А. Г. Островский Е. С. Карашуров
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ, ПРЕПАРАТОВ КРОВИ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ
Петрозаводск 2000
Данный файл представлен исключительно в ознакомительных целях.
Все авторские права на данный файл сохраняются за правообладателем. Любое коммерческое и иное использование кроме предварительного ознакомления запрещено.
Публикация данного документа не преследует никакой коммерческой выгоды. Но такие документы способствуют быстрейшему профессиональному и духовному росту читателей и являются рекламой бумажных изданий таких документов.
Все авторские права сохраняются за правообладателем.
Министерство образования Российской Федерации Петрозаводский государственный университет
А. Г. Островский Е. С. Карашуров
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ, ПРЕПАРАТОВ КРОВИ И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ
Петрозаводск
Издательство Петрозаводского государственного университета
2000
ББК 53.535
УДК 615.38/39
О 777
Переливание крови, препаратов крови и кровезаменителей: Учебное пособие / А. Г. Островский, Е. С. Карашуров. Петрозаводск: Изд-во ПетрГу, 2000. 13 6с.
В учебном пособии отражен многолетний опыт авторов в преподавании раздела общей хирургии — трансфузиологии. Изданное авторами ранее пособие-лекция по переливанию крови к настоящему времени устарело. На смену пришли новые методики и понятия. Материал изложен с современных позиций. Порядок изложения продиктован последовательностью усвоения материала студентами. Работа выходит за рамки учебной программы и намечает перспективы развития этого раздела, которые существуют в современной науке. Авторы надеются, что работа будет полезна студентам и практическим врачам разных специальностей.
Табл. 5. Ил. 37. Библиогр.:19 назв.
Печатается по решению редакционно-издательского совета университета
Рецензенты:
В. Г. Харламова — зав. лабораторией Карельской Республиканской станции переливания крови;
3.	В. Слободенюк — зав. отделением переливания крови клин. Леч.-проф. учреждения на ст. Петрозаводск
110840200
° Д26(03)-2000 37 98
© А. Г. Островский, 2000
© Е. С. Карашуров, 2000
© Петрозаводский
государственный университет, 2000
ISBN 5-8021-0072-9
Оглавление
Список некоторых сокращений и аббревиатур	... .5
Часть!. ИСТОРИЯ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ .........................7
История трансфузиологии в США	.. .15
Часть И. СИСТЕМА АВО................................19
Наследование групп крови.	...	.20
Определение групп крови .....................21
Определение групп крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам ................21
Определение групп крови по стандартным эритроцитам......................................25
Ложная агглютинация..............................28
Определение групп крови с помощью цоликлонов анти-А и анти-В..................................29
Показания к переливанию крови....................33
Переливание крови и критика понятия «универсальный донор»............................34
Механизм действия перелитой крови................36
Правила переливания крови и пробы, проводимые перед ним .	.	............... .37
Методы переливания крови.........................39
Прямое переливание крови.......................39
Непрямое переливание крови и ее компонентов....40
Обменно-замещающее переливание крови ......... 47
Аутогемотрансфузия ............................47
Пуповинная кровь.......................  ...	.51
Переливание фибринолизной (трупной) крови......52
Плазмаферез .... .	................53
Правила, применяемые после переливания крови и ее компонентов.................................54
3
Посттрансфузионные реакции и осложнения ....55
Посттрансфузионные реакции............   .56
Пирогенные реакции...	 56
Осложнения при переливании крови и ее компонентов..........................57
Посттрансфузионные реакции и осложнения негемолитического типа....................65
Клиника гемотрансфузионных осложнений и лечение.................................. 66
Часть III. РЕЗУС-ФАКТОР ............................75
Биологические особенности..................75
Разновидности резус-фактора	... .76
Разновидность резус-фактора — агглютиноген Нг . .76
Антирезусные сыворотки ....................77
Свойства и особенности резус-антител.......78
Определение резус-фактора..................80
Осложнения, вызванные переливанием крови, несовместимой по резус-фактору..............85
Гемолитическая болезнь новорожденных	.87
Профилактика и лечение осложнений при переливании резус-несовместимой крови...........89
Часть IV. КОМПОНЕНТЫ И ПРЕПАРАТЫ КРОВИ .............91
Переливание эритроцитной массы .............91
Переливание тромбоцитной массы .............93
Переливание плазмы .........................94
Препараты крови.............................97
Часть V. КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ............................99
Искусственные переносчики кислорода......105
Осложнения, вызванные применением кровезаменителей..................      .109
Кровопотеря. Лечение.......................109
Реологические свойства крови..............ПО
Геморрагический шок......................115
Часть VI. ДОНОРСТВО ...............................125
Указания по профилактике посттрансфузионных осложнений.................................128
Литература ........................................135
4
Список некоторых сокращений и аббревиатур
Авидность — время наступления и прочность связи между компонентами реакции антиген-антитело.
Агглютинация — феномен выпадения корпускулярных частиц в осадок, обусловленный склеиванием их антителами.
Гетерогибридома — получена из миеломных клеток мыши и нормальных лимфоцитов человека, образующих моноклональные антитела к ряду антигенов (столбнячному анатоксину, вирусу гепатита В, агглютиногену-А и агглюти-ногену-В).
Гибридома — гибридные клетки, получаемые от слияния нормальных лимфоцитов и неопластических клеток, наследующих от первых возможность продуцировать антитела, а от последних — свойство длительное время репродуцироваться. Гибридомы получают путем слияния лимфоцитов — продуцентов антител с миеломными клетками.
Контаминация — (лат. — соприкосновение, смешение) — попадание какой-либо примеси, изменяющей свойства этой среды.
Моноклональные антитела — специфические антитела, полученные в результате размножения гибридомного клана плазматических клеток, являются иммуноглобулинами, обладающими высокой специфичностью и гомологией.
Преципитат — лат. praecipitatus — сброшенный вниз, осадок.
Цоликлоны — моноклональные антитела, полученные в ЦОЛИПК (аббревиатура старого названия Центрального ордена Ленина института переливания крови, ныне Гематологический научный центр АМН РФ).
АГГ — антигемофильный глобулин
АД — артериальное давление
АМН РФ — Академия медицинских наук Российской Федерации
5
ВИЧ (СПИД) — вирус иммунодефицита человека; синдром приобретенного иммунодефицита
ДВС-синдром — диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
КОС — кислотно-основное состояние
ЛИПК — Ленинградский институт переливания крови
Нв — гемоглобин
Ht — гематокрит
ОГГ — острая гиперволемическая гемодилюция
ОНГ — острая нормоволемическая гемодилюция
ОПН — острая почечная недостаточность
ОЦК — объем циркулирующей крови
ОЭ — отмытые эритроциты
ПЗАК — предоперационная заготовка аутокрови
ПСЗ — плазма свежезамороженная
ПТВ — протромбиновое время
СВ — сердечный выброс
СЗП — свежезамороженная плазма
СМТ — синдром массивных трансфузий
ТМ — тромбоцитная масса
ЦВД — центральное венозное давление
ЦОЛИПК — Центральный ордена Ленина институт переливания крови
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиограмма
6
Часть I
ИСТОРИЯ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ
История переливания крови уходит в глубокую древность и ее можно разделить на 4 периода. Первый период — от древних времен до открытия В. Гарвеем закона кровообращения (1628 г.), второй, эмпирический, — до открытия К. Ландштейнером закона изогемагглютинации (1901 г.), третий связан с решением двух кардинальных проблем — с открытием закона изогемагглютинации и применением стабилизатора крови (1901— 1919 гг.), четвертый период следует назвать современным, или научным, когда происходит научное осмысление взглядов на кровь и ее части, а также осуществляется поиск полноценных заменителей составных частей крови. Этот период продолжается по настоящее время.
Первый период. В древности были попытки использовать кровь для лечения различных заболеваний, так как по существующему в то время представлению в крови человека была заключена душа. Применяемая для лечения кровь употреблялась внутрь. Гиппократ (460—370 г. до н. э.) предлагал лечить этим методом душевные болезни. У историков древности — Плиния (Naturae Historiae), Цельсия (De re medica) имеются сообщения, что эпилептики и старики пили кровь умирающих гладиаторов для лечения и омоложения.
Все это нашло отражение и в классических литературных произведениях. Одиссей у Гомера давал пить кровь теням подземного царства, чтобы вернуть им речь и сознание. В произведении Овидия «Метаморфозы» (I—II век н. э.) Медея предлагает дочерям Пелея выпустить кровь отца-старца и наполнить его сосуды кровью юношей.
От итальянских историков Виллари (Villari), Сисмонди (Sis-mondi) до нас дошел необычный факт о «переливании» крови, произведенном папе Иннокентию VIII для омоложения (1492 г.). Врач взял кровь у трех мальчиков десяти лет, чтобы приготовить лекарство для папы. Этот эксперимент закончился печально: дети погибли от анемии, папа — от старости.
7
Второй период. Новый этап в истории переливания крови начинается открытием в 1628 г. Вильямом Гарвеем (W. Harvey, 1578—1657) двух кругов кровообращения .
В 1654 г. Фолли из местечка Поппи в Италии отправил письмо правителю Тосканы, в котором предлагал производить переливание крови от людей с помощью серебряных или золотых канюль. Письмо осталось без ответа. Только в 1935 г. члены I Международного конгресса по переливанию крови отдали должное этой идее
и прикрепили мемориальную доску на до-Вильям Гарвей г	ме, где жил Фолли.
Известны и многие другие, менее достоверные, факты.
По литературным данным, первое переливание крови животным осуществлено англичанином Ричардом Ловером (R. Lower, 1631—1691), который в 1665 г. произвел полное замещение крови одной собаки кровью другой, а позднее от собаки к человеку. Однако ныне доказано, что подобные эксперименты проводил итальянский врач Джероламо Кардано (J. Cardano, 1501— 1576). На основании результатов эксперимента он считал, что переливание крови может быть осуществлено при остром кровотечении. Этот и последующие опыты дали толчок к целой серии экспериментов по
замещению крови.
Первая трансфузия крови человеку (1667 г.) связана с именами Ж.-Б. Дени (J.-B. Denis), впоследствии профессора медицины, и хирурга Эммерец (Emmerez), которые произвели переливание крови от животного (ягненка) человеку. В дальнейшем Ж.-Б. Дени произвел еще несколько подобных переливаний. Он писал: «Животные не портят своего здоровья ни излишеством в пище и питье, ни сильными страстями; над животными можно употребить насилие, чего нельзя и опасно делать с людьми; животных
8
Рис. 1
Аппарат для переливания крови, сконструированный Бланделлом: 1 — воронка; 2 — поршень;
3 — клапан; 4 — канюля.
можно приготовить к этой операции отборной пищей и, если молоко и мясо животных составляют питательную пищу для больных и здоровых людей, почему же не употребить их кровь?»
Впервые применения внутривенные вливания Кристофер Рэн (С. Wren, 1632-1723), член Лондонского Королевского общества (первой в мире академии наук), используя птичье перо (вместо инъекционной иглы) и пузыри рыб и животных (вместо шприца). (Цит. по А. П. Зильберу, 1999).
Многочисленные эксперименты различного характера принесли наряду с успешными результатами целый ряд неудач. Это привело к тому, что палата депутатов Франции приняла в 1670 г. указ о запрещении экспериментов по переливанию крови. Б 1675 г. Ватикан издал запретительный эдикт на переливания крови. Запрет на длительное время затормозил изучение данного вопроса.
В 1819 г. англичанин Джеймс Бланделл (J. Blundell, 1790—1877) впервые в истории произвел переливание крови от человека человеку. Особенность техники, примененной Д. Бланделлом, заключалась в том, что в специально сконструированном аппарате (рис. 1) кровь подогревалась и тем замедлялась ее свертываемость. Кроме того, он предлагал вводить кровь медленно, наблюдая за состоянием больного. При появлении какой-либо реакции рекомендовал переливание крови от этого донора прекратить и взять кровь от другого человека.
Первое упоминание о переливании крови в отечественной литературе принадлежит С. Ф. Хотовицкому (1796—1885) и относится к 1830 г. Он рекомендовал «переливание крови как единственное средство к спасению жизни в случаях сильной потери крови у рожениц». Осуществлено это предложение было петербургским акушером Г. Вольфом, который в 1832 г., «в пятницу на страстной неделе», сделал первое в России переливание крови
9
родильнице, погибавшей от кровотечения. Смертельно обескровленная во время родов женщина была спасена. Впоследствии он сделал еще шесть переливаний крови.
В 1846 г. в «Военно-медицинском журнале» появляется обстоятельная статья И. В. Буяльского (1789—1866), современника Н. И. Пирогова, в которой он писал: «Я, с моей стороны, думаю и останусь в том убеждении, что операция переливания крови позже или раньше должна вой
ти в круг необходимых практических по- и- в- Буялъский собий и что путем опыта она, наконец, займет место наряду с простыми операциями, к которым прибегают в экстренных случаях, и принесет большую пользу роженицам». Он сравнивает экстренность переливания крови с трахеотомией.
В 1847 г. прозектор Московского университета И. М. Соколов, по предложению А. М. Филомафитского (в присутствии профессора Ф. И. Иноземцева), сделал переливание сыворотки крови человеку с лечебной целью. Переливание было произведено по по
воду холеры и закончилось успешно.
За рубежом первое переливание сыворотки человеку сделано австрийским врачом Н. Кунцем (Н. Kuns) в 1932 г.
В 1948 г. выходит в свет обширный «Трактат о переливании
крови как единственном средстве во многих случаях спасти уга-
А. М. Филомафитский
сающую жизнь» профессора А. М. Филомафитского (1807—1849), в котором нашли отражение история переливания крови, лечебное его действие, собственные экспериментальные наблюдения автора.
В 1876 г. С. П. Коломнин (1842—1886), ученик Н. И. Пирогова, и Фрателитах впервые произвели переливание крови в военно-полевых условиях раненым во время сербско-турецкой войны. Этот факт был описан Н. И. Пироговым в труде «Военно-врачебное дело». Во второй половине XIX в. выполнен
10
аряд интересных работ по гемотрансфузиям (А. М. Филомафитский, 1848; В. В. Суту-гин, 1865; В. Раутенберг, 1867; С. И. Костарев, 1871; С. П. Коломнин, 1876), однако тогда этот метод не получил клинического признания.
В XIX в., по подсчету Линденбаума, в России произведено около 60 лечебных переливаний крови. Развитию этого метода мешало незнание законов совместимости крови и неумение препятствовать ее
С. п. Коломнин свертываемости.
Данные, полученные И. И. Мечниковым (1845—1916), лауреатом Нобелевской премии, показали, что гуморальные иммунные реакции имеют общебиологическое значение. Началось изучение нового направления в иммунологии — неинфекционной иммунологии. Исходным моментом явилось открытие учеником И. И. Мечникова Борде (1898 г.) гемолизинов и гемагглютининов. И. И. Мечников, Л. А. Тарасевич и др. (1893 г.) открыли явление изогемагтлютинации, описав агглютинацию эритроцитов чужеродной сывороткой другого человека (греч. usos — однородный, гем — кровь, агглютинация — склеивание). Несколько ранее, в 1875 г., Л. Ландуа (L. Landois) наблюдал агглютинацию эритроцитов в чужеродной сыворотке (эритроциты разрушались) и назвал это явление гетерогемагтлютинацией (гетеро — разнородный, гем — кровь, агглютинация — склеивание). В это время получило широкое распространение переливание солевых растворов при хирургических вмешательствах.
Третий период. В 1901 г. венский бактериолог К. Ландштейнер (Karl Landsteiner, 1868—1943) открыл три группы крови у людей. Карл Ландштейнер с 1922 г. жил и работал в Соединенных Штатах. В 1930 г. за это открытие он был удостоен Нобелевской премии. Спустя год его сотрудники А. Декостел-ло и А. Стурли (A. Decostello a. A. Sturli) до-
полнили ее выделенной четвертой группой.	И. И. Мечников
11
Однако честь выделения четвертой группы принадлежит другим ученым. В 1907 г. чешский врач Ян Янский (J. Jansky, 1873— 1921) и в 1910 г. Мосс (Moss) открыли четвертую группу крови. Американская ассоциация бактериологов, иммунологов и патологов в 1921 г. на съезде признала приоритет Я. Янского и предложила пользоваться его номенклатурой. В 1928 г. гигиеническая комиссия Лиги Наций приняла буквенную номенклатуру, предложенную в 1910 г. Д. Хирфельдом (D. Hirs-feld). В настоящее время буквенное обозначение принято во всем мире.
Первым в 1907 г. произвел переливание крови с учетом закона изогемагглютинации Г. Крайль (G. Crile, 1864—1943).
В это же время решается и второй кардинальный вопрос — консервация крови. В 1865 г. В. В. Сутугин (1839—1900) рекомендовал для целей консервации дефибринировать кровь. В своей докторской диссертации «О переливании крови», посвященной переливанию дефибринированной крови, он писал: «В больших повивальных институтах и на перевязочных пунктах на войне можно иметь кровь в запасе, собирая ее при кровотечениях. Такая кровь может быть годна для переливания в течение недели, если только есть возможность сохранять ее при 0°С». В 1910— 1915 гг. одновременно в ряде стран для целей стабилизации крови применили 4% раствор лимоннокислого натрия (цитрат натрия). В России его применили В. А. Юревич и Н. К. Розенгард, в Бельгии — Гюстэн (Hustin), в Аргентине — Л. Агот (L. Agote), в США — Р. Гьюисон (Gewisohn). Следует отметить, что лимоннокислый натрий был предложен значительно раньше, в 1891 г., Фрейдом (Freund).
Начавшаяся первая мировая война явилась толчком к применению гемотрансфузий в широкой практике. Лондонская служба переливания крови стала первой специализированной организацией в мире.
Четвертый период начался после первой мировой войны и продолжается до нашего времени. К началу этого периода были решены принципиальные вопросы переливания крови.
12
В. Н. Шамов (1882—1962) в 1919 г. 20 июня в Петрограде в Военно-медицинской академии впервые в России (в клинике С. П. Федорова, 1869—1936) перелил кровь больному с учетом групповой совместимости. К. Н. Гесс де Кальве в 1925 г. издал первую отечественную монографию по переливанию крови. В 1926 г. вышла книга Н. Н. Еланского (1894—1964) «Переливание крови».
В это же время (1926 г.) в Москве открывается первый в мире Институт по переливанию крови (впоследствии — Центральный институт переливания крови, ныне Гематологический научный центр АМН РФ), организованный А. А. Богдановым (1873—1928). К осени 1927 г. в нем уже имелось три отделения: клиническое, хирургическое, экспериментальное. После смерти А. А. Богданова (1928 г.), погибшего в результате эксперимента по переливанию крови на самом себе, институт возглавил А. А. Богомолец (1881—1946), а с 1930 г. им руководил А, А. Багдасаров (1897—1961). В1930 г. был открыт Украинский институт гематологии и переливания крови в Харькове. На базе станции переливания крови (организованной в 1930 г.) в Ленинграде в 1932 г. открывается Институт переливания крови, который возглавил А. Н. Филатов.
На XXII Всесоюзном съезде хирургов (1932 г.) с программным докладом о переливании крови выступили С. И. Спасокукоцкий (1870—1943) и А. А. Багдасаров. В1935 г. на I Международном конгрессе по переливанию крови в Риме выступили советские делегаты с докладами: А. А. Бого-
В. Н. Шамов
С. П. Федоров
А. А. Богданов
13
Л. Л. Богомолец
Л. А. Богдасаров
А. Н. Филатов
14
молец — «Стимулирующее действие перелитой крови» и А. А. Багдасаров — «Консервация крови».
В 1937 г. состоялся II Международный конгресс по переливанию крови в Париже Делегатом от Советского Союза был А. А. Богомолец. После выступления делегатов из разных стран стало ясно, что наше государство располагает четкой структурой службы переливания крови. В 1930 г. у нас в стране было произведено 1500 переливаний крови, в 1935 г. — 22000, в 1940 г. — 220 000. Широко применялось переливание крови во время Великой Отечественной войны. Научно-исследовательские институты и станции переливания крови обеспечивали бесперебойное снабжение действующей армии донорской кровью. Широкая сеть вновь созданных станций переливания крови охватила весь Советский Союз. В Карело-Финской республике известный хирург М. Д. Иссерсон в 1938 г. организовал станцию переливания крови, сыгравшую значительную роль в годы войны, а ныне превратившуюся в крупное учреждение на северо-западе Российской Федерации.
Во время Великой Отечественной войны (1941—1945 гг.) действующая армия получила более 1,7 млн. литров консервированной крови, которая была применена для 7 млн. трансфузий. В тылу участвовали в сдаче крови 5,5 млн. доноров. По данным А. Н. Филатова (1903—1974), в конце войны гемотрансфузии применялись в 14,8% случаев при лечении острой кровопотери, в 17% — шока и 39,8% — сепсиса и анаэробной инфекции. Сотни тысяч раненых бойцов и командиров были возвращены в строй благодаря применению переливания крови. После войны разработаны
С. И. Спасокукоцкий
новые методы консервации и трансфузии, предложены новые препараты из крови, уточнены показания к переливанию крови и ее компонентов, изучается проблема кровезамещающих растворов, начаты поиски новых кровезаменителей.
Благодаря широкому развитию службы крови стали возможными оперативные вмешательства на сердце, легких, головном мозге, пересадка органов. Кровь широко применяется в хирургии, акушерстве, педиатрии.
Сегодня сформировался раздел науки — трансфузиология.
Трансфузиология (лат. transfusio — переливание, смешивание + греч. logos — учение) — раздел клинической медицины,
изучающий процессы, возникающие при целенаправленном изменении состава и физиологических свойств крови и внеклеточ
ной жидкости в результате целенаправленного введения трансфузионных средств, изъятия, дополнения или замены отдельных
компонентов крови.
История трансфузиологии в США
Первое переливание крови в США было выполнено Джонсоном в 1833 г., в результате чего у больной туберкулезом легких было отмечено значительное улучшение. В XIX веке в стране было произведено всего несколько десятков трансфузий крови.
Современная история трансфузиологии в США начинается с 1917 г., когда Робертсон (Robertson), служивший в английской армии, осуществил первые переливания раненым солдатам консервированной крови с учетом групповой совместимости. Он использовал для консервации цитрат натрия, предложенный незадолго до этого американцами Гюстэном (Hustin) и Девисоном (Lewisohn). Робертсон заготавливал для переливания кровь только группы О I, при этом кровь нескольких доноров смешивал в общей банке.
Попытки применить переливание крови в мирное время окончились неудачей. В 1920-х годах в литературе появились сообщения о тяжелых осложнениях и даже смерти в результате пе-
15
реливания консервированной крови. Из числа переливаний крови, которые производились в 1920-е годы, основную часть составляли прямые трансфузии цельной крови. Еще в 1931 г. в редакционной статье авторитетнейшего «Журнала Американской медицинской ассоциации» (JAMA) было высказано мнение, что «никогда цитратная кровь не будет так же эффективна и безопасна, как цельная неконсервированная кровь».
Длительное время в стране не было специальных учреждений для заготовки крови. Только в конце 20-х годов в крупных городах, в частности в Нью-Йорке, появляются частные донорские бюро (пункты). Первый банк крови в США был основан в 1937 г. при одной из больниц Чикаго. Вслед за ним появились коммерческие банки крови по всей стране. Как правило, это были самостоятельные организации, главная цель которых состояла в заготовке «биологического продукта», а связь с медициной сводилась к продаже крови больницам.
В начале 1930-х годов внимание специалистов-трансфузиоло-гов всего мира, особенно военных врачей, было привлечено к вопросам получения, консервирования и переливания плазмы. В результате в конце 1930-х годов число переливаний плазмы значительно увеличилось. В 1937 г. Американский Красный Крест начал создавать в стране запасы плазмы для армии и флота. Особенно широкий размах кампания по заготовке плазмы приняла в 1940 г., когда она проводилась под девизом «плазма для Великобритании». В период второй мировой войны четко определились показания и противопоказания к переливанию плазмы. Одновременно стало очевидным, что для компенсации тяжелой кровопотери необходимо производить переливание цельной крови или эритроцитной массы. Всего за годы второй мировой войны Американский Красный Крест заготовил более 13 млн. флаконов консервированной крови.
Самым распространенным типом учреждения службы крови в США является банк крови. Это специализированное медицинское учреждение по заготовке, обработке, хранению и распределению донорской крови и ее компонентов. Так, в 1948—1950 гг. в стране насчитывалось 1600 банков крови. Наряду с маленькими больничными банками имеются большие центры, персонал которых исчисляется сотнями человек.
16
Можно выделить 6 различных типов банков крови в зависимости от их принадлежности.
1.	Больничный банк крови — внутрибольничное учреждение, обеспечивающее потребность в крови одной или нескольких больниц.
2.	Общинный банк крови — учреждение, принадлежащее общественным организациям, чаще всего медицинским обществам.
3.	Региональные центры Американского Красного Креста — наиболее мощные и хорошо оснащенные учреждения службы крови в стране. Они заготавливают половину ежегодного объема крови.
4.	Государственные банки крови — находятся на бюджете департамента здоровья и благосостояния. Их роль незначительна.
5.	Частные коммерческие банки крови, получающие прибыль за счет продажи донорской крови. На их долю приходится примерно 20% общего объема заготавливаемой крови.
6.	Военные банки крови, принадлежащие Министерству обороны.
Американская ассоциация банков крови (ААБК) объединяет все банки крови страны, за исключением региональных центров, принадлежащих Американскому Красному Кресту. ААБК издает научный журнал «Transfusion» (переливание крови), выходящий 6 раз в год, методические материалы и инструкции.
В стране имеется программа, которая позволяет любому гражданину возместить или дать в кредит кровь, необходимую для лечения его родственника или друга независимо от того, где они проживают, — в том же городе или на расстоянии в несколько тысяч километров.
Среди доноров Красного Креста различают 3 группы: 1) доноры, сдающие кровь в порядке возмещения крови, использованной для лечения их родственников или товарищей; 2) доноры, сдающие кровь в кредит; 3) безвозмездные доноры, сдающие кровь без условий.
Национальный институт здоровья установил для консервированной крови 21-дневный срок хранения. Однако кровь, хранившаяся по установленным стандартам, далеко не всегда отвечает требованиям 70% приживаемости эритроцитов через сутки после
17
переливания. Кровь, консервированная на гепарине, хранится не больше 48 часов.
Среди многочисленных знаменательных событий и открытий в трансфузиологии следует отметить некоторые.
В 1940 г. выдающиеся американские ученые Александр Винер (A. Wiener) и К. Ландштейнер открыли новый фактор крови — резус-фактор.
Несколько позднее (в 1959 г.) Юдифь Пул (Pool) был предложен способ получения криопреципитата антигемофильного глобулина. Была решена сложная проблема лечения больных гемофилией.
Краткая характеристика истории переливания крови в США отражает тот путь, по которому пошла эта служба в Новом свете, и дополняет общую историю трансфузиологии.
18
Часть II
СИСТЕМА ABO
В 1901 г. К. Ландштейнер разделил кровь всех людей на группы. В основу деления был положен открытый закон изогемагглютинации. Это явление заключается в склеивании и разрушении эритроцитов крови человека при добавлении их в плазму других людей. Агглютинация определяется на глаз и имеет вид мелкой зернистости. Различают 4 группы крови: OI, АП, ВШ, ABIV. Групповые особенности крови человека являются постоянным признаком, передаются по наследству, возникают во внутриутробном периоде и не изменяются в течение жизни или под влиянием болезней.
Каждая группа крови отличается серологическими свойствами. Определяются эти свойства агглютиногенами и агглютининами. В основу такого разделения положена система АВО. А и В являются антигенами, по характеру строения относятся к классу гликопротеидов. В 88% случаев антиген А обладает большей антигенной силой и обозначается А1. В 12% случаев встречается антиген А2, слабо реагирующий с антисывороткой. Сильный антиген Aj выявляется быстрой реакцией и дает крупнозернистую агглютинацию, слабый антиген А2 обладает противоположными свойствами (медленной реакцией и мелкозернистой агглютинацией). На основании подобного разделения выявлено, что группа крови OI встречается у 32 % людей, АП — у 40 %, ВШ — у 20 % и ABIV — у 8 %. Помимо антигенов А и В, находящихся в эритроцитах, в плазме крови имеются агглютинины альфа и бета.
В группе крови OI агглютиногенов нет*, имеются оба агглютинина, серологическая формула этой группы Осф1; кровь группы АП содержит агглютиноген А и агглютинин бета, серологическая формула — А0П; кровь группы ВШ содержит агглютиноген В и агглютинин альфа, серологическая формула — ВаШ; кровь группы ABIV содержит агглютиногены А и В, агглютининов нет, серологическая формула — ABoIV.
* Несколько позднее в это положение будет внесена поправка.
19
Серологические формулы групп крови при наличии подгрупп выглядят следующим образом:
Юар
ПА ------Аф
^^А2р
ШВа
IVAB —-Дфо ^х'А2Во
Реакция изогемагглютинации происходит при встрече агглютиногенов, находящихся в эритроцитах, с одноименными агглютининами, находящимися в плазме (А встречается с альфа, В — с бета).
Под агглютинацией мы подразумеваем склеивание эритроцитов и их разрушение. «Агглютинация (позднелатинское слово aglutinatio — склеивание) — склеивание и выпадение в осадок корпускулярных частиц — бактерий, эритроцитов, тромбоцитов, клеток тканей, корпускулярных химически активных частиц с адсорбированными на них антигенами или антителами, взвешенных в среде электролитов» (БМЭ, 1974).
Наследование групп крови
Группа крови (фенотип) наследуется по законам генетики и определяется набором генов (генотипом), получаемых с материнской и отцовской хромосомой. Человек может иметь только те антигены крови, которые имеются у его родителей. Наследование групп крови по системе АВО определяется тремя генами — А, В и О. В каждой хромосоме может быть только один ген, поэтому ребенок получает от родителей только два гена (один от матери, другой от отца), которые и вызывают появление в эритроцитах двух антигенов системы АВО. На рис. 2 представлена схема наследования групп крови по системе АВО.
Антигены крови появляются на 2—3-м месяце внутриутробной жизни и к рождению ребенка хорошо определяются. Естественные антитела выявляются с 3-го месяца после рождения и к 5—10 годам достигают максимального титра.
20
Определение групп крови
В настоящее время существует два метода определения группы крови. Простой — определение антигенов крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам и цоликлонам анти — А и анти — В. Цоликлоны, в отличие от стандартных сывороток, не являются продуктами клеток человека, поэтому исключена контаминация препаратов вирусами гепатита и ВИЧ (вирус иммунодефицита человека). Второй метод — перекрестный, заключающийся в определении агглютиногенов одним из указанных способов с дополнительным определением агглютининов с помощью стандартных эритроцитов.
Определение групп крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам Для определения групп крови применяют стандартные изо-гемагтлютинирующие сыворотки. В сыворотке имеются агглютинины, являющиеся антителами всех 4 групп крови, а их активность определяется титром.
Техника получения сывороток и определения титра заключается в следующем. Для их заготовки используют донорскую кровь. После отстаивания крови, сливания и дефибриллирования плазмы необходимо определить титр (разведение), т. е. активность изогемагглютинирующих сывороток. С этой целью
Рис. 2. Схема наследования групп крови по системе АВО:
1, 2, 3, 4 — группы крови и расположение генов родителей; 5, 6, 7 — распределение генов и групп крови детей.
21
берется ряд центрифужных пробирок, в которых разводится сыворотка. Вначале в чистые пробирки добавляется по 1 мл физиологического раствора поваренной соли. В 1-ю пробирку с физиологическим раствором добавляют 1 мл испытуемой сыворотки, жидкости смешиваются, соотношение жидкостей в 1-й пробирке 1:1. Далее 1 мл смеси из 1-й пробирки переносится во 2-ю, все это смешивается, получается соотношение 1:2. Затем 1 мл жидкости из 2-й пробирки переносится в 3-ю пробирку, смешивается, получается соотношение 1:4. Таким образом разведение сыворотки продолжают до 1:256.
На следующем этапе производят определение титра разведенной сыворотки (рис. 3). Из каждой пробирки на плоскость наносят по 2 крупные капли. В каждую каплю добавляют заведомо иногруппные эритроциты (в соотношении 1 к 10), смешивают, ждут 3—5 минут. Далее определяют последнюю каплю, где произошла агглютинация. Это наибольшее разведение и является титром гемагглютинирующей сыворотки. Титр не должен быть ниже чем 1:32. Хранение стандартных сывороток допускается в течение 3 месяцев при температуре от +4° до +6 °C с периодическим контролем через 3 недели.
Рис. 3.
Титрование естественных антител а и р на тарелках: а — расположение капель разведенной испытуемой сыворотки и стандартных эритроцитов; б — результат титрования — титр сыворотки 1:32.
1 — сыворотка; 2 — стандартные эритроциты.
Методика определения групп крови. На тарелку или любую белую пластину со смачиваемой поверхностью необходимо на
22
нести цифровое обозначение группы сыворотки и ее серологическую формулу в следующем порядке слева направо: 1а0, 110, Ша. Это потребуется для определения исследуемой группы крови.
Стандартные сыворотки системы АВО каждой группы двух различных серий наносят на специальную планшетку или тарелку под соответствующими обозначениями, чтобы получилось два ряда по две большие капли (0,1 мл). Исследуемую кровь наносят по одной маленькой капле (0,01 мл) рядом с каждой каплей сыворотки и перемешивают кровь с сывороткой (соотношение сыворотки и крови 1 к 10). Реакция в каждой капле может быть положительной (наличие агглютинации эритроцитов) и отрицательной (отсутствие агглютинации). Результат оценивается в зависимости от реакции со стандартными сыворотками 1сф, 110, Ша. Оценивают результат через 3—5 минут. Различные сочетания положительных и отрицательных результатов дают возможность судить о групповой принадлежности исследуемой крови по двум сериям стандартных сывороток.
Рассмотрим все возможные варианты при определении групповой принадлежности крови по стандартным гемагтлютиниру-ющим сывороткам.
пр Ша
Первый вариант
Первая группа сывороток является контрольной. Во II группе сывороток имеется агглютинин бета, агглютинация не произошла, значит, агглютинин не встретил одноименный агглютиноген В. В III группе сывороток имеется агглютинин альфа, агглютинация не произошла, значит, агглютинин не встретил одноименный агглютиноген А. В I-й группе не произошла агглютинация, там имеются оба агглютинина — альфа и бета, что свидетельствует об отсутствии агглютиногенов. Следовательно, в исследуемой крови нет агглютиногенов, что соответствует I группе крови.
23
Второй вариант
Первая группа стандартных сывороток является контрольной и должна подтверждать полученные данные. Мы начинаем чтение результатов слева направо со II группы сывороток. В этой группе сывороток имеется агглютинин бета, агглютинация не произошла, значит, агглютинин не встретил одноименный агглютиноген В. Агглютиногена В нет. В III группе сывороток имеется агглютинин альфа, агглютинация произошла, значит, имеется агглютиноген А. В I группе сывороток произошла агглютинация, там имеются оба агглютинина альфа и бета, агглютинация могла произойти раздельно за счет встречи альфа с А или бета с В или встречи обоих агглютининов альфа и бета с А и В. Однако мы уже знаем, что агглютиноген А имеется, а агглютиноген В отсутствует. Мы предполагаем, что агглютинация произошла за счет встречи агглютинина альфа с агглютиногеном А. Следовательно, путем несложных рассуждений мы пришли к заключению, что в испытуемой крови имеется агглютиноген А, что соответствует II группе крови.
Третий вариант
Повторяем высказанное положение: I группа сывороток является контрольной. Во II группе стандартных сывороток имеется агглютинин бета, там произошла агглютинация, значит агглютинин бета встретил одноименный компонент В. Агглютиноген В имеется. В третьей группе агглютинация не произошла, значит, имеющийся агглютинин альфа не встретил агглютиноген А. Агглютиноген А отсутствует.
24
В первой группе сывороток произошла агглютинация, можно предположить, что она произошла за счет встречи агглютинина бета с имеющимся агглютиногеном В. Значит, наличие агглютиногена В указывает на то, что это Ш группа крови.
Четвертый вариант
Вновь повторяем, I группа сыворотки является контрольной. Во II группе сывороток произошла агглютинация, в ней имеется агглютинин бета, значит, он встретил одноименный компонент агглютиноген В. В III группе сывороток также произошла агглютинация, имеющийся агглютинин альфа встретил одноименный компонент агглютиноген А.
Возвращаемся в рассуждениях к контрольной группе сыворотки. В I группе сывороток имеются агглютинины альфа и бета, там произошла агглютинация. Ранее было определено, что имеются агглютиногены А и В и, по-видимому, агглютинация произошла за счет встречи альфа с А и бета с В. В этом случае для исключения возможности ложной агглютинации мы для контроля применяем IVo сыворотку крови. Если агглютинация произошла, то это говорит о ложном ее характере. Если агглютинация не произошла, то она исключает ложный характер. Следовательно, имеются агглютиногены А и В, что соответствует IV группе крови.
Отметим, что если результаты исследования в контрольных группах не соответствуют результатам в основных группах, то следует сделать заключение о наличии ложной агглютинации и запрещается давать заключение о группе крови.
Определение групп крови по стандартным эритроцитам
Для определения групп крови применяется и другой метод — по стандартным эритроцитам.
25
Техника получения стандартных эритроцитов. У доноров забирается кровь трех групп — OI, АП, ВШ. Забранную кровь отмывают. Вначале кровь центрифугируют для разделения на фракции — плазму и эритроциты. Плазму удаляют, а к эритроцитам добавляют физиологический раствор поваренной соли и смешивают. Затем кровь вновь центрифугируют и удаляют жидкую часть. К оставшимся эритроцитам повторно добавляют физиологический раствор. Отмывание эритроцитов производят трижды. После окончания приготовления стандартных эритроцитов к ним добавляют консервант и хранят в холодильнике при температуре от +6° до +8 °C в течение 2 месяцев, титр их не должен быть ниже 1:32.
Методика определения групп крови по стандартным эритроцитам такая же, как для определения групп крови по стандартным сывороткам. Для определения групп крови применяются стандартные эритроциты с известными агглютиногенами А и В и плазма крови реципиента, в которой определяется наличие агглютининов альфа и бета. Выполняется эта процедура на тарелке или белой планшетке со смачиваемой поверхностью. На тарелку так же, как и при определении по стандартным сывороткам, наносятся цифровые изображения групп крови и серологическая формула стандартных эритроцитов рядом с каждой из трех клеток.
В каждую клетку раскатывается испытуемая плазма реципиента в количестве 2 капель (0,1 мл) и добавляется маленькая капля (0,01 мл) стандартных эритроцитов в соотношении 1 к 10. Все это смешивается и дается экспозиция в течение 3—5 минут.
Разберем варианты определения различных групп крови.
Первый вариант
Первая группа стандартных эритроцитов является контрольной. Далее читаем полученный ответ слева направо. Во II группе стандартных эритроцитов имеется агглютиноген А, произошла агглютинация, значит, агглютиноген А встретил одноименный
26
компонент агглютинин альфа. В III группе стандартных эритроцитов имеется агглютиноген В, агглютинация не произошла, значит, агглютиноген В не встретил одноименный компонент агглютинин бета. Теперь возвращаемся к контрольным стандартным эритроцитам. ВI группе стандартных эритроцитов агглюти
нация не произошла, но там нет одного из компонентов — агглютиногенов и там реакции не может быть. Следовательно, в исследованной плазме выявлено наличие агглютинина альфа,
который имеется в III группе крови.
Второй вариант
Первая группа стандартных эритроцитов контрольная. Во II группе имеется агглютиноген А, агглютинация не произошла, значит, не произошла встреча агглютиногена А с агглютинином альфа. В III группе имеется агглютиноген В, произошла агглютинация, значит, агглютиноген В встретил одноименный агглютинин бета. Возвращаемся к контрольной группе стандартных эритроцитов. В I группе — агглютинация не произошла и не
могла произойти из-за отсутствия одного из компонентов — агглютиногенов. Следовательно, в испытуемой плазме находится агглютинин бета, что соответствует II группе крови.
Третий вариант
Первая группа стандартных эритроцитов является контрольной. Во II группе имеется агглютиноген А, агглютинация произошла, значит, агглютиноген А встретил одноименный компонент агглютинин альфа. В III группе имеется агглютиноген В, произошла агглютинация, значит, агглютиноген В встретил агглютинин бета. Теперь возвратимся к контрольной группе стандарт
27
ных эритроцитов. В I группе нет одного из компонентов —
агглютиногенов, поэтому агглютинация антиген-антитело не произошла. Следовательно, в исследуемой плазме, как выяснили, имеются оба агглютинина альфа и бета, что соответствует I груп-
пе крови.
Четвертый вариант
Первая группа стандартных эритроцитов является контроль
ной. Во II группе имеются агглютиногены А, но агглютинация не произошла, значит, агглютиноген А не встретил одноименный агглютинин альфа. В III группе имеется агглютиноген В, агглю-
тинация не произошла, значит, агглютиноген В не встретил одноименный агглютинин бета. В контрольной I группе стандарт
ных эритроцитов нет одного из компонентов — агглютиногенов, значит, агглютинация произойти не может. Следовательно, в исследуемой плазме нет агглютининов, что соответствует IV группе крови.
Если в контрольной группе I произошла агглютинация, что не соответствует агглютинации в основных группах II и III, то в этом случае давать заключение нельзя и следует признать ложный характер полученного результата.
Ложная агглютинация
При определении групповой принадлежности возможно возникновение ложной агглютинации. Она может быть вызвана различными причинами.
I Ложная агглютинация бывает трех видов:
1.	Псевдоагглютинация — «монетные столбики». В этом случае не происходит истинной агглютинации, эритроциты «складываются» и образуют так называемые «монетные столбики». Это явление хорошо определяется под микроскопом. Если добавить 1—2 капли физиологического раствора, «монетные столбики» распадаются и «агглютинация» исчезает.
28
2.	Холодовая агглютинация. Она появляется при определении группы крови в помещении с температурным режимом ниже +16 °C.
3.	Панагглютинация (аутоагглютинация). Явление неспецифической агглютинации может наблюдаться в инфицированной крови, редко — в свежей, может возникнуть при ряде заболеваний — сепсисе, инфекционных лихорадках, раковых поражениях. Сущность явления панагглютинации заключается в том, что сыворотка дает агглютинацию со всеми эритроцитами и даже с собственными. Эритроциты вызывают агглютинацию со всеми сыворотками и даже с сывороткой четвертой группы.
II.	Агглютинация не выявляется:
1.	При добавлении большого или слишком малого количества крови к стандартной сыворотке
2.	При слабом титре сывороток или низких антигенных свойствах эритроцитов.
III.	Агглютинация выявляется вследствие неправильной трактовки результатов исследования:
1.	Наличия густого осадка в центре капли.
2.	Подсыхания капли по краям, где определяется зернистость.
Определение групп крови с помощью ноликлонов анти-А и анти-В
(антитела моноклональные анти-А и анти-В)
Цоликлоны анти-А и анти-В предназначены для определения групп крови человека системы АВО взамен стандартных изогем-агглютинирующих сывороток.
Определение групп крови системы АВО включает выявление антигенов А и В в эритроцитах стандартными антителами и выявление агглютининов в сыворотке или плазме исследуемой крови стандартными эритроцитами. Антигены А и В определяют с помощью цоликлонов анти-А и анти-В. У доноров обязательно определение не только антигенов в эритроцитах, но и агглютининов в сыворотке (плазме) с помощью стандартных эритроцитов.
29
Основные свойства цоликлональных сывороток. Цоликлоны анти-А и анти-В являются продуктом гибридомных клеточных линий, полученных в результате слияния мышиных антителообразующих В-лимфоцитов с клетками мышиной миеломы. Индивидуальные гибридомные линии продуцируют гомогенные антитела только одного класса иммуноглобулинов, которые полностью идентичны по структуре и биологической активности. Антитела, продуцируемые клетками одного клона (потомство одной клетки), являются моноклональными.
Справка. Клональные антитела. Культура клеток одной специфичности, происходящих из одного лимфоцита, образует клетки одного клона. Главное заключается в следующем: необходимо получить от одной клетки специфические антитела и наработать их в неограниченном количестве. Трудность заключается в преодолении двух задач: во-первых, нормальные клетки после нескольких делений погибают; во-вторых, только раковые клетки способны неограниченно размножаться. Для решения этих двух несовместимых проблем в 1975 году Г. Кёлер и К. Мильштейн создали клеточные гибриды, или гибридомы. Гибридомы — это слияние нормальных лимфоцитов в питательной среде с клетками миеломы. Лимфоциты в этой среде не погибают, а от миеломного партнера получают возможность бесконечно размножаться. Таким образом, гибридомный клан размножается, а в результате этого процесса образуются моноклональные антитела.
Лимфоциты, несущие агглютиноген А, вырабатывают специфическое антитело анти-А; лимфоциты, несущие агглютиноген В, вырабатывают специфическое антитело анти-В.
Моноклональные анти-А и анти-В антитела продуцируются двумя различными гибридомами. Цоликлоны анти-А и анти-В представляют собой разведенную асцитную жидкость мышей-носителей соответствующей гибридомы, в которой содержатся специфические иммуноглобулины класса М (IgM), направленные против группоспецифических антигенов А или В человека.
Таким образом, цоликлоны не содержат антител иной специфичности и поэтому не вызывают неспецифической полиагглютинации эритроцитов.
Авидность, то есть время наступления реакции агглютинации и ее выраженность, у цоликлонов анти-А и анти-В выше, чем
30
у изогемагглютинирующих АВО-сывороток, особенно в случае слабо выраженных антигенов эритроцитов.
Цоликлоны не являются клетками человеческих тканей, что исключает возможность инфекционного заражения.
Методика определения групп крови. Определение групп крови системы АВО реагентами цоликлон производится в нативной крови, стабилизированной с помощью применяемых консервантов (глюгицир, цитроглюкофосфат, гепарин и др.); в крови, взятой из пальца; в крови, взятой без консерванта. Наиболее четкая реакция агглютинации наблюдается при использовании высокой концентрации эритроцитов.
Определение группы крови производится в помещении с хорошим освещением при температуре от +15° до +25°С. Реагенты не должны храниться открытыми, так как при высыхании активность антител снижается. Не следует пользоваться реагентами, если в них имеются нерастворимые хлопья или помутнение. Для каждого реагента используют свою маркированную (анти-А или анти-В) пипетку. Определение группы крови системы АВО производится обычными методами на белой фарфоровой или любой другой планшетке со смачиваемой поверхностью.
Высокая активность и авидность реагентов цоликлон позволяет применять по одной серии реагентов анти-А и анти-В. На плоскость планшета или тарелку наносят цоликлоны анти-А и анти-В по две капли (0,1 мл) под соответствующими надписями: анти-А или анти-В. Рядом с каплями антител наносят исследуемую кровь по одной маленькой капле, приблизительно в 10 раз меньше (0,01 мл). В случае определения группы крови, взятой из пальца или взятой без консерванта, необходимо брать большое количество эритроцитов, т. е. первые капли из пальца (без сильного выдавливания) или свободные эритроциты из осадка свернувшейся крови.
При определении группы крови антитела и кровь смешивают стеклянной палочкой или углом предметного стекла, которые промывают и досуха вытирают перед размешиванием каждой капли. Наблюдение за реакцией проводят при легком покачивании в течение не более 2,5 минуты. Положительный результат выражается в агглютинации (склеивании) эритроцитов. Агглю-тинаты видны невооруженным глазом в виде мелких красных аг
31
регатов, быстро сливающихся и образующих крупные хлопья. При отрицательной реакции капля остается равномерно окрашенной в красный цвет, агтлютинаты в ней не обнаруживаются. Агглютинация обычно наступает в первые 3—5 секунд. Наблюдение следует вести не менее 2,5 минуты из-за возможности более позднего наступления агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов А или В.
Оценка результатов реакции агглютинации с цоликлона-ми анти-А и анти-В представлена в таблице 1, в которую также включены результаты определения агглютининов в плазме с помощью стандартных эритроцитов.
Таблица 1
№ г^п	Реакция эритроцитов с цоликлоном		Реакция плазмы со стандартными эритроцитами группы		Кровь принадлежит к группе
	анти-А	анти-В	АП	ВШ	
1	-	-	+	+	OI
2	+	-	-	+	АП
3	-	+	+	-	ВШ
4	+	+	-	-	ABIV
1.	Агглютинации нет (-) ни с цоликлоном анти-А, ни с цоликло-ном анти-В. Следовательно, исследуемые эритроциты не содержат агглютиногенов А и В, кровь принадлежит к группе OI. Это подтверждается наличием агглютининов и в исследуемой плазме по результатам положительной реакции агглютинации со стандартными эритроцитами групп АП и ВШ.
2.	Агглютинация (+) наблюдается только с цоликлоном анти-А. Следовательно, исследуемые эритроциты содержат только агглютиноген А, кровь принадлежит к группе АП. Это подтверждается наличием агглютининов в исследуемой плазме по результатам положительной реакции агглютинации со стандартными эритроцитами группы ВШ.
3.	Агглютинация (+) наблюдается только с цоликлоном анти-В. Следовательно, исследуемые эритроциты содержат только агглютиноген В, кровь принадлежит к группе ВШ. Это подтверждается наличием агглютининов в исследуемой плазме
32
по результатам положительной реакции агглютинации со стандартными эритроцитами группы АП.
4 Агглютинация (+) наблюдается как с цоликлоном анти-А, так и с цоликлоном анти-В. Следовательно, исследуемые эритроциты содержат оба агглютиногена А и В, кровь принадлежит к группе ABIV. Это подтверждается отсутствием агглютининов и в исследуемой плазме по результатам отрицательной реакции агглютинации со стандартными эритроцитами групп АП и ВШ.
Контроль неспецифической агглютинации эритроцитов. Реагенты цоликлон для определения групп крови приготовлены на солевом растворе хлористого натрия, который препятствует спонтанной агглютинации эритроцитов. Однако для исключения аутоагглютинации, которая может наблюдаться у некоторых больных (миеломная болезнь, ожоговая болезнь), в случае положительной реакции агглютинации эритроцитов с обоими цолик-лонами анти-А и анти-В, т. е. установления группы крови ABIV, необходимо провести дополнительное контрольное исследование данного образца крови с изотоническим раствором хлористого натрия. Для этого смешивают две капли (0,1 мл) изотонического раствора с маленькой (0,01 мл) каплей исследуемой крови. При отсутствии агглютинации в этой контрольной капле кровь принадлежит к группе ABIV. При наличии спонтанной агглютинации (положительная реакция в контрольной капле) рекомендуется повторить определение группы крови, используя отмытые эритроциты данного образца крови.
Цоликлоны анти-А (розового цвета) и анти-В (синего цвета) в жидкой форме выпускаются в ампулах. Срок хранения — 2 года в холодильнике при температуре от +2° до +8 °C.
Показания к переливанию крови
Показаний к переливанию цельной крови нет. Оправдано переливание цельной крови только при отсутствии компонентов крови в случаях острых массивных кровопотерь.
Показания к переливанию компонентов крови могут быть только абсолютные, когда больной без переливания крови погибнет. В этих случаях по понятным причинам противопоказа
33
ний для переливания крови нет. Переливания производят при следующих патологических процессах:
1)	острой кровопотере;
2)	травматическом и операционном шоке, сопровождающемся кровопотерей;
3)	нарушении свертывающей системы крови (гемофилия, гипо-и афибринемия).
Переливание крови является лишь одним из компонентов комплексного лечения.
Переливание крови при условии соблюдения всех требований является безопасным методом. При отступлении от установленных правил по технике и методике переливания, при недоучете состояния больного могут возникнуть посттрансфузионные реакции и осложнения.
Переливание крови и критика понятия «универсальный донор»
Донором называют человека, который дает свою кровь для лечения больных, реципиентом — человека, которому вливают кровь. Ранее при гемотрансфузии учитывались переливаемые эритроциты донора и плазма реципиента — правило Оттенбер-га, которое имеет наглядное графическое изображение (рис. 4).
Графическое изображение правила Оттенберга
На этом основаны понятия «универсальный донор» и «универсальный реципиент». Под названием «универсальный донор» понималась такая донорская группа крови, которую можно пе
34
реливать лицам со всеми группами крови. И наоборот, «универсальный реципиент» — это такая группа крови, в которую можно переливать кровь различных групп доноров. В настоящее время переливается только одногруппная кровь. Кровь первой группы OI, которая раньше считалась «универсальной», при повторных трансфузиях (редко — при первых) вызывает реакции.
Критика понятия «универсальный донор». Вызвано это тем, что под «О» скрывается агглютиноген со слабыми антигенными свойствами. Во время первого переливания «универсальной» донорской крови реципиентам с любой из трех групп крови (II, III, или IV) происходят иммунизация и выработка агглютининов анти-О.
Ю — Пр или Ша, или IVo
анти-О
При повторном переливании крови происходит реакция агглютинации антиген-антитело между агглютиногеном О и агглютининами анти-О.
1) IO — Пр или Ша, или IVo
2) IO -<----► анти-О
Кроме того, пользуясь правилом Оттенберга, мы не учитывали агглютинины переливаемой крови, которые способны вызвать обратную агглютинацию между перелитыми агглютининами и агглютиногенами крови реципиента, что выглядит следующим образом.
При вливании «универсальной» донорской крови реципиентам со II группой крови происходит агглютинация между агглютинином альфа и агглютиногеном А.
lap — ПА
Вливание «универсальной» донорской крови реципиентам с III группой крови приведет к агглютинации между агглютинином бета и агглютиногеном В.
lap — ШВ
Наконец, вливание «универсальной» донорской крови реципиентам с IV группой крови приведет к возникновению агглютинации между агглютининами альфа и бета и агглютиногенами А и В.
lap — IVAB
35
Эти два положения заставляют пересмотреть правило Оттен-берга, отказаться от понятия «универсальный донор» и переливать реципиентам только одногруппную кровь (рис. 5, 6).
Рис. 6 Современное представление о совместимости крови
Механизм действия перелитой крови
Разделение по механизму действия перелитой крови является искусственным, однако оно необходимо для понимания происходящих процессов.
Заместительное действие. Прежде всего восстанавливается объем циркулирующей крови. В организм поступают эритроциты, носители гемоглобина, переносчика кислорода, белки, гормоны, антитела.
Гемостатическое действие. Перелитая кровь активирует процессы образования протромбина, свертывания крови, понижает проницаемость сосудистой стенки, восполняет отсутствующие факторы свертывания крови.
Дезинтоксикационное действие обусловлено снижением концентрации токсинов, происходящим за счет их разведения и адсорбции токсинов белками и эритроцитами крови. Особенно хорошо этот эффект выражен при предварительном выпускании крови. Называются такие трансфузии обменно-замещающими.
Стимулирующее действие проявляется ответной реакцией со стороны нервной системы, костного мозга, приводящей к улучшению всех функций организма.
36
Иммунологическое действие проявляется в активизации защитных сил организма. Переливаются вместе с донорской кровью антитела, гормоны.
Питательное действие заключается во введении необходимых для энергетических и пластических целей компонентов — белков, углеводов, жиров, витаминов. Впервые оно было описано Н. И. Пироговым, который в эксперименте на голодных собаках получил разительный эффект от переливания крови. Умирающие собаки во время трансфузии оживали и начинали проявлять интерес к окружающему.
Правила переливания крови и пробы, проводимые перед ним
Перед переливанием контейнер или флакон с переливаемой кровью, эритроцитной массой, плазмой выдерживают после взятия из холодильника при комнатной температуре в течение 30— 40 минут, а в экстренных случаях подогревают до температуры +37 °C в водяной бане (под контролем термометра!).
Категорически запрещается переливать кровь или ее компоненты из одного флакона или контейнера нескольким больным.
Перед переливанием цельной консервированной крови, эритроцитной массы, отмытых эритроцитов врач обязан провести следующие контрольные исследования:
1.	Определить группу крови реципиента.
2.	Определить группу крови донора.
3.	Произвести индивидуальную пробу на совместимость по группе крови (синонимы: прямая проба на совместимость, проба Бека, «холодовая» проба). Пробы на совместимость по группам крови выполняются с плазмой крови реципиента, которую получают путем отстаивания или центрифугирования в экстренных случаях. Плазма годна для пробы при условии ее хранения в бытовом холодильнике не более 2 дней.
На белую планшетку или тарелку со смачиваемой поверхностью непосредственно перед трансфузией наносят 2 капли плазмы крови больного, к которой добавляют маленькую каплю крови или эритроцитов донора. Пробу проводят при комнатной температуре (около 20 °C).
37
Кровь перемешивают с плазмой больного, затем планшетку или тарелку периодически покачивают в течение 5 минут и одновременно наблюдают результат реакции. Отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента в отношении групп крови по системе АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость и на недопустимость переливания данной крови.
4.	Определить резус-принадлежность реципиента (проба производится один раз при поступлении больного в стационар).
5.	Произвести пробу на совместимость по резус-фактору.
6.	Произвести биологическую пробу (пробу Эликера). Нельзя применять так называемую растянутую биологическую пробу (капельное переливание крови без пауз).
Биологическую пробу производят независимо от скорости и метода введения крови (струйно или капельно) и выполняется она следующим образом. Струйно переливают 20—25 мл крови (эритроцитной массы, ее взвеси, плазмы); затем в течение 3 минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических проявлений — реакций или осложнений (учащения пульса, дыхания, появления одышки, затрудненного дыхания, гиперемии лица и т. д.) вводят вновь 20—25 мл крови (или ее компонентов) и в течение 3 минут снова наблюдают за больным. Такую процедуру производят 2 раза. Отсутствие реакции у больного после двукратной проверки является основанием для продолжения трансфузии. Нельзя применять растянутую биологическую пробу — капельное переливание крови без пауз.
В случае развития клинических признаков реакции или осложнения (поведение больного становится неспокойным, появляются озноб или жар, стеснение в груди, боли в пояснице, животе, голове) могут наблюдаться следующие явления: снижение артериального давления, учащение пульса, учащение дыхания, появление бледности, а затем — цианоз лица. При возникновении любого из описываемых признаков переливание крови или ее компонентов должно быть немедленно прекращено. Затем система переливания должна быть отсоединена от стоящей в вене иглы, к которой подсоединяется другая система — с солевым раствором. Нельзя удалять иглу из вены, чтобы не потерять необходимого в дальнейшем готового венозного доступа.
38
При переливании крови под наркозом о реакции или осложнениях свидетельствуют немотивированное учащение пульса или падение артериального давления. В таком случае дальнейшее переливание надо немедленно прекратить. Хирург совместно с анестезиологом должен решать вопрос о причинах гемодинамических нарушений: если ничто, кроме трансфузии, не могло их вызвать, то переливаемая кровь или ее компоненты должны быть отключены; вопрос о дальнейшей трансфузионной терапиии решает анестезиолог вместе с оперирующим хирургом.
Помимо проведения всех проб перед каждым переливанием у больного должны быть измерены температура, пульс, артериальное давление, сделаны анализы крови и мочи. Врач перед переливанием крови обязан записать в историю болезни:
1)	показания к трансфузии;
2)	паспортные данные с каждого флакона или контейнера с кровью (фамилию и инициалы донора, группу крови, резус-принадлежность, номер флакона и дату заготовки крови);
3)	результат проверки групповой принадлежности крови больного по системе АВО;
4)	результат проверки групповой принадлежности крови донора, взятой из флакона по системе АВО;
5)	результат пробы на совместимость групп крови донора и реципиента по системе АВО;
6)	метод и результат пробы на совместимость по резус-фактору;
7)	результат биологической пробы.
Методы переливания крови
Существуют несколько методов переливания крови: прямое, непрямое, обменно-замещающее, аутогемотрансфузия, реинфузия крови, переливание трупной крови и плазмаферез.
Прямое переливание крови
Метод переливания крови непосредственно от донора больному без стадии стабилизации или без консервантов крови называется прямым. Таким методом можно перелить только цельную кровь Путь введения — внутривенный. Технология этого метода не предусматривает использования фильтров во время перели-
39
вания. При этом существенно повышается риск попадания в кровеносное русло реципиента мелких тромбов, что чревато развитием тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Данное обстоятельство и необходимость переливания цельной крови ограничивают показания к прямому методу переливания крови, рассматривая его как вынужденное лечебное мероприятие в экстремальной ситуации (рис. 7 а, б). Вместо прямого переливания крови можно прибегнуть к переливанию свежезаготовленной «теплой» крови, иначе называемой свежестабилизированной (свежецитратной) кровью.
Рис. 7 б
Аппарат для прямого переливания крови («ПКП»):
1	— трубка, идущая к донору;
2	— трубка, идущая к реципиенту; 3 — счетчик перелитой крови; 4 — струбцина для крепления аппарата; 5 — ручка привода пальчикового насоса.
Рис. 7 а
Прямое переливание крови аппаратом ПКП
Прямое переливание применяется относительно редко: при гемофилии, нарушениях свертывающей системы, в экстренной хирургии. При этом тромбопластические свойства крови не нарушаются.
Непрямое переливание крови и ее компонентов
Наиболее распространенным методом переливания цельной крови, ее компонентов — эритроцитной массы, тромбоцитной массы, лейкоцитарной массы, свежезамороженной плазмы является внутривенное введение (рис. 8). Для длительных вливаний и реанимационных мероприятий целесообразно катетеризировать центральные вены: подключичную, бедренную, пупочную.
40
Целесообразно использовать подключичную вену, для чего существуют различные методы ее пункции (рис. 9 а, б, в).
Реже в лечебной практике используются такие пути введения крови и эритроцитной массы, как внутриартериальный, внутриаортальный, внутрикостный. Внутривенный путь введения, особенно при использовании центральных вен и их катетеризации, позволяет достигать различных скоростей переливания (капельное, струйное).
Особенностью переливания
Рис. 8
Система для капельного переливания крови и кровезаменителей:
А, Б — системы в сборе; В — переливание крови больному.
Рис. 9 а
Пункция подключичной вены надключичным способом из точки Йоффа
донорских тромбоцитов является достаточно быстрый темп их введения — в течение 30— 40 мин. со скоростью 50—60 капель в минуту.
В терапии диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдро-ма) принципиальное значение имеет быстрое, под контролем показателей гемодинамики и центрального венозного давления (ЦВД) в течение не более 30 мин, переливание больших объемов свежезамороженной плазмы (до 1 л).
Непрямое переливание крови осуществляется следующим образом: кровь из вены донора забирается в сосуд с гемоконсервантом в соотношении 4:1. В основном применяются 4 % лимоннокислый натрий (цитрат натрия), глюгицир, цитроглюкофосфат и др. Так, к примеру, раствор глюгицира имеет следующий состав:
41
-	натрия гидроцитрат двузамещенный — 20 г,
-	глюкоза — 30 г,
-	вода — до 1000 мл,
-	pH раствора — 4,8—5,4,
-	соотношение раствор: кровь —1:4.
При введении больших количеств крови, консервированной на цитрате натрия, происходит связывание кальция и возникает гипокальциемия. Однако имеются данные, что гипокальциемия
продолжается очень недолго.
Возможно непрямое переливание свежестабилизированной (свежецитратной) или консервированной крови. В первом случае кровь может быть забрана в условиях хирургической операцион
ной, срок хранения — не более 2 часов. Во втором случае забор ее осуществляется в специальной операционной. Консервированная кровь хранится не более 21 дня при температуре от +4° до +6 °C. Однако целесообразно переливание крови не позднее 10 дней с момента за-
Рис. 9 б
Пункция подключичной вены по Обаньяку
Рис. 9 в
Пункция подключичной вены по модифицированному способу
готовки в связи со снижением биологической полноценности и лечебных свойств ее при больших сроках хранения.
В последние годы все шире применяется метод консервирования крови с помощью низких температур, т. е. замораживания крови. Наилучшие практические результаты достигнуты при замораживании эритроцитов. Данный метод позволяет сохранять в жизнеспособном состоянии более 90% клеток в течение нескольких лет. В его основе лежит применение криофилактичес-
42
ких веществ, препятствующих повреждению клеток в процессе замораживания.
Основными повреждающими факторами при замораживании клеток являются их механическое сдавление кристаллами льда и дегидратация, которая приводит к увеличению электролитов и других биологически активных веществ. Повреждающее действие кристаллообразования удается преодолеть с помощью глицерина и других криофилактических агентов, препятствующих росту величины кристаллов льда. Для каждого типа клеток и ограждающих криозащитных веществ существует свой оптимальный режим замораживания, который имеет решающее значение для сохранения клеток в жизнедеятельном состоянии.
На практике применяют 2 основных метода замораживания: 1) медленное замораживание эритроцитов до -80—90°С и хранение их при этих же температурах с использованием больших количеств глицерина (до 50 % по объему); 2) быстрое замораживание до-196 °C с меньшим количеством глицерина. Для замораживания применяются самые разнообразные вещества — жидкий гелий, жидкий азот; лучшим ограждающим веществом до сих пор остается глицерин, хотя существуют и другие вещества, например, диметилсульфоксид, оксиэтилкрахмал, поливинил-пирролидон. Известны также попытки использования комбинированных растворов глицерина с сахарозой и другими криоза-щитными агентами.
Замороженная кровь имеет ряд преимуществ. Так, японский ученый Миура Кен обобщил данные, показывающие преимущества метода консервирования крови с помощью низких температур, которые сведены в таблицу 2.
Таблица 2
Преимущества использования замороженной крови
	Обычный способ хранения крови	Замораживание крови
А. Преимуще» 1. Сывороточный гепатит	:тва при использовании от Заражение в 30 % всех переливаний в Японии	мытых эритроцитов При переливании 2250 доз в больнице штата Массачусетс не было ни одного посттрансфузионного гепатита
43
Окончание таблицы 2
2. Лейкоциты	Повышение температуры, озноб, крапивница вследствие действия анти-лейкоцитарных антител	Реакция отсутствует. Больные с пересаженной почкой и новорожденные хорошо переносят большие трансфузии и обменное переливание крови
3 Побочное действие, вызываемое антителами к тромбоцитам, аллергическая реакция на белок	Частые случаи повышения температуры, озноб, аллергия	Побочных явлений не отмечается
4. Стабилизатор	Содержится в крови, при больших трансфузиях может вызвать кровоточивость	Не содержится. Кровоточивости у реципиентов не отмечается
5. Калий	Высокое содержание. При хранении в течение 3 недель в среднем 23 Мэкв/л	Низкое содержание. В среднем 1,3 Мэкв/л. Возможно переливание больным с недостаточностью почек
Б. Преимущества при хранении длительно замороженной крови		
1. Потери крови в результате нарушения сроков хранения	Значительное количество крови утрачивается вследствие нарушения сроков хранения	Потери крови из-за нарушения срока ее хранения нет
2. Нехватка крови обычных групп	Временами из-за нарушения баланса поступления и расходования крови возникает острый недостаток крови	Благодаря возможности длительного хранения крови в больших количествах легко контролировать баланс поступления и расходования крови
3. Аутогемотрансфузия	Невозможна или сложна	Возможна. В случае необходимости переливание можно осуществить в любое время
4. Нехватка крови редких групп	Постоянная нехватка	Могут быть заблаговременно созданы запасы крови редких групп
При консервировании эритроцитов с помощью замораживания существуют различные трудности. Наибольшим недостат-44
ком современных методов консервирования крови с помощью низких температур является отсутствие быстрого и стерильного удаления криофилактического агента.
Замороженная и восстановленная таким способом кровь мало гемолизируется, а продолжительность жизни эритроцитов после переливания, определяемая по периоду полураспада, составляет 30,5 суток, т. е. не отличается от продолжительности жизни донорских эритроцитов, консервированных обычными способами.
Несмотря на введение в практику методов многолетнего сохранения эритроцитов в замороженном состоянии, до сих пор наибольшее применение в клинике находит жидкая кровь, консервированная с помощью глюкозо-цитратного раствора. Этот раствор позволяет сохранять кровь в стеклянных флаконах или пластмассовых мешках при температуре 4—6 °C в течение 21 дня и обеспечивает к концу срока выживание 70% донорских эритроцитов в организме реципиента в течение 48 часов после переливания.
Как известно, важнейшим условием сохранения жизнедеятельности и жизнеспособности эритроцитов в жидкой консервированной крови является поддержание в них обмена веществ, который продолжается при снижении температуры до +4 °C. Необходимую для метаболизма энергию эритроциты получают за счет глюкозы — одного из наиболее важных ингредиентов консервирующих растворов. Несмотря на то, что к концу 3-й недели в растворе консерванта содержится еще достаточное количество глюкозы, эритроциты теряют способность ее усваивать, обмен веществ в них нарушается, и клетки гибнут.
В последние годы возрос интерес к проблеме получения и консервирования лейкоцитной массы, которая может быть использована для лечения лейкопенических состояний, апластических анемий.
Показано, что антигенная структура лейкоцитов при замораживании и отмывании не изменяется; следовательно, размороженные лейкоциты могут быть использованы для подбора донорской крови, совместимой по лейкоцитам. Также учитывается, что лейкоцитная масса приобретает новое значение в клинической практике как источник родоначальных стволовых клеток для кроветворения.
45
Кровь заготавливается и хранится во флаконах или в пластмассовых мешках (рис. 10). В настоящее время все шире применяются пластмассовые мешки, обеспечивающие лучшую сохранность клеток крови. Пластмассовые мешки для заго-
Рис. 10	товки и переливания крови вы-
Пласгмассовые мешки, пускаются со стерильным рас-используемые для хранения крови:
А - одиночной мешок;	ТВОРОМ консерванта и рассчита-
Б —спаренные мешки	ны на 450 мл крови. Мешок
не содержит воздуха, его вес примерно в 6 раз меньше веса стеклянного флакона, используемого для той же дозы крови. Важно и то, что мешок почти в 9 раз меньше по объему, чем стеклянный флакон.
В крови, которая хранится в пластмассовых мешках при температуре 5 °C в течение 21 дня, сохраняется в жизнеспособном состоянии около 80% эритроцитов, т. е. примерно на 10% больше, чем в стеклянных флаконах.
Таким образом, основные преимущества применения пластмассовой аппаратуры перед стеклянной следующие: а) лучшая сохранность клеточных элементов, особенно тромбоцитов; б) апирогенность, отсутствие необходимости мытья и последующей обработки, так как пластмассовая аппаратура используется один раз; в) меньшее пространство при хранении; г) облегчение транспортировки, так как пластмассовая аппаратура не бьется; д) значительное упрощение разделения крови на плазму и эрит-роцитную массу и сравнительно легкое получение компонентов
крови.
Переливается кровь струйно или капельно, в зависимости от показаний. При переливании крови многоразовой системой обязательно включается капельница (см. рис. 8). В большинстве случаев для переливания производят венопункцию, при необходимости длительных вливаний, в течение суток и больше, — катетеризацию различных вен (подключичной, нижней полой, пупочной). Кровь капельно переливают со скоростью 40—60 капель в 1 минуту.
В терминальных состояниях и при обширных кровопотерях кровь можно вводить внутриартериально и внутриаортально
46
под давлением. Внутриартериально переливают 250—500 мл крови до повышения давления при шоке, кровопотере, а затем переходят на внутривенное вливание крови и кровезамещающих жидкостей Возможно производить переливание крови в костный мозг губчатых костей.
Обменно-замещающее переливание крови
Обменно-замещающее переливание крови — частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее донорской кровью. Цель этой операции — удаление вместе с кровью различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях) и продуктов распада антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недостаточности и т. п.). Действие этой операции состоит в сочетании заместительного и дезинтоксикационного эффекта. Обменно-замещающее переливание крови с успехом может быть заменено выполнением лечебного плазмафереза с изъятием за процедуру до 2 л плазмы и ее возмещением реологическими плазмозаменителями и свежезамороженной плазмой. Кровь удаляют частично или полностью и заменяют ее таким же или несколько большим количеством. В первом случае частичное замещение крови производится в количестве 500—1000 мл. Одновременно или последовательно кровь из вены одной конечности забирается, а в другую вливается донорская кровь. В случаях, когда кровь плохо идет из вены, приходится прибегать к обнажению артерии.
Полное переливание предусматривает замещение значительных количеств крови — до 2—3 литров и более.
Аутогемотрансфузия
Предоперационная заготовка аутокрови (ПЗАК)
Аутогемотрансфузия — переливание больному собственной крови. Осуществляется двумя способами. Первый — трансфузия собственной крови, заготовленной на консервирующем растворе заблаговременно до операции. Второй способ — реинфузия крови, собранной из серозных полостей, операционных ран при массивных кровотечениях.
Для аутогемотрансфузий можно использовать ступенчато-поэтапный метод накопления значительных объемов крови (800 мл
47
и более). Следовательно, ПЗАК возможно использовать в обычной предоперационной подготовке плановых больных. В течение 4 недель до операции у больного забирается до 3—5 доз крови (одна доза обычно равняется 200 мл крови), которая впоследствии используется во время операции.
Метод криоконсервирования аутоэритроцитов и плазмы также используется с целью накопления крови для проведения оперативных вмешательств.
Обычно накануне операции уровень Нв остается близким к норме, так как ПЗАК активирует эритропоэз. После операции у пациентов, которым использовалось ПЗАК, уровень Нв восстанавливается быстрее, чем у тех, кому она не производилась.
Однако после забора даже одной дозы крови серьезно нарушается иммунная система. Так, у больных раком толстого кишечника после ПЗАК отмечено снижение активности клеток-киллеров. Забор приблизительно 8% от ОЦК достоверно снижал активность клеток-киллеров, что в свою очередь усиливало рост метастазов в легких. Этот неблагоприятный эффект может быть уменьшен заместительной инфузией плазмы.
Преимущества метода аутогемотрансфузии перед переливанием донорской крови связаны с исключением опасности осложнений: 1) несовместимость, 2) перенос инфекционных и вирусных заболеваний (гепатит, СПИД и др.), 3) риск аллоиммуниза-ции, 4) развитие синдрома массивных трансфузий.
Использование метода аутогемотрансфузии показано у больных: 1) с редкой группой крови и невозможностью подбора донора, 2) при оперативных вмешательствах с ожидаемой большой кровопотерей, 3) при наличии нарушений функций печени и почек, существенно повышающих риск возможных посттрансфузионных осложнений при переливании донорской крови.
Противопоказано применение метода аутогемотрансфузии при выраженных воспалительных процессах, сепсисе, тяжелых поражениях печени и почек, а также при панцитопении.
Реинфузия крови является разновидностью аутогемотрансфузии и называется также обратным переливанием, или интраоперационной аутотрансфузией. Заключается она в переливании больному его крови, излившейся в серозные полости (брюшная, грудная) и находившейся в них не более 12 часов (при большем сроке возрастает риск инфицирования).
48
Почти всегда излившуюся кровь можно использовать для реинфузии — при травмах груди в 100%, при повреждении печени, селезенки, крупных сосудов брюшной полости — в 30%, при нарушении внематочной беременности, разрыве яичника — в 95%.
Противопоказания:
1. Гемолиз излившейся крови (после 12-часового периода).
2. При смешивании с кишечным содержимым и гноем.
История реинфузии крови начинается задолго до открытия групп крови и появления консервированной крови. В 1819 г. Джеймс Бланделл реинфузировал кровь, собранную из влагалища (переливание произведено 10 женщинам в родах при угрожающем для жизни кровотечении, половину из них удалось спасти).
При осуществлении метода в стерильные емкости собирают кровь с помощью черпачков или ложек (возможно и электроотсосом) для последующего ее переливания. В этом случае применять консервант (гепарин или цитрат натрия) не нужно, так как кровь под влиянием перитонеальной жидкости не сворачивается. Переливание осуществляется через систему для трансфузии с фильтром. Предварительно кровь фильтруется через 4 слоя марли.
Собранную кровь перед трансфузией можно разводить изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:1, и тогда необходимо добавить 1000 ЕД гепарина на 1000 мл крови.
В 1970-е годы появились технические устройства, позволяющие осуществлять фильтрацию и реинфузию крови, теряемой в ходе операции. С появлением устройств, которые могут фильтровать и отмывать собственную кровь пациента (свободный Нв, токсические продукты и разрушенные клетки), интраоперационная аутотрансфузия стала безопасней. Прибор «cell-save» (англ.) в переводе означает «спасатель клеток», он предназначен для сохранения или спасения красных клеток — эритроцитов. Следовательно, правильнее устройство назвать «red cell-save», или в русском варианте — «спасатель красных клеток». Прибор «cell-save» состоит из центрифуги, соединенной с насосом. К наконечнику насоса подается раствор, состоящий из гепарина и физиологического раствора (10 мл гепарина на 1 л раствора). Излившаяся из операционной раны кровь отсасывается вместе с гепарином и подается в центрифугу, скорость вращения кото
49
рой 5600 оборотов в минуту. Далее аутоэритроцитную массу отмывают и закачивают в пластиковый мешок. В последующем эритроциты переливают больному. Используя такое устройство, можно реинфузировать больному до 75% теряемой крови. Использование «cell-save» в комбинации с гемодилюцией позволяет обойтись без переливания донорской крови при операционной кровопотере в объеме до 4 литров. Этот вид аутогемотрансфузии противопоказан в онкохирургии и при оперативных вмешательствах у пациентов с инфекционными заболеваниями. Эффективно использование аппарата при операциях, сопровождающихся значительной кровопотерей: в кардиохирургии, при трансплантации органов. Во время операции и после вмешательств на сердце широко применяется сбор крови, теряемой по дренажам, и ее возвращение возможно после фильтрации и отмывания.
Гемодилюция. Продолжением развития метода аутогемотрансфузии является гемодилюция, которая может быть достигнута несколькими путями. Первый — дооперационный забор крови (так называемая острая нормоволемическая гемодилюция — ОНГ) с одновременным замещением теряемого объема плазмой или ее заменителями. Второй путь — быстрое переливание кристаллоидов или коллоидов без забора крови (острая гиперволемическая гемодилюция — ОГГ). Методика ОГГ позволяет проводить крупные хирургические вмешательства с операционной кровопотерей до 50% ОЦК без переливания донорской крови, что повышает безопасность пациентов. ОГГ снижает Ht перед операцией до 27% и, несмотря на кровопотерю свыше 50% ОЦК, Ht быстро достигает 30%, когда в конце операции прекращается интенсивная инфузия растворов. В целом при гемодилюции потеря эритроцитов уменьшается вследствие замещения крови плазмо-заменителями. Гемодилюция влияет на тканевую оксигенацию. Во время анестезии снижение Ht до 20% компенсируется увеличением сердечного выброса (СВ). Кровоток в сердце и головном мозге увеличивается в большей степени, чем увеличивается СВ; в других органах кровоток увеличивается пропорционально росту СВ за исключением кровотока в коже и скелетных мышцах. При достижении системного Ht в 20% приток эритроцитов в капилляры становится постоянным, поддерживая в капиллярах Ht (который в норме на 30—50% ниже, чем системный), менее зависимый от изменений системного Ht.
50
Пуповинная кровь
В настоящее время пуповинная кровь является альтернативой трансплантации костного мозга.
Трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток является методом выбора при некоторых гематологических заболеваниях, в частности при врожденных нарушениях иммунной системы, наследственных анемиях, некоторых болезнях обмена и злокачественных гематологических заболеваниях — лейкозах. Оптимальным аллогенным донором для трансплантации гемопоэтических стволовых клеток являются брат или сестра больного, имеющие идентичный человеческий лейкоцитарный антиген (ЧЛА). Из-за большой полиморфности системы ЧЛА вероятность того, что неродственный донор костного мозга является ЧЛА-совместимым, очень мала. Поиск подходящего донора костного мозга — дорогой и длительный путь, и иногда пациент не доживает до трансплантации. Актуален поиск альтернативных источников гемопоэтических стволовых клеток для трансплантации. Пуповинная кровь содержит большее количество кровеобразующих клеток-предшественников (гемопоэтические прогениторные клетки — ГПК) по сравнению с обычной кровью детей и взрослых. ГПК, будучи выведены in vitro при определенных условиях в присутствии гемопоэтических факторов роста, могут формировать колонии зрелых клеток крови. Чем больше различных линий дифференциации может продуцировать клетка-предшественник, тем более незрелой она является. Поэтому трансплантат должен содержать очень незрелые полипотентные стволовые клетки, которые еще могут развиваться как в лимфоидном, так и в эритроидном и миелоидном направлениях. В 1988 г. Н. Broxmeyer е. а. показали, что может быть получено достаточное количество пуповинной крови для того, чтобы произвести трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток Когда пуповина новорожденного перерезана, остаток пуповинной крови может быть собран путем пункции вены пуповины. Это можно сделать, когда плацента еще находится в матке или даже уже рождена, поскольку в первые 30 мин. после рождения кровь в плаценте и пуповине не свертывается. Объем пуповинной крови может составлять до 200 мл. Н. Broxmeyer е. а. выяснили, что криообработка пуповинной крови не вызывает сущест
51
венной потери ГПК, и у детей можно выполнять аллогенные трансплантации гемопоэтических стволовых клеток с использованием пуповинной крови. В 1988 г. по их инициативе в Париже была выполнена первая трансплантация с использованием пуповинной крови. Пуповинная кровь содержит относительно незрелые ГПК в высоких концентрациях. Общая концентрация ГПК в пуповинной крови сравнима с таковой в костном мозге, но число ранних клеток-предшественников значительно выше, чем в костном мозге.
Гемопоэтический потенциал пуповинной крови для нормальной репопуляции равен 1 мл пуповинной крови на 1 кг массы тела реципиента, что более чем достаточно. В США детям была осуществлена трансплантация пуповинной крови неродственного донора. Трансплантат прижился и было констатировано быстрое гематологическое восстановление. Таким образом, возможно выполнение трансплантации пуповинной крови неродственных доноров.
Существующее в Голландии общество Eurocord Nederland стимулирует развитие применения пуповинной крови, а также развитие системы использования костного мозга неродственных доноров.
Переливание фибринолизной (трупной) крови
О возможности переливания фибринолизной (трупной или посмертной) крови писал в 1928 г. В. Н. Шамов, а в 1930 г.
С. С. Юдин впервые в истории его осуществил. В 1932 г. на XVIII съезде хирургов С. С. Юдин сообщил о 300 успешных трансфузиях трупной крови. Открытие переливания этого вида крови имеет кроме медицинского еще и общебиологическое значение (трансплантация органов и тканей, которые можно взять от трупа). В 1962 г. В. Н. Шамов и С. С. Юдин (посмертно) были удостоены Ленинской премии за выдающиеся исследования по использованию фибринолизной крови. Особенность метода заключается в том,
С. С. Юдин
что у трупа можно взять до 2—3 литров
52
крови, однако редко удается взять от одного трупа более 1,5 литра. Кровь сразу после смерти свертывается, а затем вновь становится жидкой в результате фибринолиза. Эта способность к фибринолизу позволяет хранить трупную кровь без добавления противосвертывающих препаратов, что исключает реакции и осложнения, возникающие при переливании цитратной крови. По составу она отличается от консервированной донорской крови — содержание сахара в ней в 5—6 раз больше. Кроме того, она отличается дешевизной, возможностью восполнять большую кровопотерю от одного трупа и заготавливать плазму, в которой больше белка и сахара. Срок ее годности такой же, как и консервированной. Были сделаны попытки заготовки трупной крови во время войны. На заседании Американского национального комитета крови (1952 г.) профессором М. М. Струмия (М. Strumia) были доложены результаты заготовки трупной крови во время корейской войны. Комитет пришел к выводу о нецелесообразности заготовки крови от трупов во время военных действий.
Плазмаферез
Лечебный плазмаферез является одной из основных трансфузиологических операций. Одновременно с удалением плазмы при лечебном плазмаферезе проводится восполнение забираемого объема переливанием свежезамороженной плазмы, реологических плазмозаменителей; при наличии показаний — эритроцитарной массой.
Лечебное действие плазмафереза основано как на механическом удалении с плазмой токсических метаболитов, антител, иммунных комплексов, так и на возмещении недостающих жизненно важных компонентов жидкой среды организма, а также на активации макрофагальной системы, улучшении микроциркуляции, деблокировании органов «очищения» (печень, селезенка, почки).
Лечебный плазмаферез может быть проведен одним из следующих методов; 1) с помощью сепаратора клеток крови непрерывно-поточным методом, 2) с помощью центрифуг прерывистым методом, 3) методом фильтрования.
Объем удаляемой плазмы зависит от характера заболевания.
Плазмаферез применяется при синдроме повышенной вязкости, иммунокомплексных заболеваниях, различных интоксикаци
53
ях, ДВС-синдроме, васкулитах, сепсисе, острой и хронической почечной и печеночной недостаточности и др.
Различные службы крови применяют плазмаферез с целью заготовки плазмы. Забираемую от донора кровь с помощью сепаратора разделяют на клетки крови и плазму, первые сразу возвращаются донору, а изъятая плазма применяется в клинике для лечебных целей.
Заготовка плазмы — одна из наиболее важных проблем современной службы крови. Потребность в ней растет в связи с увеличением производства препаратов крови — фибриногена, гамма-глобулина, альбумина и др. белковых препаратов. В США узаконена высокая доза изъятия плазмы с помощью плазмафереза у одного донора — до 50 л в год. Французские специалисты ограничивают взятие плазмы у одного донора не более 10 л в год, 2 л в месяц и 0,5 литра за один сеанс, т. е. предполагается производство плазмафереза еженедельно.
Общий срок, на протяжении которого можно давать плазму, не ограничен.
Известно, что эксфузия 400 мл крови означает для организма человека потерю 15 г белков плазмы и более 30 г гемоглобина, содержащегося в эритроцитах. Реинъекция красных клеток крови экономит для организма более 2/3 этого наиболее ценного белка, для восстановления которого после кроводачи в обычных условиях затрачивается около 8 недель.
Правила, применяемые после переливания крови и ее компонентов
После переливания крови и ее компонентов контейнер или флакон с остатками трансфузионной среды хранится в течение 2 суток в холодильнике.
Реципиент после переливания соблюдает в течение 2 часов постельный режим и наблюдается врачом. Ему измеряют температуру тела и артериальное давление. Контролируется наличие мочи и сохранение ее нормального цвета. Появление красной окраски мочи при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе. В этом случае требуются экстренные мероприя
54
тия дополнительного контроля и реанимации. На следующий день после всех гемотрансфузий обязательно производят клинический анализ крови и мочи.
При проведении переливания крови или ее компонентов амбулаторно больной должен находиться под наблюдением врача не менее 2 часов. Только при отсутствии реактивных проявлений, удовлетворительных показаниях гемодинамики (частота пульса, артериальное давление), нормальной температуре и нормальном мочеотделении пациент может быть отпущен из лечебного учреждения.
Посттрансфузионные реакции и осложнения
При нарушении показаний или противопоказаний для назначения переливания крови или ее компонентов, неправильной оценке состояния реципиента в процессе трансфузии или после ее окончания возможно развитие гемотрансфузионных реакций или осложнений. Последние могут наблюдаться и независимо от наличия нарушения в процессе переливания. Реакция чаще начинается через 20—30 мин. после трансфузии и продолжается от нескольких минут до нескольких часов.
Восполнение дефицита крови и жидкости у больных компонентами крови или плазмы резко снижает число реакций и осложнений. Практически нет осложнений при переливании отмытых размороженных эритроцитов.
Нежелательные проявления переливания крови можно избежать следующими путями:
1)	переливание не цельной крови, а ее компонентов;
2)	переливание замороженной крови и ее компонентов;
3)	реинфузия излившейся крови;
4)	при плановой операции — аутотрансфузия заранее изъятой у больного крови;
5)	использование искусственной крови;
6)	применение принципа «один донор — один больной»;
7)	родственное донорство;
8)	реинфузия потерянной крови: интра- и постоперационной, выделяемой по дренажам в течение 6 часов после операции (лучше отмытых эритроцитов);
55
9)	коррекция клеточно-белкового состава крови с помощью белкового питания, препаратов железа, витаминов, эритропоэтина и др.
Количество осложнений существенно снижается при соблюдении всех перечисленных положений.
Посттрансфузионные реакции
В зависимости от тяжести клинического течения, температуры тела и длительности нарушений различают посттрансфузионные реакции трех степеней: легкие, средней тяжести и тяжелые.
Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1 °C, болями в мышцах конечностей, головной болью, ознобом и недомоганием. Эти явления кратковременны и обычно исчезают без лечения.
Реакции средней тяжести проявляются повышением температуры тела на 1,5—2 °C, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда — крапивницей.
При тяжелых реакциях температура тела повышается более чем на 2 °C, наблюдаются сильный озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боль в пояснице и костях, одышка, крапивница или отек Квинке, лейкоцитоз.
При средних и тяжелых реакциях необходима интенсивная симптоматическая терапия.
Больные с посттрансфузионными реакциями нуждаются в своевременном лечении. В зависимости от причины возникновения и клинического течения различают пирогенные, антигенные (негемолитические), аллергические и анафилактические реакции.
Пирогенные реакции
Источник пирогенных реакций — попадание эндотоксина в трансфузионную среду. Эти реакции и осложнения связаны: 1) с использованием для консервации крови или ее компонентов растворов, не лишенных пирогенных свойств; 2) с использованием недостаточно обработанных (механически очищенных) систем и аппаратуры для трансфузии; 3) с проникновением микробной флоры в кровь в момент ее заготовки или во время хранения. С применением одноразовых пластиковых контейнеров
56
и одноразовых систем для трансфузий частота таких реакций и осложнений значительно снизилась.
Принципы терапии те же, что и при развитии негемолитических посттрансфузионных реакций и осложнений.
Осложнения при переливании крови и ее компонентов
Причины: 1) иммунологическая несовместимость; 2) посттрансфузионные метаболические нарушения; 3) массивные гемотрансфузии; 4) недоброкачественность перелитой крови или ее компонентов; 5) погрешности в методике трансфузии; 6) перенос инфекционных заболеваний от донора к реципиенту; 7) недоучет показаний и противопоказаний к гемотрансфузии.
Нарушение правил трансфузии и хранения крови может привести к тяжелым осложнениям. Существует классификация осложнений, разработанная ЦОЛИПК, согласно которой все осложнения делятся на 6 групп в зависимости от причин, их вызывающих. Мы добавили еще 2 группы к этой классификации. К осложнениям приводят следующие факторы:
1)	переливание несовместимой крови по системе АВО и резус-фактору;
2)	посттрансфузионные метаболические нарушения;
3)	массивные гемотрансфузии;
4)	переливание недоброкачественной крови или ее компонентов;
5)	погрешности в технике переливания крови;
6)	перенесение возбудителей инфекционных заболеваний,
7)	недоучет противопоказаний к переливанию крови;
8)	переливание крови в артерии конечностей, что сейчас почти не применяется из-за отказа от внутриартериального нагнетания крови.
К первой группе относятся осложнения, возникающие сразу или в течение первых суток после переливания крови, в результате переливания несовместимой крови. Эти осложнения делятся на: 1) связанные с несовместимостью крови по группе АВО, 2) вызванные несовместимостью крови по резус-фактору — Rho(D) (см. раздел «Резус-фактор»), 3) связанные с несовместимостью по различным антигенам системы резус и реже — по антигенам других серологических систем (см. тот же раздел), 4) вызванные
57
переливанием крови или плазмы группы OI реципиентам других групп.
Осложнения в результате переливания крови, несовместимой по группе АВО, характеризуются болями за грудиной, особенно в пояснице, голове. При этом больной беспокоен; отмечаются покраснение или побледнение лица, снижение артериального давления, учащение пульса, дыхания.
Патогенез: массивное внутрисосудистое разрушение перелитых несовместимых эритроцитов естественными агглютининами реципиента с выходом в плазму разрушенных эритроцитов и свободного гемоглобина, обладающих тромбопластической активностью, приводит к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) с выраженными нарушениями в системе гемостаза, в микроциркуляции, последующими нарушениями центральной гемодинамики и развитием гемотрансфузионного шока.
Начальные клинические признаки гемотрансфузионного шока могут появиться непосредственно во время гемотрансфузии или вскоре после нее и характеризуются кратковременным возбуждением, болями в груди, животе, пояснице. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, гипотония), развивается картина массивного внутрисосудистого гемолиза (гемоглобине-мия, гемоглобинурия, билирубинемия) и острого нарушения функции почек и печени. Если шок развивается во время оперативного вмешательства под общим обезболиванием, то клиническими признаками его могут быть выраженная кровоточивость из операционной раны, стойкая гипотония, а при наличии катетера в мочевом пузыре — появление мочи темно-вишневого или черного цвета.
Тяжесть клинического течения шока зависит от: 1) объема перелитых несовместимых эритроцитов, 2) характера основного заболевания, 3) состояния пациента перед гемотрасфузией. Возможно улучшение состояния с ликвидацией симптомов шока, однако вслед за кажущимся благополучием наступает ухудшение, которое проявляется почечной патологией, появлением измененных эритроцитов в моче. Вслед за этим развиваются вначале олигурия, а затем анурия и уремия. Олигурия характеризует
58
ся снижением количества мочи (менее 500 мл), при анурии почки прекращают фильтровать мочу или выделяют ее в количестве менее 100 мл в сутки. Это количество связано с критическим нарушением очищения организма от шлаков. Почки ежесуточно должны вывести 30—35 г сухих веществ. Для выделения 1 г сухого вещества необходимо 15 мл воды. Таким образом получаются названные цифры параметров мочи (15 мл х 35 г = 525 мл). Для предупреждения осложнений от переливания несовместимой по группе крови следует тщательно проводить все пробы перед каждой трансфузией.
Осложнения в результате переливания крови и плазмы группы OI реципиентам других групп вызывают клиническую картину гемотрансфузионного шока. Причины возникающей несовместимости описаны выше.
Ко второй группе относятся посттрансфузионные метаболические нарушения, которые связаны с консервированием и хранением крови, эритроцитной массы.
Причина: реакция организма 1) на стабилизирующие растворы, используемые при консервировании крови; 2) на продукты метаболизма клеток крови, образующиеся в результате ее хранения, 3) на температуру переливаемой трансфузионной среды.
Калиевая интоксикация возникает при переливании длительно хранившейся консервированной крови или эритроцитарной массы, содержащей повышенное количество калия. Проявляется при сроках хранения крови более 10 суток. Гиперкалиемия у реципиента может возникнуть при быстром переливании крови (около 120 кап. в мин). Клинически это проявляется в первую очередь брадикардией, а также аритмией и типичными изменениями на электрокардиограмме и может привести к фибрилляции желудочков и остановке сердца. Подтверждается поставленный диагноз лабораторным исследованием крови. Лечение осуществляется вливанием 10% раствора хлористого кальция. Необходимо переливать кровь со сроками хранения до трех суток, применяя отмытые и размороженные эритроциты.
Гипокальциемия развивается при трансфузиях больших количеств крови или плазмы, заготовленных с использованием цитрата натрия, который, связывая в кровеносном русле свободный кальций, вызывает явления гипокальциемии. Иначе это состоя
59
ние обозначается как цитратная интоксикация. Трансфузия крови или плазмы, заготовленных с применением цитрата натрия, со скоростью 150 кап. в мин. снижает уровень свободного кальция максимально до 0,6 ммоль/л, а при скорости 40 кап. в мин. содержание свободного кальция в плазме реципиента меняется незначительно. Уровень кальция возвращается к норме сразу после прекращения переливания, что объясняется быстрой мобилизацией кальция из депо и метаболизмом цитрата в печени. При отсутствии каких-либо клинических проявлений гипокальциемии профилактическое назначение препаратов кальция для «нейтрализации» цитрата натрия неоправданно, так как оно может вызвать появление аритмии у больных с кардиальной патологией. Однако не следует забывать о группе больных, у которых имеется исходная гипокальциемия, о возможности ее возникновения при проведении различных лечебных процедур (лечебный плазмаферез с возмещением эксфузируемого объема плазмой), а также во время оперативных вмешательств.
Клиника и лечение гипокальциемии: снижение уровня свободного кальция в крови приводит к артериальной гипотензии, повышению давления в легочной артерии и центрального венозного давления, удлинению интервала QT на ЭКГ, появлению судорожных подергиваний мышц голени, лица, нарушению ритма дыхания. Субъективно появление гипокальциемии больные воспринимают вначале как неприятные ощущения за грудиной, мешающие вдоху, во рту появляется неприятный привкус металла, возникают судорожные подергивания мышц языка и губ, при дальнейшем нарастании гипокальциемии — появление тонических судорог, нарушение дыхания, нарушение ритма сердца — брадикардия.
Профилактика заключается в выявлении больных с потенциальной гипокальциемией (склонность к судорогам), во введении плазмы со скоростью не выше 40—60 кап. в мин., целесообразно профилактическое введение 10% раствора глюконата кальция — 10 мл на каждые 0,5 литра крови или плазмы. При появлении клинических симптомов гипокальциемии необходимо прекратить введение крови или плазмы, внутривенно ввести 10—20 мл 10% раствора глюконата кальция или 10 мл 10% раствора хлористого кальция, записать ЭКГ, исследовать электролиты крови.
60
Третья группа осложнений связана с массивными гемотрансфузиями и называется синдромом массивных трансфузий. Данное осложнение возникает при введении за короткий период в кровеносное русло реципиента до 3 л цельной крови от многих доноров (более 40—50% от объема циркулирующей крови). Осложнения обусловлены иммунобиологическим конфликтом и отражают всеобъемлющий закон отторжения чужеродной донорской ткани при пересадке ее донору с другим фенотипом. В результате развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), приводящий к нарушению гемодинамики в большом и малом круге кровообращения, а также на уровне микроциркуляторного кровотока.
При этом наблюдаются: патологическое перераспределение крови, повышенный гемолиз, нарушение сократительной способности сердечной мышцы, функциональные изменения в системе гемостаза, нарушение микроциркуляции, белкового состава крови и водного обмена.
При патогистологических исследованиях обнаруживают застойные явления в печени, легких и других органах. Нередко выявляют мелкоочаговые кровоизлияния в отдельных органах, связанные с микротромбами, которые состоят из агрегатов эритроцитов и тромбоцитов. Обращают на себя внимание мелкоочаговые некрозы и признаки нарушения микроциркуляции в органах и тканях.
Часто не удается, несмотря на массивные гемотрансфузии, превышающие объем кровопотери, восстановить ОЦК. При этом наблюдается гипотензия в артериальной и гипертензия в венозной системе. В циркулирующей крови уменьшено количество эритроцитов и содержание гемоглобина, в органах и тканях наблюдаются застойные явления, особенно выраженные в легких, где обращают на себя внимание ателектаз легких и даже опече-нение. В капиллярах обнаруживаются микротромбы, точечные кровоизлияния, очаговые некрозы.
В среднем 50% эритроцитов, перелитых в составе цельной донорской крови, секвестрируют из циркуляции и накапливаются в органах и тканях. Этот феномен является основным в развитии всех клинико-морфологических проявлений синдрома, в том числе нарушений микроциркуляции и изменений реологических свойств крови.
61
Клиника. Бледность кожных покровов с синюшным оттенком, частый слабый пульс. АД снижено, венозное давление повышено. В легких множество мелкопузырчатых влажных хрипов с нарастанием отека легких (крупнопузырчатые хрипы, клокочущее дыхание). Отмечается снижение гематокрита и резкое уменьшение ОЦК.
Профилактика синдрома. Не следует проводить возмещение операционной кровопотери по принципу «капля за каплю». Переливание донорской крови в количестве, равном 30% от исходного ОЦК больного, не вызывает проявления синдрома и не опасно для больного. Для лечения необходимо переливание больших количеств свежезамороженной плазмы (1—2 литра и больше), а переливание эритроцитной массы должно быть ограничено жизненными показаниями.
При операциях в условиях АПК перспективным методом профилактики синдрома является применение собственной крови больного. Путем длительного накапливания аутологичной крови можно осуществлять операции на открытом сердце в условиях АПК, не опасаясь развития тяжелых осложнений.
Хорошей мерой профилактики является гемодилюция реопо-лиглюкином, что приводит к дезагрегации форменных элементов и улучшению реологических свойств крови.
Синдром массивных трансфузий обычно является результатом переливания цельной крови при уже начавшемся ДВС-синд-роме. В этом случае необходимо переливание больших количеств свежезамороженной плазмы (1—2 литра и более), а переливание эритроцитной массы должно быть ограничено жизненными показаниями.
Профилактика осложнения — необходимо избегать переливания цельной крови в больших количествах. Следует стремиться к восполнению массивных кровопотерь заранее заготовленными от одного-двух доноров криоконсервированными эритроцитами, свежезамороженной плазмой по принципу «один донор — один больной», применяя низкомолекулярные растворы декстрана (реополиглюкин). Эффективным методом профилактики синдрома массивной трансфузии является применение аутокрови больного, реинфузий крови, забираемой при операциях из полостей.
62
Лечение ДВС-синдрома, обусловленного массивной гемотрансфузией, направлено на нормализацию системы гемостаза и устранение других проявлений синдрома, в первую очередь шока, нарушений кислотно-щелочного, электролитного и водного баланса, поражения легких, почек, надпочечников и анемии. Целесообразно применение гепарина (средняя доза 25.000 единиц в сутки при непрерывном введении). Важнейшим методом терапии является плазмаферез (удаление не менее 1 л плазмы) с замещением свежезамороженной донорской плазмой в объеме не менее 600 мл. Блокаду микроциркуляторного русла разрушенными клетками крови и спазм сосудов устраняют дезагрегантами и другими препаратами (реополиглюкин, внутривенно куран-тил 4—6 мл 0,5% раствора, эуфиллин 10 мл 2,4% раствора, трен-тал 5 мл). Используются также ингибиторы протеаз — трасилол, контрикал в больших дозах — по 80 000—100 000 ЕД на одно внутривенное введение. Цельную кровь при ДВС-синдроме использовать нельзя, а переливание отмытой эритроцитной массы назначают при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л.
К четвертой группе относятся осложнения, возникающие в результате переливания недоброкачественной крови: перегретой свыше 45 °C, гемолизированной, денатурированной или инфицированной. Чаще уже в момент трансфузии возникает сильный озноб с температурой выше 40 °C, развивается лейкопения, сменяющаяся лейкоцитозом. Боли наблюдаются в грудной клетке, пояснице. Развивается олигурия, а затем анурия. Бывают случаи смерти в течение 12—24 часов. Клиника характеризуется развитием тяжелого шока, острого гемолиза и токсикоза.
К пятой группе относятся осложнения, возникшие в результате погрешностей в технике трансфузий: воздушная эмболия, тромбоэмболия, острое расширение сердца, калиевая и цитратная интоксикация.
Воздушная эмболия возникает при неправильном заполнении системы, вследствие чего пузырьки воздуха попадают в вену больного. Поэтому категорически запрещается использование любой нагнетательной аппаратуры при переливании крови и ее компонентов. При возникновении воздушной эмболии у больных появляются затрудненное дыхание, одышка, боли и чувство давления за грудиной, цианоз лица, тахикардия. Массивная воз
63
душная эмболия с развитием клинической смерти требует проведения немедленных реанимационных мероприятий — непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких.
Профилактика этого осложнения заключается в точном соблюдении всех технических правил трансфузии, монтажа систем, аппаратуры и, конечно, наблюдение за больным во время трансфузии должно быть постоянным.
Тромбоэмболия — эмболия сгустками крови, возникающая при попадании в вену больного различной величины сгустков, образовавшихся в переливаемой крови (редко), или заносимых с током крови из тромбированных вен больного.
Появление микросгустков в консервированной крови начинается с первого дня ее хранения. Образующиеся микроагрегаты, попадая в кровь, задерживаются в легочных капиллярах и могут привести к развитию инфаркта легкого, сопровождающегося болями в груди, кровохарканьем, лихорадкой. При попадании же большого числа сгустков крови развивается клиническая картина тромбоэмболии ветвей легочной артерии: внезапная боль в грудной клетке, резкое усиление или возникновение одышки, появление кашля, иногда кровохарканья, бледность кожных покровов, цианоз, в ряде случаев развивается коллапс — холодный пот, падение артериального давления, частый пульс. При этом на электрокардиограмме отмечаются признаки перегрузки правого предсердия.
Лечение этого осложнения требует применения активатора фибринолиза — стрептазы (стрептокиназы, урокиназы), которая вводится внутривенно, но лучше через катетер, который проводится в легочную артерию. При локальном воздействии на тромб — суточная доза 150.000 ИЕ (по 50.000 ИЕ 3 раза). При внутривенном введении суточная доза стрептазы составляет 500.000—750.000 ИЕ. Показано непрерывное внутривенное введение гепарина (24.000—40.000 ед. в сутки), немедленное струйное введение не менее 600 мл свежезамороженной плазмы под контролем коагулограммы.
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии заключается в правильной технике заготовки и переливания крови, использовании при гемотрансфузии фильтров. При тромбозе иглы необходима повторная пункция вены другой иглой. Попытка
64
восстановить проходимость тромбированной иглы различными способами запрещается.
Острое расширение сердца и остановка его (синкопе) могут произойти при быстром введении большого количества крови, т. е. в результате перегрузки правой половины сердца. Клинически это проявляется повышением венозного и снижением артериального давления, частым, малым и аритмичным пульсом. У больного отмечается затруднение дыхания, сдавление в груди, появляется цианоз слизистых. Лечение заключается в прекращении вливания крови, введении адренолитиков, сильнодействующих сердечных средств (строфантин, коргликон).
Шестая группа осложнений связана с перенесением с кровью возбудителей инфекционных заболеваний (грипп, корь, тифы, сифилис, малярия, вирусный гепатит, СПИД). Наибольшую опасность в настоящее время представляет вирусный гепатит. Вирусным гепатитом заболевают через 2—4 месяца после гемотрансфузии Все лица, перенесшие вирусный гепатит, малярию, сифилис, не могут быть донорами. Для исключения возможного заражения этими болезнями у всех доноров берется кровь на клинический анализ, билирубин, австралийский антиген, реакцию Вассермана, на ВИЧ.
Седьмая группа осложнений связана с недоучетом противопоказаний к переливанию крови, т. е. с наличием повышенной чувствительности к вводимым белкам. В этих случаях гемотрансфузия должна производиться только по жизненным показаниям.
Последняя, восьмая, группа осложнений связана с переливанием крови в артерии конечностей. Введение крови в артерию может привести к тяжелому нарушению кровообращения в конечности и даже к гангрене. Причину подобного осложнения видят в спазме периферических сосудов, тромбозе артерии, эмболии сосуда мелкими сгустками. Проявляется это осложнение побледнением конечности во время трансфузии, исчезновением пульса. Для ликвидации спазма вводится раствор новокаина (0,25—0,5% —10—20 мл) вокруг артерии.
Посттрансфузионные реакции и осложнения негемолитического типа
Причина этих реакций и осложнений связана с сенсибилизацией реципиента к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов при пе
65
реливании цельной крови и белков плазмы в результате беременностей и ранее проведенных повторных гемотрансфузий .
Клинические проявления развиваются обычно через 20— 30 минут после окончания гемотрансфузии, иногда даже во время переливания, и характеризуются ознобом, гипертермией, болями в голове, пояснице, крапивницей, кожным зудом, одышкой, удушьем, развитием отека Квинке.
Лечение осуществляется комплексно: десенсибилизирующая терапия — адреналин внутривенно 0,5—1 мл, антигистаминные препараты, кортикостероиды, хлорид или глюконат кальция, при необходимости — сердечно-сосудистые препараты, дезин-токсикационные и противошоковые растворы.
Профилактика подобного рода реакций и осложнений заключается в тщательном сборе трансфузионного анамнеза, использовании отмытых эритроцитов, индивидуальном подборе пары «донор-реципиент».
Клиника гемотрансфузионных осложнений и лечение
Клиника имеет несколько периодов: 1) гемотрансфузионный шок, 2) олигоанурия (острая почечная недостаточность), 3) восстановление диуреза, 4) выздоровление. От периода зависит выбор рациональной терапии.
Первый период — гемотрансфузионный шок. Наступает во время трансфузии или после нее и длится от нескольких минут до нескольких часов. Клинически проявляется болями за грудиной, в пояснице, беспокойством больного, лихорадкой. Постепенно возникают общая слабость, безучастность. Появляются симптомы шокового состояния — снижение артериального давления, учащение пульса и дыхания. Кроме того, появляются признаки внутрисосудистого гемолиза — гемоглобинемия, гемоглобинурия, билирубинемия и нарушения функции почек. При исследовании мочи определяется гемоглобинурия, характерен и лаковый оттенок плазмы в результате гемолиза. Позднее появляются желтушность и геморрагический синдром.
Различают три степени гемотрансфузионного шока в зависимости от величины артериального давления (систолическо
66
го): шок I степени — артериальное давление снижается до 90 мм рт. ст., II степени — до 80—70 мм рт. ст., III степени — ниже 70 мм рт. ст.
Тяжесть шока и прогноз в меньшей степени зависят от дозы перелитой крови, нежели от характера основного процесса. Значительно чаще погибают больные, которые перенесли тяжелую степень шока. Шок играет важную роль в нарушении почечного кровотока с развитием ишемии почек и с исходом в некротический нефроз. Таким образом, шок является в дальнейшем причиной острой почечной недостаточности.
Второй период — острая почечная недостаточность (ОПН). Выявляется с 1—2-го дня осложнения. При этом снижается диурез, нарастает азотемия, нарушается водно-электролитный баланс и развивается клиника уремии — сонливость и затемнение сознания, тошнота, рвота, одышка, повышение артериального давления. Этот период длится 8—13 дней и может заканчиваться смертью больного.
Патогенез ОПН состоит из 6 главных механизмов (А. П. Зильбер, 1981).
1.	Гипергидратация. Стимуляция функции почки водной нагрузкой при этом является ошибочной, так как приводит к отекам легких, мозга, самих почек и клеточному отеку.
2.	Гиперкалиемия и гипермагниемия. Эти электролитные расстройства приводят к снижению возбудимости и сократимости миокарда, вызывают нарушения в центральной нервной системе. Миокардиальную недостаточность усугубляет гипокальциемия, возникающая из-за введения крови, стабилизированной в цитрате натрия, что нарушает функцию свертывающей системы крови.
3.	Метаболический ацидоз. В результате накопления шлаков вызывает ферментативные расстройства в организме, повышая проницаемость биологических мембран и приводя к гемодинамическим нарушениям. Чаще возникает метаболический ацидоз. Реже имеет место метаболический алкалоз в результате превращения печенью цитрата натрия в лактат натрия. Может быть алкалоз из-за гиперальдостеронизма в результате гиповолемии.
67
4.	Накопление азотистых шлаков. Приводит к изменению осмолярности крови и тканей, образованию уремических полисерозитов с поражением перикарда, оболочек мозга, брюшины, плевры. Но это развивается в позднем периоде.
5.	Накопление экзогенных токсинов — антибиотиков и других медикаментов в период отсутствия выведения мочи.
6.	Поражение инкреторных функций почек. Вызывает нарушение гемодинамики и кроветворения. Нередко это сопровождается артериальной гипертензией и нарастающей анемией. Последнее плохо компенсируется переливаемой кровью.
Все это приводит к нарушению дыхания и кровообращения и развитию уремической комы.
Третий период — восстановление диуреза и полиурия. Восстановление диуреза продолжается 2—3 дня, в это время происходит регенерация почечного эпителия.
Полиурия длится 2—12 дней, связана с регенерацией канальцев, гипергидратацией и нарушением реабсорбции. При этом возникает гипокалиемия и происходит нарастание азотистых шлаков, что напрямую связано с нарушением реабсорбции.
Четвертый период — выздоровление, длится несколько месяцев.
Уремическая интоксикация является следствием накопления в организме азотистых шлаков и нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния (КЩС). В крови у больного в этот период накапливаются калий, магний, фосфаты, уменьшаются количество натрия, кальция, резервная щелочность. Нарушение функции почек приводит к развитию отеков и водянки полостей. Реже развивается обезвоживание организма, что связано с рвотами и поносами. Для контроля водного обмена необходимо учитывать количество вводимой и выводимой жидкости, а также «видимые» и «невидимые» потери жидкости. «Видимые» потери жидкости — это суточное количество мочи, рвотные массы, испражнения; «невидимые» — это жидкости, теряемые с потом и с выдыхаемым воздухом. Для диагностики гидратации организма в крови определяются натрий, общий белок плазмы, гемоглобин и гематокрит.
Во время олигоанурии развиваются нарушения гидратации, выражающиеся отеками, повышением веса и артериального дав-
t>8
пения, разжижением крови (снижением общего белка в плазме, гемоглобина, гематокрита). Реже наблюдаются дегидратация организма, характеризующаяся сухостью кожи, языка, потерей аппетита, нервными расстройствами — сонливостью или возбуждением, повышением температуры. Нарушение гидратации резко отягощает состояние больного, способствует развитию тяжелых осложнений.
ОПН имеет три формы: среднюю (I форма), тяжелую (II форма) и очень тяжелую (III форма).
I форма ОПН имеет среднюю тяжесть течения и протекает без уремической интоксикации с кратковременной олигурией (2—6 дней), незначительной азотемией. Эти явления купируются в течение 10—15 дней.
II форма ОПН имеет тяжелое течение и протекает с выраженной уремической интоксикацией, олигурией в течение 5—8 дней, выраженной азотемией (концентрация мочевины в крови 18,0—41,6 ммоль/л, или ПО—115 мг%), нарушениями водно-электролитного баланса. Норма мочевины в крови 2,5—8,3 ммоль/л (15—50 мг%). Функции почек восстанавливаются через 1—3 месяца.
III форма ОПН сопровождается тяжелым клиническим течением с выраженной уремической интоксикацией, продолжительным периодом олигурии (9—18 дней), высокой азотемией (мочевины в крови 41,6—116,5 ммоль/л, или 250—700 мг%), резкими водно-электролитными расстройствами. Период выздоровления продолжается 3—6 месяцев и более.
Восстановление диуреза наступает на 9—13—25-й день заболевания и продолжается 10—16 дней. Восстановление суточного диуреза приводит к его нарастанию с переходом в полиурию. Одновременно купируется уремическая интоксикация с восстановлением белкового обмена, водно-электролитных и кислотнощелочных нарушений.
Период выздоровления протекает длительно и может затянуться на 3—6 месяцев.
Лечение гемотрансфузионного шока должно осуществляться в экстренном порядке и направлено на предупреждение ОПН, которая определяет тяжесть и прогноз этого осложнения. Лечение гемотрансфузионного шока начинается с прекращения пе
69
реливания крови, вызвавшей гемолиз в результате иммунологических нарушений, или переливания недоброкачественной крови, или различных погрешностей в технике трансфузий. Следует отметить, что лечение гемотрансфузионного шока является профилактикой ОПН, а затем продолжается при необходимости для ее лечения.
Лечебный комплекс включает группу мер.
1.	Одновременно с выведением из шока показано проведение массивного (около 2—3 л) плазмафереза с целью удаления свободного гемоглобина, билирубина, продуктов деградации фибриногена, с замещением удаленного количества соответствующим объемом свежезамороженной плазмы (до 1,5—2 литров) или замещением плазмы в сочетании с коллоидными ппазмоза-менителями. Менее эффективно применять для этой цели об-менно-замещающее переливание крови, так как оно успешно в начальном периоде для предупреждения тяжелых поражений почек. Для этого применяют кровь в дозе 1—3 литра.
2.	Не следует забывать о восполнении объема циркулирующей крови (ОЦК) и поддержании артериального давления для предотвращения геморрагического синдрома, который развивается в результате невозмещенной острой кровопотери. Следует подчеркнуть, что при геморрагическом синдроме восполняемый объем должен состоять на 40% из различных жидкостей и на 60% из крови. Начинать следует с введения реополиглюкина(или его аналогов)до 6—10 мл/кг массы тела, являющегося хорошим плаз-мозаменителем и дезагрегантом (возвращает в сосуды секвестрированную кровь из микрососудистого русла). Однако осмотически активные плазмозаменители должны применяться до развития анурии. При развитии анурии возникает гипергидратация, метущая привести к развитию отека легких и головного мозга. Кроме того, необходимо переливать эквилибрированные растворы солей — кристаллоидные растворы, лактасол, раствор Гартмана. Для улучшения реологических свойств крови и поддержания онкотического давления целесообразно переливать белки. Лучшим белком, приготовленным из крови, является альбумин, выпускаемый в различных концентрациях,— 5, 10, 25%. Используется и кровезаменитель из крови — протеин, содержащий 80% альбумина.
70
Справка. В человеческом организме имеется 300 г альбумина, из них 110 г в крови. При кровопотере в 1 литр теряется 22 г альбумина. Здоровый человек за день синтезирует только 12 г.
3.	Для профилактики повреждения почечных канальцев показаны лактасол или его аналоги до 400 мл/сутки и 4—5% раствор натрия гидрокарбоната.
Для предотвращения ишемии почки, нормализации ОЦК и ее реологических свойств, уменьшения задержки продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефрона следует поддерживать диурез больного с помощью осмодиуретиков, чтобы количество мочи было не менее 75—100 мл/час.
Для этой цели можно применять маннитол, который фильтруется клубочками почки, но не реабсорбируется канальцами и тем самым выводится из организма. Заполняя канальцы, он препятствует их сдавлению и уменьшает отек ткани органа. Маннитол забирает воду из тканей, увеличивает ОЦК и разжижает кровь. Выводя воду, он очищает организм от шлаков. Маннитол применяется в 20% растворе с общим количеством сухого вещества 15—50 г. Возможно 20% раствор маннитола применять из расчета 1—2 мг/кг веса больного. Использовать препарат можно до развития нефронекроза, пока имеется диурез. В случаях сомнения о наличии клубочковой фильтрации следует ввести ла-зикс по 2—4 мг/кг с последующим его введением при положительном ответе каждые 4 часа по 1—2 мг/ кг в течение 2—3 суток. При эффективности этого препарата можно вводить маннитол, эуфиллин. Желательно введение низкомолекулярного полиглю-кина (гемодез, неокомпенсан и др.) в дозе 0,5 литра для выведения продуктов гемолиза.
Не следует стимулировать работу почек водной нагрузкой.
Объем трансфузионно-инфузионной терапии должен быть адекватен диурезу. Контролем является нормальный уровень центрального венозного давления (ЦВД).
С первых суток развития посттрансфузионного острого внутрисосудистого гемолиза показано назначение гепарина (внутривенно по 100—150 ЕД/кг массы тела каждые 4—6 часов, но с контролем времени свертывания крови по Ли-Уайту). Коррекция КОС крови осуществляется 4% раствором бикарбоната натрия в объеме 200 мл. При введении глюкокортикостероидов их доза
71
зависит от стабильности гемодинамики. Вводятся преднизолон до 1,5—2 мг/кг или гидрокортизон 2,5—3 мг/кг массы тела.
При необходимости коррекции глубокой анемии (не менее 60 г/л) — переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов; десенсибилизирующая терапия — антигистаминные препараты, кортикостероиды; сердечно-сосудистые средства; показано капельное введение 100—150 мл 0,25% раствора новокаина внутривенно.
В тех случаях, когда комплексная консервативная терапия не предотвращает развития острой почечной недостаточности и уремии, прогрессирования креатинемии и гиперкалиемии, требуется применение гемодиализа в специализированных учреждениях. Гемодиализ чаще показан на 2—3 сутки после трансфузионного конфликта. При 3—4 степени шока необходимы коррекция нарушений системы микроциркуляции, лечение и профилактика дыхательной и печеночной недостаточности.
Лечение острой почечной недостаточности рекомендуется проводить в специализированных отделениях, имеющих аппарат для гемодиализа «искусственная почка». Эффективность лечения ОПН определяет прогноз трансфузионного осложнения. Органические поражения почек обратимы, а на период выключения их функции необходимо принять меры для ликвидации обменных нарушений и уремической интоксикации.
Консервативную терапию следует проводить во все периоды ОПН.
Коррекция водного баланса. В период олигоанурии количество жидкости должно ограничиваться и регулироваться в зависимости от «видимых» и «невидимых» ее потерь.
В случаях анурии и при отсутствии «видимых» потерь количество вводимой жидкости должно быть 500—600 мл, т. е. должно соответствовать «невидимым» потерям. Таким образом, количество вводимой жидкости должно соответствовать объему диуреза плюс 800 мл, т. е. тому количеству, которое выделяется с потом и дыханием. Из этого количества надо вычесть еще 250 мл эндогенной воды, образующейся в результате метаболизма в тканях. Не следует забывать, что повышение температуры тела на 1 °C увеличивает количество удаляемой жидкости кожей и легкими
72
на 800 мл. Также не следует забывать о видимых потерях жидкости с калом и рвотой. Возможно удаление воды внепочечным путем с помощью слабительных средств и стимуляции потоотделения (одним из таких средств может быть малина).
Коррекция электролитных и кислотно-щелочных расстройств. Своевременная коррекция метаболизма относится к очень важным лечебным мероприятиям, а до развития ОПН коррекция может предотвратить ее развитие. Нужно бороться с избытком калия, недостатком кальция и метаболическим ацидозом с помощью раствора, состоящего из 10% глюкозы, 10% глюконата кальция, 8% бикарбоната натрия и инсулина. Определение КОС, электролитов позволит осуществить дозированную и качественную коррекцию.
Коррекция и борьба с азотемией. Подавление белкового катаболизма осуществляется применением анаболических гормонов, введением глюкозы, которая уменьшает катаболизм белков. Лечение азотемии возможно различными видами диализа: от простых — промывание желудка и кишечника до более сложных — перитонеального диализа. Лучше применять гемодиализ — аппарат «искусственная почка». Возможно применение гемосорбции, которая эффективна в лечении уремии.
Коррекция других нарушений. Общее количество лекарственных препаратов при ОПН должно быть уменьшено, так как они не выводятся почками. Не следует назначать антибиотики и лекарства нефротоксического действия — сульфаниламиды, цефалоспорины, тетрациклины, стрептомицин и др. Применение антибиотиков при наличии инфекции необходимо, но при этом должна быть уменьшена доза препарата. Для снижения белкового обмена необходима бессолевая диета с ограничением белка до 20—30 г в сутки. В рацион включается 50 г жиров и 300 г углеводов, содержащих вместе 1200—1500 калорий. Из пищи следует исключить фрукты, овощи, содержащие большое количество калия и натрия. При неукротимой рвоте целесообразно введение гипертонических растворов глюкозы (10—20% — 400—500 мл) с инсулином (из расчета 1 ед. инсулина на 4 г глюкозы). Снижение белкового катаболизма достигается приемом анаболических гормонов (неробол, ретаболил — 15 мг) в течение 7—14 дней. Витаминотерапия: аскорбиновая кислота — 1г, витамины груп
73
пы В, рибофлавин — 0,005 г, никотиновая кислота — 0,05 г. Ввиду резкого снижения сопротивляемости организма необходимы санитарно-гигиенические меры для предупреждения пролежней, стоматита, паротита.
В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения необходимо применение методов внепочечного очищения крови. Экстракорпоральное очищение организма — гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка» и другие виды диализа: перитонеальный, интестинальный, обменно-замещающее переливание крови.
74
Часть III
РЕЗУС-ФАКТОР
Резус-фактор впервые описан в 1940 г. К. Ландштейнером и А. Винером. Ими было замечено, что сыворотки кроликов, иммунизированные эритроцитами обезьян Macacus rhesus, в дальнейшем агглютинировали эритроциты этих обезьян и эритроциты большинства людей. В иммунной сыворотке вырабатывались антитела против эритроцитов обезьян, которые их в дальнейшем агглютинировали. Антитела эти получили название «антирезус-агглютинины». Резус-фактор находится в эритроцитах крови и не связан с системами АВО, М, N, Р и другими. Было замечено, что он имеется у 85% людей. Их назвали резус-положительны-ми. Остальных (15%), у которых он отсутствовал, — резус-отрица-тельными. Резус-фактор формируется к 3—4 месяцам внутриутробной жизни и не изменяется в течение всей жизни. Он является антигеном и в сыворотке одноименных антител не имеет.
В настоящее время известны шесть типов резус-фактора. Ранее имевшееся представление о резус-факторе, который встречается у 85% людей, касается только одного, наиболее сильного, типа — Rho(D). Иммунизация резус-фактором и выработка антител могут быть:
1) при повторном введении резус-отрицательному больному резус-положительной крови;
2) при развитии у резус-отрицательной беременной женщины резус-положительного плода, унаследовавшего резус-фактор от отца. По статистике супруги, несовместимые по резус-фактору, встречаются в 12% супружеских пар, а резус сенсибилизация происходит реже.
Биологические особенности
Резус-фактор является сильным антигеном. При некоторых заболеваниях — гломерулонефрите, гепатите — титр его может снижаться до нуля, а по выздоровлении восстанавливаться. Нагревание крови до 56 градусов и повторное замораживание не
75
уничтожают этот фактор, высушивание не разрушает его. В бактериально загрязненной крови резус-фактор не выявляется. В процессе хранения титр падает начиная с 15-го дня. Резус-фактор относится к соединениям класса гликопротеидов (как и все антигены других систем крови).
Разновидности резус-фактора
Вначале К. Ландштейнер и А. Винер установили наличие резус-фактора у 85% людей (Rho). В последующем, в 1942 г., А. Винер обнаружил сыворотки, которые агглютинировали эритроциты у 70 и 30% людей, которые он обозначил как Rh,, Rh„, а Р. Фишер — как D, С, Е. Каждый тип резус-фактора вызывает образование соответствующих антирезус-агглютининов. Антире-зус-агглютинины обозначаются как rho, rh,, rh[( (по А. Винеру) или анти-D, анти-С, анти-Е (по Р. Фишеру и Р. Рейсу). Сыворотка с rho дает положительные реакции у 85% людей, с rh, — 70%, с rh„ — у 30%. Следует отметить, что наличие частицы «анти» подчеркивает иммунный характер происхождения агглютининов.
Разновидности резус-фактора — агглютиноген Hr
В 1941 г. П. Левин с соавт. (Р. Levine е. а.) описали агглютиноген Hr. Этот агглютиноген имеется в крови людей резус-отри-цательных и части резус-положительных. В свою очередь, он имеет три типа — Нго, Hr,, Нгп, по Р. Фишеру и Р. Рейсу — d, с, е. Каждый тип резус-фактора вызывает образование соответствующих антирезус-агглютининов. Антирезус-агглютинины обозначаются как hro, hr,, hr,, (по А. Винеру) или анти-d, анти-с, анти-е (по Р. Фишеру и Р. Рейсу) (табл. 3). Сыворотка hr,, (анти-е) агглютинирует эритроциты у 97% людей, hr, (анти-с) — 80%, hro (анти-d) — у 65%. Агглютиногены системы Rh — Hr отдельно и вместе составляют 27 различных комбинаций. Кровь считается резус-положительной, если имеется резус-фактор с типом Rho(D), при его отсутствии — резус-отрицательной.
76
Таблица 3
Серологическая формула разновидностей резус-фактора и резус-антитела
По А. Винеру		По P. Фишеру и P. Рейсу	
Резус-фактор	Резус-антитело	Резус-фактор	Резус-фактор
Rho	rho	D	анти-D
Rh,	rh,	С	анти-С
Rh„	rh„	E	анти-Е
Нго	hro	d	анти-d
Hr,	hr.	c	анти-с
Hr,,	hr,i	e	анти-е
Антирезусные сыворотки
Для определения резус-фактора существуют специальные антирезусные сыворотки. Это универсальный реагент, он применяется для практической работы, имеет резус-антитело rho (анти-D) на наиболее встречаемый и активный тип резус-фактора Rho(D). Для определения других типов резус-фактора требуются специальные антирезусные сыворотки.
Срок годности сыворотки — 3 месяца. По истечении этого срока проверяется ее титр. Если он не изменился, то срок годности продлевается на 3 месяца.
В настоящее время кроме универсального реагента применяются моноклональные резус-антитела (анти-D).
Получение антирезусных сывороток для приготовления универсального реагента. Сыворотки получают из крови людей с отрицательным резус-фактором, которые были иммунизированы несовместимой кровью.
1. Из крови людей, перенесших посттрансфузионную реакцию в результате переливания крови, несовместимой по резус-фактору.
2. Из крови беременных женщин, иммунизированных во время предыдущих родов. Кровь берется при титре антител не ниже
77
1:16. С целью получения сыворотки и с лечебной целью производится обменно-замещающее переливание 200 мл крови, что делается с интервалом в 2 месяца. Эту процедуру возможно выполнять до 8 месяцев беременности. У женщин после родов кровь берется не более 2—3 раз в год, больше брать не удается, так как падает титр.
3. Из крови доноров. Для получения антирезусных сывороток иммунизируют здоровых людей 50—60-летнего возраста, а женщин — в постклимактерическом периоде.
Свойства и особенности резус-антител
Все антитела являются бета- и гамма-глобулинами. Титр анти-резус-агглютининов сохраняется обычно 1—3 месяца, а может держаться и многие годы. Антитела возникают при иммунизации резус-фактором. Имея специфическую принадлежность, они еще различаются по трем видам: полные, неполные агглютинирующие и неполные блокирующие (рис. 11).
ВИД АНТИТЕЛА
Среда, в которой взвешены эритроциты
Полное
Неполное блокирующее
Солевая (0,9 % раствор NaCl)
Коллоидная (сыворотка крови)
Коллоидная (с желатином)
Агглютинации нет
Рис. 11. Схема реакции полных и неполных антител с антигенами эритроцитов в различных средах
78
1.	Полные антитела. Они агглютинируют эритроциты. Агглютинация появляется сразу, возникает в солевой среде (солевые растворы) и в коллоидной среде (сыворотка).
2.	Неполные агглютинирующие антитела. Агглютинация появляется несколько позднее, чем обычно, реакция замедленная. Возникает агглютинация только в коллоидной среде (сыворотке, альбумине).
3.	Неполные блокирующие антитела. Для их выявления необходимо, чтобы специальная антиглобулиновая сыворотка связала глобулины, фиксированные на эритроцитах, и только после этого возникает агглютинация по типу антиген-антитело. Для определения свободных неполных блокирующих антител в сыворотке крови применяется непрямая реакция Кумбса, с целью определения фиксированных на эритроцитах антител — прямая реакция Кумбса.
Непрямая реакция Кумбса состоит из 2 фаз (рис. 12).
В первой фазе производится сенсибилизация стандартных эритроцитов в исследуемой сыворотке (путем их смешивания). Во второй фазе к приготовленной смеси добавляется антиглобулиновая сыворотка. Если в сыворотке имеются неполные антитела, то они фиксируются на стандартных эритроцитах и возникает агглютинация. Реакция Кумбса положительная. При отсутствии агглютинации реакция Кумбса отрицательная.
Рис. 12. Схема непрямой реакции Кумбса
Прямая реакция Кумбса применяется для определения неполных антител, фиксированных на эритроцитах (рис. 13).
79
Исследуемые эритроциты смешиваются с антиглобулиновой сывороткой. Появление агглютинации свидетельствует о наличии фиксированных антител (положительная прямая реакция Кумбса). Эта реакция соответствует 2-й фазе непрямой реакции.
Рис. 13. Схема прямой реакции Кумбса
4.	Встречаются резус-антитела с очень высокой концентрацией, из-за чего их можно определить после разведения сыворотки. Эти антитела называются скрытыми.
Как уже отмечалось выше, у больных при поступлении в стационар определяется резус-фактор, а перед каждым переливанием крови — резус-совместимость. При производстве пробы на резус-совместимость имеет значение характер резус-антител. Наличие полных антител и неполных агглютинирующих выявляется в коллоидной среде, каковой является антирезусная сыворотка. Выявление других резус-антител требует дополнительных исследований, которые выполняются в специальных лабораториях.
Определение резус-фактора
Для определения резус-фактора (резус-принадлежности), как уже отмечалось, применяются универсальный реагент антирезус (анти-D) или моноклональные анти-D антитела.
Методика применения сыворотки универсальный реагент для определения резус-фактора Rho(D) в пробирке без подогрева Для определения резус-фактора могут быть использованы свежая несвернувшаяся кровь, взятая из пальца непосредственно перед исследованием, или консервированная, без всякой предварительной обработки, а также эритроциты из пробирки после образования сгустка и отстаивания сыворотки.
80
Техника определения следующая: на дно пробирки внести 1 каплю стандартного реагента антирезус (анти-D) и 1 каплю исследуемой крови (или эритроцитов). Содержимое пробирки перемешать встряхиванием и поворачивать, наклоняя пробирку почти до горизонтали. Такое размазывание крови по стенкам пробирки делает реакцию более выраженной. Агглютинация наступает, как правило, в течение первой минуты, но для образования устойчивого комплекса антиген+антитело и четко выраженной агглютинации контакт эритроцитов с реагентом путем встряхивания пробирки следует проводить не менее 3 минут. Затем для исключения неспецифической агрегации эритроцитов в пробирку добавить 2—3 мл физиологического раствора поваренной соли и перемешать, не взбалтывая (!), путем 2— 3-кратного перевертывания пробирки. Оценку производить визуально. Наличие просветленной жидкости и появление аг-глютинатов свидетельствует о произошедшей реакции антитело-антиген, следовательно, о наличии резус-фактора Rho(D). И наоборот, если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, без признаков агглютинации, следовательно, встреча антитело-антиген не произошла, в исследуемой крови нет резус-фактора Rho(D).
По другому методу для определения резус-фактора Rho(D) применяется сыворотка моноклональный реагент анти-D (цоликлон анти-D супер).
Цоликлон анти-D предназначен для выявления резус-фактора (D) в эритроцитах человека и применяется в серологических тестах взамен или параллельно с универсальным реагентом для определения резус-фактора D.
Характеристика и основные свойства сыворотки: действующим началом цоликлона анти-D являются моноклональные человеческие анти-D антитела, которые продуцируются гетеро-гибридомой, полученной в результате слияния человеческой лимфобластоидной линии с миеломной клеточной линией мыши. Моноклональные антитела принадлежат к одному классу иммуноглобулинов, полностью идентичны по структуре и биологической активности.
Поскольку линия клеток человека, использованная для слияния с мышиной миеломой, была получена из лимфоцитов здорового донора, исключена контаминация реагента патогенными вирусами (гепатит, СПИД и др.).
81
Цоликлон анти-D представляет собой антитела. Полные ан-ти-D моноклональные антитела принадлежат к иммуноглобулинам класса М и являются полными антителами, т. е. вызывают прямую агглютинацию эритроцитов, содержащих D-антиген (резус-фактор). Цоликлон анти-D может быть использован для выявления резус D-антигена в эритроцитах любой группы крови.
Дополнение. Следует отметить, что JgM-антитела не вызывают агглютинации эритроцитов со слабо выраженным D-антигеном (Du). В случае определения цоликлоном анти-D супер D-отрицательного резус-фактора необходимо тестировать с помощью анти-D реагентов, содержащих JgG-антитела (с помощью моноклонального анти-D JgG реагента).
Анти-D моноклональные антитела могут быть использованы для выявления резус D-антигена в любых модификациях прямой реакции агглютинации: на плоскости, в пробирках, в микроплате.
Техника определения резус D-антигена осуществляется в нативной крови, стабилизированной с помощью консерванта; в крови, взятой без консерванта; в крови, взятой из пальца. Заключение о присутствии резус D-антигена в исследуемых эритроцитах делают по наличию положительной реакции агглютинации. Определение резус D-антигена реагентом цоликлон анти-D супер производится тремя методами:
1.	Реакция агглютинации на плоскости.
На пластинку со смачиваемой поверхностью наносят 2 капли (около 0,1 мл) реагента. Рядом помещают маленькую каплю (0,01 мл) исследуемой крови и смешивают кровь с реагентом стеклянной палочкой. Реакция агглютинации начинает развиваться через 10—15 сек. и четко выражена через 30—60 сек. Результаты агглютинации следует учитывать через 3 мин, поскольку с эритроцитами, несущими слабый D-антиген, реакция агглютинации происходит медленнее.
2	Реакция агглютинации в пробирках.
В круглодонную (центрифужную) пробирку вносят 2 капли (около 0,1 мл) реагента и добавляют одну каплю (около 0,05 мл) 5% взвеси исследуемых эритроцитов в физиологическом растворе. Содержимое пробирки тщательно перемешива
82
ют встряхиванием и инкубируют 30—45 мин. при комнатной температуре. После инкубации пробирку центрифугируют при 1500—2000 об/мин в течение 1 мин. Осадок мягко взвешивают, покачивая пробирку, и по наличию агглютинатов, выявляемых макро- или микроскопически, делают заключение о присутствии D-антигена в исследуемых эритроцитах. При отрицательном результате осадок эритроцитов после взвешивания образует гомогенную суспензию, в которой агглютина-ты не выявляются.
3.	Реакция агглютинации в микроплате.
В лунку 96-ячеечной круглодонной микроплаты вносят 1 каплю (0,05 мл) реагента и 1 каплю (0,05 мл) 2% взвеси исследуемых эритроцитов в физиологическом растворе. Через 45— 60 мин. инкубации при комнатной температуре визуально учитывают реакцию агглютинации по рисунку осадка эритроцитов на дне лунки до центрифугирования или по наличию агглютинатов после центрифугирования платы и мягкого взвешивания осадка. При отрицательном результате осадок эритроцитов собирается на дне лунки и представляет собой четко очерченный, равномерно окрашенный круг. При положительном результате осадок имеет больший диаметр или располагается неравномерным слоем, края осадка неровные, иногда завернуты внутрь.
4.	Контроль специфичности реакции агглютинации.
С целью контролирования специфичности реакции агглютинации в каждую серию исследуемых эритроцитов необходимо включать стандартные D-положительные и D-отрицатель-ные эритроциты. Желательно также включение образцов со слабо выраженным D-антигеном.
Форма выпуска и сроки хранения. Цоликлон анти-D супер выпускается в жидкой форме во флаконах по 2,5 и 10 мл. В качестве консерванта применяется азид натрия 0,1%. Срок хранения 1 год, вскрытого флакона — 1 месяц в холодильнике при 2—8°С.
Определение совместимости по резус-фактору Rho(D). Перед каждым переливанием крови необходимо проводить пробу на совместимость по резус-фактору Rho(D). Это связано с тем, что при иммунизации резус-фактором образуются в подавляю
83
щем большинстве случаев неполные антитела. Для пробы на совместимость рекомендуется использовать одну из следующих методик.
1. Проба на совместимость переливаемой крови по резус-фактору — Rho(D) с использованием 33% раствора полиглюкина. Проба проводится в пробирке, без подогрева, в течение 5 минут. На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина, специально приготовленного для лабораторных целей. Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания, затем пробирку наклоняют почти до горизонтального положения, чтобы содержимое растекалось по стенкам пробирки. Эту процедуру продолжают 5 минут. После этого в пробирку доливают 2—3 мл физиологического раствора хлорида натрия, перемешивают содержимое путем 2—3-кратного перевертывания пробирки (не взбалтывать!) и просматривают на свет невооруженным глазом.
Оценка результатов производится следующим образом: наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, без признаков агглютинации эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус-фактора — Rho(D)
2. Проба на совместимость с использованием 10% раствора желатина. Проба производится в пробирках при температуре +46—+48°С в течение 10 мин. На дно пробирки, соответственно обозначенной, помещают 1 каплю эритроцитов донора, предварительно отмытых десятикратным объемом физиологического раствора хлорида натрия, затем добавляют туда 2 капли подогретого до разжижения 10% раствора желатина и 2—3 капли сыворотки больного. Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания и помещают в водяную баню при температуре +46—+48°С на 10 мин. Затем пробирку извлекают из водяной бани, добавляют в нее 5—8 мл физиологического раствора хлорида натрия, перемешивают содержи
84
мое путем 1—2-кратного перевертывания пробирки и просматривают на свет невооруженным глазом или через лупу.
Оценка результатов производится по наличию агглютинации в виде взвеси мелких, реже — крупных комочков на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости. Это означает, что кровь донора несовместима с кровью больного. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, слегка опалесцирует и в ней не наблюдается агглютинация эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус-фактора Rho(D). В условиях лаборатории пробу на совместимость по резус-фактору проводят с помощью реакции Кумбса.
Примечание. При проведении пробы на совместимость по резус-фактору можно выявить неполные антитела к другим факторам системы резус.
Осложнения, вызванные переливанием крови, несовместимой по резус-фактору
Осложнения возникают у больных, сенсибилизированных в отношении резус-фактора. Изоиммунизация резус-антигеном происходит при следующих условиях: 1) повторное введение ре-зус-отрицательным реципиентам резус-положительной крови; 2) при беременности резус-отрицательной женщины резус-поло-жительным плодом, от которого резус-фактор поступает в кровь матери, становясь причиной образования в ее крови иммунных антител против резус-фактора. Причиной таких осложнений в подавляющем большинстве случаев является недоучет акушерского и трансфузионного анамнеза, а также невыполнение или нарушение других правил, предупреждающих несовместимость по резус-фактору.
Практическое значение резус-фактора связано с двумя осложнениями: гемотрансфузионным и гемолитической болезнью новорожденных. Механизм данных осложнений связан с массивным внутрисосудистым гемолизом перелитых эритроцитов иммунными антителами (анти-Д, анти-С, анти-Е и анти-d, анти-с, анти-е), образовавшимися в процессе предшествующей сенсибилизации реципиента повторными беременностями или транс
55
фузиями несовместимых по резус-антигенным системам эритроцитов.
При несовместимости матери и плода по резус-фактору наблюдается повышение проницаемости плаценты в результате ее повреждения. Антигены плода через плаценту попадают в материнский кровоток. Эта трансфузия возрастает к концу беременности, доходя к моменту родов до 100—150 мл,и в период родов резко возрастает. В то же время при физиологической беременности трансфузия крови плода через плацентарный барьер равна 0,1—0,3 мл. Оперативные вмешательства намного увеличивают переход эритроцитов плода в кровеносное русло матери. Резус-сенсибилизация происходит при прерывании первой беременности искусственным или самопроизвольным абортом. Чаще всего этот процесс происходит в сроки прерывания беременности после 8 недель — в сроки, когда образуется резус-фактор плода.
Клинические проявления этого вида осложнений отличаются от таковых по системе АВО более поздним началом, менее бурным течением, замедленным или отсроченным гемолизом, что зависит от вида иммунных антител и их титра. Осложнение развивается через 45 мин — 2 часа после гемотрансфузии. Разрешить сомнения в посттрансфузионном характере осложнения помогает анализ мочи. При появлении в моче белка можно думать о гемолитической природе осложнения, а наличие эритроцитов делает диагноз несомненным. Нередко гемолиз сопровождается билирубинемией.
Принципы терапии те же, что и при посттрансфузионном шоке, вызванном переливанием крови или эритроцитарной массы несовместимой по групповым факторам системы АВО.
Кроме групповых факторов системы АВО и резус-фактора Rho(D), причиной осложнений при переливании крови, хотя и реже, могут явиться другие антигены системы резус — Rh,(C), RhH(E), Hro(d), Нг,(с), Нгп(е). Следует указать, что степень их антигенности меньше, следовательно, значение их для практики переливания крови значительно ниже резус-фактора Rho(D). Однако такие осложнения встречаются. Они возникают как у ре-зус-отрицательных, так и у резус-положительных лиц, иммунизированных в результате беременности или повторых переливаний крови.
86
Основным мероприятием, позволяющим предупреждать гемотрансфузионные осложнения, связанные с этими антигенами, является учет акушерского и трансфузионного анамнеза реципиентов. Следует подчеркнуть, что особенно чувствительной пробой на совместимость, позволяющей выявить антитела и, следовательно, несовместимость крови донора и реципиента, является непрямая проба Кумбса. Поэтому непрямую пробу Кумбса рекомендуется производить при подборе донорской крови для больных, в анамнезе которых имелись посттрансфузионные реакции, а также сенсибилизированным лицам, отличающимся повышенной чувствительностью к введению эритроцитов, даже если они совместимы по группе крови АВО и резус-фактору. Проба на совместимость по резус-фактору Rho(D) производится раздельно с пробой на совместимость по группам крови АВО и ни в коем случае не заменяет ее.
Гемолитическая болезнь новорожденных
Эта болезнь не относится к осложнениям трансфузий и носит иммунный характер, связанный с несовместимостью крови плода и матери по антигенной системе резус. Резус-фактор плода, доставшийся в наследство от отца, иммунизирует мать и вызывает выработку резус-антител, что происходит во время первой беременности и в момент родов. Резус-антитела (при повторной беременности), поступая в организм плода, взаимодействуют с эритроцитами и вызывают их гемолиз. Клиническая картина проявляется в первые часы после рождения. Возникает так называемая гемолитическая болезнь новорожденных (чешские авторы называют ее эритробластозом). Встречается эта болезнь в виде трех форм: а) легкая, без желтухи и водянки, б) с тяжелой желтухой, в) с водянкой.
Легкая форма заболевания наиболее благоприятна по течению и исходу. Ребенок вялый, плохо сосет. Клинически характеризуется бледностью кожи, слизистых; увеличиваются печень, селезенка. Нередко диагноз ставится поздно, когда развивается анемия. При этом снижаются гемоглобин (до 50—70 г/л), количество эритроцитов — до 2,5—3x10 12/л и появляются незрелые эритроциты — эритробласты — до 50 на 100 лейкоцитов (это
87
дало основание для второго названия заболевания — эритробластоз).
Другая форма болезни сопровождается желтухой, протекает тяжело, и в прошлые годы (без лечения) летальность достигала 70—80%. Диагноз ставится сразу после рождения ребенка, так как кожная смазка имеет желтоватый цвет. Ребенок вял, сонлив. Кожа и склеры окрашены в интенсивно-желтый цвет. Печень и селезенка увеличены, плотны. На коже иногда имеются геморрагии в виде петехий. При этой форме количество гемоглобина снижается до 40—50 г/л, количество эритроцитов — не менее 2x10 12/л, количество эритробластов увеличивается до 1000 на 100 лейкоцитов. Гемолиз эритроцитов ведет к повышению билирубина крови. Эта тяжелая форма желтухи нередко приводит к гипербилирубинемической энцефалопатии, в результате чего развивается тяжелое поражение головного мозга — ядерная желтуха. Возникает поражение подкорковых ядер и даже коры, что проявляется у ребенка со стороны центральной нервной системы — дрожанием конечностей, гиперкинезией, расстройствами дыхания, а к 2—3 годам проявляется двигательной и психической отсталостью.
Третья форма характеризуется наличием водянки всех тканей и органов. Кожа у детей растянута и инфильтрирована, бледна. Они имеют большой вес за счет накопления жидкости в тканях. Живот переполнен асцитической жидкостью. Печень и селезенка резко увеличены. Гемоглобин снижается до 30 г/л, эритроцитов — менее 1x10 12/л, в крови значительное количество эритробластов. Эта форма дает 100% летальность в первые часы жизни.
Каждый раз, когда появляется опасность смерти плода от ре-зус-несовместимости в утробе матери, возникает сложный вопрос о сохранении беременности или ее искусственном прекращении. Раньше основными критериями для решения судьбы плода были показатели титра резус-антител в крови матери, вес плода и данные анамнеза. Наиболее точным является инструментальный метод изучения амниотической жидкости, получивший название амниосинтеза. Доказано, что в патогенезе гемолитической болезни плода и новорожденного большую роль играет нарушение билирубинового обмена. Выделяющийся вследствие гемолиза непрямой билирубин является тканевым ядом, который блокирует тканевые ферменты и приводит к снижению тканевого 88
дыхания. Метод определения билирубина амниотической жидкости — амниосинтез — дает возможность выявить опасность заболевания плода гемолитической болезнью в случае иммунизации резус-фактором. Данные амниосинтеза позволяют объективно оценивать состояние плода, что необходимо для решения вопроса о сохранении беременности. Если результаты исследования амниотической жидкости указывают, что жизнь плода в опасности, то он может быть искусственно извлечен раньше срока, что дает возможность принять в дальнейшем меры по спасению жизни младенца с помощью обменных трансфузий ре-зус-отрицательной крови. Если опасность интоксикации не угрожает, то беременность может быть сохранена на полный срок, несмотря на наличие высокого титра антител в крови матери. Применение амниосинтеза позволило снизить внутриутробную смертность при резус-конфликтах с 30 до 9%.
Профилактика и лечение осложнений при переливании резус-несовместимой крови
Во всех случаях переливания крови необходима тщательная профилактика гемотрансфузионных осложнений, возникающих при иммунном конфликте в результате несовместимости крови по резус-фактору. С этой целью необходимо:
1.	Определить резус-принадлежность больного.
2.	Правильно выбрать одноименную, совместимую трансфузионную среду.
3.	Провести пробу на совместимость по резус-фактору.
4.	Выполнить сверку полученных данных с записями в истории болезни и этикеткой на флаконе переливаемой крови.
5.	Правильно выполнить технику трансфузии.
Соблюдение всех этих правил может предотвратить тяжелые осложнения.
В случае развития осложнений лечебные мероприятия при переливании крови, несовместимой по резус-фактору, аналогичны таковым при гемотрансфузионных осложнениях по групповым факторам, но по времени они возникают позже
Для лечения гемолитической болезни новорожденных применяется метод Диамонда — обменно-замещающее переливание
89
крови через пуповину (рис. 14), выполняемое в течение первых суток. Первое замещение крови произведено в 1951 г. О. С. Глоз-маном (Алма-Ата), А. Е. Киселевым и Т. Г. Соловьевой (Ленинград). По литературным сведениям, без лечения погибает 70— 80% новорожденных, активная терапия дает значительное снижение летальности — до 10—20%.
Рис. 14. Обменно-замещающее переливание крови по методу Диамонда: а — забор крови; б — вливание крови.
Гемотерапия проводится в виде обменно-замещающих переливаний массивных доз крови или повторных вливаний дробных доз. Дробные переливания крови производят при легких формах гемолитической болезни, обменно-замещающие — при тяжелых формах. Сразу же после диагностирования гемолитической болезни применяют обменно-замещающее переливание по методу Диамонда. В стерильных условиях обнажают пупочную вену, вводят в нее тонкий катетер и начинают замещение крови. С этой целью производят попеременное выпускание и вливание крови в течение 2—3 часов, в результате удается заменить 80— 90% крови новорожденного. При переливании двойного объема совместимой крови происходит замещение около 87% крови, тройного — 96%. Одним объемом считается 300 мл крови, т. е. количество крови новорожденного. Для предупреждения гипокальциемии после вливания 100 мл крови следует вводить 1 мл 10% раствора хлористого кальция и 10 мл 20% раствора глюкозы. Замещение крови проводится дробно (по А. Винеру), переливание производят в подкожные вены головы или подкожную вену бедра. Этот метод заключается во введении крови небольшими порциями, из расчета 20—40 мл на 1 кг веса ребенка через каждые 3 дня. Вливания продолжаются до наступления улучшения общего состояния.
90
Часть IV
КОМПОНЕНТЫ И ПРЕПАРАТЫ КРОВИ
Для переливания, как правило, применяют компоненты крови. Первые работы по фракционированию крови начаты в Ленинградском институте переливания крови в 1932 г., тогда же впервые осуществлено отдельное переливание эритроцитов и плазмы. Первым же переливанием компонентов крови следует считать переливание сыворотки, сделанное И. М. Соколовым в 1847 г.
Простое отстаивание крови дает возможность разделить ее на 2 фракции: жидкую, без форменных элементов, плазму и форменные элементы — эритроциты. После отстаивания крови на границе двух сред — между эритроцитами и плазмой располагаются лейкоциты и тромбоциты.
В лечебной практике наиболее широкое распространение имеют переливания эритроцитной массы (взвеси), свежезамороженной плазмы, концентрата тромбоцитов и лейкоцитов.
Переливание эритроцитной массы
Эритроцитная масса (ЭМ) — трансфузионная среда, содержащая не менее 70% эритроцитов, являющаяся оптимальной в терапи 1 анемического синдрома. При равных объемах по сравнению с цельной кровью ЭМ содержит большее количество эритроцитов, но значительно меньше цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител. Трансфузии ЭМ применяются при снижении числа эритроцитов, в результате чего уменьшается кислородная емкость крови.
Трансфузии ЭМ показаны при анемических состояниях различного генеза:
-	острые постгеморрагические анемии;
-	тяжелые формы железодефицитных анемий, особенно у пожилых лиц, при наличии нарушений гемодинамики;
-	анемии, сопровождающие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, интоксикации при отравлениях, ожоги, гнойную инфекцию и др.
91
Компенсаторные возможности организма к снижению числа эритроцитов и гемоглобина в крови различны. Лица пожилого возраста хуже переносят анемический синдром.
При назначении трансфузий наряду со степенью анемизации следует ориентироваться также на показатели красной крови. При острой кровопотере низкий уровень гемоглобина (гематокрита) не является основанием для переливания ЭМ. Однако появление циркуляторных нарушений — одышки, сердцебиения, снижения систолического АД на фоне бледности кожи и слизистых является серьезным основанием для гемотрансфузии. Хронические кровопотери и недостаточность кроветворения, сопровождающиеся падением гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита — ниже 0,25, являются основанием к трансфузии эритроцитов.
Эритроцитную массу получают из консервированной крови путем отделения плазмы.
В лечебной практике может применяться эритроцитная масса нескольких видов в зависимости от метода заготовки: 1) эритроцитная масса (нативная) с гематокритом 0,65—0,8; 2) эритроцитная взвесь — эритроцитная масса в ресуспендирующем, консервирующем растворе (соотношение эритроцитов и раствора определяет ее гематокрит, а от состава раствора зависит длительность его хранения); 3) эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, что обуславливает ее меньшую реактогенность; 4) эритроцитная масса размороженная и отмытая.
Эритроцитная масса может применяться в комплексе с плаз-мозаменителями и препаратами плазмы. Ее сочетание с плазмо-заменителями и свежезамороженной плазмой более эффективно, чем применение цельной крови, поскольку в ЭМ снижено содержание цитрата, внеклеточного калия, а также микроагрегатов из разрушенных клеток и денатурированных белков плазмы, что особенно важно для профилактики «синдрома массивных трансфузий».
ЭМ хранится при температуре +4 °C. Сроки хранения определяются составом консервирующего раствора для крови или ресуспендирующего раствора для ЭМ. Так, ЭМ, полученную из крови, консервированной на растворе глюгицира или цитроглюко-фосфата, хранят до 21 дня; из крови, заготовленной на растворе
92
циглюфад, — до 35 дней; ресуспендированную в растворе эри-тронафа хранят до 35 дней. Частично утерянные в процессе хранения функции эритроцитов восстанавливаются в течение 12— 24 часов их циркуляции в организме реципиента. При наличии выраженного анемического синдрома абсолютных противопоказаний для переливания ЭМ нет.
С осторожностью следует назначать трансфузии ЭМ при тромбозах и тромбоэмболических состояниях, острой почечной и печеночной недостаточности. При наличии показаний в этих случаях целесообразно переливать отмытые эритроциты.
Отмытые эритроциты (ОЭ) получают из цельной крови (после удаления плазмы) или замороженных эритроцитов путем их отмывания в изотоническом растворе или в специальных отмывающих средах. В процессе отмывания удаляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагрегаты клеточных компонентов.
В ОЭ отсутствуют стабилизаторы крови и продукты метаболизма клеточных компонентов, поэтому трансфузии ОЭ показаны в терапии тяжелых анемий у больных с печеночной и почечной недостаточностью и при «синдроме массивных трансфузий». Срок хранения ОЭ при температуре +4°С — 1 сутки.
Переливание тромбоцитной массы
Современная заместительная терапия тромбоцитопенического геморрагического синдрома амегакариоцитарной этиологии невозможна без переливания тромбоцитов. Кровь, взятая от одного донора, является одной терапевтической дозой.
Показаниями для назначения переливаний тромбоцитной массы (ТМ) являются:
а)	недостаточное образование тромбоцитов — амегакариоци-тарная тромбоцитопения (лейкозы, апластическая анемия, депрессии костномозгового кроветворения в результате лучевой или цитостатической терапии);
б)	повышенное потребление тромбоцитов (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания в фазе гипокоагуляции);
в)	функциональная неполноценность тромбоцитов (различные тромбоцитопатии).
93
При отсутствии других показаний, сам по себе низкий уровень тромбоцитов (20х109/л и менее) не является показанием к назначению переливания тромбоцитной массы. На фоне глубокой (5 — 15х109/л) тромбоцитопении абсолютным показанием к трансфузии ТМ является возникновение геморрагий на коже, локальных кровотечений (желудочно-кишечный тракт, нос, матка, мочевой пузырь).
Показанием к экстренному переливанию ТМ служит появление геморрагий на глазном дне.
Переливание ТМ не показано при иммунных (тромбоцитолитических) тромбоцитопениях (повышенное разрушение тромбоцитов). Таким больным необходима терапия стероидными гормонами, но не переливание тромбоцитов. Важнейшим показателем лечебной эффективности, наряду с прекращением кровоточивости, является повышение числа тромбоцитов через 1 час и 24 часа после трансфузии. Так, увеличение числа тромбоцитов у больного с тромбоцитопенической кровоточивостью за 1 час после трансфузии ТМ должно дойти до 50—60х109/л.
Тромбоцитная масса, как и другие трансфузионные среды, должна иметь маркировку с указанием количества тромбоцитов в данном объеме. Подбор пары «донор — реципиент» осуществляется по системе АВО и резус-фактору. Биологическая проба при переливании тромбоцитов не проводится. Срок хранения тромбоцитной массы 1 сутки.
Переливание плазмы
Плазма — жидкая часть крови, в состав которой входит большое количество биологически активных веществ: белки, липиды, углеводы, ферменты, витамины, гормоны и др. Наиболее эффективно применение плазмы свежезамороженной (ПСЗ) ввиду практически полной сохранности биологических функций. Другие виды плазмы — нативная (жидкая), лиофилизированная (сухая) — в значительной мере теряют лечебные свойства в процессе их изготовления, их клиническое использование малоэффективно и должно быть ограничено. Нативная плазма хранится в течение 1 суток. По технологии приготовления ПСЗ близка ан-тигемофильной плазме.
94
ПСЗ получают методом плазмафереза или центрифугированием цельной крови, последнее выполняется в течение 2— 6 часов с момента взятия ее от донора. Плазму немедленно замораживают и хранят при температуре не выше -20°С до 1 года. Непосредственно перед переливанием ПСЗ оттаивают в воде при температуре +37—38°С. Размороженная плазма до переливания может сохраняться не более 1 часа. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не является препятствием переливанию через пластиковые системы, имеющие фильтры. Появление значительной мутности, массивных сгустков свидетельствует о недоброкачественности препарата. Такую плазму переливать нельзя. ПСЗ должна быть одной группы с кровью больного по системе АВО. При переливании ПСЗ проба на групповую совместимость не проводится.
Возможность длительного хранения ПСЗ позволяет накапливать ее от одного донора с целью реализации принципа «один донор — один больной».
Показаниями к переливанию ПСЗ является необходимость коррекции объема циркулирующей крови при массивных кровотечениях, нормализации гемодинамических показателей. При потере крови свыше 25% объема жидкости организма переливание ПСЗ следует сочетать с переливанием эритроцитной массы (лучше — отмытых эритроцитов).
Трансфузии ПСЗ также показаны: при ожоговой болезни; гнойно-септических процессах; при коагулопатиях с дефицитом II, V, VII и XIII факторов свертывания крови, особенно в акушерской практике; при гемофилических острых кровотечениях любой локализации (что не заменяет введение криопреципитата); при тромботических процессах на фоне синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (в сочетании с введением гепарина).
При нарушениях микроциркуляции ПСЗ переливают с реологически активными препаратами (реополиглюкин, глюкозоновокаиновая смесь). ПСЗ переливают внутривенно, в зависимости от состояния больного капельно или струйно, при выраженном ДВС-синдроме — преимущественно струйно.
Запрещается переливание ПСЗ нескольким больным из одного пластикового контейнера или флакона. Переливание плазмы
95
противопоказано больным, сенсибилизированным к парентеральному введению белка. Во время трансфузии ПСЗ следует проводить биологическую пробу, как и при переливании цельной крови.
Преимущества ПСЗ:
1)	снижается опасность заражения вирусным гепатитом;
2)	снижается титр анти-А и анти-В антител;
3)	снижается опасность синдрома массивных гемотрансфузий, так как нет избытка К, цитрата, аммиака, серотонина и гистамина;
4)	не бывает синдрома гомологичной крови;
5)	более эффективно лечение гематологических больных, новорожденных с гемолитической желтухой;
6)	гораздо меньше осложнений при использовании размороженной крови в аппаратах искусственного кровообращения, «искусственная почка», при трансплантации органов.
Из плазмы приготовляют криопреципитат антигемофилъно-го глобулина (АГГ). Наиболее эффективным средством для поддержания АГГ в крови больных гемофилией (недостаточность VIII фактора свертывающей системы крови) является введение этого препарата, полученного из плазмы доноров. Однако АГГ является дефицитным препаратом из-за сложности получения препарата и необходимости больших количеств плазмы. В 1959 г. Юдифь Пул установила, что преципитат, образующийся при оттаивании замороженной плазмы, содержит большое количество АГГ. Для приготовления криопреципитата АГГ поступают следующим образом: сразу забранную донорскую кровь разделяют на эритроциты и плазму. Плазму тотчас замораживают. Затем в течение суток плазму оттаивают при температуре 4°С, при этом образуется осадок, содержащий около 70% АГГ. Надосадочную плазму удаляют. Преципитат АГГ содержится в небольшом объеме и хранится в замороженном состоянии до использования. Активность препарата в 20—30 раз больше, чем свежезаготовлен-ной плазмы. Небольшого количества криопреципитата АГГ, полученного из одной дозы крови (400 мл), достаточно для поддержания физиологического уровня АГГ в крови больного гемофилией в течение 12 часов.
96
Из плазмы крови приготавливается альбумин. Альбумин находится в 5, 10 и 25% растворе и в виде сухого вещества. В этих препаратах альбумин составляет не менее 96% общего белка. Доза в 100 мл 25% раствора альбумина эквивалентна 500 мл плазмы. Альбумин обладает высоким осмотическим давлением, почти не содержит солей, 25% альбумин является лучшим противошоковым средством, кроме случаев обезвоживания организма. В нормальных условиях хранения (+4—10°С) растворы альбумина остаются неизмененными в течение 10 лет.
Фибриноген приготавливают из свежей плазмы в виде стерильного сухого вещества, получаемого с помощью лиофилизации. Препарат фибриногена не содержит никаких консервирующих веществ и сохраняется в герметически закупоренных стеклянных флаконах, из которых откачен воздух. Лечебное применение фибриногена основано на его свойстве превращаться под действием тромбина в нерастворимый фибрин. Фибриноген имеет важное значение как средство для борьбы с кровотечением, которое не может быть остановлено переливанием свежей цельной крови, например, у больных с острой афибриногенемией или хронической гипофибриногенемией.
Гамма-глобулин — стерильный раствор глобулинов, содержащий антитела, которые присутствуют в норме в крови взрослых здоровых людей. Изготавливают его из плазмы донорской и плацентарной крови. Обычный гамма-глобулин содержит достаточное количество антител для предупреждения и лечения кори, эпидемического гепатита и, возможно, пол иомел ига.
Гамма-глобулин, по-видимому, является единственной фракцией крови, которая никогда не содержит вируса сывороточного гепатита. Однако до недавнего времени гамма-глобулин применялся только внутримышечно, так как при внутривенном введении обычный гамма-глобулин связывает комплемент.
Лейкоцитная взвесь, срок хранения которой 1 сутки, применяется при лейкопениях.
Препараты крови
Кроме компонентов, из крови приготовляют различные препараты крови. Все они различаются в зависимости от характера действия следующим образом:
97
1.	Препараты гемостатические.
А. Для внутривенного введения:
-	плазма свежезамороженная (ПСЗ)
-	антигемофильная плазма (АГП)
-	антигемофильный глобулин (АГГ)
-	фибриноген
Б Для местного применения:
-	тромбин сухой
-	гемостатическая губка
-	фибринная гемостатическая губка
-	биологический антисептический тампон (БАТ)
2.	Препараты для пластических целей:
-	изогенная фибринная пленка
-	гетерогенная фибринная пленка
-	биопластик
3.	Препараты противосвертывающего действия:
-	фибринолизин
-	комбинированные препараты
4.	Препараты иммунного действия:
-	иммунные гамма-глобулины
-	гамма-глобулин неспецифический
-	гамма-глобулин направленного действия
-	гамма-глобулин (противококлюшный, противооспенный, противогриппозный, противостолбнячный)
-	полиглобулин
5.	Препараты антианемические и стимулирующие кроветворение:
-	гемостимулин
-	гематоген
-	феррогематоген
6.	Препараты, стимулирующие процессы регенерации:
-	биологическая антисептическая паста — БАП
-	сыворотка Ф
-	гемогормоностимулин
98
Часть V
КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ
Существующие препараты из крови и синтетических веществ давно перестали выполнять роль только кровезамещения, поэтому их название является условным.
Переливание крови не восполняет ОЦК, а снижает его на 10— 20% благодаря депонированию донорской крови. Нормализации центральной гемодинамики лучше всего способствуют кровезамещающие препараты группы декстрана и его аналоги: поли-глюкин, реоглюман. Альбумин и плазма также отвечают этим требованиям. Реологические свойства крови улучшают реополи-глюкин, желатиноль, протеины, поливисолин. Для улучшения кровообращения в системе капилляров применяют раствор Рингера, Рингера-Локка, рингерлактат, лактасол. Они способствуют восполнению интерстициальной жидкости, нормализуют осмотическое давление плазмы крови, межтканевой жидкости.
К кровезаменителям предъявляются следующие требования:
-	возможность вливаться быстро и в больших количествах;
Они должны:
-	длительно удерживаться в кровеносном русле;
-	улучшать реологические свойства крови, быстро выводиться почками;
-	по биологическим свойствам быть близки к крови;
-	не обладать антигенными свойствами;
-	не быть токсичными;
-	быть совместимы с кровью больного, с лекарственными веществами;
-	обладать возможностью введения разными путями;
-	быть дешевы, доступны, легко сохраняемы.
В настоящее время существует более 20 различных классификаций кровезамещающих растворов, которые различаются 1) по составу — солевые, коллоидные, белковые; 2) по механизму действия — противошоковые, дезинтоксикационные, для парентерального питания.
99
Мы приводим различные классификации, имеющие практическое значение.
Классификация плазмозаменяющих средств и средств для парентерального питания по М. Д. Машковскому (1985) А. Плазмозамещающие растворы
а.	Препараты на основе декстрана
1.	Полиглюкин
2.	Реополиглюкин
3.	Реополиглюкин с глюкозой
4.	Реоглюман
5.	Рондекс
б.	Препараты на основе поливинилпирролидона, поливинилового спирта, желатины
1.	Гемодез
2.	Энтеродез
3.	Полидез
4	Желатиноль
Б. Солевые растворы
1.	Натрия хлорид
2.	Раствор Рингера-Локка
3.	Раствор «Дисоль», «Трисоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Лактасол»
В. Средства для парентерального питания
1.	Раствор гидролизина
2.	Гидролизат казеина
3.	Аминопептид
4.	Аминокровин
5.	Фибриносол
6.	Амикин
7.	Полиамин
8.	Липофундин
Заслуживает внимания классификация кровезаменителей, приводимая в Справочнике Видаль (1995).
А. Плазмозаменяющие средства
а.	Препараты декстрана и полипептида
Препараты декстрана с молекулярной массой 40.000
Лонгастерил 40
100
Реомакродекс
Реохем
Препараты декстрана с молекулярной массой 70.000
Хемодекс
Препараты помпептида
Гемакцель
б.	Препараты, содержащие крахмал
Г идроксиэтилцеллюлоза
Аминопектин
Haes-Стерил
Плазмастерил 6%
Б. Парентеральные средства для регидратации и дезинтоксикации
а.	Препараты декстрозы (глюкозы)
Декстроза
Глюкоза
Дексаква
Декстроза
Тата Декст
б.	Препараты поливидона
Поливидон
Энтеродез
в.	Препараты, содержащие ионы натрия
Дисоль
г.	Препараты, содержащие ионы натрия, калия, кальция, магния
Ионостерил
д.	Препараты, содержащие натрий хлорид и декстрозу Дексодид
Тата Дексин
В. Средства для парентерального питания
а.	Растворы аминокислот
Растворы аминокислот без существенных добавок
Аминостерил II
Аминостерил III
Вамин 9 F
Вамин 14
101
Вамин 14 EF
Вамин 18 EF
Фреамин III
Растворы аминокислот комбинированные
-аминокислоты + микроэлементы
Аминостерил КЕ 10%
Вамин — N
Интрафузин
Инфезол
-аминокислота + макроэлементы + витамины
Вамин глюкоза
Растворы аминокислот, применяемые при печеночной недостаточности
Аминостерил N-Hepa
Гепастерил А
Гепастерил Б
Гепотамин
Растворы аминокислот, применяемые при почечной недостаточности
Аминостерил КЕ Нефро
Нефрамин
Растворы аминокислот, применяемые в микропедиатрии и педиатрии
Аминовеноз N-детский
Аминопед
Ваминолакт
Трофамин
б.	Жировые эмульсии
Интралипид
Липовеноз 10%, 20%
в.	Растворы углеводов
Глюкостерил
г.	Добавки к препаратам для парентерального питания
Добавки с микроэлементами
АдцамельN
Витаминные добавки
Виталипид N
Солувит N
102
Г. Препараты для профилактики аллергических реакций на внутривенное введение растворов Промит
Д. Препараты для энтерального применения
Средства для коррекции нарушений водно-электролитного обмена
Гастролит
Орасан
Регидрон
Цитраглюкосолан
Представляется интересной классификация кровезамещающих растворов, предложенная Ленинградским институтом переливания крови, по которой растворы делятся на следующие группы:
1)	солевые кристаллоидные;
2)	содержащие составные части крови человека;
3)	противошоковые;
4)	с коллоидами, чуждыми организму, и из гетерогенного белка с коллоидами растительного происхождения (синтетические растворы);
5)	белковые гидролизаты;
6)	комбинированные составы.
К первой группе солевых кристаллоидных растворов относится физиологический раствор — раствор поваренной соли 0,9%, который применяется еще с конца прошлого столетия. В последующем на смену изотоническому раствору поваренной соли пришли эквилибрированные, сложные по своему составу растворы Рингера, Рингера-Локка, солевой инфузин ЦИПК, раствор ЛИПК Ns 3, раствор морской воды. В этих жидкостях, кроме поваренной соли, содержатся и другие соли, встречающиеся в крови человека.
Применяют эти препараты очень широко при обезвоживании организма. Однако они обладают кратковременным клиническим эффектом, так как выводятся из сосудистого русла через 2— 3 часа.
Вторая группа — это солевые растворы, в которые добавляются составные части крови или плазмы — одна часть на 10 частей раствора.
103
К третьей группе относятся противошоковые жидкости:
1)	простые растворы, в состав которых, кроме физиологического, входят глюкоза, соли и алкоголь;
2)	сложные, состоящие из глюкозы, алкоголя, брома и наркотиков;
3)	более сложные, в состав которых входит дополнительно плазма крови.
В настоящее время в связи с синтезированием новых препаратов, обладающих выраженным противошоковым действием, эти жидкости не применяются.
К четвертой группе относятся:
1) коллоидные растворы из чужеродного белка. Первым гетерогенным белковым препаратом была лечебная сыворотка Беленького. Препарат давал тяжелые анафилактические реакции. В последующем новый способ химической обработки дал возможность создать из гетерогенного белка новые препараты, приготовляемые из крови крупного рогатого скота. Однако все эти препараты не лишены антигенных свойств и введение их приводит к сенсибилизации организма. Единственным средством, относящимся к белкам и лишенным анафилактических свойств, является желатин. Он содержит белок с высокими молекулярными свойствами, что поддерживает нужную коллоидность кровезамещающего раствора. К этой группе относятся плазмажель, изин-глаз, желатиноль;
2) синтетические коллоидные растворы. Эти препараты, являющиеся коллоидными плазмозаменителями, длительно задерживаются в кровяном русле и хорошо мобилизируют депонированную кровь. В настоящее время имеется несколько различных препаратов: полиглюкин, реополиглюкин, поливинил-пирро-лидон. Полиглюкин имеет среднюю молекулярную массу (от 50 до 70 тыс.), не проходит через сосудистые мембраны и длительно задерживается в сосудах. Осмотическое давление в 2,5 раза выше давления плазмы, поэтому быстро повышает артериальное давление. Показаниями к переливанию полиглюкина являются травматический и ожоговый шок, кровопотеря. Препарат вводится капельно и струйно, можно вводить до 2 литров. Срок хранения — 5 лет. Группу препаратов с низким молекулярным весом, применяемых с дезинтоксикационной целью, составляют гемодез, поливинилалкоголь.
704
К пятой группе относятся белковые гидролизаты. Эти растворы не являются ни кровезамещающими, ни противошоковыми и включаются в группу питательных препаратов. Растворы получаются путем гидролиза белка до составных частей белка — аминокислот и полипептид. Они бывают нескольких видов в зависимости от исходного материала:
1)	гидролизин, аминоль, аминопептид, которые готовятся из белков крови крупного рогатого скота;
2)	аминокровин, протеин готовятся из утильной человеческой крови (трупная кровь, кровь, срок хранения которой истек, кровь с наличием сгустков);
3)	гидролизат ЦИПК приготавливается из казеина и полностью лишен анафилактических свойств;
4)	аминофазеол изготовляется из растительных белков.
Эти препараты применяются при нарушениях всех видов белкового обмена, для лечения интоксикаций, сепсиса и обладают стимулирующим действием.
Шестая группа — комбинированные растворы.
Обычно применяется сочетание солевых растворов с синтетическими или белковыми препаратами. Приготавливаются эти растворы непосредственно перед употреблением путем смешивания.
Искусственные переносчики кислорода
Особняком стоит еще одна группа препаратов под названием «искусственные переносчики кислорода», созданных в настоящее время. Для этого используются фторуглеродная эмульсия — «Oxygent ТМ», перфтораны и растворы, содержащие свободный Нв.
Перфтораны — инертные фторуглеродные эмульсии являются прекрасными переносчиками кислорода за счет высокой растворимости кислорода. Перфтораны применяются самостоятельно и в небольших количествах по ходу операции в качестве дополнения к таким методикам аутогемотрансфузии, как ПЗАК и ОНГ.
Перфторан — препарат, представляющий собой 10 об. % субмикронную эмульсию на основе перфторорганических соединений (ПФОС) с газотранспортной функцией. Он полифункцио-нален:
105
-	повышает кислородный транспорт крови;
-	улучшает кровоток и периферическую микроциркуляцию;
-	восстанавливает центральную гемодинамику.
Перфторан рекомендуется применять в качестве плазмозаме-нителя с функцией переноса О2 и СО2 как средство противошоковое, противоишемическое и кардиопротекторное.
Побочные эффекты. Введение пробной дозы перфторана иногда вызывает аллергические реакции: покраснение кожных покровов тела, учащение пульса, снижение артериального давления, повышение температуры, головную боль, боли за грудиной и в поясничной области, затруднение дыхания, нейтропению, анафилактические реакции. Эти явления редки и самостоятельно исчезают через 10—15 минут. При возникновении побочных реакций на введение первых капель перфторана следует прекратить его вливание.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Перфторан совместим с альбумином, донорской кровью, изотоническим солевым раствором, глюкозой, антибиотиками. Он совместим с известными кровезаменителями (мафусол, полиокси-дин). Перфторан совместим с препаратами, имеющими в основе электролитный состав и не поддерживающими коллоидно-осмотическое давление.
Кровезаменители (декстраны), способные хотя бы в незначительной степени поддержать коллоидно-осмотическое давление (полиглюкин, реополиглюкин, оксиэтилкрахмал), способствуют резкому укрупнению среднего размера частиц эмульсии перфторана и изменяют ее свойства.
Дозировка и способ введения. Перфторан вводят внутривенно струйно и капельно. Вливание препарата начинают капельно. После введения 30 капель необходимо сделать перерыв на 3 минуты для биологической пробы.
Лечение острой и хронической гиповолемии. Перфторан вводят внутривенно (капельно или струйно) в дозе от 5 до 30 мл/кг. Эффект препарата максимален, если во время и после его инфузии в течение суток больной дышит смесью, обогащенной кислородом (40—60%).
Лечение нарушений микроциркуляции, изменений тканевого обмена. Перфторан вводят капельно в дозе 5—8 мл/кг, макси
106
мальная разовая доза 30 мл/кг. Повторно препарат можно вводить 3 раза с интервалом в 1—4 дня. Максимальная суммарная доза препарата до 100 мл/кг.
Хранение препарата. Необходимо точно соблюдать условия хранения и разморозки препарата для поддержания его субмикронной структуры, не допускать укрупнения частиц и образования свободной перфторуглеродной фазы (капельки маслянистой прозрачной жидкости на дне флакона). Если после встряхивания на дне флакона остается осадок, препарат не пригоден к употреблению! Перфторан хранится при температуре от -5° до -18°С в течение 2 лет. В размороженном виде препарат может храниться при температуре +4°С не более 2 недель. Рекомендуется самопроизвольная разморозка препарата при комнатной температуре (позволяется 5-кратная разморозка/заморозка).
Упаковка. Стеклянные флаконы, содержащие 100, 200, 400 мл.
Основные свойства перфторана
Газотранспортные свойства. Использование перфторуглеродных эмульсий во многом определяется их газотранспортной функцией. Происходит физическое растворение газа. В крови кислород связывается с железом гемоглобина химически, кривая поглощения имеет S-образную форму. В противоположность этому в перфторуглеродной эмульсии растворение кислорода возрастает линейно. Содержание кислорода в артериальной крови составляет около 20 об. %, в венозной крови этот показатель снижается до 15 об. % после того, как кислород поступает в ткани. В то же время при использовании эмульсий на основе перфторуглеродов отдача кислорода тканям достигает свыше 90%. Растворимость кислорода в плазме составляет около 2,3 об. %, а перфторуглероды при тех же величинах напряжения кислорода растворяют до 40 об.%.
Дыхательная поверхность эритроцитов близка к 3—4 тыс. м2. Поверхность всех капилляров тела человека по разным оценкам составляет около 10—15 тыс. м2. Чем ниже рО2, тем больше площадь диффузии. Частицы эмульсии перфторана при введении в дозе 10 мл/кг имеют общую площадь газообмена 45000 м2, что примерно на порядок превышает площадь эритроцитов при одинаковом рО2 —100 мм рт. ст.
Реологические свойства. Другим фактором является субмикронный размер частиц эмульсии перфторана, за счет чего обес
107
печивается хорошая оксигенация любых участков организма, поскольку частицы эмульсии со средним размером 0,07 мкм легко проникают туда, куда не может проникнуть эритроцит, размеры которого в 100 раз больше. Это обеспечивает хорошее снабжение кислородом участков ткани с обедненной сосудистой сетью и плохим кровоснабжением. Улучшение текучести крови при ишемических процессах может оказать защитное действие. Лучшим способом разорвать патогенетическую цепь ишемического повреждения сердца является восстановление коронарного кровотока. Введение перфторана восстанавливает коронарный кровоток.
Перфторан — препарат, состоящий из двух перфторуглеродов, имеющий субмикронную структуру, фагоцитируется клетками ретикулоэндотелиальной системы и накапливается в печени, селезенке, костном мозге. При введении 20 мл/кг препарата период полувыведения из организма составляет 24 часа. Поверхностно-активное вещество, входящее в состав перфторана, выводится почками в течение суток. Входящие в состав перфторана перфторуглероды (основа эмульсий) являются химически инертными веществами и не подвергаются метаболическим превращениям в организме.
Клиническое применение
1.	При использовании эмульсии перфторана осуществляется защита головного мозга от гипоксии.
2.	Применение эмульсии перфторана у больных с поражением сосудов нижних конечностей. Однократная инфузия в дозе 5—8 мл/кг улучшает оксигенацию ишемизированных участков.
3.	Применение эмульсии перфторана при нарушении микроциркуляции, тканевого газообмена и метаболизма. Инфузии препарата по 400—600 мл через 1—2 дня 6—8 раз при окклю-зирующих поражениях артерий нижних конечностей, травматическом отеке приводили к уменьшению болевого синдрома, эпителизации трофических язв.
4.	Отмечено свойство перфторана предупреждать развитие жировой эмболии. Перфторан является жидким сорбентом с развитой активной поверхностью, площадь которой составляет 600 м2 в каждых 100 мл эмульсии. Каждый миллилитр перфторана связывает 10 мг липидов; 400—3000 мл перфторана мо-
108
жет разрушить путем сорбции 4—30 г липидов — основы жировых эмболов.
5.	Введение перфторана больным с онкологическими заболеваниями способствует лучшей переносимости и большей эффективности химио- и лучевой терапии, регистрируется более заметная регрессия опухолевого процесса. Известно, что чем более выражена гипоксия в опухоли, тем менее она чувствительна к химио-лучевому лечению.
Кроме указанных, имеется несколько препаратов, содержащих свободный Нв в растворе, которые находятся в стадии разработки и изучения. Имеется опыт успешного применения у больных поперечно-соединительного мономера Нв с молекулярным весом 64 000 D. Для удлинения периода полувыведения растворов, содержащих свободный Нв, производят увеличение молекулярного размера природных Нв — мономеров путем полимеризации. Эти растворы могут быть применены в хирургии для терапии острого геморрагического шока и в дополнение к разным методам лечения, таким, например, как гемодилюция.
Осложнения, вызванные применением кровезаменителей
В некоторых случаях белковые кровезаменители вызывают аллергические реакции: крапивницу, одышку, тошноту и рвоту. Возникают они в результате сенсибилизации к белкам и чаще развиваются при повторных вливаниях. Возможно развитие и более выраженных — анафилактических реакций со следующими проявлениями: беспокойство больного, цианоз слизистых, учащение пульса и снижение артериального давления. Все эти явления достаточно быстро купируются. Анафилактические реакции могут проявиться и более поздно, на 2—6-й день после трансфузии. Может развиться анафилактический шок. Для лечения применяются сердечные, седативные и десенсибилизирующие средства (хлористый кальций, димедрол, глюкокортикостероиды).
Кровопотеря. Лечение
Разбирая гему «Трансфузия крови и ее компонентов», нельзя забывать, для чего мы это делаем. Кровопотеря является главным 109
показанием к трансфузии. Под кровотечением понимаем истечение крови из кровеносного сосуда в результате нарушения целости или проницаемости его стенки.
Кровотечение известно человечеству с незапамятных времен. О ранениях сосудов упоминается в папирусах Эберса и Грубша (XIV—XII вв. до н. э.) Мы не ставим задачи разбирать способы остановки кровотечения, наша цель проследить механизмы возникающие при кровопотере и пути лечения исходя из патогенеза кровотечения.
В годы Великой Отечественной войны на поле боя от кровотечения погибли 32,6% солдат и офицеров.
Реакция на кровопотерю обусловлена несоответствием между возникающей массой циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла. Страдает снабжение тканей кислородом, снижается тканевая перфузия, отсюда — развитие функциональных расстройств органов и систем. Важное значение имеют скорость и объем кровопотери, число рецидивов кровотечения, продолжительность некомпенсированного возмещения крови и ОЦК, индивидуальная чувствительность организма.
Система кровоснабжения делится на микро- и макроциркуляцию. Причем реакция микроциркуляторных механизмов подчас играет ведущую роль.
Реологические свойства крови
Кровь представляет собой суспензию клеточных элементов в водно-электролитно-белковом растворе. Скорость движения наибольшая в центре сосуда, более замедлена — на периферии. Трение между стенками сосуда и жидкостью обусловливает вязкость крови. Она возрастает при увеличении гематокритной величины, при патологической агрегации эритроцитов, при увеличении общего количества белка, его грубодисперсных (глобулиновых) фракций, фибрина и снижении pH крови. Следовательно, все эти факторы ухудшают реологические свойства крови, затрудняют кровоток, а иногда приводят к формированию внутрисосудистых тромбов.
Ответные реакции на кровопотерю опосредуются через систему микроциркуляции. В первую очередь происходит раздражение барорецепторов, а также стимуляция адренало-симпатической системы с выбросом катехоламинов (при массивной кровопо
110
тере их количество возрастает в 300 раз), альдостерона и глюкокортикоидов.
В результате первой фазы реакции на кровопотерю возникает вазоконстрикция венозной части микроциркуляции, прежде всего в коже, органах желудочно-кишечного тракта, легких. Данный эффект получил наименование «централизация кровообращения». Благодаря ему организм обеспечивает должное кровоснабжение жизненно важных органов — сердца, головного мозга — по артериоло-венулярным шунтам. Таким образом, организм способен компенсировать без последствий кровопотерю до 10% ОЦК.
При большей степени или продолжении (повторении) кровопотери следует вторая фаза — фаза дублированных нарушений. Основными ее чертами являются вазоконстрикция артериол и дилятация венул и капилляров. В результате кровь циркулирует в основном, в крупных сосудах, попадая в них опять-таки по артериоло-венулярным шунтам, обедняя микроциркуляцию. Органы оказываются обескровленными. Из-за вазоконстрикции артериол возрастает сопротивление в сосудах печени, почек, кишечника, увеличивается вязкость крови. Коллоидно-осмотическое давление в дилятированных венозных сосудах системы микроциркуляции сохранено, а поэтому жидкость устремляется в кровеносное русло. Развивается гидремия.
При продолжении кровопотери или при отсутствии ее компенсации следует третья фаза — дилятация всей системы микроциркуляции, так как возможности вазоконстрикции исчерпаны. Из-за сосредоточения крови в венулах, капиллярах, метарте-риолах большой ее объем выключен из кровообращения. Это явление получило название «секвестрация крови». Нарушается приток крови к сердцу, а следовательно, нарушается и ее сердечный выброс.
Таким образом, благодаря сдвигам (нарушениям) в системе микроциркуляции, наступающим в качестве защитной реакции на кровопотерю, изменения в органах могут наступать первоначально при удовлетворительной гемодинамике в крупных сосудах, т. е. в системе макроциркуляции. Поэтому ориентирование на АД, наполнение пульса может привести к ошибке при оценке последствий кровопотери.
Снижение микроциркуляторного кровотока, артериолоконст-рикция способствуют патологической агрегации эритроцитов,
111
следствием чего может быть ДВС-синдром, т. е. диффузный внутрисосудистый тромбоз.
Основными сдвигами, характерными для 3 фазы, будут:
-	застой крови в дилятированной системе микроциркуляции;
-	падение АД;
-	снижение парциального напряжения кислорода в крови, печени, почках, миокарде, головном мозге и органах желудочно-кишечного тракта;
-	тканевой ацидоз с накоплением вазотоксических аминов, гиперкалиемия.
Эти изменения труднообратимы. Их выраженность зависит от: а) степени кровопотери; б) ее интенсивности; в) рецидива; г) длительности постгеморрагического периода; д) исходного состояния больного.
Сдвиги в системе микроциркуляции приводят к нарушению равновесия между массой циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла. Налицо снижение парциального напряжения кислорода крови, уменьшение кровотока и его затруднение, в органах снижаются защитные факторы, фагоцитарная активность лизоцима плазмы крови. Страдают все виды обмена веществ.
При кровопотере развиваются все условия для нарушения КОС (кислотно-основного состояния). Это кислородное голодание тканей и органов приводит к накоплению недоокисленных продуктов с развитием метаболического ацидоза.
Клетки при гипоксии теряют ионы К и начинают превалировать ионы Na — клеточная гипокалиемия и гипернатриемия. В клетках происходит замена ионов К и Mg на ионы Na и Н — эффект трансминерализации. Из плазмы К усиленно выводится почками — гипокалийплазмия. В итоге — клеточный ацидоз и гипокалиемический алкалоз в крови. К нему присоединяется дыхательный ацидоз. Эффект трансминерализации способствует притоку жидкости в клетки — гидратации, т. е. отеку, набуханию, вплоть до гибели клеток.
При кровотечении страдает постоянство среды — гомеостаз.
Компенсаторной реакцией на кровопотерю в первой фазе является констрикция венозной части системы микроциркуляции.
112
Прежде всего это касается кожи. Вот почему при кровопотере быстро появляется бледность кожных покровов и видимых слизистых, снижается температура кожи, она становится влажной, а подчас покрыта холодной испариной. Появляется цианоз губ, из-за спазма становятся невидимы подкожные вены, вены шеи, конечностей.
Характерна тахикардия из-за снижения сердечного выброса. Пульс слабеет, становится мягким, подчас появляется аритмия, в частности экстрасистолы. Изменяется АД, причем первоначально систолическое давление может несколько снизиться и вскоре, благодаря компенсаторным реакциям, несколько повышается. Диастолическое давление сначала, из-за спазма сосудов, повышается, а по мере прогрессирования кровопотери, нарушения компенсаторных механизмов и дилятации сосудов — снижается. АД — показатель степени компенсации кровопотери, а не степени ее выраженности.
При оценке показателей эритроцитов и Нв надо помнить, что если с момента начала кровотечения прошло не более 2—3 часов, когда не успела еще проявиться реакция гидремии, то можно получить нормальные величины эритроцитов и Нв. Цветной показатель изменяется еще позднее, поэтому имеет значение в оценке кровопотери не сразу.
Определение Ht в крови крупных вен (локтевой, подключичной) не отражает истинного положения дела (в этой крови он выше, чем в целом в циркуляторной системе).
О степени кровопотери можно судить по относительной плотности крови и плазмы к плотности сульфата меди (способ Филлипса). Протеинат меди образует оболочку вокруг капли крови или плазмы с сохранением относительной плотности в течение 10—15 секунд (табл. 4).
Методика исследования: кровь из вены наливают в пробирку с цитратом Na или гепарина и смешивают (если определение делают сразу, то антикоагулянт не нужен) В банки с разными растворами сульфата меди с высоты 1 см наливают по 1 капле крови. Если плотность крови ниже плотности раствора, то капля всплывает, а если выше — тонет. Плотность раствора сульфата меди, в которой капля крови будет удерживаться на поверхности 3— 4 сек, соответствует плотности крови.
113
Таблица 4
Величины плотности крови и кровопотери
Показатели относительной плотности крови (в ед.)	Величина кровопотери (в мл)
1,057—1,054	до 500
1,053—1,047	600—1000
1,046—1,044	1100—1500
1,043 и ниже	более 1500
Существуют относительные признаки кровопотери: так, кровопотерю можно определить руководствуясь установленной величиной средней потери крови при отдельных видах повреждений:
при переломах костей:
-	перелом костей стопы и лодыжек —150—200 мл,
-	перелом обеих костей голени — 500—750 мл,
-	перелом бедра — 800—1200 мл,
-	при открытых переломах крупных трубчатых костей кровопотеря в 2 раза больше чем при закрытых,
-	при множественных повреждениях открытый перелом одной трубчатой кости сопровождается потерей 100 мл, 3 длинных трубчатых костей — до 3000 мл,
-	при переломах костей таза: переднего полукольца со смещением —1000—1400 мл, заднего полукольца — 2000—2500 мл.
Возможно определить кровопотерю по величине и глубине раны. Зияющие раны измеряют открытой ладонью, а ушибленные, раздавленные участки — ладонью, сжатой в кулак.
При величине раны, соответствующей площади развернутой или сжатой в кулак ладони, кровопотеря может достигать 500 мл.
Справка. Количество крови у человека составляет 1/13 веса тела или 7% от общей массы тела. При весе 65 кг количество крови составляет 5 литров.
Потеря 1/3 массы крови опасна для жизни, потеря 1/2 — смертельна.
114
Опасность кровопотери зависит от 1) от возраста (дети и старики хуже переносят кровотечение); 2) пола — женщины физиологически более приспособлены к кровопотере; 3) быстроты истечения крови. При быстрой кровопотере уже потеря 1/4 массы крови угрожает жизни. Приспособительные механизмы не успевают включиться и сработать; 4) состояния сердца и сосудов. Здоровые артерии эластичны и хорошо сокращаются. У пожилых — сосуды склерозированы и менее эластичны; 5) общего состояния. Истощенные, перенесшие болезни, операции, утомленные после физической нагрузки, люди с ожирением хуже переносят кровопотерю; 6) степени шока. Шок — это фактически кровотечение в собственные капилляры с уменьшением ОЦК. Кровотечение утяжеляет шок; 7) гемофилии
В результате массивной потери крови может развиться геморрагический шок.
Геморрагический шок
Необходимо обратить внимание, что ранее обсуждался гемотрансфузионный шок, а теперь — геморрагический шок в результате кровопотери.
Патогенез этого вида шока. В венозной системе содержится до 75% объема крови. При потере более 10% ОЦК уменьшается венозный возврат к сердцу. Возникает «синдром малого выброса», приводящий к снижению перфузии тканей и органов.
Компенсаторно освобождаются АКТ Г, альдостерон и АДГ (антидиз ретический гормон), что приводит к задержке почками натрия, хлоридов и воды при сопутствующем увеличении потерь калия и уменьшении диуреза.
В результате выброса адреналина и норадреналина наступает периферическая вазоконстрикция. Из кровотока выключаются кожа, мышцы, кишечник, но сохраняется кровоснабжение мозга, сердца, легких, т. е. происходит «централизация кровообращения».
Вазоконстрикция приводит к глубокой гипоксии тканей и развитию ацидоза. В этих условиях протеолитические ферменты поджелудочной железы поступают в кровь и стимулируют образование кининов, которые повышают проницаемость сосудистой стенки, что способствует переходу воды и электролитов в интерстициальное пространство. В результате в капиллярах
775
происходит агрегация эритроцитов и тромбоцитов, создающая плацдарм для образования тромбов. Этот процесс непосредственно предшествует необратимости шока.
Острая потеря 25—30% ОЦК приводит к тяжелому шоку.
Различают: компенсированный, декомпенсированный обратимый и декомпенсированный необратимый шок.
При компенсированном шоке определяются бледность кожных покровов, холодный пот, малый и частый пульс, АД в норме или незначительно снижено, уменьшается мочеотделение.
При декомпенсированном обратимом шоке кожа и слизистые оболочки цианотичны, больной заторможен, пульс малый, частый, снижаются АД и ЦВД, развивается олигурия, индекс Ал-говера повышен, на ЭКГ — нарушение питания миокарда.
При декомпенсированном необратимом шоке сознание отсутствует, АД не определяется, кожные покровы мраморного вида, анурия, индекс Алговера высокий.
Причинами смерти являются: а) аноксия вследствие обеднения крови эритроцитами; б) недостаточное наполнение кровяного русла. Сердце работает впустую, в него поступает малое количество крови и наступает паралич из-за невозможности расширения после систолы. Смерть наступает от олигемии (уменьшения массы крови).
Лечение. Остановка кровотечения, восстановление ОЦК.
Категорически противопоказаны вазопрессоры (адреналин, норадреналин), усугубляющие периферическую вазоконстрикцию.
Программа лечения:
-	катетеризация магистральной вены;
-	струйное или капельное внутривенное введение кровезаменителей (полиглюкина, желатиноля, реополиглюкина и т. п.). Определяется группа крови больного и ее совместимость с кровью донора. Проводится гемотрансфузия. Переливается СЗП, а при возможности — альбумин или протеин.
Общий объем жидкости для интенсивной терапии рассчитывается следующим образом:
1.	При кровопотере 10—12% ОЦК (500—700 мл) общий объем жидкости должен составлять 100—200% объема кровопотери при соотношении солевых и плазмозаменяющих растворов 1:1.
116
2.	При средней кровопотере (до 15—20% ОЦК, 1000—1400 мл) возмещение производится в объеме 200—250% кровопотери. Трансфузионная среда состоит из крови (около 40% потерянной), солевых и коллоидных растворов в соотношении 1:1.
3.	При большой кровопотере (20—40% ОЦК, 1500—2000 мл) общий объем переливаемой жидкости составляет не менее 300% кровопотери. Кровь переливают в объеме 70% утраченной. Соотношение солевых и коллоидных растворов 1:2.
4.	При массивных кровопотерях, составляющих 50—60% ОЦК (2500—3000 мл), общий объем инфузии должен на 300% превышать кровопотерю, причем объем переливаемой крови должен составлять не менее 100% кровопотери. Солевые и коллоидные растворы применяют в соотношении 1:3.
Кроме того осуществляется борьба с метаболическим ацидозом, вводится 4% раствор бикарбоната натрия в количестве 150— 300 мл.
Вместе с началом замещения крови внутривенно вводят большую дозу глюкокортикоидов (до 0,7—1,5 г гидрокортизона). Стероидные гормоны не только улучшают сократительную функцию миокарда, но и снимают периферический спазм сосудов. При подозрении на кровотечение из острой язвы желудка ГКС противопоказаны.
Одновременно с переливанием крови применяют ганглио-блокаторы, нейролептики (например, таламонал 2—4 мл внутривенно медленно) для снятия периферического вазоспазма. Однако из-за увеличения емкости сосудистого русла возможен коллапс.
Для снижения интенсивности образования патологических кининов применяют ингибиторы ферментов поджелудочной железы. Физиологический раствор (300—500 мл), содержащий 30000—60000 ЕД трасилола или контрикала, вводят внутривенно капельно.
Проводится ингаляция увлажненного кислорода.
Поскольку шок приводит к угнетению системы иммунитета и нарушению сосудистых и кишечных мембран, необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия.
Для поддержания достаточного диуреза (50—60 мл/час) необходима адекватная инфузионная терапия. Вливания продол
117
жают, пока ЦВД не достигнет 120—150 мм вод. ст. Начинают с введения лазикса по 40—160 мг внутримышечно или внутривенно. При наличии клубочковой фильтрации переходят на осмодиуретики — маннитол в виде 10—15% раствора на 5% глюкозе — 300 мл внутривенно струйно.
Для поддержания сердечной деятельности назначают кардиотоники.
Клинические проявления кровотечения не всегда соответствуют количеству потерянной крови. При медленном истечении крови даже ее значительная потеря может не иметь ясно выраженных как объективных, так и субъективных симптомов.
У молодых здоровых людей потеря 1,5—2 л крови при медленном истечении может протекать без клинически выраженных симптомов и больной может жить, даже если содержание Нв снизилось до 20 г/л (при норме ПО—140 г/л).
Объективные симптомы значительной кровопотери: бледная, влажная с сероватым оттенком кожа, бледные слизистые оболочки, осунувшееся лицо, запавшие глаза, частый и слабый пульс, снижение АД и венозного давления, учащенное дыхание, в очень тяжелых случаях периодическое, типа Чейн-Стокса.
Субъективные симптомы: головокружение, слабость, потемнение в глазах, сухость во рту, жажда, тошнота.
Ориентировочно классифицировать тяжесть кровопотери можно по уменьшению ОЦК. Умеренная кровопотеря — потеря 30% ОЦК, массивная — больше 30%, смертельная — больше 60%.
Быстрая потеря 40% Нв от его исходного состояния с одновременным падением АД до 70 мм рт. ст. грозит гибелью от острой анемии головного мозга.
Тяжесть наружных кровотечений оценивают по виду кровоточащего сосуда, его калибра, скорости излияния крови.
Тяжесть внутренних кровотечений определяют по выраженности симптомов возникшей кровопотери и по скорости их нарастания.
В. И. Стручков и Э. В. Луцевич (1971) различают 4 степени кровотечений:
I степень — общее состояние больного удовлетворительное, пульс несколько учащен, достаточного наполнения, АД нормальное, содержание Нв выше 80 г/л, дефицит ОЦК не более 5%, 118
при капилляроскопии — розовый фон, отчетливо видны 3—4 ряда капиллярных петель с быстрым гомогенным кровотоком.
II степень — состояние средней тяжести, пульс частый, АД снижено до 80 мм рт. ст., содержание Нв до 80 г/л, дефицит ОЦК достигает 15%; при капилляроскопии — бледный фон, число капиллярных петель уменьшено вдвое, кровоток быстрый, но не гомогенный.
III степень — состояние тяжелое, пульс нитевидный, АД — до 60 мм рт. ст., Нв — до 50 г/л, дефицит ОЦК — 30%; при капилляроскопии видны всего 1—2 петли, их венозная и артериальная части трудно различимы.
IV степень — состояние граничит с агональным, пульс и АД не определяются, Нв 50 г/л, дефицит ОЦК превышает 30%, при капилляроскопии — фон серый, петли капилляров не видны.
Восстановление кровопотери зависит от величины кровопотери, возраста, питания и общего состояния. Кровопотеря 200— 300 мл восстанавливается в течение 2—5 дней. Большие кровопотери восстанавливаются через 14—30 дней и больше.
Механизм остановки кровотечения включает следующие факторы:
а)	Местные механические факторы:
-	закрытие просвета сосуда вследствие эластического сокращения его стенок и завертывания интимы, образование тромба;
-	рефлекторное сокращение мышц и отек окружающих тканей способствуют сдавлению сосуда.
б)	Вазомоторный фактор — спазм сосуда.
в)	Общие физико-химические факторы:
-	повышение свертываемости крови — образование тромба;
-	повышение вязкости крови — затруднение истечения.
г)	Падение АД, уменьшающее силу геморрагической струи.
д)	Понижение скорости кровотока.
Механизм восстановления кровопотери основан на следующих факторах:
1.	Мобилизация депонированной крови. Во время кровотечения значительная масса крови укрывается от потери. Органы, выполняющие депонирующую роль, могут укрыть или выдать в
119
кровоток до 2,5 литра крови (селезенка — 16%, печень до 20%, кожа до 10%).
2.	Приток лимфы из тканевых пространств в сосудистое русло, что улучшает гемодинамику. При этом отмечаются гидремия («водянистая» кровь) и олигоцитемия (бедность клеточными элементами).
3.	Увеличивается число лейкоцитов, затем из кроветворных органов начинают поступать ретикулоциты и эритроциты.
Судьба излившейся крови.
1.	Она быстро свертывается (в тканях).
2.	Жидкая часть крови всасывается лимфатическими сосудами.
3.	Фибрин распадается и также всасывается лимфатическими сосудами.
4.	Эритроциты захватываются лейкоцитами, уносятся с током крови, частью на месте гемолизируются и захватываются макрофагами.
5.	Нв, распадаясь, превращается в гематоидин (безжелезистый кристаллический пигмент) и гемосидерин (содержащий железо кровяной пигмент).
6.	Гематомы могут организоваться, прорасти соединительной тканью, иногда с отложением извести. В полостях образуются спайки, в суставах — анкилоз.
7.	В паренхиматозных органах иногда образуются кровяные кисты.
8.	Гематома при попадании инфекции может нагноиться.
Принципы лечения кровопотери. Основные задачи лечения острой кровопотери заключаются в:
-	обязательной остановке кровотечения;
-	восстановлении ОЦК (ликвидация гиповолемии);
-	нормализации центрального кровообращения с обеспечением эффективного кровотока в жизненно важных органах;
-	устранении нарушений микроциркуляции;
-	улучшении реологических свойств крови, нормализации ее коагулирующих свойств;
120
-	устранении последствий гипоксии, восстановлении кислородно-транспортной функции крови;
-	нормализации КОС (кислотно-основного состояния) и водноэлектролитного баланса.
Основным положением современного принципа лечения кровопотери является устранение не гемической, а циркуляторной гипоксии. В первую очередь надо думать не о гемотрансфузии, а частичной или полной ее замене инфузией кровезаменителей, позволяющих устранить гиповолемию и нарушение (ухудшение) гемодинамики
Запас газоносных структур в 5—8 раз превышает потребности организма в кислороде. Утрата даже 2/3 эритроцитов не угрожает жизни, тогда как потеря 1/3 жидкости чревата смертью.
В таблице 5 предлагается схема лечения кровопотери в зависимости от ее объема.
Таблица 5
Степени кровопотери и принципы трансфузии
Степени кровопотери	Принципы трансфузии
Кровопотеря до 10— 15% ОЦК	Полиглюкин или желатиноль (гемодинамические корректоры) 400—450 мл; кристаллоидные растворы в объеме, в 2—3 раза превышающем кровопотерю
Кровопотеря до 20% ОЦК (Нв до 70 г/л, Ht <30%)	Трансфузия с превышением объема потери на 20—30% из расчета 20 мл/кг массы, из них — гемодинамических корректоров (полиглюкин, желатиноль) 10 мл/кг массы; солевых растворов: Рингер, лактосоль, трисоль 10 мл/кг массы; трансфузия свежей или консервированной крови до 250— 500 мл
Кровопотеря до 30% ОЦК	Из расчета 30 мл/кг массы: -	10 мл/кг гемодинамических корректоров; —	10 мл/кг крови; -	10 мл/кг солевых растворов (постоянный контроль за системой свертываемости, числом тромбоцитов и уровнем фибриногена)
121
Кровопотеря до 40% ОЦК	Из расчета 40 мл/кг массы, из них: -	10 мл/кг гемодинамических корректоров; -	20 мл/кг переливание свежецитратной крови или трансфузия консервированной (срочно!!) -	10 мл/кг солевых растворов (постоянный контроль за системой свертываемости, числом тромбоцитов и уровнем фибриногена)
Кровопотеря свыше 40% ОЦК	Свыше 40 мл/кг массы, из них: - 15 мл/кг гемодинамических корректоров; -	25 мл/кг переливание свежецитратной крови или трансфузия консервированной (срочно!!) -	10 мл/кг солевых растворов (постоянный контроль за системой свертываемости, числом тромбоцитов и уровнем фибриногена)
Принципы инфузионно-трансфузионной терапии
1.	Надо учитывать, что дефицит ОЦК всегда больше определяемой величины кровопотери, поэтому объем инфузионных растворов в среднем в 2—3 раза превышает объем определяемой кровопотери.
2.	При критической степени кровопотери объем переливаемой крови не должен превышать 2—2,5 литра.
3.	Инфузировать надо как гемодинамические корректоры, так и кристаллоидные растворы, улучшающие реологию крови.
4.	Восполнение ОЦК при массивной кровопотере следует осуществить первоначально как можно быстрее (2—3 вены!), при этом помня, что значения ЦВД ниже 50 мм вод. ст.; АД ниже 80 мм рт. ст., почасовой диурез менее 40 мл/час являются критическими. При достижении указанных показателей коррекцию можно проводить более планомерно. Темп инфузии при интенсивной кровопотере должен быть равен 200— 300 мл/мин.
5.	Выполняя эти задачи, надо заботиться о следующем:
а)	устранении нарушений микроциркуляции;
б)	увеличении кислородной емкости крови;
722
в)	восстановлении периферического кровообращения (периферический кровоток хорошо улучшает трентал);
г)	устранении и профилактике нарушений системы свертывания крови (гепарин допустимо вводить только после остановки кровотечения и ликвидации критического снижения ОЦК);
д)	нивелировании метаболических нарушений;
е)	профилактике почечной (осторожное переливание солевых растворов и белковых препаратов при отсутствии диуреза), печеночной и дыхательной недостаточности.
6.	Следует помнить, что интенсивная коррекция кровопотери может маскировать продолжение или возобновление кровотечения.
Итак, необходимость в переливании крови возникает только при кровопотере, превышающей 15% ОЦК.
Претворять в жизнь необходимо следующие требования:
-	при кровопотере более 1 литра достаточно восполнить 50%, т. е. не > 500 мл;
-	не надо начинать с переливания крови, первоначально ин-фузируют гемокорректоры, а затем кристаллоидные растворы и кровь;
-	при кровопотере надо стремиться к реинфузии излившейся крови, если нет противопоказаний, а также шире пользоваться препаратами крови;
-	при кровопотере, превышающей 2—3 литра, необходимо прямое переливание крови (в настоящее время переливают све-жецитратную кровь), так как инфузия больших доз консервированной крови усиливает нарушение процессов свертывания крови и метаболические сдвиги.
При интенсивной кровопотере развивается опасность нарушения свертывания крови. Это обусловлено рядом факторов: 1) снижением фибриногена плазмы (норма — 2,5 г/л), развивается коагулопатия потребления; при прогрессировании кровопотери, при отсутствии коррекции или ее неправильных принципах коагулопатия прогрессирует и приводит к фибринолизу; 2) снижением числа тромбоцитов (норма — 18—32 х 10 9/л) — дилюционная тромбоцитопения; 3) поступлением в кровь активного тканевого, эритроцитарного и тромбоцитарного тромбопластина.
123
Последнее обстоятельство может явиться причиной возникновения ДВС-синдрома. Вот почему в процессе коррекции последствий кровопотери надо постоянно контролировать число тромбоцитов, уровень фибриногена и скорость свертывания крови по Ли-Уайту
При снижении фибриногена до 2—1 г/л, числа тромбоцитов до 1—5 х10 9/л и замедлении свертывании крови до 10—20 мин возникают условия для развития фибринолиза.
Для быстрой диагностики фибринолиза используется проба 3. Д. Федоровой:
а)	ампулу тромбина (50 ЕД) растворить в 1 мл физиологического раствора;
б)	в 0,5 мл плазмы или крови больного добавить этот раствор;
в)	по секундомеру следить за скоростью формирования сгустка. Если он образуется не позднее 5—10 сек (прикрепляется к стенке пробирки), то концентрация фибриногена не менее 2—4 г/л, т. е. достаточная. При формировании рыхлого сгустка не ранее 60 сек правомочен вывод о резком снижении (до 1 г/л) уровня фибриногена и угрозе фибринолиза. Если сгусток не формируется и за 3 мин — значит, развилась резкая гипо- или афибриногенемия, т. е. фибринолиз;
г)	продолжив проведение пробы, можно судить о степени фибринолитической активности крови, для чего пробирку следует поместить на водяную баню или в термостат при температуре 37 °C. Уменьшение размеров сгустка через 30 мин свидетельствует о повышенной фибринолитической активности.
124
Часть VI
ДОНОРСТВО
Его друзей я заключу в объятья; И, жизнью жертвуя, как пеликан. Отдам им кровь свою
В. Шекспир. «Гамлет»
Легенда о первом доноре нашей планеты рассказывает: Пеликан, обессиленный бесплодными поисками пищи, сам голодный, тяжело опустился в гнездо. Здесь птицу нетерпеливо ожидали пятеро пеликанят. Оттесняя друг друга, запуская глубоко в пустой мешок клювы, они очень беспокоились. Их писк терзал материнское сердце. Птица была одержима одной страстью — насытить птенцов своих. Вдруг она сильным движением клюва разорвала себе грудь. Алые теплые струйки потекли прямо в клювы пеликанят.
Такова легенда, благодаря которой пеликан стал символом донорства.
Без донорства немыслима служба переливания крови. Люди, добровольно дающие свою кровь или ее компоненты, а также ткани и органы для пересадки больным, называются донорами. «Донор» — латинское слово, donare — дарить, давать. Донорство в Российской Федерации — почетное и добровольное дело граждан. Родилось это движение у нас в стране в 1919 г., когда В. Н. Шамовым было сделано первое переливание крови. Есть две группы доноров: активные кадровые и безвозмездные, к последним относятся родственники. Кроме того имеются доноры резерва, иммунные доноры и др. Платное донорство в Советском Союзе было введено в Центральном институте переливания крови в 1927 г. Безвозмездное донорство возникло в Ленинградском институте переливания крови в 1957 г. К безвозмездному донорству относится донорство родственников, куда причисляются друзья и товарищи по работе, кому небезразлично здоровье близкого человека. В странах дальнего зарубежья выделяют доноров-профессионалов, доноров-родственников и кредит-доно-ров. Наиболее интересна последняя группа доноров. Это люди,
125
которые, сдавая кровь, имеют право бесплатного получения крови самим донором и членами его семьи в случае необходимости. Сегодня организация донорства, права доноров регламентируются Законом Российской Федерации «О донорстве крови и ее компонентов», подписанным Президентом 09.VI.1993 г.
Для вербовки доноров применяются методы материальной заинтересованности. Используются средства массовой информации — печать, радио, кино, телевидение. Призывы к населению о вступлении в ряды доноров исходят от известных и авторитетных людей страны. Интересно заявление, сделанное во время второй мировой войны генералом Д. Эйзенхауэром (впоследствии президент США). «Если бы у меня была возможность обратиться к американскому народу с единственной просьбой, то я бы сказал — дайте как можно больше крови и плазмы для спасения раненых».
Изменилось отношение многих религий к переливанию крови в положительную сторону.
Донорство совершенно безвредно для организма. Сдавать кровь могут дееспособные люди, достигшие 18-летнего возраста и практически здоровые. Если человек здоров, то максимальный возраст для донорства — 60 лет. Противопоказанием к сдаче крови являются острые инфекции, хронические заболевания. Женщины не допускаются к сдаче крови во время менструаций и в течение 5 дней после них, в период беременности. В Законе о донорстве определены обязанности доноров: «Гражданин, изъявивший согласие стать донором, обязан сообщить известные ему сведения о перенесенных им и имеющихся у него заболеваниях, а также об употреблении им наркотических средств. Гражданин, умышленно скрывающий или исказивший сведения о состоянии своего здоровья, несет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации, если такие действия повлекли или могли повлечь существенное расстройство здоровья реципиентов».
Перед сдачей крови донор тщательно обследуется терапевтом, венерологом, проводятся анализы крови: клинический, на билирубин, реакцию Вассермана, на ВИЧ и австралийский антиген. При этом количество гемоглобина должно быть не ниже 12—12,4 г % (72—74 ед.), количество эритроцитов — не ниже 4,0х1012/л, лейкоцитов — от 4,0 — 9,0х109/ л.
126
Количество взятой крови может колебаться от 250 до 450 мл. Однако у первичных доноров и лиц до 20 лет, а также людей старше 55 лет берутся минимальные дозы (не более 300 мл). После сдачи крови у большинства доноров самочувствие хорошее, работоспособность не меняется. Кровь повторно можно брать у донора не раньше чем через 2 месяца. Восстановление основных жизненных констант (в первую очередь морфологического состава крови) происходит постепенно и заканчивается к 15—30-му дню после кровоподачи, обменные процессы несколько раньше — к 7—10 дню.
Наибольшее распространение имеет донорство крови и ее компонентов. Среди доноров имеются доноры редких групп крови. Кровь редкой группы заготовляют и хранят при ультраниз-кой температуре (-196°С). По мере необходимости ее размораживают и переливают.
Имеются доноры плазмы, тромбоцитов и лейкоцитов. Забор плазмы в настоящее время в основном производится от доноров с помощью плазмафереза. В этом случае возможен забор плазмы с интервалом в 2 недели.
Особая группа — иммунные доноры, в крови которых содержатся антитела. Антитела вырабатываются при ожоговой болезни. Переливание больным плазмы ожоговых реконвалесцентов оказывает заметный лечебный эффект.
Костный мозг используется для лечения злокачественных опухолей, острого лейкоза, лучевой болезни, агранулоцитоза. Впервые заготовка костного мозга пункционно-аспирационным методом выполнена М. И. Аринкиным и М. С. Лисицыным в 1927 г. Извлечение костного мозга производится из подвздошных костей, крестца, большеберцовых костей. Разовая доза изъятия не более 400 мл. Повторное взятие разрешается не ранее чем через один год. Вводят (пересаживают или переливают) взвесь костномозговых клеток внутривенно или внутрикостно. Очевидно, что внутрикостный путь более безопасный (!). В течение этого времени костный мозг полностью восстанавливается.
В день сдачи крови и медицинского обследования донор освобождается от работы с сохранением за ним среднего заработка. После каждой сдачи крови доноры получают оплачиваемый дополнительный день отдыха или могут присоединить его к отпус
127
ку. Доноры, регулярно сдающие кровь, получают дополнительные льготы: студентам выплачивается 25% надбавка к стипендии, выделяются льготные путевки на санаторно-курортное лечение и др. Доноры, сдавшие кровь 40 и более раз, награждаются нагрудным знаком «Почетный донор», дающим право на льготы (приобретение лекарств, оплату коммунальных услуг, получение путевок на санаторно-курортное лечение, оплату проезда в общественном транспорте).
Указания по профилактике посттрансфузионных осложнений
(Составлены академиком АМН СССР А. Н. Филатовым (1973), печатаются в сокращении и с правками)
1.	Хорошо изучены почти все осложнения при переливании крови и остается ничтожное число осложнений, причина которых не ясна (1 случай на 600 000 переливаний крови). Профилактика посттрансфузионных осложнений в настоящее время вполне возможна.
2.	Подавляющее число осложнений происходит не от погрешностей при заготовке крови и не от ошибок работников станций переливания крови, а от недочетов в хранении и переливании крови в лечебных учреждениях. Чаще всего допускаются ошибки в подготовке аппаратуры для переливания, в хранении консервированной крови, в определении показаний к трансфузии, групп крови и резус-принадлежности, в проведении проб на совместимость и биологической пробы, в технике переливания крови и в наблюдении за больными во время и после трансфузий.
3.	Ошибки, вызывающие осложнения, начинаются подчас еще задолго до самого переливания крови, в тот период, когда производится заготовка аппаратуры и растворов для трансфузии. Добивайтесь приготовления апирогенных растворов. Если в течение 4 часов после трансфузии при ежечасном измерении температуры у больного не наступает повышения ее, можно признать, что реакции не было.
4.	Организуйте в больницах правильное хранение крови при температуре от +4°С до +8°С. Не допускайте хранения фла
128
конов с кровью, из которых бралась кровь. Соблюдайте установленные сроки хранения крови.
5.	Переливание крови — не безразличное для больного вмешательство, и показания к нему должны быть абсолютными и определяться с большим вниманием. Необходимо переливать не цельную кровь, а ее компоненты (эритроцитную массу, свежезамороженную плазму и др.). Нельзя делать трансфузии без жизненных показаний больным с повышенной чувствительностью к крови, пока у них не будут проведены повторные пробы, включая реакцию Кумбса, подтверждающие совместимость.
В группу таких больных, называемых опасными реципиентами, включаются больные обоего пола, которым переливание крови делается повторно после длительного промежутка (более 3 недель), особенно если на предыдущее переливание они давали реакции; больные женщины, рожавшие и беременные, особенно если в анамнезе у них имеются неблагополучные роды и выкидыши, дети, родившиеся с гемолитической болезнью; родильницы с нарушенным родовым актом, особенно если у них возникают кровотечения из родовых путей; больные с длительными нагноительными процессами и с иммунными болезнями крови, наличием в анамнезе различных аллергических реакций.
6.	Осложнения нередко происходят вследствие ошибки врача. Эта ошибка заключается в том, что группа О1 признается «универсальным» донором. Переливать кровь можно только одногруппную.
7.	Совершенствуйте технику реакции при определении групп крови, добиваясь полного устранения ошибок. Этому способствует применение стандартных изогемагглютинирующих сывороток высокого качества и цоликлональных анти-А и анти-В сывороток.
Всегда применяйте две серии сывороток и старайтесь, чтобы результаты реакции были оценены не только вами, но и другим лицом. При совпадении такой оценки и при получении одинакового результата в обеих сериях сразу же запишите ответ в историю болезни. Предпочтение отдавайте определению группы крови с помощью цоликлональных анти-А и ан-ти-В сывороток.
129
8.	Для предупреждения переливания несовместимой крови всегда необходимо перед трансфузией произвести проверку группы крови больного и подготовленной консервированной крови донора. Лучше всего это сделать на тарелке, прибавив кровь больного к каплям стандартных сывороток, расположенных в верхнем ряду, а кровь из флакона — к сывороткам, расположенным в нижнем ряду. Совпадение результатов реакции агглютинации в верхнем и нижнем рядах указывает на то, что исследованная кровь одноименной группы и переливание допустимо. Предпочитайте определять групповую принадлежность цоликлональными анти-А и анти-В сыворотками.
Повторное определение группы крови больного и донора (консервированной крови) обязательно должно проводиться самим врачом, производящим трансфузию. Нельзя поручать это определение кому бы то ни было и делать его заблаговременно.
9.	В каждом случае обязательно определение резус-принадлеж-ности больного (при поступлении больного). Совершенствуйте технику реакций по определению резус-принадлежно-сти с помощью универсального реагента и поликлональных анти-D-cynep сывороток. Во всех неэкстренных случаях резус-принадлежность больного должна определяться в лабораторных условиях заблаговременно.
Во всех случаях переливания крови обязательно производство пробы на резус-совместимость. Совершенствуйте методы по производству реакций на резус-совместимость. Резус принадлежность консервированной крови узнается по обозначению резус-фактора на этикетке флакона с консервированной кровью. Некоторые станции переливания крови на этикетке делают обозначения только на флаконах с резус-отрицатель-ной кровью. Вся консервированная кровь без пометки о ре-зус-принадлежности должна быть признана резус-положи-тельной.
10.	Перед каждой трансфузией врач должен узнать у больного, не производились ли ему ранее переливания крови, а у женщин — не было ли у них беременностей и как они протекали.
130
Если больному делались переливания крови и особенно если эти переливания сопровождались реакциями, нужно заподозрить резус-сенсибилизацию и переливание крови отложить до тщательного определения резус-принадлежности крови больного и исключения наличия в его крови резус-антител. То же самое необходимо сделать при наличии в анамнезе женщины неблагоприятных родов, выкидышей, мертворождений или рождений детей, больных эритробластозом.
11.	Внимательно производите реакцию на совместимость путем перемешивания большой капли плазмы больного с маленькой каплей крови донора (5:1).
12.	Изучение причин посттрансфузионных осложнений показывает, что в большинстве случаев опасными являются экстренно производимые переливания крови при профузных кровотечениях. В этих случаях, при очень тяжелом состоянии больного, врачи иногда в спешке пренебрегают требованиями определения совместимости и производят трансфузию резус-положительной крови резус-отрицательному больному.
Чтобы предупредить этого рода осложнения, необходимо отложить трансфузию даже в самых тяжелых случаях и начать реанимационные мероприятия с вливания одного из кровезамещающих растворов. Если нет под руками коллоидных растворов — реополиглюкина, полиглюкина, желатиноля или других, следует сделать вливание солевого раствора.
Вслед за струйным вливанием 300—500 мл раствора нужно перейти к капельному внутривенному введению раствора и продолжать его до тех пор, пока не будут закончены все тщательные исследования крови больного и не будет подобрана для него нужная для переливания кровь. В течение 1—2 часов поддерживать все жизненные функции можно вливанием растворов и тем самым предотвратить опасное переливание несовместимой крови.
13.	Внимательно оцените качество предназначенной для переливания консервированной крови. При наличии гемолиза, грубой мути и сгустков бракуйте ее.
14.	Иногда причиной переливания несовместимой крови является перепутывание флаконов с кровью разных групп при переливании крови нескольким больным. В связи с этим недопустимо в помещение, где производится переливание крови,
131
вносить флаконы с кровью, предназначенной для нескольких больных.
15	Очень ценная биологическая проба запутывает вас, если вы ее производите неверно. Необходимо ввести в вену быстро (за 20—30 секунд) 25 мл крови и после этого ждать 3 минуты. Затем то же повторить еще раз. Недопустимо при биологической пробе кровь вводить медленно и тем более капельно.
Во время пробы следите за лицом больного, так как выражающееся на нем беспокойство и изменение окраски кожи являются первыми объективными признаками несовместимости. Субъективные симптомы (ухудшение самочувствия, боли в пояснице и других местах) следует выявлять своевременно, что удается при хорошем контакте врача с больным.
16.	При биологической пробе под наркозом нет четких изменений и только наблюдение за динамикой кровяного давления (кратковременное снижение давления во время трансфузии) позволяет уловить признаки несовместимости. Избегайте трансфузии крови под наркозом. Если же намечается произвести переливание крови во время операции, то сделайте биологическую пробу по всем правилам до дачи наркоза.
17.	Чем раньше вы распознаете несовместимость при переливании крови и прекратите его, тем меньше пострадает больной. При введении крови, несовместимой во время пробы, следует трансфузию прекратить, выяснить причину и немедленно произвести больному переливание совместимой по группе и резус-фактору крови.
18.	Проследите перед началом переливания крови, полностью ли удален весь воздух из трубок и иглы. Это предупреждает воздушную эмболию. Не производите переливание крови нагнетательным путем.
19.	Для профилактики эмболии сгустками руководствуйтесь старым правилом: кровь, имеющая сгустки, недоброкачественна, и ее переливать нельзя. Многие врачи делают ошибку, подвергая такую кровь фильтрованию через марлю. При открытой методике фильтрования кровь инфицируется и приобретает токсичность.
20.	При закупорке иглы в вене больного сгустком никогда не прочищайте ее мандреном и не пытайтесь под давлением
132
продвинуть сгусток в вену. В таком случае нужно вынуть иглу из вены, взять другую иглу и пунктировать другую вену.
21.	Медленное, капельное переливание крови предупреждает перегрузку сердца и способствует лучшему усвоению больным вливаемой крови.
22.	Не переливайте кровь из одного флакона или с помощью одной системы нескольким больным. Это чревато опасностью переноса инфекций (малярия, вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ). Не допускайте заполнения системы неправильно приготовленными и хранившимися в открытом виде растворами (глюкоза, солевой раствор).
23.	Вводимый вместе с кровью цитрат натрия не безразличен для больного. Во избежание цитратного шока при быстром вливании крови после введения 500 мл консервированной крови или свежецитратной вводите в вену больному 5 мл 10% раствора хлористого кальци- . Когда трансфузия производится капельно, не быстрее 40— 0 капель в минуту, указанную дозу нужно вводить только пос ie переливания 1000 мл крови.
24.	Во время переливания крови всегда следует соблюдать необходимую асептику и помнить, что загрязнение крови иногда возможно во время трансфузии. С целью профилактики этого осложнения нельзя делать переливание открытым методом (воронка, кружка). Совершенно недопустимо производить трансфузию в перевязочной, в которой до этого делались гнойные перевязки.
25.	После окончания переливания крови установите внимательное наблюдение за больным со стороны i юдперсонала. В случае появления каких-либо реактивных явлений медсестра должна обязательно вызвать врача, производившего переливание. Это особенно необходимо в том случае, если врач делает переливание еще другим больным.
Если через некоторое время после переливания крови появляются признаки посттрансфузионного шока, немедленно выясните его природу и приступите к лечению. Помните: чем раньше начинается лечение посттрансфузионного шока, тем скорее достигается результат.
26.	При большинстве тяжелых реакций после трансфузии несовместимой крови нужно прибегать к гемодиализу с примене
133
нием искусственной почки. При подобных осложнениях следует всегда вызывать консультанта со станции переливания крови или направлять больного, если возможно, в специальное лечебное учреждение.
27.	После окончания переливания не забудьте флакон с остатком крови поставить в холодильник и храните ее там, не нарушая асептики, в течение 48 часов. При какой-либо реакции или тяжелом осложнении этот остаток крови можно использовать для посева крови, определения группы или проверки совместимости перелитой крови с кровью больного.
28.	Точная регистрация каждой трансфузии в журнале переливания крови и в истории болезни помогает лучше организовать процесс переливания крови, лучше учитывать посттрансфузионные осложнения и в дальнейшем их предупреждать.
29.	Никогда не скрывайте своих ошибок — немедленно сообщайте об осложнениях. Это помогает обеспечить своевременное правильное лечение больного, а в будущем предупреждает посттрансфузионные осложнения.
134
ЛИТЕРАТУРА
Аграненко В. А., Скачилова А. А., Виноградова И. Л. Гемотрансфузионные реакции и осложнения: Метод, рекомендации / М3 СССР. М„ 1972. 43 с.
Беленький Д. Н. Ошибки и опасности в практике переливания крови. М.: Медицина, 1969. 267 с.
Перфторан: плазмозаменитель с газотранспортной функцией / РАГИ, Пущино. Изд. подгот. С. И. Воробьев — БМ:БГ. 48 с.
Зильбер А. П. Интенсивная терапия в хирургической клинике. Петрозаводск, 1981.128 с.
Инструкция по переливанию крови и ее компонентов. М., 1990. 53 с. (Утверждена Мин. здравоохранения СССР).
Кисель А. Е., Липац А. А. Служба крови за рубежом. М.: Медицина, 1972. 216 с.
Козинец Г. И. и др. Практическая трансфузиология. М.: Триада-Х, 1997.448 с.
Корзан В. А. Основы парентерального жирового питания. Рига, 1974.135 с.
Научно-организационные службы крови: Сб. науч, трудов. М., 1977.176 с.
Олейник С. Ф. Переливание крови в России и СССР. Киев, 1955. 419 с.
Основы трансфузиологии / Под ред. М. Ф. Заривчацкого. Пермь: Изд-во Перм. ун-та, 1995. 318 с.
Островский А. Г., Карашуров Е. С. Переливание крови и кровезаменителей: Лекция. Петрозаводск, 1976. 56 с.
II Всесоюзная конференция по клиническому применению кровезаменителей. М., 1973. 223 с.
Петровский Б. В., Гусейнов Ч. С. Трансфузионная терапия в хирургии. М., 1971. 280 с.
Руководство по применению крови и кровезаменителей / Под ред. А. Н. Филатова. Л.: Медицина, 1973. 528 с.
Руководство по общей и клинической трансфузиологии / Под ред. Б. В. Петровского. М.: Медицина, 1979. 464 с.
Соловьева Т. Г. Резус-фактор в лабораторной и клинической практике. Л., 1963. 87 с.
Справочник по переливанию крови и кровезаменителей / Под ред. О. К. Гаврилова. М.: Медицина, 1982. 304 с.
Филатов А. Н., Баллюзек Ф. В. Управляемая гемодилюция. Л., 1972. 207 с.
135
Адольф Григорьевич Островский Егор Степанович Карашуров
Переливание крови, препаратов крови и кровезаменителей
Учебное пособие
Редактор Л. П. Соколова
Компьютерная верстка Л. Л. Лангинен Художественный редактор Л. Л. Лангинен
ЛР№ 040110.10.11.96.
Гигиенический сертификат № 10.КЦ.34.953.П.00136.03.99 от 05.03.99 Подписано в печать 06.06.2000. Формат 60 х 84 1/16. Бумага офсетная. Офсетная печать. Уч.-изд. л. 7. Усл. кр.-отт. 35. Тираж 500 экз. Изд. № 37.
Издательство 11етрозаводского государственного университета
185640 Петрозаводск, пр. Ленина, 33