Läsionen peripherer Nc
und radil(uläre SyndrovenHerausgegeben vonMarco Munienthaler
Manfred Stöhr
Hemiann Müller-VahlMitbegründet von H. SchliackUnter Mitarbeit vonM. Frey
U. Gainper
H. Goerke
H. Müller-Vahl
M. Mumenthaler
J. M. Schröder
M. StöhrD,	B. VodusekE.	van der Zypen9., völlig neu bearbeitete und erweiterte Auflage449 Abbildungen
5K Tabellenfic(»rg i hicmc Verlag
Slullgiirt New York
•	• • • ••	••••••Поражения периферических
нервов и корешковые
синдромыПод редакцией
Марко Мументалера,Манфреда Штёра,Германа Мюллера-ФаляПеревод с немецкогоПод общей редакцией
Л.Н.БариноваШф Москва" «МЕДпресс информ»
2013
• •УДК 616-001:616.83124-008.(1
БНК56.13
П59Ва’ право зтщ1^сны. Никжая часть данной книги не может быть	.іаак’ші в любойформе и любыми срсдсшами без письменного разрешения нлоделы^св овпи •	іров.Аторы и издательстт приложили все усилия, чтобы обеспечить	ть ириаеденных6 данной книл' показаний, побочных реакіїий. рекомендуемых доз лекарспи^ ако тій сведения
шут изменяться.Внимательно изучайте сопроводительные инструкіїии изготовителя имеиению лекар¬
ственных средств.Перевод с немецкого; .І.В.к'ожиповаКнига выпущена при содействии ООО «Издательство "Диачект "»Поражения периферических нервов и корешковые синдромы / под ред.
1159 М.Мумснталера, М.Штёра, ГМюллера-Фаля ; пер. с нем. ; под общ. ред. А.Н.Баринова. -
М.: МЕДпресс-ииформ, 2013.-6!6 с.: ил.18ВЫ 978-5-98322-940-2Эта К11ига впервые издается на русском языке. Каждый невролог оценит данный труд, его практи¬
ческую направленность, детальное описание симптоматологии, техники исследования, диагностики
и лечения, наглядность и логичность изложения.Подробное описание анатомии и гистологии позволяет глубже понять физиологические процессы
при различных поражениях периферических нервов, а значит, точнее спрогнозировать развитие за¬
болевания и выбрать наилучшую тактик7 лечения.Издание предназначено для высококв^пифицированных врачей - неврологов, нейрохирургов,
1равмаюло1ов. орюпедов, врачей скорой помощи.УДК 616-001:616.833.24-008,6
ББК 56.13isim 47K-.vi3-3K02oy-.iISHN т-Ш\22-Ш-22007 ot'Ihe original (ieniiim kinguagc cdilion (iL'org Thiomc Verlag
K(i. Stullgan.iicrmuny. Original tilic: «Läsionen peripherer Neneii
und radikuliirc Syndrome», by M.Mumenlhaler, M.Stöhr, H.Müller-
Vahl (editors)Иыаиие па русском изыке. перевод па русский язык, оформле*
иие. ори1ииал-макст И (дак'льсгво «М1:Дпреес-ипформ‘>. 2013
•	• ••	• • •Посвящается:Maia, Manuela, Isabel, Sarah и Sofia от M.M.Christa от M.S.Kirsten, Anna-Charlotte, Thomas, Rika, Hanns и Christoph от H. M.-V.
• •• •Предисловие к 9-му изданиюБолее 40 лет прошло с тех пор. как в 1965 г.
вышло в свет 1-е издание этой книги.
Кажлый из мноючислениых предыдущих
соавторов обогатил книгу своими знаниями
и опытом, за что мы выражаем им сердеч¬
ную благодарность. В этом издании приняли
участие два новых соавтора. Однако глав¬
ная цель книги остается неизменной: быть
добрым помощником практического врача
в диагностике заболеваний периферической
нервной системы.Перечень литературы сокращен до 850
источников по сравнению с 1600 в преды-
душем, 8-м издании, что не в последнюю
очерель связано с современными возможно¬
стями поиска источников литературы и баз
ланных в Инісриете. Около половины мате¬
риалов. входящих в перечень, было издано
н ІСЧЄНИС последних 5 лег Пракпические
врачи, безусловно, опеняг гюдборку важ-
НСЙИІИХ схем и рисунков, которые делают
маїериал наглялным и леї ким д;ія усвоения.На перволі плане в данном руководстве
по-прежнему стоит диагностика, основан¬
ная на клинических данных. Представлены
самые современные электрофизиологиче-
ские и визуализационные методы исследо¬
вания. Большое внимание уделено как кон¬
сервативным, так и нейрохирургическим
методам лечения.Мы надеемся, что данное издание поможет
многим врачам в их практической деятель¬
ности, прежде всего неврологам, нейрохи¬
рургам, ортопедам, врачам скорой помощи,
а также врачам других специальностей, име¬
ющих отношение к диагностике и лечению
патологии периферической нервной системы.Цюрих, Аусбург и Ганновер
Август 2007Marco Mumenthaler
Manfred Stöhr
Hermann Müller- Vahl
Предисловие к 1-му изданиюпри изолированном поражении отдельных
участков периферической нервной системы
около 20 лет назад основную роль играло
представление о «мононеврите» в качестве
локализованного воспалительного или оча¬
гового «ревматического» процесса. Однако
в течение последних двух десятилетий
в отношении подобных этиологических
представлений возникали все больниіе со¬
мнения. Значение механического фактора
было показано, например, при KONuipeccim
корешков грыжевым выпячиванием, кото¬
рое наблюдается при большинстве острых
ишиалгических синдромов. Авторы убеж¬
дены в ЮМ, что нрак'тически каждый «моно-
неврит» возникает вследствие механическо¬
го воздействия на периферический нерв или
нервный корспюк.Этот факг имеет решаюшес значение для
выбора правильного лечения. Поэтому авто-
рЕ>| счигают оправданным появление иовоіх>
учебника о поражении периферических не¬
рвов наряду с издаїнилми ранее грудами,
тем более что болі.ииіисіво нрелыдуших
авюрои ограничивались либо описанием
симптомов поражения нерион. пс учитывая
ЭГИ0Л01ИИ процесса, jhioo оіража.чи в сво¬
их грудах IOJU.KO npя^!ыc іравмаїичсскіїс
повреждения. Даіип.пі ipv.i должен, таким
o6pamNt. служип> це.аям клииическоіі ирак-П1КН.Гак как при coviannn моіі кииіи мы era-
pajHici. oipatmi. как аиаіомические. іисіо-
loi имескис основы, іак и сими іомаіо іоі ик>.
ісчиїїку обе 1Cюваиин. м ио.іоі ичсск\ ю
лмаг мостку и лечение. >и> поіребовало со-
MMccMii>ii рабоїі.і NMCHKiv раііичиї.іч спе-
циа н.иосіеіі Оїдои.мі.іс сіап.н ^ аии»ров
были персрабоїанм и обье оіненьї редак-
Н’рами. 410 тмна'іии> лосіичь і>про.челей
иоіо елинсіва ісксіа и Иібежаїь т>ніоріЧі
и проГкмои. Мы не прсісилчсм на іо, чи>бі.і
іам. иолиы(| иііераі>рт.і(і об top по лаииіиіпроблеме, поэтому количество литератур¬
ных ссылок ограничено и призвано лишь
облегчить читателю путь к изучению специ¬
альных проблем. Кроме того, мы постоян¬
но - не упоминая об этом каждьи'і раз в тек¬
сте - возвращаемся к основополагающим
трудам по анатомии периферической нерв¬
ной системы и поражениям периферических
нервов; эти книги приведены в перечне ли¬
тературных источников.в данном руководстве мы отказались от
описания поражений черепных нервов, так
как это потребовало бы углубленного опи¬
сания и поражений центральной нервной
системы. Обсуждается лишь перифериче¬
ское, т.е. экстракраниальное поражение до¬
бавочного нерва, так как оно ифает важную
роль в дифференциальной диагносгике па¬
резов мышц плечевого пояса. Кроме того,
ли>1 оставили за пpeдeлa^иl обс>окііения ио-
лииеііропатии, которые упоминаются лишь
в отдельных случаях, в рамках дифференци¬
альной диагностики (при отравлении свин¬
цом. сахарном диабете и др.). Клинические
и ИНОЛОГИЧеСКИе проблемы при П0Л1ИІЄІІ-
ропатиях от.'шчаются от кжовых при пора¬
жении отделып.1\ периферических нервов
насюлько, что их совместное обсуждение
нецелесообра ИЮ. Однако пам не удалось
найіи для книш іакое наївамис. коїорос
оіража.чо бы данное ограничение темы.І\ііумееіся, мы понимаем, чю наша кон¬
цепция учебника по поражениям исрмфе-
рическич нервов имееі свои недостатки
и и данной ките можно обнаружить мно-
ЖЄСІВО пробелов, Мы блаюдарны каждому
чиїате но (а критику и иредложения.Иыражаем искреннюю при и<аіеіИ>иосп>
художникам иідательсгва (¡еогу Ніієпїє
(111IVI і ар І). фрау Іп^гіїї ЧсИаиінЬїіг^ (І амбурЕ)
и и^снодину (іегікичі Чрії/ег (<Праіікфурі).
Оіш ііьто.'ниїли ммогочис.іенмьіс рисунки,
обл;сіая чуїкой итупциеіі и бо.іьиніми зма-
т т ••	т т тгСоавторы 9-го издания	9-е издание данного руководства было подготовлено благодаря редакционноГ* переработке
и объединенню трудов 9 различных авторов.Отдельные авторы разрабатывали следующие темы:Frey, Manfred, Univ.-РгоГ Dr. med.,
Direktor der Klin. Abt. f.
Wiederhcrstcllungs- und plastische
Chirurgie der Universität Wien, АКП
Währingergürtel 18-20
1090 Wien
ÖsterreichПринципы хирургии псрифсрическч)й
нервной системы. Хирургическое лечение
поражений сплетении и периферических
нервов, а также рек-онструктивные вмеша¬
тельстваCamper, Vrs /V., Dipl.-PhysiotherapeutChcrphysiotherapcutRehabilitationskiunk1У I 7 ValensSchwei/iioerke. Heinz. Prof. Dr nicd Dr. h. C.,
cincrit, Direktor des Institutes Tilr (icschichtc
der Mcdi/inder I udwig-Maximihans-Universität
Privat: SträhubcrstraLVc 11. К1479 Münchcn
(Solln)DeutschlimdMüller \ ahi. Hermann. Pn»l Dr пкч1 .KInnk und Poliklinik t'ür Neurologie
der Ntcdi/imschen IKH'hwhulc
Konstanty*(iutschoNV -SlratW X
V)(>2S Mannmcr
DeulschliuulMumenthaleK	Prol Dr mcU .cmciit Dncktor der Ncuiologischcn
l nivciMtätskiimk Item
Prisai Wnikt»ncrNtr«s4c ^2^MIS Я /unch
ЧсЬч^С!/Консервагивное. физиотерапевтическое
лечение поражений периферических не¬
рвов и KVpeUIKOBПсюрия мелицины. Данный ра исл взят
из Н-т шчания неизмененным(К ноиы namicHciHMccKHx мехаии imoh
и ПИ0 101ИИ Поражения нервных кореш¬
ков Поражеими нервов ly.ioHHiuaК 1ИНИЧССКОС обс.'1с;и'№1Иис при порлже-
иим нсрн(|к'рически\ нсрт>и Клиниче¬
ские прояшонич поражений гхлслыпих
псри(|ч'ричсски\ иерн1>н. ОГиная рслакгура
р\коно iciiut
нtíя^íи. в naiHOM с(х>тветсг8ип с прелставле-
княмн авторов. Сердечно diaroaapJiM также
фрау Elizabeth Smtz за огромн) ю секретаре
скую работу: Хогш также выразить офом-
н\ю благоларность госполинл Günther Hauff
и сто сотрулник-зм за полный тонкого по-ннмания. к-ропотлмный, плологворнын труд
по издакию данной кнт п.Берн и Берлин, апрель 1965
Ma/vo Mumetnhaler
Hans Schliock
Соавторы 9-го издания 	9*е издание данного руководства было подготовлено благодаря редакционной переработке
и объединению трудов 9 различных ав^горов.Отдельные авторы разрабатывали следующие темы:Frey, Manfred, Univ.-Prof. Dr. med.,Direktor der Klin. Abt. f.Wiederherstellungs- und plastische
Chirurgie der Universität Wien, AKH
Währingergürtel 18-20
1090 Wien
ÖsterreichПринципы хирургии периферической
нервной системы. Хирургическое лечение
поражений сплетений и периферических
нервов, а также реконструктивные вмеша¬
тельстваCamper, Vrs N., Dipl.-PhysiotherapeutChefphysiotherapeutRehabilitationsklinik7317 ValensSchweizКонсервативное, физиотерапевтическое
лечение поражений периферических не¬
рвов п корещковGoerke. Heinz, Prof Dr. med. Dr. h. c.,
emerit. Direktor des Institutes tur Geschichte
der Medizinder Ludwig-Maximilians-Universität
Privat: Strähuberstraße 11. 81479 München
(Solln)DeutschlandMülhr-Vahl, Hermann. Prof Dr. med,,
Klinik und Poliklinik für Neurologie
der Medizinischen Hochschule
Konstanty-Ciutschow-SlraMe 8
30625 Hannover
DeutschlandMumenthaler. Matvo, Prof, Dr. med..
cmcrü. Direktor der Neurologischen
Uni\crsitälsklinik Hcni
Privat: Wiiikoncrstrasse 32(>K()5.i Zürich
Schwci/История медицины. Данный раздел взят
из 8-го издания неизмененнымОсновы патогенетических механизмов
и япологни. Поражения нервных кореш¬
ков. Поражения нервов туловищаК.П1ническч>с обследование при пораже-
мин периферических нервов. Климиче-
ские проямеиия поражений отдельных
периферических нервов. Общая редакзура
руковолсіна
• • ••	• •10Соавторы 9-го и^нияSchröder, J. Michael. Prof. Dr. med..cmeriL Direktor des Instituts fiirNeuropathologie. L'ni\ersiläisklinikumderRWTHPauwclstraße 3052074 AachenDeutschlandНорма:1ьная гистология и гистопатология
поражений периферических нервов, клас¬
сификация поражений периферических
нервов, опулоли периферических нервовStöhr Manfred, Prof. Dr. med..
emeni. Direktor der Neurologischen
Klinik des Zcntralklinikums Augsburg
Pnvat: Fntz-Slrassmann-Siraße 35
K6156Augsbui^DeutschlandФизиология и проведение возбуждения
по периферическому нерву и клиническая
электрофизиология. Поражения плечевого
и тазового сплетения. Также участие в гла¬
вах о ятрогенных поражениях перифери¬
ческой нервной системы и патогенетиче¬
ских механизмахlodusek Dm td R . Prof. Dr. med..
Direktor Neurologische L'niv.-Klinik
Ljubljana 1525
Slowenienvm JerZyptm, Eu^en. Prof Dr. med..
ciitcrii. Uiierder Abt. f. angewandte
und topographir^he .Anatomie am
Anatomischen Institut der Universität,
BernPrivat: Postgässh 3
3ÍW5 Meikirch
SchweizУчастие в главах о нарушении функции
толстого кишечника и мочевого пузыряРазвитие и принципы организации пери¬
ферической нервной системы. Анатомия
сплетений, периферической и вегетатив¬
ной нервной системы
• •Предыдущий редакторSchliack, Hans, Prof. Dr. med.,emerit. Direktor der Klinik für Neurologie, Medizinische Hochschule Hannover
GDA-Osterfelddamm 12, 30627 Hannover, DeutschlandДругие соавторы 1-8-го изданийBfiiggeK Alois (t), Dr. med.,ehem. Spezialarzt F.M.H. fiir Neurologie undPsychiatrie8702 ZollikonSchweizMumenthaler, Andrea (t), Dr. med.
ehem. Chefarzt der orthopädisch-traumatolo-
gischen Abteilung des Regionalspitais
4900 Langenthal
SchweizEichenberger, Marc. Dr. med..
ehem. Lektor fiir Neurologie an der Universi¬
tät BernPrivat; Lombachweg 7
3006 Bern
SchweizLudin, Hans-Peter, Prof Dr. med,,emerit. Chefarzt der Klinikfür Neurologie des KantonsspitalsPrivat; Flurhofstrasse 529000 St. GallenSchweizMeier, Claus (t), Prof Dr med..
ehem. Chefarzt der Neurologischen Rehabili¬
tationsstation.St. (iallischc Möhenklinik Walenstadtberg,8881 KnoblisbühiSchwei/\iHli‘si, Hunnti. Piof. Dr med..cnicrit. Leiter der klin. Abt. f Plastische undRcktMistrukiivcChinirg. der Univ. Wien. Ordination
I angcgassc 4S 7A
M)K{) Wien
(KtcrrcichNarakas. Algimentas (t), ancien Professeur
associé à la Faculté de Médecine de Lausanne,
1000 Lausanne
SchweizPisco!. Kurt. Prof Dr. med.,emeriL Direktor der NeurochirurgischenKlinik Bremen.Zentralkrankenhaus
Emil-Trinkler-Straße 19
28211 Bremen
DeutschlandSchenk, Robert. Prof Dr med.,emerit. Leiter der Abteilung tiir systematischeAnatomieder Universität Beni
Privat: Hofenstr. 35
3032 Hinterkappelen
Schwei/Hiesendanger. Mario. Prof Dr med..
ancien directeur du Service de Neurophysio¬
logie, Institut de Physiologie de rUniversité
de I ribourgPrive: Chemin de la i erèt SA
1752 \ülarss, Clane
Schwei/
•	•
•	• •• •• •Содержание11.1і '.21 23■■ ' ('181 :пожемияКраткая история развития науки о периферических нервахНерпе- 	 19О	-(кции нервов 	 20Причины поражений
г^ериферических неовов 	 2019
19Неврит 	 21Ишиас 	 22Развитие и принципы организации периферической нервной системы	23Метамерия 		 23 1.2.4 Спинальные нервы'‘'потопы 	 23	и сегменты тела 	 24Рса HrOi>Hb¿»'вслокон 	 24 1.2,5 Сегментарные вегетативныенервные волокна 	 251.3 Нормальная анатомия и гистология периферических нервов13.1	Строение 		251.3І : ;ote ГіОЛОКИЗ 		28! .3.3	Немиепинизированиые волокна .	29К3.4	Миелинизировднные волокна	29251.3.5	Волокна различного диаметраи их соотношение 	 321.3.6	Кровоснабжение нервов 	 321.3.7	Внутреннее строение нервного
ствола 	 33) .4 Гистопатология поражений и процессов регенерации
в периферической нервной системе
1.4.1 Гистопатологическая характеристикапоражений иервов 	 35Травматичесние поражения 	 35Сегментарное поражение
миелиноеой оболочки 	 36351.4.21.4.3Валлвровская дегенерация 	 37Процессы регенерации послепоражений нервов 	Формирование невромы 	1.51.61.71.7.1Классификация травматических поражений нервов		-Опухоли периферических нервов _ _	^			Физиология и патофизиология функций периферических нервов и мышц47505217.21.7.31.7.4Ионная теорий раздражения	1.7.5и проведения возбуждения 		52Мембронныи потенциали потенциал действия 				52Проведение возбуждения 		54Двигательная единица 		55Нервно-мышечная передача 		56 1.7.6Сокращение мышцыи электромеханическая передача	56Аспекты периферическойчувствительностиПериферические рецепторы 	Проведение сенсорного возбуждения
по периферическому нервуи корешку 	Вегетативная иннервация
кожи 	596061
»• •2 06r лрдонлни^ при поражении периферически/ нервов2.1	Клиническое обследование2.1.1	Общие положения и принципы 632.1.2	Основы дифференциальной
диагностики поражений корешка
и периферического нерва 	 652.1.3	Двигательные нарушения 	 65Различные причины параличей ... 65
Двигательная функция после	2.1.6патологической регенерации,патологическая иннервация 	 70 2.1.7Оценка двигательного дефекта .. 712.1.4	Расстройства рефлексов 	 74Расстройство глубокихрефлексов 	 74Расстройство кожных рефлексов 75
Топическое соотношение важнейших
рефлексов с сегментами (корешками)
и периферическими нервами 	 752.1.5	Нарушения чувствительности 	 762.2 Электрофизиологическая диагностика поражений периферических
нервов2.2.1	Показания 	 101 2.2.42.2.2	Электромиография 	 1022.23 Моторная и сенсорнаянейрография 	 10523 Другие дополнительные методы обследования при поражении
периферической нервной системы2.3.1	Исследование секреции потовых Компьютерная томография
желез 	 111	Магнитно-резонансная2.3.2	Методы визуализации 	 111	томография 	Сонография 	 113Ог новные положенияОценка донны/ анамне ю 	Методы исследования 	Критерии оценки	Количественная оценка
нарушений чувствительности
Вегетативные и трофическиенарушения 	 	Течение заболевания, симптомы
раздражения и регенерацияпериферических нервов 	Нормальная регенерация после
поражения периферическогонерва 	Отклонения от нормальногопроцесса регенерации 	Воль и симптомы раздражения .6ІIf,т8185878890Другие нейрофизиологические
методы исследования 	909396101109111115П533.13.23.2.13.2.23.2.33.3.13.3.2Патогенетические механизмы и этиология поражений периферических нервов 119
Общие принципыМеханическое воздействиеСдавление извне 	 119 3.2.4Туннельные синдромы 	 121Множественные туннельные синдромы 3.2.5
(двойной краШ'Синдром) 	 122 3.2.6 Вибрационное повреждение119119Тракция периферическогонерва 	 122Огнестрельные ранения 	 1231233.2.7	Другие виды сдавления 	 1233.3	Поражения периферических нервов в результате пункции или инъекции 124Поражение нервовпри повреждении иглой 	 124Компрессия нерва гематомойили псевдоаневризмой 	 1253.3.3	Повреждение нервапри токсическом воздействии
инъекционного раствора 	 1253.3.4	Повреждение нерва при
проводниковой анестезии 	 126
• •14Содержание3.3.53.43.4	Л34.23.5
3.5.1
S.S235.33.6
У7гя3 9
3 )0Отсроченное ишемическое
поражение периферических
нервов после енутриартериальной
инъекции 	 1263.3.6 Клиническая картина инъекционных
поражений нервов 	 ^26Ишемические поражения периферических нервов1273.4.33.5.43.5.5Общие положения 	 127Компартмемт<индром 	 128Инфекционные пораженияНейроборрелиоз 		130Лепра {болезнь Хансена) 		131Вирусы герпеса 		132Иммунологические особенности поражений иервов	Термическое повреждение 		 	Переохлаждение/отморо»«»ниеЭлектротравма, удар молнии	. _ 			Эпектромагнитиоеизлу ;ениеХронический компартмент-синдром(интермиттирующийобратимый) 	 129—	-	130ВИЧ-инфекция 	 133Множественнаямононейропатия 	 1333 ! 1 '.ирукнцее и ¡пучение
.1 Г- ^ 137
1 	 		 ■*>7Геиетичегкие ф^^ТОры
512 1 Иасл^дс	н^иропатийг.о':кмг»ин<'х ' " 1р<*ли'4дмот д»авл«?иия	139134135135136137
1373.11.3 Зависимость радиационногопоражения нервов от применяемой
техники лечения 	 1381393.12.2 Наследственная невралгическаяамиотрофия (наследственный неврит
с преимущественным поражением
плечевого сплетения) 	 1394 ОбшМВЯРйНципы П»1>|енин ^10раж<':*ний периферических нервов4 1 Консервативное лечение4.2 Оценка восстановления функций в процессе
филиотерапсвтического лечения4 3	Р?^пирование регенерации4 4	Лечеиирболи4 %	Испол!, »онант- шин и вспомогательных средств4	6 Усто»чиво< »ь периферический иервов к изменению длины4	7 О* иовнме при»^иипы оперативного лечения поражении
периферических и»'рвов
4М 1км41»и«1йкс)ег^р«ти9и<.>мупг««ению 4 77141141142143
145145146147И	С1б/У1С?1Ч ПГЛ>ЗЖ^Ж*Ц10н>«$тм^ния »««рм
пцктлаггнртшо40147147147Принципиальные возможиости
хирургич#ч кого лечения гюрйжеийй
перифериче< кик первое
ОгщюгпиФное	приМ^/кч ттх гтш мер#в /С тепгм* ¥)
15Оперативное лечение при сохраннойцелостности нерва 	 1564.7.3	Принципы лечения при необратимом
повреждении периферическогонерва 	 157Принципиальные возможности
лечения 	 1574.7.4Принципы заместительныхопераций 	 158Артродез 	 158Принципы лечения при нарушениичувствительности 	 159Принципы лечения болевого
синдрома 	 15955.15.2535.3.15.3.25335.45.4.154.2S43
5 44
54 5
5 46
54 75.556Клиническая картина поражений спинальных корешковАнатомия и основные положения 			Общая характеристика корешковых синдромовСпецифические признаки отдельных корешковых синдромов
Корешки шейного отделапозвоночника 		172Синдромы поражения нескольких
корешков в шейном отделепозвоночника 		176Корешки грудного отделапозвоночника 		17716316317117253.4Корешки пояснично-крестцовогоотдела позвоночника 	 17853.5 Синдромы поражения двух
или нескольких корешков
на пояснично-крестцовом
уровне 	 181Клинические признаки поражения корешков5.4.85.4.9
5.4 10193194205Дегенеративные заболеванияпозвоночника 		 185Поражение межпозвонковых
дисков на уровне шейного отделапозвоночника 	 187Поражение межпозвонковых
дисков на уровне грудного отделапозвоночника 			Поражение межпоз^нковых дисков
на уровне пойснично крестцового
отдела позвоно*4ника
Тр«вматич^кие поврежденияТравма в об/юсти шеи 	 206Травма ш области грудного отделапозвоночника		 208Травма § области поясничнол9отдела позвоночника 	 208Травма крестца ...... .. 209Опукопи 		210Кисто)ныео6рдК>мм»м	215Инфекиии		 216Сосудистые мболемния	221ИАрушемкМ» обмен« ШЩКУШ . 222Псеадокорешкойые и ие»юрешковь*е 6олевь*е синдромы
Дифференциальнай диагностика корешковых синдромовВоспалительные ревматическиезаболевания 			Саркоидоз 	Арахнопатия (коистриктивныйарахноидит) 	5.4.11 врожденные аномалии 	Врожденные аномалии шейногоотдела позвоночника 	Синдром фиксированнойкон1^вой нити 	Сращение нервных корешков ....
5 4.12 Ятрогенные поражения нервныхкорешков 	Порамение корешков вследствиепункции или инъекции 	Поражение корешков
при оперативныхвмешателитвая 		Амиотрофия вследствие
радиационного воздеиспшия
{огткроченное лучевое поражение
конского квоста) 	18522222422422522522522722722722В229230
236
• ••	•
•	•16Содержание6.16.1.16.1.26.1.36.1.46.1.5Клиническая картина поражений периферических нервов
Поражение шейного и плечевого сплетенийАнатомия шейного и плечевогосплетений 	 237Хирургическая анатомия 	 246Типы поражения плечевогосплетения 	 247Тип поражения и его клиническиепроявления 	 247Клинико-топическая диагностика
поражений плечевого сплетенияи отрыва шейных корешков 	 252Электрофизиологическаядиагностика 	 257Этиология поражений плечевого
сплетения,, диагностика
и лечение 	 2596.1.6 Степень тяжести и виды поражения2372376.1.7периферических нервов 	Повреждение плечевого сплетения
вследствие родовой травмы
Компрессионные синдромыв области плеча 	Опухоли плечевого сплетения ...
Воспалительно-аллергические
поражения плечевого сплетения
Другие причины пораженияплечевого сплетения 	Дифференциальная диагностика
поражений плечевого сплетения
и болевых синдромов в области
плеча и руки 	 2992602682752872892956.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки6.2.1 Изолированные поражения отдельныхнервов В£‘рхнг-Й конечности306Добавочный мере 	 306 6.2.2Диафрагмальный нерв 		313Дорсальный нерв лопатки(СЗ-С5) 		315Надлопаточный нерв (С4-С6) ....	317Подлопаточные нервы (С5~С6) ..	322Длинный грудной нерв (С5~С7) ..,	324Грудоспинной нерв (С6'С8) 		329Трудные нервы, медиальныйи латеральный (С5-ТЫ) 		331Подмышечный нерв (С5-С6) 		333Мышечно-кожныйнерв(С5-С7) ..	338Лучевой нерв (С5- ТЫ) 		344Срединный нерв (С5-ТЫ) 		361Лошевойнерв(С8~ТЫ) 		388Подключичный нерв 		411Метреберно плечевые нервы ....	412Медиальныи комныи нерв плеча	415
Латеральный кожный нервплеча 		415Медиальный котный нервпредплечья 		415Лап)ерапьный котный нервпредплечья 		416^аднии котный нерв предплечья	416
Синдромы сдавления нотныхн(’р»ов 		41663 Поражения нервов тулооища6.2.36.2.4	 306Рефлекторные аномалииположения конечности 	 416Сочетанные поражения отдельныхнервов верхней конечности 	 417Сводная таблица поражений
нервов верхней конечности .... 418
Общие принципы дифференциальной
диагностики поражений нервов
и болевых синдромов верхнейконечности 	Дифференциальная диагностикас поражением корешков 	Дифференциальная диагностика
с некоторыми миопатиями
и поражением передних роговспинного мозга 	боль в руке при поражениях
центральной нервнойсистемы 	Дифференциальная диагностика
с некоторыми поражениямисухожилий 	Контрактура Дюпюитренаи камптодактилия 	Миостатические контрактуры
Ишемические контрактурыверхней конечности 	Другие поражения 	418418418418418419
419426427420
•	# #Содержание176.4	Поражения пояснично-крестцового сплетения6.4.1	Типы поражений пояснично-
крестцового сплетения 	 4406.4.2	Топическая диагностика поражений
пояснично-крестцового
сплетения 	 4426.4.3	Причины поражений пояснично-крестцового сплетения 	 443Травмы 	 443Хирургические операции 	 446437Патологические процессыв полости таза 	 448Отсроченные лучевые поражения
пояснично-крестцовогосплетения 	 450Воспалительные процессы	 452Диабетические плексо-и радикулопатии 	 454Другие причины 	 4566.5 Поражения отдельных нервов в области таза и нижних конечностей4616.5.1Подвздошно-подчревный
и подвздошно-лонный нервы6.5.9Нижний ягодичный нерв
(1-5-52) 	492П'Ь12и11) 	4616.5.10Седалищный нерв (14-53) 	4956.5.2Подвздошно-паховый нерв (11)4636.5.11Синдром грушевидной мышцы ..5046.5.3Бедренно-половой нерв6.5.12Большеберцовый нерв(П и 12) 	464(14-53) 	5096.5.4Латеральный кожный нерв бедра6.5.13Общий малоберцовый нерв(12 и 13) 	466(14-52) 	5196.5.5Бедренный нерв (11-14) 	4716.5.14Другие нервы пояснично-6.5.6Изолированное поражение
подкожного нерва 	482крестцового сплетения 	Сводная таблица поражений5306.5.7Запирательный нерв (12-14) —484нервов нижней конечности 	5346.5.8Верхний ягодичный нерв6.5.15Общая дифференциальная диагностика(12-51) 	488поражений нервов и болевых
синдромов нижних конечностей53577.17.27.37.47.5Поражения периферического отдела вегетативной нервной системыВегетативная нервная система		Функции симпатической нервной системы и ее неврологическое
значение	^ .Пробы для исследования функций симпатической нервной системыКлиническая картина нарушений функций периферического отдела
симпатической нервной системы и их топическая диагностикаНарушение секреции потовых
желез в нижних квадрантах ...
Нарушение секреции потовых
желез как самостоятельное
заболевание 	Общая клини ческая картина 	 552Синдром Горнера, верхний
квадрантный синдром и нарушение
секреции потовых желез верхнихконечнсктей 	 553Нарушение секреции потовых желез
в области грудной клетки 	 554Нарушение функций мочевого пузыря и толстого кишечника,
а также сексуальные дисфункции при поражении периферической
нервной системы7.6 Другие нарушения функций вегетативной нервной системы545545546
550552554555558565
• •8 Степень инвалидизации при поражении периферических нервов
И нервных корешков8.1	Экспертная оценка . , 		. .9	Литература10	Важнейшие анатомические схемы567567571595
1 Общие положения1.1	Краткая история развития науки о периферических нервахПредсгавление о травматическом (явном
или скрытом) происхождении рассматривае¬
мых в этой книг е заболеваний не ново, но до
сих пор не до конца признано. Поэтому-то
и необходимо знать, как тяжело было иско¬
ренить убеждение о воспалительном генезе
всех клинических проявлений, насколько
долгим и полным препятствий был переход
от симптоматического подхода к выявлению
этиопатогенетических механизмов развития
данных заболеваний.Так как данный исторический обзор на¬
правлен в первую очередь на отражение
прогресса клинической мысли, мы должны
сначала привести некоторые данные о раз¬
витии анатомо-физиологических основ
в качестве предпосылки для представления0	патологии пери(|>ерических нервов за по¬
следние 100 лет.1.1.1	НервыВрачи времен Гиппократа (450-350 п.
до н.з.) в своих рукописях еще не прово¬
дили ЧЄ1КИХ pa3Jni4HÍi между нервами и су¬
хожилиями, так же как и при Аристотеле
(382-322 гг. до н.э.). В 111 в. до н. ). алексан¬
дрийские врачи (Эрасистрат и др.) знали
уже НС только об особом строении перифе¬
рических нервов, но. вероятно, различали
гакже чувсівительиі.іс и двиїательиьіе не¬
рві,і. Возможно, or них перенял тги інаиия1	ален (129 199) (47; 594). В своих рабогах
он НИ1НСГ о івердьіх (двигагельиых) и мяг¬
ких (чувсшмтельных) нервах. Он іакже 'жс-
псримсніалі.но усіаиовил (|)умкііпоиальнуіо
и JiJMMOCBH и, между I ОЛОВНЫМ, С1 HI иным
МО (ЮМ и периферическими нервами, Кроме
10I0, в сю ірулах есіь олііоіначпое опреде-
лепие нерва, а iiNtenni» «ю, чю исходи г иіголовного или спинного мозга». Согласно
его представлениям, образующаяся в же¬
лудочках мозга Spiritus animalis протекает
внутри имеющих трубчатое строение не¬
рвов, направляясь к тонким концевым во¬
локнам. Эта теория функционирования не¬
рвов сохраняла свою актуальность вплоть
до XVII в. Несмотря на то, что Andreas
Vesalius (1514-1564) не смог привести до¬
казательств наличия полых пространств
внутри нервов, он также был приверженцем
данной теории. В XVII в. было доказано
существование жидкости, «нервного сока»,
образующегося в коре головного мозга из
крови, и гуморально-патологическая тео¬
рия была, таким образом, подтверждена.
Несмотря на открытие Albrecht von Halier
(1708-1777) таких свойств живой тка¬
ни, как возбудимость и чувствительность,
это не принесло ничего нового в учение0	процессе проведения импульса по нерву.
В 1771 г. гамбургский врач August Unzer
(1727-1799) впервые высказал предполо¬
жение о специфическом виде раздражения
у нервной ткани и обозначил его как «нерв¬
ная сила».Новой стадией развития учения об ана¬
томическом строении cгaJЮ доказательство
Felice Fontana (1730-1805) отсутствия поло-1	o пространства внутри нерва, что было им
выявлено в 1777 г с помощью микроскопа.
Хотя уже в середине XVÍII в. в физиологи¬
ческих экснеримеи гах стали нспольювать
электрический HMUyJH.C, стимулом к изуче¬
нию биоэлекгрических феноменов стали
эксперимент ы и !альянского врача Luigi
(ialvani (1737- 1798) с ланками лягушки
(1791). Несколько десятилегий спустя тех¬
ника и1мереиия была уже раиигга насголь-
ко. чю ЭЮ позволило Emil Du Bois-Reymond
201	Общие положения(1S18-1S%) выявить ЛВ1ГЖЄННЯ элоктриче-
скоро имтльса по нерву. В ! 850 г. Нсппапп
von Helmholtz ( 1821 -1894) удалось измерить
CKoptKTb проведення возбуждения по не-
pBv ВьіяВиїениое уже в 1811 г Charles Bell
(1774-* 1842) различие функции передних
и зад)ж\ корешков было доказано Francois
Magcndie (17S3-1855) в эксперименте
на собаках и Johannes Müller (1801-1858) -
в іксперичїенте на лягу шках. Сегментарное
строение животного впервые наблюдал
Antoine Dugés ( 1797-1838І в 1832 г. Charles
Scon Sherrington. Henry' Head (286) и James
Mackon/ie в последнем десятилетии XIX в.
їіроволити исследования кожиьгч зон, ин-
неркири-мых из задних корешков Гіак на-
Чі,ік:іЄ'.!ая сегментарная иннервация!, а так-
лс ИЇ4ЙВИЛИ нарушения чувствительности
> піїх -лш\ нри заболенуниях внутренних
и их диагмистическое значение.1.1.2 Функции нервовЬ' тм> при L,!ah.k-HiiH нервіі уменьншетси
vTi; чккіл’іиопь к !1рокеленик> Віяоужле-
мия кпсрвыс выянн:) Haller Нрпверженны
фріїїйіузімііі фи ІИО !ИГИЧССК(|ІІ njKUilbl
Н liL'pHoH половине ХІХ в. ініаіельно из-
>чи:1и послслствия ризрыва иериа у жи-
в рамках пою исследовании Jean
Ріепе ilourcns (1794 18Ь7). извесіиьп'і
прежде несю ііїкрьпнем дьіхаїе.зьноіо
центри ітгіианноіо нм жизненным узлом).
>сиімино ішнвал перерезанные нервы пе-
tyxa ІІ842}, В »кеперименіах е іа.;иівани*
меікич IUKOM (juiUaume Benjamin Arniand
Dutheiine (iKOft ІК75) выявил снижение
шмоу іимоііи мышпы при перифернче*
ском ииразичс (1Н47). и 1 duard tiinerlacher
(!К2^ ІККЧ) 1»писал о»кры1\И1 им в !K5Hi
реакиин) на и и.ваиическиіі юк. Ьлаюларн
да нжИшим раиоіам. П1Х»вслсиным Robert
Кеишк (1КІ5 IHiiM 1^7Н1. а кікже Hugo von
/юш'-чеіИ ІК29 и W dheim 1 гЬ(1К40
раїиииіе ».іекіролиіиНО¬
СІ ики шаіиуіо .шлско ннерел. ( ОПОеііНІЛМЯ
ииформаииіо. и і.іилл’имио н тнмем країком
СОоСипеИИИ, V реіуЛЬІЛІсІМН КЛИИИКО'ПріІК-
}H'tevKHX НііОИОЛСНИИ. МОЖІІО V К' Uill. UI>1-wu, ЧІП m iHHHwii MHupet врачей h iafw»;ie-
H<lilU8M иерифсри'кчми нервом иіролился
UllHl. h WCj№ іипе XIX и Uv'K3Kt4CHHe co-ставляло только заболевание, обозначаемое
как ншнас, или мшмалгпя.1.1.3	Причины поражений
периферических нервовВ 1746 г. William Smcllie (1697-1763) впер¬
вые описал паралич после родовспомога¬
тельных мероприятий, о первом секцион¬
ном исследовании подобного случая трав¬
матического паралича сообщил в 1851 г
Antoine Constant Danyu (1803-1871). Речь
шла о поражении сплетения левой верх¬
ней конечности после наложения щипцов
во время родов, при обследовании ребенка
(умершего 8 дней назад) в области левого
плечевого сплетения было выявлено кро¬
воизлияние. Так и до настоящего времени
различают два типа поражений плечевого
сплетения; верхней (180; 193) и нижней
части (373) и обозначают их по именам
ученых, впервые описавших данную пато¬
логию (паралич Дющениа-Эрба и паралич
Дежерин-Клюмпке).Наряду с упомянутыми ранее исследова¬
телями. большой вклад в объяснение клини¬
ческих феноменов с точки зрения физиоло¬
гических и патологоанатомических призна¬
ков внесли Moritz Heinrich Romberg (1795-
1873) и Robert Rcmak. которые стремились
объедшн! 1ь отдельн1>1с и разрозненные
материалы и фак^1ы в ¡руппы заболевании
(579, 586). В Э10Й связи следует упомянуть,
что Rcmak открыл осевой и(иннтдр нерв¬
ною волокна, а Romberg и John llowship
(умер в 1Н41 1.) в 1837 I. описали синдром
иррадиашщ боли по ходу заппрагельною
нерна мри ущемлении грыжи запира1ельно-
К) отверстя (ипоследствим нан*анный их
именами сипдр1>м Хаушппа Ромбер(а).
Вышедшее вене! в 1840 1К46 т. первое и»-
дайне КНИ1 и Romberg «Учебник нервных
болезней») по Ирану можно счизаи. к.зассн-
ческим И »iu>xa;H.h\.iM 1ру'дом (586). Время
нони.теиия )1ой КНИ1И симво.чиinpyci нача¬
то HoHtno экша неиролотчсских исслею-
ваиии, и коюрых иреоб.чадало е»ремлеиис
ночожип. и основу каждою клин»1ческои’
ииилроми (Ч1реде 1С1И1Ые паюло! OiHUn оми¬
ческие и »меиеиияIсорин ipaBMaiическ(.>1 о нроисхождеии«
HCBpuju ни и параличей Сн.ма лоскт’Ч-
# •1.1	Краткая история развития науки о периферических нервах21НО распространена, не а последнюю оче¬
редь благодаря исследованиям Silas Weir
Mitchell (1829-1914), который совместно
с Morehouse и Keen обобщил опыт (460),
полученный во время работы в госпитале
для раненых во время гражданской вой¬
ны в США в 1863 г Чуть позже, в 1872 г.,
Mitchell описал в своей работе все данные
по травматическому невриту (461). Ранее
этот термин применялся для обозначения
других патологических состояний. Ряд ис¬
следователей (Lepelletier, Curling, Froriep.
Rokitansky и др.) в 20-30-е годы XIX в.
обнаружили воспалительные уплотнения
на нервных стволах поврежденных конеч¬
ностей у пациентов со столбняком, из чего
было сделано заключение, что причиной
клинических проявлений в области раны
является восходящий неврит. Этот вывод
становится понятным, если вспомнить, что
открытие бактерии, вызывающей столбняк,
и ее биологического воздействия произошло
лишь в 1884- 1889 гг., хотя Theodor Biilroth
(1829-1894) еще и 60-е годы XIX в. выска¬
зывал подозрение об инфекционных при¬
чинах столбняка. После 1890 г о певриги-
ческой природе изменений при столбняке
речь уже не шла.Опыт в отиотении пулевых ранений,
накопленный за две мировые войны, осо-
бешю раеишрил учение о двойной иннер¬
вации мускулатуры верхних конечностей.
Паблюдения за ранеными с п>левы\1н по-
нреждениями периферических нервов, сде-
ламиые после Первой мировой воіїньї (59;
211; 212; 401; 532). заслуживают особого
инимания И І ерматіи доля поражений пе¬
риферической нервной системы, вызванных
ранением, сосіав.’іяла ло 4‘Ч> oi общею чнс-
■1л II» них 50“ о бы.П! иредстав.10ны ранения-
NUI нерхнсії конемносги. 15“о гифлжениямн
се la HHiuiiHo исрна Данные, но.іумеїнние
»о иремн Иіороіі Miipoiioit ноінн.г примерно
cool не I с I HViOt мим C001 ношеннямНевритКоЬсп Кепкік на ічнонс к іиінічсскнх нііблн»-
існиіі и )НЫ) I і>снома I ук'ннс о неіірніач
( ()и OÓ1.4CHM I 1мсссминнр*»ваиные бо-
кмнснные ун кинсния нсрнныч сіж>юн как
с 1С1ъ іннс жк'паленич. иьнианною іранмічіили ревматическим ггроцессом (мигрирую¬
щий узелковый неврит, восходящий и нис¬
ходящий). с этого времени большинство
исследователей старались о(гьяснить при¬
роду заболевания периферических нервов
исходя из единой точки зрения, а именно
воспалительного генеза. Несмотря на это,
многие авторы, в основном в других стра¬
нах, по-прежнему придерживались иной
теории - травматического происхождения
этих заболеваний. Erb в 1876 г. предложил
различать заболевания периферических не¬
рвов, которые «при имеющихся функцио¬
нальных нарушениях (боль, анестезия, су¬
дороги, параличи и др.) не дают картину
каких-либо анатомических повреждений
нерва» (называл их функциональными на-
рущеннями, или неврозами), и те. при кото¬
рых выявляются анатомические изменения
(192). К первой группе относятся невралгии,
крампи и параличи. То же самое касалось
и периферических парезов мышц лица,
а описанный Oskar Minkovski (1858-1931)
в 1891 г так называемый HJOjnipoBaHHbnl
дегенеративный неврит был воспринят мно¬
гими как большая неожиданность (459).
Другие авторы в тех случаях, когда прямая
или непрямая травма не могла рассматри¬
ваться в качестве причины поражения, по-
прежнему высказывались в пользу участия
восгкглигельного процесса в пронс.чожденнн
неврита. Это касаюсь также июлирован-
ных невріГіиин. Однако в 189S г Hermann
Oppenheim (185S-1919) прогивопоставил
ітіечевой невра-ігнн. возникшей на основе
іравматического. ннфекнионного hjhi токси-
ческо1\> неврн га. невра.ін ню. развившуюся
на фоне «ненропаїнческог1> hjhi нснхопа-
тческого общею іаболевання» (532; 533).
При >1ом он основывался на реіульїаіах
не ІО Н.КО клиническою осмотра, но и ги-
CIO.K>í ИЧеСК\)ГО ИСС ІЄдованин. в когором
суїсіновали при таки невриіа.II	SO-X юлах -\1\ в. I rnst von 1 eydeii
(1X32 1910) и ею ученики вьіле.ніли в ор*
ЛСЛ1.НЫЙ синдром <ч1о.п1нен[>т» М lajH.-
нейшем под1)бные случаи обошачатек
іермнном н0,'пн>мпе.'н11 ( 180) Значение
хронического а.1кч>1 олн іма и м но.>нм ни
нолннеирніа вынии I и IXS4 і Karl Моеіі
(1X40 І910)снусія Hta юла после іою, как
I ілмп ИасІ/ (Гх4<) І^ЛЗ) н llettuich Mt)fho
Общие положенияSclieiibe	1923) (621) описали бсрп-осри как ?нлсмичн\ ю форм\ пояпнсврита.При чтении невро.101 ическоіі литерат\-
ры начиная с серелины Х1\ в. ((>1; 62: 533:
5V: "S4) сошется впечатление, что гисто¬
логический лиагноз. полгвержлаюшиГі не¬
врит. выстаалялся іачаспю необоснован¬
но. У'помян\тое словосочетание дегенера¬
тивный неврит ївучало \ же в то время как
признание нелостаточности информации,
а рассмотрение в процессе лиагностики
множества ^тиолопіческих факторов при-
волилонногла к ип\ іиннмм переплетениям
терминов и обозначенин. Гвидетельством
того, что хронические ]ранмы в качестве
елииственш^и :1р11Ч!1ны HCBpifЛГИІ) И пара-
Л11ЧСҐ1 в течение МНОІ И\ ІСТ еше сохраняли
свою значи’.нч(Ь п мне ііодлава.іись» все-
обіисй uc’-iHimu.uuuuj. яв.іяются описания
HCBpa.Hitii !i пара іпчей. сїіяііоіньі^ с гем
или иным рОЛ(»М ЛеЯ'ІСЛЬНОС'ІИ. ПйЯРИВШИе-
vv. в лиіерапре. .прсл > исего в iii шмс 3-го
иіланий [ ulenburg-Rcdicn/\klopi)dic (І894).
в статье 1 пк>! Rcmak. сына R-..-bc)i Rcmak
1^78), .Іиїль h XX в. вместо ф'.'ікіпіональ*
и(.ио и механическою Появился термин про-
фесаичт ihtihiu ка</шпк а гакже упоминания
об »K30ICHHO-іоксичі'ском проис\(»ждении
нсвриюв.с развитием рент ІЄНО тоїичеекой техни¬
ки. поіволяюшей изучать соотношение ча¬
стей скелета у ж(ц*ото человека, ттзменялся
нзгзял на мало учтьіваемі.іе раньте ири-
чиино-слслственные связи. Знание о том,
что чроинческое тюзлействие какой-либо
си.зы может вьгшаїь ітзмснения связочною
и скелетною аппарата, которые приводят
к нторичиому механическому поврежлетппо
иервін.іх сплетенні! или оїдельїп.іх нервных
KopeiJiKOH. основано па лаиных исследова¬
ний. коюрые мы и даипой їлаве не описы¬
ваем.( лелует ЛИИТЬ упомянуГЬ, ЧК) внедрение
компьииериоіт IOMOI рафии (К1) и маї-
ииіио резопапспий іомої рафии (Ml* I )
в 1970-е юлы ПОЗВОЗИЛО карлиналт»пі.ім об*разом ігшенить прелсіавлеппя оскелеіім.тх
изменснинч n их влиянии па ііернферичс-
ские нервы.ИшиасВ конце дайной тлавы. рассматртшая paj-
витие клинических оттисаний итпиаса, лег¬
ко представить себе общую точку зреиття
на формирование учения о заболеваїпіях
и других периферических нервов. Вплоть
до серединтл XVIII в. пол термином «ииш-
ас» понимались все проттессы, способнтле
вызывать боль в области бедра, в том чис¬
ле поражения сустава. Лишь в 1764 г ита¬
льянцем Domenico Cotugno (1736-1822)
была предпринята попытка разделить этот
синдром на ischialgia postica и anlica (136),
Однако еще в середине XIX в. заболевания
тазобедренного сустава рассматривались
как одна из причин ишиаса, особая его фор¬
ма ~ Ischias nervosa (577). То, что в качестве
наиболее частой причины этого поражения
рассматривалось «поднятие тяжестей»,
не вызывает удивления. Cotugno (136) при¬
держивался характерного для того времени
мнения, что при ишиасе образуется скопле-
тше жидкости во влагалище седалищного
нерва. Roi^berg (586) опроверг эту идею
в 3-м издании своего учебника. С этого мо¬
мента авторы стали описывать втлраженные
в той или иной стетіени явления неврита
тфи неврал! ИИ седалищного нерва. Начиная
с 1936 т., кот да W.J.Mixter и .1.В. Ayer смогли
доказат ь, что пролапс межпозвонковото дис¬
ка в позвоночный канал также может быть
причиной односторонттей ишиалгии (462).
а J.Ci.Love и М.N.Walsh в 1938 г (420) под¬
твердили это тта примере первых 100 опера¬
ций. проведепиых в КЛИІШКЄ Mayo, у син¬
дрома HHinajn ИИ появились новые эт иологи¬
ческие фаюоры, В 1941 1942 тт. W.F,.Dandy
обосновал положение, чю в основе возник¬
новения боли в пояснице IT 110 ходу седалиит-
ною нерва лежит 1рыжа межпозвонковою
лиска на поясничном уровне.
# •1.2	Ратвитие и принципы организации периферимеской нрреной сист^мьі1.2	Развитие и принципы организации периферической
нервной системы1.2.1	МетамерияМстамериос строение, столі> характерное
для нозвоночммка животных, (1>ормируст-
ся уже ма ранних стадиях )м6риоиального
развития. После обраювания трех шроды-
шевых листков начинается фаш первичного
органогенеза, при которой ма первый нлан
выходит разви гие цcнтpaJп.нoй нервной еи-
С1СМЫ. У человека мсйруляция начинается
на 3-й неделе внутриутробного развития,
в момент первичной дифференциации за¬
чатков органов. При этом наружный заро¬
дышевый листок (эктобласт) разделяется
на нервную пластинку, нервный гребень
и э1П1дермис. Средний зародышевый листок
(мезобласт) образует первичные сегмен¬
ты (сомиты), боковые пластинки, связан¬
ные несегментированной промежуточной
мезодермой. Так называемых сегментных
ножек нет. Внутренний зародышевый ли¬
сток (знтобласт) образует кишечную труб¬
ку. ФизиoJюгичecкиe жсперимемты пока¬
зывают, что ведущая роль в этой основноіі
фазе развития принадлежиі мезобласту.
Он не только обладает способностью к са-
модифференцировапию, но стимулирует
в жтобласте развитие порвноіі пластинки
и нервного гребня, в нервноГі пластинке
сразу же разделяются расположсиньп'і ро-
CTpajH.no более ншрокиіі участок - пред-
шествепник [оловною мозга н более узкая
часіь зачаток сппнпого мозта. С появле¬
нием сомитов мезодерма (ее дорсальньні
отдел) начинает сегмст ироваї і.ся.Как и все первичные зачаїки органон, со-
МИ1Ы вначале пмеюг ’)пmeJнta.'И.lюc сгрос-
нис. Для їнитсішализацни необходимо вта-
имодсисівие клетки и маїриксл. коюрое,
ио-ііилимому, связано с пaJHlЧпcм (|)ибро-
некіима. I с.пи реііеніорі.і (|)иброиектна за-
блокіїроваїи.і сиітк‘1 ическимм неп і ила\ні,
пмііс'іиализации и процесса сеі мсііімрона-
інін не ироисходт, В іечеіиіс лальнсіпиеіі
Діі(1)фсрсііцнаиии »пиіелиальиі.іе сіінти со-
храниіоісн іо.іц.ко н обласіи учасіка. рас-
іюложслтік) рядом с псрііиоІ! ірубкон, ш-
п;иьн«асіся миoloмo^^. І Із склсроіомаи дерматома возникают мезенхимные клет¬
ки, сканливаюнтеся вокруг chorda dorsalis
(ногохорда) вдоль внутренней поверхности
эгшдермиса. В то время как клетки, обра¬
зованные из склерагома в форме зачатков
позвонков и межпозвонковых дисков, вновь
объединяются в структурные элементы, раз¬
деленные на сегменты, rpafmubi сегментов
в мезенхимальной основе эгшдермиса, про¬
исходящей из дерматома, все более стира¬
ются. В конечном итоге становится невоз¬
можным под характерными для кожной
иннервации участками дерматомов морфо¬
логически различить сегментарное деление
в субэпидермальной ткани.1.2.2	МиотомыПервоначально миотомы строго разделе¬
ны на сегменты в соответствии с сомита¬
ми. В дальнейшем миотомы разрастаются
в вентральном направлении и разделяют¬
ся на дорсальную и вентральную части.
Дорсальные части образуют исходный
материал для развития подлинных мышц
спины и иннервируются из дорсальных
ветвей спинальных нервов. Вентрсшьные
участки, иннервируемые из передних вет¬
вей спинальных нервов, прорасгают в виде
так Ha3biBaeNHiix брюшных отростков в бо¬
ковую и переднюю часть брюшной стенки.
Четкие признаки сегментарною разделения
сохраняются только в коротких мып^цах
спины и межреберпых мышцах гуловища.
Преобладающая часть \н>шщ туловища об-
разуег длинные или ишрокис группы мышц,
происходящие сразу из многих мноюмов,
cei мен гарное с [ роение которых можно вос¬
станови гь только па основе irx иннервации.(>1несги МЫЦИЦ.1 конечиосюй к опреде¬
ленным сегменгам lyjioBHuia гакже воз-
\1ожно иск.'ночигельно на основе их иннер¬
вации (cKffbimoc метамсриое ст/пн'пис).1 Hciojioi ически они в процессе развтияб.1|ас(емы конечностей проходят мезенхн*
лкин.иую стадию. Клетки fwiacioMH конеч-
носгсй частично ироисходн! из венграль-
НЫХ 01 poet кон миогомов. но в основном они
ЛшЛ• •241 Общие положенияобрач\'К)тся из соматоплевры боковой сген-
кн тлловнша. В >том бластеме представле-
(fbi также клетки дcpмaтo^^oв и склсротомов
сстментов. участвующих в формировании
конечностей. За детерминацию миобластов
отвечают так называемые гсны-рег>'ляторы
(МуоО. Vfyf-5). Мышпы живота происходят
и {несетснтированной мезодермы (спланх-
ноплевры) и поэтому имеют иную иннерва¬
цию. нежели развивающиеся из миотомов
мыищы конечностей.1.2.3	Роа нервных волоконМорфологическое испсдование нервной
СИОСМ!.; прелс1авляет серьезные трудности,
rio-í ro'.ív нсуливительио. ЧГО Д0 сих пор нет
слнныо мнения о Г‘'м. К.1КИМ обраюм расту-
ШИС нервны^- ВОЛОКН.1 лос ¿]!гают своей зоны
иинерваини иа пернферии Ьсли раньше
не существовало »ксиер1Г‘;.*нта.1ьныл Л(жа-
cfíi.Mi.t ÍM нлияния >.(:‘мо1аксичсскич факк»'
'ЮН и Í 1(.К(рИ‘ИСкОТО ПОЛЯ Нс^ pucf нервной
'Каии. f(i и иаггпятсс в|Ч‘мя >ль]рлм]{кри-
. к<»пимсскля cip\Kívpa nepBHOJo вол«'кна
:'.'KL síaipHBat '1 как осн»»ниой Mi vann u?.'ja сю [мк. ) li ;jbvni;.:;x. исх'тч-
nmx Hí nqiHHíni ip' poti
iw'jokiMi 0111‘р1'жл -г рос? г|ффгрснии.!л.Ль'г-)Н1»| лни!агсл1.ны>: ктсюк передних
ВЫ-.(*ДЦ| í; ■ мерИНОИ фубки. К01
ла и мип(.(ми\ н« лслпьис ищяния клсюк
оЛразуюня первые по11сречно-наи)са1ые
мьмиечныс волпкиа. ( начала ноишкаю!
MipMUMHbi». но,'|(*киа с коиуюм pocia, kokj-
pi.h HpnK;ia.(MHiiM»j себе пуп. чсрсм склеро-
10М III мт1|Х'ЧИм I мьииечи1.)м волоьнпм.( вторым ОМИ MOIV! обраюваи» синапс
( к-туюмшс аксинм орисигируюк'н иа ни
иервичиыс wtJuthHü и (аким же образом до-
(iMiatiK	ор)аи(и1-митеисйi )ópa tyiniHHet и нейроны и ден.три i ы
и ? i р-1 ta преш.ипним иеоГ»холим<»е кошчс-
UHO < Ин1 < о\раинн1И.я юлькои юм случае.
f‘t и| м«м>1 юшм. синаптческие кошак
ма I Hipii и)манис hoinahitiH нрслсишлнс!
í(Hmim рси1аю|иии, мысокосиеиифичньн!
ир-ин и У и1|1И(с маю, Ч1оеоми(ом(ш»риые
шпикиастс и> кчлижсиим 1ича1ким МЫ1П11
<'И|П‘таи^ачс'нм» чнн пилучеиия hntnaKtai.t í ipoM* онре u’ ич(нымм мьииечиымиipvntioMHЕсли эфферентные нервные волокна про-
исходят из нс11робластов в стенке НерВ!ЮН
трубки, то афферентные нейроны образуют¬
ся позднее по времени из строительного ма¬
териала нервнот гребня. Уже на ранних эта¬
пах своего развития они дифференцируются
в качестве спинальных ганглиев, распола¬
гаясь строго сегментарно по обеим сторо¬
нам нервной трубки. Центральные отростки
этих изначально биполярных клеток входят
в нервную трубку, а периферические объ¬
единяются с растущими нервными волок¬
нами передних корещков, образуя спиналь¬
ные нервы. Недифференцированные клетки
нервного фебня проходят в виде симпати¬
ческих нейробластов в составе спинальных
нервов и локализуются вблизи аорты. Они
представляют собой зачаточный материал
симпатического пограничного столба и со¬
храняют при этом связи в виде серых соеди¬
нительных ветвей со спинальными нервами
и спинным мозгом. Перекрещенные пре-
1ан1Лионарные волокна идут к погранично¬
му столбу в составе белых соединительных
ветвей из расположенных в грудном отделе
пипнюто мозга групп симпатических кле-
)ок. Из зачатка пограничного столба исходят
симпатические нейробласты, чтобы обраю-
нап. прсверзебральные симпатические таи-
1ЛИИ (см. рис. 5.1).1.2.4	Спинальные нервы
и сегменты телаЗнания об iM6pnonajH>HOM разниiни позво-
лякч не только мрелстаппгь метамсрнос
с 1 роение гулонища, но закжс облегчаю!
понимание области инцсриацим снина.и.'
Ht)io нерва н 01П0СЯН1СМСЯ к нему ceiMcmc
( TpoHtcJibHbiii м:1гериал сомша. i.e. миою-
ма. дермаюма и cKJicpt>it>Ma мпнсрвирусг
ся сомаюмоюрмыми и с(>ма1осснсорными
мерншами волокнами.Нервные ио.1Н)кпа лосмнаю! как i> н'-
нища. 1ак и консчиосим! liiiauviaj'« оор>*'
юианию июрично!! no.itocin ic.ia (целом),
ск-нка ly lomima oKaibmaeicM омс.к'ичо»
HI HMYipcHHHX opiaMoii и прс/кд*-'01	КИИ1еЧНОИ I рубки и СС npOHTHO lMlJ'
!’еНСН1орЫ и »ффскюры lUtyipCHHMX Opii*
ион i HHiani.! с цеп 1ра иаи)11 MCpunoii
мои нисиероссмсорнымн и имсцсромо10|>-
в •• ••	•••••1.3	Нормальная анатомия и гистология периферических нервов2511ЫМ11 волокнами через вегетативные ган¬
глии. Строение внутренних органов не дает
оснований считать, что их отдельные от¬
резки относятся к тем или иным сегмен¬
там туловища. Многочисленные синапсы
в вегетативных г англиях и развитая сеть
нервных волокон с низким содержанием
миелина и волокон с отсутствием миелина
также не имеет признаков сегментарного
строения. Единственным указанием на су¬
ществование сегментарной иннервации вну¬
тренних органов могут служить зоны Геда
{см. табл. 6.3.1), выявляемые при тщатель¬
ном клиническом осмотре, в составе серых
соединительных ветвей висцеромоторные
нервные волокна присоединяются к спинно¬
мозговым нервам, чтобы затем участвовать
в иннервации соответствующего сегмента
стенки туловища и конечностей, а именно
гладких мышц стенок сосудов и к-ожи. а так¬
же кожных желез, особенно потовых желез.
Так как вегетативные волокна при этом про¬
ходят совместно с соматосенсорными и со¬
ма! омоторными, зоны их иннервации вновь
оказываются разделенными на сегменты.1.2.5	Сегментарные вегетативные
нервные волокнаПарасимпатические волокна, исходящие
из мсззт1сфального, ромбэнпефального
и крестцового центров, иннервируют мозг,
а также органы грудной клетки, брюшной
1ЮЛ0СТИ и таза, но не стенки туловища.
С другой стороны, сегментарные вегетатив¬
ные нервные волокна интефированы в ор¬
ганизацию симпатической системы, так как
их 2-й эфферентный нейрон располагается
в ганглиях пограничного ствола.Сегментарные вегетативные нервные во¬
локна являются невротами (аксонами) пе-
рнкариона и располагаются в области ос¬
нования боковых рогов (латеральная про¬
межуточная субстанция, медиальное про¬
межуточное ядро, сакральное [крестцовое]
парасимпатическое ядро) во всех отделах
спинного мозга. Невроты выходят в соста¬
ве передних корешков в виде преганглио-
нарных, .холинергических эфферентных
волокон и переключаются в ганглиях по-
фаничнот ствола, а также в преаорталь-
ных ганглиях. После переключения они ста¬
новятся постганглионарными (в основном
норадренергическими) и идут через серые
соединительные ветви в составе спинальных
нервов к стенкам туловища и конечностям.1.3	Нормальная анатомия и гистология периферических
нервов1.3.1	СтроениеПериферический нери нредсіавляеі собой
но ИИ IV ианочпінаюпнііі кабель, н со-
сган кч)10р010 ИХОДЯІ мучки р;и.нічні'го диа-
меіра. кои)рые МО ходу нерва иеремлсгаюг-
си меж ду собоіі и окр\ жоны общей соеднни-
ІЄ и>мо|каммоі) обії.іочкоіі, міинеирием (см.
рис I I).Пкроиожмьиі мери, иамричер. как маибо-
')ео иіччсмммії мери че іі)иека. иа іраницо
мсж.іу січммеіі и ик'іа.іьиоіі ірсп.ю
ни сі)сіоиг как ирлни и). иі 9 |^ мумков.
а н сосиїїіс ес іа.іинщоїо нервії и\ б^.^іее НН
)иимснрии. i>кp>жaк)пм^»^ нсрн, іцкмсіан-ія-
СІ	ис іамкмуі>к> інчсіочку. а рыч.тчккиасыщеннун) жи|н>м. ><.и ісмм>к> мродои.-НЫМИ и поперечными KOJlJiarenOHblNMI во>
докмами соедини гельную 1кань. Он содер¬
жи! К}4^ме nepBin.lX пучков и \il.Sii ПСП'ОГи/П
гакже едимичмые лимфагичсские сосуды.
')иимеврий НОСИ1 xapaKiep адиемгмщ(аль-
ном соединик'льиой гками имее) струк-
1урмые н*аимосвя1и с соседними 1канями.
Н мышечмыч южач и ти ноли »и суставов его
маибо.зес рых.иае периферические состав-
тякчние нынолиню) функцию aMi>pmmio-
ров. м(Ч'ло\раияюи1ич нерно! нонреждения.
Лишь и иексчорыч мес1ач нервные cibojhu
фикси|Ч>кащ>1 оьружаю1иими ¡канячн! и осо¬
бенно подвержены мечаиимескнм воцей-
С1ВИЯМ HiH<6tViee KpyiHiUe нервные с г BO. 1Ы
нр<11е1аю1 сончк*с1но с арк'риячщ и венами
BCociaBC 1ак иа 1ынаемои» сосудисго-нерв-
.. •і*.".-;
• •• • •• • ••	• •1.3	Нормальная анатомия и гистология периферически* нервовРис. 1.1 Периферический нерв (схематическое изображение).а Вид через увеличительное стекло: обращает на себя внимание сплетение нервных стволов.Ь Вид под световым микроскопом: наряду с пучками волокон (1), которые располагаются внутри об¬
щего насыщенного жировой и соединительной тканью эпиневрия {2), видны также vasa nervorum
(3 - артерии. 4 - вены). Перегородки, происходящие из периневрия (5), разделяют пучки. В эндонев-
рии (б) выявляются миелинизированные волокна (7) и капилляры (8).с Вид под электронным микроскопом: на рисунке представлен участок пучка, ограниченный пери-
неврием. Уплощенные периневральные клетки (9) тесно связаны между собой при помощи зоны
плотного контакта (70 - <ítightJunctions») и десмосом (7/). Цитоплазма периневральных клеток со¬
держит многочисленные пузырьки пиноцитоза (72). В эндоневрии выявляются миелинизирован¬
ные (75) и немиелинизированные (74) аксоны, шванновские клетки (75), фиброцит (76) и капилляр
{17 ~ клетка эндотелия). Эндоневральное пространство содержит многочисленные коллагеновые
волокна (78), периневральные. эндотелиальные и шванновские клетки покрыты базальной мембра¬
ной (79) (2Í?- мезаксон).ного пучка, окруженного одним оошим со¬
единительнотканным влагалищем. Таким
образом, они в виде еднного целого оказы¬
ваются защищенными и отделенными от
окружающих тканей. Различают наружный,
надпучковый эпиневрий, который окружает
весь нервный ствол, н внутренний, меж-
пучковый, который заполняет пространства
между пучками волокон. Расположение пуч¬
ков внутри нервного ствола волнообразное,
что позволяет нерву быть в той или иной
степени устойчивым к продольному растя¬
жению.Отдельные пучки волокон окружены
периневрисм. Речь идет о \*ногослойной,
имеющей циркулярное строение ткани, со¬
стоящей из уплощенных клеток, возможно
нейроэктодермального происхождения, ко¬
торые покрыты с обеих сторон банальной
мембраной и ИЛ01Н0 соединены между со¬
бой ( юны плотною конгакп а, «iighf Jum -
//i);7,v»). Наиболее топкие пучки нервных
BO.IIOKOH имею! только 0Л1П1 слой иерипсв-
ра.п»н1.1\ клеюк. Для периневральпых кле¬
ток харакюриы миогочислеииые пузырьки
пинопироза. Псриненрий усилен пучками
*лас1ичпых ноюкои и пучков кол.кпепо-
ных иолоком. ористироваипых пирк>ляр-
ио и проло.тьно и расиотожепиых между
С'юими мсрипевральныч K.ieiOK. )|и cipvK-
прныс ири1иакм укаиинак)! иаосчтую ша-
Ч11М1>С1Ь иермнснрия. 11ерт1снральмыи tint-
iciHit можи!) paccMaipniiaib как 1р\бчаюе
иродо.чжсиис леиюмеипи!са и>но11 обо.точ-
ки I к'ри11сири1| н ijm 1И0.101 пчсск(1М смысте
И|Ч*ЛСи1Н.1НС1 собой ИС 1ИИНЧЮ t)60.T04K\ пе¬
рка 1ак. и 1»б.1ас1И сус«аион. где »i»môv).ice
иыражсмо ниеитсе и.тимиие. ко.1ичос1иосоедин1ггельнотканных волокон между сло¬
ями периневральных клеток значительно
увеличивается. Следовательно, перинев-
рий выполняет функцию диффузионного
барьера между внутренним содержанием
и наружным ок-ружением пучков нервных
волокон. Благодаря этому свойству пери-
неврий представляет собой особую эндо-
невр^шьную среду, которая имеет большое
значение Х1Я морфологической и функцио¬
нальной целостности нервных волокон.
Расположенные интрадурально. омывае¬
мые ликвором нервные корешки не облада¬
ют иериневрие.м в подобном функциональ¬
ном смысле, а имеют толькх> однослойную
оболочку из уплощенных клеток, которые
в проксимальных отделах проницаемы и не
окрхэкены базальной мембрано|Т
Внутреннюю часть нервною пучка, огра¬
ниченную перпневрием. обозначают как эн-
донсвра.пьное иросI ранеI во и.'ш эндоневрий.
Он не як'1яется закрьиым иросгранством.
гак как и\к‘ег выходы в проксимальных от¬
делах корешков н субарахиоидальное про-
сгранство. а в лисгальиых огде 1ах нервов
н инюрспишалыюе пространсгво вб;шзи
оргаиов-\пппене1г ')плоиеври(| со,1ержт
наряду с мпе.’ппш (ироваиными (1 бе<мие.'1и-
иоными нервными волокнами 1акжс единич¬
ные фиброб.!1ас1ы и редко, но иосюннпо
тучные К.ТС1КИ. и »ависимосш о1 днаме1ра
мучка на один ею поперечник приходи гея2	О капилляров, расноложеишах иара.1ле;н>-
мо ходу пучка. Пиогда иеринеирп!! пере¬
секаю! арк'риолы (5(1). М >пдопеврал1.пом
иросIранеIне паходя Iся мш>»очисленпые.
как правило. мрох1>дящие продо.’п.но ко.т-
.ип емоные (|»ибри.гЛЫ. между ними ВЫЯ11ЛЯ'
28# •ются бсспорялочно расположенные микро-
филаменты їластичіїьіх волок'он. тогла как
исірслме эластичные волокна с элаунино-
вым (аморфным) н окснталановым (микро-
фибрнллярмым) компонемгамн встречаются
ЇОЛЬКОВ мжмеврни. Вокруг нервіім.х пучков
волокна коллаїеиа располаїаются обычно
более пл(пн(г Поэтому раїікіие нх прелстав-
ляли как особое влаїалиіііе нерва. Так как
их фуикниона,тьное шачение с пой точки
ірения не было онрелелено, старые герми-
иы об<1Лочка Ї1 ленка Лай.гіау и оболочка
Кея Рспіиуса в настоящее время не уно-
(рсблякися. Оболочка, обоіиачавпіаяся
рлисс как н.іагалиіпе ретикулярных но:ю-
мш. сікявсгсінуеі современному наіваиию
"банальная мембрана шваииовских клеток»,
и НІ '<и('нрнлемма»>. ')идонснральное про-
1№» ІІС полное п.К). но раиелеио в мс-
I их начала или конца межнучковых ана-
, іимоюи ім.*ре(оролками. гіроисхоляїпими
И1 (кани ІІСрИМСМрИЯ Межлу КЛСТОЧІН.(МИ
.'масіками »млоііенрия н фибриллами кил
іпсиїї ніїхолнпн жилкіїсії., солсржіпііам
ча пі Гчмка и міличто ііролниіаиипаяси
інііа іьним иаііран К'НИИ. П>меі)сіаі иои
жнлкікіи иі»л,а'ржіїи;іс(си.сі(липи і. (оріші.і
мри иі»моііін кмакінпісфа.іичсскоіо бары>
ра. с .труюн іфи іиім»нии перинсира іьиою
И'|.фч )И(И<И>>||> Г»;іри*ра1.3.2	Нервные волокнаІІ* М І . рмиипм <'НСрИН(Н ЖИ(ІКН0>' ПОНИМіІм мїми 1СКІ. 1.01 ічяіпиИ и 1 а»Чі)на и окру
Аііимиих пп нракіичічл^и иа іксм иргпн
лчміии итнииоткич к к и»к. оГіріиуишніх
игйри ігмм\ функииимії 1Ы1ЫЧ субі. іраіом,
и ірсиимм ш ніх»пслеиис имну н.іа.*	:П4И1 ЯМІИІ, Н<ПЫМН'МЫЙ ІЙКАл* НСИрОШМи/іи (ЧСЙЫМ пи іии ірим (Мі раїиинаеияИ1 ИИІмМ ІйШЙІН'КЧКі'Іч І1І1>4Ч ІКИ ИСрИНЫХ
к (СЮІІ и ИКІИІіііМ Л 1ИИЫ <и иссьи н.ких
МИЛИМІМ^ХШ 10 0 1Н0Ш мсір.» І ю .ишмеїр
ІиИіОниН ПІ Мі мм И» чим Лм.(»и (Н
1^0 іиі \ іо иіістимі« іьа амиинші«
т-рикііриои.\ П.) ммик’ ри^ ічпіси»
нчсгия рйііиирсиис ікомчі рік іа)
Дія *|ІКЧІНП»Ч(1 ЖОІЧН».» ЧД|Шки.рМИ оиуі
ИІИК'	іи)н>»4иии)і ін ииі іінмаїимс'і*а»Й уе(М и мри »н*м иы1»»мЧ' спк‘р*.лнис
С1№<к|днм^ ттт«>м И и'ит (н «мимилі»нею холмика, коюрын слабо окраінивастся
в препарате по Пнсслю (оісутстмнс хро-
магофнльной субстаїмши), исйрофиламеїі-
ты н нсйротрубочки обьсліміяіотся в четко
ограниченные, іідупінс параллельно нучки.
Перикарионы нервных клсгок располагают¬
ся в спинном мо и с (моторіп.іе и нреганглио-
нарные висцеромоюрныс аксоны), соответ¬
ственно в спинальных гаїплиях (сенсорные
аксоны, псевлоуниполярпые іанглноінмс
клетки с пснтральмым отростком, идущим
к ядрам ї'олля и Ьурдаха в пpoлoJHoвaroм
моие) или симпатических ганглиях (ност-
іанїлионарнме симпаїичсскис аксоны) (см.
рис. 7.1а).bei каш)Го-либо перерыва или наруніеиняНеЛОСІНОеПІ аксон проходит Hi своего ІІЄ-
рикариона ло opi апа-миїнсміи. ра ївсінляясь
в листальном огдслс на мноючисленныс
ко.'їлатералн. О моторных а-аксонах нчвест-
но. ’(ГО. входя в мыпту, они дихотомнорач-
ЛС ІЯІОІСЯ на МНОІ ие сопіи всівеіі. В нрок-
іиммліли.іх оілслах нерва аксоны обраіуюг
м)лл^1срали ніачиїсльно реже. Моюрныс
ипюкна (имеющие более ни *кук> скорости
иромглсния HMiiyjH.ca. смяланиую е более
\и ІКИМ KajHi6pi>M аксона и тонкой обол()Ч-
кпіі) иннсриируюі как »ксір;і(|)уіальимс
(і'ікппіоженнме *а пределами мьииечиоіо
иг|ч існа|. іак н ніі і ра<|)у iajM.ni.ie мышсч-
i!Mt но KtMia. у^волокна іолько интрафу*
iii іілн.іе. ()ни реї улпруїоі муисівніе и.носн.
мі.пиечікио вереіена и реалилуюі рефлекі
Nti,iuK*4HOM» наїяження (Ь2К).Лкти іаіма, окруженная аксолеммиіі.
СОЛеі^ЖИ! мноючисленные ІіріїДіїДІ'НО орн-
еніироваїнн.іе нромежуіомпіае (jm іамси-11.1	(неіірофи іаменп.і) и NUIkpOl рубочки
IUHpvi(|mjiaMemt.i ніамеїром	Ю импрелсіан іии»і собоіі еірукічрніае бетки
нию(.ке ісіа. а микріирубочкн лнамеЦ'^'М ;
ОКО ПІ 2^ мм нееуі функник» аксона H.H14V
іранснориї Пеііро(|ні (амен11.1 по ич ф\нк
іиииіа наїому ма ім.іЧ(. иик» можно іраиииі»* і
V іонофм іаменіами инпелна панах клсн'К ^
и іи мромежчи>миыми фн іаменіами лр>'***
к 1СІОК, Кр\>Мі- u»m. н аксі»н іа іме иачо іян*ммі»тчис іенніае миючонлрни и нуиар»«^**І іа ІКОН Hf юн нимаїнчеснон сеіи.
м іопнаг к' н.Иіі ((/r/Mt luuih s) и чікіиі^і ^І »HkuU Ma. а t »иїі'нгни.К' ри(нччлп4 и їй
4,ісрии Ніерочии.пои НИИМІ иИМ.ИИЧіЧ»
1.3	Нормальная анатомия и гистология периферических нервов29сет в ней не содержатся. Па основании чсі-
ких морфологических и физиологических
криіериев различают окруженные оболоч-
Koii нервные волокна с MneJUiHHinpoHanHM-
ми (МЯК01НЫМИ) аксонами и ие содсржаиіие
оболочки нервные волокна с немиелинизн-
роваиными (безмякотиыми) аксонами.1.3.3	Немиелинизированные
волокнаИ периферической нервноіі сисгемс в боль-
ИИНІСТВЄ случаев hcckoju.ko бсзмякогных ак¬
сонов бывают окружены олііоіі іиваниовскоіі
клеткой (I і К). В процессе развития аксон
cбJПlжactcя со тванповской клегкоіі и «уку-
к.тваегся» ее іитазмолеммоіі. Таким обра¬
зом. аксон оказывается помепіетн.ім как бы
внутрь піванновскоіі ютетки. не ткчуиая ттри
мом и кошакт с ос ци іоплазл!і>іі. М норме ак-
солемма ттесотірикасаек'Я не клсточиоіі мем-
браноіі оболочечноіі к іеіки. между ними со-
храпясіся мсжклегочмая (периаксонадьиая)
те и> Дугтликаїура мембраіп.і оболі>чечиоіі
клсіки. и.іупкія оі аксона к наружноіі іиь
нсрхносіи (»Г)о.іочсчм(»іі клсікії. называется
ме іакс(їіи»м. Metakci>H иірает всдуїііук» pivib
в (»браи»вапии мпслииові»іі об^иючки (см.
рис І її*) І Іоіісрхносїьіпианноік'Мїй к теїки
оі раничсиа or окружаїииїсїі соелиниіслі.ноіі
ік.нт базап.іи>и мембраиои. Ірехс іоітая
баїа и.ная мембрана обсснсчишіст нсіюхо-
іимьні ця нрі>мс іеиня т»іб>ж їсимч уро-
истн. ікиїои и нериаксоиа іьиоі! иисіерис.
ІПваніїоїккис ккчки іт(х>ис\оляі и н|н>іи*с
се оніоіснс іа иі нсрииои» і|Ч‘бня н ниііча.іс
исікчрс ісінсиио іірп ісжаї к ііоікрмич ти
аксона < Ииі сі»М|чтождан»і расіуінис аксі»'
НЫ іо орт ана минісин І*аспі* южсииые н рнл
іруї ііі ір\и»м MiiwHiumvKHC h іеіки часіо
бынанп і>(ччі 1СИЫ кч мосі>маміі(и.мммко1ИЫ\ аксомои мачоїиі
ск н пре U* іач оі ЦЇ (TpMti іипис 1ЫК»
мкм Лкс*>п іа імаїичсскис сі[іукіури
мчы'гпыч н (Чмчиммныч аншиіїн (ірниии
IUU 11.110 ис 1»! іи'іанжя ір>і 4*1
НЛК4» бсічіиклнммі' аксоны со їсржаї (ні ii.tiic
МИк|>іЧ руГмиК'К, чем мис
И*» іГ»у А Н мне (іиисиїїиа I нчкшин»»О ІИІСІІ Н (к ШПІМИіШХ ИСрННЫЧ Н1»10МШЧ
1К'И|ЧрЫИНО и ноиому ГнкК'С МС I ІСІІНО
(0.S м I >и всіеіаіивной нервной сисіеме описа¬
ны безмиелиновые волокна, сосіояіиис из
«юлою» аксона, лиіііеіпюто оболочки из
леммоциюв (ишаиновских клеток), которые
заканчиваются гермннаіи»іп>іми варикозны¬
ми расиїирениями. И )піх местах находятся
СКОПЛЄ1ИІЯ пузырьков с нейротратісмиттера-
Мїі. Речь идет в >юм случае об обра юванті
сииаїтсов типа en passant (775).1.3.4	Миелинизированные волокнаРассматривая поттеречный срез %телини-
зированиого нервного волокна, можно
ві.іделигь 3 струюурпых элемент а: аксон,
окружающая его м пели новая оболочка
и тело ижанновской клеї кн. вну три кото¬
рого расположены первые две структуры.
Миелиноная оболочка предстанляеі собой
продукт шваииовской клетки. Она возттка-
ет вследсівне спнралевидпои> роста мезак-
сона UHuumoBCKoii к.тсгкн нокруї осевою
UHJHHiдра в ходе процесса, иа іьтаїоіиеіося
миелнни іапией, коюрый начинается у че-
.'ювека с 1.^-й недели нну триуцтбнот о раз¬
ни іин н иродол жасіся чо подрос псовою
BOipacta. М процессе спиралевидною pocia
аксона, помешенною инуїрь ппіонлаїмьі
ніванновской к іеіки. ф^ірмнруеіся наруж¬
ный и виуїрениий меіаксом. Дупликаїура
иніоп іаімаїнческоіі мембраны тиваинов-
ской кдеіки. коїорая сиача їа нсплопіо
при іеіаеі к аксону, уже иа ранннч сгалняч
мис.піии іании «прик.іеїтаеіся» к нему под
ьів іеннем иачодміцеіїся и ней ниіонлаїмьі.
прн иом происчімиї обраіоианне миелина
с фі>рмиронаіпіем чаракіерньїч комиакгныч
и сіиіралеии И1ЫЧ н іасіннок Осіанпінеся
осіроики пиіоімаїмьі между компакіньїми
н ьістіїками иатывакч нассчкамн ІІІмнліа
. Іаиісрм.иіа ІІч рассмаїрниаюі ио иіанмос-
ниіи с (XtcioM мис інна в длину и пиіаиием
аксона Кої иічисіи немислини іиронанньїчНерНИЫЧ Hti lOKOH, у МИОрМЧ МН<)ЮЧИСЛЄИ‘
НЫС аксімім окружены t» nuni слиисівсии(йї
тжіимоінкиіі к 1СІКОЙ, у миєлнни иіроиан-
ИЫЧ ііо.іокіИі іииапновскаи к іеіка иа попС'
f4‘4MOM срс *е і>бра іусі мнелиномуіо обі>лоч-
ку іо 1І.КО цлолною невроіа (см рис І її)' Ио чаракіерио уія миєдиии иірі>шніних ио-
IOWMI Н ilCpM*f*CpH4CCKt»ii мсрниой CIIC1CMC,
IU) ік* н исніра іьной И пеніра тьной нерн'
'і Общие положеи>*яРис. 1.2 Структура миелини-
зированного волокна, схема1	Осевой цилиндр2	Узелок (перехват) Ранвье3	Миелиновая оболочка4	Цитоплазма шванновской
клетки5	Ядро шванновской клетки6	Базальная мембрана шван¬
новской клетки7	Коллагеновые волокнаиий ИНН’МС і'ЛНа к U’Ua о ІИИ) tCM.lf'iM іин
It цч и»«ини I іи»мі,мт.и> лну\мсрїіі<іх
(*(>ра*оиын,1П. мислим »nfШМС1ИО ЧИ' МИС ИИІ
К ІйП їЯі^і Ымщ >н’ ИСП|Ч-рыВН\Ю Сірук
Ир>, и (>»ЙС К‘И Hrt и*1М\'ИГЫ I И1И0ІІІЛ Ы¥ К*ІА IWH И» ИИЧ VClMCHton ій'»рЯ*У'
С1С« й	їт «дш>й итиииот коі!к Н’ІШЙ (i	f	Щ% CCi мсниж)#іісшна идчп іиіів тімшй кцпкіурії іак
ййшвїк^^»л* уипкмс (U'jWXftaiw н tH пс|Ч'
Иаиімй- ijwc \ 2)ІНГН'ПИС и иий СИі‘ИИфИ‘НЧ кой у 1Ь
IpHV І Minayt ріктміИ|чмь)
й іич	|ШШ шх юры (чп v ін-рукиимс npuiicct мпслитиаиии. ciiic ме лоhOMIIil HiyiCllbl. MO UMCL'U'H прямое СООГШЬ1ИСИИС между .maMcipt>M аксона w cicucubKi
МИС tmiM umim. a 1акже расстниисм меж ly
vi taMM )io OiiKiMaei, mio moдкокалнЫТ'
МЫС aKCiMjM ou'ia laioi Gojicc lOMhoii мис mmmoM iH»o,fu»4Koii. мем крути»ка чнбсриыс
при MUM KO'IMMCCUU) M'UK’lUtlOK мис иик^кч> u*u icic« t)i l(l ;u> I и лаже Гн> loe (
лпчсиием inasteipa аксона pacici taK*^’
(XKciosiuic MC/K IV vi'iaNui Mne iHHMiauH<
и iipuiicccc oiMoicneia иампмае1сч nvib
ko UH la. ко1да л»ц1МС1р аксона чосгш^с^
I 2 мкм (> |иако тим ла у ui де на*ы\
лы\ иидинидч умой ис I рсчакж« мис iW’
жии|х»н;тиые luviOKua ра1мс1Ч»м 1
1.3 Нормальная анатомия и гистология периферических нервов31Перинодальный астроцит —VМикроворсинки Базальная пластинкаНасечкаЮкстапара- Парамо-
ИнтернодальноеХ модальное дельное
пространство \ простран- простран*Na.,,1.6Куі.іКонтак Ку1.2
Узелок ТИМ	Кур2СТВОапк<зЦИС/олигодендроцитМР155ПНО'шванновская клеткаДистро'гликамрменый
кан4ЛИиі I Э іХ іЧ»гииі.н ги мит'купы мигпимсмшй оболочки и 4КСОНЛ в области пррехвйта Р^мвье в цен
їр.іт*ні*и {ІІ*Н и 1Н'р*4ф**()ич»ч кии іГНК) «ервН4.>и (И<т»»м** (цит по: |1 7]; С иїмеиениями; обмовлено
іь-Ііо-ПиПлгіі'ш І ш'м^тич«ч лиг и»іЧ^р.іж<'ми»* ж.іДАл*»иот паражідальмого и кікстапаранодального участков мереи* ш» лил» »КИНЬ ' м мли* м-^ и14><1р*ум.*н*н'‘ воинїжньїх цис и трт)н(ымимод«^йстий м<*жду молекулярными ком»« м» 1МИ< < :кр.(иі«'мич к ІКОМПОНГИТМ *(4Л*«еім>0(	Ыа натриевый каи«іл. ЫР1 ^5 неофасцин 155.
ï ОбиіИО полож«*нияїї н 10 же Ирсмя МсГхХІЬІЇГОе КО.ІП'КЧ'ІМО нс-
МИС ЇИММ (нром.ниіьгч волокон с поперечным
р;і імері>м 2 мкм.Мчкоіпме но кжил ие покрьпы мпелппом
гї;і нсем емоем проіяжеїпїп, Межлу лнумя
еегмеїпііми \(пелппа и обллє(п уже упо-
мииамппічея переч на гон Рапнье имею і сягока паи.пїаеіея еалі.іаіорт.ім (екачкообраь
пмм) (см. ра ілел 1.7.2).І\ лруїмм морфолої пчеекпм иарамеїрам,
положи І е.'М»ио ио ілеііеімуіоппім ма екорос іь
проиелеппя иоібужлсммя, оімосяїся лиа-
MCip аксопа м сіемет» ммслимм їаімпі.В іак иа іьи^аемом марамолі*умс, мросграи-1,3.5 Волокна различного диаметра
и их соотношение(опкие. окружепім.їе гол1*к'о баїа п.пыми сіне по обеим егоропам от мерехиата Раивьс,
пластиками о/ре*ки аксопом. коюрые плас/ипки мислима расмо;и)жемы бссморя-
ПС ИОЛПОС1ЫО ПОКрІ.ПМ ИаЛЬИеИИЛИЫМИ от- ЛОЧПО. при )ЮМ чем больше TOJ]ИUÍMa мислн-росїками їй обеих соселмих игнаипонскпх поной оболочки, іем боім»місс число плаети-
клеюк; проїяжепиосп. сиоболіп.іх учасікон иок пе сосгоиі в коптактс с аксопом. Таким
аксоїїон еосіав.іяеі 0,7 2,1 мкм. Вобласіи обраюм, длина параподиума остается, ис-
нсречвагон 1*анн1.е нахолиня неврилемма, емоіря па раитчпую юлн^иму мислиповой
коюрая как фумяр окружаеі все баіа.н>пме оболочки, в течение »сего ее формирования
н іаеіинки ппшиновской клеї кн. покрываю- примерно одимаковоіі и к икроможмом мсрвс
ППІС нервное волокно, II нрелсіавлясі собой сосіавлясі около 2,5 5 мкм (65).
елпнеївеннміі clpyкfypпыii барьер, оіра-
ничиваїоіпиії оїоленпьн! учаеіок аксона от
»нлонсвра./ьно(о іпгіерспіпия. В состав ба-
іаТІ,ПЫХ IIластинок утлов вхоліп большое
количесіио молекул алісїим ііериіп.іх кле- Количесіво ммелимиіироваммьгх м мсмис-
гок ( ЛМ). і l/Ng( ЛM и іенасіїин/іт- линігтроианньїх аксомон раіличмого кали-
іоіакіин. и уг'іовой іііе іи нахоляїся іакже бра зависит от функции нерва. Спектр раї*I иа іуроіи>иая ьиелоіа. всрсикам і иалурі»- личных калибров меримых волоком можно
НСКІИН и іаііі ІИОЇИ.Т (іМІ; в іірилеїаюіцеіі оценить колмчссівеммо с помощью кривоіі
к V(емким об.іасін м1ианнонск(»й к.'іеіки на- раснределення частоты, і мстої раммы. При
ЧОЛЯІСН мне іин-ассонииронанньїіі ї лико- піім ;иія бечмякогмых аксонов характерна
нрічеин (М.Л(||. мис'іиноиьііі і.'іиконроіснн кривая с одной верппімоіі, с максимальнымлмамсфом 1,5 мкм. Для мисліммпироваН'
пых воліжоп со смекіром распределения
между 3 и 1(1 мкм реї исірмрует ся кривая
расмрелслеммя с двумя вертимамм. или би-
модальная кривая, при >и)М первая вериппы
находи 1СЯ иа уровне 5 мкм, а вюрая 10 мкм
Лкс^мии различною калпо|іа м раілмчіи>іі
С!смени миелими іацпм сооївеїсівуюі клаС'
сам воліжон с ра иіьімм функциями и скор^>-
мие ІИМОИЬІІ* ОС'ЮК є МіГК‘К\лмрноіі массоіі СТЫО ироведения воібуждеммя. С’ ИОМОИ1ЫО
’ кЛаіІ’МІ* и оіиіїниоіі ОС н»к мис.іииа ана іича ра пичиї.іч ком пометов можно
іМІММ	выявим. корре.1яции> между морфолоіичс-1К |члв.иам 1\пич.с нрилаеч’н осоїнч’ скими, (|шіиолої нчсски\пі и к.чинимескими
фчинміиіиа и.иос »»амстк- 1ак. мис іиионая марамсірами-
юмиа ооы іасі и и> іир> юшим июне і иом
и иы1ымас1 чмемыисиис мсырическои ем
МН1И мк'мораиы аксона и онюирсмснио
ноиьииеиис ее С^>М|>*ИИИ 1СИИИ. в исрсчна10	і'амвьс (і юмьим сонроіиаісиисмї івг
»сиииа » іоіилиий можсі прамичсскп ічмі.иср^ки нсремеиіапл ц. и їаьим обраюм
сю	1^. иьімиїс иаю \нс іичиїмеки оіис^кчїина к ис|Ч^\н.п\ ІаКіЧ' ирочож їсиисІ ніт іемлріиіиіов (ПМ(іІ*). коннсксин М,
І ( ,М)ІіІ KIN. акіин. іаііі іионід (i(^b
и (tlïlb. ка.іисиьні каїьгі	и щелоч¬ная (|м)сфацпа, м угюиоіі аксолеммс начо-
лнісн iiaipikiibiit канат, а іакжс нріжчніьі
ц teio4Mv)io cbc tcia сисырии и аикирин
(fïlK) И о1 Н1ЧИС 01 ЧОЮ. и коміїамиоіі.
Mt‘/( V ( loHttM tMt'iaciH мис міна солсржаї-
vH ирсимчнкч ик'иио Г„. исриферичсскиії1.3.6 Кровоснабжение нервовКровосмабженне нервов мкісеї і^ольвіос
Ирак 1 ичсское тачсмие, маиример. і*Р*‘
іраисм ьпиации нерв4>в Ош> чаракіери»)'
С1СН лвччїн ічмовтамм стмісівамм
• боліаиоіі вариабс іьмос і іач> расмолі*жсиил
ниіаіотпч аріериі»,
1.3 Нормальная анатомия и гистология периферических нервов33•	широком ссгью )МИ- и шдонсвральиых
аиасюмочои и коллатералей.I іигаїоииіе артерии отходят, как правило, от
осмовмых стволов больших артерий. Лишь
изредка они представляют собой ветви мы¬
шечных или подкожных артерий. Когда пи¬
тающая артерия достигает нерва, она сле¬
дует по его ходу в дистальном направлении,
разделяясь на ряд ветвей, которые соединя-
югся друг с другом, образуя артериальную
сеть в эииневрии. В кровоснабжении икро-
(южного нерва человека принимают участие
34 76 зпиневральных капилляров, артерий,
вен и более кругміьіх артерий (447а; 641).
И} )того артериального сплетения в эпи-
неврии отходят мf^oгoчиcлeнныe капилляры
через нерипевральные оболочки и попадают
внуїрь нервного пучка, где они образую!
піирокую каїпіллярпую сеть. Как в -^пинев-
рии. так и в »ндоневрии болыиинетво со¬
судов направлены параллельно ходу самого
нерва. С' иомопнно коротких поперечных
связей они образуют неглевндные соеди¬
нения друг с друюм. Ьлагодаря подобному
образованию сосуднсіьіх сплеіений. мри
понреждемни (нпаюпніх периневральных
аріерий кровоснабжение нерва ооеспе-
чиваеіся И1 KOJI іаіеральньїх сосудов. )и>
Піїзволяеі чируріам вьіде.іяіь оіде іьні»іе
нериы на большом проіяжении иї их со¬
едини icjh.hoi канныч лож, lie вьмыная мри
mom уірі>и.і ишемическою повреждения.
І» іаіодаря чаракіерном> крокоснабжению
ноїможиа пересадка онреде іенньїч мерной
на сосудисіой можке н ми іе осіронка ікани
и III и низе eiUUUVlHlïiO ОЄІ|Ч>НК4І. е пос.іе-
дуюшмм v>üpuіонаннем микроеосуднеіьіч
амаеи>мои>н Мри мр<>недемии межфаеникл-
ін|>іи»ю ненро.нма с.іечусі ша имь сосуды,
міобьі ніГчжаїь нарчміения кротюбраміе-
ІІИИ І Ьіемь ме ікне меримые пучки не имеїоі
ками їлирон и іи».іучакм ниіание неносред-
еіиенно п\ іем Міф(|>> *ии Вены, иечо їяшие
и і клни.пмриыч сеіеи н иіиневрин, как пра-
ни Н>* MeoÛpaiNKlt крупных немочныч емн>-
лон. а HOC іе ко(нм KOU» самі>еи>яіе н»ні*и>
ісчеінія січ'димякмся с венами окружающих
і»рі иш>» )н іоіе ній мну ірифасаику іярнич
кани І імрон нмееіе со енениа н.нымн био¬
химическими сч»елимениями кани І. іярной
баиианпі мембраны со панн барьер меж*ду кровью и нервом, который совместно
с периневрием поддерживает гомеостаз
эндоневральной среды. Базальная мем¬
брана разделяется на электронно-плотную
и фиброэластическую пластинки. Первая
в свою очередь состоит из светлой, про¬
зрачной пластинки (lamina lucida), приле¬
жащей к плазматической мембране, и тем¬
ной. плотной пластинки {¡amina densa),
содержащей молекулы коллагена IV типа.
Фиброэластическая пластинка состоит из
конденсированного основного вещества
и коллагена II! типа. Этот барьер служит
для защиты от токсических, ишемических
и механических воздействий. Vasa пе)Л'огит
иннервируются безмякотными адренергиче¬
скими нервными волокнами.1.3.7 Внутреннее строение нервного
стволаДля нервных стволов, напоминающих
по своему строению кабель, характерны,
как уже упоминалось, связи межлу от¬
дельными нервными пучками в видеспле-
гений (см. рис. 1.4. I Iа). В связи с этим
оїдельньїе пучки волокон могут изменять
свое по.южепие внутри нервного ствола,
чюбы. в копие концов, несмотря на раз-
іичное происхождение, ДОСІИіаГЬ общей
облает иннервамии. Ьолыиие и малень¬
кие ірупньї ВО.ЇКЖОН «нуіешесівуїоі» 01
одною пучка к друюму. иногда возврата-
ЮІСЯ на друюм уровне к прежнему мучку
или ^)бра*ую1 щ>иый. причем смысл мих
посюянныч перемещений не нсеїда мо-
НЯІЄН )іа реоріани іамия обьясняеі пере-
менчиносіь сіроеііия мучка на проіяжении
нерва Определенная форма монеречмою
сір4»ения чаракіерна. по мненімо hoeisler,
д ін мерниои» нучка максимум ма мроіяже-
иии (>,(> 6 мм Л ія мою t)6pa іі>вания нііу-
іренних сн іеіеімні не чаракіерна ми cii\t-
меіричиосіь Сіорои. ИН НОСІОЯНСІНО для
одною и іою же нерна у различных ииди-
нидуумон Ік)м(»му о законах ннуїренмсй
юної рафии нернщїю сінола речь н даймом
с.і>чае ме идеї Мерииьіе волокна, оічодя-
шиє нмес іе н виде не І ми нервною сіно. іа,
формирукмсм н оіде;н.ньій пучок іишь не-
іа іо ію до юю. как они ііокндаюі оснон-
иои сгнол.
М	1 ОбщиоПОЛОЖ(^НИАРи( 14 В смршйином норве (срдалищном) карликовои свиньи происходит многократный обмен
пучкдми аксонов мí*ждy ирриными волокнами {стрелки). Образующиеся мостики имеют различный
калибр и раїную длину, ик направление также неравномерно. Путем слияния ветвей могут возникать
нойыр нервные стволы. Прижиіменнор микроскопическое исследование. х4.Имуфсипюи) юмогрифик) псриа кигжно
изучим. 1К) поперечным срсчам, проислсм-
И1.1М ИИ pa'^Jnlчныx уроипнх. ')к> нажио.
мипримср, мри имcInl)lCJn>cl иах па псриал
плеча и киеи! (.330). Ирм »юм сутсешуа
()|1ас1!ое1ьложных *аюпочс1П1Й п пшсрирс-
1апии и »меиении положемми пучкои и одном
мсрши)м ио.иокие ие как ири (мака моиреж-
дсиия ()1дел1.иых мучк(»и, а как иыражеиия
оГ)Ммио1о дни иеримои) ешола м (мсмеиия
положении нучкои ма мр(»1ижем1т иериа
(рие. 15}.маиример. емо1реи. ма ерсдиимы11
мери н :1ие1а!и»и0м о1деле мpeJMIлeчl.я с ио-
моим.ю оиератимиюю микроскопа и аиа-
)итрошт, ход 1>1де.'Н.пых пучком. М4»ЖМ0
уиилеи. ма иротнжеиии И» 14 ем очеи1*
редкие юикие С1»едини (ельмые иеши 01 ол
мюи» иумка к лруюму. Мо каеаокм 1ИК/ьс
и мемморых уча^ 1Кои и леченою еп чек'иим
( лрую!) еи^ромы, имети) дли nлeчe»<>^^^
».илеклшм юьаиит, чю 1(1\’мкит1 опе.м**
мых иучкои ио ижои можно онреде инь
итм. V Сн1Л»аио11 ло кЧ» уеЛ4>нное1И.>м *имо1 ис и1химичееК1)е иееле 1оиаи\!е
сл»йио о1 шмии. иеречиие мучки о1 »адиич
1аким 1>(>раи)М. пучки иолокон ит еа'**'»V- Иіш»ш^нип иточ»йфй‘*е( КММИЛИМ1НЛ
'П»И -.-..іИІЬИ«» НГ(иЯИЫ> »И'ПОКПН, Коюрмг
].А Гисіопсітологим поражений и процессов регенерации гз периферической нервной системе35молокма ciiocoGm.i м:і ііротяжсмми нссколі.-
ких c:m I имст pou сохраіія i і. сиоіо индинилу-
алміосіі.. И coíniicicMiim с с()іфсмсііііі>!ми
ирс/ісіанлсітями, ііііуїрсніїис силстсиия
оПра іуіотся нбли іи сусіаиои. ')и> соїдаст
іірсимуїцссі по, ііоіиоляя іісриу блаїодаря
ССІМ Ні ммоіих пучком бык. болес усгой-
ЧИПЫМ к расіяжсниіо, сі ибаиию и коміїрес-
смоііиому мо'їдсйсгиик). І Іарадоксальиьім
обра'їом иа некоторые нсриі>і vror «шкои»не раснросіранястси: гіаиримср, іїокієиои
нерп п обласі и JioKienoi i) сустава обра іонан
ЛИНН, И ї немноіих нервных нучкои. iio noMy
он в )1(>й области, наоборсуі, особенно чув-
сгнитслсн к внеіиним воздействиям.Лиасгомочы между различными пери¬
ферическими нервами встречакпся редко.
Практическое клиническое значение имеет
анастомоз Марі ина I рубера между средин¬
ным и локтевым нервом на предплечье.1.4	Гистопатология поражений и процессов регенерации
в периферической нервной системеI !ерн(|)ерическне нервы чрезвычайно ycioii-
чивы к механическим воздействиям. Это
связано с особым строением оболочек, ко¬
торыми покрыты восприимчивые нсрвін.іе
волокна, и связи с гесні.імн іоноірафиче-
CKHMH пзаимооиіоніеннямн нервов со свя¬
зочным аппаратом и номсрхпоси.ю іела
без ной запит»! невозможно нредсіавнть
(|)ункпноініроваіте нервных волокон даже
в условиях об|,1Ч1П.!х ежедневных наїрузок.
Однако если ипіенснвностI. внеппінх \їс\а-
ннческнх ІЮІДеЙСГВНЙ нрсвьниас! taMU!l!H*IC
позможносмі ()6oj!o4eK. раівтіаіоіся изо-
■нірованні.іе HJHI соимесIні*!е с ікані.И) (обо¬
лочек німенсіпія самих пермні.іх luvtoKon
н паруїпенне и\ функнин
li периферіїческ4>м нерме ра імнваюіся
(>нределспт.іе 1 HcioiiauvK»! пческие и іме-
ненпн. чаракіер коїорі.іх можеі укаи.іваи.
на нервичный н иолої ическнй поирежда-
ІОН1НІІ механнім. Примеиетіе ».іекіротнїіі
чпікросмчіин ПІ»імоіиеі ін(|и|іеренциро-
ваіі. харакіер паїолім ических иіменений
( овременнме меі(»ді‘і. ик почак>ніне имму-
нмі нсіохи%тческое исс ісдіїиіиіиє. .і і.ікже
MCI од НММ\ НМОІ1 ) іеКІріМИІіМі микроеконии,
нре |<Н'І ли IHIU) новые иоіможноеїн ддн
диаі моє І нки пернфернчсі кч)іі нейрона і ии,
а ііікже иьіиііісмин імірма іьт.іх и иліо;іо<
іичсскич, нерсдкі» іакже пани номоннчінич
дій каждой конкреіноіі паїокиїні. сірук-
ічртьфункииома Н.МЫЧ нронндснии (І
ivV5. ivU»), М U» же нремм рс»\:іі.іаіьі
січ'іивой и * іекірпнікиї ммкї>і»скі>нни дале¬
ко не иссі іа о то іначіїо ука іииаип иа и ио-
TtHHK» iCikaiHcio н иї мине паю н»і мческоіопроцесса. В данной главе М1>! описываем
основные виды !Т1стопатологнческих изме¬
нений после повреждения нериферичсск!*х
нервов и следующие за нпмп процессы реге-
неранпн и репаратт (см. !абл. 1.1).1.4.1Гистопатологическая
характеристика поражений
нервовТравматические пораженияГравматческне (|»акіор!.і могут приводиіь
к прямо.му или о11оередованпо\*у ітвреж-
депто нермною ci вода п неріин.іх воло¬
кон. IVinaioiiiH\ni ЯПтяіоіен еи іа. а іакже
МИД и нродо. чжп іеЛІ.ШІСІІ. Mt> иеЙС! мня.I	Ірнмером неіиїсредсі веініоі о ірапмат нче-
скою иоврежченнм нервною волокна М(>жеі
с іужиіі. наруніенне це іостоеіп при раз¬
рыве нерва
При lyiii.tx ірапмах. как 1>с1ры\. іаки хро¬
нических. пе іірнмодинпіх к парупіепиіо
це IOCIНОСІ и нерва, помрежтающую роль
мірами іакие механические (|к*моры. как
зав іенне и расімженне. и на нерном їілане
нрн »IOM Mine пораженин еют опосредо¬
ванное нонреждемие нернмыч ВОД4ЖОН. свя-
іанное с м.іруїмением н\ кр«>воснабженпя
и 1И иімемением Ô.ipi.eplHïÎl (|»ункции (le-
маюмеира н.мын барьер, ііериневріиіьньїй
дмф(|)уз1ичн1ын барьер) Реакции нервных
mvioKOH на ин новреждакммне факи>ры за
М>МОМерНЫ и іНМ(»СИ(Є.ІЬНО однотипны (см.
idô.i I I)
1 Общие положенияТаблица 1.1 Травматические поражения нервов|^Д повреждения нервного волокнаА. Изменения миелиновой оболочкиI.	Паранодальная демиелинизацияII.	Сегментарная демиелинизацияа)	простая (лневрапраксия»)Последствия и осложнения при восстановленииРемиелинизация начинается через 3 нед.
Интеркалированный сегментЬ) рецидивирующаяВ. Изменения аксонов
1. Компрессия1!. Изолированное нарушение целост¬
ности аксонл («аксонотмезис»)ill. Нарушение целостности всего
поперечного сечения нерва
(«невротмезис»)1.	Укорочение межузелковых промежутков после ремиели-
низации максимум на 300 мкм2.	Уменьшение толщины миелиновой оболочки1.	Образование утолщений в виде ^луковичных головок»2.	«Гипертрофия» нерва3.	Вторичная аксональная дегенерация4.	Реактивное увеличение объема эндоневральной соеди¬
нительной тканиДистально: атрофия
Проксимально: растяжение1.	Валлеровская дегенерация дистального отрезка нерва
с образованием бюнгнеровых лент (пролиферирующие
шванновские клетки)2.	Последствия нарушенной или недостаточной регенера¬
ции:a)	ретроградная атрофия с поражением синапса на мото¬
нейронеb)	ретроградная дегенерация (поражение нейрона)3.	Последствия оптимальной регенерацииa)	регенерация примерно 1 мм в деньb)	избыточное образование аксоновc)	укорочение образующихся межузелковых промежутков
с1) уменьшение толщины миелиновой оболочки1.	Беспорядочная регенерация с образованием невромы
и мини-пучков2.	Аберрация регенерации3.	Патологическая моторная и сенсорная иннервация
КаузалгииФантомные боли и ощущенияСинкинезии в патологически иннервируемых мышцахПри сохранной цслоспюсти аксона на-
бли)лас1ся наранодальный ти сс1мсн1ар-
\\ы\\ распад миcJUHil)H()й оГюлочки в обласгн
новрсжлсння на фоне оиюстсльно нcГюJUí“
ИН1Х шмснсни!) аксона («нс*<рапраксии»).
|-.с.чи же нронсх<1ЛИ1 нонрсждснис и^н.ко
аксона (с нарушением сю нслосгност:
чаксоношмаш»), ра*иниас1си июрнчная
наллероиская лск'нсрацня нервного волок¬
на лнспьн.нее мес1а нонреждения на фоне
Гюлее Н.1Н менее с(»хранных соединигель-
но1канн1*1х оболочек нерва,Сегментарное поражение
миелиновой оболочкиПрн поражениях, не приводяптх к napyuic-
НИ10 ИСЛ0СГИ0С1 п аксона, которые особенно
часю НМСЮ1 место при легких гравмах, на-
несепных тупыми предмегамп. hjhi же при
хронических компрессионных синдромах
периферических нервов, СДННС1ВеПП1.1М мор-
ф(>ло1 нческнм признаком служи i поврежде¬
ние MncjuHioBoii оболочки в MCCIC [ранмы.
Механизм компрессионно! о П0!1реЖДС1!ИЯ
б!.и! подроб1!о 01н!сан Ochoa н соаш. на Ж!!-
liOllH.lX (522). ')|П псследоиаю.'!!! В!.1ЯНИЛ!1
в качесше na4aj!i.m.!x H3Me!K'iim‘i cMemeimc
слоев миелн(и)!и)!1 ()боЛ()ЧКН, m!!*ai !inaiUHO
наранода.'н.ною мисмпша, коюрая 1!риио-
ІУІ ГИСГОГЬИОЛОГИЛ ПОрнЖРИИИ и npOUf’f f (JM	H П^рИф^'рИ'КЧКОИ	fHf l*‘MOMДМІ, и lOM 4IICJK', к іііір;ііі()д:мімі()іі и, it кои
цс концом. CCI МСИ І ііриоіі дсмислиии ищии.
Ііолобиос иоирсжлсітс можсі іи.іімн:т>ДСМИСЛІЧІИ ІІІЦИІО ІІССКОЛІ.КИХ ССГМСИІОИмпслііиоиоіі оболочки и, іаким обрачом,
приполи І ь к чамсдлсиик) скорос іи и даже
блоку иронсдсиия м мссіс поражения, гоїла
как мор(|)ологпчсскос и )ЛСКірО(|)ПЧИОЛОГИ-
чсскос псслсдонанпс выше или пиже тюіі
области пс выявляет никаких ичмсиепий.фаче вычдоровлсиия происходит рсмие-
лппизацпя аксонов. Это становится возмож¬
ным после распада старой миелиновой обо¬
лочки, пролиферации піванновских клеток
и образования новых промежуточных узлов
в форме коротких ремиелинизированных
сегментов с отноептелыю тонкой оболоч¬
кой. После паранодальпой демиелинизации
возникают так называемые интеркалирован-
ные сегменты. При хронических компресси¬
онных синдромах, напрпмер синдроме за¬
пястного канала, происходит чередование
процессов де- и ремиелинизации. В этих
отрезках иервов наблюдаются утолщения
в виде «луковичных головок» вследствие
концентрического беспорядочного нарас¬
тания слоев піванновских клеток п богатого
коллагеновыми волокнами эндоневрального
интерстиция, эти изменения напоминают
процессы, происходяище нрн наследствен¬
ной гипертрофической нейропатии Шарко-
Мари-Тута, в основе которых лежпт много¬
кратная хроническая де- и ремнелнннзацня
(183; 636; 748). Характерным следствием
сдавления при компрессионных синдромах
является наличие и эндонсврпн телец Рено,
которые состоят в первую очередь нз оксн-
талановых волокон с ^íyкoпoлнcaxapилa^пI
и HcpHHCBpaJH.HbiMH KJieiKaNni, положн-
icjhjHo pcariipyiomiiNHi на этттсініальньп'і
мембранный ан гнгсп; п\ бнологнческос зна¬
чение, например и ОГНОІНЄНПН вынолненпя
функции смягчающей подушки, до сн\ нор
до конца не выяснено (818).')кснсрнмснгы, привсленныс в неречнс-
ленной JHI юра туре, указывают на мульти-
(|)акюрнос нронсхожденне ссі мен іарной
дсмнслиннзации при славленнях н ком¬
прессионных синдромах нери(|іерическн\
норной. Наряду с ирямі.ім механическим
НОЗДСЙС1НИСМ на Nmc. niHOHyK) оболочку, воз¬
можно. нажную роль Hipaei расстройсікокровообращения и изменения мідоневраль
НОІІ среды, связаіпн.іе с нарушением барі.ер-
ПОІІ (|)ункции, особенно при хронических
процессах. ( ЄІ мешариая демиелинизания
происходи ! прежде всею ИOCJfe изолировап-
пою повреждения периневрия (674). 1ак,
при наследственной нейропаїии с полвер-
женносп.ю параличу от сдавления (ПNÍ^f^
томаку.'іирная нейропатии) паблюдаезея
генеіическая предрасположенность к ком¬
прессионным поражениям, коюрая может
значительно усиливаться при сахарном
диабете и связана с делеиией ієна белка пе¬
риферического миелина 22 (РМР^22) (744).
В других случаях причиной мутаїщй могут
быть другие гены, участвующие в миело-
генезе (см. выше), в том числе РО, РМР22.
МВР, Сх32, Регісіхіп. а также специфические
протеины, такие как КІААІ9Н5 и 8ВР2, ко¬
торые также могут бьтгь причиной наслед¬
ственной. преимущественно демиелинизи-
рующеп, нейропатии (653). Они связаны
в различной степени с врожденной гипомие-
лпнизацией или сегментарной и парано-
дальной демиелинизацией. изолированной
їіли с образованием «луковичных головок»
и пальпаторно определяемых утолщений пе¬
риферических и спинальных нервов (183;
636; 748).Валлеровская дегенерацияЕсли пораженне приводит к нарушению це¬
лостности нервного волокна, это закономер¬
но вызывает ангероградную дегенерацию
дистальных отделов аксона (см. рис. 1.6а
и Ь). Это принцип был открыт и описан уже
в 1850 г. физиологом Augustus Waller на при¬
мере разреза лицевого нерва коиікн и был
назван но его нменн валлеровской дегенера-
цней. Течение и морфологические признаки
чегеператвных изменений в дистальном
участке аксона варьируют в зависимости от
miia волокна. снецн(1)нки и возраста инди-
нилуума, температуры п удаленноетп от ме-
cia норажеінін. Более ючное иеслелование
)1ого (|»еномена было пре^шриняю Lubinska
(421) на примере новреж;(ения днафраг-
ма.'п.ною нерва крысы. После повреждения
начннаеіся фраї .менгацня аксона в области
разреза, коюрая затем раснросграняегея
в дисіа.чьном направлении со екороеіью.
) Общие положения■ V •Рис, 16 Фз1ы д)м«'мерации и регенерации миепини^ированного волокна в периферическом нерве.•	1-4 дий после разрыва: дистальная кулыя нерва разрушается в соответствии с законом валлеров-
скглА д»менерации. Это нарушение начинаетсн с проксимальных отделов, в то время как дисталь-
НЫ1- отделы еще остаются сохранными. Продукты распада миелина располагаются в виде глыбок
» шваииоиских клетка*, количестно которых уже увеличивается вследствие происходящего митоза.В проксимальной культе начинается ретроградная дегенерация, которая распространнетсн на один
г егмгш миелина В нейральном перикарионе выявляется центральный хроматолиз.Ь 10 12 днеи1и>< пера1рыиа »алперовская дегенерация продолжается вплоть до органа мишени (где
ианодится дн^АТельнаи концеиая пластинка). В мышечном волокне выявляется начальная денерва
»^иоиийи а1рофии Ш пед( ч«ие пролиферации шваниовс кик клеток появляются 6юн| неровы ленты,
п коюрых еще начодйпи отдельны*' продукты распада аксона и миелина, Макрофаси занимаются
пгронлри^аиием продуктов 1)аспада И1 коп(зы роста, кo^o^^aи распола1ается ма демаркационной
линии проксимат>нои кульги, уже о(>р.иуюи я множес шенные раврастамия аксона. В г\ерикарионе
пщм дгмиртся вмрл»кеннаи кр1)матолитическая реакция,
с И» I м)Пько ме< чций типе разрыва прогрессирующая фа1Л ре1еиерации с растущими с различнойI	к'цмк тью отр^к ^нами аксона, кои>\)ые частично \1растают обратно в (>юи1 неровы ленты, не дскти
1.ЛЙ цели Имрлтенм.\н д«‘иер»ациоиман атрофия мышечных волокон. Регресс хромаюлитическои
\>РДКЦМИ и ИеИ\1»1ИАЛЬН(М1Л 1Н'рИКЛрИ(5Иед 1’гим«ерйл\^ин о\илиа мишеии иаи(и>иее (>ыстро рамтвающиес я отр{>стки аксона достигают ор
1ли,»мишеии, двии^ельнои кот^евои т\ас\инки и рейннервируют сосявет^твующие мышечные
5И КоПИаИ’рАПЬНЫе <)\р01 тки АМ1ЖЛ, K(JU>^)Ыe Ж' ДО< 1И1 пи Ор1 Ана мишени, подвер! аются оЬ
1>Л\Н(»МУ РЛ№ИТЙК' ^>1емГрИ1'уНИНИИ сневои ЦИ1\ИНДР окружен ИНОИЬ 1)С)раК)Ва>4ИОИ тонкой миепи
1.4	Гистопатология поражений и процессов регенерации в периферической нервной системе39обратно пропорциональноп толщине и дли¬
не межузловых промежутков пораженного
волокна. Латентное время перед началом
валлеровской дегенерации также различает¬
ся в зависимости от типа нервного волокна.
Оно составляет для тонких миелинизиро-
ванных волокон 25 ч, а для толстых - 45 ч.
Скорость прогрессирования процесса в дис¬
тальном направлении находится в следую¬
щих пределах: для тонких аксонов - 250 мм
в день, а для толстых - 46 мм в день.Наряду с поражением аксона происходит
также распад миелиновой оболочки, отдель¬
ные фрагменты которой становятся видны
в форме так называемых миелиновых овои-
дов. Первые овоиды появляются в середине
межузловых промежутков, узловые участки
миелиновой оболочки наиболее долго оста¬
ются сохранными. Дальнейший распад мие¬
лина происходит с участием шванновских
клеток, при этом все больше увеличиваются
объем и роль передвигающихся и пролифе¬
рирующих макрофагов монощггарного про¬
исхождения. Макрофаги разрушают миели-
новук) оболочку с высвобождением и после¬
дующим захватом ими нейтральных жиров,
на пой сталии они именуются липофагами.
При этом образуются цтокины. хемокиныII	мсйроактвные факлоры (274). Макрофаги
появлякпся сиус1я 24 96 ч после разрыванерва, единичные из них становятся видны
лишь спустя 6-10 нед. и позже.Наряду с распадом аксона и миелиновой
оболочки пролиферируют шванновские
клетки. Первые митозы шванновских клеток
можно выявить уже спустя 2-4 дня после
разрыва нервного волокна. В зависимости
от типа волокна количество шванновских
клеток может увеличиваться в 8 раз и до¬
стигать своего максимума через 20-30 дней
после разрыва нерва (649). Образующиеся
шванновские клетки остаются внутри не¬
прерывной базальной пластинки вместо
«старых» шванновских клеток, осуществля¬
ющих фагоцитоз распадающейся миелино¬
вой оболочки и взявших на себя таким об¬
разом функцию макрофагов. Они образуют
там ориентированные продольно колонны
клеток, так называемые бюнгнеровы ленты.
Эти формации клеток ифают особую роль
в регенерации, но сохраняются і! в отсут¬
ствие регенерации, однако при этом наблю¬
дается их атрофия.Этим преобразованиям нервных волокон
сопутствуют также изменения эндоневраль¬
ного интерстиция и оболочек. Эндоневрий,
который вначале становится отечным, по¬
сле распада аксона и миелиновой оболочки
вновь сморщивается. В отсутствие рег енера¬
ции этот процесс медленно прогрессируетновой оболочкой, длина сегментов у которой значительно меньше. Толщина реиннервированного
мышечного волокна приближается к исходной.е Образование невромы: так как прорастающие аксоны не могут достичь цели (как это происходит
при образовании рубца между проксимальной и дистальной культями), на проксимальной куль¬
те вследствие патологической регенерации нервных волокон, разрастания шванновских клеток
и фибробластов происходит образование так называемой ампутационной невромы. Дистальные
бюнгнеровы ленты не подвергаются реиннервации, но могут сохраняться в течение нескольких лет.
Атрофированные мышечные волокна, которые более 2 лет остаются денервированными, теряют
свои структурные признаки и постепенно дегенерируют1	Перикариом2	Аксон, разрастания аксона3	Шцанмоеская клетка4	Ьазальная мембрана шванновской клетки (неврилемма)5	Митоз шванновской клетки6	Миелиновая оболочка7	Продукты распада миелиновой оболочки8	Макрофаги9	Ьк1Н1н^‘ровы ленты из пролиферирующеи шванновской клетки10	Мышечное волокно11	Соединительнотканныи рубец12	Ампутационная неврс>ма
401 Общие положенияСпустя а>л срслннн диаметр п\чка \ \існь-
шастся на 50'*о п болес. Относительное со-
лержание коллаа'на в соолинительной тка¬
ни возрастает, в то же время наолюлается
атрофия шванновских клеток и бюнгнеро¬
вых лент. Происходят изменения и в пери¬
невральных пространствах, что приводит
к легенерации клеток.Одновременно с валлеровской дегене¬
рацией (распространяющейся дистально
по отношению к поврежденному участку
нерва), направленной антероградно. прок-
симаїьно от места поврежлення развива¬
ются изменения в аксоне, которые обозна¬
чаются как ретроградная дегенерация (см.
рис. 1.6).Эти дегенеративные изменения ограни¬
чены, как правило, лиїль немногими сег¬
ментами. Процессы распада в проксималь¬
ном отрсіке нервного волокна те же, что и в
імста^іьноіі куи.те Злесь также происходит
пролиферанмя иіванмовских клеток, при ко-
70Р"И в них отмечается 7СІІ ІСНЦИЯ <: росту'
в лии;| ti.üDM іі;і!і]іавлснііи, Д.псс. с прок-
симал1.1‘<'и v'KiUhC. лксіїнь! атрофируются
в течение нссколі.ьг, \	сі.л;і n дис¬тальном отделе НС пронсхии!. гк.;-«-»1срва*
иия (см. рис. 1,6(1 и с); лишь ciiyt имм
гіроисхолит дегенерация атрофированных
)11*рниых волокон, например, проксимальнеє
амнуїаииоиной невромы (см. рис. 1.8с).При наслслстненной нейропатии, нрсиму-
1НЄС1ИСИН0 аксонального или нейрональ¬
ной» іипа. вслслсівис перерывов аксонов
с поражением чате всею в дистальных от¬
летах нроисчодт валлеровская леїенера-
имя іисіальиі.іх учасіков нервных волокон,
коюран сопр»»нождаеіся оіMoemcjH.no до¬
ела і очт*іми комиеиса]ориыми нроцессами
рсіенерании, Ісиьі, муіания коюрых вы-
явтнсіеи при аксомалі.иьіх \\ нсіірона.чьиьіх
исіїроиаіияч. в маеіояіисс время изучеиіи
иоскплі.ко іучте. чем мри іех меііронаїмях,
м)і та нроисхолиі преимуміеетвеміюе но-
[М/КСНИС МИСЛММ(ЖІ»І1 обо.ИїЧКМ (см. вьмнс).
при м;міГ»(> ісе часіоіі (|іорме аксона п.мой
меироиаіии. би'іеіии ІІІарко Мари Іуіа
іина ПА. коїорая мо/Кеі сомроиождаіься
а)ро(1>іи'и ірик іьноіо исриа. выявлена му-
lauitH ієна миіофуїима {МІ NJ). окап.іва-
іопіеш м іиимие ма с іиямие миючомлриіі
(7s;. KS7),1.4.2	Процессы регенерации после
поражений нервовПосле наруніеиня целостности нервного
волокна образуются два неоднородных от¬
резка. В то время как дистальная культя
нерва атрофируется в процессе валлеров¬
ской дегенерации, проксимальный отрезок,
не утративший связи с невральным пернка-
рноном, остается сохранным. Регенерация
начинается в оставшихся интактными ак¬
сонах проксимального участка. После де-
міїелинизации подвергшихся ретроградной
дегенерации дистальных участков в течение
нескольких дней в проксимальном отрезке
аксона образуется утолщение, называемое
колбой роста, из которого, как правило, вы¬
растает несколько коллатеральных отрост¬
ков аксона (см. рис. 1.6с).Это в большинстве случаев происхо¬
дит в области имевшегося сдавления. Для
успешной регенерации решающее значение
имеет, достигают ли растущие аксоны дис¬
тальной культи. Этот процесс облегчается
тем. что пролиферирующие шванновские
клетки из дистальной культи растут в форме
фиба навстречу прорастающим из прокси¬
мального участка аксонам. Как только про¬
растающие аксоны достигают дистальной
культи, они внедряются в бюнгнеровы лен¬
ты, которые становятся «направляющими
рельсами» для дальнейшей регенерации.
Если растущие аксоны встречают на пути
адекватные бюнгнеровы ленты, регенера¬
ция и ее основная цель - реиннервация -
обеснечеіп.і. Однако зто происходит дале¬
ко ме во всех случаях. Описанный процесс
иа зтане начальных стаднії регенерации
сопровождается реакгивін.іми изменения¬
ми в нeйpoпaJИ,нoм перикарионе, что обо¬
значается в классическоіі гистологии как
хромаюлиз, или первичное ртдражент’
Ниссля. Клеючная реакция служит морфо-
іюіическим признаком нересіроііки неіі-
рона.іьноіо меіабо.'іизма на иовьннениыи
>роиемь синтеза 1 иеючимические и аую-
радиоіра(1»ические исследовання показали,
чт ма иерееір4>ііка досіиіаеі максимума
между 12-м и 20-м .чнем после aкcoм^)Ю^иlИ
‘)лекіроммо-микр<їекоііические иаб.'моденмя
тиянляю! увеличение ялериых С1рук1\р как
Ирм (мак моиьммеммою образования ироіеИ"
1.4	Гистопатологии поражений и процессов регенерации в периферической нергжои системе41МОП. Осмсглсимс циюилпчмы, обочмачасмос
как xpoMarojMH, мредс іамлясі собой растно-
рспмс субстаїпмпі Ниссля, гх. масытсмиых
рибосомами скоилеиий и эидоилачмагиче-
ском рсгикулуме, при одноврсмсином уве-
JMlHCHnn числа снободиых рибосом и мсйро-
филамситои. Некоторые иейромы, когорым
эта иересгройка после аксоиотомии ие уда-
егся, погибают; а с ними и их части, рас¬
положенные в проксимальной культе. Это
происходит тем чаше, чем проксимальнеє
расположено место повреждения. Однако
экспериментальные исследования регенера¬
ции после нарушения целостности спиналь¬
ного корешка показали, что даже при таком
проксимальном повреждении погибает все-
таки меньшинство нейронов {183).Скорость аксональной регенерации у че¬
ловека колеблется, по данным различных
авторов и наблюдений за различными нерва¬
ми, от 1 до 5 мм в день, причем эти данные
хорошо коррелируют с результатами про¬
веденных экспериментов (726). Наивысшая
скорость регенерации была зарегистрирова¬
на в более проксимальных участках нервов.
Она значительно замедляется при увели¬
чении расстояния от тела нервной клетки,
наивысшая средняя скорость регенерации,
по-видимому, составляет 1-2 мм в день.
На скорость регенерации влияют также
и друї'ие факторы, а именно диаметр и тип
нервного волокна, ствола нерва или возраст
индивидуума. В этшермисе человека ско¬
рость прорастания коллатералей аксонов
составляет 8.5 мкм в день (272). В тране-
плантатах роговицы, брадитрофноП ткани
без кровеносмых сосудов регенерация про-
иеходи г особенно медленно.Важно, что и нейронах после нарушения
целосгноеги аксона пе ироиеходиг регро-
1 радмой деі емерации. и больмншегво из них
оегаюгея сохранными. Н жеперименгах
выявлено участие в этом различных фак-
юров, коюрые бсруї ма себя неііроірофи-
чеекук) функцию; к мим оіносятся C’NTF
(ци’тарный нейр0ір0(|)ичеекий фактор).
BDNI (меііроіро(|)ичеекиіі факюр мозга),
N1-3 (мсііроірофин-З), NT-4 5 (мейроіро-
фмн-4 5), Kil (имcyJMH^oцoлoбмый факюр
pocia) м T(ii' (ірамефор\шруіомшіі факюр
роста) (829). Гак, мапрмчіср, ма раннс'й еіа-
дим рсмммериацим. і.с. чере* 14 лмеіі, ло-казап эффект Г(іІ -(1|, м оіличие оі болес
нозлпей сгадии, через 6 пед. (329), во время
которой происходи і:•	прораетапис основпой час і и аксона;•	увеличение размера аксона;•	нрогрессировапие миелимизапии (816).Кроме локальных механических факторов
и факторов роста решающую роль играю'г,
прежде всего, условия кровоснабжения не¬
рва, т.е. обеспечение его кислородом, глюко¬
зой, электролитами, витаминами и другими
питательными веществами, нейротрансмит¬
терами, которые не относятся ни к цитоки-
нам, ни к факторам роста, а также посто¬
янное прямое функциональное, например
электрофизиологическое сообщение (cross
talk) между регенерирующими нервными
волокнами, окружающей их тканью, а так¬
же их периферическими и центральными
связями. Все эти факторы способствуют
дифференциации нервных волокон и пре¬
пятствуют их атрофии или дегенерации.Успешность регенерации можно измерить
с помощью морфометричеекого и нейрофи¬
зиологического исследования. Решающими
моментами для ее оценки служат выражен¬
ность реиннервации и, соответственно, вос¬
становление функции. При транеплангании
нерва этот процесс во многом зависит от
вида и размера трансплантата (331; 639).
Гомологичные и гетерогенные транспланта¬
ты свыше 3 ем (критическая длина) за ред¬
кими исключениями неэффективны; часто
нри\!еняемьіе в эксперименте транспланта¬
ты менее 3 см не имеют доказательной базы
для применяемых материалов (например,
таких как силиконовая трубка) (816), так как
нриблизіггельно эта длина в эксперименте
может быть также перекрыта споташю.Мы наблюдали у пациенюв после ней¬
рохирургической ревизии СИОН гайную не-
нреднамеренную perеііерациіо на отрезке
чмшимум I ем в облает задней вегви шей¬
ного нерва енусгя 22 мее. гюсле эксцизин
участка нерва длиной 1 см е целью хнрур-
П1ческч)И) лсчєїнія снастнческой кривошеи
(cNi. рис. 1.7) (S3; 634). В эгой спя їй следует
упомянут ь еміе более уенеш>іьіе резулыагы
оператинною вмешательства путем уши¬
вания «конец-и-бок» леїенерировавшего
лнеіальноіо учасіка нсрна с номопіью ин-
Аксон (норма)Иеген**(>ация спус1н 77 мес,	• Н. с1ог%аИ$, несперированныи участок нерва
1.4 Гистопатология поражений и процессов ргмеїи'рдции в периферической н^рг^ной сисг^^м»'4ІРис. 1.7 Полутонкий срез: регенерация спинального корешка,а Задняя ветвь 2'ГО шейного нерва при оперативном вмешательстве (эксци аия отрезка длиной около1	см для лечения спастической кривошеи).Ь Тот же нерв спустя 22 мес. при оперативной ревизии, проведенной в связи с вновь возникшей кри
вошеей: в эндоневрии видны скопления мелких, преимущественно миелинизированных, спонтанно
регенерировавших нервных волокон; в эпиневрии они представляют собой мини-пучки, окружен
ные каждый своим периневрием {стрелка), а х480, Ь х490.с Морфометрическая оценка нормальной (л) и реиннервированной {г) задней ветви указанного выше
шейного нерва: спонтанно регенерировавшие нервные волокна в реиннервированном участке не¬
рва несмотря на 22-месячный срок остаются заметно более тонкими, чем нормальные.тактного нерва (терминаїьио-.іатеральиая
иеирорафт). После данной операции пери-
неврий не препятствовал созданию коллате¬
ральной реиннервации «кооптированного»
(сопоставленного) поврежденного нерва
(78).При морфологическом исследовании
успешность регенерации определяется
количеством и калибром регенерировав¬
ших аксонов и степенью их миелиниза-
ции (см. рис. 1.8(і, Г, §, а также рис. 1.6(1).
Тормозящими факторами являются склеро¬
зирование эндоневрия с заменой шваннов¬
ских клеток пучками тонких коллагеновых
фибрилл (экспрессия лампнина Рі и мРИК
для коллагена 1 и ІП типов [667]), препят¬
ствующее реиннервации органов-мишеней
(скелетных мышц [663]; мышечных веретен
[169]; телец Фатера-Пачини [853]).Количество регенерировавших аксонов па¬
радоксальным образом оказывается больше
в дистальном по отношению к месіу повреж¬
дения отрезке нерва, чем в проксимальном.
Это явление объясняется упоминавппімся
выше прорасіапием множества коллатералей
из поврежденною нерва, коюрые затем все
вместе, как правиію, «врасіаюг» в бюпгне-
ровы ленты (ем. рис. 1.8ц). Данное состояние
обозначиеіся также термином «гинерневро-
гпзация» {Іп'репкчиоіі.нсаіоп) (631). 11а более
поздіпіх стадиях эти участки регенерации
в (¡юрме прорастающих пучков, содержащие
плотно прилегающие друї к другу аксоны
иреимущесгвепно мелкого ка;пібра, выде¬
ляются па (|юие остальпьгх и служчм при-
зпако%1 иеноішоіі регенерации. С'чиїаегея,
МП) тс во.іижца, которые пермі.і\пі лосгигаюг
ор1 апа-мишеми, растут быстрее, тогда как
коллатср;ип1, кс>ті>рьіс не моїуі адскваїно
вымолить сиїїи) функцию, ие рашимаются
.игнжмым образом, ие растут, мосісіїеиноатрофируются (см. рис. 1.6) и в результате
дегенерируют. После состоявшейся реиннер¬
вации часть аксонов достигает нормальной
толщины, тогда как миелиновая оболочка
крупных (но не мелких!) нервных волокон
остается по отношению к кaJИ1бpy аксона
тонкой (632); таким образом, расстояния
между перехватами Ранвье становятся коро¬
че, а новая миелиновая оболочка оказывается
тоньше, чем прежняя (см. рис. 1.7с). Этим
объясняется тот фак^г. что скорость проведе¬
ния по регенерированным нервным волок¬
нам не возвращается к нормальному уровню.Клинический эффект успешной регенера¬
ции может снижаться за счет папююгиче-
скои иннервации. Этот феномен избыточной
иннервации (1тшеп1ппепхиюп) объясняет¬
ся тем, что регенерирующие аксоны растут
в неверном направлении. В связи с этим
нервные волокна достигают не соответству-
ютцей им зоны иннервации в органе-линие-
ни и возникает патологическая иннервация,
в наиболее выраженных случаях симультан¬
ная (одновременная) иннервация агонистов
и антагонистов. Опасность патологической
иннерващш особенно велика в тех случа¬
ях, когда при хирургическом лечении после
полного разрыва нерва не удается соединить
соответствуюище друг другу участки нерв¬
ною пучка (см. рис. 2.2 и 2.3).Факторы, оказывагомще в.чияиие на про¬
цесс регенерации, с одио11 стороны, пред¬
ставляют собся! механико-топографические
соотиом1е1И1я, как, например, бюнгнеровы
лепты, дающие направление росту реге¬
нерирующих нервных волоком, с дру-
го|1 - иосят характер химических реакций.
Эксиеримемтальные исследования в регене-
рационмо1( камере показали, что (|)ункцию
мамранляющей для диcтaJЦ.нoй культи нерв¬
ной^ с(вола ме следует рассматривать только
1 Общие положени<5	: ^^ ,Л '4в ■ '.|Ш11Ш1|ШШ11II	Попу^онк^с «.^ямы 1а ч, <’ \л ил^^йфу\нс^ыи сре> с рагпиммыми изменениями,
в и Ь Н0рМ(»ПЬН(.1И и) и р**1рОТрДДИО И1менс'нный СОД.ШИЩНЫИ иev>tt соЪй^и, 6 мес. спустя ооспе им
ппан1ации гомопогичиою трдни^пантлта нррва дпиной 10 см дистапьнее от Ь. Аксон, исчод^^^^^*^
от Ь и Оопыш^и 1 ПОРИ ча(1и сморщри, ми^пинован оЪопочка и юи ипи инои степени ра*руи>*^^^’
однлко прошчс ме достигает с тгпрни дег|*иерации, х380
1.4 Гистопатология поражений и процессов регенерации в периферической нервной система45С ТОМКИ чрсппя механического yIlpaF^JIeиия
растущим аксоном. Значительную роль
играюг и химические факторы, которые вы-
раба1 ываются различными компонентами
клеток нрокеимально!! и дистальной культи,
вступающие в реакцию с соответствующи¬
ми рецепторами, и как минимум в экспери¬
менте они оказывают влияние на процесс
регенерации (хемотаксис) (274; 405; 829).
Локальные и опосредованные влияния при
этом объединяются, и разделить терминоло¬
гически такие понятия, как цитокины и фак¬
торы роста, не представляется возможным.
Эти химические факторы можно разделить
на нейротрофические вещества, которые
поддерживают жизнедеятельность в клетках
ампутированного нерва, и факторы, оказы¬
вающие непосредственное влияние на рост
невротов из проксимальной культи. Для
успешной регенерации важно своевремен¬
ное начало действия различных факторов;
однако отдельные взаимоотношения между
ними остаются пока неясными. Например,
избыток фактора роста нервов (NGF) ока¬
зывает токсическое влияние и препятствует
росту сенсорных аксонов (128). Сочетание
различных факторов роста не дает эффекта
их суммирования.Наряду с факторами, выpaбaтывaeмы^иl
в непосредственной близости от пораженно¬
го нерва, на процесс регенерации нервныхволокон и эксиеримете оказынакп влияние
и друї ие вещее 1ва, как посгунаюімие извне,
іак и Г1родуцируем1>1с организмом, но не
имеюнніе ГОНОІ рафическою отношения
к периферической нервной системе, к ним
относятся вводимые в эксперименте гормо¬
ны, такие как эритропоэтин, трийодтиро-
нин (Тз) и адрегюкортикотропный гормон
(АКТЇ ). к сожалеїшю, результаты экспери¬
ментальных исследований на сегодняшний
день не позволяют с достаточной степенью
уверенности использовать их в плане ле¬
чения.1.4.3	Формирование невромыПолный перерыв нерва. Если имеет¬
ся полный перерыв нерва или его пучков
по типу невротмезиса, то, как правило,
вследствие эластических свойств эпинев¬
рия и периневрия наблюдается значительное
расхождение отрезков культи друг от друга.
Если оперативное вмешательство не прово¬
дилось. прорастающему проксимальному
участку нерва у человека обычно не удается
достичь дистального участка, но описаны
и отдельные случаи исключения из прави¬
ла (см. рис. 1.7Ь и с) (83). После выхода
из отечного нроксимальноп> учасіка куль¬
ти регенерирующие аксоны теряют свое
проксимально-дистальное направлениеРетроградное поражение седалищного нерва 46-летнего мужчины, которому в возрасте 4 лет ампу¬
тировали ногу. Почти все большие нервные волокна подверглись ретроградной дегенерации, со¬
хранными остались преимущественно мелкие регенерировавшие нервные волокна. х96.Свежий аллогенный трансплантат нерва длиной 2,5 см спустя 1 год после трансплантации.
Многочисленные регенерировавшие нервные волокна располагаются посередине в соединитель¬
ной ткани; лишь справа внизу выявляется пораженный более крупный пучок. х220.
и f. Проксимально от гомологичного трансплантата нерва длиной 3,2 см (е), сохраненного ме¬
тодом глубокого замораживания, нервные волокна и архитектура эндоневрия выглядят полно-
стью нормальными. На рисунке f очень мелкие мини пучки располагаются близко друг к другу.
Регенерированные нервные волокна при этом значительно тоньше, чем расположенные прокси¬
мально.Область дистальнее нервного трансплантата, сохраненного с помощью С1а1|1консервации, длиной3,1	см спустя полгода после имплантации. Нервные волокна, с хорошей регенерацией, различного
диаметра, преимущественно с тонкой миелиновой оболочкой, некоторые с признаками атрофии
привели к частичной гиперневротизации бюнгнеровых лент, (е-д х770).Компрессионная неиропатия; так называемая метатарзалгия Мортона у 5 J летней пациентки: пе-
риневрии значительно расширен. Количество миелинизированных нервных волокон уменьшено.
Выявляются еще тонкие, преимущественно регенерировавшие нервные волокна и тельца Рено
(субпериневральные гиалинизированные узлы) в различных стадиях развития. х156.Периневриома лучевого нерва 5 летнего мальчика. Непропорционально тонкая миелиновая обо¬
лочка, демиелинизированные или дегенерировавшие нервные волокна полностью окружены од-
ним или несколькими слоями периневральных клеток. х450 (цит. по: Schröder, 1995; с изменениями).
P'H 1,1 it n11 V h I Utk iMlip.iK ivih 'lili'ii I I p\< »Uli lipi V|\|, lulOi 11 p\ I Mil V|,\ h '( M tpi) {V In! ( il ir KHlli I’. l'.ll II' i I V 1 «k ,1. M! t( M Ile'M.iiip.th iMKiu M pcipiM p j III" H iMüp.iit II mmlip"Kl IIMJ II.IIOII h\ 11.111 H ‘ UM Ul (. «IHM IM-
pM i\ ( iiH'iiiniiU'iMh'ii pMtjinMoM fK.'im.io
Clip,! M iii'ini ii.iti.iH niiMii:iM (tii\\nii..
p\Oil(tl(,|V( ilCMpi'M;i1 lll |i' l'H H'K'l l-tl Ill'lIpnM.l \,|p.lK'H.'pll !\i. > M
Mllojn'lllt li’IIIII.IMH \imin II]	IO-Kiiii. p.u iMiiiiMii It p;ii iii-!ii:.iv iMiip;iM ichmhx.
Milnpi.ic M IH'Ki'IOpl.IV I IN'lilMV roK'pA;ii Ol¬
li ll.HI.lt iirpliiti.K' MoioMia. il 'i;iiiir num*
iMiiM" ipviMiN öfiMMKoiiiMV oipot ikuh
Ah\ MIIOH )lll IKM i»Kp\ /Krill.l I ^MH lirpiMk'Hp.l II.HOil iitn> Hi'IKH
y.miH'IHn piK HO litVKCHIH.K' ll\ HCpliH**! ■
UnioKoH HilM'IVtliH n (iKp\/IvfllMH t l!;t');i '‘lОЯ-I |,‘Г»п M.MIHC.pi.l\ ’ >1!. I.IICM I Hcp.ioif. И‘'I .11«'II |Ч( i , |,J| сномw'c mimic iMioii |к;тп < p.i'	‘ i !'*> iii'ic-(. llidM i(4\ И)И (tM рис i S(l. I к 19)IcM.icmmH к oop.i ioii.iimio :tc»p‘'vit.i mmcci
Kii niB ¡.i\a П.НМС pai ::гтя Нсиромм Moiyi.
(Hoocmio u ic aMiiviainfii. сianomiи.ся
iipifMMHoii исмрмятыч om\iiicimii и фан-
loMMi.ix Ooicii. KOiopMC 11И()1да иочиика-
loi ciiom^miio. no чате при механическом
pa ^лражсиии с<мимс1с1иук>н1сй области.
Чунс = М1пс n>Hocii. н облает ненромы ноны-
ми ! И', *,а iipncyiciBiiH б0.1Н.Н1010 количе-
сша 1и>\ HciipoHCHiH.ioH. а именно пентида.
citHiamioio с геном Kiun.iuiюинна (C’(iRP),
н ^ и^^ .амиии I* и ле1ор1ани юванных аксо¬
нах Hnyipn иемромы (S56). В отличие от
нм^ шроиш-гилрокснлаи!, маркер симпа-
шчсских аксонов, orcyiciuyei. КоличествоРис. 1.9 Образование невро¬
мы. При увеличении под лупой
{вверху) видны прорастающие
слева из нервных пучков в не¬
врому аксоны. Как только аксо¬
ны покидают периневрий свое¬
го пучка, их рост в направлении
узла невромы становится хао¬
тичным. Лишь некоторые аксо¬
ны достигают наросшей на дис¬
тальную культю невромы. Речь
идет о так называемой непре¬
рывной невроме {окраска се¬
ребром по Глису, х70). Нижний
рисунок демонстрирует попе¬
речный разрез проксимального
участка невромы. Интерстиций
врастающего в неврому пучка
{слева) расширен за счет отека.
Рядом с культей пучка в плотной
соединительной ткани распола¬
гаются многочисленные мини¬
пучки, которые содержат мел¬
кие группы миелинизирован¬
ных волокон (окраска метиле¬
новым синим, х805).
*	А •1'1-и^ идия Тр Iсс'роюминеолсржуших гучт»1х к.тскж унс-
¡тчсио.Для »(|)(|)СКЛ ИНИОГО ЛСМСИИЯ и 6Ш1Ы11ИИСМ1С
случаен ислостаючио oGbiMiioii pciCKumi,
laK как имослслствии можсг обра*ова71.ся
новая неврома. Рекомендуется попробовать
имплатировать культю нерва в мышечную,
костную или жировуто ткань, которые ока¬
зывают тормозящее влияние на ттрорастаю-
ище нервные BOJTOKHa (817).В дистальной культе после перерезки не¬
рва также образуется небольшой узелок, со¬
стоящий из растущих в форме гриба шван-
повских клеток, эндотелия капилляров,
фибробластов и периневральнтзтх клеток.
Подобные клеточные узелки не достигаютразмером невромы и ие вын.тиаю! нсири-
Я1НЫХ OHiyiUeiHlii OlHI регрессируют при
адекватной ретенерантт (см. клипнчсские
проявления певромт.1 в главе 2.1).Частичный перерыв нерва. /Ьннтое пора¬
жение соответствует ттовреждетнтю IV сте¬
пени тяжести, сохраняется только за счет
энифасцикуляртюто эпиневрия (726). При
этом возникают так назт.1ваемые непрерыв¬
ные невромы (kontinuitätsneiirome). В подоб¬
ных случаях необходима резекция с после¬
дующим закрытием дефекта транспланта¬
том, чтобы в дальнейшем избежать развития
подобной невромы.1.5	Классификация травматических поражений нервовЦелесообразная классификация поражений
нерва организована одновременно по функ¬
циональному и морфологическому принци¬
пу, так как выбор методов лечения, сделан¬
ный непосредственно после повреждения,
отличается от такового на последующих эта¬
пах продолжатощегося процесса поврежде¬
ния нерва. Не случайно авторами подобных
классификаций являются преимущественно
нейрохирурги (647; 456; 724), так как ана-
лттз функциональных нарушений позволяет
определить показания к оперативному вме¬
шательству и оптимальный период для его
ттроведения, а морфологическое исследова-
нтте непосредственно перед операцией дает
важную информацию для выбора метода
операции. Функтцтя перттферттческого нерва
нарушается вследствие нотертт его аксонами
способности к проведенттю возбуждения.
Экт утрата в завттснмости от степени по-
вреждення различных структур нерва может
дос1нга1 ь 3 стененсй тяжести по Seddon;•	невранраксия;•	аксонотмезис;•	HCBpoi мезис.Suiiderlaiul omicbHuier нсвранраксию как но-
врождснис I степени тяжести, аксоттотме-
зис II стснсии, а невротмезис подразделяет
на ill Л' скмтешт. в зависимости от вов.'точе-
ния в паю тогическит! процесс эттдоиеврия,
ттериненрия И.’И* чнтневрия. Millesi ттредло-жил дополнить классификацию Sunderland
выделением типов посттравматических из¬
менений в нерве:•	фиброз типа А, при котором поражает¬
ся преимущественно эпифасцикулярный
эпиневрий;•	фиброз типа В, когда в процесс вовле¬
кается также интерфасцикулярный эпи¬
неврий;•	фиброз типа С, когда поражается и эн¬
доневрий.Буквой S обозт1ачается состояние, пртт кото¬
ром связь между двумя культями осущест¬
вляется только с помощью соединительной
или рубцовой ткани, N - неврома, прораста¬
ющая из нроксимальтюй культи в соедини¬
тельную ткань, которая связывает ее с дттс-
та;тьной культей.Практические рекомендацииНеврапраксия, или повреждениеI	степени по SunderlandПри сдааченитт ттлн растяжении нерва, в от-
сутствттт! ттонреждения аксона, наблюдается
сет ментарная потеря способности к ттро-
ведению возбуждения в зоне повреждения
нерва. Морфологических повреждений
прн этом, как правило, не регистрируется,
а целостность аксонов остается сохран-
1 Общие положения\ЮІІ. 1ИМИЧМЫМИ прмчиїїами і;»ііиого iu>-
ИрсжЛСМИЯ С.'іужлг ЧрОИМЧССКОС СЛіІИЧСММС
по ирсмя сііа It. 111 л.іиіс.м.моіо Г)ессоіма-
іс іі.ііоіо сосіояимя. ii іакжс опсратіїнні.іс
нмсіїїіпс. іі.сіиа нГхни іИ исрнных с і полон.
ІІСІїОСрСЛСПіСИМО ііослс ііоврсжлемия про-м ОС І опера ПІННОЮ нмсіпаїсльсі иа цроіісхо-
ДНІ лосіаіочпая, аіипоміїчсски коррскіїкія
рсиппсрнацпя. Комсчпміі реіулмаї сс мо
миоіом иінііспі 01 рассгояния моклу об¬
ластью понрсжлспия м орі аном-мипісмью;
чем оію короче, ісм бьісірсс и качесівеп-
нелсшіе исироірафми маюипформапжпо, пес иропсхолит рсиїпіернация. Гак же, как
і;ік как лажс при полном перерыве перва его и при иенрапраксни, показания к операции
¡иста и.пмй отрсіок способен в течение 48 ч при аксонот мсзисе иоїиикаюі редко и тль-
пронолии. вотужлепие. ІІатої помопичным ко в тех случаях, когда ожидаемой регсие-
прнінаком в болымиисгве случаев является рацпи перва препятствует соединительная
П0.1ИЫЙ регресс марсча в течение нескольких ткапь. Клинически важным признаком для
часов или лпсй,	осупіесі влеиия оперативного лечения слу-Ікирапраксия нракіически веема яв.ияст- жит сохранение симптома Типсля спустя
ся полностью обратимым сосюяпнем и ііс несколько пeдeJИ> после повреждения и од¬
новременное замедление восстановления
функции перва. Одиако и в этом случае оне-
рапівпое вмептательство с целью предотвра-
1ЦСПИЯ нарушения кровообращения нерва
должно проводи мося посредством щадящего
певроіпіза, при котором удаляют соедини-
іс’іьпоткаппьіе оболочки, не затрагивая со-
'-■улы. кройоснабжающие нерв, освобождая
пучки от сдавливающих рубцов (М.Р.).ipeôvei оиераіивиоп) вмешательства. Іхли
(Vii‘K нерва вследствие ишемическою \ю-
ириж h-ніія. свя іаиної о со сдавлением извне,
гтпновтся хроническим и нринодит к лаль-
нсишему нроі рсссируиши му тмфсжлепню
аксона и ^ фнпрог\. п-лражеіпа‘ переходит
И1 стснсии I cienem. II їа'Н.ко н спучас
нроло.тжаїошсімси славлення аксона пелс-
сооЧіаліо Hpt'ii'. ifitiic іскомпримпруютей
(И1С|	г.чіМіМЛ!;) и сіїчеіамии с ІфО-ЛОЛЬІ!' ' . Г > І ’ 1! ¡‘пГ‘ри іііриК.ИІ-
НЫХ соє,і' і = ;■ il' : м) U,.; , оГміючсь нериа
( іпиневрор ' І h ' І .1-! v'Hi vainiM xajiaK-
ісрна іірсимуіпссії'.снііп .і іи vмч ікои нерпаНевротмезис, или повреждение
HI степени тяжести по Sunderlandііри лаппом поражепии иарупіается функ-
иаиїмичсской иредраспоіцикі:*имогп.и) інія мілопеираіпліьіх сіруктур. Гіериневриііis с іавлсиии). например, вооласпі локісіклі
бороілм, Мсіодьі лечения аиа.!і(иичпі.і гем,
ЧП1 осушеспіляїоіся іірн компрессиопні.іх
син іромах нсрифсричееких иервов.Аксонотмезис, или повреждение
Il степени тяжести по Sunder/anciПри И(»м норижеиии іраима приводи! »< па-
рмнению uv,uocïHv)cm аксона с валлсров-
сКіїі» лек'ис-раииеи сю исри((>сримескі)Го
оіреша, ио ис иыилнас! тжрежлспия со¬
едини іелі.иоіиаииих сірукіурспм)ла нерва,И (Ч нічиє 01 HcupaiipaKCH\i аксоиоімезис
чаракк'риіуеня ісм. міо спустя псскон,-
м» диеі^ провоіимосп. по псрифсричсско'
му uipeiKV ике<'иа ін іаек’н иарунісипоіі,
1 очраииосп. щдоисиралыплч с\рук»ур
\w HomoiHci aKcuHV vmk umihii.ch, данаянервного пучка и, соогветст ветю, структу¬
ра самою пучка, а также эпиневрий ocia-
Ю1СЯ ппіакіпмми. Поэтому способность
прс>растаюпшх аксонов находим. npaBUJH.-
пьііі пу п* к дпстаіплюму пучку может сохра¬
ни іься. При Э10М результ аї восс тановления.
I.e. булеї jnt регенерация нерва адекваміоіі
(и Гн>лыпипсм\е случаев) hjhi де(|)ектиоіі.
npHBtviMuieii к синкииезиям ujm юиоіра-
фичсскп псираиилі.піам миаизп.ным опіу-
иіспиям, зависит в осиовном о і мес і а по-
вреждспия. їм расстояния, коюрое должны
<'Проіии» npv>pacia»omne в(>локна. В случае
иааичим показапиі'і к оиср;м иниі>му вм*-''
нппс.'п.спіу псрнопама.павї проводиіся не-
вро игі, Дскомпримируюпісе освоиож депис
((їиброзироваипоІ» соедиіимс.паюіі ікани за-
іраіивасі вэшмс.чучас и иерииеириіі. І.слипсрітьііі пучок в поисрсмпом разрезе іакжс
шммоіьтк п. ирорастаи. їм ироксимальиоіі оказывается фибріУіировапт.ім, то лучппіс
к> пай U ирлви ианїм иаіцківісиии Іиким рсзу и.іим.і сасдусі ожпдап. оі резскиии
обранім ири ін^нрсіцлімивиїсриа U сICUCHU поирс/кдсітоїо учасіка пучка u исмедлсп-
1.5 Классификация травматических поражений нервов49МОК) такры ГИЯ дс(|)скта i раисплаитагом
нерва. При данной стснени повреждения
регенсраінія пораженною участка нерва,
в том числе и после применения невроли-
іа (повреждение III С по Millesi) не дает
желаемого результата. В этом случае при¬
нятие конкретного решения в процессе опе¬
рации облегчает применение прибора для
УЗИ с высокой разрешающей способностью
(M.F.). Фиброзирование нервного пучка мо¬
жет выявляться пе только на поперечном
срезе, но и в продольном направлении.Невротмезис, или поражение
IV	степени тяжести
по SunderlandТравма может вызывать нарушение целост¬
ности периневрия, при этом в области по¬
ражения оказывается поврежденноҐ! струк¬
тура нервного пучка. Целостность струк¬
туры при этом сохраняется только за счет
) п и фас ц и кул я р н о го э г пт н е в р п я, котор ы й
после травмы подвергается фиброзирова-
пию. В сложившейся ситуации каких-либо
возможностей для клинически значимой
регенерации через поврежденный участок
не осгается. В больпиінстве случаев ко-
нечным результатом является образованне
мемрерьпзноіі невромы с небольшим коли¬
чеством прорастающих в орган-мпшснь
аксонов. С'ооївстсівенио, методом выбора
оперативного BMeniaiejH.ciBa в подобноіі
стуацпн служт резекция проксимальногоII	дисіа.іьііоіо участков и пределах злоро-
ВОІІ ікаїїи нерва с їакрьііііем дефекіа і ранс-
lUKimaiOM нерва.Нееротмезис, или поражение
V	степени тяжести по SunderlandНарушение целосіносіїї нерва можеі быть
произведено оеірі.ім нредмеюм. в мом
е іучае новрежтонне кульїеіі проксимально
и ineia.ii.iu) OI мееіа іравмм міншмальиоII	іребуеі 10.11.ко краеиоіі peteKinm, ніч'те
чеіо це іоеміосм. можсі бі.іи. иоееіамовлеііа
е помощью ііеіірора(|)иіі (уіііііиаиин нерва
«конеи-и-коиен»)І сли нарушение не іоеміоеиі ііерна іі|Н>-
михії.іо ИС іелеіние іуіюіі IpaitNH.I с іюнреж
іешіем іканеіі иерна и ти і ракционної о т»-врсждения с разрывом нерва, наблюдается
распространяющееся от места разрьгва сту¬
пенчатое поражение проксимальной и дис¬
тальной культей. Достаточной и адекватной
резекции поврежденных участков культей
в этом случае придается особое значение,
гак как дальнейшее закрытие дефекта транс¬
плантатом нерва может увенчаться успехом
только в отсутствие фиброза культей и ин-
тактности структур нервных пучков в них.Сочетанное повреждениеОдна и та же травма нередко оказывает раз¬
личное влияние на разные участки пери¬
ферического нерва. Поэтому травмы раз¬
личной степени тяжести могут сочетаться
между собой. Часто сочетаются травмы
I и II или III и IV степени тяжести. Если
первая комбинация не вызывает трудно¬
стей, то при пограничном поврежденииIII	и IV степени тяжести принятие решенияо	методе оперативного вмешательства мо¬
жет быть затруднено, так как в одном случае
\южет оказаться достаточным проведение
невролнза, а в другом необходима резекция
с последующим восстановлением целостно-
сги структур нерва. Еелн от момента полу-
ченпя травмы уже прошло некоторое время,
го отсутствие восстановления функции слу¬
жит показанием к резекции с последующим
восстановлением целостноетн. Для того
чтобы избежать полной потери частичтю
сохранной HJHi начавшей восстанавливать¬
ся функции, мы успешно применяем абсо-
ЛЮІИО новую технику шунтирования нерва
с номопц.ю соединяющею іранснлангата
«конец-н-бок» нроксимальнее и листаін,нее
месі а нонрежлення.Классификация по уровню поврежде¬
ния. Класси(|»икацня но уровню новрежде-
иня нерна целесообразна, так как чем более
нроксммально расположено место новреж-
лемия, ІЄМ хуже ітлеї [кмнтернацня. 1ак как
и iipoKcii\ía.'ibHbi\ оілелах ente выражено
шффузіюе раснреле.іение нервных волокон,
несущих раїлнчньїе (|)ункціні но нонереч-
нику нерна, )іо создает условия для нато-
ЛОІ ичеекой реіснерации е последующим
сокращением Mi.mm-aiiiaroiHicTOH или раз¬
ни тем (¡»еномена избьмочноіі іінне|)нации.
1 Общие положенияС амой большой проблс\и>й проксимальных
повреждений яаіяегся слишком длинный
п\ ть рсгенсрапии. При пчш. особенно если
мишенью сл\жт мышсчньн! орган, рсин-
нсрвапия настл пасі слитком поздно, когда
лснервированиая и нообрагимо атрофиро¬
ванная мышца > же не может быть рсиинср-
вирована. Так. например, при полнох! пора¬
жении плечевого спдстсния ие хлается до¬
стичь >лоаіетворительнм\ репльтатов ре-
иннсрвапии в мыпшах кисти. Понятно, чтоденермаппя иродо.чжиіе.чьмосіыо юл и бо¬
лее ИС осганляет надежды ма ммммічески
чиачимое моссгамов.чеммс фумкммм мыпии
однако для нархиіемиїі чуисіїмисльмосії!
ОІрСІОК Врсмеми. после К0Г0р0Г1> ИОІМОЖ-
но носстаиовлсиис. лмачмгсмплю ллшшес.
Предположения о М03М0ЖМ0С1М укорочения
пути или времени регемерацмм являются
основой для булупшх копцепмміі и области
рекоиструктивноіі хирургии перифериче¬
ских нервов.1.6	Опухоли периферических нервовТерминология. Широко распространен¬
ная тсрминодотя наиболее частых опу¬
холей оболочек периферических нервов
была предложена рабочей группо»! ВОЗ
Пабл. 1.2М369|. Болес подробные сведения
п г г ,1иенни различных форм разработаны
и другими авторами (393; 402; 618).Опухоли оболочек иервов. На основании
I нстопатодо! 1 и\ и^линаков п лсмебно-
пракгическ'и.ч харак1сриспи: среди опухо¬
лей иерк^млч (ннл'И''чск рл ;.чичаю1 исрромг>!
(шнанног!	Солитгфг сневромы. ; г-'. ) " \.1; .1 ;'-риы палмсад-
мое раСГЮЛ1Г-^	■ М, !! (м..1Ь11.ЮеК()!И1чес1Во коллагснон1.р и: ог- лайным Кшске (3%). в 54% случаев локали¬
зуются по сведениям на слуховом перве,
в 29% - на спинальных корешках и лишь
в 14% - на периферических нервах. Среди
последних случаев они особенно часто рас¬
полагаются в области плечевого сплетения
и седалищного нерва. Так как солитарные
невромы не обладают способностью диф¬
фузно прорастать в ткань периферического
нерва, их можно полностью удалить с ис¬
пользованием операционного микроскопа,
при этом непораженные волокна остаются
ин'гаклными. Плексиформные нейрофибро¬
мы. гистолог ически представляющие собой
пучковые разрастания, а иногда миксома-
тозные структуры, особенно насыщенныеТаблица 1.2 Опухоли периферических нервов (К1е1Ьие$ еГ а1., 1993)A.	Шваннома (неврилеммома, неврома)Варианты:1.	Клеточная
?. Плексиформная
3. МеланотичрскаяB.	Неирофиброма
V Очагдван (солитарная)2.	ПлексиформнаяC.	Злокачественные опухоли периферических нервов
Гм(*ирогг-'инг»н сг1ркома, анапластическая неирофибро¬
ма,	твенная шваннома)1,	Зпителиоидиые2.	Огту?;апи г м^зшчнои мьчеихимальной и/или эпите-
лиил11ис1й дифф('|>01циацией3 М|?ланотич(ч КИР
О. Другие, редкие опухоли; периневриома, миксома
(нейротйкомй), гранулнрно клеточные опухоли,
тритон опухоли, гемангиома и липомаСтепень тяжести по воз
I или III или IVКод 1С0-0
9560/09540/09540/09550/09540/3
1.0 Опу/ОЛИ í^f•fJИфf^pИЧf'f-ки/ Hf-fJHOHia)Ji.'iaiciK>iu)ii сослммтслі.ііом ікліімо, іі;і
iipoiim, CKJioMHi.i к лпф(|)у'іМ()Му iipopiicia-
imio и псрипміі пучок, по vioNiy их рсчскция
с сохрамсиисм nopita, как ираиило, исиоі-
можма (176). IVviKo маблюласмыс cojnnap-ПЫС опухоли, COCIOHMUIC ИСЮМОЧИІСІИ.ПО H i
псримсиральиі.іх клсгок (исримсмриомм)
(см. рис. І.Ні), отлмчаїоіся оі псйрофибром
м исиром ио сиоим Іисгоиаіолої ичсским
и иммупохимичсским снойсгнам (634; 635;
757). Мри иериисириомах встречаются ци-
іоі сисіические аберрации, по их нельзя
однозначно отнес ги к иейрофиброматозу
1-ю mm 2-ю тина (86). В отличие от них,
редко наблюдаемая (болезненная) гиперпла¬
зия и гипертрофия телец ІІачини (в тканях
кисти) может сочетаться с нейрофиброма-
тозом (843).Множественные нейрофибромы и не¬
вромы натогномоничиы для болезни
Реклингхаузена, наследуемой по аутосомно-
доминаигному типу. Зіюкачествепиое пере¬
рождение невромы считается редким явле¬
нием, тогда как саркоматозное перерождение
нейро(|іибром наблюдается у 4-29% пациен¬
тов с нейрофиброматозом I -го типа (663).Кисты и ганглии. Кисгы, развивающиеся
па первпых корешках, представляют собой
закрытые кистообразные опухоли, которые
происходят из синовиальной оболочки кап¬
сулы позвонковых суставов и ограничены
корешковыми или арахиоидальпыми мап-
жегками (393). В зависимости от локали¬
зации опи могут создавать условия для
компрессии спинного мозга hjhi корешков.
()|ИОСИгельпо часто паблюдаюіся ганглии
периферических нервов, когорые раснола-
гаюгся преимущесгнсипо па малоберцовом
первс и обласги головки малобсрцовоіі косги
и иа срединном нерве в обласги занясгпою
капала, вьгилвая болезненную ко\тресспю
)|их нервов. Опи содсржаг \ип<сомагозную
жидкосіь, часго іакжс іак иазьіваслн.іс пе-
нисіьіе КЛСІКИ и связаны с синовіиип.ньїми
кисіами сусіанов. В больїіппісівс случаев
гаїїглпм располаї аіоісм в )нііпевральноіі
ікамм и ііпогда ньісіупаїоі н перипевралі.-
іи.іс слон. І'сли пс проііівссіп riiuircJM.Moro
удаления всех кі)Мноіістон опухоли, часго
разниііаюіся ее рецидимы. хоія при >юм она
и НС является злокачссIВС1ІІЮІІ.Метастатическая инфильтрация пред
С1ав11яе1 собой нерелкое проявление
качес (BciHioH лим(|)омы, включая болезнь
Ходжкина и синдром (‘езари (собс(венное
неопубликованное исследование, M.Schrr>-
der) на нери(|)ерических нервах. OcoGeinio
склонна к инфилы рации нервных корешков
лимфатическая лейкемия, нередко встреча¬
ются также мезасгазы карциномы в мягкую
мозговую обо;ючку (карииноматозный ме¬
нингит).Опухоли, возникающие из клеток нерв¬
ного гребня. Нейробластома, ганглиоией-
робласгома, ганглионеврома, параганглио-
ма и феохромоцитома представляют собой
опухоли, происходящие из автономных
клеток нервного гребня (643). Они нередко
наблюдаются в сочетании с нейрофиброма¬
тозом. Это заболевание проявляется в двух
формах: 1-й тип (NFI), классическая фор¬
ма, в основе которой лежит мутация гена
на хромосоме 17qll.2; этот ген кодирует
протеин, называемый нейрофибромином;
и 2-й тип (NF2), иную по генетическо¬
му происхождению форму по сравнению
с 1-м типом, которая встречается в 10 раз
реже и развивается вследствие мутации
в локусе 22ql2; соответствующий продукт
гена обозначается как мерлин (моэзин-эз-
рин-радикеин-нодобный белок), или шван-
номии (419; 798). В соответствии с крите-
pnHNH! Co/jsensi/s Development Conference
Национального института здоровья (США)
в отношении NFl,для постановки диагноза
достаточно двух из следующих семи кри¬
териев:•	появление шести или более пятен цвета
кофе с молоком и максимальным диаме¬
тром >5 мм у пациентов препубергагно-
го возраста и >1 мм в гюетпубертагиом
периоде;•	наличие двух или более нейрофибром
любого типа или одной плексиформгюи
не|'фофибромы;•	веснушчатосгь подмышечной или нахо-
Boii o6;iacrn;•	глиома зрительною нерва;•	наличие двух или более узелков Лпша
(гамаргома радужной оболочки);•	характерные изменения костей в виде
лиснлазип клинонндио]! (крылов1ищс>п)
1 Общие положенияКОСІМ Н ІН ИСЮИЧСИИЯ коркопого С.ІОЯ
иіимимч іруочаїмх косісії. то міроиан-
иою іі;іи н сочетании с мсонлоарі ротом;•	на.їичис N11 у ролсіисніиіка (иамрнмер.
у олиоїх-) ит ротиіс.тсй. ópaia. сссірьі или
реоеика), коюрьііі оіисчасі матнамным
кріпериям.Н сооінеісіиии с криісриями ('í)//.vc7/.v;/\
DcwlopmaU Confcrcm c r оіиоиіснии N12,
лиаі нот может быть ііосіаилсм мри наличии
ОЛНОІО ИТ слслуюіпих кріпсриев;•	лкустороннис опухоли VIII мары чсрем-
иых нервов. *арс1ис1рир0ваиныес момо-
1ИЫО MP I или КІ;•	наличие N12 у ролсівснимка I сгеменм
родсіва, олиосюроиияя неврома слухо¬
вою исрва. либо наличие лнух ит слслу-
ІОПІИХ иритнакои:нсіїрофиГірома.МСНИНІ иома.I тиома,
шнаниома.юисми.'н.на« талняя полкансуляриая ка-
іаракіа.И мск.мочтс.пьмых случаях иаблюлаегся ма-
слеловамме N11 в сочекшим с N1-2 ((>02).Другие опухоли, Птредка ма пер1к|)срм-
чсекпх нервах наблюдаются 1емам11н>ма,
лсйомнома. лимома, (|)H6pi)JMMioMa, i мст но-
циюма н меланома. Опухоли могут выты-
Baih симптомы, т ребующие дифференциаль¬
ной лиагносшки. например, с синдромом
шпяспюю канала.Утолщения нервных стволов и корешков
при I 1Н1СрГр0фичееК0|'1 меиропатии могут
Л0С11па1ь размеров опухоли и сдавливать¬
ся в анатомически узких каналах. Мосле
jiyncBoii терании наблюда;тсь атипичные
злокачественные опухоли нервных оболочек
(214). Зндоневральиые структуры, пазван-
ные Langhans эндоневральиыми разраста¬
ниями и обозначаемые в настоящее время
lepMMHOM «тельма Репо», являются след¬
ствием хронического сдавления, например,
мри мета1арзалгни Мортона (см. рис. I.8h)
(SIS). Цетралыюе место в дооперацион-
Ht)ii или лобнонс1н1ной дна! постикс злока¬
чественной опухоли периферического нерва
занимает ангиография, нрн пеобходимости
иронолнтся сунраселе1с1ивпая ангиография.1.7 Физиология и патофизиология функций периферических
нервов и мышц1.7.1	Ионная теория раздражения
и проведения возбужденияМембранный потенциал
и потенциал действияИсрииыс и мышечные 1н»;в)киа іжружеиьіМСМОріИІОІЇ, и koioptili ІІр1)ИСХі»ЛИІ МИОІ ИС
мроиічсі.і, оиисывасмыс и лаииоіі пане lio
иін'К ісіочиоіі ЖИЛКОС1М с!»лержиісн зиачм-
істі.ио óvvn.iitc иоиои иімрия и хлора, чем
no liiiyipcimeíi cpe te luvTOKoit Циіоитаїма.
иііііроти. oofiiui ионами к.і іия. а мкже
сотержиі различные кр>иные анионы
Mv'-Ь IV инуїреипнм солержимі.ім ио.шмиї
Н ннек ІСЮЧНОН Сре.ТОИ е\иіееі»уеі ріИІІОСІЬ
иоіенин.) ІОН поря.іки (>0 '>0 мИ. причем
tiMNipi'MnwM cpfTH іаряжена оіримаїсльно
\ю іипоніснніо к иненінсн ' )іа р;і іні»си. oúo-н(іічаеіся как іюіенциал покоя. І іо (|юрмулс
Нермсіа можно рассчніать потенциал рав¬
новесия для различных ионов. Моїенциальї
равновесия, рассчніапмьіе по этой форму¬
ле, <)чень близки но змачепию к нотенниалу
равновесия калия, тогда как со значением
иоіеиммала равновесии паїрия они иіачн-
іельїю |іасх<>ляіся. ( ледіїнательпо, в покос
мембрана xopt)iiu) пропинаема для иоиои
калия, іогла как для ионов маїрия она нрак-
іически немромицаема.Перед ІСМ как описам, процесе ж>ібуж-
лсмми мембраны, следуеі упі>минуіь о сс
».текірическмх сноіісІнах. Пиеклеіочтім
жилкосіь, іак же как и аксомо- и ммоііла»-
ма, іірелсіаи іяеі собоіі хороімиіі нронолмиї'
»лекіричсскою іока. Мембрана, намроп'*'-
ив іисіси Х01Я и месонерімсімм.ім. ні> »н>*
ініором. Почому с.ііедуеі ожидаїь. чп>
у мембраны сси. >лскірмческая емм>і.>'’
} .7 Физиология и патофизиология функций периферических нервов и мышц53IІІ) мембрана мс полное iмо служи i изолято¬
ром, іак как она нронииаема для иекоюрых
заряженных чаеінц. Примем, как показано
иа рисунке 1.10, (VIрезок мембраны за еди¬
ницу емкости (с,„ емкоем> мембраны), на-
нранленньїіі iiapajijicjn.HO соїірогиилению
(r,„ соиротивлеиие мембраны).Так как диамегр волокна по огноіиению
к его длине очень мал, внутреннее сонротив-
ленне (г,) можно не учтывать. Если через
мембрану пропустить гинергюляризирую-
ІЦИІІ или деполяризирующий на нодпоро-
говом уровне прямоугольный ток, вслед-
сгвие этих свойств мембраны происходит
изменение мембранного потенциала, кото¬
рый эксноненциально нарастает и падает.
Мембрана волокон скелетных мышц обла¬
дает значительно больиіей емкостью, чем
мембрана нервных волокон, поэтому нарас¬
тание и падение мембранного потенциала
у последних происходит гораздо быстрее,
чем у мышечных волокон.Если через мембрану проходит электри¬
ческий ток, направленный наружу, то сна¬
чала ироисходіп локальная деполяризация
с эксноненцпальным нарастанием и па¬
дением. Когда мембрана деполяризуется
до значений, находящихся между 50 и
60 мВ, разниваеіея новый феномен. После
окончания ирохождення тока нотенциал
ие сразу возвращаегся к исходному значе¬
нию, а нроисчодт гак называемый локаль-
ііьп'і 01 вег. Пноіда мембранні.ііі нотеїнціал
через короткое время возвращаегся к ис-
чолиому, ш> чаще раниіваеіся ноіеициал
лейс I ння. )\о приводи I к быс I рой леї юл я-
рнзации и HepcNfCHC иіака иіряла мембра¬
ны с 01 ртиие.зыюго на положигельный
и лосIНІ аіошеї о 20 50 мИ. таким образі>м,
инугреиияя среда сганоитси но.іожиіель-
но заряженной но omoiiieiimo к инешнсй.
Через кор1>1кое время заряд иозвращаеіся
к HcvtvHioMV значению іюіснцнала нокіїя;
проло'їжп іс’н.іюс І ь ноіенциала леї'іс і иия
без осіаіочноіо ноіеициа іа сосіаи.іяет
І мс. Оі месіа сиоеи> появления но-
існциа І лейсіиия нроиодиіся и <нюн\ на¬
ирам іеиияч черс І ИСС НОЛОКНО. Іірм »ION!
ачні’іиіула сіо не снижаеіся. Ма рисун¬
ке І II нокаіан іарсі неї риронанні.ій мо-
іенциа 1 іеіїсіинн. І іо пик расіюлаїасісч
иб МІНІ уроннн иоіенцнал.» раніи>несия л.іяНаружный раствор-WW^	*	A/W	'	/\ЛЛЛ-Г	г,	г,Внутренняя часть волокнаРис. 1.10 Схематическое представление об элек¬
трических свойствах мембраны (цит. по; Katz J,
Nelson W, Forest R et al. Cryoanalgesia for postthora¬
cotomy pain. Lancet 1980; 1; 512-513).натрия, который можно рассчитать по фор¬
муле Нернста.При появлении потенциала действия про¬
исходит значительное селективное усиле¬
ние проницаемости мембраны для ионов
натрия, что вызывает устремление нх че¬
рез мембрану Это приводит к упомянуто¬
му возвращению мембранного потенциала
к значениям, близким к потенциалу равно¬
весия натрия. Через несколько миллисекунд
проницаемость мембраны для ионов натрия
возвращаеіся к своему исходному значению
(см. рис. 1.12).В NJCMopane раснолагаюгся каналы, нро-
нпцаемые для ионов натрия или калия в тот
период, когда они открыты. Деноляризацпя
мембраны оказывает влияние на откры-
ІИС каналов для натрия и, соогвеїсгвенно,
сгимулируеі юк ионов натрия вііуїрь во¬
локна. С' неболыной задержкой происходит
медленное нарасіание ироницаемостн дляРис. М1 Внутриклеточный потенциал действия
мышечного волокна человека (межреберная мыш¬
ца) in vitro при температуре 37“С.
0СЧЦИ6мВ-so1C-tK' СПООООНО. л i.liOM V IpN lONi МОЖ01 po.nn-ронагь Mil noHv>c pai ii\*)Kvmu' (;ич'о nv>iubiii
и ouivH'mo 1ьный рсфраморнмп мерно*).
И m'' iipcM4 магрионыо клиа 1ы окчпмна-
K>ivs нромснно nuVioKuponauHbntM. и мом-
орана ciaoH.tHinp\ou'4 ik\k'k'ihmc поны-
iuoMHOM upommacMociM цч ионов калия.
1'мижоиио воипдимосп! n|4>Hc\ivim 1акжо
при гтиамьном ирохожлонин импульса.
Эю Cv4'i4>4HH0 HaibiHacivM аккомолащюй.
OHv> noKa.ibiBacT. чю для во1иикионсния ио-
1\'нииала дс1клвия нооо\оли\и.1 ua inopoiv-
выерафялы. возникакпцис при 1а\и>1каиии
цепи пос1\'»янноп> 1хжа. .Лкк\>молапич про¬
исходит также при мслленном нарастании
VlCKTpHMCCKOR-i импульса. В СВЯИ1 с >тим
возникновение потенциала действия воз¬
можно, но лии]ь при воздействии надпо-
роювых раиражителей.с	’	^	5	4 МСГ.-: М2 С>е'/зті*'-ескс^ пре.істзвпение об из-
метении псг^к/^земості'! ’,',1г^юрамы для ионов
калг= ".	в: потенциала дей¬ствие	~:^lБeдeнывnora-рифмическои ізвисі-лл:.- іионов калия, которая достиіаеі сноею мак-
снч\лш тогда, когда утэовень проницаемости
хтя ионов натрия уже возвращается к зна¬
чениям в покч>е. При этом происходит у си¬
ление поток'а калия, который ктапенсирует
предшествующий поток натрия и приводні
к реподяриіаини мембраны. В результате
в конце потенциала деііствия волокно со-
держи! несколько больше ионов натрия
и меньше ионов калия. Потоки ионов, про¬
ходящие во время потенциала действия.
состан.тяют лишь несколько пмоль см\ по-
пому они ираклически не вытыкают и ше-
ИЄНИІІ коицентраиии ионов во внулреиней
среде волокна и во внек-теточиой жилкосш.
Иеболытк* нтмеиения коипстрации после
прохождения потенциала дейсівия медтеп-
но корриіируются с помопп*к> наїриевоіі
помпыВо время и в ІЄЧСПИС короткою периода
послс поісптисіа дсйсіния ві>^кжпо совсемПроведение возбужденияМышечные и нервные волокна представ¬
ляют собой достаточно несовершенньи!
я^кабель». При электротоническом распро¬
странении от потенциала действия в тече¬
ние нескольких миллисекунд оставалась
бы лишь небольш;1я часть его изначальной
амплит\ды. Однако нетрудно доказать, что
потенциа^л действия проводится с неизмен¬
ной а.мплитлдой по всей длине волокна. Это
проведение объясняется с точки зрения так
называемой теории слабых лхжов (рис. 1.13).От раздраженного участка волокна ло¬
кальные импульсы устремляются к нахо¬
дящемуся до этого в покое следующему
отрезку волокна (вследствие разности по¬
тенциалов между раздраженным и нахо¬
дящимся в покое отрезками волокна). Эти
направленные наружу потоки оказываютв.лияние на частичную разрядку емкости
мембраны в нераздраженном учас1ке волок¬
на. Непосредственным резулыаюм по1^^
служит снижение мембранного потенциала,
вследствие чею повышается ироиицаемость
для иоиов натрия, которая, в свою очередь*
вызывает приюк \юиов натрия и дальие!»-
шую деполяризацию. Когда порог раздр^»'
жеиия оказьишется нрсодолсиным, в тЮМ
отрезке воз!И1кает нотенциал дс1к'1вия. Чембольше емкость мембраны и ВИуГрСННее С'О'прогивлепие волокна, тем боль\не вpe^íen^^
] ' і|’и П»«‘ИО| МЧ и tt.llnijMI	и»1 фуикмии ІІ'Ч |Ц»|Ч‘| ІИ'ИЧ КИ» И»'|ІІИІП и MUUilí1|>V4'\0UM lOK.l II.IIONU IIMIIN \)Л\ МЧ ІСППІЧpii umm» ».ЧЧЧ' inou> \ч.к іка и. ^ lo и>или'K'vt Mc iK'imco р.кііросіїїличсич iumciiuim i
10ÍU IHM4 I^H\ ipcmico coiipoiми icimc (.ниі
oHi OI їмлмсіра Mo uiKMii Чом lo мис мериМОС МІМ NM.MMO'MU>C MO IOKMv>. ЮМ ño M.MIC
СКОрОСІЬ Мроио ICIMIM Иі>илж ісммч МО нему.I	viMKaNMi ра і іражоимч ^мlo мммі иірі>иаммі*і\
меримых ИО ІОКОМ 4U IH10UH UVn>Kt> расмо ІО-
жсмммо иа рассіояммм 1 2 мм лруї оі іруїа
мсрсчнаїм І’ати^о. їло мсморама иоліжма
махоимси и нсиосрс.ісгисммом коиіакю
с ИИ0КЛС1ОЧИОІІ жи дкое ІЫО. 1 laxoчніиаяеч
меж.ч> ними миелиноная ооолочка с.мужіп
иіолягором и ие ироиуекасг мереч мемора-
иу могок иоиои. кроме >1010. лиамегр на¬
триевых каиалои межуїєлконоіі мембраны
в огличие ог иерехваюв Раииье очень ма і.
Передача имиуін.еа и іт\ волокнах нро-
иехолнг еа.чьіагорио оі одного иерехвага
к лругх>му н ио>юму іиачиюльно быстрее,
чем в бсчмякотых волокнах. Одиовременио
в NHKVMiHnчированиых волокнах ироиеходи г
іиачите.)и>иое накопление >иер! ин, і ак как
раздражение охватывает .тпиь огноентельно
iieNmorne участки волокна.1.7.2	Двигательная единицаДвигательная едиинца нредетааііяет собоіі
клетку нерелііего рога снпииого мозга с ее
леидрт ами. а также все Nuwuic4nbie ио локна.
иинсрвпр>емые из се аксона. Оиределсние
количества мышечных волокон, входямміх
и сос тав 0ДН0ІІ двнгательноіі елинииы (нор¬
ма иинерваини). затруднено тем, что около
4(V‘o всех нервных волокон ОЛНОІІ мытечнои
ветви ЯВ.МЯЮТСЯ чувстиительиымн и также
1ЄМ, что ipyniia юнкпх мотонсііроиов ии-
иервирует не рабочие ли>имечные волокна,
а волокна NH.MMe4nbi\ веретем. При >юм
в NH.Hiiuax кисти сочержитея около 100.
и иередиеіі бо.льиіебермовоіі ^и>иицe 445,
а в илаипме	двигательных єдиний.Норма иииериамми скелетных лм»тіи иарь-
ируеі: OI І ИН) для мелких %u>iuiu кист
до 1 2000 для икроножном мьмммы. И на¬
ружных NM.MMuax гла ta наблюдается даже
норма минсриаіиіи оі І 5 ло І 7. Ih >юіо
сісдуеі. что и случае нейрогемион атрофии
иыяиляемые ирн биопсии I руины и 10
50 aiро(|)ировамных мьмиечмых иолоконРис. 1.13 Схематическое представление теории
»слабого тоК(1" при проведении возбуждении
по безмякотному (вверху) и миелинизирор.жно
му (в середине) нервному волокну. Стрелке! пока
лывает направление проведения возбуждения.У	миелинизированного волокна межузелковое
расстояние по отношению к диаметру волокна
представлено как слишком короткое, Поэтому
внизу для сравнения приведено еще одно волок¬
но с правильными пропорциями межузелкового
расстояния и диаметра волокна (К - перехваты
Ранвье).могут не прслстакіять исн> лиигагельн\к>
единицу целиком. Прижизненная окраска
метиленовым синим ноказьіваеі. чю конеч¬
ные разветвления ра зличных могонейронов
перекрывают друг др\ га. С’ помощью муль-
ТИ глектролнон VCXHUKH можно уви деть рае-
нространение и ра іветалснис лвигательиых
единиц. Волокна отдельных единиц в la-
виснмости от инисриируемои мымиии рас¬
пределяются ііренм\ ніесівенно по крм овой
reppuTopHH диаметром 5 11 мм. На >ioíi
площади инерсметиваютея» т>локпа 20
30 различных слиним.Все МЫИ1СЧП1.1С волокна ипуїри одной
двигательноіі сднпимы мрмиал.лежат к і>д-
иом\ и тому же гистохимическомч тин\.
Различные 1ННЫ иолокон имеют разнос
механическое «новедеине». П пормальиоіі
мышме мышечные волокна оі челыюй еди¬
ницы ¡>аспо,1Южены ма міомяиуюіі іер|>н-
юрии в 5 11 мм беспорядочно. При iieíi-
рогенио.м норажеинн ттервацию \н.ішеч-
ных во.локои, оіносящігхся к лвіігаїельиой
единице нораженноіі ганглиоиіоіі клетки,
беру т иа себя мрорасіаіощие коллаїерали и і
ни гак moro аксона, иелслсівие чего обра і\-
юіся бо.лее крупные двш ате.льныс едипицы,
а также группы мышечных волоком е об-
ЩЄІІ иппериациеп. I ели данная іапглпопіаяI
S61 Общие попожонияк-ісіка іакжс поіиоаої. р;пиииасия гіки>-
іоіи'кч'кая каріима .'рупповои атрофии со-
сч'їнмч мміисчнмч luviohOM При MiioiiaiMM
поражаїоіся мышечные ио іокма раммчных
шшакмьиыч с пініш. (\ч>імеіеіиеішо. приI	ik'KVïoiическом нсеїелонании реї іісірмру-
ен'я чаоїичиос расположение ікполоіичс-
скич ичмсистііі Па рисунке 1.14 схемаїи-
ческн и юоражены З лині аіельмме слинмны
н ич ишснеиин нрн исироїсином іиш мно-
наї ичсском нронсссе1.7.3	Нервно-мышечная передача/Іниіarc н.ная конисная пластинка нрел-
сіанлясі собой іииичнмії чнмичсский си¬
напс ісм. рис 1,15). Н іірсснмапіичсском
окончании раснолаїаюіси іак называемые
сииаиіичсскнс нуімрькн лиамсіром около
5(1 им. коїорьк солержаї ііерслаіомі\К) суб-
СІІШНИІО .Ilk ІИ ічо.іин ( 'о;ісржаиис одного
нуіьірі.ка обоїначасіся как киані. Для ні>і-
снооох'. к іпіи аис'їн.'іколнна при прох()ЖДЄ^
НІШ ноіенииа.ла ісіклкия нс' -''м іцмо при-
іу кіиік' ионон калі.ніімН ІКЖОС 1Нроїк \‘ ) МІ І пос ІоЯПИОС В1>1'свобожлсіїнс ОІ II' Мі !.! iv.i-, ;імсіиі>.(»
лина в сим;іііп; і'. ■ . - ü.» ч. \:ісіп і\олмн
ІІрИВОЛИЇ к ПОВЫПк'ИП'- .¡;UM ihl.ü.MociH
ІІОСІСНИаіІІИЧССКОЙ мемпр:и;ы і ! vU; 1КИ\
каїионом. нрсжлс вссіо калия и иаірия,
Ионіиінснис нроиииасмосіи ліія наїрия иы-
імвасі CU) ириіок и лснолирнзацию носіси-
наїпичсской мембраны. )іа лсиоляри'шция
ЯНЛИС1СЯ іюлнороіовоіі и не ві.ізі.іиасі далі.-
нсішісіо ііровслсиия иоісішиала лсіісівия.( иомоии.н) микрі) ).і|СКІр(>ЛОВ се можно
зарсі ікірироваїї. в вилс «миииаіюрмою
иоіснииала М)НМсиой нласіинки», а прн
»лск'іромноїрафии (')МІ ) в вилс шума
КОННСВОІ1 нласіинки.Иогснниал ЛСІІСІВИЯ. нрохіїляїниіі ио лви-
іаіс іьному нервному iuviokhv. віан.іваеі
в нрічииан І ичсском окончании при іок ионон
калі.нин.а іс, в сіииоі>чсрсль. нриволяї к вы-
свобожіїсиик) в сииаиіичсскув) іцслв око-
ііо 100 міаніов амсіи.ііхолина Резулыаюм
инляеіся бо їсс вкіражсиман лсно,ііиризамня
іич кинатичеі'кои мембраны (ноісимн-
а і коинсипії іріаеишки) Прн нрео.зозсмии
барі.сра рамр.іжснии иояв.аясіся ноіснимал
к'неінии. коюрі.ііі iipoiHViHU'H ла наїїс.Лмепі ічолпп очепі. бі.іе І ро расі неп І ЯСІ ея
с ііомоііп>к> чолмпзсіС|‘>азм ма чіїліім м ук-
суспувї KMCJIOIV. кч)И>рыс ne способны ока-іі.інап. нозлсік'іимс na !Н>сісппаіііичсскуіо
мембрану Дейсівмс апеїм ічолііііа пролол-
жаеіся лиіін> І МС. С помоіцшо піп пбпіоров
чо.лин кчеразм можно замеллп 11* распад анс-
іилчо.іінна п. іакпм образом, продлііп. сю
дейсівис. Кураре являєіся конкурсніимм
нні ибиіором ацсіп іхолиііа в оііиіінсінш
pencilіоров nocicnnaiiiическоіі мембраны
н нрспяїсі нусі. таким образом, передаче
возбуждения. Декамсюипй n сукцинил-
чолии іакже блокируют передачу возбуж¬
дения. Как п ацсіилхолии, onn иызывакп
деиолярнзаппю посгсипап i ичеекой мембра¬
ны. Боїулииичсскпіі юкспи препятствует
высвобождению ацетлхолпна пресииан-
1НЧССК0М окончании.1.7.4	Сокращение мышцы
и электромеханическая
передачаНа рисунке 1.15 показано расположение
мнофиламситов и саркомерах. Актиновыс
и мнозиповые фпламенії.і частично пере¬
крываю! друї друї а. На поперечном срезе
в юнс перекрывания впдпо гексагональное
расположение филамептов, причем каждый
10ЛС1ЫЙ филамент миозина окружен ніе-
С11>ю и)нкимн филамешами акгина. В со-
ОІВЄІСІВИН с іеорнсй Sliding, во время со¬
кращения филамсты скользя i napaллcJHЛ^o
друї друї у, не изменяя своей ДЛИНЫ (меха¬
низм скольжения филамептов). Мри тюм
1-волокна сгановяїся короче, віілої ь до пол¬
ного исчезновения, в процессе скольжения
филамстов в отдельных гочках образуются
связи нерскрсетые мосшкн, однако они
сущесівуюі дииіь в ісченпс короікого вре¬
мени и замсняюіся другими связями в дрУ'1ИЧ іочках. Так как vioi процесс нроіекаеі
в одном нанравлеини, {|)пламен іьі при иом
как бы ііроіалкиваїоіся шіуїрь друї ДРУ'
іа. Г'слн мышца находиіея в покос, ю іь*‘
.'НІЧИЄ в ней Л*І*І> ііредої вращаеі рсакіїиіо
межлу акпіиом и мио ніном («смяі чаюшсе>^
дейсівис ЛН1>). Д.ИЯ осуіцесІвлення еокрі*'
шения ЛГ<1> расщенляеіся под влиянием
A l М>аии акіомнозина. 1 Іослсдния акі ивирУ'
с І ся ионами кальция, д.іія полной акінваїїи^^^
1.7 Фи)иологин и гыгофи жология функций'^^¡^фг‘рич^^гки/ н#^pвoíз и мышц	5?Рис. 1.14 Мышечные волокна, относящиеся к трем различным двигательным единицам, распределе¬
ны в норме на определенной территории хаотично и смешаны друг с другом. На электромиограмме
приведены нормальные двух- и трехфазные потенциалы действия и интерференционная кривая при
максимальном произвольном мышечном сокращении. При нейрогенном расстройстве в мышечные
волокна, относящиеся к двигательной единице пораженной ганглиозной клетки, прорастают коллате-
рали от здоровых аксонов, вследствие чего возникают более крупные двигательные единицы и в той
или иной степени происходит образование групп совместно иннервируемых мышечных волокон. Если
ганглиозная клетка погибает, регистрируется гистологическая картина «групповой атрофии» соседних
мышечных волокон. На электромиограмме наблюдаются большие, частично полифазные потенциалы
и разреженная интерференционная кривая. При миопатиях поражаются мышечные волокна различ¬
ных двигательных единиц. При гистологическом исследовании выявляется, соответственно, хаотичное
распределение изменений. Обусловленное этим разукрупнение отдельных двигательных единиц реги¬
стрируется на электромиограмме в виде низкоамплитудных, частично расщепленных отдельных потен¬
циалов, которые, однако, даже при небольшом нарастании мышечной силы могут сливаться - полный
интерференционный паттерн (потенциалы низкой амплитуды).
1	Общие попо'кениясиаемасостояниисостоянииМитохондрииМышечное волокноРис. 1.15 Схематическое предаавление нервно-мышечного соединения с моторной концевой пла¬
стинкой и мышечным волокном, содержащим миофибриллы, а также тубулярную систему.необходимо 1-2 иона кальция на одну моле¬
кулу миозина. При расслаблении, наоборот.
АТФаіа актомиозина инактивируется вслед¬
ствие уменьшения концентрации каїьция.
вновь образуется АТФ. которая способна
оказывать расслабляющее действие.С окращение скелетной мышцы проис-
ХОЛИІ с помощью потенциала действия.
Потенциал действия значительно короче
но времени (1-3 ме), чем отде;п»ное сокра-
шение. коюрое продолжается примерно
КЮ МС. При )Том максимальная амплитуда
сокращения лостиіаеіся лишь спустя ;х;т-
тсльнос* время после окончания потепци-
ала дейсівня. Поіспциал дсйсівия вызы¬
вает сокращение скелеіной мымщы. по он
нсоказьніаеі нракіически никакого влияния
на цродолжитс;ц.пос1Ь и амплитуду отдель¬
ного сокращения. (TOJH. больніая разница
между пp(^ U)лжиl eJп,noclью по I СП пиала
ДСИСІМИЯ и ОІДЄ-Н.П0І0 сокрашсппя мышцы
іасі скслсгпоіі мышце возможность сум¬мировать два или несколько сокращений.
Таким обраюм, при высокой частоте потен¬
циала действия может возникнуть тетаниче-
ское сокращение, максимальная амплитуда
которого во много раз превосходит амплиту¬
ду отдельного сокращения.Для того чтобы мышца максимально эф¬
фективно осуществила свою контрактиль-
ную функцию, необходимо, чтобы все cap-
комеры сокращались одновременно. Если
ЭТ010 пе происходит, неактивные саркомеры
могут растягиваться, и укорочение мышпы
достигается в мепьптей стеиени. Вследствие
тою, что проведение возбуждения lipOHL''
ходит относительно быстро но сравненин)
с сокращением мышцы, тю требование
в некоюрой степени ньто;н1яется для от¬
дельного сокращения. Вн1е более благ^’'
приятные взаимоотнотения наблюдаются
при тетаничсском сокращении, когда
саркомеры в [счепие длигeJП>нoгo времсН!
остаю1ся укорочетп»1ми.
1 ’ *ІЧ1 ПЮППГИЯ и ГМТГіфи UK »n» іГ ИИ функции ГИриф<( ІИЧ^Г г И / Н«‘рИОИ и »Аыти\tc\aim п) ) 1скгромс\;нт'кч к1>11 нсрс.т-•	III (>с1аскн 1юка ло комиа ис ипчсмиым,
Нотснпна ! КМ1С1ВИЯ мс проск> служт пу¬
сковым мсхаммчмом сокращения мг.ипиы.
П он НС ЯИЛЯС1СЯ потоком. которы11 протека¬
ет во время paгlpaжe^mя чере * внутреннюю
среду КЛС1КН. активируя систему сокраще¬
ния. Нмсюн1егося в распоряжении времени
слишком мало для того, чтобы активирую¬
щее Веи1ССТВО с поверхности клетки волокна
скелетной мышцы диаметром около 50 мкм
могло диффундировать внутрь волокна.
Локальная деполяризация, регистрируемая
с помощью микроэлектродов, способна
лишь вызывать небольшое сокращение во¬
локон отдельных участков мышцы. В ис¬
следуемых мышцах лягушки эти участки
всегда располагаются на уровне 7-полосы.
Если в этой области электроды отводить от
мышечного волокна, на расстоянии около5	мм друг от друга определяются так на¬
зываемые чувствительные точки. Эти ре¬
зультаты связывают с находящимися в этой
области Т-каналами. Если ранее была при¬
нята теория электротонического проведения
возбуждения внутрь волокна, то новые ис¬
следования свидетельствуют, что при депо¬
ляризации происходит также прохождение
ионов натрия через Т-каналы.Для лучшего понимания дальнейших
процессов, происходящих при электроме¬
ханической передаче, необходимо сначала
представить себе строение саркоплазмати-
ческого ретикулума (см. рис. 1.15). Он со¬
стоит из двух независимых друг от друга
частей, поперечной и продольной систем.
Поперечная система состоит из каналов
(трубочек), коюрые располагаются па¬
раллельно направлению мышечных воло¬
кон и окружают отдельные лнюфибриллы.
Каналы, которые заканчиваются отверстия¬
ми на наружно!! поверхности, представляют
собой вдавлсния поверхностной мембраны.
К ЛИМ Г-каиалам примыкает продольная
система с так иазываемылщ герминальными
цистернами. 11оиеречны|1 канал с нрисоеди-
меинычщ к нему с обеих с торон терминал1>-
мыми иисюриами обозначается как (рнада,
цистерны при этом отделены от поперечной
системы ирс)странсгвом птриной 15 нм.В юрмипальных цистермах находятся 1 ра-
нyJИ.l диаметром 5-10 нм. К юрминальнымиисіернам. мошожно. примыками мчсгыс
промсж\ 1ИЧНЫС писісрньї и їаісм пр(мп п.-
ныс каиа.лы. И уппмянуїмч ірапу.іах ма¬
кан.іииаюіся ипмы кальння Иасьиненмыс
час I и саркопла їмаїичссюи о реї икулума
Иак наи.1ваемыс іраньї) т \ііп> сгіособньї
ионнжаїь конненіраінио ка и.иия до поро-
ГОВОІІ лля акінвании ЛТФазы актомиозина.
Нотгому считается, чго ¡раны моїуі захва¬
тывать ионы кальпня вследсгвие работы
кальциевого насоса.Упрощенно элсктромеха»1ическую пере¬
дачу можно нрелставить в следующем виде:
приходящее в Т-каналы возбуждение вызы¬
вает высвобождение ионов кальция ігі тер¬
минальных цистерн, где они депощфуются.
в саркоплазму. Здесь вследствие повышен¬
ной концентрации кальция активируется
актомиозин-АТФаза, результатом деятель¬
ности которой является расщепление АТФ.
Теперь актин и миозин могут реагировать
друг с другом, при этом актиновые и миози-
новые филаменты скользят вдоль друг дру¬
га. Для расслабления мышцы ионы кчтіьция
с помощью кальциевой помпы транспорти¬
руются обратно в терминальные цистерны.
Вследствие понижения концентрации кааь-
ция актомиозин-АТФаза ннактнвируетея
и вновь образуется АТФ, которая оказывает
расслабляющее действие.1.7.5	Аспекты периферической
чувствительностиПериферические рецепторыв последнее время на основании новых
данных в области физиологии рецепторов
были пересмотрены классические законы
о физиологии чувствительности, в которых
на эмпирической основе бьит отражены
специфические взанмоотошения между
раздражением, рецептором и перцепцией.
С’мецифнчность но Нтеу и в соответствии
с новыми иселедовання\щ характерна для
групп механ1>рецсторов кожи. Отцуще|щя
давления и 11рнкосноие»П1я корре;труют
с y4acrKaNHi кч)жи и точках, где расположены
о 11 редел е Н и Ы е Ki) [■) и у с кул я р н ы е ре не и то р ы
(те.чьца Менсснера, иолосяные фоллнкч-
а разряды могут быть зарегнстрнро-
1 Общие положенияваны только прм раздражении с помощью
специфической формы энергии. Эти спец¬
ифические рецепторы имеют р-волокна.
а у человека, вопюжно. и а-волокна. прок¬
симальные аксоны которых проходят вместе
с афферентными волокнами проприоцеп-
тивнои чувствительности в задних канати¬
ках Рецепторы имеют точное ТОПОфафиче-
ское представительство в сенсорной коре,
тс. каждое тактильное раздражение посыла¬
ет информацию в определенный ее участок
(топагнозия). Одновременное раздражение
двух точек, находящихся на расстоянии
в Несколько миллиметров друг от друга,
может восприниматься как два отдельных
СИІ нала (двухточечное дискриминационное
'I'. ясіжі;. На примере специфических аффе-
ремтов веретен лягушки было доказано, что
часюта импульсов в определенной области
пропорциональна логарифму растяжения
ммпіцьі. }1от результат доказывает, что ос¬
нова 1ля (акона Вебера, которы!) действует
лишь ІЛЯ раїдражениіі срслпсіі іп 'снсивно-
сти, находи (СЯ мя определенных видов чув-
сівиїсльности 14самом реи.тпирс. (' друїоіі
СТ ¡р('ПЫ, суіііесівусі ПС.1ЫИ ряд неспсімі-
фически'. рсиеторс'В кожи со свободными
окиичаниями и нервные волокна из іриіп
,и, іі.іаіАо- и;1и(' волоки;)). Они01 ііечаїо'і за
раз.іи'ии.іе формы »ісріии, и иосілпаїощая
(II ни>. информация о дчкали ¡иппи |м : ц.,;-»ЛМИЯ КС ЯВ.ІЯСІСЯ КІЧИОЙ. )\\\ р^'іЦіИирі,;осущссів.іяюі восприятие ирикосиоі'.сінгі
іавіения, воідейсівия холода или іеітма.
боли ІІериеииия н исітіра іьиоіі нервной
сисісме оирелелнеіся іиіш'хпсі' акппшным
шніНжпші'м. І с с помощью ипіеіраціиі
иосіуиакимих рнілражемий и иросіраиеіве
и времени, ио мри иом смеииа.и.иоіо мро-
иодяїиеіо иуіи для них раз.іражеииіі ис су-
ІИС( ІііуеіІІаіофиіио іоіическис проблемы кожноіі
муні'іиик іі,иіі(чи омисніи.і и їлаве 2.Проведение сенсорноговоібуждеиияпо периферическому нервуи корешкуІ	її І лс іинаїїИі' коліти м\ не і ии і е іі.ііос і и
мре к МІ іяіч соГ«іІ( іі 11)11 и І в,іж)іеіиіиі\ мсІІІКІІІ ИССЛеЛОИ.ІИИН ІН'І'ифгріІ'іеСКОЙ нерііной системы. Проверка )той фуикціт у че¬
ловека во мнопмі основана па субъективных
ошхшениях пациента. С енсорная единица
представляет собой ганглиозную клетку с ее
проксимальным п дистальным невротами,
а также отходящими от нн.х к рецепторам
мельчайшими веточкамн. которые распро¬
страняются по рецептивному полю. Кожные
рецепторы состоят из корпускулярных фо-
KíVhHhix элементов н свободных диффузных
нервных окончаний. К первым относятся
окончания волосяных фолликулов, тельца
Мейсенера. Пачини, клетки Меркеля и кол¬
бы Краузе, а также различные промежуточ¬
ные формы. Рецептивные поля, вариабель¬
ные по своей распространенности в зависи¬
мости от локализации на коже, перекрывают
поля других единиц. Чувствительные нейро¬
ны. которые были до сих пор исследованы
электрофизиологическими методами, име¬
ют общие признаки, несмотря на различия
по виду их нервных окончаний и диаметру
волокон. Об интенсивности раздражения
свидетельствует частота разрядки рецепто¬
ров, Наряду с временной суммацией при на-
paciaiimi интенсивности раздражения раз-
викае іся гакже пространственная суммация,
KOI да возбуждение охватывает все большее
количесіво рецепторов. Следующим ха-
раюериым свойсгвом рецепторов служит
' .меіп.ніение частоты разряда в нейроне
и быс I рое падение ее до нуля нрн длитель¬
ном ікіеіояииом раздражении. Адаптация
ріїівииается медленно у определеиіи.іх рс-
пепюров мышечных веретен (гоническос
мовеление) и бысфО у гак! іин>іи.іх рецепто¬
ров кожи (фазическое новедеиие). Природі'
ірансформаїиіоіпіьіх иронессов различный
видов »иеріии. происходящих вренепюрах,
исс.человаиа лишь часіично. Ириняю сни-
laii., чю раздражение рененюра обуслои-
іиваеі сначала зависимый oi ингеисшию-
СІИ раздражеиия, i.e. iрадуироианиый и ut'
нереданаемі.ііі дальше иоіенииал (ренспич’
ш.ііі ііоіспииа.і). кои)рі.ііі в свою очсі’с''’
т.ізі.иіаеі ноіеипиал ,'ісіісіиня на перні'^'
ііерехваїе І’аііиі.с іерминані.ііоіо аксі>И‘*^
На ііримере мышечною вере ієна ляіуі
бьіікі показано, чіо амилшуда pencil10	iioicHiuiaia оіірслелясі часіогу Р''*І11	нсіїроне Ііоирос о І ом. какую ро-'"> "П
юі химические иешесіва іісі'сиосчиї'Н
1,7	Физиология и патофизиология функций периферических нервов и мышцгрансформаппн раздражения, изучен недо¬
статочно. Однако установлено, что многие
натуральные вещества могут быть иричи-
ной раздражения рецепторов. Адаптация,
возможно, напрямую зависит от появления
и прохождения рецепторного потенциала.1.7.6	Вегетативная иннервация
кожиИз соображений наглядности описание ве¬
гетативной иннервации кожи представле¬
но в разделе о поражении симпатической
нервной системы. При этом необходимо
лишь упомянуть, что симпатические эффе¬
рентные волокна достигают потовых желез
в коже совместно с чувствительными во¬
локнами.
	 ■■■ .•- -vi tТ% {тл<4-^v,*?'.->0.-V	'■*	J ■J <	Ч ï' > ' VA '“. .ÏÉ#%»яя^Я-г - t^jM»Í4» ' **
Í Í'ÍvtÍ'M'íÍ•*Ч"st- r'< ’ '«ï;*-?v‘'іШШШттШ:
î !ф>бЙ#»йййїїйїк0;-##^і.'. <-a4îî^ . . >i ;^ï", ’*. . % b ^ ,. •Îî^l^.îi
f"f-v"»{S4‘ ■*%'■ 'V’■ ' fi ■ fi.r^î''i ■-» -, (•-%■<•	4-^%-. '^-Í. ' '*'- ь	^ ^	t\r. A \ . ...»‘ , v*«.. '?' 	м. 	\í4nv t'	% - -< ь ^ '■“ *. т. , 'V’	>/ V ^ ^.Д< V
•»‘•îf'' -i•V ^ ÿ
' -íá.^'. %\\. Í, . -•M	<.« î' "V.-	'..S‘'"4.^y .<«1.Jk.,..r^. . .V' -y - -*. • -	-1. - ■ ■ ■( i- ^ ^	« — rivv"	ÍS. «'r ^ , Í Л' ^т,г ^ Í-®^-.¡¡4o!.t ^ '»V f-iVX"i^j'Vil .f-V^:* ÎSîir	^ - *, ■ i»-. >4.. ■ ,ЛІ'А’,f ІГІ ’‘■'ft'”' ^ii^fpVv* «гЧ	Í " И-Ї»•'А»гЧ%Я	'b- -x.s¿ •''Л*'і'.^*,іГА..Л „1 . .î- '“j.	^	»«г	Ч ^ V-. ^	-r•■	*>- <- \Ч -4ÍM- *•« .4 • V-» .. t л 'í-l-TM‘'-;b-/....u.,		 ......kvr ". /. r •^,. ч/Ч . .^¡>j	f 4..^^.- 'Æï5ГгТс-' ' і-- ■ v"'./äv fJ- W " ’ > ^ ^ '4Ль'nVi ¥	•■	- <•	г «	Г*Г - ^	- X, ч <,.;..-;-.Ч v'-й; •■ '■-•.■■« ,'■•‘¿ •••Í4.'' á«;■«¡¿li^* --
2 Обследование при поражении периферических
нервов2.1	Клиническое обследование2.1.1	Общие положения и принципыПри любом неврологическом обследовании
прежде всего следует ответить на вопрос,
имеются ли объективные признаки пораже¬
ния. Речь идет о выявляемых при повторных
осмотрах, не зависящих от предъявляемых
пациентом субъективных жалоб, постоян¬
ных симптомов, к ним относятся изменения
рефлексов, а также выраженные трофиче¬
ские нарушения, объективно измеретнтые
стойкие двигательные расстройства и стой¬
кие нарушения чувствительности. Затем,
если объективные изменения доказаны, сле¬
дует определить, лежит ли в их основе по¬
ражение центральной или периферической
нервной системы.Расстройства чувствіггельности. причи¬
ной которых служи г органическое пораже¬
ние, харакгеризуются различными симпто¬
мами в зависимости от уровня поражения.
')та закономерность схематически отражена
на рисунке 2.1 и будет в дальиейиіем крагко
опїісана н тексте.Ди^п ноз поражения псрнферическчі!Ч> от¬
дела нервной сис гемы иреднолаї ает выявле¬
ние объективных при інак'ов нарушения дви-
іите.п.ной или чувсїипгельноіі тжервации
в зоне пораженного корешка или нернферн-
ческого нерва. Диагноз не можеі быть ос-
ИОВ1Щ на жалобах пациента иа какую-либо
(н)ль, лаже ec.ni OHLÍ носюянно и чеіко oi ра-
іпічена облає іьні иннервации иерифериче-
cKoro нерва или сіпиіалі.иого корешка Даже
в >к»м с іучае нелькї обслелования являеіся
ныянление обьективных ирпіпакч>в: паре-
н>н. иозможиі>й агр(>фии мышц, выпадениярефлексов, нарушений чувствительности
или вегетативных функций, наггример та¬
ких как полный ангидроз. При нейрографии
регистрируется снижентте потенциалов дви¬
гательных или сенсорных ответов вплоть
до их исчезновення при хроническом ком-Рис. 2.1 Схематическое изображение возмож¬
ных зон поражения нервной системы. Пояснения
к цифрам Г 9 рисунка приводятся в таблице 2.1,
где юны пораженин представлены в соответ¬
ствии с клиническими симптомами.
• • •Обследование* прилорл».Рнии периФ^’РИ'<»п кихнервовI I||X>х
М Iсоу	гоI	^т	5£	щкоЇ і
ЇIIIIIIиПв гІІ
” іШ I
51IIсг®. 5IIX О;^ 2
X
ХіI 5ё 5й! X
% £і	1со	а/С1	Ч.	I^	2и	ю^ X <0
X
Xв;с	ос^	XФ	Їг	^й	Iі	§а	й;|і
® £II^ (С
X СОі гСС§ IС1 соо 1 О 1IОIIа»і I^ І
3£ 2и а
т 2II|115
й-е 2IЛ'	^§	?5	ЇІ	?I	О^	®г	I^	Iс	®Ї	аг	сI	ЬСЇ	Iа201аонсоОи, >х01 X
«51
" т (У
X I ^ІООоІ1
т о;
X IIо1 ЇаР-?!0>2	51	2а XГ§3	і2	I
а ЇII2
^ Іс 2
и X'XXIо>ё і
іс 2}
о ^с т
§>ч с:
§I оX ге
ф
7zsXо ^
)С о
> саоXаса ^3> -ГТЗС0
Xг<и21§ “
а V
о ^с ^X<у>	>ХО/	X1Л	IІІ і
^ Лі	^к>	>х0^ X^ ЇX	XССXс:Xо5,иш3аГЛ;р 04,ірСССІІОІІІИ>М СИИДрОМС, І1 ІІ1КЖС епижснис
СКЧір‘>'^'ІЧ нроисломмя ио ІІСріиіМ.2.1.2	Основы дифференциальной
диагностики поражений
корешка и периферического
нерваИ ирмпцмпе, рггїличис между перифериче¬
ским мсйрогеииым поражением и пораже¬
нием отдельною пернпого корешка легко
объяснимо с гочки фения анатомии. При
ііцателі.ном аиализе имеющихся наруше¬
ний локализация поражения становится
И0ИЯ1Н0ІІ. При клиническом осмотре еле-
дуег прежде всего обращать внимание, со¬
ответствует ли распределение нарушений
чувствительности области кожной иннер-
ващїи корешка или периферического не¬
рва. Па с)сн0ве имеюпіихся двигательных
нарупісний определяют, принадлежат ли
все парегичные мышцы к 'юие иннервации
корешка и;и1 периферического нерва. Кроме
того, следует обращать внимание па вовле¬
чение нарасгтнальных (околопозвоиомных)
мьшщ. определяемое преимуи^ествеппо при
')МГ, когорое наблюдается при корешковом
иоражеппи, и во всех случаях нытагься вы¬
являть нарушения чувствительности в зоне
иннервации задних кожных вегвей. Как еле-
дуег из опыта, провести дп(|)ференциальпую
диагпосгику пе всегда бывает легко. Так,
ианример, иораженпе корепіка С8 иногда
бі.таег ірудио оииічи гь от наруиіеіиія функ¬
ции 1ШЖНСІІ час і и илечев()го снлегсіпія И.іні
локтевого перва. То же самое характерно
и для пораження корешков 14 и Ь5 в срав¬
нении е поражением малоберцовою нерпа.
')т СЛОЖИІ.ІЄ вопросы лиффopeнциaJHЛlOÍi
ДИМІ НОСІ НКН подробно освещены в СООГВЄІ-
сгнуюпщх главах.2.1.3	Двигательные нарушенияРазличные причины параличей'оиичсская ПКИ носійка іи)ражспиіі пери-
феричсскоіі исрвиі>іі спсіемі.і нервопачаль-
ірсбуеі іочпоюоирсче.іепия иареіичнмх
" ЄО\р;шні.1\ МЫ1ИЦ. Только ИрИ мом >'СЛО-/.} Клинич('^ кое обследованиеВИИ вошожна посіаиовка іочпоіо іониче-
екоіо диаі но'їа. И литі, после оиределспия
локали іации поражения можно дискуіиро-
вап, о причинах во (никновения шболева-
ния. Іісли, наиример, выявлено и їолирован-
ное наруиіение фуикіши всех мыши, ииflep-
вируемі.іх иі одиоіо нерва, следует искать
поражение основного с і вола этого нерва
на проксимальном уровне. Если часть мышц
остается сохранной, наоборот, поражение
локализуется дистально иа уровне раївет-
вления нерва. При наличии дополнительных
натоіюгичееких иричнаков, которые нельзя
объяснить нарушением функции данного
нерва, уровень поражения следует искать
на более проксимальном уровне в области
сплетения или корешков.Обусловленное болевыми ощущениями
ограничение подвижности может препят¬
ствовать активному сокращению мышц
и имитировать таким образом парез.Характерным примером является плече¬
лопаточная периартропатия, напоминающая
по клиническим проявлениям поражение
плечевого сплетения. Выраженная атрофия
мышц в области надплечья не обязательно
служит признаком поражения перифериче¬
ского моторного нейрона. Так, иммобили¬
зация плеча продолжительностью в одну
неделю может приводить к значительной
атрофии мышц. Существенно выраженная
атрофия мышц бедра \южет развиваться при
заболеваниях тазобедренных и коленных
суставов, которая называется артрогенной
атрофнеГгХарактеристика психогенных (функцио¬
нальных) параличей приведена ниже в дан-
ноіі главе.	 Центральный спастический парез(см. рис. 2.1. VЦентральные параличи редко встречаются
в рамках дифференциальной диагностики
с и полированным поражением перифери¬
ческого нерва, так как опи значительно от-
лнчаюк’я чруг от друга и перепутать и\
достаточно трудно. Область пареза пре¬
восходит юпу иннервации отдельною пе-
рН11»срнческою нерва. Ьессиориыми нри-
шаками цстра.п.ното поражения сл\жат
понышепт.п! мышечный тонус, оживле-
J ()*i4 ЛГ'ДОЙЛНИ#* при П0рл#^*нии П^pИфf•pИ‘■l<^‘r КИ» Hí'pfíofi((НС ( улол(1ЛЫ1М\ |Ч'ф к'ксо». i(ifp;iMn;íf(MC(нам) и Mí(oí,j,j iic/(ip;*;iMM.íc м.труїмсмия
ми)р;(ииііііим И nfKo/орых с »учаяч. íum;i'
un, м.П(ОС((»р()ИНИЙ (Í.JpCÍ Cfítíliw при OM.'IÍC
H коре (о/тниоп» MOIÍ.I ІМИ мсж/іолупіар-
ипм ними може/ мчи1ир(»н;иь пор.іжсимспросірапсмпмми и иыяиляк.ся иа мпоги)( і
\'(лс(ка\ 1C lit Мсрсмко они iniGjiKviaiotc« |
м МгЧ 01 р;пп1ЧС1111мх учіїсіках при иоражс-|
ним псрмфсрпмсскою псрма или корсміка
н сооінсісівуюіцсіі i(»nc иіиісрнаиии, а ино¬
му кікжс If при паруїпсииях арісриальмо-кпреткои 1 5 и SI Іііі;ис.іі.іі(»с ныямсиис
н;іруіпспий чуік iiiHíc;ii.noc(M и мсслслона-НІН’рі'ф ICKCort ІІО ЛІОЛЯСІ успімонип. (ОПИ
•НЧ КИИ ІИ.ІІ Н()(Mil ІоГч’рІІОЖїИї И.ІМ СС,Ы ІИНЛКИО IfCpMiJ или 10 KpOHOOfipainCHIfH или СІІІГИМССКИХ мы-іiiicnn.ix іісрсіруїках. После моирежлений
периферических иермои иоїможт.і іакже
миокимии. мернеобраіимс, мсллсииые ме-
прои іиольпьіе сокращения больших мы¬
шечных пучком. Следует уиомяиуп, іак-
же о лоГ>рокачес1нениых фасиикуляциях, |
коюрые наблюла К) ІСЯ у здоровых людей, |
ирсимуііісс і ценно и икрах и кру/ оиой мыпь
пе їлаїа, а іакже о синдроме іеиерали'ю-
наипых Гюлсшепных фасцикуляиий (125). ;^ІІ	случае поражения передних рогон при 1
)МГ наряду с нормалі.ными дииі ательны-1
миедининамн мыяилякпся гиган іские дви-
іаіелі.нме единніїм поиытеиие амилиіу-Нуклеарные параличи
¡см p\j( ? 12)ІІорИЖСИИИ IJIHI 1И(ИИ1.1Х клеі(»к передних
pmoll СІІИІІНОІО MOI! il и ядер черепных пе-
ржчі. оГіоиіачіїсмі.іс іімесіс как иуклсармые
параличи, мьпыиакп лииіінельньїс піїруїііс-
ііия пгршіп'ричґско.’о іиііа с мышечнымиаїрііфинми, коюрые ис еооіиеісінуюі юнс
íiimcinuiiiHit (н;кмы1ых іісри(|іерических лы іюіеііциалои, поіспциальї фасиикуляции
нгржиі )іи ііара імчи иііііча;іс моїуі Гн.пь и денерианип. Прн биопсии мьппц іиїдньї
асиммсіричіїї.іми. ();іііако рано и‘пі іючдно характерные нрн ніакн расиад<) мышечныхподокон, іак как происходи! распад кіормч-
110 обраюнанпых мышечпмх едипип, а не
іолько оїдельні.іх мі.инечш.іх волокон.при ііроірі'аируюіііси спинальиои мышсч-
иой аїрофии оии нссіла ііаііоияїся існс'
[іалиіокіїїиімми )МІ іипиолмсі мыяншь
їсиграниіоиаіііп.іи нронссс уже на ранней
сіа'іии. лажс коїла при клиническом осмо-
ірс MI.IIIIIII.Í иі.ііля.іні со\|іаііні.іми. Іх'ли іа-
Гтниаііиі IIиілиріїиііиік» ііоражасі клсіки
ік'рс ііиіч р<иои іііиініоіо Motia, как, наїїри-
мі'р. П)іи іііиііа и.ной мі.іпісчноіі аїрофіїи
или осіром iicjKMtH'M нолііомисітк*. пару-Поражения корешков
(cm. рис. 2.1, 3)Спинальиме корешки содержа!, ча редким
нскшочснием, оиределеипое кол ичес 1110
xlxliepcHiiii.ix и афференппах иервіп.іч но*
ик'иип ч^ксшии'ЧІ.ІІ0С1И НС наГ) нодасіси, чокоп. обі.едпнспш.іч в пучки. Гак каккак И |М1\ ipuiK иичніироіи.і л пинтах про
ио ІНШИХ m к и СІІИИН010 мои а 11ри лруї их
nopa/ivciiiiHv 1и.(ин)1нииси пирами тыс чнакн
(ичпримгр. ИрИ Ьокоиом амио1ро(|и1ческом
1К	HiuoiiMHponaiiHi.u' нарушенияч\1н ІИИ1С !ыин 1и (ианример. при сирин
юмисчшО и 1И іи.іражсішьиі и юй и ін muni
исшии іиичром иоиерсчиїио пораженим
i iiHiiiioto мои а UtiUipBMcp. ири січл іисп.іх
Пор.иаЧНІНХ ІНИИНОЮ МОП а)ІІГИрОИ НіО іміме иоіиорніуцииесм со
краиісиим нсско и.і.ич мьшіечиїах пучко».
коЮрыс ии 1ИЫ иич ы»жеи, ио не сімдаїоі
и|іфск!а и^ижснич. оінмначаїонн как фас
ииь\ іинии Оии ииіиіоин чараьісриіам
ирииіаком норажсиим исрс иіих роїии спин
ні»п' MOU а Фасиикуччнии моі\\ \,цл\\. расHMHicnto мі.піш иолучаеі инперваиикі
иремснш) ич 2 З і>.орешкіЧк при !н>ражениио	іиои) іи)реп!ка, как пріївишк ие naôjiKVU'-
С1СИ кчиїшчески віаражеитах дитаїель- 1
ИЫЧ рассірімісів Линн. иемнопіе міаіпчьі
имисриируюіси нракі нчески іолі.клї ич o inv>-
іо корешка Почому в них ири поражспии
корешка нлб нодаюин іижс нас (|)уикниі'"
иачі.шае нарушении и аїрофин. Іак как их
ии»чироііаиное поражение особенно харак-
icpuo д.іи иарушеими ((»ункции опречелси-
Hou> кі^рсшка. нодобтае міиіниіа наипвамі
мі.ивцамн лїарксрами. и чи сеі меи і арньїми
%ї(аишами-ма\>керами (О	лифферешшаліаіоіі диаііюстке íu'pi»*
жеиии Иїрешка и нериферичеекоги нер1^^‘
)к*и. шча выше в іаиноіі » л.\ве
• ••	•2.1 Клиническое обследованиеРасстройства вегетативной иннервации
при поражешш корешка 1начите;гьио отли¬
чаются от таковых при поражении перифе¬
рического перва, так как )ффереитные веге¬
тативные волокна переключаются на свой
конечный нейрон только на дистальном
участке в ганглии пограничного ствола.
Кроме того, в ггограничном стволе в зна¬
чительной степени ггроисходит компенса¬
ция функции гюраженных ганглиев за счет
соседних, по)тому при поражении одного
корешка нарушения функции эфферентных
вегетативных путей не происходит.При электрофизиологическом иссле¬
довании пораженных мышц (маркеров)
регистрируются изменения, характерные
для нейрогенного процесса с нарушением
функции двшательных единиц и патоло¬
гической спонтанной активностью (по¬
тенциалы фибрилляции и положительные
острые волны). Даже при полном пора¬
жении отдельного корешка в исследуемых
мьпнцах, тем пе менее, сохраняются от¬
дельные двигательные единицы, так как
крайне редко мьппца иннервируется из
одного корешка.Параличи при поражении
сплетений и периферических
нервов (см. рис. 2. Í, 4-6)По мере продвижения к периферии взаи-
моотноніспин межлу структурами нервной
сисіемьі изменяю!сн. Первіп.!е волокна
1 руп!Нірук>іся в стволы. коіорі»іе вначале
Н цределач СІ!ДЄ!СНИЙ проходя I в тесном со-
седс! ве друї с другом, а іаіем. по панрав.'іе-
(пно к днсіалі.ньїм оїделам. нее Оолее и бо-
дее раівеївляїоіся.Поражение сплетенийПри данном нораженни происхо,ин аїрофия
исеч ипнериируемых мьпнц, I HUiiejn.nbiii
ана.'їні нсеч ш)ражеппы\ иди сохранных
мышц nomo ІЯЄ1 сделай, выводы о юка ні-
зацин процесса Очаї норажешін распо laia-
ciCH днсіа и»иее сірукічр. иннернирчкиних
^амук) иижнкжі и і иніакінмх мышц и нрок-
еичіадьмес нннернирукицнх самую нерхнкж»
пораженных мышц І) нківременно сдс-
*уеі умні мнаї ь еінїївеїсі н\ кпную ток;і.ні ta-цию процесса нарушения чувствительности
и рефлексов, а также признаки нарушения
вегетативной иннервации. Топическая диаг¬
ностика частично описана в разделах 6.1
и 6.3 (см. рис. 6-1.2 и 6.4.1). При поражении
сплетения всегда выявляются расстройства
чувствительности.Поражение периферических
нервовТак как при данном нарушении происходит
одновременное поражение всех двигатель¬
ных единиц, при ЭМГ мышц регистрирует¬
ся выраженная денервационная активность,
которая служит признаком валлеровской
дегенерации двигательных аксонов, а не
только блок проведения (неврапраксия).
При поражениях периферических нервов
больц!ое значение для топической диагно¬
стики может иметь исследование скорости
проведения. Чувствительность в большин¬
стве случаев также бывает нарушена. Редкие
исключения, такие как чисто двигательные
парушения при едавлешт глубокой ветви
лучево1'о перва в канале супинаторов или
1лубокой ветви локтевою нерва у основания
кисти, будут отдельно отражены в гюследу-
юпщх !лавах.Существуют М1»1шцы. в иннервации кото¬
рых участвую! несколько периферических
нерв1>в. Так, например, в области тенара
набдюдаю1ся раишчпые варианты сочета¬
ния ннперващп! мышц из ве1вей локдевою
и срединною нервов. ино!да наб;нодается
двойная иннерва!Н1я отдельных мышц.ПолинейропатииИ данном случае кртерпн оценки апало-
1Т1ЧПЫС ПaбJHOдaeICЯ поражение нерифе-
рическо!! нервно*! систсмы В цед4>м. днф-
футые нарадичи. в бо^н.пшнстне случаев
снмме1ричныс. особенно выраже1Н>| на ниж¬
них конечнос1и\. однако в 1ависимос1и от
ИН0ДО1ИИ имею! рактичные ОСОбеННОС1И
и 1ИНЫ раепредедеиия нарушении!. Голько
при множес гвепно11 мононейроиагии. на¬
пример при код 1а(ен4иах и имму|нн*1х на-
скч нпач, нначаде набдюдаек'я поражение
01ДСДЬНОК) нерш1.
2 Обследование при поражении периферическич нервовНарушение нервно-мышечной
передачи (миастенические
синдромы) ц'м.рис 2 1.Нарушения в области моторном концево11
пластинки (см. рис. 1.15) играют в лиффе-
рснциальной диагностике поражении пери¬
ферических нервов вгоростспснную роль.
Клиническая картина изолированного по¬
ражения этой этиологии наблюдается толь¬
ко в глаюдвигательных мышцах и мышцах
глотки. В области головы и конечностей
параличи локализуются в большинстве
сллчаев диффузно. Характерна значитель¬
ная вариабельность выраженности пареза
в зависимости от вовлечения мышц и на¬
растание к концу дня. С (юмошью повтор¬
ного раздражения при ЭМГ регистрируется
патологическая утомляемость. Наибольшее
диагностическое и клиническое значение
имеет кратковременный эффект ингибито¬
ров холинэстсразы. например эдрофония
хлорида (Тензилона). Атрофии, как прави¬
ло. ис происходит, и чувствительность со¬
хранена.Миогенные поражения
(миопатии) (см. рис. 2.1,Параличи, вызванные первичным пораже¬
нием мышц, все1да представляют собой
исключительно двшатсльное нарушение
и рано или поздно приобретают диффузный
харакчср При этих поражениях ретстри-
руются характерные изменения на электро-
миограммс, и в пслом их довольно сложно
прииям. за поражение периферическою
1(ерма, Иск 1к»чс1ше сосишляют только 1гю-
лировамныс и стойкие локалиювапиые ише-
мическис иоражеиия мышц, наиример, при
СИМтромс передне!! Гн> п.шсбсрцовой арте¬
рии. который нередко имитирует паруше-
мис фумкпим мал1)бсрпоно1о нерва, а также
комцшкгура ‘1»олькмама 1руппы сгибателей
на псрелнсй мовер\иое1м плеча.Разрывы сухожилий, переломы,
ьынихи и артрозы м	9)Разрывы сухожилий моїуі бы и. мричммоіі
наруптения функций оїдс.тілп.іх мьммц.
( окрашемме МЫИН1Ы при мом ис мерела-ется на отдел конечноетм. К(пс)рьп'і должен
двигаться. Подобные клинические проявле¬
ния часто диагностируются как меіірогсн-
нос поражение, тем более что двигательным
нарушениям предінествует си;и>иая локаль¬
ная боль продолжительностью несколько
часов, днем или недель, которая в больншн-
стве случаев при возникновении паралича
в момент разрыва сухожилия внезапно ис¬
чезаетПодобные разрывы возникают вслед¬
ствие хронического трения при артрозах
или трения отломками костей после пере¬
ломов вследствие травм, при полиартритах,
а также изредка при подагре. К подобным
разрывам может приводить также хрониче¬
ское перерастяжение. Известны, например,
случаи болезненного отрыва сухожилия
прямой мышцы живота в области симфиза
при хроническом кашле. Нередки разрывы
ДЛІІНН0Г0 сухожилия бицепса и сухожилия
длинного разгибателя большого пальца (па¬
ралич барабанщика), реже длинного сгиба¬
теля большого пальца, апоневроза разги¬
бателей пальцев, сухожилия надколенника
и ахиллова сухожилия.Часто после разрыва сухожилия при про¬
извольном движении или электрическом
раздражении пораженной мышцы видно
сокращение мышцы, так как нефиксиро¬
ванная мышца сокращается патологически
силыю. Однако эффекта движения ири этом
не наступает. Простая проба облегчает диа¬
гностику разрыва сухожилия: в пораженную
мышцу вводят стерильную иглу. EcjHi при
пассивном движении отрезка конечности,
управляемого этой мышцей, игла двигает¬
ся. тачит, сухожилие интактно. Нели связь
прервана, т.е. сухожилие разорвано, шла
остаеіся неподвижной. Предпосылкой для
удачного проведения пробы является прин-
nnnnajn.naH возможность виедения иглы
в мьнпцу, которая ие всеїда ді)Сіупна по-
добмоіі процедуре.При изменениях, свяіаииьіх с хрониче¬
ским по.чиаріриіом пальцев, часто бывает
нарушена ([іункция иоддерживаютих сіруь'
тур сухожм.мий разі ибателсіі, и сухожилия
«соска.чьзьмшют» и проходят в сюроне 01
сусіаві>в. ІО же самое наб.чюдаеіся и при
naiojioi ичеекой иодвижност. i.e. нере-
расіяжсмии капсул и свя ючиою аинараи»
• • ••	•2.1 Клиническое обследование69(«человек-1мея»). в снячи с )тим разгибание
в осиониом сусганс затруднено или невоз¬
можно. Ири попытке разгибаття пальцы
фиксируются и положении сгибания как при
дистонии. Это состояние может имитиро¬
вать нейрогенное поражение.Понятно, что переломы костей могут
быть причиной двигательных наруше¬
ний. Нередки случаи, когда вместо пере¬
лома головки плечевой кости ошибочно
диагностируется инсульт, т.е. центральный
спастический паралич, или перелом плеча
расценивается как острый синдром «плечо-
кисть» либо синдром раздражения шейных
корешков и, соответственно, назначается
неправильное лечение. Мы сочли необхо¬
димым упомянуть о подобньЕх ошибках.
Значительно чаще артрозы, например кокс-
артроз, а также случаи илеосакрального ту¬
беркулеза диагностируются как ишиалгии.
Поэтому при соответствующей локализации
боли никогда нельзя пренебрегать тщатель¬
ным обследованием суставов.Функциональные параличиДанным термином мы обозначили все слу¬
чаи. когда при объективно нормальном
функциональном состоянии нервно-мышеч-
ного аппарата наблюдается отсутствие или
оі раничение активных произвольных дви¬
жений. Нередко у таких пациентов вначале
было какое-либо заболевание, следствием
которого явилось преходящее нарушеїпіе
функции нерва и;пі локальное оі раничение
подвижности. Л загсм пациепг «пе паміел
дорог и назад» к норма.’п.ным акгивным про-
изволыплм движеііиям.С реди юшнических нроявлениіі и подоб¬
ных случаях следуеі прежде всего отмсппь
отсуїсіиие мьписчных аіро(|)иіі. Ири иіек-
іромиоі рафичсском исследовании нацмен-
м*| сначала ие вьнюяпнют нроизво.іп.мьг\
днижениіі. ( ііоиіанцая акіпвносгь, как при
мсіиіміоіі дсмсрвацмм. мс реї исірмруеіся.
іаісм мсслс'юиагелк). как мріміило. у;іаеіся
с помощью некоторых нрмемои. например,
с.'южных уцражнснміі с учасімем мымщ,
н коюрых мрельяиляеіся паре*, или с мо-
мопм.ю оліи>ирсмеішоіі ипнермацми юмоло-I	ичмых мымщ мротиопо.іожмоіі комечмосім
вьіянміь црм імакм нормальмоіі мммериамммв «полностью парализованных» мымшах.
Подобные пациенты всегда нрелъявляют
жалобы ин слабость в мышцах, значительно
перекрывающих область иннервации одно¬
го нерва. При психогенных псевдопарезах
всей руки, имитирующих плечевую плексо-
патию, во время вращения пациента вокруг
своей оси паретичная рука не следует за ту¬
ловищем в соответствии с силой инерции,
а активно прижимается к телу. У лежащего
пациента поднятая пассивно исследовате¬
лем и отпущенная позади от точки враще¬
ния плечевого сустава рука падает не рядом
с головой под влиянием силы тяжести, а ря¬
дом с туловищем. Нарушения чувствитель¬
ности распределяются по типу «перчаток»
и в большинстве случаев отграничены от
участков с нормальной чувствительностью
чeтки^пI границалп!, что не соответствует
ни корешковому, ни нейрогенному пора¬
жению. у пациентов с невысоким интел¬
лектуальным уровнем во многих случаях
удается определить психогенный характер
нарушений чувствительности и другими
способами. Пациенты, которые предъявля¬
ют нарушение как тактильной, так и боле¬
вой чувствительности в определенной зоне,
на удивление часто при исследовании тем¬
пературной чувствительности с закрытыми
глазами быстро и простодушно отвечают,
что чувствуют прикосновение, но не раз¬
личают те\М1ературы теста-трубочки. То же
самое нроисхолт при правильном мрмме-
неним госта па paзJПlчemle прикосновения
острым и тупым предметом. Некоторые
пагщенгы предъявляют жалобы на грубое
нарум1ение К1К1ИЛЫ10Й чувс гви тельное тп
в области подушечек пальцев, и том числе
НС раз;п1чаю1 двух отле.ньных прмкосно-
иснии (щркулем к одному пальцу. О.чмако
при >гом они без 1рула расстегивают мел¬
кие пуговицы м 1И тиие.п.мо омтупывают
монету, которая мс иьмшдас! мз их пальцев,
несмо1ря ма 1о 410 оми «ме могу т» ее узнан,
и назнать. Онределешм.к' !рофмческме на¬
рушения. такие как цианоз, мовыщснная су¬
хое п. или в-иажность К4>жи и тп., ис пcкJмo-
чают фумкимома м.мою характера мара.|щча.
Несмо1ря иа 1о чю сухожильные рефлексы
Ирм фумкциомальмыч параличах, как прави¬
ло. осгаюк'я нормальными, мы наб.'модали
случаи. п|1и коюрьтч длительно существу-
^ (Мм П0Д01МНИГ при ПОрЛЖГ'НИИ П('|иіфі'|'ИЧ(ЧКИХ Иі'рпіlomiiii фмікііііоііа n.MMii п:і|Чм іич'іі кот'м
иоі'іи, осоїч'мио нижік'й. соіі|Ч>иож іаїк'я
іч laivicimoM с\\^>жм'іьнм\ |Ч'<|>'ісксои.Двигательная функция после
патологической регенерации,
патологическая иннервацияИіч’ 10 поражоинн поріи|ч‘ричсчкоіх> норна
HbipacmiDiiiito акооиы ииіцх і'* oitoii ii> п.
к мышцам и їм іруїим і^ріанам мпіііопнм
м oooiiioiouutH о nanpaiiiomtOM ичуіиот oi
Mooia ііоирожлоння па ііорифорик> норипою
onuvia ІІокоюрью ін iipopaoiaiomiix акоі>-
інж не ичіиіаіоі міиі^ич» мьппц. іруїим.
ОПІОСЧІШ1МОЯ к Иіму ЖО порнфсричосмїму
норму, по \таоїон, Мы обопіачаом по янло-
шч' как піпо-ичичоокнії росі, іинг.чноїньіс
к'іоікп поро,іпіі\ ропж CIH1HH0U) моііа ооіа-
ЮК'Н прн >!0М опсцнфичпымн для опродо-
,іЧ'ііні>і\ мьппц. С’ооікок'іі»уіош.ис разряды
и кноікіїч ііоролпнч рої011 дооїтаюі. іаким
оорачом. чорої ііаіолі)!ичоски раоїуипііі
ако(Ш но іс\ мышц, коюрым оіін мродна-
іпачалноі., )іо iipmuvnn к оГг!ініапи>іі оо-
нуіоіиуіоііісіі інніорваннн мышц, акінмацни
коюрых и иом олучао не нролуомоіреііа.
Ііріпчмолні іак наіьіиаомая наголої нмеокая1ибьп(^тач пниорипцмч. иызыилкчцнч iiai<).'101 МЧООКПО 14>HM00 1IIMO ЧИИЖОПМЯ Nn.lIIIl)Онноапмьт мыто прпппип (пражоп па ри-
оунко 2Иоимоо II iru'M'iMioc нооо I ;iiii>M.nciiiio дин-
laio.iiMioii фм1кпии прнктчеч-кп понозмож-
|ц\ оооооммо поо 10 парушоппя пслостоощ
больших MoiMuibtx о тоном п прокомма.иыц).
го ПОИрОЖДОППМ IK‘pil(|)0plI4CCKIt\ норной.
Они чаою о.нужл! промо итк;1мп атаю-
iiiioiMMooKiix (|»упкипп, И ка'кччмс примера
можно нрни001и задтп! пучок плсчоиою
ои.ноюимн. Koiopi.iii оолсржпг молокна дляДеЛЫОМИДЖМ! МЬИНЦЫ, OIIKVlHIHCii moiiKyиюча н ii,iio4CJioii;iu>4iioM cycianc. а кж-
жо ио.локна для luviJioiiaionnoii. большой
Kpyi,iioii и Hiiiponaiimoii мышцы спппы, ко-
юрыо нратаю! мпугрь п прпмодя! плечо.
I lapyiHomio целое i пос i п (аксопол мс лис
и иомрогмозно) морхпсго псрмпчпон) сттюла
iiJiOHOiuiio онлоюпня почт мо мссх случаях
ирмнодт к синкпнсзпям между мьипцами.
подпимаюптми плечо п мрапииопщми еп)
кнаружи па tvmoii сюропе, и мышцами,
прннодятимп и мратающпмп плечо кпутрп
ма друюй еюроме. Поеледпие после рсгс-
морамми оказьшаююя домппапiными, так
каксиюлы мнпсрмируютпх пх псрмон, какРис 2 2 Поспр поврежденип периферического прорастают аксоны, (англио^ные клетки кото¬
рых отиосятсн к мышце Ьд1ричем происходит их патологичсчкое прорастание н мышцу а. Вьмынающий
и HOpMt? сокращрмие «сеи мышцы Ь прииоднщий импульс теперь вы»ывает также раздражение rpynni»!
волокон мышцы а Это принодит к непроилюльиым патологическим движениям, избыточной иннерВ(|
ции илисинкиие*ийм(цит, по Mumenthaler М Z Unfallmed, Berufskr. 1968; 4: 23S 255).
• ••	••	• •/А КлИИИЧРГКО#* ооспедоп^інис*71аРис. 2.3 Синкинезии после периферического поражения нерва. Избыточная иннервация лицевой му¬
скулатуры после поражения лицевого нерва. 58-летняя женщина, которая несколько лет назад пере¬
несла периферическое поражение лицевого нерва справа. В покое нарушения практически отсутству¬
ют. При оскале происходит закрывание глаза (а). При свисте патологическое сокращение периокуляр-
ных мышц (Ь) (цит. по: Mumenthaler М. Didaktischer Atlas der klinischen Neurologie. 2. Aufl. Heidelberg:
Springer; 1986).ИріІІіИЛО, ІЮИрСЖДМКУГОІ и МСІІІ.ПІСІІ СГСІІСНИ.Послс родоіюіі ірііимі.і м рсісмсрацті но-
лоїаиі. мсходятих м і корсмиа>и С'5 іі ( 6, ііа-
оліодисгся яилсіїио, коїорос фріпіну іі.і ііа іі.і-
иаіоі /(* (/с Іа /готрсіїс: іірм огнсдсиии
іілсч;і одпоирсмсіміо происходи! СІІіГ>аіИ1С
ЛОК1Я и дорсаіи.иос ра їгибаиис кист с леї -
ким спіОаиисм ііалі.цсн иоіа і рубача. Даже
при Г)лаіоііричтом иоссіаноилетіи елелусі
имсії. м ниду иероягносн. ііаіологичсекмх
диижеиіиі. чіо нередко иаолюдаеіся после
иеіірічкпті ниценого ііерма.Пример ні.іражеииоіі ііаи).ііоі ическоіі ии-
мерііаиии иоелс иоиреждсіиіи іиіцеиоіо ис-
риа иріінедеи и;і рисунке 2.3-Пліолої ическиіі росі иериіи.іх іи)ЛОКОП
осоосиио іамеїеи іакже и;і примере іссио
ім;іимодсііеіііук>пиі\ друї с друїом мелких
^їі-іиіц кііеіи т>еле раїрі.іиа и уиіииаиии
локіеіюіо иориа.Оценка двигательного дефектаДля докумеигалыюго (1)иксиронаиия рс-
'»улмагои клииического меследоиаиия силы
отдельных Mi.iLUH исполыусгся следующая
iiiKiuia. иредложеииая Ьригаиским сопегом
ио медицинским исслсдоиаиням (British
Medical Research Council):•	МО иолиое ок'угсгнне мьииечио!! ак-1ИНИОС1И;•	М I ИИ И1М0С сокращение мыши ое i »([)-
(|)CKia диижсиия;•	\\2 динжеиие мо1Можно ири исключе¬
нии де11с1нин eHJH.i 1яжес111 иа соогнег-
ciHyioiiiHii учасиж конечное!и;•	М.^ чииженис 1и>*МОЖ(И) с HpeO/tOJICHH-
cNi С11'И>1 1нжес1и;•	М4 И*НЖе1И!е но*\южио с преодолени¬
ем лиачи 1ел1>ио1 о coiipoi инлеиия;•	М5 нормальная сила.Для peiHcipaiUHi pciyjii.iaioH нрименжо!
форму. ирсдс1а»лен11ую I» laojume 2.2.
• •СЧЧ'>еДС'вйН^1е	^ооиф* ":- 'ч.ЧЛИУ и'Р1'ч>ГТабпицз 2 2
4%»ц«ин1т:ч1чек^^ ретсгр,^ц.’;- рс\лпьтчт'>в исспедованич мышцвоЖ|ЖГИгспедомт^пь:Дат«Спр*м МышцаI. Височная
Чемлепьчая
Коыловидкая
Побная; Круговая мышца гпала
; Кругоеэч мышца рта
Гклако^ная мышца шеи
' Мягкое нёбо
’ Ггютка; Груаимо-к.пюмично-<осцевидная
! Трапециевидная
Я^ыкI Диафрагма
; Поднирлающая лопаткуV\\V«VII
VII
VII
1\ X
IX X
XIXIXIIСЗ 4 (5)
СЗ 4Ромбовидная4 5Передняя зубчатая567Надсктная4 56Подостная4 56Большая грудная567Подлопаточная5671 Широчайшая мышца спины678Большая круглая567Дельтовидная56; Двуглавая и плечевая561 Лучевой нерв1 Трехглавая плечаСб78! Плечелучевая561 Длинный лучевой разгибатель67(8)* запястьяКороткий лучевой разгибатель67(8)запястьяСупинатор567(Эбщий разгибатель пальцев678Разгибатель мизинца78Локтевой разгибатель запястья78Длинная мышца, отводящая боль¬78шой палец кистиДлинный разгибатель большого78пальца кистиКороткий разгибатель большого78пальца кистиРазгибатель указательного пальца78кистисрединный нервКруглый пронаторСб7Лучевой сгибатель запястья67Длинная ладонная мышца78Поверхностный сгибатель паль¬78цевГлубокий сгибатель 11« III пальцев78♦’ ^ К 1ииим#м к»м* п^и т»дип.»иИ»'7 4ТИ1кисти(ТЫ)ты151(1)\2 ■ ?'л<'ниг)		лПицигнт;	По^рйст;	Иссп»до(1ат«пь.ДатА Справа Мышца	Сл««аДпиннни сгибдтепь (юпьшсно	7 Нплпьцл кистиК|и1др,Атный пронатор	7 8Короткая мышца, отводящая	7 Йбольшой палец кистиМышца, противопоставляющая	7 8большой папец кистиКороткий сгибатель большого	8пальца кисти (поверхностная
головка)Локтевой нервЛоктевой сгибатель запястья	С7 8Глубокий сгибатель IV. V пальцев	7 8кистиМышцы гипотенара	С8 ТИ1Короткая ладонная мышца	1Межкостные мышцы	1Мышца, приводящая большой	1палец кистиКороткий сгибатель большого	1пальца кисти (глубокая головка)Мышцы спины и живота	ТЬб-12Подвздошно-поясничная	11 2 3 4Приводящие мышцы	2 3 4Отводящие мышцы (средняя	4 5 5)ягодичная)Мышцы, вращающие бедро	4 5 1кнаружиМышцы, вращающие бедро	4 5 1кнутриБольшая ягодичная	5 1Четырехглавая мышца бедра	2 3 4Сгибатели голени, внутренние	4 5 1Двуглавая мышца бедра (подко-	5 1ленные сухожилия)Малоберцовый нервПередняя большеберцовая	14 5Длинный разгибатель пальцев	(4) 5Длинный разгибатель большого	(4) 5
пальца стопыМалоберцовая мышца	(4) 5 1Короткий разгибатель пальцев	(4)	1Большеберцовый нерпИкроножная, камбаловидная	15 51Задняя большеберцовая	5 IОибатели пальцев	 _	_ ^ *О	активность отсутстнуе!, 1 - видимое сокращение без эффекта движения, 2
при исключении силы тяжести, 3 движение с преодолением силы тяжести, 4^пением сопротивления, 5 - норма _ 				^лта 					 	Поднимание головы от подушки	]	Т Г 1движение нозможно
движение с ПреОДО'
• •l)(»i ;u	'4"’ '”'1laC'MHij.!2 u^hi'n'üinm 'i■В222Ш""	...».иииіі.ііиф.Г'’'""'"’“"'’'"-Г-■J¡Éi$Cnp»»é Мтшцш
H^**4í»M і^-гиінм и(іі*р<*д
Илкпіїн!>' '^mt'M.1 i.viПиДНИМ.ІИИг рун H ( îilpOMN
ПиДИЙМйИїМ* pr»' НІМ‘роД
Сі»<*Л‘*ИИГ*руКИИ і.инпкепр/т‘и
пр ''ПГ*И.
пр,/п«*иВ(	и! Пі»/южґнин пржл на спиигВ<1лНЛНИІ‘(0(ГуЛ<І
Піїпмтка ïdneiTb НА t ty/1np,ленПрии данирПр{>{'И ípf'ti/jr/M^Hbypra
Ходь()л Mil нскочкакХйДиЬЛ KOpHNKáXnpVní^R
пр./лев.ЫСлев» д„.IdMIllH.' КОЛИЧСЧ'І НСПИОі* 01l|U';iCIICHIIC
iieiK'iui ііон[Ч‘ж;к'іпіи іісрмфсрнчсскмк
ис[иі0м (110 CIO unt.iciu'iitnio иа лииі:ііс.іи.-
нуіо фуіікииіо) 0Ы1Р ирслможсно ( Icmcns.
При иом 1ШЖИЫС для 1)ИрСДС.’ІСНІІ0|0 нс-
рну лііиі:ііс,;іьіп.іс функции (14) Ги.иїн рас-
іірс іслснм 110 сіупсиям. ( )Ги>иіачак>іиис
чи сіуисии цифры ск.іа;іі>Ніаіоіія. а сумма
іс.'іикн на KititH'icciiio основных функции.
По іучсниьііі ирн иом рсіулі.іаі чаракісри-
іусі І існснь норажснин нерва (нарушении
лниіаїс ИіИоіі функнин).Ллн 101 очюГіьі иімсриіі. силу КНС1Н. нри-
мсіініоі мсханичсскис лниамомсірм ра*-
інічиоіо іина. ( И0М01ЦЫО иич ирнборои
можно <>Ги.скіииииірі)иаіі. силу кисін ирн
сжаїии СС в кулак lltvniOiH.ic инсірумсніи
ИМСІ01 унифннироваииуіо форму н нрсдо-
сіанливи лосіаіочно ирнОлн нмслі.иуіо
ннформіиино о CHJtC КНСІН, кроме ино.
иа pctyibiai ичмсрсиин часю в^іимсі нри-
мснсннс раіличш.іх прнсмои и уровень кои-
исиїрішии винмаини иашіеиіов. ІІоиому
в шк’юяиісс ирсмя раіраГн)іаіи.і очені. чув
сівнісіьнмс маномсіі>іл. кошрыс иімсря-
вм лав існис ренніовою Оал.іиніа, к(иорі,ні
сжнмасіси вмссіссосжаїнсм кисін и кулак.
Ііоекон.ку имсіоісн »)аллоні.і рач.личиою
ра імсра. сю весі да можно нолоГ'раи. ио раї-меру КИС1И нацист;*. С помоиц,!«) еонссм
маленьких баллончиком можно м шернп.
ланлснис между I и оекин.ными шии.цами,
определяя при )1ом силу С1 мбагеле!) но (Н-
дельиост. Ци(1)ры ири ном цримолятся
и к| /см\2.1.4 Расстройства рефлексовРасстройство глубоких рефлексов1Чм1)лск1()риая луїа ироеюю мс)цоеииатп-
чссмносучожильиою ре(|)лекеа можеі быи.
иоврсжлеиа нелелеімие различных ирнчнн
(рис. 2,4);•	нарушсиия целое I мое 111 а(|н|)ереи і иоіі
часін (cciicopiioro колена ре(1)Лекіорні>й
дуіи) lia ироінжеиии нернфернчеекок»
сенсорною HCMpt>ia, и енниалыюм іаи-
1 лни (ианример. мри оноиеымаюшем icp-
пссс) и ли н ирокеимальиоіі чае і и сенсор"
йот неироіа, i.e, H ладием корешке;•	H.ipyiiicHiiw ислое I иое III и|к1»ерен I iioií
част при иоражеини передних рогов
спинною МОЛІ а (ианример, при иолмоми-
СЛНІС) или ири поражении днш аюлынш’
нснроіа и облает нерелнею корешка или
и лнсіальном оірс нчс;2 4 Различные вари
анты нарушения су/ожиль
ного рефлекса. На рисунке
не предстаилены нарушения
при поражении кортикоспи-
нальных путей и первичных
миопатиях.70^ Нарушение на сенсорном отрезке
^ Нарушение на моторном отрезке
^ Интрамедуллярное нарушениенарушения целоемюаи интрамсдулляр-
ною синапса ири цен фальном пораже¬
нии еииниого мол; а, например, ири си-
ришомиелии;лаболемания само11 мышцы;
нарушения переноса волбуждения в об¬
лает концевой моторной нлаетиики;
огеугстия онределент.1Х цен |ралып.1х
имиульеов, ианример, м сгадии шока
после оегрого ноиеречион) иоражеиия
смииного молга.Расстройство кожных рефлексовI Іарушение мажиеііших померхиое і пых
К0ЖІИ.ІХ ре(|)лекеов, брюшных и кремаслер-
иых (ем. рис. 2.5), наблюдается м болынин-
CIBC случаем и сочелании с ожимлением мы¬
шечных брюшных ре(|)лскеом ири иораже-
шш цетральной пермноіі еисіемьі, гак как
рС(|)лекіорная дуіа м ггом случае в огличие
оі сухожильных ре(|)лекеом ие ламьїкаег-
ся в пределах сннииомолгової о еегмеїпа.
Кроме іоіо. )іи ре(|)лексьі мыиадаюг іак-
же н|мі иоражсініи нери<|іернчсского >(1)(1)е-
рси тої о и/илн а(|)(|)ереп і Н01 о учас і ка дуги.
Мі.іямление илмеиений ре(|)лекс0іі м мом
случае снособсгвуеі нрамильноіі гониче-
скоіі днаї HOC 1 икс корсшкової о пораженин.Топическое соотношение
важнейших рефлексов
с сегментами (корешками)
и периферическими нервамиОслабление или выпадение определенно¬
го рефлекса чаело служит очень важным
признаком, который вместе с другими при-
лиаками нарушения движений или чувстви¬
тельности м большинстве случаев позво¬
ляет сделать вывод о иоражении того или
иного кореи1ка или периферического нерва.
Знание )тих соолиои1Сии11 имеет большое
диагностическое лначение. В таблице 2.3
приведен облор сухожильных и кожных реф¬
лексов с описапием мегода их вызывания,
а также топографически связанных с ними
сегментом спинного молга и перифериче¬
ских иервов.Ири поражении периферических нервов
выявление 01сутс1 ВИЯ или ослабления реф¬
лекса и слабости мышц, учас I вуюших в его
осуществлении, нолволяел определить ла¬
ни гересонанносгь оиределениого нерва, ии-
пермируюшего данные мышцы.11ри грубых нери(1)ерических иарелах
определенных фуни %и»1шц сухожильные
рс(1)лексы мышц-ан гагонисюм определяют¬
ся как высокие ио сравнению с рефлексами
протвоноложпой сгороиы. Гак. например,
нрн поражении мышечно-кожлюго нерва иа-
блюдаегся повышение ре(|»лекса грехглаво!!
мышцы нлсча, а ири готалыюм проксималь'
f#при порл>м'нии порифоричої кич норрорРИ(	['(ІЮШНОЙ кож¬ный рсфлоке РефлСКГОрНйЯ
дугл злмыклст(.я не на со>
отипстпующом сегменте
спинного мозга, л значи¬
тельно (юлео краниально.
Соответствующий сегменту
миотом находится несколько
краниальнее, чем дерматом.иом поражении ссладищнои) нерва проис-
ХОЛИ) ПОВЬИИСНИС реф.ііексії чеіі.ірехілавоіі
Mi>nmi).i Гк'дра.При поражении корешков моїуі оь
суїсіноваїї. как сухожи.іьш.іе. іак и кож¬
ные рефлскеї.і. Например, корепіки Т1і7
I’ll 12 учае 1 вуви в рефлеісіорпоіі дуі е Г'ріоіп-
ш.іх кожных рефлексов, а 1 2 1 з оівечаюі
■*а функпиоиировапие крсмасісриого реф¬
лекса Лпалі.ш.ій рефлекс і)сушсеівляск'н
Ні) уровне 4'И> и 5-й» креспіоні.іх кореш-
к(»в. ('ле;іуеі іпмсгиіі.. MKi В лаиін^м случае
веіреч.тяея и иеклвічения. іак. мы иао.ію-
лали иіиакпн.пі ипалміьпі рефлекс послс
лвуеіорошіеіі резекции корешков S4 и S5.2.1.5	Нарушения чувствительности jОсновные положенияЗначение чувствительностиіііачсііис чувсіииіслі.нос'іи н фумкниопи-
рокаиим целою opi amuMü i рудно iicpconc-
ппіь. Для щірмалміоіі жичнслсяіслі.поети
важны іри уровня чувсіиніс'лі.ност:1 Воснриніис раїлражсниіі с номоїцьн^
іакіи іьнмч кч>нисві.іх нервных образова¬
ний ві|н>рмс іак иачмиасммч ннкаисули*
ронанмых іслсн н ін сиоболнмх нервны'
омчічаніиі2, Передача воиіужлення леїідрніами иеіі-
рот>в. раеноіїоженнмх в енина
іатлняч, н его да.'н.неііїнее нроведевис
в паиравленни нетра.чі.ноіі нериноііеи-
сіемі.і,У Расноінаванне нолучаекїіїіо рапраже-
ІИ1НІ	СЛИ. нанріїмер, чуисітпеліан.іе нервные
окончания H іткаїїеуіінрованні.іс іельца ііо-
сіі^іадапн в petyjH>raie некроіа кожн с но-
слелуютнм оГ>ра іоваинем рубна, еенеорньїіі
Іімііу.ін,с (Ж’уіеівуеі. Ионрое о юм. какой
будег в VIOM случае сіенсні, регеїісрацнн,
остаегея огкрытым. І-елн нарушена целоеі-
ноеїт. нерн(|)ернчеекого нерва, нмнулі.еьі
це могу І нр^>водігі і.ея дальше. При нора-
женнн центральной норвнон системы на-
руміаеіся раснолнавацце получаемого рал-
лраження. Подобная проблема может вол-
ннкнуіь ц в ЮМ случае, когда количество
посгунающнх импульсов не позволяет их
распознать. Отдельные участки тела имеют
различное количество нервных окончаний,
чю находит свое отражение также в пло¬
щади новерхностн, предусмотренной для
онределентюй сенсорной функции в задней
центральной извнлнне. При рассмотренни
площади участков заднсіі центральной нз-
BHJHiHbi, относящихся к различным обла¬
стям тела, видно, чю лицу (губам и язы¬
ку), неппсу и прежде всего обеим кистям
ц стопам уделено «повышенпое внимание».
В )тпх регионах сенсорные раздражения
служат не только для занцпноіі функции,
но играют большую роль в осуществлении
функции оріана.Поверхностная чувствительность - спо¬
собность ощущать раздражения в резуль¬
тате нрикосновения к поверхности КОМ\П
(тактильная чу ветви rcjn.HOCTb), болевых
и reNHiepaiypHbix стимулов. Таким образом,
новерхпостпая чувствительность несет от¬
вете твепность за зацщту организма от впеш-
||и\ факлоров. и ее паруїпеппе ^toжeт иметь
серьезные цоеледегвня. Пациент, у которого
оіеутетвуеі чувствительность пальцев, ча¬
сто получает ожогп, ранеіпія. Вследствие
)юго развиваются яиил. возможно лаже
развите ірофнческих нарушений (муіиля-
ЦИІІ). Го же еам1>е касается и области стон,
коїда ири наруніеннн чувспипе.чьноетп
иациент не ощущает раздражения инорол-
пыми телами, нонавишми в обувь, что при¬
водні к и гьязв.ленням н н.'ючо іаживающнм
рамал». а затем некрозам, как при лепре.Омрсделенные об.ласт іела, прежде всего
кожа лалошюіі поверчиоеіи пальцев и ки¬
ст. л іакже ПОДОНИ1ЄННОЙ сюроны пальцев
НОІ И o6.’iacm іенніалий так боїаіо енаб-/.] КЛИНИЧРГКОР ()f>fжеін.і чувсівиїельньїми ренеііюрами. чіо
воинікакипие іакіильные импульсы по¬
мимо защитной функции позволякп іакже
онрсдсляїі. (|)орму оміун(»ишемі.іх нредме-
ІОВ. Опенка данных ношоляеі дозировап.
интспснвносіь движепия и оеущесгвляїь
целенаправленный акт захваїа даїніоіо
предмета, в шм числе без контроля зрения
{іактильтіьій гпозис, стсреогноз). Толі>ко
при помощи )юго сложного процесса ста-
повнтся возможным, например, завязыва¬
ние шнурков или расстсгивание пуговиц.
Трудно переоценить также значение данной
(1)ункции при вьнюлпении профессионаіп.-
ных действий (например, в области тонкой
механики и т.п.). При потере стереогности-
ческого чувства кисть пе может выполнять
функцию захвата или эта функция выпол¬
няется не в полном объеме. Это нарушение
обозначают как слепая рука.Функция глубокой чувствительности со¬
стоит в определении положения тела и его
отдельных частей, на основании чего ста¬
новится возможным рациональное, упоря¬
доченное и целенаправленное применение
силы мышц.Значение чувствительности становится
очевидным при сравнении кисти с совре¬
менным протезом, который с точки зрения
двигательной функции напоминает живую
руку, по пе осуществляет функцию сенсор¬
ной обратной связи или осуществляет ее
в недостаточной степени. Даже после дли¬
тельного курса с^бучення пациенту исклю¬
чительно трудно, например, взять в руку
яйцо, поднять его п не разбить, так как в от¬
сутствие сенсорной обратной связи очень
сложно оценить стенень применяемой мы-
тиечной сильгКлиническое исследование чувствитель-
Н0С1И не потеряло CBoerv> значения, несмо¬
тря на наличие спсци;иіьньіх объективных
проб лля исследования функций нотовых
желез. По раз.чнчны.м причинам ути пробы,
несмотря на свое пнірокое распространение,
не могут заменить исследования чувствн-
TCJH.Hi>crH. I Ірекращение секреции потовых
желез наблюдается только при относительно
ПО.ІПІОМ перерыве чувспзительной ветви не-
ри((>срическою нерва. При многочисленных
варнап іач частчныч поражений от славле¬
ння >1и методы не НОЛЧОЛЯ1 При частичном77Г :S
-JíS
) (НЧЛГДОЙЛНИ^ при П(1рЛЖГМИИ П1'(1ифгричг( ки> нррноиТаЛлици ^ 3 Огноіиснир рофлг'ксон к пррифрричоским нг|і»дм и сргмриілм спинного мозг»
(мит. по ВгопікН, МитотМаІог, а тнкж<'Ургариііі, Нг<1псіІІ)ЛОП<!ІТОЧНО ПП(*
ЧРВОЙс ДруГЛАІЮЙ ммш
мм пл(»члПлрч^лучг^нои
(супинатор
ныи: лучевой
периостальный
рофлекс)С гр^к/ланой
мышцы плечеЬольшого /ілльцд
кистиЛу«^Р1<1ПЯС гныиОсноннмх флЛдИГ
піїльцеп кисти,
р('фл(‘к( Маиї'ра
(поиирхної тныи)Го СГИГмИ'ЛРИ
1МЛМЦ*.'В1рРММ**р<}^ЙЫ1ЫИЛ«И»
рефПГКСАП(х тукиланис по мо
диальмому краю
нижнеи половины
лопаткиУдар по сухожилию
бицепса при согнутой в ЛОКТ(‘(ЮМ
суставгруке
Удар по дистально
му отделу луча при
слегка согнутом
в локтевом суставе
и пронированном
предплечье
Удар по сухожилию
трицепса при со
гнутой в локтевом
суставе руке
Удар по су)<ожилию
длинного сгибателя
большого пальца
и дис тальной трети
предплечья
Удар по тыльной
области запястья,
проксимальнеє
лучеіапястного
г устанаФорсированное
пассивное сгибание
суставов среднего
и безымянного
пальце»Уда|) по большому
пальцу исследо
ваіелн, кторый
ЛРЖИІ иа ладонной
поверхности КИС1И
пациента, или пому
кивании по сухо
жи/іию сгибателей
иа ладонной гговерхН0( ГИ КИ( 1ИСнигу1к»щую кисть
пациента удержи
наю» 4а средний
гіалец Удар по ла
Д0)1Н0Й Поиерхит 1И палец)
КОНЦ{*ВОИ (|»лпвнги
(реднсго пальцаЭффектПриведение
и наружная
ротация плечаСгибание
в локтеСгибание
в локтеРазгибание
в локтеСгибание боль
шого пальцаРазгибание
кисти и пальцев
(непостоянно)Приведение
и противо
посіавление
ІПЯС жой костиСгибание паль
ц»-и (сгибание
н лучезапяст
ном суставе)Мышма(ы)Подостная
и малая круг
лаяДвуглавая
мышца плеча
(бицепс)Плечелучевая
(і двуглавая
и плечевая)Трехглавая
мышца плечаДлииныисги
батель боль
шого пальцаРазгибатель
кисти и длин
ный разгиба
гель пальцевПриводящая
и ПрОТИВОПО“
станляющая
большой палецПоверхност
ныи сгибатель
пальцев (сги
батели кисти)П»риф»ричЄ'
ский нерпНадлоплточ
ный и подмы
шечныйМышечнокожныйИИ (сег-меит^
С4 СбС5 СбЛучевой(мышечно¬кожный)ЛучевойЛучевойЛоктевой
и срединныйСрединный(локтевой)С5-С6С7-С8Срединный С6-С8С6-С8С6-ТЫС7 С8
(ТН1)СгиОание кон
цемых фаланг
пальцев (ВК/ІЮ
чая большойГлубокий сги
батель пальцемСрединный(локтеной)
¿.1 Клиническое обследойдние79Тг1блицл 7.3 {окончоние)
РефлексЭпИГ<КТрг1ЛЬНЫЙ(поворхностный)Брюшной {по¬
верхностный,
кожный)Кремастерный(поверхностный)с приводящих
мышцс четырехглавой
мышцы бедра
(коленный)С трехглавой
мышцы голени
(ахиллов рефлекс)
Ягодичный (по¬
верхностный)с задней больше
берцовой мышцыс переднейбольшеберцовойМЫи]ЦЫс малоберцовойМЫШЦЫ (рсИГИбЛ-НИИ стопы)с полупереион
чаюй, полусухо-
жильмои и дву
иьшои мышцы
(н'дра (ишиокру
р^иП-'ИЫХ мышц)ВызываниерефлексаБыстрое штриховое
раздражение кожи
вниз от соскаБыстрое штриховое
раздражение кожи
живота по направ¬
лению снаружи
к средней линии
Штриховое раздра¬
жение кожи верхних
отделов внутренней
поверхности бедра
(пощипывание при¬
водящих мышц)Удар в области вну¬
треннего мыщелка
бедраУдар по сухожилию
надколенника при
слегка согнутой в ко¬
ленном суставе ноге
Удар по ахиллову
сухожилиюШтриховое раз
дражение кожи
в области большой
ягодичной мышцы
Удар по сухожилию
задней большебер
цовой мышцы позади
внутренней лодыжки
Удар по сухожилию
передней больше
берцовой мышцы
на тыле стопы
Стопа слегка согнута
и супинирована.
Пальцы исследова
теля находятся над
дистальным отделом
плюсны. Удар н ^»той
области, преимуще
сгиенно сю Г И плюс
новым костям
Пациент в полож«-
НИИ лежа на животе,
удар (по пальцам ис
следователя) ниже
Оуфа (.едалищнои
кос 1 ИЭффектМышца(ы)Перифериче¬
ский нервКореш¬
ки (сег¬
менты)ВтягиваниеВолокнаМежребер-Th5-Th6животаверхней части
поперечной
мышцы животаныеСокращениеМышцы брюш¬Межребер-Th6-кожи живота
и вокруг пупка
в сторону раз¬
драженияной стенкиные, под¬
чревный,
подвздошно-
паховыйTh12ПодтягиваниеМышца, подни¬ПоловаяL1-L2яичка вверхмающая яичковетвь бедрен¬
но-полового
нерваПриведениеПриводящиеЗапиратель¬L2-L4ногимышцыныйРазгибаниеЧетырехглаваяБедренный(L2)ноги в коленемышца бедраL3-L4ПодошвенноеТрехглаваяБольшебер¬SIсгибание стопымышца голеницовыйСокращениеСредняяВерхнийL4-S1большой яго¬и большаяи нижнийдичной мышцы
(непостоянно)ягодичныеягодичныеСупинацияЗадняя боль¬Большебер¬L5стопы (непосто¬
янно)шеберцоваяцовыйТыльное разги¬ПередняяМалоберцо¬L5бание стопыбольшебер¬цоваявыйГыльное разгиДлинные раз¬Малоберцо¬L5-S1бание и прона
ция стопыгибатели стопы
и пальцев.выймалоберцоваяСгибаниеголениПолупере
пончагая,
полусухожиль'
ная мышцы
и диуглаиан
мышца бедраСедалищный 1.5
1и»р.1>>сиии 4C»>(>1’IJM« ílniitfiM' AC к '. v^n^cí
Г»ЫИ.	VfMICM.l K[V*MC пни, (Ipil M.lpviiiCMiiH Г1р»)нс киии 4SRi íftmc іі.шц III h {н\
і.и іи інимаи.ммч ►пріміїН’И ескрічіия їм»-
(ОИМХ ЖГ ІС( *Н меня Ч'Ур.іКИпИ ІЬг.ЮМЧ
н.'і »ичис ііптирміи и’крсіїии ии и кіч’м Í (\ч;іс
Ht’ t ЙИ ІСІС 1U ІН\С'1. 4(0 нар\ ІЛСИИС 4WK І ни
тсгі.ікчги, ил ікП7ор(»с жаі)сия и;іиисиї.
иа самом лс.іс (псуісти>сіВиды чувствительностиКак и хп всех исрйных имп> iwom. ;ия ссн-
соржио р:млр;і/яиия cyiJJCtfBvcf otipcjc-
;iciiHWM (иір<и. »ацорый. t (мной пороиы.
H4UTI ин іиннлуа іьиі.ю pin іичия. a с лру-
к»й можп ммоь рамичнукі высчггу у о,і-
И(но и ним ш- ииливилуума Огвсч ма ра>
іраАснис мпжеі нарьиріїиагі. ниу їри ірамии
иормм (иормссісїия), ();шо и и> же ра»-
.іраженИс мо'жсі иьііі.иіаіь как )еи.ісииілй
(мігісрссїсжя). (нк и ос;іаГ);існнмй (іиііс-
ск*іиян>пчг( Иаі,іражеиис мсрифсричсско-10	нсриі) н оіірс.іс к'іпіой я»ис иніісрнаиии
можсі іірижїдиг». к парссн'шям («ікілчаиие
мураінс‘к»л іу;і) и лнїссіСїням (болсиым
піиутсииям). иаіірнмср. ири слан ісіїии сіо-
ПЫ Ж) нре‘мя t иа (оОраіимая форма | или ири
мсхамичсском ра ї їражсиии (ігоколачиваиии
и оГнаііи Гн)р(млм л(»кіси(ко иерна. вну-
ірсиисіо мі.пнслка плечевой косій), иылы-
накіїмсм «ЛЛСКірИ іуіОПіуЮ/; Г)()ЛІ, І ІОЛ0Г)ИІ»ІЄ
иаресісіии м(їіуі ііринимаїі, и муипельт.іс
фіірми. иаііримср и оГ»ласіи иолоіин, и слу-
^ Mit. оіионнмм ирииіаком іаГнілсваиим
И периферическом иерве иарялу с »ф-
фереиіиілми лииіаіеліліьіми волокнами
неїсіаіивіїой сиеісмі.і (оОесіїечиваюііж-
ми секргниіо иоіоимх желеі, иииернаїїию
сосулов. І іалкіїй мускулаїурьі) ирохолиі
іикже Оолі.іиое количееіні) аффереіііііі.іх
иервиї.іх иолокои. коюрые ир(»в<іляі pat'
/іражеиис оі иовірхиосіи міжи (ііоверч-
иосіиам чувсіии(е іі.иоеіь) или ілуГи»ко
расиоложеміи.и оріаиов, іаких как мі.иииі.і
(мі.мпечпі.іе всреіеиа), cy\oжиJИ1и и еуеіа-
ВЫ (см рис. 7 1))іи иоіикиа иерілиниі в іом числе им-
iiv млы. юлержаїмие ииформаиіио о йолі»-
жеиии оіле и.иі.и чікилі іела и еоеюяиии
їіаиряжеііин мі.иии (і'іуГнжаи чувеїниіель
иоси.) Кроме 1010. и периферическом иерксp.tt МП (;il 11 w ' </ . П.ПЬ •« ко 			 	 ' и .NІІрмВ4Г|ЯІІІИЧ MO ІЄИІ.К' ІГІІІ' I’M0( ІІИЖ.'рУИОС ІИ le іа lln< (\||;0U! имиук,-
(.(»t, иміи.іммі.к Иіиемі.ім ( иемис тми tnpii
BiiHKt-K’ ( Mttiitkua fi миє iMiiM іироваиим*.N л-ж» (пкиа ». к'МШ’ра IV pifi.ivi і Л -<')'Вплокиаі
и гикгин.иым ( А (Гио юкиа I раї їражеии*
ем [*аіличаюі лна іиііа ио іокон, ііроволя-
іиих іак[Ил».мое раїлражеиие (477): Ги.ісірг)
и мел іеиио алаїїіируюіиисся. Ьі.ісіро алап-
іир\киііиеся волокна іісрсиосяг имііулк
ири іиїГюм рахіражеііии мс зависимо оі еіо
ииіеисивиосіи. <»ни Г)ьіс(р() ^огасіраинакп-
ся/> ма передачу ра і/іражсмия. по кповы
к мс-реносу иовоіо раїлражспия лить іог-
ла. коїла мрелылутий импульс прекраіпасг
своє лейс І вис, Оченилно. ч іо хи волокна
рсаіируїоі ма лвижемис. іхіь <)см<)ваиия
счиїаіь, чп) бьісіро адатируюіпиеся во¬
локна происхоля ї и і їслсп 'І^аісра Начини
или Менсснера. H омичнс от іїих, мс;иіен-
ио аланіируюиіисся волокна псрсносяі им¬
пульс 01 начала раздражения ло сю конца
с ииісисивмостьк), которая заиисиі от силы
раздражения. /Іанньїй вил рспситором рас¬
полагается в клсіочмо-нсвральном комплек¬
се Меркеля.Кроме своГюлных нсриных окончаний,
друї их сїіенифичсских болевых ренето-
ров не обнаружено. 'Тій данные касаклсяучастков кожи, ме НОКрЬИЫХ волосяным 110-
КрОВ(»М,И обласіи кожи с волосяным покровом
котіевьіе нервные образовамим утоіннеиьі.
наряду со своболными окончаниями имс-
кпся іак нан^іваемме іельаа 1'уффини, во-
Л<>СЯ11Ые луковишл и волосяные фолликулы,
а в об ласти суставов наряду со снободнымиНерВИЫМИ окончаниями определяются ТСЛІ»'iia^baiepa Ііачиїні и [*у(|и1>ими.( )чевидно. ч ІО ;ыя фумкіїиомалілюй опен¬
ки них HMHyjH.coB неніральнои нервной
еисіемой решающее ніачение имсеї нлоі-
ИОСИ, иннервации.Оценка данных анамнезаДанные анамнеза. Ианиешы нрельявля-
вп жалобы на оісуїсівне чувсівиіельно-
сіи, іибо іинуиіеиие боли, либо наресіезии
в виле іуда. <міо;иаиия мураіиекм, онемения
IliipecieuHi очеіи. часіо (имнбочно раснс-
•	•нии<ім*гся к;ік lIpя^foc с.іс.іствис иаруїис-
ния кровооГ>р;ііііі;иия. іома как ма ca%ff)Sf
іслс <tmi иссма ііосяі нсіїрогсииьій харак-
кр. І С ІИ ііарсстсїии симмсгричиьгс, чаиіе
иссіо н оснонс .ісжиі гіоражсиие СЇІИНКОГО
моіга иііи полиисйропатия ГІрехоляїііис
и;іи ігосїояиимс парестезии иа олиой сло-
роие свилеге-и.сгвукп в їіользу иереораль-
иом) поражения. [ІаиГюлсе частая форма,
нрехоляїние или хроііичсскис парестезии
в (гілельнмх учасіках конечности, кшорые
ночіи всеїла служат признаком поражения
нериферических нервов (cm. рис. 2.6) (за ис-
ключеїіием охватываюнжх всю конечность
асимме^гричных парестезий при некоторых
медуллярных поражениях, например, при
рассеянном сютерозе): онемение кистей рук
по ночам, онемение ноги при длительном
сидении в положении «нога на ногу»>, а так¬
же в виде начальных проявлений поражения
практически всех сенсорных волокон (на¬
пример, при /іолинейропатии).Чем более остро и интенсивно воздей¬
ствие механического повреждения, тем бо¬
лее вероятно возіїикновение боли. Только
в экстремальных случаях, ианример при но¬
жевом ранении (гериферического нерва или
редко набіподаемом раздавливании корепіка
осіро нролабируюпіей грыжей межпозвон¬
ковою диска, в иннервируемой зоне может
развиваться анестезия и аналіезия без пред-
meci вуїоіцей боли.Локализация. Исслслонаїеля ингересуеі
как область, в которой возникаюі паресте¬
зии, так и провопируюіиие их (|)акторы.
іакие как сдавление, стаїическая наїрузка
или определенпые движения. Локализация
наресіезии или боли в целом сооїветсівует
зоне, иннервируемой пораженным нервом.
По ее іраиицам часю можно судим, о ло¬
кализации поражения. Нередко неприятые
ощутеиия иррадинрую! в проксимальном
направлении и «нуіаюі» к;нніическуіо
карі мну; боль, аьгіваниая поражением за-
иисіною канала, расіїросіраняегсн на все
нрслнлечье и лаже на илечо. При снииной
сухої КС сіреляїоїцие 6t)jiH иосшяініоіі ло*
калмзаііии могуі ііосиїь мнно выраженный
корсіїїковьні харакіер.Методы исследования"^афаты среде I в и времени должны нахо¬
диться и разумном со<яиошении с ожи.та-
емыми практическими результатами об¬
слелования. Исследование поверхностной
чувствительности может быть проведено
с помоихью простейших средств, но требует
особой тша^гельности и терпения, а также
предусматривает определенный минимум
сотрудничества со стороны пациента.В целом при исследовании чувствитель¬
ности рекомендуется следовать основным
принципам: сначала раздражают участки
кожи, на которых не предполагается опре¬
делить нарушение поверхностной чувстви¬
тельности, чтобы предоставить пациенту
возможность почувствовать нормальное
восприятие. Затем производят раздраже¬
ние в центре участка предполагаемого на¬
рушения чувствительности, чтобы выявить
более че'гкие различия между пораженным
и нормальным участками. Исходя из это¬
го наибольшего различия, дальнейшие ис¬
следования проводят во всех направлениях
вплоть до границ пораженного участка, а за¬
тем передвигаются, наоборот, от области
нормальной чувствительности до центра по¬
раженной зоны. При этом важен не голько
сам факт нарушения чувствительности и его
выраженность. Следует обращать внимание
гакже иа неприятные ощущения, такие как
«электрические импульсы» и остаточное
ощущение после прекрашення действия
раздражителя. Сообщения о непривычном
(пиущепии могут свидс'тельствовать о раз-
дражещщ особых анатомических учасгков.
Результап.! следует тщательно обознача1ь
на коже, а загем проводи гь контрольные ис¬
следования. Только пос;1С многократною
1и1ределения иосюянных границ нарушения
чувстми 1ельнос1и можно в определенной
сюнени получим. объеКМ1ВИЫЙ резулыат.Прщщиниалыю различают 3 мегода ис-
следоиания:•	исследование порогов раздражеиия;•	(|»ункциона:н.нос исследование;•	обьекм1ннос исследование.г
2 Обследование при поражении периферических нервов/ с\■24"4TiliJs/ - , с.'И79>з' -MS. ',2V :J”16.,5Y\ 23 : 22-, \
25F «^26\ 1\ ', L4 '• !
1 1*V»V-';ii"291	N. irigen^lnus2	N. auricularís magnus
3N. transversus colli4	Nn. Supraclaviculares5	Rr. cutanei anteriores nn. Iniercostalium6	N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris)7	N. cutaneus brachii medialis6	Rr, mammarii laterales nn. Intercostalium9	N. cutaneus brachii posterior (N. radialis)10	N. cutaneus antebrachii posterior11	N, cutaneus antebrachii medialis12	N. cutaneus antebrachii lateralis13	R superficialis n. radialis14	R. palmaris n. mediani
ISN.medianus16	Nn. digitales palmares communes17	R pdtmaris n. ulnaris18	N lliohypogastrlcus (R. cut. lat.)19	N. ilioingutnalis (Nn scrotales anteriores)20	N. iliohypogastricus (R. cutaneus anterior)21	N genitofemoralis (R femoralis)22	N, cutaneus fpmoris lateralis23	N, femoralis (Rr, culartí*i anteriores)24	N. obturatorius (R, cui.)25	N. cutaneus surae laleialis
¿6N srtphenus27	N fibularissuperfuialis26	N. suralls79 N. fibularis profundus
30 N tibialis (Rr calcar>el)1	N. frontalis (V,)2	N. occipitalis major3	N. occipitalis minor4	N.auricularis magnus5	Rr. dorsales nn. cervicalium6	Nn. Supraclaviculares7	N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris)8	Rr. dors. nn. spin., cervic., thorac., lumb.9	Rr. cutanei laterales nn. intercostalium10	N. cutaneus brachii posterior11	N. cutaneus brachii medialis12	N. cutaneus antebrachii posterior13	N. cutaneus antebrachii medialis14	N. cutaneus antebrachii lateralis15	R. superñcialis n. radialis16	R. dorsalis n. ulnaris17	N. medianus18	N. iliohypogastricus (R. cut lat.)19	Nn. clunium superiores20	Nn. clunium medii21	Nn. clunium inferiores22	N. cutaneus femorls lateralis23	N. cutaneus femoris posterior24	N. obturatorius (R.cut.)25	N. cutaneus surae lateralis26	N. plantaris lateralis27	N. saphenus28	N. suralls29	N plamaris medialis30	Rr. calr ar^ei medialesРис. 2.6 Кожиая чуисгнитепьность. Корешковая и периферическая чувствительная иннервация,
а Нид спереди. Прамаи половина тепа: корешковая иннервация; леван: периферическая.Ь Вид с зади. Правая половина тела; периферическая иннервация; левая: корешковая.
2.1 Клиническое обследование83Исследование порогов
раздраженияДанная мсгоднка нсследонания предпола¬
гает определение самого е1>акта воеприягия
раздражения (качссгвемная оценка). В неко¬
торых случаях возможно усгановигь и уро¬
вень порога раздражения (количественная
оценка).Боль и прикосновение. При исследовании
с помощью иглы, во время которого к коже
прикасается то острый, то тупой ее концы,
можно установить, ощущает ли вообще па¬
циент легкое прикосновение и в состоянии
ли он воспринимать прикосновение остро¬
го конца иглы как боль. После проведения
местной анестезии определяют, ощущает
ли пациент под воздействием местной ане¬
стезии прикосновение (А-р-волокна), но не
боль (А-5-волокна).Восприятие прикосновения можно ис¬
следовать также с помощью кусочка ваты
или кончиков пальцев, при этом проводят
различие между статическим и динамиче¬
ским прикосновением. Болевую чувстви¬
тельность тестируют п ущемлением кожной
складки между нопями исследователя. Если
пациент не ощущает прикосновение, это на¬
зываю! анестезией, если не ощущает боль -
ана]пезией.Температурная чувствительность. 11с-
следоиашю терместсзии проводя! пугсм
прикосновения к коже пробирок \м стекла
или мегалла, наио;п1спных xojioanoíi njni
юрмчей водой, Jni6o с nOMOUiblO гермо к'ге-
íHOMeipa. noHcpxHocib коюрого пагронас!-
СЯ ЭЛСКфИЧеСКИМ 10K0NÍ. При >1ИХ пробах
определяю!, ощущас! JHI па!Н1СН! раз.чичие
icMHepaiyp. а !акжс nacKtwn.ht) бькчро и.чи
медленно он С! о ОПреДе.11ЯС!.Поверхностная чувствительность. Ко-ЛИЧСС I ИС1!!П.!Й Ме!ОД ОПреЛСЛеНИЯ ПОНСр\-
H0CIHOÍ1 ЧуВС1НИ!е.'П.ИОС1И был иродложеп
I гсу и 1S‘)6 I. и ни к* 1ак па пинаемой пр*>бы
с ио.-!(>сками (7‘^>). Волосками ра (личного
uiaMcipa прикасались к 1чОже с 1аким нажи¬
мом. чюбы опи с1 nóajnic!. ()!1снка ирсчюди-
laei. и ла!И1симос! и о! ю! о. oniymaei ли па¬
пист lIpnKOCnOHCinie юнкпх ДСК'КИХ IUV10Cили только волос большею диаметра. При
ис!юльзовапии щегинь! появляется лакже
и боль, поэтому с номонп^ю данной пробы
можно исследовачь не только тактильную,
но и болевую чувствительность.Semmes и Weinstein заменили волосы
волокнами нейлона различного диаметра
(652). Этими волокнами проводили по по¬
верхности кожи, надавливая на нее вплоть
до появления на ней полоски-следа. При
этом сила давления зависит не от прилага¬
емого исследователем усилия, а только от
диаметра волокна. Этот метод исследова?1ия
был упрощен Bell-Krotoski (51) и сокращен
до 5 результатов (1,65-6,25). Цифровые дан¬
ные приводятся в десятичных логарифмах
от прилагаемой силы в миллиграммах.Вибрационная чувствительность (палле-
стезия). Treitel (754) уже в 1897 г. наблюдал,
что при исследовании с помощью камертона
с частотой 128 Гц нарушение вибрацион¬
ной чувствительности не всегда совпадало
с уровнем поверхностной чувствительности
и что при сифилисе и алкогольной нейро¬
патии, когда поверхностная чувствитель¬
ность уже утрачена, пациент еще ощущает
вибрацию. Dellon проводил пар1шлель с ди¬
намической поверхностной чувсгвптельно-
сгью и пришел к выводу, что одни быстро
адаптирующиеся волокна стимулируются
через поверхностно рас положен и 1ле гельца
Мсйсснера камертоном с частотой 30 Гц,
а другие быстр1> адапгируюптеся волок¬
на peaiируют на стимуляцию 256 Гц через
расноложентле иод эпидермисом тельца
U>aiepa 11ачини (162). 11о Dellon. с номо1цью
камерюнасоошекмвующей час!0гы можно
С1 иму.лиронагь либо гел1^ца Мейсспера, ;и!бо
<1>а!сра Пачипи. В целом CJ!eдyc! сказагь,
чю peiyjii.iaib!. получет!ые при стмуля!1ии
с помонцло камертона, не наею^и.ко снеп-
и(|)ичт.!. как счи! алос!. ранее (51).Функциональные исследованияЗащитная функция чувствительности.
Ьсли при к;!иппческ0м обслсдо!<ании па ки¬
ст 01СуК'1ИуЮ! следы ОЖОЮИ ИJ!n ИJ!OXO
заживающие рап!.!. можт) счтаи.. чю за-!ЦИ1ИаН фу!!КЦИЯ чувС!НИ!СЛЬ!!ОС1И ВЫПОЛ-
ИЯе1СЯ Д0СГаЮЧ!!0.
S4Обспедование при nopa'fveHmi периферических нервовТактильный гнозис. R ос\ пкч'тнлснпм
тм'і фхнк'ции основную роль ип\к'і плот¬
ность иннервации, (’»на і'иражастся в наи¬
меньшем расстоянии межд\ лв\мя точками,
в коп^ыч пациент eme способен различать
отлельные прикч^еновения.Статическая двухточечная дискримина¬
ция описана в 1835 г. Weber (S10), который
использовал для ее исследования циркуль.
Moberg. придававший особое значение из-
\^ению дискриминационной чувствитель¬
ности. применял для этой иели согнутую
в форме дуги канцелярску ю скрепку (463).
Из десяти проб пациент должен был дать
7 правильных ответов. В последние годы
разработаны так называемые дискримина¬
ционные диски, снабженные стандартизо¬
ванными наконечниками, расположенными
в форме звезды с заданным расстоянием
друг от друга, которые накладываются
на исследуемый участок кожи, не оказывая
на него давления. Диски имеют массу 5 г, та¬
ким образом, применяемая при пробах сила
надавливания стандартизована. Это важное
обстоятельство, так как при значительном
давлении стимулируются также и соседние
участки кожи, и оценка результата может
быть ошибочной. Статическая двухточеч¬
ная дискриминация осуществляется кле-
точно-невра-чьными комплексами Меркеля.
Доказано, что она тем более выражена, чем
сильнее оказываемое давление (26). Роль
юлшины кожною покрова в месте обсле¬
лования и настоящее время гюлностью
не ясна.Динамическая двухточечная дискри¬
минация определяется путем регистрации
мишшалыюго рассюяния между двумя
точками, которые воспринимаются пациеи-
ІОМ разле;и>мо, в ю время как исслсдуюнщй
предмет передвиїаюі ио коже (162). В этом
процессе участвуют многие носприиимаю-
шие раздражение оріаін*г Происходит сти-
муляиия как поверхност ио расиоложениых
активирующихся при низкой часюїе телец
Мейссиера (30 I и), так и лежаищх иод дер¬
мой реагирующих иа импульсы высокой чи-
С10ТЫ іелец <1>атсра Мачиии (256 Ги). іхли
ири исследовании сіаіической .інухіочеч-
ной чувсівительиости норма-п.ным иоказа-тслсм считается 6 S мм. то ллч лииампчс-
ской ч\ встмтельносгм он составляет 2 мм.Так как возникла иеобходмлїосіь в усіа-
нов;іении того, можсі ли нацист с имс-
ЮІИОІІСЯ > него цлотиостыо иниервапии
распознавать пpeл^ïcты. были разработаны
дополнительные функциональные пробы.Проба с монетой по Seddon. I Іаниент дол¬
жен различить, какой край имеет монета -
гладкий или ребристый. Это возможно при
\ровне статической двухточечной чувстви¬
тельности 8-12 мм (646).Проба с буквами по Porter (561 ). Пациент
должен различить выпуклые буквы Н, О, U,
V и Это удается ему в том случае, если
уровень статической двухточечной чувстви¬
тельности находится между 4 и 8 мм, при¬
чем если он составляет 4-5 мм. пациент
может определить все 5 букв, а при нарас¬
тающем ухудшении этот показатель посте¬
пенно сокращается до одной буквы.Все эти исследования можно проводить
на различных участках тела, однако они,
естественно, разработаны преимуществен¬
но для ладонной стороны кисти и особенно
для кончиков пальцев. Результаты исследо¬
ваний переносятся на схему кисти.Prince и Butler предложили использовать
специальную сетку для ладонной поверх¬
ности кисти (801). С ее помощью можно
быстро определить поражение отдельных
зон иннервации, а при повторном обследо¬
вании - регистрировать прогрессирование
регенерации для отдельных категорий чув-
ствите;и>ност и.Проба собирания предметов по Moberg
(463). Этот тест исследует интегративную
функцию, в осуществлении которой наряду
с 1ак1ильиым ІН03ИС0М т раст роль также
моторная функция. Перед пациентом рас-
кладьпіают ряд нредмсгов, таких как бол¬
ты, гайки, монеты и друї ис нодобгн^іе вешИ-
Сначала ему дают возможност ь ознакоми гь-
ся с этими предметами. Поюм пациенту
завязывают иіаза, и он должен, ііолаїаясь
только на свою іакгильную чунствиісль-
носіь, узнаїь предмет, віять его и перело¬
жи іь в специальный ящичек. Определяют
время, к(гюрое ему нот ребусі ся для ВЫИОЛ'
• •• ••	•2,1 Клииическор обслрдовдни»»85нснмн )1(М(> ub'ianmi. м cpniinmiauvi со ирс
монсм, коюрое iiimiiciM iioipaiiui иа ic же
дс11сгиия при рабою t;u>ponoii pyKoii. Мри
>юм слслус! К1КЖ0 учигывап. домипиро-
ваиис loii или mioii руки. При маруиюпии
лвигатаи,ио11 функции данный rcci iiejn.ifl
применять как пробу па исследование чув-
сгвительности.Вибрационная чувствительность. Кроме
исследований с помощью камерюна раэ-
работа1н»1 также виброметры, позволяю¬
щие точно определять порог раздражения
для разных частот в различных местах.
Специальная техника учитывает также
местное давление, оказываемое ири иссле¬
довании вибрационной чувствительности
{Pressure Sensitive Sensory Device, PSSD
[338]), и особенно подходит для определе¬
ния годности к той или иной профессии (см.
раздел 3.2).Десятибалльная проба. Пациенту пред¬
лагают оценить чувствительность по шка¬
ле от о (не ощущает нрикосновения) до 10
(нормальная чувствительность).модимосш чунсп(и 1с;н.носIь можсг бык,
сохраппа.Иип1 идриновая проба но Mobcгg по{но-
ЛЯС1 сдела! I. заключение о юм, понреждемы
ли при поражении нерва )(|)(|)ерентные во¬
локна, стимулирующие СекрС[1ИЮ НОТОВ1.1Х
желез и проходящие в составе перифериче¬
ского перва, а также проследит!, процесс их
регенерации после восстановления нерва
(463). Эта фупкния не зависит от функции
чувствительности. Потюму нипгидриновая
проба не является объективной пробой при
нарушении чувствительности.Объективные методы
исследованияВо всех описанных выше пробах предпо¬
лагается, что исследователь рассчитывает
на сотрудничество с пациентом. Разумеется,
попытки обмана распознать относительно
легко. Тем не менее, желательно иметь в ар¬
сенале и объективные методы исследова¬
ния.К подобным методам относится проба
кожной складки но 0'Ка1п (516). С ее помо¬
щью можно доказать, что после пребывания
в xoJюдпoй воде на пальцах с пормальпо11
чувстви1е;н>ностью образуются временные
кожн1,1е складки, тогда как при нарущетнш
чувствительноети ттою не происходит.с помони»ю (определения проводимости
сенсорного импyJП.ca резульлат становится
обьскшвным. Пациент с H0pмaJH»H0Іi сен-
еорно11 проводимое 11.10 обладает опреде-
лещн.1м ур()внем чувс1ви1ельнос1И. Однако
>лекгр(х|)н ЗП0Л01 ическое нсследование
ие ПОЗВОЛЯС1 определи и. ее уровеп!.. и на-
Об(>рС)1, [1 с)|сутс1вне )ЛСК1рНЧесКО|| нро-Критерии оценкиТопическая диагностика. Для практиче¬
ской диагностики поражений перифериче¬
ских нервов оценка болевой и тактильной
чувствительности имеет решающее значе¬
ние. Распределение нарушений чувстви¬
тельности, обусловленных периферическим
поражением, происходит по двум незави¬
симым друг от друга принципам: с одной
стороны, по сегментарному, корешковому
тину (по дерматому), с другой стороны, в со¬
ответствии с зоной иннервации перифериче¬
ского нерва. Корешковые и периферические
нарушения чувствительтюсти различаются,
прежде всего, топикой нарушений. На схе¬
ме дерматомов на рисунке 2.6, в отличие
от схем общепринятых атласов, которые
подробно рассматриваются в другом изда¬
нии (279), имеются некоторые отклонения.
В некоторых случаях возможны трудности
днагностики, например, при проведении
дифференциального диагноза между пора¬
жением корешка С7 н дистальным пораже¬
нием срединного нерва, нару[нением функ¬
ции корешка С8 и тювреждением локтевого
нерва, а также корешка L5 и повреждением
мал обер 110 во го перва.Дифференциальная диагностика по-
ражения корешка и периферического
нерва. Необходимо обращать В1н1мание
на следующие признаки, облегчающие уста-
HOBJiemie диагноза:•	I рапнцы нарущеш1я чувствите;ц>носги
прн кореипчовом поражетт более стер-
1ые, менее че1кие, чем нрн пораженш!
нери(|)орнческо1о нерна.
2 Обследование при поражении периферических нервов•	При нарушении фуикиші корешка юна
аналгх'зии nutpc. чем юна аносгеши. При
периферическом поражении, наоооро!.
в случ;іе полнот перерыва нерва юна ш\-
рушенин болевой чуветвигельпоети. как
правило, меньше, чем тактильной.•	При моноралик\лярном поражении опре-
леляется лишь узкая полоса гппо- или
аналгезии (рис. 2.7). Только при перерыве
минимум двух соседних спинальных ко¬
решков формируется узкая зона анесте¬
зии в виде полосы. окр>-женная с обеих
сторон «каіімой» аналгезии. При иссле¬
довании нарушений чувствительности,
обусловленных поражением спинальных
корешков, следует уделять особое внима¬
ние расстройству болевой чувствитель¬
ности.•	Сколько-нибудь значимые нарушения
вегетативной иннервации, например
участки ангидроза или расстройство пи¬
лорических реакций, развиваются только
при поражении периферических нервов,
причем лишь при тотальном или субто-
гальном наруиіении целостности нерва.Диссоциированное расстройство чув¬
ствительности характеризуется наруптени-
ем температурной и болевой чувствительно¬
сти ири сохранной тактильной чувствитель¬
ности на одном и ЮМ же участке кожи. Оно
црелстаиляеі собой признак центрального
очагового поражения. Волокна, проводящие
болевую и гемиературную чувствитель¬
ность, переходят на противоположную сто¬
рону выше центральной) каиа.'іа спинного
мозіа в сосіаве передней комиссуры и мо-
бы1ь повреждены в ЗТОІІ o6jiacTH отдель¬
но от во'юкон. проводящих іемпераіурную
чуве I нитс;И.ност ь. ІІ03М0ЖН0 т акжс, особен¬
но при сосудистых процессах. щ>врежде-
иие снииоталамическои) тракіа н боковых
ст(»лбах спинною мозіа. задние же столбы
при иом остаїоісн иніакіш.іми. )ю пмееі
месю, например, при синдроме иередиеіі
сшніальной аріерии. Краііпе редко лиссо-
пиировашюе napymenite чувс i мит ельпос і и
наб.'нодіїеіси и при поражении периіііерпче-
еких первой ( амым изнестым примером
служи! депрознан ноіііпіеііропаиія.М б(».!п.иппісіне случиев диссоциирован¬
ное paccfpoiiciuo муисіииіе.іьиосіи. вы-Тактильнаячувстви¬тельностьБолеваячувстви¬тельностьРис. 2.7 Зоны корешковой тактильной и болевой
чувствительности. Зона поверхностной чувстви¬
тельности, иннервируемая из одного корешка
(заштрихована), шире, чем зона болевой чувстви¬
тельности {закрашена). Последняя в связи с этим
перекрывается не полностью или не перекрыва¬
ется совсем, тогда как зона тактильной чувстви¬
тельности одного корешка полностью перекры¬
вается из соседних корешков (а). Соответственно,
монорадикулярное поражение (Ь) вызывает гипо-
или аналгезию на соответствующем участке при
интактной или минимально нарушенной тактиль¬
ной чувствительности. Только при поражении
двух корешков формируется зона анестезии.званное поражением спинного мозга, сопро-
иождается ценipajH.ni.iM, т.е. преганілиопар-
ным нарушением вегегатиипой иннервации.
При этом отсутствует терморегуляюрное
иотоотделение, в ю же время секрещтя, про¬
воцируемая (|)армаколо1 пческими методами,
напротив, н іечеіиіе дли^eJп.нí)lo времени
оетаеіся сохранной.Нарушение вегетативной иннервации^
например наличие участков ані ндроза п'"*
paeeipi)iiciBo пилорических реакциіі. пр^'
nexivivn только при поражении ііери(|)ЄрпчЄ'
скич нервов, причем при их ютальном плИ
еубіоіальїіом новрежденпи.
Количественная оценка
нарушений чувствительностиіаключснмс об ypt>mic іюражсііия и сгсіїсми
поирсжлемия 11срм(|)срмческок> нсрна сгро-
ится ис голько па оснонс томої ра(|>ичсской
локализации иарушспий чунсіниісіи.иости.
ио и иа ныражсииосги ослабления или изме-
мсиия чувстнитсіизиости. Определение вы-
ражсшюсти иарутепий, с одной стороны,
способствует дифферепциаін.ной диагно¬
стике между полным и мастичным наруше¬
нием целостности нерва либо повреждени¬
ем от сдавления, а с другой стороны, играет
в дальнейшем важную роль при наблюдении
за спонтанной или нослеоперационной реге¬
нерацией нерва. Поэтому необходима пись¬
менная регистрация результатов исследо¬
вания чувствительности в возможно более
короткие сроки после повреждения, каждый
раз перед любым оперативным вмешатель¬
ством на периферическом нерве и спустя
адекватный промежуток времени после опе¬
рации. Для того чтобы результаты в процес¬
се восстановления чувствительности можно
было сравнить, техника исследования и ин¬
тервалы между осмотрами должны быть
стандартизированы. Мы рекомендуем про¬
водить исследование каждые три месяца.Наиболее распространена классификация
нарушений чувствительности по Seddon
(646), так как она представляется наиболее
простой и убедительной;•	SO полное огсутствие чувсгвительно-
С1и;•	S1 - глубокая кожная чувсгви гельность
(болевая чувс гни гельность) н авгономной
юнс;•	S2 онредслясіся новсрхносгная кожная
болсная и гакиип.ная чувс гни ге;пэн0сгь
н ан1ономш)й зоне;•	S3 иоверхносіная кожная болсная мун-
c rHHTCjn.Hoci ь, а іакже гaкlИJЦ>нaя чун-ClBHICJU.HOClb но НССП аНІОНОМНОІІ 3t>HC.исчезновение цабіт>даннісііся до vioro
н процессе реіснсрацин гинсрчунстни-
icjh.hocih;•	ю же. чго и нрн S3, а і акжс нали¬
чие н онредс.'існноіі С1ЄПСНИ ;lиcкpп^цпla-
ЦИОИНОІІ чуне 1 НИ іе.'Ц.ШК' I и н аніоном иоіі
зоне;•	S4 нормальная чуне I ніпельносп..2.1 Клиничогкое оОглрдоиаиир'Сложная, (|)уіікниоцально значимая чун-
е І ни іелі.нос і І. на кисіи и се наруї/іеиия
ие подчиняются данной просіой схеме. Она
не учиїїлнаеі наличия зашитой (|)ункции
чунсіниіельноети, позволяющей избегаїь
понреждеиий, а также возможностей так-
1 ильного гнозиса или просіранственной
ориентации при захваїе предметов без кон¬
троля зрения.Еіьша сделана попытка классифицировать
результаты исследования Semmes и Wein¬
stein, оценка тактильной чувсівительиости
проводилась с помошью монофиламента
на основании выявления порога нечувстви¬
тельности. Число 2,83 означает нормальные
соотношения, число 3,62 указывает на не¬
большое ограничение тактильной чувстви¬
тельности, показатель от 4,31 до 4,56 пред¬
полагает снижение протективной чувстви¬
тельности, а 6,65 - ее полное отсутствие.
Dellon подчеркнул относительность подоб¬
ной оценки, предпочитая измерение порога
сдавления при исследовании чувствительно¬
сти в одной или двух расположенных рядом
гочках (162, 163). В соответствии с нашими
собственными клиническими наблюдения¬
ми, временные и технические затраты на эти
измерения являются целесообразны\ц1.Для оценки функц[10нального значения
нарушений дискриминационной чувстви¬
тельности наиболее подходит метод изуче¬
ния статической дискриминационной чув¬
ствительности в двух точках. Нормальными
показателями следует считать 6 мм и ниже.
Цифры 6-10 мм также можно условно от¬
нес гн к допустимой норме, а показате¬
ли 11 15 мм оцениваются как нарушение
такгильного гнозиса. Пациенгы, которые
различают два нрикосиовеиия лишь на рас¬
стоянии 30-40 мм, как правило, еще об¬
ладают црогекгиніїой чувстнигельностью
и могуг захнагьшагь нредмегы. Р.сли изме¬
ренное рассгояние между двумя гочками
еще бо.іц.шс, захнаг даже крупных пред-
МС10Н нацисты осушосгаляюг ошибочно.1ІОЛОЖИ гельная проба Pickup соогнсгсгвуег
рассюяиию 12 мм при исследіїнаїїии дис¬
криминационной чувсгви гельиосги.Проблему слишком «грубого» описания
царуїисниіі чунс і ни іельнос і и на кис гп
1 ралициоііньїлїи схемами классификации
иьна.иси разрешть Mtllesi с помощью pai-8/
882 ОЪспедование при поражении периферическихнерворpiiÓOTKM «.444'TBOMHOÍÍ. ÓO.IOC nO.lpOÓHOÍi c'll-ciVMhi vaM\hkt\^r'\ когорая уптгывала смож-
ность ф\нкиионально1ч'‘ шачонпя кпсгп.R ос основе лежит анатомическое сгроенне
кисти, в копиром нормальная ф\ нкиия ооль-
luoixt па,1ьца оценивается в 400. указатель-
ноп) и cpcaHeai - в 200. а оезымяннот и ми¬
зинца - в 100 п\нктов (450). Нормальная
функция лучезапястного сустава составляет
250 пунктов, те. пациент с норма-пьно ф\ нк-
ционируюшей кистью «на6ирает>> 1250 пун¬
ктов. Чувствительность апияет на оиенк\
в виде фактора, на который \множается
исходное число пунктов. При полной ане¬
стезии фактор представляет число 1. т.е.
при полной анестезии большого пальца его
оценка 400 улжожается на 1 и составляет
400 пунктов. Если в большом пальце со¬
хранена защитная функция чувствитель¬
ности, а дискриминационная чувствитель¬
ность составляет 6 мм и ниже (расстояние
между двумя точками), фактор оценивается
как 2, а общая оценка функции большого
пальца увеличивается с 400 до 800 пунктов.
Между конечными цифрами 1.0 и 2.0 су¬
ществует еще 4 значения фактора. При на¬
личии тактильной и болевой чувствитель¬
ности множите.ть составляет 1,2, а полная
сохранность защитной чувствительности
увеличивает значение в 1.4 раза. При дис¬
криминационной чувствительности выше
12 мм значение фактора поднимается до 1,6.
если она находится в интервале между12	и 7 мм - 1,8, а при ее значении 6 мм
и ниже факлор ш умножения составляет
2,0. Проводилась также проба на собира¬
ние предметов. Результат оценивался в про¬
центах по отношению к здоровой стороне.
Если он составлял, например. 6ÍJ%. ко;шче-
ство пунктов .для лучезапястного сустава
250 умножалось на 1.6. Проба с собиранием
может проволиться также и при нарушении
двн1ательной функции. Таким обраюм. она
относится к тестам, офажаюшим не толь¬
ко иКТИЛЬНЫЙ 1Н03ИС. ио и дви1а1ельную
функцию.2.1.6	Вегетативные и трофические
нарушенияДвигательные волокна. И oiношении
фИЧИ()Л01ИИ трофической функции ЦрИНЯ-то счнкпь. что ммщца прямо мчи космсмно І
снаожастся ммтаїслміьім м;псрм;гчом oi
нейрона. Так клк aiiei и.лхолпн ні.іраГіаі ына-
стся в невральной част конисмоіі мои)риой
пластинки. необ\олимі>ііі дли сю рссинтс- I
за ÍH3HM холниаистплаза, по-имдпмому. ]'
производится нервнымп клетками и затем 1
транспортир\сгся на периферию. Даже Ї
в отс\тствие мышечного сокращения кван- J
ты ацетилхолииа постоянно высвобожда- ■
ются из пузырьков на окончаниях аксонов !
и выполняют свою трофическую функцию. Í
Из этого следует, что ацетилхолии пред- :
ставляет собой вещество, которое играет
решающую роль в выполнении трофиче¬
ской функции, по крайней мере, двигатель¬
ных нервов.Чувствительные волокна. То, что чув¬
ствительные элементы нервных волокон
также проводят трофические импульсы,
следует из видимых изменений кожи и ее
дериватов при поражении нерва. Волокна,
отвечающие за потоотделение, проходят
к периферии в составе сенсорных нерв¬
ных волокон. Следствием прерывания этих
волокон является нарушение потоотделе¬
ния из-за отсутствия адренергических им¬
пульсов. Электрическое сопротивление
кожи падает. Это изменяет биологические
свойства поверхности кожи. Значение вы¬
являемой иногда повышенной секреции
потовых желез спорно. Нарушение пери
ферической регуляции состояния сосудов,
обусловленное сопутствующим поражени¬
ем вазомоторных волокон, играет большую
роль. Симпатические волокна проходят
в составе периферических нервов, поэто¬
му нарушение целостности симпатического
ствола в эксперименте приводит к избыточ-
1ЮЙ реакции аргериол на циркулирующий
адрена;шн и, таким образом, к их сужению-
У че;ювека, однако, этот феномен не имеет
бoJп>цJoгo значения.- ÍАтрофия мышц. Любое продолжительное
нарушение деятельности периферических
двиlaтeJи.ныx волокон приводит к атрофи*'
соответствующей двигательной СДИНИПЫ-
Если поражено достаточное ко;птчество |волоком, это вызывает макроскопически
выявляемую атрофию мыптц, которая на¬
/'-1 КлиНИЧРГКОРо6»'.ЛГ'/ДОвг*НИ^?	89Рис. 2.8 24-летний пациент. Случайно выявленная гипертрофия левой передней большеберцовой
мышцы без нарушений функции или боли (а). При МРТ хорошо видна гипертрофия слева (Ь). На элек¬
тромиограмме регистрируются высоко- и низкочастотные повторяющиеся разряды.блюдается, например, спустя 3 нед. после
травматического повреждения нерва.Гипертрофия мышц. При хроническом
раздражении двигательных нервных ко¬
решков развивается изолированная гипер¬
трофия отдельных мышц, относящихся
к зоне иннервации пораженных корешков.
Это особенно подробно описано в резуль¬
тате поражения поясничных корешков
в рамках дископатии для икроножной (657)
и передней большеберцовой (447) мышц
(рис. 2.8). При этом происходит также зна¬
чительное повышение уровня креатинки-
назы, а при биопсии мышцы регистриру¬
ются аномалии калибра волокон и некроз
волокон (357).Однако другие мышцы также страдают
при поражении иннервирующих их нервов,
например, трапециевидная мышца при
поражении добавочного нерва (447) или
мымщы кисти при хронической рецидиви¬
рующей воспалительной полинейропатии.
Наличие постоянных спонтанных разрядов
на электромиог рамме (447; 657) свидетель¬
ствует о том, что I ипертрофия мыи1счных
вoJюкoн развилась вследствие их длитель¬
ной активации.Кожа. |{сли кожа и подкожные ткани не по¬
лучают сенсорно!! иииерваци!! и оказыва¬
ются обрезанными 01 центров вегетативной
иинервации, в и\\\ развиваются выраженные
трофические нарушения, так же как в мыш¬
цах ири поражении второю дви1 ак'льного
не11роиа.Подобные наруп]ения особенно выраже¬
ны при поражении стволов периферических
нервов и наиболее ярко проявляются в дис¬
тальных отделах конечностей. Атрофия за¬
трагивает прежде всего кончики пальцев.
Подушечки пальцев уменьшаются в объ¬
еме, и пальцы выглядят заостренными.
Признаки атрофии выявляются также и в
эпидермисе. Кожные складки на кончиках
пальцах и на ладони становятся менее выра¬
женными, кожа становится тонкой, гладкой
и при надавливании образует складки, напо¬
миная папиросную бумагу. Нередко в зоне
нарушения периферической иннервации
наблюдаются гиперкератозы, вплоть до об¬
разования шершавых, покрытых трещинами
утолщений кожи. Измененная подобным об¬
разом кожа всегда очень уязвима к меха¬
ническим и термическим повреждениям.
При появлении в этих областях любых ран
наблюдается тенденция к очень плохому
заживлению.Ногти. Наблюдается большая выражен¬
ность попереч»ю11 исчерчеиности, чем
на пальцах с нормальной иннервацией.
Очень характерен так называемый сим-
июм ноггевото ложа - симптом Алфолди
(см. рис. 2.9), ири котором участок кожи,
расположенньй! непосредственно под кон¬
чиком ногтя, выглядит утолщенным и вы¬
ступающим вперед в виде складки. Часто
гакже на нопях наблюдаются и друы1с из-
менения роста, связанные с трофическими
нарущениями, когорые проявляются JПlбo
в виде изменений гюиеречной исчерчешю-
2	Обследование при поражении периферических нервов• •СІМ. іиГп) появ.їсиия 6с.1ссы\ полос. Мої m
р;ісіут примсрнона І мм м ісчснпс Юлисіі.СооіНС1СТНСНІИЇ. спусїя З мсс. полоса оу-
лсі махолиіься примерно н серслммс поїтя.Волоськ М їопач кожи, і іс паруміена ип-
нсрнаїпїя, выявляются аномалии онолосс-
ипя. па Гю.іес поідиих стадиях наблюласіся
1 ипері рихоі.Вазомоторная функция. И лепервировап-
имх учасіках конечноеісй иаблюлаются на-
руиіеиия вачомоіорной функіпиі. Оии моїуі
распросіраняіься па всю копсчпость. как
при сиплромс Зудска. или бьііь офаиичен-
НЫМИ іоной иинсрвапии пораженною нерва.
Вначале наблюласіся покраснение и повы-
піенпс іемпсратурм кожи. Заіем нарасіаст
неиоїні.ій ски. и вслсдсіиие пою, глубокий
ииаиоі с понижением температуры кожи.
Мри іиаком ВСІЮ inoro с кна служи і іак на-
(ывасмый феномен ирисовой диафраімі.і.І CJH1 надаїїиіь подушечкой пальна на уча¬
сток кожи, па ием ііояииіся бледный апе-
МИЧПЫЙ ободок, коюрый бысфо исчс'іаеі
Иі-іа приіока аріериалі.ной крони иінуїри.
В случае венозною ciaia на учас ікс кожи
с нарушением иннервапии )іоі ободок дер¬
жится долю и исчсіаеі лишь посіепсппо
Н СМИ *и с венозным приюком со сюроны.
Мри иом оиолок исчезает медленно, папо-
мпная ирисовую диафраї му.2.1.7	Течение заболевания,
симптомы раздражения
и регенерация
периферических нервовРис. 2.9 Симптом Алфолди на ногтевом ложе при
поражении локтевого нерва (489).нерва непосредственно после повреждения
и в первые педели после пего не позволяет
сделан, правильного прогноза, за исключе¬
нием леї ких случаев нсврапраксии без пару¬
шения пелостпост и аксона и с быстрым вос¬
становлением в ІСЧСНИЄ нескольких дней.
Классификации повреждений нервов по сте¬
пени тяжести были представлены выше.“ Нормальная регенерация после
пораженин периферического
нерва\ \ \\\ ИМСЄІСИ доказанное поиреждспие пе¬
рші И ІИ если уже ÓM'ia предпринята пош.п-
ка псрничіи)іо шва нерва, рано и.'Ш п\їздио
тгипіьаеі вопрос, иулсі їй проис\і>лпп,
нормальная реісисрации или же оил ис иа
сіупиі и поіребусіси опсраіпнная рснииш.
І'еіпсние слслуеі прииимаїь иа (»ешше ре
іу'ічрмоіо наОподеипн за іечсписм реіепе-
раїпиі с инісрнаїами и З 5 нед. (\>сіояиисСкорость регенерацииВ проксимальной ку;п»ге скорость роста ак¬
сона должна составлять примерно 60 мкм
в час. В 4)блас1И ноирсждспня аксоны про-
растаюі ліппь па 0,25 мм и день. дисталь-
НОІІ кyJПлc )іа цн(|)ра сосіавлисі 3 4 мм
вдень. Различаїоі іри сіадни росі а:•	преодоление месіа ноирсждспня нерна.
которое пачинасіся после ссмндпениого
іаіетпоіо периода и запнмаеі *3 нед.;•	пріїрасіаііис лисіа іьноіо отрезка со ско¬
рое іьіо З 4 мм н день;•	время, ПЄ4>0ЧОДПМі)Є дли полною Н0СС1ІІ-
ноилснии <|»упкцип нсрна,( ’і)ілисіи» »кснсрпмсніальпьім и к нніпче-
скпм данным, ко.иічество дпсіі. кчиоріїс иро-
2.1 Клиническое обследование91ХОДИ! ОГ момсмга повреждения или ушива¬
ния иерЕ1а до воссгаповлеппя ею функции,
соотвегствуе! .хгише повреждеи»!ого участка
иерва в миллиметрах.Признаки регенерацииПо каким признакам можно определить,
что послс нарушения целостности аксона
происходит регенерация? Восстановление
чувствительности, двигательной и вегета¬
тивной функции происходит тем позднее,
чем длиннее восстанавливаемый отрезок не¬
рва. Поэтому наиболее важны те признаки,
которые касаются самою ствола нерва и гю-
являются еше до того, как прорастающие
аксоны достигнут органа-мишени.Признак Гофмана-Тинеля. В 1915 г.
Гофман (Hoffmann) (298) и Тинель (Tinel)
(749) независимо друг от друга описали
следующий симптом: по методу Гофмана
исследователь производит постукивание
по ходу ствола поврежденного нерва с по¬
мощью согнутого среднего пальца. При
этом сначала только в области поврежде¬
ния, а затем и в более дистальных участках,
в зависимости от длит»і уже проросшего
аксопа, появляются парестезии, которые
иррадиируют в дистальном направлегпїп
но ходу нерва (298). Тпнель предложил тот
же меюд, по с надавливанием по ходу пе¬
рші (749). Метод постукивания, предложен¬
ный Іофманом, показал себя в дальнейшем
KÎ1K более эффект нвнып. Вноелсдствин этот
CMNHi гом [юлучил название «приток посту-
кішіппіи Го(1)мана Тинсля». Наиболее уда-
лешіая в дціеіальном панравленин точка,
irj которой нрн постукивании нронсходит
paenpoeiранение паресгешй в пернфери-
чееком панравленнп, расемаїрнваеіся как
область, н которую уже уснелн дойгн более
r>bJCipi> pae iyutHC аксоны (днcгaJn.нaя точка
Ьшелм). I IpoKCHMiüibHO также вызывался
ирчзпак І ИНЄЛЯ вплоть до точки, в когорук>
проросли более медленн1> растущие аксоны
(ирокеимальная ючка Гинеля). Между ними
•»ередко НІ.ІЯВЛЯЄ1СЯ « точка максимума», ео-
оіиеіеівующая нанболынему коінічесіму
растущих аксонов. ')іоі енлштом появляет¬
ся Mt)ioMy, чц> paciynnie, но еще недостаточ¬
ко миелипищроианные волокна особенноостро реагируют на механическое раздра¬
жение. По Bunnell (94), признак Гинеля со¬
храняется в течение 1 -2 лет, вплагь до того
момента, когда растущие аксоны не оказы¬
ваются полностью миелинизированными.Если признак Гофмана-Тинеля в области
рубца нерва в течение длительного времени
остается положительным, это свидетель¬
ствует о том, что только часть отростков
аксонов попала в дистальную культю, тог¬
да как остальные по-прежнему находятся
в области рубца и не могут принять участие
в процессе регенерации. Признак Гофмана-
Тинеля всегда длительно сохраняется в тех
участках, где существуют препятствия для
регенерации, например в проксимальном
и дистальном концах трансплантата нерва
или в анатомически узких каналах, таких
как канал малоберцового нерва в области
головки малоберцовой кости, подколенной
ямки, в запястном канале для срединного
нерва, в области латеральной межмышечнон
перегородки в зоне перехода с задней на пе¬
реднюю сторону предплечья для лучевого
нерва н т.д. Если препятствие преодолено,
признак Гофмана-Тинеля смещается в дис¬
тальном направлении. В том случае, когда
в месте повреждения аксоны в процессе
рубцевания погибают, признак Гофмана-
Тинеля может смещаться в обратном, прок¬
симальном направ-иенни и вызываться в об¬
ласти проксимальной культи; это служит
признаком несостоятельности регенерации.
Таким образом, признак Гофмана-Тинеля
является важным и нолноненным диагно¬
стическим признаком: он пpeдocтaвJтяeт ин¬
формацию об уровне поражения, прогрессе
или регрессе регенерации, появлении пре-
ПЯГС1ВИІІ на ее пути. Однако по нему нельзя
судить об ожидаемом качестве воссганов-
лення функции, гак как предоставляемые
нм сведения касаются, скорее, задержки
и регресса реі'енерании, чем ее прогресса.Признак Іофмана Тннеля может вызы-
маїься не голько после травмы и повреж¬
дения нерва, но и в любом месіе, где про-
и юшла гибель аксонов и идет росі новых,
например, при синдроме танястного кана¬
ла, при синдроме ЛОКТЄВОІХ) нерва в обла¬
сти локтя и т.д. Он характерен также для
норажеінія аксонов, вызванною фнброюм.
Скорость регенерации зависит от того, на-
2 Обследование при поражении перифериче^кіп нерровСКХ\1ЬКХ> ОЫСфО волокна лостигн> т точки
сопоставления путем прорастания в прок¬
симальной клльте. Если реа'нерация проис¬
ходит очень быстро, отр^ч'тки аксонов про¬
ходят ючх\ сопосгааіения \же через т|мі
ЛИЯ. Если зта точка \же в процессе лечения
перемесппась, возникает большое препят¬
ствие. и время его преодоления увеличи¬
вается. Отростки аксонов проходят точк>
сопостааіення либо на 3-й день, либо зна¬
чительно позже. В диста.тьной клльте ак¬
соны раст\т со скоростью 1-4 мм в лень.
Однако нельзя сказать, что аксоны растут
одинаково и с одной скоростью, подобно
марширующей колонне; среди них всегда
имеются «предводители», имеются др\гие
отростки аксонов, которые из-за каких-ли¬
бо препятствий не могут отдавать ветви,
а также другие отростки, которые из-за
сдавления подвергаются обратной^ росту^
в проксимальном направлении с последу¬
ющей гибелью. Количество отростков ак¬
сонов в периферической культе не указы¬
вает на качество ожидаемой регенерации,
и наоборот, большое количество аксонов
в дистальной культе свидетельствует о пре¬
пятствии на пути регенерации.В нашей собственной серии исследований
признак Гофмана-Тинеля 6ш отрицатель¬
ным при достижении нормальной тактиль¬
ной и защитной чувствительности, тогда как
во всех случаях недостаточного восстанов¬
ления функции он сохранялся спустя 3 года.В то же время в последующих иссле¬
дованиях было установлено, что признак
Гофмана-Тинеля не всегда оказывается
надежным критерием. Например, он был
положительным и в тех случаях, когда ре¬
генерация в принципе была невозможна
по времени, а прежде всею в іех случаях,
когда дальнейшее наблюдение за процес¬
сом ие выявляло какою-либо восстанов¬
ления двигательной функции. Несмотря
иа 31И оіраиичсния, данный симптом име¬
ет большое диатнос! ическое значение, ко¬
торое было подтверждено в 350 случаях
оіиесїрельнмх ранений нервов. В месте
поражения нерва всеїда определяется по-
выик'ниая чувствительность к посілкива-
ииюс иррадиацией парссіезии. с іюмощью
котороіі можно определить точное месю
иовреждеіпія. в больишистве случаев по¬ражения периферических иервов признак
Гофмана-Тинеля оказывается положитель¬
ным и тогда, когда никакого восстановле¬
ния двигательной ф\нкиии в последующем
не происходит. [Тоэтому иа основании »того
признака, которьп^ реали1уется только сен¬
сорными волокнами, нельзя делать прогноз
в отношении восстановления двигательной
функции. Если сп> стя 3 мес. после повреж¬
дения признак Гофмана-Тинеля дистальнее
места травмы не выявляется, то при нали¬
чии анестезии можно судить о нарушении
целостности нерва. В этом случае никаких
перспектив в отношенип спонтанной реин¬
нервации нет.Симптом Тинеля был исследован
у 4137 солдат американской армии, опе¬
рированных по поводу ранении перифери¬
ческих нервов (679). В тех слу^чаях, когда
локализация симптома соответствовала
клинической реиннервации, скорость роста
волокон составляла около 1 мм в день. Если
в соответствии с х1етодом. предложенным
Тинелем (749). спустя 4-6 нед. после ушива¬
ния нерва производили легкое надавливание
на ствол нерва в 2.5-5 см дистальнее места
ранения, это вызыва.ло, как правило, появ¬
ление парестезий в зоне периферической
иннервации нерва. Спустя несколько недель
надааливание в этой области у"же не вызы¬
вало подобных ощущений. а зона гипер-
чувствительности смещалась еше дальше
в дистальном направлении. Хотя эти наблю¬
дения и характерны для текущего процес¬
са регенерации, они не лают информации
ни о ее объеме, ни о прогнозе в отношении
функциона.льной реабилитации.В целом можно сказать, что диагности¬
ческая ценность симптома Тинеля в рам¬
ках наблюдения за течением регенерации
более высока при отрицательном резуль¬
тате. Если признак Тинеля не вызывает¬
ся или остается локализованным в одной
точке, не смещаясь в периферическом на¬
правлении. это позволяет делать выводыо	несостоятельности процесса регенераций
и. возможно, о необходимости оператив¬
ной ревизии. Особенно это касается тех
случаев, когда локализация «остающегося
на месю» симптома Тинеля соотвстств>ст
дистальному окончанию трансплангата не*
рва. Возможно, что из-за обраювания ру^і
2.1 Кяиничр^к',^ ',f,rпeцr^вríи^f■Uii И MCCIC сослиисмия іисіа.м.Н(Ч(> окоИ'
мания іранспламіаіа и іисіа.іьноіі кл и.ііі
появилось прсіїяїсівііс Д ІЯ pcfCMcpaimti.
которое расіуиіис аксоны не моїут iipc-
одо.ісїь. В 1ТОМ случае показано повторное
оперативное вмеиіательство.Восстановление функции чувстви¬
тельности происходит не одновременно
для различных видов чувствительности.
Основываясь на собственном наблюде¬
нии. Head (286) описал, как после разрыва
и ушивания наружного кожного нерва пред¬
плечья первой появляется болевая чувстви¬
тельность (спустя 43 дня после операции),
затем ощущение холода (112 днем), тепла
(161 день) и. наконец, диффузная тактиль¬
ная чувствительность, которая начинает
выяазяться лишь спустя 366 дней (1 год).
Другие исследователи наблюдали почти
одновременное восстановление болевой
и тактильной чувствительности, тогда как
возвращение чувства давления происходи¬
ло позднее. Почти олноврсхменно с боле¬
вой чувствительностью восстанавливается
функция потовых желез, при этом нередко
в течение длительного времени наблюда¬
ется их гиперфункция. Возвращение секре¬
ции потовых желез после полного разрыва
и ушивания нерва слу^жит надежным дока¬
зательством прогрессирующей адекватной
регенерации. Оно свидетельствует такжео	восстановлении чувствительности, пре¬
жде всего болевой, в этих случаях целесо¬
образно проведение нингидриновой пробы.
Если на фоне нормальной секрециїї потовых
желез после ушивания нерва наблюдаются
полная анестезия и аналгезия. можно за¬
ключить. что результаты обследования не¬
верны. Это касается также и восстановления
пилорических реакций.Восстановление двигательной функ¬
ции. Так же, как и чувствительность, дви¬
жения всегда восстанавливаются прежде
всего в проксимально расположенных
мышцах. ЭМГ произвольных сокращений
мьшщ и активности ішсле электрического
раздражеіиія позволяет докатать на,иічие
начальной стадии регенерации, даже если
при клиническом обследовании ее наб.ио-
Дать иока не удасіся.Отклонения от нормальногопроцесса регенерацииВведениеНормальные периферические нервы озно-
сите.зьно устойчивы к сдавлению или уда¬
ру благодаря пучковой структуре, наличию
эгишеврия и периневрия, а также благодаря
способности к скольжению (устойчивости
к изменению хтины). Несмотря на это. при
длительном сдавлении в нормальном нерве
могут развиваться парестезии и дизестезии.
которые в конечном счете приводят к ане¬
стезии и параличу, если сила, вызывающая
сдавление, воздействует на нерв достаточ¬
но долго. Каждый человек когда-либо ис¬
пытывал ощущение онемения конечности.
При этом речь идет о неврапраксии. кото¬
рая является быстро обратимым процес¬
сом. Кроме того, удар по нерву, который
не может быть смягчен, как, например, улар
по локтевому нерву, лежащему в локтевой
борозде и расположенному на твердой осно¬
ве. вызывает соответствующие неприятные
ощущения (внутренний мышелок плечевой
кости).Периферический нерв, находящийся в со¬
стоянии регенерации, разумеется, гораздо
более чувствителен, чем интактный.Если происход1гг нарушение целостности
нерва и денервация зоны его распростра¬
нения. это служит стимулом Х1Я соседних
аксонов, для напраазения своих отростков
в денервированную территорию. Это об¬
стоятельство оказывает очень позитивное
азияние на частично парализованные мыш¬
цы, например большую фудную мышцу при
поражении одной или нескольких ветвей.
Благодаря прорастанию из соседних обла¬
стей функция может быть полностью вос-
станоазена.Анестезия, развившаяся в участках, ин¬
нервируемых пораженными нервами, также
ведет к разрастанию аксонов из соседних
областей, при этом зона анестезии умень¬
шается. С другой стороны, из-за прораста¬
ния аксонов из соседних областей в послед¬
них их остается меньше, что становится
причиной повышения порога раздраже¬
ния на тактильные стимулы в этих зонах.
Процесс прорастания связан с пояазением
2 Обследование при поражении периферических нервовпарестезий и лизестезий. При длительном
персистировании. а также у пациентов
с низким порогом раздражения )то обсто¬
ятельство может представлять большую
проблему.Из проксимальной культи прораста¬
ют шванновские клетки, особенно при
сильном повреждении культи на высоком
уровне. При этом им необходимо преодо¬
леть болыиос расстояние в проксимальной
культе до достижения дистального отрез¬
ка лчя восстановления целостности нерва.
Соответственно, желательно очистить край
поврежденной культи, чтобы начало отрост¬
ка аксона находилось ближе к месту кооп¬
тации. 1:сли отростки аксонов достигают
кониа культи, они моїут прорастать дальше
вместе с пролифсрируюиіими шваниов-
скими клетками и фибробластами. а также
капиллярами, І.с.ти прорастаюпше аксоны
НС встречают на своем пути других шван-
иовских клеток, из периферической кулми
воишкают миии-мучки, коюрые либо бес¬
порядочно нроініфсрируют, либо растут
ндоіи. какой-либо оссвіпі струк^гуры. I кани.
KOTiipbic образуются из мрорасіаіоипїх ак¬
сонов и формируи)! минидіучки, называю!
рсіснср:ншонн(ПІ невромой. Ixjhi миии-пуч-
ки НС Ht ірсчаюі иа пут»* своею роста пери-
фсримсскую сфуктуру. (.ч>;ісржйшуіо ипиш-
нонскис КЛСІКИ. их ирорасіанис рано hjhi
noi/nuï ирскраииісіся ' )ксисримсиіа.>и.ио
усіаиоикио. 410 при исремстснии npt»K~
симап.тм! кулыи в исиу исирі»іизаиин
иротходиі иа проти/кснии примерно .А см,
Хаотичное расш^ітожснис мини иучкон на-
Гїліодіісіси и ICK стумаях. кої la на их пути
НС ін ірсчаскм исрифсричсская сірумура,
при мом мoи^иo юиприн. об іімпуіапиоииои
нсиромс1л 1И П01. 1C юю как ирор.к іаюиіис аксо¬
ны иокидаип проксимальную i\v и.по. оии
исірсчиюіся со пимииовской к кмкои исри
фсричсскои ку ипи. » коюріїи прсдсіаиіїст.!
tu e исрпиыс С1рук1>ры м\ иск помсиисм ак
сома, обраюиаиис мини иумм>н ирскрата-
CU« и оцмісіки akco»uïU иродо-інчаюі CBvii»
пуи. идо и. іииаиионсми! h 1С1КИ пкда II.HOil
ку ti-іи. распо nu антісйсй и исії и ни ic іжии
Mcpi>wwx acMiНедостаточная регенерация
сенсорных волокон[Іолное идеальное восстановление всех ви¬
дов чувствительности после повреждения
относительно крупных стволов нервов прак¬
тически недостижимо. Сохраняются непра¬
вильная проекция и иррадиация сенсорных
импульсов, одновременное тактильное
ощущение в других точках по отношению
к месту раздражения (синестезии), наруше¬
ние дискриминационной чувствительности
и стереогноза. На кисти это может приво¬
дить к тому, что, несмотря на восстановле¬
ние чувствительности, сохраняется симптом
«слепой руки» и невозможность вьнюлнять
топкую работу. Также и в зоне кожных
трансплантатов происходит восстановление
секреции потовых желез и защитной функ¬
ции чувствительности, по не тактильной
чувствительности.Іхли после новреждепия чувствительных
нервов нальиев уиитвания нервов пе произ-
в()дится, споігіанноіо посстановлепия или
заместительной иннервации с помощью со-
cejUHix нервов ПС ироиеходиг Нарушение
чувствительпосп! при этом н каждом от-
дсіи.пом случае соответствует распростра-
иснпости первичною повреждения. Moberg
(463) счюбиииь что ему ии разу не удалось
послс ушивания нерва luunaia досіичь нос-
сіанонлсішя cicpcoi поза.И большой серии исследовапиіі стсрсої-
поз был Hoccianoujicn junnu н 9% случи-
си, нее нацисты бьииі детьми ло И) лег
У нфослых noimoio воссіат>нлсиия не и;г
б подалось пикоіда Исходи и( и их pe tyjn.-
laioH, мі»жно делан, пракіичссьис выводьг
Іак, при часіичном иі>нреж,леиип исрні»
с ісдус! рсісипрокап. jninu. щ>ражсинуні
часи., а итактые учасіки пцаїсп.ш) со-
чраичи. Іамсшснис масіичт.іч дс»|>екіои
MIV/KC1 бі.т. доспи ну ІО с помі>ип.и> їранс
и lamaia При іижслыч ш>врсждсииц\ кист
с пару шсішсм ч> вс і ни і с иаич' і и н фу нкциО'
иально важных кожиых юиах каждьш уча-
сюк кожи с щ»рма и.иои чунс»ни К' паюс nao
до гжси бып. сохраисиЛіроі|)ИЯ к\>жи и иодушсмск иа uaieuocia
скя иеиїмсииоіі (СИМИЮМ ллфоіди. см
рис	муиспиисльиые нодокиа н mvuvІИИИСІНС случаен ткчсиепио дсїсиери
2.1 Клиническое обследование95руют. Они ие образуются заново, и, если
дспсрвация сохраняется в течение дли¬
тельного времени, это приводит к негатив¬
ным последствиям. Регенерация концевых
телец определяется с помощью биопсии.
Клеточно-невральные комплексы Меркеля
имеют больше шансов на восстановление,
чем тельца Мейссиера или Фатера-Пачини,
так как они иннервируются несколькими
нервными волокнами. Нарушение реиннер¬
вации может происходить ііз-за неправиль¬
ного роста аксонов. Сенсорные А-Р-волокна
попадают в периферический участок других
А-Р-волокон. что приводит к патологиче¬
ской локализации тактильного раздражения.
Это явление может частично компенсиро¬
ваться благодаря пластичности централь¬
ных структур. Если, например, отросток
межреберного перва попадает в срединный
нерв, пациенты могут вначале локализовать
прикосновение в области руки па переднеіі
[рудной стенке. Еслї! A-6-волокна прорас¬
тают в периферическую часть А-Р-волокоп.
тактильное раздражение воспринимается
как боль (ал.'10дпнпя).Нарушения вегетативной
иинервации*и.іучас паю к» ичсскі*іі [чмснсрацпи про-
исліїдиі ирорасі.итс hoju)ki»m неїсіапінноіі
СІК 1СМЫ н С л«>лі>киа (проводящие
иаін'н)роі. в<)ииікіісі (Н»лсіи>сраі'дражение, которое приводит к стойким бо¬
левым синдромам.При повреждении секреторных ВОІШКОН
происходит нарушение нотоотделепия, что
приводит К высыханию кожи кончиков паль¬
цев и создает функщюнальное препятствие
при акте захвата предмета. При регенерации
иногда наблюдается избыточная секреция
потовых желез с неравномерным распре¬
делением в зоне иннервации. Поражение
нервов, иннервирующих сосуды, вызывает
нарушение адаптациіі сосудистой системы
пораженной части тела к перемене положе¬
ния тела и температуры. Развивается повы¬
шенная чувствительность к холоду, а при
поднимании конечности вверх - цианоз,
который исчезает лишь спустя длитель¬
ное время. Приспособление ваюмоторной
системы к изменению положения не про¬
исходит пли происходит очень медленно.
Возможно также развитие отека.Следует упомянуть, что все тти процес¬
сы наблюдаются лишь в немношчислснпых
случаях регенерации пернов, чаще же оіпі
компснспруюгся и П01ДПИХ осложнений
не возникаетНедостаточная двигательная
реиннервацияПолное воссіановление двигаїсльной функ¬
ции іакжс ііракіичсски невозможно, осо-
Гк'нно после іоіальпого раірьіиа больших
нервных сжолои. Оми часто осущесівля-
К)1 аніагонисінчсскис функции Приніциі
них ир(тссс(>в нрсдсіавлен па рисунке 2.2.
()соГк.*ино иыражсппыс парушсння наб іюда-
ипся н метких мышцах кисіи после ріирьіва
и упшнапин ствола локісвого перва Кроме
юю. и случае очень рано разииншсіїся нсрн-
фсричсской денсрвации. например при р<ідо-
ной іранмс, воім<)жпо разните наюдоіичс-
СМІЮ дииі аіс іі.ної V) прі>і |\іммир4>наиия. кч>-
*оріЧ‘ ііринодіп к мрождспиїїіі апраксин (К7).«Необъяснимые» феномены
после повреждения нервовИногда чувсівіпс іьньїс н двигательные па¬
рушения после полного разрыва псрнфсрн-
чсского перва не соогнегсгвуюг харакіср-
ПЫМ к.'иніическнм признакам, или воссіа-
ноїііенис после ушивання исрва нроисходнг
їначпге.іьно бьісірсе обычного. В основе
подобных аіипнчпьіх явлсииіі могуглсжаїь
раиіме причины Прежде всею, возможны
анаїомичсские вариангы сснсорпоіі ин-
перваиии Возм()жно. н дальнейшем будсі
»ксперимстально докаїано. чю сенсорные
нсрнмыс во.локна їм соседних обласі сії м<)-
іуі про[)асміь в дспе|>ниронаипук> кожную
юну Пакопсц, нынадсние 01дс.льпых нерн-
фсрнческнх рсцснюрон може І иринодні ь
к мо;ціфикации нозбудимосіи іані.лиоиіьіх
сенсорных клсіок коры іолонпого мозга
таким образом, чю импульсы из соседних
по о1 ношению к дснсрниронанному участ-
кон кожи сначала ие реї исір»іруюгся, а поз;і-
нсс нс.іедсіиие реадапіации ценіральньїх
нсйронічі нновь реализуются, способствуя
исследование при поражении периферических нервов“рсиинсрнаиип. ІІіу$можно. ôojii.myio ролі,
иї расі также ра інсінлсіпіс сенсорных аксо¬
нов Ile ИСК1ЮЧСН0. чю пет Bll олноіх> аксона.
01 носящиеся к опрелеленноіі ганілиоіііоіі
клетке, проходят на нернферню н сосгане
не ОЛНОІІ, а НЄСК0ЛІ.К1ІХ ветвей нерва. Таким
oôpa jOM. если при нарушении целостности
ОЛНОІІ периферіїческоіі ветви происхолит
рафыв части ра »ветвлений аксона, по нри-
В0ЛИ1 в начальной фате к нарушению функ¬
ции соответствующей іанглиоіной клетки.
Послс тот как клегка «отдохнет», она вновь
становится восприимчивой к импульсам,
нрихо.тящим по другим, неповрежлсиным
ветвям того же самого аксона. После по¬
вреждения сенсорных нервов предплечья
мы на(і.іюла.іи тяжелую дистонию отдель¬
ных проксима.чьных мышц плеча с боло
неииым пато.тої ичсским проецированием
имііу.іьса и синестсіиями. Мы объясняем
ио явтенис перепрограммированием цен-
іральною моторного шаблона частыми
питоыгичссычми импульсамк с перифе¬
рии Оперирующими хирургами описано
бысIрос восстанов.існие чувсіви іелыю-
сіи после нсвро.ипа. которое происходило
на фоне улучшения кровоснабжения нерва
нос 1С ус1 ранения сто нарушения, lie и. иред-
но.'южсіше. что в основе обраіимоіо нару¬
шения ф\нкции сенсорных волокон лежит
юка н.ная ишемия. Ьо.тес вероятной нричи-
нои в иих случаях иредсіав.іяеіся поврсж-
леиие оіносите.іі.но большою ко.іичесіва
нервных волокон 1ина 1-Л и.іи 1-И
Пос.те таболеваний периферических не-
риов, как при по.пінеііроиаіиях. іак и при
мононеироиаіиях. описан иик^/юи іііріс
( <>/(/ холодовая І иііера ііеіия одновременно
с X0'uvu»B0H пшссіеіиеіі и мижан месіная
температура кожи (.^24) )іоі синдром име¬
ет иеирофишо toi ическое шачеиие.Боль и симптомы раздраженияВ«вД»‘КИгИ 1.1ИИОМ рапе 1C б\дУ1 оиисамы б<».іеньте
синдромы, коюрые мо1\1 раїнинаїї.ся по¬
сле ПОП|Ч’*ДеНИЯ иери||к'рических мерной
(Ь" М Как уже было скапию н іірімі.і,і> шеи
і;іане, cviueciHVCT мможесіїні мехаииімон,лежащих в основе ОО.ЧСВЫХ ощущений
в пропсесс регенерации нервов, п удивле¬
ние вьнывает то. чго болевые синдромы
не наблюдаются с еще болынеп частотой,
Процесс регенерацпн регулируется нейро-
тронными и нейроірофнчсскіїми факторами
настолько правильно, что нарушения, со¬
провождаемые тяжелыми последствиями,
встречаются достаточно редко. Появлению
подобных последствий, несомненно, спо¬
собствует развивающийся в области по¬
врежденного нерва фиброз, который нару¬
шает правилытый рост отростков аксона,
вынуждая их к разветвлению и повышая,
таким образом, опасность патологическо¬
го прорастания аксона. Возможно, в основе
болевых синдромов лежит причина, которая
при определенных обстоятельствах может
быть устранена. Однако боль имеет тенден¬
цию к хронизации.ТерминологияХотя мы в нашей книге и не придерживаем¬
ся терминологии Целевой группы по таксо¬
номии {Task-Force оп Тахопоту) (452) в от¬
ношении хронической боли с абсолютной
точностью, в таблице 2.4 приведены важ¬
нейшие определения из тгой классифика¬
ции.Болезненная неврома1^ главе I были оппсапы процессы, про¬
исходящие в проксимальноіі культе после
разрыва перва. которые всеїда приво.тят
в образованию регенерациоіпіоіі невромы.
Однако не всеїда реїенерациопная невро¬
ма бьіваеі болезменпоіі. І ели она расно.та-
гаеіся в неудобном месіе и ішдверіасня
иосюяпному мехапическч)му ратдражсиию,
ио вьиывас! боль. ')ю имеет месю іірі‘-
жде всею в амнуїациомиоіі ку.іьіе. ІІсрвніл'
окончании при иом с.тедуеі перемесіиіь
в іакое место, іде опи не будуі исиытымаЧ'
носюяпное раздражение. Обычно при »и'М
исчезаеі и боть. Однако наб іюдаюіся с.ту-
чаи. при коюрых нсврі»ма даже в оісу ісіни*-’
механическою раїдражения с тужи і нричн-
ІІОІІ бо.ІЄНОЮ синдрома Почему н о,пн"*
случае реіснерационная пенрома осіаен"
нракіически бсчбо іеиіеііноіі, а в .чр.М*"'
Таблица 2.4 Термины
группы по таксономииТерминБольAnaesthesia dolorosaАллодинияАналгезияАнестезия
Болевой порог
Боль, нейрогеннаяБоль, нейропатиче¬
скаяБоль, центральнаяГипалгезияГипералгезияГиперестезияГиперпатияГипестезияДизестезияКаузалгияНевралгияНевритНейропатияПарестезии
Толерантность
к боли, применяемые при диагностике болевых синдромов (по данным ЦелеВО!^
[452])ОпределениеНеприятное ощущение и эмоциональное раздражение, которое ассоцииро¬
вано с актуальным или потенциальным повреждением ткане!^Диссоциация чувствительности; отсутствие тактильной чувствительности
при сохранности болевой. Прикосновение воспринимается как боль
Боль, вызванная раздражением, которое обычно не вызывает боли
Отсутствие болевых ощущений при раздражении, которое обычно вызывает
больОтсутствие восприятия любых раздраженийСамое низкое болевое раздражение, воспринимаемое пациентом как боль
Боль, вызванная первичным поражением или нарушением функции перифе¬
рической или центральной нервной системыБоль, вызванная первичным поражением или нарушением функции нерв¬
ной системыБоль, вызванная первичным поражением или нарушением функции цен¬
тральной нервной системыСнижение уровня болевой чувствительности к любому болевому раздраже¬
ниюУсиленная реакция на раздражение, которое обычно вызывает боль
Повышенная чувствительность к раздражению (за исключением органов
чувств)Патологическая болезненная реакция на раздражение (особенно на повто¬
ряющееся раздражение)Пониженная чувствительность к раздражению (за исключением органов
чувств)Патологическое восприятие ощущений, спонтанное или спровоцированное
Хроническая жгучая боль, аллодиния и гиперпатия после травматического
повреждения нерваБоль в зоне иннервации одного или нескольких периферических нервов
Воспаление одного или нескольких периферических нервов
Нарушение функции или патологические изменения одного или нескольких
периферических нервовПатологические ощущения, спонтанные или спровоцированные
Наиболее высокий уровень порога болевого раздражения, которое может
выдержать пациентрмшиваоїси OD.KMtDM cmi.ipoNt. ло сих ік'р
НС НЫЯСИСШ) ІІ). 4 10 бо.кчнсимыс мсиро.мы
наГ) iKviaioicH н мембране не іо.іько парано-
,ia 11.110 расположенных аксонов, но и н вер¬
хушках аксоно», а іакже н ннгсрнолальных
ССІ Mciuax ііреіермина Н.НЫХ мис.інни uipo-
ваиных аксонов, соцашя іірслносьі ікн лля
•К10ПНЧССК010 ра«;іраження, ipeowi нол-
іж.-ржления
И нрмнпнне но.чобнос іюврсжленис В01-
можио н иобом нерве Олнако naiiotvice
часи» 6t) ie«нснные невромы раївнваїоісяв нолкожмых чувспипельных нервах, пре-
Ж.1С всею новсрхносіноіі веївм лучевою
перва. наружном нолкожмом нерве прел-
іі. іечья, іюлііалколенмоіі неї ви ііолкожного
иерва. нолкожном нерве послс операции
но новолу варикоиіою расширения вен.
икроножном нерве после оііерациіі на ко-
сіяч СГОНЫ. Ьо.'їсінеииая неврома можеі
формироваи.ся І акжс после ичьяіия іранс-
нлаиіага іи кожною нерва (икроножною,
вну іремнсю кожною нерва ирелилемья. на¬
ружною кожною иерва белра и лр.) Н на-
111м\ иао.ію ісмияч іа oo ibiiioíi ір\пмоіі иа-
циснюн ми в оіном с.іхчас в мссіс ІПЬЯІИЯ
трансплантата оолсжснноіі невромы не на-
0люла.тось, Олнако мы вссіла ^чіраіиали
внимание на то. что ратро нсрва-лонора во
всс\ случаях нужно проводить на лостаточ-
но проксимальном чровнс в полфасіїиаль-
ном пространстве, лажс если устанавлива¬
ется относительно короткий трансплантат.
Это иаолюлснне свидстельств\ст о том. что
в области полкожной клетчатки на прокси¬
мальную клльтю разрезанною нерва по¬
стоянно булут действовать раздражители,
способствуя образованию болезненной не¬
вромы. Часто развиваются болевые синдро¬
мы. трудно похіаюшнеся лечению, напри¬
мер. на пальцевых нервах после ампутации
па.тьцев. в области пальцевых нервов после
операций на стопе, например, по поводу
метатарзалгии Мортона, в области боль¬
шеберцового нерва и сто ветвей (наружный
и внутренний подошвенные нервы) и на
срединном нерве.Общепринятый метод лечения болезнен¬
ной ненромы представляет собой резекцию
ненромы, искротизацню культи на доста¬
точном протяжении с помошью диатермии
и нересажинание нервных окончаний в уда¬
ленное от области локализации невромы
место, тле исключено механическое раз¬
дражение. Кроме того, после резекции не¬
вромы рекомендуется переместить культю
нсрна в мышечную ткань или через про¬
сверленное отвсрсіие в мозювую полость
кости, Онисаиы также различные спосо¬
бы (акрьміанмя кулыи нерва «колпачком»
(из микроиоры, силикона и др,), чтобы
нредотиратить разрастание аксонов. Sainii
разрабоїал ісхиику сопоставления иучкон
к'у.іі.іи с .тругими пучками юй же культи,
чюбы дан. мм возможность pocia в прок-
снма.тыюм иаираи.ііснііи Чатем ма ирокси-
ма 1ЫЮМ уровне пучки разрезаюі и вновь во
тором раз ироволяї сомосіанлсіїис. чтобы
замед іміь .таїи.мсйшнії росі. Ікс им меіо-
ЛЫ II нскоюром ііроцеїпс случаев ііриводиі
к успеху, MO оіносиїслі.ио часю вьгя.іваюі
рснмлмвы. .Лучшим мсюдом лечения бо.иез-
менион иснромы ЯВ.ІЯСІСЯ носсіаікт.іісиїїс
цс IOC I нос 111 нсрна с нимошыо трамси.лаи-
laia, так как но ііремиїсінусі іемлсміїии
р.ирасіанми аксона и ласі ему правм.лыюсnaiiixiivTCiiiic 1.1Я роста. Так как ис Hcci-jg
в качестве донора можс1 бмп. испольто-
ван отрезок нерва, для noii no.iii с успехом
может служить и HCiunHMii трамс11лан1ат
Внутри подобнс'го нснозното т ранси.лаитата
исвроттаиия происходит то.чько на протя-
жении см. а затем прекращается, поэтому
длинные венозные трансплантаты с успе-
хом использхлот для лечения болезненной
невромы: разрастанию невромы придают
определенное направление в такую область,
которая не подвергается механическому
раздражению, и ожидают, пока рост воло¬
кон постепенно прекратится.Гломусная опухольГломусные опухоли, которые также иногда
называют «не-хемодектомы», - доброкаче¬
ственные опухоли, расположенные подкож¬
но и часто остающиеся нераспознанными.
Они развиваются из нейроангиоартери-
альных гломусных телец. Особенно часто
они локализуются в дистальных отделах
верхних конечностей, преимущественно
на пальцах, просвечивая через кожу в виде
голубоватых пятен. Однако они могут рас¬
полагаться и в любых других отделах верх¬
них и нижних конечностей, а также быть
множественными. Подобный случай мы
наблюдали на одной ноге пациента (см.
рис. 6.5.50).Ирритативные болевые
синдромыЭто выражепие было предложено Seddon
(646) для обозначения описанного им в даль¬
нейшем болевого синдрома. Foerster исполь¬
зовал обозначение «гиперпатия». Гак как
в основе, нредноложителыю. лежат патоло¬
гические изменения, ноддаюнніеся хирур-I	ическому лечению, можно говорить и о XII-
рурі ическом болевом синдроме. Применим
также іермин «невралгия». ’>ю описатель¬
ное обозначение используется в тех случаях,
когда речь идет о іакоіі фо|-)ме боли н покое
или при раздражении, коюрая ощущается
ііреимущссіпенно в зоне ннпервании од¬
ного нсрна Иил боли или еопутclвylOlUll^'
нсвролої ические симптомы в данном слу'
час несущественны для дііаі поеіикн. Лишь
0ЧСМ1. рслко сими ЮМЫ pacnpoi. 1 ритпогсм,
например, и ! tom.i mmcpiummi elic.iiimiom
мсрва и iouy jioKiciunu перва ма jia.ioimoit
noBcpxMocm кисти. !алияя всгвь jiokicbo-
го исрва ис С1радас1 практически miKoi.ia.
Боль может ощущаться как 1луГ)иипая и.ш!
повсрхиостиая (i ииерпатия). Ее от1сывакп
как жгучую, простреливающую или тяну¬
щую. Она может быть хроиической и про¬
воцироваться ирикосмовеиием, движеии-
ем и переменой положения, при этом само
прикосновение не воспринимается как боль.
Противоположный феномен представляет
собой аллодиния, при которой безболе}нен-
ное само по себе прикосновение ощущается
как боль.Часто наблюдаются парестезии и дизесте¬
зии. Кожа, как правило, сухая и холодная.
Гипертермия и усиленное потоотделение
отсутствуют, в этих случаях следует ис¬
кать причины болевого синдрома, которые
можно устранить с помощью хирургической
операции, например, наружный или вну¬
тренний фиброз нерва, связанный со спаеч¬
ным процессом или в особенно тяжелом слу¬
чае - со стенозом оболочки. Если патогене¬
тическое лечение невозможно или оказалось
безуспещным, проводят соответствующую
базисную терапию. В зависимости от вида
боли рекомендуется применение трицикли-
ческих антидепрессантов или противосудо-
рожных средств, особенно карбамазепина
HJHI габапептина. Оправданно также при¬
менение чрескожной электростимуляции
нерва и физиотерапевтических процедур.Болевые синдромы,
поддерживаемые симпатической
нервной системойк данной группе отпосягся рефлекторная
симпатическая дистрофия (РСД, болезнь
^удека, атро(|)ия Зудека. алыодистрофия)II	каузал! ия. Оба клииических синдрома
были обт.едипепы Bennett под термином
KOMii icKciihiii рслюнарнып Снпсвой синдром
(К1’1)(\ Complex regional pain syiulrome,
( KI’S) (57). Клиническая картина развива¬
ется чаще всею после переломов верхних
и нижних конечноеreii. после оперативных
вмс111а1ельс1н на |1ери(|)еричсеких нервах,
ианример. но поводу синдрома запястноюканала или кои i ракіуры Лн>ні(ііпрепа К1’1.(
раииіиаеіся іакже и пос ле леїкіїч іранм
И ре.тких е.іучаях мої син іром нсірсчаеіея
после восна.іні іе.н.ііо-рснмаїїіческнх іабо-
леваніїіі. ііоражеінііі исніра.н.нон нервноіі
системы, а воілельиьіх случаях и после іа-
болеваниіі серлиа. 5 1()'’о с.іумаен при¬
чина остаеіся непзвеспіоіі. Появление по¬
добною болевою синдрома не имеет связи
с возможно неправильно нровеленным опе¬
ративным или консервативным лечением.В 90% случаев при РСД иаблюдаегея боль
в покое, которая в отличие от ирриіатнв-
ных болевых синдромов ие оіраничеиа ю-
ной иннервации одного нерва. Паписты
описывают боль как тянущую или жгучую.
Может также развиваться аллодиния. Ьо.іь
нарастает при ортостатической нагрузке
и уменьшается при возвышенном положе¬
нии конечности.в 80% случаев наблюдается вегетатив¬
ное расстройство в виде повышения или
понижения температуры кожных покро¬
вов. Нарушается также адаптация к изме¬
нениям температуры окружающей среды.
Развивается гипергидроз, а также отек, зави¬
сящий от положения конечности. Нарушается
кровоснабжение кожн. Покраснение и цианоз
сменяют друг друга. Движения в суставах
ограничены, имеется тенденция к скованно¬
сти. При рентгенографии на поздних стадиях
выявляют очаговые обызвествления.в соответствии с теорией Bennett (57), при
комплексном регионарном болевом синдро¬
ме (КРБС) различают симпатически под-
дсржиааемун) боль (sympathie maintained
pain, SMP) и симпатически иешвисимую
боль (sympathie independent pain, SIP). Все
ранее вышесказанное относится к первому
типу боли. Прн симпатически независимой
болн ее причину следует искать вне преде¬
лов симпатической нервной системы. Боль,
поддерживаемая симпатической нервной
системой, отличается тем. что она продол¬
жается даже послс блокады звездчатого
узла и фентоламшюной блокады (боль, ре¬
агирующая на «-адренергические ст имулы,
при этом отсутсівует). Для рефлекторной
снмнаї ическоіі дистрофии характерно одно-
нременное наличие двигательных, чувстви¬
тельных и вегстатипых нарушений, кроме
того, имеется тенденция к генерализации
СИМ томов, когорые распросгрмнчютсч
на всю консчносгь. пораженный ква ijxhii
туловища, а реже н на противоположи) ю
конечность (феномен к'ркала). Характерно
также болешенное ограничение лвижеіин'і
в суставах и генленцня к скованноетн.Первой целью лечения яатяется обезбо¬
ливание и \сгранение отека. Эи>го можно
достичь с помощью иммобилизации, возвы-
тиенного положения конечности, охлажле-
ния и назначения обезболивающих средств.
Если это лечение быстро приводит к це.чп,
можно начинать лечебную гимнастику
и физиотерапию. В других случаях пока¬
заны симпатичсская блокада или введение
опиоилов в область пограничного ствола
(ганглионарная местная анестезия опиои-
дамн). В конечном итоге ставится вопросо	проведении хирургическом симпатэкто-
мии. Эффективным считают противосудо-
рожное средство габапентин.Во время Гражданской войны в США
S.W.Milchell (460; 461) описал болевой син¬
дром. развившийся после огнестрельного
ранения, который был обозначен терми¬
ном «Kay3ajirHfl». Заболевание развивается
уже спустя несколько часов после ранения
и характеризуется приступообразной пн-
тенсивной болью жг)'чего характера, охва-
тываютцей дистальные участки конечности
и вызываемой внешними раздражениями.
Это могут быть не только тактильные,
но также ак\'стические или эмоциональные
стиму;и,1. Вольные при этом испытывают
сильные страдания, они стараются укатать
пораженную конечность во что-то прохлад¬
ное и влажное и избеїать любых раздра¬
жит е.ией. которые, ио их представлениям.
»ьг1ывают приступ болн. Воль достшает
своего максимума спустя несколько педель,
а laiCM может в течение нескольких недель
и.ти месяцев держаться па одном уровне.
О.шако nocienenno кауза.н ия сходит иа нет.
При этом всегда разниваюіся іяже.п.іс иару-
иіенпя со сторош.і симиатическоіі нервноііСИС1СМЫ. М СВЯШ с чем Э10Т КЛИИИЧССКИІІ
синдром рассмаїриваюі как особую форму
КРЬС Droiipe и соавт счтали причиной
каузаліип «шут» меж іу спмпаїическими
и чувсівиїе.п.иьіми нервными волокнами
(179). При этом импульсы из симпаїичс-
ских во.токои могут »(¡іатически. i.e. черезооразонание пато.чогичсскмх кчмпакюи илц
синапсов. по]1с\олит1. и области поражения
иа болевые но.покна і рх ппьі С.Другие периферические болевые
синдромыНоль в участке нерва появляется даже в том
случае, если пмсстся перерыв всех сспеор-
ных волокон в зоне иннервации. Паиболес
сильно поражаются дистальные отделы
конечностей и область лица, т.е. регионы,
имеющие самое болыное представительство
в прецентральной извилине. Воль как ми¬
нимум в первые месяцы бывает ограничена
областью иннервации пораженного нерва
или корешка.Деафферентационная боль часто наблю¬
дается после ятрогенного поражения нерва
(удаление, термический невролиз или ал¬
коголизация. инъекционное повреждение),
а также развивается после потери конеч¬
ности.Фантомные ощущения часто бывают
у пациентов после ампутации, т.е. они ощу¬
щают конечность, которой больше нет (221).
Подобные ощущения наблюдаются также
у пациентов после полного поражения спле¬
тения. при этом они ощущают такое положе¬
ние конечности, которое не соответствует
фактическому. «Фантомная» конечность мо¬
жет быть меньше настоящей (эффект теле¬
скопа).Фантомная боль в отличие от фантомных
ощущений часто соответствует боли, ко¬
торая предшествовала ампутации, напри¬
мер ишемической боли (болевая память).
В основе патофизиологии фантоміюй боли.
предио;южительно. лежит реорганизация
корковых структур в зоне сенсорною пред¬
ставительства соответствующей части ко¬
нечности, связанная с патологическими им-
пуіц.сами (209).Вторичная фантомная боль иредст авляет
собой болезнеиные ощущения в ачиїутиро-
ванноіі конечности, которые лoкaJHlзyют-
ся в нервной системе утрачеіпіоіо оріаиа
(просіреішваюіцая бо.зь в ампутироваиноіі
jicnoii руке послс mii|i:ipi<ia iiîmi корстконяя
Гкип. и ампу I nponiimioii конечное i и при пм-
jiiiMim соотиеIC I Hyioinciо KopeiiiKoiioi о еип-
дромп).Боль в ампутационной культе рашивас i -ся в СПЯ)!! С МССШММИ I фИЧ III 1ами, н част¬
ности поражением сосудом, остсомиелиюм
или осгеиюм, 11 нередко становится хрони¬
ческой.Боль при поражении плечевого сплете¬
ния. При поражении тиючевото сплетения,
особенно при множественных разрывах
корешков, развивается тяжелый болевой
синдром, для которого характерны все опи¬
санные выше признаки. Реже он представ¬
ляет собой типичную каузалгию (по Narakas
в 8 из 34 случаев [502]). Часть этих боле¬
вых синдромов можно классифицировать
как ирритативные. Они регрессируют по¬
сле оперативного лечения. В большинстве
случаев речь идет о деафферентационной
боли. В связи с этим следует учитывать
то обстоятельство, что поражения плечево¬
го сплетения локализуются на достаточно
проксимальном уровне и при отрыве кореш¬
ков может присоединяться поражение спин-ІКИО мозіа Ьолі, часю fiMnaci ,і;іи ііиіімсні^і
ОМСІІІ. мучиїслміой. и Гниімііиіклис случаев
уиучіїїсіїис ііаПліодис І СИ нос існсіїпо, в іе-
чеііис мсскоіи.ких іісі, при иом бо.и,. осла¬
бевая. псреходиі в периферические 01ДСЛЫ
консчиосіи и І! резулмаїе доеіиіаеі кисіи
и кончиков пальцев, становясь хронической.I Іри тяжелых поражениях нлечевої о сплете¬
ния описаны также ощущения болезненных
мышечных спазмов и подері ивания паль¬
цев, уменыиеник) к(ггорых способствует ко¬
агуляция зоны вхождения задних корешков.
В особенно тяжелых случаях рассматрива¬
ется возможность «выключения» болевых
центров.Влияние поражения периферических
нервов на контралатеральные конеч¬
ности. У некоторых пациентов после по¬
ражения периферических нервов развива¬
ются нарушения функции противоположной
конечности. По некоторым данным, после
нарушения целостности большеберцового
нерва на задней поверхности икры в зоне
иннервации большеберцового нерва спустя
5 мес. у 50% пациентов выявляется нару¬
шение чувствительности противоположной
конечности (517).2.2	Электрофизиологическая диагностика поражений
периферических нервов	2.2.1	ПоказанияМногие поражения нервов и корешков мож¬
но диагностировать с помощью ттцательно-
го анализа и клинического обследования.
Несмотря на это, во многих случаях целе¬
сообразно применение электрофизиологи-
ческнх методов диагностики, так как с их
помошью можно получить важную допол¬
нительную информацию (704).Определение типа поражения. Клини¬
ческое обследование тюзволяет диагности¬
ровать. например, поражение локтевого
нерва, однако остается неясным, идет ли
речь о поражении типа неврапраксии (блок
проведения) или аксонотмезиса. При этом
выявление денервациониой ак"1ивности (фи¬
брилляции и вертикальные острые волны)на электромиограмме и снижение амплиту¬
ды моторных и/или сенсорных потенциалов
ответа (при стимуляции дистальнее зоны
поражения нерва) на нейрограмме указыва¬
ет на дегенерацию аксона, тогда как отсут¬
ствие этих признаков подтверждает диагноз
неврапраксии.Выявление и оценка сенсомоторного
дефекта. У пациентов, сотрудничество
с которыми невозможно (дети, больные
в бессознательном состоянии, пациенты,
в отношении которых проводится экспер¬
тиза, склонные к аггравации) или нарушено
в связи с защитной анталгической реакци¬
ей, на основе клинического ос.мотра нель¬
зя определить объем поражения и оценить
тяжесть пареза и нарушений чувствитель-
/ ІП'Ці -.иЛИіЛІ- при П01М>*Г*ИИИ пг-риф<фичог них нервопИ«ч 1И Í tloMoillMo )М1 ІІ (dK^C Ср.ЧИМИ
(С 11,11010 И '.мсрсоия cciKopHMV И .IHHIm.rx iKHf íoB p;i сражения с (truMu cKtpoii
\ і;к'кя м існіифиііиріХіііи. ,ісіісрмиро-
нанимс ммніпм і^ік и ()6і,і,-кіиимо оисииіь
і«ліч fH ііарсіа и ргкч іроисін чуи-
( (Нітлі.іик (н ÍCM рік ? М>)Выявление клинически латентных па¬
резов. Ч;к іичіїос іі(ір;іжі*іімс iicpiüi можсі
( onpDho/f і.імл н к.іинимсчкм ;i<iicmiii.iMit
liapcwiMM ОІ.ІС II.IIMV и іи IICCX опіосніпихся
к ииіс имік’риіімии MiJiiiii Іак, ;ісікос іірок-
(. ималмюс іюражі'мис пжісиоіо ік'рма часіо
ііриііо.ііи к маремам иск ііпчиїсмьмо мьіпиі.
ИКІК'рИІІрУСМЬи ним ИС'рИОМ и lUVIOÓflOM
t іучас* ныни-ii-HiK* мри )М1 к іииичсски іа-
HMfMoMi мііражі'ния иммгріїирусмі.іч лок-
нчи.ім мсрком мі.нпм мрімігк'Чі.я М(Ино;інсі
iiuptMi’jMiM. іокалиїамииі моражснин и oft-
aat іи іі»кiL4i()fІ) сусіаиа и иск мочим. ;mc-
іа м.ипс' моражсмисИсследование мышц, которые невоз¬
можно тестировать при клиническом
осмотре. ()MpiviciicMiM.ic ммпшы. маиример
ауюхинми.и; мі.іпііи.і < иииі.і ипи (и at-ііаи.іс
Mt.mnM.t І ЮМЫ. ис иоііаіиим кііииичсікому
(HMoipv, ио оии ;і(к іумиї.і іин »МІ. ІІ слу¬
чае 1 .IVіохіоміи.іми мьмимами смииі.і па
(іоіможмоси. моїио іні'і іиаі иосіиронаїь
иа[>(‘іі.і корсиїкоиоіо и'мі м к^риоіо ироис
чож їсиинОпределение локалиіации нарушений
чуіістпительности. Иаруинчин- чуїк іииІІ	іі.иік іи. naH|MiNK'p. мої) іаі іи іокісчіои ію
іи рьмо(іи і>иі МІ Иі‘ ніиіяски о иіои^ачиї.ім
ири utiHvoM и можі'і yt ІІ (і.иіііи. иа иоражічіис
іокігиоіо іириік мижт’ю и\чка илсчоиою
іи іі'іпиіи и іи ьорі иіка ( К Иімгрічин' амИ'ІИМ И.1 ССИСОРИОІО ИОІІ ИИИ11 НІ ОіІЧ'ІіІ titK
М'іи.н иі'риои V оіц'ич І topoii II і раіик'иии
Mmiiit іні ї ( viK'pi ииіи II ІО іока иііоиіпі. ио
ріі/Кі имі' и иифрії и іи \ уираї аимиомариом
NMtli И'і‘ UM риі ' ІК)2.2.2	)пекіроми(нр(лфин*М1 ирс її іаи іиі'і і ооои Ні иомої аіі’и-иіаіі
иик ір>\и'иіа’іми<и) Mi'toi. миорми іоиоі
ИМС!. ио ис »іІМі ИЧСІ Ь ІИИИЧіЧЬОС* ОІН ІСі(и*аиис, Ама.'ипа лсяїс.іьиосіи олиоіі ціц
исчколі.ких МЫИИ1 часи) выиасм лосіаіоч.
И{) ліія молучсчіия жсласмоіі міі(|)ормаці,[,
ІІаііримср. ири аїрофичсском иарсіс мыщц
КИСІИ. иіиісрпирусмьіч локісиї.ім мерном,
лосіаіочио исслслонаїь ілуГюкий сгиба-
амі. иальиеи (и іокісиоіі часіи). Іііаянлсиие
иаіолої ичсских ири іііакон ука іьіиасі иа ік».
ражсиис ироксималі.іи.іх оїдслои локісіїо-10	исрма. ІІричміїа моражсііия мі.ииц кисіи
и иом случае сіапоииіся ясноіі, и ірулосм-
кої о )лскі ромиоі ра(|)ичсск()і о моді нерждс-
ИИЯ их ИІМСИСМИМ ис ірсбусіся.Іехничсскис срслсіїїа, нсоПхолимые для
)лскі ромиоі рафичсскої о мсслсдонания,
оиисаиы и сооіисісіїїуіоміих учебниках
(422; 6‘П>; 704). При диагносімке моражс-
И11І1 мерифсрмческих исрион II кореіикоп
Гюіиаиос иіачеиис ммсеї иьіяилсіїис их ча¬
сі ичиоіі или ііолікиі денсриации. Іірм )іом
следуеі учиїьіиаи.. чіооі момеша пораже¬
нии исрма до ііояилеііпя ііриімакок деиер-
мании иа »лекіроммої раммс ((|>мГ>рнллиіит
и положиіелі.ні.іс осірі.іс ^^<)JMll.l, рис. 2.10)
іірохіїлиі 2 З нед.11|>и »и)м как (|иіГ)рііллчціт, іак н ііоло-
жиіс-!ііаи.іс осірі.іс полны оиімчаїоіся риі-
мичиї.ім харакіером раіридої» її іолі.ко ири
иа 1ИЧИИ мою криіермя моїуі рассмаїрії-
мам.ся как оіражеиие процесса дсіісрмаїииі,
ІІереіулнріи.іе раїряДЫ моїсмциалои ііре.і'
сіамлиіоі соГ)оіі (|)орму споиіаніїоіі акіииио-
сіи. коі(»раи може І наблюдіч і.ея н и ідоро-
иі.іх мі.іімііач, но )іому не ойя іаіельио имсюіі'иі мо і1»и1»ритіиции и иопожик'льиы**
іП 1рЫГ' иомиыл По11'ИЦИ(1ПЫ фиГ)рипмнции І ришичиои MOtnt*
доііаігпі.ио( Ц.К1 р.иридоііb П^)и*ИЦИ,1ЙЫ фиориппмиии и ПОЛОЖИП'ЛЬНЫ!’0( Yphtt' иомиы и МО( U' ОИИ'ДГМИН ( игм.^л.і
с	оіірьи» полны t риімичиойІИИ П»*ДО»,1ї»*ПЬИО( и.к> р.иридои
(Ииі .>10 J21 цит, ио Stolu М, КоИІИдпіпнм М
• •2.2 Электрофизиологическая диагностика поражений периферических нервов	103 |“fі-Юме
100 мс 10.2 мВРис. 2,11 Денервация мышцы. В частично денервированных мышцах в связи с коллатеральным про-
рйстанием волокон наблюдается включение денервированных мышечных волокон в оставшиеся ин-
тйктными двигательные единицы с развитием большого количества полифазных потенциалов и по¬
тенциалов фибрилляции. При необходимости максимального произвольного сокращения появляется
разреженная интерференционная кривая.iiituvun 11Ч0СКЧ)0 *начсиііо(«лоГ>р()Кіиіссінсіі-
иыс»фиорнллнцнп |7()7|).Иарн.іу с ііаю.чіїгичсскоі! споиramioíí
іікіиитїсмло и часіичио лсиорикрокаимыч
мытцач ироисхочії і ноіірої сніїаи іісрс-
v-'ipoiika. котрая состой і н і ом. чіо ле-
исрнироианиьіс іиїлокиа рсиинсриирчюісяК'лсміис npvípaciuim« ко.'їлаїсріьіой и і
осіаніїїичі'я иніакіикіми иинаіслкимч слм-
нті (К> иом ііроіісссс іоиоряі иолифаінмси у;у1инснмые погсмииалы мышечной актив¬
ное m (рис. 2.11. «rtt77.vr).С оразмерно иыраженносги лсисрваини
М1иин(ы нрн максимальном напряжении на-
(х'жхиаскя ра*рсжсниая нигерференциои-
ная кривая, нолифа*ные иогенциалы и ио-
leHuna iw фнГ>рилляцни (рис. 2.11. в/нну).
)1И 1ри упомянутых КрН1СрИЯ ношолякп
о0ьек1иничнронагь лепернацию мьннцы.
1:ели к.пптческая 1алача пос1авлена та-
В4îVh ПІ.ДУІМ»«» ’ ч'І-Ш» <*(»'.Ьм/ ЬП	tЙГАгЬіпf*duli».l'Mi y V >MI fI|M ГІ0М/М‘#,Д(*ИИИ t'.npriUK.l ( f> H fJlHiK ИІЦИХС H К МИОТОМу ( 6 ММІЛЦ.ІХ (ДІїуГЛгИїОЙ мьішцр
tmr4<1, ГІМГЧСЛуЧИКїИ И МИ0Г01ЬИД'’Лі-ИОИ) ИЬІИИПМЮКН ДсН''|)іи)ЦИ{)ИН.іИ ИКЛИІІМОГ Пі И ІКИрсЖ(*НН(1И ИНtipHtiiiH (((»им,ттлпшім (ощшіічши, гогда к.іи и оиин уиц(*и(.и к мио(ому СЗ дс'ЛьІ')НИДН(ІИ МЬНІІЦІ' ІММИГ Іриругк И ИО(»М.іт.Н.ЇН ЛКТИННОІ II.. (І()ДО()МІ.)И |)»чульь*1 )МІ	СДСЛгІТЬНМИІІД Ч И')М|М-Л',Д»‘ИИИ »'0|и‘іикн f Ь.^^\\ц iiifpillnM. ЧЦ| llC<»f)XO,'inM(» (U'I'iKVKMtill І.Ht о IMV •) lUThlHll.Mt МІЛИНІ, ИІ.ІИИДІ.І ;K’iIîIKHн;і іииімііїнни ipiiiuu'iiiiM ір;и|м(іч)и акти
ній ін ІІ нримі рс, ириім'/иміиіім ма рік'уи
hi J 12. ири імамі чаї игиіпм ігнсрмаміт
іч.ммі<м'мі.і h iDVMiiimtH мі.ниік’ мисма, іпі'-
чг:і\чі ипи и ммміорії гіс’маїпм мі.інміс (( Ь).
и« (' ііми ініин ик )\ h MHOIOMV ( а и
іпііи мииі мі.тіиг (миічпм ( ’S) наїоімм іічс
І ііНх м імгіи-інні ІК’ річ iK'ipnpvL'UM Данім.Ill
ріму'И.іаі ип аг иіиаимн ука ii.iitaL'i ма по
pii/ivrinir Mipi'tiii^a ( <1 м ір(.*і»угі ,імі|>(|к'рсм
ниа'ііанні імаї моїіммі і маруїікчінсм фумь
мни ИСрЧНГИ) IIN ЧКа М И'ЧґИПИМ іпкмгімі»
іірм міиніом мора^іичммі ік'риа. іаморос
т иінчмт чаї m наилюдапсvi iuk'jh' раїк*
ним. iialt'iht ичіік' іа нроміччаїм річнпи.'рма
мми ііміч'і іиимаїкк' иіачомік'. намрммор.
и іияім І інірі‘;іс icMiK'Kt іиікаїампн ь оік'
paiiUMiuMv іК-чомми) Иамаїнам.к' иріпмаим
рі имік'риаііімі iin iiuu' 1 lau пара чи u mai monМЬИИІІМ мри МріИКМіЧИІИ )МІ оирс к'ммої
ги ма 1 ік‘ч раньиіі'. чі’м мрм кчнии'ичкі»м
о(н кмоминим. нрм мом ноичміма 1UI актиікн ім іоиько МИ) |)і‘тті'рмііром;ін)іьіх лиииь
іочьінач ivmiiiiH іч)(.'М)ж лтиь їм лссколькнх
ім;іі'льиі.іл ііикон. .і чаїсм с кіпоняїся исс
Ьожч- ІJH)/iuiMMii, Іі.і ги)ї;іпмх п;і;міях рс-
>і*'іісрн;іі(ім) иі.пімчмкмси ікші.кмсіміс срс;і-
мсії ;іміічіму;іі.( ікмсчтії.'міои м к‘л;к‘»іііи«
к ипрмлчіп;нмїи мссх oci.'Uii.max niip.iMt*I	рим |Л‘Г/),ІКч'м<»(ря к.ч ко.імі'кч икмпк) ()Мс’ні!н;іому (О у.((Мі((С( ішри І tMll.liyiO ІІМІІСрМ.'ЩПІО.кпік*ч,|,,,|, (|iyi(Kiuu)naчмиаіі рсчулі.іаі м<>'
'Кі'! (ч.т. ін*./іос Іінм'мііам. ссли ичапм(ук‘‘’
t'HUk* раіли'ііи.іх міаіміі. іміік'риирус'М'*'^
моражсииі.ім ік'рмом, иаруїік'ио ік'лс/и
пігіміїомі'кч KOI о іір(ір:к ііміпя ік'римілх ж>
локон, Иі.имок'иис моїо (|)ctU)NK4ia ікимох»
по. иаирпмср. ПОСЛІ' парупкіпія пслосим»
t МІ чокісмом» ікч^ма м мін іапіаюм оі'к''*^'-
с момощі.іо оліи>иромсмііоіо пімсрснп^і
ноісипиачімі р;і 1 чііч І па \ имік'ріпіруч'мьі’^
'Кїкігпі.ім (К‘рмом міаипі кпсіи.
р<-ч nt ( риру^-я одпомрсмсіпіам ак і mміаміцлпіаимпк'іом (рис Л.ГЛ,їіоМtaiUlJ’
J J ІЛ*.КІр0фИ'1И0Л0ГИМ»"'КаН диагностик;* ПОр>)/»'^НИИ П^*рифррич^гки/ нервов	ТООAbduktio	ArlHuktioAbduktioAhd, diq VIAdd. poli.Рис. 2.13 Патологическое прорастание волокон после нарушения целостности локтевого нерва в дис¬
тальном отделе с последующим ушиванием. Комбинированное отведение сигнала от мышцы, отводя¬
щей мизинец, и мышцы, приводящей большой палец, на фоне перемены отведения и приведения паль¬
цев к кисти. Наблюдается симультанная активация обеих мышц, которая свидетельствует о развитии
патологического прорастания нервных волокон.2.2.3	Моторная и сенсорная
нейрографияИ шсрсммс скоросги иронслспия 110 лкиї а-
іслі.мому норму обычно мронодя! с помо¬
щью С інмуляции ДІ1ИІ агельиого или сме-
таммок) нсрма м дис1;ин»ном и проксималь¬
ном огдслах, мри ) гом скорос ть можно легко
рассчи їаіь исходя и і рашицы лагси гиых
периодом между дис rajH>noií и проксималь¬
ной с ііімуляциеіі и расс гояиия между лнумя
гочками ра'їдріїжеиия (е = s ; Al).Для нермом, Koiopi.ie имеїоі на см()ем нро-
іяжеиии мес І а, где оии особеиио уя чмимы
(например, ЛОКГЄИОІІ иерм м одиоимсииой
боро'іде lum малоберцоиый иерм на урои-
1ІС голомкн малоберцомой w>cin) рекомеи-
JiyercM мыбрагь дне ючки рачдражеиия
на нрсжсимаіи.иом и дисга;и.ном участках
по ОІПОП1ЄННІО к «криIическому» оірсїку
(рпс. 2.14).Кроме скоросіи ироиедеиия ио нерму
іимеряіоі іакже aмиJmlyдy» ЛJlитeJиa^ocть
и оцсннмаю! (|)орму иоіенциала дмінатсіп.-
Htïio оімеїа. іак как оии несут нажную ии-
фі>рмацик> о ииде иоражеиия иерна. Гак,
ніі рисунке 2.15 ныямлениое сииженне ам-
И-итуды нрн стимуляции срединнои) ие-
рма на нлече укан.икіеі иа блок иромедс-
мни импульса м одной част дмигаїельньїх
иеримыч иолокон. Koiopt^e иаб.інодается при
іиїраженнях OI ж ич emioi о едаи.ііеиия и приРис. 2.14 Моторная нейрография малоберцово¬
го нерва.
2 Обследование при поражении периферических нервовмВРис. ¿15 Моторная нейрография срединного нерва с выявлением частичного блока проведения0	плечевом сегменте.иммуиммх исйроиашях (часіичмьій Г>лок
пронсдснии}.1	la рисунке 2.16 демонеірнруюі ся неііро-
ірафичсскис HpM iHaKH мрм ос і ром н хрони¬
ческом компрессионном норажеинн на при¬
мере Ліжісноіо нерва. При хроническом
еланісініи нронедеиие иоїГїужлення н ио-
раженном ссімсніс шмедленно; іак как м\-
мел іенис выражено и ра1.1НЧНЫЧ нервных
іиіііоннак но-рачному, в pc'iyjH.iaie вмяв.ія-
ск« раснісиленис н удлинение ноіеиннала
лниіаіслиіои» оівеїа Ісм. рис. ? 16, cfuu)-
пиіі іпип(п'іі). (К'фос с.іавїіенне локісвоіо
нерва в іокісвой GopiViae. наиример. вы
таннос іиірелс іетн.ім иол<»жеинсм руки,
ирнво.іиі. ншіріиив. тк.ночн»елы*о к снн-
/»(Сінип іімн нпулм ноіенннала оіисіа после
ІIHMV 1ЯПИН |чч іра Н.НО01 toHu нораженни
(масінчнніі и НІ моіниий Cvhïk прпиелеиия.
рис 2 16,	inunhfl^) І с IH В Н(НИНЄ
с WB HH»ah>Hieui факюра інк ю н.м* ииіен-
üHHHo и НІ npo to't^Hic паю. чи) ч;к n. ній
пме н.ныч ahcoHim леїенернрусі. іоснусіч2	исд \х ноі іе »»конманн* И|>«>ііесса ва і іс
(инкмій їсіснераиінг рсі исірируекя ооніее
noMMfKcMiU' UMH'Mtiv їм ншіаїс н.ніїи»оіиеіа
на |адчражснне (в іом чи^ле носче їисіа н»
иой CUIMN ІЙИИ(0І	їй	нйиіаииич нытс l^pи1cpиc» patнічакїі !^|>ішнчіч>ие сни 1|м>мы с іаніеииянсрвон, леї кис ос і рьіе компрессионные по¬
ражения с блоком пронсдеіиія (иеврапрак-
сия) и іяжельїе осірме комирсссионпыс
синдромы с дегенерацией аксопои (аксоноі-
мечис). ')іа классификация иомоі аеі в опре¬
делении тактики лечения и (І)ормиронании
ирогноіа.11	їмереииескоросіи ироиедеиия импульса
ио сенсорному иерну ироиодяї с помотыо
сіимуляинн ссисорною или смешанною не¬
рва ііуіем оіиелеиия поіеиііиала деіісівия
сенсорн(»іо нсрна (ІІД(’П) дисіаіи.нее или
проксимальнеє месіа раїдражения (в іавнсв-
МОСИ1 оі исиольіоваиия аиіи- и ні оріолром-
ИО10 меіода иімереиия 17(М|) (рис. 2 17)< )і ведение І 1Д( І І должно Ирі»НО ИПЬСЯ с ПО'
мінньв) иовсрхиосіиьіч. а не иіоіьчапих
».чек І ролов ио ірем с ледующим причинам•	Паииеиі иібав іеиоі иеобчо иімосіи на-
несення Ги> іеіисииіах уко.ині иі лоіг•	Процесс іаиимас! меиьіне иремеии ч«
нссчелі)ваіеля.•	Иімереиия с помощью іюисрхиосіньїч
» іекіро іов. усіаиончениьіч и и іеніим-
ИЫХ пуикіач иа обеих см*роиач. иоііи»
лнкм ироіюлип. важное ч ія диаіін*сі*<^'^
сраинеиие ами ипу І ПЛГПКак нокашио на рисунке 2 ІН, ами пил ь*
сенсорною імвсіа имесі і>и іьнн)е чиаіно
2.2 Электрофизиологическая диагностика поражений периферических нервов 107Рис. 2.16 Нейрографические признаки хрониче¬
ской и острой компрессии нерва. Левый столбец:
потенциал двигательного ответа после стимуля¬
ции локтевого нерва в области лучезапястного
сустава, а также дистально и проксимально от
локтевой борозды. Средний столбец: скорость
проведения по нерву в области локтевого сустава
снижена до 31 м/с, кроме того, наблюдается удли¬
нение и расщепление потенциала ответа (тем
поральная дисперсия). Оба признака указывают
на х^юмическую компрессию нерва на уровне
локтевого сустава. Правый столбец: единствен
иым патологическим признаком является сниже
иие амплитуды после стимуляции проксимальнеє
6оро1Ды локтевого нерва, в основе которого пе
жит частичный блок проведения иа фоне острой
^омпр^ссии нерва.Рис. 2.17 Сенсорная нейрография срединного
нерва. Ортодромный метод исследования со сти¬
муляцией сенсорных ветвей срединного нерва
в области подушечки указательного пальца и от¬
ведение сенсорного потенциала активности от
ствола нерва на уровне лучезапястного сустава.іи'кчкос ишчота' при ducmko іюражсмия
Н'ри;і (I'M рис. II при пріїис існии лиф-
|*срсиіиі.і п.иои» лиіИИіТіа мсжл> поражс-
іисм псрифсричссммо псрна, сіпсїсиин
І мі|нчіікаНаиример. при супріпаиі.іионариом кі)-
<чикотім поражсиїїи ір<»фичс*скпи іісиїр
'«^рифсричсскої о ссисчіриоіо иснроіа
t'iciKa спииа и.и<м*> г«иі іия) іхміісгся ин-WtllUJM. ІІОіІІїМу Іі;и П не II ІМСИНСІСЯ.сімоірч иа иа іичис ішю н ш ¡икч гсіии
СИІ іи>ражсиис.	ажаїиіусісяіїИ(цд.и»иом гаиі п(и И ІИ іис іа імкчг av(исрны и сплсмсиияК пораженные аксоны
полнеріаюген .іегенерапин, н ПДС'Н н іави-
ЄИМі>ЄГИ О! ічжесїи иоражеиия уменыпены
И.ПІ оіеуіеіиуюї 1\'(улыа1ы неелелонапня
ееиеормыч и ЛИНІ а1ельныч погепнпалон по-
1ж*ляк>1 лап. обі.емиииую, иеіаниеимукіоі	еоіруиіичееіна є паииеиіом оценку па-
рупіеиий моїоріїки и чувеїтігсльиоеіи,
Сі»и|Чжожлакмци\ поражение перпфериче-
емио нерка Наиример, речуяыагы. пред*
сіан,іети.іе иа риеуике мыннлеипые
у паииеиіа после іраисплаигаиин іокіеною
иериа. енилеїельсінук>т о іл)^>окч»м оеіаюч-
иі»м иа|чмс. а іакже имражсиных иаруніеии-
я\ чунеінитсльиіч'ги )іи осоГкмиїо нажио
ири оГч іе и>»аиии (>о и.имх, ие нетуиаюіних
и нербальиый коигакл, а іакже при пронелс-
ИИИ »КСИеріИІМ Л ІН получения обі.екіиниой
оиеики еіеиеии їлжєі іи иоражеиия перифе¬
рической иерниі)й системы.If*If
стаует. чю обусловливает выраженную тактильную гипестезию или анестезию.
1.2 ЗпеКІрофИЗИОЛОГИЧРСКгЧН ДИгІГНОС rUKfJ поражений ПРрИф#'рИЧЄМ<И/ НГ^рВОВ109НормаСиндром запястного канала28 м/с5 мкВ50 м/смсмсРис. 2.20 Фракционированное измерение скорости проведения возбуждения по нерву на примере
запястного канала. Так как сенсорная нейрография (антидромный метод измерения) срединного нерва
исследует раздельно участки от лучезапястного сустава до ладони и от ладони до подушечек пальцев,
это позволяет более точно определить замедление скорости проведения возбуждения в области за¬
пястного канала. В указанном примере скорость проведения сенсорного возбуждения между ладонью
и подушечкой пальца составляет 50 м/с (нормальный результат), тогда как на отрезке от лучезапястного
сустава до ладони она снижена до 28 м/с.Нсйрографический метод (см. рис. 2.21)
позволяет определить точную локализацию
поражения при хронических компрессион¬
ных синдромах. Так, диагностическую цен¬
ность сенсорной нейрографии можно по¬
высить, если отдельно исследовать участки
от кончиков пальцев до ладони и от ладони
до лучезапястного сустава и определять
место замедления скорости проведения
по мроксимаін.ному отрезку, проходящему
в iatiHCTHOM канале (рис. 2.20).При синдроме локтевого канала точную
локаіпізацию поражспия можно определить,
если передвиі агь с гимулпруюиип'і электрод
и проксимальном направлении с ингерва-
ламп в 5”1() мм, и при прохождении месга
поражения зарегисгрироиагь резкое уве-
jniMcnne мроксмма.ін.ноіі ла гепции час гич*
МО н сочетании с новьппеннем а\нииггуды
(см. рис. 2.21, eticpw).2.2.4	Другие нейрофизиологические
методы исследования()оычщ.1\ меіірої рафическнх моголов неред¬
ко бымаег недосіагочно, особенно при дна-
пюсткс црокснмальпых поражений нерн-
феричсскоіі HCpMHoii СНС1СМЫ (мроксима.н»-
мыо учасіки нервом, сплегення. коротки.включая конский хвост). Ориентировочная
оценка функции проксимальных участков
нервов возможна при помощи регистра¬
ции собственных мышечных рефлексов,
вызванных электрическими или механиче¬
скими стимулами, а также при помощи от¬
ведения F-ответов. Последние появляются
в связи с тем, что прн дистальной стиму¬
ляции двигательного или смешанного не¬
рва нaбJнoдaeтcя также и импульсная волна,
двигающаяся в ростральном направлении,
которая после ретроградного раздражения
двигательных клегок передних рогов вновь
следует в дистальном направлении, прохо¬
дя таким образом дважды по всему стволу
нерва, включая проксимальные сегменты.
Происходяище в нроксимальиом участке
процессы обусловливают таким образом
выпадение пли замедление Р-волпы.Ьолее точную информацию можно полу¬
чи ть с UOMOUU>IO отводения соматосенсор¬
ных вызванных ногенциалов (С'С ВП) или
двигательных вызванных ноюнциалов, по¬
лучаемых с помощью магнитной или высо-
коволыной стнмулящщ.Па рисунке 2.22 демонеipiipyiorcH сомато-СОНООрНЫО ОТВе гы на с l НМуЛЯЦИЮ CpOjUIUHO-го нерва, при тюм наибольшее значение для
диагностики заболеваний порнфоричеекой
40 мсРис 2.21 Электронейрография в области бороз¬
ды локтевого нерва. Если продвигать раздража¬
ющий электрод в локтевом сегменте локтевого
нерна с интервалами по 5 мм в проксимальном
направлении, при переходе через место пора¬
жения регистрируется выраженное нарастание
Лсирнтного периода (верхняя половина рисунка).|1Срнш»(1 сиасмы имски шпснипалы и * юч¬
ки ')рГ»а, коюрые Г)сру1 сиос начало и млс-
ЧСИОМ еИЛСМСМИИ. и М01СИМИа.11Ы М ( иижисйЧіК'ти Чіпм.іка. гсиорир\смыс и кчіулалміом
0ГЛСЛССПМННО1\> МОІГІІ. Ро п’лмлгом пораже¬
ния ПЛСЧСВОи> СПЛОГСИМЯ НЛП более ЛИСТІІЛЬ-но расположенных частсіі периферической
нервной сиегсмы в 'ЗaRИCИ^íOC ГИ 01 стеиенн
тяжести является ениженпс а\!Г1ЛИТулЫ или
выиаление вызванного ногенниала (ВГІ)
(см. рие. 2.23. вверху). Если повреждены
шейные корепіки. вызванные потенциалы
остаются неизмененными, тогда как ком-
понент N133 снижен или отсутствует (698;
704) (см. рис. 2.23, внизу).Моторные вызванные потенциалы реги¬
стрируют от проксимальных и дистальных
мышц, при этом проводят магнитную стиму¬
ляцию головного или спинного мозга, чтобы
можно было отдельно оценивать перифери¬
ческие и центральные двигательные пути.
При этом следует учитывать, что при спи¬
нальной стимуляции проводят раздражение
нервных корешков в области межпозвон¬
ковых отверстий, поэтому расположенные
рострально от них части нервных корешков,
такие как. например, весь конский хвост,
оказываются в области так называемого
центрального моторного времени провеле-
ння. Это может приводить к неправильной
оценке результатов. Недостатком магнитном
стимуляции является отсутствие возмож¬
ности максимального раздражения кореш¬
ков, поэтому с ее помощью нельзя получить
достоверных доказательств блока проведе¬
ния. Поэтому при возникновении подоб¬
ных вопросов предпочтительнее применять
высоковольтную стимуляцию, когорая по¬
зволяет иселедовагь весь перифсрическиіі
пуіь проведения раздражения по отдельным01	резкам. Так. например, па рисунке 2.24
показано сочетание замедления проведе¬
ния в облает бедра с частичным блоком
проведения в области конского хвоста при
односюроннем иоражении мі.ннц, сі ибаю-
щпх и разі ибающих стону, на (|)оие і)чаговой
иммупіюіі иейроиаіии (696).
Сенсорная
кора 	ЯдроклиновидногопучкаКлиновидныйпучокЗадний рогПлечевое сплетение30 мсРис. 2.22 ССВП при стимуляции срединного нерва. После стимуляции срединного нерва на уровне
лучезапястного сустава измеряют потенциал от точки Эрба, при этом речь идет о смешанном потенци¬
але активности нерва. Над нижней затылочной областью регистрируется генерируемый в заднем роге
соответствующего сегмента компонент N1 За, над верхней затылочной областью - продуцируемый в об¬
ласти клиновидного ядра компонент N1ЗЬ. Корковый ответ N20 возникает в первичной сенсорной коре
(цит. по; Stöhr М, et а1. Neurophysiologische Untersuchungsmethoden in der Intensivmedizin. Heidelberg:
Springer: 1991),2.3Другие дополнительные методы обследования
при поражении периферической нервной системы.2.3.1	Исследование секреции
потовых железЧ1()бм 11(бсжаи. 1гс>н10рсни||, мы 01сы.часм
чикпсля к рачдслу 7.3 даино11 кит п. где ш-
ложеиа техника исслсдонапин секреции ии-
желе 1 и прииедемы 3 оеиовных пробы
ча их секрстпо.2.3.2	Методы визуализацииПримепепие меюдон ии *ух’11гшции иока иио
м ie\ елуч;1Я\. W)i7ja устаиоаиеп (|)ак-1 п дока'ш-
зация поражения мерно» иди иернмыч кореш¬
ков, ио осгается неясной причина поражения.
М Ho,4o6iu>ii стуацпн сделуег целепапраачен-
по ныянлягь и *менення нерна п окружающих
сю iKaneii и мсеге нораження. Однако еунсе-
ciwyeí (Kvii.iííoc к<>личес*но MC.xa/ni'íCCKíix,
N11N1314С7ЕЯВJ28	мсРис. 2.23 ССВП-диагностика при поражении плечевого сплетения и шейных корешков. Левая сторона:
норма. При поражении плечевого сплетения наблюдается снижение амплитуды ВП {верхняя половина
рисунка, правая сторона), тогда как при поражении шейных корешков происходит снижение или вы¬
падение компонента N1 За {нижняя половина рисунка, правая сторона).Мышца, отводящая большой
палец, праваяПодколеннаяямклРис. 2.24 Высоковольтная сти¬
муляция у пациента с очаговой
иммунной нейропатией. В об¬
ласти бедра между ягодичной
складкой и подколенной ямкой
наблюдается снижение ско¬
рости проведения моторного
возбуждения до 16 м/с, тогда
как проксимальнеє ягодичной
складки - особенно в области
конского хвоста на уровне П
и 15 - регистрируется частич¬
ный блок проведения.I
2.3 Другие дополмии'/іі.ім-ір м'чо/ды ибследовпния при поражении периферической нервной системы113носпалигсл1>ных, кжспчсеких и мсшболичс-
СКИХ ПОраЖСШП! исриои, при К0'10р1.1х мсюдм
втуали итии пс иомогакп н ус I аи1>нлси1и1
диапюза. Методы ии 1уали 1ацми преимуще¬
ственно иаиравлены иа выявление видимых
ишеиеиш"! В мсиосредствсииой близости 01
нервов, таких, маиример, как опухоли, крово¬
излияния. дегемерагивиые и гравмагические
процессы в костях и позвонках. Эти много¬
численные изменегшя предсгавлены в главахо	нервах верхних и нижних конечностей,
а также поражениях сплетений и корешков,
поэтому в данном разделе мы лип1ь упомина¬
ем об основных методах исследования, общих
принципах и показаниях к ним.Применяя методы визуализации, следует
помнить о том, что ири выявлении любых
изменений необходим тщательный анализ
их причинно-следственной связи с клини¬
ческими проявлениями. Особенно это ка¬
сается исследования позвонков, где неред¬
ко выявляются выраженные структурные
изменения, которые никак не проявляются
клинически (рис. 2.25).Рис. 2.25 МРТ, стеноз спинального канала на по
ясничном уровне. Выраженное сужение спи
нального канала в сегментах L4- L5 иі-за сочета
ния спондилолистеза и остеохондроза без раз
драженин корешков и корешковых симптомов
Иесмотри на выраженность изменении на МРТ
♦клинических проявлении не наблюдается.СонографияС'оио! ра(|)ия (улырачвуковая диагностика),
которая выпoJПiяeтcя ири помощи аппара-
гов с высокой ра-фсшающей способностью,
представляет собой быстрый и недорогой
способ обследования отдс]п,пых участков
нервов и окружаюищх их тканей. Так, с ее
иомои1ью можно выявлять гематомы и аб¬
сцессы, например, в ложе поясничной мыш¬
цы или в подмышечной области, приводя-
Н1ИС к компрессии соседних с ними участков
нервов. Как в конечностях, так и в области
таза можно увидеть первичные и метаста¬
тические опухоли и ганглии (216; 546) (см.
рис. 2.26 и 2.27).Более сложной, чем исследование окружа¬
ющих тканей, является задача определения
структурных изменений в самих перифери¬
ческих нервах. Поперечное сечение здоро¬
вого нерва представляет собой круглую или
овальную эхонегативную (темную) струк¬
туру (нервные волокна), тогда как окружа¬
ющая соединительная ткань обладает высо¬
кой эхогенностью (13; 546). С некоторыми
ограничениями можно сказать, что соногра¬
фия особенно подходит при использовании
ультразвукового датчика с частотой 13 МГц
для исследования невром, псевдоневром, на¬
рушений целостности нерва, уплощений,
а при наличии благоприятных условий мож¬
но выявлять также и рубцовые изменения
(см. рпс. 2.28) (75).В ряде У'^П запясгного канала было вы¬
явлено, чго распшрение срединного нерва
в его проксимально!'! части может быть ири-
(иаком синдрома запястного канала. Ке1е
и соавг. (353) ут верждают, чю диаметр ио-
иеречпого сечсипя "0,11 c^^ ма эюм огрезке
служи г ДОС говерпым признаком кo^шpeccии
срсдпин(.>го нерва в дисгальном огделе. При
сра в п с п и и ре зул 1> I а го в, о и у бл 11 ко ва нм ы х
paзjmчны^m псследова гелями, он редел я-
егся значигeJП>иaя вариабельносгь диагио-
сгических критериев и с>1клопспия данных
измерени!! у пацпспгов с синдромом за¬
пястною канала. Гак. например, в резульга-
1а\, иредсганлеииых Nakamichi и 1ас111Ьапа
(497). средии11 диаме1р поперечного сече¬
ния в 1 р\ппе обследуе\и.1\ нацистов сосга-
нил 0.144 см со сгамдартмым откломепием
0.043 см. В кон1ро.1и.ио11 гру1П1е средни|1і
; ÍXK ЛІ'ДОИЙМИР при ПОрАЖ»‘МИИ псрифгричгтгки» И(Ч>ВОНРис. 2.26 Неврома локтевого нерва при УЗИ.
Ультразвуковое изображение эхонегативиого
четко ограниченного объемного образования
(7,4x6,8 мм),діїамсір cociíiUM.i 0.096t0,í)24 см. и
часі, ЧИ) Г>(>лі.іііач часи, и их рс лулм л кщ н^.
XíViM іась itMuic yciaifOiiicHHoií К ele и с<»аія
іраііиііі.і Í). 11 см. Іак чіо м иасіояіііос мрем«
У }И ис можеі служи 11, палсжиой алыер-
маїииои ;іа»ік) суиіссінуїомісй и лосіонер-
luiií »лскірофи іиолої ичсской диаі носіикс
синдрома чаиясіиоіо капала, ісм болсс ч(о
улмраїнукоиая лиапіосіика кс прсдосіав-
лясі никаких снслсиий о иьіражстіосіи на-
руїіісмиіі лвиіаіслі.іюй и чувсікиїсльиой
функпий.Значсииеульїраівуконой лиаі іюсіики (со-
ноірафии) BOípacraci ири ес применении
с нелі.к) выяснения причины раиіиіия син¬
дрома шпясіпого канала. Так, Ксіе и соавт.
(353) описываю! у 35% обследуемых наци¬
стов выявленные морфологические MíMC-
нсния, коюрые оказывали влияние па выбор
лечения; СИНОВИІ, учасюк мышцы внуїри
іанясіноіо канала, а также аномалии сосу-гшк Ntuioiocif
0».4«.$| 20.07 01 SCH
^ II О 4
Ivnt-i/ii.oШІШЛШ401titff zo«I.«ся «!/•Рис. 2.27 Компрессия срединного не¬
рва, вызванная ганглием (рис. 2.26 и 2.27:
снимки предоставлены Dr. K.Scheglemann,
Klinikum Augsburg).Рис, 2.28 Рубцовое сужение лучевого нерва при УЗИ. Улырашуковое изображение выявленного при
операции рубцового сужении лучевого нерва и средней части плеча (снимок предоставлен Dr. Т.Вескег,
Klinikum Auyiburg),
2.3 Другие дополии1<?льные методы обследования при поражении периферической нервной системы115ЮН: 0,1мак(1 ма ІИЧИЄ полобмых и їмсігсмий
у ірсіи мамисміои можсі укаімиал. лиімь
ма особсммосіи ні.іборки болі.иі.іх, іак как
и кругміьіх исслслонамиях, проіюлимьіх кол-
:ісюива\мі мсйрохируриж и кис юных хи-
руркяї, доля морфолої ичсских и'їмсиемий
составлясі около 5% (732).Компьютерная томографияПредметом исследования КТ служат пора¬
жения нервов, свя'шнмые с изменениями ко¬
стей, мри этом в зоне конечностей, а также
плечевого и тазового пояса основную роль
ифакл травматические и посттравматиче-
ские и'імемемия. В позвоночнике с помошью
КТ выявляют компрессию нервных кореш¬
ков, связанную с пролабированием фыжи
межпозвонкового диска, изменениями ко¬
стей или метастазами в позвоночник (см,
рис. 5.26 и 5.31),При недостаточном результате нативной
диагностики большего эффекта можно
добиться при помощи предварительного
введения контрастного вещества в ликвор-
ное пространство (КТ-миелофафия). Это
касается также радиологического обследо¬
вания травматических повреждений їіле-
чсвого сплетения: согласно исследованиям
Carvalho и соаві. (105), достоверность этого
мсюда при определении разрывов м1ейных
корешков составляет 85%, тогда как при
МРТ правильный диагноз был выставлен
лиіиь в 52% случаев (по отмошсіппо к из¬
менениям, выявленным при операіивном
нмеїлаїельсгвс). Хоія, конечно, мри иссле¬
довании более тонких сре юв (13 мм) мож¬
но увидеть іакжс и частчныс разрывы.Кроме того, КТ является очень надежным
мсюдом при исслсдоваїпін процессов в ма¬
лом газу, іаких как кровоизініяния (напри¬
мер, ГемаЮМЫ МОЯСПИЧМОІІ и нодвздопмюй
мыпщ, см, рис. 6.5.16), абсцессов, первич-
IH.1X и мсіасиїїическнх опухолей, измене¬
ний крупных сосулов.( оврсмснная гсхника іюзволяет создать
ірсхмернос изображенне, даюніее обьем-
нун) и модробмук) карімму костных сіруктур
(см. рис. 5.30).	 Магнитно-резонанснаятомографияПрименение МРТ при їюражениях перифе¬
рической нервной системы проблемаггично
в связи с тем, что в больміинстве случаев
речь идет о небольших обраюваниях, кото¬
рые располаї аклся по извилистой траекто¬
рии, особенно в области сплетений, и час''го
находятся в непосредственной близости
от сосудов, создающих на МРТ артефакты
из-за кровотока.Па МРТ периферические нервы выгля¬
дят гиперинтенсивными по сравнению
с костями, сухожилиями и спинно.мозговой
жидкостью и, наоборот, гипоинтенсивны-
ми по отношению к жировой ткани, кото¬
рая окружает нервы на большом протяже¬
нии. Несмотря на это, выделить нервную
ткань из окружающих ее структур на МРТ
бывает достаточно трудно. Поэтому в по¬
следнее время для лиагностики поражений
периферических нервов применяют спе¬
циальные режимы и методики (например,
Т2-ВЗВЄШЄННОЄ изображение, подав-іяюшее
сигнал ОТ жировой ткани быстрое спин-эхо),
а также позволяющую усовершенствовать
визуализацию структур нервной системы
МР-нейрографню (208).Несмотря на упомянутые выше огра¬
ничения, в последние голы проводились
многочисленные МРТ-исследования, в том
числе при компрессии, ранениях, опухолях
нервов, а также объемных процессах в не¬
посредственной близости от структур пе¬
риферической нервной системы (257). При
этом наблюдалось - в качестве неспецифи-
чсского феномена - локальное накопление
конграстного вещества (после применения
гадолиния) при местных воспалительных
и механических поражениях (139; 195).Па рисунке 2.29 отражено подобное кон¬
трас і ное усиление пояснично-крестцо-
вых корешков у нациста с ВПЧ-ассоци-
ированной нолпрадикуіюпатией. Несколько
меньшее диагностическое значение имеют
гипертрофические изменения, выявляемые
с помощью МРТ при наследственной сен-
сомогорной нсйронагип I и 111 типов и при
лепре (см. рис. 2.30).В обласги плечевого и гаїовоі о сплетения
тіри ні>мощи Мі*Г можно выявить первпч-
6 2 Обследование при поражении периферическич нервовL1/2' »vi ^Рис. 2.29 МРТ при ВИЧ-ассоциированном поли¬
радикулите конского хвоста.Поперечный срез через конский хвост - множе¬
ственные, накапливающие контрааное вещество
корешки. Т1-взвешенное изображение после
введения контрастного вещества (рис. 2.29-2.33;
снимки предоставлены Prof. Dr. Kretzschmar, Dr.
Rosier, Klinikum Augsburg).ные и метастатичсскис опухоли; в трудных
случаях при дифференциальной диагности¬
ке между инфильтрацией сплетения опухо¬
лью и отсроченным лучевым поражением
МРТ обычно не позволяет четко различить
опухолевую и фиброзную рубцовую ткань.
Достоверная диагностика синдрома верх¬
ней аперпры 1 рудной клетки и травмати¬
ческих повреждений сп.чеіения (с отрывом
корешков и.ти без него) также не всеїда воз¬
можна (70).Jarvik и соант. (334) исслсдова.иі диатно-
сшческую цеииость МРТ при синдроме
заїїястноіо канала и выявили у 91% обсле¬
дуемых иеспсиифические изменения - гиие-
рииіенсивносіь срединною нерва в запяст¬
ном каиа.іе. і*уіиниос применение МРТ ири
»u)M часто нсірсчаюиіемся заболевании,
разумеется, ие иіжазаио иі-за высокой сюи-
\iocTH и НИ1КОЙ сиецифичн*>с1и резу.чыаи»в,
особенно если иейрофиии>ло1 ические ме-
юды П03ВО.ПЯЮІ точно установить диагноз.
( )днако в от дельных случаях, например, для
выявления редких причин синдрома заияст-
ИОІО канала, іаких как обьемиые обраюва-
НИН. воспаление и вариаты анатомическоюи щтл¡11 Ut.i/1ьРис. 230 Гипертрофированные пояснично-крест
цовые нервные корешки при наследственной сен
сомоторной нейропатии III типа (гипертрофиче
ской нейропатии Дежерина-Сотта).
а Поперечный срез.Ь Продольный срез.
2.3 Другие ДОП()ПИИ1('Г1ЬНЬ|е методы оГк.т'ДОЧ'ШИИ мри ПОр<1ЖРНИИ периферичег КГ)И нер»н<ж СИС гемм117Рис. 2.31 МРТ. Множественные нейрофибромы
в области таза и бедра при нейрофиброматозе.Рис. 2.32 Спинальный карциноматозный менин¬
гит. Обсеменение опухолью всего спинального ка¬
нала при метастазирующей карциноме молочной
железы.строения, если )[(> НС удается сделан, с ио-
моннло У'Ш, ([рименсмис MI’l в качсстис
дополни IСЛ1.Н01 о мс |с>да нелссообра íiío.
')ю также относится и к дру| им туннель¬
ным симдромам синдрому ложа 1ийона,
канала локтевого исрва, lap uuibHoio катшла
и метагар шп ии Мортона, если pen rrcHOjror
определяет наличие нокепаиий к проведе¬
нию М1*Т.Так как МРТ позволяет исследоват(.
структуры на различном уровне и иа боль¬
шом протяжении, она нока шна при распро¬
страненных процессах, ианример множе¬
ственных нейрофибромах (рис. 2.31), об¬
семенении опухолью (рис. 2.32) или воспа¬
лительных процессах в спинальном канале
(рис. 2.33). При редко встречающейся ради¬
ационной амиотрофии (711), отсроченном
лучевом поражении нояснично-крестцовых
корешков Hsia и соавт. (312) было описано
накопление контрастного вещества мягкой
мозговой оболочкой, однако достоверная
дифференциальная диагностика с рециди¬
вом лимфомы (см. рис. 2.34) все же ока¬
залась возможной только при наблюдении
за течением процесса.Рис. 2.33 МРТ. Спинальный абсцесс. Спинальное
абсцедирование на уровне П с рубцовой реак¬
цией окружающих тканей и воспалительными
изменениями арахноидальной оболочки в распо¬
ложенной каудальнее области дурального мешка.
Рисгз, МР1,‘^«Филырация"“«ногохвоста•^рилимфом,
• •119З Патогенетические механизмы и этиология
поражений периферических нервов	3.1	Общие принципыПовреждение периферического нерва
в определенном месте может быть обуслов¬
лено различными причинами (табл. 3.1).
В большинстве случаев оно происходит
вследствие механических факторов, влияю¬
щих либо снаружи, либо со стороны окру¬
жающих нерв структур. Несмотря на то что
периферические нервы реагируют на раз¬
личные повреждающие факторы похожим
образом, мононейропатии различной эти¬
ологии во многом различаются но пато(()н-
зиологическим механизмам, симптомам,
течению и видам эффективного лечения,
иозтому гюпимание зтих процессов имеет
большое клиническое значение. Хотя па¬
тогенез многих изолированных пораженийТаблица 3,1 Патогенез мононейропатииМеханическое воздействие
ИшемияТоксическое воздействие
Воспаление/инфекцияИммунологически обусловленное повреждение
нерваПереохлаждениеЭлектротравма/электромагнитное излучение
Лучевая терапияпериферических нервов достаточно изучен,
остается небольшая их часть, которая, не¬
смотря на все проводимые исследования,
в настоящее время обозначается термином
«ыдиопспническое поражение».3.2	Механическое воздействие
3.2.1 Сдавление извнеПериферические нерны могуг подвсргагь-
ся острому иJm хроіпіческому сдавлению.
Иі.іражеіиюсі I. поражения определяется как
СИЛОІІ давления, іак и его продолжи!єіи.-
ііосп.ю, К нажні.ім клииіиіеским примерам
іакого поражения относятся д.іпігєіп.ноє
сдаїїлсние, причиноіі когорс'го являюіся
исссозиаіс.іи.нос состояние и.іи отравление.
ИОІІіеіИіе С-ІЦІШКОМ іуіой повязки и.ти ио-
нрож.існие, вьгиіанпое дій» іением хирурги¬
ческою шісіруменіа.Ири сдан.тении иіи<реждеиис иеріим.іх
нолокон нроисхі>диі иследсівие как непо-
^'ре.чс І ненної о механическої о во і.іеііс і вия,
іак и иедосІаточного кроноснабжсния
Чем более остро и резко происходиI
'•'тантеиие норна, тем бо.:тее вт.траженнт.тм
‘'У.тст мехаттическое тюврсждение. краіінимпртімером которого может служтггь разрьтв
(разрез) нервттого волоктта. Хронттческое ту¬
пое сдав-иеттие ттлияег на ттервное во.'токно
в первую очередь оттосредоваттно, вызывая
прежде ткето ттарутнетттте кроткк'пабжения.
SuтlcierlalKІ в ІЧЧО т. (725) смоделттровал те-
четтие ттодобттото ттатотеттетттческото ттротіес-
еа (ем. рттс. 3.1).Иекогорт.те ттерві.т предрасттоложеньт к тто-
врежденито от едаштения вcJтeдeтнттe их атта-
юмическот о тю.'тожеттття. так как отттт растто-
лататотся ітоверхностно тта жесткой оснотте,
как, наттример, локтевой ттерв в обітает тт лок-
тевотт борохи-1 Нервы с круттттьтми пучками
ТІ скудноіт »ттттневра.зьной обо,іточкой более
восириимчттны к ітоврежденітк). чем нервы
с ме.ткими пучками, окружснньте болытшм
слоем иіиттевра.'тьттоі'і ткатт(см. рис. 3.2).Но.токіта. распо.зоженньте тта поверхности
нервттото пучка, тюдвергаются бoльтlIe^тy но-
203 Патогенетические механизмы и этиология поражений периферических нервовРис. 3.1 Патогенетическая модель компресси¬
онного воздействия на периферический нерв
(по Sunderland). Нерв упрощенно представлен
в виде единственного пучка. Р^^^ - эндоневраль¬
ное давление, Р(-ар - давление в эндоневральном
капилляре, Руел' давление в дренирующей вене,
Pan - давление в приводящей эпиневральной
артерии, Pg,t - внешнее давление, которое воз¬
действует на все мышечное ложе. Если кровос¬
набжение нервных волокон обеспечивается адек¬
ватным кровотоком, градиент давления в системе
должен быть следующим: Р,,, > Р„р > Р^^^, > Р,,^„ >
Р„,. Увеличение внешнего давления P^^t выше ве¬
нозного давления Р^еп ведет к венозному застою,
который, в свою очередь, может вызывать в обла¬
сти сдавления сначала функциональные, а затем
структурные изменения нервных волокон вплоть
до аксональной дегенерации,врежлаютему влиянию, чем находящиеся
ближе к иснгру пучка. Миелинизированные
волокна более чувствительны к повреж¬
дению от сдавления, чем безмякотные.
у нервных кореижов 01сутсгвус1 перинев-
pniï. и оии обладают очень скудной эпинев-
ра-ИЫ1ой 1>Гюлочкой. '>ю обусловливает их
особую уязвимосп. к во:здействию Mcxami-
ческих фак'к»ров,Периферические нервы обладаю! доволь¬
но высокой соиро1ив,!|яемос1ью к воздей¬
ствию диффутною сдавления, например,
ири нырянии на глубину И наоборок оии
очень уяшимы к илиянив) лок;к1ьно1о дав¬
ления. ириводя1иего к возникновению i pa-
диета давления, и cpcibiBaiouicio усилия,
к()1орые. и свою очередь. Bbi íbHtaKvi механи¬
ческую деформации) нервных во.локои и ин-
f раиевральных сосудов ирсимун1есi венпо
и краевой зоне В(»ШеЙС1ВИЯ комнресени.
И жсиериметах на живо1Ных во1лсйс1вис
лав-мения уже 2(1 30 мм pi.cr нриводи.'И)Рис. 3.2 Поперечный срез двух нервов различ¬
ной структуры.А Нерв с тонкими пучками и обильной эпинев¬
ральной оболочкой,
в Нерв с крупными пучками и скудной эпинев¬
ральной тканью.При сдавлении в случае А изменяется только по¬
ложение пучков внутри деформированного попе¬
речника, в случае В, напротив, изменяется также
форма самих пучков с воздействием на нервные
волокна и сосуды.к замедлению кровотока в венулах, а также
к значительному повреждению антероград-
ного и ретроградного аксонального транс¬
порта (598). Даже при воздействии неболь¬
шого давления вследствие повреждения эн¬
дотелия сосудов развивается отек, и давле¬
ние тканей в зидоневральном пространстве
возрастает. Так как эндоневрий дренируется
лимфатическими сосудами, это приводиг
к хроническому нарушению кровообраще¬
ния в эндоневральном пространстве («М1^-
ииатюрный компартмеат-сипдром» [426]).
Под воздействием значительного давления
и ири возникновении срезываюн1его усилия
но краям действия силы комнрессш! Н01НИ-
какл характерные выраженные деформации
MnejHiHOHoii o6oju)4Kn. Миелин в обласги
нерехваюв Ранвье с одной стороны рас-
|я1ивае1ся. с другой стороны вдавливаег-
ся BHyipi,. ')ю приводит к паранодальной
дeмиeJH1низauни. Возможно, и змепенням
мие.'шновой оболочки нред1нсс1вук)1 и^-''
крозы шванновских клеюк. Интенсивная
и длигс.т.ная компрессия нызывас! тяжелое
новрсждсиие аксона с развитом иа.чдсрои-
cKoii дегенераини. Гак как в целом основ-
І	•^.2 MeXaHИMf'f.KOf' ВОІД^'ИГГВИ#^ЦЫС сірукгурі.і іісриііі.іх молоком мри )ІОМ
осіаюгсч сохраммммп, прої 1И)І и подобных
случаях блпгомрммт мьм'і.3.2.2	Туннельные синдромыв местах, іде периферические нервы про¬
ходят чсрс і аиагомнчески узкие простран¬
ства, ограничеттые твердыми структура¬
ми, может развиваться компрессия нервов,
которая ио своему биохимическому меха¬
низму соответствует хроническому сдав¬
лению. В подобных случаях присоединя¬
ются и другие патогенетические факторы:
гормональные, метаболические или трав¬
матические, которые, в свою очередь, мо¬
гут вызывать отек соединительнотканных
структур, сужают и без того ограниченное
пространство и таким образом комприми-
руют нерв. Подобным образом воздейству¬
ют и скопления патологических веществ,
таких как мукополисахариды или амилоид.
Кроме того, движения соседних суставов
или других структур (например, сухожи¬
лий сгибателей в запястном канале) при¬
водят к дополнительному механическому
повреждению.Макроскопически нерв в месте сдавления
истончен, в проксимальном и дистальном
(менее выражено) отделах наблюдается на¬
бухание (так называемая псевдоневрома),
которое oбycJювлeнo застоем аксонального
транспорта и воспалительной реакцией, со¬
провождаемой повышением проницаемости
сосудистоіі стенки и отеком.Микроскоиически на раїніих стадиях вы¬
является характерная деформация много¬
численных сегментов MИeJИИЮBOЙ оболоч¬
ки (523). Миелин на стороне, обраиіенной
к Н0ЇДСПСТВИЮ компрессии, истончен,
па мротивоноложноіі сгороне утолиден. I Іри
продолжитeJп.нoм сдавлении начинается
пapaнoдaJи»нaя дeмиeJиииIзaция. а ио мере
МИІ рации фибробластов фиброзирование,
сначала ткансіі ипіневрия, а загем эндонев¬
рия, yтoJнцeииe периневрия и, в конце кон¬
цов, распад аксонов с paи^иlиe^í вшілеров-
ской док'нерации.Механическое новреждсиие нервных во-
^'окон ири хроническом сдавлении нроис-
^оди1. прежде всег(), МО краям комиримир^)-
ман|ц,|\ сегментов нервов, нреимущест вен¬по на проксима]и.п(»й ірапине компрессии,
как бі.іло иокаито в ^мурникетпом>» жсме-
римепте ОсЬоа и соавт. (521). Коиечтлм рс-
їуіи.іагом хроническою сдавления высокой
стенепи ИНІСПСИВНОСТИ является значитель¬
ное умепьигепие калибра нервных волокон,
обусловленное как 6oJHЛиeй уязвимостью
аксонов боін,ніоіо калибра, так и фено¬
меном реіенерации после аксонотмезиса.
По данным клинических наблюдений, суг-
дельные нервы отличаются восприимчи¬
востью к воздействию жгута. Па 20 добро¬
вольцах было показано, что время, которое
они выдержали без применения седативных
средств после наложения жгута на предпле¬
чье, было в среднем на 13 мин (45%) боль¬
ше, чем при воздействии на плечо (322).
В первую очередь появлялись парестезии
в зоне иннервации локтевого нерва, олнако
полная анестезия развивалась преимуще¬
ственно по ходу срединного нерва.У пациентов с синдромом запястного
канала (а также и другими туннельными
синдромами) давление тканей внутри ка¬
нала даже при нейтральном положении су¬
става было значительно повышено (около
30 мм рт.ст.), тогда как в контрольной груп¬
пе у здоровых оно составляло 2,5 мм рт.ст.
(236, 237). При сгибании и разгибании в лу¬
чезапястном суставе давление возрастает
до 100 мм рт.ст. Экспериментштьные иссле¬
дования иа добровольцах показали, что при
подъеме давления до показателя ниже сред¬
него артериального давления на 45 мм рт.
ст. как сенсорные, так и моторные и\итуль-
сы продолжают проходить по нерву лишь
в течение 30 мин (237). При этом давлении
ироиеходиг закупорка иитраневральных
кровеносных сосудов (см. также с. 376*377).Клинические н абл юд е ния с в * і дет ел ьс г ву-
ют' о нредрасноложеїтности пащіентов с ио-
JHlнeйpoпaГИЯМИ к воздеііствию сдавления.
І)а1тІіп и соант. (147) ноказіши. что у иаци-
ентов с сахарным диабегом при кохитрессии
нaбJнoдaeтcя более сушест венное нарушение
аксональноїх) гранснорта. Кроме того, у дан¬
ных нациенгов инграневральное давление
гeнepaJнгювaниo повышено уже на субкли-
нических сгадиях но.иипейронагии (430).I	Іодобная предрасположенность наблюда¬
ется гакже при паследствстюй нейронати
со СКЛОИ1ТОСГЫО к сдавлениям (см. с. 139).
з Патопенетические механизмы м этиология пор.іженим периферических нервов3.2.3	Множественные туннельные
синдромы (двойной краш-
синдром)В некоторых случаях можно наолюлать не¬
сколько пннельиых синдромов одновре¬
менно. Сушеств\ют различные варианты
объяснения этого феномена (430). Боль,
связанная с одним тх ннельным сітдромом.
приводит к офаничению движения конеч¬
ности. а это. в свою очередь, вызывает сни¬
жение активности мышечного «насоса» и.
следовательно, некоторх ю задержку жидко¬
сти. Кроме того, возможно, при этом имеет
место с\'0клиническая форма полинеґфопа-
тического синдрома, при которой усилива¬
ется внутрифасииа.пьное давление во всех
нервах, проходящих в туннеле, и следова¬
тельно ~ наблюдается большая восприим¬
чивость к сдаменню извне.Upton и McComas в 1973 г. (768) выдви¬
нули гипотезу о том, что при компрессион¬
ных синдромах увеличивается восприим¬
чивость пораженного нерва к дальнейшей
компрессии в его дистальных участках.
Они основывали свою гипотезу на том. что
при синдроме запясгного канала или ком¬
прессии локтевого нерва у 70% пащіентов
одновременно наблюдались нейрофизио-
Л0І ические признаки поражения шейных
корешков. Между тем в дальнейшем на эту
концепцию ссылались авторы многих пу¬
бликации. Ей даже руководствовались для
обьяснения неудовлетвортсльных резуль¬
татов хирургической декомпрессии нервов.
Однако 1И)сле тщательного анализа, мро-
неденною Wibourn и (iilliat (824), гипотеза
«двойного краш-синдрома» не выдержала
критики, и более іюз.аїшх нейрофизиологи¬
ческих исследованиях ие было установлено
ири'пишо-следстнеиной связи между пора¬
жением ІИеІИИіІХ корешков и синдромом за¬
пястною канала (397), ')кснсриментально
удатосі. ноказаіь тишь доноінйггеін.ний
эффект множественных поражений одною
нерна на раз.игпюм уровне. У иашіетон
с поражением периферическою двиїаіе.'н.-
ИОІО нейрона вс іе.теївие боковою амиотро¬
фического ск,ііероза электронейрографиче-
ское исследоиапие ие т,іяви,іо новышенной
восириимчииости ,!1окІЄНОЮ иериа и об,част
бороз,и,1 (I U'),3.2.4	Тракция периферического
нерваПермфернчоскно нервы комсчпостс1| при
движениях ежелнсино по.чвсргаются ВО),
деттствию силы натяжеммя. Они хорошо
подготовлены к этому в силу своего ана¬
томического строения (430). Между раз-
личными слоями тканей пернфернческнх
нервов, а также в окружающих тканях име¬
ется много возможностей для скольжения.
Интраневральные сети анастомозов крово-
снабжаются с помощью многочисленных
извитых и подвижных сосудов.Возможность компенсации тракционнон
нагрузки зависит от ее силы, продолжитель¬
ности и резкости. Постепенное растяжение
компенсируется легче, чем внезапный рывок.
Значительное растяжение нерва может про¬
исходить без нарушения его функции, если
воздействует небольшая сила натяжения или
сила действует в течение длительного време¬
ни. Толерантность к тракции снижается, если
нерв фиксирован к окружающим тканям
вследствие предшествующего повреждения
и его способность к скольжению нарушена.Важным примером тракционного пораже¬
ния периферического нерва служит «броско-
вое» движение плеча при несчастных случаях
у мотоциклистов или растяжение плечевого
сплетения при родовспоможении. Наиболее
слабым местом является область вхождения
нервных корешков Б спинной мозг Это объ¬
ясняет частые разрывы корешков при трав¬
мах плеча. Тракционные повреждения могуг
бытыакже вызваны неудачным положением
плеча во время наркоза. Оперативная репо¬
зиция отломков кости, а также применение
эндопротезов могут приводить к перерас-
тяжению нервов. Восприимчивосгь ттервов
к тракционному воздействию лежит в основе
неудовлетворительных результатов ушива¬
ния нервов, нроведентюго с их избьггочиым
натяжением, ит\ повреждения нерион при
операциях но удлинению конечиосгей (51.^)
LcjHi нерв оказт.шается натянуii>im. нР'-'
жде всею вьтрямляется ствол нерна и ео-
.чержаищеся и не\) пучки, коюрые обыч¬
но находятся в слегка извигом сосгояни"
Последуюнюе растяжение ирииоднт к па-
растаюшему сужетио миipaiieBpaJu.iU'iii
микросоеудон. Уже ири растяжении на 8‘ч
^.2 Ме/гіиич<''-КОР гюідрйг гви‘‘Wiкрипоіок умст.іііасіся ііримерио на 30'V!)
нслодсішіс (іГіс І рукіїип іісмул (429), І Іри
дальнейшем расіижсііии ироисходт іакжс
обсірукция арісриол м камиллярон. ІІоііі.іс
іісслсдонаиия мокаиит. чю прежде чем
ироисходт иаруїмеиие микроциркуляиии,
зиачиїсльио умсиыиасгся скорос ії. мронеде-
нпя нозбуждсиия ио нерну (807), Причиной
снижения скоросіи служит, возможно, ме¬
ханическая деформаиия иериных волокон.Значительное натяжеіиіе приводит к мно¬
жественным мелким кровоичлияниям в 1И-
доневрии и эпииеврии. в конечном итоге
происходят рафывы эпиневрия и перинев¬
рия, одновременно на различных уровнях.В зависимости от силы и интенсивности
тракционного воздействия возможно по¬
вреждение нерва любой степени тяжести
вплоть до разрыва. Прогноз при тяжелом
тракциоином повреждении даже при сохра¬
ненной целостности нерва менее благопри¬
ятный, чем при остром ранении, при кото¬
ром оперативное лечение более эффективно.3.2.5	Огнестрельные раненияПуля вызывает разрыв мягких тканей на про¬
тяжении всего пулевого канала. Вокруг него
одновременно развивается повреждение
тканей, связанное с воздействием взрывной
волны; его выраженность зависит от массы
и скорости полета пули. Одним из вариантов
огнестрельного повреждения нерва является
его полный разрыв. Однако в большинстве
случаев возникает опосредованное повреж¬
дение от давления и растяжения вследствие
воздействия взрывной волны с возмож¬
ностью спонтанной ремиссии. При огне¬
стрельных повреждениях нервов во время
Второй мировой войны и войны во Вьет наме
в 2/3 случаев наблюдались спонтанные ре¬
миссии (742). При повреждении нерва
вследствие воздействия снаряда, летящего
L' низкой скоростью (дроби), возможносгь
рігірі.іва нерва, тем не менее, сравнигельно
велика, гак как он возможен даже при воз-
ДОІІСТННИ иебо;и,июй взрывной волны.3.2.6	Вибрационное повреждениеПримерно у половины jmn, работа коюрых
в іечсние нескчии.ких леї бывает связанас иибрируютими механизмами, наиример
ииснмат ичсским молспом, ра іиинаеіся ',а-
боленаиис КИСІСЙ рук (710). У части из них
наблюдается иоражсиие сосудов, иолобпое
синдрому 1’сйио. 1,1не чаше ианиеиты жалу-
югся на онемение или болезиеиныс паресте¬
зии, неловкость или повышеиную утомляе¬
мое! I. в кистях. Для наииентов, в том числе
при огсутствии синдрома 1’ейно, характер¬
на новьпиеіиіая чувсгвителыюсть к холоду.
Часго наблюдаются также признаки синдро¬
ма запястного канала.Новые исследования позволяют сделать
вывод, что в основе поражения сосудов
и нервов лежат различные патогенетиче¬
ские механизмы и что поражение нервов
представляет собой мультифокальную де-
миелинизацию. В экспериментах на живот¬
ных регистрируется раннее прекращение ак¬
сонального транспорта (842). Структурные
изменения первоначально проявляются
в расщеплении миелиновой оболочки (444),
наиболее четко выраженном в дистальных
ветвях нерва. В экспериментах выявлено
также повреждение мыщечных клеток.
У больщинства пациентов с симптомами
поражения запястного канала наблюдаются
нейрофизиологические изменения дисталь¬
ных ветвей нерва, поэтому нередко резуль¬
таты операции по расширению запястного
канала не дают желаелюго эффекта.3.2.7	Другие виды сдавленияОіпісаньї редкие случаи сдавления от¬
дельных периферических нервов извиты-
ки1 артериями (343), варикозными узлами
(53) или при спонтанном скручивании не¬
рва (201). Дополнительные факторы могут
способствовать клиническому воздействию
локальной компрессии на периферический
нерв, например, гакие как нарушения об¬
мена веществ или токсические факторы.
Данное явление описано гакже при скле¬
родермии (469); интенсивная механическая
деятельность, ианример у музыкангов, мо¬
жет способствовать развигию компресси¬
онных синдромов (406). Однако согласно
нашему опыту (М.М.) часто за туннельные
синдромы ошибочно принимают фокальные
дистонии, коюрые у музыкангов наб;пода-
ЮІ СЯ лoвoJи.иo часто.
3 Патогенетические механизмы и этиология поражений периферических иервов3.3	Поражения периферических нервов в результате
пункции или инъекцииП^ практических соображений рекомен¬
дуется все поражения нервов. свя}аиные
с пункцией или инъекцией («инъекционные
параличи»), рассматривать вместе, хотя в их
основе моглт лежать различные патогенети¬
ческие механизмы, представленные по от¬
дельности или в сочетании (табл. 3.2) (711).3.3.1	Поражение нервов
при повреждении иглойУкол нерва инъекционной иглой или пунк-
ционной канюлей может приводить к меха¬
ническому повреждению нервных волокон,
находящихся в пункционном канале иглы.Эта возможность особенно вcJПIкa, если
нерв состоит преимущеспвенно пз отдель¬
ных крупных волокон и покрыт небольшим
ко.1П1Чсством эпиневрально!! соединитель¬
ной ткани, тогда как отрезки нервов с тон¬
кими волокнами и богато представленной
соедтшительнотканной оболочкой более на¬
дежно защищены от данного вида повреж¬
дения. Значение подобных механических
факторов в возникновении инъекционного
(«и4ПрШ1евого») паралича в отдельных слу¬
чаях бывает очевидным, если укол нерва
в рамках пункции вены или артерии (без
последующего введения лекарственного
препарата) представляет собой единствен-Таблица 3.2 Обзор различных патогенетических форм инъекционного паралича (709)
&1атологиче~ Вид вмешательства	Поражение нервовскии механизмКолотаятравмаГематома илилсевдоанев-риэмаТоксическоеповреждениеВенепункцияПункция артерииПроводниковая блокада (в рамках
местной анестезии)Пункция артерии при:•	ангиографии плечевой артерии•	ангиографии подмышечной артерии•	ангиографии бедренной артерии•	пункции или инъекции при наруше¬
нии свертывания кровиВмутримышечнан инг*екция и яго¬
дичную мышцуОтсрочеиио«ишемическоепоражение(после внутри«ртериальноиинъ«кции)другие* внутримыик'чные и пвраве
нозные инфекции
ИнЫ'Кции 1л оСяик1И лица (ветви
наружной (оннои д()кз1ии)
Ии»4‘кции и пл^'чгиую <»рн*риюИмъ».»кции в ягодичную артерию
ИШН)рТ>ЖДГ*МИЫ« 0 пупочиую
артерию)Поверхностная ветвь лучевого нерва
Кожные нервы в области локтя
Шейно-плечевое сплетение
Срединный нерв (в подмышечной или
локтевой области)Бедренный нервПлечевое сплетение (или отходящие
от него плечевые нервы)Нервные корешкиПоражение ветвей тройничного и лице¬
вого нервовСрединный нервПлечевое сплетение, отходящие от него
плечевые нервыБедренный нерв, бедренно-половой нерв
Многообразные нервы и нервные кореш¬
ки (включая конский хвост) в зависимости
от места инъекцииСедалищный нерв, ягодичные нервы,
1адний кожный нерв бедра
Подвздошно-подчревный и ПОДВЗДОШНО'
паховый нервыМногообразные нервы конечностей
н зависимости от места инъекции
Амйироз. диплопияс рединныи, локтевой, лучевой нерны
(рядом с некрозами кожи и мышц)
Таювое сплетение
Седалищный нерв
3.3 Поражения периферических нервов в результате пункции или инъекцииную причину иоирсждсиня (3! 0) {см. с. 505).
Если же осутсс'гвлясгся инъекция, итра-
невральная аппликация сама по ссбе пред¬
ставляет угрозу для перва, особеиио при бы¬
стром введении большого обьема жидкости.
Это особенно касается ип графасцикулярпой
инъекции, тогда как при межфасцикулярном
введении лекарственное средство быстрее
распространяется в дистальном и прокси¬
мальном направлении. Если нерв находится
в окружении твердых тканей - соседствует
с фасцией или располагается в koctíiom ка¬
нале - это способствует дальнейшему пара-
шиванию интраневрального давления и на¬
рушению кровоснабжения нерва, особенно
если к анестезирующему средству добавлен
адреналин. Наиболее подвержены травмам
н ишемии более мелкие нервы, а также нер¬
вы, фиксированные к окружающим тканям,
которые не могут отклониться при прибли¬
жении к ним иглы (709; 711). Чаше всего
наблюдаются поражения нервов в области
локтя, наиболее часто ~ срединного нерва
(309). При повреждении интраневрального
сосуда может образоваться гематома, ко¬
торая способствует повышению давления
внутри оболочки нерва и, вследствие этого -
повреждению нерва.Как правило, простреливаюнгую боль па¬
циенты отмечают уже во время инъекции
в чувствительную зону иннервации пора¬
женного нерва. BojH. носит интенсивный
жгучий характер. При инъекции в двига-
телыний пучок могут развиваться фасци-
куляции и миоклонии. После этих начал1>-
ных нри *наков раздражения, как правило,
ра1инваюгся нарушения 4yHCTBHTeju»noii
и днн1а1сльной функций, а нередко также
н хроническая, нпогда наиоминаюнщя кау-
Ш1ик>, бо.1н>. Прнмспиемыс в дaJЦ>нeйнleм
медикамспюзныс мсюды лечения, в часг-
И0С1И нан1ачс1П1е карбамазе1нни1. часю бы¬
ваю) Г)ечуснении.1\п1 (3 10). однако возможен
^■'ионкншый регресс заболева1Н1Я.3.3.2	Компрессия нерва гематомой
или псевдоаневризмой^ ланлснис нерна находящсГ1СЯ HÓjnríH гема-
оишчаек'я oi прямой колоюй »р^*»'
на.иршем промежутка времени между
’*"*^рс/кдением и иозникноветюм си%мгго-мов. В большинстве случаев до появления
боли, сопровождаемой нарссгежями и па¬
резом, проходи! несколько часов или дней.
Важнейшей причиной служи( пункция ар¬
терии, прежде всего в связи с проведением
артериографии, с последующей недостаточ¬
ной или слишком кратковременной компрес¬
сией места и»гьекции (354). Развивающаяся
гематома, например при кровоизлиянии
в сосудисто-нервную оболочку после пунк¬
ции подмышечной артерии, ие пальпиру¬
ется и не видна невооруженным глазом.
Поэтому при любом возникающем спустя
некоторый промежуток времени «инъекци¬
онном параличе» показано диагностическое
обследование и при необходимости - опера¬
тивная ревизия. Изредка вместо ожидаемой
гематомы в качестве причины компрессии
нерва выявляется псевдоаневризма.3.3.3	Повреждение нерва
при токсическом воздействии
инъекционного раствораСреди причин инъекционного паралича наи¬
большее практическое значение имеет ток¬
сическое повреждение нерва после интра-
или периневральной инъекции. Некоторые
вводимые парентерально лекарственные
препараты оказывают токсический эффект
в о(ношении периферических нервов.
К этим препаратам в первую очередь от¬
носятся обезболивающие, прогивовоспали-
гель»н*1е средства, антибиотики, психотроп¬
ные BCHiecTBa, а также высококогтентриро-
ванные расгворы. Рснииоищми для хемогок-
спческого 1юврсждения нервных волокон
служат такие факторы, как концентрация,
значение рП н совмссгимость с окружающи¬
ми тканями лекарственного препарата или
раствора. В связи с внугримышсчпым вве¬
дением указанных лекарственных средсгв
наиболее часго 01мсчаю1ся П()ражения се-
далинчного нерна, сопровождаемые 1акже
повреждением яюдичных нервов (482).I	cjHi поражен чувсгвнтельный hjhi сме-
нкнипий нерв. пациен1ы он1ущаюг острую
боль, коюрая иррадипрует в зоне ntniepBa-1HHI и харакюризуегся к1\к«укт» или «хда/)
ffioKOAtn. Кроме ioio, появляются признаки
НаруНЮНИЯ МуВС1ИИГеЛЬНОС1И и ДВУ1Же1Н1Й,
неносредственно связанные по временикàfï
126З Патогенетические механизмы и этиология поражений периферических нервовС ииъскинеи, Они могут охватывать всю
зон\' иниервапии. но инотла бывают ограни¬
чены лишь ее частью. В лальнейшсм часто
присоединяются ка\ залі ии.3.3.4	Повреждение нерва
при проводниковой анестезииПроводниковая анестезия нередко приме¬
няется в отношении периферических нер¬
вов. Особенно это касается локтевого нерва
в области борозды и малоберцового нерва
на уровне головки малоберцовой кости.
Именно в этих областях вследствие анесте¬
зин нередко возникают поздние осложнения
(дизестезии, сенсорные и моторные нару¬
шения), которые развиваются лишь спустя
латентньїіі период, дляшиііся несколько
дней. Поэтому в тех случаях, когда необхо¬
дима проводниковая анестезия (например,
в качестве доіюлнення к нслюстаточно эф-
фскишной анестезии сплетения), рекомен¬
дуется выбрать локализацию, отличную от
упомянутых точек.3.3.5	Отсроченное
ишемическое поражение
периферических нервов
после енутриартериальной
инъекцииОшибки при впутриартериа.'п.пых ипьек-
пняч е испотыовапием крист ал чоидных
ити наююксическич растворов приводят
к спазму и или тромбозу иорижепііоіі ііріе-
рии, нс.тсдсіїїие чего развинаеіся нарушение
кроиооорашепия н кровоепабжаемыч чаи-
ИОІІ артсриеіі нервах, например сре иниюм,
локіеиом и тученом первач при тіьекпии
в ичечеиую арісриіо и іи к седалишпом нер¬
ве ири ннедеиии рас шора н пижіиоіо нго-
личиую аріерпю (спптром Ппко.іау) (см.
рис (> 5..12) И бо н.шине те е чучаеи кро¬
ме ИИІЄМИЧССКОИІ иоражеиия нерва рати
вас и м іакжс асеїпическиіі некрої іканеіі
раїлимпоі) проіяженіюсти (4X1. 7(1'». 711),С' этим связано характерное окрашпиание
кожи в начале развигмя некроза - мрамор¬
ная окраска кожи (li\edo racemosa). Очень
редко наблюдаются ретроградные спазмы
и тромбозы артерий, распространяющиеся
навстречу кровотоку. Так, например, прн
инъекции в ягодичную артерию может быть
поражен не только седалищный или ягодич¬
ный нерв, ио и расположенное в полости
таза бедренное сплетение. Характерным
симптомом в большинстве случаев являет¬
ся инициальная локальная боль, к которой
лишь спустя несколько часов могут присо¬
единяться боль и сенсомоторные нарушения
в зоне иннервации пораженного нерва.3.3.6	Клиническая картина
инъекционных поражений
нервовДля течения и прогноза имеют значение
не только механизм повреждения, но так¬
же выражетюсть и распространение раз¬
вившегося в результате поражения эидо-
и периневральиого фиброза. Как правило,
образование рубца при выражеппом по-
вреж,чении нерва не ограничивается непо¬
средственно облает ью повреждения, но рас-
ироетраняется в дистальном и особенно
в проксимальном направлении. Возможно,
в этом процессе имеют значение локальные
нарушения кровообращения внутри нерва,
іначптельїи.ій интра- и пери(|)упикулярный
фиброз вьгзывает сужение нервных волокон
и сосудов н может ириво.чить к пораженню
невротов; кроме того, он оказі.іваеі отрппа-
іе.пьное в ІИЯИНС на процессы регенерации,
іак как ирорасіаиие аксона через повреж-
чениый рубцовыми изменепиями CCI мент
нерва значиrejH.Ho затрудисио,()1сроченные параличи наблюданчся у на-
ипенюв с хронической болі.ю н наркоманов,
коюрые в іемение MHOI их .неї осуіцесів ІИІОТ
инутримышечное введение наркотических
среЧСІВ (454). { челсіиием іоксическоіі кон-
іракіурьі мышц служит п|і()гресеііруіоінсс
еуженне ііериі1>срнческих иерион
• • •3.4 Ишемические поражения периферических нервов1273.4	Ишемические поражения периферических нервов3.4.1	Общие положенияПериферические нервы представляют собой
структуры, богатые сосудами, с сепаратні.і-
ми. по широко связанными между собой
микрососудистыми системами в энинев-
рии, периневрии и эндоневрии. Поэтому
они в принципе очень устойчивы к воздей¬
ствию изолированной ишемии, вызванной
поражением отдельных приводящих сосу¬
дов и выдерживают нарушение целостно¬
сти этих сосудов на протяжении нескольких
сантиметров (430). Однако при определен¬
ных обстоятельствах возможно развитие
острой или хронической ишемической
мононейропатии (ПО). Часто изолирован¬
ные ишемические поражения нервов раз¬
виваются в рамках компартмент-синдрома
(445). Иногда они наблюдаются после не¬
преднамеренного внутриартериального вве¬
дения токсических веществ как следствие
повреждения vasa nervorum, либо в рамках
синдрома Николау после внутримышечной
инъекции. После наложения артериовеноз-
ного шунта для проведения диализа возмож¬
но поражение нервов в дистальных участках
коисчностсй из-за длительно существую¬
щей недосгагочной перфузии (110; 823).
Часто это наблюдается у больных сахарным
диабегом, у которых ранее наблюдались
метаболические и сосудистые нарушеїнія.
Ингсрмигтирующая nmcNniH нервных ко¬
решков, которая усиливается при нагрузке,
служит причніїоіі нсіірогемной иеремсжа-
ЮІЦЄІІСЯ хромопы при степозе спинально-
№ канала па поясничном уровне. Изредка
іісірсчается іакже хромота, связанная с на-
іруїкоіі при ишемин пояснично-крестцо¬
вою снлеісния иа ([іоне выраженного сге-
НОШ обшей IIJHI шіутрсіщей ПОДВЗДОППІОЙ
!фісрии (834). При тяжелых формах пери¬
ферической артериа.іи>поіі oKKjno3uonHoii
»олеїни нaбJнoлalOlcя диффузные, нреиму-
Щесіненно aKconajH.Hbie норажеінія нернон
ІІИЖНИХ конечносіеп, сопроножлііющиеся
еенсомоториьіми нарушениями, нарестезн-
"ми и Гн).іп.(о жгучего характера (812; 814),
•Іенролоїические симптомы при мом ірул-
чеіко лиі|)(|)Є|>енцировагь с признаками
"шемии лруї их іканеіі.Изолированное норажеиие нервов пред¬
ставляет собой один из ведущих симптомов
при васкулитах. Наиболее частые причины
нейроваскулитов (124) представлены в та¬
блице 3.3.При воспалении и окклюзии vasa ner¬
vorum развивается ишемическое пораже¬
ние, которое в случайном порядке распре¬
деляется по ходу нерва. Гистологически
па первом плане стоит аксональная деге¬
нерация, Изредка наблюдается селективная
демиелинизация. Вначале пейроваскулит
представляет собой поражение отдельного
нерва либо пояснично-крестцового спле¬
тения, затем развивается классическая
картина множественной монопейропатии,
а прн дальнейшем прогрессировании забо¬
левания “ полинейропатического синдрома,
нередко с асимметричным распределениемТаблица 3,3 Основные причины
множественной мононейропатии1.Васкулит• Системный (некротизирующий) васкулит;
Узелковый периартериит
Синдром Черджа-Стросс
Гранулематоз Вегенера	■Ревматоидный артрит
Синдром Шегрена	^Системная красная волчанка	*Криоглобулинемический васкулит•	Изолированный васкулит периферической;
нервной системы	'■2.	Инфекционные заболевания	^•	Лепра•	Herpes zoster	''•	Боррелиоз	1•	ВИЧ	I3.	Сахарный диабет4.	Саркоидоз5.	Опухоли•	Опухоли нервов•	Инфильтрации/компрессии злокачествен¬
ной опухолью6.	Синдромы сдавления вследствие особойуязвимости к механическому воздействию•	Полинейропатии•	Наследственная нейропатия со склонно
стью к параличам от сдавления7.	Множественная мононейропатия с блокамипроведенияг.	" ^Ш	ш,Тч-і	5І	ЩI
Патогенетические ме\<інизмы и зимология поражений периферическич нерповccиcvn1oropны\ нар\1понт'|. Пцаюльноо
клиническое и ие1!рофии1оло1ическое ис-
слслованис масю выямчег поражение 1Х'\
нервов, патюгические илк'нс1тя которых
не вилны невооруженным глачом. В боль-
итнсгне сл\ чаев для диагностики гре6\ егся
биопсия нерв;» или мышцы.В жсперимситах на животных при вн\-
гриаргери;иьной инъекции токсическчж') ве¬
щества или при частичной ^мболн »апии ра*-
вивались инфаркты периферических нер¬
вов (ПО). Инфаркт с легенерацней аксона
очвагываег преимущественно центр п\ чка.
югла как субпериневр:иьно расположен¬
ные нервные волокна остаются сохранны¬
ми. Хроническая недостаточная перфуи1я
периферических нервов может быть достиг¬
нута в эксперименте е помощью наложения
артериовснозного пинта в пр1и'сим;иы10м
отделе конечносги. Таким обраюм. > кроли¬
ков достигалось снижение шлоневра^тьноа^
кр<')во1ока на 5(V 5*’о(670). Скч^рость прове¬
дения моюрного импульса в к'чение 2 нед.
уменьшалась миним\м на I 3 от нормаль¬
ных иокаштслей Гистологическое иссле-Таблица 3.4 Патогенетические механизмы
компартмент-синдрома (445)I. Увеличение содержимого мышечного ложа
V Кровоизпияние•	повреждение сосуда•	1»итикоагулйнтами•	геморрагический диатез2	Увеличение проницаемости капилляров•	гюс гишемическии отек
’ трй&мл(ка мышц•	*ч^ие•	вмутринри’рилльмсИ'^ имг)скций
' хирур1ичг ^,»} «мешатепьство111ойншс*ниос давление в мшиллярах•	пе[итру*ка М1 шц
•* «енотыи iacнlиI Снижений* ОСМОЛЯрМОСТИПП(ММЫ\И^Ц1ртИили инъекцияI! Сдмлени»и1вие; -1пин-!и к>»е '	(.чледсики<^ Н1“»до6* .тж)	м 1-. . ^'’1нвИПЬН', , 1- '.иыпг* к-’!'.’ 1\р1т Умсньш»мие мышечного ложа; К'•,!<'’«Иг» ’И 1	ф-'‘ ЧИк’./ !	’1р;' (•••р*	Кг“юнание вычашто .минь легкое >мсньшониоpanicpoH аксонов и огс> і сгвпе дегенерат,и
а также неіначпте.плп>іе ииіеиенпя оболоч^
кн в паранода.чьныч огрс їкач.3.4.2	Компартмент-синдромТермиїї «компаргмент-синлром» (сіщдром
мышечных лож. сиилром повышенного
нн\трпфасциальноаі давления) охватыва¬
ет все патологические состоятія. при ко¬
торых из-за повышения давления внутри
мышечпо!^ ложа (фасциального ф\тляра)
рашиваегея повреждение Nïbmm и нервов.Твердые СТр\ КГ\ рЫ оболочек, внутри KXÏTO-рых расположены мьппцы конечностей, мо-
г>т выдерживать повышение дашіения лишь
до опрелеленноп.> \ ровня. Значительное ncv
вышение даапения в тканях приводит к на¬
рушению микроциркуляции. Развитие син¬
дрома мышечных лож предсгавляег собой
острое состояние, так как только быстрая
диаі ностика и лечение могут предотвратить
некроз мыиш и нервов.Опасное повышение даазения внутри мы¬
шечного ложа может развиться по Nn^oniM
причинам: в связи с увеличением содержи¬
мого мышечного ложа, сдавлением ишне
Hjm >меньтением самого мышечнот ложа,
В таблице 3.4 ириведемы важпейпше при¬
чины возникионепия синдрома мышечных
лож. нредложснные Matsen (445).В большинстве случаев синдромы мышсч-
ІИ.1Х ;юж «В.ТЯЮ1СЯ слелсгвием механически
10 иовреадения, особенно ес.ти оно соиро-
вождаекя объемным поражением мяіки\
іканеії ( IS6; 445). (.'ипдром мышечных лож.
свяшиньїіі со значиге.п.мой переіруїкой
мыищ. їіаиример после гипе.тьных марик'Н
\ соллаї. нлб полаеіся досіаюмно ре іко
Они мої) і бып. выииты іакже локальным
слан.іением при ие\добиом положении ко
ИЄЧН0С1И \ нацистов, naxtiляишхсм н і'чч'
coiHaie ibHvTM сосїояпип. иногда при ии
іельиом онераіивніїм вмешаїе н.сіве (5S).Поныиюиие дашення внчіри мьнисчнои'
ложи ирнводт к иі.>вьниению давления b^w
нах и. таким (юратом. к снижению аріерио-
иеноіиоїо іралиеніа таатения с чменьшс-
иисм иерфч ши іканеи Иследсівие ииіеми»
ирі>ис\оип пі>в|Ч'ждение нілоіе пїя каии гіяров и выход ииіраваїальиоіі жи ікх'Сі«
3.4 Ишемимрские поражения периферических нервов1291Ї їкгіратпальиос просі рапс іио. )гоі оіск,
и свою очорсзь. noHi.nuaci ікапснос давле¬
ние и іаиускасі иоромньпі круг, в результате
которого в конечном nioie прекращастея
кровообращение в мьннцах и нервах. Иремя
їииемин, после которою повреаденне гка-
иеіі егановнтся neoopaniMbiNt. составляет
01 S ло 12 ч. К отдаленным послелствням
ишемин относится фиброз мышц, сопро¬
вождаемый поражением периферических
нервов.Сопротивляемость ткапеп к повышению
дааіення снижается, если присоединяется
локальная (повреждение артерии, высокое
положение конечности) и общая (шок. от¬
равление) артериальная гипотензия или ги-
поксемия.К ведущим симптомам синдрома мы¬
шечных лож относятся боль и отек. Боль
усиливается при пассивном растяжении
пораженных мышц. Могут присоединять¬
ся прогрессирующие сенсорные и мотор¬
ные нарушения со стороны перифериче¬
ских нервов, проходящих через мышечное
ложе. Субфасциальное тканевое дашіепие.
которое у здоровых лиц в покое состаатя-
ет 5 мм рт.ст. (0.7 кПа). значительно воз¬
растает. Критическим обычно сч»1тается
показатель 30-40 мм рт.ст, (5 кПа). Еще
более точным показанием к проведению
фасциотомин иірекомсндовала себя «della
pressure», разница между диастолическим
арк'риальпым давлен ием и давлением
нн\ фи мышечного ложа. Критическое
шачсине для зтого показателя состав,тяет
.М) мм ргс1. (iS(^). Так как гкчшевое лааіе-
ние в бо.н»иип1стне случаев пе достигает
иокаїаіелей дав.теиия в крупных артериях,
периферическая ну.тьсация ос'таеіся со¬
хранной. С ледетнием распада мьппц ян-
лякмся шачніетьное повышение уровня
крсаіинкинаім. мноїдобипурия н наруше¬
ние ».к'кфолииюго баланса, а в конечном
ним с воіможно ранні (ие почечной недо-
сгаючносп! (краш-синдром).Коисернаї инное лечение иапраидено
на усфанение факлорон. сіанпшх нричи-ПОІІ спндр()ма мьннечін.іх лож. Причины
спижепия jioKajn.noio и сисіемиого apie-
риа.чьпої о давлення і ребуют последова-
іельноіо лечения. Сдавливающие повязки
следуеі удалить. Если наблюдается гюініая
клиническая картина синдрома мышечных
лож, средством выбора является неотлож¬
ная декомпрессия в виде хирургического
рассечения фасции. В большинстве случаев
показана также фасциотомия соседних мы¬
шечных лож, которые также подверглись
воздействию повреждающих факторов.
Обычно клинические проявления синдрома
мышечных лож становятся явными в тече¬
ние 24 ч с начала воздействия повреждаю¬
щего фактора, однако иногда, в редких слу¬
чаях. до развития характерных симптомов
может пройти несколько дней.3.4.3	Хронический компартмент-
синдром (интермиттирующий
обратимый)Так называемый хронический компартмент-
синдром описан прежде всегч> у професси¬
ональных спортсменов («shin splint», или
«расколотая голень»), а также у ремеслен¬
ников и поражает мышечные ложа пред¬
плечья значительно чаще, чем плеча (77).
После дли тельной рабогы мышц (например,
кросс) пояаіяются нарастающая боль и отек
в области мышечных :юж. Иногда присоеди¬
няются парестезии и нарушения чувствн-
кмьности в зоне иннерващш соответствую-
untx нервов, в ПОКХК' VTH яатепня исчезают
в течение нескольких минуг Исключением
чаїяек’я переход в острый синдром мышеч¬
ных :юж с чгрожаюнщм ишемическим но-
нреждеиием мышц (251).Диагноі хронического синдрома мышеч¬
ных юж подтверждается патолої ическим
нарастанием с>бфасциального дааіения прн
пробах с нагр> ікой. В качестве лечения ино-
1Ла бывает достаточно соответсівук>ииім
обраюм ограничить фишческую нагрузку
.\ир\рП1ЧеСКОе .іечеиие СОСТОЙ! в фасцно-
и>мии пораженного ложа.II■ ¡1
' <1
• •FЗ Патогенетические механизмы и миология поражений периферических нервов3.5	Инфекционные пораженияПнфектюнмыс локальные поражения пе-
рнферичсскнх нервов MOI-yi быть вышаны
бактериями, вирусами или пара їй і ами.Но частоте возникновения они шачите.ть-
ноотетакп от механических иоврежлсний.И некоторых раівиваюіішхся странах, на-
смюрот. инфекционные воспалительные та-
болевания нервов встречаются лиачительно
чате, прежлс всею иі-ta распространен¬
ное! и лепры. Диаіносінка ттфекпионных
поражений нервов имеет очень больпюе зна¬
чение. гак как опи в больп!инстве случаев
Л(1СТу!НТЫ иИОЛО! ическому ЛЄЧЄНИЮ
Поражения нервов моїуі волникать пе-
п()срелствет!о н святи с распрострапспием
воібулителя и первс или вс.'іелсівие дей¬
ствия !оксипов. ко!орыс обралуют пекою-
ры1- бакіерии {лифісрия. ботули *м) ІІноіла
при обптх ипфекнпоппмх шболевапиях.
например мононуклеоте, кжсоплатмоле,
іапускаїоісн иммунные механизмы, пора-
жамниие прсжлс всею плечевое, реже по-
НСНИЧПО-KpeCf понос сплеісние (см. ПІГЖС).При инфекппоіпп.іх іюражетіях нервов
часто набтютается иоражепие корсіпкон.>(0 іияіано. с отпой cioponi.t, с ісм, что
ICHOM mipyui ivpiicca іопоясьіиаіопіеи>. про¬
стою. !іин)мсііі іовируса) после именіпеїо
месіо иифскпиониою іаболевания переп-
стируст в і'іа іояіпіп покоя в снпна п.иьіх
іапі піях до 1010 момента, коїла он има
OV іііб;іеиин иммуииісіа п пі и ситу іруїих
иснмиіИСИНЫУ причин рсакіпвируеісн
( іруюй cioptinwi. псрипыс корепіьи иа ип
ірікпипатьиом учаеіке иі-ш ічсуїсівпя
перині'іірин не і»б;іа until іемаїо иііісфа пь
чсіким барьером Моїїбьяіпясі іоі факк
410 ноИт>,іиіс їй (иаііример. боррелии) пре і
почіпііип іміосслніьія-‘ и нервных kvïpent
ках. nona іац іула н іом мис іе іемаюіеипьімПУіеМ \\ ІИИ1П10М01И)Н0Й ЖП ІМН ІП ИЫНИ-лчим при *іом ноі па 1И1С іьіп.іе іимеиенин
Порижеиие исрипых м>реіпков можеі ко
Прі>ИОЖ un ІЛ М Іруї ИМИ иеиро ІОІ ИЧЄі КПМИ
шбо ичшииямн імеиип» иі. меиииимппефа
.лик мис.лии миоиіО Ьік же ка^ и иерииые
корепіки. він’па пиельпым мболенапичм
Щїлиержеим иемиорыс чсреппы^' периы.
наиример. tipn боріч'лиок' ік>ражаеик піцсвой нерв, прп опоясывающем герпесе ча¬
сто поражается первая ветвь тройничного
перва. Прп лепре воюулителп проникают
через кожу в тонкие чувствительные первы
кожи и распространяются оттуда центри,
петальпо.Олнако в целом периферические нервы
достаточно устойчивы к распространению
іпойпьіх воспалений ігзтіс блаїодаря re-
матолнцефалпческому барьеру. Имеются
наблюдения, когда периферические нервы
проходили через абсцессы и функіщя их при
ІТ0М не нарупитлась (430). Как о большой
редкости сообщается о губеркулеме перифе¬
рического перва (534), одпако ее патогенстпе ИІИЯСПЄ11.3.5.1	НейроборрелиозИораженпе периферических первов разви-
ваеіся спустя латетный период, дляпшися
в среднем б пел. после ппфицпроваипя при
укусе клеща. Клиническая картина очст.
вариабельна п соотиетствусі различным
клнппческим проянлепийм мпожестиеппой
мононейроііаіии (276). Чаще всею раппша-
Є1СЯ ocipoe !П>ражепие корешков и череп¬
ных нервов, коюрое можеі сопріївожлаїї.ся
при піаками лимфоцит apiioi о меииііі ma
Піюииі пабліодаюіся иоражеиия плечевою
или белретиїїосп леіеііия. ііолинеііроиаіии
и ПІ сочеіаппя спмпюмічі. папомипаїоіііис
лрм пе болеит ЛВИ1 аіельїіоіо пеііроиа
И 1ИПИЧПЫХ месіах чаеіо развинаюкя і\и
ис п.иые синдромы
Паи>!епеїические іціоцессіи, коюрые
происхо 1Я1 іюе іе іемаижчпкїіо обссмеие
иия біірре ИІЯМИ 1ІЄрИ(|»Є|МІЧЄСКИХ первой.
Лі> конца ие выяепеиы (575), І*а піку пи п ис
»рты черепных первов мі>іуі бьпь стел
е І ВИЄМ прямою распросі ранения ипфекпии
па мяі к\ ю Міиич»ую обі>:иічку \\ iicKOiopwN
стучаях при радикулоііеврте оіеуїсінуеіІІЛЄіїЦИИ)! и СПИИІІОМОИОВ\>П ЖИЛМЧІВ
а к іипичеекаи каріиііа (мітжесінепиіП*
моиопеироиаіин. аеиммеїрпчиьііі ралик>
кчіевриО евплеіе u.eiuyei н luvn.iy аніи
оиаіии При биопеии икропожнои мы1ИПЫ
ИЫЯН шюк'я маееивпіае мі>иом\ к ieapnw^‘
3.5 Инфекционные пораженияклеточные инфильтраты в интраиевраль-
ны\ сосудах, в том числе с тромбозами
vasa nervorum, которые содсржаг большое
количество плазматических клеток (450).
Спирохеты в периферических нервах не вы¬
являются. Результаты неі'фофичиологиче-
ских исследований во многих случаях сви¬
детельствуют о мультифокальном, преиму-
щесгвенно аксональном поражении с акцен¬
том на дистальные отделы (276). На осно¬
вании результатов нейрофизиологических
исследований поражение периферических
иервов при хроническом иейроборрелиозе
относится к аксональным нейропатиям.3.5.2 Лепра (болезнь Хансена)Мы подробно описываем здесь данное за-
(юлевание, учитывая его большое распро¬
странение в странах Азин и Африки. Лепра
ііредсіавляет собой заболевание, вызыва¬
емое микобактерией лепры, когорая нано-
чцшаег возбудитель губерку;*еза. Выделить
ноїбудите;н> лепры удалось норвежскому
нріїчу Л.Hansen в IS73 г. Примерно у 3(У‘о
всех папистов с .чепрой развпвасіся по-
ражоїніс периферических иервов. Неренос
ноібудиісля происходит в больиппк'тве
случаев через с.нписгую оболочку верхних
тычаю.’н.ных нуіей с последующим гема-
10ГСШ1ЫМ обсеменением кожи и нсрвов(85;
531). Ипкубапиоппі.ій нсриі>д коїеб.іеіся
OI ИеСКЧК'И.КИХ месяцев до десяіков TCI.Микчюакіермя лепры сдинсівенная ні
Hcev »мвесіиьіх бакісрий норажасі иніаи-
ионскис к іеіки и вьмывас!. в занисимосіи
01 уровня с<»п|Пїппі іясмос 1 и оріаннїма.
ttiMocmc н.но иапряжсннун» имм\ннук> ре¬
акцию Нсироіснні.іс нар>иіення яктяюіся
1HUH. ми»ричиым пічмедсінисм ИММЧННОІО
01ИС1.І на іараженис \іим>бамернсіі іепрьї
Н ис ИМСІОІ СНЄиИ(|»ИЧЄСКИЧ Ш>иреж ІСНИИ
мис Huunu>il 1)боТОЧКИ и ІИ ІІКС4'Ш>В НСрВіШ
|К5) Иіч'іроіі фаÍC МИІ рация виспа піїс и.-
имч к ісиж сопровождайся 4>іском. в ,и» и.-
НСЙ1ИСМ к процесс нои іскаюк н іііваїшомскис
К'КМКИ II ЧИЇЖСІ (ПНИИІЬСЯ ич десірукцияо	іиаки іаГні icH«umc мрої рсссирчсі іїчень
МС ІІСИМО, в гечсние МІКЧИЧ ICI. и наруніе-
мня раїнишіюіся посїспенио М це іом мож¬
но скаиііь. чю при ік>рма.іьном иммміном
сїлічсс ( і>Гк'ркч.и>и;іная іенра) раївиваеіснострая восіїалительиая реакция в шваннов¬
ских клетках и окружаюищх тканях пора¬
женного сегмента нерва, вследствие чего
сенсорные и моторные нарушения проис¬
ходят в течение 24 ч. Прп ослабленном им¬
мунном статусе (лепроматозная лепра) воз¬
будитель размножается беспрепятственно*
и сравнительно небольшие изменения раз¬
виваются у пациента лишь спустя много лет.
Чаще всего наблюдаются промежуточные
формы, которые обозначаются как Borderline
Tuberkuloid и Borderline Lepromatous. Фазы
воспаления сменяются рагпичными по про¬
должительности эиизодачш ареактивности.
а причины развивающихся при этих формах
нейрогенных нарушений разнородны: вну¬
три одного и того же нерва наблюдаются как
массивные макросконические утолщения,
так и практически непораженные сегмен ты,
в которых лишь после зпиневротомпп выяв¬
ляется фиброз ПІИ- и интерфасцикулярною
зниневрия, свя шнны11 с последствиями вос¬
пали тельноіі реакции, в подобных случа¬
ях при злектромиографни регистрируются
одновременно признаки хронического по¬
ражения и острой нодосфоіі ленсрващш.Клиническая картинаЛснрозиьи'і неврит сначала в гечение мно¬
гих ЛСІ может протекать в форме моноиев-
риіа Н ІН множесівснноїх) невриіа. Лишь
noiuice, н большинстве случаен в рамках
іак natbiBacMoii .іенроидноіі реакции (i.e.
угрожаюиіеіі жіпни обніеіі иммунні>іі ре¬
акции). можеі ра івіівагься кмиїническая
карі ина нолииеирита. ІІсириіическш'і про¬
цесс восчодиі nt кожної* оГюлочки в тонкие
ччвсівиїельиьіе нервы в цстрипет;ільном
нанракІСНИИ Чем боиаііе область кожиой
иннервации нсрна. іем чаще и ииіенсин-
нес поражаеіся основнічі сінол нерна. Чем
лальміс в лнсіальном нанракіении раснрі>-
сіраннюіся mmaieibHHc волокна нерва,
їсм бо.іее всрі>ягньі іакже и лнигаїельиьіе
иарчпісним, і Ірсимущесі неііііо ноража-
ІОЇСЯ іокіевьіе. срединные. б<»лы11сбсрц0-
иые, ма іобі'рноньїе н нщеныс нерны (140).
Лниі аіе.іьная порция лучевою нсрна сфа-
ласі лини* на ноідннч сталимч *аболен;щия,
іак как ооласіь сю кожноіі тінернацни or-
иосиїе.іьно иеве іика, а пр<*чоляіцие н сосга-
з Патогенетические механизмы и этиология поражений периферических нервоввс поверхностной вствн сенсорные волокна
юсіиіают ствола нерва лишь пройля об¬
ласть локтя. Частое вовлечение летатель¬
ною лицевого нерва объясняется тем. что
мимические мышпы не проходят в глубине
ттчаней от кости ло кости, а располагаются
близко к коже. Кроме того, к лицевому не¬
рву во многих местах примыкают волокна
тройничного нерва (так называемые анасто¬
мозы). В типичных местах (каналах) также
возможно развитие компрессии нервов, из¬
мененных воспалительным отеком. Таким
образом, могут развиваться характерные
т\1П)сльные синдромы, которые успешно
гюяіаются оперативному лечению.ДиагностикаВелушим симптомом является нарушение
кожной чувсіни іельности в форме «пятен»
и уюлшенис периферических нервов. При
невроло! ическом осмотре у папиентов как
правило, речь ИДЄІ о приезжих из эндемич¬
ных об.часіей снача.па выявляются нару¬
шения чунсіїїи іельносіи на кистях и стопах
(.юктевые, срединные и боіп.піеберповьіе
нерпы) со склопноси.ю к нсйрозрофиче-
ским ип.яівлепиям (625). ( пюлы нервов
уюпиеиы и бо.чезненпы при пальпации
(ilOKiciioli иерн н 0014)3.10). Па ly іовипіе при
пцаа-льиом осмоірс можно выявии. участ¬
ки ишоииіменіапии различною размера
и нспрани'и.иой формы (рис коюрые
хорошо ни.иии у ІОМНОКОЖИХ. а у иапиеп-
10» со СНС1 юй КОЖеіі 0ПрСДС.1\ЯК)1СЯ ,'П1ШЬпри УФ-облученмп (фоюсспсптивные ия^,
на). Они окружены тонким ободком в виде
лнведо. в области этих пятен наблюдают-
СЯ аналгезия и отсутствие температурной
чувствительности, ангидроз, а также отсут-
ствие пилорических реакций.Диагноз подтвсрж-дается выделением
кислотоустойчивых палочек из носового
секрета, при гистологическом исследовании
слизистой оболочки носа или при помощи
биопсии нерва. Серолог ические исследова¬
ния и ПЦР имеют лишь второстепенное зна¬
чение из-за своей низкой чувствительности.ЛечениеУспешно применяемое в течение многих лет
лечение с использованием рифампицина,
дапсона и клофацимина основано на реко¬
мендациях ВОЗ (332).Результаты хирургического лечения значи¬
тельно варьируют. Подход некоторых хирур¬
гов предусматривает проведение невролнза
вплоть до эпиневротомии, воз не рекомен-
дуез хирур! ическое лечение в отношении не¬
рвов, пораженных лепрой. Если все же плани¬
руется хирургическое лечение, область вмс-
шагельсзна должна быть точно определена
с помощью тпраоперационной элекгронной
.диагностики Периферические иерны моф
бып. пораже»п.1 ири леире даже в пределах
макроскопически иитакгных сс1 ментов.IVi 13 Лсмммічрично ратиноям'имые и йид«*
(и|)»и>*ды 1,>(>ширмь№ дгтмш*н1ир(1в.1м>1ые питиа
^ и* при nt>npi-Uim no ScWtítkH.ThiesW AVI
Neuwl IW I WV3.5.3	Вирусы герпесаУсзаион.чеио, мю вирус ueipHnoií осиы
оиоясьтаютею lepneca (Wiriccild zosicr)
nepciicmpyei в KjieiKax спи\1альны\ кшг.ти-
ей iaúojieuamie развинаек’я ири реакита-
НИИ вируса, и óom.unniciве случаев спус\я
мною ,ie\. Особеииаи ире.чрасиояожеиноси.
иаб.ио.лаек'я у иациенчон с имму)1о,лефи-
циюм иа фойе .мечеиия иичос1а1иками пли
имм>\и)суиресеорами. а к»кже у .чине a.iw'-
ю.чьиой н \\1 иаркошческой (анисимос\ьн'
\ак как оиоисываюиии! wpnec почти исе\лй
octacicH 01ра\(\1чеит.1м о.тиим .vepMaw^MoM.
нмеосм npe.vnojuvíKcimc о ,чока \\.\10м
шспии к;чс\ом\101о имму\ипс1а н >u't> oó-
пасп> )\ио\да )и.1я\»ляечсн лабоченаиис ш'У'
ipemiiix ор\а\юв. соо\»с1С1нуи>\иее пор.*
жеииомх cciMciiiy и>а\»римср, холсииспи)
3.5 Инфекционные поражения133Вирус опоясывающего герпеса расирос гра-
нястся вдоль сенсорного нервного волок¬
на по направлению к новерхносги кожи,
в эпителиальных клетках которой вызывает
образование характерных высыпаний (пу¬
зырьков) (см. с. 216). При гистологическом
псследовании выявляют лимфоплазмоци-
тарные инфильтраты и геморрагические
некрозы в спинальных ганглиях и в грани¬
чащих с ними отрезках задних корешков.Патогенез радикулита, вызванного виру¬
сом простого герпеса, менее изучен (822).
Возможно, задействованы те же механизмы,
что и при опоясывающем герпесе. В отличие
от последнего процесс не является монора-
дикулярным, речь идет о преимущественно
двустороннем поражении многочисленных
крестцовых нервных корешков (синдром
Элсберга) (184; 844). Мультифокальное по¬
ражение нервов, вызванное цитомегалови-
русом. наблюдается прежде всего у пациен¬
тов со СПИДом (см. ниже).3.5.4	ВИЧ-инфекцияПосле нача-иа применения высокоак^гпвной
аптиретровпрусной терапии (ВААРТ)
спектр рач.'п1чных неврологических ослож¬
нений ВИЧ-инфекции и-змемился. и по¬
ражение периферических псрвон стало
одним из самі.іх часгых осложнений (84;
2(1.'') Наряду с HOJHiHcM'iponarHHNni могут на-б.полаїься II поражения оідельных первов.
Ризнинающиеся на ранней сгадии мопо- или
му.чыифокальные пейронаїпи. при коюрых
nciip(>(|)iniu). 101 ическое исследование выив-
ІЯСІ аксопа и.иое поражение, ограпичива-
кися оілельні.іми нерпами и рсі рессир) к>1
смотанпо, Мпожес і пенная мопопейропа-
ІПЯ на .чалеко зашедшей сіалии иммуно-
супрессии. II основе коюрой іакже лежіїї
uhcoiia іі.ііое понреждеіпіе, в Г)і).'іьшинсгве
с.пчаои бі.ісіро іірої рессіїруеі. ІІочіїї всеї-
Ы ири иом ііай.ііолаеіся ті(|)Ицпроиаііпе
иіііомеї аюнирусом, с пекроїтирующими
нир\ с11ым11 і е ’іі.памп-вк, почеп ИЯ М II, опре-
ЛС1ИСМІ.ІМИ ііри óiioiicim нерва, реже ныян-
їхнпся вирусы опоясывающею герпеса или
iciiamiit Очень редко нсірсчаюісм ием-
роиаиш с ііекроїIIзііруїоїшім васку.іии).м,
м>1орые peal ііруюі na іечеііие сіероилами.
Поражения кч)|іеііікч)н na далеко «ашедшихстадиях заболевания чаще всего бывают
вызваны оппортунистическими инфекци¬
ями, а именно; поражение отдельных ко¬
решков - вирусом опоясывающего герпеса,
полирадикулярные поражения - цитомега-
ловирусом, реже другими возбудителями,
такими как микобактерии туберкулеза или
вирус простого герпеса. Поражение кореш¬
ков также может быть следствием обсеме¬
нения менингеальных оболочек лимфомой.
Уязвимость периферических нервов у ВИЧ-
инфицированных пациентов усугубляется
полинейропатией, возникающей вследствие
токсического действия лекарственных пре¬
паратов, применяемых в рамках антиретро¬
вирусного лечения или лечения оппортуни¬
стических инфекций или опухолей.3.5.5	Множественная
мононейропатияПрп ^шoжecтвeннoп мононейропатии одно¬
временно или в течение некоторого проме¬
жутка времени развивается поражение спи¬
нальных пли черепных нервов в различных
участках. Значение этого термина основано
на том, что множественная мононейропатия
бывает вызвана многими заболеваниями,
и от ранней лиагностики и лечения зависит
гечение самого заболевания. Часгые при¬
чины се вошикновения предстаазены в та¬
блице .^3. Пагогспегпческис механизмы,
приводящие к фокальным нейропагиям, раз¬
нообразны. 11ередко у отдельных наниен юп
иа раппппс не|')ропагии в'тяег сочегапие
различных механизмов.М|и>жесгнепная мопоне|1ропатия пред-
сзаазяс! соГюй к.тассическое нрояв.иеппе ва-
ску.'пгга (262; 506; 58‘)). Характерно острое
поражение нервов, нередко сопровождае¬
мое болью. Повреждение лока.чизуе гея вне
пределов известых узких каншюв. Нервы
ппжних конечносам! иоражаюкя чаще, чем
верхних, а черепные первы поражаюгся
кра11не редко (605). У значигелыюй части
пациенюн на момет развтия множествеи-
пой мо1юпейропа1 ии заболенание, станшес
ее причиной, бынас1 уже твесто. иаири-
мер. ко.1ла|еноз. Олнако поражение нервов
МОЖС1 быть и первым проявлением васку-
лша. Неиннаппшыс меюды исследования
обычно не лают характерных лля васкулига
з Патогенетические механизмы и этиология поражений периферически* нервоврезультатов, и лиагноз может быть хстанов-
лен только е помошью 0НОПСНІІ Нсрслко
васкулит развивается только в области \asa
nervorum. Прогноз при подобном изолиро¬
ванном васкутите периферической нервной
системы значительно болес благоприятный,
чем при системно.м васкл'литс (151).Множественная мононейропатия может
вследствие различных патогенетических ме¬
ханизмов развиваться при инфекционном
воспалении. Наряду с непосредственным
повреждением нервов возбудителем (как.
например, при лепре) существенную роль
иіраеі вызванный инфекцией васкулит.В последнее время появились сообщения0	нейроваскулитах. ассониированных с ге¬
патитом С. которые иногда сопровождаются
крмоглобулинсмиеи (15; 98; 541).Полинейропатии повышают восприимчи¬
вость нервов к механическим нагрузкам.
Особенно она усиливается у паииентов
с низкой массой тела, прикованных к по-
СІСЛИ вследствие основного заболевания.
Повышенная восприимчиносіь перифери¬
ческих нервов со склонностью к параличам01	сдавления служи і признаком наслед¬
ственной нейропатии, при которой обычные
наїружи приводят к повреждениям нервов
(см. ниже).И основе мононейронаїии при сахарном
диабете отчасти лежит прелрасположеи-носгь к повреждению от c.'iaujiciuis вслед,
ствие лиабстической полнненроматии. ||р„
фокальных исйропатнях. особенно стволе-
вой раликулопатнн н лиабст ической амио¬
трофии. выявляют воспалительные изме¬
нения vasa nervorum, причиной которых
являются до конца не выясненные иммуно¬
логические механизмы (181).При саркоидозе наряду с поражением че¬
репных нервов U симметричной полинейро¬
патией наблюдаются также разнообразные
острые U подострые асиммсзричные пора¬
жения корешков и периферических нервов
(97; 603).При нейрофиброматозе 1 -го типа большие
или злокачественные нейрофибромы могут
приводить к повреждению отдельных не¬
рвов, при нейрофиброматозе 2-го типа так¬
же имеются сообщения о множественной
мононейропатии (178; 675). Одиночные зло¬
качественные опухоли и метастазы могут
инфильтрировать и сдавливать различные
нервы, изредка наблюдается ннтраневраль-
ное метастазирование злокачественной опу¬
холи (263).При медленно прогрессирующем, не со¬
провождаемом болью поражении отдельных
нервов рук вероятен диагноз мультифокаль¬
ной моторной нейропатии с блоками про¬
ведения и другой иммунной нейропатии.3.6	Иммунологические особенности поражений нервовОсірьім, пстравмаїичсским норажемиям
плечевою сшістеиия (іак называемая ue-
ира іі имсскаи амиоірофин и;ісча) во мної их
случаях нрсдшсч іиуки іакис »иизоды, как
нирусиыс шш Оакісриальиьіс иифскиии,
прививки или фавмы (771). И омсльиых
случаях іиі.іобиьіс иоирсж.іении наблюдают¬
ся после лечения ииіер ІСІІКИИОМ ?. ИЛИ UU-
н'рфероиом (721), іиамиїсльио реже анало-
1ИЧИЫС к;шничсскне ироянлеиия patmutauu-
си и облает моясиичпо-крсс! покою СИЛС 1С-
ІИІИ Ио сисдеииям МИОІПХ исслслоншслей,
н оснонс мих пиражсиий іісжиі нммуииаи
реакция пронш нсрннои ікаии Siena и со-
авг (Wi4) показа.чн. чиї се іскитиие uouy-
лиции німфоцикін акіииирутіисм upoimt
учасшчі нервною силеісиия. VvicscmU>qiи соав1. (804) ныяви;т антитела против ми¬
елина периферических нервов и конечные
иродуки.1 комплеметариои) каскада в плаз¬
ме пациенюн с iieupaju ичеекой амиотро-
фией плеча. ( iisimam) и eoaui. (144) tapeui-
cipupoHajui в 2 случаях ауюпеии, а Suarc/
и соав1, (721) у 4 пациетов при биопсии
uepntm свежие MyjH.nul»oKajn.iibie клеточные
uифиJn.lpalы в силегении. Имеются кжжс
co()f)iueimH об усиеи1Н1>м лечении иммуЧ''"
еуирессиииыми среде 1нами и имму hoi ло-
бу.чином. Одиако »зи резулыапа следует
oueuuttaib критически, иж как npoiHOt w
óo ieiumuM н целом блаюириязиыйМ после шее время выявлены различите
формы иолоетро11 и xpi)inriecKv>i\ ауюим-
MyuMoii иейроиати, 1акие как му.лычфо-
3.8 Переохлаждение/отморожение135кальная моторная |1С1'1роматия и синдром
СаммсраЛыоиса, а также иейропатии, ас¬
социированные с гамманатнсй (7; 408; 789;
790). Они могут нмачале час го вызынагь фо¬
кальные и позднее мулы и(|)окалыНл1е двига¬
тельные и сенсорные нарушения и требуют
дифференциальной диагностики с туннель¬
ными синдромами и экзогенными поврежде-3.7	Термическое повреждение _Повреждение периферических нервов при
воздействии высокой температуры проис¬
ходит при несчастных случаях (возгорание,
электротравма, удар молнии). Возможно
ятрогенное повреждение при электрокоа-
гуляции сосудов, реже - при применении
лазера в хирургии. При обработке костной
ткани буром или фрезой или полимеризации
костного цемента выделяется тепло, которое
может приводить к повреждению нервов.Первичное повреждение при ожогах пла¬
менем, горючими жидкостями или парами
наблюдается редко, так как периферические
нервы обычно заин1щены окружающими
тканями. Чаще встречается вторичное по¬
вреждение от сдавления рубцом, если прн
ожоге повреждается значигельный объ¬
ем тканей конечности. Среди 800 нацнен-
10В снс1Н1а;н13ированного ожогового цен¬
тра у 19 было ВЫЯВЛСШ) новрежление не¬ниями от сдавления. При всех упомянутых
заболеваниях при нейро1ра(1)ии выявляются
блоки проведения. 11равильная диагностика
этих иммун1п.1х форм нейропатии является
первостепенной задачей, так как с ней свя¬
заны определение тактики лечения и воз¬
можность избежать ошибок при назначении
терапии.рвов (443), а у 11 из этих пациентов были
повреждены несколько нервов. Так как ча¬
стично поражение нервов наблюдалось в об¬
ласти конечностей, не затронутых ожогами,
обсуждалась возможность высвобождения
нейротоксинов вследствие ожога, а также
окклюзия vasa nervorum.В экспериментах показано, что немие-
линизированные волокна более восприим¬
чивы к воздействию высоких температур.
Поражение проявляется сначала в обрати¬
мом блоке проведения, а при воздействии
более высокой температуры - в селективной
аксональной дегенерации (841). Так как vasa
nervorum более восприимчивы к воздей¬
ствию высокой температуры, чем нервные
волокна, спустя некоторое время развива¬
ются также и выраженные изменения мие-
линнзированных волокон.3.8	Переохлаждение/отморожениеЗначител1.ное охлаждение нсрн(()срнчсско-
И) нсрна можег принодиіь к хроническому
поражснніо, cc;m оно продолжается до-
егаючно долю (4X6). Клиничсскт'і опьп
НОІНОШСННН нонрсичления первом хододо.м
основан öojH.mcii часті.ю na набінодениях
•II paiicHbiNHi соддаїамн носледпнх двух мн-
роні.гч ноіін. конечности которых л^нпедь-
мое ирсмя находились в холіиіной воле н.іні
и ^»олоіной жиже, в іранніее («///////(v.s/Vw
Aw». к,Hl Hiivin h Joot». «траншейная cro-
"a»). Поражеіінс диафраї малыюю нсрна
чрч онераннях на оікрьііом сер;щс с охлаж¬
дением \н1()карла наблюдасгся с часюгой
^•1 до 50% (100). И іо.:піронаннь;е повреж-
ІСІІИЯ нернон холодом нсіречаїотся іакжепри лечении болевых синдромов с исполь-
юнанием блокады периферических нервов
криохирургическим методом (755).Так назынаемые trench (bot и immersion
loot развиваю I ся вследсгвие нонреждения
xojuuoM нернон и МЯІКИХ тканей. Кли¬
ническая картина подразделяется на 4 ста¬
днії: при возденет НИИ нонреждаюшего
фактора разнинаюгся ощущение онеменияII	слабости, огек тканей н изменение цвета
кожи. Послс окончания воздеі'істніїя хо.!іода
H іак пазынаемон прегиііереміїчсской ста¬
дии наб.'іюдаїотся нарушение всех видов
чувсініїте.'іьносіи H лисгалын.1Х отделах
ніі.'іоіь до середины икры II дистальнын на¬
рез. ( Юна бледная иди голубоватою цвеїа
з Патогенетические механизмы и этиология поражений периферических нервови отечная. Как правило, пульс на стопс от¬
сутствует. Спустя 2 5ч стопа становится го¬
рячем II KpacHoíl, п>,1ьсацпя не определяется
(гпперемпческая сталия). Отек нарастает,
появляются íK\iiMo%i. формируются пузы¬
ри. Жгучая разрывающая боль .юетигает
максимума в теченне 1-2 дней. Ф\ нкция
чувствительности частично восстанавлива¬
ется. В постгипереммческон стадии возмож¬
но полное восстановление ф\нкции. При
более значительном повреждении наблюда¬
ются шизолнчеекне или хронические паре¬
стезии в виде ощущения тепла или холода,
которые провоцируются незначительными
температу'рными импульсами или физи¬
ческой нагрузко1т Нередко формируются
сухожильные контрактуры. По краю зоны
нарушений чувствительности может сохра¬
няться гипергидроз.в экспериментах показано, что при по¬
вреждении нерва переохлаждением снача¬
ла развивается поражение эндотелия vasa
пепошт, которое приводит к эндоневраль-
ному отеку и повыщению эндоневрального
давления (495). Одновременно происходит
и непосредственное повреждение нервныхиолокон с развт исм пал.чср1>вской дегсне
рации; так как важнспшнс струкпуры, от-
нечаюптс за регенерацию аксона остаются
сохранными, прогноз благонриягный.Патофизщ^югня повреждения участков
нервов выше riiamiubi нсрсохлаждения не¬
однозначна. При нейрофизиологическихисследованиях выявляется замедление про¬
ведения возбуждения, в икроножном нерве
кошки оно составляет для миелинизирован¬
ных волокон 3.16% на каждый 1°С (745),
При сохраняющемся переохлаждении про¬
исходят структурные изменения нервных
волокон. Наряду с непосредственным воз¬
действием холода на нервные волокна в ка¬
честве важнейших патогенетических меха¬
низмов обсуждаются вазогенный или цито-
токсическнй отек, а также прерывание аксо¬
нального транспорта. Экспериментальные
исследования Jia и РоИоск (339) показали,
что прн переохлаждении, так же как и прн
наг-ревании, прежде всего происходят из¬
менения vasa nervorum. Этим объясняется
преимущественное поражение интенсивно
миелинизированных волокон, которые срав¬
нительно более восприимчивы к ишемии.3.9	Электротравма/удар молнииКлиническая картинаI	Іоражение периферических нервов ироисхо-
ДИ І и основном ири несчастных случаях, свя¬
занных с юком высокою напряжения. У 24 из
64 напиенюн. посіупивіпих в клииику с
ілекіроіранмой, было выяв-тено первичное
поражение периферических нервов, при эюм
у 11 папиенюионора)Ви.ііоеьсііусія латет¬
ный период. Как правило, неиосредпвенпо
коиіакіироваііи с исіочпиком юка руки, ио-
IIому чаше ііоража;інсі. срединный, лучевой
и .Ч0К1ЄН0ІІ нервы (265). Понреж.тение ие¬
рвов чате всею сняино с раївшием і сило¬
вой реакции, ()бразующееся при возлейс і нии
»лекірическоіо юка количесіво іеііла ііро-
пориионаііі.но сопроіин.ііеііию ікаией, ііро-
Ло;гжтелі.носіи воідеііетния іока и кналраіу
силы іока Осіаеіся неясным, какое именно
наїоіенеінческое значение имееі иеііосрел-
спіенное іктреждение нернон іоком незави¬симо от развития тепловой реакции и какое
участие в этом принимает повреждение со¬
судов (824). Так как при несчастных случаях,
связанных с воздействием тока высокого на¬
пряжения, развивается обширное поражение
мягких тканей, приводящее к формированию
компартмент-синдрома. повреждение не¬
рвов можег бып. связанно с этим процессом.
Вюричное иоражсиие нервов, скорее всего,
является следствием сдавления іісринеЕзра.'Н>-
иыми рубцами и оссифиіпірующего миозиіа.
Прогноз при первичном иоражении нер¬
нон ВСЛЄДС1НІ1С элекзротранмы опюситель-
110 благопріїя їнміі. В болыиинст не случаев
на фоне конесрваїИННОЮ лечения наблю-
даеіся полная или почт полная ремиссия,
Некоюрые анюры рскомеїідуюі при
іа іьиом поражении срединною и локіеною
иервон раипкж) операї ивпую декомпрессию
Э1ИХ нернон н запяеиюм канале или ложеI	ийона.
3,11 Ионизирующее излучениеи оиютсмпи 11;по1 СПС за поражспия пср-
нон вследстиме удара молтти мзнеспю не¬
много; нсрош по. нмес ! мсс К) изаимодей-
стние иепосрсдствснпою ВЛИЯИПЯ МОЛ1П1И
и поражения сосудов (284). Кроме гою.
послс удара молнии паб;подаются распро-с1рапенпыс а1р()(|)ичсскис параличи, раз¬
вивающиеся ИН01 да спустя какой-ю лагеш-
пмй период, длящийся н течение иескольких
месяцев, в основе коюрых лежит повреж¬
дение двигательных клеток передних роюв
спинного мозга (116).3.10	Электромагнитное излучениеТепловой эффект, получаемый из различ¬
ных источников энергии, используется для
терапевтических целей, в том числе при ле¬
чении заболеваний периферических нервов.
Воздействие как ультразвука, так и радио¬
волн на нерв основано на эффекте нагрева¬
ния тканей (745).Лазерные лучи оказывают различный эф¬
фект на периферические нервы в зависимо-3.11	Ионизирующее излучение3.11.1	Общие сведенияв любом случае при лучевой терапии нахо¬
дящимся в зоне облучения здоровым орга¬
нам и тканям наносится определенный вред.
Прн этом может развиваться и поражение
периферических нервов. Риск поражения пе¬
риферических нервов тем выше, чем ближе
нерв или сплетение располагается к зоне об¬
лучения, т.е. чем выше суммарная доза облу¬
чения данного нерва или сплетения. Таким
образом, существуют типичные зоны ради¬
ационного поражения соседних с участками
облучоитя 1тервов. Наиболее характерно по¬
ражение плечевого сплетения после лучевой
герании рака молочной железы или лпмфо-
mijI, ча ним следует поражение бедренного
сплетения, конского хвоста и бедрегтого не¬
рва, тогда как поражения других нервов ко¬
нечностей иаб;нодаются редко (81; 486; 676;
709; 711; 745; 832). Среди радиационных
поражений черепных нервов встречаются
'фсимуществешто моражс1Н1я зрительныхII	KilyлaJн.нoй группы нервов.И 6ojM.iiioM KojHi4ecrBe случаен речь идетоб	(иероченном нораженш!, когорое прояв-
'1яекя снусгя лагетиый период, длящийся
‘’I НеСКЧУИ.КИХ месяцев ДО НССКОЛ1.КИХ лег
При эгом латентный период тем коро-сти от энергии воздействия, в эксперимен¬
тах на животных было вызвано локальное
поражение нервных волокон, близкое по ме¬
ханизму к эндоневральному отеку. Лазерные
лучи применяются также в качестве альтер¬
нативы обычным гивам при ушивании разо¬
рванных нервных окончаний.че, чем выше была доза облучения, получен¬
ная периферическим нервом или сплетением.
Нарушение функции может сопровождаться
болью, но может быть и абсолютно безболез¬
ненным. На первый план могут выступать как
нарушения чувствительности, так и вялые
парезы, протекающие в виде амиотрофии.3.11.2	ПатогенезОтносительная биологическая эффектив¬
ность облучения зависит от его ионизаци¬
онной активности. На клеточном уровне
ДНК ядра максимально активно реагирует
на облучение непосредственно перед на¬
чалом фазы синтеза. В фазах клеточного
деления, дифференциации и осуществления
специализированных функций дифференци¬
рованной клетки ее устойчивосгь к ионизи¬
рующему излучению все больше возрастает.Облучаемая гкань, даже если она при ги¬
стологическом и элекгронно-микроскони-
ческом исследовании выглядит нормальной,
на.чоди гея в измененном состоянии; особен¬
но важно при этом учигывагь необратимые
изменения ДНК. Митотическое деление кле¬
гок с гюлиосгью сохранными функциями,
но несущих скрыгые повреждения иони¬
зирующими лучами приводит к появлению
з Патогенетические механизмы и этиология поражений периферических нервовлочернич клегок с нарушонцымм функци¬
ями Этот механизм имеет решающие зна¬
чение лля понимания патогенеза радиаци¬
онного поражения цернферичееких нервов.
Изменения в хромосомах, вызванные облу¬
чением, остаются скрытыми вплоть ло на¬
чала деления клеток. Если стимулировать
облученные клетки к .делению, латентные
изменения начинают проявляться. Так.
Cavanagh (107) наблюдал после эксперимен-
та.зьного повреждения облу'чснного .ло зто-
го еедалишного нерва крысы качественные
и количественные изменения клеточных ре¬
акции. пропорциональные дозе облучения
(уменьшение популяции клеток, хромосом¬
ные мостики, фрагментацию хромосом, по¬
липлоидные ядра). Способность поврежден¬
ного нерва к восстановлению уменьшалась
при увеличении дозы облучения.Кроме радиационных изменений в самом
периферическом нерве, последствия облу¬
чения Ифают важную роль в повреждении
окружающих }іерв тканей. В относительно
устойчивых к облучению струюурах к важ¬
ным факторам, вьгіьівающим лучевое пора¬
жение, относятся изменения сосудистой си¬
стемы, особенно артериол и капилляров. При
)1ом развивается субэндотелиальная проли¬
ферация соединительной ткани с формиро¬
ванием СІЄНОКШ или окклюзии сосудов, и по-
Л(я')ная цро.чиферативная лучевая ангиопатия
М0ЖЄІ нрогрессироваї ь в течение многих лет
Наряду с изменсмиями в сосудах важ¬
ную ро.ш, траки ньізванні.іе облучением
фиброзы, располаї ающиеся вблизи нервов
и силетений. Об.чучсние iipiuuvnii к не-
конт ролирусмой акI ивнос i и фибробла-
сюв с ііроірессируіоіиим образованием
коллаїенной соелишпелыюй ікани. ')іот
ироііссс. paciipocіраііяюиіийся іакже и иа
)ііиііевралі.ііую соединиіелі.нуїо ікань, вьі-
ii.iitaei нарасІаіоінее сужение нервных пуч¬
ков и cocy.ioB. коюрые их кровоеиабжаюі.
Ири зііачіпелі.ііо выраженных изменениях
наб-іноласіся коїістрикиия нерпой и сосудов
BHVipu иноіда лиже на іьііирусмоіо через
кожу рубцового уилої нения, а воіникаїоіиее
при иом сдавление .іим(|)аіических сосу.зов
МОЖСІ лополшпельно еііособсівоіиііь об¬
разованию ,іііім(1іаімческоіо оіека
Коисірикіиіии.ііі фиброз и проліи|іера-
іиніїая лучевая аніиомаїия приводні к об-разовапию оеспорядочио расііо.іюжеіпіьіх
по длине п ишрпно нсрна учасзков ді...
миелпнігзаппи іілп дсгснсратппі акеона
Рсмиелпнпзацпп при лом пе происходит
из-за лучевого повреждения процесса про-
лифераппи шванновских клеток. Иа позд¬
них стадиях болыпая часть нервных волокон
подвергается ваплеровскон дегенерации.3.11.3	Зависимость радиационного
поражения нервов
от применяемой техники
леченияПрименение в последние 35 лет высоко¬
вольтной терапии привело, с одной стороны,
к уменьшению поражения кожи, а с другой -
к одновременному нарастанию изменений бо¬
лее глубоко расположенных тканей, так как
с нарастанием энергии максимум потока лу¬
чей переместился в более глубокие участки.
При возникновении лучевого поражения важ¬
нейшим фактором является суммарная доза
облучения. Так как кроме нее имеют значение
также фракционирование и время облучения,
Ellis (187) была разработана концеїпз,ия номи¬
нальной стандартной дозы, выражаемой в ret
(radiation equivalent therapy). Данное допол¬
нение дозы облучения такими факторами, как
фракционирование и время, позволяеі точно
определіггь долу толерантности для здоро¬
вых ткапеіі. Расчет номин;иіьной стандартно!!
доз|,1 (11СД) проводится ио формуле:IICД=CДxN (1-24 хТ"'"(ret), іде СД обоиіачает суммарріую дозу,
N К0.ІШЧЄСТВ0 сеансов облучеипя, а Т об¬
щее время облучения. В го же время, КЛІПШ-
чсскиіі опыт и жсперимеїтп.і иа жіинпньїх
показа.'ш, что риск повреждения нарасіасі
при увеличении НЛОІЦІІЛИ облучения, чю
не О!ражено в формуле Ellis.Лна.'іп і наблюдения за наїпимн напіісн-
іами ііозволяеі сделать ні.інод, чіо при ис¬
пользовании іралициопноіі технгиси облу¬
чения основноіі иагогенеї ическпіі ([¡акюр
іірелеіавляеі соооіі суммарная доза: чем
выше ііримеиеиная доза, гем короче іаіеіп
т.ііі период, іем бьіеірее іірої рессируеі пе-
нро.иоі ическиіі дефекі и іем бо. іее іяжелі.і
ііеобраї имьіе поелелс і иия иблучения.
3.12 Генетические факторы 1393	12 Генетические факторы _3.12.1	Наследственная нейропатия
со склонностью к параличам
от сдавленияЗаболевание наследуется но аутосомпо-до-
мнмантиому тину и проянляется чаще всего
к 20-30 годам в виде рецидивирующих без¬
болезненных поражений периферических
нервов, обычно без предшествующей трав¬
мы (828). Чаще всего поражаются локтевой
и малоберцовый нервы. При электроней-
рографическом исследовании даже в кли¬
нически здоровых нервах, а также у род¬
ственников пациента, не предъявляющих
жалоб, наблюдаются значтельное замед¬
ление скорости проведения по двигатель¬
ным и сенсорным волокнам и снижение ам¬
плитуды потенциалов ответа. При биопсии
нерва наряду с признаками сегментарной
демиелинизации и ремиелинизации выявля¬
ют ограниченные «томакулезные» (колбасо¬
видные) утолщения миелиновой оболочки.
Определен лежащий в основе генетический
дефект, изменение на хромосоме 17, локус
17р11.2(114; 542).Решающим (1)актором проф)илакгики для
гаких б()Л1>м|,1Х является предотвращение
сдавления нсриф)ерических первов. При
дптельно сохраняющемся гюражении не¬
рва в типичном узком канале показана опе¬
ративная декомпрессия.3.12.2 Наследственнаяневралгическая амиотрофия
(наследственный неврит
с преимущественным
поражением плечевого
сплетения)Данное заболевание также наследуется
по аутосомно-доминантному типу. В его ос¬
нове лежит мутация гена 8ер11п-9 (5ЕРТ9)
на хромосоме 17, в локусе 17ц25 (114). Для
него характерно начало в детском возрас¬
те в виде рецидивирующего болезненного
поражения плечевого сплетения с хорошим
восстановлением, а также различные дис-
морфии (114; 771; см. с. 289).
• : ', ~ .**;i '"' - ' ^''"Я■—> d..1 ^
■ >y ^■5;:rv,...á.rf¿ ■Ч"*,, 1^ A Г^ . '%
Общие принципы лечения поражений
периферических нервов	4.1	Консервативное лечениеОбщие сведения. В основе поражений пе¬
риферических нервов лежат различные при¬
чины. В соответствии с этим могут приме¬
няться различные методы лечения. Если об
оперативном вмешательстве, невролизе или
ушивании нерва вопрос не стоит, то консер¬
вативное лечение является методом выбора.
В процессе длительного лечения врач обя¬
зан разъяснять пациенту принципы и про¬
цессы, лежащие в основе лечения, суметь
завоевать его доверие. Уже в начале тера¬
пии лечащий врач должен иметь подроб¬
ную информацию о поражении нерва и воз-
можносги восстановления функции в ходе
лечения, в процессе лечения необходимы
довершельный контакт пациента с врачом
и тщател1.ньн'1 контроль за качеством про¬
водимого лечения. Это позволяе! следить
за процессом регенерацим и своевременно
заметить замедление или прекращение про¬
цесса восстановления.Информирование пациента о реальном
состоянии, прогнозе и угрозе, которую
может нести повреждение нерва. К ме-
роприяшям МО мн(|)орммрона1тк) пациенга
опюстся оГк'ужлс1Ц1С с 1тм возможных
ме.чам1Г)мов нонреждения, нро1 ноза, сути
проиодимых лечеГ)111.1Х мсроприягт! и их
Ь(мдейс1ння, роли, коюрая опюдигся само¬
му пациешу н процессе лече1П1я, а 1акже
рскомемлации по Гъкионрия гному для ны-
1Л11р11Ш|сния, шалящему образу жизни. Цели
•счепин уоаиаилинакжя и определяю!ся
•-■опмосI но с пациени)м.Предотвращение вторичного повреж¬
дения пораженных отделов конечно¬
стей. К нолоГ)т,1м мерам 01 нося гея прело г-вращение формирования контрактур мышц,
осуществляющих функции антагонистов,
а также контрактур в суставах и развития
трофических язв в участках с нарушенной
чувствительностью. Особенно подвержены
образованию язв пальцы и стопы. Наиболее
опасны в этом отношенни тесная обувь
и пребывание в горячей воде, поэтому сле¬
дует рекомендовать пациенту поддержи¬
вать температуру воды, с которой он имеет
контакт при выполнении домашних дел,
ниже 50°С. Контрактуры в суставах следу¬
ет предотвращать с помощью специальных
упражнений. Необходимо следить за тем,
чтобы пораженные группы мышц, особенно
прн повреждении малоберцового и лучевого
нервов, не На.\ОДИ.!ЩСЬ постоянно в состоя¬
нии перерастяжения, чего можно избежать
с помощью применения соответствующих
шин.Предотвращение или замедление обра¬
зования мышечных атрофий. В течение
нескольких последних десягилетиіі пред-
приннматись попытки повлиять на процесс
атрофии мышц, обусловленной денерваци-
ей, с помощью электротерапии. Существуют
мног'очислеппые эксперименты на живот¬
ных, коюрые демонстрируют противоречи¬
вые резу;ц.таты. М целом следует признать,
что обычно применяемые в рамках физио¬
терапии методы стимуляции не оказывают
BJnlяния на процесс атрофии мышц.Регулирование регенерации нервных
волокон. I Іовреждеиие нерва в ос і рой ста¬
дии всегда вызывает месзный отек, коюрый,
в свою очередь, оказывает первичное тор¬
мозящее BJHlяниe на процесс реіенерацпи.
Общие принципы лечения поражений периферических нервовПровслснныи в первом фаїс лммфолромаж
позволяет быстрое \стрзннть отск. что олп-
готворно В-1ИЯ01 НІІ процосс регенерации.
Эта мера особенно рскоменд> ется непосред¬
ственно после опсративноа'» вмешательства
на нерве, так как в Гчмыиинстве подобных
случаев наблюдается выраженный нослс-
операиионныи отек.Кроме тот. апя ускорения процесса реге¬
нерации необходимы активные движения.
Исследования Holler (301) показали, что
при поражении фупп мышц, центральная
регуляция которых осушеетвляется в авто¬
номном режиме (диафрагмальный нерв),
восстаношіение происходит быстрее, чем
тех. которые регулируются произвольно.
Так как стресс, обусловленный экзогенными
факторами, отрицательно влияет на регене¬
рацию нервных волокон, следует избегать
интенсивных тренировок.На сегодняшний день не сушествует до¬
казательств. что с помощью электротерапии
у человека можно оказывать положительное
влияние на процесс регенерации, как это
происходит у грызунов.функциональное замещение с помо¬
щью тренировки сохранных мышц, ис¬
пользование вспомогательных средств
и «замещающие» операции. Спусі я при¬
мерно К) дней после травматического по-
нрежлсмия нерва, когда заканчивается фаза
воспалеиия и образуется достаточное ко-лммесгио грацуляцмомных ікаїїеіі. можно
начать гретіронк\ с момоцц.ю специаль^
ных упражнснт'г Необходимо как можно
раньше и как можно в бо.пьтем обьемс нор-
путь пациенту способность к самообслу¬
живанию. Это следует проводить и в тех
случаях, когда ожидается удовлегворитсль-
ны11 результат в отношснми носстановлення
функции. При отсутствии восстановления
или недостаточном восстановлспии функ¬
ции показано применение ортезов или за¬
мещающих операций. Оргезы применяются
наиболее часто для кисти с целью восста¬
новления или улучшения функции захва¬
та. Заместительные операции см. в разделе4.7.3	этой главы.Социальная реинтеграция. Планирование
социальной реинтеграции в отношении ка¬
чества жизни пациента в семье, ведения
домашнего хозяйства и профессиональной
деятельности должно проводиться уже
на раннем этапе в рамках общего плана ле¬
чебных мероприятий. Данная часть лече¬
ния представляет собой процесс, который,
как правило, продолжается наиболее долго.
Чем лучше понимание процесса окружаю¬
щими пациента лицами, тем больше у него
шансов для социальной реабилитации. Для
оценки профессиональной реинтеграции су¬
ществует множество тестов, направленных
на определение степени профессиональной
пригодности.4.2	Оценка восстановления функций в процессе
физиотерапевтического лечения ^Задача сисіем оценки - определить дей-
сіниіельное состояние поврсждениог(ї ор-
іама в ОІИОИІСНИИ структуры и функции,
а также ею влияние на социальную акгив-
нос ! ь паниен la с учеюм факюрон juimhoc i и
и окружения (ІіОЗ). И дальнейшем следует
оценить влияние лечебных меронриягий.
Сисіемьі оиеики ПОЗВОЛЯЮ! реї исірировап.
изменения за определенный промежуток
нремеші. иыбор правильных <<ииеірумен-
ІОВ» дли изменения не всегда бьіваеі .иегким
и зависи! от оиьпа врача.Определение силы Л.1Я определения си.чы
исш);нмустся шка.'іа Ьриіанскчио сове і апо медицинским исследованиям (см. с. 71).
Для точного измерения болыие подходит
изометрическое измерение силы ио HubC!
(315). Исходные иоложеиия точно опреде¬
лены, для этого существуют Ta6jHHU>i нор¬
мальных показателей для здоровых лиц раз¬
личных возраст!ц»1Х групп.Точное измерение силы и СС цараетамия
в кисти и liajH.nax іребует. как правило,
применения нескольких инсфуменюв. Для
нросюю измерения CHJH.I кисти црименяіоі
чаще всею динамометр Jamar. При пронс-
дении проб на силу в 5 заданных иозиниях
следуеі пцателыю следть за правильным
исходным ноложением, чюбы ие возникало
ЛЛ Регулирование рргенер-^ции14iііскажсмті регулы аіои ік исдсіиис іісііро-
ігїиольїімх ЛМИЖСМ11ІІ. К лруї им способам
ІУИІОСЯІСЯ ІІІМСрСІІИС с ІІОМОІЦІ.К) ииіори-мсгра или inlriiisic-mctcr. При ііроисдсіїии
■гпіх іимсрсіїїііі ііримсияіоі іс же їадания,
что и при способе .lamar.Функциональные пробы являются болес
результативными для ишереиия стсиеии
инвалидизации пациента, чем обычное ич-
мсремис силы. Это связано с тем, что функ¬
циональные возможности повышаются,
несмотря на отсутствие значимого увели¬
чения мышечной силы. Адаптация к имею¬
щемуся расстройству в виде «заместитель¬
ных» движений, улучиїения координации
сохранившихся групп мышц, а также но¬
вых стратегий реіиения проблем приводят
к улучшению функционального состояния.
Для периферических нервов не существу¬
ет стандартизированных тестов, они на¬
правлены скорее на индивидуальные цели,
устанавливаемые для каждого пациента.
«Изобретение» вместе с пациентом подоб¬
ных актуальных тестов, которые соответ¬
ствовали бы целям реабилитации и кото¬
рые можно легко воспроизвести, относится
к области врачебного искусства. Примерами
подобных тестов служат: открывание двери
ключом, наливание жидкости нз бутылки
в стакан и т.д. При этом оценивается за¬
трачиваемое время и/или объем бутылки,
удобный для пациента.С номоиіью 29 стандартизированных
функциональных нагрузочных проб по
Isernhagen исследуют способность к наибо¬
лее часто встречающимся профессиональ¬
ным нагрузкам (способность поднимать
и носить нредмегы, имитация хараюерных
чрофссснонаінїньїх поз, координация рабо-
1ы кисти, пробы на ходьбу и др.). Целью
пою исследования является оценка спо-
собиосш к нагрузкам в профессиональной
и иовседпевноп жизни, с его помощью
чроводя! сравнение возможностей пацисн-
1Ü с его способносгью к нредшествующей4.3	Регулирование регенерацииАктивные движения. Как показал жспе-
Рнмснт, нронсдснпый на крысах, ежеднсв-
лознрованная тренировка н виде плава-иро(|)ессиомалы1ой деятельности либо об¬
суждение нерснсктИІІ нереквалификании
(«Job malch»).Ловкость. Ловкость кисти лучше BCCiOOHC-нииать с ПОМОІШ.ІО пробы с 9 oiверстиями
и 9 дюбелями (805). Этт стандар'гизован-
ный инструмент подходит для достовер¬
ной оценки и быстрого проведения пробы.
Пациент сидя за столом втыкает в доску
е 9 отверстиями 9 дюбелей. ЇІри тгом из¬
меряется время, которое ему потребуется
для проведения этой пробы. Здоровые люди
выполняют эту пробу менее чем за 18 с.Боль. Выраженность боли оценивают с по-
мопц>ю градуированной визуально-анало¬
говой 10-балльной шкалы. О означает от¬
сутствие боли, 10 - самую сильную боль,
которую только можно себе представить.
Рекомендуется применять этот тест для
определения реального состояния пациента
и для оценки боли за предыдущие 7 дней,
для тех моментов, когда состояние пациента
было наихудшим и наилучшим.Другим методом измерения и топической
диагностики болевых ощущений служит
метод «рисования» боли. На схематическом
рисунке пациент должен символически изо¬
бразить все области, где у него есть болевые
ощущения, и их интенсивность на данный
момент максимально точно с помощью
крестиков или штрихов. Это исследование
позволяет определить выраженность и рас¬
пространенность боли.Чувствительность. I (сследование чув¬
ствительности в течение длительного про¬
межутка времени может иметь большое
клиническое значение, однако документ иро-
вание результагов затруднено. Существует
два метода: двухточечная дискриминаци¬
онная проба н проба с монофиламентом
но Semmes Weinstein. Двухточечная дис¬
криминационная проба может проволиться
статическим njm динамическим методом.ния на 180 м не окчпывает влияния на реге¬
нерацию нерва по сравнению с конгроль-
но|1 грунпо!*!. в юм же самом исследовании
і 4 Общие принципы лечения поражений периферических нервов\ крыс, которые J pa:ía в лень проосга.пи
по óeiYiBoíi дорожке 30 мин со скоростью10	м в мин\1л, нашюдалось шмедленис вое-
станоаіенияВ др\1Х1м 11сследов;1нии на курицах прово¬
дили ушивание поврежденного седалищно¬
го нерва способом «конец-в-конец». В даль¬
нейшем клриц разделили на три группы.
Первую групп\ содержали в свободных
условиях и дополнительно ежедневно сти¬
мулировали к двигательной активности,
а клфиц из второй и третьей групп держа¬
ли в тесных клетках, дополнительно в от¬
ношении третьей группы применяли элек¬
тротерапию. Восстановление по данным
электромиофафии у куриц, содержавшихся
в свободных условиях, происходило почти
на 13 раньше, чем в двух других группах.
Последние две фуппы между собой не раз¬
личались (306).Экзогенный стресс может оказывать от¬
рицательное влияние на восстановление
двигательной функции периферических
нервных волокон. Эксперимент на денер¬
вированных крысах показал, что у тех из
них, которые ежедневно подвергались элек¬
трическому шоку, наблюдался достоверно
более низкий уровень регенерации по срав¬
нению с контрольной фуппой (777). Хотя
Э1И результаты и не могут быть перенесены
непосредственно на человека, следует, тем
не менее, иметь в виду, что стресс может
оказывать негативное воздействие на ре-
тенераїшю нервов и поэтому его следует
но возможности избеїать. Интенсивные
тренировки в определенной степени вы¬
свобождают в оріаииіме факюры стресса.
И связи с этим иодобіи.іе іренировки ііро-
во.шть ие рекомендуется.Электротерапия. Досюверные резулыа-
ты исслсдонаиня влияния тлекіроіераііии
иа рсіенеранию нервов сушсстнуют .нить
в ікснеримеїііс на живоїиыч. И отношении
че.човека 1н)л1)бных исследований не ироно-
ли.Т()сь Экснеримеш in vilm показал, что
дендрит расіст параллельно »лскіримеско-
му 1И).1И0 в 3 S раз бьісірее в направ.иении
каюда. чем аиола.Nix и КорГ II »кеиеримеиіах иа кро.чикач
устаиови.ти, что імекгросіиму.іяпии спо¬
собна ускоряй, реіенсраііиіо нервов и вос-становленне фу нкции (511). 1’азличныс нс-
елелования на грыз> нах показали, что э.тюк-
трические по.'ія мог> V регулировать регене¬
рацию. если катод расположен дисталыю.
Ai-Majed регистрнров;іл трехкратное уско¬
рение регенерации при стимуляции током
20 Гц после ушивания нерва но сравнению
с контрольном группой (8). Ежедневная
однократная стимуляция в течение часа по¬
казала тот же результат, что и длительная
стимуляция в течение 2 нед.Хотя в различных экспериментах на мле¬
копитающих было выявлено влияние элек¬
трических полей и стимуляции на регене¬
рацию нервов, доказательных клинических
исследований на человеке не существует
Остается также неясным, какая форма тока
должна применяться для чрескожного про¬
никновения. Окончательно не определена
также точка применения электролечения.
В настоящее время электротерапия, тем
не менее, применяется достаточно широ¬
ко.Денервация мышцы во всех случаях со¬
провождается атрофией. В течение 2-3 мес.
диаметр мышечного волокна уменьшается
на >50%. Спустя примерно 4 мес. атрофиче¬
ский процесс замедляется. Через 2 года про¬
исходит распад мышечных волокон, на их
месте образуются жировые клетки (2).Оценка эффективности электрической
миостимуляции основывается лишь
на результатах экспериментов )іа живот¬
ных. Деиервированные мышцы кролика
стимулировали с помощью новерхиостиых
элепродов 2 раза в день в течение 6 мин
с помощью бифазной рамки в т ечение 20 мс
с частотой 25 Ги в течение 110-117 дней.
Па поперечном срезе размер сгимулируе-
мых мыши уменьшился иа 14-28%, тогда
как размер иестимулируемых мі.ииц в кон-
фольной группе уменьиіплся на 51-71%
(467). Эф(|)ек1ипиос1ь стимуляции зависит
ог точки стимуляции, силы, длиіельности.
часіоіьі и иауз между ироцедурами. При
исс.чедовании, проведенном иа9 иаіиіситах
с полной деиерваиисй передней большебер¬
цовой мышцы, авторы ириипт к выводу, чю
•лскіросіимуляция в іечеиие 3 пед, прямо-
уюльным юком продолжи іелі.постью 20 мс2	раза н день и іечеиие 20 мип в день 5 раї
4.5 Исгют.!онгіні/іР ший и пспомогагельны/ гр*?дс:гв140п неделю іамсдлмс і ;і і ро(|)Имсскміі процесс11	усіїлииіїсг дорсіип.ііос рігиибаїїис сто¬
пы !«' ирі-'мя сінмуляции (7(іЧ). ІІаііроіин,
Воопяіга II сонні, ири исслсдопаиии 73 па¬
циентов с гогальиым поражением иернон
не получили положительного результата ири
гальваническоіі субмаксимальний )лсктро-
стимуляции в течение 35 иед. с продол¬
жительностью импульса от 70 до 200 мс.В исследовании Вооп8Іга применялся суб-
максимальный гальванический ток, а в дру¬
гих исследованиях - фарадический ток
с тетаническими сокраи^іениями. Влияние
электротерапии зависит от количества сти¬
мулируемых мышечных волокон, и его лег¬
че проводить в отношении мелких мышц
в экспериментах на животных и с помощью
имплантированных электродов.Влияние длительной стимуляции мышц
на реиннервацию с настоящее время дис-4.4	Лечение боли	кутируется. Постоянно появляются ука¬
зания иа замедление прорастания (ерми-
иальиых нервных окончаний в мытсчиые
волокна. Ilcnnig показал н жснеримсите
на крысах, что подобному замедлению под¬
вержены лишь 5 -20% мьииечных волокон
и лот иронссс, таким образом, не оказывает
существенного влияния на регенерацию ак¬
сона или реиинерваиию (290).Можно считать доказанным, что электро-
стимуляция при тетаническом сокращении
способна затормозить атрофию мышц.
Стимуляцию следует проводить только в тех
случаях, когда ожидается реиннервация или
если восстановления не происходит в тече¬
ние нескольких недель. Рекомендуется ис¬
пользовать бифазный ток из-за его лучшей
переносимости с максимальным уровнем
стимуляции, у детей этот вид лечения про¬
водить не рекомендуется.Болевые синдромы, которые появляются по¬
сле повреждения периферических нервов,
рекомендуется вначале лечить консерва¬
тивными методами с применением лекар¬
ственных средств в сочетании с физиоте¬
рапевтическими методами. В острой фазе
уменьшение отека приводит к снижению
интенсивности боли, что достигается с по¬
мощью проводимого 1-2 раза в день лим-
фодренажа. К этому можно добавить такие
дополнительные мероприятия, как воздей¬
ствие холода или тепла.I! отнотпеиии хронической боли применя¬
ют чрескожную электронейростимуляццю
(ЧЭНС). Этот метод наиболее эффективенв том случае, если стимулируемые нервные
волокна расположены поверхностно и если
между стимулируемой областью и ЦНС со¬
хранена связь. Применяют также электро¬
акупунктуру, которая оказывает наиболее
выраженное влияние при дизестезиях и ати¬
пичной лицевой боли.Стимуляция при чрескожной спиналь¬
ной элекгроаналгезии (ЧСЭА) проводится
с длительностью импульса 4 мкс, часто¬
той 600 Гц и напряжением 120 В в течение
60 мин (808), Эта высокочастотная стимуля¬
ция имеет одно преимущество - она не ма¬
скирует острую боль.4.5	Использование шин и вспомогательных средствІкиомоіагельньїе средства или шины слу¬
жат для иммобилизации, избегания дли-
ісльною перерастяжения и предотвращения
wiiiipaKiyp, а также замещения утерянных
Функций. Использование определенйого
ШІ11І зависит от тех индивидуальных
которые они должны преследовать,
подходящей шины требует большогоопыта. Нередко компенсаторные замешаю-
1ЩІЄ движения помогают пациенту лучше,
чем вспомогательные средства.Материа.'], из которого изюговлены шины,
должен быть легким, достаточно ирочиым
и способным к трансформации. «Опасные»
места должны быть смоделированы так,
чтобы избежать гро(1)ических іювреждеиш'і
464 Общие принципы печения поражений периферических нервовКОЖИ. Ьлаїоіаря современным усовсрілен-
ствованным матсрнашм в нааояпіее время
это больше не ЯВ.ІЯЄ7СЯ необхолимым. Шины
вссіла и лотавтиваются ннлнвнлуа.іьно. кон¬
тролируются в процессе использования и.
если необхолимо. осуществляется их кор¬
рекция.Шины. При выраженной боли или начина¬
ющейся симпатической рефлекторной дис¬
трофии в области верхних конечностей при¬
меняют шины, сохраняющие определенное
положение конечности. /Д;|я того чтобы при
поражении лучевого нерва избежать лли-
тельиою перерастяжения. можно исполь¬
зовать ипшу Соск-ир с углом разгибания
лучезапястного сустава 20 30°,Вероятность перерастяжения при по¬
ражении лоюевою нерва особстю вели¬
ка при сгибании в локтевом суставе более
чем па 60 . Особую опасность составляет
длите.п.пое однообразное положение ко¬
нечности во время сна, а іакже при работе
па компьютере Шнна лля локтевого суставас уїлом сгибания 30^ позволяет это предсп
вратнть.Вспомогательные средства. I Іротивопос-
тавляющая ніипа помогает пациентам с по¬
ражением срединного перва в той или иной
степени удовлетворительно осуществлять
функцию захвата кистью.При поражении верхней части плечевого
сплетения, обусловливающем сегментар¬
ный распад миелиновой оболочки, всегда
следует исіюльзовать манжету для лучеза¬
пястного сустава в целях ею фиксации в по¬
ложении дорсального разгибания.Применение стелек-супинаторов пред¬
ставляет собой простое и недорогое сред¬
ство лечения, которое может быть достаточ¬
ным при метатарзалгии Мортона с незначи¬
тельно выражештым болевым синдромом.Чтобы избежать длительною перерастя¬
жения при поражепии малоберцового нерва
и достичь физиологически оптимального
типа походки, рекомендуется применятьор-
тез для голени и стоны.4.6	Устойчивость периферических нервов К изменению длины()соГ|сннист ыо нериферическоіі нервноіі
СИСІІ'МІ.1 яв.іяеіся ee уСТИЙЧИВОСІЬ к изме¬
нениям ЛJHHH.Г Периферические періїї.і при-
сппсіїблиникіїси к ііьіражсчіньїм измснеіпі-
ЯМ пилішеиия іелії t ПОМОНН.ИІ СК0ЛІ.ЗЯІІП1Х
диижемиїі перин В ложе, )іа аланіапии
осупіесіїї.іяек'н ікледсівие ИЬІСОКОИМП.іІП-
іулньїх. не піффереіппіроиаіпп.іх лііиже-
ннії. Ill) іірі'мм коюрых иерв персмещаеісн
іінуїри піраииченніиіі гупиели, проиїволя
ікеіраиенра.іі.иое іиижение. При ипіра-
иеирнзьиыч лиижепиях оїделі.ііьііі пучок
СК0ЛЫ1Ч оіиоіиіельмо лруїич II прелс.ііах
иерна Паю ки н'кч'кие ііроцесеї.і, іакие как
наличие ьрііми и міииеиральїюм просі ран¬
енії', иіек аожії иерна и ні иніранеііра.тьію-10	ііросіранстна, а также (|)иброз могут на¬
рушать работу этого механизма. Движемия
конечностей при этом обусловливают зиа-
чителі.пьііі росг напряжении нроксималь-
пес и дистальнее обласги патологических
измепений. Диаметр нерва умепынается.
и ипIрапеира;ц.ное давление возрастасг
Гели итрапевралыюе данлепие превыша-
С1 давление в эпиневральных аріериолах.
иасгуиаеі преходящая тпемия первпых но-
локон. ')1о можеі иріііюдітм. к формирона
нию оіека, усилению воспали іельїіой реак¬
ции, иарас іаиіио іііпезии и к лaJn.нeinиeмy
умеиыиепию обьема скользящею движения
нерпа или росіу паїїрижсііия.
4.7 Основные принципы оперативного лечения поражений периферических нервов1474,7	Основные принципы оперативного лечения поражений
периферических нервов	4.7.1	Показания к оперативному
лечению и ревизия области
поражениявреждений нервов уже была представлена
в главе 1. В расширенном виде она приве¬
дена в таблице 4.1.Поиск места повреждения нерваТшательное клиническое исследование мо¬
торной и сенсорной функций нерва дис¬
тальнее области травмы имеет большое
значение, так как незамеченное поврежде¬
ние нерва и позднее начало лечения могут
значительно ухудшать течение реиннерва-
ции. При этом нередко интенсивная боль
или значительное повреждение других
структур не дают возможность получить
достоверную информацию о повреждении
нерва, локализации и выраженности этого
повреждения до проведения регионарной
анестезии или общего наркоза. Тщательное
предоперационное обследование необхо¬
димо также для диф(|)еренцпальцой дма-I	поетики между повреждением сухожилий,
мыищ, костей и повреждением нервов.
Таким образом, оігтимпзацмя результатов
восстановления функции зависит не только
01 пеіірохирурга, но и от первого прибыв¬
шею на место травмы врача (врача «скорой
иомоиш», травматолога, герапенга, невро-
тоїа и І.Д.).При подозрении па поврсждсппс нсрна
следует ііронодпі ь реви ЦІЮ после улалсния
кропи, іак как прп этом умсньпіасіся опас-
носіь мропусіиіь ионреждснис, а пайти обе
кулыи или іранмиронаїцц.іе учасіки нсрна
станоншся значиіс;нін0 легче.I	с 1И речі. ІІЛСІ о закрыюм поирежлснии.
прсдоперацминпое УЧИ можсі лап. ценную
информацию и ОІ1ЮШСНИИ первичных пока-
ЧИІНІІ л.тн іксіиюраї ИННОЮ выснибожденнм
и ремтсірукціїїі иерна. К сожа.іепню. во
МНОІІІХ случаях преимущества пернично-
оиераіинноіо нмеїпаїельсіва по обі.ек-
іиіііи.ім ііричніїам бьіііаюі упущены. При
"оражсиии І иііи П сіспеми показанием
^І'ениіии нн.тиеіся ІО обеїоніе.чьсіно, чю
иісмая сіюніаіінан реіеііерация не па-
чуиаеі Ктасси(|іикатія і ранмаї ііческих ио-Практические рекомендации
при травматическом разрыве
нерваСвежие поврежденияТщательное клиническое обследование мо¬
торных и сенсорных нарушений в зоне ин¬
нервации предположительно тpaв^щpoвaн-
ного периферического нерва в предопера¬
ционном периоде особенно важно не только
при любом открытом повреждении, но так¬
же и при любой закрытой травме.Закрытое повреждение. В большин¬
стве случаев тупая травма является при¬
чиной поражения I IV степени тяжести.
Перспективы спонтанноіі регенерации со¬
ответствуют тяжести травмы. Показания
к экстренноп операццп возникают в тех
случаях, когда УЗИ или МРТ области трав¬
мы регистрируют нарушение целостности
поврежденною перва либо сохраняется
состояние комирсссии и цродолжается по¬
вреждение нерна, ианример, косі ным фраг-
менгом, гематомоіі или массивным отеком
в рамках кo^п1apтмeнт-cинлpoмa. При хро¬
ническом сдавлении возм1>жт> фпброзиро-
ванис, и в конечном итоіе - необратимое
повреждение сегмеига нерва.1	Іровсдснне оперативной декомпрессии
необходимо пе юлько н облает тпичных,
предрасположенных к компрессионным
синдромам юнах. Иног.ча она показана
на значиІЄЛІ.но более обширных участках,
располагающихся дисталыю: при компарі-
мепч-синдроме, іребук>піей твакуации ге-
маюме, а также при закрытых переломах
со смещением (см. с. 150 «Операїинпое ле¬
чение ири сохранной це.іосіноеїн нерна»).Открытое повреждение. Ири открытой
ране операция покатана н .побом случае.іі!£іІ
1484 Общие принципы лечения поражений периферических нервовТаблица 41 Классификация поражений периферических нервов
Авторы	ОпределениеСпонтан- Операция
ное восста¬
новление$егіс1оп	ЗипдегіапсІ МіІІе$іНеврапраксияНеврапраксия Степень!
Неврапраксия Степень!Аксомотмєїис Степень II
Аксонотмезис Степень IIАксонотмезис Степень!!Блокада проведения импульса, Да
валлеровской дегенерации
не происходит
1А Фиброз эпифасцикулярного Нет
эпиневрия1В Фиброз интерфасцикулярного Нет
эпиневрияНарушение целостности аксона, Да
валлеровская дегенерация
НА Фиброз эпифасцикулярного Нет
эпиневрия!1В Фиброз интерфасцикулярного Нет
эпиневрия'Иевротмезис	Степень IIIНевротмезис	Степень III	ІІІАНевротмезис	Степень III	ІІІВНевротмезис	Степень II!	ІІІС Фиброз эндоневрияПоражение эндоневрия, пери- Частично
неврий и структуры нервного
пучка интактныФиброз эпифасцикулярного Частично
эпиневрияФиброз интерфасцикулярного Частично
эпиневрияНетНе показанаЭпиневротомияЭпифасцикуляр-
ная эпиневр-
эктомия
Не показанаЭпифасцикуляр-
ная эпиневро¬
томияЭпифасцикуляр-
ная эпиневр-
эктомияЭпифасцикуляр-
ная эпиневро¬
томияЭпифасцикуляр-
ная эпиневр-
эктомия
Резекция и ней¬
ротрансплан¬
тацияИевротмезис Степень IVНевротмезис Степень IV IVNНарушение целостности
периневрия, структуры пучка,
целостность сохраняется
только за счет эпиневральной
соединительной ткани
Соединительная ткань
с невромойМинималь¬ноеНсвротмезис Степень IV	Только соединительная ткань НетНевротметис Степень VПолная потеря целостностиНетНсроитмисть полной» ратрыш! исриіі и рам¬
ках іцшрс/к.іеміїя V сачк'пи тяжсои н пом
случис осіїСн-нмо высока. Иснрологичсскис
симитпмы при ииличпи оікрі.ііоіі раныРезекция и ней-ротрансплан-тацияРезекция и ней¬
ротрансплан¬
тация
Обработка
культи и вос¬
становление
целостностине служат прямым ііртіі;ііа>м ратрі.ін;і, и'ь
как иерм можем бьпь ионрежлеп и исіір«-
мым ііитдсіісініїем, Полобпаи ситуация мі'-
ЖСІ нотиикцуп. іакжс и ири ііікрьпиіі іра'^'
4.7 Основные принципы оперативного лечения поражений периферически/ нервов149ме (СМ. выше), ПО чаще при oi пес i релыюм
ранении, коїда наряду с прямым разрывом
нерва возможно сю поврсждеініе взрьніиой
волной от проніедінєй вбли $п пули.Если имеется повреждение с сохранной
целостностью нерва (степени 1-IV). нельзя
недооценивать перспективы споптанной
регенерации. Обусловленный травмой фи¬
броз в этом периоде еще пе развивается.
При первичном макроскопическом осмо¬
тре может возникнуть подозрение на пол¬
ное повреждение нерва. В этом случае
значительные преимущества в отнощении
результата лечения имеет резекция по¬
врежденного участка в пределах здоровых
тканей с ранним закрытием дефекта транс¬
плантатом нерва. Если признаки полного
разрыва нерва отсутствуют, следует ожи¬
дать спонтанного восстановления, и только
при отсутствии реиннервации проводить
отсроченную операцию. Если имеется по¬
вреждение с полным нарушением целост¬
ности нерва (степень V), предпочтение от¬
дают ранней реконструктивной операции.
Предполагается, что каждая крупная боль¬
ница должна быть обеспечена круглосу¬
точной микрохирургической службой для
лечения повреждений нервов, поэтому
раннее оперативное лечение повреждений
нервов в настоящее время входит в стан¬
дарты оказания помощи. Предносылкачт
к )тому служат правильная диагностика
ионрсждення нерва при первичном клини¬
ческом обследовании п проведение даль¬
нейшего лечения в сііеииалпзироваїпіом
пені ре.Иод ранним оперативным лечением под-
разумеваегся воссгановлсннс целое і нос ги
нерна црц оказании першічноіі lto^юццl. ге.H лень новрсжлсння. а также, если операция
мронелсна в рамках оказания іісоїложной
МО.МОНЦІ {«тт^спсс ili//ércc»), мовюрно, в ге-
мение нссколькпх дней после цервой опера-
ИНН, Иолобная «оісроченная псогложносіь»
'»нран.чаїміа н іе.х случаях. коід;і обн(ЄЄ со-
сіоянис /іацнсніа. сіраіегіїя лечения ^нlo-
жесінснні.іх іравм hjhi обьекі ивні.іе причи-
им не нозноляїог прибегну гь к жсгренному
операїітному іюссіанонлснто целоеіносііі
моїфежлсіїїіого нерва. Отложенная операция
іо.іжна бып. проведена как можно бі.ісірсе
іккме лиаі ііосгики нроііуїцсііііои) ііовреж-дения нерва, доказанной несостоятс.льности
консерваїивньїх мероприятий или устране¬
ния иреня гствий к операции.Преимущества и недостатки
отдельных методов оперативного
леченияВыполненный в соответствии с принципом
«lege artis» («по всем правилам искусства»)
первичный шов имеет ряд неоспоримых
преимуществ, к таким преимуществам
в первую очередь следует отнести: 1) луч¬
шие результаты лечения, так как максималь¬
но быстро восстанавливается целостность
нерва и удается избежать длительной, от
недель до месяцев, реиннервации; 2) прямое
соединение обеих культей нерва и таким об¬
разом устраняется проблема необходимо¬
сти применения трансплантата нерва. Эти
преимущества настолько существенны, что
в настоящее время основными требования¬
ми должны стать быстрая транспортиров¬
ка в спешіализированньїе центры и раннее
оперативное вмешательство. К другим пре¬
имуществам первичного лечения относят¬
ся предотвращение дальнейших операций
в условиях образования рубца, укорочение
сроков заболеваемости и нетрудоспособно¬
сти и сокращение общих показателей за¬
болеваемости, однако они не вносят такого
неоценимого вклада в достижение конечно¬
го функционального результата, как первые
два.Вторичное вмешательство, вторичный
шов на нерве, имеет свои особенности
и ласі сравнительно небольшие преимуще¬
ства: не цол,'іаіощееся локализации на всем
нротяженин в рамках первичного макро¬
скопическою обследования повреждение
нерва может сгагь бо.нее досгунным для
исслелования и резекции сііусія ііскоюрое
время н связи с развивши.мся фиброзом. Эта
проблема можег нознмкагь гіиіько при нали¬
чии большой зоны гранмаїизациіі и в боль-
ШІІІІСІВЄ случаев решается нугем нанесения
бо.'іее обширных разре юв гкансй. Таким об¬
разом, )И) нреи.мушесгво сушесгвует лишь
в цебо.!1Ы110м числе случаев при распросгра-
IICIIHI.IX, сложных и протяженных травмах.
Л|\\гое цреіі.мущесгво нгоричного шва со-
сюиг н том, чго ника мегаболической акгив-
А СХНЦИО принципы Пе'ЧОНИН ПОр.їЖі'НИЙ ГП'рИф<’рИЧіЧМ1Х иорпонН(К їм ноіірічкчі и	poi:(\ смміїиоіоMOti;i м.їм її i;mi імм\ (.чмкч>рім.і\ поііротмї
можноожіі іаіі. иримсршї н;і З іі ікмо.іс. кік
ми> 1ІМСМІІ0 » »ЦЇІ iicpiKVi с.іс lyoi р;кч''іМ'
імиліі> ІК) \f;iKVMMa іі.имії (іок'ііііііал норма
к рсіоііорамии Крі>мс іоіо, нсігімокраиіо
ш ю іи>каіаии. чіо tnvioc tuvi.mcc iu> вре¬
мени, иіоричіих.' ііаруїпспмс iicju>ciiiocin
Mopuit. llpOMC\(V|HIIU4' при Mipypl ІІЧССКОІІ oó-
раГюіко ііріїкч'ііма.'іі.іюі) клчі.іи, уис пічммасі
ноіможіик'ііі прораііамнн аксомои купли.
Ilaiuuvii.iiico мракіичсскчч' іиачсппс имссі
прсим\ икч'імо июрнчпоіі рскоік'ірукцип
при па пічпи ісфиииіа мяіки\ ікапсіп кч>-
иірьіи спача іа ло.іжсп оми. іиммспїси с ио-
моїпмо loCK’vinoíi іі.іасіики, а іакжс при
іижипіопиоіі оиасиосіи рамсмоіі ипфекпии.
кіїіора« при нсо0\олим(Н'іи мримсиспия
іратп іапіаіа исрма ласі хирургу помол
прслііочссіь іїісромсмпос <>псратмпос ммс-
іпакмьсімо.И Гн>.!п.птпсімс сигуаппії оспомпоіі пс-
UH'iau^K mvuncii опсрапии хулпиїс рс-
(улмаїї.і іісрсмсіїїимасі мсс сс прсимупіс-
сінл U пасіоміїїсс мрсмя полобпую іакіику
с.’іслусі имоирап. .іппіі. м иск иочиїс.и.ні.іх
с іучаях При раписм ммспіаїс п.сімс njio-
шгляї смоГпипос. хорошо ориспіироиаппос
с nitMoimao пссуііпіх сірукіур сослипсипс
нкопсп м-копсп». при иом хпруріичсская
полимомка ку плсіі исрма мипима.'п.иа и’пі
нооГнис пс ірсоусіся Ири іиоричноіі опс-
раипи и óon.imniciMc случаси ірсбуиися
носпо іпспис ісфскіа ірамсптаиіаіом исрма
Піч тс рсіскпии pyóuoHoii ікаии и улі»лсиис
проросиїсії м (UipatiioM ііаііраитспии ку;п.іи
исрма Іаким oópaum. лvчl0McpИ0 усіаиом-
ісім». 410 аріумсиюм м поті.ту ни)ричиоіо
утимапия иернон ис имссіся.поражсіімч. сслм іам, ііаііріімср мт-іа pyf>,
lU'Moio с\жсіііія. окаімиасіся иарунісипоіі
регенерация.■)гу lUVtMtWIIOCII. СЛСДуСІ уЧИІМіииі, líi|(.же 11 мри ipaiieiiJianiaiimi исрма. Можсі
елучип.ся іак. чю и і-та (¡юрмпронапия руб.
на м оГіласти псри(|)срііческоіо сослипсни«
реіеіісрируїоїцие аксоні»! М і траїїспланіаіа
не могут ііоііаегь м ііери(|)сріічсскуіо культю
JII1Ô0 аксоїім. когорые уже проросли м пе¬
риферическую ку;п*ііо. ратрунипотся вслед-
еімис коміїрссеиіі н месте умтиаиия.В )И)м случае слсдуст ироисстії рсви-
іміо места уптмания, ири необходимости
мпомь раїьедннить отрсїки исрва м заме¬
ни іьсослиііснием коиец-м-коиеи. І Іокатамия
к операцни мо'іиикают и в гом случае, сслн
»лскірофиїиолої ическое иееледоваимс.
нровсдснное спустя соответствуютмй нро-
межуюк мремсии, ие выявляет признаков
pcrciicpaiuHi. Можно считать, что ревитмя
должна Г)Ы1ь проведена ие иочднее 6 мсс.
после новреждеиия.4.7.2	Принципиальные ВОЗМОЖНОСТИ
хирургического лечения
поражений периферических
нервовПоражения периферических иервов ио от-
ИОІПСНИЮ к страіеі ин оиеративиого вмсша-
іслі.сіва ратлеляк)! на иовреждеиня е но-
іерсіі целоеIнос 1Н исрва и с еохранснпои
НСЛ0С1Н0С1ІЛ0 иерва.Покаїания к операции после
недостаточной регенерации
нервактипичсскис нокаїаиии ь промслсиик) рс-
кк>ис1р\кпии п<к'тс іраммаїичсскои) по¬
мре ж лсиия исри(1)сричсск\>1о иерна моїуі
Віииикшь при оісуїсіііии проїрсссирі>на'
иия при іиака 1 офм.иіа 1 иисля М искоіормх
с іу'іаях ириїиак Іофмаиа Іиистя. коїоріиіі
ири іН Моі|Ч‘ у^кс иі.ііьіиатем иа периферії
чсском уроимс, смстаскя ии\>мі. к мссі\Оперативное лечение
при нарушении целостности
иерва (степень V)Полооиые поражения раілсляїоі на іюражс-
ния с патичием ле(1)екіа и ос і де(1)екіа.Повреждения с потерей
целостности без дефектаи HouuïHi.ix сшуаииях нередко иажнук>
ро н. при иіаі мое 1 ическоіі оцеике и нол-
оорс оисрапиоіоіі сіраісіии иіраеі чи-
mfuunu'fnnitummi>t нсй^нк'рафин. При опс-
раїиммоіі рсвиїии иовреждеииых иермон
ии1>1ла моиіикасі ікч»6\одїїмосп. нее тс vo-
^.7 ОсНОИИЫР принципы ОПерсПИВНОГО лечения пор^іжений периферических нервов151luni. CDxpamiocii. n.im yipaiy ііромсдсіїия
имііулі.сії H ионрсжлспмом CCI Mcmc iicpmi.
Так, паїїрнмср, мри раїїмсіі рсііиіми іран-
мироианноіо CCI мет а iicpita с сохранной
целостное 11*10 можеі осіаіііся неясным,
iipopüCJHi к )Ю1 отре їок ноные ііолокна или
HCT. что имееі 6ojn>Hioe іпачение для ИІ.І-
бора онерагинной сграгегии. Стимуляция
нерва iipoKCHMajH>iiee места повреждения
с одновременным и'шереписм потенциала
дистальнее него позволяет прояснить 1Т0У
вопрос, прн )том амплитуда регистрируе¬
мого потенциала активности нерва (если
он регистрируется вообще) позволяет при¬
близительно оцепить выраженность реин-
нерваими. Ири оперативном вмешательстве
наряду с регистрацией сохранного, восста¬
новленного или отсутствующего потенциа¬
ла в отдельных пучках важную роль играет
вопрос «отрыва корешков», прн этом нерв¬
ные волокна при сохранной целостности
структур оболочки могут иметь разрывы.
Для разрешения этого вопроса применяют
стимуляцию в области первичных столбов
или снинальных нервов; регистрируемые
при пом сшніальньїе Hjm корковые отве¬
ты указываюг на сохранную целоегноеть
на исследуемом участке.При нарушении целоетности без дефекта
средством выбора для восстановления це-
жкпюсгн является неноередственпое уши-
вапие нерпа «конец-в-конец». Если раньше
хирурги старались как можно более гочно
адаїнировагь друг к другу поперечные сре-
1Ы разорванных групп пучков и эпиневрия,
чюоы избежать но герь при нрорасгаїпні
аксонов, 10 в поеледпие И) лет имеег меего
другая точка зрения. Н пас гоящее время из-
ІІССІИО, чго регенерация нервов и прорае-
iiume аксонов поддерживаюіея и регулиру-
ЮІСЯ при учаспш друї их факгоров, таких
‘'ПК ІІСІІро ї ройные н нейро і рО(1)ИЧЄСКИЄ.
Мсчатісінческие предеіавления о прорас-
'ІИІИИ аксонов через обласіь разрьша не-
рна ІЖЛ и.іиаіоіся кон і рнродуктвными. іак
‘'іж нобо.іьшое рассюяние. осіавленіїое
чри операции \!ежду с|іеза\ні нерва, можег
сііоаич'іиоиаіь неііроїропи іму. К сожале-
'*иіо. извесіньї неміи>іие подобные (|)акім.
^Мнако нмекїіся указания на іо, чю с но*
исйроїроииых (|»акіорои моюрныс
ікмможио, ирораеіаюі в онреде-лсііном направлении, а иейроірофичеекие
([»акіорьі, возможно, способствую! тому,
чіобіл моюрныс волокна проросли в оїіре-
делснньїй периферический ствол, а сенсор¬
ные волокна, попавшие в ствол двиїатель-
ного нерва, де! енерироваіш, и наоборот. Так
как каждый аксон может давать большое ко-
личест во отростков, отростки одного аксона
прорастают в разные периферические ство¬
лы, и наоборот - много отростков аксонов
прорастают в один и гот же перифериче¬
ский ствол. С помощью нейротрофических
факторов происходит соответствующая се-
ЛЄК1ТИЯ. ВгизЬагІ (92) в контролируемом ис¬
следовании показал, что в первые 2 недели
происходит случайное прорастание аксонов
и поэтому, например, отростки двигатель¬
ных аксонов равномерно распределялись
по поперечнику, а с 3-й недели наблюда¬
лось значительное увеличение количества
двигательных аксонов, которые попада¬
ли в периферическую культю. Результаты
Вги5ІіаП говорят о том. что по-прежнему
следует выполнять как можно более точное
соединение пучков или групп пучков, гак
как прорастание в первой фазе происходит
по случайному принципу (см. рис. 4.1). Если
следовать результатам других исследовате¬
лей, которые придают большее значение
нейротропным факторам, точное соедине¬
ние является нежелательным. В этом случае
следует оставлять небольшой промежуток
между кyJпдя^^п, создавая тем самым воз-
можноегь отросткам аксонов подвергаться
влиянию нейрогропных факторов. Ярким
иредсгавнтелем эюго направлення яшіяется
ЕнпеіЬогу, коюрьпі в гечешіе многих лет 01-
дает предпочтение восстановлению цєіюсг-
ност п нерва «конец-в-конец» с оставлением
промежутка между о і резками нерва и до¬
стиг при эгом хороншх результагов, оініако
они не были лучше, чем таковые в конгроль-
НОІІ іруипе, где проводилось плотное ео-
единенне (427).Иеемогря на различные вариаты техник
операции, когорые диекуіируюіся н по¬
следние десяінлеіин, НТО!ное соединение
проксима іьноіі и дистальноіі кулыей нерва
мсюдом конец-в-конец без остаанения зазо¬
ра между ними при раірмве нерва осіаегся
мсюдом выбора. Иа нача.'н>ном уганесуще-
сгвонания микрохирургии нервов основным
4 Общие принципы лечения поражений периферических нервовРис. 4.1 Нейрохирургическое лечение невромы. Целостность срединного нерва частично нарушена, и на
проксимальной культе развивается неврома (а). После ее резекции целостность этого отрезка нерва с дис¬
тальной культей восстанавливается с помощью кабельного трансплантата (Ь). (Фотографии предоставлены
Prof. Dr. med. Hanno Millesi, emerit. Leiter der klin, Abt. f. Plastische u. Rekonstruktive Chirurgie der Universität Wein.)принципом 1ДЫЛ0 стремление к возможно
более топографически точному ушиванию
нервных волокон, вплоть до восстановления
структуры отдельных пучков, избегание лю¬
бой возможности остаапения пространства
между отрезками нерва. В настоящее время
основное значение придается подготовке
к\'льтеи нерва, как для восстановления не¬
рва из одной, нескольких или многих групп
волокон, так и для более точного и легко
осуществляемого соединения. Если срез
нерва оказывается невозможно разделить
на цельные фуппы волокон, следует пре¬
жде всего обратить внимание на то, чтобы
кулыи ис были ротированы по отношению
друг к другу Это можно сделать, напри¬
мер. ориентируясь на ход эпиневральных
сосудов, В настоящее время все больше хи-
рурюв оїдаюі предпочтение эпиневраль-
ному шву по сравнению с изолированным
нериневральным. Преимущество опера-
ІШІІ, проводимых с использованием микро-
хирургическоіі іехники, иод микроскопом,
несомненно, Пзбеїание слишком тесною
соединения аксонов, скорее, новмпіает воз¬
можное і и достижения Пе.'Ш.в ІКСІ репном случае ири нарушении
целоеІНОСIII нсрна без образования ле-
фекіа всеїда следуеі іірибеїаіь к прямому
уіііинашно, олнако слелуеі учиїї.іііап., чю
новрежление кулі.іеіі аксонов іребуеі их
ііпаїельной обработки. Проведенная в бо¬
лес ііоідиис сроки операция осложияеісм
не 10.!11.ко необходимое 11.10 «расіяиівашія»
СократИІ1ІІІИХСЯ кулыей аксопа, но и иотереіі
1начитс,!и.н010 оірімка иерна при резекциирубцовой ткани культей, поэтому очень важ¬
но как можно раньше провести ушивание
нерва, чтобы избежать необходимости при¬
менения трансплантата. Это положение те¬
ряет свой смысл, если без трансплантата не¬
рва все равно обойтись нельзя. В подобном
случае реиннервация происходит в более
поздние сроки и с меньшим успехом.Как правило, после непосредственного
ушивания нерва достаточно иммобилиза¬
ции сустава в среднем положении в течение
10-14 дней. Иногда требуется легкая акцен¬
туация положения сустава в направлении
восстановленного нерва для его разгрузки.Восстановление целостности
при наличии дефекта
Дефект и расстояниеЕсли периферический нерв поврежден
острым предметом, его культи отдаляются
друї от друга, чго обусловлено эластично¬
стью нервной ткани. Это эласт ичное напря¬
жение в месге ушивания нерва может быть
компенсировано тонкими микрохируріЧ'
ческими півами на нериневрии или эидо-
неврии. а іакже, в зависимости от уровня
поражения, с помощью фпксирі)ваішого
«ра31 рузочноїо)> положения соседних су-
сіавов. Однако эго сіаіи)віпся невозмож-
ным, если вследствие травмы или хирурги¬
ческих меронриятй образовалось не только
определенное расстояние между кулыями.
но и іісіиниьііі дефект нерва. Он может бы"’
следе!вием обширной резекции кулыси
4,7 Основиї.іе принципы оперлтинмого лсчр'Мия поражений пррифрричргки/ HfpBOB153нерва, коюрня ііоіреГміналасі. для их пред-
onepainiomioii оГіриПої ки. I ;ік кик уже бмло
однозначно докаііик), чго уииінатіе иерна
(нсііроррік|)ия) иод иаіяжеиііем дае і плохие
Г резулыагы, ири иаличип дс(1)скіа еледуеі
выбрать іакук) ісхиику операции, коюрая
нозволиг либо устранить иаіяжеиие иерна,
либо «ПереКрГ.П I.» ДЄ(|)ЄК1 с ИОМОИ1ЫО 1ЯИИ-
вания направляющей егрукіурьі для расту¬
щих акеоіюв.Возможности ликвидации
дефектаБолее мелкие дефекты могут быгь ликви¬
дированы с помощью мобилизапии обоих
отрезков нерва, при этом, однако, необхо¬
димо избегать нарушения кровоснабжения
нерва. Придание соседним суставам поло¬
жений, при которых отрезки нерва сближа¬
ются и постепенно в послеоперационном
периоде удлиняются, в настоящее время,
в связи с широким использованием транс¬
плантации нервов, не применяют, так как
в этом случае достаточно сложно опреде¬
лить тот момент, когда такое напряжение
нерва вызывает повреждение, отрицательно
влияющее на результат лечения. Растяжение
нерва проксимальнеє или дистальнее дефек¬
та для создания возможности прямого его
ушивания в отсутствие натяжения также
нeoпpaвдaJЮ себя. Nicholson и Seddon (508)
показали, что при повреждении срединно¬
го нерва в области предплечья, если дефект
<2,5 см, положительный результат лечения
составляет 70% и снижается до 50%, если
размер дефекта составляет >2,5 см. В на¬
шей повседневной практике мы установили,
что растяжение нерва имеет значение лишь
в очень редких случаях, а при наличии со¬
мнений еледуег предпочесть другие техни¬
ки, Иногда дефект удастся компенсировать
с помощью перемещения нерва. Например,
при перемещении ;юктевого нерва в области
локтя под мьппцы можно «вьип'рагь» 2 см
длины и еще больше - с П0М0ПП.Ю С1 пбания
И локтевом суст аве. I |,елесообразгюст ь этого
перемещения ири іювреждении в области
борозды локіеіи)го нерва обусловлена также
" ІСМ, ч го оно позволяет предогврати гь по-
следуїоніуіо компрессию рубцовой гкапью
'I разинпіе сшідрома канала лок'іеноїс) перна.Іак как эти наиболее проеи.іе мероирия-
ІИЯ нее же ие иояюлякп iiojHiocTi.io устра¬
нить иаіяжеиие перна в месте соединения,
и настоящее нремя наилучшим методом
уетраиеиия де(1)екта служит трансплантация
нерна. Ііиутри трансилаиіаіа нерва ироис-
ХОДИІ ли шс аксона и валлеровская дегене¬
рация. Регенерирующие аксоны прорастают
и і проксимальной культи внутрь транеплан-
гаїа нерва, а после прорастания дистального
места соединения - в дистальную культю
нерва. Преимущество витальных нервных
трансплантатов состоит в том, что шван¬
новские клетки при трансплантации оста¬
ются сохранными и создают оптимальные
условия для растущих аксонов. Большим
недостатком этого метода является появле¬
ние двух точек соединения, которые долж¬
ны преодолеть аксоны. Однако эксперимен¬
тальный и клинический опыт показал, что
через две оптимально подготовленные точки
соединения аксоны прорастают лучше, чем
через одно соединение, выполненное под
натяжением, в котором сохраняется рас¬
тяжение нерва в области шва и образуется
большое количество рубцовой ткани.Трансплантация нервовВ настоящее время, несмотря на актив¬
ное развитие иммуносупрессивной тера¬
пии, аутотрансплантаты сохраняют пре¬
имущество перед аллотрансплантатами.
Применение аллотранеплантатов оправ¬
данно только в тех случаях, когда пациенту
по каким-либо другим причинам показано
проведение иммуносупрессивной терапии.
Периферический нерв под,\одит для транс¬
плантации, с одной стороны из-за свое¬
го небольшого диаметра, в результате чего
быстро достигается достаточная реваскуля-
ризация без образования фиброза в центре,
а с другой стороны, из-за его хорошей жиз¬
неспособное ги, сохраняющейся при пере¬
садке. Стволы нервов из ампутированных
конечностей или те, когорые утратили свою
функцию, например после полного разры¬
ва плечевого сплегения. можно успешно
использовать только либо е применением
«сосудистой ножки», либо с немедленным
микрохирургическим восстановлением цир¬
куляции крови.
І544 Общие принципы печения поражений периферических нервовв MHOIVMHC'lCHHblX 1ксп0римснг;1льны\
исследованиях нам \далось покачать (227).
что ограничений по длине гранснлантата
практически не суиіествхет. так как аксо¬
ны успешно прорастают через него. Пе¬
риферический нерв может регенерировать
даже сверх своей первоначальной длины,
переходя черсї нейтральную линию на про¬
тивоположную сторону.Поэтому нецелесообразно стремиться
к как можно большему сокращению длины
трансплантата, которое создает риск обра¬
зования натяжения в месте шва. Более того,
оставление некоторого резерва длины по¬
зволяет сократить время иммобилизации,
так как при этом места соединений не под¬
вергаются риску рафыва при движении
в суставах.Кровоснабжение трансплантата. Чаше
всего используемый и наиболее подходя¬
щий для трансплантации икроножный нерв
достигает необходимого уровня крово¬
снабжения уже в гечение 2 дней поеле
пересадки. Капилляры, прорастающие из
окру-жаюших тканей, вступают в контакт
с системой капилляров трансплантата.
Подобная ранняя спонтанная реваскуляри-
іация ич нормально кровоснабжаемой окру¬
жающей ткани іюзволяет сохранить очень
важіи.іе ;иія правильной регенерации нерва
структуры, к том числе шванновские клет¬
ки. и ирелотвращает фиброз как следствие
недостаточного кровообращеиня, поэтому
допо.тниіе.тьное образование микросо-
сулиетых аиасюмоюв для такою тонкого
іраисії.тіигіаіа иерва ие способно улучшить
рету.тыаты рсиинсрваиии. При пересад¬
ке Гюлее крупною трансиііаитаїа hjhi ири
трансилаитаиин и плохо кровоснабжаемую
обласи., ианример н сосюяишй из рубцовой
ткани и ио.твері ишйся облучению участок,
истин.ювание «сосудистой ножки» или
микрохируріическая реконсірукпия сосу¬
дов моїут сиособсиюшнь іиачите.'н.иому
утучиїеиию реіенерашиї нерпа.АльтернативынейротрансплантацииИ И)()й 7{)-е ЮЛІ.І бі.і.іи е.те.таны поиі.ііки
ео\раиеиия ееімеиіоіі иернон (консерниро-нанпе с noMoun.Ki оо.чхчеппя. заморажниа-
нпя. сухого холода). Олнако при этом речь
шла ме о траиенлангатах, а о пересадке
автальных тканевых структур, которые
должны оылн прорастать из проксималь¬
ноіі кхльтн через неврому (псііроматоіная
невротизация). Так как нмнлаитаты не со¬
держали птванновскпх клегок, irj прокен-
мальной культп в них прорастали аксоны,
фибробласты, шванновские клетки и капил¬
ляры в форме мпнп-пучков. При небольших
дефектах путем нейроматозной невротиза-
ции возможно достижение дистальной куль¬
ти и восстановление функции. Однако прн
более протяженных дефектах прорастание
прекращается, и невротизации дистальной
культи не происходит. Lundborg и Hansson
(425) показали, что в выстланной мезоте-
лием тканевой камере отростки аксонов
способны прорастать и достигать дисталь¬
ной культи, поэтому для данной цели стали
применять силиконовые, коллагеновые тру¬
бочки, трубочки с микропористыми мем¬
бранами, резорбируемые полигликолевые
трубки, а также вены. Речь при этом идето	прорастании мини-пучков, т.е. о нейрома¬
тозной невротизации. Регенерация поддер¬
живается также введением необходимых для
этого процесса факторов.Glasby и соавт. (249) использовали для
подобной цели мышечную ткань с парал¬
лельными волокнами, при этом с помощью
глубокого замораживания и последующего
размораживания мышечная ткань удалялась
и оставался обычно только соединительно-
ткаиный скелет, который служил напран-
ЛЯЮП1ЄЙ для прорастания мини-пучков.
Общим для всех этих методов являлось
оірапичеиие Д.ПИНЫ дефекта, которы!! не¬
обходимо было Jnтквидиpoвaгь, и недоста¬
точное качество регенерации, значігіельно
более низкое, чем при применении аутоіеіі-
т.гх траисплаїгіатои. Улучпіепия (¡іункинії
подобных папранляїоїцпх структур можно
ЛОСІИЧЬ с помощью пересажпиапня ікаїїи,
солержащеіі кулі.іивпронаппые іивамион-
екие KJieiKH. )ioi метод ІІ настоящее вре¬
мя иока ие имеет сушестнеппого значення
для клиническоіі практики. I'линеівеииым
меюлом иересалки е локазапноіі »(»фекпш-
иоеп.ю для Ме.МКИХ ДЄ())ЄКІОН проіяженію-
с 11.10 несколько миллиме 1|->011 (паиример.
4.7 Оснопныг- принципы оперативного печения поражений периферических нервов(іоГшіїсіїї псрнои палі.пси) янлясгся прп-
меисиис итсрпопата m í hcmi.i. l i o ііреиму-
щсстпа: данная структура находиіся в об¬
ласти оіісрациоініото поля, относительно
невысокая стоимость метода, не требуется
донорского нерва. При iipaHHJH.iioM нриме-
нсмии метод покачал хорошие рсчультаты
рсинмерпации.И (пношемии обоих методов можно ска¬
тать. что оптимальные роулыагы досіи-
іаіотся при реконструкции, проведснной
в болес раиние сроки послс повреждения
и при большей прсдрасположеинос I и ис-
HOJU.'iyeMoro нерва к осушсствлению допол-
hhtcjhjHoh синергической (|)уИКНИИ.	Тактика лечения в отсутствиепроксимальной культиЕсли проксимальная культя нерва утрачена,
например вследствие травмы или удаления
опухоли, реконструкция нерва путем пере¬
садки нейротансплантата становится невоз¬
можной. Утраченная иннервация органа-ми¬
шени может быть восстановлена с помощью
перемещения другого нерва. При этом ис¬
пользуемый нерв разделяют, и соединяют
его проксимальную культю «конец-в-конец»
с дистальной культей пораженного нерва.
Таким образом, аксоны получают возмож¬
ность прорастать из нового источника к «чу¬
жому» органу-мишени.Другой способ предполагает в этой каза¬
лось бы безнадежной ситуации пришивание
«конец-в-бок» дистального отрезка поражен¬
ного нерва к соседнему функционирующему
нерву. Большое преимущество ушивания
«конец-в-бок», которое было показано как
в экспериментальных исследованиях (247),
так и на клиническом опыте, представляет
собой появление дополни гельной ренннер-
ваппи в зоне с утраченной иннервацией без
функциональных потерь в зоне иннервацни
использованного при этом пнтактного нер¬
ва. Клиническая практика показала, что прн
эюм могут быть достигнуты положительные
ретультаты в отношенпн как моторной, так
нсенсориоГ! рсиннсрвацин (226).Таблица 4.2 Возможности реиннервацииТактика лечения в отсутствие
дистальной культиЕсли ири экстренной ревизии раны выясня¬
ется, что отсутствует дистальная культя не¬
рва, идущая к определенной мышце, суще¬
ствует возможность пересадить проксималь¬
ную культю двигательного нерва в денерви¬
рованную мышцу либо непосредственно,
либо с применением нейротрансплантата
(нервно-мышечная невротизация). Культя
нерва или трансплантат разделяется при
этом на отдельные пучки или группы пуч¬
ков. Каждая из этих групп «встраивается»
между отдельными мышечными волокнами
на уровне вхождения нерва, где предполо¬
жительно находится наибольшее количество
моторных концевых пластинок. При этом
во многих случаях можно достичь очень
хороших результатов (228).Невротизация представляет собой поме¬
щение отростков аксонов в денервнрован-
ные до этого ткани. Различные возможности
невротизации представлены в таблице 4.2.
Перемещение отростков аксонов пз иннер¬
вируемой мышцы в денервированную про¬
водят с помощью нейротрансплантата.Соединение"конец-в-бок"Идея ушива1П1Я нервов «конец-в-бок» ро¬
дилась еще 100 лет назад, однако лишь
в 1994 г. Viterbo опубликовал положитель-МаименованиеНерв: реиннервация нерваНерв: реиннервация мышцыСпособ реиннервацииобласть применения («реципиент»)Дистальная денервированная
культя нерваДенервированная мышцаМышца:: реиннервация мышцы«донор»Проксимальная иннер¬
вируемая культя нерва
Проксимальная иннер-
вируемая культя нерва
Иннервируемая мышца Денервированная мышцаНерв: реиннервация нерва и мышцы Иннервируемая мышца Денервированная мышца
156 4 Общие принципы лечения поражений периферическич нервовНЫС результаты экспериментальных пеело-
дований )то1\1 метола, )то поел\жило толч¬
ком к широкому распроет|Х1нению данно1Х1
метода. Мы также оценили данный метол,
как на основании экспериментальных ис¬
следований. так и на основании результатов
клинических наблюдений в клинике при раз¬
личных показаниях (226), если отсутствует
проксимальная культя, то шов дистальной
КЛ'ЛЬТИ методом «конец-в-бок» с соседним,
синергическим нервом является методом
выбора. Даже при поражениях на высоком
проксимальном уровне с помошью шва не¬
рвов «конец-в-бок» в дистальном отделе
можно добиться значительно более раннейи.	соответственно, эффективной реиннер¬
вации пораженных мышц, до того как они
полностью атрофируются. Одним из по¬
казаний к данному методу является также
необходимость избежать применения слиш¬
ком длинного нейротрансплантата. По на¬
шим данным, особенно подходит ушивание
«конец-в-бок» для реиннервации свежих
трансплантатов мышц, В последнее время
мы часто применяли этот метод для улуч¬
шения функции при частичном поражении
лицевого нерва (22.5), При этом для улучше¬
ния функции регенерирующие аксоны при¬
шиваются к частично функционирующим
и поэтому сохранившим свою целостность
нервам, В этих случаях результаты также
внушанл оптимизм, гюэтому у концепции
реконструкщц) иервов с помощью шва
«конец-в-бок» имеется большое будуц.1ее.Оперативное лечениепри сохранной целостностинерваНесмотря на оісуїстіїие разрыву нерва
фуикииоиа.тьньи'і лефекі можсі сохрани іь-
ся, ес,'Мі имееіся хроническое воздействие
fia иерв, такое как, маиример. рубцовое
сужение тибо наружное едав.тение и,ти
ipithiiiiH К іииически 110 характеризуется
оісутсітіем иришаков реииисриапии в іе-
чемие алеквамюю срока мосле иоражеиия,I Іри так I офмама 1 иие.тя не раеііросіраия •
егся дисіа.ііьио, іик как иоврежлемис охиа-
іі.івает вбо.іьіііиііеіиестучаеіі ие нее волок¬
на поперечною сечения мерна, модозрсмме
Moiy i ііо.пні'рлмії, |Н‘ )\,:іі.т;ііі.і псіірої рафи-ческого исследования, например уменьше¬
ние a^н^.тm^ды потенцпала па гюражеццом
\ частке нерва. Особенно ипформаттшец этот
метод при пнтраоперацмопном иримененин
для определения ^loкaJпtзaцnll повреждения
если макроскопически нерв выглядит пол¬
ностью интактным. В последште годы мы
все чаще применяем ультразвуковой датчик
с высокой разрешающей способностью для
выявления морфологически измененных
участков вну'три нерва с образованием руб¬
ца или фиброзированием части поперечного
среза нерва. Возможность определить таким
образом распространенность изменений
по длине нерва оказывает большую помощь
в определении стратегии операции. Это по¬
зволяет без вмешательства на самом нерве
установить объем необходимого невролиза
или замены поврежденного участка ней¬
ротрансплантатом. Проведение в процессе
операции нейрографии играет также важ¬
ную роль при диагностике и определении
локализации множественных повреждений.
Осуществляя невролиз, следует по воз¬
можности ограничиться внешним невро¬
лизом. чтобы избежать таких недостатков
внутреннего невролиза, как деваскуляриза-
ция и вторичное рубцевание отрезка нерва.
Широкое применение внутреннего невро¬
лиза с препарированием и резекцией фи-
брозированной ткани между пучками нерва
(межфасцикулярного эпиневрия) в насто¬
ящее время утратило свою актуальность.
Показания к его проведению сохраняются
лишь в случае резко выраженного образо¬
вания рубцовой ткани в меж(1)асцикулярном
пространстве, когда удаления комнримиро-
ваннок) эпиневрия ( чпииеврэктомии) мсдо-
стаючнодля уменьшеїшя сдавления пучка
нерва.При внешнем чевро ипе нерв извлекается
из компримирующего ею окружения или
рубиовоіі ткани. Слои, содержащие кронс-
иосиые сосуды, при этом сохраняются вме¬
сте с первом и рассекаюгся по длине тольки
мри пеоиходимости эштеврогомии. Таким
образом удаеісн максимально сохраммИ'
хороню пилимые под онерагиюнным ли)-
кросконом с()сулы, кровоспаб/кающие мери
и расно.'южснпые ііаралле.іц.но ему, I с.иі
>Ю10 нелосIаточно, измепеніїьііі |іубцом
тііимемриіі резецируют вокруг нерва, но при
4.7 Оснонні.іе принципы оперативного (ірченил поражений периферических нервов157)ТОМ уже происходи! !11;1'!!1 !еЛ1.1!0е уМСИ!.-
ШСМИС !<р()Н0С!1абжС!11!Я 1!ер!(а. Да!1!!Ое оГ)-СТ0ЯТСЛ!>С1 !10 !1МСе'1 ОСОбсЧПЮ Г)0Л!.1110С Ч1!а-
ченпе !1рп )!1П!1СНрО!ОМИ!1, !1!.1110Л! !ЯС1ЧОЙна Г)оль!пом протяжении, !ак ка!< !1ри )!ом
имеет место дополнительное 1!аруше!1ис )ф-
фс1стип11010 кровосиабже1!!1я пучков иерна,
пока. иако!1ец, недостатки повреждения,
связанного с деваскуляри зацис11, не начнут
«перевешивать» прснмуитества деком!фес-
снн. В некоторых случаях вследствие 0!1е-
рации может развиться фиброз, в резул1>тате
чего происходит еще большее повреждение
нерва. В связи с вышеизложенным в насто¬
ящее вре1ия межфасцикулярный, внутрен¬
ний невролт больше не ит рает существен¬
ной роли в клинической практике. Таким
образом, при наиболее частой операции
на кисти, декомпрессии срединного нерва
в запястном канале, внутренний невролиз
больше не применяется.Если имеется фиброзное изменение эндо-
неврня, необходимыми являются резекция
соответствующего отрезка нерва и закрытие
образовавшегося дефекта нейротрансплан¬
татом.4.7.3	Принципы лечения
при необратимом
повреждении
периферического нерваПринципиальные возможности
леченияЕсЛ!1 МОТОр!И,н”і нейрон поврежден лишь
па протяжении своею аксона, аксон вновь
прорасIасI из своей npoKCHMajnjHoii культи.
Олнако если ири этом поражены пакжс ог-
посяпщеся к данному нейрону днінаїсль-
||Ь!с клетки нередннх ро! ов, моторный ней¬
рон НО!ибас!, и ре!С!іерация н этом случае
исиозможна. Ігсли целостност і, сохранена,
происхоли! реіе!!ера!пія аксона в направ¬
лении НДОЛІ. днсгалыюго, иодиср! іиеюся
HiU!JicpoHCKoii ДЄ!с!ісраін!и о!резка перна.
1Лан(.т.|. 410 о!1 Д0С1ИІМЄ! opi ана-митспн,
конечно, іиачигельно снижаются, если цс-
■lOfiHotn. нарушена, для воссіановлении
“«'Можно лаже ИО! ребус!ся ! рансилан!ация
"ерва. Віорьім рсіііаюии!М і|>акюром слу-жиг время, ирощел1нес с момента разрыва,
так как замедленная рсиниервапия может
вызван, необратимую афофию мыши, без
малейшей нозможности их реиииервапии.
Этот критический лля успешной реиннер-
ва1ши промежуток времени может 6i.itь
превышен при слишком большом расстоя¬
нии, через которое должны прорасти аксо¬
ны, когда область поражения раснолагается
высоко на проксимальном уровне. В этом
случае растущие в дистальном направлении
нервные волокна достигают органа-мише-
ни, но реиннервация его уже невозможна.
Поэтому мы разработали свою концепцию
реконструкции не только вокруг самого не¬
рва, как это было широко распространено
в последние годы, но и вокруг возможной
замены не способного более к реиннервации
органа-мишени.Необратимо атрофированные мышцы
могут быть для совершения определенных
движений заменены с помощью хирургиче¬
ской пересадки других, функционирующих
мышц. Утраченную функцию чувствитель¬
ности также можно заместить. При этих
так называемых заместительных операциях
(вторичные, или паллиативные, реконструк¬
ции) используются нормальные мышцы,
иннервируемые неповрежденными нерва¬
ми, для того чтобы хотя бы частично возме¬
стить утраченную функцию определенных
денервированных мышц. В рамках хирур¬
гии плечевого сплетения при его полном
поражении возникает ситуация, когда важ¬
ные, невосстанавливаемые функции ком¬
пенсируют с помощью пересадки сначала
пораженных, а затем реиннервированных
мышц. Разумеется, до операции необходимо
точно оценит ь, будег ли достаточноГ! транс¬
позиция этих ретшервированных мышц
для 10!'0, чтобы они М01ЛИ взять на себя вы¬
полнение определен! 1011 функции в досга-
точном обьеме.Если мышцы для транспозиции в распо-
ряжстш хирурюв нет, но имеегся ! ру1ша
мышц для реиннервации, методом выбора
для носс!аповле!Шя наиболее важш^гх видов
днижснш! является микрохирургическая
пересадка ие!'1роиаскулярных мышечных
лоскуюн. )!о касаек’я и 1ех случаев, ко!да
следствием грансиозшиш мыинц^! может
стаи, значиюльная потеря общсМ! функции.
4 Общие принципы лечения поражений периферических нервовПри 1го\1 трансплан гацию хи.нииы слсдх ог
предпочесть транепозицпп. Замсстигсльные
операш1п могут проводиться одновременно
с воссганоменисм нерва, если необходимо
подлсржать фу нкцию реиннервированной
пораженной мышцы с помошью перемеще¬
ния другой мышцы. Особенно это касаеюя
операций на малоберцовом нерве. Иногда
благоприятное влияние, преимушественно
\ пожилых пациентов, оказывает восста¬
новление наиболее важных видов движе¬
ний. осуществляемое одновременно с вос¬
становлением нерва, с целью «перекрыть»
длительную фазу реиннервации. Особенно
это касается случаев поражения лучевого
(перемещение пронатора) и локтевого нерва
(капсчлодез по Zancolli).Принципы заместительных
операцийДля того чтобы компенсировать определен¬
ную функцию мышцы, больше всего под¬
ходит мыпша-сииергнст. иннервируемая
другим нервом, в качестве примера можно
упомянуть использование разгибателей за¬
пястья для восстановления функции сгиба¬
ния пальцев, так как разгибатели запястья
в норме являются синергистами сгибателей,
осуществляя стабилизацию лучезапястного
сустава во время сгибания пальцев. И на-
оборо'1. для улучшения функции разгибания
па,!и.цев лучше всего использовать один из
двух сгибателей запястья, так как эти мыш¬
цы являются синергистами. Сила мышцы,
исио.іьзуемоіі дця замены, .должна быть
нормальної), так как следует учитывать, что
ири персмешсіши мышпы ее сила уменьша¬
ется иа I баїїл. Мышца, фупкииоіпірующая
с силоі) 3. после пересадки по всем про-
іиозам булег янио несиособиоіі выио.чнять
()жи,'іаемую (^ункиию. Кроме юю. следует
выбран- такую мьиипу, изпача.ш.ное направ-
іеиие лвижеїшя коїороіі сооївеїсгвует за-
мсиясмоіі мі>иице. іак как при пімепепіщ
иаираіі'іеиия неизбежна п потеря си.лы.l',CJn^ подхоляшеіі мьмииьі-синсрі ис(а
в расіиіряжснии неї. у моло.и.іх ііацмеи-
іов. облалаїопщх высокой іпіасіичносіїло
<[іуикции юловмою мозіа. удается досіичі.
»(1і())ск I ивііоі о косс І апон іеиим (|)ункции
с помощью мсремешеїіия мьіііті.і-аіпаїо-нпста, олнако при пчэм слсдуот рассчиты-
вать на бс'лес д.тпольну ю фазу «обучения»,
При интенсивном процессе рсттсрвацпп
мышца, мзнача.льпо бывшая аитагонпстом,
иногда начинает функцпонмровать как сн-
нергист. Вследствис этого содружествен¬
ные сокращения мыцил проищоположмон
стороны ослабевают или исчезают. В этом
случае даже пересадка мышцы, ставшей
синергистом. улучшает функцию, так
как с помощью этой мышцы происходит
не ограничение функционирования, а, на¬
ряду с исчезновением контрпродуктивных
содружественных сокращений, наступает
даже улучшение функции мыищы, бывшей
ранее антагонистом.Так как прежде всего следует использо¬
вать все возможности оперативной рекон¬
струкции нервов, показания к заместитель¬
ной операции возникают лишь на втором
этапе после достижения функционального
плато и при отсутствии улучшения в тече¬
ние нескольких месяцев, в зависимости
от расстояния между областью поражения
и органом-мищенью этот временной проме¬
жуток колеблется между одним и полутора
годами. Результаты сухожильно-мышечной
транспозиции у детей значительно лучше,
чем у взрослых, так как дети легче преодо¬
левают процесс переобучения.АртродезАртродез или тенодез следует планировать
в тех случаях, когда в распоряжении име¬
ется недостаточно мышц для вьпюлнения
необходимых видов движений и если мыш¬
цы следует максимально сохранить. Если,
например, нужно использовать оба сгибате¬
ля запястья для других функций, артродез
лучезапястного сустава становится функ¬
ционально необходимым, гак как в против¬
ном случае наииеиі утрачивает контроль
над лучезапястным суставом. Операции
с ограничением nopMaJH>Hoii подвижности
рекомендую 1СЯ также при нораженни локте¬
вою нерва, чюбы устранить нереразтибаипе
в пястпо-фаламговых суставах. Если с по¬
мощью капсулорраі|)ин пясіно-<1)алан[овых
суставов по Zancolli (К51) нсреразтибание
устраняеіся, cyxoжиJЦlя іииніїїьіх спібате-
,ііей (І)ункциотіруют также и и оіиоиіснии
4.7 0( и<іпні,ір п[іиимиііі.і опгчі,ігитіого лсч>'ния погыжг'иий гі>'г;ифі‘ричг'ГК.их исркос.100МСЖфЯЛІІІІІОМІ.ІХ С'УСІИІЮИ, ЧСИ) ис происхо¬
дит ири сохраняющемся исрс|іі\ !і иПииии.-— Принципы лечения при нарушении
чувствительностиДля функции захват кисгыо рсиїаюиісе
значение имеет хороімая тактилі,ііая чув¬
ствительное! ь и области большого и ука¬
зательного пальцев. Если реиннервации
срединного нерва не происходит, но сохра¬
нена чувствительность в зоне игінервации
локтевого нерва, показана пересадка кож¬
ного лоскута иа нейроваскулярной ножке -
в большинстве случаев из локтевой поверх¬
ности кончика безымянного пальца - в зону
лучевой поверхности указательног о пальца
или локтевой поверхности большого паль¬
ца. В этом случае также существует про¬
блема переобучения определению локали¬
зации тактильного раздражения, и польза
операции для пациента не всегда очевидна.
В любом случае, по возможности следу¬
ет для ресенсибилизации выбирать рекон¬
струкцию нерва.Ресенсибилизация особенно важных об-
.частей возможна с помощью транспозиции
другого, «лишнего» сенсорного нерва к дис¬
тальной культе нерва, в случае если реин¬
нервация дистальной культи из собственной
проксимальной культи больше невозможна.В подобных случаях ушивание «конец-
в-бок» также играет возрастающую роль
в клинической практике, так как он позво¬
ляет без каких-либо потерь присоединить
дистальную культю пораженного нерва
сбоку к соседнему нерву. Мы используем
зту технику операции практически во всех
случаях, если, например, нерв пальца по¬
врежден с формированием значительного
дефекта, при )том данный способ уииіва-
пия. позволяя избежать дополнительного
"ивреждения периферического нерва для
ИІ1.ЯТИЯ длинного 1 рансплантата, дает очень
'орошие результаты (226).4.7.4	Принципы лечения болевого
синдрома■'‘РіЩическая боль по ходу или в зоне иннср-
“апии определенного нерва является в боль-
ЧіІІНсще случаев следствием ею хроинче-СКОКІ ріГіЛрМЖеИИЯ или ИОИрСЖЛСИИЯ (НК.маиример, к хроми ііімии Поли моїу і приво¬
ди і I. длиіслі.мос сланлсмис иерва (комирсс-
СИОИМІ.ІЙ сиилром), травма или огісрамия.
с маруїмеиием целостности мсрва или без
такомой (б(«и, в обласги исвромы), сдавле-
иие опухолі.іо или иифилыратом, облучение
и воспалительные изменения (нейропати¬
ческая боль). Если мейроггатическая боль
лини, изредка, в случае вторичной компрес¬
сии рубтювой тканью или (^)иброзировамия.
вызывает необходимость оперативного вме¬
шательства, то все другие причины гюсле
неэффективного консервативного лечения
и объективизации локального повреждения
нерва требуют оперативного высвобожде¬
ния нерва и устранения или уменьшения
причины поражения. В этих случаях пока¬
зано как можно более раннее оперативное
вметцательство, позволяющее минимизиро¬
вать объем участка нерва, поражение кото¬
рого необратимо.При компрессионных синдромах, как
правило, проводят стандартные операции,
устраняющие боль. Лишь у немногих паци¬
ентов сохраняется хронический, рецидиви¬
рующий болевой синдром. Целью повторной
операции может быть либо перемещение
подвергающегося хроническому раздра¬
жению нерва в более благоприятное место
(с меньшим воздействием, вызывающим
сдавление и натяжение, хорошим крово¬
снабжением и без склонности к образованию
рубцов), либо покрытие пораженного отрез¬
ка нерва тонким лоскутом ткани с сосудами,
что обеспечивает улучшение кровообраще¬
ния, затциту и повышение устойчивости
нерва к воздействию со стороны подвиж¬
ных соседних тканей. В качестве подобных
лоскутов могут быть использованы части
окружающей мьішечноіі, жировой ткани или
сухожильных влагіїлищ либо, при их недо¬
статочности в данной области, свободньи'і
лоскут ткани на сосудистой ножке, взятый,
как правило, из боковой новерхіюсти груд¬
ной клетки. Нередко увеличение объема тка¬
ни, возникающее при лоскутной пластике,
приходится колшеисировагь с помощью кож¬
ного т рансплатгтата, ч тобы избежать после¬
операционного компрессионноі'о синдрома.Если хроническая боль развивается в свя¬
зи с рос ЮМ OИyXOJHI, проводятся оператив-
«и	•«♦-'>* *<í *<í''y,.n*' et. »•.'»■»'■ ■^ t4	■’■ •• 			C.V «.«,•*.> ..H.TV..r,.«. -O«“. »’•«««»''«Р.ШН-	w|»SKV«=rW«4T1. Vt««W»t wvv.>1.- *.w»wwiri
mm M« пдвяирг»»* тч i«*»w
рвдакінчі»» ï>^w«e І«р*пи» ілШ <wwj»»eiwer^vtM*« r^T» 'Wilflir ec	M<MM‘I ti|*4H«4'W («І'НЧ'Ч»'HHfГІ}ЧГІЯН|І«ІХ *IC^KV«»«1<Í '«'«t шч Лі t'í
Чйной rvfrnfmm mvM ftwn ф»і^.мі}х*і«іиі«;
\ттьтемт Kjvwmneíwitwi* я втг<»4ж»(
<csp\.%i\f пере* И^ іирічліпнЛ «сирота1^ <ТПМ ИГ МІІМІШеї уЯУЧШеНИ« о ІНЙКК»фф«.т»і*«і • а>чггаиміі с 1нжJ^ш1лe»* ш»
а^ішііст не{т	иь-кл w{кі«і»пісА M<4<6tav4CHH<iiA шяии t тн4<ним('
лйстуяі т NtnM« (рсжг V інімошмоииібол
п.«млп№іі) Чеше ULTío тщібна* « итл«-
ШЯ SÍ TJV«*eiC« «осяс я\-%м»іій тсішіни ря«і»
«*MK»4noà ижяеіи «MU' и ікілк.чнічичнвії
штщ с лоражемясм плсчтмо снік‘їємм««
Ї«»ЧІП«ЯМ№ Ч*ШС nofWÄCHHC найіадшпс* у вииенпл. псрсійгсших лсчстс бея«
le ЯП икшд, реже в (ККЯСЛМИГ годы, мя -
д» спш щтжтш:, \щ>чіжтш ух:шщыл‘ ’ Î • U"	*•f 			 " "|< ,,, . л. I <1 .1Ч( *11*» J(,	■«»««МЯНМІ »,1	, .	■< ■ «щ,Iwi M ІШ’ИИіи !1 и.	»• и IHBJlf Tt « , , ^ПйЧИИ« , пчи«» 4(-v<1МИ ртгччиHt м» >s.. i •(>•»('«4 ’,г„»»Г^янмч. . И«« МЯір' П Л f “•«< (Ч *»|.¡,,,
НВЧЧ*	ЧІ М ГииіІ-ІНГЧ Ш« It НН( „и, !H,:'wiwi«'’ ра. tia^inK-wii#* ио ¡
і«»ї м, n’v минн W*	11. і гч^«oifwn	It т î«n» л*т 4<4íi. ки и.щщ»чи й. <н»« 1111*\1«гй I м Ш «« *w«piiv\ 1^
1ИН*1<‘МИИ|v мп<|laiD «K'1'Яаішнг« (тсутия«««!!» W
чемия	<vii4{H«n« ГС	mtр*1«фМЯ)ИК n*> ^чрлигимкі И.Чі« к'МГНі-КЯЧМІ»
іяді.псншсіі інч^яччччш» тч^т. ш tutme
уяучиїсниі ііііті)*,і‘ии« »\ i*.i« Ь'чшикMCUI |>H« Іір<и}«ичм)н«.1| (ЧЧМДИМ ИСЦ»»'>.яндмти «f fnjHímw K*4*e%i« not я« va»
к'ния нсмр()мы MCMptvipatH'ft^sNvinM mm
Іірм 贈«(шгімі>м к'фспї. мс*м>тым тр»иі
(1Я«Н1ІІ1(ІМ ( ЄІ0ІКИ*Н»И1*.Кі4нЧ**“<ГУ‘^*-***'
пралн'иис млш /ц>нш»;ікшмО (нч'гш а»а<ими,
сіннчібстиішсго рсігнср«иии. м >,мгіс»
иібгжаї«. иі^ 6«чамфііл»»чи<«0|Міф»сію*»**Н шклслисс нрсмя ми « '»*іспсц»«і*гмт»«>-
ны\ иссііслі>«аииях <27| и « кши«*««»*®И*їЛ№*НОГО М4СШ8Т£лм.'Тіи Ха« ÍH•*Ч>«я««»іфо(»нж»ї, „q»e чвіаГ'*^^***	успсишо прммсня чи дл» іфіф*-і*ьіиісч»>ноакні4І,	нсцрінхи ушмшм««г ік»рлжси««агр<^y*«CWW ИОЖІСС Иї шщкщякииА	"Р<»«^ММ*ЛІЛ«Мв игре ІМІ HCfMU ► £«■ф>«»ашю iw«í ^®“=»«^Р>к»ишг	рлі-гут іфи «»“««Нышпъ я«мфатн,^Гй *	тч>«,їм- • ДйС1«ЛЬМОМ »шф«»‘^•wtrmc гіг!^”^ >^^1»Ц«мік бодм , й, “‘^"‘•••«‘ид^ соссдмеюмерв* Ь л«ві«^
»сиие	öawuio УЛУЧ *“*“®Р»«ими мміаіпмиїо ічн^сдисі» *И»«бойь >	«фсдстми,«, ^^’•’’»^«снесійУіі^нхнс^кльИ.1И постодепш««». ”*‘‘^^'Т*®**«’гичесв» «ч	жгчсння нріжсммальнч*** “•* п«Р пш^	ШОЖНОҐІИ «щоб«««симальщ^ куамигТ^*' *	ярок. ‘‘^нм исмк гност, то ни іч»*«?»*«*'Р»У«с« шщоцц и	об- ^1* Н*.Ч0Ж4ГМ«С лигатуры наW свтіх раїме^ в п ^ ***** ‘‘^«■исимо ' ** “**Ф*‘лыраим* раствс^им сінциа язм«*со«и«.Теб,Тоир«*Д^®®^««»томво, Часг%«.и***^™*	'фсдот^мтить иабьііочную Р«*"Р®*ндивы стаїип шв-	с номі>іш.ю уишвими* і«“*'“иий исраа чшнеи-в.ммигц» с встав-'«*«*^''
.іШШ^Ёш£жшшт
5 Клиническая картина поражений спинальных
корешков	5.1 Анатомия и основные положенияАнатомияПередние корешки спинальных нервов
(рис. 5.1) покидают спинной мозг в виде
4-7 относительно плотно сгруппированных
нитей (РНае гасИсЫапае). Задние кореш¬
ки, напротив, перед вхождением в спинной
мозг разделяются в виде веера на 3-10 ни¬
тей, которые последовательно попадают
в заднюю латеральную борозду. Недалекоот места объединения с передним корешком
на заднем корешке находится спинальный
ганглий. За исключением 1-го шейного нер¬
ва задние корешки превосходят передние
по диаметру в 1,5-3 раза.Большая часть корешков спинальных
нервов и спинальный ганглий располага¬
ются интрадурально. Их начальные отрез¬
ки покрыты мягкой мозговой оболочкой.
Арахноидальная оболочка сопровождаетВегетативные ганглии в боковых рогах
Двигательные ганглиозные клетки передних рогов
Задний корешок ■Спинальный ганглийПередний корешокСпинальный нервЗадняя ветвь
спинального нерваПередняя ветвь
спинального нерваБелая соединительная ветвь
Серая соединительная ветвьМенингеальнаяветвьГанглийпограничногостволаЧревный нервСимпатический
пограничный аволМоторные волокна
Сенсорные волокнаВисцеральные эфферентные
волокна (преганглионарные)V5.lСхема	 Преганглионарные		 Постганглионарныеспинальных нервов и их ветвей.Симпатические волокна
|64 5 Клиническая картина поражений спинальных корешковкорешки вплоть ло их вхождения в манжет¬
ки. образованные тверлой мозговой обо¬
лочкой, которые продолжаются затем к пе¬
риферии вдоль задних корешков и переходят
поадя спинальных ганглиев в зпиневраль-
ную ткань. Арахноидальная оболочка также
«теряется» в эпиневральной ткани, при этом
ликворное пространство соединяется с лим¬
фатическими щелями в периневральной
ткани. Таким образом, корешки еше до их
соединения в спиншіьньїе нервы проходят
в отверстиях твердой мозговой оболочки
раздельно, место объединения расположе¬
но »кстрадурадьно. Спинальные нервы и их
корешки сопровождаются кровеносными
сосудами. Спинальные ветви позвоночных,
шейных, глубоких межреберных и пояс¬
ничных артерий примыкают в межпозвон¬
ковых отверстиях к вентральной стороне
спина.чьных нервов и отдают корешковые
ветви, которые їірободаюі твердую мозго¬
вую оболочку и достигают вдоль задних
и передних корешков сосудистою спле¬
тения иа передней поверхности сіиінного
М(Г«а. ІІ крестовой области спинальные
веиш (пло;іяі от латеральных крестцовых,
нодииошно-поясничных и внутренних пол-
виошмых артерий.Всиоіиая кровь от спинного мопа отте-
касї через передние и задние продольные
с|н:лииін,іе вены, нерелние и задние про¬
дольные лагеральные вены Корешковые
нены ироходиі неїависимо оі корешковых
арісрші и ниадаип во ннуїреннее позионоч-
tm венозное сплеісиис, которое н виде тон¬
коосиных бесклапанных вен прострается
01 осштанин черепа до кончика Венозное
снлеіеиие расиолаїиется в >ьирон(»й ікани
іиилуральною ирос гране \ ва,Ход и пина корі.'шкон шачиїеяьно ичме-
НЯЮІСЯ ін'ііелсїнис иарасіання нх смешения
между синимым мозгом и нонишками но на-
нранлешіи' от крамма 11.НОГО к кауда или»-
му Кіжцу Іермина.іьнмй конус стнннно
Moiut раенолаїаімся у из(хк‘імх на уров¬
не серелины н н* иижиего края іе la 2 lo
поясничною ноіВіМіка lia шеініом у|м»нне
сс1Мен»ы спинном» мозіа іш отноніеник)
к ov iHCTWM oi(4»cuMM иамияіен иа один по-
ЇНОНОК НМИІЄ. те ІН’ІИІ гому 01 р»Ч І ку < '(> со
опнмсгпуеі ссїмені ( 7 Межіу і м и Ь м
oi'iHv'îWMH оі|>оеіКіімн гр> UM.Ï4 notaoMKonсмешение составляет >оке 2. а между 7.^
и 10-м - лаже З сег\їента. На уровне ости¬
стых отростков 11-го и 12-го грудных ПО¬
ЗВОНКОВ проецир\’ются сегменты спинного
мозга L2' L5. остистый отросток 1-го по¬
ясничного позвонка располагается на уров-
не крестцовых сегментов спинного мозга
Из-за этого смешения корешки, приобретая
все более каудальное направление, спуска¬
ются к месту их выхода из межпозвонковых
отверстий. Одновременно ааина корешков
увеличивается от нескольких миллиметров
до 25 см. 1-й шейный корешок еше про¬
ходит несколько вверх и латерально. 2-й
и 3-й - в горизонтальном направлении.
Поясничные и крестцовые корешки обра¬
зуют книзу от 2-го поясничного позвонка
конский хвост. Эти взаимоотношения пред¬
ставлены на рисунке 5.2 (279).В расположении спинальных ганглиев
по отношению к твердой мозговой оболоч¬
ке и межпозвонковым отверстиям также
имеются краниокаудальные различия. Если
шейные и грудные сінптальньїе ганглии рас¬
полагаются внутри межпозвонковых отвер-
стиіі, то начиная от L2 они смешаются в ме¬
диальном направлении. Спинальный ган-
ГЛИІІ 1.5 лежит на уровне внутреннего входа
межпозвонкового отверст ия, а расположен¬
ные еше каудальнее гатлии ^ непосред¬
ственно в сакра;п>ном канале. Лномалин
поясничных К()решков наб.’нодаются редко.
Так, например, два коротка из соседних
СЄІ ментов мої ут проходи іь имеете через
одно межпозвонковое отверстие или ИМСІЬ
обшее в.чага.ппие из гиерлой міуи овой обо¬
лочки либо набліодаеіся преї аш.чнонарный
анасюмоз между двумя соседиими к^іреш^
ками либо кореннж выходит иі манжеіки
тверлой моііоиой обіїлочкн пол прямым
углом1*азличные ф*)рмы прочігжлення сниналь-
ных нервов через межпозвонковые от вер
СІИЯ моїуі имен, шачимые для к нншмс
ской нракінкн носледсгвия. В фі>рмирі>Віі
НИИ ірапин »тих оиісрсіиі« учасів>ки по
мимо іе;і нозиоиков и сусіавньїх ої|>осім>»
іакже капсула межпозвопкч>иы\ сусіанон
и диски 11алкі>сгиица, капсула суставом
и нненпше нласіинки фиброітчо конаїа
*»браіун»і н н>інук> сос иіниісльноікаин>н'
ніасіилку сісніж оіисрстіг І ітнальнмс
-LI	и основные положения165нервы и артерии скользят вдоль стенок бла¬
годаря слою жировой ткаии и венозным
сплетениял!. в области шеи нервы распо¬
лагаются в центре межпозвонковых отвер¬
стий. в связи с относительным смещением
спинного мозга	medullae) в груд¬ном отделе они смещаются в к-раниальные
отделы отверстий, а в поясничном отделе
в межпозвонковые отверстия входят кореш¬
ки спинальных нервов, приобретая при этом
поперечное направление. Из-за вентрально¬
го смешения поясничные спинальные нервы
сдвигаются ближе к межпозвонковым дис¬
кам. Еше большие региональные различия
наблюдаются в связи с особенностями стро¬
ения двигательных сегментов на различных
\т1астках позвоночного столба.В шейном отделе позвоночника диски
не примыкают непосредственно к границам
межпозвонковых отверстий. Однако из-за
расположенных по сторонам от краниапь-
ных покровных пластинок позвонков крюч-
к-овидных отростков шейные межпозвонко¬
вые диски подвержены ранним изменениям,
сопровождающимся образованием попереч¬
ных трещин. Латеральные пластинки фи-
брспного кольца образуют трещины, упло¬
щаются. распространяясь в напраапении
кнаргжи, и преобразуются в волокнистую
хряп|свую ткань. Образуется определен¬
ный вил «иолусусгавов», так называемые
ункч^всрачфальиыс суставы. I lapacтающее
рафых.'1сние В1*утри диск-ов вьмык;1ет рсак-
И18нос(Н>раювание Kocrnoii гкаии по краям
IC1 потомков, следствием кчморого может
стльуси.тсииое выступание крючковиднот
mpiiciKa в сюрону содержимою межпоз¬
вонкового 01верстия.1-UIC Гюлее изменчивы взаимоогиошеиия
чежпотонковых сгрукгур и поясничном 01-
ICIC. Лиамегр межпозвонковых огнсрсгий
т>с1оянмо умеиьпкимся or I I к 15. тогда
»iak ка.1ибр спинальных корешков, наоборот,
пичнилмю HtMpaciaei. Иоск1> и.ку спииа.1Ь-
мыс к1>решки иаправ-зяюк'я peiKV вниз. >го
'финодит к юму. чю не юлько одноимен¬
ные, но и соседние корешки MOiyi ВС1ЛИаГЬ
■ мжгакл с межпо4Вонковыми лисками.
Всмжс мим СШИОВИК'Я ПОИЯ1ИО, почему
-5<*рсчк14!ералм1ыс |рыжи 14 1,5 у|]х»жаю1
fipCMMVUlCCIBCHHO 5-му поясничному иерву.
«фыжи последних иошоиков поражаниРис. 5.2 Отношение спинного мозга и спиналь
ных нервов к телам позвонков и остистым отрост¬
кам у взрослых. Обращает на себя внимание на¬
растающее в каудальном направлении смещение
(цит. по: Н1пи5сЬе),А1-А5 ~ места выхода спинальных иервов из меж¬
позвонковых отверстий
В1- В5 • локализация остистых отростков
С - локализация сегментов спинного мозга
С1 - шейные сегменты
С2 ~ грудные сегменты
СЗ - поясничные сегменты
С4 - крестцовые сегменты
С5 - копчиковые сегменты■II1£тш.4
166Клиническая картина поражений спинальных корешков1-й крестцовый нерв, пмла как иачоляншс-
ся в краниальных отделах межпозвонковых
отверстии собственные сегментарные нервы
моі'ут оставаться вне юны компрессии (см.
рис. 5.32).В поперечных отростках 1 4-го шейных
позвонков имеются отверстия, образующие
канат, в котором проходит позвоночная ар¬
терия. \л сопровождают позвоночная вена
и вегетативное (симпатическое) позвоноч¬
ное сплетение. Позвоночная артерия рас¬
полагается кпереди от спинальных нервов.В грудном отделе реберно-позвонковые су¬
ставы находятся впереди в нижней части
МСЖ1103В0НК0ВЫХ отверстий и оттесняют
спинальные нервы в свободный верхний01	дел.проксимальные отрезки спинальных ко¬
решков по сравнению с дистальными пери¬
ферическими нервами имеют свои гистологи¬
ческие особенности. Аксоны в них сформи¬
рованы в единственный пучок. Содержаьніе
коллагена в тндоневра.іьном пространстве
н 5 раз меныие, чем в периферических нер¬
вах. Периневриіі отсу'гсівуеі. а жипеврий
прсдсіаіііен скудно. Межкорешковые сосуды
не образую! коллаіерц-'іей с окружающими
сосудами, )\о лелаеі спинальные корешки
уязвимыми к раишчным *нлоіенньім иж-
синам.Метамерия<1>ил01снеп1чсски CCIмешариая иннервапия
кожи и мыпш (ИН0СИ ІСЯ к С1 арым образона-
ииям И огличис 01 нее развите еіво иіи пе¬
риферических нерион чилнек'м более новым
и иидоенеиифичиым. (Чм мешариая иннер-
пани« ян інек'н особенное и.ю нозвон4>чных.
.'Ісжашес все осниие еіроеиие муеку іаіурьі
брюшиїмі С1СНКИ набли»лаеіся уже у ланцег-
нмкои Мы іи'хчначаем »ип иил еегмснгаїниі
как меіачерииі
( иииа 1WM.IC нерны сначала иіорично сле-
туми йому рает»ря IKV. тіем н иих сохрапя^
нжи шип» о1летмгые і іемеиіьі началі.поіі
сеімсніации Н сноем и|н‘ие\ожлении оіиі
іКіііЮН'Я іісиїмснміимм. по еопроні>жланп
иниернируемыс ими ікаии на различных
MuttíiX их раииііия. по окоичлиии мчор(»іо
нериоиіічл.іьиую меіамерию н иич іканмх
рікноиіаи. уже исиоїмолно (2?*МЗона ипнервации отдельнот спинального
перва называется сегментом. К нему отно¬
сятся зона иннервации сенсорных волокон
спинального нерва - дерматолі, моторных
волокон в скелетных мышцах - миотом^
а также зона иннервации висцеросенсор-
пых волокон спинального нерва во внутрен¬
них органах, обозначаемая как энтеротом.
Костные структуры также имеют сегментар¬
ную иннервацию (c7c.?i?/?owai/). Клиническое
значение подобного сегментарного строе¬
ния выяснено не полностью.Как показывает опыт, корешковые син¬
дромы и поражения периферических нервов
часто путают друг с другом, прежде всего
при частичных поражениях. Для дифферен¬
циальной диагностики необходимо точное
знанїіе областей иннервации отдельных
корешков. Научные знания о сегментарной
иннервации основаны прежде всего на боль¬
шом количестве клинических наблюдений
за пациентами с поражениями отдельных
спинальных корешков, например при трав¬
мах или грыжах дисков. Существенный
вклад в изучение дерматома внесли исследо¬
вания о распределении поражения кожи прн
опоясьшаюшем герпесе (279; 2К5). boerster
(210) определил области сенсорной ипнерва¬
ции отдельных СШИииНзПЫХ корешков у ма-
циептов. когорым для лечения сиастично-
сти было ироведеио рассечение сенсорных
корешков. Мноіие вопросы распределения
лсрмазомон и миоюмон были решены в про*
иессе иейро(1)пзиологических исследованиіі.
в частости, совсем иедаино (4ІI; 413; 555;
7611. На основе )тих исследований были
определепы правила сегментарной иннер¬
вации мьппц и кожи. И іабіитах 5.! и 5.2
представлены резу;и>іагьі ')МГ у иациенюн
с H3ojHipoManHbi\nt и(»ражсінінми шеіінмх
и поясничио-крестовых корешков (411;
7Ы ). ( )лиако слелуеі имен, и виду, ч ю среди
панпепк»» может iiaô.iuviaiі.ся n ии іивилу*
алі.иая нариайечьиоси.. нк.'иочая асимме
іричпую пппериаиию. Uapn;um.i ииперна
ции осіібепно чаєм» исіречаюк’я и іех с іу'
чаях, коїла есіь аиомачии лруї ич еіруклр-
например коеіей, Seyterl ((>58) иьінни.і > на-
пиепіон с аиома іинми юраклї.иомба н.нои>
и Л(омОі>еакра.!И.ною иеремгза смешение
лермаїомои иа осш>иаиии кремасіериоп>
(км|»лекса
5.1 Анатомия и основные положенияТаблица 5.1 ЭМГ, проведенная у 50 пациентов с установленным ппи
одного шейного корешка (411)	вленным при операции поражением*fT1234567С8оо10••••11 о•••12оо••13ооооИооо15оооо16о17ооо18оо19ооо20оооо21 0ооо220ооо23ооо24оо0250о260оо27ооо2800о029оо30ооо31оо32оо330о34оо35оо36ооо37038оо0039оо0040ооо41о00о420о430оо44о045оо046оо470о48ijоло49050ъооо000•ооо0•о ооооооооооо•оооо•оооо•ооооооо оо•000оо•••0000•••оо0••00о0000о0о••ооо•••ооо••••ооооо••••оооо0••0оооо••оо0оо••о00о•••0о0000••000ооо•••0о000••ооо•••0ооо•••00оооо••я0000•••0о0о0•••000000•••000о0•••000о0••••о00о•••00•••••о••о•ооооо•0•0оо0••. >о000о••300о0о••0о00•0••оо0000с••000о00•■1оо00#о•о00о (D ••о00о (■•о0соо•••••••о0••0с■■•0V•с••0Q_••о•••0••••••0•••••> имгнение р^нрутировдния.
нормд,‘^следуемы** мышцы; SUP - надостнан, INF * подостная, DEL - дельтовидная, BRAC ' плечелучевая, BIC - дву
мышца плеча, РТ - круглый пронатор, FCR - лучевой сгибатель кисти, TRIC - трехглавая мышца плеча,
^ локтевая мышца, ЕОС общий ра1ги6атель пальцев. EIP - разгибатель укааательного пальца, FPL длин-
рА)ги6атель большого пальца, АРВ короткая мышца, отводящая большой палец, ЮТ - задняя межкост-
^ мышца 1, ADM мышца, отводящая мизин<^ц, PSM параспинальные мышцы.
Топика мноюмов п дерматомов значитель¬
но отклоняется друг от друї а в различных
местах. В тюм можно легко убедиться, если
сравшпь схему расіїределения дерматомов
п миотомов. На гуловище каждый миотомРис. 5.3 Выраженное топическое
расхождение между сегментар¬
ными зонами иннервации кожи
и мышц спинальными нервами
8-го (а) и 12-го (Ь) грудных нервов.В связи с этим чувствительные
волокна нерва могут поражаться
изолированно. Обращает на себя
внимание ступенеобразное откло¬
нение «лопаточной линии» между
сенсорной зоной иннервации зад¬
ней ветви и передней ветви («лопа¬
точный подъем»),
а 1 Задний корешок2	Спинальный нерв3	Длинные мышцы спины4	Медиальная кожная ветвь
(задняя ветвь)5	Трапециевидная мышца6	Латеральная кожная ветвь
(задняя ветвь)7	Широчайшая мышца спины8	Передний корешок9	Симпатический ствол10	Соединительные ветви11	8-й межреберный нерв12	Прямая мышца живота13	Наружная косая мышца
живота14	Передняя грудная кожная
ветвь15	Латеральная грудная кож¬
ная ветвь16	Передняя зубчатая мышца
Ь 6 Длинные мышцы спины7	Подреберный нерв8	Квадратная мышца поясницы9	Латеральная кожная ветвь
живота10	Наружная косая мышца11	Внутренняя косая мышца12	Симпатический ствол13	12'йгрудной спинальный
ганглии'4 Соединительные ветви'5 Поясничная мышца16 Гребень подвздошной кости'7 Латеральная кожная ветвь
(передняя ветвь)'8 Прямая мышца живота'9 Передняя кожная ветвьраснолагается ниже одноименного ребра
и всегда выше соответствующего дермато¬
ма. Это смешение нарастает в каудальном
направлении (рис. 5.3). Особенно выражено
смешение дерматомов относительно миото-У
...женийспинальныжорешков5	клиническая картина пораже	^	-М 1гарег1и5Мт. гЬотЬо1ае1М 5ирга5р1паШ5
М, |п<га4р1па1и5Рис. 5.4 В иннервации ту
ловища участвуют шейные
корешки. Все обозначенные
на рисунке мышцы относят¬
ся исключительно к шейным
миотомам.
Общая харакгррисіика корешковых гиидромов171МОИ II обласні іиісчсноіі муекулаїурі.і, Іак,
тмісрічірусміїя М і ііісіііті.іх ссі мсіі іои іііиро-
чаііиіая мышца спины смсшсна ниже само¬
го іінжіїсіо грудного дсрмаїома (рис. її.4).
Кроме гою, идущие к коже к|)феретпыс
всі еіагивіїьіс исрииыс волокна, нроходяміие
через пограничный снмнатнчсский ствол
судомоторные и ваюконсфикюрныс во¬
локна, а также нервы, осуществляющиепилорические реакции, пе ноднадакгг пол
припцип спинальной се1меигарной иииер-
вации ишеепюй нам схемы распределения
дермаюмои. Иным правилам насколько
)1о и (вес I но па данный моменг подчи¬
няется и югшческое распределение скде-
ротомов. опрсделенпос Inman и Saunders
в 1944 г. (рис. 5.5).5.2	Общая характеристика корешковых синдромовПрежде чем обсуждать симптоматологию
поражений отдельных спинальных кореш¬
ков, следует дать общую клиническую ха¬
рактеристику их поражений.Крайне редко наблюдаются обусловлен¬
ные поражением корешков расстройства
движений пли чувствительности, которые
хотя бы вначале не сопровождаются цервп-
калгией или брахиалгией либо люмбаго или
ншиалгией. Иррадиация боли происходит
в соответствии с ходом дерматомов. Иногда
наблюдается проекция боли в соответству¬
ющий миотом или склеротом, которая рас¬
сматривается как «.атипичная», например,
боль в паху при поражении L5- или (реже)
SI-корешка (622; 847).Нарушения чувствительности выражены
исключительно или наиболее чаще (при
множественных корешковых синдромах)
в виде алгезпи. Это свя кию с тем. ч го «пере¬
крывание» дерматомов противоположных
сторон тела для болевой чувствительное і и
выражено в jHa4nrejn.no меньшей стеиенн,
чем для других видов чувс I ВП гельности, ге.
каждый сегмент имеет свою авгономпую
юну иннервапии исключительно для боле-
ВОІІ чувсіниіельностп. Область аналгезии
н виде полосы в рамках поражения одного
корешка значительно уже, чем юна ди tccrc-
тни, коюрая можег наблюдаться при раздра¬
жении корешка (рис, 5.6).Атрофии МЫНП1 при корешковых синдро¬
мах изолированные и не пано\иінают карги-
ну «многокорешкового» поражения при на-
РУшенин функции нернфсрическою нерва.
При хроническом раїдражснин корешка,
"Рс'имуїнееївенно SI, в качестве рарптеїа
'"іисаііа тнерірофия мьшщ со«)івсісгвую-
“iciD миотома ( 1.34; 714) Среди ее причинобсуждаются прежде всего патологическая
спонтанная мышечная активность, высво¬
бождение нейротрофических факторов ро¬
ста и очаговый миозит.Выпадение рефлексов не соответствует
картине поражения периферических нервов.
Пример, выпадение рефлекса приводящих
мышц при синдроме ЬЗ, при котором не¬
обходима дифференциальная диагностика
с поражением бедренного нерва, или задний
большеберцовый рефлекс, осутцествляемый
через большеберцовьи! нерв, при поражении
корешка 15, напоминающий повреждение
малоберцового нерва.Клинически значимых нарушений вегета¬
тивной иннервации (секреция потовых же¬
лез, пилорические реакции и вазомоторные
функции) при изолированном поражении
корешков не наблюдается, так как зти ко¬
решки не проводят симпатических нервных
волокон.теШІIк№tí1Tt>ШіРис. 5,6 Если при синдроме выпадения одного
корешка (а) выявляется узкая полоска аналгезии,
то синдром раздражения корешка (Ь), как, напри¬
мер, в случае с зонами Захарьина-Геда, характе¬
ризуется широким участком дизестезии.
5 Клиническая картина поражений спинальных корешков5.3	Специфические признаки отдельных корешковых синдромов5.3.1	Корешки шейного отдела
позвоночникаС1-СЗ. Определить при жаки монорачнку-
лярного поражения для корешков С1. Г2
и СЗ ло сих пор удалось лишь часіично
С овместно эти корешки посредством своих
чадних вегвей иннервир>тім глубокие заты¬
лочные мышцы и КОЖ) шней поверхности
головы, включая область уинюй раковины
и штылка; иієйнос сплетение обраювано пе-
релиимп ветвями. Polelti определил у пани-
еигов с компрессией кореиіка СЗ сенсорный
дермаюм. ориентируясь на юну ї ипалгезии.
коюрая исчечала после оперативной деком-
іфессиіі (56Í)). Ои охватывает кожу вверчу
и кіали іП уха, на нижней челюсти и штыл-
ке (рис 5.7). ЇІаииентьі жаловались на боль
с ирра.'іиаиией в ухо, часто іакже в гла^ни-
пу. которая провопировалась движениями
и локатьиым надавдиванием. Кроме roto,
корешок ( 3 в вариабельніїм обьеме при¬
нимает учипие в иниервапии диафраї мы
(мы[|мы-маркерт С оіласно исследованиям,
проведенным с участием папиентов с опо-
ясываиниим ісрнесом. дсрмагом ( 3 рас-
просіраиястси до иер\нси> края ірудиньї.
При иоражении мірешка і 2 выявляю! на¬
рушении чунсівиїельносіи н середине тал¬
ией lumepxHitcui юдоны ílíi5) Отиако oi-
інмиїь их OI імгіее тиїдатьиоі*» поражении(больніоїХ) затылочного нерва) невозможно.
Нарушений чувствительности, характерных
для иоражеиия С1, не выявлено, т.е. коре¬
шок С1 является исключительно моторным.Очень часто в литературе дискутирует-
ся вопрос о раздражении верхних шейных
корешков как причине различных болевых
синдромов в области затылка и задней ча¬
сти тловы в отсутствие каких-либо пару.
ПІСНИЙ чувствительно» или двигательной
функций. Имеется множество сообщений об
успешном лечении этих состояний с помо¬
шью медикаментозных блокад, оперативной
декомпрессии и;п1 пересечения корешков,
Олнако эти результаты разобщены и отчасти
проіиворечивьі (273). К тому же. диффсрен-
циальїіая диагностика с болевыми синдро¬
мами, вызванными другими причинами, на¬
пример иррадиацией боли при заболеваниях
межпозвонковых суставов, часю бї.іваеі не¬
возможна.С4 (рис. 5 8), Поражение эюго корешка
обуслов іивает боль в заты.'ючио-илечевон
обласні и лвіиагельмьіе нарушения в юнс^ в Смнд^к>м С4 Дерматом С4
кроси«1Й1	Мышца г н*
5.3 Специфические признаки отдельных корешковых синдромовіиафраї мы. Локализация боли и обычно вы¬
являемая ири этом області, і ипалгезии сооі-
встствуюі схеме расположения дерматома
{см.	Ьоль подобноіі локализациихарактерна также для синдрома «гс/сггссі
pain» (отраженной боли) или иррадиации
боли при заболеваниях внутренних органов
в соответствующих зонах Захарьина i еда.
Наиболее часто наблюдается иррадиация
боли в область надплечья при патологиче¬
ских процессах вблизи диафрагмы, таких
как острое заболевание желчного пузыря,
перфорация желудка, абсцесс диафраг¬
мы. Болевые импульсы переносятся сен¬
сорными волокнами диафрагмального нс¬
рна к сегменту С4. возможно, также к СЗ.
Нарушение иннервации диафрагмы может
приводить к частичному ее параличу, что
выявляется при рентгенологическом иссле¬
довании в виде так называемой парадок¬
сальной подвижности при вдохе. Реже при
монорадикулярном поражении развивается
одиосюрониии готальиый паралич диа¬
фрагмы. ї'.ат ом возшікает с левой сторо¬
ны* то кминически это может прояви ІЬСЯ
в виде іак называемого гасірокардиадьного
синдрома Ремхе.тьда.Диафрагма в ботьтинсіве случаев иннер-
внруеіся нреимушесгвенно из С 4, реже
и*(’3 1 сди иннервация распределена между
(Чнжми корешками, го и>ка.и»ные гіараличи,
оГпсдон-іешц.іе поражением СЗ, выявляются
н мсрелиих оїлелах диафраї мы, а обуслов-
к'иные іюражением С 4 наооороі. в taд-
ни\ При цоражемии ( 4 возможно, помимо
'то(о. іакже нарушение подвижное!и плеча
(моранчсмие мышц іі>ііаіки и дслыовитой
мыииии) Ныпадсние рефлексов, коюрое
мо*но бы до бы вымвшь прп к іимическом
*чл((Ц|ч, для нои'син {\ну\и\ мехарамсрноС5 (риі. 5 *)). ІІ >и>м сл>мае іакжс наблн»-
иеая Гн»ль и 4>блас1И плеча, коюрая рас-
ікмаисїси кзади и вен»(>*>ну оі віхвьшіения
їсдььіни ініиі мышцы Рліниваеіся napci
i**іьіивндт>іі мыицци Н 5 ( а іакже mu»-*	*** лнчідавон мьиицы плеча іі'5 ( Ь» Прн
>МІ рсиїегрирунмсм прииіаки пеиріяем*иоралемия іи>діч*іион. плсчел>чсіиііі,
^ ЇЙКЖС ром(Н)ИИ 1ИЫ\ МЫПП1 (4111 І*ефлеке
*и>маіиїи Muunuj плеча ирн синдроме*	^ *начиісльно іїслабленМ. deltoideus —М. biceps
brachiiРис 5.9 Синдром С5. Дерматом С5 отмечен крас¬
ным цветом. Парез дельтовидной мышцы, иногда
двуглавой мышцы плеча.Сб (см. рис. 5.10). Ьоль при поражении
СохваїьівіК’ї всю р\ку Она начинается
в іюласіи затеіі поверхност делыовид-
ной мышцы и распр^к'граняется через луче-
ВОІІ мыщелок и лучев) ю поверхносгь пред¬
плечья вши ВП.юп. до бо.’плиою пальца,
и мой же тіасіи, остклшо в лисг^ыьныхОІ	іелач, можеі пыяктягься юна гниаіие-
зии Выраженной аїрофии мыищ при »том
синлріїме не наблюдаеіся Тем не менее,
возможно клинически (иачимое нарушение
функции днуг.татш мыищы нлс'іа и плечелу-
чевоі! мышцы Реф.текс с днумавой мышцы
плеча, как правн ю, иіачи гельно оелаіхіен
или окулсівуеі Исследованный І.смп и со¬
авт (411) снекір )М1 -нрігміакон иеііроген-
ного поражения нсч>дно(х»ден У часі и боль¬
ных бы НІ пчїраженьї іе же мышцы, чю и при
синдроме С5. у лругн.ч нациентон каргина
папі>мннала синдром С7, При пораженин
к0|к’шка ( 6 рсіулярно выяв.1ялась іенерва-
ция круї лого и|^>наіч>ра. чсю при пораженин
(. 5 ие наб ииіа.іось(см. іабя. 5 І).При лнф<|)ерснциальиой диаі носійко слс-
дусі нсклк^шіь поражение мышечно-мш-
174 5 Клиническая картина поражений спинальных корешковМ. bíceps brachii •М. brachioradíalís -М. pectoralis
majorМ, triceps
brachiiМ. pronator
teresМ. flexordigitorumsuperficialisРис. 5.10 Синдром Сб. Дерматом Сб отмечен
нрасным цветом. Мышцы-маркеры; двуглавая
мышца плеча и плечелучевая мышца.НОИ» иериа, ири Кїгіором никогда ис наблю¬
даемся наруїисния иинсриании нлсчслучс-
иой М1.ИЛЦЫ или круглою нронаюра, а іак'жс
расе іроііеіиа чуиеіииіеіи»и0е іи на большом
иалміе.С7 (рие 5.11). Поражение корешка (’7 елу-
ЖИІ нричииоіі Гюли. коюрам иррадиируеі
но II, III и IV' иа и.цы Иі.іяиляеіеи іакже
тона ішіа іістии. коюрая охиаіьіиаеі как
ио.'іяриуіо. іак и дорсальную нонерчноегьII	IV иальпеи, ирохоли! и ииде полосы чере*
пяеінун) оО.’іаеіь и ішлиимаеіея и прокси¬
мальном иаиранлеиии иа предплечье и иа-
1>ужмую нонерхшїеіь плеча. Как ираиило.Рис. 5.11 Синдром С7. Дерматом С7 отмечен
красным цветом. Мышцы-маркеры: трехглавая
мышца плеча, а также мышцы тенара. Нарушена
иннервация круглого пронатора.наблюдаются ныражснная слабое гь трехгла¬
вой мьппцы, марсч большой ірудіїоіі мьпи-
ны (ереднсй норннн) (рнс. 5.12) и длинного
сіпбаїе^ія нальнсв, а іакже круглого ирона-
юра. Иногда т>нлскаеіся гакже передняя
тубчаїая мьинца, особенно ее каудальная
часіь, с формнроианнсм крьілоиидіюіі ло-
шпки (437). Рефлекс ірсхглавоіі мьннцы
всегда ослаблен нлн огсуісгиуег Несмотря
иа выраженную и болынинсгве случаен иг
ноюнию ірпцсііса піачпlCJH.naи аїрофия
мой мышцы наблюдаеіся редко.При проиедецнн днф(|)ерснцнальноіі ти*»'1	ИОСИ1КИ синдрома С7 н поражения сііедин'
5.3 Специфические признаки отдельных корешковых синдромов175Рис. 5.12 Атрофия средней части левой большой
грудной мышцы при поражении корешка С7.ного нерва обычно возникают трудности,
так как обе зоны иннервации как кожи, так
и мышц практически идентичны. Синдром
запястного канала (см. с. 376) встречает¬
ся значительно чаще, чем поражение ко¬
решка С7. Нарушение чувствительности,
в том числе на дорсальной поверхности
кисти, или расстройс1во функции трехгла¬
вой мынщы плеча свидетельствует в поль¬
зу поражения С7. Боль, иррадиирующую
вверх по руке, нельзя рассматривать как до¬
казательство поражения корешка, так как
она в форме ночной парестетической бра-хиал1ии (brachialgia paraesthetica nocturna)
являегся характерным признаком синдрома
запястною канала. Иингидриновая проба
не помогает в дифференциальной диагно¬
стике, так как нарушение секреции пшовых
желез при синдроме запястного канала раз¬
вивается лишь на поздних стадиях. Как при
поражении корешка, так и при синдроме за¬
пястного канала нередко наблюдаются дву¬
сторонние симптомы. Как правило, досто¬
верно установить диагноз бывает возможно
лишь с помощью электрофизиологического
исследования.С8 (рис. 5.13). При редко встречающем¬
ся синдроме С8 наблюдаются парестезии
в IV-V пальцах, а также нарушение иннер¬
вации мышц преимущественно в области
гипотенара мизинца. Поэтому особенно ча¬
сто этот синдром приходится отличать от по¬
ражения локтевого нерва. Чувствительность
нарушена на локтевой поверхности пред¬
плечья и кисти, а также на IV и V пальцах.
Характерная для нейропатии локтевого не¬
рва четкая граница нарушенш'| чувствитель¬
ности на середине безымянного пальца при
корешковом с»1ндроме. как правило, не вы¬
является. Нарушение функции трехглавойinterosseiHypothenar:
М.flexor
digiti minimiM. opponens
digiti minimiM. palmaris
brevisM, abductor
digiti minimiРис. 5.13 Синдром С8.
Дерматом С8 отмечен
красным цветом. Мышцы-
маркеры: преимуществен¬
но мышцы гипотенара,
в небольшой степени
межкостные мышцы.
5 Клиническая клртина поражений спинапьныч корешковМЫШЦЫ плеча наолюдаоюя исключигсльно
ро.ж''. Ирм >МГ часш регистрируются при¬
знаки неироачиюгс» поражения сооегвеши''И
мышцы, разгибаюшсй \ качательнміі па іец.
а также 1 лорсіпьнои межкостной мыишы
и мышцы, отволяшеи мизинец.Лтрс>фия и парез отлельных межкостных
мышц, особенно мышц в области гипотена¬
ра мизинца, менее выражены, чем прн пора¬
женин локтевош нерва. Нар\шение иннер-
вашш зрачка при остром синдроме ино¬
гда встречается в виде мидриаза. Однако
синдром Горнера не развивается, так как при
изолированном синдроме С8 остается со¬
хранным достаточное количество симпати¬
ческих волокон, которые достигают в соста¬
ве корешков ТЫ и ТЬ2 пограничного ствола.
Наряду с упомянчтыми клиническими кри¬
териями отличить поражение корешка от
нейропатии локтевого нерва позволяет так¬
же электрофизиологическое исследование.Синдром С8 необходимо также отличать
от начинающихся системных заболеваний,
в том числе от прогрессир>тошей мышечной
атрофии (тип Арана-Дюшенна) и бокового
амиотрофического склероза, а также мио-
патий: миотонической дистрофии (болезнь
Штейнерта). начннаюшейся с дистальных
отделов, и более редкой поздней дисталь-Рис. 5.14 Локализация боли в области лопатки
и нервные корешки (739).НОІІ нас.чедсrBcmíoii миоікііим (бо.іісзиь
Кугельбсрга Нсландср). Важным дифферсп-
!шально-диаі ностическим прігзпаком слу¬
жит корешковая боль. ' )М1 п бпопспя мыищ
оказывают болі>ш> ю помопц. и дифференци¬
альной диагностике. Cиpингo^шcлця іакжс
сопровождается атрофией >п»ппц кисти, и ее
можно при поверхностном осмоіре вначале
принять за поражение шейных корешков.Сопутствующая корешковым синдро¬
мам боль в области лопатки может способ¬
ствовать определению уровня поражения
(рис. 5.14) (73^). Надлопаточная боль сви¬
детельствует о поражении корешков С5 или
Сб. боль между лопатками - С7 или С8,
а боль, проецируемая на лопатку, - о пора¬
жении корешка С8.Неврологические признаки изолированно¬
го поражения корешка ТЫ четко не опреде¬
лены. В соответствии со скудными данными,
основанными на описании отдельных слу¬
чаев. двигательные нарушения ограничены
мышцами кисти, иногда лишь короткой мыш¬
цей. отводящей большой палец (223; 410).На рисунке 5.15 представлена характери¬
стика всех шейных корешковых синдромов.5.3.2	Синдромы поражения
нескольких корешков
в шейном отделе
позвоночникав области шеи корешки проходят от своего
начала до межпозвонковых отверстий в поч¬
ти горизонтальном или немного в восходя¬
щем направлении (см. рис. 5.2), поэтому при
изменениях в одном диске гюражаегся голько
один корешок и, соответственно, только один
миотом. Однако при тяжелых распросграиеи-
пых сіюндилоартропаїических изменениях
шейных позвонков могут быгь одновременно
іюражеиьі несколько корешков. Нодобіпле
синдромы часю иредсіавляюі собой не¬
легкую дпаї носі ическую задачу. Их можно
спуіаіь прежде всего с системными заболе¬
ваниями ДНИІ arcJHjHoro нейрона, сириш onhi-
е.іией njHi плексопагией. И наоборої, дебюі
системных заболеваний нередко опшбочио
иніерпреїируюг как llOJПIpaдикyJlяpныe
синдромы. )к) паиболес часго имееі мест
в юм случае, ecjHi оші. паиример боковой
Гипестезия	riapM3f.t	Рефлексымышца	войиплемелу-//Г”/7'У чеоой мышцы 4БольСбГипестезияПарезыРефлексыБольГипеаезияПарезыРефлексыРис. 5.15 Области распространения боли, сенсомоторных нарушений и ослабления рефлексов при
наиболее частых компрессионных синдромах шейных корешков (699). HWK - компрессия шейных ко¬
решков.амиотрофический склероз, начинаются асим¬
метрично, что бывает нередко. Нативные
рентгеновские снимки шейных позвонков
мало способствуют дифференциальной диа¬
гностике, поскольку у лиц старше 50 лет ред¬
ко наблюдается нормальная рентгегюлогиче-
ская картина данной локализации. Результат
рентгенографии или МРТ может иметь диа-
гностическое значение только в том случае,
если он соответствует клинической картине
корешковых синдромов.5.3.3	Корешки грудного отдела
позвоночникаСимпгомаюлогня поражения грудных ко¬
решков ограничивается опоясывающе!]
болью характерно!! лoкaJПlзaцип и иногда
лискрстнымп нарушениями болевой чув-
^‘|витслы10с1и, локализация которой соот-
1*^мствусг схеме дермагом1)в. Граница ТИ4/5
"Роходит па уровне сосков, ТИК) - на уров-
чуйка, 1.1 паходи гся над паховой связ¬кой. Дерматомы в своей дорсальной части
значительно смещены в краниальном на¬
правлении. За исключением самых верхних
грудных дерматомов, они никогда не до¬
стигают одноименного остистого отростка.
Например, 11-й грудной дерматом граничит
своим нижним краем с гребнем подвздош¬
ной кости и проходит на уровне остистого
отростка 4-го поясничного позвонка.Следует обратить внимание также на из¬
гиб дорсальных дерматомов. так называе-
мьи‘і лопііточньїн подъем. Передиебоковоіі
отрезок каждого дерматома смещен здесь
в краниальном направлении примерно
на одну пшрину дерматома. В згой обласі и
задняя ветвь каждого спинального нерва от¬
делена от передней (см. рис. 5.3).Исследование потовой секрспиїї можег
дать информацию о гом, находится ли очаг
поражения н области корспіка или дисталь¬
нее сосдіпиггельньїх вегвей. Только в этом
случае нaбJпoлaeтcя изoJUIpoвaннoe нару¬
шение потовой секреции. Иноіда возникио-
Клиническая картина поражений спинальных корешковвенпе сегмснтарноїхі і ипсртдроза может
быть признаком новрсжлсння сооі встств\ ю-
щсго сегмента ганглня ноп'їаннчноп'' ствола.5.3.4	Корешки пояснично-
крестцового отдела
позвоночникаСиндромы поражения двух первых пояснич¬
ных корешков наблюдаются редко, н поэтх)м\
их симптомы определены недостаточно точ¬
но (76П. В отличие от поражения грудных ко¬
решков. каких-либо особенностей в данном
случае не наблюдается. Ослаблен к-ремастер-
ный рефлекс. В случае поражения корешков
Ы-Ь2 прн ЭМГ репістрируются нейроген¬
ные изменения в подвздошно-поясничной
мышце, а при поражении Ь2 возможны также
изменения в медиачьной широкой мышце бе¬
дра. Гораздо большее клиническое значение
имеет пораженне нижележаших корешков.13	(рис. 5.16). Боль и участки гипалгезии
локализуются преимущественно на разги-оатольноіі понсрхносіи бслра. ог медиаль¬
ного мыпюлка бедра до области большого
вертела. Зона иннервацни подкожного исрва
остается итакгнон. чю важно для диффе-
ренциальноіі дпагностикн с поражением
бедренно1х> нерва. Выявляется четкий парет
четьірехглавоіі ^HlПHцы бедра, который, од¬
нако. никогда не достигает степени плегии.
Коленный рефлекс в больннптстве случаев
отслтствует или по меньшеіі мере ослаблен.
Парез фуппы приводящих мышц выявляет¬
ся только при углубленном исследовании.
Аддукторный рефлекс может быть значи¬
тельно ослаблен. Кроме того, полезной для
диагностики иногда является ЭМГ приводя¬
щих мышц. Дифференциальную диагности¬
ку следует проводить с часто встречающей¬
ся парестетической мералгией, при которой,
однако, никогда не бывает двигательных на¬
рушений или выпадения рефлексов.14	(рис. 5.17). При поражении корешка
Г4 зона боли и нарушений чувствитель¬
ности локализуется на бедре латеральнеенрасным цветом. Мышцы маркеры: отводящие
мышцы и четырехгллвая мышца бедра.
'.іСпрцифичргкир причнлки огдепьнм/ корешковых гиидромовvnдерматомії 1,.'', 1ІХ ііі.ірмжсткіс II. ЛОСІ иі І1СІ
максіїмумії н переднем мну і репнем киадрам-
1С10ЛСІПІ и чаїем раеііросірітяеісм по иііу-
трсіїисму краю СІ0І1І.І, т.е. її юне болі.іііс-
осриового нсрна. Дииіаісльїи.іе нарушения
в виде маре'за меп.ірехі ланой мі.нііці.і бсдра
при изолированном поражении корсин<а \А
выражены в мені.ніей степени, чем при син¬
дроме ЬЗ. В насюяніее время суніествуюі
разные мнения о том, являегся ли боль¬
шеберцовая мыпта маркером корешка Ь4.
Нередко при синдроме Ь4 выявляются ЭМГ-
признаки нейрогенного поражения также
н приводящих мыннг, что позволяет прове¬
сти дифференциальную диагностику с на¬
рушением функции бедренного нерва (761).15	(рис. 5.18). Иррадиация боли при очень
часто встречающемся синдроме Ь5 происхо¬
дит от наружной поверхности коленного су¬
става вниз через вентролатеральную поверх¬
ность голени и тыл стопы к 1 пальцу. Зонанарушений иа ii.uie ciom.i часю Пьшае! уз¬
кой и pacHojiai ается в ',оис Г)()Л1.м1еГ)срново1 о
нерва. Маркерами для синдрома L5 служат
длинный рая иПагел!. б()Л1.ш()1() iiaiHjiia, пе¬
редняя Г)ол1.теГ)срн()вая мыннш (петушиная
походка!) и, кроме тою, средний яюдичный
нерв, вовлеченносп, которою (положи гель-
ный симтом Тренделенбурга) позволяет
провести ди(|)ферепциальную диагности¬
ку с нарушением функции малоберцового
нерва. Нередко, особенно при вовлечении
I-го крестцового позвонка, выявляются
признаки парушения иннервации короткого
разгибателя пальев (рис. 5.19). Коленный
и ахиллов рефлексы при изолированном по¬
ражении корешка L5 остаются интактны¬
ми, однако может наблюдаться выпадение
рефлекса с задней большеберцовой мышцы
(см. рис. 5.20). Этот рефлекс имеет важ¬
ное диагностическое значение при анализе
протрузий дисков на поясничном уровне.
Сухожилие задней большеберцовой мышцыII''Р°(ным цветом. Мышцы-маркеры: длинный раз¬
гибатель большого пальца, передняя большебер¬
цовая мышца, средняя ягодичная мышца.Рис. 5.19 Грыжа диска на поясничном уров¬
не с поражением корешков 15 и 51 слева. Парез
длинного разгибателя большого пальца и корот¬
кого разгибателя пальцев (279).
Ю 5 Клиническая картина поражений спинапьных корешков/Рис. 5.20 Рефлекс с задней большеберцовой
мышцы. Вызывается поколачиванием по сухожи¬
лию мышцы. Стрелкой обозначено рефлекторное
супинаторное движение пальцев.М. д1игеи5
тахіти$и+проходит кзади н дистальнее внутренней ло¬
дыжки и прик7»епляется к ладьевидной, кли¬
новидным н плюсневым костям. Эта мьтща
осуществ.г1яет супинацию стопы и поворот
ее кнутри. Рефлекс вызывается при посту¬
кивании молоточком в области сухожилия
либо кзади и выше или кпереди и ниже от
внутренней лодыжки. При этом происходит
супинаиия стопы и поворот ее кнутри. Этот
рефлекс можно вызвать только у лиц с от¬
носительно оживленными рефлексами, т.е.
примерно в 3/4 случаев. Поэтому выпадение
данного рефлекса можно расценивать как
признак поражения корешка 15 лишь в тех
случаях, когда на противоположной стороне
гкп рс(|)лекс однозначно присутствует.51 (рис. 5.21). Данный дерматом локали¬
зуется дорсолатерально от дерматома Ь5.
Он простирается значительно дальше
и проксимальном направлении и достига-
С1 но задней поверхност бедра ягодично!!
складки. Па голени он проходит дорсо-
латера.!П,по, сверху ИJn1 сзади от наруж-
но11 лодыжки к лагера]н.ному краю стоны
до III V (гальаев. ( амым важным признаком
синдрома К1 служт ослаОленнс ахиллова
рефлекса, коюрый при значитсльно11 ком¬
прессии коренп<а ни всех без исключения
случаях узрачпваек'я на лзш1ельп1>с вре¬
мя. Парез зрехглаиой мьиишл юлсш» часю
пр(1янляс1ся го.)П.ко прсждеиременной у тм-
ЛИСМ1>СГЬЮ или зафудпеиисм ири сюяшш
на носках И;Ш при прыжках. При выражен¬
ном синдроме XI и бо.иьнппкмие случаев
НЫНИЛЯС1СЯ 1акже слаиосп. ма Ioбepцolu>iiМ. ІГІСерБ —I
$игае++М. fibutarís
ЬГЄУІ5М. ^ЬиІагі5
■ Іопдиз51ііііРис. 5.21 Синдром 5^1. Дерматом 51 обозначен
красным цветом. Мышцьимаркеры: трехглавая
мышца голени, большая ягодичная и малоберцо¬
вая мышцы.мыниды. Для лифференциа;и»иой днаї поети¬
ки важна также больиіая ягодичная мьишш.
парез коїороіі (слабость разтибателеГі бедра;
асимметрия яюдичных складок) (рис. 5.22)
позволяет оии1чи!Ь поражение корешка01	нарушения функции Гюльшсбсрпового
нерва.Пр(>нодя диффepeициaJн.иyю диагносгИ’
ку при односіороинсіі слаоосіи и атрофии
икроножных мьппц, следует помит ь о ред¬
ко исіречаюшеііея доброкачеспіенноіі ф<'“
кальиоіі снииіии.ноіі аїрофии икроножные
3.3 Сп<?цифические пртнаки отдельных корешковых синдромовРис. 5.22 Парез ягодичной мышцы слева при
поражении корешка 51 у 47-летней женщины.
Ягодичная складка слева более глубокая. На ле¬
вой ягодице меньше, чем справа, выражены кон¬
туры сильно напряженной большой ягодичной
мышцы (487).мышц, в то же время, при хроническом по¬
ражении корешка 51 в исключительных слу¬
чаях может наблюдаться даже гипертрофия
икроножной мышцы с соответствующей
стороны (134).На рисунке 5.23 представлен обзор пояс¬
ничных корешковых синдромов.5.3.5	Синдромы поражения двух
или нескольких корешков
на пояснично-крестцовом
уровнеКак показывает опыт, такие поражения не¬
редко приводят к ошибочным диагнозам.
Так, сочетание поражений корешков L4 и L5
часто огпибочно принимают за нарушение
функции малоберцового нерва; правильной
диагностике способствует выявление сла¬
бости четырехглавой мышцы бедра, осла¬
бление рефлекса с этой мышцы, а также на¬
рушение чувствительности на передневну¬
тренней поверхности голени (см. рис. 5.24).
Сочетанное поражение корешков Ь5 и 51
вызывает сенсомоторное расстройство, на¬
поминающее нарушение функции седалищ¬
ного нерва. Для верной диагностикг* необхо¬
димо тщательное клиническое и при необ-
ХОДГ!МОСТИ ЭМГ ягодичных мышц, которые
вовлекаются только при локализацш! пора¬
жения в корешках (или пояснично-крестцо¬
вом сплетении). Кроме того, устаноааению
топического диагноза способствует ЭМГ-
регистрация денервационной ак-тивности
в пapaвepтeбpaJ^ьныx мышцах.5.23 Обзорная схема важнейших пояснично-крестцовых корешковых синдромов (699),
1825 Клиническая картина поражений спинальных корешковМ. quadriceps
femorisSI-3N. ischiadicusРис. 5.24 «Вертебральный парез малоберцовой
мышцы«. При поражении общего малоберцово¬
го нерва (а) и корешков L4 и L5 (Ь) развиваются
очень схожие клинические симптомы. При по¬
ражении малоберцового нерва во всех иннерви¬
руемых им мышцах одновременно развивается
парез. При поражении корешков L4/L5 наруше¬
на функция прежде всего длинного разгибателя
большого пальца, в меньшей степени - передней
большеберцовой мышцы и длинного и короткого
разгибателей пальцев.N.fjbularisL4-S2Место поражения
N.fibularis
communisM-fibularisbrevisM.fibularislongusN.fibularissuperficialisM. extensor
digitorum
brevisr^'sJV—// III'--'N. tibialisM. tibialis
anteriorМесто пораженияN.fibularisprofundusM. extensor
digitorum longusM. extensor
hallucis iongusM. extensorhallucis brevisN.fibularisprofundus,чувствительнаяпорцияN.cutaneus
surae lateralisN. ñbularis
superficialis— N.fibularis
profundusПоражение конского хвостаПри к.тассичсском мор;1Жст1и конскою хно-
CI11 с ЧС1К0Й 1 ранимей н aHi)iCHHiajn>Hoii
«)нс (се;июнилная аисс1с4ин), диуск)р()И'
мим иарсюм икроиожммх nmhimm. мелких
Mi.niMi сшпы и	также мрокспмачк-иы\ грумм мыши с марутемисм ())умкцми
моченого пуя*|ри и прямой киим\м. а (акжс
счюпкмаиуниним сегметариым т.тадспИ'
ем реф.1сксч1в нрял :\\\ можно иип1бип.ея
н ;uiaiM()te Лежащие и осноие иоражеиия
коиекою ХИОСIа медиачьиме npoipyuMi
межпошопкоиых лискон иредсlaiiJiMnvi со¬
бой наиболее )кс1рсмиун>, hcoiложную ueii
poxnpypi ичсч’кую ей гуаиик».Значительно труднее бывает устамовть
лиаіиої ири медлетк) ирогрсссируютей
комирсссии конского хноста, наиример,
ири )Нсиднмомах, нсиромах, мсгасгаїахи.чи возникаюшнх реже хордомах кресі-
иа. ІІаруиісініс (1>ункнии мочевого нуты-
ря и прямой киииси н )1их случаях можсі
м ісчеиис Д(^ИЧ)ГО нрсмснн (УГСуГСІИОИаіЬ.
Ири )юм прежде всего важно іиіаіелі.ио
иаб.іюдаи» la нрої рессирук>иіим ослаолс-
ниєм сухожильных рефлексов. І .с.чи иа фоне
рсіисіеніиосіи к леченіно HHHiajHHH \\о^
стеисино исче ииот. erne до юю как рачиина
инея оічеїливі.іе иара.чнчн или наруніенне
фуикмни е<|)иикісрои. иотиикаеі нолотреиие
иа оиухо.чь в области к^чіекого хвоста. При
Место поражения —N.femoralis /(
L2-L4^Ramus
cutaneus anterior
n. femoralisM.quadriceps -
femorisN. saphenusN.fibularisL4-S25.3 Специфические признаки отдельных корешковых синдромовРис. 5.24b183N. ischiadicus"uV /tibialisL '' '" JV—// <t|l—'N.fibularissuperficialisM. tibialis
anteriorM. extensor
hallucis longusM. extensor
digitorum longusN. cutaneussuraelateralisN. saphenusN. fibularis
superficialissuraiisПоражение нмжнп.х крестцовых кореш-
к'ов 84 и 85 вызывает .характерное, четко
ограниченное нарушение чувсгвптельно-
сти с центром в области верхушки копчика,
но НС вокруг ана^и>ного отверстя. При раз¬
дражении )1и.х корсп(ков может наб.'иолагь-
СЯ мучит ельная бOJИ. 110 типу кокииголииип.поражении конского хвоста сскрсіїия пото¬
вых желез на гіодопінах остается сохранной
лаже иа фоне готальїіои анестезин (624).Дифференінііин.ная дмагмост нка между
їіоражсттем конского хвосга и кayлaJHWío-
н) участка сіиінного мозі а, конуса, не всег-
ш бы1ше1 легким. Лрм поражении конскоіо
хнооа в клинической каргпне преобладает Паруитеиие функіциі сфинктеров ратвмва-
оолсвоіі сиіїдром. Тиіательпое исследование егся тоін,ко ири лвус/ороннем иоражении
наруїиеииіі чувстнпіельмосгп ^нннь оказыва- крестцовых кореіиков
п помоінь в дпаї тюс піке, тої да как диссо-
ии»|н)вани{)с рассгропстно чу вс гни ге^и,пост и
служит прямым ,(Оказагельс1вом локализации
(/сражения всмимпом мо и е. При проведении/іеи/Х)визуализаиии (МР Г!) необходимо пом- пне к периферическим нервам, корешкам
^пиьо к>м. чю позвомочны/г капал следует ох- и сегментам сиинио/о моз/а.**^н*/вап, досгаючпо іппроко, включая конус.И габлице 5.3 иредстаа'їсн обзор кореіи-
ковых синдромов, я таблице 2.3 на с. 7S
приведены важнейшие сухожильные реф¬
лексы и способы их вызывания, их опїопіє-
Кпиничеікая клртинл по^чіженин шимлпьных коргцрнорТаблица Ь з Характеристика корешковыч синдромов > / 79)Чу*ет»мтепы«ос*ъ	Ммшцы-марк»ры,#»*НТ V!' {ЧЧ ,’6‘.С4 Ьопь или гипвпгеэия по меди- Диафрагма
альмои гювер>г>юст плечаСухожильныерефлексыС5СбС7С8131451Бопь или гипалге}ия по ла¬
теральной поверхкости
надплечья. над областью
дельтовидной мышцы
Дерматом располагается
по радиальной поверхности
плеча и предплечья, распро¬
страняется на большой палец
спередиДе{)матом располагается
в заднебоковом направлении
по отношению к дерматому
Сб, распространяется на II-
IV пальцыДерматом располагается
кзади от С7, рапространяется
на мизинецДерматом идет от большого
вертела через разгибатель-
ную поверхность к внутрен¬
ней поверхности бедра,
распространяется на коленоДельтовидная и дву¬
главая мышца плечаДвуглавая мышца
плеча и плечелучевая
мышцаТрехглавая мышца пле¬
ча, круглый пронатор,
большая грудная мыш¬
ца и иногда сгибатель
пальцев или локтевой
разгибатель пальцевМышцы кисти, особен¬
но области гипотенараЧетырехглавая мышца
бедра, приводящие
мышцыРефлекс дву
главой мышцы
плечаРефлекс дву¬
главой мышцы
плечаРефлекс трех¬
главой мышцы
плечаРефлекс Трем-
иераРефлекс
четырехглавой
мышцы бедра
(аддукторный
рефлекс)Дерматом от наружной сторо¬
ны бедра через надколенник
к переднему внутреннему
квадранту голени и внутрен¬
нему краю стопы
Дерматом выше колена, начи¬
нается от наружного мыщел¬
ка, проходит спереди через
передний наружный квадрант
голени к большому пальцу
Дерматом от сгибательной
поверхности бедра к заднему
наружному квадранту голени
через наружную лодыжку
к мизинцу стопыЧетырехглавая мышца
бедра (приводящие
мышцы)Разгибатель большого
пальца, задняя боль¬
шеберцовая мышца,
средняя ягодичная
мышцаТрехглавая мышца
голени, большая яго¬
дичная, малоберцовые
мышцыПримечанияПри поражении СЗ
парез передних от¬
делов диафрагмы, при
поражении С4 задних
отделов диафрагмыПозволяет проводить
дифференциальную
диагностику с син¬
дромом запястного
канала: исследование
рефлекса с трехглавой
мышцы плечаПозволяет проводить
дифференциальную
диагностику с пораже¬
нием бедренного нерва:
сохранение чувстви¬
тельности в зоне иннер¬
вации подкожного нер¬
ва, также может быть
значительно ослаблен
аддукторный рефлексРефлекс
четырехглавой
мышцы бедра
(аддукторный
рефлекс)
Рефлекс задней
большеберцо¬
вой мышцыРефлекс трех¬
главой мышцы
(ахиллов
рефлекс)
1 '1 КМИНИ'(Р'КИ<‘ ' |)И'И.1КИ 110[|.1/("-ИИИ niKOH5,4	Клинические при ih.ikh порг)жеиия корешков11()рижс1тс KiipciiiKoi;	примтктóotbiiiom К(1 iM'icci lia p;i июоиря tm.ix ii;i-
Т0ЛО1ПЧССКИХ cocioHiimi	4). По¬давляющее ич Gi) ii.iiimic Iио iu.Hii:mo /leic-
HCpaiHHMi.iMii uiñojicBiimiHMii потопом пика,
прсжлс всею мсжиочиоикоиых ,’1иеков. )1о
часто принолш к иосиспиюму обьясие-
ник) любою поражения корешка или во¬
обще любо1| боли е иррадиаииеи в конеч¬
ность заболеванием межнозвонковою диска
и длительному игнорированию друг их воз¬
можных причин, требующих иногда безот¬
лагательного лечения. При подобных пора¬
жениях корешков также в болыпинстве слу¬
чаев возможно патогенетическое лечение.
Ранняя диагностика и лечение особенно
важны, потому что способность корешков
к регенерации по сравнению с перифериче¬
скими нервами хуже. Тяжелые нарушения,
приводящие к валлеровской дегенерации,
часто бывают необратимыми, так как связа¬
ны с ретроградной дегенерацией перикари-
она в передних рогах или спинального ган¬
глия. В последующем описании отдельных
клинических проявлений мы следуем клас¬
сификации по этиологическому признаку.
В пределах этой классификации мы выделя¬
ем синдромы в соответствии с локализацией
в трех важнейших отделах позвоночника.5.4.1 Дегенеративные заболевания
позвоночникаЭпидемиологияСуществует очень немного людей, которые
хоть раз на прот яжении жизни не испытыва¬
ли боли, связанной с де/енеративными из¬
менениями позвоночника, включая межпоз¬
вонковые диски. Социально-медицинское
чшчспие заболеваний межпозвонковых
дисков трудно ;/ереоценить. Согласно ста¬
тистике больничных касс и пенсионных
счраховых KOMi/аний Германии 20% всех
случаев временной нетрудоспособности
и 50% преждевременных выходов на пен¬
сию происходя! из-за заболеваний межпоз-
йонковых дисков. Достоверной ипформа-
Ш1Н о том, какую часть нз них составляет
поражение корен/кон и как велнын частотаи 11рСоГ)Л;|;1ИИПС |рыж межпо’.ВОМКОВМХ лис^
кои и рсирс !С1||а1ИК1И)Й популяции. НС СУ‘
П1сс1вус1, {нГиысиипиями ЛИСКОВ. грсбу«)-
П1и\1и лечения, сгралакн 11рсимуп|ес(всино
липа срелпсю возраста, 1’апсс в качес1ве
(|)акторов риска рассма1ривались почги ис¬
ключительно механические нагрузки в ви,ле
час гою польема тяжестей или ,глительпой
работы в положении стоя или сидя. В на¬
стоящее время все большее значение прида¬
ется домипирую1ней роли наследственных
факторов (44).ПатогенезВ течение жизни у каждого человека раз¬
виваются дегенеративные изменения позво¬
ночника. Они наиболее выражены в нижних
шейных и поясничных сегментах, что связа¬
но с их высокой подвижностью и статиче¬
ской нагрузкой на эти отделы позвоночника.
Из-за уменьшения содержания воды дискиТаблица 5.4 Причины поражения спинальных
нервовДегенеративные заболевания
Пролапс межпозвонкового диска
СпондилезУзкий спинальный канал
Спондилолистез
Травма
ОпухольПервичная опухоль спинного мозга
Метастазы	?Неопластический менингит	йИнфекция
Опоясывающий герпес
БоррелиозЭпидуральный абсцесс
Сосудистые заболевания
Нарушения обмена веществ
Сахарныйдиабет
Воспалительные ревматологические заболева¬
нияБолезнь Бехтерева
Ревматоидный артрит
Констриктивный арахноидит
Врожденная аномалия
Ятрогенное поражение
Инъекция/пункция
Операция
Лучевая терапия
Клиническая картина поражений спинальных корешковтеряют СВОЮ эластичность. Происходят не¬
большие раз]1ывы их фиброзного кольца,
через которые проходят части пульпозного
ядра и выбухают в позвоночный канал (про-
трузии). Проходящие через разрыв части
межпозвонкового лиска могут перфориро¬
вать заднюю продольную связку (пролапс
лиска). Иногда они полностью отделяются
от диска (секвестр). Корешковая боль явля¬
ется следствием не только механического
воздеііствия на волокна корешка. Она вы¬
звана также высвобождающимися из ткани
диска нитокинами. особенно фактором не¬
кроза опухоли (479).В поясничном отделе значительно чаще
наблюлаются неврологические симптомы,
связанные с протрузией лиска, чем в шей¬
ном. так как здесь возможно пролабированпе
значительного объема ткани. Объем пуль¬
позного ядра все больше увеличивается в ка¬
удальном напраапенни. Толщина задней про¬
дольной связки в поясничном отделе отно¬
сительно нсве.'шка, что и объясняет тот факт,
что |рыжи дисков здесь развиваются чаїде
всего. Деіенераіпія дисков не является изо-
лированш.1м пропессом, она оказывает віиія-
ние на окружающие структуры. Уменьшение
раїмера дисков нриво.нп к сужению мож¬
но івонкової о отверстия. В то же время
уменьшение высоты лиска связано с раз-
рых.чснием вещества межпозвонковых су¬
ставов и наголо!ичеекой нагрузкой на іпіх.
Вьі.ниїжемие лиска вперед индуцирует рост
»KHICT010B по краям іет позвонков. Иа меж-
позвонкивых суставах іакже разрастаются
осісофии.і, которые способе I вуви да. іьисй-
шему сужении! МеЖНОЗВОНКОВІ.ІХ OI вере ИИІ,
а іакже бокпві.іх карманов
И шеіиіом оїделс іакже часю набліота-
ичся спои ти ;іоісііш>іс иоражсінія коренікон
)ці сви іано с оіносиїе.іі.ио небо.н.шпм диа-
меіром межпотвонковых оівері іші на иом
уі’оиис. а іакже в бо п.шей сіепсіиі с ііе-
бііаіоіірияїньїм положением иоіииошеїиио
ь межпотонковым сусіаиам и н.ііоімі.ім
соелиніпе іі.иоіьаниі.ім содержимі.ім оі
(н'рсіиіі Иа іруніом и иоиспи'іиом уровне
МСЖІКНИОНКОВЬіе 01 верс І ии ОПІОСИ 1 е.'И.ИО
шире, а ео(ииі)Шеиие иіамеїра и содержи
МОЮ более іітаїоирияии.іе
.'ІіоСіаи аномалия |кинипіи иочвоика iipeд-
раїтіолаїаеі h паю loi ическим изменениямдиска, так как ирн пом изменяется статика
позвоночника. При врожденном сращении
позвонков наибольшим изменениям подвер-
т ается не пораженный сегмент, а соседние,
гак как они вынуждены компенсировать не¬
достаточность движений в сросшихся по¬
звонках и поэтому подвергаются большим
нагрузкам, что делает их более уязвимыми.
Наиболее выраженное патологическое воз¬
действие дегенеративных изменений про¬
является в тех случаях, когда имеется узкий
позвоночный канал. Это наблюдается, на¬
пример, при таких процессах, как шейная
миелорадикулопатия и стеноз люмбального
канала (см. ниже).ДиагностикаОпределение вида, распространенности
и уровня поражения происходит с помощью
клинического исследования, дополняемого
методами нейровизуализации, нейрофизи¬
ологическими исследованиями и анализом
спинномозговой жидкости. «Отправным
пунктом» диагностики служат характерная
корешковая боль и корешковые неврологи¬
ческие симптомы. Основу иеГірорадиологи-
ческой диагностики составляют нативные
рентгеновские снимки, которые регистри¬
руют выраженность спондилогемных ІГіМе-
ПЄ1ПІЙ (таких как сужение межпозвонковых
отверстий) и иоиюляют отличит 1> их от педс-
іепераіивіидх заболеваїпііі (ианример, опу¬
холей). <l>yin(HHonajniHi.ie снимки ука и>івают
на іг<менеіиіе нлоіиосіи ткаии іюиіопкон
Обычная мие;ю1 рафия и иасгояпіес время
применяется реже в евя И) с ппіроким приме¬
нением К Г, КТ-миелогра(1)И11 и МР I. И иріш-
іиіпе, д ля 1НЄІИИ.ІХ ио ип)нкон мос.ие проиеде-
пия паїїниіоіі ренііеііоіра(|)ми меюлом вы¬
бора ян ІЯЄІСЯ МІ’І Она иоию.няеі иолучии'
иеносре;тсіиеііиое изображение сінппіою
МОIIа и еубарахиоида 11.11010 проеіранеіва
па протяжении песксии.ких сегмепюв в раї
личных п.юскостях. Д ія получения інобра-
жеиии ммікич ікаїїеіі »тот меюл наиботес
ііікііормаїивен Однако imoi та, особенно при
поражениях иа іііеііиом уроиие, опенка меж-
luvutoiiKoBi.ix іиверсіиіі іи.іи.іиаеі оиреде.іеи
ін.іе заїру ніеиия, коюрые нередко ііоіво.тяеі
ііреоіотеп. тоїіо.іниіе и.но иаиіачеііная КІ
Пое іе.піяя. в часі HOC ІII уеіі іеііная ііиіраіе-
5.4 Клинические признаки поражения корешковкальным введением кон грастного средства,
предпочтительна для отображеінія сужений
субарахноидального проетранс гва, включая
корешковые манжетки. Для ознакомления
с отдельными особенностями данных мето¬
дов неґіровизуализации рекомендуется спе¬
циальная литература (614).Далеко не всегда при заболеваниях меж¬
позвонковых дисков показаны методы ней¬
ровизуализации (33; 102). Они нецелесо¬
образны в связи как с неоправданной на-
фузкой на организм (прежде всего лучевой
нагрузкой при КТ), так и с высокой стоимо¬
стью. При характерной клинической карти¬
не рекомендуется проведение консерватив¬
ного лечения, которое в большинстве слу¬
чаев оказывается эффективным. Детальная
ненрорадиологическая диагностика показа¬
на в тех случаях, когда жалобы и симптомы
атнпичны, не характерны для поражения
корешка. Она необходима также в тех слу¬
чаях, когда решается вопрос об оперативном
вмешательстве (признаки поражения спин¬
ного мозга, прогрессирующее повреждение
корешка, резистентность к лечению).Результаты непрорадиологнческого иссле¬
дования ие следует переоценивать. У лиц,
не предъявляющих никаких жалоб, частоможно обнаружить СПОНДИЛОГеННЫе 1ГЗМЄ-немия, и не только на обюрных снимках.
В таннсимост и от возраста у 20 40‘!о взрос-
.'1ЫХ людей при мислографин, КГ и МРТ
случайно выявляются признаки нротрузин
днскои. Поэтому к впечатляюнщм рсзуль-
іаіам нсйрорадиологичсских псслелованиіі
ситі подходить криі ическн, особенно при
ОК'УКТНМИ ЧСІК0ІІ K■JHHHIЧCCKOІІ коррс.тяции,
іакжс насгорожснно слсдусм их рассмагрн-
вап. при онрсделсннн нрнчнін.і неясных
исііролої ичсскнх сн\п1тс>мои и нарушсниіі
фумкциіі.Поражение межпозвонковых
дисков на уровне шейного отдела
позвоночника
Острая грыжа диска на шейном
уровне|рыжи .tHCKon ма шейном уровне
"'‘'"|<>лан11ся (начм1с.н.мо реже, чем на но-ясничном. Наиболее часто поражаются
межпозвонковые диски С5/С6 или С6/С7,
т.е. сегменты с наибольшей подвижностью.
Из-за почти юризонтального направления
шейных корешков почти всегда страдает
только один корешок, чаше всего С7 или
Сб. Очень редко встречается пролапс с по¬
вреждением корешка С8 (563), а гюражение
верхних шейных корешков вообще пред¬
ставляет собой большую редкость (165).
Пролапс может быть спровоцирован легкой
травмой, например при резком повороте го¬
ловы. Пролапс шейного диска в медиальном
направлении может(редко) приводить к по¬
перечному поражению спинного мозга, это
чаще происходит на верхнем шейном уров¬
не, чем в области шейно-грудного перехода.Клиническая картинаПочти во всех случаях наблюдаются голов¬
ная боль с четкими граніщами и выражен¬
ное болезненное ограничение подвижности
шейного отдела позвоночника. Наибольшее
диагностическое значение имеют ирради¬
ация боли, соответствующая дерматому,
и парестезии в дистальных отделах дерма¬
тома. Иррадиация боли в область лопатки
не позволяет установить гочньп'і топический
диагноз (73^)) (см. рис. 5.14).Поражение корешка в качестве причины
бо.!Н1 подтверждается ес усилением во вре¬
мя проведення пробы на затылочную ком¬
прессию (cи^нггoм Сиур.іннна): осущест¬
вляется наклон и поворот головы иациенга
в пораженную сторону. При ггом на фоне
проводимой с осюрожиосгыо aкcиaJн.нoíi
компрессии нояв.тяегся ирралиируіощ;ія
в периферическом нанравлеінні корешко¬
вая боль (см. рис. 5.25). Юнинічсская оцен¬
ка дннгаїе.іьнон (|іункцин ориентирована
на хн.пнцы-марксры огдельных шейных
корешков (см. с. 252 и іабл. 2.3), 1к> всех
случаях необходимо це.ченанравленнос
обс.ісдоваїиіе л.тя иск.тючения но[)ажсиия
СІНННІОЮ мозіа.С ре НІ методов неііронизуа.іизации при
грыже иіейні.іх межпозвонковых лискон
бо.!н.тос значение имеет МТР (рис. 5.26)
(614). Иноідії необ.чодима КТ-мисдогра(()ня,
чтобы ОГ. ІНЧИ I ь I рыжу 01 дуріиіьного мешка
(см, рис. 5,27).
•	•5 Клиническая картина поражений спинальных корешковРис. 5.25 Проба на затылочную компрессию
(симптом Спурлинга) для провокации кореш¬
ковой боли при грыже шейного диска (цит. по:
Mumenthaler М, Mattle Н. Kurzlehrbuch Neurologie.
Stuttgart; Thieme; 2006).Рис. 5.26 МРТ в Т2'взвешенн0м режиме. Про¬
лапс межпозвонкового диска С4/С5 у 47-летней
женщины. Клиническая картина соответствовала
компрессии корешка С5 справа. (Фотография пре¬
доставлена Medizinischen Hochschule Hannover,
Prof. H. Becker.)Рис. 5 27 Правосторонний грыжа диска С5/С6 на КТ.
а Компрессии корешка и облитерация корешковой манжетки.
Ь Сагипальиый ерем, реконструкция.
5.4 Клинические признаки поражения корешков189Терапия и течениеПрогмоч грыжи п]ейиого межпошомковою
диска благоприятный, что в значительной
степени свячано с выявляемой при МРТ
в динамике склонностью к спонтанной
резорбции. В подавляющем большинстве
случаев в течение нескольких недель насту¬
пает полное выздоровление или значитель¬
ное улучшение. Лечение в первую очередь
консервативное и предусматривает медика¬
ментозное обезболивание, которое может
сопровождаться кратковременной иммоби¬
лизацией с помощью мягкого шейного кор¬
сета, воздействием тепла или холода. К со¬
жалению, не существует достоверных дан¬
ных о том, какие именно из многообразных
лечебных мероприятий и в каком объеме
улучшают спонтанное благоприятное тече¬
ние заболевания. В острой стадии иммоби¬
лизация (например, с помощью воротника
Шанца) бывает иногда необходима. Однако
она должна быть ограничена несколькими
ЛИЯМИ. Анальгетики (обычно применяются
НПВС) и миорелаксанты следует назначать
в достаточных дозах*. Применение теп¬
ла иногда оказывает более благоприятное
влияние, чем криотерапия. С самого нача¬
ла большую помощь оказьн^ает лечебная
физкультура (в острой стадии упражнения
на расслабление, затем укрепление паравер-
тебральных мынщ). Физиотерапевтическое
лечение мри корешковых синдромах на 1лей-
ном уровне практически такое же. как при
поражении поясничных корсн1Ков (см.
ниже). 1^ )1ом случае также важно вернуть
пошоночиику способносгь к разгибанию,
сучсгом феномена пенфалнзапип. Методы
мануальной герапии могут быть очень опас-ІН.ІМИ, гак как при тгом небольшой пролапс
может увеличиться и вызвать компрессию
спинного мозга.ЇІри хроническом или нодосгром пато¬
логическом процессе на інейіюм уровне,
изолированном или с иррадиацией боли
в голову или руки, показаны упражнения
на тренировку силы, выносливости и под¬
вижности затылочных мышц в сочетании
с мобилизацией шейного отдела позвоноч¬
ника, а также поддержание правильной
осанки. Дополнительные методы из арсена¬
ла физиотерапии не приводят к улучшению
результатов.Существуют сведения о положительных
результатах эпидурального введения кор¬
тикостероидов. Этот метол лечения чреват
редкими, но серьезными осложнениями
(573). Эффективность применяемого в раз¬
личных формах метода экстензионной те¬
рапии (тракции) не доказана. Это касает¬
ся и мануальной терапии, которая к тому
же может приводить к увеличению объема
пролапса и вызывать компрессию спинного
мозга (см. выше).Оперативное лечение показано при по¬
явлении признаков повреждения спинного
мозга пли прп дополнительных корешковых
симптомах. Относительным показанием
к операции служит также резистентность
к лечению при интенсивной боли. Выбор
наїїболее благоприятного мегода оператив¬
ного вменштельства (центральный доступ
по С1о\уаа1 или задний доступ) стоит за хи¬
рургами. Ныло проведено проспекгпвное
рапдомизіірованное исследование с участи¬
ем 81 пациенга, в когором сравнивались
копссрвагивное лечение (иммоби;нізацпя
или физиотерапия) її оперативная деком-ц
' 1 •'мЖ..І1Ш.*	VчlmJнaя нмсокиіі риск ра жмшя побочных »ффсктон на фоне нрмома ІПИЗС’ и опиои;ты\ ана їм сіиков. особен¬но при их /і'їніс 1ЫЮМ мримсіїсніні, сіановніся все Г>олсс акіуа-чьньїм ггонск »ффокпшныч срслов ;иія обсіболн-
*йии«. ікиноликиіиїх синнт. всрі>яімосіь воннікновсння осложнений гсраінні. Олнмм ні іакнх нолхолов можно
«-чиїаіьГю.ісс широкое применение уже ишесіньїх препараюв на наїуральной основе, в часіноспі содержащих
и хонлроиіина сулі.фаі (наиример, Аргра). Помимо пре lпoлalaeмoгoclpy^'Iypno-мoлифнuиpyюluc-
*^’івня на хряні п мсжпопюнковый лиск в наси>ятес время счигасіся локашиным, чю и ілкїкоіамин.
м'і''И.і[>«(Цімн о6ла;іак>і сіпк івеииі.ім обеіГч> іиваютим и пр(Чнвоносналигельным лейсівием. но не ш счет
'•иин.ісиия СИНІЄ »а просіаі іанлннов, а *а счеі полавлення акмінносіи іи »осома.н>ных ферменіов и ині ибиции
Опсрокснлимх ра нікалов Даиньмі механнїм нмсег весьма важное к ннніческч)с значение; комбинация ілюко-
и чондроиіина сульфаіа іюїволяеі нрачу м нацисту иіачиїси.но уменьиіигь лоіировки применяемых
НІ1Н( иіілоіь ло полного оікаїа оі п\ исшї.іки>в;нпія Учиїивая \роничсскч»с ісченис паїолоіии и се нерслкую
*‘^**^жлное І к іреб\ кмине не менее ллиїєльной нроіивовоспали(слі.(и)іі м обе зболивающей фармакотерапии.
”'Ч>шссівеиио енижіїсг риск воніикновення НОт)ЧНЫХ н|)фекіов. Нрелсіавляюиіих уірочу не ІОЛІ.КО ілоровьк».
н ЖИ1НИ ііацисніа Прим /х‘г>
к)s Клиническая картина поражении спинальных короткойпрсссим к'оретка (54S). (Операция iipnmvni.ia
к быстрому умсньтсмто боли и иршнакин
нарупюиия чуисгтпс.’іьносіи и чвижспт'і.
Олнако при котро іьном мсслоловамми смч -
стя 16 мсс. ДОС говорных ра іличміі между3	группами нациситов обнаружено не было.Шейная спондилогенная
радикулопатияСпоплилогенные И ЇМСНСНИЯ в вило костных
раїрастаииіі моїут вызывать компрессию
корешков в опинхпьном канале и межпоз¬
вонковых отворсінях. Они служа! нричи-
Н0І1 3 4 всех случаев поражений короінков
иа шейном уровне (102). В основном оми
иаблюлакггея у jnni, пожилого возраста,
у мужчин чаше, чем у жоншип. Характер
поражения 101 же, что и прн пролапсе меж¬
позвонкового диска, олнако начало и интсгг-
сивность боли менее драматичны. Боль на-
чинаеюя постемсино н нарасгасг в ісмемие
нескольких ДИОІІ или недель. ЬОЛС'ЗМСНПОС
ограничение нолвижносіи шеи выражС“
ио меньше, чем при прі>лапсс диска. При
движениях головы боль усгишваегся. Чаше
всею іакже сірадаюі корешки Сб n С7.
Парушония лиижений и чувствтслыюсги
иешачик'.'п>ны.Консервативное лечеиис основано па icx
же нришшиах, что и при пролапсе диска
на ШСІШОМ уровне. Однако в дашгом случае
лечение, как правило, менее к|)фскіивпо.
Иа первом нлаиесюя! краікч)времеимая им-
мобиініїаїшя и медикамепипное лсчепис
боті, позднее присоединяют лечебную (|)И'І-
KyjHnypy с 11К1ИИНЫМН и наеепвш.іми дниже-
ІП1ЯМИ. и качееіве нріхііимакігп<и рскомсп-
дуеіен нзбе1а1ьбые1рых,епльиых и резких
днижсінііі шеей. ( овремепиые псследова-
ПИИ синді'ге.іпд.двуют о ЮМ. чю операI ивная
декомнреееия ме улучшаеі долювремепиый
HpiiMUM. IM)пому на'шачасіся опораіиимое
лочсммо еріїнпиіе-н.но рсдм».Шейная спомдилогениая
радикуломиелопатинИ рамках шейною епондиііе иі в небо.'паном
количестие е'їучаеі4, чпше у пожилых пт.ИіІрЯЛу с поражением СПИШПЬПЫХ К(»реПП\0ВНОІМОЖИО нарасіанлцес сдавлсние спипііо-іо	мопа. Ciciuviy сінта.чьіюи) капала сію-
соГківуїоі: спмжсипо ізі.ісотм и иыбy\alIц^.
можно зйом коиых ДПС кои, rmicpt)CT0 3Hi,io
разрасіапмя ію краям ісд позвонков, гц.
псргро(|)пя мелких сусіаиои позионочшіка
и уто.іпцсипс жслтоп связки. Гипертрофия
фасеточных n упкоисргсГ)р;ип,иых суставов
ириводт к СуЖС1НП<> мсжиозиоиковых от¬
воре ТМІІ. Зпачиісіп>ная компрессия спинного
мозга гзозможна ири сужсшти исрізпкальмого
позвоночною капала до '13 мм із диамсгрс,
І^ажньїм прсдрасиолагаюпптм фаісгором слу¬
жит ізрождоипос сужение спииальною кана¬
ла. Ьольгпую иатогсиетическую роль играют
также биомеханические (1>акторы (особенно
частые сгибательно-ра'згибат ельні.іе движе¬
ния в шейном отделе позвоночника), а также
компрессия мелких артериальных сосудов.
У пациентов с двигательными нарутениями
цсрвпксшьный спондилез и, как следствие,
поражение снипного мозга могут развивать¬
ся уже в молодом возрасте (К37).Клиническая картинаКлтшческая картина (743) складывается из
вариабельного сочетания корсткоиых сим¬
птомов гзерхпих конечностей и повреждспия
спинного мозга. Почти ио гзсех случаях па-
блюдаюгся признаки новреждеіпія волокон
пирамидного нут и, идунціх к нижним ко¬
нечностям, со спастическим ноиышеиием
тонуса МЫПНГ и оживлеиием cyXOЖИJП»Ш.IX
рефлексом, а гакже нирамиднымп знаками.I Іабліодаїоіся паресте зии и ногах, часю бы¬
вает нoлoжитeJПдп.lм симптом Лсрмитіа.
Харакісрпьім и исдуппім симп гомом служмі
пеувсрсиная походка с пшроко расставлси-
мыми погамн. Примерно и Н0іи)иипе случа¬
ев вслсдстис поражения пісііпьгх корешков
П.ІІИ сегменіарпого піхзрсждснпя СППППіЛО
Mt)ira па шейном уромпс разнииаюгся пару-
ПІСПИЯ ДИИЖСИИІІ и чуисімитсіиліост в ру¬
ках, которые чае 1о соиронождаюгся аірі>і[)М-
ей и иарсзачпі мьппц кист п пс.'ювкоеиао
и руках (засісі ішапие иуіонпн!). Корепімпіаи
oojH. маОлюдаеіся апип. у 13 иацисіїюи,ДиагностикаИейрорадиі>лоі ичсскпс меюды иссчсдов.і
НИИ под І пс|УЖ ьпо І каииичсскиіі пкппоі
.4 Клинические при »маки поражения KOpeUJKOÖРис. 5.28 Пациент 71 года. Миелопатия при шей¬
ном спондилезе. На рисунке а особенно выражен
остеохондроз 6 области межпозвонковых про¬
странств С5/С6 и С6/С7.Ь и с В сагиттальной плоскости (Ь) на Т2-взве-
шенном МРТ'ИЗображении четко определяется
сужение дурального мешка на указанном уров¬
не. На срезе на рисунке с выявляется значитель
ная компрессия дурального мешка и спинно¬
го мозга (белые включения в центре рисунка).
(Фотографии предоставлены Röntgeninstitut Klinik
Hlrslanden, Zürich, Chefarzt Dr. D. Huber.)iianiHMbtc СППМКП поінодяюі копсіаіиро-
н;пі. лсіспсріп пипыс п їмсмсмпи mciiin»i\
по прежде псего оиеппм. ППІ-
рину цсрипк;ип.п(»ю отдела ennnaju.m»io
Канала, С помопп*К) К'1. К Г \піелоі рафпп
и МРІ определяют іпачеппе коешых и пе-
WK'UM.ix компопептон еіет)іа (ем. рпе. 5.28
“ 29), Оми отражаю! также иыражхмпюеп.
»'‘»мпрсссии еппппою МО па п пп і рамедул-
поні.ппеппе ппіепепнт>еіп епітіала
ion;ii пчеекпіі спі нал»). 11рнорп іеітоіч> HJПI иного меіода пееледоиання іа-
ііпепі 01 уроини поражеіпія. /1,ля дпаї но-
егпкн іюражеппіі іпеїіноіо отдела предпо¬
чти іельнее иепольюиаіь ірехмерпую КТ
реконсірукцпіо, и оїдельньїх случаях спи¬
ральную К І (см. рие. 5 -^0),Терапия и течениеІечепне іаоолеваппя і)чснь нарпабелі.пое.
Чаще нссіо пабліолаеіся )пи к)Д ухудпіенпя.
Кпиническая картинл nop.DtseHMM спинальных корешковРис, 5.29 Шейная радикуломиелопатия. Позво¬
ночный канал сужен преимущественно на уровне
СЗ/С4 за счет передних и задних спондилогенных
краевых разрастаний. Спинной мозг на шейном
уровне не деформирован, но несколько сдав¬
лен (гиперинтенсивный сигнал). (Фотография
предоставлена Neuroradiologie der Medizinischen
Hochschule Hannover, Prof. H. Becker.)та коюрым слслусч .тосіаточмо длительным
іісрмол ciaGiiJiiuaiiMM. Реже ішбліодаеіся
iipui pcccupouaimc или лаже быстрое ма-
расіамис ііаруїпемиіі (|)уіікііиіі, Отсутстнис
кііких-лиГк) ире.тикіорои течения іаГюле-
иаінія и кажлом ot.icjh.mom случае, а также
.тосюнерных нроснекіиііні.іх .іаині.іх о рс-
іу.іи,іаіах комеериаіинного и оисратннмоіо
,'іечении (217) іаіру.тияеі иыоор метода іе-
раиии, Коисернаїиииое лечение ире.чуема-I	рикає І нрсмеїніуіо. м іечеініе около 2 исд.,
иммоОнти іаниіо ніеііиоіо оїде іа иотіїоноч-
НИК.1 II ііо,тожении леї кою нак лона с иомо-
ни,іо МИІ кою шейною корсеїа l io следу-
еі носиїї, іакже и ночі.кі ( иііуіеімуіоіцая
лечсГчіаи і|іи іку іі.іура. ианример акіиіиіаи
и ііасеиііная моГінлиіаіиія ііоиіоіючиика.
а іакже укрепление и расіяжение іаіі.іточ-
ні.іх MUIHII. нрнтнаиі.і иериу 11, ио питомникуРис. 5,30 Изображение шейного отдела позво¬
ночника: ЗО-реконструкция с использованием
спиральной КТ. (Фотография предоставлена
Neuroradiologisches Institut Talstraße, Zürich, PD Dr,
H.Spiess.)способность к безболезненному разгиба¬
нию для поддержания правильной осанки.
Одновременно проводят симптоматическое
лечение обезболивающими средствами.При отсутствии эффекта консервативно¬
го лечения и прогресеировапии невроло¬
гических симптомов показано оперативное
лечение (185). При ограниченном участке
стеноза для оперативной декомпрессии
предпочтительно использовагь передний
доступ. Раснросграпеїпіьіе стенозы опери¬
руют из заднего доступа. При длительно су¬
ществующих неврологических симптомах,
особенно слабости в ногах, опсрагннная
декомпрессия неэффекгивна. По тюму ири
на.лнчип показаний к операции (п кладынан.
СС па .’iJiHTCjn.Hi.iii срок пе стоит.Дифференциальная диагностика
поражения шейного отдела
позвоночника( )|ии6оч11ые диаі позы при боли, паномииа-
іоїцсіі кореиікоиую. всірсчаїогся часю. Іак
же как и при пираженпи иоиснпчною оі-
.тела, прн патолої ичсскнх процессах и меж*
ноиюнковых лисках иісііііоіо і)ілета ношо-
ночпика .пн|)(|)срепцпалі.ііая диаі носійка
охиаіьівает німрокиіі сііскір онисаниы'
в танноіі г.іаве осірі.іх, потоеірі.іх и хро-
'i./l Клинические причндки порйжеиияТвретяшв(111ЧССКИХ иоряжсини корешков, отличных
(УГ дсгсиератшшо! о чаболенания по мюмом-
иика. ’)п1 таболенация в каместие причины
поражения корешков следует предположить
при таких симптомах, как лихорадка, потеря
веса, преимушествепио иоч1п,ге боли, на¬
личие онкологического заболевания, ослаб¬
ление иммунитета или при наличии нарко¬
тической чависимости. Иногда необходимо
исключать поражение плечевого сплетения,
особенно при невралгической амиотрофии
плеча (см. с. 289), а также нарушение функ¬
ции периферических нервов (синдром за¬
пястного канала!), поражение добавочного
нерва, которые сопровождаются интенсив¬
ной болью в плече, патологической установ¬
кой плечевого пояса и ограничением отведе¬
ния в плечевом суставе и могут быть оши¬
бочно расценены как поражение шейных
корешков. Из-за нейрогенной амиотрофии
при боковом амиотрофическом склерозе
в начале заболевания его нередко ошибочно
принимают за прогрессирующее пораже¬
ние корешков и даже проводят оператив¬
ное вмешательство на позвоночнике (680).
Дифференциальная диагностика также про¬
водится с рассеянным склерозом, ннтраспи-
нальной опухолью и сирингомиелией.от локализации различакп верхний, срсдііии
и нижний ИІСЙПІ.ІЙ сиилромы. Клинические
ирояилсния частично связаны с изменениями
1ЮЗВОИОЧНЫХ аріерий. Таким образом, шей-
Н1,|й синдром представляет собой довольно
распіПлівчагьій термин и ис имеет большою
значегтя в невро;юг ичеекой практике.Шейный синдромТермин «шейный синдром» применяется из
практических соображеніп'і, для обозначения
различных заболеванпіі. Авгоры, зашімаю-
1ИИССЯ оргоиедическимп проблемами, объ¬
единяют ІЮД гтнм термином все патологн-
ческие симптомы, прямо или опосредованно
снятанныс с дсгенерагпвшлмп пopaжe^нlя^nl
Іііеііїн.іх межпозвонковых дисков, к ШІМ, по¬
мимо болезненнок) ограничения подвнжно-
СПІІНСІІИОГОотдела ііозномочініка, отпосягся
іаК'ЖС іииіряжсннс NHjIHIU шсйно-ворогни-
коноіі зоны, такне корсніконьїе спмпголп.і.
как боль в руках, іо.ііониая 6ojh., признаки
ііО|іпжсння спинного мозіа. ¡таз.чражения
кох.ісоиссіибуляріїоіо аііііараіа н различ¬
ные иаруїіісніїя (|)уіікціііі нііуіреіііінх оріа-
ііон. О.тпако іраніїцьі применения іерміїна
'<ііи.'ііііі,ііі синдром» часго выходяг далеко за
рамки корешкового синдрома, н ои п|->нме-
инеіся Д ІЯ обозначения любых хронических
іабо.іенаїшії n обласні іпен. И заннснмосіїїПоражение межпозвонковых
дисков на уровне грудного
отдела позвоночникаГрыжа диска на грудном уровнеПри МРТ примерно у 15-20% всех взрослых
выявляются асимптомные грыжи межпоз¬
вонковых дисков. Грыжи дисков, сопрово¬
ждающиеся клиническими проявлениями,
на грудном уровне наблюдаются значитель¬
но реже, чем на шейном. Они преимуще¬
ственно локализуются на уровне сегмента
Th8 (691).Клинические симптомы вариабельны,
а диагностика значительно сложнее, чем при
грыжах на шейном или поясничном уровне.
Боль лишь в 20% случаев носит корешко¬
вый характер (691). Значительно чаще боль
бывает локальной или иррадттрует вдоль
позвоночника. Примерно у каждого чет¬
вертого пациента сколько-нибудь значимой
боли нет. В отличие от грыжи в пояснично-
крестцовом отделе боль нередко нарастает
постепенно. Затем к ней присоединяются
признаки поражения спинного мозга. При
медиальных грыжах диска они могут быть
первым симптомом. В подобных случаях
течение бывает флуктуирующим, что приво¬
ди т к ошибочноіі диагностике рассеянного
склероза. Очень редкие пролапсы межпоз¬
вонковых дисков в области гораколюмбаль-
ного перехода вызываю: различные сочега-
ІІІІЯ признакон поражения конуса и конского
хвосга (750). Иногда они напомннаюг сп.м-
н гомы грыжи ІІОЯСНІІЧІІОГО диска.РенIгеноискпс нашвные сипмки пример¬
но в 25"о случаев иьіяв.іяюі кальцифика-
1Ы пульпозного ядра. В дікії носгпчсском
плане меюдами выбора являются MP I (см.
рнс. 5.31) и КТ -МНЄЛОІ ра(|)|1я.Лііф<|ісрснцііа,льпую дііаі ностнку прово¬
дя і прежде всею с опоясывающим герпе-■;I;.”. гГ
ені'11 , ПИН, клиническая,,Л,,НЫХ КОР-ЧИКО|>Поражение межпозвонковых
дисков на уровне пояснично-
крестцового отдела
позвоночникаГрыжа дискл на поясничномуровнеОстрые грыжи дисков наиболее часто
развиваются на иоясничном уровне, пре¬
имущественно в двух нижних сегментах.
Примерно 95% всех грыж пояснично-крест¬
цовых дисков локализуются в сегментах
1415 и Ь5 51. Пролапс диска происходит
в поясничный отдел позвоночного канала
в зону идущих почти параллельно вниз во¬
локон конского хвоста. Больщинство про¬
лапсов имеют медиолатеральное направ¬
ление и приводят к поражению корешка,
выходящего на один сегмент ниже, те. при
пролапсе диска LAIL5 происходит компрес¬
сия 5-го поясничного корешка, выходящего
между 5-м поясничным позвонком и крест¬
цом (рис. 5.32).Около 4-10% всех пролапсов поясничных
дисков локализуются настолько латераль¬
но (интра- или даже экстрафораминально),Рис, 5.Ї1 Медиолатеральная грыжа межпозвон¬
кового диска на уровне ТЬ6ЯЬ7 справа у 48-лет¬
ней женщины. Клинически имела место корешко¬
вая боль по ходу Th6. (Фотография предоставле¬
на Neuroradiologie der Medizinischen Hochschule
Hannover, Prof. H, Becker.)COM, оОьсмным иітграсіміпальньїм процес¬
сом и rcfcn-ed рапі (отражсиной болью), т.е.
болью н зоне Чахарьиііа 1 еда при заболева¬
нии нмутреииих оріаіюн.Операция показана как при нерні.іх при¬
знаках поражспия стиишю мозіа, так н при
отсутсткии т(|)фекіа оі коисерна ї миною
лечения при корсіїїконоіі боли, Ьлаїодаря
наличии) М1’Г и, н сняти с ним, paiiiieii
дмаї нос піке поражения н настоящее нремя
ІІ Оолыпиисгне случаен нозможно нронеде-
пие операции до поянлепия ныражеиных
мритнакон поперечного поражения спинно-
I о МО31 а.1	- медиолатеральный пролапс2	- латеральный пролапс3	- гйедиальный пролапсРис, 5,32 Отношение межпозвонковых грыж
на поясничном уровне к выходящим корешкам
(цит. по: Mumenthaler М, Mattle Н. Neurologie.
АиП. Stuttgart: Thieme; 2002).
5.4 Клииическир при1наки п'.р ./кения ко|к;ык'Л!	" 	ЧТО при 'ЮМ иорахсюгся корсикж. нмхо-
ДЯШИЙ И.т ОЛИОИМе1И1()М уровне, ч:иие все¬
го корешок L4 ири иролаисс лискп I.4/L5.
Большиисгно | рыж дисков, кролабирую-
шпх в латеральном иаиравлеиии, окатыва¬
ются также иаиравлсти,1М11 краииально.
Ко.мпрессию корешка определяют не только
направление и объем грыжи диска. Нередко
решающую роль играют обусловленный
конституциональными факторами и кост¬
ными разрастаниями диаметр позвоночного
канала (прежде всею латерального карма¬
на). объем межпозвонкового пространства,
смещение тела позвонка (спондилолистез)
и рубцовые изменения оболочек спинного
мозга у оперированных ранее пациентов.Массивный пролапс с субтотальным вы¬
падением всего дегенерировавшего и секве¬
стрированного диска приводит к более или
менее симметричной компрессии дурально¬
го мешка в целом и развитию классическо¬
го каудального паралича. Медиальный про¬
лапс, локализованный в верхних областях
поясничного отдела позвоночника, может
изолированно поражать крестцовые волок¬
на, проходящие в центре конского хвоста,
и оставлять сохранными расположенные
латерально поясничные волокна, И на¬
оборот, может наблюдаться двустороннее
изолированное поражетше отдельных по¬
яснично-крестцовых корешков (рис, 5,33),
В подобных случаях обычно имеет место
узкий спинальный канал (прежде всего ла¬
теральный карман вследствие гипертрофи-
рова1шых суставных отростков). Эту воз¬
можность следует учитывать при высокой
лока1П1зации поражения.Грыжи поясничных дисков развиваются
чаше всею у лиц среднего возраста, У детей
и молодых людей опи наблюдаются ред¬
ко и обычно возникают вследствие травм,
а также иитспсивных занятий спортом, хотя
дискуссии по )тому вопросу продолжаются
до настоящего времени. Часто 1)ни бьщают
1акже связам1.1 с аномалиями позвонков, та¬
кими как jHOM6ajHruiUHH SI или spina bifida.Клиническая картинаКлассический синдром острой грыжи по-
ясиичиою диска вряд ли можно с чсм-
■тибо сиу 1 агь, В anaNHie jc пролапсу дискаГрыжа межпозвонкового
диска L4/L5Медиальный
пролапс дискаКостное
сужение
спинального каналаМежпозвонковое
сочленение	IКорешок 15	 , ‘ 'Корешок 51	 ^Корешки 52-54 	Рис, 5,33 Патогенетические механизмы двусто¬
роннего поражения отдельных пояснично-крест¬
цовых корешков при интактных каудальных
крестцовых корешках (699).с корешковыми симптомами почти всегда
предшествуют несколько приступов остро¬
го люмбаго («прострел»). Неадекватная
механическая нагрузка, например резкие
наклоны или повороты туловища, провоци¬
рует появление клинической симптоматики.
Пациенты часто не могут передвигаться из-
за боли. Уже по иррадиации боли можно
судить о поражении того или иного корешка
(иррадиация в большой палец стопы при по¬
ражении Г5, по боковой поверхности стопы
при поражении 81), Топическая диагности¬
ка может быть затруднена, если иррадиация
не достигает дистальных отделов,В большинстве случаев наблюдаются ха¬
рактерные изменения положения позвоноч¬
ника в виде уплощения поясничного лордо¬
за и сколиотическо!! осанки (см, рис, 5,34),
а также анталгическая поза. Позвонки над
областью пролапса болезненны при по-
колачивании. паравертсбральные мышцы
иногда резко напряжешл. При клиническом
обследовании выявляют описанные вьпие
(см, с, 185) симптомы поражения различных
межпозвонковых дисков. Для раздражения
кореитков на пояснично-крестцовом уровне,
обусловленного поражением межпозвонко¬
вого диска, .характерен так называемьн“) а/м-
птом Ласе.’и. Ои основан на гом, ч то любое
натяжешю поражешюго корешка вызывает
кореи1ковую боль. Натяжение происходит
тфи обследовании, когда лежащему па спи-•еrir
‘ ■■ ‘
;• 'iS -ш-
%Кпиничесмя мртинз поражений спіінлпьньіч корошкопРис. 5.34 Вынужденная анталгическая поза с ха¬
рактерным сколиозом позвоночника при пролап¬
се межпозвонкового диска (279).Рис. 5.35 Обратный симптом Ласега вызывается
с помощью переразгибамия ноги в тазобедрен¬
ном суставе,ио паписту посюпспно егиипип выпряг,
.понн\'Ю ИОІЛ' и гаинх'Л|Х'нпом супавс. Ир,,
обратном госте (пацион і находтоя и поло¬
жении сидя на куиіеіко с иьтрямлсниыми
ногами) также появляется 6о.іи>. 1:слп по-
го НС пі-юнеходит. не^ібходнмо исключать
пси\огонн\ ю аггравацию сими гомон.
иа^ывпомыи ооратньи'і симптом Ласега по¬
ложителен при раздражении кореитков и
и Ь4. Кореитковая боль в этом случае прово-
цир> ется переразгибапием в тазобедренном
суставе (рие. 5.35). Положительны!! сим¬
птом Ласега на протнвопс^ложной стороне
(перекрестнын симптом Ласега) при нали¬
чии болн в пораженнон ноге почти всегда
свидетельствует в пользу массивного про¬
лапса диска, при котором, в соответствии
с клиническим опытом, консервативное ле¬
чение оказывается недостаточным.Грыжи, расположенные латерально,
в большинстве случаев не сопровождаются
болью в спине и часто поражают пожилых.
При очень редких высоких грыжах межпоз¬
вонковых дисков клиническая картина часто
бывает нечеткой, поэтому их диагностика
вызывает существенные затруднения.ДиагностикаНа обзорных рентгеновских снимках по¬
звоночника выявляются аномалии осанки,
часто также сужение межпозвонкового про¬
странства и спондилогенные изменения.
Также при рентгенографии легко можно
распознать аномалии позвонков в области
пояснично-крестцового перехода. Методами
выбора для диагностики являются МРТ
и более доступная КТ (рис. 5.36). При неяс¬
ном уровне поражения более целесообразно
проведение МРТ, так как of^a позволяет уви¬
деть все поясничные позвонки одновремен¬
но. с іюмощью МРТ и КТ можно выявить
также грыжи, pacнoJЮжeнныe латерально
(рис. 5.37).КТ-миелография ироводи гея прежде всс¬іо	при иодозрении на узкиіі снинальиьііі
канал. При сохранении боли после операции
бьіваеі сложно отличт ь рецидив грыжи ог
послеоперационного спаечного процес¬
са. В этом случае усіановлению диагноза
способе!вуег проведение миелографии
(рис. 5.38). Введение кот рас гної о иеіцес гва
Клииичо^ иие ПрИЗНШКИ ПОГ>1ЖРния KOpeiJJKOHV)/Рис. 5.37 КТ. Расположенная латерально право¬
сторонняя грыжа межпозвонкового диска L5/S1.
Она компримирует корешки после своего выхода
из межпозвонкового отверстия и не визуализирова¬
лась бы при контрастной миелографии. (Фотография
предоставлена Neuroradiologie der Medizinischen
Hochschule Hannover. Leiter Prof. Dr. H. Becker.)Рис. 5.36 KT. Большая левосторонняя грыжа
межпозвонкового диска L5/S1 у 47-летнего муж¬
чины. Грыжа в правом верхнем квадранте рисун¬
ка обозначена квадратиком. (Фотографии предо¬
ставлены neuroradiologischen Institut Talstraße,
Zürich, PD Dr. H.Spieß.)Рис. 5.38 Миелограмма (радикулограмма) пояс¬
ничного отдела позвоночника. Распространенные
разрастания паутинной оболочки в пояснично-
крестцовом дуральном мешке ниже межпозвон¬
кового диска 13/14. Исследование проведено
У 37 летнего мужчины спустя 11 лет после гемила-
минэктомии, выполненной с целью экстирпации
грыжи пояснично-крестцового диска справа.
Клиническля картинл поражений спннлльныу корешковII постсдч кпцоо провален 110 МРТ ііоіноляоі
надожно лпффсрснцировагь ронпли» грыжи
и наличие р\лміовоіі ткани.Консервативное лечениеПеі>ед нач;тлом лечения всегда след\ ет про¬
вести подробнх ю беседл с пациентхтм о при¬
роде ЄІХТ заболевания н возможном спонтан¬
ном вьидороатенни. Прогноз заболевания
в отношенни спонтанного выздоровления,
как правило, благоприятный, В большин¬
стве сллчаев на фоне консервативного ле¬
чения боль полностью исчезает или значи¬
тельно \ліеньшается в течение нескольких
дней или недель. Это улучшение отчасти
связано с тем. что грыжи дисков, как пра¬
вило. постепенно уменьшаются, н значи¬
тельная их часть даже не выявляется прн
последующих нейрорадиологических ис¬
следованиях. Можно отметить, что при болн
в спине рекомендуют большое количество
различных консервативных лечебных меро¬
приятий, Учитывая благоприятный прогноз
Б отношении спонтанного выздоровления,
становится ясно, что вопрос об их эффек¬
тивности всегда остается открытым.Сушествует множество мнений о том,
с помощью каких консервативных и опера¬
тивных мероприятий можно ускорить про¬
цесс выздоровления (33; 581 ).Разумеется, прежде всего необходимо
копировать болевой синдром. Распростра¬
ненное мнение о том. что острую люмбои-
шиалгию следует лечить длительным пре¬
быванием в постели, опровергнуто в раз¬
личных работах (270). Если постельный
режим и показан, то исключительно в тече¬
ние иескольких дней. Пациенту рекоменду¬
ют по возможности сохранять активность
II продолжать, при необходимости в офапи-
ченной форме, т рудовую дея Iельность. I Іри
тюм »ажио назначить постоянное мелика-мемтозное ломоиие нестороилиымм пмалые-
іикамії II мморолаксіїрч юіиііми ерсдстнамц,
лоз\ кото|п,1\ н зависимости от течения забо¬
левания ВПОС.толст НИИ ОЛСЛ> ОТ \'МеПЫ1МИТ,*,
Чтобы разорнат ь ііорочньїіі круг боль мы¬
шечное наиряжоиие патологическая поза
боль, рекомендуют ся различные сегментар¬
ные инъекиип местных анестетиков, прежде
всего блокады кореиіков. При зтом иногда
могут возникать неврологические осложне¬
ния (704; 711). Результаты эпидурального
введения кортикостероидов неоднозначны.
Мануа-пьная терапия не рекомендуется из-
за опасности увеличения размера пролапса
(что может приводить к поражению конско¬
го хвоста), к тому же ее долговременная эф¬
фективность не доказана (780). В последнее
время исследуется эффективность веществ,
которые «вметинваютея» в биохимические
процессы, происходящие при корешковой
боли, например антагонистов фактора не¬
кроза опухоли. Эффективность этого метода
еше не доказана, и он находится на этапе
исследований.После острой фазы заболевания, когда
стихает сильная боль, начинают физиотера¬
певтическое лечение с целью полного вос¬
становления функциональной активности
позвоночника с помощью мобилизации,
укрепления мышц и консультирования па¬
циента. Для профилактики рецидивов сле¬
дует придерживаться различных рекомен¬
даций, таких как предотвращение прово¬
цирующей рецидив заболевания длительной
слатической нагрузки, изменение своего ра¬
бочего места, а также избегать интенсивной
физической нагрузки и прн необходимости
снизит ь массу тела.Эффективность проводимого лечения
определяется возможностью пациента со¬
вершать те или иные движения, принимать
положения, которые ранее вызывали боль.
Появление возможности раи ибаиия иоию-*	Комплексный 1И)ЛХ1)Л к кимссриаіинному лечению болевою еннлрома и спннс гірсліюлаї пег мсііолі>юнаине
iipciiapaïoiiе раіли'»и.іми ме\аіінімами лейсінии. Очіпім ні компіїненкін іакі)іо мулі.гішодалілкіїо намравлеиия
можно притаї І. паиіаменіїе іак паїьпіаемі.іх хондропроіекіорон. н часі нос ін гліокічамииа іі хонлроііі ина суль-
фаіа (ианример, Лріра), ОГіоеіюванисм juDi их прнменепия служаї как реіулі.іаііи нх мноіолсіїїеіо Оеіонасиоіои успе		 исііо.'и.ювання при іаГнілсваиних нернфернческих суеіавов (уронені. локаіаісльмосін ІА), іаьи схожсеїь еоеіава и оОпиіосіь воспалніелі.ио-леіенераіивні,іх процессов, происходящих в хряіцсвоіі ікаїні но-
івоночника и коиечпосіей II хоія и іучепнс іффекіивноеїн нсполыовання і iioMuaNmiia н хоилрон іниа еулі.фаіа
нри Полях вснииесіїїе ирололжаени, нх высокая 6еюпасноси, н удобеїво приема, в іом числе всочеіанни с.тру-
г ими лекарчвеипі.імиере,іеі вами, ионю іясі уже сейчас »клвічнгі, укаланнув) комбинацию всосіав комилексноіі
гераіінн ноясничних Оо.іевьіх синлромов, ¡¡¡шм jmi
ночника яіілясіся iipor посмічсски fwiaio-мрпятым i|)iti<iopoM (380). I Іміїмсмсс боло-
исмпым ііріі остром корсіїїкоиом сиіідромс
на поясничном уронис ягиіястся положение
лежа на животе, с коррекцией еколиотиче¬
скоіі осанки. Иногда в начале лечения )то
возможно голько с подушкой иод животом.
Благоприятное воздействие тіа боль оказы¬
вает одновременное применение холода или
тепла. Лечение направлено на то, чтобы по¬
степенно сделать возможным разгибание
позвоночника. Централизация боли, когда
периферические симптомы уменьшаются
или даже исчезают, также является прогно¬
стически благоприятным фактором (175).Сидения или положения лежа на боку сле¬
дует избегать в течение длительного време¬
ни. Восстановление сегментарной функции
обусловливает хорошую подвижность, вы¬
носливость, силу и координацию. У паци¬
ентов, которым в течение 3 лет проводилась
специальная тренировка мышц с одновре¬
менными упражнениями по сокращению
поперечной мускулатуры живота, частота
рецидивов была относительно меньше, чем
у пациентов контрольной группы, которым
проводилось только медикаментозное лече¬
ние при боли в спине (292). При боли в шее
проводилась тренировка, направленная
на укрепление коротких затылочных мышц,
и уделялось внимание правильной осанке.
В обзоре литературы Акет приходит к вы¬
воду, что при боли в затылочной области,
связанной с механическими факторами, эф¬
фективность консервативных мероприятий
недостаточно исследована и что с помощью
мануальной терапии в сочетании с flpyrnNHi
физио терапевти чески NHT мероприятиями
можно достичь кратковременного умень¬
шения боли (5).При неснецифичеекой боли в спине воз¬
можно применение таких фитиотерапевти-
ческич мероприятий, как апп;нікацин холода
И.ІІИ тепла иpoдoлжитcJH,нoc^ыo до 30 nhhi
через равные промежутки времени.Переносные аппараты для чрескожной
электронейростнмуляции применяют при
необходимости и н доманишх условиях.
Па частотах межлу 4 и 10 Гц, ДJИlleJH.нocти
импульса 400 600 м/с нронсходи т деноля-
ризация юиких волокон и высвобождение
шдорфииов. I Іри частоте от 80 I ц и больше.)/1 Клинические признаки пораженПЯТГтдлиicjn.iiocTи импульса 200 м/с происхо¬
дит дсиоляризапия толстых волокон (785),
Мобилизация и маиуа;и,ная терапия также
обладают обезболиваюпшм эффектом, одна¬
ко они не превосходят эффект илаисбо нри
острой боли в спине (321; 376), Постоянно
дискутируется вопрос о лечении данных
пациентов нри помоши тракции. Нам пред¬
ставляется, что ее эффективность не доказа¬
на и соответствует эффективности плацебо
(66; 120). То же самое касается и акупун¬
ктуры.Важно, чтобы пациент с неспецифической
болью в спине или шее сохранял свою по¬
вседневную активность. Длительная иммо¬
билизация не рекомендуется, и пациент дол¬
жен приложить усилия, чтобы оставаться
активным и как можно быстрее возобновить
трудовую деятельность. Перерыв в работе
представляет собой исключительный слу¬
чай, и если он произошел, то лишь на ко¬
роткое, строго определенное время, в это
время пациент должен проводить адекват¬
ные активные тренировки с упражнениями,
направленными на мобилизацию и укрепле¬
ние мышц, коррекцию осанки, и соблюдать
нормы правильного двигательного поведе¬
ния (785). Следует также избегать ненуж¬
ных ограничений в отношении повседнев¬
ных обязанностей и занятий спортом. Это
приводтгт к появлению тревожного ограни¬
чительного поведения, которое становится
привычным и создает условия для хрони¬
зации боли.Оперативное лечениеНазначение оперативного лечения в на¬
стоящее время имеет более ограниченные
показания, чем 10 или 20 лет назад. Лишь
небольшой части naHHetrroB с грыжами
дисков требуется хирургическое лечение.
Абсолют ные показания к срочной операщи!
возникают при любой массивной грыже
диска на поясничном уровне, сопровожда-
кнцейся признаками поражения конского
хвоста, а также при прогрессируЮ1Т1ем па¬
резе. Показанием служит недостаточная
э(|)фекгивпоеть консервативного лсчетшя
в отношенни болевого синдрома. Вопросо	том, в какой момент лечение можно счи¬
тать неэффектвным, решается индивиду-
5 Клиническля кдртинл поражений спинальных короткойально, Рокомондхсмым яиляетом пориоч
в несколько, ооымно до восьми, мсдо.дь.
01 нос и тел ьны о показания про дс 1 а вл я км
собой также частые рецидивы корсшково|'1
болн. Легки!! парез 1!.1!1 нару!иен!1е чув-
ствцтельноет!! НС являются Д0СТаТ0ЧН1.1М
ocнoвaниe^! для операт1!внотх1 вмешатель¬
ства, Все чаше в последн!!е 1\1ды возн1!каст
вопрос. н\:жно ли проводить оперативную
декомпрессию при значительном, но не
Пр0П‘>еСС1!р\ЮШеМ поражении отдельного
корешка (581), Результаты не|'|рорад1юло-
гического исследования (например, объем
и напра&пение протрузии. диаметр спиналь¬
ного канала) не позволяют дать прогноз
в отношении эффективности консерватив-
Н01“! терапии,В распоряжении хирургов имеются раз¬
личные методы оперативного лечения.
Наиболее широкое распространение по¬
лучила открытая диекэктомия, которую
предпочтительнее проводить с примене¬
нием микрохирургическо11 техники. При
протрузии, значительно смешенной в ла¬
теральном направлении, показаны специ¬
альные техникн операцни. В качестве аль¬
тернативы существуют и некоторые другие
методы хирургического вмешательства
(чрескожная нуклеотомия. артроскопиче-
ская микродискэктомия, методы с исполь¬
зованием лазерно!”) техники), которые при¬
меняют ирн подсвязочной протрузип в от¬
сутствие значительного неврологического
дефекта, Решающее значение при выборе
метода 1!меет личный опыт и знание хп-
рур| а, Вероятнее всею, результат операции
на межпозвонковом диске зависит в боль¬
шей степени от правильно определенных
показаний к операции, а ие от специальной
хирургической техники.Хемонуклеолнз в послел1те годы в значи-
гельной мере у|рагил свое значение. Этот
меюд основан па том, чю в пулыюзиое я.чро
чрескожно ВВОДЯ! протеолитический ')Н31!М
(химопапаин), что приводит к разгрузке ко¬
решка, Имеются проП!!«)реЧИВ!.1С сооб!це-
ния о рсзулыатах »тою метола, одиако ш.!-
ЯВ,1Яе1СЯ тенденция к получению худших
но сравпепию с микрохирургическими ме¬
тодами рету ||.1аю11 лечения и нередко ноз-
Ш1каю1цих побоч1!1.1Х эффектах (особеиио
анафнлак!Ическо1| реакции).Рсзу.і!Ьіаіі-і онсрашмноїо течения ірі.іжП0ЯСН!!Ч|П,1\ Д1!СКОВ Іірі! НаТ11Ч!!И ЧЄТКІІХноказаніїїі и бсзміречіїоіі киа,ііі!фикаццц
хирурюв как ііра!зіі.і!0, б.таіоіір!!яіні,іе.В болыпинсизе іісс.ісдо!заіі!и'і сообщаетсяо	по.тном 1!Л11 значтелыюм устранении ко¬
решковой боли в <S() ^)()% случаен. Основное
!іреимуінество оіісрацін! но сравнс1!ию
с КОНСерізатТІВНЬІМ лечением бізІСТрое 1!3-
бавление от болн. Успех оітерации !іа диске
полностью зависит от !травнльноіо опреде¬
ления показанніі. Несмотря на идентичные
принципы, определяющие показания, ча¬
стота проводимых операц!н'і на межпозвон¬
ковых дисках в разных странах различна,
в регионах, где частота операций наиболее
высока, одновременно повышается и коли¬
чество неудовлетворительных результатов.
Особенно тщательно следует определять
показания к операции у пожилых пациен¬
тов. у которых ишиалгия может быть скорее
связана с узостью латерального кармана,
чем с истинной грыжей диска. Тем не менее,
и у этой группы пациентов при наличии по¬
казаний к операции в больщинетве случаев
можно рассчитывать на ее успех. В проспек¬
тивном рандомизированном исследовании
принял участие 501 пациент, у которого в те¬
чение 6 нед. отсутствовал эффект от кон¬
сервативного лечения в отнощении кореш¬
ковой боли; для дальнейшего ведения были
сформированы 2 группы пациентов: одним
выполнили операцию, у других продолжи¬
ли консервативную терапию. Спустя 2 года
были определены небольшие, статистиче¬
ски недостоверные преимуптества оператив¬
ного лечения (815). Во всех случаях следует
также учитывать возможность развития по-
слеоперационшлх осложнений (642).Дифференциальная диагностикаДи(1)фереіщцалі.нуіо диаі ностнку грг.іжи
межпозно!ік()вою диска !іа ноясінічном
уровне следует проводит!, прежде всею
с лруї ими болезі!ені!!.іми радикулопатия-
ми. ('омне!!ия Д(И!жны нозн!!кать 1!р!1 дча-
|1!0С11!ке особеі!но в тех случаях, коїда от¬
мечается поражение не харакгерін.іх д.ия
возіїикіїонепии ірьгж днскон сеімешов,
коїла боль !іе записи! сп дніїжеінн'і ііозію-
ііочиика и не умепынается н покое, а можеі
^'ЯИИИЧег_К,Ие ПрИ1Нс1КИ поражения корешковлпжс ycli.imiiai 1.СЯ по почмм. OicyicntHc
чогких и iMciicimii и но июиомпикс шкжс
не харакюрио дли поражения корешка, сия-
¡аммого е |р1.1же11 диска, одиако >io iíoí-
можпо нри грыжах, шачтслг.но еметеи-
пых н лаюральиом иаиранлеиии. Причиной
шпиалгин можег Gi.rri. какая-либо анома¬
лия, например иаголо! ический диаметр ду¬
рального мен1ка, а также khcti.i корепи<овой
манжетки или длинной продольной связ¬
ки. Предшествующие симптомы, напоми¬
нающие грипп, свидетельствуют в гюльзу
опоясываюн1его герпеса или боррелиоза.
Поражение корешка у пациента с извест¬
ным ранее онко;югическим заболеванием
требует исключения метастатического по¬
ражения или неопластического менингита.
Острая корешковая боль, сопровождаемая
лихорадкой, прежде всего после вмеша¬
тельства на позвоночном канале (длитель¬
ная перидуральная анестезия), вызывает
подозрение на эпидуральный абсцесс.
Пояснично-крестцовая радикулопатия
может быть и признаком ВИЧ-инфекции.
При лечении антикоагулянтами необхо¬
димо исключить эпидуральную гематому
(рис. 5.39). Радикулопатии при сахарном
диабете часто сопровождаются интенсив¬
ной болью. Циклические ишиалгии у жен¬
щин перед менопаузой могут быть при¬
знаком эндометриоза. В редких случаях
корешковая боль служит первым призна¬
ком рассеянного склероза с очагами в зоне
выхода ко ре гика.Многие пз этих вероятных диагнозов
можно легко исключить с помощью методов
нейровизуа;шзации. Это касается и пораже¬
ний KopeuiKOB при других дегенеративных
заболеваниях позвоночника, ианример нри
снондилолистезе.Поражение нервного силегепия hjhi се¬
далищного нерва в отличие о) нораження
корешков сопровождается наруитением ве-
icianiHHbix ([»уикций (ноньнпегшая гемие-
рагура кожи, ангидроз и нарупюнне пило¬
рических реакций), а г акже более значимым
неврологическим де(|)екюм. Локализация
нарунюний движений и чувстви гельиосги
не cooiBcrciByei зоне иинервации отдель¬
ного корешка. В датюм случае ди(()ферен-
цпа.тьиой диа1 посшке способе i вуют иейро-
(|лпн()ло1 ические меюды исследования (72).Рис. 5.39 Острая спинальная эпидуральная ге¬
матома в позвоночном канале на крестцовом
уровне с поражением конского хвоста.Наконец, боль, иррадиирующая в ноги,
может быть вызвана заболеваниями, не име¬
ющими отношения к поражению нервной
системы. К ним относятся прежде всего
болезни тазобедренного сустава или под¬
вздошно-крестцового сочленения. При
опухолях в области таза, особенно женских
половых органов или прямой кишки, ирра¬
диация боли также может напоминать при¬
знаки раздражения корешка.Стеноз спинального канала
на поясничном уровнеПатогенезКоисгитуционально обусловлешюе сужение
позвоночною кан;1ла на поясничном уров¬
не, как правило, протекает бессимптомно,
до тою времени, иока канал не сужается
202Кпимическая картина поражений спинапьных корешковеще оолыпс вслолотвис аіііяния гакич па¬
тологических процессов, как гппсртрофпя
суставов дужек позвонков. леіч?нератіівньп"і
спондилолистез. остеофиты или гипертро¬
фия желтой связки. Сут’ние может затра¬
гивать иентральный спинальный канал,
роковые карманы, а также межпозвонко¬
вые отверстия. Размер поперечного среза
спина^тьного канала еще в большей степени
корректирует с появлением болн. чем его са¬
гиттальный размер. Стеноз может приво¬
дить к хронической компрессии корешков,
чаще всего наблюдаются характерная кар¬
тина боли, связанной с физической нафуз-
кой. нейрогенная перемежающаяся хромота.
До сих пор остается неясным, как иияет
на возникновение симптомов взаимодей¬
ствие механической компрессии и сосуди¬
стых факторов, таких как нарушение веноз¬
ного к-ровообращения.Клиническая картинаУ некоторых пациентов, в большинстве
случаев пожилого возраста, развиваются
хроническая локальная или корешковая
боль и парез (756). Часто наблюдается ха¬
рактерный синдром нейрогенной переме¬
жающейся хромоты: после длительной
ходьбы - а на более поздних стадиях и по¬
сле длительного стояния в выпрямленном
положении - начинают нарастать трудно
локализуемые болезненные ощущения
и парестезии в нижних конечностях, кото¬
рые в конце концов выну'ждают пациента
останав;н1ваться. Реже они представляют
собой характерную корешковую боль, преи¬
мущественно в сегментах 15 и 81. Эта боль
может быть одно- или двусторонней. При
остановке боль пе всеїда исчезает. Более
іффективно изменение положения пояснич¬
ного отдела позвоночника, например на-
Ю10Н вперед (кифозирование). Уменьшение
поясничного лордоза увеличивает лиамегр
позвоночною канала до 20%. В огличие от
сосудистой перемежаюшейся хромоты боль
нозникаег скорее прн ходьбе вниз с юрки
или по лестнице (лордозирование), чем
ннерх. Пноіда наниешы. которые иі-за на¬
рас іаіошеіі боли ие могуі ироіііи и 100 ме-
ірон. способны ездить на л.чигельное рас¬
стояние на нелосинсде.ДиагностикаВ состоянии покоя у пациентов не всегда
удастся выявить какцс-.чибо неврологиче¬
ские симптомы. пли иногда наблюдается ос¬
лабление су хожильных рефлексов на ногах
или дискретные признаки поражения ко¬
решков Ь5 и 51. Подвижность позвоночни¬
ка может быть слегка ограничена, симптом
Ласега отрицательны!'!.При рентгенологическом исследовании
выявляют малый сагиттальный размер по¬
звоночного канала на поясничном уровне.
При двусторонней перемежающейся хро¬
моте примерно в половине случаев наблю¬
дается дегенеративный спондилолистез, при
односторонней - сколиоз (562). С помощью
МРТ или КТ-миелографии определяется су¬
жение дурального мешка на протяжении не¬
скольких сегментов (рис. 5.40). Однако при
оценке этих результатов следует учитывать,
что и у многих пожилых людей, не предъяв¬
ляющих никаких жалоб, имеется, тем не ме¬
нее. выраженный стеноз поясничного ка¬
нала. При электронейрографии с помощью
определения центрального моторного вре¬
мени проведения или соматосенсорных вы¬
званных потенциалов регистрируются как
моторные, так и сенсорные патологические
изменения. Они, как правило, обратимы
и выявляются только в период обострения.Симптомы перемежаюшейся хромоты
могут быть следствием и недегенератив¬
ных спинальных заболеваний, таких как
липоматоз или интраспинальные кисты.
Дифференциальная диагностика с переме¬
жающейся хромотой при окклюзии арте¬
рий, как правило, возможен на основанш!
клинических критериев. Кроме того, следу¬
ет иметь в виду возможность болес редко)!
перемежающейся хромоп.! вследствис свя¬
занной с нагрузкой ишемни тазовою силе-
тсния (834).Терапия и течениеРезул!.та!ы немногих цроведенших ис¬
следований свидегельс! вуют С) гом, что
спонтанное течен!1е забо;!ена1Н!я очень на-
р!1абслы1о и ненрсдсказуемо. В некоюрых
случаях боль и нсвроло! НЧССКИЙ Деф!Ни1Г
!1еукло!|но 1!арастаюг. то!да как у других
Клинические пртнаки поражения корешков 203пациентов н тсчсиис кесколі.ких месяцев па-
сп'пает спом ганиос улучшеиис. Огсутствие
убсдпгельных iuiHHbix о влиянии раз/гичных
методов коисернаїивного и хирургическо¬
го лечения делактг решеиие о мазиачеиии
терапии очень іруднілм. Толі.ко при нали¬
чии умеренно выраженных, субъективных
жалоб консервативное лечение, предусма¬
тривающее кратковременные остановки при
ходьбе. Офаничение физической нафузки,
симптоматическую медикаментозную тера¬
пию и лечебную физкультуру с трениров¬
кой кифозирования позвоночника оказы¬
вает эффект. В соответствии с результата¬
ми нескольких исследований, улучшения
с помощью консервативного лечения уда¬
ется достичь в 15^5% случаев. Операция
(декомпрессия, как правило без стабили¬
зации) показана при интенсивной боли,
а также при нарастании неврологического
дефицита (30). В проспективном исследо¬
вании с участием 105 пациентов в течение
8-10 лет сравнивались результаты консер¬
вативного и хирургического лечения (31).
Первоначально полученные результаты
свидетельствовали в пользу оперативного
лечения. Однако по мере наблюдения раз¬
личия между двумя группами постепенно
стирались. Односторонность поражения,
более короткий анамнез, а также преобла¬
дание боли в ноге над болью в крестце были
для обеих групп прогностически благопри¬
ятными признаками.Спондилолистез и спондилолизСпондилолистез представляет собой «со¬
скальзывание» тела позвонка, когорое про¬
исходит всегда в вентральном направлении
по отношению к телу нижележащего по¬
звонка. Различают 5 типов спондилолистеза
(651), из которых только два имеют суще¬
ственное значение: исзмический спонди-
ЛО.ІЩСТЄЗ (ГИИ II) и дегенеративный сіюн-
лилолистез (тип III, псевдоспондило.'шстез
по Шмор.'ио),При ио мическом спондилолистезе в боль-
аіиистве случаев иаблюдаегея спондилолиз,
лефскд в межсуставной части дужки позвон¬
ка, реже лииіь удлинение межсуставной
части. (Хіно- или двусторонний спондилолиз
выявляется у 5% европеоидов, частота свя-Рис. 5.40 КТ-миелография при перемежающейся
хромоте, связанной с поражением конского хво¬
ста. На рисунке а на фоне нормального положения
позвоночника определяется лишь незначитель¬
ная компрессия наполненного сзади через жел¬
тую связку контрастным веществом дурального
мешка на уровне L4/L5. При лордозировании (Ь)
наблюдается практически полная остановка кон¬
трастного вещества на этом уровне, однако «пе¬
ретяжка» образовывается на один сегмент выше.
(Фотографии предоставлены Röntgeninstitut der
Klinik Hirslanden, Zürich, Chefarzt Dr. D. Huber.)
^045 Клиническая картина поражений спинальных корешковРис. 5,41 Дегенеративный спондилолистез L4/
Li) у 79 летней женщины, Выраженные дегенера¬
тивные ишенений во всем поясничном отделе
и сийіанное с этим сужение спинального канала
Hii поясничном уронне. (Фотографии предостав¬
лена Neuroradiologie der МесіігіпІ5сНеп Hochschule
Hrjnnover, Prof. H. Becker.)üiiiiHUdC' ним сіиїплііііо.іімсісі;і еч>сіаилясі
.V’u. ЬоЛСС чем и К()"іі CJiyUICIi ІИЇрі»-
ж;к*!(.'н iTiMcm 1,5/SI, іііиоісіієі до конца
НС мыясисм. Чамк' lu'ciopo'n. іілсі о ipciiiinic
мсжсусіиииоіі MiK'tii. скжаїїіюіі с фімпчс-
скоіі naipy rnoil и и иіаиіинаїтсм. \\ качоїммс
мричпны раїчмаїринаюки іакжс ирігжлси-
iti.ic аномалии <«( KOjib^vMtiic» по тонкой
ІІОЧІИ нсччда ИМССІ месю и лейком и иол-
І^оеіконом iiuipaeic и и бо^іі.иіииеіие елучаеи
іірек|>аіиае[гя iiv) мере »atiepineiiiui ¡нкіа.Деіеператиііьііі еш>млило nteio s ра iiui"
uaeuM інііедеіиис рафычлсиия сірукіурі.і
ііоімомка и рамках еионличоарірітічеекичМІМОНСММІІ. Oil МЫЯВЛЧОК'Я ііропмумісстиси-
мо у жотцмн сродного н пожилого иофас-
та и ролко прсиьініаоі 25“о ннірнньї тела
ночнонка (654). Почім нссі та поражается
оогмснт 1-4 L5 (рпс. 5.41). С'мсіцонне ктіс-
роли часто составляет .!ніпп> несколько мил-
.пнмстром, одиако пою можег 6і>пь доста¬
точно, чтобы вычиать критическое сужение
спинального канала, особенно латеральною
кармана. В от.чичие от пого истмический
споидилолистеч НС вьгїьпиіет сіеноіа спи-
Hajn^Horo лloмбaJп>нoгo канала.Клиническая картинаИстмический (іісрешеечні»ііі) спондиоли-
стсз часто осгается бессимптомным в тече¬
ние ВССІІ жични. Если появляются жалобы,
го они ограничиваются болью в крестце,
которая можег иррадиировать в обласгь
іача или бедра, а гакже чувством слабости
в почвоиочиике. Частота корсіиковой боли
сосіавляеі около 15%. Значительных нару¬
шений движений и чувствительности прак-
гически не бываег. Грыжи диска на уровне
«cocKOjHViuyBHiero» гючвоика наблюдают¬
ся реже, чем в соседних сеі'ментах. Чаще
встречается компрессия корепіка фибро
ио-хрятсвой тканью в месте спондилолм-
ia. когорая чаиіе поражает корешок L5, при
соскалыывании более чем па 50% ширимы
іела ноївонка можеі вовлекаться гакже ко¬
решок SI. Корешок L5 М0ЖСІ быть также
компримировап между поперечным отрост¬
ком и крыльями креста. Дегенеративный
снондплоліїсіек приводящий к сгеїіоіу
енипалыюю капала, часю сопровождаег-
ся классическч)й нейрогенной перемежаю¬
щейся хромотой (см. выше). Лишь и редких
случаях оп прпводт к выраженному но-
ражонию корешков с нарушением (jtyiiKUiiii
с(|)Иіікіеров.11|іи реи 11 еіи)логическом псслсдоваїшм
СИОН iHjiojHicre t, іак же как и спондіиюлит,
НЫМИ11ЯНМ на снимках в боковых (¡тс. 5,42}
и Ki)ci.ix прі>екция\ (рис, 5.43). коюрые мссі-
ла с.ііолуеі прі>водпи> в но.иожепии си>я.ЛечениеОчень важно, особеппо при мсгмнческом
спонлилолисіеІС. в пача.'Ю лечения, ирс-
'■>.4 Клинические призн<1ки поражения корешков 20Рис. 5.42 Мужчина 31 года. Рентгенография по¬
ясничного отдела позвоночника в сагиттальной
плоскости. Спондилолиз L5 с «соскальзыванием»
L5 по отношению к 51 на 32%. (Фотография предо¬
ставлена Röntgeninstituts Aarbergerhof, Prof. Е.А.
Zimmer, Bern.)жде всего если патологические изменения
выявлены случайно, провести с пациентом
подробную разъяснительную беседу, чтобы
тбежаль необоснованно!! тревоги. Обычно
длн лечения бывает достагочно конссрва-
1ИВНЫХ мероприят1Н1, включаюищх огра¬
ничение физической нагрузки, лечебную
физкультуру, а при более сильной óojhi воз¬
можно иcнoJи.ювaниe времспного но^Х’Тер-
живаютего корссга. При нсдостаючной зф-
фекгивности, а также ири развигии кореш¬
ковых сими ЮМОВ HJHI нри соскчии>зывании
иозноика более чем на 50“о ноказано оно-
р;нив1юе лечение. Дискуссии о том, как-oíi
меюл хирургического вметатс.чьс! ва более
иетесо(.»бразен, еще нрод<)л>каюгся (Т*-)!).
Черед операцией необходимо ироведенне
особеппо rnuvTCJH.Horo пе11роралиологнче-
CKOU) обследованин для pemeiniH вопросао	мримпие боли, когорая часго заключаекя
»сопук'гвуюппгх наюло! нческих ишенени-
нх (например, обра ювание кисгы. см. ниже).Рис. 5.43 Тот же пациент, что и на рисунке 5.41.
Рентгенография поясничного отдела позвоноч¬
ника в косой проекции. Изображение межсу¬
ставной части 51 при истмическом спондилоли¬
стезе L5 [стрелка). (Фотография предоставлена
Röntgeninstituts Aarbergerhof, Bern.)5.4.2 Травматические поврежденияСреди травм позвоночника в отношении
последствий наиболее опасны поврежде¬
ния спинного MtTira, одиако поражения
корешков также имеют большсте значение.
Особенно подвержены повреждению два
верхних шейных позвонка, ннжние шейные
позвонки и. прежде всего, область торако-
jHOM6ajH.Horo перехода. Значительно боль¬
ше половины всех переломов и вывихов
локализуются в зтих областях. Типичные
повреждения корешков наблюдаются при
переломах крестца, которые в большин-
сгве случаев сочетаюгея с обширным по¬
вреждением газа. Травмы корешков воз¬
можны и в 01СуГС1ВИе повреждений костей
или суставов, наиример, разрывы шейных
корешков у мотоциклистов (см. ниже).
Аналогичные повреждения поясничных
корешков наб.ткцаются редко и почти ис¬
ключи гельно в сочетании с гяжслыми пере-
5 Клиническая картина поражений спинальных корешковтРис. 5.44 Вывих и перелом позвонка С5 с поражением корешка С5 слева. На КТ выявляются линия
перелома в теле позвонка, перелом пластинки слева, переломы суставного отростка слева и смеще¬
ние отломка фрагмента заднего края. (Фотографии предоставлены NeuroracJiologie der Medizinischen
Hochschule Hannover, Prof. H. Becker.)ломами костей тача (470). При травматиче¬
ских вывихах позвонков, а также и при их
рсиотипии часто развиваются грыжи дис¬
ков (I). Травматические і рыжи мри стабиль¬
ных травмах, наоборот, раиіиваются очень
редко (Х45). Посттравмаїические іематомьі
иіраюі в іштникновснии новреждемий ко¬
решков нe^нaчитeJNД^yю роль.Травма в области шеиПри мере іомах тубовидною отростка, со-
нровожлаюніихся местаби.ін,мостыо атлаи-
тоокниниіаім.моїо сочлемсмия. возможно
изолироватюе поражение корепіка (7. При
более чаеіі.іх переломах нижних шейных ио-
інопков также пабліолаїоіси июлирониммыс
поражения корешков Они нвдяюісн харак¬
терным последе!вием перелома сусіаипоіо
оіроеікаїрис, .S 44) M клипнчееііоіі каріипеІЯЖеЛОК» повреждения шейных IIOTlUMIKiiBпреобладав)! прігшаки поражения синппо-
li» MOT!а Па ypttBiie поражения развивается
пернферичеі КИІІ парез, промюз коюроюот-
носиимп.ноблаюприятын При пеііро(|ини-0Л01 ИЧесі^ИХ ИСеЛеЛОІіаННЯХ ниже уровня lUbрижепмя. іїпределеіпиио па осповапии дап^
ІП.1Х к іииическоіо и репIкмт uïi ИЧССК01 о
обследования, реїисірирувпся. в юм числе
Ві> МНОІ нх CCI меп I ах, прн так и поврежденияпериферических нервов. KtHttpi.ie ЯИПИІОІся. нозможно, е ОДНОЇ! сюроиы. следе I виемразрыва корешков, а с другой - поражения
нередпих рогов. Нередко с течением време¬
ни наблюдается значительное улучшение,
затраї ивающее область иннервации двух
верхних сегментов из всей зоны нопереч-
пою поражения спинного мозга, что имеет
болыиос функциональное значение для па¬
циента. Имеются досговерныс ланні>іе о том,
что операї ивное вмепштельство в области
повреждения способствует реірессу фуик-
пиопалыюго дефекта в верхних сегментах.Хлыстовая травма шейного
отдела позвоночникаОчет. часто пораженне одного нлн не¬
скольких п1ей|плх корешков расценивают
как следствие так наиаваемой xjiincioHtui
ipaBMi.i iiieiÍHi.ix нозвопков. От вет пт ь на воз-
1П1Каи>П1ие в 'ПОЙ свит вопросы невозмож¬
но без t)6nieio обзора >той сложной ([юрмы
поврежде1И!я, коюрая о1т»сится к нанбс^лее
обсуждаемым темам современной пракшче-
CKoii медшпты. Сущееiiiyc! oipoMin>e ко-
личееии» публикаций, в каждой из Koiopi*i'^-
ра*умее1ся. нриводтся собсшспная ишер-
нреищия мехапшмов и носледспип! х'П*!-
сювой !равмы. li ПЖ(»	п. Кисчкмчскийсоне! жсперюи по заболеваниям но*вопоч-
иика ((,)иеЬсс Task I-orce) но поюви ! и про¬
анализировал 6i)4ce И» ООО публикаций
па ну к-му Из пи\ 12(Н1 paccMaipm^a'inet-
как сооіпстсівуюіиис и поддающиеся аиа-
.jujy, м JMMiib 294 публикации и конечном
итоге были признаны дсйстин rcjH>Ho до¬
стойными пннмапня.Термин «хлысюиая ірапма» {англ. whip¬
lash injury) обозначает лнгнь механизм
воздсіїстния траимирующего фактора.
Объединяюпщм признаком служиі туное
повреждеініе шейных позвонков без удара
головы и без повреждения костной ткани,
вследствие быстрого или очень быС'фОГО
изменения скорости движения головы от¬
носительно туловища. Как показывают
киносъемки, проводимые при научных ис¬
пытаниях, шея жертвы при этой травме сна¬
чала сильно переразгибается в аксиальной
плоскости. При воздействии силы сзади го¬
лова резко выпрямляется, а затем с меньшей
энергией наклоняется вперед.Несчастные случаи, сопровождающиеся
тупым повреждением шейных позвонков,
встречаются часто. В Канаде диагноз хлы¬
стовой травмы ставится ежегодно 70 жите¬
лям страны на 100 ООО, женщинам в 2 раза
чаще, чем мужчинам (исследование прово¬
дилось с целью подсчета компенсационных
выплат) (677). Как правило, нрогноз бла¬
гоприятный, боль полностью регрессирует
втечемие от нескольких дней до нескольких
недель. Из большого количества пациен¬
тов (2810 травмированных) 22,1% выздо¬
ровели в течение 1 нед. и 53% - в течение
4 мед. Лнин, 2,9% не достигли в течение
года привьічіюго для них уровня повсед¬
невной акгнвносгн, о;щако у значительной
часіи пацпсіггов no некоторым данным,
ло 40% сохраняется хроническая боль
late whiplash injury). В основном речь
идеї о 6ojHi н загылкс н задней части го¬
ловы, К пей могуг нрнсосдннягься другие
жалобы, іакнс как утомляемое гь, чувство
феиоти. наруїиснне сна, головокружсннс.
нарушение зрении, ніум в ушах, раздражи-
icjH.Mocib и забьпзчпвость. Иногда ннтсн-
^^^llниoclь жалоб заметно нарастает, к ним
чрнсоелипяюгся новые жалобы. С'нектр
‘■'импюмон наномннасі другие заболевания,
чричии».! Kou)pi»ix до сн\ nt)p обсуждак»тся:
'Ілюромиаіп ИИ, синдром хроннческоіі усіа-
It СППДрі)М новьнненной чувсі вн тель-
“'‘сіи к химическим всщссівам (Multiple
^’bcmical sensitivity syniiroHi) (337).()сновной іемой научной дискуссии о хро¬
нической боли служит диссониация между
разнообразными и часю очень интенсивны¬
ми жаіюбами с одной стороны и огсутстки¬
ем обьективных паїолої ических изменений
при клиническом неврологическом осмшре,
нейрофизиологическом и пейрорадиолоти-
ческом исследовании с другой, когорая
до сих нор остается до конца не выяснен¬
ной. Существуют различные гипотезы обо¬
снования органического происхождения
жалоб (40). Обсуждаемые в связи с этим
результаты исследований ПЭТ и ОФЭКТ
противоречивы. Сообщения о часто выяв¬
ляемом при МРТ травматическом поврежде¬
нии крыловидной связки также недостовер¬
ны. Кроме того, при этом возникает вопрос,
какие вообще жалобы могут быть вызваны
этим повреждением. Не доказано также, что
нарушения, выявляемые в нейропсихоло-
гических тестах, вызваны травматическим
гюражением функции головного мозга (559).В целом ряде исследований было пока¬
зано, что психические факторы имеют су¬
щественное значение для хронизации жа¬
лоб (583) и что прогноз хлыстовой травмы
во многом зависит от социальных и право¬
вых факторов, включая ситуацию с ком-
пенсационнымп выплатами (106; 135).
Эпидемиологические исследования показа¬
ли большие географические раз;нічпя часто¬
ты хронической боли, когорые не могут быть
объяснены органическими причинами (204).
Особенно показательны два исследования,
проведенных в Литве, где част!1ые с траховые
компании практически отсутствуют и где нет
лостаточноїі информации о хронической
хлыстовой зравмс (518: 630), В обоих ис¬
следованиях проводилось сравнение группы
более чем 200 пос і радавших в ДТ11 с анало¬
гичной по возрасіно-їюловому составу грун-
НОІІ здоровых лиц. Обусловленные травмой
бoJП» в заіьілкс н головная боль регресснро-
ва;н1 в ісченне от нескольких дней до не-
ско.чі.кігч недс^Нц а спусія гол часюта боли
в двух сравниваемых груїнкгч была одина-
КОВОІІ. Ип у кого из носірадавшпх пе было
ско-тько-нибудь серьезного нарушения но-
вседненнон акпніносіи нлн хроническою
заболсиатія, связанною с ДТЇІ.В первую очсреді. вознтсаеі вопрос, ка¬
кие обси»ятеін.сііиі прн хін.істовой травме
5 Клиническая картина поражений спинальных корешковПОІНОЛЯЮІ лп;іі иосімроваїь ионрсждсниокорешков. Прп истинном гиіирожлснии
иервон с.іслует ожилаїь, чю вначале ó\ i>i
наолюлаїьея выраженные еимтомы вы-
иаления. коюрые со времеисм в іоіі пли
ИИ0ІІ CietlCHH регрессирую!. Повреждение
нерва всегда можно ооъекишио доказать
е И0М01ПЫ0 выявдет1я характерных жалоб
и несомненных иаюлогических измеиент'і
в нроиеесе клиническою, ненрофи ІИОЛОІ и-
ческого и при необходимости иеііроради-
олоіическоіо исследовании. Мы не видим
обт.ектвных причіпі подходить с друюй
меркой к опеикс повреждспия кореитков по¬
сле Х.П.ІСГОВОЙ травмы.Лиаіностика поражений средних и ниж¬
них П1СЙНЫХ корспіков не представляет
проблемы. Их дна! ноет ируют только в том
случае. ЄС.М1 ВІ.ІЯВЛЯЮТСЯ соответсівуюїттие
сегменіарньїе нарупіения. включая итмепе-
ние рефлексов и и.чи при іпаки раг'тражепия
иіпі выпадения чувствительности, а гакже
нсіїріїфитиолоїические піменсния (')МГ!).( ложнее обт.ск!иви іировать поражепие
корешков С2 и СЗ. іак как двигательные
нарушения в )И)м случае не раівинаюіся,
а пейрофичиоло!пческие мсюды пенриме-
пимы. Иыявтепие óojni при іокальпом нада-
влинапии (в точках выхода первов), а гакже
положиіе.іьньїй *ф(|)ект блокады корешка
не яв.тякися доеюнерными диаі постическп-
ми пріпнакамп (224; Ш)). Іііким обратом,
можно лиаі НОСІ ироваї ь .інши. верояїное
повреждение них корешков. CCJH1 в ЧСІКОІІ
временной святи с іравмоіі появитись ха-
ракіерпо .токалитованные парссістии и пі
ньпы тение чувсI ВЦ icJH.Hoc I и Иопрое о том,
не ЯНЛЯЄІСЯ ли хроническая 6ojn. в taibrn<e
и тадпей часіи luловы ретулыаюм повреж-
ІЄІНІЯ мсжпотнонкивых суставов, ие до,тжен
репки ы:я иск ночи іетьно певроююм.Прогноз и лечениеПрпіної \ П.ІСНІВОІ1 ipaBsti.i в целом мож¬
но на іваїї. Г) іаіон|іиніньім I Інва ni ииании
можно леї ко итбежаїь с иомошыо раииеіі
ііравплі.ііоіі ..mai посiикіі, сооі вен і вую
іііеіо ііасірои напненіа и а іенваїноіо тече¬
ния ( раїу же пеоііхо.тимо e.ieuiii. поньи-
ку вернуться к 1Ц1ИВЫМПОИ ііоиседневноіі
амивноспі Лу 101 енная ірепировка по-моїаег іірелої враї іііь хропи unimo Гіолц
По.гтержнваїоіпіп'і іііеііііьііі корсеї может
нопа.и'біпься в 11скл10чте,ты1ых случа¬
ях и лишь па очень короткий промежуток
времени, от HCCKO.TI.KHX дней максимум
до 2 нед. Папист должен часто сиимагькор-
сет и акгивно двпгагься несмотря иа боль.
Квебекским советом жснергов (677) прсд-
ложепы такие меюды лечения, как коррек¬
ция осанки, грсіїнровочіц.іе упражнения
глубоких сгибателсн шеи, мобнлитацион-
ные упражнения и эргономическое кон¬
сулы ированис пациента но оптимальной
оргапіпации рабочего места и условий
труда. В огличис от )того рабочая группа
Кокрановского сотрудничества (Chochrane
C ollaboration) прииїла к выводу, что в насто¬
ящее время не существует четких рекомен¬
даций по лечению нарущенин, связанных
с последствиями хлыеювой травмы (786),
Длительный курс лечения может быгь
натначеп только послс консилиума врачей
рачличных спецпальносгей и должен быть
мультимодальным. Лечебная фичкультура,
коррекция осанки п пассивная мобилизация
в сочетании с психологическим копеуль-
тированием показали у 60 пациентов до¬
стоверно лучшие результаты в отпошснии
спижепия боли и возвращсппя к трудовой
леятелыюетп по сравненітіо с копгролыюй
іруппой, наипспты коюрой получали лече¬
ние в виде чрескожной непросгимуляпии
и улыразвука (.‘'66).Травма в области грудного отдела
позвоночникаПри поврежлениях верхних и средних 11'ул-
ных позвонков поражение корешков иірасі
вгороетеиеппую роль. Иногда нере.томыI	рудных но июнков сіаііовяїсн причінкмі
інііенсивиоіі опоясьівающеіі боли.Травма в области поясничного
отдела позвоночникаПри пере томах п іп.івііхах в об.ііііеін іорако-
помоа н.пою псрехо.та (рис. .S.45) развіша
іоіся разнообра ин.іе невро.іоі ические іиг
рутения. Пара іичії возникаюі ііри новре*-
іеиии конуса и раз іичиї.іх оі тетов конскічо
хвосіа ( уііісс І вусі іиіін, слабовмр.іжсіг
57 КЛИНИЧ(-'СКИСП()И^Н<)КИ1Рис. 5.45 КТ. Оскольчатый перелом тела 2-го по¬
ясничного позвонка с почти полным поражением
конского хвоста.ная корреляция между сіепенью сужения
позвоночного канала, которая выявляется
при первичном обследовании, н тяжестью
пспрологических симптомов, прогноз прн
пораженин корешков более благонрня і ньн'і,
чем мри новрежденнп конуса.ІІевролої ическіїе симитомы играют важ¬
ную роль нри онрсделении показаний к хн-
рурі ическому лечению (762). ')тн ноказаінія
иоишкакп нри нарас іаннн нсвролої ичсскнх
нарушений после «свсглого» промежутка,
нснолиом синдроме поперечною пораже¬
ния спинною мозга, включая гогальньїіі
наралнч н сочеганнн с осіагочноіі мувсіви-
іс 1ЫЮС1Ы0, а іакжс при июлнрованном
поражении корсшкон. Лечение нрн пораже¬
ниях спинною Mt)3ia сосі от, как правило,11	iicHipa.ii.Hoii нлн дорса.іьноіі дскомпрсс-
сни и ііос.іелуїошеіі сіабили іаннн ііоївоном-
ііоіосіолба. П|іи изолированіюм поражении
корешков нрово, ія І юрсальную леко%ні|іес-
СИК1 с помощью улалсния сданлннаїощнхкорешки КОСГНЫЧ ОІЛОМКЧ'В.симшомы. Паиболес часю норажасгся ко¬
решок 1,5, особенно из-за славлеиия между
поперечным отростком Ь5 и смесіившимся
в краииалыюм направлении костным фраі-
ментом. Если перелом раенросіраняется
на межпозвонковое отверстие, в 30 -50%
случаев наблюдается поражение нескольких
крестцовых корешков. Функции мочевого
пузыря и толстого кишечника при односто¬
роннем поражении остаются сохранными.
Вертикальные и поперечные переломы,
переходяище на сакральный канал, в боль¬
шинстве случаев сопровождаются тяжелы¬
ми поражениями конского хвоста, включая
нарушения функции сфинктеров и сексу¬
альной функции. Уровень дестабилизации
костей таза, возможно, служит важным
предиктором поражения нервной системы
(рис. 5.46), При переломах со значительным
смещением наряду с поражением корешков
могут развиваться нарушения функции по-
яснично-крестцового сплетения вследствие
перерастяжения.Так как переломы крестца нередко встре¬
чаются нрн множественных травмах, вна¬
чале не всегда проводится исследование
крестцовых сегментов, и пораженне нерв¬
ной системы остаегся незамеченным (449).
В большннсгве случаев пораженне кореш¬
ков регрссснруег на фоне конесрваїивнон
іераннн. Тем пс менее, в носледнпе голы
іірплаеіся болыиос значение онерагпвному
лечению (854). Оно ноказано при перело¬
мах креста с лорсальион десіабилизацней.Травма крестца‘ІНірма II часіоіа ікіражсіпіи корешков іа-
иіісиі 01 нила перелома (см. рис, (і.4.4)
(7б<). Прн нсрс.зомач крьпіа крссіцоиоіі
косій іаісральнее оімсрсіия ініііі. >' 5"о
нацистов ра івіінаюісн іісвро.іоі ическиеРис. 5.46 Спиральная КТ. Нестабильный пере¬
лом таза типа С с трансфораминальным перело¬
мом крестца, поперечным переломом 15 и неста¬
бильностью симфиза. В неврологическом статусе:
признаки поражения корешков 15-52 справа.
5 Кпиничоїк.іч к.іріин.і порлженин ( пинат-ныч корг-іикова акжс при іксх і іуоокмч моїісрсчні.іч норо-
іочіач м 10 іжио оі.пь прімч’їсио как можно
раїїі.піс. ('псратннан сіаомлп іапмя и лском-
прсссия іісриои прнтмяі к іначміс.іьномч
рсгрсссу 00 їм. ІКГІИО ІЯЮІ проносні рпннкчо
мобм МІ іаіімкі и. ноіможно. спосоГкінуюі
рсичісраіммі морвов.5.4.3	Опухоли0()щ<)н информацияДоброкачсстнснмыс мли злокачественные
ОП\ЧОЛИ, МСЧ0ДЯ111МС М3 нервных коренікон
мли друї ИЧ І раничаїиич с нммн структур, ча¬
сто служат ііричнноіі пораження коренікон.
Они моі’ут быть расположены интралура.ть-
но (інваннома. нсйрофнброма. меншії иома.
астроцитома и зпеидимома) мли зкстралу-
рал1.но(метастазы. первичные костные опу-
чоли). Корешковая боль как первый симптом
ИМСС1 намболынее значение лля ранней диа¬
гностики опухолей. Корешковая боль иногда«онерсжмс!" нсмрологические СНМНІОМІ.І
на несколько месянеи. Для кореіпкоііоіі боли,
вьпьіиаем('іі ону чо н.к). чаракюрпо, чкюна,
и 0Т.11ІЧІ1Є 01 Г'олн нри легенераїІ1НН1.ІХ за-бо.левамняч ноntoïKiMHiiKM. ис иарасіаеі при
физической акіниносін, а скорее усилива¬
ется в покос, особенно ночью, Подозрепмс
на опухоль ло.лжно иозникаи. прежде всего
при ік'ражсннн сегмепгон. не характерных
лля легенераїивных заболоиапий, однако
нозможна и тиинчная локализация для наи¬
более часгых грыж днскон, Линн, прн опухо-
,||ях грудного отдела іюзтіоночника наралмчи
часю бывают начальным проявлением. Это
касается также нарушения функтнтн мочево¬
го нузыря и толстого кишечника.Ри(, 5 47 Неврома корешка Сб справа у 41 летней
женщины. Межпозвонковое отверстие С5/С6 ели
вается с соседним отверстием СЬЮ. (Фоюграфин
предоставлена Röntgeninstitut der Klinil< Sonnen
hof, Bern, Leiter Di, t . Frey.)Первичные спинальные опухолиБольшая часть первичных спинальных опу¬
холей лоброкачественнт.іе. По частоте сре¬
ди них преобладают ніванномьі (невромы),
которт.іе составляют примерно 1/3. Они, как
правило, происходят из задних корешков
н растут очень медленно, часто в форме так
называемой опухоли в виде песочных часов,
прорастая через межпозвонковое отверстие.
Корешковая боль, нередко нарастаютдая
в положении лежа, в течение длительного
времени может бт.іть единственным симпто¬
мом, Лиіпь позднее с течением заболевания
присоединяются асимметричные параличи
и наруптения фупкттии сфинктеров. При
больших опухолях в форме несочных часов
может отсутствовать стадия боли, Уроветть
пораженного корешка определяется прп пс-
следовапип чувсгви гелт.ност и тта основатшм
выявления монорадикулярной гипалгезии
ВТіПТіе уровня, на котором выявляется попе¬
речное поражение спинного мозі а. Большие
опухоли в виде песочных часов на піеііпом
уровне иногда даже можно пальпировать,
Прн рентгенологическом исследовании
нрм опухоли в виде песочных часов опре¬
деляется расширение межпозвонковою ін-
версіия (рис, 5.47), нри наличии большого
шираснипалыюго участка онухолн можег
іакже ныявляп.ся ірозия заднсіі новеїтхно-
сіи іел позвонков, Прн нрої рссснруїоіцем
росіе онухоли на рент геїіовских снимках
ірудпоіі клегки »ксіраспинальная час гь ону¬
холи определяется в виде округлою, расно-
}А Клинические npHJHiJKM поражения корешков211Рис. 5.48 МРТ спинального канала на шейном уровне. Неврома корешка С2 слева. На боковом снимке
(а) видна компрессия шейного отдела спинного мозга спереди. Иа горизонтальном срезе (Ь) дорсаль¬
неє от зуба эпистрофея виден деформированный спинной мозг. Стрелками обозначен расширенный
вследствие опухоли корешок С2 слева. (Фотографии предоставлены Röntgeninstitut Dr. Kuhn, Dr. Steen
und Dr. habll. Terwey in Oldenburg.)ЛОЖЄННОГО паравертебрально образования.
Цель выявления опухоли на ранней стадии
лучше всего достигается с помощью МРТ
(рис. 5.48). Шваннома или нейрофиброма
могут располагаться на всем интраспиналь-
ном участке корешка. Корешковая боль15	может быгь вызвана опухолью кореш¬
ка на уровне нижних грудных гюзвонков.
В спинномозговой жидкости почти всегда
появляется повьппепне уровня общего бел¬
ка. При этом следует помнить, что при боль¬
ших интрасппнальных опухолях люмбаль¬
ная пункция может усиливать симптомы по¬
перечного поражения сишшого мозга (302).Мможественпые опухоли корешков раз-
ниваюгся прп нейрофиброматозе. При ней-
рофмброматозе I типа огні представляют со¬
боіі мспро(1)пбромы, при иейрофиброматозе11	іипа цщанномы (67). Иейрофпбромы,
исходящих пз корешков, наблюдаюгся ири-
мсрио у 40% пацпеитов с неіірофибромато-
зом II типа, однако клиипческие проявления
разнимаются ;пппь у 1/3 пацпеитов с чтими
опухолями (133). I Іреимущссгвеииоп обла-
'-и.ю локализации являегся коискиіі хвост.
Иріииобоіі иlцпaJп пп ири иейрофибромато-
необходимо исключаїь опухоль конского
хноекі, и паоборог, ири иодозрении на спи-
иальцуюопухо.1и, нсеї да следует искагь при¬знаки нейрофиброматоза (например, пятна
«кофе с \юлоком»).Спинальные менингиомы встречаются
преимущественно у женщин среднего воз¬
раста, их предпочтительной локализацией
является грудной отдел позвоночника. Они
вызывают локальную п корешковую боль
и нередко уже на ранних стадиях отмечается
выраженньп"! парапарез, возможно, флукту¬
ирующего течения (240).Опухоли конского хвостаОпухоли в обласги конуса спинного мозга,
конского хвоста и терминальной нити состав¬
ляют около 20% всех спинальных опухолей
и прсдставляюг собо1'1 отдельную клиниче¬
скую проблему, в большинстве случаев речь
идет о доброкачесгвенных опухолях, среди
которых в первые годы жизни домипиру-
ют дермоид, эиидермоид, гератома и липо¬
ма, у люлодых взрослых эпендимома (см.
рис. 5.49) иJПl астроциюма, у пожилых лиц-
птаппома и неирофиброма (37). Ос»ювным
KJппlичecким признаком может быть боль,
иррадиирующая в обе ноги. У других паци-
еьггов иа первьп') нлаи выходит прогрессиру¬
ющая слабость мьппц, иннервируемых из од¬
ного ИЛГ1 нескольких корешков. Эпендпмомы
ч кпиническля мрт|'Н'’^:пми,1111'ны\ hoi'oiiihonРис, 5.49 Прогрессирующий синдром конского
хвоста у ЗО'Летнего мужчины в связи с метастаза
ми эпендимомы. Сначала был поставлен ошибоч¬
ный диагноз пролапса межпозвонковых дисков
на уровне L4/L5 и L5/S1 и проведена операция.
На рисунке а видно «когтистое» положение паль¬
цев ног с обеих сторон вследсгвие поражения
корешка S1. Обратите внимание на атрофию
икроножных мышц. Н,1 МРТ (Ь) представлен ме
гасгаз эпендимомы. (Фотографии предоскшле
ны Neurotadlolocjische Abteiluncj des Klinikums
Augsburc), Prof Dr. Ktet/sc hntar.)
5.4 Клинические признаки поражения корешков213моїуг н течение МИОІ мх ле ї ііі.ізі.иіаи, дизе-
етсчпп в огсугстиис иризиакон выпадения
чувствительности. Они имеют еклонпоеіь
к кровоизлияниям в опухоль, когорые приво¬
дят к остро развіїваїониімся параличам (734).
Примерно у половины пациентов нри первом
обследовании выявляются газовые наруше¬
ния в виде расстройства опорожнения моче¬
вого пузыря, однако они редко представляют
собой ведущий симптом. Хордомы развива¬
ются преимущественно в области крестца,
вызывая стойкую боль в этом регионе, и не¬
редко сопровождаются нарушениями стула
(544). Большую опухоль часто можно про-
пальпировать при рек-гальном исследовании.
В плане лечения следует стремиться к пол¬
ной резекции опухоли. Выявление на пре¬
доперационном этапе нарушений функции
сфинктеров представляет собой неблагопри¬
ятный прогностический признак.МетастазыСреди спинальных опухолей, сопровожда¬
ющихся корешковыми симптомами, одно¬
значно доминируют метастазы (564). Они
могут быть диссеминированы в экстраду-
ральном пространстве, поражать костные
структуры (нестабильность; патологические
переломы), а также располагаться паравер-
тебральио. К первичным опухолям отно¬
сятся прежде всего карциномы бронхов.
МОЛОЧИОІІ, предстательной и щитовидной
желез, а также гипернефрома. Кроме того,
необходимо исключать злокачественную
лимфому и илазмоцигому. Нередко даже
прн тщательном обследовании первичную
опухоль иайги не удается. Примерно в 20%
случае» cиинaJи.ныe мегастазы являются
первым сими ЮМОМ злокачественно!! ону-
холн (рие. 5.50).Диаі иоз мегае і азов в случае уже известной
ііерничиоіі ону.холи не ирелсганляет слож¬
ности. Диаиюстике ятдуральных мегіїста-
зчн способе 1 вуе I чрескожная гонкоиі с^и.иая
бпоисия, Пропюз ири спинальном мега-
сіапіронании варьирует в занисимоеги ог
вида опухоли, но в целом неблагоирия гный.
•^Іечепие С0СЮИ1 в лучевоіі терапии и доиол-
Н'нелі.иом иазначеніиі кортизона. Доказано,
'По резекция мегаеіазов нерел началом луче¬
вой іераїти улучшает нрогног (543).Рис. 5.50 Клиновидная деформация тела по¬
звонка ТЬб у 58-летней женщины вследствие плаз-
моцитомы. В клинической картине наблюдалась
устойчивая к лечению межреберная невралгия.Неопластический менингитЧастота неопластического менингита с ме-
тастазированием по ликворным простран¬
ствам в последнее время увеличивается.
Это связано с улучшением диагностических
возможностей и удлинением времени вы¬
живаемости пациентов иод воздействием
интенсивного лечения, у одних пациентов
ра 3 в и ва юте я и реи м у щес гвен н о оді точные
леитоменингеальные мегастазы, у других
ироиеходиг диффузное обсеменение суб-
арахиоидалыюго ироеграисзва опухолевы¬
ми клетками. Чаще всего первичной опухо¬
лью являются карциномы молочной желе¬
зы, леї ких, иредсг а гельной железы и ночек,
злокачественная меланома, а также злокаче¬
ственная лим(|)ома и лейкемия. Около 10%
всех солидных злокачественных опухолейII	злокачественных лимфом приводят
в болынинсгве случаев иа иогдних егади-
ях заболевания к обсеменению мозговых
оболочек (112). Интратекальныс нисходя¬
щие мегастазы приводят к менингеалыгомуІ
5 Клиническая картина поражений спинальных корешковобсеменению прежле всеї'о при МС.1\1Л0-
бластомач н іиенлимомах. Наиболее часі о
неопластический менингт локаличуеіся
нарял> с краниапьными ликворными про¬
странствами (спльвиев водопровод, базаль¬
ные цистерны) в области конск'ого хвоста.Клинические прояаісния разнообразны
и вариабельны и определяются не столько
видом опухоли, сколько местом первичной
локализации местастазов. В клинической
картине в теченне нескольких недель на пер¬
вом месте может стоять боль, связанная с по¬
ражением отлельных или. чаще, несколькихIСие ‘j 51 ті ііінешсиное М(‘Г изображение,КіІ()ЦИИОМЛГО)ИІ.ІИ М(‘НИИГИ1 г ГИМПТ0М<1МИ ПОЛИріідикулопаїии Ныян;?емы узловидные (иперд^'М
синные очгіїи (UtoToi (),іфин прсдос ганлена Neuro
rifdioloqiitlic Abtf’iluiKi (Ji's Klinikums Au()sl)urcj,
l’rof, Or K(f‘t/S( hm,ii,)корешков, не обязаіе.зі.по распо іожсниьіх
рялом, І Іпоіла развиваются неврологические
cи^m^o\n.l, лр\ гн\ папиентов преобладают
признаки поражения і оловиого мозга, іакие
как вн\д ричерепная гппергепзия, поражение
черепных нервов ІПП эпилемтические при¬
падки, либо проявления менингита.При клиническом обследовании обычно
регистрируется больше патологических
симптомов, чем можно было бы ожидать
на основании жчілоб пациента, например
выпадение рефлексов (819), Решающим
фактором для диагностики служит выявле¬
ние клеток злокачественной опухоли в осад¬
ке спинномозговой жидкости. Характерны
также легкий плеоцитоз, значительное по¬
вышение уровня молочной кислоты и вы¬
раженное повышение белка при слегка по¬
вышенном давлении ликвора. Обнаружить
клетки злокачественной опухоли во времяРис, 5 52 МР1, фронтальная п[)оекция. Пораже
НИР конского хносгл при лимфоматозиом ме
нингиге. (Фотография предоставлена Dt. Wohl
qernutli, Klinik І. di.Kjnostiithe Radiolociie unti
Neuroradiologie, Du. Prof. Dr. Bohndoif und Prol. Df
Kicl/S(hniar, Augbburq.)
ііервоіі сптіпимоіюіюіі пумкиим уласіся
ііііііь в 6()"о случаен. При поиіорммх пунк¬
циях даже мри лосіоисриом (иа осмоваиіиі
(Зиопсим) менині МІС н И)"» случаен в тіукк-
гаїс сммнномозговоіі жидкое т клс іок опу¬
холи ме выявляегся (112). І Іри ілокачсс гвеи-
НЫХ лимфомах и лейкемии в 1/3 случаев
лаже если определяются злокачествеиные
клетки, общее число клеток ПС повышетю.
Иммуноцитохимические методы н опреде¬
ление биохимических маркеров менингита
не привели к значительному улучшению ди¬
агностики (112). Из нейрорадиологических
методов наиболее информативным является
МРТ с контрастным усилением (иатологи-
ЧЄСКИІІ сигнал от оболочек мозга, множе¬
ственные мелкие узелки метастазов), как
в сагиттальной (рис. 5.51). так и во фрон¬
тальной плоскостях (рис. 5.52).При выборе метода специфического лече¬
ния (лучевая терапия, интратекальная химгю-герагтя, сисгеммая химисперапия) необхо¬
лимо учи11.1ва1ь ГИИ расмрос гранения мсга-
стазов, а игкже олиовремеииое наличие ме¬
тастазов в паренхиме ЮЛ0В1Ю10 мо я а и жс-
трацеребр:1лым.1х проявлений опухоли. '>го
лечение может уменьшать боль и заме;щять
нрогрессировапие неврологических сим¬
птомов. Средняя выживаемость составляет
(с некоторыми различиями в зависимости от
вида опухоли): без лечения 6-8 нед., а на
фоне интенсивного лечения - лишь 2-8 мес.5.4.4	Кистозные образованияСугцествует большое количество экстра-
и интрадуральных кистозных объемных
образований, которые ^югyт приводгтть к по¬
ражению корешков. В ряде случаев речь
идет об опухолях с кистозными участкамгг
(например, эпендимомы, дермоид или эпи-
дермоид). Большинство из них относитсяРис. 5.53 Изолированное нейрогенное поражение мочевого пузыря у 58-петией женщины. На МРТ вы¬
являются две крупные кисты Тарлова на уровне S2/S3 с обеих сторон дурального мешка. (Фотографии
'’редоставлены Neuroradiologie der Medizinischen Hochschule Hannover, Prof. Dr. H. Becker.)
165 Клиническая картина поражений спинапьныч корешковк врожденным аномалиям іхнитня. )ro
касается в ut\i числе и nanxnoi пческн рас¬
ширенное д\ральноп'> мешка. Нерелко т\
кисгы остаются оесснмнгомньпні R тече¬
ние всей ЖИІНИ. иногда неврологические
симптомы развиваются в нікольном вот-
расте или значительно поте. Кисты мо-
г\т возникать вследствие травм (особенно
оперативных вмешательств, изредка даже
люмбальной пункшіи) или в рамках деге¬
неративных изменений позвонков. Единой
классификации и терминологии относитель¬
но кист в настоящее время ие существует.
Здесь мы обс\дим лишь периневральные
и юкстафасеточные кисты.Периисвраіьиьїс кисты (синонимы; кисты
Тарлова, арахноидальные кнсты. менинге-
альные кисты II типа) представляют собой
аномалии развития в области расщепления
пауі ИННОЙ оболочки вблизи спинального ган¬
глия. в стенке или внутреннем пространстве
которой проходят волокна корешка. Кисты
локализуются преимущественно в области
кфестца. очень редко бывают множественны¬
ми и двусторонними, в большинстве случаев
они не вызывают симптомов. Однако ино¬
гда развиваются боль в крестце, корешковая
боль и. редко, нарушения функции мочево¬
го пузыря и толстого кишечника (395) (см.
рис. 5.53). Патологических шменений по¬
звонков обычно ие наблюдается. От других
кисюзных образований их можно отличить
с помощью МРТ или КТ-миелотрафии. Из-за
близкою расположения к волокнам корешков
tn операї ивного лечения лучше воздержать¬
ся. При итенсинной боли и;ш нарастающих
певроло! ических симптомах рекомеидусіся
наружная дорсальная декомпрессия или ча¬
стичная резекция СІСПКИ КИС1Ы ;для умень¬
шения се размеров (КОЗ).Иследсгнис деіеиераіивиьіх изменений
межпозвонковых суеіавов моїуі развивать¬
ся КИС1Ы, обозначаемые как периарі икуляр-
пые По своему нроисхождению п inciojm-
гичсскому CI роению оии подразделяюICW
иа сииоииа.!1ьные. і ані лиоиариые кисіьі
и КИСІІ.І желюй связки, Чаше всеюоии фор-
мируюісн U сеімсиїе 1.4 І 5 (35f)). Кисзы,
распо.иожеииые лі)рса іьно, как правило, бес-
симиюмны; венфальные кисії.і моїуі нри-ВОДИГІ. Ь компрессии ОДИОК) И ІИ ІІССКОЛЬКИХкорешьом. Диагноз можсі бі.ііь усчии>влсііс ИОМОП1ЫО как NtPT. так ii К Г. Нередко ки¬
сту выявляют я\\\ии МО нремя оперативного
вмешательства по поводу пролапса диска.
Микрохирургическая резекция, которая
показана при ynopiioii боли, в болыннн-
стве случаев приводит к выздоровлению.
Описаны кровоизлияния в кисту с последу*
ющим поражснпем конского хвоста (571).5.4.5	ИнфекцииОпоясывающий герпесОпоясывающий герпес представляет собой
частое спорадическое инфекционное за¬
болевание (3-5 новых случаев на 1000 на¬
селения в год), которое развивается пре¬
имущественно у пожилых лиц. Особенно
подвержены этому заболеванию пациенты
с ослабленным иммунитетом, т.е. больные
СПИДом или пациенты, получающие имму-
носупрессивную терапию, а также со злока¬
чественными опухолями. Так, при злокаче¬
ственных лимфопролиферативных заболе¬
ваниях опоясывающий герпес развивается
примерно в 30% случаев (250).Клиническая картинаТак же как при полиомиелите, сначала мо¬
гут наблюдаться неспецифические прояв¬
ления, такие как разбигость, головная боль
и боль в конечностях, иногда небольикхя
лихорадка. Изредка наблюдается чегкая рм-
шдность затылочных мышц или даже при¬
знаки знцефали ! ичеекой реакции, такие как
сонливость. ГЗскоре после иого развивается
фудполокализуемая туная боль. 1^ больмшн-
С1ве случаев она односторонняя, в начале
заболевания можег быть распространенной
и охва1ыва1ь. паиример, нею ноловипу груд-
по(1 клезки. Вслед за )1пм на 3 5-11 день но-
ЯВЛЯ101СЯ харакгерные кожные высыпания
в зоне одною дерматома (рис. 5.54). С начала
оии нредсзаиляюг соГ)011 расположенные
I руинами узелки, из коюрых загем (|юp^Ш'
руюзся пузырьки, содержащие вначале про¬
зрачную. а затем муIиую жидкоеI ь. Изредка
развиваю1ся глубокие иекр4)зы кожи (пш-1	реиоии,Й1 1 ерпсс) или ирис1>единяе1си
бак1ериальиая инфекция. (' 1К)явлением
':у.Л Клинические признаки поражения корешковРис. 5.54 Опоясывающий герпес в дерматоме
The. Выявляется «лопаточная элевация» в тех точ¬
ках, где дорсальная кожная ветвь спинального не¬
рва отходит от вентральной (279).иьісьиіамиіі GojicBi.ic оіцунісния котіеигри-
руїоіся прсимуніссгнсиио н одном ссіментс.
ІСріІСіИЧССКИС пуїьірьки могуг быгь очень
немногочисленными, скрытыми в складках
кожи UJUI под МОЛОЧНОІІ желечои. в HCKJHO-
чиїелміьіх случаях кожиые проявления во-
ООІЦС оісутствуїоі («ісриес бсч герпеса»,
sine hcrpcie) (245).Наряду с и імеиеииями кожи при осмогре
>»Ь1Я11.11ЯС1СЯ ес! меп гарная і nnepajH е иія, позд¬нее гипалгезия. Более чем в половине случаев
иоражаегся грудной сег мепі, в 20% случаев
неї ви гроііничноїх) нерва, из них чаиіе первая
вегвь (глазной герпес, zoster ophthalmieiis).
С' умепынаюгцейся часгогой поражаются гер¬
песом отдельные тейные, поясничные hjhi
кресгцовые сегмен гы, а лакже лицевой нерв
(yunioii герпес, zoster oticus).Сегмепгарные парезы развиваются лини»
спустя 2 3 иед. после появления пу зырь-
ISКлиническая картина поражений спинапьных корешковКОВ. почти постоянно в том же сегмен ГС.
что и высыпания. Выявить их \ ласгся лишь
в 1-5"о слччаев. 1то объясняется гсм. чго
в верхних грхлных CCI ментах они не имсюг
клинических проявлений, а в нижних четко
определяются лишь в том случае, если од¬
новременно страдают несколько корспіков
и развивается парез мышц брюшной стен¬
ки. Прн ЭМГ в 2 3 случаев регистрируются
признаки нейрогенного поражения (259).
Электрофизиологические исследования сви¬
детельствуют о том. что область поражения
может находиться на различном уровне мо¬
торного нейрона (корешок, сплетение, пери¬
ферический нерв) (121).Регионарные лимфатические узлы даже
при легком течении заболевания почти всег¬
да увеличены, при поражении грудных сег¬
ментов выше Th7 - в области подмышек,
ниже - в области паховой складки.При биопсии регистрируются признаки
миозита, с которым связаны в том числе па¬
резы глазодвигательных мышц при глазном
герпесе. Известен также целый ряд других
неврологических осложнений: менингит,
'»нпефалт, церебральный васкулт, миелит
и синдром Гийена-Барре. Они развиваются
преимушественно у пациентов со значитель¬
но ослабленным иммунитетом (244; 490).ДиагностикаПри шиїичии характерных, сегментарно
расположенных изменений на коже клини¬
ческая диаіностика. как правило, не пред-
став.тяет трудносіей. При соответствующей
лока.іиіапии боли необхолимо целеианрав-
.ІСННО ныявля1ь высынат1я на коже (напри¬
мер. вініласіи кожиых складок или, при упт-
ном lepnece. и наружном слуховом проходе).
Диаі носійка ІНИІ агсльиых нарушений н ча¬
ст случаен возможна тотько нри целена-
праилсмном обе іелонании (например, парез
лиафраімі.і ири ісрмесс н зоне .черматома
( 4) И смимпомозіонои жилкосіи пример¬
но в полониме случаен онре.іе.іяеіся ныра-
жеииый іимфоииіарні.ій илсонпіоз, а с по¬
мощью М1’1 н к ишически еомните п.пых
с іучаях нередко улаеки ныянии. поражение
ЦНС (2(>9). ( ероло!ические ИСС.ІЄлонанпм
лля НІ.ІЯВЛЄНИИ инфипироиаиия вирусом опо-
ясынаюшсю lepneca н пшичных с.іучанхизлпнтп. Оілельньїе с.иучап «герпеса беї
герпеса» дпагносгмруют с помощью ПЦрПри опоясынающем герпесе всегда необ¬
ходимо проводить дпагпоетпку предраспо-
лагаюипіх к нему заболеваний. Ио крайней
мерс всем пациентам группы риска показан
анализ крови на 13ИЧ. Иногда выявляют¬
ся заболевания внутренних органов, соот¬
ветствующих пораженному сегменту (279),
Принято считать, что оиоясываюнпгй герпес
являегся признаком Locus minoris resisten-
tiae в зоне Захарьина-Геда этого органа.Терапия и течениеВ острой стадии наряду с назначением обез¬
боливающих средств и местными дерма¬
тологическими мероприятиями (болтушки,
порошки) рекомендуется противовирусное
лечение. Это лечение должно быть начато
в течение 48 ч после появления высыпаний,
в неосложненных случаях препарат назна¬
чают внутрь (по 800 мг ацикловира 5 раз
в день в течение 7-10 дней). Парентеральное
введение ацикловира показано прежде всего
пациентам с супрессией иммунитета, при
поражении нескольких сегментов, черепных
нервов или при генерализованном герпе¬
се (10-12 мг/кг массы тела каждые 8 часов
в течение 7-14 дней). В связи с лучшей бно-
доступностью при приеме внутрь предпо¬
чтительнее другие внростатические сред¬
ства (фамцикловир, валацикловир).В стадии выздоровления в среднем в те¬
чение 2-3 иед. кожные проявления и боль
полностью исчезают, а болыпая часть наре¬
зов мышц также полностью реірессирует
(' частотой, зависящей от возрасга паци¬
ента (до 40 лет в И) 20% случаев, послс
60 лет более чем в 60%) раптивается пер-
сисіирующая иігіснсіппіая болі, в обласні
пораженною дермаюма, очень нтенсивная,
прпсіуікюбразно усиливающаяся, тянущая
или жгучая, коюрая соїіровождаеіся нару¬
шением чувс1ни1слы1осп1 о1 riniepeeietiiit
ло а.июдинии {пист.'српстичсския пснрш-
.■ии 13841),Лечение пост I ерпет ическоіі нсвра н ии
проводя I в С001ВСІСІНПИ с общими npilllllll-
нами мели камеи і о tiioi о лечения nenponai и-
чсской боли с применением ашплепреееан-
IOI1 и и 1И npoi ИВО ИНГ ІЄН 1 ических срелеїн.
Iipll [|СоГ)Х()ДММ(1С1И оипоилом, или лидокя-
ина. или каиспииииа место.Лечение аиикловиром можс! сокращай,
время pel рссспроиаиия кожиых iii.ici.ma-
iiiiii. f |акжс диигагсльиых и сенсорных
i^apyiiieimii. Ошошснис к iiociiсрнечичс-
ской невралгии убедительно не доказано.
Попытки предотвратип, nocrrcpiiei ическую
невралгию раиним назначением корт юна
оказались бечуспещными. Итратекальмое
введение кортизона и лидокаина позволяет
уменьшить болевые ощущения нри ностгер-
петичеекой невралгии (385).—— Боррелиоз, менингорадикулитпосле укуса клещаБоррелиоз представляет собой инфекци¬
онное заболевание, переносимое клещами,
вариабельные клинические проявления ко¬
торого известны в течение многих десятиле¬
тий. Возбудителем является спирохета, ко¬
торая была открыта в 1880-е годы Biirgdorf
и названа его именем (Borrelia burgdorferi).
В англоязычной литературе заболевание
обозначается как болезнь Лайма, по назва¬
нию местности, где в середине 1970-х го¬
дов наблюдался ряд случаев. Клинические
симптомы в США и Европе различаются
по ряду пунктов, что связано с ра зличными
подвидами возбудителей (683).Клиническая картинаТечение заболевания раздсляс гся на стадии,
олнако не на всех сгадиях наблюдаюгся
клинические симптомы. На нерпой сгадии
заболевания (локальная н1|фек1Ц1я) спустя
несколько дней или недель на мссгс уку¬
са клеща можег образовываться харакчер-
иая (кзатема, хроиическия мигрируницая
>рите\ш. Она оитчастся нокраснемием
и OICKOM с учасгком побледнения в цсн-
ipL’ и распространяегся цсптрифуга.1ыю.
Однонремеино могут наблюда1ься грипно-
полобиые симптомы. ')кзан1сма сношанно
pcipetcnpyei в Iечение нескольких недель.в среднем через 4 6 иед. Ш)СЛе ИН())ИЦИрО-
'»аиия на 2-й стадии заболевания могут раз-
киваться ра ишчиые Hcnpi>Jioi ические ирояв-
1СНИЯ, наиболее часто лимфоникфньй! ме-
нинимю.традикулиI, К1К называемый сии-Ором	hiiiiimapma. Лишь у не.ммої ихианиенюи удается мыяиип, н анамнезе укус
клеша или хроническую миірируюніую
іриіему. Синдром Ьужадо ^аіінвар-іа ха¬
рактеризуется асимметричной радикулона-
тией, часто с очень интенсинной. нреимуше-
ст венно ночной корешковой болью, ксяорая
обычно локализуется в иояснично-крсстцо-
вой области. Наиболее часто симптомы на¬
блюдаются на стороне укуса. Распределение
нарезов может быгь ра'з/тчны.м, возможно
поражение как кореитков, сплетений, так
и периферических нервов, а также мульти¬
фокальное поражение (276). Очень часто
наблюдается одно- или двустороннее пора¬
жение лицевою нерва, изолированное или
в сочетании с другими симптома.ми, .может
развиваться поражение и других черепных
нервов. Сенсорные наруптения локализуют¬
ся чагце всего в нижних г рудных сегментах.
Боль и нарезы в отсутствие лечения могут
сохраняться на протяжении нескольких ме¬
сяцев. В европейских странах у пациентов
общие симптомы в виде лихорадки, утомля¬
емости, головной и лицевой боли наблюла¬
ются реже, чем в США. Другие проявления,
такие как артрит и миокардит, также могут
сопровождать синдром Бужадо-Баннварта,
но чагце развиваются независи%ю от него.Спустя месяцы или даже несколько лет
после инфицирования наряду с поражением
ЦНС (энцефалит или энцефаломиелит) мо¬
жет развиться преимущественно хрониче¬
ская сенсорная нолииейропатия аксонально¬
го тина. На этой стадии (хрогиіческий ней¬
роборрелиоз) возможно гакже поражение
других органов и систем.ДиагностикаИ спинномозговой жидкостгг определяются
іпімфонлазмацеллюлярнг.ій плеоцитоз (10-
1000 клеток мм’) и значительное повыгиение
содержания белка. Досговсрная диагности¬
ка заболевания проводится с помощью вы¬
явления инграгекалі.пой продукціпі спец¬
ифических ангигел (гест 11.ISA, Western
blot). Исрояінг.ій диагноз устанавливается
при выявлении нарастания тигра анггпсл
в сочстангш с сооївегствуюіщіми клиниче¬
скими сими томами. И юлировагнгое вг.іямс-
ние уве.иічсния пира ані тел к боррелиям
s Кпиническая картина поражений спинальных корешков(классов Ig(i н кМ) НС локачываст нричпн-
но-слодственную связь с 1аболев;1нмем. так-
как возможный не1амсченнмй контакте воз-
булитслем в анамнезе может остаапять «се-
рологическии рубец» на долгие 1хгты.Терапия и течениеПри ранних проявлениях заболевания,
включая синдром Бужадо-Баннварта. про¬
гноз в большинство случаев благоприятный.
Тем не менее, показано антибактериальное
лечение, так как оно быстро устраняет ко¬
решковую боль и препятствует развитию
поздних проявлении заболевания. В каче¬
стве препарата первого ряда рекоменду¬
ется пефлриаксон (2 г/сут. в/в в течение
2-3 НСД-). лечение которым во многих слу-Рис !> 55 МРТ t коит[мстиронднием. Компрессии
конского хнопй ^пидурильным абсцессом, poj
0ИОШИМСЯ и качесии^ осложнений после опера
ции удалении грыжи межпозвонкоеого диск«» 12/
Liy 77 netnero мужчины (фотографии предосТ(Ш
ленз Npufof^dioloqip clei Medizinischen Hochschute
Hannover,Prof H Becker)чаях М0ЖС1 быII» проведено амбулаторно
Альтернативо!! служит вну гривениое введе¬
ние пеиициллипа С (5 млн НД 4 раза в день)
или прием доксицпклина внутрь (100 мр2	раза в день), однако в этом случае чаще
наблюдается резистентность к терапии.Спинальный эпидуральный
абсцессЧастс^та спинальных эпидуральных абсцес¬
сов в последнее время увеличилась, е од¬
ной стороны, из-за нарастания количества
вмешательств на спинномозговом канале
(операции, эпидуральная анестезия), с дру¬
гой стороны - в связи с появлением новых
предрасполагающих факторов (ослабление
иммунитета, в том числе на фоне иммуно-
супресеивпой терапии, наркотической зави¬
симости, СПИДа). Заболевание начинается
с интенсивной локальной боли, нередко с ир¬
радиацией по корешковому типу (150; 574).
Одновременно может наблюдаться лихорад¬
ка. Почти всегда повышена СОЭ и в боль-
пшнстве случаев увеличено количество лей¬
коцитов и содержание С-реакіивного белка
в плазме. После различіюго ію продолжи¬
тельности лагентного периода в гечение не¬
скольких дней, а иногда и в течение часов,
развивается теїра- или парапарез. Самым
часіьім возбуди гелем является золоіисіьііі
сгафилококк. При иомоши быстрой дпаї по¬
етики (МРТ! - рис. 5.55) и последуюпіего
операї ивною лечения, в сочетании с приме¬
нением комбинированной целепанравлеіпюіі
ангибакіериальиой іерапии, іяжсіюе и опас¬
ное іечеиие заболевания можно предогвра-
іиіь. Іх'ли )иидуральін>йі абспесс располаїа-
еіся ниже конуса и чеіких певролої ичсскпч
симпюмов пе выявляется, МОЖЄІ їжазаіься
лосіаючпой пелснапранлснпая аіпибиопі-
коїерапия в сочеіапии с посгояиным дина¬
мическим наблюдением (574). ()псраіиипос
лечение пе показане) іакжс и іех редкнч
случаях, коїла абсцесс распросіраияеіся
па 6o‘ii.nivu> часи, іюпіоиочіюго сіо.іі)а ( і 50).Полирадикулопатия
при ВИЧ-инфекции< )ппоріуиисіические иіи|>екпии МОїуі
ИЫ и.іиаі ь піїлирадпкулопаї ию. кои‘р'*^
5.4 Клинические при їн.їки пораженин корешков27\II	Г>олі>ііітіс 1 ИС случаси соироиождас і ся
клиипчсскими прим иле имя ми синдрома
конского хвосга, с ииіспстліоіі корстко-
ІЮІІ болью, бысгро мрогрсссируюмтм па-
ранарсюм и нарушением ((іункции с(1>ин-
кгсров (84; 205). Как правило, инфекция,
которая в огеутсгвїіе лечеіиія приводні
к летальному исходу, регрссснруе і иа фойе
медмкаментозноі'і тсраиин. Среди ноібу-
дителей нреобладаег ци гомсгаловнрус.
К другим частым причинам относя гея ту¬
беркулез, сифилис, вирус простого герпеса
и криптококкоз. в СПНПИ0М03Г0В0ІІ жидко¬
сти выявляется поініморфио-ядериьпі нлс-
оцитоз. Рекомендуется еще до вьіявлеінія
возбудителя начинать патогенетическое
лечение на основании клиітческих про¬
явлений (в том числе показатель СП4, си¬
стемные оппортунистические инфекции).
Дифференциальную диагностику проводят
прежле всего с лимфомагозиым менипги-
том и синдромом Гинена-Ьарре.Другие спинальные инфекцииУчастивитеся в посясднее время случаи
шболевання туберкулезом повысили ак¬
туальность днагиостки туберкулезного
paликyлoмнcJипa. Оп можег развпвагься
в рамках туберкулезною меппнгпта. вслед-
С1ВИЄ губеркулезного сноидіитга пли в ка-
ЧЄСІНС нсрвнчпого проявления губеркулс-
ш. Клиническпс cпмпгo^tы раиюобраинл
и нредсгавлякп собоіі варпабелыюс со-
чеіание признаков поражспия коретков
исшитою мозга. Нередко заболсиапие
ікічинасіся носіепенио. Коренікч)вая боль,
синкншая нрсимупіесівсппо с поражением
||онс1шчны,\ К0рс1НКч>и, часю с(>провождасі
іііболсмание п МОЖСІ в гечснне ЛJnlіелі.-
мого иремснп бьмь ведуптм симптомом
И>К; 466).Н I. американский хпрурі l’tsl)erg
описал нсскчїлькнх нацпстовс бьісіро нр(>-
фессируюшим іюражсиисм крестовых кч>-
реіпков и воспали 1СЛЫ1ЫМИ шменеинями
и ;1икнорс. мпорых он оперировал по поводу
опухоли конскою хвосіа. Гермип «сит)/»<»м
^пос/к'и», обьединякицип 4)ДНі>родт.іе к.іи-
ническис нрншаки, в насюяіцес время имееі
нииь исюрнчсскос шачение. Кресіцові.пі
Р'іиікулііі може І быи. вызван ра {личнымивозоуди 1СЛММИ. іакими как вирус нросюю
ісрисса. ИПЧ и ли боррслим, а іакжс бі.інасі
симпгоме)м am нта ( 1S4; 607).5.4.6 Сосудистые заболеванияКровоизлияния и аномалии развтия сосу¬
дов крайне редко сгаиовяїся причиной пора¬
жения корешков, одиако они именп болыиос
практическое зпачсіи!е. Корешковая боіи.
может быть нредвестнком гяжeJИи\ пора¬
жений С1ИНШОГО мозіа и коискоіч> хвосіа
вследс гвие сосудистых заболеваний. Ранняя
диагностика и лечение могу і ирс'юпфапиь
по поражение.Днагностическис ірудное пі возникаю!
прежде всего ири спонтанной }пи0у/нпь-
ИОІІ <ч’матол1с (264; 390; 662). Она часю
начинается с осірой корешковой болн, ко¬
торая засганляе і заподозри ть і рыжу меж¬
позвонкового диска. Наиболее часіьіе об¬
ласти jioKajnriannn шеіиюм рудной илиI	рудоноясничный переход. Н зависимос ти
от своего расположения корешковые сим¬
птомы могуі бьісіро переходи 1ь в при¬
знаки поражения сннниото мо и а или кон¬
скою хвосіа. И основе неїравмаїических
зппдуральных гемаюм лежаї нарушепня
свсріьіваемосін (лечение аиінкоагулянта¬
ми, гемофіинія), а также, очень редко, со-
суднеIые \кип>(|)ормацин. Кровоизлияния
могут бы I ь вызваны также спниномо новой
апесіснісй HJHI даже люмбаш.ной пупк-
циеп. Однако часю причина кроіиінзлии-
ния как правило, венозною. осіаегся
невыяспенной. МеіоДі)м выбора в niaiiio-
сиіке ЯВ.1ІЯСІСЯ MPI (см. рис. 5.3‘>). Почт
всегда кр<їВоизлпяііие в иозвоночньїіі канал
имееі заднелаїсральнун» лока.ііизацню. Как
правило, показано срочное хирурі ическое
имеїнаїельсіїк), іак как проіпої зависиі
ОІ иніервала времени между ноянлепнем
нсвролої ичсскнх снмиїомов и декомирес-
сисіі. Лишь в иск иочиleju.Hbix случаях
можно иоїдержаїься оі опсрапии сели
невріїлої ические снмтомьі выражены не-
шачніеіи.но или к момсігіу усіановлеиня
диаі ноза уже pet ресснруїоі (264).Клиннческне нроянленин Іїчепь редко
всірсчаюіїніхся спина іьнмх субдураліїнмх
іемаюм, а іакже необходимоеіь нх сроч¬
ной) операгИННОЮ лечсння суіцесіиепмо
S Клиничрсмя картинл поражений спиннльныч коретко»НС отлмчтон'я oi іакч>пі,і\ л ія >іім iyp;ni.-
иы\ кроной! іияніїіі (340).Ма.іьформіиіии сііим;мьні.і\ сосулов. іКо-
бснио лура іьнмс арісрионснопм.іс фмсіу-
ЛЫ. коюрые исірсмпіоіся іірсммуіиссіиси-
но у мужчин и п обласні ірулопоясничмоіо
исрсхола. моїуг иііачалс ііроян.ія і і.ся ко-
рсміконой болью мли ііарссгсіїїнми (335;
747). Ісчсиис їаболсианмя кариабслі.іи).
Н больиііімсімс случаси раїиииаіоіся мсл-
лсино прої рсссируюііісс поражение конско¬
го хвоста и нричнакн поражения спинного
мо и а, К релким причинам раликулонагин
оіносягся сниналі.нмс кансрноїнмс аніи-
0МЫ (613) и »нилуральпый варпкої (672).При фомбоїе нижней ПОЛОІІ ИеНІ.І МОЖСІпроисхоли І ь распнірспис вен сннналі.ноіо
снлеісния, сонровожлаемое кореніковмми
сммиїомами вн іоіь ло н{)ражсния конского
хткча (53‘>). Расслоение ноімопочноіі ар-
іерии иноіла m.itiiHtaci норажеппс корепі-
КОМ ( ‘5 и ( 6, СИЯиИПЮС с компрессией НЛП
ишемией ( 141 ). ІІМеїОІСЯ СОобпіСНПЯ об ІГЇО-лированиом поражсніпі пісйнкгч К0реніК(иі
велслсіиие ііаюлоїичеекой неииі иой ар¬
іерии (166) Цикіиічески воіникаюніая ко¬
решковая боль у жснипні нсрсл мспопау ioii
можеі бып. приіиаком иідомсірпота (K4*i).її їолироваиное новрежление кореиіковой
аріерии. нанрнмер велслсівпе онсраинн,
можеі нриволиіь к сеімсніарному пнфар-
кіу нерелних роюв с клиническими прояв-
іеіиіями пораження івиіиіелі.ноіо корені-
ка (7(»0|,5.4.7	Нарушения обмена веществI	Іричиноп ралнкулопаїии нрм інабсіс
счиїаіоі иімемическое іюражгпие. Чаїне
всею patHHuaeicH сиилром лнабеї ическоіі
амиоірофии с Ги)н.ві и иірофнчеіким ма-
ра їИЧОМ в 1>6:|1К ІИ иііяепичнмх сеімемюи.
реже раїиивіїеіся Ні>ражеиие і рудных сеі-
меіііои ( юрикоаі) кімииа п.ная нсііропапіи).
НІеіїні.іе Mtpeinhit ие еіраіиіоі иикім іа,(ї іиомремепно ра ииівавмен наш им ические
иімсиении інеіа нан.іх oipetKt>B периферії
че^ hin иершїв. Иї» ііому OV ложиеиии лиаГч іа
болес иолр*>()Но расемиїрииаимси в раї.к'іео	поражении иояїннчио кресіцоїіоіо еп іе
іеиин (см с 4Ui И'Иі периферических не
риои (см. с 4 Vi),5.4.8	Воспалительные
ревматические заболеванияИ іавмспмосім оі млрпаїїіа моилсчепіїн ію-
ївопочннка в ііаюлої ичсскиіі м|іоііссс црц
восна іиіс н.мі.іх рсиматчсскнх їаболева-
ннях мої у І ра имімаївся различные невро-
лої ичсскпс спміпомм, іірояиляїоіііпеея
нрн піаками поражспия как сіпіпноіо моіга.
іак и корспіков. І Іаіолої ичсскпс н іменеіііія
прн анкіїлоиіруюіцсм сіюіідилигс (болеть
Ьсхісрсиа) jioKajni iyioicH ирснмуіиесівем-
НО в ПОЯСИИЧМОМ ОІДСЛС ІЮІИОІЮЧІІИКа или
іа юбслрсниом сусіавс. М акімвіюй фа іс ш-
болсішння иііогда паблюдасіся иіггсрмигиі-
руюпіая корешковая боль, прсимуїцссгвешіо
в обласні І рудных п поясничных коренікон.
коюрая в больпппісіис случаев ис соїірово-
ждасіся моюрньїми мли ссмсоріїьімн нару-
нісниямм. \.с происхождение ис ВЬІЯСПеШ).
Поражение огдельных корспіков lum. при
соотвсісі вуюінеі! локали їаиии пронес-
са, сгрукгур коиского хвосіа можеі бі.ггі.
еледсівием перелома полиоиков. Ьолеиіь
Ьехісрсва приводні к иыражснным Н імеїіе-ПНЯМ бноМеХаННЧССКИХ СІЮІІСІИ ИО ИІОНОЧИИ'ка, коїормії при )іом с іаиови їся очепь уя і-
ВПМЫМ к любым механическим воідсіісіви-
ям. Даже леї кая іравма паиример не очеш,
осюрожио иромедсипая ииіубаиия мо¬
жег іі|)нводпгь к переломам п смеїнспіпо.
Нередко переломы ОС I аю I ся пс іамсчсніи.і-
мн. Они ироисходні нреимупіесівеїіно воб¬
ласіи ИИЖИИХ НІСІИІЬІХ ИОІИОИКОВ и ніеіьН0‘і рудної о перехода. Пе|>е.ііомьі ііо иииікои
у иапиепіои с боленіью Іісхіереиа чаїне,
чем у їлоровьіх .ітц, ирииодяї к поражению
корені МІВ іиіи сііиііиоі о мои а (2 ІX)(’ірукіурньїе иарупіеиия ніеіііи.іх ікїімои
ков с нолвывихом ai aamo-oKUinm I альноіо
н HI субаксиааьиоіо сусіаиа иаблюдавжм
при біілеит Іісхіереиа юра ідо реже, чем
нри рсвмаюн том apipnic I Іри иоражении
поясничных иони)икои МОЖСІ раївиваїьен
СІСИ01 1номбачыи)1о канала с иеироіснноіі
нерсмсжаютсіїси xpoMvuoir коюрый ipe-буеі ИровеЛеННЯ іеКОМИрСССИИ с НОМ0П1Ы0чамнн іь юмииІІ	нос IC lime Ю 1Ы t>nv6:mKoBan nc n.iii ря.і
імле и>иых наб’иодснии. касаюниїхсн син ipo
ма ычк'кою хвосіа как тїідисю ос іожне
ним (ні'їсіии І.схіерева (4). Ію и* і» і»б,'іасиі
Клинимрс КИР tipn ш,іт пор^ж(.*ния' промежиос ііі ii/iijiii к ногах м<»жсі Ги.кі. как
І ислуїчнм. " eoiiyiciuyiomiiM мри таком
сіііілрома конскою хі«»сіа. іаісм раиїима-
иися ссмсоріїмс, а у болілмиїїсміа iiamicmori
п моїорммс иаруїисмия, а іакжс рассірой-
СІЖ> (|)уМКИПИ моченою Ііуі(,ІрЯ II іолсіою
киїмсчііика. І Іри іісіфолої ичсском обслслона-
пии ні.іянляїоіся афо(|)ііи ммілц яюдиіі и ііоі,
днусіоромпис ііаруїіісмия чуисіииіслміосіи
(п уронмя CCI мста 1,5 с ионлсченисм обласги
промсжиосіи и апалі.иоіо оінсрсіия, сниже¬
нием и)муса анальною сфииісіера. Мри К І
и MP I регисірируюі ся характерные и імене-
мня (рис. 5.56): каудалі.іп.ій мсіііок расширен,
наблюдаїоіся динеріикульї арахноидальной
оболочки (иреимуїцсеїнеиио дорсальные)
H сообщающиеся фочнн на дужках иочноикон
и ма 0СП1С1ЫХ офоегках. Межиоіиоиконьїе
огиерсіия не сужены. I Іаіофи uiojioi ия )ю-
го нораження не ні.іясиеиа. ІІ больніиисіне
случаен оно рачнинаегся сиусія болес 20 леї
после начшіа шболенания, уже н иеаюиниой
сгадпп. Сииниомотюная жидкоеіь обычно
ме м іменена или имеегся HeïHa4H iejn.iioe ио-
нышемие белка, і Іри нейі'Н)(|)и міолоі ическом,
а іакже маіо(|)и ніолоіическом и иаіологоаиа-
іомнческом иееледонаииях нминлнеіея доми-
слмнтання нернньїх корешкон н юне конско-10	хиоеіа. C'onfraveux н еоані. ( 126) ньіяниіиі
нарушения рсїорбиии ликнора. Кроме іоіо.
обсуждаеіся обус'юіиісииая іаб4>ленаиием
ііоіеря ».нас І ичиое і и кауда.іи.иоі о оідела
дуральноіо метка, коїорая иринодні к лик-
норолинамичееким иаруніеииям и обраїоиа-
ННЮ иследеіние пою кнеі. ')(|)(|>ЄКІИ!іИОЄІЬ
яечсиня коріиіоиом н >іом случае ие дока¬
тана. До наеіонтею нремеии ітка не иы-
яснено, \\ кам>м обьеме декомиримируютая
іамин»ки)мия И ІИ на іожеиие .íнo^!бoиe|>и-
іонеальиою тут а способны нредої нраї и і ь
іа іьнениіее нрої реесиронание іаболенаини
и Ht іаже нрииесіи к ею ремиссииПри реиманїи ніом ар і рте происходи і
ііора/кение нренмупи’сі иеиио ніеітьіх ио-
іиинкон ІІ рамках иодныниха аі ïamo акси-11	н.ноіо н їм еубаксиа.іьиіїю сусіана х»ожеі
інмиикаїь итеисиниан кореінконая бон.
(( 2 н ( ^) и об іасін іаіьі.тка и иіеи. до юіі>
как раїіміьеіся іяжс.н»е ирої рессируїопіее
Ніїражсиие сииииою %нміа. Рснмаїои ни.ій
і»ріриі очень pe.TKU иримодиі к еужеіиио
иомГиі^накїю еиииа ианно каиата с ра*ииРис. 5.56 Поражени*? конского хвоста при бо-
ле*ни Ьектерева. Выявлиетсн менингоцеле 13 15
с напраилеимым преимуществоино кзади кис то
видным расширением дурального мешка.
■' імі ; і f м і-рСМСЖаНИГІГЙіЯ Хр()М<П l>fм !м іи'.і' і'.'(!ірсссии шіжшпа хтсін5.4.9	СаркоидозЇИ-ГПМ' (t.ii.f. P'MJ. при НОіКИКИОИСИИИI: p.i'.fbi' ■	фо»^;мЬ»*ЫХ и му;иииИС-Йр<»(ШГИЙ иг рисі iiifp.'iyfiCMMt:
(!( н' Ш1ы% или ИССКОЛІ.КИЧ корсиїкои (97:
V’7) Мслуїким симпшмом ииач;) іс с.іуж;и
Гкыь и (fiipcciciHM, кіпормс (іаГїлюлаюїся
/lit tUfUHH'um моїоримх и сч*ис(фнмч иа-
руіп0(ий І*а№инїн'іся	мсллсіик» (іроірси.ирук»іисс (liipaytiCHMf коискпм) хт»аа
іМ(і) Лиаі Mocrntic н Oi) (ілшіиініс случаси
i иосіїГклиусі ионлс'кчіиг лруїих оргаиои
исисісм І1(прас(иіма;и.м/.іс їрамулсмм хо¬
рошо иилмы иа Mf' l. олиакі» л ія усіаиои-
(смия ;«к toMi'pMiXo лиамкмя мсоГіхО/іима
Гіиоіи ия При І И( ииіоі ичсском исс'ісло'
і'.;иоіи (іМйи іякчсй ии!1к'ира;п*иыс и іісри-
нгира и-иыс гр;іиу.ісмм. исрслко пікжс ис-
і4р0(иіирум)міий иаскулиі (М)3) Примерно
м 2/3 случаен »ф'к*^*^^»*си корпиои i377).5.4.10	Ардхнопатия (констриктивный
арахноидит)KiMit ірикіиниьні арахиоилііI inpoi рссси
руиііііаи apaxiioiiiiiHW) мрслсіаинясі соГи»іі
іаОолгиаиис с харакіс[м(мми і<типическичіи нрояилсіїиями, ко(г»(іо- < oпpoн(JЖлacfl.и
HpOf рСССИруиЧІНПНІ Ііп( ц;і ІИ HJ.H.HMMH Игмсиениями ii;i>iMHMu(i мПо іочки При мом
пр<іисхоли( сс уіоліиснис. она ііокрьінасі-
ся рубнами. t іі;іинаем я е чїя(К(»й и іиерлой
мо'.іоимми оГимомками, марасіакм иімс-
м( иия МСНИНІса II.НЫХ сосулои. Чаиіс нссіо
ііпр;іж;ісіся іс;іула іілімй луратьнмй мсіішк,
p;j їнинасіся ікфажсиие олпоіо или иеско/и,-
ких нояснично крес пюиых корсіикои нм.кяі,
,ю молноіо поражения конскою хносіа.( амой часіой причиной арахпоилиіасяу-
жиі ипіраіекальпое ииеление химических
субсіапний, ранмне срели них преиааиро-
иа ти КОНІ рас тьіе срсмсіна, применяемые
нри миелої рафии. После нояилсния со-
іфсмснимх молорасіморимі.іх котрасіммх
СреЛСІИ по осложнение МОіНИКаСІ исклю¬
чи (СПЛЮ рс;іко. Арахноидиі можсі ратни-
иаіься и при нримепепии ;іруі их иеіпесін,
наиример месіпоаиссіеіируїоніих срелспі
(спипалміая или перилуралі.пая анесіеіия!)
и;іи аиіибиоіикои. Иояіикноиеиие арахно¬
идита нследсімис ііОспалиіел(лп»іх ііроиес-
с<т м р.'оииімх eipaiiax иабіподаеіся редко
(и ратиииаіопіихся сіранах прежде исс-
ю и ретулмаїе іуПеркулеіной ипфекмии).
Лрахпоилиі можеі іакже ратииііам.ся после
еубарахиоида ііьпою кроиои ілияния, і ран-
мм или лучеііой іерапии. Иногда причиму
имяиии. не удаеіся.И( гМ Лрджмппаїин и,і гкж( нимиом уронж- ти ж* лучоїюи і*‘Р‘Чіии Hot пс аумснои ті-риоии т.ио
тих пимфйгичїчких уі/юн по іюиоду срмим<їмь) м.і МІМ иынити-к н .((),і)<и(иміии и.» пож иичиом уропне
f їг-ірлнгирной	дурит.ноК) мгшка, (Фоіоі р.іфии нрі'до< ыит*ны Dr. Wohhjt'muOv Klinik іЫ- Кшііиіоіііі* uHiJ NinjKUrtdlologtf', Oil І'и»І ()r. liiihiuJuif tind f’lol. I )i. Ktct/sc Имыг. Augsbutg)
>.4 Клинич<&с.кие приінак'и пора>»^^гиия кор^гшков225После окоичанин .іаісп і иоїо псриола, ко¬
торый МОЖСІ ЛЛИГЬСЯ ÍH исскольких месяцев
до иескольких леї, гіоявлянггся боль и крссі-
ііе и нарае іаютая двус іороиняя кореиіковая
ооль. к(Ггорая усиливаемся ири филической
иаїруіке. Нарушение фуикиии ефинклеров
рашивас'їся ирсимутесівеиио иа ио'ідних
стадиях. И диагностике арахноидита веду¬
щее їиачсиие нриналлсжи і МІ'Т и КТ (717)
(рис. 5.57).Лечение ТІОГО очень мучительного для
наниеніа заболевания нредставляс'і супхе-
ственные іруднос'іи. Оперативное устране¬
ние снаек МОЖЄ1 приводим, к улучтению,
олнако ОНО очень кратковременно, так как
вскоре образуются новіле рубцы. Поэтому
лечение, как правило, ограничено лишь
симтоматичеекими мероприятиями (мс-
ликаментолное облегчение боли, лечебная
фи ікуіплура).5.4.11 Врожденные аномалииІірожленіп>іе аномалии позвоночника могут
ііривееіи к изолированному радикулярному
поражению, являющемуся лини, частью все-
06'bCMJn0HieH кіиінической картины с певро-
ЛОІ ическпми нарушениями других органов
и систем. Мігже нриводяїся только некото¬
рые анаїомичсские вариаты со ссылкой
па COOIUCIC I нующис не ї очники ли герагуры.Врожденные аномалии шейного
отдела позвоночникаікізилярпая импрессия (базилярное вдав-
лсппс) предсіавлясі собоіі самую часіую
ирождеиную аномалию верхних шейных
notitoiiKOM. При )1ом нарупіеііпн раївиїия
сі)держимос большого заіьілочноіо оівер-
сіня пролабпруеі в заднюю черепную ямку.
Как и прп друї их аномалиях в мом реги¬
оне, в мом случае в іечение ллпleJп.пolo
ирсмсни у 6ojn.iiiHHC І ва нацненіои никаких
паїолої ичсских симнгомі>в не воннікаег.
/Калиты пониляюгси па 2-м пли .^*м десягн-
лепш жизни, прежле всею ВСЛСЛСІВИС па-
расілющеи компрессии прові>дящн\ пуіей
СПІШНОЮ мозіа, нижннх черепных нервов
и HI могжсчка. Нередко іакже наб іюдасгси
боль It tai ы ІКС, сия іаиная с поражением 2-ю
пкнною корешка или заіьгіочною нерва.(рели врожденных аномалий нижних
шейных позвонков наибольшее значе¬
ние имеет синдром Клипнеля-Фейля.
Характерным нришаком является сраще¬
ние двух или нескольких шейных позвон¬
ков. К.тассическая триада симптомов - уко¬
роченная шея, ограничение подвижности
в н]ейном отделе и низкая граница роста
волос на шее - наблюдается примерно лишь
у половины пациентов. Заболевание может
сочетаться с большим количеством разно¬
образных скелетных аномалий и нарушений
развития внутренних органов. В качестве
причины рассматривают нарушение сегмен¬
тации во время эмбрионального развития.
Заболевание предрасполагает к дегенера¬
тивным изменениям шейных позвонков,
включая стеноз спинального кана-та, прежде
всего на уровне сегментов, прилегающих
к месту сращения позвонков. В результате
изменения биомеханики позвоночника этот
участок часто является местом травматиче¬
ских повреждений, переломов и неврологи¬
ческих расстройств.Синдром фиксированной
концевой нитиСиндром фнкспрованион концевой (тер-
мннально11) нити представляет собой кли-
пическпп снмптомокомплекс из группы
парушеппй закрытия дорсальной трубки
и пояснично-крестцовом отделе спинного
мозга, который чаще наблюдается у детей,
чем у взрослых (386). Общин патогенеги-
чecкlйi принцип прсдс тавляетсобой фикси-
роваппе кayлaJП.нoгo отдела спинного моз1 а
окружакмцимп тканями. Это происходит
чаще всего нри напряженной, утолщенно*!
п о1 часIII также укороченной тсрминаль-
но11 нити или при наличии иптpaclпшaJпдк)й
лшюмы. В болынннсгве случаев конус фик-
снроиан на паюлогически низком уровне,
ниже 1.1 (см. рис. 5.58). Однако симптомы
М(иу| наблюла!ься и при фикспрованни
конуса па нормальном уровне, например,
при ()иасшсмат<к\11/слни (см. рпс. 5.59).
Фикспроиание каудальных отделов сппн¬
пого МО и а принодт, по мере увеличения
роста, при дополнительных заболеваниях
по (ноночпнка (сколиоз), а также и нри обыч¬
ных движениях (наклон ¡уловища!) к перс-
•	•s Клиническая картина поражений спинальных корешковРис. 5.58 Синдром фиксированной терминаль¬
ной нити с фиксацией конуса у 40-летней жен¬
щины. В клинической картине наблюдалось ча¬
стичное поражение конуса и конского хвоста.
Spina bifida и состояние после удаления пояс-
нично крестцового менингоцеле. (Фотография
предоставлена Neuroradiologie der Medizinischen
Hochschule Hannover, Prof. H. Becker.)расінжсииіо cimiuiDio Motia, коїорос iipo-
іісхоли і іірсимуїцсс іисіїно на уронис конуса
и нмл-інасі локальную иііісмто. Самыми
носиріиімчиїи.іми янляюіся нсііроиі.і исрсл-
иих роїои Одиоирсмсиио можсі раї-
иинаїї.си и пора/ксиис каудальных корсінкон.Клнничсс кая карі ина мноїооГіра tiia.
М iMwibUiHHcim; с.ііучасн раїнниаіоіся мед¬
ленно н|іоі рсссируїоіннс, реже рсмиїїн-
руюпиіе аїрофичеекне иарсіьі нреимуніе-
еіненно II лікіальньїх оїлелах н иаруїне
иия чуисіииіельиоеїн к ноіах н нижиих
крссіиоіи.іх ееімеиіах. а іакжс раеігроіі-
еіно (jiyiiKHHH моченою нуіьіри и іо.'іеіоіоРис. 5.59 КТ-миелография 60-летнего мужчины,
у которого в течение многих лет наблюдались гипер¬
трофия мышц левой ноги и ослабление коленного
и ахиллова рефлексов слева. Диастематомиелия
с дупликацией дурального мешка на уровне L1
L3 справа и с расщеплением позвоночника (spina
bifida). На поперечном срезе (а) определяется удво¬
ение спинного мозга. На рисунке b оно видно на 6о
ковом срезе при реконструкции.ктиечиика. У леїеіі чаше раінинаюіея дс-
(||ормации сюи. У вчроелых нелушнм eiuui-
IOMOM ин.инеіся GojH. » еииие, коюрая не¬
редко имееі Ж1 учиіі харакіер, иараеіаегпри
длиіельиом нахождении в положении еи.ія
и III лежа, ііо.чияіин іяжееіеіі (323). Почім
нееіда ііаГ).!ік)даеіея spina bilida Примерно
H ио.іоиине еііумаен ньіянляїоіея нріпнаки
5.4 Клинические признаки поражения корешков227Д11зра(^)11и на иояспичмо-крсстцовом уровне
в виде подкожных липом, дермальиых сину¬
сов или патологическою оволосения.Среди методов нейровизугишищии в дан¬
ном случае на первом месте стоит МРТ. Так
как тенденция к реірессу при длительном су¬
ществовании симптомов выражена слабо, сле¬
дует сфеми гься к ранней диагностике и лече¬
нию. Проводят восстановление подвижности
конуса с помощью микрохирургического рас¬
сечения концевой нити и других фиксирую¬
щих структур. Липому следует удалять в мак¬
симально безопасном объеме. С помощью хи¬
рургического лечения удается предотвратить
дальнейшее ухудшение состояния. Локальная
боль почти всегда значительно уменьшается.
Ликвидация сенсомоторных и тазовых нару¬
шений вряд ли возможна в том случае, если
они существуют более 5 лет (323).Кистозные анатомические варианты были
огражены в разделе, описывающем другие
кистозные образования (ем, с. 215).5.4.12 Ятрогенные поражения
нервных корешковСращение нервных корешковСращение корешков представляет собой со¬
вместный выход двух корешков через одно
отверстие дурального мешка. В большинстве
случаев оба корешка также проходят вместе
через межпозвонковое отверстие, реже они
разделяются вскоре после выхода из дураль¬
ного мешка и идут каждый к своему меж¬
позвонковому отверстию. Данные о частоте
этой аномалии в лигерагуре колеблются от0,3 до 10% (80). Она чаше всего иаблюдаегея
на уровне поясничных позвонков и поражает
корешки 1.4, 1,5 и 81. Крайне редко чга ано¬
малия иаблюдаегея и в шейном огдслс.В бoJи.щинc^вe случаен в течение многих
леї никаких симтомов не иаблюдаегея,
боль в пояснице и корешковая боіи. возника-
101 лишь гогда, когда нояаияюгся дегеиера-
тнные измеиешія нозвопков. Гечение часгобі.шаеі во'пюобразпым. При К1 сращение
нервных корешкон легко сиугаї ь с пролапсом
лиска. >го \и)жеі создавать проблему, іак как
иоражеши.іе корешки вследсгвие ограничен¬
ной ІІОДВИЖИОСІИ сіаповяїся особенно уяз¬
вимыми к понреждению во время операции.
Точная 1и(|)фереици;ь'и.ная диаі нос гика воз¬
можна с номони>ю К Г-мие;юграфии и;ш М1' Г.
И боіи.нтнеіне случаен следует оїданагі.
нредиочіеиие коисернаїивиому лечению, гак
как резулыагы оііерагивноіі ревтии часго
Оьніаюі неулоаііегвориге,'и.ньіми (645).Поражение корешков вследствие
пункции или инъекцииИнъекции в непосредственной близости
от спинного мозга и выходящих из него
корешков проводят в рамках паравер-
тебральной, спинальной и перидураль-
ной анестезии, а также при блокадах по¬
граничного ствола и звездчатого узла.
Паравертебральная анестезия в настоящее
время не применяется в качестве одной из
форм наркоза, но часто используется для
регионарного лечения болевых синдромов,
особенно при боли в шее и пояснице. При
этом проводится периневральная инфиль¬
трация спинального нерва (паравертебраль¬
ная блокада корешка) в одном или несколь¬
ких сегментах с помощью местноанесте¬
зирующего средства, иногда в сочетании
с другими лекарственными препаратами.Паравертсбральные инъекции на раз¬
личных уровнях позвоночного столба мо¬
гут приводить к повреждению одного или
нескольких корешков, причиной которого
служаг в больщинетве случаев механиче¬
ские (|)ак1оры. Паибс^лее уязвимы корешки
в точке фиксации в обласги межпозвонко¬
вого огверсгия, так как опи легко могут
бьмь смешены ИГЛОІІ внутри субарахно¬
идального проетрансгва. При пом воз¬
никающая сразу после укола или введе¬
ния лекаре гненного вещее гва ос грая боль
иррадиируег в дерматом поврежденного
корешка. }агем развивается желаемая, ох¬
ватывающая иногда несколько дерматомов
анестезия. После того как закапчивается
время действия анесіезирующего еред-
стна, сохраняется гипестезия или анесіеіия
и зоне кожной иннервации поврежденных
корешы)в. в »то же время появляется жгу¬
чая ИJПI іупая либо напоминающая судоро-1	и боль, которая может быть очень интен¬
сивной и сохраняться в течение нескольких
месяцев ИJПI лег Иозникающие при »том■ Пі.I!^|
•	•5 Клиническая картина поражений спинальных корешковРис. 5.60 Спондилодисцит после паравертебраль-
ной инъекции местноанестезирующего средства.
Эпидуральное абсцедирование с компрессией
корешка 14 слева {маленький белый квадратик),параличи полностью не регрессируют (709;
7! ]). Изредка в качестве осложнения пара-
вертебральной инъекции можеі наблюдать¬
ся спондилолнснит (рис. 5.60).При соблюлении правил техники проведе¬
ния анестетии вблизи спинного мозга риск
певро'югических осложнений незначителен.иеслсловании Лигоу и соавт. (32) показа¬
но. чю ири поражении отдельных кореніков
после спина,'н.ной н нернлуральнои анесте¬
зии решаюиіуи) роль играет их механиче¬
ское иоврежлепие. И 2/3 )тих случаев во
время пункции или инт.екции ПОЯВЛЯІПІСЬ
кореиіковая GojH. и парестезии.При снинаїьноіі анесіезии с частотоіі
ло 30"о, чате всею нри исноіи.зовании іи-
пероарическоіо раствора лилокаипа, реже
лруї их мест И1)анес 1с иіруїоіпнх среде і и,
наолюлается харакіерное і)сложнепие, of)t)-
іначасмое как прс\о()ищіг корсшкочосрт-
<і/ніжснш' {21Н: S52): в ісчеиие 24 ч мояв-
лиеіси иніенснвнаи жіучаи лмусіороиимя
бо.іь в яіо.’нтах с ирралиапиеіі н бедра, ко¬
їорая исчезасі в іечение нескольких лнеіі.
Пацїлогических измепениіі при к.тимичс-
ском исс.!іелонаііии нсвролої ическои>сіаіу-
са не ВЫЯВЛЯС1СЯ ()лнако при ланпоіі (|юрме
анссісзин в ОІле їьньїх случаях ішблюдасіся
іяжсмос нораженно конского хвосіа (417).
М основе )u>io ос.іи>жиеиия лежит НеІІрОІОК’
сичсское возлейсіиие мсстиоаиесіе інрую-
іиеи) срслсіва па нервные кореінки.Чгобьі не допусип ь обуслоилеініого 11HV
окциеіі пораження корспіков. необходимо
поміпіть, чго спинальные нерны фиксиро¬
ваны в обласі и межпозвонковых отверстий
и не могуі «ук.тонитъся» от иглы. Появление
парсстезиіі во время виедения иглы свиде¬
тельствует о контакте с корепіком и требует
коррекции направления иглы до того, как
начнется введение препарата.Параличи в ногах, развивающиеся спустя
некоторый промежуток времени, являются
в бс^льитинстве случаев следствием зпиду-
рального абсцесса или кровоизлияния (465).
Пациенты с нарушением свертываемости,
снижением иммунитета или сепсисом осо¬
бенно склонны к подобным осложнениям,
поэтому у них перидуральные инъекции
проводят лишь при наличии строгих по¬
казаний. При появлении неврологических
осложнений после анестезии вблизи спин¬
ного мозга всегда возникает вопрос о пред¬
шествующих недиагностированных заболе¬
ваниях (опухоль или сосудистая мальфор-
мация), которые «проявились» вследствие
проведенной анестезии (781).Причиной одностороннего паралича ноги
может стать также слишком высоко прове¬
денная спина;н,иая анестезия с неосторож¬
ной и|п,ек1шсй в конус (580). При инъекции
возникает ингспсивная, иррадиирующая
и ногу боль. Лекарственный препарат рас¬
пределяется по всей вьісоїе конуса. После
прекращения дейст вия препарата выявляют¬
ся выраженный вялый парез ноги и распро¬
страненные нарупіения чувствите;н,пости.Поражение корешков
при оперативных
вмешательствахПри оперативных вметаїельсівах па інеіі-
пых позвонках ((І)узцонная операіщя, ламии-
жюмня. корпоржюмия, фораміпюіомия)
повреждения 01ДСЛЫ1ЫХ нервных коренікон
нсіречаюіся с часіоіоіі І З"« (267). Кроме
механическою іктреждепия ніеііпьіх кореш¬
ков наб.іиодаеіся іакжесеї меніарная ишемия.
нер(іямк>. вследсіиие парушения цс.тосіности
приводящих КОрЄІНКЧ)НЬІХ сосудов (7(Ю).Данные о часіоіе іи>ражсния оїде.іьньїх
НОЯСНИЧПО-КрСС І ЦОИЫХ коренікон при ула.іс-
НИИ НОИІОИОЧИЬІХ ірьгж кіктеблкися между
5.4 Клинические признаки поражения корешков2290.25 11 Н% (389; 709; 711). В горичпые кроно-
гечепия, поданным Grumme и Kolodziejczyk
(267) наблюдаются с часготой 1,7%, при
)ТОм они распространяются на несколько
сегментов и вызывают либо ухудшение
предшествующих симптомов, либо появ¬
ление новых MOHO- или полирадикулярных
нарушений, вплоть до развития сиьідрома
конского хвоста. Поданным Henriques и со¬
авт. (291), узкий спинальный канал являет¬
ся важным предрасполагающим фактором.
Аналогичные осложнения возможны и при
хемонуклеолизе и чрескожной нуклеото-
мии. Из-за больгиего объема оперативного
вмешательства при лечении стеноза спи¬
нального канала на поясничном уровне егце
чаще возникают вышеописанные пораже¬
ния нервных корешков или конского хво¬
ста, что становится более вероятным в связи
с частым проведением пластики аутологич¬
ного жирового лоскута для предотвращения
образования рубгіа. Наконец, оперативная
коррекция спондилолистеза в области по-
яснично-крестцового перехода может при¬
водить к повреждению одного или несколь¬
ких корешков. Если при )том развивается
синдром коиского хвоста, показана срочная
оперативная декомпрессия (528).Особого внимания заслуживает постдиск-
жтолінчсскнй синдром. Под )тим терми¬
ном понимают развивающийся вновь после
успешно проведенной операции но пов(>ду
удаления грыжи диска корешковый син¬
дром. когорьііі не 1)бусловлсн ИИ рецидиви¬
рующим пролапсом диска, пи вторичным
кров(ггеченисм, ни послеонератюнным
снондилодисцп гом. 1 Іонгориое появление
корешкового синдрома снусгя некоюрый
Іір()МЄЖуіОК времени (о1 несколькнч недель
ло месяцев) после улучшения, имевшего
мсс 10 после операции, связано с образо¬
ванием рубца, который можно і>і.іінчиіь от
рецидива пролапса диска при noNtoiiui К I
с KtMiipacTiibiM уси/іением, іак как рубцо¬
вая ікаш. лучше накапливает коитрасгное
BcuieciBo. Вюрая важная причина сосю-
И1 в иостсоцсрациониой иесіабилыюст
мну іри онериров;шцои> двигательного сег-
Д ІЯ koiojioh чаракіерна нояснимпая,
а іакже одно- ити двусіороиняя корешко¬
вая боль и для кч>ррекіипі ко юрой \!ОЖЄ1
иоірсбоваїься проведение сиондилоде іа.Кроме 10Г0, и при друї их оперативных
вмешательствах на позвоночнике на¬
пример, послс травмы, миелографии или
интратекальиого введения лекарственного
средства могут развиваться рубцы и об¬
условленная ими прогрессирующая арахно¬
патия. Симптоматика состоит из моно- или
полирадикулярных симптомов выпадения
и раздражения на ногах, вплоть до форми¬
рования синдрома конского хвоста.В отношении повреждений корешков
вследствие других оперативных вмеша¬
тельств на позвоночнике мы рекомендуем
обратиться к соответствующим источникам
литературы (320; 709; 711). На рисунке 5.61
показано повреждение конского хвоста по¬
сле дорсального смещения в рамках пла¬
стики по Ра1асо5, проведенной по поводу
метастазирования рака прямой кишки в 4-й
поясничный позвонок.Амиотрофия вследствие
радиационного воздействия
(отсроченное лучевое поражение
конского хвоста)После лучевого лечения цепи парааорталь-
иых лимфатических узлов, которое прово¬
дится преимущественно пациентам со зло¬
качественными опухолями яичек, лимфомой
или гипериефромоіі. может спустя латент¬
ньїіі период в несколько месяцев или даже
вплоть до 15 лет развиваться медленно
прогрессирующий безболезнеиньїі! вялый
нижниіі парапарез с мьішечноіі атрофией,
утрагоіі рефлексов и фасцикуляциями (832).
Возможно асимметричное распределение
нараличеіі, си%нітоліьі даже могут быть
ограничены ОДНОІІ конечностью (400). Для
клиническоіі картины парушения чувстви¬
тельности нехарактерны, однако с иомоиц.ю
современных средств диагностики, в том
числе с иcnoJИ»и>ванием мегода вышаниых
иоіенциалои, они могут регистрироваться.
Наиболее 1ЯЖЄЛОС поражение наблюдается
в обласі и СЮНЫ, голени и ягодичных мышц,
однако оно можсг распространяться и на
другие мышцы ног. Нарушсиия половой
функции, а іакже дсятельносіи мочсвоіх>
пузыря и юле того кшисчника. как правило,
отсуісгвуюі, но в ЛЄГКОІІ форме могут иро-
являїься (81).1п
•	•5 Клиническая картина поражений спинальных корешковРис. 5.61 Поражение конского хвоста из-за смещения
протеза. Пораженный метастазами рака прямой кишки
позвонок был заменен пластиковым протезом Palakos.
Произошло его смещение в дорсальном направлении,
При традиционной миелографии (а) и КТ-миелографии
(Ь) выявляется компрессия корешков конского хвоста,
(Фотографии предоставлены Neuroradiologische Abteilung
des Klinikums Augsburg, Prof, Dr, Kretzschmar.)На основании клинических и члекірофи-
чиолої ичсских, а гакже двух секционных
исследований выявлялось двустороннее по¬
ражение корешков в пояснично-крестцовом
отделе, Эю было подтверждено н изменени¬
ями, ві.іявленні.іми на М1’Т, предетавляю-щие собой узловое усиление сигнала в обла¬
сти конского хвоста и частично конуса (312),
К редким последствиям лучевой терапии
относится развитие злокачественно!! опухо¬
ли первов (12).5.5	Псевдокорешковые и некорешковые болевые синдромыОпределение11ол данным термином обі.елиияюі симиго-мокомилексы, дли коюрых хараюерны:•	ОІНОСИІЄЛІ.НО иніенсивная Гний., нреиму-
тсственио н одной кі>нечносги;•	нарушения функции мі.инц. снизанные
с болыо;•	нарушения чувсівиїе.'н.носіи (кореінко-
ныс);•	iianwioi ические рефлексы.•	частое иaJИ1чиe в пораженных мі.шіиах
особеиио болеиіеиіи,іх (триггерных) то¬
чек (миаіп ия), также болезненными мо¬
гут быи. сухожи.зия и друї ие точки нри-
креилеиия к костям.ТерминологияД-тя угою извеегноп) с давних времен сим-
игомокішилекеа применялось миожесіно
разных обозиачеиий. особенно со стороны
5.5 Псевдокорешковые и некорешковые болевые синдромы231ревматологов и мануальных терапевтов;
теидомиалгпя, тендомноз, мнофасцнальный
синдром (753), мышечный ревматизм, триг¬
герные точки, фасцит и т.п. Несмотря на то
что отдельные авторы придают описанным
синдромам некие индивидуальные черты,
всем им в той или иной степени присуши
описанные выше признаки.ПатогенезДля понимания подобных нарушений следу¬
ет иметь представление о функциональных
взаимоотношениях суставов и управляю¬
щих ими мышц. Координированное движе¬
ние участка конечности требует тонко ор¬
ганизованного, следующего друг за другом
напряжения мышц одной фуппы и рассла¬
бления мышц-антагонистов, так как в про¬
тивном случае это приводит к стрессовой
нагрузке на суставы и тем самым к нх мор¬
фологическим изменениям. Так. нарушение
этого механизма движения при перифериче¬
ских парезах вызывает развитие артропатии.
Повышенный мышечный тонус обусловлен
импульсами от капсулы суставов, которая
богато снабжена чyвcтвитeльны^ul элемен¬
тами. Если проис.ходит перенапряжение
капсулы, одновременно развивается тор¬
можение движений, часто еще до того, как
дальнейшее повреждающее капсулу напря¬
жение начинает восприниматься как боль.
Одновременно пациент ощущает слабость
н пораженной конечности,Ьолезнениое замедление движенщ'! ,мышп
иаблюдаегея прежде всего в тех случаях,
ко1да суставная капсула по тем или иным
причинам становпгся болезненмой, Г1ри
>гом ироиеходиг также изменение мышеч-
иого тонуса, который может быгь как низ¬
ким, так и спасIическим, н виде судоро!
И.1И иапряжения. При остром воепа.тении
еускша (маиример, при губсркулезиом кок¬
ете) происхолт б локировка и.чи загруд-
нсние пассивных движений в суставе из-за
сиаешчеекчио повьпиепия юнуса мыищ,
Ьс,п|. наиример, при раздражении плечено-
ю еусга»;! оеущес1н,тять н нем массивные
1вижеиия. можно ощугии. го мараегаюшее,10 умемьшаюшееся сомротинтеюю. кото|Н)е
очень намомииае! нарушение гомуса мо >кс-
|рамирамилиому типу, Н таких мыищахс измененным тонусом нерелко наолюлается
дизестезия, в конечном итоге развиваются
вторичные трофические изменения мышц,
прежде всего в тех регионах, где поражен¬
ные суставы в течение длительного времени
блокируют работу мышц,В основе псевдокорешковых синдромов
могут лежать;•	монотонная повторяющаяся перегрузка
отдельных мышц;•	патологические изменения сустава,
к функциональной зоне которого отно¬
сятся болезненные мышцы;•	другие патологические процессы или на¬
рушения, например, локальная травма.Клиническая картинаЕсли вступает в действие один из назван¬
ных выше факторов, развиваются тяжелые
тонические и функциональные изменения
мышц. На первый план при этом выступают
болезненные ощущения в мышцах при лю¬
бом движении, Однакчі боль никогда не быва¬
ет единственным cимптo^юм (артрогенного)
поражения мышц. Наблюдаемые иногда мор¬
фологические изменения и патологические
результаты аніілизов крови непостоянны и не
^юг^т служить крігтерием постановки диа¬
гноза, В большей степени речь идет о функ-
ционатьном мз,менении .мышц, кхіторое ха¬
рактеризуется cлeдyющи^ш признаками;•	болезненные ощущения в мышце. Они
могут обозначаться пациентом как свер¬
лящие, разрываюише, жгучие или тупые.
Они редко наблюдаются в покое и по-
ЯВ.ТЯЮТСЯ прежде всего при активном на¬
пряжении мьшщы, растяжении и;ш дав¬
лении, Болезненность нри надав.п1вании
на мыищу и ее сухожилия усиливает¬
ся при одновременном ее сокращении.
Определенные участки мышцы бывают
особенно болеиіенньїми, например, су¬
хожилия (іендинозьі), места прикрепле¬
ния сухожилий к мадкостнице (тендопе-
риосгозы) и участки мыищ жмвога;> пораженная мьшща утомляется быстрее,
чем гюровая;н состоянии утомления наб.'1юдаютея фас-
цикуляции. кхпорые могуг приводить к по-
яатению контрактур. Ьи нередкчт очень
б<).тезненные конірактурьі иногда моїутІ
S Кпимичес»'3я МрТИИ-3 пораі^^ении СПИН.1ЛЬМЫЧ корешковвыявляться при тіаіьпапіїи ()нн (назнача¬
ются в іитсрзтурс такими терминами, как
ХНик'С'ПЧЫ». Mihn.'jrti’i кіП' ОЧа.'И» или
' Шрилтриыс пь/чки>‘ (см ниже);•	й резчльтате вся мыпиш может находить¬
ся в состоянии новьнисиноіо тонуса,
ригилиости. При пассивном растяжении
мыптпы опрслеляется сопротивление, на¬
поминающее феномен п'бчатогг) коїеса
при жстрапирамилных заболеваниях;•	в Гюлсзненной мьнініе иноіла можно вы-
явить офаниченные и особсїіно чувстви¬
тельные, уплотненные участки, которые
и обозначаются как триггерные точки или
миогслоз.fkc описанные выше симптомы могут на¬
блюдаться в лк»бой мьпинс. Олнако их по-
янлемис все же наиболее харашерно д^зя от¬
лельных футі мыиш, где они наблюлаются
наиболее часто, например в мьннмах конеч-
носісй, (Сдельные симптомокомплексы бу¬
дут онисаиы ниже и качестве особых форм
заб(їдеваиия.Провоцирующие факторыК развитию болезненных миаліий могут
приводить раз.тичиые причины. К ним от¬
носится іюка.тьная фавма. и прежде всею
фуикпиома.п.иая перегрузка мьпии. в юм
числе важная і руїпіа орихиагча) от нагруї-
кн., коюрые наиболее часю развиваются
у іпнь занимающихся ручным трудом, осо-
беїпю у рабочих заводов и фабрик.да.идіеиміем профсссируст пссвдоко-
рсиисовая о1 раженная 6ojh. с иррадиацией
и периферическом направлении, которая
служи) рефлекторт.ім проявлением боич-
HCHHftiK ео( піпиннн ( тиочні).'о аппарата
н h'tjmr ihi сі'стаїиш, И основе подобною со¬
стояния раздражсіити еусіав(»в могуг лсжаїь
рпзличні.іс причины, наиример, восиалитель-
и(» реимаіичсскис. травмаїичеекие факюры
или механическая наїрузка ( осюиние pai-
дражснии сусіава ііриводиі к іендомиозу
мьпин. коюрые иримо ити опосредованно
производя! диижсиия в мом суставе. ■ )1И (|»е-
иомены МОЖ1Ю ирсдсіавии. на примере тк)
tnntuHHH п ц'ча икер\. И первой (|>азе, до и>-
римтіамьною уровня, иоі нроцеес проис-
Xit ІИІ ііреимуїнесі венно и большом іиіечевомслставс. Заюм плечо фнксируеіся в сустав-
НОІІ впалиие плеченою сустава с помощью
іельтовилноіі. надостной мынщ. трехглавой
мышиы плеча и лруїтіх. Лальисііїний подъем
плеча происходит только с помошью рота¬
ции лопатки. Передняя зубчатая мышца тянет
нижнюю полов1нт\ логгатки вперед, тої да как
фапециевидпая мышца с помопИ)Ю своей
каудальпоіі части, прикрепляющейся к осщ
лопатки, тянет се верхнюю половину назад
и вниз. Таким образом происходит ротация
лопатки. Точку фиксации к кости образуют
акромиально-ключичный сустав с одной
стороны и грудино-ключичный сустав с дру¬
гой стороны, !тоэтому любое значительное
движение іглеча в достаточной степени на-
фужает оба эти сустава. Если в одном из
них появляется болезненность, что бываег
очень часто, то возпикае'г рефлекторный
тенломиоз всех мышц, имеющих отношение
к подъему плеча, а именно трапециевидной,
передней зубчатой, а также других мышц, так
или иначе связанных с движениями плеча,
например фудных, дельтовидной, двуглавой
мышцы плеча и многих других. Тендомиоз,
в свою очередь, вызывает торможение вплотг>
до блокирования всех движений в ставитих
болезненными суставах.прогивном случае первичный парез
одной из мышц в области плеча приводит
к нарушению описанной выше динамиче¬
ской взаимосвязи мынтц, отвечающих за
движения плеча. Примером згому служит
появление интенсивной брахиалгии спустя
несколько недель послс развития пареза
верхней часіи транеиисиидной hjht перед¬
ней зубчатой мышпы.Особые формыФуикциоиалыюс нарушение или поражение
огдсін.ньїх сусіавов приводит к различным
KJUHiHHccKHM проявлениям или последстви¬
ям. Знание (|»уцкпиональп()й апаи)мии дни-
laicjibiioH) апиарага позволясі оцспиваїь
сгшдромы поражения огдельных сусіавон.
Ьолее сложные взаимоогношспия имеїоі ме¬
сто в ІЄХ случаях, когді» одна двигаїельная
1 рунна вс гупає I в связь с друїоіі, чтобы осу
шссівлять удержание сустава в положении
покоя. Паиример, раздражение (|)ассточпых
сусIавов нижних поясиичныч поии>нкои
5.5 Псевдокорешковые и некорешковые болевые синдромы233вьгіьівасі рефлекторную мьііпс'піуіо болі,
ис только в мыиишх-раи пбіиелях спины
на поясничном уронне, но и н мьннцах яго¬
диц и заіпіеіі поверхности ноги (иппюкру-
ральмая группа, икроножная мышца). Это
служиг причиїгой люмбоипіиалгии и обо¬
значается также как фасеточный синОром.
Решающим диагностическим признаком
служит исчезновение боли в состоянии по¬
коя при надетом корсете и/или при локаль¬
ной инфильтрагщи мелких суставов позво¬
ночника. Из сухожилий дегенеративно изме¬
ненных межпозвонковых суставов могут об¬
разовываться кисты. Из периартикулярных
тканей также могут развиваться ганглионар¬
ные кисты. Эти редко наблюдаемые около-
фасеточные кисты становятся на пояснич¬
ном уровне причиной компрессии корешков,
а на грудном уровне могут даже привести
к компрессии спинного мозга. Лучше все¬
го они выявляются с помошью МРТ, лече¬
ние состоит в удалении кист. Кроме того,
положение пояснично-крестцового отдела
позвоночника находится в определенной за¬
висимости от положения таза. Оно, в свою
очередь, находится в связи с состоянием
прямых мышц живота, прикрепляющихся
к симфизу. Таким образом, болезненность
симфиза вызывает рефлекторную болезнен¬
ность поясничной двигательной системы,
которая состоит из межгюзвонковых суста¬
вов и мускулагуры спины и ног. И наоборот,
раздражение суставов поясничного отдела
нозвоночника приводит к рефлекторной
воли в области cu.\u/>uja г* другим вытека¬
ющим из )гого ІЮСЛСДСТВИЯМ. Грыжа меж¬
позвонкового диска на поясничном уровне,
ньпывающая растяжение свя ючпого аппара-ІІІ	позвоночника, при опрсделснных обсто-
HrcjH.crBax влечет за собой мсхаїпїческую
lum рефлекторную 6ojh. в межпозвонковых
сусіавах и вторично приводит к раздраже¬
нию сим(|)иза. В некоторых случаях удастся
усіановть їлавснсівуюнніс факюры, лс-
жапщс в оснонс клинических проявлений,
в других случаях ио досіигастся методом
ех jiivantibus, наиример, при иомонін на-
Гип4)дсния за болевым синдромі)М на введе¬
ние ирокаииа в облас іь различных суставов.
Термином стернальный синдром обозпача-
СІСЯ боль разлнчноіі jioKajni taunn, которая
пернично НОЯВЛЯЄІСЯ в СВЯІИ с паюлогнчс-ским ноложением тела 1 рулина пред-
С1 авляет собой центральный >;1емент в цени
разнообразных взаимоотношений отдель¬
ных механических факторов, сггвечающих
за сташку гуловища.Э|и сложные и противоречивые дина¬
мические взаимоотношения позволяют
обт»яснять даже расположенные далеко от
первичгюго источника поражения болевые
синдромы, связанные с положением тела.Нередко нераспознанным остается синдром
подвздошно-крестцового сочленения (сакро-
илеит). Переплетенные друг с другом связки
этого большого синдесмоза способствуют
иррадиации боли и образованию триггерных
точек, особенно в области ягодиц и задней
поверхности ног. Характерны, например,
локальная болезненность над пораженным
подвздошно-К'рестцовым сочленением, нарас¬
тание боли в положении стоя на одной ноге
на пораженной стороне, положительный ре¬
зультат теста Меннеля или исчезновение боли
при ношении твердого пояса, охватывающего
и фиксирующего оба сочленения.Кокщиюдиния также относится к подоб¬
ным состояниям. Этим термином обозначает¬
ся длительная, мучительная, часто восприни¬
маемая как жгучая боль в области верхушки
копчика. Страдают в большинстве случаев
женщины. У некоторых пациентов в анамне¬
зе имеется травма, например, падение с рас¬
тяжением, операция или хроническая ми-
кротравматизация (так называемая «кнопка
телевизионного пульта»). Заболевание на¬
блюдается также после родов, реже при вос¬
палительных заболеваниях или опухолях
копчика. Для большинства пациентов какой-
либо причины выявить не удается.Ьоль нарастает в положении сидя или при
перемене положения и уменьшается в по¬
ложении лежа. При этом целью клиниче-
ско11 и рентгенологической диагностики
ЯВ.ЧЯСГСЯ прежде всего исключение воспа-
JmтeJH.ныx изменент! или опухолей близ¬
лежащих структур. Жалобы, аналогичные
кокцигодинин, наблюдаются, например, при
рецидиве рака прямо!! кишки (постпрокт-
эктомический синдром). Для лечения идио-
па1 ичеекой кокциюдипин предпочтение от¬
дастся консервативным методам (изменение
привычной позы в положепии сидя, при¬
менение прогнвовоспал1гтельных средств.1Г:ilii
5 Клиническая картина поражений спинальных корешковРис. 5.62 Частая локализация тен-
домиалгической боли. Спереди (а)
наиболее часто поражаемые мыш¬
цы выделены красным цветом,
сзади (Ь) наблюдается поражение
мышц как спины, так и плечевого
и тазового пояса и конечностей.
В мелких суставах позвоночника,
а также в грудине и тазобедренных
суставах могут также наблюдаться
болевые синдромы, иногда с псев-
докорешковой иррадиацией (чер¬
ный цвет).инфильтрация мсстноаиестезируюшими
средствами \\l\m\ кортикостероидами). Прн
отсутствии эффекта показано оперативное
лечение. Ранее хирурги применяли резек¬
цию нижних крестцовых ЧуВСТВИТС]П.НЫХ
корешков, в насіояіиее время предночигаютК0КЦИ1 »К10МИЮ.к другим часгым клиническим формам
относятся, наиример, брахиалгіїя нерена-
нряжения. тникондизнтгы. лучевой стило-
иднт и др. Локальную мьинечную болез¬
ненность следуеі отличать ог ¡ірріиНипіпи
Гюш от кшну1Ы сустава. Каждый сустав
иредстаилен на периферии характерної! об¬
ластью. в которую ирраднирует бі).ть и кото¬
рая. гаким обраюм, имеет в определенномсмысле сегментарную принадлежность. Огіа
не точно совпадает с корешковымп дерма¬
томами, поэтому мы говорим в эгом слу¬
чае о псевдокорсшковой иррадиации Сю:ш
в узком смысле. целом эта иррадиация
ис выходит за цpcдcJи>I области мьпнц. со¬
стоящих в функциональной нзапмосиязн
с іюражснньїми сусгавами. Сами мьиицы
в этом случае безболезненпы.Особое месго занимает гак иазывасмьн!
\купасІіс .\утІтт синдром, харакгсризую-
ииіііся хронической бскчью неясного проис¬
хождения, резкое обосгрение котороіі ВЬГІЬІ-
вает воздеіістиие на кожные і риггерньїе точкн
(43). 11а рисунке 5.62 представлена схема наи¬
более часгых болевых синдромон с нссвдо-
5.5 Псевдокорешковые и некорешковые болевые синдромы235М. trapeziusМ. erector SpinaeРис. 5.62bMm.extensores
carpi radialisM. extensor
carpi ulnarisM. gluteus max.M. gastrocnemius/
M. soleusMm.fibulares —корстковой иррадиацией, a также с иреиму-
щссгвенио лок1и1ьиой тендомтшгией.ЛечениеС' олио1| егороиы, можно попытаться yci pa-
нн11> первичную причину боли, например,
с помощью умснынеиня ра^;п!чия в длине йог
и тем самым ск(>ррск'1 ировагь таюв1И1! наклон,
вы пивающий nai py jKy па иодвуюншо-крсст-
иовоссочлоненис и иослуральные иару1непия
(cKOjHio i). ')то касается также эртномичсской
коррскцнн Hpotl)cecHOHaJH»Hbix iiaipy юк на ог-
ЛeJn.нyю мыщцу НЛП группу мьннц (GoJЮe
HOiipoGuo )ia проблема рассмагривастся в со-
опк'кчвующей спсщиинлюй литературе [89J).Локшіьно в капсулу сустава и сам сустав вво¬
дят прокаин или гндрокоргизон. Упомянутый
вьнне синдром болсїнснности кожи (skmache
.\уіиіготс) попадается лечению при помощи ин-
филырации кожи ирокаином.Иеспеїнїфнческую боль в С1Н1ПЄ можно так¬
же лсчт ь фн іиогсрапевгическими методами,
в том числе аппликащіями тепла или холода
на 30 МІНЇ через одинаковые промежутки
нремеии. Чрескожная электрическая сти¬
муляция первов, выполняемая при помощи
поргагнвных аппарагов, может применяться
и в домапїних условиях. Деполяризация тон¬
ких фибрилл и высвобождение эндорфинов
осущесіїіляюгся при стимуляции с частотой4	10 I ц, длительность импульса составляет
5 Клиническая картина поражений спинальных корешков4(Х>-6(К) мс. При частоте >80 Гц и продол¬
жительности импульса 200 мс происходит
деполяриіішия волокон диска.Причиной боли опорно-двигательного
аппарата часто служит на,іичие активиро¬
ванных миофасциальных триггерных то¬
чек. При этом возникают разнообразные
симптомы. Травмы, мышечные перегрузки
вследствие повторяющихся движений, пато¬
логическое и вынужденное положение тела
способствуют возникновению подобных
триггерных точек (157; 753). Мышечные
контрактуры, растяжение мышц и стресс
усиливают симптомы. Клиническую диа¬
гностику миофасциальных триггерных то¬
чек проводят с помошью пальпации. Речь
идет о четко локализованных, спонтанно
болезненных или реагирующих на давление
уплотнениях (миогелозе) в скелетных мыш¬
цах. Эти утілотнения располагаются по ходу
пучка напряженных мышечных волокон,
они также носят название taut bands (тугой
тяж). При пальпации симптомы, которые
наблюдались у пациента, частично или пол¬
ностью воспроизводятся. Воль ощущается
не только в области давления, по и в удалеп-
ных от нее регионах, Па.'іьпация. которую
проводят всегда поперек мышечных воло¬
кон, МОЖСІ наряду с болью ньгилвать также
видимые и ощущаемые подері инапия.При исследовании мыищ было выясне¬
но, что н центре пальпируемого миоіелоза
(скопления сокращетпіїх волокон) имеет
месю выраженная іипоксия (ХК). Ьпопсия
мыищ. ныиолпсипая у собак, позволила\становпть. что эти скопления представля¬
ют собой локальную коптракгуру, которая
локализуется только в части \п,иицы, рас¬
положенной непосредст венно ІЮД концевой
пластинкой (666).Лечение триггерных точек проводят при
помоищ мануального компрессионного мас¬
сажа в этой области с одновременной повто¬
ряющейся активацией мышцы. Эффект этой
манипуляции пока неясен. Скорее всего, это
приводит к локальному мини-растяжению.
Растяжение пораженной мышцы представ¬
ляет собой эффективную меру для устране¬
ния триггерных точек. Возможно, раздраже¬
ние, связанное с растяжением, уменьшает
площадь постоянно активированных фи-
ламентов актина и миозина, снижая таким
обраюм потребление энергии. Эффект «хо¬
лодового спрея» также остается неясным,
при этом температура в мышце практически
не снижается. При сухом иглоукалывании
иглу вводят непосредственно в триггерную
точку, что вызывает подергивание и прово¬
цирует боль. При этом разрушаются фила¬
менты актина и миозина, теряется способ¬
ность к сокращению, что опять-таки позво¬
ляет уменьшить потреблет1с энергии.Лечение триггерных точек доказало смою
эффек^гивность в клинической пракіике. Как
мануальный компрессиоппьііі массаж, так
и сухое пглоука;п.1вание представляют со¬
боіі методы лечения, когорые могуг быть
очепь болезнеппымп. поэтому нацисты
должны быть хороню подгоговлены и знагь
1) возможном усилении боли.5.6 Дифференциальная диагностика корешковых синдромовПри пелом ряде заболеваний следует прово¬
ди I ь лифференниа и.ную диаі нос і ику с ік>-
ражснием отдельных нсриных корсіикои.
В ПЭМ числе к ним ОІНОСЯІСЯ ие связанные
с поражением нервной сисіемьі описанные
в ланноі» главе нсевдокорсшковые синдро¬
мы. Поражение МОИОСЄІ мені ирных иетисй
периферических иервов в облает іулови-
ща МО/КНООІЛИЧИП.ОТ поражстія корешков
ІО.іН.КО с НОМОЩЬИ) Д(ИЮЛИИ1еЛЬНЫХ меюдов
иссле,іонаїшя Некоторые пора/кения часісй
сплегсний и И1 ВСІ всі» пери(|»ерическич пер¬
вин можнооі іимиїьої иоражеиия Кі>реііікоилини, при тщаіельпом юпппіческом анализе
и с номоип.ю ЭЛСК1 рі>(|»п иіолоі ических ме¬
тодов исследования. Эю касасіси. напри¬
мер, ди(|м1)ерспипалі.пой дпаї поетики по¬
раження ннжнсіі часіп плечевою снлеіенин
HJHI jioKiciw)io иериа с поражением корет-
ка ( S. iVviKoc явлспие предсіавлясі собоіі
изолироиаппьііі (>чаі рассеиппою ск icpoia
в іііеініом отделе спиппою МО и а. коїормії
вьгіьиіаеі иісііпукї радикулопаїню. ииоі la
іакоіі очаї можеі находиіься и поясничном
(иделс спинною Mt)iia и имиїпроиаіь іи»яс-
иичиі)-кресіповук> радикуіюпаї иіо
Клиническая картина поражений периферических
нервов	2376.1 Поражение шейного и плечевого сплетений6.1.1 Анатомия шейного и плечевого
сплетенийШейное и плечевое сплетения часто под¬
вергаются механическим и особенно трав¬
матическим повреждениям, что связано
с их особым топографическим положением
и близостью к очень подвижным структу¬
рам плечевого пояса. Определить точную
локализацию повреждения не всегда бывает
возможно из-за сложного стросїпія плече¬
вого сплетения. Разветвление и формиро¬
вание новых нервных стволов пз аксонов,
ИСХ0ЛЯПП1Х от отдельїіьіх КОреИІКОВ С'5-' ГІ1 І
(С'4 ТЬ2), приводит к тому, что мьпіпіьі
плечевого пояса п верхних конечностей,
иннервируемые из несколькігч ССІМСНГОВ,
могу І поражаїься с различной стеисиью ія-
жесіи в зависимое І п оі локализации очага
новрсжлсння. Но »юму нри частичном пора¬
жении бывает нелегко лажс ири іп(аіе;п.ном
осмоірс обнаружим, нагологнческнп про¬
цесс. <1>ункцню оїдслі.ньїх мьнпц слслуеі
ио возможноеIи исследомап. и ииніроианно
с помощью специальных приемов, исклю¬
чая прп >том (|)ункционироваиие других
мышц-синсргисюв Применяемые при эюм
ісхиические МСІОДІ.І будут игіожспі.і нрн
оГ)с>жлсн(П1 щ>ражспнй ої дельньїх перифе¬
рических иервов.Раіветвление спинальных нервов
(см. рис. 5.1, 7.1а)Сиима н.ньн! нери. (|н>рмирун>ищйся пуіем
с ніяння іалпеїо и переднею корешков,
іі|нмсіавлнсі С4>боіі нернный сінол нроія-
*снжїсп»к> около І см. Послс выхода чере*межпозвонковые отверстия из межпозвон¬
кового канала спинальный нерв делится
на переднюю и заднюю ветви. Место раз¬
ветвления располагается в наружном выходе
межпозвонкового отверстия, ІИІШЬ в крест¬
цовом отделе оно находится внутри крест¬
цовых отверстий.Задние ветви направляются кзади, иннер¬
вируют собственные мьиицы спины и от¬
дают медиальные кожные ветви, иннерви-
руютцие кожу вдоль дорсальной среднеіі
линии. Присоединяющиеся к ним у нижне¬
го края ЛОІКП КИ латеральные кожные ветви
иннервируют большую часть кожи спины.
Доре'альные ветви значительно гоныне.
чем вентр;»льные, н, за исключением грех
верхних шейных и кресттювых сегментов,
нрактпчески ие дают анастомозов. Кожные
ветви отсутствуют в сегменте С'1, а не¬
редко и в сегмен тах С б, С’7, С’8, а также
Г4 и Г5. В свяш с ЇІИМ образуется пробел
чувсівн тельной иннернации кожи паравср-
іебральной области иа верхней граиице
дермаюмов Г1ї2 и SI (см, рис. 2.6). В ио-
яснімпюм регионе между точками выхода
И1 щ)ии>ночною канала и подкожным раз-
ВСІ влснием (»бразуется смещение в каудаль¬
ном направлении, коюрое можстдоспнагь
высоты ірех тел позв4>нков. Задние ветви
спннальпьіх нервов проходят в лагераль-
Н1>м нанрашісннн, омібая мелкие суставы
п<»знонков и осущесівляя иннервацию как
нараверісбральиьгх мышц, так и мест нри-
крен іеіиія их сухожилий, а также фасцию.
[|агил^>гическис процессы в суставах по-
івоночника, связанная с нарушс/піем осан¬
ки механическая нагрузка на всі ви нервов
в уиомянуп.гх ранее ючках выхода, а в по-
386 Кпиническая картина поражений периферических нервовясничнои ооласти также давление грыже¬
вых выпячиваний жировой ткани в точках
прохождения через фасцию, могут приво¬
дить к интенсивной локальной болезнен¬
ности и к гхпой боли в пояснице (механи¬
ческая нейропатия задних ветвей).Передние ветви, иннервируюпще стенкн
тхловиша и конечностей, значительно более
мощные. На уровне разветвления спинхпь-
ных нервов они отдают тонкую менинге-
альную ветвь, которая содержит также сим¬
патические волокна, отходящие от серых
соединительных ветвей. Менингеальная
(возвратная) ветвь снова входит через меж¬
позвонковое отверстие в позвоночный канал
и отдает на хровне 2—4 сегментов восхо¬
дящие и нисходящие ветви. Эти ветви об¬
разуют сеть в твердой мозговой оболочке,
а также в продольной связке. Пз этой сети
иннервируются также надкостница и меж¬
позвонковые диски. Менингеальные ветви
верхних шейных нервов также достигают
твердой мозговой оболочки в задней череп¬
ной ямке.Соединительные ветви соединяют па-
ча,пьные отрезки передних ветвей С8-Ь2
с симпатическим пограничным стволом.
Через белые соединительные ветви преган¬
глионарные (миелинизированные) холинер-
гические эфферентные волокна из интер-
медиолатерального ядра сквозь передний
корешок проходят в пограничный ствол.
Так как интермедиолатеральное ядро фор¬
мируется исключительно между С8 и Ь2,
белые соединительные ветви отсутствуют
в сегментах С1-С'7 и ЬЗ-~Со2. В огличие от
белых* серые соединтельиые всі ви отходят
от пограничного ствола ко всем спинальным
и искоюрым черепным нервам. Они содер¬
жат иостгащ.миоиариыс (миелинизиронап-
иые), преимущественно норадрсиері иче¬
ские нервные окончания для реадиэащш
їіилоричсских реакций и вашконсгрикции.
Поювыс железы и падкосіница иннервиру¬
ются ПОСТІ анипюпариыми холипсрі ически-
ми симпаїичсскими волокнами.PaчJn1Чить белые и серые cocдииmcJп,-
мыс ветви человека можно с помощью ма¬
кроскопическою исслсдоиания. Часто оии
об^ьсдиияются в одну ветвь. Иногда отвсі-
влсиие соединигcJnл^oií ветви соедппясгсянепосредсгвсино с мснитсальмо!! нствью.1.ис11ные серые сосдинительпыс ВОГВИ Не-
с\т постганглионарные волокна от верхнего
шейною >'зла к С'1-С5. Непос гоянный сред¬
ний шейный узел связан с С'4, С? и иногда
Сб. а серые соединительные ветви, идущие
от нижнего П1СГ!Н0Г0 узла (звездчатого), про¬
никают через переднюю лестничную мыш¬
цу и соединяются с вентральными ветвями
С6-ТЫ. Соединение с ТЫ находится в об¬
ласти купола плевры. Здесь же проходит
глубокая ветвь пограничного симпатическо¬
го ствола (позвоночный нерв), представляю¬
щая собой цепочку ганглиев и расположен¬
ная глубоко в борозде позвоночной артерии.
Она сообщается с вентральными ветвями
С6-С4. но входит в полость черепа вместе
с позвоночной артерией.Из четырех ганглиев симпатического
ствола на поясничном уровне идут серые
соединительные ветви к поясничному спле¬
тению. Они проходят под сухожилиями по¬
ясничной мышцы и идут через саму мыш¬
цу к передним ветвям, преганглионарные
волокна содержатся только в сегментах
Ь1 и L2. Крестцовые соединительные вет¬
ви объединяются в области тазовых крест¬
цовых отверстий с корешками крестцового
сплетения.Шейное сплетение и его ветви
АнатомияПередние ветви С1, С2, СЗ п частично С4,
проходящие вдоль точек прикрепления
средней лестничной мышцы и мышцы,
поднимающей лопатку, прикрытые превер-
іебральпой пластинкой іпейпои фасции, со-
едипяюгся петлеобразпымп анастомозами,
образуя шейное сплетение (рис. 6.1.1).Кожные вегви сплетения прободают по¬
верхностную пластинку шейной фасции
и шейной облает по заднему краю ірудиио-
ключичпо-сосцсвпдной мынщы, в области
перехода ес верхней грсги в среднюю {j>unc-
tiim nervosum). Из той точки они распро¬
страняются на переднюю и боковую поверх¬
ность шеи. Ьольшой ушпой нсрв(изС2,СЗ).
проходя строго вверх, ДОС!И1 асі в составе
фасции груди по-ключичио-сос невидной
мышцы кожной зоны позади ()адпяя веіиь)
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений239Рис. 6.1.1 Шейное сплете¬
ние (по Chusid).1	N. aurícularis magnus2	N. occipitalis m'mof3	N. vagus4	N. accessorius5	Nn. supraclaviculares late¬
rales6	Nn. supraclaviculares7	N. dorsalis scapulae8	N. subclavius с анастомо¬
зом к N. phrenicus9	N. phrenicus10	и 11 ветвь к m. omohyo-
ideus (между ними Ansa
cervicalis)12	N.transversus colli13	Ветвь к m. sternothyreo-
ideus14	Radix inferior ansae cer¬
vicalis15	Ветвь к m. sternohyoideus16	Radix superior ansae cer¬
vicalis17	Ветвь к m. thyreohyoideus18	Ganglion cervicale superius19	Ветвь к m. genichyoideus20	N. hypoglossusи спереди (передняя ветвь) от наружного
слухового прохода. Поперечный нерв шеи
(С2, СЗ) поворачивает над 1рудпио-ключпч-
но-сосцевидно11 мышцей кпереди п. прохо¬
дя под подкожной мьппцеГ! шеи, достигает
передне!'! поверхности шеи. На пекогорых
участках своего пути оп являегся несуще!'!
структурой! для двпгатсльно!! ПТе!‘1Н0Й ветви
Л1ЩСВОГО перва. когорая пппсрвирует под¬
кожную мышцу шеи. Надключичные нервы
(СЗ. С4) расходятся веерообразно в боковом
греуюльиике шеи под 1!ОНерХПОСТНО(1 фас-
цнс!! п прободаю! ее 1!а различном уровне.
Медиал!.ш>1с падключпч!(ые первы пннер-
виру!01 кожу шеи П I РУДП011 клегки до у1'Ла
Фудппы. а 1акже груд1П!о-ключич!1ое со-
члспепис. I 1рОМежуТОЧ!Н.1С падк.ч!очпчныс
псрн!,! идут под ПОДКОЖНОЙ МЬППЦС!! !1!СИ ПаД
средне!) !ре1ЫО ЮНОЧ1ПП>1 И ИН1!ерВИруЮТ
кожу до IV ребра. Задняя груи!1а, латсра,'!!.-
!!!»1С (задние) !!аДКЛЮЧ!!Ч!Н.!С !1СрВЫ. 1И1ПСр-вируют кожу над акром!!альным отростком
и дельтовидной мышцей, а также участвуют
в пппервацпи акромиально-ключичного соч¬
ленения.Для траектории малого затылочного не¬
рва (С2, СЗ) характерна высокая варпабель-
посгь; оп !іроходпт вверх от заднею края
! рудипо-ключичпо-сосцевидпоп мышцы
в за! ылочную облает ь. Зона его иппервацип
находи гея лагера.тьпее юны большого заты¬
лочного !!ерва. Однако нередко он обнару-
жпвасі ся в боковом і реу! ОЛЬ!!ПКе шеи или
прободает передни!'! край іранециевид!іой
\П»1ШЦЫ еще до перехода в подкожный слой.Глуб0К!1С ДВИ! атеЛ1»!Н,!С ветви раС!!ОЛа-
гаюіся под !іревср!ебральноіі пластшікой.
Они П!1ПерВ!!ру!0Г МСЖ!10!1СрЄЧНЬ1С М!,!ШЦЫ
шеи (С2 С7), головы (С1. С2), паружзіую
1!рямую МЫП!Цу го;ювы (С1), длинную мыш¬
цу головы (С1 СЗ), длинную мышцу шеи
(С2 Сб) и лест!!1!чпыс мышцы (С4 С8).
6 Кпиническая картина поражений периферических нервовВсіви И! С’2 ( 4 имеете е нар\жмоіі негныо
добавочноач нерва > чаетв\ ют в иннервации
ірапециевилной и грудино-ключимио-ео-
еиевидноіі мышцы, с помощью петли подъ¬
язычного нерва П1ЄІІИ0Є сплетение иниер-
вируеі нижние подполья !ычные мышцы,
в образовании петли участвует нисходящая
ветвь подъязычного нерва (верхний коре¬
шок. который проходит вдоль обшей сон¬
ной артерии) и ветви, отходящие от шеііно-
го сплетения (С2Ч'З) (нижнпп корешок).
Петля подъязычною иерва иннервирует
1ЮДП0ДЪЯЗЫЧНЫе мышцы за исключени¬
ем щитовидно-подъязычной. Щитовидно-
подъязычная мыита получает иннервацию
из собственной ветви, исходящей из шейно¬
го сплетения (С1. С2). Эта ветвь покидает
влагалище подъязычного нерва лишь после
отхождения верхнего корешка петли подъ¬
язычного нерва.Особое положение среди нервов шейно¬
го сплетения занимает диафрагмальный
нерв. К ИСХ0ДЯШЄІІ из С4 основной порции
примыкают также волокна из СЗ н/нли С5.
Соединение с СЗ осуществляется С по¬
мощью ветви петли подъязычного нерва
(нижниіі корешок), а с С5 - с помощью
подключичного иерва. Эти корешки диа-
фрагма..тьного нерва иноіда уже в области
шеи обьелиняются с основным стволом не¬
рва. Диафраї мальїи.ій нерв проходит вниз
спереди 01 пере;п)ей лесітічпоіі мыиппл,
которую он пересекает от латерального
ло медиальною края. Прп пом он снача¬
ла проходт лаіерально, а потом кзади от
впутрепнеіі яремной вены. В области про¬
хождения иерва вдоль иередиеіі лесгиич-
ПОІІ МЫ1ПИЫ его пересекают поверхностная
шейная и падлоиаточная аріерии. Чаїем он
прпмьпиіеі к куполу плевры, пересекас!
ниутреннюю Iрудную артерию п проходт
в сопровождении перикардодпа(|)|іаі малі.-
іи.іх аріерии и вепы через переднее срсдо-
сіение. Па ііравоіі сюроне діиі(|іраі маль-
ні.ііі иерв с сопровождающими ею сосудами
прп.чежпт к верхиеіі ПОЛОІІ вене и иерпкар-
ду над правым иредсс|іднем. Оп ііроходиі
через ,іпаі|»раіму .чаїера и.по оі оі вере мій
нижиеіі иолоіі вены. Па .тевоіі сіоропе диа-
фрагма.'іьньїіі нерв, іюс.іе іого как оп пе¬
ресекает дугу ііоріьі. |>аспо,іаіаеіся более
веиіра п.но, чем на ііравоіі, по дорсалі.ііеевыбухания перикарла, образованного вер¬
ху цlкoii сердца. Лет.мЧ диафрагмальныйнерв проходит через шафратму между ее
сухожильно!! и мьппечцой частями. Па сво¬
ем прот яжении диафрагмальный нерв отда¬
ет чувствительные перикардиальные ветвн
к сердечно!) сумке, а также плевральные
ветви к медиастпнально!! и диафрагмальной
частям париетально!) плевры. После про¬
хождения через диафрагму от нерва отходят
чувствительные диафрагмально-брюшные
ветви, иннервируюипте брюшину, покрыва¬
ющую диафрагму, печень, желчный пузырь
и поджелудочную железу. Конечные ветвн
нерва подходят к чревному сплетению.Плечевое сплетение
АнатомияВ образовании плечевого сплетения уча¬
ствуют передние ветви С5-С8, а также ТЫ
(рис. 6.1.2). Нередко к ним присоединяется
ветвь из С4 или Th2. Нх участие в боль¬
шинстве случаев связано с краниальным
или каудальным смещением плечевого
сплетения, что соответствует префиксиро-
ваиному иди постфиксированному типу.
Вентральные ветви упомянутых еіиіналь-
ных нервов объединяются сначала в три
первичных ствола. Верхниіі ствол состоит
из объединения С5 и Сб, иногда с участием
С4, С7 образует средний ствол, а нижний
ствол происходит из соединения С8 и ТЫ.
Каждый первичны!! ст вол разделяется выше
ключицы на дорсалі.пук) ветвь (divisioposte-
г/п; )для иннервапии разгибательпых мыши
и вентральную негнь {divisio anterior) :v\»
иниервапии СІ ибатслы11.1х мыпш. Это раз-
деленне соответстнусг происходящему но
время )M6piioHajH.i!oi() разннтия членеіиікі
зачатков мышц па дорсальную сіпбаїе.ть-
нук) и веіііралі.нуїо разі ибаїельную груп¬
пы. Из дорсалі.іи.іх и нет ралі.ных иеінсіі
первичных столов образуются 3 вюрпчны'
сіво.ііа. или пучка, коюрые располагаю!-
ся в OlipcVlejleiniON! порядке ИОКруї 1ЮДМЫ-
іпечноіі аріерии. іадіїиіі пучок обье.інняеі
все дорсалі.ш.іе вегки іісрничпі.іх сівотов,I.e. нервные волокна ні сеіменіои ( 5 ПіІ
Ік'нІралі.ііі.іе нсіни нер.хііеіо и сре.іік'і'’
еі во.'іов (I.e. ('.S ( 7) обра іуіоі ,ііаіера.чьньїі*
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений	241Рис. 6.1.2 Плечевое сплетение и его анатомические взаимоотношения с костным скелетом.1Nn. pectorales (med./lat.)
C5-Th1Mm. pect. major+minor
Fasciculus lateralis
Fasciculus posterior
Fasciculus meclialis
N. axillaris C5,6
M. deltoideus C5,6
M, teres minor C5,6
N. musculocutaneus C5-7
M. biceps brachii C5,6
M. coracobrachialis C6, 7
M, brachialisCS, 6
N. radialis C5-Thl
M. triceps brachii, C7-Th 1
M. anconeus C7, 8
M. brachioradialis CS, 6
Mm. ext. carpi rad. long./brev.
C6 8M. ext. digit. C7,8
M.ext. indicisC7, 8
M. ext. digiti minimi C7,8
Mm. ext. poll, long./brev. C7,8
M. abd. poll. long. C7, 8N. medianus C5-Th1
M. pronator teres C6, 7
M. flexor carpi rad. C6-8
M. palmaris long. C7, 8
M. flex, digit, superf. С7-ТЫ
M. flex, digit, prof. (лучевой
стороны, ll/lll)C7-Th1
M. pronator quadratus C7-Thl
M. opponens poll. C7,8
M. abductor poll. brev. C7,8
Caput superftc. m. flex. poll,
brev. C6 8Mm. lumbricales 1 + II C8-Th1
N. ulnaris (C7) C8-Thl
M. flexor carpi uln. C8-Th1
M. flexor digit, prof.
(локтевой стороны, IV/V)
C8-Th1Mm. interossei palm. + dors.
C8-Th1Mm,lumbric.lll + IVC8-Th1
M. add. poll. C8-Th1
Caput prof. m. fl. poll. brev.
C8-Th1M. palmaris brevis C8-Th110	N. cutaneus brachii medialis
C8-Thl11	N. cutaneus antebrachii me¬
dialis C8-Thl12	N. thoracodorsalis C6-8
M. latissimusdorsi13	Nn. subscapularesC5-8
M. subscapularis C5-7
M, teres major C5-614	N.thoracicus longus C5-7
M. serratus anterior15	M. subclavius C5,6
M. subclavius16	N. suprascapularisC4-6
M. supraspinatus C4- 6
M. infraspinatus C4-617	N. dorsalis scapulae C3-S
M. levator scapulae C4-6
Mm. rhomboidei C4 -618	N. phrenicus C3,419	A. axillaris
6 Клиническаякартина поражений пер^ер^е^н^овÍ^HC. 6,1.3 Шейное, плечевое сплет(^ний и шейный симпатический ствол.1	N, vacjiis2	G.inglíon cervicalf* suporius3	СЗ4	C45	( !>6	Сб7	C78	C89	^Ы10	Truncub sympalhicusn Ganglion stellatum12	N. vertebralis13	Ganglion spinale14	Ramus communicans griseus15	Truncus superior16	Iruncus nuHÜus17	Truncus inferior18	A. itansversa colli1 y A. cervicalis ascendeos meist vereinheitlicht20	A. thyroidea inferior
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений243пучок, а нситральтие вегии нижнего сiвола
(С8-ТІ1І) - медиальный пучок.I	Іучки содержа! иос'1 ганглионарные
симпатические волокна, идущие в составе
серых соединительных ветвей, а именно
идуиіие вниз от волокна С4 из верхнего
шейного ганглия. Симпатические волокна
для C5-Thl происходят из щейно-грудного
(звездчатого) ганглия (рис. 6.1.3). При этом
волокна для С8 и ТЫ идут непосредствен¬
но из іанглия, а волокна для С5-С7 неред¬
ко проходят в составе позвоночного нерва.
Часто С7 также содержит толстую серую
соединительную ветвь, идущую непосред¬
ственно из звездчатого ганглия. Этот ган¬
глий располагается вблизи С8 и ТЫ, рядом
с местом их объединения с нижним ство¬
лом. Для хирургов имеет большое значение
тот факт, что латерально от симпатического
ствола (и звездчатого ганглия) между ниж¬
ним стволом и подключичной артерией ча¬
сто расіюлагается плотная поперечно-плев¬
ральная связка.Топографически плечевое сплетение раз¬
деляют на надключичную и подключич¬
ную части. От надключичной части отхо¬
дят короткие ветви к лестничным мышцам
(C5-CS) и длинной мьнице шеи (С5-С8).
Дорсальный нерв лонатки (СЗ-С5) иробода-
ЄІ среднюю лестничную мышцу и проходит
МО медиальному краю мьннцы, гюднимаю-
ІЛСЙ лонагку, которую он гоже иннервирует,
к ромбовидной мьннцс. Нерв идет от ром¬
бовидной мьницт.1 дaJн»щc вни з параллс;и»но
медиальному краю лонатки, где он соиро-
нождается дорса;н»ной арісрисй лопатки
(иіубіжая ветвь поперечной артерии hjch).
Длинньн'і І рудной нерв (С5 С'7) также нро-
бодас! среднюю лестничную мышцу, нерс-
сскаеі нри ЇІЧЇМ I ребро, проходит кэади от
модммиїсчноіі артерии и нходиг в фасцию
передней эубчатой лн.ницьг Надлопаточный
нери (С5 Сб) отходит оі иерхнсто ствола,
располагаясь иод ючкой нрикренлсния ло-
МаіОЧН0ЧК>ДЬЯ U.I4HOH NH.HHUbL ДОС тигаеі
черс І вырсэку лонаїки над- и нодостной
мьмин. (амыс ІОИКИС всі ви иду і к акроми-
а.'и,ио-клн>чнчному и илеченому сусіавам.
0| нсрхнсю ствола ОІЛСЛЯСІСЯ іі>нкий нод-
К'1К»чичмый нсрн (С'5 Cí>), коїорьііі иннср-
иируеі однойменную мьннцу. Часю нерв
4>1тас| и меди;»льном наирав^чснин нодкшо-чичио-околодиафратмальиую ветвь. Она
проходит кпереди от гюдключичной вены
и возвращается обратно над первым ребром
через верхнюю анер^гуру груд(юй клетки,
об'ьединяясь в конце концов на различных
уровнях с основным стволом диафрагмаль¬
ного нерва.Под ключицей идут отхо;1ящие от меди¬
ального и латерального пучков латеральный
и медиальный грудные нервы. Они пробо¬
дают ключично-грудную фасцию и иннер¬
вируют большую и малую грудные мышцы.
Подключичный нерв (С5-С6) проходит под
ключицей из заднего пучка. Он сопровожда¬
ется подключичной артерией и иннервирует
подлопаточную и большую круглую мыш¬
цы. Его конечная ветвь представляет собой
грудоспинной нерв, который сопровождает¬
ся одноименными сосудами и иннервирует
широчайшую мышцу спины.Из пучков в следующем порядке форми¬
руются длинные нервы руки:•	Задний пучок (из С5-ТЬ1):-	подмышечный нерв (С5, Сб);-	лучевой нерв(С5-ТЫ).•	Латерсньный пучок (из С5-С7);~ мышечно-кожный нерв (С5-С7);-	срединный нерв (латеральный коре¬
шок) (С5-С7).•	Медисиьный пучок (из С8 и ТЬ 1):-	срединный нерв (медиальный корешок)
(С8-ТЫ);-	локтевой нерв (С8-ТЫ);-	медиальный кожньн! нерв плеча (С8-
Т111);меди;и1ьный кожный нерв предплечья
(С8 ПИ).Эт взаимоотношения иредс гавлсны в вт1де
схемы на рисунке 6.1.4.Анатомические вариантыЧю касается плечевого снлстсния в целом,
оно можсг в соответствии с филогенети¬
ческим и онтогсист ичсским кауда;н^1ым
смещением верхней конечности быть сме¬
щено в краниальном (нрс(|)иксация) или
каудальном (нос Т(|)иксация) направлении.
Нрс([>иксация наблюдается примерно в 0,9%
случаев. Нри этом из С4 отходит большое
К1>;щчсс1во нoJюкoн в верхний ствол. В слу-Щ
' ■'!
1:1:-
иЬ Кпиническая кзргина поражений периферическич нервовРис 6.1.4 Плечевое сплетение, схема.1	К шейному сплетению2	К п. phrenicus3	N. dorsalis scapulae (СЗ-С5)4	N. subclavius iC5-C6)5	N. suprascapularis (C4-C6)6	N. musculocutaneus (C5-C7)7	N. peaoralis lateralis8	N. axillaris (C5-C6)9	N. radialis (С5-ТЫ)10	N. medianus (C5-Th1)
n N.uinarisiC8-Th1)12	N. cutaneus antebrachii medialis (C8-Thl)13	N. cutaneus brachii medialis (С8-ТЫ)14	C415	C5чае постфиксацин волокна из Th2 принима¬
ют участие в формировании нижнего ство¬
ла. Постфиксация HavxiioaacTCfl значительно
реже, чем нрсфиксация. В 1ависимостн от
смещения изменяются сегментарные вза-
НМ1Ю1 ношения мышечных и кожных зон.
в Гюльшиисгве случаев ли и1менения со¬
провождаются гакже вариациями строения
шейного отдела позвоночника и cei меитар-
ных ар1ернй
Ьольшинство вариантов строения атече-
вок* сплетения основано на том. что раз-16	Сб17	и 19 К mm. scaleni и m. longus colli18	C720	N.thoracicus longus (C5-C7)21	C822	Thl23	Th224	2-Й межреберный нерв25	и 26 Межреберно-плечевые нервы27	Верхний первичный ствол28	Латеральный вторичный ствол29	Средний первичный ствол30	Задний вторичный ствол31	Нижний первичный ствол32	Медиальный вторичный ствол33	1-й межреберный нервделение пучков на конечные ветви не со¬
ответствует 1ИГН1ЧН0Н схеме. Волокна при
пом сначала идут в составе соседнего не¬
рва. но затем в дисга.тьных отделах благода¬
ря анастомозам вновь возвращаются в свой
нервный ствол.В составе латерального пучка подобный
обмен волокнами часто наблюдается между
мышечно-кожным и срединным нервами
В наиболее выраженных случаях мышечно¬
кожный нерв может бы ть сокращен до ма¬
ленькой. идущей от лa^cpil.lbHOГO пучка
6.1 Поражение шейного и плечевого гплетенийк КЛЮНОИИ ІНО-ИЛСЧСН()ІІ мышце МЬМІІСЧИОІІ
встііи. Лагсра.чьт.ііі корсикж срс/іииного
нерва при )гом бынасг патолої имсски уве¬
личен. а срелинньйі иерв оглает в области
плеча крупную вегвь к двуглавой мьмице
плеча и плечевоі'і ^п.ипцe. закапчивающу¬
юся затем в виде обычного латерального
кожного нерва предплечья. Иногда может
быть уменьшен или даже полностью отсут¬
ствовать латеральньїГі корешок срединного
нерва. В этом случае от мышечно-кожного
нерва сверху от локтевого сгиба идет ана¬
стомоз к срединному нерву. Это явление
описано как смещение петли срединного
нерва на плече.В медиальном пучке также встречается
аналогичное неодинаковое распределе¬
ние волокон между медиальным кореш¬
ком срединного нерва и локтевым нервом.
Ko^meнcиpyющий анастомоз располагается
дистально от локтевого сгиба {анастомоз
Мартина-Грубера). Подобные вариации на¬
блюдаются при секционном исследовании
в 39,2% случаев (407).Обмен волокон происходит также между
задним и латеральным п\^камі!. Так, на пле¬
че нередко можно обнаружить ветви, иду¬
щие от лучевого нерва к плечевой мышце,
которые образуются в связи с переходо\» во¬
локон из мышечно-кожного нерва в задний
пучок.Варианты топографического располо¬
жения плечевого сплетения связаны так¬
же с ходом плечевой артерии. В процессе
эмбрионального развития закладываются
две артерии, поверхностная и глубокая.
В 75®о случаев в качестве плечевой арте¬
рии сохраняется глубокая артерия, в !5%
поверхностная ветвь превращается в ствол
артерии, а в 10®Ь могут сохраняться оба со¬
суда. Поверхностная плечевая артерия всег¬
да начинается прокснматьно и вентрально
от петли срединного нерва и прободает клю-
в^івилно-плечевую мышцу. Она продолжает¬
ся в случае высокого развета.іеиия, т е. при
существовании обеих артерий, в лучевую
артерию.Топографическая анатомия
От шейного отдела позвоночника
ДО надплечья. В этой области плечевоесилстсние имеет ((»орму песочных часов,
самое узкое место которых располагает¬
ся между ключицей и I ребром. Ключица
одновременно обозначает |раницу между
лежащей в боковом треугольнике щей над¬
ключичной частью и перехо;1ящей в под¬
мышечную ямку подключичной частью
плечевого сплегения. Корешки, первичные
стволы и отходящие от них нервы относят¬
ся к надключичной части, а пучки и пере¬
ход в конечные ветви “ к подключичной.
Пучки располагаются в подмышечной об¬
ласти в том \1есте, где ма-тая фудная мышца
пересекается с сосудисто-нервным пучком.
Надключичная часть «встроена» в меж-
лестничное пространство, поэтому при
движениях ее положение мало изменяет¬
ся. Подключичная часть, напротив, может
в значительной степени перемещаться при
движениях руки и плечевого пояса. Это мо¬
жет приводить в крайних подоженттях верх¬
ней конечности к компрессии сплетения
в реберно-к-тючичном канале.Межлестничное пространство (между
передней и средней лестничными мышца¬
ми). Участвующие в образовании плечевого
сплетения передние ветви шейных нервов
проходят сначала между мелкими межпо-
перечными передними и задними шейными
мышцами, затем позади от позвоночных
артери»!. вены и нерва и попадают в меж¬
лестничное пространство, ограниченное
передней и средней лестничными мышцами
и I ребром. Передняя ветвь ты располагает¬
ся сначала к-зади от звездчатого ганглия и до¬
стигает межлестничного пространства вдоль
задней поверхности купола плевры, усилен¬
ного реберно-плевральной и поперечно-
плевральной связками. Подключичная арте¬
рия занимает внут^ри межлестничного про¬
странства наиболее вентральное положение
в борозде подключичной артерии 1 ребра
(см. рис. 6.1.14). Латера,1ьно от межлестнич¬
ного проетрансгва от нее отходит попереч¬
ная артерия шеи. которая достигаег области
плеча, проходя между стволами плечевого
сплетения, и разделяется на поверхностную
и глубокую (дорсальная артерия лопагки)
ветвн. Латера.тьно от межлестничного про¬
странства плечевое сплетение пересекают
поверхностная артерия шеи и нахтопаточ-
6 Клиническая картина поражений периферических нервовная артерия. Мощная прснсртсбральиая пла¬
стика иісйиоіі фасции, которая покрывает
превертебральныс мьппцы теп и лестнич¬
ные мыпщы. также располагается на плече¬
вом сплетении и сопровождает еіч) и в под¬
мышечной области.В межлестничном пространстве могут
наблюдаться характерные анатомические
вариации. Иногда ствол подключичной ар¬
терии проходит между верхним и средним
стволами сплетения. Относительно редко
(0,5-1% случаев) выявляются шейные ре¬
бра. Короткие шейные ребра лииіь являются
продолжеїшсм передней ветви С7. длинные
тейные ребра сдавливают сзади межлест¬
ничное пространство. Подключичная арте¬
рия и плечевое сплетение в этих случаях
всегда перегибаются через шейное ребро.
Малая лестничная мьшша. которая проходит
между стволами сплетения, может иногда
разделять межлестничное пространство.
Она соединяет поперечный отросток 7-го
шейного позвонка с I ребром и проникает
к куполу плевры.Реберно-ключичное пространство (см.
рис. 6,1.14) офаничено спереди ключицей
и ПОДК'ПОЧИЧНОЙ мышцей, медиально ре-
берио-ключичной связкой, снизу I ребром
и верхними зубцами верхней зубчатой мьпн-
цы, а сзади лопаїкой с подлопаточной мьіпі-
цеіі Плечевое сплетение занимает наиболее
лaтcpaJп.нoe положение в сосудисто-иерв-
ном пучке. Г*eбepнo-KJп<)чичпoe ііросіран-
С1 во сужается при наклоне и огведении плеч
назад. Ири поднятии руки noдкJцoчичnaя
часіь отклоняется по отношению к надклю¬
чичной и сжимается между нодюпочичной
мышцей с одной стороны и местом при¬
крепления малоіі фудиоіі мьнши.і с другої*
стороны (см. рие. 6.1.14).Подключичная часть спереди прикрьпа
бо;п.шой и малой грудными мышцами, а і ак¬
жс нерсднсй подмьппечпоіі складкоіі. При
прохождении и подмышечную обласі ь неко¬
торые нервы покидаю! плечеиое сплеісние
и иду! ндо;!1. СІЄНОК 1!1>ДМ!.ППеЧ110Й ямки:
іруди!.!е !!сри1.1 (мсдиалыний и .чаїераль-
!»Ь!Й), которые проходя! К малой ірудпоіі
М!.ітце и ННутрЄН!!ЄЙ 1!ОНерХНОС1И бО'ИИИОІІ
грудноіі мышцы, Ді!ИНП!»!ІІ ! руДПОІІ НСрН.КОТОр!і!ІІ следует MДOJH> МСДИаі!!,МОІІ С!С!!КИ
расі!Ола! аясь нс!!осрсдстисіпіо !іа нерел!ісй
зубчатої! МЬПІ!!ІЄ. и ірудоепитіой нерв для
!!!тперва!пт рас!!ола! ак>!!іейся н зад!іих от¬
делах подмьт!ечноіі складк!і широчайаіей
М!>!!П!П.І СППНЫ. С'ОСуД!ІСТО~ИЄрВ!ІЬ!Й ПуЧОК
!іроходит в середине через жировую ткань
подмышечной ямки. Его обычно разделя¬
ют на три отрезка. Верхний отрезок идет
от ключініЬ! до медиального края большой
!'Рудной мышцы. Он прикрыт плотной клю-
чично-і рудной фасцией, которая образует
оболочку вокруг подключичной и малой
грудной мышц. Фасцию прободают грудные
нервы. V. серЬаІіса (латеральная вена руки),
поднимающаяся из ямки Моренгейма, и то-
ракоакромиальная артерия. Средний отре¬
зок располагается позади малой грудной
мышцы, а нижний - между латеральными
краями малой и болыной фудных мышц.
Заслуживает внимания средний отрезок,
прикрытый малой грудной мышцей, в ко¬
тором происходит перефуппировка пучков
в периферические нервы. В дальнейшем
сосудисто-нервный пучок проходит вместе
с клювовидно-плечевой МЬ!!НЦеЙ в медиаль¬
ную борозду двуглавой мышцы плеча.КровоснабжениеКровоснабжение плечевого сплетения в об¬
ласти !!!еи и подмышечной ЯМКИ разлнч-
но. Надключичная часть кровоспабжается
!0!ЖИМ!1 ВС!!4ЯМИ В0СХ0ДЯЩЄЙ арТСрИИ !пеи,
!10НСрХП0СТП0Й артерии !!!СИ, !Луб0К0Й И по-
!!еречной артерий шеи. Ветви первых двух
сосудов идут к краниальнілм час!ям, глу¬
бокой и !1оперечной артериіі шеи “ к кау*
дaJи,m»Iм от резкам с!ілетеиия. Лртсриаліиюе
КрОВОС!!абжеИИС !10ДКЛИ)ЧИЧ!І0ІІ части болес
скудное и ОСу!!ІССТВі!ЯС !СЯ ИЗ 3 4 МЄЛКИХ ар¬
терий. ОТХОДЯ!Щ1Х !ІЄ!!ОСрСДСГВСІП!0 О! ИОД-М!.!!ПеЧ!10Й аріерии.Хирургическая анатомияДля оце!!ки клинических симптомов нри
іравматическом іюражеиии нлечеііогосилс-
1СНИЯ важное зиачснис имеюі некоторые
анаїомичсские особсииосіи: Сі)С!і>япше и»
Ніииеврия ИСрЄІСПОІ)бра ИН»!Є СВЯІКИ фик¬
сирую! корешки С5 и ( Ч> к наружному краю
г6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений247отвсрстиП. )го частично касается и кореш¬
ка С7, тогда как иа уроиие С'К и ТЫ ни
свя тки полностью отсутствуют.При прочождеиии в межпозвонковых от¬
верстиях сгшнальные нервы питаются из ко¬
решковых артерий. Они могут быть повреж¬
дены при разр|>1вах корешков, что становит¬
ся причиной преходящей ишемии одновре¬
менно поврежденных спинальных ганглиев.
После происходящего в подмышечной ямке
деления пучков на конечные ветви основ¬
ной ствол каждого нерва «получает» свой
сосудистый пучок. Особенно это касается
локтевого нерва, который кровоснабжает-
ся в верхней и нижней трети плеча из не¬
скольких мощных сосудов. Это позволяет
использовать нерв в качестве свободного
трансплантата или трансплантата на ножке
с применением микрохирургического уши¬
вания сосудов, для соединения отрезков при
зкстрафораминальных разрывах.явления, связанные с дефектом волокон, ис¬
ходящих из сегментов С8 и ТЫ .В гювседневной клинической практике
наиболее часто встречается надключич¬
ное поражение сплетения, при тгом в слу¬
чае травмы оно нередко сопровождается
разрывом корешков, диагностика которых
представлена в разделе 6.13. Так как диа¬
фрагмальный нерв, задний нерв лопатки
и длинный грудной нерв проходят вблизи
корешков (см. рис. 6.1.4). их поражение
указывает на локализацию процесса вблизи
позвонков.Таблица 6.1.1. а также рисунок 6,1.2 спо¬
собствуют определению локализации места
повреждения. Наряду с упоминанием о не¬
обходимости детальной топической диа¬
гностики следует сказать, что на практике
большинство случаев относится к одному нз
двух наиболее часто встречающихся типов-
верхней или нижней плексопатии.6.1.2	Типы поражения плечевого
сплетенияТип поражения и его клинические
проявленияКлинические признаки, которые наблюда¬
ются при поражении плечевого сплетения,
отчасти зависят oi его этиологии. Однако
в основном онп определяются локализацией
и объемом поражения. В каждом отдельном
случае необходимо сгрс%піться установить
ючиый гопическиіі диагноз с помощью
тіаіельноіо анализа нарушсниіі днижений
и чувстви 1С.'п.носгн и с учетом анатомиче¬
ских особс'пностсй.При пом разінічают 2 иида гонимеского
Лііаіноза; по признаку отпопісния поирсж-
лсния пдсчсною СПДСІСНИЯ к ключице (над¬
ключичные, зак;почичныс п подюпочичные
п.ісксопагии), по признаку понрсждепия
опрсделспной популяции колокон (нерх-
ИИС. средние и ШІЖНИЄ плсксонагии, нри
коц)ры\ поражаюіся прспмушссгнснно но-
кжиа. исходящие из ( 5 и С5, jhi6o С'7, либо
^ ГЫ). Таким образом, ісрмин «нижняя
п.ісчсная плсксопагия» подра«умскаег не но-
ражсиие, расположенное м каула.^п.ной (т.е.
полк;иочичноіі)оГ)ласіи, а клинірісские про-Поражение верхней части
плечевого сплетенияПаралич Дюшенна-Эрба. Данное заболе¬
вание характеризуется поражением аксонов,
исходящих из корешков С5 и Сб. К клини¬
ческим симптомам относится парез мышц,
отводящих и ротирующих плечо кнаружи,
с[ибателей предплечья, включая плечелу-
чевую мышцу, мышцы-супинаторы, и ино¬
гда также частичное поражение трехглавой
мышцы плеча, дорсальных разгибателей
КИСЇИ и некоторых мышц лопатки. В соог-
ветстнии с парезом этих мышц рука свисает
и повернута внутрь таким обраюм, что ла¬
донь обращена назад (см. рис. 6,1.5).Иногда наблюдается нарушение чувстви-
іельностн над дельтовидной мышцей, тю на-
ружноїі поверхности плеча и по лучевому
краю предплечья, однако это нарушение
наблюдается непосгоянпо и может полно¬
стью оісутсіві>ваіь. Среди пациентов трав-
маюлогических отделснніі несколько чаще
встречаеіся вовлечение 7-го шейного ко¬
решка, т е. распшренное поражение верхней
часіи плечевого сїілегенпя (см. табл. 6.1.2
и 6 1.3). К описанным выше парезам в этом
случае присоединяется поінїьііі или ча¬
стичный парез трехглавой мьпіщьі плеча;
функіція ;ипшноіі юловки может оставаїься
Таблица 6.1.1 Схема пути, по которому аксоны попадают от спинного мозга к отдельным мышцам верхней конечности На основанииАИАПМЯА ППГ\АЖ^Н4НМ1Г ММШ11 Г ППМОШКЮ ТЛблИПЫ МПЖМО ГЛ<апДТК ВЫВГкП гч	..... 		3о■оIХ--е-/ь■о£.1ЪГ\т5
6 Клиническая картина поражений периферических нервовРис. 6.1.5 Поражение верхней
части плечевого сплетения спра¬
ва. Атрофия дельтовидной мыш
цы и двуглавой мышцы плеча,
а также надостных и подостных
мышц. Плечо ротировано кнутри
таким образом, что поверхность
ладони видна сзади.Таблица 6,1.2 Первоначальная клинико-топическая локализация 780 травматических
повреждений плечевого сплетения (натяжение или контузия), из которых 400 были
подтверждены при операцииНадключичная локализацияПолный парезЧастичный парезВсего%С5-С661278811.3С5<6-С7854412916,5С72240,5С7-С8-ТЫ173202,6С8-ТЫ83111.4С5-ТЫ28712841553,2Подключичная или дистальная248911314,5локалиідция780100,0сохрапиоіі. Парез круглою нронаюра м лу¬
чению сіиОаісля КИСІИ іірииолиі к iiapyuic-
нню функции лучсиок» сусгаиа и сіибаиия
иальцсн. Очсиь часю Г>ынас1 ntijmocibiu
или часіичіи» нарушеносіибаиис Гюлі.иіоіо
и указаіслі.ною ііалі.цеи, Парунісіїия чуи-
сішігслііінісіи ц.чнаїьишкп гакже лучснуїо
ІЮЛіШИИу КИСІИ.Поражение нижней части
плечевого сплетенияПаралич Дежерин Клюмпке. Даииос за
Гюлснаиис чаракк'ризусгси поражением аксонон, исходящих из корсткон ( S и Thl
Оно ироянляегся парс ІОМ мелких мьпин ки¬
ст, д;ппиц)го СІ ибагеля иальиеи (могуі ма*
сіпчпоосіаиаіься сохраимыми), реже іакже
сіибаїелеіі кисіи. Трехиіакаи мьппца плеча
и длитіьіе рапибаїели кисіи и иальпен.
как ираііило, с)сіаюіся и зпачиїельпоіі сіє
пени ппіакгиьіми, чю мрииодиі к форми*
римаїппо харакісріюю иі>ліїжсіти па льцев
н ииде «кчи їисгоіі лапы» с іісреразіибаии*
CM w пясіио-(|>алапгош)м сусіане и сиібаии'
CM и межфалаиюных сусгаиах (рис. (гі.б)
MyHciHHiejn.nocib ири иоражсиим иижисй
част илечсиию си.чеіеипя исеїда
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетенийТаблица 6.1.3 Топическая диагностика корешковых двигательных нарушений на верхней
конечности. Схема для регистрации результатов измерения силы мышц (данные см. ниже)Сб	С8РомбовидныемышцыС5трапециевиднаямышцаПередняя зубчатая мышцаПоверхностный сгибатель *II \/ nanUÉ IAD 1УЛышца,противо¬Короткаямышца,Задняя
боковая частьДвуглаваяКруглыйпронатор• 4 V 1 1 litrL^V U1поставля¬ющаябольшойпалецотводя¬щаяДельтовиднаямышцаЛучевой
сгибатель кистиДлинная мышца
ладонибольшойпалецДлинный
сгибатель
большого пальцаКороткийсгибательДлинная
мышца, отвоПередняячастьгрехглавдя мышца плечабольшогодящая боль¬Малая круглая
мышца1 течеваяМЫ11И1ДЛучевойразгибателькистипальцашой палецппо1шцаЛоктевойразгибателькистиМышца, отводящая
мизинецНадостнаямышцаПлечелучеваямышцаОбщий
разгибатель
пальцев
и собственный
разгибательДлинная мышца,
отводящая
большой палец
Короткий
разгибатель
большого пальиаI тыльнаямежкостная мышцаКороткая ладонная
мышцапальцевДлинныйИ-У тыльные
межкостные мышцыПодостнаямышцаМышца-супинаторразгибатель
большого пальца1 ііуии^гтИсгибатель
II-V пальцевЛоктевойсгибателькистиБольшая круглая
мышцаШирочайшая мышца спиныБольшая грудная мышцаКлассификация выраженности пар«м (• соответствии с Рекомендациями Британского совет» по медицинским исследованиям. 1942):0	мышечная активность отсутствует	3 - возможность движения с преодолением силы тяжести1	видимые сокращения 6е! >ффекта движения	А - во»можиость движения с преодолением »начительного сопротмвления2	во1можностьдвиженияприисключенииво1дей<твнясилытяжести 5- нормальная силаиарушсма, прежде нсею ио локтемоіі ио-
нсрхноет КИЄИІ и локпеному краю иредпле-
чьн. Очень часю иарутстіе чунсгиигель-
пост иаГїлюдаеіся гакже ма среднем иа-чьне
и ладоии. Но МИОІИХ случаях ныянляегся
симлром I ориера как при *нак прямою грав-
миіичсского поиреждсппя тейпою симпа-
ІИЧССКОЮ сінола перед оіхожденнсм белой
соедини!ельной НЄІНН. «Чисіьпі» иара.'НіЧ
Дсжсрии-Клк)мпке нсіречаеіся среди паии-
сиюн іранмаїолої ическою оіделения очень
рслко. ои ньіякляеіся лить у пацнен-
юн(см іабл. 6 1.2).Рис. 6 1.6 Пораже
иие нижней (и сред
ней) части плечево¬
го сплетения слева.
Атрофия сгибателей
предплечья, паре)
кисти, синдром Гор
нера.
h КпиНИ'-ІЄі. К.1Я K.íf'niH.I ПОр.^^ОНИИ n^■'pифl^p^1M(■'^. KHV Ht'pHOPИзолированное поражение11.1ткушскч по 1СС рслко. Поражоиис о\ва-
1ынас1 прсжю всс!0 ирокспм;иьн>ю юн\
иннервации пчсвого исрва. при сохраи-
ио(1 ф\икиии илсчслучсвои мышпы. кото¬
рая в ЧН:1ЧИ1С и>иои степени минсрвируск'я
при участи С 5 и С'6.понорміоспі КПСІИ. по п иа поисрхностцI	III пальпси 1К>;И01Я101 пропссіи лиффс.
рспппал1>и\ 10 піаі пост пку.Типы поражения пучковСушествует три 1ипа поражения; юдиий.
с нарушением функц(П1 полмы1иечиого и лу¬
чевого нервов, часто также с вовлечением
грулоспиииого нерва: 7(Л?7с7?£У 7ь///>/гл с пора-
жоннем мышечно-кожного нерва и латераль¬
ною корешка срслинного нерва; мсдшаь-
ный, с выпаленпем локтевого, мелнальиого
кожною нерва предплечья и медиа^тьного
корешка срслинного нерва. Поражения ла-
терально1‘о и заднего пучков часто сочета¬
ются. Поражение медиального пучка очепь
редко бывает изолированным после травмы
и. напротив, часто встречается при лучевом
повреждении и прп компрессии в реберно-
кл юч и ч и ом [] ро стра н ст ве.Поражение отдельных
периферических нервов
плечевого сплетенияІІаблюдаеіся особенно часто вследствие
іравмьї. Наиболее харакіерію поражение
надлопаючиого, подмьішечної о, мышеч-
но-кожиою первов и лаіеральиой часіи
срсдиниом) перва, иногда также всею сре¬
динного исрва и локтевого перва. Hcjhi при-
СОСДИИЯСЇСЯ нарушение функции передних
грулш>1Х первов, к'ипіическая картина очень
иапі)минаеі поражеіпіс плечевою сплете¬
ния. Х01Я поврсждеиис локализуется дпс-
іаіилюот нею. 1ак, паиример, при поідпем
лучевом поражепии или после акспллярпоіі
апесіс іии плечевою сплсіеппя иабіподает-
ся к.тииичсская каріппа ш^ражсііии тик'
иґіі чаі/nii пи'чсв(}.'(> стстсния, в ооюис
коюрою иа самом деле лежпі сочеіаппое
новрежление срединною П ЛОКІЄВОЮ пе¬
рвов. Двпгаїе.и.пьіе нарушения напоминают
ири )toM картииу иоражеиия нігжнеіі част
плечевою сплетения, олнако паруиіепим
чувсінитс.іп.пости пе то.мько иа локтевойПервичное тотальное поражениеплечевого сплетенияв случае свежеіі травмы тоїиїчсская диагно¬
стика раз.п1чпы\ типов поражения затруд¬
нена тем. что более чем в [юловине случаев
поражение спача.та бывает в той или иной
степени тотальным и, казалось бы. охва¬
тывает всю область иннервации плечевого
сплетения (см. табл. 6.1.2). При регрессе
начальных острых проявлений сохраняется
картина одного из описанных выше типов
поражения, при этом преобладает пораже¬
ние верхней части сплетения и латерального
пучка. Однако более чем у трети пациентов
спустя месяцы после травмы выявляется то¬
тальное поражение С5-ТЫ (см. рис. 6.1.9).
Примерно у 10% жертв несчастного слу¬
чая переломы плеча и предплечья дополни¬
тельно приводят к повреждению нервных
стволов на различном уровне, как выше, так
и ниже ключицы, а также более дистально
на плече вплоть до локтя.6.1.3	Клинико-топическая
диагностика поражений
плечевого сплетения и отрыва
шейных корешковПоражения плечевого сплетения и отрыв
корешков шейных спипальпых нервов от
спинного мозга играюг важную роль в со¬
временной травматологии. OкoJЮ 75% по¬
добных повреждештй возникает в резуль¬
тате ДТП. 0[іредеіпггь. в какой области
плечевого СПЛЄТЄІП1Я локализуется поврсж-
депие, какая его часіь загронута и имеет
ли месго поражепие корешка, во многих
случаях бывает трудно. І^ісгяжепия, пе со¬
провождаемые пару шепнем апагомпмескоіі
целое і поет, г.е. повреждения I III степени
ио Sunderland (см. с. 47), имеюі значительно
более блаюприят пый прогноз, чем ра ірі.иии
и о ірьпии корешков. Гак, следе гнием переЛ'
нею вьпшха плеча, как правило, яііляеіся
jnnnb пенрапракепя с хор<>тим нропююм.
Даже при iяжeJП»lx повреждениях с иомо-
^í.l Поражение шейного и пп<^ченого ^плетений253iiihio oncpíii МИИОІІ lucilo іінти можчіо лосіичь
по.'іожпіслмкіїо lU' íyiM.nna, как, ііаііример.
мри маруїмсіти цс.'юс і пост лаісральмогоII	іалнсго нучкои ііли ири отрыве иолмы-
ііісчного или \и»ипечио-кожиоі о иернои.Для їопичсскоіі лиаімостики, особеиио
при подозрении иа отрыв корепіка. а так¬
же для оиеики степени тяжести повреж¬
дения плечевого сплетения необходимо
прежде всего тщательное клиническое об¬
следование. Парез ромбовидной и передней
зубчатой мынщ свидетельствует в пользу
поражения, расположенного вблизи спин¬
ного мозга и охватывающего три верхних
корешка С5, Сб и С7. Они могут быть ото¬
рваны. Если поражен диафрагмальный
нерв (рентгеноскопия или рентгенография
на фоне максимально глубокого вдоха), об¬
ласть повреждения охватывает либо С4,
прн этом в большинстве случаев нарушение
чувствительности должно локализоваться
сверху от ключицы, либо переднюю лест¬
ничную мышцу, по которой проходит диа¬
фрагмальный нерв. В этих случаях обычно
не выявляется костно-деструктивных изме¬
нений в шейном отделе позвоночника. Если
функция надлопаточного нерва сохранена,
значит поражение располагается ниже его
отхождения от верхнего ствола, т.е. в боль¬
шинстве случаев дистально от отверстия
лестничных мышц ниже ключицы, в этих
случаях пациент может отводить руку
до горизонтальної! поверхности, несмотря
иа тотальный паралич дельтовидной мыш¬
цы. Мышцы, ротирующие плечо кнаружи,
нри этом остаются интактными. Большая
ірулная мышца также занимает ключевую
позицию в топической диагнос гике. При по¬
раженин верхней части плечевого сплетения
(С5-С6) се ключичная часть оказывается
иаретичной, а иижияя стернальная часть
сохранной. При иоражении нижнеіі части
плечевого еплетения ома. иаирогив, вовле-
каегся н патологический процесс. Если на¬
рушено отведение и ротация илеча кнаружи
(иораженпе надостной, подостиой и дель-
ИЇНИДІЮЙ мышц), а вся 6oju>maH грудная
мынша ингактна, воинікаег подозрение, чго
ионрежденис локализуегся дистальнее нле-
мст)го сплетения, оеобенпо если поражен■	акжс мы1иечно-кч)жиый нсрн. а плсчелуче-
ьая мышца, наирот ин, сохранна. Если выяи-ЛЯСІСЯ неііроіеммос норажеиие (доказанное
с иомоии.к) )лск1 ромИОІрафии) мыиш. роїи-
руїоииїх плечо кнаружи, речь почт всегда
ИЛС1 о нарушении фуикиии иаллоиа точної о.
ио;імьиисчного и мытечио-кожною нервов
после их отхождения от сплетения. Нерелко
к )і(їму приводит вертика-іьньїй перелом
лонаїки. Если же повреждение ротирую¬
щих и отводящих мьниц не носит нейро-
гешюго характера, то следует заподозрить
разрыв ротаторной манжеты, и часто при
этом оказывается, что повреждению пред¬
шествовало резкое движение плеча, кото¬
рое вызвало растяжение или даже разрыв
гюдмышечного и мышечно-кожного нервов.
Соответствующие изменения чувствитель¬
ности позволяют установить точный диа¬
гноз и определить показания к оперативно¬
му вмешательству. Как мы упомина,іи при
описании вариантов строения плечевого
сплетения, одновременно с волокнами мы¬
шечно-кожного нерва могут быть повреж¬
дены и волокна срединного нерва, что легко
спутать с истинным поражением плечевого
сплетения, с другой стороны, и исследова¬
тель, п пациент могут иногда «не заметить»
полного паралича двуглавой мьшщы: плече¬
лучевая мышца, часть иннервируемой луче¬
вым нервом плечевой мышцы и прикрепля¬
ющиеся к медиальному надмыщелку (сгиба¬
тели запястья и пальцев) или латеральному
надмыщелку (разгибатели запястья, отчасти
разгибатели пальцев) мышцы достаточно
хорошо сгибают руку в локтевом суставе.
Подробное псследоваппе 100 пациентов
с травматическим поражением плечевого
еплетения показало в 13 случаях тяжелое,
в 7 случаях - более легкое пораженне ип-
силагерального диафрагмального нерва. Во
всех случаях тяжелого поражения во время
операции выявлялось преганглпонарное по¬
вреждение корешка С5. Однако учитывая
тог факд, чго у 24 нациенгов с нормальной
неіірографией диафрагмального нерва так¬
же определялось поражение корешка С5.
можно сделать вывод, что эгог корешок
лишь у часги иидивидуумов представлен
функционально досгагочным количеством
волокон в диафрагмальном нерве.
Отрыв корешков
Частота и патогенезОгры» коретков ічччч'иио часю наблкпа-
сгся при тяжелом поврсжлении плечевого
сплетення. С'рслн 2(->7 папнетхів. оперпро-
мнных по повол> надключичного повреж-
ления плечевоаі сплетення, отрыв корспіков
был выявлен \ 200. т.е. \ 74.9"о. Растяжение
руки в продольном направлении или плеча
книзу (особенно в сочетании с наклоном
или поворотом головы в сторону) в значи¬
тельной степени перелается на корешки С5-
С7 и исхолящие из них первичные стволы,
которые лаже при HOpMajlbHOM положении
свисающей вниз руки оказываются растяну¬
тыми. Выраженность тракционного повреж-
лсния варьирует от быстрого рсфесса блока
проведения при аксонотмезисе (при сохра¬
нении структур оболочки нерва) вплоть
до разрыва верхнего первичного ствола или
корешков С5 и Сб. При сильной тракции
чаще наблюдается вовлечение среднего
первичного ствола или разрыв корешка С7.
а при значительной растягивающей нафузке
могут, кроме того, страдать корешки С8 и
Thl, что приводит, таким образом, к гло¬
бальному поражению плечевого сплетения.
Изолированное повреждение нижней части
плечевого сплетения в качестве последствия
травмы встречается редко, но возможно при
горизонтальном направлении повреждаю¬
щей растягивающей силы.Механизм разрыва корешков остается
неясным в том случае, если происходит
в месте выхода корешка из спинного мозга,
до того как он (корешок) покидает межпоз¬
вонковое отверстие. Этот вид повреждения
(между спинным мозюм и спинальным не¬
рвом) может иметь место при проведении
ламиизктомии. Вероятно, ло поврежлеіпіе
возникает прн одностороннем паюлотиче-
ском движении спинною мозіа в пpoдoJИ,-
ном направлении ио отношению к церви¬
кальному каналу.ЛокализацияТочное оиределеиис ионреждеииых и со¬
хранных учасгков иннернации иа коже и в
мышцах в любом случае являет ся важной|||Ч’ ІІІОСІ.І'ІКЧЧІ ЧЛЯ ІОІІІІЧОСКОІІ ЛМ;ИНОС|||.кн Н СООІНС 1CIHim с імГгімінсіі І..1, мосле
усі.іііон'їстія скчісіїи іяжссіїї ііоражсіиія
раз.імічт.іх зон тімсриініїт можно лслать
ні.іиот о к'м. какие именно коротки нонрсж-
лены.М нашем собсінсіїїіом нсслелонанни был
клиническн устаионлсн и н процессе опе¬
рации полтнсржлсм лііаіііоі транмагиче-
скоі'о отрыва ніеііііі.іх корешков у 200 па-
циенків. При этом нсрхнис корешки С5,
С'6 и С7 были повреждены у 45 пациентов,
нижние - у 91 пациента, а у 64 больных
были выявлены сочетакные отрывы верх¬
них и нижних корешков. [Іаблюдались так¬
же и поражения одного корешка. В одном
случае это был С5, в нескольких случаях
Сб, С7, С8 и ТЫ. При монорадикулярном
отрыве обычно оказываются поврежденны¬
ми и соседние спинальные нервы. В этом
случае топическая диагностика отрыва ко¬
решка затруднена, так как функциональные
нарушения распространяются как на зоны
иннервации поврежденных корешков, так
и лишь растянутых нервов.Признаки отрыва корешкаПризнаки представлены в таблице 6.1.4.Кровь в ликворе. В острой стадии этот
признак имеет диагностическую ценность
лишь том случае, если отсутствует сочетан¬
ное сотрясение головного мозга, т.е. если
в первую очередь имеется травма плеча
и руки.Симптомы поражения спинного моз¬
га свидетельствуют о том, что речь идет
не только о периферическом повреждении
плечевого сплетения. ОфЫВ корешка мо¬
жет, но не обязательно должен приводиіь
к кровоизлиянию в спинной мозг (іемато-
миелии). Могут наблюдаться преходящие
признаки поражения спинного мозга нри его
ушибе, в случае любою тяжелою травмаїи-
меското повреждения плечевою сплетения
необходимо тщательно выявлять наруше¬
ния чувствительности в зоне каудальных
СЄІ ментов. ііирамилні«іе знаки, а іакже на¬
рушения функции сфинктеров. Развитие
острой компрессии С1ІИНН010 мои а нсно-
среде 1 ncimo иігі р.'ігіїипііііі.ііой і сміпомойII	снячи с ірИКМИІИ'ІССКИМ ИОІфСЖЯСІІИСМ
ІіЛСЧСНОІО СІІЛСІСІІИЯ ІірСЛСІІІІіЛЯСІ спГхій
fwJM.myio редкое 11,.и eoñciHcmioM клиііичсском исследо-
намни, проііслсиїїом среди 7Н0 ііаиисиїои
траимаїолої ичсскої о оїдслеііия, у 7 (ч.с.
около 1%) был иыявлсм иі.іраженіїьій к іой
или иной счеіісііи синдром Ьроуіі-Секара.
Ero ііричимой во всех случаях были мас¬
сивные отрывы корешков (3-5 кореміков).
Так как речь шла о больных в тяжелом со¬
стоянии, у 4 пациентов первоначально диа¬
гноз установлен не был. При дальнейшем
наблюдении данное поражение было диа¬
гностировано при помощи КТ в сочетании
с миелографией.Синдром Горнера указывает на повреж¬
дение корешков С8 и ТЫ проксимальнеє
отхождения белых соединительных ветвей
к ПОІ раничному стволу. Таким образом, при
отрыве этих корешков можно ожидать раз¬
вития синдрома Горнера. Иногда его появле¬
ние в рамках травматического повреждения
плечевого сплетения связано с сочетанным
прямым поражением пограничного ствола.
Гематома, связанная с надрывом подклю¬
чичной артерии, которая наблюдается при¬
мерно у 17% пациентов с тяжелым травма¬
тическим поражением плечевого сплетения,
также может быть причиной преходящего
синдрома Горнера, в отсутствие отрыва ко-
peujKOB С8-ТЫ или прямого повреждения
пограничного ствола. Кроме того, повреж¬
дения корешков могут приводить к наруше¬
нию терморегуляции и секреции потовых
желез в области юловы и шеи, но не на руке,
на фоне сохраненной реакции на пилокар¬
пин (см, с. 548),«Фантомная конечность». Раннее появ¬
ление так называемой «фантомной конеч¬
ности» (в больмптсгве случаев кисти hjhi
предплечья) иа фоне денерваціпі руки слу-
ЖИІ nOJЮЖИleлЫ^ЫM симптомом поражения
на высоком уровне, і,е. огрыва корешка,Миелография. С момоніью введенною
ком I рае I ною вещества можно наблюдаїь
не голько дефекі наїкиніемия корешковой
мамжегкм (рнс, f>.1.7), но и оісугсівие изо-Т,)0/1Ица (,ЛА Примаки глрымпри ТраВМг)ГИЧС<-УОМ ПОВр^'/КД^НИИ ПЛ<^Ч<ІИОГОгплетг-нияКровь в ликнорапризнаки поражения спинного моігїі•	в остром периода?•	отсроченные
Синдром ГорнераСохраненная секреция потовых /келез в їоне
аналгезииРаннее появление "фантомной конечности»На миелограмме:•	дефект наполнения корешковой манжетки•	отсутствие отображения корешков•	арахноидальные кисты
На КТ может быть гематома
Сохранный аксон-рефлекс
Сохранные сенсорные потенциалыбражения самого корешка, т.е, его отрыв.
Однако этот признак не всегда является
абсолютно достоверным, так как корешко¬
вые манжетки могут быть заполнены дис¬
тальной культей корешка или вторичными
разрастаниями арахноидальной оболочки.Рис, 6,1.7 Миелография с применением этио-
траста (Рапюрадие) при травматическом отрыве
корешков С4-ТН2, Отчетливо выражен дефект на¬
полнения корешковых манжеток Сб и ТЬ 1,
2566 Кпиническдя мртинл П0р,1М\0НИЙ периферических нервов11омч'\1\ при качссгнсппо иыпо.чнопмой
ммс.юграфпи слсд\сг oôpaïuan. инимампс
иа норовые корешки ироі иноиоложиоіі его-
ропы. l e.iii на пораженной сюроне не онре-
леляегея аналогичное ніооражение. можно
е оольшоїі лолеіі вероятноеги лаже в оге>л -
етвне иеевломеншітцеле \ егановигь огрыв
кореиіка.Иногда выявляютея арахноидальные
кпеты. которые выеп'иают через межпоз¬
вонковое отверстие из спинального канала
параллельно корешкам. Иногда результаты
миелографии могут вводить в заблуждение:
особенно при проведении исследования
в первые дни после травмы, кої да контраст¬
ное вещество может проникать через мелкие
разрывы твердой мозговой оболочки в об¬
ласти корешковых манжеток, в отсутствие
отрывов корешков. Нередко встречаются ча¬
стичные разрывы корешков, которые трудно
распознать.КТ. Данное нсследование предпочтитель¬
нее сочетать с миелографией. это позво¬
ляет получить ценную дополнительную
информацию. Оно должно проводиться во
всех случаях при подозрении на отрыв ко¬
решка. Хотя разрешающая способность КТ
не позволяет различить отдельные волок-Рис. 6.1.8 КТ-миелография при травматическом
поражении плечевого сплетения. Псевдоменин
гоцеле в сегменте С7ЯЫ справа, что указывает
на отрыв 8то шейного корешка. Дополнительно
наблюдается смещение шейного отдела спинного
мозга к противоположной стороне. (Фотография
предоставлена Prof. Kretzschmar, Neuroradiologie
des Klinikums Augsburg.)на KOiieniKon. ома дает чсікое оіображсіпіс
смешения cmiiiHOTO мозга, гемаюмы, по¬
раження самого ciiimiioro мозіа, измене¬
ния корсткоиых маїїжсіок іі.іпі заіека коїі-
грасгнот иеіцестпа в окружающие ткани
(рис. (vI.S).MPT ПОЗНОЛЯЄ І очень хорошо выявлять лю¬
бые травмагпческпс новрсжлсння спинного
мозга, однако она малоннформативна в от-
Н0И1ЄНИН отрыва корешков. Так, Carvalho
н соавт. (И)5) в проспекгивном исследо¬
вании. проведенном среди 135 пациентов
с повреждениями шейных KopcHJKOB, срав¬
нивали результаты МРТ и КТ-мислографин
с результатами интраоперационпой диагно¬
стики. при этом исследовались не только
экстраспинальные, но и ннградуральные
участки корешков. Достоверные резуль¬
таты нри КТ-миелографии наблюдались
в 85% случаев, а при МРТ - лишь в 52%.
G.A.Brunelli и G.R.Brunelli (91) определили
КТ с применением контрастного средства
как наиболее информативный метод диа¬
гностики отрыва корешков.Nakamura и соавт. (498), напротив, уста¬
новили. что новейшие методы, такие как
МР-миелография, дают хорошие результаты
и к тому же имеют преимущество в отноше¬
нии неинвазивности и экономии времени,
а также позволяют рассматривать изобра¬
жения в различных проекциях. С приме¬
нением МР-нейрографии, кроме того, воз¬
можно в ряде случаев выявлять невромы,
нарушения целостности и смещения иучков
сплетения.Отсроченное появление признаков по¬
ражения спинного мозга. В иодобных
случаях следует заподозри гь игорнчное по¬
вреждение шейного отдела епипиого мозга
на уронне оірьіва корешка нследсгвие oó-
разонания рубца. При ныражеиных kjmihii-
чееких ироянлеппях и iiapaciamm cHNnno-
маїики показана лaмин )Klo^mя е резекщіеіі
{|)иброзиои ікани.Вегетативные симптомы. При пх иояи-
Jiemm елелусі учшынаи. anaгомическпс
оеобеїіиосіи строения неіеіаііінііоіі нерв¬
ной сиеіемі.і: неісіаіиніїї.іе )(|и1)ереіііиыс
волокна, іірохоляиіие через мої раїїичіїьііі
ПорйЖ«^1ше шейного и	ЦІЛУCTHOJI. ис ИХОДЯТ и СОСІ МП корешком fl С7,¡1 иолокіїіі. І1І.ІХОДЯІЦІІС мижс, мсрсклюма-
югся на МОСЛСДНІІІІ іісрп(1)сричсский ней¬
рон лишь н I am ЛИЯХ ііоіраиичікмо сіио-
ла. Всі eral иимыс )(j)(|)epeimii.ic волокна,
участнуїоїцис н иіімернации руки, вы¬
ходят на уровне Th4 и пиже (см. с. 545).
Следовательно, ири изолированном пораже¬
нии корешков С4-ТИ2 ) ги волокна остаюгся
интактными, так как они входяг в состав
плечевого сплетения еще более дистально
после своего прохождения через гаїилии
пограничного ствола. Поэтому в подобных
случаях изолированного поражения кореш¬
ков секреция потовых желез на руке оста¬
ется сохранной даже в тех случаях, когда,
например, при разрывах С4-ТЫ наблюда¬
ется тотальное нарушение движений и чув¬
ствительности. Если же, напротив, выявлено
нарушение секреции потовых желез, причем
в ответ как на терморегуляторные, так и на
фармакологические раздражители, которое
примерно соответствует зоне нарушений
чувствительности, это дает повод диагно¬
стировать изолированное или дополнитель¬
ное нарушение проводимости по плечевому
сплетению на более дистальном уровне. Это
касается также и нарушения пли сохранно¬
сти пилорических рефлексов.Другие симптомы позволяют предполо¬
жить аксон-рефлекс или нарушение рефлек¬
торной дуги в области спинальных г англиев.
Эмпирически во всех случаях установлено,
что ири периферическом, т.е. ностгангли-
онариом тотальном пораженші нaзo^ютop-
иый ответ на локальную внутрикожную
инъекцию гнстамина или на температурное
раздражение в пораженном дерматоме ог-
сутсгвует, а нрн нрегаїнліюнарном повреж-
дспмп. I.e. локализованном между спиналь¬
ным іаііипіем II сшитым мози)м, всегда
со.чранен.Для исследования проводится систами-
П(Ш1Ш прчва. I Іаціїен іу вш)дят вну і рнкожно
с помощью губеркулннового шприца 0,1 мл
раствора гнсгампна гак, чтобы обра-
зонался волдырь. Вокруг волдыря на рас-
сгоямми 2 3 см ноявляегся зона гииеремии
(» вм.'іс красною ободка), когорая возпн-
касі лаже и іе\ случаях, когда с помощью
нрслніссівующеіі Mccmoii анесіезіїн свя іь
спинным м1>згом была нарушена. Речьири )1()м НС ИДСІ о собственном рС(|)ЛСК-
се. Этот ободок появляется также и в том
случае, если целостность задних корешков
нроксимальнее спинальною іанілия нару-
теиа, ио исчезает ири дистальном наруше¬
нии, если тест проводится после развития
ДЄІеиеративных изменеиий иери(1)ериче-
скою аксона. Предиолаїают, что іистамин
посылает в интактиые афферентные волок¬
на импульсы, которые проводятся ие толь¬
ко центринетально, но нри последующем
разветвлении аксона вновь поворачиваю^г
в обратном направлении (ueнтpифyгaJ^ьнo)
с воздействием на соседние артериолы, вы¬
зывая их расширение. Сохранность этой
реакции в тотально анестезированном дер¬
матоме можно объяснить разрывом заднего
корешка, поскольку в основе анестезии при
этом лежит не только неврапраксия. Чтобы
получить достоверный результат, пробу сле¬
дует проводить не раньше чем через 6 нед.
после повреждения. Если красный ободок
не появляется, скорее всего, в основе кли¬
нических проявлений лежит повреждение
нерва, находящееся ниже спинального ган¬
глия, однако это не исключает и сочетанного
отрыва корешка.Исследование расширения сосудов в от¬
вет на охлаждение проводят с помощью из¬
мерения количества тепла, исходящего от
подушечек пальцев, с применением термо¬
электрического метода. С помощью этого
метода, погружая один палец в холодную
воду, можно установить изолированно для
каждого пальца, поврежден ли мннервиру-
іоппііі кожу сегмент на преганглионарном
уровне. Покраснение кожи следует интер¬
претировать так же, как и при гистаминовой
пробе.6.1.4	Электрофизиологическая
диагностикаЭМГ. Игольчатая ЭМ1 предсгавляег собой
дополнигельный метод исследования для
определения ([іункции движения и позво¬
ляет сделать выводы о локализации пора¬
жения. например, о повреждении верхнею
первичною ствола или латерального вто¬
ричного иучка прп признаках денернацпп
двуглавой мышцы плеча. Преимуществом
но сравнению е клиническим обследона-
2586 Клиническая картина поражений периферических нервовннем является возможность опрелелення
субклннических изменений, а также полу¬
чение информации лаже при отсутствии
сотр>лничества со стороны пациента из-за
неполвижностн кх^нечности при болн, бес¬
сознательного состояния или негативного
настроя. Кроме того, с помошью ЭМГ мож¬
но исследовать мышцы. нелост>т1ные при
клиническом осмотре, например глубокие
паравертебральные мышцы, иннервируемые
из одного сегч!ента. которые вовлекаются
в патологический процесс при повреждении
(например, отрыве) корешка, что регистри¬
руется при ЭМГ в виде фибри.хтяшїй (704).
При клинически полном парезе мышцы вы¬
явление при ЭМГ отдельных потенциалов
активности мышцы слу“жит доказательством
сохранной целостности нерва, а на поздней
стадии - начавшейся реиннервации.Чтобы определить локализацию повреж¬
дения плечевого сплетения. ну"жно сделать
попытк7 применения минимального ко¬
личества игольчатых отведений, при этом
наибольшее значение хія диагностики по¬
вреждения определенных частей плечево¬
го сплетения имеют признаки денервации
следующих мышц:•	дельтовидная и двуглавая мышца плеча;
верхний первичный ствол:•	трехглавая мышца плеча (латеральная го¬
ловка) и лучевой сгибатель кисти: сред¬
ний первичный ствол;•	короткая мьшша. отводящая большой па¬
лец, и мышца, оіводяшая мизинец: ниж¬
ний первичный ствол или медиальный
вюричный пучок;•	двуглавая мыимш илеча и лучевой сги¬
батель кисти: латера.1ьиый вторичный
пучок,•	дельтовидная и плечелучевая мышцы:
задішн вторичиы»! пучок.Стимуляциониая электронейромио¬
графия двигательных нервов. ( корость
проведения по лвига1сльным волокнам
не иіраеі большоіі ро.иі и ілекфік1»и инъю-
гической лиаі носі икс поражений плечевого
сплеіеии«. однако амилтуда ны тайных по-
іенпиіиои мышечной акіиниосіи моіноляеі
сдс.іаіь количестнсниую. неіависимую от
уровня сотрудиичесіна пациента (>пеикустепени тяжести пареза, при этом сравнение
проводят с противоположной конечностьюСтимуляциониая электронейромиогра¬
фия чувствительных нервов. Скорость
проведения по чувствительным волокнам
не ифает большой роли, однако потенциалы
действия чувствительных нервов (ПДЧН)
имеют большое диагностическое значение
(203). Нормальная амплитуда ПДЧН в со¬
ответствующем участке кожи, несмотря
на клинически выявленное снижение Ч)Ъ-
ствительности, свидетельствует либо о по¬
вреждении типа неврапраксии (блок про¬
ведения), либо повреждении на преганглио¬
нарном уровне. Н наоборот, снижение ам¬
плитуды указывает на дегенерацию аксона
на постганглионарном уровне, на основании
чего можно делать выводы о локализации
и прогнозе поражения.Снижение или отсутствие ПДЧН на том
или ином уровне информативно в отноше¬
нии локализации повреждения, что может
быть представлено следующим образом:•	латеральный кожный нерв предплечья
(Сб): латеральный вторичный п>^ок или
верхний первичный ствол;•	срединный нерв при стимуляции большо¬
го пальца (Сб); латеральный вторичный
пучок или верхний первичный ствол:•	срединный нерв при стимуляции средне¬
го пальца (С7): латеральный вторичный
пучок или средний первичный ствол;•	поверхностная ветвь лучевого нерва
(С6 С7): дорсальный вторичный пучок
или средний либі^ верхний первичный
ствол;•	локтевой нерв при стимуляции 1>б.ШС1И
мизинца (СК); медиальный вюричный
пучок или нижний первичный ствол.Так как нри поражении нижней часіи плече¬
вого снлеісния наблюдаются такие же дни-
киельные нарушения, как при сочекшном
поражении срединной) и локлевою нервов,
особенно важно подчеркнуть, чю при 1Н>-
ражении пижией часіи плечевою силен’'
иия снижен и 1И Оісуїсінуеі Ті>ЛЬКЧ) ПДЧН
ЛОКІЄВОЮ нерва, іак как сенсорные вакжна
средииною нерва іцюходяї в сосіаве іаіе-
ральиою июричиою пучка.
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений259Соматосенсорные вызванные потенциа¬
лы (ССВП) представляют собой наиболее до-
рогостояшин метод исследования сенсорных
волокон плечевого сплетения (704). в этом
сллчае снижение потенш1ала сплетення (ВП)
при стимуляции различных нервов руки
ук-азывает на постганглнонарное поражение
соответствующих частей сплетения, тогда
к-ак при преганглионарном поражении эти
компоненты потенциала остаются сохранен¬
ными и выяатяется только снижение или от-
с\лствие ответа на раздражение со стороны
шейных корешков. Сравнительная оценка
потенш1алов сплетения и шейных корешков
позво.тяет провести дифференциа-тьну ю диа-
гносп!кл преганглионарного. постганглио-
нарного и сочетанного типов поражения.
Прн ннтраоперационном исследовании с по¬
мошью стимуляции отдельных спинальных
нервов с эпидуральным измерением ответов
шейных корешков на раздражение можно
определить сохраненную или нарушенную
целостность волокх^н межл\ точкой ответа
и шейным отделом спинного мозга.6.1.5	Этиология поражений
плечевого сплетения,
диагностика и лечениеТравматические повреждения
плечевого сплетения
Частота, причины и общая
характеристикаПоражения плечевого сплсюния чате всею
возникаю! вслелствис травмы. Мужчины
сгралаюг значиюльно чаше, состаатяя
всех пациенюв. жепшины (с1югтнпсние10	I) Слслус! также упомяну!ь. что наи-
(н»лос часю жергв;1ми несчасшых случаев.
соиров<уж,дак>ши\ся поврежлением плечев(.>-
(О СПЛСН'НИЯ, яктяк>тся молодые мужчины
в вофасю 20 25 лет
Типичный паииен! с травматическим
повреждением п.течевого сплетения мо-
юлой му"жчипа в вофасте от 18 ло 25 лет.
т>С1ра.кшший в ДНК Правая и лет1;|я сто¬
рона иоражаюкя с одинаковой частотой,
в Н2“о случаев в основе лежит дорожная
авария, и б**© спортивном травма, к остав¬шимся 12% относятся другие различные
причины. Среди пострадавших в ДТП '^О^'о
составляют мотоциклисты и стсутеристы,19% - водители автомобилей и 11% - другие
участники дорожного движения (велосипе¬
дисты. пешеходы). Это соотношение прак¬
тически не меняется в течение многих лет.
олнако повреждения стали батее тяжелыми
из-за увеличения ^юшнocтн транспортных
средств и. возможно, так"же вследствие того,
что *13-за применения защитного шлема
больше %ютоциклистов выживает при тяже¬
лых травмах. Если 20 лет назад поврежде¬
ния. сопровождаемые отрывом четырех или
пяти корешков, выявлялись у 4®о паштентов.
в настоящее время этот показатель состаатя-
ет 20® о. Повреждение плечевого сатетения
возникает, как правило, вследствие воздей¬
ствия ту пого предмета на плечевой сустав.
Под атиянием этой силы происходттт сдавле¬
ние сплетения между ключицей и 1 ребром.
При вывихе TLTH переломе плеча растяжение
оказывает тракштонное воздействие. Оба
механизма могут сочетаться, если вслед¬
ствие воздействия силы на плечо сатетение
фиксируется между ключицей и I ребром
и голова под воздействием кттнетической
энергии производит движение в противо-
положнчю сторон). При этом происходит
растяжентте первичных стволов и передних
ветвей спинхтьных нервов или корешков.
Сттла растяжения действует особенно ин¬
тенсивно на верхние корешки, если рука
в момент столкновения одновременно опу¬
скается вниз, или конттетттрируется на ниж¬
них корешках, если в момент столкновения
рука была отдернута вверх. Колотые и реза¬
ные ранения встречаются редко, они приво¬
дят в основттом к ровным рафезам верхней
части сплетения. Ot песгрельные ранения
наблюдаются еще реже, вызывая тгрямое
повреждетпте и разрывы рахтичт1ых частей
плечевою сплетеиття и.ти, чаще, тзепрямое
ттовреждстттю под воздействием ударной
вштты. при >том апаюмттческая целостность
остается сохранной. Da\Td КИтте было про¬
ведено круттое исследование с участием
141 пациента, когорый тюлучил пулевые ра¬
нения в мирной жизни (371). Пз етл) резуль¬
татов след>ет, что лтппь 90 пащтентам бы.гта
*юка*ана операция, в (нгтальных случаях на¬
ступила спонтанная регенерация.
6 Клиническіїя картина поражений периферических мерной6.1.6	Степень тяжести и виды
поражения периферических
нервовИнюнсивмосгь и анатомическая лока.пита-
цпя новрсжлсння определяют клиническую
картим\ и мрої woi травмагического пораже¬
ння плечешхо снлеіення. Рагінічают 5 cic-
ненсн тяжестп нораження нсрнфернчсскнх
нервов но Sunderland, которые были omica-
ны раньте (см. с. 47).В отнотенни травматической) новрежде-
ния плечевоіч) сплетення необхолимо упо¬
мянуть о с.тедуютих особенностях:•	I степень: исключительно функциональ¬
ное поражение (певрапракспя). регрес-
сирусі в теченне 2 мсс. В отдельных слу¬
чаях выгаоровленне может запять 6 мес.•	II стенень: нелостность аксонов наруше¬
на (аксонотмеїнс). Большое практическое
значение имеет при этом вопрос, оста¬
лась ли сохранной внутренняя структура
нерва, чтобы реї снерируюниіе аксоны
моглн «иаптп» свою прежнюю «доро¬
гу». Ксли она сохранилась, то можно
рассчитывать на восстаповление, для¬
щееся 01 нескольких месяцев до 3 лет.
Олнако опыт показывас!. чю оно лишь
в онрслслепноп степени распространя¬
ется па мелкие мьпнпы кисти, так как
ли мышцы не всеїда подвержены ре-
иннерванпн (если только речь не идет0	леї КОІІ неврапракснн |. Мы нaбJпoдaJП^
вскоре после гравмы и в теченне 3 лет
после нее 240 пацнептои, у которых со¬
хранялся частчньїіі njm iiojnn.iii паре і
мелких мыиш КИСІИ. У 19 из них была
yciaiioBieiiLi II сіенеиь ноиреждсния
но Sunderland, сияіаппая с норажеписм
срединною и ЛОКІЄИОЮ нервов, ири »юм
нередко паблюдалось сочетание наретов1	н 111 сіенеии. У 9 паннетов набінода-
.ііось номіюе іїоссіаноилсние, у 10 сочра-НН.І1СЯ непіачтельиьііі леі1»скі, У всех
ііаііиеііи)в даже спусія 10 неї после
іравмьі выявлялась іювьіпіеііиая чувс і ви-
іеяьиосії. к xojuviy, утом іяемосіь нри ІЯ-
желоі! ¡іабоіс и судоропі. ианример. ири
письме и ли HI ре на (|)oivieimaiio.•	III сіенснь: если внуїрснния с^іетнии-
іе.н.нотканиіія еірукіура иерва (к>иреж-
ієна вс.тедсіиие иіиемии и.'Ні кроной і-.ініяніїя и ироисходт обратонапііс ми-
ірапевра.ііьньїх руищів. то прої иоі болсо
неб.іагопріїя 1 ііьн'і. гак как оісутстнусі
панраиляюніая. указывающая нун, |Х'-
генсрируюіцнм аксонам. Подобные по¬
ражения возникают мрспмущсственно
нрн травмах, связанных с расгяжеимсм.I Інтраневральньн'і рубец может нри пом
занимать болыппс участки нервных ство¬
лов. При интраонерационном псследо¬
вании макроскопическая оценка распро¬
страненности иитрансвральною рубца
бывает затруднена, по')тому резекция
и заместительная трансплантация прак¬
тически невозможны и прогноз нри этой
травме даже более неблагоприятный, чем
при поражении IV степени.•	IV степень: части сплетения полностью
отделены друг от друга под воздействи¬
ем острого предмета (резаное или ог¬
нестрельное ранения). При этом шансы
на успех нри их ушивании относительно
высоки, так как внутренняя структура
нервов в большинстве случаев значи¬
тельно пе повреждена. Однако если нерв
разорван, ч ю часто бывает нри травма¬
тических повреждениях плечевого спле¬
тения, его концы бывают разволокнены,
при тюм образуется раснространепный
интраневральный рубец, который препят¬
ствует успешному ушиванию нерва.•	V степень: наиболее тяжелое повреждение
сплетения, которое вс гречается только при
тракционпой травме, представляет собой
отрыв передних и/илн задних корешкон.
В нодобпом случае невозможны ни уши¬
вание, ни регенерация. Об отрыве кореш¬
ка свидегельствуюг ноявлснпе синдрома
І брнера и тоїалі.ньпі нара.інч, в юм числе
мышц, нпнернпруемых из наиболее прок-
снмальпых ВСІВСІІ нервов (ромбовидных,
персіціеіі тубчаюіі, грудных, иіирочайіиеіі
мышцы снпны). возможны іакжс ііри іиа-
кн пораженин длинных проводящих ііуїсії
СПИНИОН) МО и а и кровь в снинномо иовоіі
жидкое 1И. ( пениальные пробы, применя¬
емые длн ЮЧНОІІ диаі нос ІНКИ раірьівои
корешков, описаны выше.При одном и ЮМ же новреждеиии п лечевою
сіі.іеіеним возможно сочеіаиие унокіяну і ы\
выше 5 сіеиснеи іяжесіи
6.1 Порджрние шейного и плечевого сплетений261Виды трапмирующих
воздейсг ВИЙТраимашчсскис іілексоиаіии можно разде¬
лить па:•	колоі ьіе, резаные и огпссгрсіи,ш,іс,•	закрытые гранмы с уиіибами и размозже-
миями, или•	закрытые гракнионпыс травмы с разры¬
вами и отрывом коретков.Колотые и резаные раны. Чем более
острым было орудие, тем более ограничен¬
ным будет участок поврежденного иерва
и тем более высоки шансы иа успех при
ушивании нерва. Поэтому при колотых и ре¬
заных ранениях, сразу после тпдательной
первичной обработки рапы, проводят опе¬
рационную ревизию с целью возможного
ушивания нерва.Огнестрельные ранения. С одной сторо¬
ны, при огнестрельной травме повреждение
ткани носит локальный характер, но, с дру-
гоп стороны, под воздействием вибрации
нарушается также функция тканей, окружа¬
ющих пулевой канал. При этом происходит
повреждение типа неполного аксонотме¬
зиса или даже неврапраксии. поэтому оно
нередко бывает ію крайней мере частичью
обратимым. Операционную ревизию про¬
водят спустя 4-5 мес., когда можно будет
определи 1ь, какие элемепгы нервов дсй-
спштельно yiparnjHi целостность. Anajm3.
проиедеииый в pc3yjn>Tare пабіподепия за
141 иациентом с огиесгрельными ране-
ІШЯМН. полученными и мирной жизнп, из
коюрых 90 бьип! прооперированы ио пово¬
ду самых раз.'Пічньїх повреждепий нервов,
показал, чю иаилучипіе резулыагы ói.uni
лосиннуIы при повреждепиях нерхпей
часгп плечевою сплегения тюо верхнего
CIHOJKI. а іакже .'киера.іьиого и заднего пуч¬
ков (371).Закрытые повреждения плечевого спле¬
тения. При данном виде повреждений важ-
оцепи 1Ь. UaCKtWn.hO оми обуедонлсны NÍC-
ханпзмом іракіцп! и насм>лько конгу иїсй
черва, например, о поперечные оіросіки
шеіиц.і\ позмонко». Паиболес просіьгми
нв.тяюгся расіяжепия верхней часіи иле-чевою снлеіемия или корешкон ('5 либо
( '6, ианример, у сиорісменов, прежде всею
у регбистов. Они вызывают преходящую
боль и слабость и обозиачакпся на спорі ив-
ном жаргоне как burner («тифорка») (394).
Срели 115 пациентов с 162 переломами в об¬
ласти шейных позвонков всею у 3 (2,6%)
наблюдалось сопутствующее іюврежление
плечевого сплетения, с другой сюроны, из
500 нациенгов с травматической плечевой
плексонатией у 55 (11%) были выявлены
переломы шейных позвонков (50 і ). В боль¬
шинстве случаев поражения плечевого спле¬
тения, т.е. у мотоциклистов, происходит
ушиб плеча. Механизм воздействия бывает
различным, в зависимости от положения
руки перед аварией. Если рука в момент ава¬
рии была направлена вниз, а голова повер¬
нута в противоположную сторону, в боль¬
шинстве случаев происходит повреждение
верхних волокон корешков С5 и Сб. Если
рука была отведена вверх и назад, то это
приводит преимущественно к отрыву ниж¬
них корешков С8 и ты. Однако часто бы¬
вает, что ход аварии невозможно восста¬
новить. При этом особенно важно выявить
отрывы корешков с помощью описанных
выше методов.Наиболее тяжелые травмы происходят при
торсионном воздействии, напрпмер. когда
рука попадает в какую-либо вращающуюся
часть механизма. В случае перелома плеча
чаще всего пронсходігт повреждение под¬
мышечного иерва, при этом бывает трудно
опредеішть, какой механизм сыграл более
важную роль в иоражении перва - контузия
HJHI растяжение. У аіи>пинистов поражение
плечевого сплетения можег быть вызвано
паденнем, при когором рука фиксирована
на канате.ОбсуждениеОценка повреж7КПпп'і при гравматической
плсксонагии представляет собой сложную
задачу и ие может бы п. сделана на осгюва-
нии однокраіного осмогра иа ранней сга-
лии, а Д0Jrжнa проводиться путем длитель¬
ного набіиодепия за ісчспїіем заболевания.Первоначальный осмотр сразу после
несчастного случая можеі даіь сведе-
6 Клиническая картина поражений периферическРис. 6.1.9а Полное травматическое поражение плече¬
вого сплетения справа у молодого мужчи
ны. Рука свисает в положении пронации.
Патологическое положение лопатки и наблю¬
дающаяся атрофия указывают на вовлечение
надостной и подостной, ромбовидной и пе
редней зубчатой мышц. Это свидетельствуето	надключичной локализации повреждения.
Механизм повреждения плечевого сплетения
при операциях на сердце. После расширения
'■рудины грудная клетка с помощью мехаии
ческих ретракторов смещается в латераль
ном направлении. Это приводит к сдавлению
нижней части плечевого сплетения
ребром.
ііпя о paciipociраисміюсІti иоирсждсиия.
Однако мряд ли epa jy удаеіся определим.,
насколько оно обрашмо. Іхли іи.іинляеіся
синдром 1 орпера, а іакжс ири яіаки иораже-
пия нескольких корешкон и особеиио иаи-
болсс ироксимал1>ио ииисрмируемых мі.иіиі
(ромбоиидіи^іх, грудных, інирочайніей
мьиицы спины, передней лестничной), про¬
гної. скорее всею, ие будег блаюириятпым
(рис. 6.1.9). в случае полной сохраппосги
чувствительности, напротив, можно ожи¬
дать хорошего восстановления, і Іеобходимо
также обращать внимание па состояние
кровообращения руки, так как при тяжелой
травме нередко наблюдается сочеганное по¬
вреждение сосудисто-нервного пучка. В со¬
ответствии с собственным опытом, осповаїї-
ном на 400 случаях операций, т.е. тяжелых
повреждений, у 68 пациентов был выявлен
разрыв подключичной или подмышечной
артерии (27%). Лишь в единичных случаях
наблюдался разрыв оеіювной вены.Вели спустя 14 дней при проведении
'злектромио! рафичеекого исследования
регистрируются потенциалы депервации
в паравертебральных мьцнцах, то это под¬
тверждает факт поврежлепия корепіков
проксимально от выхода дорсальных вет¬
вей, ге. как минимум поражение корешков
в области межпозвонковых отверстий. Если
послс резаных пли огнестрельных ранений
появляются новые симгггомы, необходимо
выявлять сосудистый піум или пульсирую¬
щее обраюваїше по холу подключичной или
нолмьппечпой артерии. Нередко наб.'пола-
ются травмашческие аневризмы, которые
до.чжны бьпь выявлены как можно рапьпіе
и прооперированы.Спустя 6 пед. можно с номони>ю описан¬
ных вьпие меюдов установи 1Ь, и.мееі ли
месю of рьпї задних, а возможно, и перелпих
кореніков пли речь ПДСІ о более нери([)ери-
'lecKtiM поражении, Нри отрыве корешкон
уншиапие пен()зм1>жно. iionoNty слслусi
учіпьінаїь нсизбежносіь осіаючніхо де¬
фект I.CjHf ИМССІСЯ оірі.и^ лнух и более
корспіков, ІО прої поз н оі ношении других
к'орсн»Кі)и ііікже пеблаюнриятньїй.( пусія з чес. осіаіочньїй (|)уикциона.іп,-
ньпі ле(|)екі л.'ія мелких мьппц КПСІИ и раї-
іиГміелсії па іьцсн. как правило, ужсопреле-
іен Одиако при подключичном иосправма-1 ическом поражении ноіможпо улучшение
(|)ункнии самых листальпых мыши даже
спустя I 3 юда.ПрогнозНроіно'і спонтанною носсіаповлепии и іо-
лиронапных 3 равмаї ических повреждений
иодмыптечною нерва н целом неблаюнри-
ятный. Нанротив, в случае хирургического
лечения, в соответствии с напіим собствен¬
ным опытом, можно достичь хороших ре¬
зультатов: из 60 оперированных пациентов
с катамнезом минимум в 1 юд (40 аутоло¬
гичных трансгглантатов первов, 20 невро-
лиюв) у 38 (63%) результат лечения был
от хорошего до очень хорошего (М4 М5).
и еще у 10 пациентов (16,6%) результат был
удовлетворительным (МЗ- МЗ+). Но резуль¬
татам собственных исследований мы можем
сделать вывод, что для достижения успеха
в восстановлении функции конечности опе¬
ративное лечение должно быть проведено
пе позднее 6 мес. после травмы, при тгом
результаты применения трансплантата и не¬
вролиза одинаковы. Некоторые из опериро¬
ванных молодых пациентов даже смогли за¬
кончить военные училища и школы офице¬
ров. Но-видпмому, задняя часть лельговид-
пой мышцы восстанавливается хуже, чем ее
лaгepaJTЬнaя п вентріиїьная части. [Ірогноз
поражений нижней части плечевого спле¬
тения в целом хуже, чем верхней. Прогноз
повреждения верхней части плечевоїо спле¬
тения. возникшего вследствие тракцпонною
воздеііствия на плечо вниз, хуже в том слу¬
чае, если имеются также признаки вовле¬
чения НИЖНЄІІ части плечевого сплетения.
Н наоборої, наличие признаков гюнреж-
дения верхнеіі части плечевого сплетения
прп поражении препмуіііееївеппо нижней
іакже уіяжеляет нрої поз. В зтих случаях
парезы, снязанные е поврежлением верхней
часіи сплеіепия, воссіапавіпіваются обыч¬
но іучніе. При оценке нреимуніественно
проксима-мьньїх нарсюн следуеі учитывать
вил нонреждения. Нри колоіьіх и резаных
ранениях проно;іяі первичную обработку,
обеспечіїная їффекд ивнос обеззараживание
раны. При ОІ нестрельных рапеппях иссле¬
дования. пр4>неденные н условиях боевых
лейсїний, показали следующие результа-
'(v]Кмиимчої клч кпртн.і ін'і'и'кі'мии ім'риф<'(МіЧ«'( кич ш'ріим*їм (.’'І і) noptu.tc ирміїимі рсіппк'рм;иипі
м к' иооті IHOÍI MMIIIIU' to'1'кпы имчії їчііч ч
и IV'IC'IÍIK' -І М0<' , к (ММ MlU'ít MMIIIIlL' П'Ю
м;і н іочі'нис *' NK4- .	и >іомоии \10І\ І приінчіи к \ toit к'І мори U'M.1U>MN
pv'î\ IMÜIN К иї и ЮЧОИНО J ■> \КЧ' v lU'll
кпиич'і poiviu'pauiiH no ііроиочо їпі. іюкіма
и;ї опоратниач роншим опчоюимч о по їмо
мііинаммч иормом Оіиооіроіьмьіо р;иіоммч
п мирмоо мромч п Гмр^ИІО МОїрОММЮІОЧ Í0
окпочмо ро ІКО. и ( 0M0pnv>íi Лморпко чаїцо
М oiuvíi прамико мм оморирома пі иоою
4 Мі \2 naó uo iaoMMx иаппомгои. un \ іи
них н порнмо іим іич' іо иоочаоїмоїх) о і\
чач Помрож 10ПМЫО ікаии ом іи и іоти(|мі-
ііироканм и \да.юим. taioM ом.і наложоп
іраїк'и.іаиіаі. І каиь, на Ktut^poii paoiuviai а.і-
сн іраїк'и іаиіаі. ÔM іа иніакіїїоіі и \о|)оиіоП ІІОИі'рП\ І.І MK'fH' tu. крОМО li>IO. lOJiOlüiі'мкі 01.111. tioiiopm la n i iopon\ іи>ражс
ІІІІЧ II {.’іфпкоирі>маиа. 'iu> ooooomto иажію
noo'io \іііммаітч мормом ll[H! »юм ^ччи
іаогоч икічіііоиі.поо >корочоіто іпочоїюіо
011 іоіоиич І амім і>ора юм іч> ічаююч й іаіо-
мріїч І т.іо \ о'іокич і'іч |Ч'і оиорацімі и умоіп,-
іиоітч іпи ііроюім|\ііцотія оо ііі, кои>р;иі
OÜM4IU' \ ои'іимаоїом іі \ ta раї' імжоїіич, (' іцк
міяиі'Ю »юи> ііо'к>ЖіЧмиі умомі.іііаоїоя іакжс
і)ораи>матіо і»іока м оіглаоїм міоііі и паль¬
мой. 0ііо0(>Г>0і in к>іцоі о noMiijiomiu) комі рак
мр о\оіаиом. Кмоіі. м оуоіаим па.пі.цои он.'-
IN OI нооко м.кора і м чоіи» ра іраоаіі.мїап., како	іи>мопц.к» (|tiMiu>iop;moma (маооажпсіа).
іак II оамі»оюнKVIMIO. NK>oii.'ni іатію млоча
мачіїмаюі мііітмум чоро * (> S мол.І	Ірм опожіїх ііонрожлоііичч млочоїюгокроносмаожа.кк’ь. При оножмх раїїоппчч, ом іоіомпн р> ку о. іочуоі іа<|)іікомр(»маі і. н ио-ОіЧНЧ'ИІЮ Иї оружия с иыоокч>п скорооіью
no iera n\ їм. окружаюпию ікамп оьїкаїоі
слишком си n.iu> поирож ЮМЫ itípianMoii
po uioii. чюоы м<>жпо Ô1.1 10 пронолпи. pan¬
uco опораімнпоо .'іочопмо. І Ipn іракіпюпмом
иоирсжлсиии оиоіпамиоо uoooianoajioniio
ИОЧМОЖНО H ІСЧСИИС ИООКО.ІЬКИЧ 'ІОІ MOOJIOіраммм, ocoôcnno сс ім отоуіоііпої юіаль-
иос повреждение илечсиоюеплсіопия. І 0 їм
ИМССІ месіо аксош»імепіс нсрмпіч (и орол-
им\) часісіі и іечсвою сплсіопмя. моримо
иричиаки репиисрнаїїии поиклнююя оііуоїм
5 10 мес,; через 2 юла ііропооо роммморна-
иии иолхолмі к іаіїсршсимю. Нри ііомрсж-
ЛСИИИ ПМЖИМХ 01ЛСЛ0Н илсчеиоі о ом.леіомия
прої по* и ис.лом меиее олаюприя 1 iiMÍi ігма
Гнг'їсе ЛЛИИПОК» «иуїм», KOUillMÎi ЛІЇЛЖММ
npoimi pcicncpnpyionuie иоліжпа. оооосм-
ио >10 касаеісн сспеомоюриых марупісмміі
па киоіях, В »імх случаях ло мояиломми
иериі.іч при іпакон рсипиериаппи мрохолш
минимум І юл. а после,луюшее улучіпеммо
МОЖСІ мрололжаїі,ся eme 2 юда, ')іи існдеи-
ции сноіпаит»іі рсіспсраиии слелуеі вссіла
учиїмнаїї. прп оценке іюказанпіі к опера-І	пішому лечении),Лечениеt\OHi	/Ч'ЧіЧИП'в первую очсреді. рука должна ôi.in. мо-
мешена па опюдншмо шипу нол vi лом (>()"ДОЖОМИМ 1>1Н0Л0ММЯ и ОМОІЦОМІІЯ пиорх, у хо¬
дячих наймом юн помоо i и гь ма oi водящую
іініму Гімкчппас понизкп мм пс применяем
нм МОО.ЛО іраилм.к мм поело рОКОМСіруКІНП'
iioíi оморанмм. Смуогн 2 пед. послс граммы
млм (шсрацмп иммоиилп іацпіо замсмяіоі
iiaccmniMNMi yмpaжпoпми^m. сначала шадя-
MUIMII для плеча, а через (> мел. е полной
маї pytKoíi ма плечо, по голмсо п гом случае,
сслм ijtaBMa пс соп|')(>ножліілаеі. псрел(>маміі
KOCICÍi.l'a tmi I ис a i po(|)nn лепорнпропанных
Mi.imu можно залсржаїї., применяя ижи
е пороговым ypt)BMCM сіимуляции. Олнако
доеюиермос умемымепис ai|M)(|niM лоеініа-
еіея Г0Л1.КЧ) мри часюїі м mircnemnu)íi еііі-
муляціїм. 1.0. при сжслисппмх лооіагочно
мрололжтс.іп.ммх мр()цсдура\ с мрименС'
мнем аііііараюіі для домамімсго исполмома-
мня. Наряду о у\їспі.місписм дспорнанноИ“
иоіі агрі>і|)ни >лскірооіимуляцпя мрмводмі
к улучшении» кровооиранісиия в мара,ліги»-
ваиноіі комечпосіи. )юі очсиь желаїслі.
ІН.ІІІ »(|м|)ЄКІ МОЖСІ Г»І.|ІЬ усилен с П(>М(»ІЦМ4>
л<»калі.пмх мсрі>прия і иіі. направленных
на сінмуляцик» кровооОраіпсиия. папрммср
іакнх. как лсікиіі піірн\<»воіі массаж н пас¬
сивные лвнження. 1 Іослодиие должны МІН»
води 11.ея ио во*мі»жпосіи с Ді»етжсіімсм
наїичкімнеїо оі»і.сма движения в сусіавс.
для ІОГО Ч1(»иі,1 Д(»сгигну I 1.ІІІ у ровен І. функ-
іии»ннровання МЫН1ЦМ не еіал впое лсде і іши
йссиїїлснн.ім Иі-іа раннії ич кой і рак rvpi.i
і) \ I 1<»|ЫЖГ‘ИИС 1И»»И»М)10 и М11‘"И'И<ЯО Í 11М<*Н-ИИИv’\4’ii4»a. Ирм мом іичі(>\пітмо ііоі'ігр/кп
luiM. у ІІІІЦИС1ИИ поіи>яииуіо мотинипшIv npOUO'VMMOM М U'KMIIU' MIIOIIIN NK4 4IU‘tlіц.’'кч»пімі (jm tuyjii.iyp(.‘. ii,oiU)iiii4CNmii (jiii um
K'paiK'UMiMci'KMMu меромріиі i пчмп, im м
cumio ооучімі. паписта самос юя ісліапим
СЖСДМСНИ1.ІМ упражпсппчмПоналаніПі п nc/Kíi/w/ío/wy
(í вторичному оперативному
печенинуI	Істк'рсдс IІКМПІО послс і раима і пчсскої о
інтрсждсппч плсчсиоі о сплсіспмч Гигиынос
иіачсппс парчду с тичспсппсм механизма
іраимьк óojH.Hioc іпачсиис имссі оценка со¬
му гс і iwu>iiin\ іюмрсждспиіі. К ним <>і ІК>СЧ І-
ся перелом KjnoHnuM. m.imix нлсча» друї не
переломы плечеиои) иочеа lum коеіеіі руки.
110 ирежде меего соїіуїсімуіоїцие номрежде-
ммч сосудом. Мерсдкч) иораженпе плечемою
сіиісіенич чилчеісч линн. час 11.10 нолнірам-
мм. II ¡laNíKax коюроіі приоригеї нмееі кор
рекцня уі рожающих жизни ііомреждеіініі.
ІІііоіда оценке {|>уикции еилегенич прсняі-
сімуег óeecotnaiejii.noe еоеіч)яипе поеіра-
лаиімен). Лечение енежих понреждениіі нле-
чсиого еилегепия раииічио при оікрі.мі.ічII	закрм 11.IX І раммах.І Іри открытом іи>мреждеипп, ПЄСМ01|1Я
ма Острі)ту сн іуацин, н случае, ccjhi иациентII	сознании н CHocoóen к оОіцеміно с мрачі)м,
сразу же неооходимо иромест клиническое
мселсдоиаине иоирежденпіі чунеї ин rcjH.nt)íi
м ДИНІaicjM.noii е(|)ерм. И замиенмостн оі нх
поражения иромочят целеиапрамлсінюс не-
слсдонанне как минимум доступных чаеіеіі
нлсчемою еіілеіепия. І'СЛИ ocipt>Ta ентуа-
ммн нозмо.мяеі, ирі)модяі иерничнуїо рЄКЧ)Н-
Сірукциіо ну ІСМ ИЄИОС()ЄДСІІІЄННОІ о унінма-
ммн нермом или иа.ііожени>( іранеиланіата.
)іа оне[)апня имеет нренмущесии», так как
мозмо.няеі м міачите.інаїой еіенснн нре.чої-
ираииі. зачержк) ренинермацин м дсиеріїн-
романных лїі.інінах. Раїумееіея. нречпоеыл-
ками к іірі»мечетпо операции елужаї хо-
р(»імее ооіцее С(>еи»яине наииета н нмікніі
риск Л(»кальноіі тм|>екиин (ніпкач сіенень
іаі ря імення раны н кч»рі»ичОс мрсмя, ироімеч-
Місе после граммы). І ели >иі усломнч оі-
суїсіиуіоі, іооі пермнчн(»ц) ммеміаіе іьсіма
слс.чуеі (»ікаїаіьея и ир(»нееиі і»герочеміи)емосі І аііон ігині' .'іиаі ио( І иром;ти<»и раисс
iiapyiiK'imoit нсиосміосиі іирмиї.іч молоком
м короііміи ( р(М< (через ікм ), Іа ио мрсмя,
с tijiHoii cH>pom.i, нронсхолні іажнм кммс
раны н oí»pa (омаммс окоіічаїст.иою руПііа,
с лруї oil сюроны. iicpiM»a лсмсрманмм eme
lie cnHiiikoM расіянуї ио мрсмсни,ІІримериї» іакнс же мрсмент.'іе рам¬
ки касаіоіся и закрі.іюіо нонрсжлснич.()ісрі»ченіи»е онсраі имнос ммсміаіе імс і мо
нмесі ІО нренмуміссімо, чю мрм )ІОМ М(ГЖ-
ім» л<)сюисрім» ОЦСІІ1ИІ. оГ»і,ем м мі.іражсм-
ноеи. поражстія, м іом числе и с помоіцмо
наоліодспня м динамике. Однак(» м оитчис
оі оікрі.іюю ноирежленпя, нри 1акрым)м
иоирсжденнії чля хирурі а іисуїсімусі ноз-
можиоеи. нрсдиариіслі.иоіі, н тача.льноіі
оценки парутення целоеімоєїн псрмом
('лсді)маіелміо, имеются іручмосіп м опре-
делепнн обьема номрсждеїтії н показаііті
к (»нерацип. І Іарячу е »лсктропейрої ра(|тче-
екоіі juiarnoeiMKOíi 6t)jii.moe зпачеппе пмеюі
У']\ \ и Ml* Г. Н последние годы пнграопера-
ционпая пеіірої ра(|)пя п У^И помрежлсппых
учас1К()м псрмом леит м оеному разим іпя
ннднмпдуа;п.пых копцснцпіі рскопсірукиїи-
иоіі нсіірохирурі пи.Опериилтные вмеші-ти'чіии tiotcmaHOiiü'^u'Оценка тяжести повреждения с позиции
хирурга. ІІ{П)модиіея с іюмі»іцьіо toíí же
класси(|»пкаіимі по Sunderlanti (I V сіспе-
ПИ тяжеетн). OÓI.IMIU) іірнменяемоіі нри по-
ражсппчх чругнх ПЄрП(|)Є|1ИЧССКПХ псрмом.
(уіпееиїусг одно paijniMHc; полное пару-
піеппе целостпостп сплстеппм прп Oeipt)M
ітлн туїюм іюирсжденни (как п члч перп-
(¡»еричсекок» исрма) нронсхочиї с образома-
ниєм прокепмалі.поіі п чиским.поіі кульи)
(помрежчение \' К; «R» Кпріпт разрыи).
Одпако прп іюмрежлепіпі спіісісппя прп о\-
рыме корепіка прокспмалі.пач кулі.мі можеі
пе t>ópa кїиаи.ся (поирежчеппе V' А; «А»
Avul.sM)M оірьім). Прп Єі»\раіпюп целоеі-
поемі мажпа іакже сіснеіп. фпброза. п для
сплеіеппя применяеіся класеп(|мїкацпя еіе-
пепп фпброза Millesi (456).І Іо распроеірапстюсні понрсждеппе нле*
чемого снлеісппя /їа ічеляюі па nojmoc (за-
іропуи.і мес 5 корепп\і»м: 5, (». 7, N, |-іі) илп
6 Кпиническая клртина поражений периферических нервовчас1 ичиос (ворхноо 5-ii, (’-ii, расшмрсниоо
всрчнсс 5-ІІ. (ч-іі. ’’-ii. срслнсс "’-ii іі.ін
нижнее S-ii. 1 -ІІ).В ишпснмоеги от лок;іліи;ппіи е\ іиеетпч -
ет 4 чровня поврежления:•	1 -ІІ \ рокень соответетв)ет отрьів> кореш¬
ков. т.е. преганглііонарному поврежле-
ніію.•	2-й \ровень соответетв\ст поетгангліі-
онарному повреждению того или иного
епинального нерва.Локализация повреждения обозначается
дополнительно «А» для 1-го уровня или
«R» - лля 2-го уровня к символу «V» - утра¬
та функции. Так. для «А» дополнительно
к отрыву корешка может быть затронут и пе¬
риферический отрезок епинального нерва,
различают также повреждение на 1-2 сег¬
мента выше.•	3-й уровень относится к первичным ство¬
лам (truncus). верхнему (superior), средне¬
му (medius) и нижнему (inferior), которые
обозначаются как ТМ. TS и ТІ.•	4-й уровень представляет локализацию
в области пучков (fasciculus medialis. late-
ralis, dorsalis) (FM. FL, FD).Нередко периферические поражения рас¬
пространены по протяженности, поэтому
различают также повреждение на 3-4 сег¬
мента выше.С помошью этой системы поражение
сплетения можно представить в виде форму¬
лы: отрыв всех корешков обозначается фор¬
мулой VA (5, 6, 7. 8. 1-й). Периферическое
поражение спинальных нервов С'5, С'6, С'7
с нарушением целостности, при отрыве ко¬
решков С’8 и ТЫ обозначаекя как Vi< (5-й,
6-й. 7-й); VA (8-й, 1-й). Периферическое по-
ражеіпіе с сохранной целостностью III сте¬
пени тяжести с фиброюм сіенени Н, кого¬
рое заграгпвает iojh.ko латеральный пучок,
обозначается III IV
При оірьіве всех 5 корепп«)в оісуіеівуеі
приіпак Гі)(1)м;піа Гинеля. Ixjm сиусіи ие-
CKOJH.KO недель после повреждеїтя ныянли-
егся признак Гофмана Іипеля, >ю можеі
свидеіельсінопііп. о сохранпосіи как ми-
тімум одной KyjH.m корешка, г.е. іиипічия
одной KyjH.in епина.іи.иоіо нерва. И nojn.ty
огрьша корепіка снидеіе.іп.епіусі положи¬те.іп^ньїіі синдром Іормера. поражение глу¬
боких мьппц men. так как повреждепа іакже
доі^сальная вегвь. и сохраниость. несмо¬
тря на анесіезик'. к ііроведеникі пмпулі.са
по сенсорным волокнам, так как сенсорные
волокна не оторваны от своих пейроиов.В идеальном случае нацпенг с поражени¬
ем плечевого сплетення сразу после уста¬
новления диагноза должен быть oc^ютpeц
нейрохирургом, и лальнейніес наблюдение
должно проводиться совместно с целью
определения оптимального времени для
оиеративнон ревизии или восстановитель¬
ной операции. Следующую оценку состоя¬
ния лучше всего проводить спустя 6 нед. по¬
сле травмы, третью, с определением сроков
операции - не позднее 3 мес. после травмы.
Одна из самых больших проблем хирургии
сплетения - слишком поздний осмотр паци¬
ента нейрохирургом, с чем связано значи¬
тельное ухудшение прогноза оперативного
лечения.Выраженный признак Гофмана-Тинеля,
смещающийся к периферии, служит дока¬
зательством поражения нерва с сохранной
непрерывностью. Однако всегда следует
помнить, что это может касаться лишь части
сплетения, тогда как на других его участках
может ие наблюдаться признаков регене¬
рации. Поэтому при появлении признаков
регенерации в процессе динамического на¬
блюдения необходимо вновь и вновь ставить
вопрос об оперативной ревизии.Даже при самых тяжелых повреждениях
плечевого сплетения раннему оперативно¬
му вмешательству придается большое зна¬
чение, так как денервированная в течение
діпітельного времени мьппца даже іюсле
пересадки гранснлантата и реиннервашш
уже не сможет в досіаючпой стеиени вос-
сіаиовиїь свою функцию. Поэтому резуль¬
тат реконструктивной операции во многом
завист оі быстрой и точной диаіиосіики.
а также своевременного оиределспия пока¬
заний к оііераціпі.Концепции оперативного леченияПервая операция на новрежденном плече¬
вом силеіеиии предусмаїрпваеі ироведепие
полной ревизии, с ЦЄ.ІП.ІО ИОДІ Верди 1Ь или
скоррекгироваи. ирелс)мераіпіоіпіьпі диа-
6,1 Поражение шейного и плечевого сплетений1 267гпси. При иом ишраопсраииопиая псйро-
диагносшка и У ^11 окачынаюг псопсиимую
помощь. И С001ИСІС1ВИП с от>ііом послед¬
них десягилетий, цєіп.к) омсраіииііоіо вме-
шательстиа являегся не колпое восстанов¬
ление анатомической целостности всех но-
вреждснных сгрукгур, а в болыией степени
избирательная реиннервация приоритетных
моторных и сенсорных зон.Имеющиеся в распоряжении проксималь¬
ные культи и нервы для трансплантации
должны быть использованы по возможно¬
сти как сипергетически настроенные доно¬
ры аксонов для реиннервации важнейших
органов-мишеней с учетом их удаленности
от начальной точки регенерации нерва.
Дополнительно при этом следует обращать
внимание на селективную концентрацию
моторных или сенсорных аксонов.Участок регенерации для реиннервации
области предплечья и кисти при ранней опе¬
рации оказался слишком продолжительным
для того, чтобы достичь каких-либо функ¬
ционально значимых результатов. Поэтому
мы используем более новые методы опера¬
ции, такие как ушивание дистальной культи
«конец-в-бок» с соседним интактным или
хорошо регенерирующим нервом.Этот поиск легкодоступного, но адек¬
ватного источника реиннервации путем
ушивания «конец-в-бок» показал хорошие
клинические результаты при функциональ¬
ной трансплантации мышц с целью улуч¬
шения или восстановления функции при
поражении плечевого сплетения (247; 226).
Нерв с удовлеїворительной регенерацией,
который ис может заставить сокращаться
нинервнруемые им мышцы, находяипюся
в С0СТ0Я1ППІ длительной атрофии, сшпва-
ЄІСЯ без парупіепия целосгноеги методом
«копец-в-бок».к нриоритегным направлениям в восста-
иовлетш функции верхпеіі конечносги при
югалыюм поражении плечевого сплетения
относя гея: с іабилизапия в плечевом суста¬
ве, некогорая роїация кнаружи, сгибагте
н ЛОКІСВОМ сусганс с преодолением силы
тяжести и небо'п.шого сопротпвлеіиія, ста-
билизацпя В лучеіапясгпом суставе, воссіа-
ііоіиіение ілеменіарпото уровня кистевого
мхнага и заипіїноі! чуветвигельпоети кисти
со сіаби.чизацисіі запяст ья. качестве ло-поров аксонов нарялу с npoKCHMajibHbiMH
кулі,тями MOI у г применяться и трансплан-
гаты, ианример, межребсрнме или грудные
первы (29) для реиииервапии лвуїлавой
МЫИ1ИЫ плема; при сохранном локіевом
нерве возможна пересадка его части в ка¬
честве вегви мышечно-кожною нерва для
двуглавой мыпнтьт Дистальная часть до¬
бавочного нерва может быть использована
как источник реиннервации надлопаточного
нерва. Ушивание «конец-в-бок» делает воз¬
можным использование диафрагмального
нерва в качестве донора моторных волокон.
Существуют также многочисленные воз¬
можности комбинаций различных доноров
волокон.Если спустя 1,5-2 года после реконструк¬
ции нервов имеется хотя бы минимальное
улучшение, это чаще всего указывает на воз¬
можность достижения практического функ¬
ционального результата. Этого результата
можно добиться при помощи перемещения
сухожилий, которое становится необходи¬
мым в связи с функциональными изменени¬
ями мышц, или ушивания сухожилий с це¬
лью стабилизации суставов. Особую форму
представляет собой связанное с синергией
смещение сокращающихся антагонистов
(например, трехглавая мышца покидает
локтевой сгиб и наслаивается на двуглавую
мышцу). В последние годы было установ¬
лено, что при реконструктивных операциях
в случае поражения плечевого сплетения
следует стремиться не только к восстанов¬
лению нервных структур, но одновременно
и к замене неиннервируемых больше мы¬
шечных органов-мишеней, например, с по-
люгцью функциональной трансплантации
мьппц с микронепрососудисгыми анастомо¬
зами. Теория концентрации не только на іш-
нервнруюшем нерве, по и на органе-мтпе-
пи значительно повлияла на формирование
комплексиой концепции восстановптельных
операций при іюраженип плечевого спле¬
тения.1-сли в распоряжении хирурга имеются
\и>|шцы предплечья, то артродез лучезапяст¬
ного сустава п целенаправленный артродез
первых межфалантовых и пястно-фаланго-
вых суставов позволяет восстановит ь функ¬
цию кистевого захвата. Если есть несколько
су.хожтипиТ, артродез лучеіапясгноаі суета-
і6 Кпиническая картина поражений периферическич нервовті чіожно не прнмснягь и, нссчіогря на т',
достичь воостаноак'иия функиим захвата.Замостнте.іьньїс операции играют также
важную роль при частичных поражениях
плечевого сплетения. Из них наноолее из¬
вестной яазяется операция Stenldler. при
которой в слч чае повреждения верхней ча¬
сти плечевого сплетения (С5. Сб) произво¬
дилось перемещение медиального надмы-
щелка плеча с прикрепляющимися к нему
неповрежденными cгибaïeля^нl предплечья
более проксимально, на диафнз плечевой
кости.Сгибания в локтевом суставе при частич¬
ном пораженин плечевого сплетения можно
достичь также с помошью перемещения ла¬
теральной части большой фуднон мышцы
или широчайшей мышцы спнны (689).Прн распространенном поражении верх¬
ней части плечевого сплетения (С5. Сб. С7)
и нарушении функции лучевого нерва ее
можно восстановить при помощи соответ¬
ствующей пересадки сухожилия (см. 6.2,
Лч^евой нерв).Отсутствующую функцию плеча при по¬
ражении верхней части сплетення (С5, Сб)
при интактной передней зубчатой мышце
можно восполнить, выполнив артродез пле¬
чевого сустава. Если функция передней зуб¬
чатой мышцы нарушена, артродез плечевого
сустава противопоказан, так как в этом слу¬
чае лопатка теряет возможность активных
движений.РезультатыФункциональные результаты, достигаемые
при восстановительных или заместитель¬
ных операциях прн тотальном поражении
плечевого сплетения, весьма ограничены.
Целью операций может быть лишь достиже¬
ние ВСИ0М01 аіельной функции пораженной
руки, когорая иіюгда оказьиіаеіся способной
к сінбанню в локтевом суставе до гори юн-
тaJn.нoгo уровня и некоторым днижениям
в кисти. Перспективы для восстановления
значительно ві.шіе прн частичных пораже¬
ниях, в случае которых после реконсірук-
тшшых операций можно ожидаи. получения
удовлетворите;н.ных результатов. И связи
с быстрым развитием современиых методов
операт ивною лечения даже при тяжелых но-врежтснпях плечевого СП.І1ЄТЄППЯ пеобхоци-
мость в операип(ном леченпп не вызыиаст
сомненпіі.Повреждение плечевого
сплетения вследствие родовой
травмыУсловия возникновенияПовреждение плечевого сплетения во вре¬
мя родов может развиться даже при спон¬
танных родах н нормальном предлежанин
плода из-за несоответствия размеров пле¬
чевого пояса плода н ширины таза рожени¬
цы. В случае наложения щннцов возмож¬
но непосредственное повреждение спле¬
тення в результате сдавления сплетения.
Извлечение головки плода вслед за плече¬
вым поясом при ягодичном нредлежании
с помощью ручного захвата (прием Файта-
Смелли) может привести к тяжелому пора¬
жению плечевого сплетення из-за его сдав¬
ления между И и 1П пальцами врача или
растяжения, так что вместо этого метода ро¬
довспоможения рекомендуется наложение
щипцов. В большинстве опубликованных
случаев причинами повреждения называют
патологическое положение плода или труд¬
ности при родовспоможении (500). Частота
осложнений в различных странах варьи¬
рует от 0,5 до 0,9 на 1000 и по последним
данным соответствует 0,12% (776). В раз¬
вивающихся странах этот показатель значи¬
тельно вьпие и достигает 1,89 на 1 ООО родов
(25.3), Спонтанное повреждение плечевого
сплетения вследствие атипичного положе¬
ния плода вну три матки очень сомнительно.
В нашем собственном исследовании, прове¬
денном среди Г0М0ГС1ШЫХ трупп паштентов
в городе Иеддах Саудовской Аравин, уда¬
лось четко определить, что МН01 не матери
детей с акушерским поражением плечевого
снле1ения страдают сахарным диабетом
и ч то вес Гюльншнства детей при рождетш
сост авлял более 4 К1.Экспериментальныеисследования')ксперпметальпые псслсд()вапня среди
мертворожденных детей были нроведе-
6.1 Поражение шейного и пл^^ченого гплетенийгт„1,1 iic'uimiCMMo друї OI друці (lilbcrl (243)
и von Mcliii/ciui (453). Они покінали, чіо
иыгягиианис голомі.і плода ири «часірс-
вдіїїіи» ІІЛСЧСНОІО пояса ііринодиі прежде
всего к растяжсііиіо сііипалі.іп.іх нернов
С5 II Сб. Дальнейшее раеіяжеііие иі.пьі-
вает разрыв сооїветсгвуїоших нервных
пучков и оказывает влияние иа корепюк
С7. Хотя целостность пучков при этом на¬
рушается. эпиневрий остается сохранным.
Описанные выше явления возникают нри
воздействии силы натяжения в 35-40 кг.
При более значительной нагрузке возмо¬
жен полный разрыв с вовлечением эпи¬
неврия, Целостность пучка С7 при этом
также может нарушаться, либо вследствие
его отрыва от спинного мозга, либо в ме¬
сте выхода из межпозвонкового отверстия.
Если С7 оказывается поврежден, в процесс
вовлекаются также и оба каудальных ко¬
решка С8 и ТЫ. Для их повреждения до¬
статочно силы натяжения в 20-25 кг, при
этом в большинстве случаев происходит их
отрыв от спинного мозга.Как показали экспериментальные иссле¬
дования. повреждение шейных корешков
сразу после рождения инициирует процесс
распада мотонейронов в спинном мозге. Это
в свою очередь оказывает влияние на воз¬
можные дальнейшие процессы регенерации
(23; 381).Клинические проявленияРазличные типы травматических пе¬
ринатальных повреждений плечевого
сплетения. Повреждения плечевого спле¬
тения во время родов варьируют по степени
гяжестн от неврапраксии до невротмезиса
(т.е. отрыва корешков) и по расиростра-
нениостн - 01 малозаметных клинических
проявлений до югальпого поражения спле-
ІСІІІІЯ. У большинсгва детей развивается
полное или частичное восстановление,
в 20-25“» случаев сохраняются функцио-
iiajH>Ho значимые парезы.Различные нарианты повреждения пле¬
чевою сплегения вследствис родовоі'і грав¬
мы в пршннше соогвегсі вуюг результагам
жсмериментальных исследованиіі. при
нормальном положении головы paзJИlчaют
с.'іелуюііше 1НПЫ иоражеиия:■	норажеиие верхней часіи плечевою снле-
ІЄІІИЯ с вовлечением коретков С5/( 6,
признаком к(ггорою служиI р(пания иле¬
ча внуїрі. нри еіибании локтя;•	норажеиие коретков ('5, ( 6 и ('7, с паре¬
зом разгибаї елей луче '.апяетною сустава
и пальцев, а также трехглавой мышцы
плеча; в результате остается возможным
ішшь сгибание кисти;•	нарез, возникающий при иоражении
С5-С8, при кагором остается сохранной
лишь функция сгибания Ш-У пальцев;•	и, наконец, тотальное поражение с во¬
влечением кореніков С5-ТЫ, которое
в большинстве случаев также сопрово¬
ждается синдромом Горнера.Частота отдельных типов поражения.
В соответствии со статистикой, приведен¬
ной К.еЬгег (352) и основанной примерно
на 750 случаях повреждения плечевого
сплетения во время родов, в 80% случа¬
ев развивается паралич Дюшенна-Эрба,
в 10% - Дежерин-Клюмпке, в 1% - то¬
тальное поражение плечевого сплетения
и в 9% - атипичное сочетание парезов от¬
дельных мышц. По другим статистическим
данным, в 13 из 57 случаев повреждение
плечевого сплетения было двусторонним,9	из них развились вследствие примене¬
ния приема Файта-Смелли прн ягодичном
предлежании. Наиболее тяжелые пора¬
жения также возникали при применении
упомянутой техники вследствие приложе¬
ния большой силы вытяжения, при этом
чаще всего это происходило в экстренной
ситуации, угрожающей жизни плода. При
повреждении С5 и Сб нарушены наруж¬
ная ротация плеча и отведение плеча, рука
висит вдоль туловища. Сгибатели плеча по¬
вреждены в разлнчноіі степени. Если затро¬
нут также корешок С7, нарушена функция
трехглавой мышцы плеча и дорсальных
разгибателеіі кисти. Примерно в 2/3 слу¬
чаев повреждение верхней части плечевого
сплегения у новорожденных сопровожда¬
ется нарушением функции диафрагмально¬
го нерва и нарезом диафраг мы. Оно может
также наб;иодагься изолированно или со-
храняи.ся после восстановления и требует
дифференциальной днаг ностики с другими
причинами пареза диафрагмы (233). Парез
^ Кпиническх^я карній,í	периферическич НО[>РОВаиафрашы можо1 ирннолтьк гяжо iw\i lui-
рмионням чыхания вплоть ю летального
мс\о га.N одного новорожденного, пао.гюдасмо-
ш нами в Вено. наряд> с аклиюрскнм по¬
ражением плечев01'0 еплетения развился
лв\егороннт1 парез диафрагмы, ребенок
был переведен на искусственное дыхание.
Во время первой операции через 3 мес. с од¬
ной стороны была проведена ревизия плече¬
вого сплетения. При зтом были выявлены
изменения диафрагмального нерва на про¬
тяжении 2 см в виде повреждения ветви
4-го гвейноге» нерва. Этот сегмент был резе¬
цирован и заменен трансплантатом. Спустя
два месяца на этой стороне началось вос¬
становление функции ктпола диафрагмы.
Контралатерально диафрагмальный нерв
был изменен на протяжении 1 см. Этот уча¬
сток также был резецирован и перекрыт
трансплантатом. Это привело к уловлетво-
рительной регенерации диафрагмы. Однако
для восстановления дыхательной деятель¬
ности. во время третьей операции пришлось
провести ушивание диафрагмы из-за значи¬
тельного ее перерастяжения.Следует уточнить, что данные, получен¬
ные при оперативных вмешательствах (6;
500), не всегда соответствуют упомянутым
выше результатам экспериментальных ис¬
следований. Нередко при оперативной реви¬
зии выявляется разрыв верхних первичных
стволов С5/С6, который сопровождается
отрывом корешка С7 или С8 при неполном
разрыве спинального нерва ТЫ. Если рас¬
тяжение происходит при поднятой руке,
вступает в действие обратный механизм,
и в первую очередь повреждаются нижние
корешки.Развитие парезов вследствие родовой
травмы плеча. Сиотанное восстанов¬
ление в большинстве случаен благопри¬
ятное. и у 70-95% младенцев в течение
3-4 мес. оно происхолит в полном объ¬
еме (512). По датгым раии1чш>1х авторов,
у 3 16% де1сй сохраняе1ся ныражеп-
иос нарушение (¡¡ункаии. загрулняюшее
в дальнейшем влаленне норажеиной ру¬
кой. При подобном иеблагоприяшом те¬
чении следует paccMoipe ib возможное гь
раннего оператинною вмешательства, icmГ'олсе что в іа.іьнеіїшсм по иск.шочсио іщ
pxinomio роста пораженной руки. Кости
и мягкие ткани paoiyi мсдлоинео по сраь-
нонию со здоровой ру коіт Гак. паиример
\ млаленгга 6 S мес. рука на пораженной
стороне бывает короче па 10%, а к пубер.
татном> периоду ¡іазпица в длине между
здоровой и пораженной конечностью мо¬
жет составить 6-7 см. Нарушение роста
легко выявить с помошью ренттенолоти-
ческого исследования. В наибольшей сте¬
пени оказываются пораженными мыгицы,
прикрепляющиеся к лопатке, ключице
и головке плеча, а именно над- и подост¬
ная. большая круглая мышца и двуглавая
мышца плеча. В капсуле плечевого сустава
также выявляются значительные измене¬
ния. Наблюдается ограничение наружной
ротации и приведение плеча, а также на¬
рушение разгибания в локтевом суставе,
особенно в том случае, если в течение дли¬
тельного времени трехглавая мышца плеча
была паретична. С другой стороны, длина
рычагов сокращается и вес атрофичной ко¬
нечности уменьшается, поэтому атрофич-
ным мышцам требуется меньше усилия
для осуществления движения.При тяжелых поражениях, особенно
в случае отрыва корешков, в течение не¬
скольких месяцев сохраняется нарушение
чувствительности. Это происходит в том
возрасте, когда процесс созревания цен¬
тральной нервной системы не завершен
и схема тела не сформирована. Недостаток
нормальных афферентных импульсов, на¬
рушение кинестезии и тактильной чув¬
ствительности вместе с нарушением роста
и парезом приводит к тому, что у ребенка
развивается тяжелое нарушение функции
конечности.Исследования Brown и соавт. (87) по¬
казали, что нарушение функции связано
не только с сенсомоторными нарушениями,
но и с последующим укорочением конеч¬
ности с развитием контрактур. Вероятнее
всею, обусловленное парезом нарушение
контролируемых зрением целенаправлен¬
ных дейс твий в критический періюд созре¬
вания приводит к формироваїпио дефект¬
ных программ двнжегшя в моюрных зонах
коры, вследствие чею развивается особьн'і
вид апраксии - апраксия развиї гія.
f> 1 ІІ0[«1Л',РНИС шейного и ПП<'ЧеВОГО І'ПЛ'-К'НИИПУЛечениеКонсіцувптіїїіні.к' мероприятияСразу послс рождения, н iicpm.ic несколько
недель, применяю: сначала піимироианис
конечносги, лучше всего с помощмо хорошо
отмоделироваїиіоіі піимьі Крамера. Лиип.
после лого можно наложим, гипсовую
шину. При пом плечо должно бьпь отведе¬
на на 90° и ротировано кнаружи, а предпле¬
чье находиться в среднем положепии между
пронацией и супинацией. Позднее следует
применить более мягкую фиксацию, так как
в противном случае возможно формирова¬
ние подвывихов плеча в вентральном на¬
правлении. Во время купания ребенка сле¬
дует использовать возможность пассивных
движений во всех суставах в полном объеме.
При появлении признаков реиннервации
двигательных волокон шину можно накла¬
дывать только на ночь. Ее рекомендуется
носить при достаточном восстановлении
функции руки до 1 года, чтобы избежать
остаточных контрактур. При тяжелых по¬
вреждениях, сопровождаемых синдромом
Горнера “ признаком вовлечения симпатиче¬
ской нервной системы, - речь почти всегда
идет об отрыве корешков, при котором тео¬
ретически реиннервации не происходит. Тем
не менее, имеются поразительные сообще¬
ния о 12 новорожденных с отрывами ко¬
решков в соответствующих сегментах, при
этом у 70% наблюдалось достаточное вос¬
становление чувствительности, а у 33% -
двигательной функции (733).У некоторых детей, несмотря на хорошую
регенерацию, сохраняется значительньи“і
функциональный дефект, в основе которого
лежит содружественное сокращение мышц-
антагонистов. Например, вследствие пора¬
жения верхней части плечевого сплетения
при поднесепип руки к губам поднимается
іакже плечо, этот феномен французские
специалисты обозначают как signe du dai-
l'on, a англичане - Iriiinpef sign (симпгом
грубочисга). При подъеме илеча происходит
сгибание в локтевом и лучезапяст ном суста¬
вах, таким образом, что рука оказывается
пал головой, напоминая зонгик (umbrella
■'‘ign). Прп содружествспиом сокращеіиіи
фехглавой и двуиіавои лп>шщ нрименяюгит.скпии б(пули11и')сск1)10 токсина н трсх-
iJiMHyio Mi.nnny, ктгторыс вы'.ыиают итачи-
lejH.MOc улучшение стибаттия преутлсмт.я
со срслпим уне]тичснисм СИ.ИЛ МТИТШК.! (П
1,7 до 3,7 (3X5).Особенно важное значение имеет тот факт,
что 5 из 6 детей по окончаттии X 12-месяч-
ттот о ттериода лечения бтили в состоянии под-
носитт. руку ко рт7 и что за период тюследу-
юшего одтюлетнею наблюдения не проис¬
ходило содружестветтного сокращения трех¬
главой мьницьт ттри сгибании предплечья.В соответствии с мнением van Dijk и со¬
авт. (776), в настоящее время не существует
достоверньтх критериев, по которым можно
определить, у каких именно детей оператив¬
ное лечение будет эффективным. По данным
Hiemer и соавт. (293), из всех детей с пери¬
натальным поражением плечевого сплете¬
ния оперативному лечению подлежат 5-20%
с наиболее тяжелыми повреждениями, при¬
чем в период от 4 до 6 мес., т.е. у данного
контингента необходимо проводить раннее
оперативное вмешательство, не допуская
длительного периода ожидания. В качестве
критериев отбора к оперативному вмеша¬
тельству можно определить полную плегию
всей руки (С5-ТЫ), вовлечение мышц лопа-
точно-грудной области и диафрагмального
нерва, а также наличие синдрома Горнера.
Waters (808) считает, что у детей с отсут¬
ствием реиннервации двуглавой мышцы
плеча в течение первых 6 месяцев прогноз
неблагоприятный и им показана операция.
Noetzel и Wolpaw (512) подчеркивают, что
при этом в лучшем случае происходит
улучтнение функции дельтовидной и дву¬
главой мышц плеча, но не нормализация
функции руки в целом. Stroembeck и соавт
(715) ут верждают, что операгивное лечение
имеет преимущество только при поражении
верхней части плечевого сплетения и, кроме
тот о, ei'O результаты не зависят от того, про¬
ведена операция до 6 мес. или после. Таким
образом, остается до конца не выясненным,
следует лп проводить операцию вообще,
и если да, то в каком возрасте.Хирургическое лечениеОперативное лечение. Большинство хи-
рурюв, оперирующих на плечевом сплете-
LЬ Клиническая картина поражений периферических нерворHiit!. с;ісл>ют рскомсмлаимям (Ülhcrl и Tassiii
^242) и npoBvviHv опсратмннх ю ровтию тог¬
да. когда признаки регенерации в двчгла-
ВОІІ мьнпце плеча отсутствуют в течение
3 мес. При операции могут оыть выявлены,
как и при травматических повреждениях
\ взрослых, отрывы корешков, разрывы спи¬
нальных нервов, первичных стволов, а так¬
же повреждения с сохранной целостностью.
Поврежления могут развиваться вследствие
тракции или компрееенн между ключицей
и I ребром. Методы оперативного вметиа-
тельства также соответствуют таковым
у взрослых. Соответственно, если целост¬
ность волокон сохранна, проводят невролиз;
при потере целостности для ее восстанов¬
ления предпринимают трансплантацию не¬
рвов. При отрывах корешков проводят пере¬
садку нервных волокон из тех же точек, что
и у взрослых. При повреждениях с сохран¬
ной целостностью прогноз благоприятный.
Разумеется, при нарутиенин целостности
или при отрывах корешков можно рассчи¬
тывать лишь на частичную регенерацию.
Олнако, как уже было упомянуто выше,
эта частичная регенерация в значительно
большей степени способствует улучшению
функции, чем если это происходит при тех
же обстоя!ельствах в случае спонтанного
течения. При операзивиом вмешательстве
существует возможиость пересадки сухо-
жи.'шй и мышц. Среди папиентов, у которых
из-за іяжелото повреждспия вообпте пе про¬
исходи! регеиера!пп1. желательно достичь
Х0ІЯ б!*1 частичного иосстаіюв;!еиия функ-
пии. чзобы сделать возможчилм выполпепие
Go.ücc поздией замесіиіельной оиераіпиі.Реконструктивные вмешательства (за¬
местительные операции) при полном
отсутствии регенерации. Пропеиі заких
случаен очепь невелик. Одніисо имепио
опи іребукп особою внимания хирурюв.
Подобіиле СЛуЧіИІ !ї03ПИКа!03, ecjni подхо-
ляпийі момет для нсіірохирурі ическои)
вмеіиаіелі*сіва б!,!.і уиуиіси. Так как ие во
всех случаях имекмся МЫШ!1Ь! для замес! и-
!С.З!.ПЫХ операций иа руке, проводя! сво-
болпую мілтечиуіо ірлиси їаіпаиив). При
»юм можлк» слел1»ва!1. ре!<(»меила!иіям І)(»І,
KO!t)p!»!Íi предложи.!! исрссадку обеих !ОИКИХ
МІ.ШІИ в 2 »іаиа с пеир(»тзацией их Д(>бавоч-Н1.ІМ !К'рВОМ пли 2. 3 и 4-м мсжребсрмыми
нервами (17П. Эт\ о!іера!иио ироводяї длц
обеспечения сгибания в і!окісвом сус!анс
I! разгибат!я паль!іев и.іи лля разі ибаиия
в локіевом сустаї^е и с!иба!!ия пальцев.
Дополп!пельно можт» осуществить исрс-
МеИ1СИ!!С траиециевид!!оіі МЫИЩЫ (гор!1зон-
тальноіі части) для стабилизации плечевого
сустава.Реконструктивные вмешательства при
частичном поражении (на плечевом су¬
ставе). Свободные движения руки зависят
от движений лопатки, коюрая поднимает
руку вверх, а также от подвижности самого
плечевого сустава, т.е. отведения, иривеле-
ния. ротации кнаружи и внутрь. За подвиж¬
ность лопатки отвечают мышца, поднима¬
ющая лопатку, трапециевидная и передняя
зубчатая мышцы. Только если лопатка спо¬
собна двигаться, ребенок может поднять
руку, несмотря на контрактуру плечевого
сустава. Поэтому вопрос о том, можно ли,
например, после отрыва корешков С5, Сб,
С7 с помощью операции на сплетении обе¬
спечить реиннервацию длинного грудного
нерва и вернуть функцию губчатой мышцы,
является ретпающим. При ііарезе надостной
и дельтовидной мышц отсутствует отведе¬
ние. Оно нарушается и в том случае, если
развивается частичная дегенерация только
дельтовидной мышцы, так как ключичная
и С!!И!шльная части дельтовидной мышцы,
скорее, осу!!іесгвляют ііриведение и лииіь
на !!0след!!ей стадии движения вверх от¬
водят руку, в Г!р0!1ЄССЄ рЄ!ЄНЄра!ПІИ может
!!арушат!,ся взаимодейст вие разлпч!)ых ча-
СТЄІІ ДЄЛІЛ0ВПДН0Й М1Л!!ППЛ. В этом случае
М0ЖЧ10 !!ереместить С!!И!!аЛЬПуЮ И КЛ!ОЧ!!Ч-
ную части К акромиал!*!1ому отростку и «за-
ставігп*» их ocyщecтIЗJ!я 1 ь, таким образом.фуПК!ЦТ!(» (»ІВСДЄ!!ПЯ. «1>у!!К!Ц!Я !!аДОС!ИОІІ
МЫПИЦ,! в ИЄ!<ОТОрЬ!Х СЛуЧаЯХ б!ЛВаС! !!а'
ру!!!С!!а !!3-3а аД!ЄЗИП ее СуХі»Ж!!ЛІ!ІІ; при
»ТОМ иримеі!Я!<тг !e!^oJИlз. П(»каза!!ии К »П»ІІ
01!срации должт.! б!.! ! !> !!ОДТ !іЄрЖДС!П»1
с іи»М(»!!1!ЛО УіП в Д!1!!амике. С'і!Ла !раіІЄ'
ЦИеВИД!!1»Й МЫ!!!1П»! Мі»ЖЄ1 бі,! ГЬ yвeJ!ИЧC^!a
с !И)МОШЬК» І!еремещеиия ЄЄ ! орігіон! альі!ОІі
части !іа сухожил!іе. Гели (1)у!ікіція о!ВС-
ЛС!!ИН !і !!оді,ема і»І!!і»сиІсл!.!!о сохранна,
П(» ЖCJ!alCJ!l.П^» ее ЛаЛІ.ПЄІ!!1!СЄ у.'іу4!иетіе.
—Иораж^'ние ШРИНО^б и М/ШЧУНии.>1(110 МОЖІН) ліісіичі, иуїсм псрсмсчцстія
клю'Мічіюіі част болмпоіі іруліюй мыипми
и иаиріїилсмті икромиальиоі о оі росі ка.Іхли имсіоіся котракгурм прииодяїиих
мыши (болмиоіі ірудпоіі, іпирочайіпсй
мышцы сиипы, больтой круглой, спиналь¬
ной и ключичной часгсй делыовидмой
мышцы, модосгной мьиицы, малой круглой
и мадлопаточмой) с соответствующей кон¬
трактурой капсулы сусіава, формируется
приводящая контрактура. Улучшению мо¬
жет способствовать артролиз плечевого
сустава с удлинением мышц. Приводящая
контрактура может развиваться также при
контрактурах в области ротаторной манже¬
ты и дельтовидной мышцы. В этом случае
плечо отводится лишь до уровня, когда тело
плечевой кости располагается параллельно
латеральному краю лопатки. Приведение
к туловищу в этой ситуации возможно толь¬
ко за счет гюдъема лопатки кзади. При по¬
добном состоянии показан артролиз пле¬
чевого сустава. Мыгицы, осуществляющие
ротацию плеча кнутри (большая грудная,
широчайшая мышца спины, большая кру¬
глая и надлопаточная), значительно силь¬
нее, чем мыи]цы, отвечающие за ротацию
плеча кнаружи (подостная и малая круглая).
Поэтому постепенно развивается внутрен¬
няя ротационная контрактура. Даже прп
достаточном сгибании в локтевом суставе
с помощью работающих двуглавой и пле¬
чевой мьннц функциональньн'і эффект очень
невелик, так как сгибание в локте произво¬
дится непосредственно вблизи от гуловища
н движения руки в пространстве не пропс-
ходит. Наиболее простой метод для улучніе-
ниясосгояния ири внутренней ротационной
конірактурс представляє I собой разрсза-
ІНІС месга прикрепления больтоГі грудной
мыннн>1. Однако провсдсннс эгой онсрацнн
н настоящее время не счтасгся оправдан¬
ным. іначн ге;н*но лучше псрсмссмггь точ¬
ку прикрепления боін.иіоіі грудноіі мьннцы
и «іасіавнп.» ca^íy лн.ннцу осуществлять
функщно р<пацнн кнаружн. І^ажньїм шагом
к у.'іучніениіо роїацин плеча кпу трп являеі-
і-'я іакжс «нысвобождсннс» на;ілонаіочной
МЫНН(Ы. ')іоіо можно лосіичь либо удли¬
нением сухожилия в облает нрнкрснлсння
наддонаточноіі \н>ннцы, либо с ііоміхцью
^>і.іслетія ВССІІ надлонаїочноіі мышцы оіее іочки нрикренлсния на лонаїке и тем
самым усіранения укорочения сухожилия.
Наиболее простым меіодом достижения
ак і ивной ротации кнаружи служи і пере¬
мещение широчайшей МЫШШ.1 спины иди
большой круглой мышцы О'г места ее при¬
крепления к гребню малого буюрка на на¬
ружную сторону диафиза плечевой кости,
чтобы придать ей функцию наружной рота¬
ции. ')тот метод эффективен в том случае,
если еще нет контрактуры. При этом необ¬
ходим гюстоянный контроль, чтобы восста¬
новление активной ротации кнаружи проте¬
кало постепенно и не привело к контрактуре
в плечевом суставе.Ротация кнаружи важна для функции руки
в связи с тем, что полное отведение возмож¬
но только в положении ротации кнаружи.Причиной развития контрактур в области
плеча часто является слнтиктї консерватив¬
ная тактика в отношении заместительных
операций. Опасность образования контрак¬
тур уже в первые недели после рождения
настолько значительна, что мы рекомендуем
придавать пораженной руке положение 60°
отведения и 90° ротации кнаружи спустя
14 дней после рождения.Реконструктивные вмешательства при
частичных поражениях (на локтевом
суставе и предплечье). Сгибание в локте¬
вом суставе прсдставляетсобой важнейшую
функцию руки. Оно отсутствует в случае
пареза двуглавой н плечевой мышц при по¬
ражении корешка Сб. С полютцью операции
на плечевом сплеіенни в 85® ó случаев удает¬
ся восстановить функцию двуглавой мышцы
плеча (242). Если функция не восстанавли¬
вается. применяют одну из нескольких за¬
местительных операций, а именно пересад¬
ку латерального участка большой грудной
мынщы по Clark (119), пересадку широчай¬
шей мышцы спнны но Zancolli и Mitre (850)
или, нрн хороню функционнруюишх сгиба¬
телях предплечья, нерсмсщешіс точки пх
прикренлсння на плече по Steincller (685).I Іри задержке ВОСС тановления функции
ірсхглавой лн.пнцы может развиться за¬
медление раиибання в локіевом суставе,
когорое влияет на функцию руки jnnub при
очень болыной СИЛС тяжести. При нсзначи*Iельной выраженности паруніенис разтба-
D ^линичecкaя картина поражении периферических мервивНИЯ НС имеет функционального ¡начсния.
В большинстве случаев оно имеет значение
лишь для родителей ребенка.Нри поражении нижней части 1ттечево-
го сплетения (С8. ТЫ) функция двуглавой
мьиицы илеча и су1И1натора сохранна, тогла
как круглый и квадратный пронаторы паре-
тичны. Поэтому рука находится в положе¬
нии супинации («проситель милостыни»).
Это положение следует по возможности бы¬
стрее скорректировать, так как в противном
случае формируется супинационная кон-
тракт>'ра. Если при положении супинации
кисть можно пассивно привести в положе¬
ние пронации, то при супинапионной кон¬
трактуре это уже невозможно. Устранение
положения супннашш достигается с по¬
мошью расщепления сухожилия бицепса
в продольном направлении, при этом оно
разделяется на две части: одна часть рас¬
полагается в зоне прикрепления к кости,
другая - в области сухожильно-мышечного
перехода. Затем отрезок, оставшийся при¬
крепленным к кости, обвивают вокру! лу¬
чевой кости и вновь сшивают с отрезком,
соединенным с мынщей, при этом бицепс
получает возможность осуществлят ь нроиа-
цик) (851). Возможно также пол1И)е отделе¬
ние всего сухожилия бицепса, включая бу-
ipnCTOeib лучевой кости, от лучевой кости
и нрикренлеиис ею к диа(|)изу луча в таком
месте, откуда станонится возможным оеу-
щес1влеиие пронации. Значительно слож¬
нее устранить уже существующую суиина-
пиониук) коитракгуру Ио мере pocia из-за
данления М1.ннпы-сунинаи)ра лучевая кость
постепенно нриб.и1гжае1ся к локк'вой. Из-за
oicyiciBHH т.11Я1 ииающею дейстиия кру-
1JIOIO нронаюра радиус на ном отрезке нри-
oúpeiaci (|)орму душ. И норме межкостаи
мембрана максимально iiaiHHyia в среднем
положении и расслабляеки » положении
npoHaiHiH и супинации. При иронапиоином
и супниащюниом .нлижснияч лучевая коси,
дсигжна имен, возможмосль вращения во-
Kpyi сноси оси Однако ес.ти межкосшая
мембрана максиматьио naiHHVia уже в ио-
ложеини суттаиии. иассивиаи пронация
СПП10ИИ1СН нево1Можио|1 Иопому Mei>6\(>-
тнмо опстип. мембрану по Bceii .гтине oi
лучево!) и.'Ш .TOMciioii hociH Из-за с.итнг
ком 0.1ПНК010 рассюянпн между тучетп!и локтевой костями становится невозмож-
ным продвинуть бугристост ь лучевой ко¬
сти мимо локтевоіі кости, чтобы привести
луч в положение пронации. Поэтому
осуществления пассивпоіі пронации необ¬
ходимо удалить бугристость лучевой кости
После этого буї ристост ь лучевой кости вме¬
сте с сухожилием двуглавой мышцы плеча
пересаживают в другое место, что делает
возможным приводить предплечье в ней¬
тральное положение или положение про¬
нации. Можно также удалить бугристость
луча, сохранив при этом место прикрепле¬
ния сухожилия бицепса и объединить это
вмешательство с операцией по Zancolli (см.
выше). Наконец, в редких случаях деформа¬
ция может быть настолько выраженной, что
для осуществления пронации необходима
остеотомия.При подобных поражениях может разви¬
ваться также и пронационная контрактура.
Кисть и плечо находятся в положении про¬
нации и, несмотря на функциоінірующее су¬
хожилие бицепса, не могут быть приведены
в положение супинации. Пронациоішая кон¬
трактура также обусловлена сморщиванием
межкостіюй мембраны, так что отдаление
лучевой кости от локтевой, для гого чтобы
привести предплечье в среднее П0Л0ЖС1НІЄ.
в этом случае невозможно. Пращеіше луча
вокруї своей оси также нарушено. Кроме
того, в эт их случаях бугрист ос и. лучсвоИ
кости нередко отсутсгвуег, и сухожилнс
бицепса не имеет силовою рьічаїа. Из-за
діпітельпою нахождения в положении про¬
нации в )тоіі области образуюіся снаіікн
cyxoжиJИlя бицепса. Лечение сосюит в раз-
деленіиі МСЖКОСІНОІІ мембранііі и гено.тизс
сухожи.іиія бицепса с его укорочением.І’іКІїрої ip.UTCHMDt'
пгрип.іIпор.іжі'ииі-
4>U U1 іиИ'ЧіМіОІ о
I мтчі'нииНри расирос I раненном щіражсиии BejixHcii
часіи нчечсвоіо си іеіеііия, і.с. І t <>. ^
ііаруніаеіси іакже (¡іункции іученоіо нерпи
Ири НО.ІИ10М поражении »іоіі часіи сн іеіс
ним и ири іипакіін.і\ мі.нтіач, инисрвирч-
емі.іч из ( Н и lili, іимможно ііровс іеиие
taMecime,H.iu)ii оіісрацпи на .зучеіюм не-
6.1 I Іоражение шейногоТППгетевоіи».! I/It. 'рве. Если же и процесс вовлечены и мышцы,
иннервируемые Н’З двух мижпих корешков
плечевого сплетения, ситуация значительно
осложняется. Если мышцы, иннервируемые
из лучевого нерва, не полностью паретич-
ны, возможно проведение тенодеза луче¬
запястного сустава с сухожилием короткой
лучевой мышцы, разгибающей кисть, при
этом может быть нарушено тыльное сги¬
бание кисти. Сухожилие длинной лучевой
мышцы, разгибающей кисть, также при
этом захватывается и пришивается дис¬
тальнее тенодеза к сухожилию короткой лу¬
чевой мышцы, разгибающей кисть, чтобы
достичь эффективного дорсального разги¬
бания. Разгибание пальцев может осущест¬
вляться в помощью перемещения локтевого
сгибателя кисти.Перинатальное поражение
нижней части плечевого
сплетенияПри пораженин нижней части плечевого
сплетения, когда нарушено сгибание паль¬
цев II КИСІИ в лучезапястном суставе, для
осуществления хогя бы примитивных функ¬
ций кис III возможна пересадка сухожилиіі
с использованием разгибательпых мышц,
иннервируемых из лучевого нерва. В этом
случае исиользуюіси іс же меюды, когорые
бі.іли описаны и для необрапии.гх иораже-
МИІІ .іруюіі Э1И0Л01НИ. Многообразие к.іи-
ничсских ироянлсіїиіі и нередко оісуїсіние
іакономсрносіи в нарушении (|)ункциіі руки
лс кіюі необходимым разрабоїк)' инливн.чу-
и.'н.иою плана лечения для каждою і)і іе.іь-
ноіо нациста.Межлестничное пространство. Здесь
плечевое сплетение, проходя дорсально
от подключичной артерии, попадает в тре¬
угольник между передней, средней лестнич¬
ной мышцами и 1 ребром (см. рис. 6.1.10).Пространство между I ребром и клю¬
чицей. Волокна, образующие 3-й пучок,
проходят вместе с подключичной артери¬
ей и веной в подмьщ|ечную область (см.
рис. 6.1.11).Плечевое сплетение и подмышечные сосу¬
ды проходят позади малой грудной мышцы,
вблизи ее прикрепления к клювовидному
отростку лопатки в дистальном направле¬
нии. При интенсивном отведении плеча они
не могут отклониться вверх и оказываются
прижатыми к месту прикрепления малой
грудной мышцы, к так называемой точке
опоры (ЬуропюсИПоп).Близость верхушек легких может приво¬
дить к поражению плечевого сплетения при
опухолях верхушки легкого, а также при
давлении на плечи, когда оно оказывается
прижатым к 1 ребру. Таким образом, ключе¬
вую роль в двух упомянугых выше анагомн-
ческих туннелях играет 1 ребро.С учетом этих анатомических особенно¬
стей ниже булут описаны основные этиоло¬
гические формы непрямых гравматнческих
поражений плечевою сплегения.Компрессионные синдромы
в области плечаАнатомические туннелиИ С01>| ИСК ! кии с аііііи>мическим сі росиисм
м ІЄЧСИОЮ иояса. и леченое сіілсіенис на сно-
1*м иуіи 1)1 межпозионконых оівсрсіиіі10	раз.іс.існия на иерны руки ироходт че-
|Ч1 исско |1,ко іуиие.ісіі I Іри опрелс.чсииых
інісіоніелі.сінах оно можеі н этх месіах
ііо.иісрі аі 1.ЄМ механическим ііовреждеииямПовреждение плечевого
сплетения при сдавлении извнеПотсиие тяжелого груза на плечах можег
принес 111 к прямому сданлению плечевого
сплек'ния сверху. ')|0 происходиI. напри¬
мер. нри ношении 1ЯЖС.1ЫХ брснен или ору¬
жия у солдат Подобные поражения раньше
бы.1и онисаиы у сгротелей в виде гак иа-
и.шасмых iiapa.iH4eii камсишикон. Им под-
нсржены прежле нсею лица с пока1ыми
п.зсчами. как правило, нысокис аск'пики.
Вотикающие при эюм повреждения за-
ip.H ивакч н болыиинс тне случаев верхнюю
часп. н.зеченою сплегения и имеют блаю-
прияшый нропюз. ре1рессируя самосю-
я1е н.но imc.ie нрскратсния новлеГ|С1вня
понреждаюшею факюра, не |ребуя специ-а.'н.ною .лечения.
276	6 Клиническая картина поражений периферических нервовМ. scalenus
anteriorМ. scalenus
medius
Plexus
brachiaiisA. subclavia
Шейное реброШейное реброФиброзный тяжРис. 6.1.10 Схема межлестничного пространства при наличии шейного ребра. Ребро сужает отвер¬
стие с каудальной стороны и воздействует на подключичную артерию и плечевое сплетение.М. scalenus
anteriorМ. scalenus
rr>ediusPlexusbrachiaiisАневризмаподключичнойартерииСредняя лестничная
мышца, расширенный
участок прикрепления
к I ребруРис. 6,1.11 Схема межлестнично
го пространства, суженного за счет
широкого участка прикрепления
задней лестничной мышцы. В пост-
стенотическом отделе наблюдается
аневризма подключичной артерии.
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений277Сдавление фиксирующими ремнями.
Повреждение верхней части плечевого
силетения описано у нациенгов с двига¬
тельным возбужде1Н1ем или находящихся
без сознания, которых фиксируют ремнями
на кровати с руками, поднятыми над голо¬
вой. В подобных случаях прогноз также бла¬
гоприятный, но для восстановления может
потребоваться несколько месяцев.«Рюкзачный паралич» развивается у сол¬
дат на марше {¡yaralysie du paquetage). При
этом наряду с непосредственным сдавле¬
нием сверху лямками рюкзака определен¬
ную роль играет также сдавление между
ребром и ключицей. Поражается обычно
недоминантная сторона, так как на ней
меньше развиты мыгицы. Хотя длительно
сохраняющиеся симптомы соответствуют
поражению верхней части плечевого спле¬
тения, в начальной фазе имеются призна¬
ки повреждения всего сплегения, а также
подмышечной артерии. Выявляется также
нарушение функции длинного грудного не¬
рва. которое может приводить к параличу
зубчатых мышц и формированию крыло¬
видной лопатки. В проведенном нами ка-
тамнестическом исследовании был проапа-
лм змрован 81 случай на базе Швейцарского
военного гос1Н1таля (451). У 71 пациенга
симптомы разви;и1сь во время нагрузки,
у И) снусгя несколько часов. У 72 па¬
циентов нара'П1чи были одпосгоронпими
(у 20 справа н у 52 слева), у 9 двусгорон-
ними. У 13 поражение достщало сгенени
плегии. В целом благоприятпьп“| нрогноз
по.иверднлея. Пз рассмотренных 48 случа¬
ев .ninu. в 7 случаях cuNurroMbi сохранялись
Гюлее 6 мес. В качсс1ве продраснолагаю-
1им\ факюров в 5 случаях бьит выявлены
nicÎHH.ie ребра и в К) ас1сппчсскос гс-
лосложснис. KaraNwiecгичсскос исслсдо-
намие II с лучаси с (>собснно д.'писльным
иерсис I HpOBannCNÎ сими гомон ВЫЯН*1ДО
в 2 случаях нод1 иерждснную с помощью
>лск1ронейр^>гра(|)пн п биопсии нерва на-
слсдсжснпук) нейропатию со склонноегью
к параличам oi сдаиления ( юмакулезпую
iiciipoHanno). Линн* н 21 случае из SI наци¬
ей 1ы были не юднымн к да.||ьнейн1ей служ-
ос Bc.ie iciBHc перенесенного «рюкзачного
параи!ча».Ключично-черепной дизостоз наблюда¬
ется редко, в -этих случаях прежде всего
играет роль шсутствие или недоразвитие
клгочины. Плечевое сплетение нри этом
легко может бьпь новреждено сдавлением
сверху или компрессией сохранной лате¬
ральной части ключицы.Другие причины. У альпинистов возможно
повреждение плечевого сплетения страхо¬
вочным тросом, находящимся над плеча¬
ми. Также у представителей других видов
спорта, например американского футбола,
нередко встречаются повреждения верхней
части плечевого сплетения. Курьезная при¬
чина поражения была выявлена у 3 детей:
они сидели в течение нескольких часов пе¬
ред экраном телевизора, при этом рука была
отведена назад и свисала за спинкой стула.
Поражения плечевого сплетения, связанные
со сдавлением, наблюдаются также после
комы, развившейся вследствие отравления
снотворными препаратами, и имеют бла¬
гоприятный прогноз. Изредка наблюдается
поражение сплегения при травматической
аневризме подмышечной артерии, а также
компрессия добавочгюй частью трапецие¬
видной мышцы.Синдром верхней апертуры
грудной клеткив обласги верхнеіі апергуры грудной клет¬
ки можег возникать компрессия сосудисто¬
го нервного пучка, образованного нижним
стволом плечевого еплетения и подклю-
ЧИЧПОІІ аргсриеіі, связанная е различными
сгрукт\|1ными особенностями и аномалия¬
ми; в зависимости от вызвавшей его причи¬
ны )го поражение обозначаемся клк синдром
¡сстничшп) лиишцы, синдром шейного ребра
и т.д. Так как в каждом отдельном случае
несколько анаго\п1ческих особенностей мо¬
гу» ньгїьіваїь компрессию, а клиническая
каріина ПС позволяет посіавигь іочньїіі
дифференциальный діїаміоз )іи\ подви¬
дов, в Діиіьнсйінем мы будем употреблять
обицні термин синдром верхнеіі апертуры
грудной КЛС1КИ (С’ВЛГК). Лишь поражение
еплетения, связанное со сдавлением между
ключицей и I ребром (реберно-кдючичпьііі
синдром), будс! прсдсіавлено оїдельно.
• •'86 Клиническая картина поражений периферических нервовтак как в >том сл>чае речь чаше всеіх> іисто	позлнем осложнении травмы.Если брать за основу определение точных
диагностических критериев и критическую
оценку результатов оперативного вмеша¬
тельства. диагноз СВЛГК' вряд ли можно
считать обоснованным. Мы считаем, что
этот синдром в настоящее время диагно¬
стируется слишком часто. Giiliai оценивает
ежегодное количество пациентов с данным
синдромом в Англии как I на I ООО ООО жи¬
телей. причем женщины болеют значитель¬
но чаше. В американском штате Колорадо из
оперированных в течение 1 гола 174 паци¬
ентов 132 были женщинами. К сожалению,
в настоящее время не существует каких-
либо клинических или HHCTpVTVieHTaibHblX
методов исследования, позволяющих поста¬
вить достоверный диагноз. Лишь совокуп¬
ность тщательно проведенных ревизий, под¬
робного неврологического исследования,
а также результатов нейрофизиологических,
радиологических и при необходимости ан-
гиологических исследований позволяет про¬
вести достаточно надежную диагностику'.Клиническая картинаilpn компрессионных СВАГК могут пора¬
жаться нервы, артерии и вены, как изолиро¬
ванно, так и в сочетании, поэтому различа¬
ют нс»1ро1ениый. артериальный, венозный
и нейроваскулярный СВАГК. F3 основе нсй-
рОіЧчшогоі 'НАГК лежит компрессия иижне-10	первичного ствола плечевого силеісиия
снизу, шпому атипичных случаях па ранней
сталии (а затем наиболее сиіи.ноі оказы-
кіиоіся В0Ш1СЧСИИЫМИ волокна, исходяиіие
из корешка Dll. >ю обі>ясияеі начальные
ирояилсния и виде наресіезии и боли ио ме¬
диальной ионерхносіи предплечья и aipo-
фический парез, охиаипиакииий иреимуте-
СІНЄННО нотнышеииосп. большою пальца,
іак как эти мышцы оіиосяїся и основном
к мшмому ТЫ. Лишь позднее, как правило,
pnminiaeiCH іюражение иолокои. исходящих
из корешка ( К, при чом наресіезии и боль
расиросіранніоіся иа лидоиную поверх-
шк’іь КИСІИ, и аїрофичсский парез Иі)ра‘
жасі и друїие мышиы кисіи. И небо.іьніой
сіеиеии иарез можсг охішімваїь сіибаїели
КИСІИ и иальисн. при чом рсфченс Трсмиераоказывается ослаоленным. тогла как друпіе
с\хожильньіе рефлексы р\ки не изменяют¬
ся. кроме упомяи\ты\ выше нарушений
ч\ вствительности и движений, связанных
с симптомами раздражения и выпадения, не¬
редка наблюдается также т> пая боль в руке,
преимущественно при работе с поднятой
Р)кой или длительном ношении предметов
в опушенной руке. Наиболее часто синдром
прояатяется болью и неврологическими
симптомами (215).Небольшое диагностическое значение
имеют также сопутствующие симптомы
со стсэроны компримированной подклю¬
чичной артерии, которые выявляются лишь
у !-10®о пациентов с компрессией плече¬
вого сплетения (однако чаще эти признаки
бывают изолированными, в отсутствие сим¬
птомов со стороны плечевого сплетения).
Сдавление анатомической структурой при¬
водит иногда к локальному стенозированию
подключичной артерии, частично - в соче¬
тании с постстенотическим расширением.
Кроме того, тромб может вызывать даль¬
нейшее суэкение просвета сосуда и сл>'жить
источником рецидивирующих эмболии
пальцевых артерий. К другим возможным
последствиям относится односторонний
синдром Рейно. сосудистый шум в надклю¬
чичной ямке и исчезновение пульса на лу¬
чевой артерии при вытягивании плеча вниз
или ири отведении руки, в случае значи¬
тельного сужения просвета сосуда при на¬
грузке наблюдается тупая диффузная боль
в руке, наресіезии и слабость, в сочетании
с побледнеиием или цианоюм пораженной
кисти, когорые являются признаками г.то-
бальиой исдостаточиости кровоснабжения.Результаїьі большою количества пріжо-
димых ироиокациопиых проб (рис. 6 І.І2Ї
ис могут считаїься диаі носі ически лосю-
нсрными, іак как у многих здоровых лиа
ири Э1ИХ пробах также ііропалаеі и>льс
иа іучеіюіі аріерии. ')то касаеісн как при¬
ема Лдсоиа (иоиоро! и)Лоны в сюрону іи>ра-
жеиия со слегка ириио іия іьім подбіїро ім'м
ири глубіїком іиохе), іак и пассивноювы1я-
І ивания руки иа іал Кінь (58Н) ие счиїал ли-
ами)с1ически ишчимыми ни исчеиюисиис
иу іьса иа тучевоіі аріерии при подияіии
рчки или ОИІЄЛСИИИ плеча кчали, ни сосх.и»-
сіьійиіум и надк ік»чичио)і ямке 1ю мнение
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений279основано на собственном наблюдении, про-
веленноч* среди 250 пациентов, у которых
при них пробах пульс на здоровой стороне
был ослаблен так же часто, как н на пора¬
женной. Следует также критически отно¬
ситься и к результатам допплеросонографи-
ческот и ангиографического исследований,
так как. например, отсутствие контрастно¬
го вещества в подключичной артерии при
отведенной руке достоверно не указываетиа д1!агноз СВАГК. Наиболее важным диа¬
гностическим критерием служит появление
боли и парестезии по локтевой поверхности
предплечья и кисти при пассивном вытяже¬
нии руки.ПричиныСтруктуры, слаашваюшне плечевое спле¬
тение, наиболее часто предстаазяют собой^ 6 1.12 Диагностические пробы при компрессионном С8АГК.*	Прием Адсона при синдроме лестничной мышцы. Поворот головы и поднимание подбородка в сто¬
рону компрессии с одновременным глубоким вдохом.Ь Исследование стенотического шума и исчезновения пульса на лучевой артерии при рааличных ло*
ломениях ГОУЮвЫ и руки
с Пассивный поворот плеча вперед при исследовании.^ Исследование при гиперабдукционном синдроме.
6 Клиническая картина поражений периферических нервов(мастичное') шейное ребро, или лллииен-
НЫЙ поперечный OVpOCTOK 7-го ШеЙИОТ'О
позвонка с проходящим от негс^ до 1 ребра
фиброзным тяжем, или другие фиброзно¬
мышечные структуры (152). При т>м сле-
д>ет иметь в виду. что. с одной стороны,
названные фиброзные структуры могут
быть выявлены при рентгенологическом ис¬
следовании. а с другой стороны, видимые
на рентічїновских снимках костные анома¬
лии в области шейно-грудного перехода на¬
блюдаются у 0.5% населения и. таким об¬
разом, встречаются несравнимо чаше, чем
СВАГК. В большинстве случаев полное
или частичное шейное ребро должно рас¬
сматриваться как вариант нормы, поэтому
выявлению этой аномалии при рентгеноло¬
гическом исследовании можно придавать
патогенетическое значение только в связи
с характерным симптомокомплексом.Нижний ствол плечевого сплетения по¬
кидает верхнюю апертуру грудной клетки
между передней и средней лестничными
мышцами, при этом он расположен позади
подключичной артерии и лежит на 1 ребре.
При наличии шейного ребра, фиброзного
1яжа или малой лестничной мышцы нижний
ствол приподнимается сзади и компримиру-
ется с той или иной силой (см. рис. 6.1,10).
Кроме того, нижний исрвичш>|й ствол может
быть прижат задним краем передней лест-
НИЧН0ІІ мышцы и доиолнїггельно повреж¬
ден в ЮМ случае, если эюч край остры ii.
Наконеи, возможно повреждеиие сухожили¬
ем средней леспіимноіі мыпты. 1*иск ком¬
прессии сплетения осфыми краями мьпіиі
в (пверсіии, образованном .пестичными
мьпицами, особсшк) ве.тик. если )ю от вер¬
стие сужещ) близко расиоложенными мшро-
кими основаниями переднеіі и cpe/meii лесі-
ПИЧИЫЧ Mt.nnu njH) ii связи с I иперт рО(1)ИЄІ1
Munint. Листальиее месіа комиі>ессии можеі
раїнинаїься аиенризмаїическое раснпіренне
иодклиишчцоіі іірісрии (см. рис. it,1.11), ирм
>ІОМ М0ЖН(Ї усК.ППіПЬ сосудисії.йі шум ири
ауеку.и.і ации и выяви t ь аневризму ири дои
и іер(»і рафичсском или ;nn иоі рафичееком
иссле,и>Вііпии И noil обиасіи міиуі tiopa-
зоїиивіпься іріїмбм. с ty /капиіс ис і очникам и
микро імбо їии .ірісриіі на,и.цей.Накииец. к<>мпрессиіо мої у і иьиываи.
патологические воимоіиілые ih^nH и счл«ьжилие малой грудной мыипии. что следует
учитывать при возможной оперативно!! ре¬
визии.Так как покатые плечи ягзляются пред¬
располагающим фактором, неудивительно,
что иногда и поражение добавочного нерва
вызывает СВ.ЛГК. В очень редких случа¬
ях. в которых, возможно, играют роль кон¬
ституциональные факторы. СВАГК бывает
двусторонним.Иногда может быть затронут или даже
преимущественно поражен средний первич¬
ный ствол, что мы однократно наблюдали
при оперативном вмешательстве.Диагностика
Электрофизиологические
методы диагностикиЭМГ представляет собой дополнительный
метод исследования моторной функции, по¬
зволяющий выявить изменения, не видимые
при клиническом осмотре. Диагноз СВАГК
подтверждается выявлением патологиче¬
ских изменений в мышцах, иннервируемых
нижним стволом при отсутствии изменений
в паравертебральпых мышцах, относящихся
к сегментам С8 и Thl. Измерение скорости
проведения по нервам играет роль разве что
в дифференциальной диагностике с другими
поражениями иервов (например, ири синдро¬
ме локтевого канала). Напротив, сенсорная
нейрогра(1)ия локтевого исрва представлясі
собой важный дополнительный метод иссле¬
дования; ДОСтч)вериое снижение потенаиаіа
акгивиости сенсорных волокон укаи.піасі
иа ин(1>раі аиииюпариун) локализацшо по¬
ражения и помогает провес ги ди(|)(1)ерсини-а.тьиук) лиаі носійку с корешковыми сии i|>vv
мами У част нацистов со С ВАГК паб іЮ
даеіся замедление 1 -оівеїа в мі.нішах кист
и Ul увс.іиченис ширины лаіеиции I hu.hhJ
(хроіИ)дисиерсия). Для раннею расіимиана
ния ( BAI К HOI меюд маю іііі(|іормаіииси.
іак как удлинение іаіеиции 1 -во іш.і чарак
терио как дли иоражеиии iieinutB р\ки, i;***
и шейных корешков (704),Моюрныс вытваниые иіжчніиа ты
с МІИШИ кист, итмсремиыс ноете маїииі
иой и 111 вьісокчїволі.іиом стмутяиии. иы
ЯИЛН10І \\ част стучаев ti»cutticpnoe мар-»^
таніїс juncmiim па ііоражстіоіі cioponc,
когорос МОЖСІ служт 1, поді исрждсіїисм
клинического диагноза. Рекомендованная
[■clice и соавг (200) сиімуляцня корешка
С8 через номеиіенін>іс паравертебрально
монополярные раздражающие электроды
является инвазивным методом и представ¬
ляется нам пеонравданпой.Чувствительным электрофизиологиче-
ским методом для выявления нарушения
проведения возбуждения в нижнем пер¬
вичном стволе служит измерение сомато¬
сенсорных вызванных потенциалов по¬
сле стимуляции локтевого нерва. В части
случаев латенция вызванных потенциалов,
регистрируемых при этом в точке Эрба,
бывает замедлена, что можеі свидетель¬
ствовать о преимущественной дегенерации
быстропроводящнх сенсорных аксонов; об
этом же говорит и зачастую значительное
снижение амплитуды вызванных потен¬
циалов. Наиболее характерно для СВАГК
изолированное или иреимущественное сни¬
жение амплитуды и замедление латентні
генерируемого в нижних отделах спинного
мозга комноненга N13a в качестве признака
компрессии между ючкой Эрба и сшитым
мозгом, при этом определять увеличение ла-
гснции N13a лучше всего путем сравнения
иніервала латснции вызванных потенциа¬
лов N13a с обеих сюроп (694).В целом выявлению СВЛІ К могу i помочь
следующие электрофинюлогические нрн-
іиаки (6^)4; 704):•	При игольчаїоіі )МГ выяиляюкя нрн-
інаки часіичноіі ленервации. нренму-
iueciiteimo корогкоіі мьннцы. оіволящеіі
Гнїльнюіі палец, и мьниц кнет (менее
ныраженпые). иннернируемьгч .юкюиым
первом, но не (лубоких парасиипа.чьныч
мыищ.•	Иычиаииые ноіснцна 1Ы лсіісівия короі-
мїи мыищы. (Пиолинїєіі Гю.іьніон на.ієн.
Гмїлсс »начиїельносниженм. чем мыищы,
<>ІІ*1)ЛМЩЄІІ ми ЇИНСН.•	t сисорные иі»існциа 1Ы мслиа іьпого
кожною нериа нре пілечьн и. ііоі.лнее,
■окісною нерна снижены, а сре ніннои»
нерна и норме.•	( еисіїриие иі.иианньїе ноіенцн.і іьі м ка¬
мее гне несненифичееклїіо феномена
Иі.імн ІМЮ! снижение .імн іиіуіьі оінеіа6.1 Поражение шейного и плечевого сплетениина стмуляцию oi ючки )рба; в часіи
случаев онрелеляеіся характерное уве¬
личение лаіенінін и выраженное умень¬
шение амилитулы (внлоіь ло О'їсуїсівня)
нотешщала отвеїа.•	Нотенциал оівеїа короікой мьншн.і, О'г-
водяшей большой палец, после маїниі-
ной или коротковолновой стимуляции
шейною отдела нозвоночника замедлен
ио крайней мере при наличии выражен¬
ных симптомов.Рентгенологическая диагностикаНаиболее важно сделать снимки шейного
отдела іюзвоночника в переднезадней про¬
екции, при необходимости дополнив их
изображениями верхней апергуры грулной
клетки в костном режиме. Нри этом следу¬
ет обращать внимание на наличие шейного
ребра е одной или с обеих сторон или уд¬
линенные иоиеречные отростки 7-го шей¬
ного позвонка либо другие патологические
структуры. Артериог рафия дуги аоргы
показана нри клинических и или доинле-
рографнческих признаках значигельного
уменыпення иросвега иодключнчной ар¬
терии, ирежде всего ири на.іпічии эмбо;н1Й
пальцевых ар герц II. «С генознрованне»
подключичной аргернн. возникающее
голько нрн отвсдеинн руки, следует раене-
нивап» с большой осторожностью, гак как
нрн )1ом ноложении руки лажс у здоровых
лиц может нроисхо.пп ь нереї иб аргернн.
■)ю касаеіся іакже pety.ibiaioB лоніиіеро-
соної рафичеекогі> нсследонания нрн ог-
нечении н нрннеленнн плеча, нри коїором
к юму же моїуі воіникам. іехническне
проблемы, свяїанньїе е неременіеннсм
лаічика нри иімененни ноіоження руки,
но>ц)му для і)ценкн кроноижа нрн раї-
ЛНЧНЫХ но.іоженинч ЮЛОНЫ н руки лучше
HCIU» н. ioiiat ь л>ченук> аріерин». S;ilK(rOm
и І hulesms показали с ніімощью мою
меюіа лосюиерную коррс.іяціио ком-
нресеин аріерии н нлеченоіо енлсіения,
отако но еніч'іі нн)|кірмапннн)спі меюл
йенам НОІ о нреносч(»лн і клнннмї-ані но¬
ни ическое обс іє н)нанне К І, б.іаюларя
ipe\MC(>HoH реконсірукцни. н некоюрьіч
случаях ниннляеі, нанрнмер, лнс.іокаиию
рсбернолюїіеречної (» сус І ана.281
• • •\26 Клиническая картина поражений периферических нервовДиффереициопьиая диагностикаЕсли результаты неврологического осмотра
и нейрофизиологического исследования
подтверждают поражение нижней части
плечевого сплетения, следует рассматривать
различные причины, которые могут лежать
в его основе, в случае постепенного начала
и мехтенного прогрессирования в первую
очередь можно предполагать шванному
(неврому) или инфильтрирующий плече¬
вое сплетение метастатический процесс.
Последний чаше всего сопровождается
интенсивной болью, не изменяющейся при
нагрузке, и синдромом Горнера. Для от¬
сроченного радиологического поражения
характерны соответствующий анамнез, во¬
влечение нижней части сплетения в форме
невралгической амиотрофии плеча, острое
начало. Компрессионные синдромы нервов
руки, которые значительно чаще служат
причиной брахиалгии, распознать, как пра¬
вило, несложно; чаще всего речь идет о диф¬
ференциальной диагностике хронической
К1>мпрессии локтевого нерва в одноименном
кана,ііе со СВАГК. В сомнительных случаях
применяют и змерение скорости проведения
по раз.шчным участкам локтевого нерва.С рели корешковых синдромов паиболь-
ише ірулносіи при лифференпиальной диа-
іносіике со СВАГ К прелсіавляеі синдром
корешка СК. При пом важно обращать ніш-
мание на характерное для СВАГК начало
паресгезии и нарушениіі 4ync!Hmejnjno*-
сіи по медиальному краю предплечья (i.e.
и зоне дермаюма 1 hi). а іакже описанные
иьнпе резу.иыапи eencopnoii пейрогра(1)ПП
медиального кожною нерва предплечья
и сенсорных ВП,В качесіие искиючте.льпою случая сле-
луеі упомяпуп.о uaojHojamiieiicH памп па-
распина.іьпоіі хорлііме, коюрая т.иыиала
компрессию кчіреімкои ! 1П и ( S без иоиле
ЧСІІИЯ длинных ПріНїОЧЯЩИХ пу іеіі cnnnnviio
моз!л и имипіронала симпюмаїику ( ІІА1 К.ЛечениеНонсервотивніп' ги^ч**ниеТечение, как ираии.'Ю. копсериа і m\nt>e.
! U)Ka іано краї коиремеиное иазначспиоанальгетиков п. при необходимости, мио-
релаксантов, особенно в тех случаях, когда
симптомы появились прп физической пере¬
грузке пли после травмы затылочно-плече¬
вой области (514).При данном виде компрессионной нейро¬
патии необходимо прежде всего обратить
внимание на предрасполагающие функцио-
на-льные факторы в области затылка и верх¬
ней апертуры грудной клетки (415). К наи¬
более частым из них относятся: положение
головы со смещением кпереди, малопо¬
движность позвоночника, выдвинутые впе¬
ред и опущенные плечи, укорочение мышц
и повышение их тонуса, снижение силы
мышц, поддерживающих осанку, и непра¬
вильное дыхание. Пациентов следует внача¬
ле предупредить о необходимости избегать
положения и видов деятельности, прово-
цируюпаих появление неблагоприятных
симптомов, к ним относятся работа с по¬
ложением рук над головой, а также нопюние
грузов на высоко подмятой руке. Следует
укреплять мышцы плечевого пояса и фикси¬
рующие лопатку, мобилизировать шейный
и грудной отделы позвоночника и особенно
1 ребро. Часто в области лестничных мыши
выявляются миофасциальные триггерные
точки, которые, согласно клиническим на¬
блюдениям, могут вызывать туннельные
синдромг>1. Проводимое с помощью иглы
для акупунктуры «разрушение» миотиче*
скпх спазмировапиых узелков вызывает
расслабление участков мышц и может при¬
води гь к «драма! ическому» улучшению.
Приемы мобилизации нсрв()в иол;1Сржива-
кп успешное лечение CBAI K. 1ак как по¬
движное и, нервных CI волов при )ГОМ СИМ
июмокомплексе всегда о1рапичеиа (415)
К лечению привлекакпся инс1рук1оры ле^
чебной (|)изкулыуры, владеющие приема¬
ми расслаблеиия. ир4)Н0ДЯ!СЯ кч>псулыаиии
ио правильному иоложеипю но иремя сна
и иодб(фу подушки, а 1акже ио вопросам
»рюи1)микп. в и>м числе ма рабочем месте
')(1)(|)еК1ИВПОСИ. лечения, в 1>СИОВе К010р1)П1
лежи! лечебная (|>пзку.лыура. очеш* высока
Ожидаемая часю1а ntunioro избавлемня о\
симиюм1>и ДОСIигас! 70"U (415).Jonian и еоав1, (342) с()общаии о xopv>uiMX
peiyjti.iaiax ири иримемеиии бои ишичс-
CKimi юксипа н облает лесшичмых ки.тт«
длительное гь ■)(1)фскта составляла около3	мес. У 2/3 пациентов наблюдалось умень¬
шение выраженности симптомов более чем
на 50%. Побочное действие было отмечено
у 2 пациентов и представляло собой легкую
дисфагию.Оперативное лечениеСВАГК развивается практически всегда во
взрослом возрасте на основе анатомических
предпосылок, способствуюгцих сдавлению
плечевого сплетения или подмышечных
артерии и вены. Клинические проявления,
естественно, зависят от влияния дополни¬
тельных факторов. Так, возможно, более
слабый мышечный аппарат у женщин яв¬
ляется причиной того, что у них СВАГК
встречается в 4 раза чаще. Думать об опера¬
тивном лечении следует лишь тогда, когда
исчерпаны все возможности консерватив¬
ного лечения.В основе истинного нейрогенного СВАГК
лежат фибромышечные или костные ано¬
малии гиейного отдела позвоночника, но не
I ребра, поэтому его оперативное удаление
нецелесообразно іі, кроме того, чревато ос¬
ложнениями. Интересующий нас регион
между шейным отделом позвоночника и от¬
верстием лестничных мьннц, содержащий
нервные корепіки Till и С8, а гакже нижний
ствол плечевого сплетения, лучше виден И1
надключичного доступа, чем из подмьініеч-
ной ямки, но пому предпочти гельнее ныби-
рам. ПОІ доетун. При применении )ЮГО ме¬
тода ИІ надключичноіі обласги іпкрьівасіся
oG*t)p еосудисго-нервного нучка на боль¬
шом ироіяжснми, и проводится тнгагельньн’і
поиск 01 дельньгч нариангои компрессии (из-
мсиенин лесшичпьгч \и.шщ, наличие корот¬
кого и 1И ллиннок) ШСІІПОІО ребра с сооївеї-
сінуїоиіим фиброзным іяжем. унлогненныс
иолокна иалнлеиріильиоіі мембраны (фасции
Сибсона) или реберно-понеречной связки).( ледус! учтьпииь іакже возможносгь ком¬
прессии малоіі I рчдноіі мьницеіі (при гинер-
ао;іукциі»пиом еин;іроме). Іхли віїіможно
улалеиис обр;иоваииіі. славливакицих шгж-
ниіі СІНОЛ (и бо.'и.шинеіие случаев с *ади
и снизу). ІО *U) иоин>лиеі достичь н|)фек-
ІИВИОІІ раирузки. и удаление I ребра сіаио-
ИИІС« нілиіииим. И ИОІ да домол пи гельпо ио-6.1 Поражение шейного и плечевого сплетенийказано удаление передней или средней лест¬
ничной мышцы. В отличие от пою метода,
резекцию I ребра проводят из подмышечной
ямки (198). При этом речь идет об опера¬
ции в глубине ямки. Проксимальная часть
плечевого сплетения видна недостаточно
хорошо, удаление шейного ребра представ¬
ляет определенные трудности, в связи с чем
подвергается опасности cnHHajTbHbm нерв
ТЫ. При этом подходе бывают поврежде¬
ния плечевого сплетения. Количество кри¬
тических оценок резекции I ребра все время
увеличивается, а результаты операции все
чаще рассматриваются как неудовлетвори¬
тельные (222).При истинном реберно-ключичном син¬
дроме резекция I ребра является методом
выбора.Болевые синдромы после оперативно¬
го лечения синдрома верхней апертуры
грудной клетки, о появлении тяжелых бо¬
левых синдромов после оперативного лече¬
ния сообщается редко.На основашш катамнестического исследо¬
вания оперированных пациентов становится
ясным, что показания к операщш должны
быть очень строгими (709; 711). Так, из
158 оперированных нациенгов трудоспо¬
собного возраста спустя 1 год после вме¬
шательства 60''0 все еще были нетрудоспо¬
собны. а через 4 юда 73"о бьиш расценены
как утратившие трудоспособность в значи¬
тельной сгепени (222). Неблагоприятными
факторами оказались более длительньп1
апалшез заболевания и более длительная
утрата трудоспособносш до оперативного
вмсшательс1 иа, а 1акже пожилой возраст.
Но сравпепию с труппой неопсрированпых
пациентов с дпа11кги>м C’lVM K для содер¬
жания нациетон первой i руипы потребова¬
лось на 50"ü oojii.me средс i н. и у них в 3 раза
чаще было выявлено марушеиис трудоспо¬
собности.283	 реберно ключичный синдромПатогенезІермимом «реберио-к.иочичиый синдром»
обо шачасгея компрессия іілечевої о сплете¬
ния. а іакжс модмытечмых аріерии и вепы
6 Клиническая картина поражений периферических нервовв промежутке межл\ I реором II ключицей
(рис. 6. М3), в норме здесь достаточно ме¬
ста для сос\дисто-нервного пучка. Но ино¬
гда. в большинстве случаев \ лиц с оп\ щен-
ными плечами или при деформации I ребра
(например, при грудном сколиозе) появля¬
ются признаки компрессии. Эти симптолїьі
в некоторых сл\ чаях ифают свою роль при
«рюкзачных параличах». У отдельных ин¬
дивидуумов, чаше веет женщин, наблюда¬
ются констнт\ционально опущенные пле¬
чи. длинная тонкая шея. а на рентгеновских
снимках шейного отдела позвоночника в бо¬
ковой проекции у них визуализируется 2-й
фулной позвонок. Онн часто страдают бо¬
лью в шее, и это обозначается как синдром
опушенных плеч (droopy shoulder syndrome).
Опускание плеч с возрастом н расширение
апертлры грудной клетки при хронической
эмфиземе создают предпосылки для дан¬
ного состояния. Опасность развития ре¬
берно-ключичной компрессии повышается
и после перенесенных пара,тичей в области
плечевого пояса. Эти явления часто возни¬
кают и вследствие деформации ключицы,
например, прн неправильной репозиции или
образовании выраженной костной мозоли
после перелома. При этом лишь в исключи¬
тельных случаях неврологические симпто¬
мы развиваются спусія несколько дней или
недель после травмы. Чаще хронический
компрессионный синдром развивается спу¬
стя месяцы или голы вследствие обраюва-
иия избыточной К0СТН(»Й мозоли, вгоричноіі
аневризмы И.ІИ рубца, слав.іивающеї о сосу-
дисзо-нервный пучок. Лечение в большин¬
стве случаев оперативное, в занисимосіи
01 пагоіенеза зак іючаеіся в уменьтенииРж: 61.13 Реберно ключичная комп|>ессия
сосудигто Hi'fWHOfonyMKa.кос гной мозоли, коррекции сосудистых на-
руїиенмїі млм дсколмірессми сосудисто-нерв¬
ных сгрукгур пу'гем удаления окружающей
рубцовой ткани. Причиной развития ребер¬
но-ключичного синдрома может также стать
гипертрофия подключичной мышцы. При
переломах ключицы латеральный фрагмент
может смещаться книзу и дорсально и при¬
водить к компрессии расположенных здесь
частей плечевого сплетения и сосудов (158).В основе быстро развившегося поражения
плечевого сплетения после перелома клю¬
чицы может лежать гематома, что требует
быстрой диагностики и при необходимости
оперативной декомпрессии. Подостро раз¬
вившиеся симптомы чаше всего обуслов¬
лены псевдоаневризмой или смещением
латерального фрагмента ключицы.Клиническая картинаСубъективные признаки. Пациенты
предъявляют при нагрузке на руку опушен¬
ную вниз, те же самые жалобы, что были
описаны при СВАГК. Кроме того, могут
присоединяться признаки венозного застоя
при нарушении оттока через подключичную
венуОбъективные симптомы. В случаях, свя¬
занных с переломом ключицы с дислокаци¬
ей и/или избыточным образованием костной
M030JM1, уже в гечение нескольких нелсль
могут появляться сенсомозорім.іе симптомы
раздражеиия и выпадения, которые поража¬
ют, как правило, область иннервации ниж¬
ней части плечевого сплеіения (нижнею
ствола). Однако всіречакгтся и случаи, при
которых оказываются затромуіьіми іакжс
средняя и верхняя части плечевого сплен*-
мия. I nglanci и І1СІ (1^^0) описывали лажс
случай с вовлечением отходящею НЫ1ПС
верхнею первичною сівола надліїнаїочиоіо
нерва. Компрессия иодключичн4>й аріерии
вы илваеі симп томы, уже описанные ныпк'
Ге можно выяви 1ь следующим образ1»м па¬
циент СИ'МЛЮ распрямляеі плечи, 4>ГВОДЯ И\
книзу и кзади, как бы демоисгрируя <»восН'
ную иыпранку», а исслсдоваїе и. næiMiMp>^'i
нульс на лучевой аріерии и ныелушимсї
сю и иа.зключичмой ямке (см рис Ъ I.l2fï
ІЧ'бсрио-к мочичиос ирос I рамс тво сужа¬
ется, к'огда выпрямленная рукя нациста
пассивмо огводится в iориюи галыюй пло¬
скости кзади и если исследоиаісіп, оказы¬
вает значительное давление кзади и книзу
на удерживаемое пациентом илечо (в по¬
ложении стоя). Необходимо подчеркиуи,,
что при подобных пробах пульс может ис¬
чезать и у полностью здоровых лиц. Telford
и MoUershead наблюдали изменение пульса
на лучевой артерии в 64% случаев при этих
пробах у здоровых лиц, примерно у 1/4 из
них пульс исчезал полностью. В некогорых
случаях можно предположить, что окклюзия
подключичной вены в реберно-ключичном
пространстве обусловлена компрессией
подключичной мышцей.ЛечениеЛечение, в свою очередь, зависит от вида
и выраженности симптомов и может пред¬
ставлять собой как обычную иммобилиза¬
цию и гимнастику для плечевого гюяса. так
и оперативное уменьшение костной мозоли
на ключице. При истинном реберно-клю¬
чичном синдроме резекция I ребра является
методом выбора. В одном случае мы вы¬
нуждены бы.ти спустя несколько лет в связи
с рецидивом провести резекцию II ребра,
чтобы дост ичь эффекта. Falconer и Lie (19S)
лосіиїли в 11 случаях полного устранения
жа,’1об с помощью резекшш I ребра. В не-
кшорых с.зучаях при вмраженноіі слабости
мыпш рекомендуется реіецировать лате¬
ральную часть ключиїц.і. осіавляя мешіск
(суставной диск I и надкостницу. У i раї а под-
лсрживаюшсіі функции ключицы, святанная
с рсіекцисіі часіи ключицы, имеет свои не-
лосіатки, но пому мы в своей практике noi
меюд не применяем, в подобных случаях
можно рассмоіреіь вопрос об удлинении
ключицы с пом1)Щьк> кос ШОК) ірансплан-
іага,Гиперабдукционный синдром
(синдром Райта)Патогенез1 ипсрабдукинонныи синдром прсдсіааія-
ст соГюй рсдкиі» комирессиониый СИНЛрОЧ*	оГмаст плечсиого пояса. Лисгальпыи6.1 ПоргіЖРНИР шейного и плечевого спл^'тенийотдел плечевою сплетения вместе с НОЛ-
юночичными артерией и веной прохолит
под малой ірулной мыпшей и местом ее
прикрепления к клювовидному (Гїростку
и попадает в подмытечную ямку Іхли вы¬
прямленную и полнятую вверх руку ОЛНО-
временно сильно тянуть вниз, сосудисто¬
нервный нучок натяі ивается и сдавливаегся
между точкой опоры прикрепления грул¬
ной мышцы и клювовидным отростком (см.
рис. 6.1,14).Клиническая картинаСубъективные жалобы представляют со¬
бой парестезии, онемение кистей и прояв¬
ления синдрома Рейно в области пальцев,
возникающие прежде всего во время сна,
если рука находится под головой. При не¬
которых видах профессиональной деятель¬
ности также возможно подобное частое
и длительное патологическое положение
руки, создающее предпосылки к развитию
таких явлений.Объективные проявления, как правицю,
отсутствуют, так как появляющиеся жа-тобы
вскоре сами устраняются путем самосто¬
ятельной коррекции патологической позы
во время сна. В рамках клинического об¬
следования ири проведении пробы на ги-
нерабдукцию (см. рис. 6.1.12(1) следует
обращать внимание иа исчезновение пуль¬
са на лучевой артерші, а также появление
шума при стенозе. Олнако резулыат лишь
іоіда бывает положительным, коїла пациент
сам акіивно учасгвуег в проведении пробы
и мышцы плечевою пояса напряіаются. При
пом не следуеі забьіваїь, что упомянутый
прием вьмывас! гакже сужение ключично-
реберною просіранства. )ю можно вы¬
явим». например, с помощью исследования
сосулов (см. рис. 6 1.15) В иодобных случа¬
ях резекция I |кбра ириволиі к устранению
жалоб. Обычно снижение амплитуды пульса
на лучевой аріерии ньіяв.іяется у 6S% uopo-
вых uni, ио пому резульгаш пробы должны
оценикаїься Крит ично и юіи.ко н сочетании
с труї ими резулыатами обследования и жа¬
лобами. Пажание пою синдрома должно
знучагь, скорее, как іипер »левааионныйСИНДр4)М>80
• •• •2866 Клиническая картина поражений периферических нервовМ. scalenus
anteriorМ, pectoralis minorОбласть межлестничного
пространстваРеберно-ключичноепространство^ Область субпекторального
пространства©А. subclaviaV. subclaviaРис. 6.1.14 Туннели в об'
ласти плеча, в которых
возможна компрессия со¬
судисто-нервного пучка.ІЛСЛИ под ісрмином «пііісраГшукпионні.ііі
синдром» понимается компрессия П.1ІЄЧЄН0І(>
сплетения, »loi лиа/пої прелсіанляет собоіі
GojHJiiyio редкое!ь. у болі.піпнсіна пацп-
ентон с подобпмм диаіпоіом ні.іяи.ияіотся
исключительно парупіепия кроиообрате-ППЯ 11 руке, а иаресгеит прп >юм не соо1-
ие1С1нук>1 шне иннернации перифериче¬
ских нерион, а раснрос граняюия дпффутно
н ннде онемении.Рис Í) 1.1S АигиогріїММії néiMfiü гммирны с сіриін.»к.4ми гюріїті'нин ппеч«*иого иіп»*і«*нии (прлім
Ml« фоні* |)f<íí'pMO И.ЛКІЧИЧНГХО (иидром*!• Арїгри(»грлмм.1 Г1/И*ЧГШІИ лрігрии и ИОрМіІП|іЖ)М HOmimtMiHH ПП»»Ч<1 to і ноОодньім прохождени*’«
ИОИГрд< fHOK»	1Н(Іb іи>лми!ои рукі' гюд»'/»к»чимм*ім ари*рии компримируеtt н мі»тду н;їк»чиіи*и и і рИн>ом
• •	^ '	шейного и ппемгіюго СППОІ(‘ИИИ ;н/ЛечениеКак \ф1ии*ло. **с 1рсоуо1си. Иацисии ро-
кммснлукм иичмагь папхюгичсско!» иоии
но время спа. например, нрн фиксации руки
к ноге или к кронат. В 1яжелы\ случаях
гнпсраблукционио1\> (итсрлленаипопно1\>)
синдрома облсгчс»1ие ириност псссчснис
л»ало)1 грулно»! %и»инцы.NKK когорые NU>iy» HOHH Um.CM снусіч \UU4 0
ICI иослс icpaiHurОпухоли плечевого сплетенияПервичные опухолиПервичные онухолн плечено1\> силегеїпіч
редки п к больнїинсівс случаев яи.чякмся
доброкачесгвеннымп. Чаще всего всгрс-
чаюгся нщанномы (невромы), а гакже ин-
граненральиыс нейрофибромы, которые
обычно рашиваюгсн в рамках нсіїрофпбро-
маима. И качестве редких случаев онисаиы
менннгеомы, дермоиды, гломусная онхходь
и .'пнюмы (71).К первым eн^ипoмaм о i нося гея локаль¬
ная нрниухлосіь в сочсганпи с napeereuieii
илп бодыо. сіреляюиіеіі в р\к>. кгиорая во
МН01ПХ случаях иоїнцкаеі нрн определен'
ных движениях и.чи при пальпации опухоли.
Линн» иа ИОІЧИИХ ciaшях раівиваюіся иро-
гресснруїонціс еенс1>моюрные спмнюмы
н юне иннериации нораженіннх» нервного
мучка.Опухоли выявлякж'я. как нрави ю, с ио-
M0HH.U1 К1 и nt МІЧ на їк иочичнои обла-
еіи с нримененисм KompacnuHU веиіесіна
Ири дока HI іации в нижнем нервичні'М сіио-
•е ич МОЖНі> приияіь UI оп\ хо и» те» кого
Чр'Иіи И.ИЫИ ц!аі ної иеврочп.і часюбыиае)
ноіможен uvu.Kv> в реіульїаіе операцииІ	с НІ онераіинное у іа існие невромы нр<>
"evouii иа раииеіі сіадни н е ист>льіоваии
»■'м микр^їхнрчрі ическоіі ісхиимі. мо. как
ираниті), n<iHuviNei иич'жаїї. іич.кччіера
*»н>нні.і\ ос іожнеїтії и ви іе сенс1>моюрных
**‘*Р>ИІЄНИІІ
* к*качес Иісмт.іе первичные on\XiV iii
СП іеіснич мсіречанж'ч ре ikv*
уіІОММИЧ ІЬ. с 1»ДИІ»И СІО|Н»ИІ4. о *,и>-^»»‘кчднениои ніваипомс, с ірчіоіі о ны-
*^‘|ниы\ |\ченым ісченисх* монообраины
ііікнх как пеіірікаркома и і исик>ции>-Метастатические опухоли
плечевого сплетения
(синдром Панкоста)Пифильграция плечевой' снлеіення меіа*
ciauuin ї-чокачесгвеииоі! опухо.чи \\\ со¬
седних органов чаше всего нао нодаегси
при опу хо.чи Панкос 1 а. а ра ївинаюнийіся
при чом сичпігомокомпдекс обоіначаеіся
как синдром Панкоста. Сїпухоль Иапкосіа
растет обычно и і верхушки легкого и иред-
сіав.ччеі собоіі ио.иіморфно'кдеіочпч ю кар¬
циному. кчморан прорас гае» в виде иифн.п.-
трага в окружаюшпе ткаии (рис. (vl.16),
К другим час1ым причинам инфилмранни
плеченот сплетення О!носятся рак модоч-
ПОІ! желеіьі и бронхов; реже паб,подаегсч
часіично прямое, частично распросграич'
ющееся черс і метасга*ы в .четких обсеме-
иеипе при оиухо.іях ПППОВП П10ІІ Же.’КМЫ.
щццевола. горгаип, иоджелу.точной желе¬
зы. толстого кипіечника, \!04ев010 пу ÏWpH.
яичек, а также при лимфомах и меланомах
(>гпос1мельпо часго опухоли, прораета-
ктпіе в н.'К'чсвое силегепие. сочеіаіогсч
с наравергебрадьиымп и чпід\ральпм\пі
меіасіаіами, с поражением ог.іельїилх
НЛП МНОІНХ шейных и ір\ ии.іх коретков.
Пнграневральныс меіасган»і рапіннаюіся
редко блаюда[1ч сущесівонанию гемаго>п-
цефадическі>и> оарьера. но осо^чдпю ір>д-
ны члч диагносінкиЧаше всего первым симіпомом бываег
6v> ib в обдаст плеча н ні пoдмыmcчнv>й оо-
laciH. с нос тедчюніим раснросіранеппемРис о Мб Опухоль Плмноста в^ркушки левого
легкого ма КТ
2886 Клиническая картина поражений периферических нервовна р\к>, при пом симптомы раздражения
или выпадения наблюдаются в зоне лерч!а-
тома ТЫ. Если вовлечены дорсальные вет¬
ви отлельных спинальных нервов, наряду
с описанными выше симптомами отмечает¬
ся боль в подлопаточной области.Из-за частого вовлечения шейного по¬
граничного ствола в течение нескольких
мссяиев может наблюдаться ангидроз ки-Рис. о 1Д7 68 летний пациент с правостороиией
опуколью Пймкоста.•	Синдром Горнррй справа.Ь Атрофии мышц кисти справа, осо6{‘ино теиара,
с Парсм ра1ги6ателей кисти и пальцев справа.стп. а также стглром Горнера. В дальней¬
шем течении заболеваиня присоединяются
быстро прогресснруюншс параличи, ко¬
торые опять-такн охватывают область ии-
нервации ннжнего первичного ствола, т.е.
мышцы кпсти и предплечья (рис. 6.1.17).
Экспериментальные исследования с плече¬
вым сплетеннем крысы, в которое была им¬
плантирована опухоль щитовидной железы,
показали, что опухолевые клетки не прорас¬
тают в периневрцй. В значительно большей
степени они затрагивают нервные стволы
и нарушают их функционирование путем
сдавления. Наиболее чувствительным мето¬
лом для исследования метастатических опу¬
холей плечевого сплетения является МРТ
которая в 4/5 случаев позволяет выявить
опухолевую ткань. При эпидуральной ин¬
фильтрации опухолью развиваются эрозии
тел позвонков, которые лучше всего вилны
при КТ.к необычным причинам синдрома Паи-
коста относятся воспалительные процессы
в верхушке легких, а также лимфоматоид-
ный гранулематоз (173). Поэтому прежде
чем поставить диагноз инкурабельной зло¬
качественной опухоли, необходимо исклю¬
чить эти редкие возможные причины.Лечение метастатических инфильтраций
плечевого сплетення паллиагивное и состо-
И1 в зависимости от вида первичной опухо¬
ли в лучевой и/или химиотерапии. В любом
случае показано куиированпе мучительной
бо.зи, для чего, как правило, назначают оіні-
аты (например. И) 60 мг морфина - табл.
И) 60 МІ. нролощ ированная форма, с итер-
валом через 6 8 ч, или пласі ырь с огшатом).Шейное сплетение реже, чем плечевое. НО'
ражается ретонарпыми или огдаленными
меіасіазами. Нри эгом, как иравгг'Ю. нро¬
нсходит ннфилі.іраіщя 1НСИНОІО сплетения
(»пухолью, расіущеіі и» соседних оріанои
юловы и шеи, реже пугсм меіасіаиірО'
ГїИННЯ и * бронхов И^П1 MOJH)ЧИOІІ же.чеш.
Нерві.ім СИМИ ЮМОМ чаще всего ивдяеіся
«cвepJГИïuílЯ» боіп. в обласги шеи. плеча иди
юр.иа, а іакже пaJП.nиpycмl.lc димфаіиче¬
ские уин.і ігні часіи опухіїли. Норажснггс
КіМОІЬІЧ чугїсіниіельньїх веївеіі вьиьінаоі
наруигение чувсівтсзьносїи в виде пяїси.
пі)ражение доГ>аи4ічпок» нерва нртнкии
6.1	Поражение шейного и плечевого сплетений289к парезу трапециевидном и иногда г рули-
но-ключичио-соспевидной мышцы, а диа¬
фрагмального нерва к ипсилатеральному
парезу диафрагмы (333).Воспалительно-аллергические
поражения плечевого сплетенияНевралгическая амиотрофия
ПатогенезЗаболевание связано с воспалительно-ал¬
лергической реакцией периферической
нервной системы на введение сыворотки
или вакцины, может возникнуть в результа¬
те инфекционного заболевания. Для него ха¬
рактерна локализация процесса в плечевом
сплетении или в отдельных нервах плече¬
вого пояса. В этих случаях диагностирует¬
ся серогенетическая, поствакиинальная или
постинфекционная плечевая плексопатии.
Но чаше всего наблюдается криптогенная
плексопатия, при которой причину заболе¬
вания установить не удается. Лимфоциты
пациентов, культивированные с экстрактом
ткани плечевого сплетения, демонстриро¬
вали бласюгенную активность, а в другом
исследовании в плазме трех пащіентов
были обнаружены комплемент-связываю-
МИІЄ аіітитела к миелину. їіаиболее часто
употребляемое название этого симпюмо-
комплекса невралгическая алтотрофия
плеча обьедігняет оітсание обоих важней¬
ших отдельных симптомов, а именно боли
и атрофических нарезов, но из этого не сле-
дуеі, чю оба сггмиюма являются облгггаг-
ными. Нередко упоіребляемг.гіі терміні «не-
нрт нлсчеи(ич) сплеіенггя» гакже не очень
улачен. гак как воспали гельмые ггзменения
часго вовлекагот не iojh.ko само плечевое
L’liJieiemie. но и один или несколько отхо¬
дящих OI нею нернон. С лгпцком обсюя-
(с.1ьн|>1м, но дс)сіагочно коррскпгым бі»(.'го
бы лиаі ноет ическое обо ніачение; неврит
( парижеиисм niK'tiAfVftfccmfieHHit ... нерва
іти нервові В международной литерагуре
в послелние юлы чагце упоіребляеіея тер¬
мин іспі^раОнчсская) неггралг ическая амно-
ірофия. с ла.н.неііїннм (мтсаннем нрі>яшіе-
нии ш нрс.телами іілечсг«>и> пояса. Часюгав Рочестере (игг Миннесота) составляет
1.64 случая на 100 ООО ггаселеггия в год.Наряду со спорадическими случаями из¬
редка встречается наслссктвенная неврал¬
гическая амиотрофия. передаваемая
по аутосомно-доминантному типу, которая
в большинстве случаев соггровождается
изменениями в локусе \lql5 и сочетается
со многими другими ггризнаками дисмор-
фии, ггапример низким ростом, гипотело-
ризмом, готическим нёбом, образованием
патологической складки на затылке и син¬
дактилией.Наконец, наследственная нейропатия
со скюнностью к параіинам от сдавления
иногда, в отдельных семьях, может прояв¬
ляться исключительно в форме рецидиви¬
рующих ггоражений плечевого сплетения.
В основе этого заболевания, наследуемого
по аутосомно-доминантному тгшу, лежат из-
мененггя хро\юсомы 17р11.2 (которые ока¬
зывают влияние на миелинизацию нервов),
связанные с недостаточностью РМР-22.
Правильной диагностике способствует,
наряду с изучением семейного анамнеза,
измерение скорости проведения по нервам
в зонах, часто подвергающихся эндо- или
экзогенному сдавлению, а именно в областгг
срединного ггли малоберцовогч) нерва.Клиническая картинаНачальным clгмnтoмo^г невралгической
амиотрофии явJ'lяeтcя в большгщстве слу¬
чаев боль. ;іля которой характерна лока¬
лизация в области на;щлечья и наружной
новерхносги плеча и которая стагговится
особенно мучиїельноіі но ночам. В очень
редких случаях, когда ігюлнроіїанно и;щ
преимущественно поражается нижняя часть
плечевого сплегения гиги отходяпще от нее
нервы, пагщенга бссноконг боль в кисти
и нредплеч*>е. в некоторых случаях в на-
чалг.ноіі ((>азе боль отсутсгвуег, если пораже¬
ны преимущественно двиг ательные нервы,
наиример ллинні»ііі гр>дноіі или над'гоиа-
гочнын. Интенсивная боль нр<)лолжасгся от
нескагькнх дней до нескольких недель, а за¬
тем ностеиенно заіухает 1п>;геед'гигельная,
хроническая біїль. іак же как и боль после
безбо.зезненного начала яагяегся вгоричнон
и в болынинсгве сігучаев обусловлена г/аго-
• • •6 Климичесмя картина пора'веских ног Iлогическим по-южснисм плечевого суста¬
ва. свячанныкт с парсчачи мышц гпечсвопо
пояса.Спустя несколько часов или .інсй послс
пояаісния боли, а иногда и в качестве пер¬
вого симптома, развиваются парезы, вы¬
раженность которых часто бывает в<»змож*
но оценить лишь после уменьшения боли,
так как исслслование силы мыши вначале
їатрулнено из-за того, что пациент шалит
больную конечность. Выраженность и рас-
прелеление параличей очень вариабельны
и мог>л прелаавлять собой как легкую сла¬
бость отдельных мышц, например передней
зу-бчатой. с образованием крыловидной ло¬
патки. так и выраженное гснсра,зизованное
поражение плечевого сгыетения. в ред¬
ких сл>'чаях отдельно и,ти дополнительно
может быть (юражеио шейное сплетение
(например, поражение добавочного или
диафрагмального нерва). При ггом быстро
нарастает диспноэ, особенно выраженное
в положении лежа, связанное с одно- или
двуаоронним парезом диафрагмы, кото¬
рое может быть как июлированным. так
и сочетаться с другими парезами. Язя
обоснования диа/поза и оценки прогноза
рекомендовано проведение нейрографии
диафрагмального нерва, а также ЭМГ диа-
фратмы спустя 2-3 нед. после тїоявления
симшомов(7(>4).У некоторых пациентов выявляются ис¬
ключительно парезы мышц кисти и пред¬
плечья. что может быть связано с псфажени-
ем как нижией чааи плечевого сплетения,
так и с сочетанным поражением несколькихтрофйя у 21 леги«го муіхикти Плре) мышц
лойса мфалыги слрмьанервов руки их?' Папротин. изолир<)ван-
ные поражения от.тельиых нернов или.іажс
ветвей нернов. їіапример передних или за¬
дних межкосзиых нервов, снилегсльсгвукпо	перифернческїзй локализации поражения
Иногда выявляют мелкие оча/и в шдель-
ных пучках сплетения, которые вызывакгт
очень ограниченные периферические паре¬
зы. Нарушения чувствительности наблюда¬
ются лишь у 14 пациентов; чаше всего они
локазизуются в зоне иннервации подмы¬
шечного нерва, реже - мышечно-кожного
нерва.Неврологические проявления в большин¬
стве случаев односторонние и иаблю^іаю'їся
на правой верхней конечности. У і/4 паїїи-
ентов поражение двустороннее с выражен¬
ной асимметрией, с акцентом на правой руке
(рис. 6.І.18И488),Болеют преимушес'гвенно липа молодого
И-1И среднего возраста, мужского пола, од¬
нако могут заболевать и дети. Редкий сл)-
чай представляет собой заболевание матери
и сына, у которых разви-зся парез зубчатой
мышцы на одной и той же (правой) стороне
(рис. 6.1,19).Отдельные авторы сообшают о выявлен¬
ных у половины паииентов іірелшеств>к>*
тих заболеванию событиях, таких как ин¬
фекции, перенапряжоїие, роды, несчастныс
случаи или оперативные вмешательстваДополнительные методыобследованияСостав ликвора, как правило, не изменен,
поэтому от спиниомшговой пункции в ти¬
пичных случаях можно отказаться іМГ
выявляет спустя 2 3 иед. после появления
парсюв в пораженных мышиах пришаки
денервациониой активности (пшеипихіи
фибрилляций и пожгжительные остри«
волиы^ Паравертебральные мышпы, Ш
прави.ю, сохранны, что может оказать по¬
мощь при лиффсренциазьной диагност»'
КС с корешковым поражением. Скорости
провслеиия по мсзторным волокнам нср**?*
руки и время провслеиия от гонки >р^
к отдельным мышцам п,лечевого пояса,
правило, также остаются в норме. В за»«'
симости от тяжести леїеиерации аксо*^
рс1 истрнрусіся снижение мторного
• •• • ••	• •6 1	Ш^'йиого и	‘'n/W'Tfr'H/n	^ f'Рис. 61.19 Парез зубчатые мышц справа у матери и сына при невралгической амиотрофии плеча.
Во время вытягивания р>ук вперед у обоих справа наблюдается крыловидная лопатка.тенияала шв<гга вплоть ло eio выпалсния.
потгому степень снижения амплитуды мо¬
жет служить про*носгическим критерием.
<^>г1исаниые рс'^ультаты ЭМГ свидетельстиу-
ют о том, 410 неврал/ичсская амисг/рофия
в большинсг вс случаев сопров<гжлаегся je-
генс*раиисй аксонов в пораженных нервах.
В отдельных случаях, кагорые характери¬
зуются быстрым и полным регрессом сим-
гномов, в основе лежит демиелинитання
^Цокашельством пому служат отлсмьные
исслелования. провеленные с помощью
йысокиволыной слимуляиии, коюрые вы¬
явили часгичный блок проведения межлу
«»ейиыми корешками и плечевым сплете-
мисм (1о*тж >р6а> (416).ТечениеЬ Гмоьшинскнг случаев таболсвание про-
iCKacf блаптриягио. уменьшение боли про-
McwiHi в гечение нескольких нслсль, а по-
пглсниый регресс пара;1ичсй в течение
месяца С мусля 2 io.ia у 3 4 наннеиюв нару¬
шения гголностью регрессируют, у ослхгь*
«Uii гшииентоп наблю.тае^гся частичный
pcipctc	7МИЫС яв.1сння сохраняготся«6мчи4# ш гсх случаях, воагечема ниж¬няя часгь гьгечев<яо сгыетеггия и линфриг-
ма1ьный ггерв. В то же время мы иаблю;іа,ти
вг>граженгп^е оаточиыс явления в виле па*
ра-гичсй отдельных мышп плечевого ггояса
с со(/гветствуюшн.м ограничением функнии,
в соче'гагши с ггерсис'гируюшей болью в п,те-
чем^м ггоясе. вогникаюшей прн на/ру же.
Иног;іа возможны репиливы заболевания,
ггри ггом к.1иническая симптомагика можс*т
ггаблюлагься как иа той же стор<яіе, так и на
пршивополсгжггой. и гірояв;іения ес могут
быть как иленгичиымн, так и другими.
Каргина пара.гичей при регшлнве в боль-
шиислве случаев менее выражена, чем при
дебюте.ЛечениеВ нача.1ьной фате рекомендусгся иммо¬
билизация больной руки, локальные ап-
гьтикапни холода или тепла и достаюч-
иое количество обетболиваюгиих средств.
fНеобходимо ггроводнть ггрофилактику
кинірактур в ггиісчем>м суставе с по.моші<н>
ежедневных пассивных упражнений и пе¬
ремены пол(гжсния руки, /Іосле уменьше¬
ния боли начинакгг лечебную фиікультуру
и упражнения в воле.
6 Клиническая картина поражений периферических нервовОсобые формы воспалительных
поражений плечевого сплетения
Параинфенциомные,
поствакцинальные
и серогенетические невритыПослс виедения сыворотки, вакиины и в свя-
ІИ с осіркіми инфекцнониыми заболевания¬
ми могут воінмкать симптомы, илситичные
таковым при мевра.ігичсскоіі амиотрофии
пясча. чго иочволяет предположить их об¬
щее иммуиологическое происхождение.Случап сероіенетичсского неврита встре¬
чаются иреимуиіествепно после введения
іетероіеніПїіх антисывороток (прежде все-
столбнячной и дифтерийной), поствак¬
цинальные послс прививок против тифа,
паратифов, бешсіісіва п оспы; в основе па-
101 емс.іа лежит иммунокомплексньи'і васку¬
лит. .Лнаногпчные поражения описаны по¬
сле переливаний крови и терапии свежими
клеіками.С рели ипфекииопных чаболеваний следу¬
ет упомянут ь са.чьмопеллеїьі. цитомсгалию,
инфскииіїнньпі мононуклеоз, токсоплазмозII	инісіосомагоз. однако симптомы могут
нозінікаїь и в связи с песпецифическими
ка 1 арильными пли желудочно-китечными
инфекциями. Первые признаки появляются
спусія ! 3 под. 1ЮСЛЄ применения иакци-
иы или после инфекции, наиболее часто -
на К 10-І1 день. їюсле юю как обппіе прояв¬
ления, іакие как лихорадка, и.'юхое самочув-
СІ ние и бо.ти в суставах, уже в значиіЄ;П.поіі
сіеііеии реї рсссировали.При поражепии »нилемпческоїо іенеіа
(»11 идем и чес кая п ісчевая плексонаї ин),
вочцикіием в связи с ИИр\СНОІІ ИИ(|їСКЦИЄІІ
Ііриииом). на первом плане в клиничесм>п
каріипе сипи обычно боль и ваюмоторпые
нарущенин, л параличи раживаюіся лпнп,
пример1»о > пациетов.Пл<»ксопотия при героиновои
швисимостиПосле іімуі ривеппою нведенин ісроипа.
а и иск.іючиїсліаи^ редкич сл\чаи\ іакже
после тиранам ц.пою применения, могуі
ріпнитпьеи vч'lpыe пораженим и іеченічо
и іаитімі>сплеїепия.при »ючіосіаекя ие-ЯОПЫМ. лежит в их основе токсическое или
аллергическое поражение. Возможно, кроме
самого 1гроппа играет роль также загрязне¬
ние. 'Злект рофизиологическис исследовання
на ранней стадии, регистрирующие блок
проведения, позволяют предположить воз¬
можность ишемического процесса. Не ис¬
ключено и участ ие иммунологических меха¬
низмов. В качестве сопутствующих симпто¬
мов присоединяются лихорадка, лейкоцитоз
и иногда выраженное повышение уровня
креатипфосфокиназы. Прогноз в случае
прекращения употребления героина обыч¬
но благоприятный. Необходимо проводить
дифференциальную диагностику е пораже¬
нием периферических первов, связанным
с патологическим положением руки, в том
числе в сочетании с некрозами мягких тка¬
ней и рабдомиолизом. Те же явления описа¬
ны при упот реблении метадона.Радиационное поражение
плечевого сплетения
ПричиныПлечевое сплетение может поражаться прп
лучевом лечении нижней части шеи, обла¬
сти надключичноіі ямки и подмышечной
впадины. Чаще всего радиационное пора¬
жение плечевого сплетения наблюдается по¬
сле лечебною пли профилактического об¬
лучения региональных лимфоузлов при раке
М0.10ЧН0ІІ железы, болезни Ходжкипа. мела¬
номе, гермппобластоме, хондроме, а также
абсцессе с'НОННОЙ железы (709; 711).ЧастотаЧастої а радпационных поражений плечено-
ю сп.'іеіенпя зависи г ог общей ;юзы. фрак¬
ционирования, времени, плошали и вігіао^*'
лучения. О криіических дозах и naioivHCtc
уже было скаіано вьппе (см. с. 137 I3SI
В качесше дополнения еледуег упомянуп..
чю риск лучевою поражения уве іичт***'
екя. ее 1И кроме лучевой прово;ц|КЯ еик
и чичпютерапин1олераип*ая ло*а д.ія п.іечевоіо силен-
ния ічіениваеіея в 1500 РОО геї На ир'^^'
ІИКЄ с іе.і\еі иечолип. ИІ юи>. чю су'*'
марная 40j;i 50 (р 5 фракции в к'чснн^'
• •
•	•• •6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений29330 35 ДНСІІ) в проекции очага н плеченом
сплетении не прелставляег болыпой опас¬
ности. Одиако мы наблюдали достоверные
плечевые плексопатии иа фойе номиналь¬
ной стандаргной дозы <1500 ret. Возможно,
эти случаи связаны с дублированием полей
облучения и негативным влиянием рассе¬
янных лучей. Кроме того, при расчете дозы
облучения для очага в плечевом сплетении
всегда исходят из того, что ои располага¬
ется в 4-5 см от поверхности кожи, тогда
как наши собственные наблюдения показали
значительную вариабельность, с минималь¬
ными показателями 1,7 см в надключичной
области, что увеличивает радиационную на-
фузку на плечевое сплетение на 15%.Катамнеетические исследования выявили,
что пациентки с раком молочной железы, ко¬
торым проводилось лучевое лечение в дозе
45-50 Гр, страдали радиационной плексона¬
тией через 5 лет лишь в 2% случаев. В то же
время известно, что у 17% пациенток, по¬
лучивших дозу 57 Гр, через 34 года после
облучения выявлялись соответствующие
симптомы, из чего видна зависи\юсть, с од¬
ной стороны, от обшей суммарной дозы, и с
другой - длительности интервала до появ¬
ления признаков лучевоі'о поражения (709;
711; 333).Клиническая картинаВначале развиваются наресіезии, за¬
тем примерно в половине случаен - боль.
11міеіісиніи>сть 6ojm обычно нарастаеі ио-
сісиєіию ло уровня значи іельиоіі, а затем
уменьшается иа фоне нрогрессирования
неврологических си\тгомов. Досгаючно
часю иаблюлаюіся признаки р;нлражеиия
лниіаіе'илюм сисіемьі в фі>рме ([»аспикуля-
iHiii и IH мелких .миоклониіг В лальнеіпііем
ісчснни кіболевания иі»сіененно проірес-
сируїот ііарен.і. коюрые н;ічннаюіся либо
it облает киеіи. пібо плечевою пояса
и н іеча (рис. 6 1.20). ІІара.іле іьно раїни-
накмся сенсоріп.іе и чаеи> іакже иеісіаіив-
ио'ірофичеекис наруніеиин ІІ ла.іеко ш-
іис.лншч случаях фхнкаия руки імачиїельно
оіраничена іима пареїон. єіерсоанесіеній
н вгоричмых коиірак'іур. Ре.ікиіі нариамі
іірслсіан.іяеі е<»бои ин» іирі>вати*о лвніа-
кмьнос иоражемис. коіорі»с раївинасмсяРис. 6.1.20 Двусторонняя радиационная плече¬
вая плексопатия. Двустороннее субтотальное по-
ражение плечевого сплетения в сочетании с вы¬
раженными изменениями мягких тканей после
лучевой терапии при болезни Ходжкина.с обеих сторон симмегричио спустя латсп I -
ный промежуток 6-24 года. С помощью
нейровпзуализапии и электрофизиологичс-
ских методов исследования усгапонлено.
что в его основе лежит лучевое поражение
двигательных корешкон.Парезы могут распределяться ііо-р;гнк>му,
и если вначале с оі носи гельпо одинаковой
частотой поражаюгся верхние и нижниеог-
делы плечевого сплсгеиия. 1о по окончании
периода наблюдения чаще всего вовлекаю!-
ся все его части (709; 711).ДиагностикаДля диагноза немаловажен факі ныявле-
ния радиациоипых изменений соседних
структур. I Іоеле В1)ЗЛеЙС1 ВИЯ обычных
ренмсновских лучей в зоне облучения вьг
ЯВЛЯЮІСЯ изменения кожи, югла как после
HbiC0K0B0jn>m0Íi іерании ііімеїіения прел-
сіавленьї нреимунїссівенно нолкожными
уплоїнениями. І1римерш> у 2/3 иаіпіетов
вьіявляеіся лим(|)атическиіі оіек. коюрми
маекируеі аїрофик) .мышц. І'алиаішоніїьіе
некрон.і косіиой ікани ньіяіі іякмся на к.ію-
чице. іоіонке плечевой коеіи и верхних
ребрах; их часю принимакм іа меіаскиьг
н коеїн Пакоиеп. нерелко ві.ічвляеіея луче
Boíl (()иброз .теїкнх и срслосіеііия, раірас-
іаиия плевры, фиброімьіе пери и миокар-
лиіьі.а іакже II імененин »пиіелия нишеиола
и ірахеи Пос іелсіимями лучевою нораже
ния крупных аріерми чюіуг ot.m. окк ноиіи
аріерии шеи и к(»ронарны\ ар»срий
и6 КЛИНИЧЄСК.ІЯ картина поражений периферичсчких нервовДпаїиоі ралнііииоииоіі іілсчсиоіі іиіск-
conaimi МОЖСІ Г>ьпь усіапонісн и юм
с і\час. CCJI11 іоиа облучения и пораження
совпалаюі. лаіснінмії іісриол сосіавлясі
болес 4 Ь мес. н нрн лальнейніем мабліо-
летін не иьіяііляетея приінакон рецмдниа
онухолн. Диагноз нодтверждаеіся ілекіро-
миоі рафическоіі реї иеіраінюй новюрмьіх
серийных раїрялоп {пп'окутіс Л\сІшг^с.\)\\ выявлением нослслсівий радиационного
пораження кожи, леї кнх, костей и сосудов.11ревын1ение лояы облучения для плечевого
СІІ.ІІЄ1СНИЯ по упомянутым BЫMJe причинам
не является обя *а1ельным условием.Латентный период между облучени¬
ем и появлением симптомов варьируеі
между 4 месяцами и 2б голами, нрп этом
в 2'3 случаев шболеваїніе начинается в пер¬
вые 3 4 юла после окончания лучевого ле¬
чения. В нашем собственном паблюдепни
у 14^*0 напиентон в іечение первых двух лет
иріч рссснруюінис ло Ш)10 невроло! ические
прояв.тения етабнли ніроналнсь. Регресс
симіїиімов не наблюдался ни и одном слу¬
чае. У болынинства папиентов симптомы
неуклонно прогрессируют, прпмерш) у по¬
ловины ио происхолт ДОС!аточно быстро,
у остальных медленно или oíносптejH.no
бысфо. При ном вынвляек'я следующая
такономериоет ь: чем выше общая до ja.
óojH.Hie тона и короче период облучеипя,
ІЄМ быс1рее пронсхолиі nptnрсссироваиие
и ІЄМ более іяже.іьіми (їка(ьиіав>тся окоп-
чаїельні.іе нослслсівия (70*í; 711; см. іакже
раїдсл З ! 1. с. 137).Дифференциальная диагностикаНаиболее часи» ірулноеіи вьги.іиасі лиф-
(|»сренииа нація лиаі носійка с іі іексопиіи
еіі. связанной с инфи н.траииеіі оиухо.тыо
( к'оікмиїо CIO/Is но уііановиїь прави и.ный
лит нот. ес 1и начато нейро им нческих сим
томом не citHiia laei с ником ра іианиомною
н(»ражеиим. I е раньше чем чере і мсс, и ні
ноілнес чем чере* 3 ю la ів»еле окончания
іученою течении В нольту инфи 1ы ранни
опухо nao смн.іеіетьс і иуеі итемсннная
(МІЛЬ, бьісірое нрої рессиріміание. несмоірм
на шилисе начато, еону u’і иуиинни синтром
Іорнера. а іакже иоин іеине німфаінчеі кою оіска потлмее чом З іч)да послс оконча¬
ния .пучсвого лечепия. Прн onyxojm чаще
H больиіипсіве случаев вначале ратвиваст-
ся нтолироваштс иоражепие нпжней ча¬
ст плечевого сплетения. Но данным MPI.
прн ралнапионной плсксопатн выявляются
лиин» неснспифичсские итмснсния. которые
вотможпы и при июлироваииом фиброзе
бет прітінаков плексопатии (297). В иоль-
ту рецидива опухоли свидетс;п,ствуст іи-
псріїптенспвиость певральных структур
па послойных Т2-втвепіенпьіх изображени¬
ях (333).ЛечениеЛсчепис радиаіщонного поражения плече¬
вого еплетения оіраничсио лечебной гим¬
настикой. ири необходимости ручным лим-
фодрепажем и применением обетболиваю-
ЩИХ средств. Эф(|)СКТИВН0С1 ь применения
аніикоаі улянтов внутрь для воздействия
на лучевую ангнопатню пока не докатана.
Покатания к оисративиому лечению обсуж¬
даются лишь в тех далеко ташедших случа¬
ях. коїда степотнрующий (|)иброт вытынае!
ирої рессирующую непереносимую боль.I Іовреждение периферических перво»
НОННтирующими лучами npnBtvun к нару¬
шению (|іункиин конечное m и иояв іеиіпо
болевою синдрома. Способпость перифе¬
рических первов к реіснерации тначикми*-
ио наруніаеіся (676). Подобные нтменения,
npt>nexojiHHnic после лучевою лечения
болетии Ходжкина или рака молочної) же-
леты. были итнесты уже міюю .іеі наїал
С овременные методы лучевой терапии (иа-
чительно чаще iiontojoiioi прелоівраіиїт.
ми тяжелые последе і вин.I 1рн нтмененнях. сия tailHlilX с t»6лученном
иалк ІВИН1ЧНОІ1 и 1и подмьинечноіі oiviacm.
сенсорные Н ІН дииі aie'ii.m.ie пр<»яилеші«
не с іужаї нокатаиием к оііерании. іак ьак
утучінеиие снгуацин. святіини>іі е новреж
теннем МЯІКИХ ікансіі, ие нрнволиі к ре
І реееу иеврі».тоі ических симімомои Іаким
ооратом. це 1ЫО опериіщи може і бьііь іиіп»
уменьшение 6tvieiu»u> еин трома. еня іанів'Ю
с м'мнреееиеи иерниых cMuvutM окрчжаи*
шей фи0рімні>и »канн, с иомошыо неир''
Hfta и мотіерж.інне иои) и|>фекі.і и>іем
і>ііраи»иаиия іНнїіочкн ні иеіи>иреж іеннои.
6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений295НС подверг 1леГ1ся оГшучспик) и хорошо ва-
скуляр|гк1ваим011 гкаии. В огсугсгиие по¬
добной оболочки, состоящей иi мроиитаи-
ной сосудами жировой или соединительной
ткаии, или. в некоторых случаях, даже заме¬
ны поврежденной кожи в иодмьиггечной или
надключичной ямке мышечно-кожным ло¬
скутом на ножке, взятым из области нгиро-
чайшей мышцы спины, следует учитывать
возможность возврата такой же или даже
более интенсивной боли спустя короткое
время.С' номошью М1*Т )той области можно
до операции определить, ие вызван ли бо¬
левой синдром инфильтрацией или сдавле¬
нием рецидивирующей опухолью. Резекция
опухоли иосггг. как правило, лтнь паллиа¬
тивный характер и должна быть проведена
для уменьгиения болевого синдрома.Другие причины поражения
плечевого сплетения
Оперативные вмешательстваПри хирургических операциях в облаетнерхпей аиеріурЬ! I рудной клетки ВО ІМОЖ¬
НО прямі)е ионрежление плечевого сплеіе-
нпя Наиболее часю наб.иодаются случаи
при срслшиюй cicpHOiONHin н рамках опс-
рапий па серлие. часюга коюрых сосгав-
іисі. по ланіи.ім раз.іцічньїх исслеловашні.
Oí 1.39 ло 5,5^0. В исслелонаиии \ahl и eo-
іінт. провслепиом ерелн 1(К»() нацмен гои.
Чііічоїа еосіаштіа 10,6'*n в юм случае, сели
проноли іась препарация ни> ірсініей аріе¬
рми М(мочнои ЖСЛС1Ы. и мопсе 1"о. СС.1И она
мс iipomvtii iacb. чю укаи.шаеі па ііаіоіенс-
іичсікіч' іпачеинс і>бі>ема имешаїе іьсі Кіі
на ірупше (.316).U ИСС іси»ваніія\ ІлчІегтап іі соанг. а так¬
же Напчоп и соанг бы ю пока іано, ч ю сре ли
іл\ч,іси и.ісчсиічі плсксоїіаіии. ра іниншеіїсч
у пациенюн П1»с 1C аіірюм»(>онарн<>и> ш>н
1ир<»н,1Ш1Я. П и| 23 иібо I 7 и I наб иола'
пні. на сюріХіс. иііси.іаісра іьной пункции
нрсміюи йены, іаким *к'»раи*м. ии анюры
\hati.iii.iioi иа ииьскциоиную іранму и nt■	смаюм\ и качссінс часи»й причины iu>pa-
Асиия II1СЧСНОІО си ІСІСНИН Slan^l и ссикі .
»ап|>1>п1н. НС нмиви HI ннкакич Cíumhoíuchhhмежду илексопатей и катетери зацией ярем¬
ной вены, а также /иж гельностью онерапии
и полом цациеита. В качестве других во
можных пагогенетических факторов обсуж¬
дается обусловленный раздвиганием ребер
перелом I ребра, отломки которого могут
задевагь или сдавливать нижний первичный
ствол сплетения. Одповремепиое наличие
плечевой плексопатии и заднего перелома
I ребра не имеет причинно-следственной
связи: значительно чаше само раздвигание
грудной стенки вызывает, с одной стороны,
переломы ребер, с другой стороны - трак-
ционпое поражение плечевого сплетения,
против подобной причинно-следственной
связи свидетельствуют также результаты
исследования Suzuki и соавт. (729), про¬
веденного среди 192 паииентов. у которых
были выявлены 4 гглексопатии и 7 перело¬
мов I ребра, причем сочегапие )тпх двух
повреждений наблюдалось лишь в одном
случае. Среди 22 пациентов (Вспеске и со¬
авт [55]) с поражением плечевого сплете¬
ния ни у одного не было сопутствующего
перелома ребра, ге. в основе илексонатни
лежало тракциоаное и или комирессион-
пос повреждение (см. рнс. 6.1.9Ь), Против
поврежлення пли массивной ко\н|рессии.
связанных с пере.юмом 1 ребра, свилетель-
cínyei также блатонрия гный в болынинсгве
случаен нр1>1ноз по.нюе или шачнгель-
ное носс1анонлснне сенсомоторных нару¬
шений и (счеиис 4 6 мсс. Таким образом.
но*мож1К)11 причиной нлечево(1 плскхчшагни
и рамках cpc tmnitni ск’ртиомнн служт
обус 1он.гснш»е peipaKiuicii смешение клю¬
чицы и I ребра с послсмуюшим pai(M.iiu)M
или \11НИП»М ненральныч С1руктур.Наиболее часю при »юм ионрежлаекя
НИЖИИЙ UepHUMHUÍI С1ВОЛ или н случае0	I С> ГС I ПИЯ нару IHCHHÍI чуме l ми ( с 1ЫН*С (н
на нну1реннсй сюр*»не npc.ni 1ечья спи¬
на, н.ны»* нсрн (.'S Гло нсрслння HCIB1. Про-
НО.НП искЛН’ЧН 1С Н.НО сенсорные IU» l(»KHa1	1Н lOKicniMo Hepii.i, а пшгакмьныс мо-
кжна. KpttMC юю. H iyi eme и к срелин-ном> и лучсИ1»му не(>мам, 1аким обра и»,м,
раишпнншся и рсty u.iaie парез не laipa-
1ииас1 и»ну иннериации локювою нерна,
чю (1О1Н0ЛЯС1 HpoiicciH чи([)фсренциа н.нук»
iHaiHtK'iHKN с и юлнроианным н<»ражснием
локгсною нсрна В сомнтельных случаяхТі'і.
’ і' J !.»И' I ) (pi »ft( ,• t.Ii- ) V| I I I m(И' - H • ! i II5V •	П.І 'I..-. И -j	Ч I • j-.;t[ И' «И (<-■ 1« « И . 11,H!< >i < ' M, .li.l ■ ” 1111 • ll.miUJ.!
MMHi j'HMj • »' Ч ' > »f I if.riH i KHH-l 11. Iff 'I ' ' M'.pfM < ^ . И ' i I |j4f MHI M' > j.MAii.l > ИМ' •! i.s !»■'( ІмріЧіНІІ». {МЛі МИЯ»« і ICfft HI. ИЧ	illч	іпі. Иї 11 ■ І -п (iMMf І риміі;і)!-)>! IKf і)і»р.ЧЖі'КИ(.' (і - (М»ІО иГ'ІСІСИИЯ
ііи t < HiljpoMov* І р;і. раіпинИЇИМІЯ И‘ нииіс i' уИЇИуіОІИСИ» По
йрс*,іі:иіі»і иімііаіи'їсі КЛІП іми рііиичікио
t п«» і;і \ии. мимримгр. ж»і<»мсі .іМі' м •• • nt;i im f, у 1 ? и t м;іми( ч; :мм и и» < >«ювлімїи
|і.... .Ь и ( oiJMi	П(м ч“(ря іь'і їм;ічи(. іілпии |>t'ipctc ^имиїомои и H'li <!и:и ии.
i і'і.іінім Ігїрмсра и X і іучіїих i ¡¡гфпиялся.
СІО мроімої іиігіии к.мо Mfiii- ■ іамміри-
яіммйJl iH мрофи:і;»кіиі<и моражсмия (млсіс
МИЯ И.М ио, '!І(»Г»М СК'рИ/1 іі.ік.ій ргірлкгор
мс І>ІА \ р;і( мо М>4<(’И ( ІИІІ1КОМ ММСОКО (кр.'іИИ
а м.мо) и Miofii/ 1-/0 Ор іиіми Гл.і іи і- ик М(гл<М(>МгІМЛІС р;ГїМС;К'ММИіорои ч;аіой мричимой іі(»р;г/*и'иия іі:іс-
МСЖКО Ц|;К'(ГММЯ мри іИрурі ичсском ММС'
ім;іимі.гпіг ни іяск'Н флкіи'кчкии и іи мми
!,іми і (<ЛІ К. нок»р(.мі р;; М!ин;к*іся мрсиму*
икч м«:мио и { іучяе м(ммьіімсчіим(» ;і()сіуіі;»
мри рс к'кмии І рсОрк І І;іГ)імо;місмос мри»)ОМ M(Hipf/f,;ICMMC МИ/1.МСЙ ЧіїС І И (I К"к ІИИ О■	м к’ісмия ч;н ІО іоііроііо/і;,іас*ня син.иой
Гю.'к.иі і\ ііоражсммом руке. коїоріїи можсі
моїми* харіїкіср каучіїлімм ІІроміоі мрм
»МІМ іи;і'мт ііілі() мсікч* О.'іаіомрии і ммй, чсм
мрм срслмииой сігрмоюмии, и ;і.иа' иосмс
омсраіиимом рс ми мій («іммол міл ік іаіочмі>іс
им'їгмия (20\)К рС М'ИМ мричммлм хмрурі МЧССКОІО мо
ІІрІ’Ж КІІМИ Міїсчеиои» СМЛСІГИИИ ІИМО^ЯІСИ
lopiiKot коим'кч кан (. имміїї ж іомии. кчі.іо
Itoc момрс/і ;|ГММС і ІКЧОМ ОІН*|)ІМІМОМІІОІ о
МИКріК. НОМІІ, комирсчіиоммос МОНрСЖЛЛ'МИС
not МІС мо;іифиммрои;мміом ралииаііьмой
Mat І »ііи»мми с мрммгт ммі'м (камсиию
Ірані мкаміаіа. а іак/іа- ммірамс;іулам|)м0и
(|tMKi амми мри іи'рс'ломг кімочммі.іІІоиис/у.дриин, o6yí/иівмі'ииьи*
моложгмием Н'лаІ Іоирі’/Нлі'їміи млсчсмою смагісмми оімо
ініги к міііромаїмим. ноюрі.іо моїуі раї)■ іпм 11.' 'и и- и (‘ f іішцг (Í »имої о (fo :■ ’/ffния" І » и '»,и (!• і іаиоіічки ііричммпйИ.ІМИГМ (0(1 І Іри (Міспакин: МрОИ<МИМі:НОММСИМИ Ір<ЧІ,(. І(ИГ»ур|:: (И • '•ИгИіім.Л!ичк. мпюАі МИг Í. іа м Іі'Ч'.ь: мо fiiHoif“ ииКі
у фикі ироііамиїгім II (і :-ім If ли рукам мо/кс/
ириї«»лим. І моирслл*. ииіо Иї їа рас(яж(л(ия
ÍJ ісісчиїїо см II и ния. фиксіфоиаимоїм со*
слимм II і^лімк лмиїлмм ( ірук/урами MC^ífayIm і:;;; ‘VI М0Яі0Мк:їМИ И 1КММЫМ1СЧМ(»Й оГіаа-t ■■-f* При фин ир<міаиии руки нал (олоыш,
иамримі ріфи іоракокімии. іак/кс тпм(гжио
ір ч ииомиос моїфс/клсмис если расслаблси-
мая рук-і (»I нелепа с пямком лалско micpx
Олмако маиОолсс -lat мі (Юїникаїоі моїфсж-
лсиии и іі(»апжсиии лежа на снимс на го
ри toma ііліои іі()»срхн(»сіи оііерамиомноіо
сіоаа t оіис/ісмной і* сіорому рукой ílpM
»IOM кри I НЧССКИЙ уіол оімсления сос іашія-
CM ‘>0 . и(» )і(»ирсжлснии НЛСЧеЖїМ) смлсчсния
моїу і ра іиииаіі.ся и нри менілмсм уілс,
Псино н случае олноирсменною наклона и,іи
нонороіа іоломі.і и нроіимоноложнуїосміро-
ну, а іакжс нри о;мк»іфсмснмом оїнс/ісиии
коміралаїсраліліой руки, коифос искліочасі
комнснсаюрмі.ій наклон (уломиніа н іф(гіи-
ион(»ложнуіо сіорону, ОфимаїельнїїС нлия-
ниє ОЛНОІфСМСМНОІО О'ІИСЛСНИЯ оГ)СИХ рук,
манримср мри ;иіусіоронмих имеїнаїсль-
с І нах и молмі.ммсчной оПласіи или мласіи-
чсских операциях на молочних желсіах,
;іока іано мсрс;іко ноіникаїоіммми мри ном
лнусіо)юнмими поражениями млсчсноіо
смлеісния 1 Ірсимуміесі HCÍMIOC НОНЛСЧСІІНС
нсрхнсй часіи ІІЛСЧСНОІО сіілсісмия и оіхо-
ляімих <»і нею нсріинї сияїаііо, нсрояїнсс
Ht сю, с СІ о МСИІЛМСЙ Мр<МЯЖСНИОС І І.к» и Ги)’
)ісс прямым хо/іом. чіо снижасі усіойчИ'
HOC 11. к расіяжсмиїо (709; 711).К мсс ІМЫМ нрслраснолаї аюмімм фак іорнм
оиіосиїся анаїомичсскис нарианк.і сфмс
МИЯ нсрхмсіі ансріурі.і і ру;іной клсіки, ия
иримср іисммьіс рсОра ияи ;іруі ис амомапии.
кіиорі.іс оСіуслонаинаїоі нрсжлс нссм» Гюліч’
рслкис монрсжлснии нижмсй часіи міісчс
нон» снлімсмия Паиример. Miillcr-Valil Hit-
í)!Ho/ia i срсли 40 ікчірсжлсиии млсчсіипс
(.11 ісісмии, оОуслонасіміою нсулоГнм.ім іиі-
ио/ксмием існа, 9 случаси иоражеиия нмж
иси часім мисчсніно смлсісммя, н 7 и і коИ'
ріііч Ol.DlO НІ.ІЯНЛС1М» МІСЙМОС рсОро ( ІИЧІІМС
СОООІІІСММС),
• •ИИ'	И ПЛ«*‘<^'ИОГО •■'ҐІІи *"м» ИЛІГИНС /мс /♦**- ( іуч;іс'і»
ся иоріїжснис Персией часги ((» c,^iifн)^:^hИ}
,1смы(»ии,1иой М(,М11((Ы, МЫ11М(. роїируитіих
(Мсчп кнаружи, и груггны сіиГіжс.ісй нрсм-
пліГ(ЬЯ Нарушения чупсімиїсльносіи чаше
(к;с(<) ограничены наружной нонерхносмпо
їмс'іа, ио моїуі раенросіраня/ься и на лу-
'|снуюс(0р0ну їірелнлсчья и КИС7И либо но-
(ієс огсугсмїоиаіь. 11оск(»льку олнонрсмен-
ио /юражакг/ся средние и нижиис учас/ки
(ілсченоїо сіілс'їсиия, пареїь( мынн( кисіи
и ирсуінлечья, как нраиило, меисс выраже¬
ны и бысфо рсгреесирукм. Ослаючные ян-
лсния поражения нижней чааи плечевою
силс-гения. іакие как слабоеіь сіиОа^іслей
кипи и пальнев, мышп кисіи, а і акжс па-
рутения чувсівиіе;н>носїи на локіевой сіо-
роис кисіи, иабліо;іаигіся ре;іко.Ирої НОІ нри поражениях іілсченою
сішсіепия, мышанных неправильным по¬
ложением руки, примеріи) в 3/4 случаев
Гшаїоприямплй, с їсплепнией к реірессу
и течение нескольких нелсль или месяцев;
и 1/4 случаен сохранякпся осіаючпые явле¬
ния и миле наре'іов, нарушающих функиню
руки, Нри нрофилакткс плечевой плсксо-
ііаіии лампою іипа необхолимо учиїьіваїь
слслуїоіііие <)сновмые принципы; и ібеїаіь
положения Іреплслепбуріа; если >ю невоч-
можмо, фиксировать не обласіь плеч, а об-
ласіь іаш напиеніа. ^І^иксапия руки пал
/олоной крайнє нежелательна, и ес слсдусі
тПсіаіь. Іхли »то певотможпо нри приме¬
нении какой-либо операпнонпой техники,
кри ллиіельной опсрапии елелусі перио¬
дически меня I ь положение руки. I Іри обыч¬
ном (і(^и)жении руки 1*0 время наркота угол
(мисления не лолжсм премьішаїь 70 НО'.
Олиомременпо нрслнлечье лолжно нахо-
лип.еи н положеним леї КІНО СІ мбання и про¬
нации. а ІЛКЖС необхолимо слелим. та ісм,
чюбы юлома не была накліиіеііа и ііроімво-
і(оіи)жмуи) еіорону, іак как )іо увеличива-
сі силу расіяженмя плечевою еплеіенпя.( лелусі ііікже мтбеїаіь іілповременпою
оіислсммя обеих рук, І слн но іехпмческмм
причинам ио абсолкимо мемоіможмо, уіол
імнслсимя лолжен бі.іи. минимальным, а на-
мисіи должен бып. мрелумрежлсм о высо¬
ком рискеОЛІИ>- мли івусіороннеіо поріїже-
!И(И и іечевої о сіиіегення' !/і!и;іии и инъекцияЧасіой причиной иньекпиопноіо пораже¬
ния плечевой о сплсмеиия служит анестетия
сплсіепия. нри тюм в большипсівс случа¬
ен решающим натоіенсіичсским факкгром
являегся мехапическс^е ГИ)ВрЄ'ЖЛСПИЄ нерв¬
ных структур и/лой. Част(ггу ж/їникаюших
нри пом поражений невральных структур
лемопсірирует исслслование, їіровслеимос
срели 200 папиентов, нс-рснесших аксилляр-
пую анестетию плечевою сплс*тепия, 12,5%
кспорых послс манипуляции прельявляли
жалобы иа лиїсстсіию. Ъ^чный лиагно'*
устанавливас-гся, как правило, лишь при
стойкой боли или при їнаках рахтражспия
или выпалсния сенсомспорных функций,
при пом в нашем собственном исследова¬
нии преобладали нарушения в юне иннерва¬
ции срединною нерва. ІІри надключичном
подходе, а также нри межлсстничиой блока¬
де поражаются (ггдельные части плечевого
сплспения. Нри болес часто применяемой
аксиллярной технике речь идет, строго гово¬
ря, о повреждемиях (Ядельных или несколь¬
ких нернов руки пеносрсдсгвенно гюсле их
выхода ИТ плечевою сплетения. В большин¬
стве случаев клинические проявления четко
оірапичсньї сепсом(гюрными нарушения¬
ми. ! Іри мноюкратных пункциях возможны
более распрострапепные поражения (709;
711) (рис. 6-І.21). Тьао и и^іІЬоііт (759) ис-
еледова-ти частоту поражения тдельных не¬
рнов в рамках аксиллярной анестетии плече¬
вою сплетения и выявили іакже наиболееРис. 6.1.21 Иньекмионная плечевая плексопа-
гия слева. Поражение плечевого сплетения с вы
раженным парезом после аксиллярной блокады
плечевого сплетения.
6 Клиническая картина поражений периферическич нервовчастое поражение ерединнот нерва, вторым
по частоте было сочетанное поражетіе сре-
душного и локтевого нервов, более редко
в процесс вовлекались мытечно-кожньп!.
лучевой, срединный и локтевой нерв в раз¬
личных сочетаниях.Решающим фактором для профилакти¬
ки инъекционного поражения плечевого
сплетения является избегание интранев-
ральных инъекций. Стреляющая электри¬
зующая боль при введении иглы и быстрое
появление анестезии сразу послс начала
инъекции свидетельствуют о том. что игла
находится внутри нервного ствола и требу¬
ется немедленная коррекция ее положения.
Следует избегать применения техники бло¬
кад. имеющих своей целью вызвать паре¬
стезии, так как и при аксиллярном, и при
надключичном подходе для надежной
анестезии достаточно учтывать анатоми¬
ческое расположение нервных структур.
При блокаде звездчатого узла боль и ран¬
няя анестезия руки указывают на непра-
вилыюе положение иглы. В случае редко
наблюдаемого поражения плечевого спле-
ІЄНИЯ обычно вовлекается среднті пер¬
вичный C^BOJГ
После ірапсаксиллярноіі артериогра¬
фии возможны, с ОДНОІІ сюроны, механи¬
ческие повреждения нервов при введении
имы и манинуляниях с каїеіером. кою¬
рые сопровождаю ! ся быс і рым развшием
СИМП10Мі>В НЬЩИДСПИН. кроме юю, спусія
несколько часов вічможно появление одно-
сюроннеи) паралича, кіиорьйі можсі бып.
прігіиаком образования іемаіомы либо
аневризмы Ісмаюмі.і іи>являіоіся внуїри
оболочки соеудисіо-первіїоіо пучка, об-
разоианиоіі ({іаспиеіі. особеппо масю ио
ниблюлаеіся после ікм»лнокраіпых пупк-
ІППІ аріерии и иелосіліочиой иослелуїощсіі
кі)мпрсссии Д ія іраіісаксилчнрпоіі аріс-
риоі рафии чо і/ьньї ііримсннії.ся короікие
и іоикие каїеіері.г После нмеїпаїе п.сіиа
необходима СИ и.май комирессия мссі а
пумкиим прі»ло'іжте п.мі>си.іо до М) мми.
ироно иіман мслммммсьим мсрсіміа и>м, іак
как »((¡фскіиимук» слав ппіаіощую иоииі
ку ма иу обіасії. маложип. меіи»змо/Кіи».
Кроме ЮМ). іреГ'уеіся пцаїс и.нос маб ін»'
іеиис *а иацисмиїм после и\и мі;ислі.с і иа
І СЛИ смусія <чиеі 1ЫМ“ иромежуїок продолжительмосгью 0.5 4 ч в инсилатераль-
ной руке появляеіся боль, нарестезия и/
или паралич, следует немедленно провести
ультразвуковое или другое визуализирую¬
щее обследование, чтобы не пропустить
благоприятное время для операгивной де¬
компрессии. Видимая снаружи гематома
развивается постепенно и не относится
к облигатным симптомам, нотгому на нее
также следует обращать особое внимание.Быстро проведенная диагностика чрез¬
вычайно важна, так как при ее задержке,
т.е. спустя более 4 ч после появления сим*
птомов, оперативная декомпрессия дает
значительно худший прогноз. Это связано
с тем, что растущая гематома вызывает про¬
грессирующее повышение давления внутри
оболочки сосудисто-нервного пучка {me¬
dial brachia! fascial compartment), которое
в конечном more приводит к необратимой
дегенерации аксонов, обусловленной ком¬
прессией и ишемией. Причем тенденция
к регенерации значительно уменьшается
иод влиянием как локальных изменений,
так и большого расстояния между месгом
поражения и органом-мишеныо.Паралич, ноявившийся спустя несколько
недель, может быть связан с ложной амси-
ризмой, коюрая также выявляемся с иомо*
щью УЗИ или МРТ. (’ионтанио возникшая
іемаюма в отсутствие лечения аіііикоаіу-
ляніами или нарушения сверіываемост
крови ВСІ речае гея редко.Поражение плечевой) смлеіепия может
раииівам.ся и после нункнии или каїеіс
рмзации ііоіімьпмечиой. иодклюмимной и 1И
внуїрсиней яремной вепы. 1'СЛМ неврино-
1 ические еимтомы развиваюіся мемосрел-
СИК'ИМО после ввслеммя Петра м,1(01 о не
иозмою какмера, в их осік>ие лежш ме\а-
IMlMeCKtte иоирежлемис I с 1И же боль м сен
сомоюрмые маруїмеммя ионнчиїоіоі сп\сія
«свет M.iii» мрі»межуи)К lUMi iiapaciaioi с к'-
чеммем времеим, ио вьіииваеі іюлімреиие
ма 1 ема юму и іреб\еі не замел їм t е іьмои
лмаї пос ПІКИ и мрм пеоб\^»лммос ni омсра
ІИИМОІІ іемїмпрсесми )|ч> касаеіен іак/fc1	ема ЮМЫ. ра мімваїощемси мое іе ір.мімі.)
м іемії беї сом> icni\u>Micio меретома, кон*
рая иьимнаеі ирої рессмрунммое иоражсми».
ігіечеиоіо CM іеіемин В иі»чі етучас іак*^‘
иео0м>лимо усіраиіиі. І лан іеммс сміекімп^
• • •• ••	•6.1 Поражение шейного и плечевого сплетений299Редкие причиныСреди редких причин острой плечевой
плексопатии слсдуст упомянуть сосуди¬
стые нарушспия, паиример тромбоз под¬
мышечной аріерии, коюрый мы наблюда¬
ли после рентгеновскою облучения, к этой
группе причин относится также эмболи¬
ческая окклюзия подключичной артерии.
Аневргпма после перелома ключицы мо¬
жет приводить к отсроченному поражению
плечевого сплетения (280). Изредка в рам¬
ках аутоиммунного заболевания в течение
длительного времени наблюдается изоли¬
рованная плечевая плексопатия, при этом
правильный диагноз в большинстве случа¬
ев удается поставить лишь после того, как
появляются другие симптомы заболевания.Очень важно правильно оценить локаль¬
ные проявления хронической воспалитель¬
ной демиелинизируюшей полинейропатпи
в области плечевого сплетения, так как опи
быстро рсгрессируюг при внутривенном
введении иммуноглобулинов (772).По наїиим паблюдеппям. в основе сообще¬
ний о плечевой плексопатии в рамках алко¬
гольного или героинового отравления с со¬
путствующим ралбомиодизом лежпт мно-
ЖСС1 венное иорпженпе первой рукп нслед-
сіние;ишіе.'п>ного лежания на нсіі. )го каса-
еп'я іакжс п описанных случаси оірав.іспия
барбиіураіами (313). Сдавлеїте извне, іак
же как н нри комнарімсні-синдроме, при-
ВОДНІ к парушеник> кровоснабжения мьниц,
сонронождасмому оіеком, ионышением впу-
іриіканеві>іо дав.'іения и, и коїте концов,
мскроюм, чи> ны іьіваеі значиіс.зьное ноны-
ик'нпе креаіин<|)ос<|)окинаіі.гЛнснризмы подк'ночичиои аріерии бы-
наюі нреимушесівсіпц) мосі іраимаїнче-
скими. свнкинпа%иі с не[>едомом ключицы;
н олін»м С'і>час мы наб йола іи неіраимаїи-
чсскуюаненри (му на (|к»не бо ісіни 1>е\чеіа
Н ііобоч смучас ікїкаїіпіа как можно бо їее
ранням іиаі носміка и операіиинос іечение,
'(іобьі нрслоімраіиіь, е оліи>й сюроиы,
ічіасінч ІЬ кріміоіечения, с лруїон сюроны.
Ііроірічлируюніес комнрессионш»е ПОН|Ч‘Ж-
їсніїс б пико расно іоженні>иі плеченоіо
'■ч іеіСИИМи Каїїгм ІЬІ2) описа ні осірі» ра і-
кк м інус іороииюіо аси\ічісіричнук>плечевую плексонаїию и связи с диабети¬
ческим кетоацидозом. ')лектрофизиолоі и-
ческие методы диагностики выявили при¬
знаки значительного повреждения аксонов.
Вовлечение плечевого сплетения в рамках
диабетической амиотрофии или іюлиради-
кулопатии было исключено, так как паре¬
зы в нижних конечностях отсутствовали.
Довольно редкий случай мы наблюдали
у молодого мужчины с остеитом 1 ребра
в рамках синдрома SAPHO (синовит, акне,
пуст^лез, гиперостоз и остеит).6.1.7	Дифференциальнаядиагностика поражений
плечевого сплетения
и болевых синдромов
в области плеча и рукиНейро- и радикулопатии. Для дифферен¬
циальной диагностики с поражением пле¬
чевого сплетення наиболее важны сочетан¬
ные поражения нервов рукп, которые могут
наблюдаться после ранетні и операгивных
вмсшательсгн на руке. Менее известны
«гурннкетные» нарезы (после наложения
жгута) нри хирурі ических вмешательсівах
(см. рис. 6.1.22). сношанно возникаюите
комиартмснг-сиплромы, например, при кро¬
воизлиянии в МЯІ кис ікани, а также ишеми¬
ческом нораженип нерва при длигсльном
положении .зсжа на руке, когда нацист на-
холигся в комаїоіном сосюянип. hjhi в слу¬
чае оірав.існия (см. рис. 6.1,23).Кроме 1010, су шее гну Ю1 иммунные нсіїро-
паїин. іакне как хроническая Bocn;L4HiC4b-
ная ЛСМИС.ІННН інруюпіая полинеііропаї ия
Н ІН множссіненпая моюрная нейропаїия,
а І акжс наскулніьі. коюрые часю на раннем
маис моїуі НОСІНЬ юка.ніювапный чарак-
іср и во MMoi и\ сл>чая\ распоінаюіся лить
юіла. когда иаіолі>і нческиіі процесс раснро-
сірапясісч на .іруї не v»|iiапы и часіи іста.Норажеиие коренікон нс.іедсгние осіео-
xoMTpota ніеіімоіо оіле іа поіноночника
ічрапнчсно н бо н.тинсиїе случаен одним
корсшком и не ласі серьезною повода д ія
сомнений H mai но (Є. И оі нічиє оі нею,
ш>ражсние дн>\ и бо.тсе коренікон НЛ'
пример, при опучо їи или Hocna іиіе илп»м
Пр4>ЦЄССЄ н соссдиич ікамнх можеі при-
• •6 Клиническая мртинл поражений периферических норпопй \Рис. 6.1.22 ‘'Турникетный)^ парез справа. Суб^
тотальный парез разгибателей пальцев [вверху)
и сгибателей пальцев [внизу) после операции уда¬
ления ганглия в области лучезапястного сустава.
Кроме субтотапьиого пареза мышц кисти и пред-
плечья, иннервируемых из срединного, лучевого
и локтевого нервов с сопутствующими нарушени¬
ями чувствительности кожи в зонах иннервации
трех названных иервов, наблюдаются выражен
ные сенсомоторные нарушения в зоне иннерва
ции мышечно кожного нерва.иолми. к ірулнооям и ли(|и|)срсм11иа.1Ы(1)11
лиіи МОСІИКС и ііоірсОиніїм. расіїїирсиїкно
ИріІМСІІСІїті Иіскір^»фи иі0;1()1 ичсских и, ири
иссїОхолимоспі. ишуа.тизируїоіііих мсюдои
()Г»слс;и»иаиииЯдерные процессы. (Ьраиичсниыс ио-
ражсмия мсрс іиих роюн ститою міні а
ир{1 сирииіомис иіи. оиухо.іич и ІИ іраимахРис. 6.1.23 Субтотальный паралич и выражен¬
ный диффузный отек левой руки после комы, вы¬
званной передозировкой барбитуратов.иісііиого оглсла смиимоіо мола, шейной
мислоііаіии, очаюных марушсииях кроио-
обращспмя, ири полиомислтс или иосию-
іиіомиели і ичсском сиплромс могут МО сво¬
им клиническим ироянлсмиям MaMi)MHiiaib
и плечевую плсксопаїик). Послс оисріїний
по ионолу I рыж шейных межно июмкоиых
диском (а іакже и сноніанно) мы нерелко
нaГ)JПoдaли иыражснные парс и.і, а м после¬
дующем и аіро([)ПИ МІ.ППЦ плеча и кисти,
которые nMTcpMpcTHpoMaJHi как мшемли)и топе КроМОСПабжСИПЯ CyJH>KO-KOMMCCy'pajn.non аріерии с ипфаркгом нерелиеш
ро| а и описали как «иісйпую ампої рофик'*’
(700). Ьокоиой аміїоірофпческпй ск.'іероі
юже передк!) пачппаеіся с (vniocіорічших
аірі)(|)ическпх iiiipeioM мерхпсй коиечпоепіМиопатии. Мышечные таОо іемания иі *а
сж)еіо симмеІричної о поражения релкч) ірс-
оуют ли(|)(|)еремммаліаюіі ..іиаі носімки с іі'іЄ'
меііоіі м.тексона І ней. Іем пе мепее. с.іслуеі
уиомяпу II. миоші с MKJH04enn«MH. маблютл-
емі.йі нбо.ім.шмиеіие случаен и ПО/МГЮМ жи-
раеіе. коюрый Мі)жеі іюражам. преммуїне
еінеімю оі те м.ш.іе облаєіи. мапрммер кисіь
0.1	lJlf*VÍMOrO и ппочсиоіо ГППРГГ'ИИИЮІБрахиалгии Оолыиаи і pymia Oojic (іісііііі.іх
СОСГОЯІІИІІ licpxiioii конечное I II, нри KO lOpl.lX
І1ССГЛ11 іреОуегем нромеленпе ДН(|и|)СрЄІІНН-
íijii.iioii лиінносіт<п с пораженном плече-
НОІО снлеіеііня. Олпако ніачіїїелі.по чаще
и основе Прахиал! нп лежт лруїая прнчн-
па, чаще мееіч) синдром заиясиюю капа¬
ли. На нгором мееіе находшси коренікомаи
Гшлі. мри ра їлрі'жеинн оїделміого ніенпого
корепіка. Ио'їможіїа іакже болі,, сияїапная
с патологической паї ру нсой нлечеиого ію-
яса, паиример, и рамках онределепной про¬
фессиональной деятельное! II. нрн когорой
іюімо'жиа наголої ичеекая паї ру иаі или под-
НЫНИХ акромналі.но-кліочичпого сочлене¬
ния и иссмлокорсінконая иррадиация боли.Іюлеїиеиіи.іе сосіояння, коїорме її боль-
іітисгис случаен не еонронождаїоіея і ру-
быми органическими изменениями и ха¬
рактеризуются болі.И) при надаилиианин
иа иодлопаючные мі.нііці.і, а гакже ирради¬
ацией боли оглопагки н руку, обі.еднияюіся
гермимом «лонаїочно-рсбсрні.н'і синдром».I	Іередко удаегся локализоиа11. болсзпенпую
10‘)ку на I рудной сіеііке и нн(|)нлы рнронаї і.
ce местіїоанеетезнрующнм средсіном. (' по¬
мощью ионіорні.іх блокад и ирнменення
аііееіеіика-депо порочный круг боли можеі
оьііь раюрнап. Компрессия надключичною
нерна ири ирохігждепнн через інейную фас-
НИК) ньізьінаеі локальную боль.Мможес І ценные нейрона їнн нрн ип(|иі-
цнронаццц Honvliií hur^i¡<irfcri іакже моїуі
ііоражаїь нерхнне конечноеїн н нроянляїь-
сн оеіроіі, очень нн генсинной брачналі ней,
нрнніакамн носиаленни н наличием аиіи-
іе І к НіИ'п'ііа huixdof'fcri н снннпомозгоной
ЖИЛКОСІИ. ( ледуеі уиомнпуіь І акжс іакоіі
еиидром. как болеїнеііньїс фаеннкуляции
мышц неясікні тюлопін Нрн иом наблн»-
іііинся болс їНСННЬїе (|кісннкулянии не IOJH.-
М) н нсрхніїх коиечіїосіях, по Н ,|Н((іфуЩО
и раиіичіїї.іх мышечных і()уннах. не с«»нро-
іь)/нда«сь нрн (ІОМ пареіами. Ирн »лекіро-
фиїїю.іоі ическим иссле U)Hamm мі>іуі иы-
и'чяіься иршнамі аксона.іьііой нейронати.Плечелопаточная периартропатия \а-
рикіери їусісн сн-іьноіі бімью н об іасіН
'о.юнки іілеченой косій с иыражсннымР'ИШчением ноднижносін нлеча Ьоль
ииикгясісн сноні.інііо и НІ нос.к* нсбікц.-іііон іранмьі и бьісіро нарасіаеі, Ири реіііІ	еполої ичсском исследонапин примерно
її полонипс случаен ньіянляеіся накопление
кальция н облас ні прикрепления мьинп р{>-
іаі(»рной манжеіьі, особенно сухожилия
иадлоиагочной мыишы.И осіїоне клнпичсеких проянлениіі ле
жаг дсгеїіераї иіїиьіс нзмспсння сухожилий
мыищ данной мапжсіьі.І*ечь идеї об асеїі І ическом носиаленни су-
сіанной жидкое І и. І.сли имеюіся оіложения
кальция, цроиикаюіцне н субакромиальпую
сумку, боль бьіеіро сіііхаеі и снмиюмы ре-
ірессируюі. Чюбы избежать коиіракіурьі
н іілечсном сусгаїїс, иммобилизацию плеча
и ХОЛОДОНЫС аинликаннн слсдусі ирименяіь
лить на рапнеіі сіадии н гечепне короікою
нромежу І ка нремени.Локальная нн(|)ильі рация мсс нюансе іс-
зируюищм ерслсіном с І ндрокорі изоном
її больццціснїе случаен снособсінуеі умень-
інеінію боли. Иногда ироиеходиг бысірос
ныздоровлеиие после ниедепия анссгсіика
іолсіоіі ИГЛОІІ н обдаси, иаконлсння каль¬
ция н нескольких месіах. чю способеіну¬
сі бьісірому нсасынаиню. І*скомеилусіся
іакже лучеиос лечение. М случае унорноіі
боли целесообразно нрнменсние лечсбиоіі
(|)И зкулыуры.І	Ісследонаїше, нронедеінюе среди 1X0 на-
циенюн с ирнмеиеннем цінерфсреніціон-
ноіі тлекіроїерании и нульснрукнцсіо уль-
іразнука, показало, чю ии меюды іечення
не нлняіоі на іечсініе нлечслоиаючпон не-
рнаріронаїнн. Одіїако н целом фігщоїера-
неіинческнс меронрняїня оказьніаюі но-
ложиіельное н іняннс ирн цроблемач н (.»б-
іасіи нлеча.11|>и наюіюі ии р(иаюріюіі манжси.і рско-
менлуеіся ручная моби іи іацня нсочеіаннн
с лечебно»! фиікульгурой,Лечеиис ,'іазер(»м нокаїано и[)н <(іамор(і-
женном іиісче», но не нри наїо/ііхии рига
юрноіі манжеіьі. У.іьіраімук не окаїьінасі
н інннин иа коми 1СКСНЫС проб іемм, сия іан-
мыс с II іечом. а іаморожеііііое ц іечо» ц ііаіо-
10І то роіаіо|)ЦО)і маижеіьі 11сс.іе;(0ианце
с учас І ием піиціеіион с болсіненцьім
неиолмнжиьім нлсч(»м нпкікаді», чю іип,-
скіїии коріикисіеронлои лосіоиерио болес
(ффскніниьі. чем лечение, нанранлснное
ц;і моби.іи книно сусіаіі.і, снсциа іьньїеfi
• •i' 1 Пир.І'М'МИГ ИИЧІМіи'НИИ\{)\\U|\^Ч^^K'^n^S, ЇХ'рМО и ХК'КЦЧМОрЛИЇН л.
Г.1К к,ік иаі\\им іі'кч'клм по и уччиччии' чмри-
цаи'льно кіичої на оио\и'\амик\ п к''и'»им\'»
почса, кч'річ'киич \Ч\ткп оомаоі іцч' цич'м.і'
ки цм іакроп іомич	».'іаомли ицим1) к'ЧОІіОи'с кииі ІріЛАОІ І Пі IV 1ЬН\'1Ч> про-
МОНИ, ІІ »ОЧОПИО К\'и'рч''І\> НЫ1иМПМК>1\'Ч СИ-юные и ч'гаоили їир\ кпцио \прлж»к'ітч. 'а
Гчмос к0р01ки»( с|чж паихкм нчоокач ^ч'aнкa
и ф\нмоюнальнач »кчмаоилыичмь \ioi\i
бы1ь изменены с помощью споциальных
к\>рроклорон кч анкиРигидность плеча, или замороженное
пле40^>, сииЛріЛІ пока печеної^ происчож-
1СИИЧ. кчмх^рый ПОІХЇЖаСЇ проим\ икчл нсиїіо
лиц сгартс 50 лег Жстцииы бач'юг чате,
чем \(\жчины. Клииичоские щч'чкк'нич раь
нижїюгся в Гчхіьїппнсгис сл\ чаев после фик-
саии»! или иммобили ииіии плеча вслс ісівие
фанмы верхнеіі кччїєчпости. С ама по есГч'
травма М0ЖЄ1 бип» исіначиїельиоіі. ее вид
и гчжесїь НС ніраюі ркуні Нрн прог|чч\'и-
|чмганин ибаїсшімия форчиір\ юіся кч>пграк-
ілркі и ныражениые аі|ч>фии плечелопаи>ч-
иы\ мынт е иараегакмцич! ограиичемием
днижеинй во всех с>еіан;їх верхней конеч¬
носги Т(ч>фические нар\ніения. оіек кисіи
ичіаииюі клиннчсскчю каріин\ син lpo^ía
мп ісчо кисїь'у Иеіеіаіиииме прочісїения
вссгта бмваюі ичмаючно выраженными
Н б^їльїиинсіве с іччаев вмякінюісн леїеис-
ріпивні.іс Иімснення в плечено\! сусіавс. іа-
кїіе как геилино^ы и ісіеиерацин с>хожилиіі
рогаіорикі\ ммииі. перигеи ииита ллиино-
іоеччожи 1ИЯ двуї лавоіі \и»иины плеча и ір
. Іечение обычно їагр\ икчіо. На нервом мс-
Сіе С10И1 Н(Ч'і>иреж іенис л нпе н.ноіі ич»-
моби їй іации плс'іа І Іри \ же с> іисс і в\ к>іцих
конірактурач реніаюіисе иіаченис имееі ле¬
чебная фиїК) н.ілра. ирн »и»м с іс пеї иич,'
гіііь пассивнмч >пражисиии. чсн’иіваїоипіч
боль 11і>іМі^жно ноцсрживаи>нкч' іечснис
с помоіиькї І ані иіоблокир\ кчцич сре к їй
иансскмии іве і ічаїои» \ на И цч'іка сіаио-
НИ1СМ иеоочіїдимьім чир\рі ическлн' »мены
гс іьство Оио соси>иі н міч'пїлиіанин илеча
и сосіомиии наркл>їа и ін высвобож чеиин
еі\» при иа н!чин леіенсрапиии»іч іимеис
ниіі ІІ случае иреич4\иич Iвcниvчo Вічіто¬
чений с\ чожнлиіі роіаи»рои восеї.иичит.
фуикцин» номої асі > іаленис екле|мииро1ии»'пых чччК'їмч» акро\тальиоі\> імросіка. мри
\ 110M4HN t\n'i ранее іеичк'рацни с\чожитін
Иї\ 1 іаїїой мьппцы \ меиьтеиис ооні и. сооі-
BcrcuvHHo. pmn uuvm чосгигаек'ч m\ivm
персеалкн с\ чожн 1ИЧ на к нововнчиым оц\>-
еіч'к и реч'кции е»\' вн\ ірие\сіавной часіиО	1нак\> покаїаннч к операцни до 1жны бкпь
очень в <ветеипы\тБолезненная пронация расеїроіїсіио,
обоїиачае\н'е п англом їьічікч'і лніераі\ро
как rulh'iiі ¡how (нощыпих uviobkh л\чсноіі
косги "І н воіинкаюиіее велете гниє по твыни-
ха 1U10BKH л\чевоіі коеіи. прп к<м\'ром 0П;1
выег>нае\ Ні кіуиліетм'ї енчжи и попа иич
н иросгрансіно межлч ихювочкоіі племс-
воп кхч'іи п олекраионі>м їаболеванис
вегречаеісч \ V'o leieii м la цне S леї. про-
им\ піееі венно \ мальчиков; чаще иоражасг-
сч правач сіорона. \аракгериьп'і мсчаиінм
поврсжлеинч: ніросльїй. нед\нцп'і ребенка
їа р>к>. потнимаеі еи> вверч при внсиїпік'М
патенин ребенка І'ука свиеаег. локіевом сб¬
егав слегка согн\ u пре пілечьс в положении
epemeii роїаїціи Любое движенпе очепь
болещенно. и ребенок eiapaeiCM іибеїаіь
ииїжениіі р\ кчч'і І Іоеле чеіапон іенич п»а-
гноіа проиотчі репопіцикч кх'И'рач іцчм-
сіав-ічеі еобі>іі несложною проце;і\р>. про
вотим>іо Гчм анеекмни. п\ іем вьпчі іівапи«
пре пілечьч. мет іепноіі ечпипацнн и раї*
іибанпя с v'inoBpeMenHiaM патаїеінванисм
на uvioBK\ лччевоі! коеїн бо іьпінм пальцочТромбоз при перенапряжении. Hnetaimo
раївивінаяся слабость в р>ке. сонрові^ж і:'-
к>іиамсч болыо н оіекч'м. мееі та толжна вы
и.іваїь иотоїреипе на епптром Нетжсіа
ІІІретіера. коюрьпі претеїавімеї сооои
Tpv>\»6oi nOTNtl*nne4HOn вены. Он пере ДМ'
[чивнвасич BCKvipe после і[>ав\п.і илисвіь
ной» перенапрчжеппч jn кн. ианример встс I
ЄІВИС непривычно!» naipNiKH па воеин^'и
сл\жбе. и іреб>еі проветепич Піф<|н’реи
пиан.ноі» піаіпосіикп с іравмаїичсскои
илекеопатеіі Отпако часю в нача »е іаіч»-
леваинч иаблю laeicM і»іек р> кн, и во мно) nv
сл\чамч ВЫЧВ1ЧС1СЧ иармпеніїс bohihib'O'
оітіжа в ворчиеі» копечні>сіи Нажиі.ім гі**
тиаі Ніч ІНКИ чв ічои ч иімерение веніммо
iv> лавіеппя и сравнение еи' с чавіеініе'*
на про»Hiu>mvюжноіі еи*ропе. »іо оно ириопре іеЛСІИІЬІЧ \НЧЛ\'Ч1Є п>сі вач може» пові.і
іпіпьсч тищь пі'сле акнпиіоіі па» р\ Ичп р\ ки
1Іпі|'ор\»аіивпьім чвчмеїсч ^ ІИ с примспе
ние\» к\п»пресеіи>птач проі>, Обычное :п
п.'іексі»\Ч' сканпріМ»а»»пе N»01100 чуіи ііи»»оль^
110, Ретающпм мo»ou'^^ исе їетоваппч тлм
инлопсрноіі тнаїпіч іпкп сл> жп» вепої ра
ф»»ч, Очнам> в цроветенпом иеелетоваппи
\^с,і\чаев поіоіропнч иа іромбо» нослот-
іівіі оьиі поцворжтсп іпппь у .''7 пацпопіов.
Фибринолпіпчсекач ісраппм пе всеїда тасі
же'іае\(кп‘і рспльїат. і»мен>»сч даже еоін'чие
пич о поіи\>рпьіч тро\»бо їач, »ак как еохра-
пяеісч факюр. іежа»ц»»іі в осіичк' »аболова-
пич ребсрнО'К почі»чнам кч^мпресспч »»сны,
ІІапбоїсе >ффскіивпіч' лечеппс рсїокцнч1	ребра,Гломусная опухоль. И» глом\сп»ах ор»а
ионкч'жи \»ог\ 1 ращиваїьсч пебольпіпс т іо-
\(\спь»е оп\холп, Онп пречетавлчіот еобіч»
аргерновепоїньїе апае»чп»о»»а. богамае ве-
іеіагитіьімп нервными во.іок»»амп. кч'торіае
іокалні\іоіеч пропмчщоєїчччпіо в піета п<-
НЫЧ оічелач кчч»ечпосіеіт Нч клппичсскпе
прочи’іеинч очень чарактерта Мпачале по-
яісїяеісч .іока па»ач бічіо іпеипічл ь нр»» нача
інивішни иа оп\холь. которач проевсчивает
н ииче іччччбоваїччч' \ле.іка нv>т кожеі» п іи
иоч потге\» Іате\» ра»»и»ваетеч спі4»іапі»ачбоїЬ ЮІІ П,»П П1НЧ'( ПрОТО ІЖІ»ІЄЛ1Д1іН'!И. кхьік>рая нсче їаеі, сели по[\»жсинач коиечпоеіь
опушена вин», н ні »»ри хотьбе ІІіич та і\^
пая боль охватьівасі всю мчіечпіч »і, Мо»\»
ирвсое и»ичті»сч лока їьпьіе мегеїа»пвпьіе
еимтомы, ,'Іоченио »ак п^>чаеїеч в хирчр-
іимеек\>м \ талеі»»»п і>»і\ чіг іп.Ортопедические и ревматологические
заболевания іакже толжны \чпи.іва»».сч
и ра\»кач 1и(|и|)0реппиа »».иоі» п»а»иі4'п»ки
И\»ражеиия плечо1»1>1о с»»че»ет»ч. Лплаиіч
^н»1Ы1Ю11 и \»а ЮІІ гр\ и»ыч міаніц в поюм
ире ісіав»чо» собічі папбо іее часіьіі» врож-
итпи.п» чефок» ч»».ппоч»»оі» с»»с10%»»а Нр»»
4\>м може» 01с\ »сівова»». как »юч мі.и»нь».
'ак и ес часи. Осіавнп»есч во ижпа іппер"
іР'Чв»р\юісч и Чі>рі»ик> нріЧ‘\»а»р»»»»а»імеч
»ите и\чков Часю V» п»овро\»о»»но »»а»> »»о
іаеіся 11»тч1»а »ич и чп о»с> леї в»»е мо іочні>іі^ете»»*( N ЖеЩЩІН »» НЄЧі>СіаіОЧІ»ОЄ ОВі'Ц)
ееиие сооиіеісил »ОІИОІІ »»о »Ч»»»П»ІОЧНОІІ обіасіп >іоі 4Ct|tcKi час ю сочо І ас U ч с ipv
іпми іе(|»екіами мі.пип »»ерчиич копеч»»ос»еі»
І» \»оже» conpoBOiK »аіьсч ске »еп»ы\1И а»»ома
»им\»п Оісуїсівпе ои»оіі »рут»»оі» \»ЬПІПП.І
пс пмоеі ф\пкпиопач»аи>іо »пачсппч п пе
»робче» чі»р\ рі пчоскоі» »а>»с»па \»іуПп»п.і
Двчсп'роипее оіс\ »сівпе Ірапоп»»евііmoil
\»ьіщць» \»і>жо» ОЫП. п юлпроваппьіх». по ча
еи> еочс»аоісч с ап іа»неіі \»е ікпч \»і.ім»ц
кпсіп. 1Цч>жче»пп.пі де(1)екі пере піеіі (\б-
ча»оі» \»»ащцічі »»оролко січ»рі>вожчасісч
апома п»ч\»п раииііпч ребер Чечо»п»е при
ф\ пк»піопаліа»о п»ачнч»»ач чефектач м»чпп»і
прп пеобра»ПМЫЧ і»арааі»чач »аключао»сч
»» Переса чке \»»а»»»п
Нрп врііжчепні>м мпожсс»веп»»о\» аріріь
»рпіиме с BOB »оче»»»іе\» »»орчнич копечпо-01	сі» р\ ка фі»ксі»рована в положеипп роїа-
ц»»п »»п\ грь »» »»рнве їоннч. в боліаппі»сі»»о
С!іччаев о пепо ппа\» ра»и»банпем в лі'кго-
вом с\с» аве. пріЧіацнеі» проти іечьч н чарак-
іе|>»»іа\» ддч KoeopN коеїн іиуаожеиием киоіп
Гак как пр»» мч^м по|чіжа»отсч »»о »олько с> -
оіавь», по п ч»ьі»п»па. чир\ рі пчоокач кор
рокцпч очеіп» е іожна. С ,іеч>еі попміаіь-
сч чоетпчі» оиіпма паичч> положопнч р\кп
о »»іи»ощьн' кі»ррок»п»п 00 \сіапо»»кн пі'т
парко »ом н,чп пу»ем прп\»онеппч аріро.чша
ліжіевоіо о\с»ава либо пересачкп сччожи-
л»»іі или i>ciooio\n»»i Гак как в больпіип-
сгво С ІЧ чаев акипи»ое етибапі»е в лі>к»о-
в»ач с>сіа»»ач оіе\іе»в\е» е обо»»ч сюроп.о	іи>мопп*к> [чімпчиьіч ч»ороі»рич»пі» пчж-
по оі>»ча»ь і»о»\»ожпоеіь т> іпоспи. р\к\
KV' р»\ Л»»пжонич пачі%»іе»» іакжо іниач»к>
6bH»aiv>i »аір> И10НЫ Ио»,\»ож»»ос»ь >л\чпіе-
ИИЧ пиїжеинч COCU>Hl в 0Bo6vVini>il М1ікрі>~
чпр\р» ическоіі »іО[чччтчко iv4»Koii мыиппа
в качео»ве »амоньї п»>гіа»»оі» м».»пппа п чеча.
Оті»ако по» варпаиі не чвлчеіеч і^конча
іе іьпьім рощоипем проблем»»! Гр\ч»»оои>
сосїо»»» »10 с іолько »» CtiN»v>ii »іс[>есачке міані
»ца. скіучько »* обеепочои»пі се іпі»»орвацп»»
»14 совер»»іонич прон і»іі> »».п»ач пнгжопиіі
И свчиї о чим бы »о претчоже»»о і»с»»ол»ио-
і»аі»> ч»сжреіЧ'рні.іо иервіа І1р»і почобиоч» те^
(|»ок»е раосмаіривае»оч іакже во»можпоо»ь
пороса іки »ииромаі»»»»е»і чпап»ц»и сппи»а. о »
пако оиа »»е и>еіаючні» раи»іпа. чюоіа мож¬
но б»а.»о іосінчі» по.ч»1опо»1ныч ре)>к.іаіов
іранснчатаїпіи \ю /а»»с\іМ»
• •6 Кпиническая картина поражений периферических нервовПри 1К'С\ лр\ги\ врож К'НПМЧ ІМСП.иГІНЯЧ
іілочоноіч' с\оіав;і воіможмо форммроваммо
ріилмчпьіч вариангов маголоіим; от гяжо-ЛСІПІІИЧ ЧОфсКП'В 10 легкою ІКЧ'ООІВСТСІ ИИЯ\ісж і\ вс.іиминоіі с\\'гавноіі вііалинм и раї-
мсрочі ічуіовки плсчсвоіі КОСІМ. Вывпч на-
Гхчюласк'я при чом очепь релко. Н іавм-
спмоеїм от тяжеетїї лиеплаїпп движения
в р\ке мотл т оыть значительно ограничены
и іатр\лненьг При релко веіречаюніемея
етілроме вар>еноіі деформации плечевоіі
коети {Ьипп'ги\	наолюлается состо¬яние, аналогичное пніфніеолнї> головки
оелра. В соответствии с патологическим по-
лсгжением ічхловки плечевоіі кости функция
плеча оідханичена. В запушенных случаях,
котла обрадовались контраклуры мышц,
полвижность следует восстанавливать с по¬
мошью теноточнп!. \’ловлетворительные
результаты М01ЛЛ оыть достигнуты с помо¬
шью ВЫСОКО!! леротацпоінтоіі остеотомнн
плечевоіі кости, как в случаях с головкоіі
бедра.При перепонированиом. давнем вывихе
плеча подвижность в плечевом суставе бы-
ВІ1ЄІ почти полностью ут рачена, а движения
руки происходят за счет компенсаторных
днижениіі лопатки. При оісутствип боли,
а іакжс неврологических и сосудистых на-
рутеииіі 01 вгоричноіі репопнши лучше
воідержаїься. Одиако чаше гго состояние
сопровождается болетнениоіі ригидностью
плечевого сустава, и ю.иіровапноіі и.ти с во¬
влечением ІГІ1СЧЄНОТО СПЛЄ1ЄИИЯ и синдро¬
мом Зудека,С потайные разрывы сухожиішії в обла¬
ет ітіеча в бо.мьмпп1с! ве случаев проис¬
ходят в сухожилиях роїаіоров и иоражаюі
ич деіеиерировавпшс учасіки. Фупкпио-
пи-тьиі.пі дефекі представляем собоіі оіра-
иичспие оівслеиия руки в Сіороиу до .
(пачиїелі.пое паруїпснис роїаіппі кна¬
ружи Приводящая к чому іравма можеі
ОЫ11. очень нелиачиіе іьиоіі ІЧііиивіпиіїся
де(1іекі іакже ие яв іяеіся іяжс иим и. как
правило, пе іребуеі коррекции, сели ЮЛЬКІ)
на нервом плане пе еют бо іевоіі еипдрі)м.
Д ія подобных ра*рывов еучожи ІИІ1 чарак-
іериьі се.іекіивиая и бі.іеіро ра іііинаїоща-
яея аірі>фия .іопац)чіп.іч мыищ, оіеуіеівие
коніракгур в плечевом еусіане и локальная
бо.іе іненноеі ь при иадавлпиаиии па боль-піоіі бморок N ч\ п>іч папистов можно
прощупать обра їоващнесся углубление.
С' помопцио соотвегстиуіоіцеіі иммобили¬
зации и лечебпоіі физкультуры более чем
в половине с.чучаев можно достичь умснь-
шення выражеппост cп^нnoмoв и незна¬
чительного оіранпчсппя функцпп плема,
При выраженном функцпона.шлном дефекте
с.чед\ ет в короткие сроки проводить хирур¬
гическое лсчепне, так как впоследствии оно
бывает зат рулнено из-за образования рубцов
и срапіениіі. Оторванньні отрезок сухожи-
:П1я послс хирургической обработки участ¬
ка КОСТ и прикрепляют к большому бугорку.
Разрыв длинного сухожилия бицепса обыч¬
но является следствием дегенеративных
пзменениіі внутрисуставного отрезка зтого
су.хстнлпя. Он пронсходііт либо спонтанно,
.'шбо после легкої! травмы. При этом может
развиться выраженная слабость сгибания
в локтевом суставе, а брюшко мьпицы при
попытке сгибання хорошо просматривается
ниже места прикрепления большой грудноіі
мышцы в виде шаровидного обраювания.
Хирургическое леченпе возкюжно и состоит
в перемегцеппи сухожилия в борозду между
большим и малым бугорками пли па клюво-
видньїіі отросток. ()лпако оно должно про¬
водит ься только папнентам моложе 40 лет
Так как речь идет о пациентах с дегенера-
1НВНЫМИ изменениями в области плечевою
сустава, после вмешательства нередко раз¬
вивается рш идность плеча вследст вие неоо-
холимой 6-недельпоіі иммобиіигіацпи. 1 с.'Ш
проводить мепее ллиіельиую иммобнішза-
ЦН10. доетагочіПіПІ и|)(|)ект от перемещения
еухожчипія пе обеспечивается. К юму >ьч'
часю ирпсоедішяеіся боль в обласні впонь
обра юванпоіо сращения ра юріиниюто сучо-
жплия. Одиако в бо.іьиіипс і ве случаев лечс-
пие не іребуеіея. іак как (|)упкіпк>иа.іьиі.ін
дефекі незпачте.іеп.Пноіда пациетов бееіижоит іак наи.іиа-
емьііі хрусі И.ПІ ще.ччок в плечевом сусіавс
(«щелкающая» лоиаїка,)ю сосюяіпіе, часю сопровождаемое оо-
ЛЫО в іадпеіі части и іеча, иредсіавляеі со-
боіі чаракіерпьпі чрчеі. ощущаемый как іірв
па.іьііапии, іак и на слух, ири любом чвижс-
піиі лонаїки. Причиноіі е і>жаі локальные
иімеїіеипя в іи>ллоиаючном просіраисінс.
паиример в йол іопаючпоіі сумке. наклон
исрхмск) угла лопагки кисрсди, остсохом-
дрома мстр:ип,11ои часги лопатки и лр.
Лсчсиис н ипшсимосги ог обстоягел1,сгм
состоит в удалении л ого обрак.)наиия.Bocпaл^ггeJИ»мыc и остеолитичсские про¬
цессы в обласги плеча иногда могут гребо-^■1-.	шейного и плечевого сплетениймам. диффсрсмпиальиой диагностики с па¬
раличами. Клинические симіггомьі ирентге-
иологическис И'ШСИСИИЯ позволяют в тгом
случае с уверсипосгыо /¡оставить правиль¬
ный диагноз, потгому в лальнейшсм мы
не будем на згом подробно останавливаться.305
• •• •6 Клиническая картина поражений периферических нервов6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки6.2.1 Изолированные поражения
отдельных нервов верхней
конечностиДобавочный нервНесмотря на то что лооавочный нерв явля¬
ется ветвью XI черенного нерва, а не плече¬
вого сплетения, мы обсуждаем его в лапнон
главе, так как его пораженне приводит к па-
рету мыши в области плечевого пояса.АнатомияДобавочный нерв. В добавочном нерве
рачличаю! краниа.тьную и спинальную ча¬
сти (рис. 6.2.1). Его краниальные корешки
относятся к струк“гуре блуждающего не¬
рва. проходят в составе ствола добавочного
нерва ло яремного отверстия и примыка¬
ют в пределах этого отверстия в виде про-
меж)'точной ветви к блуждающему нерву.
СШшальныс корешки отходят в шлнелате-
раліїніїй борі)іде от бокового) столба спин¬
ного мола между иередішми и тадними
корсиїками шейных нервов Сі иногда
также ('(V Нотади чубчатой свя іки они под¬
нимаются к бішьшому іаіьілочному oi вер¬
ст ию и входят в чаіииою черепную ямку.
Здесь оии соединяются с криниши»ными ко-решкамп. образуя ствол добавочного нерва,
и покидают его и составе наружной ветви
непосредственно перед выходом через ярем¬
ное отверстие. Для дальнейшего хода нерва
характерно его близкое расположение к вну¬
тренней яремно!! вене, которую он пересека¬
ет с латеральной стороны, чтобы примкнуть
изнутри к грудино-ключично-сосцевидной
мышце. Он прободает эту мышцу, отдавая
при 1Т0М иннервирующие ее ветви. Внутри
мышцы разделяющийся на ветвн нерв со¬
единяется с ветвями из шейного сплетения
(СЗ, С4, С5) и несколькими волокнами язы¬
коглоточного нерва. Проходя вдоль внутрен¬
ней поверхности мышцы, нерв попадает
в наружный треугольник шеи. В окружении
рыхлой соедннителытой и жировой ткаии он
спускается строго вниз между поверхност-
но11 пластинкой шейной фасции и превер-
тебральной (претрахеально1'0 пластинкой
к внутренней поверхности трапециевидной
мышцы. Основно11 мышцей, иннервируе¬
мо!! добавочным нервом, является М1.щща.
поднимающая лопатку. Он нередко обт»ели-
ияется с ветвями Ше11НОГО С1тлетен1!я. полу¬
чая при пом наряду с двигательными также
проприоцептивиые волокна Вет ви щс11!1ых
нервов независимо от добавочного нерва
также мо1уг нниервировать тране1шениД'
мук> мгиниту. В наружном треуюльнике шеи
нерв находится в близком контакте с иеиа-N occipiull^ U
minof —jiiN auí»cuUri5 -
magnusNodi lymphdticl
rervkalesNn. vupfi
Oavifuidf«M. trap»2iuib (XI)M Ntprnot leído
masto^diHj) (XI)Риі 6 2.1 ДоблвочныИ Hirp**
Обратите внимание м« лимфо
уільї. распопожеины»" w rpv
ДІЛНО ключично СОСЦІЧЇИДИО»*МЫШЩ'И
• • •6.2	Поражения отдельных нервов в области плеча и рукиМИ. ветвями поверхностной іиейиой артерии
и лимфатическими узлами.Грудино-ключично-сосцевидная мышца.
Участвует в функционировании атланто-ок-
ципигалыюго и агланто-аксиального суста¬
вов. шейных позвонков и при фиксировании
головы участвует в подняти»! грудной клет¬
ки, осуществляя вспомогательную функцию
при вдохе, в атланто-окципиталыюм суставе
мышца проводит реклинацию (разгибание)
и поворот головы в г омолатеральную сторо¬
ну, в атланто-аксиальном суставе - поворот
в контралатеральную сторону. При сокраиіе-
НИИ обеих мышц (инклинации) происхолит
сгибание в шейном отделе позвоночника,
а при сокращении одной мьшщы голова на¬
клоняется в гомолатершіьную сторону и по¬
ворачивается в противоположную.Трапециевидная мышца оказывает ком¬
плексное действие благодаря веерообраз¬
ному расположению мышечных волокон.
Верхняя (нисходящая) часть поднимает
плечи или разгибаеі шейньн'і отдел позво¬
ночника. сгибасг юлову в одноименную
сюрону и поворачинас! с противопотож-
иую Нижняя (восходящая) часть опускает
плечи При совместном лейсгвии иерхнен
и нижней часісй ннжиии ynvi лонаїки (и
сама іонліка) новорачнваеіся н іаіера.н*ном
манравлении (і»іволніся) Ікс ми линжс-
НИН мрі>нсходяі при участи труї их мышц
пісчсноіо іюяса Ірапсииснилная мышца
ІІИПСрНИруСЇСЯ не ИХІЬкО юбамочкым не¬
рном. н(» н волокнами из інейнмх корешкч>н
( ^ ( 4. У1<»ля учасіия мігх исіочнмко» ин-
мсрнаини оценинаеісн раишчными аніора-
ми fio-p;i tHOMV 1 Іри раліражемин наружной
нсінм іі>бамочном» нсрна нромсхо іиі с(»кра-
шсние мышечных iu>.ioKt»H m» нсеч учасіках
іранениенилні>й миннны ( ірушн си>р*»ны.
нри н^ір\ііісмин мс іосіїїосіи л»х‘>аві»чмог(»
нориа но u(OM) нсченнжсінія ноіенциа.іон
ісік IHHN Н МЫНН10 не |Ч*І ІК ірирчек ** (І^>7)>	к'ш;ч>нсн|кіірафичсск0с »ісс іетоваїїие но*Кіі Ы10 ма іичнс іннюкїін июат>чного нерна
т» йсех їіч'ч нориняч іраііснненилнон ммін-
UU Прн м.і[)унн'ини IKVU4 ипн ПІ нсрна клн
MMwcknc	Н4»|>гіжлчтя нреиму-*iU4im‘HHo «MciHw й краниа 1ын»й ію|інии
іршк'ннскндніж .мышцы (нсрхмяя ча^ ІЬ)Признаки пораженияКлиническая картинаКлиническая картина поражения добавоч¬
ного нерва (305: 485) характеризуется паре¬
зом грудино-ключично-сосцевидной и пре¬
имущественно верхней части трапециевид¬
ной мыпщы. Иарушешн! чувствительности
не наблюдается. Если поражена грудино¬
ключично-сосцевидная мышца, ее контхр
становится менее заметным в месте ее при¬
крепления к рукоятке грулины и мcдиaJ^ьнoii
трети ключицы (см. рис. 6.2.7),Техника исследования определяется
данным выше описанием функции нерва
и представлена на рисунке 6.2,2. Паре*
грудино-ключично-сосцевидной мышцы
не имеет большого нрактнческг>го тначеиня.
так как вращение и наклоны юловы мог ут
осуществляться в достаточно!! са'пени и ш
счет глубоких мыиш шеи.Наибольшее клиническое значение име¬
ег паре* верхней норшш фанениевидной
лн*ннцы. Так как ее волокна прикреплякжя
к латеральному крак> ключицы, акромиону
и частчно также осги лонатки, ее паре*
прив1>ли1 к наюлогнческой усишонке .110-
натки Н.тавно н.тунсая вниз в норме линии
нерехода о1 затылка к нлечу заменяекя рез¬
ким нcpe^oлo^t 1*1 ла1ера/н>н0!0 кон1\ра шеи
к (ори юн 1а.Н.НОЙ ншии гтзеча Лопаиа на¬
ходи 1ся н шиожснмн «качсле!!“. ге. ес 'кие-
ра Н.НЫН уго I с.нннк(»м откп»нсн н сюрону
и ННН1. а ос1а.н.ная часп. ок'ют ла.чыие
с|к Н1СЙ ншии. чем на зло|хжо11 стх^оне*1Рт 6 2 J И(Спейотлн*іг фуміи4йи грудино клю
ЧИЧМО-<СКМ«^*иіНОЙ лшшцы	иерв).
• ••	•6 Клиническая картина поражений периферических нервов/ ■'/t\ ■Рис. 6.2.3 Атрофия и парез иннервируемой пре¬
имущественно из добавочного нерва верхней
порции правой трапециевидной мышцы. «Кача¬
ющееся» положение лопатки (нормальное поло¬
жение обозначено розовым цветом). Слева пред¬
ставлены отдельные порции нормальной трапе¬
циевидной мышцы (цит. по: Mumenthaler М. Der
Schulter-Arm-Schmerz. 2. Aufl. Bern; Huber; 1982).(рис, 6,2.3). В IOM случае, если н паголоіи-
чсский процесс їківлскасіся и прямая ин¬
нервация іраиеиисвилиой мышцы вегвями
шейною СІІЛСІЄМИИ К’3-С4), наОлюлается
полнмії HapajMi4 и лругих часісй мышцы,
при »10M медиальный уюл лопаїки отсіоиіOl	трудной клетки и инотда нидна ромоо-
видная Muinua ІІаруніеио поднимание плеч,
и иі-іа нелі»сіаіочиой ilnn<cauini ju>iiaiKM
рука также нелосіаіочно оііюдиісн в сто¬
рону (рис, í> 2.4|,Харакіернмй внешний иил напнемujh
с nape ІОМ верхней поріши ірансниенид-
и<ій МЫ1ННМ нредстаилем иа рисунке Ь.2.5.
Мо напнім наГі.поденимм. даже юіальиьііі
паре* ttcpxHcíi части іранеписиидшиі мыш¬
ам паннсні МОЖСІ не шмечаи. и іечение
лотіоіо нреметг Іначиїельнаи наіру»ка
иа руку иы1ы1тс1. иногда сііусія несколько
нслслі*. субьекінвнме жалобы ()бьекіиииос
днін а І елі.т>е расс і рі>йс rw> може і Ом і ь
очень выраженным, тик как ірапеиневидная
мьнппа нрииимиет амннное учасіие в фик
сации іонаїки І с паре* н Г>о нлііеі» сіенени
отражасіся иа оі»едсиии руки, чом паре*
lyiViaiwx мытн Однако подн*ітис руки нне-Рис. 6.2.4 Исследование функции верхней пор¬
ции трапециевидной мышцы (добавочный нерв)
слева.рел в некоторых случаях возможно лаже при
полном параличе трапсциевилиой мышцы
(рис. 6.2.6).При проксимальном поражении добавоч¬
ного нерва наряду с парезом верхней пор-
пни трапециевидно!! мьппцы развивается
также парез і рудино-ключично-соснсвид'
ПОІІ .мышцы. Н пом случае наблюлаюкя
характершле клинические признаки (см
рис. 6.2,7).Элентрофизиологичесние
исследования)М1 может иьіявляїь признаки iiciipoicH
HOI о ітирежлепня трултню-ключичмочо-
спевидпой и/нли I рапециснндноіі мышп
и ІСМ самым указывать па лока имаииюпо
ражепин, Наличие ноіенпиа;и>н нроіпжпь
iu)ii акі ивнос Ml н i рапецпеиидиоіі mwhhu'
ис дока иииае т, ч ю целое і нос і ь дін>аиочіи»п'
нерна сохранна, іак как дапная мымта 'i*’'
жеі іакже по іучаїь нинсрванию о\ inciniMv
KopcHiKvtH. ’ )ю касаеіеи іакже н суммарін>*‘*
потенциала н ірапешіеннднон мьнініс ир**
рахціиженті нерна пнже і рудино-к иіННМ
НО''СА>ЄЦСИИ 1ИОЙ МЫ1ИЦЫОбморНринніки порнжения лобіїночноіопречі іаи іеньї м таблнис 2.1
• •
• •• •6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки 309ЬРис 6,2.5 Поражение добавочного нерва
у 25 летней пациентки в связи с биопсией лимфа
тическои желе*ы на шее, В покое (а) наблюдается
только легкое опущение правого плеча и правой
лопатки При вытягивании рук в стороны видно,
что выпуклость по верхнему крак) трапециевид
НОИ мышцы справа жачительно меньше, чем еле
НА (Ь) (487),Причиныпроксимально«поражение чи їмскя ііріі>
М11ИОИ coMciattMont napcut как ік*р\ік*і» иор-
Miiii і(>аііоиисии iiioti, іак ір> timo к.ік*чич-
Ho-i ov іісии ішиТ мі.ііііц М 14 luxtc пораження
І ісжаі»> on\\ivm осиоматш черепа.
‘Чі\чпмі оиіасіи ott іміиш» tan.i и>чш>и>
‘чисрсіии аномалии крамиовсрісора іьио-
іч ис|)ечо іа. мереЮМЫ оемоиаиин черепа
іниекисм н преміює оінсреіие {< по¬
ражением я (ЫММ мночнічо, (І і\ж.іаіоиіеіо
и иимночиоіо (lepiwtH еии і(Н>м іи»ч'ммамаі.
шмі.і іаіьінитоіо мьпцс.іка. »ієііСчн*до	иериа и \ир>рі ичеекие нмепіа
•еіі.еіни, мйпример. НІ іаріер	еоиЦ'*и .фіерии ІЬч іе ирименннліихеи ранееЬРи4 6 2.6 Полное поражение добавочного не
рм сАена гкхл^	удаления ки<1ы лагеральнь** отделом шеи у 42 летнего пациента
•	плечо положено несколько ниже,^4ем пр«10ое, лоплткд с лека 1)тдал«»ил от <ред
ней линии.Ь Подняти«^ (.^уни вперед ме Пр*»дставляег для пд
циекта сущес твеины?« трудностей
• •6 Клиническая картина поражений периферических нервовс	<1Рис. 6.2.7 Прогрессирующее поражение языкоглоточного, блуждающего и добавочного нервов (син
дром Зибеимана) у 66-летнни пациентки. При визуализирующем исследовании изменении не выявлено
(487),а Значительно меньшее сокращение левого верхнего края трапециевидной мышцы при поднятии
плеч,Ь Спереди виден меньшии объем мышцы в области левого затылочно-плечевого контура. На левой
стороне также не видно место прикрепления грудино-ключично-сосцевиднои мышцы к ключице,
с при повороте головы влево правая грудино ключично сосцевидная мышца хорошо контуриру(*тся
а при повороте вправо практически не видна (д).операции расссчсния спиналыюи чает кь
баночжж» исрва и верхних шейных кч)рет-
кои ('11« .течения сиастичесю»й кривошеи)
и I ру,.1ИНО'к 1П1ЧИЧШ> еоеиеии ии)*» мышне
иио1да нее же сохранялась оеиткмшая мы¬
шечная ак1инИ(кп.. ИТ чем) можно {¿1клк»чи п.. ч и>се иннерна1и1я Гнхтее с/!1»киая. чс')
ириннк) ечи1а1Ь После помешеиня иациен-
и*в к Гк.‘есоша1стьиом соеюянии и;* реш
1ен1>веки11 ею.1 е ус1ройс1т'М тчн И(»1К'Р
жанин н,1еч. и мотожетти е ю кшой ип#^
|улоииша разннвались u^yelopoниec пор.«'Таблица 6 2.1 Характерис тика поражения добавочного нерва^Цокалямцмя пор«теиия Прижаки
Ппок< имлмь»к>«' (о< иова Паргз грудино ♦'/гючичноИИ<^Дж	1Л«тораяънь»иГр€уГС>ГгЫ4ИК шеи}< ц»>видной мышцы И верхней
порции Тр.*ПецИ«'«ИДН(>И
Плре « ТИПг.К'* Н* РЛН41»И порции
?рЛ!т(И(^ИИДНС7Й мышцыНарушсми« функции
Поворот голог: • сторону протмопо
п.~*иую пораженному иерну ' “"Х'н
поднимание п/»еч огг>аничеио
ПoднимлtiИf плеч ослабис ---
Тйг ивание руки в СЮ|‘I. чаткд в зкачаюш* М ' ■
чу^СПММЕ^МШ м ''нМ
6,2 Поражения отдельных нервов в области плеча и рукижснмс добавочною мсриа, которое спонтан¬
но рс1 pcccupoBiuio. Мі.і наблюдали также
прсхохіяінес левостороннее норажеиие пор¬
ции добавочного нерва, иініервирующеіо
фапециевидиую мышцу, у альпиниста, ко¬
торого длительное время спускали на і росе,
перетянутом вокруг левого плеча. Описаны
отдельные случаи спонтанного поражения
добавочного нерва, мноіда без тенденции
к спонтанному регрессу, нри которых появ-
.иение боли и вовлечение других частей пле¬
чевого сплетения заставлял»! заггодозрить
невралгическую амиотрофию нлеча (см.
с. 289). В других случаях был необходима
дифференциальная диагностика с июлиро-
ванной краниальной нейропатией.Дистальное поражение добавочного
нерва на шее встречается значительно
чаще и является самой частой причипоіі
июлированного гюражения верхней порнии
траисниевидной мышцы. С реди пиологиче-
ских факторов на нервом плане сюи г бион-
сия или же пірнання лимфоузла в бокч>вом
греуюльиике шеи но за.тиему краю і рулиш)-
ключичио-сосцевидной мышцы.!\ииіиіе новрежление добавочною нерва
наблюдалось нрежде всею после »ксіирпа-
ІІИИ іимфаіических узлов шеи. норажсиных
іуГк'ркулем)м. Го же касается и ‘<иосгіуікр-
куііеиюіі ipbi‘>: в Н7(» и. н \ниверси-
ІСІСКОІІ нсвролої ичсской клинике все бе*
иск.'мочсиия IS с.іучаеи іи^ражсиїні добавоч-
иериа ра їии іись іюсле онерациіі на піес
(4Н4) IIf 245 іюражсниіі периферических
нерион мос.іе операї ивных вмеиіаіельсів
ие меиее прииьнч ь на добавочный нери
(4X^1 ( редн otvibiHoii ipNHHbi пациенюн
MCHpivxHpypt ичесмно нр(»фп ія \ V3'*» по¬
ражение :и»бавочною нерна бы іо чі річ єм¬
ним, м оио раївп и»сь іюсле бшчісии
іимфоуі іов ма шее І > ІК» паиісмч мис-
иіін). іоїжен evtueeiBOhaib оп|>еле іеиім.иі
йи,і сірахонапим ноімижиьіч оіимбіж мри
оікраиии ка іоі случаи, ес іи іміерирукмции
'ирчрі нмееі слабое мре ісіан іемие <»б (чшс-
НОСІИ Ііі'вреж.іеиии иернон и ме М4»ЖЄІ М|>іМ-
»инрлин. мою часюіо t>c іо^кмеїмім (4Х(І.
4Н4» Иорв мо/кеї більоііямуі іиіаі>рой.
-гі-іміенніее чч іраноние коіорі»й мрижхіиі
fc HJtijHiMy > іучіиеиин» при ралнка-іьніїм
>;иісмии всех .'їимфаі ических иуіеи и у і-лон в области шеи добавочный нерв в боль¬
шинстве случаев приходи гея приносить
в жеріву. Одиако зго полностью онравда-
но, так как исследования показывают, что
нерв уже в проксимальном отделе, а не
в среднем треугольнике шеи вовлекается
в процесс с регионарными лимфатическими
узлами (640). Каждый хирург должен перед
операцией предупредить пациента о воз¬
можности подобного осложнения. Также
нри нроведенин вмешательства он должен
четко представлять себе ход нерва, чтобы
иметь возможность сохранить его. Там, где
трудно отличить ствол добавочного нерва
и сенсорные шейные ветви, может помощь
злектрическое раздражение.[1оскольк7 при июлироваииом поражении
верхней поршні трапециевидной мышцы
отсутствуют нарушения чувствительности,
гак как атрофия развивается лишь спустя
несколько недель, а жа,тобы возникают
лишь при интенсивной нагрузке на руку,
нри контрольном исследовании поражение
нерва хирургом осгается нешмеченмым.
Каїамнестическое исследование показало,
что даже спустя мною лет может наблю¬
даться ингеисивиьііі бо.іевоіі синдром.її от.іичие іП ятрогенноїхї поражения до¬
бавочною нерва, с.тучаи повреждения не¬
рва ири восиноіі іравме шачи гельно бо іее
редки и сонровож.іаюіся нарушениями чу н¬
сівиїельносіи. свн іаиньїми с пон(К‘ж.іеииеУі
труїих нсіней шейшчо сплеіения Гакже
большую редкоен. ирс,(сіаатякїг случаи ио¬
ражеиия чобаночіимо иерна после каїеіери-
иіЦИИ ВН\ греимеи яремной вены и МІ в связи
с огеком желеїм н б<іковом іреую.іьмике
шеи при Hl!^i'ин(|ieкции
І Іариду с уіи>мяп \ ІЫМИ нариам іами
к редким случаям оіносяїся: невра.ігиче-
скам амиоірі>фия и.іеча. укус насекомоіо
и м( че іонека После іимичт»гі)/П їІ. ео-
иріїжіжласмімо іьісїот)й іранмой. оімісан
мареі і(>іімециени іиои мыимк' ма сіороме.
мроіивініоюжной ІОН. иа кои>сц>и был мри-
сіеі му( (кмемь (Я*ииіасікччи И друюм с іу-
чає ЛГП у міч ірадлніїїсю, кои»рын ме бі.м
мрис (е( му I рі'мием. ра інилея паре і сре, (Ней
и иижней П«»рции іраиешіенилиои ммімцьі.
чи* вьі*Кіі іо иаинремие иа раїрмн іиенно-
ю см іеіснин (750. Поліиміме моражемия
ційікоммою нерна. спмшммые с раїрмном
6 Клииичоская картина поражений П(»(>ифрричгски)( иорионСП ІОІСНИЯ. natviKviíiKMCH іакжс при іаияііі
н\ спорюм И ІМ прп їпамміс'п.поіі про(|)сс
снопа П.ПОІІ паї ру ікс ( п >ф(|)Сктипо ісіа і си
с ііомоіііі.кї хпрурі ИЧССКОМ) имсіпаїс п.сніа),
а іакжс прп хроппчсском слаичстт илп
МІ.ІІЯЖСПИП иа ІОЖСИПОІІ па руку поияікоіі.
Моіпикаїопісс иослс уже упомиианиісіісн ка-
ромілпои »пларіср жіомип оПраіимос пора¬
жение іоГїаночпом) иерна оГ>і,яспяеіся ио*-
леіісіиием чпачиїслі.пой іракипоппоіі сп.іи,і
иа сіиол иерна. Парялу с >іим кі.іяіїляюіся
Лігжс рсиплинм ікїражспия иерна Г>еї нили*
мой причины (109), H пом случае ирої иоі
и ОІИОИІСНИИ ciioinaHHí)M) иоссіаионлспия,
как иранило. Плаюприятый.IlpoiHot; іиапсі.і на смотанное носсіа-
иоилсмис ири поражении лоПаиочною нерна
(»Гн.ічно ОЧСИІ. иенсликп.ЛечениеКонсерпотивное лечениеКоисернаїИНІМ.ІС меюлм лечепия ирименя-
ммся ЛІИІИ* н редких случаях краііиалі.ноіі
иолииейроиаіии или снотаїимио пораже¬
ний лоГіаиочиоіо нериа ІІ[)іі паруиіеиии
ііслосмн)сіи н Полмиинсіне случаен m)jm>ko
срочная микрохнруріическая рекоисірук-
иия можеі I аран I иронаї i. улон іе і Н(»ри іелі.
іп.иі реіуіилаї н отоиісннп функции конеч
поеміХирур/иЧеСКіП' Пі'ЧГНІН'І Іонрс/К ісмис л<»Паночиоі о нерна н Гю'наинм
сМіС cJtyMacii Ьі.ніаеі яіроіеімм.ім. наиример
н рамкау ими Н(»сIиче<. кой иункнии лимфа
Іпчеікок»уіиа ма іиее, ніці іртімаїичеіким.
чаиіс НССІО нслслсінис реіанои рамы, іак
как нсрн расиоааі асіся оіиосиїе м.но їм»
нсрчиосиїо и о інонремснно иіілиіи іпмі|>а
інчсскич сосулон. ('іімикиїо ко(орі.і\ ІС іа
юі очеін. часю Ио нсех случаяч имснпся
аЬсо моїиі.іс iiiMv.HamiH к операции. кои>рая
іолжиа оі.ім. Hpoiu lena н іечение ^ мсі по
І іе піиірі'/К 1СПИИ Ivin patpet иерна Гм.рі
іамечсн но і*рі'мн імісраиии и їм ренпміи
рамы. иеоГіЧї) іимо І І рсми І іл N к m і ієн
імйі [н'коиорукнии с ирин ісчеиис^і iicítpo
чирчрмиї, h имеющих \ц1крохир>pi пчсекои
ІСХМИКОИ I і ІИ /Ьі речі. ИКІ о ніормчиоирекопс І рукцип, к) Мри лока іаимом ратрі.іис
иеі>на и'іи іїмяи іеииом ирн иеіірої ра(|ти па-
руніетіп целое ІНОС III ()нерамиии>е пі.ісио-
Оожлеипс и рекоисIрукцпя ио|)на лолжмі.і
Г>ьмі. иронелепі.і как можио бьісірее, чюбы
іибежаїї. иеі>Г)раіимоіі аіро(1миі мыищ. І сли
ие.іи»ія иск.іііочімь часіичиое понреждсіїїк'
н рамкач псііраираксип или аксоноімсїиса.
лнаї иосіпке МОЖСІ иомочі. иронелеиис )МІІ	рапепиеннлной мышцы. Дли іельиое иыжи-
ламис нецелесообра иіо, гак как пуи. рсісис-
рацнн ОІ месіа понреждеипя до міиіііцьі до¬
сі аіочпо короікпіі. ііо МИОІ их случаях пре-
ия І с I ниє предс І анляс і рубцоная і кат,, лиГю
иерн може І Гнать сжаї лиіагуроіі. мри тіом
ііенроли і Пыс І ро носе І аманлинаег (|)уіікіііііо
нерна, І СЛИ имееіся наруїиепие целоеіносім
нсрна, сі)едпиенпе «конец-н-конец» в >іих
случаях обычно не и|и1)Єктнно її неоГш)Дн-
ма транснлаиіаііия иерна. ДоОаночиьііі нсрн
не нсеїда леї ко с уне|)еиносп.іо ндеигифи
ііиронаїь, особенно если имееіся обширная
рубцоная ікаїїь нследсіние иерничиоіо ио¬
ражеиия. Проксимальную кулі.мо сиа'ііі.іі;і
следуеі пекам, и ідороноіі і канн ііо тадисм)
кран» І рудпно-ключично-сосненндноіі мі.ііп-
НЫ кіипу оі РннсІнт пегуоьнін, І,с.іиі їдссі.
пери иаіімі не удаеісн, нерехі»ляі ма мели-
а іьиьйі краіі і руднім» кліочнчноч'нсцсіін.г
ИОІІ мынниа н нс(.‘Ледуіоі (доронуні ікіііп-
иьнне месіа. І ле нери оїдасі иеіні. к поіі
мьініне. Днсіачьнун) кулыи» леї че інен'
обнаружим., нренарнруя ил(»иь іранеиис
иил иоіі МЫИ1НЫ Н І ом месіе, іде пери НМ»1ИІ
н »іу мі.пину І сан лнсіамьиун» кульїю иіііі
ІИ не удасіси. мі.инну мо/кно (К’піиісрннро
нам. с иомоініао нмн>іан іанни нроксими н.
ін)и кульї н нериа неносре іс і нснін» н мьиіиі)
И пом случае іакжекм»жеі »н.мь іісобчин(
ма нере(.а іка іранснтаніаіа межлу кутьм'“
нсрна н мьнннен ІІрн місіаіочно раміни
рек»»нсірукннн иерна можім» расечиіьін.м»-
на хо|іоинні (|іункннона нан.ііі ре іуиьіаі< пп тн'Іамес І н іелі.ньїе (»нсрацнн нра»^ мгкч ки
иеінраи»! к ниіичеі КОІІ ро НІ ( oesscмsl l '^*
рекочсніусі н рі ікнх с іучанх. кої іа нмс
юкн иі»ка іаміїм к »іон і»ііераіині. іііиос^
іичеі кую коррекцию І іи»моинао нсрс^-»
но ич фік иии Мі ж і\ ос ми 1Ы\Н1 оі|>і»і
• •6.2 Порсіжония отдельных нерпоп п области плеча и руки3131П1ЖІИІХ ІІІСІІІІЬІХ МОТІІОІІКОИ и ІІІСІІКОП лонпт -
К1І, либо дииимнчсскую с МОМОІЦІ.ІО лагс-
ралыюю смстсмми мі.тіщ.і, поднимающем
лопатку, на ость лопагки.Диафрагмальный нервАнатомияКорешки. Диафраї малі.НІ.ІІІ нери нолучасі
иолокиа нрснмущсстиснно пт 4-іо щсііного
корспіка, по м СІО сосіамс имеются н ію.)іок-
ііаС.І Реже преобладают последние. Иногда
и сое гам нерпа ихолні нетиачи гелыюе ко-
лнчсстио ііолокои ич ('5. І СЛН диа(|)раіма
ііниеримрусіся и* елниетиснною кореш¬
ка, обычно )го ( 4, реже (‘3. Нри наибо¬
лее часіоіі иинериацни ит дмух корешкои
и нейтральную чаем, дна(|)раі мм ноетупа-
кн иолокиа и* СЗ, а н дорсальную ит С4.
Дііа(|)раі малі.иьііі нери покидасі нлечеш>е
сіиісіеиис уже на самом нрокенмалыюм
уроиие, до обі.слітении корешж>и С4 (Ч>
и исрхнии иериичш.и'і CMUi.li (см. рис. 6.1.4).
Ои проходт ноталн каулаті.Н(Иі част не-
рсдпсіі лесішічноіі мыпщы. іде иееіда рас-ііо	ііиасіси .ііаіераііьно оі иосхолмщен іііеіі
иоіі аріерии ІІод ииуїреіиісіі ярсмиоіі исіюііII	МОСІОМ ее СНИЧІІИЯ с ІЮДК.ТЮЧНЧМіЧІ иеноіі
тиафраї малі.иьііі мери мрохолт мат ме їм-
;і И.ИЫМ краєм мереднеіі лесмшчіюіі мымщы
м ік'рміие індс’и.і срс и>еіемия. нахіїлнсі. нрм
мом и іееіюм коїмакіе с куіютом нтеирьі
Лсміии іиафраї ма и.ньмі мери часю мри иом
'»ЫИ.ТС1 ИрИКрьМ ООКОМОІІ ИїЛСІІ иилочкоииіі
'•‘С.'кмьі іаіем іиафраї ма м.мые нерпы, со
иршшж ысмые нерикар ИЮ иіафраї ма и.ны
МІІ сосуд.|\!Ц. нрочодм! МІЄрЄДИ 0| Кі>рМСИ
ІСІ ки\ к міа(|іраі меМоторная функция. Мои>риые ио'и»кма
тиііфраї міі и.моїо мерка иннермируии и)а
Фр.иму Іакмм іїбраюм. і*м несеї оміеі
чиеоііосіь іа и.l/^мeимlyк» и.і\.ііе;и.мун»
Фуикмиїо Лн>еюроимее іюрлжемме НЄ|>ШИІ
*ИЛ|.1ІМ0І інже м.іе маруїмеммя мемім інимм
Тіт *«ич () шос іі»роммес мораА^ ммс і» ми ч и
н* ІМЮ К'їм» ф> ИМІИОМ.) м.но коммеиі ирч
Омо чаеіо иыи.жае1 ір\ мичіи п[мі
ліфф^ін ммм.і и.мом іиаі мос мніс, мамрмчер.І	нсімачте м.мі.іми ак'іокі.мамм
їйк к.іц іиііфраї м;і н>иым мери чами* »пси»ироисходт ит корепіка ( З, ири нх диусто-
роїиіеіі ретекиии требуется больиіая оею-
рожиосп..Афферентные волокна. Диа(|)раі мальні.пі
пери содержит гакже аф(|)ереиіііьіс (сенсор¬
ные) молокма, которые иромодяї рашраже-
ние от купола іілеирьі и оі средіїстеїиних
учасікои илеирьі и перикарда. Кроме юго,
диа(1>рагмальиьмі нери осущеегвляеі сенсор¬
ную ішнериацию бріоііишьі. иокрьіиаіощеіі
диа(|)раіму, иемеиь, желчный путырь и под¬
желудочную желету. )тм обт.ясмяегся суще-
сімоианиетой Геда иобласш илсча(('3 и С'4)
при таболеианиях нечени, желчною нутыря
и поджелудочной желеты (см. рис.Признаки пораженияКлиническая картинаНа меріюм плане и к пмшческой ка|тщесю-III	паралич диа(|)раі мы. I Іри о;(мосю[юмнем
иоражеиии и покос не ич іаючносіи тыча-
мня не набліодаеіея. мім>ма можеі иоімикаїь
ири иаііряжешні, На[чм диа(|)раімьі можмії
обьекіииитироиаіь с ном4)іщ*ю не[ікусеии
и.ти ири рсиїїеіюлої ичеекчьм исследоиамии
(ири І іубоком и и>\е. рие. (>,2.8), Особіч'
имммание с.телуеі ири »юм і>Г>раіиаіь иа ис-Рис 6 2.І	п«*ноіа ди>*фр<им.«/іьнс>го HrfHi4 і. ПЫ< (ЖИМ 1 іоимием кугюл<» ЛИ.|ф|МГМЫ
» (ІАМК4ІІ	ИМ(*І кои |>МИ()1|П>фИИ ПЛ#*Ч«Іі
3146 Клиническая картина поражений периферических нервовследование фу нкции при глубоком вдохе
(парадоксальная полвижность диафрагмы)-
Частичный (те. обуслоааенный поражением
корешка) иарез диафрагмы можно выявить
только при данном иселедовании, а при
определенных обстоятельствах только
с использованием косой проекции. При па¬
раличах, вызванных поражением корешков,
следует обращать внимание на облигатные
сопутствующие симптомы: атрофию заты¬
лочных мышц (438), нарушение иннервации
мышц лопатки и нарушение чувствитель¬
ности в сегментах СЗ и/или С4.Электрофизиологические
исследованияЭМГ диафрагмы с помощью игольчатых
электродов (пункцию проводят по передней
аксиллярной линии в 8-м или 9-м межребер-
ном промежутке) мы проводить не рекомен¬
дуем из-за опасности развития пневмоторак¬
са. Измерение с помощью поверхностных
электродов часто бывает ненадежным и ис¬
кажается большим количесгвом артефактов.
Элсктронейрографическое исследование
с раздражением иерва под грудино-клю-
ЧИЧ1Ю-С0СЦСВИДН0Й мыищей также в связи
с мим значиїс.тьно затруднено. Верхняя
грапищ! нормального лаіеиіного периода
составляет 10,0 мс.ОбзорílpniHiiKH иоражеиия диафрагмальною не¬
рна иредсіав.іеш.і и іаб.іище 6.2.2.ПричиныПричин ценіріиИ)Поіо. I.e. пе|>ебралыи>|U
паралича диа(|)раімьі, по-видимому, не су-
щссіиуеі, При инсулыах о\\ пе исіречае!ся. Надежных своденпіі о корковом пред.
ставительствс диафрагмы нет. Нели оно
существует, каждая половина диафрагмы
имеет двустороннее представительство.
Произвольное сокраіценпе половины диа¬
фрагмы невозможно. Вероятно, имеют¬
ся бульбарный и надбульбарньп’^і центры.
Соответствующие клетки передних рогов
через проводяпдие пути в боковых стол¬
бах достигают обеих сторон диафрагмы.
При поперечном поражении спинного мозга
на уровне С4 или выше возникающий дву¬
сторонний парез диафрагмы представляет
собой состояние, угрожающее жизни.Причиной большей части нарушений
функции диафрагмы служит поражение ко¬
решков СЗ/С4 или шейного сплетения.
Парез диафрагмы описан после мануальной
терапии в области шейного отдела позво¬
ночника (409). Он также может быть след¬
ствием невралгической амиотрофии плеча.
Так, при анализе 33 случаев изолированного
пареза диа(])рагмы было установлено, что
в 17 из них в основе лежала невралгическая
амиотрофия плеча (759), причем в 5 случаях
она была двусторонней (см. с. 289). Парез
диафрагмы после травмы ніеііного сплстс-
ния представлясі собой часгьн1 симптом,
который сохраняется ДJИlтeJH,no, тоїда как.
наиример, часто соїіровождаюпщіі ею парсі
ірапециевидпой мышцы в больипшстнеслу¬
чаев регрессирусі. У младенцев и ма.испькнх
детей парез диафрагмы можег соироиожлап
исринаїа.пьную травматическую илсчевук'
всрхїиою илексоиаі ИЮ (см. с. 275) (43^^1.
но МОЖСІ имегь и другие иричины. ирс
жде всею прямую іравму диа{|»рагма.ііьніііо
исрва во время родов или парушенис раї-
ИИІИЯ, Поражение диа(|)рагмалыюю перна
у маленьких дегсіі рачвиваеісн іакжс иелел*
с І виє операї ПИНОЮ вмсшаіельсі ва по ноно
ду аірезни пищевода и ірахеотіїїісиодноиТаблица 6.2.2 Характеристика пораженин диафрагмального нерва
Локализация поражения Признаки	Нарушение функцииКорешки (. í/(C l вол диафімгмальног оЛірофия мцллочных Иарутоние запрокидывании і олоны
мышц, паре і мышц бос 11> иекоюрых ДИИЖеИИИ Н Плеченом сус ьШСг
иаруиіение чунс 1ВИТЄЛ1.мости на одной стороне
шеи и п/)ечс1, недостаючио< ть дыхании
Недог ігпочиость дыхании при нап()яжении,
Чуисіниіельносгь сохраненалонаїки, паре^ диа
фрагмыІолько па()е 1 диа
фраімьі
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки 315фистулы. Омо іакжс можег бьггь осложне¬
нием межреберного дренажа. Ecjui ицатель-
ио исследовать нодипжноеть диафрагмы
после надключичноіі анестезии плечевого
сплетения, в 2/3 случаев выявляется пора¬
жение диафрагмал1,ного нерва. При этом
иногда может даже развиваться выраженная
недостаточность дыхания. Необходимо так¬
же помнить о 6JH13K0M соседстве диафраг¬
мального нерва с вилочковой железой, так
как травматическое повреждение диафраг¬
мального нерва прп тимэктомип по поводу
миастении представляет собой при этом за¬
болевании особенно тяжелое осложнение.Более дистальное поражение диафраг¬
мального нерва чаще всего является след¬
ствием злокачественных опухолей: рака
бронхов, лпмфогеиных опухолей, тимо-
мы. Причиной может быть также лучевая
терапия локальных опухолей (см. ниже).
Статистические данные клиник сильно раз¬
личаются: коїггингент неврологической кли¬
ники значтельно отіпічается от такового
пульмонологической клиники.Частота различных причин паралича
диафрагмы во многом зависит от выбора
контингента нациенгов.I	Іри обследоваїпиі ІЗ пациет ов с иораже-
пием диафрагмального нерва Неврологиче¬
ской юшники Ьериа у 5 была выявлена
пенралгнческая амиогрофия илеча, іри слу¬
чая были расценены как идиоиаіические,
н двух было лиагиосгироваио иораженпе
кч)реи1ка, и одном случае нарез бы.ч связан
со сірумой и силикогуберкулеюм. Malm
{439) парялу с нацист ами певрологиче-
СКОІІ к.'іпники (.>бследонал гакже больных
крупной I<>родской пульмонологической
Гч>.!іьитп.і, а іакже іеіскоі'і >нииерсиіеі-
скоІ! клиники. Среди Ab случаев нораження
лиафраї ма.чыюго перва у 2(> пациетов бі.іла
ні.іни іена карцинома бронхов, у 2 лруїие
оіі\лі>ли (пейро(|»ибрі)магоі, оиухі'ль нер-
чупіки ICI ких неясного гепеза), и 4 случа-
н\ парезы иііі(|іраіли.і бьині обуслі>вленьі
іранмаїичесміми оірьінами корешкон,
К ним оііи>спіся. верояміо. іакже паралич
>рба с поражеііпем ліки|»раі мальноіо нерна.
снязіиніьні с ptvioHi>ii Іранмой. Іри случая*	М.І їй раснепены как кіїреніковьіе синдромы,
н іичч случаях пара іич разнился после ло-нуіценной оншбки при онерании (іимжто-
мия. удаление кисіьі). По одному нацисту
страдали иенралі ической амиагрофией нле¬
ча, сїшнальньїм арахноидитом и саркоидо-
зом. В оставшихся четырех случаях причина
заболевания была до конца не установле¬
на. В одном случае возникло подозрение
на радиационное поражение, так как уже
во время лучевоіі терапии по поводу рака
молочной железы у больной развилась стой¬
кая икота, которая сохранялась в течение
нескольких месяцев. Спустя год при рент¬
генологическом исследовании был выявлен
парез диафрагмы, при этом метастазов опу-
Х0ЛЇ1 не было. В другом псследовании было
описано поражение диафрагмального нерва
в рамках синдрома POEMS, а также у ВПЧ-
положптельного пациента.ЛечениеХирургическое лечениеДиафраімальньїіі нерв проходт кпереди ог
передней лестшічиой мышцы. Нго функция
может быть нарушена нри пораженіш шеіі-
ного или плечевот сплетения, прежде всего
прн родовоіі гравме. Олносгороннее пора¬
жение диафрагмального нерва, как правило,
хороню компенсируется, если у пациента нет
каких-либо друї их ресиирагорных заболева-
НИІІ. а двусгороннее перифернческое пора¬
жение іребуег восскшоачения целосгности
нерна. для юю чгобі.і імбанигь нациста
ог необхолимосги исиольюнаиия реснира-
юра И іечение последних леї некоюрые
неіірохнрурі и испо льзую! лиа(|)рагмальпьііі
нерв н качесіие донора аксонов для рекон-
сгрукции ири HOJHIOM пораженин плечевого
С1Г1С1ЄІШЯ. Мы НС иересажннаем эюг нерв
,||ибо исіюльіуем иск.шочтелыю в качестве
от ималыюю донора днигаюльных аксонов
nyicM утинання «копец-в-бок», не ограни¬
чивая нри ном его основную функцию.— Дорсальный нерв лопатки (СЗ"С5)
АнатомияДорсальньні нерв лопаїки (см. рис. 6.2.9)
іірелсіанляеі собоіі дорсальную вегнь нле-
ченоп) СПЛЄ1ЄНИЯ и сосют из но.чокон ко-
6 Клиническая картина поражений периферических нервовРис. 6.2.9 Дорсальный нерв лопатки (СЗ-С5).1	Мышца, поднимающая лопатку2	Малая ромбовидная мышца3	Большая ромбовидная мышцарешков СЗ. С4 и С5. Он прободает среднюю
лестничную мышцу и проходит по меди¬
альному краю мышцы, поднимающей ло¬
патку. к верхнему углу лопатки. Да.чее нерв
идет параллельно медиальному краю ло¬
патки по внутренней поверхности ромбо¬
видной мышцы. Дорсальный нерв лопатки
содержит только двигательные волокна.
Иннервируемые им мышцы мышца, под¬
нимающая лопатку (которая нередко полу¬
чает волокна непосредственно из корешков
СЗ и С4), и ромбовидные мышцы ноднима-
Ю1 и приводя! мсдиа;н>ный край лопагки,
поворачивая нри иом лопатку кнуїри. Обе
МІ.Ш1ЩЛ совместно с передней лестничной
образуюі «вожжи», управляюише медиаль-
тим краем лопаїки.лпнпгі и слегка отстоггт оі грудноіі клетки.В оглпчпе от патолог гіческоі'о положения
лопатки прп параігпчах зубчатых гг трапе-
іпгевггдпой мышц, которое усугубляется при
поднятии руки, при парезе ромбовидных
мышц лопатка в угон ситуации «выравни¬
вается».Функциональный дефект при парезе ром-
бовиднг>гх мыпгц представляет собой ухуд¬
шение фиксации лопатки, которое может
ограничивать фугікцию руки при движе¬
ниях. связанных с пргтложением особенно
болыпой силы, функция мышцы, подни¬
мающей лопатку, как правило, полностью
компенсируется трапециевидной мышцей.Клинические пробыАтрофия и парез становятся заметными
лишь в ситуации, когда гшциент сильно
отводит плечи кзади и одновременно пы¬
тается скрестить за спиной вг^гпрямленные
руки. Особенно большого приложения силы
и полного напряжения упомянутых мыиш
это движение требует при ноложении паци¬
ента лежа иа животе (рис. 6.2.10). Можио
также упереться руками о бедра и макси-
мальгго отводить локти кзади (рис. 6.2.11).ЭлектрофизиологическиеисследованияИз '>лектрофизиолог ических меюдов обслс-
доваггия следуеі уиомяггуїь лици> игольма*
гую миографию сооінегстгіуіонціх мыгпп.Признаки пораженияКлиническая картинаИннервируемые діїреалі.шим иерт)М логгаї-
ки мгишши (иодиимающаи юпагку, Гнїль-
шан и малая ромбовидные! (ем, рие. 6.2.^)
па нсем иршмжеиии покрыты другими
МЇ.ШІЦИМИ, по пому их и ютировиииую атро¬
фию виичале иглявип. иетііможио. У худыч
иаииеиюв ири иоражеиии дореа іьиои> не-
рва лопагки опрелелиегсм слабо »ыражсгигая
пагологическая усіаиоика зоиагки, иижгшй
уюл к<поро»1 при эгом СЛЄ1 ка рог иронии киа
ружи, а ниу грегший краіі оі дачсгг оі средгтейОбзорПризнаки норажеггия дореаіпаюго neprw.m*
иаїки ггрелсіаіілеігг.і в іабігице 6.2.3.ПричиныИзолированное ггоражеиие дорсалгаюю пс
риа лоиаїки нсіречаегся і>чеиь ред^>. чго
снизаио с ею «заигигиениоіг» иоиигисй
между глубокими іагї.г.номиг.іми мї.шшами
с одиоіі сгороиги и мі.ггинсіі. иодиимаго
иіеіі логгагку. и ромбоиидиг.гми мі.иицами
с другоіг сгіфі>иг.і. Іравмаг ических ионрс^
деггиіг мого иерва н иагиич иаблголеиии^
ие отмечаюсь Иоіможттг.і ніротеиимс nt>
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки317Рис. 6.2.10 Исследование функции ромбовид¬
ной мышцы (дорсальный нерв лопатки) у пациен¬
та в положении лежа. Поднимание плеча от опоры
в положении лежа на животе.вреждения при операциях на шее, а также
поражение при огнестрельных п колотых
ранениях. В случае травматической плече¬
вой нлсксопатип вовлечение заднего перва
лонатки свидетельствует о том. что повреж¬
дение верхней части плечевого сплетения
шрагивает иаиГюлее прокспмальїн.іе участ¬
ки сплетения, іак как гюі нерв образуется
из корешкон С4 и С'5 еще до объсдипенпя
(4-ю), 5-го и 6-го корешков в верхний нер-
вичньмі ствол.ЛечениеКонсервативное лечениеКоисернаї иипое лечение мало и|)(|)екгивпо,
іак как нарушение функпии нерва в Гнип>-
І11ИИС1НЄ случаев являеіся часп.ю раенро-
сіріїиснноіо иоражеиия ПЛЄЧЄН(»ІО сн.ісгс-
иия.Хирургическое лечениеИ іависимі»сін о1 сіепени поирсжлсния л:ія
іинтітіон.існии (|)ункпии нерна нри нора*
жсиии плсчснои* снлеісния с нон.'іечсинсм
ііісіііи>іо си іеісиня 11|>имеия101 как ненро-
нм. |,|к и ірансіїланіаннк) нерна Однако
«Н)ычн1) 1ІІИІІ иерн іонаїки не ноіі.іекаеісмРис. 6.2.11 Исследование функции ромбовид¬
ной мышцы (дорсальный нерв лопатки) у пациен¬
та в положении стоя. Пациент отводит назад ло¬
коть, уперев руку на пояс.при поражении плечевого сплетения и мо¬
жет быгь использован в качесгве донора
аксонов. В этих случаях рекомендуется нс-
пользонать принцип ушивания «конец-в-
бок», и рециниенгом чаше всего являегся
длинный грулной иерн, дистальная кyJИ.lя
коюрого нршшінаеіся к дорсальному иерву
лопагки для реиннернации переднеіі зуб-
чаюіі мышцы. Замесініельньіс онерапии.
связанные с иеобраї имыми нонреждениями,
нракіически никогда не н|іименяюіся.Надлопаточный нерв (С4-С6)
АнатомияНадлонаючный не|>н (см. рнс. 6.2.12) иро-
Н4»Д1М волокна из cei мен юн ( ’4 ( 6. Он tvi-
ХОДИІ на уронне межлесмшчиом) ирос і рап¬
сі на 01 іаіерального края верхней) сіно¬
ла и и ter ноіади ключицы ндо^и. инжиею
брк>шка лонаючио-подья и.ічноіі мьннцы
и кпералык) 01 д.н1ши>м» грудною иерна
Н(1Д \iecioM ирик|>енления ірансниеніідні)й
мыищы нсрн иан[іанлясіся к нырезке ло¬
наїки. черсі кч>и>рун> он пріїчодім сначала
под нсрхисії понеречиіні сняікой лонаїки.
а чу іь .иісіа іьнес іюд ннжнсй ноиеречноііТаблица 6 2.3 Характеристика поражения дорсального иернн лопагки
=А$йали»ация поражения Признаки^Лол Н4>рйа	Мйло*аметная атрофия м<?жду средней лиНИ6И и медиальным краем лопагки Нижнии
угол лопатки слегка ротирован кнаружиНарушение функцииОтставание лопатки в по
ложении упора лежа
•	• •• •318	6 Клиническая картина поражений периферических нервовРис. 6.2.12 Надлопаточный нерв (С4-С6).1	Надостная мышца2	Подостная мышцасвязкой лопатки. Изредка вырезка лопат¬
ки бывает перекрыта костной перемычкой.
Из на^аостной ямки нерв попадает, прохо¬
дя латерально от основания ости лопатки,
в полостную ямку. Эта область также мо-
ЖЄ1 сужаться и становиться туннелем, что
приводит к компрессии нерва и изолиро¬
ванному поражению полостной мышцы.
Oil иннервирует над- и полостную мышцы,
кроме тою, отлает чувствительные волокна
к дорсальной части Kancyju.i плечевою су¬
става. Над- и подостная мьшшы вращают
сустав кнаружи, а надостная. кроме того,
еше и осуніесівляет 01 ведение н плечевом
суставе, И качестве с(»ставляюшей ілубоко-
ю мышечного корсета они также участвуют
и мын1счн4)й стаби.тишиии плечевою су¬
става. По динамическому »ффекіу их пре¬
восходят более сильные ОІВОДЯНІИЄ мьпи-
пы (делыопилная) и мьннцы, рошруюнше
плечо кнаружи (задняя часи, ле.и.тонидноіі
и малая круїдая).Прилмани пораженияіірн поражении на.ч іоиаіочиоіо иерна
н боінлшиїсик’ случаев нсіру.ию бьиіаеі ны-
мниіь аір(.>фин) иниернируемых им мыпщ.Рис. 6.2.13 Поражение надлопаточного нерва
слева у 25-летнего мужчины. Этиология поражения
осталась неясной. Атрофия над- и подостной мышц.особенно подостной мышцы, несмотря
на то что над этой областью располагается
еще и трапециевидная мышца (рис. 6.2.13),
Нарушение функции надостной мышцы
проявляется слабостью при поднятии руки,
особенно при начальном (на 15°) отведении
в плечевом суставе (рис. 6.2,14). Интактная
дельтовидная мышца не всегда может спра¬
виться с отведением плеча без начального
стимула, «подталкивания». С помощью ма¬
ятникообразного движения пациент «выбра¬
сывает» руку в стороіїу, до того момента ког¬
да к движению подключается дельтовидная
мыища. Медленное отведение рукп ні нсхол-
ного положения, когда рука свободні) свиса¬
ет параллельно грудной юісгке, ирн полном
параличе надостной мьншц.і иевозможни.
В этих случаях отведение нроисходіті влуч-
нієм случае .'пппь до уровня 70^'. (' :i\>ynw
стороны, выявлено, что при эюм поражении
(а іакже при разрьп^ах ротаторной манжсп*!!
ио мттот их с.чучаях дальнейтиее отвелсиис
руки ог 70 ло 120° значитсл1>но заірулиси*'^
так как незатронутая де.пловидттая мыиша
не нсостояитти тюлняп, ньнтрям.теннуюрук)
» э том ианраилении движения, к^я ла нес
оказывает максимальное нропн»олст»ст»нс
Поражение полос ТІТОЙ мт.ттпщл ирнвши’
к втиражештой слабости ріпаиии тттема к»«
ружт! (ртіс. 6 2.15). ири ntïM сноГч*лноснтз-
ютттая рука находи тся в но.юженитт протши**
Олнако ттолтіоїх) вт.пталеїтия мот о лиижіи»^^
• •6.2	Поражения отдельных нервов в области плеча и руки319не бывает, іак как задняя порция дельтоиил-
ной мышцы и малая круїяая мышца действу¬
ют в том же направлении. Но крайнее поло¬
жение пронации становигея невозможным.
Пациенты с поражением надлопаточного ис-
рва не в состоянии почесать затылок, а если
они при правостороннем поражении пишут
длинную фразу, им приходится левой рукой
все время перемещать листок влево. С дру¬
гой стороны, как ни странно, парез этих двух
мышц не имеет большого функционального
значения. Некоторые пациенты не замеча¬
ют пареза в течение многих лет. В отдель¬
ных случаях ограничение функции может
существенно различаться в зависимости от
индивидуальных анатомических, функцио¬
нальных и профессиональных особенностей.
В литературных источниках, исходя из боль¬
ших серий исследований, отмечается, что
наиболее постоянным симптомом является
тупая боль позади плеча и над ним. У боль¬
шинства пациентов определяется болезнен¬
ность при надавливании в области вырезки
лопатк*!. у половины - атрофия мышц лопат¬
ки. Она позволяет отличить поражение верх¬
ней (проксимальной) части нерва в области
вырезки лопатки (атрофия над- и полостной
мышц) от поражения нижней (дистальной) -
в спиногленоидальной вырезке (в области
нижней поперечной связки лопатки), которая
приводит к июлированной гипогрофии по¬
лостной мышцы (206).Клинические пробыфункция на;июпаи>чного нерва исследуется
таким образом: пациет должен огводить
в сторону руку, св1>бодно енисаюшую вдоль
іела. е нреодолеініем сопроїиклеиия ис-
смелотпеля (см. рис. 6.2.14). Полостную
мышцу іесіируюі с помотьнї оінеления
в сюрону предплечья, согнуюю пол пря¬
мым уі.іом н .ІОКІЄНОМ сусіаве. при мо.ч
нтечо сиободио снисаеі вдоль гела (см.
рис 6 2.15). I сіиі иерн механически понреж-
лси в об.іасіи вырезки .іонаїки. по міїж-
**0 ныянть слелуюптм і>браюм: иациені
К-талеї киеіь пораженной руки па лруюе
|1ле»иэ. иодиимаеі локогь ло іори и»ніа.тьно-іо	уріжии. а исс.телі»ваіе:п» при »том іяпсі
СІО .ІОКІНЬ Н еіорому ІЛ4)р4>НОІІ руки. >іо
иерскрссіїнк* иривеленис (і'ггпл Ын/\ асііоп)Рис. 6.2.14 Исследование функции надостной
мышцы (надлопаточный нерв). Она преимуще¬
ственно участвует в поднимании руки в сторону
на первые 15®. Иногда мышцу можно пропальпи-
ровать.Рис. 6 2.15
мышцы.Исследование функции подостнойII
3206 Клиническая картина поражений периферических нервовТаблица 6.2.4 Характеристика поражения надлопаточного нерва
Локализация поражения Признаки	Нарушение функцииОсновной ствол нерва Атрофия и парез над- Слабость при отведении плеча на первыеи подостной мышц. Ино- 15^ а также ротации кнаружи в плечелопа-
гда бывает боль в области точном сочленении. Нарушений чувстви-плечавьнывас! боль болсс чем у моловпиы паци¬
ентов с синдромом вырсткн лонатки.ЭлектрофизиологичесниеисследованийПрн проксимальном нораженни на злскіро*
NuiorpaMMc Moiy i реї пс ірнроваться нрнтна-
ки нсіірогсиного пораження в над- н полост¬
ной мышцах. Іхлн область пораження лока-
лнювана в подостной ямкс. натологнческне
Иїмснення ВЫЯГ1ЛЯЮТСЯ іолько в нодосгноіі
мьннцс. Можно І акжс определть латен і-
ньіе периоды ;іля обеих мьніїн прн раідра-
жеиии В точке )рба. Верхняя і ранніш нормы
сосіавлясі: для надостной мыпнни 3,4 мс.
/Хмя подостион 4,4 мс.ОбзорПріниакн нораження надлонаточної о нерва
нредсіаи 1СНЫ в іаблітс 6.2,4.ПричиныІ Іричннамн н иїлнротнніоіо ііоврсждсння
ніід.іонаіочиого нерва моїуі бі.пь peta-
ні.іс іміи ot несірсЛЫНИС раїїсння. Ио время
Псі>воіі мнровоіі войны ІИ 2'Х)7 огнссірель-
НЫХ ранений повреждение над іонаїочноїо
нерва біило выявлено линн. в І (і случаях
(211). П ІОлнрованныс поврсжденнн тіоіо
нерва пабліодаїоіся іакже и при вотдеіі
сівнн іупои) іірсдмсіа (іравме іиіеча)Мы nauTBViaiin ии»лнров;німос иоирсж-
Денис иадлопаіочіи>іо нерва нрн пере
jioNtc ІНСІІКН ;і(иіаінн. причем ініоіда иа
рет раїиниался спусіи пскоюрос время.
Па иопаючны!! нерв нередко иои іекаеісн
в пр*чіесс при t ранмаї HMccKoil верчмеіі п те-
чсвоп п iCKcoiiaiии, а іаьже при оірі.піач
м*рс1П1чО|1 )|о И01Н0 1ИЄ1 іак'Почии.. чю
имссіся ионрсжтсиис верхнею первичною
CI но 1.1 и иотміїжна спіє бодес ироксима п.
мая ижа пиапин повреждения ^миои>тельности нетпапист а к пораженню нерва привело слиш¬
ком длительное 11 часюе пспольювание мо¬
бильною теле(|)опа, зажатою межлу голо-
В0ІІ и плечом (307). Оно наблюдалось также
у художественных гимнастов н каменщиков
в отсутствие какой-либо т равмы.Мы наблюдали обратимое изолированное
иораженпе нерва в связи с обшнм наркоюм.
прп этом никаких особенпостен положения
пациента во время наркоза не было выявле¬
но. Па;ик)паточный перв может быть также
поражен в случае невра;п ичеекой аммогро-
фпн нлеча.Мы наблюдали молодого мужчину, у ко¬
торого с промежут ком в два года рашилась
невралгическая амиотрофия нлеча сначала
на одной стороне, а зат ем па друюй; в обоих
случаях еднпсінеппьім проявлением бі.ш
пейропатня наллопаючною нерна, полное
восстановлепне наступило в іечение меисс
одного года.Хроническая компрессия нерва в иьіреі-
КС лопаїки иди в спппоглспондалыюи вы¬
резке (в облает нижней іюперсчиоіі свяі-
КН лопагки) М0ЖС1 быгь вызвана іанілисм
( h>(>). )io можно определть с иомотью
МРТ (374). а также при операїинноіі рсни
ЗИП (рпс. 6.2.16 и 6.2.17). ( ’ друюй сюронм-
кч>мпресспя возможна п прн повюрикипсм
ся вьпяжепни плеча вперед. >іо диижснис
можно исіи)льзоваіь в качссівс іесіа Мы
дважды наблюдали поражение нерва ири
значи 1C Н.НОІ1 иро(|»ссси4)иа,іьпоі» паїр\
на плечо, однажды даже с обеих ciopvui у
чіатьона. коїорьііі нынуж ten быт нос1о«нм>'
сиимам. метки со сісттажсії и сіании^
обраіио. У івух друїнх наших и.иіисии'и
CHH tpoN* ра иіпдся i»cipo после шры и icii
ниє HJHI пое.іе Д НІІСД1.НОІ1 Н ИИіеНСИНІІОИ
тры на >дариі.іх ипеїрумстах Примсрі»''S	поДОНИНЫ папнснюв іи»|іажснис u-:’
ІЄНО іравмімі ИІИ иіиспсивнои
па нтечо. При иседеді>вапин 3(> но
1ИС10В у 2К*’и бм.іа ными ієна иракіичс
ски ИСК НОЧИ1С н.но иісіа.іміан форма t‘v>
» •
» •• •6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки 321Рис. 6.2.16 В операционном поле виден закре¬
пленный лигатурой надлопаточный нерв (/), ко¬
торый проходит под поперечной связкой лопатки
(2). Слева на изображении нерв компримировап
выступающим вперед ганглием (3). (Фотография
предоставлена Prof. M.Samii, Neurologische Univer¬
sitätsklinik Mainz.)ражеипя (303). Нрп друїом псслсловаппп
в 16 случаях у 12 паппспюн была выявлена
[іроксима.іьная, а у 4 дпсіальная форма.
Поражение падлоііаіомпоіо перва нерелко
оітсі.іваюі у еноргемепон. особенно у во-
леіібо.іисіон, а іакже у беіісбо.іпегои (142).
іреоцов па кано) (374). \лпвпіелі.но. чіо
у некі)іорьіч папнепіов в панієм пеелело-
иіімми паб.подалаеі. проеіре.чпнаютая 6tvn»
кожмі>іі локалпипнпі. еияіаппая е иоідеіі-
сівием xiVKVia. хоїн іео[>еінчеекп на иіо-
ііаіочиьпі пери пе нмееі юіп.і інінериацпп
кожи Одпакч) нпонекне анюры оппеынак>1
кржиіііе неіип нерка (4^>2).Парилу е KONHipeeeneii перна н облаеїн
иі.ірсіки іопаїки, прп коїороіі раїмнваеі
сн паре» пал- п іи»ді>етоІ! \п.ппп. перечко
най полає к я м ute і а п.пое помреж.чепне
ttrpmi (2іі^М Нри »utM (и>ражаеіея іоп.кі>
нолосіпан мі.ппца. чіо реї пеірнр>еки п[)п>	к'кіричееком р.і ілражепіїн в oo iaetn пал-
к іючичпоп ямкп е помопнаї^ пниі.чапач
•нк(4іі»лои tn <>беи\ \H.nmi (?S0).(Ііиші,ічПо іаїчжг ра ПІП те пиеи>ронпеіо
м'мп|чч\ ittMinvii о єпнлрома п.мчоп.почпоі о
ІН'рИ.ІЛечениеhOHlри.11 moitic іечс пие целесчн»бра »но
Ч іуіає. \.Ч ІН HMgeUM iV» H.kO ннеіипееРис. 6.2.17 62-летняя пациентка. По данным МРТ
выявлено: ганглий, сдавливающий надлопаточ¬
ный нерв после отхождения ветви к надостной
мышце. Субтотальный парез подостной мышцы.
Латентный период проведения импульса к над¬
остной мышце в дистальном отделе составляет
3,6 мс. (Фотография предоставлена PD Dr. Just
и Prof. Dr. Krott, Ravensburg.)едавленпе НЛП перегрузка нерва, без нару-
піенпя ею пелоетпоечп. Зопоіі. прелраено-
лагаюіцеіі к компрееенн. яачяегея вырезка
лопагкп н рамках однойменного ко\пірее-
епонпою енпдрома, однако лаже при мом
епндроме. м случае, еелп епотанное воееіа-
новленне оіеуіеівуег. дпб^і прп первичном
Iравмагическом новреждепнн необходима
операї ивнаи ревизия.Хирур^'ичесное печениеНад иїнаїочні.ні пери нередко вовлекается
в нропеее при поражепии плечевою сп іе-
іеппн. а именно в lex ел>чаях. коїла по-
врежченне чока пповано м юпе верхнею
ЄІВОла пип прокеима п.пее ею. ( охранное 11.
(|)\пкппи па 1101М10ЧИ0и> перва евидеіе іь-
еіичеі опоражении нобласіи нучка Наряду
е поирежлением волокон надчоиаіочпоїо
первл в 4»блает п.чечевічо еплеїеипк віи-
можно и сю периферическое поражепие
в і>б іаспі ві.іреіки кїпаїки. пібо оіріав оі
иач іопіиочнои чплппы. В чп\ ечучаяч пе-
обхо/іимо иеелеііжаїь налл()паіочні.іі( иерв
нп іоп. чоиыре*ки иміаїки
()іпоеи іе ibHtf чаеіо пал н>ііаіочиїлії перв
поражаеіея прп іуп*)іі іравме іі іеча ве іучае
ЛІН И бо їьпюм пріїненіе ечучаев по ео-
п|>і4ц>ждпси я »»дпонременпым ів'ражепием
иолмі.ииечї(оі о иерва, нболее редких случа¬
яч МЫ1ИСЧИО КОЖИ4>И» перімі.
6 Клиническая картина поражений периферических нервовПри іругих. болес леї ких ір:інма\. свя-
іаиньїх с вывихом плеча, переломом пле¬
ча или лопатки, также можеі наблюлатьея
поирежление надлопаточного нерва, но оно
регресеирчет сноніанно, 1:слн )то вос¬
становление не укладывается в разумные
временные рамки, проводят оперативную
ревизию. При этом можно предположить,
что нарутена целостность нерва либо чю
ожидаемая при сохранной нелостности не¬
рва спонтанная регенерация затруднена нз-
за образования рубцов в области вырезки
лопатки. Псследованне диета.1ьного участка
нерва прелнолаїает дорсальный оператив¬
ный доступ в положении пациента лежа
на боку, а нроксима^іьньїй отрезок предпо¬
чтительнее оперировать из центрального
доступа в положении лежа на спине. Если
нри подозрении на поврсжление на несколь¬
ких уровнях необхолимо исследоваїніе всего
нерва, может потребоваться сочетагше обо¬
их лостуггов.Пропюз после изолнрогшнного гюсста-
новления целоетности надлопаточного
нерва нри изолированном повреждении
и;т с вовлечением подмышечного нерва
в целом блаюнрия инлй. Певрогизация
наллопагочного нерва в плане лечения
плсксонагии в больпіом проггенте случаев
приводит к восстановлению функции нал-
ОСІГЮЙ МЬШГНЫ. реже ПОДОСПЮЙ МГИИІЦГ.І,
Обеспечение возможности ротании плеча
кггаружи при поражении плечевою спле¬
гения являеіся ОЛНОЙ из OCHOBHi.lX целей
реконсгрук!ивного оггераптного лечения,
і іо »юму неленанравлегнюй регнтерванни
мглгнц, иинернируемглх из надлонаючно-
ю нерва, придается болыное значегнге нри
разработке комплексной конценнии peKt)H-
еіруктивною лечения.Заместительные операции1л: 1Н нарушена (|)ункния надоеіноіі мі»інг
ны. она МОЖЄІ быи. воееіаноилена с номо*
ІШ.ІО неременгения юрігюнlaiH.Hoit чаеїн
Iраїїениеиидиоіі мі.нмньг При выпадеинн
(|)уикнин ПОДОС1НОІІ мьніин.і отсуїсівуеі
наружная роїаіагн н.іеча, чю часто наблк^
днеіся в е іучае носііравмаїнческой н ні
нерннаїалі.ноі! нлечеиоіі нлексонатн Прн
згом применяю! замесіиіе н.ные операции.направленные на восстановление наружной
ротации, которые <>пнсаны и 1лаве6.1.Дифференциальная диагностикаДифференциальную диаг ностнку следует
проводить прежле всего с разрывами сухо¬
жилий ротаторной манжет 1,1, когорые внача¬
ле сопровождаются болыо, а затем приводят
к выраженной атрофии над- и подостной
MbiHJH. Надостная мышца ит рает очень важ¬
ную роль ггри первоггачальном отведении
плеча до 30-40°. При полном разрыве ее
сухожилия дельтовидная мышца обычно
01>гвает не в состоянии начать проводить
эту игтициаяьную фазу отведения. При сви¬
сающей вниз руке резулглиругощая силы
дельтовидной Mr^iHiHbr направлена вверх, те.
она тянет плечо вертикально вверх, и та¬
ким образом головка плеча через область
разрыва сухожилия упирает ся в акромиаль¬
ный отросток. Это явление обозначают как
impingement (импичмент-синдром). Однако
при частичггых разрывах, если отведение
возможно хотя бы на 30°, делгловидная
мг»гшца ггодклгочается к нрогдесеу и продол¬
жает отведение тгримерно до 50°. Так как
головка плечевой кости и при частичном
разрыве смещается вверх, в этих случаях
отведение т акже нарутттегго.Подлопаточные нервы (С5-С6)
Анатомия1 Іодлонаїочный перв проходит, как иравигк).
в виде двух отдельных чисто двшатсльиых
вегвей от верхнею первичною ствола и 01
заднею пучка к нодлопаючноіі міііптие(м^’'
диальная ветвь) и к большоіі круіл()іі мыш¬
це (лаіеральная всі вь) (рис. 6.2,18). и
вобразованин нерва учае і вуют волокна С
Они идут к ііодлопаючноіі мыишс
мышпы обеснечиваюі сиібнлі.носи. плече
т*ою сустава и, кроме юю, ротрунн
кнуїри (рис. 6,2.1‘>), Мелкие сус 1ан11ысн^'5
ви нодлоіііночіїоіо иерва нннермнруюі
сальную часіь капсулы плечевоюсуск>ид
• ••	•6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки 323Рис. 6.2.18 Подлопаточный нерв (С5-С6).1	Большая круглая мышца2	Подлопаточная мышцаПризнаки пораженияКлиническая картинаИннервируемые подлопаточным первом
подлопаточная мышца и большая круглая
мышца ротируют плечо кнутри. При па¬
резе обеих мышц внутренняя ротация тем
не менее осуществляется с помощью боль-
іиой грудной мышцы, широчайшей мыш¬
цы енины и передней порции дельтовид¬
ной мышцы. Атрофия пораженных мышц
остается незаметной из-за особеїшостей их
расположения, ио в норме глубоко в под¬
мышечной впадине можно пропальнировать
сокращение подлопаточной мышцы и вы-
явиїь различие при сравнении с пораженной
С1 ороной.Клинические пробыРотацию плеча кнутри исследуют в гюло-
жении, когда плечо свисает параллельно
грудной клетке и рука согнута под прямым
углом в локте (рис. 6.2.19). Кроме того, на-ЦИСНП,! не в состоянии почесать 1ЩЖНЮЮчасть енины или завести кисть за обласгь
поясницы.Электрофизиологические
исследованияlit допоіпциельньїх MCitvioH неслелования
прммепяюі лишь ніольчагую мної рафию
сооінеіеівующіїх мышц.ОбзорПризнаки поражения подлопаючиою нерна
іірслсіамленьї и іаблице 6.2.5.ПричиныРис. 6.2.19 Исследование функции подлопаточ-ІІзолироващюе поражение но.’иіопаїочцоїх) ной и большой круглой мышц (подлопаточный
нерпи иракі ичееки ііикоіла не неіречаеі- нерв) при внутренней ротации плеча.Таблица 6 2.5 Характеристика поражения подлопаточного нерваЛокалиіации поражения Признаки	Нарушение функцииС!вол нерна	Иногда нарушено сокращение подлопа Кисть свисающей вни.і рукиточной мышцы при глубокой пальпации слегка ротирована кнаружи
в подмышечной области
6 Клиническая картина поражений периферических нервовСЯ. Этот нерв может оыть вовлечен в па-
к\;іогнческт'і процесс лри травматической
плексопатии в том слччае. если поврежде¬
ние охватывает проксимальную часть за¬
днего пучка или его корешк]! либо заднюю
ветвь верхнет первичного ствола (С5-С6).
Однако и в этом случае в рамках \ир> рги-
ческого лечения при поражении плечевого
сплетения операция специально на этом не¬
рве не проводится.ЛечениеРеконструкция подлопаточного нерва прак¬
тически не имеет клинического значения.
С одной стороны, потому, что оперативный
доступ к этому нерву значительно ограни¬
чен из-за его глубокой локализации, а с дру¬
гой. и прежде всего потому, что нарушение
функции иннервируемых им мышц, ротиру¬
ющих плечо кнутри. компенсируется други¬
ми мышцами. Кроме того, внутренне-рота¬
ционная контрактура в сочетании е плохой
регенерацией или реконструкцией ротации
плеча кнаружи представляет собой отно¬
сительно небольшую проблему в рамкахимеющегося в этих случаях комплекснош
иовреждсипя.Рис. 6 2.20 Длинныи грудной Ht*pB (С5 С7)Длинный грудной нерв (С5-С7)
АнатомияИерв (рис. 6.2.20) располагается дорсаль¬
но от сплетения и подмышечной артерии,
в большинстве случаев прободает среднюю
лестничную мышцу и достигает самого
верхнего зубца передней зубчатой мышцы.
Вдоль этой мышцы, которая составляет ме¬
диальную стенку подмышечной ямки, он
проходит дорсально от латеральных груд¬
ных артерии и вены по направлению вниз
и отдает при этом тоненькие веточки к каж¬
дому зубцу передней зубчатой мышцы.В большинстве случаев он покрыт меди¬
альным краем широчайшей мышцы спины.
Передняя зубчатая мышца является состав¬
ной частью мощной мышечной петли, фик¬
сирующей медиальный край лопатки к груд¬
ной клетке (ромбовидно-зубчатая петля),
При ее парезе медиальный край лопатки
отходит от грудной клетки (крыловидная
лопатка, рис. 6.2.22). Верхняя часть мышцы
тянет лопатку вперед, нижіте зубцы - впе¬
ред и вниз. При упоре лежа это действие
направлено против силы тяжести. Крометого, нижние зубцы могут ГЯНуТЬ ІШЖНИІІ
угол в латеральном и вenтpaJп.нoм направле¬
нии. Таким образом они распиіряют объем
движения нри ІЮДНЯ1ИИ руки вперед и всю-
рону. При фиксированном плечевом поясе
мыища можег гакже учасгвовап. в акіс
вдоха.Признаки поражения
Клиническая картинаПз субі.екіивных прігіпаков naбJпoлacтcя
іуиая бс^и. в оПласіи илеча. кчпорая мо-
ЖЄІ бып. мрииіаком паіолі)і ическои иа-
ірузки на друї ис мышцы плечевою по¬
яса. ()бьек1ии1и> мри иоражеиии лииниои'
I рудної о исрва в иокос заменю, чю иои«»
иочиьііі край лопаїки несколько оісюи:
01 ірудіюіі клеіки и слишком ирибли'жеи
к среднеіі ИИІИИ. Лоиаїка леї ко иратаег
ся, ири >юм ІИГ/КПИІІ уюл іиміорачиваснч
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки 325Рис. 6.2.21 Патологическое положение лопат¬
ки при парезе зубчатых мышц справа. Лопатка
слегка отстоит от грудной клетки, располагается
слишком близко к позвоночному столбу и слегка
повернута в сторону средней линии.к средней ЛИНИН, а акромиальный отро¬
сток в каудальном направлении. Это схе¬
матически представлено на рисунке 6.2.21.
Пациенте нарезом зубчато!! м!.нмцы !юказаи
на рисунках 6.2.22 !1 6.2.23, Парез зубчатой
мы!м!ш у матери !1 сына в pa^!кax !!свралги-
меской амиотроф!1н плеча был представлен
на р!1сунке 6.1.19. Подъем плеча впсрел.
н том числе с пре0д0;!ением COПpO ! IIBJ!eHI!Я,
и надапливание руками на стену усиливаютРис. 6.2.22 Крыловидная лопатка при пораже¬
нии длинного грудного нерва.отведение лопатки, создавая картину кры¬
ловидной лонатки, scapula alafa (см. ниже).Клинические пробыКрыловидная лопатка выявляется нри подъ¬
еме руки вперед до юризонтальной ило-Рис 6.2.23 Паре* 1у6чатых мышц справа у 32-летней женщины на фоне невралгической амиотрофии
плеча.• Крыловидная лопатка при нытживании рук вперед.Ь Крыловидная лопатка особенно четко видна со стороны спины в косой проекции.
6 Клиничсскан клріина пор.^їжгнии порифоричоских нррпопРис. 6.2.24 Исследование функции передней
зубчатой мышцы (длинный грудной нерв). При на¬
давливании нытннутыми руками на стену лопатка
отстоит 01 грудной клетки: симптом крыловидной
лопатки (а). Исследование при движении руки на-
1ад(Ь).скосш, Иыражсимосп. прояилстп! уси.1и1-
васим. СС.1М1 пашкми умирасмсм прям1.1м(1
руками и с1сму или если исслсдокак-ль иы-
1ас1си опусти, его руку иии1 (рис. ().2.24).
У худых иакиснии» даже можно типда
ииде и. и мильимроиап. нижиие *у6|иа
иередией »уГ)чаи)1'| мьиишл у V IX ребер.
1 (едоекиочмоеп. (|»уикиии именно пмч кау-
да.ш.тач чуГшом. инпериируеммх и * корешка
( 7, особенно ч(»рои1о видна нрн 0нуека1н1н
ВЬН1рЯМ.ае1НИ.1Х вперед рук ВНИЧ Д4> ур(М1НЯ
поменит.1.ЭлентрофизпопогическиеисследованияI Іередтоіо іубчагуїо ^tl.ннцy песлелуюі
в обиаеіи ее первичных іубцои иа уроиие
\' IX ребер. )М1 ііереднсіі эубчагой мыт-
1Н>|. кчУ10|'»ая можег иыямть псіірогеииьіс
н іменення, должен НрОіи>ДН и» опытный СІІС-
ппа.ініеі. іак как она сияіана с онасиосп.ю
ра їитпя ппсимогоракеа. Поіможію также
німереипс скорости проведення подлинно¬
му I рудн1>му перцу; она сосгаиляег в норме
67 м/с. )ги псслсдоиання почмоляют сде¬
лать ИЬНЮД о ГС)М, ЯНЛЯСГСЯ JH1 поражение
необраіимьім или же пронсходнг процесс
рсгенсраиип.Обзор11ри іпакп пораження діиіпного і рудного ие¬
рна ирсдставлепы в гaбJп^uc 6.2.6.ПричиныМсхаиичсскос нонреждемие нередко бы-
насі иіоіиірокаммьім. Ьольніая прогяжсп-
н<)с і І. ДJHlппoгo грудного нерна ог места его
начала нч коренікон С’5 С'7, ндолі. грудной
КЛСІКИ, до ихода н переднюю чубчатуїо
мышцу нрсдрасіїолагасі к мсхаїїичсским
нонрсждеиням. Особенно часго наблюда-
еіся нареч переднеіі чубчаїоіі мышцы при
ношении 1 ручои, ианример, у іраііснориіьіх
рабочих (груччнкі)н) п н рамках «рюкчачно-
и> (ранценои)) иара.инча». Мы наблюдали
іакже иаречы ной мьннцы нрн наложении
слишком гуіоіі нонмчкп дли прекратсння
ірудні>іо искармлннания. Оии нсіречаїоі-
ея іакже после ношення ішісоноіі новички
и абдукиио1ин)й шиньг ()ин вочшікаїоі и мо
еле удара но п.нечу. ін) нередко рачвивакися
у .пни, чаинмаюннгхея тяжелым (1)Н иіческим
ірудом. в И)М чнеле н оіеу іеіине какоіі-'піоо
чамеиюіі іран\на пин необычной иаіруиуиІаОлица 6,2.6 Хиракторис тика иоражеиии длинною і рудного нернаЛокАі|иіаци»і поряж«нмі« Признаки	- -Нірушение фуикциЙВ^Сиійл иерна	Кі’Ьіяопидиаи лоїьпка. Ок іаванио	Сл.нюс rt* при поднимании рук uneoi І |)удиой к/имки у( илинаеіч н при	|)гд и,і за н^досьиочною фик(ивмініиііании рук ипергд и н.іДііили	ринаиии (UotiaiKH к (рудной v и'нкевамии ими И.Ї ontjpy впі'ргди	И.іруцичіии чувс ичик'пьиосіи неї
6,? í Іоражоиия (ядопьных и^.фнон t\ облгк.ти плеча и рукиW7Очсііі. іішсжчіиііі.іс лііижсітя плеча, гакие
как ііріі рабою с іоиором или кувалдой, мо-
гуі гакже сіаіі. иричииоіі рачрі.иіа и пара¬
лича иередиеіі їубчаїоіі мьиіип.і. Гакос же
действие можеі окаи.ишіь и )лскіроїравма.
Іхли иоражепие длинною і рудною иерва
набліодаеіея в рамках плечевой плексі)па-
тип, )ю служит прої постичсски псблаго-
ириягиым прп таком, евидетсльствуюиіимо	проксимальном повреждении сіілетепия,
иоіілекаїоіием кореіики С5 С'7. Подобным
механическим повреждеииям чаїцс бывают
поднержспы мужчины, и парезы наблюда¬
ются чаще справа, чем слева.Ятрогенное повреждение длинного груд¬
ного перна во'шожпо нри удалении пакетов
лпм(|)оу'ілов M í подмьпиечпой области при
проиеденни гогальпоіі мастэктомии, грапс-
аксилляриой рстекции 1 ребра или горакото-
мин. Прп подозрении иа повреждеиие нерва
иослс операции следует также учитывать
воіможіюсгь невралгической амиотрофии
(см. ниже). В )гом случае рсиїаюииїм ар¬
гументом в пользу последней являегся В01-
нпкаюніая уже па начальной сгадии боль.И рамках невралгической амиотро(|)ии
наиболее часго всгречасгся восналитсль-
ио-аллергичеекос поражение перва. Р,сли
юпшическая каргпна чаракгеризусгся пю-
лпроиапным иаретом передней зубчатой
мьппцы, а при )М\ выявляется легкое
иоражсиие и других мьипц плечевого но-
ЯС1І, подобное иоражепие можію огнестп
к группе HCBpajH ическои амиоірофии (см.
С. 2S9). Поражение д.)ппніою і рудного не¬
риа описано іакже іюсле инфекционных
іаГюлсиаит'і, таких как еынной шф, ди(|)-
ісрпя и бі^ІОІИНОІ! 1И(|). в послер1>довом пе¬
риоде, а іакже после введения сыворотки.
И иекоюрых Ні VIих случаев необходимо
имеп. и виду ИОІМОЖіЮСИ. K0\nipeccnt)íl-
ііои) мехапиїма иоиреждемия (ноложеине
паииепта в иосіели, маркот). Возможно
ІІІКЖС ио|іажеііие иерва в качееіве ніоін-
рОИіИПЮЮ проявления семеііиой плечевой
илексоїіаіии (554). П и> іированиое нораже¬
иие дліипюю І рудною нерва опиеаио при
t'oppe ИЮ іс (471).Прогноз при и и>'и1р1>ваины\ иоражеипнх.
ta иск 1К>чением редко иаб ночаемою пол¬
ною іравмаїическон) patpbuta нерва, oia^юнриміньїй. Для восстановления функции
можеI HOI ребоваiься до 2 леї.ЛечениеКонсервативное лечениеI Іри споиіапном иоражении длинного іруд-
иого нерва, и юлированио или в сочетании
с другими нервами, придерживаться выжи¬
дательной іактики консервативного лечения
следует лиип. после тщательного диагно¬
стического поиска причин пареза. Нередко
спустя несколько лет удастся устатювить,
что в основе поражения иерва лежит, ианри-
мер, синдром лестничной мыишы. Если по¬
вреждение локализуется в периферическом
отрезке иерва. в любом случае показана
оперативная ревизия и, ири необходимости,
иевролиз или реконструктивная операция.Хирургическое лечениеТак как функция передней лестничной мыш¬
цы исключительно важна и является состав¬
ной частью функини поднятия руки, необхо¬
димо стремиться к восстановлению длин¬
ного грудного нерва нри его изолированном
иовреждепии. прямой пюв нерва, как пра¬
вило, акіуалеп только при свежем травма¬
тическом или ягрогепном новрежлении.
Длинный грудной нерв чоропю 1ю;|дается
реконструкции. і:сли проксимальная кульгя
и качееіве д(>иора аксонов отсуїствуеі, ме¬
юлом выбора является неремеїцеїиіе дор-
са.лыюю нерва лонаїки, ушивание «конеті-
в-бок». Паре» иередпей тубчаюй мышцы
в рамках плечевой плексопаиш свидсіель-
еівует об (ирыве корешков С'5. (’6, С'7. іак
как волокна тля члишюю грудного нерва
ОІХОДЯТ о1 сооївеїствуїощих спинальных
нервов сїчеііь рано и при иос ггапглионарном
нораженни осіаюіся шпамными. 11ри >том
следует упомяну 1Ь, чю ироведенне аріро-
дета плечевою сусіава ири сооївсісівую-
шем поражении це.іесообра пю ю.іько в юм
случае, если передняя лсетичная мышца
вмесіе е Iраиеииевидной мышцей и мыш¬
цей. поднимающей лонаїку. обеспечиваег
ак1 ивные движения лопаїки. И »тих случаях
іакже главное лиаченне нмееі воссіанов-
ление функции передней лубчагой чилищы.
(Л КНИПИ'ИМ клч киріинл ио|>.)ж«'ММіі ги'риф<'ри‘пчкич нерпорРи1 ^2,25 лч^местительные операции при парезе зубчатых мышц. Фиксация лопатки с помощью ло¬
скут.^ фасции к IX ребру и актиемая фиксация с помощью пучка волокон из широчайшей мышцы спины,I с 1и рст*нсрнацич >го11 С1\> п» фуикцио-
каткмо 1мачимо11 мытцм ноиошожна, про-
иодч1 шмссписльиыс 011ср;ии1и. Онп со*
и сгаонднищии патожсиия .чо1ипки.
наиример. прикреплении поражснио(1 ло-
иа1ки к к'па1кс и{кпитми\1ожно11 ск>роны
с помощьк' 4ч1сциальи010 !яжа Лопатка
также мо^^с1 быгь фикеироваиа е помощью
пуукк'ки фасиии к 1\ |чч>ру. при »юм можиоиМКИНИЗСТЫЮ ^.ЧЧ'ЛИИНГЬ ЛОПаТК\ е Uiиpvьчайшсй мышцей епииы (рие ^ 2.25)Лифференциальнпя диагностикаил(Х' ‘ ’пч'имч пич ич'ину* кач иньныч !\С>ио»
ие|Ч' шеи	мыч1иы и. как етелешие,кры ^'ни лопарка М1>(у1 но1иикаи> па-
ртич е лрч! ими к\>|Х'шк\>йымн еичипомачи!
8 р4.'1>лы^те ии\пцчувани010 иор;1жения
С * Л»>еи>|ч>ниие крыловилмые
к'нагки	upи>fi^hvvvi Ц|сйж>й ей-р^»НН>МИС И(И 1М	"-ГО	еС1 МСИ1ХЧ1(50^>). Иногда необходимо проводить диффе-
pe!ЦUlaJU»HyЮ ’ЦКИ ное гику между неііроген-
НОІІ крылопидноп лопаткоіі и очень часто
най'иодаемым аналогичным симптомом при
прої ресенруюіцсі! мьниечиоіі дистрофии
или других перннчпых мпонатях. В ттих
случаях амомалпн положения лопатки прак¬
тически веегда наачюдаегея е обеих еторон
и еі>П|н>вождаеіен пареіа\т др\гих мьиии
плеченоїо пояса. С индром 11 Іиренгеля (врож¬
денное ныеокое положение .юпатки) ооычио
наблюдаеіеч на о іноіі егороне. но ири иом
иьімкіяеіея фиксация высоко раепо.южсн-
ИОІІ лопаїки к поївоночиику косішій и.іи
еоелиниіе паїоії ікаїпло > лип молодою
воїраеіа е болеіНьн> ІИейермащиі верхуш¬
ка Ю1ПИКИ ИІ іа киїїнма чаеіо тачинмьно
ниеіунает леїеіі е перинатальным парії'
іичом и хорошим ноестаноатением можсі
иаби\> ииьея пеев юкрыловитиач лопаїкл'
нижниіі >іиі іопаїки оіхолиі оі ірчдной
КЛСІКИ ие при почняіии рчк. а кх'гла оии
всрт:::сальН1^ опушены в.ю.ь фуднон клет¬
ки	феномен (.вязан со скованностью
прн наружной ротан>1н в плечелопаточном
суставе. У млалениев в течение нескольких
месяцев применяют абдукшюнные шины,
при это\* конечность находится в положении
нар>"жной ротации. При этом врач \южет
не уделять особого внимания мобилизаш1и
этого сустава, постоянно пытаясь лишь
достичь ротации кнару-жи. Эти лети фак-
т)1чески имеют возможность осуществлять
внутреннюю ротацию плеча только на 10-
20° из положения наружной ротации. Если
рука свисает в положении ротации кнутри
вдоль туловища, в плечелопаточном суста¬
ве возможна лишь частичная подвижность.
Большая часть движений межлу грудной
клеткой и лопаткой невозможны. Так, при
свисающей свободно руке лопатка находится
в косом положении с выступающим нижним
углом. То же самое наблюдается и при артро-
дезах при попытке максимальной ротации
плеча кнутри. Дифференциальную диагно¬
стику в этих случаях можно провести при
помощи ЭМГ, путем выявления денервации
латеральной зубчатой мышцы или увеличе¬
ния латентного времени ответа в дистальной
точке длинного грудного нерва.Грудоспинной нерв (С6-С8)
АнатомияЭтот нсрн покидает плечевое сплетен»*е
в составе іаднего пучка, иногда - в виде вет¬
ви подмышечного или лучевого иервов. Он
свободно ігроходит пал латеральным краем
лопаїки н сопровождешт грудосімншьіх со¬
судов через соединительную гкань подмы¬
шечной впадины и їірпмьїкает к находящей¬
ся в эадней подмышечной складке широчай¬
шей мышце см»нц>1. Прн эгом он также ино-
ш іптерипруеі большую круглую МЫПН|у,
если она ие пннсрнируегся подлопагочным
нервом. Перн проходи! в кауда.'н,ном на-
пранде!іии вдоль впуїроініей їіонер.хносги
переднего края ііп!р4»чаііше!І мын]цы спшнл
(рнс. 6,2.26). Широчайшая лп»ішца спины
ибодьпіая круїлая мышца прінюдяї плечо,
ираіиаюі нлечевой сусіан кнуїри и онуска-
ки поднятое плечо. Как н большая »руд¬
ная мьшша. о!Н1 участвуют в амах улара.Рис. 6.2.26 Грудоспинной нерв (С6-С8).броска, лазания, передвижения на руках
в висячем положении и др. Широчайшая
мышца спины - это поверхностная мышца,
которая занимает всю нижнюю часть спины,
она берет свое начало от позвоночн1!ка. таза
и грудной клетки !1 имеет особенно большое
функц!юнальное значение для по,гзоржанпя
тела в висячем по.южении на руклх.Признаки поражения
Клиническая картинаI	кшболее ярким проявлением пареза служт
о!сутс1вие рельефа мускула 1уры по за.'щей
аксиллярной ЛІШЇПГ Иногда нижнпй уюл
Jюнaткíl несколько выступает !иісрсд, так
как нокрі.нїающин его учасюк широчайшей
мышцы СШП1Ы ослаблен (см. рис. 6.2,27).
П целом выпсионие функции широчаЙ!нен
М1>пп1н>1 сшш!.! не имеет большою значения,
іак как приведение руки при эюм оеуіііесі-
вляюі неіїоврежденньїе большая грудная
и болыпая круглая мыпщы.
• •6 Клиническая картина поражений периферическич нервовРис. 6,2.27 Исследование функции широчайшей мышцы спины (грудоспинной нерн). Пациент актив
но двигает плечо вперед и вниз. Ьрюшко мышцы пальпируется и задней подмышечной складке
Сравнительное исследование с обеих сторон в положении лежа на животе (Ь).Клинические пробыПричиныНри ікфсіс іппрочіїйіисй Mi.mmi.i синим
иаииеііі. илиримср, мс и сосіояиии и иоло-
жсиии лежа ИИ жиіимс оіиссіи к ta.ui (с мрс-ОЛОЛСИИСМ сомрм! ИІ1ЛСИИН) ИІ.ИІрЯМЛОМИМСи роіирі)ииит,іс киуїри руки, а іакжс ири-
НС1ЧИ ич;іруі к лруїу гак, чинм»! ічмірикос-
nyjUK'i. ла;и)ии (рис. 6,2.27), Нри с'и.'и.иом
иаданіииііпіии иасісиу m.nipHMJU'nm.iNMt ру¬
ками (см. ptic (v2.24) м'їсчо иа Мі>ражсмиоіі
ciitpoHC имсчч їсилсииіио к ио.іісс иі.кокому
сіонииіоliCi ЛР^ООЙМиЛНі лоиоіииінми.иі.іч мсимпи исс'К'Лоиамии
иримсиніоі ліиіиі ииі.'иічаїмо миоірафикі
СОІМНІЧС інуюииїх мьиии.ОбюрНриіиаки иоражеиии іруюспиииоіо иорпо
ирімі ииничиїї II іабчиис 6,2.7.11	їо.'иіронаммос моражсиис і ру.лосииїтои»
исрка маблкгіаск'я рслм>. Ои можсі бкмъ
ношісмсм и маїолої имсский мроцссс при
иаруиісммм фумкмим и.ісчоиоіо си.ісісиия
с мі>ражсииом іалмсіо пучка мли сим^нукч'
каула.аьиыч) ирмиочніцмч иолокои ііорнкік
же може І бып. моражсм и |>амка\ исираіін
чіч’кіч'і аммоіро(|»ми м.чеча.ЛечениеХирургическое лечениеГіп факі. чіо ииірочаімиам чмапміа спины
мамін* іео часи» мсмочіичеісн и м іасіимс
СКОІІ чирурімм н качосїие мміиечіи'и> ч'іик
м иіміаіа и МІ мі.ммечмо кожіи^и» ичкуій.
сим іеіе м.сіпчеі і» ІОМ, чи> іи.міа ісіик*
фумкмми мс ммсеї оимліи»и> імачсиим Шо*»І	ру ци'ммммі>іо ме(>иа акі\а іем и с і>**^*'*'
Нірі>ІЄИИ010 МіМІреЖЧеМММ мри ОМСріІІИ'*'
и мочмміисмінчі інїлаі ІИ. мрсж іс исеи» ирн
удачетмі іи^чміиімсммич мімфаіичсских > *Їїібмйцл Л 2.7 Хлракїг(>ипикл тїрлті"нйн ( рудоімиимоіо иі*рилЛоНіІЛИ4ІіИИИ tlO|)AIHVHMN П|ІИ»МйНИ	HlipyUlVMHV функцииI. mu/i и*ч»нй/)рм6іпи Mt	подмыи<с>чнои^кніїдки МижниИуіол
тмьікіки t ni«(Kdі. njfliH при ДНИЖГНИМ »ми*
и ttMt'pt'A і	ниц'х'іиіУ«НИИ, Чуй»	u* и«' M»H>VtWe«4
• •отдопьнмх морпоп и о(мкк t.» и рукиИї10» мри карцтипю \н\н>чиои жоюии. гак
как ірамматмоскис р^прыпы м\мо морна
пракш'кч'кп но ікмрсчаїоісч Иіл'рнчнач рс
К\Ми'Гр>КННЧ и HI и\(ОС1НГСЛЬН!ОС v>HOpaiHHIпри HHvuipoiu»uioM норажонин но проно-
ічи'ч.По u'ii же нрнмнно \vH 1,н1нтчч'^ функцнч
мышцы \10ЖС1 оьпь нснон.їоиана \лч ui
\кЧ'пполк»н>1\ онорацніг Маню uccu> vh'v
11KV1RI4I01 нсрссадк\ нінрочаннк'іі мкннны
СИИИЫ о ос СОС\ UiClWUCpUHKlM Н\ЧК\'М цч
имстсмич uni.ianoít мкницы нлсма, \1ссіч>
(.'\\ОЖИ H>HOU> прикрепления МКНИЦЫ СО'
»MCCIHOC прикреплением оольиюіі крчглоі»
МЫИИИИ МОЖСІ ОКИЬ НСПО,'ИИОНаИО члч НСрС"
са 1ки на u hu'Óokounio еюронч племенон
Kv'cm н целях иосеїаноаісїиіч рокицін пле¬
ча кмар\жи, и СНЧЇИ е ге\ні же иьпне\п^'-
мчн\ 1Ы\Н1 ирнмнначт ро п> lonv'pa аксонон
М0ЖС1 гакже нсно иічїь и сам гр> locnHïmoit
мери При >1ом *uHue нес1\> нроио їчі нере-
мсик'иис н чинніание ' iv> н ні меж|Ч'-
Гч'риыч нсриоїі к пісіальпоіі к\ n.ic гр\ u>-
vMMHiUMX' нерная ^РкН ^.2.28 Грудные нерпы, медиальный и пате
Till).Признаки поражения
Кпинич1*скай KafftmtnaГрудные нерны, медиальныйи ллтеральный (С5 Th 1 )АнатомияЧпсїо ИНН auMMiMc і р\ uiwe нерны
Ірис Ь 1.1Н) Hpv>Hc\v>i4i НІ лаіеральнои'
м ИІ мс ніа H>noi\t н\ мка і Ьін нрочо н кеіі
i|vti>Hoii масін кмьи>ии піо Ір\ ihvxv« ірс
мо tbiHiK.i mit аксн Ілчрнмми аріернсії и ис
tu‘H ИНН' меж і> мнмн сое\ іачпі к нс|ч* ніей
сісикс lUMMiuHicMHoii ніииіініа Исінн ч ш
Wt ii.uuni и ма loii І р\ uiiav мыши іцчч'ч» іакм
сітмссіїни ipN юакроміїа іьнмчиї аріернсії
и Hciunl к ік>чично t р\ HiNK» фасннн> и ин
нср»ир\ни MaiNio ip\ ш\ю мын1н> (мені
а Иіііа« неінк. (S Ihll и ôivu,m>iu ip\ ih>k'
Miuumv ( laiepa uaiiuti ірч чнон нери, i^ i
Ot tHHMiv иерт>и іччиїчі счсіаиіімо неінн,
ikjK к HcpvHCM часіи и icMCHOivt с\сіан,і. іак
и к ак)ч>мііа thm> к ііочнчні>м\ соч існснин»
Исриы Mi|vtK4 іакже |ч» и. ири |Ч'комсір\к
1НННЫЧ оік'рацнцч іііі и ісчеиі'м еіілсіе
ннн <^Нч' I р\ нп^е мьппцы 1чн\ I лона1к\ кнерс Н1
и ВН1И. ма лая 1р\ Н1ая мкпнца с номоннао
нрнкрен 1еННЧ к к 1К>Н0НН НН'М> 01р0С1К\.
6о жшач |р\ 1ная мышца с иv'мouiьк' нри-
крепления к и 1ечеН0|'| КЧ>СП1 (1рсГч'НЬ бо н»'
П101^>	Ьо 1ыпач 1р\ П1ач мыищанрннонм н ирапикм нн\1рьр>к\ н илеченом
с\екпч' I е 1енс1 ние осоГчлию чркх'ныраже-
1К» нрн ианссоннн \ 1ара 1м по и>жеиич р>кн
ниерч\ н Н1 нрн 0|нчаини с 1амачу>м (иапрн
мер. нрн мс1аиии конкя) >1а мкпипа Ю11-
С1Н\С1 прошн си 1Ы 1яжесп1 нрн нисснни.
киании. а мкже при ми^рс юла иа р\ки
иа НС1ЧК кциие ит ор\с»»яч Мри фиксиро-тИИЮМ и К'ЧСтЛ! П1»ЧСе О^Ч' I р\ |ИЫе МЫ1ИНЫныиолияк'1 ИСН0М01 а1С н.и\ ю ф\ иктно при
к|о\с При иоражеиии |р\ нюю иерна и )и
ей» осш'НИЫЧ ко|Ч‘М1м>н наиио 1ас1сч нрсжче
исеги а1|чп(тч 1НУ1К(иой 1р\ ию11 мыишы (см
рис 5 12»И С1НМНС1С1НИИ с ^Ч'ИОВИОИ фчНКЦИеЙ 1НЧ‘-н\ мыши нри ИЧ иа(чме иарчшаегся прине-
1СИИС р\ки О Н1ак1» и понсе 1иеиио|| жшнн
40 не ИМСС1 Гчиы1ич\» шачсиия
• •6 Кпиническая кдршна поражений периферических нервов//ЧРис. 6.2.29 Исследование функции большой грудной мышцы (медиальный и латеральный грудные не¬
рвы) (а). При одновременном исследовании с обеих сторон с помощью надавливания подушечек паль¬
цев друг на друга перед грудью (Ь) можно выявить легкую слабость с одной стороны.Клинические пробыв соответствии с основной фуНКЦИС!! груд¬
ных мышц в качестве приводящих мышц
проводят пробы:•	либо на приведсине поднято!! рук1\ с пре¬
одолением сопротивления со стороны нс-
сле.’ювателя с одновременно!! нальпац!!еи
грудной мышцы (рнс. 6.2.2‘)а):•	Л!!0О пацие!!та просят поместить руки
перед собо!! и НадаВЛ!1Ва1Ь К!1СТЬЮ ОДНОГ!
руки на другую. Пр!1 ЗЮМ !!сследую! края
грудных М1И1иЦ с обе!!Х СТОрОН !! !1рОВОДЯ1
сравнительную опенку сократ!!тельнои
фунКШП! !! объема МЫШЦ(р!!С. 6.2,2%).ЭлектрофизиологическиеисследованияIVi Д()Полниіел!.ш»і\ ме!одов исследонапия
применяюі лишь И!олі.чаіую миоірафіио
COOl не 1 Cl вуюиіич мышц.ОбзорПри иіаки поражении грудіплх нернон иред-
сіавлеш.1 в іаблице 6.2.Н.ПричиныИюлироваиное травмат!!ческос повреаде-
Н1!С 1'рудных нервов, которые в различных
вариантах отходят !13 латерального или ме-
Д!111ЛЬН0!'0 !1уЧК0В, ПраКТ!1ЧССК1! НС встреча¬
ется. Олнако п!! нервы нередко вовлекаются
в иатологическ!!!“! процесс пр1! распростри-
Не1!1!ЫХ П0ражеН!1Я\ НЛСЧС!Ю1\'> сплетення.ЛечениеПри изолированном иоражеиии нарушение
фуик1ни! ! рудтлх МЫН1Ц ие имеет клиниче¬
ского зиачеиия, иозтому рекоисгрукнии не¬
рвов или заместительной оиорацин не тре¬
буется. Так как мeдиaль!ииi! и латерал1л1ыи
1 рудные нервы содержат волокна нз нссч
5 корешков, нри частичном иоражении пле¬
чевою силеюния фуИК»И!Я большо!! и ма-
т\\ ! руд1илх м\.\нии как иранило, ociaevc«
сохранно!!. При ДОС!атомном, клинически
значимом фуик!и!оииронаиии ин мытш>1
могуг 6l»!!b ИСИОЛ\.ЗОВаИЬ! ДЛЯ 4aN!CC\\ие.'Н.-
ных онераин\'\. UepeMciue!H!e малой ! рудной
М1.1ИПНИ Hocj!e отделения О! KOCW! СС ироксН'
МаЛ!>НОЙ и ДИС! ал».НО!! ючек ирНКре!Г'!СННЛТаблица 6.2.8 Характеристика поражения грудного иерва
Локализация поратения Признаки	Нарушение функцииСп'оп или ветви иерва Лтрофия груд Слабость 1^ри'^^А^ния плеча, особенно ил гориюитдпьиых мышцнего полож«»“““
6,2 Порлж«?нил отдельных нрроов в области плеча и рукиИ поворот иокруг ос сч>суліісі()-иертіоіо
иумка И опрсчслспмых случаях с успехом
ирммсинсіся для аосспиюнлснпм (1»упкиии
ротации кпаружи. При ном ііроксимаін.-
ную обласгь прикрепляю! ко II ребру, а дис¬
тальную к задпебоковоіі поисрхпос і и тела
ПЛСЧЄПОІІ косги.Реберная часть больпіоіі грудноіі мыш¬
цы может бьпь изолированно перемеще¬
на по Сіагк (11^)) для замещения функцпп
бицепса и.іпї одной пз частей дельтовпд-
НОІІ ^п»ппцы. Особенно хорошо зарекомен¬
довало себя в зтнх случаях при тотальном
поражении плечевого сплетення использо¬
вание остаточноіі функцпп большоп груд¬
ном мышцы для восстановлснпя ротации
кнаружи, Прп этоп операции одновременно
проводят ocтeoтo^ппo плечевоіі костп для
деротацни. Послс остеотомпп появляется
возможность исследовать область дílcгaJП>-
ного прикреплеіиія мышцы по всеіі длине,
отделить ^и>пuцy п пересадить ее к заднебо-
ковои стороне плечевоіі кости. Обе кульги
плечевоіі кос ги затем после поворота кнару¬
жи иа 60° соединяют с помощью пластин¬
ки. По тгой причине при тяжелом повреж¬
дении плечевого сплетення с нарушенпем
фуикцни обоих грудных нервов необходимо
стремиться к нонротпзацпп хогя бы одного
ИЇ них.Дифференциальная диагностикаПри атрофии п парезе грудных мьннц диф¬
ференциальную дпагностку проводят в гом
числе с нередко паблюдаемоіі врожденноіі
аи.іазией ітих мьппц плп и\ oгдeJn*ныx
иорциіі (рнс. 6.2.30), а гакже с по|>ажепнем
и рамках конечное гно-поясноіі фop^u>l про-
іресспрующеіі мьниечноіі днсгрофии. Прп
иораженпп 7-го ніеііпоит коротка перед-
ко иаблюдаегея часгпчньїіі парез большоіі
ірудноіі мьпицы (см. рис. 5.12).Подмышечный нерв (С5-С6)
АнатомияИолокиа. пропсходятпе hj коретков ('5
и ( 6. ионадаюг в игчнпй пучок в соските
залиич HoiBoii иерхпого первичного сIно¬
та. ia innii н\Ч1>к рагчслясгсн позади oiРис. 6.2.30 14-летний мальчик с агенезией груд¬
ной мышцы справа. Это особенно заметно при
выполнении приведения руки с преодолением
сопротивления. Поэтому спереди в области под¬
мышки виден контур широчайшей мышцы спины.
Мальчик был направлен на обследование с подо¬
зрением иа мышечную дистрофию (487).подмьішечноіі артерии на иод\Иіциечнмй
п лучевоіі нервы. Подмьниечньїіі нерв (см.
рпс. 6.2.3П поворачивает назад и покидает
подмышечн\ ю впадину через латеральное
подмышечное (четырехстороннее) огвер-
сгне вместе с задней артериеіі. огибающей
плечевую кость. ' )то отворе тис ограничено
сверху нодлонагочноіі мыищей (вентраль¬
но) и малоіі круглой мьіищоіі (дорсально),
мечпальпо Д.МППНОІІ головкоіі трехглавоіі
мышцы илеча н кауда.зьно большоіі кру¬
глой мьинцоїі. С' лагеральноіі стороны оно
примыкает к хирургнчоскоіі інеііке нлеча.
вокруг котороіі в ветролагера.чьном на-
правленин п проходит иодмьпиечнміі нерв,
располагаясь вдоль внуїрсннеіі поверхно¬
сти чельтовндноіі мьиицы. при ирохожде-
ини через лаіеральиое подмышемпое от¬
вороте подмьпнечньїіі нерв И.^ЮГНО Нри-
мыкао! к подмышечному завороту капсу.ши
плечевого сустава и отдает многочислен¬
ные сенсорные н воіеіаіивньїе ветви к вну-
іреннеіі часін капсулы сустава. Маленькая
* ••	• •
' •6 Клиническая картина поражений периферических нервовRr. articularesМ, teres minor
et Rr. muscularesМ. teres majorSpatium quadrangulare
cum N. axillaris et
A. circumflexa humeri post,M. deltoideus
et Rr. muscularesN. cutaneus brachii
lateralis superior
N. cutaneus brachii
lateralis superiorM, triceps brachii,
Caput longum- M. triceps brachii,
Caput medialeРис. 6.2.31 Подмышечный нерв (05-06). Зона сенсорной иннервации (верхний латеральный кожный
нерв плеча. Ветвь нерва выделена красным цветом). Розовым цветом выделена автономная зона ин
нервации.мышечная иеючка млеї ит jiaiepaju>H0!0
иолмі.ііисчииіо о'іисреіия к MiiJioii круїлоіі
МЫ1ИНС Верхний ЛШСра’Н.МЫ!! кожнміі нсрн
ИЛСЧ11 идсч к лорсальному краю лс.чыоннл-
НОІІ мьнниы и чсрст лсммоиилнуи) фасннкї
к к(»жс‘ мал ieJH>iomTHH)ii мытнсй и к коже
талнсії и .tiaicpajn,Ht>ii ноисрхносім нлсча.
КЧ»исчныс UC1BH иерна нроникаюі с ниу-
ірс'нисі'і HoHcpxiuic iii и саму лс.'н.юмилнун)
мі.тніу. Коні акі нсрна с хирурі ичсскіїіі
інсіікоіі нлсча обі.иснясм и(пм(іжиосп. НО'
ирсжлсння ири переломах, тииихах н іуноіі
транмс плеча,Іона чуис ПІН ІСЛІ.ной ниисриацин (см
рие ()-2.3І І еи(ц itcicf нуеі наружноіі нонерх
ніїєін иынуь u»em н.лсча. аиюмомнам и>на
ннне|>наннн оіраинчена неОолмиоіі oG'ia
C l i.Kt лис 1 агіьио o\ акромиіїлі.ної о tvi рое і ка
Инуїрсннин и>Н()ірафи>і нериа. i.e. hojk>
жение н pa tMcmeiiHc іруии моюрных н сен
сорных HVMKtm. іімесі оеооос іначенне при
нсіірохирурі нческих рСкОНСІ рук 1 ниных
мменіаісльсіиах ІІ oo taeiii чспирехсіороИ“
нсїо просі ране іиа {sfuitiufti іішиІгап)^иІіиг)пучок двиі аіелі.іп.іх iu)jioKt)ii расіюложен
наиболее краниалі.іи) (24).Признаки пораженияКлиническая картинаЛірО<1ї!1Я дельюиилноіі М1.НННЫ ири пора
жеинн нодмьіпісчіи)!о нерна нсеїла бі.інасі
очень піачніе.іиіноіі, ІІлечо реіко иыиира
Сі н инле уїла, ни UH.1 контуры акромиіііь
пою ОІ рос іка и и)Лоики іиіечснои косіч
(рие. 6.2J2) Гслн нареіичіи.і і акжс иа.ик і
нам н труї ие МЫ1ИНЫ, нолдсржинаїоїцис ітіс
ченоіі сусіан, ранипіасіея піаеіаі e>eiaiw
При пом еіамонніся инлнмым уїлуОлс
ниє между u»iioHkt)ii н іечсноіі косій и aKpv’
миальпым оіріїсікіїм. ,Цс н.іони піан мыпиы
с HOMvtim.io ipex сиоих часі сії (к;ін»чичиои.
aKpoNuiajH.HOti и eimita и.ноіі) ноітсисіи>л‘і
на н ісчешиі сусіан но нсех ірсх н loCKocotv
К іючнчиан часть нмесіе с к ін>ноин uumti'-’
ченоіі МЫ1П11СИ ініеснсчннас I IUVTI»eM	'до ‘>0 , сре інни норпнн имесіс с палікои'»
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки335Рис. 6.2.32 26-летний пациент с поражением
левого подмышечного нерва. Парез и атрофия
левой дельтовидной мышцы. Контур левого плеча
менее округлый, чем правого. Выделена зона на¬
рушений чувствительности в области иннервации
верхнего латерального кожного нерва плеча, сен¬
сорной ветви подмышечного нерва.МЬИИЦСІІ НЫИОЛНЯС! ОПіСЛСИИС н плечевом
сусіавс (см. рис. 6.2.34), а шлмяя иорция
ІЯИС1 ііодмяіую н юри їоитальноіі плоско-
СІИ руку И1ІН1. І СЛИ маблн>лаеіся шолиро-
ванное поражение молмьипсчноїо иерна
Г)сі участия других мыши плеча, фуикип-
ональиыс иарупіеиин могуі быть при оирс-делсииых обсіоягельсінах огиосиїельпо
пеіпачимі.іми (рис. 6.2.33). 1*ука при )юм
может иодиимаїься с помощью падосіиой,
днуглавой (с одионремеипой проиаиией)
мьппи и мьппц, нрапіаюпшх лопаїку. Малая
круглая мьппца иод;іержинае і полос і ную
мьпппу при ро'гаїпіи плечевого сустава кна¬
ружи (см. рис. 6.2.15). Чувсінигелі.їіосіь
не бывает нарушена ни и каком случае, гак
как сепсорпая конечная ветвь нодмьппеч-
ного нерва, верхний латеральный кожньїі!
нерв плеча, пешвисимо от других веївеіі
отходит от конечного от режа двиі ате;пдіоіі
части подмьппечпого перва и идет между
дельтовидноіі мьпппей Н ДJППП^OІÍ ІОЛОВКОІІ
трицепса, иппервируя кожу нал плечевым
суставом п ІЮ паружноіі новерхносги пле¬
ча. Таким обраюм, оп можеі оставаїься со¬
хранным нри травмагических повреждени¬
ях нодмы1печп1>го нерва.Клинические пробыДельговилная мьіпніа осушествлясі свое
ОСИОНПОе действие нрн нольеме рукп в СІО-
ропу па уюл более Полому функиню
се средней порции оиеииваюі следующим
обраюм: подпягую на 3(Г в сюрону руку
папист пьмаегся оіводии» лшіьпіе* пре-Рж ь 2.11 Поражение подмышечною мерил слевл оследсівие падения льдины у 59 летнего пациен
и. ёИДС14АИ■
6 Клиническая картина поражений периферическич нервовРис. 6.2.34 Нарушение функции дельтовидной
мышцы, средняя порция (подмышечный нерв).одолевая сопротивление
(рнс. 6.2.34).исследователяЭлектрофизиологическиеисследованияНаиболее надежным электрофизнологиче-
ским признаком поражения подмышечного
нерва служит выявление нейрогенных из¬
менений в дельтовидной мышце. Верхняя
граница нормы латентного периода для зтой
мыишы составляет при раздражении в точке
Эрба 5,3 мс.ОбзорПризнаки иоражеиия подмышечного нерва
ирсдс1авлены в тaбJЦ1цe 6.2,9.ПричиныНередко мaбJИoлaeмaя изо;ціронанная неіі-
рі)иаіия нодмьпмемноіо нсрна является, как
правило, следстнисм нерсднеиижнеіо ны*вп\а плеча, пногда перелома хпрургиче-
скоіі піеіікп плеча, реже перелома лопат¬
ки. Нерв, который прохолпт вместе с задней
артерпеіі. огпбаюіпеїі плечевую кость, черст
латеральное пoл^п>пneчнoe отверстие, со¬
стоит здесь в очень теспом контакте с го¬
ловкой плечевоїі кости. Первично возни-
каюншй при вывихе плеча паралич часто
не диагностируется, так как до репозиции
рука вообще не может активно двигаться.
Поэтому важно перед каждой репозицией
тщательно обследоват ь плечо, тем более что
почти всегда к двигательному нарушению
присоединяется расстройство чувствитель¬
ности. и нарушение легко можно выявить.
Диагностика этого поражения важна в том
числе из соображений осторожности, так
как сам по себе маневр репозиции может
привести к поражению подмышечного не¬
рва. Частота повреждений подмышечного
нерва вследствие вывиха плеча составляет
около 10-15% среди стационарных боль¬
ных.Тупая травма без вывиха плечевого су¬
става редко приводит к повреждению под¬
мышечного нерва, чаще она вызывает по¬
ражение плечевого сплетения, особенно его
верхней части. Описаны компрессионные
повреждения нерва во сне, в положении
лежа на животе с закинутой за голову рукой,
и перинатальные изолированные поражения
подмышечного нерва, а также поврежлення
при сдавлении неправильно на;южснной
гипсовой повязки. При длительном наркозе,
во время которого правое плечо гювсриуто
вертикально вверх, а предцтлечье расіюла¬
гается горизонтально, развивается изолпро-
ваінюе тотальное поражение подмьииечиого
нерва. И случае артроскопического нмети-
тельства в обласги плеча в исслелонаиии
Segшuclleг и соавг (648), которое проио-
лилось срели 304 пациентов, в 7% случаен
пабіиодаішсь парушения чувстиптсльносгиТаблица 6.2.9 Характеристика поражения подмышечного нерва
Локализаций поражения Признаки
Ствол нерва	АтрофияНарушение функцииСла6ос1ь при подьеме плеча в сторону, прежде всего
дельгоиидной при подъеме более чем на 15'. Также сла6осп> поднимз
мышцы	ния руки вперед и назад. Зона нарушения чувствительности н области закругления плеча размером примерн(>
с блюдце
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и рукипрсммутестнсмпо н юнс иннервации иол-
мышсчиого нсрна; нри иоследуїопіем осмо¬
тре снусгя 8 мсс. ІНПССІСІИЯ сохранялась
у 3,3%. Иодмытсчный нерв также нередко
поражается в рамках невралгической амио¬
трофии плеча (см. с. 289). В больніинстве
случаев в течение иескольких педель проис¬
ходит спонтанное восстановление.Синдром четырехстороннего простран¬
ства представляет собой отдельный тун¬
нельный синдром, который характеризует¬
ся болью. Он обычно не сопровождается
значительным поражением подмьппечпого
нерва. Нерв проходит вместе с задней арте¬
рией, огибающей головку плечевой кости,
через четырехстороннее отверстие, ограни¬
ченное большой и малой круглыми мышца¬
ми, длинной головкой трицепса и головкой
плечевой кости, в этом месте в отсутствие
травмы, особенно часто у молодых мужчин,
может развиться туннельный синдром (99).
Для него характерны тупая боль по вен¬
тральной поверхности плеча и диффузная
боль и парестезии во всей руке. Боль уси¬
ливается при сгибании и отведении, а также
ротации плеча кнаружн. Всегда наблюдает¬
ся болезненность прн надавливании позади
области четырехстороннего пространства.
Реиіающим фактором для диагностики слу¬
жи г выявление окклюзии задней артерии,
огибающей головку плечевой кости, прп
нроведенни артсриографпн нри отведенном
и ротированном кнаружи нлече. При онера-
ТИННОІІ ревизии рассекают заполняющую
четырехстороннее пространство соеднпн-
ісіп.мую гкань, чю приводит к усірапенню
6і^п((99). )іоі синдром можеі гакже вызы-
иап, пapaлaбpaJП>пaя кисга. Пзоіпірованное
ііоражеіше нoд^п.ннcчнoгo нерва в чсгьірсх-
сіороннсм нросірамсгне с обьскіпвньїмн
Д»ИlalCJu.ными и сенсорными нарушениями
описано у сіюрісмснов. особоїпю у нолсіі-
оолисіон. а іакжс у игроков в сквонгЛечениеКонсерьотивное лечениеНри иоражении нолм»пщсчщ>і о исрва. ко-
'“Рі>е ИМССІ іемтенцию к споніаніїому рс-
ірсссу. рсм>мсігтусгся нр(>ночиіі> пассивные
Уиражисіїин и ктскіроїсраііию, чюбы пред¬отвратить выраженную атрофию дельтовид¬
ной мьшіпї.і. Гак как мыища постоянно под¬
вержена статической нагрузке, связанной
с весом руки, необходимо избегать ее пере¬
растяжения с іюмощью принятия соответ¬
ствующего щадящего положения.Хирургическое лечениеПодмышечный нерв поражается в рамках
полного или частичного (верхнего) повреж¬
дения плечевого сплетения или перифери¬
ческого поражения заднего пучка. Прогноз
в отношении полного восстановления
функции дельтовидной мышцы при этом
неблагоприятный. Это связано с тем, что
при своей небольшой длине и не слишком
благоприятном плече приложения силы эта
мышца призвана производить значительный
объем движения. Отведение осуществляет
прн этом только акромиальная часть мыш¬
цы, тогда как ключичная и спинальная часть
отвечают за приведение плеча. Поэтому при
отведении онн должны получать очень не¬
значительную иннервацию, которой доста¬
точно для того, чтобы лишь осуществлять
функцию опоры для плечевой костп. Только
когда при подъеме плеча выше горизопталь-
иого уровня эти части мьннцы находятся над
осью вращения плечевого сустава, можно
осуществить отведение. Эю сложное взаи-
модеііствие огдельных частсіі утрачивается
нрп беспорядочном прорастаннп регене-
рнруюнпгх нервных волокон. Вследствие
)юа>, несмотря на сохранное сокращение
мьннцы, отведение нлеча нарушается из-за
содружественных сокращений либо проис-
ХОДІМ регснеращія юлько снпн;ип.ной или
юлько ключичной част, н югда мышца
начинает выполнять (|)ункиию приведения.
Решением >тоіі проблемы являегся хирур¬
гическая операция но нсрсмещсншо функ-
циона іьноіі К.ІІЮЧИЧПОІІ или спинальной
часіи на акромиальную часи, мышцы. Гак
как ОІведение предсіавлясі собоіі основ¬
ную (|>ункнпю н.теча, рсконсірукіпія )тоіі
функции имесі и любом случае больнюс
іначение.С овеем икая ситуация складывается нри
и юлированном поражении поігмьпиечіїого
нерва или ири его сочеіаніюм поражении
с надионаючным мерном. М случае інжелоііІ!’
6 Клиническая картина поражений периферических нервовтравмы, наносенном г\пым ирслмсто>і. т\-
їіример при ДТП. может наблюлатьея раз¬
рыв нерва, при копиром рекомендчетея его
воесіанов-іение с применением транеплан-
тацин. При травмах, нанесенных с меньшей
кинетической энергией, как. например, при
вывнхе в плечевом с\ставе или переломе
плеча, чаше всего развивается поврсжление
нерва I или II степени тяжести, и функшія
впослелствии полностью восстанавливает¬
ся. При более значительном повреждении
(III степень) показано хирургическое лече¬
ние. несмотря на сохранную целостность
нерва. Прогноз, в том числе и при сочетан¬
ном поражении с надлопаточным нервом,
благоприятный. Показания к операцни
должны быть определены как можно рань¬
ше. так как по истечении 6 мес. прогноз ста¬
новится значительно хчоке. При отсутствии
видимой реиннервации в течение адекватно¬
го периода (примерно 3 мес.) рекомендуется
оперативная ревизия. Катамнестическое нс-
слелование, проведенное среди 57 опериро¬
ванных пациентов (122), показало большую
значимость раннего вмешательства: среди
случаев, когда операция была проведена
не позднее 6 мес. после травмы, у 71 % были
достигнуты хорошие результаты. При опе¬
рации. проведенной в течение года, этот по¬
казатель составил 59%. а в 6 случаях более
позднего хирургического лечения успеш¬
ным был лишь один.Заместительные операцииПри необратимом и тотальном параличе
дельтовидной мышцы предложены много¬
численные варианты пересадки мышц. Пз-
за неблагоприятных функционально-ана¬
томических условий пересадка соседних
мышц в большинстве случаев не приносит
удовлетворительных результатов. Поэтому
в нракл ической хирургии иаилучшая функ¬
циональная реконструкция лос ІИ1 ается
с помоицдо артродсза плечевою сустава
с иснольюнанием специа;н.ных вшмов .хтя
внутренней фнксаіши и усіанонки плеча
н блаюприят ном положении. Описанное
вьппе перемещение проксима.'1ьиою су¬
хожилия иннервируемой и.ти успешно ре¬
иннервированной части мьиицы в болес
блаїоириягное месю прикрепления можеіНМС1 ь ф> нкппональиос знамение только при
частичном параличе дельтовидной \и>щ|цы,Дифференциальная диагностикаДельтовидная ли^нпиа может быть пораже¬
на в случае двусторонней прогресснрую-
щен мьпиечной дистрофии. Односторонняя
атрофия дельтовидной мышцы может быть
одним из клинических проявлений спиналь¬
ной мышечной атрофии, особенно в рамках
бокового амиотрофического склероза. Если
процесс двусторонний, это обозначается
как синдром «свисающих рук» {fiai! arm
syndrome). Наличие фасцикуляций и повы¬
шенные сухожильные рефлексы позволяют
установить правильный диагноз. Атрофия
дельтовидной мьш]цы может развивать¬
ся и при артрогенной мышечной атрофии
(и в качестве иммобилизационной атрофии)
при хронических заболеваниях плечевого
сустава. Болезненная периартропатия пле¬
ча может имитировать слабость средней
порции дельтовидной мышцы (см. с. 301).
Разрыв ротаторной манжеты после травмы
плеча также может быть причиной нару¬
шения ротации, подъема и отведения руки.
Только тшательное клиническое, электро-
миографичеекое и артрографическое ис¬
следования позволяют дифференцировать
артро! енную и нейрогенную составляющую
патогенеза при этих поражениях. Среди
13 наших собственных наблюдений в 5 слу¬
чаях выявлялось поражение подмышечного
нерва и в 3 частичное поражение плечево¬
го сплетения. Разрыв самой дельтовидной
мышцы наблюдается редко, при этом видно
выраженное углубление под кожей, которое
может быть принято за атрофию. Этот фе¬
номен может также наблюдаться вследствие
многократных инфильтраций коргиюна.Мышечно-кожный нерв (С5-С7)
АнатомияМьннечно-кожны11 нерв (рис. 6.2.35) поки¬
дает латера;П,иы»1 пучок н виде смешанного
исрва на ур()вне латерал».но1 о края малой
грудной мьппцы. Спустя короткое рассЮ'
яиие в нодмьппечиоГ! ямке ои прободает
KJИOHOHИДHO-Илcчeвyю мыищу и Пр*»\0ДИ1
Поражения отдельных нервов в областиплечйируки 339N. ти5си1оси1апеи$М. ЬгасЫаПзСр. 1опдит
т. Ыс1р111$ ЬгасНЛN.cutaneus
атеЬгасН1| 1з1егаМ$	/В. соттип1сап5
п. гас11аН5
5ирегйааН5^ис.6.2з5 ААнатомиямышечно-кожного нерва.
ио6 Кпиническая картина поражений периферических норвопв иіста.іьлом наііран.істт мсжл> іиуїла-ВОІ! ММІІіиОІ! П.ІСЧа II ІІ.ІСЧСВОІІ ммпіпсн.Гічі кчіжная вствь. латеральный кожный
нерв прелплсчья. НрОХОЛІП межлу іілечевоі!
и лвуїлавоіі мышцей чере і фаспию плеча.
Перел вхолом и непосрелеївенно внуїри
брюшка КЛЮВОВИЛНО'НЛечеВОЙ мышцы мы-
1ИСЧН0-К0ЖНЫ1! иерв Оілает ЛВС ветвн тля
се иннервации. Кажлая из мышечных вст-
ВСІІ иннервирует, соответственно- длинную
и короткую головки лвуглавоіі мышцы пле¬
ча, а 3 4 ствола проходят в плечевую мыш¬
цу Артерия, шітаюшая плечевую кость,
также имеет сопровожлаюшиіі нерв, кроме
тою. мьниечно-кожный нерв иннервирует
сг ибательную поверхность локлевого суста¬
ва. Лаіератьньїй кожный нерв предплечья
иннервирует кожу над лучевоіі поверхно¬
стью прелилечья. особенно сгибательную
іюверхность впіють до основания тенара.
Нерв прохолит в соединительнотканном
пространстве локтевой ямки латерально
рядом с сухожилием лвутлавой мышцы пле¬
ча. Он прободает в пой области фасцию
плеча медиально от латеральной подкожной
вены, которая сопровождает его до запястья.
Автоіюмная юна иннервации представляет
собой лить узкую полоску над дистальной
П0Л0НИН0ІІ плечелучевой мьиицы (или се
сухожилия). 1*егулярно выявляются анасто¬
мозы латера льного кожною иерва предпле¬
чья с поверхностной НЄТИІ.10 лучевою нерва,
а и листальиоіі греіи прелплемья с средин-
НІ.1М первом.6 2.36 Поражение приоо»о мышечно кож
ного нерва у 26 пе»него плциета. Обращает
иа сеОи ниимаиие оісуіспіие контура двушанои
мышцы плеча иа (ц^аиой сторони.Признана пораженияКлиническая картинаЛвиїательпьіе парупіепия развиваются «об¬
ласти предплечья. Плечевая мышца является
С1 нбателем в локтевом суставе, а двуїлавая
мыпта дополни 1с;и>11о к этому оказыва¬
ет выраженное суиипаториос воздействие
с максимальным вращающим моментом
в положепии сгибания руки пол прямым
углом. Функция обеих мьппц при сіибаиии
по>гтерживается влиянием іілечелучевоії
мышцы (лучевой нерв) и круглого пронатора
(срединный нерв). Таким образом, при редко
развивающемся поражении мышечно-кож¬
ною нерва на мерном плане стоит слабость
супинации, даже при сохрапной мышце-су-
гщнаторе (лучевой перв). Впоследствии раз¬
вивается прежде всего вьіражеіїная атрофия
двуглавой мыппц>1, а предплечье находится
в состоянии легкой пронации (рис. 6.2.36).При проксимальном поражении не¬
рва до его прохождения чере'і клювовил-
по-плечевун) мышцу паре* развивается
во всех трех иннервируемых им мышцах.
С’оответсI венпо, иаблюдаегея определенно!!
степени слабость при подъеме руки вперед,
но прежде всего выраженное нарушение
СІ ибаиия в локтевом суставе и супиииро*
вания предплечья. С реди пациетов име¬
ется теидепция устанавливать пре;шлемья
в среднем положении между пропаииеіі
и супинацией при попытке сі ибаиия и лок¬
тевом суставе для комиеисации иарушениоіі
функциіі илечелучевоіі мьиппы (рис. 6.2.37),
їак как двуишвая мьнпиа особенно легко
сунипирует предплечье вмесіе с иннерви¬
руемой из лучев(>1о перна мьпицеіі-еупииа'
тором в положении С1 ибаиия в локіев<ім су¬
ставе иод прямым уїлом, >іа (1>упкция южс
иарушаеіея.Мьииечію-кожиьііі нерв, как правило,
тімееі аиасюмои.і е щжерхиосіиоіі веіиі.іі'
лучевою иерва. \ілаи>дари їіим аиаеіомо-
іам наруиіеиии чyвc^виteJи.иoelи ири по¬
ражении мьинечио-кожною нерва всеї:^
окаіьтаюіся мепее выражептими. чом
можно было бы ожилаїь, иехо.іи из анаю-
міїчеекоі'і зоны ею иітериаиии. и ииоідл
иесмоіри иа дііка іатюе иоііиое наруиісинс
иечоетоеіи мьииемио'к^/ічиою иерва,
6,2 Поражения отдельны/ нервов в области плеча и руки 341Рис. 6.2.37 Исследование функции двуглавой
мышцы плеча (мышечно-кожный нерв). Пред¬
плечье должно быть в положении супинации.Таблица 6.2.10 Последовательность,
в которой отдельные ветви отходят от ствола
мышечно-кожного нерва, и расстояния
от начала выхода нерва из латерального
пучка до места вхождения ветвей нерва
в мышцы (см). При скорости прорастания
аксона 3 см/мес. приведенные здесь данные
позволяют представить наиболее ранние
сроки реиннервации соответствующих мышц
(по Foerster)Ветвь к клювовидно-плечевой мышце (2,1 -5,7)
(может быть не связана с латеральным пучком
плечевого сплетения)Ветвь к надкостнице плечевой кости
Несколько ветвей к двуглавой мышце плеча
(13,6-14,9)К плечевой мышце (частичная иннервация)
(19,6-22,0)Латеральный кожный нерв предплечья чисто
чувствительная конечная ветвьст poiic IJU) чувст вит ельнос ги о I су I ст иуст.кіГїлицс 6.2.М) ирелстанлсмы послслопа-
ІСЛЬНОСГЬ. и котороіі ОІЛСЛЬМЬІС НСІНИ ог-
ходні от ciHo.iii мышсто-кожиою нсрна.
и рассюимия от пача.на Hbrxtvw нсрна п * ла-
ї^.'р;»ті.иоі<> пучка Л(> мсста ичожлсния нсі-
мсриа н МЫ11ИП.ГКпинические пробыЛля исслслонания силы лнуїланоіі мышцы
■гісча нролилсчьс устаианлинан>1 н иоложс-
иис сумииацни. ири коюром «нык.'п^^част-Рис. 6.2.38 Исследование супинаторной функ¬
ции двуглавой мышцы плеча (мышечно-кожный
нерв) при согнутом локте (а) и мышцы-супинатора
(лучевой нерв) при разогнутом локте (Ь).ся» влияние иниервируемоіі иЇ лучевого не¬
рна млсчслучевоіі мышцы (см. рис. 6.2.37).
('уиииаи)рмую (|)уикцик> мышцы иселелу-
ЮІ н положении сгибашія в локтевом суста¬
ве (рис. 6.2.38а). При ві.пірямлениом лок-
ге суиипаиия осушествляется с помощью
ииисрнируемоіі ИІ лучевого нерва мыш-
цьі-сушиїаюра (рис. 6.2.Л8Ь). Парушения
чунс гни 1 ельнос I и иа лученоі'і половине
нолярмоі! ионерхпостп предплечья обычно
очень незначительны и моїут нообпіс от-
суїсінонап..
"ИПИ' и-1 »• .« í* г .t[ • • и»1-І*'*и М< * I •.* и ■ V, ... (І.ібЛИііЛ ^ í .n *	nOÍMWí-МИ'-,ir Hí'f.Лопали 1АЦМЯ пораженийИМЛЛЬИП*-
дгчи*:-' *р^-}►/> '• И/іИОП/Ь ^‘ лую мышцуПо< л<* Пр^»гожД#*НИЯ череіИГІК.! іИДИО-ПЛвч#*яуіг>
MHüItiyПри1м«киАтрофий
двуг.г-- й
м?г:;-иы
пл^аТо l¥J^ЭлектрофизиологическоеисследованиеПри поражении мміигшо-кожноіо иерва
рс1 исгрнрчкмся нрсжлс всего иснроісн-
иые И1МСИСИИЯ в інуї.іавой мміиис іілс'іа
Лаісніими псриол ;ия мой мміиим нри раї-
Лражеиии в гомке >рГ»а не ло.іжсн нрскЫ'
іііать 6.0 мс Моторная и сенсорная нейро*
ірафия ткио нерва описаны в снениальиых
пособиях по гтсюромиоірафии.ОбзорПритиаки поражения мытсню-кожною не¬
рва нрелаавлеиы в іаблипе 6.2.ППричиныИшлироваинос їіоражсние мьинечно-ксгж-
пою нерва наб;ію;іаетея рслш, как прави¬
ло, вслслсівис кі)Л(ггмх, резаных или оі-
нестрельных ранений. Перв часю поврс*ж-
лается в рамках нлечевой нлексонатии
с поражением верхней части сплеіения.
При неира;н ичссю>й ами(ггр^>фии иног;іа
наблю;шсчся паре* ;шу(лавой мышпы пле¬
ча. Изолированная нейропатия мышечно-
К1ГЖНОІО нерна нри сохранной клк>ж>видно-
илечешій мышпе м(гжс1 развива^і»А;я после
значительной нафузки на мыннш п.зечсы>-1о	пояса и харакіеризуется блаюприятным
прої поюм. Прехоллшее HapyiJJCHHc функции
мышечно-кожною нерва с пол»н^м ж)ссга-
повлепием в течение нескг)льких недель воз¬
можно в результа-іе нровелсния со(пвегсгву-
юшей конссрважвной терапии Ягр<мсннос
повреждение нерва иаб ію;шеіся при опера¬
циях но поводу привычною вывиха плеча.
Мы наблюдали левоси>роннее поражение
вследствие НОІНЄНИЯ туї ой повязки нри нс-Н«руш#ми«> функции
МИМИ1УЫП>>Н4И с n.»fKK ть при КіДМ'М/'t yt Пі - »ДЛ mero »МЯИП- ' я ^	ть f гиблиия nov,};.в	- упинации и глабгх ть гупин.^ции пги.сгибаииил по/. ^ :	углом Н^-»нл 4ИТЙЛЬИ»^< уу.Ш^НИЯ чуі = «ИТІ^ЛЬИОСГИ на ПучеВіЛЛ сторон** npf-лгл. . Jf
Подъем 1/>еред в плечевом сустл№ го/раиеи, сктлл v
тожереломс тірав^)й клкгчины И ííuиpoнaниíxr ть
врсжление мышечно-югжною нсфва мигжа
раіниваіід;я пос.те <иіераііий с ввелеииси
прспаратои ;ыя наркоза в пораженную руку,
їіри »том очаг понрс'ждсния локалитуета
в месте прохождения нерва через клнть
видїїо-гїлечснук) мыншу. Реіресс при тл(
не в<» всех с;іучаях бывает удовлетворитсл^
ным И редких случаях описаны и ю:шрош-
НЫС локальные понрсждения ш с^таилсния.
а также вс)снс. Изолир<)ваннос поврсж/шнис
нс-рва мажет развива^гься при зк 'хкгтокг и (об¬
ласти проксимальною участка и.ісчсюй ко¬
сти. Мы тагже наблю;іа-ти два случая крип¬
то» енного июлир<>ванною олиоіпороито
поражения мышечио-кажного нерва.ЛечениеКонсервативное лечениеКонсервативные чероїіриятия показаны
лишь в тех случаях, кгида не выявлено на¬
рушения нелос'^гнос'^ги »іерва. Но и в ттой
ситуации неоГшхтим ^^Мї *к<жтроль спустя
6 иед. после поврежления с целью выявле¬
ния показаний к операции. Слишком лти-
тельное ажиданис результатов значительна
ухудшает прогноз в (ггношении восстаио»'
ления функции.Хирургическое лечениеМЫШСЧНО-МГЖИЫИ нерв имеет ТеНДСНІІйїР
к наилучшей ИО сравнению со всеми лрути-
ми периферическими нервами реіснераини
Гкгпому во всех случаях іравматичес!^'*'
повреж/ісііия покаїан первичный или
сро<1снный шов нерва.Мышсчно-к1гжный нсрвшвечаст
ние н логгсаом сусіавс I ктому он являет^*
f. >(іаДГМСЙІЇІИМ исриом ,( (И фуіікпионироиаиииЙСрЯИСЙ конечное ÍH кри КОрУЛ'СИИИ Г(ЛСЧЄ'в<)(о cn.icfCMHJí (ííímOímcc	W)í ci;íhoh-(cifHc именно мою нсри;і (Іри cío И5<ми-
р()ваин<#м новрсжлсиии іксма нсоОг.о,іимо
ирсчиї»/ся к в<»ссїанов.ісии»о ислосіносїи
нсфил (ісйр<фафия ÍHIOB исрва) операция,
мт^рая мїгжс'ї оми# усїїсіииой іолько при
píjBMOM paspe ÍC, в больмшисик: же случаев
прг^шлшіся фаисіїлаигаїїия Іхли мміисч-
иерв ііоврежлси в рамках пора¬
жения h;íc*icbíjh) сплсїєиия, а лок^гев<ж иерв
гкггаегся сохранным, иаиоолсс о/ггималь-
HWW гіемсніом сонрсмеии(Ж іаяіистіии
решнструкіїии ЯВЛЯе-ЇСЯ ИСНОЛЬ юваиие ОЛ¬
НОЙ И{ частей локлев<)го nqina, либо пу/ем
ушивання '/KííHCii-B-KííHCii// с лииїа^їсльной
всгвью, илушсй к лкуьтав^ій ммиїие, лигю
‘'»жеіі'В^кж// лис'гальиой вс^гви лкуглаы>й
ЧЫППШ со СТЖіЛОМ Л0К7СЖ)(0 нерва. При
лом не тнжо ИСИОЛЬ ^уС'ГСЯ "И ¡лишняя^/
часїь логїсмло Hq)Ba в случае ушивания
«wmcii'B-KíjHeii// (5\9), но и в случае уніи-
»аиия «(aiHCii-B-6í>Kw гір<>исхоли і іначи іс;іь*
Híjc умірсясние учасіка рсісііерапии и ícm
сачмм лос'гиіасіся ранняя и >ффсіпивиая
рсинїісфваїшя CHJC ис успевшей атрофиро*
вагпх;я лву/лаж^й мыишы ¡исча.Заместительные операцииПодобные операции покачаны при нссюра-
ІИМОМ параличе, /іія вочмсшсиия уграчен-
иой функции мышп-сгиба^гелей в ЛОГїСШіМ
супавс. иннервируемых и * мышечно-шж-
HíHo нерва. в<л,моуКиа перссалка трсхілавой
мышны плеча иа суххгжилис бицепса. ">гог
мгюл ИМССІ преимугпество при лечении по¬
ражения плечевою сплетения (см. соагвсгт-
ствуюший рагим). <);шат при пом уира-
чиваегся функция рапмбания в локлевом
сусіавс, чю, йпрс^ісм, имеем чиачение лишь
>1ля раинбания ру ки» твелснной б*>лее чем
ма 9(Г. іак как в ос-^альных случаях ра>
^^ание пр(жсходи1 ча счсі силы їяжссги.
При июлированном неоперабельном по¬
ражении ХІЯ чамены испольчустся пшро-
'^шп мышца спины (850). /га операция
йрс.имиїиіельнсе, чем прс.гкгжеиная C lark
ііс*рссалка большой ірудной мыипш
Кроме то, большая іру.иіая мышца может
•Ирсбонаіься ;им лруї их чамсститс.тьныхопераций. П[)и иоир<:у4^лсиии верхней часги
п (смсв<#1о сплсгеиия <' л'Л ибанис в лоК"
сусчавс МО/4^С( быи> у>|учшсно с по-
мoшьк^ псрсмсшс'иия мелиального иалмы-
шелка плеча с прикрспляклничися к нему
ИСПОВрСЖЛСНИЫМИ С1 иба'1слями прелплсчья
б^иес проксимально, иа >/иафич плeчcвí^йДифференциальной диагностикаГ;|абос|ь лиу|лавой мышпы плеча в (псут-
сгвие нарушений чувслвительжкли наблк>-
;£аегся при пекллгфых ф^фмах пргяресси-
руюшсй МЫ1Пе*1НОЙ ляслрофии, оаюснно
при лиие'Пле*<С'Лопа^|^ной фсфме ()лиаш}
она г)бычно бываег лвус*^г<фоишей и ал1ро^вг>-
жлае1ся поражением лругих мышп. Рафыв
;ыииной юловки сухожилия лвугланой
мышпы имеег харакгерные к.тинические
при шаки (рис. 6.2.39; и не сопрг)в<гж;1ается
исжнной с;шб<;стъю мышпы.Рис 6 2.39 Ра>р«1*е длинной го/Ю»ми сухожилия
д^лавои МЫЦМ4М плеча. Отрыв длинной головки
су*о>лилия двуглавой мышцы от места лримре
пления приводит я тому, что Ьрюшко мышцш при
активном сожраше»»« визуализируется в виде
валика.
<• КлИИИ'-' ь-г. ^ ipiHM.Í ПОр,»>»<'‘НИИ периф« ('И'К'І ки> И* РИ')МЛучевой нерв (C5-Th 1)АнатомияЛучсиоіі мер» (рис. 6.2.40) іірслсіаи.ія-
СІ соГюіі иаиГпг'їсс моиіиую всім», шлисю
мучкії Л.'ІЯ иммсрнаїїми /іорсп и.ноіі іруипы
мі.!!іііі-р;мі (іпаїслсм, Ом солсржиі іюлокиа
Иї метра 1М1ЫХ исівсіі ( 5 Ihl. И оілнчис
01 1ІОЛМММІСЧМОІО исрва. коїорі.ін оіхолит
01 сосулисю-исриіиііо пучка уже в обла¬
сі и ііолмі.тісчиоіі ямки, лучевой нсрн слс-
;іуеі моши иолмьпііечиои аріерии віілоіь
ло II ісча. После мсрссечсііия шмсй сісики
ИО,ІМІ.МІІЄЧИОЙ ямки, сосіояиіей ИІ піиро-
чаиіисй мыишы смииы и большой круглой
МЫ1ИИЫ, иерн вмеею с ілубокой арісрией
и ісча покидает сосулиего-нсрвпый пучок
и прохолт межлу ліиіиной и медиальной
юловками ірсхілавой мыишы плеча на *а-
лиюю повсрхиосп. плеча. Заіем он оіибасі
плечевую косіь, следуя в спиральной бороі-
де лучевою исрва. I Ірм тт иерв вплотную
прилеіает к мадкостицс. Ьороіда лучевою
мсриа раїдсляет повсрхиос in медиальной
м лаіеральиой юловок трехглавой мышцы
илеча. 1>рюи1км пой мышпы доііолпяюі
бороіду до ИСІИПИОГО капала, внутри ко¬
торою лучевой иерв. окружеииый рыхлой
сосдиительмой жаиыо и сопровождаемый
иіубокой арісрисй илеча. можсі досгаточпо
свободно іісрсмеїиаіься. Уже в подмышеч-
ИОІІ ямке от ciiuv'ia лучевою нерва отходит
чадиий К(гжиый мер» плеча. ')ia сенсорная
всінь проходит иа paiiибаїельпув) поверх¬
ность плеча, ліиіее идет над длиппой юлов-
hoii трииспса и шшсрвирусі кожу шднсй
поверхност плеча вплоть до локія. Ікмви
для трехглавой мьшщы і акже і)тходяі еще
до начала боротды лучевою исрва, самая
иріжсимальпая in них ветвь для длиппой
lojioBKM ірипепса, Ит иериа, ммиервируи)-
щею медиа и.иую юловку, несколько ветвей
направ ініотсн лпсіа.іи*по, среди них локіе
вая соелимтельиая веінь лучевою иериа,
коюрая сопровождасі локтеВ(>іі перв. ()i
ВСІ ви. идущей к лаіеральиой головке, оі-
ходиі вииі всіочка к .ноктевой мышце.После ирохож. іеиии в спиральной боро ідс
по лорса 1Ы10Й 11 даіера.’іьіимі іюверхіїосіи
и.ісчевой косій лучевой нерв пробіїласі .іа-
ісраньнуві мсжмышсчиуи» переюродку пле¬ча примерно па уроиие перехода от средней
к me I а іьной ірсіи іпеча. На сі ибательнов
поверхност оп проходи і совмссіпо с луче¬
вой кол.іаісральиой артерией между лате¬
ральным краем плечеиои мышцы и плече-
лучеиой мьппцсй и попадает таким обраюм
и локтевую ямку, іалпий кожпый перв прел¬
плсчья. который покидает основной ствол
eme и бороїлс лучевого нерва, прободает
латерал1»пую межмьппсчную переюродку
плеча дисіальпо от начала плечевой мыш¬
пы. проходт затем латерально от нее и пе¬
ресекает фасцию плеча над латеральным
падмьпнслк'ом. Ои разветвляется на коже
ра н ибательиой поверхности предплечья
до лучезапястпого сустава.В локтевой ямке, проксимальнеє от су¬
ставной щели, лучевой иерв ипнервирует
плсчелучсвую мыптцу, длинный лучевой
разіибатель кисти и короткий лучевой раз-
інбатель кисти. (Зтдельные ветви отходят
к плечевой мышце (см. с. 339). Над голов¬
кой лучевой КОСТ и перв разделяется на свои
конечные ветви, сенсорную поверхностную
и диигателытую глубокую.Поверхностная ветвь продолжает направ¬
ление основного ствола перва и располага¬
ется латерально от лучевой артерии снача¬
ла иод вентральным краем плечелучевой
мышцы. П дистальной трети предплечья
она проходит под сухожилием нлечелучс-
вой мышцы па pail ибательную поверхность
и развет вляется па дорсальной поверхности
лучезапястпої о сустава над «анатомической
іабакеркой» н тылом кисти. С помошью
ПЯІИ тыльных iiaJHHicBbix нервов осушссі-
нляетси иннервация разі ибателыюй повсрх-
ПОСІИ большою пальца до конечной (|)алаи-111	п кожи над основной фалапюй уката-
іельноіо пальца и медиальной понсрхносіи
среднего пальца. ( ви н. с дорсальной всі вью
ЛОКІСНОЮ нериа осуществляется с помсчцьн)
анастомоза. Иа предплечье пмееіся так>ы‘
анасюмоз с латеральным кожным первом
предплечья, і lo >1 ому зона веі еіатпнноіі ин-
нсрнацпи мігжеі быт ь очень пебольшоіг
Глубокая иеінь поворачиваеі нз ломсві^і*
ямки па дорсальную поисрхносіь нредіпс-
чья. іде і>на иинериируеі мьппцы-раои
баїе.ін. Прн >юм она идеї н ннде спира.іи
вокруї шейкн лучевой косін. ік>іружсинан
н мыищу-супннаюр (супииаюрпьііі каиа'Ч
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и рукиN. radialis
N. cutan, brachii lat.
M. deltoideusCp. mediale
m. tricipitis brachiiCp. laterale
m. tricipitis brachiiR. muscularis
n. musculocutanei -N. cutaneus
antebrachii post.M. brachiaiis
M. extensor carpí
radialis longus-M. brachioradialis
M. extensor carpi
radialis brevisR. superficialis
n. radialisR. cutaneus
antebrachii post.Td. m. extensoris
carpi radialis lg.Td. m. extensoris
carpl radialis br.R communicans
-♦ n. ulnarisN. axillarisN. cutaneus
brachii post.Cp. longum
m. tricipitis brachiiN. cutaneus
brachii tatN. cutaneus
brachii post.N. cutaneus
antebrachii postNSeptum
intermusculare lat.R. profundus	/M. supinatorrR. superficialisM. extensor
digitorum comm.
M. extensor
carpi ulnaris
M. extensor
digiti V
N. interosseus -
antebrachii post.M. extensor
indicisTd. m. extensoris —
carpi ulnarisR. superficialis- M. abductor pollicls longus
M. extensor poillcis longus
	M. extensor poillcis brevisРис. 6.2.40 Лучевой нерв {С5-ТНI).® Порядок отхождения лняшечиых ветвей.Ь Зона сенсорной иннервации. Черный цвет: автономная зона иннервации.
6 Клиничін кля картина поражении гк'рифі*|>ичос:ких игрпопI	Іроксима їміьіс іочмі іірикрсії іоііпн >іоіі
Mt.mmi.i |>:к'ііо.КІІ ;іі(Мсч м;і і;ііор;і іі.ііом
Mit IMMHUMKC м іс'кчн>іі КОСІМ, каїїсу.іс су
сіана и u>pca.ii>M(>M крас іокісноіі косім.
Ома расмо іаіасіся в им.іс іопкоіі ммімочиоііII	іасимікм мсмосрслсівсмно пал іучсіичі м>-
сіі.ю (см. рис (v2.40) Глубокая всіві. луче¬
вою мсриа ма иссм ііроіяжсіммі оі лслсма оі
малкос І МИІМ.1 \м.іііісчмі.імм волокмамм ІІС|>в
мсрссскасі мамравлсммс мьіпісчнмч иолоком
іакмм оГ>ра и>м. чи> оос сі о ис і ви как ом оГ>-
иииаіоі в ии ІС сммралм лучсиуи) косіь. мо в
ироіииомії іожиьіх мамраилсиия\. і іубокая
ИС1ВІ. іучсвоіо мсрва располаї асі ся в мы-
иісчішм канале, ихол и иі.ічол кч>іороі оі>і ра-
ММЧСМЫ сухожилиями, В »IMX іочках іісрв
лосіаи>чмо жесіко фмксмровам. Глубокая
исіиі. лучеиою мсрва іірохолиі вму ірм мьімі-
мьі-суііимаїора ме ма всем мроіяжсмии vioii
МЫ1111М.1, а липи, ма oipCiKc в З 4 см. Гіпс
,и» вхола в камал оі мсс оіходяї мьммсчім.іс
исіви к суиммаїору, мослс выхода м і капала
оиа ра ілс.иясіся ма иеіии д.чя ірсх распо¬
ложенных іиїверхмосімо мі.иіиі; локісвого
раимоаіе.'ія кмсіи. раммбаїеля миіммца
и ранмГкпс.ия ііа.'іьмсв. Ич міуГїокмх мміми
оиа иниервиїїусі: рал иПаїс.иь ука ипеліаіого
пальиа. ллмииі.т м короікміі pauiioaicjin
Г)»).ім.іио!о ма.чьца, лліиімук) мі.міміу, оіио-
ляіиуюГнїіпаїїои малец, іалииіі мсжкосим.мі
нерв ирелилемья, расіи)лаі аясі. мсмосрсд*
сівемно ма межкосімоіі мсмбраис, мосьіласі
си(»и исіви к меіі, к іьільиоіі поисрхмосіїї
іііиясіиоі о сусіава м ь налкосиїицс лучевоііМ .ІІОКІСИОІІ КОСІСІЇ.ЛуЧСВОІ! мерв імиїериирусі все МЫИНИ.1
раїїмОаісли локісиоіо. луче іамястоіо су-
сіавов. а іакжс суеіавов Мальцев, К мим oi-
мосмия мьмпиа-сумммаїїїр и ралі иоаіели,
а І акжс Л ’іимиая мі.тиіа,, оііи»,ляиіая Go.iii.
Hioit ма.лем, І Гіечслучсііая мымиы. кои'рая
ивлясіся сімОіііслсм и локісві»м сусіаис,
іампмаеі среди ммисрвируемыч лучевым
нервом мі.иіиі ос»)Г>ое месіо, Ге деінлиис
в качссівс нріиіаюрії и суиимаюра не ммсеї
оо!ианоіо значении для онсики функции
Для	опснкн иажио, чю суіитаиичи моложсиии р;ипи):інии мроисхо ми іолько
Мі счеі мьмииьі сумниаіори, л npit сої му
и)іі Ii локіс р>ке в чом Mjionccee умасіиусі
лвуї лаиля NH.HHUa Дсіклиме рамииаіслси
на нан и ирі^мв іясіся іі v)v hohhom сусіаис.Гіінпоапис в сусіавах среднеіі м конечной
(|);ілаіи МОЖСІ осуїмссівляїься ла ечеі мсж-
косімі.іх II чсрисооі'іаліімх мьіііін. 'іона чуи-
сівиїс.лі.поіі иміісрваїїнн охваи.івасі часи,
лорсальїіоіі поверхност плеча, предплечья.
л\'чсв\іо половину іьі.ла кисні и раимба-
ісльпук> новсрхноси. Ги>льпкч(), укаіатслі,-
?юі (> н лучсиут половину срсдіісго пальцев,
■^>па всгсіаііівііоіі ніиісриации ограничена
нсГюлыипм учасіком кожи над І н II ііясіньї-
ми КОСІЯ\ПІ П первым МСЖК0С1ИЫМ Ііромс-жуїком. в кроиосіиіГїжсіиіи лучевою нсрна
учасіиуіоі подмышечная арісрия, глубокая
арісрня плеча н волвраіііая лучсиая артерия,
а І акжс іучсиая ар ісрпя (поисрхнос іная ла¬
донная ВСІ иь)-Чем іірсжспмальїіес располаїасіся месіо
поражения іісриа, гем больше поражается
мьпнц-ра il ибаїслсіі. І Іослсдоваїельпосіь
огхождсіїпя ВСІВСІІ 11 рассіоянисдо мссіа
вхождсіїпя ВСІВСІІ нерва в мышцы в еаініг
мсірах (оі месіа раїделсіїня ладнсю пучка
па подмышечный н лучевоіі первы) прел-
сіав.ііеньі в іаблпие 6.2.12.Признаки пораженияКлиническая картинаВ даліаіеііпіем будеї нредсгавлена харакіер'
ная к.!пініічсская карінпа нораження лучеио10	нерва на раллиммых сіо учасіках. ілсом
норажаеіем наїїболее часи).Поражение лучевого нерва в подмы
шечиой области, t Іри данноіі локалвіацим
сначала раіиивасіся норажеиие іаднсижіїж
мою нерва тісча. ('ооі всієї веино, вьіикія
СІСЯ нарушение чувсіипісльноеіи мо іл ик'*'
ішвсрхіїост плеча (см. рис, (>.2.4*И. кі>ю
рос обычно иолникасі линн. на небо паном
учлсікс кожи, іак как юна иимсриапии'іа=
стчио ііерскрмиасіся волокна\иі їм мі-'иг
альноіо кожною нерва нлсча н лаісри іі-иоі'*
кожної о нерва нрели лсчья і.исм ра ииіиік '
ся илре і первой н і ипнериируемых лучеиы''^
первом мыниг ipcxi іаиои мі.нмньї ігіеч.і
)ю имн.мілсі с іабосіь рамнблним и
ІСВОМ СуеііНіС ІСЛИ моврсж ЛСНИС СІИ^'ЬІ
лучеиою нериа ижа ииуеіся цісіиа-Н'.'-'месіа 01Хі>Ж іеИНИ ИСІВН к ДЛННМОІІ HVH'H
ке. оскю^чмая спосі»бносіі. к pan
• •6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки347Таблица 6.2.12 Последовательность, в которой отдельные ветви отходят от ствола лучевого
нерва. В скобках дано расстояние до места вхождения ветвей нерва в мышцы (см), измеренное
от точки деления заднего пучка на лучевой и подмышечный нервы. При скорости прорастания
аксона 3 см/мес. приведенные здесь данные позволяют представить наиболее ранние сроки
реиннервации соответствующих мышц (по Foerster)Суставная ветвь (для плечевого сустава)Задний кожный нерв плеча (на уровне места прикрепления дельтовидной мышцы на латеральной
стороне задней поверхности плеча):
кдлинной головке трицепса (12,8-15,2)
клатеральной головке трицепса (17,9)к латеральной части медиальной головки трицепса (20,5) и одновременно к локтевой мышце
Медиальная коллатеральная ветвь лучевого нерва к медиальной головке трицепса (20,3-22,3)Задний кожный нерв предплечья (проходит под кожей вдоль латерального края дельтовидной мыш¬
цы и иннервирует кожу до середины задней поверхности предплечья)Ветвь к плечевой мышце (латеральная порция, непостоянная)Ветвь к плечелучевой мышцеВетвь к длинному лучевому разгибателю кистиВетвь к короткому лучевому разгибателю кистиПоверхностная ветвь лучевого нерва (чисто чувствительная, к лучевому краю тыла кисти)Глубокая ветвь (преимущественно двигательная) со следующими ветвями:
к мышце-супинаторук разгибателю пальцев, а также разгибателю мизинца
к локтевому разгибателю кистик длинной мышце, отводящей большой палец, а также короткому разгибателю большого пальца
к длинному разгибателю большого пальца, а также разгибателю указательного пальца
задний межкостный нерв (конечная ветвь к надкостнице лучевой, локтевой костей, отдельных
костей кисти и пальцев)іиіокісиом сусіавс улучіїїасгся, если илечо
ириііодняго имерх.Поражение на уровне плеча мреде і авлнсг
собоіі наиболее чаеіуіо локали иіцмю пора¬
жения лучеиою иериа. При )И)м. наиример
в с.іучае иоиреждеіиія и рамках перелома
;1иа(|ипа илеча. иарез ірехглаиоіі \и»ипиы
ие раїиииаеіен. К иаиоолее ирокеима.іи.-
иым диімаїелі.иьім иарутеииим імиоетея
napet II іече.ііучеиоіі ммтцы. а паруїиеиие
му IK'I им I ем.мое їй раеироеіраияеіея юлько
Hit u)iiv иммериаиии иоиерчиоеiиоіі иеївм
на іі.пе КИСІИ і амым ярким м харакіериьім
ириімаком яи.'іяеіея «еииеаіоіиан» киеіь.
*10 иаруїмеиие ечемаїичмо ире іеіаилеио
иа риеумке (> 2.41. а іакже иа риеуике <v2.42,
І'аіііинаимммііея при мом iiapet раііиоаіе-
1СН киеіи и иа іьиеи иьіи.іиаеі іакже на¬
рушение )|)ункиим сжимания КИСІИ и ку.іак.
410.1СІ МІ иьімииіь ири ераииеиии е iipt>imu»-
"о.и»жмі»і( еюрічи>м е применением Иї>ч
‘•фиіміїмашїмеїрі'и (ем рие 6 2.4.М.При М.І іичии еммиюма неииеаи>міеі*“ ки-
чи ма topea іьииіі іитерчиоеіи *аияем.«
ииоі иінмяи.імеіея іакже іееюоора»иая\)іеч-Рис. 6.2.41 «Свисающая» кисть при поражении
лучевого нерна. Зона автономной чувствитель-
НОС ти выделена темным цветом (рисунок по фото
г рафии).1ич'1Ь. 1ак ман.жаемьп! огек I уймера. иричима
коюрого и иаеюятее нремя иетиеета.Наряду е поражением и оолаеш еиира 1ь-
И010 кана ла диеиги.иее 4>1 иею. П1М. I че
1\ЧеИ011 иери проходи I чере* чи.ииечиую
иереюр^'дку. поражайся 1акже луче1и>е
иере1иеПоражение на уровне предплечья. М ие-
м>юрыч елучаяч (ем ниже) иа6лк>дас1еи
поражение 1>чеио1о иериа и проксималь¬
ном опезе предплечья, (ам. Iде 4»н иро-
6 Клиническая картина поражений периферических нервовРис. 6.2,42 Поражение правого лучевого нерва
на уровне плеча. Если слева (а) происходит актив¬
ное тыльное разгибание кисти и пальцев, то спра¬
ва (Ь) наблюдается характерная картина «свисаю¬
щей» кисти.ходит через мышцу-супинатор. При зюм
наряду с грехишвой и плечелучевой мыш¬
цей остаюгся сохранными также длинный
и короткий лучевые разгибатели кисти. Так
как чувспштельиая поверхиостная ветвь по-
кндас! лучевой нерв более проксимально.Рис. 6,2.43 Проба на сжимание кулака при пра
востороинем полном травматическом пораже
НИИ лучевого нерва на уровне ппеча. Обращает
на себя внимание «'снисающая« кисть. При попыт
ке сжимания кулака происходит еще большее ла
донное сгибание. Достигаемый уровень давления
сос тавляет 0,2 бар.наб.П10дастся го.інжо двнгагслі.иос расстрой¬
ство. Оно харакгорнзусіся, с одноіі сіороні.і,
частчно «свисан>ніой» кисгыо, с другой
сторонг>1, легким отклонением кисти и МС-
диа.зьную (лучевую) сторону, так как со-
храінц>іе мьигнн>1 ;^ицп!ый н короткий лу¬
чевые разгибатели кисти «іісретятивают»
иоражеинміі локтевой разгибатель кисти.
Развиваюитийся при ггом сунинатормый
синдром (синдром суиинаторного канала)
будет более подробно рассмотрен ниже.Поражение в дистальном отделе пред¬
плечья вьгїьівает изолированный парез
мышц, иннервируемг^іх лучевым нервом.
ІЗозмож'ио также поражепие поверхностной
ветви, для которого характерно изолирован¬
ное нарушение чувствительности на дор¬
сальной поверхности первого межкостного
промежутка.Клинические пробыЦелеианравленное исследование функций
отдельных мышц, иппервируемых лучевым
нервом, позволяет определить локализа¬
цию места его поражения. Для выявления
дисфункции трехглавой мышцы исследуют
разгибагте в локтевом суставе (рис. 6.2.44),
Разгибательная функция плечелучевой
мышцы в локтевом суставе проявляется
максимально в том случае, ecJШ предплечье
находится в срединном иоложеіши меж¬
ду пронациеіі и сунинациеіі (рис. 6.2.45).
І*азгибаіели кисти (лучевой м локтевой)
проверяют с іи-імопн^ю исследования лор-
caJИ>нoгo разі ибаиия в лучезапястном су¬
ставе ири согнутых пальцах, так как мри
)том «выключается» дейст вис разі ибіиеясй
пальцев (рие. 6.2.46). Лучевые разіибаїсли
кисти (;і)іиииь!Іі и короікиіі) рекомендуем¬
ся по возможности іесіировать оїдсіьію
ОІ локтевою ранибаїеля кисти, если ремь
идет о возможном синдроме суіншаїїірно*
го каиа.за (см. ниже). Обиийі рамибагс.іь
нальцсв и разтбагс.зь указаіе.іи.иою ііаііг
на разіибают иа'И.пы в основном сусіанс
(рие. 6,2.47), а дзииная мышца, оіио;ін
міач Г)0Jи,Ml0І^ иа.)іеи, оіводит еи> оі кмсіи
(рис. 6.2,4Н). Дтииная мьшіца, ра ігибіиоіца«
большоіі ііалеи, сіибает ею кчімцеиук» фа-
лані у (рис, 6.2.4^а), а короткая осуик'сі
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки 349мышцы плеча (лучевой нерв).нем положении между пронацией и супинацией.Рис. 6.2.46 Исследование функции лучевого раз¬
гибателя кисти и локтевого разгибателя кисти (лу¬
чевой нерв).Рис. 6.2.47 Исследование функции общего раз¬
гибателя пальцев и разгибателя указательного
пальца (лучевой нерв). Разгибание в пястно-фа¬
ланговых суставах.Рис. 6.2.48 Исследование функции длинной
мышцы, отводящей большой палец (лучевой
нерв). Тыльная сторона кисти лежит на опоре,
й большой палец отводится до уровня 11-\/ пяст¬
ных костей с преодолением сопротивления. Ис¬
следователь пальпирует сухожилие ближе к ла¬
дони от лучевого края предплечья и от четко вы
Деляющегося сухожилия короткого разгибателя
<«льшого пальца.Рис. 6.2.49 Исследование функции длинного
разгибателя большого пальца (а) и короткого раз¬
гибателя большого пальца (Ь).
506 Кпиническая картина поражений периферических нервовазяст разгибание в первом межфалан1\>вом
с> егаве (СМ. рие.На стадии регреееа поражения л\че-
воа"» нерва оетап^чный парез Л!0жн0 вы¬
явить с помощью лв\ \ еледхюших проб.
Если пациент пытается соединить большой
и хказательный пальцы, на пораженной
стороне большой палец оказывается не¬
сколько отклоненным в направлении ладо¬
ни по отношению к остальным пальцам,
что особенно хорошо видно при сравнении
со здоровой рукой (проба большого пальца).
Если пациент каждой своей рукой крепко
сжимает рукл исследователя, на здоровой
стороне одновременно определяется легкое
дорсальное сгибание, чего не происходит
на паретичной, на которой иногда, наоборот,
выявляется ладонное (волярное) сгибание
в лучезапястном суставе (проба На1Иргё).Нарушение ч> вствительности регистриру¬
ется нал первым межкостным промежутком.При поражении лучевого нерва иногда
создается впечатление слабости мышц ки¬
сти. иннервируемых из локтевого нерва.
Межкостные мышцы, иннервируемые из
локтевого нерва, реализуют свое максималь¬
ное действие только при согнлтых пальцах.
В связи с этим слабость отведения при согну¬
тых из-за нарушения функции лучевого не¬
рва пальцах может имитировать парез меж¬
костных мышц и, таким образом, поражение
плечевого сплетения.ЭлектрофизиологическоеисследованиеДля определения уровня поражения луче-
вот нерва может потребоваться система¬
тическое исследование различных мышц,
иннервируемых этим нервом, в дальней¬
шем возможно также применение злектро-
нейрографических методов исследования
двигательных и сенсорных волокон. При
синдроме супинатор»юго канала скорость
проведения по сенсорным волокнам н по¬
тенциал действия сенсорного нерва остают¬
ся нормальными.ОбзорПризнаки поражения лучевого нерва пред¬
ставлены в таблице 6.2.13.ПричиныВозможны различные причины поражения
в зависимости от его локализации. Поэтому
мы обсуждаем их с позиции топографиче¬
ской классификации.Поражение в подмышечной
областиПри данной локализации причиной служит,
как правило, механическое поврежлснне.Таблица 6.2.13 Характеристика поражения лучевого
Локализация поражения ПризнакинерваПроксимально (подмы¬
шечная область)Середина плеча (напри-
мер, при переломе диа¬
физа плечевой кости)проксимальный отдел
предплечья в супинатор
ном каналеАтрофия трехглавой мыш¬
цы плеча, плечелучевой
мышцы и всех разгибате¬
лей кистиТрехглавая мышца плеча
интактна, атрофия пле¬
челучевой мышцы и всех
разгибателей кисти
Разгибание, пронация
и сгибание в локтевом су^
С1аве сохранены, чувстви
тельность не нарушена.
Парез локтевых разгиба
телей кисти и длинных
разгибателей пальцевНарушение функцииНарушение разгибания в локтевом суста¬
ве, слабость сгибания в локтевом суставе
в среднем положении, «свисающая» кисть,
нарушение чувствительности на тыльной
поверхности кисти над первым межкостным
промежуткомРазгибание в локтевом суставе сохранено,
в остальном такие же нарушенияПри разгибании кисть отклоняется в лу
чевом направлении (из-за выпадения
локтевого разгибателя кисти). Нарушено
сгибание пальцев и большого пальца в пяс1
но фаланговых суставах. Чувствительностьне нарушена
• •6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и рукиЛучевоіі мери и ііолмі.ііпечиой облает оі-
носнтельио часто і равмирустся. 1 Іапримср,
¡5% повреждепий пернов во время Вюрой
мировой войны представляли собой имеиио
поражения лучевого нерва. Ранение в под¬
мышечной области может бьггь причиной
изолированного повреждения лучевого не¬
рва; соответствующие симптомы уже были
изложены выше. Лучевой нерв также может
поражаться нри сдавлении ручками костыля
(так называемый костыльный паралич). Мы
наблюдали подобные случаи у пациентов
после переломов костей ног при попытке
перемещаться с помощью трехколесного ве¬
лосипеда. У штамповщиков, которьіе дер¬
жат длинное плечо штамповочного пресса
под мышкой и с силой нажимают им на фор¬
му, может развиваться профессиональное
поражение лучевого нерва от сдавления
в подмышечной области. Мы наблюдали
подобное повреждение нерва у молодой
девушки, которая очень долго ехала в пере¬
полненном трамвае и крепко держалась за
поручень высоко поднятой рукой, а также
у молодого человека, который длительное
время смотрел телевизор, а рука его при
этом свободно свисала за спинку кресла.Поражение на уровне диафизаплечевой костиНа эадней стороне плеча нерв поворачива-
Є1 в борозде лучевоі'о нерва и идет вниз
и кнаружи. Хогя при переломах новрежде-
мне лучевого нерва развивается нечасто, )ги
случаи представляют собой наиболее харак¬
терное первичное поражение нерва в случае
перелома костей. Среди поражений нернов
прп переломах плечевой кос і и поражение
лучевого нерва иаблюдаегея в 70“о случаев,
при переломах костей предплечья всего
й 35%. С'истемаїнчсскос изучение новрсж-
ЛС1ІИЙ лучевою нерва нри переломах нлеча
иыянило часюгу ll,S“o (при 4517 перело¬
мах). Особенно опасны в эгом оіиоиіснии
переломы среднсй и среднсдисіальной ча-
^■‘гeii юла плечевой кости. Высокий риск
‘ммечаеин при поперечных и спиральных
ncpe.KJMax. ( потайное ны ідоровлсннс на-
^i'iKuaeicH примерно в 7()“о случаев. 1-сли
чокаишо хирурі ическое вмеїнагельсгно, ею
чіаисьі па успех очепь ислики. нсіанисимоот [ОГО, будег ли оно проведено ма ранней
или мочдней стадии (659).Если мареэ развивается и момент перело¬
ма. речь идет чаше всего о контузии нерва,
и при этом, как правило, происходит спон¬
танное восстановление. Проведение реви зии
в этих случаях необоснованно и рекоменду¬
ется лишь в тех случаях, когда необхолимо
высвобождение места перелома по другим
причинам, либо если шансы на спонтанное
восстановление низкие из-за какого-либо
очень необычного механизма травмы или
значительного смещения костных отломков.
В большинстве же случаев при тотальном
поражении лучевого нерва рекомендуется
придерживаться выжидательной стратегии.
Лишь в том случае, если спустя 3 мес. не на¬
блюдается четких признаков перемещения
симптома Гофмана-Тинеля в дистальном
направлении и не регистрируются ни кли¬
нические. ни электромиографические при¬
знаки реиннервации со стороны плечелуче¬
вой мышцы, показана ревизия. Разрыв нерва
даже при проведении оперативной ревизии
наблюдается редко, как правило, в случае
отсутствия восстановления выявляется, что
нерв сдавлен рубцовой соединительной тка¬
нью, реже - костной мозолью. Разумеется,
срочная ревизия места перелома показана
в том случае, если парез развился вторич¬
но, ностепенно, снусля несколько днеіі или
недель после перелома, либо если он на-
расгает. При ревизии, поводом для которой
послужил перелом гела плечевой кости, хи¬
рург должен найти и шииельно осмотреть
лучевоіі нерв. Прогноз после оперативной
ревизии первичных и вторичных поврежде¬
ний лучевой) нерва благонриятьііі. Разрыв
перва ири надмыщелковом переломе встре-
чаеіся очень редко. дегском возрасте лу¬
чевой нерв иоражаегся лишь в І^) случаях
из 93 повреждениіі нериферических нервов
при переломах плеча (189).Повреждение лучевого нерва
при операцияхЛучевоіі нерв нахолигся в очень гесном ана-
юмическо.м С0СЄДС1 не с нлечевой и лучевой
КОЄІЯ\Н1 и МОЖЄІ бЫ1Ь поврежден не юлько
прн переломах »гих косгеіі, но іакже нри
реіюзіпині и осгеосишезе. Чаще всего по-
6 Кпиническая Кі^ртин.^ поражений пepифepичocкlt\ нерпойнрсж їсиич пчсиоїчі ncfMta ік ірочліоіс'ч
в с іумас \пр\ рги'ісскои) лочонич переломом
лиафп їа П.1СМСИ0І1 косій, а іакжо к'чоїтя
пссндоарі ро за прп помопіп ociOiKimicta
KONnipcccnoimo- KMOpcnoiiHoíi n іас і инкоіі.
итрамслуллярпого иис іспич гво t icii и.ut
cuna Rush-pin, наложомпч швом \\.т прого-
їировапия плечевоіі коеіп. Менее іннеетм
поражения лч чемою нерва при оперт ммпом
лечепми переломов коегеіі прокеима 1M10U>
учае іка нрелплечья Ио время onepaïuni pat-
лелепия лучелокленмч ЄИНОЄІЧ>іОН л\ченоіі
нерв lurutepi аетея onaeiioein помрежле-
ния как при обнажении Nteoa нровелеиия
onepaiiun. іак u при р;нлслеііии eiinoeio-
за e помощью сильною раеіяжения; іак¬
жс воїможно нонрежление во время оие-
рагимпою улалсния еппомпалміоіі сумки
J10KІЄНОЮ еуеіана при лучевом ’ukinhc.
Мы паб иола UI иолшк' норажеиие і.чубокоіі
ИЄ1НИ ноеле операции но ионолу мнимою
eynnuaiорного еіін ipoNüi. 11 інее ты нонреж-
леїіия нонерхпоеіноіі неіни. прежле неею
ири фикенинн переломом UK іальпоіі чаеїн
лучевоіі косій u при операциях uiyiimpo-
наїнія межлу лучевоіі аріернсії н ижіеноіі
ненои ііреліілсчі.я. кроме іою. нри онера-
нин\ 1U» Hoiuviy ла lepa паюю ипікои нілніа
(719). М нашем сіїбеїнеініом нсслслоианни
мы UiU)‘U0 ia НІ номрежлення лучеіичо нерна
м рамках лечения нере.м>мон. í>0"u іп них
сосіамля UI ііериичін.іе t)nepamni и 41»"о
ношорные нмеїііаіе.'п.с і ма (рсос кч»син іез.
сікмії нон ласі нка. уча ієн ие меіа гіичсскпх
консірукиніі), У иекоюрых nanuemoM но-
іірежчеііие patHUHaЛОСІ, н при иермичноіі.U нрн ішиїорноіі vïuepanun Потому tïct>-
oeuHo іехнически сложные ічіераіинт.іе
реннині MV14\U1.I npoiut íUn.CM ю н.ко очень
ОПЫ1ПЫМИ \upypi asm Іірої no і при іи>мрсж
Ленин іучеиіно иериа мо иремя ічіерацни
оненнмаеісч но-разному, Наши набіноченни
за іечсинем ча(>п'К'ианин покаигчи иычи
1С іьмої' и чи улом км Mopme nau>e у чучшепиепримерно и ? \ счум.км. MOV lOM.ICIMttpUie н.^
lU.iit речу іьіаі M 1 \ с іучасм І с ні сохранн
СІЄМ фмікпноїт'иан) иіачимое іи>ра/кепие
лучет>и» исрма, не(»охочими с \ ами і ь моиріко	їамссІИіе H.H0Í1 нчастчсскои \>нерании
Ht» НОСІ Іаи\>мчеііиіо (1»>икции иерна
Иоиреж чсиим л>чеи(»ю нериа иа н іече
т че в І мне с ьнїченни ио vhouní cuvunoMaN»coornerei н)ч<>м і>ииеапіи>м\ иьнне прокси-
малілюму иоражеиіно и мречсіааїчкн соГчиІ
наїїбо їее чаеїл іі' причин) иораженич і\чс-
вои> нерва, Гре НІ 103 поврежчсніїіі лучо-
воі\) перва. и оепі>ие когорьіх н случасн
не чежа.’ю нсіи>еречегвсіиіое граммаїичс-
екое ііоні''ежчетіе. иоражепие оі слаїїнс-
ння паб.чючалось в с.и>чаем (719), K¡ik
и|хівн.чо. в >ги\ е і>чаях вьіявляюісн кікис
(|їакгорьі. как оеобенио ілччнікніі сон («ііі>я-
ііьііі иара.чич», <<наралич с\бботеіі мочи»)
Н ІН ( чоиолнигсльпо) исучобное ИО.'ІОЖСНИС
р\ ки на іверчом чоже (паиример. ііарконоіі
екамеііке) (рис. (і.2.ЗО). Прн пробужлсіиіи
napcí Nu.ium уже с(|>ормировап. н iiaiuicm
обнаружнвасі его во времч олеваїтя м чру-ІИХ уірСИИИЧ процедур. Прогноз Н0Л00-
иоіч> норажсним благоирнчіньїіі. її рсгрса’
Ирі>НС\1>ЛИГ в ГСМСІІИе ІІССКОЛЬКИХ ислс.іь.а нногла и лиеіі. іакже иораженис і\чс-
вого нерва можег раинінаїься у иаииеінов
с болени.н) Паркіїнеона n|tii неиолиижиом
лежачсм положепии. ианріїмер н рамь.іх
(|>ачм «вьїк.іночсиня». Оинсаим іакже ли)-
еіороииие ік>ражсіиіч >■ ііаиненіом, т\о
ляіиихея н бесеоиіаіе.ііьіи>м еоеіояіииі. К’М
ие меиее и и мом ечучае чаніе iipt'ucxouii
no.imoc носе 1 аионлеине Мьі наочіоіачн
исоииьііі иарачич» і'іубокоіі меіми. кі»іо
рьііі бьіл ньгиіаи осіро раииінііінмсн суии-
наїормьім сиичромом (см. ниже) u kikïKv'
имеч ó іапїирииіінаіі ирої иоі м оіііопісміпі
еноиіаипою воссіановлсння N 4 m Чим
циеіпов иоражепие і\ченоіо исрма р.кии
ЧОСЬ меле ісіиие ГНІ1С іьною неію ииїжиои'
ІК» іожении рукп ік> иремя ouepauiiu ( lí''*
N носи ibiiniкой I ру юи и иосіочньїх сіраиіі'
ічіисано іи>сіороинее иоиреж иліие лумсж'1	о исрма 11о|>ажение нерва оі еламчеиич и.і
б иочаеіся ИИ01 іа у со ї іаі ири i (uieibH''f
ipcnnpoHivc na cipe ibOHiue (oi ружі.ч) I-'*'
/КС как n чруїис аміорьі (4S7). ми наои»’
ча їй и іочироианиое іи^ра^чсиис і\меіи*и‘
нерва у иоиорож іениьіх мсчечеімис і мі*
іеііня мнуїри маїки (обмите н\ік>нимі»і ’об	ласт н чсча с сооі мені м\ кчиикиї і іс
с UVMлетін и еиоиіаниьім ио іньїм iukvIi'
НОИ іеннем М іечение нескгї и.міх
N ие кчіотенньїх іеіеи іан іеннс
нри часюм uisupemm apicpua нан'и'
ІСНИМ Чи»ЖС1 ИЬІ ІИаіЬ НОМрС4^ЛЄНИС
ікриа Д ІИ лиаімостки нрнменмкчіч
о.; Пор.іжгним отдопьиых H«'P»0R и п()П.к ІИ плеч.» и руки	ÍS \Рис. 6.2.50 Свисающие кисти при пс^ражеиии лучевого нерва от сдавления у пациента, страдающего
алкоголизмом.II	ІЧЧНЧ'ИІІО II іморснис скоросіи lipouc існия
luuciu'opiibiM 1UV40K1K1M. коїория и см\чан\
іижрсжлстія С чороииїм прої поіом ис и імс-
Ионрсжчєпия :і\‘ісиімо нсрн;і па іі іс-
мс 14 к’ 1СІВИС ииі.смпііі нсірсчаюия рс іко
14S.M. Иіі ирс ПІ'1СЧІ>Я\ оми ИОПІОЖИЬІ при
и\икиии lu'in.i (4SM Гакже пери поре іко
ói.maci вонючеи прп иі>рмиксппи\" паро-
іа\ U качссіис к\рі.сіа \и>жно \помип\іь
V' ііоикч‘іьн> оораїшилі иоражсмпи і\'іс
iu4v> мсрва ио ирсмм єна > еін>аки ін'кесра
( і>чаіі ÓM.1 оіпичиї о пиїм икоаии'рои >и>іі
книі \\ {U2b\\pt»MH'U4 Koc поирсж к'иис і\чсиі>и» норма
їм І іан к’иим и ой іаоїи іаісра и.иоіі іо и>ики
іриисіка Иї ірсЧчіскм рс ІКО 1 кч'ь нсрн ІІС-
|V\o ІМІ иа іа іоин> ю поисрчносі і> прош іс
чьи \ісж.і\ и ісчсиоіі косіьк» и іаісра иаіічі
'ucii.hi ірицсиса Он можсі оми. ік'ирсж
ден ири vvicHi. ннісисиннон раїнчс мийнімІІ»ІОМ с і\ч.іс. н ОІ інчнс Oí счнинаюрмои''»ицч^чїа, раїнинасісч іаїчжс nape* и іече
і>мі'нои хи*інин4 и і. імииои> і\ ченоіо ра ti и
IN кис I и И иі.імиїиеісм юна иар>иісинм
‘‘'•Н.ІНИІС иаіосіи на їм іс кнсіи Ииіможио
чіоніаимос ч іччінеине 11о.цюныс сі\чаи
tuKífc MOV и и. ссчснніаіі \а|>акіер
*Ин)в|ч'ж їсиичч иер»і.і. сичинінич с /іак'-
P^íi*HWM на ічіииіс іком, см на сИ качесіие ре iKoii причіїїім поражеіінн
периферпческич иернон II ocoôeimti ічче-
ноіо нсрна с іеі\сг \номмн\и> семсітук^
скюнпосіь к пара иічам оі с іан іеинчІо	же касаеісч и ре ікоіі і ніісрірофнческоіі
Mononeiipv»naiии. При чом иао.ік>;іаіоісн
\іо ииення И НИ ІС І\коиичні.і\ іо іовок^>
на нінаиноискич кіеікач. к,ік нри мтер-
Iрііфнческічі иеирічкиии Лежсрнна і омаІ	еиералн taiiHH npoiiecca. nv> ни німому,
ие npv4tC40 ИІІСупиматорньій синдром)|<» нонреж існие 1 іуоокон НС1ИН іучеіиио
нсрна прн СС нрочі'ж іенин черсі мі.ннпу
сміннаюр на ирс їй ісчі.е наб иаіасіси най
ÔO ICC часю. н ікї'юм) мм носннниісм ем>
не імн раі іс ІЬпиничеі,ло»і норті4наЛиаюмнчсские >с ичиїч ииик>*о иі»раже
mu іакони. чіо и к інничсскои каріннс на
ÔIK» мнися иск ікїчніс іі.ік» іниі аіс іі.нмс
нармисния І |кгчі іа»і«іи мі.иииа н іоча, и іе
чс IV4CH.U MWHHia н і\чсіимі раііиі>аіс іь
КИСІН осіакмсч с(>чраннмчіи. Поражакмсм
и ointaiHHu ІН4.* січчаеи сама миінцачунн-
6 Клиническая картина поражений периферических нервовРис 6.2.51 Синдром супинаторного канала
справа у 71 летней женщины. Наблюдается выра
женное нарушение поднимания пальцев (а) при
частично сохранном (особенно с лучевой сторо
ны) поднимании кисти (Ь).иаюр. нссма ;ижісж»и ра*міГ»;ікмь кисіи
и	рнііиОаіспі II V и I па;и*іісмМри хронической компрессии, как праиию.
сначала раїниіистся слаГиап. раti иЛаїс.ія
ми іииіш и nouucc нссх иинсрнирусмын и *
імуГиїкой НСІНИ іучсноіо исрва рай иоаіс ісй
на иліси и кисіи И iti;ic и.ных случаях иср-
Н(»й МОЖСІ Г*Ы1Ь иорцжсиа какая лиГ>о лруїая
snaiHHii раIIиГипсль О иіако іаісм олма la
лруїои Иіфажаются и осигп.иыс мі.тии*і
ho прикопи к pciy n.iaiy, пі»каіаииому
иа риеуике f) 2.51Причины порат^нииНаиоолсс чаї іои иричииоіі іраіімаїичсскич
іиїирсллсиии с-іулиі ін іаимс и колоімс
раисиич iMJiiatoM nom'pxutu їй iifKvui іечі.я,ИСИ^МЧ|НЧЧ ИОИН И.ИО иріИ1СД0ИИЫС HMV І ри
ММ1ИСЧИМС ИИ1.С^ИИИ Ц(»Лі;іСіИ И)К ИІ 1СЧІ*Я(рис fl 2.52). и иск 1мтм1сл1*иых случаях лы
пич ю итки 1Учс1м»М кчкіисо иіачіислкиым
смстсми(?1и. ииомл	Чіоиісл«и ис|Kюм 1ок1<г9м>й Mh:iH п йиии с пмиичим
Ппопии 1>чсш»Ймн1м при і|ч.4имаіи*ич кихИОЦ|Н'їКЛСИНЯХ ИйруИК ИИС ^іхикиии ПМЯП ІЯгн я vp.nv н моАг) іч^'їсійт я с П4>)%АЖСиисмРис 6 2.52 Поражение* глубокой ветви пучі^кг:
норна справа после ин)>екции местноаие<
ющего средства по поводу латерального
дилита.а Атрофии луч(чп»1)( ракибаичти щі4*лт\п^чьл
Ь Нарушеии«» раииЬаний пальи»-« спрмд Ьс’
личи*^ от происимапьиого порлжпмия пг'***
вою нерва, сокраниыи длимнми
гиОаі#*ль КИСІИ удерживдгї nym*iar»*ü ihw»
cytiae f1a|>ei ломевыи paiiибли-пг»» пап»
щ*п выражен ГюлііШі*, чгм лучгвы» См
ри( 6.2.47локістио иертг \*мя описано и сиоиї#****'**
mu ciaMt»» 1СМИС. иока іаиа оиераіиммлв \>^'***
И1Я Пиоіла иыян іиеи я ииіома.
оп|Чмс к'ииых іояіс ibciwtx ли »H*
|Ч'иііеиоі рафии МЯІ ких ікаиси и ін иря ^При иа ІИЧИИ IIU U*UIU>H JHIIOMW ИОрЛШСі*!*
молої раїпиьаііАй осіріиіри	к*и*»КВК «ЧЧ»МИЫИ ltu|>it ІИЧнІІ	(KHOfH^ суниманцмиио
;IC4^t1lh и ДрУІНС от vo ІН HCfMH*!* Н *«
*ЙНІИІИХ ікамси ийиример и»иііи**
існоИ ямки Н іруїих Vлучлй^
сіамопяічк рслмаюилтлі йріри»
інсифмиирм^іиіий мноіиі, лм
рни и їм ШІОМЇМИН cipyt'ixp сч*шиатч(ї^‘'
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и рукиканала	Сиилром может быть вызванI	определенными вилa^иï профессиональной
деятельности, часто повторяющимися лви-
жениямн. например, при игре в іеннис пли
баскетбол, а также игре иа скрипке (435).
В отлельных случаях гл ннельный синдром
рачвивался послс наложения жесткоіі повяз¬
ки ^L^н глубокт»1Х) локального массажа в об¬
ласти налмышелка (сообщение Ог .1 \1agun).Однако сиилром ложа супинатора или
суиинаторного канала может развиваться
и прімресснрі>вать и в отсутсівие какч^й-ли-
Гч» нидимом причины И >том случае следует
іірслпотожмть. что мыпта-супинатор в ка-
И1М-ЛИГН> месіе в зоне пріАождення л> че¬
вою мсрва имеет сухожильное чптотненис
и при мом механически сдавливіїеі иерв.
( у\ожи и»Н(>е кольцо в (н'пасти нхои ме¬
рк.» в мыпм|\-с> іппіаті>р інчиначасіся как
арка м Фр<1 *е (2 и нсм>1ч'рыс авторы >по\4ИИаИИ І.ІКАС (' СИНДрі>МЄ ФрІ>іЄ И по 1Ь(>
счїпсстні'іміїим поин'їиі'іо мехаинчоскччо
факи>ра сви леи івчсі иояаіемие пар^'и
ПІННІМ і ннтснсиїмим* »к'принмчні'й раГч>-
юм р\км При *Ц*ч ІС мт.імим N скриііачен
^ рСИИ ІИВИрЧ ИМПеИ *Иі М.Н> II < і.м'нч'П.к» рл І*
нЛліс їси киі ПІ и иа п.іи и то ямяя їсио
ніпі рмм иир> иніісс і|»\ икиМ(Міа (ЬН(Ч'АСМИС І іМ'кіЧьіЧІ »Н'І йи чстм о ІІЄрК.1 14 ^ І
ІЬр\МКМИЯ |ЧД рси И|Ч'»М ІИ ирн ИЧІЧЦНШ
іпиііімн Н ра 41 рч ОмМі ,ІМЛ ТЛІк4^С К(‘МПСрі’к|Ч'П1ИН«ІІчЧПММИі « ІІЧЧ1.ІЧ4И1Ш>уа|1.|(мыс іч '1С11ЫС арїсрнн» Мсм»м*р»-і*-^ЧНКІІчМ МрИ'ПІІІОИ Й ІІМЧ і і\ч.*«ч
Імцм.іНМіи »V Чі'И *СМСІ**»Й іЧМкМ
И4іЧіММиа Мі’АІЧ І V	ІМСМ ІМЧІМІНІИмиимш II 14	п.к» ( Ч	)ХК !ИМ4І 4і и 0 ІН і Іі.к1‘ мс ІІМ 1к»4іЧ К.іми ».І 14
мч(«рі.і р мииіІН' і ч ПМІ44І«>|Ч' .	ч Чі ииіі'0	н* ітміч паі{исми*іі »і»«свтни МІ 4 п ыи%»( і» IV- ї <ід м і іи*|Ч нш МЧ іс><')ч см к чи» и	»•*» ии	іі»»^\й»л ИНМ{	Іігтм < ЬіМь 4І4И |Ы { и«'Ні о 1 \ и»««.	*	к ии «М4 си> І»|Ч ми Оік |ЧЫ..	? І* Л	М|Ч<и*..М к Ъ М% ІИ«> И|Ч )и«	» и^Ч »лм і 4ЛІІ.Н#ІМ»и V М Г «І • >	1 Г\ і Лі. ми О^И І 4ік» Ы ШШк яіі*4^ц:4«і^ і ІИ Ы* і л»4»9* • |»Ч І. ) » *мтіИ чММ
41*. »V ч *	<»	««* *1 (Я«|	; і	•>4(11 имы •»»•к и« . іч «ЦІЬ Н <«»4\ ирм	*« V	1 4%і%.тт	ж«к <і»тч •и»*«« шОно наблюдалось при ношении рюкзака
на одноіі стороне с ремнем, перекинутым
через плечо; при т>ч! ремень сдаативіп со-
гнчтое предплечье (565). Пекчт^рые автх>ры
считают латеральный міикотіднлиг («ло¬
коть теннисиста») проямепием спнд{Ч>ма
супинаторнот кана.та (“^46). В сінтгветствии
с >тоіі кгчнцепциеії имеются и рекочіенда-
ции хирчргическоїчч лечения Мы ие раз¬
деляем подсч^ной патогене!ическч>й интер-
п[Ч'тации лучевоїчч міикч>ндилита и имесіс
со ЧІНОГИМИ друїичїн авто|\1мм относим мот
синдрі>м к прояатениям брахиаліии. свя-
uiHHoii с персгрч зкой и псевдоко(Х'ткч>вым
Онутевыч! сиилр<'4и>4| ( !5‘^). В кч'ние следчеі
чпочіянчть. 410 оптич(а1Ы1ыс чісто.и»і те¬
чения т\чеіи>ічч >иикч>и пілиіа u> си\ пор
прс.клактяю! про 1ЧІЄ1 спора Причіеияечіач
<н>ычио ЧІССІИЛЯ иньекпия к\>рти1оиа ио-
ка«мн;іеі иілчитеткно Гчгісс нмсіжчн' ча-
стоїл у іу чтения спчсія (' иед . чечі после
менчон фи ІИі>ІЄріИІИМ и ти ири оичк'іиим
іо'К'мия при ta іьмойшсчі и.н\и\чеими іа
кччі» с()«'1и0тсиия чже не ир»н ісжмн.іеісч.
мо м н и\>м січчае чісими фнзмоісрапми
не ичк'км мрічічіч иич ЇВ.» ие|Ч' \ BWAM і.ие и»
мічі і tpdici исй (о((.л U івисчі ісмеммяМ^' )Д0фф0рігтшал^т$л ди^шнжтшюікмч Н) іияіжч імікч и|Ч«тмят
і	мі(оА\ч Ішчімом чміи«тсйрічіаіим <чіи м4(мйМ'і )м сс и рачік.іч ііірмчмоU) 4 І.*К*С». 1»Ч4 ЮІ'їНІМИЧІМ И.ірч ІІІСММИЧІІІ
Ц к t )Ч	U‘MM* 4|4MIM*U4 койШЧПД IMTV	ICWMC мітимрч M'tlU II MOІНМі'Мі'ЧИї^І MN	l.tlkAC М|Чі»ІН' U'MMCИ41М4 IbMtiltt IIUIMHU « (Jn«»«« іьмоМ
<|At|>UOM bfiMHit	МЫ1МСЧЖ»|1 «Г|^М|)1М1*мї U ї#|ч ц	чмрчр* мчі'і %Vц< |ч f»M 1II* жг	я ІИи at 1|П і Uv iMit> }М< М^НЧ ИМГ V rp>Kt>pM,
кл*. ирдин «(нжчкг wmmt »импічч^ияінрім » ^	fVW4«tM«4 4*4jKf»4|WI« MtftfMttrfll«іЧійіМ«'- JMWMimM (Я «miN H-W І>ГМІН0М>-
рл и	‘*^4 ІМНІЦН4 ##4 4 ІС.МШЖИМ WMід»ЛС	IW lit!	і V *Г«4ИЯ ЛЛМЛ W./І|*я ti*-v	і	KOIiv«^)Mw>	іШйи'iMMt tifbitme: ШН$ШІ %H-/
6 Клиническая картина поражений периферических нервовРис. 6.2.53 Проведение операции при супина-
торном синдроме. Парез глубокой ветви правого
лучевого нерва у 24-летней женщины. В опера¬
ционном поле слева вверху нормально окра¬
шенная мышца ~ длинный лучевой разгибатель
кисти, в середине рассеченная мышца-супинатор,
справа внизу операционного поля патологически
бледная мышца разгибатель пальцев (а). После
рассечения мышцы супинатора становится видна
проходящая через эту мышцу глубокая ветвь лу¬
чевого нерва (Ь).pypi ичоскпя рстмия нмяиила мричиму ком¬
прессии и иринслн к pcipcccy симтомои.Пи рисунке 6.2.53 покитаи олии \\ \ таких
случаен. П(»Ч1и регулярно иыяилнекя ие-
ретеиообраиипй OICK ис1ии иерма. причем
juiOo и ироксима и.иом. либо и лисиии.иом
oi.iejie супииаюри<»1о канала Ретулмаи.)
оиераиии нерелко oi.H*aioi неулои,'1ем10ри-1C И.И1.1МИПоражение чувствительной
поверхностной ветви лучевого
нерваHoii И мсдиальиоіі понсрхносіи іьіла ки.
сти обоіначасіся как синдром Вартенбсрга
Птиироиаииос моирсждеиис пои ветви
нерва может раїниваться при реіаіюм ране¬
нии njHi ударе тупым предметом « области
дорса.тьною и лучевого края дистальной
части предплечья. Возможно также ком-
прсссиоипое поражепие сенсорной по-
верхпостпой ветви прп ношении наручных
часов с узким ремешком, браслета или на¬
ручников («паралич арестантов»). Описано
хроническое поражение (709; 711). После
шунтирующей операции между лучевой ар-
герией и латеральной подкожной веной при
іемолиализе может развиваться поражение
сенсорпой ветви лучевого нерва, не приво¬
дящее к упомянутым субъективным нару¬
шениям. Поверхностная ветвь может быть
также повреждена при тепосиновжтомии
первого сухожилия разгибателя мо поводу
стенозирующего тепдовагинита де Кервена.
Хирургическое лечение редко бывас!
успешным (34S). Возможно повреждение
ветви также после впутривеиной инъекции
(рис. 6.2,54).Мы наблюдали остро развивніееся иар\*
шение чувст вительностн с интенсивной Сю-
JИ>Ю в зоне иппервацип тгой конечной ВСІНИ
лучевого нерва нри гаш лии в занястпо-пяа-
пом суставе. ^>ю явление наблюдается нот-
сутст вие каких-либо друї их причин у боль¬
ных сахарным диабетом. Изредка ратнива-
ется компрессия сенсорпой КЧ)НеЧНОЙ НС1НИ
в (Іїасппалі.иом оінерсіин па предплечье
расширенными лимфат пческими сосула^*^
При прохождении перва через іие.іь су'»'-
жилия плечелучевоі'і мышцы іакже ІЇОТМОЖ-
но ею сдавление и іи>яиление нарушении
чуисіииіелі.носіи (764), При псслелоиааии,
пронедешиїм среди 51 наниста, быти ныя»
лены локальная іравма. иіачиїе іьная
чан иерсірузка луче іаняс moi о сусіаи;і и їй
сахарный лиабег Клинические ііриіп.іки
нарасіали при пронании ирелитечья и и'»*
іеіюм оівелепии пуме ииіисіпои»При хирур! ичсском лечении ^2 наїик’іИ'^**
с применением пснро иііа и (|іасііиатьмі*'*
Оінерсіни улучшеине ими и печепнс iMJ I'
10СІ ш иую и 2'} случаев ( 160)Воинікаинік'с нри нокїбном поражении
иарушение чуисіите И.НОСІИ на юрса н.-
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и рукиПоражение заднего межкостного
нерваИзолированное поражение сенсорного ко¬
нечного участка глубокой вегви лучевого
нерва, заднего межкостного нерва, встреча¬
ется очень релко (656). Эта веточка иннер¬
вирует не какой-либо участок кожи, а ис¬
ключительно участок кожи тыла кисти. Она
может поражаться вследствие образования
ганглия, установки внутривенного катетера
или форсированной повторяющейся нагруз¬
ки на лучезапястный сустав. Наблюдается
тупая боль над задней поверхностью луче¬
запястного сустава, которая исчезает при
проводниковой анестезин, выполненной
проксимальнеє этой области. В 6 из 13 слу¬
чаев потребовался оперативный невролиз
с резекцией невромы, который в 5 случаях
привел к полному выздоровлению (104).Компрессионное поражение
тыльного пальцевого нерваИри хроническом сдавленин рабочими ин¬
струментами, например иожпицамп. может
появляться нарушение чувствительности
на лучевой понсрхностп большою па.чьца.
Оно сопровождается лизестезией и было
обозначено Варгснберюм как пирсстетн-
ческая хсираігия\ вьгипвается поражением
сенсорной поверхностной неї ни тучевого
исрва. Ифслка апалошчные нарупісння раь
нииакпся на локтевой поверхност óojh.hio-
го иа н.ца. Лечение сосют исключите п.но
и прекращении ньгїнанпіей маруиісние лея-
К'-П.НОСМГПоражение лучевого нерва другой
этиологииЛучевой ис|М1 М1ЇЖЄІ білік ионрежлеп па раї-
НІЧНОМ уронне Щ) ие и>му рялу ipyi их при¬
чин I 10 поражение ИОІМОЖНО при релко на-
‘июлаем<»м и иасюящее нремя оірааіении
свинщїм і і uvnipoH*nnioe пібо н сочеіаіпін
^ ма|пніеиием функции нн> і|>еннич оріанон
ио|т;іжеиис тучсноіо нерна при іНІшем оіраН'
ІСНИИ ениицом раньніе ие бьгк» рсчкосп.ю
Ipynnv риска еосіан ія ИІ кииіопемаїинкн.і(»Амики, р.іГниак>тис ео сниит»иыми
К' нмамп. а іакже рабочие. кою|>ыс с Иі>-Рис. 6.2.54 Нарушение чувствительности в зоне
иннервации лучевого нерва после внутривен¬
ной инфузии. 8 связи с венепункцией на лучевой
стороне левого предплечья развилось наруше¬
ние чувствительности в заштрихованном участке
в зоне иннервации поверхностной ветви лучево¬
го иерва.мощью паяльной лампы оожигали изделия,
окращенные свинцовым суриком. Сейчас
еще иногда наблюдаются «свинцовые пара¬
личи» у рабочих аккумуляторных фабрик.
Заболевание носит исключительно двига-
гельный характер, чаще проявляется одно¬
сторонним поражеіпіем. коюрое во многих
случаях со временем может распространять¬
ся и на другую сторону. Лечение такое же.
как при хроническом отраатении свинцом.Па задней нонерхносгн плеча лучевой
перв располагается под лаіераіьиой го-
.іовкой ірицеиса и может быгь ионреж-
лен на иом oipeiKe при внугрнмьннечной
иньекпии. в локгеноіі ямке ионрежление
ВОІМОЖНО при П(>ИЫ1КаХ нункини локгевой
вены. Чиєю пннагельная глубокая веіиь
лучевою нерва иолнеріаегся иоврежлению
при прохождении ио латеральному краю
ЛОКІЯ при нараненонних ипьекцнях hjhi
иифу їиях. а также при месі ной анесісіни.
например но поводу лаіера.іьного тникон-
лили Iа Мри ненеиункции н лагеральном
(иле.іе іисіалі.ного учасіка предплечья
оиасіичіи поднеріаегсм поверхиостная
кеінь. а ири иіпіскцин в облає і и тыла кист
MOI VI понрежлаїься соседние дорсальные
па ц.цеиые нериы Нонреждения тучевою
мерна н сЧ)Чеіаиии с ікт[Ч'Жленнсм сре ниі-
ион» и ижіевіно нернон описаны после иа-
южеиим аріерионеноніою ніуиіа междуII	ісчсіияі аріериеи и венами мре иідечья.
при MOM оімечасіся «сисгтый нромежу юк»
6 Клиническая картина поражений периферических нервовПРОДОЛЖИЮЛЬНОСТЬЮ до нескольких ЛИЄ1І
после операции и стойкое прогрсссированце
ИПІЄМИМЄСК0Г0 поражения в дальнеіііием ге-
ченпп заболеванпя.Опухоли нерна локалшуются препму-
щественно вблизи локтевой ямки и могут
приводить к проі'ресеируїоіцему, часто то¬
тальному поражению лучевого нерва. Чаще
всеїх) речь идет о доброкачественных опу¬
холях или ганглии. Изолированное повреж¬
дение глубокоі'і ветви может быть вызвано
д.’штельным давлением твердого предмета
на разгибательную поверхность предплечья.
Выше >-же был упомянут «сонный иаралич».
Инъекционное повреждение в области пред¬
плечья представляет собой редкость, так же
как и поврежлеиие нерва в результате пере¬
лома Монтеджи у детей. Тяжелое повреж-
деіше нерва на фоне выявленной при опе-
раиии стриктуры ствола нерва в дистальном
отделе плеча, в отсутсівие внеиінсго воз¬
действия ИЛІ1 другой локальной патологии,
встречается редко (наблюдение по ггому \ю-
воду см. іакже на рисунке 6.2.73).Множественная мононейропатия, напри¬
мер при артериитах, может дебютировать
в виде нораження лучевого нерва. I Іричиной
преходятею нарушения функции лучевою
нерна МОЖСІ ciaib локальное нереохлажде-
ние нрн нахождении іюл конлипиоиером во
время .гниельпою nepcjieia па самолеіе.Двустороннее поражение лучевого не¬
рва. В 3 из 103 случаев и 1 іенролої ичеекой
юппшкс н Ьерне мы паб.ми)ди.!Ш двусг<»роп-
нее поражение лучению иерни (71Н), В ли-
іераіуре описано еше 12 іюдобньїх случаен.
('¡ІМОЙ часіоіі причиной бьгиі лнусюрои-
1НІЄ иоражешія OI славлення, н больїііінісіве
случаен 1ы плече, и 4 случиях у н^інорожлеи-
ных. и ос (¡гн.иыч случаяч иабчюлались tyn-
НСЛ1.Н1.1Є синдрі>мьі. н болі.шинсінс 1ГІ них
супинаfopni.ui син.фом. Диусюроинни ней-
poicmn.ni нарез І ІИННОЙ ююикн ірмнсіка
описан н рамках ненра и имссьоіі аммоірі»-
фии нлсча (66Н) При нор(|»ирни і>писана
по HtHciipixiaiин. нора/1хан>шан прсимуше
с мк'иио лучевые нерны с обеих си>рон Мы
наблюла ли інуси>роинее иора/кснне гнубо
КОЙ неї ни лучеиою нерна при саркои loie.
а іакже ирн носна ime itautii лемис нпиии-
руюінсії по HiHciiptiHanntЛечение
Консервативное лечениеВопрос о лечении поражений лучевого не¬
рва частично уже затрагивался при обсуж-
депип различных ггпологических форм.
Консервативное леченпе не показано, если,
напрпмер. с помощью оперативной ревиіни
выявлено полное нарушение целостности
перва. Если речь идет о повреждении 1-111	сгепепп. как это часто бывает, например,
вследствие перелома плеча нлн его хирур¬
гического лечения, рекомендуется сначала
придерживаться выжидательной стратегии,
так как прп этом возможно спонтанное вос-
становленпе. Решающими факторами при
определении показаний к операции служит
выявление отсутствия продвижения пораже¬
ния при симптоме г офмапа-Тинеля в дис¬
тальном направлении и признаки поражения
двигательных едпппц па ЭМГ спустя 6 иед,
после новреждепия.Хирургическое лечениеПри ронпом разрыве (разрезе) с успехом
npoBcvJMi ущинапие перна «конец-в-коиеи)'.
н остальных случаях нредпочінгельнее ис¬
пользован. ірапсплаптат перна. Иа іі.ісчс
проводя г I е 1 еро гоппую реконс ірукиию
лучевою нерна. ([юрмпруя ею ианравлсиис
по новому пущ, Benipajn.nee oi и.'іеченой
Kocin; прп )іом между первом и плече¬
вой костью должна нах;>лться нроск'и-
ка из МЯІКІГЧ ікапеіі. )іа онеі>апмя ирисе
проведеппп имееі ne ІО іькч) іехінгіескис
нреимуіцесіна. по п проктальїнаеі ионы*'
цуіь дли cMU).!ia іученою нерна, іи>мсиі.ія
ею н здоріїнуїо. хороню кроиоснабжаем^і^’
гкапь, усіїїапяя іран%и>онасні.ні гін неї'’
(|)акіор близкое соеедсіно с інер u>ii коч
інїй І капі.н». Кроме utjo, при иом согкиоки
условия, ПІ»їноляюнпіе пре нинрампі. інн
леіїсіние иа иерн рубпа н особсимо косіні’"
міїзоли н с^идаи. іем caNH.iM оіііима
ус човпи для сю реіеиерапниИри неіи>лі. іонаиии гіиниі.іч іраіатн^и
іаіон неріюм с іе IVCI соє іинни. ііч с иашн’
лес лис іа П.ИЫМИ \ часі ками іумеиомин'}'““
чюбы чосіимі, рсиїмк-рнапии инмс|>и»Ц''
емых \\s\ \ц,іщц І Uí сравнению со срс
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и рукиНЫМ И локтсным нерпами ееїісоріїая иннер¬
вация в данном елучае не имеет большого
шачемпя. Тот факт, что нри иенользованнн
длинных граненлантагов нервов возможно
достижение хороших результагов, доказа¬
но не только в клинических, но и в экспе¬
риментальных исследованиях (227), при
ЭМГ-исследованин определялось появле¬
ние определенного количества потенциалов
увеличенной длительности, что свидетель¬
ствовало о реиннервации мышечных воло¬
кон (246).Поверхностная ветвь подвержена образо¬
ванию болезненных невром. Поэтому при
разрыве нерва в рамках резаного ранения
в типичном месте на заднелучевой поверх¬
ности лучезапястного сустава показано
ушивание нерва.Kim (367) сообщает о 180 пациентах аме-
рикамской клиники, которым была проведе¬
на нейрохирургическая операция по пово¬
ду поражения лучевого нерва; Я{У\ из них
наблюдшшсь в течение 18 мес. и дольше.
В случае поражений, нрн которых был вы-
HOJHicH первичный шов нерва, воссганошіе-
иис двигательной функции в 9Г'о случаев
дало хороший или очень хоронінй резульгаї.
нри вюрнчном унніванни этот noKataicjn.
составил 83'*Ь. После ирименения іранс-
n iamaia доля выздоровевших еосгави la
К(Го, И ІЄХ случаях, коїда иоіребоиалось
іини. прі>ведение иеироднза. ио.іное и nt
ttHcm. хорошее воссіановденне наб.подалось
н случаевЗаместительные операцииИри С1>чранны\ срединном и iokicboni
мсриах (|»ункцин іучеиоіо не|>иа можеі
иі.иі. t»4CHb усиепніо иі»сс I аион ієна с ио-
МОІИЬК) перемещения МІ.ЩИ1 и С>ХОЖН mil
Исрничная »амесіиіе п.иая операция н фор'
мс іісремешении крчі юю ирі>наіор.і (см
ті^с) ця щїссіаноіііснин іі.і и.інчі> ра*-
ітмиия црименнеісч иракіичсски іо’іько
S ііожи іі.іх наниен ІОМ, иерннчиое еочеіание
|к’м»исір>кции иерна н иеремещеиия кр>
Ы010 мронаи'ра (К»к.и.то ііри оісрочеииои
рскнисірчкнии ири уже іначиїе и.нон ацх»-
фии мыипг рак MÜiiu' ісііІІ	tiKMBciciHHH с ра ннкюращыми функ
UMNMM ИИИl,*pHИpyC^И^Ч Ht іученіиі» иервамышц II их участи в движении кисти, ири
проведении заместительных онерашій мож¬
но восстановить:•	тыльное разі ибание в лучезапястном су¬
ставе;•	разгибание пальцев в няетно-фаланговых
суставах;•	разг ибание различных суставов пальцев;•	отведение большого пальца.Для обеспечения разпгбания в лучезапяст¬
ном суставе лучше всего применять нереме-
щенне сухожилия круглого ігронатора на оба
или только на короткніі лучевой разгибатель
запястья. Для активации длинных сухожи¬
лий разгибателеіі И V и I пальцев больше
всего подходит локтевой сгибатель кисти,
которьііі пересаживают либо вокруг локте-
ВОІІ костгг. либо через межкостную мембра¬
ну на дорсальнуго сторону Для огведения
большого піїльца ненользугог длнннуго ла¬
донную мышцу Еелн сухожилие ДЛИННОІІ
ладонной мышцы оіеугсгвует, ироводяї ге-
нодез длинной мьшщы. огводягцей большой
налеггТрех!давая мышца плеча релко ноража*
егся нри повреждении .тучевого нерва, так
как ВСІ ви для нее отходя і оі лучевою нерва
на самом проксимальном уровне, выше нан-
бодеечасю гравчщруемыч и>н Кроме ii>io.
>1нх неївен досіаіочно мнои>. и все они
ие сірадаїоі одіїовременно. Меобрашмые
поражения Ірицеиса веіречаюіся ири вы¬
соком ионеречиом норажеіииі сііниноїо
мозіа Однако именно і ія пич нациени>в
осоГч'нно важна функции сіибания н лок
!свом счсіаве. чюбы они м«н ли уиранлягь
иивадиmoil м»тяскои и самоси>яіе.іьіи> не-
ремещаіься н нросірансіие И >іич случаях
ирі»иодяі Н4іссіаш»кіение рай ибания в юК'
1CBOM сусіаие ію МоЬег^: с испо и.юванием
сиина ІІ.ИОІІ часіи де и.іоиігщой мышиы.
м»іор>ю \ і іиияюі с іи*моші.к> учасіка сучо-
жи іин и С4»етиня(оі с месюм ирикреи'іетія
сучожи іим іречі іашиї мышцы(4о4).Дифференциальная диагностикаПиіМ »а нрсжзе Hceu> быиас! необ\оді*мо
мріжес I и иіффереиииа ii.mv и» диаі нос і и
h\ с цеміра іьимчі иоражснием, і,е ире~
иччиїссінсино дискмьным иареюм при.1
6 Клиническая картина поражений периферических нервовРис. 6.2.55 Сравнение симптома «свисающей»
кисти при центральном парезе (а) и перифери¬
ческом поражении лучевого нерва (Ь). В обоих
случаях пациент не может активно поднять руку.
Однако при центральном поражении возможен
сильный захват предмета благодаря содруже¬
ственному движению разгибателей (с), а при пе¬
риферическом парезе этого не происходит (d)
{по Warlenberg).иеребральном процессе. При подо6іи>іх
поражениях также иаблюдается симтом
«снисаютен» кисіи и невозможность пол¬
ною іьільпою ра л ибания кисги. Одиако
ири иен фальном иоражении, и оииічие от
нернферическою, ио многих случаях па-
блюдаеіся 11>ии>ное разі ибание н качестве
содружес!венною движения при обхваты-
наииіі предмеїа (рис. 6.2,55).Разумеек'н, необхолимо выявляй, и дру-
П1Є признаки неніральною поражепим, іа-
кие как новьииение рефлексов и патологи¬
ческие знаки. При спиніип.ной мьниечиоіі
аіро(|»ии вничале в и>й hjhi иной степени мо-
ЖЄІ набіиодінься и jojHipoBauHoe норажеиие
разі ибателеіі кисіи и поражение лучевою
нерви (juictaiibnoe). При кореиіковом син-
дріїме ( 7 раівив;іеіся слабіїсіь іречілавоіі
мьиипьі илеча, а пікже слабое іь ироиаіо-
р(їв ире.иілечья и. наряду с нарезом р;иіи-
баїелеи. ІІІКЖС и Ніірез сіибаїелеіі Ппогда
наб.иодаетсн слабость мьінні возвышенно-
і ІИ большою іпіііьііа Кроме юю, диаіиоз
подіверждаи)! іиииімис meiinv>io біпевоіо
синдрома и иаруніении чунсівтсчьиосіи,
Лірофии мыши дисіа И.ПЫХ оі іеіц»в пред
нлемья. ииііример в рамках миоюничесм>іі
дік ірофпи ІIIіеіиіеріа. и іьииічие друїич
пріииаков миоіміии і»блеі чиіім дш|)фереицпальпую диаі носійку с поражением луче¬
вого иерва. Очеш, часто пациета направ¬
ляют иа копсультаціпо к неврологу с диа¬
гнозом «поражепие лучевого перва» лишь
па том осповіииіи. чго выявлена атрофия
межкостных мынщ в нервом межнальцевом
промежутке с тыльной стороны. Следует
огметить, что это является признаком пора¬
жения не лучевого, а значительно чаще лок¬
тевого перва. При этом иноіда выявляются
разрывы отдел!.ных сухожилий длинных
разгибателей, особеиио длинного разгибате¬
ля большого 1тал!>ца. Они могут развиваться
спустя 8-12 пед. послс перелома дисталь-
И!>1Х отделов костей предплечья либо в от¬
сутствие травмы, например в рамках «пара¬
лича барабанщика». Если травмі.і не было,
повреждения сухожильных влагалищ, как
правило, не паблюдается. Возможно, что
в связи с травмой происходит поврежде¬
ние волокон сухожилий, когорое иослс ла-
гептпого периода приводит к их некроби¬
озу. Следуег отличазь иодобпі.іе разрывы
сухожилий от пейрогеппого пареза мыиш.
Это каеаегся также стенозирующего тено-
сиповита сухожилий длинных сгибателсй.
теиосииовта де Кервепа («щелкаюпшіі па¬
леи»), при которых блокированные в поло¬
жении С! ибапия пальцы могут имиїироваїь
парез разі пбазелей. Ишемические некрочы
мышп предплечья моїут вьги.іваи. вшрич-
пое нарушение зьілі.поіо раитібания. как
при поражепии лучевого иерва. Эю наблю-
даегся іакже прп начальных проявленияч
укорочения сгпбаїелей кисти и пальцев при
ишемической коиіракіуре Мнтлькмипа (см
с. 426), а іакже при редко наблюдаемом
іашпарімепI-спплр(»ме ілубоких разіиба-
іелеіі предплечья. Mi.i наблюдали, как у иа
писиюв после перепесспною по.іиарірига
развивалось о1КЛ(>иение оси пилі.пен. и рс
зулі.іаге 4CUÏ сухіїжи И1Я дзіппп.іч разіииг
І елей па.іп.иеі\ при сіпбаиии соскальзынаки
с пазьиев и ока и.шаижя ниже иясіно-фа-
uamoïH.ix cycüHioB. Іак как при >юм ог
клопеппеосп проходт мпмо ючки врашс
иия чич eyciaiu»B. ра и пбаиие с i аиовик»
иево 1м1)жпым. и иа каріина мкже му»жсі
импіирі)ваіь іи>|>ажепис лучевою иерк.»I ели ИСС ісді>ваіел». бу ici удерживаи. cyv*
жизие в нрмвп наюм положении на нершиис
пяс 11и> (|ta laiH oBv>i о сус i au.i и ne дав.и ь см)
		Поражения отдельных нервов в области плеча и руки361соскальчывть, так иачмвасмыи парез ис¬
чезает.Механика движений кисти и пальцев
сложна и многообразна, и при поражении
лучевого иерва может казаться, что нару¬
шены функции и других иервов. Пациент
не может разгибать пальцы в межфаланго-
вых суставах, что имитирует парез иннер¬
вируемых локтевым первом межкостных
мышц, в действительности это нарушение
функции связано лишь с отсутствием фик¬
сации пястно-фаланговых суставов в поло¬
жении разгибания и может быть компен¬
сировано пассивным разгибанием пястно-
фаланговых суставов. Нарушение способ¬
ности сжимания кисти в кулак при пораже¬
нии лучевого нерва вызывает подозрение
на повреждение также и срединного нерва.
Однако это объясняется патологическим
функциональным положением длинных сги¬
бателей пальцев прп выпадении фуикц»П1
разгибателей кисти и также преодолевается
с помощью пассивиого разгибания в иястно-
фал а н го вы х су с га вах.І \
\\[\\/ / ЫN. medianus AProcessus
supra-
condylaris
humeri
M. pronator
teres
M. palmaris
longus
(M. pronator _
teres) I
M. flexor —^ f
carpi radialis \ f IfРис. 6.2.56 Срединный нерв (C5-Th 1 ), общий об¬
зор.Срединный нерв (С5-ТЫ)
Анатомия( рединный нерв (рис. 6.2.56) образуется при
слиянии двух ножек, когорые 01 ходя г от мс*
диалыюю и лагсралыюю пучков и.лсчевого
сігісіемия и 01 ибаюг спереди подмышечную
арісрию Па э|ч)м папе срсдпшпий перв по¬
лучас і М0.1ЮКІШ и і иссх CCI мет он пдечевого
СІІЛСІСШ1Н. Месю слинпин двух ножек нсрс-
линиый нерв (ра їнидка) прикрыю на уровне
подмышечной ямкп I рудными мьпнцами.
Cucho,южеиие ра*»и іки мі>жеі значиїель-
но иары1р()иам. Она мі>жсі бып. смеше¬
на н дисіа.іьном напраидеинп иа уровень
плечи, И 5"« случаев она оіеуїсівуег При
•шм диміаіе п.ные во,іокпа д.)ін сгибаїсдсії
руки идуі сначала в еосіаие лагеральноіо
пучка, а кием \п»ішечію-м>жні)іо нерва.
Лискин.нее, и обдаст ме/іиаіи.ной борозды
іиуі.іаіиїц мыншьк происходи! cjuihumc oi-
of tmio нериа ноііі»кі»н с волокнами
ПІ Медиальною пучка и едиііміі ерсдиннмії
пери Нмесіе с сосудами руки срединный
Пори проходи I на н.чечс н медиальиоіі бо-
І'^чле !»уі і*шоі( МЫ1НПЫ и не|к:\одиі *аіемна уровне локтевого сгпоа на медиальную
сторону [ілечевоіі артерии. С зади к нему
примыкает медиальная мсжмышсчная пере¬
городка плечевоіі косги и бсруніая ог нее
начшю плечевая мышца. редких случаях
на медиальной межмышсчной перегородке
плечевоіі косги паходигся косгная шнора.
надмышслковьн! оірікток нлеча (см. с. 371).
Па уровне ІОКГЯ нерв ироходиг под апонев¬
розом дв\і.ііаноіі мышцы нлеча {Іа( Сгін\/і-
Лп>л//л) и медиально ог круїдого сухожилия
бицепса, Лагем он расіюлаїасгся медишнаю
о1 плечевоіі аріерии или нри нысоком раз-
ВЄІІІ.ІЄИИИ ной аріерии медиальнооі локїс-
Ві)іі аріерии. І !од /(пггГи\сре ишньпі
пери огдасі ВСІ ви к ряду мышц предплечья
(круглі)му нронаїору, .'іучевому сіибаїслю
КИСІИ, ДЛИННОІІ .'іадоннічі мышце. іи>верх-
носіному сгибаїелю пальцев). С іиод нерва
нокидасі локленоіі сі иб. проходя вглубь
мышц меж іу юловками круїюю иронап>-
ра. Они прикрснляюк'я к медихчьному ніід-
мыиюлку и 1сча (и»лоночка н.іечеіи)іі косій)
и венечному імросіку лом свой КОСІ и (лок-
ієнам го.и>нкаї. Локіеная юліївка обычно
метане но обі.ему. 4»на оі деляег срсдинньні
нери ОІ расік» іоженноіі лаіеральнее и не-
6 Клиничесмя картина поражений периферических нервовМ. flexor poillcis longusN. interosseus
antebrachii ant.
M. pronator quadratusM. pronator quadratus
R. palmaris
Td. m. flexoris carpi rad.
M. abductor pollicis br.M. opponens pollicis
M. flexor pollicis brevis
(Cp. superficiale)Mm. lumbricales I, II- N. medianusM. flexor digitorum
superficialisN. ulnarisM. flexor digit, prof.R. muscularis
—* n. ulnarisРис. 6.2.57 Срединный
нерв (C5-Th1) в области
локтя.Tendom. palmaris lg.Nn. digitales
palmaresсколько глубже локтевой артерии. Плечевая
мьпица создает защитную прокладку между
срединным нервом с сосудами и лоюевым
сусіавом. Это в больїинис їве случаев прсд-
отвращас! непосредственное повреждение
нерва при переломах локія.Череі круглый нронагор срединный нерв
нроходиі под еухожильноіі дугой поверх-
нос 1 ного сгибателя паін.пев (рис. 6.2.57).
Далее ои, располагаясь на нижней сюроне
їїовсрхиосіиои) сгпбагеля иальгіев, будучи
HOMememibiM в ею фасниальное влагали-
me. проходи! по среднеіі линии предпле¬
чья в дисіальном наиравлении. ДисіальиоOI	круглого пронагора oi срединпою не¬
рва отходи 1 передний межкосгиьііі нери,
коїорьііі следуеі HO поверхности межкосі-ной мембраны между длинным сгибателем
болыною пальца и глубоким сгибателем
пальцев до квадратного нронаюра. Наряду
с круин>1М пронатором і)н пннервируеі все
мытцы-стибатсли, їа псюпочепнем дву^
брюшек глубокого сгибагеля на.иьнен дляIV	и V пальцев, которые получают инмср-
вацию ИЇ ЛОКІСВОГО перва. ІЬпкие ие гочки
идуі іакже к косі ям предплечья и лучеча-
пяс іному сус і аву.Важное нракінческое ніачение имееі
нографнческое положение срединного иерва
в облает перехода на кисіь (рис. 6.2.5К).Проксимально оі лучетанястою сусківії
перв вновь ИЫХОДИ1 иа ноиерхносіь И»СВ<>'
ею іаїцишеїніою фуглира между поперт
НОС1НЫМ и глубсжим сіибаїелями нальиси,
6.2 Пораженин отдельных нервов в области плеча и рукиЗапястный канал:N. medianus (C5-Thl)Tds. m. flexorum
digitorum superf. et prof.Td. m. flexoris poilicis lg.Td. m. flexoris carpi radialisR. palmaris
n. mediani (sens.;Tub. ossis scaphoideiTub. ossis trapeziiДвигательная иннервация
срединного нерва:М. opponens pollicisМ. abductor pollicis brevisM. flexor pollicis brevis,
Cp. superficialisMm. lumbricales I et IINn. digitales palmares
n. mediani (sens.)Td. m. flexoris
carpi ulnarisRetinaculumflexorumOs pisiformeРис. 6.2.58 Срединный неро (C5-Th 1) на кисти.Иіі .'іомсиоіі ciopDiic сучожи.'тя лучоиото
^’ічоаістя КМСІИ нсрн расіїачаї :ісіся мсііо-
4V 1СІИСИІІО мол фаСИІІСІІ. І ІОЛ HCpHt>\t \іл\о-
іиісн сум)жи;іис ікїнсрмюсі т»іо сі иоакмя
"•* імісн лля ука*а!С,1ыи)1о ііа.п.ца. а н юк-
ііамран існин оі нею - сухожилис
Д'іинноіі мытцм лалони (ссли оію имсснн).ІІ^ініясіїюм каиа ІС нсрн нсс ihvh.uic ун id-R. communicans
n. ulnaris*U;icic«. a примерно н 5 см ироксимальнсс oi
•‘TmilHoii IIOIIopCHMOi! СНЯ1КИ iailMCn.H (П7/'ти нішп fh'xorum, улсржинаїсім. сі иоаіслсіі)
оіласг ладонммо нсіні.. когорая мрооо.іаоі
фасииіо, ирохоли І ио лучсноіі сіороис ос-
нонноіосімо ла II иіиісрнирусі кожу на. і т>ї-
НЫ1ПСННОСГЫО бі>льіііоіо ікип.иа и на іучс-
іи>І! сіоронс /іадоіні, Олнако н пом рсі iu)iic
нсрслкі» наГїліолакчся н мариацни.Раснолі»жснис срслинного иериа и *аііясг-
ном кана їс иажио лля к.інтіиисга и і-*а т>*-
Мігжиі.іх счжсіииі кана.іа (Чсики иімо косг-
6 Клиническая кдріина поріджений периферическич нероопно-фиороіного кан;і іа 1>0рачонаны косі ями
чапясіья и іаломноії попорочноіі спяичоїі
іапяі'іья. Оиа иагяи\ іа мсжл> Гл горками
іальснилноіі и І рамсіїиоиилпоіі кчк'їсіі
с ОЛНОІІ сгороиы и lOpOXORII ИІОІІ КОСІМО
и крючко\! крючконилиоіі кости с ip\roii.
Форма иоисрсчиото срста и диамсір канала
различны н проксимальном и лисіальмом
оілслах. С амое учкос месіо расиолаїаеіся
в 2 2,5 СМ в лнсіальном иаправ.исннм от
вхола. Па мом уровне косги чапясіья оо-
pauioi узкиіі. но ілуоокиіі жолоб; ладонная
нонерсчная связка заиясіья в »юм месте
относительно юлсіая. 'Заііясіньїіі канал
содержит сухожилия длинною сіиГіагеля
болыною пальна и поверхностною и глу¬
бокого сгибателей пальцев, заключенные
в оболочки. Унлотспньїіі в сагиттальной
плоскости срединный перв располагается
на лалоінюй поверхност и влагалища сухо¬
жилий іаііясіья. вблизи сухожилия длинно¬
го С1 ибателя большого па.іьца и иод местом
ирикрспления нонерхносіньїх мытн тенара.
По ходу нерва в дистальном направлении
его юпографическое отиотенме к сухо¬
жилиям и зменяется, но он всегда остасіся
в контакте с находящимся под ним сухожи¬
лием новерхносіною Cl ибаїеля пальцев для
указаіельного пальна. Кроме юю, чю ui-
ПЯС1НЫЙ канал можсі иметь патолої ические
сужения иа своем протяжении, ею нросвеї
и (Меняется в шиисимоегп 01 иоложеиия КП¬
СІИ При ладонном сшбаипи киеіи изменя-
СІСЯ рассюяине между проксимальным кра¬
ем поперечной свяїкп заиясіья и лучевой
коси.ю, 1ЄМ самым изменяеіся ііонеречіи.ій
диамеїр входа в кана.'і,(їдноиремепно в Hpi>cHC! канала вьісіу-
iiaei лисиип.ный кі>неп иолунуїнимі К(»еіиІ	Іапрот ив. ири ІЫЛЫЮМ ра п нбанни прокси¬
мальная часіь чои косій смеїиаеіся вііуїрь
каїигіа. Измерение покатало зиачте.чьиос
увеличение давления внутри канала как
нри ладонном еі ибании, так и при м.иіьном
раиибаиии. При пильном ранибаиии »u>i
нокатаїеіь м(>жеі уве'иічиваї ься в } pata
но сравиенинї с исіпра іі.ньїм но.'и>жением
Осіїбсїию кртичсскаи сигуаним иоініичасі
и lex случаях, кої да и ьча у кииисния стси
KIK и імеиеиии (|)орм1.| каиа іа или vhm.cmhíxo
процесса ииуїри нею р.ииииаеіся компрес-
сия содержимою каналаПри выходе ит їаііяспюго канала либо
еще мп>’11')п него cpejHiiiiii.iii пери ра мзетиля-
егся в оо.часгп ссредппы ладони. Мышечные
вегвп к во звытсиност бо.чыпою пальца от¬
ходя і > выхода п з чапясі ною канала, иногда
прободая \держивагель сіпбаїелсй. и идут
в лучевом панравленпи. Они иннервируют
корі>гкуіо мышцу, опиїдяїцую большой па¬
лец. отводящую мышцу п новерхноетпую
юловку короткого сгибагеля большого паль¬
ца. Примерно в 2/3 случаев выявляется ана¬
стомоз между глубокой вегвыо локтевого
перва и ветвями срединного нерва к вочны-
шспност 11 большого пальца, благодаря кото¬
рому осущсспзляегся двойная иннернапия
мьниц генара и для которого предложено
обочиачеинс ítnsa fhcnciris. І^ьіявлеїшс по¬
добной двойной итінервацип имеег большое
значение нрп поврсждспип нервов или при
онерациях на нервах.Конечные ветви срединного перва прел-
ставляют собой общие пальцевые ладомпыс
нервы (1-й. 2-й и 3-й). Опп, в свою оче¬
редь, ра зделяются на собственные ладонные
пальцевые нервы, когорые идуг к большому,
указательному, среднему и лучевой нолоип-
не бечымянпою палі.ца. Они пнпсрвируюі
пе только кожу сіибаїельпой стороны ки¬
ст, по и ра зі ибателыюй сюроны над сред¬
ней и конечной ([»алапіамп II IV нальпеи.
Ог 1-го и 2-ю общих пальцевых ладонных
первой идутдвпгаїельпьіе веіви к 1 и II чер¬
веобразным мышцам. 1 Іоследовагельноеіь
отхождения вегвей о1 сівола срединною не¬
рва 11 расстояния о1 середины нлеча до ме¬
ста вхождения нерва в мышпы іірсдсіаичс-
пы в іаблпце 6.2.14.( редипный нерв но.иучас! Kpt)B0CHaó/KC
ние на нлече от плечеві>й аргернн и ее иеі-
вей Па предплечье слсдусі i)iNteniib
лящую OI межкоепюй аріерии сре ііінпую
аріерню. в норме )и>елинсівенная аріеі'ия-
кровоснабжающая срединный нерв И Г "
случаен iMia обраіуеі моїиньїіі т.иніпі.иі
СІ вол. ироходт вмесіе со срединным iit‘
риом и їаняспіьйі канал и сое іиняеіся іаіем
с 11овсрхИ(»спи>и .la u>mutH іуи)й И 'iiiv
случаях іучевам аріе|іня ;ii рііфнрУ^-'““**
в> юненькой и ти НІС І oil неючкн И іііпясі
иом кана ле срс ииии.ні нерв кровосмаожасі
с я Ні ВС І вен ноиермюс І НОІІ ла тонно»! неп*"
!>чсіичо нерва І Іри чом сос> лы нрооо ЫН»'
6.2 Пор<іжения отдопьных HPpBOH H области плеча и руки■ЇІ—^Таблица 6.2.14 Поспедовлтелыюсть, в которой отдельные ветви отходят от ствола срединного
нерва. В скобках дано расстояние до места вхождения ветвей нерва в мышцы, измеренное от
середины плеча (см). При скорости прорастания аксона 3 см/мес. приведенные здесь данные
позволяют представить наиболее ранние сроки реиннервации соответствующих мышц (по
Foerster)Суставная ветвьВетвь к проксимальной части плечевой головки круглого пронатора (13,5)ВетЕїЬ к поверхностному сгибателю указательного пальца (16,5) и затем длинная ладонная ветвь (18,6)
Ветвь к локтевой головке круглого пронатора и ее дистальной части (17,2)Ветвь к лучевому сгибателю кисти (18,2)Ветвь к поверхностному сгибателю пальцев для II1-V пальцев (19,2)Передний межкостный нерв:Ветвь к глубокому сгибателю ІІ-ІІІ пальцев (20,4-22,4)Ветвь к длинному сгибателю большого пальца (22,4)Ветвь к квадратному пронатору (31,7-32,2)Мелкие ветви к межкостной мембране, капсуле сустава и надкостнице лучезапястного сустава
и костей запястьяВетвь к дистальной части поверхностного сгибателя пальцев для указательного пальца (22,8-30,3)
Ладонная ветвь срединного нерва (к коже запястья)Терминальная латеральная ветвь, от которой отходят следующие ветви:К короткой мышце, отводящей большой палец
К поверхностной головке короткого сгибателя большого пальца
К мышце, противопоставляющей большой палец
Анастомоз с глубокой ветвью локтевого нерва
Ладонный пальцевой лучевой нерв большого пальцаОбщий ладонный пальцевой нерв (разделяется на ладонные пальцевые локтевые нервы большого
пальца и указательного пальца от последней ветви к I червеобразной мышце)Терминальная медиальная ветвь, которая разделяется на:Общий 2-й ладонный пальцевой нерв с ветвью к 2 му червеобразному нерву
Общий 3-й ладонный пальцевой нервулсржинагсіп. сіпбиіслсіі. С'плсгсппс сосу¬
лов в глубине ктнсгпого капала, когорос
распросграпясгся по палкостмпцо полулуп-
ИОІІ кост. также учаеівует и аргерпа!п,п0м
кроиосиабжсппп ередпппого нериа па ном
учасіке. Омо СОЄІОПІ пт елпяппн лалоппоіі
laiiHcmoii иеіип лучеиоіі аріерпп. локіеиоіі
aptcpnn \і пере;ціеіі межкоспюіі а[ііеріпг
Лисіатьмее тапяеіпои) капала оспоимую
ро іь It кроиоепаГгженіпі общих ла и>пцы.\
и собсіиепт.іч Ма льцевых мерной береї
иассбн ііоиерчпое I пая іалоімкія луї а со сно-
iiMii раїиеінтеммямп. ('релппмьііі пери о\^
іасі на сноем мрі>іяжемііп чунеінпіельпьіе
ік'іьи к епііоима іьиом і>болочке лок'іеиои>
и іучсчаияеімоіо еусіанон. к иалкоеіпм-
ис и косія\г токіеноіі. іучсноіі, мяеіньгм
и ф.паміам матьцен Маи»мои»рмьіе иолок
Иа иічо'їні оі иериа и месіах. і че он іесмо
^'»Иіакіирусі с еоеуламп. і.е и мели.і и.моіі
'^’І^'*-ле іиуі.іаиои мьпицы. и іокіеиоіі имке
іа ІОНИ,Признаки пораженияКлиническая картинаКлипическам каріппа поражения срелпп-
иоіо иерна еклальїиаеіея как їй чипіаіель
іп.іх. іак II чуиеіиигельмьіх паруиіеіипг
Парупіепия ІНИІаісльпоіі (|)\мкцпп laifVb
іинакч исключиіельио мі>иііцьі ирелнчечья
и КПСІИ. Пар>іііеиия чунеіительїнк іи otpa-
пмчсиы лучсиоі'і сіоропі)іі міст. И t>6ia-
cm іокія среитныи мери птіе[іиііруеі оба
nptmaiopa. круг.іьиі и киалратыи. Гак как
и ісчсмучеиая мыища (лучсіюіі иерн) осу-
щесіилясі ироиаіиио суіиищроиаиноіі рукп
апиіь lo срс ииіноіо иоложеиия, иоражепие
уиомямуіьіч МІ.ПИЦ Н.ІЖИО І ія іопическоїі
лпаї иос іики иоражеииіі. іока литу иицихся
ироксима іьмее іокін (см рис. 6.2.06) М об-
іасіи іоктя срецщньиі мери пикериируср
іакжс і>чеиои СІ ибаїс II. іаиясіьн. л іиииуіо
іалоиііук» мьміщу и пі)нср\мосіиьи'і сі иба-
ІСЛЬ Іі.гіьцеи Пинериируемьйі И! Jltihieno-
4,6Ь КЛИМИЧОі К»1И картинл поражении порифоричрс них МРрПОП10 норма '1омои(м! оімо;ііо іі, і;піясіі.я мриllUVIIipOÍUMMOM СіЖр.'МПОМИІІ (VMIOItpOMOMIfOІЧИОІ маммяміміч'я и шпожомми ixumuio-
10 оіиоампя КИСІЬ и .іокіоном иаиранлеиии
(«.іокіоноо сімоаммо»). На ирс.иі.іочьс срс-
лміии.мї мори осуміссіи іясі иинсриаиик)
Л'їніміоіо сіиоаіо ія оольїиом» иальиа. ілу-
ÓOKDIO СІиоатоля малі,иси ( ta искліомсиисм
локісной часіи IV м \ ііалі.ион). Сухожилия
ііонсрхносімоіо сіибаїсля иа и.ііси лохоляї
ло сролисй фалаиіи. а сухожилия ілубоко-
10 ло к'оицоимх фалаиі.Климичсскис симиючы булуї ІіріШСЛОИЬІ
н лалі.іісііііісм с учсіом уровня иоврожлсиия
мсрііа,Поражение срединного нерва в прок¬
симальной части. Іхли исрк иоражси
на уронис нлсча или локісноіо сі иба до оі-
хождсіїия исівсй к лучевому сіиГ)аїсди>
іанястья и длинному сіиПагсли) Гюльтоіо
пальна, тю ириводиі к юму, чю ири ііо-
ііміке сжатия иальисв в кулак формирусі-
ся харакіеріїая «благословляющая кисіь»
(рис. 6.2.59 н 6.2.60). Тссіьі иа исслслова¬
ние оїдельньїх МЫНИК иннервируемых сре¬
динным нервом, представлены na рисуи-
ках 6.2.62 и 6.2.65 6,2.72.Симптомы поражения срединного нер¬
ва на уровне кисти. ( олиой стороны,
они могуі набліодаїься ири paciipociра¬
ненном поражении сівола средиииою ие¬
риа иа проксимальном уровне. Однако для
клининисіа важнее тиаиие симиюмои по¬
раження нерва на кисіи, іак как именно по¬
вреждение нерва в облает лучеіаиястоюсусілиа п III їамясії.я исірсчасіся іііачиїель-
МО чаїис. М ііолоГїіімх с.'іучлях р.'пииваеіся
марсі KopoiKoíi ммтцы. оі молящей боль¬
шой на їси. Лсіісіипм л'нтной оіводяніей
мыишы ііслосіаіомно. чіобьі комисисиро-
наїь )і()і лсфскі. ІІіірсі можио имяниіь.
с ОЛІІОІІ сіороіім. с ііомоіиьи) исследования
оіпслеііия иалі.ца исрііисалміо ио (Пііоіііе-
ііто к ионерхносіи ладоии (см. рис. 6.2.71),і	Ісдосіаіочносі І» оі ислсиия больиіоіо иаль¬
иа сіаиоииіся также «амстиа ири попытке
обхиаіип> рукой кру/лмй нрслмсг, иаііримср
буїмлку (см. рис. 6.2.61 и 6.2.72). что обо-
іиачасіся как «симптом буїмлки».ІІарст ММИ1ЦЫ, ііротиноиостанляюіцей
больїііой иалси, ирояіілястся и том, чтоиро-
іииоііоставлснис боіи.іиоіо пальна вплоть
до соирикосиоисния ладонных новерхио-
сісй большою пальна и мизинца в поло¬
жении руки, лсжаїцсії на іисрдой основе
(тыльной поверхностью кисти), бываем та-
ірудисио. Кроме тою, пронация большого
пальца недостаточна. ')то иринодиг к юму,
что ири НЇІЛЯДС сверху нидси не весь йо¬
гом, большою пальца, как иа тдороиой руке,
а іоіпжо сю часть в профиль с лучевой сю-
ропы (рис. 6.2,62).Ilapc í ипнериируемых срелинпым первом
поверхностной ЮЛОНКИ короткою СїибаїС'
ля большою пальца и I II чернеобраиіьіх
мышц нракіически ис имеет (|)ункцпональ-
иого иіачспия. I Іри выраженной степени но*Рис. 6,2.59 «Ь/мгослоилнющаи кисп.» при л»*ио
стороннем поражении срединною иериа на иьі
соком уронне.Рис. 6,2.60 »‘Ьлагослонлнющая кисть» мри пол
ном проксимальном поражении срединного
нериа. При попытке сжимания кисти н кулан
I и И пальці»! не могут быть приведены к ладоии
(и час ти случаен проксимального поражения сре
динного и«*|)на наруиіено также сгибание среди**
(О пальца: у некоторых пациситов, как и в даймом
случае, яа часть глубокого сгиОателн пальцев ии
нериируетсн И1 локтеного нериа).
6.2 П0раж#!нин отдельных нервов в области плеча и руки'367—Рис. 6.2.61 Положительный «симптом бутылки» слева. Правая здоровая кисть полностью охватывает
бутылку большим и указательным пальцами, а расположенная между ними складка кожи плотно при¬
лежит к поверхности бутылки. На пораженной левой кисти нарушено отведение и противопоставление
большого пальца, и бутылка охватывается не полностью.Рис, 6.2.62 Противопоставление большого
пальца и мизинца при правостороннем пора
жении срединного нерва. Из за пареза мышцы,
протииопос?айлнющей большой палец, и корот
кои мышцы, отводящей большой палец, не только
большой палец н недостаточной степени прибли
жается к мизинцу, но и частично нарушено прона
торное нращение большого пальца вокруг своей
оси. Поітому сверху ноготь большого пальца ви
Д‘*н только н профиль.рііжсиин иіоііироиаинам ¡іірі)(|мія і>ііи)дяіцсіі
и іір(>іииі»іі(»сіанлнк)іиоіі мышц и области
і^нньтісииосіи оолмиою пальца ныглядтРис, 6.2.63 Атрофия мышц возвышенности
большого пальца при синдроме запястного ка¬
нала. (Фотография предоставлена Chirurgischen
Universitätsklinik В Zürich, damaliger Director ProfH.U.Buff.)как іначміс іьнос уїлублспие лаіеральиой
часіи ісііара и пожо;іясі ііосіаниіь лиа-I	ИО І иоражеиия срслипиоіо иериа с иериого
Mil 14 КІ (рис ÍI	МО ІСМ ис NfOIK'C Ik'OÓVOIIIMO іір(>нс к‘мис іи(|>фсрсііііііа ii.noíí
.111,11 ііос'іикм с м)рсіііьі»иьім ііорл/ivvimcM
( N Ihl (CM с. P.M.(;ісл\сі tviMciMiis чт м óoncc рс імі\ слу¬
чаях мсс мышпы мсимышсммост болміїоіо
iia.ibiia іііімсрмирунися локюным псрмом
и.іііпокраіїнсй мсрсссіоучасіїїсм. М мом
с.іучас лажс ііо.ііп.ііі рафі.іи срслитіоіо ис¬
рма ноіірски ожилаїіиям не мы іоне і паре *;*
мышп їсиара, )іо оіносиїся іакжс н к оі-
лельным случаям, коїла пиисрнирусмыс
оіМіічно н'ї ЛОКІСНОЮ нсрна мышпы кисіи
моїуі полносімо получаїї. міпісрнаииіо иї
срслинного нсрна (4S9).ІІри мсрифсрнчсском поражепии срсдим-
ноіо нсрна парунісппс чунсіниіслі.иосіи
иасіолько харакісрпо. чго является одним
\и нажнсііїних пріппакон при диаіиосіикс.
Оно локалнчусіся па лорсальпоіі иовсрх-
иосги двух листальін»і\фалапі І! и III паль¬
нем. Прн іи)ражсппп м шиястиом канале
чунстмиїсльносіь набольніей часіи ладониосіаск'Я C(»\p.'HiM<)íi. і;ік к.ік мроГи»л;нопіая
пк'і.'ічі.пун) ((»аспто м(К‘;и*'їс’'іі.я 'іалонная
исінь не прочолні скмоіі. ілпмсмм.ні канал.ІІа|\унісмнс 'іунс І ми ІС М.МОСІ П НЫЯМЛЯСГ-
ся м иом с іумас лміні. н іісПолілноіі іомс
оінже к іадонп оі ііясімо-(|)нлатоиых су-
Сіамом Гну'іьіікїМ), ука uiicv/i.mom), срсднеіо
и на лучсмоіі сіоронс Пс н.імяітоіо налі.нсн,
а іакжс на сіо іі.і іміоіі сіоронс нал дмумя
КОННСИЫМН фалангами. *^1умсіниіслі.носії.
над оГхііасімо існара осіаегся сохранной.( рслнннміі нери особенно Г)оіаі нсісга-
іиинммн молокнамн. ІІ())іому еіо іранма-
ГН'ІССКОС номрежление редко обхолигся Г)Є1
мсіеіаінмн0-ір0(|)и'!ескнх нарушений. Они
могу І нроянлягі.ся оіеком КИСІИ и нальнсв,
сонромождаемі.ім боле іиеииой і иисрнагисй,
носходяїним неириіом и ДИг|)фу'ИІОЙ болью
внлоіь до не ї ИННОЙ кау шлі ии. Так как ммс-
СІС с чумстии 1СЛЫ1ЫМИ волокнами к коже
проходя г и волокна для ио ювых жслє і, ири
нонрсждснии средиинок) иерна иаруніаег-
ся увлажнение сооівеісгвуїоіних учасіков\ - '."ii'Рис..6.2,6А Ниннлдриновйй проба пос по »дарушонии ц^лостиосш срединного иерва спен^л и ушивании
и(*рнд.4дс1ичийя р('ин»к*рваци«с носстаиовпеннои чут шиюпьиос^ью кончиков папы^ев. Вверху: нор
мапьная секреция поювых тепез на подушечках паиьщ-в иа правой стороне. Вишу: I ипо^идрол Ьопь
Ш0(0, сридне10 и укалд^епъного пальщ^н прнои кис \и.
Порґіжеиия <)fJl,f‘nt>hiA/ И^'рПОВ в оГіЛвСТИ плеч^ и р/КИ369кожк іім ііолуміс'ікіїх ііалі.іісіі, І Іоеле уіииия^
МИЯ исриіі мо/Кіи) кі.іяиіім І ь ири іііаки реї сне-
раіиіи » ІОМ числе на осиомаїїии мосеїамоіі-
ЛСІ1ИЯ секрсіїии ііоіот.іх желе 'Лрис. 6.2.64),Признаки изолированного поражения
переднего межкостного нерва. >іа чи-
сю дииіагсіи.иая иеии. срсдиииоіо иериа
иимсриируст ;иіиии(.ій еіибаїсль Гюіи.іиоіо
ііалі»иа, глубокий сіибаїслі. гіальиеи к ука-
штсльиому и срсдиему ііаяьку, а гакже
кнадраіиьій ироиагор. Клиническим ііри-
иіаком ск) поражения яиляетея иевоімож-
иость сгибания коицеимх фалаїн большого,
укаіатсіи.иоіо и срсдіісіо наінліеи. Таким
обраіом, иацисиі ие и сосгоянии образовать
рониое к(ии>ио ич болі.іиого и укаїательиого
пальцев (рис. 6.2.65).Рис. 6.2.65 20-летняя пациентка-правша. После
напряженной работы на пишущей машинке по¬
явилась боль на ладонной поверхности предпле¬
чья и поражение переднего межкостного нерва
справа. Концевые фаланги большого и указатель¬
ного пальцев справа не могут, в отличие от паль¬
цев с левой стороны, образовать замкнутый круг.Клинические пробыв соответствии с описанными выше функ¬
циями мышп, иннервируемых из средин¬
ного мерна, их можно тестировать но от-
ДСЛЫ10С1 и. Осущсс! ВЛЯІОНІИЄ пронацию
круглый и, дис'кып^нее, квадратный нрона-
тор исследую! при COI нутом под прямым
углом локге, ири пом предплечье находится
и срсдиииом положении между пронацией
и супииацисй (рис. 6.2,66). В тгом поло¬
жении выключаемся нронагорное дснсгвие
плечелучевой мьннцы. Для исследования
функции лучеиою сгибателя кисти iiaimem
сгибаеі лучезанясгный сустаи с преодоле¬
нием coiipoiивлсння, при пом сухожіишс
Мі*ініці,і легко нальпировагь (рис. 6.2.67).
Иоіісрхиосіный оибагель пальцев сгибаеі
КИСІЬ и в юм числе П (|)алаіи у іиип>цен. Для
ИСС ісд(»иаітя ею функции лучезанясгный
і'Усіаи і|)икспруеіся и нейіральном noJЮ-
жсііии, а соседние іиин.цьі исследователь
раїїибасі для выключения функціпі иіу-
Гнжімо СІ ибаїеля ікии.цеи (см. рис. 6.2.6Н).ЧН'рСЛИИИОИ) иерва ИИИерВИруЮГСЯ lt)JH>KOЧ-іуииіс к концевым (|)алаигам укаиіісль-
"'"it 11 среднею пальцеи часіи глубокою
'■иіпаїсія нальцеи. Иопому исследуюі
>иіиь СІ ибание концевых (|)алаіи )гих двух
нальцеи (см. рис. 6.2,69). lio loNiy же ирин-
ницу іесіируюі СІ иба І ельную (|)унмнію
твиііи)іо сіибаїе ія бо.иыиои) luun.na (см.
Р>'с Í» 2.7(1) <І»уі(киию короікой мыищы, оі-Рис. 6.2,66 Исследование пронации предплечья
при согнутом локте (мышцы круглый и квадрат¬
ный пронатор: срединный нерв).Рис. 6.2.67 Исследование функции лучевого сги-
кисги (срединный нерв).
6 Кпиническая картина поражении периферическич нервовРис. 6.2.68 Исследование функции поверх¬
ностного сгибателя пальцев {срединный нерв).
Лучезапястный сустав фиксирован, и соседние
пальцы разгибаются при «выключении» функции
глубокого сгибателя пальцев. При этом сохранная
мышца сгибает пальцы в первом межфаланговом
суставе.Рис. 6-2.69 Исследование функции глубоко¬
го сгибателя II и III пальцев {срединный нерв).
Указательный и средний палец сгибаются в кон¬
цевом суставе.Рис. 6.2.70 Исследование функции длинного
сгибателя пальцев (срединный нерв). Сгибается
концевая фаланга большого пальца.водящем ОО.ПЬЩОИ 1К1ЛСЦ. исслс'луют
принодения мальца к моиорхносш ладоцц
с преодолопмсм сопротмиления (рис. 6,2.71)
Нелостатомность по11 км>имиы заметна так¬
же при пронелемим «пробы бутылки»; при
мопытке охвап мть лалопьк! бу гылку ма пора¬
женной стороне межлу 1 и II пальцем оста¬
ется участок кожн. не нрнлегаюищй полно¬
стью к поверхности бутылки (рис. 6.2.72),ЭлектрофизиологическиеисследованияПри поражении срединного нерва на пред¬
плечье выявление нейрогенных изменении
в соответствующих мышцах является более
надежным доказательством, чем замедление
скорости проведения. Дифференциальной
диагностике с синдромом запястного кана¬
ла способствует регистрация потенциалов
фибрилляции от квадратного пронатора. Об
электрофизиологической диагностике син¬
дрома запястного канала см. ниже.ОбзорПризнаки поражения срединного нерва
представлены в таблице 6.2.15.ПричиныНиже представлены причины поражения
в зависимости от его локализации.Поражение в подмышечной ямкеМы, так же как и другие авторы (125), на¬
блюдали повреждение срединного нерва
при пункции артерии в 1юдмышечной ямке
или в проксимальном огделе плеча, напри¬
мер, при проведении ангиокардиографии
Возможно повреждение, связанное с б^юка-
дой в области подмышечной ямки (709; 711)
При эюм поражение средишюго нерва стоит
на первом плане, но может быть и составной
частью синдрома поражения медиальнои
части плечевою сплегения. Поражение
жет развиться и в случае комнарт мен ¡-син¬
дрома при возникновенш* гематомы. В ном
случае необходимо немедленное
гемаюмы (760).
6.2 Пopf•lЖf*HИH отдельных нориов в оОлдсги плеча и руки371Рис. 6.2.71 Исследование функции короткой
мышцы, отводящей большой палец (срединный
нерв). Пястная часть кисти фиксируется, а боль¬
шой палец отводится перпендикулярно поверх¬
ности ладони (см. также рис. 6.2.48).Рис. 6.2.72 Положительный «симптом бутылкил
слева при поражении срединного нерва. Слабость
отведения большого пальца проявляется в том,
что при захвате бутылки кожная складка между
большим и указательным пальцами неплотно
прилегает к поверхности бутылки (по 1и1Ьу).Поражение на плечеИзредка повреждение срединного нерва мо¬
жет бьггь вызвано травмой. Практически
повреждеиие срединного нерва составляет
лишь 8% от всех случаев поражения иервов
при переломах плеча. Срединный мерв, хотя
и реже, чем лучевой, гоже может страдать
в результате компрессии, особенно во вре¬
мя сна. Давление головы спящего партнера
может вызвать компрессионное поврежде¬
ние срединного нерва («паралич влюблен¬
ных»). Наложенная после вмешательства
на сосудах (забора крови) повязка Эсмарха
может вызвагь в том числе и поражение сре¬
динного нерва, которое прак^гически всегда
полностью обрагимо. В медиальноГ! бороздедвуглавой мыпщы иногда развивается ятро¬
генное поражение средин1Юго нерва вслед¬
ствие проведения остеосинтеза по поводу
переломов плеча или псевдоартроза. При
повреждении плечевой артерии и образо¬
вании аневризмы спустя латентный период
возможно появление и прогрессирование
поражения срединного (и локтевого) перва.Примерно у 1% людей на внутреннем крае
плечевой кости, иа 6 см выше локтевою
сустава, имеется надмыщслковый отросток
плечевой кости “ филогенетически!! руди¬
мент надмы!пелкового каншш у некстгорых
млекопитающих (см. с. 361). От его вср!1Н!-
ны идет фиброз»1ЬЙ1 тяж к меди;ыьному над-
мь!шелку. Этот гяж обозначается как связка
Сгрузера {Slruíhers И^атсп1). С'рсли!!!!1.|1|Таблица 6,2.15 Характеристика поражения срединного нерваЛокализация поражения Признаки
Проксимальный уровень,включая область локтяПредплечье, изолирован¬
ное поражение переднего
межкостного нерва
5<^пястный каналАтрофия лучевой
стороны мышц
ладонной поверх¬
ности предплечья
и латеральной
части тенара
Атрофия луче-
вых сгибателей
на предплечье
Атрофия латераль¬
ной части тенараНарушение функцииСлабость пронации, сгибания большого пальца
и пальцев с лучевой половины кисти («благослов¬
ляющая кисть»), слабость отведения большого
пальца («симптом бутылки^). Нарушение чувс тви
тельности на лучевой поверхности кисти и на
З’/з пальцах с лучевой стороны
Нарушение сгибания концевой фаланги большого
и указательного пальцев. Чувствительность не на¬
рушенаСлабость отведения большого пальца с положи
тельным ^симптомом бутылки*. Недостаточность
пронаторного вращения при противопоставлении
большого пальца. Нарушение чувствительности
в области тенара и ладони нет, но наблюдается
на 3 V) пальцах с лучевой стороны
6 Клиническая к.іртина поражений периферическич нервовнорв прохолит чорсч оон^'нанио лот оі-
росгкчі пол фморо шым ГЯЖСМ II Н ОО.ЧЫ1П1Н-
огве сл\ чаов покрыт ооруїцої'і иооь начало
поверхностном гчіловкоіі крмлоїх' прона¬
тора, Перелом налмьпцелкового отростка
может привести к поражению срслинного
нерва. Олнако и в отсхтствие травмы слслл -
ет помнить о том. что разлражснис нерва мо¬
жет оыть вызвано наличием костной шпо¬
ры (48*^). Реже поражается локтевой нерв
(см. табл. 6.2.18). Описанная выше связка
Струзера может прис> тствовать и отлель-
но. без костного отростка. При згом также
мог\'Т развиваться признаки поражения сре-
линното нерва, которые рефессируют после
рассечения этой связки.Поражение в области локтяПз 93 случаев поражений нервов прн пере¬
ломе плеча у детей лишь в 21 случае воз¬
никло поврежление срединного нерва (189).
Изолированное поражение срединного не¬
рва может развиваться при переломе дис¬
тального отдела плечевой костн, особенно
при надмыщелковом «переразгибательном»
переломе с выраженным смешением в пе¬
реднезаднем направленіпі. Это осложнение
наблюдается у 5% детей с надмышелковыми
переломами, и его необходимо выявлять.
Истинный разрыв нерва встречается редко,
чаше происходит его контузия с образовани¬
ем периневральной гематомы. Прогноз, как
правило, благоприятный, поэтому ревизию
проводят лишь в том случае, если признаки
регенерации отсутствуют спустя 5-6 мес.
Возможно также защемление ствола нерва
после репозиции вывиха локтевого сустава
между плечевоіі и локтевоіі костями, в по¬
добном случае всеїда следует обрашаї ь вни¬
мание па наличие контрактуры Фojп,кмaнa
(см. е. 426). Изредка поражение срединного
иерва развиваеіся спусія іоді.і после иерс-
;юма ЛОКІЯ,Новреждеиия нерва вследсгвие пупкнии
или иньекции чаше всею иаблюдаїоіся
в медиальноіі част локіевою сі иба, обыч¬
но при венепункции, пумкции плечевоіі ар¬
терии. а также иаравенозіїоіі или виутри-
НЄИИОІІ иньекпии или иифузми И обіасіи
локтевою сіиба сре,іипт.ііі иерм оїдслсії
ОІ поверміосіиоіі вены соедипиіелі.ііо-ікаиньїм апомсироз('м, іі чтобы повредить
civ. нужт> прої кнуї h ііглоіі апоневроз, чего
обычно НС оьінасі при правильно іірово-
ДИМОІІ ІІНЬСКЧНІІІ (6.^). При попытке пунк¬
ции п.тсчсвоіі артерии возможно, с одноіі
стороны, нсііосрслственное повреждение
рядом расположенного срединного исрва
пункционной канюлей, с другой стороны.
В03Л10ЖН0 оі сроченное развитие поражения
после латентного периода вследствие воз¬
никновения гематомы. Она образуется мод
фасцией бицепса и не видна снаружи. При
функционально значимом или прогрессиру¬
ющем поражении срединного нерва показа¬
на экстренная фасциотомия. Преходящие
парестезии наблюдались у 10 из обследо¬
ванных 660 пациентов. Непрямым следстви¬
ем пункции также может быть образование
псевдоаневризмы после катетеризации лок¬
тевой артерии в результате артериографии.
Аневризма может вызывать вторичную ком¬
прессию срединного нерва. Мы наблюдали
также отсроченное во времени частичное
поражение срединного нерва после пунк¬
ции в области локтевой ямки (инъекщш,
инфузии, внутриартериальные иньекшіи,
переливание крови). Операционная реви¬
зия показана при быстро развившихся нару¬
шениях и непосредственном повреждении
нерва при пункции. Если есть подозрение
на повреждение инъецируемой жидкостью,
операцию рекомендуется отложить. Частота
повреждений срединного нерва при вене¬
пункции составляет 1:25 ООО (63). Хотя при
венепункции и внутривенной инъекции
чаще всего повреждается именно средин¬
ный нерв (309), возможно и поражепие лок¬
тевого, а также переднего и латера-пыюго
кожных нервов предплечья.Поражение на предплечьеВ юм месте, где нерв ироходи г пол круглым
пронаюром, ом часто иодвсргасгся хро¬
ническому механическому раздражению,
особенно в положении раиибаиия и мр»
онределенпых видах дсятельносіи. ')|ОСО-
сюяние обоіиачаеіея как синдром Kpww-
,'i) проіитіора. Для нею харакіериі.і Гн'И^
и су,lopoi и мьиии ла.чоиноіі іиміерхіюсги
предплечья и паресгезии иалі.цев лучсш’і'
сюроны кисги. а также болезненное и. ир"
6.2 Поражрния отдельных нервов в области плеча и руки373на.чавлинаимп ма круим.м'і мромаюр (ні.іяи-
ляется также Гвдяемісимая ючка ма ноіні.і-
ІІІСІІІ10СИІ большою MajM.ua)- Может также
наблюдагься слабость дімтіміого сгибаїеля
большого najM.ua м короткой мі.ммцьі, отио-
ДЯ1ИСЙ большой малец, скороет ь мровелеммя
по стволу средиммою нерва ма предплечья
замедлена. Кореіі и Тііотрвоп (379) н од¬
ном аналогичном случае провели хирурги¬
ческую ревизию и обнаружили фиброзный
тяж между глубокой головкой круглого мро-
натора и поверхностным сгибателем паль¬
цев, который и сдавливал срединный нерв.
Проксимальнеє места сдавления нерв имел
веретенообразные утолщения. Жалобы па¬
циента полностью исчезли после рассечения
вышеупомянутого фиброзного тяжа. Иногда
неврома в этой области может имитировать
синдром круглого пронатора. В других слу¬
чаях эта форма поражения вызывала писчий
спазм, который регрессировал на фоне опе¬
ративного лечения.Причиной компрессии срединного нерва,
сопровождаемой болью и двигательными
нарушениями, может стать апоневроз су¬
хожилия двуглавой мымщы. Оперативное
рассечение апоневроза (называемого также
связкой Струзера) приводит к выздоровле¬
нию (727). Ііногда наблюдается компрес¬
сия ветвеіі срединного нерва вследствие
спиралевидного утолщения іппневраін.ной
фасции (см. рис. 6.2.73). Для лечения это-10	поражения предложена особая техника
нейрохирургического вмеїиагельсгва (283).При остеосммгезе переломов предплечья
наблюдаются как поврежлення основною
сівола иерва, так м расположенного межлу
'юкгеной и лучевоіі костью на межкосгмой
мембране переднего межкостного нерва,
наиболее модвержема угому поврежленімо
ВОІНІ, иерна к длинному сгмбаїеліо больмю-
го мальца,рамках ммісммческоіі контрактуры (ком-
фактуры Фолькмана) мымщ-с1 мбаїс.чеііиpeJИlJleчьe, намрпмер мослс мадмы-
тс,чко|1ого перелома плечевом кости, не-
Ре.тко мромс.чодт миіеммческос поврежде¬
ние срсдміміоіо мсриа вмесге с локтевым,
llciip()fel||lыii К0\м10нет поражения нб<км.-
ішиїсI НС с.чучаси быс і ро реї рессмрус г. а об-
Уетон.ісимое имісммеп мьиим (¡¡умкммома.м.-
иос рассIроіісИЮ сохраняется (см, с, 42(>).Переломы нрелплечья, особенно субпе¬
риост альные нереломг.і (переломы но тину
«зеленой ветки») у легей, лиигь в исключи¬
тельных случаях приводят к повреждению
срединного иерва, гак как стгюл нерва в этой
области хороию защищен брюшками мышп.
Лишь в 24% повреждений первов, связан¬
ных с переломами предплечья, поражается
срединный нерв (189), Мы наблюдали изо¬
лированное повреждение ствола срединного
нерва с сохранным передним межкостным
нервом при переломах в области перехода
от средней к дистальной трети предплечья.
При распространенных гематомах возможно
вторичное защемление нерва соединитель¬
ной тканью до такой степени, что стано¬
вится необходимым проведение невролиза,
В рамках переломов костей предплечья воз¬
можно также изолированное повреждение
переднего межкостного нерва.Синдром переднего межкостногонерва (синдром Килоха-Невина)Упоминавшаяся вьппе двигательная ветвь
срединного нерва, передний межкостный
нерв, проходит по ладонной поверхности
межкостной мембраны и иннервирует длин¬
ный сгибатель большого пальца и глубокий
сгибатель пальцев к указательному и сред¬
нему пальцу, а также квадратный пронатор,
Изолироватнюе поражение этой ветви на¬
звано по фалмілиям авторов, впервые опи-
савитх этот синдром (359),Клиническая картинаДля этого синдрома характерна прежде все¬
го невозможггость сгибагнія конггевой фа-
Jгaнl II болыиоп) ггальпа, а также указатель¬
ною и среднего пальцев (см, рігс. 6,2.65),
С момента мояЕ<лемия в лгггсрагуре первого
оімісаімія этого пораження Кііоіг іі Ме\іп
в 1952 І. было oпyбJfмкoвaнo множество
сообигенім'і о модобім.іх случаях (317; 487;
499), С'рели обследованных 46 мамиеніов
в возрасте от 9 до 67 лет было 12 мужчімі
м 34 жемгціпіьі (499), Н і 53 случаев, какогиі-
саммьіх в лигераіуре, так м наблюдаемых
мами, в 4‘) нроволитосі. иссле.аоваміїе нри-
чпмі.і моражеімія (317), Лишь в 10 случаях
син гром раівіі,тся после переломов костей
6 ЮіИИИЧРСКїїИ клртин<1 ПО|>.1Ж0МИИ перифрричес»<их HPpBOR*r ; п ^ ' f " ‘ Kt ^ /7>’ІІЛ' 1Ші 'А •). . > г.', Vv ■'/л А
і'*’ hfí ■''•і^ л ^
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки' Рис. 6.2.73 37-летний мужчина с прогрессирующими в течение многих месяцев парезом и атрофией
I длинного сгибателя пальцев, круглого и квадратного пронатора ia). При операции на уровне локтя под
локтевой веной была выявлена изолированная, четко ограниченная компрессия трех пучков, которые,
отходя от ствола срединного нерва, образовывали передний межкостный нерв (Ь и с). Под операци¬
онным микроскопом видно, как волокна периневрия окружают в виде спирали пучки нерва. Так как
других структур под микроскопом не выявлено, нерв был резецирован, а дефект закрыт транспланта¬
том. При гистологическом исследовании четко видна «перетяжка» нерва (d). (Фотографии и описание
клинического случая предоставлены Prof. К.Kendel, PD. Dr. P.Haussnnann.)нрелплечья. В 17 случаях в основе лежали
другие различные причины, а у 22 паци¬
ентов поражение нерва возникло спонтан¬
но. Изредка этот cиflлpoм развивается по¬
сле налмышелкового перелома. Если после
перелома костей предплечья происхолит
истинный разрыв нерва, лечение проводят
с применением трансплантата. Поражение
переднего межкостною нерва описано так¬
же в рамках невралгической амиотрофии
плеча. Появление полобного синдрома
в результате послеоперационного ослож¬
нения одновременно с очень болезненной
плечевой гпсксопатией рассмаїривастся как
.ІВОЙИОЙ крат-синдром, но іребуеі диффе-
ренпиальной диаг нос іики с невраи ической
амиогрофией їілсча.Иоїможно гакже норажсшіс огдельных
упомянуїьіх выше мьнінї. например, юлько
тлиниою С1 ибаїеля большою пальца (ЗК7г
Н }} с.зучаях часпїчної о синдрома наб ikvui-
HKh поражение юлько д ппньїю сі ибаїсля
Гкмыпою пальца и.іи і лубокою сі ибаїеля
укаїаіе.іьною na іьца (2‘М). У нскоюрьіч па-
ПИСИІОИ Н(Н>ИС\ІїДИло CIU>inaiUU>C ны ІДО(Н»Н-
ІСНИе ЛруїИМ грсбов.іЛОСІ. хир\рі ИЧССК(*С
ІСЧСИИС На рис\ нкс б 2.7.^ приведены к іи^
ИМЧССКИС и ИЫЯИ1СННЫС црн операї ивном
имсіїїаїс 1Ылис и їмсненннПрогноіН ісч сіумаяч, коїда мричии> ныинип.
нс )ллсия, как цраии и>, іі[н»ис\идиі спон
»аиів»с шнсіании існис >ю бы ю Н(» иж.*рА
iciitr нліримср. ж» нссх тесі и наблк»длемы\
t. |>чаяч	По m>M\ ис^'ничнач опера-чмомная |ч*и*1*ия і|чмпеісн ю п.м» и случае
фавмм При |Х'Н1МИ11 <'иеіранмаіимсски\^>^ iv'ia^'H 1ЮЫЧМО ныинлнсчсн с іак іинакчпии
іШп мерій ()|иГ»(нимый іиж. расч'смсиисМмор<»Ю V іи>С(>*К І Н>СІ ИЫ 1Л1ї|НіПЛСИИк>Мы H4<ViM)ia iM iianiiciiia. > кою|нпо мри
iHiqiauMHUMoH рсни IHM (Prof ^ Ме>сгМ>Ы14выявлена крупная прооодаюшая ствол нерва
межкостная артерия.Дифференциальная диагностикаСлабость сгибателей концевых фаланг боль¬
шого и указательного па^тьиев может быть
вызвана травматическим разрывом этих
мытц или их сухожилий.Поражение в области
лучезапястного суставаТравма ладонной поверхности лучезапяст¬
ного сустава часго приводит к повреждению
срединного нерва, особенно при решных
ранениях, реже при иерсмомач дисга.іьного
отдела луча Пз 565 переломов дисіа-іьной
часпі косіей предплечья [персюм Ко.ииса)
в 45 случаяч, ге. примерно в Х^о, раївилось
поврсжление периферическич нервов, при
мом наиболее часю (41 случаіі) )ю было
осфое и ІИ иосіеііенно раївивіїїссся пора¬
жение срединною нерва (131). ( релинньйі
нерв МОЖСІ быгь новреж.теи гакже при пе¬
ре н)мовыничач кч»с1сй заиясіья При иом
речь ИЛЄІ о налрынс или раїмогжении нерна,
испитый рафыи нсіречаегся очень редко.
И исклкїчиїельныч с.іучаич при переломе
Ьеинепа с иьіра/кеніїоіі тс.токаписи мо¬
же! наблю їаіься іначиіе н.іи>е поврежде¬
ние нерна ви лом. до раїрьта веіни. иду-
тси к ноінміиенінїсіи бі»льтоіо ііальца.
Пон|Ч'ждсммс срслиііиою нсрна ногміїжио
мри раненияч iHi iiictii іанясіья. особенно
пере К>МС МОЛ> IVHMoil косій, и при нссв-
лоарі|>^)іс ла іьснн ниїи косій При неудач-
IU>II ІЧ'ІННИЦИИ МОЖЄІ моїрсбовіпіля оис-
раїміоннаи рсвиїим с юіа и.нои реіекнией
ііон{Ч*ж юнньїч мк:існ іамнсіья Оиухо ні
срсдннноіи нсрн.1. наиример іннанмома (см
рис 6 2.74» и.іи фиб^кілинома. обычно .ижа-
ІИіукмсм жііи(и ммисіьм Ишестыслучан
нон|Ч‘ждснии нсрна на талоиінж ііонсрчно-
^66 Кпиническая кдртина поражений периферических нервовРис 6.2.74 Шваннома срединного нерва в обла¬
сти лучезапястного сустава.сти лучезапястного сустава спустя 30 лет
после лучевой терапии саркомы (536).Поражение ладонной ветви срединного
нерна может наблюдаться в рамках «парали¬
ча арестантов» или при ношении часов с уз¬
ким браслетом. При «параличе арестантов»
в большинстве случаев поражается сенсор¬
ная поверхностная ветвь лучевого нерва,
но иногда вовлекается также и срединный
нерв. Повреж,иение двигательных ветвей
к короткой мышце, отводящей большой
палец, и к мышце, противопоставляющей
большой палец, возможно при длительном
воздействии каких-либо рабочих инстру¬
ментов, например вибрирующей шлифо¬
вальной машины.Синдром запястного
(карпального) каналаОпределениеПод тгим термином подразумевают хро¬
ническую компрессию иерва в чапясшом
канале, т.е. при прохождении под ладонной
поперечной свяжой чапястья (удерживате-
лем сгибателей). 6ei как1»го-ли6о дополни¬
тельною внепшею ж>здействия. наи¬
более частая форма пораженин средини<ио
нерва (56, 5%) Первыми ныивили компрес¬
сию нерна пол .талонной поперечной связ¬
кой и описа-üH »TOI синдром н И>13 i. Pierre
Mane и I oix (442 ГЭпи(^гм(/о/7оги9H собстненном исслелованни. проведен¬
ном срсли 3465 нацистов с поражением
периферических первов. в ^J()4 случаях мы
наблюла.п1 нейропатию средитшого нерва,
в 709 из которых выявлялся синдром запяст¬
ного канала. ÏÎ проведенном в Голланлин
1ПИДЄМПОДОГИМЄСКОМ исследовании соот¬
ношение недиагностированных случаев
составило 0.6"о у взрослых мужчин и 6%
\ взрослых ЖЄНПН1Н. к последним следует
добавить 3® о уже диагностированных слу¬
чаев (153; 155). Частота поражения (коли¬
чество случаев на 100 ООО населения в год)
в Рочестере (шт. Миннесота) составила 99
(для MW4HH 52, для женщин 149) (686).
В Италии (120 ООО населения за период
8 лет) ежегодная частота составила 329 на
100 ООО жителей, і 39 для мужчин и 506 для
женщин (468). В исследовании, проведен¬
ном в Великобритании, этот показатель
на 100 ООО жителей составил 87,8 для муж¬
чин и 192.8 для женщин (404).АнатомияВыше было отмечено, что срединный нерв
проходит в запястном канале уже послс от-
хождеиия ладонной ветви, где он вместе
с сухожилиями и сухожильными влагали¬
щами длинного CÏ ибателя пальцев следует
в узком пространстве между ладонной по¬
верхностью костей чапястья и жесгкой по¬
перечной свяжой запястья (см. рис. 6 2.58)
Констнтуционаіцлюе сужение запястною
канала служит предрасполаї ающим фак¬
тором для появления КДИІШЧЄСКНХ снмпю-
мов. Ширина канала можеі быть итмерспа
с помощью КТ. У I руипы рабочих (ремсе-
ленников) с клиническими проявлениями
синдрома илощадь просвек» кана.та соста¬
вила 1,75і(),2І см^, у коиIрольной іруи¬
ны тдоровых лиц 2,53^0,15 см’ При иом
но обьему іаняс 1ья нельтя судить о раімсрс
іапястною канала (73). Паїогенеіическуи»
роіц, иіраеі иовьниение давлення внуїри
канала, коюрое оічасіи лависиі оі положе¬
ния кисти (236), И імерения данления в м-
нале с iioMouu>io катетера покатали лосн’
верное цовьниеиие ею у наїнісніон с син¬
дромом 1Н) сраннеиию е коні рольном
6.2 Поражения отдельных нервов и области плеча и руки377ПОЙ: и меіі Ірані.ном положении 32 мм pi.
СІ. и 25 мм pi.ci., при С1 ибаиим лучс іаиясі-
[іогоеусіаиа пол углом ^^0 ' (проба <1>алена)
давление воіраетаеі иа мм рі.сі. (24),
а при раиибаиии иа 90° на 110 мм рі.
ст. (30; 236). И жеперимен ІЄ бмло показа¬
но. что повышение давления в запястном
канале до 30 мм рт.ст., связанное с внеш¬
ними факторами, уже вызывает первые
клинические и злектрофнзнологнческие
пришаки синдрома запястного канала.
При 60 мм рт.ст. наступает полная блока¬
да проведения чувствительных импульсов,
а спустя 10-30 мин нарушается п передача
двигательных импульсов (424) (см. также
с. 122).Дополнительные
провоцирующие факторыКлинические симптомы могут быть обу¬
словлены одними лишь оппсаннымп вьшіе
анатомическими особенностями запястного
канала. Ио иногда они бывают вызваны до¬
полнительными факторами. Нередко син¬
дром запястного канала развивается спустя
длительное время после перелома костей
шпястья или какого-либо другого перело¬
ма вблизи облас ги лучезапястного сус гава.
Механическое сужение может быть вызвано
туберкулезными изменениями сухожиль¬
ных влагалищ, нодагрическими узелками,
юіинофильньїм фасцитом. генерализо-
ваиной тендомиопатисй и.чи утолщениями
сухожильных влагалищ с формированием
«шслкаюнщх пальцев». Изредка наблюла¬
сіся сужеиие каніїла ирн лейшманиозе ( И*Н)
или Гюрре.'мюзе (болезни Лайма) (277). Мы
наблюда.1и іанглий и иерииевральную ан¬
ічому, когорая была нидна снаружи ирок¬
сима іьиее .ііучсзаііясіного сусіава. У одно¬
го 53-лсімеіо мужчины в іечение 30 мес.решились СИМПИ>МЫ, КОМ>рЫе ClitlH С.ІЄД-сіннем иедиаі нос і ирі>маітоі о синдрома
WMHciHoio канала, Ьыла вычв.чена (лока-
чсчтвснная опухоль обо;и>чки нерва (525)
^кледсівие t»crpoix) *ни|>екииониого пораже¬
ння и обласі и ладони возможно нарушение
фуикиии срединпою иерна в рамках оіека
'^йией ьиуїри запнеІИОІЧ1 канала, кі»и»рос
peíрессируеі после рассечения у.іер-
^мшиедн СІ MÓaicлей.lio МИОІИХ случаях иіраки роль механи¬
ческие (1)акгоры на раб(»чем месте (434).
Иредс іавители некоторых cнeииaJ^ьнocтeй
попадают и і руину риска но синдрому за-
НЯСІНОЮ канала, ианример, почтальоны,
монтажники, а іакже медицинские работ¬
ники. У тех. кто много работае-і с компькпе-
ром, синдром запястного кана,іа встречается
ие чаше, чем среди населения в целом. В по¬
добных случаях следует иметь в виду воз¬
никновение правовых и страховых проблем.Причиной развития синдрома запястного
канала могут стать аномалии структур ла¬
донной поверхности лучезапястного суста¬
ва, такие как аномальное расположение по¬
верхностного сгибателя пальцев. Атипичное
положение длинной мышцы ладони или
мышечные аномалии в самом канале могут
вызвать компрессию ладонной ветви сре¬
динного нерва. Также причиной компрес¬
сии могут быть гематома при приеме анти¬
коагулянтов или тромбированная артерия.
Макродактилия и фибролипома срединною
нерва как прояаіения факоматоза. опухоль
периневрия в запястном канале, а также
межфибриллярная липома могут привести
к повреждению дистальной части срединно¬
го нерва. С'иидром запястного канала может
сопровождаться или быть вызван (стенози-
рующим) тендовагииигом.В крупном исследовании было выявле¬
но, что среди прооперированных пациентов
в И)’^о случаев синдром ражился на фоне
ревмаюидного полиаргрита, причем в I 3 из
них силипомы поражения со стороны сре¬
динного нерва иояви;и1сь раньше, чем при¬
шаки рсвмагоидщїго аргриіа (56). С реди
мно1г)числениых компрессионных синдро¬
мов периферических иервов у нациенгов
с ревмаюидным nojuiapipnioM синдром
іаиясгною канала иаблюдаеісч наиболее
часго и встречается у 23% мих больных
(111), И1 70 пациентов с ііолиаріриіом, опе-
риронаниых ио поводу синдрома запястною
канала, сиусгн S,5 lei еимтомы сохраня¬
лись лишь у 13*^«. в мом случае имел месго
реиидивир) ющий іен.юсииовит (90).( ре їй нарушений кровообращешія следу¬
ет уномнну гь компрессию срединной apie-
рии пич/шпй). Іро.мбоз мой аріерии іак¬
жс может стать причиной ситсірома »аиясі-
ною канала Описана іакже ішіемическанІІ
786 Клиническая картина поражений периферических нервовнеііроікпия срслннногчі II локїонот нсриоп
при фисіллс п.тсча. Мы luiviKVUun паписи-
тов. \ кчт>ры\ сим1П(1мы оылм оГп словлены
аномальной ветвью аріерии. когорая нро-
ixua^ia срединный нерв в запястном кана¬
ле Синдром їапяетного канхта \*ожеі быть
слелсгвием как врожденной артериовеноз-
ной фисплы. гак и развиваться при натоже-
нии фистллы Cimino-Brescia и нередко на¬
блюдается у папиенгов. начодяшнхся на ге¬
модиализе (644; 713). Патогенетическийнейропант. Доказано, чю декомпрессия
в запяспюм канале у бо;н>ных диабетом при¬
водні к ул\чтснто чунсіингсльносги (2Х).
Очевидно, симптомы обусловлены сумма-
нисй обмсмнмч II механических факторов.
Поражение запястного канала наблюдает¬
ся іакже при акромегалии п гипотиреозе.
К'ак показали тпидсмиологическис иссле¬
дования. самым часгым провоцирующим
фактором у ЖСНИП1П является менопауза
(155). Синдром может гакже дебютироватьмеханизм при зтом многофакторный, в нем во время беременносиг. Катамнестическоемогут играть роль и ишемия, и уремическая
полинейропагия. и гиспологически доказан¬
ный г ранулематозный тенлосинов}гт с отло¬
жениями амилоида. В жспериментач на жи-
вот)1ых было зафиксировано замедление
скорости провеления возбуждения после иа-исследованпе 63 жспппт, у которых син¬
дром запястного канала впервые развился во
время беременности, показало, что спустя
год у 54% из них еше ггаблюдались патоло-
I ические симптомгл, особенно в тех случаях,
когда поражепие развилось уже на раннихложсния артериовенозной фисгу'лы. которое сроках беременпостп (538). Препарат для
сохранялось спустя 10 мес. после коррекции
фистулы (670). Следует упомянуть об от¬
сутствии патолог ическгїх признаков у па¬
ииентов с фистулой, наложенной способом
«конеи-н-копен». Промежуток времени отуменьшения продукции гонадотропина
даназол. прггмеияемый при »ндомегриозс.
также может вызывать синдром запястного
канала.Следует упомянуть и о различных дру-иа^южепия фистулы до развития синдрома гих причинах. Сиилром запястного канаїа
запястною канала колеблется от I юда до описа/і послс укуса ггасекомых или змей.
I6.JCT. І.СЛИ учитывать как клинические, гак Он наблюдается прп врождегшой гипертро-
и злекірофизиолоі ические критерии, мож- фии руки. Появление синдрома запястною
но сказать, чго 3 4 пациентов, находяпигх- кана^іа при патологическом положении руки
ся на іемолиадизе, сірадают поражением во время длительного состояния декоріика-
срслинного нерна. Клиішческие признаки ции или у пациентов с длительным агетозом.
разминаются у 15% сиусія 4 юда, у 43% - который мы наблюдали в 4 случаях, іак же
спустя 8 лет. а через 12 лег уже у 7S%> как и при форсированном ci пбании в луче w-
наииеимш (644). I Іочти у 5% больных, one- пястном суставе, связано с повышением лав-
рир(їианиьтч но иов^иу синдрома занясіного .іеиия в кана.тс (см. с. 376), В основе ра жигия
канала, еимтомы втни, развились на фоне симтомов после токсическом) шока лсжаї
нронсления лиалиш (713). Хирурі ическая отек н механические (|>ак1оры Поянтсмис
лекчімїірсссия усіраняеі симигомы (713). синдрома одм*мфемеппо с нсси'ин)иуч*)льи‘мозіа после применения даііаиїіа сия tain*
с іадержкоіі жидкчїсіп. коюрую ныи^нас!
мої иніпопюр іипофпіарной протукіїииП(»слс наложения фисгулы на илеченую ар-
icpiiKt и лок1сную йену (нри наличии сахар-
1ИК0 лиабеп!) Moiyi разншимься функцио-
нальигле нарутсния С(» ск»роны нсеч i(>ex
крупных нернон руки (Х40)Парушения обмена HcmeciH и игтокрино-
напш нередко сонроножланмся синдромом
(^И1яс тою кушала При мис.томс. перничном
амилоито*с или при мукоиолисахарил»)»е
у дс!ей огюжения чужеродною иешсова
могут нрино.ипь к сужснин» *аимсикио ш
нала При сач^фном диабете снмиюмы по
ражения 1аия1июи» каната Moiyi маскнро-
наил'м 1ЮН1ИМИ иришаками тиаГкмическ^шиміалоїрицина И 6 случаях син, ф4»м тт\-
ною каната біа.» первым н вначале изо.ніро
ванным цр)гшам>м колііаі єно la | S40)( емейные случаи при м(»м часюм
тенанни ие вькьпииоі > ишления При иом
шнила выяиляек'я ую ицеине шпіеремжні
свяіки тапмсіьи HafiMду с мим сннлр<>м w
HNciiKHo кана la нередко исіречаегся пр*>
семейніїй скниіноеіи к napa нічам ої c W»
іеиия < >писаиы іакже інуст4ї(>*»ншіс ссмсм
ные случаи н семейные сочеіапия с син ір*»
6.2 Поражения отдельных иервов в области плеча и руки379МОМ таршлыюк) канала. < рели 205 онсрн-
рованмых пациенюв у 44% Пыл оппаружен
сшс одни член семьи с синдромом іаияст-
ного каніша, чаще веет маїь (2!). В одном
семеііном случае Пыла выявлена точечная
мутаїщя, которая создала предпосылки
к формированию наюлог ической структуры
амилоида (493).Клиническая картинаСтандарты дпаї поетики разработаны
в США (568). Немецкое общество невроло¬
гов в целом руководствуется теми же прин¬
ципами (706).Внача.че наблюлаются только субъектив¬
ные признаки в виде ночной парестаннче-
СКОІІ орахиаьчш. ')та подробно описапная
форма брахиалгии. в основе которой чаще
всею ЛЄЖИІ сіпідром запястного кана.ііа
(153), примерно в половине случаев яаля-
ется ею первым симптомом, что было по¬
казано во мног их крупных сгатистических
исслеловаїпіях. Паписты просыпаются
ночью, обычно спустя hcckojhjKO часов по¬
сле тасыпания. от дпффуиюго ощущения
огска и царесгсіий во веси кисти. Пальцы
сіановяїся тугополвижными, и нациепты
оіцупіают набухание и напряжение в них.
Х01Я в больтиннеївс случаев никаких внеш-
инх німеиений не наб;нолас1ся. Пациенты
ірясуі кистью и массирую! ее. нстаю! с но-
СК'ЛН н чере* некоюрос время ИСНЬПЬПіаЮІ
^н>.1С1чеиие. Лаиїн.іе о моментальном облеї -
чснин мри быс 1 ром сгибании и раїїибамии
н іучсзамясітл» сусіавс («потряхивании»)
мїрриіирунм с Haiivioi ичсски%ти пршнака-
МИ при 1ТеК Г|Н»фн UUVIOI ичсском ИСС телов;!-
ини при сиилромс заняспвпо канала I Іослс
послечующею іасьмтаїнтя симіііі>\ц.і міиуг
1‘окіорятьсн кнонь. HCCMVM.KU раі н ісчсиисприиі»ля к ныражемммм нарушениям
см.і ІІсрочко СИЧШИ1МЫ вы\<»тят la ирслс-
ÍU КИСІИ. распросіратіяютси вьиие. иычы*
*ии ічуп, а ц 1СЧС. налм.'їсчьс и лажс іаи.і ікс
Ири іі|>4и"іуж 1СИИИ v(|v»M. как іірани то, ео-
'piíMKcicM (чісмснис и сконанні>с)Ь н кисти.
4fo МОЖСІ іаіру іііяіь уірсииис ніч»цслурьі.как чмьіиаиис н «ідсшінис. в іечснік*
f'cpmm* часа Ьрахиаліи)і вначале бывас!
'U»U4.*Tt>pi>HHcii. н боїьтніїсіне случасн
tnp4Ha. иоіщсс распріч'іраііясісм и ми лру-Рис. 6.2.75 Синдром запястного канала справа.
Значительная атрофия латеральной части тенара
справа по сравнению с левой стороной.гую сторону, однако объективные признаки
поражения срединного нерва выявляются
обьтчтто только на одноіі стороне. Как пра¬
вило. объективные проявления наблюлают¬
ся значтттельно тюзлнее. Они прелстав_тяют
собой атрофию латер^итьтіоїі сторотн*! тенара
(рис. 6.2.75) и или выраженное в тоіі илтт
ттной степени нарутисние чувствительности
в юне иттисрвации срединного нерв;і на ки¬
стиНочная парсстстттческая брахиалтя па-
сюлько харатсгсрна. чю се трудно снутать
с какой-либо лруїхм'і бо.лью в руке. Она яв-
.1ІЯСІСЯ. ио нашему мнститю. патогномонич-
ным при таком синдрома іаиясгното каихта
и исключительно релкч» наблюдаются при
труї их комирсссиониыч сиитр4>мах верхнеіі
К1>НеЧНОСТТ1. И >иилемиоло1 ичсскчш иссле-
и>ваним. нровслснном в 1ол таити. ЗК**«
случаев ночной брахиалгии прстстав-тя ти
соб*)и синчром їанясгноіо капала (срели
(>1ТСЛЫ10 В1ЯІОЙ поиуляции женщин 45”»)
(153) ( рет 37Н обе 1ел1>ванмых нациеП'
юв у 19*’,, мочимо характерных симтомов
наб ікїлались атииичимс вилы ('н>ли, гактте
как стемокар тческая боль, односюрон-
иям ю.Ті>виая бо.и.. а іакже боль в шты ікс
и плече (бОН) И 2 3 случаев после онерамии
им еимтомы вотраща мтсь Как показало
исс.іелование сим трома чапястмото кама¬
за, мровсчешин: срел** 1123 пациентов, как
ирами ю. наб ікиаеіся лиссомиация между
іяжсеїью жалію и объективными к.іить
ческими и пектрофи ІИОюгическими при-
иіаками (537)
б Кпиническая картина пор^^жений периферическич нерворЖснтмны поражаются iipuNtcpiu' м З 4 р;т
іа чаще, чем м\жчииы. ІІірслмі сіінлр<^м
наолюлается \ логсії. в нсключіпельньі\
случаях олновременно \ оратьен и сестер.
С л\ чан \ летон \арактерит\ ютея кратковре-
чіенньїмп и интенсивными нристлпами ооли
[ЫМу). в Гчхіьшинстве слу чаев симптомы по¬
являются в более по ймем волрасте (межл\
40 и 50 аулами), прежле всего в периол кли¬
макса. Провоцирующими 4^aKTopaNni могут
быть и лр> гие различные изменения в лнло-
К'риниой системе, особенно (Зсремеиность
и послеродовой периол. а также быстрая
прибавка веса. Симптомы уснливаются
на следующий лень после интенсивной ра¬
боты руками, например, у домохоляек по¬
сле большой стирки или уборки, Появление
симптомов в более позлнем возрасте, воз¬
можно. отчасти связано с у величением объ¬
ема лнлоневральной и периневра,льной со¬
единительной ткани, а также возрастными
изменениями vasa пепошт. В принципе
у многих пациентов с неспецнфической бо¬
лью в руке отмечается уменьшение подвиж¬
ности срединного нерва в запястном кана.ле
нри сгибании кисти (261),При гистологическом исследовании не¬
релко выявляется увеличение объема соеди¬
нительной ткани вокруг срединного нерва
в запястном канале, даже если у пациен¬
тов не было симптомов поражения нерва,
а у половины гюражение самих нервных
волокон. О значении механических фак^го-
рон свидетельствует то, что в большинстве
случаев страдает доминирующая рука. Так,
в нашем собеївенном исследовании лев¬
шей в 2/3 случаев у них первой поражалась
именно левая рука. Описаны также случаи,
вызванные профессиональном деятельно¬
стью.ТечениеПодобная парестегимеская орахиалгия мо¬
жет сох[танятьси в генеиис миоптх месяцев
HJHI лаже леї н виде единеінеиш>і о симпто¬
ма, ге в огсутствие супьектиных плп обЬ'
СКЇивных нриінакон поражемии сенсорных
HJHI моторных волокон срединтїго исрва.
(>;щако иногда уже на noíi сгадии ныявлнни
аномалии пронеденим ні)збуждеиия по сси-
сориым жшокиам Па rroíi стлии. котораяпрп опрслолспт>1\ обсгоніе іьствах можсі
бьпь МОНОСПХНПОМПОІІ в іечение М!10ГЦ\
лет, паїщснтов иа протяжении дня п бо.чь-
нтиистве случаев ничею пе беспокоит.Олнако впоследствии появляется и днев¬
ная бра.\па.лгия. но прежде всего парестезии
и нарушенпя чупствительпостн. особенно
на подушечках большогчі и указательного
пальцев. Это вызывает у пацненгов труд¬
ности при выполпенпп точіц^іх движений,
например, при ппїтье. Слабость мышц те¬
нара заметна то.лько при некоторых видах
деятельности, поттому пациенты ее не заме¬
чают. но бывают іїспугапьі атрофией мышц
латеральной части тенара. Па поіі стадии
наблюдаются описанные выше симптомы
поражения чувствительных и двигательных
волокон срединного нерва на кисти и, кроме
того, как правило, выявляется очень болез¬
ненная прп надавливании точка в прокси¬
мальной части тенара. Следует подчеркнуть,
что во многих случаях нарушения чувстви¬
тельности, а в других - двигательные рас¬
стройства могут выходить на первый план
в клинической картине. Это возможно ири
определенных обстоятельствах даже в от¬
сутствие боли и нарушений чувствитель¬
ности. Изолированное нарушение чувстви¬
тельности наблюдается в тех случаях, когда
двигательная ветвь тенара срединного нерва
отходит в проксимальной части через .талон¬
ную поперечную связку запястья.Иногда к клинической картине присоеди¬
няются вазомоторные нарушения в виде фе¬
номена Реііно. Изредка наблюдаются трофи¬
ческие расе гройс гва. особенно отеки и язвы
подушечек пальцев и.'ш лаже остеолиз. при
лтом чаще всего поражаются конечные
лапти среднего и/илн указательного паль¬
цев. одном исследовапии, нровсдсниом
среди пациентов ревматолої ического инсіи-
гута с синдромом запястною капала, было
выявлено увеличение частот ы лаіеральною
^nикoндиJnпa.Сшїнтанное течение нелечеши,іх случаен
было нріїана.лизировало на примере 27-1 па¬
циентов и течение 15 мес, (537). Как
по ^лекгрофцзпо.ло1 ическим, іак и по кли¬
ническим критериям у целою ряда пациен¬
тов насіунило спонтанное улучшение воі-
сугсівие хирурі ическои» нмепіаіельсіна
К прої иосгинескп благоприяїнкім факіор**''
6 2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки38101НОСЯГСЯ miiciKMRHDc начало м короткніі
аііаммс і иіОолспапия, а і акжс молодоіі Bo t-
puci. К мсолаіонрняїні.ім (Імкгорам огносит-
ся двустороннее норажеиие.ДиагностикаПробы. При илсти?\и)1 рафии выявляется
нарушение вачомоторноіі функции на указа¬
тельном нальцс по сравнению с нормальиоГі
функипей на мнзнице. Термография выяв¬
ляет патологические изменения более чем
в половине случаев, но менее чувствитель¬
на. чем электрофизиологические методы,
а результаты трудно отличить от компресси¬
онного синдрома локтевого нерва.Методы провокации. Поколачивание
по области запястного канала иногда вы¬
зывает парестезии в кончиках пальцев, т.е.
положительный признак Гофмана-Тинеля.
Его наличие коррелирует с особенно резко
выраженным нарушением проведения воз¬
буждения при электронейрографнческом ис¬
следовании. В некоторых случаях диагноз
подтверждается бьістрі.ім появлением боли
и парестезий в зоне иннервагии! срсдштно-
го нерва при развитии ишемии с пo^ющью
надувноіі манжеты. Фален описал другой
метод вызывания симптомов (553). Если ис¬
следователь проводи! ПаССИВ!!ОС ИНТС!*СИВ-
ное ладо1!ное или тыльное сгиба!1ие кисти
паїіиента в лучезапястном суставе, уже спу¬
сія 30-40 с нояаіяются паресіезіиі в зо!тс
иииерва!Ц1и срединною перна. При эгом
пальцы следует держать ві.пірямлсін!ьі\ні.
ш как в тюм положении срсдніпіьііі нерв
максимально поіружается в запястный ка¬
нал и нрі* сітіОаниіі в луче іаиястом сусіаве
іав.іі*нис нроксимальноїхі края та.чонноі'ї !іо-
нсрсчноіі связки шпястья окаіьіиасг па него
максимальное воздеііствис. Одіїако пеішост ь
його іесіа была нодноріпуга сомнсіиію
друїом сисіемном исслсдонанни (154).Электрофизиологическая диагностика.
Для іиаіііосіикп снидрома заинсіногх) ка'
Чала на нерж>м месіе сіоят у не іичсние ;і.іи-
Нмьносіи лаіеніноіо периода двиїаісдьио-
•оиміїудьса к мьишіам іеиара и »амсдлсиие
скор(»сіи нронсдеиич ссисориі>ю импульса
** тисїальном сеі меніс В ир<>ксимачьномоірсіке нсрна скоросіь проведення осіа-
СІСЯ пормалі.иой, ta искдк>чснием иноіда
ві.іянляемоіо легкою замсіиіения скоросіи
но двні аіельїн.ім волокнам на предплечье.
При аномалиях иннервации, ианример при
наличии анастомоза Мартина Г рубера. ней-
ро!рафические ишеиения легко спутать
с поражеїтием срединною нерва.В течение длиіельного времени предпри¬
нимаются многочисленные попытки сделать
тлектрофизиоло!ическую диаг НОСТИК7 син¬
дрома запястного канаїа более чувствитель-
ІЮЙ. т.е. по возможности избежагь ложно¬
отрицательных результатов. Однако ни один
из этих методов, описанных в учебниках
по электромиографии, на нашел широкого
применения. Так, например, проводилось
сравнение между латентными периодамт!
проведения импульса к II червеобразной
мышце и к дорсальной межкостной мыш¬
це (418). Сравнительная оценка результа¬
тов различных тестов показала, что леї че
всего определить именно рагшчия между
латентными пертшдами срединного и лок¬
тевого нервов, а более легкие случаи точнее
диагностировать с помоитью определения
скорости проведения по сенсорным или
двигательным волокнам (655).Методы нейровизуализации ие играют
существенной роли, так как чаще всего диа¬
гноз ставится на основе к.іинической кар¬
тины и электрофизиологических методов
исслелования. С>днакчі в некогорых случаях
может оказаться полезной, например, MÍ^T.
Системные исследования показали, чго
при МРТ можно получить чегкое изобра¬
жение срединного нерв;* в запястном канале,
одиакч» >то не позволяет сделать выводов0	клинических проявлениях їаболевания,
и. таким образом, методы нейровизуа іи-
іации по сравнению с клиническими кри¬
териями и резудьтаїами эдсктрофизиодо-1	ических методов исследотіния находя тся
в диаі ноет икс синдрома запясгного канала
на втором плане (334). Однако при приме*
нении улучшенной техники МРТ было по¬
ка ІЛЖ», 410 интенсивность СИ! нала и форма
срединною иерва, а также сосгояїніе по-
не(Кчной СВЯЇКИ запястья ношодяю! де іаіь
выводы о выраженности поражения при
с!Ш;1р<*ме заиясинио канала (767). Также
?82» *
' і6 Кпиническая картина поражений периферических нервовбыла проаиализирована лиагносгмчоская
ценность >'311 іапястнот канала по срав¬
нению с гісктрофцїиологичсскичї иссле-
тованием Ч\всгнитсльность оыла оценена
в а спеиифнчность в сл> часв. кро¬
ме rom. с помошью \льтратв> kvboix'» и ?oópa-
жсния морфологических стр\ кт\р вопюжна
оптимизация планирования хир> ргичсскош
лечения (353).ЛечениеНа сталии ночной парестетической орахи-
алгии лечение всегда лолжно быть вначале
консервативным. В большиистве случаев
наблюлаются удовлетворительные ре¬
зультаты прн наложении на ладонную по¬
верхность кисти на ночь гладкой шины,
которая удерживает лучезапястный сустав
в нейтральном положении, при этом паль¬
цы остаются свободными. Консервативное
ЛСЧЄІШЄ пациентов, у которых еще нет тя¬
желых двигательных и.ти сенсорных нару*
итений. проводят с помощью соск-ир-шины
в нейіра,тьном положении или тыльном раз¬
гибании до 20°. Улучшение клинических
симптомов в большей степени было выра-
жеии у пациентов, которые носили шину
в течение 24 ч. чем у тех, которые надевали
ее только на ночь (К06). С реди пациентов,
нсіюльшвавших піину только в иочиое
время минимум в гечение б иед., П0Л0ЖІЇ-
тельиый м|іфекг спустя 12 мсс. сохранялся
примерно в 2/3 случаев. Эют »ффекл объяс¬
няется упомянутым выше обстоятельством:
проснсг запястного канала анатомически
суокается как при ладоииом сгибании, так
и ири т ы;и.ном ра и ибании в лучезапяст иом
суставе. 1ак как тинир<^вание пред(пвра¬
щает чрезмерное С1 ибание njni разіибаиис
в лучезапястном сусіаис. механическою
раздражения срсдииио/о нерна в чаиястиом
канале ис происходи!.Ьыли предцриияты попытки (СЧСНИЯ син¬
дрома запястного канала с номощьк> йот,
и она даже была при mana отчасти эффек¬
тивной (235). Однако 40 исследонание иод-
вері ается криIикс.Опытным врачам удаеіся досіичь д.іИ’І ельной ремиссии с ПОМОШЬИ» ИІП.СКИИИ
I и ппокоти юна и запястный канал (14У гс л\чсвоіі сюроиы па бугорок ладьеиид-
ной КОСІИ и бугорок іраііецневидноіі ко¬
сти. а с Л0К1СИ01І сюроиы на гороховид¬
ную кость и крючок крючковидной кости.
Иглх вводят в локлсвом направлении от
срслпсіі линии между этими ориентирами
при небольшом тыльном сгибании кисти
на 1 1,5 см вглубь, вводя 1®о раствор мест¬
ноанестезирующего средства без адренали¬
на. Нели при этом постепеппо появляются
парестезии в юне иннервации срединного
нерва, вводят 1 мл (25 мт) гидрокортизо¬
на. Инъекцию проводят только один рат.
она не показана при ншпічии объективных
неврологических симптомов или патологи¬
ческих признаках при электрофизиологи-
ческом исследовании. Эффект достигает¬
ся не во всех случаях. Некоторые авторы
получили хорошие результаты при помо¬
щи этого метода, однако известны и слу¬
чаи ухудшения состояния или появления
и іитительного персистировапия нарушений
чувствительности. Количество рецидивов,
ио данным литературы, колеблется от О до
94% (258). В серии из 27 случаев, при ко¬
торых применялась инъекция метилпред-
низолона ацетата, эффект был достигнут
в 92%, одтіако спустя 2 года он сохранялся
лишь у 8% пациентов (248). Мы применяем
метод локальной инъекции корти юна толь¬
ко в тех случаях, когда ес ть предпол(гжение.
что симптомы ие будут ностояинымн. на¬
пример во время беремепиости, когда опе¬
рация їіротивопоказана, или когда пациені
отказывается от оперативного вмеїнаїедь-
ства. В этих случаях можно проводтьимъ-
екпию I раз в 4 б мес. в іечение мної их .ici
Сравнение двух раидомизированных ірупм
пащіентов показало, что хирургическое к’
чение в виде рассечения ладонной попереч¬
ной связки заияст ья окача^юсь болсс эффек¬
тивным но сравнению с нньскіцісй стеронла
как в отношении устранения симиюмон.
и речулыаюв неііро(1)и ІИОЛОІ ИЧССКОІО ис
слсдонаиия (318). В друюм раидомии1С«>
ванном пріїсиекіивном исследовании, і>
и качссже метода хирургическою лечсии»
нримеиялась декомпрессия, країковрсмси
ная и|)(|)ек'іивнос 1ь иііьекции была ны>»с
Однако снусгя 12 мес. рсчу.чыаты обоих
голов были о;тнлк(ЖЫ (432). ИажиунМ^^*''
• • •6.2 Порнжения отдельных нервов и области плеча и рукичас мсшда и галаиг лечащею ирача. Кроме
VOIO, ис сяедус! упускап, ич МИДу. 410 по¬
вторные локальные иньекции иредсіавляюі
собоіі рнскованін.ііі mchvi лечения.Применяется также нреднии>и внутрь
в доте 15 20 Mí в течение 3-4 мес., однако
опубликованных отдаленных результатов
ттого метода лечения нет. В настоящее вре¬
мя все больиіе специалистов отказывается
от применения кортизона вну трь, так как
при его длительном приеме, в том числе
п в малых дозах, наблюдаются значитель¬
ные побочные нарушения, а эффект выра¬
жен гораздо меныие по сравнению с мест¬
ным применением.Синдром запястного капала может прояв¬
ляться в виде двойною краш-синдрома (см.
с. 122). Лечение синдрома запястного кана¬
ла должно быть направлено как па шейпьп1
отдел позвоночника, так и па срединный
нерв на всем его протяжении. К этим ме¬
тодам относятся тепзплоповая проба íí тех¬
ника иейромобплиіацпи. Эффективность
техники нейромобнлпзацнн как самостоя¬
тельного метода лечения бьиш исследована
среди 197 нацнентов (240 рук) (595). Среди
пациентов контрольной іруппьі (стандарт¬
ная физиотерапия) бьии! прооперированы
71,2%. 101 да как в экспериментальной і ру гі¬
пс (стандартная физиотсранпя с техникой
нсГфомобнлизации) операция потребова¬
лась лишь 43% пациентов.Хирургическое лечение. Результаты ин-
іраоїісраниопиой диагностики, с одной
сюроны. могут быгь очень ннсчагляюши-
ми (рис. 0.2.76). С друюй сюроны. иногда
при наличии резко выраженных симпто¬
мов и положи гс.тьных pc3yju.iaTax обьск-
ІИВИОИ) исследования в срсдиииом нерве
НС нмян-'іяеіся никаких изменений. Однако
и в НОС.ІСЩСМ случае операция должна
бы!ь ноелсдоваїслі.но иівсрнісна, и, как
прани.'И), она нриносиі хорошие результа¬
нт./(скомнрсссия гіриводиі как минимум
*í нсмсдленному исчс OÍOHCHHIO харак1срных
симптомов, а нрої рсссирун)нній процесс но-
»режления нерва нр».*рьшасіся Іакже на
итюлаегся некоторое улучшение и в ряде
стучасн необраіимою нонреждения нерна.< восн[К'мснное определение покаиний
к операции нмееі при иом самом частомРис. 6.2.76 Выраженная компрессия средин¬
ного нерва при синдроме запястного канала.
Ладонная поперечная связка запястья рассече¬
на, отведена и закреплена с помощью клеммы.
На нерв в проксимальном отделе наложена лига¬
тура. (Фотография предоставлена Chirurgischen
Universitätsklinik В Zürich, damaliger Director Prof.
H.U.Buff.)вмешательстве на кисти особенно важное
значение, так как, по нашим наблюдениям,
при существовании синдрома запястного ка-
Hitia более чем 6 мес., результаты операции
оказываются значительно хуже. Отсутствие
улучшения после оперативного лечения
синдрома запясгного кан;иа может также
свидетельствовать о неполном разрезании
ладонной поперечной связки запястья. Это
явление описал Assmus (22), выявив ею
у 49",, оперированных нациенгов (нроанхіи-
зиронано 185 случасн). Во нремя операции
нозможно повреждение как самого ствола
срс.тишюго нерва, так и особенно чисто дви¬
гательной вегви тенара (которая часто имеет
атиничную локитизацию) и ладонной ветви
Тяжелые повреждения нерва наиболее ча¬
сты при )илоскч>пнчсском рассечении удер-
живаїеля сгибателей. К прсимушесгвам же
»ндоскоиичсскою мстта імносягся болес
редкое возникіювение болезненности в об¬
ласти рубца, короікая продолжиіельиосгь
послеоперационной иммобили іации и, воі-
можио, низкая частота развития рефлек"г^>р-
ной симпатической дистрофии. Риск эпдо-
сконической операции hcbcjhik только при
се пронеденин очень ОПЫ1НЫМ хирургом,
дополните льные расходы, необходимые Д.ІЯ
пой очень частой операции, достаточно зна-
чительны. а преимушсстна но сравнению
с прани.чьио Іірі)ВСЛСННОЙ открытой деком-
6 Кпиниче^мя картииз поражении периферичні.кич нервоопрссспси С наложенном ІН\\ мелких ра^рс-
ІОВ восьма соммнгсльны 11оч\>м\ мы. оош>-
кываяоь на нроонокіннном мноіхуюі
ноололованнн. пролпочнтасм стандартны!!
МС10Л открытое выово6ожле!!11о еролнн-
НОІО нерв;.!. Прн этом нроволяг понореч!ипіі
разрез ЛЛЇНТ01І примерно 3 см в проксималь-
ноп о!1!бательно1! еклалко нал лучеза!іяст-
ным с>ставом н такой же дл!!ны разрез в об¬
ласти складки тенара лнстальнее ладоі!НоІ!
поперечноіі связкі! запястья. Таким обра¬
зом. связка может быть полностью иод зри¬
тельным контролем растеплена с прокси¬
мальной и дистальної! сторон и СреД!!ННЫИТак к;1к !триме!!яемая нам1! операция оь
кр!.!Т!>1М СКП! iapiHI.INi С!!0С4>б0М !!рОВОДЦЦ:я
!!а фО!!С !!рОВОДПИКЧ>1иИ! б.10К;1Д!»1 СрСД!П!И010
!1 лок!сво1о !!срвои. м!»1. !;»к жс как !! Лчмпич
( 1^). счтае%!. НТО мр!! ДЛ!! !СЛ!.!10М а!!аМ!1СЗС
и беременности !!0Каза!!0 оперативное лечс-!!!1С. Опо Пр!!И1аП11 1 !рСЛО! ВраТ И ГЬ В03Н11К-
!!ОВеН!!С !!еобраГ1!М!.1\ ЯВЛСИ!!!! В В1!ДС Нару-
и1еИ!!Я Ч\ВСТВ!!!СЛЫ!ОС!!! В ЮИС т!!!Срва!ШИ
СреД!!НТТ0! 0 !!Орва 14 !!ОСЛСрОДОВО\! ПОрИОДС,Дифференциальная диагностика
Дифферсши^альиую диатностику прово-нерв освобожден от лкЧ>ото сдавл!!вания дят с другими формами брахиал!ии. Притак !!азывасмом вибрациоином синдроме
«1тлечо-кисть», который наблюдается у ра-
боч!1\, обслуживающих воздушные прессы,
наряду с ночной брахиалгией встречают¬
ся также парестезии пальцев в течение дня
1! С!!НДР0М Рейно (738). Ночные !1риетупы
пода! ры, которые встречаются значи1ельио
чаше у мужчин, чем у жении!н, настолькона всем своем ПрОТЯЖЄНИ!і ло. В!іутрн и по¬
сле запястїїого канала. При !*еоб\одимост)!
также фиброзированный. зарубиевавшийся
періїневрип может быть расілеплен вдоль,
т.е. проведена эпиневротомия. Опасность
повреждения ладонной ветви с развитием
соответствующей симптоматики, существо¬
вавшая при ранее применявшейся техни¬
ке разреза, как и возможность воздействияинтенсивны, что их вряд ли можно принять
на нерв образовав!иегося рубца, в настоя- за истинную ночную парестетическую бра-
шее время !!скдючены, благодаря правиль- х!!алгию.ному выоору зоны вмешательства на ладо¬
ни над запястьем. Дискуссии о преимуще¬
ствах и недостатках «открытого» метода
носравне!и1юс зндоскопическим показали,
что иод «открыгым>> методом повсемест¬
но понимают непрерывные разрезы с опи¬
санными выше недостаткам!!. Разумеется.1!о сравне!!ию с ними рафезами зидоско-
иический метод имеез з!!ачительное пре-
!1мушес1во. в исследовании Атоп1а111ч (14)
ири зндоскоиических операциях у НК 1!а1ги-
е1пов наблюдалось час гичное иовреждепие
средин1»огч) иерва !1 П1>вреждение ладонной
нетви. В дальнейшем с накоплением опьиа
KOJU!ЧeCTBO 0СЛ0ЖИе!И!Н, CBЯia!!П».!\ С ЯГрО-
11;:нным НОВ|Х‘ЖДеНИеМ !!СрНОВ. СН!13!1Л0СЬ
с 2,3 до 1**0 и 1!риближас!ся к покатзе.чям,
соозвекп^уютим количес!ву ос;южиеиий
!!рн открытых *)!!Сра!ШЯ\. В ССКТ! ВС ! СТ ВИИ
с обзором всех имеющихся к дшщому нре-
Ме!Н1 ИССЛеДОВа!!ИЙ и нашим еобС!!КЧИ!Ь!М
оиыт(»м. шдоскопическая техника операции
не МОЖС! считаться СиИ!Дар1ИЫМ меюдом
лечении для бо:и,ИиЩС1Ви Ироф!1ЛЬ!И.1Х И!1-
сзнтугов и ие имее! !феимущес!н 1!С|Х*Л 01-
КрыТ1ЛМ Ме!ОДОМ.Атрофию тенара и парезы необходимо от¬
личать от корешков!>!х сиидромов !1ли пора-
жения нігжнеіі части плечевою СПі!ЄТЄН11Я.
Мы иаблюда;!и вовлечение мі>іши тенара
при повреждении коретков С7-СН, одна¬
ко нарутисние чувствительїюсти при пом
не соозветствовало зоне !!КИЄрваіЦП1 сре¬
динного иерва. Л! Є!ЇЄЗ!!И мышц возвышен¬
ности бо'!ьшого паль!і.а может люражатьнсе
отііосящиеся к тіей мыпщы; пораже!іие мо¬
жет бы1ь как од!!осторон!!им, іак и двусто¬
ронним и передаеіся ио иаследсзву. Нередко
наблюдаются и другие аиома.ч!иі рашиїи«
костеіі и/или сосудов иа радікільноіі иовсрХ'
ИОС1И руки.Поражение в области лодони» !1)ІІ 34)Не ири »Нї ідеііс ГВИИ ХроИ!ІЧЄСКОІЇкомпрессии МО! у! раш!и^а!1.ся диикпетьвы^’
иаруи!е!и!я и виде пареза ииіісрвируемич
средіиіиі.ім Иеріи>М М!.ИИЦ В1>ЗН1>Щ!ЄИ!В>СЇИ
большою иaJИ.ua, ()сік>еиио иредрасио іаіи-
Ю! к їіому иекоіоріле В!1Д1И Ир<.>4|)ЄССІЮНа 1Ь'
иоіі демгелї.иосіи, иапример заказь\ван!»с
сиїир. Нноіда можез Щїражаїт.сч ліжк-
0.¿ Поргіжения ОТД?*ЛЬНЫ/ Hí'pROH Н	ги плеча и рукиÍ8'>*«»1ПОІІ мери. При «naffu тчі' (и'.л>сіті‘()испі(Кі}>,
коїорьііі часи) |іа ииіи;иіся у і ражліиіских
Гісжсинсн ио ирсмсиа Ніорой мироііоіі іи)й-
ньк іісриом іиіаііс как ра í с іоні нора-
жсимс ЛОКІСИОІО исрва (ІОІ), одиако при
гшатсльиом обслсдоиаіиіи ньіяшіястся, как
правило, и вовлечение средииною мсрва
(4S9). Подобные двигательные иаруиіения,
сопровождаемые агро<[)ией, ирсдсгавляют
собой чисто двигательную форму синдрома
шпястмого канала и нередко требуют прове¬
дения дифференциального диагноза со спи¬
нальными мышечными атрофиями.Глубокая флегмона кисти может иногда,
спустя длительный латентный период, при¬
водить к хроническому сдавлению ветвей
срединного или локтевого нервов соедини¬
тельной тканью и выбывать паре з и атрофии
мелких мышц кисти. Болезненная неврома
1-го собственного локтевого пальцевого не¬
рва обозначается как палец игрока в боулинг
(<тиец боулера»). Неврома пальпируется
в виде утолщения, а при механическом раз¬
дражении возникает болезненное ощущение
прохождения электрического тока и паре¬
стезии на локтевой поверхности большого
пальца. Улучгиение достигается с помощью
перииевроли'за, однако в большинстве cjTy-
чаев отказ от игры в боулииг или друго¬
го подобного вида деятельности бьівает
необходим. Описана также острая форма
«пальца боулера», когорая может развиться
остро после однократной игры, при этом
прогноз н OTHOHJCHHH спонтанного выздо¬
ровления (в течение 2 мес.) благоприятный.
V игроков в теиипс о(тсаиы нарушения
чунствите.чьности и парестезии на лучевой
поверхности указательного пальца, а также
боіїсінеіоюсгь при малав;тванин иа обласгь
пяеіін>-(|)алаиіовогі> сустава 11 пальца. ’)го
яв-іяеіся признаком хронической комирес-
^'ии СООСІвенного ладонного пальцевою
нерва ручкой раксїки. У шроков в гольф
**ііолн)ласгея поражение правого срединного
дисіальнее занясгноп» канала. Но-
»^нднмому, нрн удерживании биты головка
' НЯЄІН0І1 КОСІ и левой КИС1П иадав,ливаеі
“і* СІНОЛ исрва.Ьолі.ііюе иракгическое зиачснис имеег ію-
‘фсжлеиие чувсіниі ельньгч нервов iUtlbUCB
'фи чирурі ичсском вмешаїслі.сіве: ула.іе-
іані МІЯ. онсраіиімл по поводу рсвма-юилиого артриіа и особеиио нри хирурїи-
чсском лечении к(»тракгуры Дюнижтреиа.
коюрая н 3 8% случаев соїіротгжлаеіся
поражением иервов. Опсрапии на пальнах
(хирурі ическая обрабозка рап, ушивание
и пластика сухожилий, сииовжтомия, артр<»-
пластика) опасны повреждением чувсгви-
ГеЛЬНЫХ веточек, важных для ТаКТИ:ТЬИ0Йчуветвигельпоети. Гели хирург во время
онерапии заметил нарушепие целостности
пальцевого нерва, необходимо сразу же вы¬
полнить ушивание «конец-в-копец;). Еше
более тяжелым осложнением операций не¬
редко бывают преходящие или хронические
болевые синдромы, которые плохо поддают¬
ся лечению.Лечение поражения срединного
нерва
Консервативное лечениеЕсли при синдроме запястного канала или
синдроме переднего межкостного нерва
до определенного момента рекомендуется
предпринимать пошэгтки консервативной
терапии, то большинство других пораже¬
ний срединного нерва требует оператив¬
ного лечения. В большинстве случаев речь
идет о посттравматическоіі неііропатии;
повреждеиие срединного нерва в дисталь¬
ном огделе предплечья представляет собой
самое частое поврежденіїе периферических
нервов в целом. Нрн нарушеппп целоеі-
носги нерва консервативная тактика пред¬
ставляет собоіі -нішь потерю времени и. что
ОС()беННО важно, %кгжно упуспггь момент
своевременной иинервации мышцы, 1[рО-
іивоносгавляющей большой палец, и в не-
Кіїгорьіх случаях возникаеі полная утрага
»ГОІІ функцип.Хирургичесьоі п^'чениеНейрохирургические операции. Чунст-
виIельная функция срединпого исрва имеег
(н)льн1ос значение. Н отсутсівие чувстви-
гельїіости деяге.зьносгь кисги реіко о1 ра-
пнчиваегся. гак как вьпіолиешіс мио/тіх
ее фуїікцнй сгаионигся возможным юль¬
ко в резульгагс взаимодейсгвия движениіі
и чувсгнительносги. Ноэтому при необхо-
6 Клиническая картина поражений периферических неррорЛИМОСГЇІ рокчпк’грхкцип срслинною нерва
НС.1ЫЯ. как т) иної аа бываег при опсраинях
на лр\ти\ смешанных нервах, нроисорсгаї ь
сї\> сенсорной частью н тем оолсс коннсн-
трнровать весь нотенинал рсгенсраини
на лвнгательных ветвях нерва
След>ет учитывать и сенсорную ф\ нкцию
нерва в той же степени, как и лвмгагельн> ю.
и по возможности проводить дифференци¬
рованную реконструкцию.Это а'*ра.ио сложнее сделать на прокси¬
мальном \ровне нерва, тле сенсорные и дви¬
гательные волокна в значительной степемм
«перемешаны» др\т с другом, в отличие от
дистального уровня, где двигательные во¬
локна образуют тчки. чтобы затем покинуть
основной ствол в виде двигательной ветви
как можно ближе к иннервируемым мышцам.Таким образом, основой д.тя ориентации
в топографии нервных волокон во время
операции слу^жит только ретроградное пре¬
парирование двигательных ветвей. С этой
проблемой наша исследовательская группа
столкнулась уже в 1970-е годы, после чего
мы ввели в прак‘тическ7ю нейрохирургию
метод дифференциации моторных и чув¬
ствительных волокон смешанного перифе¬
рического нерва (224; 266).С помощью ускорения дифференцирован¬
ной окраски нервных волокон, основанной
на различном содержании в них ацетилхоли-
нэстеразы, мы смогли применять этот метод
не только послс предварительной бнОГїСИИ
при вторичном вмешательстве, но и прн пн-
траоперационной дифференциацнн в про¬
цессе проведешія неогложной операции
на разорванном нерве или ;иія идентифи¬
кации двигаїельнмх ветнеіі, например при
пересадке функциональною мышечного
трансплантаїа.В клинической ирак-іике нри на-чичии све¬
жею рішнои) резаного ранения для закрытия
дефеюа М0171 бьггь неносредст венно ис¬
пользованы пучки из нроксимаіп.ной и дис¬
тальной культи, и !\ри HpaHИJH,HOM СОСДИНС"
НИИ раюрванных сосудов тгїможно и>чное
и НОІШіИІСННОе соединение ССНС1»рНЫХ и ДВИ"
га1ельных В1)Локон исрш\. ^»бразующих пу^іки.при иторичной онсрации но поводу по¬
вреждения срединною нсрна с нсобходіїмо-
сгью обрабоїки уже сокрагивишхся ку іь-
геі» или при перничном закрытии дефскгапрсимх цк'ство перед x nnnîamicM нерпа \\щ
натяжением имеег реконструкция с помо¬
щью трансітіатации нсрна. Иа эгот важный
ОСМОВНОІІ їакои нейрохирургии указывает
Millesi у же в 1^)7()-х 1ч>да\ (455: 456).Основная пробдсма мри повреждении сре-
днннот нерва в дистальном отделе прел¬
плсчья и на уровне лучезапястного сустава
состоит в том. что обычно прн этом повреж¬
даются также сухожилия сгибателей и тре¬
буется олновременно накладывать швы и на
нерв, и на сухожилия. При наличии дефекта
и обусловленної'і этим необходимости нало¬
жения трансплантата существует опасность
сращения трансплантата с сухожилиями
и раздражения его при движениях сухожи¬
лий. которое прегтятствует регенерации.в таких случаях рекомендуется проводить
две операции. При первичном вмешатель¬
стве производится только ушивание сухожи¬
лий и точно определяется положение куль¬
тей нерва. При вторичной операции спустя
6 нед. производят поперечньпі разрез кожи,
находят культ]! нерва и проводят их соот¬
ветствующую подготовку. Трансплантаты
доставляются от одного поперечного раз¬
реза до другого через подкожный туннель.
Таким образом удается избежать прямого
контакта с сухожилиями.При оценке результатов важно учитывать,
что в 30-50% случаев в иннервации части
мышц тенара, которые в норме получают
иннервацию из средштого иерва, участвует
также и локтевой иерв. В этих случаях утра¬
ты фуикиии ттротивопоставления большо¬
го нальца не происходи!. Такие пациенты,
разумеется, ири опенке результатов гюсле^
операционною наблюдения должны быгь ис¬
ключены из иссдедоваиия. и их можно оце¬
нивать лини, по результатам воссіановления
функции чувсівительиости. Иснолыуемая
до сих нор ¿UIH оиеики функции кисти схема
Highei (МП М5, и SO S4) слишком груба,
чюбы учитывай, зоикие функциошин.ныс
деза.!щ постоянного нзаимодсисіиий лвижс
НИІ1 костною скелета, моторной функции
и 4yBciBHicJH.uociH. и качесінс болсс юч-
ной зарск()мсидинала себя ючечиая схема
но Millcsi (45Н). Па îhuî схеме анагомичс
скан функции кис ni оценин;»еіся с номоїцьн^
ючек, а чувсінигс.тьносп» и сила нрсчсіаі^
ІЙЮГ собоіі и тияіошие иа нес факторы, ко
6.2 Поражения отдрльныу н^рвоп в области плеча и рукиІ87юрыс прсумможак)! >iy i|iynKiim(» с помо¬
щью aMMRHOii (I IMCCMHMOii молиижиосги.
ilocJicoiicpauiioiiKoc исслслпнапис покупало,
чго в IX 1П 20 случаен было доетт иую 90%
ожидаемого уровня носегаповлеиия анато¬
мической функции. loJH.Ko в 2 случаях тип
уровень достигнут НС был. в 0ГИ01НСНИИ
чувствительностн ситуация оказалась менее
благоприятной. Десягь пациентов достигли
уровня 75%, а все 20 - более 50%». Уровонз
восстановления силы составил 90% от ожи¬
даемого у 5 пациентов, 75%-у 24 пациентов
и более 50% - у всех 20.В достаточно крупном исследовании од¬
ной американской клиники, проведенном
среди 167 пациентов, оперированных по по¬
воду поражения срединного нерва (без син¬
дрома запястного канала), 85% пациентов
были обследованы спустя 18 мес. (366). При
повреждении с сохранной целостностью
нерва и осуществлении невролиза у 95%
восстановление было хорошим или очень
хорошим; в тех случаях, когда проводилось
ушивание нерва, зтот уровень восстановле¬
ния наблюдался в 8б‘'о, в случае наложения
трансплантата - в 75%.Заместительные операцииПри необратимых периферических пораже¬
ниях срединного нерва из всех двигатель¬
ных функций прежде всего необходимо вос¬
становить противопоставление бо;п»шого
па.11ьца. В сложном двигателыюм процессе
нротивоиост авления приггимаю! учас гие
вес гри нерва, олнако важнейише фуикиии
йыноимяег срединный нерв:I) ладонное огвелетге (короткая мыш¬
ца, о1воднн1ая oojfbHfOH иачец, мыища,
нрогиноиоставляющая большой палец,
короткий сшбатель бо.чьшою пальца);-I иринагшя большого пальца (короткая
мыища. 01в<)дящая oojn.inoii малец, мыш-
ча, прошнопосгак iflH>ntaH болыпой ма~1СЦ);чринедегте при лал()мном огнеленнм
(мьинца, прогиномоегавляюшам боль-
Hioii палец, короткий сгибатель большою
пальца):сникшие в мне I но-фалами>ных и межфа-
ланювых суставах (кор1>гкий и ллинный
eiuoaic Hi 6ojh,iuou> пальца).yt'iH иоссіановления талонного нривеления
и мромаїмїи нримемямп ігеремепіение су¬
хожилия короткого раиибате;ія бо:н»нгого
нальца в раіішчнг.гх варианиях. Отвеление
и »TOM случае осуществляется та счел лчигг-
ного сг ибателя большого пальца Е:сли име¬
ется повреждеиие на болес высоком уров¬
не (Г отведение отсутствует, рекомендуе^гся
домолггигельная пересадка сухожилия по¬
верхностного сгибателя IV пальца дисталь-
їгее ладонной поперечной связки шпястья
с исггользованием локтевого края ладонгюго
апоневроза в качестве точки фиксации, при¬
чем таким образом, что один пучок при¬
крепляется на разгибательной поверхности
I пястной кости к костной ткани, а второй
к сухожилию длинного разгибателя боль¬
шого пальиа через основную фалангу. Если
то же самое движение может быть восста¬
новлено с помогцью пересадкгг одного су¬
хожилия, то проводят перенос сухожилия
поверхностного сгибателя fV пальца через
локтевой сгибатель кггсти (в качестве точки
фиксацгги) к большому пальцу, гг таким об¬
разом удается восстановить оба движеггия.
Отводящая функция сухожилия длинного
сгибателя пальцев может быть улучшена
с ггомошью артродеза межфалангового су¬
става.При гюврежденгщ средггнного иерва
на высоком уровне проводят соединение ин-
гїервируемьіх локтевым нервом сухожилий
г'лубокгїх сгибателей IV и V ггальцев с сухо-
жилиямгї II гг III пальцев «бок-в-бок» в дис¬
тальном отделе иредгглечья. ДополниrejrbHO
воїможна ігересадка плечелучевой мыш¬
цы на гговер\ностги»іе сгибатели на.гьиев.
Лучевой раитгбагель кисги можгю ггсгюль-
ювать ,гія активации еухожіипія .г^гшного
сгибаіеля большого па.гьца. Лок'гевои раз-
гтібаїель кисти может быгь у;ілшіем с по¬
мошью ірансп.чаніата еухожкчггя до луче¬
вой гговерхгюсти суегаиа б<»льшого пальца,
чтобы НрОИІВОДИГЬ отведение, црогивомо-
еіааіемие и иронацггк).Наиболее ігрелноч і и ге. іьпой оїгеращіей
no замене фугїкцни мыпщ тенара яшіяет-
ся пересадка \и»шщы, отводящей MMimieu,
с помошью СОСуДИСТО'ИернИОГО лоску га
в область тенара.С lepeoiиоетическая чувствительное іь
указательного najn.na необходима ;иія ггред-'.і■.iS“"I
6 Кпиническая мргинз поражений периферическич нервовсгавітмсп опре кмснмыч п|\>(|ччч'т'і. на¬
пример лиц. П>!СЮП11І\ ЛОЛі’» с ЮНК'ОІІ меха¬
никой. І СЛИ имосгсч исоораіммос поражо-
нио сролиннот исрва. »та ч\ всі иигсльность
можег быть восегановлеиа е почіоіиью псрс-
салки иииернир\емой в норме и ? локлевот
нерва кожн половины пол>пк^чкн І\ пальиа
или половины под\шечки \’ пальца на боль¬
шой и \ казагельный піі.іьиьі. При эгом со-
отвсіствх юший пальцевой нерв вместе
с сонлтствуюшей артерией и веной должен
быть отпрепарирован вплоть ло лалонн.
чтобы иметь лостаточно ллинный стебель
для пересадки. При этом можно лосшчь
хорошего уровня восстановления чувстви¬
тельности. Олнако пациенты не всегда мо-
ІТТ привыкнуть к таком\ состоянию, и даже
спустя годы прик-основение к этому остров¬ом гь пытана целым ря том рсвмаї ических
кичх’існ.німіі (слг ньппс). ІІпоіла у рабочих
прпхоїпїся пронолн 1 ь лпф<|)ерснциальиую
лпагностпкх мсжл>’ синдромом эанястною
канала и парсстсніямп при вмбрацноимом
синдроме кисти (547). При комиартмеит-
стглромс сіибагслеіі ирсдилечья, контрак¬
туре Фолькмана (см. с. 426) ггаблюдается
поражение М1>1шц и связаиіюс с сопутству-
юнісіі ишемией расположенных в ложе
стволов нервов нарушение чувствительно¬
сти и нсїірогеиное двигательное расстрой¬
ство кисти. Нарушение чувствительности
па.1ьцев на лучевой стороне кисти разви¬
вается при пораженіпі корешков С7 и С8.
Изолированная атрофия мышц тенара воз¬
можна при поражении корешков С8 и ТЫ.а также в виде врожденноп аплазии или при
ку кожи на большом пальце, который был редком компартмент-синдроме в области те-
пересажен с 1\' пальца, будет ощущаться нара. Повреждения сухожилии сгибателей
как прикосновение к 1\' пальцу. По этой или стенозирующий теносиновит делаютневозможным сгибание пальцев, иннерви¬
руемых сред1итпь!м нервом, и могут имити¬
ровать признак «благословляющей кисти».
В основе инфекционно-воспалительной
нейропатии срединного нерва могут лежатьпричине в последнее время хирурги после
пересадки полобного лоскута кожи разре¬
зают иннервировавший его нерв и сшивают
с пpoкcимaJTbнoй культей соответствующего
пальцевого нерва (для большого или ука¬
зательного пальца). Развитие этого метода
привело к возможности восстановления
чувствительности после удалегшя рубца
иа полушечке пальца; образовавшийся по¬
сле удаления рубца дефект закрывают кожей
с полушечки пальца стопы, с пластикой не¬
рва. Подобные трансплантаты могут быть
пересажены как в виде свободных кожных
трансплантатов, так и микрососудистых
лоскутов, В обоих случаях обеспечивается
закрытие дефекта соот»етствуюше1\ 1ю виду
кожной тканью н достиг ается высокая сте¬
пень восстановления чувствительности,
которая тем ие меиее не может соотвег-
с1Ионать нормальной стерео! ноетическо!'!
чувст вите.тьносттгДифференциальная диагностикоЕсли тоіал\*іше гіоражение среди!інои> не¬
рва ие может вызывать диа* ноет ических
грудностеік то некоторые другие заболе¬
ваиня Moi^i имитнронать частичное по¬
ражение срединного иерна. \>pa\HajuHH,
ианоминаюшая ир^>янлеиия сушдрома за¬
йме і но) о каиа.ча на раіїней сіади\і. можсіразличные заболевания, например боррели-
03. В странах Средиземноморья, в тропиках,
а также у иммигрантов из южных стран прн
появлении симптомов поражения срединно¬
го !1 локт^евого нервов всегда следует пом¬
нить о возможности лепрозного неврита.Локтевой нерв {С8-ТИ1)
АнатомияЛоктевой нерв (рис. 6.2.77) содержит ис
ходящие пз MeAuaJu^ioio иучка волокна
СЄЇ ментов С'8 и ТЫ . Ои с)\едует вдоль іюл-
мышечной аргери!!, примыкая к ее меди
альіїоіі поверхїїости в медиалі.ной бороідс
дву! лавой Мїишцьі. Уже иа середине илеча
нерв переходи \ через медиальную межмы-
ніечную переюродку иа разгибатсльиук^
ИОНЄрХ»іОСТЬ Между переюродкоі! и мсди-
аль!!оіі !оловкоіі трехглавой мыинил плеча
он проходит иа заднюю »umepxHvKU» мели
ально!о иадмьнцелка и леченой косги. рас
1\олаг аясь в бороідс ліжтеног о »»ерна\ Іри upv1\oждeииv» ио разїзїбаїельноиионерхиости jroKieHovo сус\ана \К'рн кои
().2 Поражения OTAenbHMí< нервов в области плеча и руки	389Rr. musculares
n. medianiМ. opponens
digiti V
R. profundus
M. flexor pollicis brevis
(cp. profundum)
M adductor pollicis
~*Cp. transversale
^ Cp, obliquumM. flexor carpi
ulnarisM.flexor
digitorum prof.R. dorsalis
n. ulnarisOs pisiforme
M, abductor
digits VM.flexor
digiti VMm, lumbricales
HI et IVMm, interosseiR. dorsalis
n. ulnarisR. communicans
n. radialisNn. digitales
dorsalesR. dorsalis
R, cutaneus
palmarisR. superficialisM. palmaris
brevisR. communicans
n. medianusNn. digitales
palmares6.2.77 Локтевой мерв (С8-ТЫ). Обзор.
6 Клиническая картина поражений периферических нервовтакгирчет с рядом оорачонміпін. как иици-
тающих от поврсждсния. так и по¬
вреждающих С1Х>. СЧчожильпый тяж. укрс-
пляюшіи'і фасцию, соединяет медиадьньп'і
надмышслок плеча с локтевым отростком
(мелпа,1ьная коллатеральная связка) (4Х9).
Проксимальнеє ^тот соелпниїельногканньп'і
тяж тесно кот актиру ет с фасцпеїі трехгла¬
вой мышцы и может прикрывать локлевоіі
иерв па своем проксимальном отрезке.
СЛхожпльные волокна, отходяпще от мели-
альпоп головки трицепса, охватываю! нерв
в виде петли. Одновремеїто )та связка об¬
разует сухожильную дугл; которая соединя¬
ет в поперечном паправленпп обе !0Л0вкп
сухожлілия локтевот сгїібателя запястья,
прикрепляющиеся: одна - к медиальному
надмыщелк)'. а другая - к локтевому отрост¬
ку Таким образом формируется фиброзная
связка (апоневроз), которая изредка замеща¬
ется м1»1шечными волокнами. Подсухожиль-
Н0І1 дуюй локтевой нерв по латеральной сто¬
роне локіевогосі ибателя запястья проходт
на прсдітчечье, возвращаясь на сі ибатель¬
ную поверхность. В области медиа;ИзНого
надмышелка нерв оілает суставнуїо ветвь
к задней новерхности суставной сумки лок¬
тевого сустава. Дисіа-ііьнее локтевого суста¬
ва отходят ветви к .юкзевому сгибателю за-
нясіья и локтевой части і лубокого с! ибателя
ихтьцев Примерно на середпис предплечья
с лучевой стороны к нерву прилеіает лок¬
тевая аріерпя. после 101 о как она прохол!іт
под ілубоким и !10ВерХН0С1НЫМ сгибателем.
Чувс 1ВИІельная діїреальная негвь отходит
от ЛОКІСНОИ) перна в бо.іп.ппінстве случаев
ипиь и дисіальной трсіп предплечья. Она
идет пол сухожи.'щем ЛОКІЄВОЮ сіпбаге.іія
кисти, над месюм ирикренлепия квадрат¬
ною 11р(>па[1>ра к ІІОКІСИОІІ кости и. проходя
над лад(чи1ой повсрхиос и.ю шиловидною
оіросіки локтевоіі КОСІИ, ннонь иерехолиі
иа ра ІІ ипатеиьную си)ропу и ііересекаеі
па своем иуіи сухожилии длинноіі мыпшьк
отводящей бо.пі.ціоІ! пален, и короікою раї-
іибаїе.іія большою пиліліа. Над улержіиш
іелем разгибаїелсГі (и.іліиичі И4>неречпои
связкой заіійс іьи п’ііпш иіипі ^'\tcns<)n^ni) оиа
разделяеіся на свои конечные ветии, )іи
всіви нрсдсіавлякп с(>боіі юреаіилп.іе иа.чь-
цеиыс нерны. Иїпіерииру(і>шие кожу ііжіе-
НОІІ полотіиі.і III. а іакжс м»жу І\ и V па п.-цев. iona и\ иннервацни распросіраняетея
до ііервоіч> межфалатч>вою сустава по дор¬
сальной поверхност. С енсорная ладонная
ветвь ЛОКТЄВОІХ-» иерва прободает в дисталь¬
ной трети фасцию предплечья и пнисрвируст
локтевую часть ла;юнноіі новерхиостп лучс-
запястиогч> сустава, а также проксимальную
часть гипотенара.Ствол локтевого нерва пересекает луче¬
запястный сустав по сгибательной стороне
(рнс. 6.2.78). где ои с лучевой стороны ча¬
стично прикрыт сухожилием локтевого сги¬
бателя кисти. Перв проходит в зтом месте
межцу удерживателем сгибателей и пучка¬
ми волокон, которые идут от гороховидной
кости через локтевые нерв и артерию к ла¬
донной поперечной связке запястья и обра¬
зуют здесь фиброзный канал (ложе Гийона).
Покидая фиброзный канал, локтевой нерв
разделяется на две свои конечные ветви,
поверхностную и глубокую. Поверхностная
ветвь отдает маленькую моторную веточку
к короткой мышце ладони и разделяется за¬
тем на сенсорные общие 3-й и 4-й пальце¬
вые нервы. ()т них отходят 3 собственных
ладонных пальцевых нерва ,для локтевой по-
верхности безымянного пальца и для мизин-
ца. Опи иннервируют сгибательную и раз-
I ибательную поверхность средней и конце¬
вой фалаїи. ї'лубокая ветві. проходит через
место прикрепления короткого CI ибателя
мизинца к середине ладотг Кроме мыши
гипотенара она іиінервпрует II! и IV черве¬
образные мышцы, все межкостные мышцы,
а іакже мышцу, приводящую болыной па¬
леи, и глубокую юлоику короткою CI иба-
теля большого пальца. Как иоверхносіная,
так и глубокая нетви локіеною нсрна со
едипяются с помощью анаси)М030и со сре
диииым нервом. На рисунке 6.2.79 інжаїаио
разветвление конечных всівеіі срсдинмон^
и локгсвого первой на кисти.И гашпще 6 2.1<> отражена пос ісдоиакмь-
ИОСИ* от хождения ВСІ ней о1 осштноіосіио'
та Локтевой) иерва. а также расстояние месі
вхожіїсіпія иервов в Nu.Himbi, и їмерсіинч*
середины плеча. OGjiac і ь сенсі»риоіі иннср
нации образуется из ра івеївлсітн
иегвей, при >10М н»на веіеіаіинноі! имнсрі^'
ИНН нрететаиляет с(»Гчій кожу нал мизиинс^
и примыкающим к нему томеным краем ьи
СИ1 Почт исеїда вынвтяеия чсікал ірііии
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и рукиГлубокие
мышцы кисти,
йинервируемые
локтевым иервом:R. superficialisп. ulnaris	Tendines mm.
flexores digitorum
profundi
Mm. lumbricalesl + IV-п. ulnarisMm. interossei
dorsales
Mm. interossei
palmaresМышцы гипотенара,
иимервируемыв
локтевым иервом;N. ulnarisTendo m. flexoris
carpí ulnarisLig. carpi transversum
R. superñcialis n. ulnaris
M. palmaris brevis
R. profundus n. ulnaris— M. abductor digiti V
M. flexor digiti V brevis
M. opponens digiti V
Мышцы тенара, иннерви¬
руемые локтевым нервом:
М. adductor pol/ícis:Caput transversa/e
Caput ob/íquumМ. flexor pollicis brevisРис 6.2,78 Локтевой нерв (C8-Th 1) на кисти.Таблица 6.2.16 Последовательность, в которой отдельные ветви отходят от ствола локтевого
нерва. В скобках дано расстояние до места вхождения ветвей нерва в мышцы, измеренное от
середины плеча, в сантиметрах. При скорости прорастания аксона 3 см/мес приведенные здесь
данные позволяют представить наиболее ранние сроки реиннервации соответствующих мышц
(по Foerster)Суставная ветвь для локтевого суставаВетвь к проксимальной части локтевого сгибателя кисти (12,0-13,6)Ветвь к глубокому сгибателю пальцев f 13,7- ¡5,6)Ветвь к дистальной части локтевого сгибателя кистиДорсальная ветвь локтевого нерва (место отхождения от ствола нерва очень вариабельно)Ладонная ветвь локтевого нерва
Поверхностная ветвь;к коже возвышенности мизинца и ладонной поверхности ih пальцев с локгевой стороны
н короткой ладонной мышце
Глубокая ветвь:
к мышце, отводящей мизинец
к короткому сгибателю мизинца
к мышце, противопоставляюи^еи мизинец
К гыльным и ладонным межкостным мышцам
К Мышце, приводищеи большой ггалецК короткому сгибателю большого пальца (глубокая головка)К Ш- IV червеобразным мышцампа H.ipyiiJCIÍHII ЧУНСІНІІІС-ЛЬНОСП!. нр*>\ОЛЯ-
іііая ко ссрс ІИІІС ос <ьі\гянмі>и> íia їьма; ыкжс
'И'>ычм4» ра(I раничсньг оОласім чунс»ниіс.ík-Н<Н‘ІИ , (V4C ШПНС I ною CVC líJHii II ічч.м/ї.іс*#ьл.Лргсрилльиіїс hpt>HocH.u>/KCMMc нсрнаII JC‘IC «^Гчч'ііочмнасіся IDHKIfMJI нсівя-wjf íiJícwcHoíi аргернн it колли¡сршн.нымн
.nthicHhisíH арісриимп, нсрхпсп іі ннжнсіі.
На прслп ісчьс ;vi» локтсвоіо нериа шхолят
ч/слк'но сосулы 07 -юкісіюн арісрпіі. На ла-
НІЧНОІІ понсрмик'іи іюнсрхиосінаи нсінь
i0tctcH0íi> Hcptui ьріУНікчшб/касіся ішльнсні.і-
392	6 Клиническая картина поражений периферических нервовРис. 6.2.79 Схема разветвле
ния срединного и локтевого не
рвов на кисти.N. medianus
N. иІпагі5
Анастомозымоторные ветви
моторные ветвисенсорные ветви
сенсорные ветвиN4(1 артериями т понсрчносіпой ладонной
дуги, глубокая нстиь исрва - ич глу6окі>й
ладоиион дуіи Лртериа.и>нос кр4)восиаб-
ЖСМІИС дорсальной во ни лонггсвою нерва
обесиечиваетси из дорсальной вегии кисіи,
оіходяііісй 01 локгевой аріерииРезультаты обследования
Клиничесная картинаКлииичсские проявления С00гвек’*руи>1
функциям иннервируемых ЛОКіеВЬіМ МСріНїМ
мыта иа нреднлечье и кисги. К ^тим функ
ПИЯМ ОТНОСЯ!ся ладонное С1 иоаинс и
дение КИСІИ н локгсвук» сюрону (локгст
6,2 Поражения отдельных нервов 0 области плеча и руки 393сгибінсль ілііясіья), <1 іакже сіибаинс IV
и V пальцев (локгеиыс иїліїики глубокою
сгибателя пальцев). С ухожилия тюй мьпи¬
цы прикрепляются к копцевым фалангам,
и ес функцию оцеїпіиаіот при июлироваи-
ном сгпбаніпі концевой (1)алангп мизинца
(см. рис. 6.2.86). Диc raJп.нce лучезапястно¬
го сустава короткая мышца ладони иннер¬
вируется поверхностно!! ВСТВЬЮ ЛОКТЄВОГО
нерва. При ее сокращении увеличивается
объем гипотенара и появляются характер¬
ные небольшие углубления и кожная склад¬
ка на локтевом крае кисти (см. рис. 6.2,83).
Глубокая ветвь, обеспечивающая иннерва¬
цию дорсальной и ладонной межкостных
мышц, играет существенную роль в дви¬
жениях пальцев. Эти мышцы отвечают за
разведение и сведение пальцев. Вместе
с червеобразными мышцами они произво¬
дят сгибание основной фаланги и разгиба¬
ние средней и концевой фаланг с помощью
перехода сухожилий в тыльный апоневроз
пальцев.На кисти могут наблюдаться аномалии
иннервации. В редких случаях все мелкие
мышцы кисти могут иннервироваться сре¬
динным нервом илп с его участием. Мы на¬
блюдали случаи подтвержденного во время
операции полного разрыва локтевого нерва
в обласги локтя, когорый сопровождался
лишь незначительным парезом мелких
мышц кисти, которые обычно иннервируют¬
ся из локтевого нерва. Нс.іиї есть подстірение
на иодобиую аіюмалию, проводят прокаи-
новую блокаду локтевого (njni срединного)
нерва, а также ЭМ1 со сгимуляцией вгорого
нервног о сгвола, чтобы сделагь вывод о вза-
имоопи)шеиия\ юн иннервации.Кроме Г0ІЧ). иногда практически все мел¬
кие мьппцы кисги инпернируюгся ЛОК1Є-
вым иервом, причем в отсутсівие анасго-
М0ІОН межлу срединным и л<)кгевым первом
на прелплечье. Ири »юм сенсорная нпнср-
ваним нальцеи соогвегсівует классическим
аиашмическим принципам (600).Иі іапимх апаїомических фактов следу-
еі исходим, при диагностике паре юн. ко-
í'>phic Moiyi бьпь различными в іависпмо-
Є7И 01 уровня поражеіпія локтевого нерва
Иомому в дальнейшем 1ипы Ш)ражений
^Алуї к,іассифиц»ірованьі по гопографиче-
WKoM> принципу;•	Слабость локтевою сі ибаиия кисіи.•	С'лабоеі 1, Cl ибания концевых фаланг
безымянною пальца и мизинца.•	Слабое п.привсдеиия пальцев лруї к дру¬
гуПоражение на уровне плеча до локтево¬
го сгиба. При подобной локализаіщи пора¬
жения страдают все мышиы. иннервируемые
локтевым первом. Парез локтевого сгиба¬
теля запястья и локтевой порции глубокого
сгибателя пальцев имеет очень небольшое
функциональное значение, а именно вызыва¬
ет незначительную слабость сгибания кисти
и отведения ее в локтевую сторону, а также
сгибание концевых фаланг мизинца и бе¬
зымянного пальца (см. рис. 6.2.85 и 6.2.86).
На кисти же, напротив, наблюдается зна¬
чительно выраженное функционатьное по¬
вреждение в виде характерной картины к*ог-
теобразной кисти («когтистой лапы») (см.
рис. 6.2.80). Эта патологическая установка
кпсти наблюдается при любом поврежде-
ШЇП нерва, локализованном в области луче¬
запястного сустава или выше. Она характе¬
ризуется следующими особенностями: из-за
пареза межкостных мышц происхолит пере-
разгибание в пястно-фхтанговых суставах,
а в межфаланговых сусгавах наблюдается
легко выраженное сгибание. Поэтому фор¬
мируется положение пальцев, напоминаю¬
щее когти. Это патологическое положение
меньше всего выражено во [1 п III пальцах,
так как его отчасти компенсируют иннерви¬
руемые срединным нервом I и II червеобраз¬
ные МЫШЩ.Г Из-за превалирования функции
длинных разі ибагелеіі паїьцев при пораже¬
нии межкосгных мышц мизинец и безымян¬
ный палец иа\0,1ягся в положеінпі легкою
огвсдеиия. Ьольшой палец часто при »юм
гакже бывает в положении иереразі ибания
и пясіно-фіі.іангов(їм суставе нследсгвие па¬
реза коро1кч»п» сгибагеля болыиогч) паіп*па
{ciinHffifiM Жішне. см. pitc. 6.2.80 и 6.2.81).
К патолої ической установке кисти ирисо-
единяегся атрофия мыищ, кчгюрая особенно
выражена в первом межкост ном промежуїке
с тьільніїіі стор«»ны и, кроме тою, атрофия
ги1к>генара, Чувс гни іє.іьност ь нарушена
па локтевіїй части кисги, на іок^геной ио-
лониие безымянного пальца и па мизигіце
как с алльїюіі, іак и с ладонной стороны
м6 Клиническая картина поражений периферических нервовРис. 6.2.80 Кисть при поражении локтевого не¬
рва после перелома локтевой кости. Атрофия
межкостных мышц, переразгибание большого
пальца в пястно-фаланговом суставе (симптом
Жанне) и «когтистая лапа>», особенно в двух паль¬
цах с локтевой стороны (489).(см, рнс. 2 и и ЫЛ1). Иарушение чувсжн-
гельносIи сч)нр(»вожлаеIся рассipctiic 1 мом
секрении нотовых желе*, которое можно
вымвть на .1адонно11 поверхност HajH.ueB
как нрн нальнации. гак и с номонн.к> нро-
велення проб на секрецик! ноювых жсмет
(рис. 6 2.К2), Инома RoicytciBne норажет1я
ЛОК1СВОЮ нерва наб1юлан>1ся ллн1е.1ьн1.1с
новюряютиеся сократеннн M*poiKoii Мини¬
ны la ioHH. коюрые ио своим ».1ек1р1и|»н *ио-
ло( ическим \арак1ерис1икам еоо1ве1С1ву-
им icMH(|)aHHajH.HoMy снатму Оиис^и! 1акже
МСЛКОратМ1ИИНСП>И! I |Х*МОр беТЫМЯИИО! о
нальиа н MHtnnua. коюрый исчезал noc.tie
1>нераиионной 1скомн(КЧсни и (оже I ий()на
И лруг1»м случае *ремор мыпии иннервируе¬
мых и»К1е»ым иервом, часююн 4 5 I и былВМИЫИ ПССВЛ1»ИеВрОМО(| вб»»р1МЛе ВЖК’ВОЮ
нерва; *)лнако онераижиишя лем»мирессия
ие OKaiajia влияния ма 1(чм*>рПоражение иа уровне предплечья до лу^
чезапястного сустава приводи i к формиРис. 6.2.81 Характерная установка кисти при
поражении локтевого нерва при активном приве
дении 1-\/ пальцев. Переразгибание в пястно-фа¬
ланговых суставах, особенно У, IV, III. Характерная
установка большого пальца (симптом Жанне)
(в сравнении с противоположной стороной).
Повреждение произошло недавно, и атрофия ги
потенара и межкостных мышц еще незначительна,рованию характерной «коїтнстои ламы»
Локтевой сгибатель кисти и локтевая часть
глубокого сгибателя па.чьцев остаются со¬
хранными. При поражении в лнсіальном
отделе предплечья или в обласги лучеча
няетиого сусіава чувсівиїельносіь н іонс
иннериации дорсальной ветви локісвоні
нерва не наруиіаегся. Таким обраюм. ч\и-
сіннтеіи»ность на локіевоіі сюроне імл;і ки
СІН іакже ннтакіна Иоражеиия иа самом
лисіальиом отрезке нерва могут осіакіян.
сохранно!» іакже и фуикникі сенсорпой
лалі)ниоіі ветви, і е чувст ви іельносіь ижі
локіевой частью ладони и ироксим.гтьмым
учасіком I иноіеиара.Поражение на уровне запястья можо
иаруніап. функцию іибо обеих конечных
веївеіі. ДВИІаіельиі>іі ny6t)Koii веіни и смс-
иіанноіі иоверхносіноіі веївн, іт'к» олмон
НІ них (см. рис. (v2.7H) И фнброіш»м ка-
н.гіе. ложе І ниіїна. мої у і иоражаїься ihv
веіви и пом с іучае вслелсіиие нонлсіс
иия иоверчнос І нон иеіии раінни.іеи я імрі ’
короікои іалоииои М1.НИИЫ и оісуиін>'-'*
иаб нмлаемое н норме ирн сз»краиіеииіі *н»й
МЫИИ1Ы наїяжение кожн иа і іииоісмир^л*
ири оіиелеиии чиїиннш (рис 2.Н-М
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и рукиIVIVРис. 6.2.82 Нарушение секреции потовых желез при поражении локтевого нерва справа. При нинги¬
дриновой пробе слева выявляется нормальная секреция на безымянном пальце и мизинце. Справа,
напротив, секреция пота отсутствует на локтевой стороне безымянного пальца, а также на мизинце.Эта кожная мышца может п в норме
иметь неполноценную иннервацию. До¬
полнительно выявляется наруніенне чув¬
ствительности в локтевой части дисталь¬
ного отдела ладогін и па пальцах: половине
IV и V Кроме того, наблюдается поражение
двигательной пубокой ветви. Оно вызывает
iiapc j мышц возвышенности ми іпнца. а так¬
же лругих иннервируемых локтевым нервом
мелких МЫПП1 кпстн, особенно межкостных
мыта. І С.1И ік>ражена то.іько глубокая вегвь
на ес проксима.іїьпом учасі ке, го нарез ко-
pitiKoii ладонной мынщы не рашпвается.
чувсівитсльность осгается сохраіпіой и на-
б иодаегся парез всех осгальных иннервиру¬
емых локтевым первом мелких мышц кисги
с ф\)рмиронаписм харакісрной «коііисїоіі
таиы“ I с ПІ же г.чубокая вегвь новрсждс-
ни на GiKicc ніста п.ном уровне, «коми-
сп*1с» мадьны konrpacmpyioi с сохраппЫ'
ми мымшами гиноіспара (см рис, 6 2.Н4),
Ч\ис1ннтс п.посіь при иом осіаегся полно-
сп.к> сочрапноігКлинические пробыСіип^іиис и іучсілписіпом сусіавс. НЫПОЛ
Мясмос НЖ1СВЫМ Cinoaie ICM кпсіи, нес іе-
іукн при іїДПОИрСМСППОІ! ніі.ц.иании сухо¬
ти nu МОП мышпы ПС|ЧМ си» прикреп 1C-
нисм ІІ iufM)xoHH ІНОЙ КОСІИ (см рис 6 2-85).l<»KU:K,i»i часи. і.іуві»кого сі пбаїс ія па іь-
Мсн сінбасі кописмые фалапі и мпзннна
и6сп.імя»пино па IMW. и сс ф>пкцнні исс іс-
1VHM при раинбаппи н пясіпо фалани>В4>м
н исАфа иипіїном cvciamiK (см рис 6 2.К6)
МСЖК1Ч1ИЫХ мыип| сосиїиі в раї-Рис 6.2.83 Нормальная функция короткой ла
донной мышцы. При отведении миіинца кожа
втягивается, образуя ямку и складки на возвы
шенности мизинца (489)ведении па.п>нсн. и ич силу <місиинак>і при
сранпснип со гюровой рукой Одиакч» в пж-
жсппнх выпрнм>1спных па льцев а сгоропы,
ГС в пх ра їнсдсипп п свстснип. ііриппмак»г
учнсіис іакже пппсрнпруемыс пї лучсво-
іо перва і>біциіі раппбаїсль нальцсн или
ПІ сре пппнпо нерва іи>нерхпосіпьпі сіи-
баїсль па іьцсн Іолько па средпий палси
ми 11ИИНЫС МЬПШП.1 пс ВЛИЯЮ! в качееіве
ОІКОДМШИХ ИЛИ приводящих мьшит І іо дви¬
жении и стороны і»суіЦССГК.'ІЯЮГСЯ ІОЛЬКЧ>
їа счеі межкчндиых мыпш и мі*іут бьпь
исслсд*»ваиы в качесгве іяіределсиня фупк-
ПИИ к»кїсвоі\> иериа Эго нн-іиек’я причиной
иш». чго ири периферическом поражении
лучсвіні» нсрна воіинкаеі по;и>іренис на на-
рушсішс іакжс и функции локісвіио нерв;і.
6 Клиническая картина поражений периферических нервовIРис. 6.2.84 Кисть при поражении глубокой вет¬
ви локтевого нерва на ладони. Выраженная атро¬
фия первого межкостного промежутка контра¬
стирует с практически сохранным гипотенаром.
Чувствительность не нарушена (489).I.C, иа плексопаппо: мсжкосшые мьилпы
могуі лсйсіноиаіь в полную силу юлько
при сохранной фуиктиш раинбіпслсн іішіь-
цсп. Одиако МСЖК0С1НЫС мьппиы вмесге
с (1онерхм(»с1ным сіибаїелем па.чьисв осу-
meciHJiHioi егиГ^амие па'и.псв в мястно-(|)а-
лаиюиом сусіаве (рис. 6.2.8К).Марутение pun иГ»аіельііой (¡іункиин меж-
коспи.іх мыищ в меж(|»алаии1вых сусіавах,
ocoGenno II и 111 ма.чьцев. іде одінївремеїьно поражаются также иннервируемые из
локтевого нерва червеобразные мышцы,
выражается в нeвoз^^oжнocти произвести
шелчок большим п указательным палы1ем
{с1ис]иепаЫс\ рис. 6.2,89). При парезе мыш¬
цы, нриводяшей большой палсп. развива¬
ется слабость привеления большого пальца
к пястно-фаланговому суставу указательно¬
го. Чтобы тем не менее удержать предмет
между большим п указательным пальцами,
пациент автоматически сгибает концевую
фалангу большого пальца с помошью ин¬
нервируемого срединным нервом длинного
сгибателя большого па,тьца. Это особенно
хорошо видно при сравнении правой и ле-Рис. 6,2.86 Исследование функции глубокого
сгибателя пальцев для мизинца (локтевой нерв)
Сгибание концевой фаланги мизинца (см. также
рис. 6.2.69).Рж 6 2.В5 Иссмгдоийииг функции покорною
СГИбАТРПЙ 1ЛП«( tbW (ПІ)НТГЇЮЙ Ht*peVРис 62.87 Исследоіиіии«* функции т«пьй***
МСЖКОС1НЫХ мышц (поменои Нрря),ПЛЛЬЦ*'» друг н другу с п(>еодапснием <опроти
ПРНИЯ.
• •• • • • •6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки 397Рис. 6.2.88 Исследование сгибания пальцев
в пястно-фаланговых суставах (межкостные мыш¬
цы: локтевой нерв).вой сторон, когда пациент, например, сжи¬
мает обеими руками шпатель или сложен¬
ную газету (рис. 6.2.90) и обозначается как
симптом Фромана.Фроман обозначал этот признак как signe
Je la préhension или signe du Journal (232).
Этот симптом представлен также на рисун*
ке 6,2.91,При резаном ранении в области лучеза¬
пястного сустава необходимо также иссле-
ловать проходимость артериіі с помошью
пробы Аллена: снач;иіа пациент сжимает
кулак, с одновременно!! компрессией лок-
tcBoii н лучевой артерий, затем кулак раз¬
жимается и вмсвобождаеіся только одна
артерия. Нели пальцы остаюгся бледными.
1Т0 указывас! на недостаточное пост>иле-
нис крови по освобожденному сосуду, те,,
как правило, иа еи> поврсждоиис.ЭлектрофизиологическаядиагностикаПри *тектріи|т(иолоі ической лиаі иостике
Нонреждения .lok'ivmuo иерна в інгіасіи .юк-
^*(10, IS) 11|ч»т)Д1и ирсжіе всего иімерсиие
cwip^K'TH ир<»недсиим импульса иосемсори*>-
нерпу. ІИК как н »том случае вынммснлРис. 6.2.89 Нарушение способности выполнять
щелчок при парезе межкостных мышц (Signe de la
chiquenaude) (ослаблено разгибание межфалан¬
говых суставов в рамках поражения локтевого
нерва). Исследователь чувствует меиее сильный
удар по своей ладони.ее замедление. Следует обратить внимание
на то. что скорость проведения в области
локтя в норме їіесколько ниже, чем в 1ра-
ничаших с ним сеімента.х. Поэтому отно¬
сительное замедлс1п*е следует трактовать
с ОСТОр<1ЖНОСТЬЮ.Мри поражении локтевого нерва в об¬
ласти лучезапястного сустава гіектрофи-
ИІО.Ю1 ические приінаки в значительной
сгепени зависят от точноіх> места пораже¬
ния, ІІри повреждении ПОС.ІЄ отхождения
ВЄ1ВИ к мышце, отводящей мшинец, по¬
казатели ф\ нкции ИЛ1Й мыпты в пределах
нормы. 1ч>гла как в других мелких мыш¬
цах кисги. иниернируемых локтевым НС-‘î »0 Попомитрпьныи симптом Фром*нл	Ь 2.#1 Подавитель«*.« симтом Фромлнзспешш пр»« гюражепшл ломтмого иерм
6 Кпиническач мртіїнч^	«^рі^ферическич нервовТаблица 6.2.17 Характеристика поражения локтевого нерва
Шкжапизация поражения Признаки	Нарушение функцииОбласть локтя или более Атрофия локтевыхпроксимальноПроксимальный отдел
предплечьяДистальный отдел пред¬
плечья до лучезапястного
суставаДистальный отдел пред¬
плечья, короткая ладон¬
ная ветвь сохранна
Запястье, поверхностная
ветвь сохранна(вовлечен
только ствол глубокой
ветви)Дистальная часть глубо¬
кой ветвиСлабость локтевого сгибания кисти. Слабость
сгибателей на пред- сгибания концевых фаланг безымянного пальца
плечье. Симптом <<ког- и мизинца. Слабость приведения пальцев друг
тистой лапы^'. Атрофия к другу, нарушение выполнения щелчка, по-
межкостных мышц ложительный симптом фромана. Нарушение
и гипотенара	чувствительности на локтевой стороне ладонии тыла кисти, а также V и Ъ (V пальцев^^Когтистая лапа^\ атро-	То же, что и выше, только сгибание в лучеза-фия межкостных мышц	пястном суставе и сгибание концевых фаланги гипотенара	сохранено«Когтистая лапа», атро-	То же, что и выше, но чувствительность иа тыль-фия межкостных мышц	иой стороне кисти сохранена
и гипотенара^Когтистая лапа>', атро-	То же, что и выше, но чувствительность сохране-фия межкостных мышц	на также и на локтевой стороне ладони
и гипотенара«Когтистая лапа», атро-	То же, что и выше, но короткая ладонная мышцафия межкостных мышц	не сокращается при отведении мизинца с пре-и гипотенара«Когтистая лапа»,
атрофия межкостных
мышц, мышцы гипоте-
нара сохраннырвом, выявляются нейрогенные изменения.
Диагностическую ценность представляет
определение разницы величины латентных
периодов проведения импульса к мышце,
отводящей мизинец, и к I задней межкост¬
ной мышце, которая не должна составлять
больше 1,0 мс. Проведение дополнитель¬
ной стимуляции в области ладони по.чюгает
выявить возможный дополнительный блок
проведения (137).Упьтрагвуновое исследованиеС помошью сонографии можно исследовать
локтевой нерв в одноименной борозде. При
иейропатии в области борозды отмечается
значительное утолшсиие нерва по сравне¬
нию с нормой. Подтверждение результа¬
тов тлектрофизиоло! ических исследований
с помошью УЗІ1 способствует диа! иостике
данного поражения (4Н). ^^Ісм значтельнсе
увс-чичс!! диаме!р Іїсрва, ісм менее блаю-
црияген про! ноз заболс!*ания. тої да как
'»лектрофизиоло! ические признаки демие-
лииизаиии (значтельное замс;иіенис иронс-
дсния возбуждения іюдпиіаіельньїм волок-одолением сопротивления; чувствительность
на кисти не нарушенаПарез межкостных мышц с ослаблением щелчка
и положительным симптомом фромана. Дви¬
жения мизинца сохранны, так же как и чувстви¬
тельностьнам и блок проведения) указывают на более
благоприятный прогноз (49).ОбзорПризнаки поражения локтевого нерва пред-
стаатены в таблице 6.2,17.Причины
Частота поражения локтевого
нерваЕсли принимать во внимание все уровни
локализации повреждения локтевого нерва,
то ею поражение представляет собой са¬
мую частую периферическую нейропатю
в целом. Среди іравматических поврежде¬
ний ои занимает первое место, ианример.
ІГІ 2037 случаен ранений периферическич
иервов. описанных Seiet/ (650). 390 ирсл-
cтaвляJПl собой повреждения локіевоїхі не¬
рва. а в 32.1% из 7050 случаев среди сие-
рироваиных солдаї американской армии но
время Второй мироіюй войт.1 наблюдалось
повреждение ною нерва- Наряду с прямы-
6.2 Поріїжеиия отдельных иррноо в области плеча и руки	199Таблица 6.2.18 Причины поражения локтевого нерва (314 случаев) (489)Мужчины Женщины Мужчины
и женщиныПоражения в области локтя
Надмыщелковый отросток плеча с истинным
парезом локтевого нерва
Надмыщелковый отросток плеча без истинного
пареза локтевого нерва
Отсроченное поражение после перелома локтя
Отсроченное поражение без достоверного перелома
Поражение при артрозе, хондроматозе и ганглии
локтевого сустава
Поражение непосредственно после травмы
Поражение от сдавления (кроме лежачих больных)Поражение от сдавления (у лежачих больных)Вывих локтевого нерва с развитием пареза
Вывих локтевого нерва без развития пареза
Повреждение при патологической функциональной
нагрузке на локтевой сустав
Поражение на предплечье
Поражение на запястье
Случаи поражения с неясным патогенезом
Всего*	Так как в отдельных случаях в основе поражения лежало несколько причин, общее количество факторов
оказалось больше, чем число случаев3143583674324327264ЗО1810281672335944365414195097162132593443186131795412ми травматическими видами повреждения
часто наблюдаются механические опос¬
редованные поражения локтевого нерва.
Обсуждение этих случаев правильнее всего
проводить на основании топографических
и этиологических принципов, в табли¬
це 6.2.18 приводится обзор причин 314 на¬
блюдаемых нами случаев, причем прямые
травматические повреждения при этом
не учитыва,1нсь.Поражения на уровне плеча
и в аксиллярной областиКлиническая картина соответствует таковой
»рн пораженин в области локтя (см. выше).
В качестве причины чаще всего выступает
прямое гравматическое повреждение, не-
Р<-‘ДК'о присоединяется поврежление и дру¬
гих ветвей плечевого сплегет1Я, чаще всс1Х1
^^Редииною нерна. В очень редких случаях
** основе поражения локтевою нсрна можег
■’*^жа1ь иaJИlчиe иадмытелковою отростка
п^1сча иа лисгш1ьиом конце плечевой кости
с. 406) (489), Крайне редко поражение
■^№сного иерва может бьпь обусловлено
‘^трьжом латеральной юловки трицепса.что мы наблюдали лишь в одном случае.
Травматическая аневризма плечевой арте¬
рии может вызывать компрессию локтевого
нерва вместе со срединным. Мы наблюда¬
ли повреждение локтевого (и срединного)
нерва от сдавления у мужчины, который,
проводя искусственное оплодотворение
коров, вынужден был ежедневно в течение
нескольких часов вводить левую рук>' в ки¬
шечник животного. Это привело к хрони¬
ческому сдавлению в проксимальной трети
плеча. Этиология наблюдаемого нами изо¬
лированного поражения локтевого нерва
с полностью обратимым, зарегистрирован¬
ным при ЭМГ блоком проведения в области
плечевого сплетения остается неясной (351).
В 3 и 14 случаев, которые мы наблюдали при
оперативном вмешательстве, произошло
споігганное выздоровление, и механизм по¬
вреждения был признан аналої ичным тому,
коюрый наблюдается при невра.тгической
амиотрофии плеча (см. с. 289).Поражение в области локтяК.'іиническая каріина вклкічаег помїімо
характерной «кописіой лапы» также па-
•	•• •• •• •6 Клиническая картина поражений периферических нервов6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки 401рез локтевого сгиоателя кисти и локте¬
вой части глубокого сгибателя пальцев.
Чувствительность нарушается как на ла¬
донной. так и на тыльной поверхности
кисти в Ї0НС иннервации сенсорных вет¬
вей. Более подробно см. выше. Если ме¬
ханического нарушения целостности не¬
рва не происходит, а наблюдается только
хроническое поражение от сдавления или
анатомическое изменение борозды нерва,
паре! локтевых сгибателей на предплечье
часто бывает очень незначительным, а на¬
рушение чувствительности больше всего
выражено на мизинце. Различные виды по¬
ражения пучка локтевого нерва в одноимен¬
ной борозде могут быть зарегистрированы
с помотыо ЭМГ,Среди причин, наряду со случаями пря¬
мою травматического повреждения при
ударе но внуїренией стороне локія и ре¬
заными ранениями, следует назвать также
первичное повреждение локісвого нерва
при переломах медиальною мьниелка или
блока, реже иадмышелковых переломах.
Модобт.іс первичные повреждения лок-
ІЄВОЮ перва наб.'подаются в 4% случаев
переломои дистального отдела плеча (489)
и н 15 17% всех иадмышелковых переломов
в деіскіїм возрасте. 1ем не мепее. пи пер¬
вичные повреждения локіевого иерва при
переломах встречаются значительно реже,
чем поврежденин друї их нервов, пропюз
пораженин локтевою перва. возіпіктею
непосредсівенно после ПерС.110Ма. и Це.'ЮМ
блаюприятпьііі. и юлько к ИСКДІОЧИ іельїп.іх
случаях но иии(:ас1 необходимое м. онератив-НПІ1 ревиїии.ІІозможно іикже нтріїїсппое поражепие
іокіеіиїи» нерва в однпимениой Гніроіде. и:»-
пример, при приведении н Ч0І1 облает при-
водиикоиой анесіезии іи>иому ;иія блока¬
ды иервов рекомендуекя иі.ібираіь лруїие
учасіки (448),Нтричными называю) іакие пораженин.
при коюрыч нарушение функции иерна раз-
ниваскн спустя пем>шрьііі периол. оі ие-
скозьки\ не.зсдь ло иеско.'и.кич месниев по¬
сле иереюма Нюричиыс пора/кении рс.іко
(аїраінваи)! іокіевои нери І) ииче.іччаяч
не(»бчо іима іКіераіивнаи ревизия и иереме
шеиие іокіевоіо иерна на .залонную иоиерх-
иосіь и»кія (см с 4(».^).Подавляющее большинство операций при
поврежденни локтевого нерва проводится
в связи с оперативным лечением перело¬
мов и переломовывихов вблизи лок-тевого
сустава. Репозиция или. чаше, остеосинтет
при над. меж- и трансмышелковых пере¬
ломах. отрывных переломах медиального
надмышелка с вывихом, оскольчатых от¬
рывах поддерживающих сустав структур,
а также переломах локтевой, лучевой костн
и переломах Монтеджи могут приводить
к повреждению близко расположенного
локтевого нерва, иногда в сочетании с по¬
вреждением лучевого нерва. В соответствии
с нашими собственными наблюдениями, по¬
добные поврежления в половине случаев
возникают не во время первичной операции,
а в связи с реостеосиптезом или коррек¬
ционной остеогомиеіі либо при удалении
металлических элемснгов.После наложения артериовенозной фи¬
стулы между плечевой артериеіі и венами
предплечья у небольшого числа пациентов
развивается прогрессирующее поражение
локтевого нерва, сопровождаемое также на¬
рушением фуикіцщ срединпого и лучевою
первов. Симптомы проявляются, как пра¬
вило, в течение нескольких днеіі в виде па-
рестеиш и бо;п!, к которым в последующие
несколько недель пли месяцев присосдиня-
ЮІСЯ сенсомоторные нарушепня, После уда¬
ления фисгулы в болыпинстве случаев на-
бліодаеіся улучшение, но мої ут сохраняться
иерсисгирующие симптомы. I Іричина ЗТ(И0
осложнения остаеісн неяспоіі, іем бо.тее ЧІО
оно ноиіикаеі лишь у иебольїпоіі часпі па¬
пистов. срели которых ПС выявляется ника¬
ких ([»акюров риска (840).Повреждения о1 славлеиия нредсіав ініоі
с(н"и>іі самі.ііі часії.ііі вил порижеиия іок-
тев()іо нерва в обласні локія Пііоіта оии
возникаюі ін>е.ііс наркоза, во время коїор»*
10 иіїложеиие руки в сіїсіояпин разіибіїїіим
и оінслсіїїія с ()дііовремеиной суіпінаписи
н іеча ііредрасиолаїасі к слаилению н і‘'*<
1СНОЙ борозде (282). ()собсіоіо не піка 4>паі-
НОСІЬ при илоскоіі борозде и НІ ири вывихе
иерва III »н>рі»злі,і. К іюлобиі.ім ііоврс*
ниям 01 славзеиия іірсдраено іаі асі и ии
іраііевральнан юноіраі|тя в »имі оі'іа». іи-
іде исри С0С10ИІ и ( бо іі.іИіИО числа ііучкі»«-
а ко їичссіво міинснра іі.іичі еос інниим*-НОІІ ткани невелико. Развивающийся в этой
ситуации вывих способствует сдавлеіпію
нерва. Повреждения локтевого нерва от
сдавления во время общего наркоза со¬
ставляют 10-25% всех случаев нейропатии
локтевого нерва и являются одним из са¬
мых частых поражений нервов, связанных
с патологическим положением конечности.
Прогноз в целом благоприятный, с пол¬
ным или значительным восстановлением
функции в течение менее чем за полгода.
Остаточные явления, приводящие к ограни¬
чению функции конечности, наблюдаются
у 20% пациентов.Среди 226 случаев поражений перифери¬
ческих нервов, возникших после оператив¬
ного вмешательства, 14 были связаны с па¬
тологическим положением конечности, из
которых только в одном случае был повреж¬
ден локтевой нерв (282). В проспективном
исследовании 6538 оперированных паии¬
ентов был проведен тщатеіцдіьій поиск по-
врежденніі лок^гевого иерва. Повреждения
были выявлены у 17 пациентов, те. в 0,26%
случаев. У этих пациентов выявлялось
с обеих сторои, т е. ие только па иоражен-
иоіі конечности, замедление скоросіи иро-
всдешія возбуждения в борозде ЛОКІСВОГО
нсрна. іаким обраюм, возникло подозре¬
ние на предрасположенное гь к поврежде-
ннюнсрна, В 1/3 случаев позднее развились
и симшомы поражения (9). Двусюроннес
ионрсждсние нерва (а іакже и сплетения,
см раздс.з (vl) МОЖСІ развиваїї.ся при \и-
pypi ичсских вмешаїеді.ствах. например при
»иерашіях по поводу ірьіжи диска, прово¬
димых в КО.ЧеННО-ЛОК ieiU)M ИО. и>ЖС11ИИ.
lionpoc о юм. имееі ІИ иаи>іенсіическое
чіаченис іаіеіі і ное прелиспонируюшсе
Поражение іоктеві>іо нериа (9). осіасіся
^нкрьи ьім; скорее, прсдрасио іаі аюіпими
ф;ікиір;)ми ЯВЛЯЮІСЯ нашаиііі.іе ві.нне анаїо-
мическис ус іовия, Врач должен раи.ясняіі.'liUBteiny. чю ІІОЛІГЖСІІИЯ конечноеїн. KOTO“
рис I IH нею неудобны. MOiyi ІірСДСІЛВ.ІЯІЬ
Д ІЯ нериферических нервов. Кі>юр1.ні
naiBtcHi еамосіояіе н.но не можеі нредус-
^імрси. (740).при сиринюмие ніи наряду с наномина
*^чиими норажеиие іокісиоіо иерва к ін-
“ичсекими при інаками. обус зовленными
•’'»ражеііисм епинною Mvuia. Міиуі раиіиваться также и истинные поражения лок¬
тевого нерва. Они могут быть либо след¬
ствием артропатии локтевого сустава (489),
либо представлять собой истинную механи¬
ческую нейропатию с замедлением прове¬
дения возбуждения при неконтролируемой
механической наїрузке на ствол нерва из-за
нарушения ноцицептивных механизмов.В области борозды может также локали¬
зоваться опухоль, например неврома или
гамартома.Поражение нерва от сдавления может так¬
же развиваться при определенных видах де¬
ятельности, связанных с длительной опорой
на локоть (489), длительном разговоре по те¬
лефону и ТД1. У половины шлифовщиков
стекла, вынужденных работать в положении
опоры на доктн с руками, согнутыми в лок¬
тевых суставах, выявляются симптомы по-
ражеиия локтевого нерва (836). Особую ка¬
тегорию представляют поражения локтевого
нерва у лежачих больных (489). При згом
не имеет значения, но какой причине пацн-
ент нахо’иїтся в таком положении, а также
то. насколько тяжела ею болсшь. В боль-
шинсгве случаев снус гя несколько дней или
недель появляются иарсстетин и онемение
1\' и V пальцев, а у некоторых пациентов на¬
блюдается іакже некогорая болезненность
при надавливании на внуїреннюю поверх-
пость ІОКІЯ. Позже ирнсіїсднняются наренп
и аїрофии мышц КИСІИ. СюріЧіа поражения
и боЛЬПІИНСІВС случаев СООІВеїСІВуеі ІОІІ.
на коїороіі находиіся нрнкр01и1гны11 сіо.іик
При исс.іедовании наря.чч с выраженным
в ІОІІ или ИНОІІ сіеиенн поражением ЛіЖІС
вою иерва НЫЯВ.1ЯС1СЯ іакжс повышенная
ч\всівиіельнос 1Ь нерна в бороиеВывт лонтевого нерваUJ бороідьіПри нонрсж.чениях в облает локія iiev>6-
XiVUiMo пцаїсльно выявляй* ио специфи¬
ческое ГіЯ иЖЇСВОЮ нерва С0С10ЯНИС Оно
всіречаеіся шачиїсін.ио чаше, чем no при¬
нято ечикпь с рс 1И 12(К) 19-летних солд.и
нінеіиіарской армии у 4,3®« мы ныяни.ш дну-
еюронний сшпианиын ио.іньїіі вывих юк-
ІСВОЮ Hcpiw нри С1 ибаиии в локтевом сусіа¬
ве, нри иом cTBtvi иерв.1 емеиіа.іся вн.юп.
до верх>н1ки медиа н.иою иадмыще іка
• •• •• •• ••	• ••	• •• •• • •f) Клинишм Р,м\ клртимл Пг»рлж#*мии г.*^рифоричР( ки» мгг>м<.иf 1ор„ж*-иим ownt.MM/ н^.ркои оЫш ги ПЛР-М и fr/ки4Г/Іи III ылс ріктжиаіія нсиїрлті.мо оі іич^
П(ЦіЙ>ИЬІЙ НЬ!НИ\ Іірі'ІСК.М > ИГСХ М(їЛО ІІ.ІХ
.iHvicii Гчгссиміпомно. (>,імако нлос іс істнии
04 мої RUClVlliin. Н K.I4L4MIC М.1АПСИІМСІО
ііаю(снсіи'кчкі>ю мсхлитм;і. коюрміі и».!-
їмна.і ж»тикиоисиис при иіаммі іюражсмия
;іок7ск()їо нерваО	гом. чго іокіевои пери часю молі*сріа-
сіся рсім)м\ механическому pii і іражсиии)
н6(ір(и;іс, іии;іеіе;ил:інуеі уже г(П факі. чіо
h каж.іом я їмке есіь ;ия иоіо меприяіиоіо
(»іпупісмия С(їГкінеин(»с имражеііис. И ие-
мемком яїьікс оно '»вучиї как му/ыка іьиаи
коі ПИ}Чкіі», и ІН Nanvnhcm. н Лвеїрии
иііаміьая жито^ Фраииу'іМ паімваюі
ио отупіеиие /г petit fuif, англичане the
funny hnnc. M lliajHH оГюнгачение // mal
iU'Ua vi'dova |"Илові.я боль») подраіумсваеі
быстрое иечсїнонение иніенсииной Г)ОЛИ.Мывих нерва МОЖЄІ Г>міь іаметеи на їлаї
нри СІ ибаиии н лок'іеиом сусіаис і рис. 6,2.‘>2 ),
Ои вссіла иыявляечся ііри исііольк»ваиии со-
(Пінгк івукииих мсполои клиничсскїїіо ис¬
следования. /ІЛЯ його исслеловаїсль сали і-
ся иаир(гіив ііаііиеиіа и палі.мируеі правую
Гм»ро'ілу л(ік^іевоіо иерва своей правой рукой,
лиГю лежій левую Г)(»ро*лу. Лруїой рукой
ои удерживает руку наїїиеніа в іаком ііоло-
жеиин. чіооиаоеіаетеясоїиуїт и локіев*»м
составе ІЮД прямым углом (рис. 6 2.93),
Іребусіся иеГм»лыиая иодкяовка, чюбы
нравил1л1{) расіїоиіаіі, локісв<»й иерн нри
пальпации и оцениіь ею диаметр и иод-
вижиосіь И случае полною вывиха у acie*
иичиых иапиеиюи можно иноіда нащупан,ІМ п.ием ЄІМОЛ перна па ипуїреіпіеп eioponj^,
ІОКІЯ па I ме іпії 11.ПЫМ па імі.пнелком, при
чом он і меїнаеіся к іа іоііпспі поверхмо.
СІН ІОКІЯ Мо їобпьіе е іучаїї иі.іниха иериа
hah нрави ІО. бі.іваїоі нрождеіпн.іми и л»у~
еіоронпимн Нммихи и реіулі.іаіе іранмм
нопінкаюі редко и іірелсіамляки собой си-
іуапиіо іі(*вреж;існия иериа є ирождеіикій
еклонноеіі.ю к ві.іииху, коїда после іранмм
у паїїиеніа ііояиіяіоіея со(пиеісіиуюміие
жалобы И подобных случаях очені. важно
исследован, друїуи) руїсу,Иі.іних ЛОКІСИОІО иериа обычно нр(ме-
каеі беесиміїїомік) и ісчеиие иеей жиіми.
Час ІОІ а появления жалоб предс іавлена в іа-
блине 6,2.19
При обслелоиапии болілпой ірупні,і иа¬
пиеиюи с вывихом были выявлены 1рО-
фическис парупіепия иа локіевой сіоронс
КИСІИ и па мипіиііе. которые мы склонны
распепип» как прилиаки хроническою раз¬
дражения локіевоіо iiepita. К пимоіпосяїся
копіракіура Дкипонірсиа, клиио- и каміио-
лакіилия, а іакже деформации ноі ія миіии-
па (4S9). О сия *и кон і ракіурі.і Діоіпои ірена
с хроническим ра ідражепием иерва еніебу-
дел коротко скаіано пиже. М лруї их случа¬
ях у пациентов с вывихом локіеною иерна
лицц. иноілн воиіикали жалобы па иаресіс-
ЇИИ, Ii ПрИППИИС ири вывихе НО'ЇМОЖШ.І лю¬
бые виды иоражеиия локіеною перва, втом
числе днусюроипие, а в иекоюрых случаях
к вывиху в качееіве л()іи)лпиіельпою ііато*Um (>2.92 Иывих Л(>К!ицого »«•pas спраил При
сгибании локтя Mi'pB (гюмїднио иыгкадымнй^'г
j мл/1ммщсл0к	(4Н9).Л 2.93 И<следовнни»* на иі.іиих локтевого
HfpBrt, И(_СЛ»>ДОН,1ТИ/1Ь и ПгіЦИІЖТ сиднт нлпроіив
ЛРУ^ Друг*1 Рукд Пйциенг«! СОГИуТ<1 ПОД прямым
уиюм, И(слсдон»иРль тщлп'льно пальпирует прй
иои рукой о6лг*гть боро 1ДЫ праного локтевого
рил п«1ци<*нт«1, а левой левого.Таблица 6,2.19 Оспониыг* симптомы іїі.іниха
локтного нерва в 91 случае (4Я0)Двигательные* и чувствитольныр
Паррз локтрного неринПарез только чувс твительиых
волокон локтевого нерва
Парез только двигат#:*льных
волокон локтевого нерва
Контрактура ДюпюитренаДеформация ногтя мизинца
«Суставные подушки»Только субъективная симптома¬
тика
Всего28(6днусторонних)1023 (22 дву
сторонних)
16
11495-*	В некоторых случаях симптомов было большеїсиетическоіо мехапиїма ирисослипяеіся
хроническое еланлепие или ііаіолої ичеекая
наї ружа па лок(иь.Лечение вывиха локгеного иерна соеюит
» иібегапии дополни іельпі.іх ііатої еиеі ичс¬
ских факюров, поіиеиии хороню иол<»брап-
пой МЯІКОЙ типы иа нпуїреппей eiopinie
локтя, коюрая ирслохраияеi вывихнутыйнсрн от сдавления и, по ВОШОЖПОеТИ, И Ї-бсіании иоложеиия ci ибаиия в локіевом
сусіане, ')іоіо можно лоеіичь. наиример,
с иомошыо примепепия карюнпой ірубки
с МЯІК0Й подкладкой ииулри, коюрая па-
лснас"1ся на ночь на руку, предохраняя ее
(П CI ибапия. Необходимость оиерашвною
лсчеиия перемещения иерна паладоппую
ііонерхносіь ноиіикаеі лишь в редких
случаях, когда имеются реиидивирующие
жалобы или по ралличиым причинам пе-
»очможпо плбежап. поврежлепия перна ог
сланлепия При подобіюм нмепіаіеіи.сіве
сПычно (»чепі. хороню виден механилм вы-
ниха локіеінпо нерна (рие, 6.2.94).Другие патологичесние
изменения в области локтяиим оіівіеяіея иімеїіепия иерипенральпой
*клни в боролде ЛОКІЄВОИ) иерва, >ю нол-
мо/кно при нюричном понрежлепии после
i^iîipoio иерел(»ма или вывиха jbïkichoio су-
tnma (4S‘i), а іакже прп арі ролах и хоплро-
^‘поіах. ( ре/ти редких причин можно yiu)-
^инум. НОЛДЄЙС1ВИЄ ([тбролпой святки, па-
'ннуп)й между медиальным па.амі.пнелкомРис. 6.2.94 Механизм вывиха локтевого нерва
в области локтя. В положении разгибания (ввер¬
ху) нерв правильно расположен в одноименной
борозде под медиальным надмыщелком. При сги¬
бании медиальная часть трехглавой мышцы пле-
ча входит в борозду и «выталкивает», нерв из его
ложа (внизу). При недостаточности локтевой кол¬
латеральной связки (на рисунке удалена) это при¬
водит к вывиху нерва (рисунки сделаны по двум
фотографиям во время операции).и локтевым оірітсіком, или опиеанцую япон¬
скими анюрами ипюилалию блока (7.^7).
Для нссх них иоражеипіі харакіерен мед-
леппо прої реееирун)нц1й нарел, при котором
паписты чаще всею елучаііно ламечани
аїрофиіо первого межкосіною нромежуг-
кл. Ліро(|)ня мыпш и парел обычно бьшаюі
втаражены в больїпеіі степеїпі. чем паруше¬
ния чувсінтеліліоеіи. коюрые и неключи-
гельпых случаях могуі даже оіеутеївоваїь.
Ппоіда появлетносимпюмов ііредінееівуеі
повьпиенная иаірулка иа локіевой еусіав.
илредка локальная іравма, Очепь редко па-
циеты жалуннся на боль в облает локія,
Подіїбщае случаи обоіпачакиея как ио)и-
аи>ны1^, или иж/ш'гич), шикоиОп ¡шн.■.пГ:
• •• •• • ••	• ••	• ••	•• •6 Клиническая картина поражений периферическич нервов6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки405При г?оі()иіа г?(>ріштшт отмсчаегся пере¬
лом илп вывих локП'Я. который имел мест,
как правило, мнот лет или лаже лееягилс-
тнй налад. В 'їтііх случаяч выявляется очень
незначительное поражение иннервир>смы\
локтевым нервом сгибателои предплечья,
но при этом тотальный парез иннервируемых
им мыши кисти, в подобных случаях для ди¬
агноза важно тщательное пальпаторнос ис¬
следование нерва в борозде (см. рис. 6.2.93)
всегда в сравнении с противоноложной сто¬
роной. При некотором навыке удастся вы¬
явить утолщение ствола нерва и еіх) патоло-
гическ7ю фиксацию к окружающим тканям
либо повышенн\ю чувствительность к дав¬
лению. Сам локтевой сустав, как правило,
деформирован, движения в нем офаничены.
Часто, но НС всегда наблюдается вальгусная
деформация локтя. В большинстве случаев
нрн ренті снологическом исследовании вы¬
является стары!) перелом или артритические
НЗМЄНС1Н1Я ЛОКІСВОГО сустава. В отдельных
случаях значение результатов рентгеноло¬
гического исследования »месте с обычно
наблюдаемыми клиническими признаками
псреоиеітваеіся. Иногда ирн тангенциаль¬
ных сиимках борозды выявляются незначи¬
тельные изменения (рис. 6-2.95).В иекоюрых случаях хроническое по-
врежлснис нерва связано с периневральны-
ми процессами в борозде, коюрые ис ре-1	ие I рнрую I ся при реи 11 ЄИОЛОІ ичсском
исслеліїнашіи, например при иіпра- или
жсіраарткулярпом іанглии пли при раз¬растаниях. связанных с перипевральнои гс-
матомоіі. старыми ранениями мягких тканей
или ипфскционшлм процессом и окружаю-
ИН1Х тканях. В подобных случаях ценную
информацию может предоставить КТ.При патологических процессах в борозде
важную роль играет ЭМГ. Она позволяет
определить точную локализацию поврежде¬
ния. С се помощью можно выявить, напри¬
мер. вовлечение мышц предплечья, неопре¬
деляемое клинически. Тшательное исследо¬
вание локтевого сгибателя кисти с примене¬
нием игольчатой миографии служит важным
элементом для оценки места повреждения
локтевого нерва. Если определить харак¬
тер проведения как моторного, так и сен¬
сорного импульса, в 95% случаев можно
доказать повреждение нерва в борозде. Для
этого имеются определенные нормативы,
не следует забывать о значении положення
локтя, в котором проводится определение
проведения возбуждения.При всех этих хронических повреждениях
локтевого нерва, связанных с периневраль-
ными процессами в борозде, показано опе¬
ративное леченпе. Во время вмешательствн
выявляется, как правило, веретенообразное
раснлірение нерва в борозде, проксимально
от мсста его обычного сужения, которое обо¬
значается как псевдоневрома (рис. 6.2.96).Речь идет о постепенном разрастаїниі эн-
доневраін.ной соединит ел1*поП гкаии, кото¬
рое не следует пут ать е ист пнной невромон
и тем более резецировать. См. также раздело	хирургическом леченпп ниже.Пропюз без онератвною лечения прак¬
тически ио всех случаях пеблаюприятныи.Рис 6 2.95 Артроз локтевого сустаиа справії
На ррниеновских смимкак п тлнгемциапьнои проекции иидми йртротически*' раирдпдиий (іубцм), Рис 6 2.96 Псевдоневрома локіевого
вдающиеся ннутрі. борозды локтевого нерва Отсроченное поражение при травматическ
(больше* слева) 14»9),	артрозе локтевого сус тава (489).Рис. 6.2.97 Определенные виды профессиональной деятельности (например, работа на сверлильном
станке) требуют очень частой смены сгибательных и разгибательных движений в локтевом суставе.
Возникающая в связи с этим микротравматизация локтевого нерва в борозде, его частое контактирова¬
ние с трехглавой мышцей плеча могут привести к повреждению нерва (см. рис. 6.2.94).однако в случае проведения операции он
почти всегда хороший, если до вмешатель¬
ства не было длительного периода суще¬
ствования выраженного пареза (489). Время,
которое прошло между старой травмой
и появлением признаков поражения локте¬
вого нерва, не играет роли для определения
показаний к операции и для прогноза.Малоизвестен тот факт, что продолжаю¬
щаяся в течение многих дней или недель на-
Фузка иа локтевой сустав в виде повторных
сгибательных и разгибательных движений
пезаиисимо от вывиха нерва можег вызы¬
вай. признаки поражения локтевою нерва.
Подобны!! механизм нонреждения имеег
место у некоторых фабричных служащих,
например, ири работе с рычагами снер.чиль-
ных и штамповочных станков (рис. 6.2.97).)|о становится понятным, ес.'ні прел-
сіаниіь себе фуикпиоиальиую анаюлипо
(>орозлы локіевого нерва (4X9). 1!сли в со-
^'юянин ра й ибания нерв в борозде имеег
лостаючно месіа д.чя дниження и раснола-
'ЯЄІСЯ нелелсінне исходно ва.чы усного но-
ніження на ес вну греннеіі сгороне, при сгн-
налы усная деформация исчезасі. Уже
“^лсдсіние >ц)1о їіерн смешается н мели*
іі-іьиом направ. 1ЄНИН к налмьнислку. Однако
'прежде нсею нри С1 ибании в бороз,ч> входи і
медиа 11,ная юлонка грицспса, смешается
** ^-'торону токісвою оіросіка ниже нерва
н имеет ири пом тенлениик» нытеснни. нерв‘.МЛ) 01>Р0 1ЛЫ в мели;к31ии>м нанракіениирис. 6 2.94). В норме ному нренягсінч-ет коллатеральная локтевая связка, которая
пересекает борозду перпендикулярно ходу
локтевого нерва и дополнительно натяги¬
вается прп сгибательном движении (489).
С одной стороны, это препятствует есте¬
ственной тенденции к вывиху нерва, однако,
с другой стороны, нерв при каждом сгиба¬
тельном движении в локтевом суставе сдав¬
ливается между расположенной под ним го¬
ловкой трицепса и коллатеральной локгевой
связкой. Тог факт, что это может вызвать
хроническое сдавление нерва праклически
у любого здорового индивиду'ума. доказан
часто выявляемым замедлением скоросіи
провеления и\шульса на данном участке.
Измерения давления на трупах показшш. что
интраненральное лав.іение в стволе локтево¬
го нерва в одноименном канале в ноложении
ра й ибания сосіав.тяеі 7 мм рт.сг, тогда как
при сгибании пол прямым углом оно повы¬
шается до 11 14 мм рт.ст. а при максималь¬
ном сгибании при одновременном иодняіии
руки и раіі ибании в лучезапястном суста¬
ве лаже вотрасгаст до 46 мм ргст. (545).
Гнсгологическчк‘ иссле.тование нри аутоп¬
сии V лиц. у которых нри жизни не бт>1.10
симптомов поражения локтевого иерва. ре¬
гулярно выявляет увеличение количества
соединтельной ткани в нерве, а в половине
случаев изменения и самих нервных во.то-
кіїн (505). К'р1»мс юго, н ІОелуч;іях пораже¬
ния .токіевоіо нерва в области локтя было
измерено давление между нерном и сухо-
жи.'іьной дм ой коллатеріньноіі ;гоктеві»іі
•	•• •• •рь	6 Клиническая картина поражений периферических нервов6.2 Пора/кенин отдельных нервов в области плеча и руки 407СВЯІКИ но время оіісраіпиноіо вмспі;иоль
сгвіі (К2И. І СЛИ в положении ра л ибапия
оно колеоалоск межлу Ом 19 мм рт.ст..
70 при сгибании или ирн июметричсском
сократеиии локтевого сгибателя кист воі-
растало ииоіла лаже ло 200 мм рт.ст. этих
случаях юворят о сиш^ромс катпа юктево-
го исрва {4%^). Исрслко употребляется так¬
же обочиачеинс «хроническая нейропатии
чоктеного нерва в оСаасти локтя». В ан-
ІЛОЯІЬІЧНОЙ литературе употребляется тер¬
мин «иІпаг neuropathy at the elbow» iUNI.).
Немецкое общество неврологов определи^
ло приипины лиаіиостики и лечения тго-10	синдрома (705). Он может быть также
и лнусторонним. Локализация иоражеігия
нерва определяется ири электрофичиоло-Рис 6,2.9в Пораж**ние локіевого нерва после
П1*ремещенин его на падониую понеркность лок
7Я Иї ІД боли, снн^аинои с синдромом бороідм
локтевого иериа, он 6ы/1 перемещен в область
локтевой нмки (а) И свнзи с зтим ра шилось пора
жемие н(>рва ( паре ЫМИ мышц, которое проинпм
♦*ин в формировании «когтис той лапы«, наруше
НИИ (пособности приводить пал1*цы друг к ДІїуіу
и характерной патологичім кои усїанойкои боль¬
шого пальца (Ь).I ическом исслслонампи. Сиоитанно ичи
при лополпигсльиоіі паїрутке может Р'П.
виват І.СЯ фупкииоиа.чьиая лекомпенсаїшя
с локальной 00.1ЫО. паресіеіиеії и парсчамн
11о нашему мнению, [іолобін.іе случаи долж¬
ны рассматриваться как профессиона;іьнос
таболеваиис и обеспечиваться социальным
страховаиисм.1 Ірекраіцсиие соотистствуюшего вида де¬
ятельности, как правило, без каких-либо до-
полнитсльпых мероприятий приводит кис*
чеитовеиию симптомов. '>10 доказал аналиі
резулыатов копсерватииного лечения, кшо-
рое проводилось среди 128 папиентов (161).
Особенно по касается пациентов, у которых
иаблюдадись только су6і>ект ивные жадобы
либо очень пезначитсльпглс электрофизио-
ЛОІ ические изменения, в качестве консср-
ваіивною метода лечения рекомендуется
также применение ншиы для локгевого су¬
става во время ночного сна.Нри отсутствии С1нэитаиио1о улучіиеиия
возникают показания к операї ивной реви¬
зии. Создается впечатление о том, что име¬
ется тенденция проводить подобную реви¬
зию лаже при нсзиачтельных ироявлсииях
иаюлогии локтевого нерва. При тюм су¬
шест вуеі опасность, что послс подобного
вмешательства могут появиться обьектив-
иые признаки, которых до »тою не было
(рис. 6,2.98).И редких случаях локтевой нерв ііодверіа-
ется раздражению проксимаіи.пее борозды.
к()гда имеюіся связка Сгручера или надмы-
ителковый о|росток. Чаше всею возникаеі
компрессия в обласги ївсрдоіі соедини¬
тельно! каииой арки, которая лучше всего
видна при С1 ибаиии в локтевом суставе иоД
уїлом 90'. Іс;іи ложе нерва сосюятельио,
лостаючно рсииши возможных мест су¬
жения с лекомирессией иерва. Ііотможио
)ндосконическое проведение иолобной н"
компрессии Г.С.И1 в .юже нерва иеі наш и»'1 ичсских ИІМенеіІИІІ. иеремешение нсрна
не нокаїаио. Одиако если имекмся
нения, например осіеоаріроз или и(»е.ісЛ'
сірнія іравм, воинікаюі иокакшия к пе|^
мешению иериа на ладонную іювер\НОС*ь>Ю перемещение Л0.1ГЖИ0 нронодні*''-^на большом ироінжеиии, чюбы при мої«’'*
вччжлсмми и еубфасииа.пьное
сіво иа предплечье иерв не сі нікіче«Hep»'также не должен проходить по межмышеч-
НОЙ мембране, либо пу мембрану следует
резецировать. Неремешенис иерва между
мышцами мы считаем неправильным. При
повторной онерапии рекомеидуггея нереме-
шение под мышш.1 в ложе срединного нерва
по Learmonth. Рутинный интерфаспикуляр-
ный невролиз может иметь неблагоприят¬
ные последствия, При наличии компрессии
нервной ткаии в результате фиброза пара-
и эпиневрия показана пара- или эниневрито-
мия. в качестве альтернативы неремешению
нерва на ладонную поверхность предтожена
эпикондилэктомия.При вмешательствах в области канала
локгевого нерва возможно повреждение со-
сслмего медиального кожного нерва пред¬
плечья, которое может стать причиной бо¬
лезненных парестезий, поэтому при препа¬
рации тканей следует соблюдать осторож¬
ность и обращать внимание на сохранное гь
этою кожного нерва.Редкие причины поражения нерва
в области локтя. Среди подобных причин
можио упомянуть изолировашюе пораже¬
ние локтевою нерва при лепре (см. с. 131).
Неиролиз и перемещение иа ладонную по¬
верхность моїуі приводить к уменьшению
боли н ши)гда к улучшению двигагельноіі
функини. Ишемия перва при сосудистых
іаболеваїїиях или при эмболических ок-
клюшях артериіі в рамках бакіериатьного
иідокардиіа можеі стаїь причнноіі моно-
исііропапш juiKiCHoio перва. Мы наблюдали
іифажение локіеною нерва после лучевоіі
ісраііии обласні локіеною сустава (676).Поратение на уровне предплечьяІ^лимичсские ирояилсния пораження іокіе-
ноіо нерва в обіїасін предплечья описаны
f*biiiic (cm, с. 394). Iраимаїические иовреж
(сиин н качесіие причины исіречаюгся здесь
роже, K1K как пери со исе.ч си>рои кинишен
'И'Ишіами и 11р4)ходт н і.іубине іканей Іем
Менее, 51% нсех норажеііиіі нсрифери-
Чі-чких первой нри переломах предплечья
“Р^кіанлин)! собоіі поражение и>кичи*іо
*'^‘Р»а Иарнлу с подобными неноередсіиен-
грінмаїическимн новреждсниями нсрна
с нерс Н>МОМ МІСІЄІГ нредп лечья игредка возможно развитие аневризмы лок¬
тевой артерии и вторичное повреждение
локтевого нерва либо вггоричное сдавление
нерва рубцовой тканью. В подобных случа¬
ях ноказано проведение невролиза.Сенсорная дорсальная ветвь локтевого
нерва, кшорая может отходить аг основно¬
го ствола на различном уровне предплечья
и проходит по локтевому краю на дорсаль¬
ную поверхность, может быть изолированно
повреждена при травме. Это приводит к на¬
рушению чувствительности по дорсальной
поверхности локтевого края предплечья и на
двух последних пальцах до первого межфа-
лапгового сустава (см. рис. 2.6 и 6.2.77).
Оперативное вмешательство на локтевой
поверхности дистальных отделов предпле¬
чья, например при на^тожении шунта или
операции по поводу ганглия, нередко приво¬
дит к повреждению сенсорной дорса-чьноіі
ветви и последующему нарушению чув¬
ствительности, а иногда и боли в локтевой
части тыла кисти. Подобное нарушение чув¬
ствительности может развиваться также при
ношении часов на очень тесном ремешке
или в рамках «паралича арестантов».Поражение в области
лучезапястного суставаКлинические ириигаки развиваются в ео-
ОТВЄІСТВИН с Г0П0Іра(|>ическоіі анаюмнеіі
пой юны и уже были частчно описаны
(см. с. 394)И качееіве причин поврежления локтево¬
го нерна в области лучеганястои) сустава
следует упомянуть нрежде всего иеиосрет-
сгненно гранму. t>co6eiiHO рекшые раны
Олнако око.ю 10"*. иоражениіі іокіеноіо
нерва и облает шнясіья не связаны с пря¬
мым іранматческим ионрежлением (см.
іабл, 6 2.1«). Парячу с прямыми повреж¬
дениями. сиякшными с ударом, норе юм
или даже колоіьім ранением кускі>м іьда,
имеюі месю и хронические нораження
о1 слаатения рабочими ннсірумеїмами
Упі>мннанішніси выше <Hiap;LiH4 иелоснне-
Н1СІОН» харакісриічеіся и нервую очередь
поражением лнеіальших оіле иж локіеніно
нерна (489Г При чом ноім^іжін» нкмиро-В.ИШОЄ ионрежление мубокои НЄІНИ. и юма
раиіиваеіея пиько дншаїе.наюе рассірой^
8 6 Клиническая картина поражений периферических нервовСТВО. в ряде сл>^аев прн ревизии выявля¬
ется ганглий. Его можно опрелелить и ло
операции с помошью МРТ. КТ или У31І.
В качестве редких причин описаны, на¬
пример. значительная извитость или скле¬
розирование локгевой артерии либо петля
сопутствлтошей артерии в канале Гийона.
а так“же интраневральный ганглий, пястно¬
запястное смешение, опухоль нерва или ги¬
гантоклеточная опухоль. Исключительную
редкость представляют случаи, когда с обе¬
их сторон локтевой нерв прохолит вместе
со срединным в запястном кана-те (194).
вследствие чего возникает предрасположен¬
ность к появлению признаков двустороннего
поражения лoh^eвoгo нерва. Сахарный диа¬
бет может быть одной из причин появления
изолированного поражения глубокой ветви
локтевого нерва. При переломе дистальных
отделов костей предплечья с вовлечени¬
ем лучелоктевого сустава (перелом шейки
луча) сразу или спустя латентный период
может развиваться поражение локтевого не¬
рва в ложе Í HHOHa. которое нередко бывает
преимушественно сенсорным и поддается
лечению с помошью рассечения ладонной
связки запястья над ложем. Среди 565 по¬
добных переломов наблюдшшсь 6 пораже¬
ний локтевого нерва (131). Пногда не удает¬
ся выявить никакой причины, в этом случае
диагностику проводят по признаку лока-
лиіапии поражения: синдром ложа Гийона
(268; Ш).Лечение патогенетическое. Ьсли имеет
место хроническое поражение (П сдавле¬
ния, достаточно прскратігіь соответстную-
шук> деятельность, Í:cjm тю невозможно,
;ТЛЯ работы применякя перчатку с MHI KOÜ
полкладкой либо с ветанлешюй внутрь ме-
іалличсской пласт никой ;ыя распределения
давления При применении мих меронри-
ЯІИІІ ПОЧІИ всеїда иаГ»ли»лаетси реіресс
симтомов при чроиичеекой компрессии.
П ірслка, ссли ноздейсіние славлеиия былоi)MCin. ллиіелі.ньїм. ВОіМОЖІїа ,ЧрОИИиИ1ИЯ
процесса, І.сли же речь не илеї о шжреж-
леиии о1 сдаїшемия и симшомы не реірес-
сирунм и течение лвух месяпеи. показана
гшаїсльиая оіісраіинная реиіиия ;іокіеиою
нерна н области іипясіьн, с целью ныните-
ния нрсжлс всего іаиі лі\я.Поражение в области пальцевСенсорные вствн локтевого нерва, так же
как и срединного, могут быть повреждены
в области пальцев. Поражение собственных
ладонных пальцевых нервов часто имеет
место при резаных ранениях, однако может
быть и следствием излїєнєний суставов или
внешнего сдавления. Warteпbeгg обозначал
этот феномен в области мизинца как паре-
стетическая дигиталгия.ЛечениеЛечение пораженин локтевого нерва вклю¬
чает. с одной стороны, устранение компрес¬
сионных синдромов, синдрома борозды лок¬
тевого нерва или ложа Гинона, а с другой
стороны, лечение поражений, вызванных
травмой, опухолью, отеком и ишемией. Так
же, как и при лечении поражений срединно¬
го нерва, консервативная тактика оправдана
только в тех случаях, когда имеет место кра¬
тковременный анамнез заболевания в отсут¬
ствие нарушения целостности нерва. Если
симптомы наблюдаются в течение несколь¬
ких недель и причина их появления локали¬
зована при нейрографическом исследовании
либо доказано наругпение целостности не¬
рва, то важное значение для достижения
результата имеет как можно болес быстрое
оперативное лечение, так как иннервируе¬
мые из локтевого нерва мышцы кисти рас¬
положены дост аточно далеко на периферии
и реіенсрация нерва до достижения мих
мышц занимает немало »ремепи. Нели при¬
бавить к этому нремя ненужного ві,іжиланий
до операции, МОЖСІ сложиіься такая ситу-
ашія, что регенерироваьшпе дншаіельнис
аксоны слишком поздно достиіпут мьпин.
кіпорьіе к этому нрсмени уже не СМОіуі
быт ь рсипнернироианьгХирургическое лечениеОсноііш.іе (схпические принципы ушинаммч
или реконсірукции де(|)екіа такие же. как
и для друїих Hcpmm. Лниюмические осі»
бенносіи ЛОКІСИОІО мсриа іи»зиоляк)і »
ласпі локін и случае не с.іишком расіір<'
сіраисишчо дсм1>скіа ііронодиіь прямой иіо*'
нериа С меіценис мсриа кперел»». кі>юрін’
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки 409показано при поражении в области борозды
11Я прсдотврашения фиксирования нерва
рубцовой тканью, компенсирует поврежден¬
ный участок протяженностью около 2 см
н обеспечивает возможность прямого шва
без натяжения. Однако это преимущество
теряет свою значимость в случае длитель¬
ной послеоперационной иммобилизации
в положении сгибания в локте, так как по¬
следующее натяжение нерва в рамках позд¬
ней мобилизации может стать причиной
повреждения нерва от растяжения. В боль¬
шинстве случаев следует стремиться к ана¬
томической реконструкции нерва. Если это
невозможно, применяют ушивание «конец-
в-бок» к интактному срединному нерву,
особенно при операции на чувствительных
волокнах. В последние 20 лет результаты
хирургического лечения значительно улуч¬
шились. Это касается прежде всего восста¬
новления анатомической функции, хотя она
и не отражена в стандартной схеме оценки
результатов. Millesi, применяя точечную
схему при катамнестическоіі оценке 24 слу¬
чаев дистального поражения локгевого ие¬
рва, показал, что у 22 пациентов удалось до¬
стичь 90% восстановления анатомическоіі
функции (458). У 21 из 24 паииентов оцен¬
ка сосіавила 90%. применяемых для реги¬
страции функции чувствительности, кого¬
рая, разумеется, для локтевого нерва щ раеі
ис такую важную роль, как для срединною.
Мамропів. восстанов.чение силы мыпщ было
далеко ие столь эффект ииным. Только и і ре\
случаях оценка сост аиила 90"о. в 14 случаях
75%, ІЄМ ие менее в 23 из 24 случаен бьию
■Шстишуц) 5()“о от ожидасмьгх иоказагелеіі
НОССиїНОНЛеИИЯ СИ.1Ы.Даже ПОС ІЄ ісмпічески праиилыю ныиол-
НСИИОІО хирурі ического ущиииния иериа.
особенно ii|tn примонеиии іраиси іаніаіа.
pcicMcpitpyumuio иолокн:і іокіеиого иериа
ПрОЙН іЯН»! склоииосії. к МаїО.'К»! ическому
*'рорасіаиию. )и» сіаііоиміся помятым.ІИ нсііомнті,. чіо и сіио.к* мерма сочер-
^УІСН Ііучкм ИО ІОКЧ>М к МІНИ очне leilMWM
^'і*іииіам КИСІИ Ис іелсіиис tioiv> раиіи-
СИМкИМеіИИ и солружес І иемные
снижения, коюрые імачиїс ii.iu> ікірупіаіоі
і“ииис п.и> іо функцию. уЧИ ІІ.МІ.ІЯ нысокис
Чаїруїки и іовс іири\и> іочиоси. ми»рлмиа-
‘“‘м іонких ліижсииіі на.іьиен (см. с. 70»То же касается и сенсорных волокон, функ¬
ция которых при иннервации мизинца и бе¬
зымянного пальца все-таки ие столь важна,
как функция срединного нерва, иннервиру¬
ющего іюдушечки остальных пальцев.Заместительные операцииКогда имеет место необратимый паралич
мышц, проводят заместительные операции
с целью достижения следующих функций:1)	сгибание в пястно-фаланговых и разги¬
бание в межфаланговых суставах паль¬
цев;2)	стабилизацию пястно-фалангового су¬
става большого пальца и обеспечение
сильного и точного захвата предмета;3)	приведение большого піільца при ладон¬
ном отведении;4)	иннервацию указательного патьца из лу¬
чевого нерва для обеспечения точного
захвата предмета.Замещение первоіі из названных функций
может быть лостигнуго пассивным спо¬
собом. предотвращением псрера їгибаиия
иястно-фа.чапговы\ суставов пальцев. Ири
этом длинные разгибатели іктльцсв. иннер¬
вируемые из лучевого иерна. ока іьіваюг ра
гибаюшее дейсI ние гакже и иа межфаланго'
вые сус таны. Ирелої нращение персразгиба-
иия досгигается лучше нсею с иомошыо іак
на*ывасмого каисулодеіа по /апсоИк при
когором іалонная часть капсулы ияспю-фа-
ланюною сусіаіи выретасия в виде юску іа
и прикрепляется к іету сооіиеісівующеіі
ПЯСІІК>ІІ кч>стиКлассическим методом усірамеиия -^кої-
іисіой ла(ии>' Ирм иеноссіанонимом пораже¬
нии локіеною нерва нн іясіся псремемкмше
сучожиЛИЯ 11онср\ш»С1МЫ\ С1 ноаге іеіі
после иссечения и ИЫ1Я1 икании сучожи МІЯ
и обласн. та и»ии с сооінсісінуюшим рас-
шеплсинем н іаісра и.ную часи, апоиен
ро(а раиибакмси иа п.цен Гамыис перс-
мсша 1И несколько сучожи іиіі. олмако. как
прайм ло. іишь одно окінмв^ісі жс мимьиос
В0 1ЛСИСІНМС. иринодя иан.иы н по каже
иис. иапомииаммиее іи>рма іьиіч*. М насто¬
ящее нремя исполыук»! 1111(0 сучі*жмтие.
мчіїрос расшсіі.тясіся иа иеско.іькч» оком-
чамми Хороми* (а(Ккомсм юнат себя меюд
• Zl'о6 Клиническая картина поражений периферических нервов«лассо» (пластика по Zancolli). при кото¬
ром сухожилия поверхностного сгибателя
расщепляются и соединяются при помощи
фиброзной сухожильной оболочки таким
обраюм. что удается достичь даже актив¬
ного сгибания в межфаланговых суставах.
Стабилизацщ! пястно-фаланговоат сустава
большого папьпа для обеспечения точного
захвата предмета (замена глубокой головки
короткого сгибателя большого па,тьца) мож¬
но достичь с помощью перемепдения сухо¬
жилия поверхностного сгибателя IV пальца,
при этом перемещение проводится через
ладонь дореа-іьнее сухожилия сгибателей,
таким образом, что становится возможным
изолированное приведение к поверхности
ладони. Один пучок этого сухожилия пере¬
мещается к месту прикрепления мышцы,
приводящей большой палец, второй пу¬
чок на разгибательную поверхность боль¬
шого пальца и соединяется с сухожилием
длинного разгибателя большого пальца.
Приведение большого пальца можно так¬
же восстановить с помощью перемещения
ддшнного лучевого разгибателя кисти илп
плечелучевой мышцы.Для достижения 01 ведения указательного
пальца в лучевую сторону сухожилие соб¬
ственною разгибателя указательного пальца
перемещается на его боковую иоверхиость.При поражении локіевою }ісрва иа высо¬
ком уровне дополнительно необходимо вос¬
становить фуикиию сгибания IV и V паль¬
цев. При этом может также нарушаться
и сіибательная функіиія II и 111 иалыгев
н лисіа іьном межфалаїїгоіюм суставе, ссли
все ілубокие С1 ибатели иіпіернируюіся ис-
кг'иочиїслі.ио из ікжісвоіо иерва; эти су-
сіавм находятся и подобном случае в по-
ложегпщ перераз! ибаиия. И так(ш сигуацгщ
прі)иолмі іеполезс ирикреилепием иіубоких
сухожитиіі иа .чалопиоіі стороне срслией фа-
іаиіи Для замещения фуикиии сі ибателсіі
иалі.цев сучожи'Піи иаретчиї.іх мьпни мо-
іуі бьпь еоелинсиы способом «бок-и-бок»
с СуХОЖИ]И1НМИ МЬИІИІ'СИїбіПеїіеІК иипер-
нируемых ПІ срелиииою иерва. М друїич
случаях лля поіі це пі используется плече¬
лучевая Mi.mina
( очеіаииое поражение локіеною и ере-
nnnioio нервов 1» .іиеіальиом от.иеле
fie прелсіан іне« бо n.iiioii проб іемі.і. іак какс> щест вует достаточно мьпцц-доиоров для
заместительных операций. При прокси¬
мальном поражении сп гуация значительно
осложняется, так как в этом случае могут
быть использованы голько мышцы, иннер¬
вируемые из лучевого нерва. С помощью ар-
тродеза лучезапястного сустава могут быть
высвобождены все три разгибателя кисти,
Однако артрстдез должен рассматриваться
как последний из возможных методов лече¬
ния. RW.Brand (82) предложил следующий
метод: сухожилие локтевого разгибателя
кисти переносится на сгибатели пальцев,
сухожилие длинного лучевого разгибате¬
ля кисти - на сгибатель большого пальца.
Короткий лучевой разгибатель кисти оста¬
ется выполнять функцию разгибания в лу¬
чезапястном суставе. Плечелучевая мыш¬
ца удлиняется с помощью сухожильного
трансплантата и используется для сгибания
пястно-фаланговых суставов. Сухожилие
собственного разгибателя указательного
пальца пересаживается на локтевую сторо¬
ну большого пальца в качестве аддукюра.
а сухожилие короткого разгибателя большо¬
го пальца используется для сгибания и про¬
нации большого пальца.Дифференциальная диагностикаДифференциальмая диагностика прежде
всего проводится с корешковыми синдро¬
мами СК и Thl либо с поражением иижнсн
част и плечевого сплетения. Одиако онн, как
правило, сопровождаются слабосіью мыиш
генара и длинного сгибателя палілгсв. Кроме
тою, нарушение чугіствительности прн НО'
ражеиии м>реіика CS очень редко бываег
оіраііпчеио средней частью беи.імянною
пальца, что практически всег/іа имсеї мссіо
при периферическом иоражеиии .¡юкгстно
иерва, При наличии анасюмоза Мартина
Грубера необычная сенсорная иннсрваиин
кис I и може I приводит ь к ошибкам нрн ,тна-I мостике, 1ак, например, чунс і ви іелі.наяиннериации среднею иальца можсі осу-
шесівляїься из локісиіичі нерва. При пора
жении передних роюн. будь ІО хроническая
снима п.иая амиоіро(|)ия Арана Діонісіні^'
и И1 Спжовоіі ампотро(|иіческиіі ск іеро‘-
аіро(|>пи маси» имсюі дисіаіі.нчю ііжа-
іизаиіио, поражая ме лкие мьиит»! кисти
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки411Иногда они прогрессмрую'г очень медленно
(синдром О'Салливама-Маклеода) (549).
Мономелическая нейропатия наблюдается,
например, при окклюзионных заболевани¬
ях периферических артерий (256) или при
мультифокальной моторной нейропатии.
Она иногда может изолированно поражать
локтевой нерв. Обычно в начале заболева¬
ния поражение бывает односторонним, од¬
нако, как правило, вскоре распространяется
и на вторую сторону, охватывает мышцы
тенара, затем появляются фасцикуляции
и изредка нарушения чувствительности,
а также оживление рефлексов, а рано или
поздно присоединяются и другие признаки
системного поражения.Интрамедуллярные процессы, опухоли,
а также, прежде всего, сирингомиелия могут
вызывать атрофию мелких мышц кисти и на¬
рушения чувствительности. Распределение
ШІХ нарушений, а также наличие, например,
диссоциированного расстройства чувстви¬
тельности и признаков поражения длинных
проводяидих путей позволяют поставить
правильный диагноз. Односторонний мел¬
кий І11ИСМИЧЄСКИЙ очаг в зоне кровоснабже¬
ния сулькокомиссураіпліой артерии в нпж-
НЄМ1СЙН0М отделе смпнного мозга может
вызывать атро(|)ию мьппц кисти, которая
вначале можег ими гировагь изоішровашюс
поражение двигaгeJн.нl,lx волокон локгеного
иерва (700) (см. рис. 6.2.99).Ьоковой амиогрофичсскпй склероз і ак¬
жс М0ЖЄ1 дебютировать атрофией мелких
мьіпиі КИСІИ. )го касается также исрслко
нсіречаюніеіося прсимушссінепно в ІІпдии
іаболснаиии. иа и^іиаемого ювсіцгчьиоіі
асимметричной спимаіп.пой мьниечиоіі
аїрофисії. І с.чи ироявлепия одностороиние
ч иї с акиеигом иа одной сгороне. ди.м н^>-
^ чіруїоі момоме.'ціческуіо амиоі poiluno.
Можсі ноіпикаїь подозрение и на ипіер-
міптируи>іцун> компрсссик) шеініоіо іхдс.іа
‘‘іпіиноіо моїіа в сосгояіипі сі ибапия. і е.И І фіїрм пісйной Nnie^oiiamn (2^Н0**чсиь иебо.іц.пюй пніемическии оча!І ра M»nt»Ni реї ионе ПрОІИіиНЮІОЖ’
'*^>10 иоіуіиарпя n>ju>iiHon) мозга можег
>*>-“ьінаіь «псеїілоііоражеиііе лом єною
"<’рна>* К;ік нрани.іо, оі іичигь нреимуте-
чвонмо лисіа.іьньій парез олііоіі р>ки ири
*ісрсбра п.ііом пора/кении ог поражеппнлокгевого нерва бывает несложно, так как
агро(1>ии и четко ограниченные парушения
чувсгвительности при )том отсутствуют,
а рефлексы оживлены. Корковый инфаркт
в постцентральном регионе противополож¬
ной стороны может быть причиной наруше¬
ния чувствительности на локтевой стороне
кисти. Ишемия локтевой артерии дисталь¬
ное лучезапястного сустава обозначается
как «молотковый синдром гипотенара». Он
развивается преимущественно, но не исклю¬
чительно при интенсивном использовании
соответствующей руки, возможно, даже
при частом курении. К его симптомам от¬
носятся интенсивная боль и нарушение чув¬
ствительности в области трех «локтевых»
пальцев с последуюши\щ некроза%иі. Пульс
на локтевой артерии определяется плохо,
при ангиографии или допплерографии дис¬
тальнее лучезапястного сустава выяапяегся
окклюзия.Нервы верхних конечностеіі, когорые
пе были ранее упомянуты, поражаются
редко, и их патологические изменения
не имеют клииического значения. (Ітиако
для «полноты каршпы» мы считаем иеоб-
ходи\п»1м указать на некогорые их особен-
пост и.Подключичный нервI	Іодключичньп'і иерн берет сіип! волокна из
корешкон С’5 и С'6 и огхо им оі нерничиою
сгно іа плечевою си іеіонпч. Ои осушесі-
нляеі исключигелыю дниіаіельнук) иннер-
ваиию подк.іючичмоіі мышцы и досипасі
ее. проходи н ка>лальиом иаирактении кпе¬
реди о1 нолк ИОЧИЧНОІІ аріерии н заднем
іреую.іьиике шеи Часго он оїдаеі н мс.и»-
алыюм направлении неінь к диафраї миль¬
ному иерну. іІ)уіікішя МОЛК.ИОЧИЧНОІІ мыш
цы СОСГОІП н юм. чю оиа смеїиаеі таїе-
ра.іИ.п\ю часіь к иочицы иа іал и медиа п.но.
сгабилизнрун іем самым акромиа.тьио клю¬
чичный сусіан. С обсінеииая фасцин мыш¬
пы соединена с к.иочичмол )>у шоіі фасішеїі,
Ьлаїотарн йому соединению ироснеї йены
ие сиалаеісн Парез иолк ік»чичиоіі мышцы
нракіически не имееі к иіішческімо чііаче-
мин Пери можно чнилеіь ири исс.іс ИінаиииН.течеіи>1(» СИ ієгсиия.
• • •6 Клиническая картина поражений периферических нервов6.2 Поражения отдельных нервов в области ппеча и руки	iiihhiii--і. тЪОбласть инфаркта
в зоне кровоснабжения
сулькокомиссуральной
артерииРис. 6,2.99 51-летний пациент. Непосредственно по¬
сле операции по поводу грыжи диска С5/С6 развился
парез правой кисти. Спустя 3 нед. развилась четкая
картина «когтистой лапы» и атрофия межкостных мышц
(а). Также наблюдалась слабость длинного разгибателя
пальцев на предплечье (Ь). При МРТ в Т2-взвешенном
режиме на уровне от С7 до ТЫ был выявлен вентраль¬
но справа гиперинтенсивный ишемический очаг (с).
Это соответствует мелкому инфаркту в зоне кровоснаб'
жения правой сулькокомиссуральной артерии (d) (700).Кожные нервы плечевого пояса и верх¬
ней конечности могут бьтіь повреждены
как ню.мированно. так и вместе с другими
ве твнми плечевого сплетения. Вотмикаютие
при пом парупіепия чувствит ельиости
прелетавлены иа рисунках 2.6 и 6.2,КИ),
Ьы.иа сделана попытка выдели іь отреіки.
иа которых нервы проходят в виде июлиро-
наниых стволов чувеївитсльиьіе волокна
петаиисимоот двигательных. Изданных ри¬
сунка 6.2.ИИ) можно еде.'іаіь вывод о том,
на каком уровне пораженне приводи! к ию-
лироваїми.ім сенсорным наруиіеииям.Межреберно-плечевые нервыМежреберпо-плечевые нервы образованы
волокнами из коретков ТЬ2, иногда также
ТЫ и ТІїЗ, и отходят от медиалыюто пуч¬
ка плечевого сплетения. Существует, как
правило, две или три ветви нерва. Ktnopuc
образуются в результате соединения меди¬
альною кожною нерва нлеча с латерітльиоіі
кожиой ветвью 2-ю, а в некоторых случаях
и 3-го межреберных первов. Они прободают
переднюю зубчатую мыпщу и иинервируюг
кожу подмьішечиоіі области и ниутренней
чает плеча вместе с медиальным кожным
иервом илеча. Нервы состоят в и>иоірафИ'
ческой связи е трудными лимфатическими- Автономные зоны(N. medianus)'’‘'С. 6.2.100 Сенсорные нервы верхней конечности.
• •• • •6 Клиническая картина поражений периферических нервов	6.2 Поражения отдельных нервов в облааи плеча и руки 415узлами и могут быть поражены при мета¬
стазах рака молочной железы. Они часто
повреждаются при удалении подмышечных
лимфоузлов, так что примерно у полови¬
ны оперированных пациентов наблюдается
нарушение чувствительности на внутрен¬
ней стороне проксимальной части плеча.
Значительно большее значение имеют воз-
никаюшие примерно у 12% болевые син¬
дромы, которые в соответствии с нашими
наблюдениями могут приобретать очень
мучительный характер и быть устойчивы¬
ми к лечению. Из-за высокой частоты зтого
осложнения в последнее время предложена
тактика опсрапии, позволяюшая предот¬
вратить повреждение межреберно-плече-
вых нервов. Эти нервы имеют юшническое
значение в том случае, если они остаются
сохранными нри иовреждении плечевою
сплетения. При этом гипестезия гю вну¬
тренней понсрхпости плеча не выявляется.
Н редкич случаях, когда, напрпмер, после
вмешательства па плечевом снлстении уда-
ЄІСЯ восстаи()вит1> функцию захвата пред¬
мет кистью, а необходимая «заищтная»
мувстните;н.ностт. нaJц.цcв отсутствусг, мы
нронодим следующую операцию; с помо-
иа.ю микрохирургическоіі техники пучки
пальнсвых нервов большого и указательпі)-
!0 пальцев в средимн1>м нерве просіїежіта-
К1ІСЧ до как можио болес проксима.іьщїю
уровня. Межребсрно-плечевой нерв просле-
жинаеісн до как можно более дисгальнои»
уроипн ( помонц.ю .ин!ннои> I рансилан кг
ІІ1 Мі»жно перемесит, сенсорные во.юкиа
мсжрсберію-плечевого нериа в з(>ну иннер'
иаиии средмпмою нерва на бі»льшом и ука-
ііис іьном пальце (см рагчсл о срелиином
черно и рис. (1,3.5).Медиальный кожный нерв плечаМедиа н.иьш к()/кп).п( нерв нтеча оіммні
Медиа п.пои» пучка (С'Х ГЫ ) и міїжеі быи.
"“ражен в рамьач ноиреждсния нлечево
''>СИ1С1СНИИ Он со своими веп*ямн нро-
акситлярнук) и н іеченун* фасцию
и имисриируеі кожу Ш)ТМЫ1ПеЧ1*ОЙ ямки
Медиа п.Піиі ионерхносіи плеча до меди-
^	Иадмыиимка Мета.тьныи міжмьіііПери и.'іеча часю (»Гп.едимяеіся с межрсбср'
плечевым мерном, ііоіюму нри н течс-вой плексопатии не наблюдается полного
нарушения чувствительности по внутрен¬
ней стороне плеча (см. рис. 6.3.5). Зона его
вегетативной иннервации находится при¬
мерно на расстоянии ладони от подмышеч¬
ной ямки в дистальном направлении. Нерв
может быть обнаружен на поперечном
срезе кожи в проксимальной части плеча
и быть использован в качестве трансплан¬
тата.Латеральный кожный нерв плечаЭтот нерв выходит через отверстие в бо¬
ковой фасшш плеча в кожную область на¬
ружной поверхности плеча. Он может под¬
вергаться механическому повреждению, как
тго прои юшло. например, у бегуна на длин¬
ные дистанции (случай описан Г)г А.Kleider.
Darmstadt).Медиальный кожный нерв
предплечьяО иоражении т>1л> кожноп> нерва, ироисчо-
дяшеи> из С'Х ТЫ. следует упомянуть осо¬
бо, так как ом нередко наблюдается в рам¬
ках нлексопагии нижней часиі плечевого
силетеинм. )ют нерв оічодні от медиально¬
го иучка, нрилсжиг н области и.деча к н.тсчс-
вой вене и iiptHHviaer вместе с медиальной
подкожной ВЄИОІІ руки (V hitsiliCil) нтечевую
фасцию HpOKCHMiLTbHO 01 локіевоіі ямки. Он
разде іяеіся иа пере днюю веінь. иннерииру'
KMUVKV кожу локгевой 1ЮТОВИНЫ ладонной
1И>нерЧШЧ1И Ире нгтечья, и .зоктеную иеївь.
иннервирующую МЇЖУ нрели лечья идо.и.
ломет>ю края и на ижіевои сюроне раин
баїе Ц.ІЮІІ поверчносіи. Облаеіі. негеїаіин-
ИОІ1 іишервацни очнаи.ішісг полоску м^жн
над сре,ніеи греи.ю и іечеиои косій. Мы
набіні.іа пі мучиїельную днзееіешю mm
обласіи спусія 7 Ніей после наравеиоиюй
ииьскции меболі.ііюа> ко іичееіва колчици-
на в ооласіь и»кія V дрчіой нациснтки ра г
ни іисьбіїль и иаруїиешіе чувсівиїсзьиосіи
и юне иннериации *иио нерва в сви іи с но¬
шением іяжечою иодт»еа. Иораженис мою
и ір\і ич кх>жиыч нерко» иа6л!ола.юсь н 9 иі
М случаем яіїП»гениоіо нонрежлеиия ири
ненепункиии или нмуїринешюй иньскнии
І (К’дм 41‘J (ИИ» доноров повреждение
6 Клиническая картина поражений периферических нервовКОЖНЫХ нервов наблюлапось в 66 случаях.
Срсли 56 пациентов, в отношении к'оторых
проводилось катамнестическое наблюление.
52 полностью вьгілоровели в течение от не¬
скольких лней ло нескольких месяцев (507).
Мелиальный кожный нерв плеча имеет так¬
же большое значение в качестве трансплан¬
тата. Нерв лоступен из нескольких попереч¬
ных разрезов, особенно в проксимальном
отлеле прелплсчья, где он прилежит к пол¬
кожной вене плеча. При разрезе он виден
примерно до уровня локтевого сустава, где
разделяется на переднюю и локтевую ветви.
/Іальнейиісе высвобождение нерва нецеле¬
сообразно из-за постепенного уменьшения
его калибра.Нше одно шачение пою перва состоит
в том. что при выполнении разреза кожи
в области локтя необходимо тщательно сле¬
ди п. за пелостностью и самого перва, и его
неї веіі.личных травм был KOMnpiiNuipoBaH рубцо-
вон тканью.Латеральный кожный нервпредплечьяjlaiepa іьньїіі кожный нерв предплечья пред-
сіанлясі собой конечную вешь мышечно-
кожиого нериа и проходиі в дисіа-и.ном оі-
•телс .іаіеральноіі борозды лнупківоіі мьннпы
через фаснию П'іеча. ()н и леї по лаісра'п.поіі
сюроне предплечья нплоіь до облает лу-
чстииспюю сусіава. іона еіх) иннериации
МОЖЄІ ні'рекрьтаїі.си с юноіі поисрхпосі-
иой всіии лучевою нериа. Лаіера,іьньїіі кож¬
ный нери іірс.іи іечі.и МОЖСІ образовьіиаіі.
и ноікожноіі обіаеіи болеінеіінуїн невро¬
му Он мо/неї быи. испо.’іі.зоиаи в качесіие
ірансніїаніаіа ліиной К III см.Задний кожный нерв предплечьяІІери«>і.Ч(» іні исрс.нісіі часіи пре ііі.іечья оі
іучеіими нерии и попа часі на іи)ііе|пносіь
кожи іибо черсі іаіера и.иуіо межміиінеч-
н\м) ііереіоро іку, іиЬп іима ІИ пес чере і
іаіера іі.ную ю итку іречі іаиой мышцы
Он соіцмшо* і.іеі 'іаіеріпі.ііук) ііоікожіїуи)
непу руки (t < <'і>ІиіІіч>) и ннііерни|леі »а
ЛМІОИ» Ііонерхносп. ІОКІЯ и про ш іечь* >ИП
иери нерелко іи>ра ivei ири иоире<*»деинн (нь
іеінемньїе мс»|Н)мі.і Оніканм іакжс случаи
(шлсиых син цюмпи. KOI ли иерн іик.іе раї-Сиидромы сдавления кожных
нервовЛегко себе представить, что в отдельных
случаях кожный нерв может подвергаться
хронической компрессии при прохождении
через фасцию на плече или предплечье,
вследствие чего могут развиваться изоли¬
рованные нарушения чувствительности. Это
можно сравнить, например, с механической
нейропатией подкожного нерва на голени
(см. раздел 6.5.13). При ревматоидном ар¬
трите среди прочих симптомов иаблюдается
изолированное повреждеиие одного или не¬
скольких чувствительных нервов пальцев
собственных ладонных пальцевых нервов,
которое сопровождается парестезиями н ги-
песгезией по бокам одной или обеих кон¬
цевых фалат, иногда даже на нескольких
пальцах. И основе тгого поражения лежат
изменения сосудов в виде окклюзии па.'1ь-
цеиых артерий.Рефлекторные аномалии
положения конечностиПри раздраженип огдельных кожных нержш
рубцовой ікапі.іо мотуз ре(|).искгорно фор-
миронаїї.ся, как оімечал Іoeistcr, аномалии
положения руки, при Ktviopi.ix уменыпаец;*
лав ІЄНИС на пери. Паиример. нри иоражеиии
'iaiepa.ii.Hoio кожною нерва нрели.іечі.н oó-
разуеіси СІ иба І елі.пая копі рак іу|іа » іокіс
иом сусіаие с суііиііациеіі ііредії іечі.я І с іи
поражен залніїіі кожіїї.іи пери пре іітіечі.«.
МОЖЄІ (|)ормироиаіІ.СЯ коїііракгуїіа н ііоіо
жении раиибаиия и пропацин І’аііражснін'
мслііа.;іі.ііоіо кожною ііе|>иа іі.неча и.іечеі
ta собой обраіонанис ііриио іяіцеіі коїіір.ік
гурьі II іечсноіо сус І анаЛечение поражении ножных
нервовПоирсж ІСІІИН сенсорных lieiHCit ІИІІІЬ ИІ
|Ч‘іка пі>иволяі к \|міннчсским іаоо.іеііанинм
нернои, іак как Олаїо. іаря сосс ісіиу с ірми
ми нерками происчолиі ренеі»|Юіии»иня
iiotMO/biiocii. шмсны сі>се,ніими тиокмлми
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки417позволяет использовать более крупные кож¬
ные нервы для траисплантацпи.После повреждения вследствие поверх¬
ностных ранений или хирургических вме¬
шательств иногда в области рубца образуют¬
ся болезненные невромы, которые следует
удалять. В области пальцев нарушения чув¬
ствительности в случае несостоятельности
шва после ушивания нерва не восстанавли¬
ваются.Если наруаіение чувствительности в об¬
ласти локтя лишь в незначительной степени
нарушает функцию руки, то потеря чувстви¬
тельности на подушечках большого и ука¬
зательного пальцев представляет собой тя¬
желое нарушение функции кисти. В отсут¬
ствие стереогноза кисть теряет способность
к «осознанному» захвату предмета. Чтобы
восстановить чувствительность кончиков
піпьцев. можно сделать пересадку полови¬
ны кожи подушечек III, IV или V пальцев
с сохранными сосудами и иннepниpyющи^u^
их ладонными нервами на 1 и.іи II паль¬
цы с ириме)іешісм техники транспланза-
іа на ножке. Речь илсг об очень с.'южном
хирурі ическом вмешательстве, гребующем
Гюлыиого гериения и оиьпа.При рамсннях большою пальиа с отслое¬
нием кожи НИИ частичных амнутациях воз¬
можна гакже пересадка лоскута с зьільноіі
'ІІ1СІИ 0(11ЫНОГО uajM.ua с захваи>м конечных
жізокон понсрхносIНОІІ нети .зученого не¬
рка тлм II на.п.ца. )іо ио(но.іяеі н досіа-
іочноіі сіснсни носсіанонип. чмч'їниіе.н.-
носіь ІІрпменстіс ауіоіраиси;іаніаи*н ніі.нера.п.ніно кожмі)іо нерна нікмп.іечья
»0 нссх и І 42 случаен понреж.зений иа іь-
нсн нринос іо у.іучиїсиис, а н 4()"и по.і-
Hoc Н(*ссі .інон.іение ч> неї ии іе іьносі II.
Нс|х))ііііосіь уснеіініоіі онерании іем ньііііе.
чсчі моложе нацист6.2.2	Сочетанные поражения
отдельных нервов верхней
конечностиПри 1(111 к'йсіиии некоюрыч мсчаитмон мо-
''|Н'ж,1смии НОІМОЖИО иоражсмие одионре-
'нмии иссм».1ькич іісри(|)еріічсскич iicptu>H
•‘■і іч'рхіїсн конечікч'І и ho ііронечолиі. ма-
"І’нмср. прп рсіаін.іч раненияч. а именно
н обіасіїї IV4Cіаїтсінон* сусіава.нри которых одновременно страдают как
срединный, так и локтевой нерв. Переломы
также могут стать причиной повреждения
сразу нескольких нервов. При оскольчатом
переломе плеча нередко развивается по¬
вреждение лучевого нерва вместе с локте¬
вым или срединным. Дистальный перелом
предплечья, перелом Коллиса, может быть
причиной поражения срединного и олно¬
временно локтевого нерва. Другие сдавлива¬
ющие факторы могут вызвать одновремен¬
ное повреждение нескольких нервов руки.
Например, это возможно при длительном
бессознательном состоянии в положении
лежа на боку, когда масса тела воздействует
на все три нерва руки и может мх повреж¬
дать в различных сочетаниях.К этой категории относятся гакже по¬
ражения, связанные с наложением жгута.
Значимые для них паюгеиегические фак¬
торы были описаны выше (см. с. 127), При
наложении жгута на л.знгельное время (на¬
прпмер. при операции иа сосуде) ра (вивает-
ся лока.'1ьный 6.I0K проведения в месге хро¬
нического с;іав.тсмия. В связи с 'шм могут
поражаться все грн нерва, с раз.зичной сге-
неныо часгоіьі и мнгеисивности. Ьлагодаря
применяемым в иасюящее время иміріжмм
мамжеіам и посгоянном\ копгро.но ian-іс-
ния сейчас подобные ііареіьі очень редки
и країковременны, (Хшако если іііиісоеліі-
МЯИИ СИ ЛОИО. МІИ 1СЛЫ1ЫС ііеб.таїонріїяі ные
факюры. моражсмис нериферических не¬
рнон нее-1аки Н0ІМ0ЖН0.При uiiapa МІЧЄ аресіаіііон» іакже ноі-
можно нонрежление как понсрхносі мой
НСІНИ .іучсноіо иерна, іак и іалі»ііііоіі нсіни
с|чмпнноіо нсрна Пакоиеп, сочеіаинос ііо-
ражемпе срелиііііоіо и лученою иерна при
коніракі\рс «Роїькмама и коміїарімсмі-
сміїлрохк' н обласні .іалоііііой ионерхмосім
іі|чміілсчі.я ЯН.ІЯЄІСЯ обычным ос.іожненії
ем 1!(>и иом нс.зелсміие ннісміїїі раїніїиа-
СІСЯ фмброї окружающем ікани. когорьііі
нринолмі к компрессии нучкои нерион.
\1ы нронодим н с»>оінсісінукіщмх случа¬
ях мелемаїїрааісннук) лекоміїрессик), н іом
мис іе ііа|>амс»рн юхіикі. иіименриюмімо
м иімисіір »кіомик». И осіич'ммо ні.іражеіі-
ммх с іучахч, КіН.іа воііоміа нерион у іраіизи
CHUKI сірукіуру и формируется сіалия по¬
ражения ПК , моражеииый учасюк резени-
о глиническая картина поражении периферических нервовруют И закрываю! лсфект трансплат атом
нерва. Подробнее см. раздел 4.7.2, с. 152.6.2.3	Сводная таблица поражений
нервов верхней конечностиТаблица 6.2.20 представляет обзор всех по¬
ражений периферических нервов верхних
конечностей, нх симптомы и наиболее ча¬
стые причины.6.2.4	Общие принципы
дифференциальной
диагностики поражений
нервов и болевых синдромов
верхней конечностиII	некоторых разделах уже была представле¬
на диффсренииальная диагностика пораже¬
ний отдельных нервов. Здесь М1,1 приводим
лиіиь некоторые допо.знення.ствует выявление двустороннего пораження
прн ^п1oпa^им. прн зтом спппальные мы¬
шечные атрофии, особенно боковой амно-
грофичсскиїї склероз, нередко могут про-
яв)?яться односторонними симптомами, осо¬
бенно в начале заболевания. Односторонний
нарез дельтовидной мыннды может вызы¬
вать трудности дифференциальной диагно¬
стики с поражением подмышечного нерва.
Также поражение глубокой ветви лучевого
нерва и переднего межкостного нерва (ветви
срединного) либо глубокой ветви локтевого
нерва может быть неверно расненено как
спинальная мышечная атрофия. Помощь
в дифференциальной диагностике оказыва¬
ет выявление сопутствующего нарушения
функции мьннц, которые не относятся к об¬
ласти иннервации ветвей этих перифериче¬
ских нервов, фасцикулящій. наблюдаемых
прн спинальной мьпиечиой атрофии, а так¬
же оживления рефлексов, например нрн бо¬
ковом амиотрофическом склерозе.Дифференциальная диагностика
с поражением корешковОіличие поражения корепіков и перифери¬
ческих псрвон является самой часіоіі диф-
фсрсіїїіинльмо-диаі носі ическоіі ііроблемоіі.
Она решается с ііомоіііі.іо ііііаіельиой иден-
іификаїїии пирсіичиьіх мышп И >іом могуі
помочь снсдеііия, прелсіавленньїе в іабли-
пе 5..1 іочман иііеика иаруїиениіі чувсівн¬
іс.и.носій ііознолнсі отличим, их распре¬
деление II соотіїеісіііии с дермаїомом или
зоной иніісрнаиии периферического нерва
(см рис 2 ()|Дифференциальная диагностика
с некоторыми миопатиями
и поражением передних рогов
спинного MoiraМышсчиия слиоосм, и аіроі|іия м рамках
ЧИСІО НІНІІІІС ІІ.ИОІО поражепим ири ощк'-
лс'К'ииоИ мииіііііии ІГІИ иоражеини иере.і
иих роит сииииою моин моїуі сої іаіши.
іиііііич іичсскис іру їиік'иі io.it.ho It іе\ ме
сіач. І ІС поражение иеріиіісричсскою иерна
ооі.ічні» ііссоировожлаен н н.зи иочіи не со
іцюнож інеіся нарушением чут і nine и.ііо-
сін Іакже yciuiioii ieiiiiHi .іііаі iittia сііікчН')-Боль в руке при поражениях
центральной нервной системыЬрахиалі ия можсі быть признаком сирииго-
мислии. Поражение желазмноиюн субсіан-
ции н зоне вхождения задних корешкон так¬
же можез П110ЯИЛЯ I І.СЯ болыо и различных
оїделах руки. Изредка причиной бо.чи, огра¬
ниченной определенной зопической ІОІІОІІ.
является поражение оі рапнченной облаеїн
іаламуса npoiіівоііодожіїоіі сюроиы.Дифференциальная диагностика
с некоторыми поражениями
сухожилийПекоюрые ДИШ аіезі.ііі.іе нарушения н iw*
насій кисіїї моїуі раїиинаїї.ея нсле.ісіііін'
іііменеїтіі мі.інііі II сухожії'ііііі ири со
хранноіі периферической иннериаиин
'Ьункпиона.'н.иыс рассіроіїсіна міиуі fw*'
ениинн.і сосіїаиками сухожії нііі ір\і с ір'
п>м II НІ окружающими іканммії нос іе воем.'
іиіе н.ііі.іх ііроцсссои и III іранм )іи іимс
ііения, сни іаііін.іе с |іа ниіиіііимся ісііо іеи''*
ICI ко iti.iMitiiii. при со іруж.ссіненііі.і\ іни*с
ііиих сосе uiHX на II.lieu .'iiioo при івижен»*'
на II,иен при акіинішм сіііианин и рачііо-‘
ііііи іуме<аііясіноіо сусі.іна 11ріімеііеііН‘
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки4191СН0.шиа С однонремепным созданием
скользящем опорі.і для сухожилия позволя¬
ет успешмо устранить подобное состояние,
при неожиданном резком сгибании сустава
концевом фалані и при разогнутом пальце
(напрммер, если человек ловит мяч или его
ноготь застревает в каком-либо предмете)
апоневроз разгибателя может оторваться от
места своего прикрепления, иногда с частью
костной ткани. Вследствие этого развивает¬
ся нарушение разгибания концевой фаланги,
которое нарастает из-за «перевешивания»
действия сгибателей. Самым простым и на¬
дежным способом лечения этого разрыва
является трансфиксация сустава концевой
фаланги спицами Киршнера в положении
псрсразгмбания. Изолированные разрывы
сухожилий разгибателей в области тыла ки¬
сти вызывают лишь незначительные нару¬
шения разгибания, так как отдельные су.хо-
жилня связаны друг с другом в дистальных
омелах. Иарушение становится выражен¬
ным лишь при исследоиании в положении
СИЛІ.Н0ІЧ1 тыльного разгибания лучезапяст¬
ного сустава. Так называе.мыс споиганные
разрывы в оісугсгиие какоіі-.іибо іравмьі
поражают .минь сухожи пія с пагологичс-
скими мзмсмсмиями. Они могут раммшагь-
ся в тюбом сухожи ІИИ. С'а\и1Й частой мри-
ЧИН0ІІ ЯВ.ІЯСГСЯ ренматои ПМ.ІІІ нолиарірш
млн губеркуле МП.п'І 1СМОСИІІОНИГ Разрыв
сухожм.тмя можеі возникаїь іакже в рамках
мсориаіа м ім нсспеци(|)мчсскоі о іеносипо-
нита Механическое «cmpamie» іюромоіо
ахожм МІЯ може І бып. сияіано с раїрьівом
l'SXOAM ІМИ ІТИІМІОК) сі іібаїе.ім и.іи л мишо-
НІ ран мГіаіетя бо.тымою па.іьпа и». іслсіиііс
перстом,! тучсвоіі кос I и. о чем бы ii> ска taiio
виню (см с '(>()). Мы naó.iHua 111 н рамкахI	иіісрміїбм ТЫ101 о син дрома соск.і м. (ывамме
н строму сухожи МІЯ ч ишных |іа н ибаістой
рч юм с мерным меж||>а lamoHi.iM сусіаном
i'aii.iui И сни їм с ним сухожії.'іии нахо мі-
4IU, 11(1,1 іочкоіі нраімемии сусіана При по-
«IJIKC раит'іаміїи сухожи іие рамибаїс.'іи
їсискишато к.ік сі іи'»;ікмі. и (|)Иксмронато
11.111.ЦЫ н .місіоммчсском по.іожсііимКонтрактура Дюпюитрена
и камптодактилияКонтрактура Дюпюитрена представляет
собой сморщивание фасцми ладони с фор¬
мированием положения сгибания отлель¬
ных, прежде всего двух последних пальцев,
и иногда может быть принята за паралич
пальцев. Мы уоке обсуждали в другой рабо¬
те, насколько контрактура Дюпюитрена мо¬
жет быть признаком хронического раздра¬
жения нервов (489). Лечение хирургическое:
эксцизия измененного ладонного апоневро¬
за с его ответвлениями вплоть до межкост¬
ной перегородки. Полная эксцизия неиз¬
мененных частей незначительно улучшает
отдаленные результаты, мо увелмчиваег
операционные риски м обус іов-інвает боль-
міее число послеопсрациоммых ос.южмемміі.
Кожу удалять не еледуег ми в каком случае.Сгибагельмая коніракгура проксималь¬
ных меж(1і;ілані\івьіх суставов іт;иіьцев ки¬
сти. в бо.чыминстве случаев беїьімянноїхі
И.МІ мизинца, для котором харакіериьі иере¬
разі мбамие в пясгмо-іііаламіоном и сгмбамме
в мсж(|)а.танговом сусіаве, камигодакіилмя,
вначале может имитировать «когпістукі
тану» ири норажснмм локіевого нерва.О	|накч> ома и больїіммісіве случаен бьінасі
інх'сгоронней м чаще носиі нас.течствем-
ньм'і характер Мы уже обсуж.іаш в чругоіі
раї’юіе Н01М0Ж11ЫС віаммооімоіііеіімя меж.чу
НОІІ амома.іиеіі и хроническим поражением
локіеною нерна (4К9) К миюлакгмтмя мре.ч-
сіактясі соб(>іі (нусюроіінее оік.тонеіпіе
комменых (|і.і.іамі мііііімцен н мапраіітемии
іучевою кр.іи іачонм.Миостатические контрактурыМііосіаімческме комі рак туры ра інинаюіси
н ммімцач аііт.моіімсіах ііареіігімі.іх мі.мііц.
ес.ім ііе (іьіт.і матожена сооінеісінуїоіцаи
міима м ій мс мронолмлмсі. фіпиоіе|іаменііі-
чесміе мсроирмиІМИ U с.іучас моян ісмми
мо 10ÓIK4I КОМІ рак |уры мьміміаміаюммсюн
ома МОЖЄІ іаже ііос іе мсче іііонічімя снміїю-
мон ііоражсмии соі,іан;іп. мремиїсінме д.іи
норм.і ІІ.ИОІО і|)умкііионмронанмм ііареіич-
МЫЧ раїїсс МЫ111Н II мміииронаїьосіаючіїьмі
ііарсі Коніракіури оілс.іьньїх сусіаиои
иаб іннаюіся не ю.іько нз-за укорочения
6 KnHHHMf'f кая картина поражений перифоричргких нррвовТаблица 6 2,20 Обзор поражений плечевого сплетения и отдельных периферических нервов
верхних конечностей (цит. по; Mumenthaler М, Dsch. med. Wschr. 1962; 87: 1887)%ершПораженные мышцы Нарушения чувствительности ФункцияЬррхняя часть
плечевого спле
тений
СЬ Гб^'«^НИЙ НГ'рВлопаткиС5НадлопаточныйиернС4 СО(Подмышечный
нерв, г м. ниже)(Длинный
грудной н#*рн,
ои. ниже)(Мышечно
кожигйй нррв,
см ниж<*1(Лучевой иерв,
(М ниже)Ни* ни я чш mti
1тучипог(к:п/1Г'
тгнип
(ГН)1ЫМедиальныи
Ki >4-ныи И<«(Ж
f ft 1hlМедииШ'Мыи
ножиыи игрвТ1)М‘ДЦМ*»Ч1.ИСИ Ihl
(( ргдиииыиЦ1*|}Ц, t М ИИ>^‘*)(Л ОКИ ной иерн,С.М ииж^*)Ьольшая ромбовидная
мышцаМалая ромбовидная
мышцаНадостная мышца
Подостная мышцаИПриводит лопатку к позвоночникуОтводит и ротирует КИ^ру.
жи плечевой суставУ Чаще всего при пораж|1и»
верхней части плечевого
сплетения нарушаютсяОтведение в плечевом
суставе, сгибание в лсж
тевом суставе, супинаций
предплечья (или ротаци!
плеча кнаружи)Прин»*д<*ние и отвед^нй^'^ IМЛ1.цен, сгибами**nanitU^
f и суставах (сгибиийрлу*^lanwciHoro сустава)
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки 421СпециальныеЭтиологияПримечанияДифференциаль¬
ная диагностикаСтоя, рука
на поясе, локоть
отведен назад
Первые 15°при
отведении плечаТравма (с вывихом плеча
или без него)«Рюкзачный паралич»,
давление на плечо при
► ношении тяжестейНевралгическая амиотро-
фия плеча, серогенетиче¬
ские невритыИнфильтрация опухолиЧасто страдают мото¬
циклистыЧасто поражается
длинный грудной
нервВ четверти случаев
двустороннее по¬
ражениеРазрыв ротаторной
манжеты, пора¬
жения корешков
(спондилез, грыжи
дисков), семейная
проксимальная ней¬
рогенная мышечная
атрофияТромбоз вен рукиБоковой амиотрофи¬
ческий склерозТравмаРодовая травма
Синдром лестничной
мышцы (с шейным
ребром или 6*?з него),
реберно ключичный
синдромОпухоль Панкоста (опу
холь верхушки легкого),
инфильтрация лимфомыИногда сопрово
ждается синдромом
ГорнераИногда присоеди
няютсй признаки
поражения подклю^
чимнои артерииРано во*ника<*т боль
и синдром Горнера>Поражения кореш¬
ков. периферическое
поражение локте
80Г0 нерва, боковой
амиотрофический
склероз, миопатии
с дистальными мы
шечными атрофиями
(например, миотоий'
ческая дистрофия),
сирингомиелия•?...і
6 Клиническая картина поражений периферических нервовТаблица 6,2.20 {продолжение)Нерв	Пораженные мышцы Нарушения чувствительности ФункцияДлинный грудной Передняя зубчатаянерв	мышцаС5-С7ПодмышечныйнервС5-С7Мышечно-кож¬
ный нерв
С5-С7Лучевой нерв
C5-ThlДельтовидная мышцаМалая круглая мышцаКлювовидно-плечеваямышцаДвуглавая мышца
плечаПлечевая мышца (ча¬
стично иннервируется
из лучевого нерва)Трехглавая мышца пле¬
ча и локтевая мышца
Плечелучевая мышцаПлечевая мышца
(с мышечно-кожным
нервом)Короткий и длинный
лучевые разгибатели
запястьяМышца-супинаторРазгибатель пальцевЛоктевой разгибатель
запястьяРазгибатель мизинца
Длинная мышца, отво¬
дящая большой палец
Длинный разгибатель
большого пальца
Короткий разгибатель
большого пальцаРазгибатель указатель¬
ного пальца{і{Тянет лопатку в латераль.
ном и вентральном на¬
правлении, поворачивает
верхушку лопатки
Отведение в плечевом
суставеРотация кнаружи в плече-
вом суставе
Прежде всего поражаются
мышцы, поддерживающие
плечевой сустав (сгибание
и приведение плеча)
Сгибание плеча и npeflnnf
чья, супинация предплечья
Сгибание плечае	f. Подмышечный нерв2.	Латеральный кожный нерв
предплечья (из мышечно-
кожного нерва)3,	Поверхностная ветвь лучево¬
го нерваРазгибание в локтевом
суставеСгибание в локтевом
суставеСгибание в локтевом
суставеРазгибание (и лучевое от¬
ведение) в лучезапястном
суставеСупинация предплечья
и кистиРазгибание в пястно-фа-
ланговых суставахРазгибание (и локтевое о;
ведение) в лучезапястном
суставеРазгибание мизинца
Отведение в I пястно-фа¬
ланговом суставеРазгибание дистальнойфаланги большого палы*!
Разгибание проксимопи
иой фаланги большого
пальцаРазгибание указательна^
пальца
6.2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки 423СпециальныепробыУпор выпрям¬
ленными руками
в стену (выявля¬
ется крыловид¬
ная лопатка)' Поднятие руки
в сторону более
15°Этиология( Оперативное вмеша¬
тельство в подмышечной
впадине, поднимание
тяжестей, «рюкзачный
паралич», воспали¬
тельно-аллергическое
поражениеТравма (с вывихом плеча
или без него)ПримечанияМожет быть состав¬
ной частью неврал¬
гической амиотро¬
фии плечаДифференциаль¬
ная диагностикаКрыловидная лопат¬
ка при прогресси¬
рующей мышечной
дистрофии (плече¬
вая поясная форма)Мышечная дистро¬
фияРазрыв ротаторной
манжетыСгибание в лок- | Травматическое:тевом суставе
■< присупиниро-
ванном пред¬
плечьередко - изолированное
без травмыОтрыв длинного
сухожилия бицепсаВ среднем по¬
ложении между
пронациейI.	и супинациейПри согнутых су¬
ставах пальцев
При разогнутом
локтеПальцы согнуты
в межфаланго¬
вых суставах
Пальцы согнутыДистальные фа¬
ланги согнутыДругие пальцы
согнутыПерелом плечаПоражение от сдавления
на плече«Свинцовый неврит»\ Изолированное пора¬
жение глубокой ветви
на уровне мышцы-супи¬
натораПоражение от сдавления
сенсорной ветви на боль¬
шом пальце (парестети
ческая хейралгия)Трехглавая мышца
плеча сохранена
Спонтанное выздо¬
ровление
Часто наблюдается
изолированное
двигательное рас¬
стройство
6 Клиническая картина поражений периферическич нервовТаблица 6 2.20 (окончание)Пораженные мышцы Нарушения чувСрединный нерв
С5-ТЬ1Локтевой нерв
С8-ТЬ1Круглый и квадратный
пронаторы
Лучевой сгибат1ель
кистиДлинная ладонная
мышцаПоверхностный сгиба¬
тель пальцев
Глубокий сгибатель
пальцев (11-111)Длинный сгибатель
большого пальца
Короткий сгибатель
большого пальца (по¬
верхностная головка)
Короткая мышца, отво¬
дящая большой палец
Мышца, противопо¬
ставляющая большой
палец1-11 червеобразные
мышцыЛоктевой сгибатель
кистиГлубокий сгибатель
пальцев (1У-У)Короткая мышца
ладониМышца, отводящая
мизинецМышца, противопо¬
ставляющая мизинец
Короткий сгибатель
мизинцаП1-1\/ червеобразные
мышцыМежкостные мышцыМышца, приводящая
большой палец
Короткий сгибатель
большого пальца (глу
бокан голоака)сгвительности функцияПронация предплечьяЛадонное сгибание лучезз.
пястного сустава и лучевое
отведениеТолько ладонное сгибание
лучезапястного сустава
Сгибание средних фаланг
пальцевСгибание II и III концевых
фалангСгибание дистальной фа¬
ланги большого пальца
Отведение I пястной костиРотация большого пальцаСгибание 8 пястно-фалан-
говом суставе, разгибание
межфаланговых суставовII	и III пальцевЛадонное сгибание и лок¬
тевое отведение в лучеза¬
пястном суставе
Сгибание IV и V концевых
фаланг«Кожная мышца» на возвы¬
шенности мизинца
Отведение мизинцаПротивопоставлениемизинцаСгибание мизинца в пяст
но-фаланговом суставе
Сгибание в пястно-фа¬
ланговом суставе и раз¬
гибание в межфаланговом
суставе IV и V пальцев
Приведение и отведение
тех же пальцев
Приведение большого
пальцаСгибание большого пальиг
в пястно-фаланговомсуставе
6,2 Поражения отдельных нервов в области плеча и руки425СпециальныепробыЭтиологияПримечанияДифференциаль- 1
ная диагностика IОтведение боль¬
шого пальца при
захватывании
предмета («сим¬
птом бутылки»)Прикосновение
к основанию ми¬
зинца ладонной
поверхностью
подушечки
большого
пальцаОтведение ми- ^
зинца (сухожи¬
лие выступает
кпереди)
Углубление кожи
в виде ямки
на гипотенаре
при отведении
мизинцаОтведение
среднего пальца
в сторону
Симптом Фро¬
манаТравматическое, напри¬
мер надмыщелковый
перелом плечевой костиПоражение от сдавления
на плечеПовреждение в над-
• мыщелковом отростке
плечевой костиПовреждение от пареза
в лучезапястном суставеСиндром запястного
каналаПрофессиональное
поражение запястья
от сдавленияПоражение локтевого
сустава от сдавления
Вывих нерва в локтевом
суставеТравматическое повреж¬
дение при переломе
локтевого сустава
Повреждение после дав¬
него перелома локтевого
суставаПоражение при артрозе
и хондроматозе локтево¬
го сустава
Паралич запястья
от сдавления
Патологически частый
изгиб и растяжение
в локтевом суставе«Благословляющая
кисть» при прокси¬
мальном пораженииБлагоприятный про¬
гнозКлиническая картина
ночной парестетиче¬
ской брахиалгииЧасто наблюдается
изолированное
двигательное рас¬
стройствоКонтрактура Фольк¬
манаПоражение (нижней
части) плечевого
сплетенияБоковой амиотрофи¬
ческий склерозСтрадают представи- ^
тели определенных
профессий и лежа¬
чие больные
Может дополнитель¬
но сопровождаться
травмой, возможно
двустороннее по¬
ражение!Особенно при пере¬
ломе медиального
надмыщелка
Особенно латераль¬
ная часть лучевого
мыщелкаИногда бывает дву¬
сторонним
Часто бывает изоли¬
рованное двигатель¬
ное расстройство
Например, при
работе с прессом
или сверлильным
станкомПоражение кореш¬
ка С8Поражение нижней
части плечевого
сплетения, Медиальный эпикон-
/ дилитМышечная дистро¬
фия с дистальными
атрофиями
(контрактура Дюпю-
игрена)Боковой амиотрофи¬
ческий склероз
6 Клиническая картина поражении периферических нервовпораженных мыиш. ио и как слслсгиио тро¬
фических иар>иісииіі и рпмках синдрома
Зулска. ( )| раиичсиис фуикиии ири л ом свя-
іаиос ионрсжлсиисм самих сусганон и иилс
внуїрисусіаииих сиаск и капсулярных кон-
іракілр. R лалско їаінслтих случаях до-
сіаіомиою воссіановлсння фуикиїиі ино-
їла ВОІМОЖНО лосіичь іолько с іюмоиіьіо
часіичноіі рси'киии капсулы сустава, югла
как в оо-исс леї ких случаях можио обоїі і ись
лсчеСїИоіі фи ікультуpoil. Обсуждается также
прслноложсиие. что фокальные дистонии
кисіеіі у музыкантов имеют нричнініо-слел-
овсннуюсвяіьс нейронатней лок-^гсвого не¬
рва (592).Ишемические контрактуры
верхней конечностиІХЛИ нри компарі мені-синдромах в области
илеча и KHC1H свосврсмеиио не провес і и
рассечсиис фасции, раиииіаются ииісми-
ческие НСКр01Ы мьиии, которые нередко
требунп диффереіниіальиой диагностики
с и іо;нірованиьіми поражениями нернов.
Клиіиічсская каркиш іависні oí поражен¬
ного ММИІСЧПОІО ложа. Кроме тою, она
варьирус! н 'ШВИСИМОСІН от степени иора-
жепия о|дс.'Н,иых мыпщ н выраженности
сопровождающих копіракіурі>і нсйропаїиіі.tlii предплечье анаюмически можно вы¬
делить всею 10 фacцнaJИ.ныx футляров.
Клиническое тначепне среди них имеет
jHinib ладонный и іьгіи.іп.ій фут,ммры ((і29).Контрактура ладонного
мышечного ложа предплечья
(контрактура Фолькмана)')іа Kt)HiiniKiypa Оыла впервые оиисаиа
в 1SS1 г в классической раГюіс <1>олькмана
как осл(>жиеиис налмьіпіе.чконои) iiepejut-
ма илечсиїїіі косін (К02). Однако она может
рііівиваїься н после друїих переломов, но-
вреждсиніі сосудов, ра їмоіженніі и ожоюи.1	Ісредкі) оиа наГинодаеіся у нациеиюв с но-
лиіравмоіі, Оіиісаи сиоиіанимік ге. йог
никнииі в отсуїсівне камио'ЛиГн» виенпіс-
10 иіидсіісівия синдром мыик'чиою ложа
предплечья, ра їнивнии’іси в евя иі с іромГнь
лиіичсскоіі іераииен нри ии(1)аркіе м\ю-
карда Мри с(|>ормироиавпіеііси коніракгуре<І>олькмаиа иа ирслімечье наряду с атро¬
фией мыищ, коїорая мачииасіся етупеїіс-
обраиит в ііроксимаїмиїоіі ірсти предпле¬
чья. иаб.мюлается іакже характерная сіиба-
тс.тьная установка лучсіаііястиого сустава
и пальцев. Іак как она является следствием
рубцовою укорочения сгибателей запястья,
иа.мьцы могут быть полностью распрямлены
только при согнутом лучешиясіиом суставе,
а ири переходе сустава в положение разги¬
бания 0ІИ1 еще болыне сгибаются, иапоми-
иая «когтистую лапу». Различные варианты
клинической картины возможны при допол¬
нительном новреждеиии первов, чаще все¬
го срслинного, несколько реже локтевого.
Результатом является атрофия паретнчных
мыиш кисти, а также изменение патологи¬
ческой установки пальцев в виде иерераз-
гибания их в нястпо-фалапговых суставах.
О хирургическом лечении см. с. 408-409.Контрактура разгибателей
предплечья (так называемая
обратная контрактура
Фолькмана)ІІабіиодается очепь редко. Ізьизает вызва¬
на геми же причинами, что и crибaтeльf!aя
копт ракгура. I іоражаїогся прежде всего
собственные ра й ибагели najn,ueB, діпнпіьііі
и короткий разгибатели большого иальца
и AJHHinaH мынша, отводяшая 6ojH>nioñ па¬
лец. Характерно napyinenne способности
CI ибать больиюй и ука iaTejn»nbn‘í najn>nbi
при COI нутом луче ишяст 1И)м суставе (281).Ишемические контрактуры мышц
кисти1*аввиваются при рашотжепиях, исрел(шах.
ожо1ах, иногда вследсмше раз]шчиых мс-
дииииских вмен1агельств, особенно наранс-
ноииих ииьекци!! и ип(1)узи|'1 (403), Нередко
вовлекаются и (|)acциaJи.nыe фуиифы пред¬
плечья. Характерна о иба1е;и.ная котрпк-
тура иясшо-фалашовых суставов иа фойе
¡■»аiгибaleJи►иoií установки межт|)адан10ны^
сус1авов ( тк на и.ииюмая позиция 1п1г1п^и'
ИJИI «закрьпан киеп,»). l)OJИ>пюii пален
часи) ока1ьии1е1си ([»икеироваиным в полоЖешП1 приведении ко И ИЯС1И0|1 КОСП1. 111''чю ука 1а1е.’и,ньЙ1 палец при сжимании кули¬
^2 Поражения отдельных нервов в области плеча и рукика ИС может Г)Ы1ь согнут. Кот рактуру меж¬
костных мышц выявляют с помощью пробы
Parkes: при раютутом пястно-фаланговом
суставе пальцы пе могут быть согнуты
в межфаланговом и концевом суставах.Значительного улучшения при сформиро¬
вавшейся ишемической контрактуре можно
почти всегда достичь с помопгью методов
пластической хирургии, однако крайне ред¬
ко удается полностью восстановить функ¬
цию кисти.Другие поражения427Следует упомянуть о феномене Рейно, огра¬
ниченном двумя последними пальцами, ко¬
торый может быть следствием локальной
травмы ладонной части \ ипотенара, прежде
всего удара молотком, приведшего к тром¬
бозу или образованию аневризмы дисталь¬
ного отдела локтевой артерии или локтевой
части поверхностной арки ладони.А
( 6 Клиническая картина поражений периферических нервов6.3 Поражения нервов туловищаАнатомия
ТопографияПередние ветви спинальных фудных нер¬
вов, расположенные в межреберных про¬
межутках грудной клетки, образуют 1-12-й
межреберные нервы (12-й межреберный
нерв называют подреберным). В пределах
межреберных промежутков топографиче¬
ские взаимоотношения этих нервов изме¬
няются по мере их перехода с дорсальной
части туловища на вентральную. От головки
до угла ребра они располагаются на вну¬
тренней поверхности наружных межребер¬
ных мыши и покрыты внутрнфудной фас¬
цией и париетальной плеврой. От угла ре¬
бра до средней подмышечной линии нервы
идут в промежутке между наружной и вну-
іреннеіі межреберными мышцами. В этом
месте от внутренних межреберных мышц
отщепляется третий слой, который обозна¬
чается как интимные (или промежуточные)
межреберные мышцы, прилежащие, начи¬
ная с пою места, к внутриірудноіі фасции.
Межреберные нервы и сосуды располага-
кпся. таким образом, между впутренішми
и ИН1ИМНЫМИ межреберными мьиштами.
На уровне реберных хрящей нервы оказыва-
кися на ипуїрсннеіі поверхности внутрен-
ІПІХ межреберных мышц и покрыты волок¬
нами попсречноп Iрудной мышцы. Па всем
своем протяжении нервы идут по заднему
краю ребер. ( опровождающая межреберная
нсна ЛЄЖИІ нсносрсдсі венно иа падкое і ни¬
це » реберноіі борозде, кayдa^n.нee расиола-
іаеіся аріерия. а іаіем иерв.Нсіни межреберных нервов следуют
к позвоночно-реберным сусіавам, нарие-
1а.|1Ы1ой нлсмрс и мсжреберным мышцам.
.Иаісра.іц.мі.іе кожиые ветви иопадаюі
иод кожу боковоіі етсики іуловища и раз-
.іеляїоіся иа переднюю и іаднюю ист ви.
Лагера'Ц.иые кожные ветви первых Ь меж¬
реберных иервов іірохо.тяі между іубиами
іубчатоіі мышцы, пос іедуюіиие между
ючкамп црикрепзения наружноіі косоіі
мышцы живої а через <|)асппк> Конечные
рашеївіеііпи иич нервов вариабельныНа внутреппеіі новерхиостп і рудной стен¬
ки межреберные нервы осуществляют чув¬
ствительную иннервацию реберной плевры,
в первых 6 межреберных промежутках нер¬
вы достигают края грудины, где они иннер¬
вируют поперечную грудную мышцу и за¬
канчиваются передними кожными ветвями.
Эти ветви, исходящие из 4, 5 и 6-го межре¬
берных нервов, отдают медиальные ветвн
молочной железе. Латеральные же ветви от¬
ходят от передних ветвей соответствующих
латеральных кожных нервов.Нижние 6 межреберпых нервов попада¬
ют между зубцами диафрагмы и попереч¬
ной мышцы живота на брюшную стенку,
В соединительной ткани между попереч¬
ной и внутренней косой мышцами живо¬
та они проходят косо вниз в вентромедн-
альном направлении и иннервируют все
мышцы брюшной стенки, а также задние
зубчатые мышцы. Они также осуществля¬
ют чувствительную иннервацию брюшины
и кожи. Передние кожные ветви 7, 8 и 9-го
нервов разветвляются выше, а 10 12-го не¬
рвов ниже пупка. Они достигают и затем
прободают латеральный край и переднюю
стенку влагалища прямой мышцы живота
(брюшные кожные ветви).Для 1-го и 2-го межреберных нервов,
а также подреберного нерва характерны
ГОНОІра(|)ические особенности, Послс вы¬
хода из межиошопкового отверстия вен¬
тральная ветвь 1-го грудіюіо перва оыа-
ЄІ мощную ветвь к плечевому сплекчнно,
которая идег косо вверх, пересекая іік'ііку
I ребра. Мощная белая соеднниісльїіая
ветвь приводит ііреїанглионарныс волок¬
на к шсздчагому (тсііно-грудному) уі-ту
Ііреїанглионарныс волокна лишь часшмно
переключаются на нос и англионарныс оі-
резки в звсздчаюм узле (например, сосут»-
стое сплетепис для сосудов руки). Ьолыная
часи, иреї англиопарных волокон восхо.тш
в сосіаве межі апі.'иіонаріїьіх веївсіі сими«-І	ическою ствола до верхнего шеііиі'іо узла
Посте переключения ІТИ волокна прсіїи*-
значаюіся д.тя симіїаіическоіі ишісрнаїїи"
сосулов ГО.ИОВЫ и и>ловното мозіа, і іа.тки'
мышц І іаіною мб.ііока и иіазницьі. а
6.3 Поражения нервов туловища429		Чш,же всех желез, расікіложеііньїх ма голове.
Тонкий 1-й межреберный нерв идет но ниж-
HCMV краю 1 ребра, лагеральная кожная
ветвь отсутствует, 2-й межреберный нерв
несколько дорсальнее отдает латеральную
кожную вствь, когорая проходит в виде
межреберно-плечевого нерва в подкожный
слой подмышечной впадины и часто имеет
анастомозы с медиальным кожным нервом
плеча. Область ее сенсорной иннервации
охватывает часть латеральной поверхности
грудной стенки, иногда также часть подмы¬
шечной впадины и граничащую с ней ме¬
диальную часть плеча (см, рис. 6,3.5). 12-й
межреберный нерв, подреберный нерв, про¬
ходит под дугообразной связкой диафрагмы,
затем спереди от квадратной поясничной
мышцы в іюперечную фасцию (lamina endo-
abdominalis) и контактирует с ретрореналь-
ной соединительной тканью. Он пробода¬
ет грудопоясничную фасцию и пересекает
вкосом направлении отдельные мышечные
слон вентральной брюшной стенки. В своем
конечном отрезке нерв проходит параллель¬
но паховой связке. Его латеральная кожная
ветвь нередко проходит через гребень под¬
вздошной кости и иннервирует кожу боко¬
вой поверхности бедра до большого вертела.Иннервируемые из межреберных нервов
дерматомы не совпадают с расположением
межреберных нромежу І КОН, Они в значи¬
тельной степени смещены в каудальном
направлении, гак чго, например, дерма-
гом ТЫ2 располагасгся сзади примерно
на уровне ОСІ ИСГОГО оіросгка L5, сбоку ка-
VTajH.iiee іребпя нодиздошной косги, а спе-
ре.чи иадсимфи юм (см, рис. 5.3),И 01 ношении функции межреберных
М1.1інцследуеі упомяну 1Ь, Ч 10 они в нерную
‘•черелі.служаї для ііаіяжсния межреберных
нромсжуїков. Только нрп (|»орснропанном
дыхании наружные межреберін.іе мышцы
нолинмлин ребра, а ннуїренніїе онускаюг
Pt'»pa »0 время движения i рудной клеіки.
Их юнус ок;ізі.іваеі іі. іняние на форму і руд-
НОІІ К.ІСІКИ и I рудною оїдела позноночника,
lll>CJIC ОЛИ;)СІО|Н)ІІНЄІІ рсзскіиіи ІІОІНОНОЧ-
инк оказі.ін;іеіся наклоненным и здоровую
•^'»роиу. Мышцы живоіа вііосяі большой
“►■лад и сіабилнзацик) гуловиша в среднем
ІНІ.10ЖЄІІИИ, усіаііонку laia и ііраии.іьное
Paeiio иіжсиие вну ї реніїїіх оріанон. Ониоказывают многогранное влияние иа движе¬
ния гуловища. Косые мышцы живота накло¬
няют туловище вперед, в сторону и повора¬
чивают его. Прямая мышца живота служит
мощным сгибателем. Поперечная мышца
служит для напряжения пресса, в чем ее
поддерживают и все другие мышцы живота.
При этом следует указать, что тонус мышц
живота играет важную роль в поддержании
осанки. Мышцы пресса оказывают боль¬
шую поддержку мышце, выпрямляющей
спину, нри выпрямлении туловища, особен¬
но при подъеме тяжестей. Кроме того, они
функционируют при форсированном выдо¬
хе. мочеиспускании, дефекации и в периоде
изгнания во время родов,Метамерное строениеПо принципу расположения нервы гулови¬
ща менее отклоняются от принципа метаме¬
рии, чем нервы конечностей, Обраювания
больших сплетений не происходит, а пери¬
ферические отрезки нернов в целом распре¬
деляются в соответствии с метамерным по¬
рядком строения спинальных нервов п ин¬
нервируемых ими мьшщ. Это обусловливает
частое совпадение клинических проявлений
поражений корешков Тії 10 Thl2 и кореш¬
ков. расположенных более дистально, В свя¬
зи с )тим онн будуі обсуждены н лаішоіі
книге вмесге.Жалобы и признаки пораженияПризнаки раздражениячувствительных нервовMeдyЩИ^ЦI клиническими проявлениями
в батышшстве случаен янляюіся боль и па-
рссісзші, которые при поражсшш грудных
нсрвон бываки опоясывающими, но мо-
гуі выхолим, за границы дермаюма (см,
рис, 5,6), При моражении задисіі или нсред-
НЄІІ неї ни мришаки раїдражения оіраїшче-
ны сооївсісінуюішіми учасіками дермаю¬
ма І'сли заіроиугьі конценыс разветіеїшя
сенсорных нернон, боль и наресіезии рас-
иределяїоіся в сірою 01 раииченноіі tone,
ІІолріюньїіі расспрос пациента о ючной
локализации парушеішіі чувсі ни іельиос і и
имеет большое диаі НОСІ ическое значение.
6 Клиническая картина поражений периферических нервовРешающим для определения локализации
может стать вызывание боли в месге по¬
ражения (триггерная точка). В отличие от
обычно четко ограниченной определенной
областью боли при заболеваниях органов
брюшной полости подобная боль нарастает
при напряжении брюшной стенки (681).Нарушения чувствительностиПри исследовании чувствительности обыч¬
но выявляют очень незначительные наруше¬
ния, чаще всего дизестезию или гипалгезию.
Ес локализация позволяет сделать выводы
о месте поражения. Например, сохранная
чувствительность в зоне иннервации зад¬
ней ветви свидетельствует о том. что очаг
поражения локализуется дистальнее места
ее отхождения.Двигательные нарушенияДвиг ательные расстройства при пораженин
отдельных нервов туловища обычно незна¬
чительны. На рисунке 6.3.1 показаны мето¬
ды исследования функции мышп брюшнон
стенки. Паралич межреберных мышц или
ауТОХТОНИЫХ мышц СШШЫ можно ВЫЯВ1ГГЬ
лини, с помощью ')МГ, Нри клиническом
иселедовании нара;шч мыищ брюнтнойстенки выявляется голько при поражении
дв)'\ или более соседних нервов туловища
(рнс. 6.3.2). Он выглядит как выбухание бо¬
ковой части брюшной стенкн, которое за¬
метно прежде всего нрн напряжении брюш¬
ного пресса (каптель, поднимание ног в по¬
ложении лежа на спине). При определенной
локализации поражения пупок может быть
сментен в сторону. Парамедианные участки
брюшной стенки не подвержены выбуха¬
нию. возможно, благодаря плотному влага¬
лищу прямой мышцы живота.Изменение рефлексовПоражение 7-12-ГО межреберных нервов
приводит к утрате соответствующих сег¬
ментарных брюшных кожных рефлексов.
Вызывание рефлексов следует проводить
на различных уровнях в соответствии с рас¬
положением дерматома.Вегетативные нарушенияЕсли в одном сегменте выявляется строго
ограниченная зона нарушений пилориче¬
ских реакций и по говой секреции, это свиде¬
тельствует о поражении нерва туловища дис¬
тальнее отхождения серой соединительно!'!
ветви, т.е. вне межпозвонкового от верстия.Риг, 6 J.1 Исследованир функции мышц брюшной стенки в положении лежа на спине а Нормаль
иди имиервйция, при которой пупок остается неизменно на средней линии, Ь При левостороннем па
Р<>№ мышц брюшной стенки пупок смещается вправо, с При двустороннем парезе каудальных мышИ
брюшной с Н'мки пупок смещается и краниальном направлении,
НейрофизиологическоеисследованиеС помощью ЭМ1 можио диагпосгировать
нейрогенное поражение мьннцы. которое
Hg вызывает клинических проявлений (меж¬
реберные, нараснинальные мьшщы). В со¬
мнительных случаях это способствует диф¬
ференциальной диагностике между парезом
мыши брюшной стенки и грыжей в области
рубиа.ПричиныПролапс межпозвонкового дискаПролапс диска на грудном уровне описан
в разделе о поражении корешков. Лишь
в 20% случаев корешковая боль является
ведущим симптомом (691). Очень редко
встречающиеся пролапсы дисков в области
грудопоясничного перехода сопровождают¬
ся многообразными признаками поражения
конуса и конского хвоста (750). Лишь из¬
редка они проявляются параіпічом нижних
отделов брющной стенки (42).ТравмаТравматическое повреждение нервов туло-
RHHia н рамках колотых ранений и перело-
МОНКОСІЄН например при избыточном об-
раюнании косгноіі мозоіпі после переломов
ребер псіречастся редко (см. рнс. 6.3.3).
После онерашнпых нмсшагельсів в об-
laciii туловища вследсгвие поврежлепия
нернов можеі разиться ипгепсивиьп'і
С’ІОІІКТІІІ болевоіі синдром, лечение коїоро-
14 нрелеіавляеі собоіі сложную проблему.
Иногда он разиннаеіся спусія .!іаіепіііі.ііі
период, ЛЛЯ1ЦИІІСЯ несколько не.іель (70‘>;
^11). Оеобеїіііо >то касаеіся юракоіомииІ.сли проводигся удаление медіїаль-
моіі арк-рии мо.'іочіїоіі железы, в бо.іьніин-
с І не слу і|;,1-І, осложняеіся поражением
Межреберных нернои (43('). В основе сіоіі-
•'"X (>о,)існьіх сітлромои после оііерациіі
мо.іочиоіі желе (Є часю лежи і поражение
^•і'жреио|і|іі)-іі.!ісчеиоіч) мерна (см. ниже).
Реже межрсбеїіііі.іх нерион (S.^S), После*’*1ер;і1іцц іц, ущ- ||цц;мню МО.'ІОЧНІ>ІІ ЖЄЛЄ-
можсі раїнигьсн ііаруніенис чунстни-6.3 Поражения нервов туловища	431Рис. 6.3.2 Парез мышц брюшной стенки с акцен¬
том слева при иейроборрелиозе с поражением
исключительно нижних грудных корешков.тельности, ограниченное областью соска
(324). После оперативных вмешагельств
на брюїініоіі полости или урологических
операциіі нарялу с болевым синдромом мо¬
гуг развиться параличи мыпщ брюпіноіі
сгенки, иреж.че всего поеле больших опе-
рациіі, но иногда и после чідоскоіпіческих
нмеїпаїельсі» с исболыпим операционным
доступом. Прп онерациях на трудном пли
брюшном отделе позноночника нозможно
поражение корешкон (704; 711). а ннотда
іполміюванное нонрежление іаднеіі ветви
спина.чьных нернов и бо.пь, ечрото отрапи-
ченная наранеріебра.іьноіі областью (б(і5).Пзре.чка на поіднем сроке беременное і и
появляется корешковая боль в пижнегруд-
ном омеле, и основе котороіі лежит іинер-
М1)би.'1Ы10сI ь сня ЮЧПОІ о аппарата позвоноч¬
ника и которая бьісіро реіреееируеі после
родон (Мб).
6 Клиническая картина поражений периферических нервов41Є125460с 0
ге4 1-^Рис. 6.3.3 33-летний мужчина спустя 7 мес. по¬
сле тяжелой травмы позвоночника и таза с мно¬
жественными переломами таза, парезом мышц
брюшной стенки справа, который особенно хо¬
рошо виден спереди (а), но заметен также и сза¬
ди (Ь). На ЭМГ выявляются признаки денервации.
На КТ (с) перелом правого поперечного отростка
одного позвонка, который и послужил причиной
поражения спинального нерва.Воспалительные заболеванияИнфскпионмыс радикулиты чаше всею
бывают вытаиы вирусом опоясыиаютего
ісрпсса Mjni опррслиошм. реже и осиоис
лсжаї воспалтсльныс процессы соселмих
opiaiioH. llpt)HHJ!ciuiH боррелиокі ма і руд¬
ном и бріомімом уронне, которые ио мно¬
гих случаях jiîMiicjn.Hoe иремя осіаюіся
иерасніпнанмими. un раї ниают меек()'м.ко
нмжпеї рудных CCI мен гои одмоиременпо
и нередко на обеих сп>ропах (ем, рнс. 6.3.2)
(552). 11,елснаирамленное ныииленпе парсіа
брнинной С1ЄНКН е поМі>ннао кінптчееких
МеіОДОИ H при необходимосіи ')М1 ЯКІЙ'
еісн иажноіі предпосылкой д ія нраиилі.ні)й
днаї HOC ПІКИ и раїніеіо алскиаіноіо лемепни
мою ннфекнноиноіо іаболеиання Иноіда
H U) ніроманное поражение первой іу іоинніа
бі.інаеі ві.инано саркондоіомОпухолио поражепии грудных коренікон прн снн-
мальиьіх опухолях - см. с. 210. В осново
пораження межреберных нервов, сопрово¬
ждаемого iiHTCHCHUHOH болыо, может ле¬
жать ілокачестнспная опухоль с инфиль-
ірпруїоптнм ростом. Чаще всего речь нлсі
о мелкоклеточноіі, нрорасіаіоіцеіі мепосрсд-
ственно в еоссднис ткани карциноме брон¬
хов (особенно инфилырируютеп каринио-
ме верхушки легкою, oiiyxoJHi llaiiKocia).
карциноме МОЛОЧНОІІ желсп.г иідоіелио-
ме плевры, нараверіебра.іц.поіі лимі|)омс.
очень релко - о карциноме надпочечни¬
ков. Раенроетраняюнщеея в лабріоннінн(»м
ирос I рапе I ие лнм(1)01 енныс меіаеіа иа
Nioiyi досініаи. инжннч ірудпьіч нервов
line íaiiiK) иочипкан>іцая одноенфотіян оо іь
и І рудной и ПІ бріоппіоії егенке у мацпеніон
е .ііепкемиеіі. (локачесівенноіі лимфомой
пти еаркомаїоюм можеі бьпь пріинако'і
6.3 Поражения нервов туловища 433локального прорастаппя опухоли, одпако
чашс бывает вьгзвапа «спмп гомаї ическим»
олоясмваюпиїм герпесом. 'Злокачественные
опухоли на уровне обоих верхних грудных
межпозвонковых отверс ГИЙ могут вызывать
поражение коретков Th2 и Th3 и сопрово¬
ждаться, как и при поражении межреберно-
плечевого нерва, интенсивной болью в под¬
мышечной ямке (596).Диабетическая
торакоабдоминольная
(трункальная) нейропатияИзолированное поражение нервов туловища
у пациентов с сахарным диабетом встре¬
чается достаточно редко. В большинстве
случаев речь идет о больных, страдающих
диабетом (1-го или 2-го типа) в течение
многих лет. однако иногда такое поражение
возможно и в дебюте заболевания (809). Как
правило, пациенты жалуются на сильную
боль 11 неприятные ощущения в более MJHT
менее обширной зоне грудной или брюшной
стенки. Изредка наблюдается двустороннее
(асимметричное) поражение. Его локализа¬
ция очень вариабельна. Обычно поражаются
только один iiJHi два грудных нерва. Однако
иногда фор\!ируется оопнірная зона наруше¬
ния чувсгвительности, которая вызывает во¬
прос о локализации поражения нервов (688)
(рис. 6.3.4). К тгпм симптомам присоеди¬
няется интенсивная 6ojn>. или иаблюдаегея
повмніеіпіая чувствит ел ьїіосгь к такти.ш.-
m.iM раздражениям по гпиу аллодинпи. так
‘ПО пациент с ірудом псреноспі давление
собсінеппоіі одежды, у Mcm,nicii части па-
IUK4M0B развивасгся парез брюїпноїі сіспки
(см, рпс. 6.3.2). Прп к.'пппічсском обслсдо-
нании парялу с вариабс;п.цоіі лока.пізацисії
наруиіепиіі чуксівигс.чьмоспі ма гулонпще
'»асіо НЫЯН.ТЯЮГСЯ признаки даіснтой лис¬
іа. ц.ноіі симмеї	полиііепропаї пп.
іак как пп клиимчсскпс нріїначении поію-
сіііи)чп(> п iBCciHM и часи) сопровожданпся
иіачміе.'іьмоіі погсрсії массы ісла. ммоіи\*
папистам мров4>дпіся пгппіпіс подробная,
Фудіїсмкая дпаїпосіика, свяіамная с поді)-
фсмисм \\і\ сомаіпческ4)Є іабо.іенаїпіе іруд-
**он и іп бріоипіоп (игзосіп (220). Прої поз
и ПСЛОМ бтіпопримтміі. Одпакч) ипоі ла жа-
н>бы рсірессирукуі дипп. смусія 1 2 іода.Рис. 6.3.4 Большое по площади нарушение чув¬
ствительности вследствие трункальной диабети¬
ческой нейропатии.Патогенез изучен недостаточно. Возможно,
речь идет об инфарктах спинальных нервов
или их ветвей на груднолї уровне (669).Отдельные клиничесние
синдромы
Поражение межреберно-
плечевого нерваПодобные поврежлепия наблюдаются пре¬
жде всего при хирургическом уд^іленип лим¬
фоузлов в подмышечной ямке у нациенгов
с раком молочной железы пли при операции
по поводу синдрома верхнеіі апертуры груд-
Moii клегки (392). Иногда нерв иовреждаегся
пз-за ипназпп злокачесгвспной опухоли лег¬
ких (441), чго является неблагоприятным
прогносгпческпм признаком, гак каксвиде-
іельсгвуегі) прорасганпп плевры опухолью.
Нследсгвие поражения нерна рашпваюіся
нарупіения чувст ви іельносгп н подмышеч-
НОІІ нмке и притеж;ццп\ к меіі обласіях
грудной сгенки и плеча различной распро-
с граненное гп (см. рис. 6.3,5). Юпіпические
прп таки поирсжления нерва прсдсгавлспы
па рисунке 6.3.6.У	част пациенюв і>сповноіі жалобоіі
яв.іяегся бо.зь. коюрая \силпнаегся при
движениях в П.ІЄЧСИОМ суставе, в резу.чьга-
гс чею МОЖСІ ранишься їугоподнижпосіь
плеча. По»и>му в настоящее нремя, н ог.пї-
чис от прежнич примципон, рекомемлуеіся
по Вічможиосіи щадим. )іоі нерв при опе¬
раї и впых вмсіпаїельсівах. Пспольювание
6 Клиническая картина поражений периферических нервовРис, 6,3.5 Различные по распространенности
варианты нарушения чувствительности при пора¬
жении межреберно-плечевого нерва,хирургических техник, направленных на со¬
хранение нерва, способствует снижению
послеоперапионной заболеваемости.Синдром прямой мышцы живота
(нейропатия медиальной кожной
ветви межреберных нервов)От 6 кayдaJп.мыx межреберных нервов одна
из сенсорных ветвей, медиальная кожная
ВСІНЬ, прохо^ад через фасцию прямой мыш¬
цы живота и осуществляя ее моторную ин¬
нервации). попадает иа поверхность кожи
ііарамелиаііііоіі области брюптіюіі стенкн.
Но время ирохсгжлсния через фасцию она
может подвергаться механическому повреж-
.чеиик), природа которою выяснена нелоста-
1очно(52()) Нацисты жалуются на жтучуюболь в парамедпанных отделах брюшной
стенкн. которая усиливается прн напря¬
жении мыпщ. Важными для установления
днагно'за Т1рпзнаками являются локальная
болезненность при надавлнванни, иногда -
четко ограниченные нарушения чувстви¬
тельности, признаки денсрвации на ЭМГ,
а также нсчезновеиие боли после инъекции
местноанестезирующего средства. К сожа¬
лению, иногда термином «синдром прямой
мышцы живота» обозначается также и раб-
домиолиз этой мышцы (см. ниже).Рис, 6 3.6 Нлрушснис' чувсгнитрльности вслед
ствир поражения межр<*6<*рно ппечсиого нерн.1
после удаления лимфдтических узлов в пеной
подмышечной ямке.Механическая нейропатия
дорсальных ветвей межреберных
нервов (парестетическая
ноталгия)Дорсальные ветви спинальных нервов могут
повреждаться при различных патологиче¬
ских процессах, таких как дегенеративные
изменения мелких суставов позвоночника,
липома или травмы (831). Наследственная
форма сопровождается множественными
новообразованиями эндокринных желез
(570). Во многих случаях причина остается
неизвестной. Поражаются преимуществен¬
но дорсальные ветви Т1і2-~Т1т6. У некото¬
рых паттиентов в парамедиан пой области
на уровне лопатки на ограниченном участке
овальной формы паблюдается боль. Нередко
развиваются наруитсния чувствительности
в виде интенсивною зуда, который застав¬
ляет пациентов обращаться к дерматолоіу
В болезненных местах могут іюявляїься ко¬
ричневые участки гттсриитментацни, 1>оль
усиливается ири кашле или чихании, Инотда
на спине нарамедиаипо выявляется мсболь-
ІІЮІІ учасюк парушения чувстиителыюсги
(рис. 6 .1.7), Исчезновение боли после им-
филыраими болезпсиїїоіі области мссто-
анесіезируюніим средстиом полтиержмаст
лиаі ноз и нрмиолит ио мної нх случаях к .їли-
ієльноіі ремиссии. Другим папистам необ¬
ходимо нроиедспис онераї ііиіюго нсиролиза,
Поражепие латеральных кожных вот-
веіі прояв.мяется похожими к аиннческммн
ll|^изнaкa^ш и ннде боли па оіраничешіом
учасіке и бокоиоіі часіи грулноіі стенки
Решающим ;іиаі пос і ичсским при таком
с іужнт нсченюисние бо.чи после иньекпии
мес I ноанес I сзнрующето средс і иа (660),
6.3 Поражения нервов туловища435Дифференциальная диагностикаСегментарные
взаимоотношенияЗнутренние органы имеют строго посто¬
янную связь с сегментами спинного моз¬
га. Важнейшие из них представлены в та¬
блице 6.3.1. Боль, возникающая в органах,
расположенных вблизи от диафрагмы, ир-
радиирует - в соответствии с ходом диа¬
фрагмального нерва ” в большинстве слу¬
чаев в сегменты СЗ и С4. Самым известным
симптомом является боль в правом плече
при поражении желчного пузыря.Органы имеют также четкую связь со сто¬
ронами туловища. Для парных органов эти
взаимоотношения определяются их положе¬
нием. Для непарных органов характерны;•	правосторонняя ориентация; печень,
желчный пузырь, двенадцатиперстная
кишка, подвздошная кишка, слепая киш¬
ка, восходящая кишка;•	левосторонняя ориентация: сердце, же¬
лудок, поджелудочная железа, селезенка,
тонкая кншка, нисходящая и сигмовидная
кишка.Иногда это «правило сторон» может нару¬
шаться. Ианример, сгенокарлгггическая боль
в 5% случаев нроепнруегся hckjhohm гельно
на правую сгорому.Зоны Захарьина- ГедаПри ди(|)фepcнциaJп>нoii диашосгике болн
Hoô.iuiciM іуловища слсдусі обращаіі. осо¬
бое нмиманіїс lia iv/fcivJ/мін (іпраженную
боль) при заболеваниях нпуірснннх орга¬
нон, 1C. иа зоны Чахарыша I ела. Мы не мо¬
жем здесь ііринссіи подробное описание
мои iiiiiepeciioii (|)ігіио.'іогііческоіі нроблс-
'И.І и оісьііі;іем чніакмія к моїіоі ра(|іиям
Hanson и Schliack {274) и Head (2N6). Осірая
••исіісрії'іьііан бо.чі. нронодіїїся мо иікнеро-
ч'іісоріїї.ім волокнам к к.ісікам іалніїл ро-
іон (.тііішіоіо мої! а. ііесьоііа коипері ііруеіІ	ôojicHi.iMii іімпу. іьсамм. коїормс попа та-
'*’1 к ним же кііеіка.м t)i сісііки гу.іопііша.( іиянис tmx р;н ірижсміні іі|>ііво,ніі к ііа-
ю 101 ическоіі ііроскпііи бо.мі пііуїреімінч
‘•ріаїкін на сірукіурі.і сіенкм іу.іонища.Рис. 6.3.7 Зона гипестезии на спине при паресте¬
тической ноталгии,прежде всего на кожу (тннералгические
зоны Захарьина-Геда) и мышцы (точки
Маккензи). Ощущаемая в области стенки
туловища боль \южет по своей локализации
быть значительно отдалена от места ее воз¬
никновения - пораженного органа.Редкие поражения в области
туловищаПеевдокорешковая боль может быть оши¬
бочно оценена, например, как межреберная
невралгия. При болн в грудном отделе по¬
звоночника. иррадинрующе!! кпереди (опо¬
ясывающей), всегда следует прежде всего
исключагь инграснннальньн! обьемньи!
иронссс.Таблица 6.3.1 Соотношение сегментов
спинного мозга и внутренних органов (279)Сердце, перикард, нисходя
щая аорта
Дуга аортыЛегкие, плевраПищеводЖелудокДоенадцатиперсгная кишка
Поджелудочная железа
Толстый кишечник
Печень, желчный пузырь
СелезенкаСлепая кишка, аппендикс
ПочкиМочевои пузырь (слизистая
оболочка и шейка)
Предстательная железа
Придатки
Матка(СЗ-С4)С8 Th8
слева (справа)
СЗ С4,Т1П -Th3
справа/слева
ТЬЗ ThIO
ThI -Th8
Th5Th9слева
Th6-Th 10 справа
Th7 Th9слева
Thll mi2
Th6 ThIO справа
rh7-ThtOслева
Tti9 ТЫ I справа
Th9 L2
ЬЗ S4SI S2, rhIO rhl2
rnn LI
SJ S4
6 Кпиническая мртин.і пopл^^eний прриферичікких нервовСиндром Титце (костохондрит) 1I[U К' ІЧІН-
ляет собоіі ііо.кмноиньїіі 01VK ііар;к'тсри;і.іь-
HOIV реосрноїхі \ряіца. причина которого
неіпвестиа. R оольшинстве случаев пора¬
жается \рящ 1 или 11 ребра Синдром
наблюдается также и \ детеїі (4"'S). При КТ
\ ряда пациентов выявляются кальцифика-
ты. Нередк'о для диагностики применяются
мнопччисленныс сложные методы исследо¬
вания. Для лечения рекомендуются локаль¬
ные инъекции кортизона и местноанесте-
зиру юшепо средства. Однако достоверных
доказательств, что это положительно апияет
на прогноз заболевания, не имеется.Синдром slipping rib (патологическая
подвижность VIII-X ребер). Следствием
патологической подвижности реберно-хря¬
щевых суставов, чаше всего X ребра, может
быть интенсивная боль в области ребер¬
ной дуги, которая нередко провоцируется
наклоном или вращением туловища. Она
может возникать даже у детей (473; 609).
Возможно также появление жжения, па¬
рестезии и стойкой тупой боли. Признаки
сенсорного раздражения развиваются вслед¬
ствие ирритации близлежащих межребер¬
ных нервов. Прн клиническом исследовании
боль вызывается при смещении свободного
края ребра. Введение местноанестезирую¬
щего средства вызывает, как правило, лишь
временное облегчение. При стойкой интен¬
сивной боли показана частичная резекция
пораженного ребра.Грыжи. Врач-иевролог на приеме нередко
выявляет у пациентов, которые были на¬
правлены с подозрением на невралгию лод-
вздоиию-нахового или бедренно-полового
нерва, паховые и бедренные грыжи. Врач
должен всегда помнить о іакой возможност и
и умегь с помощью определенных приемов
провеет дифференциальную дііаіносійку.
Значигельные загруднения представлясі
собой диаі ностика редких ірі.іж, из кого-
рых мы упомянем лишь два вида; зеркаль¬ную 1|И.1Ж\. котіїїтя кмзмнпсі локалі.мую
боль в иачлобкоиоіі обласги .нагеральнес
01 моста прикрепления іірямоіі мышцы
жинога, и грыж\' пени она т реу го.пы піка,
расположенную выше дорсального гребня
подвзлошноіі кости латс|іалі.но от мсста
прикрепления нтирочаїішеїі мынщы спины.
В обоих случаях наблюдан'тся чет ко локали¬
зованная спонтанная боль и болезненность
при надавливании. Иногда можно выявить
видимое н пальпируемое выбухание.Разрывы прямой мышцы живота разви¬
ваются в большинстве случаев у пожилых
людей при хроническом кашле. Они локали¬
зуются на несколько сантиметров выше ме¬
ста прикрепления мышцы к лобковой кости.
При сильном приступе кашля или принятии
сидячего положения из положения лежа воз¬
никает острая боль. Очень редко подобные
разрывы могуг появляться на поздних ста¬
диях беременности. Подобная боль может
быть ошибочно расценена как острый ап¬
пендицит, паховая грыжа или перекрут ки¬
сты яичника, возможен также ошибочный
диагноз острого повреждения спинального
корешка Thl2/Ll.Компартмент-синдром прямой мышцы
живота. К сожалению, термин «синдром
передней мышцы живота» применяется
как для обозначения компрессионного син¬
дрома медиальных кожных ветвей межре¬
берных нервов (см. выше), так и для ком¬
партмент-синдрома прямой мышцы живота
(576). Поражаются прежде всего нетрени¬
рованные лица после необычно тяжелой
спортивной нагрузки, например занятті
бодибилдингом. Клинические признаки
соответствуют картине «острого живота»
и характеризуются напряжением мышц
брюшной стенки. Как правило, отмечается
значи гельное нарастание уровня креатинки-
назы. При УЗИ выявляется повышенная wo-
генность. Обычно происходит спотанпос
восстановление, и прогноз благоприятны!!.
f).4 Поражения пояснично кр^^стцового гплртенияI43754 Поражения пояснично-крестцового сплетенияАнатомияАнатомическое сіросіїис ііоясиично-крссі-
цового сплсгеиия шитомипаст іаконос пле¬
чевого сплетення, Ироиеходиг исрсі руїпіи-
ровкааксонов из кореіикон (Thl2/IJ-S3/S4)II	обрачоианис нериферических нервов тазо¬
вого пояса и нижиих конечностей. В обра¬
зовании пояснично-крестцового силетения
(рис. 6.4.1) принимают участие передние
ветви поясничных и крестцовых спинно¬
мозговых нервов, а также подреберный
и копчиковый нервы. Строение этого растя¬
нутого по длине сплетения характеризуется
образованием петель, которые соединяют
соседние спинальные нервы. Эти петли обо¬
значаются так же, как более каудальный из
двух соединяемых ими нервов. Например,I поясничная петля соединяет ТЫ 2 с L1.
Далее пояснично-крестцовое сплетение раз¬
деляется на части с учетом зон иннервации
и топографического положения отдельных
его участков. Поясничное сплетение распо¬
лагается на участке (Thl2) LI-L4. Передняя
ветвь L4 соединена с L5 с помощью пет¬
ли (N. furcalis), которая формирует пояс¬
нично-крестцовый ствол, который, следуя
по латеральной части крестца, переходит
в малый таз и объединяется с крестцовы¬
ми нервами в крестцовое сплетение. Мы
предлагаем подразделять крестцовое спле¬
тение на седалищное и срамное, хотя оба
они перекрывают друг друга на протяжении
нескольких сегментов. Седалищное сплете¬
ние иннервируег тазовый пояс и нижнюю
конечность, оно происходит пз сегментов
L4-S3. Срамное сплетение (S2-S4) иннер¬
вирует кожу и мьцццы области тазового дна,
промежности н наружных половых органов
п. кроме того, проводит волокна из крест¬
цового отдела парасимпатической сисгемы
к вну гренннм органам таза.ГІореліпіе ветви (Thl2) LI - L4, образую-
ідие поясничное сплеісние, после гого как
‘•ни покидают межпозвонковые каналы,
Проходят внутри поясничной мышцы. Она
разделена поясничным снлетсннсм на глу-
^нжую порцию, нрикренленную к нонсреч-
"І.ІМ отросткам 1103B0I1K0B, и на поверх-
ностиук) основную порцию. Большая но-ясмичмая мытца прикрепляется с иомошыо
харакгсрных сухожильных ду| н области
мсжпозво11к(ж1,1х дисков четырех верхних
поясничных нозвопков. f loA сухожильными
дугами соединительные ветви из располо¬
женного вентрально от спинальных корет¬
ков симпатического ствола соединяются
со сплетением. Преганглионарные волокна
представлены только в соединительных вет¬
вях L1 и L2, остальные представляют собой
серые постганглионарные соединительные
ветви. Возможны варианты расположения
всего пояснично-крестцового сплетения
в виде его смещения в краниальном или
каудальном направлении. Так же как и для
плечевого сплетения, встречаются префик-
сированный (краниальный) или постфик-
сированный (каудальный) типы. Иногда
наблюдаются значительные вариации раз¬
вития поясничного сплетения.Вместе с соединительными ветвями про¬
ходят поясничные артерии и вены, которые
кровоснабжают также стенки туловища.
Поясничные артерии представляют со¬
бой сегментарные ветви брюшной аорты.
Поясничные вены (III и IV) впадают в ниж¬
нюю полую вену, соединяя ее с восходя¬
щими поясничными венами, которые идут
в непосредственной близости от пояснич¬
ного сплетения спереди или сзади от нервов
в краниальном направлении к непарной
и полунепарной венам. Благодаря соседству
с этими сосудами поясничное сплетение
имеет очень хорошее кровоснабжение, каж¬
дый нерв имеет свою артерию, исходящую
из соответствующей поясничной артерии
или поясничной ветви подвздошно-пояс-
ничной артерии.к ветвям поясничного сплетения от носят¬
ся; короткие мышечные ветви к межпопе-
речным мышцам, квадратной мышце пояс¬
ницы, большой и малой поясничным мыш¬
цам. Более крупные ветви проходя г в толще
болыпой поясничной мьппцы. Из-под се ла¬
терального края выходят подвздошно-под¬
чревный, подвздошно-паховый, бедренный
нерны и лагералытый кожный нерв бедра.
Бедренно-половой нерв проболас1 большую
поясничную мышцу и выходит на ее веи-
гральную повсрхиос1ь. По медиальному
6 Клиническая картина поражений периферическич нервовкрию мышиы проходт ііліираіслі.іп.ііі иерн.
Лшп»неиіти‘і хол лих исіисії силсісиия бу¬
лег ОИИСІІИ ниже.ІІижиий оїдсл креспіоиоіо силеіеіиія.
сслалиііиюе смлсіеиие, ИрОИСХОДИІ ні ио-
ясиичио-крес іиоиого С І йола, моииіоіі ие-
релпсіі НСІНИ 1-М) кресп(онои) иериа. и иіволокон мсредмих ікмвеп S2 n S3. 11а перед¬
ней иоиерхиосіи груиіевидной МЫ1ИЦЫСТВ1»'
JH.I емлсгения обьсднняіоіся Н ірсуюл(.мун>
илаеіинку, иериніна коїорой лежиі н чод-
грушевидном оіверсі ии. К|К*СТЦ0В0С СПЛ^’'
іение ирикрыго іаювой нарисіальиой фиі-';
иией, коїорая обраїусі ноіранн'ии.и! слои
6.4Поражении пояснично-крестцового сплетения 439рис. 6.4.1 Поясничнокрестцовое сплетение12N. iliohypogastricus L1 (Т1т12)
Мышцы брюшной стенки,
нижние отделы
|\j. ilioinguinalis LI
Мышцы брюшной стенки,
нижние отделы
R. iliacus
N.femoralis
(ветвь к М. psoas)Ветвь к М. iliacus
6 N.genitofemoralis L1,2
R. genitalis L2
Кожная ветвь к L1
(R.femoralis)6а N. cutaneus femoris posterior
51-S3N. gluteus sup. L4-51
M. gluteus nned.M. gluteus min,M. tensor fasciae latae
N. gluteus inf. L5-S2
M. gluteus nnax.79	N. ischiadicus L4-S3N. fibularis connmunis L4-52
N. tibialis L4*S310	N. fennoralis LI-4
M.psoas LI-3
M. iliacus LI-3n M. pectineus L2-412	M. sartorius L2-313	M. quadriceps L2-414	N. saphenusL2-415	N. fibularis comnnunis L4-S2
M. biceps (Caput brev.) L5-S2
M. fibularis long. L5-S2M. fibularis brev. SI
M. tibialis ant. L4-5
M. extens dig. long. L4-S1
M. extens. hall. long. L4-516	N. cutaneus femoris lat. L2-317	Nn. anococcygei18	M. coccygeus19	M. levator ani20	N. pudendus SI-421	N. obturatorius L2-422	R. ant./M. add. brev. L2-4
R. ant./Mm. add. Ig./gracilis23	R. post/Mm.add. min./magn.
L3-424	N. tibialis L4-S325	Общая головка сгибателей
М. semitend. S1,226	М. add. magn.L4-5
M. semimembr. L4-S127	Caput long. m. bicipitis
M. gastrocnem. SI, 2
M. popliteus L4-S1M. soleus L5-S2
M. flexor digit, long. L5-S1
M. tibialis post. L5-S1
M.flex. hall. long. L5-S2
Mm. plant, ped., абдукторы,
аддукторы, межкостные
Lumbricales и т.д. L5-S228	Plexus lumbalis29	Plexus sacralis30	«Plexus pudendus»31	Plexus coccygeusС соединительной тканью, окружающей
внутренние органы таза. Медиальнее выхо¬
да крестцовых нервов из крестцовых отвер¬
стий располагается крестцовая часть симпа¬
тического ствола. Он связан со сплетением
с помощью соединительных ветвей. От веге¬
тативного нижнего подчревного сплетения
(тазового сплегения) крестцовое сплетение
отделено ветвями внутренней подвздош¬
ной артерии. От крестцового сплетеїтя
идут многочисленные парасимпатические
внутреніюстньїе тазовые нервы (N0. eпgeп-
1с8) к вегетативному сплетению. Верхняя
ягодичная аргерия на своем пути к надгру-
шснмдному отверсгпю вступает в контакт
с пояснично-крестцовым стволом. Между
и 82 (иіиі S3) проходя 1 нижняя ягодичная
аріерпя и пересекающая сплегенне спереди
»иуїренняя половая аргерия, которые идут
к иодірутеиидному отверсгпю. О г ггпх ар-
отходя г гонкие вегочкн к снлететно.( едалищное сплеіеппе можно условно
раїдсли I ь на иен і ральпую и дорсальнук> ча-
СГ1Г Обе содержа! волокна от всех учасгву-
и обраи)вании снлеісния сннншіьньїх
'“•'рвон (14 N3). Ог веніральноіі части оі-
болі.теберцові.ііі нерв, оі дорсальноіі
‘НІЩМІІ ма-іюберцоиьн'і нерв. ІІіюїда оиа >пі
"'^‘Рна разделяются уже прп вых<)де н * мало¬го таза. Малоберцовый нерв в этом случае
почти всегда прободает грушевидную \!Ь[ш-
цу. Короткие мышечные ветви седхаищно-
го сплетения иннервируют грушевидную,
близнецовые мышцы и квадратную мышцу
бедра. Несколько более длинная ветвь идет
к внутренней запирательной мышце. Она
покидает полость таза через подгрушевид-
ное отверстие, огибает вмесге с половым
нервом седалищную ость и попадает через
малое седалигцное отверстие на медиаль¬
ную новерхность мышцы.С'рамное сплетение образуется из волокон
передних ветвей S2, S3 н S4. Кроме симпа¬
тических волокон, которые оно получает
через соединительные вегви от кресгиовой
часги пограничного сгвола. оно содержит
іакже и парасимиаі ические. Они нокидакя
ciHiHHoii мозг в сосіаве передних кореш¬
ков 2 4-го спинальных нервов; пи волокна
нрслназначены для иннервации вну і ренних
органов іаіа. Короткие волокна из срам¬
ного силетения иннервируют мышцу, под¬
нимающую задний проход, и копчиковую
лн.інщу. Основной вегвыо является ноловоіі
(срамноіі) нерв, когорый после выхода из
таза через нодгрушевидное оі вере гие оі и-
баеі седалищную оси» и попадает в малое
седа-іпниное оіверсгие, а опуда на бо-■Мт■м-
6 Клиническая картина поражений периферических нервовконую СІСНКЛ ссла;іиіино-прям<>китечноіі
ямки. Нсрн и сопроножлаюїцмс его сос\лі.і
прохоляї R луп.іикатурс HnyTpciiHcii їаіімрп-
ісльноіі фасіїии. в так иаімнасмом кана їс
Олкока (иулсігіальньи'і. или иолоиоіі. капал).
Оілсльньїс исіііи срамиого иерна покпда-
ю\ канал на различных уровнях, Нижние
ирямокитсчные нервы нрохоляї через жи¬
ровую ткань еелалииіно-нрямокиніечноіі
ямки к наружному сфинкісру прямой кишки
и коже ана.!!ьнои облает. Нромежностныс
нервы и задние нервы монюики (половых
губ) иннервирую! кожу нромежносіи и МО-
М!ОНКИ (болі.ших ноловых губ). Мын!счные
ВСІ ви нромежностных нервов иробола-
ІОІ новсрхиостнук) фасшно ПрОМСЖПОС!И
и иннервирую! поверхностные поперечные
МЫ!ИШ.1 нромежіюс I и, седал!н1п10-пешери-
С1ЫС И луковично-губча!ыс мыннн>!. Задішй
нерв HOJ!OBOIO члена (клитора) ^ единствен-
мая ВСІ В1, срамною исрва, проходящая через
междиафрагм<ьн>ную часть ссдалищно-пря-
М0КИи!ЄЧН0И ямки, Мышечные ВСІ ви про¬
бодав)! при пом нижнюю фасінік) мочепо-
іюной диафра!мы и иш!срвируют ілубокуіо
!юиеречну!0 мі.іищу промсжнос!!! И наруж-
ін.ій сфиик!ср M04encHycKa!ejH.!!oio канала.
Сенсорная конечная веїв!. проходит вдоль
нижней душ лонной косій до ду!ообран!ой
связки лобка и опуда к спинке полоио!о
члена !Г'Ш Kjnr!opa.Іаким і)бразом, из срамною сплсісппя
кроме назвамні.іх мыищ шшервируеіси кожа
ана.ньиой, іениіа.п.ноіі обласіеіі и промеж-
носпг Дерма!омы озносннщхем к сплете¬
нию cHHHajH.iH.ix нервов ОТДЄЛЄ!И.І от пояс¬
ничных ceiMciruiB і!инией, особспно сзади
над крестном. !де дерматом S3 иах4)ди!ся
в КОН!акте со 2-м иоисничшам нервом.()| обрлюванною из мелких ис!исй S3.
S4, S5 и ( ()1 К0ИЧШк0ВО!О СНЛЄ!ЄИИИ 01 XtVlH 1
заднеироходін) копчиковый иери дми ШПіер'
вапіні копчиковой мі.пнш.і и час!и мі.шии*і.
нодиимаи)іиеіі за.тшпі проход, он іакже оі-
даеі сенеорініїс ветви к коже над копчиком
и ина тьным О! вере тем I !о іискреї нам об¬
лаем. иинсрвапии МОЖСІ бы м. ииоі la боле ї'ИСИПОЙ (КОКНИІОДИ!ШЯ)6.4.1 Типы поражений пояснично-крестцового сплетенияТак жс как п д.чя плсчеііоіо сплсгс!і!ія, для!10ЯСПИМ!!0-КрССТП0!и>! О раїЛ!ІЧаіО! тр!1 тіпіа
!Н>раЖС!1!П’к КОІОріЛС !їа6і!ЮДа!ОТСЯ в более
1ГПІ МС!!СС П30ЛПр0!іа!П10ІІ форме !ф!| ра 1-
ІПІЧ!П*ІХ !іа!Ч>ЛОІЗІЧССКПХ С()С!ОЯ!1!1ЯХ, КОТО-рыс будут 0!!!!са!!1>1 НПЖС.Поражения поясничного сплетения.
11ояс1!пчнос с!1лстсппе обра іустся из корет¬
ков и 1.4, п!!01да гакже частично из ТЫ2
и рас!10.1!агастся із глубіпіе !іоясничноіі мыш-
П!,|. нри его пораже!ппі !іаруіпастся функ¬
ция !1ЄСК0ЛЬКИХ СеПСОр!ПЛХ вствсй. идунщх
к коже 1!ЛечеВОГО 1!0ЯСа ІТ бедра, но !ірежде
!К'Є!о развиізается пареч сі ибагелей бедра,
рап ибателей голе!пі, а также мышц, !іри-
ВОДЯ!!ЩХ бедро I! Вра!ЦаЮИЦТХ Є!'0 кпаружи.Поражение крестцового сплетения.
Крестовое сплетение обраювано \у\ ко-
рс!!1ков 1.5-ЯЗ. ІЛ0 1!оражение наблюдает¬
ся прн !іатолоі !їческнх процессах в малом
та^у и нрссакралыюй обласги. Мри тюм
пару!!!астся чувсівителі>поегі> прежде все¬
го па шднен поверхност бедра и на всеіі
голсии и сгопе; развивается нарел разгиба-
1СЛЄІІ бедра п ммпни отводящих бедро, сги-
баїелеіі юлспи н всех мышц голени и стопы
(рис. 6.4,2).Поражение срамного сплетения, (.'рамное
СП.11ЄІСПИС располагается па дие таза и обра¬
зуется и і I 4-ю крестцовых сипиномозю-
В1.1Х псриі)и, а также связано посредством ео-
едипителі.иі.іх веївсіі с кресгцовмм ^плелом
поірапичною сміола. Срамное силсісиие
иписрвирусі ионеречнонолосат ыс мі.іиіцьі
іазоного дна, иаружнміі сфиикіс|^ примоіі
киніки, луковпчію-кавсрио їиую п ссдалинг
по'Кавсриознуїо мьппцы, а іакже с иомошыо
а(|)фсрсніт.іх и веіетаїнвні.іч волокон на-
ружні»іс половые і)ріаін.і. ('ам^)іі бі>льіной
вепн.іо силеіеиия ЯНЛЯСІСЯ Н0.10В0ІІ нерв.
кои)рі.ііі покилас! полосы, миа через ш)Д-
! |>у!НЄИИЛП1>С О! 1ІС|и'! ИС. 1 ІрИ (>,ЧНОС 1 Op^)iШeM
іюражсиии ведущими си\п!м)мамп нвлиіоі-
см ііаруиісиия чувсівителі.посіи и приша¬
ки рачдражсіиіи в апогсииіа.и.ноіі обласиг
а при ;ціусМїроинсм поражении наблюда
6.4 Поражения пояснично-крестцового сплетения 441^гся	про" ІНОЛЬІІОЙ рег уляциимочспспускіииїм и дефекации, а іакжс рас-
сгройспю ОСуИІССТВЛЯСМОЙ с МОМОІЦІ.ІО а(|)-фсрептмых волоком рефлекторной )рскции
полового члена или клигора.Поражение поясничного отдела сим¬
патического пограничного ствола. При
многих забрю1ниииых и иарааоргальиых
инвазиях оиухолями может развинаться
нарушение функции пой части симпати¬
ческого ствола. Выявление этого сиидрома
имеет болыное диагностическое значение.
Все неврологические функции (движения,
чувствительность и рефлексы), осуществля¬
емые с помощью головгюго и сиипною моз¬
га, могут нрн этом оставаться сохранными.
Однако наблюдаемая диффузная боль в ноге
служит признаком раздражения нервной си¬
стемы. В подобных случаях, например при
раке ноловых орг анов, прямой кишки, мо¬
ченого пузыря и предстательной железы,
а также семпномах и лимфогранулемато¬
зе, выявляются значительное повьпненпегемнера1уры норажениой конечности и то-
гальнмй ашидроз подошвы в отсутстнис
каких-либо нарушений чувствительности
(см. рис. 6.4.3).Постпроктэктомический синдром осо¬
бенно часто наблюдается после ампутации
прямой кишки вследствие злокачественной
онухоли. Он развивается спустя 6-И) мес.
после о11ерации. Сначала появляется тупая
боль в крестцово-лобковой области. Она
в течение нескольких недель или месяцев
распространяется в краниальном направ¬
лении вплоть до области поясницы, затем
охватывает весь тазовый пояс и у мужчин
может иррадиировать в половой член. К ней
присоединяются нарушения мочеиспуска¬
ния и 1!гииалгия. Нарушение симпатической
и*1нервации вызывает описанные выше на¬
рушения потовой секреции на стопе (см.
рис. 6.4.3). В основе клинической картины
отчасти лежит лимфогенное метастазирова-
ние опухоли, которое можно выявить с по¬
мощью лимфографин.Д^па	пояснично-крестцового сплетения слевд с легким вовлечением поясничного от-<*мых	атрофия четырехглавой мышцы бедра) и выраженным поражением мышц, иннервиру‘крестцового сплетения (ягодичных, ишиокруральной и мышц голени и стопы).
6 Клиническая картина поражений периферических нервовРис. 6,4.3 Ангидроз стопы справа при пораже¬
нии пояснично-крестцового сплетения. Нингид-
риновая проба. Если на здоровой левой сторо¬
не определяется нормальное потоотделение,
то справа оно почти полностью отсутствует.6.4.2 Топическая диагностика
поражений пояснично-
крестцового сплетения! Іоражсмис моясмично-крсстиоиого сплсгс-
ІМ1Я мсоГ»хол11мо (ллимаи., с олноіі сюроиы.
(П поражений мерном нот, с лруїоіі о і
іюражснмії корсінкон на ііоясннчио-крссі-
іи)Иом уронис. їоинчсская лиаі иос і нка, как
ііраннло, сіаиониіся нозможиоіі с уїсюм
іииа расирслелсння иарунісмиіі мунсіни-
ІС І1.Н0СІН и с помотыо »ЛСКІрО(])И ІИОЛОГИ-
чсскич мсюлон мсслсдомання.Дифференциальная диагностика
между поражением бедренного
нерва и поясничного сплетениячувствительносги на внутреиисіі їіоверхно-
Сїи бедра и голени. (Однако для нарушении
вызванных поражением бедренного нерва
характерно распространение нарушений по-
верхносгной чувствительностн и на кожу
передненаружной поверхности бедра, т.е
в зону иннервации латерального кожного
нерва белра, а также слабость приводящих
мышц, иннервируемых запирательным
нервом. Однако диагностика пареза при¬
водящих мышц затруднена при частичном
поражении; в подобных случаях помощь
оказывает ЭМГ, при которой выявляются
признаки денервации или процессы распада
в этой группе мышц.Дифференциальная диагностика
между поражением седалищного
нерва и крестцового сплетенияПоражение крестцового сплетения нередко
ошибочно диагностируется как поражение
седалищного или даже малоберцового нер¬
ва, что связано прежде всего с недостаточ¬
но тщательным обследованием ягодичных
мышц. Поэтому всем пациентам с призна¬
ками поражения седалищного нерва, ге.
со слабостью всех мыпш голени и стопы,
а также ишиокруральных мышц необходимо
проводить тщательное исследование двига¬
тельной функции мышц, осуществляющих
разгибание и приведение в газобедренном
сусіаве. В случае поражения крестового
сплеісния ВЫЯНЛЯС1СЯ парез этих мынщ
При исолнозпачпых результатах, наиример
нслсдст вис недост аточною кон такта с иани-
ентом или аігталгическоіі туюподвижности
мышц, показана ')МГ большоіі и среднеіі
ягодичных мышц.Дифференциальная диагностика
между поражением поясничного
сплетения и корешков
спинальных нервов на пояснично
крестцовом уровнеМо нашим наблштсииям. норажеиие іюис-	Поражение 1юясничт)и> сн іетсним Оынас!ничшхоСП ісісшіи часюоншбочш) диато-	ис ісіко оі іичить оі синдрома 1 3 1струми как поражение бедренного нсрна,	др(їма крссіцоїичо сплсісиии и син іромаіак как ніюоич с іучияч иаблюдаеіси uapci	І 5 S1, осі>Г>сино нри неполном нар>иіениимі.шщ. осушссінлніоншх разтбаиис коле-	функции сн ісісніїя. ОсоГкмнн.іс taip> піеиа и сіиГіаиис остра, а іакжс нарушение	ииииып.и»ас1 ю ибсіояіе н.сіио. чю. наири-
6.4 Поражения пояснично-крестцового сплетения443мер при диабет ической исііропат ми. псйро- а также аиі йог рафическос исследование би-
^^фрелиоіе и ипфмлырации полости таза фуркации аорты и подвздошных артерий,
^^пухолыо возможно сочетание поражения МетаГюлические и воспалительные плек-
сплстсния и кореніков, т.е. плсксорадику- сопатии обычно не по.гдаются диагности-
юпатпя. Более точное представление о по- ке визуализанионными методами, и в этом
раженных в этом случае структурах можно случае на первый план выхолят клиниче-
получить с помощью следуюишх методов ские методы,
исследования (704):1	При ЭЛ//'иаравертебральных мышц вы¬
являются признаки деиервации и/или
процессы распада относящихся к данно¬
му сегменту пораженных мышц только
при вовлечении в патологический про¬
цесс корешков спинальных нервов, так
как эти мышцы иннервируются из зад¬
ней ветви спинального нерва, которая
отходит уже на уровне межпозвонкого
отверстия и при пораженин сплетения
остается сохранной.2. При сенсорной нейрографии, проводи¬
мой в области гипестезии, регистриру¬
ется при поражении сплетення снижение
амплитуды вызванных потениналов. на¬
пример. икроножного, поверхностного
малоберцового, подкожного и/или медн-
алыюго подошвенного нерва. В случае
сохранности преганглионарного участка,
например области корешка нерва, ампли¬
туда CC’liH остается неизменной, так как
листальньн'і отросток биполярной клет¬
ки спинального іанглия осіаегся фумк-
unonajH>Ho активным.Лпалогичным обраюм ccKpctfUH пото-
Ш.Х жс.ич в зоне гипо- HJH! анесгеиш
остаеіся норміїльной при нораженни
корешкон. но сініжена нлн отсуїстнусі
прп поражении снлсіення, олнако эю
иаблюдаегея iojh.ko при его выраженном
монрсжлснии (см. рис. 6.4.3).6.4.3 Причины поражений
пояснично-крестцового
сплетенияПоражения пояснично-крестцового спле¬
тення встречаются реже, чем поражения
плечевого, но заметно чаще, чем принято
считать. Их причины в основном идентич¬
ны, однако существуют характерные раз¬
личия по частоте этих причин. Паиример,
воспалительно-аллергические факторы
значительно чаще лежат в основе плечевой
плексопатии, н напротив, нарушение обме¬
на веществ при caxapнo^! диабете слуэкит
причиной поражения почти исключительно
пояснично-крестцового СГ*ЛетеШ1Я, прежде
всею поясничного отдела с фор\нфованисм
синдрома так называемой асимметричной
и ро КС и м а л ь н о»i д и абет»I ч ес кч> й н е 11 ро па г и и
или лиабетт1ческой амиотрофии.( иомоіиьк> упомяну Iы\ грех меюдов, как
прани.то, удасіся мронесін іоіімческук>
лиаі ностнку наюлої н чес кої о iipt>uecca
оатасін ноисннчно-кресіноиоіо снлеге-
иия, MtpcniKOH ноясннчно-крссіцоммх сни-
мерной и III t>6eii\ mix сір>кгур.
онреле ієна лока. ім іаннм нонреж-
*ения. н нораженноіі облаеїн нронолнїся
‘істсмамран.іенная диагносінка ііричиньї
•»“ражсмня Прн нораженннч в обіасіи
в расіюрижеінін прача нмеїоіся лонол-
*'нісм,ііьіс .меіо іьі: У ІИ. К'І іі MPI таїа.ТравмыІ Іесмоіря на « защищенное» положение
ПОЯСННЧНО-КрССГЦОВОІО сплеісния в ПО¬
ЛОСІ І! іаіа, СІО іравмагнческне понреж-
лення встречаются не іак уж н релкчг
Общснриняіое шблужденис об и\ невысо¬
кой часгоіе основано, скорее всего, на юм.
ч ю понрежденне ноясннчно-крес I щшого
снлеіення не лмаї мосіируїоі из-*а іяжесіп
сопу ICI иующих ему нонреждеінні косісй
H.fm мяікнч іканен либо сю ошибочно рас-
пснинаїоі как ікшрежлсмне пермфсрмческич
нернон нмжней консчмосіи Ра їумссіся, для
и>іо. чюбы ноіннк.іо понрсжлепне ІИ>ЯС-
нично-креспижою снлеісния. необхолимо
німленсінис іначиіе.іьной сн/ім. ноэюму
нораження мягкнх і канен, і акне как ра ї-
рымы моченою нузыря. уреірм. іолсюїо
кііміочннка, селезенки, нонрежлення нол-
НЦОШНЫХ сосулон. нрн »IOM нередки прн
ІМИМІ іравме ннжннх отделов жниога часю
обраіуіоіся іабрюмнінньїе іемаюмм.
<» Кмимичгі h.IM К.іріии.» nnp.jJtMMil'UI Пг| М1(]я'риЧ<'( кИ>І р.імм;іі М'иЧ'КИО иомрс/К ІОМИН IIOHCIIIIMUîVІ (1 (. п к'іі’ііііч. как іірмии U'. ».'оироиож 'іаіок и
ік'ро іомамм кін'кмі; d иіако iiaômviaioK ч
и с і\ мам Гкч l'oiivK inN кминч іісрсліїмом, ма¬
иример мри іумі>і( Іранмс /кммоіа. малсммм
с (нміаііоіі m.icdtM. а іаклс мрм оі мссірсль
iii.iv рамсммяч, ( pe ut ра і.'ім'мімч форм іісрс-
іомон іаіа мрсоГгіалаїоі исрсломі.і іачоного
ко їі.ма, кошрі.іс ІІ Гиуіьпімисінс с.іумасн мри-IUVIH! К I Ч(>Г>аіМ.ИОМ\ ІІОНрСЖЛСІІМИ) пояс-
ММ'МЮІО СИЛСІСИИЯ. М мере ІОМІ.І нсрілужмоіі
нма иімі.і. кчт>рьіс ні.гії.інаюі и іолирсїиамммс
И ІИ 110 кііаііисії мере мрсммуіиесінеиіімс
монрсжлеими кресіионоіо еи.іеіеіиія (712).
Мри рафмне крссімоно-ііолнілоііміого со-
члсиемия с краимальмои лислокацмсіі осо-
iVllMO ііолнержсм МОІфСЖЛСИИІО ІІОЯСІІИЧ-ио-крссіїн'ньиі СІНОЛ (ni і,4 м 1.5). і*едкме
с.чучам ирсдстаїіляюі собоіі ноіфсжлеіімя
сіілсіемия НС.ІІСЛЄ1НИС ролоноіі іранмі.!, кото¬
рая іїо'їможиа ири роліїх с яголмчмым іірсд-
лсжаїїисм.Иринслсіии.іс н ліпсраіурс ламмыс о ча-
еіоїс монрежлсимя моясіиічмо-крссіїиїїюіо
силсн'ііия ири іранмах іаіа нарі.нруюі ніііи-
рокмч ирслслах: kvilsy и соані. (З^Ні) iipmu)-
ляі ммфру (І.7"о. а 1 roman и Siein (231)
іоіла как ири ауіомсии 42 умерших
с фііимоіі iata монрежлсмия силсіемия были
Н1.1ЯН1СМЫ H 4^<‘'и случасн (319). Ьлаїоларя
іссіи.ім іомої р;и|імчсским ніаимі)тиоімеміь
ям мамбо.іее часю н осмоне »ion> (>с.ііожііе-
иия лежаї Mcpc.üOMi.i креста. Так. ( onway
и ИиЬЬеІІ (130) оммеали мри сочсіаіімьіх
нсріикальмі.іх переломах мерелмсіо іаіоно-
ю Koju.iia и іюлнг'іоіііиоіі обласіи ионрежлс-
МИЯ смлегения с 4acH>ioii 46*‘(і.l'c.iiM ири мсрсломач laiii, мроии)ніеімни\H сня ЇМ с иссчасшыми случаями ма iii^o-
MUHVKiHi^' или ири ДІМ, иаблкгиіеіся ире-
ммуіиестемно иорижсиис каула м.моіі часіи
смлеісиия. 10 мри (ч мсс1рслы1ы\ рамсимях
чаїне бынас! ііоирежлсиа ею ііоясмичиая
часи., и к-'їмимчсскис мрояилеммя б<>лсе
ску ми.і 1>олыи\к> редкоеII. ирслсіаилмеї
COÔOM ионрежление креснижою си.іеіеимя
НС'іе.ІСІНИС їкюиическои осси(|иікации по¬
сле (»мераїИННОЮ чечеиия иілиею иерсло-
Mv>Hi>iHM\a іаіобслреіміою сус і ана.Мамі собсіненмі.ііі ініьм н оїмоиіснии
Î 1>анма І ически\ мон|Ч'/ь іеииіі иояеітчіїо-
кресіцоїичо смлсмсмия ирслсіаніяеі собоііЗІ	с іучаіі. iiauHCMii.f с іаиііі.іми іранмимц
мабліолалисі. на ііроіяжсими ірех леї. Срели
>ім\ іранм бмло 15 переломом іаш. 13 пере-
ломом нерілужноіі ипалмиы м Ю мсрсломои
бслра. Клмиичсскіїс кроянлспия сооївсі-
сіноналн и 13 с.ііучаях и іолиронаїїмому по-
ражеііиіо крссіцоиоіо сплеісния, юіла как
Іірм лруї их іраішах м ііаюлої ичсский про¬
несе час І мчіїо было моїілсчсііо її ііоясмичпое
силе І спис, одиако и у ) іих нацистов пре-
об.ііадали клинические нричиаки поражения
кресі ноною сплеісния. І Іаиболсе вьіражен-
ііьи'і нарс ч наблюдался н мышцах голени, ин-
нерннрусмі.іх міїлобсрцові.ім нервом, а так¬
же н боконьїх мышцах ягодиц, чіо связано
с особой уяївпмостью ноясничио-крестцо-
ною ствола (см. Патогенез). У 2/3 ианиеи-
10И наблюдались значительные нарушения
чунст ви гельности, особенно в К)ие кожной
иннервации седалищного перва. В области
нарушенной иннервации с помощью нин-
гидриновон пробіл регулярно выявлялся ги-
погндроч как признак ностганглиоиарного
повреждения. Регистрируемая у отдельных
нациенгов денервационная активность в па-
раверіебральньїх мыпшах свидетельствует0	болес раснрос'1 раненном повреждении,
вовлекающем кореткн спинальных нервов.1	Іедержаніїе мочн и кала развпваеіся голько
нрп двусторонпем поражепии S2 и S3 или
срамного еплетения.При анали зе причин повреждепий следует
ИСХОДИ ! ь И'З того, что большинс Г130 травм по¬
ясничного сплсгеиия вызвано тракциомным
мехаии 1М0М. В iiojn.'sy тюго свидегельсгиу-
ЮІ обширные повреждения, воізлекантіне
поясничную и крестцовую части снлсіення.
а частчно іакжс и кореткн снинальных
иервон. Кроме юю. нри нодобні.іх новреж-
ЛС1ІИЯХ, сня tailHbIX с переломом иертлужиоіі
ннадины и бедра, иаблюдаеіся не прямое
механическое ноирсждение, а скорее маїя-
женис нслсдст вие нерера и ибания, шбыюч'
його Сі пбания нлн сильпоіі роїации и іа-
чобедреіиюм сусіаве. Преднриняіая Kutsy
и соані. (3%) ииіернрсіащія >іих ионрсждс'
ииіі как (1)і>рмьі мпожес І вениоіі МОИОМСМр^^'
иаіии. і е. ионреждеиия нреимущесіненио
селалиіщюю нерва и ягодичных иерион по¬
сле выхода из иояспичного сн іеіения. врядIII	нрелсіаилиеіся ве|іоя і щ>іі. Одиако м нрн
иерс-чомах І а за сопуїсівующее ионрсжіе
6.4 Поражения пояснично-крестцового гплетрния44SРис. 6.4.4 Поражение пояснично-крестцового сплетения при переломах крестца; 1. Латеральный
перелом крестца. 2. Перелом крестца с вовлечением крестцовых отверстий. 3. Вертикальный перелом
крестца с вовлечением крестцового канала. 4. Поперечный перелом.нис сплетения бывает вызвано чаще всего
тракаионным механизмом, как было пока¬
зано Пиіиіпеп (319) в 21 из 40 случаев ауто¬
псии. В других 15 случаях были выявлены
разрывы преимущественно на интрадураль-
ном участке крестцовых корешков, тогда как
более редкие компрессионные повреждения
поражают в основном крестцовые перед¬
ние ветви в месте прохождения их через
крестцовые отверстия. Отрывы корешков
наблюдаются редко, и поражаются преиму¬
щественно корешки Ь5 и 81.При подробном рассмотрении наибо¬
лее частых переломов крестца (рис. 6.4.4)
было выявлено, что латеральные продоль¬
ные переломы (крыльев крестцовой кости)
редко сопровождаются неврологическими
осложнениями, тогда как переломы в об¬
ласти крестцовых отверстий и переломы
с вовлечением кресгцового канала сопро¬
вождаются неврологическими симптомами
часто (рис. 6.4,5). Прп ггом в зависимости
от тяжести травмы набіподаюгся одно- или
лвустороппис пapaJmчи ппжних конечно-
стсй. а также нарушение функции мочевою
пузыря, толстого кишечника и ceкcyaJПlnoй
функции. Особенно подвержены тракциоп-
ному иоврсжденто иоясиичпо-крсстцовый
ствол и верхниіі ягодичпьп'і перв. Пернміі
ИДСІ вниз, прилсіая к крссгцу, и особенно
часц) ионреждаеіся нри кранпальпой дис-
юкации, вьгшапмой переломом.ІІ	исследоиамин (їіЬЬоп.ч и соавт. (24І)
-4% .'li^lepaJП»ны\ переломов и 2^>'*о нере-
яомон креста с нонлсчсннем крестовых01	нореIиіі приводили к одпосгоропиим пс-
ироло! ическим симптомам в сегментах
иSt. При юри зон I альныч и нсрткальных
переломах крестца е нонлечепием кресто-
»і^^го кіикиа часіоіа неврологических ос¬ложнений составила около 60%, при это\*
самыми частыми были двусторонние сим¬
птомы и поражения мочевого пузыря и ки¬
шечника.При ушибе живота развиваются компрес¬
сионные двусторонние поврежления по¬
яснично-крестцового сплетения с нижним
парапарезом, что может представлять труд¬
ности при дифференциальной диагностике
с повреждением коиского хвоста її конуса.Лечение травматических іювреждений по-
яснично-креетцового сплетения, как прави¬
ло, консервативное. Вопрос об оперативном
лечении стоит только в том случае, если
имеет место компрессїїя отломками костей
или гематомой. У 15% пащіентов на фоне
консервативного лечения иаблюдаегея удов¬
летворительный регресс нараличсй, при
этом восстанов,ііеиие функции мышц голени
еиіе возможно даже спустя 2 3 юда.Рис. 6.4.5 Поражение кресгцового сплетения
при переломе тазового кольца. Поражение крест
цового сплегения слева при парамедианном
продольном переломе крестца слева в сочета¬
нии с передним и задним переломами тазового
кольца.
6 Клиническая картина поражений периферических нервовХирургические операцииВмешательства на тазобедренном суста¬
ве являются самой частой причиной по¬
слеоперационных поражений пояснично-
крестцового сплетения, а срели них прежле
всего тотальная шіена тазобедренного с\ -
става. Во время этой операции бедро при
введении головки протеза в вертлхжную
впадинл отводится кахлально и в положе¬
нии внутренней ротации встаатяется затем
в вертлужную впадину, проходя через ее
край. Прилагаемая при этом сила доволь¬
но значительна н может привести к пере-
растяжению отдельных или всех частей
сплетения, особенно в случае применения
протеза с длинной шейкой, который при¬
водит к удлинению конечности. Подобное
тракционное повреждение уменьшается пу¬
тем выключения рефлекторного сопротив¬
ления мышц пол действием наркоза и мио-
релаксантов. В отдельных случаях сила,
связанная с растяжением, передается через
сплетение на отдельные поясничные кореш¬
ки. Кроме прямого воздействия растяжения
на аксоны, патогенетическое значение име¬
ет развиваюшееся при этом уменьшение
интраневрального кровообращения. В кли¬
нической картине повреждения преоблада¬
ют двигательные нарушения, что связано
со значительной уязвимостью двигатель¬
ных волокон при растяжении. Отсутствие
или слабая выраженность нарушений чув¬
ствительности осложняют распознавание
легких параличей и дифференциальную
диаг ностику их с обычной малоподвижно¬
стью в связи с болью или атрофией при
отсутствии активности (709; 7П).К релким причинам относятся прямые
поврежления, попадание костного цемента
или винта в полость іаза, а также гемато¬
мы. которые, в соотвеїствии с нашими па-
блюдеш!ями, моїут развиваться в течение2	нед. после iiMeuiareju,cT ва и бывают как
сгюнтанными. ;ак и связанными с приемом
ангикоаіуляпюв. Для этих редких причин
харакіерно нреимущесівсішое поражение
крест повою спле іения, причем ранняя диа-
Iностика является реикіюіией ;иія прогноза
лечения.íipn поражениях пояснично-крест по¬
вою сплетения, связанных с операциямина тазобедренном схсгаве. преобладают
парезы проксих!атьных ірупп мынщ, осо¬
бенно сгибателеіі белра и ягодичных мышц.
Возможно, это связано с тем. что для более
коротких нервов и частей сплетения харак¬
терна более низкая устойчивость к растя¬
жению; возможно, также играет роль и их
пряхюй ход.Частота клинически значимых поражений
нервов, связанных с заменой тазобедренного
сустава, составляет 0,6-3,5% при первич¬
ных вмешательствах и 2.9-7,6% при опера¬
тивных ревизиях. Однако при тщательном
осмотре и проведении ЭМГ, особенно мышц
ягодиц и бедра, выявляются послеопераци¬
онные изменения нервов в 70-77% случаев
(709; 711; 811). По наитим наблюдениям,
лишь 10% всех послеоперационных пораже¬
ний нервов имели клинические проявления.
Кроме того, в последние годы имеется тен¬
денция к уменьшению частоты подобных
осложнений.Значительно реже поражения пояснично-
крестцового сплетения встречаются при за¬
крытой или открытой репозиции травмати¬
ческих вывихов бедра, артродезов тазобед¬
ренного сустава, остеотомиях шейки белра
и остеосинтезе после перелома вертлужной
впадины или щейки бедра. При этом, как
правило, поражается преимущественно или
исключительно крестцовое сплетение, осо¬
бенно его седалищная часть; при репозиции
заднего переломовывиха бедра это связано
с тем, что она проводится с применением
вытяжения при согнутом тазобедренном
суставе, т.е. имеет место перерастяжение
седалиптного нерва.Изредка повреждение поясничпо-крестио-
вого сплетегіия наблюдается при операциях
иа брюшной аорте и подвздошно-крестцо¬
вых артериях, например, замене нпсходяшей
аорты в связи с расслаивающей аневризмой
или имплагггации аортобифеморального
протеза. 1 Іоясиичио-крестцовое сплеіснис
гюлучает кровоснабжение от поясничных
аріерии, отходящих от брюипюй аор1Ы.
подвздощно-пояспичиой артерии, а также
ветвей наружной и внутрепнеп подвздош¬
ных артерий. Поэтому технически сложные
операїинт>іе BMCinaTejn>cтва, связанные
с ниппельным выключением кровотока, мо-
іут приводить к инфарктам первов в обла-
6.4 Поражения пояснично крестцового сплетения447-111 ПОЯСМЧЧНО-КРСС ГИОПОК) СИЛСІСИИЯ, н том
числе и‘-'очстиии с искроіами мяіких тка¬
ней и органов газа или итсмисії иисилате-
ральноіі ноги (рис. 6.4.6).При синдроме Лерита. окюнозии би¬
фуркации аорты, мы наблюдали! мациеігіов
с двусторонним ишемическим поражением
пояснично-крестцового сплетения. Особую
форму представляет собой ишемическое гю¬
ражение пояснично-крестцового сплетения
после трансплантации почки, при которой
внутренняя подвздошная артерия применя¬
ется для реваскуляризации почки-донора.
В качестве одной из причин развития подоб¬
ного осложнения рассматривается предше¬
ствующая микроангиопатия, которая до сих
пор выявлялась только у пациентов с сахар¬
ным диабетом с частотой 14,8% (287).Так как кровоснабжение пояснично-
крестцового сплетения осушествляется
преимушественно из ветвей внутренней
подвздошной артерии, эмболизация этой
артерии злокачественной опухолью из об¬
ласти таза или тазобедренного сустава со¬
провождается ишемическим поражением
сплетения (рис. 6.4.7).Реже поражения пояснично-крестцового
сплетения развиваются в качестве осложне¬
ния других операций на брюшной полости,
таких как гистерэктомия и вмешательства
на толстом кишечнике, при этом кроме пря¬
мой травматизации в их основе может ле¬Рис. 6.4.6 Ишемическое поражение пояснично-
крестцового сплетения с некрозом мягких тканей
левой ягодицы вследствие оперативного вмеша¬
тельства на брюшной аорте.жать компрессия гематомой. Изолированные
или сопутствующие повреждения вегета¬
тивных тазовых сплетений с послеопераци¬
онным недержанием мочи и кала и наруше¬
нием сексуальной функции часто остаются
нераспознанными. После радикальной про-
статэктомии или простатовезикулэктомии
мы наблюдали поражения пояснично-крест¬
цового сплетенггя с несколько необычными
неврологическими симптомами, такими как,
например, выраженные парезы сгггбателей
и приводящих мышц бедра с сохранной
функцией четырехглавой мышцы белра.
При реконструкцгги мочевого пузыря и уре¬
тры с помощью так назьгваемой методики6.4.7 Поражение пояснично-крестцового сплетения после эмболизации гемангиоперицитомы
с выключением латеральной ветви внутренней подвздошной артерии до (а) и после (Ь) успешной эм-
^олизации. (Фотографии предоставлены Prof. Bohndorf, Direktor der Abt. für diagnostische Radiologie des
*^'inikum Augsburg.)it,
6 Клиническая к^ртима поражении периферических нернопрч<>ач-ЬИсЬ (\ ретсро1пк'(иаиастом(Г(). при
коїороіі уітмсиньііі мочсжч'і пузырь с по¬
мощью ІІС1ЛИ фмкч'ирусгся к НОЯС'МИМНОІІ
МЫПШС, особенно ПО жсржемы нонрсж.іе-
нию бслрсинмії. белренніьіюловоіі и нол-
ВіЛОШНО-МаЧОВНІ! нервы.Необхолимо проволни. лифференпна.п,-
ную лнаїностик-у межлу послеоперацион¬
ными іюражениями крестового сплетения
и нарушениями функпии вслелсівие ком¬
прессии. связанн(>й с положением паниен іа.
которые моїут быть олно- или лвусторон-
ними и развиваются при силении на нело-
стаючно МЯІК0Й. травмирующей поверхно¬
сти. Олнако чате в таких случаях развива¬
ются поврежления села^тишного нерва, хотя
иноіла к нему нрисоелиняются и поражения
Я1()ЛИЧНЫХ иервов (особенно нижнего яю-
личного нерва), что может имитировать по¬
ражение крест новою сплетения.Патологические процессы
в полости таза
ОпухолиПоражение нояснично-крестнового снле¬
існия. вызванное компрессией опухолью,
особеїпю харакіерно ;иія первичных опу¬
холей прямой КИНІКИ и кроме 101 о. ;иія
карциномы матки, нрелстателыюй железы,
яичников, а іакже злокачественных ново-
обраюваний. растущих из нижнею полюса
ночки. Менылую р(»ль иірают осіеоіенныс
онухоли или онух()Ли МЯІКИХ гкаией таза,
наиример саркомы, забріоиіинная злока-
чесівенная лимфома, дермоилные киоы,
а іакже лейомиома маїки При иіломеїри-
озе иаблюлаюіся ииклические нарушения
н ииле Гюіш и ссисомоюрных расстроііетв
в зоне иннервании крестовою снлеіения.
Пеіірофиброма и.ти саркома нервных обо¬
лочек ВС!речае 1ся очеш. редко, за искліоче-
иием случаев, коїла в основе заболевания
ІЄЖИІ неІірофиГфомаїоз (см. рис. 2,31).Наряду с упомянутыми первичными ону-
холями полости іаіа нередки іакжс меіа-
сіатчсские поражения іюясничпо-кресто'
ИОЮ СП іеіения, прежле всего нри опухоли
МОІОЧН1ЇЙ же тени, ироичов, яичек, корко¬
вою сіюя НОЧЫ1, а іакже раке нтюви іноііжелеП.І. саркомах, ntм(|)o^!ax. миеломах
и ме.іаномах.Для проянлеііиіі опухолевою поражения
ііояснпчпо-кресіпової о сплетения харакіср-
па вначале нарасіаюіная и в болыминстие
случаев сильная боль, вслед за которой раз¬
виваются ирої рессируюшие сенсомоторные
нарушения в шие иинерваини силетения.
Вовлечение иоіраничиого симпатического
ствола проявляется сухостью и новытсни-
ем темпераіурьі кожн пораженной конечно¬
сти. Досіаточно часто, несмотря на опухоль
в анамнезе, пациенту ставится неправиль¬
ный диаі ІЮЗ ишиаса или парестетической
мераліии. Часто диаі иоз поражения ко¬
решка вследствие измеиений, связанных
с остеохондрозом иояснично-крестцового
отдела позвоночника, кажется окончательно
подтвержденным, и проходят месяцы и юды
до того момеига. когда будет установлен
правильный диагноз (52).Диагностические мероприятия включают
исследование прямой кишки, і инекологиче-
ский и уроло! ичсский осмотр, УЗИ органов
брюшной полости и газа, а также КТ или
МРТ полости іаза, при которых в больніин¬
стве случаев возможно выявить опухоль.Лечение зависит от вида и стадии мср-
вичной опухоли и включает оперативное
вмешательство, лучевую и химиотерапию.
Облиіаіиьім методом является обезболи¬
вание.Диффереициальиая диагност ика иора¬
жеиия поясиично-крестцовои) снлстсния,
обусловленного опухолью, с друї ими ком¬
прессионными синдромами, приведена в та¬
блице 6.4,1.КровоизлиянияІХЛИ гемаюмы подиздоинюй облает ирино¬
дя і к иоврежлению только бедренного ііерн;і,
ю кровоизлияния мод (|)аецию поясничной
мі.ішпьі (см. рис. 6.5,16) вызьшают норажс-
пие ноясиичиои) еилегения. )|и кровоизли¬
яния, коюрые изредка бьшаюі двусторонни¬
ми, обычно развиваїоіся ирн различных на-
рушеииях сверіьіваемосін крови, наиример
при I емо(|>илин, лечении I енарииом и.ти мар'
кумар<)м, м>агулопатях ік>і[іебления. іром-
боциюнеиии, при ном леї кие Іравмьї и іи
иньекпии и брюшную еіеику мі)гуі трап-
6.4 Поражения пояснично-крестцового сплетения449Таблица 6-4.1ОпухолиАневризмыГематомыБеременностьиродыКомпрессионные синдромы пояснично-крестцового сплетенияОпухоли соседних органов таза (компрессия и/или инфильтрация пояснично-крест-
цового сплетения опухолями прямой кишки, матки, шейки матки, яичников, предста¬
тельной железы, яичек, почек, коры надпочечников, а также остеогенных опухолей
таза)Метастазы внетазовых опухолей (злокачественные лимфомы, рак молочной железы
и легких, злокачественная меланома)Компрессионное (или ишемическое) поражение пояснично-крестцового сплетения
при аневризмах брюшной аорты, подчревной артерии, общей и внутренней под¬
вздошных артерий (пульсирующая опухоль при пальпаторном исследовании живота
или прямой кишки)Поражение поясничного сплетения при кровоизлиянии во влагалище поясничной
мышцы в связи с нарушениями свертываемости (особенно при приеме антикоагу¬
лянтов)Послеоперационная гематома (например, при вмешательствах на тазобедренном
суставе и органах полости таза)Разрыв аневризмыКомпрессионное поражение пояснично-крестцового сплетения при несоответствии
размеров головки плода и таза матери, реже при наложении щипцовроль провоцирующих факторов. Кроме того,
шбрюишнные гематомы могут развиваться
после гиперэкстензионной гравмы бедра
и рафыва аневризмы. Гематомы, возника¬
ющие после операций на тазобедренном
суставе с последующим пазначеннем анти-
коаіуляционной терапии, могут приводить
к нюлированному иди преимущественному
поражению крестцового сплетения и также
локализую!ся забрюніинно.Основным симгггомом является боль
в паху иррадиирующая по внутренней по¬
верхности бедра, которая сопровождает¬
ся ирогрессирующими сенсомоторными
нарушениями, при клттмеском осмогре
в болыпинстве случаев выявляется слабость
чпырехглавон мьппцы бедра. Прн целена-
ираиленном осмогре помимо угого может
набіполіпься слабость сгнбагелей и при¬
водящих мыпщ бедра, а также нарушение
К0ЖІІОІІ чувсівн ГeJn.nOCTИ не TOJn»KO в юне
чимерііаніш бедренного нерва, но и лате-
ралі.иогі) кожного нерва бедра.
Дифференциальную диагностику прово¬
ді с абсцессом НОЯЄ1ПІЧНОЙ мьннцы после
‘іиіароіомии, а іакже снеци(|)ическим или
"^-'специфическим CHOHДИJИnOM или, редко,
‘^"фарки)м ПОЯСНИЧНОЙ мьннцы; диаіноз
'‘оліверждаюі е ПОМОНН.Ю К'Т.При нроведенни К'1 следует учиїьіваїь,
кронойзлиинне и юлщу мышцы выгля-
'*‘4 как июденсииное обьемное 4)бразова-
и юлько сиернуишаяся кровь сіано-вится гиперденсивной. Однако при наличии
гемофилии, лечении гепарином или пере¬
дозировке маркумаром свертывания крови
не происходит.в плане лечения показаны полная иммоби¬
лизация пораженной конечности и быстрая
нopмaJ^изaция процессов свертывания, при
необходимости под наблюдением гематоло¬
га. Оперативное удаление обычно не про¬
изводится, так как при консервативном ле¬
чении прогноз чаще всего благоприятный.АневризмыБолыние аневризмы брюшной аоргы, общей
или наружной подвздошной аріерии, а так¬
же подчревной артерии могуі приводить
к компрессии соседних с ними учасгков по-
яенично-креегцовою сплегения. Аневризмы
подвздошных артерий выявляются при рек-
TajH>HOM пальнагорном исследовании в виде
nyJH»cиpyющcй опухоли; в других случаяч
подгвердигь днаї но* аневриїмьі удаегся
с номошью УЗИ, КТ или аш нографни.Для клинических проявлений характер¬
на ос гро появившаяся боль в ноге, кого¬
рая часю приводит к носіаноике неверного
днаї ноза ишиалгии; нри )юм правильной
диагносшке сноеобсівуеі ніишчие сонуг-
сгвующей боли в живоіе.Наряду с прямым компрессионным воз-
дейсівием к поражению сплеіения можег
нрнводиіь іакже ра*рыв аневризмы; кро-
о^ Кпиничєі карі инл лоражоний порифорических нерінмяМС 10U'. И >И1\ с.пчачч моі\г р;иммм:пься
окк.іюппі apvopHii. ііиіаюіиич поясмичмо-
кросиюмоо cit.toiomic. иьныкам сю тмсми-
чсскос поражомио, чго иааподаоїся. напри¬
мер. н рамкач операї инного лечения.БеременностьІ нмтомкі поражспия пояеничпо-креегцо-
HOUt СП.1С1ЄНИЯ МОІЛІ появляться и конце
беременности и НІ во время ротон, причем
оеоГч'нно прн >10М подвержен поврежле-ПИЮ НОЯСННЧНО-КреСІЦОВЬП'І СІВО.Ч. FV4hилеї ослааіеннн іо.іовкоіі плода в ооластп
ісрмнніпьнон линии; компрессия воїможна
іакжс при нсиольіовапин во время родов-
споможсіпїя тинпов или яіхідицами плола
ири гачовом ирсдлежанин. К нредраепола-
іаіоіітм факторам оіносяїся крунньні плод
н.іи уїкий тат магери, а также длительньпі
периол итінания. Н редких случаяч нареты
бывают двусюроииими. иногда они рецн-
динирукп при каждыч последующич родач.Иа основапнн тлектрофитиолої ического
нсслелования. нроведеннои> katirji и соавг
(,^5(М у 7 наииенюк. у которыч на нервом
плане в клинической каріине стояла сла-
босм. мыпщ. осуніееівляюниіч 1ЫЛЬН0е
сіибаиис СЮНЫ, было нокатаио. что нора-
жаюк'я обычно мынн1ы, нпнернируемыс нт
корешка 1 5- Ио всех случаяч воідейсівие
компрессии на иі>ясничио-кресгиовьні С1 вол
ИрИН1>ДНЛ0 к иімснениям. оіносяниімся
прсимуиіссінсиио к лемиелиниіир\к>ніему
іипу. с пос іедунчаим блаюприяіимм про-
I иок^м и регрессом нарсіов н іечение 5 мес.KptiMc поненичиїькрссіиовоіо сіно.'іа мо-
іуі поражаться 1ат1ра1ельиы1! н верхний
«іодичіи.нї нериьг Ири появлеиии нрнїиа-
КОВ Піїруніения функции бе.трсниоіо иерва.
осоГк'ниолвустороинеиі. слсдусі иск.тіочаїь
ско(кс поражение, свяипное с положением
пациеиіки в П0СІЄ.1И Кроме юго. в сооївеї-
сівии с »:іскіріп|»шиоло( ическим исс іелоиа-
иием і cash и соавг (l^W). в паю ич ический
Hixmccc при иом Bv»ii.ieKaeu « м'реиюк SIИри тяжелых и сложных pvxuix t>imcam.i
ОДІНЬ и двусюрониее ікіражеиия срамного
СПлеїеиим. при коюрых ведущими СИМ1ПО>
мами ян іиюїся нарушение чувеївте іьио-
сін BvHuaciH нромежносіи и вариабельное
с^>меіание его с недержанием мочи и кала.гппо- Н.ІП ат>р1 а і\піей. При їлекірофпіііо-
їоі ическом псе.ііедоваппи реї мсі рнруїотся
іірпїнаки депернаціт н ^n.nнuaч промеж-
иоспі. а іакже ікполої ическпіі бульбока-
верноипиіі рефлекс (328). Начальным нрм-
таком компресспонпого поражения по-
яснпчпо-крестпоного сплегения во время
беременносгн служт боль, иррадиирующая
в йогу, с препмуществеппой локалитацнсіі
на наружноіі поверхностп п тыле стопы,
коїчірая сопровождается прогрессирующи¬
ми ceнcoмoтopиы^nl парутеппямн. На пер¬
вом плапе с гоп г в болынпнстве случаев
нарсї мыпщ. сгпбающпх сгопу и пальцы,
когорый сочетается с умеренной слабо¬
стью мынщ. разгибающих пальцы. Иногда
в процесс могут вовлекаться приводящие
и отводящие ^n>nнцы бедра, а также мыш¬
цы. пппервпруемые бедреишлм нервом.
Дифференциальную дпагпоетпку проводят
прежде всего с поражением пояснично-
кресгцовых нервов, особенно синдромом
I 5. а гакже повреждеппямп бедренного или
общего малоберцового нерва в области т-
ловки малоберцовой костп, когорые быва-
юг обусловлены длительным нахождением
в лежачем положении.Прогноз, как правило, благонриятны1г
нарез лплшц. осуществляющих гыльпое
сгибание сгопы. регрессирует в іечение не-
сколькич месяцев, если парезы не слишком
значиіе.іьньїе и не очень длпте;и.ные. При
последующе!! беременное ги для предої вра¬
щения нового новреждепия слсдусі вовремя
ирния гь решение о проведении кесарева се¬
чения.Отсроченные лучевые
поражения ПОЯСНИЧНО'
крестцового сплетенияРадиатищпые по|>ажспия поясиично-
крестовою сплетения развинаюіся иос.іс
лучевоіі іерании ію поводу рака маїки. иря-
МОІІ киніки. мочевого ПУЇЬІрЯ и яичиикон.
ілокачесівенньїч іПіуЧіГІСІІ яичек. 1>0ЛЄиіИ
Ходжкина и друїич опхчолеіі ма лот пиа
с инфи іьіраиївньїм річчом. Ири оиіучеиии
оо.тьіиоіі и.іощади. паиример нарааоріаль-
ИЫЧ и ИОДН 1Ді)НІНЬ1Ч ;ІИ\іфаі ическич усюн.
іотераіііиая до*а сі>сіанляеі 1400 геї, чю
січмвеїсівуеі ін\т\чеппи> в 40 1 р в іечение
6.4 Поражения пояснично-крестцового сплетения4514 исд. с 2()-Kp;iiiii.iM (|)ріп<іиіоііпр(їнаиисм.( уммарпі»я ЛО УЛ и 60 I р имчыиас ! скачко-
^,5р;іїік>е iiapaciamic час гоїм осложнений,
vro iu>iMt^>KHO гакже н случае еочегаимя
наружного н інігракагмітарного облучения
(709; 711).Интервал между окоичаиием лучевой
гсрапип и ноявлемием первых симптомов
очень нариабелен и составлял в нагнем соб¬
ственном исследовании от К) мес. до 14 лет
(cpcjUHiií срок ~ 5,2 года). К факторам, уко-
рачиваюшим зтот период, относятея высо¬
кая суммарная доза, короткий период вре¬
мени облучения, большая зона облучения,
а также повторный курс лучевой терапии.Первыми симптомами поражения пояс-
ничмо-крестцового сплетения, обусловлен¬
ного лучевой терапией, могут быть боль, па-
рестечпи, нарушение кожной чуветвигель-
Н0СП1 или парезы. Распределение невроло¬
гических нарушений бывает вариабельным,
при )том в больиитстве случаев в процесс
вовлекается все пояснично-крестцовое
сішетенпе. Чаше доминируют признаки по-
ражспмя поясничного силетения. такие как
иаралнчп сгнбагелей бедра и голени. Лишь
у огдельных нацнентов на первый план вы¬
ходят нарушения со стороны кресгцового
СИ.ІС1СНИЯ, г.е. слабость мынщ стопы, юле-
ни н ягодичших мыгиц. Примерно в полови¬
не случаев поражаются обе нижние конеч-
НОСІН, Очеиь редко ирисоединяюіся нару-
ПІСНИЯ функции сфпнкгеров и недержание
мочи и кала. Характерно нрогредиеитое ге-
чеинс забо.чевания с раз.іиічной скороегью.
ІІмогда после начши>ного прогрессирования
iHVietHb переходи г в егационариую е гадню.
а н одном случае онисан сноніаниьи'і ре¬
іресс симиюмои радиационного поражения
ПОЯСНИЧНО-Крее I ЦОИОІ о сплегения ( ISS).Панченепічееки значимый радиациі>н-
иыи {абрюипнинпй (¡¡nôpoï способен вы-
ч»інаіь поражение не юлько невральных
ctpvKiyp. но іакже и сосуи>в и мочеи>ч-
**ИК0И. 4 10 можно выяви (Ь е помощью
'¡‘ icûoi рафии и 1и ypoi рафии. К друї нм фа-
іьіаіинщ.ім еоиу iciи>ющим еи\иіи>мам
'’Ончміся некроіьі кччтеіі (аза п і о юнки
іра, Kouïpi.tc мої > І иріниїдиіь к оіиибоч-
диаіиоеіике меіасіаюи в косій. Гак
^'‘Келиімсіьіс іН>о іочки мочеін'Ю иузьіря
прямой киніки ч\исгвніельны к облуче-иик), в них часго обнаруживаются признаки
воспаления и язвы.Базисное лечение заключается в на¬
значении лечебной физкультуры е целью
предотвращения контрактур, сохранности
мыгнечной силы, а также уменьшения отека
мягких тканей. При образовании лимфати¬
ческого отека показан ручной лимфодренаж.
Следует избегать инъекций, повреждений
и перегрузок. При боли рекомендуется начи¬
нать лечение е трициклических антидепрес¬
сантов (начиная с 25 мг пролонгированной
формы амитриптилина на ночь).Дифференциальная диагностика прово¬
дится прежде всего е инфильтрацией по-
яенпчно-крестцового сплетения опухолью,
в пс^льзу опухоли свидетельствуют: быстрое
прогрессирование неврологических симпто-
^юв, ухудшение обгцего соегояния. призна¬
ки опухоли, выявляемые при лабораторных
исследованиях, обнаружение регионарного
роста опухоли при гїінекологичееком или
ректальном пальпаторном осмотре либо
с помогцью лимфографин. урографии. МРТ.
а также выяв.пение отдаленных метасгазов.
Ангидроз подошвы при сохранной чувстви-
гельноети является признаком инфильтра¬
ции опухолью поясничного пограничного
сгвола, но можег быть вызван и забрюшин-
ным радиационным фиброюм. П наоборот.
ziJiH радиационной плекеонагии характерны
удовлетвориге.мьное общее состояние, нор¬
мальная С'01, медленное и беїболезнен-
пое развигие неврологических нарушении,
а также признаки радиационного фиброй».
Поле об,чучения и локализация неврологи¬
ческих симтомов должны соогвеїствоваїь
друг другу. ДиагносIика лучевою пора¬
жения сплеіения облегчаеіси. если юле-
ратная до и была однозначно превышена.
Кроме юго. в нольіу >гого іщаінош сниде-
іельсгвуеі регисірация новгорных серий
разрядов нри )МГ. Изредка сиусія лаіені-
ньііі период (4 41 юд) Moiyi развиваться
вызванные облучением онухоли о(ч>лочекHepBv>B.(>1 радиационной н.іекеі)паіии следует от¬
личай. особую форму отсроченного луче¬
вого 1и>ражения. коюрая классифицируется
как fhiiUhtifUOHmjH аииатрофин. Она осо-
WHHO часто рашинае\ся после облучения
нарааоршльных лим(|юуілон у пациентов
6 Клиническая картина поражений периферических нервовСО їлокачсствомиьіми опухолями яичек,
лимфомамп. гипернефромами и меіасічпа-
ми в тела позвонков. Для ее клиническоіі
картины хараклерен мелленно и (хчболе?-
ненно проіреесируюшиіі вяльїіі нижниіі
наранарез с атрофиями мышц, утратой
рефлексов и фасінікуляннями. В основе
патогенеза лежит двустороннее поражение
пояснично-крестновых корешков, в двух
случаях нами при аутопсіпі были выявлены
дегенеративные изменения корешков, об¬
разующих конскніі хвост, тогда как в двига¬
тельных клетках передних рогов спинного
мозга наблюдались только ретроградные
изменения в форме центрального хромато¬
лиза. С учетом 1THX морфологических из-
менениіі. которые соответствовали клини¬
ческим и злектрофизнологическим призна¬
кам. Wohlgemuth и соавт. (832) предложили
термин «pacliuiifUOHiihiii синдром конского
хвоста». Доза облучения в 4 из 7 наблю-
дениіі превышала толерантную дозу для
невральных структур, при этом у 2 паци¬
ентов наблюдалось необычно быстрое про¬
грессирование заболевания (832). Интервал
между окончанием лечения и появлением
симтомов составил в среднем 5 лет. в од¬
ном случае 14 лет. В 3 случаях наблюда¬
лось вовлечение в патологическиіі процесс
чувствительных и вегетативных нервных
нолог«)н в вггде ггарестезиіі. ігаруїггения
»рекции и, в одном случае, лег кой формы
нелержанггя мочи и кала. Исследоваггпе вы¬
званных потенгіиалов ігоказало в 4 с;гучаях
замедлеігие и.им вг.гггадегггге коркового ответа
ма раздражение nocjre стггмуігягппі боігьггге-
берцової о ігерна.ІІргг виявігсггии в гголе облученггя диаг но¬
стически ггеясггг.іх ггзменеггиіі г(осггіоіі гкагги
ггогмзаіг ггосгояггггиіі когггрозгь д]гя ггронедс-
пия тиффереггггиальноіг дггаї ностггки между
мегасіазами в косггг іг радггаігггогпгг>гми ие-
крозамгг.Воспалительные процессьгИдиопатическая пояснично-
крестцовая плексо-
радикулопатияПднопатггческая поясігггчгго-креетгюваяплексопатгія. в осггове котороіі. как счита¬
ется. лежат иммунологические механизмы,
может HNfCTb различньге типы течения:•	острое начало с тенденциегт к быстрому
восстановлению (610);•	рецидпвируюцдее течение (Awerbuch
etal.. 1991);•	хроническое прог редиентное теченне.Первое крупное исследование этого далеко
не редкого, но часто недиагноетируемого
синдрома было проведено Dyck и соавт.
(182) у 57 пациентов. При этом было вы¬
явлено много общего у этого синдрома, обо¬
значаемого авторами как «иедиабетическая
пояснично-крестгдовая плексорадикуло-
нейропатия», с давно известной диабети¬
ческой плексорадикулопатией. Характерно
подострое начало с сильной болью, кото¬
рая сопровождается парезами и поражает
чаше всег о бедро, ио может локализоваться
гг более диcтaJ^ьнo. Затем симптомы распро¬
страняются на здоровую до этого часть ггп-
силатеральиой конечности, а также на кон¬
тралатеральную ног у. Болегот, как правило,
лица средгіег о и старшего возраста, при этом
к боли гг парезу часто присоединяется гготеря
массы гела. После периода ггрогрессггрова-
ния набіиодаегся стабилизащгя сггмггтомов.
которьге в больгігиггстве cjrynacB сггустя нс-
CKOjn.KO месягіев гіост еггенгго per ресспругої,
іщггагш гголггое BoccTairoi3jrcrrne наблгодаек'я
редко и сохраггягоіся остаточнг.ге ягигеггия
rt виде іначгг гєігьггг.гх ггарезов, а гакже пару-
іпеггггй чувствителг.ггосггі гг 6ojrri. Как сенсо-
моїориі.ге ігаругггеггия, гак гг 6ojrr> на ггоздігсіі
ста.тии ^u6oJгeвaгfГlя болг.ггге бг.гвагот ві.іра/кс-
пі.г в jiHcrajrr.rrr.rx oтдeJгax конечггосгеіг, rwi-
можтго. ггз- іа меггее fwiarоггрггягігьгх уе.тоиггії
для реинігервацігн в )тгіх участках.І’еггггдгггнгругогцее гечеігне, по даггггг.ім
Dyck н соант., ггаблюдалось ггрігмеріп*
у IZ-S частгі ггагцгсггп)в (1X2), ггри »гом і“’
гфемя реініднвог» могла бг.ггь ггоражеіга каь
одгга гг га же, гак и .чруг ая ггог а. Хроігггческі'С
6.4 Поражения пояснично'крестцового сппетения453Прогрессирующее ісчеііпе не огмечалось
ни у одного паниеи га,Клииичсские. )лек1 рофмзнологнчеекие,
морфологические и лабораторные при¬
знаки указывают на то, что в основе по-
яснично-крестцовой плексораликулопатин
.1ЄЖИТ микроваскулит с последующей дис¬
семинированной ищемией нервов. Об этом
свидетельствует и распространенность про¬
цесса, который помимо самого сплетения
часто охватывает и пояснично-крестцовые
корешки спинальных нервов, и перифери¬
ческие нервы ноги. Кроме того, помимо
двигательных вовлекаются также сенсор¬
ные и вегетативные волокна, что нередко
возможно подтвердить только с помошью
тщательной диагностики, включая биоп¬
сию нервов, в редких случаях патологиче¬
ский процесс распространяется на грудной
и шейный регионы. Наконец, в отдельных
случаях были выявлены повышение СОЭ,
антинуклеарные антитела и положительный
ревматоидный фактор. В пользу микрова-
скулита свидетельствуют также упоминав¬
шиеся ранее облигатные симптомы, такие
как плохое общее ca^ючyвcтвиe, потеря мас¬
сы тела и сильная боль,Идіюпатическая пояснично-крестцовая
плексорадикулопатия представляет со¬
бой до сих пор малоизученное, но далеко
не редкое заболевание, которое часто не¬
правильно трак"туют как ишиас, и многие
пацисні ьі подвергаются оперативному ле¬
чению по поводу грыжи межпозвонкового
диска, при этом оннібочной диагностике
способствует неправильная ин герпрегация
рсзулыатон МРТ пояснично-кресгцового
отдела позвоночіпіка. I Іри провеленпи диф¬
ференциальной лиагностики следует также
иметь в виду хроническую воспалитель¬
ную демиелинизирующую ііолинсііроііа-
1ИК) с очаговым началом, которую можно
от.іичигь с помощью элскт рофизиологиче-
ского исследования (вк;иочая высоковолы-
нуюстимулящио). а также множественную
моиоіісііроиатию в рамках системного ва-
скуіппа. Псііроборреллиоз, коїорі.пі кроме
иояснпчно-крестцоных может также по¬
ражать Iрудные и шейные корешки, под-
Ч'срждаю! харакіерньїе изменения и .іик-
>*"ре и іффективность ан тибактериа.чьной
'срапии.Лечение в больишистве случаев отра1ш-
чивается применением обезболивающих
средств в сочетании с лечебной физкульту¬
рой. Рекомендуется также применение вы¬
соких доз иммуноглобулина, особенно при
тяжелой форме заболевания и рецидивиру¬
ющем течении, который оказывает выра¬
женный терапевтический эффект при ред¬
кой хронической прогрессирующей форме
течения заболевания (788).Поражение пояснично-
крестцового сплетения,
ассоциированное
с применением героинаУ героин-зависимых наркоманов помимо
поражения плечевого сплетения наблюда¬
ется поражение также и пояснично-крест¬
цового сплетения. Характерно развитие
симптомов на фоне первого внутривенного
введения героина, проведенного после пе¬
риода абстиненции. Персистирующая в те¬
чение нескольких недель жгучая боль лока¬
лизуется преимушественно в области бедра,
а парезы и нарушения чувствительности
достаточно быстро регрессируют, В части
случаев наблюдается рабдомиолиз. иногда
в сочетании с острой почечной недостаточ¬
ностью (ИЗ). В основе патогенеза этого по¬
ражения лежит скорее всего аллергическая
реакция на героин или сопутствующие ве¬
щества. Прогноз, как правило, благопри¬
ятный, наблюдается постепенный реіресс
неврологических cи^штoмoв.прн проведении днфференциа.пьной диа¬
гностики сле.:іует иметь в виду возможносгь
поражения седа.'иццного или ягодичных
нервов, связанных с натологическоіі ноюй,
в сочетании с компрессионным сдавлени¬
ем МЯІ ких тканей ягодиц. 1то заболенание
может возникну ть у ІКЩИЄН ТОН в бессозиа-
ЮЛЬНОМ состоянии при ЛJHTГe.lЬHOM нахож¬
дении на жест ком ложе в но.нгжсшш лежа
и.'Ш С1ИЯ.ВаскулитBacкyJитт в рамках ревматоилното артрита,
уІЄЛКОВОТО пернартсриита, і ранулематоза
Всіенера или синлромов Чарджа Стросс
н ІІІеірсна может приводить к ишемиче¬
6 Клиническая картина поражений периферических нервовском\ поражению пояснично-кростцового
сплетения; олнакхі чаще прн этом наблюла¬
ются клинические проямения множествен¬
ной мононейронатии, В основе паїхігенеза
лежит отложение комплексов антиген-ан¬
титело в \ asa пег\огап1. которое приводит
к фибриноидному некр05> с послед\ ющен
окклюзией \а83 пегх ошт. Поражение пояс-
ннчно-крестцового сплетения проявляется
острой болью в сочетании с сенсомоторны-
мн нарушениями, которые время от времени
могут усиливаться, К важным факультатив¬
ным сопутствующим симптомам относятся
пурпура, артрит, гломерулонефрит и эози-
нофилия. Дифференциальную диагностику
проводят преимушественно с инфильтра¬
цией сплетення опухолью, для которой,
однако, в большннстве случаев характерно
профессирующее течение,
Плексорадикулопатия. связанная с от¬
ложением амилоида, представляет собой
большую редкость и характеризуется про-
фесснруюшими асимметричными парезами
нижних конечностей.Абсцесс поясничной мышцыАбсцесс поясничной мышцы с вовлечением
поясничного сплетения иногда развивается
в рамках туберкулезного спондилита или
бактериального спондилодисцита. При этом
он чаше всего возникает после оперативноговмеиіаісльстна в облает позноночника плц
паравсргебральной тп.скщт. Кроме прц,
знаков поражения поясничною сплетения
наблкідается боль в спннс, усиливающаяся
при движениях. Прп КТ ложе иоясіщчиоіі
мышцы выглядит увслпчсппым и патоло-
гпчсскн спруктурпроваппым (рнс. 6.4.8).
Основу лечения составляет антибактериаль¬
ная и тубсркулостатпческая терапия, при
необходимости в сочетании с оперативным
вмешательством.Рис. 6.4,8 Абсцесс поясничной мышцы в связи
с спондилодисцитом L1/L2. (Фотографии предо¬
ставлены Prof. Dr. Kretzschmar, Direktor der Abt. für
Neuroradiologie des Klinikum Augsburg.)Диабетические плексо-
и радикулопатииУ больных диабетом, особенно у пожилых
пациентов в возрасте 60-70 лет, нередко раз¬
вивается односторонняя или асимметричная
двусторонняя проксимальная нейропатия,
которая обозначается как диабетическая
амиотрофия, проксимальная диабетическая
нейропатия или диабетическая плексоради¬
кулопатия (174).Патогенез этого заболевания до сих пор
до конца не изучен; результаты некоторых
исследований свидетельствуют в пользу
диабетической микроангиопатии vasa nervo¬
rum и, соответственно, ишемического пора¬
жения сплетения. Однако против подобной
интерпретации выступает тот факт, что это
заболевание поражает пациентов с легким
течением сахарного диабета и незначитель¬
ными нарушениями обмена веществ и дру¬
гие «сосудистые» осложнения, такие как
ретинопатия и нефропатия, наблюдаются
у них исключительно редко. Dyck и соавт.
(181; 182) указывают иа поразительное
сходство всех клинических, электрофизио-
Jюrичecкиx и морфологических изменений
с огиісанной выше идиопатической нояс-
ничпо-крестцовой плексорадикулопатией
и предиолагакя, что в обоих случаях в осно¬
ве 1ШТ0І енеза лежит микроваскулит с диссс-
минироваїшьім ишемическим поражением,
нреимущесгвешю поясгпічпо-крссгцовою
сплетения, а также корешков поясінічно-
кресгцові.іх спгпіальпьіх пернов и двига-
гельных и чувст ви гельїн.іх пернов ІНІЖНСЙ
конечности.Симптомы развиваюгся остро или пол¬
ое іро, при (ТОМ в первые дин основным
признаком являются интепсіпіпая. ycHJHina-
6.4 Порлжриия пояснично крестцового сплетенияJШ1ІІЯСЯ IW'M.UI 6(1.111, II ди'іссісіїт, прсиму-
'цссгнсиио по передней ионерхносіи бедра.
^ЖС спусія ііееколі.ко дней чаею ноіпикаеі
выраженная мышечная слабое м., ипраіи-
заюшая нреимуіцееіпенно чеіi.ipcxiлакую
Mbiiuuy бедра, і де нпоследс іиин раівиваегся
іначительная атрофия. Часго присоединя¬
ется также нареч еі ибачелей и ііриводяншх
мыши бедра. Коленный рефлекс и рефлекс
с приводящих мышц, как правило, ослабле¬
ны или отсутствуют. Сенсорные нарушсиия
выражены в меньшей степени, однако не¬
редко наблюдаются парестезии преимуще¬
ственно на передневнутренней поверхности
бедра. Кроме подобных случаев с острым
началом наблюдается также подострое или
хроническое течение заболевания, иногда
при отсутствии болевого синдрома, с прок¬
симальными парезами обеих ног. В целом
при диабетической плексорадикулонатии
более чем в половине случаев симптомы
бывают двусторонними, асимметричными
по степени выраженности. Боль может со¬
храняться в течение многих месяцев, а ино¬
гда даже и лет.У большинства пациентов одновременно
выявляется диабетическая полинейропатия
с акцентом в дистальных отделах нижних
конечностей, симметричными сенсомотор¬
ными нарушениями, с двусторонним ослаб¬
лением ахиллова рефлекса и гипо- или ане¬
стезией на пальцах. Более чем в 50% случаев
наблюдается значительное снижение массы
тела и ухудшение обгцего самочувствия.В ликворе часто определяется гювышение
уровня белка различной степени выражен¬
ности; важно также исследовачь спинно¬
мозговую жидкость иа наличие опухолевых
клеток для дпфференциальноіі диагностики
с карципоматочным менингеозом с пораже¬
нием нескольких корешков. Проведения МІІ-
слографии для исключения поражения кон¬
скою хвост а, как правило, не требуется, гак
как отсутсівие боли в сшіне. сохранность
изоных функций, а также гип течения чабо-
'ісвания в больпишегие случаев позволяют
Пронес ги дифференциальную диагнос гику.При ')МГ в пораженных лп.ііііцах реги-
с'рирукпся нричнакн дснервацни в виде
фиГ'рилляциіі м положительных острых
ІІоіемцмал действия при макснмаль-
"ом сокращении снижается н сооїветсівіїис выраженносн.ю паре ¡а. [1ри исследова¬
нии наравертебральных мыши выявляется
денервапиоиная акчивносп, на несколь¬
ких уровнях, что являегся признаком во¬
влечения коретков. С коросчь проведения
но моторным и особенно сенсорным нервам
снижена преимушествепио в дисчальных
очделах из-за имеющейся в большинстве
случаев диабетической полинейропатии.При тщательном клиническом и электро-
миографическом исследовании иногда выяв¬
ляются не только изменения в зоне иннерва¬
ции поясничного сплетения и относящихся
к нему спинальных нервов, но и на более
краниальном уровне. Нередко в патологи¬
ческий процесс вовлекаются торакоабдо-
минальные спинномозговые нервы, которые
могут быть даже поражены преимуществен¬
но или изолированно (чаще всего наблюда¬
ют при торакоабдоминачьной диабетиче¬
ской нейропатии). В этих случаях пациенты
жалуются на боль в спине, иррадиирующую
в нижние отделы груди или живот, может
наблюдаться одно- или двусторонний парез
мышц брюшной стенки.Лечение ограничено борьбой с болью,
оптимальной компенсацией сахарного диа¬
бета и лечебной физкультурой при нали¬
чии функционально значимых парезов. При
полном параличе или значительном парезе
четырехглавой мышцы бедра может быть
целесообразной стабилизация коленного су¬
става (например, с помощью ортеза).Обычно наблюдается спонтанный регресс
симптомов с благоприятным долговремен¬
ным прогнозом, частичное или полное ис¬
чезновение парезов в течение 6-12 мес.
Вероятно, течение заболевания можно улуч¬
шить с помощью введения корт икостероид-
ных препаратов и особенно высоких доз им¬
муноглобулина. однако резулыагы лечения
трудно достоверно отличи гь от спонтанной
ремиссии.Рецидивы вочникаюг нрнмсрщ) в 20"«
случаев, спустя не ранее одного года, при
лом чаше клиничсекне проявления отли¬
чаются 01 предыдущею случая, либо огш
бываюг идепгичными. но на прогинонолож-
мой сгороне.Hefty и соавт (287) сообпииш об осірой
нояснично-KpeciuoHoii плексопатии nocjie
гранснлантацин ночки у 4 жеінцин с ин-
t566 Кпиническая картина поражений периферических нервовсултиависимым сахарным лиаоегом. при
т1М во всех случаях для рсваскулярмзацип
использовалась внутренняя подвздошная
артерия. У пациенток в теченне 24 ч по¬
сле операции возникала ппснлатсральная
боль в ягодице в сочетании с сенсомотор¬
ными нарушениями в нпжней конечности.
Предположительно в основе патогенеза ле-
жпо ншемическое поражение пояснично-
крестцового сплетения на фоне диабетиче¬
ской мнкроангиопатии (см. выше).Другие причиныИнъекционное поражение
(внутриартериальные инъекции)Прямое повреждение иглой пояснично-
крестцового сплегения, расположенного
в полости таза и полностью зашишенно-
го от внешнего воздействия, практически
невозможно; однако иногда наблюдается
опосредованное повреждение при случай¬
ной внутрнартериальной инъекции в вет-Рис, 6.4.9 Субтотальное поражение понснично
крестцового сплетения слева после инутримы
шечной инъекции пенициллина.вн подвздогцной артерии. Новорожденным
иноіда вводят вазотоксичиые вещества, на¬
пример аиалептики. в пупочную артерию
которая является ветвью внуїреиней под.
вздошной артерии, а при виутримышечной
инъекции возмсшпо случайное попадание
в ягодичные артерии, при этом особенно
неблаїхіприятную роль играет введение про¬
тивовоспалительных и антибактериальных
средств. Клиническая картина в обоих слу¬
чаях характеризуется болью и сенсорными,
а также двигательными нарушениями в зоне
ішнервации пояснично-крестцового сплете¬
ния (рис. 6.4.9).В основе патогенеза лежит токсическая
ангиопатия с распространяющимися ретро¬
градно и антерофадно спазмами и тромбо¬
зами (695; 709; 711). Это объясняет тот факт,
что кроме ишемического поражения пояс¬
нично-крестцового сплетения наблюдается
также ишемическое повреждение в зоне кро¬
воснабжения подвздошных артерий, напри¬
мер, гангренозные изменения органов таза
и некрозы кожи в области ягодиц (которые
нередко и позволяют подтвердить диагноз),
обозначаемые термином «медикаментозная
эмболия кожи» (синдром Никола}') и харак¬
терные также для инъекций кристаллоид-
ных растворов в ягодичные артерии (см,
рис. 6.4.6).В огличие от инъекциошюго повреждения
седалищного нерва, острая боль и паралич
отсутствуют или, если боль и возникает уже
во время инъекции, то она не иррадииру-
ет в ногу, а локализуется сначала в области
ягодицы. Пекогорі>іе пациенгы жалуются
на чувство жара в ягодице и ипсилагераль-
ной ноге. После вариабельного временного
промежу тка, от иескольких мину г до часов,
присоединяется боль в iioie, коюрая сонро-
нождаеіся npoi рессируюіцпми иаресгсзіі-
ями и иареюм. Для ііредоївращеіиіи мою
тяжелого осложнения перед каждой шп.-
екщіей следуеі проводи Іь асниранноннук!
пробу; кроме гого, рекомендуется вводи и.
сначала иробиую дозу и прекращай, ннеде-
иие, если іюянлиюіся CHJH.iKui боль и ощу¬
щение жара в зоне иньекпии njm вокруї
нею. Маконен. показания к .июбой іяіуїри-
мышечной иньекции. особенно аиалыс-
ІИКОВ и проинюноспалтельпых срсдсш.
должны бып, очеиь строї ими.
6,4 Поражения пояснично-крестцового сплетения 457llUICMH'ieCKOC поражение поясничио-
крсстиового смлетемия после иньекции
в подвздонтые аріерии будет оцисано в сле¬
дующем разделе.	Ишемическое поражениепояснично-крестцового
сплетения при заболеваниях
артерий тазаКровоснабжение пояснично-крестцово¬
го сплетения осуществляется из глубокой
подвздошной огибающей артерии, ветви
наружной подвздощной артерии и, главным
образом, ветвями внутренней подвздошной
артерии (поясничная, нижняя и верхняя яго¬
дичные, латеральная крестцовая артерия).
Острое ишемическое поражение сплетения
может быть результатом выраженного сте¬
ноза или окклюзии подвздошных артерий
или брюшной аорты, однако преимуще¬
ственное значение имеет внутренняя под¬
вздошная артерия. Garcia-Diaz и соавт. на¬
блюдали подобное повреждение в связи
с расслоением аорты (234). Однако чаше
оно встречается после оперативных вме¬
шательств на бифуркации аорты и тазовых
артериях и может сочетаться с ишемиче¬
скими поражениями органов таза и мягких
тканей (см. рис. 6.4.6). Ишемические по¬
ражения пояснично-крестцового сплетения
встречаются гюсле трансплантации почки,
если внутренняя подвздопшая артерия ис¬
пользуется для реваскуляризации ночки
(нагогемегическое значеіпіе диабетической
микроангиопатии в пих случаях описано
выше).При злокачественных опухолях нолост
lata или облает бедра в настоящее время
применяют вну гриартериальное нведение
Шмостатиков (прежде всего цисилатина)
ч иолнздопшые аргерии. И связи с л им раз¬
нинаюгся поражспия пояснично-кресI цово-
^Осилегеиия. реже ОГДС.1П.НЫХ пернов ноги,осионе коюрых лежи г гоксическос но-
“реждемпе .мелких артерий с последуюпщ-
МИ И1|ф;іркі;|,МЦ нернон, I ІЄрНЬІМ СИМИ ЮМОМ
1КЛЯС1СЯ боль, когорая поянляегся и течс-
"ис 12 ч И сонронождастся ізариабельмммп
сенсомоюриыми нарутениями. Вопросы
“ foM, пі)чему jnnni, у часги иацпенгов рач-
|*иаасгся поло6ш)е осложнение, а гакже по¬чему па рсакішя иаблюдается лишь іюсле
второй ипи третьей ииъекиии, остакггся от¬
крытыми, Лнало! ичиые ишемические ней¬
ропатии развиваются послс эмболизаиии
богатой сосудами опухоли или артериове¬
нозной мальформации (см. рис. 6.4.7).Наконец, как упоминалось выше, пора¬
жения пояснично-крестцового сплетения
могут появляться при ишемии сплетения
вследствие внутриартериального введения
токсических веществ.Кроме структурных ишемических измене¬
ний сплетения с перманентными проявлени¬
ями наблюдается также преходящая ишемия
пояснично-крестцового сплетения на фоне
нагрузки как особая форма перемежающей¬
ся.хромоты (708; 833). Согласно нашим на¬
блюдениям, в основе этого синдрома лежит
стеноз высокой степени или окклюзия об¬
щей или внутренней подвздошной артеріш
либо стенозы в области бифуркации аорты
(рис. 6.4.10).В покое осуществляется достаточная пер¬
фузия пояснично-крестцового сплетения,
однако при нагрузке пораженной ноги раз¬
вивается феномен «обкрадывания» в пользу
работающих мышц и недостаточность кро¬
вообращения органов таза, которая прекра¬
щается после паузы в нагрузке в связи с бо¬
лью. Клиническая диагностика этой формыРис. 6.4.10 Перемежающаяся хромота вслед¬
ствие выраженного стеноза внутренней под¬
вздошной артерии и ишемии пояснично-крест-
цового сплетения, зависимой от нагрузки.
(Фотографии предоставлены Dr. Höpfner, Zentral
klinikum, Augsburg, diagnostische Radiologie (Prof.
Dr. K.Bohndorfl.)
8 6 Клиническая картина поражений периферических нервовпсрсмсжаюіцеися хромоты, которую о6<1-
значают также как зависимая от нагрузки
ишемия пояенично-креспи^ового < тетения,
основана на двух особенностях (70<S): так же
как и при более частых, чисто «сосудистых»
формах перемежающейся хромоты, симпто¬
мы нарастают тем быстрее и бывают тед! бо¬
лее выраженными- чем интенсивнее нагруз¬
ка на мышцы ноги, поэтому вначале боль
провоцируется только подъемом по лестни¬
це или в гору. Это позволяет провести диф¬
ференциальную диагностик)' с нейрогенной
перемежаюшейся хромотой, при которой
симптомы появляются скорее прн спуске
с горы (усиление лордоза пояснично-крест¬
цового отдела позвоночника!) и пациенты
могут, например, без боли преодолевать
большие расстояния на велосипеде. В от¬
личие же от сосудистой перемежающейся
хромоты у пациентов с ишемической пояс¬
нично-крестцовой плексонатией. зависимой
от нагрузки, наблюдается не ишемическая
боль в мы1ицах ног, а признаки раздраже¬
ния и нарушения проводимости по нервам
в виде боли по ходу нервов, иарестезиіі,
парезов и ослабления рефлексов, частично
в сочетании с болью в бедре и ягодице. Эти
симитомы, коюрые отсутствую! в покое,
моїут провоцироваться нагрузкоіі на нот.
ІІИЯ подтверждения диагноза и определе¬
ния тактки лечепия необходимо провести
іраисфсмора.іьиую аоргографіїю, прп ко¬
торой следует обраппь особое внимание
т внутреннюю иодвздоишую артерию и ее
ВЄІВИ. Н 5 из к напиїх иаблюдепий было
проведеио усиепиюе іпітервеиционпос
лечение (чрескожиаи ірапс'помина.ті.пая
аишопліїсіика hjhi имилантаїиїн сіептов
МО ннуїреннюю или общую иодмздоитую
артерию) (S.13),Поражение, ньиваииое
паюлогичесКИМ положением
тела11ри положении пациента иа с. іииік^ім жест -
кой noHepxníícm лежа па спине и.ти иа боку
МОЖСІ ра їииіьсн ноиреждспие седа іииіно-10	нерма ОІ сдавления и области игодицы,
осоСк'ИНоесли nohpt»Hta(oman ею яі одичная
мьиииа максима.'и.ио расслаблена ')ю воз¬
можно, с ОЛІЮІІ си>рон1.|. при операїИВ1Н.ЇЧвмешательствах с общим наркоюм и приме¬
нением миорелаксан гои. с другой стороны
у паииентов в коме пли прп интоксикации.
Длительные хирургические вмешательства
в положении сидя ииогда осложняются
одно- или двусторонним поражением седа¬
лищного нерва, причиной которого служит
компрессия нерва между сиденьем и седа¬
лищным бугром. В патологический процесс
могут вовлекаться выходящие в тесном со¬
седстве с седалищным нервом из полости
таза через над- или нодгрушевидное от¬
верстие ягодичные нервы и задний кожный
нерв бедра, и тогда поражение по клиниче¬
ским проявлениям соответствует крестцо¬
вой плексопатии (710). Lachiewicz и Latimer
(399) наблюдали в 6 подобных случаях так¬
же отек ягодичных мышц с рабдомиолизом;
это соответствует и нашим наблюдениям
за пациентами с интоксикацией, особенно
героин-зависи мыми.При длительной работе в положении стоя
на коленях или сидя на корточках наряду
с поражением седалищного нерва может
развиться и пояснично-крестцовая плексо¬
патия, которую называют «синдром сбор¬
щиков свеклы». Возможно, в ее основе ле¬
жит тот же патогенез ический механизм, что
и при поражении седалищного нерва после
операции камнесечения при длительном
положении больного на боку. Седалищный
нерв, оіибающий внутреннюю запиратель¬
ную мыщцу и близнецовые мыпщы. нри
сильном сгибании в тазобедренном сусіаис
ііодверіается значитcjH.MOMy растяжению
и может быть вслсдсіиие этого обраінмо
поврежден (но механизму тракции). Однако
у наших нацистов вовлечения в ироцссс
яюдпчных нервов и формирования клини¬
ческой каршны крест цовоіі нлексонагии мы
в Э1ИХ случаях не наблюдали.И іаблиие 6,4.2 приведен обзор различных
причин поражения іюясннчно-креспіоііоіо
снлсіення.Лечение поражений пояснично-крестцового сплетенияНонсерв(10)ивнос печениеВ i>ojH»HHiHC I ве с лучаев нри іюражсінінх но-
ИСНИМНО-КреС I ЦОВОІ о СП. 1C (ейия нримемякч
6.4 Поражения пояснично-крестцового сплетения4S9Причины поражения пояснично-крестцового сплетенияОсобенности	^Преимущественно при переломах тазового кольца и вертлужной впадины
Преимущественно тракционные повреждения при замене тазобедренного
сустава тотальными эндопротезами, повреждения при операциях в полости таза,
ишемические поражения при вмешательствах на брюшной аорте и ее ветвях
Компрессия или инфильтрация опухолями и метастазами соседних органов
Одно- или двустороннее поражение пояснично-крестцового сплетения
Радиационное поражение конского хвостаКомпрессионное или ишемическое поражение в связи с аневризмами брюшной
аорты и ее ветвейПосттравматические или послеоперационные кровоизлияния с поражением по¬
яснично-крестцового сплетенияГематомы поясничной и подвздошной мышцы при гемофилии, приеме антикоагу-
лянтовПоражение от сдавления преимущественно пояснично-крестцового ствола при
несоответствии между размером головки плода и таза матери
Идиопатическая пояснично-крестцовая плексорадикулопатия
Васкулит при коллагенезах
Абсцесс поясничной мышцы
Сахарный диабет Микроваскулит с диссеминированной ишемией пояснично-крестцового сплете¬
ния, а также периферических нервов ноги и корешков спинальных иервов на по¬
яснично-крестцовом уровне
Инъекции	Внутриартериальная инъекция вазотоксического вещества в ягодичную артерию(или в пупочную артерию у новорожденных)Эмболизация ветвей подвздошной артерииТаблица 6.4.2
Причина
Травмы
ОперацииОпухолиЛучевая терапияАневризмыГематомыБеременностьВоспалительныепроцессыконссрвашниыс методы лечения, гак как,
с одной стороны, на нервом плане с юи г по¬
вреждение от сдавления и, соотвегственно,
вошожмость регресса cnNunoMOB, а с дру¬
гой оиераї ивньн'і досіун к сплсіению іна-
читс.іьно чагруднен и связан с высоким ри¬
ском кронотемсния. в (гг.чичис 01 илечсного
(.'11ЛСІСЦИЯ иіубокое расноложспне нояснич-
по-крссгцовою сплегения в іабріоптииом
иросіраиеіве и нолост газа обуслов.ініваеі
крайне редкое механическое повреждеиие
и оірьін корешкон.Иачимаїь с коисеріиііивного лечения jk-
комсилуегсн и нри яіроіениьіх норажениях.
іолі.ко ири прямом механическом повреж¬
дении Ш)ЯСНИЧНіЬКрЄС I цового си ле I синя,
ианример в случае кровои (лняния, нрн но-
НрСЖЛСИМИ 1U) время нровелеиия ОСІЄОСИН-
кма и ІИ осіавления в нолисіи іаза н.К)мі>
Иі коспюіо цеменіа. раесмаїриваеіся \ю-
ирос о чирурі ическчїм лечении. ПримерноЗ	4 случаев на (|>оне коисерваїивного ле
чснмн иасіуиаеі но.'нииіі или частичный рс-
ЧХЧ’с симии>мі>в {1W, 71 і).Хирургическое лечениеПораженим поясиично-кресіцового спле¬
тения наблюдаюгся реже, чем поражения
плечевого сплсгеиия. Основной иричииоіі
являюгея переломы К0С1ЄІІ іаза, реже веірс-
чаюіся ягроіениме поражения в рамках
операї ивного лечения га юбедреииого су¬
става или онсраииіі с наложепием шва в ио-
ЯСНИЧИОІІ облает, а іакже оіпесгрельные
и колозыс ранения Иіюїда, в случае росі а
опухоли в обласги поясиичпо-кресгцовою
сіиіеіенпя, происхолт инфи імраиия си іе-
1ЄИИН опухолью либо его сдавление и 1ВИе,
Операї и ви МІІ іюлхол ніачи гельпо заіруд-^
йен аиагомическим иолігжением сплеісния.І	ели оиераїшя мсч>б\()дима. в больїіиінсіве
случаев речі, идеї об удалении оиу\о;ні или
неиролиіе. Операции по іамеїцеито дефек-
іа нерва ие примецяіогся.
6 Клиническая картина поражений периферических нерповОбщие принципы
дифференциальной диагностики
поражения пояснично-
крестцового сплетения
и болевых синдромов в ногеПоражение пояснично-крестцового сплете¬
ния может ошибочно диагностироваться как
неГфопатия бедренного или седалищного
нерва, так как целенаправленное исследо¬
вание функции ягодичных мышц и приво¬
дящих мышц бедра часто не проводится,
а слабость групп мышц, прикрепляющихся
к тазобедренному суставу, рассматривается
как ятрогенное поврежление. Поэтому для
правильной диагностики неГфогенных па¬
резов необходимо применение ЭМГ мышц
бедра, ягодицы и ноги.Пнтрастшальный объемный процесс, так
же как н двустороннее поражение сплете¬
ния, может вызывать компрессию конского
хвоста и терминального конуса и приводить
к множественным нарушениям. Медленное
прогрессирование симптомов, их двусто¬
ронняя локализация, признаки нарушения
функции тазовых органов и изменения
в спинномозговой жидкости, как правило.позволякп пронесIII л1|ф(|)срс11ипалы1у|о
лнапнч'тику с поражением сплетення. Это
касается также восналнтелыют поражения
К0НСК01Х1 хвоста при синдроме Элсберга
(см. раздел 5.4). Поражения поясничных
или крестцовых кореитков прн грыже дис¬
ка или опухоли характеризуются наличием
монорадикулярных симптомов н признаков
вертебрального синдрома. Эти симптомы
и рентгенологические изменения помогают
диагностировать спондилолистез с кореш¬
ковым синдромом. Обусловленные болью
псевдопарезы при воспалительных пора¬
жениях тазобедренного сустава и крест¬
цово-подвздошного сочленения, особенно
при остром болезненном сакроилеите, не¬
смотря на наблюдаемую при этом атрофию
четырехглавой мышцы бедра («атрофия от
бездействия»), прн сохранном коленном
рефлексе вряд ли могут создать серьезные
трудности для дифференциальной диагно¬
стики. То же относится и к очень медленно
прогрессирующим, двусторонним, чисто
двигательным нарушениям при прогрес¬
сирующей мышечной дистрофии тазового
пояса или при других проксимальных мио¬
патиях.
6.') Пор,1ЖРнип отдрпьных нервов в области тазл и нижних конрчнострй 461■■ ^		^	—'"«ЧН^ 5 Поражения отдельных нервов в области таза
и нижних конечностейОтдельные НС1 ИИ 11()ЯС11И'11К)-КрСС1 ЦОЕЮГО
сплетения поражаюгся и целом реже, чем
периферические ііериі.і верхней конечноеї н.
Этосвячано со іначительно болі.ніей (¡¡унк-
ционалыюй активностью верхней конеч¬
ности в повседневной жизни. Однако в ме-
дццииской практике повреждения стволов
периферических нервов нижней конечности
встречаются отнюдь не редко. Ниже будут
описаны как частые, так и некоторые редкие
формы их поражения.6.5.1	Подвздошно-подчревный
и подвздошно-лонный нервы
(ТЬ12и11)АнатомияЭтот смешанный нерв, исходящий из 1-го
поясничного, а иногда из 12-го грудного
корешка (рис. 6.5.1), проходит короткий
отрезок вместе с подвздошно-паховым не¬
рвом, прободает поясничную мышцу и идет
наискосок по вентральной поверхности ква¬
дратной мышцы поясницы в каудальном на¬
правлении к гребню подвздошной кости.
На своем протяжении он вступает в кон¬
такт с соединительной и жировой тканью
дорсальной поверхности почки. На рассто¬
янии 3-4 см от латерального края квадрат¬
ной мышцы поясницы нерв проходит через
поперечную мышцу живота и идет между
ней и внутреішей косой мышцей живота
в краниальном направлении через паховый
канал. Он частично иннервирует обе назван¬
ные мышцы и отдает аналогично межре-
периым нервам латеральнуЕО кожную ветвь
к коже наружной поверхности таза м бедра.
После отхождения двух мышечных ветвей
ееисорная конечная всч вь нодвздонню-нод-
чренпото нерва в виде иередпей кожной
ВЄІНИ нрободаег аноневріх наружной косой
''<ын|11ы на уровне наружного края паховой
екладкп и иннервирует кожу на.ховой обла-
ЄІИ II кожу над снм(|)И юм.Признаки пораженияКлиническая картинаПоражение двигательных волокон под¬
вздошно-подчревного нерва не имеет функ¬
ционального значения, так как поперечная
и внутренняя косая мышцы живота иннер¬
вируются также и из подвздошно-пахового
нерва и гюследних двух грудных нервов.
Однако если поражаются оба нерва одновре¬
менно, например при люмботомии, может
наблюдаться односторонний парез каудаль¬
ной части косых мышц брюшной стенки
(см. рис. 6.5.2).При поражении сенсорных волокон могут
выявляться незначительные нарушения чув¬
ствительности вдоль гребня подвздошной
кости, в паху или над симфизом.Рис. 6,5.1 N. iliohypogastricus (Th12-Ll) и N. ilio¬
inguinalis (LI),1	М. psoas major2	М. iliacus3	N. iliohypogastricus4	N. ilioinguinalis
6 Клиническая картина поражений периферических нервовРис. 6.5.2 Парез мышц брюшной стенки справа
после бокового разреза при проведении не-
фропексии с поражением подвздошно-пахового
и подвздошно-подчревного нервов у 28-летнего
пациента.Специальные клинические пробыПрн попытке встать из положения лежа па¬
ретичная часть нижней брюшной стенки вы¬
деляется в виде валика (рис. 6.5.2), брюш¬
ной рефлекс отсутствует. При исследовании
косых мышц брюшной стенки (рис. 6.5.3)
иногда выявляется парез по сравнению
с противоположной стороной. Результаты
электрофизиологических исследований для
.)ТИХ нервов неизвестны.ОбзорСимптоматология поражения подвздошно-
подчрев1Юго нерва представлена в табли¬
це 6.5.1.ІОІІ нерв можсг попас гь н июм и бы п. при
пом понреждсн. Возм('жно гакже отстан-
лсннос поражение нсрна как осіагочиое
явление паранефригпческпх процессов.11	золированнос наруиіеппе чувсівигельио-
сги в зоне иннерватш лагерши.ной кожной
ветвп подвздошно-подчревного иерва на¬
блюдается при механической компрессии
этой ветви у гребня подвздошной кости (но¬
шение тугого ремня, патологическая поза)
или при посюянном механическом сдав¬
лении в паховой области. Описано двусто¬
роннее поражение после внутримышечной
инъекции краниальнее гребня подвздошной
кости. Мы наблюдали поражение подвздош¬
но-подчревного нерва, сопровождаемое
неприятными ощущениями, у 14-летнего
мальчика, носившего узкие джинсы, поэто¬
му данное поражение иногда обозначают
как джинсовая болезнь.ЛечениеЕсли необходимо лечение, то чаще всего
речь идет об оперативном лечении, а имен¬
но невролизе, если возникает подозрение
на компрессию. Подвздощно-подчревный
нерв может быть поврежден прн операциях
в подчревной области, при этом может раз¬
виваться болевой синдром. Если локальное
высвобождение нерва не приводит к улуч¬
шению, проводят высокую невротомию
в области таза.ПричиныДифференциальная диагностикаРедко наб.'подаемые поражения подвздош-
н0-1юдчрев()10 нерва могут быть следстви¬
ем забрюшипной опухоли или ятрогенного
повреждения при удалении оиухо.'ш иочки.
При умпша1и1и больших боковых разре-Дифференциальная диагностика необходи¬
ма при болевых синдромах в паховой об¬
ласти, например при паховой грыже. Она
проводигся также при мышечной боіпі, при
повышенной нагрузке или коксаргрозе; приРис. 6.5.3 Исследование
функции косых мышц живота.
Пациент поднимает плечи
от кушетки и одновременно
поворачивает туловище.
Г).')Пор-іжрния отдельных нррнов в оОлагли таза и нижни/ конечностей 463Таблица 6.5.1 Симптоматология поражений подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового
нервовЛокализация поражения Признаки поражения Нарушение функцииВблизи позвоночника
(например, при люмбо¬
томии)В области паховой связкиВыбухание нижней части Нарушение чувствительности над гребнем
брюшной стенки	подвздошной кости и в пахуПри поражении подвздошно-подчревного
нерва также нарушение чувствительности
полового члена и мошонки (больших половых
губ) и внутренней поверхности бедра
Иногда боль в области Только нарушение чувствительности
паха (подвздошно¬
паховый синдром)подобной боли эффективна блокада триг¬
герных точек. Парез мышц брюшной стенки
может также быть обусловлен боррелиозом.6.5.2	Подвздошно-паховый нерв (11)
АнатомияПодвздошно-паховый нерв (см. рис. 6.5.1)
представляет собой метамерный нерв
брюшной стенки и происходит, так же как
и подвздошно-подчревный нерв, из перед¬
ней ветви первого поясничного корешка,
иногда также из волокон 2-го корешка. Он
вскоре отделяется от подвздошно-подчрев¬
ного нерва и идет параллельно ему, распола¬
гаясь несколько каудальнее. Иногда оба не¬
рва могут на более длительном отрезке идти
в составе одного ствола либо быть отделены
друг от друга с самого начала. Нз нервов за¬
дних отделов брюшной стенки он является
первым, который пересекают гребень под¬
вздошной кости и местами проходит на сво¬
ем пути внутри фасции подвздошной мыш¬
цы. Нерв осуществляет двигательную ин¬
нервацию внутренней косой и поперечной
мышц живота. Его сенсорная ветвь, перед¬
няя кожная ветвь, проходит под апоневрозом
наружной косой мыш1п>| живота через пахо¬
вый канал в вентральном иаправлснш!, иро-
('одает апоневроз и иннервирует кожу выше
^•'нмфнзa. Вегви к моиюнке (половым губам)
огходяг ог основного ствола подвздошно-
на.чового иерва, когда он пересекает пахо-
"ьп! канал. К|о волокна прободаюг меди-
¡1н.мую стенку паховою канала и выходяг
'^'^■‘ДиaJu,нee семенного капагика (l-ig. 1еге118
Ч1еп), у щ)верхностного пахового кольца
на кожу нал сим([)изом, корнем половоючлена, проксимальной частью мошонки или
больших половых губ и небольшим при¬
легающим к ним участком на внутренней
поверхности бедра. Сенсорная возвратная
ветвь иннервирует узкую полоску кожи над
паховой связкой до гребня подвздошной ко¬
сти (см. рис. 6.5.1).Признаки поражения
Клиническая картинаПовреждение нерва может приводить к на¬
рушениям чувствительности и невралги¬
ческой боли в зоне его иннервации. Хотя
частичный парез мышц брюшной стенки
не имеет практического значения, нрн по¬
дозрении на поражение нерва необходи\ю
исследовать наружную и внутреннюю косые
мышцы (см. рис. 6.5.3).Специальные клинические пробыПрименяются те же пробы, что н для под-
вздоншо-подчревного нерва. Нарушения
чувствительности исследуют в паховой об¬
ласги, а также на коже мошонки (больших
половых губ) и на вну греннеіі поверхности
бедра. Результаты электрофизиологнческих
исследованиіі для этого нерва не изученьгОбзорСими гематология пораження подвздош¬
но-пахового нерва прсдсгавлсна в іабли-
це 6.5.1.
ПричиныПоражение подвідошно-пахового нерва
наблюдается прн ошибочно прі>всденнойI	слишком высоко, нал гребнем подвздошной
' к"остіі. вн\трнмышечной инъекции. Иногда
поврежление развивается при фыжесече-
нин. во время препарирования и \шнвания
фыжевого мешка, когда нерв попадает
в шов. Также возможно пояменне болевого
синдрома в зоне нннервашіи нерва в каче¬
стве отдаленных последствий оперативного
лечения. При ревизии при этом выявляет¬
ся ртеиовое с>~жение, а невролиз приводит
к выздоровлению. Этот компрессионный
синдром будет описан ниже.Синдром подвздошно-пахового нерва.
Кореї! и соавт. (379) описали нетравма¬
тический компрессионный синдром под-
вздошно-пахового нерва, при котором нерв
подвергается механическ'ому раздражению
в месте прохождения через поперечную
и внутреннюю косую мышцы брюшной
стенки, в двуті наблюдаемых ими случаях
отмечались боль в области паха и к-рестца.
болезненное оіраничение ротации бедра
кнутри и разгибания в тазобедренном су¬
ставе. а также согбенное положение тела
при ходьбе, избегание любого напряжения
мьшп! брюшной стенки. При рентгеноло¬
гическом исследовании выявлено измене¬
ние закругленной в норме формы головок
бедренных костей. Подобные клинические
признаки моїут быть отдаленным послед¬
ствием вметиательсів в области паха или
регроцекального аппендицита либо люмбо¬
томии. Они описаны также после чрескож¬
ной биопсии почки (347).Лечениеа том случае, если имеется механическая
компрессия нерва рубцовой тканью, наири¬
мер вслелсіние фыжесечеиия, локальная
инфильтрация нерва н месте ею прохожде¬
ния через брюшную стенку приводит к вре-
меиному улучшению. При иенралі них име¬
ются СНЄ.1ЄІИІЯ об »ффекіивиосги габанеи-
тина. Операї инное лечение с локальным вы¬
свобождением нерва ноказано нри сильной
боли. Мы наблюла.іи 5 подобных пациентов,\ которых была интенсивная боль в течение
многих лет и кгтторые полностью вылечи-
лнсь с помошью оперативного невролиза
Если локальная операция не приносит успе¬
ха. мы проводим ВЫСОКА ю невротомию в по¬
лости таза. Если же невролнз невозможен
нлн не приносит успеха, а также при болн
в области паха при поражении корешков
облегчить боль может селективная ризото-
\П1Я. Другие авторы проводили в группе из23	пациентов с изолированны.м синдро.мо.м
подвздошно-пахового нерва и 10 пациентов
с сопутствующей невра-лгиеи подвздошно¬
подчревного нерва неврэктомию. которая
привела к значительному у меньшению боли
у 90% паииентов (364).Дифференциальная диагностикаИногда бывает необходимо отличить пора¬
жение подвздощно-пахового от подвздош¬
но-подчревного нерва, а также от друтих
причин боли в области паха. К ним отно¬
сятся в том числе бурсит подвздошно-гре-
бещковой сумки или уже упоминавшаяся
мышечная боль.6.5.3	Бедренно-половой нерв
(L1 ИІ2)АнатомияИсходящий из корешков L1 и L2 бедренно¬
половой нерв (рис. 6.5.4) идет по передней
поверхности большой поясничной мышцы
вертикально вниз и разделяется на половую
и бедренную ветви, которые пересекают
мочеточник. Нервы проходят по соседству
с обшей и наружной подвздошными арте¬
риями, а также сосудами яичек или яични¬
ков. Латеральная бедренная ветвь проходит
между бедреніюй артерией и подвздошио-
гребешковой аркой через Lacuna vasorum.
После этою она иннсрвируеі кожу паховой
складки над скарповским бедренным трс-
угольїніком. Половая ветвь идег латераль¬
нее семенною канатика или круглоіі связки
маїки через паховый капал в мошонку или
большие половые губы и иннервирует кожу
мошонки или больших половых іуб, обо¬
лочки яичек, небольшую юпу на медиаль¬
ной поверхности бедра, а также осушесі-
аляст моторную функцию крсмас1срно11
мышиы.Признаки пораженияКлиническая картинаПоражение этого нерва, так же как и под¬
вздошно-пахового. приводит к нарушениям
чувствительности или боли, которая обо¬
значается как невралгия семенного нерва.
Эта боль очень интенсивная и локализуется
в области яичек и полового члена или боль¬
ших половых губ и влагалища. Она носит
в большинстве случаев разрывающий, жгу¬
чий характер.Специальные клинические пробыРешающим является только тщательное
исследование чувствительности. Гомола-
терально (с одной стороны) отсутствует
кремастерный рефлекс. Электрофизиологи-
ческне исследования для этого нерва не про¬
водились.ОбзорСимптоматология поражения бедренно¬
полового нерва представлена в табли¬
це 6.5.2.Нерв может быть поврежден при опухо¬
лях малого таза, а также при хирургических
вмешательствах. К ним относятся, напри¬
мер, гинекологические операции, проста-
гжтомия или вмещательства в области па¬
ховой складки.ЛечениеМри иитемсивной боли (невр;ипт1я семенно¬
го нерва), при когорой можио идентиф1и1и-
ровать локшшзацию и'щ причину пораже¬
ния, эффективно применяется габапентин.
11ио1да показано онерагивное лечение с не-Рис. 6.5.4 N. genitofemoralis и чувствительные
кожные зоны области паха.1	М. psoas major2	М. iliacus3	R. lateralis n. iliohypogastrici4	R. anterior n. iliohypogastrici и n. ilioinguinalis5	R. femoralis n. genitofemoralis6	R. genitalis n. genitofemoralisвролизом или, если необхолимо, резекцией
нерва. Основным показанием служит бо¬
левой синдром. Рекомендуется локальная
рев1гзия для уточнения причины поврежде¬
ния или, если это ие приводит к достиже¬
нию цели, высокая неврэктомия, В серии
из И) случаев применения этого метода все
К) имели успех (494),Лечение поражений нервов газа прово¬
дится по тем же нриниипам, чго и лечение
гюражеиий поясничного сплегения.Таблица 6,5.2 Симптоматология поражения бедренно-полового нерваЛокализация поражения Признаки поражения Наруше1^е функцииСтвол нерва	Изменений не выявляется Нарушение чувствительности медиальнойчасти паховой складки, а также мошонки
(больших половых губ) и полового члена
6 Клиническая картина поражений периферическич нервовДифференциальная диагностикаПроводится дифференциальная лнагностика
с поражением подвздошно-пахового и под-
вздошно-подчревного нервов. Причиной
боли в области яичек или влагалища, а так¬
же нижней части живота в отс\тствие на-
р>'шении чувствительности может быть объ¬
емное образование 1Ь1и воспапение в ма,юм
тазу и мочеполовой системе.6.5.4	Латеральный кожный нерв
бедра (12 и 13)АнатомияЛатеральный кожный нерв бедра (рис. 6.5.5)
представляет собой чисто сенсорный нерв.Рис. 6.5,5 N. cutaneus femoris lateralis. Нерв в по
ложении пациента стоя меняв! иаправлеиие при
прокождеиии черев пахоаую складку с относи
тельно гориюнтального на почти вертикальное.1	М. psoas major2	М, iliacusПосле того как нерв покидает поясничную
МЫШЦ), он проходит рядом с ТОЧК-ОЙ при-
крепления квадратноіі мышцы поясницы
к гребню подвздошной кости, пересекает
ее и идет затем в дуплмкатх ре фасции под¬
вздошной мышцы рядом с верхней перед¬
ней остью подвздошной кости. На правой
стороне нерв лежит позади слепой кишки,
на левой - позади дистального отдела нис¬
ходящей толстой кишки. Путь, по которому
он покидает полость таза, очень вариабелен.
В нескольких процентах случаев он перехо-
ДЇГТ через гребень подвздошной кости дор¬
сально от ее передней ости. Однако в боль¬
шинстве случаев нерв покидает полость
таза медиаіьнее. через паховую связку ча¬
стично через область прикрепления сухожи¬
лия портняжной мышцы (25) под широкой
фасцией. Здесь он сначала располагается
в фиброзном канале, образованном широкой
фасцией, а затем разделяется на вентраіь-
ную и дорсальную основную ветвь, пробо¬
дает фасцию на 2-3 см дистальнее паховой
связки и иннервирует кожу переднебоковой
поверхности дистальных отделов бедра.В месте выхода нерва из полости таза
он может подвергаться механическому по¬
вреждению. При этом следует иметь в виду,
что паховая связка в обычных описаниях
бывает представлена слишком схематично.
Речь идет не просто о связке, натянутой
между передней верхней остью подвздош¬
ной кости и лонным бугорком, но о месте
перегиба апоневроза наружной косой мыш¬
цы. Паховая (пупартова) связка образует
нижний усиленный краіі апоневроза наруж¬
ной косой мышцы живота, которая прикре¬
пляется латерально к передней верхней ост
нодвзлопиюй костп и медиально к ;їонмом>
бугорку. В паховой связке лежаищй снару¬
жи апоневроз загибасгся внуїрь в виде l.ig
inquinale relkxum (C olicsi) и образует при
VVOM часть лиа и заднюю сіеику па,\овоі\>
канала. Lig. inquinale rcllexum прикрсплясі*
ся к белой junmu. Ход волокон )гой свяіки
маркирован снаружи межт>жковыми волок¬
нами (l ibrae iiUercrurales). когорые оітеп.ія
іоіся OI паховой связки и служаї лля усиле¬
ния передней сгенки пахового каиа.іа. По.і
или между ними моиип*1МИ перекрываю'
иціми друг друга сухожи. п.ными волокнамн
иачіиїой свя ЇИ перв выходт иа бедро, оікло*
6.5 Поражения отдельных нервов в области таїа и нижних конечностейIияясь на 75 ^>0° мо отношению к плоскости
raw. При разгибании в тазобедренном су¬
ставе он растягивается, при сгибаиин рас¬
слабляется. Относительно поверхностное,
не защищенное достаточным kojuimcctbom
жировой ткани положение создает возмож¬
ность для сдаапения нерва извне.Зона иннервации нерва охватывает кожу
на латеральной поверхности бедра до уров¬
ня коленного сустава. Несмотря не некото¬
рую вариабельность мы ни в одном случае
не видели распространения области иннер¬
вации за среднюю линию бедра в медиаль¬
ном напраатенни или дистальнее верхнего
края надколенника (рис. 6.5.6).Признаки пораженияКлиническая картинаСледствие%» поражения латерального кож¬
ного нерва белра яатяются исключительно
парестезии или боль и или нарушение чув¬
ствительности на переднебоковой поверх¬
ности бедра. В зтой зоне выяапяется также
нарушение поговой секреции. У лиц с ин¬
тенсивным ростом волос иногда отмечается
уменьшение их кгхпичества на пораженном
участке.Специальные клинические пробыСамым важным яв.чястся исследование
чувствтельиости. При дискрегных нару¬
шениях бо'іее точно можно определить вы¬
падение те\!иературной чувствительностн.
Иногда расстройство чувстви ге^ииюсти
можно обьекгинизировать с помощью про¬
бы на иотовую секрецию (см. рагдел 7.3).
В больнишстве случаев при иаресгегиче-
ской мера и ИИ вьіяаіяется гриї іх'рная точка
в паховой ск.іалке на 2 3 пачьца медиаіьнее
передней верхней осги иоднионтой кости,
а также їракционная боль при переразгиба-
нни бедра (обратный сп%пт>м Ласега, см.
рис. 5.35, главу 5).Электрофизиологические
исследованияВ бі».и,шинсіве случаев можно зарегисгри-
Р^ївать сенсорные иоіе»иикип.і активностиРис. 6.5.6 Область сенсорной иннервации лате¬
рального кожного нерва бедра, х - болезненная
точка при парестетической мералгии.в паховой области при рацражении к\>жи
латеральной поверхности бедра. Олнак\> зго
мачо добааіяет к диагнозу нарес те гической
мераігии, особенно если более проксимать-
ный уровень регистрации невозможен.ОбзорСихшгомаюлогия поражения .іатераіьнот
кч>жноп> нерва бедра предсгаатена в габ.іи-
це 6.5.3.ПричиныИногда нричиноіі поражения латеральио-
m кч>жно1\> нерва бедра служит ei\) прямое
повреждение. Оно может развиваться, на¬
пример, в паюсти газа при компрессии не¬
рва опухсгіью (см. рис. 6.5.7). Кроме и>а\
tía самом латеральном кхіжном нерва белра
в полости таза может формироваться тван-
иома, кошрая становится причиной їіосто-
янно возникающих в іечение многих лег
наресіезии иа передней и бокх>вой поверх¬
ности бедра (см. рис. 6.5.81
6 Кпиническая картина nop^1жeиий периферических норвопТаблица 6,5.3 Симптоматология поражения латерального кожного нерва бедраЛокализация поражения Признаки пораженияСтвол нерва (в большим- Обычно изменений не выявляется. Ино¬
гда возможен локальный ангидроз или
уменьшение роста волос. Боль при обрат¬
ном симптоме Ласега: иногда наблюдается
анталгическая поза сгибания в тазобед¬
ренном суставестве случаев при про¬
хождении через паховую
связку)Нарушение функцииНарушение чувствитель¬
ности размером с ладонь
на переднебоковой поверх¬
ности бедра (см. рис. 6,5.6)Прямое повреждение иерва можеі на¬
блюла! ься при удалешш костного olлo^íкa
вобласіи гребня полнг'юшноіі кос гм волн-
ІН переднеіі верхнеіі ости, нри мнелогомни
в 10ІІ же области и при переднем ДОСІ-упе
к бедру но Smitl^Pcleгsen. Мы наблюдали
подобное ноирсждение после операциіі
на іаюбсдрсимом сусіаве, в том числе при
имплантации нроісіа и после остеотомии
буїра. Давление неверно надетого ремня
нри лечебноіі иммооиличацип может при¬
водить к механическому раїдражению не¬
рва. Иоіможно также повреждеиие нерва
при операции но удалению расиоложенного
реіроцекаїц.но аниендикса. Мы наблюда¬
ли иовреждсние, свяіанное с наложени¬
ем давяіцеіі НОВНЇКИ в области паха после
иуикциибсдрсиноіі артерии и при повюрно
проводимом кесаревом сечении. Описаіпіая
Waгlenhcrg как самостоятельное чаболева-
нис лиссеминированная сенсорная иеіі-
ронаїин особенно часю норажаеі наряду
с лруї ими сенсорні.іми кожными ветвями
лаіера.!й,иьііі кожиьііі нерв бедра.Парестетическая мералгияОднако значительно чаще, чем травматиче¬
ское повреждение, иаблюдается компрес-
спонньпі синдром, обозначаемый как паре-
сістичсская мерами ия (723). Он всгречается
часто и был известен уже в XIX столетии
(114). Парестетическая мералі ия выявлена
у 3% пащіентов, когорым была назначена
консультация невролога в связи с болью
в крестце илп бедре (723). При исследова¬
нии компрессионных синдромов в общеіт
практике в Великобритании его частота
составила 10,7 у мужчин и 13,2 у женщин
на 100 ООО населения (404). Самым из¬
вестным человеком, страдавшим ггим за¬
болеванием, был Зиі муид Фрейд. Он сам
идснтифтціровал пораженный нерв и запо¬
дозрил поражение в области паховой связки.
Поражение М0ЖЄ1 развиват ься в любом воз¬
расте, по чаще всего в среднем. Мужчшты
сградают иримерпо в 3 раза чаще, чем жен¬
щины. У !()% пацнен гов нaбJнoдaюгcя сим-
томы с обеих сторои. Правая и левая сто¬
роны поражаются с одинаковой частогоіі.Иис. 6.57 Парестетическая мералгия при сарко
пойсничнои мышцы слева.1^с. 67.8 Шваннома в Ооковой части таза спри
ва у 58 летнего мужчины. У пациента в течение
10 лет наблюдапись парестезии на наружной по
верхности правого бедра, и лишь значительно
позже появились жалобы иа тяжесть в правой по
ловине живота.
6.5 Поражении отдельных нервов в области таза и нижних конечностей469(’уСгьскшино мацист ы иредьявляюг жа¬
лобы прежде неею па жгучую боль и паре¬
стезии в иередмепаружной час ти бедра. Они
сначала бывают приегумообразпыми и ча¬
сто связаны с длительным стоянием и ис¬
чезают при диижсиии ноги или сіибании
бедра. Во иремя тгих приступов пациентам
неприятно нрикосиовсгте частей одежды
к зоне дизестезии. у некоторых пациентов
бывает всего один приступ боли, но чаще
они повторяются. Во многих случаях после
одного или нескольких эпизодов болезїіен-
ной парестезии развивается хроническое
нарушение чувствительности. В отдельных
случаях наблюдается длительная болезнен¬
ная гиперчувствительность к прикоснове¬
нию, которая объясняется функциональной
перестройкой клеток передних рогов.Провоцирующие факторы. В отдельных
случаях жалобы появляются в четкой связи
с локальными факторами, например, при
ношении слишком тесного ремня или эле¬
мента одежды. Это было замечено также
при ношении узких джинсов и обозначено
к'ак джинсовая болезнь (617). Ііногда вы¬
является связь с непривычно интенсивной
нагрузкой на мышцы брюипюй стенки, на¬
пример при беременности, во время дли¬
тельной форсированной .ходьбы или ири
значительной прибавке веса («отвислый
живот»). Достаточно часто симптомы по¬
являются вследствие того, что пациент вы-
1!\’жлен ДOJHO неподвижно стоять или ле¬
жать. к поіі группе относятся пациенты,
у которых жалобы пoявиJИleь во время на¬
хождения н носгели. спязаниого с болезнью
или ноеле ночи, нроведеиноіі лежа на спине
на досках. У других симптомы наблюдаюгся
КС 10ДСГВИЄ д.інігельных занягиіі ііогоіі. что
оиолкічаеіся как нси/и)патия позы .¡отоса
і44(і). Многие пагщеигы сообщают о том,
чюбодезнемные паресгезии исчезают вско-
Р»-' после СІ ибапия іазобедреппого еуста-
паиример. когда онн ставят ногу на іа-
буреіку или стул, Чает(>га выше среднеіі
У Пожилых мужчин с кокеар1розо%! связана,
'^^■роятно, с наголої ическим нанряжением
^'чрсделеимых мыищ бедра. С'ахариьи'і диа-
^н.‘т иредраенолаїаег к развитию заболева-
***’« Причнноіі часто иаблюдаемоіі иарееге-
*^'*сскоіі мера.чі ИИ после і)с іеото\И!и бугра(trochanter) с компенсаторной сгибательной
контрактурой бедра при коксаргрозе являет¬
ся сильное растяжение иерва при прохожде¬
нии через паховую связку. Оиа может также
развиваться при удалении костного агломка
в области гребня подвздоипюй кости, осо¬
бенно если это происходит в вентральной
части гребпя. Изредка парестетическая ме¬
ралгия возникает при перераетяжении моче¬
вого пузыря. Она может быть и профессио¬
нальным заболеванием, если деятельность
связана е тяжелой физической нагрузкой
на фоне определенного положения ноги.
Травматическое повреждение, например
при транефеморальной ангиографии, встре¬
чается редко. Хотя иногда выявляются вос¬
палительные периневральные инфильтра¬
ты, этиология остается до сих пор неясной.
Описаны семейные случаи с аутосомно-до-
минантным типом наследования (438).Результаты обследования. При клини¬
ческом осмотре выявляется нарушение
чувствительности в вышеописанной зоне
на передненаружной поверхности дисталь¬
ной части бедра. Оно охватывает все виды
чувствительности; при этом зона наруше¬
ний температурной чувствительности, осо¬
бенно в фазе улучшения, является самой
распространенной, либо они сохраняются
длительное время в качестве изолирован¬
ного остаточного еимигома. Очень редко
в угоіі обласги наблюдаются также и гро-
фичеекие нарушения, а именно гипотри-
хоз и истончение кожи. Коленный рефлекс
не изменен. Примерно у 2/3 пациентов вы¬
является болезненная точка медиальнее
переднеіі верхнеіі осги подвзлошноіі кости,
т.е. в гом месте, где лагеральнміі кожны!!
нерв бедра ироходиг через сухожильные
волокна паховой связки. Переразгибание
в гаюбедренном нри одновременном сги¬
бании в коленном суставе в ноложении
лежа на боку (обратный симптом Ласега,
с\!. рис. 5.35) часто вытываег боль в зоне
дизестезии. При тлектрофизиологическом
исследовании в пораженной конечносги при
на.'иічии CHNUTTOMOB может соотвегственно
ныяачяться замедление С'С’ВІІ в ноложении
разгибания (527).
6 Клиническая картина поражений периферических нервовЧастота. В Голланлин была ік'слслована
часюга парссіхтичсскоіі моралгпи в обіцсіі
поіпляции. Выло лпагностировано 4.7 сл> -
чая на 10 ООО населения в wxi, нз коюрых
в SO^o сл\чаев не было выявлено никакои
видимой причины Учитывая тот факт,
что парестетическая мералгия не всегда рас-
познается не-сиециалистаміі. ее частота сре¬
ди населения должна быть несколько выи1е.Спонтанное течение вариабельно. Около
четверти паииентов выздоравливают в те¬
чение нескольких месяцев или лет. Те паци¬
енты. у которых наблюдается значительное
улучшение в течение 2 лет, имеют самые
большие шансы на полное выздоровление.
Это касается также тех случаев, в которых
мералгия возникла в связи с каким-нибудь
единичным событием. Если же симптомы
сохраняются без изменения в течение не¬
скольких лет или даже десятилетий, то, как
правило, болезненные парестезии отходят
на второіі план н остается гипо- пли анесте¬
зия. которая в большинстве случаев не явля¬
ется значимой для пациента.Патогенез следует из анатомических осо¬
бенностей и данных о внешних обстоятель¬
ствах. на фоне которых появляются еимп-
ЮМЫ. По HBHJeMy мнению, в большинстве
спонтанных случаев речь идет о синдроме
паховой связки, т.е. о механическом повреж¬
дении латерального кожного нерва бедра
нри его прохождении между сухожильны¬
ми волокнами косоіі мьиицы живота, где
нерв H3f нпается иод уїлом почти 90 '. В згом
мес 1C наблюдаются мноючиеленные анато¬
мические варианты. Н пользу пою меха-
пи іма снилеіельстнуїот зависимость жалоб
от наїрузки на мьиицы брюппіоіі стенки,
их усиление при разі ибании бедра или об-
.!1С1 чение ири сгиба(П1и, болезиепность при
налавіиніании иа паховую связку. Ііажньїіі
аргумсні в нолыу упомянутою иатогене-
(ического механизма иредс і авляет собоіі
исс.іедоианне Nalhan на 60 трупах (50.М.
Эю1 авюр обніїружил в 10 случаях вереіе-
нообразное набухание и в 26 случаях леї кое
уіо.ниение нерва в юм месіе, іде ои прохо¬
ди і через паховую связку М качест веі)диоіо
из ана 1 ом ических вариан і ов. коюрые могут
принеси! к паресіеіическоіі мера и ии, yiio-^HIнaelcя прохож leiuie .жпералыюго кож»
но1х> нерва белра через портяжную мышцу
рядом с месгом ее прикрепления к передней
верхней ости подвздоишой кости. Случаи
возникающие сразу после ирнсгупа аппен¬
дицита и как будго бы вследствие внутри-
брюшного раздражения иерва нрн опера¬
ции. ири ближайшем расемогрении имеют
в большинстве своем более сложный патоге¬
нез. Так, в отдельных случаях наблюдались
абсцессы брюшной стенки с хроническим
нагноением. Иногда и другие дополнитель¬
ные факторы могут способствовать механи¬
ческому повреждению, наиример наруше¬
ние функции щитовидной железы.ЛечениеЭтот чисто сенсорный нерв имеет клини¬
ческое значение в связи с двумя симптомо-
комплексами, возникающими при его по¬
ражении: с одной стороны, анатомическая
предрасположенность к компрессионному
синдрому при выходе из полости таза непо¬
средственно под паховой связкой и медиаль¬
но от передней верхней ости подвздошной
коети служат причиной парестетичеекон
мералгии. С другой стороны, поверхност¬
ное субфасциальное, а затем подкожное
расположение нерва приводит к частым
травматическим, к сожалепию, в большин¬
стве случаев ягрогенным нарушениям его
целостности.Если выявлено uapymeiuie целоетности
нерва, наиболее надежным методом лечения
является прямое ушивание, одиако вторич¬
ная реконструкция в большинстве случаев
невозможна. Восстановление целоетностті
с помощью т рансплан гага в данном случае
нецелесообразно, так как в качестве транс¬
плантата должен быть использован новый
участок нериа. 1:сли н области проксималь¬
ной, открытой Kyjuviu выявляются признаки
болезненной ненромы, основным мсюдом
операїивного лечепия является обраиюс
укорочение нерва до полосі и газа.Лечение парестетической мералиш в.тю¬
бом елучае Ді)лжно быгь сначала консерна-
1ИВНЫМ, іак как нричииы ее возникновения
часго бывают иреходяищми, временными,
а іакже в связи с доетаючно высокой эф¬
фект вноет ыо консервагинной сіратсі ии
6.5 Поражения отдельных нррвов в области та^а и нижни/ конечностей471бо111>им)10 количссIИИ пациетои. Гак,
(827) сооПніаоі об улучшении ео-
МОЯІІНЯ у 91% 277 пациентом прн при-
МЄИСПІІИ копеериатипок) лечения. Нели
коисерватимт»1с методы не нрииодят к улуч¬
шению, то при иыявлении четкою нри іпака
Гофмана Тинеля н месте прохождения не¬
рва под пахоной сия їкой к уменьшению бо¬
левого синдрома могут нрииести оператив¬
ная декомпрессия и невроли'і. Если в этой
области выражены рубцовые изменения,
то наиболее быстрая и эффектинная страте¬
гия состоит во впутритазовой невротомии,
которая позволяет предо гвратить новую
операцию на ближайшее время.Нарушение тіелостности нерва, в боль¬
шинстве случаев ятрогенное, может раз¬
виться как при удалении костных отломков
в области гребня подвздошной кости, так
и при пластических и реконструктивных
операциях, таких как абдоминопластика
либо лоскутная пластика паховой связки или
нижних отделов брюшной стенки. Помимо
клинических проявлений, которые редко
приводят к значительному нарушению чув¬
ствительности на передненаружной поверх¬
ности бедра, при этом может формироваться
болезненная неврома наружного кожного
нерва бедра. В этом случае также проведе¬
ние внутритазовой невротомии предпочти¬
тельнее, чем реконструкция нерва.Наружный кожный нерв бедра может бьггь
использован в качестве траііснлантата (если,
например, суральные нервы уже были ис¬
пользованы), так как развиваютцееся при
этом нарушение чувствительности на перед-
пепаружноіі поверхности бедра не имеет
серьезного клинического значения, а обра-
тование невромы на проксимальном участке
происходит краііпе редко, если он находится
в нолост и т аза.Дифференциальная диагностикаЧіфупіение чуве тви гельностн нрп нораже-
‘'пп .іатера.ін>ного кожного нериа бедра пе-
отличать от нарушенпя чуисгви-
'^’-тьноепі нри норажетнш корешка ЕЗ nJHl
При эюм следует обраиіаіь иниманпе
нсріебральньїіі синдром и двигатеін.ньїе
‘‘^рушения, а іакже ослабление коленного
П^’флекса. Ьоль как признак раздражения нрнпоражении корешка 1.3 можеі иметь такую
же локализацию, как нри парестетической
мералгии. I Іри коксар^грозе пациенты также
ИНОІЛІІ жалуются на неприятные оитушения
на наружной новерхносги бедра. Описанная
выше проксимальная диабетическая нейро¬
патия вначале также може^г сопровождаться
подобными признаками раздражения нерва.6.5.5	Бедренный нерв (11-14)
АнатомияБедренный нерв (см. рис. 6.5.9) осущест¬
вляет двигательную иннервацию подвздоит-
но-поясничной мышцы, части гребешковой
мышцы, а также разгибателей коленного
сустава, и чувствительную иннервацию
кожи внутренней поверхности бедра, меди¬
альной поверхности голени и предплюсны.
Укрытый латеральным краем поясничной
мышцы, он попадает в желоб между пояс¬
ничной и подвздошной мышцами, при этом
нерв на всем протяжении покрыт фасцией
поясничной мышцы. Внутри этого фасци¬
ального мешка он пересекает мьниечную ла¬
гуну, непосредственно вблизи нодвздошно-
гребешковой дуги. Проксимальнеє паховоГі
связки нерв отдает несколько ветвей, среди
них мьниечные ветви для гюдвздошно-по-
ясничной мышцы. Одна мышечная вегвь
идет под бедретшымп сосудами к гребеш-
ковой мытпце. Мелкие сенсорные ветви
идут к коже бедра и одна относи гельно по¬
стоянная ветвь (вегетативный собственный
нерв бедренноіі артерии) - к бедренным
сосудам. Под паховой евя ікой нерв раз¬
деляется на свои конечшпе вегви, которые
покидают фасциальный мешок поясничной
^u>lшuы и расходятся в виде веера в белрен-
ном треугольнике. Различают латеральную,
медиальную и глубокую ірунпу, в состав
каждоіі из коюрых входят двигательные
и сенсорные ветви, в лаіеральном на¬
правлении идут двигательные ветвн к пор-
ТНЯЖН0ІІ мышце. Передние кожные ветви
прободают портняжную мышцу или про¬
ходят но ее медиальному краю на различ¬
ном уровне через широкую фасцию. Они
идут параллельно большоіі подкожной вене.
В медиальном направлении проходят ретро-
иаскулярные вегви к гребешковой мышце.
6 Клиническая картина поражений периферических нервовN. femoralisМ. ííiacus- М. psoas majorA. Iliaca externaM. pectineus(R. muse. n. obturatoríi)A. femoralisR. cutaneus anterior
N. saphenus
M. vastus medialisCanalisadductorius
et A. femoralis
M. sartoriusRr. cutanei
anteriores
n. femoralis— N. saphenusR. infrapateliaris
n. sapheniN. saphenusРис, 6.5.9 Анатомия бедренного нерва.ииоїда также к ;иіииной иринодяиіеіі мьті-
uo. ТачоСч’дрениый сусіан итіеринруюі
сустаииыс ветви» которые и ниде мощных
ВСІ ней отходя г от ствола оедреиною мерна.
|а на некоторых участках npvixoAHi ннутрицериненральиоіт оболомки мышечных
ней для прямой мышцы Оедра и медиа.іЬ'
иой шир<їКой М1ИИШЫ Ьолее мелкие веі»н
л)\я надкостницы и губчаюіі часіи бедрен¬
ной косій проходят в больптистие
6.5 Поражения отдельных нервов в области таза и нижних конечностей 473Таблица 6.5.4 Ветви бедренного нерва.0	скобках дано расстояние точек вхождения
^отдельные мышцы, измеренное от места,0	котором ствол нерва выходит из-за
латерального края большой поясничной
/иышцы, в сантиметрах. При известной
скорости прорастания аксонов 3 см/мес.
можно на основании приведенных расстояний
определить наиболее ранний период
реиннервации соответствующих мышц
(по Foerster)К поясничной и подвздошной мышцам (9,9)
Суставная ветвь для тазобедренного сустава
К гребешковой мышце (13,6)(Собственный нерв бедренной артерии) (отно¬
сительно постоянный)Передние кожные ветви (к передней поверх¬
ности бедра)
к портняжной мышце, проксимальная часть
(14,3-15,9)К прямой мышце бедра (15,0-15,9)Клатеральной широкой мышце (21,5-22,2)К промежуточной широкой мышце (16,9-19,0)К медиальной широкой мышце (22,8-34,3)К портняжной мышце, дистальная часть (29,0)
Подкожный нерв (к коже медиальной поверх¬
ности голени)в сопровождении ве гвей бедренноіі аргерии
и глубокоіі аргерии бедра. Над сосудами бе¬
дра па коже разветвляются сенсорные ветви,
между ЮНОІІ иннервации бедренно-поло¬
вого и запирате;и>ного нервов. К глубокоіі
группе огнося гся нодкожнміі нерв и ветви
:т чегмрехглавоіі ^u.иnцы бедра.Веіни для чеіьіречглакоіі мьиицы бедра
раідсляются на нервы для прямоіі мьиицы
^Х'лра, лосиная ее и проксима.тьноіі іре-
НІ. Ікмнм для ;іатера.іИ)ПОІі инірокоіі \н.ии-
НЫ проходя І Ні)д нрямоіі мьницеіі. Чаїсм
с.іедуїоі неииі к Нрі>межуточноіі циірокоіі
мьшще и ОІХОДЯНЦіе НС\НІОІО ДаіЦ.Иіе веі-
к медиа.ін.ноіі инірокоіі мьнице, кою-
рі»іс йду І параллельно бедреіин.ім сосудам
до входа н канал прииодяищх мьииц.
Ч|Н-'Дсіанигь носледонаїе.н.поси», с когороіі
^‘Мс.п.пые не ИІИ Оі ЧОДЯІ ОІ основною СИІО-
^н.‘дре(Иіоі о нерна, нелегкая тадача, гак
^■ак СІНОЛ нерна С[кпу пос.те вьічіїда ш міл-
ч*^‘чноІ! такуиы ратнеИі.!іяегся неерообратпо.
*Ьиому н іаблице (>.5.4 приведемо прежде
ьссіо рассіоянпе іочек вхождения нерна
**оттсп.иые мьипіп.і ОІ месіа, і де бсдрепный
вилсм у .іаісральпоіо края помсиичпоііМІ.ПІПии. Чисто сеиеорньїіі подкожный иерв
является самой длинной ветвью бедренною
перва. Он сопровождает бедренную арте¬
рию, проходя ио ее иередией поверхности,
в канале приводящих мышц, но покидает
его через membrana vastoadduetoria и следу¬
ет затем по дорсальному краю портняжной
мышцы. Дистальнее коленного сустава он
переходит на эпифаециальную поверхность
и примыкает на голени к большой подкож¬
ной вене. Проксимальнеє медиального над¬
мыщелка бедра нерв отдает поднадколен-
никовую ветвь, которая иннервирует кожу
на медиальной поверхности колена вплоть
до шероховатости большеберцовой кости.
По медиальной поверхности голени прохо¬
дят вентральные и дорсальные ветви к коже
вплоть до медиального края стопы (nícaii-
альный кожный нерв голени).Признаки пораженияКлиническая картинаКлиническая картина формируется, с одной
стороны, из пареза иннервируемых бедрен¬
ным нервом мышц. Подвздошно-поясничная
^и.нuцa, идущая от тела 12-го гр\дпою по¬
звонка до малоп^ вертела, являегся самым
мощным сгибателем тазобедренного суста¬
ва и одновременно в ИЄІІтральном иоложе-
пии отводи г бечро и вращаеі его кпаружи.
Ьлагодаря своему прпкреплеиию к позво¬
ночному столбу она учас гнус I н наклоне
іуловпща вперед, оеобеїшо при принятии
положения сидя из положения лежа. ка¬
честве сіибаїелей іаюбедрепного сустава
деіістнуюі также норпіяжпая мыпп1а. кою¬
рая также нращас! сусіан кнаружи, и пря¬
мая мыища бедра. Группа широких мыптц
предс таатепа исключи і ельиі> ра и ибаіелями
колеипоіосуеіана. Ь іатода|)я переходу еучо-
жи 1ИЯ портяжноіі мышпы н усинунї тап¬
ку» (реч ап8егіпич) она осущесиіляег сі иба-
ние и нращение кнутри н коленном сусіаве.С' друюй сюроны. наблюдаеіся пару'
ПІЄНИС чувст ни I ельнос I и в кожноіі юне,
иипервпруемоіі 1И бедренною нерна. Оно
распросфапяется оі переднеіі понерхію-
сти бедра через медиа.тьную часи» колена
и вдо.'їь медиальщио края юлсип и сюиы.
Іона неіеіаіинноіі итіернапии ирслсіав.тяеі
6 Клиническая картина поражений периферических нервовсобоіі полоску кожи ПЛО.ІЬ МСЛІІПЛІ.ІІОІІ ИО-
всрмюсти оольїіісбсріїоноіі КОСІИ. к(^Г(>р;ія
исрслко исрскрьінасіся лсрмаїомом 1.4.Клииичсскис прояп;існия іависяі оі урон-
ия иоражеиия сівола исрва. При поражении
болрсиноіо исрва иа сго ііроксимаім.иом
учасгкс в по.іосіи іаза иаблюласіся часіич-
ИЫЙ иарс! иолвілотио-иоясиичиой мыишы.
Полною гіара.іича ис бі.івасі. іак как па
мыиша. особенно се поясничная часіь, нн-
нсрвируеіся іакжс непосрелеї венно и і всі-
вен сплетення 01 сегментов 1.2 и І З. Парс і
подв!лоіііно-іюясничной М1.Н11ПЫ харакіери-
чуется слабосіью при сгибании бсдра, мри
пом лажс иа фоне ііо.іпіото паралича пой
мышцы остаточная функция сі ибания со¬
храняется іаечеі портняжной мыпщы, пря¬
мой мышпы бслра и мышцы, иаирятаюшей
широкую фаспию. Олпако у пациента при
)том наблюдается иарушение ходьбы и осо¬
бенно вставания. Поражение бедренноюисрва иос.ис оіхожлсиїїя исіии к нодмідоім-
ііо-поясітчіїоіі мышце иабліодасіся чііачи-
тслыю чаще. Для мою харакіерш.і иароы
чсті.ірехілаиоіі мышцы бс.чра, цоріияжіїон
и I рсбсіпкоіюіі мыши. Іх'ли исследован,
мо|ГП1яжиук) мышцу у нацмен та в положе¬
нии сидя с соїнуїьіми коленями, оиа рабо-
іасі в качесінс стмбателя бедра и вращаеі
сто кнаружн. I рсбешковая мышца участвуеі
в цриведемнн белра. Нарушение функции
обеих )1нх мышц ііракінческн не имеет
фуіікнмоналі.ної о шачения но сраниеииіо
с ііареіом чет і.ірсхілапой мынщы бедра.
С'лелст кием ес поражения является наруше¬
ние способное1Н к активному раяибаиию
колена. В ноложснни стоя надколенник рас-
ііолаї ается несколько ниже, чем на ідоровоіі
стороне (рис. 6.5.10).С применением некоюрою усилия па¬
циент может но ровной поверхности ИД1И
с иерераютнутыми коленями (рис, 6.5.П),(| 5.10 П()раж»'иис 6е«р<-ниого исрва, »oj
можно, со< удисюго r«*HPid у S2 летней жемщи
им, Аїрофии чстм|х*х(павой мышцы бедра
и глубоко ІЮСйЖенММИ левый ИЙДКОЛеннИК (цит
по: Mumenttialei М Didaktisch« AtUs der klinischen
Neufoloyle. 2. Auf! Hc>ideli>erg' Spfin()i*t, 19W>),Рис, 6,5.11 Поражение 6і'Д|зеиноіо нерва спр**
в<1 с феноменом genu recurvatum.
f)/)11ор,)ЖГ‘МИЯ ОТДРЛЬНЫХ исрнов н обпасти тд м и нижних КОНС'ЧНГХГеЙ 4/Іісііояі.іуя 11(11 у как «xíviyjMo». Подт.см
11Н JICCIIIIIHC с Hi.iciiiiijicimcM на сіупсні.ку
ііоражсііііоіі НОІ и неио шожсн, а нри снускс
noJicciiiimc. наоборої, нацист сіамиї боль¬
ную ногу ма слсдуютук) с іуисіїьку нерпой.Специальные клинические пробыфункцию модн чдомню-ноясничной мынщы,
важнейшею С1 нбагсля бедра, исслсдуїоі
в положении наниета сидя. Пациент ста-
били шруст положение гела, опираясь с іади
на руки, и татем сі ибает гатобедрсиный су¬
став с преодолением еоііроіинления иссле-
лонателя (рис. 6.5.12). I Іоргняжную мышцу
исследуют мри попытке пациента принягь
noty «порпюю» (гак)бсдрснні.іе и колен¬
ные суставы COI нуты и однонременпо га-
юбелреііш.іе суетаны ротиронапы кнутри).
Исследоваїель окаи.інаеі соиротинление
ТІНМ днижениям, как и коленях, іак и нобла¬
сти лодыжки (рис. 6.5.13). Ири )1ом «сеі'да
необходимо сраиниішіі, мроїиноположпыс
стороны. Для исследования ра л ибателей
коленною сустава нацист лежи і па спи¬
не, юлеии выступают ча край кушетки. Оп
окаїмнаеі сонрогивленне исследоватслю.Рис, 6,5.13 Исследование функции портняжной
мышцы (бедренный нерв). Пациент ротирует бед¬
ро кнаружи при согнутом тазобедренном суставе,
принимая «позу портного».коюрый пытается соїиуіь сю юлеии в ко¬
ленных сусіавах (рис. 6,5.14). Н пой поти-
ции все иннервируемые бедренным иервіїм
ран ибагсли юлеии, особенно ирикренляю-
шиеся к КОСІ ям таїа прямая мышца бедра
и ііоріняжпая мышца, дсйсінуюі к полную
силу. При исследовании силы раиибаїслей
в положении сидя прямая мышца бедра вы-
юпочаеіся.6 5.12 Исследование'^'«‘«ренныи мерв).сгибателей бедраРис. 6.5.14 Исследование сгибателей голени
(бедренный нерв) в положений пациента лежл
на спине со свисающими вни» голенями. В этом
исходном положении ра}вивают свое максималь
ное действие также двухсуставные сгибатели го¬
лени, прикрепляющиеся в области таза (прямая
мышца бедра и портняжная мышца).
6 Клиническая картина поражений периферических нервовТаблица 6.5.5 Симптоматология поражения бедренного нерва
Локализация поражения Признаки поражения Нарушение функцииВ полости тазаВ области пахаАтрофия бедраАтрофия бедраС помощью сравнения результатов иссле¬
дования при согнутом и разогнутом тазо¬
бедренном суставе можно делать выводыо	ф\ нкции прямоіі мышцы бедра. Коленный
рефлекс при поражении бедренного нерва
ослаблен или отсутствуетЭлектрофизиологическое
исследованиеПри поражении бедренного нерва могут
регистрироваться неіірогенньїе изменения
четырехглавой мышцы бедра. Так как элек-
трофизиологнческое исследование не может
быть проведено на уровне выше паха, опре¬
делить с его помощью локализацию пора¬
жения сложно.ОбзорСимптоматология поражения бедренного
нерва представлена в таблице 6.5.5.Причины
ТравмаСреди военных ранениіі с вовлечением
периферических нервов повреждения бед¬
ренною нерва встречаются редко. Среди
7050 уиіинаниіі нервов, ировсденных в аме¬
риканской армии во время Второй мировой
войны, только 21 приходилось на бедрен¬
ный иерв. чго предсгавляег собоіі самое
малое ко;н1чес1во уипшаний иервов ниж¬
ией конечности в целом (879). Среди лих
случаев ранениіі боіи.ипінсіво име.'пі место
в области паха.К поражению бедренного иерва (в бо;и.-
имінсіве случаев обратимому), иноіда даже
двустороннему, М0ЖЄ1 нриводть и гупая
іравма, а іакжс си.чьное сдавление извне.Выраженная слабость сгибания в тазобедрен¬
ном суставе плюс нарушения, описанные ниже
Парез всех сгибателей голени, легкая слабость
сгибателей бедраНарушение чувствительности по передней
поверхности бедра и внутренней поверхности
голениИзредка наблюдается разрыв бедренного
нерва вследствие внезапного, неконтроли¬
руемого переразгибання та юбедренного су¬
става при несчастном случае или во время
занятий спортом; проптоз прн этом небла¬
гоприятный. Лишь в одном нз описанных
подобных случаев наблюдалось полное вос¬
становление. Напротив, при хроническом
илп повторяющемся, но контролируемом
растяжении нерва, например при опреде¬
ленных акробатических упражнениях у тан¬
цоров илтт в наблюдаемом нами случае у ка¬
ратиста (Dr. Seyberth, Hiipostein), прогноз
благоприятный. В случае перерастяжения
бедренного нерва при длительном перераз-
гибании в тазобедренном суставе в рамках
так называемого «hanging leg syndrome»
также возможно поражение бедренного не¬
рва, в том числе двустороннее (619).Очень редко наблюдается повреждение
бедренного нерва после внутримышечной
инъекции, когда игла длиной 6-8 см, вве¬
денная в наружный верхний квадрант над
гребнем подвздошной кости, достигает ко¬
решков бедренного нерва. Мы наблюдали
у 7-летнего мальчика поражение двигатель¬
ных ветвей бедренного нерва с глубоким
парезом четырехглавой мышпы бедра после
внутримышечной инъекции в пу мьшшу-
Иарез полностью регрессировал спустя
6 мес., а коленный рефлекс осзался значи¬
тельно ослабленным.Послеоперационное поражениеОписан случай, когда целостность нерва
бт.1ла нарушена и затем восстановлена при
онерапии по поводу ретрот1екального ап¬
пендицита. Однако он был вовлечен и на-
кладываемьн”! нтов. и лии1ь после повторного
HMeniaiejn.eiBa наблюдалось nojnioe нос-
становлеш1е нерва. Даже до оператинною
ОЛ)Поражения отдопьных нгфиов н области гаы и нижни/ конечногтеи 477м<»кс1 іі:і-оіцодіпься iimcMcmiMoc p;i ідріїжснмс нерпи.І) ісііумаи\ Hit фоне ([«»рмііроиаіііія іісриаіі-
іісіідііку.чяріїои) pyGiut pa imijiaci, мсиралі ііяII	ііпсм поражепие бсдреимоіо иерна, для ле¬
чения которою одному Ні иаіиіеиіои нона-
добился иевроли). Мі.і наблюдали епоніан-
нос.беіуиііівіі'Ч'я. іюсстаношіенис функции
нерва, поражение коюрого развилось в свя¬
зи с опсрациеіі ио поводу мерфоративиого
аппендицита. Повреждение нерва внутри
полости таза, которое может представлять
собой недиагносгироваиное поражение по¬
ясничного сплетения, наблюдается в редких
случаях в связи с трансплантацией почки,
а причиной его может быть ишемия вслед¬
ствие соединения почечной и внутренней
подвздошной артерий (341). Среди 184 па¬
циентов, которым проводилась трансплан¬
тация почки, это явление имело место лишь
в 2,2% случаев.Признаки острого поражения бедрен¬
ного нерва развиваются в течение 24-48 ч
и всегда затем регрессируют (661). Чаще
поражения нерва наблюдаются в связи
с проводимой при пролапсе прямой киш¬
ки абдоминальной ректопексией. которая
может приводить к компрессии нерва бран-
шами ретрактора. Изолированный парез
сгибателей бедра (в сочетании с пораже¬
нием запирательного и бедренно-полового
нерва) мы наблюдали после радикальной
простатэктомии. В положении больного при
камнесечении гюражение бедренного нерва
развивается в связи с давлением на.ховой
связки при сильном сгибании и отведении
ног. Для предотвращения этого осложнения
угол сгибания и отведения ие должен пре¬
вышать 45° (569).Описаны поражения бедреипого нерва
после имплантации тотального протеза
іаюбедренного сустава, коюрые не всегда
Рс'грссспруют (702). В пашем собственном
наблюдении после операции иаблюда.чись
нарсі и дснервационіи.іе ігімеиеіиія на ')МГ
''однідоншо-ноясничной мышцы, тогда как
'іегмрехілавая мьинца была сохранна. Мы
чаб.иода.ти также нораження бедреиного
"‘•'рна после I рьіжесечеінія. Ксли ири пом
выявлялось гемаюмы, значит, нерв был
вовлечен в верхний шов Bassini. В одном
'■■'Учас м|>| )го установили во время реви-1ИИ, и мосле пснролиііі мроиіоіііс.і полный
реіресс СИМ11И)М(Ж. у ОДНОМ) паписта мм
диаі пос I провали прсимупіесінеініо сенсор¬
ное поражение белренного нерва с наруше¬
нием чувсіпигельносіи в І0НС импервапии
подкожною нерва и полнадколснниковой
ветви, мроиіоніедніее в связи с пункцией
бедренной артерии при артериоірафии.
Повреждение нерва сопрово'ждалось очеиь
интенсивной болью каузал г ического харак¬
тера. Другие авторы наблюдали поражение
нерва после пункции бедренной артерии
в связи с забрюшинной гематомой, После
имплантации синтетического аортофемо¬
рального анастомоза иногда наблюдается
интенсивная боль в зоне иннервации под¬
кожного нерва. Если эти пациенты в тече¬
ние долгого времени находятся в положении
сидя, у них может развиваться преходящее
тотальное поражение бедренного нерва.
Эти функциональные нарущения связаны
с давлением дистальных участков протеза
на ствол бедренного нерва.Поражение бедренного нерва возможно
после тотальной гистерэк-томии по Пфан-
ненштилю. В этом случае вначале обычно
наблюдается тотальное поражение с соот¬
ветствующим нарушением чувствитель¬
ности и выпадением коленного рефлекса,
которое, однако, в течение нескольких ме¬
сяцев полностью регрессирует. При этом,
как и при других онерациях на брющной по¬
лости, поражение нерва вызывает сдавление
его ранорасширителялш, которые особенно
широко используются именно прц гисте¬
рэктомии, Бедренны|'1 нерв проходит непо¬
средственно под областью операгивного
вмешательс гва и покрыт только брюшиной.
При исследованиях на групах было показа¬
но, что прп этом браншамп зажима брюш¬
ной сгенки иоясннчная мыища отгибается
кинзу и оказывает давление па бсдренньїіі
нерв примерно на 4 см нрокснмальнес па¬
ховой связки. Вторая возможность новрсж-
дения С0СГ0ИІ в компрессии поясничной
киїШіцьі и бедренного нерва боковыми от¬
делами брюшной сіспки: в процесс можег
вовлекагься гакже наружная гіодвідош-
ная артерия, поэтому при применении за¬
жима передней бріоншоіі сгснкп еледуег
обращаіь внимание на ослабление пульса
иа бедренной артерии, Однако нормальны!!
6 Кпиническая картина поражений периферических нервовпульс иа бедренной артерии не исключает
компрессии нерва, так как расположенньи'і
латерхаьно от нар\"Жной подвпотной ар¬
терии нерв может быть компримирован ичо-
лированно. Поражения белренного нерва,
описанные после трансплантации почки,
также связаны со сдавлением браншами
зажима. В тех случаях, когда поражение
наблюдалось на стороне, на которой сто¬
ял ассистент, возможно, оно было связано
с давлением локтя ассистента на паховую
складку пациентки.Подобный механизм поражения, возмож¬
но. имеет место и при поражениях белрен¬
ного нерва, возникающих после родов, если
наблюдается длительное давление головки
плода на брюшную стенку.При вмеиштельствах на брюшной аортеи подвздошных артериях возможно ИІИЄМИ-чеекое поврежление бедренного нерва, при
тюм, согласно напшм наблюдениям и те-
ореї ическим исследованиям, речь скорее
идет о поражении поясничного сплетения.
Олнако при операциях на сосудах области
таза имеет месго и механическое поврежде¬
ние бедренного нерва либо вовлечение ею
в послеоперационный шов.ІІатоіенетическую роль может играть
и растяженис сівола перва вокруг паховой
связки при іуипельном нахождении наїиі-
cHia и nojuwennn с соїнутьіми и разведен¬
ными ноіами при камнесечении. Подобный
механизм поврежления возможен и в случае
поражения перва. в том числе даже двусто¬
роннею (4КЗ), после ваі пна.чьной і истер »к-
томии. Паблюдаемое при гюм вовлсчспие
С1 ибаїслсіі белра связано либо с парезом
мы1пи. действующих в качссівс сі ибаїслсіі
(нрямоіі мышцы бедра и іюртяжщій мыш¬
цы), тпю с возникшей во нремя операции
забрюїііинпоіі ісмаїомой. Паложение за¬
жима лли обескроиливапия с)псраіиіоннО"10	н(шя (при операциях па мениске) можсг
вміваїь обр;мим(»е поражение белренного
нерна (4X3). Пз 4S пациенюн, і»бс.іісдоваИ'
ных после apipoioMHii ко.ііенноіо сустава,
у i>2.5% были выявлены клинические И ІИ
viCKipoMHoi ра(|)ические признаки компрес
еионною поражения, в болынинс! ве случаев
бедренного нерва, )ги признаки были іем
менее выраженными, чем меиее значиіслі,
ным было сдавление hjhi менее длиіелі,иымбыла ЄІЧ1 продолжит ельнос гь (615). Реже на¬
блюдается нспосредственіюс вовлечение не¬
рва в лигатуру. В подобном случае ревизия
и разъединение такого шва являются пред-
посылкой к восстановлснию.В исследовании, проведенном на хирур¬
гических пациентах с послеоперационны¬
ми повреждениями бедренного нерва (370).
было выявлено 10 случаев после операций
на тазобедренном суставе, 9 после грыже¬
сечения, 9 после вмешательств на сосудах,6 послс аш иографии, 4 после гинекологи¬
ческих операций, 3 после симпатэктомии
и 6 после других операций.ГематомыПри нарушениях свертываемости крови на¬
блюдается повышенная предрасположен¬
ность к повреждению бедренного нерва,
нередко двустороннему. Анатомический
субстрат этих кровоизлияний выясняется
с помощью анатомического исследования
и латексных инъекций. Параллельно фасции
подвздошноіі мышцы располагаются 4 фас¬
циальных слоя, [ккоторые из образующихся
нри )том мышечных лож распространяются
до бедреїпюго греугольника иод паховой
связкой. Потгому в паховой области нередко
выявляется гематома (487). Гематома мо¬
жет развиваться гакже после нерфоращш
медиа;п>ной сгенки суставной впадины при
имплантации тотального протеза. При по¬
явлении подобной іематомьі в рамках под¬
кожною введения гепарина было высказа¬
но предположение, что одна из инт^екций
гепарина проникла черсі брюпіную стенку
в прост рапс ІВО между брюїпиой стенкой
и поперечной (1)ас1щей, т.е. в продолжсмис
подвздопнюй (1)асции. 11а основании yciiutro
с(юбщения (1)г Kaspar, Interlaken) возника¬
ет Boiipt)c, насколько часто іематома, о(ь
условленная ирнмснснисм дсзагрсі am ных
прснараюи, может нрмво.чнть кобратмому
нораженик) бедренною нерва.( ІВОЛ нерва в облает и паховой связки при
)том бо.'ісшеи при пальпации. UpHo6iopnoii
peimеної paijxHi брюшной полосіи исчезно¬
вение кран штсннчной мышцы на сюроне
поражения МОЖС1 укапанаіь на гематому(рис. 6.5.15),
• '
Кг6.5 Поражения отдельных нервов в области таза и нижних конечностей479«teРис. 6.5.15 Гематома поясничной мышцы слева
на фоне лечения антикоагулянтами. В клиниче¬
ской картине наблюдались острая боль и призна¬
ки поражения бедренного нерва. Край пояснич¬
ной мышцы слева не визуализируется.Гематома хорошо видна при КТ
(рис. 6.5.16). Лечение может быть консерва¬
тивным. В нашем исследовании поражение
регрессировало в течение нескольких ме¬
сяцев. Другие авторы не всегда наблюдали
спонтанное восстановление. Поэтому прибольших гематомах покачано оперативное
удаление. При сравнении 23 оперирован¬
ных и 30 неоперированиых папиентов про¬
гноз был значительно более благоприятным
в случае операции (567). В опубликованном
более давнем исследовании 27 пациентов
только у 2 из оперированных пациентов
наблюдалось восстановление, тогда как
у 17 неоперированиых результат был оце¬
нен как хороший (820). Прогноз отчасти
зависит от того, развилась гематома внутри
или снаружи оболочки нерва. Некоторые
авторы считают патогенетическим механиз¬
мом при гемофилии сдавление нерва рас¬
положенной рядом гематомой (820), хотя
изолированного повреждения бедренного
нерва скорее следовало бы ожидать при
гематоме в подвздошной, чем в пояснич¬
ной мышце (820). Другим авторам удалось
выявить интраневральное кровоизлияние
при гистологическом исследовании. Среди
68 случаев коагулопатии в детской клинике
Berner - гемофилии А и В - с неврологиче¬
скими осложнениями наблюдалось 4 случая
поражений бедренного нерва, один - на¬
ружного кожного нерва бедра (при паховой
гематоме), одно поражение поясничногоРис. 6.5Л6 Забрюшинная гематома,
а 44-летний мужчина. Гематома подвздошной
мышцы справа с высоким парезом бедренного
нерва на фоне лечения фенпрокумоном одно¬
временно с диклофенаком и результатом про¬
бы по Квику 8%.Ь ЗЬлетний мужчина. Гематома поясничной
мышцы слева с поражением поясничного спле¬
тения. Коагулопатия при гепатопатии.
6 Клиническая картина поражений периферических нервовсплетения и 2 - лучевого нерва. Подобная
картнна наблюдается н прн склонности
к кровотечениям токсического происхож¬
дения. в 1Т0М случае при двустороннем по¬
ражении бывает трудно провести диффе¬
ренциальную диагноетикл с токсической
полинейропатией.Другие причиныС одной стороны, причиной мопт быть про¬
цессы. вызывающие поражение нерва на его
внутрибрюшннном \-частке. Забрющннные
гпокачественные лимфомы могут поражать
нерв в рамках повреждения поясничного
сплетення. Изредка наблюдается компрес¬
сионное поражение при глубоком коме.
После ітительной комы (в том числе с со¬
путствующим рабдомиолизом) возможно
одно- и двустороннее поражение белрен¬
ного нерва.При аневризме брюшного отдела аорты
и образовании «фальшивой аневризмы»
вследствие ее надрыва может развиваться
компрессионное поражение белренного
нерва.Абсцесс поясничной мышцы, аппендику¬
лярный инфильтрат ILIH аневризма бедрен¬
ной артерии (533) также могут изредка ста¬
новиться причиной поврежления бедренно¬
го нерва, В рамках кистозного бурсита при
остеоаргрите бедра бедренный нерв может
быть поврежден механически, Oppenheim
наблюдал врожденную нейропатию бедрен¬
ного нерва после родов в ягодичном пред¬
лежании (533),В качестве причины поражения нерва
описан абсцесс после проксимальной же¬
лудочной вапломии. выявленный при КТ.1! іре.цка наблюдается поражение бедренно-10	нерва мосле инфскшш, вызванной ви¬
русом нросюю lepneca. е герпеїической
жіемой у ребенка, а также мононейропатия
при огюясываюшем icpnece у взрос,n.ix,
Воїможна іакже »ксіраспинальная невро¬
ма поясничных корсшкон 1,3 И'Ш 1.4 либо
лажс самоїх) сівола бс ірсниоіо нерва или
сю всгвсй При вов.'ісчсііііи бслрснноіо пе¬
рна в наїолої ичсский нронесс при саркоме
помимо парсіа моїуі ііабліолаїься іакжсрИІМИЧНиС МИОК.ІОНИИ,Мы наблюдали нескольких пожилых па¬
циентов с пораженном бедренного нерва,
у которых были нрмзнаки вовлечения под¬
вздошной мышцы, а нногла п легкие сим¬
птомы со стороны лру ГІТХ частсіі пояснично¬
го сплетения, всех ЭТ11,Х пациентов был вы¬
явлен выраженный поясничный спондилез,
в некоторых случаях было повышено содер¬
жание белка в спинномозговой жидкости.
Сахарный лнабет был исключен. Прогноз
в этих случаях был благоприятным. Нам ка¬
жется вероятной поддерживаемая и други¬
ми авторами (610) гипотеза прогностически
благоприятной невралгической амиотрофии
поясничного сплетения (см. раздел 6.1).
которая проявляется исключительно или
преимущественно поражением бедренно¬
го нерва. Віетопсі (69) считал подобные
наблюдавшиеся им случаи этиологически
связанными с поясничным спондилезом.
Так как речь всегда шла о пожилых паци¬
ентах, возникает вопрос и об ишемическом
поражении отдельных участков сплетения
(см. раздел 6.4). Изолированные пораження
периферического ствола бедренного нерва
с соответствующим парезом четырехгла¬
вой мышцы и нарушениями чувствитель¬
ности в соответствии с исследованием
Віетопсі (69) также обусловлены ишеми¬
ей, Внутритазовая часть бедренного нерва
кровоспабжается из единственной тонкой
ветви подвздошного нерва - подвздошно-
поясничной артерии. Подобные поражения
наблюдаются преимущественно у пожилых
мужчин, которые в течение длительного
времени находились в неудобтюй позе, при
этом ствол нерва болезнен при па.чьпацші
и чувствителен к растяжению (обратный
симпгом Ласега. см, рис. 5.35). [Іоражение
смонтайно рсфессируез в течение неско.іь-
ких недель или месяцев.Мы наблюдали одного нолупрофесси-
оналыюю велогонщика, у когорото была
очень развита чеі ырехглавая мышца бедра
н коїорьііі после напряженных тренировок
кажл1>|й раз исиытыва.1 такую иніенсив-
иук) иарастаюшую боль, чю вынужден был
осіавигь не.іосиїїедмьііі еііорі. Мы обьяс-
няем нот случай как нрняіак лаіеніною
синдрома мышечною .ложа. Друї ие авторы
выявили у чемпиона по болнбіі.ілині у одно-
сюрониюю аїрофию латеральної) піирокоіі
6.5 Поражения отдельных нервов в области таїа и нижних конечностей481мьшшы при очень рашш ых чсгырсхглавых
мышнах е обеих сторон (535). Они интер-
пстнровали это как нри інак механического
перерастяжения двиі ательной конечной вет¬
ви бедренного нерва, идущего к латера^ть-
НОІІ широкой мышце бедра.Особый синдром представляет собой
перемежающаяся хромота при поражениии. таким обраюм, необходима как можно
более ра(Н1яя реконструкция иерва после
рачрьша или повреждения. Оперативное
лечение может состоять как в применении
исключительно невролиза, так и. в случае
нарушения целостности нерва, в наложе¬
нии трансплантата. Как правило, место по¬
вреждения нерва локализуется на участке.беїренного нерва, которая наблюдается при ограниченном дистально областью входаокклюзии обшей подвздошной артерии
Изолированное поражение бедренного не¬
рва может наблюдаться спустя латентный
период после лучевого лечения (676). У од¬
ного пациента мы выявили спустя 11 мес.
после бетатронного облучения паховой
складки в связи с семиномой двустороннее
поражение бедренного нерва без признаков
локального рецидива опухоли. Ошибочно
проведенное облучение паховой области
из-за неоправдавшегося подозрения на ме¬
ланому стопы также привело спустя латент¬
ный период 8 мес. к поражению бедренного
нерва (676). Бедренный нерв может пора¬
жаться также вследствие гипертрофической
мононейропатии и.ммунного генеза (735).двигательных ветвей в мышцы, а прокси¬
мально - верхней фаницей паховой связки,
однако распространенность повреждения
окончательно .можно определить только под
операционным микроскопом. Сенсорные
ветви бедренного нерва не подлежат вос¬
становлению. так как их функциональное
значение вторично, и трансплантация при
этом нецелесообразна.Заместительные операцииЛечениеХирургическое лечениеПочти всегда при повреждении бедренного
нерва речь идет об операциях по удалению
паховых и бедренных фыж или операциях
на сосудах - включая интервенционные ра-
лнологические методы, - которые приводят
к ягрогенным повреждениям. Пногда при¬
чиной поврежления служат вмешательства
на тазобедренном суставе или шейке бедра,
іначительно реже наблюдается травматиче¬
ский разрыв и;и1 размозжетиіс, требующее
операгивной реконсі рукции бсдрсішої о не¬
рва Именно в случае повреж;ісиия ікдрен-
ноіо нерва отсутствие точно устаноапешюй
Причины не должно приводить к за;іержке
Ревизии нерна, если она іюказаиа. Наиболее
Ф>нкцнона.ты1о значимой являегся двига¬
тельная часгь нерва, когорая отвечает за
Раїгибаніїс н коленном суставе. Так как для
•*ьіпо.іі(е(иія этой функции іребуегся значи-
'с.н.нос уси.іие. .»осіагочиое воссгатюаіе-
"ие функции четырем лавой мышцы имеет
решающее значение ,гчя реіу.илаїа лечешія.Практическое значение имеет лишь одна
заместительная операция при изолирован¬
ном парезе прямой мышцы бедра. Результат
достигается с помощью централизации ме¬
диальной и латеральной широких .мышц,
с помощью которой происходит «перенос
силы» для разгибания коленного сустава.Если паретична вся четырехглавая мышца
и имеется ироксима-тьная культя 1пи дей¬
ствующий сипергетически донор аксонов,
показана свободная функциональная транс¬
плантация мыщц, например, прямой мышцы
бедра противоположной стороны, которая
приносит хорошие результаты. Определить,
что именно преимущественно двигательные
волокна бы.'ш использованы для соединения
с мышечными нервами, .можно либо с по¬
мощью препарирования периферических
нервов и определения внда волокон, либо
определения сенсорных и %юторных иуч¬
ков во вре.мя операции на поперечном срезе
проксимальной ку.тьти нерва путем окра¬
шивания ацешл.чолин ктеразой (224; 266).В 119 иселедованныл случаях, в которых
проводи.юсь нейрохирургическое лечение,
самой частой причиной (юврежления нерва
было ятрогенное поражение (хирургическая
операция), на втором месте сгояли объем¬
ные процессы и травмы. Методы .течения
варьировали в зависимосш от механизма
повреждения и результагов э-тектрофизио-
6 кпиническдя картина пора'кений периферическич нервовлогического исслелования до опсрацпп.
В целом фчнкиионпьные рсї\льгагьі опс-
ратмвноат лечения были \ловдегворигель-
ными (.■'63).Для замены паретнчных сгибателей бе¬
дра рекоменл> ется пересадка нархжной ко¬
сой мышцы живота, которая переносится
на подвздошно-поясничн>ю мышц\ с по¬
мощью фасциального лосклта.Дифференциальная диагностикаДнфференциатьную диагностику проводят
с поражением корешка 13 14. например,
при высокой фыже межпозвонкового диска
на поясничном уровне, с парезом четырех-
главон мышцы бедра, ослаблением колен¬
ного рефлекса и нарушением чувствитель¬
ности на разгибательной поверхности бедра.При пораженим бедренного нерва функ¬
ция приводящих мышц и рефлекс остаются
сохранными, при поражении корешков Ь2-13	они нарушены.При поражении корешка 14 в процесс во¬
влекается передняя большеберцовая мышца.Правильном диагностике способствуют
выявление вертебрального синдрома и тша¬
тельное исследование распределения нару¬
шений чувствительности.Поражения поясничного сплетения обыч¬
но нетрудно диагностировать нз-за распро¬
страненных парезов мышц тазового пояса,
однако при диабетической проксимальной
нейропатии на первом плане может прн
этом стоять поражение бедренного нерва
(см. выше).Возможно также изолированное пораже¬
ние четырехглавон мышцы бедра в рамках
мышечной лнстрофии. Эта изолированная
форма, обозначаемая как четырехтлавая
миопаїия. является признаком дистрофнн-
ассоцнированной миопатии, встречается
очень редко и вряд ли может представлять
лиаі ноет ические трудности блаї одаря очень
мс;иіетіому ирогрсссированиіо, лвуеіорон-
нему поражению и спсутсівию нарушений
чувствительности.Липодис1р1и|)ия после иньекний инсулина
у бо.нлтых лиаоеюм и арфит ическая мы¬
шечная атрофия при поражеінтях колетюю
сустава, коюрые моїуі сопровождаться из¬
менениями при )М1. в болыпинстве случаевлпагностирукпся пранипыю. Мы наблюдал»
выражсннт,п'1 парез чет 1.|рехглавой мышцы
прп саркоме прокспмальпой части бедра.Пз11сдка наблюдается тпсмический ин¬
фаркт мьп1пт-разтпбателс|1 коленного су¬
става с соответств> ютцпм отеком и болью
выпаленпем коленного рефлекса при сахар¬
ном диабете (3^)). Мы наблюдали у одного
велогоншика-любителя с очень объемными
четырехглавыми мытнцами постоянно воз¬
никающую болезненттую слабость с обе¬
их сторон прп интенсивных тренировках.
Мы интерпретировали это как латентный
синдром мышечных лож (см. выше).Двусторонштй разрыв сухожилий четы¬
рехглавых мыщц прпводттт к слабости сги¬
бания коленного сустава н ^южeт ттмитмро-
вать поражение бедренного нерва. Он диа¬
гностируется путем выявления прн актив¬
ном сокращенттн мыщцы углубления выше
надколенника.У младенцев и маленьких детей после
многократных инъекций в мышцу может
наблюдаться не парез, но контрактура че¬
тырехглавой мыщцы бедра с нарушением
сгибання в коленном суставе. Углубление
на передней поверхности бедра, обусловлен¬
ное механическими причинами, например
если пациент часто опирается на край стола
(Ь1роа1гор1т1а 5е1тт1с1гси1ап5), может имитиро¬
вать атрофию четырехглавой мышцы.6.5.6	Изолированное поражение
подкожного нерваНередко наблюдается изолированное пора¬
жение коттечной ветви бедреннот'о нерва,
подкожного нерва. Анатомття см. вынте.Клиническая картинаВыявляется исключительно парунтение чув¬
ст вительностн 11 секреции потовых желез
на внутренней стороне голени (рис. 6.5.17).ЭлектрофизиологическиеисследованияИодкожньп! перв может бт^пь исследован
с помощью огведения потеппиалов акшв-
Н0С1И, которые в отдельных случаях позво¬
ляют судить о локализации поражения.
6.5 Поражения отдельных нервов в области таза и нижних конечностей483Причины и лечениеМеханические поврежденияКонечные ветви нодиадколсттковою перна
в 2'3 случаев поражаются иослс медиальной
меііііск’кгомни, при эюм у 44% опериро-
ваниых спустя 6 мес. cuie выявляются отно¬
сительно значимые парестезии и нарушения
чувствительности (731).При оперативном лечении варикозной бо¬
лезни подкожный нерв нередко поражается
при удалении отдельных отрезков большой
подкожной вены; это наблюдается такжеII	при оперативных вмешательствах на бе¬
дренной артерии II при взятии венозного
трансплантата. На голени он сопровождает
большую подкожную вену и поэтому по¬
ражается при операциях но поводу вари¬
козных узлов. При удалении большой под¬
кожной вены по традиционной методике
повреждение подкожного нерва развивается
в 39% случаев (304), при этом существует
несколько возможностей уменьшить эту вы¬
сокую частоту осложнений.Так, например, при удалении вены снизу
вверх число осложнений в отношении под¬
кожного нерва вдвое выше, чем при дей¬
ствии в обратном порядке, поэтому рекомен¬
дуется предпочесть второй вариант. Кроме
того, частоту поражения подкожного нерва
можно снизить с 39 до 7%, если удалять
только участок вены на бедре (до уровня
чуть ниже колена), причем сохранение от¬
резка большой подкожной вены на голени
не ухудшает результаты онсрации (304).Онисанная Staelens и Van der Stricht «ин-
вагимационная» техника операции пред¬
положительно уменынасг часюту ослож¬
нений даже до 0,3%. Катамнестическое
исследование с учас гнем 146 нациенгов
Университетской клиники, проведенное
спустя 2 юда после двусюронней операции
нононоду варикозной болезни вен, выявило
осложнения у 53% нациенгов (44% конеч-
"‘•СІСІІ), в 10% случаен была загронуга вся
“>на иннервации подкожною нерва (170).( енсорні.ій де(|к'кг прп )10М был выражен
"еіначіпельно. I Ізредка образовывалась
болезненная неврома, которая требовала
оиерапінного улалепня. Иноіда нсг|К'чают-
ся ііато.!Ц)піческііе изменения перна в внлеРис. 6.5.17 У 76-летней женщины на фоне ком¬
прессионной нейропатии подкожного нерва
в канале Хантера наблюдается интенсивная жгу¬
чая боль на внутренней поверхности правой
голени. В заштрихованной зоне нарушены чув¬
ствительность и потоотделение. Значком X обо¬
значена триггерная точка, которая соответствует
месту выхода нерва из канала Хантера (цит. по;
Mumenthialer М. Didairtischer Atlas der l<linischen
Neurologie. 2. Aufl. Heidelberg; Springer; 1986).образования болезненной невромы после
ожогов. После операций шунтирования
у пациентов, находящихся на гемодиализе,
при которой шунт накладывается между
предлежащей бедренной артерией и боль¬
шой подкожной веной, могут наблюдаться
повреждения подкожного нерва, которые
вначале носят характер субъективных жа¬
лоб. Подкожный нерв может поражаться
также и при операциях на сосудах.Нейропатия подкожного нерваНейропаїия наиболее часто развивается
в виде синдрома сдавления при механиче¬
ской компрессии в каїииіе Хані ера или нри
раздражении в случае флебта сонрово-
ждаюніей нерв большой подкожной вены.
Женшины болеют значительно чаще, чем
мужчины. Характерны боль п чувство ія-
жести в дистальной части белра и н голе¬
ни, коюрые нарастают нрм ходьбе, а в да¬
леко заіііедпінх случаях іакже нарушение
чувствительности на вну ірсммей стороне
юлени. В лальнеі'ііііем выявляется болез¬
ненность при іииіьііащпі подкожного нерва
в дистальной трети бедра в месте его про¬
хождения через фасннк) и боль нрм нерераз-
гмбанми в тазобедренном суставе (обрашый
сим11тс)м Ласега).
6 Клиническая картина поражений периферических нервовНеиропатия полкожнош нерва может раз¬
виваться послс спазма осдрснной артерии
(исследование катетером). Наблюдается
также двусторонняя спонтанная нейропа¬
тия подкожного нерва. Пногда бывает необ¬
ходима локальная анестезия или инъекция
гидрокортизона, в других случаях опера¬
тивное расширение канала Хантера прак¬
тически всегда приводит к выздоровлению.Нейропатия надколенникаОтходя от дистальной сенсорной ветви
бедренного нерва, подкожного нерва, под-
налколенниковая ветвь прободает фасцию
проксимааьно от медиального надмыщел¬
ка бедра. В этом месте может наблюдаться
хроническое механическое раздражение не¬
рва. как связанное с небольшой травмой,
так и в ее отсутствие; при этом развивается
болевой синдром медиально и диста.чьно от
колена, обозначаемый как нейропатия над¬
коленника (379; 741). Он может быть также
симметричным двусторонним. Еше раньше
Wartenberg обозначал этот синдром как ña¬
pee тептисская гонаїгия.При оперативных вмешательствах в об¬
ласти колена, например медиальной мениск-
экчомии. артроскопии и аргропластике, мо¬
жет быть иовреждеиа подиадколенииковая
нстнь; при операциях на связках коленного
сусіаиа часкпа ее повреждения достшает
75%. Катамнест ические исслсдонания по¬
казали. что речь идет не о преходящих, а о
переистирукипих парушениях чувсіиитель-
Н0С1И, \\р\\ »том выявляются участок аиесте-
1ии и Петре п зона іииестсзии вокруї нею
вариабельного размера.Кроме нспосрелс I нснного понреждеипя
в(> нремя оиераипи как подк^гжный нерв, так
и сю подиадколеиіщкічіая неївь могуі бьмь
в(»ндсче(п.і н руоцонукі ткаиь. чю влечет за
C(»ñoíi оісіаитсмное послеоиераипоишк’ ио¬
ражсиие иерна Иа первом и тане стот oojn,.
к(»торая усилинасня ири паїрушс и м<)жеі
ві.иьшаїьсн при иажатші иа іриііериуіо
іочку и обласіи рубпа 711). И осиоис
разиинан>щсися иослс операций па ко.ііепс
реїионарноіі симиаіичсскі)іі рсфлскіоріпіи
лисірофии і акжс лежи І иоражсиие иоднад'
кЧЇЛСИИИКОНОЙ ИСІИИ ІКїДКОЖИЬІЙ иерн ис-
(ЮЛЬіусгся и качссівс іраиси.чаиииа как длясвободной, так п для васкулярпзированнойтрансплантации нервов.6.5.7	Запирательный нерв (L2-L4)
АнатомияЗапирательный нерв (рис. 6.5.18) является
двигательным нервс^м для группы приводя¬
щих мышц и осуществляет чувствительную
иннервацию участка кожн на медиальной по¬
верхности дистальных отделов бедра, попа¬
дает над крестцово-подвздошным сочленени¬
ем, вблизи дугообразной линии, в малый таз
и идет затем вдоль боковой части брюшной
стенки к запирательному каналу. При выходе
из фасции поясничной мышцы нерв покрыт
общими подвздошными сосудами. Набоковой
стенке таза он располагается между наруж¬
ной подвздошной веной и внутренней под¬
вздошной артерией. Покрытый брюшиной,
нерв пересекает мочеточник. Запирательная
артерия приближается к нерву сзади, и онн
вместе проходят в запирательный канал.Недалеко от входа в этот канал вариабель¬
ный анастомоз соединяет запирательную
артерию с нижнсп надчревной артерием.
Лимфатические узлы, расположенные парал¬
лельно этим сосудам, могут вступать в непо¬
средственный контакт с нервом. Пз других
органов таза клиническое значение имеет
соседство нерва с Fossa cwarica и верхним
полюсом яичника. В редких случаях заппра-
гельный канал может m рат ь роль i рыжевых
ворот (грыжа запирательного отверстя).
Внутри канала проходят сверху вниз перн.
арісрия и нсна. Стенки капала выстилает жи¬
ровая ткапь. Капал расиолагаегся лаіеральпо
на верхнеіі части лонноіі косги. па котор('й
имеется специальная борозда для иею. ')іа
б()розда и канал могут быгь сужены нслсл-
ст 1И1С обра ювапия кос і пых разрасіаііиіі
(исрелний и задииіі заиираіе іьньїіі буїорки)I	me до вхождения и ірупііу приводящие
мыши происходит разделение нсрна на пе¬
реднюю и задинж» НСІИИ. Кроме юю. oi
нею 01Х0ЛИЇ исівь к наружноіі заиираісп.'
ИОІ! мышце, Послс выхода из канала задняя
и передняя ИЄІВП оказьпіаюіся оілеленными
друг О! друї а короікоііі ирииолящеіі МЫ1И-
цеіі Па иерелисіі ионсрхшїсти короікоіі
принодящсіі мьпицы перс іияи ИСІНЬ омаеі
6.5 Поражения отдельных иервов в области таза и нижиих конечностей485N. obturatoriusCanalis obturatorius
R. posterior
M. obturatorius externusM. adductor minimus
M. adductor brevisM. adductor magnus
(R. muse. n. ischiadici)R. anterior
M. pectineus(R. muse, n.femoralis)
M. adductor longusM. gracilisRr. cutanei
n.obturatoriiРис. 6.5.18 Анатомия запирательного нерва.к І рсботк<>ні>и МЫПН1С, длнниоіі и ко-
прішоляніпм мышцам, исжиой мьип-
и окаичинасіся чунсгнитслї.моіі кожноіі
)га кожная нсінь про\о;и*г по нс-
іисму краю нежной мышцы чсрс» широ¬кую фасцню к коже ліістальной полонимы
мслиальной поисрчносі и бслра. Ьс топа
иннернации МОЖСІ ииоіла и )начиіс;ПіНой
СІСНСНИ иерскрынаться иолокнами псрсл-
ией кожіюй ветнн бслреииоїо исрва. іалпяя
6 Клиническая картина поражений периферических нервовветвь проходит между коротком и большой
приводящими мышцами и иннервирует эти
мышцы, а так-же малую приводящую мыш¬
цу. С уставная ветвь отходит к задним отде¬
лам калсулы тазобедренного сустава, отдает
ветви к надкостнице заднеіі части бедрен¬
ной кости и костномозговой полости. Самой
длинной ветвью запирательного нерва явля¬
ется суставная ветвь ляя коленногх) сустава.
Она прободает большую приводящую мыш¬
цу и располагается в подколенной ямке ме¬
диально от артерии. Ее вегетативные и сен¬
сорные волокна иннервируют заднюю часть
капсулы коленного сустава, коллатеральную
медиальную связку и крестообразные связ¬
ки. Нередко выявляется добавочный запи¬
рательный нерв. Он прохолит над гребнем
лонной кости между подвздошно-пояснич-
ной мыищей и гребешковой мышцей вглубь
и затем объединяется с основным стволом.
Добавочный запирательный нерв в »том слу¬
чае берет на себя иннервацию фебептковой
МЫПШС и содержи I сенсорные волокна, иду¬
щие к капсуле таюбедрсіпіоіо сустава.Признаки пораженияКлиническая картинаК типические при иіаки иоражеиия замира-
ІЄЛІ.НОІО нерва соотнегстнук)! симтомам
пирижспия ипнериируемых им мыши. Нх ос-
ііоиіюіі фуикіїисіі являсіся ирнвелепие бедра
( амыс короікие прслсіаниіеяіі поіі іруїпп.і
(наружная тапираіетьная. іреОеіпкоиая и ко-
р(ньая ііринодиіиаи мышпы). кроме юю, уча-
сінуїоі Ж) іфаіпі'ііии Гн.';іра кпаружи Яи.тяясі.
сосіаипоіі ча< 1ЫО сірукіур «гусиноіі лап¬
ки», мсжііая мышца уіасіиусі іакжс м сіи-
баїиіи и нрашепии внуїри ко.теиної о сусіаиа
Лли онсики к іииических симпюмов важно
іпаїї., чіо в иішсрнаїїии д.іиіиіоіі приио.ія-
іиеіі мышпы ііриішмаеі учасіис бслреніи.ііі
нерн. а н иннернации бо.ті.шоіі ііриііо.чяіиеіі
мышцы сед.і іишиьій нсрн На|Ч' і іаііира-
ІСЛІ.ной МЫШ11Ы іамеїеи уже ііри чо.іі.ис:
м (|)а)с, кчіла ноі а ііачолиии в іни.чухс, и і іа
іісрсисшинаиия оіно.іяшич мі.шііі ироисхо-
диі сс избыючнос иратеиие И та.іп.исіїїііем
рашиваюіся аїрофия прниодяшнх мышц, м>
юрия наиГи)тсс іамеиіа при імгінте сіісрсди
иа іі.іііиеіііі» в ноложении сіоя, а іакже ослабление рефлекса ііриводящи.ч .мышц. Во всех
случаях выявляется нарушение чувствитеть-
ности на участке внутренней части колена
размером с ладонь (см. рис, 6.5,18).Невралгия запирательного нерва(феномен Хаушипа-Ромберга)Боль в коленном суставе может быть вызва¬
на различными причинами. Задние отделы
сустава иннервируются из суставной ветви
задней ветви запирательного нерва. В слу¬
чае, если развиваются такие осложнения,
как остит лонной кости, отек и раздражение,
связанное с воспалением (например, после
урологической операции), могут появляться
боль в зоне иннервации запирательного не¬
рва и спазмы приво,дящих мышц. Подобные
симптомы описаны и в качестве отдален¬
ных последствий посттравматического руб¬
ца на внутренней поверхности бедра; прн
тгом нарушение иннервации приводящих
мышц может вызывать даже выраженные
контрактуры в тазобедренном и коленном
суставах. Оперативная неврэктомия способ¬
ствует выздоровлению. Дифференциальную
диаі пост ику иетиннон невралг ии запира¬
тельного нерва проводят с другими болевы¬
ми синдромами той же локализации.Специальные клинические пробыНриводятие мышцы бедра можно исследо¬
вать в положении наниета лежа иа сшшс.
при )1ом имеегся нозможносп. сравнении
ііраішії и jicBoii сторон (рис. б.5.1Ча) При
исследовании в ноложении на боку исслс-
доваїсті. иытаегся, взяв ноднмгую ногу на¬
циста за еюну, о1 вес 111 ее вверх: выпрям-
леиная ноіа нри эюм играеі рои. рмчаїа
СИ.1Ы, При сохранных нриволятих мышиач
обе І10ІИ наниета одноиремспио прииог
нимаюіся с куніеіки (рис. 6 5,1‘)1>) Ii с.тучас
иарс (а прииодяших мыши норажепиая ііоіи
оііускасіся (|іис. 6,5.ІЧс).ЭлектрофизиологическиеисследованияИ качесіие )Лекірофи »uwu>i ическою исстс-
доваиия ііримениеіси ііго.;іі.чаіая миоірафи"
сооінеіеіиуюіцих мышц
6.5 Поражения отдельных нервов в области таза и нижних конечностей487Рис. 6.5.19 Исследование функции мышц, при¬
водящих бедро.а В положении пациента лежа на спине прово¬
дится сравнение правой и левой сторон.Ь В положении лежа на боку сипа мышц сохран¬
на.с В положении лежа на боку наблюдается парез
приводящих мышц.ОбзорСимптоматология поражения заиирательио-
IU нсрна ирслставлсна в таблице 6.5.6.ПричиныТравматичесние поврежденияПоражение заиира1ельн1)го нерва можез иа-
fviKvwibCM ири переломах газа, а также нри
(н;рсмснности и в») время ролов (5.V^).Описано лвуеи)р»)ниее поражение зани-
рагс.зьною нерва после loiajibHoii жегир-пации внутренних половых органов. Олио-
и двустороннее поражеіпіе иаблюдается
также в рамках пластики мочевою пузыря,
а также вследсгвие как открытого, гак и ла¬
пароскопического ула.!іения та ювых ;иімфа-I	ических угчов, паиример, при радикальной
простатэктомии.Другие причиныПоражение запирательного нерва наблю-
.іасіея при грыже тапираіе.іьного оівер-
стия, опухолях малого і аза или мет ас тазах
в коети вокруг іапираіеи.ною oí вере і ияТаблица 6.5.6 Симптоматология поражения запирательного нерва
Локапилция поражения Признаки поражения Нарушение функцииСтволнерваАтрофия приводящих
мышцПри ходьбе усиленная
циркумдукция ногиОграничено приведение бедра с преодолением
сопротивления, Рефлекс с приводящих мышц
снижен или отсутствует (большая приводящая
мышца никогда не бывает полностью парали
зованной. так как получает иннернацию также
из седалищного нерва)Нарушение чувствительности на внутренней
поверхности колена
6 Клиническая картина поражений периферических нервовМы наблюдали болезненное пораженне за¬
пирательного нерва у 7'^-лстней нацненткн
вследствие инфраренальной аневризмы аор¬
ты размером с кулак. У др\ гон ножилон па¬
циентки. страдающей ожирением, оно раз¬
вилось после длительной ходьбы; причиной
стало выпадение околобрюшннной жиро¬
вой ткани в запирательный канал. Описано
изолированное поражение запирательного
нерва ганглионом. Для диагностики необ¬
ходимо незамедлительное проведение КТ
или МРТ таза.ЛечениеПри остром повреждении нерва, например
при оперативном вмешательстве на орга¬
нах таза, рекомендуется предпринять по¬
пытку восстановления его целостности.
Показания должны быть серьезно обдума¬
ны. так как функциональный дефект при
этом незначителен. Ревизия запирательного
нерва проводится так же, как это описано
для поясничного сплетения. Нерв находят
на медиальной поверхности поясничной
мышцы. При спастическом парезе приво¬
дящих мышц, особенно в рамках болезни
Липла, возможно рассечение одной или
обеих ветвей запирательного нерва, а так¬
же длинной и короткой приводящих мышц
в облает их проксимального сухожилия.
В целом повреждение запирательного нерва
наблюдается редко,Дифференциальная диагностикаОіличить пиркумдукнию при поражхмши
запирательною иерва оі напомипающего
ее. по обычно значтельно более выражен¬
ною нарушения ходьбы при центральном
іеминарезе обычно бьтает мсірудно, И но-
елсднем елучае наб.пюдаетсм также нарезII	руке, а н самоіі ноіе выявляются признаки
центральною нареза. і>олезнениі>ііі (|іеномен
Хауннніа Ромберіа (см. ньние) необходи¬
мо оіличаїь от друїих болевых синлромов.
И первую очередь речь илеї о іабо.'іеііаниях
сірукіур коленною сусіава. наиример ину-
ірениею мениска
При нарутеніїи функции еим(|іиза или
при нереіруїке и на ІИЧИИ іриііе|>ні.іх ючекII	большоіі нриііодяшеіі мышце бо.іь ирра.ні-ирует в NH.iHTUbi таза и группу приводящих
мышц. В основе синдрома нежной мышцы,
для которого характерна боль при нагрузке!
например при игре в футбол, лежит асеп¬
тическим некроз нмжней ветви лобковой
кости. детей 7-8 лет жизни может наблю¬
даться смндром ван Нека - асептический
некроз синхондроза сммфмза с аналогичной
локализацией боли.6.5.8	Верхний ягодичный нерв
(L2-S1)АнатомияЭтот чисто двигательный нерв проходит
через надгрущевидное отверстие вместе
с одноименными артерией и веной и на¬
правляется в слои соединительной тка¬
ни между средней и малой ягодичными
мышцами (межъягодичное пространство;
рис. 6.5.20).Па своем пути он иннервирует малую
и среднюю мышцы ягодицы и достигает
своей конечной ветвью мышцы, напряга¬
ющей широкую фасцию. Основной функ¬
цией этих мышц являются отведение бедра
в тазобедренном суставе (см. рис. 6.5.22),
а также его ротация кнутри (см. рис. 6.5.23).Признаки пораженияКлиническая картинаСлабость от ведения, развивающаяся при по¬
ражении верхнего я| одичного нерва, нроян-
ляегся нрежде всего мри ходьбе: когда нога
на пораженной стороне используется как
опорная, таз в эюй фазе акта ходьбы откло¬
няется в с юрону маховой noi и, так как иаре-
тчные средняя и малая ягодичные мышпы
не в состоянии его удержмваїь. )гоі наклон
таза нрм каждом інаїе, обоніачаемьій как
признак Тренделенбурі а. млм ковыляющая
походка, нредсгавлен ма ¡теунке 6.5.21с.Некоторые нацменіы в течение .ч.нііе.іь-
ною времемм коміїеііемруюі эю1 наклон
іаза. мзбыЮЧШ) отклоняя нрн наїрузке
на пораженную ногу гулонище в эту же сю¬
рону (признак Люшенма; см. рмс. 6.5.21Ы
Признак Iренделембуріа обычно хорошо
замеїен нри к.тнннческом осмоіре. При і''’-'"
6.5 Поражения отдельных нервов в области таза и нижних конечностей489N. ischiadicusN. cutaneus
femoris
posteriorNn. clunium
inferioresRr. perinealesN. gluteus
superior:M. gluteus
mediusM. gluteus
minimusLig. sacroiliacumLig.sacrospinaleLig. sacrotuberaleM. tensor fasciae lataeN. gluteus
Inferior:M. gluteus
maximusNn. clunium
inferioresN. cutaneus
femoris
posteriorForamen ischiadicum majusForamensuprapiriforme:N. gluteus
superiorM. piriformisN. ischiadicusN. gluteus
inferiorN. cutaneus
femoris post.N.pudendusNn. clunium
inferioresРис. 6.5.20 Анатомия верхнего и нижнего ягодичных нервов и заднего кожного нерва бедра.
6 Клиническая картина поражений периферических нервовРис. 6.5.21 Нарушение ходьбы при слабости мышц, отводящих бедро (особенно средней ягодичной
мышцы, верхний ягодичный нерв), в норме таз не наклоняется в сторону ноги, делающей шаг (а). При
легком парезе за счет компенсаторного наклона верхней половины туловища в сторону опорной ноги
отклонение таза в сторону шагающей ноги не заметно (хромота Дюшенна) (Ь). При выраженном парезе
таз при каждом шаге отклоняется в сторону шагающей ноги (положительный признак Тренделенбур¬
га) (с) (цит по: Mumenthaler М. et а1. Neurologische Differentialdiagnostik, 5. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2005).1	M. gluteus medius2	M. giuteusminimus3	M tensorfasciae lataeНОМ нарушении цслоегносіи нерва при ііца-
гельиом осмоірс можно ньіяниіь обычно
мало'іамспіую аїрофик» лаіеральиой груп¬
пы мышц белра ИЫН1С болыною исріела.Специапьные клинические пробыI Іри хольбс ИЫИНЛНС1СИ при так Трсидслсп-
буріа или Діонісініа. 1^ положении паписта
СЮН на одной ИОІС при ніїлиле сади можно
шмеїиіі. либо ОЇКЛОНСНИЄ laia (исслел<>иа-
1сл1> ь іалсі свои руки юриіопіалі.по на і ре-
бснь нолиїліпііпоіі КОСІИ нациста с обсик
сюроп), либ(» поны1ку паписта иібежаїь
»НПО (нклоиспин с поміїїньиї нак!и>па и но-
ражсппук» сюрону. У нациста, лежащею
на боку на ілі»ріни>іі сюрі)не, нсследуюі
СИ.іу Оіисдеинн іииирям.існіи)іі НОІ и (см.
рис 6,5.221 V нациста н положении сиди
Мі>жио исс іелоиаіь функцию среднеіі мюДНЧПОЙ МЫП1ЦЫ, дейсгиуіоіцей и качссівс
рогаюра бсдра киуїри (см. рис. 6.5.23).Электрофизиологичесное
исследованиеИ качесіие )лекгроф|1 піолої ическою иеслс-
д()іинпія цримспяіоі липп* игольчатую мио¬
графию соогиеісі иу ІОІ цих мышц.Обзор( имиюмаюлогия поражения верхнею яго-
ЛИЧ1И)Ю нерва иредс іаііпсіїа в іаблице 6.5.7ПричиныПричины, ІІ принципе, 1С же, чю и прн но-
ражеиии ПИЖПСІО ніодичітіо иериа
ниже)
6.5 Поражения отдельных нервов в области таза и нижних конечностейРис. 6.5.22 Исследование мышц, от¬
водящих бедро (прежде всего средней
и малой ягодичных мышц: верхний
ягодичный нерв) в положении лежа
на боку.491ЛечениеМышцы, иннервируемые верхним ягодич¬
ным нервом, играют решающую роль для
стабилизации ноги при ходьбе; при подъ¬
еме по лестнице необходимы разгибатели
бедра. Поэтому восстановление функции
1ТОГО иерва очень важно; оно бывает воз¬
можно обычно в области надгрушевидного
отверстия. При поражении на уровне по¬
яснично-крестцового ствола, который про¬
водит большую часть волокон для верхнего
ягодичного нерва, восстановление значи¬
тельно затруднено.Заместительные операцииЗамещение большой ягодичноіі мышцы
предсгавляег собоіі сложную задачу и вы¬
пытает дискуссии, так как и ю;шрованиос
1к>ражсние )Гой мьннцы наблюдается ред¬
ко, а чаиіс речь идет о парушеиии функции
и акслиих мьипц, необходимых для заме¬
ны. Необходимо иронеденис ')МГ нреднола-
іаемьіх для замены мьннц, чюбы убедиіься
них ііо'июіі фyнкциoцaJн.пoи сохранноспг
При 11срсса,’1кс мьннцы, напряі аюнісіі пніро-
кую фасцию, как н ес начале, іак и н месте
прикрепления дopcaJн.нolo края, она можсі
н оиределснноіі сгенспн функциониронагькак разгибатель. Адекватную замену пред¬
ставляет собой мышца, выпрямляющая
спину, при 'зтом осуществляются свобод¬
ное препарирование мышцы и ее пересадка
с помощью трансплантата фасции в обла¬
сти малого бугра. Крестцово-спиніїльная
мышца может быть пересажена с помощью
фасциального лоскута на большой вертел.
Обе эти операции вместе проводятся очень
редко.Рис. 6.5.23 Исследование ротации кнутри ноги,
согнутой в та зобедремном суставе (прежде всего
средняя ягодичная мышца; верхнии ягодичный
нерв).Таблица 6.5.7 Симптоматология поражения верхнего ягодичного иерваЛокализация поражения Признаки пораженияСтвол нерва	Атрофия боковых мышц таза выше большоговертела. При ходьбе отклонение га »а (при*нак
тренделенбурга) или компенсаторный наклон
туловища (хромота Дюшеина) в лдороаую
сторонуНарушение функции|Слабость разгибания
ноги. Чувствитель
мость не нарушена
6 Клиническая картина поражений периферических нервовДифференциальная диагностикаВ отношенип дифференциальной лнагно-
етики см. раздел о поражении нижнего
ягол11чно1\1 нерм.6.5.9	Нижний ягодичный нерв
(15-52)АнатомияНерв покидает полоеть таза через подгру-
шевіиное отверстие сзади от седалищного
нерва н делится на несколько ветвей, ко¬
торые иннервируют большую ягодичную
мышцу (СМ. рис. 6.5.20). Отлельные ветви
идут к капсуле тазобедренного сустава.
Следствием поражения нижнего ягодичного
нерва яатяется исключительно парез боль¬
шой ягодичной мышцы.Признаки пораженияКлиническая картинаПоражение нижнего ягодичного нерва вы¬
зывает изолированный парез большой
ягодичной мышцы. Вследствие этого на¬
блюдается значительное нарушение разги¬
бания бедра. Пациент не может встать из
положения сидя и не может подниматься
по лестнице. Подъятодичная складка на по¬
раженной стороне углублена (рис. 6.5.24),
а углубление на боковой стороне ягодицы,
кзади 01 большого вертела, при напряжении
мышцы на пораженной стороне отсутствует.
Нарушения чувствительности не наблюда¬
ется.Специальные клинические пробыПациенту, лежащему на животе, пре.адага-
ют поднять прямую Н0І7 от ку'шетки с пре¬
одолением сопротивления исследователя
(рис. 6.5.25). Вследствие разгибательиого
положения коленного сустава иннервиру¬
емые из седалишіюго нерва мышцы седа-
лишно-ко.тснноіі группы растягиваются
и оказывают некоторое воздействие. Однако
прп этом они ма.!10 влияют на разгибание
белра.ЭлектрофизиологическоеисследованиеВ качестве 'лсктрофнзмоло! ического иссле¬
дования применяется исключительно иголь¬
чатая миография соответствующих мышц.ОбзорСимптоматология поражения тіжнего яго¬
дичного нерва представлена в таблице 6.5,8.ПричиныПоражение вер.хнего и/или нижнего яго¬
дичного нерва возможно вследствие огне¬
стрельного ранения в области выхода нерва
через большое седалищное отверстие, прн
этом одновременно могут быть повреждены
седалпщньи"! нерв или задний кожный нерв
бедра. Иногда повреждение этих нервов раз¬
вивается в рамках родового паралича.Описана нейропатия верхнего ягодичного
нерва, иногда вместе с нижннм ягодичным
нервом, вследствие ущемления в над- или
подгрущевидном отверстии в пациентов
со спондилолистезом. Мы наблюдали у па¬
циента с сахарным диабетом, после того
как у него развилась нейропатия бедренного
и запирательного нервов на одной сторо¬
не, поражение верхнего ягодичного нерва
на противоположной стороне. Мы интер¬
претировали это как диабетическую (сосу¬
дистую) .множественную мононейропатию.Поражение нижнего ягодичного нерва, ча¬
сто вместе с задним кожным нервом бедра,
нередко служит ранним признаком рецидива
карциномы прямой кишки после операции.
Он может также поражаться вместе с се¬
далищным и срамным нервами при кро¬
вотечении в грушевидную мышцу на фоне
применения антикоагулянтов.Инъекционные пораженияягодичных нервовИзолированное повреждение верхнего и,
реже, НІГЖНЄГО ягодичною нерва иногда
наблюдается после внутримышечной 1шъ-
екции (482). Признаки поражения поямя-
ются в большинстве случаев сразу после
иньекпии. однако, в отіпічие от поражения
нижниу конечностей 493Рис. 6.5.24 25-летний пациент с нейрофибро¬
матозом. В клинической картине наблюдаются
в том числе поражение правого нижнего яго¬
дичного нерва с парезом большой ягодичной
мышцы (а), а также поражение верхнего ягодич¬
ного нерва, которое привело к появлению по¬
ложительного признака Тренделенбурга справа
(Ь). Этиологический диагноз удалось установить,
с одной стороны, на основании многочисленных
пятен цвета кофе с молоком (а), а с другой сто¬
роны - с помощью КТ (с), при которой выявлена
большая неврома в малом тазу справа (цит. по:
Mumenthaler М. Didaktischer Atlas der klinischen
Neurologie, 2. Aufl. Heidelberg: Springer; 1986).Рис. 6.5.25 Исследование раз¬
гибателей бедра (прежде всего
большой ягодичной мышцы:
нижний ягодичный нерв).
6 Клиническая картина поражений периферических нервовТаблица 6.5.8 Симптоматология поражения нижнего ягодичного нерваНарушение функции
Выраженная слабость раз-Локализация поражения Признаки пораженияСтвол нерва	Ягодичная складка на пораженнойстороне ниже. При попытке сокращения
мышцы углубление позади большого
вертела отсутствуетгибания бедра. Нарушения
чувствительности нетседадтцного нерва, обычно регрессируют
в течение 1 2 лет При правильно проведен¬
ной инъекции в верхний наружный квадрант
ягодицы, при перпенликулярном введении
иглы, іюражение может развиваться спустя
латентный периол. необходимый для про¬
хождения инъекционного раствора между
листками фасции к стволу нерва, или в том
случае, если поражаются отдельные ветви
верхнего ягодичного нерва. Корректно про¬
веденная инъекция в верхний наружный
квадрант ягодицы может также приводить
к изолированному поражению мышечных
ветвей к мышце, напрягаюшей широкую
фасцию, и вызывать парез этой мышцы.
Описано также ишемическое повреждение
вследствие синдрома мышечного ложа этой
мышцы (599).Пнъскиия в арісрию яюдицы может вы¬
зывать лока.11Ы1ЫЙ ишемический инфаркт
мышц и друї их мягких тканей с выраженной
СИШОИШОСТЫО кожи. Речь ИДЄІ С) синдроме
Николау (4К1; см. рис. 6.5.32). Токсическое
ионрежление нервов вследствие инъекции
было описано выше (см. главу 3). В даль¬
нейшем будс! кратко описано инъекционное
поражение седалищною нерва.ЛечениеI	Іриііішш.і оіісраїивною лечения іе же, чю
и Д.1ІН исрчисю нюдичною перва.Заместительные операцииіамесіи 1с п.ныс операции цримснякїтся при
пс1>братмом повреждении мелких мюлим-
мых мышп 1х' 1И бії.)И.шая яюдичная мьинца
сочрапиа, часіь се может быи. исіи>.іьиіна-
П.І їли пересадки кпереди, при ном ючкоіі
прикрсії.псним мышпы сіаиовиїся испосрсд
сіисниобо іьшой исріс.1 1 аким і>браІОМ вы
ражсіпк>сі ь (|ісіи>мсна І рен 'іслепбурі а на
к іон іаіа исіорону можсі бьнь иіачиїсль-
ио умспьшсиаОдин из часто применяемых методов
СОСТОЙ! в переносе места прикрепления
широкой латеральной мышцы на гребень
подвздошной кости с помощью пересадки
веерообразных полос фасции после отде¬
ления места прикрепления в область под
большим вертелом. Наружная косая мышца
живота может быть широко отпрепарирова¬
на, а место прикрепления ее апоневроза пе¬
ренесено на большой вертел. Для компенса¬
ции функции паретичных средней и малой
ягодичных мышц используют широчайшую
мышцу спины или части мышцы, выпрям¬
ляющей позвоночник. Однако результатом
этого вида заместительной операции явля¬
ются сравнительно неблагоприятное рас¬
положение плеча силы и тенденция к об¬
разованию рубцов на отделенном от точки
прикрепления свободном краю мышцы или
трансплантате фасции. Поэтому на практике
эти методы применяются редко.Дифференциальная диагностикаПарезы ягодичных мышц необходимо оі-
личать от поясной формы прогрессиру¬
ющей мышечной дисгрофии и других
проксимальных миопаїпіі, гак как в этих
случаях гоже може і наблюда гься нарез яю*
личных мышце положигельным признакомІ	рсндсленбурі а. 1 Іравпльїкій jniai ностикс
способегвуют выявление нриишков пора¬
жения друїих мышц іазовои) нояса. мед-
ченное нроїрессироваиис симпюмов. дву-
сюрониость поражения и рсзульїан.і ')М1
Ди(1)фсрснциальная диаі поетика с врожден¬
ным вывихом бедра іакже обычно не ирел-
сіавлясі ірудиосісі!. При врожденном вы
виче пораженная ноі а укорочена, оіраии
чена ес роїации кнаружи. Пз-за выси>яиия
большою Bcpicjia napymeua (І)уикция oim>-
лящих мышц. И связи с >1им і|юрмируск'я
чарак icpni.iii наклон lata в здоровую сюр^'*
иу, кіїі ла норажсиная ііоі а сіужиі онорноі'
іочкч>іі при чодьбс (но 10ЖІПС іьньїіі ііриіиак
Поражения отдельных нервов в области таза и нижни. конечностей495'тренделенбурга). При нрождетюм Соха
vara несмотря иа коигру )ити1)ст1. сустаиок
также и 1-за нысгояиия большого псртела на¬
блюдается относительная недостаточное!ь
отводящих мынщ, которая ири этом менее
выражена, чем при ироисдеином вывихе.N. gluteus superiorN. gluteus inferior
H M. gluteus maximus)M. gemellus superior -M. obturatorius internus
M. gemellus inferiorNn. clunium inferiores - ^
N. cutaneus femoris post.M. adductor magnus ■-|-
M, semimembranosus
M, semitendinosusN. tibialis6.5.10	Седалищный нерв (L4-S3)
АнатомияСедалищный нерв (рис. 6.5.26) - самый
мощный и длинный периферический нерв.
Он образуется из всех вентральных ветвей
седалищного сплетения и покидает полость
таза через подгрушевидиое отверстие.'"‘'С 6 5.:М. gluteus medius
М. gluteus minimus
М. tensor fasciae latae
M. piriformisN. ischiadicus
M. quadratus femorisM. gluteus maximus
R. muse, n.obturatorii
M. adductor magnusCp. breve m. bicipitis
femorisCp. longum m. bicipitis
femoris-Nn. clunium
inferiores- N. tulaneus
fenions
íK)Sl*niOrN. fibularis comm.26 Анатомия седалищного нерва.
6 Клиническая картина поражений периферических нервовВ ягодичноіі области он илсг сначала в ла-
тер;пьном направлении, а заюм новорачн-
васт вниз и слсд\ег параплсльно бедренной
кости. При згом он пересекает с\\ожилне
внутренней запирательной мымщы с обеими
бл1гзненовыми мышнами и в месте перехода
на бедро четыре\глав\ю мышцу бедра.
В зтом месте нерв располагается примерно
посередине, но чаше в медиальнои трети
линии, соединяюшей седалищный бугор
с большим вертелом. На всем протяжении
до 1той точки седалищный нерв прикрыт
большой ягодичной мышцей.Под этой мышцей, укрытой мощной фас¬
цией, нерв окру'жен рыхлой соединительной
и жировой тканью, заполняющей подъяго-
дичное пространство. Рыхлая ткань не об¬
разует оїюру и кроме нерва содержит арте¬
рии и вены. Так как внутри этого слоя легко
распространяются болезненные процессы,
а также проникают инъекционные растворы,
знание фаниц и коммуникаций подьягодич-
ного пространства имеет практическое зна¬
чение. Сама большая ягодичная мышца при¬
крыта твердой наружной фасцией, которая
переходит через ее задний край на внутрен¬
нюю поверхность. Мощные соединитель¬
нотканные перегородки, натянутые между
мышечными пучками, разделяют мышцу
иа 01де’м.ные части. Кровоизлияния, воспа¬
лительные процессы и тп. остаются локали¬
зованными внутри этих отдельных частей,
в отличие от процессов, которые проникают
н подьяюдичное пространст во и беснрепят-
стненно распространяются в нем, что ігод-
иеріаеі опасносіи также и расноложенньні
н этой зоне седа.!ншиПіііі иерв. Кроме того,
рыхлая ткань, заполняюшая это простран¬
ство, связана через бо'п.пюе седалинтное
(ітверстие с подс.'шзистой соединительной
тканью но.11ост таза. В задних отделах она
распространяется и соедиииіс;н>иую ткань
ложа МЫШИ-С1 ибателсіі бедра иплоть до нод-
коленн<»іі ямки. Вдо!п> срамною нериа про¬
ходи! !!уть коммуникации с содсржимідм
канала Олкока. Оі седалииню-аналь!!оіі
ямки подьяіодич!іое нростра!іси*о. !іа!ірО-
іии, отделено запираісльноіі фасцисіі.І Кїкидая ноді,ни)личнос нрос!раиство,
седаіпни!1!»ій !ісрн І!ОД !ірЯМІ,1М уі.'!ОМ І!ЄрС'
секасі д.'ніинуїо !Олоику дііуиіавоіі мьііііщи
бслра н раснолагаегся далее и ілубине ложасгибателей. Па разлмчіюм уровне бедра, са¬
мое нижнєє - перед вхолом в подколенную
ямку, нерв разделяется иа сноп две конеч¬
ные ветви. Уже проксимальнеє места раз¬
деления можно отличить М1>ииечные ветвн.
принадлежащие большеберцовой или мало¬
берцовой порции нерва. Пз большеберцовой
порции иннервируются иолусухожильная
и полуперепончатая мьптпіьі, длинная голов¬
ка двуглавой мышцы бедра и часть большой
приводящей мышцы. Малоберцовая порция
отдает мышечные ветви к короткой головке
двутлавоіі мышцы и суставные ветви к ко¬
ленному суставу.Седалищный нерв осуществляет двига¬
тельную иннервацию седалищно-коленной
мускулатуры, а также всех мышц голени
и стопы. При полном поражении нерва
функцию сгибателей коленного сустава мо¬
гут осуществлять лишь мышцы, формиру¬
ющие «гусиную лапку»: портняжная и неж¬
ная. Тем не менее, при сохранной функции
ягодичных мышц, группы разгибателей
и приводящих мышц бедра функция ходьбы
в той или иной сгепени сохранена. Из седа¬
лищного нерва осуществляется сенсорная
иннервация большей части кожи латераль¬
ной и задней поверхности голени, а также
кожи стопы за исключением области меди¬
альной лодыжки и узкоіі полоски по меди¬
альному краю стоны, когорые иннервирует
подкожный нерв.Кровоснабжение ссда;нтщного иерва про¬
исходит из артерии, сонровождаюгцей седа-
лнпцп,|й нерв, ветви нижней яюдичной ар¬
терии. В дистальных отделах она соединя¬
ется с ветвями мcдиaJП»иoй аргерии, огиба-
ІОНІСЙ бедро, и перфоран гными артернями.Последовательность, в котороіі огдсіи.ньїе
вегви отходят от ceдaJптн^иolo, малоберцо¬
вою н больніеберцовоіо иервон. представле¬
на в табіище 6.5Л). ідесь і акжс приведены
расстояния до входа первов в мьиицы. изме-
репные от подгрупіснидиого огверс гия ІНІОО
от подколениоіі ямки.Конечные ветви седалищного нерва
иредсіавляют собоіі обипііі малоберцонії
и боіи.теберцоиьііі иериьг Пернные волок¬
на. иринадлежанціе обеим ветвям седаінни-
ною нерва, идут в составе сю ствола разде-
ленными уже н проксима.чьных его оїде.ііах.
6.5 Поражения отдельных нервов в области таза и нижних конечностей 497	щТаблица 6.5.9 Последовательность отхождения ветвей от седалищного, малоберцового и большебер¬
цового нервов. В скобках указано расстояние мест вхождения нерва в мышцы, измеренное от нижнего
края грушевидной мышцы (для мышц бедра) или подколенной ямки на 10 см выше головки малоберцовой
кости (дяя мышц голени и стопы) (см). При заданной скорости прорастания аксонов В см/мес. можно опре¬
делить наиболее ранний период реиннервации соответствующих мышц (по Foerster)1 При прохождении через подгрушевидное отверстие:
к четырехглавой мышце бедра
суставная ветвь для тазобедренного сустава
к внутренней запирательной и близнецовым мышцам2. После прохождения через подгрушевидное отверстие;
к полусухожильной мышце, проксимальная часть (10,6)
к полуперепончатой мышце (21,3) и большой приводящей мышце
к двуглавой мышце бедра (длинная головка) (22,9) и к полусухожильной мышце (23,6)
к двуглавой мышце бедра (короткая головка) (29,5) (единственная из упомянутых до сих пор ветвь
из малоберцовой части седалищного нерва)
суставная ветвь к коленному суставу
{Разделение основного ствола на большеберцовый и малоберцовый нервы вариабельно и может на¬
ходиться на любом уровне между подгрушевидным отверстием и подколенной ямкой)3.	Из общего малоберцового нерва:
суставная ветвь к коленному суставулатеральный кожный нерв икры (осуществляет сенсорную иннервацию наружной поверхности гопени)Поверхностный малоберцовый нерв
кдлинной малоберцовой мышце (14,1)
к короткой малоберцовой мышце (21,5-26,1)промежуточный и медиальный задние кожные нервы (конечные ветви к коже тыла стопы)Глубокий малоберцовый нерв
к передней большеберцовой мышце (проксимальная часть) (14,9) и переднему нерву эпифиза боль¬
шеберцовой кости
к надкостнице большеберцовой костик длинному разгибателю пальцев (16,9) и передней большеберцовой мышце (средняя часть)
к передней большеберцовой мышце (дистальная часть) (22,1)
к длинному разгибателю большого пальца (проксимальная часть) (23,8)
к длинному разгибателю большого пальца (дистальная часть) (29,4)
суставные ветви к голеностопному суставу
к коротким разгибателям пальцев и большого пальцазадние пальцевые нервы, латеральный нерв большого и медиальный нерв il пальца - сенсорные
ветви к коже над 1-м межкостным промежутком4. Из большеберцового нерва:Медиальный кожный нерв икры (объединяется с латеральным кожным нервом икры в икроножный
нерв. От него отходят латеральные пяточные ветви к коже пятки и латеральный задний кожный нерв
к коже латерального края стопы и мизинца)
к икроножной мышце (медиальная головка)к икроножной мышце (латеральная головка) и камбаловидной мышце (задняя часть)
к подошвенной мышце
суставные ветви к коленному суставук подколенной мышце и чувствительные ветви к большеберцовой кости
к камбаловидной мышце (передняя часть)к задней большеберцовой мышце и ветви к большеберцовой и малоберцовой костям
к длинному сгибателю пальцев
к длинному сгибателю большого пальца
Суставные ветви к голеностопному суставуМедиальные пяточные ветви к коже пятки и медиальному краю стопы
Медиальный подошвенный нерв
кожные ветви к коже подошвымышечные ветви к: мышце, отводящей большой палец, короткому сгибателю пальцев, I* 1! червеобраз*
ным мышцам, общим подошвенным пальцевым нервам, собственным подошвенным пальцевым
нерва к коже от I до медиальной стороны IV пальцев
Латеральный подошвенный нерв
Мышечные ветви к: мышце, противопоставляющей мизинец, сгибателю мизинца, мышце, отводящей
Мизинец, квадратной мышце подошвы. Затем нерв разделяется на;Глубокую ветвь к межкостным мышцам, мышце, приводящей большой палец, короткому сгибателю
пальца (латеральная головка), червеобразным мышцам III IV
Поверхностная ветвь;Собственные пальцевые нервы подошвы к латеральной части IV и V пальцу
6 Клиническая картина поражений периферическич нервова во многих случаяч четкое морфологиче¬
ское раиеление лв\л ветве!! заметно \ же
на уровне прохода чере^ подгрушевилное
отверстие.Признаки поражения
Клиническая картинаСледствием поврежления ствола селапищ-
ного нерва является прежде веегх) пораже¬
ние волокон обеих его конечных ветвей,
малоберцового (см. рис. 6.5.42) и больше¬
берцового (см. рис. 6.5.34) нервов, идущих
в составе ствола нерва в виде единого пучка.Клинические симптомы, наблюдаемые
при этом поражении, будут описаны ниже
в соответетвуюших разделах. Кроме того,
проксимальное повреждение ствола седа¬
лищного нерва после его выхода из полости
таза приводит к парезу мышц седалищно-
коленной группы, те. прикрепляющейся
по латеральному краю голенн двуглавой
мышцы бедра и по медиальному краю - по¬
лусухожильной и полуперепончатой мышц.
Одна т ветвей большеберцовой порции
седа.'И1и1ного нерва иннервирует большую
приводящую мышцу. Таким образом, ре¬
зультатом проксимального повреждения
седалищного нерва является не только на¬
рушение функции голени и стопы, но и
глубокий парс'1 сгибателей голени. РефлексРис. 6,5.27 Исс ледование сг ибателеи голени (по-
лусухожильнои, полуперепончатой мышц и дву
главой мышцы голени: седалищный нерв) в поло
жеиии пациента лежа на животе,с дм> главой мкиицы осдра. а гакже иолусу-
\ожн.іп>моіі 11 ііо.ііупсрсіїопмагоіі мьинцсми-
жен плп оге\ гетпуег. (Хтиако при полном
выпадении еодалтцно-колсиноіі і руппы
МЫПИ1 сохраняется возможносгь сгибания
в колене за счет портняжиоіі мышцы (бсд-
ренньиі нерв) и нежном мьннцы (запиратель¬
ный нерв). По л ому даже при поліюм парезе
стопы, но сохранной функции ягодичных
мышц сохраняется возможность ходьбы.Сенсорную иннервацию кожи над об¬
ластью ягодиц (нижние ягодичные нервы)
и задней частью бедер осуществляет задний
кожный нерв бедра. Он самостоятельно от¬
ходит от крестцового сплетения и не являет¬
ся ветвью седалищного нерва. Однако он на¬
ходится в тесном соседстве с седалищным
нервом, находясь медиально от его ствола
при выходе из подгрушевидного отверстия,
и может быть поврежден вместе с седалищ¬
ным нервом. При этом наблюдается соот¬
ветствующее нарушение чувствительности
кожи на ягодице и по задней поверхности
бедра.Специальные клинические пробыФункцию сгибателей голени исследуют
у пациента, лежащего на животе. При этом
можно также пальпировать напряженные
сухожилия, которые образуют границы под¬
коленной ямки: с медиальной (полусухо-
жильная и полуперепончатая мыпщы) и ла¬
теральной (двуглавая мышца бедра) сторои
(рис. 6.5.27).Элентрофизиологические
исследования11ри проксимальном понрсждснии ссда-
JШнu^olo нерва в качесгве электрофизио-
Л01 ического исследования примсняеіся
иcкJпoмитeJn.нo игольчатая миография со¬
ответствующих мьипц. См. гакже разделыо	боіп.пісберцовом и малоберцовом нервах.ОбзорСимтомаголо! ия поражения ceдaJHUЩU>lo
нерва нредс іавлсна в la6Jн^цe 6.5.10.
Поражения отдельных нернои в области глча и нижних конечностей499 ,Таблица 6,5.10 Симптомлтология поражения седалищного нериаЛокализация поражения Признаки пораженияМесто выхода из полости (Сочетание приэнаков по-
ражения стволов общего
малоберцового и больше¬
берцового нервов)
Свисающая стопа
При ходьбе степпаж
и свисание латерального
края стопы в положении
супинацииСвисающая стопа, положе¬
ние супинации невыпол¬
нимоОбщий малоберцовый
нерв (подколенная ямка
или головка малоберцо¬
вой кости)Глубокий малоберцовый
нервГлубокий малоберцовый
нерв на тыле стопыПоверхностный малобер¬
цовый нервПроксимальный участок
большеберцового нерва,
например, в подколенной
ямкеБольшеберцовый нерв
в середине голениБольшеберцовый нерв
кзади от внутренней
лодыжкиНарушений не выявляетсяПри ходьбе степпаж
не выявляется, но свисает
латеральный край стопы
При ходьбе отсутствует
активный перекат ступни
с пятки на носок
«Когтистая лапа»«Когтистая лапа»(см. рис. 6,5.35)Часто выявляются болевой
синдром и сухость кожи
подошвыНарушение функцииПрактически отсутствует активное сгибание
голени. Нарушение функции всех мышц,
иннервируемых общим малоберцовым
и большеберцовым нервами
Плегия тыльного разгибания стопы и паль¬
цев. Слабость пронаторов стопы. Наруше¬
ние чувствительности по латеральному
краю голени (при поражении проксималь¬
неє подколенной ямки) и на тыле стопы
То же, что и выше, но возможность поднять
латеральный край стопы сохраняется.
Нарушение чувствительности только
на тыле стопы над первым межкостным
промежуткомПлегия коротких мышц тыла стопы.
Нарушения чувствительности те же, что
и вышеСлабость пронаторов стопыНевозможность активного сгибания стопы
и пальцев и супинации стопы.
Невозможность развести пальцы. Наруше¬
ние чувствительности на задней поверхно¬
сти голени и на подошве
Незначительная слабость подошвенного
сгибания стопы, иногда слабость супина¬
ции. Слабость подошвенного сгибания
пальцев. Нарушение чувствительности
на всей подошвеПарез разведения пальцев. Нарушение
чувствительности на подошве (иногда
за исключением пятки)ПричиныЧасюта раитчмых причин поражспия чани-
сит от того, па каком коитиигеитс пациентов
проводигся исследоваиис. С'рсди 73 иацисп-
юв, наблюдавшихся в к;тиико-испрофи ín-
0J1OI ическом огдедсиии Кали(|)орпиііского
упивсрсигега, 22% сос гави.'и! иациси гы по-
‘■Ж' имиланіации ирогсюн та юбедреииого
^'Усіива, 14% получили повреждеиие и івие,
вследсгвие парупіепия кровообраще-
ЧЧН, у 1()"о было о1 пес грельиое раиеипе,
У ^'lojM.KHx же перелом косгеіі lata и у
перелом белра. У 16'* о папистов ири-
'чіна ис была уе і амовлеиа.^^піесгрельиьіе раиепия седа-'шщиого ие-
Р**авноениое иремя веіречаюгся часго.Хирургические вмешательстваПри миогочиелениі.іх оперативных вме¬
шательствах на газобедренном сус гаве
и бедре, особенно при заднем доступе,
со'здаегся утрой новреждеиия седалищно¬
го нерва. При rorajH»HOM прогсінрованші
таюбедреиною сусіава вотможпы нару¬
шения целосгности нериа вследсгвие не-
осюрожного высвобождения роїагоров
сус гава кнаружи, а гакже компрессионное
иовреждсние инсгруменгами и отколовши¬
мися КОС І ными фрагмеиі ами. Ожоговые ио-
вреждення, соировождаемые ленатуранисіі
нейроироісинов. возможны прп иолимери-
ШЦИИ КОСТНОГО неменга. Ііели тго соироно-
ждаегея сверлением глубокого отверстя.
6 Клиническая картина поражений периферических нервовможет присослпнягься и компрессионное
повреждение. Болы11\ю пагогенетическлю
рс\1ь играет также растяженис нерва при
сгибании тазобедренного с\става пли раз-
гибаніиі осіеотомированноїчі бедра. После
операцт'і на тазобедренном суставе могчт
развиваться поражения не только седалищ¬
ного. но и белренного (709; 711). ягодичных
(702) нервов, поясничного сплетения и на¬
ружного кожного нерва бедра.Остеотомии, применяемые для удлинения
бедренной костн. при увеличении длины
более чем на 3 см регулярно приводят к по¬
вреждению нерва от растяжения, так как они
проводятся одномоментно, тогда как при
постепенном растяжении можно добиться
значительно большего увеличения длины
бедренной кости без Уфозы повреждения
нерва.Механические повреждения седалищно¬
го нерва удерживающими инструментами,
сверлами, пилами или отломками костей
либо распространенными гематомами на¬
блюдаются после артродеза тазобедренного
сустава, межвертельной остеотомии, остео¬
синтеза при переломах запирательного от¬
верстия. шейки или тела бедренной кости,
а также операциіі на мягкнх тканях ягодич¬
ноіі области и сгибательной поверхности бе¬
лра. 110 пому во всех пих случаях рекомен-
дуегся выделять нерв и следить за его хо¬
дом. в дистальной части седалищный нерв
или одна из ею основных ветвей могут быть
иовреждеиы при иадмышелковых перело¬
мах бедра, когорые обычно сопровождаются
смешеїиіем дисіального фраімеїгга кзади.
Оітсаіп.і случаи іюлного иоражеиия седа-
лиииюю нерва при переломах между прок¬
симальной и средней іреіью іела бедрсіиюіі
кости со значиісіп.иым смещением (|)раі-
менюв в иередиезалпем направлении. ІІ іа-
ких случаях следуеі предночесгь (пкрьпук)
реиозициюс ревизиеіі нерпа. Нонреждения
села.іиииіот нерва иаб.иодаїоіся при нпу-
ірикосіном осіеосииіезе. аріродезе белра,
иа.іожении меіал.!иіческоіі пласіииьі, дері>-
іаіиіонпоіі осіеоюмии и, прежле всею, при
кпа.'и.иом проіе іирокании іазобе.ірениою
сусіава (702). Они описаны іакже ири за¬
крытом села.'ииіиіо-белреипом аріролезе.
Причинні) ііоврежлеиия нерна при іокии.-
ііом про і езировании іа и*бедреиіиті сус га¬на сл\жпт обычно данлснпе удерживающих
пнстр\мснтов іипі растяжение нерна. У па¬
пистов. которым было проведено проте¬
зирование после многолетнего іяжелого
коксаргроза, возможно поврежление нерва
непривычного к растяжению, нз-за восста¬
новленного после операции значительного
объема двпженпіі в з азобедренном суставе.У некоторых паииентов наблюдается спон¬
танное хорошее пли удовлетворительное
восстановление, однако для него может по¬
требоваться до 3 лет.Подобное осложнение возможно и при
удалении материала для остеосинтеза.
Во время внутри костного остеосинтеза бе¬
лра при введении иглы возможно растяже¬
ние линии перелома с натяжением седалищ¬
ного нерва, а также образование костных
отломков; тракционное повреждение нерва
иногда происходит также при репозиции
переломов бедра. Перерастяжение нерва воз¬
можно также при согнутом тазобедренном
суставе, во время репозиции заднего вывиха
сустава. Поэтому любая репозиция должна
проводиться очень осторожно и дозирован-
но; при старых переломах рекомендуется от¬
крытая репозиция, для предотвращения при¬
менения слишком большой силы вьпяжения.
Описаны повреждения седалищного нерва
при остеотомии таза по Сіііагі вследствие
упускання долота или кост ными отломками.При замене коленного сустава и при кор¬
рекционной остеотомии большеберцовоіі
кости может происходить перерастяжение
иерва нроксимальнее области операции
и повреждение его на уровне бедра. Случаи
поражения нерва после кардиохирургичс-
ских операциіі, скорее всего, имеют ишеми¬
ческое происхождение.ГематомыТравматическая і ема юма мыши седалииик'-
колеініоіі груииы. возникшая в оісуїсінис
перелома косіеіі, можеі сиусія лаіенпіьііі
период пріииччип. к поражению седалииіік'-10	нерна (Х55). 1 Іодобное повреждение, к ко-
юрому МОїуі нрисоедипя I ься нижниіі ИІО-
дичиьііі и срамноіі нервы, возможно іакжс
при кровонз.'шянии в I руніевидиуіо мышиу
иа фоне лечения ан і икоагуляшами. И рам¬
ках аніикоагуляциониоіі іераііии іемаїома
	Поражения отдельных нервов в области таза и нижних конечностей 501дблш" "■'1" ”"У ' Р" ‘'f>(>Jio4KHобр;гк)вынагься при малсммн на яго¬
дицы; ома выявляется при КГ. При )том
сначала вспиикасі внезапная, очень интен¬
сивная болі, {névralgies cipopIccHJorines),
а затем парез. В иекоюрых случаях наблю¬
далась тенденция к плохому восстановле¬
нию. В этих случаях, возможно, в основе
лежала интраневральная гематома. После
падения на ягодицы спустя латентный пе¬
риод может образовываться фиброзный тяж,
который приводит к истинному компресси¬
онному синдрому седалищного нерва. Мы
наблюдали 2 случая повреждения седалищ¬
ного нерва вследствие гематомы ягодичной
области; в первом случае гематома раз¬
вилась после внутримышечного введения
противоревматического средства, во втором
спонтанно, из-за передозировки маркумара,
на фоне уровня протромбина 8% при пробе
по Квику Возможно также изолированное
повреждение заднего кожного нерва бедра
с соответствующим нарушением чувстви¬
тельности на задней поверхности бедра, на¬
пример, при гематоме с поражением этой
сенсорной ветви бедренного нерва.ИнфекцииИнфекционное поражение встречается ред¬
ко. В одном случае к тяжелой ишиалгии
привел абсцесс грушевидной мышцы, вы¬
шними золотистым стафилококком (314).Сосудистое поражениеМы наблюдали одмосгоропнюю болез-
ні'іиіую ишиалгию с днф(|)узной атрофией
мышц ноги и выявленным нрн ангиографии
арюриосклеротическим сгеноюм высокой
пенсии общей подвздошной аргерии у по¬
жилого мужчнны с дли гельным стажем ку¬
рения; подобный случай был описан н дру-
"ІМИ анторами (-‘'30). Аневризма артерии.
Ик развившаяся снусія латентный период
ЧВД.1Є перелома газа, гак н возникшая но¬
ете обычною паления на ягодицы, можег
"Риволшь к комиресснн седалищною не-
Рчасболыо и нарезом, гак же как и неіран-
^іаіическая аііенріима нижней ягодичноіі
“Ріерии, Сосудистое происхождение ней-
1''>ііаіии седалищного нериа наблюдается.Рис. 6.5.28 Ангиограмма. Поражение седалищ¬
ного нерва при аневризме нижней ягодичной ар¬
терии.например, в рамках коллагеноза. При этом
простреливающая боль делает необходимым
проведение дифференциальной диагности¬
ки с грыжей поясничного диска. Биопсия
сурального или других нервов подтвержда¬
ет диагноз. Однако чаще встречается дис¬
топия сосудов, которая уже упоминалась
выше и которая часто описывается в лите¬
ратуре как причина болезненной ишиалгии.
Варикозное расширение сосудов ягодичной
области также может приводить к болезнен¬
ному поражению седалищного нерва. Мы
наблюдали нейропатию седалищного нерва,
вызванную аневризмой нижней ягодичной
артерии (рис. 6.5.28).Необычный случай представляет собой
вовлечение седалищного нерва в гигант¬
скую аневризму подвздошной артерии.
Выше уже упоминалось повреждение нерва
ири кардиохирургических вмешательствах
с применением аортального бішіоііа.ОпухолиНаряду с ирітшаками поражения седалищ¬
ного нерва ири ону.холях вблизи иерва, иа¬
нример метастазах рака п|іямой кишки (см.
рис. 6.5.24), нередко на6ліо;иіется и повреж¬
дение самою сівола иерна иеіірогеїпіьіми
опухолями, которые иримерио в 1/5 слу¬
чаев представляет собоіі шванному, еще
в 15 иеііро(|)иброму и в 3/5 злокачесгвен-
ную неіірофибросаркому (348).Опухоли нерва локализукчея в 2 раза чаще
на бедре, чем в ЯЮЛИЧН01І обласги. Оии мо¬
гу] н течение многих леї ирояаіяться ис-
к.иочителыю болью в сгопе, и лишь 1ЮЗ>Шее
6 Кпиническая картина поражений периферическич нервовРис. 6.5.29 Метастазы рака прямой кишки в пра¬
вый седалищный нерв на МРТ. (Фотография пре¬
доставлена Dr. Wohlgemuth, Klinik f. diagnostische
Radiologie und Neuroradiologie, Dir. Prof. Dr
Bohndorf und Dr. Kretzschmar, Augsburg.)іірисослнняюіся неврологические наруніе-
ния. Диаі носійка шруднеиа из-за топо-
ірафнчсской днссоцнацни мета поражения
и лока.1изацин симптомов. При тншсльном
расспросе папиен I ы ииогда сообтаюг о про¬
сі рсливающих парестезиях в стопы прп си-
деиии иа стуле с твердым краем. Необходима
К'1. Подобная доброкачественная опухоль
ствола ссдалиплюго нерва можеі быть выяв¬
лена и с помотыо МРТ (рис. 6.5.30). Изредка
паблюластся компрессия нерва липомой при
выходе из іюлости таза.Повреждеиие седалищною нерва иди об¬
разующих его ВСІ вей крестцового сплете¬
ния оиух1)Лью можег локализоваться и до
выхода из полости таза, полому прп по¬
ражении перва неясною ироисхождеиия
показано іакже исследование іюлости таза
(рис. 6,5.31).Поратение седалищного
нерва при сдавлении извне
и патологическом положенииI [(ъюбные пораженин набли»даюіся при
сдавлении и июднчной облает, в гом чис¬
те ири компрессии меж ly ма.ным верте.иом
и си лсньем с гула, Мы наблюдали подобное
поражение у одною ианисита, ж)юры11 из-за
паралиIичесм»1о иошюмиелта. сіхіроно-
ждаемои) вялым парезом июдичныч мьниц.
нах1)дится и іечение целічо дни в nociejui
и положепии .'іежа на спине, и у друюю
ііаііпеиіа. коиїрьііі после нипьпки еамо-Рис. 6.5.30 На МРТ в Т2-взвешенном режиме хо¬
рошо видна подтвержденная во время операции
неврома левого седалищного нерва размером
3x3x2,5 см, расположенная на 18 см дистальнее
седалищного бугра. У 57 летнего пациента наблю
дались интенсивная боль и зоне иннервации лево
го седалищного нерва, а также иррадиация в виде
«прострела» в левую стопу при сидении на твер
дой поверхности стула. (Фотографии предостаи
лены Diagnostische Radiologie der Universitat Bern,
Direktor Prof. R Vock.)убийсіва с помощью приема cnt>iBOpHi.iv
средсгв дежал 24 ч без с(>зиания на иокры-
гой камнимії почве в лесу в положепии pat-
гибаиия. У пациета в состоянии іяжелоп>
опьянения, конїрьііі заснул и позе лоюса.
наблюдалось даже двуе iopi>miee поражение
tb.5 Поражения отдельных нервов іі области тача и нижни/ конечностей.едалшииого iicpiui (ЗН2). У друюю пьниою
человека, который спал и иоложеиии ма сии-
„і; а обе нот при )гом свисали черсч край
гр^рдой доски, иаходяиісйся мод яюдимами,
также рашилось диусюроммсс моражеиие
седалищного иерва. Кроме тою, ит- ш мере-
паиибамия в таюбедремных суставах раз¬
вилось иоражсмие бедреммого нерва от рас¬
тяжения, и у иациенга таким обраюм раз¬
вился синдром «hanging leg» («свисаюіией
стопы») с двусторонним глубоким нижним
парапарезом (619). В состоянии комы может
развиваться миоглобинурия, а также сопут¬
ствующее повреждение от сдавления яго¬
дичных нервов (710). Описан парез мышц,
иннервируемых из седалищного перва,
у 10-летнего ребенка, длительно сидевше¬
го ма каменной ступеньке (было расценено
как компрессионное поражение). В течение9	мес. парез полностью регрессировал. Мы
наблюдали пациента с поражением седа¬
лищного нерва после общего наркоза в рам¬
ках многочасовой операции остеосинтеза
по поводу перелома бедра, при )том область
яюдицы находилась па недостаточно мягкой
опоре, а бедро было согнуто. Огшсаны одно-
и двусторонние поражения седалиищого не¬
рва в положении пациента сндя во время
нейрохирургической оиеращщ, которые, как
оімечают (iozal п Ponieran/ (255), были свя-
шіп.і не с растяжением, а с компрессией не¬
рва нри положении пацнеп га с расслаблен¬
ными мыиии»ми па недос га гочно мягком
сиденье. Оинсаны поражения ог сдавления
малоберцовой части ceдaJHlщнoro перва
с формировапием «свисающей сгопы» по-
С.ІС дінгіельиого спдення гучного нациста
иасилеш.е ynnia ta. ')го иоражепие обозна¬
чайся как toilet seal sciatic ncuro¡)athy (МЮ).
Дна иацпеніа iiojiy4njni ш>добиое иораже-
чие после ирсоьшаиия и іуалеіе в сосюяиии
'■^‘■іуніеиия; jHHHb у одного пз них набінода-
Htci. М(їссіаиовлсипе (І)упкцпи нерва (7б6).
^ iviMoii молодоіі женищньї, коїорая в рам-
ка\ медиіации нри заиягпях йогой в іече-
"че нескоіи.ких часон сиде ла скрес гии ноги
•• поліУ/кии обе сіоім.і мод бедра, |)азвилось
**ьіражепш)е. MO в конце концов реіресси-
Р*>наніиее иоражсиие ма.кЮерцовоїо иериа
Мі.і иаб.люла.іи поражепие седалищ-
Чоці нерва, сиязампое с мотеиием пліїхо
нашюіо І рьгжевоіо бандажа.Рис. 6.5.31 Саркома, растущая из левой задней
стенки таза, у 18-летней женщины. В клинической
картине наблюдалось поражение седалищного
нерва с преимущественным вовлечением боль¬
шеберцового отдела. Это было ошибочно расце¬
нено как корешковый синдром S1.Длительного сидения на твердом стуле
иногда бывает достаточно для развития
одно- или двусторопиего компрессионно¬
го поражения седалищного нерва, особеи-
но у детей и у астеппчпых Jпoдeй, которые
не обращали внимания на начальные паре¬
стезии в стопах.Чаніе компрессионное поражение naójuo-
дается у пациентов в коме или пол общим
нарко юм при дішгельном пахождеппн н ио-
ложепии лежа на спине пли на боку на ие-
досіаіочпо мягком ложе, при мом важную
роль HI раегсосюяппе расслабления покры¬
вающей седалпппімй перн большой ягодич¬
ной мыпщы (710). Часіь >іи\ иоражеипіі
сопровождается некрозами кожи и мягкич
гкаиеіі ягодицы или проксимальной часпі
бедра. Такие жс поражения оі слаилсния мы
пеодиокраию наблюдали у нациенгов с ог-
равленисм, особеиио у наркоманов, коюрые
в іечение алиіельпоіо времени сидели или
лежчиш па гвердоіі опоре; ири пом иногда
присоединялись массивные оіеки мягких
іканей. повьппепис креапшкинаи>1 и мио-
I лобинурия.Часгь случаев поражения иериіІ>ериче-
ских нервову герошмависимыч паркомапон
связана с лока.'п.пой компрессиеіг Одиако
на причина пс исеї іаобьмсияеі поражение
нернов. )МГ во многих случаях поіно іяеі
6 Клиническая картина поражений периферических нервов\'1\'чнпть локали зацию поврсадения при не¬
ясных нсііропатнях ссда.п1Ш1Н01\1 нерва,В положении пациента при камносеченни
поражение се.шищногх! нерва развивается
вследствие перерастяжения нерва из-за зна¬
чительной ротации кнар\-жи или сгибания
в тaзoбeдpeннo^^ с\ ставе. Огибающий запи¬
рательную и близнецовые мышцы седалищ¬
ный нерв в этом положении растягивается
до 7 см. Особенная предрасположенность
к поражению нерва имеет место на фоне
предшеств> ющей гетеротопной оссифика-
ции в непосредственной близости от него.Истинный болевой синдром мы наблю¬
дали \ двх-х пожилых мт-чин. Онн жало¬
вались на сильнейшие болезненные судо¬
роги на сгибательной поверхности бедра
продолжительностью от нескольких секунд
до минут, которые возникали при сиде¬
нии (давление сиденьем стула на бедро)
или при определенных движениях ноги.
Неврологических симптомов не было, в од¬
ном случае прн оперативной ревизии были
выявлены патологически крупные атипично
расположенные сосуды, которые многократ¬
но пересекали седалищный нерв. Онн были
удалены, и жалобы сразу же регрессирова¬
ли, Вопрос о том, имело ли в данном случае
место ишемическое поражение пояснично-
крестцового сплетения, не был решен.Другие причиныЦиклическая прогрессирующая боль и при¬
знаки пареза мышц, иннервируемых из се¬
далищного нерва, моїут наблюдаться у жен¬
щин нри эндометрнозе внутри оболочки
ствола нерва. Локальная эксцизия и саль-
пинпюфорзкюмия способствуют регрессу
симпюмов. в редких случаях разииваег-
ся компрессия нерва вследствие миозита.
Причиной МОЖСІ іакже сіаіь латениюе са¬
кральное (ветральиое) менингоцеле либо
лшюма. При прохождении через большое
седалишиое оінерсіие седалиинпий пери
цeJИ1кoм И.ІИ частчно иахо;цпся и юлшеІ	рушевидной МЫННЦ.!, ІІ отде.чынлх случа¬
ях нерв паходтся в слипиіом іесиом кои-
іакіе с седа,1И1Ш)ой осіьіо, особешн) при
выражеппом поясничном лордозе и ком-
пенсаюриом С1 ибаиии бедра. Вследствие
этою, по мнению огдельных анюрон, можеіпроисхоліпь раздражение нерва и форми-
рованис ишиаса, ІІ поло6іп,іх случаях боль
хси.ппвается при исследонатш симптома
Ласега из-за одновременной ротаціш бедра
кн\три (что вызьтаст расгяженне груше¬
видной и запцрательноіі мышц), а при ро¬
тации кнаружн болі, уменьшается. Изредка
наблюдается компрессия нерва патологи¬
ческим дополнительным костным зачатком
конечности в глубнцс ягодицы у младенцев
лнбо сдавление фиброваскулярным тяжем,
удаление которого приводит к регрессу сим¬
птомов (783). Мы наблюдали одного спорт¬
смена, у которого легкое пораженне седа¬
лищного нерва развилось на фоне разрыва
седалищно-коленной мышцы. Описано так¬
же ремиттирующее поражение седалищного
нерва вследствие разрыва полусухожильной
МЫШЦЫ с образованием большой мышечной
грыжи, регрессу которого способствовало
удаление всей мышцы. При оперативном
лечении птеригия подколенной ямки, на¬
пример в рамках синдрома Ульриха, при
определенных обстоятельствах может быть
поврежден седалищный нерв, так как он на¬
ходится в кожной складке.Повреждения нижней конечности при ро¬
дах с поражением седалищного или мало¬
берцового нерва наблюдаются значительно
реже, чем повреждения верхней конечности.
Почти во всех случаях речь идет о тракцион-
ных повреждениях, которые регрессируют
в течение максимум нескольких недель. Прн
более длительном восстановлении иногда
возникает необходимость корректировать
«конскую стопу» с помощью применения
соответствующих шин. Распознать подоб¬
ное поражение достаточно сложно, так как
движения ножки младенца как в тазобедрен¬
ном, так и в коленном суставе сохранены,
несмотря на сущест вуюнцтй парез.6.5.11	Синдром грушевидной
мышцыСиндром грушевидной мышцы - забо¬
левание, которое было описано в 1447 i,
Robinson (584) и харакісризуеіся интен¬
сивной локальной болью в ягодичной об¬
лает, Ииогда жалобы появляются после
іравмьї, Оии мі)гуі іакже имен, месю по¬
сле длительного сдавления, ианример. силе-
e/j Поражения отдельных нернов в области таза и нижни/ конечностей505III см yiiiii i' **!' Г)ум;іжііиком или коїііслі.ком.
Пороіі Гюлі. иррилипрусі н крссіси, і;і шГ)ел-
ііііьііі сусгіїи или НИИ і по иогс и усилива¬
ется при наклоне или иодияіии гяжссіи.
1,ольиаііомиіі;юг исіиіиіуіо mimajn иіо. Ири
обслсдонаїїии ньіяшіястся чсіко локализо¬
ванная болезненное 11. при надавливании
в области большого седалищного огверс гия
и боль в той же обласіи нри форсированном
сгибании бедра и нри ротации его киутри.
Изредка со временем развивается атрофия
ягодичных мышц. При МР-нейрографии
14 пациентов с игииалгией в отсутствие по¬
ражения корешка в 12 случаях была выяв¬
лена аномалия седалищного нерва в обла¬
сти седалищного бугра, примерно на уровне
грушевидной мышцы. 4 пациентам была
проведена хирургическая декомпрессия,
после чего у 3 из них боль исчезла (412).
Лечение состоит в оперативном вмешатель¬
стве с удалением разрастаний грушевидной
мышцы и частичном или тотальном ее раз¬
резе или надрезе на 4-5 см проксимальнеє
от места прикрепления мышцы к большому
вертелу. Описана нетравматическая симп¬
томатическая форма при патологическом
расположении артерии, которая проходила
через толщу грушевидной мышцы и крово-
снабжала седалищный нерв, а также при
зкстрагенитальном эндометриозе. По наше¬
му мнению, которое совпадает с мнением
других авторов, этот синдром диагносзи-
руется слишком часто, что препятствует
иоиску других причин боли в ягодичной
области.Инъекционное повреждение
седалищного нерваНьипе уже было описано инъекционное
иоражсиие верхнего и нижнего ЯГ0ДИЧШ.1Х
нервов, в данном разделе речь ноидс! о раз¬
личных аспектах подобного новреждепия
седалищного иерна.Частота^ ради повреждений, связанных с иньек-
ниями. поражение ceлaJH1Щнoгo нерва на¬
блюдается наиболее часю. Оно составило
ч Целом .^5 из 54 поражений нервов после
•*чу|рим1.||иечиых иньектн! и из 87 нсех ио-креждеиий, обусловленных пуикиией или
иш.екцией (483).Механизм поврежденияІак называемые иньекиионмые иapaJlичи.
или повреждения седалиишого иерва при
инъекциях в ягодичную область, иаблюда-
югся очеиь часто. В главе 3 (с. 124-126) уже
были описаны общие механизмы токсиче¬
ского поражения после инъекций. Развитие
подобных инъекционных поражений зави¬
сит прежде всего от места укола и направ¬
ления иглы, Седалищный нерв после вы¬
хода из полости таза проходит под большой
ягодичной мыщцей в направлении задней
поверхности бедра. Повреждение нерва
возможно при внутримышечной инъекции
в нижний медиальный квадрант. При косом
направлении иглы нерв может быть повреж¬
ден и при инъекции в другие квадранты яго¬
дичной области.Патологическая анатомияРазвивается интенсивная реакция на чу¬
жеродные вещества вокруг нерва, и нерв
оказывается сдавленным формирующейся
плотной рубцовой соединительной тка¬
нью, при этом фиброз развивается и между
пучками волокон нерва. К дополнительно¬
му гювреждению ствола нерва приводит
некроз ягодичных мышц нри внутриарге-
риальном введении масляных растворов.
Инъекционные поражения седалищного
нерва описаны после внутримышечных
нньекциіі также у новорожденных и детей.
Особенностью развития этих нораженни
являегся появление симптомов спустя юды
после повторных, мноючисленных внутри¬
мышечных ииьекціїіі иентаюцина.Клиническая картинаИнъекционное норажснис седалиищого
нерва характеризуется появлением уже во
ирсмя иньекции сильиоіі боли, иррадин-
руюшей в йогу и онисьіваемоіі пациентом
как «удар током». Сразу после этого раз¬
виваются двигательные и сенсорные на¬
рушения. Примерно в 10% случаев паре¬
зы развиваются спусія лаіеитньїй периол
6 Клиническая картина поражений периферических нервовВ несколько часов или лаже лней. Так как
в большей степени поражается малоберцо¬
вая часть седаїищного нерва, преобладает
парез разгибателей стопы и пальцев и на-
р\ шение ч> вствительности по медиальному
краю стопы. Однако бывают сл\ чаи. когда
на первом плане стоят нарушения функции
большеберцового нерва - в нашем собствен¬
ном наблюдении в 26% - с парезом сги¬
бателей колена, стопы и пальцев, а также
гипестезией на подошве. При повреждении
лишь одного Р1ЛИ немногих нервны.х пучков
нарушения могут быть дискретными.Выраженность и динамика болевого син¬
дрома вариабельны. Нередко боль в кожных
зонах при легком повреждении отдельных
частей нерва бывает особенно интенсивной.В тех случаях, когда быстро развиваются
тяжелые неврологические проявления, боль,
к-роме появившегося сразу «прострела», мо¬
жет вообще отсутствовать; в этом случае
рекомендуется полная или частичная про¬
водниковая блокада поврежденных участков
нерва. Как правило, боль появляется в тече¬
ние нескольких дней или недель, когда про¬
исхолит частичное восстановление функции
обратимо поврежденных волокон, В каждом
отдельном случае пояштение симптомов раз-
драження или выпадения либо сочетания
ЗаВИСИ! О) степени тяжести повреждения
отдельных волокон, с течением заболева¬
ния уменьшение выражешюсш функцио¬
нальных нарушений соироиождается нарас¬
танием признаков раздражепня, особенно
болн. которая сооївеїсівуеі нри этом типу
кау'за.иіии или іипернапнг
Тяжесіь поиреждеїшя нерва варьирует оі
легких, бысфо регрессируюншх признаков
раздражения нервных волокон, до обрагн-
М0І0 в іечение 01 неде ли ;((> иескольких ме¬
сяцев блока проведения и, наконец, иіілоіь
,10 дсіенерации поврежденных часіеіі не¬
рва. В последнем случае нропюз неблаю-
нркяіиьііі. іак как інгіраііевра.ііьньїіі фиброз
оірнцаїе.іі.но н,ніяеі на нроцсесы регенера-
нни и возможно формирование оекпочною
дефекта (|)ункции.Наиболее простым и надежным способом
(плнчиїь нні.екіїионное пораженне ееда-
нниною нерва оі корешковою пораження
нам нредсіаатяеіся исследование секреции
поюиых желез: анги.т|ми сюны дикаіі.інаеілокализацию пораження вне позвонка, т.е.
в данном случае в селіїлііщном нерве. Так
как речь идет в том числе о правовых и стра¬
ховых вопросах (см. раздел 7.3), мы настоя¬
тельно рекомендуем тщательную докумен¬
тацию результатов ниіігидриновоіі пробы,
Особьн'і случай представляет собой некро-j
мышечной ткани и кожи после внутримы¬
шечной инъекции (481; 483). В основе этой
лекарственной эмболии, синдрома Николау
лежит случайная внутриартериальная инъ¬
екция. при этом место инъекции может быть
выбрано правильно. Характерны интенсив¬
ная острая боль, локальный отек, мраморная
окраска кожи в виде ливедо и развивающий¬
ся вскоре некроз (рис. 6.5.32).Прогноз неблагоприятный, В 10 из 38 слу¬
чаев одновременно наблюдалось поражение
нервов (481). Все эти случаи должны напо¬
минать о том, что внутримышечные инъек¬
ции следует назначать лишь в тех случаях,
когда препарат недостаточно эффективен
при пероральном введении, и о том, что
перед инъекцией следует убедиться, что
медикамент вводится внутримышечно (от¬
сутствие крови при аспирации).Изредка при внутримышечной инъекции
может развиваться ишемическое поражение
поясничного сплетения, в его основе лежит
спазм или ретроградное наполнение ветвеіі
внутри газовых артерий при инъекции в яго¬
дичную мышцу.Лечение инъекционного
пораженияЛечение инъекционного поражения, в слу¬
чае правильной оценки ситуации, должно
начинаться с введения 50-100 мл фнзно-
Л0І ического раствора ионаренной солн но.т
большую ягодичную мышцу лля уменыпс-
ІШЯ концентрации инедеиного iipciiapaia.У большинства пациетов преимуще¬
ственное значение имеег лечение боиевою
синдрома. При наиболее частом тине боли,
кау залгии. обычные аиалы ст ики не і(|)(|)ек-
инзны или оказьінаюі лишь крагковрсмси-
ное деіісівие. Кроме юго, ири д.'ппелыюм
применении сильных обе збо.чиваюших
сре.ісів во зникає I і)ііасііосіь ра зшпия .те-
карсгвенноіі занисимосіи. Но ним причи¬
ним рекомендуєІСЯ іимо.'іеііі ическое обез-
6.5 Поражения отдельных нервов в обпасти таза и нижних конечностейбопчваютсе лечение, коюрое при сильной
боли должно проводиться » сгационаре.Вплоть до момеига вочможного вос¬
становления фуі\кции МЬИНЦЫ и суставы
должны находиться в «грудосиоеобном»
СОСТОЯН1Н1, Прн неі\олном нарече покачана
постоянная лечебная физкультура, для пред¬
отвращения контрактур суставов и атрофии
мышц. Если же наблюдается полный па¬
ралич мышц, этой цели служат пассивные
движения суставов и. при возможности,
электростимулирующие процедуры в изо¬
метрических условиях. При определенных
типах пареза необходимо применение орто¬
педических мероприятий,например,подбор
шины для малоберцовой кости (см. главу 4).Если у пациента имеются участки кожи
с нарушением или полным выпадением чув¬
ствительности, необходимо разъяснить ему
связанную с этим опасность повреждения
кожн. Особенно большое значение это име¬
ет в области стопы, где сдавление, ожоги
или мелкие повреждения могут приводить
к плохо заживающим язвам. Тщательный
уход за стопами, а также ношение достаточ¬
но широкой обуви являются в этом случае
актуальной задачей.Показания к оперативному вмешательству
и невролизу, очень редко трансплантации
поврежденного седалищного нерва, немно¬
гочисленны и устанавливаются на основе
проводимого в динамике нейро- и миогра¬
фическою исследования. Мы рекомендуем
проведение первого контрольного иссле¬
дования спустя 6 нед. после повреждения,
вюрого снусгя 3 мсс. Если реиннервации
ис набінодается. повреждение \южно счн-
таті, необратимым. В этом случае предно-
4niTCJH,Mo онерагивное лечение, гак как при
С.11ННК0М протяженном учасгке регенерацнн
как минимум мьннцы голени имеюг очень
м;г,1о нгансои на усненніую реиннервацию.ПрофилактикаИньекіиюнного моврсждсния седалищ¬
ною нерва мри ннуїримьннсчноіі инт.ек-
иии можно избежагь мри ннедении htjh.i
»верхниіі наружін.н'і квадрат яюдичноіі
wjiaciH В качесіие наиболее мракпичнон
" іі.ілежноіі іехники ннт.екцнн іарекомен-iiuci.i ) І .»fiu 11111.1'k'imtj u nnri:ii'Tl. Мі'Ж IVS07Рис. 6.5.32 Livedo racemosa с акцентом в ниж¬
нем внутреннем квадранте ягодичной области (а).
Локальный статус после оперативного удаления
участка некроза мягких тканей размером с ку¬
лак (Ь).указательным и среднмм пальцем при сле¬
дующем положенші; ладонь исследовате¬
ля лежит на большом вертеле, при этом
указагельный н средней пальцы оіве;іеіші
друг от друга и онираюгся на переднюю
ость HJHI на іребень нодвздошной косги.
Огггимальное место введения иглы внутри
образонанного гакнм обра юм греуголыюго
но.ия ноказано на рисунке 6.5.33. У младен¬
цев инъекник) нредночнтельнес кынолпягь
в область латеральной широкой мыишы
в средней грет лиіеральїіой новерхности
белра. Иреимущестнамн обеих них точек
являегся не юлько надсжное изОегамие
крупных вегвей нервов, но также п огно-
сн гельно неболыной слой жировой гкани,
чю ІЮ1В0ЛЯЄГ избежагь часгых тіг.екций
в подкожную клеічагку с возможным 0Ô-
раюванием некрозов жировой ткани, нри
введенпн иглы в дорса.||Ы1ую часгь яюдич¬
ноіі обласги. Используемые иньекционные
пасіиопьі но спаннении)с тока іиіапмсй инь-
6 Клиническая картина поражений периферических нервовМ. gluteus medius
* - Crista iliacaTrochanter major-Spina iliaca ant. sup.диаальнокраниальноРис. 6.5.33 Техника внутри¬
мышечно!^ инъекции. Место
инъекции густо заштрихова¬
но (место инъекции по von
Hochstetter). Иглу следует
вводить перпендикулярно
поверхности тела. Инъекцию
в верхни1?1 наружный ква¬
дрант ягодичной области (а)
с применением этой техни¬
ки можно также проводить
в положении пациента лежа
на спине. Место прикрепле¬
ния средней ягодичной мыш¬
цы обозначено под рукойекнин не имеют большого значення, и лю¬
бой из них может вызвать повреждение при
неправильно выбранном месте введения
иглы, в том случае, если аналогичный тера¬
певтический эффект может быть достигнут
с помощью другого способа введения пре¬
парата. внутримышечной инъекции лучше
ичбежать.В отношении профилактики внутриарте¬
риального введения препарата в ягодичной
области действуют те же принципы, что
и д'ія инъекционного повреждения седа¬
лищного нерва. Инъекция в основной ствол
яюдичной артерии возможна юлько сразу
после ее выхода из полости таза в меди¬
альной часіи ягодичной области, а введе¬
ние препарага в отдсмьпые веіви аріерии
пе имеет столь серьезных последствий.
Кроме того, необходима аспирапионная про¬
ба и начальное медленное введение пробной
доэы. Іхли появляется боль, инъекцию не¬
медленно прекращаютЛечение повреждений
седалищного нерва
Оперативное лечениеПовреждение седалищного нерва в ягодич¬
ном регионе обычно локализуется в обла¬
сти подгрушевидного отверстия. На этом
уровне поражение в болыпинстве случаев
бывает обусловлено тракцией или компрес¬
сией рубцовой тканью либо происходит
раздражение нерва костными фрагменгами
либо материалом для остеосин геза. Полное
нарушение целостности нерва здесь всгре¬
чается редко. Проводится нреимущссгвенно
невролиз.Па бедре до разделения иерва выше под¬
коленной ямки в больншіїсіве случаев по¬
вреждение происходит вследст вне резаного
или огнестрельного ранения. Ровные раз¬
резы и мелкие дс(1)екгы ушиваются мето¬
дом «конец-в-конец» в иоложеиии легкого
С1 ибаиия в колейном сует аве. Нолее обшир¬
ные дефскіьі требуют нронедения гране-
6.5 Порлжрния отдельных нервов в области таэа и нижних конечностей509„„aiiraUMii Iicpiiii. Гак кик pen. идеї о самом
шумном первс орі аііігіми человека, ио імож-
ііости операции оіраіиічсіи.і имеющимися
в распоряжении ipaiiciuiam агами исриои,
особенно при протяженных участках дефек¬
та При длина необходимою іранс-
плаитата пе лимигироваиа. Так как перспек¬
тивы восстановления функции в отношеиии
малоберцовою нерва меньше, чем в отно¬
шении большеберцовою, первый можно
использовать для закрытия дефекта боль¬
шеберцовой части седалищного нерва. Для
многих пациентов с полным поражением се¬
далищного нерва утрата защитной функции
чувствительности на стопе представляет со¬
бой основную проблему. При этом часто об¬
разуются изъязвления и трофические язвы
с низкой тенденцией к заживлению. При
лечении восстановление достаточной для
защитной функции чувствительности мож¬
но считать успехом. Удовлетворительное
сшбание стопы достигается не только функ¬
ционированием трехглавой мышцы голени,
но при этом должна еще быть сохранной
сгибательная функция пальцев. Особенно
удачен результат регенерации в том случае,
если возможно не только тыльное сгибание,
но и подошвенное разгибание в достаточ¬
ном объеме. Функция подошвенного разги¬
бания в голеностопном суставе может быть
достигнута с помощью заместительной опе-
рашіи.Дифференциальная диагностикаПосле тщательного обследования вряд лн
можно спутать пораженне седалищного
нерва с каким-либо другим мононарезом
ноти. Половинное пораженне нижнетрудно-
то отдела сппнного мозга вызывает помимо
спастического (а не вя;юю!) паралича ноги
Диееоцппрованное расстройство чувстви¬
тельности на противоположной стороне.начальной стадии бокового амиотрофиче¬
ского склероза возможны парезы различных
мыищ только одной ноги, что может нрн
новерхпостном осмотре имитировать нора-
*С!1ие седалищного нерва, Однако ири этом
оіеутствуют нарушения чувствительности.психогепных мононарезах, но крайней
'"ере вначале, отсутствуеі выиаление реф-
'^''<eoн и атро(|)ии мыищ. Патологическийпроцесс и области межполуншрпой щели
или коры большою полушария (паиример.
меиингеома) может приводить к двигатель¬
ным парушепиям в стопе с поражением
мышп, иппервируемых как малоберцовым,
гак и большеберцовым нервами, однако при
этом отсутствуют нарушения чувствитель¬
ности и в большинстве случаев выявляются
пирамидные знаки. Кроме того, иногда бы¬
вает необходимо проведение дифференци¬
ального диагноза с поражением большебер¬
цового и малоберцового нервов.6.5.12	Большеберцовый нерв
(14-53)АнатомияБольшеберцовый нерв происходит из вен¬
тральной части седалищного нерва (см.
рис. 6.5.34).В случае деления на высоком уровне он
покидает полость таза уже в виде самосто¬
ятельного ствола через подфушевидное от¬
верстие. Позднее нерв входит в подколен¬
ную ямку и пересекает ее по диагонали. Прп
этом он располагается непосредственно под
фасцией: более глубоко и медиально про¬
ходят подколенные артерия и вена. В под¬
коленной ямке большеберцовый нерв отлает2	нлн более суставных ветвей к коленному
суставу.В прокспмальпоп части подколенной ямки
от большеберцового нерва отходит медиаль¬
ный кожньн'і иерв голенн. Он покрыт подко¬
ленной, а затем икроножной фасщісй. Лишь
на уровне ахиллова сухожилия он прободает
фасцию и объединяется с соединительной
малоберцовой ветвью (из латерального кож¬
ного нерва голени), идущей к икроножному
иерву. Икроножный перв идет по латераль¬
ному краю голени от ахиллова сухожилия
в ретромаллеолярноіі борозде, откуда он
отдает свои главные вегви к латеральной
поверхностп пятки (латеральные пяточные
ветви), латеральному краю стоны и наруж¬
ной новерхпоеіп мизинца (латеральный за¬
дний кожный нерв). Зона кожноіі чувсівн-
тельносги этих нервов можег охватывать
и более медиальные обласги (компрессп-
ониьііі синдром, см. с. 525). 13 дистальной
част іюдколенноіі ямкп от большебсрцо-
6 Кпнннческля клрпіна поражений периферическич нервовN. ischiadicus - 		N tibialis (L4-S3)N. cutaneus surae medialisМ, gastrocnemius ср. med.M. plantaris
M. popliteus -M. soleus
M. flexor digitorum longus -N. cutaneus surae med.Td m. flexoris digit, iongi ■
R. calcaneus ■
Td. m. hallucis longi -
Td m. tibialis posterioris ■N plantaris medialis -
M. flexor digitorum brevis -M. abductor hallucis ^
M. flexor hallucis brevis -Mm. lumbricales I + IIILIßj— N. cutaneus surae lat.> J	M. gastrocnemius cp. lat.ii	N. fibularis communis— M, soleus-	M tibialis posterior-	M. flexor hallucis longus-	N. cutaneus surae lat.-	R. communicans-	N. suraiisN. plantaris lateralis -| )\
Td. m. flexoris digitorum lg.M. quadratus plantae -¡R. profundusM. flexor hallucis brevis -і
I Ср. obliq. m. adductoris hallucis
Cp. transv. m. adductoris halluciscutaneus
dorsalis
lateralis
(N. suraiis)Nn. digitales
plantaresРис. 6.5.34 Анатомия большеберцового нерва.вою нерва отходят многочисленные мы¬
шечные вегви к поверхностным сгибателям.
Несколько ветвеіі иннервируюі медиальную
и латеральную юловки икроножной мьии-
ны, камбаловидную и подошвенную мыш¬
цы. Глубокая неївь для подколенной мышцы
ііродо.'їжаеіся в межкостный икроножный
нерв, коюрый ИДЄІ в лисіальиом направ¬
лении по межкостной мембране до верхне¬
го юлсносгопного сустава и иннервируеі
на своем мути соседние сосуды и кости.м. abductor digiti VR. superficialis
M. flexor digiti V brevisMm. interossei et mm.
lumbricales III et IVNn. digitales
plantaresСгвол большеберцового нерва покидает
подколенную ямку между обеими голов¬
ками икроножной .МЬПЦЦГ.І н про.чодиг под
сухожильной аркой камбаловпдной мыишы
в ложе глубоких сгибателей. В предела.х со¬
судисто-нервного пучка он со.чраняег свое
иоверхиосгное раеположепне н переескаеі
под областью прпкреплепня кчім('>алі)иил-
Н0ІІ мышцы месю, где разделяются артерии
или объединяются вепы юлени. в глубине
ложа С1 ибателсіі іп болыиебертюиых арте¬
рии н вент.1 и большеберцового нерва вновь
6.5 Порлжения отдельных нервов в области таза и нижних конечностей511'^•N1, ,м|,рус1СЯ сосулисіо-іісртії.ій нучок, ко-
^ МІІ IlitCI ПМССІС с сухожилиями I лубоких
.гііГкітслсіі и кііиалс (мсдиаіи.ноіі) лоді.іжки
иаііодоіччУ' Па юлсми тю г му п. ііролеі ас і
^|,^.ду длинным С1 ибагелсм I іиин.ца и длин¬
ным сгибателем П-V пальцев. Нерв распо¬
лагается латерально 01 аргерии. Несколько
ветвей отходят к глубоким сгибателям (зад¬
ней большеберцовой мьпнце, длинному С1 и-
бателю I1-V пальцев и длиппому сгибателю1	пальца) и к камбаловидной мышце.В нижней трети голени, т.е. в ретромаллео-
лярной области, нерв и сосуды располага¬
ются поверхностно. В области медиальной
лодыжки фасция становится более плотной
и наконец переходит в Retinaculum fiexorurn
(удерживатель сгибателей). Она прикре¬
пляется в надкостнице обеих костей голени
и разделяет вместе с соединительнотканны-
мн перегородками канал медиальной ло¬
дыжки на несколько полостей. Полость для
сосудисто-нервного пучка располагается
между пространствами для сухожилия длин¬
ного сгибателя пальцев и длинного сгибате¬
ля большого пальца. На медиальном крае
стопы вместо Retinaculum flexorum стенки
канала лодыжки образует мышца, отводя¬
щая большой палец. Медиальные пяточные
ветви, иннервирующие кожу на медиальной
поверхности пятки и прилегающей к ней
части стопы, прободают при входе в канал
лодыжки Retinaculum flexorum. В самом
канале большеберцовый нерв разделяется
на две свои конечные ветви, медиальный
и латеральный подошвенные нервы, кото¬
рые идут на подошву под мышцей, отводя¬
щей большой палец.Медиальный подошвенный нерв проходит
в медиальной подошвенной борозде, частич¬
но прикрытой апоневрозом подошвы, между
Мищцеіі, отводяшеіі большой палец, и ко¬
ротким сгибателем пальцев. Здесь он отда¬
ет сначала медиальную ветвь, которая идет
с внутренней стороны сухожилия ДJЦIHHOIO
сгибателя большого пальца к медиальному
''Раю большого пальца. Ветвь, идущая ла-
^сралыю от упомянутого су.хожилия, раз¬
деляется на уровне основания плюсневых
'костей иа общие и собсгвенныс пальцевые
"о.юиївенньїе нервы, которые иннервируют
"^'ьцы от латеральной поверхност I до ме-
-1иа.чы1он поверхности IV, включая ногге-мые ложа. Мі.ішечнр.іе истин илуг к мышпе,
01 водящей большой палец, медиалыюй ю-
лоике короткою сг ибателя большого пальца,
короткому сіибателн) пальцев и 1 и II чср-
веобразіп.ім мышцам. Суставные ветви ин¬
нервируют суставы предплюсны и плюсны.
Схема ипнервации медиального подошвен¬
ного нерва напоминает схему иннервации
срединного нерва на кисти.Латеральный подошвенный нерв идет
между коротким сгибателем пальцев и ква¬
дратной мышцей подошвы в латеральной
борозде подошвы и отдает на своем пути
мышечные ветви к квадратной мышце подо¬
швы и мышце, отводящей мизинец. Затем он
разделяется на поверхностную и глубокую
ветви. Поверхностная ветвь образует общие
подошвенные пальцевые нервы. Они прохо¬
дят под первым-третьим межкостными про¬
межутками плюсны и разделяются на сен¬
сорные ветви для мизинца и латеральной
поверхности IV пальца. От поверхностной
ветви иннервируются короткий сгибатель
мизинца, мышца, противопоставляющая
мизинец, и обе межкостные мышцы четвер¬
того межплюсневого промеж-утка. Глубокая
ветвь идет вместе с одноименной ветвью
латеральной подошвенной артерии в про¬
странство между косой головкой мышцы,
приводящей большой палец, и межкостны¬
ми мышцами. Она иннервирует оста-льные
межкостные мышцы, а также мышцу, при¬
водящую большой палец, и 11, III и IV чер¬
веобразные мышцьг Схема иннервации ла¬
терального подошвенного нерва напо\шнает
схему иннервации локтевого нерва на кисти.Зона сенсорной иннервации (см. рис. 2.6,
а также рис. 6.5.34) распространяется вдоль
задней поверхности голени через пятку
па подошву и сг ибательную поверхность
пальцев. Как и на кпсти, кожа над разгиба-
тельной поверхностью К0НЦЄВ0ІІ фалант
пальцев иннервируется нервами сгибатель¬
ной поверхност и. Над латеральной поверх¬
ностью стопы зона иннервации распростра¬
няется на тыл стоны, особенно наружную
поверхность и часть разгибательной но-
верхносги мизинца. Внутренний край сто¬
пы. напротив, «остаегся в распоряжении»
подкожного нерва. К зоне веіеіагивной ин¬
нервации большеберцового нерва относится
подошва.
6 Клиническая картина поражении периферических нервовПризнаки пораженияКлиническая картинаБольшеберцовый нерв иннервир\ет все
сгибатели пальцев и стопы, а также мелкие
мышцы стопы за исключением иннервиру¬
емых из малоберцового нерва разгибателей
пальцев на тыле стопы. Его сенсорные ветви
осуществляют иннервацию кожи в диcтaJ^ь-
ной части задней поверхности голенн, кожу
пятки и подошвы и дистальную часть задней
поверхности 11-1У пальцев. Иннервируемые
большеберцовым нервом мышцы голени
работают как сгибатели верхнего и ниж¬
него голеностопного сустава и тем самым
осуществляют также функцию супинации
и приведения. Наиболее мощным супи¬
натором является задняя большеберцовая
мышца. Сгибание, разведение и приведение
пальцев проводятся также исключительно
мышцами, иннервируемыми большеберцо¬
вым иервом. Кроме того, МЬШ]ЦЫ подошвы
вместе с сухожилиями сгибателя большого
пальца и длинного сгибателя пальцев осу¬
ществляют напряжение передней аркн сво¬
да стопы. Особенно важную статическую
функцию несет задняя большеберцовая
мышпа. сухожилие когорой служит опоройдля тарапно-пя точной связки на дне нсред-
ией камеры нижнего голспоегоптюго суста¬
ва и коїхірая тем самым поднимает головку
таранной кости и медмальиый краіі стопы.
Преобліідание тонуса разгтібателеіі и мьшщ
малобсрцовоіі группы при парезе сгибате¬
лей ведет к формированию пяточного по¬
ложения стопы и наружной косолапости.Клинические признаки нарутиения функ¬
ции большебертювого тіерва как в рамках
поражения седалищного, так и при изоли¬
рованном поражении идентичны. Если по¬
вреждение локализуется в области голени,
то сохранные длинные сгибатели пальцев
и иннервируемые малоберцовым нервом
разгибатели формируют «кошачью лапу»
(рис. 6.5.35). Исследование секреции пото¬
вых желез на подошве помогает выявить
поражение сенсорных волокон большебер¬
цового нерва или большеберцовой части
седалищного нерва (рис. 6.5.36).Рис. 6.5.35 21 летний мужчина с компресси¬
онным поражением правого большеберцового
нерва на границе средней и дистальной трети.
Паре* коротких мышц стопы при сохранных длин
ных сгибателях пальцев и сохранных (иннервиру
емых малоберцовым нервом) коротких разгиба
телйх привел к выраженному нарушению в виде
«когтистой лапы» (цит. по: fulumann, Sctiliack.
Krallenfußbilfliung І)еі distaler Tibialislähmuncj. Akt,
Neurol. 1980,7:6).Рис, 6,5.36 Ангидроз части подошвы при пора¬
жении большеберцового нерва. Травматическое
дистальное поражение правого большеберцово
го нерва (а). При нингидриновой пробе выявлн
ется отсутствие секреции потовых желез в зоне
иннервации медиального и латерального подо
швенных нервов и сохранность ее в зоне кожной
иннервации пяточных ветвей и икроножного не
рва (Ь).
6.5 Поражения отдельных нервов в области таза и нижних конечностей 513— Тарзальный туннельный синдром[5 осионе 'ПОЮ клиническою синдром;! лс-
^•11Т поражение бол1,н1сбсрцоиок) нсрна по¬
зади внутренней лодыжки (28S; 476). Оно
может быт1. двусторонним. М!,! подробно
описываем ею в связи с больиюй клиниче¬
ской значимостью.Клиническая анатомияСтвол большеберцовою нерва проходит
вместе с сухожилиями задней больше¬
берцовой мышцы и сгибателями пальцев
и большого пальца, а также их сухожиль¬
ными оболочками, вместе с задней боль¬
шеберцовой артерией и сопровождающи¬
ми ее венами позади внутренней лодыжки
и под Retinaculum musculorum flexorum
(lig.laciniatum). Анатомические исследова¬
ния показали, что Retinaculum musculorum
flexorum (lig. laciniatum) в проксимальном
направлении переходит в икроножную фас¬
цию. Дистально она разделяется на поверх¬
ностный и глубокий листки, которые обра¬
зуют фасцию мышцы, отводящей большой
палец. В 55 из 60 случаев при патологоана¬
томическом исследовании была выявлена
соединительнотканная перегородка между
медиальным и латеральным подошвенны¬
ми нервами (288). Поскольку компрессия
может затрагивать как весь ствол задне10
болыиебер1ювого исрва, так и в дистальном
иаправлетн! один илн оба подошвенных
нсрна, иногда различают проксимальный
н дистальный синдром тарзального канала.
1’а1дсленис ствола большеберцового нерва
на мслнальньи! и лагсра:и.иьн'1 подошвен¬
ные нерны при иаголо! оаиагомичсском
исслсдоишни н 17 irt 31 случая наблюда-
чось на уронне лод|.1жечпо-1!яii)4iioii оси.ч	S случаях на 1 см дис1альнсе, а в 6
на I см нрокснмальнес oi псе. Редкое ис-
•'■'1ЮЧСННС нредсiaHJ!HCi сч)бо|1 бифуркация
На Ь см нр1)ксимал1>нсс. Сенсорная иннср-кожн над Mcvmajii.iioii повсрхносгью
'"1С!1ос1онно1о cyciaiia очень нариабсльна
" |анисн| о| нариангои раизе1влсния !10д-'"^’'*'!'^’!0, НКр0Н0Ж!10Ю ИЛИ ООЛЫНСбсрЦО-“‘"о исрщ)н.•Ь-за слан.|1с!1ин бол1,и1сбсрцовою нсрна
"■'И С!о HC!Hcii, МСЛИаЛ1.И010 и .'UlTCpaJ!I.HO-Рис, 6.5.37 Парез мелких мышц подошвы спра¬
ва при синдроме тарзального канала (цит. по;
Mumenthaler М. et al, Schweiz, med. Wschr. 1964; 94;
681).го подошвенных нервов, наблюдаются бо¬
лезненные нарестезин на подошве, в том
числе по ночам, которые усиливаются нри
ходьбе. Объективно выявляется нарушение
чувствительности в зоне иннерващи! иоло-
швенных нервов, уменыисние или утрага
секреции ноювых желез на иодошвс и иарез
мелкігх мышц нодошвы (рис. 6.5.37).Как нрн любом дисгальном иоражении
большсбергювого нерва, разнинаегся «ко¬
шачья латі» (см. рис. 6.5.35). Часто оире-
деляегся óojieuiciuiocii. нри надав.іинании
по ходу большебсрцоного нерва, ниоі.ча
пассивнос переразгибание нальцсн, или
(|)орснронанная нронаїшя с юны нькывас!
боль. Особенно часю иаблюдаегея варусная
ле(|)ормашія сюиы (pes vanis), коррек!иія
когорой обычно НС ні.гіьінасі клиническою
улучшения. Как уже было скаіано. пораже¬
ние при ЦОМ синдроме МОЖС! быгь .uiycro-
ронним.Кроме оннсанной формы сиидрома, для
коюрой харакіерньї обьектниые ненроло-I	ичсскнс признаки, сушссінуюі случаи, нри
KOIOpi.lX имею гся IOJU.KOCy6l.CKIUHHI.IC сим-II	гомы. Пашіснгі.і жалуются на болезнеиные
6 Клиничбскйя кдртина поражений Пї?риферическич нервовощущения в подошве, особенно прн NO.lbÖC.
Выявляется болезненность прн пальпацпн
ствола большебериовогхч нерва позалн ло¬
дыжки. Жалобы исчезают при анестезин
нерва. Подобные сл\чан можно сравнить
с брахналгиен в отс>тствие неврологиче¬
ских нарушении при синдроме запястного
канала. В одном подобном сл\чае описа¬
но оперативное лечение п\тем невролиза
большеберцового нерва позади медиальной
лодыжки. Однако следует упомянуть, что.
в соответствии с нашим опытом, диагноз
туннельного синдрома тарзального канала
ставится прн подобном субъективном бо¬
левом синдроме слишком часто. Вопрос об
оперативном лечении при этом должен ре¬
шаться только прн наличии патологических
результатов электрофизиологического ис¬
слелования.Особый случай представляет собой изоли¬
рованная нейропатия нижнего пяточного не¬
рва. Он является первой ветвью латерально¬
го подошвенного нерва и иннервирует мыш¬
цу, отводящую мизинец стопы, и иногда ква¬
дратную мышцу стопы. Участков сенсорной
иннервации у этого нерва нет, однако он
иннервирует надкостницу передней части
пяточной кости. Хроническое поражение
этой ветви может стать причиной интенсив¬
ной боли в области пятки. Решающим мо¬
ментом для диагностики служит выявление
одностороннего пареза мышцы, отводящей
мизинец, и результаты электрофизиологиче¬
ского исследования.ПатогенезТуннельный синдром тарзального канала
развивается минимум в 1/4 случаев вслед¬
ствие травматического повреждения обла¬
сти JИ)ЛЫЖKИ, н том числе обычного рас¬
тяжения мышц стопы. Значительно реже
он появляется спонтанно, в отсутствие
каких-либо паїоіениьіх факторов. Иногда
выявляются дополнительные особеииости.
например болезни обмена веиіеств. такие
как I инер.!П11щдемия или і инотиреоз. Также
в тарза.'м.ном канале может развиваться
опухоль, например, саркома или нейроэк¬
тодермальная опухоль либо иитраневралі,-
мый lanrjmon. И.тияние бега на длшшые
лисіанініи Uoggi'i's Fool), которое принятосчитать патогенным, до сих пор не уста¬
новлено.Дополнительные методыисследованияЭлектрофизнологическос исследование
при синдроме тарзального канала выявляет
удлинение дистального латентного перио¬
да н замедление скорости проведения сен¬
сорного импульса в дистальном сегменте.
Однако во многих случаях результаты элек-
тронейрографического исследования мало-
ннформатнвны. ЭМГ мелких мышц стопы
также не всегда дает достоверные результа¬
ты. Измереніте потенциалов фибрилляции
в этом случае затруднено, так как многим
пациентам не удается полностью рассла¬
биться и так как потенциалы моторных еди¬
ниц часто бывают очень невелики.Замедление скорости моторного воз¬
буждения в большеберцовом нерве позади
медиальной лодыжки и нейрогенный тип
ЭМГ в мышце, отводящей большой палец,
подтверждают диагноз. Однако и при нор¬
мальной ЭМГ его нельзя с уверенностью ис¬
ключить. Самым чувствительным методом
служит измерение проведения сенсорного
возбуждения, которое в 96% из 25 случаев
было замедлено и расщеплено (529).Различению проксимального заднего тун¬
нельного синдрома тарзального канала от
дистального способствует измерение ско¬
рости проведения возбуждения в стволах
обоих нервов. При дистальном туннельном
синдроме (288) наблюдается нарушение
чувствительности исключительно в зоне
иннервации одного из подошвенных нервов
(477). Отсутствие секреции гютовых желез
можно четко определить с помощью нин¬
гидриновой пробы (см. рис. 7.7 и главу 7).
Структуры тарзального каїтала можио визу¬
ализировать с помощью КТ или МРТ.ЛечениеПри онераї ивной ревизии э гой области вы¬
являются те же изменения, что и при син¬
дроме запястного канала. И выраженных
случаях иаблюдаегея уголщение нерва
нроксимальнее месга прохождения через
канал, уплощение его и активная реакция
Г), "іПорлжения отдельных НРрвов в обпасти ичл и нилни/ конечностей 515ІКІІМСІІ нііуїрч тмр ииіі.ііои) Кіиіила. И ірсдка
„ріічііііоіі компрессионною синдрома слу¬
жит iTiiiumoH. Простое расссченис стенок
|,,,нала приводи! к іилсмсниіо. Ч!оГ)і,і иібс-
доігь рецидива, рачреч продолжают н прок¬
симальном паправлспип, мобилиіуя бояь-
шеберцовьп'і перн в пижпей трети юлени.
После операіпіи стопу фиксируют н поло-
женни подошвеппою ра'іі ибапия и поворота
кнаружи, чтобы распределить напряжение
на более длинном участке нерва. Спустя
14 дней иммобилизацию снимают, гюсле
чего при нормальном положении стопы
нерв на «критическом» участке располага¬
ется ровно и не напряжен. Операция, как
правило, приводит к успеху (477). В отличие
от синдрома запястного канала, у синдрома
тарзального канала есть две основньїе при¬
чины: состояние после локальной травмы
либо операции или при сахарном диабете.
Dellon и Aszmann (28) указывают на эф¬
фективность декомпрессионной операции,
несмотря на существующую одновременно
диабетическую полинейропатию. В соответ¬
ствии с нашим опытом, благодаря операции
удается по крайней мере остановить про¬
грессирование симптомов, а иногда достичь
улучшения чувствительности на подошве.
Это всегда служит очень важным аспектом
для лечения или профилактики диабетиче¬
ской язвы, все условия для возникновения
которой сохраняются при анестезии стопы.Оперативная декомпрессия бывает успеш¬
ной также и в том случае, когда в основе
сдавления нерва лежит другая причина, на¬
пример неврит при лепре. Заболевания, со¬
провождающиеся нейропатией, могут также
способствовать возникновению синдрома
гартального канала, причем устранение ос¬
новного заболевания приводит к исчезнове¬
нию II локального синдрома, например при
гииерлтщдемпп или гипотиреозе.J!cнal!ия и Исликобритапии среди компрсс-
сиоишлх синдромон. наблюдаемых врачами
об|!|сй !1рактики, составила 50,2 мужчин
и 87,5 жс1!1цин на ИЮ ООО населения (404).Клиническая картина' Метатарзалгия МортонаМетатарзал! ия Мортона - симптом июли-
Рованпого поражения межпальцевой сен-
'•'ерноіі коїіеч/іоіі вегви болыпсберцового
нерва. основе этого болевого синдрома,
«первые онисапного Morton более 130 лет
Назад (475), лежит небо;и.иіая неврома од¬
ною пальцевою нерва. Частота этого забо-4/5 паииентов составляют женщины (260).
Метатарзалгия Моргона очень часто рас¬
ценивается как симптом поперечного пло¬
скостопия и корректируется с помошью
ирименения обуви с ретрокапитальной
опорой и другими подобными мероприя¬
тиями. Субъективно пациенты ощущают
невралгическую, нередко жгучую боль
в области подошвы, которая локализуется
в большинстве случаев в области головки
III и IV плюсневых костей и в соответствую¬
щих двух пальцах. Боль появляется сначала
при ходьбе. Со временем она становится
хронической и имеет тенденцию к распро¬
странению в проксимальном направлении.
При тщательном исследовании иногда вы¬
является нарушение чувствительности
на обращенных друг к другу поверхностях
соответствующих пальцев. При давленит!
со стороны подошвы или смещении головок
III и IV или IV и V плюсневых костей по от¬
ношению друг к другу может появляться
интенсивная боль.При пробной инъекции прокаина с тыль¬
ной стороны стопы в область соответству¬
ющего подошвенного нерва в месте его би¬
фуркации в соответствующем межпальце-
вом промежутке боль мгновенно исчезает,
и диагноз подтверждается.Если есть необходимость, его можно
подтвердить при электроф|гзнологическо.м
исследовании. С помощью игольчатых
электродов проводят стимуляцию межпаль-
цевого нерва в области основной ф;иишп1
и регистрируют вызванный потенциал в об¬
ласти внутренней лодыжки. Проведение
возбуждения по сравнению с нормальны\п1
показагелями замедлено. Последние со¬
ставляют в среднем от 33 (у пожилых лиц)
до 41 м/с со среднтгм стандартны.м отклоне¬
нием от 3,1 до 2.8. У некоторых пациентов
выявляется также снижение амплитуды сен¬
сорного нотенииала действия.
6 Кпиническая картина поражений периферических нервовЛечениеВ легких случаях \л\чшення хдастся ло-
стичь с помощью ношения >дооноп об\ ви.
полоора об\ ви с регрокапптально|1 опорой
и периодической разгрузки стопы. На ран¬
ней стадии применяются повторные введе-
нпя местноанестезируюшего средства и сте¬
роидов с тьгпьной стороны стопы в меж¬
костный промежу ток, в 30“о из 65 слу чаев
это приводило к выздоровлению, в 50% -
к улучшению. Спустя 2 гола 80"о наблюда¬
емых нацнентов были практическп полно¬
стью излечены (260). При длительно су¬
ществующей интенсивной неврапгической
болн невромы следует удалить (рис. 6.5.38).Доступ с тыльной стороны стопы несколь¬
ко увеличивает время операции, но имеет
то большое преимущество, что можно сразу
же давать нагрузку на подошву, тогда как
при более простом подошвенном доступе
велика опасность вторичного зажзшления
раны. Частота излечения в серии нз 54 слу¬
чаев составила 74% (20).Поражение конечных ветвей
пальцевых нервовПри давлении неудобно!'! обувью, особен¬
но Л!.1ЖНЫМИ и 1'орными ботинками (см.
с. 522) !1ли при остеофитах в межфалан-
ювых суставах иногда появляются болез-
ненш.1е ощущения в зоне иннервации меж-і!а.чьневі5!х нернов. Особенно ха|Х1ктерц|,|
нарестезин Н нирутпенне чувсгви !ЄЛІ,ности
на внутренней стороне 0олыно!о пальца,
І’аньи!е было В1,!ЯВЛСН0 !!аруИ!Є!Н!Є чув-
ствительностн в облас!!! б0ЛЬ!П0Г0 иальца
у рекрутов, что обозначалась как «марше¬
вая лнгнталгня» (684). Среди 269 рекрутов
у 7,1 "о набліодалнеі. HapynjcHiiH чувствн-
тельносги в области болыиого пальца или
медиальной новерхности дистальной части
плюсны (326).Признаки поражения
Специальные клинические пробыПри пораженин большеберцового нерва для
исследования функции обычно очень мощ¬
ных подошвенных сгибателей стопы паци¬
енту предлагают подняться на носок из по¬
ложения стоя на одной ноге (рис. 6.5.39).Здоровый молодой человек может без
усилия 10 раз подпрыгнуть на носке одной
ноги, не ставя пятку на пол. Для исследова¬
ния длинных сгибателей пальцев, которые
сгибают пальцы в межфаланговом суста¬
ве, лежащий на спине пациент удерживает
стопу под прямым углом в голеностопном
суставе и сі ибает пальцы, преодолевая со¬
противление исследователя (рис. 6.5.40).Рис. 6.5.38 Удаленная неврома межпальцевого
нерва в зоне его разветвления при метатарзалгии
Мортона (операция Dr. А.Mumenthaler; цит. по;
Mumenthaler М. In Finke, Tolle. Aktuelle Neurologie
und Psychiatrie. Berlin; Springer; 1978).Рис. 6.5.39 Исследование подошвенных сгибате
лей стопы (прежде всего кагл6аловидно1л и икро
ножной мышцы: большеберцовый нерв).
6,5 [ Іорлжеиия отдельных нервен в области таза и нижних конечногтрй 517«Иш»Легкую с.м;і6(ісп. длинных сіпбаїелсй
пальне». It ІОМ 'іисле мри иоражеиии кореііі-
KaSI. можио иі.іяииіь следующим обраюм:
ПДЦІ1С11Г сгои г босиком иа гладком тисрдом
полу. Нму иодкладынают лисі бумаги голько
под пальцы, 'Здоровый человек может при¬
жать бумагу к полу так крепко, что ее иевоч-
можно выгатить, ие разорвав. 11ри слабости
сгибателей, даже очень легкой, листок мож¬
но вытащить.Задняя большеберцовая мышца не при¬
крепляется, в отличие от трехглавой мыш¬
цы голеии. к пятке с помощью ахиллова
сухожилия, а проходит позади внутренней
лодыжки на медиальный край стопы и при¬
крепляется здесь по медиальному краю
предплюсны к ладьевидной, I, И и III кли¬
новидным и к костям плюсны. Она сгиба¬
ет стопу и поднимает ее медиальный край,
т.е. супинирует. Ее силу исследуют, толкая
стопу пациента в тыльном направлении
при одновременной попытке ее пронации
(рис. 6.5.41).Электрофизиологическое
исследованиеДополнительные методы исследования уже
были упомянуты при описании синдрома
тарзального канала.ОбзорПризнаки пораження больщеберцового не¬
рва представлены в таблице 6.5.10.ПричиныАнализ 52 случаев показал, чю примерно
в 50% в основе пораження сгвола боль¬
шеберцового нерва лежат механические
причины, включая травму. Следуюпщми
40 частоте были опухоли и ишемические
'юражеиия (177).Травматические поврежденияЬолыиеберцовый нерв хорошо защищен
в Подколенной ямке. Поному он редко 110-
“Р'-'ждаегся вследст вие удара lum резаного
ранения, однако возможно огнестрельное
P^'ncHiie нерва н военных условиях.Рис. 6.5.40 Исследование длинных сгибателей
пальцев (большеберцовый нерв), осуществляю¬
щих сгибание в межфаланговых суставах.ПереломыИногда к повреждению больщеберцо¬
вого нерва могут приводить переломы.
Поражение ствола седалищного нерва и обе¬
их его ветвей прп иадмышелковых пере¬
ломах бедра уже упоминалось. При вывихе
коленного сустава большеберцовый нерв
повреждается реже, чем малоберцовый; по¬
вреждение редко бывает полным, в его ос¬
нове в редких случаях лежит разрыв нерва,
что характерно для подобных поражений
малоберцового нерва. Ствол болыиебер-Рис. 6.5.41 Исследование функции задней боль¬
шеберцовой мышцы (большеберцовый нерв).
Попытка супинации стопы в состоянии подо¬
швенного сгибания (поднятие медиального края
стопы).
186 Клиническая картина поражении периферические нервовЦОВОГО нерва можег быть пом|Ч'ждон при
переломе оольшеберцовоіі косги в обласги
перехода от проксимальной к средней трет,
если при этом происходит наклон кіади или
смещение фрагментов. В подобных сл\ чаях
показана первичная ревизия. В дрхтих слу ¬
чаях нар\ шения чувствительности на стопе
и парезы мышц, иннервируемых из больше¬
берцового нерва, возникают лишь в течение
дальнейшего лечения перелома, в их основе
лежит образование периневрального руб¬
ца. и при этом также показана оперативная
ревизия. Похожая ситуация наблюдается
и при переломе дистапьнон трети больше¬
берцовой кости. Переломовывих таранной
кости, перелом медиальной лодыжки и под-
таранной области также могут первично илн
в процессе заживления приводить к повреж¬
дению большеберцового нерва.Врачебные вмешательстваПовреждение большеберцового нерва
вследствие различных лечебных процедур
наблюдается редко. Инъекционные по¬
вреждения седалищного нерва затрагива¬
ют почти всегда его малоберцовую часть,
но могут касаться и большеберцового не¬
рва. Мы наблюдали его повреждение по¬
сле операции на варикозной вене в обла¬
сти подколенной ямки. Поражения нерва
вследствие оперативного вмешательства
иногда встречаются при остеосинтезе чрез-
и иадмышелковых переломов бедра, пере¬
ломов большеберцовой кости, а также при
операциях на коленном суставе, включая
его замену Применяемый при сі ибагельной
коїгірактуре коленного сустава, ианример.
иследсівие спастического парапареза или
множественного врожденного арірої риноза
задний аріролиз с удіпінением сухожилий
сгибателей ирелрасполаї аеі к повреждещио
01 расіяжепия, коюрая при коррекции более
чем на 4(1" ЯВЛЯЄІСЯ нракіически облиіаі-
ііой, если не проводи ! ся дополни гельная
резекция КОСПІ.в СВОЄІІ дистальной часги болыиеберш)-
вьііі мер» можег новреждап.ся при осгео-
СИИІЄ1Є дисгальїіоіі часги одноіімеїіноіі
косій и мслиальноіі лодыжки, кроме гого,
нри коррекционной остеоюмии, репоиі-
ции нереломоныииха іараііиоіі косги и арг-родезс верхнего голеиостчшногч) сустава.
Как позднее осложнение после подобных
вмешательств может разнивап.ся синдром
гарзально1Х1 канала, связапньїіі с компресси-
ЄІІ болыпсберцового нерва иод Retinaculum
flexorum. Кроме того, больпіеберцовьііі нерв
может быть ошибочно ирннят за сухожилие
и использован для реконструкции разрыва
сухожилия.Проходящий по задней сгороне голени
к наружной лодыжке икроножный нерв мо¬
жет быть поврежден прн многочисленных
оперативных вмешательствах, например
прн латеральном доступе к верхнему голе¬
ностопному суставу и особенно часто при
операциях по поводу варикозной болезни.ОпухолиБолъшеберцовый нерв может быть повреж¬
ден опухолью или другим объемным про¬
цессом как в составе ствола седалищного
нерва, так и изолированно на своем дисталь¬
ном участке. Мы наблюдали изолированную
атрофию икроножной мышцы при невроме
соответствующей двигательной ветви боль¬
шеберцового нерва. Ганглий в подколенной
ямке нередко вызывает повреждение мало¬
берцового нерва, но в исключительных слу¬
чаях может стать и причиной поражения
большеберцового нерва (см. с. 528).Компрессионные пораженияКомпрессионное повреждение большебер¬
цового нерва возможно в подколенной ямке.
Мы наблюдали пациента, у которого было
хроническое компрессионное норажеиие
седалищного нерва в области ягодицы из-за
.цлителыюго нахождения в ноложении сидя
и при этом значительное поражение боль¬
шеберцового нерва; в юносги он перенес
полиомиели г и страдал аїрофиеіі ягодичных
мышц. У лиц определенных профессиіі, ко¬
юрые вынуждены дли гельно совершаїьпо-
сгупательные движения (швеи за шнеі'пп.імм
мапшнами. гончары, рабочие, обслуживаю¬
щие ножные прессы для мыла), могу і вслед¬
ствие апаюмических связей большеберцо¬
вого и малоберцового нерно» разнивап.ся
нарезы мыищ юлеии.
6.5 Поражения отдельных нервов в области тазд и нижних конечностейS19Лечение пораженийбольшеберцового нерваЛечение записи г оI причипы и локаличации
поражения. Лечение синдрома іарчалміоіо
канала и метагарчалі ии Морюиа было опи¬
сано выше.Хирургическое лечениеРубцовые сужения, травматические по¬
вреждения, поражения в рамках синдрома
мышечных лож, а также ятрогеніїьіе по¬
вреждения являются показаниями для не¬
вролиза, ушивания нерва, а также нередко
для реконструкции с применением транс¬
плантатов. Локальная особенность состоит
в интенсивной нагрузке на область рубца,
если он располагается в зоне голеностопно¬
го сустава или стопы. Тем не менее, самым
эффективным методом лечения в отноше¬
нии инвалидизирующего болевого синдрома
служит максимально полное восстановле¬
ние целостности нерва.Анализ 135 случаев оперативного лече¬
ния поражений большеберцового нерва
(46 из которых составил синдром тарзаль¬
ного канала) показал, что из 22 случаев с на¬
рушением целостности нерва в 2/3 удалось
достичь удовлетворительного результата
с помощью операции. В случаях поражения
без нарушения целостности этот показатель
составил 80% (360).Дифференциальная диагностикаПри усгановлении диагноза следует учи-
|ынать все другие причины слабости подо-
чшонного сгибания стопы. К ним огпосягся
некоюрые, всегда двусгоронние, медленно
прогрессирующие миопатии, напрпмер дис-
фофия Дюшенна. Ири миоиагпн отсутству-
'01 нарушения чувстви гсльносги. Ьысгро
нрогрсссцрующий нарез икроножных мышц
М0ЖЄ1 быгь первым признаком бокового
¡імііогрофпческого склероза. Разрьш ахпл-
•ІОН;і Су\1)ЖПЛИЯ, когорый обычно вызывает
^*шн., ириноди г к острому разви гию ненол-
"01(1 пареза подопшенпою сгибания сгопы
(н качссівс подошвенного сгибагеля иро-
‘Юлжасі депсгвовагь задняя большеберцо¬
вая мышца). И основе вьіражепноіі слабосгииодошвеццок) CI ибаиия сюиы и иальисв
можс I I акжс лежа 11. поражение корешка S1.Нарушение чувс1ви1елы1ости на стоне
наблюдается, наиример, ири гюлинсйрона-
гии, ири коюрой оно, как правило, бывае'г
двусгороипим.Боль в стопе наблюдается при различных
формах плоскостопия. Кроме того, она вы¬
зывает подозрение на подошвенный фасцит
и синдром тарзального синуса. Причиной
боли в пятке может быть болезнь Бехтерева,В основе ахиллодинии может лежать пере¬
грузка икроножной мышцы.Односторонняя изолированная гипертро¬
фия икроножной мышцы может развиваться
при хроническом раздражении корешка S1
(см. с. 89).6.5.13	Общий малоберцовый нерв
(L4-S2)АнатомияОбщий малоберцовый нерв (L4-S2) идет
в подколенной ямке вдоль медиального края
двуглавой мышцы голени по задней поверх¬
ности головки малоберцовой кости, где он
переходит в ложе малоберцового нерва.
Оно отделено от мышечной группы сгиба¬
телей задней межмышечнон перегородкой
голени, а от группы разгибателей - задней
межмышечнон перегородкой голенн. в об¬
ласти гтаювки малоберцовой косги общий
малоберцовый нерв прилегает к надкостни¬
це. Он нро.ходит в костно-мышечном канале,
сгенкн которого образованы малоберцовой
костью и сухожилиями длинной малобер¬
цовой мышцы. Эта мышца проксимальным
сухожилием прнкренляегся к головке мало¬
берцовой кости. Вгорая точка ее нрикренле-
Щ1я расиолагаегся на геле малоберцовой ко¬
сти. а между ними паходтся огверсте;1ля
про.чождення нерна. Внутри эюго канала он
разделяется на 1лубокий н поверхностный
малоберцовые нерны. Внутри нодколеиной
ямки ог ствола малоберцовою нерва, кроме
суставных ветвей для коленного сустава,
отходит латеральный кожпый нерв икры,
когорый проходи т через фасцию на кожу ла-
тера.||Ы10Й новерхности юлени к латераль¬
ной лодыжке. С помощью соединительной
малоберцовой вегви он вступает в контакт
>20 6 Кпиническая картина поражений периферических нервовС мслиальным кожным нервом икры от
икроножноїхі нерва, обычно на \ ропне ахил¬
лова с> хожплия.Поверхностный малоберцовый нерв
на проксимальном хчасгке располагается
пол шловкой мхюберновой кости, на дис¬
тальном - по переднему краю короткої!
малоберцовой мыпты (рис. 6.5.42).Он отлает мышечные ветви к мьшшам
малоберцовой группы, затем кожные вет¬
ви для голени, стопы и пальцев. Примерно
в ] 4 случаев ветвь поверхностного малобер-
цовоа) нерва, добавочный глубокий мало¬
берцовый нерв, частично или самостоятель¬
но иннервирует одну или обе короткие мыш¬
цы. разгибающие пальцы (большой палец)
на тыльной стороне стопы, которые обычно
иннервируются из глубокого малоберцового
нерва. Поверхностный малоберцовый нерв
прохолит в дистальной трети голени через
фасцию голени под кожу и разветвляется
межлу верхіпім и нижним удерживателями
разгибателей на медиальный и промежу¬
точный задние кожные нервы. Медиальный
задний кожный нерв проходит через тыл
стопы на ее медиальный край и медиальную
поверхіюсть большого пальца и отдает лате-
ра.1ьную ветвь в промежуток между И и ПІ
пальцами. Контактная поверхность междуI	и II пальцами, напротив, иннервируется
кожноіі веі НЬЮ из глубокою малоберцовог о
исрва. Промежуточный задний кожный нерв
осуіііесівляеі чувствительную иннерващио
разіибательной новерхносіи латеральной
сюроны III пальца, IV и медиальную по¬
верхность мизинца. Наружную новерхность
мизинца иииервируеі латеральный задний
кожпый нерв из икроножною нерва.Глубокий малоберцовый нерв дииіа-
гсльны11 перв ;іия іруніпл мыпт - разгиба-
іелей голени, коюрых он досіигаеі после
ино. как прободаеі переднюю межмышеч-
ную переюродку (см. рис. 6.5.42). Между
передней боЛЬИіеберЦОВОІІ МЫ1ЦЦе(1 и л;пн1-
1П»1м разіипаїелем больиюю піі.іи,ца он идеї
м дисіаін.ном ианраи.'іспии нлoJИ, мсжкосі-
поіі мембраін.і. Нерв оїдаеі веіви ко всем
разінбаїелям и к вариіібельной III малобер-
цовоії МЫПП1С. Па своем нуіи он нсресекае і
в направлении снаружи кнуїри переднююбольпісберцоїп ю арісрию. имссге с которой
он, проходя пол исрхним и имжним удержи-
ваіелями разгибагелсп через голепостоінц.ій
сустав попадасл на тыльную нонерхиость
стопы. Там он иннервирует короткие раз¬
гибатели пальцев и больиюго пальца. Затем
нерв прохолпт вместе с задней аргерией сто¬
пы в первый плюснсвый промежуток и раз¬
деляется на два задних пальцевых нерва
стопы. Онн иннервируют обращенные друг
к другу поверхности I и II пальцев. Имеется
также анастомоз с медиальным задним кож¬
ным нервом.Признаки пораженияКлиническая картинаПри поражении общего малоберцового не¬
рва. как в составе седалищного нерва, так
и его собственного ствола, наблюдается
парез всех длинных разгибателей стопы
и пальцев, коротких разгибателей пальцев
и большого пальца (тыльное разгибание
I-IV пальцев в плюснефаланговом суста¬
ве), а также малоберцовые мышцы. Первые
являются тыльными разгибателями стопы
и пальцев, последние - подошвенными сги¬
бателями, одновременно также выполняют
пронацию стопы. Так как иннервируемые
глубоким малоберцовым нервом тыльные
разгибатели стопы и пальцев паретичны.
стопа при этом свисает, ітаїтиент может опу¬
сти гь ее голько на мысок, а в положении стоя
активное тыльное разгибание neBbmojnmMO
(см. рис. 6.5.43). Чтобы не задевать при каж¬
дом ишге ІЮЛ мыском, пациент вынужден
при ходьбе очень высоко поднимазь поіу,
что обозначается как степпаж (вид походки
лошадей при определенных упражнениях
при дрессировке) или «петуппшая походка».
ІІЄЛИ поражен только поиерхностный мало¬
берцовый перв и паретичны малоберцовые
мыпщы, пациет но нремя ходьбы ставш
сюпу сначала иа jiaiepaju.nbin край. При
поражении малоберіюиок) перва выявляется
нарушение чувст ни lejH,пост и кожи гьільноіі
поверхности па нерном межкостом проме¬
жутке (глубокая неївь), а іакже на даісраль-
иоіі поверхности юлеии и на гмлі.ной СІ0-
ропс сгопы. Как уже упоминалось, иногда
имеется добавочный глубокий мадоберпо-
6 5 Поражения отдельных иервов в области таза и нижних конечностей 521N.fibularis
communis
(L4-S2) -R.articularis
genus -N.fibularis
superficialis ■SeptumintermusculareM. fibularis lg.M. extensor
digitorum longusN. cutaneus ■
surae lat.M.fibularis ■
brevisIL73LN.fibularis -
superficialisN. cutaneus •
dors, intermed.M. extensor
digitorum brevisN. tibialisМ. extensor-	digitorum Ig.-	M. tibialis
anterior-	N.fibularis
profundusR. commun.
ni. fibularisR. artlcularis
genusN.fibularissuperficialisN.fibularisprofundusN. suraiisRr. terminales
N. cutaneus
surae lat.• M. extensor
hallucis longusN.fibularis
- profundusN. cutaneus
dorsalis med.M. extensor
hallucis brevis
Td. m. tibialis
anterlorisTd. m. extens.
hallucis Ig.N. fibularis
profundusN.fibulariscommunis-N.cutaneus-suraelateralisN. fibularis
superficialisN.fibularisprofundusNn. digitales '
dorsales6,5.42 Анатомия малоберцового нерва.jJ3
6 Кпиническая картина поражений периферическич нервовIРис. 6.5.43 Поражение малоберцового нерва
справа. Попытка ходьбы на пятках. Парез мышц,
поднимающих стопу, справа. На тыльной стороне
стопы сухожилия разгибателей стопы и пальцев
не визуализируются.вый нерв, который осуществляет частичную
иннервацию коротких разгибателей пальцев
на тыльной стороне стопы. Поэтому сохран¬
ная произвольная активность этих мышц
при клиническом исследовании и ЭМГ без
других признаков не может быть интер¬
претирована как доказательство неполного
поражения глубокого малоберцового нерва
илн как признак реиннервации.Передний синдром тарзального
каналаЭтим термином обозначается развивающийся
н большинстве случаев спонтанно компрес¬
сионный синдром смещапной ветви глубоко¬
го мaJюбeplювolо нерва на тыльной стороне
стопы под крестообразной частью фиброз¬
ною влагаїццца (кресгообразпая связка или
удерживатель разі ибаїелей). Оп хараюери-
зуеіся болью и нарушением чувст вигелыю-
сти над первым межкостым промежутком,
болью нал іьі.тьііоіі сіороноіі стопы и паре¬
зом коротких разіибаїелеіі пальцев, кото-
рьііі нацист обычно не замечаег Нозможно,
компрессию вызынас! ношение высоких
каблуков. При паюлогоапаюмическом ис-RE-тLI%Рис. 6.5.44 Сцинтиграмма костей при переднем
синдроме тарзального канала слева. Обратите
внимание на повышенное накопление вещества
в дистальной части правой большеберцовой ко¬
сти, предплюсне и плюснефаланговых суставах.
(Фотография предоставлена Röntgeninstitut der
Klinik Bethanien, Zürich.)следовании не было выявлено каких-либо
убедительных объяснений этого синдрома.
Мы наблюдали его после травмы стопы, при
этом сцинтиграмма костей показала усиле¬
ние локальной активности (в отсутствие до¬
казательств перелома) (рис. 6.5.44).Поражение икроножного нерва см. ниже.Поражение кожных ветвей на тыльной
стороне стопы. Промежуточный задний
кожный нерв на тыльной стороне стопы мо¬
жет быть поврежден при локальной травме,
что вызывает интенсивный болевой синдром
в связи с образованием травматической не¬
вромы. Механическая компрессия рабочей
обувью с металлическим мыском, которую
носят лица, работающие со свинцом, помимо
токсического повреждения можег вызывать
локальное замедление проведения возбуж¬
дения по конечным ветвям малоберцового
нерва на тыльной стороне стопы. Мы на¬
блюдали несколько случаев компрессион-
пого повреждения этих ветвей при ношении
слишком гесной обуви, особеппо высоких
юрполыжиых или альпинисгских ботинок,
коюрое приводило к дизестезии lum гиис-
СІСЗИИ. Нарушение чувствительпосіи на ме¬
диальной поверхности концевой фаланги
большою иальца возникает в связи с лавлс-
иием твердой обуви нри иаличии остеофи-
І Іорнжсііии огдрл»,иых иррнон в оОласіи чан и ни/«ии/ конечностей 523ьгі ,,1011 тпны'исниос'т лист :ілі.пои фаліііи и или
„ріі ІіпІІііх уіііуіін. Поражение икроножною
іісрва будет оннсаио ініжс.Результаты обследованияСпециальные клинические пробыДля ориентировочного исслсдонания одио-
стороинего легкою моражсния малобер¬
цового нерва можно исно;м.човать следу¬
ющую пробу; нациеііт сидит на краешке
стула. КОЛЄЕТИ слегка согнуты, пятки стоят
на полу на расстоянии 30 см друг от друга,
остальные части нодошв слегка припод¬
няты. Затем ему предлагают производить
быстрые пронациониые и супинационные
движения в голеностопных суставах; оба
эти движения осуществляются мышцами,
иннервируемыми из малоберцового нерва.
Замедление и неловкость этих быстрых
движений может указывать на нарушение
функции малоберцового нерва, если при
этом исключено заболевание центральной
нервной системы.Функцию передней большеберцовой
мышцы исследуют у пациента в положении
лежа, при этом пациент осуществляет тыль¬
ное разгибание стопы с преодолением со¬
противления исследователя. Это позволяет
также тестировать сокращение мышц боль¬
шеберцового ложа и напряжение сухожилий
над голеностопным суставом (рис. 6.5.45).Подобным же образом исследуют и раз¬
гибание большого пальца (осуществляемого
длинным разгибателем большого пальца)
н остальных пальцев в плюснефаланговом
суставе (длинный разгибатель пальцев;
рис, 6.5.46).Легкую слабость можно иногда также
определить, ес;пт пациента, стоящего босы¬
ми ногами на полу, слегка подтолкнуть на¬
чал: чтобы избежат ь падетія, он напрягает
МЫ1ИЦЫ, и нри этом на паретичной стороне
сухожилия тт.ип.1п>|х разгибателей видны
не столь четко, как иа здоровой.Длинная и короткая малоберцовые мьин-
‘4*1 пронируют и разіибают стопу. Для ис-
'•'ледонания этой функции пациенту прсд-
^'агают совсріиать комбпнпровапні.іе двн-
>«онмя с преодолеішем сопрогинлсния ис-
'-'Ледователя (рис. 6.5.47).Рис. 6.5.45 Исследование функции передней
большеберцовой мышцы (глубокий малоберцо¬
вый нерв).Рис. 6.5.46 Исследование функции длинного
разгибателя большого пальца и длинного разги¬
бателя пальцев (глубокий малоберцовый нерв),
которые осуществляют разгибание в пдюснефа-
ланговых суставах.Рис. 6.5.47 Исследование функции длинной
и короткой малоберцовых мышц (поверхностный
малоберцовый нерв). Попытка пронации стопы
в состоянии подошвенного сгибания (поднятие
латерального края стопы).ЭлектрофизиологическиеисследованияПри иоражеіпш малоберцового нерва в об¬
ласти головки 0ДИ0ИМСГИІ0ІІ косги часго
можно выявить замедление скоросіи про¬
ведения иа этом сегменІЄ (см. рис. 6.5.48).
б Клиническая картина поражений периферических нервовРап'местся. в мышцах, иннсрпнрхсмых по¬
раженным нервом. рС1 пстрир\ ются нейро¬
генные изменения, если поражение ис явля¬
ется чисто лемиелини (ирующим. Если при
симптоме «свисающей стопы» грсбус1ся
проведение дифференциального диагно¬
за между гюражением малоберцового не¬
рва и корешка Ь5. рекомендуется провести
ЭМГ средней ягодичной мьппцы и задней
большеберцовой мышцы, которые получают
иннервацию из корешка Г5. но не из мало¬
берцовое нерва.ОбзорСимптоматология 1юражеиия малоберцово¬
го нерва представлена в габлице 6.5.10.ПричиныСимптомы поражения
малоберцового нерва
при повреждении ствола
седалищного нерваПримечание. При 11оражс1П1ях сгвола се-
далип1ного нерва очень часто наблюдаются
исключительно илп преимуиюствепно при¬
знаки нарушения функции малоберцового
нерва. Имеются попытки объясни гь эту по-
В1>ппеиную чувствительность малобергюво-
го нерва к повреждающим факторам тем.
что малоберцовый нерв содержит меньше
пучков нервных волокон, однако в каж¬
дом отдельном пучке содержится большеРи(, 6 S.48 Острое компрессионное поражение общего малоберцового нерва в области головки ма
поберцовои кости с неполным блоком прооедемий. Исследование спустя 13 дней после поражения
Значительное снижение потенциала ответа в коротком раїгибдтеле пальцев при стимуляции нервов
в подколенной ймке (1 рафик 1). При стимуляции малоберцового нерва дистальнее головки малобер
цовой кости (график 2) нормальный потенциал ответа. Скорость проведения возбуждения по двига
телі.ньїм волокнам между отдельными участками раїдражения стабильная (цит. по; Stbhr М, Atlas der
klinischen tlektromyographle und Neuroqiaphie. 3. AufV Stuttgart: Kohlhammet: 1993).
6.5 Поражения отдельных нервов в области таза и нижних конечностей525^ ,1,111,IX иолокон. (Icriiaicit (238) уже болсс
110 ЛСІ назад и жсисримспic ма жииоіііі.іх
,бмаімиал ссдалиіцт.ііі нерв терсіяноіі
іііц.,,10, ііроїттаміїоіі скипидаром, и обіїа-
ружил. MIO при )гом первым разннваегся
исключительно нарушение функции ма¬
лоберцовою нерва. С'ледуег также иметь
в виду предположительно более скудное
кровосиабжепне малоберцового иерва;
в жеперимен гах па живот ных ири времен¬
ном компрессии аорты в отдельных случаях
развивалось поражение малоберцовою не¬
рва (238). Независимо от того, верны эти по¬
пытки объяснения или нет, для клинициста
важно знать, что причину клинически изо¬
лированного поражения малоберцового не¬
рва следует искать также на проксимальном
участке ствола седалиишого нерва.Переломы таза и бедра, а еще чаще перс-
.¡юмовывихи и задние вывихи тазобедренно¬
го сустава могут приводить к повреждению
седалищного нерва. Следствием этою мо¬
гут быть клинические признаки поражения
мал оберцо во го пер ва.Таким образом, причинами симптомов
со стороны малоберцового перва могут быть
все 1с, что были описаны в разделе о седа-
іищном нерве (см. выше).Повреждения ствола
малоберцового нерваИ миогоиснтроном иселедовапин с учасги-
см .S9 iiiiiuicmoB с MoiioiieiipoiiaiНЄІІ ма.іо-
(VpiioHoio нерва причина осіалась неясноіі
іміііь II16",, случасн. В 23"п в основе лежало
компрессионное иораженпе вследствис ІІС-
улоГніоіі М03Ы, у 20% написи ІОВ заболева¬
нию іірсдтесівона.ііо хирурі ическое вмс-
иіаіс.'іі.сіио. и iiipa.ia роль прибавка
і'сса. к 12'’» іранма, 7% были лежачие
1КШЫ1ЫС, у 6"» iipimiiiioii сіа.'і ііа.!іожсниьііі
"иіс, II сщс бы.то ііеско іі.ко редких ііріічиииоражеиия. І Іри ЭЛеК1рО(|)И31И)ЛОГИЧССКОМнсс.тслонаїїии в с.ііучасн бьі. іо выявлено
‘Ч'соїіа 1Ы10С иоражепие (16).Компрессионные повреждения. ( амоіі
'іі'чоіі причиной ііиїлиронаїїиоіо ііораже-
"ия ма.т обор по вого нсрна ян.іясіся слаіі.!іе-
"110 иерна н об іасіи іолонки оліниімсніюіікосій. Пери в этом месіс ІІЛО-ЦІО прилежит
к кос ги и может быть леї КО поврежлеи. /ІІЯ
этого достаточно длительною положения
«нога па погу», неловкоіі позы в бессоз¬
нательном состоянии или при двиїатель-
ных нарушениях, пеулобною положения
на операппонпом столе или давления щииы
либо гипсовой повязки. Последний меха¬
низм поврежления наблюдается в том числе
у новорожденных, а у пелопоіиепнмх детей
к поражению малоберцового нерва может
приводить частое измерение артериального
давления с ніїложепием манжеты иа бедро.
Слишком тесная резинка гольфа или опре¬
деленные виды деятельности в положении
стоя на коленях также могут лежагь в ос¬
нове компрессионною поражения общего
малоберцового нерва. Особенно подвер¬
жены подобным поражениям астеиичпые
лица и те, кто. желая по.худсть, значительно
потеряли в весе. Н англоязычной .іитсраіу-
ре это обозначается как slimmers punilvsis.
Заболевание можег начагься уже при поісрс
15% массы тела. Так жс. как и лруї ие авто¬
ры. мы наблюдали )го яв.ііспис при .\norcxia
mentalis.Иногда можно увидси. небольшое углу¬
бление в мягких ікапнх iia.i головкой ма¬
лоберцовой косги, оставленное краем
надколенника иротвоположной сюроны.
Возможно, у таких нацистов есіь при¬
вычка длшслыю сидсіь исподвижио в по¬
ложении «ііоіа на погу». Мы наблюдали
у худенькой 1()-лс1пеи Левочки поражение
малоберцового перва, связанное с л ihicju.-
нымн упражнениями иа брусьях, иа коюрых
она нисела с опорой па іюлколснньїе ямки
и круїила «колесо». Опис.шы свяїанньїе
с лан.ленисм или олнокрапюй гупой іран-
МОІІ редкие поражения ма.лоберіюноіо исрва
послс t.icKipoiiioKOHoii ісраііии. M оіле.іь-
іп.іх случаяч играсі ро.іь особенная ирс.ірас-
ио.ложенносгь нернньїч волокон к комирес-
сип в рамках пас іс.лсінсниой псйроііаіии
( іомаку.лсзная нсйронатя), .Мы наб нодали
иоражепие ма їоберцоїіоіо иерна, причиной
коіо|іою сіа.іа с.ітііком іуіо на.'іожсппая
лавніїиі)! ііоня іка после опсрапии иа неиах
го іспи. Такне же мсханіимі.і моїу і лежаїї.
в осіїоне и лнус Іороинею пораженим не¬
рва, наиример, лежачее положение после
операции или родов. Ири >.!іскіро(|)изііоло-
W66 Клинич«'( К.1Я клріинд поражений периферических нерновімчсі'ком иеч-,к'Л('іі;інми її )іи\	мі.і-яп.ііясчся :ікч'(ііі:і.пі.мос нор;іжсііпс. ІІрсчііоіН ПСЛОМ шіпоіірияїні.ііі,ІІірслкії иаоліоліїсіся іісірпнмамічссміс
с\жсмис OÓIIICK' малооериовок) нсрна пе¬
ред ero нчолі'М и канал ммиїсчіп.іх лож мол
ллііипоіі малооеріїоиоіі мі.тіпсіі, коїорос
МОЖСІ 0ЫП. іііперпрстироиаііо как компрес¬
сионный сннлром. )іо ян іенне описано как
слелсінне внутримышечною кронойїлияння
после іравмі.і прн гемофилии, llt-ta интен-
снинон. ирралинруюпісії н лисіальиом на¬
правлении ÓO.IIH ею нногла бьтасі ірудпо
оілнчнть 01 корешковою iiiimajn ического
еннлрома. К.ніннческис нроянлспия могуі
ікчннкаїь спонтанно или послс расіяжепия
юленостоііною сусіава. при )гом важную
ро їі. играет внезапное расіяжение нерва при
фореиропанном повороте сюиы.При нолевых рабогах. выполняемых в по¬
ложении на корточках, онисаиы поражения
общею малоберцовою исрва. коюрые раз-
міінаїоіся уже снусIя несколько лней (.178).
Они свишны с ІЄМ, чго в таком положепии
происходит славленнс перва под напряжен¬
ными сухожилиями поверхностной и глубо¬
коіі юловок длинноіі ма.лоберцовоіі мышпы.
1’ассечспне места вхождения в тгої капал
приводит к быстрому исчезновению боли
н носсганонлению силы мынщ. возможно,
нри сильном С1 ибании в коленных суставах
нерв компримируекя между местом при-
крсіглення сухожилия лвуглавоіі мьиіпп.і бе¬
дра II lo.ioHKoii малобсрцовоіі косій (.^5.*').
Мы наблюдали двусюронпсс поражепие
ма.лоберцоиою нериа нри рабоїе иа коленях
на твердо->лас1ичном нокрыти. Обращало
на себя иннмание замедлеппое по сраи-
иенню с ocia н.ными реиннсрвирусмыми
мі.нініами иоссіаиоилепие силы псрсдіісіі
боін.иіеберноиоіі мышпы. Возможно, но
сиязанос особенное ІЯМН механизма сдавле¬
ния нептсіі нериа. н.туших сиерелн к перел-
НСІІ болі.міеберпоиоіі мышпе.Повреждения малоберцового нерва при
хирургических операциях. I Іоиреждснис
общего малоберноиою иериа имесіе с бо.ль-
шеберноиым нериом иолможио при миоіих
имепіаіс-п.сиїач: осіеосиїиеіе чрез- и нал-
мыше.лкоиых нере.ломои бедра, аріродезс
коленною сусіава, надю.лоичаюи коррск-mpyioiucíl ОСІСОІОМИИ по.нынсберцомой ко_
С1II. ОСІЄОСІІІІIC3C переломов ІОЛОИКИ и тела
больїнебсрпоиоіі кос in. а также переломах
юловки ма.іоГк'рцоноіі косі и п латеральной
.лодыжки. I Іоврежлсміїя малоберцового нер¬
на описаны гакже при осюогомии у детей
(fi7l). Паюісііспічсскії важной является
компрессия мсриа ппсгрумсмтамн. матери¬
алом для осгсосип гсза и (¡¡раї ментами ко¬
сі сіі.При ііслосіаткс тіимаїїня или знания
анаюмпи может случиться так. что зажим
для простыни, закрывающей пациента, бу¬
дет закреплен па голонкс малоберцовой ко-
сгп и повредит общин малоберцовый нерв.
При операциях на мениске возможны раз¬
резы перва. компрессионное повреждение,
а также вовлечение сго в лигатуру, при этом
чаще такое происходит при репарацион¬
ных операциях, чем нри мепискэктомии.
Артросконическис операции на коленном
суставе могут приводить к изолированным
повреждениям глубокого малоберцового
нерва, так как общий малоберцовый нерв
па уровне коленного сустава нпутрп своей
оболочки как раз раздслясгся на поверх¬
ностную и глубокую ветви; гаким обраюм,
отпадает необходимость поиска расіюло-
женного болес дисгально места нонрежде¬
ния.I	Іоирсждения малоберцоною перна возни¬
кают нри ряде хирургических нмеїпагельсів
н области колена, наиример нрн замене ко¬
ленного сустава, нонсречной осгсотомнн
(709; 711). В последние годы мы наблюда¬
ли 4 случая подобных осложнений в связи
со стриннингом малоіі подкожной вепы.
нри эюм последонаншая но нсех случаях
регенерация нерва, а также резулыагы ин-
іраонераїивною нсследонания у одной из
напиенток снидсіеіп.стнонали проти пару-
НІСПИЯ ЦЄЛОС1НОСІИ нсрна в нолыу гуііоіі
мехапической іранмьі (ііанримс|т. прп за¬
хвате крюком).<1>орсироианпос ра й ибание юлспи ио ирс¬
мя ОСІСОЮМПН. ин 1 раонсраїинпое разгиба¬
ние нри сгиба ієльноіі копт рак гуре коленно-
ю сусіаиа или сильная сумипация и нижнем
ю.лсносюипом сусіаис могул иьгн.іиаи. но-
ирсждспис нериа оі расіяжепия. )го имесі
Mccio іакже нри кор|іекціиі \-образньіх мої
При необходимосіи значительиоіі кчтррск-
6.5 Поражения отдельных иервов в области таза и нижни/ конечностей527Чт,11111 нелссообра ilІІІ іірсднари іслі.ііая моби-
ліпаїїия обінсіо малобсрцоної о іісриа, коїо-
рьііі с помощью мяі ких ікаїїсй ([¡иксироиаіі
к головке малоберцовой кос ги. Иослс опе¬
раций но поводу удіщіїсмия бедра иодосгро
могутраіииваїься иоражеиия малоберцово¬
го исрва. нри пом сначала и гакже в даль¬
нейшем наиболее иіітсисивио поражаются
разгибатели пальцев. I Іочтому должно быть
выбрано направление движения бура в обла¬
сти колена снаружи внутрь. При тотальной
замене коленного сустава поражения мало¬
берцового нерва наблюдаются часто; однако
случаи с выраженными клиническими про¬
явлениями составляют 0,3%-Особенного упоминания стоит поражение
ветвей, идущих к длинному разгибателю
большого пальца, при котором развивается
изолированный парез разгибателя больщо-
го пальца. Эта ветвь, как было выявлено
при анатомическом исследовании Kirgis
и Albrecht, в 8 из 46 случаев на 7-15 см
дистальнее головки малоберцовой кости
подходит с латеральной стороны к мышцеII	прилегает непосредственно к надкостнице
малоберцовой кости, поэтому повреждения
особенно часты при остеотомии малоберцо¬
вой кости (699).Дифференциальная диагностика повреж¬
дения малоберцового нерва при опера¬
тивном вмещатсльстве следует проводить
с компрессионным поражением, связанным
с давлением на і оловку малоберцовой ко¬
ст, обусловленным положением пациента,
Ü чем уже упоминалось выше. Подобные
повреждения наблюлаются нри иоложеннн
паписта лежа на боку на исдос гаточно мяг¬
кой повср.хиосги операционного сгола іииі
при оишбочпом исиоль ювании удсржагелсй
ПОІ. Они нрсдсгавляюг собой вгорую но ча-
ПОІС форму поражения мсрифсричсски.х
нернон нри наркозе (709; 711).При хирургическом лечении иоражеиии
связочного aiiiiapaia коленного сустава мы
наблюдали своеобразное нарушение функ-
Нии всей ноги. Участе конечносги bjho6oü
1СЯГСЛЫЮС1И. сиязаниой с нагрузкой, нанри-
^<ер занятих сиорюм. бі.іло оіраіпічсио,
нри ном никаких изменений при клинн-
Ко-Ііснролої ичсском осмогрс НС было иы-
ЧН.ІСІЮ. Нахождение ііаиисніа в положении
нрямосгояния (601) было невозможно.Мы иніерпре-гировали эго как натолсяичс-
ский СИІ нал из оперированного связочного
аннараіа коленног о сустава: реконструкция,
наиример, крестообразной связки приводит
к тому, что исходящие от нее афферентные
сенсорные импульсы полностью отсут¬
ствуют либо не COOTве'гствуют своей зоне
иннервации. Это приводит вначале к не¬
уверенности ири выполнении движений.
Электрофизиологические исследования
подтверждают эту интерпретацию (770).
Улучшение функции оперированного колена
происходило одновременно с нормализаци¬
ей сенсорных вызванных потенциалов (при
раздражении во время артроскопии) в тече¬
ние нескольких месяцев (520).Травма. В последнее время все чаще встре¬
чается прямое повреждение ствола мало¬
берцового нерва металлическим кантом
лыж. Нередко переломы головки малобер¬
цовой кости сопровождаются поражением
малоберцового нерва. Прп вывихе колен¬
ного сустава также ішогда повреждается
общий малобсргювый нерв. Поскольку по¬
вреждающая сила при этом настолько зна¬
чительна, чтобы вызвать вывих коленного
сустава и повредить нерв, это поражение
обычно бывает выраженным в значитель¬
ной степени. Повреждение коллатеральноіі
м;ілоберцовой связки коленного сустава при
приводящем механизме грав\и,і также мо¬
жет вызывать поврсжденне малоберцового
нерва, нри этом, как правило, наблюдается
его полньїіі разрыв. Описана гемагома обо¬
лочки общего Мсілобсрцового нерва в месге
би(|)уркации седалищного, обычно связан¬
ная с растяжением или возникающая н от-
сугстинс локальноіі гравмы как рсзулыаг
огдалснного влияния после перелома косісй
в дисіа:п.ном огдслс голенн. Общиіі мало-
бсрцоиьн'і нсрн может быгь ноирсждсн нри
мснискэкгомии. Н iroii сигуащіи показа¬
на оисрагивная ревизия, іак как возмож¬
но нарушение ЦСЛ0СГН0СІИ нериа. После
осгсогомии большебсрцоиой косги с целью
дсрогащщ можсг также раиіииаіься нару¬
шение функции м;июбсрцоиого нерва, ссли
одновременно НС проводилась осгеоюмия
малобсрцовоіі косін. Н эгом случае ни рас-
гяжснис. ни 0ККЛІ0ИІЯ сосуда или компрес¬
сия мышцами в ложе малоберцового нериа
І286 Клиническая картина поражений периферических нервовне ямяюгся основными механизмами по¬
врежления. При скольжении на льд\. сопро¬
вождающемся порывистым, резким защит¬
ным движением, либо при занятии опрс-
деленны.мп видами спорта (например, при
подаче мяча в большом теннисе) возможно
повреждение малоберцового нерва в виде
его растяжения. Поражения малоберцового
нерва после растяжения или перелома в го¬
леностопном суставе встречаются в виде
растяжения или разрыва нерва и имеют тем
менее благоприятный прогноз, чем позднее
они появляются и чем более выражен боле¬
вой синдром, в нх основе лежит растяжение
нервных волокон, иногда сопровождающе¬
еся интраневральнои гематомой. Всегда
следует иметь в виду возможное наличие
ганглнона.Ганглии и кисты. Ганглий происходит
обычно из межберцового сустава и может
вызывать хроническое повреждение обще¬
го малоберцового нерва в области голов¬
ки малоберцовой кости. На первом плане
в клинической картине сначала стоит боль,
иногда ремиттирующая. позже присоединя¬
ется смешанный парез, который может стать
полным в течение нескольких дней или. как
в одном нз наблюдаемых нами случаев, по-
являїься каждый раз только при ходьбе.
Чаще поражаются мужчнны, представители
любой возрастной труппы. Травма в этом
случае практически ие играет роли.Ганг.тий можеі также располатаїься ин-
траневраіи,но. в лом елучае его необходимо
раскрыть и вылутцить. Диаі ноз усгапавли-
ііасіся. ианример. с іюмощью МРТ. В подко-
ЛЄІИ10ІІ ямке сдавит ь малобертюві.ііі. а іию-
їла и бо.мьи1ебериовы11 иерв может хорошо
иа.іи.нируемая кисіа Г>еккера, исхолнщая из
икроножио-полуперепончатой сумки. Такие
же симшомы, как и ганілиіі, могут віизьі-
нать простые hjhi многокамерные кисты,
зано,іиіеніи.іе с.чи іистьім содержимым, рас-
по.лагаюшиеся ннуїри оболочки иерна и ие
имеющие никакою оиюня'иии к сусіавам.
Их можно выяви и, с иомошыо меюдов ви-
зуа.титащш, в юм числе у.іьіразвуконоіі диа¬
гностики.Другие причины. Удиви 1ЄЛІ.ИО, 410 даже
при ОЧСНІ. ві.іражеиін.іх хрящевых экзосю-зах в области типовкп малобсрцовоіі кости
исключи гельно редко паблюдают ся пора¬
жения однонмеиного тіерва. Остеохотідрома
и даже мышечная грыжа могут вызывать
парез нлн боль прн ходьбе.Иернпевральные н интраневральные но¬
вообразования, например т истиоцитома.
также могут стать причиной поражения не¬
рва. Изредка в основе повреждения нерва
лежит интраневральная гематома на фоне
антнкоагулянтной терапии, У больных
диабетом может развиваться двустороннее
поражение малоберцового нерва, сопрово¬
ждаемое двигательными, чувствительными
и ЭМГ-нарушениями, когорое бывает труд¬
но отличить от дистальной полинейропатии.
Его интерпретируют как сочетание воздей¬
ствия нарушений обмена веществ и меха¬
нического воздействия в области головки
малоберцовой кости.Следует помнить о том, что у больных
диабетом обычно регистрируется локальное
замедление скорости проведения возбуж¬
дения в области физиологических сужений
каналов. Изредка сывороточный неврит мо¬
жет проявляться поражением малоберцово¬
го нерва. У ВИЧ-инфицированных лиц чаще
наблюдаются полинейропатии, но возможна
и изолированная мононейропатия малобер¬
цового нерва.Гипертнреоз служит предрасполагающим
фактором. Повышенная частота поражений
нерва у онкологических больных итперпрс-
тируется как сочетание случаев парансотиш-
ст ичсского и механического поражения (37.5).ІТіредка встречается изолпровашіая ише¬
мическая непропагия общею малоберцово¬
го перва в рамках нарушения кровообраще¬
ния нижиих конечносіеп вследствие иинж-
сикации эрютамипом или друїнх причин.
В1,1зынаюишх наруиіепис кроноспабжспіні
ііижинх конечіюстеіі. Т ромбоз одноіі из иен.
дренирующих ств^)л малоберцовою перна,
іакже может принодть к нарупіепиіо ею
'¡іупкціїиИзолиронаппое норажеиие понсрхнос то¬
го малоберцоною перна. а именно сю чун-
С1 ни тельноіі консчпоіі НСІНИ. МОЖСІ бьпь,
с одноіі сюроны. вызнано іравмоіі, а с дру-
юіі ОЫИ, слсдсінисм сном І аііної о ком¬
прессионною синдрома. Досіаіочні' часю
началу заболевания нрсднісстнуст .іісікос
6.5 Поражения отдельных нервов в области таза и нижних конечностей529.,сгяжспмс ІОЛСІІОСІОІІІІОК) суегаиа. 1*сжспбл10ДИ1-’|‘^’' игориммос поражение поеле
перелома малобсрцовоіі косги. Паииеты
^ддуются на боль и обласіи іьільной сто-
оны стопы и дисіального отдела голени.
Объектиино ВЫЯВЛЯ101СЯ болезненность
в области механического повреждения
в месте прохождения нерва через перед¬
нюю фасцию голени в дистальной трети
голени и иногда нарушение чувствитель¬
ности в зоне иннервации на тыльной сторо¬
не стопы. Боль может быть также вызвана
грыжевым выпячиванием жировой ткани
нри прохождении нерва через отверстие
в фасции на латеральной поверхности дис¬
тальной части голени.ЛечениеЛечение во многом зависит от причины по¬
ражения. Поэтому оно уже было частично
отражено в связи с различными этиологи¬
ческими формами.Консервативное лечениеДо восстановления функции тыльного раз-
іибания пациент должен носить высокую
обувь или шину, чтобы предотвратить заде¬
вание земли носком стопы нрн каждом шаге.Хирургическое лечениеПрогноз в отношении удов.мстворнгелыю-10	восстановления двигательной функции
при поражении малоберцового нерва огно-
смп'лыю неблагонриятнын. Одноіі из воз¬
можных причин является необходимоегь
преодоления шшернпруемыми этим нервом
мышцами сонрогивления более мощных
мыщц-атагоннстов, чго задсрживаеі ре¬
генерацию. Поэтому часю возшікаюі по-
кашмия к эффективной замесіиіельноіі
операции пересадке сухожилия заднсіі
оолі.тсбсрцовоіі мышцы через межкосшую
мсморапу иа сухожилие імльньїх ра и іібаїс-
іей или малоберцовых мыши.Особсипо пеблагоирия I ні.ц'і мрої ноз
У факпиошюго поражения малоберцового
'іерва, ігюліір()ванноіо или сопровождаю¬
щеюся разрывом, когорое возникает при
Нонрсж.чениях коленной) сус гана с наруше-писм ЦСЛОСІИ0С1И суставной сумки. У таких
нациситов приходится перекрывать дефект
перва па значительном протяжепии. Общий
малоберцовый перв проходит под головкой
малоберцовой кости в узком канале. Вход
в латеральное мышечное ложе и переход из
латерального в переднее ложе также имеют
сужения. В рамках восстановления целост¬
ности нерва эти каналы всегда следует рас¬
ширять. При образовании невромы поверх¬
ностного и глубокого малоберцовых нервов
предпочтительнее выполнить ее резекцию
с «вправлением» проксимальной культи не¬
рва в одну из мышц большеберцового ложа,
частота успешных операций составляет
80% (159). При повреждении кожных не¬
рвов - ветвей малоберцового нерва (про¬
межуточного и медиального задних кожных
нервов) - иногда развивается болезненная
неврома, вызывающая очень неприятные
ощущения. Потому эти нервы должны быть
сохранены, а при нарущении их целостно¬
сти показано восстановление нервов, чтобы
предотвратить образованне невромы.Заместительные операцииСамой зффекіивноіі и функционально оп-
тпмшіьной заместительной операцнеіі яв¬
ляется пересадка сухожилия заднеіі больше¬
берцовой мыщцы на гыльные разгибагели.
Прилагаемая при движении сила распро¬
страняется при этом не голько па сухожилнс
переднеіі большеберцовой мышцы, но рас-
прелеляегся на несколько сухожилиіі, что
делаеі возможным подъем или стабилиза¬
цию латерального края стопы. Особеппо
важны при этом достаточное напряжение
и расслабление мынщ, іак как при ланпоіі
операции высока часюта десіабії їизаципи,	таким образом, несосюятельноеіи су,\о-
жпльно-.мьшіечіюіі сисгемы.Пет сомнения, чю подобная пересадка
сухожилия с заднеіі іюиерхности на перед¬
нюю предпочтительиее, чем аріродеї і\)ле-
HOCTOiinoio сустаиа. коїорі.ііі .(О-'їжен ііред-
нршшмаїься юлько н качестве ultima ratio.Дифференциальная диагностикаI	Іровс, існие диффсрешшалыюго диагноза
бывает затруднено. Мы уже упоминали о на-
6 Клиническая картина поражений периферических нервовр\шени11 функции мыши. инморвир\омых
малооерцовым нервом, при поражении ство¬
ла селалищного нерва. Кроме того, слабость
тыльных разгнбателеи стопы и прежде всего
большого пз-тьца может быть следствием
поражения корешка 15 (см. рис. 5.1*) и 5.23).В подобных слхчаях установлению диа¬
гноза способствх ют выявление вертебраль¬
ного синдрома, нарушения чувствительно¬
сти н иногда исследование спинномозго¬
вой жидкости. Парез длинного разгибателя
большого пальца и при поражении мапо-
берцового нерва нередко играет ведущую
роль, особенно в процессе реиннервации.
так что при поверхностном осмотре соз¬
дается впечатление изолированного пареза
этой мышцы. Также при полинейропатиях
на первом плане в клинической картине мо¬
жет стоять слабость тыльного разгибания
стоп. Правильной диагностике практически
всегда способствует выявление двусторон¬
них симптомов и предстаапенных во всех
слу'чаях других признаков полинейропа¬
тии. например ослабления рефлексов и на¬
рушения чувствительности в дистальных
отделах. Однако на ранних стадиях, осо¬
бенно полинейропатии при артериитах, для
которых характерна множественная %юно-
нейропатия. ведущую роль может играть
одностороннее поражение малоберцового
нерва. Невральную амиотрофию Шарко-
Мари-Тута (перонеальную мышечную атро¬
фию) трудно спутать с периферическим по¬
ражением малоберцового нерва, благодаря
двусторонним симптомам, очень медлен¬
ному прогрессированию, выпадению реф¬
лексов и отсутствию нарушений чувстви¬
тельности. Дистальная мышечная атрофия
ири дистрофической миоюнии Штейнерта
также никогда ие бывает ограничена пора¬
жением малоберцового нерва и не сопро¬
вождается нарушеїиіем чувсівительиости.
Острые (наиример, іюлиомиелиі) и хрони¬
ческие (ианример, боковой амиотрофиче¬
ский склероз) поражения передних рогов
спинною мозга также могут имитировагь
нейропатию ма.іюберцової о нерва, одна¬
ко их легко можно оіличить иа основании
других симптомов. Подволакиваиие стоны
при (іеіггра^н.иом парезе нетрудно отличить
от стеинажа ири поражении малоберцового
нерва; при центральном нарезе отсутствуеткомпснсагорноо высокое поднятие колена
прн ходьбе. Паїніент со спаст ическим паре¬
зом делает дугообразное двнженне стоиоіі
сзади наперед (циркумдукция).Синдром переднеіі большеберцовой
мышцы представляет собоіі ншелніческую
контрактуру лн.ішц большеберцовогхі ложа.
Возникающее при этом нарушение функции
передней большеберцовой мышцы, длинно¬
го разгибателя большого пальца и длинного
разгибателя пальцев нередко ошибочно диа¬
гностируется как пораженне малоберцового
нерва. .Характерные для этого нарушения
симптомы представлены ниже.6.5.14	Другие нервы пояснично-
крестцового сплетенияРяд других ветвей пояснично-крестцового
сплетения осуществляет сенсорную иннер¬
вацию различных участков кожи на ноге.
Па рисунке 6.5.49 представлены все чув¬
ствительные нервы нижней конечности вме¬
сте и выделены места их прохождения через
фасции и другие узкие каналы. При пора¬
жении стволов некоторых из этих нервов
наблюдаются характерные клинические
проявления, которые будут описаны ниже.Срамной нерв
АнатомияЭтот нерв формируется в области нижнего
края грушевидной мышцы медиальнее седа¬
лищного нерва. Он служит для иннервации
мышц тазового дна (мышца, поднимающая
задний проход, копчиковая мышца), муску¬
латуры промежности (глубокая и поверх¬
ностная поперечные мыгицы промежности,
луковично-губчатая мышца), а также на¬
ружных сфинктеров заднего прохода и уре¬
тры. Чувствительные ветви иннервируют
промежность, кожу вокруг заднего прохода
и наружные половые органы. К срамному
снлегению нрисоедиияюгся волокна из
нижнего подчревного сплегения (тазового
сплегения), из которых нрежде всего следу¬
ет назван, внутренностные нервы газа (сг1-
geпtcs), Онн служат для иннерва1гии органов
таза, /(ругис нодробност и хода и ветви срам¬
ною нсрна описаны и разделе 6.4.
6.5 Порлжеиип отд.пьных нервов в обпасти ,а» инижних конечностей 531N. Iliohypogastricus
R. cutaneus anteriorN. cutaneus femoris
lateralisN.fibularis:
. R. profuncius> R. superficialisN. cutaneus
surae lateralis
(—► N.fibularis
communis)N. cutaneus dorsalis
medialisN. cutaneus dorsalis
intermediusN. cutaneus dorsalis
lateralis
(N. suraiis)Nn. digitales
dorsales pedisN. genitofemoralis
R. femoralis/R- genitalisN. ilioinguinalis
Rr. scrotales/Rr. labialesN.femoralisRr. cutanei anteriores
n. femoralisN. obturatorius
R. cutaneiN. saphenus
N. femoralis)R. infrapateliaris
n. sapheniRr. cutanei cruris
mediales n. sapheni(N. saphenus)N.fibularis
_ profundusа	ии1ьа!с:ьКожные ветви нервов нижних конечностей: вид спереди (а) и сзади (Ь).
6 Клиническая картина поражений периферических нервов- Автономные зоныNn. clunium superioresNn, clunium medii
N. ischiadicusNn. clunium inferiores/
Rr. perinealesN. cutaneus femoris
posteriorRr. cutanei cruris
mediales n. sapheniRr, calcanei mediales
n. tibialisN. plantaris medialisN. iliohypogastricus
R, cutaneus lateralisN. cutaneus femoris
lateralisN. cutaneus
surae lateralisR. communicansN. suralisRr. calcanei laterales
n. suralisN. cutaneus dorsalis lat.
(N. suralis)N. plantaris lateralisR. superficialis
n. plantaris lateralisNn, digitales plantaresРис. 6.5.49b
6.5 Порлжения отдельных нервов в области таза и нижних конечностей533ПричиныПоражение сііаміїого псриа кошожпо
вследствие опухолей, реже оперативных
вмеиштельетв. При двустороннем, а иногда
п одностороннем поражепии наблюдаются
нарушения опорожнения мочевою пузы¬
ря (задержка мочи и затем переполнение
пузыря), закрывания заднего прохода и по¬
тенции. Промежностные ветви срамного
нерва могут подвергаться хронической ком¬
прессии и повреждаться у велосипедистов,
но чаще это поражение бывает преходя¬
щим после компрессии, и чувствительность
возвращается в течение нескольких минут.
Мы наблюдали хроническое поражение
срамного нерва у пациента, у которого во
время оперативного вмешательства про¬
межность была прижата к поверхности
опоры всей массой тела. Преходящее по¬
ражение может развиваться при вытяже-
нни ноги после перелома и при давлении
гипсовой повязки на промежность. Это
проявляется прежде всего (в большинстве
случаев временной) импотенцией. Одно-
и двусторонние поражения срамного нерва
возможны в случае травмы при действии
травмирующей силы на область ягодиц.
Lyon и соавт. (431) сообщали о 23 случаях
поражения срамного нерва прн вправлении
переломов нижних конечностей. Тенденция
к восстановленпю в отношенни наруше¬
ний чувствительности была в большннстве
случаев удовлетворительной, а сексуальные
нарушения нередко сохранялись. Огнісано
одностороннее поражение в сочеганнн с на-
рушсіпіем функции седалищного и ініжнею
ягодичного нервов нри кровотечении в 1'ру-
ііїсвидіїую мьннцу на фоне приема анін-
коагулянгов.Мы оіпіеали туннельнып синдром в седа-
лишно-анальноіі ямке (канал Олкока) (II).
Характерно нарасганпе боли в промсжносгн
«положенин стоя и нрп локальном давлении
и положении сидя (ем. главу 7).ДиагностикаЛнаиюз усіанавливается прежде всего
па осиоис к.!ітнічсского осмоі ра. Моюрные
'"■инаиін.іс иоіеінціальї из коры головного
^'031 а к наружному с(|)ннкіеру прямой киш-КИ могут служить ЛОИОЛНИЇСІІЬННМ метолом
диатносгики.ЛечениеЛокальная инфильтрация препаратами глю-
кокортикоидов ІЮД контролем КТ принесла
улучшение в 9 из 15 случаев (11). При ре-
гроспективном анализе 170 случаев с ка¬
тамнезом минимум в один год было про¬
ведено сравнение результатов инфильтра¬
ций под контролем рентгеноскопии или КТ
и 27 случаев с хирургическим лечением.
Результативность всех методов составила
примерно 30-50%, а частота рецидивов
была достаточно высока (11).Хирургическое лечениеМы проводили оперативные вмешательства
на срамном нерве в большинстве случаев
в связи с болевым синдромом, связанным
с инфильтрацией опухолью в области таза.
После невротомии болевоіі синдром регрес¬
сировал.Задний кожный нерв бедра
(51-53)АнатомияЭтот нерв отходит неносредсгвенно 01
сплетения или в виде совместного сгвола
с нижним ягодичным иервом. Внутри боль¬
шой ЯГОДИЧІТОІІ мышцы он располаїается
медиа.чьно ОГ седалищного нерва, огдасг
в области нижнего края тюіі мынщы ниж¬
ние бJЦlзнeцoвыe нервы и иромсжностныс
вегви, когорые иннервируют кожу в обліі-
СТИ Я10ДИЦЫ, промежности и медиальной
иовер.\носги белра. Верхние близнецовые
нервы нредсіавляюг собой задние ветви
ПОЯСНИЧНЫХ нервов (11 1.3). средние бJUП-
нсновые нерві,I задние вегни крестцовых
нервов (SI S3). Они иннервируюг кожу яю¬
дичной обласги. Ствол заднею кожного не¬
рва белра идет 110 заднеіі новерхнос ги бедра,
нокрьиьііі (|)асциеіі, до подколенной ямки,
и разве ІВЛЯС гся здесь на конечные всі ви.
Зона его иннервации раснросграняегея от
ягодичноіі обласги в медиальном и вен-
іраіидіом направлении до иромежносги
6 Клиническая картина поражений периферических нервови мошонки (11,111 00.1Ы11И\ ПОЛОНЫХ ІЛЛІ) и по
с'реднеи линии С1 ибатсльноіі поверхности
бслра до подколснноіі ямки. Область всгс-
тативноіі иннервации представлена лишь
небольшоїі зоноіі на верхнем крае подко¬
ленной ямки.Причины пораженияВетви нерва могхт быть повреждены, на¬
пример, при падении на ягодицы. Описано
поражение основного ствола нерва в связи
с инъекцией (482). Вместе с нижним яго¬
дичным нервом задний кожный нерв бедра
может быть поражен при рецидиве рака
прямой кишки. Нарушение функции дис¬
тальных сенсорных нервов нижней конеч¬
ности может наблюдаться после длительной
ишемии ноги в течение нескольких месяцев.Икроножный нерв (51-52)
Клиническая картинаПоражение икроножного нерва, берущего
начало от медиального кожного нерва икры
(ветвь малоберцового нерва) и иногда из
латерального кожного нерва икры (ветвь
большеберцового нерва), возможно в виде
спонтанного компрессионного синдрома,
при сдавлении остеохондромой (472) или
іанглионом. При лом наблюдается боль
по латеральному краю стопы и в области
латеральноіі лодыжки. Определенный вид
шнуровки военных ботинок с узлом сбоку
может приводить к компрессионной неврал¬
гии икроножного нерва {синдром формен¬
ных ботинок). В лруї их случаях поврежде¬
ние развивается при длительном давлении
края стопы на жесткиіі каш обуви или даже
при ношении цепочки иа ноге. Удаление ма¬
лой подкожной нены на нижнем отрезке го¬
лени может приводить к поражению близко
расположенною к нсіі икроножного нсрна.
При мепее опасных в отношении осложне-
ііиіі (пдоскоиических операниях на нер(1)0-
рантых венах юлеии подобные поражения
развинаюіси в 1,9"о случаев (345).Хирургическое лечениеПз-за того что пкропожпы|‘1 нерн па протя¬
жении длительною отрезка располагается
подкожно или под фасцией, он легко может
быть поврежден как при травме, так и при
операциях на голени. В болынинсгве случа¬
ев это операции па варикозных венах и на
ахилловом сухожилии. Нередко проблемы
возникают и вследствие биопсии нерва, ко¬
торая в болыпинстве случаев проводится
именно на икроножном нерве. Неправильно
выбранное место для биопсии может при¬
водить к образованию болезненной невро¬
мы в зоне, где часто происходит сдавление
или натяжение нерва. Оперативное вме-
щательство в этом случае ограничивается
высокой невротомией нерва и погружени¬
ем проксимальной культи в икроножную
мышцу. Мы часто используем икроножный
нерв в качестве трансплантата, проводя прн
этом достаточно атравматичную процеду¬
ру с помощью специального инструмента
(рингстриппер Вольмара); мы ограничива¬
емся при этом выполнением 3 небольших
поперечных разрезов, какие-либо осложне¬
ния очень редки. Операции с проведением
продольных разрезов по всей длине или
многочисленных достаточно длинных по¬
перечных разрезов мы не рекомендуем про¬
водить из-за значительной частоты ослож¬
нений и выраженного косметического де¬
фекта. При заборе короткого трансплантата,
так же как и при биопсии нерва необходимо
обращать внимание на то, чтобы прокси¬
мальная кулыя не оказалась в проблемной
юне. Радикальное удаление икроножного
перва для траисилан тации вплоть до подко¬
ленной ямки предотвращает возникновение
этой проблемы.Сводная таблица поражений
нервов нижней конечности1^ таблице 6.5.11 представлен обюр мыиш.
когорт.1е вовлекаю1ся прп поражении от¬
дельных пертюн, возникающих при этом
функциональпых парушеппй п наиболее
часгых причин поражетпнг
fi.S Поражения отдельных нервов в области ra ta и нижних конечностей^515 Общая дифференциальная
диагностика поражений
нервов и болевых синдромов
нижних конечностейв процессе обсуждения отдельных моражс-
И1т мь'	ди(1)(1)ерс11циальцойдиагностике. В данном разделе мы хотим
лишь дополнить отдельные пункты.—— Дистальный парез нижней
конечностиПарез дистальных отделов ноги может на¬
блюдаться при церебральном процессе, на¬
пример при парасагиттальной менингеоме;
при этом имеет место спастический парез.
При синдроме поперечного поражения
спинного мозга наряду с двусторонним па¬
резом в ногах, который в острой шоковой
фазе после травмы бывает спастическим,
наблюдается также нарушение чувствитель¬
ности с характерным паттерном и расстрой¬
ство функции сфинктеров. При миопатиях
парез также двусторонний, нарушений чув¬
ствительности нет. Об ишемических паре¬
зах шла речь выше (см. раздел 6.4).соїиуіі.і под прямым упюм. При обычном
положении с МОЧ І и В1>н|рямлеиным коленом
волокна удаленной ніирокой мы1нны нро-
расгаюг сяиніком проксимаін.но на уровне
ісла бедренной КОС І и, что почт и всегда при¬
водит к даіительному ограничению сі ибания
коленного сустава.Очень редкое заболевание, когорое иногда
сопровождается значительным ограничени¬
ем сгибания в коленном суставе, представ¬
ляет собой фиброзная контрактура проме¬
жуточной широкой мышцы бедра у малень¬
ких детей. С помощью оперативного разде¬
ления отдельных фиброзных тяжей можно
достичь удовлетворительной подвижности
коленного сустава.Этиологически неясной остается болез¬
ненная прогрессирующая слабость мышц
в зоне иннервации отдельных нервов ниж¬
ней конечности, которая описана как про¬
грессирующая мононейропатия у молодых
лиц (191).Ограничение движенийЗаболевания суставов, как правило, при
корректно проведенном обследовании рас¬
познать несложно. Любая нестабильность
коленного сустава, например связанная
с іюражением боковых или крестовых свя¬
зок или подвывихом надколенника, а так¬
же заболевания тазобедренного сустава
могут приводить к атрофіні четырехглавон
мыищы бедра и к неустопчпвой походке
го склонностью к «подгибанию» в коленях.
Дифференциальная диагностика с истин¬
ным нарезом возможна с [Юмопц,ю тта-
'слыюго сбора анамнеза и исследоватшя
коленного сустава. Па нижнеи конечности
также наблюдаться аплазии іит аіе-
“‘•Чиїї отдс^плтых мышц.При оііераттінтіом вмешагельстве по тюво-
-V перелома бедра, при котором необходимо
Уй.чемие латеральної'! широкой мьппцы бе-
•>РУ. часто упускают из вида, ч го послс опе-
Р^ініні ногу следует расположи гь гак, чтобы
'“юбедренпьн'і, II колепнып сустав былиЛокальные проявления парезовРяд синдромов мышечных лож на нижннх ко¬
нечностях может имитировать перифериче¬
ские нейропатин. Прежде всего следует упо¬
мянуть о необ.ходимости дифференциальной
диагностики поражения малоберцового не¬
рва с синдромом передней большеберцовой
мышцы. Синдром ложа малоберцовых мыищ
встречается зтычптельно реже. Поражение
большеберцового нерва следует отличать от
синдрома ложа икроножной мытнцы. Еще
сложнее распознать синдром ложа глубоких
большеберцовых мышц, который вызывает
си\Н1Том «когтистой лапы» на пальцах стоны
и соответствующее болезненное ограниче¬
ние ходьбы. Мы наблюдали подобное ослож¬
нение после операции па венах (см. ниже).Болевые синдромыу одного зубного врача. коюры11 работал,
сидя на стуле в виде седла, мы наблюдали
локальную боль на нпутренпей сгороне се-
далищноіі кости с иррадиацией в дисталь¬
ном панравленин но тину шниалгин но зад¬
неіі поиерхпостн поги. 1)0.41. была вызвана
хроническим раздражением седалищно-яго-
/пічной сумки. Нередко наблюдаюгся так-
Таблица 6.5.11 Симптоматология поражений сплетений и отдельных нервов нижних конечностей (цит. по: Mumenthaler М. Dtsch. med. Wschr.
1962; 87; 1887)ПораженныемышцыНарушение чувствитель-
и<хтиРЬгЛ 1итШН Прежде всего сгиба-
11-14	теяи бедра (ротато¬ры тазобедренного
сустава), мышцы,
приводящие бедро,
разгибатели голениPlexus sacralis
L5-S3N. femoralis
L1-L4Прежде всего
ягодичные мышцы,
ишиокруральная
фуппа, тыльные
разгибатели и подо¬
швенные сгибатели
стопы и пальцевМ. iliacus
М. pectineusМ. sartoriusМ. quadriceps
femorisФункция
См. МышцыСпециальныепробыПриме- Дифференциальная
чания диагностикаТравма, забрю-
шинные процессы
(опухоли), сидение
на корточках, сахар¬
ный диабет1	N. iliohypogastricus2	N. cutaneus femoris posterior3	N. cutaneus femoris lateralis4	N. obturatorius5	N. ilioinguinalisCm. МышцыСгибание и рота¬
ция бедра кнутриСгибание, при¬
ведение и ротация
бедра кнаружиРазгибание в ко¬
ленном суставе
(и сгибание в тазо¬
бедренном)Опухоли малого
таза, беременность
и роды, оперативные
вмешательстваИсследование в по¬
ложении пациента
сидя со свисающи¬
ми стопамиОперативные вме¬
шательства, ранения,
переразгибание
тазобедренного
сустава, кровоизли¬
янияМножественные по¬
ражения корешков,
>■ синдром конского
хвоста, окклюзии
артерий тазаГрыжи поясничных
дисков на высоком
уровне, прогрессирую¬
щая мышечная дистро¬
фия (изолированное
поражение бедра),^ артрогенные мышеч¬
ные атрофии при
поражениях коленного
сустава, диабетическая
нейропатия с пора¬
жением бедренного
у нерва-9-
. т
. тзN. cutaneus
fetDoris lateralis
L2-L3N. ilioinguinalis
LK-L2)N. gluteussuperiorL4-S16	N. saphenus7	R. cutaneus anterior
n. femoralisЧувствительныйнервм. gluteus medius
M. gluteus minimusM. tensor fasciae
lataeПреимущественночувствительныйнервРотация бедра кну¬
три в положении
легкого сгибанияОтведение в тазо¬
бедренном суставеБолезненность
при надавливании
медиально от
передней верхней
ости подвздошной
кости, боль при
переразгибании
тазобедренного
суставаПереразгибание
в тазобедренном
суставеОтведение ноги
в положении лежа
на боку, опускание
таза в здоровую
сторону при ходьбе
(признак Тренде¬
ленбурга)Хроническое
механическое по¬
вреждение в месте
прохождения через
паховую связкуПарестё^ Грыжи поясничных
тическаяЧ-дисков на высоком
мерал- J уровне
ГИЯХроническое меха¬
ническое раздраже¬
ние при прохожде¬
нии через мышцы
брюшной стенкиТравма, прежде
всего инъекционное
поражениеПоражения тазобед¬
ренного суставаI
HepaНарушение чувствитель-мышцыN. gluteus intenor M. gluteus maximus
15-S2At tibioKs	M gastrocnemiusU4-S3M. plantarisM, soteusM. popliteusM. tibialis posteriorM. flexor digitorum 'i
iongus	IM flexor hallucis
longusM. flexor digitorum
brevisM. flexor hallucis
brevisM. abductor hallucisM. abductor digiti
minimiM. adductor hallucis
M. quadratus plantae
Mm. lumbricales
Mm. interosseiI8	N. suralis9	N. tibialisION. plantaris lateralis
11 N. plantaris medialisФункцияРазгибание бедраПодошвенное
сгибание стопы
(и сгибание в ко¬
лене)Сгибание в колен¬
ном суставеСупинация и подо¬
швенное сгибаниеСгибание конце¬
вых фалангСгибание средних
фалангСпециальныепробыПоложение лежа
на животе, ноги со¬
гнуты в коленях под
углом 90", попытка
поднять бедро
от кушетки
Сгибание в колене,
первые 15°Приме¬чанияДифференциальнаядиагностикаМышечные дистрофии
Грыжа диска L5/S1Травма в области
подколенной ямки,
иногда изолиро¬
ванное ранение
седалищного нерваКоленный сустав
в положении сгиба¬
ния под углом 90"
Сгибатели пальцев
не функционируют||N. ñbularis
commur>is
t4-S2N. ñbularis
profundusN. ñbularis
superñcialisПарлж^ныыемышцыf М. tibialis anteriorM. extensor
digitorum longusM. extensor hallucis
longusM. fibularis tertiusM. extensor
digitorum brevisM. extensor hallucis
V brevisM. fibularis longusM. fibularis brevisСпециальныепробыЭтиология12	N. fibularis communis13	N. fibularis superficialis14	N. suralis15	N. fibularis profundusТыльное разгиба¬
ние стопыРазгибание
концевых фаланг
и стопыРазгибание в плюс¬
нефаланговых
суставах	^Ротация кнаружи
и подошвенное
сгибание стопыХодьба на пятках Травма нерва>СтеппажПереломы малобер¬
цовой костиКомпрессионноепоражениеСерогенетическоепоражениеПрмме-чания диагностикаГрыжа диска L4/L5,
поражение кореш¬
ка, полинейропа-
тии, перонеальная
мышечная атрофия,
дистальная мышечная
атрофия при миопатии
(Штейнерта), передний
большеберцовый
синдромБлаго¬при¬ятныйпрогнозРедко: S'
! Ä
6 Клиническая картина поражений периферическич нерпопже и другие состояния раїЛріІЖСММЯ. п гом
числе селалиіцмоіі с\\іки. коюрые \u>i\i
вмчьівіїть ооль R ооласти яголмим и ирра¬
диацию по типу nnmajn ии. Полъяюличмая
липома также может бьпь причииоіі ипіи-
алгми. Миофасииаіьнме триггерные точки,
ианример в ягодичной мьмице. также не¬
трудно спутать е нрралинр\ ЮПІЄН болыо.
обусловленном неііропатнем седалищного
нерва. Боль в тазобедренном суставе может
наблюдаться при коксартроїс. раздражении
отдельных суставных сумок в области тазо¬
бедренного сустава, а также прн тазобедрен¬
ном псриартропатии или алгодистрофии.
При боли в naxoBoii области всегда следует
прежле всего исключать грыжу, в том чис¬
ле достаточно редко располагающуюся так
низко «зсркапьпую» фыжу Ьоль в области
бедра может проявляться ночными судоро¬
гами н не представляет в зтом случае труд¬
ностей. Судороги в икроножных мьппцах
нередко являются ранним симптомом боко¬
вого амиотрофического склероза. Боль в об¬
ласти стопы уже упоминалась в предыду-
ППІХ разделах. При синдроме беспокойных
мог наблюдается болезненное двигательное
беспокойство в ногах [anxictas iihiarum),
особенно по ночам в іюстели или при си¬
дении в мягком кресле. Кроме тою, сле-
дус1 упомянуть пяточную ишору, синдром
тарза.іьноіо канала и жгучую боль в стопе
нри )рнтромелал1 ии и некоторых формах
сенсорпой нолинейроиаііиі ihurning-fee!-
symlmni). Особенно при боли в сгопе следу-
Є1 иметь н виду цел1>1Й ряд не-нейрогенных
причин, Гломусная опухо.іп> может локали¬
зоваться иа ПОІС и вызывать интенсивную,
мучте.чьиую боль, особенно в ноложении,
ісоїда НІН а снисае і иіиіз (см. рис. 6.5,50).(реди мноючисленпых форм перемежи-
НЩЄІІЄЯ xfMiMtjnihi	конечноі meil еле-дуеі уиомяиу п. нрежде всею классическую
сосудистую перемежающуюся хромоІу
(«болезнь ИИ І piui»), Вьнне уже упоминалась
неремежаюпщнся хр<>моіа мри поі>ажснии
конского хвосіа и связи с узким спммаль-
МЫМ каналом, а иноке при мміемии hî)hc-
ничиою снлсіення, Изредка механическое
повреждение НІ>ДК'ОЛЄИИОІІ аріерии н под-
коленной ямке («уик'мленме (entrapmenl)
подколенной аріерии») быиас! вызвано аіи-
иичным мрикренлепием медиа.зьмой uviob-КП ИКр(>МОЖИОІІ МЬПІПП*! (515). І’елкий син¬
дром прелсгавляеі собоіі реіиїдииирующая
преходянкія слабость Nn.nmi, поднимающих
стопу, которая появляется во время ходьбы
и в основе котороіі лежт нитрансвральная
киста (гаїнлион оболс^іки нерва, иитранев-
ральная і англионарная киста) малоберцово¬
го перва (550). Подобмый синдром описан
также в рамках проксимального межберцо¬
вого синостоза.Синдромы мышечных лож
и ишемические некрозы мышцСиндромы мышечных лож развиваются
чаще всего на голени. В этой области раз¬
личают 4 мышечных ложа. Чаще всего по¬
ражается переднее ложе из-за его располо¬
жения, способствующего травматизации,
а также особенно плотной структуры его
фасции (см. рис. 6,5.51 и табл. 6.5.12).В острой стадии, а также в стадии ише¬
мической контрактуры нередко возникают
трудности при дифференциальной диагно¬
стике. Диагноз синдрома мышечного ложа
легко распознать в том случае, если в острой
стадии выявляются классические симпто¬
мы (интенсивная, усиливающаяся при на¬
давливании и натяжении боль, плотный
отск мышечного ложа). Особое внимание
следует обращать на специфические прово-
цируюпдие факторы; переломы со смещени¬
ем, обпшрные повреждения мягких тканей
и сосудов. Чрезмерная нагрузка иа мьппцы
очепь редко вызывает синдром мышечных
лож. Резко новышетюе ко;иічество введеи-
ной жидкости также может в исключпгель-
ных случаях вызывать генерализованный
синдром мышечных лож (219). К часіьім
причинам ОІНОСЯ1СЯ локалі>ное сдавлемпс
при неудобноіі иозс в 6ссс()зпагс;пл1ом со-
С10ЯП1И1, ин(.)|да при ЛJптгcJПлк)ií операции,
нрежде всего нри камнесечении. При печсі-
ких юпппіческих нр1)явлепия\ репіающес
значение для диаі носіики имеет измерение
внутри ! каиевого давления.Синдром переднего мышечного
ложаПри синдроме нсрелнего ложа юлени (сиМ"
,1рОМ перелне1| б1>,ЧЬИ1сберЦ1>ВОЙ мьимцы)
0,5 Порлжрнин отдельных нервов в области таза и нижних конечностей•южсг рашііиаіься шнсмпчсскос пораже¬
ние Мроходятс/Ч) чсрс'ї )іо ложе глубокого
ííU()í)cpuoHoro иерна. При )гол( nciiporcfi-
ьпі лі'фекі бынаег очсііі. сложно огліічііїь
f оіраіііічения фупкммії, обуслоилсмиого
íJ-íbio. Лш лпффсретикиіьмоп лиаіііосіи-
'Иіажко мі.їяилсіміс маруїиснмя чуисінії-
-■'іьносмі и І-л) мсяспальисіюм нромсжуїке
ІIIII мaJп.lUI^íll. Н сгаліні осіаіочмого
'фски иілеміїчсская комі рак тура рал ііба-II	нальцсн нрннолім к фиксации
íejíot ioijHoio cycTíHía примерно иол иря-
уїлом, но )іому ири знаки но[)ажснияРис. 6.5,50 Гломусная опухоль на голени на МРТ
и в препарате, извлеченном во время операции.
МРТ-изображение с подавлением сигнала
от жировой ткани у пациента с интенсивным
болевым синдромом правой голени. Сзади
в области правого колена выявлены несколь¬
ко округлых опухолей, которые накапливают
контрастное вещество.Медиально от голеностопного сустава в обла¬
сти тарзального канала визуализируется гло¬
мусная опухоль, накапливающая контрастное
вещество.с Операционные препараты. (Фотографии пре¬
доставлены Orthopädische Klinik des Universi¬
tätsspitals Bern, Chefarzt Prof. R.Ganzjмалоберцоною иерва осгаюіся неіамсчси-
fH>i\m. Нерелко ііекроїические іимсисіїия
раснросіраняіогсм не на псе сірукгурьі
мышечною ;іожа, и проксимальная часіь
иерелисіі болыпсбсрцоиои мышцы ос гается
сохраииоіі. ІІиоіла иаблюлаются ирсммущс-
сіисиш) иризиаки «коїлисгоіі .іаим», нрсжлс
нссго иа І иальис (рис. 6.5.52).
5426 Кпиническая картина поражений периферических нервов1211109Рис. 6.5.51 Голень с большеберцовым мышеч¬
ным ложем (цит по: Lanz, Wachsmuth; с изменени¬
ями).1	М. extensor cligitorum longus2	A. et V. tibialis anterior3	N. fibularis profundus4	N. fibularis superficialis5	Mm.fibulares6	Fibula7	Mm. surales8	V. saphena parva et n. suralis9	M. tibialis posterior cum A. et V. fibulares10	A. et V. tibialis posterior11	N. tibialis12	TibiaТаблица 6.5.12 Мышцы и нервы в мышечных ложах голениЯЛышечное ложе
Переднее ложеЛатеральное ложе
Глубокое заднее ложеПоверхностное заднее ложеМышцыМ. tibialis anterior
М. extensor hallucis longus
М. extensor digitorum longus
M. fibularis longus
M.fibularis brevis
M. tibialis posterior
M. flexor hallucis longus
M. flexor digitorum longus
M. triceps suraeНерв	iN. fibularis profundusN. fibularis superficial
N. tibialisСиндром латерального
мышечного ложаИ юлированный ишемический некрочмало-
Периовых мышц мрсдставляе! собой боль¬
шую редкость, ои описан в юм числе как
следствие иовышеиио!) иагру'1ки на мышиы.которая может сопровождаться разрывом
длинной малоберцовой мышцы. Синдром
наблюдается иногда с обеих сторон. К по¬
ражению поверхностного малоберцового
нерва может присоединяться поражение
и глубокого малоберцового нерва, так какРис. 6,5.52 40 летний мужчина с передним большеберцовым синдромом справа после перелома го¬
лени,а «Молоткообразное» положение пальцев, особенно большого пальца. Недостаточность тыльного
разгибания справа по сравнению с левой стороной.Ь При попытке подошвенного сгибании стопы справа оно невозможно вследствие склерозирования
и укорочения мышц большеберцового ложа.
6,5 Поражения отдельных нервов в области таэа и нижних конечностей543оИ перссекаст п и мі.іііііп.і на сносм прокси¬
мальном 01 роке.		Синдром глубокого заднегомышечного ложа голениЭтот синдром трудно распознать в острой
стадии. Ом приводит к выраженной дефор-
мацни стопы («конская стопа», «кошачья
лапа»), которая сопровождается поражени¬
ем большеберцового нерва. Мы наблюда¬
ли подобное частичное поражение, прежде
всего сгибателя большого пальца, после
стриппинга вены. Следует проводить диф¬
ференциальную диагностику с дистальным
поражением большеберцового нерва (см.
рис. 6,5.35),Синдромы мышечных лож
на стопеПодобные синдромы ра1вивакяся прежле
всего после перелома пяточной кости или
рашотжения тканей стопы, Остаточный
дефект сохраняется в виде патологической
установки пальцев («когтистая лапа»).	 Синдром поверхностного заднегомышечного ложа голениЭтот синдром может приводить к косолапо¬
сти. Поверхностное заднее ложе очень редко
поражается изолированно. Его повреждение
обозначается как синдром мышечного ложа
vvell-leg и регулярно наблюдается у одного
из 3500 пациентов, оперированных по по¬
воду камнесечения (275).Множественный синдром
мышечных ложИногда развивается поражение нескольких
мышечных лож голени одновременно, у од¬
ной 19-летней пациентки спустя латентньп”)
период (2 дня) после остеосинтеза по пово¬
ду перелома бедра развился синдром грех
мьписчных лож: больнтеберцовых, малобер¬
цовых н икроножной мьпгш. Пульс на обе¬
их артериях стоны отсутствовал, что было
выявляю слишком поздно. Прн операции
были удалены полностью анемизирован-
иыс МЬНИЦ1.1 из всех трех лож. Несмотря
НС нормализацию пульса на стопс спустя
исд. пришлось все-таки провести экз-
¡'ргикуляншо юлени в коленном суставе
U,Kaspar. Interlaken).Синдромы мышечных лож
на бедреНа бедре различают три мышечных ложа:
переднее, с проходящим через него подкож¬
ным нервом, заднее, с седалищным нервом,
и медиальное. Так как пространства мышеч¬
ных лож бедра приспособлены к компенса¬
ции значительно увеличивающегося объема
ткани, синдромы мышечных лож наблюда¬
ются здесь редко, например, при политрав¬
ме с распространенными повреждениями
мягких тканей или переломом бедра, реже
после перегрузки мышц. Мы наблюда^ти
синдром лож обеих четырехглавых мышц
у велосипедиста-любителя после интенсив¬
ной тренировки, в острой сталии наблю¬
дались признаки сенсорного раздражения
нервов, проходящих через мышечное ложе.
Двигательные нарушения в зоне иннервации
седалищного нерва вследствие синдрома
мышечного ложа встречаются очень редко.Синдромы ложа ягодичных мышцПодобные синдромы чаще всего развивают¬
ся вследствие длительного давления извне,
обусловлеттою неудобным положением
гела прн отрашіениях. реже при очень дли¬
тельных операциях. Примерно в половине
случаев зффекг повышения объема расши¬
ренного мьшіечмого ложа приво^щт к по¬
ражению расположенного вне ложа седа¬
лищного нерва. ')тот синдром оіпісан даже
с обеих сторон при очень высокой тс\шера-
гуре тела (гиперпирексии), вызванной упо¬
треблением наркогических средств (207),
однако оп може г развиваться и н отсут ствие
вненшего воздействия (325),■ifiIJL
5446 Кпиническая картина поражений периферических нервовХроническая форма синдрома
мышечных лож на голениЭго поражение нередко развивается у во¬
енных и профессиональных спортсменов
(«раскалывающаяся голень», shin splint).
Поеле интенсивно!'! напряженно!“! деятель¬
ности развиваются сильная боль и отек, пре¬
имущественно большебер!1ового ложа. Боль
может сопровождаться парестезиями в зоне1!Н!1ср!?ац!!11 П0ражсн!10!0 !!срна. Н покое
боль !< гечен!!е нескол!.К!1\ мпнут исчезает.
Дна! ноч подтверждается выявJ!eниeм пато-
Л0г!14еск0!'0 !!0ВЫ!!1СН!|Я ДаВЛС!!1!Я В субфас-
Ц!^aлы^0^^ ПрОСТра!!СТВе 1!р!! !!ОПЬ!ТКе на-
1'рузк!!. Для Д0СТИЖС!!11Я тсрапевГПЧССКОГО
эффекта достаточно 01'ран!1Ч!п ь физические
нагрузки. Х!1рурГ!1ЧеСК0С лечен!1е состоит
в фаСЦНОТОЛ!!!!! поражснно!о мышечного
ложа.
0407 Поражения периферического отдела вегетативной
нервной системы7,1 Вегетативная нервная системаАнатомияНервные волокна для регуляции темпера¬
туры тела начинаются в гипотетическом
терморегуляторном центре, который пред¬
положительно находится в гипоталамусе.
Импульсы, идущие ОТ коры и лимбической
системы, перекрещиваются на достаточно
высоком уровне. Они конвергируют в ги¬
поталамусе С терморегуляторными импуль¬
сами. Симпатический путь идет отсюда
неперекрещенным и проходит в боковом
столбе спинного мозга вниз между пира¬
мидным и спиноталамическим путями.
Симпатический путь заканчивается в ин-
термедиолатеральном ядре 12-го грудного
и верхних 2 поясничных сегментов спин¬
ного мозга. Второй нейрон покидает спин¬
ной мозг в составе передних спинальных
корешков и достигает с помощью белых со¬
единительных ветвей пограничного ствола.
В симпатических ганглиях путь переключа¬
ется на последний дистальный нейрон п до¬
стигает с помощью серых соединительных
ветвей спинальных нервов. Симпатические
волокна сопровождают спинальные нервы,
близко прилегая к чувствительным волок¬
нам, вплоть до расположенных в коже по-
ювых желез, в бJПl'зкoм конгак'те с сосуда¬
ми проходят постганглионарные волокна
для иммерваиип мышечной стенки сосудов,
'’аеиредслепие аксонов ганглионарных кле¬
ток ин ісрмедиолатеральпого ядра спинного
'"озга иплогь до уровня периферии ограже-
но иа рнсунке 7.1а.()днако распределение периферических
‘■УДомогоріп>іх вoJЮкoн в области /пща ог-
''Лоняется от ТГОІІ схемы. Мы не будем об¬суждать эту тему, так как поражения череп¬
ных первов не вошли в эту книгу.Кроме того, особенное расположение име¬
ют потовые железы ладоней и подошв. Путь
идущих к ним судомоторных волокон анато¬
мически не отличается от описанного выше.
Однако функционально эти железы отве¬
чают на другие импульсы. Они не служат
для терморегуляции и остаются, например,
сухими при нахождении в саутіе, но, однако,
легко отвечают на эмоциональные раздра¬
жители. Филогенетически они более ста¬
рые, чем расположенные в остальных ме¬
стах экзокринные железы. Они, например,
присутствуют уже у кошек и помогают жи¬
вотным «цепляться» за опору при прыжке.Так как судомоторные волокна связаны
со структурами пограничного ствола, для
них характерна присущая и ему метамер-
ная структура: только в пределах сегментов
от Th2/3 до L2/3 включительно передние
корешкп содержат потовые волокна. Все
участки тела выше сегмента Th2 или ниже
L3 получают эти волокна из названных сег¬
ментов. Таким образом, вегетативная ин¬
нервация значтельно отклоняется в своем
метамерном строении от обычного рас¬
пределения по дерматомам (см. рис, 7.1Ь).
Голова и шея получаюг свои судомоторные
волокна пз ТЬЗ Th4, руки, включая подмы¬
шечные впадины, из Т!і5 Th7, а ноги из
ThIO L2/3(CM. рис. 7.2).Поэтому нри ионеречиом поражении спин¬
ного мозга на высоком уровне вследсгвие
парупіепия всей герморегуляторной потовой
сскрецпи и, таким обраюм, терморегуляции
в целом наб'нодаюгся цстральная .іичорад-
ка, повышенное накопление іепла.
- Преганглионарные холинергические
афферентные волокна
• Постганглионарные норадренерги- ..
ческие эфферентные волокна
Постганглионарные холинерги¬
ческие эфферентные волокна ^■ Холинергические	^ 5рІапсЬпіси5афферентные волокнаК. Уа5Си105и5
я. іпгегдапдііопагізРис. 7.1а Схема иннервации потовых желез. Концевыми ветвями являются сенсорные волокна.7.2 Функции симпатической нервной системы
и ее неврологическое значение	Мелкие экзокринные потовые железы, диф¬
фузно распределенные по всему телу чело¬
века. служат для терморегуляции. Эта функ¬
ция находится под непрерывным контролем
со стороны нервной системы. Адекватным
раздражителем для ее активации является
повышение температуры тела. Для прак¬
тического понимания всех значимых на¬
рушений потовой секреции достаточно
знания описанного выше симпатического
пути, а также следующей пapaдoкcaJu>нoй
особенности; передача терморегуля горных
или управляемых эмоциональным»* раздра¬
жителями судомо'юрных импульсов про¬
исхолит через анатомические струкгуры
пограничною ствола, а к органу-мишени
я и импульсы доставляются с помощью хо-
линергической передачи. При гистохими¬
ческом исследовании в облает коисмиойсети нервных волокон на потовых железах
выявляется повышенное количество специ¬
фической холинэстсразы. Применение пара-
симпатомиметических средств (простигмин.
пилокарпин) вызывает профузное выделе¬
ние пота. Это потогонное действие парасим-
патомиметиков привело к предположению,
что кроме симпатического пути существу¬
ет и второй основной судомоторный путь.
Фактически оказалось, что герморегуля¬
торный путь, вызывающий выделение пота
и проходящий через пограничный ствол
тот же самый путь, который досгавляеі хо-
линергическис импульсы к органу-мииісип.Нарушения секреции потовых желез раз¬
деляю! на два в корне оппічаїощихся друї
от друга типа.
547^ '1МГПИИпограничногоСпинномозговой	стволаРг ,Г«. ;Ncl.менто^^	симпатического ствола со спинальным нервом в области РУД
»87 Поражения периферического отдела пегетліипной нервном сисіемі.іStРис. 7.2 Метамерное строе¬
ние весртатипных эфферент¬
ных связей.Изолированное нарушение ответа
на температурные раздражители.
Секреция поюних жслсч оісуїсівусг в 01-
ВСІ 1ш ()Г)Ы'111ЫС температурные ра чдражите-
ли (например, и)рячіііі чай или паї ревапме
пол лампой), 101 ла как при прпмснспнн пи¬
локарпина иа ')1пх же учасіках выявляется
пормальпаи секрсмня иоювых жслсч. ')ю
иарутснис имссі мссю ири прерывании
ііуіи иоговой сскрсиии ироксимальисс ио-
слслнсю суломогорною исйроиа. i.e. ирок-
симальисс пиплисв иоіраиичиоіо сівола.
'Jioi ІИИ можио обо(иачигі, как цсиїральиос
маруиісііис иоговоіі сскрсиии.Отсутствие потовой секреции в ответ
на любые известные раздражители.
ІІаруиісііис выявляется не только в ответ
на гснловое раздражение, но и на введение
нилокарнина. Июлированного парупіепия
выделения нота нрн введении нилокарнина
нри нормальном герморегулягорном иото-
()тделсннн не существует. Полное «ві.иіадс-
иие» последнею нейрона может быт ь связа¬
но либо с норажеинем і анілиси ііоі раничпо-10	ствола, juiGo с идущими на периферию
невритами. 1І )тих случаях атрофируегся
окутывающая ноговые желсзі.і холннсріи-
чсская невральная концевая сеть, но)тому
нрскращасіся также н ногоотлелеиис в ог-
ВЄІ на введение пилокарпина. ’)тч)г процесс
/ V функции ГИМПЛТИ'К'Г кои НРрИИОЙ сиг ГГ'МЫ и НРВрОЛОГИЧ#^Г кое значение049иредс КП'ЛЯС! cofldil ІІС|ПІ(1)ЄрИМСЄК()С иару-
iiiciiiii.' iioiondii І. L'K|K imii.Гр;іііііи:і цсіі І ра іц.ііоіо и іісри(|ісри'ісскі)і о
iiiipyiiiL'iiMM и случае ііоіоиоіі сскрсиии рас¬
полагасгся ис иа ()Г)1.1чи()М уроиие іраиииі.і
между СПИМІИ.ІМ МО (ЮМ и кореии<ами сии-
иальпых исрмоп, ио дисіа;и,иес и іаиїлиях
поі раііичіїою с І кола.Цеіігралі.пі.ій ігиі иарупіеиия поіооіде¬
ления na6jn<viacreH при иігірамсдуллярпьіх
пропессах, при нтраспииальиом компрес¬
сионном поражепии корепіков, паиример,
при «іболенапиях межпозвопковьіх дисков,
опухолях или разрывах корешков. При по¬
ражении сплетения или периферических
иервов, напротив, развивается перифери¬
ческий ГИИ нарушения потовой секреции.
Поражения корешков выше Th2/Th3 и ниже
L.'! вообгце не вызывают нарушений потовой
секреции, и даже на отрезке Th2/Th3-L3 по¬
ражение одного корешка никогда не приво¬
дит к нарушению потоотделения, так как
оно компенсируется коллатеральными пу¬
тями внутри пограничного ствола.Наблюдение за секрецией потовых же¬
лез играет при объек-ривизации тотального
поражения нериферических сенсорных не¬
рвов важную роль. При своем разветвлении
на периферии судомоторные волокна тесно
прилегают к чувствительным кожным не¬
рвам, позтому при нарушении целостно¬
сти стволов сенсорных нервов развивается
терморегуляторное и фармакологическое
нарушение поговой секреции перифериче¬
ского типа, которое очепь точно совпадает
но форме и распространепностн с наругие-
нием чувствительносги.Это совпадение наруніений потостгделе-
1НІЯ и чувсгвительности является прп раз¬
рывах периферических нервов облигатным:
ecjHi иа онределенпом участке паблюдаются
гогальная апсстезня п аналі езпя, а секреция
нота полносгью сохранна, то либо резуль-
1ап>| обследования оцепенг^і неверно, либо
речь идег о поражепии пе перпферпческоїх)
иерва, а корешка. Воссгановленис поговой
секреции после парупіепия целостностиисрка, нанримср и случае уіиикаиия нерва
и т.п., іакже примерно совиаласі по време¬
ни с иоссіаиоилсиисм чувсівительиости.
Иноіда в стадии рсгсиерапии в течеиие ие¬
скольких месяцев наблюдается і ииергидроч.
іак же как при частичном ратрыве или ири
раздражении нсриферимеекого иерва.Паконсц, нарушение иотоотделения мо¬
жет иногда оказывать иомошь ири тониче¬
ской диаі ностике: изолированное пораже¬
ние потовой секреции (и сопутствующие на¬
рушения вазомоторной функции) на одной
конечности со стационарным или прогрес¬
сирующим течением могут быть призна¬
ком локального поражения спинного мозга.
Нарушение потоотделения на пораженной
половине головы и шеи на фоне неопреде¬
ленной боли в плече и руке описано в каче¬
стве раннего симптома опухоли Панкоста.
На нижней конечности такие поражения
могут быть признаком забрюшинного ме¬
тастазирования опухоли половых органов
или прямой кишки. Нарушение потоотде¬
ления на одной стороне обычно ошибочно
оценивается не как расстройство функции
потовых желез на этой стороне, а как по¬
вышенная потливость на противоположной,
где происходит нормальное выделение пота.
Эта неправильная интерпретация особенно
часто имеет место при нарушенші потовой
секреции на фоне синдрома Панкоста.Своеобразные нарушения чувствительно¬
сти выявлены в настоящее время при син¬
дроме Эндн (см. ниже).Очень редко можно наблюдать участки
резко выраженного гипергидроза (мы наблю¬
дали два таких случая в .чистальных отделах
голенн) прн так называемой nydrangioma
cutis, мальформации, не связанной с пора¬
жением нервной сисгемы. Мучительный
гипергидроз устраняется с помощью резск-
ппп сенсорных нервов, разумеется, ценой
нарушепня чувствительносги. Иногда после
инсульта илн черепно-мозговой гравмы на¬
блюдается контралатершіьньїй гипергидроз
в гечение нескольких дней.
I	I' V чHí-*í t:M dl tlMtum m’fTmrr't i7.3	Пробы для исследования функций симпатической
нервной системыКлиническая картинаУжо при осмотре и пальпаимм учасіка кожи
можно выянип> нарушения иотовон сскрс-
иин. Мелкие кане;н>ки нота на лбу. шоках
н I убах. а также, нрежле всоп). на подушеч¬
ках пальцев и лалонях вилны новооружеп-
ным глаюм илн прн осмоіре через лупу.
Легкие поглаживаюпше прикосновения
неелелователя кончиками или тыльной по¬
верхностью пальцев позволяют отличить су¬
хие и гладкие от нормальных увлажненных
участков кожи.В отличие 01 нарушений секреции пото¬
вых желез на расстройство пилорических
реакций релко обращают внимание, хотя нх
можно выявить за несколько секунд с по¬
мошью простых приемов без применения
какой-либо апнаратурьг Анатомия волокон
симпатической нервной системы, отвечаю¬
щих за сокращение Mm. arrectores pilorum,
во мноюм соответствует анатомии сурдо-
сскреторных волокон, позгому мы ис будет
описывать се заново (см. с. 545-546).Ксли воздейсгвовать на кожу обласіи гру¬
ди и.чи спины ХОЛОДОВЫМ раздражителем
пли шекогкой, у паппента наблюдается ге¬
нерали юваниый пиломоторный рефлекс
«гусиная кожа». І.сли на определенных
участках зта реакшія отсутствует, тю свн-
леїельсівует п о нарушении герморегуля-
юрной потовой секреіши. При зтом пиломо-
юрная реакция прп лока,іи.иом раїдражении
самою норажеиного участка может быть
сохранной. Гх;ш она не появляется при раз¬
дражении участка с нарушенной чувст ви-
ієін.ностью, по свидетельствует в nOJH»3y
поражения сплетения njm периферического
нерва. )то| симнюм следуеі оиеинвать как
обьективиый критерий поем англиоиарною
нарушения целое 1 ноет и кожною перва, іак
же как и тоїальньпі аніидроз на термиче¬
ские и фармаколої нческис раздражи rejni.
И определенпые фазы регенерации на пери¬
ферии учасіков нарупіенноіі чувсіииіельіи>-
сіі.и> и при частичном шїражеиин локальная
ііиломоіорная реакция можеі бьпь повы¬
шена.Пробы на секрецию потовых
железРазличные методы ІІОіВОЛЯІОІ ОТЛНЧПТЬДруї
Ol друга сухие и уилажпеппыо участ ки кожи
ПО цвету и таким образом документировал,
изменения в виде изображений.Техника исследования по MinorІІолокрахмальпая реакция выявляет кои-
іраетньїе участки, которые либо окраши¬
ваются в разные пвега, либо хорошо фик¬
сируются па черно-белую пленку (рис. 7.3)
и являются относительно стабильными, т.е.
не изменяют цвет сразу после испарения.
С^равпиваемые участки тела обрабатывают
сначала следующим раствором:•	lodi puri 1,5•	ОІеі ricini 10,0•	Spiritus 96% 90,0Замена касторового масла на глицерин
имеет некогорые недостатки: кожа медлен¬
нее подсыхает, порошок плохо прилипает,
а вместо черно-коричневого окрашивания
часю образуется беловато-желтая клейкая
масса. После высыхания краски участок
кожи густо посыпают каргофельным крах¬
малом и проводят процедуру стимуляции
потоотделения. При появлении нота на фоне
слоя белого порошка сгаповя гся четко вил¬
ны темные капельки в виде точек, которые
ностепенно сливаются. Фоіогра(1)Ии следусі
сделан, в начальной сгадии поюогделения,
так как ноеле появления большою количе¬
ства нога изображения получаюгся нечегки-
ми, смазанными.Хинизариновый методПри )юй юхнике исследуемый участок
кожи засынаеюя порошком следующею
соеіава:•	C'lnni/arin-2,6-disuironsaures Natrium 35.0•	Nair carbon, sicc. 30,0•	Amyl. Огу/. 60,0
Рис. 7.3 Проба на секрецию потовых желез с применением йодокрахмального метода по Minor.
Инъекционное поражение латерального кожного нерва предплечья. Зона тотального выпадения чув¬
ствительности окантована черным. Участок ангидроза соответствует всей зоне нарушения чувствитель¬
ности. Обратите внимание на краевую зону гипергидроза.Светло-серый порошок при небольшом до¬
бавлении жидкости окрашивается в темно-
коричнево-фиолетовый цвет, в начале вы¬
деления пота наблюдаются отдельные его
капельки в виде голубых точек, которые за¬
тем сливаются.Иингидриновая пробаЭтот метод, разработанный Moberg, особен¬
но хорошо подходит для объективизации
и документации периферического пару¬
шения потовой секреции в области кистей
и стоп (463). Он ограничивается выявлением
споіпанпого нотоотделепия. Методы прово-
кации в больиншстве случаев излишни.Исследователь ирижимаег ладонь или от-
дельиые пальцы пациента, предварительпо
хорошо вымы! ые водой с мылом и I щагсль-
но нысушсппыс, к листу белой бумаги. Для
ной ucjni лучше всего подходи I бумаї а для
чечаїи. Давление пе должно бы гь слишком
П1ЛЫП.1М, чгобы огпечагок ие получился
і^маіанпьім. Контуры najn»ucB hjhi кнсіи
можио обвес I п карандашом. 1 Іелесообразпо
•фи )К)м проводить для сравнения нссле-
'і‘»іі:ипіе іакже и здоровой руки. С'ам нс-
іедоиаісіп. НС должен ирнкасагься руками
^ Г)умаіе, Лучше всею надсіь рсзгшовые
'’фчаткп. іаісм jhiciok бумаги несколько
Pili опускаю 1 в 1‘*0 paciBop нишндрнна
■^‘iucionc, и коюрьпі перед нсслсдованисм
ІЯІОІ несколько кане.іп. ледяной ук-
^'Усиоіі »ссепцпи н наїреваюі в сухожаро¬вом шкафу или аппарате для стерилизации
горячим воздухом при температуре ИО^'С.
Чтобы окрашивание было еще более чет¬
ким, листок оставляют сохнуть еще в тече¬
ние 2 дней на воздухе и фиксируют следую¬
щим раствором:•	Сирг. sulfuric. 1,0•	Aqua dest. 5.0•	Methanol 95,0•	Acidi nitr. gtt. No V.После подобной фиксации огпечатки ста¬
новятся очень прочными. Чтобы избежагь
заі рязиепия со стороны исследования на от¬
дельных тгапах, листок можно номестигь
в небольшую рамку.При соблюдении правігіьной техники
исследования, испольювании не впитыва¬
ющей жидкость бумаги и аккуратном на-
дав.апваппп пальцами на бумагу удается
за(1)икспроваіь отле.мьно каждую капельку
нога.11рп хороших отпечатках огде.чьмых точек
можно даже провести качестнениую оценку
поювоп секреции. 1ю может иметь значс-
ппе, паиример, для определения локалітш-
цип частичною иоражеиия силетения, Так
же как для ладони. >та проба может быть
исполь ювана для ныянления иаруиісний но-
ювой секреции на иодоише.1 (роба осномаиа иа селск тинной снособно-
сги ампиокисло! кокранишаншо миш идри-
пом. Она примеипма и в тех случаях, когда
сотрудипчестио с nauHCfnoM невозможио.
7 Поражения периферического отдела вегетативной нервной системынапример \ лсісіі или когда мсооходимо ис¬
ключить С11м>ляимю. Ротистраиия и їмснснпіі
при исполыовании ітоіхі могола ократмна-
пия имеет иеопенимое іиачеиие для онсики
регенсраиии нервов при контроле в динами¬
ке после ушивання нерва (рис. 7.4).Другие методыИ імеренне гальванического сопротивления
кожи {феномен И^онгоих) лает возмож¬
ность оценить увлажнение кожи и тем са¬
мым нарушение ес сенсорной иннервании.
Термофафия послс физической активности
выявляет повышенную температуру тела
на участках кожи с ангидрозом по сравне¬
нию с теми, і де сохранено потоотдслетте.Рис. 7.4 Нингидриновая проба по Moberg при
поражении срединного нерва.7.4	Клиническая картина нарушений функций периферического
отдела симпатической нервной системы и их топическая
диагностика __		 		Функциям кожи, имеющим вегетативную
реіуляито, таким как секреция потовых
ЖСЛСІ, пило- и ваюмоторпые реакции,
до сих пор уделяется несправедливо мало
внимания при дифферештальной диаі но-
сіике синдромов поражения иерифериче-
СКОІІ нервноіі системьг Их иіиіериация осу-
иіествляеіся иерииі.іми волокнами, которые
проходят исключительно через поіранич-
иый симиаіический стіюіг >іи нарушения
веіетаїивиоіі функции имени боін.июе зна¬
чение ири оиределенни лока іизаіиш иора¬
жеиия периферической нервноіі системьг
Из нссх >1ИХ функций иотоотделение нод-
лаеіси нанГюлее надежной оценке и наи¬
более ТОЧИОІІ документации Ьольиюе ирак-
Iическое значенпе имеїоі іакже нарушения
моченснускаиия и сексуа.иьноіі (|)ункиин,
кшорые, однако, и большоіі стенеіиі реї уіиі-
руюіся импульсами из ЦІ К . М свя иі с ни¬
ми обсіояіе.іц.сіиами мі,і ечиїаем целесоо-
браіньїм и|»елсіанніь здесь ііи ([іепоменьї
ґ)олее иодроГшо.Общая клиническая картинаК основіплм поражениям вегетативной
нервной систсмы относятся, например, ди-
завтономия, а также состояние после симпа-
т жтомии. Существуют жспсриментальпыс
исследования послс удаления пограничного
ствола (рис. 7.5). I ино- или ангидроз все¬
го іела могут сотіров(гждаіI. комплексные
системные поражения (например, идиона-
Iическая ИПІОТОПИЯ прп Myjn.iисистемной
аір0(|)ии). Достаточно боін.иіую сіепеїіь са-
мостояіельносіи имеют нарушения іютовоіі
секреции в рамках ос трой иандизавіономші.
а іакже в рамках приобреіетіоіо хрониче¬
скою идиопаїическою ані ндроза (44.^). ')и>
заболеиаиис харакіеризуется иенереиоси-
МОС1ЫО жары, iipnjHHiaMH, юловокружением
и диспно ), ініогда также аномалиями зрачка
( )ио продолжаеіся в теченне иескольких леї,
но не имееі іенленцип к прої рессированиіо
Подобные заболсі»ания не являются темой
ной КНИІИ и не будуз описаны подробно.
Синдром Горнера, верхний
квадрантный синдром
и иарушение секреции потовых
желез верхних конечностейДля гоїигісскигс) iicitpojiol ИЧССКОІо диаі ііо-
й вссіда ііаиболі.імсс значение имсіоі іс
участки, lia которых онрсделсіїмі.іе подок¬
на проходят изолнронанио. И ноіраііичиом
симпатическом стиоле между сегментами
ТІїЗ и L2/3 располаї аіоіся исрвичиые клет¬
ки дистальных нейронои. Их норажеиие
приводит к тотальному нарушению всех
выполняемых ими функций. Формируются
синдромы нарушения вегетативной функ¬
ции по периферическому тину. Î3 остюве
общеизвестного синдрома Горнера лежит
гюражение звездчатого ганглия или шейного
иотрапичного ствола. Оно сопровождает¬
ся в большинстве случаев ангидрозом ква¬
дрантной локализации на лице, тпее и (в за¬
висимости от уровня поражения) также нле¬
че, кисти, в подмышечной ямке (рис. 7.6).
Этот дефект потоотделения относится на¬
ряду с миозом, птозом и энофтальмом к ос¬
новным признакам синдрома Горнера, так
как ои тоже в числе последних был описан
офтальмологом из Цюриха Иоптет в 1869 г.
(ЗОК).Рис. 7.5 Нингидриновая проба в области стоп.
Нормальное потоотделение до резекции пояс¬
ничного пограничного ствола (а). Через 3 дня
после резекции, которая была проведена в связи
с нарушением артериального кровообращения,
наблюдается тотальный ангидроз при нормаль¬
ной чувствительности (Ь) (цит. по: Schiffter R,
Schliack H. Fortschr Neurol. Psychiat. 1966:34:33).Выше ТІіЗ/4 и ниже L2 судомоторные во¬
локна, проходящие через пограничный сим¬
патический ствол, достигают головы, рук
и шеи либо ног и кишечника. Поражение‘’t- 7.6 Почти тотальный ангидроз правой кисти вследствие компрессии звездчатого ганглия невро-
“ои корешка ТЫ размером с мандарин. Сенсорная и моторная иннервация кисти сохранны (цит. по:
Н, Schifftet R, Dtsch. med. Wschr. 1971; 96: 977).
Поражения периферического отдела вегетативной нервной системышейного пофаничного ствола и зве ичатого
ганглия всегда сопровождается синдромом
Горнера и аитилрозом с различным уровнем
нижней фанииы. Тотальный теми- и анги¬
дроз головы, шеи. плеча, руки и кисти в от¬
сутствие синдрома Горнера является с.тед-
ствием поражения пофаничного ствола не¬
посредственно ниже звездчатого ганглия.
Синдром Горнера без ангидроза возможен
при медиальном поражении корешков С8-
ТЬ2. т.е. нроксимальнее звездчатого ган¬
глия. так как относящиеся к этим сеі ментам
судомоторные волокна покидают спинной
мозг в составе корешка ТЬЗ и ниже и про¬
ходят неповрежденными к пограничному
стволу.Как синдром Горнера, так и локальный ги¬
пергидроз могут наблюдаться в рамках хро¬
нической воспаіштельной демиелинизиру-
ющей полинейропатии. Остро развившийся
синдром Горнера в сочетании с конфала-
теральным гемипарезом и атаксией возмо¬
жен при ишемическом поражении области
диэнцефально-мезэнцефального перехода
с вовлечением таламуса (593). Огпісан так¬
же синдром Горнера с конфалатеральным
гипергидрозом.Нарушение секреции потовых
желез в области грудной клеткиВ области грулной клетки может развивать¬
ся одностороннпіі ангидроз прн параперте-
бральных опу.чолях пли метастазах, который
может не сопровождаться какикпі-либо на¬
рушениями чувствительности в том случае,
если межреберные нервы не повреждены,
а опухоль поражает только пограничный
ствол. Подобные синдромы в клинической
практике встречаются редко. Они могут на¬
блюдаться. например, после опоясывающего
герпеса грудных сегментов. Однако сегмен¬
тарный гипергидроз может быть единствен¬
ным признаком паравертебральной опухоли
(623). Сегментарный днсгидроз наблюдает¬
ся также при сирингомиелии.Рис 7.7 Субтотальный ангидроз правой стопы
вследсшир лимфогранулематознои инфильтра
ции (подтвержденной с помощью лимфографин)
правого понсничного пограничного сівола (цит.
по: Schliack Н, Schiffter R. Dtsch. mec). W«hf. 1971;
%: 977),Нарушение секреции потовых
желез в нижних квадрантахВ данной области часто наблюдаются на¬
рушения потовой секреции, связанные с по¬
ражением поясничного отдела пограничного
ствола. Мы наблюдали их при лимфогра¬
нулематозе (рис. 7.7), и прежде всего при
прорастании опухолей в забрюшиниое про¬
странство, таких как рак женских половых
органов, предстательной железы, мочевого
пузыря и прямой кишки.Обратимые поражения иояспичного по¬
граничного ствола описаны после травмы
живога. Диагностика подобных паруше-
ний потовой секреции не вызывает груд-
ностей. Так как л и расстройства (|зупкцип
чатрашвают во всех случаях прежде всего
ПОДОШВІ.І стоп, для ориептировочного диа¬
гноза исследователю достаточно и.ин.ной
поверхностью своих iiajn.neB najn.nnpoBaib
подошвы пациента, прежде нссго под палі.-
цами, и сравнить обе стоны. І’аинічня вссі¬
да четко заметны при одпосюроннем по¬
ражении. И целом можно сказать, чю стопа
е нарушенной симнагичсской инпервапией
нсеїда значтельно теплее, чем другая сю-
на. Такой ашидроз можно документajn.no
Ш()іиксиронаі ь с помотыо пит цд|ішіовоіі
пробы 110 Moberg для занесения в псюрию
боле (ПИ. Іочпая оценка расіїрос іраненно-
cin участка ані ндроза иа ноіе можсі по¬
мочь определить локализатпо поражения
7.4 Клиническая картина нарушений...555д погрнипчмом с'гволс; по иногда бывасч
важно при целенаправленной лучеиой тера¬
пии. Нарушение ногоотделения на прокси¬
мальных участках конечностей или иа ту-
ловише можно диагностировать только
с помощью несколько более дорогостоящего
Гюдокрахмалыюго метода по Minor. Если
кроме этого наблюдаются и другие невро-
югнческие расстройства, например нару¬
шение чувствительности на участках с анги¬
дрозом. нарушения двигательной функции
и выпадение сухожильных рефлексов, это
свидетельствует о поражении пояснично-
крестцового сплетения. Зона распределения
нарушений указывает на локализацию пора¬
жения. Возможности лечения гипергидроза
с помощью резекции пограничного ствола
описаны ниже.	 Нарушение секреции потовых
желез как самостоятельное
заболеваниеВ этом разделе мы хотели бы обратить вни¬
мание на некоторые виды нарушений по¬
товой секреции, которые трудно отнести
к ограниченным локализованным пораже¬
ниям периферических нервов или погра¬
ничного ствола, но которые могут создавать
дифференциальцо-диаі'ностические пробле¬
мы.Как уже упоминалось выше, иногда при
ттллототт (синдром Эйди, или синдром
Эйли Холмса) наблюдаются обширные, ох¬
ватывающие различные части тела, пороіі
множесгвснные у одною пациента учасг-
ки ІЮНИЖСНН0Г0 ногоотделения. При этом
моїут гакже выявляться аномалии сердеч¬
но-сосудистой систсмы. у 17 пациентов
синдромом Эйди огшсаны многоочаговые
нарушения погоной секреции иа тулови¬
ще, К011СЧН0СІЯХ и у одного гакже на руке
и н юнс иннернации гройничиого нерва (см.
рис. 7.8) без наруцісниіі чувсі ви гелыюеэи.1’аспрсделенис учасгков ангидроза ука-
'ыиас! на ограниченное поражение в обла-
иограмичного сгвола. Опи наблюдаются
^одноіі сюроны, досшгая среднеіі линии,
^'aclo бынаюг множесгвенными на различ-
ном уроиие, но нри »гом сохраняют односго-
Ромност!.. ‘Нормально эги признаки можно
^^Helшгl, как ііолпііеііроііагию перифериче¬ской веіеіаіивной системы. При этом могут
наблюдаться также арефлексия и синдромI	ориера. Заболевание названо в честь перво¬
го описавшего ее ученого сииОром Росса
(591). На участках ангидроза нарушения
чувствительности не выявляется. Возможно,
в основе лежит поражение эфферентных
симпатических волокон. Вероятно, патоло¬
гический процесс локализуется в погранич¬
ном стволе (835). Предпочтительного ме¬
ста поражения не установлено. Возможно,
оно охватывает все отделы пограничного
ствола. Односторонний гипогидроз лица
и плеча, который сопровождается покфас-
нением на противоположной стороне, осо¬
бенно на лице, обозначается как синдром
Арлекина (132). Это состояние развивается
в большннстве случаев без видимой причи¬
ны, однако иногда в его основе лежит пара-
вертебральньп'і блок проведения на высоком
грудном уровне (95) или состояние после
инфаркта мозга.При агенезии мозолистого тела, которая
в большинстве случаев сопровождается
другими нарущениями развития головно¬
го мозга, наблюдаются приступообразный
диффузный гипергидроз и пшотермия (син¬
дром Шапиро).Потливость, связанная с принятием
пищи, которая ноявляегся поеле оператив¬
ных вмешательств на околоушной слюнноіі
железе или воспалительных заболеванпіі
СЛЮЩ1ЫХ желез одновременно с покрасне¬
нием околоуппюго региона, обозначаегея
как синдром Фрей. Покраснение может на¬
блюдагься и в отсутствие обычно сопро¬
вождающего этот синдром нотоогделсння.
Потливосгь. связанная с принятием щнцн.
эффективно лечится с помощью боту.пини-
ческого токсина.11	ю,іщрованііое нарушение поюогделения
и наюмогорноіі фукнпии одиоіі консчно-
сги наблюдается при иоражении спинно¬
го мозга. При боковом амиотрофическом
склерозе в иачальїюіі сгадии иаблюдаегея
унеличсние, а в конечноіі уменьшение по¬
тоотделения (46).Однако значите ІІ.НО чаще неврологи
встречаются с теиера.'шюнаниыми и.ми
ио краііней мере системными нарушения¬
ми поговой секреции. Здесь также действу¬
ет правило: ссли иаиисні жчгтустея на ш-
					-n^фллs■»^^^* .Рис, 7.8 Обширное Hdpyiiit'HHf секреции потовых желез у 46-летнего мужчины с синдромом Эйди:
иатулоиище cnpdfjfi Th6 П.слеиа ThIO 12, на обеих руках и на левой голени (цит. по: Hallermann, W.
Vhweifi‘»i*krction‘.st6rung(*n beim Adie Syndrom. Ыпе Neuropathia multiplex der peripheren autonomen
Nf-rvi^n? AM,Nf*urol. 1990; 17; 181}.iK'piU,ipot, H(» iK‘pc;iKo яіілясіся iipu іііііком
KoMitcuciuDpiion реакции ири иіиключсиии
iu;iCiii.Mi.ix у'іасікои и t сиіісміл охлаждения
(іїі.ілслсіиія utMu и исиирсиия). I ІодоГміое
маГ)^иол:іеіся. наиример, после снмпаппк-
ifuntnN (см, іигжс).Масю. оСоОсиио у иожилі.ік luojieii, иа-
Гї’иоласіся ирофуиіая симмсіричиая um-JUUIOCM. М>Л(ИИ.І. ИІСИ и іруЛНИІІ КЛСІКИ,Г)см иоилс'існия конечноеісіі, )іо яіиіеиие
мо/кио рассмаїриіиііі, как соиуїсіиуіоииііі
СИМНИІМ НСрнфсрИЧССК(»Й. ИОЇМОЖНО чисіоMCIеіаіиииои uojHHiciïpoHaiHiK наиример,
И()И сихари*)М лиаГк'іе и іи ами;іоилоїе. 1 Іри
и0jиlpi^;uиíyлvîиívи1^i іакжс »гаГ>ли>Ліио(с>і иа-
рушення ио)оо). іе.ііения, коїорі.іс и ос І poil
с І алии мої ут ироямляїьси и миле leucpajui
іоиіиимко І інісрі илроіа с анцсніом \\ лис-
іа>наи*іх оїделах.Иі.іражсниьііі симмеїричні.йі і тіер( идроі
исрхіїеіі ио.ііониіи.і ісла наОли^дасіси ирииоражеиии I рудною огдсла мо^номочиика
оиух<>д(.1о 1ит н()смалигсд|д|1.1м процессом,
М1,1 наОлюдали подобное явление гак же
как и дру1ис аторм (3) после лсчсбио!)
симнагжюмии (рие. 7.9).)((и (|»еномс1( можно рассма(рпма1ь как
комиеисаюрнук) 11Н1ерак1 имнос! I. сиск'мы
Н(ПООТДелеГ(ИЯ нри МЫЮНОЧСПНН МОП фумк-
НИН МО иеС11 иижие!! полоииис гулоииша.11рсходя1нн(1 одпос 1()р01п1пп, <ахна)(»мк»-
|<И1НИ1 кигже и оГ)лас1ь лица 1»и1ер1идро1
.'Н(Гю 1нпо1ндро1 (пки да паГ»)Подаск>| после
1ии1»арк1а МО 11 а (3X3).11о(н.нненное Iепералп ((Н1аппос погоогде-
леиие рании^аегси. как можио ирочтап.
МО нссх мсднкипскпх учебниках, п(>и ра 1-
.1И1Ч1И.1Х хронических ИИ(|»еКЦ1иИНИ.1\ шОо-
ленаппнх, хр<мн1чсском адк<>голп1мс. мтср-
тиреок* ИЛИ нередко бе* индим4>1* причины
7.4 Клинич^;гк;ія кдртииз нарушений..	SS7Рис. 7.9 40-летней пациентке была проведена распространенная двусторонняя торакоскопическая
симпатэктомия по поводу болезни Рейно. С этого времени у нее наблюдается профузная потливоаь
отдельных участков тела (а) и латеральной части правой голени (Ь) при нормальной комнатной темпе¬
ратуре (цит. по: Mumenthaler М. Didaktischer Atlas der klinischen Neurologie. 2. Aufl. Heidelberg: Springer;
1986).Лечение гипергидрозаПри I ипсргилрспе иногда требуется лечение.
Общее мсликаменгоз[*ос снижение пото-
оїдслсіїия н болыпинстве случаев не нрн-
1ЮСІМ удовлетвори icJMiHoro результата.
Обычные средства (аї ротін и соогветству-
ющиееимгегпческие нренараты) в терагїев-
іических дочах обладаюг ві.іраженньїм по¬
бочным лепсгвием. Иногда блаюнрнятпое
жпдеіістнис окаіьніаіот (/-фсініл-(дн л нл-
¡іміиіо'лпл)-ілк>гамнновоіі кислоты-нмид-
нілрохлорпд (ЛіигЬаІ) hjhi нрсиарагы шал¬
фея, такие как Salvysat.Н Гюлыпппс! не случаен бьншет успешным
мачное лечение срсдсгвамн, содсржапиі-
ми реіорцпн или гексамсіплсіггстрамип.
При (ІЧЄІП. ппгенсивиоіі потливости в нод-
^*МИІЄЧ(П.ГХ обласгях примсияюг лучевую*фШН1М>.K.UX разработал оригинальный метод опе¬
ративного лечения для уегранения мучи-
гельного I ипергпдроза ладоней и подмы¬
шечных областей. С помощью торакоекопи-
ческого доступа, те. без крупной onepamni,
выполняют разрез по1раничного ствола
на уровне 3-го i руд1К)го ганглия. Таким пу¬
тем нарушается целоегносгь всех идуп1и\
к руке судомоторных волокон, без развития
синдрома Горнера, так как ¡вездчагьн! гаи-
niin'i остается нe^poнyты^г Описаны и дру-
riic меюды целснанравле(шой резекции
по! раничного ствола. Иногда ио нижнему
краю участка ангидроза, развившегося по¬
сле опсрапии, т.е. в нроек!(ии Th3/4, воз¬
никает краевая зона i пнергидроза в виде
иояса, обусловливающая очень неприятные
онАушеипя (см. рис. 7.3). Н последнее время
все чаще для локиаьного лечения иовын(сн-
Ho/i НО]ЛИВОСГИ, например в подмышечной
области, нримепясгся подкожное введение
ботулпнпческого гоксина.
7 Поражения периферического отдела вегетативной нервной системы7.5 Нарушение функций мочевого пузыря и толстого кишечника,
а также сексуальные дисфункции при поражении
периферической нервной системыНейроанатомия органов таза
и тазового днаЭфферентная вегетативная иннервация мо¬
чевого пузыря, внутренних половых орга¬
нов. включая пещеристые тела, и прямой
кищки осуществляется симпатическими
волокнами из сегментов сппнного мозга
ТІі12-Ь2 и парасимпатическими волокна¬
ми из сегментов 82-84. Симпатические во¬
локна достигают органов-мищенен через
верхнее подчревное сплетение и объеди¬
няются с парасимпатическими волокнами
в тазовое сплетение (нижнее подчревное
сплетение) (рис. 7.10). Тазовое сплетение
представляет собой достаточно крупное
вегетативное нервное сплетение, которое
распространяется в форме расположенной
в сагиттальной проекции нервной пластин¬
ки с обеих сторон органов таза во внутрита-
ювую пластинку, медиальнее разветвлений
внутренней подвздошноіі артерии.Клетки вегетативных ганглиев и меж-
не11ронные переключения располагаются
в названном сплеіении и в интрамуральном
слое органов-мииіеней. Наряду с норадре-
налииом и ацетил холи ном в зтих структу¬
рах выявлено множесіво лругих значимых
трансмиттеров(субсіаншія Р, ваюактивный
|ппес1ипа.чьный неїтіид. неіфопспіид V,
проста1.!1андины, стикоксид) (311).Иисцеросеисориыс афферет иі.іе волокна
о1 лих оріанон проходяI параллельно сим-
иашческим или иарасимпагическим волок¬
нам через подчревное (іаювое) сплеісние
к спинному мозгу.Мышцы іазоиоіо ,'піа, включая произ¬
вольно управляемые нмешние ефииктеры
мочевою нузыря и прямоіі кишки, но.иучакп
сомаюсенсорнук) инпервашно из срамного
нерва, коїорьііі формируеіся из сегмеїгюи
спинного мои а 82 84 с учасшем кресто¬
вого сіиіеіения. Кроме ІОЮ. срамноі) нерп
осуіцесів.іяег сомаюсеисорную иннерва¬
цию уреірьі. нре.ісіаіельиоіі железы, аналь¬
ною канала и наружных но.лоиых оріаііов.Физиологические основы
наполнения и опорожнения
мочевого пузыряВ стадии наполнения висцеросенсорные
афферентные волокна от рецепторов рас¬
тяжения стенки пузыря рефлекторно ак¬
тивируют симпатические эфферентные
структуры в грудопоясничном отделе спин¬
ного мозга, которые тонизируют гладкую
мышцу - внутренний сфинктер мочевого
пузыря (р-адренергическая иннервация);
в крестцовом отделе спинного мозга одно¬
временно развивается торможение парасим¬
патических эфферентных связей с мышцей-
детрузором мочевого пузыря и активация
соматомоторных эфферентных импульсов
к поперечнополосатой мышце - наружному
сфинктеру мочевого пузыря. Этот спиналь¬
ный рефлекс наполнения может быть акти¬
вирован или подавлен из центра мочеиспу¬
скания (311).Афферентные импульсы от рецепторов
растяжения к ЦНС обусловливают ощу¬
щения достаточного наполнения мочевого
пузыря и с определенного момента мочеи¬
спускание. Рефлекс мочеиспускания, во;юк-
на которого переключаются в стволе мозга
(потинный центр мочеиспускания), может
быть запущен (задержан) в расположенном
в лобном парамедианном корковом центре
мочеиспускания: пот инный рефлекс моче¬
испускания активирует в (|)азе опорожнения
парасимпатические эфференгные импуль¬
сы и 1см самым детрузор мочевого пузыря,
101да как симнатческие )ф(|)ерснгные им¬
пульсы и тем самым ннyгpeнниii сфинкк’р
мочевого пузыря вмес ге е сомагосенсорны-
ми )(|)(|)еренп1ыми импульсами и наружным
с(|)иик1ером нри )1ом загормаживаюгся (74).Физиологические основы
сексуальной функцииРаин1чак)1 |ри системы не1е1а1ивных >ф-
(||ерен1 ных импульсов, ретулирующи'
»рекцию полового члена: кресгцоиьн! пара-
15 Нарушение функций мочевого пузыря и толстого кишечника, а также сексуальные дисфункции.., 5597.10 Нейроанатомия органов таза. Представлена как центральная, так и симпатическая и пара¬
симпатическая иннервация мочевого пузыря, мышц таза и бркзшной стенки.
Поражения периферического отделд вегетативной нервной системысимпапіческт'і ^роктпльнып }ффсрснтні.п'і
путь, поясничный сммікличсскиіі ^роктиль-
ниіі іфферентнніі путь и спмпатпчоскиіі
анти ^рсктильньїіі путь.Расположенный в крестцовом отлеле
спинного мозга парасимпатический центр
>рекпин получает стнм\ляцию от сомато¬
сенсорных эфферентных волокон срамного
нерва с помощью тактильного раздражения
и вибрации полового члена. В эрекщщ. вы¬
званной психосексуальными стимулами.
З'частвует поясничный (симпатическиіі)
стщальный центр. Когда половой член на¬
ходится в вялом состоящщ. происходит со¬
кращение мыщц пещеристых тел под пре¬
имущественным влиянием симпатической
системы (164). Наполнение пещеристых
тел и. соответственно, эрекция становится
возможной благодаря парасимпатическим
импульсам, под влиянием которых проис¬
ходит выделение оксида азота (N0) и рас¬
слабление гладких мышечных волокон пе¬
щеристых тел (164).Выделение секрета простаты, семенных
желез и желез Литтре у мужчин, наполнение
пернвагинальных венозных пещеристых
тел. вагинальная любрикация и выделение
секрета бартолиновых желез у женщин про¬
исходят под влиянием парасимпатических
и симпатических импульсов,Выделение семенной жидкости нз при¬
датков яичка в проксимальные отделы
уретры регулируется из грудопоясничного
симпатического сгвола. Выброс семени из
уретры становится возможным с помощью
ритмичных сокращений мьипц тазового дна.
иннервируемых срамным иервом. Рефлекс
эякуляции требуеі синхронного вчаимодей-
сгвия сенсорных афферентных и моторных
эфферент ных вoJюкoи срамного нерва и его
центров н крестцовом отделе спинного
мозіа с симпатическим центром эякуляции
в грудопоясничном отделе спинною мозі а,Физиологические основынедержания кала и дефекацииПрямая кишка и гладкая мышца внутрен¬
него сфиикгера анальної о канала нолу-
чаїоі ВСІегаїивпую и ниспероссисорную
иннервацию из иолчретюго и газового
сплетения, аііальиьііі канат и ііаружіїьііісс^чнтктер - соматомоїх'рнуїо и соматосен-
сорм\1о пинернацто из С|кімного нерва.
Центральная п периферическая регуляция
недержания стула н дефекации изучены
меныие. чем функция мочевого нузыря.
При резком повышении внутрибрюнтного
давления (кашель, чихание) рефлекторная
активация наружного сфинктера прямой
кишки позволяет удержать се содержимое
(рефлекс удержання). При нарастающем на-
псілненни прямой кишки наступает сниже¬
ние тонуса внут реннего сфинктера, которое
осуществляется посредством интрамураль¬
ного рефлекса (ректоанальныи ингибитор¬
ный рефлекс), а также с определенного
момента непроизвольное опорожнение ки¬
шечника (344). Для акта дефекации наряду
с сохранной функцией парасимпатических
эфферентных волокон, идущих к прямой
кишке, необходима также сохранность вие-
церосенсорных афферентных импульсов от
рецепторов растяжения. Для удержания сту¬
ла важна не только функция соматомотор¬
ных эфферентных импульсов к наружному
сфинктеру прямой кишки и к мышце, под¬
нимающей задний проход, но также и сен¬
сорные афферент ные волокна от анального
канала.Поражение конуса спинного
мозга, конского хвоста
и крестцового и тазового
сплетенийПоражения конуса спинного мозга, конского
хвоста илн крестцового сплетения служат
причипоіі нарушения парасимпатических
эфферентных свячен с органами таза, вис-
церосенсорных афферентных импульсов,
если они проходят через крестцовый отдел
спинного мозга, и сомагомогорной it сома-
тосепеорпой ипнервации мышц тазового
дна, а также половых органон и периапаль-
ной области. Чем болыие обт.ем поражения
(одно- или двусгороннее, полное или не¬
полное), тем болыие распросгранеппосгь
сенсорных нарушений в области промеж¬
ности (нри мастичном иоражеиии оии могуі
и огсутетноиагь), парезов мышц газового
диа и нромежносіи, выпадение бульбока-
верио (НОЮ и апалык)! о ре(|шекеов и друї нх
ікіруїнеииіі (І)ункций (556; 557).
7 5	функции мочевого пузыря и толстого кишечника, а также сексуальные дисфункции,..Нарушение функции мочевогопузыряОнорожмсммс моченого цучыря мс ироис-
\одитнслсдсшие прекращения ночдейстния
парасммми!ических имиульеон иа Mi.iimiy-
д^|.рузор. С'убьск! иииое ощущение напол¬
нения и чпачигелыюй сгенени oiey ieiiiyei,
хак как a([)(l)epcirnn>ie волокна oi ренеи горон
растяжеипя ироходя! в составе крестцовых
корешков. Тонус внутреннего сфинктера
пузыря, иннервируемого ич симиатической
системы, сохранен, ио при этом наблюда¬
ется парез наружного сфинктера, иннерви¬
руемого из срамного нерва. Опорожнение
мочевого пузыря происходит после фазы
переполнения, когда он настолько расщи-
ряется, что пассивное давление его стенок
«перевешивает» тонус сфинктера. Мочевой
пузырь всегда оказывается переполненным,
и происходит частое непроизвольное вы¬
деление небольших порций мочи (пере¬
полненный мочевой пузырь). Возможны
и другие, частичные нарушения функции
мочевого пузыря (556).Нарушение сексуальной функцииНарушение эрекции, или эректильная дис¬
функция, наблюдается вследствие наруше¬
ния парасимпатических эфферентных свя¬
зей, соматосенсорных афферентных связен
и соматомоторных эфферентных импульсов,
проходящих через срамной нерв. Иногда
для совершения полового акта оказывает¬
ся достаточно эрекции, вызванной психо¬
сексуальными импульсами, при сохранных
симпатических волокнах из грудоиоясннч-
пого отдела спинного мозга. Способность
к чякуляции обычно огсутствует из-за на¬
реза мьппц тазового диа. Црнмерно у 10%
мужчин с подобными нарушегшями нри чиа-
чигельной сексу;ин,иой стимуляции сохра-
ИЯС1СЯ вочможность выделения семенной
жидкости беч сокращения мьннц таювого
•liiy С помонцло co.xpaiHHiix симнатическнх
’фферснтьгч волокон, которые регулирую!
“ЬЮрос семеш! ич придатков яичек в нрок-
симальпьп! отдел уретры путем сокращошя
"Исходящего протока и семе1нн.1.\ иузырь-
У женщин от су 1 с гвуют HaHojHiemie
'*^'пoчш,lx иешерисгых 1сл, любрикацияи ритмичное сокраіисние мьіппі іазовоіо
дна. Іак как (мцуіцеїше оріазма у предста¬
ви гелей обоих полов свя іано с сокраніеиием
мі.ніщ гачоиого дна, иаблюдается аііоргаз-
мия. Вочможиьі и другие, частичные иару-
иіения сексуальной г|)уикнии (557).1 Іаруніение тректильїіой функции у муж-
чии может быть иногда связано с хирурги¬
ческими вмешательствами, сопровождаю-
ищмися поражением нижнего подчревного
сплетения. Это может иметь место, напри¬
мер, при радикальном удалении рака прямой
кишки (38). После радикальной операции
по поводу рака предстательной железы воз¬
можно повреждение нервно-сосудистого
пучка с тазовыми нервами. Чтобы во время
операции на органах таза не повредить та¬
зовые нервы, во время операции проводят
их идентификацию с помощью электрости-
муляции (372).Нарушение функции анального
отверстия и прямой кишкиТак как и парасимпатическая, п висцеросен-
сорная иннервация прямой кишки, а также
соматомоторная и соматосенсорная иннер¬
вация, необходимая для удержания ее со¬
держимого, оказываются нapyшeнны^пl,
произвольное опорожнение кишечника ста¬
новится невозможным. Анальныг! сфинктер
при этом зияет, опорожнение проис.ходггг
непроизвольно и пассивно либо с помощью
различных мащпгуляций (клизмы, ручное
опорожнение).Причинык тштичпым нрнчішам сшідрома конского
хвосга огносятея гравмы. сопровождаемые
переломами поясничных позвонков, грыжи
межпозвонковых дисков, OnyXOJHI в обласги
иояспичного огдела иозвопочгшка и крест¬
цового кана.та, пояошчно-кресшоныс ра-
дикулоиаїтіи нри іеникиїьном іернесе и.ти
иифекщт, вьггванноіі Bonvlia hwydorfm.
либо неопласіичсскиіі менішгеоз.Вочможиі.і гакже редкие причины, лежа¬
щие в основе синдромов конуса н конскою
хвосіа. такие как диіра(|)ііческие анома.пш
строегнія спинальною канала, включая
синдром <і.іштннут0,'(п пшііик'0 шнгап или
Поражения периферического отдела вегетативной нервной системысиндром сдаалення корешков kohcrvr' хво¬
ста при болезни Бехтерева. Мри синдроме
»натянутого спинноач мозга» кон\ с спинно¬
го мозга или терминальная нить в качдаль-
нон части пояснично-крестцового отдела
спинального каната прик-репляется таким
образом, что имеет место постоянное меха¬
ническое натяжение кау даїьной части спин¬
ного мозга и конского хвоста. Часто эта ано¬
малия бывает связана со spina bifida occulta,
и в месте каудапьного прикрепления вы-
яйляется фиброзная липома, которая через
дефект аркн позвонка может выпячивать¬
ся под кожу. Возраст начала к.линических
проявлений механического растяжения, т.е.
профессирующего синдрома конуса или
конского хвоста варьирует от 18 до 78 лет.
Нередко первым симптомом яатяются на¬
рушения функшш мочевого пузыря илн
сексуальной функции. К редким поздним
симптомам анкилозируюшего спондилита
относится медленно прогрессирующий син¬
дром конского хвоста, который характерен
только для этого патологического состояния
и сопровождается массивными кистозными
расширениями поясничного дурального
мешка с эрозиями тел позвонков. Его пато¬
генез до конца не выяснен. В этом слу^іае
также с течением заболевания появляются
нарушения мочеиспускания, сексуальной
функции и функции толстого кишечника.Особенно часто эти нарушения наблюда¬
ются при продольных и поперечных пере¬
ломах крестца. Возможно, в их основе ле¬
жит сочетание поражения воіюкои конского
хвоста в крестцовом канале с поражением
расположенного перед крестцом крестцо¬
вого сплегения или корешков в области
межпозвонковых отверстий (см. с. 443).Поражение срамного нерваСрамной иерв образуется из корешков 82-
Н4, покихіаеі малый таз через полгруше-
виішое отверстие, затем проходит короткий
отрезок в ягодичной области и. оі ибая се¬
далищную ОСТ!., попадает через малое се-
даліпшіое ііівсрстие в седа.тииию-анальиую
ямку Здесь он прохолит внутри лупликагу-
ры запнрагельноіі фасиии. в канале Олкока,
вперед. Далее срамноіі иерн разделяется
на нижиие прямокишечіп.іе нервы, коюрыеосхщсствляют моторну ю и сенсорную ин¬
нервацию сфинктера анального отверстия
и анапьной области, и промежностные не¬
рвы. которые 11ННерВИ|П ют промежность.
Сенсорная конечная ветвь cpaNüToro нерва -
задний нерв полового члена пли клитора.Изолированное поражение сралптого не¬
рва наблюдается прп переломе селапищной
кости. Boз^южнo острое или хроническое
поражение его промежностных ветвей у ве¬
лосипедистов. что сопровождается преходя¬
щими или постоянными нарушениями (252).
Одно- или двустороннее поражение может
развиваться при воздействни силы на об¬
ласть ягодиц. Преходящее пораженне мо¬
жет развиваться при вытяжении ноги после
перелома и прн давлении гипсовой повязки
на промежность. Описано одностороннее
пораженне в сочетании с нарушением функ¬
ции седалищного и нижнего ягодичного
нервов прн кровотечении в грушевидную
мышцу на фоне приема антикоагулянтов.
Также возможно ятрогенное повреждение
срамного нерва после перевязки семенного
протока с кровоизлиянием в область про¬
межности и ректоцеле после операции (709;
711). Дискутируется возможность хрониче¬
ского компрессионного синдрома срамного
нерва в канаїе Олкока.Поражения срамного нерва могут вызы¬
вать нарушение эрекции по двум причинам:
вследствие нарушения целостности сома¬
тосенсорных афферентных волокон отсут¬
ствует рефлекторная активация сакрального
центра эрекции и из-за отсутствия эффе¬
рентных импульсов к бульбоспонгиозной
и седалищно-кавернозітой мьннцам стано¬
вится невозможным максимальное набу¬
хание пещеристых тел, в основе которого
лежит в том числе сокращение этих мышц.
Леї кое нарушение функции срамиого нерва
в области промежности, например у велоси¬
педистов, может проявляться исключитель¬
но нарупіением чувствительносги в зоне
иннервации данного нерва.В качестве частой причины ігюлиронан-
иого недержания кала, когорое у женщин
встречается значительно чаще, чем у муж¬
чин, рассматривается хроническое мо-
врежление от растяжения срамного нерва,
выявляемое нрн нсйро((»изноло1 ическом
исследовании (41; 344; 725). У женщин
75 Нарушениетолстого кишечника, а также сексуальные дисфункции...563,	МОЧИ мрслмо-СПС!. ()лиако па )1от
ч|с'т сущссшуки протинорсчпныс мнения.
]|срс;№’у	'Ч’сле родон ныявлякп-(•я с помо111Ь'о улы рачнукоиой дна1 ностики
,ражения МЫН1НЫ - наружною сфинктера
анального отверстия (709; 711; 796).-— Изолированноенарушение симпатической
и парасимпатической
иннервации органов тазаИзолированное повреждение вегетативно¬
го нервного сплетения органов таза может
быть следствием локальной инфильтрации
опухолью или оперативного вмешательствалобному поражению, а двусторонняя при¬
води! у 50% мужчин.Ьсли в натоло! ический процесс вовле¬
чены парасимпатические волокна тазово-
!0 сплетения, например после резекции
прямой КИИ1КИ (709; 711) или радикальной
простатжтомии. развивается эректильная
импотенция, а в тяжелых случаях также
нарушение опорожнения мочевого пузыря
в виде задержки мочи при вялом пузыре
и отсутствия ощущения наполнения (ареф-
лекторный мочевой пузырь), в настоящее
время применяются методы радикальной
простатэктомии. позволяющие сохранить
нервные волокна и в 50% случаев предот¬
вратить нарущение потенции. Нейрогенные
расстройства функции мочевого пузыря по-реже лучевой терапии (414). Сюда относят- еле гистерэктомии по Вертгейму развивают¬ся операции на сосудах: дистальном отделе
аорты или подвздошных артериях, брюшин¬
но-промежностные резекции прямой кишки,
удаление забрюшинных лимфоузлов, ради¬
кальное удаление кист, нефроуретрэктомии,
радикальные простатэктомии. гистерэкто¬
мии по Вертгейму и поясничные симпатэк-
шши (709; 711). Процессы и вмешатель¬
ства в области пре- и паравертебрального
пофаничного ствола или верхнего подчрев¬
ного сплетения в области мыса крестца вы¬
зывают изолированное повреждение симпа¬
тической иннервации органов таза, тогда как
процессы в малом тазу поражают тазовое
(н1Г/кнее гюдчревное) сплетение и таким об¬
ратом одновременно симпатическую и пара-
си,мпатическую иннервацию.При изолированном поражении симпа¬
тического ствола (двустороннее поражение
пограиично10 ствола илн верхнего под¬
чревного сплетения) огсутствует выброс
семенно(1 жидкости в проксимальные от¬
делы уретры нлн, ири неполном поражении,
наблюдается регроградная эякуляция в мо¬
чевой !|узырь. Так как иарасилптатическая
"пнсрваикя ноловых органов осуществля-
‘^тся через га ювое сплететю. а соматомо-
торная/соматосенсорная - через срамные
нерны, зрек!Т1!я, сокращение мышц та ювого
-^на II способность к ощущению оргазма нрн
•Том со.храняюгся («сухой» оргазм). В этой
^'HIyallии у мужчин наблюдается бесплодие.
•ЗИОСТОРОННЯЯ иоясннчная CII^HШTэктомня
“большинстве случаев не приводит к но¬ся в 3% случаев, поэтому предотвращение
нарушений функции мочевого пузыря, на¬
пример после радикальной гистерэктомии
вследствие раковой опу.холи. проведенной
с применением современной техники опера¬
ции, является важной задачей гинекологов.Нейрофизиологическая
диагностикаЛокальное повреждение парасимпатиче¬
ских волокон в тазовом сплетении невоз¬
можно диагностировать с помощью нейро¬
физиологических методов. Выраженность
и локализация подобных поражений всег¬
да определяется на основании анамнеза
и клинических симптомов. Опосредованно
.можно объективизировать поражение со¬
путствующих висцеросенсорных волокон
на основании отсутствия рефлекторноі о от¬
вета анального сфинктера, когорый вызыва¬
ется с помощью электростимуляции шейки
М0ЧЄВ0ГХ1 пузыря. Насколько чувсівиїельна
эта проба, остается неясным (793).Одно- пли двусгороннее поражение пояс¬
ничного сн.мнагического ствола обуслоапі-
ваег соогвегс гвующий одно- или двусгорон-
ННЙ ГИНО- HJHI ангидроз нижних конечно¬
стей, который следует ииагельно выявлять
но данным анамнеза и клинического осмо¬
гра. Нарушения секреции потовых желез
можно обьекгивизировать с помощью нин¬
гидриновой пробы по Moberg и пробы Minor
на пораженной конечносги (см. с. 550).
564Поражения периферического отдела вегетативной нервной системыСимпатический кожный рефлекс ирел-
стамяет собой возможносгь функциональ¬
ной диагностикн симпатической системы
в области кожи. Некоторые авгоры считают
возможным исследование кожного симпа-
тическоїх) рефлекса от полового члена или
промежности для диагностики эректиль¬
ной дисфункции (344). Одиако поскольку
чувствительность зтого теста в настоящее
время окончательно не установлена, сим¬
патический кожный рефлекс в области про¬
межности не во всех случаях вызывается
и у здоровых лиц. а мнения о том, имеют ли
вообще амплитуда и латентный период диа-
іностическую значимость, неоднозначны,
место зтого теста в диагностике нарушении
ВСІетаїивной иннервации органов таза оста¬
ется пока неопределенным (344).')МГ пещеристых тел представляет со¬
бой колебаиия электрических потенциалов
,г'1ителыюс1Ыо несколько секунд, которые
исследуїоі с помощью поверхностных или
игольчатых электродов от пещеристых тел
половою члена. Одновременная регистра¬
ция симпатического кожного рефлекса от
олноіі из конечностей Н03В0ЛЯЄІ отличить
■)М1 От активности кожною рефлекса, име¬
ющей похожую коифи! урацию. Генератором
импу.чьсон на ')М1 янляеіся гладкая муску-
лаіура пеііісрисп,іх тел. Ири нейрогеппом
нирушении потеннии копфигурапия и риїм
них ршрядон изменены Ценность данного
мсюда для лиаіностики нсіі|М)гснноіі им-
поіеіщии остаеіся пока неясной (344; 794).И о| ІИЧИС 01 іісіетаїииноіі иннервации
сомаюмоюрная и сомаюсеисорная иимер-
ИІИІИМ МІ.ЩЩ 1,1101(01 о лпа и мочеполовой
сферы хорошо досгуипа неііро(|)и іиолої иче¬
скоіі носі икс; ию.'іьчаїая )MI иоисреч-
иоио.пониыч мыши laюною лиа, особеиио
наружноюсі1»иикіер.і примой кишки, а іак-
жс наружною сі|іиикіе|пі моченою иу и.іря.
но 1М0 1ЯСІ иа.тсжио mai нос i ироиаі ь иеііро-I	енныс нарутсния функции при иоражеиии
конуса снипмою моин. конскою хвосіа,
крссіпоноіо си ІСІСИИИ или срамною иерна
и ею кічіечиї.іх неінси (VU. '^(14; 7'М).Mai пи тая сіпму іяцпн и іи і іекіримс
ская нысоковотыная сіимуляшіи ііоіно ія-
юі ііуїсм CMIMN іниии Kpecimmi.ix коїкчіїкон
онрс іс иїп. лаісиїпі.ііі исриоі пронс.іеним
моюриоіо имііу іі.са к мышцам і а юної олна (344). При помощи специального рас¬
положения электродов, срамного электро¬
да Святого Марка можпо трансректально
стимулировать срамной перв и измерить
дистальный моторный латентный период
к наружному сфипктеру прямой кишки; од¬
нако в отношении применения этого метода
имеются противоречивые мпепия (344; 795).Исследование бульбокаверпозного реф¬
лекса. лнбо крестцового рефлекса, либо
анального рефлекса позволяет провести
функциональную диагностику рефлектор¬
ной дуги, которая включает соматосенсор¬
ные афферентные волокна и моторные эф¬
ферентные волокна срамного нерва, крест¬
цового сплетения, конского хвоста и их пе¬
реключение в крестцовом отделе спинного
мозга (795).Наконец, диагностику соматосенсорной
ипнервации половых органов проводят с по¬
мощью сомагосепсорных вызванных иоген-
циалов (704; 795).Лечение
Нарушение опорожнений
мочевого пузыряДля лечения идиоматического стрессоною
недержания мочн у женщин, в возиикио-
всипи которого играют роль наряду с ме¬
ханическими (|)акторам11 также поражение
моюрных э(|)фсрснIных волокон срамною
не|іва. используют консервативные мею-
лы лечении, напрпмер унражнемпя (н юм
числе с npuMcuenucM liai ііиалі.пых кону¬
сов), медикамснЮИ1ЫС прсіїараїм аюіш-
С1Ы (i-peucmopoii (nanpuMcp, ми.и’лрш').
a H ііосімепоііаузс tcipoieni.i, ii.iu xu|iypi и
ческие меюлы с применением раз И1Ч11Ы\
ICXHUK тискологических оіісрапиііИ с тучас ареф.іеки>рііоі о моченою пузы¬
ря (нерсш) інсиии пузыря) при ш'ражеии
я\ конуса спинною мои а. конскою чносіа
или latoHoio cii.ieieuuM мечикамспютиые
мею и.і .іечеіііія НС >(ІК|)ЄКІІІНІП.І. Иоиі.ііки
лечении прямыми {наііримеі>, карбахо їі и.іи
нснрнки.імн (її,тример, иеосіиімин. їй-
сіиімии) uapacitMiiaioNHiMeiиками па ирак-
іикс оказьмииоіся нес»)сюиіе іьні.іми Ирч
неполном II III ііоіеііииа іьно oôpaiiiMovt
иоражении можио с номошью ііолкожіїом
7.6 Другие нарушения функций вегетативной нервной системы565ниъскиип ііробмоіі дозы 0,25 мг карбахола	апизм и локальный фиброз. Не столь чф-(Doryl) oucHii i b возможность его дальней-	фективным, но менее инвазивным метоломщего приема внутрь. Если пораженне не-	является введение препарата простагланди-рвов остаегся необратимым, методом выбо-	на в мочеиспускательный канал. К другимра является периодическая самостоятельная	альтернативным методам относятся пассив-катетеризация (830). Применение «водителя	ное наполнение пещеристых тел с помощьюритма» мочевого пузыря, т.е. стимуляции	вакуумного насоса либо протез половогокрестцовых передних корешков, требует со-	члена.храннои функции крестцовых парасимпа-	У мужчин с нарушением выброса семен-тичееких эфферентных волокон и в данном	нон жидкости и связанным с этим беспло-случае нецелесообразно.	днем при желании иметь детей применяетсяЕсли в редких случаях при перифериче-	трансректальная электростимуляция. кото-ском нарушении функции мочевого пузыря	рая активирует постганглионарные симпа-(что иногда наблюдается при spina bifida)	тическне волокна и вызывает исклсствсн-поражены преимущественно моторные во-	ный выброс семенной жидкости,
локна к мыщцам тазового дна, а парасим¬
патическая иннервация детрузора мочевого
пузыря сохранна, может развиваться не¬
держание, для лечения которого успешно
применяется имплантация искусственного
сфинктера.Нарушение опорожнений
кишечникаНарушения сексуальной функцииМедикаментозное лечение эректильной
.іисфункции при поражении конуса спин¬
ного мозга, конскою хвоста, крестцово¬
го или газового сплетения либо срамного
нерва в настоящее время нсзффекіивно.
Срелством выбора при сохранном либидо
н желании обоих паргнсров вернуть сексу¬
альные оіношсітя в настоящее нремя яв.ія-
еіея прием силденафила и.ти суб.'ипи валь¬
ная аіминікапия аноморфина і іідро\лор\іда.
А.тысриагинным методом с.іужаї самосгоя-
1елыи,1с иньекции папаверипа или нросіа-
їлан.іина 1-| в псщсрисгыс іела. коюрым
ІШЦИСНТ можег обучи! ься под руководсівом
инеірукгора и рсіулярно (в случае ироста-
'ландина І., до 2 раз в неде.но) испо.'н.зо-
Э101 меюд. К возможным побочні.ім
leiicrmiHM огнося ІСЯ ,'іокальпая бо.'п.. при-При полном поражении конуса спинного
мозга, конского хвоста или крестового
сплетения развивается парез как прямоіі
кишки, так и сфинктеров. В тгом случае
опорожнение кишечника возможно ГО.ЧЬКЧ'»
с помошью соотвстсгвуюипіх гигиениче¬
ских мероприятиіі; свечи, клизмы и.ти руч¬
ное опорожнение в опрслс.тениые моменты
времени.При идиопатическом нсдержаиии ка.та
в легких случаях с успехом нримеияеіся
тренировка сфинктера с ирнмеиением ме¬
года био.тогической обрапіоіі свяиі. в іяже-
,1Ы\ с.тучаях показано операї ивное іечение,
воїможна даже .іинамическая ігіасіика тои-
коіі мыпии.1. при коюрой наружны!! сфии-
К1ср іаменяеіся обраюв;ин1Ым ит нежной
мьиицы МЫ1ИеЧЩ.1М ко.тыюм Іагем в него
нмм.:іантируегся і.іекгростимуіяюр, К'ОІО-
рьііі реї у.'щруегся снаружи с иомоии>в> іе іе-
мегричеекоіі связи и вьньпмет іоиичесич’
сокращение мьшіечноіо ко;и.на^•6 Другие нарушения функций вегетативной нервной системы»ииюлимески развинакмииеся ииюримс- лаются нри об>.смиых .фоцсссах височиои
реакции, приводящие к і енералнзонаи- доли ( 145).•*^*му образованию «rycmuni кожи». на0.тю-
ШШ«'Лі,.. J , Ç ' t
567Степень инвалидизации при поражении
периферических нервов и нервных корешков31 Экспертная оценкаПовреждения нервов чаше всего возникают
в связи с несчастными случаями. При не¬
счастных случаях на производстве и в ДТП
при этом вступает в силу закон о страхова¬
нии от несчастных случаев, за исполнение
которого отвечают профсоюзные органи¬
зации, обидественные страховые объедине¬
ния, в Швейцарии - Швейцарский институт
страхования от несчастных случаев (SUVA)
и страховые органы Швейцарской конфе¬
дерации, а также другие соответствующие
организации. При некоторых повреждениях
сначала необходимо выявить причинно-след-
ственную связь между поражением нерва
и страховым случаем. В большинстве случа¬
ев она очевидна, и тогда речь идет лишь об
оценке снижения уровня общей трудоспо¬
собности, вызванного несчастным случаем.
Для отдельных видов поражений нервов раз¬
личными авторами предложены контрольные
показатели, которые отражены в таблицах
81 и 8.2 в измененном нами на основании
собственного опыта виде (699; 722).В Швейцарии в настоящее время для па¬
циентов самой больтиой страховой компа¬
нии, занимающейся несчастными случая¬
ми на производстве, SUVA, ие существует
различий между пораженпем доминантной
чли недоминаптной рукп. Для обеих сторон
нарушение целостностп первов распределя¬
ется следуюищм образом; поражение луче-
“^*■0 нерва 25%, локгевого перва в прок-
'■"^'a-''''Ном огделе - 15%, локтевого нерва
®'i"eTajn>HOM отделе - 10%, срединного
^"■'Рва в проксимальном огделе - 20% и сре-
И1НИОГО иерна в дисгальном огделе - 15%.
I"ипиент не получает поддержпвающе-'■1>собия после KaKoi ()-jHi6o предыдупдегонесчастного случая, закон о страховании
в Германии предусматривает страховые
вьшлаты при потере трудоспособности от
20% и выше. Тем не менее, потеря от 10 до
15% также должна быть оценена правильно,
а не упоминаться просто как «потеря менее
20%», так как это может иметь значение при
определении компенсации в случае возмож¬
ного несчастного случая в будущем. Кроме
того, при экспертизе следует иметь в виду
и указывать возможности лечения, если их
применение позволяет ожидать улучшения
или компенсации последствий несчастного
случая.В частных страховых компаниях града¬
ция поражений нервов происходит по гак
называемой Gliedertaxe (giied - часть тела,
taxe - такса, расценка), те. каждое огра¬
ничение функцш! пораженной конечности
оценивается по отношению к полной потере
функции конечности, как, например, при ам-
путашш или полном поражении сплетения.
При утрате руки или ноги, так же как при
плегии конечности, степень инвалидизации
составляет 70”о. а менее выраженное огра¬
ничение функции измеряется в частях этого
nojmoro иоражеиия Ы. Например, пораже¬
ние локтевого нерва оценивается как 2 5.Прп нарушении функции голько кисти
или стоны степень утраты оценивается ие по
отношению к функции всей конечности,
а именно к функции кисти или стопы, при
этом утрага кисти соотвегствуег степени
инвалидизаши! от 40 до 55“ь (каждая кисть
стопа). Ограничение функции стопы сгепени
« I /2 функции стопы» соответстнусг по этим
принципам оценки «2/7 фуикти1и ноги» или
примерно 20"о утраты трудоспособное! и.
в степень инвалидизации при поражении периферичееких нурвиы и нирннмх иирушкоыТаблица 8.1 Степень инвалидизации при повреждении нервов руки (оценка в процентах или
по Gliedertaxe)Пораженный нервСтепеньутратытрудоспо¬собностиГосударственное страхование
от несчастных случаевГерманияШвейцарияЧастное
страхова¬
ние (Герма¬
ния)ДР’НдР2ДРНдР2015208075651/1 руки5040ЗОЗО60605035ЗОЗО25252/5 руки202520153/10 руки15101/5 рукиЗОЗО2525252/5 руки2025203/10 руки2020152025203/10 рукиЗО252015153/10 руки4035ЗО20202/5 рукиЗОЗО2515155060504/5 руки5060504/5 руки5060504/5 руки5060504/5 руки75651/1 руки6060504/5 руки60504/5 руки708080801/1 руки70705050606050404/5 рукиN. accessorius
N. phrenicus
Плечевое сплетение
Тотальное поражение
Верхняя часть
Нижняя часть
N. axillarisN. thoracicus longus
N. suprascapularis
N. radialis
(включая трицепс)(включая плечелучевую мышцу)(глубокая ветвь)N. musculocutaneus
N. ulnaris
N. medianus
(проксимальная ветвь)(дистальная ветвь)N. radialis-f п. axillaris
N. radialis -f п. ulnaris
N. radialis n. medianus
N. medianus + n. ulnaris
N. radialis, n. medianus + n. ulnaris
(на плече)(на предплечье)Контрактура Фолкманна
Утрата руки
(на уровне плеча)(на уровне локтя)Утрата кисти
’ Доминантная рука
^ Недоминантная рукаО іаконр о гое ударе таенном страховании от несчастных случаев в Германии несколько лет назад было отменено
рліличие между повреждением доминантной и недоминантной руки на том основании, что в настоящее время
при тобой работе требуется применение тонкой моторики и целенаправленной совместной деятельности обеих
рук В Швейцарии также была принята эта концепция. Это оправданно для целого ряда профессии, однако для
других, например сояіанньїх с письмом или работой с определенными предметами, парез доминантной кисти
имеет бопі.шее іначение, чем такое же повреждение нервов на другой руке, В настоящее время с учетом этого
об( тояіепьс іва зксги-ртнан оценка всегда должна проводиться индивидуально.При сочсіапни ііссколі.ких понрсжлсміпіі
Mil patm.ix кчиїс'чііосінх киж,иіи коиечіюсії.
DUcmiiiacu'H оілсльмі). Гісз учені оГнисіо
дічісіиия )іих іиінрсж'ііііиіі па ірулосін»-
cofiinicn. паписта. Оценки сісііоііи мііиази
ли іации Д.ІЯ часіїїі.іх сі|іа\оіч.іх компаїїиіі
ііриііо.ісмі.і н laûuuiav K l u S 2,И игіичие (П іисуларсіистіоіо сірахона-
іііін ОІ ііссчасіт.іх случасн. коїорос. как ііра-
І1ИЛО, lapamupyci сірахоньїс ііі.т.чаіі.і при
сісііеііи уіраіі.і ірулосіккч)бііосіи оі 20"иII	ИЫ111С. часіїїі.іс сірахоні.іс KONUiauiiii учи-
іі.інаїоі II мсіісс значимые ііос.'іслсініїя по-
нрежлсиніі. нанрнмер. онеиннаеммс как І“«'.
|а6лица 8.2 Степень инвалидизации при повреждении нервов ноги (оценка в процентах или
ро Gliedertaxe)Пораженный нерв	Степень утра¬ты трудоспо¬
собностиПояснично-крестцовое сплетение 80
(тотальное поражение)Поясничное сплетение
Крестцовое сплетение	60ischiadicus(проксимальная ветвь)	60(дистальная ветвь)	50N.femoralis	40N. obturatorius
N. gluteus superior
N, gluteus inferior
N. cutaneus femoris lateralis
N.fibularis communis	30N.fibularis superficialis	20N.fibularis profundus	30N. tibialis(проксимальная ветвь)	ЗО(дистальная ветвь)	15Компартмент-синдром (голень)-ложе разгибателей
- все мышечные ложа
Утрата ноги
Выше колена	80Ниже колена	50Поражение мочевого пузыря	50Поражение толстого кишечника 30
Зректильная дисфункцияссли речь идет о хронмческ'ом состоянии.
Посградавпти в подобных случая.х имеет
право на расче г соот ие і ci иуюіцсго мроцсн га
от обіцсіі сірахоиоГі суммы, так чго даже
нсшачпгельпые последствия мопреждеиия
лсіальїк) рассматріїваюіся и оцемипаются
I' ючки трения нх BJHiHiHiH на рат.ітчньіс
функции.Хогя М1к;ип.1 повреждения нервов и кореиі-
•'он ііірают роль в жснергите в оіиоіиенин
ііснстіоиііоіо H соннальноіо ооеснечения,
а іакжс H усгановлении сіенени ограниче¬
ния фуикцни, в бо.'и.иїтісіве случаен они
імянися сосганноіі часгыо оценки сгенени
'**ес1и (аболевания. Кон ірольіи.іе цифры
оиеики и (олнрованною новреждеиия
чі'риферически.ч нервов и корешкон в мер-
tiiCKiHHc соцна-'н.ш)10 обеспечения иред-
^'laнлc/^ы н іаблица.ч X I и 8.2.Государственное стра¬
хование от несчастных
случаевГермания Швейцария
75	504060504535102020102515201020508050503010-4050Частное страхо¬
вание (Германия)1/1 ноги3/5 ноги
4/5 ноги7/10 ноги
3/5 ноги
1/2 ноги
1/10 ноги
3/10 ноги
3/10 ноги
1/10 ноги
3/10 ноги
1/5 ноги
3/10 ноги2/5 ноги
1/5 ноги3/10 ноги
7/10 ноги1/1 ноги
7/10 ноги
7/10 ноги
2/5 ноги
1-3/5 ногиНри адекпаїиоіі жсисртнои оценке ио-
вреждеииіі нервов следует учигывагь, что
приведенные конгрольные цифры ОГНОСЯІСЯ
к полному выпадению фуикиии. При ча-
сгичном поражении и нарушении чунсгви-
ге.іьности, а гакже иослс операгивных вме-
шагельегв и тамесги1елы)ы\ операции пп
иокатагелп слсдуеі уменьшиіь. И на(Чн»роі.
необходима более высокая оценка, ссли прп-
СОСДНИЯЮГСЯ вторичные ігшенеіпія МЯІКИХ
ікацеіі и копгракгуры, как но, например,
нередко имсеї месю при харакіерном
осложнении поражений цериферпческпх
нервов комгпексном реї попарном (юле-
вом синдроме. Кроме юго. сопутсгнукиинй
болевой синдром ооусловливаег іначиїель-
иое уве.тнчение степени инналидностн; іак,
например, прн поврежденин поиерхносгной
веївн лучевого нерва обычно не паі'),пода-
еіся тначпіельного оіраничення функции
Таблица 8.3 Снижение трудоспособности (инвалидизация), Градация при поражении корешков
Важнейшие нарушения функции"СпинальныйнервС4Мышцы лопатки и диафрагмаС5	Дельтовидная мышца, а также легкий парез сгибателей предплечьяи мышц, вращающих плечевой сустав кнаружи
Сб	Прежде всего сгибатели предплечьяС7	Преимущественно разгибатели предплечья, иногда легкий парезмышц предплечьяС8	Мышцы кисти, легкий парез сгибателей и разгибателей пальцев13	Сгибатели бедра, приводящие мышцы и сгибатели голени14	Прежде всего четырехглавая мышца бедра15	Мышцы, поднимающие стопу и пальцы, и боковые мышцы ягодицы51	Мышцы, опускающие стопу, малоберцовые мышцы и большаяягодичная мышца15	+ 51	Мышцы ягодичной области и голениПоражение Нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки, парез
конского	ягодичных мышц и мышц голени (при уровне повреждения от 14хвоста	и выше, кроме четырехглавой мышцы бедра)Степень
снижения
трудоспособ¬
ности, %5-10, при
выраженном
нарушении ды¬
хания - до 30
10-2010-2010-2010-2010-2010-2515-3015-2530-40100И оценка утраты трудоспособности состав¬
ляет 0-5%, однако при присоединении хро¬
нического болевого синдрома в форме алло-
динин она возрастает до 20-30%.Экспертная оценка повреждений кореш¬
ков (табл. 8.3) представляет сложную за¬
дачу, так как большинство мышц получают
иннервацию из нескольких сегментов и при
полном выпадении функции одного кореш¬
ка, как правило, наблюдаются лишь ча¬
стичные парезы иннервируемых им мышц.
Однако они могут суммироваться с неблаго¬приятным окончательным результатом, как,
например, в случае поражения корешка 15,
когда слабость мышц, поднимающих стопу,
и слабость ягодичных мышц в совокупности
оказывают негативное влияние на функцию
ходьбы. Кроме того, поражение корешков
часто сопровождается хроническим боле¬
вым синдромом, который не учитывается
в приведенных в таблице 8.3 контрольных
цифрах и при значительной выраженности
может резко увеличивать степень указанно¬
го ограничения трудоспособности.
9 Литература12.14,Abumi K. Shono Y, Kotani Y et al, InclirccI poste¬
rior reduction and fusion ol tiie traumatic licrniated
disc by using a ccrvical pedicic screw system,J Neurosurg 2000; 92 {I. SuppI,): 30 7,Adams RD. Diseases in muscle; a study in patho¬
logy. 3rd ed. New York; Harper & Row; 1975:
112-30.Adar R. Compensatory hyperhidrosis after thoracic
sympathectomy. Lancet 1998; 351; 231-232,Alin NU, Ahn UM, Nailamshetty L et al, Cauda
equina syndrome in ankylosing spondylitis (the
CES-AS syndrome); meta-analysis of outcomes
after medical and surgical treatments, J Spinal
Disord, 2001; 14; 427-33.Aker PD, Gross AR, Goldsmith CH et al.
Conservative management of mechanical neck
pain; systematic oveIЛ'iew and meta-analysis, BMJ
1996; 313; 1291-6.Alfonso 1, Papazian O, Reyes M et al. Obstetric
brachial plexus injury, Int Pediatrics. 1995; 10;
208-213,Allen DC, Smallman CA, Mills KR, Multifocal
acquired demyelinating sensory and motor neu¬
ropathy presenting as a peripheral nerve tumor
Muscle Nerve 2006; 34; 373-4,Al-Majed AA, Neumann CM, Brushart TM et al.
Brief electrical stimulation promotes the speed
and accuracy of motor axonal regeneration,
J Neuroscience. 2000; 4; 2602-08,Alvine FG. Schurrer AE, Falls S. Postoperative
ulnar-nerve palsy. J Bone Jt Siirg. 1987; A 69;
255-259,Am, Assoc, of Electrodiagnostic Med, Practice
parameter Electrodiagnostic studies in ulnar neuro¬
pathy at the elbow'. Neurology, 1999; 52; 688-689,
Amarenco G, Lanoe Y, Ghniassia RT, Goudal H,
Pcrigot M, Syndrome du canal d’Alcock et псЧ-
ralgic perineale. Rev neurol, 1988; 144; 523-526,
Amin A, Saifuddin A, Flanagan A et al. Radio¬
therapy-induced malignant peripheral nerve
sheath tumor of the cauda equina. Spine. 2004;
29: E506-9,Angerer M, Kleuilgen S, Grigo В et al.
Hochauflösende Sonographie des Nervus media¬
nus neue sonomorphologische Untersuchung-
slechnik peripherer Nerven, Klin Ncurophysiol,
2(11)0; 31; 53-58,Anloniadis (i, Rath SA, Mir-Ali 1. et al, Lrfahrangen
mit der endoskopischen Operation zur Behandlung
'Iw Karpaltunnelsyndroms, Vorlüulige Ergebnisseeiner prospektiven Studie, Nervenarzt, 1997; 68;
503 50«,15,	Apartis E, Leger JM, Müsset L et al. Peripheral neu¬
ropathy associated with essential mixed cryoglo-
hulinaemia: a role for hepatitis C vims infection'’J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1996; 60; 661-6.16,	Aprile 1. Caliandro P, La Ton-e G et al. Multicenter
study of peroneal mononeuropathy; clinical,
neurophysiologic. and quality of life assessment.J Peripher Nerv Syst. 2005; 10: 259-268.17,	An-oyo EJ, Scherer SS, On the molecular architec¬
ture of myelinated fibers. Histoehem Cell Biol.
2000; 113; 1-18,18,	Ash P Electrodiagnostic studies in ulnar neuropa¬
thy at the elbow. Neurology, 2000; 54; 1543,19,	Assmus H. Hashemi B, Die operative Behandlung
des Karpaltunnelsyndroms in der Schwanaerschaft,
Nervenarzt, 2000; 71; 47(M73,20,	Assmus H, Die Morton-Metatarsalgie, Ergeb¬
nisse der operativen Behandlung bei 54 Fällen,
Nervenarzt. 1994; 65; 238-240,21,	Assmus H, 1st das Karpaltunnelsyndrom ert'lich'’
Akt Neurol, 1993; 20; 138-141,22,	Assmus H, Kon-ektur- und Rezidiveingnffe beim
Karpaltunnelsyndrom, Nervenarzt, 1996; 67:
998-1002,23,	Aszmann OC, Winkler T. Korak K et al, The in¬
fluence of GDNF on the timecourse and extent of
motoneuron loss in the cer\ical spinal cord alter
brachial plexus injur)' in the neonate, Neurol Re>.
2004; 26; 212-218, ’24,	Aszmann OC, Dellon AL. The internal topography
of the a,xillary neae: an anatomic and histologic
study as it relates to microsurgery, J reconstruct
Mierosurg, 1996; 12:359-363,'25,	,'\szmann ÜC, Dellon ES, Dellon AL, Anatomical
course of the lateral femoral cutaneous ner\e and
its susceptibility to compression and injurv, Plast
Reconstr Surg, 1997; 100: 600 604,26,	.Aszmann OC. Dellon 1,A, Relationship between
cutaneous pressure threshold and two-poini
discrimination. J Recon.str Mierosurg. 1998; 146:
417 421.27,	As/maun OC, Korak KJ, (irünbeck M, Rah M,
Lassmann M. Frey M, Neuroma prevenlion b\
end-to-side neuroiThaphy: An expenniental studs
in rals,J Hand Surg, 2003; 28:1022,28,	Aszmann OC, Kress KM, Dellon M. Results of
decompression of peripheral ner\cs in diabetics:
■A prospective, blinded study, Plast Reconstr Surg,
2000; 106 4: 816 822,
2'*, Aszmann ОС'. Rob М. КапюІ/ I cl al. The anato- 4S.
niy of the peeloral nen es and llieir signilieaiiee in
braeliiai plexus reconslruction. .1 Hami Surg. 2001):25.Л 5: 44: ')4'.30. .\tlas S.l. Oelitto .\ Spinal stenosis: surgical \ ersus 49.
nonsurgieal treamicnt. Clin Oilhop Relal Res.
:00(.:44,4: I4S 207.Л. .\ilas S.l, Keller RR, W'u 'i’,\ et al. Long-tenii out- 50.
comes of surgical and nonsurgieal managemeni of
lumbar spinal stenosis: 8 to 10 year results from the
maine lumbar spine study. Spine. 2005; 30: 436 4332.	.Лигоу Y. Narchi P. Messiah .Л et al. Serious com- 51.
plications related to regional anesthesia: results ota prospective suncy in France. Anesthesiology. 52.
I9Q7; 87: 479-86.33.	Awad JN. Moskovich R Lumbar disc herniations:
surgical v ersus nonsurgieal treatment. Clin Orthop
Relat Res. 2006: 443: 183 47.	53.34 Awcrbuch GL Nigro М.Л. Sandy KR ct al.
Relapsing lumbo-sacral plexus neuropathy. Europ
Neurol, 1991:31:348-351.35,	Bacon PJ, Smith SE, Cardiovascular and sweating 54,
dysfunction in patients with Holmes-Adie syn¬
drome, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1993; 56:1096 1102.	-‘'5.36,	Baehring JM. Betensky RA. Batchelor TT:
Malignant peripheral nerx'c sheath tumor
Neurology. 2003; 61: 696-698,37,	Bagley CA. Gokaslan ZL. Cauda equina syndro- 56,
me caused by primary and metastatic neoplasms,
Neurosurg Focus. 2004; 16: II 8.38,	BanerjeeAK. Sexual dysfunction after surgery for 57.
rectal cancer Lancet. 1999; 353: 1900 1902.39,	Banker BQ. Chester SC, Infarction of thigh musclein the diabctic patient. Neurology (Minneap,), 58.
1973; 23: 667 677.40,	Barnsley I., Lord S, Hogduk N. Whiplash injury,Pam, 1994;58:283-307.41,	Bartolo IX'C, Jarratt JA, Read NW. The use of 59.
conventional F.M(i to assess external sphincter
neuropathy in man. J Neurol Neurosurg Psychiatry'.1983; 46: 1115 1118.42,	Bariolomei 1., Carbonin C. Cagnin Ci, Toso 60,
Unilateral swelling ol ilie lower abdominal wall.Unusual clinical manifestation of an upper lumbardisc herniation. Acta Neurochir (Wien), 1992; 61,
117(1 2): 78 9,43,	Hiissoe C -1, I he skinachc .syndrome J Koy Soc
Med, 1995; 88: 565 569.	62.44 llallie M( . Videiiian I I iiiiibar disc degeneration:epidemiology ami genetics J Hone Joint Surg Am 63,
2006; 88(Suppl 2):3 4
45, Itiizner UM. Hraun V, Richlei IIP el al Mana- 64
getnciil iatrogener N,.accessonus-l iisionen
NeiAcnaizt 2005; 76: 4ti2 466,46	Beck M, liicss R, Magnus I el al Progressive sudo-
motordysliuuiion in amyotrophic lateral sclerosis,J Neurol Neurosurg I'sychialiy 2002; 73: (>8 70, 6547	Beck III l)ic(i;ilenischen lliinneiven ininodemer
Beleuchtung Suilhotls Arch (Icsch Med. I9|>); 3:110	114Heekiiian R. Sclioeiiiiikor MC, van der Plas ЛЧ
el al, Piagnosllc value oi'high-rcsoUition sonogra-
ph\ in ulnar neuropatliv at the elbow. Neurology
2004: 62: 767 773,Heckman R, Wokke JIIJ, Schocmaker MC el al.
Ulnar neuropallix at the elbow. Neurology, 2004
63: 1675 16S0,Beggs J. Johnson PC. OUifsen A. Watkins CJ,
Cleai-y C', Traiisperineurial arterioles in human
sural nerve, J Neiiropathol Exp Neurol, 1991; 50-
704-718,Bell-Krotoski JA, Advances in sensibility evaluati¬
on, Hand Clin, 1991; 7: 527^6.Beltinger A, Riffel В, Stöhr М, Fehldiagnose
«Lumboischialgie» bei Tumoren im Bereich lum-
bosakraler Wurzeln oder des Plexus lumbosacralis
Nervenarzt, 1989; 60: 559-564.Bendszus M. Rieckmann P. Perez J. Koltzenburg
M. Reiners K. Solymosi L, Painful vascular com¬
pression syndrome of the sciatic nerve caused by
gluteal varicosities. Neurology. 2003; 61; 985-7,
Bendszus M. Reiners K. Perez J et al. Peroneal
nerx e palsy caused by thrombosis of crural veins.
Neurology. 2002; 58: 1675-1677.Benecke R. Klingelhofer J. Rieke H et al. Mini-
festationsform und Verlauf von Plexusläsionen
nach medianer Sternotomie. Nervenarzt, 1988; 59:
388-392.Benini A, Das KaфaltunnelsyndroIn und die übri¬
gen Kompressionssyndrome des Nervus medianus,
Stuttgart: Thieme; 1975.Bennett GJ, The role of the sympathetic nervous
System in painful peripheral neuropathy. Pain,
1991; 45: 221 223.Beraldo S. Dodds SR. Lower litnb acute compart¬
ment syndrome after colorectal surgery in prolon¬
ged lithotomy position, Dis Colon Rectum, 2006;
49: 1772 80,Berblinger W. Die Schussverletzungen des peri¬
pheren Nervensystems. In; Sclijerning (). Ilrsg,
Handbuch der ärztlichen Erfahrungen im Weltkriege
1914/18. Bands, Leipzig; 1921:291 313,Berlit P. Schvvecliheiiner K, Neuropathological
findings in radiation myelopathy of the lumbosacral
cord, Eur Neurol, 1987; 27: 29 34,Bernhardt M, Die Erkrankungen der peripherischen
Nerven, In Nothnagel II Spezielle Pathologie und
I herapie. Bd ll/l. Wien: Holder; 1895,Bernhardt M. Nciiropatliologiselie Beobachtungen
Dtsch Areh klm Med. 1878; 22: 362.Hcrry PK, Wallis WE' Vencpuneture nerve iii|uries
I ancet. 1977; I: 1236 1237.HcrilioldC-IE I laher JP, King RUM. Kydmaik M
Microscopic anatomy of the peripheral nervous
System In: Dyck IM, I homas PK, eds Peripheral
Neuropathy Vol. 1 Philadelphia: I Iscv ier Saunders,
2005: 35 91Hertrain M, Sehiodei JM Developinental changes
at the node and paraiiode m human sural nerves
moipluimetrie and line-structural evaluation I cll
l issueKes 1993; 273: 499 509.
ьь.liciirskons Л.І, (к- Vcl IK', Кокс Л.І ;іІ, СГСкі'Jiicyol'lnclion (or nonspcciliü low b:n.:k pain, 12-wcck
iiiul ()-nuinlli rcsulls of 11 riindomi/,c(l clinical trial
Spine, IW7; 1/22: 2756 62,Hhattacharyya AK, IV-rrin R, (liilia A, l’criplicral
ncrvc tumors: iiianugcnicnl siratcgies and molccu-
lar insight,s, .1 Ncin-ooncoi, 2004; 69: 3,35 49,
Bhojraj S, Neue A. Lumbar and lumbosacral tu¬
berculous spondylodiscitis in adults. Redefining
the indications lor surgery. .1 Bone .loint Surg Br,
2002; 84: 530-4,(,9 Biemond A. Femoral neuropathy. In: Vinken I’J,
Bruyn CiW, Handbook of Clinical Neurology,
Vol. Vlll. Amsterdam: North-Holland; 1970: 303.10	Bilbey JH, Lamond RG, Mattrey RF. MR imaging
of disorders of the brachial plexus. J Magn Reson
Imaging. 1994; 4; 13-18.71 Binder DK, Smith JS, Barbara MB, Primary brachi¬
al plexus tumors. Neurosurg Focus, 2004; 16: 1-6.72,	Bischoff C. Neurophysiologische Diagnostik bei
radikulären Syndromen. Klin Neurophysiol. 2000;
31: 1-8.73,	Bleecker ML, Bohlmann M, Moreland R et al.
Carpal tunnel syndrome: role of carpal canal size.
Neurology (Minneap,). 1985; 35: 1599-1604,74,	Blok BFM, Willemsen ATM, Flostege G. A PET
study on brain control of micturition in humans.
Brain, 1997; 120: 111-121,75,	Bodner G. Huber B, Schwabegger A et al.
Sonographic detection of radial nerve entrapment
within a humerus fracture. .1 Ultrasound Med, 1999;
18: 703-706,76,	Boehme MM, Scherbaum WA, Pfeiffer EF.
Das Tietze-Syndrom, Ein Chamäleon unter den
thorako-abdominalen Schinerzsyndromen. Klin
Wochenschr, 1988; 66: 1142 -5,77,	Bong MR, Polatsch DB, Jazrawi LM. Rokito AS,
Chronic exeilional compartment syndrome. Bull
Hosp.lt Dis. 2005; 62: 77-84,78,	Dontioti E, Kanje M, Lundborg G, Dahlin LB, End-
to-side nerve repair in the upper extremity of rat.
J Peripher Nerv Syst, 2005; 10: 58 68.79,	Both R, Mühlati G, Wicczorek V, Schlaflähmung
eine spezielle Eorm der akuten Drucklähmung.
Wiss Z Ernst-Moritz-Arndt-l.lniversität Cireifswald
MedR, 1983; 32: 44 45,Böttcher .1, Petrovitch A, Soros P et al. Conjoined
lumbosacral ner\ c roots: cunent aspects ofdiagiio-
sis, 1 urSpme.1, 2004; 13: 147 51,Howen .1. Gregory R, Squier M et al, The post-
irradialion lower motor neuron syndrome: neurono-
pathy or radicuiopaihy? Brain, 1996; 119: 1429 39,
Hrand P\\' fendi>n transfer for median and ulnar
nerve paralvsis in the palm. The Orthopaedic
Clinics of North America, Philadelphia: Saunders;
19711:447 454,»raun \', Schröder ,IM, Richter HP, Erstmaliger
Nachweis der Möglichkeit einer spontanen tunk-
tionellen Regeneration motorischer Ner\en beun
Menschen, In: Schinel/le R, Bschorer R. ed^.
Plastische und Wiederherstellungschirurgie Ein
.lahrbuch, 1 oreh: Uni-Ml l) Verlag; 1996: 48 5184.	Itrew UJ. Ihe peripheral nerve complications of
human immunodeficiency virus (HIV) infection.
Muscle Nerve. 2003; 2«: 542 52.85,	Britton WJ, Lockwood I)N. Leprosy. Lancet. 2W4;
363: 1209 19,86.	Brock JE, Perez-Atayde AR, Kozakewich HP,
Richkind KE, Hetchcr JA, Vargas SO. Cytogenetic
aberrations in perineurioma: variation with subtype.
Am J Surg Pathol, 2005; 29: 1164 1169,87,	Brown T, Cupido C, Scarfone H et al. De¬
velopmental apraxia arising from neonatal brachial
plexus palsy. Neurology. 2000; 55: 24- 30.88.	Brückle W, Suckftill M. Fleckenstem W et al.
Gewebe-p02-Messung in der verspannten
Rückenmuskulatur, Z Rheumatol. 1990; 49:
208-16.89.	Brügger A. Die Erkrankungen des Bewegung¬
sapparates und seines Nervensystems. Stuttgart:
Fischer; 1977.90.	Brumfield RH. Carpal tunnel syndrome in rheuma¬
toid arthritis. Orthop Rev. 19S3; 12:69-71.91.	Brunelli GA, Bruneili GR. Preoperative assessment
of the adult plexus patient. Mierosurg. 1995; 16:
17-21.92.	Brushart TM, Seiler Selective reinner\ation of
distal inotor stumps bv ix'ripheral motor axons. Exp
Neurol, 1987; 97: 29Ö-300.93.	Buchberger \V. Radiologic imaging of the сафаі
tunnel, Europ J Radiol, 1997; 25: 112 11794.	Bunnell S, In; von Boyes JH, ed. Surgery of Ihe
Hand, Philadelphia: Lippincott: 1970,95.	Burlaeu CL. Buggy DJ. Coexisting harlequm and
Homer syndromes after high thoracic paravertebral
anaesthesia, Br J ,Anaesth, 2005; 95: S22-4.96.	Burns TB. Mcchanisma of acute and chrome
compression neuropathy. In: Dyck PJ. Thomas PK.
eds. Peripheral neuropathy, 4th ed, Philadelphia:
Elsevier Saundci-s; 2005: LWI 1402.97.	Bums TM, D\ck PJ, .Aksamit ,\J el al. Ihe na¬
tural history and long-terai outcome of 57 limb
sarcoidosis neuropathy cases, J Neurol Sei, 2006:
244: 77 87.98.	Cacoub P, Maisonobe T, I'hibault V cl :il. Systemic
vasculitis in patients with hepatilrs J Rheunialol,
2001; 28: 109 18,99.	Cahill BR, Palmer Rl^ Quadrilateral space s\iidro-
me, J Hand Surg, 198.1 8: 65 59.100.	Canba/ S, Turgul N, llalici U cl al. I leclro-
physiological evaluation of phrenic nerve injury
during cardiac surgery a prospectne. controlled,
clinical study BMC Surg. 2004; 14 4:2.101.	Capitaiii I), Beer S. Handlehiir palsy a com¬
pression syndrome of the deep teiminiil (motor)
branch ol'thc ulnar псіле in hiking, J Neurol 2002;
249: 1441 1445.102.	C arette S, l ehlings Mti. Clinical practice ( erv ical
radiculopathy. N Engl J Med, 2005; .ИЗ: 392 9,103.	Curette S, l.eclaiie R, Marcoux S el al I pidural
corticosteroid iniections for sciatica due to herni¬
ated nucleus pulposus. N Engl J Med. 1997; 3i6:
1634 1640.
KM ( ;iiT I). Па\ |.ч PH. DisI.il po.slcrior ink'i'ossi'oiis
ncnс.sMufrotno. J Siiri;. l()A:.s"3 S7S.
K).'. Canalho (ï.A, XikUiah (I, M;)l(hics С ct al.
Dragnosis oi'rool a\ulsioiis in inuimalic brachial
plexus injurio.s. \aluco(\'ompulcri70i) toniograpln
m\c'lograph\ and mai:no(ic rcsonaiicc imaging. .1
Noiirosurj. iw7, S6. 64-7ÍV
lOti. C assid\ .ID. Carrol/ U. Cote Pet al, FfVecI of'elinn-
natins compensation for pain and sufi'ering on the
oulcotneofinsuranccclainis Cor whiplash injun N
EngM .Med. 2000; .^4:. 1179 X6.107.	Ca\anagh JB Prior \-irradiafion and the cellular
response to ncn e crush, duration of eti'ecl. Exp
Neurol I46S; 253~-S.108.	Chagnon A. Carli P. Paris .IF et al. Caфian Tunnel
SvTidroine: ,A most unusual presentation of lei.shma-
niasis. Eur J Med. 1W, 2:3M.i 09. Chalk C, Saacs H. Recurrent spontaneous aceessorv'
neuropathy. .1 Neurol Neursourg Psychiat. 1990:
5.1:621.HO. Chalk CH. D\ck PJ. Ischemic neuropathy. In: Dyck
PJ, Thomas PK, Griffin \\ J et al.. eds. Peripheral
neuropathy. 3rd ed. Philadelphia: Saunders; 1993:
9S0-9.HI. Chamberlain M.A. Corbett M. Сафа1 tunnel syn¬
drome in early rheumatoid arthritis. Ann rheum Dis.1970: 29: 149-1.52.112.	Chamberlain MC. Neoplastic meningitis. J Clin
Oncol, 2005; 20/23: 3605-13.113.	Chan P Lin TH, Luo JP et al. Acute heroin into¬
xication with complications of acute pulmonary
edema, acute renal failure, rhabdomyolysis and
lumbosacral plexitis; a case report, Chinese Med J.1995; 55: 397-400.114	Chance PF Inhented focal, episodic neuropathies:
hereditary neuropathy with liability to pressure
palsies and hereditary neuralgic amyotrophy.
Neuromolecular Med. 2006; S; 159 -74.115	Chang MH, Chiang HT, Lee SSJ et al. Oral drug
of choice in сафа1 tunnel syndrome. Neurology.
199K;51:390 .393.116	Chaudhr) V. C lawson LL. fcntrapnicnt of motor
nerves in motor neuron disease: does double crush
occur? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997; 62:71 6,117. Chermgton M, Spectrum of neurologic complica¬
tions of lightning injuries. NeuroKehabilitation.21105; 20: 3 X.1IH. Chiou IIJ, С huu YH, Cheng SP et al. С ubital tunnel
syndrome: diagnosis by high-resolution ultraso¬
nography. J Ultrasound Med. I99K; 17: 643 -64K.119	Clark Jl’M. Reconstruction ot the biceps brachii
by pectoral muscle transplantation Hrit J Surg.1946; 34: 1X0.120	( larke J, van tulder M. Wiimberg S et al fraction
tor low back pain with or without sciatica: an upda¬
ted systeniiitic review withm the Iramework of the
( ochrane collaboration Spine 2006; ,M : 1591 9.12L Cockerell OC, Ormeroil It Local weakness
following herpes /ostcr J Neurol Neurosurg
Psychiatry 199Í; 56 11)1)1 3123.124.125.126.127.28.129.122. C'ocnc I N, Narakas AO. Surgical inanagement of
axillary nci\c lesions, isolated or combined with
other infiaclav iciilai iici\ c /csiims. Peripheral
Nerv e Repair and Kegeiieration. I9S6; 3: 47 65
Coesscns HC, Wood MH. Lc\ator scapulae trans¬
fer and fascia lata fasciodcsi.s for chronic spinal
accessoi-y ncr\e cialsy. ,1 reconstr mierosurg. 1995;; I: 277-'2,SO.Collins MP, Kissel j r. Neuropathic.s with systemic
x asculitis. In: Dyck P.l, Thomas PK, eds. Peripheral
neuropathy. 4th ed. Philadelphia: ELsevier Saunders;
2005; 2335-404.C'olville RJI, Colin JE: MccJian nerxe palsy after
high brachial angiography, J Roy Soc Med. 1998;91: 387.C'onfavreux C, Larbre JP. Lejeune £ el al.
Cerebrospinal fluid dynamics in the tardive cauda
equina syndrome of ankylosing spondylitis. Ann
Neurol. 1991; 29; 221-3.Conference Statement NIH Consensus
Development Conference. Neurofibromatosis. Arch
Neurol. 1988; 45: 575-578.Conti AM. Fischer SJ. Windebank AJ. Inhibition of
axonal grovMh frotn sensory neurons by excess ner¬
ve grow'th factor. Ann Neurol. 1997; 42; 838-846.
Convit .1. Sampson C, Zuniga M et al. Immu-
noprophylactic trial with combined Mycobacterium
leprae/BCG vaccine against leprosy; preliminary
results. Lancet. 1992; 339: 446.Conway RR. Hubbeil SL, Electromyographic
abnormalities in neurologic injury associated with
pelvic fracture: case report and literature review.Arch Phys Med Rehabil. 1988; 69: 539-541.Cooney WP. Dobyns JH, Lindscheid RL,
Complications of Colie’s fractures. ,1 Bone Jt Surg.1980; 62A: 613-619.Corbett M, Abemethy DA. Harlequin syndrome. J
Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999; 66: 544.133. Corey JM. Genetic disorders producing compressi¬
ve radiculopathy. Semin Neurol, 2006; 26: 515-22.Costa J. Ciraea P, Evangelista T el al. Pain and calf
hypertrophy associated with spontaneous repetiti¬
ve discharges treated with botulinuin toxin, Clin
Neurophysiol. 2005; 116; 2847-52.Cote P, Cassidy JD, Carroll L et al, A systematic re¬
view of the prognosis of acute whiplash and a new
conceptual framework to synthesize the literature.Spine. 2001; 26: L445-58.Cotugno D. lie ischlade nervosa commentarluni.Neapel: 1764.137. Cowdery SK, Preston DC, Herrmann DN et al.I-lectrodiagnosis of ulnar neuropathy at the wrist
Neurology. 2002; 59: 420 427.( reange A, Saint-Val C, (iulllevin 1. et al. Peripheral
neuropathies after artfiropod stings not due to 1 yme
disease: a report of live cases and reviexv of the
literature. Neurology. 1993; 43: 14S3 X.Crino PV, (irossman Kl. Kostami A. Magnetic
resonance imaging ol the eavida equina in chronic
inllammatory demyellnutmg polyneuropathy. Ann.Neurol. 1993; 33: 311 383.130.131..32.134135.136.138,1,39.
|4П ( ІОІІ КІ’. Кісіїиккіч ,11!, Nicliolls l’(f et al, Nerve
lüiiclioii impainiiL-iU in leprosy; <le,sign, melliodd-
logy, and intake stalus dl a prospective eohorl study
ol 2(>M new leprosy eases in Hanjj;jadesh ( Ihe
Hangladesh Aciile Nerve Damage Study). I.cpr
Kcv. IW9; 70: 140 59.141	Crum H, Mokri И, l ulgham .1. Spinal manifes¬
tations of vertebral artery dissection. Neurology,
2000; 55: .'І04 6,142.	Cummins C'A, Bowen M, Anderson K et al.
Suprascapular nerve entrapment at the spinoglenoiil
notch in a Professional baseball pitcher. Am J Sport,
Med. 1999; 27/6: 810-812.143.	Curtis RM, Eversman WW jr. Internal neurolysis
as an adjunct to the treatment of the сафаі tunnel
syndrome. J Bone Jt Surg. 1973; 55A: 733-740,144.	Cusimano MD, Bilbao JM, Cohen SM, Hyper¬
trophie brachial plexus neuritis: a pathological
study of two cases. Ann Neurol. 1988; 24: 615-622.145.	Cutts J, Lee G, Berarducci M et al. Goosebumps.
Lancet. 2002; 360: 690.146.	Dahlin LB, Meiri KF, McLean WG et al. Effects
of nerve compression on fast axonal transport
in streptozotocin-induced diabetes mellitus. An
experimental study in the sciatic nerve of rats.
Diabetologica 1986a; 29: 180-185.147.	Dahlin LB, Sjostrand J, McLean WG, Graded
inhibition of retrograde axonal transport by com¬
pression of rabbit vagus nerve. J Neurol Sei. 1986;
76:221-230.148.	Dammers JWHH, Rocs Y, 'Veering MM et al.
Injection with methylprednisolone in patients with
the сафаі tunnel syndrome. A randomised double
blind trial testing three different doses. J Neurol.
2006; 253; 574-577.149.	Dammers JW, Veering MM, Venneulen M.
Injection with methylprednisolone proximal to the
сафаі timnel: randomised double blind trial. BMJ
1999:319/7214: 884-886,150.	Darouiche RO, Spinal epidural abscess, N Engl J
Med. 2006;355:2012-20,151.	Davies L. Spies JM, Pollard JD et al, 'Vasculitis
confined to peripheral nerves. Brain. 1996; 119:
1441-8.152.	Dawson MD, Hallet M, Millender LW. Entrapment
Neuropathies. Boston; Little, Browii; 1983.153.	De Krom MCTFM, Knipschild PG, Rester ADM
et al. Сафаі tunnel syndrome: Prevalence in the
general population. J Clin Epidemiol. 1992; 45:
373-376,'■‘’‘1. De Krom MCTFM, Knipschild PG, Kester ADM
et al. Erticacy of provocative tests for diagnosis
ol carpal tunnel syndrome. Lancet. 1991; 335:
.W3 395.155. Dc Krom MCTFM. Carpal tunnel syndrome. .An
epidemiological study. Maastricht: Thesis med.;
19X9.Dcjung B. Die Behaniihmg des akuten
Hexenschusses. DlA-СіМ. 1995; 9: 619 622.'^7 Dcjung В. Zehn Jahre manucMc I riggerpunkt-
heliandlung in der Schweiz. SPV. 1994; 1: 26 28.15X. Delia Santa I), Narakas A, Bonnard (. Laie lesion*,
of the brachial plexus after fracture of the clavicle.
Ann Chir Main Mem Supencur. IWI; 10: 53L540.159.	1 Jellon A L, As/mann <)C. Treatment of superficial
and deep peroneal neuromas by resection and
translocation of the nerves into the anterolateral
compartment. Loot & Ankle International. 1998;
19/5: 300-303.160.	Dellon AL, Mackinnon SE. Radial sensory nerve
entrapment. Arch Neurol. 1986; 43: 833-835.161.	Del Ion A L, Marnent W, Cjittelshon A. Nonoperativc
management of cubital tunnel syndrome: an
8-year prospective study. Neurology 1993; 43:
1673-1677.162.	Dellon AL. Evaluation of Sensibility and Re¬
education of Sensation in the Hand, Baltimore:
Williams & Wilkins; 1981:65-91.163.	Dellon ES, Keller KM, Moratz V, Dellon AL.
Validation of cutaneous pressure threshold mea¬
surements for the evaluation of hand function. Ann
Plast Surg. 1997;38:485-492.164.	Derouet H, Anatomie, Physiologie und Patho¬
physiologie der männlichen Sexualfunktion,
ln: Jost W, Hrsg. Neurologie des Beckenbodens.
Weinheim: Chapman & Hall; 1997.165.	Deshmukh VR. Rekate HL. Sonntag VK. High
cervical disc herniation presenting with C-2
radiculopathy Case report and review of the lite¬
rature. J Neurosurg. 2004; 100 (3 Suppl Spine);
303-6.166.	Detwiler PW, Porter RW', Han'ington TR et al.
Vascular decompression of a vertebral artery loop
producing cervical radiculopathy. Case report,
J Neurosurg. 1998; 89:485-8.167.	Devaux J, Alcaraz G, Grinspan J, Bennett V,
Joho R, Crest M, Scherer SS. Kv3.1b is a novel
component of CNS nodes. .1 Neurosci. 2003; 2.V.
4509-4518.168.	Devaux JJ, Kleopa KA, Cooper EC. Scherer SS.
KCNQ2 is a nodal K+ channel. J Neurosci. 2004,
24: 1236-1244.169.	Dieler R, Schröder JM. Abnonnal sensory and mo¬
tor reinner\ atioii of rat muscle spindles following
ner\'e transection and suture. Acta Neuropathol
(Berl). 1990; 80: 163-171.170.	Dietrich C. Neurologische Komplikationen
nach Varizen-operationcn [Diss. ined.|. Zürich:
Universität Ziirich; 1981.171.	Doi K. Double free muscle transfer lo reconsinici
prehension following coinplele avulsion of brachial
plexus. Video presenlalion: 11. Kongr. d. Int, Soc.
of Plastic, Reconstructi\c & .Acslhclic Surgery,
Yokohama, 16, 22, Apnl 1995,172.	Doi K. Double-frce muscle transfer for
reconstruction of prehension following complete
avulsion of brachial plexus: Long temi results
in rcconsli-uctive microsurgery curreni trends.
Proc, 12th Synip, Int, StK', Reconstr, Mierosurg,,
Singapore, 5, S. Sepl 1996,173.	Dolan G, Smith J, Reilly J'L Lxtrapulmoiiar)' lym-
phoniatoid granulomatosis presenting as Pancoast's
syndrome. Postgrad Med J. 1991; 67: 914 915,
у ЛитератураP4, Donagln \l l umhosiicral plovus losimis. In: Owk
PJ, Thoma,'. PK. oils. Peripheral Noiiropalliv, ,V
,\ull, Philadelphia: Saunders: 1443: 451 4,l'.'>, IXmelson R. ,\prill C'. Medeall'R el al. ,\ prospee-
li\e slud\ ot'cenlralizalion of hmihar and referred
pain A predictor of sx niplonialie discs and aniilar
competenec. Spine, 1447: 22: 1115 22,17fi. Donner TR. \oorhies RM. Kline D(i Neural sheath
tumors of major nerves. .1 Neurosurg, 1444: SI:
.^62 7.V177. Drees C. Wiltxium ,^.l. Srexens CiH.I Main tmnk ti¬
bial neuropathies. Neurologv. 2002; 54: I0S2 1084.178 Drouet VVolkenstein P Lefaucheur .IP et al.
Neurofibromatosis I-associated neuropathies: a re¬
appraisal. Brain. 2004: 127: 1443-2004.174.	Droupe J. Cullen CH. Chanee GO Posttraunialic
pain and causalgic syndrome. J Neurol Psychiat
(London). I444;‘7: 33.180.	Duchenne GDA. L'elcctrisation localisée 3ème
edit. Paris: 1872: 357.181.	Dyck PJ. Noreli JE. Dyck PJ. Microvasculitis and
ischcmia in diabetic lumbosacral radiculoplexus
neuropathy. Neurology. 1444; 53:2113-21.182.	Dyck PJ, Norcll JE. Dyck PJ. Non-diabetic lumbo¬
sacral radiculoplexus neuropathy: natural history',
outcome and comparison w ith the diabetic \ arietj’.
Brain. 2001; 124 (Pt 6): 1147-207.183.	Dyck PJ, Thomas PK. Peripheral Neuropathy.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005: 2753 pp.IK4, Eberhardi O. Kuker W. Dichgans J et al. HSV-2
sacral radiculitis (Eisberg syndrome). Neurology.
2004; 24/63: 758-4,185,	Ebersold MJ. Pare MC, Quast LM, Surgical
treatment for cervical spondylotic myelopathy.J Neurosurg, 1445; 82:745-751.186,	Elliott KG. Johnstone AJ, Diagnosing acute com¬
partment syndrome, J Bone Jt Surg Br 2003; 85:
625 .32,187,	( His F, Nominal Standard dose and the ret, Br J
Kadiol, 1471:44: 101 8.188,	Lnevoldson TP. Scadding JW, Rustin (iJ ct al.
Spontaneous resolution of a postirradiation lum¬
bosacral plexopathy Neurol. 1442; 42: 2224 -2225.184.	Engen J, Wilhelm K. Smion (i. Ncrvenlasicmen
nach Verletzungen oberer Exlreniitäten im
Kindesaltcr 7. Kmderchir 1480; 30(Suppl ):
117 121.140. England JD. fiel Kl AAI.M casc report 33: cos¬
toclavicular mass syndrome. Muscle Nerve 1449;
22: 412 418.141	I ngstiom JW. I.ay/er KB. OIncy KK et al.
Idiopathic, progressive moiioneuropalliie in young
people. Arch Neiiiol 1443; 50: 20 23,142	1 rb W Die Krankheiten der peripheren cerebrospi-
nalen Nerven In: von /ienissen II Handbuch der
speziellen Pathologie und Iherapie. Bd XII I, 2,
Aufl Leipzig: 1876,143	l:rb W l ieber eine eigentüinliclie l.okalisation v on
l .iihimiiigen 1111 Plexus biacliialis, Verh nalurhist.-
med, Ver. Heidelberg. 1874, 2: 1.30 1.36.144	I skesen \. Kosciioni J, < Isgnard (). Atypical carpal
tunnel syndrome « i(h compression of the ninarand
median nerves. J Neurosurg. 14X1; 54: (i(iS (>(>4.|4s. liurelings M, Noleniians Nt'. I ranssen II el al. MKI
of the brachial plexus in polyneuropathy associa-
led w ith monoclonal ganiniopathy. Muscle Nerve
2001;24:1312 I3IS.14(1. I able Th. Piton C. Leclouerec (i et al. Entrapment
of the suprascapular nerv e. J Bone Jt Surg. Ser H.
1444; XI 3: 414 414.147.	Fahrer H. Ludin HP. Mumenthaler M. Neiger M,
The innen ation of the trapezius muscle. An electro-
physiological study, J Neurol, 1474; 207: 183-188.148.	Falconer M.'\. Lie F\\ P Resection of the first rib in
costoclav icular compression of the brachial plexus.
Lancet. 1962; I: 54-63.144,	Feasby TE. Burton SR. Hahn AE. Obstetrical lum¬
bosacral plexus injury. Muscle Nerve. 1942; 15:
937-940,200,	Felice KJ. Butler KB. Druckemiller WH. Cenical
root Stimulation in a case of classic neurogenic
thoracic outlet syndrome. Muscle Nerve, 1994; 22:
1287-1292.201,	Fernandez E. Di Rienzo A. Marchese E. Massimi L.
Lauretti L. Pallini R, Radial nerv'e palsy caused by
spontaneously occurring nerv e torsion. Case report.
J Neurosurg. 2001; 94: 627-9.202,	Fernandez E. Pallini R, Talamonti G. Sleep palsy
(Saturday-night-palsy) of the deep radial nerve.
Casc report, J Neurosurg, 1987; 66: 460^61,203,	Ferrante MA, Brachial Plexopathies. Muscle Nene.
2004; 30: 547-568,204,	Ferrari R, Russell AS, Richter M. Epidemiolo¬
gie der HWS-f3eschleunigungsverletzung. Ein
internationales Dilemtna. Orthopäde. 2001; 30:
551-8.205,	Ferrari S, Vento S, Monaco S et al. Human immuno¬
deficiency virus-associated peripheral neuropathies,
Mayo Clin Proc, 2006; 81:213-4.206,	Ferretti A, de Carli A, Fontana M. Injury of the
suprascapular nerve al the spinoglenoid notch: the
natural history of infraspinatus atrophy in volley¬
ball players. Am J Sports Med. 1998; 26: 759 763,207,	Ferrie R, Bilateral gluteal compartment syndrome
after «ecstasy» hypeipyrexia, J R Soc Med, 2000;
93; 260,208,	Filier AG, Kliot M, Howe FA el al. Applicationo)	magnetic resonance neurography in the evalu¬
ation of patients with peripheral nei've pathology
J Neurosurg, 1996; 85: 299 309,209,	I lor II, lilbet L, Knecht S et al. Phanlom-limb pain
as a perceptual correlate ot cortical reorganization
following ann amputation. Nature, 1995; 375/6531 :
482 4X4,210,	foerster O. riie dermatomes in man. Brain, 1433;
56: I 39.211 foersterO Die Symptomatologie und Iherapie der
Kriegsverletzungen der peripheren Nerven, Dtsch /
Nervenheilk, 1918:59:31 172,212, foerster O, Kriegsverletzungen des Kücken-
niarks und der peripheren Nerven, ln: Schjerning
*). Ilrsg, Handbuch der ärztlichen 1 rfahrungcn
2l-’'215.216.217.218.219.220.
221.
222,223,224,225,22f),227,228.229,2.111li„ Wcllkricgo IVM, IK, Hiiiid 4, I,^;ip/ig; 1922-
235 332,I'dcislci' <• Di'- Syniploniiilologic (1er
SchiiBvcrk'l/imgcii der peripheren Nerven In:
[cwanilowsky M, eil, llandbueh der Neurologie,
Vlll, 2, Herhii: Springer; 1929: 975.Toley KM' WoodriilIMM, I'llls I T ct ul, Kadiatlon-
iiuiuced malignant and atypical peripheral ncrvc
sheath tumors. Ann Neurol, I9K0; 7:311 H.Le Forestier N, Mouton I’. Maisonobe I ct al.
Syndrome du défilé thoraco-brachial à forme neu¬
rologique, Kcv Neurol, 2000; 156: 34-40,Fornage Bü. Sonography of peripheral nerves of
the extremities, Radiol Med. 1993; S5: 162-167.
Fouyas IP, Statham PF, Sandcreock PA, C'oehranc
review on the role of surgery in cervical spondylotic
radiculomyelopathy. Spine, 2002; 27; 736 47,Fox MW, Onofrio BM, Kilgore JE. Neurological
complications of ankylosing spondylitis,J Neurosurg, 1993; 78; 871-8.Franck WM, Schick CFl, Hennig PP. Das gene¬
ralisierte Kompartmentsyndrom nach exzessivem
Trinken. Nervenarzt, 2005; 76: 327-330.Frank B, Klingelhofer J, Benecke R, Conrad B, Die
thorako-abdominale Manifestation der diabetischen
Neuropathie. Nervenarzt. 1988; 59: 393-7,Frank B, Lorenzoni E. Phantomerleben und
Phantomschmerz. Fortschr Neurol Psychiat, 1992;
60: 74-85,Franklin GM, Fulton-Kehoe D, Bradley C et al.
Outcome of surgery for thoracic outlet syndro¬
me in Washington State workers compensation.
Neurology, 2000; 54:1252-1257.Frecccro D, Donovan DJ. Adjacent segment dege¬
neration at TI-T2 presenting as chest pain: case
report. Spine, 2005; 30: E655-7.Freilinger G, Gruber H, Holle j, Mandl H, Die
Technik der «sensomotorisch» differenzier¬
ten, interfaszikulären Naht peripherer Nerven,
Handchirurgie, 1975; 7; 133-137,Frey M, Giovanoli P, Michaelldou M. Functional
upgrading of partially recovered facial palsy
by cross-face nerve grafting with distal end-to-
side neurorrhaphy. Plast Reconstr Surg. 2006; 117;
597-608.Frey M. Giovanoli P. End-to-side neuronhaphy of
sensory nerves, Eur J I’last Surg, 2003; 26: 85 -88.
Frey M. Gruber H. Happak W et al, Ipsilateral
and eross-over elongation of the motor nerve by
nerve grafting: An experimental study in sheep,
I’last Reconstr Surg, 1990; 85: 77-89,I rey M, Gruber 11, Holle J, Freilinger G. An experi¬
mental comparison of the dilTerent kinds of mu.sele
rcinnervation: Nerve sutine. nerve implantation,
‘ind muscular neurotization, Plast Reconstr Surg,
IW2; 69: (,56 667.I riede Rl . Kclatlon between myelin sheath thick¬
ness, internode geometry, and sheath resistance.• xp Neurol. 1986; 92; 234 247,Irohse F. Frankel M (eds.). Die Muskeln des
nicnsehlichen Armes, Jena: Fischer; 1908,231,	I roman f . Stem A. ( (implicated crushing mjures of
the pelvis. .1 [ionc Jt SurK, l%7; 40: 24 32.232,	I roment J La paralysie dc I'adducteur du pouce et
le signe de la préhension. Rev neurol. I9I4T9I5;
33: 1236.233,	(iarbaeelo ( , (jyepes MT. Fonkaisrud EW.
Malfunction of the intact diaphragm in Infants and
children. Areh Surg, 1972; 105: 57-61,234,	(larcia-Uia/ J. Balseiro J. Calandre L et al. Aortic
dlssectl(m with neurologic signs. N Engl J Med,
I98X;31K: 1070-1073,235,	(iarfinkel MS. Singhal A, Katz WA et al. Yoga-
based intervention for carpal tunnel syndrome:
a randomized trial, JAMA. 1998; 280; 1601-1603.236,	Gclberman RH. Flergenroeder PT. Hargens AP
et al, The carpal tunnel syndrome: A study of carpal
eanal pressures, J Bone Join, Surg (,\m,|, 1982;
63; 380-383,237,	Gelberman RFl. Szabo RM. Williamson RV et al.
Tissue pressure threshold for penpheral nerve vi¬
ability, Clin Orthop Relat Res. 1983; 178: 285-91.238,	Gerhardt B jr, Bericht auf der Wanderversammlung
der Südwestdeutschen Neurologen und In-enärzte
am 26.5,1895, Arch Psychiat Nervenkr, 1895; 27;
972-973,239,	Gerritsen AAM. de Krom MCTFM. Struijs MA
et al. Conservative treatment options for carpal tun¬
nel syndrome: a systematic re\ iew of randomised
controlled trials, J Neurol, 2002; 249: 272-280,240,	Gezen F. Kahranian S. Canakcl Z et al. Review of36	cases of spinal cord meningioma. Spine, 2000;
25:727-31,241,	Gibbons KJ. Soloniuk DS. Razaek N. Neurological
injury and patterns of sacral fractures, J Neurosurg.
1990; 72:889-893,242,	Gilbert A. Tassin JL. Reparation chinirglcale du
plexus brachial dans la paralysie obstétricale.
Chirurgie, 1984;110:70-75,243,	Gilbert A. Résultats de lésions .obstétricales’ ex¬
périmentales du plexus brachial. Communication a
la 7ème Réunion du Groupe pour l'Avancement de
la Microchirurgie (GAM). l.ausanne. Avril ( I9SI ),244,	Gilden Dtl, Kleinschinidi-DeMasters BK,
LaGuardia JJ et al. Neurologie coniplicatlons of
the reactivation of v aricella-zoster \ Inis, N Fiigl J
Med, 2000; ,142: 635 45,245,	Gilden Dll, Wright RR, Schneck S,\ et al. Zoster
sine herpetc, a clinical varianl. ,\nn Neurol. 1994;
35: 5.30 -3.246,	Giovanoli P, Kaniolz LP. Rab M et al. I.miits of
muscle-to-nerve ratio In tuiictional muscle trans¬
plantation. J Reconstr Mierosurg, 2003; 19, |:21	27,247,	Giovanoli P, Koller R, Meull-Siinnicn C. Rab \t,
Hasllk W, Mittelbock M, Meyer V, Frey M,
t'unctional and nuiriihoinetnc evluatioii of end-ltv
side neurorrhaphy tor inu,scle reinnerv ation, Plast
Raonstr Surg, 21)00; IO«: 3X.Î ,W224S, Girlande P, Dattola R, N'enuto Chiaia et al. l ocal
steroid trcatinent In idiopathic carpal tunnel syndro¬
me: short- and long-term ctTicaey. J Neurol, I99.V
240: 187-190,
^ )іит(?р.ііурл267.269270.24M (ilashy MA. (.schmcissiK-r .SI , ll,ichc,'<rk K.ll cl al
A ciimpansun o( ncnv rcgcnoraiion through ncnc
and niusclc prafis in ral \curo-Orlhop I9K6. 221	2X250 (inann .(U. Uhillcy R.I Neurologie manifcsta-
lions of varicella and herpes /osier. In Schcld
W M. W'hillcy RJ. Ourack OT. eds. Infeclions of
the cenlral nervous system. 2nd ed Philadelphia.I.	ippineoll-Rav cn Publishers: 1997:91 105.251 (ioldfarh .SJ. Kacding CC Hilateral acule-on-
chronic exertional lateral compartment syndrome
of the leg: a case report and rev iev\ of the literature.Clin J Sport Med. 1997; 7: .59/.I.252.	(ioodson Jl) Pudendal neuntis from biking. N fcngl
J Med I9KI. .104: 365.253.	(iordon H, Rich U. Deutschherger J cl al. The im¬
mediate and long-term outcome of obstetric birth 271
trauma. I Brachial plexus paralysis. AmerJ Obstet
(iynec. 1973, 117:51 .56.254.	(ioulding PJ. Schady W. Favourable outcome in 272
non-traumatic anterior interosseous nerve lesions.J Neurol. 1993; 240: X3 X6.255.	(io«l Y, Pomeran/ S. Sciatic nerve palsy as a
complication after acoustic neurinoma resectionin ihc silting position. J Neurosurg Anesthesiol. 273.
1994; 6: 40 42.256.	Grahmann K Zur ischämischen Neuropathie 274.
bei peripherer arterieller Verschlusskrankhcitbei Patienten ohne und mit Diabetes mellitus.Theorie und l orschung lfd. 453. Medizin Hd.l2.
Regensburg: Boderer; 1997,	275.257.	(irant (i, Brit/ (iW, (loodkin R ct al. The utility
of MRI in evaluating peripheral nerve disorders.Muscle Nerve, 2002; 25: 314 331,	276,25K, (ireen DP Diagnostic and therapeutic value ofcarpal tunnel injection J Hand Surg, 19X4; 9A: 277,K.50 K54,259 (¡reenberg MK, McVey Al , Mayes 7, Segmentalmotor involvement in herpes /oster: an I:M(i study. 27X,
Neurology, 1992; 42: 1122 3.260, (irecnlield J, Rea J. Ilfeld f. Morton's inteidigi-lal neuroma Indications for Ireutiiient by local 279.
injections veisus surgeryClin Orthop 19X4; 1X5:142	144.261	(ireening J. Smart S, l.eiiry R el al Reduced ino- 2X0.
veineni of median nerve in carpal tunnel during
wrisi llexion in jiutients with non-specilic ami pain.
hiiUTi 1999, 354:217 2IX262	(iiillin JW Vasciihtic neuropathies Rheum Dis 2X1.
dm North Am, 2(«)l;27: 751 60,263	(irisold W, Pi/ii Kat/ei II, Jahn R et al Intraneural
nerve naiaslusis with imillipic nionoiieiimpathies,J Peripher NeivSysl, 2001), 5:163 167	2X22M, (iKien KJ. Noii'operative liealnieiit of spontaneous
spinal cpidunil hematomas: u review of the hleru-
lure and a cdiupanson wilh opeialive cases, Actii 2X3, II
Nruiochir(Wieiil 2<)l)4; 146 103 10265 (irubc KJ. Ileiinbach DM. I iigriiv I II el al
NeuroU>nic consei|uciKes ol elecluciil burns
J Jraiimii 199«, 30 2'4 25K	2K4(inibcr II klcnlilhulion of motor ami sensory
(uniculi m cut nenes and their selective reunion
Hr J Plast Surg, 1976; 29: 70 73,(iniiiime T. Kolod/iec/yk D, Komplikationen in
der NeurtKliirargie. Hd, I. W'irbclsäulcn-, Schmerz-
und Ncncnchirurgie, Herlin: fjlackwell; 1994.26X. (iuyon R Note sur une disposition anatomique
propre à la face antérieure de la région du poignet
cl non encore décrite, Hull soc anat Paris, 1X61;
36: 1X4 1X6,Haanpää M. Dastidar P. W'einberg A ct al. C SF and
MR( findings in patients with acute Ьефе5 zoster
Neurology, I99X; 51: 1405 II,Hagen KB. Hilde G. Jamtvedt G et al. Bed rest for
acute low-back pain and sciatica. The Cochrane
Database of Systematic Reviews. 2005; 4,Hagen KB, Jamtvedt G. Hilde G et al. The updated
cochrane review of bed rest for low back pain and
.sciatica, .Spine. 2005; 30: 542-6,, Hahn K. Sirdofsky M. Brown A. Ebenezer G. Hauer
P. Miller C. Polydefkis M. Collateral sprouting of
human epidennal nerve fibers following intracu-
taneous axotomy. J Peripher Nerv Syst. 2006; 11 :
142-147,Haldeman S, Dagenais S, Ccrvicogenic headaches:
a critical review. Spine J. 2001 ; 1:31 -46.Hall S, Mechanisms of repair after traumatic
injury. In: Dyck PJ. Thomas PK, eds. Peripheral
Neuropathy, Vol. 2. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2005; 1403 1433.Halliwill J. Hewitt S, Joyner M et al. EfTeet of va¬
rious lithotomy positions on lowcr-extremity blood
pressure. Anesthesiology. 1998; 89: 1373 1376.
Halperin JJ. Lyme disease and the peripheral ner¬
vous sy.stem. Muscle Nerve. 2003; 28: 133 43,I lalperin JJ, Volkman DJ, Lu(t BJ et al, Сафаііиппеї
syndrome in Lyme borreliosis. Muscle Nerve,
19X9; 12: 397 400,HampI KF, Schneider MC, Ummenhofer W
Transient neurologic Symptoms after spinal anest¬
hesia, Anesth Anaig, 1995; 81 : I 148 53,Hansen K, Schliack II, Segmentale Innervation,Ihre Bedeutung liir Klinik und Praxis, Stuttgart:
Jhieme; 1962.Haiisky В, Murray I., Minanii K el al. Delayed
brachial plexus paralysis due to suclavian pseudo-
aneurysm after clavicular fraclure Furop J Cardio
I horacit Surg. 1993; 7: 497 498.Hardegger I, Segmüller (I Ischämische Nekrose
der tiefen Unterarmstrecker: ein seltenes
Compartment-Syndmm. Schwei/ Med Wschr
19X2; 112: 1549 1556.Haupt WF Iniraoperative l.agenmgsschitdcn des
Nervus ulnaris bei uiialomischen Varianten Dtsch
med Wschr 19X9,114:17X9 1792.aussmann P Die las/ikuläre Dekompression des
Nervus niediamis im Bereich des I llenbogens.
Opci.ilive Orthopädie und Traumatologie 1993;5: 155 161.Havvkes C IL I Іиіфе JW' Acute polyneuropathy due
to lightning in|ur>'. J Neurol Neurosurg l’syehiau>
1992; 55: ÎKX 9(1.
286.:87,289.290.291.292.293.294.295.296.297.298.
2W,ÍIK).'111.'li.l.''IM.Hciicl H. C ampbell AW The pathology of herpes
zoslcr and its hearing on sensory localisation.
Bram. l‘X)0; 3: 323 -53.Head H Die Scnsibilitatsstorungen der Haut bei
Visceralcrkrankungen. Herlin. Hirsthwald; 1898.
Hefty TR. Nelson KA. Hatch TR ct al. Acutc lum¬
bosacral plexopathy in diabetic women after renal
transplantation. .1 Urol. 1990; 143: 107- 109.Heimkes B. Posel P. Stotz S. Wolf K. The proximal
and distal tarsal tunnel syndromes. Int Orthop
(SICOT). 1987; 11; 193-196.Henlin JL. Rousselot JP. MonnierCj et al. Syndrome
canalaire du nerf sus-scapulaire dans ie défilé
spino-glénoidien. Rev Neurol, 1992; 148; 362-367,
Hennig R. Late reinnervation of the rat soleus
muscle is differentially suppressed by chronic
Stimulation and by ectopic innervation. Acta
Physiol Scand. 1987; 130; 153-60.Henriques T. Olerud C, Petren-Mallmin M et al.
Cauda equina syndrome as a postoperative com¬
plication in five patients operated for lumbar disc
hemiation. Spine. 2001; 26; 293-7.Hides JA. Jull GA, Richardson CA. Long-term
effects of specific stabilizing ecercises for first-
episode low back pain. Spine. 2001 ; 26: E243-48,
Hiemer R. Becker M. Berger A, Indikationen und
Ergebnisse der operativen Therapie bei geburtstrau¬
matischen Läsionen des Plexus brachiaiis. Handchir
Mikrochir Plast Chir. 2005; 37; 323-331.Hill NA, Howard FM. Huffer BR. The incomplete
anterior interosseuous nerve syndrome. J Hand
Surg. 1985; 10A;4-16.Hiltunen PH. Airaksinen MS. Sympathetic cho¬
linergic target innervation requires GDNF family
recetor GFR alpha 2. Mol Sei Neurosci. 2004; 26;
450-457.Hirayama K. Tokuniaru Y. Cervical durai sac and
spinal cord in juvenile inuscular atrophy of distal
upper extremity. Neurology. 2000; 54; 1922-1926.
Hocller U. Bonacker M. Bajrovic A ct al. Radiation-
induced plexopathy and fibrosis. Strahlenther
Onkol. 2004; 10: 650-654,Hoffmann P Ueber cine Methode, den F.rfolg einer
Nervennaht zu beurteilen, Med Klin, 1915; 11:359.
Hogan QH, Abram SH. Neural blockade for dia¬
gnosis and prognosis. A review. Anesthesiology.
1997; 86: 216 41.Holland NR, « loilct scat» sciatic neuropathy. .'\rch
Neurol. 1999; 56: 116.Hiiller M. Hopf'l IC, Posttraumatische Synkinesien
zwischen /.werchfell und Muskeln des Ñexus bin-
L'hialis, Dtsch Z Nervenheilk, 1968; 193: 141 53.
Hüllis PH. Malis I I. Zappulla RA, Neurological
deleiioration after lumbar puncture below conipleic
''Pinal subarachnokl block. J Neurosurg, 1986; 64:
253 6,Hol/graefc M. Klingelhofer J. I ggert S. Benecke
/ur chronischen Neuropathie des N, supiascapu-
larishei Hochlcistungssportlern, Ncrvenar/t. 1988;
59: 545 548.Hume JB, Skajaa K, Home K Incidence of lésions
the saphenous nerve after partial or coinplefestripping of the long sapficnous vein. Acta Chir
Scan, im 156:145 14K,305.	Hopf HC . Kompf Ü Hrsg, Erkrankungen der
Himnerven. Stuttgart: Thieme; 2066306.	Hopf HC Konservative Therapie und Rehabilitation
der Lokalerkrankungen penpherer Ner\en. Akt
Neurol. 1974; I:.3ii45.307.	Hopkins A. A novel cause of a pressure palsy:
mobile telephone user’s shoulder droop. J Neurol
Neurosurg Psych. 1996; 61: 346.308.	Homer J, Ueber eine Form von Ptose. Klin Nfbl
Augenheilk. 1869; 7; 193-198.309.	Horowitz SH. Penpheral nerve injury and Ciusal-
gia secondary to routine venipuncture. Neurology,
1994;44:962-4,310.	Horovxitz SH. What happens when cutaneous ner¬
ves are injured during venipuncture'.’ Mua'le Nerve.
2005;31:415-7.311.	Hoyle CH V. Lincoln J. Bumstock G. Neural control
of pelvic organs. In: Rushton DN, ed. Handbook of
Neuro-Urology. New York: Mercel Dekker. 1994.312.	Hsia AW. Katz JS. Hancock SL et al. Post-irtadiation
polyradikulopathy mimics leptomeningeal tumor
on MRL Neurology. 2003; 60: 1694 1696.313.	Hsu JD. Brachial plexus injury following barbitu¬
rate overdose. Report of three cases with five-year
follow-up. J Bone Jt Surg. 1979; 61 A: 1252-1253314.	Hu MTM. Shaw CE. Evans S et al. .Acute sciatica
with an infective cause, J Rov Soc Med, 1998; 91:
87-88,315.	Huber E. Stoll T. Ehrat B et -il, Zu\erlässigkeit
und Nomiperzentilen einer neuen isomeinschen
Muskelkrafimessmethodc. Phvslothcrapic, 19^7;
5: 29-39,316.	Hudson DA. Boome R. Sanpcra 1. Brachial plexus
injury after median stemolomy. J Hand Surg Amer
199.Î; 18:282-284.317.	Huffmann Cl, Leven B. N, Interosseus-antenor-
Syndrom. Benchl über 4 eigene und 4M Fälle aus
der Literatur. J Neurol. 1976; 213:317 326.318.	Hui ACF. Wong S. Leung C'H ei al. A r.uidomi?cil
controlleil trial of surgerv vs steroid injeclion for
cai|)al tunnel syndrome. Neurology. 2005; 64
2074 2078.319.	Huiltineii \M. Lumb(is;icral ner\e injury in frjclure
of the pelvis. A p\istinortcm radiographic ;md [wlho-
anafomical study. Acta C'hir Scuiul, 1972; Suppl
429: 1 43.320.	Huler KKfl, lluler RJ. Neurologic complications of
spinal surgery. In: Biller J. cd. Iatrogenic neurology.
Boston: Butter\uirth-lleincmann; 1998: 105 74,321.	llurwitz LI, Aker PD, Adams All el al
Manipulation and mobili/ation of the ccrslcal
spine. ..\ systematic re\ iew of the literaliire Spine
1996; 21 :’l 746 59322.	Hutchinson l)L McClinton M \ Lpper extremity
tourniquet loleraiicc, J Hand-Surg USA, l‘)9.1;
18/2: 2(16 210.323.	Hiittmann S. Krauss J. Collmann II cl al. Surgical
managemeni of tethered spinal cord in adults: report
of .Meases, J Neurosurg. 2001; 9.5(2 Suppl): 173 H.
.^:4 H«ani; (v. .Umi; ( >, I co W .1, ( hung III Hk- l;itcial
cularK'oii\ branch ol iho (ouith inlora'slal none iv-
laling lo Iranvaxillan angincnlalion inamriiopiash ,Ann I’lasI Surg. ’004; 5.V 27 ,M)..'25 Ihiics Jl . Jackson .\ Airauniaiic glulcal conipan- ,'4.V
nicnls vsndromc. I’oslgraelnalc Mcilicinc. I‘)')4;70: :io :i;..'26. Ilcrgancii. ZJolnik Harari I cl al Disial medialplanlar neuropathy in inCanlrv' soldiers. Neurology. .'44.
2006; 67: ‘)I6..'27. Inman \ 7. Saunders JB(' Referred pain from ske- '45.
letal struktures. J Ncr\ MenI Dis 1944: *^9; 660 7..'2X Ismael SS. Amarenco ti. Bayle H et al Postpailuni
lumbosacral plexopathy limited lo autonomic and
penneal manileslalions: clinical and eleclrophy- .'46.
siological study of I') patients. J Neurol Neurosurg
Psyehiatr>. 2000: 6X: 771 77.'..'2*^. Iwasaki V. Shiojima T. lagaya N. Kobayashi T, .'47.
Kinoshila M I'll'eel oftransfomiing gnnvlh factor
beta I on spinal motor neurons after axotomy.J Neurol Sei. IW7; 147:9 12.	.'48..'.'0. Jabaley Ml . Wallace WII. Heckler FR Internal to¬
pography of major nen es of Ihe forearm and hand:A current review. 1 land J Surg Am. 1980; 5: 1 18..'.'1. Jacobs JM, l.aing JH. Harrison DH. Regeneration .'49.
through a long iien-c graft used in the correction of
facial palsy. A qualilative and quanlilalivc study. 350.
Brain. 1996; 119:271 -279.-'.'2, Jacobson RR, Krahenbulil Jl . Leprosy. I.ancet.1999; .15.': 655 60.	351.333. Jaecklc KA. Neurological manifestations of neo¬
plastic and radiation-induced plexopathies. Seni
Neurol. 2004; 24: 385 .'93.	352,334	Jarvik J(l, Yuen I , Haynor DR el al. MR nerve
imaging HI a prospective cohort of patients with 353.
suspected carpal tunnel syndrome. Neurology,2002; 58: 1597 1602.335	Jellema K. lijssen ( ( , van (iijn J. Spinal dural
arleriovenous fistulas: a congestive myelopathy that 354.
initially mimics a peripheral nene disorder Brain.2006: 129: 3150 64336	Jensen Kl t aiida equina syndrome as a post-
operalive complication of lumbar spine surgery, 355,
Neurosurg locus, 2004; 16: e7,337.	Jen/er (i Klinische Aspekte und neurologische
Begutaclitung beim /iiMuiid nach Beschle-
unigiingsmeclianisnius an der IlHlswirbclsiiule. 356
Ncnenar/t. 1995: 66: 730 35.338.	Jcl/cr I. Dellon I.A. Millerhauser MI) I lie use ol
l’SSI) testing III comparison to vibrotactile testing 357.
of Vibration exposed workers ( ent I u J I’ublie
Health 1995; 3/Suppl 49 51	'58."9 lui J, I’olloik M, Jia J ( old iiijui^ to nerves is
not due to iscliaemia alone Brain I99K; 121
9K<» 11 III I'4(1 Jiiiibo II. .Asainoto S, Mitsiiyuma 1 el al Spinal '59
chionic subdural liemaloina in Hssocialion with
anlieoajjiiliinl therapy: ii case report and liteialure 3(>0
review Spine, 2006; 31: I 184 7'41 Jog Ms, liirley Jl , Derry H femoral neuiopalliy
III renal IransplanlalHm ( an J Neuiol Sci 1994.21 '8 4,r. Jordan SI . .Mill SS. 1 reisehlag J el al. Selcelivc bo-
tiiliruiiii clieniodcncrvalioii of the scalene iiuisclcs
lor licaliiicnl of neiiidgenie lOS, Ann Vase Surg.
2000; 14: 365 369.Jose KM. Bragg J. Srixaslava S. Ulnar nerve
compression in (luyon's canal in llic presence of
a tortuous ulnar arlcry. J Hand Surg |Br|. 2006;
31: 200 2.JosI V\'. Ilrsg, Neurologie des Beckenbodens,
Weinhciin: Cliapnian & Hall: 1997,Jugcniieiiiicr M, Jungiiiger I. Endoscopic subfa¬
scial sectioning of incompetent perforating veins
in ireatincnt of primary varieosis. World J Surg,
1992; 16: 971- 975,Kaiboriboon K. Olsen TJ. Hayat GK, C auda equi¬
na and conus niedullaris syndrome in sarcoidosis.
Neurologist, 2005; II: 179-83.Kanai H. Hirakawa M, Ariniura Y et al. Ilioinguinal
neuralgia complicating percutaneous renal biopsy.
J Neurol. 2001; 248: 708-709.Kandenwein J. Richter H-P, Antoniadis Ci, 1st ein
chirurgisches Vorgehen bei traumatischen Läsionen
des Ramus supeifieialis N, radialis Erfolg verspre¬
chend? Nervenarzt, 2006; 77: 175 1X0,Kasahala N. Hanaue K. Kamci L Sareoidolic trun¬
cal neuropathy. Intern Med, 2005; 44: 6X4,Katirji B. Wilbourn AJ. Scarbcrry SL ct al,
Intrapartuni maternal lumbosacral plexopathy.
Muscle Ncrvc, 2002; 26: .340- 347,Katirji MB, Mason-Katirji P, Proximal ulnar mo-
noneuropalhy caused by conduction block at Erbs
point, Areli Neurol, 198X; 45: 460 461,Kcbrer I Die Armlahmungen bei Neugeborenen,
Stuttgart: I'Jike; 1934,Kele H. Vcrheggen R. Bitlermann IIJ el al. The
potential value of ultrasonography in the evaluation
of carpal liinnel syndrome. Neurology, 2003; 61:
3X9 391.Kent KC. Moscucci M, (iailaglicr S(i el al.
Neuropathy after cardiac catheri/ation: incidence,
clinical patterns and outcome. J Vase Surg. 1994;
19: lOOX 1014.Kesselriiig J. Am Arbcilsplal/ enlslandene
Drueklüliiiiungen peripherer Nerven. Analyse der
SUVA aus den Jahren 1965 1977 |Diss. med.|.
Bern; 19X1: I 45Khan AM, (iirardi I Spinal lumbar syinn ial cysts
Diagnosis and management clialleiige I ur Spine J.
2006; 15: 1176 X2.Kban S^'. I liltoii-Jones D, Kigby Shirley P .Aswol-
lerr calt Lancet. 2005; 365: 1662
Killer III , Hess K Natural history of ladiation
rruliiced biacliial plexopathy coiiipareil with
surgically Healed patients. J Neurol. 1990; 237:
247 250Kiloli 1 , Nevin S Isolated neuritis ol the anlenoi
uilerosseous nerve Bill Med J 1952; I 850 851
Kim DH. ( ho ^ J. Ryu S cl al Siiigical Management
and Results ol 135 I ibial Nerve I esions at the
I (luisiana Slate I 'niveisity Health Sciences C entci
NeuioMHgery 2003. 53: I I 14 1125
1(іЬ\Ь2.163,364.365.366.1)11, (,'ІК) Y.I. 1 ісі R1 . Surgiciil ()iilcomcs ОІ111	Spini'l Acccssory Nerve Injuries. Neiirosnrgery.2003; 5,3: IIOf) 111.3.Kim 1)11■ Murovie .1Л. 1 ici Rl et al. Л series оГ 146
регіріїсіиі noii-iieiinil slicalli nerve tumors: 30-year
cxpcrienee at l.Duisiiuiii Stale University Health
Sciences Center. .1 Neurosurg, 2005; 102; 256 206.Kini nil, Murovie .ІЛ. riel Rl, et al. Intrapeivic
¡НКІ tliigli-lovcl feinoral nerve lesions: manage¬
ment anti ouleonies in 119 surgically treated eases.] Neurosurg. 2004; lOO; 9X9 996.Kim 1)4' Murovie .ІЛ, Ticl RL et al. Surgical
Management оІ'ЗЗ Ilioinguinal and Iliohypogastric
Neuralgias at Louisiana State Unvcrsity Health
Sciences Center. Neurosurgery. 2005; 56; 013
1020.Kim DIL Murovie JA, Tiel RL. A series of 397 pe¬
ripheral neural sheath tumors; 30-year experience at
Louisiana State University Health Scienes Center..1 Neurosurg. 2005; 102; 246 -255.Kim DH. Kam AC, Chandika I’ ct al. Surgical ma¬
nagement and outcomes in patients with median
ncrvc lesions. J Neurosurg. 2001; 95; 584-595.K.im DH. Kam AC, Chandika P et al. Surgical
management and outcomes in patients with radial
nerve lesions. J Neurosurg. 2001; 95; 573-583.Kim DH. Kam AC, Chandika P et al. Surgical ma¬
nagement and outcomes in patients with median
nerve lesions. J Neurosurg. 2001; 95; 584-595.
Kleihues P, and Cavanee WK. Pathology &
Genetics; Tumours of the Nervous System. Lyon;
IARC;2000; 314.Kline Dt, 1 ludson AR. Nerve Injuries. Philadelphia;
Saunders WB Comp.; 1998.Kline DCi, Civilian gunshot wound to the brachial
plexus. J Neurosurg. 1989; 70; 166 174.372. КІОІ/ L. Cavernosal nerve mapping; current data
und applications, BJU Int. 2004; 93; 9 13.Klumpke A. Contribiilion a I’etude des paralysies
radiculaircs du plexus brachial. Rev Мечі Pans.
1X85; 5; 519 596,739 -790.Knossalla I'. Nicolas V, TcgenthotT M.
Suprascapular nerve entrapment in a canoeist. Arch
Neurol. 2006; 63: 781.Koehler PJ. Buseher M, Ro/eman CAM el al.
1‘eroncal nerve neuropathy in cancer patients: a
parancoplastie syndrome'.' J Neurol. 1997; 244:
32X 332.Kites BW, Asseiulellt WJJ. van dcr Heijden (iJM
v'l al. Spinal numipulalion for low back pain: an iip-
ilated systematic review of landomi/ed controlled
trials. Spine. 1996; 21: 2860 73.Kollnian B, Junek I , Llias SB ct al,
I’olyradiculopalhy in sarcoidosis. Muscle Nerve.
IW4;22:60X 13,Koller Rl . Blank NK. Strawbcrrypicker's palsy.
Arch Neurol (Chic.). 1980; 37: 320.•''»pell HP, riuimpson \V.'\L Peripheral I ntrapmeiil
¡Neuropathies. Ballimore: Williams & Wilkins;
1%.3,'^"PPJR, Alexander AH. lurocyRHetal I he use
lumbar exlensum in llie evaluation and liealmenl367.368.369370.371.373.374.375,376,'n.Зкіі.of patients with acutc herniated nuclcus pulp<rsus
A preliminary report, ( hn Orthop Relat Res 1W6;
202:211 X.3X1, Korak KJ. Tarn SL. (lordon T ct al. Changes in
spinal cord architecture after brachial plexus injury
in the newborn. Brain. 2(K)4,127; 14X8 1495.3X2. Kornctzky L, l.indcn I). Berlit P Bilateral sciatic
nerve «Saturday night palsy>>. J Neurol. 2(K)1 ; 248;
425.3X3. Korpelainen JT. Sotaniemi KA, Myllylä VV.
Asymétrie sweating in stroke: A prospective quan¬
titative sudy of patients with hemispheral brain
infarction. Neurology. 1993; 43; 1211 12143X4. Kost RG. Straus SE.. Ро8іЬефеііс neuralgia pa¬
thogenesis, treatment, and prevention. N F.ngl J
Med, 1996; 335; 32-42.3X5. Kotani N. Kushikata T, Hashimoto H et al.
Intrathecal methylprednisolone for intractable
postheфetic neuralgia. N Engl J Med. 20(10; 343:
1514-9.386.	Kothbauer K, Seiler RW. Das Tchered-spinal-eord-
Syndrom beim Erwachsenen. Nervenarzt. 1997;
6X; 285-91.387.	Krag C, Isolated paralysis of the flexor pollicis
longus muscle. Scand J Plast Reconstr Surgerv,
1974; 8; 250-252.3X8. Kramer J. Bandscheibenbedingte Erkrankungen.
Ursachen, Diagnose. Behandlung, Vorbeugung.
Begutachtung, 4. Aull. Stuttgart: Thieme; 1947,389.	Krämer R. Wild A. llaak H et al. Classification and
management of early complications in open lumbar
microdiscectomy. Eur Spine J, 2003; 12: 239 246390.	Kreppei D. .Antoniadis G, Sccling W, Spinal hema¬
toma: a literature survey with mcta-analysis of til 3
patients, Neurosurg Re\, 2003; 26: 1 44.391 Kretschmer И. Traumatologie der peripheren
Nerven. Berlin: Springer; 1984.392.	Krishiian KG. Pin/er L Schacken (i Ihc Irans-
axillary approach in the trealment of thoracic outlet
sviidroine; a neurosurgical appraisal Zentralbl
NeuHKhir, 2003; 66: ISO Ч,393.	Knicke W Pathologic der peripheren Nerven
In: Olivecrona H, löimis W. Krenkel W, eds.
llandbueh der Neurochinirgie. Bd VII 3, Berlin
Springer; 1974 I 267,394	Kuhlman (IS, McKeag l)B I he «biimcp>: A com¬
mon nerve injuiy 111 contact spons Am I am I’hys.
I499;(i0,7: 2035 2042.395	Kilinpers P, Wieseniann I-, Becker H el al
Sakrale Nerven«ur/cl/yslen seltene Lrsache
von Blasentunklioiisslorungen, I alllvrichi iind
Lilciaiurilbcisichi Akiiiellc I rol. 21КІ6; 37:372 5.396.	Kutsy Rl. Robinson I R, Koull Ml I imibosacral
plexopathy in pelvic Irauina Muscle Nerve. 2<HKI;
23 1757 P6I),397.	Kwon HK. Hwang M. Vihhi DW, I ачціепсу and ч’-
verilv of carpal tunnel syndrome according lo level
of cervical railiculopalh) double crush syndmme'’
Clin Neurophysiol. 2006; 117: 1256 Ч39X 1 abauge R. Pages M. Piival JM, Blard JM
Scialique Ironculairc Neuro(ibros,ircome de la
cuisse Rev Neurol. 19X9; 145; 157 159
9 ЛитератураI ;K'hic\\ iiv PR I Jliincr H A Rhal’donn ol\ sis
following total l)ip :i?lhrop!asl\. ,1 Hoiic Joint Suit;
Hni, l^g'i:'.V 5'<> 5:^4,400.	f ani\ C . Mas JL. N arcl H ct al. I’ostiadialion lowx'i
nii'lor neuron s\ ndronic pivscniiny as inononiclic
annorroplix. J Neurol \euR'surg I’sx cliiatn. 1941:
s4:'mS 4.'401.	Langer L. \erbreilung und Behandlung neu¬
rologischer Erkrankungen und Schädigungen
zwischen 1414 und 1445. Fin Beitrag zur
Fntw ickiungsgeschichtc des deutschen
Sanitätsdienstes [Diss. med.] Leipzig; 144L402.	Laníos PL. \andenberg SR. Kleihues P. Tumours
of the nen ous System. In: üraham DL Laníos PL.
eds. Greenfield s Neuropathology. Vol. II. London:
.Arnold: 1947:58.1-874.40.'. Lanz L'. FelderhofT J. Ischämische Kontrakturen
an L’nterami und Hand. Handchir Mikrochir Plast
Chir. 2000; .H: 6-25.404.	Latinoxic R. Gulliford MD. Hughes RAC.
Incidence of common compressive neuropathies
in pnmarv care. J Neurol. Neurosurg. Psychiatry
2006; 77:'263-265.405.	Lawson S.N. The peripheral sensory ner\ous
System: Dorsal root ganglion neurons. In: Dyck
PJ. Thomas PK. eds. Peripheral Neuropathy. Vol.]. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005: 163-202.406.	Ledemian RJ. Neuromuscular and musculoskeletal
problems in instrumental musicians. Muscle Nerv e,
2003:27: .544-61.407.	Lee KS, Oh CS, Chung ICH, Sunwoo IN. An
anatomic study of Martin-Gruber anastomosis:
electrodiagnostic implications. Muscle Nerve.
2005:31:95-47.408.	Leger JM. Behin A. Multifocal motor neuropathy.
Curr Opin Neurol. 2005: 18: 567-73.404 Lemmens B. Kouyoumdjian L, Cotty P et al.
Paralysie phrénique après manipulation vertébrale
cen icalc. Presse med. 1442; 21: 1685-1686.410.	Levin KH. Neurologie manifestations of com¬
pressive radiculopathy of the first thoracic root.
Neurology, 1449; 53: 1144-51.411.	Levin KH. Maggiano HJ. Wilboum AJ. Cervical
radiculopathies: comparison of surgical and EMG-
locali/ation of single-root lesions. Neurology,
1446; 46: 1022-1025.412.	LewisAM. Layzcr R, F.ngstrom JW el al. Magnetic
resonance neurography in exlraspinal sciatica. Arch
Neurol. 2006: 63: 1464 1472.413.	Liguon R. Kranip C. Irojaborg W' Delenninalion
of the seginenlal sensory and inolor innerv ation of
the lumbosacral spinal nerves. An eleclrophysiolo-
gieal study. Brain 1942: 115:415 34.414.	1 ill nil. Sheu B( . 1.0 M( el al. Abnormal uro-
dynaiiiic lindings afler radical hyslerccloniy or
pelvic irradiation tor cervical cancer int J (iynaecol
Obstel. I99H;68(2): Ki9 174415.	1 indgieii KA Conscrvalivc trealnienl ol thoracic
outlet syndrome: a 2-year lollow-up. Arch Phvs
Med Rehabil. 1997:78: 37.1 78.4Uv I o > I , Mills KR. Motor root eomluclion in neu¬
ralgic annotrophv. J Neurol Neurosurg Psychiat
iggg; _sS(i 590.417. 1.00 CC. Iresledi I . Cauda equina syiulrome aller
spinal anaesthesia w ith In pei baric 5"ii lignocainc:
a re\ iew of six cases of cauda equina syndniine
reported lo Ihe Swedish Pharmacculical Insurance
1993-1997. Acia .Vnaesthesiol Scand. 1444; 43'
371 4.41S Löscher \\ N. .Auer-Giiimbach M. Trinka E et al.
Comparison of second lumbrical and inlerosseus
latencies w ith Standard measures of median nerve
function across the caqial tunnel: a prospective
study of 450 hands. J Neurol. 2000: 247: 530-534.414.	Louis DN. Ramesh V-". Gusella JF. Neuropathology
and molecular genetics of neurofibromatosis 2 and
related tumors. Brain Pathol. 1995: 5: 163-72.420.	Love JG. Walsh MN. Protruded intervertebral
disk. A report of 100 cases in which Operation was
perfonned. J Ainer Med Ass. 1938: 111: 396-400.421.	Lubinska L, Patterns of Wallerian degeneration
of myelinated fibres in short and long peripheral
stumps and in isolated Segments of ral phrenic ner¬
ve. Interpretation of the role of axoplasmic flow of
the trophic factor Brain Res. 1982; 233: 227-240.422.	Ludin HP. Praktische Elektromyographie, 7. Aufl.
Stuttgart: Enke; 1997.423.	Lundborg G. Nerve injury and repair. Edinburgh:
Churchill Livingstone; 1988.424.	Lundborg G, Gelbennan RH. Minter-Convery M
et al. Median nerve compression in the carpal tun¬
nel: Functional response to experimentally induced
controlled pressure, J Hand Surg (Am,), 1982; 7:
252-259,425.	Lundborg G, Hansson HA, Regeneration of a pe¬
ripheral nerve through a preformed tissue space.
Brain Res, 1979; 178: 573,426.	Lundborg G, Myers R, Powell H, Nerve compressi¬
on injury and increased endoneurial fluid pressure:
a «miniature compartment syndrome», J Neurol
Neurosurg Psychiatry, 1983:46: 1119-24,427.	Lundborg G, Rosen B, Abrahainsson SO el al.
Tubular repair of the median nerv'e in the human
forearm. Preliminary findings, J Hand Surg. 1444:
19B.428.	Lundborg (j, Hansson HA, Nerve lesions wilh
interruption of continuity: studies on the growth
patterns of regenerating axons in the gap between
the proximal and distal nerve ends. In: Gorio A,
Millesi IL, Mingrino S: Posttraumalic peripheral
nerv e regeneration (experimental basis and clinical
rmplrcations). New York: Raven: 19SI: 229 2,19.429.	Lundborg (i. Rydevik B. Effects of siretching the
libial nerve of Ifie rabbit. A preliminary study of
the inlraneural circulation and the barrier function
of Ihe perineurrum. J Bone Joint Surg Br. 1973:
55: 390 401.430 I undborg (i. Nerve irijui'y and repair f diiibuigh:
Churchill Livingstone: 19K8.411.	f yon T, Koval KJ. Kummer Jl) el al. Pudendal
nerve palsy induced by fraclure table. Orlhoped
Rev. 1443; 22; 521 525.
ly-IV'ii I). Aiulrcu II . ik- Hl;is (j cl ;il. Surgiciil
ncci'ii'l’i'cssinii versus I ociil Steroid Inicction in
(,'iiipal l iinncl Syndmnic. Aillinlis (fid Kltciimalism.
:0()5; 52: 612 61').Mactlonakl A.IK. (Oates I W. lire diseovcry of
(lansciitaiieiis spiiiiil cicclroanalgcsia and its relief
of chronic pain. I’hysiotliciiipy. I‘)')5; XI : 653 61.434.	Macliirlarie (i.l. Iilciitilicalion and prevention of
workrclatcd carpal-tiinncl syndrome. f,ancet. 2001 ;
357/14: 1146.435.	MaffiiHi N, Maffiilli F. Transient entrapment neiiro-
palliy of the posterior interosseous ncrvc in violin
players. J Neurol Neurosurg Psychiat. 1991; 54:
65-67.436.	Mailis A. Umana M. Feindel CM. Anterior intercos¬
tal nerve damage after coronary artery bypass graft
surgery with use of infernal thoracic artery graft.
AnnThorac Surg. 2000; 69: 1455-8.437.	Makin GJ, Brown WF, Ebers GC. C7 radiculo¬
pathy: importance of scapular winging in clinical
diagnosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1986;
49: 640-644.438.	Malin J-P. Familial meralgia paresthetica with an
autosomal dominant trait. J Neurol. 1979; 221:
133-136.439.	Malin J-R Zur Ätiologie der Phrenicusparese.
Bericht über 58 Fälle und Literaturüberblick.
Nervenarzt. 1979; 50: 448-456.440.	Mailet J. Paralysis obstétricale du plexus bra¬
chial, traitement des séquelles révisé. Chirurgie
Orthopédique. 1952; 58/Suppl. 1: 166-168.441.	Marangoni C, Lacei'enza M, Fotmiaglio F. Smime
S, Marchettini P. Sensory disorder of the chest
as presenting Syrnptom of lung cancer. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 1993; 56: 1033-4.442.	Marie P, Foix C. Atrophic isolée de l’éminence the¬
nar d’orgine névritique. Rôle du ligament anulaire
antérieur du carpe dans la pathogénie de la lésion.
Rcv neurol. 1913; 26: 647-649.443.	Marquez S, Turley JJ, Peters WJ. Neuropathy in
burn patients. Brain. 1993; 116: 471-83.444.	Matloub HS, Yan JG, Kolachalani RB et al.
Neuropathological changes in vibration injury: an
experimental study. Microsurgery, 2005; 25: 71-5.445.	Matsen FA. Compartrnental syndromes. New York:
Griine & Stratton; 1980.446.	Mattio TCi, Nishida T, Minieka MM, Lotus neuro¬
pathy: Reporl ofa case. Neurology. 1992; 42: 1636,447.	Mattle HP, Hess CW, Ludin H-P ct al. Isolated rnu-
sclc hypertrophy as a sign of radicular or peripheral
nerve injury, J Neurol Neurosurg P.sychiat, 1991;
i'4: 325-329,Mawrin C. Schütz G, Schröder JM. Correlation
between the number of epineurial and endoncirrial
hlood vessels in diseased human strral nerves. Acta
Neuropathol (Berl) 2001; 102(4): 364 372.44«. McCuillan PM, Hahn MB. Docs location matter in
iilnar and cornnion peroneal nerve block'.’ l ancet.
1996; 348: 490 491.Mehta S, Auerbach JD, Bom CT et al. Sacral frac-
Hires. J Am Acad Orthop Surg. 2006; 14: 656 65.450.	Meier (, (inihmann I, l-.ngelhardl A ct al. I'cripheral
nerve (lisiirders in l.yrnc-Hoireliosis, Nerve hiopsy
studies friim eight cases, Acta Neuropathol (Berl).
IW): 7<): 271 -K,451.	Meier C. Sehlrpbach Oil. Octli M ct al. Rucksack
paralysis in military Service. A catamncstrc study
of 81 swiss servicemen, Med Corps Intern. 1989:3: 64 6X.452.	Merskey II. Bogduk N, eds, Classification of chro¬
nic pain. Descriptions of chronic pain syndromes
and definitons of pain terms. 2nd ed., perpared by
the Task Horcc on Taxonomy of the International
Association for the Smdy of Pain. Seattle: lASP
Press; 1994.453.	Métaizeau JP. Gayet C, Plenat F. Les lésrons obs-
téricales du plexus brachial. Chir Pédiat, 1979; 20:
159-163.454.	Midroni G, Moulton R. Radial entrapment neuropa¬
thy due to chronic injection-induced triceps fibrosis.
Muscle Nerve, 2001; 24:134-7.455.	Millesi H. Meissl G, Berger A, Further experience
with interfascicular grafting of the median, ulnar
and radial nerves, J Bone Joint Surg (Am). 1976:
58A: 209-217,456.	Millesi H. Chinrrgie der penpheren Nerven,
München: Urban & Schwarzenberg; 1992,457.	Millesi H, Die Eingriffe an den Hand- und
Fingemenen. In: Wachsmuth W, Wilhelm A,
Allgemeine und spezielle chirurgische
Operationslehre. Bd 10:3, Berlin: Spnnger; 1972:
226-250,458.	Millesi H, How exact should coaptation be',’ In:
Gorio Millesi H. Mingnno S, Posttraumatic
Peripheral Nerve Regeneration (E.xperirnenlal Basis
and Clinical Implications). New York: Raven Press:
1981:.WL459.	Minkowski 0. Zur pathologischen Anatomie der
rheumatischen Facialislähmung. Berl klm Wschr
1891:28:665.460.	Mitchell SW. Morehouse G. Keen W W, (iunshot
Wounds and Other Injuries of Nen es. Philadelphia:
Lippincott: 1864.461.	Mitchell SW, Injuries to nerves and their conse¬
quences. Philadelphia: Lippincott; 1872.462.	Mixter WJ, Ayer JB. Hermation or mpiure of the
intervertehral disk into the spinal canal. New Lngl
J Med. 1936: 213: 385 W.463.	Moberg E. Objective methods for determining the
functional \ alue of sensibility in the hand. J Bone
JtSurg. 1958; 40-B:4,s4 47(1.464.	Moberg L. Reeonsinictive hand surgery m tetraple¬
gia, stroke and eerebral palsy. Some basic concepts
in physiology and neurology, J Hand Surg, 197fi;
L2'):'29 34,465.	Moen V. Dahlgren N. Irestedt I, Severe neurologi¬
cal complications after central neuraxial blockades
in Sweden 1990 1999. Anesthesiology. 2004; 101:
950 9.466.	Moghladeri A, ,Ala\ i Naini R. Tuberculous radieu-
lornyelitis: re\ lew and presentation of live patients,
hit ,1 Tiiberc Lung Dis, 2003; 7: 1186 W.
9 Литература46" Mokruscli T. Hngolhariit A. I'ichliorii KF ol al. 485.
Eti'ccts of long-impulso ckvtrical .slimulalion oii
atropln and lihrc l\ pc composition of olironicalK' 486.
denenalcd fast rabbit musele. .1 Neurol. 1990; 237:29-,^4.468.	Mondelli M. Giannini F. Giaeclii Nf Caipal tun¬
nel sMidrome incidence in a general population. 487.
Neurolog). 200:: 58: 289-294.469.	Mondelli M, Romano C, Deila Porta PD. Rossi A. 488.
Electroph) siological e\ idence of «nene entrapment
syndromes» and subclinical peripheral neuropathyin progressive systemic sclerosis (sclerodenna)..1 Neurol. 1995: 242: 185-94.	489.470.	Monga P. Ahmed A, Gupta OR et al. Traumatic
lumbar nene root avulsion: evaluation using 490.
cleclrodiagnoslic studies and magnetic resonance
myelography. .1 Trauma. 2004: 56: 182-4.	491.471.	Monteyne Ph, Dupuis MJM. Sindic C.IM. Névrite
du grand dentelé associée à une infection par bor-reha burgdorferi. Rev Neurol. 1994: 150: 75 -77. 492.472.	Montgomery PQ. Goddard NJ. Kemp MBS. Solitaiy
osteochondroma causing sural nerve entrapment
neuropathy. J Roy Soc Med. 1989: 82: 761.	493.473.	Mooney DP, Shorter NA. Slipping rib syndrome in
childhood..! PediatrSurg. 1997: 32: 1081-2.474.	Mooijani N. Zhao F. Tian Y. Liang C. Kaluba J. 494.
MaivN-and MO. Effects of cryoanalgesia on post-
thoracotomy pain and on the structure of intercostal
nerves: a huinan prospective randomized trial and a
histological study Eur J Cardiothorac Surg. 2001: 495.
20: 502-7.475.	Morton TG. A peculiar and painful affection aboutthe fourth metatarsophalangeal articulation. Amer. 496.
med Sei. 1876:71:37 45.476.	Mosimann W, Mumenthaler M. Das posttrauma-
tische larsaltunnelsnydrom. Mitteilung von 35 497.
eigenen Beobachtungen. Ffelvchir Acta 1969: 36:547 560.477.	Mosimann W. f)as Tarsaftunnelsyndrom. Ther
IJmseh. 1975:32:428 434.	498.478.	Mukamel M. Kornreich I . Ilorev (i. Zeharia A.Mimouni M. lietze’s syndrome in children and
infants..I I’ediati, 1997: 131:774-5.	499.479.	Mullcman I). Mammou S. Gnifoul I el al.
Pathopliysiology of disk-related sciatica. I I'vi-
denec supporting a cliemical cimiponent. Joini 500.
Hone Spine. 2006: 73: 151 8,480.	Müller-Vahl II, Schliack If. Ak/essoriiislilhniungen
nach ilr/llichen I ingriffcn am flafs, Dtseh Ai/lebf.I9S2; 79:23 28.	,M)1.481.	Milller-Vahl If. Aseplisefie ( lewebsnekrose: einc
sefiwerwicgende Koinpfikalion nacfi intiainuskii-
lilrei Inieklion Dlsch Med WiK'lieiischr 1984: 109:786 92,	502.482.	Miillei-Valil II Inlrainiisciilar iiiieelioii: ifie medical
proeeduie most lieiiueinfy associated with liaf)ilily
Claims, falrojienics, 1991. I: 22 7.483.	NfOlfer-Vahl II. Mono-Neuropalhienduuhiiizllicfie 503.
Maßnahmen, IMstli .Aivicbf 1986, 83: 178 182.484.	Müllei Vahl If /.ur gulaclileilicficn fieiirleifiing
von iatrogenen 1 iisionen peiipheier Nerven Akt
Neurol, 1980:7: f79 184.Miiller-\'ahl H. Akzessoriiisliihiiuingen. Akt
Neurol. 1983: 10: 18- 23.\fumeiithaler M. Ncuropalhios due lo physical
agents, fn: Vinken P.), Bruyn (iW, Klawans HL.
eds. Ffandbook of clinical neurology, Vol 7. chapter17.	Amsterdam: Elsevier: 1987: 133 42.
Mumenthaler M. Atlas der klinischen Neurologie,2.	,AufL Herlin: Springer: 1987.Mumenthaler M. Brachial plexus neuropathies. In:
Dvck P.l. Thomas PK. Lambert EH et al. Peripheral
Neuropathy. 2nd ed. Philadelphia: Saunders: 1984:
1383 1394.Mumenthaler M. Die tJlnarisparesen. Stuttgart:
Thieme: 1961.Mumenthaler M, Zosterinfektionen des
Nervensystems. Akt Neurol. 1985: 12: 145-52.
Murakami K, Sobue G, Ivv'ase S et al. Skin sympa¬
thetic nerve activity in acquired idiopathic genera¬
lized anhidrosis. Neurology. 1993:43: 1137-1140.
Murakami T. Ohtani O, Outi Fl. Suprascapular ner¬
ve with cutaneous branch to the upper arm. Acta
Anat Nipponica. 1977; 52: 96,Murakami T, Tachibana S, Endo Y et al. Familial
carpal tunnel syndrome due to amyfoidogenic tran¬
sthyretin, Neurology. 1993; 44: 315-318,Murovie JA, Kim DH, Tiel RL et al. Surgical
Management of 20 Genitofemoral Neuralgias at the
Louisiana State University Health Sciences Center,
Neurosurgeiy, 2005; 56: 298-303,Myers r<R, Powell HC, Heckman HM et al.
Biophysical and pathological effects of cryogenic
nerve lesion. Ann Neurol. 1981 ; 10; 478^85,
Nahabedian MY, Dellon AL. Meralgia paresthetica:
Etiology, diagnosis, and outcome of surgical de¬
compression. Ann Plast Surg. 1995; 35/6; 590-594.
Nakamichi K, Tachibana S, Ultrasonographic
measurement of median nerve cross-sectional area
in idiopathic carpal tunnel syndrome: Diagnostic
accuracy. Musele Nerve. 2002; 26; 798 803.
Nakamura T, Yabe Y, Horiuchi Y et al. Magnetic
resonance myelography in brachial plexus injury.
J. Bone Joint Surg. 1997; 79: 764 769.Nakano KK. Ihe entrapment neuropathies ot
rheumatoid arthritis. Orthop Clin N Anicr. 1975:
6: 837- 860.Narakas AO. Injuries lo Ihe brachial plexus. In: BoraI	W jr. I he Pediatric Upper Exlrcniily. Diagnosis
and Management. Philadelphia: Saimdcrs; 1986:
247 258.Narakas AO. Plexus brachiaiis und naheliegende
periphere Ncrvenverlet/iiiigcn bei VVirliellrakUiren
und anderen f raumen der f falswii belsiiiile.
Oilhopäde. 1987; 16: 81 86.Narakas AO. I he eltecls on pain of leconslriiclivc
iieurosiiigeiy in f60 patients VMlIi traclion and
Ol crush to Ifte bracliial plexus, fn: Siegfried J.
Phaiiloni and Stump f'ain. fk'rlin: Springer: 1981
Nalfian ff Ganglitorin cnlaigeineiit of the lalcial
ciilancous nerve of llie Ifiigfi fis significance in ihc
uiideiMandiiig of llic aeliology of iiiciafgia paia-
esllielica J Neurosurg. I960; 17:843 8.50.
.Sil“),505.506.507.510.511.512.513.514.515.516.517.518.
514.
520,Niilionnl Insliliitc cit llciillli ( oiiscnsiis
Dcvclopinciil ( (MircKMicc; Ncurofibrorniilosis. Arch
Naiiol. I9SS;45: 575 57«.Ncary I), Otlioii .1. (lillkill KW. Siib-clinical enl-
lapmciil neuropathy In man. .1 Neurol Sei. 1075;24: 283 298.Ncundörfer H. 1 leiiss I). Die vaskiilitisehe periphe¬
re Neuropathie aus neurologischer Sicht. Internist.
2000; 41: 410-417.Newinan HII, Waxman DA. Blood donation-
related neurologic needle injury: Evaluation of 2
years’ woftli of data from a large blood center.
Transfusion. 19%; 36/3: 213-215.Nicholson OK, Seddon H.l. Nerve repair in civil
practice. Results of treatment of median and ulnar
nerve lesions. Brit MedJ. 1957; II: 1065.
NiedemiaierN, Mcinck HM, Hartmann M. Cervical
syringomyelia at the C7-C8 level presenting with
bilateral scapular winging. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2000; 68: 394-395.Niethard FU. Kinderorthopädie. Stuttgart: Thieme;
1997.Nix WA. Hopf HC. Electrical Stimulation of re¬
generating nerve and its effect on motor recovery.
Brain Res. 1983;272:21-25.Noetzel MJ, Wolpaw JR. Emerging concepts in the
pathophysiology of recovery from neonatal brachial
plexus injury. Neurology. 2000; 55; 5-6.Nogueira MP, Paley D, Bhave A et al. Nerve lesions
associated with limb-lengthening. J Bone Joint Surg
Am. 2003:85:1502-10.Novak CB, Collins ED, Mackinnon SE. Outcome
following conservative management of thoracic
outlet syndrome. J Hand-Surgei^ Am. 1995; 20:
542-548.Nussbaumer P, Candrian C, Furrer M. Popliteales
Entrapment; eine seltene Ursache der Claudicatio
intcrmittcns beim jungen Patienten. Schweiz Med
forum. 2002; 23: 570-572.O'Rain S. New and simple test of nerve function in
the hand. Brit Med J. 1973; 3: 615-616.
Oaklaander AL, Brown J. Unilateral nerve injury
produces bilateral loss of distal innervation. Ann
Neurol. 2004; 55; 639 644.Obclienicne [), Schradcr 11, Bovini Ci et al. Pain
after whiplash: a prospective controlled inception
cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry.66: 279 83.Oberlin C et al. Nerve transfer to biceps muscle
using a part of ulnar nerve tor C5 C6 avulsion of
the brachial ple.\iis: Anatomical study and report of
fourca.ses. J Hand Suig (Am). 1994; 19: 232 237.
Ochi M, Iwasa J, Uchio Y et al. I he regeneration
of sensory neurones in the reconstruction ol the
anterior cruciate ligament. J Hone Joint Surg Br
IW9; SI: 902 906.Ochoa J, Daiita (I. Fowlei' U, (iilliatt RW. Nature
of the nerv e lesion caused by a pneuutatic tourni¬
quet. Nature. 1971: 233: 265 6.Ochoa J. I ovsler TJ, (iilliatt RW. .Anatomical chan-
,iies in peripheral nerv es compresscd by a pneumatic
loiirnu|iiel. J .Anat. 1972; I 13: 433 455.523.	( )choa J. Mamttc I, I he nature of the nerve lesion
causcd by chninic entrapmenl in the gumea-ріг.J Neurol Sci. 1973:14:491 5.524.	Ochoa Jl., Yarnitsky D, The triple cold syndro¬
me cold hyperalgesia, cold hypoaesthcsia and
cold skin in peripheral nerve disease. Brain, 1994;117: 185 197.525.	Ochsner h, Baumann RR Kunt/er T. Syndroine du
canal carpien de cause rare: une tumeur maligne
des gaines nerveuses du nerf médian. Rev Neurol
(Paris). 2001; 157: 1547 4549.526.	Oesch A, Kupfer K. Bodoky A, Das
Intercostalnerven-Syndrom, Swiss Surg. 2001: 7:
82-5.527.	Oezden Sener H. Ulkatan S, Selcuki D. Effect of
thigh flexion on somatosensory evoked potentials
in meralgia paresthetica. .Acta neurol belg. 1999;
99: 194-197.528.	Ogilvie JW. Complications in spondylolisthesis
surgery. Spine. 2005; 30(6 Suppl): S97 101.529.	Oh SJ, Sarala PK, Kuba T el al. Tarsal tunnel syn¬
drome: Electrophvsioloeical study. Ann Neurol.
1979; 5; 327-330.'530.	Olivares JP. Piquet P. Heurley G et al. Sciatalgie
d'origine vasculaire. Presse med, 1990; 19:1194,531.	Осі WW. Srinivasan J. Leprosy and the peripheral
neaous Systetn: basic and clinical aspect^. Muscle
Nerve. 2004; 30; 393 409.532.	Oppenheim H. Ergebnisse der kriegneurologischen
Forschung. Bed klin Wschr. 1915:52:1154 115(v533.	Oppenheim H. Lehrbuch der Nervenkrankheiten. 7,
.Aufl. Bedin: Karger; 192.1534.	Orrell RV\'. King^RlI. Bowler J\' et al. Penpheral
nerve granuloma in a patient with mberculosis.J Neurol Neurosurg Psychiatrv. 2(Ш2; 7.V 7б9 71.535.	Padua L, D'.Moya F. Padua R ct al. Моїю-
ncuropathy ofa distal branch of the femoral nerve
in a body building Champion. J Neurol Neurosurg
Psychiatry, 1997; (<3: 6h9 671.536.	Padua L. Paciello N. Apnie I et al. Damage to
peripheral nerves following radiotherapv at the
wrist. J Neurol. 201KI: 247: .il.V,114.537.	Padua L. Padua R. Aprile 1 el al. Multiperspeclive
follow -up of untreated caipal tunnel syndrome. A
multiceniersiudy. Neurology, 2001:56:145Ч I46h,538.	Padua I. .Aprile I, Caliandni P et al, (.'arpal tunnel
syndiomc in pregnancy. Neurology, 2002; ^4:
1(43 I ('46.539.	Paksoy (roniuis N, I pulunil venous plexus eii-
largemcnts presciiling w ith radiculopathy and back
pain in paiienis wiih mfentir \ena ca\a oh'tnietion
or occlusion. Spine, 2004. 2‘): 24l>< 24.540.	I’al H. СафаІ tunnel syndrome as a herald of au-
toininuine rheuni.itic disorders, J Ro\ Sue Med,
1W7;40:216 217,541.	I’aoleili \ , Doniiarunima 1,, Dc Matteis A et al.
Peripheral neuropathy v4thout ciyoglobuline-
mia 111 patients wilh hcpatiiis C vinjs mfeciion,
Paniniiierva Med. 20(H): 42: 175 S542.	I’arcyson 0. Diagnosis of hereditary ncunipatlues
m adult patients. J Neurol. 2IHI.'; 250: I4S (it)
9 Литература>43, Pak-holl RA. Tihhs P \. Rogmo W 1 ol al. Hiroot
dooomprossix 0 Mii'gioal a'sootion in iho noatinoiil oC
spinal oord ooniprossion oaiisod h\ iiiolaslalio oan-
ocr: a randomisod trial. Laiiool. 2005: ('43 S.544 Payor M. Noiirological nianit'oslation of saoral
mmors. Nourosui-g Koous. 2003; 15: I 5.545. Poclian J, Julis I The prossuro measuromcnl in iho
ulnar nor\ e. .\ oontributicm to the pathophy-siology
of the cubital runnel sy ndrome. J Bioniech. I‘^75:
S: 7s ■’9,54h. Peer S. Bixlner G. High-rosolution sonography of
the peripheral nervous Sxstenv Berlin: Springer;
2003.547.	Pelniear PL. Tay lor \V'. Carpal tunnel syndrome and
handanii \ ibration syndrom - a diagnostic enigma.
.-Vrch Neurol. 19-^4: 51:416-420.548.	Persson LC. Moritz U. Brandt L et al. Cer\ ical
radiculopathy: pain, musele weakness and sensoiy
loss in patients with eer\ ical radiculopathy treated
with surgery, physiotherapy' or cenical collar.prospecti\e, controlled snidy. Eur Spine J. 1997;
6: 256-66.549.	Petiot P. Gonon V. Froment JC et al. Slowly
progrcssi\ e spinal muscular atrophy of the hands
(O'Sullivan-McLeod syndrome): clinical and ma¬
gnetic resonance imaging presentation. J Neurol.
2000: 247: 654-^55.550.	Perit-Lacour MC, Pico F, Rappoport N et al.
Fluctuating peroneal ner\e palsy caused by an
intraneural cyst. J Neurol. 2002; 249: 490-491.551.	Pettersson CA. Drainage of molecules from sub-
arachnoid space to spinal nen'e roots and peiipheral
nerve of the rat. A smdy based on Evans blue-albu-
niin and lanthanum as tracers, Acta Neuropathol
(Berl). 1993;86:636-644,552.	Pfadenhauer K, Schönsteiner T, Stöhr M, Die
thoracoabdoniinale Manifestation der Lyme-
Neuroborreliose Stadium 11, Nervenarzt. 1998; 69:
296-9,553.	Phalen OS, The carpal tunnel syndrome. Clinical
evaluation of 5X8 hands. Clin Orthop. 1972; 83:
29-4Ü,554.	Phillips LB, Familial long thoracic nen'e palsy;
a manifestation of brachial plexus neuropathy.
Neurology 1986; 36: 1251 1253,555.	Phillips LH 2nd. Park TS, Eleetrophysiologic map¬
ping of the segmental anatomy of the muscles of the
lower extremity. Muscle Nerve. 1991; 14: 1213-8,556.	Podnar S, Oblak C, VoduSek ÜB. Sexual function in
men with cauda equina lesions: a clinical & electro¬
myographic study, J Neurol Neurosurg Psychiatry,
2002; 73: 715-20,557.	Podnar S, Trsinar B, VoduiSck DB, Bladder
dysfunction in patients with cauda equina lesions.
Neurourol Urodyn. 2006; 25/1: 23 31.558.	Podnar S, Voduk-k DB, Stälberg I.. Standardization
of anal sphincter electromyography: normative
data. Clin Neurophysiol. 2000; 111: 2200 2207.559.	Poeck K. Kognitive Störungen nach traumatischer
Distorsion der Halswirbelsiiule. Deutsch Ar/lebl.
1999; 96:2103 7.,SM). Polotli II. J hird conioiil norvc ri'Ol and ganglion
ooniprossion: clinical s\ ndronio. surgical anatomy,
and pathological (indings. Nourosurgoi-y. I99('; .^i);
441-8.<561 Porter RW. Now lost f('r lingortip Sensation
Hr Mod J, 1960: 2: 927 928.<;62 Porter RW. Spinal Stenosis and neurogenic claudi¬
cation. Spine. I49('; 21: 2046 2050.5(i3. Post NIL Cooper PR. I rompong-Boadu AK et al.
Unique features of herniated discs at the cervi-
cothoracic junction: clinical presentation, ima¬
ging, oiierative management, and outcome af\er
anterior decompressive operation in 10 patients,
Neurosurgeiy 2006: 58: 497-501,564,	Prasad D, Schiff D. Malignant spinal-cord com¬
pression. Lancet Oncol. 2005; 6: 15-24.565,	Pringle CE. Gubemian AFI, Jacob P Another kind
of knap-sack palsy. Neurology. 1996; 46: 585-586.566,	Provinciali L, Baroni M, Illuminati L et al.
Multimodal treatment to prevent the late whiplash
syndrome. Scand. J Rehabil Med, 1996; 28: 105-11.567,	Puschmann E, Neundörfer В, Bauer J, N. femoralis-
Lasion unter Fleparintherapie. Fortschr Neurol
Psychiat. 1992; 59; 286-292,568,	Quality Standards Subcornmittee of the American
Academy of Neurology: Practice parameter for
carpal tunnel syndrome (Summary Statement),
Neurology, 1993; 43: 2406-2409.569,	Raber G, Schneider FIFO. Femoralisparese nach
vaginaler Flysterektomie und ihre forensische
Bedeutung. Zentralblatt Gyn. 1993; 115: 273-278,570,	Raison-Peyron N, Meunier L, Acevedo M.
Meynadier J. Notalgia paresthetica: clinical, phy-
siopathological and therapeutic aspects, A study
of 12 cases. J Eur Acad Dermatol Venereol, 1999;
12: 215-21,571,	Ramieri A. Domenicucci M, Seferi A et al. Lumbar
hemorrhagic synovial cysts: diagnosis, pathogene¬
sis, and treatment. Report of 3 cases. Surg Neurol,
2006; 65: 385-90,572,	Ramon у Cajal S. Degeneration and Regeneration
of the Nervous System, Vol. 1. London: Oxford
University Press; 1928.573,	Rathmell JP, Aprill C, Bogduk N. Cervical transfo-
raminal injection of steroids. Anesthesiology. 2004;
100: 1595-600.574,	Reihsaus E, Waldbaur Fl, Seeling W, Spinal epidural
abscess; a meta-analysis of 915 patients, Neurosurg
Rev. 2000; 23: 175-204.575,	Reik L, Lyme disease. In: Scheid WM, Whitley
RJ, Durack DT, Infections of the central nervous
System, 2nd ed, Philadelphia: Lippincott-Raven
Publishers; 1997: 685-718,576,	Reimers CD, Haider M, Mehltretter G, Kaab S,
Wunderer В, Pongratz DE. Das Rektus-abdominis-
Syndrom, Dl.sch Med Wochcnschr. 1992; 117:
1474 8.577,	Rcmak L. Faltau 1:. Neuritis und Polyneuritis. In:
Nothnagel H, Specielle Pathologic und Thcnipic
Wien: Holder: 1900,
9 flmepaiypa 587,7« KcniiiK I', Nciiiilis. In: I ulcnbiirg A. Kcalcn-
^yklopiulic cki j:i.-siniik-ii llcilkimdc, Hd. XVII.
Wien: Uih:iii & Sclnviiiv.cnbcrg; IS'JH: 112.S79 Kciiiiik R. IJcbcr Nciinlis. OosI Z prakl llcilk. IHOI);7(>‘^ 77().S80. Reynolds K Diiniiigc lo the conus mtdullaris fol¬
lowing spiniil inuicslliesiii. Anaesthesia. 2001; 56:
238-47.5ijl. Kliee ,IM, Scliaiifclc M, Abdu WA. Radieulopathy
and the herniated Ininbar disc. Controversies re¬
garding pathopliysiology and management. .1 fione
Joint Surg Am. 2006; 88: 2070-80.582.	Richtcr HR Entfernung der I. Rippe beim Thoracic
outlet-Syndrom. 1st sie sinnvoll? 1st sie ungefähr¬
lich? Nervenarzt. 1996; 67: 1034-1037.583.	Richter M, Ferrari R, Otte D et al. Correlation of
clinical findings, collision parameters, and psycho¬
logical factors in the outcome of whiplash asso¬
ciated disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2004; 75:758-64.584.	Robinson DR. Piriformis syndrome in relation to
sciatic pain. Am J Surg. 1947; 73; 355-358.585.	Rollnik JD, Hiemer R, Schubert M et al. Botulinum
toxin treatment of cocontractions after birth-related
brachial plexus lesions. Neurology. 2000; 55:
112-114.586.	Romberg MH. Lehrbuch der Nervenkrankheiten.
Berlin: Duncker; 1840-1846.587.	Roos DB. The place for scalenectomy and first-
rib resection in thoracic outlet syndrome. Surgery.
1982; 92: 1077-1083.588.	Roos DB. Thoracic outlet syndrome. Muscle Nerve.
1999; 22: 126-129.589.	Rosenbaum R. Neuromuscular complications of
connective tissue diseases. Muscle Nerve. 2001;
24; 154-69.590.	Rosenbaum RB, Ochoa JL. Carpal Tunnel
Syndrome and Other Disorders of the Median
Nerve. Boston; Butterworth-Heinemann; 1993.591.	Ross AT, Progressive selective sudomotor dener¬
vation, A case with coexisting Adies syndrome.
Neurology, 1948; 8; 809-817,592.	Ross MH. Charness ME, Lee D. Does ulnar neuro¬
pathy predispose to focal dystonia? Muscle Nerve,
1995; 18: 606-611,5*^3, Rossetti AO, Reichhart MD, Bogousslavsky J,
Central horner’s syndrome with contralateral ataxic
hemiparesis. Neurology, 2003; 61; 334-338,594, Rothschuh KE. Geschichte der Physiologie,
In: Trendelenburg W, Scliiitz E, Lehrbuch
der Physiologie in zusammenhängenden
Einzeldarstellungen, Berlin: Springer; 1953,^‘^5, Rozmaryn LM, Dovellc S, Rothmann ER et al,
Nerve and tendon gliding exercises and the con¬
servative management of carpal tunnel syndrome.
J Hand Ther. 1998; II: 171-79,Rubin Dl, Shuster EA, Axillary pain as a heralding
sign of neoplasm involving the upper thoracic root.
Neurology. 2006; 66: 1760 2.Rutkove SH, Focal cooling improves neuronal
conduction in npmnp:il npLiminfhv nt the fibularViH. Rydcvik H. Mcl.can W(l, SjftMrand J et al.
Wiickagc (if axonal transport inducted by acute gra¬
ded compression of Ihe rabbit vagus nen/e. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1480; 43: 690 <M.599.	Kydholm IJ, Urun A. Kkelund I. et al. Chronic
compartment syndrome in the tensor fasciae latae
muscle. (Jin Orthop. 1983; 177:169 171.600,	Sachs (jM. Raynor EM, Shefner JM, The all ulnar
motor hand without foreann anastomosis. Muscle
Nerve. 1995; 18:309-313.601 Sacks 0. A leg to stand on. London: Picador: 1986.602.	Sadeh M, Martinovits G, Goldhammer Y.
Occurrence of both neurofibromatoses 1 and 2
in the same individual with a rapidly progressive
course. Neurology. 1989; 39: 282-3.603.	Said Ci, Lacroix C. Plante-Bondeneuvc V et al.
Nerve granulomas and vasculitis in sarcoid peri¬
pheral neuropathy A clinicopathological study ofII	patients. Brain. 2002; 125:264-75.604.	Said G, Lacroix C, Chemouilli P et al.
Cytomegalovims neuropathy in acquired immuno¬
deficiency syndrome: A clinical and pathological
study Ann Neurol, 1991; 29:139-146,605.	Said G, Necrotizing penpheral nerve vasculitis,
Neurol Clin. 1997;15:835-48,606.	Sainio K, Merikanto J. Larsen TA, Carpal ninnel
syndrome in childhood. Develop Med and Child
Neurol, 1987; 29: 794-797.607.	Sakakibara R. Yamanishi T. Uchiyama T et al.
Acute urinary retention due to benign inflammatory
nervous diseases, J Neurol. 2006; 253:1103-10.608.	Sakhel J. Ahlhelm F, Shwerdtfeger K et al.
Atypische Symptome beim Karpaltunnelsyndrom -
Therapie und Resultate. Fortschr Neurol Psychiat,
2002;70:46-51,609.	Saltzman DA. Schmitz ML, Smith SD. Wagner
CW. Jackson RJ. Harp S, The slipping nb syndrome
in children, Paediatr Anaesth, 2001; 11: 740-,I610.	Sander JE, Sharp FR. Lumbosacral ple.\us neuntis.
Neurology (Minneap.). 1981; 31:470-473.611.	Sandenion SP. Houten J, Enico T et al. The unique
characteristics of «uppen> lumbar disc herniations.
Neurosurgery. 2004; 55: 385-9.612.	Santillan E, Katirji B. Brachial plexopathy in diabc¬
tic ketoacidosis. Muscle Ncrvc. 2000; 23:271-273.613.	Santoro A. Piccirilli M, Bnstot R et al. E.xtradural
spinal cavernous angiomas: report of seven cases,
Neurosurg Rcv, 2005; 28; 313 4.614.	Sartor K. Ilrsg, Neuroiadiologie, 2. Aufl. Stuttgart:
Thieme; 2006.615.	Saunders KC, Louis Dl., Weingarden SI cl al.
Effect of lourniquet time on postoperative quad¬
riceps fimction. Clin Clrthop. 1979; 143:194 199.616.	Sa.\ TW, Rosenbaum RB, Neuromuscular disorders
in pregnancy. Muscle Ner\e. 2006; 34: 559-571.617.	Schiirh AE. Ayer G, Meralgia paraesthetica im
K.indesalter Jeans-Krankheil. Kimlerarzt. 19S4;
15:9-12,6IS, Scheithauer BW, Woodmff J.M, Erlaiidson RA,
Tumors of the Peripheral Nervous System.
Washin.uton: ArmctI Forces Institute of Palbolouv;
9 ЛитератураM"). Scherer K. Skeen \МН. Slrine SA et ;il Hanging
leg svnJronie: C'onibineil liiiateral femoral inul scia¬
tic neuropathies. Neurolog\. Mr 1124 1125.(i20. Scherer SS, Aitonii E.I. Recent progress on Ihe
molecular organization of myelinated axons.
J PenpherNen Sysl. :00:; 7: 112.621.	Scheube B. Die Bcriheri-Krankheit. .lena. IS44.622.	Schitfter R, Fincke R. .\ckeniiann N. Demiatome
Mvotome Sklerotome. Untersuchungen zur
scgmentalen Schmerzprojekiion. Neurol Rehabil.
1^9:5:73-8.62.V Schiffter R. uScgmeniale» Hyperhidiose als einzi¬
ges neurologisches Symptom eines para\ ertebralen
Tumors. Akt Neurologie. 1998: 25: ,^04-305.624.	Schliack H, Schiffter R. Neurophysiologie und
Pathophysiologie der Schweisssekreiion. In:
Marchionini .Л. Hrsg. Handbuch der Haut- und
Geschlechtskrankheiten Ergänzungsvverk. Berlin:
Springer: 1979.625.	Schliack H. Die lepröse Neuritis. Deutsch Ärztebl.
1992:89:3742-6.626.	Schliack H. Schlafdrueklähiriung des Ner\Tis radi¬
alis bei einer Boxerhündin. Kleintierpraxis. 1992:37	I: 57.627.	Schmidt N. van der Windt DAWM, Assendelft WJJ
et al. Corticosteroid injections, physiothérapie, or
a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a
randomised controlled trial. Lancet. 2002: 359:
657-662.628.	Schmidt RF. Hrsg. Neuro- und Sinnesphysiologie
3rd ed. Berim: Springer: 1998: 121-130.629 Schmidt U. Tempka A, Nerlich M. Das Kompart-
menlsyndrom am Unterami. Unfallchirurg. 1991:
94: 2.36-239.630.	.Schrader H. Obelieniene D. Bovim G et al. Natural
evolution of late whiplash syndrome outside the
medicolegal context. Lancet. 1996: 347: 1207-11.631.	Schroder JM, Die Hypemeurotisation Biingnerscher
Bänder bei der experimentellen Isoniazid-
Neuropathie: Phasenkontrast- und eleklronenmi-
kroskopische Untersuchungen, Virch Arch Abi В
/xllpath. 1968: I: 131 156.632.	Schröder JM. Altered ratio bclween axon diameter
and myelin sheath thickness m regenerated nerve
libers Brain Kes. 1972: 45: 49 65.633	Schroder .IM. Pathologie der Muskulatur ln: Doerr
W. Uehlinger I . Seifert (i. eds Spezielle patholo¬
gische Analomic series. V'ol. 15 Berlin: Springer:
1982: I 813.634	Schröder JM. Pathologie peripherer Nerven In:
Seilen (i, ed. Spezielle pathologische Anutomie.
Vol XIII 8 Berlin: Spnnger, 1999: 862635, Schröder JM. Pathology of Penpheral Nerves. .An
•Atlas of Siruelural and Molecular Pathological
( hanges, Berlin: Springer. 2001: 380.636 Schiödei JM Neuiopathology of ( harcol-Marie-
loolh and related disorders Neiimiiidleeiilar Med201)6, 8: 23 42,637. Schröder JM. SeitVerl Kl Die I eiiistrukliir der neu-
Kimatosen Neiirolisation von Nerventiansplaiitalen.
Virclums Areh В ( eil Palhol. 1970: 5: 219 23563S. Sehrödei JNL Bohl J. \ on Bardeicben U. Changcs
of the ratio bclweeii myelin thickness and axon
diameter in human de\ eloping sural, femoral, ul¬
nar. facial, and trochlear nerv es. Ada Neuropathol
(Berl). 19,SS: 76:471 483.639,	Schröder JM, Scifl'ert Kl'. Untersuchungen zur
homologen Nervenlransplantalion. Zbl Neurochir
1972:53:103 118.640,	Schuller DE. Platz ChE, Krause ChJ. Spinal
accessory lymph nodes: A prospective study of
metastatic involvement, Lai-yngoscope (St, Louis)
1978:88:439^50,641,	Schütz G, Schröder JM, Number and size of epi¬
neurial blood vessels in normal and diseased huinan
sural ner\cs. Cell Tiss Res, 1997: 290: 31-37,642,	Schüwer U, Roosen K. Komplikationen bei lum¬
balen Bandscheibenoperaiionen. Neurochirurgia,
1988: 31: 192-195,643,	Schwab M. Human neuroblastoma: atriplificalion of
the N-inyc oncogene and loss of a putative cancer-
preventing geneon chromosome Ip. In: Wiestler
OD. Schlegel U, Schramm J, eds. Molecular
Neuro-oncology and its Impact on the Clinical
Management of Brain Tumors. Berlin: Springer:
1994: 8-16.644,	Schwarz A, Keller E, Seyfert S, Poll W et al. Das
Karpaltunnelsyndrom, eine Spätkomplikation bei
chronischer Hämodialyse. Dtsch med Wschr 1984:
109: 285-289.645,	Scuderi GJ, Vaccaro AR, Brusovanik GV et al.
Conjoined lumbar nerv'e roots: a frequently un¬
derappreciated congenital abnormality, J Spinal
Disord Tech, 2004: 17: 86-93.646,	Seddon HJ, Surgical Disorders of the Peripheral
Nerves, 2nd ed, Edinburgh: Churchill Livingstone:
1975.647,	Seddon HJ, Three types of nerve injury. Brain,
1943:66:237-288.648,	Segmüller HE, Alfred SP, Zilio G et al. Cutaneous
nerve lesions of Ihe shoulder and arm after arthro¬
scopic shoulder surgei^, J Shoulder Elbow Surg,
1995:4: 254-258,(i49, Seiler N, Schröder JM, Beziehungen zwischen
Polyaminen und Nucleinsäuren, II Biochemische
und feinstruklurellc Untersuchungen am peripheren
Nerven während der Wallerschcn Degeneration,
Brain Res. 1970: 22: 81 103,650.	Selclz f . Surgery of Peripheral Nerves. Spnngficld
III: ¡homas: 1951.651.	Seller K. Wild A. Spondylose, Spondylolislhesc,
Spondyloptosc. / Orthop ihre (irenzgeb. 2005:
I43:RI01 18.652	Semmes J, W'cinstcin S, GhenI 1 el al
Somatosensory Chaiiges Afler Pencilating Brain
Wounds in Man. Cambridge, Mass.: Harvard
University Press: I9()0.653	Senderck J, Bergmann C. Stendel ( el al Mutations
in a Gene lincoding a Novel SH3 I PR Domain
Protein ( aiise Autosomal Recessive Charcot-
Maric-Ioolh lypc 4C Neuropathy. Am J Hum
(ienei. 2003: 7.3:1106 1119
9 Литература 589(,54, SciigupUi DK. Ilcrkowitz UN, Dcgencralivc
spoiKlylolistlicsis; review ol currcnl trends and
contriwersies. Spine. 2005; .lOifi Suppl): S7I Kl,(,55, Scror I’. Sensitivity of the various tests for the dia¬
gnosis of carpal tunnel syndrome. .1 Hand Surg Br.
1994; 19: 725 72H.(,56. Serra G, Aiello I, Rosati G et al. Posterior inter¬
osseous nerve palsy. Report ol three unusual cases.
Ital.l neurol Sci, 1984; 5; 85-X7.657,	Serratrice G, Pellissier JF, Marinai JF et al. Un cas
de sciatique avec hypertrophie du mollet, Rev
Neurol, 1989; 145; 474-477,658,	Seyf'ert S, Dermatome variations in patients
with transitional vertebrae, J Neurol Neurosurg
Psychiatry, 1997; 63; 801-3,659,	Shao YC, Harwood P, Grotz MRW et al. Radial
nerve palsy associated with fractures of the shaft
of the humerus, J Bone and Joint Surg, 2005; 87B:
1647-1652.660,	Sharf M, ShvailziTian P, Farkash E, Horvitz J,
Thoracic lateral cutaneous nerve entrapment syn¬
drome without previous lower abdominal surgery.J Fam Pract. 1990; 30; 211-4.661,	Shan-na KR, Cross J, Santiago F et al. Incidence
of acute femoral neuropathy following renal trans¬
plantation. Arch. Neurol. 2002; 59; 541-545,662,	Shin JJ, Kuh SU, Cho YE. Surgical management of
spontaneous spinal epidural hematoma, Eur Spine
J.2006; 15: 998-1004.663,	Sieb JP, Mattle H, Pirovino M. Neurofibrosarkome
bei Neurofibromatose 1. Dtsch Med Wochenschr.
1989; 114: 417-9.664,	Sierra A, Prat J, Bas J et al. Blood lymphocytes are
sensitized to brachial plexus nerves in patients with
neuralgic amyotrophy, Acta Neurol Scand. 1991;
83: 183-186,665,	Sihvonen T, Hemo A, Paljarvi L, Airaksinen 0,
Partanen J, Tapaninaho A. Local denervation atro¬
phy of paraspinal muscles in postoperative failed
back syndrome. Spine. 1993; 18; 575-81.666,	Simons DG, Stolov WC. Microscopic features and
transient contractions of palpable bands in canine
muscle. Am J Phys Med. 1976; 55: 65-88.667,	Siironen J, Vtiorio E, Sandberg M, Roytta M.
Expression of type I and III Collagen and laniinin
beta 1 after rat sciatic nerve crush injury. J Peripher
Nerv Syst. 1996; 1: 209-221.66X. Simonctti S. Bilateral ncurogenic lesion of the
triceps brachii long heads. J Neurol. 1999; 246:
502 503.('69. Sinnreich M, Taylor BV', Dyck PJ. Diabetic neuro¬
pathies. Classification, clinical features, and patho¬
physiological basis. Neurologist. 2(K)5; 11: 63 79.<'70. Sladky JT, T'schoepe Rl., Greenberg JH, Brown MJ.
Peripheral neuropathy after chronic endoneurial
ischemia. Ann Neurol. 1991; 29: 272 8.•’7I. Sladky J l, Schoeneckcr PL, Rich MM. Peroneal
nerve injury as a complication of pediatriae tibial
osteotomies: A review of 255 osteotomies. J Pcd
Onhoped. 1994; 14: 166 172.672.	Slin’ko 1.1, Al-Oashqish II. Surgical treatment of
lumhar epidural variccs. J Neuroiurg Spine. 2(K)6:
5:414 23.673.	Sommer C, ed. Pain in Peripheral Nerve Diseases
Pain and Headache, Vol. 13. Basel: Karger: 2fK)l.674.	Spencer PS, Weinberg HJ, Raine CS, Prineas JW.The perineurial window - a new model of focal
demyelination and remyelination. Brain Res. 1975;96: 323-329.675.	Sperfeld AD. Hein C, Schroder JM, Ludolph AC.
Hanemann CO. Occurrence and characterization of
peripheral nerve Involvement in neurofibromatosis
type 2, Brain. 2002; 125: 996-1004.676.	Spiess H. Schädigung am peripheren Nervensystem
durch ionisierende Strahlen, ln: Schnftenreihe
Neurologie. Neurol. Series, Bd 10. New York:
Springer: 1972.677.	Spitzer WO, Skovron Mar>- Louise. Salmi LR.
Scientific Monograph of the Quebec Task Force
on Whiplash-Associated Disorders: Redefining
«Whiplash» and its Management, F.d. Coordinator;
Cassidy, J.D. Spine. 1995; 20/85:1-72.678.	Sponseller P. Engber W, Double-entrapment radial
tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 1983:8:420.679.	Spurling RG, W'oodhall B. Surgery in World War II.
Neurosurgerv' 2. Off. of the Surg. Gen Dept, of the
Amiy Washington: 1959.680.	Srinivasan J, Scala S, Jones HR et al. Inappropriate
surgeries resulting from misdiagnosis of early
amyotrophic lateral sclerosis. Muscle Ner\e. 2006:
34:'359-60.681.	Srinivasan R, Greenhaum DS. Chronic abdomi¬
nal wall pain: a frequently overlooked problem.
Practical approach to diagnosis and management.
Am J Gastroenterol, 2002; 97: 824 .10.682.	Staelens 1. Van der Stricht J. Complication rate
of long stripping of the greater saphenous vein.
Phlebol. 1992;7:67-70. "683.	Steere AC. Lyme borreliosis ni 2005,30 years after
initial observations in Lyme Connecticut. W'len
Klin Wochenschr 2006; 118:625 3.V684.	Stein MJ. Shlamkovitch N. Finestone .A et al.
Marcher's digitalgia paresthetica among recniits.
Foot Ankle. IW; 9:312 313.6S5. Steindler .A. Reconstruction work on hand and fore-
ami.NVMcdJ. 1918:108:117.686.	Stevens JC, Sun S, Beard CM et al. Carpal tunnel
svndronic in Rochester. Minnesota. 1961 to 1980.
Neurology. 1988:38: I.U 138.687.	Stewart J. Lilnar neuropathies: where, why. and
what lodo',’ Practical Neurology, 200(); 6:218 229,688.	Stewart Jl), Diabetic tnmcal neuropathy: topogra¬
phy of the sensory deficit, Ann Neurol, WS9; 2,\
233 8,689.	Stewart JD. Focal peripheral neuropathies .Ird ed,
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2(H)(1.690.	Stiles HJ, I'orresler-Hrown MF freatment of in¬
juries of peripheral spinal nerves. London: Henry
Frowde and Hodder and Stoughton: 1922:180.691.	Stillcrinan CB. Chen IC, Couldwell W f ¿hung W.
Weiss MM. I'xperience in Ihe surgical management
9 /VfTeparypare%ic» of the hiCTaom: J Neurosurg, I99>(;62J 3Î.W4 Slôhr M. DichgaiM J. Buctmer L'W ef al. Evozrerte
PoKimaie. 4 Attfl Bcriin. Spnnga-; 2005
Sl/Ôhr M. Dicbgam J. Dflrstclmann D Ischaemic
neuropathy of the lumboiacral plexu« follow ing
tniragjideal in;cclton ) Veurol Neurosurg Psychiat
I9ÎS0; 43: 489 4946% Stöhr M. Kraus R Einführung in die klinische
Ncuroj»b)S(ologic Darmstadt: StcinkopfT; 2002.(WJ. State ,M, Petruch F. Schumm F. Reill P. Elcktro-
myographticbe Spitbefunde nach Reinncrvation.Z EEG-EMG 1976; 7: m 203,69H Stßhr M. RifTel B. fJucttner UW. Somatosensible
evo/iertc Potentiale in der Diagnostik von
Armplexusläsionen, / EEG-EMG. 1981; 12:
195 197,699 St'Wir M, Riffel B. Nerven- und Nerven-
vHir/.elliti(men. Praktische Neurologie, fW 7.
Wemhcim: M Medizin; 1988700. S»/>hr M. Scheglmann K '/yenikak Amyirtrophie
durch VorderhiOTinfarkt. Akt Neurol. 1999; 26:283	5701	Sttihr M. Buettncr L'W. Wicthölter H et al.
t’ombincd recording* of compound nerve action
potentials and spinal tord evoked Potentials in
differential diagiKXi# of spinal r<K>t lesions Arch
Psychiat Nervenkr 1983; 2ÎÎ: lOJ 108702	Sirtir M, Stchumm 1. Bauer Hl. ct al, Nervenläsionen
heim totalen Hüflgclenkersa(y und anderen
OperalKmcfi am Mültgcicnk. Dtsch med Wschr
1975; 100: 1368 1375,703, Siflhr M. Scheglmann K I rregerbcdingte und
immunvermiitcltc Neuropathien DBl Der Bayer
Ir« 2001:21:28^. 2917W SMJhr M Klinische ) Ickiromyographic und
Neurographic Ixhrhuch und Atlas, 5 Auf!
Slutt((art Kotilltammer, 2(H>5705 M, Assmu« H, BihMI i cl al ( hrutiischc
f'lnarisnruriipathic am I llenbogcfl In Dictici IK ,
Hi»g Uillinien für Diagnostik und Iherapie in
iter Neurologie. 2 Aufl Slutlgart Ihicmc, 2(KI3
290 3937ftft Hwhi M. Assniuk II, Uischofl l cl al
Karp»lliinnct«yiidr»tn (KIS) ln: Dicnci IK ,
Hrsg I eillinicn fill l)Mgm»tik uml riieiapic in
dct Ncutiiiogic. Î Aull Stullgart Ihicmc. ’(8l3284	287707	Sifthi M Bi-mgn Itlinllalum potentials iti mmnal
tnust lr aoil IlWfir c«m'el«tii>»i »illi ciHlplaic »ml dc-
WfvaiMin ptrtcnlial» J Ne»m>l Nrutosiiig P«vchial
1977; 411 7h5 IM708	StftlM M I Uudualtii miciinill<ms infolge bcia»
tunguhhtntilget lst.hAmi« de» Itrinplcxus AkI
Niftti».) 1995, 22 HM 10*1709	kifthf M twrogritr NmnilSsiimcn, Î Aull
Stotigafi Ihic««:. |9'Jfiim StPÜM M t «^nungstx'tlingu' IsihttulKus und
<»UlU'iispiMestfii l'oriMhi Neufol ISyihtal 1976.
44: 7lth Ï08,7||. Stöhr M. Iatrogenic Nerve Lesions; Injections
Operations. Positioning. Radiotheraps-, Stuttgan"
Thieme: 1996■?I2, Stöhr M. Traumatic and postoperative lesions of
the lumbosacral ple.xus. Arch Neurol. 1978; 35
757-760.713. Stolke D. Seifert V. Carpaltunnelsyndrom bei
[>ialysepatienten. .Nervenarzt. 1985; 56: 331-333,714 Streichenberger N. .MeyTonet D. Fiere V. Pellissier
JF. Petiot P. Focal myositis associated with S-1
radiculopathy: report of two cases. Mu-scle Nerve.
2004; 29; 443-^,715,	Stroembeck C, Krumlindc-Sundholm L. Forssberg
fL Functional outcome at 5 years in children widi
obstetrical brachial plexus palsy with and without
microsurgical reconstruction. Develop Med Child
Neurol. 2iKX); 42: 148 157.716,	Strömberg T. Dahlin LB. Lundborg G, Hand pro¬
blems in KK) vibration-exposed symptomatic male
workers. J Hand Surg (Br). 1996; 21; 315 9.717,	StrufFert T. Brill Ci. Reith W. Lumbale
Arachnoiditis als Differenzialdiagnose chronischer
Wirbelsäulenbcschwerden. Radiologe, 2001: 41:
987 92718,	Sturzenegger M, Rutz M. Die beidseitige
Radialisparese Diagnostische und difFerenlialdi-
agnostische Aspekte. Schweiz med W'schr. 1990;
120: 1325 1334,719	Sturzenegger M. Rutz M Die Radialisparcsen.
Ursachcn, l,okalisalion und Diagnostik, Nerv-enarzt
1991:62:722 729,720	Suarez (iA, (iiannini C. Bosch I P et al Immune
brachial plexus neuropathy: Suggestive evidence
for an inflammatory-immune pathogenesis
Neurology. 1996. 46: 559 561,721	Suarez (iA Immune brachial plexus neuropathy
In: Dyck PJ. Fhomas PK. eds Peripheral neuropa¬
thy. 4th ed, Philadelphia: I lMrvier Saunders, 2005
2299 2308722	Suchenwirth RMA Befund und Befinden als
Krilcnen der neurologischen Begutachtung In
Suthenwirth RMA. Ritter G. Widder B. Ilrsg
Neurologische Begutachtung bei inudaqualen
Bclundeii lilm:(iustav Fischer, 1977' 1 o723	Suchenwiith KMA I läufig verkannt Meralgia pa¬
raesthetica I Roth-Bernhardi) liiteniisl Pr»x I9M2;
32 315 320724	Suiidcilaitd S A cliissitualion ol peripheral nerve
irijtiiiev pioducing Um ol funclion Bram 1951;
74 491725	Sunderland S Nerve Injuries and iheii Repaii
A< tilical Ap)>raisal. 2nd ctl U*nd»n I inngstuiw
I«I90726	Suiulriiaiid S Nerve» and nerve miurie»I dmburgh ( hurchill l iviiigstone. I97K |04«i72? Suijiiyil Median iKTve compression b\ StrutlK’tsligameiU J Neurol Neui>n>uig Psychial 198 46
HM7 11*4**728 Suier t . Mailini R Myelmalion In l)>ik t*J,
Ihomus PK e«ls Pitiplicial Ncurvipalliy. Vol I
Phi lade Ipht« I Iscvici Sauihlw, ?<8»5 411 431
»legrrfpe-'У*-Uï■'I.74'■49'50-U■y>.751.75354-37’3ÜSuzuki S. Kikuchi K. Takagi K el al. Brachial
plexus injur> and fracture of the first rib as com¬
plications of median stemotomv J Jap ,\ss thorac
Surg. 1990; 38; 1459-1462.Swaiman K.F. Ashwal S. Femero DW. Pediatnc
neurolog>'. 4th ed. London; Elsevier Mosb>-. 2006.Svkanson .AJG. The incidence of prepatellar neu¬
ropathy following medial meniscectomy. Clin
Orthop. 1983; 181; 151-153.Tackmann V^. Richter HP. Stöhr M, Kompres¬
sionssyndrome peripherer Nerv en. Berlin; Spnnger.1989 (2. .\ufl. in Voibereitung).Tada K. Tsuyuguchi Y. Kawai H. Bvrth palsy; na¬
tural recovery course and combined root avulsion.J pediat Orthop. 1984; 4; 279-284.Tait MJ. Chelvarajah R. Garvan N et al.
Spontaneous hemonhage of a spinal ependymoma;
a rare cause of acute cauda equina syTidrome; a case
reporl. Spine. 2004; 29; E502-5.Takao M. Fukuuchi Koto A et al. Localized hy¬
pertrophic mononeuropathy involving the femoral
nerve. Neurology. 1999; 52; 389-392.Tan KL. Brachial palsy. J Obstet Gynec Bnt Cwlth.1973; 80; 60-62.Tanabu S. Yamauchi Y. Fukushima VI. Hy'poplasia
of the trochlea of the humerus as a cause of ulnar-
nervc palsy. J Bone Jt Surg. 1985; 67-.^; 15L 154.
Tanaka S. XK'ild DK.. Selitman PJ et al. Prevalence
and wofk-rclatedness of self-reported caipal tunnel
svndromc among L'S workers; analy»is of the oc¬
cupational health supplement data of 1988 National
Health Interv iew Survey .'\m J Industr Vied. 1995.27 451470Tanaka V. Kokubun S. Sato T. O/awa H Cervical
roots as ongin of pain in Ihc ncck or scapular a*gi-
ons Spine 2006; 31 568 73
Iciclmer VI AulVliSrung über mögliche Lager-
ungsschäden Dtsch incd W'schr 1986; III
273 274.Icnneni I D. Bia-h N1 , Moliiics VU ct al. knee pain
and the infmpatellur braiKh of the saphem>us nerv «J Roy Vv Vied 1998; 91 573
Tmi> JK, Smiih Kl Ihc peripheral nerve: vtrui
lure, functuw and reconsimction New Nork Raven
l*n>N. 1990Ihicr P. Dichg.iits J. liroic I II Die /crvikiilc
vpiHidvlotisthc VlyeU'palhic .Vkt Neurol 1992;
19 119 31Ihtcx R, Schriklei JVl l‘V1l>-22 pctK duplKatuwis
^ deletions idciililievl m archival. paralTin-env
bedded sural nerve bn>psy specimens cv'ru'Ulion
lusiructutsl changes Aclu Neun>pallK>l. I99X,096:
13 21lhi«mas PK, lloldotff H Neuropathy due to
phvsKal agems In Dyck PJ. Ihomus PK. (mlhn
el al . eds Penpheral ncuiupathy. 3rd cd
I’hiUlclphta Saunder>. 1993 99« lUlV
Ihoinas W. Iillmaiui H ( ngpassyndroine des
^ervu» railiulis un I llenbogenbcreich im Kahnten
«1« 1 piktHulylitik humeri radialis klinische und
«MtimiisvlH-1 lUersuchuiigen. / I )rth«^ I9S(I; 118:
41 46ПЧ,■’40.’41■4;'4Í444«.Thron Л. Spmate ішак аіегючевбве Fniefe
RadK)toee.2WV4V «»55-60	2Timmerman V. Іцнкі JR. De Joo^ P Moiecabr
genetics. bvoSoev. aid	for mhcmnl pen-pheral nevo{»dnes Newooiotecubr Vkd. 2fK)6.8; 1-2.Tmel J. Le signe dn «Тоиппііктпем» (has les
lesions des netfs penpbenqges. Pres* med 1955:23: 385.Toknhashi Y. MaLsuzaki H. U-cmbb Y. Od* HSymptoms of ihoracotianbw )авпюв іЬж berm*-üon Spme 200l:26;E5\: !iTosI L. Zanetie C. Tnfxznis muscle аАет»íiiplasb mjurv acccssoo nerv ear cervical pievasksioos? J Neurol Vwosuff PwctauL Wi, M561.Traction for k» back pam »ith or *Лм «сшіса
.\л updated sv-sianatic гсме« «іі)кя die frvne-
wofk of Ae CoctnaiK СоІІаЬспмя. SJ06.31; 1591 1599.Travdl JG. Simons DG. Myota.sciai p»«i tad
dysfunction; the trigger pon» пмші. Vot I
Elaltimore Willtams &	1983Treitel L. Arch Psychol І'Ч’, 29 t33 гйяП
dmch MerfenKh V1V1 Sixne і'Ьжтмаов oa ^
encoding of some^thitK stimuli bv гесерьч po¬
pulations m the Wy skm «vf prmatcs і(Хчіі>пЛ
Disi.] Bahimcre; Johns Ho*pkms Loiv РІ!\\к>1
196* 14.V 179Trescot \VI Cty\4uul«sa si mtnvtmooBl
managemeni Pa'm РЬчіасші. 2003.6 Мб5 Mí
Trxiumees t Spinal stenosis pethophvstofogy,
clmical md radtologK classitkanon. Instr I ічпе
Lecl 2005. 54 2Г W2
Tvíiig lian ІК.ІІю» IT « al Petwewwma
an uKommon «oA tnsue net^pUe« distnct fnsm (o-
cali«d h>pcnrü()h«e nwropaíiv мі тжіЛЬгапи
AmJSuniPithol 1992, 16 6V
Tsao Bl. Dsirvnkiv DA, \\ilK<w® 4J rt »1
PtircnK neurojxrthv <tuc hi пеигаї^н. jmyooviphv
N«»rolo)iy ^W6.N> I's: 15M
1stM> Bl. \Nilboum \J InfiacUvKuiv ЬсжІїїаІ
plcvu-v inturv lollovims avillarv nt|:ii«Mil М(Чк
МичІС Nerve ítXkí, VI 44 4К
1 sai> HI-, W іНччіпі ,V1 Пж nwM bimtinri f*»ci«l
cvimpittnieni vvndnwte folkwH4! sv'llarv *hwk>
graphv Ne\m>U4{y iO(l3,M I0.'7 1041
l*ao HI-, levm KH. Bodner RA Icioipwt«» fli
surgical and etecthidusivviK fii<dfflf» m wnsk
ПЧ« lon*oiac»»l radioikipailiies Vliixle Nff\e,
2(K13; 27 Í1O 4Ivchcmc H, HUwth M, Hr»* Iwhertie
I niaUchirui^K \^lrb^’^aulc B^rtw Spimgci
I99hТчНспіс H, PoKlcinann I. Hi>g twlwuc
I nfalkhinirgic Bixkv-n «nd Acetabtilum fWdin
SpniiiiCf, 19«8I uriof V. Puij S, < l^x SS ct al IW rwhal «e<ihif>
actv e Mtippñi brtween the t» o slipv л 4ЙІІ tw-
chuHadtiá» tendon A rare aspect dI	‘\yndn>nK J Hand Suig l:SA 1495:2l>4 6'6 <і*й756.757■’49■hit’61Чб27637h4I
9	Литература76ÿ TunUT М. IX'Kiycd гссо\ о!Л' of ulnar ncuropafliN
duc lo elbow wamiing. J Neurol Neurosurg
Psychiat. :005; 76; \2bi766.	Tyrcll P.I. Feher MD. Rossor MN. Sciatic ncrvc
damage due to toilet scat entrapment: atiothcr
Saturday night pals>. J Neurol Neurosurg Psyciiiat.
1989:52:1113-1114.767.	Uchiyama S. lisubo Ï. Vasatomi T et al. Quantitative
MRI of the wrist and nene conduction studies in
patients with idiopathic carpal tunnel syndrome.
J Neurol Neurosurg Psychiat. 2005; 76: 1103-1108.76S. L pton AR. McComas AJ. The double crush in ner¬
ve entrapment s>'ndromes. Lancet. 1973; 2'7825:
359-62.769.	V'alencic V. Vodovnik L. Stefancic M et al.
improved motor response due to chronic electrical
stimulation of dcnen ated tibialis anterior muscle in
humans. Muscle Nerve. 1986; 9: 612-17.770.	Valeriani M. Restuccia D, Di Lazzaro V'' et al.
Clinical and neurophysiological abnormalities be¬
fore and after reconstruction of the anterior cruciate
ligament of the knee. Acta Neurol Scand. 1999; 99:
303-307.771.	van Alfen N. van Engelen BGM. The clinical spec¬
trum of neuralgic amyotrophy in 246 cases. Brain.
2006; 129: 438-50.772.	Van Den Bergh PYK, Thonnard JL. Duprez T et al.
Chronic demyelinating hypertrophic brachial ple¬
xus neuropathy. Muscle Nerve. 2000; 23: 283-288.773.	van der Windt DA. Koes BW, Deville W et al.
EfTectiveness of corticosteroid injections versus
physiotherapy for treatment of painful stiff shoulder
in primary care: randomised trial. BMJ. 1988; 317:
1292 96,774.	Van der Zypen L, Anatomie und Topographic des
Plexus hypogaslricus inferior (Plexus pelvinus).
Pm Beitrag zur С hirurgie des kleinen Beckens.
Sandorama, 1988; i: 30-37.775.	Van der Zypen I:. Lleklronenniikroskopische
Befunde an der I ndausbreilung des vegetativen
Nervensystems und ihre Deutung. Acta Anal. 1967;
67:481 515.776.	Van Dijk J(i, Pondaag W. Malessy MJA. Obstetric
lesions of the brachial plexus. Muscle Nerve. 20(11;
24:1451 1461.777.	van Meeteren N1 . Brakkee JH. Ilcldeis PJ et al.
t unctional recovery from sciatic nerve crush lesion
in the ral conelales wilh individual differences in
responses to chronic intermittent stress. J Neurosci
Kes, 1997; 48: 524 32,778.	\an Meeteren NI . lirakkee JH. Helders PJ el al.1	he cited t.»l exercise training on tunclional reco¬
very aflei sciatic ner\e crush m Ihe ral J Penphei
Nerv Syst 1998; 277 82,779 Van Slohbc ЛМ, Btthnen AM, Beinsen UMD el al
Incidente tales and dclciminants in meralgia pa-
resthchca m general practice J Neurol 2004. 251;
294 2.97780, van lulder MW, K(»cs И. Mahmvuara A. Outcome
ot fîon invasive Ireutmem modaliiies un ba^ k pain
an esidcnce-bascd review 1 ur Spme J 2nOf>.
Suppl 1 ; S(ï4 Kl7S1. \anderniculen L. Gogarten W . \an Akcn M, Risiken
und Komplikationen nach Periduralanaslhcsie
Anaesthcsist. 1997; 46,'Suppl 3: S179-86.782.	\anneste JAL, Brenner IM. Lainan DM et al.
Distal neuralgic amyotrophy. J Neurol. 1999; 246:
399^02.783.	Venna N. Bielawski M. Spatz EM. Sciatic nerve
entrapment in a child. J Neurosurg. 1991; 75;
652-(i54.784.	\craguth O. Die Erkrankungen der peripheren
Nerven. In: Mohr L. Staehelin R. Handbuch der
inneren Medizin. Bd. V/I, 2. Aufl. Berlin: Springer;
1925: 837.785.	Verbindung Schweizer Ärzte EMH. Kreuz-
schmerzen: Empfehlungen für Abklärungen und
Behandlung. 1997.786.	Verhagen AP, Scbolten-Peeters GGM. de Bie
RA et al. Conservative treatments for whiplash
(Review). Cochrane Database of Systematic
Reviews. 2004; 1.787.	Verhoeven K, Claeys KG, Ziichner S et al. MEN2
mutation distribution and genotype/phenotype
correlation in Charcot-Marie-Tooth type 2. Brain.
2006; 129: 2093-2102.788.	Verma A. Bradley WG. High-dose intravenous im¬
munoglobulin therapy in chronic progressive lum¬
bosacral plexopathy. Neurol. 1994; 44: 248-250.789.	Verschueren A, Azulay JP, Attarian S, Boucraut J,
Pellissier JF, Pouget J. Lewis-Sumner syndrome
and multifocal motor neuropathy. Muscle Nerve.
2005:31: 88-94.790.	Viala K. Renie L, Maisonobe T. Behin A. Neil J,
Leger JM, Bouche P. Eollow-up study and respon¬
se to treatment in 23 patients with Lewis-Sumner
syndrome. Brain. 2004; 127: 2010-7.791.	Vibert BT, Sliva CD, Herkowitz HN. Treatment of
instability and spondylolisthesis: surgical versus
nonsurgieal trealment. Clin Orthop Relat Res.
2006; 443: 222 -7,792.	Viterbo F. Two end-to-side neurorrhaphies and
nerve graft with removal of the epineural sheath:
experimental study in rats. Brit J Plasi Surg. 1994;
47: 75-80.793.	Vodusek DB (Chairman), Amarenco (i. Batra A.
Benson Г. Bharucha AE, Podnar S, Yang C( .
Coinmillce 8: Clinical neurophysiology. In: Abrams
P, ( ardozo I , Klioury S, Wein A. eds. Incontinence.
Vol. I, Basics & Evaluation. 3rd International
Consultation on Incontinence, June 26 29. 2004,
Health Publicali»>n l td; 2005: (>75 706.794.	Votlusek DH. fowler (. J, Pelvic floor clinical ncu-
rophysiology. In: Binnie C, Cooper K. Mauguierc
1. Osselton J. PriiM P, ledmaii H. eds. C linical
iu4itopliysii)iogy, Vo! 1 1 M<i. nerve conduction
and evoked potentials. Amsterdam; 1 Isevier; 2004
281 307,795 Viutusek DB Pelvic floor conduclion stuilics In:
Kimura J ed. Peripheral Nerve Diseases, HandbiM)k
ol ( hnical Neurophysioiogy, Vol. 7 (Daubc J.
Mauguiere I , Series eds ), I dinburgh: I Isevier;
2006:295 ,M0.
1%.191.798.799.800.801.802.803,804.805.806.807.808809810811812813Vociiisck DU. The tolc оГ clcctrophysiology in the KI4.
cvaluaiion t)i inconiinence und prolapse. CurrOpln
ObstctOyn. 2002; 14: 5i)9 14.Vogel CM, Albin R, Albers JW. Lotus footdrop: 815.
sciatic neuropathy in the thigh. Neurology. 1991;41: 605 -606.Von Deimling A, Krone W, Menon A(i.
Neurofibromatosis type 1: pathology, clinical fea¬
tures and molecular genetics. Brain Pathol. 1995; 816
5: 153-62.Von Frey M. Untersuchungen über die
Sinnesfunktionen der menschlichen Haut. Abh 817.
Sachs Ges (Akad) Wiss. 1896; 40:175-266.Von Hochstetter дне. Die intramuskuläre
Injektion: ihre Schäden und deren Vermeidung. 818.
Schweiz. Aerztezeitung. 1997; 78: 1642.Von Prince К, Butler В. Measuring sensory func¬
tion of the hand in peripheral nerve injuries. Am J 819.
OccupTher. 1967; 21: 385-396.Von Volkmann R. Die ischämischen Muskel- 820.
lähmungen und Kontrakturen. Zentralbl Chir. 1881;8:801-803.Voyadzis JM, Bhargava P, Henderson FC. Tarlov 821.
cysts: a study of 10 cases with review of the litera¬
ture. J Neurosurg. 2001; 95/Suppl 1: 25-32.Vriesendoф FJ, Dmytrenco GS, Dieterich T et al. 822.
Anti-peripheral nerve myelin antibodies and ter¬
minal activation products of complement in serum 823.
of patients with acute brachial plexus neuropathy.Arch Neurol. 1993; 50: 1301-1303.Wade DT. Measurement in neurological rehabilita- 824.
tion. Oxford: Oxford University Press; 1992.Walker WC, Metzler M. Cifu DX et al. Neutral 825.
wrist splinting in carpal tunnel syndrome: A com¬
parison of night-only versus full-time wear instnic-
tion. Arch Phys Med Rehabil. 2000; 81: 424-29. 826.
Wall FJ, Massie JB, Kwan MK et al. Experimental
Stretch neuropathy. Changes in ner\'e conduction 827.
under tension. J Bone Joint Surg (Br). 1992; 74:
126-129.	828.Waters PM. Comparison of the natural history, the
outcome of microsurgical repair and the oulcomc
of operative reconstruction in brachial plexus birth
palsy J Bone Joint Surg. 1999; 81: 649 659.	829.Watkins PJ. Thomas PK. Diabctic truncal radiculo-
ncuropathy. In: Dyck PJ. Thomas PK, eds. Diabctic
neuropathy, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders;
1999:468 73.Weber I’. Über den Tastsinn. Arch Anat Physiol
Wissen Med (Müllers Arch.). 1S35; 1: 152 159.Weber 1 R, Daube JR, Coventry MB. Peripheral 831.
neuropathies associated with total hip arthropliisly,I	Hone J Surg Am. 1976; 58: 66 ('9.Weber I, /icgler A. Axonal neuropathy in chronic
i>eripheral arlerial occlusive disease. Muscle Nerve. 832.
^(»02; 26: 471 (>.W'ebsier Ml). Development of peripheral ner\e
fibers, In: Dyek PJ. fhomas PK. eds. Peripheral S33.
Neuropuihy, Vol. I. Philadelphia: Saunders; 1993:243 266.Weinberg DH, Simovic D. Isner J ct al, Chronic
ischcmic monomelic neuropathy from cntical limb
ischcmia. Neurology. 2001; 57: UK}K-12.Weinstein JN, Tostcson TD. Lurie JDet al. Surgical
vs nonoperativc treatment for lumbar disk hernia¬
tion: the Spine Patient Outcomes Research Tnal
(SPORT): a randomized trial. JAMA. 2006; 2% 20-
2441-50.Weis J, Schröder JM. Differential effects of nerve,
muscle, and fat tissue on regenerating ner\'c fibers
in vivo. Muscle Nerve. 1989a; 12: 723-34.Weis J, Schroder JM. The influence of fat tissue
on neuroma formation. J Neurosurg. 1989b: 7V
588-593.Weis J, Alexianu ME. Heide G, Schröder JM,
Renaut bodies contain elastic fiber components.J Neuropathol Exp Neurol. 1993; 52:444-451.
Weller M, Thorake F. Meningeosis neoplástica. .\kt
Neurol. 2001; 28: 265-72.Wells J, Templeton J. Femoral neuropathy associa¬
ted with anticoagulant therapv. Clin Orthop, 1977;
124:155-160.Werner CO. Ohiin P, Elmquist D. Pressures recor¬
ded in ulnar neuropathy. .\cta orthop scand. 1985;
56: 404-406.Whitley RJ, Roizman B. Herpes simples vinis
infections. Lancet. 2001: 357: 1513-8.Wilboum AJ. Furlan AJ. Hulle\ W. Ruschhaupt \V
Ischemic monomelic neuropathv, Neurologv. l^S.V
33:447-51.Wilboum .\J. Gilliatt RW, Double-cnish ssndronie:
a critical analysis. Neurology. 1997; 49:21 9
Wilboum AJ. Penpheral iicr\e disorders in elec¬
trical and lightning injuries. Semin Neurol, 1995;
15:241 55.Wilboum AJ. Thoracic outlet syndrome iso\crdia*
gnosed. Muscle Ner\'e. IW; 22: 130-136.
W^illianis PH, Tr/il K.P. Managemeni of meralgia
paraesthetica. J Neurosurg, 1991; 74:76 SO
W indebank .\}. Inhented recunen! t'ocal neuropa¬
thies. In: Dyck PJ. rhonias Pk. C-nirm JW d al..
eds. Peripheral Neuropathy. 3rd ed, Philadelphia;
Saunden;; IW: 1137 -I US.Windebank ,\J. McDonald I S. Neuiolrophie fac¬
tors in the peripheral nervous System, In: Dvck PJ,
Thomas PK. eds. Peripheral Neuropathy. \'oi. 1
Philadelphia: lilsevter Saunders; 2005; 377 ,Í86,
Wise IKi. Cardo/o I., I'rinary Inconiinence. In:
Rushton ON, ed. Handbook of Neuro-Urology.
New York: Mcrcel Dekker; 1994.\Vlo(/kc V. Siol/ W. Hohenleutncr U, Dorfnmller
P, Korting HC. Landllialer M lntcrdis/iplin;irc
Aspekte der Notalgia paraesthetica, Dtsch Med
Wochcnschr 1994; 119: LM)7 It,Wohlgemuth W'A. Rottach K. Jaenkc (i el al.
Radiogene Amyotrophic. Cauda equinaT iision als
Sirahlenspätfolgc, NeiAcnai/t. 1998; 69; l()6l 5
Wohlgeniulh WV\. Rottiich K(i, Stöhr M
Intenniltcnt chuidicalion due to tschacmia of the
lumbosacral plexus. J Neurol Neurtisurg Psychiai,
1999; 67: 793 795.
9 Литература834.	Wohlgemuth WA. Stochr M. Percutaneous arterial
intcr\ eniional trcatinent of exercise-induced neu¬
rogenic intcmiitient claudication due to ischaemia
of the lumbosacral plexus. J Neurol. 2002; 249:
988-92.835.	Wolfe Gl. Aletta SL. Teener }\\ et al. Site of
autonomic dysfunction in a patient with Ross'
syndrome and post-ganglionic Homer's svTidronie.
Ncurolog). 1995: 45: 2094-2096.836.	Wolff HJ. Schacke G. Mayer B. Zur Epidemiologie
der Ulnarisparesc bei Hohlglasschleifern.
Retrospektive Untersuchung. Zbl Arbeitsmed.
1986:36; 226^ 236.837.	Wong AS, Massicottc EM. Fehlings MG. Surgical
trealment of cen ical myeloradiculopathy associ¬
ated with movement disorders: indications, tech¬
nique. and clinical outcome. J Spinal Disord Tech.
20(»5; 18/Suppi:S10M4.838.	Wong L. Intercostal neuromas: a treatable cause of
postoperative breast surgery pain. Ann Plast Surg.
2001; 46: 481 4.839.	Wong SM. Hui ACF, Tang A et al. Local vs syste¬
mic corticosteroids in the trealment of carpal tunnel
syndrome. Neurology. 2001; 56/1: 1565-1567.840.	W'ytrzes L. Markley HG. Fisher M et a!. Brachial
neuropathy after brachial artery antecubital vein
shunts for chronic hemodialysis. Neurology, 1987;
37: 1398-1400.841.	Xu I), Pollock M. Experimental nerve thermal
mjur>'. Brain. 1994; 117; 375-84.842.	Yan Kj, Matloub HS, Sanger JR et al. Vibration-
induced disruption of retrograde axoplasmic
transport in peripheral nerve. Muscle Ner\e. 2005;
32; 521 6.843.	Van S, Horangic NJ, Harris BT Hypertrophy of
Pacinian corpuscles in a young patient with neu¬
rofibromatosis. Am J DermatopathoL 2006; 28;
202 204.844 Voriluka A. Ohla K. Kishida S. Herpetic lumbo¬
sacral radiculoneuropathy in patients with human
immunodeliciency virus mfeclitm. Lur Neurol.
2005: 53; 179 81.845,	Vue JJ. Lawrence Bl). Sutton KM et al. Complete
cervical mtervenebral disc extrusion with spinalcord injun^ in the absence of facet dislocation;
a case report. Spine. 2004; 29: E181 -i.846.	^'uen EC. Oiney RK. So ^T. Sciatic neuropathy:
clinical and prognostic features in 73 patients.
Neurolog). 1994: 44: 1669-1674.847.	'»'ukawa Kato F. Kajino G. Nakamura S. Nitta
H. Groin pain associated with lower lumbar disc
hemiation. Spine. 1997; 22: 1736-9.848.	Zachary RB. Results of nen e suture. In; Seddon
HJ. Peripheral Nerve injuries. Her Majestv's
Stationary Office; 1954; 354-388.849.	Zager EL. Pfeifer SM. Brown MJ et al. Cataménial
mononeuropathy and radiculopathy: a treatable
neuropathic disorder. J Neurosurg. 1998; 88:
827-30.850.	Zancolli E. Mitre H. Latissimus dorsi transfer to
restore elbow' flexion. J Bone Jt Surg. 1973; 55-A:
1265-1275.851.	Zancolli E. Paralytic supination contracture of the
fore-arm. J Bone Jt Surg. 1967; 49A: 1275.852.	Zaric D, Christiansen C. Pace NL et al. Transient
neurologic symptoms after spinal anesthesia with
lidocaine versus other local anesthetics: a systema¬
tic review' of randomized, controlled trials. Anesth
Analg. 2005; 100: 1811-6.853.	Zelena J. Zacharova G. Reinnervation of cat pacini¬
an corpuscles after nerv'e crush. Acta Neuropathol
(Berl). 1997;93:285-93.854.	Zelle BA. Grucn GS, Hunt T et al. Sacral fractures
with neurological injury: is early decompression
beneficial? Int Orthop. 2004; 28; 244-51.855.	Zimmermann JE, Afshar F, Friedman W. Posterior
compartment syndrome of the thigh with a sciatic
palsy. J Neurosurg. 1977; 46; 369-372.856.	Zochodne DW. Theriault M. Sharkey KA et al.
Peptides and neuromas: calcitonin generelated
peptide, substance P. and mast cells in a mecha-
nosensitive human sural neuroma. Muscle Nerve.
1997;20: 875 80.857.	Ziichner S, Mersiyanova IV, Muglia M et al.
Mutations in the mitochondrial G TPase mitofusin2	cause Charcot-Marie-Tooth neuropathy type 2A.
Nat Genet. 2004; 36: 449 451.
595,0 Важнейшие анатомические схемыКожная чувствительность (см. с. 82) (продолжение на следующей странице)м:
№ ^
5%10 Важнейшие анатомические схемыСм. рис. на предыдущей странице
а1	N. trigeminus2	N. aurícularis magnus3	N. transversus colli4	Nn. supraclaviculares5	Rr. cutanei anteriores nn. Intercostalium6	N. cutaneus brachii lateralis superior (N, axillaris)7	N. cutaneus brachii medialis8	Rr mammarii laterales nn. Intercostalium9	N. cutaneus brachii posterior (N. radialis)10	N. cutaneus antebrachii posterior11	N. cutaneus antebrachii medialis12	N. cutaneus antebrachii lateralis13	R. superficialis n. radialis14	R. palmaris n. mediani15	N. medianus16	Nn. digitales palmares communes17	R. palmaris n. ulnaris18	N. iliohypogastricus (R. cut. lat.)19	N. ilioinguinalis (Nn. scrotales anteriores)20	N. iliohypogastricus (R. cutaneus anterior)21	N. genitofemoralis (R. femoralis)22	N. cutaneus femoris lateralis23	N. femoralis (Rr, cutanei anteriores)24	N. obturatorius (R.cut.)25	N. cutaneus surae lateralis26	N. saphenus27	N. peroneus superficialis28	N. suralls29	N. peroneus profundus30	N. tibialis (Rr. calcanei)1	N. frontalis (V,)2	N. occipitalis major3	N. occipitalis minor4	N. auricularis magnus5	Rr. dorsales nn. cervicalium6	Nn. Supraclaviculares7	N. cutaneus brachii lateralis superior (N. axillaris)8	Rr. dors. nn. spin, cervic., thorac., lumb.9	Rr. cutanei laterales nn. intercostalium10	N. cutaneus brachii posterior11	N. cutaneus brachii medialis12	N. cutaneus antebrachii posterior13	N. cutaneus antebrachii medialis14	N. cutaneus antebrachii lateralis15	R. superficialls n. radialis16	R. dorsalis n. ulnaris17	N. medianus18	N. iliohypogastricus (R. cut. lat.)19	Nn. clunium superiores20	Nn. clunium medii21	Nn. clunium inferiores22	N. cutaneus femoris lateralis23	N. cutaneus femoris posterior24	N. obturatorius (R. cut.)25	N. cutaneus surae lateralis26	N. plantaris lateralis27	N. saphenus28	N. plantaris lateralis29	N. plantaris medialis30	Rr. calcanei medialesОбэорная схема важи#йших пояснично-крестцовых корешковых синдромов (см. с. 181)
Важнейшиеанатомические схемыч-IАнатомия плечевого сплетения (см. с. 241)Nn. pectorales (med./lat.)
C5-Th1Mm. pect. major + minor
Fasciculus lateralis
Fasciculus posterior
Fasciculus medialis
N. axillaris C5,6
M. deltoideus C5,6
M. teres minor C5,6
N. musculocutaneus C5-7
M. biceps brachii C5,6
M. coracobrachialis C6, 7
M. brachiaiis C5,6
N. radialis C5-Th1
M. triceps brachii, C7-Th 1
M. anconeus C7,8
M. brachioradialis C5, 6
Mm. ext. carpi rad. long./brev.C6-8M.ext.digit. C7, 8
M.ext. indicisC7, 8
M. ext. digiti minimi C7,8
Mm. ext. poll. longVbrev. C7,8Г7 aN. medianus C5-Thl
M. pronator teres C6,7
M. flexor carpi rad. C6-8
M. palmaris long. C7,8
M. flex, digit, superf. С7-ТЫ
M. flex, digit, prof. (лучевой
стороны, ll/lll)C7-Th1
M. pronator quadratus С7-ТЫ
M. opponens poll. C7,8
IVl. abductor poll. brev. C7,8
Caput superftc. m. flex. poll,
brev. C6-8Mm. lumbricales I + II C8-Thl
N. ulnaris (C7) C8-Tht
M. flexor carpi uln. С8-ТЫ
M. flexor digit, prof.
(локтевой стороны, IV/V)
C8-ThlMm. interossei palm. + dors.
C8-Th1Mm. lumbric. Ill + IV C8-Thl
M. add. poll. C8-Thl
Caput prof. m. fl. poll. brev.«Дч 	M. palmaris brevis C8-Thl10	N. cutaneus brachii medialis
C8-Thl11	N. cutaneus antebrachii
medialis C8-Thl12	N. thoracodorsalis C6-8
M. latissimus dorsili	Nn.subscapularesCS-S
M. subscapularis C5-7
M. teres major C5-614	N.thoracicus longus C5-7
M. serratus anterior15	M. subclavius C5,6
M. subclavius16	N. suprascapularis C4-6
M, supraspinatus C4-6
M. infraspinatus C4-617	N. dorsalis scapulae C3-5
M. levator scapulae C4-6
Mm. rhomboidei C4-618	N. phrenicus C3,419	A. axillarisI
8	10 Ннжнгйшио.1н.помичосмимч('мыАнатомия дорсального нерва лопатки
(см. с. 316)Анатомия надлопаточного нерва (см. с. 318)1	Надостная мышца2	Подостная мышцаАнатомия подлопаточного нерва (см. с. 323)
СА 1 Большая круглая мышца
С5 2 Подлопаточная мышца-2Анатомия длинного грудного иерва (см. с. 324)
К) Важнейшие дн^омимегкие схемы 599Анатомия грудоспинного нерва (см. с. 329)Анатомия медиального и латерального груд¬
ных нервов (см. с. 331)Rr. articulares^‘íeres minor
i^uscularesAh,Spatium quadrangulare
cum N. axillaris et
A. circumflexa humeri post.M. deltoideus
et Rr. muscularesN. cutaneus brachii
lateralis superior
N. cutaneus brachii
lateralis superior'^■«nceps brachii,
longumM. triceps brachii.
Caput mediale"“'■о нерва (см. с. 334)
600 10 Важнейшие лнатомическио схемыN. ти5си1оси1апеи5М. ЬгасЬ{дН$Ср. 1опдит
т. Ыс1р^15 ЬгасМ1|N. си1апеи$
атеЬгасНЛ 1а1егаП$R.communicans
-* п. гаЬ1аИ5
5ирегЛааП$Анатомия мышечно-кожного нерва (см. с. 339)
N. radialis —
N.cutan. brachii lat.M. deltoideusCp. mediale
m. tricipitis brachiiCp. laterale
m. tricipitis brachiiR. muscularis
n. musculocutanei		N. cutaneus
antebrachii post.M. brachiaiis
IV1. extensor carpi
radialis longusM. brachioradialis
M. extensor carpi
radialis brevisR. superficialis
n. radialisR. cutaneus
antebrachii post.axillarisbrachii post.Cp. longumbrachiiSeptum
intermusculare lat.Td.m. extensoris
carpi radialis Ig.Td. m. extensoris
carpi radialis br.R. communicans
-♦ n. ulnarisR. profundus
M. supinatorM. extensor
digitorum comm.
M. extensor
carpi ulnaris
M. extensor
digiti V
N. interosseus
antebrachii post.M. extensor
indicisTd. m. extensoris ^
carpi ulnarisАнатомия лучевого нерва (см
60210 Важнейшие анатомические схемыN. medianus ^Processus
supra-
condyiaris .
humeri
M. pronator
teres
M. palmarislongus —Y J(M. pronator	Iteres) I
M, flexor •
carpi radialisАнатомия срединного нерва (см. с. 361 )
Iflexor pollicis longusN- interosseus
antebrachii ant.
■M. pronator quadratusM. pronator quadratusR. palmaris
Td.m. flexoris carpi rad.
M. abductor pollicis br.M. opponens pollicis
M. flexor pollicis brevis
(Cp. superficiale)Mm. lumbricales I,flexor
N-ulnaris’’•'Muscularis
~*ri. ulnarisАнатомия срединного нерва в области локтя (см. с. 362)Tendom. palmaris Ig.Nn. digitales
palmares
1 о Важнейшие анатомические схемыЗапястный канал:N. medianus iC5-Thl)Tds. m. flexorum
digitorum superf. et prof.Td. m. flexoris pollicis (g.Td. m. flexoris carpi radialisR. palmaris
n. mediani (sens.)Tub. ossis scaphoideiTub. ossis trapeziiДвигательная иннервация
срединного нерва:М. opponens poillcisМ. abductor pollicis brevisM. flexor pollicis brevis,
Cp. superficiallsMm. lumbricales letNn. digitales palmares
n mediani (sens.Td, m. flexoris
carpi ulnarisRetinaculumflexorumOs pisiformeHamulus
ossis hamatiR. communicans
n. ulnarisАнатомия срединного нерва в области кисти (см. с. 363)
10 Ва)«и(,йшие анаюми,,егк.иеN. ulnarisSeptumintermuscularemedialeRr, musculares
n. mediar^iM. flexor carplM. opponer^sdigiti V -
R. profundus
M. flexor pollicis brevis
(cp. profundum) ■■
M. adductor pollicis
* Cp, transversale
Cp. obliquumZjR. dorsalis
n. ulnarisOs pisiforme
M. abductor
digiti VM. flexor
digit! VMm. lumbricales
lll et IVMm. interosseillí¿o\—м. flexor 1 íi If1 digitorum prof. / Jj\ f11Í ■ ■- —ЩщJи— R. dorsalis
n. ulnaris		 R, communicans—»n. radialisNn. digitales
dorsalesR. dorsalis
R. cutaneus
palmarisR. superficialisM. palmaris
brevisR. communicans
n. medianusNn. digitales
palmaresАнатомия локтевого нерва (см. с. 389)
ш Кджнейшие анатомические схемы' 28-	29- 30-	31
10 Н.1ЖИ^*ИШИН ннг»гомиче< кие f ХРМЫПояснично-Крестцовое сплетение (см. с, 439)1	N. iliohypogastricus L1 (Thl 2)Мышцы брюшной стенки, нижние отделы2	N. ilioinguinalis L1Мышцы брюшной стенки, нижние отделы3	R. iliacus4	N. femoralis
(ветвь к М. psoas)5	Ветвь к М. iliacus6	N. genitofemoralis L1, 2
R. genitalis L2
Кожная ветвь к L1
(R.femoralis)6а N. cutaneus femoris posterior SI-S37	N. gluteus sup. L4-S1
M. gluteus med.M. gluteus min.M. tensor fasciae latae8	N. gluteus inf. L5-S2
M. gluteus max.9	N. ischiadicus L4-S3N. fibularis communis L4-S2
N. tibialis L4-S3
N. femoralis LI-4
M. psoas LI-3
M. iliacus Ll-3
M. pectineus L2-4
M. sartorius L2-3
M. quadriceps L2-4
N. saphenus L2-4
N. fibularis communis L4-S2
M. biceps (Caput brev.) L5-S2
M.fibularis long. L5-S2
M. fibularis brev. SI
M. tibialis ant. L4-5
M. extens dig. long. L4-S1
M. extens. hall. long. L4-5
N. cutaneus femoris lat. L2-3
Nn. anococcygei
M. coccygeus
M. levatorani
N. pudendus Sl-4
N. obturatorius L2-41011121314151617181920
212223242526
2728293031R. ant./M. ddd. brev. L2 4R. ant./Mm. ridd. Ig./qracilisR. post/Mm. add, min,/mayn. L3 -4N. tibialis L4 S3Общая головка сгибателейМ. semitend. SI, 2М. add. magn. L4-5M. semimembr L4-S1Caput long. m. bicipitisM. gastrocnem. SI, 2M. popliteus L4-S1M. soleus L5-S2M. flexor digit, long. L5-S1M. tibialis post. L5-S1M. flex. halt. long. L5-S2Mm. plant, ped., абдукторы,аддукторы, межкостныеLumbricales и т.д. L5-S2Plexus lumbalisPlexus sacralis«Plexus pudendus»Plexus coccygeusАнатомия латерального кожного нерва бедра
(см. с. 466)
608	10 Важнейшие анатомические схемыN. femoralis	-j/ /М. iliacusМ. rectus j
femoris	1.M. sartoriusM. vastus
lateralisM. vastus
intermediusM. psoas major— A. Iliaca externaM. pectineus(R. n^usc. n. obturatorii)A. femoralisR. cutaneus anterior
N. saphenus
M. vastus medialisCanalis adductorius
et A. femoralis
M. sartorius\l \Rr. cutanei
anteriores
П. femoralis
\R- infrapateliaris
n. sapheniN. saphenusN. saphenusАН.ТОМИЯ 6,дренного нерва (см, с 472)
1 о Важнейшие анатомические схемыN. ischiadicusN. cutaneus
femoris
posteriorNn. clunium
inferioresRf. perinealesLig. sacroiliacumLig. sacrospinaleLig. sacrotubt'frtlifN. gluteus
superior:M. gluteus
mediusM. gluteus
minimusM. tensor fasciae lataeN. gluteus
inferior:M. gluteus
maximusN. cutaneus
femoris
posteriorForamen ischiadicum majusforamensuprapiriforme;N. gluteus
superiorM. piriformisForameninfrapiriforme;N. ischiadicusN. gluteus
inferiorN. cutaneus
femoris post.N, pudendusNn. clunium
inferioresиГсГсТв”)	нервов и заднего кожного нерва бедра
1 о Важнейшие анатомические схемы61|N. gluteus superior —^N. gluteus inferior
{-♦ M. gluteus maximus)M. gemellus superior —M. obturatorius internus
M. gemellus inferiorNn. clunium inferiores
N. cutaneus femoris post.M. adductor magnus
M. semimembranosus -
M. semitendinosusN. tibialis -M. gluteus medius
M. gluteus minimus
— M. tensor fasciae latae
^	M. piriformisN. ischiadicus
M. quadratus femorisM. gluteus maximus
R. muse, n.obturatorii
- M. adductor magnusCp. breve m. bicipitis
femoris~ Cp. longum m. bicipitis
femorisN.fibularis comm.Nn. clunium
inferioresN. cutaneusfemorisposteriorАнатомия седалищного нерва (см. с. 495)
10 Важнейшие анатомические схемыVN. ischiadicus - i--- - —N. tibialis (L4-S3)N. cutaneus surae medialis
M. gastrocnemius cp. med.M. flexor digitorum longusN. cutaneus surae med.Td. m. flexoris digit, longi
R. calcaneus
Td.m. hallucis longi
Td, m. tibialis posterioris AN. plantaris medialis
M, flexor digitorum brevisM, abductor hallucis
M. flexor hallucis brevisMm, lumbricales 1 +N. cutaneus surae lat.M, gastrocnemius cp. lat.
N.fibularis communis
M. soleusM. tibialis posteriorM. flexor hallucis longus
— N. cutaneus surae lat.R. communicansN. suralisN. cutaneus
dorsalis
lateralis
(N. suralis)N. plantaris lateralis
Td. m. flexoris digitorum Ig.
M, quadratus plantaeR. profundus —fM, flexor hallucis brevis -
Cp. obliq. m, adductoris hallucis
\J Cp, transv. m, adductoris hallucisNn. digitales
plantaresАнатомия большеберцового нерва (см. с. 510)М. abductor digiti VR. superficialis
- M. flexor digiti V brevisMm. interossei et mm.
lumbricales III et IVNn. digitales
plantares
10 Важнейшие анатомические схемыN.fibulariscommunis(L4-S2)R. articularis
genusN.fibularissuperficialisSeptumintermusculareM.fibularis Ig.M. extensor
digitorum longusN. cutaneus
surae lat.//M. extensor
digitorum Ig.IVl. tibialis
anteriorN. fibularis
profundusM. tibialis
anteriorN. tibialisN. fibularis
communisN. cutaneus
surae med.N. cutaneus
surae lat.R. commun.
ni. fibularisN. suralisRr. terminales
N. cutaneus ‘
surae lat.R. articularis
genusN. fibularis
superficialisN.fibularisprofundusM. fibularis
brevisN.fibularissuperficialisN. cutaneus
dors, intermed.M. extensor
digitorum brevisM. extensor
hallucis longus'JLN. fibularis
profundusN. cutaneus
dorsalis med.M. extensor
hallucis brevis
Td. m. tibialis
anteriorisTd. m. extens,
hallucis Ig.N. fibularis
profundusNn. digitales
dorsalesАнатомия малоберцового нерва (см. с. 521 )
6 и 10 Важнейшие анатомические схемыНейроанатомия органов таза (см. с. 557)