке. Для установ-
ления диагноза острой токсической дилатации тол-
стой кишки достаточно наличия клинической кар-
тины заболевания с учетом ее динамики у данного
больного, лабораторных данных и обзорной рент-
геноскопии брюшной полости.
ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ
Наиболее частым показанием к хирургическое
шательству при НЯК является отсутствие
от правильно проводимой консервативной тег) Та
Кроме того, операция может быть показана па ПИИ'
там, страдающим неспецифическим язвепны^,е.Н‘
литом, при непереносимости медикаменозного К°'
чения, крайней слабости, выраженном истощен
диарее с кровью, анальном недержании или при
способности пациента к самообслуживанию. Пока'
заниями к операции являются также прекращен "
роста у детей, страдающих язвенным колитом, ра^
витие серьезных перианальных осложнений -1 ВЬ1~
раженной прогрессирующей дисплазии слизистой
оболочки прямой и ободочной кишки, а также при
обнаружении одной или нескольких колоректальных
вы-
оболочки прямой и ободочной кишки, а также при
раковых опухолей и т.д. Реже к оперативному лече-
нию прибегают при таких острых осложнениях НЯК
как острый фульминантный колит, острая токсиче-
ская дилатация толстой кишки, перфорация ободоч-
ной кишки или массивное кровотечение.
Хирургические вмешательства, применяемые
при лечении неспецифического язвенного
колита
В настоящее время при НЯК выполняют следую-
щие виды хирургических операций:
1. Тотальная колпроктэктомия с илеостомией по
Brooke.
2. Тотальная колэктомия с наложением илеоректаль-
ного анастомоза.
3. Субтотальная резекция ободочной кишки с нало-
жением слизистого свища и илеостомией по
Brooke.
4. Тотальная колпроктэктомия с наложением резер-
вуарной клапанной удерживающей илеостомы по
Kock.
5. Латеральная илеостом и я с разгрузочной колосто-
мией по Turnbull.
6. Резекция ободочной и верхней части прямой киш-
ки, аноректальная мукозэктомия и формирование
тонкокишечного резервуара с илеоанальным ана-
стомозом (восстановительная колпроктэктомия).
Тотальная колпроктэктомия с илеостомией по
Brooke
Эта операция включает резекцию всей ободочной киш-
ки с формированием постоянной илеостомы по Brooke.
Послеоперационный уровень заболеваемости и смерг
ности низок, это хирургическое вмешательство ири
водит к излечению больных. Тотальная колпрокi эк
томия с илеостомией по Brooke считается классичсс
кой операцией при лечении НЯК и является эталоном
для оценки других хирургических вмешательств. т
операция выдержала проверку временем.
В настоящее время тотальную колпроктэктомию
илеостомией по Brooke выполняют реже. Чаше хир)Р
ги производят реконструктивную колпроктэк1омш<.к
более привлекательную для пациентов, потому что пр
этой операции пассаж но кишечнику восстанавлива1
путем анастомозирования резервуара, сформирова
ною из подвздошной кишки, с анальным каналом-
Глава 60. Неспецифический язвенный колит
317
связи с этим показания к выполнению тотальной кол-
проктэктомии в настоящее время сужены. Некоторые
из этих показаний перечислены ниже:
। Очень тяжелое общее состояние пациентов.
2. Возраст старше 60 лет.
3. Пациенты со слабостью анального сфинктера.
4 решительная настроенность больного против воз-
можности повторной операции.
5. Случаи, когда нельзя полностью исключить бо-
лезнь Crohn.
6. Случаи, при которых пациенты настроены на вы-
полнение им безопасной, более простой операции
с минимальным количеством осложнений.
7. Длительный анамнез заболевания. Пациенты,
страдающие НЯК на протяжении многих лет,
обычно охотно соглашаются на тотальную кол-
проктэктомию с илсостомисй по Brooke.
Тотальная колпроктэктомия с илеостомией по
Brooke будет описана далее. • ™
Тотальная колэктомия с наложением
илеоректального анастомоза
Эту операцию выполняют редко и только тщательно
отобранным больным. Aylett из Лондона (2, 3) опуб-
ликовал данные об очень хороших результатах то-
тальной колэктомии с наложением илеоректального
анастомоза у 300 пациентов. При недостаточно тща-
тельном отборе пациентов для этой операции они
будут подвергаться излишним страданиям. Эта опе-
рация показана молодым пациентам с хорошей функ-
цией анального сфинктера. Однако ранее было от-
мечено. что у больных НЯК прямая кишка очень
редко оказывается не вовлеченной в патологический
процесс, воспаление может рецидивировать, вызывая
неконтролируемую дневную и ночную диарею, аналь-
ное недержание, истечение каловых масс и слизи и
т.д. Пациентов, которым выполнена такая операция,
в последующем необходимо наблюдать, регулярно
подвергая их эндоскопическому исследованию с биоп-
сией. гак как при НЯК может развиться выраженная
дисплазия или раковая опухоль прямой кишки.
Субтотальная резекция ободочной кишки с
наложением слизистого свища и илеостомией
по Brooke
Показанием к субтотальной резекции ободочной
кишки с наложением слизистого свища и илеосто-
мией по Brooke обычно является тяжелое общее
состояние пациента, особенно при развитии молние-
носной формы колита или острой токсической ди-
латации толстой кишки — осложнений, которые тре-
буют экстренного хирургического вмешательства.
Эга операция включает в себя резекцию всей обо-
дочной кишки за исключением дистального участка
сигмовидной кишки, который будет использован для
формирования слизистого свища. Вмешательство до-
полняют наложением илеостомы по Brooke. Субто-
‘альная резекция ободочной кишки с наложением
1 111 ’петого свища и илеостомией по Brooke имеет
п е с кол ь ко прей м уществ:
• Операция сопровождается меньшим количеством
осложнений, чем тотальная колпроктэктомия.
Суототальная резекция ободочной кишки с нало-
жением слизистого свища и илсостомисй по Brooke
является менее тяжелой и менее рискованной
операцией.
При ной операции сохраняются прямая кишка и
анус, всегда остается возможность восстановле-
ния нормальной кишечной проходимости путем
формирования илеоанального резервуара.
. Прямую кишку при субтотальной резекции обо-
лочной кишки с наложением слизистого свища и
илеостомией по Brooke нс резецируют, что позво-
ляет избежать возможного повреждения тазовых
нервов и последующих нарушении эрекции и фун-
кции мочевого пузыря в результате выделения пря-
мой кишки в условиях активного воспалительно-
го процесса.
5. Если слизистый свищ из участка сигмовидной киш-
ки формировать нс будут, конец сигмовидном киш-
ки можно ушить вручную или механическим
швом, имплантируя его в подкожную клетчатку
передней брюшной стенки, сшивая апоневроз
брюшной стенки под ним и кожу — над ним.
Это хирургическое вмешательство показано глав-
ным образом в случаях, когда из участка сигмовид-
ной кишки не сформирован слизистый свищ. При
НЯК не рекомендуется выполнять операцию
Hartmann, которая состоит в ушивании конца сиг-
мовидной кишки (или конца прямой кишки) и низ-
ведении сс в брюшную полость или в полость мало-
го таза. Если конец ободочной кишки имплантиро-
ван в подкожную клетчатку, расхождение швов с
истечением кишечного содержимого не приведет к
серьезным последствиям. С другой стороны, следует
периодически проводить эндоскопию с биопсией пря-
мой и ободочной кишки из-за возможного развития
выраженной дисплазии или раковой опухоли.
Тотальная колпроктэктомия с наложением
резервуарной клапанной удерживающей
илеостомы по Kock
Операция была разработана Нильсом Кокком (Шве-
ция) в 1969 г. При этой операции вместо колостомии
ио Brooke (12) формируют клапанную илеостому.
Клапанная илсостомия по Кокку состоит в форми-
ровании резервуара из терминального участка под-
вздошной кишки (резервуар, или карман Кокка) и
сосцевидного клапана для предотвращения спонтан-
ного опорожнения накапливающегося в резервуаре
кишечного содержимого. Основная цель, которую
преследовал Kock при разработке операции избе-
жать наложения пациентам постоянной илеостомы,
что при выполнении илеостомии по Brooke обяза-
тельно. I I
Kock настоятельно рекомендовал широко при-
менять разработанную им операцию, и вскоре ее ста-
ли выполнять в хирургических центрах Европы и
США которые специализируются на лечении боль-
ных. страдающих НЯК (28, 31. 39, 42, 45, 50, 51, 98).
Однако резервуар Кокка не выдержал испытания вре-
менем. При выполнении этой операции развивались
многочисленные осложнения, для уменьшения ко-
шчества которых были предложены различные мо-
дификации изначально предложенной методики.
жен
если
нет не
Мы
ных ранних и
318 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Емкость резервуара Кокка составляет >00
Если резервуар функционирует правильно он до
опорожняться 3-4 раза в день. Kock, с чиi . ,
пяииент хорошо приспособился к резервуар),
об ол> моеп< опорожнять ето в течение ночи,
приведем только некоторые из многочислен-
-----------1 поздних осложнений клапанной плес
^пш'по Kock: перитонит, расхождение швов ре-
зервуара. некроз илеостомы, обструкция кишк .
неправильная работа клапана, а также анально, нс
держание, кишечная непроходимость, спиши, ot.1l
ление резервуара от брюшной стенки и т л- римср
но в 30% случаев при выполнении илеостомпи по
Kock требуется выполнение повторной операции (1. ).
В настоящее время трудно обосновать показания к
этой операции. Многие больные предпочитают, что-
бы им было выполнено анастомозирование тазового
подвздошного резервуара с анальным каналом, по-
тому что при этом сохраняется нормальная функ-
ция сфинктера (18, 19. 42, 44, 45, 98).
В настоящее время клапанная илеостомия ио
Kock выполняется по очень ограниченным показа-
ниям:
1. Если пациенту показана тотальная колпроктэкто-
мия. но он не согласен постоянно пользоваться
калоприемником.
2, Если пациенту7 ранее была выполнена тотальная
колпроктэктомия с илеостомией по Brooke, но он
не смог привыкнуть к последствиям этой операции.
3. Неудачи при формировании илеоцекального ре-
зервуара.
Техника выполнения клапанной илеостом пи по
Kock будет описана далее.
Латеральная илеостомия с разгрузочной
колостомией по Turnbull
Техника этой операции была разработана Turnbull и
соавт. в клинике Cleveland (США) (93) для лечения
острой токсической дилатации толстой кишки с пер-
форацией ее стенки. Цель этой операции — направле-
ние кишечного содержимого обходным путем, что до-
стигается наложением петлевой илеостомы и декомп-
рессией расширенной поперечной ободочной кишки
путем наложения трансверзостомы, которая выводит-
ся наружу через небольшой разрез передней брюшной
стенки. Выполнив эту простую, атравматичную, быст-
рую операцию (68), больного готовят к дальнейшей
резекции перфорированной ободочной кишки.
В настоящее время диагноз острой токсической
дилатации ободочной кишки обычно ставят на ран-
них стадиях ее развития. Раннее хирургическое вме-
шательство выполняют при отсутствии эффекта от
активной медикаментозной терапии. Эффективность
антибиотиков широкого спектра действия при раз-
витии острой токсической дилатации ободочной киш-
ки не вызывает сомнений. Поэтому мы пришли к
убеждению, что при осложнении острой токсической
дилатации ободочной кишки перфорацией ее стенки
операцией выбора является тотальная колэктомия
а не операция Turnbull (69). Однако некоторым боль-
ным все же имеет смысл выполнять операцию
urnbulL показания к которой перечислены ниже:
1. Многочисленные перфорации стенки ободочной
кишки.
Тяжелое общее состояние больного, выну?
шее хирурга провести менее травматичное оп^'0'
тивное вмешательство. пеРа*
Очень высокий и расширенный селезеночный
гиб ободочной кишки с сопутствующей nepcb И>
цией стенки ободочной кишки. р ра“
Недостаточный опыт хирурга. Если хирург во''
в брюшную полость, чувствует запах кала или вцЯ
дит гной, он должен резецировать перфорирован
ную ободочную кишку.
Таким образом, хирург должен выбрать наилуч-
ший метод операции, проанализировав ситуацию пос-
ле открытия брюшной полости (68).
В экстренных случаях необходимо выполнять опе-
рацию Turnbull, хотя в других ситуациях се используют
нечасто. Поэтому далее мы опишем ход этой операции
Резекция ободочной кишки вместе с верхней
частью прямой кишки, аноректальная
мукозэктомия и формирование тонкокишечного
резервуара с илеоанальным анастомозом
(восстановительная колпроктэктомия)
В настоящее время альтернативой классической кол-
проктэктомии с наложением постоянной илеосто-
мы стала восстановительная колпроктэктомия, ко-
торая заключается в тотальной резекции ободочной
кишки с мобилизацией проксимальных 2/3 прямой
кишки, резекции 4—6 см слизистой оболочки прямой
кишки выше зубчатой линии и формировании тон-
кокишечного резервуара, который анастомозируют
с заднепроходным каналом. На 25—30 см выше под-
вздошного резервуара накладывают разгрузочную
петлевую илеостому. При этой операции удаляют
пораженные ткани, восстанавливают кишечную про-
ходимость и функцию анального сфинктера.
Эта операция показана больным НЯК с сохра-
ненной функцией анального сфинктера и без нару-
шения общего состояния. Восстановительную кол-
проктэктомию не следует выполнять пациентам со
слабостью анального сфинктера и при НЯК, ослож-
ненном развитием свищей и абсцессов в области
промежности. Подозрение на болезнь Crohn также
является противопоказанием для выполнения этой
операции.
Больного следует предупредить о том, что после
операции у него изменится аноректальная функция.
До завершения периода адаптации количество днев-
ных актов дефекации у пациента может колебаться
от 4 до 8 раз, часто развивается диарея, выделения
кала и слизи ночью и в дневное время, иногда —
анальное недержание. Период адаптации может рас
тянуться на длительное время от 6 до 12 и даже
более месяцев. Восстановление илеоанальной пр°
ходимости достигают формированием илсоаналь11Ь,х
резервуаров, которые анастомозируют с анальным
каналом. Были разработаны многочисленные вари
анты резервуаров, разнообразные по форме и Раа
мерам. Наиболее часто используют следующие Ре-
зервуары: <
1. J-образный резервуар. Utsunomiya и соавт. (95,
2. S-образный резервуар. Parks и Nicholls (70, 71)
3. Н-образный резервуар. Fonkalsrud (33—37)
4. W-образный резервуар. Nicholls и Lubowski (бэ
J-образный резервуар выполняют чапш
потому что его легче сформировать испоЛ(.™РУГИХ'
этом небольшом сегмент подвздошной кино- ?Ури
ме того, этот резервуар легче опорожняет.-. Кр°‘
возникает необходимость в его опооожиеи,. РСДК0
мощью катетера. вводимого через зч ’ С По“
Однако J-образный резервуар имеет и пЯ 'Р°ход-
I. Так как размер J-образного резеовчпп. W°6cTB:
число дефекаций в сутки после X ? ,,евсл,"<-
». 2-3 „„ S ”„Tw “
зервуарах. ииРазных ре-
2. У некоторых больных сложно или невозм™
подвести изгиб J-образного резервуап , к ? °
к.и»У. чтобы с*»рм»роЛХ„ГТ
натяжения. ^юмоз без
3. В некоторых случаях для создания анаето^
анальным каналом без натяженио а с
мобилизовать брыжейку ЯЖСНИЯ Достаточно
4. Если сформировать анастомоз без натяжеиио
возможно, следует использовать другие Т1'ь пГ
зервуаров. Поэтому необходимо чтоб J • Р
был некоторый опыт формирования дХгихТРГа
L резервуаров. Других типов
Хирург должен владеть, по крайней мере, двумя
методиками конструирования резервуаров — J-об-
разного и S-образного, при использовании которо-
го обычно несложно сформировать анастомоз без
натяжения.
Для формирования J-образного резервуара необ-
ходимы 30 см терминального участка подвздошной
кишки, по 15 см на каждую часть резервуара. Обе сто-
роны резервуара должны быть не длиннее 15 см. так
как при большей длине в нем может развиться воспа-
лительный процесс. J-образный резервуар анастомо-
зируют с анальным каналом его нижней частью (дном,
или коленом), которая и является собственно резер-
вуаром. Очень важно облегчить спонтанное опорож-
нение резервуара. J-образный резервуар можно сфор-
мировать, накладывая швы вручную или с помощью
сшивающего аппарата (GIA). Сшивающий аппарат вво-
дят через небольшой разрез в стенке кишки, в каждую
из частей резервуара, и выполняют механический шов
в обоих направлениях.
Емкость S-образного резервуара больше, чем J-
°бразного, кроме того, S-образный резервуар можно
легко низвести в полость малого таза. Однако опо-
рожнять его труднее, и для этого может потребовать-
ся введение катетера через задний проход. Отмечено,
НО необходимость катетеризации более короткой
выходной части резервуара возникает реже. Поэтому
Длина выходной части не должна превышать 2 см. Дня
Формирования S-образного резервуара используют
см герминального участка подвздошной кишки, три
cei мента которого складывают таким образом, что-
ы они образовали букву S. Длина каждого из этих
сегментов составляет 12 см. Parks формирует резер-
113 осгментов длиной по 15 см, другие хирурги —
иу ССГМснтои Длиной по 10 см. Выходная часть резер-
нееРа У Parl<S имсет ДДИИУ 5 см. Как указывалось ра-
ппеКо,1о‘1ение выходной части резервуара умень-
тель веР°ятность задержки каловых масс и, следова-
фоп\Н° частотУ катетеризации. Поэтому обычно
””py- ВЬ,ХОДНУЮ часть длиной 2 см. Анастомо-
Вр\Ч|Н |НИС СКЛаД0К ПОДВЗДОШНОЙ КИШКИ ВЫПОЛНЯЮ!
Ую или аппаратным способом.
Глава 60. Неспецифический язвенный колит 319
Н-образный резервуар формирую! анастомози-
рованием двух петель подвздошной кишки шиной
по 12 см изопсристальтическим способом «бок в бок*.
Fonkalsrud подчеркивает, что петли ориентируют изо-
перистальтически, чтобы создать возможность спон-
танного опорожнения резервуара без его катетери-
зации. Длина выходного сегмента резервуара кото-
рый должен быть анастомозирован с анальным
каналом, составляет I—2 см. Хирурги предпочитают
этот тип резервуара по следующим причинам.
I. Легче сформировать резервуар.
2. Для формирования этого типа резервуара требу-
ется более короткий участок брыжейки.
3. Для анастомозирования с анальным каналом ис-
пользуют подвижный участок толстой кишки.
4. Редко возникают трудности с опорожнением ре-
зервуара.
Для формирования W-образного резервуара ис-
пользуют терминальные 50 см подвздошной кишки,
сложенные в четыре складки длиной по 12 см, кото-
рые при сшивании принимают W-образную форму.
При этом получается резервуар большей емкости.
Этот вид резервуара называют также четырехстволь-
ным W-образным резервуаром. По данным Nicholls
и Plezim (64). при формировании такого типа резер-
вуара частота опорожнений в течение дня уменьша-
ется.
Осложнения
Смертность после восстановительной колпроктэк-
томии примерно такая же, как и при выполнении
тотальной колпроктэктомии с илеостомией по
Brooke, но восстановительная колпроктэктомия со-
провождается большим количеством осложнений.
Некоторые из этих осложнений: обструкция киш-
ки, несостоятельность швов, воспаление простран-
ства между резервуаром и мышечным слоем стен-
ки прямой кишки, абсцессы, инфекции перианаль-
ной области, инфекции полости таза, тазовый
сепсис, стриктуры, воспаление резервуара, ночное
недержание (5-6% случаев) и неэффективность опе-
рации (5-10%). Техника восстановительной кол-
проктэктомии будет описана далее.
ТЕХНИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Тотальная колпроктэктомия с илеостомией по
Brooke
Данная операция является радикальным методом
излечения неспецифического язвенного колита, но
ее весьма существенным недостатком является на-
ложение постоянной илеостомы. Операция состоит
в удалении всей ободочной кишки, прямой кишки
вместе с анусом и наложении илеостомы по Brooke.
Место наложения илеостомы необходимо выбрать
до операции. Следует обязательно проверить в по-
ложениях стоя и лежа, удобно ли присоединяется
калоприемник. Илеостома должна располагаться
ниже линии талии, на достаточно большом рассто-
320
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
янии от костных выступов, кожных складок, рубцов
и пупка. При выборе места наложения илеостомы
необходимо учитывать особенности телосложения и
профессию пациента. Лучше всего накладывать илео-
стому в правой подвздошной ямке через прямую
мышцу живота. Подготовку' ободочной кишки про-
водят, как описано выше в главах 48 и 49.
Пациента помещают в положение Lloyd-Davies
(несколько измененное положение для камнесече-
ния), что позволяет одновременно оперировать двум
бригадам хирургов. Перед началом операции анус
ушивают двумя кисетными швами в пределах меж-
сфинктерной борозды, для того чтобы свести к ми-
нимуму загрязнение, что способствует лучшему' за-
живлению раны промежности.
Глава 60. Неспецифический язвенный колит 321
Рис- 60.1. Тотальная колпроктэктомия с илеостомией по Brooke.
неХСтУо<Ке ИЗ°бРаЖеН ЛеВЫЙ °К0Л0СреДИННЫЙ РаЗРоевХе таТХХТразТез
я тотальной колпроктэкт омии с илеостомией по Brooke, та Р Е ^*4
стомы, чем срединный.
322
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 60.2. Тотальная колпроктэктомия с илеостомией по Brooke.
сфинктерную борозду ИИ ПРИ выполнении колпроктэктомии с илеостомией. Разрез ануса проходит через меж
Глава 60. Неспецифический
язвенный колит
Рис. 60.3. Тотальная колпроктэктомия с илеостомией по Brooke.
Большой сальник ножницами отделяют от поперечной ободочной кишки. При правильном выборе уровня рассе-
чения эту манипуляцию удается провести практически бескровно. Многие хирурги предпочитают удалять боль-
шой сальник, так как полагают, что если этого не сделать, то возрастает риск развития кишечной непроходимос-
ти хотя это и не доказано. С другой стороны, хорошо известна защитная функция большого сальника.
60.4. Тотальная колпроктэктомия с
илеостомией по Brooke.
Тотальную колпроктэктомию начинают с освобож-
дения правой половины ободочной кишки. Пер-
вый ассистент двумя руками отодвигает правую
оловину ободочной кишки влево, обнажая пра-
Ь|и боковой канал. Хирург пересекает брюшину
Д°ль белой линии Toldt.
324 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 60.5. Тотальная колпроктэктомия с илеостомией по Brooke. q6o
После освобождения слепой и восходящей кишки хирург приступает к освобождению печеночною изгиба
дочной кишки, пересекая ножницами печеночно-ободочную связку.
60- язвенный колит 325
„ИС' 60,6. Тотальная колпроктэктомия с илеостомией по Brooke. Snkl,llllHbl ободочной кишки
вдолЯ Головина ободочной кишки освобождена путем пересечения париетальной
ь елой линии Toldt. Видны левый мочеточник и гонадные сосу
326
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 60.7. Тотальная колпроктэктомия с илеостомией по Brooke. ю
Прежде чем начать освобождение селезеночного изгиба, необходимо полностью мобилизовать п<)*'ь^чНую
о одочную и нисходящую ободочную кишку. Кроме того, перед этим перевязывают селезеночно-о ^я.
связку и пересекают ее для предотвращения разрыва капсулы селезенки возникающего при этом кРовОТ^на)кая
Хирург пережимает селезеночный изгиб левой рукой и осторожно перемещает его вниз и вправо, о
диафрагмально-ободочную связку, которую следует пересечь.
Глава 60. Неспецифический язвенный коли г
327
Рис. 60.8. Тотальная колпроктэктомия с илеостомией по Brook Плпеоечную
На рисунке показаны сосуды, кроснабжающие слепую. ободочной и остав(
КУ- Жирными линиями показаны места перевязки сосуд бпыжейки как при хирургических вмешатель-
МОЙ кишки. Можно видеть, что сосуды перевязывают не в орне 1И|
СТВах по поводу раковых опухолей прямой и ободочной к
"I ободочную киш-
оставшейся части пря-
328
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 60.9. Тотальная колпроктэктомия с илеостомией по Brooke.
Можно приступать к мобилизации прямой кишки. Не следует перевязывать нижнюю брыжеечную артерию
месте ее отхождения от аорты. Во избежание повреждения верхнего симпатического сплетения таза и тазо
внутренностных нервов верхнюю прямокишечную (или геморроидальную) артерию необходимо пересечь
бифуркации аорты, вблизи стенки прямой кишки.
Выделять прямую кишку сзади следует ножницами, по направлению вниз к верхушке копчика, после пре
рительного рассечения фасции Waldeyer, расположенной спереди от тазовых внутренностных нервов. При „
делении прямой кишки спереди нужно пересечь фасцию Denonvilliers, расположенную близко к стенке ПРЯ
кишки. При этом стараются не пересечь семенные пузырьки. Прямую кишку мобилизуют до пРе^С1а^еЛЬ0Ь1е
железы у мужчин и до влагалища у женщин. С боковых сторон при выделении прямой кишки рассекают ^ок х
связки вблизи прямой кишки. В дистальном направлении прямую кишку мобилизуют до мышц, поднимаю
задний проход.
ГЛАЗА б0- НеСП^ИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
329
Рис. 60.10. Тотальная колпроктэктомия с илеостомией по Brooke. jj
Объем резекции промежности у больных НЯК значительно меньше, чем у пациентов с раковой опухолью прямой
ишки. Как указывалось ранее, анус ушит двумя кисетными швами внутри межсфинктерной борозды. Разрез
^ьпюднен по межсфинктерной борозде, и прямая кишка выделена сзади и латерально до мышц, поднимающих
дний проход. Спереди прямую кишку выделяют по передней границе поверхностной поперечной мышцы
^Ромежности. На сагиттальном разрезе показана схема выделения прямой кишки при НЯК. Выделение прямой
лки в аноректальной области начинают по межсфинктерной линии в направлении кверху, указанном стрелка-
Сплошными стрелками, направленными вниз, показано выделение прямой кишки, которое выполняет хи-
рург, оперирующий со стороны брюшной полости. Мышцы, поднимающие задний проход, пересекают вблизи
ЯМОи кишки. Пунктирной линией показан объем резекции промежности при раке прямой кишки.
330
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 60.11. Тотальная колпроктэктомия с илеостомией по Brooke.
На рисунке показано выделение прямой кишки между внутренним и наружным сфинктерами (межсфинкгерное
разделение).
Глаза 60. Неспецифический язвенный колит 331
’К
пересекает терми-
Рис. 60.12. Тотальная колпроктэктомия с илеостомией по Brooke.
Освободив ободочную и верхнюю часть прямой кишки, хирург со стороны брюого 0Тдбла прямой киш-
нальный участок подвздошной кишки (см. рис. 60.13). После мо или ц брюшной полости, ушивает тазо-
ки хирург удаляет операционный препарат. Хирург, оперирующии сс • в облаСти промежности. После
8У*о брюшину, в то время как другой хирург осуществляет тщатель^ оперирующий со стороны промежно-
т°го, как полостной хирург закончит ушивание тазовой брюшины, v Р _ чт0 способствует лучшему выявле-
сти, (щательно промывает промежность теплым физиологическим р область помещают две дренажные
чию кровоточащих мест и более надежному гемостазу. В Тонной раны. Затем рассасывающимися
ГРУ ки, которые выводят через кожу по обеим сторонам от о вают узловые швы на кожу, и дренаж
Ш8ам” сшивают мышцы, поднимающие задний проход (А). Далее накладываютдренирования (В). Если уда-
(рубки соединяют с устройством для продолжительного ак™ загрязнения и наладить дренировани
сь достичь удовлетворительного гемостаза, свести к миниму ающих задний проход. Если дости
Ресакральной области, можно приступать к сшиванию мь'^_ Д ной области, сшивать мышцы, подии-
аДежного гемостаза не удалось, а также при загрязнении преса^^случае рану следует оставить ’
зата ЗЭДНИЙ нроход, и кожу промежности не рекомендует . вториЧным натяжением. При загря '
саЛ П°НИровав ее марлей. так что заживление будет проходить втор> от наружного анального
г^Ральной области рассечение следует выполнять не между сфинктера
Сфинктера.
332
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 60.13. Тотальная колпроктэктомия с илеостомией по Brooke.
После освобождения ободочной и прямой кишки хирург, оперирующий со стороны брюшной полости, пересека
ет терминальный участок подвздошной кишки на расстоянии 6-8 см от илеоцекальной заслонки. На дистальную
сторону подвздошной кишки накладывают обычный зажим, а на проксимальную сторону— атравматический.
Некоторые хирурги пересекают и сшивают кишку с помощью сшивающего аппарата CIA. Многие хирурги пере
секают подвздошную кишку проксимальнее. При наличии «ретроградного илеита» некоторые хирурги Пересе
кают подвздошную кишку на значительно большем расстоянии от илеоцекальной заслонки. Было показано, что
при наличии у больного НЯК «ретроградного илеита» нет необходимости пересекать кишку на большом рассто
янии от илеоцекальной заслонки, потому что после тотальной колпроктэктомии изменения в подвздошной кишке
исчезают. При малейшем подозрении на то, что поражение кишечника может оказаться болезнью Crohn, иле°
стому накладывают только на неизмененной части терминального участка подвздошной кишки.
Глава 60. Неспецифичгский язврнный копиз 333
колпроктэктомия с илеостомией по Brooke.
Рис. 60.14. Тотальная
А. После пересечения подвздошной кишки производят разрез в избранном для наложения илеостомы по Brooke
месте передней брюшной стенки. _ |
В и С Вырезаю! диск, состоящий из кожи и подкожной клетчатки, диаметром 2см.
D. Продольно рассекают переднюю фасцию прямой мышцы живота.
Е. Расслаивают мышечные волокна прямой мышцы живота, некоторые из них частично пересекают.
F Через образованное отверстие должны свободно проходить два пальца.
рис. 60.15. Тотальная колпроктэктомия с илеостомией по Brooke. ппячкпм захватывают за
Финальный участок подвздошной кишки, предварительно покрытый резиновым колпачком, захватывают
*имом Babcock и проводят через отверстие.
334
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 60.16. Тотальная колпроктэктомия с илеостомией по Brooke.
Подвздошную кишку, все еще покрытую резиновым колпачком и удерживаемую зажимом Babcock, выводят на-
ружу на 5 см выше уровня кожи. Край брюшины сшивают с краем брыжейки нерассасывающимися узловыми
швами.
Рис. 60.17. Тотальная
колпроктэктомия с
илеостомией по Brooke.
Подвздошная кишка выведена
наружу на 5 см выше уровня
кожи, ее удерживают двумя за-
жимами Babcock
А. Брыжейку сшивают с
передним листком влагалища
прямой мышцы живота двумя
швами. Слизистую оболочку под-
вздошной кишки выворачивают
наружу двумя зажимами Bab-
cock, введенными в ее просвет.
В. Края подвздошной кишки
сшивают с краями кожи хроми-
рованным кетгутом 2-0. Некото-
рые хирурги захватывают под-
кожную клетчатку.
С. Подвздошная кишка сши-
та с кожей отверстия передней
брюшной стенки.
D. На разрезе показана вы-
вернутая наружу подвздошная
кишка.
Г^а 60. НЕСпец^о,^ язаанный колит
Ис' 60.18. Тотальная колпроктэктомия с илеостомией no Brooke.
Левый парамедианный разрез ушит. Для того чтобы легче было снимать швы, оставлены длинные концы нитей
Вэтнь Наложенных на кожу. На илеостому надевают прозрачный калоприемник, что позволяет обеспечить адек-
Ыи уход за больным сразу же после операции.
336
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 60.19. Тотальная колпроктэктомия с наложением резервуарной клапанной удерживающей
илеостомы по Kock.
Для формирования резервуара по Kock необходим терминальный участок подвздошной кишки длиной 45 50 см.
А. Для формирования выходного отверстия требуется 5-10 см кишки, этот участок должен быть выведен на
кожу. Для опорожнения резервуара через этот сегмент будет проведен специальный катетер. При тонкой брюш
ной стенке достаточно 5 см подвздошной кишки, но если брюшная стенка толстая, потребуется участок кишки
длиной 10 см.
В. Для формирования сосцевидного клапана необходимы 8-10 см подвздошной кишки — это предотврати’
спонтанное опорожнение резервуара. Как показано на рисунке, для формирования резервуара требуется учас
ток подвздошной кишки длиной 30 см, сложенный в виде буквы U. При этом длина каждой ветви составит 15 см.
При выведении наружу участок ободочной кишки, который будет использован при формировании резервуара
Kock, следует расположить так, чтобы дно U было ориентировано в сторону левого бока пациента, в то время как
участок кишки, удерживаемый зажимом Duval, был направлен в сторону головы пациента. Хирург стоит слева от
пациента. Для формирования клапана необходимо удалить весь жир и серозную оболочку из треугольног
участка брыжейки, не перевязывая крупные сосуды. Это позволит инвагинировать стенку подвздошной кишки,
как будет показано на следующих рисунках.
Главк 60. Неспщиф^^, „8ЕНИЫЙко„и, 33?
Рис. 60.20. Тотальная колпроктэктомия с наложением резервуарной клапанной удерживающей
илеостомы по Kock.
Формируют резервуар. Для этого ветви U-образной складки
вДол°’п^нктеЧНЬ'МИ ШММИ ВД0ЛЬ ПРОТИВОбРЬ'ЖееЧёЬ пунктирная линия по проксимальной ветви распространяет-
ль пунктирном линии. Как показано на рисунке, пунктирная ли р
на 2 3 см выше, чем по дистальной. *
338 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 60.21. Тотальная колпроктэктомия с наложением резервуарной клапанной удерживают611
илеостомы по Kock.
После рассечения U-образной складки подвздошной кишки формируют резервуар, прошивая сквозными швами
стенку кишки от одной стороны к другой медленно рассасывающейся нитью. Снова можно видеть, что разрез
резервуара делают длиннее вдоль приносящей ветви, чем вдоль выносящей, чтобы не перекрутить приносящую
ветвь при фиксации резервуара к клапану, выведенному на переднюю брюшную стенку.
Глава 60. Неспецифрчргким
11 *скии язвенный колит 33Q
Ри<=- 60.22. Тотальная колпроктэктомия с наложением резервуарной клапанной удерживающей
Илеостомы no Kock.
МжиМИсУЮТ сосцевиДный клапан. Это необходимо сделать до окончательногоР деформирования
зажим Babcock вводя, внутрь до середины сегмента подвздошной кишки^ предназначенного д Ф
на. захватывают стенку кишки и инвагинируют этот сегмент в рез р у
340
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 60.23. Тотальная колпроктэктомия с наложением резервуарной клапанной удерживающей
илеостомы по Kock.
После инвагинации стенки подвздошной кишки для формирования сосцевидного клапана инвагинированный
участок осторожно, стараясь не повредить брыжейку, фиксируют четырьмя рядами скобок с помощью линейного
сшивающего аппарата. Сформированный клапан имеет длину 5 см.
в
Рис. 60.24. Тотальная
колпроктэктомия с наложением
резервуарной клапанной
удерживающей илеостомы по Kock.
А. Детальное изображение инвагинации и
фиксации участка подвздошной кишки для
формирования клапана.
В. Для удержания клапана на месте нало-
жены четыре ряда скобок. Показано их
расположение относительно брыжейки.
Глава 60. Неслгцифичеснии яэвн-ы - ;
341
I
Рис. 60.25. Тотальная колпроктэктомия с наложением
илеостомы по Kock.
резервуарной клапанной удерживающей
После завершения формирования клапана передняя стенка резервуара ушита таким же образом, как и задняя
Рис. 60.26. Тотальная колпроктэктомия с наложением резервуарной клапанной удерживающей
илеостомы по Kock.
После завершения формирования клапана и ушивания резервуара его положение изменяют таким образом,
чтобы Передняя стенка стала задней. Это позволяет поместить резервуар в нижней части брюшной полости.
342
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 60.27. Тотальная колпроктэктомия с наложением резервуарной клапанной удерживающей
илеостомы по Kock.
В заранее выбранном (до операции) для наложения илеостомы месте на брюшной стенке делают отверстие, в
которое должны свободно проходить два пальца. Рассекают фасцию, и расслаивают мышечные волокна прямой
мышцы живота. Края резервуара вокруг илеостомы фиксируют к краям брюшины у отверстия брюшной стенки,
как показано на рисунке.
Рис. 60.28. Тотальная колпроктэктомия с наложением резервуарной клапанной удерживают^11
илеостомы по Kock.
Завершают фиксацию резервуара к краям брюшины у отверстия в брюшной стенке
ГЛ«ВА 60- ^специфический язвенный К0ПЙТ
Рис. 60.29. Тотальная колпроктэктомия с наложением резервуарной клапанной удерживающей
илеостомы no Kock. :;Я[|ИрММ
На рисунке показан разрез, проходящий через резервуар с клапаном и илеостомой. Конец повздошной кишки
соединен с кожей отверстия в брюшной стенке узловыми швами хромированным кетгутом 2-0. Перед ушивани-
ем брюшной полости вниз до дна резервуара вводят катетер 28 F и фиксируют его на месте. Некоторые хирурги
для защиты резервуара выполняют петлевую илеостому, которую закрывают через 8 недель (45).
Рис. 60.30.
Илеостомы
Катетер 28 F,
клапанной удерживающей
Тотальная колпроктэктомия с наложением р
по Kock. лпрнажной трубкой, отводящей содержимое резерву-
а - . достигающий дна резервуара, соединяют ДР
8 пластиковый пакет, как показано на рисунке (45, /•
344 ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Катетер 28 F-
няют 3-4 раза t
в течение ночи.
"Ная КОЛПРоктэктоМИя с наложением
31 в деньТ(45)е3Ес недели и обучают бол РН°И КЛапанной Удерживающей
Г ЛАВА 60. Неспецифический язвенный колит
345
палией по Turnbull. ый или
„ивнОй колостомией среД^ перф0.
Рис. 60.32. Петлевая
рации в брюшную полость и^налож(68) оставл ь и3 подвздобразом бы пр это необходим^.шем
проксимальнее илеоцекальной засло^ется сформиР^^р^, «*иМ оо ^ном^^, дальне*
на случай, если в дальнейшем потре илеОстомУ Фор сдельный кишки при « обозначенно^
стомоз с анальным каналом. льНОм полож к0Нца поДв пЗРез проиЗВ . тОго чтобы н0^ попе-
вздошной кишки оказался в к . < дистальн вер*ниИ \гверзост°ма ^яЛИзацию РасШ
предотвратить изменение положени ушивают.трансвеР локализаи
резекции ободочной кишки. каложена рс оедваритеЛЬН6 ю1иной полос t
сунке линии. Через этот разрез
пе^ГнеобхоДимс’ пр®^ографий брюи1
точно выбрать место этого Разр®^ю обзорной рентге
речной ободочной кишки с пом
346 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 60.33. Петлевая илеостомия с декомпрессивной колостомией no Turnbull.
А. Брюшина рассечена, можно видеть желудочно-ободочную связку и большой сальник. Вертикальной пУнк^аЯ
ной линией показано, где следует пересечь желудочно-ободочную связку и большой сальник, чтобы попере i
ободочная кишка стала доступна обзору.
В. Несколькими узловыми швами (хромированным кетгутом 2-0) стенку поперечной ободочной кишки ФикС^ _
ют к предварительно рассеченным большому сальнику и париетальной брюшине. Затем поперечную ободом
кишку пунктируют в месте, обозначенном на продольной тении.
С. Скальпелем производят разрез на передней стенке поперечной ободочной кишки. w 0.
D. Формирование декомпрессивной колостомы завершено соединением стенки ободочной кишки с кожей у
выми швами (хромированным кетгутом 2-0). Следует очень осторожно обращаться с ободочной кишкой и на
дывать швы из-за повышенной хрупкости ее стенки.
Глава 60. Неспецифический язвенный колит
ис. 60.34. Петлевая илеостомия с декомпрессивной колостомией по Turnbull
ПртаИСУНке ПОказана завершенная операция по Turnbull: I
Деко6834 илеостома-
мпрессивная (разгрузочная) трансверзостома.
23 Ъ»к 27Л4
348
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Резекция ободочной и верхней части прямой
кишки, аноректальная мукозэктомия
и формирование тонкокишечного резервуара
с илеоанальным анастомозом
(восстановительная колпроктэктомия).
Пациента помешают в несколько видоизмененное
положение для камнесечения, чтобы две бригады
хирургов могли оперировать одновременно, одна
из них — со стороны брюшной полости и другая —
со стороны промежности. Хирург, оперирующий
со стороны брюшной полости, должен будет уда-
лить всю ободочную кишку, проксимальные /3
прямой кишки и сформировать резервуар из под-
вздошной кишки. Хирург, оперирующий со сторо-
ны промежности, должен будет иссечь слизис
оболочку аноректальной области от зубчатой
нии на 4-6 см вверх. Кроме того, хирург, оперии*?
ющий со стороны промежности, должен руК0РУ~
дить действиями хирурга, оперирующего со стоп°'
ны брюшной полости, который пересска
мышечный цилиндр прямой кишки (после удал^
ния ее слизистой), чтобы быть уверенным в щЛ
вильном выполнении разреза. Хирург, оперирую
щий со стороны промежности, должен будет сшить
резервуар подвздошной кишки, сформированный
хирургом, оперирующим со стороны брюшной по-
лости, со слизистой оболочкой в области зубчатой
линии для восстановления нормального пассажа
каловых масс по кишечнику.
Рис. 60.35. Восстановительная колпроктэктомия.
Мобилизовав ободочную и верхнюю часть прямой кишки, хирург, оперирующий со стороны брюшной полости,
резецирует их, сохраняя нетронутыми дистальную часть прямой кишки и задний проход с его наружным и внут-
ренним сфинктерами. На рисунке показано, что хирург пересекает терминальный участок подвздошной кишки
как можно ближе к илеоцекальной заслонке с помощью сшивающего аппарата GIA или вручную. После пересе-
чения подвздошной кишки формируют J-образный, S-образный, Н-образный или W-образный резервуар. Чаще
других формируют J-образный и S-образный резервуары, что и будет описано далее.
Для формирования J-образного резервуара используют участок подвздошной кишки длиной 30 см. Участок
подвздошной кишки складывают в форме буквы J. Длина каждой из образующих J-образный резервуар ветвей
должна составлять 15 см. При большей длине ветвей в резервуаре возникают условия для развития воспалитель-
ного процесса. Колено, или дно J-образной складки кишки должно быть направлено вниз. Перед началом фор-
мирования резервуара необходимо определить, можно ли подвести дно резервуара к зубчатой линии без натя-
жения. Доказано, что если дно J-образного резервуара можно низвести на 6 см ниже лобкового симфиза, то его
можно будет соединить со слизистой оболочкой зубчатой линии без натяжения (86). Непосредственно убедиться
в этом можно после удаления проксимального участка прямой кишки. Если колено резервуара подвздо шнои
кишки не удается без затруднения подвести к зубчатой линии, можно мобилизовать брыжейку, очень осторожно
перевязав несколько ее сосудов и стараясь не нарушить кровоснабжение тонкокишечного резервуара. Пород
перевязкой каждого из этих сосудов необходимо убедиться, что это не приведет к нарушению кровоснабжения
J-образного резервуара.
Burnstein и соавт. (13) предложили несколько путей, чтобы сделать ветви J-образного резервуара более
длинными. Если создать анастомоз J-образного резервуара с зубчатой линией без натяжения иевозможн .
необходимо сформировать резервуар другого типа. Часто в таких случаях формируют S-образный резер6Ус3Р_
который обычно удается без натяжения анастомозировать с анальным каналом. После резекции операционно
препарата его необходимо сразу же отправить на гистологическое исследование для подтверждения диаг но
язвенного колита. Если диагноз все же остается сомнительным, и исключить болезнь Crohn не представляет
возможным, нужно выполнить другую операцию, т.к. болезнь Crohn является противопоказанием к формир°Ье
нию тонкокишечного резервуара.
ГмвА 60. Неспецифинес^,, колиг
349
₽ис. 60.35.
350 ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 60.36. Восстановительная колпроктэктомия. „
j •.. г* I д сложена
Подвздошная кишка, терминальный участок которой ушит с помощью сшивающего аппарата oim, |Г)0ЛНяют
форме буквы J. Анастомозирование двух ее ветвей, которые образуют J-образный резервуар, также вЫ ечНых
с помощью сшивающего аппарата GIA. Бранши сшивающего аппарата вводят через два маленьких п0П а за-
разреза в медиальных стенках ветвей J-образного резервуара. Аппарат GIA направляют сначала вн 'г0 ре-
тем— вверх для анастомозирования противобрыжеечных стенок резервуара. Дно, или колено J-oopa кана-
зервуара оставляют хирургу, оперирующему со сторны промежности, для анастомозирования с анапьН^шиЛось.
лом по зубчатой линии. Следует следить за тем, чтобы кровоснабжение J-образного кармана не пару
Можно формировать J-образный резервуар и вручную. ____ _______
Глава 60. ^специфический язвенный колит 35*
Рис. 60.37. Восстановительная колпроктэктомия.
ны пооМЯ ре3екции о6оД°чной кишки и формирования J-образного резервуара хирург, оперирующий со сторо-
на 4^межности» через задний проход иссекает слизистую оболочку аноректальной области от зубчатой линии
топа Сц ВВерх‘ ПРИ иссечении слизистой оболочки необходимо пользоваться самоудерживающимися ретрак-
^ми. Чаще всего пользуются ретракторами Parks, Lon Star или Gelpi.
за ссечение слизистой оболочки аноректальной области является утомительной, трудоемкой процедурой из-
чать С,1али'ельного процесса, который всегда имеет место при неспецифическом язвенном колите. Важно на-
э иссечение точно по подслизистому слою. Иссекать слизистую оболочку необходимо по окружности, при
ф Резецируют сегмент в форме цилиндра. После иссечения слизистой оболочки не должно оставаться ее
еле fM0HT0B' Т’К’ В дальнейшем из них может возникнуть раковая опухоль прямой кишки. С другой стороны, не
наг)ДУеГ затрагивать мышечный слой прямой кишки во избежание развития в последующем функциональных
^Рушений. Надежный гемостаз осуществляют с помощью электрокоагуляции игольчатым электродом. Чтобы
расеГЧИТЬ иссечение слизистой оболочки, в подслизистый слой на уровне зубчатой линии можно ввести 0.5%
сто Т°РНОвокаина с адреналином (1; 200 000). Это уменьшит интенсивность кровотечения при иссечении слизи-
а И °(эолочки и вызовет расслабление анальных сфинктеров. Некоторые хирурги иссекают слизистую оболочку
Mai Ректальной области, поместив больного в положение на животе (80-82), что облегчает выполнение этой
для ПуЛЯЦИИ> Завершив иссечение слизистой оболочки, больного возвращают в видоизмененное положение
ока кам,,осеяения и продолжают операцию. С другой стороны, формирование подвздошного резервуара может
envt аГЬ( Я нев°зможным по разным причинам (короткая брыжейка, ишемия дна резервуара и т.д.). В таких
44) * ll0f,hlTKa формирования резервуара приводит лишь к напрасной потере времени. Другие хирурги (43,
этф ССскзют слизистую оболочку аноректальной области со стороны брюшной полости, так как убеждены, что
меньшает риск анального недержания и развития инфекции.
352
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 60.38. Восстановительная колпроктэктомия.
Завершив иссечение слизистой оболочки аноректальной области, нижний конец цилиндра слизистой оболочки
ушивают толстой нитью или накладывают кисетный шов, как показано на рисунке. Культю слизистой оболочки
затем проталкивают вверх тупым зажимом или марлевым тампоном на зажиме (5). Затем культю слизистой обо-
лочки проталкивают вверх, чтобы хирург, оперирующий со стороны брюшной полости, мог ощутить ее, что помо-
жет ему лучше сориентироваться перед рассечением мышечной стенки прямой кишки.
Рис. 60.39. Восстановительная колпроктэктомия
вк7хгм:хаынй хх резервуара ° зубчат°й—8 шов частичн0
Гл4е* 60-
Я»ЕН‘-ЫЙ -Q*4T
На 60 40 Восстановительная колпроктэктомия. ^J|B
3Уют л УНке доказано сшивание дна подвздошного резервуара с зубчатой линией через задним проход. Исполь-
СЕЕА и РетрактоРа Gelpi. Некоторые хирурги формируют этот анастомоз путем двойного сшивания аппаратом
НеУдал ><,пользование последнего метода приводит к дополнительном инвагинации тканей, при этом остаются
никнои ННЬ|( Фрагменты слизистой оболочки прямой кишки, что в дальнейшем может оказаться причиной воз-
ения Раковой опухоли. Л
354
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 60.41. Восстановительная колпроктэктомия.
выше зубчатой лХии^З-обо^м КИШКИ' веРхних 73 прямой кишки и всей слизистой оболочки прямой
выше илеоанального анастомп^ резервуар анастомозирован с зубчатой линией. Для декомпрессии на
операции, если на протяженииналожена пеглевая илеостома. Обычно ее закрывают через 3 месяца "<
................................................................°
рис. 60.42. Восстановительная колпроктэктомия. Формирование S-образного резервуара ( ,
Скл ? рминального отРезка подвздошной кишки Сформированы три по ю-12 см каждая При
пачпД^И АЛиной по 15 см. В настоящее время оптимальными считают азан0 на рис д. в настоящее время
дли/1 °ТКв опеРайии Parks оставлял выходной сегмент длиной см, к содержимого в резервуаре и
умен ВЬ,Х0ДН0Г0 ™ “ен га обычно составляет 2 см для предотвращения задержки содержа г
В. нН?пШЛНИЯ частоты катетеризации. ™мктионой линией показано место рассече-
ния *' )Жены серозно-мышечные швы, соединяющие складки и ( . У 'Ти
0 и рТ^Н0К се™ентов подвздошной кишки, составляющих резервуар. - 1Ч ТОЛщине Можно также форми-
ровпт Узловы"и швами соединяют стенки ветвей подвздошной кишки по всей их т щ
ь анастомоз непрерывным швом или с помощью сшивающег
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 60.42. Восстановительная колпроктэктомия. Формирование S-образного резервуара (^аГ
70) (окончание).
G. Сформирован S-образный резервуар. 1 не
На рисунке F можно видеть внутреннюю емкость резервуара. Длина выходного конца подвздошной кй^ ваТЬ
должна превышать 2 см. Если выходной конец кишки слишком длинный, его избыток необходимо резецир
перед наложением анастомоза.
Глава 60. Неслецифический язвеннъ - • - •-
Рис. 60.43. Восстановительная колпроктэктомия.
Завершив формирование S-образного резервуара и соединив его с зубчатой линией, на 30-35 см выше резер-
вуара накладывают петлевую илеостому для декомпрессии. Разрез брюшной стенки производят через прямую
мышцу живота в правой подвздошной ямке. Длины разреза должно быть достаточно для свободного прохожде-
ния через него указательного и среднего пальцев хирурга. ilBH
РИС. 60 44
Нал восстановительная колпроктэктомия.
илеосТо^,ьдекомпРессивная петлевая илеостома. На рисунке показано,
Ь| (большего диаметра) находится сверху.
что функционирующий ствол петлевой
358
Литература
1. Albrechtsen, D., Bergan, A., Nigaard, K, Gjone, E.,
Flatmark. A. Urgent surgery for ulcerative cohtis: Ear у
colectomv in 152 patients. World J. Surg. 5:60/. 1981.
2. Aylett, S.O. Diffuse ulcerative cohtis and its
treatment by ileorectal anastomosis. Ann. R. Coll. Surg.
Engl. 27:260, I960.
3. Aylett, S.O. Three hundred cases of diffuse ulcerativ
colitis treated by total colectomy and ileorectal anastomosis.
Br. Med. J. 1:1001, 1966.
4. Bargen. J.A. Chronic ulcerative colitis associated with
malignant disease. Arch. Surg. 17:561, 1928.
5. Bauer, J.J. Total abdominal colectomy with mucosal
proctectomv and ileal J (or S) reservoir. In Bauer, J.J. (Ed.I
Colorectal surgery illustrated, p. 209. Mosby-Year Book, St.
Louis, 1993.
6. Beart, R.W. Jr., Dozois, R.R., Kelly K.A. Ileoanal
anastomosis in the adult. Surg. Gynecol. Obstet.
154:826, 1982.
7. Beart, R.W. Jr. Proctocolectomy and ileoanal
anastomosis. World J. Surg. 12:160, 1988.
8. Beart, R.W. Jr. Ulcerative colitis: Complications of pelvic
pouch. In Fazio, V.W. (Ed.) Current therapy in colon and
rectal surgery, p. 180. B.C. Decker, Toronto, 1990.
9. Becker, J.M. Anal sphincter function after colectomy,
mucosal proctectomy, and endorectal ileoanal pull-through.
Arch. Surg. 119:526, 1984.
10. Becker, J.M., Raymond, J.L. Ileal pouch-anal
anastomosis: A single surgeon’s experience with 100
consecutive cases. Ann. Surg. 204:375, 1986,
11. Block, G.E. Total proctocolectomy for inflammatory
bowel disease. In Nyhus, L.M., Baker, RJ. (Eds.) Mastery of
surgery. Ed. 2, voL II, p. 1285. Little, Brown, Boston 1992.
12. Brooke, B.N. The management of an ileostomy
including its complications. Lancet 2:102, 1952.
13. Burnstein, M.J., Shoetz, D.J. Jr., Coller, J.A.,
Veindenheimer, M.C. Technique of mesenteric lengthening
in ileal reservoir—anal anastomosis. Dis. Colon Rectum
30:863, 1987.
14. Carter, P.M., McLeod, R.S., Cohen, Z. Subtotal
colectomy lor ulcerative colitis: Complications related to the
rectal remnant. Dis. Colon Rectum 34:1005, 1991.
15. Cohen, Z., McLeod, R.S. Proctocolectomy and ileoanal
anastomosis with J-shaped or S-shaped ileal pouch. World J.
Surg. 12:164,1988.
16. Cohen, Z., McLeod, R.S., Stephen, W., Stern, H.S.,
О Connor, B., Reznick, R. Continuing evolution of the pelvic
pouch procedure, Ann. Surg. 16:506, 1992.
17. Collins, R.H., Feidman, M., Fordtran, J.S. Colon cancer
dysplasia and surveillance in patients with ulcerative colitis.
A critical review, N. Engl.J. Med. 316:1654, 1987.
18. Corman, M.L. Colon and rectal surgery. Ed, 3, p 901
Lippincott, Philadelphia, 1993.
19. Chassin, J.L. Operative strategy in general surgery.
Ed. 2, p. 403. Springer-Verlag, New York, 1993.
20. Danovitch, S.H. Fulminant colitis and toxic megacolon
Gastroenterol. Clin. North Am. 18:73, 1989.
21. Danzi, J.T. Extraintestinal manifestations of
idiopathic inflammatory bowel disease, Arch Intern Mod
148:297, 1988. ’
22. Dozois, R.R., Kelly, K.A. Newer operations for
ulcciative colitis and Crohn’s disease. In Kisner, J.В
Shorter, R.G. (Eds.) Inflammatory bowel disease Ed 3
London, Balliere Tindall, 1980.
23. Dozois R.R. Pelvic and perianastomotic complications
i in anastomcslrt- Perspect, Colon Rectal Surg.
24. Dozois, R.R. Technique of ileal pouch-anal
anastomosis. Perspect. Colon Rectal Surg. 2:85, 1989.
25. Dozois, R.R, Ulcerative colitis: Surgical
alternatives. In Fazio V.W. (Ed.) Current therapv in
colon and rectal surgery, p. 166. B.C. Decker
Philadelphia, 1990.
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
26. Ekbom, A., Helmick, С., Zack, М., Adami, Н.О
Ulcerative colitis and colorectal cancer. A population Ья
study. N. Engl. J. Med. 323:1228. 1990. ’ ВДе<11
27. Fazio, V.W. Toxic megacolon in ulcerative colitis anc]
Crohn’s colitis. Clin. Gastroenterol. 389:407, 1980.
28. Fazio, V.W., Church, J.M. Complications and function
of the continent ileostomy at the Cleveland Clinic т
Surg. 12:148, 1988. '
29. Fazio, V.W., Verschueren, R.C.J. Ileostomy. Colostom
for toxic megacolon. In Nyhus, L.M., Baker, Rj. (Eds.) У
Mastery of surgery. Ed. 2, vol. II, p. 1223. Little, Brown,
Boston, 1992.
30. Bazio, V.W. Total colectomy with ileorectal
anastomosis. In Nyhus, L.M.. Baker, R.J. (Eds.) Mastery of
surgery. Ed. 2, vol. II, P- 1273. Little, Brown, Boston, 1992.
31. Fazio, V.W., Tjandra, J.J. Technique for nipple valve
fixation to prevent valve slippage in continent ileostomy,
Dis. Colon Rectum 35:1177, 1992.
32. Ferrari. B.T., Fonkalsrud, E.W. Endorectal ileal pull-
through operation with ileal reservoir after total colectomy
Am. J. Surg. 136:113, 1978.
33. Fonkalsrud. E.W. Total colectomy and endorectal ileal
pullthrough with internal ileal reservoir for ulcerative
colitis. Surg. Gynecol. Obstet. 150:1, 1980.
34. Fonkalsrud. E.W. Endorectal pullthrough with ileal
reservoir for ulcerative colitis and polyposis. Am. J. Surg,
144:81, 1982.
35. Fonkalsrud, E.W. Endorectal ileoanal anastomosis
with isoperistaltic ileal reservoir after colectomy and
mucosal proctectomy. Ann. Surg. 199.151. 1984.
36. Fonkalsrud, E.W. Update on clinical experience with
different surgical techniques on the endorectal pullthrough
operation for colitis and polyposis. Surg. Gynecol. Obstet.
165:309, 1987.
37. Fonkalsrud, E.W’., Steizner, M., McDonald, N.
Experience with the endorectal ileal pullthrough with
lateral reservoir for ulcerative colitis and polyposis. Arch.
Surg. 123:1053. 1988.
38. Galandiuk, S., Wolff. B.G., Dozois, R.R., Beart, R.W.
Jr. Ileal pouch-anal anastomosis without ileostomy. Dis.
Colon Rectum 34:870, 1991.
39. Goligher, J.C. Procedures conserving continence in
the surgical management of ulcerative colitis. Surg. Clin.
North Am. 63:49,1983.
40. Hawley, PR. Emergency surgery for ulcerative colitis.
World J. Surg. 12:169, 1988,
41. Heppell, J., Farkough, E., Dube, S., Pelloquin Morgan,
S., Bernard, D. Toxic megacolon. Analysis of 70 cases. Dis.
Colon Rectum 29:789, 1986.
42. Hulten, L. The continent ileostomy (Kock pouch)
versus the restorative proctocolectomy (pelvic pouch). Worl
J. Surg. 9:952,1985.
43. Keighley, M.R.B. Abdominal mucosectomy reduces
the incidence of soiling and sphincter damage after
restorative proctocolectomy and J pouch. Dis. Colon
Rectum 30:386, 1987.
44. Keighley, M.R.B. Ulcerative colitis. In Keighley,
M.R.B., Williams, N.S. (Eds.) Surgery of the anus, rectum
and colon. Vol. 2, p. 1239. W.B. Saunders, London, 1993-
45. Kewenter, J., Brevinge, H. Continent ileostomy
(reservoir ileostomy). In Fielding, L.P., Goldberg, S.M.
Surgery of the colon, rectum and anus. Ed. 5, p. 590.
Butterworth-Heinemann, Oxford, 1993.
46. Kirsner, J.B., Shorter, R.G. Inflammatory bowel
disease. Lea & Fehiger, Philadelphia, 1988.
47. Kmiot, W.A., Keighley, M.R.B. Pouchitis: Defining
and objective method of diagnosis. Jnt. J. Colorectal
4:222, 1989. .
48. Kock, N.G. Intra-abdominal «reservoir» in patient
with permanent ileostomy, Preliminary observation^ "n
procedure resulting in fecal continence in five ileostoni}
patients. Arch. Surg. 99:223, 1969.
49. Kock, N.G., Brevinge, H., Operskoy, B. Contincn
ileostomy. Perspect. Colon Rectal Surg. 2(2):7L 1989.
50 Kock, N.G. Conversion hom a standard ileostomy to a
Kock pouch. In Bauer, J.J. (Ed.) Colorectal surgery
illustrated, p. 193. Mosby-Ycar Book, St. Louis, 1993,
51. Kohler, L.W., Pemberton, J.11 , Zinsmeister, A.R.,
Kelly. K.A. Quality of life after proctocolectomy. A
comparison of Brooke ileostomy, Kock pouch and ileal
pouch-anal anastomosis. Gastroenterology 101:679, 1991
52. Lavery, LC, Chiulli, R.A., Jagelman, D.G, Fazio. V.W..
Weakley, F.L. Survival with carcinoma arising in mucosal
ulcerative colitis. Ann. Surg. 195:508, 1982.
53. Lavery, LC. Colectomy and ileorectal anastomosis. In
Baurcr, J .J. (Ed.) Colorectal surgery illustrated, p. 201.
Mosby—Year Book, St. Louis, 1993.
54. Madoff, R. D. Ulcerative colitis. In Bell, R.H. Jr.,
Rjkkers, L.F, Mulholland. M.W. (Eds.) Digestive tract
surgery, p. 1339. Lippincott-Raven, 1996.
55. Mackeigan, J.M., Cataldo, P.A. Intestinal stomas.
Quality Medical Publishing, St. Louis, 1993.
56. Martin, L.W., LeCoultre, C. Technical considerations
in performing total colectomy and Soave endorectal
anastomosis for ulcerative colitis. Ann. Surg. 186:477, 1977.
57. Martin, L.W., LeCoultre, C. Technical considerations in
performing total colectomy and Soave endorectal anastomosis
for ulcerative colitis. J. Pediatr. Surg, 13:762, 1978.
58. Martin. L.W., Fischer, J.V, Preservation ofanorectal
continence following total colectomy. Ann. Surg. 196:700, 1982.
59. Martin, L.W Total colectomy with mucosal
proctectomy for ulcerative colitis. In Nyhus, L.M.,
Baker. R.J. (Eds.) Mastery of surgery. Ed. 2, vol. II, p. 1246.
Little, Brown, Boston, 1992. | /дДИИи*
60. Matikainen. M., Santavirta, J., Hiltunen, K.M. Ileoanal
anastomosis without covering ileostomy. Dis. Colon Rectum
33:384, 1990.
61. Metcalf, A M, Kelly. K.A., Beart, R.W. Jr, Dozois, R.R,
Wolff. B.G., Istrup, D M Heal pouch-anal anastomosis
without temporary diverting ileostomy. Dis. Colon Rectum
21:33, 1986. I Я
62. Monson. V., Sorstad, J., Hellers, G., Johanson, C.
Extracolonic diagnoses in ulcerative colitis: An
epidemiological study. Am. J. Gastroenterol. 85:711, 1990.
63. Morson, B.C., Dawson. I.M.P. Gastrointestinal
pathology, p. 458. Blackwell, Oxford, 1972.
64. Nicholls, R.J., Pezim, M.E. Restorative
proctocolectomy with ileal reservoir for ulcerative colitis and
familial polyposis: A comparison of three reservoir designs.
Br- J- Surg. 72:470, 1985.’
65. Nicholls, R.J., Lubowski. D.R. Restorative
proctocolectomy: The four loop (W) reservoir. Br. J. Surg.
74:564, 1987.
66. Nissen, R. Dcmonstrationen aus dor operativen
chirurgie zunachst einige bcobachtungen aus der platischen
chirurgie Zentralbl. Chir. 60:888,1933.
67. Nivatvongs, S. Ulcerative colitis. In Gordon, P.H.,
ivatvongs, S. (Eds.) Colon, rectum and anus. p. 667.
Quality Medical Publishing. St. Louis, 1992.
Oakley, J.R. Acute ulcerative colitis and toxic
‘hlatation. In Fazio, V.W. (Ed.) Current therapy in colon and
recta) surgery, p. 174. B.C. Decker, Toronto, 1990.
69. Pare, R„ Tirot, E„ Frileaux, P., Moszkowoski. E.,
°ygue, J. Resection and coloanal anastomosis with colonic
Ге1^ГУо’г ^ог rectal carcinoma. Br. J. Surg. 73:139. 1986.
- Parks, A.G., Nicholls, R.J. Proctocolectomy without
«eofitomy for ulcerative colitis. Br. Med. J. 2:85, 1978.
p ’ Parks, A.G., Nicholls, R.J., Belliveau, P.
n °(L<1U)'vctomy with deal reservoir and anal anastomosis.
79 nUrg- 67:533’ l98°-
Schi lb03*^’ Nelson, R.L, Prasad, M L, Abcarian, H ,
Proof erj N’ Heoanal anastomosis 24 years after total
28-1 ял-'0 * etoniy for ulcerative colitis. Dis. Colon Rectum
Oo’ois^D®^”' J H- КС1|У- K A - B°art- R W- Jr’ .
anasto' K ’ Wolff’ B G- Gstrup, D M. Ileal pouch-anal
result n\S'S ^0Г c^r°nic ulcerative colitis. Long-term
• Arm. Surg. 206:504, 1987.
S, S.E, Ready. R.R
rger, D.A. Ileal
art. Baillierfc» Clin.
Глава 60. Неспецифичесх*» O-»Q
^фи^ский ягенный колит 359
АХ JBH-ит> 8Е- «М» R.R,
^ostomy ifcal X^anai °* l,f" aft" 8™*e
209:620, 1989. anastomosis. Ann Surg.
Pouch-M^'aJnaLs, Gtml°' B T- Bothonbe
> anal anastomosis: State of th,.
Gastrwnterol. 6:113, 1992
<b. Kansohoff D F O»n • ——।
Gastroenterology 94:1089, 1988 ulcGrat'vp colitis iEditorial).
prescrvationVth^’’s^ f C Anai llcostzW with
patients requiring total vaI \ Л рг"Р0?5е<1 operation in
Gynecol. Obstet. 84:1098 IMt"’’' ЬС“*вП lMions- Sur«-
W!'h ’Pbincur
conditions. Surgery г^ПОЛИВ*8 '°U1 со1теиипУ for benign
of’entire cofon f J C' °Пе 3U«e rcSM‘“"
ad8o“SbBU1’- J°hnS С^Л9^'У₽0Ш
60 • Rothenberger, D A. Wrneulen ₽n ru
Nivateongs. S„ et aI. Restore
U^82 198r39erVO‘r and ПеОаПа1 J S"B.
81. Rothenberger, D.A., Fazio, V.W.. Keighley M R В
J" L , .. . p _. . , . p 1^ anastomosis:
4.0,0 inn<!ntr0VerSieS- PersPGct- Colon Rectal Surg.
82. Rothenberger, D.A. Pouch procedures: Introductory
comment. In Fielding. L.P., Golberg. S.M. (Eda.) Sureerv of
the colon, rectum and anus. Ed. 5. p. 589. Butterworth-'
Heinemann. Oxford. 1993. fl
83. Sagar, P.M., Lewis. W., Holdsworth. P.J., Johnston, D.
One stage restorative proctocolectomy without temporary
defunctioning ileostomy Dis. Colon Rectum 35:582, 1992.
84. Schrock. T.R. Colitis. In Way, L.W. (Ed.) Current
surgical diagnosis and treatment. Ed. 9, p. 666. Appleton
Lange. Norwalk. CT, 1991. ^^jjefl
85. Seow-Choen. S., Tsunoda, A.. Nicholl, S Prospective
randomized trial comparing anal function after hand-sewn
ileoanal anastomosis with mucosectomy versus stapled
ileoanal anastomosis without mucosectomy. Br. J. Surg.
78:430. 1991. '’<fl
<86. Smith, L., Friend. W.G., Medwell, S.J. The superior
mesenteric artery: The critical factor in the pouch pull-
through procedure. Dis. Colon Rectum 27:741, 1984.
87. Soave, F.A. A new surgical technique for treatment of
Hirschprung’s disease. Surgery 56:1007, 1964.
88. Sugerman, H.J., Newsone, H.H., DeCosta, G.,
Zfass, A.M. Stapled ileoanal anastomosis for ulcerative
colitis and familial polyposis without a temporary diverting
ileostomv, Ann. Surg. 213:606, 1991. |И
89. Sullivan, E.S., Garnjobst, W.M. Advantage of initial
transanal mucosal stripping in ileo-anal pull through
procedures. Dis. Colon Rectum 25:170, 1982.
90. Taylor, B.M., Beart, R.W., Dozois. R.R., Kelly, KA.,
Phillips S E Straight ileoanal anastomosis V ileal pouch-
anal anastomosis after colectomy and mucosal proctectomy
Arch- Surg. 118:696, 1983.
91 Tender. R.L., Perrault. J. Colectomy aodI ileoanal
anastomosis in young patients. Arch. burg. 116.6-3 1981.
92. Turnbull. R.B. Jr., Weakley, F.L. Atlas of intestinal
•anmas С V Mosby, St. Louis, 1967.
9" Turnbull, R.B. Jr.. Hawk, WA, Weakley. F.L. Surreal
treatment of toxic megacolon: °"' £
prepare patients for colectomy. Am J. burg. 191L
94. Tytgat. G.N., van Deventer. S.J. Pouchuis. int. J.
Colorectal Dis. 3:226,1988. Total
cr, Htsunomiva, J , Iwama, T„ In^jo, M.. et aJ. lotai
coieewmv, mucosal proctectomy and ileoanal anastomose.
)“/Colon Rectum 23:459. 1980. Я
360
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
97. van Heerden. J.A., Beart, R.W. Jr. Carcinoma of the
colon and rectum complicating chronic ulcerative colitis. Dis.
Colon Rectum 23:155, 1980.
98. Vernava, A.M., Goldberg, S.M. Is the Kock pouch still
a viable option? Int. Colorectal Dis. 3.135, 1988.
99. Wexner, S.D., Jagelman. A.G. The double-stapled ileal
reservoir and ileo-anal anastomosis. Perspect. Colon Rectal
Surg. 3:132, 1990.
100. Wexner, S.D., Wong. W.D., Rothenberger, D.A.,
Goldberg, S.M. The ileoanal reservoir. Am. J. Surg.
159:178, 1990.
Глава 61
Болезнь Cronh
Раздел Н
Ободочная кишка,
прямая кишка
и анус
Болезнь Crohn - .
известной этиологии котопоГ*'* за6олевав*'в не-
°°и отдел желудочно-кишечного™ ПОражать л|°-
кожи вокруг птя и -jot, J тракта, начиная с
алогически Сэнь СгоГ” Гис
специфическим воспалите зьныйпоТ” Не’
щийся постепенно и „ ' Ы процссс- развиваю-
™ <31, 41). Как пп„ ' ^ЛЖ,аЮЩ12" всю стенкУ киш-
отдельные сегменты Л1°’ ЭТ° за®олевание поражает
Исключение состав зяет'кХ”°/ИШечного тракта-
процесс плг'гагт °’ 1г Брона, при котором
дочную и гпяуСНН0 распростРаняется на всю обо-
может ппот₽ • КИШКУ' Разв"тис бме]ни Crohn
может протекать различными путями и не поддает
ся прогнозированию. Характерной чертой данного
заболевания является образование внутренних и на-
ружных свищей, причем наружные свищи обычно
возникают в результате предшествующих хирурги-
ческих вмешательств (5, 6. 16, 18. 31). Болезнь
Crohn — рецидивирующий процесс, с преобладани-
ем обострении, возникающих все чаще на более по-
ческих вмешательств (5, 6, 16, 18. 31). Болезнь
Crohn - рецидивирующий процесс, с преобладани-
ем обострений, возникающих все чаще на более по-
здних стадиях заболевания (16, 30. 31, 34). Как кон-
сервативное, так и оперативное лечение являются
паллиативными. Эта болезнь неизлечима, и рециди-
вы требуют все более частых хирургических вмеша-
тельств. так как болезнь постоянно прогрессирует.
Оперативное лечение болезни Crohn показано в
тех случаях, когда консервативная терапия не дает
результатов, и симптомы сохраняются или усугубля-
ются. Показания к операции должны быть основаны
на клинических проявлениях заболевания, а не на
рентгенологических признаках. Оперативное лечение
не излечивает пациентов, но облегчает их состояние:
симптомы исчезают, и это позволяет пациенту неко-
торое время вести нормальный образ жизни.
Наиболее часто рецидив болезни Crohn возника-
ет в дистальном отдел подвздошной кишки, в даль-
нейшем патологический процесс может распростра-
няться на слепую и даже восходящую ободочную
кишку- (6, 15, 28, 34, 41). При локализации патологи-
ческого процесса в дистальном отделе подвздошной
кишки, говорят о классической болезни Крона.
БОЛЕЗНЬ CROHN тонкой кишки
Болезнь Crohn тонкой кишки начинается с неболь-
^Х^ностной. нежной язвы, позже в процесс
каются мышечная и серозная оболочки В дал
нейшем атвк^«ьный
1иет Т ,О;\7обоХп (серозит) способствует об-
цесс ссрознс ппт1МИ кишечными петлями, что
разованию спаек с 1 • аНИЮ внутренних свищей
позже приводит к с Р^ * пезультате трансму-
" ннутрпбрюшных проЦссса увеличивается
рального воспали ,го се1-Мента кишки и
ZeX n’Z- Брыжейка также поражается при
361
362
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
болсзни
и плотность,
гы брыжеечных ли?
Crohn, при ЭТОМ увеличиваются ее толщина
иногда развиваются обширные инфарк-
.. лимфатических узлов (6. 10, и, iv,
,, 31 34. 41). Брыжеечная жировая клетчатка во
метенного отдела кишки обволакивает стенку кишки
е обеих сторон, во многих случаях полностью окр)
жая кишку (рис. 61.1). Внешний вид пораженной
сегмента, его уплотнение и распространение бры-
жеечной клетчатки помогают легко отличить пора-
женный участок от здоровой кишки определить ме-
сто пересечения кишки при операции. Утолщен не и
уплотнение пораженной кишки зачастую приводи!
к клинической картине кишечной непроходимости,
обычно частичной, реже — острой и полной.
В 55% случаев при болезни Crohn в процесс во-
влекаются тонкая и толстая кишка одновременно,
в 30% случаев болезнь локализуется в тонкой кишке
ив 15% случаев — в толстой кишке. Больные с од-
новременной локализацией патологического процес-
са в тонкой и толстой кишке в 41% случаев имею!
проявления заболевания и в аноректальной облас-
ти. В то же время, поражение аноректальной облас-
ти отмечается лишь у 21% больных, у которых пато-
логический процесс ограничен тонкой кишкой (15,
16, 19.22, 33,34,42).
Диагноз болезни Crohn тонкого кишечника ста-
вится на основании анамнеза и пальпации живота.
Утолщенную, как ранее указывалось, стенку пора-
женного отдела тонкой кишки часто можно про-
палъпировать. Кроме того, пальпация сопровожда-
ется звуками кишечной непроходимости, которые
возникают из-за сужения просвета кишки. Важную
роль в установлении диагноза играет рентгеноло-
гическое исследование тонкого кишечника с исполь-
зованием рентгеноконтрастного вещества. Оно по-
зволяет выявить расширенные и суженные участки
тощей и особенно подвздошной кишки. Исследо-
вание еще более информативно, когда выявляют
симптом «линии Kantor». Однако этот симптом не
патогномоничен для болезни Crohn дистального
отдела подвздошной кишки. Внутрибрюшные абс-
цессы, утолщение стенок кишки, флегмоны и/или
свищи выявляют с помощью магнитно-резонанс-
ного исследования, компьютерной томографии и
ультразвукового исследования.
При наличии показаний к оперативному лечению
болезни Crohn гонкой кишки выполняют резекцию
пораженного участка. Линия разреза должна прохо-
дить на расстоянии 5 иди 6 см от пораженного учас-
тка. Для надежного наложения швов на концы кишки
необходимо резецировать достаточно большой сег-
мент ее брыжейки. Накладывают анастомоз «конец
в конец» узловыми или непрерывными, однорядны-
ми или двухрядными швами. Автор накладывает два
ряда узловых швов: на слизистый слой - хромиоо
ванным кетгутом З-П и ма хромиро-
rnnii fMLi d сеР°зно-мышечный
слои - синтетическим нерассасывающимся матепи
алом. Если дистальный конец анастомоза уже по '
КСИМаЛЬНОГО, ТО его пыамр'гл ' про-
методике CheaUe 'Р М°ЖН0 Рас""’Рить по
отдаленные результаты в таких случаяХ"^
ются от полученных при пересечении кишки в ,
делах здоровых тканей (8, 44, 53). Некоторые автоо
утверждают (51, 52), что при пересечении кишки
пределах здоровых тканей рецидивы возникают рСЖеВ
В настоящее время большинство авторов считают
что кишку нужно пересекать на расстоянии 5 см от
макроскопически определяемой границы поражения
Если патологический процесс поражает дистальный
отдел подвздошной кишки и слепую или восходя-
щую ободочную кишку одновременно, в объем ре-
зекции необходимо включить слепую и восходящую
ободочную кишку, при этом ободочную кишку пе-
ресекают на расстоянии 5 см от макроскопически
определяемой границы поражения. Кишечную про-
ходимость восстанавливают путем наложения под-
вздо ш и о-тол сто к и ш е ч но го анасто мо за.
Если у больного имеется наружный тонкокишеч-
ный свищ, показания к оперативному лечению будут
зависеть от количества отделяемого из свища. Опера-
тивное вмешательство необходимо, если ежедневно
больной теряет более 500 мл содержимого без какой-
либо тенденции к уменьшению под воздействием кон-
сервативного лечения в течение 6-8 недель (5, 18, 29,
31). Если количество отделяемого из свища менее
500мл в сутки и при консервативном лечении отме-
чается тенденция к его уменьшению, то операцию
можно отложить или даже отменить. При наличии
наружных свищей необходимо строго контролировать
пищевой и электролитный баланс больного. Кроме
того, необходимо защитить кожу живота.
Больным с внутренними свищами оперативное
лечение показано в случаях, когда имеются нару-
шения питания и потеря жидкости и электролитов,
обусловленные не купирующейся диареей, а также
при других нарушениях. Больные, имеющие внут-
ренние свищи без клинических проявлений или с уме-
ренно выраженными клиническими проявлениями,
в операции не нуждаются.
У больных, которые перенесли несколько резек-
ций тонкой кишки, возрастает риск развития синд-
рома укороченного кишечника
шествует и у пациентов, страдающих болезнью Crohn
при поражении достаточно протяженною участка
кишки (5, 15, 24, 30, 31, 37). В таких случаях показа-
ния к операции и объём резекции должны быть нца-
тельно обоснованы.
Внутренние свищи могут быть еюноилеальными,
илеоцекальными, илсосигмоидальными, илеовеш
кальными, илеовагинальными и т.п. Оперативное ле
чение при наличии свищей заключается в резекции
участка кишки, из которого исходит свит, вмесie со
свищевым ходом. Если участок кишки, через кою
рый происходит опорожнение свита, не поражен
болезнью Крона, резецировать его не следует. Ра
ница пересечения кишки должна находиться на рас
стоянии нескольких миллиметров от свишевою oi
верстия.
Оптимальным методом лечения больных с 15,1)г
рибрюшными абсцессами являлется чрескожное
дренирование абсцесса под контролем компьюкр
ной томографии или УЗИ. Поврежденную кныЮ
можно резецировать после купирования сепсиса
Иногда недостаточно одного чрескожного дренир0
_____________________ ________ __ абсцесс мо*е‘
вновь рецидивировать. В таких случаях возникав ,|L
обходимость в хирургическом дренировании.
. Такая опасность су-
вания внутрибрюшного абсцесса, и
Г лава 61 Болезнь Cronh
Раньше часто выполняли операцию наложения
обходного анастомоза с отключением участкЛи
ки. пораженной болезнью Crohn. В настоящее Z'
мя эту операцию выполняют очень редко- Р
тогда, когда резекция пораженного участка нево?
можна или сопряжена со смертельным риском X
пациента. Нс стоит, однако, забывать, что соз~
обходного анастомоза нередко приводит к раз ит ю
синдрома слепого мешка. Кроме этого, в опезюч н
ном сегменте кишки со временем может развиться
бессимптомная злокачественная опухоль Пои >т„,
сТожно?26Т%ТГН03 "eCTB™* опухоли очень
При операции по поводу болезни Crohn необхо
димо производить разрез в левой части живота что
бы правая подвздошная ямка оставалась свободной
на случай, если в будущем понадобится наложить
илеостому по Brooke.
Стриктуропластика
При болезни Crohn тонкого кишечника это хирур-
гическое вмешательство начали применять лишь
несколько лет назад по определенным показани-
ям. Стриктуропластика была предложена индий-
ским хирургом Katarya (32) для лечения коротких
фиброзных стриктур тонкого кишечника при ту-
беркулезе. Кес впервые выполнил эту операцию при
болезни Crohn (36). Позднее Alexander-Williams из
Бирмингема (Англия) (1-3) получил хорошие ре-
зультаты, выполняя эту операцию, чем способство-
вал ее внедрению в хирургическую практику. В
дальнейшем Fazio и соавт. (20). а также Dehn и
соавт. (11), Sharif и Alexander-Williams подтверди-
ли эти хорошие результаты. Показания к стрикту-
ропластике следующие:
1. Ранее оперированные больные с одной или более
фиброз н ы м и стр 11 ктура м 11.
2. Пациенты с синдромом укороченного кишечни-
ка, имеющие одну или более коротких фиброзных
стриктур тонкой кишки. Резекция кишки этой
группе больных противопоказана, независимо от
длины резецируемого участка.
3. Стриктуропластику следует выполнять только при
коротких фиброзных стриктурах и в отсутствие
активного воспалительного процесса.
Стриктуропластика может осложняться образо-
ванием кишечных свищей, рецидивами стриктур,
инфицированием брюшной полости. Стриктуропла-
стика не включает резекцию пораженных участков
кишечника и, следовательно, вероятность злокаче-
ственного перерождения кишки более высока, чем
при операциях, сопровождающихся удалением пора-
женных участков.
АПп^ЗНЬCR°HN И
АППЕНДЭКТОМИЯ
В очень пел к-u v
кает-у б() ' случаях острый аппендицит возни-
°ЛНовпсм *Ь,Н1,Х С ^Олсз,,ью Crohn подвздошной или
сУ1Цестнус,,,,° ноднзло,пн°и и слепой кишки (21). Не
°стРЬ1й ХИсДительных доказательств того, что
1,11 ИЛи илеоколит при длительном гече-
363
шш могут переходить в типичную болезнь Крона.
Зачастую острый илеит или илеоколит вызываются
иерсиниями, при этом клиническая картина очень
напоминает острый аппендицит (что часто приводит
к диагностическим ошибкам), но иерсиниозный ко-
лит излечивается с помощью медикаментозной те-
рапии без каких-либо остаточных явлений в под-
вздошной и слепой кишке.
При локализации болезни Crohn в подвздошной,
подвздошной и слепой или одновременно в под-
вздошной и ободочной кишке профилактическая
аппендэктомия увеличивает вероятность развития
осложнений, особенно свищей. Иногда свищи раз-
виваются после манипуляций в подвздошной об-
ласти, даже если аппендэктомия не выполнялась.
С виши слепой кишки могут образоваться после ре-
зекции червеобразного отростка, а свищи подвздош-
ной кишки — после резекции червеобразного от-
ростка или без нес, возможно, в результате разры-
ва глубокой трещины подвздошной кишки или
микроперфорации в се терминальном отделе (39).
Многие хирурги (9, 19, 21) удаляют червеобразный
отросток пациентам с болезнью Crohn даже в тех
случаях, когда слепая кишка выглядит неизменен-
ной. Автор же считает, что если лапаротомия вы-
полняется но поводу острого аппендицита, а черве-
образный отросток оказывается неизмененным, но при
этом выявляется болезнь Crohn подвздошной или сле-
пой кишки, профилактическую аппендэктомию вы-
полнять не следует.
Если в течение нескольких дней боли локализу-
ются в правой подвздошной ямке, это может свиде-
тельствовать о развитии абсцесса. В таком случае хи-
рургическое вмешательство может привести к раз-
витию наружного тонкокишечного свиша (52).
БОЛЕЗНЬ CROHN ОБОДОЧНОЙ И
ПРЯМОЙ кишки
При болезни Crohn правая половина ободочной киш-
ки поражается чаще, чем левая, причем, поражение,
как правило, сегментарное (6, 15. 31). При НЯК па-
тологический процесс, наоборот, преимущественно
локализуется в дистальной части толстой кишки и
прямой кишке, распространяясь в проксимальном
направлении непрерывно в отличие от болезни
Crohn. В 10-15% случаев при болезни Crohn наблю-
дается тотальное поражение толстой и прямой киш-
ки. что затрудняет дифференциальную диагностику
даже при микроскопическом исследовании и .может
привести к выполнению ненужной хирургической
операции (50). В 8’0% случаев при болезни Crohn в
конце концов приходится прибегать к оперативному
вмешательству (6, 7, 15, 50).
Выбор оптимального метода операции при болез-
ни Crohn зависит от нескольких факторов (50):
1. Локализация патологического процесса.
2. Распространенность патологического процесса.
3. Состояние прямой кишки (интактная или пато-
логически 11 зменен ная).
4. Состояние анальной и промежностной областей.
5. Возраст больного. ЯИ
6. Согласие больного на наложение постоянной иле-
остомы по Brooke.
364 ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Пои локализации патологического процесса при
болезни Crohn в правой половине толстой кишки
обычно поражается и подвздошная кишка, что за-
частую проявляется симптоматикой кишечнои не-
проходимости. У больных с такой локализацией па-
тологического процесса в 90% случаев приходится
прибегать к оперативному лечению на какой-либо
стадии заболевания (4, 13, 15, 50). Для людей пожи-
лого возраста более характерно поражение левой, а
нс правой половины ободочной кишки, и в этом слу-
чае показания к операции за время болезни возни-
кают лишь у 50% больных.
При болезни Crohn с локализацией патологиче-
ского процесса в правой половине ободочной кишки
с одновременным поражением подвздошной кишки
часто развиваются внутрибрюшные абсцессы и на-
ружные тонкокишечные свищи. Если поражена голь-
ко сигмовидная кишка, у больных может развиться
непроходимость или некупируемая диарея.
Наименьшее количество рецидивов при опера-
тивном лечении болезни Crohn ободочной кишки
отмечается после тотальной колпроктэктомии с на-
ложением постоянной илеостомы по Вгоокс. Од-
нако при этой операции приходится накладывать по-
стоянную илеостому по Brooke и выполнять брюш-
но-промежностную экстирпацию прямой кишки,
что у мужчин часто приводит к половым расстрой-
ствам. Больным, у которых патологический процесс
ограничен каким-либо участком толстой кишки,
рекомендуется выполнять менее обширные опера-
ции (4, 7, 37, 38, 50. 52). При локализации патологи-
ческого процесса в правых отделах ободочной кишки
при одновременном поражении подвздошной киш-
ки или без такового чаще всего выполняют ограни-
ченную гемиколэктомию.
При поражении поперечной ободочной кишки,
селезеночного угла или нисходящей части ободоч-
ной кишки либо сигмовидной кишки можно выпол-
нить сегментарную резекцию толстой кишки, если
прямая и подвздошная кишки не изменены. Проти-
вопоказанием являются предшествующие опеп
по поводу данного заболевания или наличие заб И?
вания прямой кишки и области промежности °ЛС~
Больным с сегментарным поражением прав
или левого отделов ободочной кишки можно вып°Г°
нить тотальную колэктомию с илсоректальным ч°Л~
стомозом при условии, что подвздошная, прям'3
кишка и область промежности не изменены р Я
сигмовидная кишка нс вовлечена в патологический
процесс, показана субтотальная резекция толстой
кишки с наложением илеосигмоидного анастомоза
После сегментарной резекции с наложением илео-
ректального анастомоза в 50-60% случаев у боль-
ных развиваются рецидивы, которые требуют выпол-
нения тотальной колэктомии с наложением посто-
янной илеостомы по Вгоокс.
Тактика, которой придерживаются многие хирур-
ги, заключается в том. что молодым пациентам обыч-
но выполняют сегментарную или субтотальную ре-
зекцию толстой кишки или тотальную колэктомию
с наложением илеоректального или илеосигмоидного
анастомоза. Это позволяет молодым пациентам вес-
ти нормальную половую жизнь и иметь детей, даже
зная, что в будущем им. возможно, придется под-
вергнуться колпроктэктомии с наложением посто-
янной илеостомы.
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
Резекцию тонкой кишки и наложение анастомоза при
болезни Crohn выполняют, как описано в главе, по-
священной резекции и наложению анастомозов тон-
кой кишки. Техника колэктомии, колпроктэктомии
с наложением постоянной илеостомы по Brooke, а
также брюшно-промежностной экстирпации по Miles
описана в главах, посвященных неспецифическому
язвенному колиту и раковым опухолям ободочной и
прямой кишки.
Глава 61 Болезнь Cronh 365
^ИС' 61 1 йапО,ни Crohn повздошной кишки, на которой виден
Отография, выполненная во время операции по поводу^ оНоЧИтельно увеличенные лимфоузлы. Брыжееч-
Значительно суженный участок кишки, утолщенная брыжеик чески измененную кишку. Правой рукой
ная *иРовая клетчатка практически со всех сторон окруж пооксимальнее места поражения, что позво-
хиРУрг придерживает участок неизмененной подвздошной здоровь(М участками.
ляет выявить макроскопические различия между пораженным и здоровым у
366
„водочная кишка, прям» и лнус
. Электри-
1ачинают с
Рис. 61.2. Стриктуропластика по Heineke-Mikulicz (Alexander-Williams) (1-3).
В центре суженного участка тонкой кишки наложены два шва-держалки, по одному с каждой стороны
ческим скальпелем противобрыжеечный край кишки рассекают в продольном направлении. Разрез н о30-
“~еНН°И стенки кишки У Дистального края стенозированного участка кишки, продолжают через с ку
ппматпип2!г!тСТ0К И заканчивают в пределах здоровых тканей проксимальнее зоны стеноза. Рассеченну
пгмптпр м nani пр0ИЗВ0АЯТ ее Ревизию на предмет выявления дополнительных стриктур, не обнаружьvl0TcA
катетеппм ЧТ° Ы ИХ можно ^ыло устранить в течение этой же операции. При ревизии по' цИи.
ллоном на конце. Часто выполняют несколько стриктуропластик в течение одной о
Глава 61. Болезнь Сномн
367
Рис-61«з.
полнп>ЛЬНЬ,Й разрез Ушивают викриловыми (или этиконовыми) узловыми швами таким же образом, как при вы-
РЬ1вных И Пилоропластики по Heineke-Mikulicz. Некоторые хирурги накладывают два ряда узловых или непре-
метич, ШВ0В’ что сДелать нелегко из-за фиброза стенки кишки. Alexander-Williams рекомендует проверить гер-
ги рек СТЬ Шва’ инсУФФлируя двуокись углерода. При малейшем сомнении в надежности шва некоторые хирур-
Ушиван М^НАУЮТ укрыть линию шва заплатой, сформированной из серозной оболочки тощей кишки. Перед
Ром хл ИеМ передней брюшной стенки брюшную полость необходимо промыть теплым изотоническим раство-
При сто РИДЭ натрия> Стриктуропластику по Heineke-Mikulicz выполняют при коротких фиброзных стриктурах.
ктурах большей протяженности выполняют стриктуропластику типа Finney. ’
368
ОЕОДОЧ„„ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
-3).
Рис. 61.4. Стриктуропластика типа Finney (по Alexander-Williams) (1
Протяженная стриктура, развившаяся в результате болезни Crohn.
А. Стенозированный участок рассекают обычным брюшистым скальпелем (не электроскальпелем), Рас оМ
разрез на 3-4 см в дистальном и проксимальном направлениях. После рассечения кишки баллонным кате^ениЯ
30 F выполняют ревизию ее просвета в дистальном и проксимальном направлениях для возможною выЯВчт0^ь)
других стриктур, не обнаруженных ранее при осмотре и пальпации. Это необходимо сделать для того, •
произвести дополнительную стриктуропластику в течение той же операции. тиПа
В. Наложены три шва-держалки, и кишка сложена и подготовлена к выполнению стриктуропласлики
Finney.
С. Задние сгенки кишки сшиты узловыми викриловыми швами. Передние стенки сшивают также викрило
узловыми или непрерывными швами.
Г лава 61. Болезнь Cronh
369
Литература
1. Alexander-Williams, J., Haynes, LG. Conservative-
operations for Crohn’s disease of the small bowel. World J.
Surg- 9:945, 1985.
2. Alexander-Williams, J. The technique of intestinal
strictureplasty. Int. J. Colorectal Dis. 1:54, 1986.
3. Alexander-Williams, J. Intestinal strictureplasty. In
Fielding, L.P., Goldberg, S.M. (Eds.) Surgery of the colon,
rectum and anus. Ed. 5, p. 320. Butterworth-Heinemann,
Oxford, 1993.
4. Allan, A., Andrew, H„ Hilton, C„ Keighley, M., Allan, R.,
Alexander-Williams, J. Segmental colonic resection is
appropriate operation for short skip lesions due to Crohn’s
disease in the colon. World J. Surg. 13:611,1989.
5. Annibali, R., Pietri, P. Fistulous complications of
Crohn’s disease. Int. Surg. 77:19, 1992.
6. Bernell, 0., Hellers, G. Resection of the small intestine
for inflammatory bowel disease. In Fielding, L.P., Goldberg,
S.M. (Eds.) Surgery of the colon, rectum and anus. Ed. 5, p.
308. Butterworth-Heinemann, Oxford, 1993.
7. Bachmann, P., Weterman, I.T., Keighley, M.R.B., et al.
The prognosis of ileorectal anastomosis in Crohn’s disease.
Br. J. Surg. 68:7, 1981. ' f
8. Cooper, J.C., Williams, M.S. The influence of microscopic
disease at the margin of resection on recurrence rates in
Crohn’s disease Aim. R. Coil. Surg. Engl. 68:23, 1986.
9. Corman, M.L. Colon and rectal surgery. Ed. 3, p. 1012.
Lippincott, Philadelphia, 1993. WH
10. Crohn, B.B., Ginzburg, L, Oppenheimer, G.D. Regional
enteritis: A pathological and clinical study. J.A.M.A. 99:1323,1932.
11. Dehn, T.C.B., Kettlewel, M.G.W., Mortensen, NJ., et
al. Ton year experience of strictureplasty for obstructive
Crohn’s disease. Br. J. Surg. 76:339, 1991.
12. Etala, E. Enteritis regional. Rev. Argent. Cirug. 9:200, 1965.
13. Etala, E., Romero, L.M. Colitis ulcerosas
segmentarias. Bull. Soc. Internal. Chirurg. 5:118, 1968.
14. Etala, E., Zuckerberg, C., Bonini, E.H. La patologia del
ileon terminal en la colitis ulcerosa у en la Enfermedad de
Crohn del colon. Pren. Med. Argent. 68:339, 1981.
15. Farmer, R.G., Hawk, W.A., Turnbull, R.B. Jr.
Indication for surgery in Crohn's disease, Analyses of 500
cases. Gastroenterology 71:245, 1976.
16. Farmer, R.G., Whelan, G., Fazio, V.W. Long-term
follow-up of patients with Crohn’s disease.
Gastroenterology 88:1818, 1985.
17. Fazio, V.W. Toxic megacolon in ulcerative colitis and
Crohn’s colitis. Clin. Gastroenterol. 9:389, 1980.
18. Fazio, V.W., Coutsoftides. T, Steiger, E. Factors
influencing the outcome of treatment of small bowel
cutaneous fistula. World J. Surg. 7:481, 1983.
19. Fazio, V.W. Regional enteritis (Crohn’s disease):
Indication for surgery and operative strategy. Surg. Clin.
North Am. 63:27, 1983.
20. Fazio, V.W., Galandiuk, S., Jagelman, D.G., Lavery, LC.
Strictureplasty in Crohn’s disease. Ann. Surg. 210:621, 1989.
21. Fromm, D. Small intestine. In Fromm, D. (Ed.)
Gastrointestinal surgery. Vol. 1, p. 371. Churchill
Livingstone, New York, 1985.
22. Fry, R D., Shemesh. E.L.. Kodner, I.J. The
management of anal and perineal Crohn’s disease.
Technique and results. Surg. Gynecol Obstet. 168:42. 1989.
23. Goligher, J.C. Surgery of the anus, rectum and colon.
Ed. 4, p. 827. Balliere Tindall, London, 1980.
24. Goligher, J.C. The long-term results of excisional
surgery in primary and recurrent Crohn’s disease after
resection. Dis. Colon Rectum 28:51, 1985.
25. Gordon, P.H., Nivalvongs, S. Colon, rectum and anus.
PQuality Medical Publishing, St. Louis, 1962.
26. Greenstein, A.J., Sachar. D., Pucilo. A., et al. Cancer
ui aohn’s disease after diversionary surgery. A report of
V( n ca,'cinomas occurring in excluded bowel. Am. J.
S“rg. 135:86, 1978.
27. Hawker, P.C., Gydc, S.N., Thompson, H„ Allan, R.N.
int“tino c,im₽,icatiog Crota<’s
4-. RN-crohn'8 nf tht-
ent?™’]' G L (’pnrativt' «rategy in the treatment of
I.ecudaneous fistulas. World .1 Surg. 7:495, 1983.
resectinnT”' P’ Pl',een- p Comparison of the results of
CrohnаП<* *ith Mclu™n
!1'. Hu‘U’n; Surfrical management and strategy in
Class,cal Crohn's disease. Int. Surg. 77:2. 1992
32 Katariya, R.N., Sood, 8. Rao, P.G., Rao. P.L.N.G.
‘ ti ictureplasty for tubercular structures of the
gastrointestinal tract. Br. J. Surg. 64:496, 1977,
33. Kelly, K.A., Wolf, B.G. Crohn's disease (regional
enteritis). In Sabiston, D C. (Ed.) Textbook of surgery Ed
1-1. p. 843. W B. Saunders. Philadelphia, 1991
.A4' J." CrOhn's disease- P- L WilUam Heinemann
Medical Books, London,1972.
35. Kovalcik, P., Simstei, L.. Weiss, M., Mullen, J. The
’ ilemma of Crohn's disease: Crohn’s disease and
appendectomy. Dis. Colon Rectum 20:377, 1977.
36. Lee, E.C.G., Papainnou, N. Minimal surgery for
chronic obstruction in patients with extensive or universal
Crohn’s disease. Ann. R. Coil. Surg. Engl. 64:229, 1982.
37. Lock, M.R., Farmer, R.C., Fazio, V.W., et al.
Recurrence and reoperation for Crohn's disease. N. Engl J
Med. 304:1586, 1981.
38. Longo, W.E., Ballantyne, G.H., Cahow, E. Treatment
of Crohn s colitis: Segmental or total colectomy. Arch. Surg.
123:588, 1988,
39. Marx, F.W. Jr. Incidental appendectomy with regional
enteritis. Arch. Surg. 88:546, 1964.
40. Mekhjian, H.S., Seitz, D.M., Watts, H.D., et al.
National Cooperative. Crohn’s disease study: Factors
determining recurrence of Crohn's disease after surgery.
Gastroenterology 77:907, 1979.
41. Morson, B.C., Lockhart-Mummery, H.E. Crohn's
disease of the colon. Gastroenterologia 92:168, 1959.
42. O’Brien, J.J., Bayless, T.M. Crohn’s disease: Medical
treatment. In Fazio, V.W. (Ed.) Current therapy in colon
and rectal surgery, p. 188. B.C. Decker, Toronto,
Philadelphia, 1990.
43. Petit, S.H.., Irving, M.H. The operative management
of fistulous Crohn’s disease. Surg. Gynecol. Obstet.
167:223, 1988. I .
44. Pennington, L., Hamilton, S.R., Bayless, T.M., Cameron.
J.L Surgical management of Crohn’s disease: Influence of
disease at margin of resection. Ann. Surg. 192:311, 1980.
45. Rawlinson, J., Hughes. R.G. Acute supurative
appendicitis: A rare associate of Crohn’s disease. Dis. Colon
Rectum 28:608, 1985. * WB
46. Sharif. H„ Alexander-Williams, J. The role of
strictureplasty in Crohn’s disease. Int. Surg. 77:15, 1992.
47. Simonowitz, D.A., Rusch, V.W.. Stevenson, J.K.
Natural history of incidental appendectomy in patients with
Crohn’s disease who required subsequent bowel resection.
Am J Surg. 143:171, 1982,
48 Soylan. J, Wilson. D.A.L., Allan. A et al. Recureence
after strictureplasty or resection for Crohns disease. Br. .
Sure 76 335, 1989. . . , . .
49. Thompson, J.S. Strategies for presemng; mtest^Iength
in short-bowel syndrome. Dis. Colon Rectum о0.Ж Ш.
50. Tjandra, J.J., Fazio, V.W. Surgery for Crohn s cohtis.
'ТАК» Jr- R R' «V' cXs
importance of disease free margins m. resectton for C -
^оКЖГгоК IS. V.W ‘Ed.) current
.->2. VVO1II, D. oHFffPrv P 195. B.C. Decker,
therapy in colon and rectal surger , p
Toronto, Philadelphia, 1990. ,
•S3 Wolfson D M.. Sachar. D.B.. Cohen, A., et al.
53. Woltson, U.»I, ative recurrence rates in
Granulomas do not ап i iag2
Crohn’s disease. Gastroenterology 83.405. tab..
Глава 62
Хирургическое лечение
неопухолевых
заболеваний
аноректальной области
В этой главе мы опишем хирургическое лечение сле-
дующих неопухолевых заболеваний аноректальной
области:
1. Геморрой.
2. Анальная трещина.
3. Аноректальные абсцессы.
4. Анальные свищи.
5. Выпадение прямой кишки.
6. Эпителиальный копчиковый ход.
прямая кишка
и анус
ГЕМОРРОЙ
Геморрой часто выявляют как у мужчин, так и у
женщин, но у мужчин — несколько чаще (10).
Хотя геморрой может появиться в любом возрас-
те, чаще всего им страдают липа в возрасте стар-
ше 50 лет. У многих это заболевание протекает
бессимптомно.
Классификация
Геморрой бывает внутренним и наружным. Внут-
ренние геморроидальные узлы состоят из сосудис-
той ткани, происходящей из внутреннего подсли-
зистого геморроидального сплетения, образованно-
го ветвями верхней прямокишечной (верхней
геморроидальной) вены (18, 19, 24). Они располо-
жены выше гребешковой (зубчатой) линии и, сле-
довательно, покрыты слизистой оболочкой, или
переходным эпителием. Наружные геморроидаль-
ные узлы образованы расширенным сосудистым
сплетением, происходящим из нижнего геморрои-
дального сплетения. Они расположены ниже зуб-
чатой линии и покрыты плоским эпителием (ано-
дермой — эпителиальной выстилкой анального ка-
нала), или перианальной кожей. У некоторых
пациентов одновременно обнаруживают и внутрен-
ние^и наружные геморроидальные узлы.
Класгифи1<ация BHVr
Различают чет Реннег<> геморроя
Узлы°1ь'0'0' насколько1?11 ,СМОРР°Я 11 зависимо-
10- '8, 24vy"aiO'r u "РосЦеч 'еК<’ гемоРР°идальн1.1е
!,ЛЬ,,ОГО “ (9-
^орая'ст анальНогоРканв!‘1Л1’",’,е узлы выступают в
,те^"ь. Гемоп‘о “° время дефекации.
‘ Ши чыстуПакг1 Да-чьные уздЫ во время де-
границу заднего прохода, ио
Г лава 62. Хирургическое
ЛЕЧЕНИЕ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АНОРЕК ; АЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
371
самопроизвольно вправляются по окончании де-
фекации.
Третья степень. Геморроидальные узлы выступают за
Гранину ануса во время дефекации, но после де-
фекации самопроизвольного не вправляются.
Четвертая степень. Геморроидальные узлы постоян-
но выступают за границу ануса и нс вправляются.
Расположение групп внутренних
геморроидальных узлов
У большинства пациентов с внутренним геморроем
в положении для камнесечения (на спине) геморро-
идальные узлы располагаются следующим образом
(9, Ю, 15-17): •?
1. Левая боковая группа геморроидальных узлов рас-
полагается на 3 ч.
2. Правая задняя группа геморроидальных узлов —
между 7 и 8 ч. *
3. Правая передняя группа геморроидальных узлов
располагается между 10 и 11 ч. Эти узлы обычно
меньше других выступают в просвет анального
канала.
Кроме перечисленных могут встречаться и дру-
гие дополнительные группы геморроидальных узлов.
Симптомы
Чаше всего внутренний геморрой проявляется кро-
вотечением и выпадением узлов. Иногда пациенты
жалуются на боли, возникающие при выпадении ге-
морроидальных узлов и на невозможность их вправ-
ления. При частых кровотечениях может развиться
анемия тяжелой степени.
Диагностика
Диагноз геморроя выставляют на основании имею-
щихся у пациента симптомов, которые необходимо
подтведить при ректальном исследовании. Ректаль-
ное исследование необходимо провести в первую
очередь для исключения низко расположенных ра-
ковых опухолей прямой кишки или злокачественных
новообразований анального канала. Пальцевое ис-
следование прямой кишки следует дополнить эндо-
скопическим исследованием, чтобы подтвердить
наличие геморроидальных узлов или другого пате-
тического процесса. Для исключения злокачест-
венной опухоли или воспалительного заболевания
ободочной кишки необходимо выполнить эндоско-
пическое исследование прямой и ободочной кишки,
роме того, нужно провести рентгенологическое ис-
следование ободочной кишки, чтобы исключить дру-
1Ие патологические состояния.
Лечение
Существует множество методов лечения внутреннего
дру°РР°Я С киническими проявлениями, но чаще
। 'их применяют следующие методы лечения:
2. п^леР°зиРУЮ1Дая терапия.
'пирование геморроидальных узлов латексными
3 к°льцами.
4. ?°ГОкоагУляция инфракрасным светом.
’РУРгическое иссечение.
Склерозирующая терапия
В 1969 г. John Morgan (Великобритания) первым
применил склерозирующую терапию. Цель этой
манипуляции, которая, применяется до сих пор,
хотя и реже, особенно в Великобритании — раз-
ните фиброза для предотвращения выпадения ге-
морроидальных узлов (6, 9, 10). Склерозирующее
вещество необходимо вводить в подслизистый слои
проксимальной части геморроидального узла на
уровне аноректального кольца. Склерозирующее
вещество не следует вводить непосредственно в
вену, кроме того, эту методику нельзя применять
для лечения наружного геморроя. Склерозирую-
щая терапия обычно показана при геморрое пер-
вой или второй степени с клиническими проявле-
ниями. В настоящее время склерозирующую
терапию частично заменили лигированием гемор-
роидальных узлов латексными кольцами и фото-
коагуляцией инфракрасным светом.
Лигирование геморроидальных узлов
латексными кольцами
Эта методика была разработана в 1954 г. Blaisdell и
модифицирована Ваггоп в 1963 г. (3). Простая, быст-
рая и эффективная (18. 19), она используется при
лечении геморроя первой или второй степени и в
очень редких случаях — при геморрое третьей сте-
пени. Накладывать латексные лигатуры можно в ам-
булаторных условиях без анестезии. Для этого ис-
пользуют достаточно простой лигатор Ваггоп или
другие приспособления для наложения лигатур (ап-
параты McGuney, Lurz-Goltner или McGown).
Для наложения латексной лигатуры необходи-
мо сначала ввести аноскоп, через который затем
можно будет ввести лигатор. После введения ано-
скопа и аппарата для наложения лигатур через ци-
линдр последнего проводят зажим Allis, которым
захватывают подлежащий лигированию геморрои-
дальный узел. Для того, чтобы пациент не чувство-
вал боли, ткань следует захватывать зажимом выше
зубчатой линии (5, 18, 19, 24). Захваченный зажи-
мом Allis геморроидальный узел затем втягивают в
просвет цилиндра, регулируют рукоятки и сбрасы-
вают латексные кольца. При этом два заранее по-
мещенных в цилиндр лигатора резиновых кольца
охватывают основание геморроидального узла. Они
допжны оказаться выше зубчатой линии, тогда их
введение будет безболезненным (5, 18, 19, 24).
Ткань включенная в эластичную лигатуру, некро
тизируется, в дальнейшем образуется струп,
который самопроизвольно отторгается. Следует от-
мстить что эта манипуляция не является радикаль-
ной как хирургическое иссечение геморроидаль-
ных узлов, но уменьшает клинические проявления
заболевания. ,’j
фотокоагуляция инфракрасным светом
Фотокоагуляция инфракрасным светом - неслож-
ная и недорогая манипуляция. Для того чтобы она
бы за безболезненной, световой поток необходимо
— выше зубчатой линии. Инфракрасный
вызывает коагуляцию белков и испарение воды
клетках (5, 6, 18, 19, 24).
направлять
свет 1
в I—
ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
<иМе клинических проявлении геморроя (6, |8
1 гпый громбоз наружных геморроидальных у-,.
» пооявляется внезапной стойкой интенсивной
г ? кзк при ожоге, усиливающейся при попытках
। пищ При этом интенсивность боли зависит от
гтепени тромбоза. В области заднего прохода возни-
кает напряженная, очень болезненная опухоль. Если
пезкая боль не облетается в течение 48 часов, пока-
занохирургическое вмешательство. Если больной об-
за ,,.., • хирургу более чем через 72 ч. с момента
рат болей боли обычно уменьшаются, и в хи-
рургш леском вмешательстве нет необходимости. Чем
ппзже пациент обратился за медицинской помощью,
меньше вероятность того, что ему потребуется
хирургическое вмешательство, так как операция толь-
ко облетит боль, которая в таких случаях проходит
без какого-либо лечения. Доказано, что тромбоз
„uv геморроидальных узлов возникает в резуль-
"пе^бразования внутрисосудистых тромбов. Хирур-
гическое лечение заключается в иссечении болезнен-
но о конгломерата тканей, включающего кожу, под-
™ клетчатку и тромб. Удаление только тромба
кожную кле.У /исчезновению болей и может
^^ГС^РРОИдальных узлов буле т описана далее. |
372 ОБОДОЧНАЯ КИШКА,
Хирургическое иссечение внутренних
геморроидальных узлов
Хирургическое иссечение внутренних геморроидаль-
ных узлов является наилучшим методом излечения
геморроя (9, 10, 13). Эта операция показана при ie-
моррое 3 степени, при невозможности ручного вправ-
ления выпадающих геморроидальных узлов, в некото-
рых случаях при геморрое 2 степени (2), а также паци-
ентам, у которых применение вышеописанных методов
лечения оказалось безуспешным. Поданным Williams
(25), хирургическое иссечение внутренних геморрои-
дальных узлов при геморрое, протекающем с клини-
ческими проявлениями, показано 10% пациентов. Тех-
ника этой операции будет описана далее.
Острый тромбоз наружных геморроидальных
узлов
Точная причина острого тромбоза геморроидальных
узлов до настоящего времени не установлена. Пока-
зано, что в некоторых случаях причиной этого со-
стояния могут быть выраженные запор или диарея.
Однако острый тромбоз наружных геморроидальных
узлов развивается у множества пациентов без пред-
шествующего запора или диареи и при отсутствии в
Г^ава 62. Хирургическое лечение неопухолевых заболеваний аиоректально,* области
373
рис. 62.1 злов Внутренние
гНДФронгальном разрезе показано расположение внутренних и ИСТРР, оболочкой, или переходным
эпит РР°ИДальные Узлы расположены выше зубчатой линии и п линии и покрыты плоским эпителием
(ано И6М' НаРУ*нь1е геморроидальные узлы расположены ниже зубчатой линии
Дермой), или перианальной кожей. jjd
374
ОБОДОЧНАЯ КИШКА.
ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 62.2. Внутренний геморрой.
При оперативном лечении внутренне-
го геморроя используют местную, сак-
ральную или общую анестезию. Автор
оперирует в положении больного на
спине (положение для камнесечения)
Многие хирурги помещают больного в
положение на животе, которое облег-
чает визуализацию анального канала
но является неудобным для пациента
и анестезиолога при использовании
общей анестезии. У большинства па-
циентов внутренние геморроидальные
узлы образуют три группы. В положе-
нии пациента на спине группы внут-
ренних геморроидальных узлов распо-
ложены следующим образом: левая ла-
теральная группа — на 3 ч.; правая
задняя группа - между 7 и 8ч.; пра-
вая передняя группа — между 10 и 11 ч.
Удаление внутренних геморрои-
дальных узлов по классической мето-
дике Millian и Morgan (13, 15-17) начи-
нают, захватывая гемостатическим за-
жимом кожу напротив каждой из групп
геморроидальных узлов, подлежащих удалению (см. рисунок). Осторожно подтягивая зажим, обнажают гемор-
роидальные узлы до тех пор, пока они не станут ясно видны. После этого на каждую из трех групп геморроидаль-
ных узлов накладывают еще по одному гемостатическому зажиму, обнажая сосудистые ножки каждой группы
узлов. Получают треугольник. Последние три зажима не показаны, чтобы не загромождать рисунок.
Рис. 62.3.
Сначала удаляют ле-
вую латеральную
группу узлов. Рассе-
кают кожу около гемо-
статического зажима,
затем разрез продол-
жают вокруг группы
геморрои дельных
узлов. После рассече-
ния кожи становятся
видимыми подкожные
волокна нарУжн0Г°
анального сфинкте-
ра, которые не пере
секают. Затем от деля
ют слизистую оболо о
ку, следуя п
подслизистому сло ’
где можно виде
бледные в°л0К
внутреннего анальн
го сфинктера-
Глава 62.
Хирургическое
летние неопухолевых заболеваний аиоьекта^ной области
375
Рис. 62.4.
Геморроидальный узел выделяют по подслизистому слою тупоконечными ножницами.
₽ис- 62.5.
внутр.636 показан выделенный геморроидальный узел вместе с е о
него анального сфинктера сохранены.
при этом мышечные
волокна
376 ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 62.6.
Ножку геморроидального узла прошивают викриловой нитью 2-0. Концы нити временно оставляют длинными
чтобы можно было быстро найти культю в случае развития кровотечения.
Рис. 62.7.
Перевязана и пересечена ножка now
сатая мышечнаТт^ "°ДКОЖН0Й час™ наружного^^ узлов. На рисунке показан°о^°
го сфинктера (глан^ Н<Э поврежлены. Можно видеть и fir с^)инктеРа (более темного цвета — поперечно-п
Ф нктера (гладкомышечная ткань). ИДеТЬ И более светлые мышечные волокна внутреннего анально
Глава 62. Хирургическое лечение
НЕОПУХОЛЕВЫХ
заболеваний АНОРЕК ГАЛЬНОЙ област ••
Рис. 62.8.
Удалив латеральную
группу. В последнюю
группу внутренних геморроидальных узлов, таким же образом иссекают правую заднюю
очередь удаляют наименее важную правую переднюю группу.
г
f
рис. 62.9.
кожиИпепКе показан°. что уже удалены три наиболее важные группы ^подкожные волок-
на чаружно, п’ЛЬН°Й области в стороны становятся видимыми ножки гем^рр’ д енными группами геморрои-
дальны» ° ° и внутреннего анальных сфинктеров. Можно видеть. ппялотвоащения образования пос-
Ле°пеоан 1Л0В оставлены довольно широкие кожно-слизистые «мостики» д| Р должна составлять,
ло крайн1И0Ннь1х стриктур заднего прохода. Толщина каждой кожно-слизистои перемь
еи мере, ю мм. Затем длинные концы лигатур обрезают.
378 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 62.10.
удалять геморроидальные ^з'Х^с п^сХ^юш Н°'СЛИЗИСТЬ'в рЭНЫ Не ушиваюг в 1959 г- Ferguson (7, 8) предложи'’
слизистых ран не должны быть слишком II 1ипгЩИМ ушиаанием кожи и слизистой оболочки. При этом края кожи
методика применяется большинством yunfL ИМv Чтобы не возникло натяжения линии шва. В настоящее время э <
методику. Кожно-слизистую рану ушиваю/м^пл орошие Результаты получают, применяя как одну, так и втору
I ану ушивают узловыми или непрерывными швами кетгутом 2-0.
ГЛА8А 6Z Хи₽УРГИЧЕСКОелечЕНИЕНЕ°пю<олЕвыхзАБолЕВАНий
АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
379
ис. 62.11. Лечение геморроя с использованием латексных лигатур (3, 5, б, 18, 24).
лит^а3^е3е показано лечение кровоточащего геморроя первой или второй степени с использованием эластичных
сост^Р введен аноскоп. Через аноскоп проведен аппарат для лигирования геморроидальных узлов (лигатор). Он
Рис °ИГ Цилиндров— внешнего и внутреннего. На внутренний цилиндр надеты два эластичных кольца. На
& показаны эластичные кольца темного цвета, помещенные на внутренний цилиндр. Через внутренний
приб^ Г1(ЭовеД®н зажим Allis, которым захвачен выбранный для перевязки геморроидальный узел находящийся
Allis ^^июльно на 10 мм выше зубчатой линии, где эту манипуляцию можно выполнить безболезненно. Зажимом
низм 1)РР°иДальный узел вводят внутрь цилиндра. Рукоятками аппарата приводят в действие спусковой меха-
рисуи.У2 приводит к сбрасыванию эластичных колец на основание геморроидального узла, как показано на
е • Сдавливание эластичными кольцами приводит к некрозу и отторжению геморроидального узла.
Зак. 2734
380 ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 62.12.
Тромбоз наружного геморроидального узла. Если диагноз поставлен в течение 24-48 ч. и у пациента имеется
выраженный болевой синдром, показано хирургическое вмешательство. Оно состоит в иссечении тромба вмес-
те с кожей и подкожной клетчаткой. Объем иссечения обозначен пунктирной линией вокруг припухлости.
Рис. 62.13.
Скальпелем рассекают кожу
блоком с кожей и подкожной
клетчаткой^ Клетчатку вокРУг припухлости. Ножницами удаляют тромб единым
Глава 62. Хирургическое лечение неопухслевы/ забогева-/;- - —
Рис. 62.14.
После иссечения геморроидального конгломерата осуществляют гемостаз с помощью электрокоагуляций^. Рану
382
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
анальные трещины
Литература
1 Alexander-Williams, J.. Crapp. A.B- Consemtive
rnan^X hemorrhoids section, freeing and
Mann, C.< Open haemorrhoidectomy
ffiFreldn^
MГвХоЛ-Hrinemann. Oxford, 1993.
3. Ba₽rro„'J Office ligation of internal hemorrhmds. Am.
J XTX sm ^.лof
"Sn. Jb Operative'strategy in general surgery. Ed.
2 p. 733. Springer-Verlag. New York, 1994.
' 6 Corman, M.L. Colon and rectal surgery. Ed. 3, p. 64.
Lippincott. Philadelphia, 1993.
7 Ferguson. J.A, Heaton. J.R. Closed hemorrhoidectomy.
Dis. Colon Rectum 2:176, 1959. .
8. Ferguson, J.A., Mazier, W.P., Granchrow, М.1., Friend,
W.G. The closed technique of hemorrhoidectomy. Surgery
70:480, 1971.
9. Gabriel, W.B. The principles and practice of rectal
surgery. Ed. 4. H.K. Lewis, London, 1948.
10. Goligher, J.C. Surgery of the anus, rectum and colon.
Ed. 4, p. 93. Balliere Tindall, London, 1980.
11. Lau, W.Y., Chow, H.P., Poon, G.P., Wong, S.H. Rubber
band ligation of three primary hemorrhoids in a single
version. A safe and effective procedure. Dis. Colon Rectum
25:336, 1982.
12. Leicester, R.J., Nicolls, R.J., Mann, C.V. Infrared
coagulation. Dis. Colon Rectum 24:602, 1981.
13. Mann, C.V. Open haemorrhoidectomy (St. Mark’s
ligation/excision method). In Todd, I. P. Fielding, L.P. (Eds.)
Operative surgery. Ed. 4. vol. 3, p. 495. Mosby Butterworths,
St. Louis, 1983.
14. Mazier, W.P. Hemorrhoidal disease. In Bauer J.J. (Ed.)
Colorectal surgery illustrated, p. 309. Mosby-Year Book, St.
Louis, 1983.
15. Milligan, E.T.C., Morgan, C.N. Surgical anatomy of the
anal canal. Lancet 2:1150, 1934.
16. Milligan, E.T.C., Morgan, C.N., Jones, L.E., Oficer, R.
Surgical anatomy of the anal canal and the operative
treatment of haemorrhoids. Lancet 1:1119, 1937.
17. Milligan, E.T.C. Hemorrhoids. Br. Mod. J. 2:412, 1939.
18. Nivatvongs, S., Goldberg, S.M. An improved technique
of rubber band ligation of hemorrhoids. Am J Sure
144:379, 1982.
19. Nivatvongs, S. Hemorrhoids. In Gordon, P.H.,
Nivatvongs, S. (Ed.) Principles and practice of surgery for
the colon, rectum and anus. p. 179. Quality Medical
Publishing, St. Louis, 1992,
20 Rudd, W.W.H. Ligation of hemorrhoids as an office
procedure. Can. Mod. Assoc. J. 108:56, 1979
2Д-,Ru“< J R . Donohue, J.H. Hemorrhoidal banding- A
warning. Dis. Colon Rectum 28:291, 1985.
22. Smith, L.E. Hemorrhoids. In Fazio, V.W Current
То7оХ”ш>ОП геСЫ 8Urgery- P' 9- BC- Decker-
23. Steinberg, D.M., Liegois, H., Alexander-Williams I
......................................
Kg > * ».Й5Г
-—, as * Sb
э
rectum
ia, 1993.
Анальная трещина представляет собой разрыв
плоского эпителия анального канала, распростра-
няющийся от края ануса до зубчатой линии. Аналь-
ные трещины бывают острыми и хроническими. В
типичных случаях анальные трещины возникают
остро, и обычно это связано с прохождением че-
рез анальный канал плотных каловых масс. Иног-
да острые анальные трещины могут появиться при
острой диарее.
Анальные трещины вызывают интенсивные боли,
начинающиеся во время дефекации и продолжаю-
щиеся от нескольких минут до нескольких часов,
причем их интенсивность никак не связана с полу-
ченными при осмотре данными (30). При остро воз-
никших трещинах обычно проводят консервативное
лечение. Если на фоне консервативного лечения боли
не исчезают в течение 3—4 недель, необходимо ре-
комендовать оперативное лечение.
Острые анальные трещины могут стать хрони-
ческими при неадекватном лечении, либо из-за на-
личия у пациента избыточного остаточного давле-
ния в результате интенсивного сокращения внутрен-
него анального сфинктера (3). Хроническая анальная
трещина выглядит как язва овальной формы с при-
поднятыми краями, более глубокая, чем в острой
стадии, на дне ее могут быть видны бледные попе-
речные волокна внутреннего анального сфинктера.
У мужчин анальные трещины расположены в 99%
случаев в области задней анальной комиссуры, и
только в 1% — в области передней анальной комис-
суры. У 90% женщин трещины расположены сзади,
а в 10% — в области передней анальной комиссуры.
Кроме преобладающей задней локализации, аналь-
ные трещины характеризуются строгой ограничен-
ностью расположения в плоском эпителии анально-
го канала (анодерме), между краем ануса и зубчатой
линией. Трещины, которые находятся за пределами
эпителиальной выстилки анального канала и распо-
ложены не сзади или спереди, а сбоку, скорее всего,
не являются первичными, а возникают как следствие
другого патологического процесса, например, болез-
ни Crohn, неспецифического язвенного колита, ту-
беркулеза, сифилиса, СПИД и т.д.
При хронических анальных трещинах в верхней
части анального канала на уровне зубчатой линии
часто имеется плотное полиповидное образование,
которое часто называют гипертрофированным со
сочком. Оно формируется в результате инфшшро
вания подлежащей крипты, которое в дальнейшем
распространяется на соседний сосочек, что приво
лит к увеличению его размера и избыточному разра
станию соединительной ткани. При этом сосочек ст
новится более плотным. В области нижнего
ного) края хронической трещины на коже кр^
анального отверстия обычно заметно ДРУ1ОС 11<П0-
логическое образование — так называемый <<сТ°Р
жевой» бугорок. Он развивается из-за У10Я111е1
кожи края анального отверстия вследствие вое
тельного процесса, застойных явлений и лиМФа1,|(5-
эктатического отека и впоследствии замешается Ф
розной тканью. При одновременном обнар}Яч1
хронической анальной трещины, гипертроф1’!’01
ного сосочка и «сторожевого» бугорка имее i
так называемая «триада трещины».
Глава 62. Хирургическое
ЛЕЧЕНИЕ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АНОРЕХТД ЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
383
в 1951 г. Eisen ham тс г (7) доказал, что мышечные
волокна, которые видны в глубине анальной трещи-
ны на се дне, являются волокнами не наружного
анального сфинктера, как ранее считали, а волокна-
ми внутреннего анального сфинктера. Эти данные
были в дальнейшем подтверждены Morgan и Thomp-
son, Goligher, а также другими исследователями.
Eiscnhammcr также продемонстрировал, что нет не-
обходимости в иссечении трещины, так как простое
пересечение мышечных волокон дна трещины при-
водит к се заживлению (12, 21). В дальнейшем, одна-
ко, опыт показал, что даже если трещина заживает в
результате применения этой методики, у больного ча-
сто остается ощущение некоторого дискомфорта, т.к.
анус деформируется, приобретая форму замочной
скважины, в результате чего каловые массы и выде-
ления могут просачиваться через бороздку, оставшу-
юся после рассечения внутреннего сфинктера. Это
сопровождается зудом и загрязнением белья (1, 3, 9,
15). В 1959 г. Eiscnhammcr (8) модифицировал данную
методику. Вместо рассечения мышечных волокон
внутреннего анального сфинктера дна трещины он
предложил пересекать внутренний сфинктер латераль-
но, оставляя трещину нетронутой. Такое пересече-
ние внутреннего сфинктера позволяет избежать не-
удобств, о которых говорилось ранее. Операция
Eiscnhammcr в настоящее время называется откры-
той боковой внутренней сфинктеротомией.
В 1969 г. Notaras (22) предложил модификацию
методики Eiscnhammcr. при которой внутренний
сфинктер пересекают латсрально. вводя катаракталь-
ный нож в качестве стилета. Эту операцию Notaras
назвал закрытой, или подкожной боковой внутрен-
ней сфинктеротомией (3, 12, 17).
Дивульсия анального сфинктера
В 1838 г. Recamier (27) (Франция) предложил для ле-
чения хронических анальных трешин дивульсию
(форсированную дилатацию) анального сфинктера.
Хотя эта манипуляция и может дать хорошие резуль-
таты в плане купирования болевого синдрома (19),
она имеет и некоторые недостатки (6, 9, 18, 23. 24,
25).
I. Дивульсия сфинктера не всегда оказывается эф-
фективной.
2. Период отсутствия боле it иногда продолжается не-
долго.
3. Часто возникают рецидивы.
4. Повреждение сфинктера может привести к его
недостаточности у 30% пациентов.
5. Дивульсию анального сфинктера не следует про-
изводить пациентам старше 55 лет.
6. Дивульсия может привести к повреждению наруж-
ного сфинктера, не имеющего отношения к аналь-
ной трещине.
В настоящее время эту методику практически не
применяют.
Мы опишем закрытую, или подкожную боковую
внутреннюю сфинктеротомию (Notaras). которую
выполняют чаще всего, а затем — открытую боко-
вую внутреннюю сфинктеротомию по Eisenhammer.
Техника операции
Анестезия может быть местной, сакральной или об-
щей. Пациента помещают в положение для камне-
сечения (на спине).
384
ободочная кишка, прямая кишка и анус
Рис. 62.15. Подкожная боковая внутренняя сфинктеротомия.
Пациент находится в положении на спине. Никакой специальной подготовки не требуется. В анус BB0^0|jg|ier
створчатое зеркало Eisenhammer. Можно использовать другое двустворчатое зеркало, например, Parks, и
или Ferguson таким образом, чтобы можно было расположить его створки справа и слева для осмотра грыд )жен-
выявления других патологических изменений. На рисунке показана типичная анальная трещина, распо б(.о
ная между зубчатой линией и краем ануса. Видны расположенные поперечно мышечные волокна внутр0-
сфинктера белесоватого цвета. В области верхнего конца трещины заметен хорошо развитый гипертр
ванный сосочек, а на нижнем конце— «сторожевой» бугорок, также хорошо выраженный.
62. X. .py. I И ЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ 385
Рис. 62.16.
После обнаружения и определения характера повреждения положение зеркала изменяют таким образом, что-
бы одна е; о < норка располагалась по передней стенке, а вторая — по задней стенке анального канала. Расши-
PJH- ' Р • : ди образования отверстия диаметром 4см. При этом нижний край внутреннего сфинктера
растягивается ।ак, ч ।о ею можно пропальпировать, а иногда даже увидеть. Межсфинктерная борозда, отделя-
ющая । раницу внутреннего сфинктера от подкожной части наружного сфинктера, находится снаружи нижней
границы внутреннего сфинктера. 'чИИИ|
Рис. 62.17.
На фронтальном разрезе показан внутренний анальный сфинк-
тер с его нижней границей и наружный анальный сфинктер, со-
стоящий из трех частей: подкожной, поверхностной и глубокой.
Конец зажима указывает на межсфинктерную борозду, как и на
пРедыдущем рисунке, сквозь которую катарактальным ножом
будет рассечен дистальный сегмент внутреннего сфинктера. На
Рисунке также показана зубчатая линия, которая служит верх
ней границей при выполнении сфинктеротомии.
... ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ «ИШК. И АНУС
в межсфинктерную борозду. Обычно разрез
Рис. 62.18.
Ня писинке что хирург собирается ввести скальпель^I
выполняют на 3 ч если больной находится в положении на спине. Некоторые хирурги предпочитают вводить
катарактальный нож с правой стороны на 9 ч.
Рис. 62.19.
ным анальными сфинктеоа1ли ^Жен м°менТ| когАа хирург ввел катарактальный нож между внутренним и наРу*
Кончик ножа введен поч?и до X' ЧТ° °Ана из его СТОР°Н обращена к просвету анального каналу
чтобы можно было контролировать П^Х^ХиХаней8”84 ХИРУРГЭ ВВВДеН В анаЛЬНЫЙ KaHa"'
Глава 62.
Хирургическое лечение
НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
Рис. 62.20.
Нож введен почти до зубчатой линии. Для того, чтобы пересечь мышечные волокна внутреннего анального
сфинктера, его необходимо повернуть режущим краем к просвету анального канала. Уровень пересечения
сфинктера показан пунктирной линией. После пересечения сфинктера палец хирурга, введенный в канал, по-
чувствует пустоту и отсутствие напряжения, которое создавал нижний край внутреннего сфинктера Скальпель
также можно будет пропальпировать через слизисто-подслизистый слой. Следует избегать повреждения слизис-
той оболочки, так как это может привести к образованию послеоперационного свища или абсцесса.
рис. 62.21.
кальпель извлечен. Пальцем, находящимся в
анальном канале, хирург разрывает оставшие-
Ся непересеченными мышечные волокна. Дав-
аение пальцем способствует достижению гемо-
Стаза- По методике, предложенной Notaras,
скальпель вводят между слизистой оболочкой и
финктером. Достигнув зубчатой линии, его по-
°рачивают режущей стороной кнаружи, чтобы
ассечь внутренний сфинктер. При применении
Тои методики существует опасность повреж-
ения наружного сфинктера.
388 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 62.22.
На схематическом изображении предыдущего рисунка показано, каким образом палец хирурга сдавливает
область пересечения внутреннего анального сфинктера. При возникновении кровотечения из небольшой раны
в области введения скальпеля, что случается редко, для более надежного гемостаза рану сдавливают пальцем в
течение нескольких минут.
Рис. 62.23. Открытая
боковая внутренняя
сфинктеротомия.
Пациент находится в положении
на спине. Зеркало Eisenhamme
введено таким образом, чТ
одна из его створок находите
на передней стенке прямой киш
ки, а другая — на задней сте
ке. Выполнен радиальный Ра
рез длиной 3 см на 9 ч, включ
дистальную часть эпителиальн
выстилки анального канала
кожу области ануса. Хорошо в
ны белесоватые волокна вну
реннего анального сфинктер
Глава 62.
:кОЕ ЛРЧЕНИЕ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
389
Рис. 62.24.
Зажимом Allis захватывают нижнюю границу внутреннего анального сфинктера. Между эпителиальной выстил-
кой анального канала и внутренним анальным сфинктером вводят тупоконечные ножницы. После разделения
этих структур ножницы удаляют и затем вводят между внутренним и наружным анальными сфинктерами Можно
облегчить разделение этих структур, вводя каждый раз несколько миллилитров изотонического раствора хлори-
Рис. 62.25.
После отделения внутреннего сфинк-
тера от близлежащих тканей его ниж-
ний край захватывают зажимами Allis
и пересекают прямыми ножницами до
зубчатой линии. Радиальный разрез
0 Ь1чно заживает самопроизвольно,
поэтому ушивать его не следует (см.
Ставку).
390
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
4 / /««*»*•
Рис. 62.26. Резекция «сторожевого» бугорка.
При больших размерах «сторожевого» бугорка рекомендуют удалять его в течение этой же операции. Такой же
тактики придерживаются и в отношении значительно гипертрофированных сосочков. Если «сторожевой» буго-
рок и сосочки не слишком велики, удалять их не следует. «Сторожевой» бугорок иссекают ножницами, не ушивая
образовавшийся дефект. Гемостаз осуществляют с помощью электрокаутеризации. При очень больших разме-
рах «сторожевого» бугорка его можно иссечь скальпелем, разделив на две половины.
Рис. 62.27.
“Сторожевой» бугорок рассечен скальпелем на две полови
ны. Обе половины удаляют ножницами (см. рисунок). Гемо-
стаз осуществляют с помощью электрокаутеризации-
Глава 62.
Хирургическое лечение
к ОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
391
Литература
1. Abcarian, И. Surgical correction of chronic anal fissure:
results of lateral and internal sphincterotomy versus
fissurectomy-midline sphincterotomy. Dis. Colon Rectum
23:31, 1980.
2. Abcarian, H., Lakshaman, S., Road, D.R., Roccaforte, P
The role of internal sphincter in chronic anal fissures. Dis.
Colon Rectum 25:525, 1982. r
3. Arabi, J., Alexander-Williams, J., Keigley, M.R.B. Anal
pressure in hemorrhoids and anal fissure. Am. J. Surg
134:608, 1974.
4. Boulous. P.B., Araujo, J.G.C. Adequate internal
sphincterotomy for chronic anal fissure: Subcutaneous or
open technique? Br. J. Surg. 71:360, 1984.
5. Coller, J.A., Karulf, R.E. Anal fissure. In Fazio, V.W.
(Ed.) Current therapy in colon and rectal surgery, p. 15.
B.C. Decker, Philadelphia, 1990.
6. Corman, M L. Colon and rectal surgery. Ed. 3, p. Ц6.
Lippincott, Philadelphia, 1993.
7. Eisenhammer, S. The surgical correction of chronic
internal anal sphincteric contracture. S. Afr. Med. J.
25:486. 1951. *’
8. Eisenhammer. S. The evaluation of internal anal
sphincterotomy operation with special reference to anal
fissure. Surg. Gynecol. Obstet. 109:583, 1959.
9. Etala, E. Tratamiento quirurgico de la fisura anal. Pren.
Mod. Argent. 74:141. 1987.
10. Gabriel, W.B. Principles and practice of rectal surgery.
Ed. 3, p. 129 U.K. Lewis, London, 1945.
11. Gliedman. M L. Atlas of surgical techniques, p. 396.
McGraw-Hill, New York, 1990.
12. Goligher, J.C. Surgery of the anus, rectum and colon.
Ed. 4, p. 147. Macmillan, New-York, 1980.
13. Goodsail, D.H., Miles, W.E. Diseases of the anus and
rectum. Part I, p. 211. Longmans Green, London, 1900.
14. Gordon, P.H. Eissure-in-ano. In Gordon, P.H.,
Nivatvongs, S. (ed). Principles and practice of surgery for the
colon, rectum and anus. p. 199. Quality Medical Publishing,
St. Louis, 1992.
15. Gorfine, S.R. Anal fissures. In Bauer, J.J. (Ed.)
Colorectal surgery illustrated, p. 347. Mosby-Year Book, St.
Louis, 1993.
16. Hawley, P.R. The treatment of chronic fissure in ano.
Br. J . Surg. 56:519, 1969.
17. Hoffman, D.C., Golisher, J.C. Lateral subcutaneous
internal sphincterotomy in treatment of anal fissure. Br.
Med. J. 3:673, 1970.
18. Keighley, M.R.B. Fissure in ano. In Keighley, M.R.B.,
Williams, N.S. (Eds.) Surgery of the anus, rectum and colon.
Vol. 1, p. 364. W.B. Saunders, London, 1993.
19. Marby, M., Alexander-Williams, J., Buchmann, P., et
al. A randomized controlled trial to compare anal dilatation
with lateral subcutaneous sphincterotomy for anal fissure.
Dis. Colon Rectum 22:308, 1979.
20. Milligan, E.T.C., Morgan, C.N. Surgical anatomy of the
anal with special reference to ano-rectal fistulas. Lancet,
2:1213, 1934.
21. Morgan, C.N., Thompson, H.R. Surgical anatomy of
° anal canal with special reference to the surgical
importance of the internal sphincter and conjoint
*°ngitudinal muscles. Ann. R. Coil. Surg. Engl. 19:88, 1956.
22. Notaras, M.J. Lateral subcutaneous sphincterotomy for
anal fissure. A new technique. Proc. R. Soc. Med. 62:713, 1969.
3. Notaras, M.J. The treatment of anal fissure by lateral
'U Cutaneous internal sphincterotomy. A technique and
Br. J. Surg. 58:96, 1971.
• Notaras, M.J. Anal fissure. In Maingot, R. (Ed.)
hominal operations. Ed. 7, vol. Il, p. 2356. Appleton
£tury Crofts, New York, 1980.
s । Notaras, M.J. Lateral subcutaneous internal anal
^Mn(Cp-irOt°?y f°r anal fissure- ln Finding, L.P., Goldberg,
87, ’ , t sSurgery of the colon, rectum and anus. Ed. 5, p.
utterworth-Heinemann, Oxford, 1993.
surgery.
sn^ A T*inei tCchnif|UC 8» lateral mtc-mal
cadence ^xtensi°n, massage et percussion
Rev Med Pr ?7летоП1 de8 contract^ musculaires.
Colon iM0 Eng,i3h in “s-
anorc«umClIr V* “П<1 niallgnant diseases of the
Vo? 9 (E'L) GaRtrointestinal surgerv.
90 V Л. h.urctul1 Livingstone, New York, 19Я5.
. . ,dga1' W" Mann’ c- Closed lateral internal
in ano n r< Wlto“Ut rCm°Val Of scnlinel ₽ik fissure
in ano. Dis. Colon Rectum 3 91 1981
30. Vernava, A.M Madoff, R.D. Anorectal disease. In Bell,
IL Ji. Rikkers, L.E, Mulholland, M.W. lEds.) Digestive
Philadelphia. 1996.
31. Watts J.M., Bennett, R.C., Goligher, J.C. Stretching of
the anal sphincter in the treatment of fissure in ano. Br
Med. J. 2:342, 1965,
32. Welch, C.E., Ottinger, L.W., Welch, J.P. Manual of
lower gastrointestinal surgery, p. 216. Spi-mger-Veriag, New
York. Heidelberg, Berlin, 1980.
ПАРАРЕКТАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ И
СВИЩИ (ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ
ПАРАПРОКТИТ)
Параректальные абсцессы (острый
парапроктит)
Параректальные абсцессы развиваются вокруг зад-
него прохода и прямой кишки. В основе развития
абсцессов и свищей лежит воспалительный процесс.
При этом абсцесс рассматривают как острую фазу
воспалительного процесса, а образование свиша —
как хроническую (7, 23, 25, 33).
Вначале инфицируется одна из анальных желез,
расположенная в межефинктерно.м пространстве.
Некоторые авторы не разделяют это мнение (13. 14).
Анальные железы расположены в подслизистом слое,
во внутреннем сфинктере и в межмышечном про-
странстве. Обычно обнаруживают восемь или девять
этих желез (13). Анальные железы не проникают
внутрь гладкомышечных волокон наружного аналь-
ного сфинктера. Они увлажняют внутреннюю по-
верхность анального канала, выделяя слизь в крип-
ты Morgagni. От межсфинктерного очага инфекция
распространяется в нескольких направлениях. В
большинстве случаев инфекция, начавшаяся как не-
большой межсфинктерный абсцесс, распространя-
ется вниз к промежности. Реже инфекция распрост-
раняется вверх, приводя к образованию высокого
межсфинктерного или тазово-прямокишечного аб-
сцессов. Латерально инфекция может распростра-
няться через наружный анальный сфинктер к седа-
лищно-прямокишечной ямке. Анальные крипты рас-
положены в области передней и задней стенок
анального канала. Из этого следует, что большин-
ство абсцессов анального канала развиваются имен-
но в этих стенках. __
Параректальные абсцессы классифицируются со-
гласно их локализации.
1 Перианальные абсцессы, расположенные под ко-
жей перианальной области. J
2. Ишиоректальные абсцессы, расположенные в се-
далищно-прямокишечной ямке.
392 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
сами и уничтожить обнаруженные перегородки С
далишно-прямокишечные абсцессы располагаю/
дальше от края анального отверстия и чаще Осло/
няются развитием свищей.
Межсфинктерные абсцессы дренируют, Пересе
кая нижнюю часть внутреннего сфинктера как при
лечении хронических анальных трещин. ’
При дренировании тазово-прямокишечных абс-
цессов их происхождение необходимо установить до
начала операции, чтобы правильно выбрать вид хи-
рургического вмешательства. Если тазово-прямоки-
шечный абсцесс развился в результате распростра-
нения вверх межсфинктерного абсцесса, его дрени-
руют по направлению к просвету прямой кишки
Если абсцесс возник из седалищно-прямокишечно-
го абсцесса, распространившегося вверх, его необ-
ходимо дренировать через седалищно-прямокишеч-
ную ямку, а не через прямую кишку, чтобы предот-
вратить формирование внссфпнктсрного свища. При
развитии тазово-прямокишечною абсцесса как ос-
ложнения заболевания оболочной кишки, широкой
связки или любого другого органа малого таза, его
следует дренировать в просвет прямой кишки через
седалищно-прямокишечную ямку.
1 Межсфинктерные абсцессы, расположенные в
4 абу
псссы расположенные выше мышцы, noaiiii'.i
“ей шнпй проход п ниже тазовой брюшины.
Абсцессы перечисленных локализаций мот рас-
пространяться в различных направлениях.
Р Пациенты с поверхностно расположенными пс-
рианальными или седалищно-прямокишечными аб-
сцессами обычно жалуются на боли в промежности,
усиливающиеся при движениях, в положении сидя
или при дефекации. В отличие от болей при аналь-
ных трещинах, при абсцессах боли продолжаются до
тех пор. пока абсцесс не дренируют. Пациенты обыч-
но замечают болезненную припухлость возле ануса
или в перианальной области.
Глубокие абсцессы, такие, как тазово-прямоки-
шечные, встречаются нечасто, клинически они обыч-
но проявляются болью внизу живота без припухлос-
ти снаружи.
Степень повышения температуры тела связана с
размерами абсцесса. Небольшие абсцессы обычно
повышения температуры нс вызывают, в то время
как крупные абсцессы сопровождаются лихорадкой,
иногда выраженной.
Параректальные абсцессы необходимо дрени-
ровать сразу же после установления диагноза. Хи-
рургу нс нужно дожидаться появления флюктуа-
ции. гак как в процессе ожидания гной вес равно
появится, даже если флюктуации нет. Следует иметь
в виду, что при дренировании параректальных абс-
цессов могут развиваться параректальные свищи.
Некоторые авторы (30) полагают, что такие ослож-
нения наступают в 70% случаев, другие приводят
меньшие цифры (13, 14).
Чаще всего встречаются перианальные, тазово-
прямокишечные и межсфинктерные абсцессы. Та-
зово-прямокишечные абсцессы встречаются реже.
Они могут иметь такое же происхождение, как и дру-
гие параректальные абсцессы, или являться ослож-
нением заболеваний ряда органов, расположенных
в нижней половине живота: дивертикулов ободоч-
ной кишки, болезни Crohn, гинекологических забо-
левании и т.д. Распространенность тазово-прямоки-
шечных абсцессов не более 5% (13).
Перианальные абсцессы встречаются наиболее ча-
"°а Jг™ накаливается в подкожной клетчатке края
анальною отверстия. Перианальные абсцессы могут
о Тч~ “ ЯЮб0М Се™еНТе пеРиаиальной
=S5.:S5K ...
г азрез для дренирования пепианат .uuv м
лищно-прямокишечных абепесспи и я С( 1а~
изводить как можно бл„1е к ана . *°бХ0ЛИМ° ПР°'
чтобы при развитии свищ^вицХХб, и'‘СРС1"Ю'
НО короче Большимгтпг 1 и ход был как мо'ж-
кожи возле
легчить отток X Зате" X °ТКрыва,от- чтобы об-
зательный палец bhvtdi Шй,лш правый ука-
его протяженности а так‘ КПесса для определения
нить, сообщается ли еХоХ с°лп ЧТ°бЫ ВЬ,ЯС’
иолость с другими абсцес-
Параректальные свищи (хронический
парапроктит)
Аноректальные свищи представляют собой свище-
вые ходы, соединяющие кожу с просветом анально-
го канала. Свищи, как и абсцессы, возникают глав-
ным образом в результате инфицирования анальных
желез. Свищевое отверстие, открывающееся внутри
анального канала, называют первичным, или внут-
ренним, тогда как отверстие, открывающееся на
коже перианальной области, называют вторичным,
или наружным, отверстием свища. Аноректальные
свищи классифицируют в зависимости от их отно-
шения к анальным сфинктерам (17, 25).
1. Интрасфинктерные свищи. Это наиболее часто
встречающиеся свищи, составляющие около 70%
аноректальных свищей. Эти свищи начинаются в
анальном канале, пересекают межсфинктерное
пространство и выходят наружу на коже периа-
нальной области. Лечение этих свищей неслож-
но, при хирургическом вмешательстве получают
отличные результаты.
2. Чрессфинктерные (транссфинктерные) свищи- Эти
свищи составляют около 25% свищей. Начинаясь
в анальном канале, они проходят через оба
сфинктера и седалищно-прямокишечную ямку к
коже перианальной области. Способ лечения этих
свищей непосредственно зависит от того, на ка
ком протяжении они повреждают наружный
анальный сфинктер. В случаях, когда нижние сви
щи вовлекают в себя небольшую часть наружно
го сфинктера, лечение заключается в фистул ото
мии, как и при инграсфинктерных свищах, Если
же в свищевой ход вовлечен важный участок на
ружного анального сфинктера, вокруг веР*ис1
части наружного анального сфинктера необхо^
димо поместить толстую шелковую лигатур) 1
пересечь его через 6—8 недель.
3. Надсфинктерные свищи. Они составляют 5% ано
ректальных свищей. Эти свищи также начиш)
югся у зубчатой линии, распространяясь ввер
ИЧЕСК0Е ЛЕЧЕНИЕ НЕОПУХОЛЕВЫХ
Г лава 62. Хирург
через межсфинктсрное пространство, над лоб-
ково-прямокишечной мышцей, затем снижаясь
через седалищно-прямокишечную ямку к коже
перианальной области. Для лечения этих сви-
щей внутренний анальный сфинктер пересека-
ют, а на наружный помещают толстую шелко-
вую лигатуру, пересекая его на втором этапе
операции через 6-8 недель (35).
4. Внесфинктерные (экстрасфинктерные) свищи. Эти
свищи составляют около 1% всех аноректальных
свищей (35) и берут начало в верхней части пря-
мой кишки, проходя сквозь мышцу, поднимаю-
щую задний проход снаружи от обоих сфинкте-
ров, и подходя к коже перианальной области че-
рез седалищно-прямокишечную ямку. Эти свищи
возникают в результате тазовых инфекций, выз-
ванных воспалительными процессами ободочной
кишки, болезнью Crohn и т.д. Лечение этих сви-
щей должно сопровождаться лечением заболева-
ний, которые привели к их образованию (35).
ЗАБОЛЕВАНИЙ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ 393
Правило Goodsail
Это правило констатирует, что если место откры-
тия аноректального свища на коже расположено
спереди от воображаемой линии, идущей поперечно
через середину анального отверстия, то свишевой ход
идет радиально по направлению к внутреннем) от-
верстию. Если свищ открывается на коже позади этой
воображаемой линии, свищ почти всегда идет по
изогнутой линии до встречи с главным свищевым
ходом, расположенным позади прямой кишки.
Фистулотомия или фистулэктомия?
Наиболее адекватным методом лечения аноректаль-
ных свищей является фистулотомия. Выполнение
фистулэктомии не дает никаких преимуществ. На-
против. удаление здоровых тканей и повреждение на-
ружного анального сфинктера причиняют больно-
му определенные неудобства.
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 62.28. Фронтальный разрез аноректальной области.
1. Край анального отверстия.
2. Зубчатая линия.
3. Внутренний анальный сфинктер.
4. Продольные волокна мышечного слоя прямой кишки.
5. Наружный анальный сфинктер, состоящий из трех частей: глубокой, поверхностной и подкожной.
6. Аноректальное кольцо, состоящее из внутренних волокон мышцы, поднимающей задний проход, верхних
волокон наружного анального сфинктера и части внутреннего анального сфинктера.
вым стенкам. Л ДОвание ^ректального кольца. Аноректальное кольцо пальпируется только по задней и боко
Глава 62. Хирургическое лечение неп |
ОЛЕВЖ заболевании аноректальной области 395
Рис. 62.30.
Параректальные абсцессы:
1. Перианальный.
2. Межсфинктерный.
3. Подслизистый.
I. Седалищно-прямокишечный.
э. Тазово-прямокишечный.
Рис- 62.31.
абсцесс°ВаНИе б°льшого седалищно-прямокишечного
кожной 3 расг,ОЛОженного справа. Разрез кожи и под-
ТическийЛеТЧаГКИ’ В абсцесс ВВ°АЯТ закрытый гемоста-
са, что О(-Зажим- открывают его внутри полости абсцес-
Тельный еспечивает отток гноя. Затем правый указа-
Размерь/1аЛеЦ вводят 8 абсцесс, чтобы определить его
Рушитн ।' ус1ановить связь с другими абсцессами и раз-
г имеющиеся перегородки.
396
ОБОДОЧНАЯ КИШКА,
ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 62.32.
1. Интрасфинктерный свищ.
2. Транссфинктерный свищ.
Рис. 62.33.
1. Надсфинктерный свищ.
2. Внесфинктерный свищ; свищевой ход направлен к коже промежности
Глава 62. Хирургическое лечение неопухолевсх заболеваний аноре/> области
397
Рис. 62.34.
Низкий свиш.
Рис. 62.35.
Высокий свищ.
... ОВОДОННА» КИШКА- А"С
О У о
Рис. 62.36.
Хирургическое лечение низкого свища. Можно видеть кожное, или вторичное, отверстие
Рис. 62.37.
Через наружное отверстие вводят зонд.
Глава 62. Хирургическое лечение неопухолевых заболеваний аноректальной области
399
Левой рукой хирург держит зонд, в то время как правый указательный палец введен в анус, обследуя первичное
отверстие свища. Если внутреннее отверстие нельзя катетеризировать, следует попытаться обнаружить его
введением перекиси водорода, молока или изотонического раствора хлорида натрия, дождавшись появления
жидкости у внутреннего отверстия.
Рис. 62.39. мпжн0 видеть зонд, проведенный через свищевой ход.
Фронтальный разрез анальной области, на котором mi'хипиог пытается обнаружить внутреннее отвер-
Указательным пальцем правой руки, введенным в прямую кишку, хирург пы
стие свища.
видеть зонд, проведенный через свищевой ход.
400 ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
V
Рис. 62.40.
На рисунке показано, что зонд проведен через весь свищевой ход для выполнения фистулотоми .
Рис. 62.41.
применяют электрока^е^зацию^68011 Х°А рассекают скальпелем. Некоторые хирурги на этом этапе
операции
Глава 62. Хирургическое лечение неопухолезых заболеваний аноректальной области
401
Рис. 62.42.
После завершения фистулотомии в свищевой ход вводят кюретку для удаления грануляций. Некоторые хирурги
?ршаюг фистулотомию подшиванием стенок обеих сторон свища к коже.
Рис. 62.43.
Высокий аноректальный свищ. Через свищевой ход высо
анального свища проведен зонд.
402 ОБОДОЧКА. КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И ««
Рис. 62.45.
Рис. 62.44.
Выполняют разрез нижней части свища и нижней части наружного анального сфинктера. Верхнюю часть сфинк-
тера не пересекают; вокруг нее будет проведена толстая шелковая лигатура. Эту часть сфинктера следует
пересечь через 6-8 недель.
Через верхнюю часть наружного анального
Ф ктера проводят толстую шелковую лигатуру
Глава 62. Хирургическое лечение неопухолевых заболеваний аноректальной области 403
Шелковая лигатура свободно завязана вокруг верхней части наружного анального сфинктера. На рисунке пока-
зана рассеченная нижняя часть свища. *
на наружный анальный сфинктер. Некоторые
рис. 62.47.
На разрезе изображена толстая шелковая лигатура, наложенная и _ верхнего участка сфинктера, ис-
хирурги вместо шелковой лигатуры, которую периодически затягивают вокруг вер у
Пользуют резинку.
„4 <«ЮЧ«Я КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 62.48.
Через 6-8 недель после перевязки верхнего участка наружного сфинктера его пересекают. Предварительная
перевязка предотвращает ретракцию и разделение краев пересеченного сфинктера, так как воспалительный
процесс в ткани сфинктера способствует фиксации мышечных волокон.
Рис. 62.49.
Пересечен верхний участок »г
рованиыми в результате РазвитиТХХлТфиброза СфИНМвра не Разошлись, так как они
оказались фикси
Глдед 62. Хирургическое лечение неопухоле2ыхзаболеза.ний*норектальиойО5‘ас~/
405
Рис. 62.50. Правило Goodsall.
Поперечная линия, проведенная через середину анального от-
верстия, разделяет свищевые ходы на две группы: 1, свищи, у
которых кожное отверстие располагается позади поперечной
линии и 2, свищи, у которых кожное отверстие располагается
спереди от поперечной линии.
1. Свищи с задним расположением отверстия идут по изо-
гнутой линии, прежде чем соединиться с главным свищевым хо-
дом, который открывается в анальный канал по задней средин-
ной линии. Поэтому свищи с открывающимся сзади отверстием
имеют подковообразную или полуподковообразную форму.
2. Свищи, у которых кожное отверстие располагается спере-
ди от поперечной линии, открываются непосредственно в аналь-
ный канал, радиально, без каких-либо искривлений.
Рис. 62.51. Подковообразный свищ. еостия, которые соединены с главным свищевым
На рисунке показаны два расположенных сзади к0*н“* °™ ше80,, ход идет прямо, и его внутреннее отвер-
хоДом посредством двух изогнутых свищевых ходов, л
стие открывается в области зубчатой линии.
ОКОДОЧН.Я КИШКА. КИШКА И АНУС
Рис. 62.52.
Операцию начинают с фистулотомии боковых изогнутых свищевых ходов.
Рис. 62.53.
Г лава 62. Хирургическое
ЛЕЧЕНИЕ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ,
407
рис. 62.54.
Выполняют фистулотомию предварительно катетеризирован
свищевого хода.
„полочная кишка, прямая кишка и анус
29. Read, D.R., Abcarian, Н. A prospective study of 474
patients with anorectal abscess. Dis. Colon Rectum 22:566
1979.
30. Schrock, T.R. Benign and malignant disease of the
anorectum. In Fromm, D. (Ed.) Gastrointestinal surgery.
Vol. II, p. 599. Churchill Livingstone, New York, 1985.
31. Shackelford, R.T., Zuidema, G.O. Surgery of the
alimentary tract. Ed. 2, vol. 3, p. 484. W.B. Saunders,
Philadelphia, 1982.
32. Todd, I.P., Lockhard-Mummery, H. Fistula-in-ano. In
Rob, C.G., Smith, C. (Eds.) Operative surgery. Ed. 4, vol. 3,
p. 524. Mosby Butterworth, St. Louis, 1983.
33. Vasilevsky, C.A., Gordon, P.H. The incidence of
recurrent abscess or fistula-in-ano following anorectal
suppuration. Dis. Colon Rectum 27:126.1984.
34. Vasilevsky, C.A., Gordon, P.H. Results of treatment of
fistula-in-ano. Dis. Colon Rectum 28:225, 1985.
35. Vernava, A.M. Ill, Maddoff. R.D. Anorectal disease. In
Bell, R.H.Jr, Rikkers. L.E, Mulholland. M.W. (Eds.)
Digestive tract surgery. A text and atlas. p. 1421. Lippincott-
Raven, Philadelphia, 1996.
408
2. Belliveau
therapy in —
Philadelphia, 1990
3. Boozer. A '
Fazio
surgery, p
4. Christensen. A
trans-sphincteric —
Литература
j. Abcarian. H. Acute suppuration of the anorectun,.
Surg. Annu. 8:305.19,b- ,w (Ed ; Current
liveau, p. Anal fistula. In »ao.
in colon and rectal surgery, P-
toozer. A.. Gathright, J.B. Jr. .AnorectalI abscess. In
V.W. (Ed.) Current therapy in colon anoI iect.
19. B.C. Decker, Philadelphia, 1— •
n Nilas, L., Christensen, J. Treatment 0 f
_ ic’anal fistula by the seton technique. Dis.
Ct The internal anal sphincter and the
anorectal abscess. Surg. Gynecol. Obstet. 105.501, 19. _.
6. Farquharson, E.L. Textbook of operative surgery. Ed. 5.
D 729. E. and S. Livingstone, London, 1966.
7 Goligher, J.C., Ellis, M., Pissidis, A.G. A critique of anal
glandular infection in the etiology and treatment of
idiopathic anorectal abscesses and fistulas. Br. J. Surg.
54:977,1967. , .
8. Goligher, J.C. Surgery of the anus, rectum and colon.
Ed. 5, p. 171. Balliere Tindall, London, 1984.
9. Gordon, P.H. Anorectal abscesses and fistula in ano. In
Gordon, P.H., Nivatvongs, S. (Eds.) Principles and practice
of surgery for the colon, rectum and anus. p. 221. Quality
Medical Publishing, St. Louis, 1992.
10. Hawley, P.R. Anorectal fistula. Clin. Gastroenterol.
1975 4:635, 1975.
11. Hawley. P.R. Low anal fistula. In Fielding, L.P.,
Goldberg, S.M. (Eds.) Surgery of colon, rectum and anus.
Ed. 5, p. 814. Butter-worth-Heinemann, Oxford, 1993.
12. Hill, I.R. Fistulas and fistulous abscesses in the
anorectal region: personal experience in management. Dis.
Colon Rectum 10:421, 1967.
13. Keighley. M.R.B. Anorectal abscess. In Keighley,
M.R.B. Williams, N.S. (Eds.) Surgery of the anus, rectum
and colon. Vol. I, p 397. W.B. Saunders, London, 1993.
14. Keighley, M.R.B. Anorectal fistula. In Keighley
M.R.B., Williams, N.S. (Eds.) Surgery of the anus, rectum
and colon. Vol. I, p. 418. W.B. Saunders, London, 1993.
15. Kuijpers, H.C. Use of the seton in the treatment of
extrasphincteric anal fistula. Dis. Colon Rectum 27:109, 1984,
16. Kuijpers, H.C., Schulpen, T. Fistulography for fistula
in ano. Is it useful? Dis. Colon Rectum 28:103 1989
17. McElwain, J.W., McLean, M.O., Alexander, R.M., et a!
Experience with primary' fistulectomy of anorectal abscess;
A report of 1000 cases. Dis. Colon Rectum 18:646. 1975,
18. Mackeigan, J.M. Anorectal suppurative disease, In
duei, J.J. (Ed.) Colorectal surgery illustrated, p. 321.
Mosby-Year Book, St. Louis, 1993.
19. Marks, C.G., Ritchie, J.K, Anal fistulas at St. Mark’s
Hospital. Br. J. Surg. 64:84, 1977.
study оП000 W r The ^еа1теп1 and care of anal fistulas: A
9/Vir ₽pmntS’ Dis’ C°lon Rectum 14:134, 1971
Th” ’ E TC-- Morgan, C.N., Lloyd-Davies, O.V.
4 ГТоГвиПе blStrth "I аП°‘ British surHical Practice* Vol.
’ Го ’ BuUcr*worths, London,1976.
22. Morson, B.C., Dawson, IMP. Gastrointestinal
pathology. Blackwell, London,1972
—t of fistula
BrM<A JkS2:№/1973mS“n' JRS- ,ntere₽hi1**™ abscess.
in-ano. Dis. Colon Rertim wlev Х"1""1 Ь‘ВЬ f’’Stula'
157:419, 1983 ’ S> Sur^’ °Упесо1. Obstet
к - . T... л»
Dis. Colon Rectum 27:593 1984 У ° 3 Patients.
29. Read, D.R., Abcarian, H. A prospective study of 474
ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
Выпадение прямой кишки — выпячивание прямой
кишки через анальный сфинктер. Если выпячивает-
ся вся толща прямой кишки, говорят о полном вы-
падении. Если из анального сфинктера выступает
только слизистая оболочка, выпадение называют ча-
стичным, неполным или слизистым. При полном вы-
падении складки прямой кишки располагаются по
окружности, тогда как при неполном выпадении они
расположены радиально. Мы обсудим только пол-
ное выпадение прямой кишки, так как это сложный
патологический процесс, часто приводящий к поте-
ре трудоспособности.
Выпадение прямой кишки описано еще в древне-
египетских папирусах (3, 19), в 1500 г. до н.э. Несмот-
ря на то, что это заболевание известно уже так мно-
го лет, многие его аспекты до сих пор остаются не-
изученными.
Moschcowitz в 1912 г. (22) утверждал, что полное
выпадение прямой кишки является настоящей
скользящей грыжей. Эта концепция, однако, не была
подтверждена хирургической практикой.
В 1962 г. Porter (27) с помощью манометрии и элек-
тромиографии продемонстрировал определенную ней-
ромышечную недостаточность у пожилых пациентов,
наблюдавшуюся и у больных с полным выпадением
прямой кишки. Некоторые авторы (13, 16, 18, 23) утвер-
ждают, что у пациентов с полным выпадением прямой
кишки выявляются такие нарушения, как диастаз
мышцы, поднимающей задний проход, увеличение глу-
бины дугласова пространства, слабость внутритазовой
фасции, удлинение сигмовидной кишки. Кроме гою, v
этих больных отмечаются слабость или частичное от-
крытие анального сфинктера и утрата горизонтально
го положения прямой кишки из-за слабости подвепШ"
вающего и фиксирующего аппарата между прямой
кишкой и стенками таза. Другие авторы (12) поляг Д,ог’
что эти нарушения являются следствием, а не прими
ной выпадения прямой кишки.
Симптомы, которые наблюдают у больных с 1IOJ
ным выпадением прямой кишки — это само по сете
выпадение прямой кишки и недержание кала раг'Ш i
пой степени, которое встречается почти у всех, так же
как и серьезное нарушение режима дефекации.
Глава 62. Х-ургичвсков^н^^^^^^^
В начале заболевания выпадение прямой кишки
возникает только при дефекации, но в дальнейшем
оно может наблюдаться при кашле, чихании и в дру-
гих случаях при повышении внугрибрюшного давле-
ния. Со временем выпадение может стать постоян-
ным, выступающая слизистая изъязвляется, перио-
дически кровоточит, появляется ощущение неполного
опорожнения, дискомфорта в анальной и перианаль-
ной области, загрязнение одежды и т.д. У некоторых
пациентов выпадение прямой кишки возникает толь-
ко в положении сидя. Иногда полное выпадение пря-
мой кишки может стать невправимым, может даже
возникнуть угроза ущемления и гангрены.
Прежде чем подвергать пациента оперативному
вмешательству, следует тщательно выбрать доступ и
метод операции в данном конкретном случае с уче-
том общего состояния пациента, стадии выпадения,
возраста и степени анального недержания.
Виды хирургических вмешательств
Многообразие видов хирургических вмешательств, раз-
работанных для лечения полного выпадения прямой
кишки свидетельствует о том, что ни одно из них не
является идеальным. Хирургическую операцию при
полном выпадении прямой кишки можно выполнить
абдоминальным или промежностным доступом. Не-
которые хирурги (6) используют оба доступа.
Операции, выполняемые абдоминальным доступом,
дают лучшие результаты, чем операции, выполняемые
промежностным доступом. Из абдоминального досту-
па можно восстановить утраченное горизонтальное по-
ложение прямой кишки, фиксируя ее в области крест-
цово-копчиковой кривизны. При использовании абдо-
минального доступа рецидивы выпадения прямой кишки
нем ногоч исл е н н ы. П ре и му ществом промежностного
доступа является его хорошая переносимость, особен-
но у пожилых пациентов, находящихся в тяжелом со-
стоянии. но рецидивы выпадения прямой кишки встре-
чаются очень часто. Функция анального сфинктера при
использовании абдоминального доступа в некоторых
случаях может улучшиться, в то время как при про-
межностном доступе она не изменяется, а в некоторых
случаях даже ухудшается. В настоящее время промеж-
ностный доступ используют в экстренных случаях, ког-
да выпадение прямой кишки является невправимым и
угрожает гангреной, а также у пожилых больных, нахо-
дящихся в тяжелом состоянии.
Хирургические вмешательства, выполняемые
абдоминальным доступом
Многочисленные хирургические вмешательства, вы-
полняемые абдоминальным доступом, классифици-
руют следующим образом:
• Выделение прямой кишки и фиксация ее к крест-
цу сеткой Marlex, помещаемой на передней и бо-
ковых стенках прямой кишки — передняя ректо-
э пекеия, или операция Ripstein (29).
- Выделение прямой кишки и се фиксация к крест-
Цу с помощью сетки Marlex, помещаемой на зад-
нюю стенку прямой кишки — задняя ректопек
сия, Notaras (24).
• Фиксация прямой кишки к крестцу без сетки,
езекция удлиненной сигмовидной кишки без фик
сации прямой кишки к крестцу.
секция расширенной сигмовидной кишки и не-
посредственная фиксация прямой кишки к крест-
ну или фиксация прямой кишки сеткой Marlex
о. высокая передняя резекция.
2. Низкая передняя резекция.
Передняя рсктопексия, или операция Ripstein (29).
с момента ее разработки в 1952 г. является операци-
ей выоора, особенно в Соединенных Штатах, и ее
выполнение дает хорошие результаты.
Операция Ripstein заключается в мобилизации
прямой кишки по направлению вниз к мышцам, под-
нимающим задний проход. Прямую кишку фикси-
руют к крестцу сеткой Marlex длиной 20 см и шири-
ной 5 см, которая окружает переднюю и боковые
стенки прямой кишки. Концы сетки сшивают про-
леновыми нитями с пресакральной фасцией. Фик-
сируя сетку к пресакральной фасции, следует соблю-
дать осторожность и стараться не повредить сосуды
прссакрального венозного сплетения. Края сетки
сшивают со стенкой прямой кишки проленовыми
ш ами. создавая поддерживающую повязку для пря-
мой кишки. При этом между прямой кишкой и пре-
сакральной фасцией должны проходить два пальца.
При операции Ripstein прямую кишку окружают сет-
кой Marlex спереди и с боковых сторон. Сзади пря-
мая кишка остается в пресакральной полости. По-
это.му эта операция известна под назван нем «перед-
няя рсктопексия». Рядом авторов опубликованы
данные о немногочисленных рецидивах развивших-
ся после этой операции, a Gordon и Hoexter (13) со-
общили о некоторых осложнениях: копростазе.
стриктурах прямой кишки, тазовом сепсисе, тонко-
кишечной непроходимости, развитии свищей, воз-
никающих в результате эрозирования стенки пря-
мой кишки из-за наличия сетки.
В 1973 г. Notaras (Лондон) предложил операцию,
которую он начал выполнять в 196" г. (24. 25), чтобы
избежать осложнений операции Ripstein. Операция
Notaras состоит в помещении сетки Marlex 5-7 см
шириной и 8-10 см длиной на заднюю стенку прямой
кишки, при этом сетка должна покрывать только треть
окружности прямой кишки. Передняя сгенка прямой
кишки остается свободной, и кишка может расширять-
ся что позволяет избежать кишечной непроходимос-
ти и копростаза, которые могут возникать после опе-
рации Ripstein. Сетку фиксируют к стенке прямой киш-
ки непрерывными проленовыми швами. Верхний край
сетки подшивают к мысу крестца. При выполнении
этой операции нет необходимости фиксировать сетку
к пресакральной фасции, что может вызвать серьезное
кровотечение. Задняя рсктопексия по Notaras выпол-
няется автором с хорошими результатами. Ход этой
операции будет описан далее.
В 1981 г Hilsabeck (14) также разработал опера
„ню задней ректопексии. сходную с предложенной
Notaras. В 1983 г. Keighley, Fielding и Alexander-
Williams также предложили выполнять заднюю рек-
,нексию. отмечая хорошие результаты этой one-
(16) В *987 г. McMahon и Ripstein (.0) пред-
,„НЯ.1И попытку адаптации техники вредней
оектопексии. предложенной Ripstein в 1‘Ъ_г. для
выполнения задней ректопексии. Эти авторы вме-
сто сетки Marlex использовали сетку Gore-Tex.
Wells (Великобритания) в 19л9г. предложил ис-
пользовать для фиксации выпадающей прямой киш-
410
ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
ки поливиниловую губку Ivalon (32). Автор помещал
губку Ivalon за прямой кишкой и сбоку от нее, фик-
сируя губку на месте проленовыми швами. В Вели-
кобритании эту' операцию выполняют часто до сих
пор (26). Однако, Knpfer и Goligher в 1970 г. (17)
продемонстрировали высокую частоту воспалитель-
ных осложнений в результате этой операции. Они
также доказали, что для лечения гнойных осложне-
ний одного дренирования недостаточно, а необхо-
димо удалить губку Ivalon. Эти же авторы утвержда-
ют, что степень распространения фиброза, вызыва-
емого губкой Ivalon. заранее предсказать невозможно.
Хирургические вмешательства, выполняемые
из промежностного доступа
Существует множество хирургических вмешательств,
используемых для лечения выпадения прямой кишки
промежностным доступом. Впервые проктосиг
эктомия промежностным доступом была выпс?1°ИД'
Auflret в 1982 г., по данным William Gabriel
пациенту с угрожающей гаифеной из-за невправих
выпадения прямой кишки. Mikulicz в 1889 г. оп ^0
серию из шести операций с применением этой ме^
дики. Позднее Miles, по данным Gabriel (9), произв°'
несколько модификаций в ходе операции, назвав '
оперативное вмешательство проктосигмоидэктомисй°
В США эта операция была впервые выполнена в 1965 г
Altmeier (1), который также произвел несколько мо-
дификаций. Проктосигмоидэкгомия из промежност-
ного доступа (ампутация выпадения) показана толь-
ко очень пожилым пациентам, находящимся в тяже-
лом состоянии, или в случаях невправимого выпадения
прямой кишки, уфожающего ганфеной. Техника про-
межностной проктосигмоидэктомии при лечении вы-
падения прямой кишки будет описана далее,_____
Глава 62.
Хирургическое
УЧЕНИЕ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАВОЛЕВАНИЙ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОВЛАС -к
Рис 62 55
На рисунке изображен сагиттальный разрез при полном выпадении прямой кишки. Показано отношение^выпзз-
шей кишки к дну дугласова пространства. Брюшина дна дугласова пространства обозначена белой пунктирной
линией.
верные складки слизистой прямой кишки, рас-
UI4 qrH0 видны характернь
полное выпадение прямой кишки.
окружности.
Рис- 62.56.
^'Раженное ilw
л°женные по
27 2734
412
060ДОЧН«« КИШКА. ПРЯМАЯ КИШК. И АНУС
Рис. 62.57. Операции, выполняемые абдоминальным доступом.
БоковыеРсввзки поямгй N°'aras L24'' Прямая кишка мобилизована до мышц, поднимающих задним ПР°*ОдТ
операцииXX XZ?’ ЧН° Т°НКИе и прямь,е’ выделены вблиз” сген™ пРЙМ0й " В 0ТЛИкиш°
боле" а тол к 2! nL ШИРИНОЙ 5’7см и Дииной 8- Ю см фиксируют к задней стенке прямой кишки
ки сшивают с сеткой Marie/ nnc? уЗЛ0ВЫМИ пРоленовыми швами. Предварительно пересеченные боковые
сеткой Marlex проленовыми швами. Верхний край сетки подшивают к мысу крестца.
Глава 62. Хирургическое лечение неопухолевых заболеваний аноректальной области
413
Рис. 62.58. Операции, выполняемые абдоминальным доступом.
Вид сверху. Показано подшивание сетки к мысу крестца. Подшивание сетки к мысу крестца позволяет избежать
ее фиксации к пресакральной фасции и возможных геморрагических осложнений, возникающих в результате
повреждения пресакрального венозного сплетения.
414
ободочная кишка. ПРЯМАЯ кишка и анус
Рис. 62.59. Операции, выполняемые абдоминальным доступом.
Задняя ректопексия по Notaras завершена.
Рис. 62.60. Оперативные вмешательства
Промежностная проктосигмоидэк г t г ’ °лняемые промежностным доступом.
мой кишки и угрожающей гангоеной ^®®пРавимое. выраженное выпадение с изъязвлением слизистой пря
ангренои - очевидное показание для выполнения этой операции.
Глава 62. Хирургическое лечение неопухолевых заболеваний аноректальной области
415
Рис. 62.61. Оперативные вмешательства, выполняемые промежностным доступом.
На прямую кишку накладывают два зажима Babcock и вытягивают ее вперед для определения протяженности
выпадения. Операцию начинают с рассечения скальпелем стенки прямой кишки на 2 см проксимальнее зубча-
той линии через верхнюю половину ее окружности.
Рис. 62.62. Оперативные вмешательства, выполняемые промежностным доступом.
Пересекают нижнюю половину окружности стенки прямой кишки.
,,в „водочная киШ«.««
кают вдоль пунктирной линии.
Рис. 62.63. Оперативные вмешательства, выполняемые промежностным доступом.
После пересечения стенки прямой кишки становится видна брюшина дугласова пространства, которую Пересе-
Рис. 62.64. Оперативные вмешательства «к.. г „
Брюшину дна дугласова пространства п-г . ’ ' няемые "Ромежностным доступом.
'Экаюг ножницами лдтерально.
Г едва 62. Хирургическое лечение неопухолевых зазолева-.-и о-'ъгсл osjucnii
417
Рис. 62.65. Оперативные вмешательства, выполняемые промежностным доступом.
Наружу выведена мобилизованная избыточная, выпадающая часть ректосигмоидной зоны. Если при этом нару-
жу выведены петля тонкого кишечника или придатки (у женщин), их необходимо поместить обратно в брюшную
полость. *
Рис. 62.66. оперативные вмешательства, выполняемые промежностным доступом.
Верхние геморроидальные сосуды выделены, перевязаны и пересечены.
418 обОДОЧИАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 62.67. Оперативные вмешательства, выполняемые промежностным доступом.
Дно дугласова пространства восстанавливают в как можно более высоком положении узловыми медленно рас-
сасывающимися швами.
После восстановления дна® ВМеШаТельства’ выполняемые промежностным доступом.
прямой кишки хромированным кетгутом^€gPdHCIBd мыц,ЦЫ, поднимающие задний проход, сшивают впереДи
X 1РУРГ ИЧЕСКОЕ ЛЕ -г НИЕ НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
Рис. 62.69. Оперативные вмешательства, выполняемые промежностным доступом.
Ободочную кишку пересекают по окружности на расстоянии 2 см от ануса. ’ м
Рис. 62.70. Оперативные вмешательства, выполняемые промежностным доступом.
Ободочная кишка пересечена и хирургический препарат удален. Проксимальный конец ободочной кишки удер-
иоодочная кишка пересечена геморроидальных и мезентериальных сосудов и оставшаяся
живают зажимами Allis. На рисунке показаны культи гемирри д
часть анального канала, которая будет анастомозирована с конце м
420
ободочная кишка. ПРЯМАЯ кишка и анус
Рис 62.71. Оперативные вмешательства, выполняемые промежностным доступом.
Начато наложение анастомоза между концом ободочной кишки и анальным каналом. Хромированным к
2-0 наложены четыре направляющих шва.
. Оперативные вмешательства, выполняемые промежностным доступом.
Для завершения анастомоза накладывают промежуточные швы.
Глава 62. Хирургическое лечение неопухолевых заболеваний анорек^аЛэ^ й съ. лсти
421
а выполняемые промежностным доступом.
Рис. 62.73. Оперативные вмешательств вставке показан сагиттальный разрез, на котором видно,
Наложение колоанального анастомоза завеР в анальном канале.
что линия швов колоанального анастомоза иаход
422
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
28. Prasad, M.L., Pearl, R.K., Abcarian, Н., Orsay, С.Р.,
Nelson, R.L. Perineal proctectomy, posterior rectopexy and
postanal levator repair for the treatment of rectal prolapse.
Dis. Colon Rectum 29:547, 1986.
29. Ripstein, C.B. Treatment of massive rectal prolapse.
Am. J. Surg. 83:68, 1952.
30. Schlinkert, R.T, Beart, R.W. Jr., Wolff, B.G. Anterior
resection for complete rectal prolapse. Dis. Colon Rectum
28:409, 1985.
31. Watts, J.D., Rothenberger, D.A., Bills, J.G., Goldberg,
S.M., Nivatvongs, S. The management of procidentia: 30
years experience. Dis. Colon Rectum 28:96, 1985.
32. Wells, C. New operation for rectal prolapse. Proc. R.
Soc. Med. 52:602, 1959.
33. Yoshioka, K., Heyen, F., Heigh ley, M.K.B. Funct ional
results after posterior abdominal rectopexy for rectal
prolapse. Dis. Colon Rectum 32:835, 1989.
Литература
1. Altmeier. W.A., C“lberl.s,’"°surgl^h58??58, 1965.
oerineal repair of rectal prolapse, burger)
2. Blaichford. G.J.. Perry. R •> ' ’ tj for rectal
Christensen, MA. ««topexy wtthout resectton
prolapse. Ant. J, Surg. 1 ' • , Current
3. Bills. J.G. Rectal prolapse. In Fazt > v.v '
therapy in colon and rectal surgery, p. 92. B.C. Deck ,
Tcd:^', Mb' Recta, stricture secondary to Tenon: sling
reoair for rectal prolapse. Dis. Colon Rectum 17.89, 1971.
5. Delorme. R. Sur le traitement des grands prolapsus du
rectum. Bull. Mod. Soc. Chir. 18:435, 1912.
6 Dunphy, J.E., Botsford, T.W., Savlov E. Surgical
treatment of procidentia of the rectum: An evaluation of
combined abdominal and perineal repair. Am. J. Surg.
86:605, 1953. . „
7. Etala. E. Prolapso rectal complete irreductible. Rev.
Argent. Proct. 3:119, 1946.
8. Frykman. H.M. Abdominal proctopexy and primary
sigmoid resection for rectal procidentia. Am. J. Surg.
90:780, 1955.
9. Gabriel, W.B. The principles and practice of rectal
surgerv. Ed. 3, p. 103. H.K. Lewis, London, 1945,
10. Gabriel, W.B. The treatment of complete rectal
prolapse of the rectum by rectosigmoidectomy. Dis. Colon
Rectum 1:241, 1958.
11. Goldberg, S.M., Gordon, P.H., Nivatvong, S. Essentials
of anorectal surgery. Lippincott, Philadelphia, 1980.
12. Goligher, J.C. Surgery of the anus, rectum and colon.
Ed. 5, p. 267. Balliere Tindall, London, 1984.
13. Gordon, P.H., Hoexter, B. Complications of Ripstein
procedure. Dis, Colon Rectum 21:277, 1978.
14. Hilsabeck, J.R. Transabdominal posterior rectopexy-
using an inverted T of synthetic material. Arch. Surg.
116:41, 1981.
15. Keighley, M.R.B., Matheson, D.M. Results of
treatment of rectal prolapse and fecal incontinence. Dis.
Colon Rectum 24:449. 1981.
16. Keighley, M.R.B., Fielding, J.W.L, Alexander-
Williams, J., Results of Marlex mesh abdominal rectopexy
for rectal prolapse in 100 consecutive patients. Br J Sure
70:229, 1983.
17. Kupfer, C.A., Goligher, J.C. One hundred consecutive
cases of complete prolapse of the rectum treated by
operation. Br. J. Surg. 57:34, 1970.
18. Madden, M.V., Kamm, M.A., Santhanam. A.N.
Abdominal rectopexy for complete prolapse: Prospective
study evaluating changes in symptoms and anorectal
junction. Dis. Colon Rectum 35:48, 1992,
19. Mann, C.V. Rectal Prolapse. In Morson B.C. (Ed.)
Diseases of the colon, rectum and anus. p. 238. Medical
Books, London, 1969.
20. McMahon, J.D., Ripstein. D.B. Rectal prolapse
53:37 d198e7°n SHng ₽rocedur«- Surg.
J Zur operativen behandlung des prolapsus
recti et col, mvaginati. Arch. Klin. Chir. 38:74. 1889
cure'ft4 Th° anatomy, and
1:7, 1912 6 reetUm' Surg- Gynecol. Obstet.
Ко2&^539Р1Т78еПиа °f rCCtUm Surg- Cli"-
1097E
p c\°.n Lange’ Norwalk, CT, 1990 ’ ' 2’ Г
26. Penfold, J.C.В Hawbv p p n
sponge implant for complew rectai ^СП0ПС<!8 of Ival°n-
Hospital. Br. J. Surg. 59*47, W72 PM * Mark's
in rectal prolapse. Arm “cod s lh‘r pelvic lloor
K-C01’ Sure Engl. 31:379, 1962.
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ копчиковый
ХОД (ПИЛОНИДАЛЬНАЯ КИСТА)
«Пилонидальной» кисту иногда называют из-за того,
что она может содержать пучок волос. Часто также
встречается термин «пилонидальная болезнь».
Пилонидальная киста развивается в крестцово-
копчиковой области и представляет собой полость
в подкожной клетчатке. При этом по средней ли-
нии можно заметить одно или несколько кожных
отверстий, которые через свищевые ходы сообща-
ются с кистоподобным образованием. В 50-75%
случаев в полости кисты можно обнаружить пучки
волос, которые иногда выступают через одно из
кожных отверстий.
Этиология пилонидальной болезни точно неизвест-
на. В течение многих лет существуют противоречи-
вые мнения по поводу патогенеза этого заболевания.
Некоторые авторы полагают, что заболевание явля-
ется врожденным. Эта концепция многие годы доми-
нирует, в ее пользу свидетельствует обнаружение ос-
татков эпителия и инвагинации кожи. Наличие волос
объясняют существованием волосяных фолликулов
в инвагинированной коже. В последнее время неко-
торые авторы утверждают, что пилонидальная бо-
лезнь— приобретенный процесс. Авторы, придержи-
вающиеся этой концепции, считают, что при этом за-
болевании развивается реакция подкожной клетчатки
крестцово-копчиковой области на волосы окружаю-
щей кожи как чужеродное вещество (2, 4, 5, 23, 26).
По их мнению, оно может начаться с внедрения сво-
бодных концов коротких волос в межъягодичную бо-
розду, при этом связь волос с их корнями не теряет-
ся. Это приводит к развитию крестцово-копчиковой
гранулемы (трихогранулемы). Ученые, поддержива-
ющие эту теорию, полагают, что в развитии заболе-
вания важную роль играет местная травматизация (6,
8, 23).
Клиника
Пилонидальные кисты обычно бессимптомны до тех
нор, пока в них не разовьется инфекция, что приво
Диг к формированию очень болезненных абсцессов
Абсцесс представляет собой припухлость в крест0
во-копчиковой области, обычно из него выходя!
один или несколько свищевых ходов для дренирова
ния гноя. Боли сохраняются до момента ©порожне
Глава 62. Хирургическое лечение неопухолевых заболеваний аноректальной области 423
ния абсцесса, которое происходит самопроизвольно
или при хирургическом вмешательстве. После опо-
рожнения абсцесса обычно остается свищевой ход,
соединяющий кисту с кожей. Если не провести со-
ответствующее лечение, воспалительный процесс
м о ж с т р е 1 j и д и в и р о в ат ь.
Пилонидальная болезнь в четыре раза чаще встре-
чается у мужчин и проявляется клинически по за-
вершении периода полового созревания. Как раз в
этот период усиливается рост волос, и сальные же-
лезы функционируют более активно.
В 93% случаев пилонидальных кист свищевые ходы
направляются вверх и только в 7% случаев — вниз (14).
В последнем случае свищевые ходы пилонидальных
кист могут быть приняты за аноректальные свищи.
Пилонидальная болезнь через определенное вре-
мя проходит без лечения, так что хирургическое ле-
чение должно быть как можно более консерватив-
ным. Не рекомендуется выполнять обширную резек-
цию с мобилизацией кожных лоскутов, так как
пациенты в этом случае будут в большей степени стра-
дать от осложнений такого обширного вмешатель-
ства, чем собственно от болезни.
При выборе метода хирургического вмешатель-
ства. выполняемого по поводу эпителиального коп-
чикового хода, необходимо оценить следующие фак-
торы: острая или хроническая фаза заболевания,
распространенность, наличие множественных сви-
щей. рецидивов и т.д. Для лечения пилонидальных
кист разработано множество операций. Мы опишем
только наиболее часто применяемые операции, вы-
державшие испытание временем. Острые абсцессы
необходимо вскрывать и дренировать. Адекватное
хирургическое вмешательство выполняют после сти-
хания острого воспалительного процесса.
Иссечение пилонидальных кист и закрытие их
первичным швом
Эта операция заключается в удалении кистоподоб-
ного образования и свишевого хода, обычно вместе
с первичным закрытием дефекта. Чтобы получить
хорошие результаты, эту операцию рекомендуется
выполнять только при пилонидальных кистах не-
больших размеров, при небольшом количестве сви-
щей и их незначительном боковом распространении,
при отсутствии глубоких свищей. Не следует выпол-
нять эту операцию при послеоперационных рециди-
вах. Во время операции нужно пытаться ограничить
резекцию кожи и подкожной клетчатки до 2 см (8).
Если проявления заболевания не полностью соот-
ветствуют перечисленным условиям, следует удалить
кисту и свищ, оставив рану открытой для заживле-
ния вторичным натяжением.
Марсупиализация пилонидальных кист была пред-
ложена Buie в 1944 г. (6, 7). Эта операция не требует
широкого разреза, и заживление наступает быстро,
в отличие от длительного заживления раны вторич-
ным натяжением, когда ее оставляют открытой. Од-
нако марсупиализацию не выполняют больным с
несколькими свищами, глубокиш! свищевыми хода-
ми или рецидивами кист.
Часто бывает трудно или невозможно выполнить
марсупиализацию из-за того, что кисты и свищи име-
ют мягкие, хрупкие стенки.
При резекции кисты, когда операционную рану
оставляют открытой дитя заживления вторичным на-
тяжением, рецидивы возникают редко. К недостат-
кам операции относится длительный! послеопераци-
онный период (2-6 месяцев и дольше), в течение
которого большое внимание необходимо уделять
местному лечению.
424 ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА
Рис. 62.74. Резекция с первичным закрытием операционной раны. лейкопластыря. Киста
Больного помещают в положение на животе. Ягодицы Раз^ объем иссечения кожи и подкож-
имеет два коротких продольных свищевых хода. _ункт Р натяжения ширина разреза должна быть не
ной клетчатки. Для того, чтобы края раны можно было сшить без натяжения, шир р
более 2 см.
Рис. 62.75. Резекция с первичным закрытием операционной раны.
Резекцию кисты начинают с разреза кожи, как показано на рисунке.
Г лава 62. Хирургическое лечение неопухолевых заболеваний анорек'а/ъно/ области
425
Рис. 62.76. Резекция с первичным закрытием операционной раны.
Подкожную клетчатку рассекают вниз, по направлению к фасции, покрывающей крестец.
-—р,"“'
426 ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 62.78. Резекция с первичным закрытием операционной раны.
Для облегчения сшивания краев операционной раны подкожную клетчатку отделяют от фасции.
Рис. 62.79. Ррчрюи.п Л
Ушивание раны выполняют дв^Г^^ 3аКрытием операционной раны.
ющую крестец. Его накладывают рассасывающимися^ивключает п°Дкожную клетчатку и фасцию, покрыли
Глава 62. Хирургическое
лечение неопухолевых заболеваний АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОЕ.ЛАС ги
427
Рис. 62.80. Резекция с первичным закрытием операционной раны.
Кожу и подкожную клетчатку сшивают нерассасывающимися нитями.
Рис. 62.81. Марсупиализация пилонидальных кист.
Больного помещают в положение на животе. Ягодицы раздвигают в стороны с помощью лейкопластыря. На коже
в области пилонидальной кисты можно видеть одно отверстие.
28 Зак 2734
428 060ДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
-<£ .$/ (/& boW?
---------f—
Рис. 62.82. Марсупиализация пилонидальных кист.
Для определения направления и протяженности свищевого хода в свищевое отверстие введен желобоватый зонд.
РИС. 62.83. марсупиализация пилонидальных кист.
п"и ВПО°Л~ КЛвТЧЭТКа И передняя — свищевого
хода рассечены скальпелем. Внутри кисты видны
Глава 62. Хирургическое лечение неопухолеэых заболеваний аноректальной 05/ис~ и 429
*
; «у j
----------/
Рис. 62.84. Марсупиализация пилонидальных кист.
Вскрыв свищевой ход, кюреткой удаляют его содержимое.
Рис. 62.85. Марсупиализация пилонидальных кист.
Края кисты подшивают к коже.
430 ОБОДОЧНАЯ КИШКА, ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 62.86. Марсупиализация пилонидальных кист.
Накладывают столько швов, сколько необходимо для того, чтобы жир подкожной клетчатки не выпячивался нару-
жу. Большинство хирургов используют непрерывный шов, но это сделать очень нелегко из-за хрупкости стенок
кист и свищевых ходов. На вставке показана выполненная марсупиализация в разрезе.
Рис. 62.87. Иссечение пилонидальных иигт о
натяжением. с Зс,живлением операционной раны вторичным
Больного помещают в такое же положение кя.
подлежащий иссечению участок кожи с подкожной клетчатХйЫДУЩеЙ Операции' Пунктирной линией показан
Глава 62. Хирургическое лечение неопухолевых
ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛНОРЕКТД/’ЬНОЙ ОБЛАСТИ
431
Рис. 62.88. Иссечение пилонидальных кист с заживлением операционной раны вторичным
Кожа и подкожная клетчатка иссечены вместе с кистой и свищевым ходом до фасции, покрывающей крестеи
Рис. 62.89. Иссечение пилонидальных кист с заживлением операционной раны вторичным
натяжением.
Необходимо добиться надежного гемостаза, а затем затампонировать операционную рану марлей, пропитан-
йодоформом.
432
ОБОДОЧНАЯ КИШКА. ПРЯМАЯ КИШКА И АНУС
Рис. 62.90. Иссечение пилонидальных киот г
натяжением. ' оживлением операционной раны вторичным
На кожу наложены три или четыпо и та «
полного гемостаза. У™отнения пропитанной йодоформом марли и достижения более
Гл^ва 62. Хирургическое лечение неопухолевых
Литература
1. Abramson, D.J. Excision and delayed closure of
pilonidal sinus. Surg. Gynecol. Obstet, 144:205, 1977
2. Baistrocchi, J.A. Enfermedad pilonidal sacrococcigea In
Boretti, JM., Lovesio, C. (Eds.) Cinigia. Vol. Ill, p. 1465 El
Ateneo, Buenos Aires. и ‘ bl
3. Bascom, JU. Pilonidal disease: Origin from follicles of
o7^R7aIiosnSU tS ° f° lcle removal as treatment. Surgery,
о i • OO 1 j 1 У oO •
f,- Bascom- J-Pilonidal disease: Long-term results of
follicle removal. Dis. Colon Rectum 26:800, 1983
1 Л’ЛГС1°<^^'и* Rcpeat P^onidal operations. Am. J. Surg
1з4:11ь, 1987. b
6. Buie, L.A. Deep disease. South. Med. J. 37:103, 1944.
7. Buie, L.A., Curtiss, R.K. Pilonidal disease. Surg Clin
North Am. 32:1247, 1952. "B
8. Chassin, J.L. Operative strategy in general surgery p
772. Springer-Verlag, New York, 1994.
9. Dortan, H.E. Conservative treatment of pilonidal
disease. Am. Surg. 36:349, 1970.
10. Gabriel. W.B. Principles and practice of rectal surgery.
Ed, 3, p. 103. ILK. Lewis, London, 1945.
11. Gordon, P.H., Nivatvongs, S. Principles and practice of
surgery for the colon, rectum and anus. p. 267. Quality
Medical Publishing, St. Louis, 1992. * W
12. Gorfine, S.R. Pilonidal disease. In Bauer, J.J. (Ed.)
Colorectal surgery illustrated, p. 371. Mosby-Year Book, St.
Louis, 1993. I ^7 Г I
13. Holm, J., Hulten, L. Simple primary closure for
pilonidal disease. Acta Chir. Scand, 136:537, 1970.
14. Keighley, M.R.B. Pilonidal sinus. In Keighley, M.R.B.,
Williams, N. (Eds.) Surgery of the anus, rectum and colon.
Vol. 1. p. 467. W.B. Saunders, London, 1993.
15. Kooistra, H.P. Pilonidal sinuses: A review of the
literature and report of 350 cases. Am. J. Surg. 55:3, 1942.
433
1 »
16. Lamke. L.O.. Larsson. J.. Nylon f; R<.>uUf
Scan7nS.°J9O77ratiOn f°r Pil°nida* ”nU> V
Return ^661,' °fPil°nidal S‘nUS- Dia С°|ЗД
wo'u8ndMrbFeC' T Po0nidal cysts a melhoa of
wound closure. Ann. Surg. 116:687. 1942.
19. Mansoory, A.. Dickson. D. 2-plastv for treatment
ШXaT982P"On'dal "nUS Surg Gvn-' °'
P,.2'V'trkS' J" Hardin«- KG- Huge». L.E., Ribeiro CD.
Surg. 72:№Ul9A5iSi°n: НваНП8 * 0₽еП granulation *• *
21 Nivatvongs, S. Pilonidal sinus. In Gordon. P.H,
Nivatvongs, S. I Eds.) Principles and practice of surgery for
co on, rectum and anus. p. 267. Quality Medical’ ’
Publishing, St. Louis, 1992.
22. Notaras, M.J. A review of three popular method of
-1-'SfT °19"' P°Stanal *PilonidaJ1 sinus disease. Br. J Surg.
2o. Patey, D.H., Scarff, R.W. Pathology of postanal
pilonidal sinus: Its bearing on treatment. Lancet 1:484. 1946
24. Toubanakis, G. Treatment of pilonidal sinus disease with
the 2-pIasty procedure (modified) Am. Surg. 52:611, 1986.
25. Vallance, S. Pilonidal fistulas mimicking fistulas—in
ano. Br. J. Surg. 69:161, 1982. ’ *
26. Varnava, A.M, III, Madoff, R.D. Anorectal Disease In
Bell. R.H. Jr. Rikkers, L.E, Mulholland, M.D. (Eds.t
Digestive tract surgery. A text and atlas, p. 1421. Lippincott-
Raven. 1996.
27. Welch. C.E.. Ottinger, L.W., Welch, J.P. Manual of
lower gastrointestinal surgery, p. 253. Springer-Verlag, New
York, 1980.
28. Zimmerman, C.E. Outpatient excision and primary
closure ol pilonidal cyst and sinuses. Long-term follow-up.
Am. J. Surg. 148:658. 1984.
алфавитный указатель
А
Анальные трещины 382
Анальный канал 50
Анодерма 382
Анус
анатомия 49
артерии 51
лимфатическая система 52
Аппаратное анастомозирование 127
Аппендикулярный абсцесс 165
Аппендикулярный инфильтрат 165
Аппендэктомия 164
лапароскопическая 188
противопоказания 189
переход к открытой операции 189
разрезы 165, 167
Б
Биофрагментируемые кольца 145
Блюмера метастаз 62
Болезнь Crohn 361
ободочной кишки 363
прямой кишки 363
тонкой кишки 361
Брюшно-анальная резекция 296
Брюшно-промежностная экстирпация 279
В
Внутри полостное облучение раковых опухолей 311
Восстановительная колпроктэктомия 348
Восстановление илеоанальной проходимости 318
Выпадение прямой кишки 408
Г
Гематогенное распространение рака 60
Ге.микол эктомия
левосторонняя Ш
правосторонняя 76
Геморрой 370
Группы внутренних геморроидальных узлов 371
д
Дивертикул Meckel 30
оперативное лечение 32
Дивертикулит 31
Дивульсия анального сфинктера 383
Е
Еюностомия 24
И
Илеоцекальная заслонка 44
Илеоцекальная имплантация 4
Имплантация злокачественных клеток 61
Иссечение геморроидальных узлов 372
К
Карциноидная опухоль червеобразного отростка
Киста желточного протока 31
Кишечная непроходимость 31
Колостомия 194
Колпроктэктомия восстановительная 318
Колэктомия 59
Корень брыжейки 1
Криотерапия 311
Крона болезнь 361
Крукенберга опухоль 62
Л
Лазеротерапия раковых опухолей 311
Лапароскопическая аппендэктомия 188
Лапароскопическая левосторонняя
гемиколэктомия 157
Лапароскопическая правосторонняя
гемиколэктомия 153
Лапароскопическая резекция ободочной кишки 151
Лигирование геморроидальных узлов 371
Лимфогенное распространение рака 60
М
Марсупиализация пилонидальных кист 423
Местное лечение раковых опухолей 310
Миксоглобулез червеобразного отростка 166
Мукоцеле аппендикулярного отростка 166
Мышца, поднимающая задний проход 50
Н
Неспецифический язвенный колит 315
показания к операции 316
О
Ободочная кишка 43
вены 46
восходящая 44
кровоснабжение 45
лимфатическая система 46
нисходящая 45
поперечная 44
рак
объем резекции 65
пути распространения 60
стадии 61
резекция лапароскопическая 151
сигмовидная 45
Обструктивная резекция прямой кишки 298
Околопрямокишечные пространства и фасции 51
Операция
Baker 13
Bevan-Mason 310
Brooke 316, 319
Childs и Phillips 13
Hartmann 298
Kock 317
Madden 302
Miles 279
Noble 12
Parks 296
Ripstein 409
Turnbull 318
Wichmann 12
Острый аппендицит 164
П
Парапроктит 391
Параректальные абсцессы 391
434
Алфавит ный указатель
435
Параректальные свищи 391, 392
Парентеральное питание 24
Пептическая язва 31
Петлевая колостома 195
Пилонидальная киста 422
П од в здо ш н а я к и i н ка
анатомия 1
Подвздошно-ободочный анастомоз «конец в бок»
140
Полигликолиевая кислота 145
Прямая кишка
анатомия 49, 223
артерии 51
вены 52
лимфатическая система 52
Пупочно-подвздошный свищ 31
Пупочный синус 31
Р
Резекции ободочной кишки 62
Резекция ободочной кишки 145
с аппаратным анастомозированием 127
Резервуары 318
Ректосигмоидная зона 49
Childs и Phillips операция 13
Склерозирующая терапия 371
Слепая кишка 44
Спаечная непроходимость 11
Спайки 11
Сторожевой бугорок 382
Стр и ктуро пластика 363
Сшивающий аппарат ЕЕА 266
Т
Толстая кишка 43
Тонкая кишка
анастомоз 2
кровоснабжение 2
лимфатические узлы 2
резекция 2
показания 3
спаечная непроходимость 11
Тощая кишка
анатомия 1
Трансабдоминальная диссеминация рака 60
Трансверзостомия 194
Триада трещины 382
Трихогранулема 422
Тромбоз геморроидальных узлов 372
У
Уход за цскостомическим катетером 215
Ф
Фасции малого таза 224
Фиброзная связка или тяж 31
Фиксация кишки 12
Фотокоагуляция геморроидальных узлов 371
Функциональное исследование анального
сфинктера 224
Ц
Цекостомии 215
Ч
Червеобразный отросток 44
Э
Электродиатермическая коагуляция опухолей 302
Энтеролизис 12
Энтеропексия 12
Эпителиальный копчиковый ход 422
Иностранные термины
Baker операция 13
BAR 145
Bevan-Mason операция 310
Brooke колпроктэктомия 316, 319
Childs и Phillips операция 13
Cronh болезнь 361
Douglas пространство 224
Drummond артерия 46
Dukes стадии рака 61
Goodsail правило 393
Hartmann операция 298
Houston заслонки 50, 224
Kock операция 317
Kohlrausch заслонка 50
Littre грыжа 31, 37
Lloyd-Davies операция 279
Madden операция 302
Me Burney разрез 165
Meckel дивертикул 30
Miles операция 279
Morgagni крип гы 391
Morgagni столбы 50
Murphy разрез 166
Noble операция 12
Ogilvie синдром 215 «
Parks резекция 296
Riolano дуга 46
Ripstein операция 409
Treitz связка 3 *
Turnbull илеостомия 318
VAI.TRAC 145
Waldeyer фасция 51
Wichmann операция 12
Имеются в продаже
внутренних органов. Тома /, 2, 3 (книга /) 3 (книга 2).
1 внутренних органов. Тома 1, 2, 3. 4, 5, 6, 7, 8, 9, ]().
Лекарственные ср^™^ен^рачебных манипуляций. 2-е изд. Пер. с англ.
костей, суставов и мыши- Пер. с англ.
. А. Н. Окороков. Лечение бол"не”
А Н. Окороков. Диагностика болезнен
В. Ю. Мартов.
Г. Чен. Руководство по технике
К BvKvn. Клиническое исследование
1Хэмптон. Основы ЭКГ. Пер. с англ_
Дж. Хэмптон. ЭКГ в пртикс^р • ситуаций. Пер. с англ.
Дж. Хэмптон. Атлас ЭКГ. 15V кл) н с англ
J О Хх: современные основы и принципы.
М Хофер. Ультразвуковая диагностика. Базовый курс. Пер. с ан.л.
М Хофер. Компьютерная томография. Базовое руководство. Пер. с англ.
’ М. Хофер. Цветовая дуплексная сонография. Практическое руководство. Пер с англ.
Р. Биссет. Дифференциальный диагноз при абдоминальном УЗИ. 2-е и к). Пер. с англ.
я Т. Мёллер. Атлас рентгенологических укладок. Пер. с англ.
X. Биллер. Практическая неврология: Т. 2. Лечение. Пер. с англ.
Ч. Бекманн. Акушерство и гинекология. Пер. с англ.
Дж. Затучни. Лекарственные средства в акушерстве и гинекологии. Пер. с англ.
К. Уилисс. Атлас оперативной гинекологии. 2-е изд., перерао. и дополненное. Пер. с англ.
Э. Итала. Атлас абдоминальной хирургии: Т. 1. Хирургия печени, желчных путей, поджелудочной
железы и портальной системы. Пер. с англ.
Э. Итала. Атлас абдоминальной хирургии: Т. 2. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки.
Пер. с англ.
Э. Итала. Атлас абдоминальной хирургии: Т. 3. Хирургия тонкой и толстой кишки, прямой
кишки и анальной области. Пер. с англ.
Ю. П. Островский. Хирургия сердца.
К. Рэдклиф. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым
путем. Пер. с англ.
В. П. Адаскевич. Кожные и венерические болезни.*
Д. Абек. Болезни кожи у детей. Пер. с англ.
О. Д. Мяделец. Морфофункциональная дерматология.
" КГ011' АнуибактеРиадьная терапия в педиатрии. Пер. с англ.
3 р /лО ернадск”“' ^CH0Bbl челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.
J-e изо., перерао. и дополненное. ‘
области Д^,й‘ Транх’атоло1ия и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой
ииласти. j-e изо., перерао. и дополненное.
Д Фэлэйе" 'Ч“ЮСТН°-лицевые операции. Справочник.
А С А™ ЭкстРенная помощь в стоматологии. Пер с англ
. А Я £ ШТ4' 3a6w~ периодонта '
ь в л ™. sxxzгх*-
П. С. Козин. Будьте здоровы' СТруктура личности.
с"“ ° г“,“ к“” - с-« п™«.
^дмя^Кассика медицины»
П.Уайт. Ключи к диагностикТТГ^ —-----------------------------------—
С^лин^^ болезней сердца. Лер. с англ.
С.Трэвис. Гастроэнтерология. ------------------------------------------
wwwmedlit.biz
Имеются в продаже
Серия «Карманный справочник врача»
В. Ю. Мартов. Лекарственные средства в анестезиологии.
А. А. Чиркин. Липидный обмен.
А. А. Чиркин. Клинический анализ лабораторных данных.
И. М. Арестова. Генитальные инфекции и беременность.
В. В. Курск. Анестезия и интенсивная терапия у детей.
И. К. Луцкая. Заболевания слизистой оболочки полости рта
И. К. Луцкая. Лекарственные средства в стоматологии.
В. М. Семенов. Острые инфекционные поражения дыхательной системы.
С. Н. Занько. Инфекционные заболевания и беременность.
Серия «Библиотека семейного врача»_____________
в В. И. Адаскевич. Псориаз. 1
Сер 11я « Библ иотека хирурга»___________________
Г. Дж. Постон. Принципы оперативной хирургии. Пер. с англ.
в К). Б. Мартов. Хирургия язвенной болезни.
Ю. Б. Мартов. Острый деструктивный панкреатит.
Серия «Гомеопатия»
А. Я. Катин. Основы гомеопатии.
А Я Ка1ин. Гомеопатия в клинической онкологии.
Серия «Вам поставили диагноз...»
А. Н. Окороков. Ревматоидный артрит.
А. Н. Окороков. Деформирующий остеоартроз.
А. Н. Окороков.
А. Н. Окороков.
А. Н. Окороков.
А. Н. Окороков.
А. Н. Окороков.
Подагра.
Остеопороз.
Гипертоническая болезнь.
Нейроциркуляторная дистония.
Хронический гастрит.
А. Н. Окороков. Язвенная болезнь.
ВОЗ, Н. П. Базеко. Инсульт: программа возврата к активной жизни.
Серия «Энциклопедия здоровья»
Н. П. Базеко. Все секреты здорового питания.
В. П. Адаскевич. Популярная венерология.
Л. М. Левин. Целебная натуротерапия.
Л. Е. Радецкая. Путеводитель по контрацепции.
Серия «Женские секреты»____________________
Е. Санина. Секреты успешной беременности.
Е. Г. Боборико. Женские секреты: как беречь здоровье любимых мужчин.
Е. Г. Боборико. Женские секреты: менопауза.
Л. Т. Голсмбиевская. Как выйти замуж за иностранца.
Серия «Бизнес-компас»____________
Е. Н. Кичигина. Секреты деловой переписки на английском языке.
www.medlit.biz
A. H. Окороков
Диагностика болезней внутренних органов
Том 1
Диагностика болезней органов пищеварения
Том 2
Диагностика ревматических и системных
заболеваний соединительной ткани
Диагностика эндокринных заболеваний
Том 3
Диагностика болезней органов дыхания
Том 4
Диагностика болезней системы крови
Том 5
Диагностика болезней системы крови
Диагностика болезней почек
Томб
Диагностика болезней сердца и сосудов
Атеросклероз. ИБС
Том 7
Диагностика болезней сердца и сосудов
Артериальная гипертензия. Артериальная
гипотензия. Синкопальные состояния.
Нейроциркуляторная дистония
Том 8
Болезни сердца и сосудов
Болезни миокарда, сердечная
недостаточность
Том 9
Болезни сердца и сосудов
Перикардиты, инфекционный эндокардит,
пролапс митрального клапана,
приобретенные пороки сердца
Том 10
Болезни сердца и сосудов
Врожденные пороки сердца
у взрослых, нарушения сердечного ритма и
проводимости, опухоли сердца,
метаболический синдром
Лечение болезней внутренних органов
Том 3, книга 1
Лечение болезней сердца и сосудов
Том 1
Лечение болезней органов дыхания
Лечение болезней органов пищеварения
Лечение ревматических заболеваний
Лечение эндокринных заболеваний
Лечение болезней почек
Том 3, книга 2
Лечение болезней сердца и сосудов (окончание)
Лечение болезней системы крови
Каталог
Вы можете получить полную информацию о всех книгах издательства
Рассылка
Вы можете подписаться на бесплатную еженедельную рассылку «В помощь пракпгкую-
щему врачу» и получать статьи, представляющие интерес для врачей разных специально-
Liiii. намоолсс интересные главы из книг нашего издательства (в том числе еще не
oi i \ о. I и кованных), обзоры и переводы статей из ведущих зарубежных периодических
медицинских изданий. '
Форум -д!
На нашем форуме Вы можете принять участие в клишгческих конференциях, обсудить
важные меди ни некие темы, пообщаться с авторами популярных книг
И многое, многое другое...
МЕДИЦИНСКАЯ
ЛИТЕРАТУРА
издательство
Как заказать книги
В Республике Беларусь:
• тел. (+375 212) 363 500
тел. (+375 212) 363 883
www.medlit.by
с - mail: zakaz@rncd 1 it. by,
be I med k n iga@ma il. ru
• «Книга-почтой» в РБ
210015, г. Витебск, a/я 170
В Украине:
• «Книга-почтой» в Украине
21037, г. Винница, а/я 4539
В России:
• ИП Иванов В. В.
г. Москва
e-mail: vivanoff@mtu-net.ru
• «ТОП-книга», г. Новосибирск
www.top-kniga.ru
• «Лабиринт-Пресс»
г. Москва
www .labirint-shop.ru
• 420088, г. Казань, а/я 73
e-mail: erudit@mi.ru
• «Книга-почтой» в РФ
123592, г. Москва, а/я 16
Производственно-практическое издание
Эмилио Итала
Атлас абдоминальной хирургии
Том 3
Хирургия тонкой и толстой кишки, прямой кишки и анальной области
Редакторы: Б. И. Чернин, М. Л. Климова
Оригинал-макет: В. А. Костюченко, П. С. Скакун
Обложка: А. А. Курилъчик
Подписано в печать с готовых диапозитивов 25.10.2007.
ормат 60x841/к. Печать офсетная. Бумага офсетная. Гарнитура «Тип Гамме».
Усл. печ. л. 52,08. Уч.-изд. л. 13,40. Тираж 1500 экз. Заказ 2734.
ООО «Медицинская литература». Лицензия ЛР № 065380.
Н7071, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 13/2.
При участии издателя Б. И. Чернина.
Лицензия №02330/0133039 от 30.04.04.
2Ю001, г. Витебск, ул. Кирова, 1-3.
Республиканское унитарное предприятие
<<'>эпт эЛЬСТВ0 <<БелоРУеский Дом печати».
20013, Минск, пр. Независимости, 79.