Автор: Полин Р.А. Дитмар М.Ф.
Теги: лица и личные характеристики в патологии характеристики пациентов педиатрия медицина
ISBN: 5-7989-0129-7
Год: 2001
Текст
Ричард А. Полин, Марк Ф. Дитмар
СЕКРЕТЫ
ПЕДИАТРИИ
Вопросы, которые вам зададут
• на экзамене • на врачебном обходе • в клинике
PEDIATRIC
SECRETS
Second Edition
RICHARD A. POLIN, MD
Professor of Pediatrics
University of Pennsylvania School of Medicine
Department of Pediatrics, Division of Neonathology
Children’s Hospital of Philadelphia
Philadelphia, Pennsylvania
MARKF. DITMAR, MD
Chief, Section of General Pediatrics
Norwajk Hospital
Norwalk, Connecticut
Assistant Clinical Professor of Pediatrics
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut
HANLEY & BELFUS, INC. / Philadelphia
MOSBY/St. Louis • Baltimore • Boston • ('.in IsbncI
Chicago • London • Madrid • Naples • NowYoik
Philadelphia • Sydney • Tokyo • lot of do
Ричард А. Полин, Марк Ф. Дитмар
СЕКРЕТЫ
ПЕДИАТРИИ
Перевод с английского
под общей редакцией
докт. мед. наук, проф. Н. Н. Володина
докт. мед. наук, проф. А. Г. Румянцева
докт. мед. наук, проф. Ю. Н. Токарева
Рекомендовано
Департаментом научно-исследовательских
и образовательных медицинских учреждений
Министерства здравоохранения Российской Федерации
в качестве учебного пособия
для врачей-интернов, ординаторов и слушателей
системы повышения квалификации
специалистов здравоохранения
%В1ЫОМ
и III I SHERS
Москва
нтский
ДИАЛЕКТ МВ
Санкт-Петербург
2001
УДК 616-053
ББК 57.3
П50
Полин Р. А., Дитмар М. Ф.
П50 Секреты педиатрии/Пер. с англ. — М.-СПб.: “Издательство БИНОМ”-
“Невский Диалект”, 1999. — 784 с., ил.
В книге рассмотрен широкий спектр вопросов педиатрии: от молекулярных меха-
низмов возникновения болезней до общей педиатрии, методов обследования и лече-
ния пациентов, начиная с пренатального периода развития до старшего подростково-
го возраста. Современные сведения, представленные в 18-ти главах, не только расширят
кругозор врача-педиатра, но окажутся полезными для практической деятельности.
Для студентов медицинских учебных заведений, врачей различных специаль-
ностей, в первую очередь, педиатров.
Рецензент: проф. Ю. Г. Мухина
Оформление обложки серии “Секреты медицины” разработано
художником Э. Люледжаном
Все права защищены. Никакая часть этой книги не может быть воспроизведена в любой
форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотографирова-
ние, магнитную запись или иные средства копирования или сохранения информации без
письменного разрешения издательства.
©The original English language work has been
published by HANLEY & BELFUS, INC. Phila-
delphia, Pennsylvania, U.S.A., 1997
ISBN 5-7989-0129-7 (Издательство БИНОМ) All rights reserved
ISBN 5-7940-0034-1 (Невский Диалект) © ЗАО “Издательство БИНОМ”, 1999
ISBN 1-56053-171-1 (англ.) ©“Невский Диалект”, 1999
Оглавление
Предисловие редакторов перевода............................................7
Посвящение.................................................................8
Предисловие к первому изданию..............................................9
Предисловие ко второму изданию............................................10
Авторы....................................................................11
Список сокращений.........................................................15
Глава 1. Подростковая медицина............................................23
Mark F. Ditmar, М. D.
Глава 2. Поведение и развитие.............................................59
Nathan J. Blum, М. D., Mark F. Ditmar, M. D., Edward В. Charney, M. D.
Глава 3. Кардиология.....................................................101
BernardJ. Clark, III, M. D., Claudio Ramaciotti, M. D., Anthony Chang, M. D.
Глава 4. Дерматология....................................................135
Lawrence F. Eichenfield, M. D., PaulJ. Honig, M. D., Linda G. Rabinowitz, M. D.
Глава 5. Неотложные состояния............................................167
Fred M. Henretig, M. D.Jane M. Lavelle, M. D., Mark F. Ditmar, M. D.
Глава 6. Эндокринология..................................................205
Lorraine E. Levitt Katz, M .D., Daniel E. Hale, M. D.
Глава 7. Гастроэнтерология...............................................251
David A. Piccoli, M. D., Chris A. Liacouras, M. D.
Глава 8. Генетика........................................................311
Elaine H. Zackai, M. D.,JoAnn Bergoffen, M. D., Alan E. Donnenfeld, M. D.,
Jeffrey E. Ming, M. D., Ph. D.
Глава 9. Гематология и иммунология.......................................337
Bruce Р. Himelstein, М. D., Steven D. Douglas, M. D., Alan R. Cohen, M. D.
Глава 10. Инфекционные болезни...........................................385
Joseph W. St. Geme, HI, M. D., David B. Haslam, M. D., Mark F. Ditmar, M. D.
Глава И. Метаболизм......................................................461
Gerard T. Berry, M. D.
Глава12. Неонатология....................................................485
Philip Roth, M. D., Ph. D., Mary Catherine Harris, M. D.,
Carlos Vega-Rich, M. D., Peter Marro, M. D.
Глава 13. Нефрология.....................................................549
John W. Foreman, M. D.
Глава 14. Неврология.....................................................595
Peter Bingham, M. D., Robert R. Clancy, M. D.
Глава15. Онкология.......................................................647
Wayne Rackoff, M. D., Beverly J. Lange, M. D.
Глава 16. Ортопедия......................................................681
John P. Dormans, M. D., Richard S. Davidson, M. D., Mark Magnusson, M. D.
Глава 17. Пульмонология..................................................709
Robert W. Wilmott, M. D., Ellen B. Kaplan, M. D., Carlos R. Perez, M. D.
Глава 18. Ревматология...................................................747
Andrew H. Eichenfield, M. D.
Предметный указатель.....................................................775
Предисловие редакторов перевода
Учебное издание “Секреты педиатрии” — популярное в США пособие для студентов
старших курсов университетов и молодых врачей — представляет собой монодисцип-
линарный свод знаний и обсуждений актуальных проблем детства, отражающий
важность сохранения целостного понимания ребенка и соответствующего практи-
ческого решения его медицинских проблем в противовес доминирующим тенденци-
ям разделения больного на сферы приложения усилий разных специалистов.
Вопросы и ответы, включенные в книгу, отобраны с большой строгостью и отра-
жают наиболее современные достижения педиатрической науки и диететики, а так-
же привлекают внимание врачей к проверенным практикой методам диагностики и
лечения. Они способны удовлетворить запросы врачей разных уровней квалифика-
ции, стажа, опыта и эрудиции.
В книге содержится современная информация о патогенезе “старых” болезней, опи-
саны молекулярно-генетические маркеры ряда новых заболеваний, в том числе бо-
лезни митохондрий, лизосом и пероксисом, хромосомные заболевания и синдромы.
Особое внимание уделено критериям оценки состояния здоровья и развития детей и
подростков, дифференциальному диагнозу и прогнозу функциональных и органи-
ческих расстройств, ведению больных с патологией лимфоглоточного кольца, эпи-
лепсией и другими разновидностями судорожного синдрома, с пороками сердца и на-
рушениями ритма, с нетуберкулезными микобактериозами, болезнью Кавасаки,
эндометриозом, СПИДом и пренатальной инфекцией.
Ответы отражают разные точки зрения, часть из которых спорны, но, несомненно,
и они будут стимулировать врачей к достижению истины, основанной как на личном
опыте, так и на новых знаниях в области биологии и медицины. Часть ответов пред-
ставлена в виде мнемоников, аббревиатур, философских рассуждений, пословиц и
поговорок, что необычно для российского врача-педиатра, но отдадим должное авто-
рам: это облегчит запоминание и обеспечит успех книги у молодых врачей.
Уверены, что врачи-педиатры будут использовать настоящее издание при подго-
товке к сертификационному экзамену, а выпускники медицинских ВУЗов — к итого-
вой государственной аттестации, утвержденных в последние годы в системе непре-
рывного медицинского и фармацевтического образования в Российской Федерации.
Книга переведена и отредактирована врачами-педиатрами общего профиля и уз-
ких специальностей Российского Государственного медицинского университета
им. Н. И. Пирогова. Переводчики и редакторы пытались сохранить в переводе лю-
бовь к ребенку и восхищение искусством врача, посвящающего себя благородной цели
и образу жизни — педиатрии.
Доктор мед. наук, профессор Н. Н. Володин
Академик РАЕН, профессор А. Г. Румянцев
Заслуженный деятель науки РФ, профессор Ю. Н. Токарев
Эта книга посвящается светлой памяти
докторов Давида Корнфелда и Эдварда Чарней
Предисловие к первому изданию
Обучение в медицинском институте и постдипломная специализация представляют
собой тяжелые и изнуряющие периоды открытий, во время которых постоянное со-
мнение и переоценка знаний повышают уровень заботы о пациенте. Никогда не сле-
дует препятствовать исследовательскому духу или сдерживать любознательность, так
как китайская пословица гласит: “Кто задает вопросы — бывает глупцом пять минут,
кто не задает их — остается глупцом на всю жизнь”.
Переход с начальных курсов медицинского института на старшие курсы и к по-
следипломной специализации достаточно сложен, потому что фактически это — пе-
реход от письменного изложения мыслей к устному. Сравнительно пассивное отно-
шение к лекциям, конспектам и учебникам заменяются на энергичный обмен вопро-
сами и ответами во время врачебных обходов, семинаров и даже при сдаче экзаменов.
В зависимости от восприятия такая замена может быть благоприятной, пугающей
или застопоривающей. Но маловероятно, что даже в наше время всеобщей компьюте-
ризации значение дидактических “словесных традиций” будет уменьшаться.
Цель этого учебного издания по педиатрии состоит в том, чтобы ознакомить чита-
теля с вопросами, которые наиболее часто задаются в повседневной практике клини-
ческой больницы; в данном случае — детской больницы в Филадельфии. Большин-
ство вопросов было предложено штатным персоналом больницы и студентами-меди-
ками Пенсильванского университета. Они охватывают широкий спектр тем: от основ
патофизиологии до общей педиатрии и практических навыков. На многие вопросы
нет ни правильного, ни неправильного ответа. Однако мы надеемся, что обсуждение
различных точек зрения в спорных областях будет стимулировать читателя к поиску
правильных решений и его интерес к изменяющимся подходам в педиатрии.
Мы признательны авторам глав за их кропотливый труд при создании этого про-
екта; Деборе Шейбл, доктору фармации, за редакторскую помощь; Линде Белфас и
Джеку Хэнлею за исключительную редакторскую экспертизу и беспрестанную доб-
рожелательность при работе над этой книгой; Кэрол Миллер за ее увлеченность и
изящество в подготовке рукописи; штатному персоналу детской больницы и студен-
там-медикам за энтузиазм в периоды усталости; и руководству больницы за несрыва-
ние “несанкционированных” ящиков для вопросов с надписью “Секреты педиатрии”,
которые были установлены на каждом этаже.
Ричард А. Полин, M.D.
МаркФ. Дитмар, M.D.
Предисловие ко второму изданию
Во втором издании мы попытались воплотить многие поступившие предложения от-
носительно структуры глав и подбора тем. Так же как и в первом издании, часть воп-
росов не имеет однозначно правильного или неправильного ответа. Эти нюансы в
вопросах, начиная от периода новорожденности и заканчивая подростковым возрас-
том, продолжают способствовать формированию педиатрической науки и искусства
врачевания.
Мы признательны авторам глав за их настойчивость и, одновременно, уступчи-
вость в период работы над книгой; издателю Линде Белфас за проницательные ком-
ментарии и безграничное терпение; и Нине Дитмар за редакторскую помощь и чув-
ство юмора.
Мы скорбим о смерти наших коллег, докторов детской больницы в Филадельфии,
Дэвида Корнфелда и Эдварда Чарнея, принимавших участие в подготовке первого
издания. Они оба играли важную роль в создании этой книги. Д-р Чарней содейство-
вал написанию раздела “Поведение и развитие”. Они были талантливыми педагога-
ми и первоклассными специалистами с уникальным потенциалом. Нам их очень не
достает. Эту книгу мы посвящаем памяти — Дэвида Корнфелда и Эдварда Чарней.
Ричард А. Полин, M.D.
Марк Ф. Дитмар, М. D.
Авторы
JoAnn Bergoffen, M. D.
Division of Genetics, Permanente Medical Group, San Jose, California
Gerard T. Berry, M. D.
Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia; Children’s
Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Peter M. Bingham, M. D.
Assistant Professor of Neurology and Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine,
Philadelphia; Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Nathan J. Blum, M. D.
Assistant Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia;
Division of Child Development and Rehabilitation, Children’s Seashore House, Philadelphia,
Pennsylvania
Anthony Chang, M. D.
Assistant Professor of Pediatrics and Surgery, University of Southern California School of Medicine,
Los Angeles, California; Medical Director, Cardiac Intensive Care Unit, Children’s Hospital, Miami,
Florida
Edward B. Charney, M. D. (deceased)
Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia; Division of
Child Development, Department of Pediatrics, Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia,
Pennsylvania
Robert Ryan Clancy, M. D.
Professor of Neurology and Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia;
Senior Neurologist, Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Bernard J. Clark, III, M.D.
Associate Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia;
Associate Cardiologist, Division of Cardiology, Department of Pediatrics, Children’s Hospital of
Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Alan R. Cohen, M. D.
Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia; Chief, Division
of Hematology, Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Richard S. Davidson, M. D.
Associate Professor of Orthopaedics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia;
Department of Orthopaedic Surgery, Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Mark F. Ditmar, M. D.
Chief, Section of General Pediatrics, Norwalk Hospital, Norwalk, Connecticut; Assistant Clinical
Professor of Pediatrics, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut
Alan E. Donnenfeld, M. D.
Associate Professor of Obstetrics and Gynecology, Thomas Jefferson University School of Medicine,
Philadelphia; Pennsylvania Hospital, Philadelphia, Pennsylvania
John R Dormans, M. D.
Assistant Professor of Orthopaedics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia;
Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Stephen D. Douglas, M. D.
Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia; Chief, Section
of Immunology, Children’s Hospital of Philadelphia, Pennsylvania
12
АВТОРЫ
Andrew Н. Eichenfield, М. D.
Assistant Professor of Pediatrics, Mt. Sinai School of Medicine, New York, New York
Lawrence F. Eichenfield, M. D.
Chief, Pediatric Dermatology, Children’s Hospital and Health Center, San Diego; Assistant Professor
of Pediatrics and Medicine (Dermatology) and Chief, Division of Pediatric Dermatology, University
of California, San Diego, School of Medicine, San Diego, California
John W. Foreman, M. D.
Professor, Department of Pediatrics, and Chief, Division of Pediatric Nephrology, Duke University
School of Medicine, Durham, North Carolina
Daniel E. Hale, M. D.
Associate Professor of Pediatrics, University of Texas Health Sciences Center at San Antonio, San
Antonio, Texas
Mary Catherine Harris, M. D.
Associate Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia;
Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
David B. Haslam, M .D.
Instructor, Department of Pediatrics and Molecular Microbiology, Washington University School
of Medicine, St. Louis, Missouri
Bruce R Himelstein, M. D.
Assistant Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia;
Division of Oncology, Children’s Hospital of Philadelphia, Pennsylvania
Fred M. Hen retig, M. D.
Associate Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia;
Division of Emergency Medicine, Medical Doctor, Poison Control Center, Children’s Hospital of
Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Paul J. Honig, M. D.
Professor of Pediatrics and Dermatology, University of Pennsylvania School of Medicine,
Philadelphia; Division of Dermatology, Department of Pediatrics, Children’s Hospital of
Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Ellen B. Kaplan, M. D.
Chief, Section of Pediatric Pulmonology, Department of Pediatrics, Hackensack University Medical
Center, Hackensack, New Jersey
Lorraine E. Levitt Katz, M. D.
Senior Fellow, Department of Pediatrics, Division of Endocrine, University of Pennsylvania School
of Medicine, Philadelphia; Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Beverly Lange, M. D.
Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia; Division of
Oncology, Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Jane M. Lavelle, M. D.
Assistant Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia;
Division of Emergency Medicine, Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Mark R. Magnusson, M. D., Ph. D.
Clinical Assistant Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine,
Philadelphia; Children’s Hospital of Philadelphia, Pennsylvania
Peter J. Marro, M. D.
Assistant Professor of Pediatrics, University of Vermont College of Medicine, Burlington, Vermont;
Division of Neonatology, Maine Medical Center, Portland, Maine
АВТОРЫ
13
Chris A. Liacouras, М. D.
Assistant Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia;
Director of Endoscopy, Division of Gastroenterology and Nutrition, Children’s Hospital of
Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Jeffrey E. Ming, M. D., Ph. D.
Fellow, Division of Human Genetics and Molecular Biology, Children’s Hospital of Philadelphia,
Philadelphia, Pennsylvania
Carlos R. Perez, M. D.
Assistant Professor of Pulmonary Medicine, University of Cincinnati College of Medicine, Children’s
Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio
David A. Piccoli, M. D.
Associate Professor of Pediatrics, and Section Chief, Division of Pediatric Gastroenterology and
Nutrition, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia; Senior Phisycian, Children’s
Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Richard A. Polin, M. D.
Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia; Department
of Pediatrics, Division of Neonathology, Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia,
Pennsylvania
Linda G. Rabinowitz, M. D.
Associate Professor of Pediatrics and Dermatology, Medical College of Wisconsin, Milwaukee,
Wisconsin
Wayne Rackoff, M. D.
Assistant Professor of Pediatrics, Albert Einstein College of Medicine, Bronx; Associate Director,
Division of Neonatology, Montefiore Medical Center, Bronx, New York
Claudio Ramaciotti, M. D.
Assistant Professor of Pediatrics, University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas
Joseph W. St. Geme, III, M. D.
Assistant Professor of Pediatrics and Molecular Microbiology, Washington University School of
Medicine, St. Louis Children’s Hospital, St. Louis, Missouri
Carlos Vega-Rich, M. D.
Assistant Professor of Pediatrics, Albert Einstein College of Medicine; Director of Newborn Services,
and Director, Affiliation and Transport Program, Jack D. Weiler Hospital of the Albert Einstein
College of Medicine, Bronx, New York
Robert W. Wilmott, M .D.
Associate Professor of Pediatric Pulmonology, and Director, Department of Pulmonary Medicine,
Allergy, and Clinical Immunology, University of Cincinnati College of Medicine, Children’s Hospital
Medical Center, Cincinnati, Ohio
Elaine H. Zackai, M. D.
Professor of Pediatrics/Genetics, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia;
Director, Clinical Genetics Center, Children’s Hospital of Philadelphia, Philadelphia, Pennsylvania
Список сокращений
АС BAL С CHARGE — переменный ток — димеркапрол — комплемент — комбинация врожденных пороков, включающая колобому (Colobo- ma), врожденные пороки сердца (Heart), в том числе ОАП, ТФ, ДМЖП, ДМПП; атрезию хоан (Atresia), задержку умственного и фи- зического развития (Retardation), пороки наружных половых органов (Genitalia), аномалии уха (Ear), в т. ч. аномалии ушных раковин и глу- хоту
DC DDAVP ЕА EBNA ELISA FDA — постоянный ток — десмопрессин — ранний антиген вируса Эпштейна-Барра — антиген ядра вируса Эпштейна-Барра — (enzyme-linked immunosorbent assay) — иммуноферментный анализ — Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевы- ми продуктами и лекарственными средствами, США)
G-CSF GM-CSF Hb HbCO HBIg HBsAg HCN Ht HDCV — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор — гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор — гемоглобин — карбоксигемоглобин — иммуноглобулин против гепатита В — поверхностный антиген гепатита В — синильная кислота (цианид) — гематокритное число — антирабическая вакцина, в состав которой входят диплоидные клет- ки человека
HHV-6 HHV-7 HLA — вирус герпеса человека (тип 6) — вирус герпеса человека (тип 7) — (human lymphocyte antigens) антигены главного комплекса гистосов- местимости
IFN Ig MCH MCHC MCV ЛГ-АЦ Pa Рар-мазки pH PPD — интерферон — иммуноглобулин — среднее содержание гемоглобина — средняя концентрация гемоглобина в эритроците — средний объем эритроцита — А-ацетилцистеин — парциальное давление — мазки из шейки матки по Папаниколау — водородный показатель — очищенный белковый дериват, используемый для проведения теста Манту
RPR TSST-1 — тест на быстрый реагин плазмы на карточке — токсины стафилококка, вызывающие развитие синдрома токсического шока
16
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
VACTERL — комбинация врожденных пороков, включающая аномалии позвонков (Vertebrae), атрезию ануса (Anus), пороки сердца (Cardiac), трахеаль- но-пищеводный свищ (TracheoEsophageal fistula), аномалии почек и лучевой кости (Renal/Radial), пороки развития конечностей (Limb)
VCA VDRL Vzlg АА А-аГрО2 АВ АВХ АД АДА АДТ АДФ АЗТ АКДС АКН АКТГ АлАТ АЛГ АЛК АНА АНЦА АПФ АПЭС АР АсАТ ACT АТГ АХ АХР аЧТВ БГСГА БКЦ БЛД БФН БЦЖ ВВБ ВВИГ ВДКН ВЖК ВЗК ВЗТ ВИЧ вк воз впв — антиген капсида вируса Эпштейна-Барра — тест Референтной лаборатории венерических заболеваний — иммуноглобулин против Varicella zoster — аневризма аорты — альвеолярно-артериальный градиент кислорода — атриовентрикулярный — анализ ворсинок хориона — артериальное давление — аденозиндеаминаза (или адениндезаминаза) — антидиуретический синдром — аденозиндифосфат — азидотимидин — вакцина коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная — абсолютное количество нейтрофилов — адренокортикотропный гормон — аланинаминотрансфераза — антилимфоцитарный глобулин — а-аминолевулиновая кислота — антинуклеарные антитела — антинейтрофильные цитоплазменные антитела — ангиотензинпревращающий фермент — аутоиммунный полиэндокринный синдром — аортальная регургитация — аспартатаминотрансфераза — аспарагинтрансфераза — антитимоцитарный глобулин — ацетилхолин — рецептор ацетилхолина — активированное частичное тромбопластиновое время — Р-гемолитический стрептококк группы А — болезнь кошачьей царапины — бронхолегочная дисплазия — бронхоспазм физического напряжения — вакцина туберкулезная сухая для внутрикожного введения живая — врожденный вывих бедра — внутривенный иммунный глобулин — врожденная дисплазия коры надпочечников — внутрижелудочковое кровоизлияние — воспалительные заболевания кишки — воспалительное заболевание тазовых органов — вирус иммунодефицита человека — время кровотечения — Всемирная организация здравоохранения — верхняя полая вена
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
17
впг — вирус простого герпеса
ВПК — верхний правый квадрант живота
ВПП — вторичные половые признаки
впс — врожденный порок сердца
впч — вирус папилломы человека
ВСУВ — воспаление среднего уха с выпотом
вчд — внутричерепное давление
вчкв — высокочастотная колебательная вентиляция
вчсв — высокочастотная струйная вентиляция
ВЭБ — вирус Эпштейна-Барра
Г-6-ФДГ — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
ГАМК — у-аминомасляная кислота
ГБН — гемолитическая болезнь новорожденного
ГВ — геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха)
ГГФРТ — гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансфераза
ГДА — гонококковый дерматоартрит
гкг — главный комплекс гистосовместимости
ГН — гломерулонефрит
ГРГ — гонадотропинрилизинг-гормон
ГТФ — гианозинтрифосфат
ГУС — гемолитико-уремический синдром
ДАД — диастолическое артериальное давление
ДБ — дисплазия бедра
две — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
дзэ — дефект закладки эндокарда
ДКА — диабетический кетоацидоз
ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки
дмк — дисфункциональное маточное кровотечение
ДМПП — дефект межпредсердной перегородки
дмек — димеркаптосукциновая кислота
днк — дезоксирибонуклеиновая кислота
до — дыхательный объем
дцп — детский церебральный паралич
дэе — диэтилстильбэстрол
ЖЕЛ — жизненная емкость легких
жкт — желудочно-кишечный тракт
зпп — заболевания, передающиеся половым путем
зен — застойная сердечная недостаточность
зхв — злоупотребление химическими веществами
ивдп — инфекция верхних дыхательных путей
ивл — искусственная вентиляция легких
игсс — идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз
ид — ингалятор с дозатором
изед — инсулинзависимый сахарный диабет
имп — инфекция мочевыводящих путей
имт — индекс массы тела
ипв — инактивированная полиомиелитная вакцина
итп — идиопатическая (иммунная) тромбоцитопеническая пурпура
18
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ИФА — иммуноферментный анализ
КИ — кислородный индекс
КК — креатинкиназа
КоА — коарктация аорты
КОЕ — колониеобразующая единица
КОС — кислотно-основное состояние
КПА — катетеризация пупочной артерии
КПВ — катетеризация пупочной вены
КПК — коревая, паротитная, краснушная вакцина
КРГ — кортикотропинрилизинг-гормон
КТ — компьютерная томография
КФ — кистозный фиброз (синоним — муковисцидоз)
КФ — клубочковая фильтрация
ЛА — легочная артерия
ЛАТ — лидокаин, адреналин, тетракаин (состав для местной анестезии)
ЛГ — лютеинизирующий гормон
лдг — лактатдегидрогеназа
ЛИП — лимфоцитарный интерстициальный пневмонит
лиэ — легочная интерстициальная эмфизема
лкп — болезнь Легга-Кальве-Пертеса
лнэ — лихорадка неясной этиологии
лп — люмбальная пункция
лпвп — липопротеины высокой плотности
лпнп — липопротеины низкой плотности
лпонп — липопротеины очень низкой плотности
лпп — липопротеины промежуточной плотности
ЛФП — легочные функциональные пробы
МА — метаболический алкалоз
МВ — муковисцидоз
ME — международные единицы
МРИ — массо-ростовой индекс
МРТ — магнитно-резонансная томография
МЦУГ — микционная цистоуретерография
МЭН — множественная эндокринная неоплазия
НАСАДГ — неадекватная секреция антидиуретического гормона
нкв — неонатальная красная волчанка
нквг — недостаточность концентрации внимания с гиперактивностью
ИКСА — надклапанный стеноз аорты
но — незавершенный остеогенез
нпвс — нестероидные противовоспалительные средства
нпс — нижний пищеводный сфинктер
нет — нейросонография
нтми — нетуберкулезная микобактериальная инфекция
НФ — нейрофиброматоз
ОАП — открытый артериальный проток
ОАС — обструктивное апноэ во сне
ОБС — общий билирубин сыворотки
ок — оральные контрацептивы
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
19
ОКН — острый канальцевый некроз
ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз
ОМЛ — острый миелобластный лейкоз
ОО — остаточный объем
ОПК — обменное переливание крови
ОПН — острая почечная недостаточность
ОР — острый ревматизм
ОРД С — острый респираторный дистресс-синдром
ОФВ! — объем форсированного выдоха
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПБЭ — подострый бактериальный эндокардит
ПВ — протромбиновое время
ПДА — перерыв дуги аорты
ПДВ — пик давления на вдохе
ПДФР — полиморфизм длины фрагментов рестрикции
ПК — пируваткиназа
ПКА — почечный канальцевый ацидоз
ПКДВ — положительное конечное давление на выдохе
ПЛГ — персистирующая легочная гипертензия
ПЛСГ — пятнистая лихорадка Скалистых гор
ПЛ ЭР — периодические латерализованные эпилептиформные разряды
ПМК — пролапс митрального клапана
ПМЯЛ — полиморфно-ядерный лейкоцит
ППВ — пероральная полиомиелитная вакцина
ППК — пневмония, вызванная Pneumocystis carinii
ПППДД П — прерывистое постоянно положительное давление в дыхательных путях
ППТ — площадь поверхности тела
ПСВ — пиковая скорость выдоха
ПТВ — парциальное тромбопластиновое время
ПЦР — полимеразная цепная реакция
ПЭС — предсердные экстрасистолы
ПЭС — противоэпилептические средства
РАСТ — радиоаллергосорбентный тест
РИА — радиоиммунный анализ
РЛС — резистентность легочных сосудов
РНК — рибонуклеиновая кислота
PC — рассеянный склероз
РСВ — респираторно-синцитиальный вирус
РСД — рефлекторная симпатическая дистрофия
РФ — ревматоидный фактор
СА — спондилоартропатия
САД — систолическое артериальное давление
САК — субарахноидальное кровоизлияние
СВ — сердечный выброс
СВМС — синдром внезапной младенческой смерти
СВПТ — суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия
СВ С — синдром внезапной смерти
СВТ — суправентрикулярная тахикардия
20
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
СГБ — синдром Гийена-Барре
СГДВ — синдром гиперактивности с дефицитом внимания
СГЛС — синдром гипоплазии левого сердца
СДР — синдром дыхательных расстройств
СЗП — свежезамороженная плазма
СЗЭ — Синдром Золлингера-Эллисона
СКВ — системная красная волчанка
СЛА — стеноз легочной артерии
СЛР — сердечно-легочная реанимация
СМА — спинальная мышечная атрофия
СМЖ — спинно-мозговая жидкость
СО — угарный газ (моноксид углерода)
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
СРБ — С-реактивный белок
СТЗ — сексуально-трансмиссивные заболевания
СЭА — серонегативная энтеропатия с артропатией
ТАК — тетракаин, адреналин, кокаин (состав для местной анестезии)
ТКИН — тяжелая комбинированная иммунная недостаточность
ТКМ — трансплантация костного мозга
ТКСТ — толщина кожной складки над трицепсом
ТМП-СМЗ — триметоприм-сульфаметоксазол
ТРГ — тиреотропинрилизинг-гормон
ТРКФ — трансмембранный регулятор кистозного фиброза
ТТГ — тиреотропный гормон
ТТП — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
ТФ — тетрада Фалло
ТЭД — транзиторная эритробластопения детского возраста
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ — ультразвуковое исследование
У О — ударный объем
ФАНА — флюоресцирующие антинуклеарные антитела
ФВ — фактор Виллебранда
ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких
ФКУ — фенилкетонурия
ФОС — фосфорорганические соединения
ФСГ — фолликулостимулирующий гормон
ФТ — фототерапия
ФЭ — фракционная экскреция
ХГГ — хорионический гонадотропный гормон
ХМЛ — хронический миелолейкоз
ХМЭ — хроническая мигрирующая эритема
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЦБС — цистатионин 0-синтетаза
ЦМВ — цитомегаловирус
ЦНС — центральная нервная система
ЧМН — черепно-мозговой нерв
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 21
чпд чсс чтв ШРЭ ЭГБС ЭДТА ЭКГ экмо эмг эмд эп ЭСМА ээг юмэ ЮРА ЯМР — черепное перфузионное давление — частота сердечных сокращений — частичное тромбопластиновое время — ширина распределения эритроцитов — эпифизеолиз головки бедра со скольжением — этилендиаминтетрауксусная кислота — электрокардиограмма — экстракорпоральная мембранная оксигенация — электромиография — электромеханическая диссоциация — эритропоэтин — эутектичная смесь местных анестетиков — электроэнцефалограмма — ювенильная миоклоническая эпилепсия — ювенильный ревматоидный артрит — ядерно-магнитный резонанс
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
MarkF. Ditmar, М. D.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
1. Каковы наиболее частые причины смерти в подростковом возрасте?
Причиной смерти около 80 % молодых людей в возрасте 15-19 лет и 60 % подростков
в возрасте 10-14 лет являются травмы. Каждый день в США в среднем 23 подростка
погибают в дорожно-транспортных происшествиях, 6 — становятся жертвами
убийств, еще 6 — совершают самоубийство.
2. Назовите четыре главных фактора риска, связанных с подростковым травма-
тизмом.
1. Сочетание употребления алкоголя и физической активности (вождение авто-
мобиля, плавание и т. д.). 20 % всех смертельных исходов у подростков обусловлено
автокатастрофами, происшедшими из-за употребления алкоголя.
2. Отказ от использования средств безопасности (ремней безопасности, мотоцик-
летных и велосипедных шлемов). Подростки применяют ремни безопасности реже,
чем представители всех других возрастных групп (30-50 %).
3. Доступность огнестрельного оружия. 50 % чернокожих и 20 % белых подрост-
ков мужского пола погибают от ранений, полученных из огнестрельного оружия,
причем чаще всего — из пистолета.
4. Занятия спортом. Большинство травм являются повторными, что доказывает
необходимость проведения адекватной реабилитации.
Elster А. В, Kuznets N.J. (eds). АМА Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS).
Baltimore, Williams & Wilkins, 1994, 29-40.
3. Что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике депрессивно-
го психоза у подростков?
Злоупотребление алкоголем, токсикомании, прекращение приема кокаина или сти-
муляторов, эндокринопатии, побочные эффекты лекарств, невыявленные злокаче-
ственные новообразования, первичные расстройства сна, продромальный период
шизофрении и изменения в поведении.
4. Чем обусловлен синдром хронической усталости у подростков?
Синдром хронической усталости характеризуется следующими постоянными или
периодически проявляющимися симптомами: повышением утомляемости, просту-
дами, легкими расстройствами восприятия и миалгиями, отмечающимися в течение
по меньшей мере 6 мес. Эти симптомы наблюдаются преимущественно у молодых
людей, причем среди них преобладают девушки. Несмотря на проведение большого
количества вирусологических, иммунологических и психиатрических исследова-
ний, общая причина данного состояния не выявлена. Заболевание начинается ост-
ро, с появления выраженной утомляемости и различных неспецифических общих
симптомов. В дальнейшем его течение становится сходным с таковым при заболева-
ниях, вызванных вирусами, однако данный синдром не является “послевирусным”.
Должен быть исключен инфекционный мононуклеоз, связанный с вирусом Эп-
24
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
штейна-Барра. У значительной части больных отмечаются психологические нару-
шения, в частности депрессия. Диагностика синдрома хронической усталости зат-
руднена вследствие отсутствия перечня диагностических критериев для детей
и подростков.
Carter В. D. et al. Case control study of chronic fatigue in pediatric patients. Pediatrics, 95:179-
186,1995.
5. К какому возрасту гематологические параметры подростков становятся сход-
ными с аналогичными параметрами взрослых?
У девочек значение гематологических показателей приближается к значению тако-
вых у взрослых к 12 годам, у мальчиков на два года позже — к 14 годам. Может ока-
заться полезной оценка полового развития; как правило, “взрослый” уровень дости-
гается тогда, когда подросток созревает до П-Ш стадии по Таннеру.
6. Как обследовать узел в молочной железе, обнаруженный девочкой-подрост-
ком при самоосмотре?
Несмотря на то что вероятность развития рака у подростков крайне невелика, она
все-таки существует. Поэтому узел, обнаруженный у девочки в молочной железе,
требует тщательного обследования. Фиброзно-кистозные изменения (т. е. проли-
ферация стромальных и эпителиальных элементов, дилатация протоков и формиро-
вание кист) — обычное явление в старшем подростковом возрасте. Размер и плот-
ность узлов изменяются в зависимости от фазы менструального цикла. Наиболее
часто встречающаяся форма опухоли (до 95 % всех объемных образований молочной
железы) — фиброаденома. Она представляет собой плотное гладкое образование,
которое можно легко отграничить от окружающей ткани. Фиброаденома, как прави-
ло, локализуется в латеральных отделах молочной железы. К более редким объем-
ным образованиям относятся липомы, гематомы, абсцессы, а также аденокарциномы
(одним из проявлений которых служит кровянистое отделяемое из соска).
При обнаружении объемного образования в молочной железе следует описать его
размер, положение и другие характеристики и, кроме того, провести повторное об-
следование в следующем менструальном цикле (при необходимости — в последую-
щие три цикла). При медленно растущих или не увеличивающихся в размерах обра-
зованиях применяется аспирационная биопсия, которая производится тонкой
иглой. С помощью ультразвукового исследования можно дифференцировать кисту
от плотного узла. Маммография не позволяет четко идентифицировать патологичес-
кие образования, так как высокая плотность ткани молочной железы у девочек-под-
ростков затрудняет интерпретацию полученных результатов.
Neinstein L. S. Review of breast masses in adolescents. Adolesc. Pediatr. Gynecol., 7: 119-129,
1994.
7. Что может стать причиной возникновения галактореи у девочки-подростка?
1. Употребление лекарственных и наркотических средств, таких как оральные
контрацептивы, амфетамины, кокаин, марихуана, опиаты, фенотиазины, резерпин,
метилдопа.
2. После аборта, выкидыша (длительность до 3-х мес), родов (после своевремен-
ных родов продолжительность галактореи до 1 года).
3. Злокачественные новообразования — в том числе аденома гипофиза (с выражен-
ным повышением уровня пролактина в плазме), краниофарингиома гипоталамуса,
инфильтративные заболевания гипоталамуса (например гистиоцитоз или саркоидоз).
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
25
4. Гипотиреоз.
5. Хроническая почечная недостаточность (обусловленная, в частности, снижен-
ным клиренсом пролактина).
6. Механические и другие факторы, воздействующие на грудные железы (повреж-
дения сосков, хирургические операции, опоясывающий лишай).
8. Какова наиболее частая причина хронических болей в тазовой области у дево-
чек, не имевших воспалительных заболеваний?
Эндометриоз. Это заболевание развивается при имплантации клеток эндометрия
в ткани брюшной полости. Характер боли может быть как циклическим (боль усили-
вается перед менструацией), так и ациклическим (боль возникает при половом акте
или дефекации), причем боль плохо поддается коррекции антипростагландиновыми
препаратами или оральными контрацептивами. Часто имеют место межменструаль-
ные кровотечения. У взрослых женщин заболевание характеризуется появлением
плотных узлов в области заднего свода влагалища и вдоль крестцово-маточных свя-
зок, однако у подростков эти симптомы встречаются редко, что создает трудности
в диагностике заболевания. Окончательный диагноз устанавливается при лапарос-
копии и после проведения биопсии.
Emans S. J. Н., Goldstein D. Р. Pediatric and Adolescent Gynecology, 3rd ed. Boston, Little,
Brown & Co., 1990, 278-289.
9. Почему нужно спрашивать девочек-подростков о количестве потребляемых
ими газированных напитков?
Повышенное потребление девочками газированных напитков при малом потребле-
нии молока увеличивает вероятность переломов. Получены данные, что развитие
остеопороза у женщин во многом обусловлено изменениями, происшедшими в
костной ткани в младшем подростковом возрасте. Таким образом, простая коррек-
ция диеты (снижение потребления газированных напитков) может оказаться весь-
ма полезной.
Wyshak G., Frisch R. Е. Carbonated beverages, dietary calcium, the dietary calcium/phosphorus
ratio, and bone fractures in girls and boys. J. Adolesc. Health, 15: 210-215, 1994.
10. Какова типичная клиническая картина костно-мышечной боли, имеющей
психосоматический характер, у подростков?
По результатам единственного крупного исследования, посвященного изучению
данного вопроса, 75 % больных составляют девушки, средний возраст больных —
13 лет, средняя продолжительность периода проявления симптомов — 1 год. Обычно
болезненны несколько участков, гиперестезия отмечается в 45 % случаев. Для боль-
шинства пациентов характерно хорошее настроение, несмотря на жалобы на силь-
ную боль. Психологический анализ семей, в которых у детей наблюдается данное со-
стояние, позволил разделить их на два типа. Семьи первого типа хорошо
организованы, стабильны, им присущи высокая сплоченность и взаимная поддерж-
ка. В семьях второго типа царит хаос, отсутствует эмоциональная поддержка, отно-
шения складываются напряженные, часто имеют место конфликты. Почти все боль-
ные положительно реагируют на интенсивную физическую нагрузку и трудовую
терапию в сочетании с проведением семейной психотерапии.
Sherry D. D. et al. Psychosomatic musculoskeletal pain in children: Clinical and psychological
analyses of 100 children. Pediatrics, 88:1093-1099, 1991.
26
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
11. Можно ли разрешить спортсмену, перенесшему сотрясение головного мозга,
вернуться к спортивным занятиям?
Общее правило гласит: спортсмен, получивший травму головы, после которой имел
место период спутанности сознания с амнезией или потерей сознания, не должен уча-
ствовать в соревнованиях в течение того дня, когда была получена травма. Если спу-
танность сознания не сопровождается амнезией, не было потери сознания (I степень
сотрясения мозга) и при периодических оценках неврологического статуса во время
отдыха или после нагрузки (в течение 20 мин) не выявлено патологических изменений,
спортсмену можно дать разрешение на участие в состязаниях. При повторном сотрясе-
нии мозга I степени в этот же день спортсмен должен быть отстранен от соревнований.
Colorado Medical Society: Guidelines for the Management of Concussion in Sports. Denver,
Colorado Medical Society, 1991.
12. У каких подростков чаще всего наблюдаются “стингеры”?
У подростков, играющих в американский футбол. “Стингером”, или “горелкой”,
называют травматическое повреждение плечевого нервного сплетения (нейро-
праксия плечевого сплетения). Такие травмы спортсмены обычно получают при
лобовых столкновениях, например в схватке; нервное сплетение повреждается из-
за сдавливания или растяжения. При этом возникают жалящие или обжигающие
боли, слабость или парестезии в руке. Быстрое купирование болевых симптомов и
рецидивы приступов должны навести на мысль о повреждении шейного отдела по-
звоночника.
13. Какие диагнозы подразумевают обязательное информирование других лиц
(вопреки врачебной тайне)?
В большинстве штатов США являются обязательными:
• уведомление попечительского совета о случаях насилия над детьми в семье
(физического или сексуального);
• уведомление правоохранительных органов об огнестрельных ранениях или
колото-резаных ранах;
• предупреждение психотерапевтом возможной жертвы при исходящей от паци-
ента угрозе насилия;
• уведомление родителей или других ответственных лиц о суицидальных наме-
рениях пациента.
14. Какие действия врача способны увеличить степень доверия подростка?
• Ослабление режима.
• Обсуждение возможных побочных эффектов лечения.
• Обучение больного.
• Призыв к сотрудничеству.
• Совместная работа с родителями, но без полного контроля над ребенком с их
стороны.
• Стимуляция чувства ответственности у больного.
• Избегание конфронтации.
15. В каких случаях подростки могут сами давать согласие на проведение меди-
цинских процедур?
Подростки, окончившие школу или живущие отдельно от родителей, женатые (за-
мужние), сами являющиеся родителями, находящиеся на службе в армии, считаются
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
27
свободными, не зависимыми от родителей “зрелыми” несовершеннолетними. Одна-
ко это определение имеет свои нюансы в разных штатах США. Для получения опре-
деленных медицинских услуг во многих штатах не существует ограничений по зако-
ну, и любой подросток младше 18 лет может обращаться за помощью без согласия
родителей. Список видов оказываемой помощи включает: лечение болезней, переда-
ющихся половым путем; консультации по вопросам контрацепции, патронаж бере-
менных, лечение токсикоманий, психиатрическая помощь и помощь жертвам изна-
силования (или насилия).
English A. Overcoming obstacles to adolescent care: Legal issues. Adolesc. Med. State Art Rev.,
2:429-436,1991.
16. Насколько полезна система “HEADSS” для проведения опроса подростков?
Этот опросник, разработанный в Детском госпитале Лос-Анджелеса, позволяет сис-
тематизировать множество показателей здоровья подростков и факторов риска.
Н — Ноше (Дом — жилищные программы, взаимоотношения в семье);
Е — Education (Образование — учеба в школе, занятость);
А — Activities (Активность — отношения с друзьями, физические упражнения,
просмотр телевизионных программ);
D — Drugs (Наркотики — индивидуальное и групповое употребление);
S — Sex (Секс — ориентация, контрацепция, склонность к насилию);
S — Suicide (Самоубийство — суицидальные намерения).
НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ
17. В каких случаях специальные диеты особенно часто влекут за собой наруше-
ния питания?
К нарушениям питания приводит соблюдение диет, обусловленное:
• стремлением к снижению веса;
• повышенной критичностью к комплекции своего тела;
• повышением степени социальной изоляции;
• аменореей и олигоменореей.
Woodside D. В. A review of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Curr. Probl. Pediatr., 25:69,1995.
18. Как устанавливается диагноз “анорексия”?
Понятие “неврогенная анорексия” подразумевает ряд психологических отклонений
физического состояния и нарушений поведения. В DSM-IV (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, 1994) — руководстве по диагностике психичес-
ких расстройств — описываются четыре основных критерия:
1. Боязнь ожирения, не исчезающая даже при снижении веса.
2. Неадекватное восприятие состояния (комплекции) своего тела (“чувство” ожи-
рения при реальном истощении).
3. Нежелание иметь вес тела выше минимума, установленного для соответствую-
щего возраста и роста.
4. Аменорея в период постменархе (после начала менструаций).
19. Назовите благоприятные и неблагоприятные прогностические факторы, от ко-
торых зависит вероятность излечения анорексии.
Благоприятные: возникновение анорексии в раннем возрасте, хорошая успевае-
мость, повышение самооценки, своей комплекции после увеличения массы тела.
28
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Неблагоприятные: относительно позднее начало заболевания, сохраняющаяся адек-
ватная оценка веса тела, индуцирование рвоты или булимии, злоупотребление сла-
бительными, принадлежность к мужскому полу.
20. Какие эндокринные изменения характерны для неврогенной анорексии?
В большинстве случаев наблюдается аменорея, обусловленная дисфункцией гипота-
ламо-гипофизарной системы. У 25 % девочек, страдающих неврогенной анорексией,
аменорея возникает еще при отсутствии значительной потери веса, что дает основа-
ния думать о психогенном влиянии на функции организма.
Часто также отмечаются симптомы, характерные для гипотиреоза: запоры, непере-
носимость холода, брадикардия, патологические изменения волос и ногтей. Резуль-
таты анализов, получаемые при обследовании щитовидной железы, как правило,
нормальные, однако нередко выявляется снижение уровня трийодтиронина (Т3) и
его менее активного изомера — обратного Т3 (гТ3). Измерение величины отношения
Т3/гТ3 характерно для различных состояний, связанных с потерей веса, и может
служить показателем физиологической адаптации к понижению энергетического
обмена.
К прочим гормональным изменениям относятся: прекращение суточных колебаний
уровня кортизола, снижение содержания катехоламинов в плазме крови, повышение
количества содержания гормона роста в плазме крови, а также уплощение кривой
толерантности к глюкозе.
21. Каковы характерные признаки психологического портрета больного, страдаю-
щего неврогенной анорексией?
• Искаженное восприятие своего тела.
• Низкая самооценка.
• Депрессия.
• Максимализм.
• Волевой характер, решительность.
• Необщительность.
• Подавляющее чувство собственной никчемности.
• Недоверчивость.
• Склонность к саморазрушению.
• Трудности при попытках концентрации внимания.
• Раздражительность.
• Навязчивые мысли о еде и фигуре.
Из: Nussbaum М. Р. Anorexia nervosa. In: McAnarney E. R. et al. (eds). Textbook of Adolescent
Medicine. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 537; с разрешения.
22. Каковы основные причины внезапной смерти подростков, страдающих анорек-
сией?
Хроническое истощение влечет за собой повреждение миокарда. У данных больных
нарушаются функции сердечно-сосудистой системы, в том числе проводящей систе-
мы сердца. Обычно у них наблюдаются изменения ЭКГ — брадикардия, уменьшение
амплитуды QRS, удлинение интервала QT и неспецифические изменения сегмен-
та ST, которые часто возникают при отсутствии нарушений электролитного обмена.
Проявления аритмии усиливаются при изменении содержания в крови электролитов
(особенно калия), обусловленном сильной рвотой или злоупотреблением слабитель-
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
29
ными. Внезапная смерть может наступить на фоне длительно существующего повреж-
дения миокарда у истощенных пациентов (имеющих массу тела более чем на 35-40 %
ниже идеальной) при усилении сердечной недостаточности и аритмии.
23. Как устанавливается диагноз “неврогенная булимия”?
Неврогенная булимия — это синдром, нередко возникающий в периоды фрустра-
ции или психологического напряжения и проявляющийся прожорливостью, чрез-
мерным употреблением высококалорийной пищи с последующим вызыванием рво-
ты (механическим способом или с помощью ипекакуаны) и/или с использованием
других очищающих методов (применение слабительных, диуретиков). Неврогенная
булимия наблюдается у подростков гораздо чаще, чем неврогенная анорексия, при-
чем в основном у подростков женского пола. Диагноз ставится на основании дан-
ных анамнеза.
24. Перечислите осложнения неврогенной булимии.
Нарушения электролитного обмена: гипокалиемия, гипохлоремия и метаболиче-
ский алкалоз. Гипокалиемия вызывает удлинение интервала QT и аномалии зубца Т.
Пищеводные симптомы: кислотный рефлюкс в сочетании с эзофагитом и (редко)
синдром Мэллори-Вейса.
Кардиальные симптомы: вызванная использованием ипекакуаны кардиомиопатия,
обусловленная токсическим эффектом алкалоида эметина — одного из главных ком-
понентов этого средства.
ЦНС: нарушение обмена нейротрансмиттеров, что влияет на чувство насыщения.
Прочие симптомы: эрозии зубной эмали, гипертрофия слюнных желез, хейлоз и мо-
золи на суставах пальцев (признаки искусственного вызывания рвоты).
25. Каковы основные различия между неврогенной анорексией и неврогенной бу-
лимией?
АНОРЕКСИЯ БУЛИМИЯ
Не используются слабительные/диуретики и рвотные средства Характерна значительная потеря веса И с п о л ьзу ются слаб ител ьн ы е/д иу рети ки и рвотные средства Характерны меньшая потеря веса, боязнь ожирения
Больные молодого возраста Больные, как правило, интровертного типа Больные более старшего возраста Больные, как правило, имеют больше экстравертных качеств
Отрицается чувство голода ~ищевое поведение признается имеющим право на существование Больные сексуально неактивны -авязчивые страхи с параноидными признаками -менорея Vo гут иметь место смерть от истощения или самоубийство Признается чувство голода Пищевое поведение извращено Больные сексуально активны Истерические проявления Менструации нерегулярные или отсутствуют Могут иметь место смерть от гипокалиемии или самоубийство
з: Shenker I. R., Bunnell D. W. Bulimia nervosa. In: McAnarney E. R. et al. (eds). Textbook of Adolescent
'edicine. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 545; с разрешения.
26. Как корректировать нарушения питания?
1. Пищевая реабилитация — для адекватного увеличения веса может потребовать-
:я крайне высокое потребление калорийных продуктов (до 3000-4000 ккал/день).
В настоящее время активно обсуждаются преимущества применения в стационарах
30
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
“жестких” программ по сравнению с “мягкими”. Не рекомендуется назначать тради-
ционные стимуляторы аппетита и кормление через зонд, а также перекармливать
подростков.
2. Лекарственная терапия — прокинетические средства (например цизаприд
[cisapride], домперидон [domperidone]) используются в случае возникновения метео-
ризма после приема пищи. При неврогенной булимии обычно прописывают антидеп-
рессанты, включая ингибиторы обратного захвата серотонина.
3. Психотерапия, в том числе семейная.
Woodside D. В. A review of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Curr. Probl. Pediatr., 25:
67-89,1995.
27. Какие признаки составляют “триаду женщин-спортсменок”?
Нарушения питания, аменорея и остеопороз. Эти отчетливо выраженные и взаимо-
связанные нарушения часто наблюдаются у физически активных девочек и молодых
женщин. Все женщины, занимающиеся спортом, входят в группу риска по данному
синдрому; 15-60 % женщин-атлеток используют аномальные приемы регуляции
веса. Диагноз основывается на данных анамнеза, клинических и лабораторных ис-
следований. Основной набор лабораторных тестов включает определение в моче
содержания хорионического гонадотропина, тиреотропного гормона, пролактина,
фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, сульфата дигид-
роэпиандростерона, а также тест с провокацией прогестероном. Спортсменки нужда-
ются в систематическом консультировании, изменении режима питания и коррек-
ции гормонального фона. Лечение обычно заключается в назначении препаратов
кальция и оральных контрацептивов.
28. Какие факторы способствуют чрезмерному увеличению веса подростков?
1. Социально-экономическое положение: обычно тучность характерна для подро-
стков, родители которых имеют высокий социально-экономический статус. При
взрослении эта тенденция сохраняется у мальчиков, у девочек же в старшем подро-
стковом возрасте наблюдается обратная зависимость.
2. Тучность родителей или сибсов: существует выраженная корреляция с вероят-
ностью чрезмерного увеличения веса ребенка.
3. Раса: тучных подростков больше среди белых, чем среди представителей негро-
идной расы.
4. Состав семьи: вероятность чрезмерного увеличения массы тела ребенка в боль-
шой семье минимальна, а в семье с единственным ребенком — максимальна.
5. Просмотр телевизионных программ: чем больше времени подросток проводит
у телевизора, тем выше у него вероятность чрезмерного увеличения массы тела.
6. Масса тела в детстве: полные дети чаще становятся тучными подростками.
Bandini L. G. Obesity and the adolescent. Adolesc. Med. State Art Rev., 3: 459-471,1992.
29. Какой показатель позволяет более достоверно оценить отложения жировой
ткани у подростков — индекс массы тела (ИМТ) или толщина кожной складки
над трицепсом?
Повышение ИМТ (масса в кг/рост в м2} больше 25 свидетельствует о наличии тучнос-
ти. Однако этот индекс может быть больше нормы у людей с массивным скелетом
(с “широкой костью”), для которых характерна увеличенная масса тела при отсут-
ствии выраженных жировых отложений.
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
31
Толщина кожной складки над трицепсом (ТКСТ) у подростков гораздо четче корре-
лирует с объемом жировых отложений. Увеличение ТКСТ более чем на 85 % сверх
нормы, установленной для данного возраста, пола и расы, свидетельствует о наличии
избыточной массы тела. Необходимо отметить, что стандартной техники измерения
ТКСТ не существует, и это является причиной недостаточной достоверности полу-
чаемых результатов.
30. Страдают ли ожирением взрослые, которые, будучи подростками, имели избы-
точный вес?
Как показывают исследования, такое наблюдается только в 25-50 % случаев (одна-
ко в ходе некоторых исследований этот показатель достиг 75 %). Более важными
факторами риска являются относительно позднее начало избыточной прибавки
веса и увеличение степени ожирения (независимо от возраста). Данная проблема
весьма серьезна. Кроме того, число тучных подростков с каждым годом увеличи-
вается.
Dietz W. Н., Robinson Т. N. Assessment and treatment of childhood obesity. Pediatr. Rev., 14:
337-343,1993.
Troiano R. P. et al. Overweight prevalence and trends for children and adolescents. Arch.
Pediatr. Adolesc. Med., 149:1085,1995.
31. Какие изменения сердечно-сосудистой системы характерны для подростков
с ожирением?
К таковым относятся: повышение уровней триглицеридов и общего холестерина,
снижение содержания в крови липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), разви-
тие гипертензии, снижение работоспособности. Часто у нескольких членов семьи вы-
является патология коронарных артерий. Нередко встречается сочетание перечис-
ленных факторов. Как показывают исследования, для 97 % тучных подростков
характерно наличие по меньшей мере трех факторов риска.
Becque М. D. et al. Coronary risk incidence of obese adolescents: Reduction by exercise plus diet
intervention. Pediatrics, 81: 605-612,1988.
32. Каковы отдаленные перспективы для подростка, страдающего ожирением?
Эжирение в подростковом возрасте связано с медицинскими, экономическими и со-
циальными проблемами в будущем. Тучные подростки, особенно девушки, обычно с
худшими результатами заканчивают школу, реже выходят замуж и имеют более низ-
кий уровень доходов. Даже если позднее вес удается корректировать, раннее ожи-
з-ение неизбежно сказывается на повышении вероятности развития атеросклероза
коронарных артерий у представителей обоих полов, рака дистальных отделов кишеч-
ника у мужчин и артрита у женщин.
Gortmake S. L. et al. Social and economic consequences of overweight in adolescence and young
adulthood. N. Engl. J. Med., 327: 1008-1012,1992.
Must A. et al. Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents: A follow-up of the
Harvard Growth Study of 1922 to 1935. N. Engl. J. Med., 327:1350-1355, 1992.
33. Имеет ли прогностическое значение исследование распределения жировой
ткани у подростков?
У взрослых оценка распределения жировой клетчатки по сравнению с определением
te избытка позволяет с большей достоверностью судить о вероятности развития па-
- злогии. Так, среди взрослых, страдающих ожирением одинаковой степени, гиперто-
ния, гиперлипидемия и диабет чаще обнаруживаются у пациентов с “андроидным”
32
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
хабитусом (относительно высокий индекс окружность талии/окружность бедер,
преимущественно абдоминальное отложение жира) и реже — у пациентов с “гинеко-
идным” хабитусом (более низкий индекс окружность талии/окружность бедер, отло-
жение жира преимущественно в области таза). Однако у подростков подобные зако-
номерности не выявлены.
РАССТРОЙСТВА МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ
34. Каково различие между первичной и вторичной аменореей?
Первичная аменорея: отсутствие менархе до 16 лет или в течение 3 лет после появле-
ния вторичных половых признаков либо в течение 1 года по достижении V стадии
развития молочных желез и лобкового оволосения по Таннеру.
Вторичная аменорея: отсутствие менструаций в течение 3 мес на фоне нормального
развития и при уже происшедшем установлении менструальных циклов.
35. Чем может быть вызвана первичная аменорея?
Ключевой пункт дифференциального диагноза — выявление связи аменореи с разви-
тием вторичных половых признаков (ВПП).
Аменорея при отсутствии ВПП
Хромосомная или ферментная патология (синдром Тернера, хромосомный моза-
ицизм, дефицит 17а-гидроксилазы)
Врожденная аплазия матки
Дисгенез половых желез (с повышением уровня гонадотропных гормонов)
Патология гипоталамо-гипофизарной системы (с понижением уровня гонадо-
тропинов)
Аменорея при наличии ВПП
Нарушение высвобождения ГРГ (гонадотропинрилизинг-гормона) из гипотала-
муса (при стрессе, больших физических нагрузках, значительной потере веса,
хронических заболеваниях, поликистозе яичников, гипотиреозе, приеме лекар-
ственных препаратов)
Патология гипофиза (опухоль, “пустое” турецкое седло)
Дисфункция яичников (обусловленная облучением, химиотерапией, травмой,
вирусным или аутоиммунным поражением)
Аномалии развития половой системы (агенезия шейки матки, неперфорирован-
ная девственная плева, тестикулярная феминизация при отсутствии матки)
Беременность
36. Как определяется уровень эстрогена по мазкам из влагалища или шейки
матки?
Мазки из влагалища. У пациенток с нормальным уровнем эстрогена 15-30 % клеток
являются поверхностными (с ядром небольшого размера и значительным объемом
цитоплазмы), остальные — промежуточными (с большим ядром с видимым ядрыш-
ком, но с преобладанием цитоплазмы). При обнаружении парабазальных клеток
(ядерно-цитоплазматическое соотношение не менее 50 : 50) следует заподозрить от-
носительную недостаточность эстрогена.
Мазки из шейки матки. Из слизи готовится мазок и высушивается. При образова-
нии папоротниковидного рисунка можно говорить о нормальном уровне эстрогена
(так как соли кристаллизуются только в том случае, когда эстроген не встречает
противодействия со стороны прогестерона). Отсутствие характерного рисунка на-
блюдается во второй половине менструального цикла (после овуляции), что обус-
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
33
ловлено наличием прогестерона. Во время беременности рисунок не выявляется по
той же причине.
37. В чем ценность провокационного теста с прогестероном у пациенток с амено-
реей?
Если в течение 2 нед после перорального приема медроксипрогестерона (по 10 мг
ежедневно в течение 5 дней) или внутримышечного введения масляного раствора
прогестерона (50-100 мг) начинается маточное кровотечение, тест считается положи-
тельным. Такой результат указывает на насыщение эндометрия эстрогенами, сохра-
нение функции гипоталамо-гипофизарной системы и проходимость половых путей.
38. Какова возможная причина того, что 14-летняя девушка, достигшая III стадии
развития по Таннеру, ежемесячно испытывает боль в животе при отсутствии
менструальных выделений?
Вероятно, у этой девушки есть аномалии развития влагалища (неперфорированная
девственная плева или наличие поперечной влагалищной перегородки) или шейки
матки (агенезия).
39. Чем обусловлены олигоменорея, гирсутизм и повышение индекса ЛГ/ФСГ
у 16-летней девушки, страдающей ожирением?
Синдром поликистоза яичников характеризуется триадой, включающей олиго- или
аменорею, гирсутизм и ожирение. Симптомы заболевания появляются в пубертат-
ном возрасте. У больных обнаруживаются резистентность к инсулину и функцио-
нальный яичниковый гиперандрогенизм, зависимый от гонадотропина, с повышени-
ем уровня ЛГ (индекс ЛГ/ФСГ становится больше 3 : 1). Вероятно, имеет место
нарушение регуляции синтеза андрогенов и эстрогенов яичниками. При назначении
ГРГ (гонадотропинрилизинг-гормона) отмечается четкое повышение уровня 17-гид-
роксипрогестерона при отсутствии очевидного стероидогенного блока.
Franks S. Polycystic ovary syndrome. N. Engl. J. Med., 333: 853-861, 1995.
40. На чем основывается суждение о чрезмерной обильности менструальных кро-
вотечений в подростковом возрасте?
Как правило, менструации длятся не дольше 8 дней, происходят не чаще чем 1 раз в
21-40 дней и связаны с потерей не более 80 мл крови. Оценка кровопотери может
быть затруднена, так как количество используемых тампонов или прокладок недо-
статочно четко коррелирует с объемом теряемой крови. Более надежные показате-
ли — наличие сгустков крови или изменение количества используемых прокладок.
При подозрении на избыточную кровопотерю следует определять гематокрит и/или
подсчитывать ретикулоциты.
41. Насколько часто у девочек-подростков отмечаются ановуляторные менстру-
альные циклы?
Ановуляторные циклы и, одновременно, нерегулярность менструаций имеют место у
50 % девочек-подростков в течение 2 лет после менархе и у 20 % — через 5 лет после
менархе (что соответствует показателям у взрослых женщин). Следствием ановуля-
торных циклов является несдерживаемая выработка эстрадиола, что, в свою очередь,
вызывает: 1) прерывистые кровотечения через неравные интервалы времени (из-за
недостаточности гормона, необходимого для утолщения и уплотнения эндотелия) и
2) обильные и продолжительные менструальные выделения (из-за отсутствия проге-
стерона). Однако большинство ановуляторных циклов нормальны, поскольку нена-
2 Зак. 4054
34
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
рушенный механизм обратной связи (повышение уровня эстрадиола влечет за собой
уменьшение секреции фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов,
что, в свою очередь, подавляет выработку эстрадиола) не позволяет в течение дли-
тельного периода поддерживать повышенный уровень эстрогена и пролиферацию
эндометрия.
42. Опишите диагностический алгоритм обследования пациенток с дисфункцио-
нальным маточным кровотечением (ДМК).
ДМК — это патологическое кровотечение при отсутствии структурной патологии
тазовых органов. В зависимости от возраста пациентки и ее сексуальной активности
проводятся следующие исследования:
• исследование с помощью гинекологических зеркал (выявление травматиче-
ских повреждений, инородных тел, ДЭС [диэтилстильбэстрол]-индуцирован-
ного аденоза);
• бимануальное исследование (выявление объемного образования яичников,
фибромы матки, признаков беременности, воспалительных заболеваний орга-
нов таза);
• мазки по Папаниколау (выявление цервикальной дисплазии);
• тест на беременность;
• определение содержания пролактина в плазме крови;
• исследование функции щитовидной железы;
• исследования свертывающей системы (особенно при подозрении на болезнь
Виллебранда).
43. Помогает ли знание времени начала патологического маточного кровотечения
в определении его наиболее вероятной причины?
Патологическое кровотечение во время менструации
Гематологическая патология (в первую очередь болезнь Виллебранда)
Патология эндометрия (субмукозная миома, реакция на внутриматочные конт-
рацептивы)
Патологическое кровотечение, начавшееся в любой день менструального цик-
ла, при сохранении нормальной цикличности
Попадание инородного тела во влагалище
Травма
Эндометриоз
Инфекция
Полипы матки
Цервикальная патология (например гемангиома)
Ациклические кровотечения или ненормальный цикл (менее 21 дня или более
45 дней, часто с отсутствием овуляции)
Физиологические особенности (прежде всего в младшем подростковом возрасте)
Поликистоз яичников
Заболевания психосоциального генеза
Чрезмерное физическое напряжение
Эндокринные заболевания
Опухоли надпочечников и яичников
Деструкция яичников
По: Kozlowski К. et al. Adolescent gynecologic conditions presenting in emergency settings.
Adolesc. Med. State Art Rev., 5: 65, 1993; с разрешения.
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
35
44. Какая лечебная тактика применяется при дисфункциональных маточных кро-
вотечениях?
Врачебная тактика зависит от предполагаемого объема кровопотери, который опре-
деляется по концентрации гемоглобина (НЬ) и наличию признаков ортостатической
гипотонии.
1. При отсутствии острой кровопотери и анемии:
Выжидательная тактика, решение вопроса о назначении оральных контрацеп-
тивов.
Использование менструального календаря.
Назначение препаратов железа.
2. При отсутствии острой кровопотери и при анемии легкой степени (НЬ 100-
120 г/л):
Оральные контрацептивы: циклический прием сильнодействующих прогестинов
(норгестрела/этинилэстрадиола) или медроксипрогестерона (по 10 мг в тече-
ние 5-7 дней каждые 35-40 дней) с последующим переходом на менее силь-
нодействующие прогестины при уменьшении интенсивности кровотечений.
Препараты железа.
3. При отсутствии острой кровопотери и анемии средней степени тяжести (НЬ
меньше 100 г/л):
Оральные контрацептивы: комбинация эстрогенов в высоких дозах (50 мкг) и
сильнодействующих прогестинов. Необходимость использования такой ком-
бинации объясняется тем, что после сильного кровотечения может оставаться
небольшое количество клеток эндометрия, на которые и действует прогестин.
Препараты железа.
4. При острой кровопотере и значительной анемии (НЬ 70-90 г/л) без признаков
ортостатической гипотонии:
Оральные контрацептивы: комбинация эстрогенов в высоких дозах (50 мкг) и
сильнодействующих прогестинов до окончания кровотечения каждые 6 ч в те-
чение 2 сут с постепенным снижением дозы в течение 1 нед; желательно дли-
тельное применение (после отмены эстрогенов).
Возможна госпитализация при сильном кровотечении.
Исследование свертывающей системы крови, обусловленное высокой вероят-
ностью того, что в основе заболевания лежит коагулопатия.
5. При острой кровопотере и выраженной анемии (НЬ меньше 70 г/л) с призна-
ками ортостатической гипотензии:
Госпитализация для внутривенного введения высоких доз эстрогена (по 25 мг
каждые 4 ч в течение одних суток) с одновременным пероральным назначени-
ем прогестина в высокой дозе.
Решение вопроса о необходимости трансфузии.
Некупирующееся кровотечение может потребовать дилатации и кюретажа.
Исследование свертывающей системы крови.
4-5. Почему дисменорея чаще встречается в старшем подростковом возрасте, а не у
младших подростков?
~ : зникновение дисменореи связано с овуляторными циклами, а в первые месяцы
_: зле менархе циклы обычно ановуляторные. Поэтому вероятность развития дисме-
-: реи выше при формировании более четких овуляторных ритмов спустя 2-4 года
: еле менархе.
36
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
46. Какие факторы позволяют предположить, что причиной дисменореи у подрост-
ка является наличие какой-либо скрытой патологии, т. е. что это не первичная
дисменорея?
Для первичной дисменореи характерны боли в период менструации при отсутствии за-
болеваний тазовых органов. У подавляющего большинства девочек-подростков имеет
место именно первичная дисменорея. Однако следует подумать о наличии другой па-
тологии при нижеперечисленных симптомах: меноррагия (чрезмерная обильность
или длительность менструации); межменструальные кровотечения; боль, не связанная
с менструациями (характерна для эндометриоза); возрастание болезненности с каж-
дой последующей менструацией (при возникновении препятствия на пути оттока
крови); кроме того, при обследовании может быть выявлена аномалия развития матки.
47. Каковы механизмы действия двух наиболее эффективных групп лекарствен-
ных средств, применяемых для лечения выраженной дисменореи?
Ингибиторы простагландинов. В основе их использования лежит тот факт, что про-
стагландины (особенно PGF2a и PGE2a) играют ключевую роль в возникновении
боли. В равной степени эффективны напроксен, ибупрофен и мефенамовая кислота.
Выраженные побочные эффекты ограничивают назначение индометацина и фенил-
бутазона. Результат применения аспирина аналогичен таковому у плацебо.
Оральные контрацептивы (ОК). Действие ОК основано на подавлении роста клеток
эндометрия, что, в свою очередь, уменьшает выработку им простагландинов. Подав-
ление овуляции также способствует снижению выраженности боли. Предпочтитель-
но использование 30-35 мкг комбинированного препарата, в состав которого входят
эстроген и прогестин. Спустя 4-6 мес можно прекратить прием ОК для повторной
оценки симптомов, если нет необходимости в контрацепции.
Polaneczky М. М., Slap G. В. Menstrual disorders in the adolescent: Dysmenorrhea and
dysfunctional uterine bleeding. Pediatr. Rev., 13: 83-87, 1992.
ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ
48. Опишите стадии полового развития мальчиков-подростков. Каковы временные
диапазоны появления соответствующих признаков?
Д-р Дж. Таннер в 1969-1970 гг. выделил стадии сексуального развития мальчиков в
пубертатном возрасте, раздельно оценивая развитие половых органов и волосяного
покрова на лобке. Почти у всех мальчиков пубертатный период начинается с увели-
чения яичек, затем (примерно через 6 мес) появляются волосы на лобке, а спустя
приблизительно 6-12 мес увеличиваются размеры полового члена. У мальчиков пе-
риод полового созревания длится в среднем 3,5 года.
Стадии периода полового созревания у мальчиков (по Таннеру)
СТАДИИ ОПИСАНИЕ СРЕДНИЙ ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ
ВОЗРАСТ, (г) СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА,
(5-95 %) (г)
Волосы на лобке
I Отсутствуют — —
II Единичные, прямые, более длинные и пигменти- 12 10-14
рованные у основания полового члена
III Волосы более темные, начинают виться, 13 11,25-15
увеличивается их количество
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
37
IV Увеличение количества, “огрубление” структуры, 13,75 12-15,75
V покрывают большую часть лобка Распределение, аналогичное таковому 14,5 13-17,5
1 у взрослых, распространение до середины бедер и нижних отделов живота Развитие половых органов Препубертатное —
II Увеличение яичек в объеме (более чем на 4 мл); 11,5 9,5-13,75
III легкая морщинистость мошонки Дальнейшее увеличение яичек; начальные 12,5 10,25-14,5
IV признаки увеличения размеров полового члена Еще большее увеличение яичек; 13,25 11,25-15,5
V усиление морщинистости мошонки; увеличение толщины полового члена Строение гениталий, аналогичное таковому 14,25 12,5-17
у взрослых
49. Опишите стадии полового развития девочек-подростков. Каковы временные
диапазоны появления соответствующих признаков в норме?
Таннер выделил несколько стадий полового созревания девочек в соответствии со
гтепенью развития молочных желез и волосяного покрова на лобке. Примерно у 85 %
невочек период полового созревания начинается с увеличения молочных желез, и
иппь у 15 % девочек первым признаком полового созревания служит появление во-
лос в подмышечных впадинах. Менархе обычно имеет место спустя 18-24 мес после
начала развития молочных желез. У девочек период полового созревания длится
Польше, чем у мальчиков — в среднем 4,5 года.
Стадии полового созревания у девочек (по Таннеру)
2~АДИИ ОПИСАНИЕ Е СРЕДНИЙ ЮЗРАСТ, (г) (5-95 %) ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА, (г)
I Волосы на лобке Отсутствуют
II Единичные, прямые, более длинные и пигменти- 11,25 9-13,5
III рованные, вначале появляются на медиальной стороне половых губ Более темные, начинают виться, увеличивается 12 9,5-14,25
IV их количество на лобке Увеличение количества, “огрубление” структуры, 12,5 10,5-15
V покрывают большую часть лобка и половых губ Распределение, аналогичное таковому у взрослых 14 12-16,5
I (женский треугольник) с распространением на внутренную поверхность бедер Развитие молочных желез Отсутствуют —
II Появление зачатков молочных желез; 11 9-13
’ll увеличение размеров ареол Увеличение молочных желез; 12 10-14
V двойной контур отсутствует Околососковая область имеет вид холмика, 13 10,5-15,5
V расположенного на молочной железе Формирование зрелых молочных желез; 15 13-18
^нархе контур околососковой области сливается с контуром молочной железы, сосок выступает 12,8 11-14,5
38
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
50. На какой стадии полового созревания (по Таннеру) наблюдается скачок роста?
Максимальный скачок роста происходит на IV стадии развития (у девочек в возрасте
12,25 лет, у мальчиков — 13,5 лет).
51. Как изменилось в США за последнее столетие среднее время наступления ме-
нархе?
С 1950 г. менархе возникал в среднем в возрасте 12,8 лет. В 1877 г. он составлял
14,75 лет и с тех пор “уменьшался” примерно на 3 мес каждые 10 лет. Такая тенден-
ция объясняется улучшением качества жизни, в том числе уменьшением частоты
случаев недоедания и физического перенапряжения (эти два фактора задерживают
наступление менархе).
Wyshak G., Frisch R. Е. Evidence for a secular trend in age of menarche. N. Engl. J. Med., 306:
1033-1035,1982.
52. Когда у мальчиков появляется репродуктивная функция?
Средний возраст спермархе (появление сперматозоидов в первой порции утренней
мочи) — 13,3 лет. В отличие от девушек, у которых скачок роста происходит до ме-
нархе, у мальчиков скачок роста наблюдается после спермархе.
53. Когда задержка полового созревания должна вызывать беспокойство?
Первый легко распознаваемый признак полового созревания у большинства деву-
шек — развитие зачатков молочных желез, начало которого приходится в среднем
на возраст 11 лет. Аналогичный признак у мальчиков — увеличение яичек, начина-
ющееся в среднем в возрасте 11,5 лет. Необходимость в обследовании у девушек
возникает, если к 13 годам у них отсутствуют признаки развития молочных желез,
а к 15 годам не наступает менархе; у мальчиков — если увеличение яичек не наблю-
дается к 14 годам. По статистическим данным, половое созревание задерживается
у 3 % подростков.
54. Почему необходимо проверять чувство обоняния у подростков с задержкой
полового созревания?
Синдром Каллманна характеризуется дефектом в структуре ГРГ (гонадотропин-
рилизинг-гормона), что приводит к дефициту гонадотропина и развитию гипогонадиз-
ма. При этом имеет место недоразвитие ольфакторных долей головного мозга, явля-
ющееся причиной гипо- или аносмии. Реже встречаются расщепление нёба,
врожденная глухота и цветовая слепота. Для того чтобы такие больные достигли по-
ловой зрелости, им требуется гормональная терапия.
55. Какие исследования надо провести при выявлении у подростка задержки поло-
вого созревания?
Если данные анамнеза и клинического обследования не позволяют выяснить причи-
ну задержки полового развития (например неврогенную анорексию), необходимо
определить содержание ЛГ, ФСГ, тестостерона (у мальчиков) и костный возраст.
Эти анализы помогут дифференцировать гипергонадотропные (обусловленные де-
фектом половых желез, нечувствительностью к андрогену или аномалией фермен-
тов) и гипогонадотропные (обусловленные конституциональной задержкой полово-
го созревания или первичными изменениями гипоталамо-гипофизарной системы)
состояния.
Выбор дальнейших исследований определяется результатами первичного тестиро-
вания. Так, у 14,5-летнего мальчика с костным возрастом 11,5 лет и уровнем обще-
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
39
го тестостерона 23 нг/дл (в норме препубертатный уровень тестостерона не дости-
гает 10 нг/дл) вступление в пубертатный период должно произойти в течение не-
скольких последующих месяцев. Поэтому дальнейшие исследования не обязатель-
ны. Однако, если бы костный возраст мальчика составлял 12,5 лет, уровень
тестостерона — 10 нг/дл и не отмечалось бы повышение содержания в крови Л Г и
ФСГ, ему было бы показано специальное исследование гипоталамо-гипофизарной
системы.
56. Можно ли без риска осложнений ускорить половое созревание?
У некоторых подростков, особенно у мальчиков, при конституциональной задержке
толового созревания возникают серьезные психологические осложнения. Исследо-
вания показывают, что половое созревание мальчиков можно ускорить без риска на-
эушения общего роста тела. Мальчикам старше 14 лет с уровнем тестостерона в плаз-
ме крови ниже 10 нмоль/л можно назначать энантат тестостерона в дозе 50-100 мг
внутримышечно один раз в месяц в течение 4-6 мес.
Хуже разработаны методы лечения девочек с конституциональной задержкой поло-
вого развития. Девушкам старше 13 лет без признаков развития зачатков молочных
тселез можно назначать связанный эстроген в дозе 0,3 мг (например “Premarine”) или
зтинилэстрадиол (5-10 мкг) один раз в день в течение 2-3 мес.
57. В каком возрасте геи и лесбиянки начинают осознавать свою гомосексуаль-
ность?
В подростковом возрасте. Ввиду этого медицинские работники должны быть пре-
дельно тактичны, чтобы не допустить “разоблачения” подростков с нетрадиционной
сексуальной ориентацией во время общения с ними.
Friedman R. С., Downey J. I. Homosexuality. N. Engl. J. Med., 331: 923-930, 1994.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ (ЗПП)
58. Каковы особенности распространения ЗПП у подростков?
Проявляющие сексуальную активность подростки подвержены инфекциям, пере-
дающимся половым путем, в большей степени, чем взрослые. Около 25 % подрост-
ков переболевают по меньшей мере одним ЗПП ко времени окончания школы. При-
чины такой высокой восприимчивости следующие:
1. Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis особенно активно внедряются в ци-
синдрический эпителий, а у девочек-подростков, в отличие от взрослых женщин,
.лейка матки выстлана в основном этим эпителием.
2. Метаплазия шеечного эпителия в переходной зоне (переход от цилиндрическо-
го эпителия к плоскому) способствует увеличению восприимчивости слизистой обо-
гэчки к вирусу папилломы человека.
3. Относительно редкое использование подростками барьерных методов контра-
цепции.
59. Какое ЗПП встречается у подростков чаще всего?
Вирус папилломы человека (ВПЧ) поражает 20-40 % подростков женского пола,
г едущих активную половую жизнь. Идентифицировано более 60 типов вируса, вы-
• ывающих различные патологические изменения, включая аногенитальные остроко-
нечные кондиломы и развитие цервикальной инфекции, приводящее к шеечной дис-
- газии. Существует связь между ВПЧ и карциномой шейки матки, что доказывает
40
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
необходимость выявления вируса у сексуально активных подростков. С целью обна-
ружения аногенитальных разрастаний соответствующую область смазывают 3-5 %
раствором уксусной кислоты, которая окрашивает пораженные вирусом участки в
белый цвет. ВПЧ может быть причиной не только ЗПП, но и причиной образования
глубоких бородавок на подошвах и ладонях, а также обычных бородавок.
60. Должно ли вызывать беспокойство обнаружение выпячивания шеечного эпи-
телия?
Эктропион — это выпячивание края эпителиальной выстилки шеечного канала. Ци-
линдрический эпителий, имеющий темно-красный оттенок, распространяется из ка-
нала шейки матки на бледно-розовую поверхность шейки матки. Это довольно час-
тое явление у подростков. Однако выраженное выпячивание края эпителиальной
выстилки шеечного канала с распространением цилиндрического эпителия на стен-
ки влагалища или деформация шейки матки могут быть связаны с воздействием на
эпителий диэтилстильбэстрола или с хроническим цервицитом.
61. В каких случаях у девушек-подростков необходимо проводить анализ мазков
Папаниколау?
Несмотря на то что у девочек-подростков рак встречается редко, у них часто развива-
ется дисплазия эпителия. Это связано, по большей части, с широким распростране-
нием ВПЧ, отдельные подтипы которого имеют онкогенные свойства. Ежегодное ис-
следование Рар-мазков обязательно для всех женщин старше 18 лет, ведущих
половую жизнь. Подростки, относящиеся к группе высокого риска (т. е. имеющие не-
скольких сексуальных партнеров или многократно болевшие ЗПП), должны обсле-
доваться чаще ввиду высокой вероятности получения ложноотрицательных резуль-
татов (до 30 % всех случаев).
62. Как можно снизить процент ложноотрицательных результатов при анализе
Рар-мазков?
1. Увлажнять гинекологические зеркала только теплой водой (не использовать гели).
2. Собирать внутришеечный материал методом щеточной биопсии, так как с по-
мощью ватного тампона невозможно получить достаточного количества клеток.
3. Немедленно фиксировать мазок, не допуская его высыхания.
4. Приготовление и исследование парных мазков увеличивают достоверность ре-
зультатов (но также и стоимость исследования).
63. В каких случаях девочкам-подросткам необходимо проводить кольпоскопи-
ческое исследование?
1. При обнаружении аномалии мазков по Папаниколау.
2. При наличии остроконечных кондилом у девочки-подростка или у ее партнера.
3. При рискованном сексуальном поведении девушки (что подразумевает большое
количество половых контактов при игнорировании средств барьерной контрацепции).
64. Опишите внешний вид остроконечных кондилом.
Остроконечные кондиломы (аногенитальные бородавки) представляют собой мяг-
кие мясистые влажные папулы, которые могут располагаться на ножках. Остроко-
нечные кондиломы обычно локализуются в области наружных половых органов или
в перианальной области. Они могут срастаться между собой и принимать вид цвет-
ной капусты.
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
41
65. Как лечить остроконечные кондиломы и ВПЧ-инфекцию?
Обычно применяется 20 % подофиллино-бензойная паста. Эту пасту следует нано-
сить аккуратно и полностью смывать через 3-6 ч. Рецидивы возникают более чем в
50 % случаев.
Кроме того, могут применяться следующие меры: использование жидкого азота, 85 %
таствор трихлоруксусной кислоты, аппликации 5-фторурацила, а-интерферона, а
_акже удаление кондилом.
66. 17-летняя сексуально активная девушка жалуется на чувствительность в области
придатков матки и верхне-правого квадранта (ВПК) живота. О чем могут сви-
детельствовать такие симптомы?
Синдром Фитца-Хью-Кертиса характеризуется развитием гонорейного или, реже,
шамидийного перигепатита. Следует подозревать его наличие у всех больных с вос-
палительным заболеванием тазовых органов (ВЗТ), которые жалуются на болезнен-
-:зсть в области ВПК живота. Синдром Фитца-Хью-Кертиса иногда принимают за
: стрый гепатит или холецистит.
При синдроме Фитца-Хью-Кертиса происходит прямое распространение инфек-
ции из малого таза к печени по межкишечным промежуткам. Воспаление развивает-
.4 в слипчиво-адгезивной форме (при оперативном вмешательстве обнаруживается
имптом “скрипичных струн”). Если боль в области ВПК живота сохраняется, не-
: иотря на проведенное эффективное лечение ВЗТ, необходимо провести ультразву-
- :-вое исследование для исключения околопеченочного абсцесса.
67. У девочки-подростка наблюдаются признаки мигрирующего полиартрита, пе-
техиальные высыпания и лихорадка за несколько дней перед менструацией.
О чем свидетельствуют эти признаки?
Гонококковый дерматоартрит (ГДА) развивается по следующей схеме: после появ-
"тния признаков мигрирующего полиартрита или полиартралгии артрит “фиксиру-
ет :я” на одном или двух крупных суставах. Затем у пациенток выявляются болезнен-
-ый тендосиновиит сухожильных влагалищ, а также характерные рассеянные
чболические повреждения кожи туловища и конечностей. Диагноз подтверждается
:. :том культуры гонококка из посевов крови, синовиальной жидкости и/или отде-
- немого из полости рта, ректальной и генитальной зон.
SS. Каковы клинические критерии ВЗТ?
2 ~я постановки диагноза необходимо обнаружение трех следующих симптомов од-
новременно:
1. Боль в гипогастрии и чувствительность живота при пальпации или без таковой.
2. Чувствительность при смещении матки и шейки матки.
:. Чувствительность в области придатков матки.
- т обходимо также наличие хотя бы одного из следующих признаков:
Температура тела выше 38 °C.
Лейкоцитоз не ниже 10,5 X 109/л.
ГОЭ выше 15 мм/ч.
Обнаружение Neisseria gonorrhoeae и/или Chlamydia trachomatis в отделяемом из
шейки матки: выявление внутриклеточных грамотрицательных диплококков
или хламидий в мазке при проведении прямого теста с моноклональными анти-
телами (или при проведении другого прямого экспресс-теста) или обнаружение
более 5 лейкоцитов в поле зрения микроскопа с масляной иммерсией при иссле-
довании мазка, взятого из шейки матки и окрашенного по Граму.
42
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Абсцесс или воспалительный инфильтрат в малом тазу, выявленный при бима-
нуальном исследовании или при проведении УЗИ.
Гнойный (содержащий лейкоциты) экссудат в брюшной полости, обнаружен-
ный при проведении кульдоцентеза или лапароскопии.
Из: Chacko М. R., Woods С. R. Gynecologic infections in childhood and adolescence. In:
Feigin R. D., Cherry J. D. (eds). Pediatric Infectious Diseases, 3rd ed. Philadelphia,
W. B. Saunders, 1992, 536; с разрешения.
69. Каковы возможные осложнения ВЗТ?
У 25 % больных, перенесших ВЗТ, возникают одно или несколько осложнений, в том
числе:
1) тубоовариальный абсцесс (приблизительно у 20 % подростков);
2) рецидив инфекции;
3) хронические боли в животе, обусловленные дисменореей или диспареунией,
развивающимися в результате образования спаек в малом тазу (приблизительно
у 20 % подростков);
4) эктопическая беременность, риск возникновения которой возрастает в 7-
10 раз;
5) бесплодие до 15 % — у однократно переболевших, 35 % — у двукратно переболев-
ших и 50 % — у трехкратно болевших.
Paradise J. Е., Grant L. Pelvic inflammatory disease in adolescents. Pediatr. Rev., 13: 216-223,
1992.
70. Почему для проведения внутривенной антибиотикотерапии подростков с ВЗТ
необходимо госпитализировать?
1. Интенсивная внутривенная терапия может подавить процесс рубцевания ова-
риальных труб и уменьшить тем самым вероятность развития бесплодия или экто-
пической беременности (особенно у нерожавших девушек, впервые перенесших
ВЗТ).
2. Ввиду высокого риска образования тубоовариального абсцесса (до 20 %), его
разрыва и возникновения вследствие этого экстремальной ситуации, требующих
частого проведения клинического обследования.
3. Из-за большой вероятности совершения диагностической ошибки — до !/3 “кли-
нических” диагнозов ВЗТ не подтверждаются при лапароскопии.
4. По причине общеизвестного легкомысленного отношения подростков к амбула-
торному лечению.
71. Зависит ли риск развития ВЗТ от типа контрацепции?
Пониженный риск:
• при использовании презервативов, влагалищных колпачков или любых дру-
гих барьерных методов в сочетании со спермицидами;
• при употреблении оральных контрацептивов, действие которых способствует
утолщению слизистой оболочки шейки матки, что создает барьер для бактерий
и спермы.
Повышенный риск:
• при использовании внутриматочных противозачаточных средств.
McCormack W. М. Pelvic inflammatory disease. N. Engl. J. Med., 330: 115-119, 1994.
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
43
72. Зависят ли проявления ЗПП от фазы менструального цикла?
Гонорея чаще проявляется в период менструации. У 85 % больных гонореей симпто-
мы заболевания манифестируют в первые 7 дней менструального цикла, что харак-
терно лишь для 33 % больных хламидиозом.
73. Как дифференцировать синдромы, при которых характерно образование гени-
тальных язв?
Генитальные язвы могут появляться при герпесе половых органов, сифилисе, мягком
шанкре, венерической лимфогранулеме и паховой гранулеме (донованозе). Наибо-
лее часто встречаются герпес и сифилис, тогда как паховая гранулема наблюдается
крайне редко. Несмотря на частичное перекрывание симптомов, перечисленные за-
болевания можно различить:
Дифференциальный диагноз синдромов, при которых характерно
образование генитальных язв
ПРИЧИНА HERPES SIMPLEX СИФИЛИС МЯГКИЙ ШАНКР LYMPHOGRANULUM
(ПЕРВИЧНЫЙ И ВТОРИЧНЫЙ) VENEREUM (LGV)
Микро- Вирус Treponema Haemophilus Chlamydia
организм Herpes simplex pallidum ducreyi trachomatis
Первичные поражения Везикулы Папулы Пустуло-папулы Везикуло-папулы
Размер (мм) 1-2 5-15 2-20 2-10
Количество Множественные (сливные ±) Одиночные Множественные (сливные ±) Одиночные
Глубина Поверхностные Поверхностные или глубокие Глубокие Поверхностные или глубокие
Дно язвы Эритематозное, гной отсутствует Резко очерченное, плотное, гной отсутствует Покрыто гноем, с рваными краями, хрупкое Может быть различным
Боль Есть Нет Есть Есть
Лимфадено- Лимфоузлы болез- Лимфоузлы неболез- Лимфоузлы болез- Лимфоузлы болез-
патия ненные, пораже- ние двустороннее ненные, поражение двустороннее ненные, поражение одностороннее, характерны одиноч- ные локусы; лимфо- узлы могут нагнаи- ваться; отмечается флюктуация ненные, пораже- ние односторон- нее, характерные множественные локусы; лимфо- узлы могут нагнаиваться; отмечается флюктуация
Из: Shafer М. A. Sexually transmitted disease syndromes. In: McAnarney E. R. et al. (eds). Textbook of
Adolescent Medicine, Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 708, с разрешения.
74. Каково значение перорального применения ацикловира при генитальном гер-
песе у иммунокомпетентных больных?
Применение ацикловира:
• эффективно главным образом на начальной стадии заболевания;
• уменьшает длительность периода сильных болей и зуда;
• уменьшает количество новых высыпаний;
• ускоряет подсыхание старых высыпаний (образование корки);
44
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
• укорачивает период выделения вируса (контагиозный период);
• замедляет развитие рецидивов или уменьшает частоту их возникновения.
Использование ацикловира у взрослых в течение не более 3 лет безопасно, однако
долговременные исследования токсичности данного препарата не проводились.
Больным с легкой степенью поражения не следует назначать ацикловир в профилак-
тических целях. Местное применение также может быть эффективным у больных с
первичным заболеванием. Однако при местном использовании не отмечается сниже-
ния частоты возникновения рецидивов, а при реинфицировании наблюдается мень-
ший эффект.
75. Как лечить генитальный герпес?
При первичном заболевании назначают ацикловир внутрь в дозе 200 мг 5 раз в день
в течение 10 дней.
При рецидиве на ранней стадии заболевания назначают ацикловир в той же дозе в те-
чение 5 дней. Подавляющая терапия (по 400 мг 2 раза в день) показана пациентам,
имеющим рецидивы более 6 раз в год или реже, но с тяжелым и длительным течением
заболевания (не менее 3 нед).
76. Чем отличаются клинические проявления трех основных видов вагинитов, ха-
рактерных для постпубертатного возраста?
• Кандидозный вагинит: зуд и эритема влагалища, обильное белое творожистое
отделяемое.
• Трихомонадный вагинит: зуд и эритема влагалища, пенистое отделяемое серо-
го или желто-зеленого цвета, иногда с неприятным запахом.
• Бактериальный вагиноз: минимальная эритема, выделения белого цвета с не-
приятным запахом.
77. Как определение pH выделений из влагалища помогает установить их при-
чину?
Нормальный показатель pH выделений из влагалища в пубертатном периоде меньше
4,5 (в препубертатном — 7,0). При pH выше 4,5 следует заподозрить наличие трихо-
монадной инфекции или бактериального вагиноза.
78. Как с помощью анализа отделяемого можно дифференцировать три вышепере-
численные заболевания?
КАНДИДОЗНЫЙ ВАГИНИТ ТРИХОМОНАДНЫЙ ВАГИНИТ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ
pH Обработка КОН Обработка NaCI <4,5 Мицелий, псевдогифы Мало лейкоцитов >5,0 Нет специфичных находок Много лейкоцитов, подвижные трихомонады >5,0 “Рыбный” запах (положительный тест на “дымок”) Мало лейкоцитов, “ключевые” клетки
79. Что такое “ключевые” клетки?
“Ключевые” клетки — это клетки эпителия влагалища, к которым прилипает боль-
шое количество бактерий. При микроскопии в изотоническом растворе такие клетки
имеют пунктирные контуры. Наличие “ключевых” клеток характерно для бактери-
ального вагиноза, однако не является диагностическим критерием.
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
45
80. Какова этиология бактериального вагиноза?
В прошлом данное заболевание называли неспецифическим, гарднереллезным или
гемофилезным вагинитом. При бактериальном вагинозе происходит замена нор-
мальной микрофлоры влагалища (лактобацилл) разнообразными бактериями, вклю-
чая Gardnerella vaginalis, генитальную микоплазму и некоторые виды анаэробных
микроорганизмов. В незначительных количествах G. vaginalis могут выявляться у
сексуально неактивных подростков (до 30 % случаев), что уменьшает диагностиче-
скую ценность исследования влагалищных культур.
81. Какие ЗПП наиболее распространены среди сексуально активных подростков
мужского пола?
Гонорейные и негонорейные уретриты. Чаще встречаются негонорейные уретриты,
вызываемые, в частности, Chlamydia trachomatis', они могут протекать бессимптомно.
Реже негонорейный уретрит вызывают Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis,
вирус простого герпеса, вирус папилломы человека и дрожжевые грибки.
82. Какие скрининговые исследования нужно проводить у сексуально активных
подростков мужского пола при отсутствии у них симптомов уретрита?
Наиболее эффективными методами являются культуральное исследование и анти-
генное тестирование материала, взятого из уретры, но эти методы инвазивны и до-
рогостоящи. Ввиду того что Chlamydia trachomatis наиболее часто вызывает уретрит,
можно порекомендовать сбор 15 мл утренней мочи и тестирование ее на эстеразу
лейкоцитов (тест на наличие лейкоцитов). В случае позитивного результата назнача-
ют более специфичные тесты с целью выявления С. trachomatis (иммуноферментный
анализ, иммунофлюоресцентный и культуральный методы) в осадке мочи или отде-
ляемом из уретры. Чувствительность этих методов — около 70 %. Вообще, если не
установлен точно факт контакта с больным, исследования с целью выявления гоно-
реи не проводятся, поскольку данное заболевание обычно проявляется дизурией или
выделениями из уретры.
Shafer М. A. et al. Evaluation of urine-based screening strategies to detect Chlamydia trachomatis
among sexually active asymptomatic males. JAMA, 270: 2065-2070, 1993.
ТОКСИКОМАНИИ
83. Назовите четыре основных типа употребления алкоголя и психотропных ве-
ществ подростками.
1. Экспериментальный — употребление пива или марихуаны по выходным дням
или на вечеринках.
2. Для развлечения — переход на более сильные наркотики или спиртные напитки,
употребление их по будням.
3. Создающий проблемы — ежедневное употребление, влекущее за собой измене-
ние личности, сложности в школе и семье.
4. Обусловленный развитием привыкания — нахождение большую часть времени
под действием наркотика или алкоголя, частые нарушения закона.
84. Когда лица, употребляющие наркотики, должны быть обследованы и прокон-
сультированы специалистом?
Решение вопроса о необходимости собеседования или углубленного обследования
зависит от возраста и уровня развития подростка. Подростки, употребляющие пси-
46
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
хотропные вещества для развлечения; те, у кого возникают серьезные проблемы;
а также подростки, у которых развилось устойчивое привыкание, должны быть об-
следованы специалистом независимо от их возраста. У подростков младшего возраста
такое обследование может оказаться полезным уже на стадии экспериментирования,
даже если это приведет лишь к замедлению привыкания к наркотическим веществам.
85. Можно ли обследовать подростка с подозрением на токсикоманию без его со-
гласия?
Официальная позиция Американского общества педиатров состоит в том, что обсле-
дование подростков старшего возраста не должно проводиться без их согласия, даже
если родители придерживаются иного мнения. Члены других организаций полагают,
что право подростка на конфиденциальность не так уж важно по сравнению с потен-
циальным риском развития токсикомании, особенно при наличии явных клиничес-
ких симптомов или сильного беспокойства родителей. В 1995 г. Верховный Суд
США постановил, что рандомизированные проверки спортсменов-школьников на
злоупотребление химическими веществами (ЗХВ) являются законными.
86. Подросток, проверяемый на ЗХВ, представил для анализа подозрительный об-
разец мочи. Как можно определить, действительно ли это моча?
• pH — в пределах 4,6-8,0.
• Температура мочи — в пределах 32,5-37 °C. Температура только что собран-
ной мочи (при нормальной температуре тела обследуемого) — выше 32,5 °C
в течение 15-20 мин. Если в первые 4 мин после сбора температура мочи ниже,
образец следует считать подозрительным.
• Концентрация креатинина — выше 0,2 мг/мл.
• Плотность мочи — не менее 1,003.
87. В течение какого времени после употребления в моче можно обнаружить за-
прещенные препараты?
Это зависит от питьевого режима обследуемого и способа приема препарата, но, как
правило, метаболиты запрещенных средств могут быть обнаружены после их приема
в течение следующих промежутков времени:
• амфетамины — 48 ч;
• барбитураты короткого действия — 24 ч;
• бензодиазепины — 3 дня;
• кокаин — 2-3 дня;
• марихуана — 3 дня для курящих мало, 21-27 дней для курящих много;
• морфин — 48 ч;
• фенциклидин — 3 дня при редком употреблении, 8 дней — при частом.
Большинство используемых тестов чрезвычайно чувствительны. С их помощью вы-
являются до 99 % всех случаев употребления ЗХВ, причем определяются даже нич-
тожно малые концентрации. Однако специфичность данных тестов недостаточно
высока, доля ложноположительных результатов достигает иногда 35 %. Поэтому не-
обходимо проводить повторные тестирования с применением более специфичных
методов.
ААР Task Force on Substance Abuse: Substance Abuse: A Guide for Health Professionals. Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1988, 55.
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
47
88. Какие факторы увеличивают вероятность развития у подростков пристрастия
к алкоголю или лекарственным веществам?
1. Склонность к подражанию.
2. Проблемы в школе (плохая успеваемость, отставание в учебе).
3. Психологические проблемы (непослушание, антисоциальное поведение уже в
младшем подростковом возрасте).
4. Возраст, в котором произошел первый опыт (если подросток попробовал ЗХВ
в возрасте младше 15 лет, то вероятность употребления им препарата в дальнейшем
особенно велика).
89. Какие типы поведения предполагают развитие алкоголизма у подростков?
Типы приема алкогольных напитков: до прихода на вечеринку, утром для снятия
похмелья, в школе, частая потеря самоконтроля в состоянии опьянения, прием боль-
ших доз алкоголя по сравнению с другими выпивающими, смешивание алкоголя
с другими веществами для усиления их действия.
Типы поведения, связанного с приемом алкогольных напитков: выраженные изме-
нения личности после употребления алкоголя; появление провалов сознания и вре-
менной амнезии; драки и преступления, совершенные в пьяном виде и влекущие за
собой приводы в полицию; чувство вины впоследствии.
Werner М. J., Adger Н. A. Early identification, screening and brief intervention for adolescent
alcohol use. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 149: 1241-1248,1995.
90. Существует ли генетическая предрасположенность к алкоголизму?
Вероятность того, что мальчик, отец которого является алкоголиком, сам станет алко-
голиком, в 4 раза больше, чем в здоровых семьях. Если в паре однояйцовых близнецов
один становится алкоголиком, вероятность развития алкоголизма у другого близне-
ца составляет 55 %; у гетерозиготных близнецов эта вероятность равна 25 %.
91. Какой тип злоупотребления ЗХВ наиболее часто встречается у подростков?
Вдыхание (нюханье). Хотя бы раз вдыхали ЗХВ примерно 20 % восьмиклассников
(по некоторым данным) и около 15 % выпускников школ. Используются разнообраз-
ные вещества: алифатические углеводороды (бензин, бутан — газ для зажигалок),
ароматические углеводороды (бензол и толуол, входящие в состав клеев и акрило-
вых красок), алкилированные галогениды (хлорметилен и трихлорэтилен, входящие
в состав разбавителей для красок и пятновыводителей), кетоны (ацетон, входящий в
состав средств для удаления лака с ногтей).
Henretig F. Inhalant abuse in children and adolescents. Pediatr. Ann., 25: 47-52, 1996.
92. Какие проявления токсичности отмечаются при длительном употреблении ма-
рихуаны?
Респираторные. Нарушается дыхательная функция. По сравнению с сигаретным
дым марихуаны содержит больше канцерогенов и веществ, раздражающих дыхатель-
ные пути, и приводит к большему подъему концентрации карбоксигемоглобина в
крови и к накоплению в организме смол в большем количестве. Долговременные ис-
следования, вероятно, позволят определить, существует ли связь между курением
марихуаны и развитием рака легких.
Эндокринные. Отмечается уменьшение количества и снижение подвижности спер-
матозоидов. Возможное воздействие на функции гипоталамо-гипофизарной систе-
мы увеличивает вероятность ановуляции. Марихуана — антагонист инсулина, а это
значит, что ее употребление может повлиять на лечение диабета.
48
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Психические (“поведенческие”). Характерны нарушение кратковременной памяти,
снижение способности к усвоению информации, развитие синдрома “немотивиро-
ванности”.
Brown R. Т., Coupey S. М. Illicit drugs of abuse. Adolesc. Med. State Art Rev., 4: 321-325,1993.
93. Какой запрещенный препарат используют подростки, упоминающие в разгово-
ре “пилюли мира”, “ангельскую пыль” или “печенье гориллы”?
Фенциклидин является производным анестетика кетамина, относится к классу гал-
люциногенов. Злоупотребление фенциклидином следует предполагать, если у под-
ростка искажен процесс мышления, имеются признаки нистагма, гипертензии, ата-
ксии, а также отмечается сужение зрачков.
94. Опишите клиническую картину острой интоксикации кокаином. Какова пра-
вильная терапевтическая стратегия при данном состоянии?
Проявления и терапия острого отравления кокаином
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТЕРАПИЯ
Сердечно- Боль в груди, тахикардия, Фенитоин или дефибрилляция при
сосудистая система гипертония, аритмии аритмиях, нитропруссид или лабеталол при гипертензии
Дыхательная система Тахипноэ, переходящее в апноэ При необходимости — поддерживаю- щая вентиляция легких; при одно- временном приеме опиатов — налоксон
Неврологические Мидриаз, гиперрефлексия, Диазепам или лоразепам в случае
симптомы эпилептиформные припадки, кома, вялый паралич припадков
Метаболические нарушения Ацидоз, гипертермия Активная коррекция ацидоза; охлаж- дающие примочки (обертывание)
Психические Эйфория, тревожное состояние, Тщательное обследование; возможно
нарушения панический страх, мысли о совер- шении убийства или самоубийства введение бензодиазепинов
Farrar Н. С., Kearns G. L. Cocaine: Clinical pharmacology and toxicology. J. Pediatr., 115: 665-675, 1989.
95. Перечислите потенциальные побочные эффекты анаболических стероидов.
Эндокринная система: у мужчин — атрофия яичек, олигоспермия, гинеко- мастия; у женщин — гирсутизм, маскулинизация.
Костно-мышечная система: Кожные и волосяные покровы: преждевременное закрытие эпифизарных просветов, угри, алопеция, временное выпадение волос.
Печень: подавление экскреторной функции печени, влеку- щее за собой развитие холестатической желтухи, повышение показателей функциональных проб пе- чени, развитие пелиозного гепатита (форма гепати- та, при которой в печеночных дольках появляются микроскопические скопления крови), развитие
Сердечно-сосудистая система: доброкачественных и злокачественных опухолей, гипертензия, снижение в крови содержания ЛПВП иЛПНП.
Психика: агрессивное поведение, изменчивое настроение, усиление полового влечения.
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
49
Bagatell С. J., Bremner W. J. Androgens in men — Uses and abuses. N. Engl. J. Med., 334: 707-
714,1996.
Johnson M. D. Steroids. Adolesc. Med. State Art Rev., 2: 79-92, 1991.
96. Увеличивается ли вероятность злоупотребления другими препаратами, если
подросток принимает анаболические стероиды?
Прием анаболических стероидов часто сопровождается злоупотреблением другими
наркотическими препаратами (особенно кокаином и марихуаной), алкоголем и таба-
ком (причем имеет место как курение сигарет, так и бездымная форма употребления
табака), а также с использованием общих игл для инъекций. Если есть подозрение,
что подросток принимает анаболические стероиды, надо учитывать значительную
вероятность злоупотребления другими веществами.
Durant R. Н. et al. Use of multiple drugs among adolescents who use anabolic steroids. N. Engl. J.
Med., 328: 922-926,1993.
97. Чем опасна бездымная форма употребления табака?
Бездымная форма употребления табака приводит к развитию такого же привыкания,
как и курение. Из-за вызываемого никотином снижения кровотока в деснах могут
развиваться хроническая ишемия и некроз слизистой оболочки. Длительное упот-
ребление табака приводит к атрофии десневого края, воспалению слизистой оболоч-
ки, пародонтозу и развитию лейкоплакии (предраковые изменения) слизистой обо-
лочки полости рта и глотки. Обычно таким способом табак употребляют мужчины. У
женщин, употребляющих бездымную форму табака, возможны преждевременные
роды и гипотрофия новорожденного.
98. Как реклама сигарет влияет на подростков?
В США около 3 млн. подростков выкуривают 1 млрд, пачек сигарет в год. Средний
возраст начала курения составляет 14,5 лет, около 70 % 18-летних подростков курят
регулярно. Пример сверстников достаточно значим, но главную роль играет реклама.
В 1993 г. наиболее широко рекламируемыми марками сигарет являлись “Marlboro”,
' Camel” и “Newport”. Сигареты этих марок курили более 85 % опрошенных подростков.
CDC: Changes in the cigarette brand preferences of adolescent smokers — United States, 1989—
1993. MMWR, 43:577-581,1994.
99. Как проявляется синдром отмены никотина у подростков?
Синдром отмены возникает внезапно, в течение 2 ч после курения, достигает пика
?: исходу суток и сохраняется в течение недель. К проявлениям синдрома отмены
.тносятся: сильное желание покурить (принять никотин), раздражительность, чув-
ство разочарования, злоба, тревога, депрессия, трудности концентрации внимания,
непоседливость, усиление аппетита, головные боли и желудочно-кишечные рас-
: тройства. Наблюдаются брадикардия, увеличение массы тела, замедление ритмов
на ЭЭГ, снижение уровня катехоламинов и общего обмена, нарушение фазы “быст-
т эго” сна.
Никотин вызывает привыкание и потребность в увеличении дозы. У подростков (как
: у взрослых) попытка бросить курить приводит к ряду патофизиологических изме-
нений. Поэтому, кроме методик коррекции поведения, необходимо применять и фар-
макологические средства (например никотинзамещающие пластыри).
Miller N. S., Cocores J. A. Nicotine dependence: Diagnosis, chemistry, and pharmacologic
treatments. Pediatr. Rev., 14: 275-279,1993.
50
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
АНДРОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ У ПОДРОСТКОВ
100. Как часто у мальчиков-подростков встречается гинекомастия?
Примерно у 75 % мальчиков в возрасте 12-14,5 лет отмечается некоторое увеличение
молочных желез. У 25 % мальчиков оно сохраняется, как минимум, 1 год, у 7 % —
более 2 лет. Чаще всего гинекомастия проявляется субареолярным увеличением мо-
лочной железы, возникающим на П-Ш стадии полового созревания по Таннеру. Ги-
некомастия может быть как одно- так и двусторонней. Молочная железа иногда бо-
лезненна, что объясняется ускоренным ростом ткани. У подростков, страдающих
ожирением, часто наблюдается увеличение груди из-за отложения жира, которое по-
рой сложно дифференцировать от гинекомастии (истинного увеличения молочной
железы).
101. Почему гинекомастия встречается так часто?
В младшем подростковом возрасте увеличение продукции эстрогенов (активирую-
щих пролиферацию эпителия протоков молочной железы) опережает увеличение
продукции тестостерона (ингибирующего развитие молочных желез). Этот незначи-
тельный дисбаланс и вызывает гинекомастию. У подростков, страдающих ожирени-
ем, в жировой ткани обнаружено повышение концентрации ароматазы — фермента,
трансформирующего тестостерон в эстроген.
102. Применение каких препаратов связано с развитием гинекомастии?
Мнемоник “CHEST” (грудь):
С — Calcium-channel blockers (блокаторы кальциевых каналов: верапамил, нифе-
дипин);
Н — Hormonal medications (гормональная терапия: анаболические стероиды,
оральные контрацептивы);
Е — Experimental/illicit drugs (эксперименты с запрещенными препаратами: ма-
рихуаной, героином, амфетаминами, метадоном);
S — pSychoactive drugs (психоактивные вещества: фенотиазины, трицикличе-
ские антидепрессанты, диазепам);
Т — Testosterone antagonists (антагонисты тестостерона: спиронолактон, ранити-
дин, циметидин, кетоконазол).
103. Что еще может вызывать гинекомастию?
В подавляющем большинстве случаев развитие гинекомастии у подростков можно
считать нормальным эпизодом полового созревания. Причины возникновения гине-
комастии (кроме применения некоторых препаратов):
• выздоровление после хронического заболевания;
• неадекватная продукция андрогенов — синдром Клайнфельтера, гипоплазия
яичек, изолированный дефицит ЛГ (синдром “фертильного евнуха”);
• избыточная продукция эстрогенов — феминизирующие опухоли (обычно опу-
холи надпочечников);
• псевдогинекомастии — рак молочной железы, нейрофиброматоз, гемангиомы,
липомы, абсцессы, гематомы;
• другие причины — опухоль гипофиза, яичек, гипо- или гипертиреоз, заболева-
ния печени.
Braunstein G. D. Gynecomastia. N. Engl. J. Med., 492: 490-495, 1993.
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
51
104. В каких случаях мальчиков с гинекомастией необходимо обследовать допол-
нительно?
• В препубертатном возрасте.
• В пубертатном возрасте при медленно прогрессирующей вирилизации или без
таковой, при отсутствии увеличения яичек.
• При гепатомегалии и наличии пальпаторно определяемых образований в
брюшной полости.
• При заболеваниях ЦНС.
Обследование направлено на поиск патологии гипоталамуса или гипофиза, фемини-
зирующей опухоли надпочечника или яичек, генетических аномалий (в частности
синдрома Клайнфельтера). Несмотря на то что рак молочной железы почти не встре-
чается у мальчиков и очень редок у мужчин (0,2 %), у больных с синдромом Клайн-
рельтера вероятность развития рака молочной железы возрастает до 3-6 %.
105. Как лечить гинекомастию, развивающуюся в период полового созревания?
Выбор способа лечения зависит от объема ткани молочной железы и степени серьез-
ности возникающих в связи с данным состоянием психологических проблем. Суще-
ствуют следующие три варианта врачебной тактики:
1. Успокоительное воздействие. Разъяснения сущности процесса и того, что он
обратим, обычно бывает достаточно для большинства подростков. Необходимо убе-
лить мальчика, что обратное развитие молочной железы произойдет в течение
24 мес.
2. Лекарственная терапия включает применение антиэстрогенов (кломифена
цитрат, тамоксифен), ингибиторов ароматазы (тестолактон), андрогенов, устой-
чивых к воздействию ароматазы (дигидротестостерон), и “мягких” андрогенов
। даназол).
3. Хирургическое лечение. Хирургическая коррекция должна проводиться хирур-
гом-косметологом, имеющим опыт уменьшения размеров молочных желез.
106. Каковы клинические проявления перекрута яичка?
Лерекрут яичка у подростков обычно проявляется внезапно возникающей односто-
ронней болью в области яичек с иррадиацией в пах и гипогастральную область. Часто
возникают тошнота и рвота; лихорадка не характерна. Яичко болезненно, увеличено,
может быть подтянуто. Рефлекса тп, cremaster нет. Многие больные отмечают нали-
чие в прошлом приступов сильной боли в мошонке. При радионуклидном сканирова-
нии с введением 99тТс-пертехнетата и/или при допплерографии выявляется снижение
ши отсутствие кровотока в яичке, что помогает поставить диагноз в сомнительных
случаях. Следует помнить, что для спасения яичка необходимо срочное восстановле-
ние кровотока, поэтому проведение обследований у пациентов с высокой вероятнос-
тью перекрута не должно приводить к отсрочке операции. Иногда семенной канатик
газвернут мануально, что дает временное облегчение, но необходимо хирургическое
вмешательство с целью предотвращения рецидива. Должны быть закреплены оба
-.ичка, так как лежащий в основе заболевания дефект подвешивания яичек часто яв-
ляется двусторонним.
107. Как дифференцировать перекрут яичка от других причин боли в мошонке?
Эпидидимит. Обычно начинается не так остро. Вначале боль локализуется в придат-
• е яичка, затем распространяется на все яичко, при этом развивается воспаление.
52
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Тошнота не характерна. Боль обычно не иррадиирует в пах. Кроме того, имеют место
дизурия, пиурия и уретральные выделения. В большинстве случаев эпидидимит вы-
зывается Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. В анамнезе — заболевания,
передающиеся половым путем. Эпидидимит редко развивается у мальчиков в препу-
бертатном возрасте и сексуально неактивных подростков.
Орхит. Обычно начинается менее остро. Часто отмечаются общие симптомы
(тошнота, рвота, лихорадка, ознобы). Развивается вторично как следствие (ос-
ложнение) распространенной вирусной инфекции. При свинке возникает на 4-
6 день после появления симптомов паротита. Как правило, поражение яичек дву-
стороннее.
Перекрут придатка яичка. Проявляется внезапным приступом боли, локальной бо-
лезненностью у верхнего полюса яичка (часто наблюдается синюшность). Тошнота и
рвота не характерны.
Ущемление грыжи. Начинается остро. Обычно пальпируется объемное образование в
паху. Яички безболезненны. Отмечаются симптомы кишечной непроходимости
(тошнота, вздутие живота, ригидность мышц живота, рикошетная болезненность).
108. Как различить эпидидимит и перекрут яичка с помощью теста Прена?
В классическом варианте отрицательный тест Прена — облегчение боли при подня-
тии яичка — свидетельствует об эпидидимите, тогда как неизмененность интенсив-
ности боли (положительный тест) более характерна для перекрута яичка. Тем не ме-
нее результаты данного теста на являются достоверными, поэтому их следует
интерпретировать с учетом других имеющихся симптомов.
109. В течение какого времени развиваются необратимые изменения при полном
перекруте яичка?
В течение 4-6 ч. С помощью клинических методов невозможно определить степень
перекрута, поэтому давность возникновения симптомов не должна служить диагнос-
тическим критерием. Длительность заболевания коррелирует с развитием патологии
яичек в отдаленном периоде. Так, пальпаторно определяемая атрофия имела место у
2/з пациентов, у которых яички удалось спасти между 12 и 24 ч с момента появления
симптомов, и лишь у 10 % пациентов у которых перекрут был диагностирован в пер-
вые 6 ч после появления симптомов.
110. Какая злокачественная опухоль наиболее часто встречается у мальчиков-
подростков?
Рак яичка, чаще — семинома, причем если опухоль ограничена яичком (I стадия),
излечения можно добиться в 97 % случаев с помощью орхиэктомии и лучевой тера-
пии. Большинство специалистов рекомендуют подросткам самостоятельно обследо-
вать яички с целью своевременного обнаружения изменений их размера, однако эф-
фективность такого подхода в настоящее время признается не всеми.
111. Опасно ли развитие варикоцеле у подростков?
Варикоцеле — это расширение вен семенного канатика, приводящее к увеличению и
дряблости верхнего отдела мошонки (“мешок с червями”). К 10-15 годам приблизи-
тельно у 15 % мальчиков выявляется варикоцеле, причем у 2 % — больших размеров.
Исследования показали, что при выраженном варикоцеле происходит нарушение
роста яичка и подавление сперматогенеза. Прогрессирование патологического про-
цесса может быть предотвращено хирургическим вмешательством. При очень боль-
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
53
ших размерах варикоцеле, болезненности или асимметрии яичек желательна хирур-
гическая коррекция.
Kass Е. J., Reitelman С. Adolescent varicocele. Urol. Clin. North Am., 22: 151-159, 1995.
112. На какой стороне мошонки чаще возникает варикоцеле?
На левой стороне. Левая семенная вена впадает в левую почечную вену, тогда как
правая — в нижнюю полую вену. Такая гемодинамика предрасполагает к увеличе-
нию давления в левой семенной вене и к развитию левостороннего варикоцеле.
ИЗ. Как следует корректировать поведение подростка, который гордится своим
сверхмощным “гиркизмом”?
С помощью словаря и душа. Тиркизм” — это неприятный запах из подмышек.
БЕРЕМЕННОСТЬ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
114. Как часто в США регистрируется беременность в подростковом возрасте?
Ежегодно примерно 1 из 10 женщин в возрасте младше 20 лет беременеют (это около
1 млн. случаев). Вероятность того, что девушка забеременеет до 20 лет, составляет
25 %. До 90 % беременностей — не запланированы. Примерно 50 % заканчиваются
родами, 35 % — абортами, 15 % — выкидышами.
115. Если девушка забеременела, какова вероятность того, что она снова забере-
менеет в подростковом возрасте?
Повторная беременность в подростковом возрасте встречается часто. Примерно 30 %
девушек-подростков беременеют повторно в течение года, 25-50 % — в течение вто-
рого года после первой беременности. Вероятность повторной беременности повы-
шают следующие факторы: возраст к моменту первого зачатия меньше 16 лет, нали-
чие любовника в возрасте старше 20 лет, уход из школы, отставание от сверстников
< по классу обучения), получение пособия после первой беременности, осложнения
во время первой беременности, выписка из больницы без консультации по вопросам
контрацепции.
Stevens-Simon С., White М. М. Adolescent pregnancy. Pediatr. Ann., 20: 322-331, 1991.
116. Каким рискам подвергаются новорожденные от матерей-подростков?
У’ матерей-подростков несоизмеримо увеличивается риск рождения ребенка со сни-
женной массой и недостаточной длиной тела, недоношенного. Кроме этого, смерт-
ность младенцев, рожденных матерями-подростками, в 2-3 раза выше таковой
у рожденных матерями других возрастных групп. До сих пор окончательно не выяс-
нено, связан этот риск с трудностями биологического характера, имеющими место в
период беременности в юном возрасте, или с социодемографическими факторами
материальные затруднения, неадекватный дородовой уход).
Fraser А. М. et al. Association of young maternal age with adverse reproductive outcomes.
N. Engl. J. Med., 332:1113-1117, 1995.
117. Через какое время после зачатия становится позитивным результат теста
мочи на беременность?
Хорионический гонадотропный гормон человека (ХГГ) является гликопротеином
состоящим из а- и р-субъединиц) и продуцируется трофобластом. Большинство
чувствительных методик (РИА или ИФА) позволяют определить концентрацию
54
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
25 мМЕ/мл уже через 7 дней после оплодотворения. Многие используемые в до-
машних условиях тесты на беременность позволяют определить такую же низкую
концентрацию, но некоторые тесты менее чувствительны (с их помощью можно
определить ХГГ на уровне около 1500 мМЕ/мл). Этот уровень достигается к
3 нед после зачатия (или 1 нед после дня, когда должна была начаться менст-
руация).
118. В каком случае подозревают эктопическую беременность?
Аменорея в сочетании с односторонней болью в животе или в области таза и нерегу-
лярными кровотечениями из влагалища позволяет заподозрить эктопическую бере-
менность, если не исключены другие возможные причины. Определение уровня ХГГ
в динамике помогает в дифференциальной диагностике эктопической и маточной
беременности. Обычно содержание ХГГ увеличивается в 2 раза за 48 ч. При эктопи-
ческой беременности отмечается значительная задержка роста этого показателя. Та-
кая задержка также имеет место при несостоявшемся выкидыше и самопроизволь-
ном аборте. Для диагностики полезно проведение УЗИ органов брюшной полости
или трансвагинальное УЗИ; в неясном случае не исключена необходимость лапаро-
скопии.
119. Каков механизм действия оральных контрацептивов (ОК)?
1. Конкуренция с гипоталамическим ГРГ (гонадотропинрилизинг-гормон), су-
прессия выработки ФСГ и ЛГ гипофизом и, следовательно, прекращение овуляции.
2. Изменения свойств слизи в канале шейки матки: уменьшение количества слизи,
повышение ее густоты и вязкости; такая слизь служит барьером для сперматозоидов.
3. Изменения эндометрия — атрофия, снижение содержания гликогена; такие из-
менения предупреждают имплантацию.
120. Каковы абсолютные противопоказания к использованию ОК?
• Тромбоэмболические заболевания в анамнезе (тромбофлебит, инсульт).
• Нарушения функции печени.
• Эстрогензависимые опухоли.
• Рак молочной железы.
• Маточное или влагалищное кровотечение невыясненной этиологии.
• Беременность.
121. Как долго длится аменорея после отмены ОК?
ОК подавляют функцию гипоталамо-гипофизарной системы, причем это подавляю-
щее влияние может сохраняться в течение нескольких месяцев после их отмены.
Если аменорея продолжается более 6 мес, необходимо искать другую причину.
122. Чем опасно для плода неумышленное применение ОК на фоне беременности?
Наиболее вероятна маскулинизация плода женского пола. Однако это происходит
редко (менее чем в 1 % случаев), в основном при использовании ОК, содержащих
прогестины в высоких концентрациях. Развитие псевдогермафродитизма маловеро-
ятно. Прием матерью ОК череват повышением уровня билирубина у новорожденно-
го. Предполагается (хотя это и не доказано), что последствиями такого приема могут
быть формирование врожденных пороков сердца (транспозиция артериальных ство-
лов, дефекты межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло), недоразвитие ЦНС
и конечностей.
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
55
123. Есть ли связь между инфекциями мочевыводящего тракта и применением
некоторых контрацептивов?
Использование диафрагмы и спермицида (ноноксинола-9) является значимым фак-
тором риска развития инфекционного процесса в мочевыводящем тракте.
124. Какие средства эффективны при неотложной посткоитальной контрацепции
(например после изнасилования)?
Наиболее часто используемый препарат “на следующее утро” — “Оврал” (Ovral)
(50 мкг этинилэстрадиола, 0,5 мг норгестрела). Следует сразу же принять две таблет-
ки и через 12ч еще две таблетки. Применение данного препарата в течение 72 ч после
полового акта дает максимальный эффект. Мифепристон (Mifepristone) (RU486)
также эффективен (как комбинация эстрогена и прогестерона) и имеет менее выра-
женные побочные эффекты.
Glasier A. et al. Mifepristone (RU486) compared with high-dose estrogen and progestogen for
emergency postcoital contraception. N. Engl. J. Med., 327: 1041-1044, 1992.
125. Расскажите об имплантационном (“Норплант”) и инъекционном (“Депо-
Провера”) методах контрацепции.
В обеих методиках используются только прогестины длительного действия, что спо-
собствует уменьшению количества проблем.
“Норплант” (левоноргестрел) имеет контрацептивный эффект в течение 5 лет после
оперативной имплантации. К побочным эффектам относятся: нерегулярность менструа-
ций (удлиненные, нерегулярные менструации или межменструальные кровотечения) и
увеличение массы тела (происходит вторично вследствие усиления аппетита). В пер-
вый год часто наблюдается аменорея, в дальнейшем менструальный цикл налаживает-
ся. Подкожные имплантаты могут быть заметны, их хирургическое удаление иногда
затруднительно, не исключено образование рубцов. Действие препарата прекращается
немедленно после его удаления, фертильность восстанавливается относительно быстро.
“Депо-Провера” (депо-форма медроксипрогестерона ацетата) имеет контрацептив-
ный эффект в течение 3 мес после внутримышечного введения. Нередко наблюдаются
нарушения менструального цикла (особенно часто — аменорея) и увеличение массы
тела. После прекращения инъекций инфертильность может сохраняться до 2 лет.
126. Какие данные гинекологического обследования девушки-подростка могут
указывать на беременность?
• 4-6 нед — размягчение нижнего сегмента матки (признак Гегара [Hegar]) и
шейки матки (признак Гуделла [Goodell]).
• 6 нед — влагалище и шейка матки приобретают синюшный оттенок (признак
Чедвика [Chadwick]).
Изменение размеров матки при беременности:
• нет беременности — размер лимона;
• 8 нед — размер теннисного мяча или апельсина;
• 10 нед — размер бейсбольного мяча;
• 12 нед — размер грейпфрута (если нет ретрофлексии матки);
• > 12 нед — верхний край матки пальпируется над лонным сочленением;
• 16 нед — верхний край матки пальпируется на середине между пупком и сим-
физом;
• 20 нед — верхний край матки пальпируется на уровне пупка.
56
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
САМОУБИЙСТВА В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
127. Как часто подростки совершают попытки самоубийства?
По приблизительным данным, 2000 подростков в США погибают каждый год в ре-
зультате самоубийств. На каждый смертельный исход приходится 50-200 неудач-
ных попыток, общее число попыток самоубийства доходит до 250 000-1 000 000 слу-
чаев. Суицидальные мысли отмечаются у 25 % подростков.
128. Зависит ли частота попыток самоубийства от пола подростков?
Женщины совершают попытки самоубийства в 9 раз чаще, чем мужчины. Однако
мужчины чаще достигают своей цели, так как прибегают к опасным методам (неред-
ко — к огнестрельному оружию). Женщины, как правило, пытаются отравиться или
вскрыть вены на запястье.
129. Какие стрессорные факторы наиболее значимы у подростков?
1. Отставание на год в школе.
2. Ссоры между родителями.
3. Случаи серьезных заболеваний или смерти в семье.
4. Разрыв отношений с партнером.
5. Трудности в отношениях с братьями или сестрами.
Green J. W. et al. Stressful life events and somatic complaints in adolescents. Pediatrics, 75: 19-
22,1985.
130. У какой категории подростков наблюдается повышенная склонность к само-
убийству?
У подростков, склонных к самоубийству, отмечаются:
1. В анамнезе — попытки самоубийства в течение последних двух лет, особенно с
применением особо опасных методов (1-10 % неудачных попыток приводят к “удач-
ным” рано или поздно).
2. Признаки общей депрессии (повышенная утомляемость, тоскливое настроение,
потеря аппетита, нарушения сна).
3. Злоупотребление химическими веществами (до 25 % жертв в возрасте 18-24 лет
имели содержание алкоголя в крови I 0,10 %).
4. Психические заболевания (особенно случаи самоубийства) в семье.
5. Растормаживание подсознательных мыслительных процессов (проступки, лень,
сексуальная неразборчивость).
131. Подростки каких категорий чаще всего совершают самоубийство?
Можно выделить четыре категории подростков — потенциальных самоубийц:
50 % — подростки, имеющие проблемы в школе; для таких подростков харак-
терны ссоры и драки в школе и с родителями, импульсивность;
20-25 % — подростки, жестко ориентированные на успех, озабоченные достиже-
нием совершенства, хорошо успевающие в школе (“примерные дети”);
20-25 % — девочки, страдающие депрессией;
1-2 % — подростки, страдающие психозом.
Strasburger V. С., Brown R. Т. Adolescent Medicine. Boston, Little, Brown, 1991, 423.
ГЛАВА 1. ПОДРОСТКОВАЯ МЕДИЦИНА
57
132. Кого из подростков, совершивших попытку самоубийства, надо госпитализи-
ровать?
Некоторые специалисты требуют госпитализации всех подростков, совершивших
попытку самоубийства, даже тех, кто не имеет медицинских проблем. Однако обяза-
тельным является обследование в условиях стационара следующих подростков по-
сле неудачной попытки самоубийства:
• тех, кто неоднократно совершал подобные попытки;
• тех, у кого наблюдаются симптомы психоза или сильное настойчивое желание
умереть;
• тех, кто прибегнул не к отравлению, а другим способам (использованию огне-
стрельного оружия, повешению, вдыханию угарного газа, попытке прыгнуть с
высоты);
• тех, кто совершил попытку самоубийства в удаленном месте (с малой вероят-
ностью обнаружения);
• тех, кто находится в трудной социальной и/или домашней ситуации; тех, за
кем отсутствует адекватный присмотр.
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
Nathan J. Blum, М. D., MarkF. Ditmar, М. D., Edward В. Charney, M. D.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОНЦЕНТРАЦИИ ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ
1. Какие выделяют типы недостаточности концентрации внимания с гиперактив-
ностью (НКВГ) согласно критериям диагностическо-статистического руко-
водства по психическим расстройствам?
В 1994 г. в диагностическо-статистическом руководстве по психическим расстрой-
ствам (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV) были пред-
ставлены новые критерии диагностики НКВГ. Согласно этим критериям, такие сим-
птомы, как невнимательность, гиперактивность и повышенная импульсивность,
должны наблюдаться в течение более 6 мес, причем эти симптомы должны соответ-
ствовать уровню развития ребенка, проявляться в различных ситуациях и приводить
к значительным социальным отклонениям и снижению успеваемости в школе. Выде-
ляют следующие типы НКВГ: (а) с преобладанием невнимательности; (б) с преобла-
данием гиперактивно-импульсивных реакций; (в) смешанная форма. В отдельную
категорию выделяют формы со слабовыраженной симптоматикой. Для того чтобы
служить диагностическими критериями, некоторые симптомы должны появиться у
ребенка раньше достижения им семилетнего возраста.
2. Каковы факторы риска развития НКВГ?
НКВГ у мальчиков встречается в 3 раза чаще, чем у девочек. Предрасполагающими
факторами являются расстройства ЦНС, такие как церебральный паралич, эпилеп-
сия, синдром Туретта (Tourette), сниженная способность к обучению. Отмечена по-
вышенная частота развития НКВГ у близких родственников лиц с данным наруше-
нием. Особенно часто НКВГ наблюдается у детей, родители которых страдают
токсикоманией, кондуктивными расстройствами, депрессией, имеют низкую способ-
ность к обучению, а также склонность к антисоциальным поступкам.
Roizen N.J. et al. Psychiatric and developmental disorders in families of children with attention
deficit hyperactivity disorder. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 150: 203-208, 1996.
3. Какие другие виды расстройств наиболее часто встречаются у пациентов с
НКВГ?
Оппозиционное расстройство (вызывающее поведение, 30-60 %
желание всем противоречить)
Специфические нарушения развития (например затруднения 20-60 %
при приобретении основных навыков, языковые и речевые
нарушения, двигательные расстройства)
Кондуктивное расстройство 20-30 %
Повышенный уровень тревожности 20-30 %
(страх разлуки, панические состояния)
Легкая степень слабоумия 3-10%
Другие неврологические расстройства < 10 %
Wender Е. Hyperactivity. In: Parker S., Zuckerman В. (eds). Behavioral and Developmental Pe-
diatrics. Boston, Little, Brown & Co., 1995, 187.
60
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
4. Какие патологические состояния имеют клиническую картину, сходную с та-
ковой при НКВГ?
Глубокие нарушения контакта с окружающим миром (аутизм и аутизмоподобные
расстройства)
Тяжелые аффективные расстройства (например возвратная депрессия, маниа-
кально-депрессивный психоз, циклотимия)
Стрессовые реакции (например посттравматическая стрессовая реакция)
Гипертиреоидизм или гипотиреоидизм
Железодефицитная анемия
Отравление свинцом
Потеря слуха
Заболевания, для которых характерны припадки (например малый эпилептиче-
ский припадок)
Wender Е. Hyperactivity. In: Parker S., Zuckerman В. (eds). Behavioral and Developmental Pe-
diatrics. Boston, Little, Brown & Co., 1995, 190.
5. Следует ли у детей с НКВГ определять уровень гормонов щитовидной железы?
В 1993 г. большой резонанс в медицинских научных кругах вызвал доклад, в котором
сообщалось о многочисленной группе детей с выявленной генерализованной резис-
тентностью к тиреоидным гормонам, обусловленной наследственной патологией
соответствующих рецепторов. У всех обследованных детей отмечались нормальный
или повышенный уровень тиреотропного гормона и повышенное содержание трий-
одтиронина (Т3) и тироксина (Т4), обусловленные периферической резистентнос-
тью к данным гормонам. Однако это очень редкое явление. Обследование 227 детей
с НКВГ показало, что патология, связанная с гормонами щитовидной железы,
встречается у 5 % детей с НКВГ, а в общей популяции имеет место у 1 %. Удиви-
тельно, но гипотиреоидизм у детей с НКВГ обнаруживается чаще, чем гипертирео-
идизм (несмотря на гиперактивность детей, характерную для гипертиреоидизма).
Ни у одного ребенка не было выявлено генерализованной резистентности к тирео-
идным гормонам. Остается неясным, могло ли проведенное лечение привести к ис-
чезновению симптомов. В настоящее время не доказано, что всем детям с НКВГ не-
обходимо определять уровень гормонов щитовидной железы; исключение
составляют дети с характерными признаками гипер- или гипотиреоидизма, с увели-
чением щитовидной железы, а также дети из семей, в которых наблюдались случаи
заболевания щитовидной железы.
Hauser Р. et al. Attention deficit-hyperactivity disorder in people with generalized resistance to
thyroid hormone. N. Engl. J. Med., 328: 997-1001, 1993.
Weiss R. E. et al. Attention deficit-hyperactivity disorder and thyroid function. J. Pediatr., 123:
539-545,1993.
6. Какой метод чаще используется для выявления НКВГ?
Наибольшее распространение получили методы, в основе которых лежит приме-
нение специальных оценочных шкал. Особенно часто пользуются шкалой оценки
поведения, разработанной Коннером (Conner). Она состоит из двух частей. Пер-
вая часть представляет собой вопросник, включающий 28 пунктов. С его помо-
щью учитель оценивает поведение ребенка в школе. Вторая часть — тоже вопрос-
ник (48 пунктов). Его используют родители, оценивая поведение ребенка в
домашних условиях. Шкала Коннера, первоначально разработанная им для оцен-
ки влияния некоторых медицинских препаратов на поведение, в настоящее время
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
61
применяется для скрининговых исследований 3-17-летних детей, проводящихся
с целью выявления у них гиперактивности, невнимательности и кондуктивных
расстройств. Шкала Коннера — одна из многих оценочных шкал, использующих-
ся как в клинической практике, так и в исследовательской работе по изучению
НКВГ.
Barbaresi W. J. Primary-care approach to the diagnosis and management of attention-deficit hy-
peractivity disorder. Mayo Clin. Proc., 71: 463-471, 1996.
7. Насколько эффективно медикаментозное лечение детей с НКВГ?
Применение стимулирующих препаратов (метилфенидат [риталин, меридил], амфе-
тамины, пемолин) приводит к улучшению состояния детей с НКВГ в 70-80 % случа-
ев. Выбор препарата зависит от индивидуальной чувствительности ребенка. Поло-
жительный эффект стимулирующих препаратов выражается в повышении
концентрации внимания и, в несколько меньшей степени, снижении уровня гипер-
активности. Спорным является вопрос о благоприятном воздействии данных препа-
ратов на познавательную способность детей. Действие стимулирующих препаратов
основано на изменении нейрохимического равновесия моноаминов (норадреналина
и дофамина) в ЦНС. Достаточно часто при приеме этих препаратов наблюдаются та-
кие кратковременные побочные эффекты, как нарушение сна и снижение аппетита,
которые исчезают после коррекции дозы. Может возникнуть синдром Туретта. По-
бочные эффекты, сохраняющиеся в течение длительного времени, детально не изуче-
ны, однако известно, что применение стимулирующих средств может приводить к
снижению темпов физического развития ребенка.
8. Является ли положительная реакция на применение стимулирующих препара-
тов диагностическим признаком НКВГ?
Нет, потому что: (1) у детей, не имеющих признаков НКВГ, их применение приводит
к повышению концентрации внимания; (2) дети во многом подвержены влиянию
учителей и родителей. Исходя из этого, многие специалисты рекомендуют использо-
вать плацебо-контроль при лечении детей стимулирующими препаратами.
9. Каковы побочные эффекты риталина (меридила)?
К наиболее частым побочным эффектам риталина относятся снижение аппетита,
бессонница, головная боль и боль в животе. Замедление темпов роста, как уже отме-
чалось выше, наблюдается редко, главным образом при превышении рекомендован-
ных доз. Некоторым пациентам в случае развития дисфории или эффекта отмены
(ухудшение поведения по окончании действия препарата) прием препарата следует
прекратить. У одних больных прием риталина вызывает обратимое усиление тика, в
то время как у других появление тика после начала лечения может быть первым при-
знаком развития генерализованного тика или синдрома Туретта.
Barkley R. A. et al. Side effects of methylphenidate in children with attention deficit hyperactiv-
ity disorders: A systemic placebo-controlled evaluation. Pediatrics, 86: 184-192, 1990.
10. Какова роль диеты Фейнголда в лечении НКВГ?
В начале 1970-х гг. д-р Бенджамин Фейнголд (Benjamin Feingold) предположил,
что причиной гиперактивности детей является употребление с пищей химических
соединений с низким молекулярным весом, таких как салицилаты, искусственные
ароматизаторы и красители, используемые в пищевой промышленности. Фейн-
голд рекомендовал назначать детям с НКВГ диету, не содержащую вышеперечис-
62
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ленных компонентов. Он утверждал, что состояние почти 50 % больных детей,
придерживавшихся предписанной им диеты, улучшилось. Однако подобные ре-
зультаты были получены при проведении лишь нескольких контрольных исследо-
ваний.
11. Влияет ли сахар на гиперактивность детей?
В двойном “слепом” исследовании, в ходе которого испытуемые получали в большом
количестве сахарозу или аспартам (нутрасвит), не выявлены ни отклонения в пове-
дении, ни снижение познавательной способности.
Wolraich М. L. et al. Effect of sugar on behavior or cognition in children. JAMA, 274: 1617—
1621,1995.
12. Существуют ли доказательства того, что в основе НКВГ лежат органические
изменения?
Таковые весьма неубедительны, но получены некоторые данные, позволяющие пред-
полагать наличие органических изменений у больных НКВГ.
1. В ходе исследований церебрального кровотока с применением изотопа ксенона
выявлено снижение кровотока в стриальной и задней перивентрикулярной зонах,
который усиливается в этих участках при приеме метилфенидата.
2. При позитронно-эмиссионной томографии у родителей детей с НКВГ опреде-
ляется нарушение метаболизма глюкозы в левой фронтальной и левой париетальной
зонах.
3. Поскольку метилфенидат является агонистом норадреналина и дофамина, мож-
но предположить, что эти медиаторы играют роль в развитии НКВГ.
13. Сохраняется ли у взрослого симптоматика НКВГ, диагностированной в детс-
ком возрасте?
Приблизительно у 70 % из тех, у кого НКВГ была диагностирована в детском
возрасте, симптоматика сохраняется в подростковом, а почти у 30 % — и в зрелом
возрасте. В подростковом возрасте у 25-50 % пациентов с НКВГ отмечается анти-
социальное поведение. Среди взрослых пациентов с НКВГ у 20-30 % развивается
симптоматика антисоциальной психопатии; данный показатель в этом случае в 5-
10 раз выше, чем аналогичный в контрольной группе. Лица, страдающие антисоци-
альной психопатией, принадлежат к группе высокого риска по развитию крими-
нального поведения и токсикомании. Те же, у кого сохраняется симптоматика
НКВГ, но отсутствуют проявления антисоциальной психопатии и не возникает вы-
раженных функциональных расстройств на работе, могут добиться больших про-
фессиональных успехов.
Klein R. G., Mannezza S. Long-term outcome of hyperactive children: A review. J. Am. Acad.
Child Adolesc. Psych., 30: 383-387, 1991.
ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
14. Какие поведенческие проблемы наиболее широко распространены среди де-
тей?
1. Проблемы, связанные с удовлетворением ежедневных потребностей (отказ от
приема пищи, нарушение сна, проблемы с посещением туалета).
2. Агрессивно-резистентное поведение (вспышки гнева, агрессивность по отноше-
нию к сверстникам).
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
63
3. Проблемы, связанные с необходимостью отрыва ребенка от привычного ощуще-
ния (расстройство, обусловленное разлукой; страхи, застенчивость).
4. Гиперактивность.
5. Вредные привычки (сосание большого пальца, подергивание головой, обгрыза-
ние ногтей, мастурбация).
6. Проблемы, связанные с учебой в школе.
Chamberlin R. W. Prevention of behavioral problems in young children. Pediatr. Clin. North
Am., 31:332,1984.
15. В каком возрасте использование транзиторных предметов (типа одеяла, уку-
тываясь в которое с головой, ребенок чувствует себя защищенным) определя-
ется как отклонение от нормы?
Применение транзиторных (временно используемых) предметов детьми зависит от
их возраста и культурных особенностей семьи. Частота прибегания к предметам по-
добного рода максимальна среди детей первого-второго года жизни и постепенно
уменьшается в дошкольном возрасте. Несмотря на то что большинство детей школь-
ного возраста не обращаются к таким предметам в течение дня, по данным исследова-
ния 900 пациентов 7-летнего возраста, проведенного в Новой Зеландии, у 13 % детей
наблюдалось такое поведение во время засыпания и ночного сна.
16. Имеется ли связь между полученными в прошлом травмами и привычкой дер-
гать головой у детей?
Хотя привычка дергать головой распространена довольно широко (у 5-15 % здо-
ровых детей), она редко является следствием травм. Травмы особенно часто полу-
чают дети, страдающие аутизмом и имеющие нарушения развития. У них описы-
ваемая привычка встречается часто. Здоровые дети иногда веселятся после того,
как специально ударятся головой о какой-либо предмет. Такая “особого рода ак-
тивность” постепенно сходит на нет к 4-летнему возрасту, но ее признаки могут
вновь непроизвольно возникать в стрессовой ситуации, например во время сдачи
экзаменов.
17. Чем отличается “синий” приступ задержки дыхания от “белого”?
В действительности эти два состояния имеют гораздо больше сходств, чем разли-
чий. Такие приступы, сопровождающиеся потерей сознания, наблюдаются в основ-
ном у детей в возрасте от 6 мес до 4 лет, причем пик приходится на период между
полутора и тремя годами. Наиболее часто встречается синий, или цианотический,
припадок. Ребенок издает пронзительный крик, который провоцируется физичес-
ким или эмоциональным расстройством, гневной реакцией на раздражитель или
чувством глубокого разочарования. Затем происходит внезапная остановка дыха-
ния, вслед за которой развиваются цианоз, опистотонус, появляется ригидность
мышц, а чуть позже утрачивается способность издавать звуки. Могут также иметь
место конвульсивные подергивания мышц. Продолжительность припадка колеб-
лется от 10 с до 1 мин. Затем может наступить короткий период сонливости. Белый,
или бледный, припадок отличается от синего только цветом кожных покровов боль-
ного. При обследовании у детей с белыми припадками в анамнезе определяется по-
вышенная чувствительность к вагусной стимуляции. Гиперчувствительность пара-
симпатической системы может вызывать снижение частоты сердечных сокращений,
уменьшение сердечного выброса, гипотонию, что в свою очередь приводит к по-
бледнению кожных покровов.
64
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
18. В каких случаях следует подозревать эпилептический припадок, а не приступ
задержки дыхания?
1. Провоцирующий раздражитель минимален или отсутствует.
2. В анамнезе отсутствуют случаи внезапного крика или задержки дыхания или
таких случаев лишь несколько.
3. Продолжительность приступа более 1 мин.
4. Период сонливости после приступа более 10 мин.
5. Во время приступа наблюдаются конвульсивные движения, после приступа раз-
вивается цианоз.
6. Приступ происходит у ребенка младше 6 мес или старше 4 лет.
19. Действительно ли привычка сосать большой палец зависит от расовой принад-
лежности и культурного окружения ребенка?
Да. В ходе ряда исследований было выявлено, что 45 % американских детей в возрас-
те младше 4 лет сосут большой палец (мальчиков, имеющих такую привычку, оказа-
лось столько же, сколько девочек). То же самое делают 30 % детей в Швеции, 17 %
детей в Индии и только 1 % эскимосских детей. Это можно объяснить тем, что эски-
мосы носят своих детей за спиной и при этом дают им в руки бутылочку с молоком.
Таким образом, у эскимосских детей отпадает потребность в сосании большого паль-
ца. В большинстве случаев дети самостоятельно перестают сосать большой палец к
4-летнему возрасту.
Curzon М. Е. Dental implications of thumb sucking. Pediatrics, 54: 196,1974.
20. Как отучить ребенка от привычки сосать большой палец?
Если сосание большого пальца продолжается по достижении ребенком 4-5-летнего
возраста (или начала прорезывания первых коренных зубов), следует принять соот-
ветствующие меры. Обычно многократно наносят на большой палец ребенка веще-
ства, имеющие неприятный вкус, а также поощряют ребенка, когда он не сосет палец.
Не рекомендуется применять окклюзионные зубные приспособления. Если ребенок
продолжает сосать палец после прорезывания коренных зубов, у него может сформи-
роваться неправильный прикус.
21. Какой диагноз наиболее вероятен у 10-месячного ребенка, который часто по-
перхивается?
Редко встречающийся синдром руминации (“жевания жвачки”) характеризуется ре-
гургитацией и повторным проглатыванием съеденной пищи. Как правило, этот синд-
ром наблюдается у детей в возрасте от 2 до 12 мес, причем поперхивание начинается
после кормления. Отмечено, что, оставаясь одни, дети могут поперхиваться соб-
ственным языком или пальцами. Напряженная ситуация в семье также играет нема-
ловажную роль. Если в ходе обследования выясняется, что причина поперхивания не
связана с патологией желудочно-кишечного тракта, необходимо постараться улуч-
шить взаимоотношения в семье и принять противорефлюксные меры (частое дроб-
ное кормление ребенка).
22. С какого возраста рекомендуется приучать ребенка к пользованию горшком?
Как только ребенок будет физически и эмоционально готов к этому. Физические
предпосылки к осуществлению контроля над процессом опорожнения мочевого пу-
зыря и кишечника появляются у ребенка между первым и третьим годами жизни.
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
65
Эмоциональная готовность ребенка во многом зависит от его темперамента, пози-
ции родителей и взаимоотношений “родители-ребенок”. В возрасте 2-3 лет малы-
ша следует приучать самостоятельно пользоваться детским стульчаком. Большин-
ство детей к 3,5 годам начинают контролировать акты мочеиспускания и
дефекации.
23. Кто раньше приучается к пользованию горшком, мальчики или девочки?
Согласно средним статистическим данным, девочки. Что касается других этапов раз-
вития на первых годах жизни, то между ростом и развитием мальчиков и девочек
(например временем формирования навыков ходьбы или бега, структурой сна, вер-
бальными способностями) различий нет, исключение составляет более быстрое раз-
витие костной системы у девочек.
24. В каких случаях мастурбация у детей рассматривается как патология?
Мастурбация, или ритмичная манипуляция собственными половыми органами, счи-
тается нормальным проявлением сексуального развития. Однако в некоторых случа-
ях мастурбация у детей может служить признаком преждевременной сексуальной
озабоченности, нарушений ЦНС или психического расстройства. “Ненормальная”
мастурбация у детей старше 5 или 6 лет должна вызывать особое беспокойство у ро-
дителей и врача.
В НОРМЕ НЕОБХОДИМО ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Редко Дискретный, частный характер случаев Не вызывает ббльшего интереса, чем активность другого рода или игры Местные и общие симптомы отсутствуют Только наружная стимуляция гениталий Часто, компульсивно Не зависит от окружающей обстановки Часто интересует ребенка больше, чем активность другого рода или игры Дискомфорт в области гениталий, раздражительность, изменение общего состояния Пенетрация в отверстия гениталий, эксцентричные поступки или ритуалы
Из: Haka-lkse К., Mian М. Sexuality in children. Pediatr. Rev., 14: 402, 1993; с разрешения.
25. Когда у детей наблюдается беспричинный смех?
Патологический смех — это смех без адекватного стимула, не соответствующий
окружающей обстановке и не сопровождающийся эмоциональными проявления-
ми. К возможным причинам такого смеха относятся: синдром Ангельмана
(Angelman), “смешливая” эпилепсия, болезнь Вильсона (Wilson), употребление
психостимуляторов (например галлюциногенов, алкоголя, бензодиазепинов, за-
киси азота).
Nirenberg S. A. Normal and pathologic laughter in children. Clin. Pediatr., 30: 630-632, 1991.
КРАНИАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
26. Сколько родничков насчитывается у ребенка при рождении?
У ребенка при рождении имеется 6 родничков (2 переднелатеральных, 2 заднелате-
ральных, 1 передний [большой родничок] и 1 задний [малый родничок]). Обычно
только 2 родничка (большой и малый) могут быть пропальпированы при физикаль-
ном обследовании.
3 Зак 4054
66
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Верхний Задний
Череп новорожденного; показаны основные швы и роднички. (Из: Silverman F. N., Kuhn J. Р. (eds).
Caffey’s Pediatric X-ray Diagnosis, 9th ed. St. Louis, Mosby, 1993, 5; с разрешения.)
27. Когда закрывается большой родничок?
Обычно между 10 и 14 мес после рождения. Однако большой родничок может уже не
пальпироваться к 3 мес жизни или оставаться открытым до 18 мес.
28. Каковы возможные причины раннего или позднего закрытия родничка?
Причины раннего закрытия: микроцефалия, высокое соотношение кальций/вита-
мин D в крови матери во время беременности, краниосиностоз, гипертиреоидизм;
в ряде случаев раннее закрытие родничка может рассматриваться как вариант нормы.
Причины позднего закрытия:
Нарушения формирования скелета:
ахондроплазия;
аминоптерининдуцированный синдром;
синдром Альперта (Alpert);
клеидо-краниальный дизостоз;
гипофосфатазия;
синдром Кенни (Кеппу);
незавершенный остеогенез;
пикнодизостоз;
рахит, обусловленный дефицитом витамина D.
Хромосомные аномалии:
синдром Дауна;
синдром трисомии по 13 паре хромосом;
синдром трисомии по 18 паре хромосом;
синдром недостаточного питания;
прогерия;
синдром внутриутробного инфицирования плода вирусом краснухи;
синдром Рассела-Сильвера (Russell-Silver);
Другие причины:
атиреоидный гипотиреоидизм;
синдром Халлерманна-Стрейффа (Hallermann-Streiff).
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
67
29. При каких патологических состояниях размер большого родничка превышает
норму?
Площадь родничка можно подсчитать по формуле: (длина + ширина) : 2, где длина —
это переднезадний размер родничка, а ширина — его поперечный размер. Хотя в нор-
ме размеры большого родничка значительно варьируются, знание верхних границ
нормы помогает в распознавании патологических состояний, характерной особенно-
стью которых является увеличение размеров большого родничка (это такие патоло-
гии как гипотиреоидизм, гипофосфатазия, дисплазия скелета, повышенное внутри-
черепное давление). Следует отметить, что в норме площадь малого родничка у 97 %
доношенных новорожденных не превышает 1 см2.
Средний размер большого родничка ± 2 SD в течение первых двух лет жизни. После периода ново-
рожденное™ данные представлены с 3-месячными интервалами, с указанием числа обследован-
ных детей в каждой группе. (Из: PopichG. A., Smith D.W. Fontanels: Range of normal size. J. Pediatr., 80:
749, 1982; с разрешения.)
30. Назовите типы первичного краниосиностоза.
Краниосиностоз — это преждевременное закрытие одного или всех швов черепа, при-
водящее к их бугрообразному утолщению, к асимметричному росту и деформации
черепа. Преждевременное закрытие стреловидного шва приводит к скафоцефалии
или долихоцефалии, венечного шва — к брахицефалии, одностороннее закрытие ве-
нечного или затылочного шва — к плагиоцефалии, а лобного шва — к тригоноцефа-
лии. При преждевременном закрытии нескольких швов череп может принимать фор-
му башни (оксицефалия или акроцефалия).
Нормоцефалия Долихоцефалия Тригоноцефалия Плагиоцефалия Плагиоцефалия Брахицефалия
Из: Gorlin R. J. Craniofacial defects. In: Osky F. A. etal. (eds). Principles and Practice of Pediatrics, 2nd ed.
Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994, 508; с разрешения.
68
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
31. Какой из типов первичного краниосиностоза наиболее широко распространен?
Чаще всего встречается преждевременное закрытие стреловидного шва (60 %).
Преждевременное закрытие венечного шва наблюдается в 20 % случаев.
32. Каковы причины краниосиностоза?
Этиомология изолированного краниосиностоза в большинстве случаев неизвестна.
Первичный краниосиностоз может рассматриваться в рамках краниофациальных синд-
ромов, таких как синдром Альперта, Крузона (Crouzon), Карпентера (Carpenter). При-
чиной вторичного краниосиностоза могут стать нарушение обмена кальция и фосфора
(например гипофосфатазия, рахит), гематологические заболевания (талассемия), муко-
полисахаридозы и гипертиреоидизм. Замедление темпов роста мозга, наблюдающееся,
например, при микроцефалии, также спрособно привести к развитию краниосиностоза.
33. При каком из синдромов, включающим в себя краниосиностоз, постоянным
признаком является экзофтальм?
Синдром Крузона (черепно-лицевой дизостоз). При синдроме Крузона преждевре-
менное закрытие швов черепа сочетается с недоразвитием верхней челюсти и умень-
шением орбитального пространства. Это приводит к развитию экзофтальма, гипер-
телоризма, косоглазия и конъюнктивита.
34. При каких состояниях может наблюдаться размягчение костей черепа?
• Клеидо-краниальный дизостоз.
• Краниотабес.
• Лакунарный череп (сочетается со spina bifida и выраженными аномалиями
развития ЦНС).
• Несовершенный остеогенез.
• Наличие множества вормиевых костей (сочетается с гипотиреоидизмом, гипо-
фосфатазией, хронической гидроцефалией).
• Рахит.
35. Что такое краниотабес?
При краниотабесе размягченные и истонченные кости черепа прогибаются при на-
давливании, а затем самостоятельно восстанавливают исходную форму (подобно
мячику для игры в пинг-понг). Проявления краниотабеса особенно наглядны
в области лобной и теменных костей. Причиной его развития могут стать гипервита-
миноз А, сифилис, гидроцефалия; в раннем детском возрасте — часто бывает обус-
ловлен рахитом. У детей первых трех месяцев жизни краниотабес рассматривается
как вариант нормы.
36. Какое визуализирующее исследование предпочтительнее использовать при
микроцефалии: компьютерную томографию или ядерно-магнитный резонанс?
Ядерно-магнитный резонанс позволяет:
1. Дифференцировать серое и белое вещество головного мозга.
2. Выявлять нарушения миграции нейронов, патологические изменения в области
извилин, а также нарушения циркуляции жидкости в полостях мозга.
3. Определять характер отложения миелина, а также характер демиелинизации.
4. Получать представление о детальной структуре базальных ганглиев, ствола
мозга и мозжечка.
DeMyer W. Microcephaly, micrencephaly, megalocephaly and megalencephaly. In: Swaiman K.
(ed.). Pediatric Neurology. St. Louis, Mosby-Year Book, 1994, 205-218.
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
69
37. Какие данные анамнеза и физикального обследования (в дополнение к тако-
вым при измерении окружности головы) позволяют заподозрить развитие мик-
роцефалии?
• Окружность грудной клетки больше окружности головы у детей старше 6 мес
(исключение составляют дети с выраженным ожирением).
• Задержка темпов развития ребенка.
• Неврологические нарушения (эпилептические припадки, склонность к мы-
шечным спазмам).
• Сильно скошенный кзади лоб (наблюдается при семейной микроцефалии).
• Сглаженность затылочной кости, не связанная с прохождением через родовые
пути матери в определенной позиции.
• Раннее закрытие большого родничка.
• Значительно выступающие линии швов.
Мое Р. G., Seay A. R. Neurologic and muscular disorders. In: Hay W. W. et al. (eds). Current
Pediatric Diagnosis and Treatment, 12th ed. Norwalk, Appleton & Lange, 1995, 750.
38. Каковы три основные причины макроцефалии?
1. Повышение внутричерепного давления, обусловленное расширением желудоч-
ков (например прогрессирующая гидроцефалия различной этиологии), субдураль-
ным скоплением жидкости, ростом внутричерепных опухолей, а также ростом псевдо-
опухолей мозга различной природы.
2. Утолщение костей черепа при дисплазии костей черепа и скелета (например
при “мраморной болезни”), различных анемиях.
3. Мегалоэнцефалия (увеличение размеров мозга): семейная, развивающаяся
в рамках различных синдромов (например синдрома Сотоса [Sotos]), при болезнях
накопления, лейкодистрофии, нейрокожных расстройствах (например при нейро-
фиброматозе).
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ФОРМИРОВАНИЯ ЗУБОВ
39. Когда прорезываются молочные и постоянные зубы?
Сначала, как правило, прорезываются молочные зубы нижней челюсти. Централь-
ные резцы прорезываются к 5-7 мес жизни, затем прорезывается приблизительно по
1 зубу в месяц, и так до 23-30 мес. К этому сроку у ребенка должно быть 20 молочных
зубов (последними прорезываются вторые моляры). У взрослого человека 32 посто-
янных зуба. Первые постоянные зубы (центральные резцы) прорезываются в возра-
сте 5-7 лет, а последние (третьи моляры) — к 17-22 годам.
40. Каково значение натальных зубов?
Хотя первые молочные зубы прорезываются к 6-12 мес жизни, бывают случаи, когда
ребенок рождается с уже прорезавшимися зубами (натальные зубы) или прорезыва-
ние зубов происходит в первые 30 дней жизни (неонатальные зубы). В результате
достаточно большого количества рентгенологических исследований было установ-
лено, что 95 % натальных зубов — это преждевременно прорезавшиеся молочные рез-
цы, а 5 % — это так называемые сверхкомплектные зубы. Зубы с острым краем, посто-
янно травмирующие язык, а также шатающиеся зубы подлежат удалению.
Нарушения формирования зубного ряда чаще наблюдаются у девочек (1 : 2000-
70
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
3500). Как правило, это наследственные аномалии, не приносящие вреда здоровью
ребенка. Однако следует иметь в виду, что появление натальных зубов может быть
связано с генетическими синдромами, такими как синдром Эллиса-ван Кревельда
(Ellis-van Creveld) и синдром Халлерманна-Стрейффа.
41. Как часто встречается врожденное отсутствие зубов?
Врожденное отсутствие молочных зубов наблюдается крайне редко. Примерно у
25 % людей отмечается отсутствие одного или нескольких третьих моляров, а у 5 % —
отсутствие других постоянных зубов (в большинстве случаев отсутствуют верхний
латеральный резец и/или второй нижний малый коренной зуб).
Abrams R. В., Mueller W. A. Oral medicine and dentistry. In: Hay W. W. et al. (eds). Current
Pediatric Diagnosis and Treatment, 12th ed. Norwalk, Appleton & Lange, 1995, 447.
42. Что такое мезиодент?
Так называются штифтоподобные сверхкомплектные мелкие зубы, которые чаще
всего располагаются между верхними центральными резцами. Такие зубы встреча-
ются у 5 % людей. Сверхкомплектные зубы мешают прорезыванию постоянных рез-
цов, поэтому их нужно удалять.
43. Каков комплект 32-х постоянных зубов?
Верхние и нижние центральные резцы, латеральные резцы, клыки, первые малые ко-
ренные, вторые малые коренные, первые большие коренные, вторые большие корен-
ные, третьи большие коренные зубы.
44. Что такое ранула?
Это ретенционная киста, заполненная муцином, обычно синеватого цвета, безбо-
лезненная, мягкой консистенции, располагающаяся справа или слева под языком.
В большинстве случаев такие кисты претерпевают обратное развитие. Если рану-
ла имеет большие размеры, хирург производит марсупилизацию железы. В случае
рецидива может возникнуть необходимость в повторном хирургическом вмеша-
тельстве.
45. Каковы причины изменения цвета зубов?
ЦВЕТ ПРИЧИНА ЦВЕТ ПРИЧИНА
Изменение цвета всех зубов Синевато- Нарушение дентино- коричневый образования Желтый Нарушение образова- ния зубной эмали Прием тетрациклина Красновато- Порфирия коричневый Флюороз Синий/синевато- Резус-несовмести- зеленый мость Коричневый Прием тетрациклина Серый Прием тетрациклина Локальное изменение цвета Желтый Травма Инфицирование хромогенными бактериями Серый Травма Черный/черновато- Травма коричневый Прием жидких препаратов железа per os Курение или жевание табака Употребление чая и некоторых других продуктов Инфицирование хромогенными бактериями Розовый Внутривенная резорбция тканей зуба
Из: Kula К. Dental problems. In: Oski F. A. et al. (eds). Principles and Practice of Pediatrics, 2th ed.
Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994, 864; с разрешения.
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
71
46. Где располагаются гранулы Эпштейна?
Гранулы Эпштейна (Epstein) представляют собой кисты, содержащие кератин. Эти
часто встречающиеся у новорожденных белые, поверхностно расположенные, под-
вижные образования, обычно парные, располагаются в заднесредней части твердого
нёба. Гранулы не увеличиваются в размерах, никак не проявляются и обычно претер-
певают обратное развитие в течение нескольких недель.
47. Каким образом фтористые соединения уменьшают вероятность развития ка-
риеса?
1. При чистке зубов фтористые соединения, входящие в состав зубной пасты, ока-
зывают местное действие, способствуя реминерализации эмали.
2. Ферментативные системы бактерий превращают сахар в кислоту, и это играет
главную роль в развитии кариеса. Фтористые соединения оказывают ингибирующее
действие на этот процесс.
3. В период формирования зубов фтористые соединения включаются в кристаллы
гидроксиапатита эмали. Это снижает растворимость эмали и препятствует развитию
эрозий.
48. Как лучше давать детям фторсодержащие добавки: с пищей или без таковой?
У маленьких детей абсорбция соединений фтора, принятых во время еды, снижается
на 30-40 %. Поэтому рекомендуется давать детям фторсодержащие добавки на “го-
лодный” желудок.
49. В течение какого срока следует давать детям фторсодержащие добавки?
Фторсодержащие добавки ребенок должен получать до 14-16 лет, т. е. до момента за-
вершения процесса кальцификации коронок всех третьих больших коренных зубов.
50. Насколько эффективно использование дентальных покрытий для профилакти-
ки кариеса?
При нанесении дентального покрытия риск развития кариеса снижается на 80 %.
Протективное действие фторсодержащих соединений направлено главным образом
на гладкую поверхность зуба, в то время как дентальные покрытия (наиболее широ-
ко используются бисфенол А и глицидила метакрилат) защищают зубную эмаль в
области углублений и фиссур, которых особенно много на поверхности задних зубов.
Дентальные покрытия можно наносить через каждые два года. Это эффективный
профилактический стоматологический метод, который, к сожалению, используется в
настоящее время недостаточно широко.
51. У каких детей наиболее часто развивается периодонтит?
В состав периодонта входят: десна, альвеолярный отросток и периодонтальная связ-
ка, которая соединяет два упомянутых образования. Периодонтит характеризуется
триадой симптомов: гипертрофией десны, потерей зубов (вызванной уменьшением
плотности альвеолярного отростка) и наличием гнойного экссудата. У детей это за-
болевание встречается крайне редко, хотя отмечаются случаи развития периодонтита
у подростков, не соблюдающих правила ухода за полостью рта. Ювенильный перио-
донтит — это заболевание, связанное с быстрым разрежением альвеолярного отрост-
ка вследствие заселения периодонтального пространства патогенными бактериями.
В основном заболевание встречается у детей с нарушением функции нейтрофилов
(такое нарушение характерно, например, для синдрома Чедиака-Хигаси [ Chediak-
Higashi], циклической нейтропении).
72
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
52. Как часто у детей развивается гингивит?
Гингивит — чрезвычайно распространенное заболевание, от которого в разном
возрасте страдают почти 50 % детей. Для гингивита болезненность десен не харак-
терна, однако десны становятся синевато-красного цвета, опухают и легко кровото-
чат. Причина: размножение бактерий в налете, скапливающемся между зубами.
Лечение: тщательный уход за полостью рта, ежедневное очищение межзубных про-
странств при помощи специальной нити.
ОЦЕНКА УРОВНЯ РАЗВИТИЯ
53. Когда исчезают примитивные неонатальные рефлексы?
Примитивные рефлексы, или рефлексы развития, в норме присутствуют при рожде-
нии и обычно исчезают к 6 мес жизни. К ним относят: рефлекс Моро (Moro), хвата-
тельный рефлекс, шейно-корешковый и шейно-тонический рефлексы. Отклонения-
ми от нормы считаются асимметричная рефлекторная реакция, отсутствие
ожидаемой рефлекторной реакции, чрезмерно продолжительная рефлекторная реак-
ция, сохранение примитивного рефлекса после достижения шестимесячного возраста.
54. Какие три примитивных рефлекса, сохраняясь после 4-6 мес жизни, начинают
тормозить процессы формирования статических функций (удержание равно-
весия) и развития произвольной активности (переворачивание, сидение) у ре-
бенка?
Рефлекс Моро. Быстрое отклонение головы назад приводит к разгибанию, отведе-
нию, а затем приведению верхних конечностей с одновременным сгибанием их во
всех суставах.
Асимметричный шейно-тонический рефлекс. Если повернуть голову спокойно ле-
жащего на спине ребенка, это вызовет разгибание руки и ноги на стороне поворота и
сгибание конечностей на стороне, противоположной повороту головы (“поза фехто-
вальщика”).
Тонико-лабиринтный рефлекс. У ребенка, удерживаемого в положении вентрально-
го подвешивания (т. е. в положении на животе, рука поддерживающего находится
под туловищем ребенка), приведение подбородка к грудной клетке вызывает повы-
шение тонуса мышц-сгибателей плечевого пояса и разгибание конечностей в тазо-
бедренных суставах.
55. Какой корректирующий коэффициент следует использовать при оценке разви-
тия недоношенного ребенка?
Большинство врачей считают, что оценивать развитие недоношенного ребенка следу-
ет с учетом степени недоношенности. Однако вопрос о том, как это осуществлять на
практике, все еще остается открытым. В целом вполне приемлемым является следую-
щий вариант оценки развития недоношенного ребенка первого года жизни: от возрас-
та ребенка отнимается срок недоношенности (в мес). Например, оценивать развитие
восьмимесячного ребенка, родившегося на 3 мес раньше срока, следует как развитие
пятимесячного ребенка. Коррекция оценки развития недоношенного ребенка на вто-
ром году жизни немного сложнее. В этом случае от возраста ребенка отнимается по-
ловина срока недоношенности (в мес). Например, оценивать развитие восемнадцати-
месячного ребенка, родившегося на 2 мес раньше срока, следует как развитие
семнадцатимесячного. После второго года жизни развитие недоношенного ребенка
оценивается в соответствии с его возрастом, без поправки на недоношенность.
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
73
56. Когда новорожденный ребенок начинает различать вкус пищи?
Ребенок способен различать вкус пищи с момента рождения. Новорожденные дети
больше любят пить сладкую воду, чем соленую или пресную.
57. Когда появляются рефлекс Ландау (Landau), рефлекс боковой опоры и реф-
лекс “парашюта”?
Эти позиционные рефлексы появляются к 5-8 мес жизни (ко времени исчезновения
многих примитивных рефлексов), когда ребенок начинает совершать осознанные те-
лодвижения.
Рефлекс Ландау. Находясь в положении вентрального подвешивания, ребенок под-
нимает голову выше плоскости тела, прогибается и вытягивает ноги. Обычно этот
рефлекс появляется на 3-6 мес жизни и исчезает примерно в годовалом возрасте.
Рефлекс боковой опоры. Если сидящего ребенка легко толкнуть в сторону, он вы-
ставит руку, чтобы, оперевшись на нее, избежать падения. Как правило, этот рефлекс
появляется в семимесячном возрасте.
Рефлекс “парашюта”. Если ребенка, удерживаемого за талию в положении спиной
вверх, начать опускать на какую-нибудь поверхность, то он выставит руки и ноги,
принимая протективную позу. У подавляющего большинства детей этот рефлекс по-
является на 7-9 мес жизни.
58. Перечислите основные этапы развития двигательных навыков у ребенка пер- вых двух лет жизни.
ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ МЕСЯЦЫ
Основные примитивные двигательные навыки
Удерживает голову, лежа на животе 1-4
Перекладывает предметы из руки в руку 5-7
Сидит без поддержки более 30 с 5-8
Ходит с поддержкой 7-13
Самостоятельно встает 9-16
Самостоятельно ходит 9-17
Поднимается по лестнице с посторонней помощью 12-23
Основные тонкие движения
Захватывает рукой предмет 2-4
Дотягивается рукой до предмета 3-5
Перекладывает предметы из руки в руку 5-7
Захватывает предмет между большим и указательным пальцем 9-14
Рисует каракули 12-24
59. Действительно ли поддерживающие приспособления для ранней самостоя-
тельной ходьбы ребенка способствуют укреплению его организма и развитию
нижних конечностей?
В настоящее время нет данных, подтверждающих это предположение. Напротив, из-
вестно, что использование таких приспособлений может стать причиной более позд-
него начала самостоятельной ходьбы ребенка. Важно отметить, что 35 % детей, у ко-
торых используют поддерживающие приспособления для ранней самостоятельной
ходьбы, получают различного рода травмы, требующие оказания медицинской помо-
щи, а падение ребенка со ступеней лестницы может привести к смертельному исходу.
Американская академия педиатрии рекомендовала запретить производство и прода-
жу подобных приспособлений.
ААР Committee on Injury and Poison Control: Injuries associated with infant walkers. Pediat-
rics, 95: 778-780,1995.
74
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
60. Какие особенности поведения ребенка первого года жизни вызывают подозре-
ние на возможное наличие у него дефекта познавательных способностей?
Слабая ответная реакция на прикосновение, неадекватный зрительный контакт во
время кормления, снижение самопроизвольной активности, замедленная реакция на
голос, раздражительность, вялость ребенка при кормлении. Особенно насторажива-
ет появление изменений в поведении ребенка при наличии признаков недоношеннос-
ти или склонности к судорогам.
Crocker А. С., Nelson R. Р. Major handicapping conditions. In: Levine M. D. et al. (eds). Deve-
lopmental-Behavioral Pediatrics. Philadelphia, W. B. Saunders, 1983, 760.
61. Какова прогностическая ценность стандартных скрининговых тестов, исполь-
зуемых для определения уровня развития ребенка?
В целом прогностическая ценность стандартных тестов для определения уровня раз-
вития ребенка невелика. Однако замечено, что дети с коэффициентом развития (воз-
раст по уровню развития/хронологический возраст) < 0,5, как правило, отстают в
развитии, в то время как дети с коэффициентом развития > 0,5 развиваются более
гармонично.
Для определения уровня развития детей наиболее широко используется Денверский
скрининговый тест. По результатам тестирования уровень развития ребенка оцени-
вается как нормальный, пограничный или сниженный. Первоначальная версия этого
теста была подвергнута критике из-за низкой чувствительности при выявлении на-
рушений развития. Недавно тест был переработан и получил название Денвер II. Он
стал более чувствителен, но снизился уровень его специфичности.
62. В каком возрасте дети учатся перерисовывать геометрические фигуры?
Умение ребенка точно перерисовывать образцы геометрических фигур (так называе-
мые образцы фигур Гезелля [Gesell]) отражает его способность к визуальному вос-
приятию и совершеннию тонких движений. Сначала ребенку показывают фигуру, а
затем просят ее перерисовать. Успешное выполнение этой задачи коррелирует со
способностью ребенка решать стандартные проблемы, соответствующие его возрас-
ту. Трудности, возникшие при выполнении поставленной задачи, могут свидетель-
ствовать о наличии у ребенка нарушений зрения, способности концентрировать вни-
мание или способности контролировать нервно-мышечную деятельность. Ребенок
должен уметь перерисовать:
3 года — круг;
4 года — крест;
4,5 года — квадрат;
5 лет — треугольник;
6 лет — горизонтально расположенный ромб;
7 лет — вертикально расположенный ромб;
8 лет — символ “Красный крест”;
9 лет — цилиндр;
11 лет — куб.
63. К какому возрасту ребенок должен научиться застегивать пуговицы на одежде?
К трехлетнему возрасту примерно 50 % детей уже умеют самостоятельно застегивать
пуговицы на одежде, а к четырехлетнему возрасту это могут делать 90 % детей. В на-
ши дни, когда повсеместно распространены детские конструкторы, важно удостове-
риться, что ребенок имел возможность с ним заниматься. Если ребенок к четырехлет-
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
75
нему возрасту не в состоянии самостоятельно застегивать пуговицы, то это признак
задержки развития тонких двигательных навыков.
64. Какое значение имеет тест рисования человека (тест Гудинаф-Харриса
[Goodenough-Harris])?
Тест рисования человека является скрининговым и используется для оценки спо-
собности ребенка к познанию, его интеллекта, визуального восприятия и визуаль-
но-двигательной интеграции. Ребенка просят нарисовать человека, при этом по од-
ному очку начисляется за каждую часть тела человека (парные части тела,
например ноги, считаются одной частью). Обычно дети в возрасте 4 3/4 года рисуют
человека с 3 частями тела, а большинство детей в возрасте 5 */4 года рисуют челове-
ка с 6 частями тела.
65. Какие восемь противоречий выделяет Эриксон (Erikson) в психосоциальном
развитии человека?
1. Доверие против недоверия (грудной возраст).
2. Самостоятельность против стыда и сомнения (раннее детство).
3. Инициатива против вины (раннее детство).
4. Усердие против комплекса неполноценности (школьный возраст).
5. Индивидуальность против смущения (подростковый возраст).
6. Интимные отношения против уединения (молодость).
7. Деятельность против бездействия (зрелый возраст).
8. Целостное восприятие мира против отчаяния (пожилой возраст).
Эриксон полагал, что психологическое развитие человека включает в себя этапы воз-
никновения противоречий, их преодоления и состояния равновесия.
Erikson Е. Childhood and Society. New York, W. W. Norton, 1950.
66. Чем отличается развитие близнецов от развития других детей?
На первом году жизни у близнецов отмечается значительная задержка речевого и
моторного развития. Причиной этого является не отсутствие потенциальной стиму-
ляции, а относительная недостаточность индивидуальной стимуляции. Обычно
дети, живущие в одной семье и имеющие небольшую разницу в возрасте, медленнее
приобретают речевые навыки. Близнецов со значительной задержкой речевого раз-
вития или общающихся друг с другом преимущественно на “языке близнецов” (язык,
который понимают только сами близнецы) можно временно разлучить с целью про-
ведения с ними индивидуальной работы.
Groothius J. R. Twins and twin families. Clin. Perinatol., 12: 467-468, 1985.
67. В каком возрасте ребенок начинает пользоваться преимущественно одной рукой?
Обычно это происходит в возрасте 18-24 мес, а к 5-летнему возрасту у ребенка фор-
мируется доминанта приоритетной руки. Если ребенок начинает пользоваться пре-
имущественно одной рукой на первом году жизни, это может служить ранним при-
знаком церебрального паралича, при котором резко ограничена возможность
пользоваться второй (пораженной) рукой.
68. Какой процент всех детей является левшами?
По данным различных исследований — от 7 до 10 %. Однако среди недоношенных де-
тей без признаков церебрального паралича левши составляют 20-25 %. Предполага-
76
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
лось, что увеличение числа левшей в этой группе связано с предшествующим повреж-
дением головного мозга, но исследования, проведенные в группе детей с односторон-
ним внутрижелудочковым кровоизлиянием, показали отсутствие связи между по-
вреждением головного мозга и леворукостью. Замечено, что среди таких видов
животных, как мыши, собаки и кошки, с равной частотой встречаются как особи с
доминированием правых конечностей, так и особи с доминированием левых конеч-
ностей.
Marlow N. et al. Laterality and prematurity. Arch. Dis. Child, 64: 1713-1716, 1989.
69. Почему в детстве Джордж Буш и Билл Клинтон чаще других детей попадали в
приемное отделение больницы?
Они оба левши. Леворукость, как было показано, является фактором риска случай-
ного травматизма. Другие данные говорят в пользу связи леворукости с нарушения-
ми развития (например с дислексией, заиканием, задержкой психического развития,
аутизмом) и иммунной патологией (атопическим дерматитом, аутоиммунными забо-
леваниями, аллергическим ринитом, астмой).
Graham С. J. et al. Left-handedness as a risk factor for unintentional injury in children. Pediat-
rics, 92:823-826,1993.
РАЗВИТИЕ РЕЧИ И РЕЧЕВЫЕ РАССТРОЙСТВА
70. Какое первое слово обычно произносит ребенок: “мама” или “папа”?
Между 10-м и 15-м месяцами жизни большинство детей начинают произносить пер-
вые слова. Как правило, эти слова состоят из одинаковых несложных слогов, напри-
мер “папа”, “баба” или “мама”. Обычно первое слово ребенка — это слово “папа”.
71. Каковы основные этапы и сроки развития экспрессивной и рецептивной функ-
ций языка?
Экспрессивная функция
Улыбка — 2 мес
Лепет — 6 мес
Папа/мама (неосознанно) — 8 мес
Папа/мама (осознанно) — 10 мес
Первое слово — 11 мес
4-6 слов — 16 мес
Фразы из двух слов — 21 мес
Многословные фразы — 3 года
Рецептивная функция
Реагирует на голос — 1 мес
Ориентируется на голос — 4 мес
Понимает слово “нет” — 9 мес
Реагирует жестом на одноступенчатые
команды — 12 мес
Знает одну часть тела — 18 мес
Выполняет двухступенчатые команды — 24 мес
Выполняет последовательные команды — 3 года
72. Как в норме развивается речевая функция?
Ранняя вокализация (1-4 мес). Гласные и согласные звуки формируются в задней
части ротовой полости, эти звуки похожи на воркование и бульканье воды.
Лепет (3-15 мес). Лепет состоит из произносимых ребенком чистых гласных и со-
гласных звуков разной тональности. Когда ребенок начнет подражать интонациям
окружающих его людей и повторять произносимые ими звуки, то звуки, из которых
состоит его лепет, будут напоминать последовательность звуков в предложении. Это
как бы своеобразный детский жаргон.
Становление речи (18-50 мес). В отличие от лепета, состоящего из практически бес-
конечного числа последовательных комбинаций звуков, речь состоит из ограничен-
ного числа звуков и их комбинаций.
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
77
Стабилизация артикуляции (50-80 мес). Здоровые дети могут неправильно произ-
носить такие звуки, как С, Ш, 3, Ч, а также искажать звуки Л и Р.
73. Лепечут ли глухие дети?
Да. Глухие дети и дети с нормальным слухом начинают лепетать в одно и то же время,
но у глухих детей лепет не переходит в речь.
74. В каком возрасте речь ребенка становится понятной?
С каждым годом речь ребенка становится понятнее на 25 %. В годовалом возрасте
речь ребенка понятна на 25 %, в 2 года — на 50 %, в 3 года — на 75 %, в 4 года — на
100 %. Если речь ребенка долгое время остается непонятной, следует подумать о бо-
лее детальной оценке его языковых навыков.
75. Какие признаки указывают на задержку развития языковых навыков?
Угрожающие признаки нарушения речи и задержки развития языковых навыков
у детей дошкольного возраста
6 мес 9 мес 12 мес 15 мес 18 мес 2 года После 2 лет 2,5 года 3 года 3,5 года 4 года 5 лет После 5 лет 6 лет — нет реакции или неадекватная реакция на звук или голос — нет реакции на имя — прекращение лепета или лепета не было вообще — не понимает слова “нет” и “бай-бай” и не отвечает на них — не произносит других слов, кроме “мама” и “папа” — не составляет двусловных фраз — все еще использует “детский” жаргон и чрезмерно подражает звукам — речь ребенка непонятна даже членам семьи — не составляет простых предложений — речь ребенка понятна только членам семьи — стойкие артикуляционные ошибки (помимо звуков Р, С, Л, Ш) — испытывает трудности при составлении структурированных предложений — заметное постоянное нарушение плавности речи (заикание) — необычная застенчивость, перестановка слов, сложности с подбором подходящих слов при разговоре
После 7 лет — различные речевые ошибки
В любом возрасте — такие стойкие изменения, как гипер- или гипоназальность, монотонность
произносимых звуков или сиплость голоса
Из: Schwartz Е. R. Speech and language disorders. In: Schwartz M. W. etal. (eds). Pediatric Primary Care:
A Problem-Oriented Approach, 2nd ed. Chicago, Year Book Medical Publ., 1990, 696; с разрешения.
76. В каких случаях детям следует специально проверять слух?
1. Если родители жалуются на снижение слуха у ребенка (это основной критерий;
хотя жалобы родителей и являются одним из наиболее достоверных признаков нару-
шения слуха у ребенка, к сожалению, педиатры часто их игнорируют).
2. Если вес ребенка при рождении менее 1500 г.
3. При наличии в семейном анамнезе случаев снижения слуха в детском возрасте.
4. При задержке развития языковых навыков и/или речи.
5. При наличии врожденной перинатальной инфекции в анамнезе (например ци-
томегаловирусной инфекции, краснухи, герпеса, токсоплазмоза, сифилиса).
6. При наличии анатомических пороков развития головы и шеи (микротии, микро-
гнатии, расщелины нёба).
7. При гипербилирубинемии с уровнем билирубина, превышающим уровень, при
котором показано обменное переливание крови.
78
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
8. При наличии менингита бактериальной природы в анамнезе.
9. Если при рождении имела место тяжелая асфиксия.
10. При обнаружении других пороков развития (олигофрении, церебрального па-
ралича).
Vohr В. R., Maxon А. В. Screening infants for hearing impairment. J. Pediatr., 128:710-714,1996.
77. Что представляют собой тесты ELMS, CLAMS, REEL и PPVT?
Early Language Milestone Scale (ELMS), Clinical Linguistic and Auditory Milestone
Scale (CLAMS), Bzoch-League Receptive Emergent Language (REEL) Scale и the
Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT) — это скрининговые тесты, которые прово-
дятся при подозрении на задержку развития языковых навыков. Если по результатам
одного из этих тестов выявлено отклонение от нормы, необходимо немедленно про-
вести аудиологическое исследование и определить уровень развития познаватель-
ной функции. При значительной задержке развития языковых навыков требуется
дифференциальная диагностика с такими патологическими состояниями, как сни-
жение остроты слуха или глухота, олигофрения, аутизм.
Coplan J., Gleason J. R. Quantifying language development from birth to 3 years using the Early
Language Milestone Scale. Pediatrics, 86: 963-971, 1990.
78. Всем ли новорожденным детям следует проводить скрининговое исследование,
направленное на выявление снижения слуха?
В 1993 г. Национальным институтом здравоохранения США рекомендовано опреде-
лять у всех новорожденных детей остроту слуха при помощи прибора, измеряющего
отоакустическую эмиссию. Отоакустическая эмиссия — это отражение от улитки
акустического сигнала, поступающего через наружный слуховой проход. При выяв-
лении отклонений от нормы показано использование более специфичного метода,
суть которого заключается в регистрации: при помощи электродов, наложенных на
кожу головы, реакции ствола мозга на звуковое раздражение, характеризующееся
широким диапазоном.
Рекомендация Национального института здравоохранения США направлена на ран-
нюю диагностику нарушения слуха. Частота подобной патологии — 1,5 : 1000. Тести-
рование детей, относящихся к группе высокого риска (вопрос 76), позволяет выявить
лишь 50 % случаев нарушений слуха. Данная рекомендация была подвергнута кри-
тике из-за низкого уровня специфичности скринингового исследования, его недоста-
точной прогностической прочности, а также из-за отсутствия научного анализа его
экономической рентабельности.
Eilers R. Е., Berlin С. Advances in early detection of hearing loss in infants. Curr. Probl. Pediatr.,
25: 60-66,1995.
79. В каких случаях регистрируется уплощенная тимпанограмма?
Тимпанометрия — это объективный метод, позволяющий оценить эластичность ба-
рабанной перепонки и состояние полости среднего уха посредством изменения дав-
ления воздуха в наружном слуховом проходе от, примерно, -200 до +400 мм вод. ст. и
одновременного измерения энергии отраженного акустического тона (чаще всего
имеющего частоту 220 Гц). Нормальная тимпанограмма похожа на перевернутую
букву V, пик соответствует давлению воздуха, равному давлению 0 мм вод. ст. Такой
вид тимпанограммы указывает на отсутствие функциональных изменений в наруж-
ном слуховом проходе, интактность барабанной перепонки и отсутствие избыточно-
го количества жидкости в полости среднего уха. Тимпанограмма имеет вид практи-
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
79
чески горизонтальной линии при перфорации барабанной перепонки, застревании
тимпанометрического зонда в наружном слуховом проходе, закупорке просвета на-
ружного слухового прохода инородным телом или сгустком ушной серы, а также при
скоплении большого количества жидкости в полости среднего уха.
Hayden G. F., Lambert Р. R. Ear, nose and throat procedures. In: Lohr J. A. (ed.). Pediatric Out-
patient Procedures. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1991, 92.
80. При каком состоянии у ребенка, начинающего ходить, отмечается удвоение
нёбного язычка и гиперназальная речь?
При нёбно-глоточной недостаточности, при которой может иметь место подслизис-
тая расщелина нёба. Нёбная занавеска, или мягкое нёбо, во время произнесения зву-
ков или глотания сдвигается кзади, тем самым отгораживая ротоглотку от носоглотки.
О нёбно-глоточной недостаточности говорят, когда ротоглотка не полностью отгора-
живается от носоглотки, что иногда встречается после устранения расщелины нёба
или после аденэктомии (обычно это временное явление). В тяжелых случаях отмеча-
ется назофарингеальная регургитация пищи. В менее серьезных случаях единствен-
ным проявлением нёбно-глоточной недостаточности может быть гиперназальная
речь. При наличии у ребенка удвоения нёбного язычка пальпацию ротовой полости
следует проводить с особой осторожностью, так как удвоение нёбного язычка иногда
сочетается с подслизистой расщелиной нёба. Более того, у детей с такой патологией
часто наблюдается укорочение мягкого нёба, что также может служить причиной
нёбно-глоточной недостаточности.
81. В каких случаях детям с врожденным укорочением уздечки языка показана
хирургическая коррекция?
Врожденное укорочение уздечки языка, или частичная анкилоглоссия,— это укоро-
чение или утолщение уздечки языка, приводящее к ограничению его подвижности.
Теоретически частичная анкилоглоссия может мешать ребенку сосать грудь, а также
препятствовать формированию речевых навыков. Подавляющее большинство детей,
практически все те, кто может высунуть кончик языка за наружную линию губ, при-
спосабливаются, и в конечном счете подвижность языка у них становится нормаль-
ной. Хотя показания для хирургической коррекции точно не определены, считается,
что ее следует проводить детям старше 2-4 лет со стойкими нарушениями речи,
обусловленными частичной анкилоглоссией.
82. Чем отличаются ускоренная речь и палилалия от заикания?
Ускоренная речь настолько быстра, что часто непонятна окружающим. Для нее ха-
рактерны повторения и пропуски звуков, слогов и даже целых слов. В отличие от
заикания, данное отклонение может исчезнуть, если ребенок сознательно, по совету
родителей, будет говорить медленнее. Палилалия — это речь, которая из-за быстрого
повторения слов или целых фраз непонятна окружающим. Палилалия может быть
связана с такими неврологическими заболеваниями, как псевдобульбарный паралич
или синдром Туретта.
83. Что посоветовать родителям, чей ребенок страдает заиканием?
Заикание является характерной особенностью речи детей дошкольного возраста.
Однако у подавляющего большинства детей заикание исчезает в 5-6-летнем
возрасте. Среди дошкольников в группу повышенного риска входят дети, чьи роди-
тели сами страдали или страдают заиканием, и дети, у которых стрессовая ситуа-
ция, вызывающая тревогу, связана с речью. Ребенка старше 5-6 лет, у которого со-
80
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
храняется заикание, необходимо направить к логопеду для дальнейшего обследова-
ния и лечения. Родителям, чей ребенок заикается в возрасте до 5 лет, врач-педиатр
рекомендует:
1. Не давать ребенку указаний, как он должен говорить (например не советовать
ребенку “говорить помедленнее” или “переводить дыхание”).
2. Разговаривать с ребенком спокойно, на доступном для него языке.
3. Стараться, чтобы ребенок только при необходимости разговаривал с незнако-
мыми взрослыми, особенно авторитетными людьми, а также следить за тем, чтобы
ребенку не приходилось конкурировать с другими детьми (например сестрами или
братьями) за возможность высказаться.
4. Внимательно и терпеливо слушать ребенка, не показывая своего недовольства.
5. Обратиться к специалисту, если через 2-3 мес речь ребенка не станет более
плавной.
Schwartz Е. R. Speech and language disorders. In: Schwartz M. W. et al. (eds). Pediatric Primary Care:
A Problem-Oriented Approach, 2nd ed. Chicago, Year Book Medical Publ., 1990, 699-700.
84. Каковы три главных отличительных признака аутизма?
Аутизм — это нарушение развития, для которого характерны отклонения в поведе-
нии ребенка. Наблюдаются три главных признака аутизма у детей:
1. Ослабление социальных взаимосвязей. Дети не вступают в визуальный контакт
и не проявляют интереса к окружающим.
2. Отсутствие или нарушение развития речи и языковых навыков.
3. Узкий круг интересов и стереотипная или однообразная реакция на объекты.
Хотя у большинства детей с аутизмом отмечается задержка психического развития,
приблизительно у 25 % из них значение IQ превышает 70.
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
4th ed. Washington, D.C., APA, 1994.
85. Какие особенности поведения ребенка должны вызывать подозрение на нали-
чие у него аутизма?
1. В раннем детском возрасте ребенок избегает визуальных контактов (смотреть
“в глаза”).
2. Ребенка гораздо больше интересуют отдельные части человеческого тела (на-
пример колени), нежели человек в целом.
3. Ребенок не способен приобретать речевые навыки или делает это весьма стран-
ным образом (например при аутизме у детей часто встречается эхолалия — повторе-
ние речи другого человека).
4. Ребенок заучивает наизусть телевизионные коммерческие рекламы и выкрики-
вает заученные фразы как при общении с кем-либо, так и находясь в одиночестве.
5. Ребенок может в течение долгого времени повторять одни и те же движения и
подолгу зачарованно наблюдать за двигающимися объектами (например вращаю-
щимся диском, капающей из крана водой).
6. Ребенок с интересом рассматривает мелкие детали или узоры.
7. У ребенка обнаруживаются необычные способности, которые проявляются, на-
пример, в том, что он рано начинает узнавать буквы и цифры.
8. Ребенок рано начинает читать, при этом почти не понимая смысла прочитан-
ного.
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
81
86. Существуют ли биохимические или неврологические предпосылки для разви-
тия аутизма?
Выдвинутая ранее гипотеза, согласно которой аутизм является результатом холод-
ности родителей по отношению к ребенку, плохого обращения с ребенком, частых
отказов ребенку со стороны родителей, в настоящее время признана неверной. Со-
гласно современной концепции, в основе аутизма лежат нейрофизиологические из-
менения в ЦНС. К сожалению, ни биохимические изменения, ни анатомические от-
клонения, приводящие к аутизму, на сегодняшний день не известны.
87. Родители жалуются, что их дочь замкнута, избегает контактов с другими людь-
ми, у нее отмечается периодическое дыхание, движения рук нецеленаправлен-
ны. О каком заболевании следует думать в данном случае?
Такие проявления характерны для синдрома Ретта (Rett). Это нейродегенератив-
ное расстройство неизвестной этиологии, встречающееся исключительно у дево-
чек. У родившегося без патологии и нормально развивающегося ребенка в возрасте
7-18 мес развитие останавливается, что приводит к тяжелому нарушению познава-
тельной функции и утрате способности совершать целенаправленные движения
руками. Развиваются глубокое слабоумие, микроцефалия, атаксия, спастические
парапарезы, склонность к припадкам, а также атетоз и дыхательные стереотипы.
Часто принимаемый за аутизм, синдром Ретта диагностируется на основе специфи-
ческих клинических признаков.
ОТСТАВАНИЕ УМСТВЕННОГО РАЗВИТИЯ
88. Чем характеризуется отставание умственного развития?
Отставание умственного развития характеризуется выраженным снижением интел-
лекта ниже среднего уровня в сочетании с ограничением адаптивных возможностей
в двух или более из перечисленных областей.
• Коммуникативная сфера.
• Социальные навыки.
• Здоровье и безопасность.
• Работа.
• Самообслуживание.
• Общественная деятельность.
• Освоение школьной программы.
• Жизнь в семье.
• Самоконтроль.
• Досуг.
Отставание умственного развития проявляется у детей до достижения ими 18-летне-
го возраста.
American Association on Mental Retardation: Mental Retardation: Definition, Classification,
and Systems of Support. Washington, D. C., AAMR, 1992.
89. Как определяется коэффициент умственных способностей (IQ)?
Коэффициент умственных способностей представляет собой отношение “умствен-
ного” возраста к хронологическому, умноженное на 100. Важно отметить, что этот
коэффициент не является статичной величиной и может в широких пределах изме-
няться под действием факторов, влияющих на развитие ребенка.
82
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
90. Как оценивается уровень интеллекта по коэффициенту умственных способ-
ностей?
IQ Уровень интеллекта
130 и выше — очень высокий
120-129 — высокий
110-119 — выше среднего
90-109 — средний
80-89 — нижесреднего
70-79 — пограничный
50-69 — легкая степень отставания умственного развития
35-49 — средняя степень отставания умственного развития
20-34 — тяжелая степень отставания умственного развития
менее 20 — глубокое отставание умственного развития
91. Какие признаки свидетельствуют о наличии у ребенка нарушений познаватель-
ной функции?
У маленьких детей развитие тонких двигательных навыков, и особенно речи, обычно
тесно связано с процессом познания. Формирование познавательной функции про-
ходит определенные этапы, представленные ниже. В случае значительного отстава-
ния при прохождении этих этапов ребенка следует направить на соответствующее
тестирование для своевременного выявления этого факта.
2-3 мес — не проявляет особого интереса по отношению к матери;
6-7 мес — не поворачивает голову в сторону упавшего предмета;
8-9 мес — не проявляет интереса, когда с ним пытаются играть в прятки;
12 мес — не ищет спрятанный предмет;
15-18 мес — не проявляет интереса к причинно-следственным играм;
2 года — не разделяет окружающие объекты на категории (например жи-
вотные — это одно, машины — это другое);
3 года — не знает своего полного имени;
4 года — не может сказать, какая из двух линий короче, а какая длиннее;
4,5 года — не умеет последовательно считать;
5 лет — не знает названия цвета предметов и букв;
5,5 лет — не знает ни даты своего рождения, ни домашнего адреса.
First L. R., Palfrey J. S. The infant or young child with developmental delay. N. Engl. J. Med.,
330:478-483,1994.
92. В каких случаях детям с отставанием умственного развития показано исследо-
вание черепа при помощи ядерно-магнитного резонанса?
Существуют следующие показания:
• церебральный паралич или двигательная асимметрия;
• изменение размеров или формы черепа;
• черепно-лицевая мальформация;
• утрата или задержка формирования навыков, появившихся в процессе развития;
• множественные соматические аномалии;
• нейродермальные аномалии;
• припадки;
• коэффициент умственных способностей < 50.
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
83
93. Какую из часто встречающихся причин отставания умственного развития мож-
но достаточно легко устранить?
Недостаток йода в организме беременной женщины приводит к развитию гипотирок-
синемии как у самой женщины, так и у плода. На этом фоне у плода нарушается раз-
витие головного мозга. Выраженный дефицит йода у людей, проживающих в энде-
мичных районах, может стать причиной кретинизма (кретинизм характеризуется
глухонемотой, глубоким отставанием умственного развития и, часто, гипотиреои-
дизмом). Выраженный дефицит йода обнаружен у людей, составляющих 2-10 % изо-
лированных сообществ в мире. Более широко в популяции распространен умеренный
дефицит йода, который приводит к отставанию умственного развития легкой степени.
Xue-Yi С. et al. Timing of vulnerability of the brain to iodine deficiency in endemic cretinism.
N. Engl. J. Med. 331:1739-1744, 1994.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
94. Какие психические расстройства наиболее широко распространены среди детей?
У 17-22 % всех детей в возрасте от 4 до 20 лет диагностируется то или иное психиче-
ское расстройство. Наиболее распространены следующие:
• недостаточность концентрации внимания с гиперактивностью (4-10 %);
• оппозиционное расстройство (5-10 %);
• кондуктивное расстройство (1-5 %);
• страх разлуки (3-5 %);
• чрезмерная тревожность (2-5 %);
• депрессия (2-6 %).
Costello Е. J. Developments in child psychiatric epidemiology. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psy-
chiatry, 28: 836-841,1989.
95. Если один из родителей страдает аффективным расстройством, какова вероят-
ность рождения у такой семейной пары ребенка с аналогичной патологией?
Вероятность развития аффективного расстройства у ребенка составляет 20-25 %,
причем в 40-45 % случаев может развиться серьезное психическое отклонение.,
96. Чем отличаются маниакальные расстройства у детей и подростков?
Маниакальные расстройства редко встречаются у детей. Мания у них может прояв-
ляться в виде раздражительности, ажитации, эмоциональной лабильности, гиперак-
тивности и патологически повышенной отвлекаемости. Также иногда отмечается ус-
корение речи. У подростков мания встречается чаще. Симптоматика подростковой
мании схожа с таковой у взрослых: постоянно приподнятое настроение, скачки идей,
высокая скорость речи, бессонница, эксцентричное поведение, мания величия, пара-
нойя или эйфория. Характерные для подросткового возраста транзиторные измене-
ния настроения не следует путать с настоящими аффективными расстройствами.
97. Каковы характерные особенности конверсивной истерии у детей?
Конверсивная истерия — это совокупность симптомов (соматического заболевания),
которые не могут быть объяснены каким-либо конкретным расстройством здоровья
и, как считается, представляют собой проявления психологического конфликта, име-
ющего место у пациента с повышенным уровнем тревожности или подавленности.
Ребенок не способен сознательно “изображать” симптомы, как это бывает при симу-
ляции. Проявления конверсивной истерии включают хронические боли в животе
или груди, а также многие другие симптомы различных соматических заболеваний.
84
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
98. Какие виды ритуального поведения чаще всего встречаются у детей с обсес-
сивно-компульсивным расстройством?
К наиболее распространенным ритуалам относятся: ритуал уборки, ритуал повторения
действий (например ходьба по ступеням вверх и вниз), ритуал перепроверки (например
ребенок неоднократно проверяет, заперта ли дверь, правильно ли сделана домашняя
работа). Навязчивые идеи, как правило, связаны со страхом заразиться какой-нибудь
болезнью. Симптоматика при обсессивно-компульсивном расстройстве становится
то выраженней, то ослабевает; специфические навязчивые идеи или компульсивные
побуждения сохраняются неизменными в течение более длительного времени. Боль-
шинство детей пытаются скрыть свои ритуалы. Если это не получается и ребенок не
может справиться с ритуальными мыслями и движениями, то возникающие при этом
беспокойство и страдание могут служить препятствием обучению в школе и ослож-
нять отношения с родителями. Улучшить состояние ребенка помогают обсуждение
возникших у него проблем и назначение препаратов, ингибирующих обратный за-
хват серотонина (кломипрамин, флюоксетин, серталин, пароксетин).
99. Чем кондуктивное расстройство отличается от оппозиционного?
Оба расстройства представляют собой агрессивные модели поведения, встречающие-
ся в детском и раннем подростковом возрасте.
Кондуктивное расстройство может иметь особенно серьезные последствия, если оно
диагностируется у ребенка, который игнорирует права других людей (например при-
бегает к словесному оскорблению, угрозе физического насилия) или основные обще-
ственные нормы (например ворует, пропускает занятия в школе, устраивает поджоги).
Когда дети с кондуктивным расстройством вырастут, у них с большой вероятностью
разовьется антисоциальная психопатия. Оппозиционное расстройство характеризу-
ется периодическими вспышками негативизма и дерзости по отношению к автори-
тетным лицам.
100. Чем отличаются органические психозы от таковых, развивающихся на фоне
психических заболеваний?
ОРГАНИЧЕСКИЙ ПСИХОЗ ПСИХОЗ, РАЗВИВАЮЩИЙСЯ НА ФО- НЕ ПСИХИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Начало Преморбидный фон Ментальный статус Ориентация Память Соматический статус Галлюцинации Реакция на проводи- мую терапию Острое Нормальный (в анамнезе токсикомания) Снижение чувствительности ЦНС Нарушена Потеря памяти на недавние события Изменен (тахикардия, лихорадка) Зрительные, тактильные, обонятельные Быстрое улучшение состояния Незаметное; характерно наличие предварительных эпизодов Низкий уровень социального и сексуального развития Нормальная чувствительность ЦНС Обычно в норме Обычно в норме Обычно в норме Слуховые Улучшение состояния
Психоз — это проявление значительных нарушений психических функций со сниже-
нием способности адекватно воспринимать реальность. Симптомы психоза — самые
различные, в том числе дезориентация мыслительного процесса, быстрая смена на-
строения, вспыльчивость. Под органическим психозом понимают состояние (харак-
теризующееся патологическим поведением и мышлением), причина которого известна
(например прием запрещенных лекарственных препаратов). Психозы, развиваю-
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
85
щиеся на фоне психических заболеваний, не имеют явных причин. Среди фоновых
заболеваний наиболее часто встречаются детская и подростковая шизофрения и тя-
желое маниакально-депрессивное состояние.
ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ СЕМЬИ
101. Насколько широко распространены разводы в США?
В период с 1960 по 1980 гг. количество разводов в США удвоилось. По прогнозам
некоторых специалистов, 40 % детей, родившихся в середине 80-х гг., станут свидете-
лями развода своих родителей, а к 2000 г. % детей будут жить в неполных семьях или
в семьях, где один из родителей повторно вступил в брак.
102. Как дети разного возраста реагируют на развод родителей?
Дошкольный возраст (2,5-5 лет): наиболее характерна приостановка развития и даже
некоторый регресс (например ребенок перестает проситься в туалет); усиление стра-
ха разлуки; нарушение сна; озабоченность из-за страха быть оставленным; предъяв-
ление повышенных требований к оставшемуся в семье родителю; агрессивность по
отношению к братьям, сестрам или сверстникам.
Младший школьный возраст (6-8 лет): чаще всего проявление глубокой печали; страх
быть отвергнутым и отправленным жить в другое место; ребенок плачет, чувствуя себя
виноватым из-за своей лояльности по отношению к конфликтующим родителям.
Средний школьный возрат (9-12 лет): наиболее характерен гнев по отношению к одно-
му или к обоим родителям; обвинение одного из родителей; снижение успеваемости в
школе и ухудшение отношений со сверстниками; чувство одиночества и бессилия.
Подростковый возраст', большая вероятность развития острой депрессии и даже по-
явления навязчивых суицидальных идей; вызывающее поведение (токсикомания,
прогуливание занятий в школе, сексуальная активность); сомнения в возможности
налаживания собственной семейной жизни.
Wallerstein J. S. Separation, divorce, and remarriage. In: Levine M. D. et al. (eds). Developmen-
tal-Behavioral Pediatrics, 2nd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 136-146.
103. Что продолжает оказывать отрицательное влияние на детей после развода ро-
дителей?
• Продолжающиеся ссоры между родителями.
• Отсутствие периодических встреч с одним из родителей.
• Продолжающиеся судебные разбирательства родителей по поводу опекунства
и визитов к ребенку.
• Эмоциональные/ментальные расстройства у родителей.
• Ослабление родительской заботы.
• Плохие отношения с отчимом или мачехой.
• Слабая поддержка семьи, которая состоит из одного родителя и ребенка, со
стороны общества.
• Финансовые трудности.
Из: Wallerstein J. S. Separation, divorce, and remarriage. In: Levine M. D. et al. (eds). Develop-
mental-Behavioral Pediatrics, 2nd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992,137; с разрешения.
104. В чем заключается опасность для детей, живущих с родителями-алкоголиками?
Приблизительно 1 из 8 детей проживает вместе с родителем, который имел или име-
тт пристрастие к алкоголю. Такие дети и подростки, как правило, постоянно испыты-
86
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
вают стресс, сталкиваются с жестокостью, вседозволенностью, ощущают себя забро-
шенными и десоциализированными. У этих детей особенно часто развиваются пси-
хические расстройства (депрессия и нарушения поведения [например недостаточ-
ность концентрации внимания с гиперактивностью]). Они также в большей мере
склонны к употреблению психотропных и наркотических препаратов и совершению
различных противоправных действий.
Macdonald D. I., Blume S. В. Children of alcoholics. Am. J. Dis. Child, 140: 750-754, 1986.
105. Что такое44синдром легкоранимого ребенка”?
Развитие “синдрома легкоранимого ребенка” обусловлено чрезмерной заботой ро-
дителей о состоянии здоровья и развитии их ребенка. Этот синдром обычно наблю-
дается после перенесенной ребенком болезни, во время которой родители, понимая
тяжесть ситуации, были сильно огорчены и остро ее переживали (например при
рождении ребенка недоношенным, при обнаружении у него врожденного порока
сердца). Однако и после выздоровления ребенка родители продолжают чрезмерно
заботиться о нем, как будто он все еще болен. В связи с этим возникают проблемы,
связанные с ограждением ребенка от всевозможных трудностей, с которыми он
вполне мог бы справиться сам; у ребенка нарушается сон, появляется убеждение в
том, что ему все дозволено. У “легкоранимых детей” также часто возникают пробле-
мы, связанные с обучением в школе, поведением и взаимоотношениями со сверст-
никами.
106. Насколько сильно переживает ребенок, страдающий хроническим заболева-
нием, вынужденный уход из семьи брата или сестры?
У ребенка с хроническим заболеванием может развиться депрессия, агрессивность,
чрезмерная ипохондрия, завистливость.
107. Осознает ли ребенок, что он смертельно болен?
Как показали многочисленные исследования, даже маленькие дети осознают, что бо-
лезнь — это состояние, угрожающее жизни. С возрастом дети, страдающие смертель-
ным заболеванием, становятся более тревожными и замкнутыми по сравнению с
детьми, у которых нет опасного заболевания.
108. Что дети разного возраста понимают под словом “смерть”?
В возрасте до 3 лет\ смерть воспринимается как разлука, расставание или перемена в
жизни.
В дошкольном возрасте (3-6 лет): характерно не совсем логичное мышление; ребенок
убежден, что он сам может быть инициатором своей смерти; смерть воспринимается
как временное и обратимое явление.
В школьном возрасте (6-11 лет): характерно конкретное логическое мышление;
смерть воспринимается как неизбежное универсальное явление, причиной которо-
го являются какие-то особенные болезни или травмы, в меньшей степени смерть
считается биологическим процессом; ребенок уверен, что умереть могут другие, но
не он.
В подростковом возрасте (12 лет и старше): характерно абстрактное логическое
мышление; более полное понимание природы смерти; ребенок осознает возможность
собственной смерти.
Siegel В. S. Bereavement and loss. In: Parker S., Zuckerman B. (eds). Behavioral and Develop-
mental Pediatrics. Boston, Little, Brown & Co., 1995, 343-347.
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
87
109. Как наказывать детей?
Нет ни одного правильного способа наказания ребенка, но зато существует множе-
ство неправильных. Если без наказания обойтись нельзя, то целью наказания должно
стать объяснение ребенку неправильности его поведения. Не нужно превращать на-
казание ребенка в выплескивание на него родительского гнева и разного рода личных
расстройств. Наказание должно соответствовать случившемуся, быть относительно
кратким, по возможности следовать сразу за проступком. Наказывающему ребенка
взрослому необходимо сохранять спокойствие. Можно использовать два способа на-
казания: на некоторое время запретить ребенку дело (например игру), занимаясь ко-
торым он совершил проступок, или на некоторое время лишить ребенка каких-либо
привилегий. Телесное наказание применять не рекомендуется, так как очень часто
оно используется родителями для выплескивания на ребенка своего гнева (как изве-
стно, обычно нанесение побоев происходит тогда, когда один человек вызывает гнев
у другого).
110. В какой мере пословица “Пожалеть розгу — испортить ребенка” оправдывает
применение телесных наказаний к детям?
В библейской притче (Книга притчей, 13:24) сказано: “Тот, кто пожалеет кнут, нена-
видит сына своего, но тот, кто любит сына, заботится о воспитании его”. Хотя эта
притча на протяжении многих лет часто использовалась как оправдание телесных
наказаний, на самом деле она не указывает на предпочтительность определенных
методов воспитания, в ней в основном говорится о потребности детей в любви и вос-
питании. Не следует забывать о назначении самого кнута, который используется пас-
тухом для стада овец . Большинство авторитетных специалистов по проблемам раз-
вития детей выступают против применения в качестве воспитательной меры
телесных наказаний.
Carey Т. A. Spare the rod and spoil the child: Is this a sensible justification for the use of punish-
ment in child rearing? Child Abuse Negl., 18: 1005-1010, 1994.
111. Надо ли приемному ребенку сообщить о том, что он (она) усыновлен (удо-
черена)?
В общем, да. Не следует говорить об этом неожиданно, лучше сделать это после оп-
ределенной психологической подготовки ребенка. Большинство детей дошкольно-
го возраста не смогут осознать смысл понятия “усыновление”, а значит, рассказы-
вать ребенку об усыновлении можно в доступной для него форме, делая акценты
на том, о чем ребенок сам хочет узнать. Детям школьного возраста следует расска-
зать о том, что они усыновлены (удочерены), но сделать это необходимо в спокой-
ной семейной обстановке, превратив разговор в обсуждение с ребенком темы усы-
новления.
112. Каковы особенности развития ребенка “работающих родителей”?
Таковыми являются миллионы детей в возрасте младше 18 лет, находящиеся без
присмотра после окончания занятий в школе из-за того, что один или оба родителя с
•лра до вечера работают. В зависимости от того, как сложатся обстоятельства, по-
следствия этого могут быть как положительными (например более быстрое развитие,
нормирование чувства уверенности в себе), так и отрицательными (появление жела-
ния уединиться, чувства “ненужности”). Активное участие в различных мероприяти-
-X после окончания занятий в школе способствует уменьшению количества отрица-
ельных проявлений.
88
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
113. Какое влияние оказывает на детей длительный просмотр телевизионных пе-
редач?
В США отмечается чрезмерное увлечение детей просмотром телевизионных пере-
дач; в среднем ребенок смотрит телевизор по 3-4 ч в день. Просмотр телевизионных
передач у американского ребенка стоит на первом месте среди всех остальных видов
деятельности. Шорр (Schorr) выделил 7 основных моментов отрицательного влия-
ния телевидения на ребенка:
1. Повышенная агрессивность и принятие насилия как метода разрешения проблем.
2. Трудность в различении фантазии и реальности.
3. Искаженное восприятие действительности (формирование психологии потре-
бителя, изменение взгляда на жестокость и роль меньшинств).
4. Упрощенное отношение к сексу и сексуальности.
5. Усугубление пассивности и безответственности.
6. Отрицательное влияние на процесс обучения.
7. Потеря времени, косвенная пропаганда “просоциального” поведения.
Из: Schorr L. В. Environmental deterrents: Poverty, affluence, violence and television. In: Le-
vine M. D. et al. (eds). Developmental-Behavioral Pediatrics, Philadelphia, W. B. Saunders,
1983, 207; с разрешения.
ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ОБУЧЕНИЕМ В ШКОЛЕ
114. Как можно определить неспособность к обучению?
Приблизительно у 5 % детей школьного возраста (у мальчиков в 2 раза чаще, чем у
девочек) диагностируется неспособность к обучению, которая в большинстве случа-
ев определяется как “расстройство одного или более базовых психологических про-
цессов, лежащих в основе понимания и использования языка, письменной и устной
речи; данное расстройство может проявляться в нарушении способности слушать,
думать, говорить, читать, писать, разбирать слова по звукам и буквам, делать матема-
тические вычисления”. Это определение не относится к детям, у которых проблемы с
обучением являются результатом первичного дефекта зрения, слуха или двигатель-
ных функций, задержки психического развития, эмоциональных нарушений, а также
отрицательного влияния культурной, экономической или окружающей среды.
Shapiro В. К., Gallico R. Р. Learning disabilities. Pediatr. Clin. North Am., 40:490-491, 1993.
115. Существует ли стандартная классификация нарушений, характерных для не-
способности к обучению?
В настоящее время нет универсальной общепринятой классификации, хотя, начиная с
1963 г., было проведено почти 100 исследований, направленных на ее создание. Наибо-
лее распространен следующий подход: всех детей с неспособностью к обучению разде-
ляют на две группы — (1) дети с аудиолингвистическими (вербальными) нарушения-
ми и (2) дети с визуально-пространственными (невербальными) нарушениями.
116. Что такое дислексия?
Всемирная федерация неврологов определяет дислексию как расстройство, проявля-
ющееся трудностями в обучении чтению обычным способом, возникающее у детей с
адекватным уровнем интеллекта на фоне нормального социально-культурного окру-
жения. Дислексия диагностируется при выявлении значительного расхождения
между уровнем развития навыков чтения и результатом IQ-теста. Выявление тен-
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
89
денции к перестановке местами букв или цифр (когда 95 читается как 59), часто
встречающейся у детей с недостаточно развитыми навыками чтения, не является ни
необходимым, ни достаточным для диагностики дислексии.
117. Как лечить дислексию?
Дислексия неизлечима. Для того чтобы попытаться справиться с этим нарушением,
нужны совместные усилия педагогов, психологов и педиатров. Целесообразно про-
водить консультирование родителей и ребенка с целью оказания им помощи в пре-
одолении трудностей и борьбе с разочарованием, обусловленным невозможностью
обучения ребенка. При наличии сопутствующих заболеваний, приводящих к сниже-
нию зрения, слуха или к нарушениям двигательной функции, детям следует назна-
чать соответствующее лечение. Часто сопутствующим нарушением является дефи-
цит внимания, для коррекции которого нужно обратиться к специалисту. Другие
методы, предложенные для лечения детей с дислексией, включают тренировку аппа-
рата зрения (тренировку мышц глазного яблока, упражнения под фонограмму), ис-
пользование темных или цветных линз и сенсорно-моторную интеграционную тера-
пию. Данных, подтверждающих эффективность этих методов, не получено.
118. Какие исследования проводят детям, неспособным к обучению в школе, с це-
лью оценки их состояния?
К таковым относятся обычные исследования органов зрения и слуха. Необходимы
также психолого-образовательная оценка степени неспособности к обучению и про-
ведение теста IQ. Большинство детей не нуждаются в специальных обследованиях,
за исключением лабораторного теста на отравление свинцом. Электроэнцефалогра-
фия, компьютерная томография, магнитно-ядерно-резонансная томография и био-
химическое исследование крови не показаны.
119. Какие можно выделить две группы причин отказа посещать школу?
1. Причины, связанные с опасением', страх покинуть родителей; чувство небезопас-
ности; более часто встречается школьная фобия со специфическими страхами; у де-
вочек встречаются чаще, чем у мальчиков; обычно в эту группу входят учащиеся с
хорошей успеваемостью.
2. Вторичные (приобретенные) причины', равнодушие к школьным предметам;
предпочтение домашнего комфорта; у мальчиков наблюдаются чаще, чем у девочек;
обычно в эту группу входят отстающие учащиеся.
Schmitt В. D. School refusal. Pediatr. Rev., 8: 99, 1986.
120. Что представляет собой Общественный закон 94-142?
В 1975 г. был принят Закон об обучении умственно неполноценных детей и детей с
физическими недостатками. Данный Закон гарантирует таким детям возможность
обучения. Первоначально Закон защищал детей, нуждающихся в “специальном обу-
чении и уходе”. Позднее его пересмотрели, включив пункт, в котором речь идет о де-
тях, не способных из-за хронического заболевания посещать школу, но которым, по
существу, не требуется специальное обучение. Закон предусматривает составление
для каждого ребенка, имеющего отклонения, индивидуального плана обучения в со-
ответствии с его потребностями, а также реализацию этого плана в наиболее непри-
нужденной обстановке. Действие Закона и поправок к нему первоначально распрос-
транялось на детей и подростков в возрасте от 3 до 21 года, но в 1986 г. был утвержден
дополнительный пункт (99-457), согласно которому действие Закона стало рас-
90
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
пространяться и на детей в возрасте до 3 лет. Кроме того, были внесены дополнения в
программы оказания ранней помощи.
121. Каково значение программ оказания ранней помощи детям, имеющим откло-
нения в умственном или физическом развитии?
Программы оказания ранней помощи значительно различаются по продолжительнос-
ти, интенсивности, типу помощи и по возрасту детей, к которым они применяются.
На сегодняшний день не сформировалось единого мнения о критериях эффективнос-
ти оказания ранней помощи. При работе с детьми, имеющими выраженные отклоне-
ния, лучший критерий эффективности оказания ранней помощи — изменение тяжес-
ти их состояния. Интенсивная и всесторонняя ранняя помощь способствует
развитию способности ребенка к познанию. Особенно заметных результатов можно
достичь при работе с детьми, испытывающими неблагоприятное влияние окружаю-
щей их среды. К сожалению, законодательные органы проявляют недостаточный ин-
терес к подобного рода программам. Порой очень сложно отличить успехи ребенка,
обусловленные проведением мероприятий в рамках программы оказания ранней по-
мощи, от прогресса, являющегося следствием взросления ребенка.
Turnbull J. D. Is early intervention beneficial for children with cerebral palsy? Am. J. Dis. Child,
17: 54-59, 1993.
122. Какую роль играют нейрофизиологическая переподготовка и ортомолекулярная
медицина в областях педиатрии, имеющих отношение к проблемам развития?
Нейрофизиологическая переподготовка относится к группе методов, используемых
для коррекции нарушений развития. Суть данного метода состоит в стимуляции спе-
цифических сенсорных окончаний и создании специфических двигательных моде-
лей, которые могут быть сохранены или повторно “записаны” в ЦНС. Этот метод
включает двигательно-функциональные модели и оптометрическую визуальную
тренировку, применяемые с целью коррекции задержки психического развития, не-
способности к обучению и лечения церебрального паралича. Однако Американская
академия педиатрии (и другие организации) не рекомендуют прибегать к нейрофи-
зиологической переподготовке, поскольку в контрольных исследованиях не
зарегистрировано существенного улучшения, а требования, возложенные на родите-
лей детей, посещающих занятия, зачастую слишком высоки.
Ортомолекулярная медицина (понятие введено Лайнусом Полингом в 1967 г.) осно-
вывается на убеждении, что нарушения развития и/или эмоциональные расстрой-
ства обусловлены дефицитом витаминов и/или микроэлементов, необходимых для
нормального обмена веществ, или нарушением метаболизма этих витаминов и/или
микроэлементов. Для компенсации такого дефицита назначают массивные дозы со-
ответствующих витаминов и/или микроэлементов. Исключение составляют редкие
врожденные нарушения метаболизма, при коррекции которых эффективность опи-
сываемого подхода не доказана. Кроме того, отмечено, что отдельные витамины в
больших дозах способны вызывать токсические побочные эффекты.
123. Как определить степень одаренности ребенка в возрасте от 1 года до 6 лет?
Сущность одаренности составляет предмет споров педиатров, занимающихся проб-
лемами развития, а само определение одаренности является неточным. Одаренность
связана не только с высокими показателями теста IQ, но и с высоким уровнем интел-
лекта, большим творческим потенциалом и способностью неординарно подходить
к решению задач. Эти факторы гораздо труднее оценить у маленького ребенка, чем
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
91
у подростка. Однако раннее развитие языковых навыков и раннее начало чтения с
полным пониманием смысла прочитанного указывают на возможную неординарную
одаренность ребенка.
НАРУШЕНИЯ СНА
124. Какова средняя суточная потребность в сне у детей разного возраста?
Новорожденный — 16 ч
6 мес —14,5 ч
12 мес —13,5 ч
2 года —13 ч
4 года —11,5 ч
6 лет — 9,5 ч
12 лет — 8,5 ч
18 лет — 8 ч
125. Чем отличается режим сна и бодрствования детей, находящихся на естествен-
ном вскармливании, от такового у детей при искусственном вскармливании?
Дети, находящиеся на естественном вскармливании, обычно меньше спят и чаще
просыпаются по ночам. Это может быть связано с тем, что грудное молоко эвакуиру-
ется из желудка быстрее, чем искусственные смеси.
126. Почему детям рекомендуется спать в положении лежа на спине?
В тех странах (Новая Зеландия, Великобритания, Голландия), где пропагандируется
гон детей в положении лежа на спине как профилактическое мероприятие, направ-
ленное на предотвращение развития синдрома внезапной детской смерти, таковой
синдром встречается значительно реже, чем в других. Выдвинута гипотеза, согласно
которой сон в положении лежа на животе опасен для ребенка из-за потенциальной
возможности возникновения обструкции дыхательных путей и возвратного дыхания
диоксидом углерода, особенно когда ребенок спит на мягкой постели. Сон в положе-
нии лежа на животе показан детям с выраженным гастроэзофагеальным рефлюксом,
а также детям, у которых могут возникнуть проблемы со стороны дыхательных путей
в положении лежа на спине (например при недоразвитии и уменьшенных размерах
нижней челюсти).
Willinger М. Sleep position and sudden infant death syndrome. JAMA, 273: 818-819, 1995.
127. В каком положении дети спят лучше — лежа на спине или лежа на животе?
Хотя сон в положении лежа на спине рекомендуется для снижения риска развития
гиндрома внезапной детской смерти, в положении лежа на животе дети спят дольше
< на 16 %), просыпаются реже и на меньший промежуток времени (на 40 %); кроме
того, большая часть периода сна приходится у них на фазу медленного движения
глазных яблок (до 25 %).
Kahn A. et al. Prone or supine body position and sleep characteristics in infants. Pediatrics,
91: 1112,1993.
128. Действительно ли дети, которые едят кашу перед сном, лучше спят в течение
ночи?
Дискутируя со “всезнающими” бабушками, очень важно быть в курсе современных
научных изысканий, касающихся данной проблемы, поскольку большинство родите-
лей, и особенно бабушек, настаивают на том, что это именно так. В действительности
92
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
имеющиеся данные противоречивы. В одном рандомизированном исследовании не
получено доказательств того, что кормление кашей перед сном у детей в возрасте от
3 нед до 4 мес благоприятно влияет на их сон в течение ночи; результаты другого
исследования (Бамфорд [Bamford] и др.) свидетельствуют о том, что при раннем вве-
дении в рацион плотной пищи продолжительность сна ребенка увеличивается.
Macknin М. L. et al. Infant sleep and bedtime cereal. Am. J. Dis. Child, 143: 1066-1068, 1989.
Bamford F. N. et al. Sleep in the first year of life. Dev. Med. Child Neurol., 32: 718-724,1990.
129. Сколько времени здоровый ребенок может плакать в течение суток?
В исследовании Бразелтона (Braselton Т. В., 1962 г., 80 детей) выявлено, что в возрас-
те 2 нед ребенок плачет в среднем около 2 ч в сут, в возрасте 6 нед — около 3 ч в сут,
к 12 нед этот показатель снижается приблизительно до 1 ч в сут.
Braselton Т. В. Crying in infancy. Pediatrics, 29: 579-586,1962.
130. Чем характеризуется колика у ребенка первого года жизни?
Колика проявляется интенсивным плачем или чрезмерной нервозностью ребенка.
Такое состояние периодически возникает у 10-20 % детей грудного возраста. Это
одна из проблем, с которыми наиболее часто сталкиваются микропедиатры. С науч-
ных позиций колика определяется как пароксизм плача у вполне здорового ребенка,
продолжающийся более 3 ч в день в течение более 3 дней в неделю. Для колики ха-
рактерна следующая клиническая картина: ребенок (обычно в возрасте от 2 нед до
3 мес) долго и пронзительно плачет в послеобеденное или вечернее время, как прави-
ло, после кормления. Ребенка практически невозможно успокоить, у него отмечают-
ся болезненность и легкое вздутие живота; это особенно заметно, если ребенок лежит
с согнутыми ножками. Состояние периодически улучшается, что связано с отхожде-
нием газов из кишечника.
Описанные симптомы почти всегда исчезают к 3-месячному возрасту, однако в даль-
нейшем могут возникнуть проблемы, связанные с преждевременным прекращением
вскармливания ребенка грудью, многократными заменами искусственных смесей,
повышением уровня тревожности и развитием дистресса у матери, ослаблением свя-
зи мать-ребенок, неправильным обращением с ребенком.
Lehtonen L. A., Rautava Р. Т. Infantile colic: Natural history and treatment. Curr. Probl. Pedi-
atr., 26: 79-85, 1996.
131. Чем вызваны колики?
Точная причина возникновения колик пока не установлена, однако, предположи-
тельно, основную роль играют следующие факторы:
1. Желудочно-кишечные: непереносимость белка коровьего молока, непереносимость
лактозы, недоразвитие желудочно-кишечного тракта с гиперперистальтикой и избыточ-
ным газообразованием, нарушение режима кормления (особенно перекармливание).
2. Гормональные (вызывающие энтероспазм): повышение уровня мотилина, по-
вышение уровня циркулирующего серотонина, дефицит прогестерона.
3. Особенности характера ребенка: сложный характер, гиперчувствительность к
стимуляции.
4. Отношение родителей к ребенку: неадекватная реакция на плач ребенка, повы-
шенная тревожность матери.
Parker S. Colic. In: Parker S., Zuckerman B. (eds). Behavioral and Developmental Pediatrics.
Boston, Little, Brown & Co., 1995,101-105.
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
93
132. Каковы методы лечения колик?
Лечение колик, обусловленных желудочно-кишечными расстройствами, включаю-
щее в себя исключение коровьего молока из рациона ребенка, кормящей матери и
назначение младенцу симетикона для снижения газообразования в кишечнике, име-
ет лишь минимальный позитивный эффект. Другие препараты, такие как фенобар-
битал и дифенилгидрамин, назначают в клинической практике при тяжелых формах
колик. Они могут быть полезными из-за их седативного действия, но побочные эф-
фекты этих препаратов в настоящее время детально не изучены, и поэтому данные
средства не рекомендуется применять в течение длительного времени. Раньше для
лечения колик использовался дицикломина гидрохлорид, но его применение сопро-
вождалось в ряде случаев развитием апноэ, и сейчас этот препарат запрещен в детс-
кой практике. Отмечено стойкое отсутствие положительного эффекта коррекции,
направленной на усиление вестибулярной стимуляции (ношение ребенка на руках,
поездки с ним на машине или использование автостимуляторов). Гораздо больший
успех имеют специальные консультации родителей, на которых их обучают адекват-
но реагировать на плач ребенка.
Carey W. В. The effectiveness of parent counseling in managing colic. Pediatrics, 94:333-334,1994.
133. Когда дети перестают просыпаться по ночам?
Примерно к 3-месячному возрасту около 70 % детей (этот показатель чуть выше у
детей, находящихся на искусственном вскармливании, и чуть ниже у детей, находя-
щихся на естественном вскармливании) перестают плакать и будить родителей меж-
ду 12 ч ночи и 6 ч утра. К 6-месячному возрасту по ночам не просыпаются уже 90 %
детей.
134. Насколько часто имеет место прерывистый ночной сон у детей в возрасте до
1 года?
Хотя к 6-месячному возрасту большинство детей спят, не просыпаясь в ночное
время суток, при проведении видеомониторирования было обнаружено, что почти
все дети просыпаются ночью и бодрствуют в течение различных интервалов вре-
мени, но затем снова засыпают. У 20-50 % детей, просыпавшихся и будивших ро-
дителей по ночам в 6-месячном возрасте, в 9-месячном возрасте может появиться
проблема, связанная с невозможностью самостоятельно уснуть после ночного
пробуждения.
135. Что можно посоветовать родителям для устранения у ребенка ночных про-
буждений?
1. Если ребенок проснулся ночью, когда он и родители должны спать, не нужно его
беспокоить (например не следует убаюкивать ребенка).
2. Не находиться рядом с ребенком, когда тот засыпает.
3. Постепенно отменять ночные кормления (6-месячный ребенок получает доста-
точно питательных веществ в течение дня, поэтому можно отказаться от ночных
кормлений).
4. Транзиторные предметы (одеяло, укутываясь в которое с головой, ребенок чув-
ствует себя защищенным, игрушечный медвежонок и т. п.) помогают уменьшить до
минимума страх ребенка остаться одному.
Adair R. et al. Reducing night walking in infancy: A primary care intervention. Pediatrics, 899:
585-588,1992.
94
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
136. Чем отличается структура сна ребенка в возрасте до 1 года от структуры сна
взрослого?
ПАРАМЕТРЫ РЕБЕНОК ВЗРОСЛЫЙ
Соотношение ФБС и ФМС Периодичность фаз сна Начальная фаза сна Временная организация состояний сна 50:50 50-60-минутный цикл ФБС-ФМС Начало сна с ФБС Одинаковое количество ФБС и ФМС в течение периода сна 20:80 90-100-минутный цикл ФБС-ФМС Начало сна с ФМС Преобладание III и IV стадий ФМС в течение первой 1/3 ночи; преобладание ФБС в течение заключительной 1/3 ночи
ФБС — фаза быстрого сна.
ФМС — фаза медленного сна.
Парасомния ФМС — это частичное пробуждение во время IV стадии сна, которое
может проявляться в виде ночных страхов (pavor noctumus), сомнамбулизма, сомни-
локвии и, возможно, энуреза, который также связан с IV стадией сна.
К парасомнии ФБС относятся ночные кошмары и патологические поведенческие
реакции, связанные с ФБС (редкое нарушение, характеризующееся совершением са-
мопроизвольных движений значительной силы).
Из: Anders Т. F. Nightmares and other sleep disturbances. In: Hoekelman R. A. et al. (eds). Pri-
mary Pediatric Care, 2nd ed. St. Louis, Mosby 1992, 718; с разрешения.
137. В каком возрасте чаще всего наблюдаются сомнамбулизм и сомнилоквия?
Сомнамбулизм в большинстве случаев отмечается у детей в возрасте 5-10 лет. При-
близительно у 15 % детей в возрасте 5-12 лет хотя бы однажды имел место эпизод
сомнамбулизма, а примерно 10 % детей в возрасте от 3 до 10 лет регулярно разговари-
вают во сне. Ребенок в состоянии сомнамбулизма неуклюж, некоммуникативен, беспо-
коен, совершает действия без видимой цели. Эпизод сомнамбулизма не остается в
памяти ребенка. Во время передвижения в таком состоянии дети часто получают
травмы. Сомнилоквия — это односложная и непонятная речь ребенка, находящегося
в состоянии сна. Эпизоды сомнабулизма и сомнилоквии практически прекращаются
к моменту достижения ребенком 15 лет. В тяжелых случаях положительный эффект
имеет применение диазепама и имипрамина.
138. Что такоеpavor noctumus?
Под понятием pavor noctumus (в переводе с латинского — страх ночи), более широ-
ко известным как “ночные страхи”, подразумеваются короткие эпизоды длитель-
ностью от 30 с до 5 мин, во время которых ребенок садится в кровати и пронзитель-
но кричит. Создается впечателение, что он проснулся; глаза ребенка широко
открыты, отмечается профузное потоотделение. Такого ребенка не нужно утешать,
он снова быстро засыпает, а утром не может вспомнить, что с ним происходило но-
чью. Начало появления ночных страхов у ребенка в школьном возрасте, наличие
многократно повторяющихся приступов могут служить признаками серьезной пси-
хической патологии.
139. Чем отличаются ночные страхи от ночных кошмаров?
Ночные кошмары — это пугающие ребенка сновидения, которые возникают в фазе
быстрого сна, обычно во второй половине ночи, и могут быть пересказаны ребенком
сразу после пробуждения. Разбудить ребенка, которому снятся ночные кошмары не
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
95
составляет труда; его легко удается успокоить, однако могут возникнуть проблемы с
повторным засыпанием. Ночные страхи появляются в IV периоде фазы медленного
сна, обычно в первой % ночи; как правило, они не запоминаются. Ребенка, испытыва-
ющего ночные страхи, с трудом удается разбудить и успокоить, но он снова быстро
засыпает, особенно если его разбудили не до конца.
Blum N. J., Carey W. В. Sleep problems among infants and young children. Pediatr. Rev., 17:
87-93,1996.
140. Каким образом можно предотвратить ночные страхи?
Часто единственное, что необходимо сделать,— это объяснить родителям ребенка
природу данного феномена и постараться убедить их в том, что не следует будить ре-
бенка в момент приступа. Если ночные страхи возникают на фоне стресса или бессон-
ницы, нужно попытаться справиться с этими негативными факторами. При отсут-
ствии эффекта следует попробовать найти другие способы решения данной
проблемы.
1. Если ночные страхи отмечаются каждую ночь в одно и то же время, посоветуйте
родителям будить ребенка за 15 мин до предполагаемого приступа и не давать ему
заснуть в течение следующих 5 мин. Это необходимо проделывать в течение 7 дней.
Использование тактики, основанной на прерывании цикла сна, часто помогает ре-
шить проблему.
2. Изредка в случае появления ночных страхов ребенку назначают короткий курс
диазепама. Этот препарат, подавляя фазу быстрого сна, восстанавливает его циклич-
ность, и в результате ребенок избавляется от страданий.
Lask В. Novel and non-toxic treatment for night terrors. В. M. J., 297: 592, 1988.
НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
141. Насколько хорошо видит новорожденный ребенок?
К моменту рождения система визуального восприятия ребенка обычно достаточно
хорошо развита, и уже через 36 ч после рождения большинство детей способны не
только различать несколько типичных выражений лица, но и подражать им. У детей
в возрасте до 1 года излюбленным объектом фиксации взгляда является человечес-
кое лицо. Самая примитивная из всех зрительных функций — светочувствитель-
ность; эта функция формируется у плода к 7 мес гестации.
142. Когда у детей формируется бинокулярное и глубинное зрение?
Бинокулярное зрение, в первую очередь зависящее от скоординированности работы
глазодвигательных мышц, в норме формируется к 3-6-месячному возрасту. Пример-
но на 6-8 мес жизни ребенка наблюдаются ранние признаки появления глубинного
зрения, но оно еще развито слабо. Глубинное зрение становится достаточно точным в
6-7-летнем возрасте и продолжает совершенствоваться до достижения ребенком
10-летнего возраста.
143. Как с возрастом изменяется способность глаза к рефракции?
Как правило, у новорожденных детей в незначительной степени развита гиперметро-
пия (дальнозоркость), которая медленно прогрессирует примерно до 8-летнего воз-
раста, а затем выраженность ее постепенно уменьшается. В подростковом возрасте у
детей устанавливается оптимальный уровень рефракции (эмметропия). После 20 лет
появляется тенденция к развитию миопии (близорукости).
96
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
144. Какова нормальная острота зрения у детей?
ВОЗРАСТ ОСТРОТА ЗРЕНИЯ
От момента рождения до 6 мес От 6 мес до 3 лет От 2 до 5 лет Старше 5 лет Постепенно повышается от 20/400 до 20/80* Повышается от 20/80 до 20/50 20/40 или выше; различие в остроте зрения правого и левого глаза соответствует не более 2-м строкам таблицы для определения остроты зрения 20/30 или выше; различие в остроте зрения правого и левого глаза соответствует не более 2-м строкам таблицы для определения остроты зрения
* В англо-американской литературе значение остроты зрения выражают в простых дробях, где
числитель — это расстояние от обследуемого до таблицы, с которого обследуемым глазом
различаются символы, а знаменатель — это расстояние, с которого различает зрительные образы
того же ряда нормальный глаз. Например visus = 20/40 соответствует visus = 0,5.— Прим. ред.
Следует отметить, что почти 20 % детей нуждаются в коррекции нарушений рефрак-
ции при помощи очков до достижения ими подросткового возраста.
145. Как часто встречается физиологическая анизокория?
Анизокория — это относительно часто встречающееся состояние, при котором пра-
вый и левый зрачок имеют разные размеры. Приблизительно у 20 % людей размер
правого зрачка отличается от размера левого зрачка более чем на 0,4 мм, при этом не
выявляется какого-либо связанного с данным феноменом заболевания.
146. Может ли гетерохромия быть вариантом нормы?
Да. Гетерохромия (разный цвет радужной оболочек) иногда встречается у членов од-
ной семьи; она обычно наследуется по аутосомно-доминантному типу. Кроме того, ге-
терохромия может быть одним из проявлений синдрома Ваарденбурга (Waardenburg)
(седая прядь волос в области лба, врожденная глухота и частичный альбинизм). Од-
нако цвет радужки способен измениться в результате травмы, кровоизлияния, воспа-
ления (увеита, иридоциклита), развития злокачественного образования (ретинобла-
стомы, нейробластомы) или глаукомы.
147. Назовите степени слепоты.
Согласно классификации ВОЗ, выделяют четыре степени слепоты.
1. Слабовидение: стойкое снижение остроты зрения < 20/60 по Шнеллену (Snellen)
(это относится к лучше видящему глазу).
2. Социальная слепота: стойкое снижение остроты зрения < 20/200 или сужение
поля зрения до < 20°.
3. Действительная слепота: стойкое снижение остроты зрения < 20/1200 или су-
жение поля зрения до < 10°.
4. Полная слепота: отсутствие светоощущения.
148. Какие дети входят в группу высокого риска по развитию нарушений зрения?
• Недоношенные дети (с массой тела при рождении < 1250 г).
• Дети из семей, в которых встречаются случаи врожденной аномалии глазного
яблока (катаракты, ретинобластомы), страбизма или амблиопии.
• Дети, у матерей которых имели место внутриматочная или цервико-вагиналь-
ная инфекция, а также токсикомания.
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
97
• Дети с системной патологией, при которой, в том числе, поражаются глаза.
Trobe J. Physician’s Guide to Eye Care. San Francisco, American Academy of Ophthalmology,
1993,19.
149. Чем отличается псевдострабизм от истинного косоглазия?
Часто причиной не нужного обращения к врачу-офтальмологу является псевдостра-
бизм — несовпадение центральных осей глазных яблок (обычно имеет место эзотро-
пия). Псевдострабизм отмечается у детей с широкой и плоской переносицей и высту-
пающими полулунными складками у внутренних углов глазных щелей. Радужка
выглядит смещенной к срединной линии, при этом у наружного угла глаза виден
больший участок склеры, чем у внутреннего. Это довольно распространенное состо-
яние, наблюдающееся почти у 30 % всех новорожденных и не требующее никакой
коррекции. Псевдострабизм отличают от истинной эзотропии, или истинного косо-
глазия, при помощи исследования подвижности глазных яблок, симметричного раз-
дражения роговицы светом фонарика с расстояния 30 дюймов (этот тест использует-
ся для определения степени косоглазия и дает более точные результаты, если
обследуются дети старше 6 мес), нормальной визуализации красных рефлексов, а
также при помощи прямой офтальмоскопии.
Новорожденный ребенок не может четко фокусировать взгляд на объектах из-за
слабого развития желтого пятна и центральной ямки сетчатки. Таким образом, нет
ничего необычного в том, что у некоторых детей наблюдается смещение централь-
ных осей глаз кнутри или незначительное их отклонение кнаружи (на 10-15°)- При
постоянном отклонении центральных осей глаз кнутри более чем на несколько се-
кунд или кнаружи более чем на 15° ребенка необходимо проконсультировать у оф-
тальмолога.
Romano Р. Е. Vision/eye screening: Test twice and reference. Pediatr. Ann., 19: 359-367,1990.
150. Каковы четыре наиболее распространенных типа страбизма?
Страбизм — это несовпадение центральных осей глазных яблок со смещением кнут-
ри (эзотропия), кнаружи (экзотропия) или вверх (гипертропия) оси одного или обо-
их глазных яблок. Наиболее распространены четыре типа страбизма.
1. . Страбизм, связанный с потерей зрения: встречается при значительном сниже-
нии остроты зрения одного или обоих глаз, обусловленный действием различных
факторов. В тяжелых случаях причиной является развитие опухоли глазного яблока
(например ретинобластомы). У детей страбизм иногда служит признаком, на основа-
нии которого можно заподозрить наличие опухоли такого типа.
2. Младенческая, или врожденная, эзотропия: встречается у детей первых меся-
цев жизни. Как правило, данная патология не связана с какими-либо заболеваниями.
В большинстве случаев требуется хирургическая коррекция.
3. Аккомодационная эзотропия: часто встречается у детей в возрасте от 2 до 5 лет,
страдающих дальнозоркостью (гиперметропией) высокой степени. Для этой патоло-
гии характерно состояние конвергенции, поэтому дети с аккомодационной эзотропи-
ей должны носить очки с корригирующими линзами. Линзы, применяемые для кор-
рекции гиперметропии, одновременно исправляют и эзотропию.
4. Экзотропия детского возраста: появляется у детей в возрасте от 2 до 5 лет в
виде периодического отклонения центральной оси глаза кнаружи. Непосредствен-
ными причинами могут стать утомление глаз, визуальная невнимательность или
действие яркого солнечного света. Экзотропия — наследственная патология. У та-
4 Зак. 4054
98
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ких больных обычно возникает необходимость в хирургическом лечении, однако
к оперативному вмешательству следует прибегать лишь после коррекции наруше-
ния рефракции и устранения других причин, которые могли бы привести к потере
зрения.
Trobe J. Physician’s Guide to Eye Care. San Francisco, American Academy of Ophthalmology,
1993,157.
151. Как развивается амблиопия?
Амблиопия встречается у 2 % американских детей и характеризуется снижением ост-
роты зрения, не поддающимся коррекции при помощи очков. К возникновению амб-
лиопии приводит действие на развивающийся глаз различных повреждающих фак-
торов. Основные причины амблиопии — страбизм, анизометропия (существенная
разница в величине и четкости изображений, проецируемых на сетчатку левого
и правого глаза), врожденная катаракта, помутнение роговицы, птоз. У детей в воз-
расте до 9 лет находящийся в коре головного мозга зрительный анализатор при не-
совпадении информации, получаемой от периферических рецепторных зон, подав-
ляет импульсы, поступающие от одного глаза. Если подавление импульсов имеет
место в течение длительного времени, то корковый зрительный анализатор атрофи-
руется в результате функционального бездействия. Это может привести к стойкому
снижению остроты зрения, несмотря на последующее устранение причины, вызвав-
шей данное расстройство. Следовательно, необходимы тщательные скрининговые
исследования глаз и диспансерное офтальмологическое наблюдение, начиная с пери-
ода новорожденности.
Stager D. R. et al. Amblyopia and the pediatrician. Pediatr. Ann., 19: 308-315, 1990.
152. Каковы возможные причины развития катаракты у детей?
33 % — инфекция у матери во время беременности (краснуха, корь, ветряная
оспа, токсоплазмоз, цитомегаловирусная и герпетическая [вирус прос-
того герпеса] инфекции, инфекционный мононуклеоз);
33 % — отсутствие видимых причин (идиопатические, спорадические случаи);
25 % — наследственные причины (аутосомно-доминантное наследование с
практически абсолютной пенетрантностью);
9 % — другие причины: а) связанные с различными синдромами (такими, как
синдром Дауна, синдром Тернера, окулоцереброренальный синдром
Лау [Lowe], синдром Альпорта); б) связанные с системными заболева-
ниями (например галактоземией, дефицитом галактокиназы, сахар-
ным диабетом).
Magramm I. Amblyopia: Etiology, detection and treatment. Pediatr. Rev., 13: 7-14, 1992.
153. Что необходимо предпринять при обнаружении у ребенка непроходимости
носослезного протока?
Почти у всех детей (95 %) проходимость носослезного протока восстанавливается к
6-месячному возрасту или несколько позже. В большинстве случаев в первые 6 мес
жизни нет необходимости направлять ребенка к офтальмологу. Консультация оф-
тальмолога требуется при повторных случаях развития у ребенка острого дакриоцис-
тита или при наличии большой врожденной ретенционной кисты. Офтальмологи ре-
комендуют направлять к ним детей в возрасте от 6 до 13 мес, поскольку в этом
возрасте после проведения простого зондирования носослезного протока излечение
ГЛАВА 2. ПОВЕДЕНИЕ И РАЗВИТИЕ
99
наступает в 95 % случаев. После 13 мес эффект такой манипуляции снижается до
75 % и часто приходится прибегать к силиконовой интубации протока.
Katowitz J. A., Welsh М. Timing of initial probing and irrigation in congenital nasolacrimal duct
obstruction. Ophthalmology, 94: 698-705,1987.
154. Каков механизм наследования расстройств цветового зрения?
Суть расстройств цветового зрения заключается в потере способности различать
цвета, особенно красный, зеленый и синий. Нарушение может быть частичным (ано-
малия) или полным (анопия). Для нарушений восприятия красного и зеленого цве-
тов характерен Х-сцепленный рецессивный тип наследования. Среди мужского на-
селения такие расстройства цветового зрения встречаются с частотой 1 и 6 %
соответственно. Нарушение восприятия синего цвета наследуется по аутосомно-до-
минантному типу; его частота составляет 0,1 %.
155. Какой “провидец” в педиатрии был чемпионом Олимпийских игр?
На Олимпийских играх 1924 г. (Париж) Бенджамин Спок в составе команды гребцов
Йельского университета выиграл золотую медаль в гонках на восьмиместных бай-
дарках с рулевым управлением. Его книга “The Common Sense Book of Baby and Child
Саге”1, разошедшаяся (c 1945 г.) тиражом 25 млн. экземпляров, помогла многим ро-
дителям остаться “на плаву”.
1 В России эта книга известна под названием “Ребенок и уход за ним”.— Прим. ред.
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
Bernard J. Clark, III, M. D., Claudio Ftamaciotti, M. D., Anthony Chang, M. D.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
1. Всегда ли пролапс митрального клапана (ПМК) является патологией?
Это вопрос спорный. Некоторые исследования показывают, что до 13 % здоровых
детей имеют, по данным эхокардиографии, ту или иную степень пролапса задней
створки клапана. По-видимому, существует спектр анатомических нарушений, са-
мые незначительные из которых могут рассматриваться как вариант нормы. Детей с
клиническими признаками недостаточности митрального клапана относят к катего-
рии имеющих патологию. Если при аускультации выявляются классические симпто-
мы ПМК, рекомендуется консультация детского кардиолога. Это позволит обследо-
вать ребенка на предмет возможных сопутствующих пороков сердца (например
вторичного дефекта межпредсердной перегородки) и подтвердить диагноз.
2. Как проявляется ПМК у детей?
В большинстве случаев ПМК симптомы отсутствуют, за исключением щелчка или
шума, выслушиваемых при аускультации. Другие возможные симптомы: сердцебие-
ние, поверхностное дыхание, одышка при физической нагрузке, боли в грудной клет-
ке, застойная сердечная недостаточность, подострый бактериальный эндокардит, на-
рушения мозгового кровообращения. ПМК подразделяются на первичный и
вторичный. К вторичным формам относятся:
• ПМК, связанный с проявлениями системной патологии соединительной тка-
ни (синдром Марфана [Marfan], синдром Элерса-Данлоса [Ehlers-Danlos],
эластическая псевдоксантома, незавершенный остеогенез, синдром Гурлера
[Hurler]).
• Уменьшение размеров полости левого желудочка (дефекты верхней и нижней
частей межпредсердной перегородки, нервная анорексия, аномалия Эбштейна).
MacMahon S. W. et al. Clinical and epidemiologic issues in mitral valve prolapse: Proceedings of
a National Heart, Lung, and Blood Institute Symposium. Am. Heart J., 113:1265-1332,1987.
3. Нуждаются ли больные с ПМК в профилактике подострого бактериального эн-
докардита (ПБЭ)?
Ежегодная частота заболеваний эндокардитом больных с ПМК и систолическим шу-
мом составляет 1 : 2000. У больных с ПМК повышенный риск заболевания эндокарди-
том, по-видимому, обусловливают три фактора: мужской пол, период усиленного роста
и наличие систолического шума. Поэтому профилактика ПБЭ должна проводиться
только пациентам с ПМК и систолическим шумом (митральной регургитацией).
4. Какие заболевания сердца приводят к развитию синдрома Эйзенменгера?
Синдром Эйзенменгера (Eisenmenger) — это сброс крови в сердце справа налево или
в обоих направлениях, что связано с возникновением высокого легочного сопротив-
ления из-за обструкции легочных сосудов. Сброс крови справа налево может стать
причиной хронической гипоксии с цианозом, полицитемии, гипертрофии правого
желудочка и застойной сердечной недостаточности, зависящей от величины сброса.
102
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Врожденные пороки сердца, при которых имеет место высокий аорто-легочный (сле-
ва направо) сброс, в частности дефект межжелудочковой перегородки, дефекты ат-
риовентрикулярного канала и открытый артериальный проток, могут вызывать про-
грессирующие патологические изменения в легочных артериолах и в артериях с
утолщением интимы и медии. Эти нарушения в конце концов становятся необрати-
мыми, и направление сброса изменяется. В результате развивается синдром Эйзен-
менгера.
5. У ребенка с “синим” пороком сердца отмечается полицитемия. При каких по-
казателях рекомендуется проводить флеботомию или частичный плазмафе-
рез?
У детей раннего возраста вследствие цианоза развивается железодефицитная ане-
мия, тогда как у детей старшего возраста — полицитемия. Вторичная полицитемия
при цианозе может приводить к нарушениям со стороны ЦНС, в частности к наруше-
ниям мозгового кровообращения и абсцессу мозга. Флеботомию или частичный
плазмаферез обычно назначают при гематокрите > 60-65 %.
6. Каковы самые распространенные виды сосудистых анастомозов и перетяжек?
ЧАСТОТА СИМПТОМЫ ЛЕЧЕНИЕ
“Полные" анастомозы
Двойная дуга аорты 40% Затрудненное дыхание (появление ранее 3 мес) Затруднение глотания Хирургическое отсечение меньшей дуги
Правая дуга аорты с левой артериальной связкой 30% Небольшое затруднение дыхания (появление позднее 1 года) Затруднение глотания Хирургическое отсечение артериальной связки
“Неполные" анастомозы
Аномальная безымянная артерия 10% Стридор и/или кашель в раннем возрасте Консервативное лечение или хирургическая фиксация артерии к ключице
Аберрантная правая подключичная артерия 20% Изредка нарушение глотания Лечения обычно не требуется
Сосудистая перетяжка Незначи- С рождения — хрипы Хирургическое отсечение ЛЛА
или аномалии левой легочной артерии (ЛЛА) тельная и эпизоды цианоза от правой легочной артерии и анастомоз с главной легочной артерией
По: Park М. К. Cardiology for Practitioners, 3rd ed. St. Louis, Mosby-Year Book, 1995.
7. Опишите три основных вида кардиомиопатий у детей.
1. Дилатационная кардиомиопатия наиболее распространена и является конеч-
ной стадией нескольких заболеваний, в большинстве случаев — вирусного миокарди-
та, но чаще всего установить истинную причину развития не удается. Анатомическая
структура сердца нормальная, однако оба желудочка расширены. У детей старшего
возраста заболевание проявляется симптомами застойной сердечной недостаточнос-
ти, в том числе недомоганием, отеками, увеличением массы тела, нарушениями дыха-
ния и никтурией; в раннем возрасте — плохой прибавкой в весе, сложностью кормле-
ния ребенка и одышкой. В любом возрасте могут быть и более острые проявления с
клинической картиной шока. Терапия включает назначение лекарственных средств с
инотропным эффектом, диуретиков и препаратов, уменьшающих постнагрузку. При
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
103
прогрессировании заболевания единственное радикальное лечение — транспланта-
ция сердца.
2. Гипертрофическая кардиомиопатия без препятствия выбросу из левого желу-
дочка обычно встречается при системных нарушениях обмена, в особенности при
болезнях накопления. Первичные формы таких нарушений — болезнь Помпе
(Pompe) (гликогеноз II типа) и некоторые виды недостаточности митохондриальных
ферментов. Болезнь либо развивается постепенно (с отставанием клинической кар-
тины), либо проявляется остро в виде шока. Постоянный ее симптом — кардиомегалия.
Болезни Помпе может сопутствовать гипогликемия. Лечение: поддержка препарата-
ми с инотропным эффектом, диуретики и диетотерапия, направленная на устранение
лежащих в основе метаболических нарушений.
3. Гипертрофическая кардиомиопатия с препятствием выбросу из левого желу-
дочка известна также под названиями “идиопатический гипертрофический субаор-
тальный стеноз” (ИГСС) или “асимметричная гипертрофия перегородки”. У 90 %
больных препятствие выбросу из левого желудочка возникает вторично из-за ано-
мальной гипертрофии субаортальной части межжелудочковой перегородки. В боль-
шинстве случаев наследуется по аутосомно-доминантному типу. С кардиомиопати-
ей данного вида связаны развитие желудочковых аритмий и внезапная смерть.
Лечение: |3-блокаторы (например пропранолол) или блокаторы кальциевых каналов
(например верапамил). Изредка требуется оперативная миоэктомия части перего-
родки, вызывающей обструкцию.
8. Каковы кардиогенные причины внезапной смерти у молодых спортсменов?
Внезапная смерть происходит из-за фибрилляции желудочков вследствие заболева-
ний сердца и коронарных сосудов или первичных нарушений ритма. Основные
структурные нарушения, являющиеся причинами внезапной смерти,— это гипертро-
фическая кардиомиопатия, аномалии коронарных артерий, синдром Марфана, арит-
могенная дисплазия правого желудочка. Не исключено наличие аномалии коронар-
ных артерий (как последствие синдрома Кавасаки). Причинами также могут быть
синдромы удлиненного интервала QT и Вольфа-Паркинсона-Уайта. Повышенный
риск внезапной смерти имеют дети с оперированными врожденными пороками серд-
ца (особенно со стенозом аорты, тетрадой Фалло, транспозицией магистральных со-
судов и аномалией Эбштейна).
Хотя случаи внезапной смерти приобрели печальную известность (особенно среди
спортсменов-профессионалов и любителей), надо заметить, что среди молодых
спортсменов они — редкость. Из 5 млн. студентов, регулярно занимающихся спор-
том, только 25 человек (1 : 200 000) умерли во время тренировок по причинам, не
связанным с травматизмом.
Liberthson R. R. Current concepts: Sudden death from cardiac causes in children and young
adults. N. Engl. J. Med., 334: 1039-1044, 1996.
Rowland T. W. Sudden unexpected death in sports. Pediatr. Ann., 21: 189-195,1992.
9. Как может спортивный врач распознать пациентов, имеющих риск внезапной
смерти?
Анамнез:
1. Нередко внезапной смерти предшествуют следующие симптомы — чувство дис-
комфорта в грудной клетке при физическом напряжении, головокружение или дли-
тельная одышка при физической нагрузке, обмороки и сердцебиения.
104
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
2. Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям в ран-
нем возрасте и наличие в семье случаев внезапной смерти. К примеру, лишь 40 %
случаев гипертрофической кардиомиопатии являются спорадическими, тогда как
60 % наследуются по аутосомно-доминантному типу.
3. Наличие в анамнезе судорог, которые могут быть вызваны синдромом удлинен-
ного интервала QT.
Физикальное обследование:
1. Марфаноподобные черты — высокий рост и худоба, “разболтанность” суставов,
воронкообразная грудная клетка, щелчок и шум при аускультации сердца, предпола-
гающие наличие пролапса митрального клапана.
2. Патологические шумы в сердце, в особенности систолический шум, который уси-
ливается на выдохе и в положении стоя или ослабевает в положении на корточках и связан
с усиленным верхушечным толчком (например гипертрофическая кардиомиопатия),
или шум, связанный с систолическим дрожанием (например стеноз аортального клапана).
3. Аритмия.
McCaffrey F. M.et al. Sudden cardiac death in young athletes. Am. J. Dis. Child, 145:177-183,1991.
10. У каких больных обмороки могут иметь кардиогенную природу?
Обморок кардиогенной природы можно предположить, если наблюдаются:
1. Внезапный обморок без продромальных явлений в виде головокружения или
чувства дурноты.
2. Обморок во время физической нагрузки.
3. Полная потеря сознания и мышечная атония, приводящие к падению и травме
(обычно головы).
4. Наличие в анамнезе сердцебиения или перебоев в сердце перед обмороком.
5. Сильно учащенный или резко замедленный пульс после обморока.
6. Случаи внезапной смерти в семье.
Кардиогенный обморок может быть вызван гипертрофической кардиомиопатией,
врожденными пороками сердца (хотя обмороки редко бывают их первыми проявле-
ниями), патологическими нарушениями ритма (особенно при синдромах Вольфа-
Паркинсона-Уайта и удлиненного интервала QT) и брадиаритмиями (особенно
синдромом слабости синусового узла и блокадой сердца).
Gersony W. М. The older child and adolescent with chest pain, mitral valve prolapse, syncope.
In: Gessner I. H., Victoria В. E. (eds). Pediatric cardiology. A Problem Oriented Approach.
Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 147-154.
11. Помогает ли проведение клиноортостатической пробы в постановке диагноза
детям с необъяснимыми обмороками?
Нейрогенная гипотензия и брадикардия важные причины обмороков у детей и подрост-
ков, которые известны под разными названиями, в том числе вазовагальный нейрорегу-
ляторный, нейрокардиогенный или вазодепрессорный обморок. При данных обмороках
больные, при переходе в ортостатическое положение, могут давать парадоксальную ре-
акцию в виде урежения частоты сердечных сокращений и расширения периферических
сосудов, в результате чего обмороки повторяются. Таких индивидуумов с ненормаль-
ной физиологической реакцией выявляют с помощью клиноортостатической пробы.
Samoil D. et al. Head-upright tilt table testing in children with unexplained syncope. Pediatrics,
92:426-430,1993.
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
105
12. Наличие каких клинических и лабораторных признаков предполагает транзи-
торную ишемию миокарда у новорожденного?
Транзиторная ишемия миокарда обычно встречается у доношенных новорожден-
ных, имеющих в анамнезе гипоксический стресс, и сопровождается, как правило, на-
рушениями дыхания и признаками застойной сердечной недостаточности (например
тахикардией, кардиомегалией и ритмом галопа). Другой частый симптом — систоли-
ческий шум, обусловленный митральной или трикуспидальной регургитацией. Тя-
жесть клинических проявлений варьируется от незначительных симптомов до цир-
куляторного шока. На ЭКГ нередко выявляются признаки субэндокардиальной
ишемии с генерализованным уплощением зубца Т и депрессией сегмента ST. Во вре-
мя выздоровления могут также отмечаться аномальные зубцы Q. Наблюдаются сни-
жение сократительной способности желудочков (по данным эхокардиографии) и
допплерографические признаки митральной и/или трикуспидальной регургитации.
Характерно повышение уровня креатининкиназы в сыворотке (MB-фракции), осо-
бенно при наличии регургитации в области трехстворчатого клапана. При сканиро-
вании может быть выявлено нарушение накопления таллия миокардом; обычно этот
процесс нормализуется в течение 1-2 мес.
13. Насколько значима в педиатрии аутопсия?
По мере совершенствования диагностической техники процентный показатель про-
ведения аутопсий как у взрослых, так и в педиатрии снижался. Тем не менее при ана-
лизе 193 случаев аутопсий, выполненных у детей, выявились данные, которые в 10 %
случаев, будь они известны ранее, изменили бы лечение с возможностью выздоров-
ления или заметного продления жизни, а в 18 % случаев обнаружились существен-
ные неожиданные данные, которые, однако, не могли бы повлиять на результат лече-
ния больного.
Stambouly J. J. et al. Correlation between clinical diagnoses and autopsy findings in critically ill
children. Pediatrics, 92: 248-251, 1993.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
14. Какова установленная этиология врожденных пороков сердца (ВПС)?
К причинам ВПС, устанавливаемым лишь у небольшой части пациентов, относятся:
• Первичные генетические факторы (например хромосомные аномалии или му-
тации единичного гена) — 10 %.
• Тератогенные факторы (например действие химикатов, лекарств [изотретино-
ин], перенесенные вирусные заболевания [в частности краснуха] у матери) —
3-5 %.
• Взаимодействие генетических и неблагоприятных факторов внешней среды
(т. е. мультифакториальные) — 85 %.
15. Как отличить у новорожденного с цианозом первичное заболевание паренхи-
мы легких от ВПС?
Тест на гипероксию. Ребенка помещают в камеру со 100 % кислородом и определяют
у него газовый состав артериальной крови. При первичной патологии легких РаО2
обычно превышает 100 мм рт. ст., тогда как при сердечной патологии РаО2 ниже
100 мм рт. ст. К сожалению, тест на гипероксию не позволяет дифференцировать
больных с “синими” пороками сердца от больных с персистирующей легочной гипер-
тензией (ПЛГ). Чтобы отличить эти два заболевания, назначается 100 % кислород во
106
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
время легкой гипервентиляции больного. Если РаО2 превысит 100 мм рт. ст., более
вероятен диагноз персистирующей легочной гипертензии.
16. Какие факторы, воздействующие со стороны матери на плод, могут приводить
к поражению сердца новорожденного?
ФАКТОРЫ, ВОЗДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ПЛОД В ПРЕНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ (АНАМНЕЗ) СВЯЗАННЫЕ С НИМИ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА
Сахарный диабет Препятствие выбросу из левого желудочка (асиммет- ричная гипертрофия перегородки, стеноз аорты), D-транспозиция магистральных сосудов, дефект межжелудочковой перегородки
Системная красная волчанка Блокады сердца, перикардит, эндомиокардиальный фиброз
Краснуха Открытый аортальный проток, стеноз легочной арте- рии (периферический)
Злоупотребление алкоголем Стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой перегородки
Лечение триметадионом Лечение литием Злоупотребление аспирином Коксаки В-инфекция Дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло Аномалия Эбштейна Синдром персистирующей легочной гипертензии Миокардит
Из: GewitzM. Н. Cardiac disease in the newborn infant. In: Polin R. A. .Yoder M.C., Burg F. D. (eds). Workbook
in Practical Neonatology, 2nd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 271; с разрешения.
17. Какие врожденные пороки сердца часто проявляются цианозом в течение пер-
вых дней жизни?
Разделенные большой и малый круги кровообращения (тяжелый цианоз)
Транспозиция магистральных сосудов при интактной межжелудочковой пере-
городке
Неадекватный легочный кровоток (тяжелый цианоз)
Атрезия трехстворчатого клапана
Атрезия клапана легочной артерии при интактной межжелудочковой перего-
родке
Тетрада Фалло
Аномалия Эбштейна на трехстворчатом клапане
Смешанные повреждения (умеренный цианоз)
Общий аномальный дренаж легочных вен
Victoria В. Е. Cyanotic newborns. In: Gessner I. H., Victoria В. E. (eds). Pediatric Cardiology:
A Problem Oriented Approach. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 101.
18. Какие аномалии костей, выявляемые при рентгенологическом исследовании
грудной клетки, повышают вероятность наличия у пациента заболевания
сердца?
• Врожденное недоразвитие половины позвонка, аномалии ребер — наблюдают-
ся при тетраде Фалло, общем артериальном стволе, VACTERL-синдроме.
• 11 ребер — встречаются при синдроме Дауна.
• Деформация грудной клетки (сколиоз, впалая грудная клетка, плоская грудная
клетка) — характерны для синдрома Марфана, пролапса митрального клапана.
• Двусторонние узуры на ребрах — наблюдаются при коарктации аорты (обычно
у детей старшего возраста).
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
107
19. Как характер легочного рисунка на рентгенограммах грудной клетки помогает
в дифференциальной диагностике у новорожденного с цианозом и подозревае-
мым пороком сердца?
У новорожденного с умеренным или тяжелым цианозом и симптомами, позволяющими
предположить наличие анатомических аномалий сердца, в дифференциальной диагнос-
тике типа врожденного порока может помочь рентгенограмма грудной клетки. Усиле-
ние или ослабление легочного рисунка указывают на состояние легочного кровотока.
Ослабленный легочный рисунок
Аномалия Эбштейна
Атрезия или выраженный стеноз легочной артерии
Тетрада Фалло
Атрезия, выраженный стеноз или недостаточность трехстворчатого клапана
Усиленный легочный рисунок
Общий аномальный дренаж легочных вен
Транспозиция магистральных сосудов
20. Какие электрокардиографические и рентгенологические признаки характерны
для различных врожденных пороков сердца?
ЭКГ
• Отклонение электрической оси влево — первичный дефект межпредсердной пе-
регородки, дефект эндокардиальных подушечек, атрезия трехстворчатого клапана.
• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта — аномалия Эбштейна, L-транспози-
ция магистральных сосудов.
• Полная блокада сердца — L-транспозиция магистральных сосудов, полиспления.
Рентгенограмма грудной клетки
• Сердце в виде “башмачка” — тетрада Фалло или атрезия трехстворчатого клапана.
• “Овоидное” сердце — транспозиция магистральных сосудов.
• Сердце в виде “снежной бабы” — общий аномальный дренаж легочных вен.
21. Какие пороки сердца зависят от открытого артериального протока?
' • Зависимый от открытого артериального протока легочный кровоток:
— тяжелый стеноз легочной артерии;
— атрезия легочной артерии при интактной межжелудочковой перегородке;
— атрезия трехстворчатого клапана.
• Зависимый от открытого артериального протока кровоток в большом круге
кровообращения:
— прерывание дуги аорты;
— коарктация аорты;
— синдром гипоплазии левого сердца.
22. Какие типы ВПС связаны с аномалиями правой дуги аорты?
Тетрада Фалло с атрезией легочной артерии
(ложный общий артериальный ствол) 50%
Общий артериальный ствол 35%
Классическая тетрада Фалло 25%
Двойной выход из правого желудочка 25%
Единственный желудочек 12,5%
Crowley J.J. et al. Telltale small signs of congenital heart disease. Radiol. Clin. North Am., 31:
573-582,1993.
108
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
23. Какие генетические синдромы чаще всего связаны с ВПС?
СИНДРОМ БОЛЬНЫЕ С ВПС, % ПРЕОБЛАДАЮЩИЕ ВИДЫ ВПС
Дауна 50 ДЗЭ, ДМЖП, ТФ
Тернера 20 КоА
Нунана 65 СЛА, ДМПП, АГП
Марфана 60 ПМК, АА, АР
Трисомия 18 90 ДМЖП, ОАП
Трисомия 13 80 ДМЖП, ОАП
ДиГеорге 80 ОДА-В, ОАС
Вильямса 75 ИКСА, периферический СЛА
АА — аневризма аорты; АГП — асимметричная гипертрофия перегородки; АР — аортальная регурги-
тация; ДЗЭ — дефект закладки эндокарда; ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки;
ДМПП — дефект межпредсердной перегородки; КоА — коарктация аорты; ИКСА — надклапанный
стеноз аорты; ОАП — открытый артериальный проток; ОАС — общий артериальный ствол; ОДА-В —
отсутствие дуги аорты, тип В; ПМК — пролапс митрального клапана; СЛА — стеноз легочной артерии;
ТФ — тетрада Фалло.
Frias J. L. Genetic issues of congenital heart defects. In: Gessner I. H., Victoria В. E. (eds). Pedi-
atric Cardiology. A Problem Oriented Approach. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993,238; c
разрешения.
24. Кого из детей раннего возраста с ВПС надо обследовать на предмет других ано-
малий?
При обследовании новорожденного с патологией сердца необходимо иметь в виду не-
сколько известных на сегодняшний день сочетаний ВПС с другими аномалиями
(особенно у больного со сложной патологией). Такие синдромы, как CHARGE (коло-
бома, врожденные пороки сердца, атрезия хоан, задержка умственного и физического
развития, пороки наружных половых органов, аномалии органа слуха) и VACTERL
(аномалии позвонков, атрезия ануса, пороки сердца, трахеально-пищеводный свищ,
аномалии почек и лучевой кости, пороки развития конечностей), могут быть выявле-
ны по наличию патологии сердца и лишь одной иной аномалии. Самая трудно опре-
деляемая — связь между аномалиями отхождения основных сосудов (включая тетра-
ду Фалло, общий артериальный ствол и прерывание дуги аорты) и делецией 22-й
хромосомы. Некоторые из таких больных могут иметь синдром Ди Георги или нёбно-
сердечно-лицевой синдром, тогда как другие — только легкую дисфункцию нёба. По
этой причине больным с аномалиями отхождения основных сосудов необходимо
провести скрининг на делению 22-й хромосомы, и если таковая обнаружится, им тре-
буется выполнить специальное генетическое тестирование и обследование.
25. Почему артериальный проток после рождения закрывается?
Проходимость артериального протока у новорожденного регулируется разнонаправ-
ленными воздействиями кислородом (констриктор) и простагландином Е2 (дилата-
тор). Кроме того, in vitro были продемонстрированы констрикторные эффекты на
проток некоторых медиаторов (брадикинина, ацетилхолина, гистамина и серотонина).
Тем не менее большинство из этих веществ in vivo неактивны. Окончательное закрытие
протока происходит вследствие деструкции эндотелия и пролиферации слоев под ин-
тимой. В результате формируется соединительная ткань, которая закрывает просвет.
26. Перечислите клинические признаки открытого артериального протока (ОАП).
• Тахипноэ и тахикардия.
• Высокое пульсовое давление.
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
109
• Скачущий пульс.
• Неустойчивая оксигенация.
• Видимый на глаз сердечный толчок.
• Апноэ.
• Систолический или систоло-диастолический шум.
27. Когда детям с открытым артериальным протоком назначают индометацин?
Индометацин эффективно воздействует на процесс закрытия ОАП в течение пер-
вых 10 дней жизни и может быть особенно полезен в первые 24-48 ч жизни. Индо-
метацин показан недоношенным детям с ОАП, сопровождающимся отчетливыми
гемодинамическими проявлениями — нарушением функции дыхания (например
тахипноэ, апноэ, гиперкапния, необходимость в искусственной вентиляции легких,
невозможность ее прекратить) или наличием признаков застойной сердечной недо-
статочности. У детей с массой тела меньше 1000 г лечение индометацином должно
быть начато при первых признаках ОАП. У 80 % таких пациентов бессимптомный
шум развивается в большой, гемодинамически значимый шунт. У детей с массой
тела свыше 1000 г частота самопроизвольного закрытия выше, и только у 30 % воз-
никает гемодинамически значимый сброс. У этих детей можно наблюдать за шумом
ОАП, не проводя лечения, и начинать его, как только появятся симптомы заметного
сброса крови.
Clyman R. I. Recommendations for the postnatal use of indomethacin. An analysis of four sepa-
rate treatment strategies.}. Pediatr., 128: 601-607,1996.
28. Как часто после лечения индометацином ОАП открывается вновь?
После полного закрытия ОАП под влиянием индометацина реканализация наблюда-
ется приблизительно у 25 % детей (и у 33 % детей с массой тела < 1000 г). Проток
чаще открывается вновь, если лечение индометацином начинают позднее первой не-
дели жизни. В большинстве случаев после применения однократной дозы закрытия
не происходит и рекомендуется назначение второй и третьей дозы, спустя 12 и 36 ч
соответственно. Кстати, в целом ответ на индометацин не зависит от его пиковой
концентрации и продолжительности лечения. На вероятность возникновения реци-
дива также не влияют начальная концентрация и длительность введения лекарства:
частота рецидивов одинакова, как при его постоянном использовании в течение 36 ч,
так и при таковом свыше 5-7 дней.
29. В каких случаях необходима хирургическая перевязка протока?
Хирургическая перевязка протока показана детям, у которых оказалось безуспеш-
ным проведение двух курсов консервативного лечения, включая назначение индоме-
тацина, а также детям, которым индометацин противопоказан (азот мочевины крови
> 30 мг/дл, креатинин > 1,8 мг/дл, тромбоциты < 60 000/мм3, имеется геморрагичес-
кий синдром), и детям с декомпенсацией, обусловленной ОАП.
30. Повышает ли фототерапия частоту ОАП у недоношенных детей?
Эксперименты in vitro показали, что выдержка на свету изолированных кольцевых
кусочков протока приводила к фоторелаксации и препятствовала констрикции, не-
смотря на стимуляцию кислородом. Хотя сообщалось о заметном снижении частоты
ОАП у недоношенных детей при экранировании грудной клетки во время фототера-
пии, рекомендации по использованию экранов противоречивы и применение их не
обязательно.
110
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
31. В чем различие между первичным и вторичным дефектами межпредсердной
перегородки?
Существуют различные виды дефектов межпредсердной перегородки, которые от-
личаются в основном по локализации. Дефект может быть ограничен собственно пере-
городкой или распространяться в желудочках (т. е. дефект эндокардиальных подуше-
чек). Дефект вторичного отверстия (ostium secundum) — это изолированный дефект,
который представляет собой постоянно увеличенное отверстие овальной ямки, нахо-
дящееся приблизительно в центре перегородки. Дефект первичного отверстия
(ostiumprimum) расположен ниже и является частью дефекта атриовентрикулярно-
го канала; часто встречается в сочетании с регургитацией на митральном клапане.
32. В чем различие между проявлениями дефекта межжелудочковой перегородки
(ДМЖП) и дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП)?
Дефект межжелудочковой перегородки. Небольшой ДМЖП обычно проявляется у
детей систолическим шумом с первых дней жизни, часто еще до выписки из родильно-
го отделения. Симптомы, свидетельствующие о заболевании сердечно-сосудистой сис-
темы, отсутствуют, и в большинстве случаев происходит самопроизвольное закрытие
дефекта. У детей с большим ДМЖП симптомы, указывающие на застойную сердеч-
ную недостаточность, появляются, как правило, в возрасте 4-8 нед, так как в это время
падает сопротивление легочных сосудов и увеличивается кровоток в легких. У детей
с большим сбросом крови вследствие более быстрого снижения сопротивления сосу-
дов симптомы застойной сердечной недостаточности наблюдаются в возрасте 1-2 нед.
Дефект межпредсердной перегородки. У большинства детей с изолированным
ДМПП диагноз невозможно поставить до достижения ими школьного возраста, по-
скольку до этого времени заболевание протекает бессимптомно. Признаки застойной
сердечной недостаточности в первые месяцы жизни появляются примерно у 10-15 %
детей с ДМПП. Сердечная недостаточность обусловлена большим лево-правым
сбросом и увеличенным легочным кровотоком и часто сочетается с задержкой разви-
тия или повторяющимися инфекциями нижних дыхательных путей.
33. Что происходит во время “одышечно-цианотического” приступа?
“Одышечно-цианотические” приступы — это эпизоды цианоза и гипоксии, встречаю-
щиеся у детей с классической тетрадой Фалло (ТФ); ТФ и атрезией легочной арте-
рии; сложной анатомией сердца и “физиологией ТФ” (например при двойном выходе
из правого желудочка со стенозом легочной артерии). Специфическая причина обыч-
но не ясна, но эпизоды приступов характеризуются уменьшением общего перифери-
ческого сопротивления и возрастанием общего легочного сопротивления, а также су-
жением просвета сосудов легких. Увеличение сброса справа налево приводит к
нарастанию цианоза и гипоксии. Большинство приступов длятся не более 30 мин и
проходят без лечения, но затянувшийся одышечно-цианотической приступ способен
привести к инсульту или смерти. Предрасполагающим фактором может быть анемия.
34. Что нужно предпринять при “одышечно-цианотическом” приступе во избежа-
ние летального исхода?
1. Посадить больного на корточки или помочь ему принять коленно-локтевое по-
ложение для увеличения системного сосудистого сопротивления.
2. Дать кислород.
3. Ввести морфин 0,1 мг/кг в/м или в/в (точный механизм воздействия препарата
не ясен, но он оказывает седативный эффект и расширяет сосуды легких).
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
111
4. При продолжающемся приступе ввести соду 1,0 мэкв/кг в/в.
5. При продолжающемся приступе ввести фенилэфрин 50-100 мкг/кг в/в болю-
сом или пропранолол 0,1 мг/кг в/в.
6. При длительном приступе провести инфузионную терапию.
7. Вне зависимости от продолжительности приступа соблюдать спокойствие.
35. После какого возраста при наличии шума вследствие предполагаемого перифе-
рического стеноза легочной артерии требуется более детальное обследование?
Шум при периферическом стенозе легочной артерии — низкоинтенсивный систоли-
ческий шум изгнания — часто слышен у новорожденных и обусловлен как относи-
тельной гипоплазией в период новорожденности, так и отхождением ветвей легоч-
ной артерии под острым углом. Этот шум обычно сохраняется до 3-6-месячного
возраста.
36. Что необходимо сообщить родителям о риске возникновения наиболее распро-
страненных пороков сердца у их следующих детей?
Риск повторения аномалий сердца и сосудов колеблется от 1 до 3 % и обычно выше
для более часто встречающихся пороков (так, для ДМЖП риск повторения состав-
ляет 3 %, тогда как для аномалии Эбштейна — 1 %). При наличии одного больного
ребенка риск рождения ребенка с ВПС — около 1-4 %; при наличии двух больных
родственников первой степени родства риск утраивается, а при трех — семья должна
рассматриваться как “тип С”, при котором риск повторения может быть даже выше,
чем при менделевском типе наследования.
ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
37. Каковы клинические симптомы застойной сердечной недостаточности (ЗСН)
у детей?
Их можно разделить на три группы:
1. Признаки снижения сократительной способности миокарда: кардиомегалия1,
тахикардия1, ритм галопа, холодные конечности или мраморность кожи конечно-
стей, парадоксальный и перемежающийся пульс, задержка роста1, потливость1.
2. Признаки застоя в легких: одышка, шумное дыхание, хрипы, цианоз, диспноэ,
кашель.
3. Признаки системного венозного застоя: гепатомегалия1, набухание шейных
вен, периферические отеки.
38. Какие изменения кислотно-основного состояния характерны для ЗСН?
При незначительной ЗСН — дыхательный алкалоз как результат одышки (стимуля-
ция J-рецепторов из-за увеличивающегося застоя в легких).
При умеренной или тяжелой ЗСН — дыхательный ацидоз как следствие отека лег-
ких и уменьшения их эластичности, а также метаболический ацидоз как результат
сниженной перфузии тканей.
39. Изменяются ли со временем возможные причины развития ЗСН у детей ранне-
го возраста?
При рождении:
• синдром гипоплазии левого сердца;
Часто встречаются в раннем возрасте.
112
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
• тяжелая асфиксия во время родов (гипоксия + ацидоз);
• перегрузка объемом:
— выраженная недостаточность трехстворчатого клапана или клапана легоч-
ной артерии;
— большая артериовенозная фистула в большом круге кровообращения.
Первая неделя:
• ОАП у маленьких недоношенных детей;
• транспозиция магистральных сосудов;
• синдром гипоплазии левого сердца (с более благоприятной анатомией);
• тотальный аномальный дренаж легочных вен, особенно на фоне их обструкции;
• прочие:
— артериовенозная фистула в большом круге;
— тяжелый стеноз аорты или легочной артерии.
1 -4 нед:
• коарктация аорты (предуктальная, с сопутствующими аномалиями);
• тяжелый стеноз аорты;
• пороки с большим сбросом слева направо (ДМЖП, ОАП) у недоношенных детей;
• все прочие вышеперечисленные заболевания.
4-6 нед:
• некоторые пороки с большим сбросом слева направо, например дефект атрио-
вентрикулярного канала.
6 нед-4 мес:
• большой ДМЖП;
• большой ДМПП;
• прочие (например аномальное отхождение левой коронарной артерии от ле-
гочной артерии).
Из: Park М. К. Pediatric Cardiology for Practitioners, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1995; с разре-
шения.
40. Каков дифференциальный диагноз, если у больного с ЗСН шумы не выслуши-
ваются?
Новорожденные
• Миокардит.
• Вторичные миокардиопатии при асфиксии, гипогликемии, гипокальциемии.
• Нарушение накопления гликогена (болезнь Помпе).
• Нарушения ритма сердца:
— пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия;
— врожденная блокада сердца;
— трепетание и/или фибрилляция предсердий.
• Пороки развития артерий и вен, например в ЦНС (вена Галена).
• Сепсис.
После периода новорожденности
• Болезни миокарда:
— эндокардиальный фиброэластоз;
— миокардит (вирусный или идиопатический);
— нарушение накопления гликогена (болезнь Помпе).
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
113
• Заболевания коронарных артерий, приводящие к миокардиальной недоста-
точности:
— аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии;
— коллагенозы (узелковый периартериит);
— синдром Кавасаки (слизисто-кожно-лимфоузловой синдром);
— кальцификация коронарной артерии;
— медиальный некроз коронарной артерии.
• ВПС с тяжелой сердечной недостаточностью:
— детский тип коарктации аорты;
— аномалия Эбштейна.
41. В каких случаях снижают постнагрузку у детей?
Если сердечный выброс (СВ) низкий в связи с дисфункцией миокарда при увеличен-
ном сопротивлении периферических сосудов (холодные конечности и плохое напол-
нение капилляров) и при наличии застоя в легких, снижение постнагрузки может
уменьшить работу сердца и потребление О2 миокардом, в то же время увеличивая СВ
и доставку кислорода. Целесообразно использовать данный метод для поддержания
ослабленного сердца в ранний послеоперационный период, а также у детей с хрони-
ческой желудочковой дисфункцией и у больных с митральной и/или аортальной ре-
гургитацией либо с аортолегочным сбросом крови. При этом применяют препараты,
которые преимущественно расширяют периферические артериолы (гидралазин),
вены (нитропруссид натрия) или оба вида сосудов (каптоприл и другие ингибиторы
АПФ). Как правило, вазодилататоры артериол повышают СВ, а венозные вазодила-
таторы уменьшают застой в легких. Снижение постнагрузки при шоковом состоя-
нии, вызванном внесердечными причинами, малоэффективно. Если артериальное
давление остается недопустимо низким (т. е. имеет место нестабильный шок), умень-
шение постнагрузки бесполезно. Прежде всего надо возместить объем циркулирую-
щей крови и назначить препараты с положительным инотропным эффектом. Также
малорезультативно снижение постнагрузки в “теплой” фазе септического шока, ког-
да СВ повышен и наблюдается дилатация периферических сосудов.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
42. Каковы нормальные величины давления и насыщения крови кислородом, опре-
деляемые при катетеризации сердца?
ПП (М = 3)
70 100
(М = 8) ЛП
ПЖ 25/3 70 100
ЛА 25/10
(15)
100/8 ЛЖ
100/60 АО
(75)
Нормальное давление и насыщение кро-
ви кислородом у детей. АО — аорта, ЛА —
легочная артерия, ЛВ — легочные вены,
ЛЖ — левый желудочек, ЛП — левое
предсердие, ПВ — полая вена, ПЖ — пра-
вый желудочек, ПП — правое предсердие.
Из: Stromberg D. Cardiac catheterization. In:
Taeusch H. W. et al. (eds). Pediatric and
Neonatal Tests and Procedures. Philadel-
phia, W. B. Saunders, 1996, 242; с разре-
шения
114
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
43. Что такое и для чего определяется коэффициент Qp/Qs?
Qp/Qs — это отношение легочного кровотока (Qp) к системному кровотоку (Qs), с
помощью которого количественно оценивается величина сброса слева направо
(в норме это соотношение составляет 1:1). Быстрый способ определения Qp/Qs: раз-
ницу насыщения О2 в аорте и в верхней полой вене (ВПВ) разделить на разницу насы-
щения О2 в легочной вене и артерии (допуская, что в легочной вене насыщение 99 %):
Qp/Qs = (АО насыщ. - ВПВ насыщ.) (ЛВ насыщ. - ЛА насыщ.).
44. Как рассчитать фракцию укорочения по данным эхокардиографии?
(КДР - КСР/КДР) х юо %,
где КДР — конечный диастолический размер левого желудочка, а КСР — конечный
систолический размер левого желудочка. В норме — 28-38 %.
45. Помогает ли эхокардиография в диагностике открытого артериального прото-
ка (ОАП)?
При использовании двухмерных эхокардиографов с высокой разрешающей способ-
ностью ОАП диагностируется в 90 % случаев. Чувствительность возрастает до 100 %
при дополнительном применении пульсирующей допплерографии, выявляющей об-
ратный ток крови по нисходящей аорте во время диастолы. Обычно точность клини-
ческой оценки недоношенных младенцев с ОАП достаточна, чтобы правильно вы-
брать лечение. Если же нет уверенности в диагнозе ОАП, то подтвердить его
поможет эхокардиограмма.
46. Каковы показания к биопсии сердца (БС)?
1. Реакция отторжения трансплантированного сердца. Биопсия сердца — наибо-
лее надежный метод диагностики отторжения, даже несмотря на то что лечение цик-
лоспорином может изменить реальную картину.
2. Доксорубициновая (антрациклиновая) токсическая кардиопатия. Биопсия —
наиболее чувствительный метод для определения степени поражения миокарда. Ее
применение привело к снижению смертности от ЗСН, обусловленной кардиомиопа-
тией.
3. Другие возможные показания к проведению биопсии — миокардит, нарушения
накопления гликогена, опухоли сердца, ревмокардит.
47. Когда ребенку показаны пробы с физической нагрузкой?
Обычно пробы с физической нагрузкой проводятся детям старше 4 лет, так как для
выполнения упражнений на тредмиле и велоэргометре необходимы достаточная ко-
ординация движений и возможность контакта ребенка с врачом.
Показания
• Выявление причин обмороков, болей в груди или сердцебиения, возникающих
при физической нагрузке.
• Обследование больных с известными или подозреваемыми нарушениями рит-
ма, обычно тахиаритмиями или эктопическим ритмом.
• Определение толерантности к физической нагрузке, особенно после операции.
• Выявление возможной ишемии миокарда, например при затрудненном выбросе
из левого желудочка, кардиомиопатиях или заболеваниях коронарных артерий.
• Оценка реакции на нагрузку артериального давления, особенно при коаркта-
ции аорты.
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
115
Противопоказания
• Воспалительное заболевание сердца в активной фазе.
• Значительное препятствие сердечному выбросу.
• Острая сердечная недостаточность.
• Ишемическая болезнь сердца с болевыми приступами.
• Выраженные заболевания легочных сосудов.
• Тяжелая гипертензия.
• Тяжелые нарушения ритма.
Graham Т. Р. et al. Recommendations for use of laboratory studies for pediatric patients with
suspected or proven heart disease. Circulation, 72: 207, 443A-450A, 1987.
48. Каково наиболее распространенное показание к установке водителя ритма у
ребенка?
Симптоматическая брадикардия, которая может развиться вследствие различных
причин, в том числе полной блокады сердца, синдрома слабости синусового узла или
использования кардиотропных препаратов (например пропранолола). Другие пока-
зания включают улучшение контроля над желудочковыми аритмиями, обусловлен-
ными, например, синдромом удлиненного интервала QT.
49. Объясните систему кодов, используемую при описании водителей ритма.
Наиболее распространенным для водителей ритма остается трехбуквенный код.
Первая буква обозначает камеру сердца, куда он помещается: V — желудочек
(Ventricle), А — предсердие (Atrium), D — и то и другое (Dual). Вторая буква обозна-
чает тот отдел сердца, к которому есть чувствительность — V, A, D — желудочек,
предсердие, и то и другое. Третья буква обозначает тип действия: I — ингибитор
(Inhibit); Т — триггер (Trigger); О — ничего (пО). Так, при коде VVI водитель — в же-
лудочке и чувствительность — к спонтанной желудочковой активности, которая мо-
жет ингибировать водитель ритма. Код VAT означает восприятие активности пред-
сердия для возбуждения желудочка.
50. Какие методы диагностики легочной гипертензии (ЛГ) используются у ново-
рожденных?
• Абсолютно достоверна только катетеризация правого сердца.
• ЛГ вероятна, если по данным эхокардиографии имеется лево-правый сброс че-
рез открытое овальное окно или открытый артериальный проток.
• ЛГ вероятна, если насыщение крови кислородом в предуктальных отделах (на-
пример в правой лучевой артерии) выше, чем в постдуктальных отделах (на-
пример в пупочной артерии).
Заметим, что ЛГ обычно сочетается с регургитацией на трехстворчатом клапане, ко-
торая при проведении допплерографии может проявляться как струя регургитации.
ЭКГ И НАРУШЕНИЯ РИТМА
51. Какие возрастные изменения на ЭКГ встречаются у детей?
1. Удлинение большинства, но не всех, интервалов: широкий зубец Р, удлиненный
интервал PR и широкий комплекс QRS (исключение составляет интервал QT).
2. Снижение высоты PbV!hSbV6, обусловленное уменьшением с возрастом на-
грузки на правый желудочек; электрическая ось сердца новорожденного от +75° до
+ 180°, тогда как у подростка — от -15° до +110°.
116
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
52. В чем отличие ЭКГ у новорожденных от таковой у детей старшего возраста и
взрослых?
Хотя масса обоих желудочков плода к середине беременности одинакова, в третьем
триместре беременности правый желудочек растет интенсивнее. В норме ЭКГ ново-
рожденного отражает доминирование правого желудочка. Как следствие, в комплек-
се QRS появляется высокий зубец R в Vi-V2 и глубокий зубец S в V5-V6. В отведениях
с левого желудочка зубцы маленькие. В норме у новорожденного также наблюдается
смещение среднего вектора QRS вправо от +135° до +180° (у взрослого в норме от 0
до +90°); частота сердечных сокращений (ЧСС) составляет 100-140 уд/мин.
53. Назовите ключевые ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка у ново-
рожденного.
1. Чистый зубец R (отсутствует зубец S) в Vi > 10 мм.
2. R в Vi > 25 мм или R в aVR > 8 мм.
3. Паттерн qR в Vt (имеется также у 10 % здоровых новорожденных).
4. Вертикальный зубец Т в Vj в возрасте старше 3 дней.
5. Отклонение электрической оси вправо > +180°.
54. Какие изменения на ЭКГ обусловлены нарушениями баланса калия и кальция?
Нарушения
баланса
калия
<2,5 мэкв/л
Снижение сегмента ST,
двухфазный зубец Т,
возвышающийся зубец U
Норма
Высокий зубец Т
Удлиненный интервал PR,
широкий комплекс QRS,
высокий зубец Т
>9,0 мэкв/л
Отсутствие зубца Р,
синусоидальные зубцы U
Нарушения
баланса
кальция
Гиперкальциемия Норма Гипокальциемия
Из: Park М. К., Guntheroth W. G. Howto Read Pediatric ECGs, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1992, 106-107;
с разрешения.
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
117
56. Что такое корригированный интервал QT (QTC)?
Величина интервала QT соответствует времени, необходимому для деполяризации и
реполяризации желудочков. Он продолжается от начала комплекса QRS до оконча-
ния зубца Т. Его длительность зависит от ЧСС, но после 6 мес возраст не влияет на
этот показатель. QTc выверяется с учетом разницы в ЧСС. Как правило, удлиненный
интервал QTC диагностируется, если его длительность превышает 0,44 с.
QTc = QT(b сек)/7РР(всек)
57. Каковы причины удлинения интервала QT?
Врожденный синдром удлиненного интервала QT
• Наследственная форма:
— синдром Джервелла-Ланге-Нильсена (Jervell-Lange-Nielsen) (сочетается
с глухотой);
— синдром Романо-Варда (Romano-Ward).
• Спорадический тип.
Приобретенный синдром удлиненного интервала QT
• Индуцированный лекарствами:
— антиаритмические препараты (особенно хинидин, прокаинамид);
— фенотиазины;
— трициклические антидепрессанты;
— литий.
• Метаболические/электролитные нарушения:
— гипокальциемия;
— очень низкокалорийная диета.
• Нарушения со стороны ЦНС и вегетативной нервной системы (особенно по-
сле травмы головы и инсульта).
• Болезни сердца:
— миокардит;
— заболевания коронарных артерий.
• Короткий интервал QT:
— гиперкальциемия;
— эффект дигоксина.
58. Являются ли предсердные экстрасистолы (ПЭС) аномалией?
Предсердные экстрасистолы обычно протекают благоприятно, за исключением двух
случаев:
1. Дети старше 1 года, у которых ПЭС повторяются часто, имеют риск развития
суправентрикулярной тахикардии или трепетания предсердий.
2. У детей, получающих дигоксин, ПЭС могут быть ранним симптомом дигоксино-
вой интоксикации.
59. Каковы отличия пароксизмальной предсердной тахикардии от физиологиче-
ской синусовой?
1. Постоянная ЧСС > 180 уд/мин.
2. Фиксированный или почти фиксированный интервал RR на ЭКГ.
3. Аномальная форма зубца Р, зубовидный Р или его отсутствие.
4. ЧСС мало изменяется при крике, физической нагрузке или задержке дыхания.
118
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
60. Каковы основные причины развития трепетания предсердий и фибрилляции у
детей?
• Хирургическое вмешательство на предсердиях (операция Мастарда [Mustard]
по ушиванию ДМПП).
• Врожденный порок сердца (аномалия Эбштейна).
• Заболевание сердца с дилатацией предсердий (регургитация на атриовентри-
кулярных клапанах).
• Идиопатические трепетание и фибрилляция при нормальном сердце.
• Кардиомиопатия.
• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
• Синдром слабости синусового узла.
• Миокардит.
• Прием дигоксина.
61. Когда наличие единичных желудочковых экстрасистол (ЖЭ) у здорового в ос-
тальном ребенка школьного возраста не является патологией?
ЖЭ не являются признаками патологии, если:
1. Интервалы на ЭКГ, а особенно QTC, нормальны.
2. Нет парных или множественных ЖЭ или феномена “R на Т”.
3. Нет признаков миокардита, кардиомегалии или опухоли желудочка.
4. Не проводилась лекарственная терапия.
5. Электролиты и глюкоза крови в норме.
Особенно если:
6. Частота возникновения ЖЭ уменьшается при физической нагрузке.
62. Каковы основные причины возникновения суправентрикулярной тахикардии?
1. Идиопатическая (при нормальной структуре сердца).
2. ВПС (до операции): аномалия Эбштейна, L-транспозиция магистральных сосу-
дов, единственный желудочек.
3. ВПС (после операции): хирургические вмешательства на предсердиях.
4. Прием симпатомиметиков (препараты от простуды, теофиллин, |3-агонисты).
5. Инфекции: миокардит или лихорадка.
6. Прочие причины: синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, гипертиреоз.
63. Чем отличаются аберрантные комплексы QRS от желудочковой тахикардии?
Аберрантные комплексы возникают, когда суправентрикулярный импульс раньше
времени достигает АВ-узла или пучка Гиса, но при этом только одна из ветвей пучка
оказывается возбудимой, а вторая рефрактерна. В результате комплекс QRS напоми-
нает таковой при блокаде ножки пучка Гиса. Преждевременные широкие аберрант-
ные комплексы QRS (в отличие от таковых при ЖЭ) можно распознать по следую-
щим признакам:
1. В среднем частота желудочковых сокращений относительно большая.
2. Вариабельность QRS по морфологии.
3. Вариабельность интервала при бигеминии.
4. Отсутствие признаков компенсаторной паузы.
5. Отсутствие связи с атриовентрикулярной диссоциацией.
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
119
Уширение комплекса QRS может быть также обусловлено блокадой ветви пучка
Гиса, синдромом преждевременного возбуждения желудочков (Вольфа-Паркинсо-
на-Уайта), внутрижелудочковой блокадой (например при метаболических наруше-
ниях) или установкой водителя ритма.
64. Какие воздействия на и. vagus используются при лечении суправентрикуляр-
ной пароксизмальной тахикардии (СВПТ) у детей?
Стимуляция п. vagus замедляет проводимость по предсердию и АВ-узлу и продлева-
ет рефрактерность синусового и АВ-узлов, обрывая возвратную тахикардию.
В раннем возрасте:
1. Положить смоченную холодной водой салфетку или пузырь со льдом на лоб и
переносицу на время до 30 с.
2. Ввести в прямую кишку термометр.
3. Вызвать раздражение корня языка.
У детей более старшего возраста и подростков:
1. Все вышеперечисленные методы.
2. Провести односторонний массаж сонной артерии.
3. Сделать пробу Вальсальвы (натуживание на выдохе при закрытых дыхательных
путях).
4. Поставить ребенка на голову (с поддержкой).
Как правило, проба Вальсальвы и массаж сонных артерий у детей до 4 лет неэффек-
тивны. Не рекомендуется надавливать на глазное яблоко, так как это может привести
к повреждению сетчатки.
Kaminer S. J., Strong W. В. Cardiac arrhythmias. Pediatr. Rev., 15: 437-439,1994.
65. Что еще, помимо воздействия на и. vagus, применяется в острых ситуациях для
лечения СВПТ?
Когда состояние больного быстро ухудшается, показана синхронизированная элект-
роимпульсная терапия постоянным током. Однако в педиатрии к ней прибегают ред-
ко. Дигоксин в таких ситуациях не назначают из-за отсроченного начала его дей-
ствия (на 3-6 ч). Верапамил как препарат первого выбора вытеснен аденозином.
Начальная болюсная доза аденозина 50 мкг/кг может оказать действие через 10-20 с,
блокируя проведение через АВ-узел. При отсутствии эффекта дозу увеличивают по
нарастающей — 50-100 мкг/кг каждые 2-3 мин до достижения дозы 300 мкг/кг.
У аденозина очень короткий период полувыведения (< 10 с), а побочные эффекты
минимальны (небольшое покраснение лица, головная боль, одышка). Относительное
противопоказание к его назначению — астма (аденозин способен провоцировать или
усиливать бронхоспазм).
66. Как диагностировать по ЭКГ синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)?
Признаками синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта являются короткий интервал
PR и D-волна (сливной комплекс QRS). Дополнительные пути атриовентрикуляр-
ной проводимости вызывают раннюю деполяризацию желудочков (преждевремен-
ное возбуждение) и приводят к возникновению суправентрикулярной тахикардии.
У грудных и маленьких детей с высокой частотой сердечных сокращений D-волна
может отсутствовать. Дополнительные признаки:
1. Отсутствие зубца Q в левых грудных отведениях.
2. Интервал PR <100 мс.
120
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
3. Отклонение электрической оси влево.
4. Продолжительность QRS > 80 мс.
Perry J. С. et al. Clues to the electrocardiographic diagnosis of subtle Wolff-Parkinson-White
syndrome in children.}. Pediatr., 117:871-875, 1990.
67. В каких случаях детям с суправентрикулярной тахикардией (СВТ) показана
операция разрушения проводящих путей?
У детей с частой или интермиттирующей СВТ препаратами выбора являются дигок-
син и (3-блокаторы. К препаратам второго ряда относятся различные антиаритмиче-
ские средства (например флекаинид, пропафенон, амиодарон) и блокаторы кальцие-
вых каналов (например верапамил). При хирургическом разрушении проводящих
путей на эндокард через сердечный катетер подается переменный электрический ток
высокой частоты. В результате происходит термическая деструкция очага патологи-
ческой электрической активности или дополнительных проводящих путей. Это лече-
ние обычно применяется у детей с аритмиями, резистентными к медикаментозному
лечению, а также в ситуациях, угрожающих жизни, или при возможной пожизненной
надобности в медикаментозном лечении.
Villain Е. Drugs and ablation in the treatment of supraventricular tachyarrhythmias in children.
Curr. Opin. Pediatr., 5: 606-610, 1993.
ИНФЕКЦИОННЫЕ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
68. Сколько посевов крови надо сделать, чтобы исключить подострый бактериаль-
ный эндокардит (БЭ)?
Три посева отдельно взятых проб. У 10-30 % детей первые два посева могут быть
отрицательными. Брать кровь не обязательно в период повышения температуры
тела, но важно это делать из разных мест, чтобы не перепутать случайное загрязне-
ние с высевом истинного этиологического агента.
69. Назовите причины, в силу которых при наличии клинической картины предполага-
емого БЭ даже правильно выполненный посев крови может быть отрицательным?
1. Поражение бактериальным эндокардитом правых отделов сердца.
2. Предшествующее лечение антибиотиками.
3. Небактериальная инфекция: грибковая (например аспергиллюс, кандида) или
вызванная нехарактерными возбудителями (например риккетсиями, хламидиями).
4. Нетипичная бактериальная инфекция (медленно растущие микроорганизмы
или анаэробы).
5. Локализация поражения на стенке, а не на клапанах (малая вероятность гемато-
генного распространения).
6. Небактериальный тромботический эндокардит (формирование стерильных
тромбоцитарно-фибриновых тромбов с последующим повреждением эндокарда).
7. Неправильно поставленный диагноз.
Starke J. R. Infectious endocarditis. In: Feigin R. D., Cherry J. D. (eds). Textbook of Pediatric
Infectious Diseases, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 332.
70. При каких пороках сердца возникновение БЭ наиболее вероятно?
• Тетрада Фалло.
• Открытый артериальный проток.
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
121
• Стеноз аорты.
• Стеноз легочной артерии.
• Дефект межжелудочковой перегородки.
• D-транспозиция магистральных сосудов.
• Дефект атриовентрикулярного канала.
71. Насколько достоверны данные эхокардиографии для диагностики подострого
бактериального эндокардита (ПБЭ)?
Ценность данных эхокардиографии в диагностике ПБЭ низкая, но вероятность по-
ложительных результатов возрастает при наличии следующих факторов: постоян-
ный катетер, недоношенность, ослабленный иммунитет, прием антибиотиков, эмбо-
лии периферических вен. ПБЭ — диагноз клинический и лабораторный (по данным
физикального обследования и посевов крови соответственно), а не “эхокардиогра-
фический”. Отрицательный результат при эхокардиографических исследованиях не
исключает наличия ПБЭ.
72. В чем различие узелков Ослера (Osler) и высыпаний Джейнвея (Janeway)?
У больных с бактериальным эндокардитом встречаются оба типа поражений. Глав-
ное различие — болезненность. Узелки Ослера — это болезненные узелки, локализу-
ющиеся в первую очередь на подушечках пальцев рук и ног. Высыпания Джейнвея —
безболезненные геморрагические узелковые поражения на ладонях и стопах, особен-
но в области тенара и гипотенара. У детей с эндокардитом оба вида поражений одно-
временно встречаются редко.
Farrior J. В., Silverman М. Е. A consideration of the differences between a Janeway’s lesion and
an Osler’s node in infectious endocarditis. Chest, 20: 239-243, 1976.
73. В каких случаях предполагают миокардит?
Проявления миокардита варьируются — от субклинических до быстро прогрессиру-
ющей ЗСН. Миокардит подозревает у любого больного с признаками сердечной не-
достаточности неясной этиологии, особенно если имеют место тахикардия, не соот-
ветствующая повышению температуры, хриплое дыхание при относительно чистых
легких (по данным аускультации) на ранних стадиях ЗСН, а также при ослаблении
верхушечного толчка и гепатомегалии.
74. Какие заболевания приводят к развитию миокардита?
Инфекционные
Бактериальные: дифтерия
Вирусные: Коксаки В (чаще всего), Коксаки А, ВИЧ, ЕСНО-вирусы, краснуха
Микоплазменная инфекция
Риккетсиозы: тиф
Грибковые инфекции: актиномикоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз
Протозойные инфекции: трипаносомоз (болезнь Шагаса), токсоплазмоз
Воспалительные
Синдром Кавасаки, системная красная волчанка, ревматоидный артрит
Химические/физические воздействия
Лучевое повреждение
Прием лекарств: доксорубицин
Воздействие токсинов: свинец
Укусы животных: скорпионы, змеи
122
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
75. Когда назначают стероидные средства детям с миокардитом?
Рекомендации по назначению стероидных препаратов при миокардите противоречи-
вы. Некоторые авторы считают, что стероиды угнетают синтез интерферона и увели-
чивают репликацию вируса. Тем не менее назначение стероидов показано, если вос-
палительный процесс вызван ревматическим заболеванием.
76. У ребенка, недавно посетившего Мексику, появилась односторонняя опухоль
века и остро развивается сердечная недостаточность. Каков вероятный диа-
гноз?
Острый миокардит, вызванный болезнью Шагаса (американским трипаносомозом).
Симптом Романьи (Romana), возникающий у 25-50 % больных на ранней стадии бо-
лезни Шагаса в эндемичных районах,— это односторонний безболезненный фиоле-
тового цвета отек века, часто сочетающийся с конъюнктивитом. Отек отмечается воз-
ле места укуса клопа Triatoma — переносчика-паразита. Болезнь Шагаса
(протозойная инфекция) — самая распространенная причина развития острого и
хронического миокардита в Центральной и Южной Америке.
77. Каковы самые частые клинические симптомы и объективные признаки пери-
кардита?
Симптомы: боль в груди, лихорадка, кашель, сердцебиение, раздражительность, боль
в животе, отказ от еды.
Объективные признаки: шум трения, бледность, парадоксальный пульс, приглушен-
ные тоны сердца, набухание шейных вен.
78. Перечислите инфекции, вызывающие перикардит у детей.
Гнойные инфекции
1. Бактериальные: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, стрептококки,
Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, анаэробы, Francisella tularensis,
Salmonella, кишечные бактерии, Pseudomonas, Listeria, Neisseria gonorrhoeae,
Actinomyces, Nocardia.
2. Туберкулез.
3. Грибковые: гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, аспергиллез, кандидоз, бласто-
микоз, криптококкоз.
Вирусные инфекции
1. Вирус Коксаки В.
2. Прочие — грипп А и В, паротит, ЕСНО-вирусы, аденовирусы, инфекционный
мононуклеоз, вирус гепатита, кори, цитомегаловирус.
Прочие
1. Риккетсиозы: тиф, лихорадка Ку.
2. Микоплазменная инфекция: Му coplasma pneumoniae.
3. Паразитарные инфекции: Entamoeba histolytica, эхинококк.
4. Спирохетозы: сифилис, лептоспироз.
5. Хламидиозы: пситтакоз.
6. Протозойные инфекции: токсоплазмоз.
Из: Pinsky W. W. et al. Infectious endocarditis. In: Feigin R. D., Cherry J. D. (eds). Textbook of
Pediatric Infectious Diseases, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 378;
с разрешения.
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
123
79. Каковы неинфекционные причины развития миокардита?
1. Постперикардиотомический синдром.
2. Ревматическая лихорадка.
3. Болезни соединительной ткани: ювенильный ревматоидный артрит, системная
красная волчанка, дерматомиозит, узелковый периартериит.
4. Травма: тупая или проникающая.
5. Метаболические нарушения: уремия, микседема.
6. Аллергия: сывороточная болезнь, эозинофильный легочный инфильтрат,
синдром Стивенса-Джонсона, лекарственная (гидралазин, прокаинамид, химио-
терапия).
7. Новообразования: лейкоз, метастазы.
8. Последствия облучения.
Из: Pinsky W. W. et al. Infectious endocarditis. In: Feigin R. D., Cherry J. D. (eds). Textbook of
Pediatric Infectious Diseases, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992,378; с разрешения.
80. Чем отличаются изменения на ЭКГ при миокардите от таковых при перикардите?
Миокардит. При воспалении миокарда отмечается удлинение интервала PR. Другие
изменения включают уплощение сегмента ST, а также плоский или отрицательный
зубец Т во 2-м и 3-м отведениях aVF и в V5_7. Вольтаж зубцов в V5_7 бывает как увели-
ченным, так и нормальным, а иногда пониженным. Могут отмечаться уширение ком-
плекса QRS, а также нарушения ритма, в том числе преждевременные сокращения
желудочков и предсердий, АВ-блокада второй степени.
Перикардит. Классический его признак — снижение вольтажа зубцов — наблюдает-
ся не всегда. Если имеются изменения зубца Т, они не отличимы от таковых при ми-
окардите. Может выявляться подъем сегмента ST.
81. Каковы основные диагностические признаки синдрома Кавасаки?
Для лучшего запоминания используют мнемоник “Му HEART’1.
М — Mucous — изменение слизистых, особенно ротовой полости и дыхатель-
Н - Hand ных путей; сухие, в трещинах губы; “земляничный” язык. — изменение кожи кистей и конечностей (в том числе покраснение ладоней и подошв), отек, шелушение на подушечках пальцев
Е-Еуе рук и ног (появляется позже). — изменение со стороны глаз, прежде всего двусторонняя инъек- ция конъюнктивы без слезотечения.
А — Adenopathy — увеличение лимфоузлов, особенно шейных, часто с одной сторо- ны, более 1,5 см в диаметре.
R — Rash — появление сыпи (обычно экзантемы) на туловище, без везикул или корочек.
Т — Temperature — повышение температуры тела, часто до 40 °C и выше, продолжа- ющееся более 5 дней.
Классические случаи синдрома Кавасаки диагностируются при наличии лихорадки
и хотя бы четырех из пяти признаков. Однако обнаружение и менее пяти симптомов,
при условии их сочетания с типичными изменениями коронарных артерий, дает воз-
можность поставить диагноз атипичной болезни Кавасаки. Точный индекс достовер-
ности важен, поскольку в настоящее время в США синдром Кавасаки у детей стал
“Мое сердце”.
VOA
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
главной причиной приобретенных заболеваний сердца с известной этиологией, вы-
теснив ревматизм.
82. Почему все дети с синдромом Кавасаки должны получать лечение у-глобули-
ном?
у-Глобулин, вводимый внутривенно, уменьшает у детей с синдромом Кавасаки час-
тоту нарушений со стороны коронарных артерий. Кроме того, после лечения быстрее
исчезают лихорадка и лабораторные признаки воспаления. В первых массовых ис-
следованиях применялась доза 400 мг/кг в день в течение 4-х дней. Однако впослед-
ствии было доказано, что однократная инфузия препарата в дозе 2 мг/кг каждые 12 ч
столь же эффективна для предупреждения формирования аневризм, как и четырех-
дневная схема; и при такой схеме быстрее снижается температура.
В настоящее время нет точных критериев для прогноза развития поражения коро-
нарных артерий при синдроме Кавасаки. Поэтому все дети должны получать у-гло-
булин парентерально. Эффективность такого лечения с длительностью заболевания
более 10 дней не оценивалась. Тем не менее если клиническая симптоматика у ребен-
ка сохраняется, в данной ситуации оно оправдано.
83. Оказывает ли лечение аспирином благоприятное воздействие на детей с синд-
ромом Кавасаки?
Аспирин в высоких дозах (80-100 мг/кг/сут в 4 приема через 6 ч) эффективно сни-
жает температуру и устраняет дискомфорт у больных с острой стадией болезни, для-
щейся до двух недель. При этом нужно постараться довести уровень салицилатов в
сыворотке крови до 15-25 мг/дл. Однако не ясно, уменьшает ли частоту поражения
коронарных артерий использование высоких доз аспирина в сочетании с у-глобули-
ном. Возможно, действие аспирина наиболее благоприятно при применении в малых
дозах после прекращения лихорадки вследствие его влияния на агрегацию тромбо-
цитов и предупреждения тем самым тромботических осложнений. Поэтому рекомен-
дуется назначение низких доз аспирина (3-5 мг/кг/сут) примерно в течение 6-8 нед.
Если при эхокардиографии в динамике не выявляется за это время поражение коро-
нарных артерий, лечение обычно прекращают. В противном случае лечение продле-
вают на неопределенный срок.
84. В каком случае при синдроме Кавасаки показано применение кортикостеро-
идных препаратов?
Сообщения о том, что метилпреднизолон снижает частоту поражения сердца у детей
с синдромом Кавасаки, в последующих исследованиях не подтвердились. Фактичес-
ки частота поражения коронарных артерий у детей, получавших преднизолон, оказа-
лась выше таковой в группе принимавшей плацебо. В настоящее время признано, что
стероиды при лечении данного заболевания противопоказаны.
85. Чем вызван синдром Кавасаки?
Несмотря на заметный прогресс в понимании патогенеза этого заболевания, его
этиология остается неизвестной. Как возможные этиологические факторы изуча-
лись токсические вещества (ртуть, свинец), а также аллергические и иммунологи-
ческие реакции. Многочисленные сообщения об отдельных случаях и клинические
исследования называют в числе инфекционных агентов риккетсии, Klebsiella
pneumoniae, Escherichia sp., вирус парагриппа, вирус Эпштейна-Барра, ретровиру-
сы, Propionibacterium acnes и стафилококковый токсин синдрома токсического
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
125
шока. Рассматривалась связь между развитием синдрома Кавасаки и контактом
больных с коврами и одеялами, обработанными шампунями и пятновыводителями,
а также роль клещей.
Melish М. Е. Kawasaki syndrome. Pediatr. Rev., 17: 153-162,1996.
86. Существует ли корреляция между клиническими стадиями синдрома Кавасаки
и патологическими изменениями артерий?
Синдром Кавасаки: фазы болезни, осложнения и степень артериита
ОСТРАЯ (1-11 дней) ПОДОСТРАЯ (11-21 день) ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ (21-60 дней) ХРОНИЧЕСКАЯ (годы?)
Клинические Лихорадка, конъюнк- Сохраняется возбу- Большинство кли- —
проявления тивит, изменения слизистой рта, изме- нения конечностей, возбудимость димость, может продолжаться ли- хорадка, нормали- зация большинства клинических пара- метров, может раз- виться пальпируе- мая аневризма нических прояв- лений исчезают, может быть анев- ризматическое расширение периферических сосудов
Корреляция Периваскулит, васкулит Аневризмы, тромбы, Воспалительные Формирование
с изменения- капилляров, артериол стеноз артерий явления в сосудах рубцов,
ми в артериях и венул; воспаление интимы средних и крупных артерий среднего размера, панваскулит и отек сосудистой стенки; миокардит менее очевиден уменьшаются утолщение интимы
Из: Hicks R. V., Melish М. Е. Kawasaki syndrome. Pediatr. Clin. North Am., 33: 1115-1117, 1986; с разре-
шения.
87. Как отличить синдром Кавасаки от кори?
Между этими нозологическими единицами есть большое клиническое сходство, и в
странах, где корь встречается чаще, нередко возникает необходимость в проведении
дифференциальной диагностики. При синдроме Кавасаки конъюнктивит, как прави-
ло, не экссудативный, как при кори, и эритема слизистой более диффузна, тогда как
при кори наблюдаются пятна Коплика (Koplik) (отдельные высыпания на слизистой
рта). Сыпь при кори обычно появляется в первую очередь на лице и по линии роста
волос, при синдроме Кавасаки — на туловище и конечностях. При кори лейкоцитоз
невысок и СОЭ нормальная, а при синдроме Кавасаки оба показателя, как правило,
повышены.
88. Какие показатели у больных с синдромом Кавасаки наиболее тесно коррелиру-
ют с развитием поражения коронарных артерий?
1. Продолжительность лихорадки > 16 дней.
2. Рецидив лихорадки после бестемпературного периода > 48 ч.
3. Нарушения ритма (помимо атриовентрикулярной блокады первой степени).
4. Кардиомегалия.
5. Мужской пол.
6. Возраст < 1 года.
126
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ФАРМАКОЛОГИЯ
89. Насколько значимо определение уровня дигоксина?
Определение уровня дигоксина у детей может оказаться бесполезным из-за наличия
дигоксиноподобных иммунореактивных субстанций, которые дают перекрестную
реакцию с антителами к дигоксину. Кроме того, у детей концентрация дигоксина в
миокарде намного выше, чем в плазме крови. Определение уровня дигоксина, одна-
ко, целесообразно у детей старшего возраста, особенно при наличии аритмии.
90. Сколько проходит времени, прежде чем принятый внутрь дигоксин начинает
действовать?
Уровень дигоксина в плазме достигает максимума через 1-2 ч после приема внутрь,
но пик его “гемодинамического” действия проявляется не ранее чем через 6 ч (против
3 ч при внутривенном введении).
91. Маленькому ребенку с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) и суп-
равентрикулярной тахикардией (СВТ) был назначен дигоксин. Чего должен
опасаться лечащий его кардиолог?
Дигоксин может усиливать проводимость по обходным путям, в то же время замед-
ляя ее в атриовентрикулярном узле. Сообщалось о развитии фибрилляции желудоч-
ков у детей раннего возраста с синдромом WPW, принимавших данный препарат.
Этот эффект, вероятно, обусловлен усилением проводимости по обходным путям.
Поэтому при лечении маленьких детей с синдромом WPW и СВТ дигоксин как пре-
парат первого выбора заменен пропранололом.
92. Назовите показания к назначению простагландина Et (ПГЕ^ у новорожден-
ных.
ПГЕ! показан при таких пороках сердца, когда кровоток в малом либо в большом кру-
ге зависит от величины протока (атрезия легочной артерии или трехстворчатого кла-
пана при интактной межжелудочковой перегородке, критический стеноз легочной
артерии или, соответственно, критическая коарктация аорты, перерыв дуги аорты,
синдром гипоплазии левого сердца). У детей с предполагаемым ВПС, но с не уста-
новленным точно диагнозом (например до перевода в специализированный центр
для проведения третьего этапа выхаживания) клиническими показаниями к назна-
чению nFEi являются тяжелый цианоз (РаО2 < 25 мм рт. ст.), плохая перфузия
и/или метаболический ацидоз.
93. Каковы основные побочные эффекты ITTEi?
Апноэ, гипертермия, покраснение кожи, судороги, снижение АД, брадикардия/тахи-
кардия.
94. Каковы противопоказания к назначению ПГЕ1 в период новорожденности?
ПГЕ] поддерживает проходимость артериального протока и обычно наиболее эффек-
тивен у детей в возрасте менее 96 ч. ПГЕ1 оказывает неблагоприятное действие в сле-
дующих ситуациях:
1. Транспозиция магистральных сосудов с ограниченным дефектом межпредсерд-
ной перегородки.
2. Тетрада Фалло без открытого артериального протока.
3. Общий аномальный дренаж легочных вен.
4. Персистирующая легочная гипертензия у новорожденного.
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
127
95. Каковы побочные эффекты применения индометацина у новорожденных?
1. Умеренное, обычно транзиторное, нарушение почечных функций.
2. Гипонатриемия.
3. Гипогликемия.
4. Дисфункция тромбоцитов, ведущая к удлинению времени кровотечения.
5. Скрытая кровопотеря через желудочно-кишечный тракт.
6. Спонтанная перфорация кишечника.
96. В чем различие а-, Р- и допаминергических рецепторов?
а-Рецепторы находятся в гладкой мускулатуре сосудов; вызывают вазоконстрикцию.
Pi-Рецепторы — в миокарде; усиливают инотропный (усиление сердечных сокраще-
ний) и хронотропный (учащение сердечных сокращений) эффект.
Р2-Рецепторы — в гладкой мускулатуре сосудов; вызывают вазодилатацию.
Допаминергические рецепторы — в гладкой мускулатуре сосудов почек и брыжейки;
также вызывают вазодилатацию.
97. В чем различия эффектов воздействия лекарственных препаратов на рецеп-
торы?
ПРЕПАРАТ а ₽1 ₽г ДОПАМИНЕРГИЧЕСКИЕ
Адреналин +++ +++ +++ 0
Норадреналин +++ +++ + 0
Изопротеренол 0 +++ +++ 0
Допамин от 0 до +++ от ++ до +++ ++ +++
(в зависимости от дозы) (в зависимости от дозы)
Добугамин от 0 до + +++ + 0
Эффект препарата: 0 — отсутствует, + — слабый, ++ — умеренный, +++ — сильный.
Если допамин применяют в низких дозах (2-10 мкг/кг/мин), преобладают допами-
нергические эффекты. При использовании его в высоких дозах (5-20 мкг/кг/мин)
заметно усиление воздействия на а- и Р-рецепторы. При очень высоких дозах
(> 20 мкг/кг/мин) наблюдается выраженный а-адренергический эффект со сниже-
нием кровотока в сосудах почек и брыжейки. При применении добутамина pj-ино-
тропные эффекты более значимы, чем хронотропные.
98. Какова схема применения внутривенных растворов для экстренной поддержки
сердечно-сосудистой системы?
КАТЕХОЛАМИНЫ РАЗВЕДЕНИЕ ДОЗА
Изопротеренол Адреналин Норадреналин Допамин Добутамин 0,6 мг х массу тела (в кг), добавить растворителя до 100 мл конечного объема 6 мг х массу тела (в кг), добавить растворителя до 100 мл конечного объема 1 мл/ч из расчета 0,1 мкг/кг/мин 1 мл/ч из расчета 1 мкг/кг/мин
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
99. Какие сердечные аномалии усиливают или ослабляют первый тон?
Интенсивность первого тона зависит главным образом от положения лепестков мит-
рального клапана в момент, когда левый желудочек начинает сокращаться^ Громкость
его будет наибольшей, если имеют место аномалии, вызывающие широкое отстояние
128
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
лепестков в начале систолы: короткий интервал PR, сброс слева направо, тахикардия,
короткий цикл при фибрилляции предсердий, митральный стеноз с подвижными
створками, высокий сердечный выброс и подвижная миксома левого предсердия. Ос-
лабление первого тона вызывают фиброз или кальцификация створок митрального
клапана, а также брадикардия и атриовентрикулярная блокада первой степени.
100. В каких случаях выслушивается патологический второй тон?
1. Расщепленный второй тон.
• Увеличенное время изгнания из правого желудочка (ПЖ):
— перегрузка объемом ПЖ — дефект межпредсердной перегородки, частич-
ный аномальный дренаж легочных вен;
— перегрузка давлением ПЖ — небольшой стеноз легочной артерии;
— задержка проведения возбуждения в ПЖ — блокада правой ножки пучка
Гиса.
• Укорочение периода изгнания из ЛЖ:
— раннее закрытие аортальных клапанов — митральная регургитация.
2. Второй тон на одной стороне.
• Наличие только одного полулунного клапана — атрезия аорты или легочной
артерии, общий артериальный ствол.
• Отсутствие второго тона на легочной артерии — тетрада Фалло, транспозиция
магистральных сосудов, стеноз легочной артерии, легочная гипертензия.
• Запаздывание второго тона на аорте — выраженный стеноз аорты.
• Может быть нормой у новорожденных.
3. Парадоксальное расщепление второго тона (на аорте вслед за легочной артерией):
встречается при выраженном стенозе аорты, блокаде левой ножки пучка Гиса, ле-
гочной гипертензии.
4. Громкий второй тон на легочной артерии.
• Легочная гипертензия.
• Дилатация легочной артерии при нормальном давлении в ней, как при дефекте
межпредсердной перегородки.
101. Можно ли считать нормальным выявление у ребенка третьего и четвертого
тонов?
Третий тон, или “желудочковый” галоп, может быть в начале диастолы. Обычно он
считается вариантом нормы, но может быть и патологическим у детей с дилатацией
желудочков и сниженной эластичностью миокарда (как при хронической сердечной
недостаточности). Четвертый тон, или “предсердный” галоп, выявляется в конце ди-
астолы. Как правило, у детей это признак патологии, хотя у взрослых он может бытъ
нормой.
102. Каковы возможные причины возникновения шума изгнания?
Шум изгнания бывает в начале выброса из желудочков, следует за первом тоном и
выслушивается лучше всего на основании сердца. Возможные причины:
1. Стеноз полулунных клапанов: стеноз аорты или легочной артерии (но не ин-
фундибулярный или надклапанный стеноз ЛА).
2. Дилатация главных артерий: тетрада Фалло (расширение аорты), общий арте-
риальный ствол, гипертензия или коарктация аорты.
3. Пролапс митрального клапана (вызывает щелчок в середине систолы).
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
129
4. Прочие (редкие) причины: опухоли сердца, аневризмы межпредсердной перего-
родки, расслаивающие аневризмы аорты.
103. Как повысить эффективность диагностики пролапса митрального клапана
(ПМК) при аускультации?
При ПМК створки митрального клапана прогибаются внутрь левого предсердия.
Характерный короткий щелчок в середине систолы отражает вибрацию хордальных
сухожилий и остаточных частей самих створок. Поздний систолический шум харак-
терен для митральной недостаточности. Приемы, с помощью которых уменьшаются
размеры и объем ЛЖ (и таким образом увеличиваются относительный размер ство-
рок), что повышает вероятность прослушивания щелчка или шума, включают: фазу
напряжения при пробе Вальсальвы, вдох, перемену положения с лежачего (на спине)
на сидячее или переход из положения на корточках в положение стоя. В положении
лежа на левом боку также может усиливаться шум.
104. В чем разница между альтернирующим и парадоксальным пульсом?
Альтернирующий пульс наблюдается в состоянии, когда перемежающаяся (от удара
к удару) вариабельность наполнения обусловлена сниженной работой сердца (ино-
гда это имеет место при хронической сердечной недостаточности).
Парадоксальный пульс указывает на ненормально большое падение систолического
артериального давления во время вдоха. Связанные с ним состояния включают там-
понаду сердца (выпотной или конструктивный перикардит), болезни органов дыха-
ния (астма или пневмония) и заболевания миокарда с нарушенной эластичностью
стенки сердца (эндокардиальный фиброэластоз или амилоидоз).
105. Как определить парадоксальный пульс?
Для этого измеряют систолическое артериальное давление, фиксируя первый услы-
шанный тон Короткова. Затем снова измеряют давление, подняв его в манжете на
25 мм рт. ст. выше систолического, после чего медленно его снижают. Останавлива-
ются, как только услышат первый звук. Важно помнить, что во время вдоха тоны ис-
чезают. Вновь медленно снижают давление и отмечают, когда становятся слышны
все пульсовые удары. Разница между двумя значениями давления и есть парадок-
сальный пульс. В норме у детей в различные фазы вдоха колебания систолического
давления составляют 8-10 мм рт. ст.
106. Насколько определение пульса на бедренных артериях эффективно как скри-
нинговый метод при коарктации аорты?
Хотя чаще всего этот метод применяется у новорожденных, вероятно, он более эф-
фективен у детей более старшего возраста с бессимптомной коарктацией, чем у детей
раннего возраста без клинических симптомов. В раннем возрасте при тяжелой коарк-
тации открытый артериальный проток обеспечивает кровоток в нижних конечностях
по обходным путям; а пульс на верхних и нижних конечностях может быть одинако-
вым. Отмечается разная степень цианоза (нижние конечности более цианотичны,
чем верхние). Однако когда проток закрывается, не исключено развитие признаков
нарушения дыхания и сердечной недостаточности. У детей старшего возраста коарк-
тация проявляется скорее наличием шума или подозрительной артериальной гипер-
тензии, чем как сердечная недостаточность. В этих ситуациях важно проверять
у больного пульс, причем одновременно на верхних и нижних конечностях.
При развитых коллатералях в большей степени выявляется запаздывание пульса,
чем снижение его наполнения.
5 Зак. 4054
130
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
107. Каков дифференциальный диагноз систолического шума в каждой зоне аус-
культации?
Систолические шумы различной локализации. Менее распространенные причины шумов обозна-
чены мелким шрифтом. Из: Park М. К. Pediatric Cardiology for Practitioners, 3rd ed. St. Louis, Mosby-
Year Book, 1995; с разрешения.
108. Каковы наиболее распространенные функциональные шумы?
ТИП (ВРЕМЯ) ОПИСАНИЕ ШУМА ВОЗРАСТНАЯ ГРУППА
Классический шум вибрации (шум Стилла) (систолический) Максимален у СЛКГ или между НЛКГ и мечевидным отростком Интенсивность 2-3/6 Низкочастотная вибрация, “звенящая струна”, стонущий, пищащий или музыкальный 3-6 лет, изредка в раннем возрасте
Шум изгнания на легочной артерии (систолический) Максимален у ВЛКГ Прослушивается от начала до середины систолы Дующего характера Интенсивность 1-3/6 8-14 лет
Шум легочного кровотока у новорожденных (систолический) Максимален у ВЛКГ Хорошо проводится в левую и правую части груд- ной клетки, в подмышечную область и на спину Интенсивность 1-2/6 Доношенные и недоно- шенные новорожденные Исчезает обычно к 3-6 мес
Шум волчка (продолжитель- ный) Максимален в правой (или левой) под- и надклю- чичной областях Интенсивность 1-3/6 Не слышен в положении лежа на спине Интенсивность меняется при повороте головы или сдавлении яремной вены 3-6 лет
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
131
Каротидный шум Прослушивается в правой надключичной области Любой возраст
(систолический) и над сонными артериями
Интенсивность 2-3/6
Изредка дрожание над сонной артерией
СЛКГ — середина левого края грудины, НЛКГ — нижний левый край грудины, ВЛКГ — верхний ле-
вый край грудины.
109. Каковы признаки патологического шума?
• Диастолические шумы.
• Пансистолические шумы.
• Шумы в конце систолы.
• Сопутствующие нарушения сердечно-сосудистой системы (например асим-
метрия пульса, щелчки, патологическое расщепление).
• Очень громкие шумы.
• Шумы, сочетающиеся с дрожанием.
• Продолжительные шумы.
McCrindle В. W. et al. Cardinal clinical signs in the differentiation of heart murmurs in children.
Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 150:169-174,1996.
Rosenthal A. How to distinguish between innocent and pathologic murmurs in childhood. Pedi-
atr. Clin. North Am., 31:1229-1240,1984.
110. Какие внесердечные факторы свидетельствуют о патологичности обнаружен-
ного шума?
1. Признаки отставания в росте (чаще наблюдаются в случаях шума при большом
сбросе слева направо).
2. Сочетание с признаками дисморфоза (например аномалия клапанов при синд-
ромах Гурлера и Нунана).
3. Цианоз, бледность, одышка при физической нагрузке, особенно если она связа-
на с минимальными усилиями, например подъемом на несколько ступеней вверх
(может быть ранним симптомом хронической сердечной недостаточности).
4. У грудных детей — короткое время сосания и малый объем высосанного (может
быть ранним симптомом хронической сердечной недостаточности)
5. Синкопальные и пресинкопальные состояния (встречаются при гипертрофи-
ческой кардиомиопатии).
6. Указания в анамнезе на внутривенное введение лекарств (фактор риска разви-
тия эндокардита).
7. Наличие в анамнезе у матери сахарного диабета (черевато асимметричной ги-
пертрофией перегородки, ДМЖП, D-транспозицией), употребления алкоголя (воз-
можно развитие стеноза легочной артерии), приема лекарств.
8. Наличие врожденных пороков сердца в семейном анамнезе.
ХИРУРГИЯ
111. Назовите основные шунтирующие операции при врожденных пороках сердца.
Операции с наложением шунта между артерией большого круга кровообращения и ле-
гочной артерией выполняют для улучшения насыщения крови кислородом у больных
: “синими” ВПС и сниженным легочным кровотоком. С этой же целью используют ве-
ноартериальные шунты, соединяющие вены большого круга с легочной артерией.
132
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
1. Операция Блелока-Тауссига (Blalock-Taussig) (ВТ) состоит в наложении ана-
стомоза между подключичной артерией и расположенной на той же стороне легоч-
ной артерией. Можно выделить подключичную артерию и наложить анастомоз меж-
ду ее дистальным концом и легочной артерией (классический шунт ВТ) или
поместить протез между двумя артериями (модифицированный шунт ВТ).
2. Шунт Уотерстона (Waterston) — анастомоз между восходящей аортой и правой
легочной артерией.
3. Шунт Поттса (Potts) — анастомоз между нисходящей аортой и левой легочной
артерией.
4. Анастомоз Гленна (Glenn) соединяет дистальную часть правой легочной арте-
рии и верхнюю полую вену, которая перевязывается ниже места анастомоза
ДА — дуга аорты
ПП — правое предсердие
ЛА — легочная артерия
ЛЖ — левый желудочек
ПЖ — правый желудочек
Из: Park М. К. Pediatric Cardiology for Practitioners, 3rd ed. St. Louis, Mosby-Year Book, 1995;
с разрешения.
112. При каком врожденном пороке сердца показана “переключающая” операция?
При транспозиции магистральных сосудов (ТМС). Эта процедура, известная также
как операция Жатена (Jatene), включает реимплантацию коронарных артерий, отсе-
чение легочной артерии и аорты и установку обоих магистральных сосудов на пра-
вильные анатомические позиции. Впервые проведенная в 1976 г., она стала при ТМС
операцией выбора по сравнению с другими, при которых используются внутрипред-
сердные перегородки, чтобы направить ток крови по более анатомически правиль-
ным путям (т. е. операциями Сеннинга и Мастарда [Senning, Mustard]). Установка
этих перегородок связана с более высокой частотой развития правожелудочковой не-
достаточности и аритмий.
113. Какие факторы обеспечивают более благоприятный исход при проведении
процедуры Фонтена?
Процедура Фонтена (Fontan), впервые выполненная в 1971 г. при атрезии трех-
створчатого клапана, включает установку прямого сообщения между венозными ка-
налами большого круга (правое предсердие — верхняя полая вена — нижняя полая
вена) и легочными артериями. Следовательно, для перекачивания крови в легкие
ГЛАВА 3. КАРДИОЛОГИЯ
133
уже не нужен функционирующий желудочек, а потребность в венозных каналах и
клапанах минимальна. Благоприятный исход более вероятен, если:
1. Давление в легочной артерии нормальное.
2. Сопротивление легочных сосудов нормальное.
3. Размер легочных артерий адекватный.
4. Конечно-диастолическое давление низкое.
5. Порок является атрезией трехстворчатого клапана.
ВПВ — верхняя полая вена
НПВ — нижняя полая вена
УЛП — ушко левого предсердия
По: Park М. К. Pediatric Cardiology for Practitioners, 3rd ed. St. Louis, Mosby-Year Book, 1995;
с разрешения.
114. Каковы показания к хирургическому закрытию ДМЖП и ДМПП?
Дефект межжелудочковой перегородки. Хирургическое лечение показано детям
раннего возраста с большим ДМЖП, рефрактерным к медикаментозному лечению,
что сопровождается задержкой роста и/или повторяющимися инфекциями нижних
дыхательных путей. Другое показание к операции — наличие легочной гипертензии.
Хирургическое закрытие дефекта рекомендуется и детям старшего возраста с нор-
мальным давлением в легочной артерии, но с легочным кровотоком, равным или
приблизительно равным удвоенному кровотоку в большом круге кровообращения.
Дефект межпредсердной перегородки. Детям раннего возраста с ДМПП и наличи-
ем клинической сипмтоматики операция должна проводиться после установления
диагноза. Результаты, как правило, отличные. Детям без клинических симптомов
операция выполняется в течение первых 5 лет жизни.
115. Каковы методы хирургического лечения синдрома гипоплазии левого сердца
(СГЛС)?
Существуют два способа хирургического лечения — трансплантация сердца и опе-
рация Норвуда (Norwood). При СГЛС наблюдается тяжелое недоразвитие левого
желудочка, митрального клапана, аортального клапана и восходящей дуги аорты.
У новорожденного обычно развиваются симптомы тяжелой ХСН.
Операция Норвуда, о которой впервые было сообщено в 1983 г., выполняется в три
этапа. На 1 этапе главная легочная артерия пересекается в проксимальной части и с
добавлением материала гомотрансплантата используется для пластики аорты. Так
134
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
создается одножелудочковая камера, которая перекачивает кровь в большой круг и
изменяет физиологию с атрезии аорты на атрезию легочной артерии. Дистальная
часть главной легочной артерии зашивается для коррекции легочного кровотока,
аорто-легочный шунт помещается между безымянной артерией и правой легочной
артерией. На 2 этапе (который выполняется в возрасте ребенка около 6 нед) пред-
принимается попытка регуляции легочного кровотока путем замены на двусторон-
ний анастомоз Гленна (между верхней полой веной и дистальной частью правой ле-
гочной артерии). Одним или двумя годами позже проводится 3 этап — процедура
Фонтена (анастомоз между правым предсердием и легочной артерией), которая
окончательно разделяет венозную и артериальную стороны. Анализ отдаленных ре-
зультатов показывает, что продолжительность жизни больных после пересадки серд-
ца существенно выше, но проблемой является нехватка доноров, и 20-30 % детей
умирают, не дождавшись трансплантата.
116. Каков долговременный прогноз после пересадки сердца в грудном возрасте?
В детстве?
Статистика выживаемости заметно улучшилась за последние 5 лет благодаря ис-
пользованию новейших и более щадящих иммуносупрессантов, таких как циклоспо-
рин и FK506. Тем не менее дети с пересаженным сердцем имеют повышенный риск
развития рецидивирующих инфекций, заболеваний коронарных артерий и лимфо-
пролиферативного синдрома в связи с инфицированием вирусом Эпштейна-Барра.
В настоящее время 5-летняя выживаемость колеблется от 70 до 85 %.
117. Каковы наиболее частые кардиоторакальные послеоперационные синдромы?
1. Посткардиотомический синдром — артериит сосудов брыжейки, проявляющий-
ся болями в животе (2-8 день после операции).
2. Постперикардиотомический синдром — иммунологический феномен, приво-
дящий к выпоту в перикарде, что вызывает боли в груди и рвоту (2-3 нед после
операции).
3. Постперфузионный синдром — цитомегаловирусная инфекция, способствую-
щая развитию лихорадки и спленомегалии (3-6 нед после операции).
4. Синдром гемолитической анемии — травмирование эритроцитов, которое при-
водит к лихорадке, желтухе и гепатомегалии (1-2 нед после операции).
ГЛАВА 4- ДЕРМАТОЛОГИЯ
Lawrence F. Eichenfield, M. D., Paul J. Honig, M. D., Linda G. Rabinowitz, M. D.
AKHE
1. Действительно ли употребление шоколада приводит к появлению большого ко-
личества акне?
Исходя из результатов, полученных при проведении контрольных исследований, на
этот вопрос можно дать отрицательный ответ. Однако не стоит принуждать больного
есть шоколад лишь для того, чтобы доказать ему, что шоколад не влияет на количе-
ство акне. Если пациент говорит, что употребление шоколада приводит к увеличе-
нию у него количества акне, следует поверить ему на слово.
2. Чем гистопатологически отличается “черная головка” от “белой головки”?
Оба типа патологических образований являются результатом закупорки и растяже-
ния сальных желез кожным салом и продуктами клеточного распада. Когда содержи-
мое такой железы прикрыто сверху слоем кожи и не взаимодействует с воздухом, об-
разуется белая головка. Если содержимое периодически выдавливается наружу
через проток железы, происходит окисление выдавленной порции с изменением цве-
та субстрата. Так образуется черная головка.
3. Какова патофизиологическая основа лечения акне?
Лечение акне назначают при обнаружении на коже пациента нескольких патологи-
чески измененных сальных фолликулов. Клетки, выстилающие стенки протока саль-
ной железы, перестают слущиваться, что приводит к закупорке железы. Происходит
накопление кожного сала и продуктов клеточного распада; в этих субстратах начина-
ют размножаться бактерии (Propionibacterium acnes), вызывающие акне. Низкомоле-
кулярные частицы, продуцируемые бактериями, привлекают лейкоциты, которые
проникают через стенку железы. В процессе фагоцитоза Р. acnes лейкоциты выделя-
ют ферменты, нарушающие целостность стенки сальной железы. Иногда содержи-
мое железы прорывается в дерму, в этом случае запускается воспалительная реакция
(в том числе происходит активация комплемента). Результатом является воспали-
тельное повреждение тканей (образуются папулы, пустулы и кисты). Для инициа-
ции процесса слущивания клеток, выстилающих стенки фолликула, применяется
крем с ретиноевой кислотой. Таким образом предотвращается обструкция железы.
Местное и системное применение антибиотиков снижает концентрацию бактерий,
вызывающих образование акне.
4. Каковы принципы местного лечения акне?
1. Никогда не наносите лекарственный препарат на мокрую кожу! (После приема
душа нужно подождать 30 мин).
2. Нанесите препарат на палец в объеме, не превышающем размер горошины.
3. Осторожными движениями равномерно нанесите препарат на пораженный
участок кожи (не нужно отдельно смазывать каждый элемент сыпи).
4. Вымойте палец, которым вы наносили препарат на кожу.
5. Предупреждайте пациентов о возможности развития побочных эффектов.
136
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Пероксид бензоила в 2 из 10 случаев вызывает аллергическую реакцию и покрас-
нение кожи (цвет кожи может стать огненно-красным).
Крем третиноин (ретин А) в норме на начальном этапе лечения вызывает эри-
тему и шелушение; препарат не должен давать выраженного покраснения и
сильного жжения! Поскольку третиноин истончает кожу, следует избегать
прямого попадания солнечных лучей на пораженную поверхность!
6. Не наносите на кожу лосьоны, кремы, макияж и другие составы, которые могут
стимулировать образование комедонов.
5. Можно ли назначать детям с множественными акне антибиотики резорбтивно-
го действия?
Нужно! На месте акне иногда остаются рубцы (косметические дефекты, вызываю-
щие психологическую травму), а пролонгированные курсы эритромицина, тетрацик-
лина или других антибиотиков, относящихся к этим группам, могут предотвратить
такие негативные последствия. Некоторые пациенты принимают антибиотики более
5 лет, однако побочные эффекты у них не отмечаются.
6. В каких случаях подросткам, страдающим акне, показано оральное примене-
ние изотретиноина?
Изотретиноин, или 13-ф/с-ретиноевая кислота (аккутан), особенно подходит для ле-
чения узелково-кистозной, сливной или тяжелой рубцовой форм акне, которые резис-
тентны к стандартным методам лечения (включая местное и системное использова-
ние ретиноина).
7. Перечислите побочные и токсические эффекты, которые наиболее часто
встречаются при оральном приеме изотретиноина.
Побочные эффекты', сухость кожных покровов и слизистых оболочек, носовые кро-
вотечения, зуд, алопеция, появление вьющихся волос, паронихии, сухость глаз, конъ-
юнктивит.
Токсические эффекты', аномалии плода (аккутановая эмбриопатия), дисморфогенез,
повреждение печени с повышением уровня печеночных ферментов, псевдоопухоль
мозга, депрессия.
8. Что такое acne fulminans'!
Для этой формы заболевания характерно внезапное появление множественных бо-
лезненных покрытых корочками изъязвляющихся воспалительных элементов на
фоне лихорадки, озноба, слабости, потери веса и мышечно-суставных болей (поли-
артралгии). У больного могут наблюдаться лейкоцитоз, высокая СОЭ, анемия, ге-
матурия, остеолизис. Acne conglobata чаще встречаются у лиц женского пола, в то
время как от acne fulminans страдают в основном мужчины. Характерно отсутствие
комедонов (при наличии acne conglobata комедоны — не редкость). Хотя этиология
этого заболевания не выяснена, предполагается, что в его основе лежит действие
иммунных комплексов. При лечении acne fulminans препаратом выбора является
преднизолон.
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
9. Каков характер кожных высыпаний, наблюдающихся при гепатите В?
В основе кожных проявлений при гепатите В лежит циркуляция иммунных комп-
лексов. К наиболее распространенным кожным проявлениям относятся крапивница
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
137
и синдром Джанотти-Крости (Gianotti-Crosti) (папулезный акродерматит, встреча-
ющийся в детском возрасте).
Крапивница может быть основным характерным признаком продромального перио-
да гепатита В. Сыпь обычно держится несколько дней и предшествует развитию арт-
ралгий и желтухи. Она может быть макуло-папулезной или петехиальной.
Синдром Джанотти-Крости характеризуется эритематозно-папулезной сыпью
(диаметр узелков варьируется от 1 до 5 мм), отсутствием зуда, симметричным распо-
ложением элементов сыпи на коже лица, ягодиц и конечностей. Свежие элементы
продолжают появляться в течение нескольких дней и никогда не сливаются (следует
помнить, что на туловище сыпи нет!). Сыпь держится около 3 нед. В течение не-
скольких месяцев могут наблюдаться признаки лимфаденопатии. В классическом
варианте появление сыпи связано с безжелтушной формой гепатита. Возникновение
симптомов гепатита может как совпадать с появлением сыпи, так и на несколько не-
дель запаздывать. Такой вариант характерен для стран Европы, где распространен
серотип Adw вируса гепатита В, и реже встречается в США, где преобладает серотип
Ayw. Кроме того, возможно сочетание кожных проявлений с персистенцией других
вирусов, например вируса Эпштейна-Барра.
10. Опишите характерную клиническую картину узловатой эритемы.
Высыпаниям на коже могут предшествовать продромальные явления: лихорадка, оз-
нобы, недомогание и артралгии. На передней поверхности голеней появляются бо-
лезненные при пальпации узлы (в количестве до 8-10, иногда — более). Цвет узлов
варьируется от красного до синего. Высыпания могут наблюдаться также в области
коленных суставов, на бедрах и, в редких случаях, на разгибательной поверхности
предплечий и на лице. Изменение цвета кожи в проекции узлов аналогично таковому
при эволюции синяка. Часто кожные проявления узловатой эритемы ошибочно при-
нимают за целлюлит или последствия травмы.
11. Какие инфекционные и неинфекционные заболевания сопровождаются разви-
тием узловатой эритемы?
I Тнфекционные Неинфекционные
Заболевания, вызываемые |3-гемолитическим Саркоидоз
стрептококком группы А Неспецифический язвенный колит
Туберкулез Регионарный илеит
Иерсиниозы Болезнь Ходжкина
Кокцидиоидомикоз Лимфосаркома
Гистоплазмоз Лейкозы
Североамериканский бластомикоз Синдром Бехчета
Пситтакоз Непереносимость сульфаниламидов
Лимфогранулема венерическая Непереносимость галогенов
Орнитоз Непереносимость оральных
Болезнь кошачьей царапины контрацептивов
Корь
12. Какой метод удаления бородавок считается наиболее эффективным?
Выбор метода лечения зависит от вида и количества бородавок, их локализации и
возраста пациента. Вне зависимости от того, какой метод применяется, вероятность
вецидива достаточно велика. Ни один метод не дает гарантии полного излечения.
Основная цель при использовании любого метода состоит в том, чтобы удалить боро-
138
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
давку без образования рубца. Многие специалисты отказываются от проведения ле-
чения, так как большинство бородавок спонтанно регрессируют через 1-2 года.
Плоские бородавки: жидкий азот (легкое воздействие); третиноиновый крем местно; кантаридин (если бородавки расположены не на лице).
Листовидные бородавки: Простые бородавки: жидкий азот; кюретаж и фульгурация1. жидкий азот; кантаридин; препараты, содержащие салициловую кислоту;
Подошвенные бородавки: кюретаж и фульгурация (при удалении единичных бородавок). препараты, содержащие салициловую кислоту, в том числе 40 % салициловый пластырь; жидкий азот (легкое воздействие); кантаридин; кюретаж и фульгурация (может остаться рубец); подофилин (необходим индивидуальный подбор концентрации и времени воздействия).
Некоторые дерматологи при неэффективности повторной фульгурации прибегают
к введению в ткань бородавки блеомицина, воздействию углекислым или пульсирую-
щим лазером, местному применению формальдегида или глутаральдегида, а также дру-
гих химических составов. Имеются данные, что в некоторых случаях хорошие результа-
ты дает оральное применение циметидина, имеющего иммуномодулирующий эффект.
Siegfried Е. С. Warts on children: An approach to therapy. Pediatr. Ann., 25: 79-90, 1996.
13. Как лечить импетиго?
Ответ на этот вопрос мог бы быть достаточно простым, если бы не изменчивая эпиде-
миология импетиго, требующая от врача особого внимания. Раньше основным возбу-
дителем импетиго являлся стрептококк (за исключением буллезного импетиго, вы-
зываемого стафилококком). В настоящее время главную роль в развитии почти всех
форм импетиго играет Staphylococcus aureus, продуцирующий пенициллиназу.
Следовательно, для лечения импетиго необходимы препараты, которые эффективно
действуют как против стрептококка группы А, так и против Staphylococcus aureus, а
именно цефалоспорины и диклоксациллин. Больному с импетиго можно также на-
значать эритромицин, но следует учитывать, что чувствительность стафилококка к
этому препарату постоянно снижается. Эффективность местного применения мупи-
роцина (бактробана), наносимого на пораженный участок 3 раза в день, при боль-
шинстве форм импетиго соизмерима с эффективностью системного использования
антибиотиков. Показания к системному назначению антибиотиков: распространен-
ное поражение кожи, отсутствие положительного эффекта от местного применения
лекарственных средств, вспышки заболевания в больших семьях, в детских учрежде-
ниях и в спортивных командах.
14. Способствует ли скорейшему заживлению отмачивание и удаление соломенно-
желтых корочек, которые образуются при импетиго на поверхности кожи?
Энергичное отковыривание корочек не приносит никакой пользы, хотя бытует и дру-
гое мнение.
1 Фульгурация — разновидность электрокоагуляции.— Прим, перев.
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
139
15. Действительно ли лечение стрептококковых поражений кожи предотвращает
развитие постинфекционного стрептококкового гломерулонефрита?
Пока не доказано, что лечение импетиго или пиодермии предотвращает возможные
осложнения со стороны почек. Очевидно, что острая ревматическая атака не следу-
ет сразу за инфекционным заболеванием кожи, а гломерулонефрит вызывают лишь
несколько серотипов возбудителя (в основном 49, 55, 57 и 60), которые в последние
годы играют все меньшую роль в возникновении кожных инфекций. Однако лече-
ние уменьшает вероятность контактной передачи кожной инфекции другим людям,
которые могут иметь предрасположенность к появлению осложнений со стороны
почек.
Отметим, что гломерулонефрит развивается примерно на 7-21 день после появле-
ния высыпаний на коже. Титры антистрептолизина сыворотки повышаются при фа-
рингите и обычно остаются в пределах нормы при инфекционном поражении кожи.
Следовательно, для подтверждения перенесенного в прошлом инфекционного кож-
ного заболевания необходимо пользоваться более специфичными тестами: определе-
нием титра антигиалуронидазы и анти-ДНКазы В.
16. Какой дерматологический симптом определяется посредством нанесения ца-
рапины?
Дермографизм выявляется при быстром проведении по коже острым предметом.
Как правило, в результате на коже образуется красная полоса, затем наступает стадия
эритемы, которая в конечном итоге переходит в стадию волдыря. Эта “тройная реак-
ция Льюиса” обычно развивается в течение 1-3 мин. У пациентов с крапивницей при
определении дермографизма выявляется особенно сильно выраженная тройная ре-
акция Льюиса. Тенденция к изменению окраски кожи при ее “штриховом” раздраже-
нии может появиться в любом возрасте и иногда сохраняется в течение нескольких
месяцев и даже нескольких лет. Причина таких изменений часто остается неизвест-
ной. Белый дермографизм наблюдается у пациентов с атопическим диатезом, у кото-
рых красная полоса на коже становится белой, а стадии эритемы и волдыря отсут-
ствуют.
17. Действительно ли “географический язык” жителей северного полушария отли-
чается от такового у жителей южного полушария?
Увы, исследования данного феномена только предстоят. “Географическая” исчер-
ченность языка — доброкачественный признак. На поверхности языка обнажаются
нитевидные сосочки, придающие языку вид рельефной карты. Структура слизистой
оболочки языка изменяется в течение часов и дней, гистопатологически напоминая
таковую при псориазе. Обычно пациенты не предъявляют никаких жалоб. Лечение
неэффективно, и в назначении его нет необходимости, потому что, как правило, воз-
никшие изменения претерпевают обратное развитие. Этиология данного феномена у
жителей северного и южного полушарий неизвестна.
ЭКЗЕМАТОЗНЫЕ КОЖНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
18. Где обычно локализуются высыпания при экземе?
У’ младенцев: щеки, туловище, разгибательные поверхности конечностей, ко-
ленных и локтевых суставов.
У’ детей: шея, стопы, кубитальные и подколенные ямки.
5’ подростков: шея, кисти рук, стопы, кубитальные и подколенные ямки.
140
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
19. Каковы пять основных задач лечения атопического дерматита?
Атопический дерматит — хроническое неизлечимое заболевание. (Это необходимо
объяснять родителям, полагающим, что если однажды кожа ребенка станет чистой,
то она будет чистой всегда.) Несмотря на то что данное кожное заболевание является
хроническим, следует проводить мероприятия, направленные на уменьшение зуда,
увлажнение кожи, уменьшение выраженности воспалительных явлений, борьбу с
инфекцией, а также на защиту кожи от раздражающих веществ и воздействий, прово-
цирующих обострение. Отметим, что у каждого врача может быть своя схема специ-
фического лечения.
1. Уменьшение зуда. Это главный момент лечения! Очень важно прервать пороч-
ный круг зуд-расчесывание, тем самым предотвратив образование новых очагов по-
ражения. С этой целью назначают антигистаминные препараты с индивидуальным
подбором дозы. Некоторым детям для снятия зуда прописывают атаракс или бенад-
рил в дозах, превышающих рекомендуемые.
2. Увлажнение кожи. Смягчающие вещества (вазелин, эусерин, цетафил, крем
“Nivea”) предотвращают испарение влаги. Их лучше наносить сразу после душа, ког-
да кожа максимально увлажнена. Частые водные процедуры могут сделать кожу су-
хой, поэтому принимать душ следует не чаще 2-3 раз в нед. Также полезно использо-
вание комнатных увлажнителей воздуха.
3. Уменьшение выраженности воспалительных явлений. Исключительно важную
роль в этом играет местное применение кортикостероидов, которые обладают проти-
вовоспалительным эффектом, а также ускоряют процесс очищения пораженной по-
верхности. Кортикостероиды средней активности можно наносить на все части тела,
кроме лица и промежности, где кожа более тонкая, и поэтому требует применения
кортикостероидов низкой активности (например 1 % гидрокортизона).
4. Борьба с инфекцией. Очень часто приходится сталкиваться с суперинфекцией
Staphylococcus aureus. В этом случае необходимо проведение бактериологического
исследования кожи с определением чувствительности флоры к антибиотикам. При
лечении инфицированного атопического дерматита препаратами выбора являются
эритромицин (в последнее время отмечается снижение его эффективности) и цефа-
лоспорины.
5. Защита кожи от раздражающих веществ и воздействий. Очень важно приме-
нять мягкое мыло и шампуни; отказаться от шерстяных вещей; носить облегающую
одежду, которая может помочь избавиться от ощущения зуда. Клещи, обитающие в
мебели, коврах, пыли и в шерсти домашних животных,— возможные раздражители
и/или факторы, провоцирующие обострение болезни.
20. Действительно ли при атопическом дерматите нужно пользоваться особыми
сортами мыла и носить специальную одежду?
К подходящим сортам мыла, обладающим минимальным эффектом высушивания и
не содержащим детергентов, относятся “Dove”, “Топе” и “Caress”. Мыло с более выра-
женным высушивающим эффектом (например “Ivory”), использовать не рекоменду-
ется. К мягким сортам мыла также принадлежат “Cetaphil”, “Purpose”, “Aveeno” и
“Bosis”, однако последнее содержит слишком много жира.
Ношения шерстяных вещей нужно избегать, поскольку шерстяные волокна могут
раздражать кожу и запускать цикл зуд-расчесывание. Если нельзя обойтись без шерс-
тяных вещей, необходимо следить за тем, чтобы они были на подкладке. Мягкие во-
локна тонких тканей из 100 % хлопка меньше раздражают кожу и не вызывают зуд.
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ .
141
21. Есть ли у атопического дерматита генетическая основа?
Хотя специфической генетической информации недостаточно, предполагают, что
возможная локализация патологических очагов генетически детерминирована у кон-
кретного больного. В семейном анамнезе многих детей прослеживаются неоднократ-
ные случаи этого заболевания. Если один из родителей страдает от атопического дер-
матита, вероятность его развития у ребенка составляет 60 %; если данная патология
имеется у обоих родителей, вероятность ее развития у детей возрастает до 80 %. Мо-
нозиготные близнецы часто конкордантны по атопическому заболеванию.
22. Наблюдаются ли у детей с атопическим дерматитом стойкие иммунологиче-
ские изменения?
У детей с атопическим дерматитом отмечаются изменения гуморального иммуните-
та, а именно: повышение уровня IgE и увеличение выше нормы количества положи-
тельных кожных проб (I тип кожных реакций) с обычными аллергенами. Изменения
клеточного иммунитета обнаруживаются только в период острой эритематозной
фазы дерматита. Они выражаются в депрессии клеточного иммунитета легкой или
средней степени, в снижении на 30-50 % показателей лимфоцитарной реакции ро-
зеткообразования, а также фагоцитарной активности нейтрофилов по отношению к
дрожжевым клеткам; кроме того, наблюдаются нарушения хемотаксиса мононуклеа-
ров и многоядерных клеток.
23. Исходя из канонов медицинской терминологии, существует ли разница между
экземой и атопическим дерматитом?
Термин экзема происходит от греческого слова (пузырьки, сыпь). Многие
врачи считают, что экзема и атопический дерматит — это одно и то же хроническое
заболевание кожи, проявляющееся периодическими высыпаниями. Первоначально
термин экзема использовался как чисто морфологический, для описания эритемато-
за, шелушения, воспалительной кожной реакции, высыпаний с зудом, отеком, обра-
зованием папул, везикул и корочек. Хотя известны и другие “экзематозные высыпа-
ния” (нумулярная экзема, аллергический контактный дерматит), “обыкновенная”
экзема является самым распространенным из подобных кожных заболеваний.
В основе атопического дерматита лежит склонность организма к аллергическим
реакциям, в том числе к образованию множества очагов поражения на коже, кото-
рому в большинстве случаев предшествует появление зуда. Жакэ (Jacquet) опреде-
лил атопический дерматит как ”зуд, проявляющийся сыпью, а не сыпь, вызываю-
щая зуд”. Для заболевания характерно множество симптомов, в частности сухость
кожи, хронический и рецидивирующий дерматит, низкий порог кожной чувстви-
тельности, лежащий в основе возникновения зуда, углубление кожного рисунка на
ладонях, углубление складок на нижних веках (линии Денни [Dennie]), волосяной
кератоз.
24. С какими заболеваниями кожи проводят дифференциальный диагноз при ато-
пическом дерматите?
i включению подлежат следующие кожные заболевания:
• себорейный дерматит;
• контактный дерматит;
• ксеротическая экзема (сухая кожа);
• нумулярная экзема;
• чесотка;
142
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
• гистиоцитоз клеток Лангерганса;
• поражение кожи при иммунной патологии (например при синдроме Вискот-
та-Олдрича);
• поражение кожи при метаболических нарушениях (например при фенилке-
тонурии).
25. Какие признаки помогают отличить себорейный дерматит от атопического у детей младенческого возраста?
ПРИЗНАКИ СЕБОРЕЙНЫЙ ДЕРМАТИТ АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ
Цвет Оранжево-розовый Розовый, красный (при воспалении)
Чешуйки Желтоватые, сальные Беловатые, не сальные
Возраст Дети младше 6 мес или подростки Впервые симптомы могут появиться в возрасте 2-12 мес; симптомы обычно сохраняются в течение всего периода детского возраста
Зуд Нет Может быть сильно выраженным
Локализация Лицо, волосистая часть головы, особенно за ушами, подмышеч- ные впадины и паховая область Щеки, туловище и разгибательные поверхности конечностей
Сопутствующие признаки Нет Складки Денни, аллергические звездочки, складки на ладонях
Лихенификация (утол- щение кожи с выра- женной рельефнос- тью кожного рисунка) Нет Может быть выражена
Реакция на местное применение кортикостероидов Быстрая Медленная
26. Что можно порекомендовать родителям, чтобы помочь им справиться с появив-
шимся у ребенка на волосистой части головы себорейным дерматитом?
В младенческом возрасте себорейный дерматит волосистой части головы имеет вид
высыпаний, покрытых чешуйками, которые локализуются в основном на волосистой
части головы, но могут распространяться на лоб, уши, глаза, брови и нос. Сыпь появ-
ляется в первые месяцы жизни и, как правило, разрешается через несколько недель
или месяцев. Лечение должно включать частое мытье головы детским шампунем с
антисеборейным действием, удаление толстых чешуек при помощи минерального
масла или вазелина и аккуратное вычесывание. При отсутствии эффекта от перечис-
ленных мероприятий показано местное применение лосьонов, в состав которых вхо-
дят кортикостероиды. Себорейный дерматит редко наблюдается в период от 6 мес со
дня рождения до начала подросткового периода.
27. Какие разновидности пеленочного дерматита (опрелости) встречаются чаще всего?
Наиболее часто встречающиеся разновидности пеленочного дерматита
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ВЫРАЖЕННОСТЬ СИМПТОМОВ ХАРАКТЕРИСТИКА
Общий Живот, ягодицы, глубокие складки кожи Минимальная Умеренно выраженная эрите- ма с нечеткими краями, сухость и складчатость кожи
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
143
Кандидозный Глубокие складки кожи, Средней степени “Дочерние” образования,
иногда — вся поверх- ность тела, закрываемая пеленками (зависит от рас- пространенности процесса) ярко-красные эрозии
Узелково- язвенный Выступающие поверхности передней части тела, бедра, пенис, мошонка, половые губы Минимальная Плотные узлы, диаметром 2-4 см, с расположенным в центре язвенным дефек- том; целлюлит и аденопатия отсутствуют
Импетиго В любом месте, причем крайне редко — в глубо- ких складках кожи Минимальная Обычно быстрое образование волдырей, после исчезнове- ния которых остается толстая чешуйка/струп; быстрое рас- пространение процесса на участки тела, не закрытые пеленками
Младенческий Паховые складки, задняя Симптомы Четко очерченные ярко-крас-
себорейный дерматит поверхность туловища и конечностей отсутствуют ные “материнские” и “дочер- ние” бляшки; эрозий нет. Дерматит быстро рас- пространяется налицо, воло- систую часть головы, естественные складки кожи
Интертриги- Глубокие складки кожи; От отсутствия Нет четких границ; нет дочер-
нозный незначительное коли- симптомов до них элементов; слабо выра-
дерматит чество экссудата белого или желтого цвета симптомов сред- ней степени выраженности женная эритема
Из: Rasmussen J. Diaper dermatitis. Pediatr. Rev., 6: 77-82, 1984; с разрешения.
28. Действительно ли матерчатые пеленки “лучше” памперсов?
Точный ответ на этот вопрос врачи в настоящее время дать не могут, хотя есть люди,
которые могли бы бесконечно долго отстаивать преимущества использования того
или иного способа борьбы за сухую кожу. В ходе ряда исследований было выявлено
11) уменьшение числа случаев возникновения опрелостей при применении пампер-
2ов и (2) уменьшение влажности кожи и числа случаев появления сыпи при исполь-
зовании памперсов с суперабсорбирующими прокладками. Прилагательное “лучше”
зравнительной степени предполагает субъективную оценку, однако при этом также
должны быть учтены и такие факторы, как стоимость, воздействие на окружающую
среду и удобство использования изделия.
29. Действительно ли эффективно местное применение кортикостероидов/анти-
грибковых препаратов при лечении пеленочного дерматита у детей?
Различают две формы пеленочного дерматита: дерматит от раздражения и кандидоз-
ный дерматит. При пеленочном дерматите, обусловленном раздражением, кожа по-
ложительно реагирует на местное применение кортикостероидов (оказывающих
противовоспалительное действие) и таких защитных средств, как цинковая мазь.
При кандидозном поражении хороший эффект дает местная аппликация противо-
дрожжевых препаратов; иногда возникает необходимость в назначении противо-
кандидозных средств внутрь. При обеих формах пеленочного дерматита требуется
частая смена пеленок и проведение воздушных ванн. Также следует избегать чрез-
мерного увлажнения кожи ребенка. Для лечения пеленочного дерматита не рекомен-
144
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
дуется применять лекарственные средства, в состав которых входит антигрибковый
препарат в сочетании с кортикостероидом, так как кортикостероид в таких препара-
тах обычно имеет очень высокую активность.
30. Какова дифференциальная диагностика при дерматозе стоп у детей?
Наиболее часто встречаются следующие семь видов поражений стоп: 1) ювенильный
подошвенный дерматоз; 2) аллергический контактный дерматит; 3) дерматофития
стоп; 4) чесотка; 5) псориаз; 6) кольцевидная гранулема; 7) подошвенные бородавки.
31. Недостаточное содержание каких веществ в рационе может приводить к разви-
тию экзематозного дерматита?
Дефицит цинка, биотина, основных жирных кислот, гистидина и белка (кваши-
оркор).
32. Какие кожные проявления характерны для гистиоцитоза клеток Лангерганса?
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК ПРИМЕРЫ (ПРИЧИНЫ И ПРОЯВЛЕНИЯ)
Сыпь с “себорейным” распространением Биологически агрессивный процесс Отсутствие реакции на средней интенсивности местное лечение себорейного дерматита Характерная гистопатологическая картина Волосистая часть головы, складки за ушами, область тела, прикрытая пеленками, туловище Петехии, пурпура, везикулы или пузыри, эрозии с корочкой, изъязвления, узлы, атрофия Частое мытье головы с шампунем, 1 % гидрокортизон Инфильтрат с атипичными гистиоцитами; при электронной микроскопии идентифицируются гранулы Бирбека, цитохимические маркеры гистио- цитоза клеток Лангерганса
Из: Williams М. L. Differential diagnosis of seborrheic dermatitis. Pediatr. Rev., 7: 207, 1986;
с разрешения.
33. Как наполнители, использующиеся при изготовлении лекарственных препара-
тов, применяемых в дерматологии, влияют на проводимую терапию?
При острых поражениях кожи (при мокнутии) наилучший эффект дает примене-
ние водных подсушивающих растворов. При хронических, “сухих” поражениях
кожи лучше использовать мазевые увлажняющие основы. Как правило, наполни-
тели, повышающие степень гидратации кожи, усиливают чрескожную абсорбцию
лекарственных веществ (большинство из которых водорастворимы). Таким обра-
зом, в препаратах с одинаковой концентрацией лекарственного вещества сила по-
тенциального воздействия уменьшается в следующем порядке: мазь > крем > гель
> лосьон.
Подсушивающие основы:
лосьон: взвесь порошка в воде. После испарения жидкой части порошок остает-
ся на обработанной поверхности. Используется для нанесения на кожу,
покрытую волосами, главным образом — на волосистую часть головы.
гель: прозрачная эмульсия, которая при нанесении на кожу превращается в
жидкость. В основном применяется для лечения акне, а в сочетании со
смоляным компонентом — для лечения псориаза.
паста: комбинация порошка (обычно кукурузного крахмала) и мази. Паста
имеет более густую консистенцию, чем мазь.
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
145
Увлажняющие основы:
кремы: смесь жира с водой. Чаще, чем мази, используются при повышенной
влажности окружающей среды, а также при обработке естественных
складок кожи. В креме жира содержится меньше, чем в мази.
мази: смесь воды с жиром. Также имеет инертную вазелиновую основу. У ма-
зи более длительный, чем у крема, увлажняющий эффект.
ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ
34. Зависят ли от вида возбудителя признаки дерматофитии волосистой части го-
ловы?
Организмы, ответственные за развитие дерматофитии
волосистой части головы
ПРИЗНАК MICROSPORUM CANIS TRICHOPHYTON TONSURANS
Источник Кошки и собаки Другие дети
Флюоресценция Желто-зеленая Отсутствует
Контагиозность Низкая Очень высокая
Обламывание волос Есть Есть
Керион Есть Есть
Дети, проживающие В сельской местности и пригороде В городе
Клинические Тусклый цвет волос “Черные точки”, перхотеподобное
особенности шелушение или участки облысения
По: Weston W. L., Lane А. Т. Color Textbook of Pediatric Dermatology. St. Louis, Mosby, 1991, 57; с разрешения.
35. Действительно ли использование лампы Вуда помогает при скрининговых ис-
следованиях, проводящихся с целью выявления дерматофитии волосистой
части головы?
В 1930-х гг. на этот вопрос можно было ответить положительно, а в 90-х гг. — отрица-
тельно. Причина заключается в изменении эпидемиологии дерматофитии. Раньше
отмечалось большое число случаев дерматофитии, вызванной Microsporum cams. Этот
возбудитель в свете лампы Вуда флюоресцирует желто-зеленым светом. В настоящее
время в большинстве случаев дерматофитию вызывает Trichophyton tonsurans, кото-
рый не обладает таким свойством. В некоторых случаях польза от применения лампы
Вуда очевидна, но для скринингового исследования данный метод не подходит.
36. Почему при дерматофитии волосистой части головы недостаточно только мест-
ного лечения?
Дерматофиты (т. е. грибы), вызывающие данное заболевание, способны глубоко про-
никать в стержень волоса, что делает их недоступными для воздействия медикамен-
тозных средств, применяемых для местного лечения. Рекомендуемая в таких случаях
терапия включает оральный прием гризеофульвина в дозе 15-20 мг/кг/сут, разделен-
ной на 2 приема (гризеофульвин принимают с молоком или мороженым, которые спо-
собствуют лучшей абсорбции препарата), в сочетании с мытьем головы (2 раза в нед)
с 2,5 % сульфидом селена, который помогает бороться с распространением спор.
37. Как осуществляют контрольные обследования детей с дерматофитией кожи
волосистой части головы, получающих гризеофульвин?
При терапии гризеофульвином у детей крайне редко отмечаются случаи развития
гепатита или супрессии костного мозга. Дети, которым назначен обычный курс лече-
146
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ния (не превышающий 6-8 нед), не нуждаются в обязательной оценке анализов кро-
ви или функциональных печеночных проб. Однако наличие в анамнезе гепатита или
факторов риска развития этого заболевания служат основанием для оценки функций
печени перед началом лечения, а также для периодического мониторинга в дальней-
шем. В тех редких случаях, когда гризеофульвин назначается на срок более 2 мес,
необходимы ежемесячные полный анализ крови и оценка функциональных печеноч-
ных проб.
38. Керион — это бактериальное или грибковое поражение?
Керион — это подвижное образование мягкой консистенции, иногда встречающееся
у больных с дерматофитией волосистой части головы. Часто развитие кериона со-
провождается увеличением затылочных и заднешейных лимфатических узлов. По-
лагают, что керион обусловлен чрезмерной воспалительной реакцией на внедрение
дерматофитов, поэтому на начальной стадии назначают антигрибковые препараты,
главным образом гризеофульвин, и мытье головы шампунем с сульфидом селена.
Однако при бактериологическом исследовании кериона у 2/3 пациентов обнаружива-
ются Staphylococcus aureus или смешанная грамотрицательная флора. Поскольку в
большинстве случаев керион претерпевает обратное развитие без антибиотикотера-
пии, роль этих бактерий в патогенезе данного заболевания остается неясной. В тех
случаях, когда поражение кожи остро болезненно, пациенту прописывают короткий
курс оральных кортикостероидов.
Honig Р. J., Caputo G. L. et al. Microbiology of kerions. J. Pediatr., 123: 422-424, 1993.
39. Что означает “разноцветный” в медицинском термине “разноцветный ли-
шай”?
Разноцветный лишай — это широко распространенное кожное заболевание, вызыва-
емое грибом Pityrosporum orbiculare (этот гриб также известен как Malassezia furfur).
У больного на коже верхней части туловища, рук появляются множественные шелу-
шащиеся пятна. Иногда страдают кожа лица или других частей тела. Очаги пораже-
ния могут быть гипо- и гиперпигментированными; летом они выглядят светлее заго-
ревшей кожи, а зимой, соответственно, темнее здоровой кожи — отсюда название
“разноцветный лишай”. Диагноз подтверждают с помощью микроскопического ис-
следования соскоба с пораженной поверхности, обработанного раствором КОН. Под
микроскопом обнаруживаются характерные гифы гриба и гроздеподобные скопле-
ния спор, имеющих вид “спагетти с шариками мяса”. В лучах лампы Вуда они флюо-
ресцируют желтовато-коричневым свечением.
40. Как лечить разноцветный лишай?
1. На пораженный участок кожи вечером наносят суспензию сульфида селена
(2,5 %). В течение первой недели аппликации делают многократно, затем — менее
часто.
2. Местно применяют антигрибковые кремы (необходимо учесть, что они нередко
дорого стоят).
3. У взрослых эффективно разовое оральное применение кетоконазола. Этот пре-
парат можно назначать и подросткам старше 14 лет, хотя он обладает побочными
эффектами.
Имеются данные о том, что возбудитель разноцветного лишая способен вызывать
пупочный сепсис у перекормленных новорожденных. Следовательно, данный вид
гриба поражает не только кожу.
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
147
41. Чем отличается “обувной дерматит” от “ног атлета”?
Аллергический контактный дерматит (“обувной дерматит”) поражает дорсальную
поверхность пальцев ног и дистальную У3 стопы. Характерна везикулярно-чешуйча-
тая сыпь красного цвета. Микроскопическое исследование соскоба, обработанного
?СОН, дает отрицательный результат.
При дерматофитии стоп (“ноги атлета”) краснота и шелушение локализуются пре-
имущественно на тыле стопы или в области поверхности, на которую приходится
наибольшая нагрузка. Кожа в межпальцевых промежутках мацерирована. Ногти мо-
-.л желтеть и уплощаться. При микроскопическом исследовании соскоба, обрабо-
-анного КОН, обнаруживаются нити грибницы. Дерматофития стоп очень редко
встречается у детей в препубертатном периоде.
АНОМАЛИИ НОГТЕЙ И ВОЛОС
42. Каковы причины алопеции у детей?
3 некоторых случаях потеря волос связана с патологией самих волос — поражени-
ем волосяных фолликулов, сальных желез, растущей зоны и т. п.; в других — при-
чины алопеции не зависят от состояния волосяного покрова. Классифицировать
потерю волос принято по характеру их выпадения (диффузная или локализован-
ная) и по времени появления патологических изменений (врожденная или приоб-
; стенная).
Врожденная локализованная
Эпидермальные невусы с поражением сальных желез
Меланоцитарные невусы
Гемангиомы
Лимфангиомы
Аплазия кожи
Дефект пигментации кожи
Фокальная гипоплазия дермы
Точечная хондродисплазия
Внутриутробная травма (например повреждение волосистой части головы элект-
родами)
Инфекции (например герпетическая и гонококковая)
Врожденная диффузная
Аномалии стержня волоса
Трихорексис узловатый
Перекрученные волосы
Трихорексис инвагинирующий (синдром Нетертона [Netherton])
Синдром Менкеса (Menkes)
Трихошизис
Синдром атрофии ростковой зоны
Генетические синдромы (например эктодермальная дисплазия)
Приобретенная локализованная
Гнездная алопеция
Дерматофития волосистой части головы
Травматическая эпиляция (например трихотилломания)
Себорейный дерматит
Андрогенная алопеция
Гистиоцитоз клеток Лангерганса
148
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Неонатальная волчанка
Келоидные акне
Линейная склеродермия
Приобретенная диффузная
Выпадение волос в фазе прекращения роста
Выпадение волос в фазе роста
Трихорексис проксимальный узловатый
Ламеллярный ихтиоз
Акродерматит энтеропатический
Эндокринопатии (гипотиреоидизм)
По: Datloff J., Esterly N. В. A system for sorting out pediatric alopecia. Contemp. Pediatr., 3:
53-56, 1986; с разрешения.
43. Какая фаза — роста или прекращения роста — характерна для большинства во-
лос на голове?
У подавляющего числа новорожденных и детей более старшего возраста около 90 %
волос на голове находятся в фазе роста (анагенная фаза) и лишь около 10 % — в фазе
прекращения роста (телогенная фаза). В среднем волос на голове растет около 3 лет,
затем он в течение приблизительно 3 мес находится в фазе покоя, после чего выпада-
ет. На его месте растет новый волос.
44. Какой диагноз наиболее вероятен у ребенка, у которого диффузное выпаде-
ние волос началось через 3 мес после обширного оперативного вмешатель-
ства?
Самый вероятный диагноз — выпадение волос в фазе прекращения роста. Это диф-
фузный тип выпадения волос, наблюдающийся при одновременном переходе боль-
шого количества волос из фазы роста в фазу прекращения роста. Такое выпадение
волос может быть связано с тяжелой болезнью или лихорадкой, хирургическим вме-
шательством, значительной потерей массы тела или тяжелой эмоциональной трав-
мой. Выпадение волос в фазе прекращения роста диагностируется в том случае, если
отмечается диффузное выпадение, замедляется процесс обновления кожи волосис-
той части головы и при микроскопии обнаруживаются корни волос, имеющие харак-
терный вид. Корни и сердцевина волос, находящихся в фазе роста, пигментированы,
их структура похожа на структуру луковицы, диаметр корня превосходит диаметр
стержня волоса. Часто видна наружная часть эпителиального влагалища корня, при-
чем ни она, ни сердцевина волос, находящихся в фазе прекращения роста, не пигмен-
тированы, а сам корень, как правило, тоньше стержня. Выпадение волос в фазе роста
выявляется у людей, подвергшихся воздействию радиации или проходящих курс
противоопухолевой химиотерапии.
Weston W. L., Lane А. Т. Color Textbook of Pediatric Dermatology. St. Louis, Mosby-Year
Book, 1991, 184.
45. Определение какой причины асимметричного облысения ребенка обычно вы-
зывает трудности у молодых докторов?
Трихотилломания — это потеря волос, вызванная действиями самого ребенка (тре-
ние волос, накручивание волос на палец или вырывание волос). В таких случаях
зоны потери волос располагаются асимметрично. Наиболее типичный признак, вы-
являемый при обследовании ребенка,— неодинаковая длина волос на одном участ-
ке при отсутствии эпидермальных изменений волосистой части головы. Родители
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
149
не замечают отклонений от нормы в поведении ребенка. Врачу иногда прихо-
ся убеждать родителей в том, что ребенок страдает трихотилломанией. Лечеб-
мероприятия должны включать коррекцию поведения ребенка и нанесение ва-
зелина или масла на кожу волосистой части головы (это затрудняет выдергивание
з злое).
46. Какие заболевания кожи чаще всего сочетаются с поражением ногтей?
Лзориаз: точечные вдавления на поверхности ногтя, продольная ис-
черченность, онихолизис (отделение дистального края ног-
тевой пластинки от ногтевого ложа), утолщение ногтевой
пластинки, “масляные пятна” (желтовато-красные пятна
под ногтевыми пластинками), желтовато-белый подногте-
вой гиперкератоз.
Плоский лишай: чередование продольных желобков и гребешков на поверх-
ности ногтя, истончение ногтевой пластинки, развитие пте-
ригиума, рубцовые изменения и потеря ногтя.
Гнездная алопеция: углубления на поверхности ногтя, придающие ему вид сетки.
Болезнь Дарье (Darier): красные и белые продольные штрихи, надломы на дисталь-
ной части ногтевой пластинки, со временем трансформиру-
ющиеся в V-образные выемки, клиновидный подногтевой
гиперкератоз.
47. Какие лечебные мероприятия необходимы больному с вросшим ногтем пальца
ноги?
При вросшем ногте пальца ноги целесообразны ванночки для ног, ношение сандалий
или хорошо подогнанной по ноге закрытой обуви, местное или системное примене-
ние антибиотиков, разрез и дренирование, хирургическое удаление латеральной час-
ти ногтя. Наилучший способ предупредить врастание ногтя — оставить неширокую
свободную краевую полоску при подстригании ногтей. Зубная нить, протянутая
между ногтем и латеральной ногтевой складкой, помогает предотвратить врастание
ногтя и вызвать реакцию на инородное тело. В правилах ухода за ногтями есть пункт,
который гласит, что лучше оставить ноготь немного длиннее, чем обрезать его под
корень.
48. Какие возбудители вызывают развитие паронихии?
Развитие острой паронихии (воспаления ногтевой складки, обычно с формировани-
ем абсцесса) наиболее часто связано с Staphylococcus aureus. Медиальная или лате-
ральная складки становятся резко гиперемированными и болезненными при пальпа-
ции. Если гной продолжает накапливаться, очаг следует вскрыть, а затем наложить
дренаж. Лечение острой паронихии также включает назначение антибиотиков, эф-
фективных против стафилококков.
Развитие хронической паронихии в большинстве случаев связано с Candida albicans.
Признаки гнойного воспаления отмечаются крайне редко, характерны отечность
околоногтевых складок и их отделение от ногтевой пластинки. При бактериологи-
ческом исследовании выявляются различные виды грамотрицательной и грамполо-
жительной флоры. Больной с хронической паронихией должен стараться не мочить
пораженную ногтевую фалангу. Хороший эффект дает применение антигрибковых
растворов и лосьонов.
150
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ИНВАЗИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
49. Назовите виды вшей.
Различают три основных вида вшей, паразитирующих на теле человека, питающихся
его кровью и вызывающих зуд, что в свою очередь приводит к появлению экскориаций.
1. Педикулез головы (головная вошь). Pediculus capitis — из представителей всех
видов вшей, паразитирующих у человека, самая маленькая по размерам и наиболее
распространенная. Она является облигатным человеческим паразитом. Заражение
происходит либо при непосредственном контакте с больным педикулезом, либо че-
рез предметы, которыми пользовался больной (например расческу или головной
убор). Среди представителей белой расы педикулез головы встречается в 35 раз
чаще, чем среди темнокожих. Причины этого неизвестны.
2. Корпоральный педикулез (платяная вошь). Pediculus humanus — это самая
крупная (2-4 мм) вошь из представителей трех видов вшей, паразитирующих на теле
человека. Корпоральным педикулезом обычно болеют люди, не соблюдающие пра-
вила личной гигиены и живущие в антисанитарных условиях. Вши паразитируют в
местах соприкосновения швов на одежде с телом. Платяная вошь может играть нема-
ловажную роль в распространении таких заболеваний, как сыпной тиф, пароксиз-
мальный риккетсиоз и эпидемический возвратный тиф.
3. Лобковый педикулез (лобковая вошь). Phthiruspubis также известна как площи-
ца (из-за широкого плоского тела и ножек, похожих на коготки). Иногда лобковую
вошь принимают за коричневую веснушку. Phthirus pubis передается главным обра-
зом при половых контактах.
50. Может ли ребенок в препубертатном периоде заразиться лобковым педику-
лезом?
Лобковый педикулез относительно широко распространен среди подростков и
взрослых, которые заражаются им при половых контактах. Однако дети в препубер-
татном периоде также могут страдать от этого заболевания. Лобковая вошь поражает
различные участки тела, имеющие волосяной покров (за исключением волосистой
части головы). Наиболее часто поражаются ресницы. Лобковые вши могут переда-
ваться от человека к человеку опосредованно (например при пользовании общим
полотенцем). При обнаружении у ребенка лобкового педикулеза следует выяснить,
не связано ли инфицирование с сексуальными контактами.
51. Какие препараты используются для лечения педикулеза головы?
1. Перметрин (нике) — синтетический пиретроид, выпускающийся в форме крема.
Препарат на 10 мин наносят на волосистую часть головы, а затем смывают. Пермет-
рин обладает более высокой резидуальной и овицидной активностью, чем линдан, и
не нейротоксичен, вследствие чего считается препаратом выбора.
2. Малатион, 0,5 % (овид) — применяется в виде лосьона, который наносится на во-
лосистую часть головы на 8-12 ч. Малатион также обладает большей по сравнению с
линданом овицидной активностью и характеризуется меньшей нейротоксичностью.
3. Линдан 1 % (квелл) — применяется в виде шампуня, которым нужно мыть голо-
ву в течение 10 мин. Поскольку препарат обладает низкой овицидной активностью,
к его помощи следует обращаться многократно. Описаны случаи резистентности
возбудителя педикулеза к линдану. При неправильном использовании (например
при приеме внутрь, длительном назначении) возможно проявление нейротоксичнос-
ти, особенно у детей младше 2 лет.
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
151
4. Пиретрины (RID, А-200, R&C) — препараты, представляющие собой смесь на-
турального растительного экстракта с бутоксидом пиперанила. Пиретрины приме-
няются в виде шампуней, которыми нужно мыть голову в течение 10 мин. Они обла-
дают такой же, как и перметрин, овицидной активностью, но не проявляют
резидуальной активности.
52. Всегда ли нужно удалять гнид?
Если педикулез был пролечен должным образом, то гниды погибают или становятся
неспособными вызвать заражение. Требования администрации школ, согласно кото-
рым ребенок может вновь приступить к занятиям только в том случае, если на его
волосах не будет гнид, безосновательны. Однако заведенный порядок и давние тра-
диции могут господствовать над наукой. Методы удаления гнид включают пропиты-
вание волос 3-5 % уксусной кислотой (уксус) и обматывание головы полотенцем,
смоченным тем же раствором (полотенце нужно держать на голове в течение 30-
50 мин), вычесывание гнид специальными расческами с очень частыми зубьями и об-
работку волос специальными коммерческими растворами, предназначенными для
удаления гнид.
Следует помнить, что вошь прикрепляет гниды к волосу на расстоянии 3-4 мм от по-
верхности кожи. Измерение этого расстояния позволяет приблизительно определить
время заражения (скорость роста волос у человека составляет примерно 1 см в мес).
53. Как проводится кожный соскоб при чесотке?
Поскольку в большинстве случаев чесоточные клещи поражают кожу кистей рук и
.топ, чесоточные ходы следует искать прежде всего в межпальцевых складках кожи.
Пораженный участок кожи надо смочить спиртом или минеральным маслом, поскоб-
лить специальным закрепленным скальпелем (N 15) в области чесоточных ходов, за-
тем перенести полученный соскоб на предметное стекло, добавить одну каплю КОН
или минерального масла, если оно использовалось до этого) и накрыть препарат
: деклом. Для более точной локализации чесоточных ходов в случае, когда они не вид-
ны глазом, кожу межпальцевых складок красят фломастером, а затем смывают крас-
ну спиртом. Если в коже есть чесоточные ходы, то краска, проникнув через роговой
:лой кожи, делает их очертания видимыми.
Rasmussen J. Е. Scabies. Pediatr. Rev., 15:110-114, 1994.
54. Как лечить ребенка, у которого диагностирована чесотка?
Полгое время основным препаратом, используемым для лечения чесотки, был лин-
дан. В настоящее время препаратом выбора, применяемым при лечении детей всех
Еэзрастов, является 5 % перметриновый крем, который более эффективен и менее
нейротоксичен, чем линдан. Кротамитон и сера гораздо менее эффективны по срав-
нению с другими препаратами. Перметрин можно назначать детям, начиная с третье-
7 3 месяца жизни. Очень важно, чтобы все члены семьи и люди, находившиеся в близ-
<эм контакте с больным, проходили курс лечения одновременно.
Крем наносят от шеи до кончиков пальцев на ногах, причем вечером. А утром паци-
т нт принимает ванну или душ (экспозиция крема на теле должна составлять 8-14 ч ).
При необходимости, через 1 нед курс лечения повторяют. У ослабленных пациентов
•: больных с иммунодефицитом в местах паразитирования чесоточных клещей обра-
зуется толстый струп, который защищает клещей от воздействия препарата, тем са-
1 гым сводя на нет эффект проводимой терапии. Следовательно, перед началом лече-
ния струп следует удалить. Врач должен подготовить пациента к тому, что после
152
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
проведения эффективного курса терапии повреждения кожи и зуд могут сохранять-
ся в течение 1-2 нед. Кроме того, надо объяснить родителям, что в этот период време-
ни нет необходимости в каком-либо дополнительном противочесоточном лечении.
Для устранения беспокоящих больного проявлений назначают антигистаминные
препараты и кортикостероиды (местно).
Peterson С. М., Eichenfield L. F. Scabies. Pediatr. Ann., 25: 97-100, 1996.
55. Причина какого заболевания человека была впервые точно установлена?
Чесотки. Возбудитель, Sarcoptes scabiei, впервые был идентифицирован в 1687 г.
ИЗМЕНЕНИЯ СОСТОЯНИЯ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ
У ДЕТЕЙ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
56. Какие родимые пятна наиболее широко распространены?
Особенно часто встречаются несколько типов родимых пятен, причем очень важно
учитывать их “расовую принадлежность”. “Лососевые пятна” (макулоподобные, эри-
тематозные пятна тускло-красного цвета), которые представляют собой расширен-
ные капилляры дермы, обнаруживаются на переносице, веках и задней части шеи
у 70 % новорожденных с белым цветом кожи и у 60 % темнокожих новорожденных.
Монголоидные пятна, сине-черные макулы, локализующиеся на коже пояснично-
крестцовой области и иногда на плечах и спине, обнаруживаются у 80-90 % желтоко-
жих и темнокожих детей, а также у детей коренных жителей США. Этот тип роди-
мых пятен отмечается менее чем у 10 % детей с белой кожей, проживающих на
территории США.
57. Надо ли немедленно вызывать бригаду реаниматологов, если половина тела ново-
рожденного приобрела красный цвет, причем заметна четкая линия демаркации?
Если не хотите краснеть, то нет. Это скорее всего так называемый “костюм арлеки-
на”— довольно распространенное явление, наблюдающееся у 10 % новорожденных
(особенно недоношенных), когда половина тела младенца краснеет; при этом харак-
терно наличие четкой линии демаркации, совпадающей со срединной линией. Цвет
кожи изменяется подобным образом, только если ребенок лежит на одном боку.
Верхняя половина тела ребенка выглядит более светлой, в то время как нижераспо-
ложенная часть — более темной. Полагают, что данный феномен обусловлен наруше-
нием автономной регуляции периферических кровеносных сосудов. Если ребенка
перевернуть на другой бок, то и различно окрашенные стороны его тела поменяются
местами. Если же новорожденного положить на спину или на живот, то цветовые раз-
личия исчезнут.
58. Каково значение cutis marmorata?
При cutis marmorata (“мраморная кожа”) появляются синюшные пятна на открытых
участках кожи младенцев и детей младшего возраста при переохлаждении. Расшире-
ние капилляров и венул приводит к возникновению на коже темных участков, что де-
лает ее похожей на поверхность мрамора. При согревании охлажденных участков по-
темнение исчезает. Cutis marmorata не имеет медицинского значения и не требует
лечения. Однако частое появление “мраморной кожи” иногда связано с трисомией по
21-й паре хромосом, трисомией по 18-й паре хромосом и синдромом Корнелия де
Ланге (Cornelia de Lange). Также это может быть обусловлено врожденной аномали-
ей сосудов, называемой врожденной телеангиэктатической мраморностью кожи, при
которой на коже постоянно просматривается сетчатый синеватый рисунок.
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
153
59. Какова наиболее вероятная причина появления на коже здорового ребенка
множественных красноватых узлов?
При некрозе подкожно-жировой клетчатки обнаруживаются четко отграниченные,
уплощенные узловатые образования. Обычно они имеют место у здоровых доношен-
ных новорожденных в первые несколько дней или недель жизни. При пальпации оп-
ределяется каменистая плотность жировых гранулем. Они обычно подвижные, не-
много выступают над поверхностью кожи, которая над гранулемами приобретает
красновато-фиолетовую окраску. Хотя причина подобных образований не известна,
считается, что на их возникновение могут оказывать влияние акушерские травмы и
сдавливание выступающих частей тела плода при его рождении. Обычная локализа-
ция жировых гранулем (щеки, спина, ягодицы, плечи и бедра) подтверждает эту точ-
ку зрения. В основе данной патологии лежит экстенсивная воспалительная реакция
в подкожной жировой клетчатке, содержащей большие жировые дольки. В подавля-
?эщем числе случаев патологические изменения претерпевают обратное развитие и
не требуют терапии. Иногда очаги кальцифицируются и спонтанно опорожняются с
последующим образованием рубца. Нужно помнить, что у некоторых больных может
отмечаться выраженная гиперкальциемия. Поэтому при подозрении на некроз под-
кожно-жировой клетчатки у новорожденного необходимо определить уровень каль-
ция в сыворотке крови, а затем делать это периодически, до исчезновения изменений
з подкожно-жировой клетчатке.
60. Каков отдаленный прогноз “коллоидального плода”?
Термин “коллоидальный плод” используется для описания детей, рожденных обер-
нутыми в полупрозрачную пленку (как в саван). Как правило, наличие этой пленки
является предвестником ихтиоза. У 2/3 детей развиваются ламеллярный ихтиоз или,
немного реже, Х-сцепленный ихтиоз, эпидермолитический гиперкератоз, синдром
Нетертона или синдром Конради (Conradi). Однако у многих детей, родившихся в
коллоидальной пленке, кожные покровы в конце концов становятся нормальными.
61. С какой хромосомной аномалией обычно связана аплазия кожи волосистой
части головы?
Врожденная аплазия кожи (врожденное отсутствие кожи) волосистой части головы
имеет вид единичных или множественных четко отграниченных от окружающих тка-
ней изъязвлений или атрофических рубцов. Поражение может распространяться на
различную глубину. Обычно оказываются затронутыми эпидермис и верхние слои
дермы, но иногда поражаются более глубокие слои (кости черепа и даже твердая моз-
говая оболочка). Несмотря на то что у большинства детей с данной патологией нет
других отклонений от нормы, аплазия кожи волосистой части головы, как правило,
гвязана с синдромом трисомии по 13-й паре хромосом.
62. Каковы частота возникновения и локализация транзиторного пустулезного ме-
ланоза у детей в неонатальном периоде?
Данная патология характеризуется появлением маленьких везикуло-пустулезных
элементов размером 3-4 мм. Транзиторный пустулезный меланоз встречается почти
у 5 % темнокожих новорожденных и у менее чем 1 % новорожденных с белым цветом
кожи. Это заболевание может быть выявлено уже при рождении, но иногда развива-
ется вскоре после него. Чаще всего высыпания локализуются на шее, подбородке,
ладонях и подошвах, однако порой распространяются на лицо и туловище. Через не-
которое время пустулы легко самопроизвольно вскрываются, трансформируясь в ко-
154
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ричневые пигментные пятна с легким перифокальным шелушением. Транзиторный
пустулезный меланоз — доброкачественное заболевание, не сопровождающееся сис-
темными проявлениями.
63. Действительно ли неонатальная токсическая эритема является токсической?
Ни в малейшей степени. Токсическая эритема — это сыпь, представленная эритема-
тозными пятнами, папулами и пустулами, встречающаяся у новорожденных обычно
в первые дни жизни. Заболевание может начинаться с появления несимметрично
расположенных, похожих на прыщи красных пятен, размеры которых колеблются от
нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Часто эти пятна трансформи-
руются в желтовато-белые папулы и пустулы на эритематозном основании. Диаметр
элементов составляет от 1 до 3 мм, что делает их похожими на блошиные укусы.
Сыпь распространяется по всему телу, за исключением ладоней и подошв. Такая ло-
кализация связана с тем, что в основе высыпаний лежит поражение сальных желез
волос, которых нет ни на ладонях, ни на подошвах. Подобные высыпания довольно
редко обнаруживаются у недоношенных новорожденных. Вероятность появления
сыпи возрастает по мере увеличения гестационного возраста, достигая максимума к
41-42 нед. Хотя токсическая эритема может наблюдаться уже при рождении, в боль-
шинстве случаев она возникает на 3-4 день и в редких случаях — после 10 дня жизни.
Сыпь сохраняется около 5-7 дней, а затем исчезает, не оставляя пигментации.
64. Как подтверждается диагноз “токсическая эритема”?
Токсическую эритему часто путают с другими поражениями кожи, такими как импе-
тиго новорожденных, простой герпес, транзиторный пустулезный меланоз детей
неонатального периода, милиум, потница. Диагноз считается подтвержденным, если
при окрашивании содержимого пустулы по методу Райта или Гимза обнаруживают-
ся кластеры эозинофилов.
65. Что характерно для наиболее распространенных поражений кожи у детей в
неонатальном периоде?
АКНЕ У НОВОРОЖДЕННЫХ МИЛИУМ ТОКСИЧЕСКАЯ ЭРИТЕМА
Распространение сыпи Лицо Лицо + Лицо +
Элементы сыпи Папулы и пустулы Желтые или белые папулы Желтые или белые папулы
Эритема + — +
Состав мазка Полиморфно-ядер- ные нейтрофилы Кератин + кожное сало Эозинофилы
Частота появления Редко Выявляется у 40-50 % доношенных новорожденных Выявляется у 30-50 % доношенных новорожденных
Длительность заболевания Несколько мес 3-4 нед 2 нед
66. Как можно научно (и в соответствии с Международной классификацией болез-
ней 9-го пересмотра) описать “тропический лишай”?
Научное название этого кожного заболевания — miliaria rubra (красная потница) —
обусловлено лежащей в основе заболевания выраженной потливостью. Клинико-
морфологическая картина в каждом конкретном случае определяется уровнем, на
котором накапливается пот. Накопление пота в поверхностном слое кожи приводит
к образованию чистых везикул без эритематозного ободка (sudamina или crystallind).
Красная потница (тропический лишай, эритематозные папулы, папулезно-везику-
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
155
лезная сыпь) возникает при накоплении пота в глубоких слоях кожи. Пустулы (пус-
тулезная потница) и даже абсцессы (глубокая потница) образуются из-за задержки
пота в еще более глубоких слоях кожи (у младенцев эти формы потницы встречаются
крайне редко). С началом использования кондиционеров воздуха в палатах для мла-
денцев частота появления у них потницы резко снизилась.
ПАПУЛОСКВАМОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ
67. При каких заболеваниях наблюдается реакция Кебнера?
Феномен Кебнера (Koebner) — это изоморфная реакция, характеризующаяся появ-
лением в области локального поверхностного повреждения кожи изменений, прису-
щих данному заболеванию. Механизм этой реакции неизвестен. Феномен Кебнера
наблюдается при таких широко распространенных кожных заболеваниях, как псори-
аз, бородавки и плоский лишай, и проявляется типичными линейными высыпания-
ми, которые обычно располагаются вдоль линий расчеса.
68. Для какого заболевания характерно наличие чешуек, при удалении которых
легко возникает кровотечение?
Появление точечного кровотечения на месте удаленной чешуйки называется симп-
томом Ауспитца (Auspitz). Этот симптом наблюдается главным образом при псориа-
зе и связан с нарушением целостности капиллярной сети сосочкового слоя дермы,
находящейся в непосредственной близости от поверхности кожи.
69. Какова типичная локализация поражений кожи при псориазе у детей?
Билатеральная симметричная. Причем, как правило, поражается кожа волосистой
части головы, коленей, локтей, крестцовой области и половых органов. Для класси-
ческого варианта псориаза характерны поражения кожи в форме капли или круга,
эритемы, бляшки с четкой линией демаркации, покрытые серебристо-белыми плас-
тинчатыми чешуйками.
70. У многих ли детей, страдающих псориазом, отмечается поражение ногтей?
Хотя принято считать, что мелкоточечное поражение ногтей при псориазе наблюда-
ется у детей реже, чем у взрослых, частота развития данной патологии в детском воз-
расте гораздо выше, чем это может показаться. Приблизительно у 80 % детей с псори-
азом отмечается точечное поражение ногтей. Также могут иметь место и другие
патологические изменения ногтей: онихолизис (отделение дистального края ногте-
вой пластинки от ногтевого ложа) и утолщение ногтевой пластинки, которая при
этом приобретает бело-желтый цвет.
71. Какие суставы поражаются при классической форме псориатического артрита?
Дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп. Ювенильная форма псориати-
ческого артрита (у детей и подростков младше 16 лет) нередко проявляется в виде
острого моноартрита. Изменения в суставах в большинстве случаев предшествуют
поражению кожи. Псориатический артрит чаще встречается у пациентов, страдаю-
щих тяжелыми формами псориаза. Обострения псориатического артрита обычно не
связаны с состоянием кожных покровов.
72. Почему кортикостероиды системного действия противопоказаны детям с псо-
риазом?
При прекращении приема кортикостероидов не исключено развитие псориатической
эритродермии. Также могут наблюдаться лихорадка и гипоальбуминемия.
156
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
73. Что такое 8 “Р” при плоском лишае?
1. Papules (папулы) — обычно диаметром 2-6 мм; часто появляются в виде линей-
ных высыпаний (феномен Кебнера).
2. Plaques (бляшки) — образуются в результате слияния папул; при этом подчерк-
нут кожный рисунок (сетка Уикхема [Wickham]).
3. Planar (планарность) — пораженные участки приподняты над уровнем кожи и
имеют плоскую поверхность.
4. Purple (фиолетовый цвет) — всегда очень насыщенный.
5. Pruritic (зуд) — часто чрезвычайно сильный.
6. Polygonal (полигональность) — папулы обычно неправильной формы.
7. Penis (пенис) — наиболее частая локализация очагов поражения у детей.
8. Persistent (персистенция) — для заболевания характерна хроническая форма
(до 18 мес); периоды ремиссии и обострения чередуются.
74. Как отличить розовый лишай от вторичного сифилиса?
Часто это вызывает трудности. Обоим заболеваниям присущи папулосквамозные
высыпания. Для классической формы розового лишая характерны овальные эле-
менты сыпи, которые располагаются на коже туловища в виде параллельных линий
(картина напоминает “новогоднюю елку”). В 40-80 % случаев появлению мелких
высыпаний предшествует образование большого кольцевидного эритематозного
пятна — так называемого “геральдического пятна”. Кожные высыпания при вторич-
ном сифилисе отмечаются через 3-6 нед после возникновения шанкра. По сравне-
нию с розовым лишаем элементы сыпи при вторичном сифилисе гораздо чаще ло-
кализуются на ладонях, подошвах, слизистых оболочках, причем кожные
проявления сочетаются с лимфаденопатией. Однако из-за распространенности
атипичных форм анализ на наличие сифилиса следует производить всем пациен-
там, ведущим беспорядочную половую жизнь, у которых диагностирован розовый
лишай.
ФОТОДЕРМАТИТЫ
75. Какие состояния повышают чувствительность к солнечным лучам?
Заболевания соединительной ткани — системная красная волчанка, дерматомиозит.
Порфирии — эритропоэтическая протопорфирия, гепатоэритроцитарная порфирия.
Фотоаллергические расстройства — расстройства, связанные с применением пара-
аминобензойной кислоты, препаратов фенотиазинового ряда, а также духов.
Фототоксические расстройства — расстройства, вызванные использованием сульфа-
ниламидов, тетрациклинов, тиазидов, производных каменноугольной смолы,
псоралена (содержащегося в таких растениях, как липа и сельдерей).
Синдромы — пигментная ксеродерма, синдром Блума (Bloom), синдром Ротмунда-
Томсона (Rothmund-Thomson).
76. Как проявляется полиморфный фотодерматоз?
Для этого заболевания характерно возникновение красных папул и выраженного
зуда; через несколько часов или дней после воздействия солнечных лучей на коже
образуются бляшки или папуло-везикулы. Полиморфный фотодерматоз может быть
диагностирован при помощи фототеста (экспериментальная индукция повреждения
кожи УФ-лучами) или анализа биоптата кожи.
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
157
77. Почему иногда французская парфюмерия плохо сочетается с прогулками по
солнечному пляжу?
Необычного вида линии желтовато-коричневого цвета на коже могут быть проявле-
ниями фотоконтактного дерматита. Для брелокового дерматита (назван так из-за
того, что иногда очаги поражения по форме напоминают брелок) характерны участки
гиперпигментации кожи, имеющие неправильную форму, в области шеи. Такая ги-
перпигментация обусловлена фотосенсибилизацией, вызванной действием фуроку-
маринов (например псоралена), применяющихся в парфюмерной промышленности.
Один из ароматических компонентов духов — масло бергамота, получаемое из кожу-
ры апельсинов, растущих на юге Франции и Италии,— содержит 5-метоксипсорален,
который способствует появлению эритемы и образованию пигмента в коже при попа-
дании на нее ультрафиолетовых лучей.
78. Каков механизм действия солнцезащитных средств?
Солнцезащитные препараты либо образуют физический барьер (оксид цинка), либо
абсорбируют ультрафиолетовые лучи (парааминобензойная кислота), либо блоки-
руют их эффект (бензофеноны). Солнцезащитный коэффициент — это отношение
времени, через которое на коже с предварительно нанесенным на нее солнцезащит-
ным препаратом появляется эритема, ко времени, через которое эритема появляется
на коже без предварительного нанесения на нее солнцезащитного препарата. Если
солнцезащитный коэффициент препарата равен 15, это значит, что, применив его,
человек может находиться на солнце, не рискуя получить ожоги, в 15 раз дольше, чем
без такого средства. Если бы солнцезащитные препараты (с солнцезащитным коэф-
фициентом >15) регулярно применялись в течение первых 18 лет жизни, то частота
возникновения карциномы рогового и базального слоев клеток кожи могла бы быть
снижена почти на 80 %!
79. Эффективны ли кортикостероиды при лечении тяжелых солнечных ожогов?
Кортикостероиды с успехом применяются у пациентов с тяжелыми солнечными
эжогами. Короткий курс преднизолона (1-2 мг/кг/сут), с уменьшением дозы после
4-8 дней приема, позволяет купировать выраженную ожоговую реакцию и облегчить
страдания больного.
80. Безопасно ли сидеть у окна ребенку с повышенной чувствительностью кожи к
солнечным лучам?
II да, и нет. Все зависит от вида гиперчувствительности. В соответствии с дли-
ной ультрафиолетовых волн выделяют три диапазона: диапазон С (200-290 нм);
диапазон В (290-320 нм); диапазон А (320-400 нм). Ультрафиолетовые лучи
диапазона С цитотоксичны и способны повреждать сетчатку, но, к счастью, эти
лучи практически полностью поглощаются озоновым слоем Земли. Ультрафио-
летовые лучи диапазона В вызывают ожоги, обострения кожных проявлений си-
стемной красной волчанки, а при длительном и регулярном воздействии — рак
кожи. Ультрафиолетовые лучи диапазона А (их источником являются в частнос-
ти флюоресцентные лампы, использующиеся в большинстве школ) служат при-
чиной псоралентной и лекарственной фототоксичности, а также обострений
лорфирии. Оконные стекла задерживают ультрафиолетовые лучи диапазона В,
но не влияют на распространение лучей диапазона А. Таким образом, ребенку,
страдающему вышеперечисленными расстройствами, не рекомендуется сидеть у
скна.
158
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
НАРУШЕНИЯ ПИГМЕНТАЦИИ
81. При каких заболеваниях детского возраста характерно появление участков
гипопигментации?
Гипопигментация — это уменьшение выраженности пигментации, а не тотальное от-
сутствие пигмента (депигментация). Гипопигментация чаще всего наблюдается при
туберозном склерозе, разноцветном лишае, себорейной экземе, гипомеланозе Ито
(Ito), лепре. Также нередко имеет место поствоспалительная гипопигментация.
82. Как лечить витилиго?
На сегодняшний день неизвестно абсолютно безопасных и в то же время эффектив-
ных методов лечения, которые подходили бы детям с витилиго. Достаточно эффек-
тивно местное использование высокоактивных кортикостероидов. У некоторых взрос-
лых и подростков отмечается положительный результат при местном или оральном
применении 8-метоксипсоралена с последующим курсом облучения ультрафиолето-
вым светом с длиной волны от 320 до 400 нм. Эту схему назначают с особой осторож-
ностью из-за возможности развития у пациентов в будущем таких серьезных ослож-
нений, как рак кожи и катаракта. Специальные водостойкие косметические средства
(“Дермабленд” и “Ковермарк”) можно точно подобрать под цвет кожи пациента. На-
несенные на пораженные витилиго участки кожи, они практически полностью мас-
кируют косметический дефект. Следует помнить, что на депигментированные участ-
ки кожи необходимо наносить солнцезащитные препараты, солнцезащитный
коэффициент которых >15. Важную роль в лечении больных с витилиго играет их
обучение и консультирование; в некоторых случаях может потребоваться помощь
психиатра.
83. Что такое неполный альбинизм?
Неполный, или частичный, альбинизм — это состояние с аутосомно-доминантным
типом наследования, которое характеризуется врожденной лейкодермой волосистой
части головы и/или лица; при этом нередко имеется седая прядь волос. В исключи-
тельных случаях наблюдается депигментация кожи конечностей или туловища.
Этиология неполного альбинизма неизвестна, однако при гистологическом исследо-
вании пораженных участков кожи выявляется локальное отсутствие меланоцитов.
Дифференциальную диагностику проводят с витилиго, при котором, в отличие от
неполного альбинизма, депигментация кожи является приобретенной, со временем
прогрессирует, а очаги поражения, как правило, располагаются симметрично. Не-
полный альбинизм не следует путать с альбинизмом, при котором поражения кожи
не локализованы и нередко наблюдается нистагм.
84. Какие заболевания и патологические состояния могут стать причиной гипер-
пигментации?
• Гепатобилиарные расстройства.
• Гемохроматоз.
• Болезнь Аддисона.
• Гипертиреоз.
• Гипотиреоз.
• Акромегалия.
• Синдром длительного раздавливания.
• Интоксикация тяжелыми металлами (серебро, золото, ртуть).
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
159
• Лекарственная интоксикация (торацин, противомалярийные препараты).
• Выраженный дерматит, причиной которого является прием лекарственных
средств (таких как фенолфталеин, барбитураты, бусульфан, циклофосфа-
мид, аспирин, фенацетин, фенитоин, препараты золота, мышьяк, сера, тетра-
циклин).
• Кожная и смешанная формы порфирии.
• Болезнь Гоше (Gaucher).
• Болезнь Ниманна-Пика (Niemann-Pick).
• Дефицит витамина В12.
• Болезнь Вильсона.
• Гиперпаратиреоз.
85. Почему пигментные пятна Спитца часто путают со злокачественной меланомой?
Для пигментных пятен Спитца (Spitz) характерно внезапное появление и быстрый
рост. При гистологическом исследовании обнаруживается большое количество
плеоморфных клеток и фигур митоза, которые могут быть ошибочно расценены как
признаки озлокачествления. Раньше пигментные пятна Спитца связывали с добро-
качественной ювенильной меланомой. “Доброкачественные” — это ключевое опреде-
ление из тех, которые применимы к этим куполообразным, обычно возникающим на
лице или конечностях, папулам цветом от красного до коричневого. Поскольку зло-
качественная меланома редко встречается у детей, при идентификации пигментных
пятен Спитца следует опасаться ошибок.
86. Каковы клинические признаки семейного диспластического невус-синдрома?
Данным термином обозначают синдром, известный также как семейный атипичес-
кий невус-синдром, для которого характерно развитие меланом из возникших в
разное время после рождения родимых пятен у членов одной семьи. Невусы пред-
ставляют собой темно-коричневые пятна или немного возвышающиеся над кожей
образования круглой или овальной формы диаметром 5-15 мм с неровными края-
ми и пестрой окраской. Они обычно появляются на участках тела, защищенных от
солнца.
87. Какие факторы увеличивают риск развития меланомы у детей с пигментными
невусами?
В детском возрасте меланома встречается редко. Риск ее развития значительно уве-
личивается, если меланома фигурирует в семейном анамнезе или у ребенка имеется
гигантский врожденный невус. Вероятность развития меланомы зависит от размера
врожденного родимого пятна. Предполагаемый риск возникновения меланомы в те-
чение жизни при наличии маленького родимого пятна составляет 0,02 %, а при нали-
чии гигантского невуса — 2-3 %. Меланома крайне редко развивается из невусов, не
являющихся врожденными.
88. У кого наблюдаются “монголоидные пятна”?
“Монголоидные пятна” представляют собой расположенные глубоко в коже скопле-
ния веретенообразных меланоцитов. Эти пятна появляются в младенческом возрасте
и чаще всего обнаруживаются на коже ягодиц и пояснично-крестцовой области, не-
много реже — на коже конечностей, спины и плеч. Иногда “монголоидные пятна”
бывают локализованы диффузно. Из-за того что меланоциты скапливаются в глубо-
ких слоях кожи, пятна имеют сине-черный или темно-серый цвет. Как правило, дан-
160
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ное пигментное нарушение наблюдается у смуглых людей. Частота появления “мон-
голоидных пятен” у представителей разных этнических групп следующая: черноко-
жее население — 90-95 %, коренные американцы — 90 %, азиаты — 80 %, латиноаме-
риканцы — 70 %, белое население — 10 %. В большинстве случаев к двухлетнему
возрасту “монголоидные пятна” начинают уменьшаться в размерах и полностью ис-
чезают к 10 годам.
89. Каковы типичные признаки пигментной крапивницы?
Для пигментной крапивницы характерно появление на коже красно-коричневых, ко-
ричневых, желто-коричневых или желтых пятен, папул, бляшек или узелков с неров-
ной поверхностью, напоминающей кожуру апельсина. Элементы сыпи могут иметь
овальную или круглую форму, их часто ошибочно принимают за пигментные невусы
или ксантомы. Размеры элементов сыпи варьируются от нескольких миллиметров до
нескольких сантиметров. Возможно поражение кожи любого участка тела, но в боль-
шинстве случаев высыпания возникают на коже туловища. Подтвердить диагноз по-
могает интенсивное поглаживание пораженного участка кожи; при этом происходит
дегрануляция мастоцитов и выделение гистамина, что в свою очередь приводит к по-
явлению ограниченного отека и гиперемии кожи (феномен Дарье).
90. При каких заболеваниях на коже ребенка можно обнаружить желто-коричне-
вые или оранжевые узелки?
• Доброкачественный цефалический гистиоцитоз.
. • Гистиоцитоз клеток Лангерганса.
• Ювенильная ксантогранулема.
• Мастоцитома.
• Пигментная крапивница.
• Липоматозный невус.
• Сальный невус.
• Меланоцитарный невус, состоящий из веретенообразных и эпителиоидных
клеток.
• Ксантома.
Weston W. L., Lane А. Т. Color Textbook of Pediatric Dermatology. St. Louis, Mosby-Year
Book, 1991, 151.
ДИСПЛАЗИИ СОСУДОВ
91. Как развиваются гемангиомы?
Учитывая, что 90-95 % гемангиом со временем претерпевают обратное развитие, в
большинстве случаев следует ограничиться внимательным наблюдением за этими
образованиями, не прибегая к какому-либо лечению. Однако необходимо предупре-
дить родителей, что в течение первых 6-12 мес после появления гемангиомы могут
увеличиваться в размерах и только потом редуцироваться. Очень важно в течение
этого периода не поддаться искушению удалить гемангиомы при помощи методов
пластической хирургии, криовоздействия, лучевой или склерозирующей терапии,
так как после удаления гемангиом велика вероятность возникновения рубцов. Как
правило, 50 % гемангиом исчезают к 5 годам, 70 % — к 7 годам и 90 % — к девятилет-
нему возрасту. Но даже при выборе оптимальной тактики (выжидательной) у 10-
40 % людей, имевших гемангиомы, остаются патологические кожные изменения, та-
кие как телеангиэктазии, очаговая депигментация и атрофия.
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
161
92. В каких случаях при наличии кавернозных или капиллярных гемангиом пока-
зано системное применение кортикостероидов?
Несмотря на то что пациенты с гемангиомами, которые можно осмотреть и пропаль-
пировать, в основном нуждаются в наблюдении, существует ряд показаний для на-
значения им системных кортикостероидов (преднизолон 2-4 мг/кг/сут с постепен-
ным снижением дозы в течение 2-4 мес).
1. Синдром Казабаха-Мерритта (Kasabach-Merritt) с выраженной персистирую-
щей тромбоцитопенией (40 000/мкл).
2. Наличие гемангиом, вызывающих нарушение нормальных физиологических
функций (затрудняющих дыхание, прием пищи, ухудшающих слух, зрение и т. п.),
особенно периокулярных гемангиом (лечение в этом случае должно быть направле-
но прежде всего на предотвращение развития амблиопии).
3. Повторные кровотечения, изъязвление или инфицирование гемангиом.
4. Быстрый рост гемангиомы, искажающей черты лица.
5. Развитие застойной гиперсистолической сердечной недостаточности.
Wahrman J. Е., Honig Р. J. Hemangiomas. Pediatr. Rev., 15: 266-271,1994.
93. Как лечить осложненные гемангиомы, если эффект от местного или системно-
го применения кортикостероидов отсутствует?
1. Лазеротерапия в импульсном режиме. Этот метод используют в сочетании с
другими способами лечения; при его применении образуются наименее грубые руб-
цы, но максимальная глубина проникновения составляет лишь 2 мм, что не позволя-
ет прибегать к данному методу при глубоко расположенных гемангиомах.
2. Подкожное введение а-интерферона. Препарат блокирует подвижность эндоте-
лиальных клеток и ингибирует ангиогенез.
3. Применение циклофосфамида. Из-за наличия у данного препарата побочных
эффектов системного характера он обычно назначается для лечения гемангиом,
угрожающих жизни пациента, при неэффективности других методов лечения.
94. Почему при обнаружении у ребенка гемангиом в сочетании с недавно появив-
шейся тромбоцитопенией необходимы срочные меры?
Сочетание гемангиомы с тромбоцитопенией может указывать на наличие синдрома
Казабаха-Мерритта, для которого характерно появление и супрессирование коагу-
лопатии на фоне быстрого увеличения гемангиом (обычно кавернозных). В полости
гемангиом(ы) происходит задержка, агрегация тромбоцитов и образование тромбов,
с использованием факторов свертывания. На ранней стадии не исключено возникно-
вение экхимозов вокруг гемангиомы, в дальнейшем развивается диссеминированная
коагулопатия, приводящая, как правило, к микроангиопатической гемолитической
анемии. В подавляющем большинстве случаев больные с синдромом Казабаха-Мер-
ритта нуждаются в проведении агрессивной терапии (включающей назначение сис-
темных стероидов и а-интерферона, а также хирургическое вмешательство).
95. Как отличить сосудистые невусы от капиллярных гемангиом?
Сосудиситые невусы представляют собой поверхностные, хорошо васкуляризиро-
ванные образования, которые можно пропальпировать. У подавляющего числа паци-
ентов они со временем редуцируются. Капиллярные гемангиомы (их иногда называ-
ют “пылающими невусами” или “лососевыми пятнами”) — это плоские сосудистые
мальформации, не изменяющиеся со временем.
6 Зак. 4054
162
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Сосудистые невусы
Ощутимы при пальпации
Встречаются часто (обнаруживаются
у 10 % детей младше 1 года)
Часто неразличимы при рождении
(становятся более заметными
в возрасте 2-52 нед)
Ярко-красного цвета
Имеют четкую границу
Преимущественно локализуются
на коже головы и шеи
(в 40-60 % случаев)
Патоморфологическая картина:
пролиферация ангиобластических
эндотелиальных клеток в сочетании
с дилатацией капилляров различной
степени выраженности
В 90-95 % случаев до девятилетнего
возраста отмечается спонтанная
инволюция
Ускоренный рост
Предполагаемая терапия:
выжидательная позиция
и внимательное наблюдение
Капиллярные гемангиомы
Плоские, имеют вид пятен
Встречаются редко (0,1-0,3 %)
Выявляются сразу после рождения
Цвет от бледно-розового до сине-
коричневого (с годами темнеют)
Граница нечеткая
Могут появляться на любом участке тела,
но чаще — на коже волосистой части
головы и лица
Патоморфологическая картина: дилатация
капилляров дермы
Инволюция не характерна; возможны
потемнение и гипертрофия
Пропорциональный рост (темпы которого сов
падают с темпами общего роста ребенка)
Оптимальная врачебная тактика: использо-
вание лазера в импульсном режиме
96. Каково клиническое значение гемангиом, локализующихся в пояснично-крест-
цовой области?
Так же, как и при обнаружении любых других изменений кожи в проекции средин-
ной линии над позвоночником, с целью исключения патологии позвоночника боль-
ного необходимо обследовать при помощи ядерно-магнитного резонанса. Это позво-
ляет исключить, в частности, поражение спинного мозга, что чрезвычайно важно.
ВЕЗИКУЛО-БУЛЛЕЗНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
97. Что такое симптом Никольского?
Этот симптом демонстрирует “непрочность эпидермиса”. Надавливание на пузырь
ведет к увеличению его площади. Симптом Никольского наблюдается при таких эпи-
дермальных пузырных дерматозах, как вульгарная пузырчатка и токсический эпи-
дермальный дерматоз.
98. Какова дифференциальная диагностика эпидермолиза у детей в неонатальном
периоде?
Эпидермолиз — это отслоение эпидермиса от нижележащих слоев кожи с образова-
нием обширных поверхностей, лишенных эпидермиса. Эпидермолиз наблюдается
при синдроме “ошпаренной кожи” стафилококковой этиологии, эпидермолитичес-
ком гиперкератозе (буллезном ихтиозе), буллезном эпидермолизе и токсическом
эпидермальном некролизе. В редких случаях эпидермолиз имеет место при канди-
дозе. Подтвердить диагноз помогают культуральные исследования, биопсия кожи,
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
163
тесты с использованием реакции иммунофлюоресценции и иммуноэлектронная
микроскопия.
99. Каковы признаки приобретенного буллезного эпидермолиза? С какими пато-
логическими состояниями он может быть связан?
Признаки приобретенного буллезного эпидермолиза впервые отмечаются в подрост-
ковом или во взрослом возрасте. Приобретенный буллезный эпидермолиз очень по-
хож на наследственную форму этого заболевания. При иммуноэлектронной микро-
скопии обнаруживаются отложения иммунных комплексов под базальной
мембраной эпидермиса. Следовательно, локализация отслоений эпидермиса при
приобретенном буллезном эпидермолизе аналогична таковой при дистрофическом
буллезном эпидермолизе, наследуемом по доминантному типу. Пузыри образуются
после травматизации кожных покровов; при разрешении пузырей формируются руб-
цы, милиум и развивается дистрофия ногтей. Процесс может переходить на слизис-
тую оболочку полости рта; при этом другие слизистые оболочки остаются интактны-
ми. Приобретенный буллезный эпидермолиз может быть связан с амилоидозом,
герпетиформным дерматитом, синдромом Элерса-Данлоса, импетиго, реакцией на
сульфаниламиды, пеницилламин, препараты, содержащие мышьяк, с воспалитель-
ными заболеваниями кишечника, дерматитом, вызванным сумахом укореняющим-
ся1, с порфирией, скарлатиной и туберкулезом.
100. Какие нозологические единицы объединяют понятие “наследственный бул-
лезный эпидермолиз”?
ЗАБОЛЕВАНИЯ ТИП НАСЛЕДОВАНИЯ ДРУГОЕ НАЗВАНИЕ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ПУЗЫРЕЙ
Не приводящие к образованию рубцов Генерализованный Аутосомно-доминантный Простой БЭ Эпидермис
простой БЭ Локализованный Аутосомно-доминантный Рецидивирующие вы- Эпидермис
простой БЭ Сочетанная Аутосомно-рецессивный сыпания на коже стоп и кистей(болезнь Вебера-Коккейна [Weber-Cockayne]) Летальная форма БЭ Базальная мембрана
форма БЭ Приводящие к образованию рубцов Дистрофический БЭ Аутосомно-доминантный Дистрофический БЭ Аутосомно-рецессивный Приобретенный БЭ Болезнь Херлитца (Herlitz) Дерма Дерма Дерма
БЭ — буллезный эпидермолиз.
Из: Honig Р. J. Epidermolysis bullosa. Ostomy/Wound Manag., 10: 18-20, 1986; с разрешения.
101. В каких случаях при лечении полиморфной экссудативной эритемы показано
применение кортикостероидных препаратов?
Вопрос о назначении кортикостероидных препаратов при полиморфной экссудатив-
ной эритеме остается спорным. В подавляющем большинстве случаев проявления
заболевания исчезают спонтанно. Иногда использование глюкокортикоидов способ-
ствует более быстрому выздоровлению, но при этом возможно развитие такого по-
1 Сумах укореняющийся — ядовитое растение рода Rhus или Toxicodendron — Прим, перев.
164
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
бочного эффекта, как иммуносупрессия, в результате чего происходит присоедине-
ние инфекции.
ЛЕЧЕНИЕ НЕ ТРЕБУЕТСЯ
ЛЕЧЕНИЕ ТРЕБУЕТСЯ
Высыпания наблюдаются в течение > 3 дней
Поражено > 20 % кожи
Нет интоксикации
Слизистые оболочки поражены только
в ротовой полости
Высыпания наблюдаются в течение < 2 дней
Поражено < 20 % кожи
Интоксикация
Поражены слизистые оболочки ротовой
полости, а также другие
Из: Eichenfield L. Е, Honig Р. J. Blistering disorders in childhood. Pediatr. Clin. North Am., 38: 973, 1991;
с разрешения.
102. Как дифференцировать синдром “ошпаренной кожи” стафилококковой этио-
логии от токсического эпидермального некролиза?
Обе нозологические единицы относятся к буллезным заболеваниям кожи. Причиной
развития синдрома “ошпаренной кожи” стафилококковой этиологии является очаго-
вая стафилококковая инфекция, для которой характерно диффузное поражение
кожи эксфолиативным токсином. В основе токсического эпидермального некролиза
лежит реакция гиперчувствительности. Скорее всего, данная патология является
наиболее опасной разновидностью полиморфной экссудативной эритемы.
Отличия синдрома “ошпаренной кожи” стафилококковой этиологии
и токсического эпидермального некролиза
СИНДРОМ "ОШПАРЕННОЙ КОЖИ” СТАФИЛОКОККОВОЙ ЭТИОЛОГИИ ТОКСИЧЕСКИЙ ЭПИДЕРМАЛЬНЫЙ НЕКРОЛИЗ
Этиология Заболеваемость/ смертность Поражение слизи- стых оболочек Симптом Никольского Мишеневидные поражения Локализация пузыря Гистопатологи- ческая картина Инфекционная; стафилококки II группы Низкая Отмечается редко Положительный Отсутствуют В верхнем слое эпидермиса (под роговым слоем) Некроз эпидермиса или воспали- тельные изменения дермы отсутствуют Иммунная; обычно появление симпто- мов связано с приемом лекарственных препаратов Высокая Отмечается часто Отрицательный Встречаются часто Субэпидермальная Поражены все слои кожи; наблюдаются некроз эпидермиса, выраженный дер- мальный периваскулит
Из: Roberts L. J. Dermatologic diseases. In: Oski F. A. et al. (eds). Principles and Practice of Pediatrics,
2nd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994, 493; с разрешения.
103. Чем отличаются большая и малая формы полиморфной экссудативной эри-
темы?
В основе полиморфной экссудативной эритемы лежит реакция гиперчувствительнос-
ти к различным инфекционным агентам, лекарственным препаратам, а также аллер-
гическая реакция, возникающая при системных заболеваниях. Для полиморфной
экссудативной эритемы характерны эритематозные пятна или папулы (часто вид
ГЛАВА 4. ДЕРМАТОЛОГИЯ
165
кожи напоминает таковой при крапивнице) с центрально расположенными везику-
лами или пузырями (такие элементы сыпи называются мишеневидными или радуж-
коподобными). Сыпь может появляться на любом участке тела, хотя наиболее часто
поражаются конечности; при этом высыпания локализуются на симметричных участ-
ках. При полиморфной экссудативной эритеме сыпь держится не менее одной неде-
ли, в то время как волдыри при крапивнице исчезают в течение нескольких часов.
Форма заболевания, при которой имеет место незначительное поражение слизистых
оболочек или кожных покровов, называется малой. Если же отмечаются десквама-
ция на участках кожи, занимающих большую площадь, и распространенное пораже-
ние слизистых оболочек, в том числе конъюнктивы, то диагностируется большая
форма полиморфной экссудативной эритемы. Сочетание поражений кожи при поли-
морфной экссудативной эритеме с поражением слизистых оболочек более чем двух
органов известно как синдром Стивенса-Джонсона.
104. Через какой промежуток времени после контакта с сумахом укореняющимся
на коже ребенка появляется сыпь?
В основе лугового дерматита, развивающегося после контакта с сумахом укореняю-
щимся, лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа. От момента кон-
такта с ядовитым растением и временем появления кожных симптомов обычно про-
ходит 2-4 дня. Однако высыпания могут возникнуть через неделю и даже в более
поздние сроки (феномен “подсыпания”).
105. Опасен ли контакт с содержимым везикул при луговом дерматите?
Аллергены не входят в состав содержимого пузырьков. Мытье кожи способствует
удалению с ее поверхности токсичных эфирных масел, что предотвращает дальней-
шую контаминацию.
106. Какую патологию следует подозревать, если у ребенка, заболевшего ветря-
ной оспой, не наступает стадия разрешения?
Болезнь Мухи-Габерманна (Mucha-Habermann). Другое название заболевания —
острый вариолиформный парапсориаз (парапсориаз оспенновидный лихеноидаль-
ный острый). Строго говоря, чем длиннее название, присвоенное той или иной дер-
матологической нозологической единице, тем меньше вероятность точного опреде-
ления ее этиологии. При болезни Мухи-Габерманна на коже ребенка наблюдается
большое количество папул. В центре одних образуется зона некроза, в то время как
другие папулы трансформируются в везикулы. Высыпания появляются периодичес-
ки. У большинства пациентов сыпь держится в течение нескольких дней или меся-
цев. В отдельных случаях рецидивы высыпаний могут наблюдаться на протяжении
нескольких лет. Острый вариолиформный парапсориаз часто ошибочно принимают
не только за ветряную оспу, но и за импетиго, васкулит или чесотку, а в некоторых
случаях даже ставят диагноз везикулезного риккетсиоза. Исследование кожного
биоптата (определяется периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация в сочета-
нии с миграцией эритроцитов из дермы в эпидермис) позволяет поставить правиль-
ный диагноз. Солнечные ванны и ультрафиолетовое облучение кожи способствуют
стиханию зуда и улучшению состояния кожных покровов. Иногда помогает прием
эритромицина внутрь.
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Fred М. Hen retig, М. D., Jane М. Lavelle, М. D., Mark F. Ditmar, М. D.
НЕПРАВИЛЬНОЕ ОБРАЩЕНИЕ С ДЕТЬМИ И СЕКСУАЛЬНОЕ НАСИЛИЕ
1. Какова наиболее частая причина тяжелой закрытой травмы головы у детей
младше 1 года?
Синдром “встряхивания”. Насильственное встряхивание ребенка может привес-
ти к субарахноидальному кровотечению, образованию субдуральных гематом, це-
ребральному инфаркту. На мысль о таком диагнозе наводит отсутствие травм на
лице у ребенка в тяжелом состоянии. При физикальном обследовании иногда
обнаруживают кровоизлияния в сетчатку. Другие признаки травмы, как правило,
отсутствуют. Люмбальная пункция нередко выявляет ксантохромию или кровяную
окраску спинно-мозговой жидкости. Диагноз подтверждают КТ или ЯМР-сканиро-
вание. Для детей, находящихся в коме, прогноз весьма неблагоприятен: 50 % из
них погибают, а у половины выживших наблюдаются серьезные неврологические
осложнения.
2. Какие анамнестические и физикальные данные свидетельствуют о неправиль-
ном обращении с ребенком?
Данные анамнеза:
1. Неоднократные посещения врача по поводу травм.
2. Сведения о нелеченных травмах.
3. Неизвестная причина травмы или несоответствие причин возрасту ребенка и
его активности.
4. Запоздалое обращение за медицинской помощью.
5. Анамнез, не соответствующий обнаруженной травме.
6. Родители не обеспокоены травмой или волнуются в большей степени о не свя-
занных с ней проблемах (простуда, головная боль).
7. Случаи насилия в семье по отношению к другим детям.
Данные физикального обследования:
1. Признаки общей запущенности, несоблюдения правил гигиены или нарушения
развития ребенка.
2. Ребенок рассеян или вспыльчив.
3. Признаки ожогов, особенно сигаретой либо жидкостью в области промежности
или ягодиц.
4. Травма половых органов или признаки инфекции, передающейся половым путем.
5. Разрыв уздечки языка (связан с насильственным кормлением).
6. Множественные повреждения на разных стадиях заживления.
7. Переломы, характер которых свидетельствует о насилии над ребенком.
8. Кровоподтеки, следы укусов на теле.
9. Неврологические припадки, травмы, кровоизлияния в сетчатку, склеру.
Kottmeier Р. The battered child. Pediatr. Ann., 16: 343-351, 1987.
Fontana V. The maltreatment syndrome of children. Pediatr. Ann., 13: 740,1984.
168
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
3. В каком возрасте неожиданная смерть ребенка не обусловлена синдромом вне-
запной младенческой смерти (СВМС)?
У внезапно умерших детей в возрасте старше 12 мес должны быть рассмотрены дру-
гие, не связанные с СВМС причины смерти (в том числе семейное насилие). Смерть
в результате СВМС обычно происходит на первом году жизни, причем 90 % погиб-
ших не доживают до 7 мес.
4. Какие состояния, сопровождающиеся появлением экхимозов, ошибочно рас-
ценивают как признаки насилия над ребенком?
“Монгольские пятна”: обычно принимаются за кровоподтеки, особенно при локали-
зации вне классической люмбосакральной области; в отличие от синяков, со време-
нем не “отцветают”.
Коагулопатии: в 20 % случаев гемофилии в семейном анамнезе она не отмечается;
синяки, появляющиеся в результате минимальных травм, могут располагаться в не-
обычных местах.
Некоторые приемы народной медицины стран Юго-Восточной Азии, такие как трение
ложкой (quat sha) или монетой (cao gio), могут вызывать экхимозы, к тому же эффекту
приводит применение банок (наложение перевернутых нагретых сосудов на спину).
Синдром Элерса-Данлоса: выраженная хрупкость сосудов с небольшим легким образо-
ванием синяков; диагностируется при значительно повышенной эластичности кожи.
Инфекционные или воспалительные заболевания: разнообразные болезни (такие как
мультиформная эритема, пурпура Шенлейна-Геноха [Schonlein-Henoch], менинго-
кокцемия) проявляются и другими характерными для них клиническими признаками.
Красители: за синяки иногда принимают пятна от красителей ткани (особенно джин-
совой), появляющиеся при контакте последних с кожей ребенка. Эти пятна легко
удаляются спиртом.
5. Как меняется цвет экхимоза в. зависимости от срока?
Точно определить невозможно, поскольку большое влияние имеют индивидуальные
особенности. Но, как правило, цвет экхимоза меняется:
0-1 день — от красного до синего;
1-5 дней — от синего до пурпурного;
5-7 дней — от зеленого до желтого;
8-10 дней — от желтого до коричневого;
1,5- 4 нед — исчезновение.
Schwartz A. J., Ricci L. R. How accurately can bruises be aged in abused children? Literature
review and synthesis. Pediatrics, 97: 254-257, 1996.
6. Как с помощью рентгенографии определить срок давности перелома у детей?
1-7 дней: опухоль мягких тканей; размытые проекции жировой ткани и фасций;
резкий контур перелома.
7-14 дней: периостальное костеобразование с формированием мягкой мозоли;
размытость контура перелома; несколько раньше данные признаки от-
мечаются у новорожденных, позже — у детей более старшего возраста.
14-21 день: формируется четче определенная (т. е. жесткая) мозоль в ходе транс-
формации периостальной кости в пластинчатую.
21-42 дня: пик формирования жесткой мозоли.
60 дней начинается восстановление формы кости и упорядочение деформации
и больше: (до 1-2 лет).
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
169
При несоответствии рентгенологической и анамнестической датировок, а также при
обнаружении множественных переломов на разных стадиях заживления следует за-
подозрить насилие над ребенком.
7. Переломы каких костей могут навести на мысль о насилии над ребенком?
Переломы позвонков, переднезадние переломы ребер, переломы костей черепа, пере-
ломы с отрывом метафиза, а также переломы бедра, лопатки и костей таза. Такие пе-
реломы обычно появляются в результате скручивания, битья или бросания. Перелом
с отрывом метафиза может произойти при насильственном рывке за конечность. Пе-
реднезадние переломы ребер обусловлены сильным двусторонним боковым сдавле-
нием грудной клетки. (Они почти никогда не наблюдаются при проведении сердеч-
но-легочной реанимации!) Описание травмы и ее насильственное происхождение
должны соответствовать типу перелома. Особое подозрение вызывают случаи, когда
такие переломы обнаруживаются у ребенка, не умеющего ходить.
Wissow L. S. Child abuse and neglect. N. Engl. J. Med., 332: 1425-1431,1995.
8. При наличии каких ожоговых травм могут возникнуть подозрения о насилии
над ребенком?
На долю ожогов приходится около 5 % случаев физического насилия. Как и для дру-
гих травм, указанная родителями причина травмы должна соответствовать уровню
развития ребенка, размерам и степени тяжести ожога. Особую настороженность вы-
зывают, как правило, следующие типы ожогов:
Ожоги горячей жидкостью', характеризуются четкой границей поражения на руках
или ногах (“чулки” и “перчатки”), ягодицах или промежности с равномерной глуби-
ной ожога; типичный случай — погружение ребенка в горячую воду.
“Географические” ожоги', обычно II или III степени, правильной формы, такой как
круглые ожоги от сигареты или ожоги утюгом.
Ожоги брызгами', по форме похожи на следы брызг, распространяющихся из наибо-
лее пораженного участка.
9. Как распознать синдром Мюнхгаузена при отсутствии явных признаков насилия?
Данный синдром характеризуется тем, что взрослые с целью получения для ребенка
медицинской помощи вызывают у него заболевание или фальсифицируют симпто-
мы. Типичные “наводящие” признаки включают:
1. Повторяющиеся случаи травм с запутанной клинической картиной.
2. Множественные обследования в диагностических центрах (хождение по врачам).
3. Напряженные отношения в семье, часто изоляция ребенка от матери.
4. Сверхзаинтересованная, активно содействующая медицинскому персоналу мать.
5. Высокий уровень медицинских знаний у родителей.
6. Случаи тяжелой болезни и интенсивного лечения родителей.
7. Болезненные состояния исчезают при наблюдении ребенка в больнице.
8. Случай смерти брата/сестры по невыясненной причине.
Ludwig S. Child abuse. In: Fleisher G. R., Ludwig S. (eds). Textbook of Pediatric Emergency
Medicine, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, 1439.
10. Как часто сексуальное насилие осуществляет человек, хорошо знакомый ре-
бенку или подростку?
В 75-80 % случаев. В 50 % случаев насильником является родственник.
170
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
11. Какие исследования необходимо провести после сбора анамнеза и физикаль-
ного осмотра у девочки в постпубертатном возрасте в случае подозрения на
сексуальные домогательства или попытку изнасилования?
Если есть предположение о сексуальном контакте, возможной потери сознания или
неясности анамнеза, проводят:
1. Исследование на наличие заболеваний, передающихся половым путем (ЗПП):
• культуры гонококка из глотки, влагалища, шейки матки или прямой кишки;
• культуры хламидий из глотки, влагалища, уретры или прямой кишки;
• серологические тесты на сифилис; при положительном результате необходимо
подтверждение с помощью специфических иммунологических тестов;
• поиск других ЗПП при наличии клинических проявлений.
2. Тест на беременность.
3. Исследование на подтверждение сексуального контакта, включая анализ 2-
3 мазков из каждой предполагаемой зоны контакта на наличие:
• спермы;
• кислой фосфатазы (секретируется предстательной железой, является компо-
нентом семенной жидкости);
• Р 30 (простатический гликопротеин, присутствующий в семенной жидкости);
• антигенов группы крови.
4. Исследования, направленные на идентификацию насильника:
• инородный материал на одежде;
• чужие волосы на пациентке (пациенте).
12. В течение какого времени после изнасилования можно обнаружить веществен-
ные доказательства?
МЕСТО ОБНАРУЖЕНИЯ ВЕЩЕСТВЕННЫЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА
ПОДВИЖНЫЕ СПЕРМАТОЗОИДЫ НЕПОДВИЖНЫЕ СПЕРМАТОЗОИДЫ КИСЛАЯ ФОСФАТАЗА РЗО
Глотка 0,5-6 ч 6 ч (?) 6 ч (?) неизвестно
Прямая кишка 0,5-8 ч 24 ч 24 ч (?) неизвестно
Влагалище 0,5-8 ч 7-48 ч 12-48ч 12-48ч
Одежда <0,5ч до 12 мес до 3 лет до 12 лет
Недостаток шеечной слизи у девочек в предпубертатном возрасте сокращает время
жизнеспособности сперматозоидов. Весьма мало данных о сроке сохранности непод-
вижных сперматозоидов в полости глотки и кислой фосфатазы в прямой кишке. На
одежде (при условии, что она сохранялась сухой и нестиранной) кислая фосфатаза
и Р 30 могут сохранятся неопределенно долго.
Из: Reece R. М. Child Abuse: Medical Diagnosis and Management. Philadelphia, Lea & Febiger,
1994, 234; с разрешения.
13. Какой признак является наилучшим свидетельством наличия инфекции
Neisseria gonorrhoeae у детей до 12 лет, обследуемых по поводу сексуального
насилия?
Выделения из уретры или влагалища. При отсутствии выделений вероятность пози-
тивного культурального теста приближается к нулю.
Sicoli R. A. et al. Indications for Neisseria gonorrhoeae cultures in children with suspected sexual
abuse. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 149: 86-89, 1995.
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
171
14. Насколько оправдан вывод о сексуальном насилии над ребенком при выявле-
нии у него инфекции, связанной с ЗПП?
МИКРООРГАНИЗМ ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД СЕКСУАЛЬНОЕ НАСИЛИЕ
Neisseria gonorrhoeae 2-7 дней Было
Treponema pallidum (сифилис) 10-90 дней (в среднем 3 нед) Было
Chlamydia trachomatis Варьируется (минимум 1 нед) Вероятно было
Trichomonas vaginalis 4-20 дней (в среднем 1 нед) Вероятно было
Herpes simplex вирус II типа 2-14 дней Вероятно было
Вирус папилломатоза человека (остроконечные кондиломы) Неизвестен; может варьировать от 3 мес до нескольких лет Возможно было
Вирус гепатита В 45-160 дней (в среднем 120 дней) Возможно было
Herpes simplex вирус 1 типа 2-12 дней Возможно было
(генитальная локализация)
ВИЧ (Вирус иммунодефицита человека) Варьируется (от нескольких мес до нескольких лет) Возможно было
Бактериальный вагиноз Неизвестен Сомнительно
(неспецифический вагиноз или Gardnerella-ассоцииро- ванный вагиноз)
Ureaplasma urealyticum 10-20 дней Сомнительно
Candida albicans Неизвестен Маловероятно
Возможно перинатальное заражение всеми этими микроорганизмами, что усложня-
ет диагностику сексуального насилия, особенно у детей младшего возраста. У детей
предпубертатного возраста обнаружение инфицирования делает диагноз сексуаль-
ного насилия более вероятным.
American Academy of Pediatrics: Sexually transmitted diseases. In: Peter G. (ed.). 1994 Red
Book, 23rd ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 1994.
Committee on Child Abuse and Neglect: Guidelines for the evaluation of sexual abuse in child-
ren. Pediatrics, 87: 254-260, 1991.
15. Насколько измерение отверстия в девственной плеве полезно при диагностике
сексуального насилия?
Отверстие в девственной плеве у ребенка измеряется в положении супинации (“ноги
лягушки”). В некоторых исследованиях предприняты попытки определить размер,
коррелирующий с наибольшей вероятностью с фактом сексуального насилия. Полу-
ченные данные размеров отверстия колебались в диапазоне 4-10 мм. Однако разли-
чия в технике измерения, а также позе и степени расслабленности пациенток огра-
ничивают диагностическую ценность подобного метода. Кроме того, размеры
отверстия девственной плевы у изнасилованных девушек и у таковых в группе конт-
роля часто совпадают. Таким образом, определение диаметра отверстия в девствен-
ной плеве не должно использоваться в качестве диагностического или подтверждаю-
щего теста, тем более изолированно. Гораздо большее значение имеет обнаружение
рубцов и разрывов девственной плевы и окружающих тканей.
Heger A., Emans S. J. Introital diameter as the criteria for sexual abuse. Pediatrics, 85:222-223,1990.
ВОЗДЕЙСТВИЕ ФАКТОРОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
16. Какие изменения функции сердечно-сосудистой системы наблюдаются при
понижении температуры тела?
31-32 °C: повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС), сердечного выброса
и артериального давления (АД); периферическая вазоконстрикция и
увеличение центрального сосудистого объема; ЭКГ в норме.
172
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
32-28 °C: снижение ЧСС, фракции выброса и АД; на ЭКГ — желудочковые экстра-
систолы, суправентрикулярные аритмии, фибрилляция предсердий, ин-
версия зубца Т.
< 28 °C: сильное повышение возбудимости миокарда; фибрилляция желудочков,
обычно рефрактерная к электродефибрилляции; часто отмечается от-
сутствие пульса или АД; на ЭКГ — зубцы}.
17. Чем опасно слишком быстрое внешнее согревание переохлажденного больного?
1. “Позднее падение” базальной температуры тела. Внешнее согревание вызыва-
ет периферическую вазодилатацию и возврат холодной венозной крови в централь-
ные вены.
2. Гипотония. Периферическая вазодилатация способствует увеличению общего
сосудистого объема, на фоне того, что гипотермия сама по себе приводит к гиповоле-
мическому состоянию вследствие стимулированных холодом диуреза и расстрой-
ства тубулярного и концентрационного механизмов почек в условиях подавленной
функции миокарда.
3. Ацидоз. При отогревании происходит возврат в кровь молочной кислоты из пе-
риферических органов, что приводит к ацидозу.
4. Аритмии. Возникают в связи с расстройством кислотно-основного состояния
(КОС) и электролитного обмена в процессе согревания в условиях повышенной воз-
будимости миокарда.
18. Почему жертвы утопления часто страдают от потери тепла и клинически выра-
женной гипотермии?
Теплопроводность воды в 32 раза выше таковой у воздуха.
19. Должен ли применяться прием Хеймлиха (Heimlich) в качестве первого шага
при спасении утопающих?
Нет. Прием Хеймлиха (абдоминальный толчок) не эффективен ни для удаления
воды из легких, ни для улучшения оксигенации.
В начале утопления из-за ларингоспазма в легкие попадает относительно неболь-
шое количество воды. Асфиксия же развивается вследствие прекращения дыхатель-
ных движений и расстройства функции сурфактанта. Использование приема Хейм-
лиха способно даже привести к обратному результату. Во время паники при
утоплении жертва обычно заглатывает значительный объем воды, поэтому абдоми-
нальный толчок может вызвать обратный выброс воды, что осложнит работу с ды-
хательными путями.
20. Какая вода (пресная или морская) вызывает большее повреждение легких при
утоплении?
Большее повреждение вызывает соленая вода. Попадание в легкие примерно
2 мл/кг пресной воды приводит к повреждению слоя сурфактанта и нестабильнос-
ти альвеол и, как следствие, к выраженному нарушению оксигенации. Попадание
такого же количества морской воды имеет более серьезные последствия. Несмотря
на то что соленая вода не разрушает сурфактант (в отличие от пресной воды), она
за счет большей осмолярности (содержание солей в ней выше, чем во внутренней
среде организма) создает осмотический градиент, способствующий накоплению
жидкости в альвеолах, что приводит к подавлению функции сурфактанта. На прак-
тике эти различия не имеют клинической значимости, поскольку у жертв утопле-
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
173
ния могут развиться гипоксемия и острое повреждение легких независимо от типа
воды.
21. Какие системы организма повреждаются при тепловом ударе?
Тепловой удар — это неотложное состояние с полисистемной дисфункцией, вызван-
ное высокой температурой тела (обычно >41,5 °C). Глубокие нарушения ЦНС (спу-
танность и потеря сознания, эпилептиформные припадки) являются характерным
признаком этого состояния. Кроме того, наблюдаются: (1) гипотония вследствие ги-
поволемии, периферической вазодилатации и дисфункции миокарда; (2) острый ка-
нальцевый некроз с почечной недостаточностью и выраженными электролитными
сдвигами; (3) повреждение и дисфункция гепатоцитов; (4) патология свертывающей
системы крови (часто с признаками диссеминированного внутрисосудистого свер-
тывания); и (5) рабдомиолиз (признаки разрушения поперечно-полосатой мускула-
туры).
22. Какая температура тела считается “критически максимальной”?
При температуре тела 42 °C запускаются физиологические механизмы клеточной
смерти. Происходит денатурация ферментов, разжижение липидных мембран, сбой
в работе митохондрий, и блокируется синтез белка.
23. На что необходимо обратить внимание при оказании помощи ребенку с подо-
зрением на вдыхание дыма?
1. Насколько выражены признаки вдыхания дыма? При физикальном обследова-
нии можно обнаружить выделение мокроты с сажей, опаленные носовые волоски,
ожоги лица и симптомы поражения легких. Эти признаки свидетельствуют о воз-
можности развития пневмонии.
2. Есть ли признаки угрозы обструкции дыхательных путей вследствие отека или
повреждения слизистой оболочки? Эти признаки включают нарастание респиратор-
ного дистресса, затруднение выделения мокроты или шумное дыхание (стридор).
3. Есть ли признаки отравления окисью углерода и тканевой гипоксии ? К этим при-
знакам относятся: головная боль, спутанность сознания, раздражительность, измене-
ния зрительного восприятия и другие нарушения ЦНС. При их обнаружении необ-
ходимо проводить активную оксигенотерапию, включающую, по возможности,
гипербарическую оксигенацию.
24. Какие лабораторные исследования необходимо провести при подозрении на
отравление окисью углерода?
Уровень карбоксигемоглобина (НЬСО) в крови:
0-1 % — норма (у курильщиков может доходить до 5-10 %);
10-30 % — головные боли, одышка при физическом усилии, спутанность созна-
ния;
30-50 % — сильные головные боли, тошнота, рвота, увеличение ЧСС и ЧД, нару-
шения зрения, потеря памяти, атаксия;
50-70 % — судороги, кома, тяжелая сердечно-легочная недостаточность;
> 70 % — обычно летальный исход.
Уровень гемоглобина — для выявления анемии, поддающейся коррекции.
Уровень pH артериальной крови — для оценки ацидоза.
Анализ мочи на миоглобин — у больных с отравлением СО может наблюдаться раз-
рушение ткани мышц с развитием острой почечной недостаточности в результате
отложений миоглобина в почках.
174
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
25. Каковы ключевые направления лечения отравления СО у детей?
1. Тщательный контроль клинического течения болезни.
2. Вдыхание 100 % кислорода до снижения уровня НЬСО до 5 %. Период полурас-
пада НЬСО составляет 4 ч при дыхании атмосферным воздухом, 1ч — при дыхании
100 % кислородом и менее 1 ч — в условиях гипербарической оксигенации (100 %
кислород).
3. Коррекция метаболического ацидоза, особенно если pH меньше 7,2, невзирая на
то что вследствие коррекции ацидоза кривая диссоциации оксигемоглобина может
быть сдвинута влево, что ухудшает поступление кислорода к тканям. При pH крови
<7,2 нередко нарушается работа сердца.
4. Применение гипербарической оксигенации: (1) в случае комы, эпилептиформ-
ных припадков или психических нарушений, наблюдавшихся на месте отравления
или в отделении интенсивной терапии; (2) при условии продолжающегося метаболи-
ческого ацидоза; (3) у новорожденных; (4) у беременных; (5) при уровне НЬСО > 25 %,
даже если у больного отсутствуют неврологические нарушения.
26. Почему угарный газ (окись углерода) настолько опасен?
1. Он невидим, не имеет запаха и действует не привлекая внимания пациента.
2. Является продуктом неполного сгорания практически всех видов горючего, по-
этому контакт с ним возможен в повседневной жизни, например при вождении авто-
мобиля, обогревании дома с помощью печи и приготовлении пищи на древесном угле.
3. Отравление часто ложно диагностируется как подострое проявление гриппопо-
добного заболевания при головной боли, головокружении и общем недомогании.
4. Почти необратимо связывается с гемоглобином (сродство в 200-300 раз выше,
чем у кислорода). Это сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина влево и изме-
няет ее форму с S-образной на гиперболическую (что сильно подавляет высвобожде-
ние О2 в тканях).
5. Прочно связывается с другими гемсодержащими белками, более всего с мито-
хондриальными, участвующими в окислительных реакциях, что приводит к метабо-
лическому ацидозу и нарушению функции клеток (особенно ЦНС и сердца).
27. Каков предполагаемый диагноз у пострадавшего, надышавшегося дымом, у
которого несмотря на лечение, сохраняется тяжелый метаболический ацидоз?
Отравление цианидом. Пары синильной кислоты (HCN) выделяются при термиче-
ском разложении азотсодержащих материалов (например полиуретана, шелка, плас-
тиков). Короткий период полураспада HCN (приблизительно 1 ч) может осложнить
постановку диагноза. Сообщалось, что повышение уровня молочной кислоты
>10 ммоль/л коррелировало с токсической концентрацией цианида в крови при от-
сутствии других причин развития ацидоза. Лечить пострадавших при пожаре от
предполагаемого отравления цианидом многие специалисты рекомендуют с по-
мощью тиосульфата натрия, вводимого на начальных этапах реанимации. Если боль-
ной продолжает находиться в критическом состоянии (кома, припадки, ацидемия и
повышенный уровень молочной кислоты), ему необходимо проводить терапию нит-
ритом натрия, который нейтрализует цианид за счет образования метгемоглобина.
Повышенная концентрация метгемоглобина снижает кислородсвязывающую спо-
собность крови.
Baud F. J. et al. Elevated blood cyanide concentrations in victims of smoke inhalation. N. Engl. J.
Med., 325:1761-1766,1991.
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
175
28. Как классифицируются ожоги по степени тяжести?
Классификация ожогов
СТЕПЕНЬ ОЖОГА ТКАНЬ ГЛУБИНА (мм) КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИЧИНА
1 Эпидермис 0,05 Сухость, эритема Солнечный ожог и ожог паром
II Поверхностный слой дермы 0,5 Пузыри, мокнутие, эритема Ожог паром и кипятком, контактный ожог
Глубокий слой дермы 0,875 Белый струп Ожог жиром или пламенем
III Подкожный слой 1,0 Бессосудистые очаги — белые или темные, сухие, восковидные (желтые) Длительный ожог кипятком, пламенем, маслом, жиром, контактный ожог
IV Слой мышц Обугливание, трещины на поверхности кожи Ожог пламенем
Из: Coren С. V. Burn injuries in children. Pediatr. Ann., 16: 323-329, 1987.
29. Как применять “правило девяток” у детей?
“Правило девяток” — это метод оценки степени распространенности ожога. Напри-
мер, у взрослых площадь поверхности руки составляет 9 % площади поверхности
тела (ППТ), площадь поверхности ноги спереди — также 9 % и т. д. Результат такой
оценки площади ожога особенно важен для расчета дозы замещения жидкости. Для
разного возраста необходима коррекция в соответствии с представленным ниже ри-
сунком вследствие неодинаковых различных пропорций тела. Поверхность кисти
руки пациента составляет 1 % ППТ.
Из: Carajal Н. F. Burn injuries. In: Behrman R. E. et al. (eds). Nelson Textbook of Pediatrics, 14th ed.
Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 235; с разрешения.
30. При каких ожогах необходима госпитализация?
• Ожог II степени, занимающий > 10 % ППТ.
• Ожог III степени, занимающий > 2 % ППТ.
• Значительные ожоги с вовлечением кистей рук, стоп, лица или промежности.
176
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
• Ожоги, нанесенные самим больным.
• Ожоги, связанные с насилием над детьми.
• Ожоги, возникшие вследствие взрыва, вдыхания горячего воздуха и дыма, или
химические ожоги, при которых не исключено повреждение других органов.
• Значительные ожоги у детей с хроническими нарушениями обмена веществ
или болезнями соединительной ткани (у которых выздоровление затруднено в
связи с увеличенным риском развития вторичной инфекции).
• Значительные ожоги у детей в возрасте до двух лет.
31. Почему ожоги глаз щелочью опаснее, чем кислотой?
Ожоги щелочью вызываются прежде всего щелоком, содержащимся в “Drano” и
“Liquid Plumr”, известью или аммиаком. Такие ожоги характеризуются влажным
некрозом. Они тяжелее ожогов кислотой из-за большой длительности процесса по-
вреждения. Кислота при попадании в глаз быстро нейтрализуется в тканях, и очаг
повреждения ограничивается белковыми преципитатами; развивается коагуляцион-
ный некроз, обычно ограниченный площадью непосредственного контакта. Щелочи
быстрее проникают на большую глубину, вызывая прогрессирующее повреждение
на клеточном уровне, связываясь с липидами мембраны. Все это диктует необходи-
мость интенсивного промывания глаз, особенно при ожогах щелочами.
32. Чем отличается повреждение в результате удара молнией от такового при кон-
такте с высоковольтным источником тока?
Молния состоит из разряда постоянного тока очень высокого напряжения (от
200 000 до 2 млн. вольт) длительностью несколько миллисекунд. Технические источ-
ники тока высокого напряжения выдают более длительный разряд переменного тока
относительно низкого напряжения (редко превышающего 70 000 вольт). Попадание
молнии вызывает сердечную фибрилляцию с асистолией и остановку дыхания при
незначительном повреждении тканей; технический ток высокого напряжения — фиб-
рилляцию желудочков сердца и глубокое повреждение тканей. Некроз мышц может
привести к значительному высвобождению миоглобина и почечной недостаточности.
33. Повреждение каким электрическим током (постоянным или переменным) бо-
лее опасно?
Более опасно повреждение переменным током, особенно низкого напряжения, когда
может развиться фибрилляция желудочков. При этом часто возникают тетанические
сокращения мышц, из-за чего пострадавший не способен прервать контакт с источ-
ником электрического тока, что и приводит к более тяжелому повреждению тканей
за счет увеличения времени экспозиции.
34. Каковы главные причины развития анафилаксии?
1. Биологические причины', антитоксины, переливание крови, декстрановые плаз-
мозаменители, у-глобулин, другие препараты крови.
2. Введение диагностических препаратов', йодированные рентгеноконтрастные
средства.
3. Прием лекарств', антибиотики (пенициллин, цефалоспорины, сульфаниламиды,
тетрациклин), анестетики (лидокаин), аспирин, химиотерапевтические средства
(L-аспарагиназа).
4. Физическое напряжение.
5. Продукты питания', яйца, молоко, орехи (арахис, грецкие орехи, пеканы).
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
177
6. Пищевые добавки', метабисульфит, мононатрий глютамат.
7. Иммунотерапия', экстракты аллергенов.
8. Насекомые', укусы шмелей, рыжих муравьев, пчел, шершней, различных видов ос).
9. Латекс', резиновые перчатки, резиновые катетеры мочевых путей, эндотрахеаль-
ные трубки.
35. Как лечить больных с анафилаксией?
1. Правильно уложить больного: положение лежа с приподнятыми ногами.
2. Введение адреналина: 1 : 1000; 0,01 мл/кг (максимум 0,3-0,5 мл) подкожно или
внутримышечно каждые 10-20 мин, до трех раз.
3. Поддержание проходимости дыхательных путей (в случае развития отека горта-
ни); может потребоваться аэрозольное введение альбутерола, рацемического адрена-
лина или изоэтарина.
4. При необходимости — кислород.
5. Подавление развития крапивницы и сосудистого отека внутривенным введением
дифенгидрамина (блокатор Нгрецепторов) или ранитидина (блокатор Н2-рецепторов).
6. Поддержание артериального давления внутривенным введением жидкости и
прессорных-препаратов.
7. Снятие тяжелого бронхоспазма: аминофиллин в/в.
8. Профилактика поздних реакций: гидрокортизона сукцинат 5 мг/кг (до 250 мг),
метилпреднизолон 1 мг/кг (до 50 мг) в/в каждые 6 ч.
Friday G. A. Jr. Insect stings. In: Burg F. D., Wald E. R., Ingelfinger J. R., Polin R. A. (eds).
Current Pediatric Therapy, 15th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1996, 734.
36. Как отличить ядовитую змею от неядовитой?
Ознакомьтесь с материалами журнала “National Geographic”. На территории Север-
ной Америки встречаются змеи 41 вида, однако почти все укусы с отравлением при-
ходятся на гремучих, мокасиновых, коралловых змей и щитомордников. Их отличи-
тельные признаки:
1) эллиптические или вертикально ориентированные зрачки, в частности у мока-
синовых змей и щитомордников (у неядовитых змей зрачки круглые);
2) изогнутые клыки, способные складываться в сторону нёба;
3) треугольная форма головы (в противоположность более овальной у неядовитых
змей);
4) более плотное, чем у неядовитых змей, колбасовидное тело;
5) дистальные чешуйки на хвосте расположены в один слой (у неядовитых змей — в два);
6) у коралловых змей в окраске встречаются желтые, красные и черные кольца,
причем красные никогда не соседствуют с черными, а только с желтыми. Как шутят
герпетологи: “Красный с желтым рядом — убивает взглядом, черный с красным ря-
дом — вовсе нету яда”.
Roever J. М. Snake Secrets. New York, Walker & Company, 1979, 39-43.
РАНЕНИЯ
37. При каких ранениях в веко необходимо проводить офтальмологическое обсле-
дование?
• Разрыв на всю толщину.
• Разрыв с вовлечением края века.
178
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
• Глубокая рана нижнего века с возможным повреждением системы оттока слез.
• Птоз поврежденного века.
• Потеря значительного объема ткани.
• Сопутствующее повреждение глазного яблока.
Levin А. V. Eye trauma. In: Fleisher G. R., Ludwig S. (eds). Textbook of Pediatric Emergency
Medicine, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, 1205.
38. Какие раны требуют хирургического лечения?
• Большие сложные повреждения.
• Звездчатые или лоскутные раны.
• Повреждения с вероятным снижением жизнеспособности ткани.
• Повреждения с вовлечением границы красной каймы губ.
• Глубокие раны с повреждением нервов.
• Повреждения, при виде которых у врача, вызванного на дом, возникает страх.
39. Когда снимают швы, наложенные на рану?
Это зависит от локализации раны: на веках — через 3 дня, на лице — через 5 дней, на
туловище и верхних конечностях — через 7 дней, на нижних конечностях — через
10 дней.
40. Когда при ранении пальца можно заподозрить повреждение нерва?
1. При нарушении чувствительности (понижение чувствительности при болевом
тесте или тесте на различение двух точек).
2. При патологии вегетативных функций (отсутствие потоотделения или появле-
ние мурашек при смачивании кожи).
3. При ограниченном диапазоне движений (иногда указывает также на поврежде-
ние сустава, кости или связок).
4. При пульсирующем кровотечении из раны (со стороны сгибателей нерв распо-
лагается более поверхностно, чем пальцевая артерия, а значит наличие артериально-
го кровотечения одновременно свидетельствует о его повреждении).
41. Что необходимо предпринять при подозрении на повреждение нерва?
Немедленное восстановление целостности нерва не является обязательным. Исправ-
ление повреждения нерва в позднем периоде дает удовлетворительные результаты,
особенно у детей младшего возраста. Операцию можно отложить и провести лишь
закрытие раны. Нельзя использовать для остановки кровотечения зажимы, так как
это способствует большему повреждению нерва. Простое сдавление даже в течение
длительного времени безопасно.
42. На какие раны не накладывают швы?
Раны с высоким риском инфицирования лечат методом вторичного или отложенно-
го первичного натяжения. Не накладывают швов на косметически незначимые ко-
лотые раны, укусы человеком, раны с вовлечением слизистых оболочек (полости
рта, влагалища) и раны с высоким риском контаминации, т. е. уже инфицированные,
например полученные при работе с мусором. Многие специалисты в прошлом не ре-
комендовали накладывать швы на раны, не леченные более 12 ч. Однако тип повреж-
дения и риск инфицирования важнее любого временного критерия. Рану, нанесен-
ную чистым ножом, можно зашивать в сроки до 20 ч.
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
179
43. При укусах каких животных (кошек или собак) высока вероятность инфици-
рования раны?
Обычно риск инфицирования выше при кошачьих укусах ввиду большей вероятно-
сти преобладания колотых повреждений над рваными. Кроме того, инфекционным
агентом при таких укусах преимущественно является Pasteurella multocida (хотя ко-
шачьи и собачьи укусы часто инфицируются и многими другими микроорганизмами,
в том числе анаэробами и Staphylococcus aureus). Основной метод лечения — энергич-
ное промывание большим объемом изотонического раствора хлористого натрия под
давлением; помимо этого профилактически нередко назначают амоксициллин в со-
четании с клавулановой кислотой (Augmentin).
44. Как отличить укус, сделанный человеком, от собачьего?
Человеческий укус обычно имеет форму полумесяца и размозжающий тип повреж-
дения, тогда как укус собаки чаще треугольной формы и рана рваная. Кроме того,
если расстояние между главными точками прокола (следы от клыков) более 3 см, то,
скорее всего, укус человеческий.
45. При каких ранах рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики?
Показания противоречивы, однако традиционный список включает:
1) раны с обнажением хрящевых частей носа или уха;
2) раны паховой области;
3) “грязные” раны (полученные при работе с мусором, на ферме, на дорогах с гра-
вийным или грунтовым покрытием);
4) укусы кошкой (особенно требующие косметической коррекции, глубокие рва-
ные и колотые ранения и повреждения кистей рук);
5) размозженные раны (при которых может развиться некроз глубоких тканей);
6) все случаи укусов человеком (особенно при рукопашной схватке).
46. Через какое время после инфицирования раны может развиться столбняк?
Столбняк редко возникает в день ранения или спустя более чем 60 дней после ране-
ния. Свыше 80 % случаев столбняка приходятся на срок от 3 до 14 дней после травмы
и свыше 90 % — на срок от 2 до 21 дня. В среднем симптомы появляются в течение 7
дней. При повторной иммунизации защитная концентрация антител у подавляюще-
го числа больных определяется на 4-7 день после вакцинации.
Wassilak S. G. Timing of tetanus immunoprophylaxis in wound management. Pediatr. Infect.
Dis. J., 9: 67-68, 1990.
47. Перечислите меры профилактики столбняка у детей.
КОЛИЧЕСТВО ПРЕДЫДУЩИХ ИММУНИ- ЗАЦИЙ СРОК ПОСЛЕДНЕЙ : ВСПОМОГА- ТЕЛЬНОЙ ИММУНИЗАЦИИ ТИП РАНЫ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ 7 ЛЕТ И СТАРШЕ
Неизвестно — Малая, чистая Вакцинирование как у взрослых
или < 3 С подозрением на столбняк Вакцинирование как у взрослых + антистолбнячный иммуноглобулин
>3 > 10 лет Малая, чистая С подозрением на столбняк Вакцинирование как у взрослых Вакцинирование как у взрослых
>3 5-10 лет Малая, чистая С подозрением на столбняк Нет Вакцинирование как у взрослых
> 3 < 5 лет Малая, чистая С подозрением на столбняк Нет Нет
180
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
У детей младше 7 лет вместо вакцины для взрослых типа “Td” надо применять дру-
гие — АКДС, АДСМ или “DTaP”, в зависимости от статуса иммунизации и реакций
на предыдущие вакцинации. Малыми чистыми считаются раны, нанесенные менее
6 ч назад, без загрязнения калом, землей или слюной, достаточно поверхностные для
промывания и окруженные жизнеспособными тканями. Чаще всего они имеют ли-
нейную форму. Все остальные раны, и особенно ожоги, отморожения, колотые и раз-
мозженные раны, относятся к инфицированным, с подозрением на возможность раз-
вития столбняка.
48. Когда противопоказано использование в качестве обезболивающего средства
сочетания лидокаина с адреналином?
При сомнительной жизнеспособности ткани, а также в любом случае, когда вазокон-
стрикция может вызвать ишемическое повреждение “конечного” органа (кончик
носа или пальца, край уха) в отсутствие альтернативного кровоснабжения.
49. Что такое ТАК? Как его применяют?
ТАК — аббревиатура неинвазивного метода местного обезболивания, в котором ис-
пользуют раствор Тетракаина (1-2 %), Адреналина (эпинефрин, 1: 1000) и Кокаина
(4,0-11,8 %). Раствор наносится непосредственно на пораженный участок капельно
или смазыванием на 10-15 мин до побледнения кожи вокруг раны. Необходимо из-
бегать применения раствора вблизи поверхности слизистых оболочек из-за возмож-
ного интенсивного всасывания и развития судорог. С осторожностью используют на
коже вокруг глаз (из-за возможного повреждения роговицы) или в зонах окончания
артерий (кончик носа, край уха и т. д.) по причине риска возникновения ишемии.
Альтернативный метод — использование раствора ЛАТ: Лидокаин (94 %), Адрена-
лин (эпинефрин, 1: 2000), Тетракаин (0,5 %). Этот раствор также применяется мест-
но. Замена кокаина лидокаином позволяет избежать побочных эффектов и снизить
стоимость препарата.
Ernst A. A. et al. Lidocaine-adrenaline-tetracaine gel versus tetracaine-adrenaline-cocaine gel
for topical anesthesia in linear scalp and facial lacerations in children aged 5 to 17 years.
Pediatrics, 95: 255-258,1995.
50. Когда используется крем ЭСМА?
ЭСМА — это Эутектичная Смесь Местных Анестетиков (лидокаина и прилокаина).
ЭСМА особенно эффективна при анестезии кожи перед венопункцией, внутривен-
ной инъекцией или катетеризацией, спинальной пункцией или обрезанием. Крем на-
носят на кожу и покрывают повязкой на 1 -2 ч. К данному методу прибегают для про-
ведения плановых лечебных мероприятий.
51. Действительно ли отошло в прошлое применение “литической смеси ДФТ”?
Да, учитывая внедрение в практику новых анестетиков и аналгетиков. ДФТ означает
Демерол (меперидин), Фенерган (прометазин) и Торазин (хлорпромазин). В течение
многих лет применение этой смеси составляло основу аналгезии и седативной тера-
пии в педиатрии. Однако наличие в ней двух фенотиазинов и длительно действующе-
го наркотика противоречит главной цели ее проведения, а именно достижения быст-
рого начала и быстрого прерывание седатации. К недостаткам использования ДФТ
относят: необходимость внутримышечного введения, медленное начало действия,
продолжительный седативный эффект (до 6 ч), гипотонию и угнетение дыхания.
Committee on Drugs: Reappraisal of lytic cocktail Demerol, Phenergan, and Thorazine (DPT)
for the sedation of children. Pediatrics, 95: 598-602, 1995.
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
181
52. Как лучше проводить седацию (угнетение сознания) у детей?
Не существует одного наилучшего метода седации при проведении диагностических,
радиологических процедур и мелких хирургических операций. Практика показыва-
ет, что в радиологических отделениях и отделениях неотложной помощи использует-
ся широкий спектр лекарственных препаратов, включая хлоралгидрат, опиоиды
(морфин, меперидин, фентанил, буторфанол), бензодиазепины (диазепам, мидазо-
лам), барбитураты (пентобарбитал, тиопентал) и литическую смесь ДФТ.
Седация — это состояние лекарственно контролируемого угнетения сознания с со-
хранением самостоятельного дыхания, защитных рефлексов и соответствующей ре-
акции на речевые команды. Однако необходимо предвидеть вероятность быстрого
развития осложнений: гиповентиляции, апноэ, обструкции дыхательных путей или
кардиореспираторного блока. Ключевой момент любой фармакологической седатив-
ной терапии — применение ее исключительно в условиях стационара под наблюде-
нием квалифицированного медицинского персонала, способного к проведению сер-
дечно-легочной реанимации (СЛР) с использованием мониторинга (особенно
импульсной оксиметрии) в отделении, оборудованном для СЛР (т. е. системой пода-
чи кислорода под давлением, аппаратами отсасывания и т. д.).
Cote С. J. Sedation for the pediatric patient: A review. Pediatr. Clin. North Am., 41: 31-58,1994.
Committee on Drugs: Guidelines for the monitoring and management of pediatric patients dur-
ing and after sedation for diagnostic, dental and therapeutic procedures. Pediatrics, 89:
1110-1115,1992.
СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
53. Чем отличается техника проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР)
у младенцев до 1 года от таковой у детей более старшего возраста?
У детей до 1 года сердце в грудной клетке располагается относительно ниже, чем у
детей более старшего возраста, поэтому правильная позиция для непрямого массажа
сердца — на ширину одного пальца ниже межсосковой линии. Реаниматолог должен
надавливать 2-3 пальцами и смещать грудину на глубину 1,25-2,5 см не реже
100 раз/мин. Вентиляция проводится с частотой 20 вдохов/мин.
При проведении СЛР у детей старше 1 года основание ладони реаниматора распола-
гается на грудине на ширину двух пальцев выше вырезки грудины. Оптимальная
глубина компрессии — 2,5-3,75 см и не реже 80 раз/мин. Частота вентиляции —
16 вдохов/мин.
54. Что такое прием Талера (Thaler) при СЛР у детей до 1 года?
Иначе прием Талера называют техникой окружения. Реаниматолог соединяет паль-
цы обеих рук на позвоночнике, окружая грудную клетку; при этом компрессия осу-
ществляется большими пальцами. Важно помнить, что сдавление грудной клетки
при вентиляции должно быть минимальным.
55. Может ли проведение СЛР у детей до 1 года вызвать переломы ребер?
Весьма маловероятно. По данным одного исследования, в 91 случае при вскрытии
и посмертной рентгенографии погибших детей, несмотря на проведение СЛР, пе-
релома ребер не обнаружено. При выявлении переломов ребер прежде всего надо
подозревать насилие над ребенком.
Spevak М. R. et al. Cardiopulmonary resuscitation and rib fractures in infants: A postmortem
radiologic-pathologic study. JAMA, 272: 617-618, 1994.
182
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
56. Используется ли “прекардиальный удар” при СЛР у детей?
Прекардиальный удар не более эффективен для восстановления нормального ритма
при подтвержденной и документированной фибрилляции желудочков, чем процеду-
ра закрытого массажа сердца. Кроме того, прекардиальный удар увеличивает риск
повреждения внутренних органов.
57. Когда у ребенка появляются изменения зрачка при внезапно развившейся аси-
столии, если СЛР не начата?
Расширение зрачка начинается через 15 с после остановки сердца и заканчивается
через 1 мин 45 с.
58. Почему у детей дыхательные пути более подвержены обструкции, чем у взрослых?
1. У детей понижен порог безопасности из-за малого диаметра дыхательных путей.
Незначительные изменения в диаметре трахеи приводят к существенному уменьше-
нию потока воздуха, что объясняется законом Пуазейля (величина потока обратно
пропорциональна четвертой степени радиуса трубки).
2. Хрящи трахеи у ребенка до 1 года мягкие, что обусловливает возможность спа-
дения просвета при перерастяжении, особенно если СЛР проводится с чрезмерным
разгибанием шеи. При этом может перекрываться просвет трахеи и бронхов.
3. Просвет ротоглотки у детей до 1 года относительно меньше из-за больших раз-
меров языка и маленькой нижней челюсти.
4. У детей до 1 года гортань имеет форму воронки и сдвинута в сторону головы (рас-
положена на уровне позвонков Сп_ш, тогда как у взрослых — на уровне позвонков C1V-vi)-
5. Наиболее узкая часть дыхательных путей у детей находится на уровне перстне-
видного хряща, ниже голосовых связок.
6. Нижние дыхательные пути у детей меньше по размеру и хуже развиты. Диаметр
просвета главного бронха у детей до 1 года соизмерим с таковым земляного ореха
средней величины.
59. Какого диаметра интубационная трубка должна использоваться для реанимации?
Для определения внутреннего диаметра интубационной трубки применяют следую-
щую формулу:
oz к 16 + Т
Д мм = ——,
4
где Д — внутренний диаметр трубки; Т — возраст ребенка в годах.
Так, у двухлетнего малыша должна использоваться интубационная трубка диамет-
ром 4,5 мм. Ближайшие меньший и больший размеры также подойдут ввиду прибли-
зительности данной оценки. Для перевода внутреннего диаметра трубки во Фран-
цузский размер катетера величину диаметра нужно умножить на 4 (например
диаметр 5,0 мм соответствует 20 размеру).
60. Какие лекарственные препараты для интенсивной терапии можно вводить че-
рез интубационную трубку?
Э-ЛАИНЭ (Эндотрахеально — Лидокаин, Атропин, Изопротеренол, Налоксон и Эпи-
нефрин [Адреналин]).
61: Существуют ли противопоказания к внутрисердечному введению адреналина?
К внутрисердечному введению адреналина прибегают крайне редко, поскольку оно
приводит к приостановке СЛР, может вызвать тампонаду, ранение коронарных арте-
рий и пневмоторакс. При случайном введении препарата в миокард, а не в полость
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
183
желудочка могут развиться некурабельная фибрилляция желудочков или остановка
сердца в систоле. Другие виды введения (периферическое или центральное внутри-
венные, внутрикостное, эндотрахеальное) легкодоступны.
62. Какова роль применения высоких доз адреналина при СЛР у детей?
Исследования на животных, отдельные сообщения и немногочисленные клинические
испытания у детей показывают, что адреналин в высоких дозах (в 100-200 раз выше
обычных) облегчает восстановление спонтанного кровообращения. Крупные проспек-
тивные исследования у взрослых этого не подтвердили. Ретроспективный анализ слу-
чаев внегоспитальной клинической смерти также не содержит свидетельств эффектив-
ности применения высоких доз адреналина. В настоящее время Американской
кардиологической ассоциацией рекомендовано внутрикостное или внутривенное вве-
дение более высоких доз адреналина (0,1-0,2 мг/кг раствора 1 : 1000) лишь после вве-
дения стандартных доз (0,01 мг/кграствора 1:10 000). При подтвержденной остановке
сердца должна быть рассмотрена возможность использования высоких доз адреналина.
Brown С. G. et al. A comparison of standard-dose and high-dose epinephrine in cardiac arrest
outside the hospital. N. Engl. J. Med., 327: 1051-1055, 1992.
Dieckmann R. A., Vardis R. High-dose epinephrine in pediatric out-of-hospital cardiopulmonary
arrest. Pediatrics, 95: 901-913,1995.
63. Насколько эффективно интратрахеальное введение адреналина?
Адреналин плохо всасывается в легких, поэтому предпочтительнее внутрикостное
или внутривенное введение. В случае необходимости введения препарата эндотра-
хеально (при остром состоянии пациента) его смешивают с 1-3 мл изотонического
солевого раствора и вводят через катетер или питательную трубку ниже окончания
интубационной трубки, что облегчает распределение. Идеальная доза при эндотра-
хеальном введении неизвестна, но с учетом плохого всасывания изначально следует
использовать более высокие дозы (0,1-0,2 мг/кг раствора 1 :1000).
64. Когда при СЛР показан атропин?
Атропин может применяться у детей с симптоматической брадикардией после нача-
ла других реанимационных процедур (например искусственной вентиляции легких
и оксигенации). Атропин помогает при брадикардии, вызванной возбуждением
блуждающего нерва (при ларингоскопии), и в некоторой степени — при атриовент-
рикулярных блокадах. Неблагоприятные эффекты брадикардии более вероятны у
детей более младшего возраста, так как сердечный выброс у них зависит скорее от
динамики ЧСС, нежели от изменений объема или сократимости. Применение атро-
пина при лечении асистолии не рекомендуется.
65. С каким риском связано назначение слишком низкой дозы атропина?
Если доза атропина слишком мала, может произойти парадоксальное усиление бра-
дикардии. Это связано с центральным стимулирующим действием малых доз атро-
пина на ядра блуждающего нерва, в результате чего ухудшается атриовентрикуляр-
ная проводимость и снижается ЧСС. Стандартная доза атропина при лечении
брадикардии — 0,02 мг/кг внутривенно. Однако минимальная доза не должна со-
ставлять менее 0,1 мг даже у самых маленьких детей.
66. Когда при СЛР показаны препараты кальция?
При стандартной СЛР таковые не показаны. Сообщается о способности кальция уси-
ливать постишемическое повреждение на стадии интракраниальной реперфузии
184
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
после СЛР. Препараты кальция используются лишь в трех случаях: 1) передозиров-
ка блокаторов кальциевых каналов; 2) гиперкалиемия, приводящая к возникнове-
нию аритмий; 3) пониженный уровень кальция в сыворотке у детей.
67. Что необходимо предпринять при электромеханической диссоциации (ЭМД)?
ЭМД — это состояние, когда организованная электрическая активность на ЭКГ не
сопровождается эффективными сокращениями миокарда (отсутствуют АД и пульс).
Импульсы могут быть частыми или редкими, комплексы — узкими или широкими.
ЭМД обусловлена как заболеванием миокарда (гипоксия/ишемия миокарда вслед-
ствие остановки дыхания, что наиболее часто встречается у детей), так и внешними
по отношению к сердцу причинами. ЭМД возникает вследствие длительной ишемии
миокарда, прогноз неблагоприятен. Быстрая постановка диагноза внекардиальной
причины и ее устранение могут спасти жизнь больного. К внесердечным причинам
ЭМД относятся: гиповолемия, напряженный пневмоторакс, тампонада сердца, ги-
поксемия, ацидоз и ТЭЛА. Лечение ЭМД состоит в непрямом массаже сердца и вен-
тиляции 100 % кислородом с последующим назначением адреналина и бикарбоната
натрия. Внекардиальные причины могут быть устранены инфузионной терапией,
перикардиоцентезом или торакоцентезом (в зависимости от показаний). Эмпиричес-
кое назначение препаратов кальция в настоящее время считается неправильным.
68. Почему для внутрикостной инфузии используют, как правило, одну кость?
Внутрикостное введение лекарственных препаратов стало методом выбора в тера-
пии неотложных состояний у детей, поскольку внутривенный доступ у них иногда
сложен. Врач получает более быстрый доступ к сосудистому руслу через костно-моз-
говую полость, дренирующую в центральную венозную систему. Скорость и распре-
деление лекарств и инфузионных сред сравнимы с таковыми при внутривенном вве-
дении. Техника выполнения проста и заключается в установке стилетной иглы, иглы
для костно-мозговой пункции или костной иглы в проксимальный отдел большебер-
цовой кости (приблизительно на 1-3 см ниже тибиальной бугристости), реже — в
дистальные отделы большеберцовой кости и проксимальную часть бедра.
69. Применяется ли в диагностике такой клинический признак, как заполнение ка-
пилляров?
Заполнение капилляров определяется по восстановлению нормального цвета ногтя
или мякоти пальца после нажатия, которое у здоровых детей происходит приблизи-
тельно за 2 с. Теоретически нормальное время заполнения капилляров отражает
адекватную периферическую перфузию (т. е. нормальные сердечный выброс и пери-
ферическое сопротивление). Ранее этот показатель использовался для оценки состо-
яния перфузии при травме и возможной дегидратации, но, как было выявлено в ис-
следованиях, он должен применяться в комплексе с другими клиническими данными,
ибо изолированно недостаточно чувствителен и специфичен. Установлено, что при
дегидратации 5-10 % увеличение времени заполнения капилляров наблюдалось
только у 50 % детей; к тому же оно возрастает при низкой окружающей температуре.
Время заполнения капилляров измеряют на верхних конечностях.
Baraff L. J. Capillary refill: Is it a useful clinical sign? Pediatrics, 92: 723-724, 1993.
70. Эффективно ли применение устройства MAST (military anti-shock trousers)
при реанимации у детей?
Пневматическая противошоковая одежда, или MAST (military anti-shock trousers —
армейские противошоковые брюки),— это раздуваемый воздухом мешок, покрываю-
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
185
щий ноги, таз и живот. Данное устройство можно использовать для увеличения арте-
риального давления у больных в состоянии гипотонии или гиповолемии, особенно
при переломах костей таза и нижних конечностей. К потенциальным негативным
эффектам относятся: обострение кровотечения в наддиафрагмальной области, утя-
желение отека легких и развитие лакунарного синдрома. Эффективность примене-
ния MAST у детей еще требует изучения.
71. Показаны ли стероидные препараты для лечения шока у детей?
Нет. Первоначально сомнению подверглась необходимость использования стерои-
дов при терапии септического шока. В исследованиях на животных установлено, что
назначение стероидов до или одновременно с введением эндотоксина может улуч-
шить выживаемость. Однако в многочисленных клинических наблюдениях сниже-
ние величины смертности при проведении ранней стероидотерапии у взрослых не
подтверждено. Стероиды могут даже способствовать росту смертности у больных с
сепсисом по сравнению с таковыми в группе контроля вследствие увеличения часто-
ты развития вторичных инфекций. Данные относительно детей отсутствуют. И все
же следует, вероятно, избегать назначения стероидов у детей.
72. Что лучше применять в лечении гипотонии — коллоидные или кристаллоидные
растворы?
При лечении гиповолемической гипотонии коллоидные (кровь, свежая заморожен-
ная плазма, 5 или 25 % бессолевой альбумин) и кристаллоидные (изотонический ра-
створ, раствор Рингера с лактатом) растворы одинаково эффективны. При гиповоле-
мическом шоке используют раствор, наиболее легкодоступный в данный момент.
В различных конкретных состояниях требуется подбирать средство восстановления
объема циркулирующей крови. Гипотонию, развившуяся вследствие массивной кро-
вопотери, купируют введением цельной крови или эритроцитарной массы в сочета-
нии с плазмой (для коррекции анемии). При гипотонии с гиперкалиемией раствор
Рингера с лактатом применяется редко, поскольку он содержит 4 мэкв/л калия. Всег-
да необходимо учитывать риск осложнений от назначения препаратов крови, а также
стоимость альбумина, который в 50-100 раз дороже изотонического солевого ра-
створа.
73. Каков дыхательный объем у ребенка в норме?
Приблизительно 7 мл/кг.
74. Что нужно предпринять, если 6-летнему ребенку в вену случайно введен боль-
шой объем воздуха?
Главным осложнением может стать перекрытие выходного отверстия правого желу-
дочка или главной легочной артерии, что аналогично “газовому замку”, возникающе-
му в карбюраторе автомобиля, когда попавший в него воздух препятствует току го-
рючего, от чего наступает остановка двигателя. Больного следует уложить на левый
бок — для предотвращения выхода воздуха из полости правого желудочка — на кро-
вати с низко опущенным головным концом. Терапия включает:
1) оксигенацию 100 % кислородом;
2) интенсивное наблюдение, мониторинг ЭКГ;
3) выявление признаков аритмии, гипотонии и остановки сердца;
4) прокол правого желудочка, если при аускультации в сердце обнаруживается
воздух;
186
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
5) стандартную СЛР при остановке сердца, так как с помощью ручного сдавления
грудной клетки удается изгнать воздушный эмбол.
75. Как влияет температура тела на величину содержания газов в крови?
Наиболее растворимыми являются О2 и СО2; при уменьшении температуры тела их
парциальное давление снижается. Поэтому при помещении образца крови в анализа-
тор (внутри которого поддерживается стандартная температура 37 °C) парциальное
давление этих газов оказывается выше, чем на самом деле. И наоборот у пациента с
гипертермией: если кровь в анализаторе охлаждается до 37 °C, то измеренное парци-
альное давление будет ниже истинного. При изменении на каждый градус выше (или
ниже) 37 °C РаСО2 изменяется на 7 %, а РаСО2 — на 4,5 %. Несмотря на споры о том,
какое давление использовать — корректированное (по температуре тела пациента)
или некорректированное (37 °C), разница для клинической оценки состояния боль-
ного невелика. Однако при экстремальных изменениях температуры (переохлажде-
ние или утопление в холодной воде) они могут стать значимыми.
76. Чем отличается процедура дефибрилляции у детей?
1. Меньшей дозой: 2 Дж/кг и, при необходимости, дальнейшее удвоение.
2. Меньшей площадью электродов: стандартные педиатрические электроды име-
ют диаметр 4,5 см, тогда как таковые для взрослых — 8,0 см.
3. Более редким применением: у детей фибрилляция желудочков развивается нечасто.
77. Чем различаются livor mortis и rigor mortis?
Livor mortis (трупные пятна) — гравитационное скопление крови, приводящее к ли-
нейному розовато-лиловому прокрашиванию нижележащей половины тела недавно
умершего. Часто это явление можно обнаружить через 30 мин после смерти, но силь-
но выражено оно через 6 ч. Rigor mortis (трупное окоченение) — это уплотнение и
сокращение мышц, возникающее вследствие продолжающейся посмертной активнос-
ти клеток с расходованием АТФ, накоплением молочной кислоты, фосфата и крис-
таллизацией солей. На шее и лице окоченение начинается через 6 ч, на плечах и верх-
них конечностях — через 9 ч, на туловище и ногах — через 12 ч.
Трупные пятна и окоченение — абсолютные показания для отказа от реанимации,
поэтому при первичном осмотре необходимо тщательно обследовать пациента на
предмет их обнаружения.
78. Когда прекращают неудачную реанимацию?
Точного ответа не существует. По данным некоторых исследований, вероятность
смерти или выживания с необратимым повреждением нервной системы значительно
возрастает после двух попыток применения медикаментов (например адреналина и
бикарбоната), не приведших к улучшению неврологической и сердечно-сосудистой
картины, и/или по прошествии более 15 мин после начала СЛР. В случае остановки
сердца без свидетелей и вне больницы прогноз почти всегда плохой. При развитии
асистолии на фоне переохлаждения, прежде чем прекращать СЛР, температура тела
больного должна быть доведена до 36 °C.
79. Насколько успешна реанимация в педиатрическом отделении неотложной те-
рапии?
В случае наступления клинической смерти ребенка без свидетелей и адекватной по-
мощи прогноз очень плохой, гораздо хуже, чем у взрослых. Не удается реанимиро-
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
187
вать более 90 % пациентов. У выживших почти в 100 % случаев в дальнейшем разви-
ваются вегетативные расстройства и тяжелые неврологические осложнения.
80. Почему у детей реанимация менее успешна, чем у взрослых?
У взрослых причинами коллапса и остановки сердца чаще являются первичная кар-
диологическая патология и связанные с ней аритмии — желудочковая тахикардия и
фибрилляция. Эти изменения легче купируются, и прогноз при них лучше. У детей
остановка сердца возникает, как правило, вторично вследствие обструкции дыха-
тельных путей, апноэ, нередко связанного с инфекцией, гипоксией, ацидозом или ги-
поволемией. К моменту остановки сердца у ребенка почти всегда отмечается тяжелое
поражение нервной системы.
81. Назовите десять самых распространенных ошибок при проведении реанимации.
1. Нечетко определено лицо, ответственное за ее проведение.
2. Не установлен назогастральный зонд.
3. Не назначены лекарственные препараты, необходимые в этой ситуации.
4. Не проводится периодическая оценка дыхательных шумов, величины зрачков,
пульса.
5. Задержка с установкой внутрикостной или другой системы инфузии.
6. Руководитель бригады излишне увлечен проводимой им индивидуально проце-
дурой.
7. Неправильно распределены роли в бригаде.
8. Ошибки в начальной оценке состояния больного (неправильно поставленный
диагноз).
9. Отсутствие контроля за правильностью массажа сердца.
10. Слишком долго проводимая СЛР при внегоспитальной остановке сердца.
ТОКСИКОЛОГИЯ
82. Каковы наиболее распространенные причины отравления у детей до 6 лет?
В центры по отравлениям поступает информация о более чем 1 млн. случаев отравле-
ния у детей в год. Примерно 60 % приходятся на нелекарственные препараты и
40 % — на фармакологические средства. Ниже они перечислены в порядке убывания
частоты встречаемости.
Нелекарственные средства
Моющие и полировочные средства
Косметика и средства ухода за кожей
Растения, в том числе грибы и табак
Батарейки, игрушки и другие инородные тела
Пестициды
Лекарственные препараты
Аналгетики
Противокашлевые и противопростудные препараты
Лекарства местного действия
Антимикробные средства
Витамины
Litovitz Т. L. et al. 1994 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers
Toxic Exposure Surveillance System. Am. J. Emerg. Med., 13: 551-597, 1995.
188
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
83. Насколько эффективно применение сиропа ипекакуаны?
В большинстве исследований выявлено, что при рвоте, вызванной ипекакуаной че-
рез 30-60 мин после ее приема, удаляется меньше 25 % проглоченного лекарства или
другого вещества. Поэтому в последнее время сироп ипекакуаны в случаях острого
отравления не применяется; гораздо чаще используется активированный уголь. Од-
нако сироп может быть рекомендован как средство первой помощи на дому после
консультации (по телефону) с педиатром и специалистами центра по отравлениям.
В дозе 10 мл для детей 6-12 мес, 15 мл — для более старших детей, 30 мл — для подро-
стков сироп ипекакуаны вызывает рвоту почти у 100 % больных.
84. Каковы противопоказания к применению ипекакуаны?
Кома, судороги, отравления щелочью и углеводородами, содержащимися в средствах
домашнего пользования.
85. При каком отравлении показано тотальное орошение кишечника?
Данная процедура, заключающаяся во вливании большого объема изоосмотического
промывного раствора полиэтиленгликоля (“CoLyte”, “GoLytely”) обычно через на-
зогастральный зонд, используется главным образом при отравлении солями железа
или препаратами длительного выведения, когда более вероятно долгое пребывание
вещества в кишечнике.
86. В чем смысл назначения активированного угля при лечении отравлений?
Активированный уголь давно и успешно используется в качестве антидота. Поры
угля увеличивают поверхность абсорбции, что облегчает связывание токсинов в ки-
шечнике и их выведение с калом. Кроме того, при приеме некоторых лекарственных
средств (карбамазепин, трициклические антидепрессанты, мепробамат) имеет место
значительная кишечно-печеночная рециркуляция, прервать которую можно с помо-
щью активированного угля. Применяемые дозы: 1 г/кг, или около 20-30 г у младен-
цев и 50-100 г у подростков, каждые 3-4 ч. Выделение многих препаратов (бензоди-
азепинов, карбамазепина, фенобарбитала, фенотиазинов, салицилатов, теофиллина
и трициклических антидепрессантов) может быть ускорено при повторном введении
активированного угля.
87. Когда применение активированного угля противопоказано?
Активированный уголь не должен применяться в следующих случаях:
1) отравление щелочами (активированный уголь мешает проведению эндоскопии);
2) отравление препаратами, для которых существует антидот, принимаемый
внутрь (например при поздних проявлениях после приема чистого ацетаминофена);
3) клинические проявления кишечной непроходимости, кишечное кровотечение,
сильная рвота;
4) отравление бытовыми препаратами — дистиллятами нефти (бензином, кероси-
ном), так как высока вероятность аспирации;
5) отравления, при которых его применение неэффективно (кислотами, щелочами,
алкоголем, цианидами, солями железа, тяжелыми металлами и литием).
88. Всем ли детям с пероральным употреблением токсических веществ показано
назначение слабительного?
Слабительные средства могут снизить всасывание яда в ЖКТ и уменьшить запор, вы-
зываемый активированным углем. Обычно назначаются сульфат магния (250 мг/кг),
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
189
цитрат магния (4-8 мл/кг, не более 300 мл) или сорбитол (70 %, 1,5 г/кг). Противо-
показания те же, что и для активированного угля. Необходимо соблюдать осторож-
ность при назначении слабительных маленьким детям, учитывая вероятность потери
ими большого объема жидкости. Повторный прием магнийсодержащих слабитель-
ных может привести к гипермагниемии, которая проявляется гипотонией, изменени-
ем сознания и, в тяжелых случаях, дыхательной недостаточностью.
Perry Н., Shannon М. Emergency department gastrointestinal decontamination. Pediatr. Ann.,
25: 19-26,1996.
89. Помогает ли контроль pH мочи при лечении отравлений?
Закисление или защелачивание мочи с целью усиления экскреции слабых кислот
или оснований ранее было традиционным элементом лечения. В последнее время
этот метод применяют реже ввиду осложнений, связанных с водной перегрузкой
(отек легких и мозга), риском ацидемии, а также вследствие появления других более
эффективных методов (гемодиализа). Однако защелачивание мочи рекомендуется
при острой передозировке салицилатов, барбитуратов или трициклических антидеп-
рессантов.
90. К каким токсическим веществам имеются антидоты?
ПРЕПАРАТ АНТИДОТ
Антихолинергические средства Физостигмин
Ацетаминофен /V-ацетилцистеин (Mucomyst)
Бензодиазепины Флумазенил
р-Блокаторы Глюкагон
Варфарин Витамин К
Дигоксин Дигибайнд (антидигоксиновое антитело)
Железо Дефероксамин
Изониазид Пиридоксин
Метанол Этанол
Метгемоглобинобразующие препараты Метиленовый синий
Моноксид углерода Гипербарическая оксигенация
Опиаты Налоксон
Соли ртути Димеркапрол, DMSA
Фенотиазины Дифенгидрамин
Фосфорорганические соединения (ФОС) Атропин, пралидоксим
Цианиды Нитрит натрия, тиосульфат натрия
Этиленгликоль Этанол
Из: Fortenberry J. D., Mariscalco М. М. Poisonings. In: Oski F. A. et al. (eds). Principles and Practice of
Pediatrics, 2nd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994, 835; с разрешения.
91. При каких отравлениях показано применение наркана?
Наркан (налоксон) — антидот для препаратов опиоидной группы. В низких дозах
(0,005-0,01 мг/кг) он снижает выраженность угнетения дыхания и ЦНС, вызывае-
мых морфином и героином. В высоких дозах (0,01-0,1 мг/кг) может применяться
с целью приведения в сознание больного при передозировке синтетических опиои-
дов (пропоксифена, кодеина, декстрометорфана, пентазоцина, меперидина). Проти-
вопоказания к использованию высоких доз наркана в педиатрической практике
фактически отсутствуют, хотя существует риск возникновения синдрома отмены
(расстройство ЖКТ, тревожное состояние) у больного с развитой зависимостью
к опиоидам.
190
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
При подозрении на отравление опиоидами многие специалисты рекомендуют при-
менение наркана в следующих дозах:
кома без угнетения дыхания — 1,0 мг;
кома с угнетением дыхания — 2,0 мг.
При отсутствии эффекта эти дозы могут вводиться повторно каждые 2-10 мин до
общей дозы 8-10 мг.
92. Какие токсические вещества контрастируются при абдоминальной рентгено-
графии?
С помощью мнемонического слова “CHIPS” (“РЯДОМ”) их легко запомнить:
С — Chloral hydrate Н — Heavy metals I — Iodides P — Phenothiazines — хлоРалгидрат; — тЯжелые металлы (мышьяк, железо, свинец); — иоДиды; — фенОтиазины, психотропные средства (трицикли- ческие антидепрессанты);
S — Slow-release capsules — Медленно растворяющиеся капсулы, таблетки в обо- лочке.
Вероятность рентгенологического обнаружения препарата зависит от многих факто-
ров, в том числе от массы тела пациента, количества проглоченного препарата и со-
става основы таблетки.
Barkin R. М. et al. Poisoning and overdose. In: Barkin R. M., Rosen P. (eds). Emergency Pediat-
rics, 4th ed. St. Louis, Mosby, 1994, 335.
93. Что такое токсидром?
Токсидромом называется совокупность клинических признаков, свойственных от-
равлению конкретным веществом или определенному типу отравления. Например,
при передозировке салицилатов отмечаются лихорадка, гиперпноэ, аномальное со-
стояние психики (от летаргии до комы), шум в ушах, иногда масляный или освежаю-
щий запах метилсалицилата в выдыхаемом воздухе.
94. С отравлением какими препаратами могут быть связаны запахи в выдыхаемом
воздухе? Горький миндаль: цианиды.
Запах фруктов: изопропанол, ацетон, средство для снятия лака с ногтей.
Запах чеснока: мышьяк, таллий, ФОС.
Запах мяты: лосьон для полости рта (обычно с высоким содержанием этанола), спиртовые протирания (часто ароматизирован- ные, масляные или с метилсалицилатом).
Запах нафталина: нафталин, /2-дихлорбензол.
Запах арахиса: Запах гнилых яиц: крысиные яды. сероводород.
Запах гуталина: нитробензол.
Woolf A. D. Poisoning in children and adolescents. Pediatr. Rev., 14:411-422, 1993.
95. Каковы ограничения стандартных методов токсикологического скрининга?
Большинство методов скрининга направлены на выявление препаратов, используе-
мых при токсикоманиях. Даже в крупных педиатрических центрах полный токсико-
логический скрининг обычно включает только группу препаратов, доступных детям.
Почти все скрининг-тесты крови специфичны для распространенных продаваемых
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
191
без рецепта аналгетиков (ацетаминофен, салицилаты, ибупрофен) и различных
спиртов. Скрининг-анализ мочи проводится на вещества, употребляемые токсико-
манами, психоактивные средства, в том числе антидепрессанты, нейролептики, бен-
зодиазепины, снотворные, транквилизаторы и противосудорожные средства. Другие
токсины, потенциально способные вызывать изменение психики (моноксид углеро-
да, хлоралгидрат, цианиды, ФОС) или депрессию системы кровообращения (р-бло-
каторы, блокаторы кальциевых каналов, клонидин, препараты наперстянки), могут
быть не включены в такой скрининг.
96. Как различаются отравления спиртами?
Все спирты вызывают повреждение ЦНС от легкого расстройства мышления и мо-
торики до угнетения дыхания и комы, а также специфические метаболические на-
рушения. Этанол (в алкогольных напитках или в составе различных средств, на-
пример для полоскания рта) может вызвать умеренный метаболический ацидоз и
гипогликемию; метанол (входящий в состав “Sterno” — жидкости для горелок и
жидкости для стеклоочистителя) — тяжелый рефрактерный ацидоз и необратимое
повреждение сетчатки, вплоть до слепоты; изопропиловый спирт (входящий в со-
став растворов для чистки ювелирных изделий и спиртовых протирок) — раздра-
жение желудка и легкий кетоз (но он никогда не приводит к развитию выраженно-
го ацидоза и/или гипогликемии); этиленгликоль (используемый в антифризах) —
метаболический ацидоз. Кроме того, этиленгликоль метаболизируется до щавеле-
вой кислоты, которая повреждает почки при кристаллизации оксалата кальция в
паренхиме. Образование оксалата кальция способствует также развитию гипокаль-
циемии.
97. Какой из спиртов наиболее опасен?
Метанол. Прием даже небольшой его дозы (1 мл/кг) может стать смертельным. Ран-
ние признаки отравления метанолом, как правило, малозаметны.
98. Почему этанол используется в качестве антидота при отравлении метиловым
спиртом?
Этанол, являясь более легко связывающимся субстратом алкогольдегидрогеназы,
конкурентно подавляет образование токсических метаболитов метанола — муравьи-
ной кислоты и формальдегида.
99. Помогает ли определение осмолярного разрыва (осмолярной разницы) в диаг-
ностике отравлений?
Осмолярным разрывом называется разница между измеренной (по точке замер-
зания) и расчетной осмолярностью (по формуле: Осмолярность = 2Na + BUN/2,8 +
глюкоза/18, где BUN — азот мочевины крови). Нормальная осмолярность равна
290 мОсм/л. Значительный разрыв подразумевает отравление спиртами, кото-
рое привносит обусловленное ксенобиотиками повышение осмолярного дав-
ления.
100. Когда надо определить концентрацию ацетаминофена в плазме, если ребенок
проглотил лекарство, содержащее этот препарат?
По уровню ацетаминофена в плазме через 4 ч после приема внутрь продукта, его со-
держащего, удается определить вероятность развития гепатотоксичного эффекта.
Существуют номограммы для определения риска. Дозы менее 150 мг/кг, как прави-
ло, малоопасны.
192
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
101. Когда при отравлении ацетиламинофеном вводят JV-ацетилцистеин?
А-ацетилцистеин (А-АЦ) — специфический антидот при гепатотоксичных дозах аце-
таминофена. Замещая глютатион, он детоксицирует опасные метаболиты, поэтому
должен использоваться при любой передозировке препарата в течение суток после
его приема. А-АЦ особенно эффективен в первые 8 ч отравления. Если невозможно
срочное определение уровня ацетаминофена в плазме или неизвестны сроки отрав-
ления, предпочтительно начать введение МАЦ (в дозе 140 мг/кг внутрь и затем по
70 мг/кг внутрь каждые 4 ч 17 раз) до консультации токсикологом или специалиста-
ми центра отравлений.
102. Прием какой дозы аспирина может привести к отравлению?
Обычно симптомы передозировки отмечаются при приеме дозы свыше 140 мг/кг.
Прием салицилатов в средних дозах свыше 100 мг/кг/день в течение нескольких
дней также может привести к отравлению.
103. Наличие каких признаков свидетельствует о вероятном отравлении ребенка
свинцом?
У большинства детей с повышенным содержанием свинца в организме симптомати-
ка отсутствует. Плюмбизм (интоксикацию свинцом) надо подозревать, если у ребен-
ка отмечаются извращение аппетита и следующие признаки:
1) неопределенные абдоминальные жалобы (анорексия, периодическая боль в жи-
воте, запор и рвота);
2) неопределенные изменения поведения (гиперактивность, раздражительность,
жалобы на недомогание и апатия);
3) прогрессирующая атаксия и судорожный синдром;
, 4) анемия неясного генеза;
5) базофильная зернистость эритроцитов периферической крови;
6) дополнительные факторы риска (вопрос 105).
104. Чем отличается клиническая картина острого отравления свинцом от таковой
при хроническом отравлении?
Острое отравление у детей встречается редко и отличается от хронического появле-
нием обратимого почечного синдрома, подобного синдрому Фанкони (Fanconi). При
хроническом отравлении может развиться гломерулонефрит с гипертензией и по-
чечной недостаточностью. Неврологические проявления двух типов отравлений схо-
жи и относятся к наиболее опасным последствиям плюмбизма у детей. Свинцовая
энцефалопатия варьируется от легких расстройств познавательной функции и изме-
нений поведения до тяжелой, угрожающей жизни комы с судорогами, отеком мозга и
необратимыми неврологическими осложнениями у выживших.
105. Надо ли оценивать уровень содержания свинца в организме у всех детей?
Рекомендации по проведению скрининга отравления свинцом противоречивы из-за
неодинаковости местных условий. В некоторых штатах США принята концепция
всеобщего скрининга, так как повышение уровня свинца в организме чревато отста-
ванием в умственном развитии и расстройствами поведения. В целом же предлагает-
ся оценивать уровень содержания свинца в организме у детей, отнесенных к группе
высокого риска по следующим признакам:
1) проживание в домах, в отделке которых использовалась краска, изготовленная
до 1960 г.;
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
193
2) у брата/сестры или приятеля выявлено повышенное содержание свинца в крови;
3) проживание со взрослыми, чьи работа или хобби связаны с контактом со свинцом;
4) проживание вблизи предприятий, выделяющих в окружающую среду свинец
(металлургические заводы или фабрики по переработке электрических батарей).
106. Почему в настоящее время для начального скрининга отравления свинцом не
используется определение эритроцитарного протопорфирина (ЭП)?
Повышение уровня ЭП может служить индикатором аномалий биосинтеза гема, что
наблюдается при отравлении свинцом. Поскольку допустимый уровень свинца в
крови постоянно снижается (в 1991 г. — 10 мкг/дл), ЭП-тест больше не признается
чувствительным. С его помощью можно выявить небольшую часть детей с концент-
рацией свинца 10-25 мкг/дл и пропустить > 50 % детей с уровнем, превышающим
25 мкг/дл. Кроме того, существует отставание по времени (задержка примерно на
2 нед) от значительного накопления свинца в организме до заметного подъема уров-
ня ЭП, поэтому данный метод не позволяет определить недавний контакт со свинцом.
Weitzman М., Glotzer D. Lead poisoning. Pediatr. Rev., 12: 461-468, 1992.
107. Назовите источники свинца, помимо красок на его основе.
Зараженная свинцом вода; свинцовая пыль, приносимая в дом на одежде и обуви
взрослых, работающих с этим металлом; неправильное нанесение глазури на кустар-
но изготовляемые керамические изделия; самогонные напитки, приготовленные с
использованием емкостей сделанных из свинца и соединений свинца. У подростков-
токсикоманов, длительно вдыхающих пары этилированного бензина, развивается
органическая энцефалопатия.
108. При какой концентрации свинца в крови показано применение хелатирующих
агентов?
< 25 мкг/дл — не показано.
25-45 мкг/дл — не обязательно, так как не доказано, что хелатирование позволяет из-
бежать или уменьшить вероятность нейротоксических эффектов;
у некоторых пациентов можно улучшить состояние назначением
пероральных препаратов (сукцимер), особенно если повышенная
концентрация свинца в организме сохраняется, несмотря на ак-
тивные меры по оздоровлению среды обитания.
45-70 мкг/дл — показано лечение сукцимером или Са№2ЭДТА, если нет клиничес-
ких признаков энцефалопатии (головных болей или персистиру-
ющей рвоты), в противном случае — димеркапролом (BAL) и
СаМа2ЭДТА. Перед назначением хелаторов производят рентге-
нографию живота с целью выявления в кишечнике подлежащих
удалению свинецсодержащих каловых масс.
>70 мкг/дл — терапия димеркапролом и СаИа2ЭДТА в условиях стационара.
Committee on Drugs: Treatment guidelines for lead ex^eswce in dvAdien. Pediatrics, 96:
155-160,1995.
109. Какова патофизиологическая основа токсического воздействия железа?
Токсичность железа проявляется несколькими путями. Наблюдается прямое по-
вреждающее действие на ЖКТ, а также гепатотоксическое действие вследствие на-
копления в гепатоцитах свободного железа. Кроме того, при достижении предела об-
7 Зак. 4054
194
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
щей железосвязывающей способности крови и других тканей свободное железо мо-
жет вызвать шок из-за вазодилатационного эффекта.
110. Какие клинические и лабораторные показатели коррелируют с острым повы-
шением содержания железа в плазме?
Токсическая концентрация железа в плазме (> 350 мкг/дл) коррелирует с ранним
(в первые 6 ч) проявлением таких симптомов, как тошнота, рвота, диарея, летаргия
или кома, судороги и/или шок. Одновременно с повышением содержания железа
отмечается лейкоцитоз (> 15 000/мм3), гипергликемия (> 1500 мг/л), при рентгеноло-
гическом исследовании в кишечнике обнаруживаются рентгеноконтрастные таблетки.
111. Чем клиническая картина острого отравления железом отличается от таковой
при действии других тяжелых металлов?
Прием внутрь солей железа вызывает раннее появление симптомов поражения
ЖКТ и, в тяжелых случаях, геморрагический гастрит, шок и кому. Признаки повреж-
дения печени наблюдаются позднее, через 24-48 ч.
Отравление свинцом сопровождается легким поражением ЖКТ; больше следует опа-
саться развития энцефалопатии с церебральным васкулитом, повышения внутричереп-
ного давления, комы, судорожных припадков и тяжелого неврологического повреждения.
При остром отравлении солями ртути отмечаются геморрагический гастроэнтерит и
повреждение почек; печень обычно не затронута.
При отравлении мышьяком страдают многие органы: выражены изменения кожи и
волос, ЦНС (энцефалопатия, периферическая нейропатия, тремор, кома, судороги),
развивается жировая дистрофия печени, повреждаются гломерулярная и канальцевая
системы почек, а также возникают блокады проводящей системы сердца и аритмии.
112. Каково значение теста с нагрузкой дефероксамином?
Таковой используется как дополнительный скрининг-тест на отравление легкой и
средней степени, если невозможно оценить начальный уровень железа в плазме.
В бессимптомных или малосимптомных случаях препарат вводится внутримышечно
в дозе 15 мг/кг (до 1 г). Положительный тест (окрашивание мочи в оранжевый цвет
или цвет розового вина) выявляется при экскреции фероксамина (хелатного соеди-
нения железа с дефероксамином). У всех больных с положительным тестом необхо-
димо проведение терапии хелатирующими агентами. Отрицательный тест у пациен-
тов с выраженными клиническими проявлениями отнюдь не свидетельствует об
отсутствии отравления железом.
113. Какие ожоги более опасны, от кислоты или от щелочи?
И кислота, и щелочь вызывают сильные ожоги пищевода и желудка, но ожоги щело-
чами могут быть более тяжелыми, так как при них возникают глубоко проникающие
влажные некрозы пищевода.
114. Помогают ли стероиды при лечении ожогов от щелочей?
Данные на этот счет противоречивы, поскольку стероиды, с одной стороны, подавляют
формирование рубцов и стриктур, однако, с другой стороны, неблагоприятно воздей-
ствуют на заживление раны, что предрасполагает к возникновению перфораций. В на-
стоящее время большинство специалистов рекомендуют применение стероидов во
всех случаях ожогов II степени и настаивают на отказе от них при поражении стенки
органа на всю толщину (когда их использование не только неэффективно, но и опасно)
или при ожогах I степени (заживающих без образования рубцов независимо от лечения).
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
195
115. Почему при выпивании щелочи образуются стриктуры?
Стриктуры возникают уже спустя 2-3 нед после повреждения щелочью, хотя сроки
могут варьироваться, и рубцевание продолжается порой 6 мес и более. Обычно по-
вторное обследование пациентов, выпивших щелочь, с применением эзофагоскопии
и рентгенографии пищевода с контрастированием выполняется через 3 нед. Клини-
ческое обследование, а также исследование пищевода рентгеноконтрастным мето-
дом необходимо повторить через 6 мес. Иногда сужение пищевода легкой степени
протекает относительно бессимптомно, однако может осложняться спустя годы, осо-
бенно после скачков роста (например в подростковом возрасте). Обследование в от-
даленный период также имеет большое значение ввиду повышенного риска развития
рака пищевода.
116. При отравлении какими углеводородами наблюдается наибольшая вероят-
ность химического пневмонита?
Больший риск аспирации отмечается при отравлении углеводородами низкой вязкос-
ти. К ним относятся: средства для полировки мебели, бензин, керосин, скипидар и
другие разбавители масляных красок, горючее для зажигалок.
117. Каковы показания для искусственного вызывания рвоты при приеме внутрь
углеводородов?
1. Редкие случаи отравления сильными ядовитыми веществами (тетрахлормета-
ном, толуолом, бензолом);
2. Отравление углеводородом в комбинации с другими токсическими компонента-
ми (например в составе пестицидов).
118. Какие больные, отравившиеся углеводородами, нуждаются в госпитализации?
Все больные с выраженными клиническими проявлениями или с аномальной рентге-
нологической картиной грудной клетки через 2-4 ч после отравления должны быть
госпитализированы. Исключение составляют дети: (1) без симптомов; (2) с преходя-
щими приступами кашля или одышки; (3) с нормальным состоянием при физикаль-
ном обследовании через 4 ч; (4) с нормальной рентгенограммой грудной клетки через
4 ч после контакта.
119. Какова дифференциальная диагностика поступившего в отделение неотлож-
ной терапии 10-летнего мальчика с делирием?
Делирий — это клиническое проявление временного расстройства обмена веществ в
головном мозге. Состояние характеризуется: подавлением концентрации внимания
на внешних стимулах, нарушением мышления и познавательной функции, снижени-
ем уровня сознания, дезориентацией и расстройством памяти. Делирий возникает
вследствие многих причин, в том числе интоксикации, что отражено в мнемонике
плохого прогноза “I WATCH DEATH”:
I (Infectious) — инфекции (энцефалит, менингит, сифилис, СПИД);
W (Withdrawal) — абстиненция (алкоголь, барбитураты, транквилизаторы и
снотворные);
A (Acute metabolic) — острые расстройства обмена веществ (ацидоз, алкалоз,
электролитные нарушения, печеночная или почечная не-
достаточность);
Т (Trauma) — травма (тепловой удар, тяжелые ожоги, последствия опе-
рации);
196
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
С (CNS pathology) — патология ЦНС (абсцесс, кровоизлияние, гидроцефалия с нормальным давлением, инсульт, судорожные припадки, опухоли, васкулит);
Н (Hypoxia) — гипоксия (анемия, отравление СО, гипотония, сердечно- легочная недостаточность);
D (Deficiencies) — дефициты (витамина В12, ниацина, тиамина);
E(Endocrinopathies) — эндокринопатии (гипер-/гипоадренокортицизм, гипер-/
A (Acute vascular) гипогликемия); — острая сосудистая патология (гипертоническая энцефало- патия, шок, мигрень);
Т (Toxins/drugs) — интоксикация (лекарства, пестициды, органические ра-
Н (Heavy metals) створители); — тяжелые металлы (свинец, магний, ртуть).
Из: Williams D. Т. Neuropsychiatric signs, symptoms, and syndromes. In: Lewis M. (ed.). Child
and Adolescent Psychiatry. Baltimore, Williams & Wilkins, 1991, 343; с разрешения.
120. Как лечить детей с передозировкой трициклических антидепрессантов (ТЦА)?
Передозировка ТЦА относится к наиболее опасным отравлениям у детей; возможен
смертельный исход. Не каждый случай является угрожающим для жизни, однако
всех больных надо наблюдать в течение не менее 6 ч в отделении неотложной тера-
пии, ожидая возможного появления антихолинергических эффектов (синусовая та-
хикардия, расширение зрачков, гиперемия, сухость и повышение температуры
кожи), судорожных припадков и аномалий ЭКГ (эктопический желудочковый ритм,
удлинение QRS и явный признак нарушения ритма — желудочковая тахикардия).
Последняя относится к наиболее опасным осложнениям отравления ТЦА.
Детям с передозировкой ТЦА необходимо комплексное лечение, в том числе проти-
восудорожная терапия, назначение бикарбоната натрия и (иногда) сульфата магния
для профилактики и лечения аритмий, инфузионная и вазопрессорная терапия
(в частности норадреналином и допамином) при гипотонии.
121. Какими осложнениями опасна передозировка антигистаминных препаратов?
Антигистаминные препараты могут вызывать развитие полной картины антихоли-
нергического синдрома — возбуждение, галлюцинации, судорожные припадки; су-
хость кожи и слизистых оболочек, гиперемию и повышение температуры тела; рас-
ширение зрачков, тахикардию, гипертонию и аритмии. “Mad as a hatter, hot as a hare,
dry as a bone, red as a beet” (“Сумасшедший как шляпник, горячий как заяц, сухой как
лист, красный как свекла”). При сильном возбуждении, галлюцинациях и судорогах
показан физостигмин.
122. Как лечить дистонические реакции, развившиеся вследствие приема лекар-
ственных препаратов?
К дистоническим реакциям относятся выкручивающие и судорожные движения мышц
шеи, лица и проксимальных отделов верхних конечностей. Они часто возникают после
употребления фенотиазинов. Большинство детей поддаются лечению бенадрилом (ди-
фенгидрамином) в дозе 1 мг/кг внутривенно. У подростков и взрослых можно также
применять когентин (бензтропин) в дозе 1-2 мг внутривенно или внутримышечно.
123. Назовите признаки отравления фосфорорганическими соединениями (ФОС).
ФОС ингибируют холинэстеразу и вызывают появление симптомов, обусловленных
избытком ацетилхолина.
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
197
Мускариновые эффекты: увеличение трахеальной и оральной секреции, миоз, гипер-
саливация, рвота, спазмы ЖКТ, понос, брадикардия; может развиться отек легких.
Воздействие на ЦНС: возбуждение, делирий, судорожные припадки, кома.
Никотиновые эффекты: сильная потливость, мышечные подергивания, и в итоге —
паралич.
Для запоминания этих признаков помогает мнемоник SLUDGE (“осадок” — англ.):
Salivation (саливация), Lacrimation (лакримация), Urination (уринация), Defecation
(дефекация), GI cramps (спазмы ЖКТ), Emesis (рвота).
124. В отделение неотложной терапии поступил ребенок с высокой температурой
тела, гипертензией и непроизвольными мышечными подергиваниями. Отрав-
ление каким веществом может стать причиной этой клинической картины?
Комбинация тяжелой гипертермии с повышением мышечной активности встречает-
ся как при передозировке лекарств, так и при синдроме отмены алкоголя и снотвор-
ных препаратов. Наиболее часто эти признаки возникают при передозировке ко-
каина, амфетаминов и других симпатомиметических средств, фенциклидина,
ингибиторов моноаминоксидазы, препаратов лития и некоторых антихолинергиче-
ских препаратов (включая ТЦА). Иногда данный синдром развивается при злокаче-
ственной реакции на нейролептики в случае применения терапевтических доз проти-
вопсихотических средств.
125. Признаки отравления каким металлом похожи на проявления синдрома Кава-
саки?
Отравление ртутью, проявляющееся, в частности, акродинией, схоже с синдромом
Кавасаки. Классическая клиническая картина, возникающая у детей, контактировав-
ших с хлористой ртутью (каломелью — веществом, использовавшимся раньше в зуб-
ных порошках) представлена опуханием и покраснением кистей и стоп, кожной сы-
пью, потливостью, тахикардией, светобоязнью, повышенной раздражимостью,
анорексией и бессонницей. Больные часто крайне вялы, лежат в позе лягушки, с вы-
раженной слабостью бедренного и плечевого мышечных поясов. Аналогичные симп-
томы описаны у детей, имевших иные формы контакта с ртутью, включая игру с раз-
битыми флюоресцентными лампами и соприкосновение с пеленками, выстиранными
в воде, содержавшей хлорид ртути.
126. Какова причина болезни Минамата?
Эта болезнь развивается после контакта с метиловой ртутью. Термин “болезнь
Минамата” происходит от названия залива Минамата в Японии, который в 50-х гг.
нашего столетия был сильно загрязнен метиловой ртутью. У людей употребляв-
ших в пищу рыбу, выловленную в нем, отмечались тяжелые неврологические рас-
стройства, а у 6 % детей, родившихся в данной местности в 1955-1959 гг., наблю-
далась выраженная патология, в том числе микроцефалия и детский церебральный
паралич.
Harada М. Minamata disease: Intrauterine and methylmercury poisoning. Teratology, 18:
285-288,1978.
127. Откуда пошло прозвище “сумасшедший шляпник”?
У шляпных дел мастеров, использовавших в производстве фетра металлическую
ртуть, развивалась энцефалопатия, характерная для хронического отравления
ртутью.
198
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
128. Как отличить кому, вызванную психотропными препаратами, от таковой
вследствие приема барбитуратов?
Барбитураты — классические представители группы седативных и снотворных пре-
паратов. Их употребление приводит к дозозависимому угнетению ЦНС с последую-
щей супрессией дыхания и сердечно-сосудистой системы. Развивающаяся кома со-
провождается сужением зрачков, снижением глубоких сухожильных рефлексов,
мышечного тонуса и подавлением жизненных функций. При коме, вызванной психо-
тропными препаратами и фенотиазинами, которые часто оказывают антихолинерги-
ческое действие, жизненные признаки усилены, а мышечный тонус нарастает вплоть
до судорог.
129. Почему цианиды ядовиты?
Ион синильной кислоты связывается с гемсодержащим ферментом — цитохромом а3,
который вовлечен в митохондриальную цепь транспорта электронов, являющуюся
конечным звеном окислительного метаболизма. При определенной дозе яда почти
все клетки организма начинают испытывать кислородное голодание на уровне мито-
хондрий и перестают выполнять свои функции. У организма возможности детокси-
кации невелики: экскреция через легкие, через печень с помощью фермента роданазы,
связывающей цианид с тиосульфатом с образованием менее токсичного тиоцианата,
выделяющегося через почки. Однако эти защитные механизмы не справляются с
большей дозой цианида. Как и при отравлении моноксидом углерода, симптоматика
наиболее выражена со стороны органов с высоким уровнем метаболизма. Быстро на-
ступает поражение ЦНС, появляются головная боль, головокружение; состояние
прогрессирует до прострации, судорог, комы; затем наступает смерть. Менее тяжелое
отравление вследствие стимулирующего действия цианида на хеморецепторы может
вначале проявляться жжением языка и слизистых, тахипноэ и диспноэ.
130. На отравление ядами каких растений приходится большинство смертельных
случаев?
Более 50 % летальных исходов при отравлении растениями обусловлены употребле-
нием грибов. Наиболее ядовиты грибы родя Amanita, при отравлении которыми вна-
чале наблюдаются кишечные симптомы (эффект фаллотоксина), затем наступают
печеночная и почечная недостаточность (эффект аматоксина).
131. После употребления вкусного китайского блюда “му гу гай пэн” у 8-летнего
ребенка появились чувство жжения лица и головная боль. С чем это может
быть связано?
Скорее всего с развитием “синдрома китайского ресторана”. Через несколько часов
после приема китайских блюд больной может испытывать жжение и онемение лица и
шеи, головную боль и (иногда) сильную боль в груди. Симптомы нередко сохраняют-
ся 1-2 дня. Патофизиологические механизмы данного синдрома не ясны, возможно
причиной возникновения является пищевая добавка — мононатрий глутамат (МНГ),
выполняющий роль нейротрансмиттера. В других исследованиях выявлено, что при
переваривании типичных ингредиентов китайских блюд (соевого соуса, черных бо-
бов, креветочной пасты) высвобождаются гистаминоподобные соединения, способ-
ные вызывать подобные симптомы.
132. Ядовита ли омела?
Омела — вечнозеленое растение с маленькими белыми ягодами — часто используется
как украшение при оформлении в Рождественские праздники. Употребление в пищу
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
199
ее ягод, листьев или стебля может сопровождаться развитием кишечных симптомов,
таких как боль, тошнота, рвота и понос. При тяжелом отравлении возникают судоро-
ги, гипертензия и даже остановка сердца. В некоторых странах экстракт омелы вхо-
дил в состав настоев, применявшихся при криминальных абортах. В США в токсико-
логические центры обычно обращаются, когда ребенок съедает 1-2 ягоды омелы, что
практически не приводит к появлению значимой симптоматики. Поцелуи под оме-
лой иногда имеют худшие последствия.
133. Нужно ли извлекать проглоченные ребенком дисковые батарейки?
Несмотря на устоявшееся представление о возможном развитии коррозионного по-
ражения ЖКТ, в основном проглатывание батареек заканчивается беспрепятствен-
ным их прохождением по кишечнику и отсутствием отрицательных последствий.
Для уточнения локализации инородного тела показано рентгенологическое исследо-
вание. Удаление батарейки необходимо при ее застревании в дистальном отделе пи-
щевода. В прочих случаях (расположение в желудке или ниже) при отсутствии сим-
птомов целесообразна выжидательная тактика. Если в течение 5-7 дней батарейка не
обнаруживается в кале, выполняют повторное рентгенологическое исследование.
134. Назовите три метода извлечения инородного тела из пищевода.
1. Эзофагоскопия — наиболее распространенный метод; проводится под общей анес-
тезией.
2. Катетер Фолея — помещается за инородное тело, после чего раздувается ман-
жетка и катетер вытягивается вместе с предметом. Этот метод применяется главным
образом при извлечении монет, проглоченных менее 24 ч назад, при отсутствии нару-
шения дыхания. Возможны осложнения в виде обструкции дыхательных путей сме-
щенной монетой, а также перфорации пищевода.
3. Бужирование — проталкивание инородного тела в желудок.
ТРАВМА
135. Является ли рентгенография черепа эффективным методом скрининга при
травме головы у ребенка?
Результаты рентгенологического исследования черепа плохо коррелируют с нали-
чием внутричерепного повреждения. Примерно у 90 % взрослых с переломом кос-
тей черепа отсутствуют внутричерепные повреждения, а у 50 % больных с подтверж-
денной внутричерепной патологией нет перелома. Таким образом, нормальный
снимок может внушить ложную уверенность, что ничего серьезного нет. Рутинное
рентгенологическое исследование не должно использоваться, хотя вопрос пока ос-
тается спорным. К особым показаниям для исследования относятся: потенциально
излечимые повреждения черепа (проникающее ранение, инородное тело, вдавлен-
ный перелом), травма средней менингеальной борозды (когда весьма вероятно воз-
никновение артериального кровотечения, вызванного переломом), возраст ребенка
менее 12 мес при значительном повреждении или подозрении на то, что он подвер-
гался насилию.
136. Каковы при травме головы показания к компьютерной томографии (КТ)?
1. Длительная (> 5 мин) потеря сознания или амнезия.
2. Проникающее ранение.
3. Ухудшение или стойкие изменения сознания.
200
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
4. Очаговая неврологическая симптоматика.
5. Судорожные припадки.
6. Непрекращающаяся рвота (> 6 ч) или прогрессирующая головная боль.
7. Вдавленные сложные переломы или подозрение на перелом основания черепа.
8. Другие значительные повреждения, требующие общей анестезии.
По: Schutzman S. A. Head injury. In: Fleisher G. R., Ludwig S. (eds). Textbook of Pediatric
Emergency Medicine, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, 272.
137. Какие типы локальных повреждений могут развиться в результате травмы го-
ловы?
7. Ушиб мозга
8. Разрыв мозга
Сухожильный шлем
Надкостница
Кости черепа
Шов или линия
перелома
Твердая мозговая
оболочка
Паутинная мозговая
оболочка
Подпаутинное
пространство
Мягкая мозговая
оболочка
Головной мозг
Из: Rosman N. Р. etal. Acute head trauma in infancy and childhood. Pediatr. Clin. North Am., 26:708,1979;
с разрешения.
138. Что можно предположить, если у больного, несмотря на реанимационные ме-
роприятия, сохраняются гипотония и брадикардия?
Развитие неврогенного шока. Травма шейных или верхнегрудных сегментов спин-
ного мозга часто вызывает повреждение или разрушение нисходящих симпатичес-
ких пучков, что приводит к ослаблению сосудистого тонуса и симпатической регуля-
ции сердца. В подавляющем большинстве случаев достаточно инфузионной терапии,
однако лечение также включает поддерживающую терапию дыхания и кровообраще-
ния, введение атропина и симпатомиметиков.
139. Почему при травме головы с последующим нарастанием внутричерепного
давления (ВЧД) полезно проведение гипервентиляции?
После тяжелой травмы головы вследствие усиления мозгового кровотока и кровена-
полнения наблюдается повышение ВЧД. Высокое ВЧД может снижать черепное
перфузионное давление (ЧПД) (которое определяется как разность среднего АД и
ВЧД), что способствует развитию ишемического повреждения. Мозговой кровоток
стимулируется парциальным давлением СО2 в крови. Гипервентиляция, приводя-
щая к снижению РаСО2 с 40 до 25-30 мм рт. ст., уменьшает кровенаполнение сосудов
головного мозга приблизительно на 50 %, одновременно снижая ВЧД и повышая
перфузионное давление.
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
201
140. Как быстро развивается отек диска зрительного нерва при остром подъеме
вчд?
Минимум через 24-48 ч.
141. По каким признакам отличаются варианты выпячивания ткани головного мозга?
Односторонняя грыжа височной доли (сквозь твердую оболочку мозжечка): ипсила-
терально — фиксированный и дилатированный зрачок, а контралатерально — геми-
парез.
Выпадение миндалин мозжечка сквозь большое черепное отверстие', патология мы-
шечного тонуса и прогрессирующая дыхательная недостаточность.
Необходимо иметь в виду, что эти клинические признаки нередко перекрываются,
причем начальным симптомом часто бывает измененное состояние сознания.
142. Что представляет собой шкала комы Глазго?
В 1974 г. специалистами нейрохирургического отделения Университета г. Глазго со-
здана шкала, предназначенная для стандартизации оценки глубины и длительности
нарушения сознания и комы, особенно при травме. В основу шкалы положена оценка
способности открывания глаз, вербальной и двигательной реакций больного. Для
оценки используется система баллов (от 3 до 15).
Шкала комы Глазго
Лучшая вербальная реакция1 5 Диалог с адекватной ориентацией
4 Спутанность
3 Выбор несоответствующих слов
2 Нечленораздельные звуки
1 Нет реакции
Лучшая двигательная реакция 6 Выполнение словесных команд
(на команду или боль, 5 Ограниченная реакция
например в ответ на трение 4 Отдергивание
суставами пальцев 3 Аномальное сгибание (поза декортикации)
по грудине) 2 Аномальное разгибание (поза децеребрации)
1 Нет реакции
Открывание глаз 4 Спонтанное
3 В ответ на словесную команду
2 Реакция на боль
1 Нет реакции
У детей до 2 лет в качестве критерия вербальной шкалы оценивается плач после стимуляции.
143. Как, где и когда используют детские сиденья в автомобиле?
Во всех 50 штатах США обязательно использование детских безопасных сидений.
Критерии выбора:
масса тела <20 фунтов — сиденье для детей до 1 года, лицом назад;
масса тела 20-40 фунтов — сиденье для младенцев, обращенное лицом вперед;
масса тела 40-60 фунтов — усиленное сиденье с ремнем, фиксирующим колени;
масса тела > 60 фунтов — сиденье со стандартным коленным ремнем;
рост > 48 дюймов — сиденье с плечевым ремнем и поясом безопасности.
Schmitt В. D., Headley R. М. Ambulatory pediatrics. In: Hay W. W. et al. (eds). Current Pediat-
ric Diagnosis & Treatment, 12th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995, 284.
202
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
144. Назовите главные признаки перелома по типу “лопнувшей шины”.
Перелом дна глазницы или ее медиальной стенки может возникнуть вследствие
травматического силового воздействия на глаз как при внезапном подъеме внутри-
глазничного давления, так и при прямом ударе по костным стенкам.
Симптомы:
• боль при взгляде вверх;
• диплопия при взгляде вверх;
• энофтальм (т. е. смещение глазного яблока вглубь глазницы);
• потеря чувствительности верхней губы, десен на пораженной стороне лица;
• неспособность смотреть вверх из-за захвата нижней прямой мышцы;
• крепитация над нижним краем глазницы;
145. Чем отличается локализация переломов шейных позвонков у детей младшего
возраста от таковой у детей старшего возраста (взрослых)?
У детей младшего возраста более вероятен перелом верхних шейных позвонков.
Причины:
1) изменение расположения ядра позвоночного столба: у детей до 1 года ядро рас-
полагается приблизительно на уровне Сп_ш; у детей 5-6 лет — на уровне СШ_1У; у де-
тей старше 8 лет (а также у взрослых) — на уровне CV-vi« Это связано с относительно
большим размером головы у детей;
2) более слабые шейные мышцы;
3) худшее развитие защитных рефлексов.
Woodward G. A. Neck trauma. In: Fleisher G. R., Ludwig S. (eds). Textbook of Pediatric Emer-
gency Medicine, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, 1126-1127.
146. Что такое “перелом палача”?
Перелом задних отделов второго шейного позвонка вследствие переразгибания шеи.
При сгибании шеи может возникнуть подвывих (спондилолистез) сустава Сц-ш, с
повреждением спинного мозга.
147. У кого из пациентов наблюдается SCIWORA?
Почти у 2/3 детей с травмой спинного мозга. Мнемоник Spinal Cord Injury Without
Radiographic Abnormality означает травму спинного мозга без рентгенологических
изменений. Большинство пациентов с симптомами повреждения спинного мозга, но
без рентгенологической или КТ-патологии — это дети младше 8 лет. Существует не-
сколько причин возникновения такой травмы, в том числе повреждения сосудов,
связок или неполная нейронная деструкция. В диагностике таких случаев иногда
помогает ЯМР.
Kriss V. М., Kriss Т. С. SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality) in
infants and children. Clin. Pediatr., 35: 119-124, 1996.
148. Как можно вызывать расширение зрачков?
При расширенных зрачках легче обследовать травму глаза, выявлять кровоизлияния
в сетчатку и определять возможное повышение ВЧД (при головных болях, менинги-
те, травме головы), а также устанавливать признаки отека диска зрительного нерва
перед спинно-мозговой пункцией. Диаметр зрачка регулируется двумя типами нер-
вов: дилатация опосредуется симпатическими, сфинктер — парасимпатическими
(так же, как и цилиарная мышца, управляющая аккомодацией хрусталика). Часто
ГЛАВА 5. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
203
используются растворы, включающие симпатомиметики (фенилэфрин 2,5 %) и ан-
тихолинергические препараты (тропикамид 0,5-1,0 %, циклопентолат 0,5 %). Эти
средства имеют малую длительность действия (фенилэфрин менее 3 ч, тропикамид
менее 6 ч), и эффект наступает быстро (через 30 мин). Самый простой метод — зака-
пывание 1 капли 0,5 % тропикамида, при необходимости повторное. У детей с более
темными глазами может потребоваться дополнительное закапывание раствора.
Chiaviello С. Т., Bond G. R. Dilating the pupil in the pediatric emergency department. Pediatr.
Emerg. Care, 4: 216-218, 1994.
149. Когда противопоказано применение капель, расширяющих зрачок?
Такие капли нельзя использовать у пациентов, которым требуется проведение нев-
рологического обследования (после тяжелой травмы головы), когда возможно по-
вышение ВЧД при грыже мозга. Они также противопоказаны при остроугольной
глаукоме; риск ее развития крайне невелик, однако при появлении симптомов (уме-
ренная глазная боль, ухудшение зрения, помутнение роговицы, асимметрия зрачков,
слабая реакция зрачка на свет) проведение дилатации следует отложить. У любых
капель могут быть побочные эффекты. Чтобы уменьшить всасывание капель, нужно
нажать на медиальный угол глазной щели.
150. Когда следует реимплантировать вывихнутый зуб?
Под вывихом зуба подразумевают полное удаление зуба из лунки. Молочные зубы
нельзя реимплантировать ввиду возможного развития зубного анкилоза. Вторичные
зубы важно реимплантировать в течение 30 мин, что увеличивает шанс сохранения
их жизнеспособности. Выбитый зуб надо аккуратно промыть и поместить в молоко,
слюну или под язык больного, а затем временно реимплантировать до момента оказа-
ния стоматологической помощи в полном объеме.
151. Какие три наиболее опасных осложнения могут возникнуть при травме носа?
1. Кровотечение. Длительное кровотечение необходимо остановить сдавлением,
местным применением сосудосуживающих средств, тромбина, прижиганием и пере-
дней или задней тампонадой носа.
2. Гематома перегородки. Если носовая перегородка выбухает в полость носа, мож-
но предположить развитие гематомы, которую надо дренировать. В противном слу-
чае существует опасность возникновения абсцесса или разрушения вследствие дав-
ления гематомы на перегородку, что приведет к седловидной деформации носа.
3. Водянистая ринорея может являться признаком перелома решетчатой плас-
тинки, суборбитальной части решетчатого лабиринта, лобного и сфеноидального си-
нусов с вытеканием спинно-мозговой жидкости. Радиоизотопное сканирование или
КТ с метризамидом облегчают подтверждение перелома, при обнаружении которого
обязательна госпитализация.
При более серьезной травме лица проверяют наличие возможных осложнений, в част-
ности перелом верхней челюсти и повреждение глаза. Выявление перелома носа —
менее важная задача, так как репозиция необходима только в случае деформации
носа, тем более что сразу оценить тяжесть травмы сложно из-за отека.
152. Через какое время после перелома носа у детей проводят репозицию?
Если перелом приводит к асимметрии носа, что обнаруживается после исчезнове-
ния отека, его надо вправить в течение 4-5 дней. Отсрочка чревата несрастанием
кости.
204
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
153. Как отличить отделяемое слизистой носа от вытекания спинно-мозговой жид-
кости (СМЖ)?
Это трудно, особенно если травма у ребенка возникла на фоне насморка. Самое прос-
тое решение вопроса — определить концентрацию глюкозы в отделяемом: в СМЖ
в норме она составляет 40-80 мг/дл, в отделяемом слизистой носа — около 0.
154. Почему боль в левом плече относят к тревожным признакам при травме живо-
та (симптом Кэра)?
Симптом Кэра (Kehr), когда бы таковой ни возник, свидетельствует о наличии какой-
то патологии, в частности разрыве селезенки. Боль проявляется при пальпации верх-
нелевого квадранта живота или при положении больного в позе Тренд ел енбурга.
155. Какая урологическая манипуляция необходима у 7-летнего мальчика с рент-
генологической верификацией перелома таза?
Повреждение уретры из-за очень близкого расположения ее к лонной кости надо по-
дозревать у всех больных с переломом костей таза даже при отсутствии гематурии.
Рекомендуется проведение ретроградной уретрографии. Приподнятая дряблая
предстательная железа (это определяется при ректальном обследовании) и/или об-
наружение крови в выходном отверстии уретры являются клиническими признака-
ми вероятного разрыва последней.
156. Как избавиться от захвата кожи застежкой-“молнией”?
Такая ситуация наблюдается чаще всего у мальчиков, которым не проводили обреза-
ние. После местной анестезии (1 % лидокаин без адреналина) кожу высвобождают
раскрытием молнии, пересечением ее среднего столбика кусачками или разъедине-
нием ее с обратного конца.
ГЛАВА 6.ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Lorraine Е. Levitt Katz, М. D., Daniel Е. Hale, M. D.
ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
1. Что входит в дифференциальную диагностику первичной надпочечниковой не-
достаточности?
Наследственные ферментативные дефекты, врожденная дисплазия коры надпо-
чечников (ВДКН) (множественные ферментативные дефекты).
Аутоиммунные заболевания', изолированные, аутоиммунные полиэндокринные
синдромы (тип I и II), синдром Шмидта (Schmidt).
Инфекционные болезни', туберкулез, менингококкемия, диссеминированные гриб-
ковые инфекции.
Травматические повреждения', двустороннее кровоизлияние в надпочечники.
2. Каковы наиболее частые причины вторичной надпочечниковой недостаточ-
ности?
К причинам вторичной недостаточности надпочечников относятся поражения гипо-
таламуса и/или гипофиза, вызванные опухолевым процессом, травмой ЦНС, облуче-
нием, инфекцией или являющиеся результатом нейрохирургического вмешательства.
Однако наиболее частая причина — пролонгированная терапия глюкокортикоидами,
проводимая пациентам с заболеваниями ненадпочечниковой природы.
3. Можно ли с помощью клинических тестов отличить первичную надпочечнико-
вую недостаточность от вторичной?
При первичной недостаточности надпочечников отмечается увеличение продукции
АКТЕ, вызванное нарушением механизма обратной связи, что, в частности, приводит
к развитию гиперпигментации. При вторичной недостаточности надпочечников кон-
центрация АКТЕ низкая и гиперпигментация отсутствует, кроме того, гломеруляр-
ная зона надпочечников (ответственная за секрецию альдостерона) остается интакт-
ной. Следовательно, для данного состояния не характерна гиперкалиемия и/или
уменьшение объема циркулирующей крови; но при сниженной способности экскре-
тировать воду может развиться гипонатриемия. В противоположность этому, пер-
вичная недостаточность надпочечников приводит к развитию гипонатриемии и ги-
перкалиемии.
4. В какое время суток нужно исследовать содержание кортизола в сыворотке
крови?
Время проведения зависит от цели исследования. Если нужно определить, нормаль-
но ли функционирует система “гипофиз-надпочечники”, то измерение концентра-
ции кортизола следует проводить в 8 ч утра и в 11 ч вечера. Результат зависит от того,
находится ли больной в состоянии стресса (например при тяжелом заболевании).
Установлены суточные нормы содержания кортизола в сыворотке крови. В норме
утром содержание кортизола от — 80 до 190 мкг/л, а в вечернее время — от 40 до
110 мкг/л. При гипофункции системы “гипофиз-надпочечники” отмечается сниже-
ние содержания кортизола в утренние часы, а при гиперфункции — увеличение кон-
центрации этого гормона в вечернее время. Более точно определить состояние систе-
206
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
мы “гипофиз-надпочечники” можно, используя пробу со стимуляцией АКТГ, пробу
с введением фактора, способствующего освобождению АКТГ (см. ниже), и пробу с
метапироном. Если имеется подозрение на гиперфункцию этой системы, то самый
точный метод выявления ее состояния — определение свободного кортизола в моче,
собранной в течение суток, хотя для этого может понадобиться многократный сбор
суточной мочи.
5. Какой из перечисленных тестов (со стимуляцией кортикотропином, с метира-
поном или с введением фактора, способствующего освобождению АКТГ) наи-
более подходит для оценки функции надпочечников?
Тест выбирается в зависимости от данных анамнеза и результатов физикального об-
следования пациента.
Проба со стимуляцией кортикотропином позволяет оценить функции надпочечни-
ков и определить в них наличие кортизола, который высвобождается в ответ на вве-
дение синтетического АКТГ. Эта проба не дает информации ни об уровне продукции
АКТГ у данного ребенка, ни о времени накопления кортизола. Тест используется
главным образом при подозрении на первичное заболевание надпочечников у детей.
С помощью пробы с введением КРГ (кортикотропинрилизинг-гормона) исследуется
процесс высвобождения АКТГ гипофизом в ответ на действие нормального рилизинг-
фактора. Эта проба позволяет получить представление о взаимодействии в системе
“гипофиз-гипоталамус”, хотя и нет необходимости дифференцировать заболевания
гипофиза от заболеваний гипоталамуса. Она направлена только на выяснение воз-
можности быстрого высвобождения накопленного АКТГ, но не дает информации о
состоянии гипоталамической регуляции этого процесса. Проба с введением КРГ про-
водится детям с поражением гипофиза или гипоталамуса или при подозрении на та-
ковые.
Проба с метирапоном (метирапон — фармакологическое название; метопирон —
торговое название. В России проба не проводится.— Прим.ред.}. Хотя данная проба
более сложная в техническом отношении и может вызвать у больного побочные реак-
ции, она считается лучшей для оценки степени интеграции в системе “гипоталамус-
гипофиз-надпочечники”. Это связано с тем, что метирапон способен блокировать
синтез кортизола. Снижение концентрации кортизола выступает в качестве физио-
логического стимулятора гипоталамо-гипофизарного комплекса, который в ответ на
снижение содержания кортизола увеличивает продукцию собственных гормонов.
Riddick L. et al. Comparison of adrenocorticotropin and adrenal steroid responses to corticotro-
pin-releasing hormone vs metyrapone testing in patients with hypopituitarism. Pediatr.
Res., 36: 215-220, 1994.
Grinspoon S. K., Biller В. M. K. Laboratory assessment of adrenal insufficiency. J. Clin. Endo-
crinol. Metab., 79: 923-931, 1994.
6. Как проводится проба co стимуляцией кортикотропином (синактен; синактен-
депо.— Прим.ред.у?
Кортикотропин представляет собой синтетическую форму АКТГ. Он содержит пер-
вые 25 аминокислот АКТГ человека и проявляет весь спектр его биологической ак-
тивности. При экзогенной стимуляции нормально функционирующих надпочечни-
ков кортикотропином происходит ответное увеличение продукции кортизола.
Проведение пробы', перед началом исследования в венозной крови определяется ба-
зальная концентрация кортизола. Затем больному внутривенно вводится кортикот-
ропин (0,25 мг/м2). После этого через 30 мин и 60 мин в крови измеряется содержа-
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
207
ние кортизола. Повышение содержания кортизола в плазме от 60 мкг/л до, макси-
мум, 200 мкг/л свидетельствует о нормальном функционировании надпочечников.
Если содержание кортизола в плазме ниже нормы, то это является показателем нару-
шения функции надпочечников, и возникает необходимость введения больному глю-
кокортикоидов во время стрессовой нагрузки. Отклонение результатов от нормы не
дает информации о нарушениях функции надпочечников, гипофиза или обеих желез
сразу.
7. Как проводится проба с метопироном?
Метопирон представляет собой ингибитор 11-гидроксилазы, блокирующий превра-
щение 11-дезоксикортизола в кортизол, продукция которого вследствие этого резко
падает. Снижение концентрации кортизола в плазме крови регистрируется соответ-
ствующими рецепторами гипофиза, который в ответ увеличивает выработку АКТГ;
что, в свою очередь, приводит к стимуляции работы надпочечников и увеличению
продукции И-дезоксикортизола. Разработана схема проведения пробы с регистра-
цией повышения концентрации 11-дезоксикортизола и АКТГ в сыворотке крови. Не-
достаточное повышение указывает на наличие патологии со стороны гипофиза (вто-
ричная недостаточность), гипоталамуса (опухоль) или надпочечников (вторичная
супрессия на фоне приема стероидных препаратов).
8. Почему у девочек в период новорожденности вероятность ранней диагностики
врожденной дисплазии коры надпочечников (ВДКН) выше, чем у мальчиков?
Явным клиническим симптомом ВДКН в период новорожденности является отсут-
ствие четких признаков принадлежности к полу наружных половых органов. Это
происходит из-за избытка андрогенов в женском организме. У мальчиков избыток не
приводит к появлению явных аномалий со стороны наружных половых органов, тог-
да как у большинства девочек — способствует появлению признаков вирилизации.
При постановке диагноза ребенку с наружными половыми органами гермафродит-
ного типа всегда нужно помнить о возможности наличия у него врожденной гиперп-
лазии надпочечников, особенно если это касается ребенка с женским кариотипом.
9. Опишите клинические признаки различных форм ВДКН.
Клинические признаки нарушений синтеза
стероидных гормонов надпочечниками
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ФЕРМЕНТА ; ПОЛОВЫЕ ПРИЗНАКИ ПОСТНАТАЛЬНАЯ ВИРИЛИЗАЦИЯ ПОТЕРЯ СОЛИ ГИПЕРТЕНЗИЯ
ЖЕНСКИЕ МУЖСКИЕ
21-Гидроксилаза
Сольтеряющая форма + 0 + + 0
Простая вирильная форма + 0 + 0 0
Поздняя форма 0 0 + 0 0
11-Гидроксилаза + 0 + 0 +
17-Гидроксилаза 0 + 0 0 +
18-Гидроксилаза 0 0 0 + 0
33-Г идроксистероид- + + + + 0
дегидрогеназа
Десмолаза 0 + 0 + 0
ВДКН является заболеванием, относящимся к группе болезней с аутосомно-рецес-
сивным типом наследования, в основе которого лежит дефицит ферментов, прини-
208
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
мающих участие в биосинтезе кортизола. В зависимости от дефицита того или иного
фермента происходит либо избыточный, либо недостаточный синтез стероидных
гормонов (т. е. минералокортикоидов и андрогенов). Более чем в 90 % случаев отме-
чается дефицит 21-гидроксилазы; при полном отсутствии активности этого фермен-
та развивается сольтеряющая форма ВДКН, а при частичном дефиците — простая
вирильная форма. Обе эти формы встречаются с частотой примерно 1:12 000 ново-
рожденных, при равном соотношении мальчиков и девочек. Поздняя, или стертая,
форма (незначительный дефицит) проявляется в виде гирсутизма и нерегулярности
менструаций у девочек-подростков и взрослых женщин.
10. Как кортикостероидные препараты различаются по степени активности?
Сравнительная характеристика активности глюкокортикоидов
НАЗВАНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДНАЯ АКТИВНОСТЬ ДОЗЫ ПРЕПАРАТОВ (мг) МИНЕРАЛОКОРТИКОИДНАЯ АКТИВНОСТЬ
Кортизон 1 100 ++
Гидрокортизон 1,25 80 +
Преднизон 5 20 ++
Преднизолон 5 20 +4-
Метилпреднизолон 6 16 0
Флудрокортизон 20 ★ +++++
Дексаметазон 50 1 0
* Не используется в качестве глюкокортикоидного препарата, так как является истинным минерало-
кортикоидом. — Прим. ред.
По: Donohoue Р. A. The adrenal cortex. In: Oski F. A. et al. (eds). Principles and Practice of Pediatrics,
2nd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994, 2003; с разрешения.
11. Чем отличаются друг от друга физиологическая (заместительная), стрессовая
и фармакологическая (терапевтическая) дозы гидрокортизона?
Исследования показали, что у нормального человека продукция глюкокортикоидов
надпочечниками составляет примерно 7-8 мг/м2/сут. Исходя из того, что всасывае-
мость гидрокортизона в желудочно-кишечном тракте составляет 50-60 %, рекомен-
дуемая физиологическая доза для пероральной заместительной терапии этим пре-
паратом составляет 12-15 мг/м2/сут.
До появления методов высокоточного радиоиммунологического анализа эмпиричес-
ки установлено, что во время физиологического стресса продукция глюкокортикои-
дов увеличивается примерно в 3 раза. Поэтому под стрессовой дозой гидрокортизо-
на подразумевают 50 мг/м2/сут.
Фармакологические (терапевтические) дозы глюкокортикоидов широко использу-
ются при лечении различных воспалительных процессов, при хирургических вмеша-
тельствах или травмах, для снятия или профилактики отека и воспалительных явле-
ний. Доза гидрокортизона в данном случае зависит от клинической ситуации и часто
превышает 50 мг/м2/сут.
12. Когда при длительном лечении глюкокортикоидами наступает подавление сис-
темы “гипофиз-гипоталамус”?
Как правило, чем продолжительнее лечение и выше доза, тем выше риск угнетения
функции надпочечников. Если пациент принимает глюкокортикоиды в терапевти-
ческой дозе менее 10 сут, то риск развития у него стойкой надпочечниковой недоста-
точности относительно мал. Если прием глюкокортикоидов в той же дозе продолжа-
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
209
ется более 30 сут, то риск развития кратковременной или стойкой надпочечниковой
недостаточности становится высоким.
Вероятность супрессии надпочечников
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ТЕРАПИИ (сут) ДОЗА СУПРЕССИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ
<3 <3х Нет
>3х Маловероятна
> 3 но < 10 > 1 X Маловероятна
> 10 но < 30 > 1 X Возможна
>30 > 1 X Через день Возможна
> 1 X Каждый день Вероятна
х — физиологическая доза.
13. С какой скоростью необходимо снижать дозу кортикостероидов?
В настоящее время не существует единого правила, учитывающего все возможные
обстоятельства, связанные со снижением дозы. Темп снижения зависит от продол-
жительности лечения, количества и вида используемого глюкокортикоида, а также
от течения заболевания во время лечения.
1. Снижение дозы глюкокортикоида от фармакологической до физиологической
предопределяется характером заболевания. Например, если предстоит снизить дозу
глюкокортикоида ребенку, страдающему системной красной волчанкой и в течение
нескольких недель находящемуся на поддерживающей терапии (в фармакологичес-
кой дозе), то делать это нужно очень медленно (на 10 % дозы каждые 2 нед), чтобы
избежать обострения заболевания.
2. Если нет причины для медленного снижения, то тогда каждые 2 дня получаемая
пациентом доза препарата уменьшается на 50 %, пока она не станет равной физиоло-
гической (гидрокортизон 12-15 мг/м2/сут). Затем начинается вторая фаза снижения
дозы препарата: от физиологической до 0 (вопрос 14).
3. Уменьшение дозы глюкокортикоидов ниже физиологической может быть.про-
тивопоказано больным с врожденной гиперплазией надпочечников или страдающим
гипопитуитаризмом.
14. Ребенок в течение 4 мес получает преднизолон в физиологической дозе
(3-4 мг/м2/сут). Как лучше и безопаснее прекратить у него гормонотерапию?
1. Заменить преднизолон соответствующей дозой гидрокортизона.
2. В течение 2-й недели вдвое сократить физиологическую дозу. Если ребенок на-
ходится в стрессовом состоянии, то доза препарата может быть увеличена до стрессо-
вой (50 мг/м2/сут).
3. В конце 2-й недели нужно пропустить утренний прием гидрокортизона и прове-
сти контроль его содержания.
А. Если концентрация кортизола больше 100 мкг/л, то от терапии гидрокорти-
зоном можно отказаться. Однако, пока не будет выяснено, сможет ли система
“гипофиз-надпочечники” адекватно реагировать на стресс (проба со стиму-
ляцией АКТГ и/или проба с метирапоном), больному требуется “стрессовая”
поддержка гидрокортизоном.
210
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Б. Если содержание кортизола меньше 100 мкг/л, то терапию гидрокортизоном
(6-8 мг/м2/сут) нужно продолжить. Повторное утреннее определение со-
держания гидрокортизола проводится через 1 мес. “Стрессовая” поддержка
гидрокортизоном должна быть продолжена.
НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА КАЛЬЦИЯ
15. Какой из симптомов, Хвостека или Труссо, можно вызвать методом легкого по-
стукивания?
Методом легкого постукивания вызывается симптом Хвостека. Оба эти симптома
являются клиническим проявлением повышенной нервно-мышечной возбудимости,
в основе развития которой — гипокальциемия или магниемия.
Симптом Хвостека: легкое постукивание в проекции лицевого нерва немного кпе-
реди от уха приводит к подергиванию верхней губы.
Симптом Труссо: если манжету сфигмоманометра наложить на нижнюю треть
плеча пациента, накачать, создав в ней давление, превышающее
систолическое, и удерживать в течение более 2 мин, то это при-
ведет к развитию карпопедального спазма (“рука акушера”).
16. Каковы причины развития гиперкальциемии?
Гиперпаратиреоз
Семейный
Изолированный
Синдромный
Идиопатическая гиперкальциемия
Синдром Вильямса
Гиперкальциемия новорожденных
Асептический некроз подкожной жировой клетчатки
Вторичная, при гипопаратиреозе у матери
Гиперкальциемия при инфекционных заболеваниях
Туберкулез
Гиперкальциемия, связанная с питанием или отравлением
Молочно-щелочной синдром
Прием тиазидовых диуретиков
Интоксикация витамином А
Интоксикация витамином D
Гиперкальциемия при инфильтративных заболеваниях
Злокачественные новообразования
Саркоидоз
Туберкулез
Гиперкальциемия при поражениях скелета
Гипофосфатазия
Иммобилизация
Дисплазии скелета
17. Какие данные позволяют предполагать наличие у пациента гипопаратиреоза?
Данные анамнеза заболевания:
1. Гипопаратиреоз как проявление аутоиммунного полиэндокринного синдрома
(вопрос 27).
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
211
2. Гипопаратиреоз может быть связан с аплазией тимуса и иммунодефицитом
(синдром Ди Георге).
3. Гипопаратиреоз как осложнение операции на шее или облучения в области щи-
товидной железы.
Клинические данные:
1. Проявления гипокальциемии в виде карпо-педального спазма, бронхоспазма,
тетании или судорог.
2. Лентикулярная катаракта (может встречаться при длительно протекающей ги-
покальциемии другого генеза).
3. Изменение поведения: психоэмоциональная неустойчивость.
4. Кожно-слизистый кандидоз (наблюдается при семейной форме).
5. Сухость и шелушение кожи. Псориаз и очаговая алопеция.
6. Ломкость волос и ногтей.
7. Поражение эмали зубов (если гипопаратиреоз развивается в период формирова-
ния зубов).
Лабораторные данные и изменения ЭКГ:
1. Низкое содержание кальция в сыворотке крови при повышенном содержании
фосфора.
2. Удлинение интервала QT на ЭКГ.
18. У восьмилетнего ребенка с колосовидной гипсовой повязкой, наложенной пос-
ле операции на бедре, развилась рвота; содержание кальция в сыворотке крови
составляет 153 мг/л. Что следует предпринять в данной ситуации?
Содержание кальция в сыворотке крови более 150 мг/л или наличие таких важных
симптомов, как рвота и гипертензия, свидетельствует о критическом состоянии пациен-
та и необходимости скорейшего снижения содержания кальция. Основным лечебным
мероприятием в этом случае является введение больному изотонического раствора в
объеме, в 2-4 раза превышающем поддерживающий уровень, и назначение фуросемида
(1 мг/кг внутривенно каждые 6 ч). Фуросемид — сильный диуретик с кальцийурети-
ческим действием. Жизненно важным является тщательнейший мониторинг поступ-
ления и выделения электролитов, а также их содержания (включая магний) в сыворот-
ке крови и моче. Обязательным является электрокардиографический мониторинг, так
как гиперкальциемия может приводить к нарушению сердечной проводимости, вклю-
чая желудочковую экстрасистолию, желудочковую тахикардию, удлинение интервала
PQ, увеличение продолжительности комплекса QRS и атриовентрикулярную блокаду.
19. Какие еще лекарственные средства необходимо использовать, если лечение
гиперкальциемии изотоническим раствором и фуросемидом оказалось неэф-
фективным?
Глюкокортикоиды могут снизить концентрацию кальция в сыворотке крови за счет
уменьшения его абсорбции в кишечнике. С успехом в терапии гиперкальциемии ис-
пользуются также препараты, уменьшающие резорбцию костной ткани: митрами-
цин, кальцитонин и этидронат. Кроме того, эффективно применение фосфата (1-
2 ммоль/кг/сут внутрь в течение 4-6 дней или 1 ммоль/кг внутривенно в течение
6-8 ч и более), но при этом достаточно высок риск кальцификации мягких тканей,
особенно при внутривенном назначении препарата.
McKay С., Furman W. L. Hypercalcemia complicating childhood malignancies. Cancer, 72:256-
260,1993.
212
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
20. Каковы наиболее частые причины развития гипокальциемии у детей?
1. Алиментарные', недостаточное поступление с пищей витамина D и/или кальция.
2. Почечная недостаточность: (а) при которой снижается скорость клубочковой
фильтрации, что в свою очередь приводит к увеличению содержания фосфора,
уменьшению концентрации кальция в сыворотке крови и развитию вторичного ги-
перпаратиреоза; (б) угнетается активность почечной а-гидроксилазы, которая при-
нимает участие в превращении низкоактивного 25-гидроксивитамина D в более ак-
тивный 1,25-(ОН)2 D.
3. Нефротический синдром: вместе со снижением концентрации альбуминов про-
исходит уменьшение содержания общего кальция в сыворотке крови. Кроме того,
снижается абсорбция кальция в кишечнике, увеличивается потеря с мочой кальций-
связывающего глобулина, а также (при лечении преднизолоном) возрастает потеря
кальция с мочой.
4. Гипопаратиреоз: (а) у новорожденных — первичная аплазия, гипоплазия или
синдром Ди Георге; (б) у детей более старшего возраста — аутоиммунная полиглан-
дулярная болезнь или митохондриальные миопатические синдромы.
5. Псевдогипопаратиреоз: синдром периферической резистентности с высоким со-
держанием паратиреоидного гормона и нормальной функцией почек.
Fouser L. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium. Pediatr. Ann., 24: 38-46, 1995.
КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
21. Как развивается синдром неадекватной секреции АДГ?
АДГ выделяется задней долей гипофиза и является регулятором объема внеклеточ-
ной жидкости. Секреция АДГ регулируется изменением осмолярности, которое вос-
принимается сенсорными клетками гипоталамуса, и изменением объема циркулиру-
ющей крови, воспринимаемым тензорецепторами, расположенными в каротидной
зоне и области левого предсердия. Патология ЦНС может привести к усилению
секреции АДГ за счет прямого воздействия на гормонсекретирующие структуры, в то
время как при внутригрудной патологии это происходит посредством стимулирую-
щего воздействия на волюморецепторы. Некоторые лекарственные средства (воп-
рос 23) способны воздействовать на гормонсекретирующие структуры и повышать
секрецию АДГ, а также усиливать его почечные эффекты. Синдром неадекватной
секреции АДГ обычно не проявляется до тех пор, пока у больного не разовьется вод-
ная интоксикация и гипонатриемия. Это сопровождается возникновением тошноты,
рвоты, нервно-психических нарушений, прогрессирующей эмоциональной тупости
и появлением судорог.
22. Каковы 5 критериев диагностики неадекватной секреции АДГ?
1. Гипонатриемия при сниженной осмолярности сыворотки крови.
2. Более высокая осмолярность мочи по сравнению с осмолярностью сыворотки
крови (при осмолярности мочи < 1000 мОсм/л диагноз неадекватной секреции АДГ
обычно исключается).
3. Концентрация натрия в моче не соответствует гипонатриемии (обычно
> 20 мэкв/л).
4. Неизмененная функция почек, надпочечников и щитовидной железы.
5. Отсутствие гиповолемии.
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
213
23. С какими состояниями связано развитие синдрома неадекватной секреции
АДГ?
Поражения ЦНС
• Инфекции (менингит, энцефалит, абсцесс).
• Травма головы.
• Постоперационные нарушения (особенно перинатальная асфиксия).
• Гипоксическая энцефалопатия (особенно при воздействии на гипофиз).
• Опухоль.
• Кровоизлияние (субарахноидальное или внутрижелудочковое).
• Синдром Гийена-Барре.
Поражение дыхательной системы
• Инфекции (пневмония, туберкулез, эмпиема).
• Муковисцидоз.
• Вентиляция при положительном давлении.
• Астма.
• Пневмоторакс.
Обусловленные лекарственным воздействием
Усиление гипофизарной секреции
• Фенотиазиды.
• Винкристин.
• Винбластин.
• Видарабин.
• Морфин.
Усиление почечного эффекта
• Хлорпропамид.
• Индометацин.
Аналог АДГ
• Десмопрессин.
24. Какие клинические признаки свидетельствуют о наличии у пациента несахар-
ного диабета?
Причиной развития несахарного диабета является недостаточная продукция АДГ
или резистентность к АДГ, а основные проявления этого заболевания связаны с из-
быточной потерей воды и зависят от возраста ребенка. У младенцев хроническая де-
гидратация может привести к задержке роста и развития или являться поводом неод-
нократных госпитализаций. В анамнезе у такого ребенка не исключены периоды
интермиттирующей субфебрильной лихорадки. У некоторых детей развивается
ожирение. Это происходит из-за того, что иногда родители воспринимают плач ре-
бенка как сигнал о том, что он голоден, а не о том, что он хочет пить, и вместо воды
дают ему питательные смеси.
Часто родители замечают, что ребенок стал больше пить или что сколько бы раз не
меняли младенцу пеленки, он всегда мокрый. У маленького ребенка несахарный диа-
бет может стать причиной, мешающей приобрести навыки самостоятельного посе-
щения туалета (пользования горшком). У детей более старшего возраста на наличие
несахарного диабета указывают возникновение энуреза, никтурия, учащение моче-
испускания и значительно возросшее потребление жидкости, а отсутствие глюкоз-
урии позволяет исключить сахарный диабет.
214
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
25. Как ставится диагноз несахарного диабета?
Вероятность наличия несахарного диабета мала, если ребенок спит не просыпаясь по
8-12 ч, не мочится в постель и не употребляет большого количества жидкости. Если
все же такой диагноз предполагается, то следует провести сравнительное измерение
осмолярности сыворотки крови и мочи. Пробы крови и мочи берут сразу же после
утреннего пробуждения ребенка. Если показатель осмолярности сыворотки крови в
норме (< 290 мОсм/л) и моча концентрирована (> 800 мОсм/л), то маловероятно,
что ребенок страдает несахарным диабетом.
При более отягощенном анамнезе (чрезмерное употребление жидкости и обильное
мочеиспускание, пробуждение во время сна для того, чтобы попить, водозависимое
поведение) может потребоваться проведение мониторингового исследования физи-
ческих и биохимических параметров на фоне временного ограничения употребления
жидкости. Диагноз несахарного диабета основывается на: (а) несоответствии разве-
дения мочи повышенному уровню осмолярности сыворотки крови; (б) сохранении
обильного мочеиспускания при ограниченном потреблении жидкости; (в) внешних
признаках, характерных для дегидратации (снижение массы тела, тахикардия, сниже-
ние тургора кожи, сухость слизистых оболочек). Если при ограничении потребления
жидкости ребенком моча становится более концентрированной, а осмолярность сы-
воротки крови не изменяется, то маловероятно, что он страдает несахарным диабетом.
При наличии всех критериев диагноза несахарного диабета проводимый тест с огра-
ничением жидкости обычно завершается назначением пациенту одной из форм АДГ
(например десмопрессина) и предоставлением ребенку достаточного количества
жидкости. Если в результате моча становится концентрированной, то это подтверж-
дает диагноз дефицита АДГ (несахарный диабет центрального генеза); отсутствие же
концентрированной мочи указывает на резистентность почек к действию АДГ (неф-
рогенный несахарный диабет).
Oberfield S. Е. Diabetes insipidus and other disorders of water balance. Pediatr. Ann., 9: 384-
389,1980.
Blevins L. S. Jr., Wand G. S. Diabetes insipidus. Crit. Care Med., 20: 69-79, 1992.
26. При каком синдроме чаще всего наблюдаются преждевременное половое со-
зревание и пятна цвета “кофе с молоком” на коже?
Синдром МакКьюна-Олбрайта (McCune-Albright). Этот синдром ассоциируется с
поликистозной дисплазией, ранним половым созреванием и пигментацией кожи (пятна
цвета “кофе с молоком”). В классическом варианте пятна имеют неправильные очертания,
в то время как при нейробластоме поражения кожи имеют более ровные очертания.
Синдром МакКьюна проявляется как в неполной (пигментные невусы и костные ано-
малии без преждевременного полового созревания), так и в полной форме (выраженность
всех основных симптомов плюс такие проявления, как гигантизм, гипертиреоз, синдром
Кушинга и кисты яичников). Этот синдром встречается преимущественно у девочек.
Считается, что в основе его развития — автономный режим функционирования эндок-
ринных желез (в процесс вовлекаются яичники, надпочечники и щитовидная железа).
27. Чем множественная эндокринная неоплазия (МЭН) отличается от аутоиммун-
ного полиэндокринного синдрома (АПЭС)?
Помимо того, что эти два заболевания отличаются друг от друга, они еще имеют и
внутренние отличия: каждое из них подразделяется на несколько типов. Термин
“множественная эндокринная неоплазия” включает в себя развитие у пациента
плюригландулярной неоплазии. МЭН I типа (синдром Вернера [Werner]) характе-
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
215
ризуется развитием аденомы клеток островковой части поджелудочной железы (с
продукцией инсулина и гастрина), гипофиза (с секрецией пролактина) и гиперпла-
зией или множественными аденомами паращитовидных желез. МЭН II типа (синд-
ром Сиппла [Sipple]) проявляется медуллярной карциномой щитовидной железы,
аденомами паращитовидных желез и, в редких случаях, феохромоцитомами. Для
МЭН III типа характерны те же проявления, что и для МЭН II типа, а также наличие
множественных нейром слизистых оболочек.
Аутоиммунный полиэндокринный синдром (АПЭС) I типа проявляется в детском
возрасте и отличается от МЭН наличием гипопаратиреоза, надпочечниковой недо-
статочности и кожно-слизистого кандидоза. АПЭС II типа встречается у подростков
и взрослых и характеризуется различными поражениями щитовидной железы, над-
почечников, поджелудочной железы и кожи.
Caruso D. R. et al. Multiple endocrine neoplasia. Curr. Opin. Oncol., 3:103-108, 1991.
Riley W. J. Autoimmune polyglandular syndrome. Horm. Res., 38 (suppl. 2): 9-15, 1992.
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
28. Каков риск развития инсулинзависимого сахарного диабета (ИЗСД) у братьев
или сестер при наличии этого заболевания у одного из сибсов?
Однояйцовые близнецы > 50 %
HLA-совместимые 20 %
HLA-гаплосовместимые 5 %
HLA-несовместимые 1 %
Plotnick L. Insulin-dependent diabetes mellitus. Pediatr. Rev., 15: 138, 1994.
29. Какие тесты помогают определить вероятность развития ИЗСД у сибсов?
В дополнение к HLA-типированию необходимо обследовать ближайших родственни-
ков ребенка на наличие антител к клеткам островков Лангерганса, на аутоантитела
к инсулину и определить уровень первичного ответа при проведении внутривенного
теста на толерантность к глюкозе. В настоящее время делаются попытки предотвратить
или отсрочить развитие клинически выраженного сахарного диабета. Проводится два
больших клинических исследования: Diabetes Prevention Trial 1 (с использованием ма-
лых доз инсулина) и European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (с использова-
нием никотинамида). Так же, но менее развернуто проводятся клинические испыта-
ния по использованию различных иммуносупрессивных средств.
30. Есть ли связь между употреблением коровьего молока и поздним развитием
ИЗСД у маленьких детей?
Наиболее вероятно, что ИЗСД является результатом аутоиммунного повреждения
клеток островков Лангерганса поджелудочной железы на фоне генетической пред-
расположенности индивидуума и отрицательного влияния пусковых факторов окру-
жающей среды, к которым относятся различного рода инфекционные агенты и ток-
сины. Согласно результатам некоторых исследований, антитела к коровьему
альбумину могут быть вовлечены в инициацию аутоиммунного процесса.
Work Group on Cow’s Milk Protein and Diabetes Mellitus: Infant feeding practices and their
possible relationship to the etiology of diabetes mellitus. Pediatrics, 94: 752-754, 1994.
31. Как долго длится период “медового месяца” (ремиссии) у больного с ИЗСД?
‘‘Медовый месяц” обычно начинается через 1-2 нед после начала инсулинотерапии.
Это период отсутствия или снижения потребности в экзогенном инсулине, который
216
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
отражает продолжающуюся резидуальную продукцию эндогенного инсулина. Дли-
тельность “медового месяца” индивидуальна (до нескольких недель или месяцев),
но, к сожалению, непредсказуема. Однако существуют доказательства того, что при
тщательном соблюдении режима лечения этот период можно продлить, его окон-
чание сопровождается быстрым повышением содержания глюкозы в крови натощак
или увеличением потребности в инсулине.
32. Как отличаются по времени наступления и продолжительности действия раз-
ные виды инсулинов?
Кинетика действия инсулинов
НАЧАЛО ДЕЙСТВИЯ (ч) ПИК ДЕЙСТВИЯ (ч) ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЯ (ч)
Простой инсулин 0,5-1 2-4 5-7
Цинк-инсулин 1-3 2-8 12-6
(средняя продолжи- тельность действия,
Семиленте) Изофан-инсулин 3-4 6-8 18-24
Цинк-инсулин (Ленте) 1-3 9-12 24-28
Протамин-цинк 4-6 14-24 36
Цинк-инсулин 4-6 18-24 24-36
(устойчивый,
Ультраленте)
Детям с ювенильной формой диабета обычно назначают простой инсулин и изофан-
инсулин. Наиболее широко используются инсулины, получаемые с помощью техно-
логий рекомбинантной ДНК. Другие формы (бычий/свиной, чистый свиной, моди-
фицированный свиной) применяются редко, хотя некоторые больные и врачи
считают, что у них более высокая эффективность по сравнению с рекомбинантными
формами. У детей и взрослых, получающих рекомбинантный изофан-инсулин, отме-
чается более высокая вероятность развития гипогликемии до второго завтрака и ги-
пергликемии до ужина. Если эти признаки выявлены, то переход на применение ин-
сулина животного происхождения или инсулина Ленте может облегчить состояние
пациента.
33. Какова поддерживающая доза инсулина, используемая после начала инсули-
нотерапии?
Детям, не достигшим половой зрелости, необходимо примерно 0,5 ЕД/кг/сут, тогда
как больным в постпубертатном периоде назначают инсулин по 0,75-1 ЕД/кг/сут.
Меньшая доза инсулина требуется спортсменам и пациентам, находящимся на низ-
кокалорийной диете.
34. Когда можно заподозрить наличие у больного феномена Сомоджи (Somogyi)?
Феномен Сомоджи представляет собой развитие реактивной гипергликемии вслед
за эпизодом гипогликемии. Эта реакция вторична по отношению к высвобождению
гормонов, принимающих участие в механизме обратной связи, и является есте-
ственным ответом на гипогликемию. При жестком режиме терапии вероятность
возникновения гипогликемии, а следовательно, и феномена Сомоджи увеличивает-
ся. Если гипогликемия выявляется и устраняется незамедлительно, то развитие
реактивной гипергликемии маловероятно. Данный феномен наиболее часто наблю-
дается ночью, так как существует большая возможность развития у ребенка невыяв-
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
217
ленной и нелеченной гипогликемии во время сна. Наличие феномена Сомоджи надо
предполагать, если у ребенка с тщательно подобранной схемой терапии инсулином
бывают эпизоды повышения содержания глюкозы в крови в утренние часы. В этом
случае необходимо установить — имеется ли у пациента ночная гипогликемия; для
этого в течение нескольких суток определяется концентрация глюкозы в крови в 2-
3 ч ночи. Если гипогликемия зарегистрирована, то вечернюю дозу инсулина следует
уменьшить.
35. Каковы причины “феномена рассвета”?
Термин “феномен рассвета” отражает повышение концентрации глюкозы в крови
в утренние часы (в 5-8 ч утра), особенно у больных, имеющих нормальное содержа-
ние сахара в крови на протяжении большей части ночи. Считается, что повышение
содержания глюкозы определяется следующими факторами:
1. Пиком секреции кортизола в утренние часы.
2. Кумулятивным эффектом гормона роста, содержание которого в крови повыша-
ется в ночное время.
3. Инсулинопенией, возникающей вследствие того, что с момента инъекции инсу-
лина, сделанной перед ужином, прошло слишком много времени.
В ряде случаев “феномен рассвета” может быть удовлетворительно компенсирован
более поздним введением изофан-инсулина (введение препарата перед сном) или
использованием инсулина Ленте.
36. Как быстро после начала сахарного диабета может развиться поражение почек?
Микроскопические изменения в базальной мембране клубочков отмечаются уже через
2 года после установления диагноза диабета. Через 10-15 лет у больного сахарным
диабетом выявляется микроальбуминурия, сменяющаяся протеинурией (> 0,5 г/сут).
Вслед за этим постепенно снижается клубочковая фильтрация почек. Приблизитель-
но через 17 лет после начала сахарного диабета развивается азотемия, которая при-
мерно через 3 года переходит в явную уремию. Ретроспективные исследования пока-
зали, что более чем у 50 % больных с диагнозом ИЗСД, поставленным до 30-летнего
возраста, разовьется терминальная стадия почечной недостаточности. В США среди
всех больных, получающих длительный курс диализа, 25 % составляют больные с ди-
абетической нефропатией.
37. В какие сроки после начала сахарного диабета развивается ретинопатия?
Поражение органа зрения при сахарном диабете проявляется в виде простой или
пролиферативной ретинопатии. У 90 % больных через 25-30 лет после выявления у
них сахарного диабета отмечается выраженное поражение сетчатки. Пролифератив-
ная форма ретинопатии сопряжена с высоким риском развития слепоты. Часто на-
элюдаются кровоизлияния в стекловидное тело, рубцевание, кровоизлияния в сет-
чатку. В течение 14 лет от начала заболевания пролиферативная ретинопатия
эбнаруживается приблизительно у 10 % больных. Через 5 лет после начала пролифе-
ративных изменений примерно у 45 % больных развивается слепота. В США диабет
является ведущей причиной развития слепоты у взрослого населения. Необходимо
помнить, что за последние 20 лет появилась новая информация о диете для больных,
страдающих диабетом, повысилось качество инсулина и значительно улучшились
возможности проведения контроля за течением этого заболевания, поэтому прогноз
в отношении поражения почек и сетчатки улучшился по сравнению со статистичес-
кими показателями прежних лет.
218
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
38. Опишите три формы диабетической нейропатии.
1. Мононейропатия. В процесс вовлекаются периферические или черепно-мозго-
вые нервы. Обычные проявления: паралич мышц стоп, кистей и пальцев рук или па-
ралич III, IV или VI пары черепных нервов. Как правило, данная патология исчезает
через несколько дней.
2. Периферическая симметричная полинейропатия. Симметричная потеря чув-
ствительности в дистальных отделах нижних конечностей. Вовлечение в патологи-
ческий процесс верхних конечностей и нарушение двигательных функций встреча-
ется редко. Больные обычно жалуются на чувство онемения, покалывания и жжения
в пораженных конечностях. Симптомы усиливаются в ночное время, иногда возни-
кают сильные боли. Из-за потери чувствительности незначительные травмы конеч-
ностей могут протекать бессимптомно, а это значит, что необходимо тщательно об-
следовать больных с симметричной периферической полинейропатией на предмет
наличия у них подобных повреждений конечностей.
3. Вегетативная нейропатия. Эта патология может привести к ортостатической
гипотензии, половой дисфункции, нарушениям моторики пищевода, желудка, желч-
ного пузыря, кишечника и мочевого пузыря.
39. Каким образом определение гликозилированного гемоглобина AtC помогает
в проведении мониторингового диабетического контроля?
Гликогемоглобин, известный также как гликозилированный гемоглобин, или гемо-
глобин AiC, представляет собой гемоглобин-глюкозное соединение, образующееся
внутри клеток без участия ферментативных систем. Первоначально формируется не-
прочная связь между глюкозой и молекулой гемоглобина. Со временем происходит
перегруппировка этой связи в ковалентную связь. Показатель концентрации неустой-
чивой формы гликозилированного гемоглобина очень лабилен и быстро возрастает
при повышении содержания глюкозы в крови. Содержание стабильной формы гемо-
глобина А!С изменяется гораздо медленнее и является интегральным выражением
усредненной концентрации глюкозы в крови за промежуток, равный продолжитель-
ности жизни эритроцита (приблизительно 120 дней). Таким образом, при проведе-
нии мониторингового контроля диабета определение концентрации гликозилиро-
ванного гемоглобина может дать объективную оценку средней концентрации
глюкозы в крови за достаточно длительный период.
40. Является ли строгий (жесткий) режим терапии сахарного диабета лучше тра-
диционного?
В исследование Diabetes Control and Complications Trial (DCCT; Течение сахарного
диабета и формирование осложнений) было включено более 1400 больных сахарным
диабетом (в том числе около 200 подростков). Обследуемые были разделены на две
группы и получали либо стандартную инсулинотерапию (например двухразовое вве-
дение инсулина в сутки), либо более интенсивную терапию (дробное введение инсу-
лина — три раза и более в сутки при более частом определении содержания глюкозы
в крови). По сравнению с традиционной схемой лечения проведение интенсивной
терапии снизило риск развития ретинопатии до 53 %, а появление микроальбумин-
урии — до 55 %, но в 3 раза возросла частота развития тяжелой гипогликемии. Не
ясно, смогут ли преимущества жесткого режима инсулинотерапии перевесить потен-
циальный риск возникновения гипогликемии при лечении детей, больных диабетом.
Clark С. М. Jr., Lee D. A. Prevention and treatment of the complications of diabetes mellitus.
N. Engl. J. Med., 332:1210-1217, 1995.
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
219
DCCT Research Group: Effect of intensive diabetes treatment on the development and progres-
sion of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus:
Diabetes Control and Complications Trial. J. Pediatr., 125: 177-188, 1994.
41. Каков объем инфузионной терапии при диабетическом кетоацидозе (ДКА)? 7
Наиболее сложным при ведении больных с ДКА является определение объема инфу-
зионной терапии. В течение первого часа следует проводить активное восполнение
объема жидкости путем введения пациенту изотонического раствора в дозе 20 мл/кг.
Если и после этого наблюдается выраженная гипотензия и/или тахикардия, то вве-
дение изотонического раствора необходимо продолжить в объеме 10 мл/кг. После-
дующее введение жидкости должно быть направлено на:
1) обеспечение необходимого уровня жидкости;
2) замещение дефицита жидкости, который обычно составляет 10-15 % от массы тела;
3) восполнение потери жидкости с мочой, если она превышает 3 мл/кг/ч.
Как правило, почти половина дефицита жидкости ликвидируется в течение первых
16 ч. Терапия должна быть строго индивидуальной, с учетом количества вводимой и
выводимой жидкости, состояния жизненно важных показателей и перфузионного
статуса пациента.
42. Каково значение снижения концентрации натрия в сыворотке крови во время
лечения ДКА?
Большинство больных с ДКА имеют значительный дефицит (8-10 мэкв/кг) натрия,
который необходимо восполнить. Вслед за начальными инфузиями жидкостей назна-
чают растворы с различными концентрациями натрия хлорида. Как правило, исходно
низкая концентрация натрия в сыворотке крови при проведении терапии повышается.
Начальная концентрация Na+ выше 145 мэкв/л свидетельствует о выраженной дегид-
ратации тканей. Снижение в процессе лечения исходно нормального или низкого со-
держания натрия должно привлечь внимание врача, так как это указывает на недоста-
точное введение жидкости или на начало неадекватной секреции антидиуретического
гормона и может расцениваться как сигнал надвигающегося отека головного мозга.
43. Как следует проводить восполнение дефицита калия у детей с ДКА?
Несмотря на то что почти у всех детей отмечается дефицит калия (на уровне 6-
10 мэкв/кг), при диабетическом кетоацидозе начальная концентрация калия в сыво-
ротке обычно в норме или повышена. При исходной концентрации калия ниже
3,5 мэкв/л в инфузионную жидкость добавляют калий из расчета 60 мэкв/л и прово-
дят ЭКГ-мониторинг. Если исходная концентрация К+ в сыворотке составляет 3,5—
5,5 мэкв/л, больному вводят раствор, содержащий 40 мэкв/л калия. При начальной
концентрации К+ более 5,5 мэкв/л — раствор, содержащий 20 мэкв/л калия.
Обычно у детей с ДКА терапию начинают с введения 0,5-нормального солевого ра-
створа, содержащего 40 мэкв/л калия. Половина этой дозы может быть в виде хлори-
да, а половина — в виде фосфата калия. Начальная доза должна быть в два раза боль-
ше поддерживающей. Во время проведения начальной инфузии рекомендуется
тщательно подсчитывать количество восполняемой жидкости и электролитов.
44. В чем причина снижения содержания калия в сыворотке во время лечения ДКА?'t
Уменьшение концентрации калия происходит за счет:
• Разбавляющего действия восполняющих дефицит жидкости растворов.
• Коррекции ацидоза (при повышении pH менее интенсивно происходит замена
внутриклеточного К+ на внеклеточный Н+).
220
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
• Назначения инсулина (повышает захват К+ клетками).
• Продолжающихся потерь К+ с мочой.
У большинства пациентов отмечается дефицит внутриклеточного калия, хотя кон-
центрация его в сыворотке нормальна или повышена. Низкое содержание калия вы-
зывает опасения, так как указывает на тяжелую недостаточность этого элемента.
45. Следует ли использовать бикарбонат натрия при лечении детей с ДКА?
ЗА
Коррекция pH усиливает как сократительную
способность миокарда, так и ответ кардио-
миоцитов на воздействие катехоламинов
При pH < 7 вентиляционный ответ не
соответствует степени ацидоза
Клинически доказано, что введение пациенту
бикарбоната не оказывает неблагоприятного
воздействия на процессы оксигенации тканей
Значимость ацидоза ЦНС остается
дискутабельной
Применение бикарбоната может быть полезно
у больных с гиперкалиемией (повышение
содержания калия встречается редко)
ПРОТИВ
Нарушение сердечной функции редко
встречается у детей
У детей достаточно хорошо сохраняется уровень
вентиляционного ответа на ацидоз
Может изменить кислородсвязывающую
способность гемоглобина, значительно снижая
оксигенацию тканей
Документально зафиксировано наличие у людей
парадоксального ацидоза ЦНС
Причиной развития гипокалиемии может быть
поглощение К+ по мере коррекции ацидоза:
снижение концентрации К+ в сыворотке крови
после лечения с применением бикарбоната
встречается в 6 раз чаще
Применение бикарбоната в лечении ДКА у детей имеет как своих сторонников, так и
противников. Поддержание адекватного объема циркулирующей крови и обеспече-
ние введения достаточного количества инсулина пациенту с диабетическим кетоаци-
дозом являются гораздо более важными мероприятиями, чем терапия бикарбонатом.
Решение о проведении терапии бикарбонатом должно базироваться на показателях
газового состава артериальной, а не венозной крови. Существует три четких показа-
ния к проведению терапии бикарбонатом:
1. Симптоматическая гиперкалиемия.
2. Нестабильность сердечной деятельности.
3. Неадекватная вентиляционная компенсация.
Каждое из этих состояний требует перевода пациента в отделение интенсивной тера-
пии, где проводится мониторинг соответствующих показателей и функций организ-
ма больного и, при необходимости, вспомогательная вентиляция.
46. В какой ситуации при ДКА к инфузионной терапии добавляют глюкозу?
Это делается при падении содержания глюкозы до 300 мг/дл. Целесообразно заранее
назначить глюкозосодержащий раствор. Если ребенок постоянно получает инсулин
внутривенно, то достаточно просто определить скорость падения содержания глюкозы.
Если же содержание глюкозы в крови начинает увеличиваться чрезмерно, то больно-
му после введения глюкозосодержащей смеси тут же назначают раствор без глюкозы.
47. Как лучше вводить инсулин при ДКА — одномоментно и в высоких дозах или
равномерно?
Выбор скорости (и способа) введения препарата частично зависит от сложившейся
ситуации. Например, почасовые внутримышечные инъекции делают при транспор-
тировке ребенка из одного лечебного учреждения в другое. Теоретически осуществ-
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
221
лять контроль за поступлением инсулина в организм больного проще при постоян-
ном внутривенном введении гормона, чем при внутримышечных инъекциях. Хотя,
с клинической точки зрения, разница между внутривенным и внутримышечном вве-
дением препарата невелика. Важно помнить о том, что подкожное введение инсули-
на нецелесообразно до тех пор, пока не будет достигнута оптимальная гидратация
тканей и не уменьшится ацидоз ([НСО3“] > 15 мэкв/л).
Постоянное введение инсулина пациенту проводится в первоначальной дозе
0,1 ЕД/кг/ч (после стартовой дозы 0,1 ЕД/кг). Такой режим введения позволяет сни-
зить содержание сахара в крови примерно до 100 мг/дл/ч. В качестве альтернативы
можно проводить внутримышечное введение инсулина, но при этом стартовая доза
препарата должна быть равна 0,25 ЕД/кг, а последующая 0,1 ЕД/кг/ч. Для лечения
диабетического кетоацидоза следует применять инсулин короткого действия, так
как применение инсулинов средней продолжительности действия и пролонгирован-
ных препаратов в этой ситуации нецелесообразно.
48. Как после выведения больного из ДКА осуществляется перевод его на пролон-
гированные инсулины?
Переход с капельного введения инсулина на подкожное введение пролонгированных
инсулинов определяется тремя факторами:
1. Нормализация биохимических параметров. Инфузии инсулина не следует пре-
кращать до тех пор, пока содержание сахара в крови не будет ниже 300 мг/дл, pH > 7,3;
[НСОз-] > 15 мэкв/л.
2. Возобновление самостоятельного приема пищи. При отсутствии самостоятель-
ного потребления пищи наиболее рационально вводить необходимое пациенту коли-
чество глюкозы парентерально (внутривенно), при этом гораздо легче поддерживать
стабильное содержание сахара в крови, используя инфузию, а не периодические под-
кожные введения инсулина. Когда же больной переходит на самостоятельное пита-
ние, то поступление пищи в организм становится прерывным, поэтому и поступле-
ние инсулина должно так же стать периодическим.
3. Удобный/нормальный график. Обычно в первые 24-36 ч после эпизода кетоаци-
доза пациентам, страдающим диабетом, вводят инсулин 4 раза/сут. Инсулин вводят
перед каждым дневным приемом пищи и легким ужином. Для установления первой
дозы инсулина после эпизода диабетического кетоацидоза ребенку разрешают есть,
но при этом продолжают внутривенное капельное вливание инсулина. Если через
30 мин состояние ребенка не изменится, то больного переводят на подкожное введе-
ние инсулина (0,25 ЕД/кг); внутривенное капельное введение препарата отменяют.
Подкожное введение инсулина следует проводить перед приемом пищи.
49. Наличие каких симптомов свидетельствует об угрозе развития отека головного
мозга во время проведения терапии при ДКА?
При ДКА смертность составляет 1-2 %; большинство случаев обусловлено отеком го-
ловного мозга. Развитие этого состояния непредсказуемо, оно часто происходит на фоне
улучшения биохимических показателей крови. Отек головного мозга может развивать-
ся внезапно или постепенно. Наиболее подвержены этому осложнению ДКА дети млад-
ше 5 лет и пациенты с впервые выявленным диабетом. Симптомы данного состояния:
• нарушения сознания (загруженность);
• внезапная сильная головная боль;
• недержание мочи и/или кала;
222
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
• рвота;
• изменение жизненно важных функций организма;
• агрессивность, дезориентация, ажитация;
• офтальмоплегия;
• анизокория или.вялая реакция зрачков на свет;
• отек диска зрительного нерва;
• судороги.
Раннее распознавание отека мозга имеет жизненно важное значение для пациента,
так как своевременное вмешательство (например внутривенное введение маннитола,
интубация, гипервентиляция) может снизить летальность на 50 %.
Rosenbloom A. L., Schatz D. A. Diabetic ketoacidosis in childhood. Pediatr. Ann., 23: 284-288,
1994.
НАРУШЕНИЯ РОСТА
50. Действительно ли дети растут равномерно, или у них отмечаются периоды ус-
коренного роста?
Бытует мнение, что дети растут постоянно и понемногу. Многочисленные исследо-
вания с проведением точных и частых измерений (например с помощью немометра,
который предназначен для высокоточного измерения длины нижних конечностей)
показали, что вероятней всего рост детей (и даже плода) происходит скачкообразно с
периодами до 24 ч и с различными неактивными интервалами.
Lampl М. Evidence of saltatory growth in infancy. Am. J. Hum. Biol., 5: 641-652,1993.
51. Отличается ли темп роста мальчиков от темпа роста девочек?
Темп, или скорость, линейного роста как мальчиков, так и девочек начинает замед-
ляться примерно в двухлетнем возрасте. У девочек равномерный рост продолжается
приблизительно до 11 лет, т. е. до того момента, когда начинается ускоренный рост,
связанный с пубертатным периодом. У мальчиков период равномерного роста про-
должается до 13 лет, а наибольшая скорость роста отмечается в 14-летнем возрасте.
52. На что лучше ориентироваться при ответе на вопрос, какого роста будет ма-
лыш, когда повзрослеет?
Лучше всего ориентироваться на средний рост родителей. Это оценка ожидаемого
генетически детерминированного роста ребенка, основанная на показателях роста
родителей (предпочтительнее иметь точные данные).
Для девочек: ([рост отца - 13 см] + [рост матери])/2
Для мальчиков: ([рост матери +13 см] + [рост отца])/2
Данный расчет дает приблизительное (± 5 см) представление о росте ребенка, когда
он станет взрослым. Предсказанный таким образом рост может быть сравнен с насто-
ящим процентилем роста ребенка, и если при сравнении имеется значительное несо-
ответствие, то это может быть показателем отклонения от нормальных темпов роста.
53. Когда дети достигают ростовых процентилей, соответствующих росту их роди-
телей?
Это происходит к двум годам. Приблизительные данные итоговых показателей роста
ребенка, когда он станет взрослым, могут быть получены путем измерения роста
мальчика в возрасте 2 лет и девочки в возрасте 18 мес с последующим их удвоением.
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
223
54. Назовите? основных нозологических групп низкорослости.
1. Семейная.
2. Конституциональная задержка роста (“позднее цветение” — “late bloomer”).
3. Вследствие хронических заболеваний (заболевания кишечника, хроническая
почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз, “синие” врожденные по-
роки сердца).
4. Хромосомная/генетическая (например синдром Тернера [45 ХО], 18q—, Дауна,
ахондроплазия).
5. Эндокринная (гипотиреоз, дефицит гормона роста, гипопитуитаризм, гипер-
кортицизм [эндогенный и экзогенный]).
6. Психологическая (неопределенность социального положения, сиротство).
7. Внутриутробная (гестационная задержка).
Чаще всего встречается семейная и конституциональная задержка роста.
55. Какие темпы роста низкорослого ребенка говорят о малой вероятности нали-
чия у него эндокринной причины задержки роста?
Темпы роста зависят от возраста ребенка. В целом, если рост ребенка в возрасте от 2
до 5 лет составляет > 6 см/год или > 5 см/год в период от 5 лет до начала подростко-
вого усиления роста, то маловероятно, что низкорослость у такого ребенка связана с
эндокринной патологией. Нельзя переоценить важность последовательных измере-
ний ростовых параметров ребенка и занесения их в стандартные карты физического
развития. Если темпы роста ребенка ниже третьей процентили, то это служит основа-
нием для проведения дальнейшего обследования.
56. Почему, оценивая низкорослого ребенка, следует выяснить, когда у его роди-
телей наступил период полового созревания?
Знание времени наступления полового созревания у других членов семьи помогает
выявлению у ребенка наличия конституциональной задержки роста (эта особен-
ность развития иногда носит семейный характер). Многие женщины помнят, в каком
возрасте у них появились менархе, и, следовательно, срок этого события надо ис-
пользовать для того, чтобы установить, какие еще изменения происходили в это вре-
мя. Хорошо прослеживается прямая связь между задержкой полового созревания
отца и сына. Наиболее полезной условной отметкой в этом случае является возраст
достижения своего “взрослого” роста. Большинство нормальных мужчин достигают
его к 18 годам. Значительное увеличение роста в этом возрасте свидетельствует о за-
держке полового созревания.
57. Какие еще анамнестические данные полезны при диагностике низкорослости?
хМного информации дает анамнез (история беременности и периода новорожденнос-
ти). Приблизительно % новорожденных с отставанием роста от долженствующих по-
казателей, несмотря на нормальные темпы роста, продолжают оставаться маленьки-
ми и в более старшем детском возрасте. Маловероятно, что они смогут достичь роста,
соответствующего их генетическому потенциалу. Маленькую длину тела при рожде-
нии имеют девочки с синдромом Тернера, у многих из них в период новорожденнос-
ти отмечается отек кистей и стоп.
При проведении обзора систем органов особое внимание следует уделять наличию си-
стемных заболеваний, интракраниальной патологии и тому, какие лекарственные пре-
параты принимает пациент. Замедление роста, связанное с заболеванием кишечника,
224
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
может появиться более чем за год до манифестации основного заболевания. Постоян-
ные головные боли или расстройство зрения могут быть предзнаменованием патоло-
гии гипофиза или гипоталамуса. Частое применение стероидных гормонов приводит
иногда к задержке роста. Изменение уровня активности, режима сна, появление запоров
или поносов относятся к ранним признакам заболевания щитовидной железы; в то вре-
мя как прекращение увеличения длины стопы (это проявляется в длительном ношении
ребенком обуви одного и того же размера) и ожирение (связанное с перееданием) свиде-
тельствуют о дефиците гормона роста. Просмотр фотографий ребенка, его братьев и се-
стер помогает отделить семейные формы от клинически обусловленных причин.
Ценную информацию дают графики роста ребенка (или записи, составляемые роди-
телями с момента рождения ребенка), поскольку эндокринные заболевания влияют
на темпы роста. Эти записи можно найти в школе, у семейного врача, в “детском аль-
боме” или на дверном косяке в доме, где живет ребенок. Если таких сведений нет, то,
перед тем как начать серьезное обследование ребенка, полезно производить измере-
ние его роста через каждые 3 мес в течение 6-12 мес. Темп роста ребенка может быть
определен методом тщательных измерений его роста. Очень важно, чтобы этот про-
цесс был стандартизован и проводился одним и тем же человеком.
58. Полезна ли оценка соотношения между верхней и нижней частью тела в диа-
гностике нарушений роста?
Непропорциональная низкорослость обычно объясняется несоответствием длины
туловища длине конечностей (соотношение верхнего и нижнего сегментов тела).
Очень важно сравнить это соотношение с таковым у представителей той же расы и
той же возрастной группы, потому что в зависимости от возраста и расы оно варьиру-
ется. У младенцев голова и туловище относительно длиннее конечностей, а соотно-
шение длины туловища и длины конечностей составляет приблизительно 1,7.
С возрастом это соотношение уменьшается, и к 7-10 годам составляет примерно 1,0.
Отклонения от нормального соотношения могут встречаться при костных дисплази-
ях (ахондроплазия и гипохондроплазия), при отдельных синдромах (Марфана) и
после проведения некоторых видов специфической терапии (например облучение
позвоночника).
59. Какие лабораторные исследования нужно провести низкорослому ребенку?
В большинстве случаев не показано проведение обширных лабораторных исследова-
ний, исключение составляют случаи патологически низкого темпа роста. Лаборатор-
ные исследования могут включать некоторые или все нижеперечисленные тесты:
полный общий анализ крови, анализ мочи, биохимическое исследование крови, опре-
деление СОЭ, концентрации тироксина, тиреотропного гормона, инсулиноподобно-
го фактора роста I и концентрации связывающего инсулиноподобный фактор роста
протеина-3.
Содержание гормона роста в случайной пробе очень низкое, потому что даже у детей
со средним ростом концентрация этого гормона в дневное время низка. Инсулинопо-
добный фактор роста I (или соматомедин С) является посредником анаболических
эффектов гормона роста, при этом его содержание в крови достоверно коррелирует с
содержанием гормона роста; однако концентрация соматомедина С может быть низкой и
при таких состояниях неэндокринной природы, как недоедание и болезнь печени.
Связывающий инсулиноподобный фактор роста протеин-3, являющийся главным
белком, связывающим инсулиноподобный фактор роста I в сыворотке крови, также
регулируется гормоном роста. Концентрация этого гормона отражает в основном
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
225
статус гормона роста и меньше, чем концентрация инсулиноподобного фактора рос-
та I, подвержена влиянию алиментарных факторов. В настоящее время многие эн-
докринологи используют определение содержания инсулиноподобного фактора рос-
та I и связывающего его протеина-3 для проведения первичных скрининговых
тестов, направленных на определение дефицита гормона роста.
Rosenfeld R. G. et al. Diagnostic controversy: The diagnosis of childhood growth hormone defi-
ciency revisited. J. Clin. Endocrinol. Metab., 80:1532-1540, 1995.
Evans A. J. Screening tests for growth hormone deficiency. J. R. Soc. Med., 88: 161-165, 1995.
60. Как измерение роста ребенка, страдающего ожирением, помогает выявить
связь ожирения с эндокринопатией?
У ребенка с простым ожирением (например семейная форма ожирения) отмечается
усиление роста, в то время как при эндокринопатиях темп роста снижен. Если рост
ребенка равен или больше процентили среднего роста родителей, то маловероятно,
что причиной ожирения у него стало эндокринное расстройство.
61. Как использовать график роста ребенка в диагностике нарушения развития?
Если у младенца наблюдается снижение темпов роста (по сравнению с предыдущими
показателями) или кривые роста располагаются ниже пятой процентили, то определить
вероятную причину такого отклонения помогают характер увеличения окружности го-
ловы, показатель роста и массы. Существует три основных типа замедления роста: тип I
(замедление увеличения массы с почти нормальным или немного сниженным показа-
телем роста и окружности головы); тип II (почти пропорциональное замедление увели-
чения массы и темпа роста при нормальных показателях окружности головы); тип III
(совместное снижение показателей массы, роста и окружности головы) (см. с. 226).
62. Как определение костного возраста помогает в оценке низкорослости?
Темп “костного созревания” в большей мере согласовывается со скоростью физичес-
кого развития, чем с хронологическим возрастом ребенка. Имеются рентгеноло-
гические стандарты “созревания” костей скелета, поэтому всем детям с возможной
патологической низкорослостью необходимо проводить рентгенографическое ис-
следование, чтобы сравнить его результаты со стандартными образцами. Обычно
проводится рентгенография левой кисти и запястья, но в редких случаях для более
полного представления о костном возрасте делают рентгенологический снимок ко-
ленных, локтевых и голеностопных суставов. Костный возраст (как изолированный
показатель) дает ценную информацию, позволяющую дифференцировать семейную
низкорослость и генетические заболевания, при которых костный возраст соответ-
ствует стандартам, от низкорослости другой этиологии. Задержка костного “созрева-
ния” (> 2 SD), коррелирующая с “ростовым” возрастом ребенка (возраст по шкале
роста, на которой рост ребенка был бы на 50-й процентиле), свидетельствует о кон-
ституциональной задержке роста; в то время как выраженное отставание костного воз-
раста от хронологического — об эндокринном заболевании. Полезно проводить перио-
дическое (через каждые 6-12 мес) определение костного возраста, поскольку и
у нормально развивающегося ребенка, и у ребенка с конституциональной задержкой
роста костный возраст будет увеличиваться параллельно с хронологическим возрас-
том. При эндокринном заболевании костный возраст прогрессивно отстает от хроно-
логического. При хроническом заболевании костный возраст может как соответство-
вать, так и отставать от хронологического возраста; это зависит от тяжести
заболевания, его длительности, а также от проводимой терапии.
S Зак. 4054
226
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Месяцы
типи
• Конституциональная задержка роста 95х
В 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Месяцы
ТИП III
* Внутриутробные и перинатальные 95 х
головы
В 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Месяцы
Из: Roy С. С., Silverman A., Alagille D. A. Pediatric Clinical Gastroenterology, 4th ed. St. Louis, Mosby-Year
Book, 1995, 4-8; с разрешения.
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
227
63. Какие признаки свидетельствуют о том, что причиной низкорослости является
конституциональная задержка роста?
1. Отсутствие симптомов системного заболевания.
2. Отставание костного возраста от хронологического на 2-4 года, но при этом по-
казатель роста соответствует костному возрасту.
3. Период наименьшего роста в большинстве случаев приходится на возраст стар-
ше 18-30 мес. После этого регистрируется равномерное увеличение показателей рос-
та (темпы роста соответствуют костному возрасту ребенка).
4. Задержка полового развития у родителей или у братьев (сестер).
5. Высокая вероятность того, что рост ребенка зависит от роста родителей.
64. Как вести больных с конституциональной задержкой роста?
Если данные анамнеза, физикального обследования и клинико-лабораторных мето-
дов исследования позволяют сделать однозначное заключение, то тогда один раз в
каждые 3-6 мес нужно проводить тщательное измерение роста ребенка для опреде-
ления его темпа. Ежегодно следует определять костный возраст ребенка — это необ-
ходимо для оценки темпов костного “созревания”. При конституциональной задержке
роста темпы костного “созревания” не должны отставать от хронологического возрас-
та. Детям с отсутствием или наличием минимальных признаков полового созревания
к середине/концу пубертатного периода (девочки > 13 лет, мальчики > 14 лет) мо-
жет быть назначена терапия эстрогеном или тестостероном. Цель такой терапии —
стимуляция полового созревания.
65. Каковы причины дефицита гормона роста?
Причиной дефицита гормона роста может быть наличие изолированных дефектов
биосинтеза и выделения гормона роста, злокачественное новообразование или
структурные аномалии гипофиза и гипоталамуса. В последние годы было обнаруже-
но, что на продукцию гормона роста влияет как химио-, так и лучевая терапия, а так-
же травма или заболевания с вовлечением структур, расположенных на основании
черепа (например при гранулематозе Вегенера).
66. Как исследуется уровень продукции гормона роста?
Даже у здоровых детей продукция гормона роста сильно варьируется в течение суток.
На продуцирующую способность гипофиза влияет большое число факторов, вклю-
чая сон, психологическое состояние, прием медикаментов и питание, а также воздей-
ствие со стороны гипоталамуса и высших центров головного мозга, что затрудняет
определение содержания гормона роста. Например, у детей, входящих в специфичес-
кие подгруппы (больные с синдромом Тернера), отмечается недостаточность гормона
роста в дневное время, в то время как его продукция в ответ на фармакологические
стимулы остается в норме.
Все методы по определению концентрации гормона роста делятся на тесты с фарма-
кологической стимуляцией и тесты с физиологической оценкой. Тесты со стимуля-
цией основаны на способности специфических веществ вызывать освобождение гор-
мона роста нормально функционирующим гипофизом. Имеются расширенные
протоколы проведения этого исследования: общий протокол позволяет определить
максимальное содержание гормона роста в сыворотке крови. Изменение проводится
в нескольких пробах крови, полученных в разное время после назначения фармако-
логического препарата. Лимитирующими факторами для этих тестов являются:
(1) возможность измерения только количества гормона, которое поступило в крово-
228
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ток после стимуляции гипофиза фармакологическим препаратом, и отсутствие дан-
ных о времени накопления гормона роста; (2) 5-10 % здоровых детей не реагируют
на единичную провоцирующую стимуляцию; (3) некоторые дети могут адекватно
реагировать на стимуляцию фармакологическим препаратом, хотя у них регистриру-
ется недостаточная суточная продукция гормона роста.
Физиологическое тестирование позволяет получить более достоверную информа-
цию о работе системы “гипоталамус-гипофиз” в “обычных” условиях. Проведение
этого исследования включает определение количества гормона роста в суточной
моче или в серии проб крови (забор крови производится через каждые 20 мин в тече-
ние 12-24 ч), что является достаточно болезненной, нарушающей режим сна и спо-
собной вызвать стрессовую реакцию процедурой. Поэтому данная процедура может
сама изменить продукцию и регуляцию гормона роста.
67. Когда стало возможным получение гормона роста с помощью технологии, ос-
нованной на рекомбинации ДНК?
С 1983 г. в США гормон роста получают только с помощью рекомбинантных техно-
логий. До этого времени его получали методом экстракции из человеческих гипофи-
зов. Описывались случаи, когда у пациентов, которых лечили таким гормоном, раз-
вивалась болезнь Крейтцфельдта-Якоба (Creutzfeldt-Jakob), нейродегенеративное
расстройство, вызываемое медленной вирусной инфекцией или прионом (протеин-
подобная инфекционная частица) с длительным латентным периодом. До сих пор
многие больные, получавшие терапию человеческим гормоном роста, находятся
в группе риска по этому заболеванию. Появление рекомбинантного гормона роста
позволило более широко использовать этот препарат для лечения синдромной низ-
корослости (например при синдромах Тернера, Нунана, Прадера-Вилли и Дауна) и
низкорослости, развившейся на фоне хронического заболевания ребенка.
68. Действительно ли лечение гормоном роста пациентов, у которых низкорос-
лость не связана с его дефицитом, может привести к тому, что, став взрослыми,
они будут выше предполагаемого (расчет по среднему росту родителей) роста?
Исследования в этой области непрерывно продолжаются, но их результаты противо-
речивы. Остается неясным исход лечения детей с идиопатической или семейной низ-
корослостью. Установлено, что на начальных этапах лечения гормоном роста проис-
ходит повышение темпов роста таких больных, но ускорение костного “созревания”
может привести к тому, что во взрослом возрасте ребенок не достигнет предполагае-
мого роста. Следует отметить также, что назначение дорогостоящего лечения паци-
ентам, страдающим низкорослостью, не обусловленной дефицитом гормона роста,
одобряется не всеми специалистами.
Furlanetto R. W. et al. Guidelines for the use of growth hormone in children with short stature.
J. Pediatrics, 127: 857-867,1995.
69. Каковы клинические проявления избытка гормона роста?
До наступления половой зрелости основным проявлением избыточной продукции
гормона роста является ускорение темпа роста с минимальной деформацией костей и
отечностью мягких тканей — состояние, называемое гипофизарным гигантизмом.
Гипогонадотропный гипогонадизм и задержка полового созревания часто встреча-
ются на фоне избыточной продукции гормона роста; дети при этом имеют евнухоид-
ное телосложение. Если избыточная продукция имеет место после наступления по-
лового созревания (после закрытия эпифизарных зон роста костей), то наиболее
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
229
типичным проявлением данной патологии является акромегалия, которая выража-
ется в грубости черт лица и увеличении массы мягких тканей кистей и стоп. У детей
повышенная продукция гормона роста встречается достаточно редко.
70. Перечислите причины высокоросл ости.
Конституциональные (семейные)
Эндокринные
Избыточная секреция соматотропина (гипофизарный гигантизм)
Избыточная секреция андрогенов (высокий рост в детском возрасте и низкий —
во взрослом)
Истинное преждевременное половое созревание
Ложное преждевременное половое развитие
Дефицит андрогенов (низкий рост в детском возрасте и высокий — во взрослом)
Синдром Клайнфельтера
Анорхизм (инфекционный, травматический, идиопатический)
Гипертиреоз
Генетические
Синдром Клайнфельтера
Синдромы XYY, XXYY (высокий рост во взрослом возрасте)
Другие
Синдром Марфана
Церебральный гигантизм (синдром Сото)
Тотальная липодистрофия
Диэнцефальный синдром
Гомоцистинурия
Из: Gortlin R. W. et al. Endocrine disorders. In: Hay W. W. et al. (eds). Current Pediatric Diag-
nosis and Treatment, 12th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995, 885; с разрешения.
ГИПОГЛИКЕМИЯ
71. Какое состояние называется гипогликемией?
У детей гипогликемией называется такое состояние, при котором содержание глюко-
зы в сыворотке крови меньше 50 мг/100 мл. Существуют разногласия в определении
состояния гипогликемии у доношенных и недоношенных детей, речь идет о более
низких цифрах содержания глюкозы. Однако аргументация строится на данных, по-
лученных при выборочных статистических исследованиях, а не на физиологических
показателях. Гипогликемия — это чисто лабораторный показатель, наличие которого
должно побудить к тщательному поиску патологии, лежащей в его основе.
72. Назовите клинические проявления гипогликемии.
Нейрогликопеническая симптоматика включает в себя раздражительность, головную
боль, спутанность и потерю сознания, судороги. К адренергическим проявлениям от-
носятся тахикардия, тремор, потливость и чувство голода. Содержание глюкозы в крови
необходимо определять при наличии вышеуказанных признаков в любом сочетании.
73. Каковы причины развития гипогликемии у детей?
Ни в одной из возрастных групп не отмечается преобладание какой-либо одной при-
чины, вызывающей развитие гипогликемии. Следовательно, необходимо проводить
дифференциальную диагностику у детей с гипогликемией.
230
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Дифференциальная диагностика гипогликемии,
встречающейся в детском возрасте
Повышенная утилизация глюкозы
Гиперинсулинизм — аденома или гиперплазия (незидиобластоз) клеток островков Лангерганса,
прием внутрь сахаропонижающих препаратов, экзогенное поступление инсулина
Снижение выработки глюкозы
Патология депонирования гликогена — дефекты ферментов, участвующих в синтезе гликогена и
гликогенолизе
Неэффективный глюконеогенез — патология субстрата (неадекватный субстрат) (например
кетоновая гипогликемия), ферментативные дефекты
Снижение усваиваемости жиров
Истощение запасов жиров
Нарушение способности мобилизировать жиры (например гиперинсулинизм)
Нарушение утилизации жиров — патология ферментов, участвующих в окислении жирных кислот
(например недостаточность среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы)
Снижение запасов питательных веществ
Голодание, неправильное питание, длительно протекающие заболевания, синдром мальабсорбции
Усиление потребности в питательных веществах
Лихорадка, физическая нагрузка
Патология гормонов, принимающих участие в механизме обратной связи
Недостаточность гормона роста или кортизола, гипопитуитаризм
74. В отделение скорой помощи поступил 3-летний ребенок в бессознательном со-
стоянии; содержание глюкозы в крови 260 мг/л. Какие еще лабораторные ис-
следования необходимо провести?
Лабораторное обследование должно включать определение содержания: (1) метабо-
литов, образующихся при адаптации к голоданию; (2) гормонов, регулирующих эти
процессы; и (3) лекарственных препаратов, способных нарушать работу систем регу-
ляции метаболизма глюкозы.
Пробирка с 3 мл крови должна быть отправлена в лабораторию для определения:
• маркеров основных регуляторных гормонов: инсулина, гормона роста и корти-
зола;
• маркеров метаболизма жирных кислот: кетоновых тел (p-гидроксибутират и
ацетоацетат), свободных жирных кислот, общего и свободного карнитина;
• маркеров глюконеогенеза: лактата, пирувата, аланина.
Необходимо исследовать мочу на содержание:
• кетоновых тел;
• побочных продуктов метаболизма, связанных с известными причинами гипо-
гликемии (например органические кислоты, аминокислоты);
• токсичных веществ, в особенности алкоголя и салицилатов.
Имея результаты всех вышеуказанных исследований, можно установить истинную
причину данного состояния. Например, низкая концентрация кетоновых тел и сво-
бодных жирных кислот свидетельствует о недостаточной мобилизации жиров,
вследствие этого в печени не образуются кетоновые тела. Подобные биохимичес-
кие нарушения наблюдаются при гиперинсулинизме, что подтверждается высоким
содержанием циркулирующего инсулина. Низкая концентрация кетоновых тел в
моче свидетельствует о патологии ферментов, участвующих в процессах окисления
жирных кислот.
Если обследование не было проведено при поступлении больного и причина гипо-
гликемии не выяснена, то необходимо установить переносимость пациентом голода-
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
231
ния, так как повторяющиеся тяжелые гипогликемические состояния являются при-
чинами значительного ухудшения здоровья и роста смертности у таких больных.
75. Каковы методы лечения при острой гипогликемии?
Основной метод неотложной терапии при этом состоянии — пероральное или внутри-
венное введение глюкозы. Если больной в сознании, то можно дать ему апельсиновый
сок или колу (150-250 мл). Если больной находится в бессознательном состоянии, то
ему немедленно внутривенно вводят раствор глюкозы (2-3 мл/кг 10 % водного раство-
ра глюкозы или 1 мл/кг 25 % водного раствора глюкозы). При невозможности выполне-
ния внутривенной инфузии, глюкозу вводят через назогастральный зонд (она быстро
всасывается в кишечнике). Риск, связанный с продолжающейся гипогликемией, гораз-
до выше риска осложнений, вызванных введением назогастрального зонда пациенту,
находящемуся в бессознательном состоянии. В дальнейшем нужно внимательно сле-
дить за содержанием сахара в крови, и, если необходимо, назначить постоянное инфу-
зионное введение глюкозы (6-8 мг/кг/мин). Вышеуказанной дозе глюкозы соответ-
ствует 1,5 дозы 10 % водного раствора глюкозы. Иногда необходимо назначение более
высоких доз, но при этом нужно внимательно следить за показателями сахара в крови.
Глюкагон способствует быстрой утилизации гликогена. Пациентам с неистощенны-
ми запасами гликогена (например при передозировке инсулина) для повышения
концентрации глюкозы в крови достаточно введения 1 мг глюкагона внутримышеч-
но или внутривенно.
Нужно избегать необоснованного применения глюкокортикоидов. Их назначают
только в случае установленной первичной или вторичной надпочечниковой недоста-
точности. При других острых ситуациях они не играют существенной роли, но могут
затруднить диагностический процесс.
ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНЫЕ РАССТРОЙСТВА
76. Назовите клинические признаки, характерные для дисфункции гипоталамуса.
Симптомы, наблюдаемые при дисфункции гипоталамуса, разнообразны, как и про-
цессы, которые он контролирует,— от нарушения терморегуляции до нарушения
продукции гормонов. Наиболее частое проявление эндокринной патологии гипота-
ламуса, встречающееся в детском возрасте,— преждевременное или позднее половое
развитие ребенка. У % всех пациентов, страдающих дисфункцией гипоталамуса, от-
мечаются несахарный диабет, психические расстройства и чрезмерная сонливость,
которые могут быть первыми проявлениями поражения гипоталамуса. Имеются так-
же данные о наличии у этих больных расстройств питания (ожирение, анорексия, бу-
лимия) и периодическом возникновении судорог. В редких случаях происходит на-
рушение потоотделения и регуляции работы сфинктеров.
77. Перечислите интракраниальные или системные процессы, которые могут нару-
шать нормальную функцию гипоталамо-гипофизарной системы.
Интракраниальные причины
• Врожденные:
- наследственный дефицит рилизинг-фактора гонадотропина и гормона роста;
- синдромные — синдром Лоренса-Муна-Бидла и синдром Прадера-Лаб-
харта-Вилли;
- структурные — краниофарингиома, киста кармана Ратке (Rathke), геман-
гиома, гамартома.
232
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
• Инфекционные — менингит, энцефалит.
• Опухоли — глиома, дисгерминома, эпендимома.
• Травма — кровоизлияние в субарахноидальное пространство или в полость
желудочка, хирургическое вмешательство в области гипофизарной ножки.
• Идиопатические.
Системные
• Патология ЦНС, обнаруживаемая при сканировании или биопсии:
- ядерная желтуха, врожденная инфекция, саркоидоз, гистиоцитоз клеток Лан-
герганса (эозинофильная гранулема), туберкулез, нейрофиброматоз, лейкоз.
• Функциональные расстройства ЦНС:
- нервная анорексия, психосоциальная низкорослость, хронические заболе-
вания.
78. О чем свидетельствует увеличение размеров турецкого седла на рентгеновском
снимке черепа?
Свое название турецкое седло получило от латинского “sella turcica"'. Оно отражает
анатомическую форму седловидноподобного выступа в верхней части клиновидной
кости в средней черепной ямке, выше которого располагается гипофиз. Увеличение
размеров турецкого седла происходит по многим причинам, в том числе вследствие
наличия опухоли гипофиза и его функциональной гипертрофии, встречающихся при
первичном гипотиреозе или при первичном гипогонадизме. Современные методы
исследования вытеснили серийную рентгенографию как метод поиска при заболева-
ниях гипофиза или гипоталамуса. Однако увеличение размеров турецкого седла мо-
жет быть случайно обнаружено на снимке черепа, сделанном по другим показаниям
(например при травме головы).
79. Какие исследования наиболее информативны при подозрении на снижение
функции гипоталамуса и гипофиза?
Выбор исследования зависит от характера анамнестических данных и клинических
признаков, но перед началом поиска функциональной патологии следует исключить
наличие структурных изменений. Необходимо провести ядерно-магнитное резонан-
сное исследование или компьютерную томографию, которые дают более достовер-
ную информацию, чем рентгенологические снимки.
Исследования гипоталамо-гипофизарной системы могут включать в себя несколько
или все из нижеперечисленных методов:
1. Определение концентрации пролактина. При патологии гипоталамуса отмеча-
ется повышение содержания пролактина в любой случайной пробе. В то же время
нормальная концентрация гормона не исключает наличия структурных изменений
гипоталамуса.
2. Провокационная проба с ТРГ (тиреотропинрилизинг-гормон). В норме ТРГ
способствует быстрому высвобождению из гипофиза тиреостимулирующего гормо-
на. При нарушении функции гипоталамуса происходит снижение и задержка выбро-
са этого гормона. Так как рилизинг-фактор тиреотропина способствует также высво-
бождению пролактина, то при дисфункции гипоталамуса часто изменяется и
пролактиновый ответ.
3. Тесты, определяющие продукцию гормона роста (вопрос 65). Эти тесты пока-
зательны только при наличии у ребенка нарушения роста. В настоящее время тест с
рилизинг-фактором гормона роста может быть использован для определения ответ-
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
233
ной реакции гипофиза. Было доказано, что иногда целесообразно провести диффе-
ренциальную диагностику между патологией гипофиза, связанной с недостаточнос-
тью выработки гормона роста, и первичным поражением гипоталамуса.
4. Провокационный тест с рилизинг-фактором гонадотропина. При подозрении на
гипофункцию гипофиза, определение концентрации лютеинизирующего и фолликуло-
стимулирующего гормонов в случайных пробах не является информативным. Резуль-
таты данного теста должны быть соотнесены с возрастом ребенка, поскольку реакция на
стимуляцию гипофиза рилизинг-фактором гонадотропина с возрастом изменяется.
5. Проба с метирапоном (вопрос 7).
6. Одновременное измерение осмоляльности мочи и сыворотки крови. Наличие
нормальной осмоляльности сыворотки крови и повышенная осмоляльность мочи
позволяют исключить несахарный диабет. Если результаты пробы вызывают сомне-
ния, то можно провести пробу с ограничением потребления жидкости.
ПОЛОВАЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВКА И РАЗВИТИЕ
80. Ребенок родился с подозрением на гетеросексуальность наружных половых
органов. Какие анамнестические данные и результаты физикального обследо-
вания являются ключевыми при оценке этого состояния?
Анамнестические данные. Необходимо выяснить, получала ли мать ребенка андро-
гены (в настоящее время их применяют редко, но в шестидесятые годы андрогены
широко использовались в составе препаратов, способствовавших наступлению или
сохранению беременности), другие гормоны (например назначаемые по поводу бес-
плодия или эндометриоза), злоупотребляет ли мать алкоголем, не было ли в анамне-
зе близкородственных браков, случаев неонатальной гибели детей или семейных
случаев рождения детей с аномалиями развития.
Физикальное обследование. Обнаружение гонад в области губо-мошоночной
складки предполагает наличие у ребенка Y-хромосомного материала. Возможно вы-
явление в паховом канале компонентов как яичка, так и яичника, последний обнару-
живается относительно редко. Отсутствие пальпируемой гонады не позволяет сде-
лать заключение о наличии у ребенка мужского или женского кариотипа. Размеры
полового члена и локализация выходного отверстия мочеиспускательного канала не
дают информации о генетическом или хромосомном составе. Однако размеры поло-
вого члена и его функциональная способность играют важную роль в присвоении
ребенку анатомического пола.
Патология срединной линии тела (например расщепление верхнего нёба) предпола-
гает наличие дисфункции гипофиза или гипоталамуса, а врожденные аномалии, та-
кие как атрезия ануса, свидетельствуют в пользу структурных нарушений этих обра-
зований. Проведение пальцевого исследования прямой кишки позволяет выявить
состояние ануса и пропальпировать матку. Бисексуальные наружные половые орга-
ны могут встречаться при многих синдромах, поэтому при осмотре ребенка следует
обратить внимание на наличие у него других аномалий развития.
81. Какая причина наиболее часто приводит к развитию гермафродитных (бисек-
суальных) наружных половых органов?
Существует большое количество причин, приводящих к развитию бисексуальных
наружных половых органов, но ни одна из них не является доминирующей. Природа
способна создать бесконечное число вариантов, поэтому необходимо соблюдать ос-
торожность при постановке диагноза и присвоении ребенку пола.
234
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Неполная маскулинизация мужчин (кариотип XY)
• Резистентность к андрогенам:
- полная — тестикулярная феминизация;
- частичная.
• Нарушение синтеза андрогенов:
- недостаточность ЗР-гидроксистероиддегидрогеназы;
- недостаточность 5а-редуктазы;
- вирилизация у девочек (кариотип XX).
• Избыток андрогенов:
- врожденная гиперплазия надпочечников;
- недостаточность 21-гидроксилазы;
- недостаточность 3-гидроксистероиддегидрогеназы;
- влияние материнских андрогенов;
- прием лекарственных препаратов;
- вирилизующая опухоль надпочечников.
Интерсексуальность (мозаичные кариотипы; например XO/XY)
Структурные аномалии
82. Какие исследования необходимо провести для оценки бисексуальности на-
ружных половых органов?
1. Ультразвуковое исследование. Оно позволяет идентифицировать внутренние
структуры, в особенности матку, а иногда и яичники. Отсутствие матки предполагает
наличие яичков на ранних сроках гестации и секрецию ими мюллеровского ингиби-
рующего фактора, вызывающего регрессию мюллеровых протоков (а следовательно,
и матки). Введение контрастного вещества в урогенитальный синус выявляет кар-
ман, расположенный сзади сращения губо-мошоночных складок. Иногда при этом
исследовании можно определить состояние шейки матки и цервикального канала.
2. Хромосомный анализ. Имеет большое значение для предсказания направления
развития половых органов ребенка. Необходимо отметить, что из-за низкой досто-
верности результатов не следует использовать мазок, сделанный со слизистой обо-
лочки щеки, даже для предварительного определения наличия у ребенка ядерного
хроматина (телец Барра), свидетельствующего о неактивной Х-хромосоме у девочек.
3. Определение содержания стероидов, вырабатываемых надпочечниками (17-
гидроксипрогестерон, 11-дезоксикортизол, 17-гидроксипрегненолон). Повышение
концентрации 17-гидроксипрогестерона отмечается при наиболее распространен-
ных вариантах врожденной гиперплазии надпочечников, приводящих к развитию
бисексуальных наружных половых органов (при дефиците 21-гидроксилазы).
4. Определение концентрации тестостерона и дигидротестостерона.
Очень важно получить не только результаты проведенных исследований, но и сде-
ланное на их основании заключение экспертной комиссии, в состав которой входят
генетик, детский эндокринолог и детский уролог. Это заключение сообщается роди-
телям ребенка.
83. Каковы основные критерии, определяющие наличие у ребенка микропениса?
Чтобы половой член был расценен как микропенис, он должен соответствовать двум
критериям:
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
235
1. Половой член должен быть нормально сформирован, с мочеиспускательным ка-
налом, открывающимся в области головки, и занимать соответствующее положение
по отношению к мошонке и другим тазовым образованиям. Если эти признаки отсут-
ствуют, то термин “микропенис” не используется.
2. Размеры полового члена должны быть меньше возрастных норм более чем на 2,5 SD.
Пенис доношенных детей, имеющий длину в вытянутом состоянии менее 2 см, класси-
фицируется как микропенис.
Очень важно, чтобы длина пениса была измерена правильно. Это выполняется с по-
мощью негнущейся линейки, помещаемой строго перпендикулярно линии лонного
сочленения, при этом следует как можно сильнее надавить на надлобковые жировые
отложения. Половой член аккуратно берется за латеральные края и вытягивается.
Измерение проводится по дорсальной поверхности. Необходимо также учитывать и
толщину полового члена. Микропенис должен быть распознан на ранних этапах жиз-
ни ребенка.
Lee Р. A. et al. Micropenis. I. Criteria, etiologies and classification. Johns Hopkins Med. J., 146:
156-163,1980.
84. Что является причиной развития микропениса?
Во время первого триместра беременности происходят регрессия мюллеровой систе-
мы, слияние губо-мошоночных складок и миграция наружного отверстия мочеиспус-
кательного канала. Дальнейший рост полового члена во время второго и третьего
триместров беременности зависит от продукции тестостерона яичками плода в ответ
на фетальный лютеинизирующий гормон гипофиза. Внутриутробному росту пениса
плода способствует также и гормон роста. Следовательно, к развитию микропениса
могут привести следующие нарушения:
•дисфункция системы “гипоталамус-гипофиз” — изолированная, синдром
Каллманна (Kallmann), синдром Прадера-Вилли, септо-оптическая диспла-
зия;
• тестикулярная дисфункция или недостаточность — внутриутробный перекрут
яичек (“синдром исчезающих яичек”), дисплазия яичек;
• комбинированные (тестикулярные и/или гипофизарные) или идиопатичес-
кие — синдром Робинова (Robinow), синдром Клайнфельтера и другие Х-по-
лисомии;
• частичная резистентность к андрогенам.
85. Выделите три главных направления первичного исследования одномесячного
ребенка с микропенисом.
1. Имеется ли дефект в системе “гипоталамус-гипофиз-гонады”? В этом случае
проводится определение тестостерона, дигидротестостерона, лютеинизирующего и
фолликулостимулирующего гормонов. В норме в течение неонатального периода
концентрации вышеуказанных гормонов достаточно высоки, поэтому их определе-
ние в первые 2 мес жизни помогает обнаружить патологию яичек и гипофиза. После
3-го месяца жизни данные тесты не имеют такого значения, поскольку показатели
содержания гормонов с этого времени не изменяются в течение всего периода дет-
ства. В зависимости от возраста ребенка может быть необходимым проведение сле-
дующих провокационных тестов: (а) тест с повторным введением тестостерона, кото-
рый позволяет оценить способность пениса отвечать на гормональную стимуляцию;
(б) тест с использованием человеческого хорионического гонадотропина в качестве
236
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
стимулятора выработки тестостерона яичками; (в) тест с рилизинг-фактором гона-
дотропина, который позволяет оценить ответную реакцию гипофиза на стимуляцию.
Особо важное значение имеет проба с терапией тестостероном, посредством которой
определяется способность полового члена к росту. При отрицательном результате
вопрос о присвоении пола рассматривается повторно.
2. Участвуют ли другие гормоны в развитии гипофизарной недостаточности?
К развитию микропениса могут привести изолированная недостаточность гормона
роста, недостаточность гонадотропина и пангипопитуитаризм. При наличии у ребен-
ка с микропенисом гипогликемии, гипотермии или гипербилирубинемии (например
связанной с гипотиреозом) необходим поиск дефицита других гормонов гипофиза и
структурных аномалий ЦНС (например септо-оптической дисплазии).
3. Имеется ли патология со стороны почек? В связи с достаточно частым сочетани-
ем патологии наружных половых органов с патологическими изменениями почек и с
бесчисленными природными вариантами развития органов, в некоторых случаях
для более точного определения строения и расположения почек важно провести уль-
тразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза.
86. Какие существуют синдромы резистентности к андрогенам?
У мальчиков фактор, определяющий развитие яичек (ранее известный как “HY-ан-
тиген”), располагается на коротком плече Y-хромосомы. Этот фактор стимулирует
развитие яичек из гонад. Клетки Сертоли яичек секретируют мюллеровский ингиби-
рующий фактор, вызывающий регрессию мюллеровых протоков (которые ответ-
ственны за развитие верхней трети влагалища, матки и маточных труб). Клетки Лей-
дига секретируют тестостерон, способствующий развитию вольфова протока
(ответственного за развитие семявыносящих канальцев). Фермент 5а-редуктаза
превращает тестостерон в дигидротестостерон, который ответственен за развитие
урогенитального синуса и наружных половых органов по мужскому типу. Если фак-
тор, определяющий развитие яичек, отсутствует, то этот механизм не запускается, и
развитие внутренних и наружных половых органов происходит по женскому типу.
Синдромы резистентности к андрогенам обычно относят к периферическим наруше-
ниям, которые могут варьироваться от недостаточного количества рецепторов (от-
сутствие чувствительности к андрогенам) до дефицита 5а-редуктазы. При полной
резистентности к андрогенам (тестикулярная феминизация) мальчики с XY-карио-
типом внешне выглядят как девочки. Однако мюллеровский ингибирующий фактор
все же продуцируется, поэтому внутренние органы, характерные для женского пола,
у таких мальчиков отсутствуют. Обычно эта патология проявляется в подростковом
возрасте и часто расценивается как первичная аменорея. Недостаточность 5а-редук-
тазы приводит к неполной маскулинизации наружных половых органов, и дети с та-
кой патологией обычно уже при рождении имеют бисексуальные наружные половые
органы.
Griffin J. Е. Androgen resistance — The clinical and molecular spectrum. N. Engl. J. Med., 326:
611,1992.
87. Преждевременным или нормальным считается развитие молочных желез и рост
волос на лобке у девятилетней девочки?
Преждевременное половое созревание — это появление физических изменений, свя-
занных с половым развитием, раньше установленных норм. На практике это означает
появление молочных желез (стадия II по Таннеру) и лобкового оволосения (стадия II
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
237
по Таннеру) у девочек младше 8 лет. Предположение о преждевременном половом
созревании возникает при появлении любых вагинальных кровотечений в возрасте
до 10 лет, особенно если этому не предшествуют значительное развитие молочных же-
лез и лобковое оволосение. У мальчиков начало роста волос на лобке или развитие на-
ружных половых органов ранее девятилетнего возраста расценивается как преждевре-
менное половое созревание.
88. У двухлетней девочки отмечается набухание молочных желез. Есть ли повод
для беспокойства?
Преждевременное телархе, или нагрубание молочных желез, является обычным при-
знаком нормального полового созревания. Как одно из проявлений легкой эстраге-
низации оно часто происходит в возрасте 1-4 года, при этом процесс носит доброка-
чественный характер и не сопровождается развитием других признаков полового
созревания. О наступлении преждевременного полового созревания, а не просто о
преждевременном появлении телархе можно говорить, если:
• развитие молочных желез, сосков и ареол достигает III стадии по Таннеру;
• начинается адренархе с ростом волос на лобке и в подмышечных впадинах;
• ускоряется линейный рост ребенка.
Если признаки прогрессирования этого состояния отсутствуют, то достаточно взять
ребенка под наблюдение и обследовать его родителей.
89. Как следует расценивать наличие волос в подмышечных впадинах у шестилет-
него ребенка?
Рост волос в подмышечных впадинах стимулируется андрогенами. Поэтому необхо-
димо тщательно собрать анамнез и постараться выявить наличие возможного андро-
генного воздействия или другие признаки андрогенизации: повышенная жирность
кожи, угревая сыпь, строение тела по мужскому типу. Следует также получить ин-
формацию о поэтапном развитии этих изменений и любых сопровождающих их фак-
тах, как, например, перемены настроения и ускорение темпов роста. Собирая семей-
ный анамнез надо выяснить, нет ли среди родственников обследуемого ребенка лиц с
преждевременным половым созреванием или с чрезмерно развитым оволосением.
Это необходимо знать, поскольку многие формы гиперплазии надпочечников носят
семейный характер. Проводя осмотр пациента следует обратить внимание на нали-
чие других признаков андрогенизации: рост волос на лице и лобке, увеличение раз-
меров полового члена и наличие угревой сыпи. У девочек внимание следует обратить
на степень развития молочных желез и выраженность вагинальной эстрогенизации.
У мальчиков необходимо определить объем яичек и степень развития мошонки. Если
подмышечное оволосение является единственным признаком, обнаруживаемым при
физикальном обследовании, то дальнейшее обследование ребенка можно не прово-
дить. Достаточно лишь через 3-4 мес повторно осмотреть ребенка и еще раз оценить
его статус и темпы роста.
90. Если при повторном обследовании шестилетнего ребенка (вопрос 89) были вы-
явлены признаки прогрессирования процесса, какова дальнейшая врачебная
тактика?
Девочка. Если имеются дополнительные доказательства как андрогенизации, так и
эстрогенизации, можно сделать вывод о преждевременном половом созревании ре-
бенка. Если наблюдается только андрогенизация, то наиболее вероятно, что в ее осно-
ве — патология надпочечников (хотя яичник также участвует в продукции андроге-
238
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
нов). Дифференциальную диагностику в этом случае проводят с простым адренархе,
частичным дефектом синтеза стероидов надпочечниками и андрогенпродуцирующей
опухолью надпочечников. Среди этих причин наиболее часто встречается преждев-
ременное адренархе, которое характеризуется постепенным развитием пубертатных
изменений и обычно сопровождается незначительным увеличением темпов роста и
ускорением костного созревания. В программу обследования этой девочки нужно
включить определение концентрации андрогенов (17-ОН-прогестерон, 17-ОН-пре-
гненолон, дегидроэпиандростерона сульфат, андростендион) и установление костного
возраста. Незначительное увеличение концентрации дегидроэпиандростерона суль-
фата типично для преждевременного адренархе, тогда как значительное повышение
содержания одного или более андрогенов свидетельствует о возможном наличии у
больного частичных дефектов в биосинтезе стероидных гормонов надпочечниками.
Мальчик. Оценка состояния ребенка зависит от того, увеличены яички или нет. Если
выявляется двустороннее увеличение яичек, то это расценивается как преждевре-
менное половое созревание. Увеличение только одного яичка предполагает наличие
патологии со стороны этого органа. Не исключено, что концентрация тестостерона
будет выше нормы, соответствующей препубертатному периоду. Если размеры
яичек не увеличены, то наиболее вероятным источником андрогенов является надпо-
чечник. В этом случае рекомендуется определить концентрацию андрогенов и кост-
ный возраст ребенка.
Winter J. S. Hyperandrogenism in female adolescents. Curr. Opin. Pediatr., 5: 488-493, 1993.
Kletter G. B., Kelch R. P. Disorders of puberty in boys. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 22:
425-477,1993.
91. Какие данные, полученные во время физикального обследования, особенно
важны при оценке пациента с преждевременным половым созреванием?
1. Доказательства наличия объемного образования в ЦНС: исследование глазного
дна для выявления возможного повышения внутричерепного давления; исследова-
ние полей зрения для доказательства сдавления зрительного нерва опухолью, исхо-
дящей из гипоталамуса или гипофиза.
2. Доказательства андрогенного воздействия: наличие угревой сыпи, рост волос на
лице и в подмышечных впадинах; увеличение мышечной массы и рельефности
мышц, появление волос на других участках тела (лобке); у мальчиков — увеличение
складчатости кожи мошонки, при этом кожа становится более тонкой и пигментиро-
ванной; удлинение пениса.
3. Доказательства эстрогенного воздействия: размер молочных желез, контуриро-
вание сосков/ареолярных зон; цвет слизистой оболочки влагалища (усиление эстро-
генового влияния приводит к ороговению эпителия влагалища, который меняет свой
цвет с блестящего красного в препубертатном периоде на опалесцирующий розо-
вый); с прогрессированием процесса полового созревания малые половые губы все
больше выступают между большими половыми губами и становятся видимыми.
4. Доказательства гонадотропной стимуляции: увеличение размеров яичек более
2,5 см в длину или более 4 мл в объеме (предпочтительнее производить измерение
яичек с помощью орхидометра Прадера с “бусинками” определенного объема). Сле-
дует отметить, что половое развитие без увеличения яичек обычно свидетельствует о
патологии надпочечников.
5. Доказательства наличия других объемных образований: асимметричное увели-
чение яичек; гепатомегалия; объемное образование в брюшной полости.
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
239
92. Какие рентгенологические и лабораторные исследования необходимо провес-
ти для оценки преждевременного полового созревания?
Использование лабораторно-инструментальных методов часто является дорогостоя-
щим мероприятием, но в большинстве случаев их применения точную причину, вы-
зывающую преждевременное половое созревание, установить не удается. Основное
правило гласит: чем младше ребенок и чем быстрее происходит процесс полового со-
зревания, тем выше вероятность обнаружения у него патологии. Хотя в 80 % всех
случаев преждевременное половое развитие наблюдается у девочек, вероятность об-
наружения причины, приводящей к этому состоянию, гораздо выше у мальчиков.
Рентгенологическая оценка:
1. Костный возраст. Данное исследование помогает определить продолжительность
воздействия повышенного содержания половых гормонов. Если костный возраст зна-
чительно больше хронологического, то это значит, что воздействие было длительным.
2. Ультразвуковое исследование брюшной полости и малого таза. У мальчиков этот
тест позволяет выявить объемные образования надпочечников, а у девочек еще и
объемные образования и кисты яичников. Увеличение размеров матки и усиление ее
эхогенности предполагает наличие пролиферации эндометрия в ответ на стимуля-
цию эстрогенами.
Лабораторные исследования:
1. Лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, эстрадиол, тес-
тостерон.
2. Концентрация стероидов надпочечников (17-гидроксипрогестерон, андростен-
дион, кортизол). Необходимо более тщательно обследовать детей с признаками ви-
рилизации, особенно если при первичном обследовании у них не было выявлено ни-
каких патологических отклонений.
3. При необходимости проводят провокационные тесты, направленные на иссле-
дование системы “гипоталамус-гипофиз” (с использованием синтетического рили-
зинг-фактора гонадотропина) или надпочечников (с использованием агониста АКТГ
[кортикотропина]). Проведение этих тестов особенно важно детям с невыраженны-
ми, но прогрессирующими изменениями, связанными с преждевременным половым
созреванием.
Rosenfield R. L. Puberty and its disorders in girls. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 20: 15-
42,1991.
Карру M. S., Ganong C. S. Advances in the treatment of precocious puberty. Adv. Pediatr., 41:
223-261,1994.
93. Объясните значение терминов, используемых для характеристики преждевре-
менного полового развития.
Термины, используемые для характеристики преждевременного полового развития,
отражают тот факт, что нормальное половое созревание представляет собой последо-
вательный процесс, во время которого девочки приобретают женские черты, а мальчи-
ки — мужские. Развитие ткани молочных желез без лобкового оволосения называется
преждевременное телархе. Если рост волос на лобке появляется вслед за развитием
молочных желез, то используется термин “преждевременное половое созревание”.
Развитие лобкового оволосения, не сопровождающееся увеличением молочных же-
лез, называется преждевременное пубархе. Поскольку считается, что у девочек рост
волос на лобке контролируется андрогенами надпочечников, то часто используется
термин “преждевременное адренархе”. Если пубертатные изменения наступают рано
240
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
и появляются в следующем порядке: набухание молочных желез, рост волос на лоб-
ке, резкое ускорение темпов роста и, наконец, появление менструации, то этот про-
цесс называется истинным преждевременным половым созреванием. Когда появляет-
ся несколько признаков, характерных для истинного полового созревания, но при этом
они возникают изолированно или их появление не соответствует вышеприведенной
последовательности (например появление менструации без признаков развития мо-
лочных желез), то следует говорить о ложном преждевременном половом развитии.
Когда пубертатные изменения соответствуют полу ребенка, они называются изосек-
су алънымщ в случае несоответствия — гетеросексуальными.
Для описания ребенка с билатерально набухшими до 3 см молочными железами и
отсутствием роста волос на лобке могут быть использованы следующие термины:
преждевременное телархе, “раннее” преждевременное половое созревание, прежде-
временное изосексуальное половое созревание и некоторые другие.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
94. Какие методы исследования щитовидной железы являются стандартными?
Заболевания щитовидной железы представлены гетерогенной группой нарушений.
Поэтому “стандартных” методов исследования, которые были бы приемлемы для всех
детей с подозрением на заболевание этого органа, не существует. Выбор лабораторных
тестов основан на результатах физикального обследования и собранного анамнеза.
Клинические данные, свидетельствующие в пользу гипертиреоза. Необходимо опре-
делить концентрацию ТТГ (тиреотропного гормона, тиреотропина) и тироксина (Т4).
Супрессия тиреотропина является наиболее чувствительным показателем гиперти-
реоза. Если у больного имеются клинические проявления заболевания щитовидной
железы, супрессия тиреотропина и нормальная концентрация Т4, то необходимо оп-
ределить концентрацию трийодтиронина (Т3) с помощью радиоиммунологического
анализа. Если нет симптомов заболевания щитовидной железы, но повышена кон-
центрация Т4, то следует определить связывающую способность (поглощение Т3).
Клинические данные, свидетельствующие в пользу гипотиреоза. Лабораторная оцен-
ка сводится к количественной характеристике содержания Т4 и тиреотропина. Низ-
кая концентрация Т4 и высокая концентрация тиреотропина свидетельствуют о ги-
потиреозе.
95. Какое значение имеет наличие антитиреоидных антител у детей?
Наиболее частой причиной развития гипотиреоза у детей является хронический лим-
фоцитарный тиреоидит. К маркерам этого состояния относятся следующие антите-
ла: антимикросомальные, антитиреоглобулиновые и антитиреоидные пероксидаз-
ные. В большинстве лабораторий проводят исследования по обнаружению двух и
более антител. Титр > 1 : 2000 в любом исследовании служит подтверждением диа-
гноза, но отсутствие антител не исключает наличия хронического лимфоцитарного
тиреоидита. Высокие титры антител обнаруживаются при болезни Грейвса (Graves).
Низкие титры могут наблюдаться при различных системных заболеваниях, в особен-
ности при аутоиммунных процессах.
Nordyke R. A. et al. The superiority of antimicrosomal over antithyroglobulin antibodies for de-
tecting Hashimoto’s thyroiditis. Arch. Intern. Med., 153: 862-865, 1993.
96. Каково диагностическое значение метода поглощения Т3 смолами (T3RU-tcct)?
T3RU-TecT позволяет оценить тироксинсвязывающую способность сыворотки крови.
Основная часть Т4 связана с белком, тогда как незначительная его часть находится в
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
241
свободном состоянии. С физиологической точки зрения свободная фракция Т4 пред-
ставляет собой метаболически активное соединение, определение которого прямым
способом технически затруднено. В большинстве случаев гораздо проще измерить
T3RU и общий Т4, а затем путем подсчета определить количество свободного Т4. При
первичном поражении щитовидной железы T3RU и Т4 находятся в прямой зависимос-
ти (т. е. значения обоих показателей либо повышены, либо снижены). Если же выяв-
ляется обратная зависимость, то, вероятнее всего, имеет место патология связывания.
97. Какие признаки и симптомы характерны для врожденного гипотиреоза?
СИМПТОМЫ ПРИЗНАКИ
Постоянная сонливость Пониженное питание Длительная желтуха Запоры Пятнистость кожи Похолодание конечностей Гипотония, гипорефлексия Медленное увеличение массы тела Желтуха Вздутие живота Акроцианоз Грубые черты лица Открытые роднички/широкие швы Хриплый крик Зоб
98. Назовите причины развития врожденного гипотиреоза?
• Первичные — агенезия/дисгенезия, эктопия щитовидной железы, нарушение
продукции гормонов.
• Вторичные — гипопитуитаризм, патология гипоталамуса.
• Другие:
— временные;
— материнские факторы — употребление с пищей струмогенных веществ;
— недостаточность йода;
— аутоиммунный тиреоидит;
— псевдогипотиреоз — недостаточность тироксинсвязывающего глобулина;
— недоношенность, вторичный эутиреоидный синдром (вопрос 121).
99. Как часто встречается зоб у младенцев с врожденным гипотиреозом?
Врожденный зоб наблюдается лишь у 20 % младенцев с врожденным гипотиреозом.
К увеличению щитовидной железы у новорожденного могут привести следующие
причины: применение матерью ребенка йодсодержащих, антитиреоидных препара-
тов и струмогенов, врожденные нарушения синтеза тиреоидных гормонов и врож-
денный гипотиреоз. Распознавание зоба у новорожденных затруднено из-за наличия
у них некоторых анатомо-физиологических особенностей (короткая шея и выражен-
ное развитие подкожного жирового слоя). К сожалению, пальпацией шеи при осмот-
ре новорожденного часто пренебрегают.
100. Насколько эффективно использование скрининговых программ для выявле-
ния врожденного гипотиреоза?
С помощью скрининговых программ выявляют 90-95 % всех детей с врожденным
гипотиреозом, но при этом часто не обнаруживают детей со значительным увеличе-
нием эктопически расположенных желез, с частичным нарушением биосинтеза ти-
реоидных гормонов и новорожденных с вторичной (гипофизарной или гипоталами-
ческой) патологией. Важно помнить, что в 10 % случаев скрининговое исследование
242
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
дает ложноотрицательный результат, чем и объясняется подчас наличие у младенца
клинических проявлений гипотиреоза.
101. Какими лекарственными препаратами рекомендуется проводить замести-
тельную терапию детям с врожденным или приобретенным гипотиреозом?
При лечении гипотиреоза препаратом выбора является L-тироксин. В отличие от де-
тей старшего возраста, дети младшей возрастной группы нуждаются в более высокой
дозе препарата, чем при пересчете такового на килограмм фактической массы тела.
Подсчитано, что минимальная доза L-тироксина в таблетированной форме составля-
ет 25 мкг. Оральной суспензии этого лекарственного средства не существует. L-ти-
роксин является гидрофильным препаратом, поэтому перед употреблением таблетку
измельчают и полученный порошок растворяют в воде.
Начальные дозы L-тироксина при заместительной терапии у детей
МАССА ТЕЛА РЕБЕНКА (кг) L-ТИРОКСИН (мкг)
<3J5 25
3,5-5,0 37,5
5,0-7,5 50
7,5-10,0 62,5
10,0-20,0 75
> 20,0 2-3 мкг/кг
Через 4-6 нед после начала заместительной терапии тиреоидные тесты (Т4, тирео-
тропин) повторяют, и в соответствии с их результатами и клинической картиной забо-
левания регулируют дозу препарата. Оптимальной считается такая доза, при которой
происходит нормализация концентрации тиреотропина. У детей с врожденным ги-
потиреозом этого не всегда удается достигнуть без перевода ребенка в состояние ги-
пертиреоза. В этом случае рекомендуется поддерживать содержание Т4 на верхнем
уровне возрастной нормы и корректировать получаемую ребенком дозу в соответ-
ствии с показателями концентрации тиреотропина.
102. Каковы последствия поздно начатого лечения врожденного гипотиреоза?
Лечение гипотиреоза следует начинать как можно раньше, поскольку от этого зави-
сит исход заболевания. Из-за того, что менее чем у 20 % больных гипотиреозом ха-
рактерные признаки заболевания появляются на 3-4-й неделе жизни, в США скри-
нинговое исследование стали проводить всем новорожденным на 2-3-и сутки жизни,
и теперь большинству больных детей заместительную терапию начинают уже на пер-
вом месяце жизни. Прогноз интеллектуального развития больного ребенка находит-
ся в прямой зависимости от времени, прошедшего с момента рождения до начала
проведения заместительной терапии. У детей, лечение которых было начато до 30-го
дня жизни, средний показатель IQ составил 106; те же, у кого лечение было начато на
3-6-м месяце, средний показатель IQ был на уровне 70.
103. Какова тактика врача, если при стандартном обследовании семилетнего ребен-
ка, не имеющего симптомов заболевания щитовидной железы, выявлен зоб?
Оценить состояние ребенка с зобом достаточно просто. При отсутствии признаков
заболевания щитовидной железы следует собрать анамнез, обращая особое внима-
ние на недавние эпизоды воздействия на организм ребенка йода или других галлои-
дов. Следует уточнить, имелись ли случаи заболевания щитовидной железы среди
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
243
родственников пациента, поскольку в большинстве случаев тиреоидит носит семей-
ный характер. Первичное лабораторное исследование включает определение кон-
центрации Т4, тиреотропина и антитиреоидных антител. Если при пальпаторном ис-
следовании щитовидной железы отмечается наличие в ней отдельных узлов (узла)
или изменение плотности ткани железы — она становится каменисто-твердой или
чрезмерно мягкой, то больному следует провести дальнейшее диагностическое об-
следование (ультразвуковое и сканирующее исследования с помощью компьютерно-
го томографа). Увеличение паращитовидных желез или лимфома могут быть оши-
бочно приняты за зоб.
104. Каковы причины развития приобретенного гипотиреоза у детей?
Наиболее частой причиной развития приобретенного гипотиреоза является хрони-
ческий лимфоцитарный тиреоидит.
Наиболее часто встречающиеся причины, приводящие к развитию
приобретенного заболевания щитовидной железы у детей и подростков
Хронический лимфоцитарный тиреоидит (аутоиммунный тиреоидит, тиреоидит Хашимото)
Обусловленные хромосомными аномалиями (трисомия 21, синдром Тернера)
Обусловленные другими эндокринными заболеваниями
Сахарный диабет, гипоадреналовый синдром (синдром Шмидта)
Аутоиммунные полиэндокринные синдромы
Врожденные инфекции (краснуха, токсоплазмоз)
Подострый тиреоидит (Де Кервена [DeQuervain]), поствирусный тиреоидит
Употребление струмогенных веществ (йодиды, отхаркивающие средства; препараты, содержащие
тиомочевину)
Удаление щитовидной железы или деструкция щитовидной железы с помощью 1311
Инфильтративные заболевания (цистиноз, гистиоцитоз клеток Лангерганса)
Заболевания гипоталамуса или гипофиза
“Позднее проявление” врожденного поражения щитовидной железы (например большая эктопия)
Псевдогипотиреоз (дефицит тироксинсвязывающего глобулина, периферическая резистентность
к тиреоидным гормонам, вторичный эутиреоидный синдром)
Lafranci S. Thyroiditis and acquired hypothyroidism. Pediatr. Ann., 21: 29, 32-39, 1992.
Rapoport B. Pathophysiology of Hashimoto’s thyroiditis and hypothyroidism. Ann. Rev. Med., 42: 91-96,
1991.
105. Какое проявление болезни Хашимото является наиболее распространенным?
Хронический лимфоцитарный тиреоидит, также называемый болезнью Хашимото
или аутоиммунным тиреоидитом,— наиболее частое поражение щитовидной железы
у детей, которое, как считается, развивается в результате аутоиммунного органоспе-
цифического процесса. У детей преобладают формы с бессимптомным течением,
хотя в клинической картине заболевания могут присутствовать симптомы гипо- или
гипертиреоза. В этом случае диагноз хронического лимфоцитарного тиреоидита ста-
вится на основании наличия у пациента зоба.
106. Причиной или результатом развития хронического тиреоидита являются ан-
титела, появляющиеся при этом заболевании?
Диагноз хронического лимфоцитарного тиреоидита основывается, главным образом,
на выявлении у пациента высоких титров антитиреоглобулиновых и/или антимик-
росомальных антител (более 1 : 2000). Эти антитела не являются причиной тиреои-
дита, а лишь отражают иммунный ответ организма на выход в кровоток внутрикле-
244
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
точных и внутрифолликулярных элементов. У детей с другими заболеваниями щи-
товидной железы (например с системной красной волчанкой) может быть обнару-
жен низкий титр антитиреоидных антител. Подобные антитела иногда не выявляют-
ся у 10-20 % больных хроническим лимфоцитарным тиреоидитом.
Weetman А. Р. Autoimmune thyroiditis: Predisposition and pathogenesis. Clin. Endocrinol., 36:
307-323,1992.
McLachlan S. M., Rapoport B. The molecular biology of thyroid peroxidase: Cloning, expression
and role of autoantigen in autoimmune thyroid disease. Endocr. Rev., 13: 192-206, 1992.
107. Что следует сообщить родителям ребенка с эутиреоидным зобом, вызванным
хроническим лимфоцитарным тиреоидитом, о прогнозе данного заболева-
ния?
Примерно половина всех детей с эутиреоидным зобом выздоравливают через не-
сколько лет вне зависимости от того, получают они заместительную терапию тирок-
сином или нет. Однако невозможно предсказать, у какого ребенка наступит полное
выздоровление, а у какого — эутиреоидный зоб останется без изменений или разовь-
ется гипотиреоз. У всех детей с заболеванием щитовидной железы следует ежегодно
определять концентрацию Т4 и тиреотропина в сыворотке крови.
108. Какие еще аутоиммунные заболевания эндокринной системы сопровождают-
ся развитием хронического лимфоцитарного тиреоидита?
Надпочечниковая недостаточность (синдром Шмидта), сахарный диабет и аутоим-
мунный полиэндокринный синдром (II тип).
109. О чем свидетельствует нормальное значение содержания Т4 и повышенное со-
держание тиреотропина?
Диагноз гипотиреоза основывается на обнаружении у пациента низкого содержания
Т4 в сочетании с высоким — тиреотропина. Однако в редких случаях содержание Т4
в сыворотке крови больного может оставаться в норме; это происходит из-за усиле-
ния стимуляции щитовидной железы тиреотропином. Такая комбинация лаборатор-
ных показателей характерна для гипофункции щитовидной железы и рассматривается
как компенсированный гипотиреоз. Тиреотропин является наиболее информативным
физиологическим маркером адекватного уровня продукции тиреоидного гормона.
Повышение концентрации тиреотропина служит показанием к назначению замести-
тельной терапии. Если у ребенка нет никаких клинических проявлений поражения
щитовидной железы, но отмечается незначительное повышение содержания тирео-
тропина, то надо подождать 4-6 нед, а затем снова определить содержание Т4 и ти-
реотропина, причем сделать это нужно до начала лечения.
110. Какая причина чаще всего приводит к развитию гипертиреоза у детей?
Болезнь Грейвса — мультисистемное заболевание, характеризующееся гипертирео-
зом, инфильтративной офтальмопатией, а в редких случаях — инфильтративной дер-
мопатией. Признаки этого заболевания могут как быть изолированными, так и соче-
таться в различных комбинациях. Считается, что у детей офтальмопатия протекает в
достаточно легкой форме, а дермопатия развивается крайне редко. При этом практи-
чески никогда не наблюдается классическая картина этого синдрома. Сейчас намети-
лась тенденция к взаимозамене таких терминов, как “болезнь Грейвса”, “тиреотокси-
коз” и “диффузный гипертиреоз”, но имеется множество других причин, способных
привести к развитию гипертиреоза в детском возрасте.
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
245
Причины развития гипертиреоза у детей (не включая болезнь Грейвса)
Избыток тиреотропина Воспаление щитовидной железы
Опухоль, продуцирующая тиреотропин Подострый тиреоидит
Патологическая стимуляция щитовидной железы Тиреоидит Хашимото
Антитела к рецепторам тиреотропина Экзогенное поступление гормонов
Автономное функционирование щитовидной железы Прием гормонов
Аденома Эктопическое расположение
Многоузловой зоб тиреоидной ткани
111. Опишите характерные признаки гипертиреоза при болезни Грейвса.
Данные анамнеза. Обычно развитие симптоматики происходит постепенно, начиная
с повышения эмоциональной лабильности ребенка и снижения его успеваемости
в школе. Развитие болезни Грейвса может совпадать с периодом полового созрева-
ния. В этом случае многие родители думают, что изменение психики ребенка связано
с “переходным возрастом”. У детей младшего возраста изменение поведения может
восприниматься родителями как простая “гиперактивность”. У детей также отмеча-
ются нарушения сна, нервозность, может быть снижение массы тела, быстрая утом-
ляемость и непереносимость жары. Ценную информацию дает наблюдение за пове-
дением ребенка во время беседы с родителями.
Физикальное обследование. Температура тела, измеренная в полости рта, может
быть незначительно повышена (37,2 °C). Масса тела ребенка отстает от его росто-
вых показателей, а многие дети гораздо выше нормативных показателей для своего
возраста и своего собственного потенциала. У некоторых детей на фоне выраженно-
го ускорения темпов роста ухудшается поведение. Однако половое созревание мо-
жет быть как ранним, так и поздним. Частота сердечных сокращений выше возраст-
ных норм. Нередко наблюдается увеличение пульсового давления или повышение
артериального давления, хотя подобные изменения более характерны для взрос-
лых. Изменения артериального давления могут приводить к возникновению пуль-
сации в эпигастральной области и появлению функционального систолического
шума. Постоянным признаком заболевания является увеличение размеров щито-
видной железы в 2-4 раза. При этом щитовидная железа симметричная, гладкая,
имеет плотную консистенцию и безболезненная при пальпации. Наличие в ткани
железы отдельного узла или зоны, болезненной при пальпации, требует проведения
дальнейшего обследования.
Sills I. N. Hyperthyroidism. Pediatr. Rev., 15: 417-421, 1994.
112. Что является причиной развития болезни Грейвса?
Болезнь Грейвса — это аутоиммунное расстройство, при котором антитела к тирео-
тропиновым рецепторам связываются с ними, приводя к стимуляции образования
тиреоидных гормонов и, как следствие, к развитию у пациента гипертиреоза. Боль-
шинство антител к тиреоидным рецепторам представляют собой иммуноглобулины
класса G. Общее название этих антител — тиреоидстимулирующие иммуноглобули-
ны человека (раньше они назывались длительно действующими тиреоидными сти-
муляторами, или LATS [Long Acting Thyroid Stimulators]).
113. Как отличить гипертиреоз при болезни Грейвса от такового при хроническом
лимфоцитарном тиреоидите?
Больных, у которых гипертиреоз развился на фоне хронического лимфоцитарного
тиреоидита, достаточно сложно отличить от пациентов с гипертиреозом на фоне
246
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
болезни Грейвса. Офтальмопатические изменения указывают на наличие у паци-
ента болезни Грейвса, но отсутствие экзофтальма не исключает этого заболева-
ния. Выявление тиреоидстимулирующих антител подтверждает диагноз болезни
Грейвса, но проведение таких тестов не всегда доступно. Наилучшим способом
дифференциальной диагностики этих двух заболеваний является определение
степени захвата радиоактивного йода через 6 ч и 24 ч после введения изотопа.
Низкий или нормальный уровень захвата свидетельствует в пользу хронического
лимфоцитарного тиреоидита, тогда как высокий — более характерен для болезни
Грейвса.
114. Какие еще эндокринные нарушения могут быть обнаружены у детей и подро-
стков, страдающих болезнью Грейвса?
При болезни Грейвса нарушаются многие эндокринные функции, но лишь некото-
рые из них имеют клиническое значение у детей и подростков.
1. Гипертиреоз может быть причиной как раннего, так и позднего полового созрева-
ния. Механизмы этого воздействия до конца не изучены.
2. У девушек в постпубертатном периоде (до проведения лечения) менструальные
циклы нерегулярные. Интервалы между менструациями могут быть как удлиненны-
ми, так и укороченными, а менструальные выделения — скудными. В редких случаях
наблюдается истинная аменорея.
3. У больных, страдающих гипертиреозом, отмечается наличие гиперкальциемии,
а у детей еще иногда повышается концентрация щелочной фосфатазы в сыворотке
крови. Эти изменения схожи с таковыми при гиперпаратиреозе. Однако при болезни
Грейвса содержание паратиреоидного гормона низкое или не определяется. Если
коррекция гипертиреоза не ликвидирует гиперкальциемию, то следует заподозрить
наличие у пациента еще и истинного гиперпаратиреоза, так как эти заболевания мо-
гут протекать одновременно.
4. Проявления избыточной продукции тиреоидного гормона — приливы крови к
лицу, потливость, тахикардия, усиление перистальтики желудочно-кишечного трак-
та — сходны с таковыми при карциноидном синдроме. Однако концентрация серото-
нина в плазме крови, экскреция 5-гидроксииндолуксусной кислоты с мочой и актив-
ность моноаминоксидазы тромбоцитов находятся в пределах нормы.
115. Почему при болезни Грейвса появляется экзофтальм?
Причина появления экзофтальма неизвестна, однако имеются факты, свидетель-
ствующие в пользу аутоиммунного характера этого процесса:
1. При гистологическом исследовании обнаруживается лимфоцитарная инфильт-
рация глазодвигательных мышц.
2. Отмечается сенсибилизация циркулирующих лимфоцитов антигенным матери-
алом, встречающимся только в тканях ретробульбарного пространства.
3. У больных, страдающих болезнью Грейвса, обнаружены комплексы тиреоглобу-
лина с антитиреоглобулиновыми антителами, специфически связанные с глазодви-
гательными мышцами.
116. Как лечить детей с болезнью Грейвса?
При болезни Грейвса применяются следующие методы лечения: (1) назначение ти-
реостатических препаратов; (2) подавление функции щитовидной железы с помо-
щью радиоактивного йода (1311); и (3) субтотальная резекция щитовидной железы.
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
247
Методы лечения болезни Грейвса у детей
КОНСЕРВАТИВНЫЕ 1311 ХИРУРГИЧЕСКИЕ
Противо- Несоблюдение режима Беременность Неадекватная предоперацион-
показания приема препаратов Побочная реакция на ранее применявши- еся препараты П ред пубертатн ый период (?) ная подготовка
Эффективность 65-95 % 90-100% 80-100%
Подготовка к лечению Не нужна Прекратить прием тиреостатических препаратов за 3- 5 дней до начала введения 1311 Предпочтительно перевести пациента в эутиреоидное состояние с помощью тера- пии тионамидами, затем про- вести 7-14-дневный курс ле- чения йодом — для инволю- ции щитовидной железы
Лечение Доза препаратов зави- сит от массы тела пациента Доза зависит от размеров железы и ее способности захватывать йод Удаление всей тиреоидной тка- ни, за исключением тех мест, где она прилежит к жизненно важным структурам
Острые Реакция на вводимые Гипертиреоз Паралич голосовых связок
осложнения препараты Поражения желудочно- кишечного тракта Артралгии Болевые ощущения Кровотечение в области опера- тивного вмешательства Гипокальциемия
Поздние Практически никаких; Гипотиреоз Гипотиреоз
осложнения осложнения, вызванные коррекцией дозы пре- парата, при прекраще- нии его приема устра- няются Генетическое или лучевое поражение Гипопаратиреоз Паралич голосовых связок
Klein I. et al. Treatment of hyperthyroid disease. Ann. Intern. Med., 121: 281-288, 1994.
Caruso D. R., Mazzaferri E. L. Intervention in Grave’s disease: Choosing among imperfect but effective
treatment options. Postgrad. Med., 92(8): 128-129, 133-134, 1992.
117. Объясните принцип действия и побочные эффекты препаратов, используе-
мых при лечении болезни Грейвса.
ПРЕПАРАТ ДЕЙСТВИЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Пропилтиоурацил Блокирует процесс органифи- кации йода и процесс пери- ферического превраще- ния Т4 в Т3 Агранулоцитоз (1 %) Все реакции (5 %), включая артралгии, неврит, гепатит, сыпь, крапивницу, волча- ночноподобный синдром, потерю вкуса
Метимазол Блокирует процесс органифи- кации йода Агранулоцитоз (0,2 %) Все реакции (10 %) (такие же, как и при приеме пропилтиоурацила)
Пропранолол Снижает адренергический компонент тиреотоксикоза Может нарушать процесс пери- ферического превращения Т4 Брадикардия, гипотензия, гипогликемия
Насыщенный Блокирует высвобождение Т4 Акнеподобные высыпания на коже,
раствор калия щитовидной железой лекарственная лихорадка, конъюнктивит,
йодида Используется в качестве средства неотложной терапии васкулит, эозинофильный гранулоцитоз
248
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Ключевым моментом длительного лечения пациентов, страдающих болезнью Грейв-
са, является применение производных тионамида, пропилтиоурацила и метимазола.
Однако эффект действия этих препаратов наступает медленно, так как они блокиру-
ют синтез тиреоидного гормона, а не его секрецию. Для устранения многих ₽-адре-
нергических эффектов, наблюдаемых при гипертиреозе, используется пропранолол.
Его применяют в острой стадии болезни Грейвса, но препарат следует отменить, как
только заболевание выйдет из этой стадии. При ожидании наступления ингибирую-
щего действия тионамидов в качестве “затычки” могут использоваться глюкокорти-
коиды и калия йодид, которые способны временно блокировать высвобождение ти-
реоидного гормона. Эти препараты используются только при наличии у пациента
симптоматики острого тиреотоксикоза (“тиреоидной бури”).
118. Действительно ли радиоактивный йод как препарат выбора при лечении бо-
лезни Грейвса сейчас находится “в опале”?
Наоборот, использование радиоактивного йода (1311) становится все более популяр-
ным. Ранее высказывалось беспокойство по поводу возможного риска развития
тиреоидной карциномы, лейкоза, узлового поражения щитовидной железы и генети-
ческих мутаций при применении 1311, но длительное наблюдение за пациентами, про-
ходившими курс лечения1311 в детском возрасте, показало, что оно не приводит к зна-
чительному повышению риска развития вышеперечисленных заболеваний.
Farrar J.J., Toft A. D. Iodine-131 treatment of hyperthyroidism: Current issues. Clin. Endo-
crinol. (Oxf.), 35: 207-212,1991.
119. Во время обычного физикального обследования у десятилетнего ребенка был
обнаружен одиночный узел в ткани щитовидной железы. Других симптомов
поражения щитовидной железы не выявлено. Можно ли в данном случае при-
держиваться тактики “ожидания и наблюдения”?
Категорически нет. До 30-40 % одиночных узлов у детей оказываются карциномами,
20-30 % — аденомами, а оставшаяся часть — абсцессами, кистами щитовидной желе-
зы, многоузловым зобом, тиреоидитом Хашимото, подострым тиреоидитом или
объемным образованием шеи нетиреоидного происхождения. Принимая во внима-
ние достаточно высокую степень риска развития карциномы, следует немедленно
оценить характер образования. Предшествующее облучение головы или шеи значи-
тельно увеличивает риск возникновения тиреоидной карциномы. Семейные случаи
заболевания щитовидной железы повышают вероятность развития хронического
лимфоцитарного тиреоидита или болезни Грейвса. Болезненность, пальпируемое
образование или высокий титр антитиреоидных антител свидетельствуют против
наличия у пациента злокачественного новообразования. Однако во всех случаях не-
обходимо провести радиологическое исследование, а в большинстве — диагностичес-
кую операцию.
120. Какие исследования необходимо провести больному с одиночным узлом в тка-
ни щитовидной железы?
Основными методами исследования объемных образований щитовидной железы яв-
ляются сканирование с 1311 и ультразвуковое исследование. Ультразвуковое иссле-
дование позволяет установить размеры образования, его расположение по отношению
к щитовидной железе и наличие кистозных структур. Сканирование с 1311 — выявить
одиночные нефункционирующие образования (“холодный узел”), которые представ-
ляют собой карциному или аденому. Наличие такого образования является прямым
ГЛАВА 6. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
249
показанием к хирургическому вмешательству. Неравномерное поглощение железой
1311 более характерно для хронического лимфоцитарного тиреоидита, хотя и при под-
остром тиреоидите может быть обнаружена плохо функционирующая доля щито-
видной железы.
121. На основании каких данных можно поставить диагноз вторичного эутиреоид-
ного синдрома?
Вторичный эутиреоидный синдром представляет собой адаптационную реакцию ор-
ганизма на снижение уровня общего метаболизма. Он также называется “синдромом
низкого содержания Т3”, так как наиболее устойчивым признаком данного синдрома
является снижение сывороточной концентрации Т3. При этом в сыворотке крови
увеличивается содержание обратного Т3 (гТ3), метаболически неактивной формы Т3
(хотя измерение этого показателя проводят достаточно редко). Показатели Т4 и ти-
роксинсвязывающего глобулина находятся в пределах нормы или снижены. Содер-
жание свободной фракции Т4 и тиреотропина — в пределах нормы. У недоношенных
детей клиническая картина чаще всего бывает запутанной, поскольку у них отмеча-
ется физиологическое снижение содержания Т4, свободной фракции Т4 и Т3. Состоя-
ние младенцев и детей с вторичным эутиреоидным синдромом обычно нормализует-
ся после излечения первичного заболевания.
ГЛАВА 7- ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
David A. Piccoli, М. D., Chris A. Liacouras, М. D.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
1. Как при физикальном обследовании можно определить у больного наличие ас-
цита?
Выраженный асцит чаще всего выявляется при осмотре ребенка в положении на спи-
не и затем в вертикальном положении. При этом сразу обращают на себя внимание
“выпуклости” в боковых отделах живота, выпячивание пупка и у мальчиков — отек
мошонки. Если диагноз вызывает сомнение, для его подтверждения используют три
основных диагностических приема.
1. Симптом флюктуации. При перкуссии или резком надавливании с одного бока
появляется “волна”, которая улавливается рукой на другом боку. Передача волны
через подкожную жировую клетчатку может быть блокирована рукой, расположен-
ной по срединной линии живота.
2. Смещение границы притупления перкуторного звука. При проведении перкус-
сии живота у пациента в положении лежа на спине определяют тимпанический ха-
рактер перкуторного звука в центральных областях живота и притупление перкутор-
ного звука в боковых отделах. Граница притупления перкуторного звука смещается
при повороте пациента на бок и в положении стоя.
3. Симптом “лужи”. Некоторые пациенты могут быть обследованы в коленно-
локтевом положении. Скопление асцитической жидкости определяется при наличии
звука, характерного для перемещения жидкости, или по изменению проводимости
звука при выслушивании стетоскопом.
При объективном обследовании ребенка выявить небольшие количества жидкости в
брюшной полости чрезвычайно сложно. Наличие асцита можно определить при рент-
генографии, но самым чувствительным и специфичным методом обнаружения даже
очень небольшого количества асцитической жидкости является ультразвуковое скани-
рование живота и малого таза. Минимальный объем жидкости в брюшной полости, ко-
торый обнаруживается с помощью ультразвукового сканирования, составляет 150 мл.
2. Каковы основные причины развития асцита у новорожденных и детей более
старшего возраста?
У детей старшего возраста основной причиной развития асцита является портальная
гипертензия, возникающая вследствие печеночных (хронические заболевания пече-
ни различной этиологии), надпеченочных (тромбоз воротной вены) или подпеченоч-
ных (застойная сердечная недостаточность, сдавливающий перикардит) причин.
У новорожденных чаще всего развивается так называемый мочевой асцит вследствие
обструктивных заболеваний мочевыводящей системы (например при наличии кла-
панов задних отделов уретры).
3. Какие признаки, выявленные на обзорных рентгенограммах живота, позволя-
ют предположить наличие асцита?
• Разделение кишечных петель (петли кишки отделены друг от друга темными
полосками жидкости).
252
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
• Расплывчатость изображения на рентгенограмме (“как в тумане”).
• Нечеткая тень поясничной мышцы.
• Повышение рентгенологической плотности в области таза в положении стоя.
• Симптом Мак-Корта (McCort): увеличение расстояния (> 2 мм) между полос-
кой предбрюшинного жира и правым отделом толстой кишки.
• Симптом Хеллмена (Hellmen): появление рентгенопрозрачной тени между
краем печени и боковой стенкой живота.
• Симптом “собачьего уха”: появление участка повышенной рентгенологичес-
кой плотности выше и латеральнее мочевого пузыря.
• Облитерация нижнего латерального печеночного угла.
Cochran W. J. Ascites. In: Oski F. A. (ed.). Principles and Practice of Pediatrics, 2nd ed. Phila-
delphia, J. B. Lippincott, 1994, 1904.
4. Какие тесты, кроме определения амилазы в сыворотке крови, используются
для диагностики панкреатита?
При панкреатите наблюдаются изменения многих лабораторных показателей, но
чаще всего определяют амилазу в сыворотке крови, хотя этот диагностический тест
не является самым чувствительным или специфичным. Активность амилазы в сыво-
ротке крови обычно повышена лишь в первые 12 ч заболевания, а затем снижается до
нормы в последующие 24-72 ч. Активность липазы в сыворотке крови остается по-
вышенной значительно более длительный период. В настоящее время для выявле-
ния повреждения ткани поджелудочной железы, кроме простого определения актив-
ности амилазы в сыворотке, рекомендуется использовать и другие, более
информативные тесты:
• определение трипсиногена;
• расчет соотношения амилаза/клиренс креатинина (повышение его до 5 % и
более свидетельствует в пользу панкреатита);
• повышение активности (концентрации) печеночных трансаминаз; наличие ги-
пергликемии и гипокальциемии;
• рентгенография живота (выявление кальцификатов в ткани поджелудочной
железы или признаков пареза кишки);
• ультразвуковое сканирование живота (позволяет установить увеличение под-
желудочной железы в размерах, повышение плотности ее ткани или образова-
ние ложных кист).
Следует отметить, что повышение активности амилазы в сыворотке крови наблюда-
ется и при болезнях некоторых других органов (например поражении слюнных же-
лез при эпидемическом паротите, кишки при болезни Крона, яичников или фаллопи-
евых труб при сальпингите). Если клиническая картина остается неясной, для
установления причины развития гиперамилаземии может оказаться полезным опре-
деление ее изоферментов.
5. Каковы наиболее частые причины возникновения панкреатита у детей?
Острый панкреатит у детей встречается относительно редко. В 25 % случаев причина
его возникновения остается неустановленной. Развитие острого панкреатита глав-
ным образом связано с приемом лекарственных препаратов, различными инфекция-
ми (в первую очередь вирусными), некоторыми системными заболеваниями или
травмой.
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
253
•Лекарственные препараты/токсины — алкоголь, Z-аспарагиназа, высокие
дозы кортикостероидных гормонов, сульфасалазин, мочегонные препараты
класса тиазидов, вальпроевая кислота (противосудорожный препарат).
• Инфекции: вирусные (эпидемический паротит, вирус Коксаки, вирус Эпштей-
на-Барра [Epstein-Barr], краснуха, грипп А), Му coplasma pneumoniae, сальмо-
неллез, аскаридоз.
• Системные заболевания: муковисцидоз, сахарный диабет, пурпура Шенлей-
на-Геноха (Henoch-Schonlein), синдром Кавасаки (Kawasaki), почечная недо-
статочность, саркоидоз, системная красная волчанка.
• Травма.
• Анатомические аномалии: закупорка желчных путей (камни, опухоли), хрони-
ческая язва двенадцатиперстной кишки.
• Врожденные аномалии: кольцевидная или удвоенная поджелудочная железа,
киста общего желчного протока.
• Метаболические нарушения: гиперкальциемия, гипертриглицеридемия, синд-
ром Рейе (Reye).
• Другие причины: семейные случаи заболевания, последствия синдрома маль-
абсорбции.
• Идиопатический панкреатит.
Lerner A. et al. Pancreatic diseases in children. Pediatr. Clin. North Am., 43: 125-156, 1996.
6. При каких заболеваниях чаще всего выявляется выпадение прямой кишки?
• Запоры.
• Недостаточное питание.
• Муковисцидоз.
• Миеломенингоцеле.
• Синдром Элерса-Данлоса(ЕЫег5-Эап1о5).
• Целиакия.
• Тяжелый кашель (например при коклюше).
• Энтеробиоз.
• Аномалии крестца или копчика.
7. Какие микроорганизмы могут вызывать пищевые отравления у детей?
Пищевое отравление — это расстройство желудочно-кишечного тракта, которое воз-
никает в первые 72 ч после приема пищи, зараженной микроорганизмами или токси-
нами; оно проявляется тошнотой, рвотой, диареей, иногда лихорадкой. В зависимос-
ти от времени возникновения и характера клинических симптомов можно
предположить, каким микроорганизмом было вызвано отравление.
Появление симптомов в первые 1-6 ч после приема пищи; тошнота и рвота без
лихорадки:
токсин Staphylococcus aureus
Bacillus cereus
Схваткообразные боли в животе и диарея, возникающие через 8-16 ч после при-
ема пищи:
Clostridium perfringens
Bacillus cereus
254
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Лихорадка, схваткообразные боли в животе, диарея, возникающая через 16-48 ч
после приема пищи:
Сальмонеллез
Шигеллез
Vibrio parahaemolyticus
Инвазивные штаммы Escherichia coli
Campylobacter jejuni
Схваткообразные боли в животе, водянистая диарея, возникающая через 16-72 ч
после приема пищи:
Энтеротоксигенные штаммы Escherichia coli
Vibrio parahaemolyticus
Vibrio cholerae, серотип не 01
Vibrio cholerae серотип 01 (в эндемичных районах)
Лихорадка, схваткообразные боли в животе, возникающие через 16-48 ч после
приема пищи:
Yersinia enterocolitica
Тошнота, рвота, паралич, возникающие через 18-36 ч после приема пищи:
Clostridium botulinum
Tauxe R. V., Hughes J. M. Food-borne disease. In: Mandell G. L., Bennett J. E., Dolin R. (eds).
Principles and Practice of Infectious Diseases, 4th ed. New York, Churchill Livingstone,
1995,1012-1024.
8. Как подготовить толстую кишку пациента для проведения колоноскопии?
Дети до 1 года
Прием только жидкостей в течение 24 ч
Детская клизма Флита (Fleet) вечером накануне и утром в день исследования
Дети старше 1 года
Прием только жидкостей в течение 48 ч
Экстракт сенны или цитрат магния перорально в течение двух вечеров накануне
исследования
Взрослая клизма Флита (Fleet) накануне вечером и утром в день исследования
У детей старше 5 лет можно заменить постановку клизмы специальными электролит-
ными растворами (GoLytely или CoLyte), назначаемыми перорально или через назо-
гастральный зонд в объеме 2-4 л в течение 3-4 ч вечером накануне исследования.
У детей более младшего возраста этот метод должен применяться с осторожностью.
9. Перечислите показания для проведения эндоскопического исследования дис-
тальных отделов толстой кишки (колоноскопии) у детей.
• Кал с примесью алой крови при отсутствии патологии анального канала.
• Хроническая диарея неясной этиологии.
• Колит неясной этиологии.
• Диагностика и лечение воспалительных заболеваний кишки.
• Выявленная при ирригоскопии патология.
• Анамнез семейного полипоза.
• Тяжелые, длительно существующие и необъяснимые боли в нижних отделах
живота.
• Удаление инородных тел.
• Динамическое наблюдение зауретеросигмоидостомой.
• Дилатация стриктуры толстой кишки.
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
255
10. В каких случаях проведение колоноскопии противопоказано?
• При подозрении на наличие перфорации кишки.
• После недавно перенесенной операции на органах брюшной полости.
• При неадекватной подготовке толстой кишки.
• При массивном кровотечении из дистальных отделов толстой кишки.
• При токсическом мегаколоне.
• При тяжелом, нестабильном состоянии пациента.
• При коагулопатии.
Fox V. L. Colonoscopy. In: Walker W. A. et al. (eds). Pediatric Gastrointestinal Disease, 2nd ed.
St. Louis, Mosby, 1996,1533-1541.
11. Какие данные анамнеза при наличии у ребенка повторяющихся болей в животе
могут указывать на возможную серьезную причину этих болей?
Повторяющиеся (рецидивирующие) боли в животе — наиболее часто встречающийся
в педиатрии болевой синдром, связанный с хроническими болями. В подавляющем
большинстве случаев невозможно установить органическую причину возникнове-
ния этих болей. Признаками, которые позволяют предположить наличие какой-либо
определенной причины рецидивирующих болей в животе у детей, являются:
• боли, локализующиеся вдалеке от пупка;
• нарушения функций кишки (запоры, диарея, недержание кала);
• рвота;
• боли, которые будят ребенка по ночам;
•дизурия;
• кровотечение из прямой кишки;
• наличие общих симптомов заболевания (лихорадка, снижение массы тела, на-
рушение роста, кожная сыпь, артралгия);
• возраст ребенка до 4 и старше 15 лет;
• наличие в семейном анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта или
системных заболеваний (язвенной болезни, воспалительных заболеваний
кишки, непереносимости лактозы).
OberlanderT. F., Rappaport L. A. Reccurent abdominal pain. Pediatr. Rev., 14: 313-319,1993.
12. Каков средний объем глотка у ребенка и у взрослого?
Ребенок в возрасте от 1 года до 3,5 лет 4,5 мл
Взрослая женщина 14 мл
Взрослый мужчина 21 мл
Средний объем 0,27 мл/кг
Jones D. V., Work С. Е. Volume of a swallow. Am. J. Dis. Child, 102: 427,1961.
13. Что такое некупируемая икота?
Постоянная икота, не поддающаяся лечению.
ЗАПОРЫ
14. Когда в норме у ребенка отмечается первое отхождение каловых масс?
У 99 % новорожденных дефекация отмечается в первые сутки жизни и у 100 % де-
тей — в течение первых 48 ч. Задержка стула может указывать на кишечную непрохо-
димость или аномалию развития кишки. Приблизительно у 95 % детей с болезнью
256
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Гиршпрунга (Hirschsprung) и у 25 % больных муковисцидозом стул в первые 24 ч их
жизни отсутствует. Кроме того, правило ранней дефекации не распространяется на
детей, родившихся раньше срока, особенно на глубоко недоношенных детей, у кото-
рых часто отмечается задержка стула (> 24 ч).
15. Что включает в себя понятие “запор”?
Строго говоря, запор определяется как редкое, затрудненное опорожнение кишки
или хроническая задержка стула. Частота дефекации в норме варьируется от не-
скольких раз в день до 1 раза в 3 дня. Предполагать наличие запора у детей нужно в
тех случаях, когда имеет место урежение дефекации, кал становится твердым, кишка
опорожняется с трудом или когда ребенок применяет различные приемы либо пове-
дение его меняется перед дефекацией. Пачкание трусиков, или энкопрез, может быть
признаком запора.
16. Как обследовать ребенка, страдающего запорами?
У каждого ребенка с подозрением на наличие запоров нужно тщательно собрать
анамнез и провести полное объективное обследование. К общим клиническим при-
знакам запоров относятся выявленные в анамнезе случаи затруднений опорожнения
кишки, своеобразного поведения ребенка, периодическое выделение чрезмерно боль-
шого объема каловых масс во время дефекации, недержание, боли в животе, боли в
области прямой кишки или появление трещин анального канала. При обследовании
живота можно обнаружить плотные подвижные образования, которые представляют
собой пальпируемые каловые массы. Особенно важно проведение пальцевого иссле-
дования прямой кишки. Наличие большого количества кала в прямой кишке почти
всегда указывает на функциональный характер запора. Если при пальцевом исследо-
вании прямой кишки выясняется, что она пустая, необходимо исключить у ребенка
болезнь Гиршпрунга или аномалию развития прямой кишки и анального канала. Для
выявления степени задержки стула и контроля над лечением пациентов с тяжелыми
функциональными запорами можно использовать рентгенографию живота.
17. Какие клинические признаки позволяют отличить хронические функциональ-
ные запоры от болезни Гиршпрунга?
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАПОРЫ
Меконий отходит в первые 24 ч
Рвота возникает редко
Развиваются в период формирования навыка
дефекации
Имеют место случаи пачкания белья (энкопрез)
Симптомы энтероколита отсутствуют
В ампуле прямой кишки обнаруживается кал
Анальный канал расширен
Нормальный рост ребенка
БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА
Меконий отходит позже первых суток жизни
Часто возникает рвота
Развивается вскоре после рождения
Недержание кала и пачкание белья крайне редко
Наблюдается клиническая картина энтероколита
Кал в ампуле прямой кишки отсутствует
Анальный канал узкий
Отставание ребенка в росте
18. Как диагностировать болезнь Гиршпрунга?
Болезнь Гиршпрунга возникает вследствие нарушения нормальной миграции кле-
ток-предшественников нервных ганглиев к месту их локализации в желудочно-ки-
шечном тракте во время внутриутробного развития. Потеря ганглионарных клеток
всегда начинается с дистальных отделов кишки (в прямой кишке). В патологический
процесс могут вовлекаться разные по протяженности участки толстой и тонкой киш-
ки. Степень патологических изменений варьируется: от полного аганглиоза до пора-
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
257
жения коротких сегментов кишки. При рентгенографии живота в положении лежа
обычно выявляется отсутствие воздуха в ампуле прямой кишки. Диагноз болезни
Гиршпрунга может быть поставлен при проведении ирригоскопии без предваритель-
ной подготовки кишки. При ирригоскопии обнаруживается изменение диаметра
толстой кишки в том месте, где проходит граница между нормальным и аганглионар-
ным участком кишки (так называемая переходная зона). Предварительную подго-
товку кишки к исследованию не проводят, так как очистительные клизмы могут при-
вести к расширению пораженного участка кишки и устранить каловый завал, тем
самым давая ложноотрицательные результаты. При продолжении исследования
можно наблюдать за выведением бария из кишки после рентгенографии. Если выяв-
ляется задержка выведения бария в течение 24 ч или более, то можно предположить
наличие болезни Гиршпрунга или значительных нарушений двигательной активнос-
ти кишки. Подтвердить отсутствие ганглионарных клеток возможно при исследова-
нии материала, полученного методом аспирационной биопсии слизистой оболочки
прямой кишки или во время операции. Манометрия анального канала в детском воз-
расте не дает достоверных результатов, а для ее проведения, особенно у грудных де-
тей, требуется специальное оборудование.
19. Что такое энкопрез?
Энкопрез, или недержание кала (или пачкание белья),— это непроизвольное выделе-
ние кала из прямой кишки у нормально развитого и здорового в других отношениях
ребенка. Дети с энкопрезом обычно не испытывают позывов на дефекацию. Пачка-
ние белья почти всегда связано с тяжелыми функциональными запорами.
20. Какая лечебная тактика применима в отношении детей с хроническими запора-
ми и энкопрезом?
Терапия запоров и недержания кала требует разносторонних подходов.
1. Прямая и сигмовидная кишка должна быть активно очищена от каловых масс.
Обычно с этой целью выполняют многочисленные клизмы в течение двух или трех дней.
2. Необходимо пероральное назначение веществ, обладающих смазывающими
свойствами, таких как минеральное масло или кондремул (Kondremul), для облегче-
ния прохождения кала по кишке. В сложных случаях указанные вещества можно за-
менить препаратами стимулирующего действия (например молочком магнезии).
Хотя недержание кала, как правило, быстро поддается лечению, иногда может потре-
боваться применение поддерживающей дозы минерального масла в течение длитель-
ного периода.
3. Чрезвычайно важно объяснять больным и их родителям механизмы заболева-
ния. Для окончательного успеха необходимо рекомендовать пациентам диету с высо-
ким содержанием растительной клетчатки, установить определенное время суток
для дефекации, а также изменить поведение и двигательную активность ребенка та-
ким образом, чтобы нормализовать этот процесс.
Loening-Baucke V. Encopresis and soiling. Pediatr. Clin. North Am., 43: 279-298, 1996.
21. Как влияет минеральное масло на всасывание жирорастворимых витаминов?
Минеральное масло широко используется для лечения функциональных запоров.
Хотя в ряде работ показано, что длительное его применение может, вероятно, нару-
шать всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К), дефицит этих витаминов
возникает редко. Однако при использовании минерального масла в диету ребенка
показано включать (не совмещая с приемом масла) поливитаминные добавки.
9 Зак. 4054
258
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ДИАРЕЯ
22. Что является более достоверным признаком бактериальной этиологии диареи:
примесь крови в кале или наличие в кале полиморфно-ядерных лейкоцитов
(ПМЯЛ)?
Наличие ПМЯЛ в кале является более достоверным признаком бактериальной этио-
логии диареи, чем положительный тест кала на кровь. Только у 30-50 % пациентов с
примесью крови в кале диарея имеет бактериальную природу, тогда как у 70 % — нет.
Таким образом, обнаружение крови в кале — достаточно специфичный, но низкочув-
ствительный признак. С другой стороны, выявление ПМЯЛ в кале имеет специфич-
ность и чувствительность примерно 85 %, а прогностический показатель — 60 %.
DeWitt Т. et al. Clinical predictors of acute bacterial diarrhea in young children. Pediatrics, 76:
551-556,1985.
23. Как необходимо исследовать кал для обнаружения в нем лейкоцитов?
В отличие от метода определения лейкоцитов в моче с помощью специальных инди-
каторных полосок, для выявления ПМЯЛ в кале используется традиционный спо-
соб. Для этого тонкий мазок свежеполученной порции кала помещают на предметное
стекло и высушивают на воздухе. Затем образец окрашивают метиленовым синим
примерно в течение 5 с, аккуратно промывают проточной водой и вновь высушивают
на воздухе. По количественному признаку обнаруженные с использованием свето-
вой микроскопии ПМЯЛ классифицируют как отдельные, рассеянные и диффузные
в поле зрения.
24. Какие данные анамнеза помогают в определении причины развития диареи?
1. Недавний прием лекарств, особенно антибиотиков.
2. Наличие в анамнезе иммунодепрессивных состояний (рецидивирующие тяже-
лые инфекции, нарушение питания, СПИД, недавно перенесенная корь).
3. Заболевание других членов семьи или тесный контакт с больным.
4. Путешествие за пределы США.
5. Поездка в сельские или прибрежные районы (употребление в пищу некипяче-
ной воды, сырого молока, сырых моллюсков).
6. Посещение детских учреждений.
7. Недавний прием пищи.
8. Наличие в семье домашних животных.
25. Как различаются диареи в зависимости от патогенного фактора, вызвавшего их?
СЕКРЕТОРНАЯ/ЭНТЕРОТОКСИГЕННАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ
Характеризуется водянистой диареей и отсутствием лейкоцитов в кале Пищевые отравления (токсигенные) Staphylococcus aureus Bacillus се re us Clostridium perfringens Энтеротоксигенная Escherichia coli Vibrio cholerae Giardia lamblia Cryptosporidium Ротавирус Норвуолкподобный вирус Характеризуется симптомами, специфичными для дизентерии, и наличием крови и лейкоцитов в кале Shigella Инвазивные штаммы Е. coli Salmonella Campylobacter Clostridium difficile Entamoeba histolytica
Из: Northrup R. S., Flanigan Т. Р. Gastroenteritis. Pediatr. Rev., 15: 463, 1994; с разрешения.
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
259
26. Как быстро может самостоятельно восстановиться слизистая оболочка кишки
после перенесенного эпизода вирусного гастроэнтерита?
Острый вирусный гастроэнтерит обычно проходит самостоятельно. Гистологичес-
кое восстановление слизистой оболочки кишки, как правило, происходит на 7-
10-й день после того, как прекратится выделение вируса, а вскоре наступает и функ-
циональное выздоровление. Иногда у детей в возрасте до 12 мес тяжелые
поствирусные энтериты могут продолжаться до 6-12 нед. В норме дифференциро-
ванный кишечный эпителий обновляется каждые 3-5 дней.
27. Как отличаются по составу пероральные заместительные электролитные ра-
створы от других жидкостей, обычно применяющихся для регидратации?
Пероральные заместительные растворы (ПЗР)
РАСТВОР УГЛЕВОДЫ, г/л НАТРИЙ, мэкв/л КАЛИЙ, мэкв/л ОСНОВАНИЯ, ОСМОЛЯРНОСТЬ, КАЛОРИИ, кал/100 мл
мэкв/л мОсм/л
Диарея — 50-100 25-35 25-40 250-300 —
(Diarrhea) Рекомендации Г: 20 60-90 20-30 25-35 <300 8
ВОЗ (WHO) ПЗР ВОЗ Г: 20 90 20 30 300 8
(ORS WHO) Педиалит Г: 25 45 20 30 260 10
(Pedialyte) эайслит Р: 30 50 25 34 210 12
(Ricelyte) ПЗР на основе К: 50 60-90 20 30 315 42
злаков 'аторад Г: 50 20 3 3 330 10
(Gatorade) Куриный 0 250 5 0 450 0
бульон Напиток Ф/Г: 50-150 2 0,1 13 550 12-16
Кока-кола Яблочный сок Ф/Г/С: 100-150 3 30 0 700 15-18
Чай 0 0-1 0-1 0 0-5 0
" — глюкоза; Ф — фруктоза; Р — гомогенный рисовый сироп; С — сахароза; К — крахмал.
Идеального раствора для заместительной терапии не существует. Так, растворы,
приготовляемые в домашних условиях, содержат недостаточное или избыточное ко-
личество электролитов и сахара, но главным недостатком всех рекомендуемых к ис-
пользованию ПЗР является их низкая калорийность. В последнее время разрабаты-
ваются составы на основе злаков или полимерных соединений, что дает возможность
увеличить калорийность ПЗР без увеличения осмоляльности.
28. Как лучше всего в амбулаторных условиях кормить ребенка грудного возраста
с острым эпизодом диареи, осложнившейся дегидратацией легкой степени?
Специалисты комитета по питанию Американской ассоциации врачей-педиатров в
1985 г. рекомендовали проведение быстрой регидратации в течение 4-6 ч путем пе-
рорального приема глюкозо-электролитных растворов с последующим переходом на
разведенную питательную смесь или молоко. Использование питательных смесей, не
содержащих лактозу, обычно не рекомендуется. Для детей грудного и более старшего
возраста через 24 ч после успешно проведенной регидратации показано включение в
260
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
диету продуктов, не содержащих лактозу и богатых углеводами, таких как рис, хлеб-
ные злаки, бананы или картофель. Эта точка зрения не соответствует традиционно-
му подходу назначать регидратацию жидкостями в течение 24-48 ч с дальнейшим
постепенным введением разбавленного молока или молочной смеси и использовани-
ем специальной диеты (бананы, рис, яблоки, тосты и чай) или обычной диеты для
детей более старшего возраста, как только диарея прекратилась. В недавно проведен-
ных исследованиях установлено, что раннее назначение полноценной питательной
смеси не ухудшает состояния пациента, а, напротив, может уменьшить длительность
диареи. В работах различных авторов встречаются противоположные мнения, каса-
ющиеся использования полноценных питательных смесей, содержащих и не содер-
жащих лактозу. Однако, по данным одного обзора литературы, 2/3 практикующих пе-
диатров рекомендуют использование безлактозных смесей.
Bezerra J. A. et al. Treatment of infants with acute diarrhea: What’s recommended and what’s
practiced. Pediatrics, 90:1-4, 1992.
Provisional Committee on Quality Improvement: Practice parameter: The management of acute
gastroenteritis in young children. Pediatrics, 97: 424-436, 1996.
29. Как в клинических условиях приготовить рекомендуемый ВОЗ электролитный
раствор для пероральной регидратации?
Раствор, рекомендуемый ВОЗ, содержит 2 % глюкозы, 20 мэкв/л калия, 90 мэкв/л
натрия, 80 мэкв/л хлора и 30 мэкв/л бикарбонатов. Этот раствор можно приготовить,
добавив к 1 л воды 3/4 чайной ложки соли, 1 чайную ложку пищевой соды, 1 чашку
апельсинового сока (содержащего хлорид калия), 8 чайных ложек сахара.
30. В каких случаях показано применение медикаментозных противодиарейных
средств у детей?
Противодиарейные средства можно разделить на 4 группы:
1. Антибактериальные препараты/антибиотики.
2. Препараты, подавляющие моторику ЖКТ (опиаты, дифеноксилат).
3. Антисекреторные препараты (лоперамид, соматостатин).
4. Энтеросорбенты (связывающие препараты, например пектин, холестирамин,
активированный уголь, атапульгит).
Детям противодиарейные препараты назначаются редко. В большинстве случаев ле-
чение диареи сводится к пероральной регидратации заместительными растворами.
Антибиотики могут быть эффективными лишь при некоторых бактериальных или
паразитарных заболеваниях. В редких ситуациях противодиарейными препаратами
лечат детей, страдающих хроническими заболеваниями, такими как холестатические
болезни печени (холестирамин), воспалительные заболевания кишки, синдром ко-
роткой кишки или другие виды секреторных диарей (лоперамид). Показания для на-
значения опиатов детям практически отсутствуют.
Provisional Committee on Quality Improvement: Practice parameter: The management of acute
gastroenteritis in young children. Pediatrics, 97: 424-436,1996.
31. Почему педиатров особенно беспокоит истинная диарея, возникающая у детей
в первые несколько дней жизни?
Новорожденные в большей степени, чем дети более старшего возраста, подвержены
риску развития дегидратации. Кроме того, диарея у новорожденных чаще всего бы-
вает связана с серьезной врожденной патологией кишки, включая нарушения транс-
порта электролитов (например при врожденной диарее с потерей натрия и хлоридов)
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
261
или всасывания углеводов (например при врожденной недостаточности лактазы).
Поскольку во время пребывания ребенка в отделении новорожденных у него воз-
можно развитие вирусного энтерита, каждый такой пациент с истинной диареей дол-
жен быть направлен в специализированный центр для детального обследования.
32. Почему сальмонеллезный энтерит особенно опасен для детей первого года
жизни?
У детей старшего возраста при сальмонеллезном гастроэнтерите редко развивается
вторичная бактериемия и, соответственно, диссеминация заболевания. У больных
детей в 5-40 % случаев из крови высеиваются сальмонеллы; и в 10 % — сальмонеллы
могут стать причиной развития менингита, остеомиелита, перикардита и пиелонеф-
рита. Поэтому при лечении детей в возрасте до 1 года в амбулаторных условиях необ-
ходимо быть особенно внимательным, тем более если предполагаемой причиной воз-
никновения диареи является сальмонелла.
Лечение детей первого года жизни с сальмонеллезным энтеритом
ТАКТИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Первичное обследование Колит (клиническая картина дизентерии, положительная реакция кала на кровь, наличие лейкоцитов в кале) Диарея (без колита) Бактериальный посев кала Бактериальный посев крови, если ребенок младше 3 мес или температура тела > 39,5 °C Вначале рассмотреть возможность вирусной или другой причины возникновения диареи Бактериальный посев кала, если диарея длится более 5 сут Бактериальный посев кала и крови, если ребенок младше 3 мес и есть подозрение на наличие сальмонеллеза
Дальнейшее наблюдение и обследование
Упорная диарея Положительный бактериальный посев кала (при положительном бактериальном посеве крови) Бактериальный посев кала Госпитализация, повторные бактериальные посевы (включая исследование цереброспинальной жидкости) Назначение антибиотиков парентерально (например цефтриаксон, цефотаксим), вне зависимости от результатов повторного исследования
Положительный бактериальный посев кала
(при отрицательном бактериальном посеве
крови) Интоксикация, тяжелое общее состояние, недостаточность иммунитета Лихорадка, отсутствие интоксикации Такая же, как и при наличии положительного бактериального посева крови Госпитализация, бактериальный посев крови, назначение антибиотиков парентерально ребенку младше 3 мес
Отсутствие лихорадки, улучшение состояния Наблюдение на дому, периодически повторные обследования
По: St. Geme J. W. Ill et al. Consensus management of Salmonella infection in the first year of life. Pediatr.
Infect. Dis. J., 7: 615-618, 1988; с разрешения.
33. Какова этиология “диареи путешественников”?
Этиология “диареи путешественников” зависит от места посещения, однако чаще
всего при этом выявляется токсигенная кишечная палочка.
262
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ВОЗБУДИТЕЛЬ СРЕДНЯЯ ЧАСТОТА (%) ДИАПАЗОН ОБНАРУЖЕНИЯ (%)
Токсигенная Е. coli 40-60 0-72
Инвазивная Е. coli <5 0-5
Shigella 10 0-30
Salmonella <5 0-15
Campylobacter jejuni <5 0-15
Vibrio parahaemolyticus <5 0-30
Aeromonas <5 0-30
Giardia lamblia <5 0-6
Entamoeba histolytica <5 0-6
Ротавирус 5 0-36
Возбудитель не выделен 40 20-85
Из: Gorbach S. L. etal. Infectious diarrhea and bacterial food poisoning. In: Sleisinger M. H., Fordtran J. S.
(eds). Gastrointestinal Disease, 5th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 1153; с разрешения.
34. При каких бактериальных гастроэнтеритах показана антимикробная терапия?
ВОЗБУДИТЕЛЬ ПОКАЗАНИЯ ИЛИ РЕЗУЛЬТАТ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ
Shigella Campylobacter jejuni Salmonella Escherichia coli EPEC (энтеропатогенная) ETEC (энтеротоксигенная) EIEC (энтероинвазивная) EHEC (энтерогеморрагическая) Yersinia enterocolitica Clostridium difficile Aeromonas hydrophila Уменьшает продолжительность диареи Удаляет микроорганизмы из каловых масс Уменьшает продолжительность диареи Предотвращает рецидивы Показана детям до 1 года при наличии: бактериемии метастатических очагов (например остеомиелит) лихорадки кишечного происхождения Применяется в основном у детей грудного возраста При инвазивном характере заболевания внутривенное введение В большинстве случаев заболевание непродолжительно и проходит самостоятельно Терапия антибиотиками не может предотвратить развитие гемолитико-уремического синдрома Не применяется при неосложненных гастроэнтеритах, но показана, если есть очаги инфекции другой локализации или возможно развитие септицемии В 10-20 % случаев вероятны рецидивы Эффективность до конца не выяснена
35. Какова профилактика возникновения “диареи путешественников”?
Существуют четыре подхода в профилактике возникновения “диареи путешествен-
ников”: (1) до поездки заранее изучить рекомендации по употребляемым видам
пищи и напитков в данной местности; (2) принимать субсалицилат висмута; (3) при-
нимать антибактериальные препараты; (4) контролировать появление клинических
симптомов и принимать лекарственные препараты, нормализующие функцию желу-
дочно-кишечного тракта.
В развивающихся странах, регионах высокого риска, необходимо избегать употреб-
ления в пищу сырых, в том числе предварительно очищенных фруктов и овощей,
а также продуктов питания или напитков, приготовленных на водопроводной воде.
Применение с профилактической целью субсалицилата висмута (пептобисмола)
снижает до минимума риск развития диареи у 75 % взрослых. Некоторые авторы ре-
комендуют использование этого препарата и у детей, однако другие возражают про-
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
263
тив этого из-за возможного развития так называемой салицилатной интоксикации.
Профилактический прием антибактериальных препаратов, таких как триметоприм-
сульфаметоксазол, неомицин, доксициклин, ципрофлоксацин, уменьшает частоту
возникновения “диареи путешественников” и у взрослых, и у детей. Однако исполь-
зование антибиотиков с профилактической целью не рекомендуется в связи с потен-
циальной опасностью возникновения аллергических реакций, антибиотико-ассоции-
рованных колитов и выработки устойчивых штаммов микроорганизмов. При
появлении клинических симптомов заболевания показано назначение эмпирическо-
го лечения. Очень эффективно при этом применение триметоприм-сульфаметокса-
зола и имодиума (для детей старше 2 лет). Идеальной профилактической мерой яв-
ляется иммунизация, но в настоящее время она широко не применяется.
36. Перечислите дифференциально-диагностические признаки хронической диа- реи у детей различных возрастных групп.
НОВОРОЖДЕННЫЕ ДЕТИ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА ДЕТИ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА ДЕТИ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА
Врожденная Повышенная чувстви- короткая кишка тельность к белку Врожденная непе- Инфекция реносимость Парентеральная диарея лактозы (при инфицировании Неполный поворот верхних дыхательных кишки с периоди- или мочевыводящих чески возникаю- путей) щим заворотом Недостаточность Ишемия иммуноглобулинов Нарушение Диарея после обмена Na+/H+ гастроэнтерита Врожденная диарея Муковисцидоз с потерей хлоридов Целиакия Патология Clostridium difficile микроворсинок (клостридиоз) Диарея после Непереносимость гастроэнтерита лактозы Алиментарная (аллер- Инфекция гия, избыточное по- Воспалительные требление фруктовых заболевания кишки соков) Синдром раздраженного Диарея детей раннего кишечника возраста Злоупотребление Гипертиреоидизм слабительными Недостаточность средствами сахаразы-изомальтазы Запоры/копростаз при избыточном отхождении каловых масс Прорезывание зубов (?)
Из: Gryboski J. The child with chronic diarrhea. Contemp. Pediatr., 10: 73, 1993; с разрешения.
37. Каковы различия между секреторной и осмотической диареей?
КАЛ ОСМОТИЧЕСКАЯ ДИАРЕЯ СЕКРЕТОРНАЯ ДИАРЕЯ
Электролиты Na+ < 70 ммоль/л Na+ > 70 ммоль/л
Осмотическая разница1 > 100 мОсм < 50 мОсм
pH <5 >6
Продукты неполного расщепления Имеются Отсутствуют
питательных веществ
Объем < 20 мл/кг/сут > 20 мл/кг/сут
Объем после голодания < 10 мл/кг/сут > 20 мл/кг/сут
Кровь/гной/жир Имеется или отсутвует Отсутствует
1 Осмотическая разница (или осмотический провал) — осмоляльность фекальной жидкости минус
сумма концентраций электролитов в кале.
Из: Mehta D. I., Lebenthal Е. New developments in acute diarrhea. Curr. Probl. Pediatr., 24: 99,1994;
с разрешения.
38. Как лечить детей с секреторной диареей?
Прежде всего очень важно установить причину развития секреторной диареи. Полнос-
тью исключив прием пищи, начать проводить ребенку индивидуальную терапию, на-
264
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
правленную на поддержание водного и электролитного баланса. В случае, если водно-
электролитное равновесие достигнуто, продолжить обследование на наличие пораже-
ния проксимальных отделов тонкой кишки, а также признаков синдрома мальабсорб-
ции и попытаться выделить возможного возбудителя. При подозрении на повреждение
целостности слизистой оболочки тонкой кишки выполняется биопсия. Если во время
гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки определена выражен-
ная патология, ребенок должен быть переведен на парентеральное питание с постепен-
ным переходом на энтеральное. С помощью электронной микроскопии можно выявить
врожденные аномалии строения мембраны микроворсинок и щеточной каемки.
Если при проведении обследования не удалось обнаружить никакой патологии киш-
ки, необходимо исключить возможные гормональные причины развития секретор-
ной диареи (такие как ВИПома, вырабатывающая вазоактивный интестинальный
полипептид; гастринома или карциноидный синдром). Перечень известных актив-
ных гормонов ЖКТ быстро увеличивается. В последнее время описаны случаи обна-
ружения редких опухолей различной локализации, вызывающих диарею. Избыточ-
ный рост бактерий также может приводить к повышенной секреции в кишке, однако
обычно такая диарея несколько уменьшается при голодании. Большое количество
врожденных аномалий развития объединяются под общим названием “стойкой диа-
реи младенцев”. Если причину возникновения диареи установить не удается, может
развиться тяжелое заболевание с затяжным течением. В таких случаях показано па-
рентеральное питание. Очень важно при этом осуществлять тщательный монито-
ринг и иметь постоянный внутривенный доступ, поскольку нередко развиваются вы-
раженные нарушения водно-электролитного равновесия.
39. Как часто встречается бессимптомное носительство Clostridium difficile?
Clostridium difficile — наиболее часто встречающийся в клинической практике возбу-
дитель, вызывающий развитие антибиотикозависимых колитов. Через несколько
дней после начала антибиотикотерапии (особенно при использовании клиндамици-
на, ампициллина, цефалоспоринов) у пациентов появляются лихорадка, боли в жи-
воте и диарея с примесью крови. Постановка диагноза у маленьких детей сложна, так
как уровень бессимптомного носительства С. difficile относительно высок. Бактерио-
носительство у новорожденных наблюдается в 20 %, у детей до 1 года — в 30-40 %,
у детей старшего возраста — в 10 %, у взрослых — в 5 %. Более информативным мето-
дом диагностики колита, вызванного С. difficile, является определение бактериаль-
ного токсина, а не посев кала. Следует знать, что токсин С. difficile может быть выявлен
и при отсутствии каких-либо клинических симптомов, особенно у детей до 1 года.
Kelley С. Р. et al. Clostridium difficile colitis. N. Engl. J. Med., 330: 257-262,1994.
40. Прием каких антибиотиков чаще всего способствует развитию псевдомембра-
нозного колита?
Псевдомембранозный колит является тяжелым заболеванием, развивающимся
у больных, получающих интенсивную антибиотикотерапию. Клинически псевдо-
мембранозный колит проявляется профузной диареей, которая может быть водянис-
той или с примесью большого количества слизи. Каловые массы при этом обычно
зеленого цвета, с неприятным запахом, часто с прожилками крови. Жидкий стул, как
правило, сопровождается схваткообразными болями в животе. Из общих симптомов
нередко отмечаются лихорадка и лейкоцитоз. В мазках при исследовании кала часто
выявляются лейкоциты. Окончательный диагноз устанавливается с помощью сигмо-
идоскопии, которая позволяет обнаружить псевдомембранозные бляшки или узелки.
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
265
Причиной развития псевдомембранозного колита является токсинпродуцирующая
Clostridium difficile. Наиболее часто псевдомембранозный колит возникает на фоне
приема ампициллина, клиндамицина и цефалоспоринов, но большинство других ан-
тибиотиков также могут стать причиной его развития.
41. Какова лечебная тактика при развитии псевдомембранозного колита?
Если заболевание нетяжелое, необходимо отменить прием антибиотиков и прово-
дить симптоматическую терапию. В более тяжелых случаях, помимо предложенных
мер, следует назначить ванкомицин или метронидазол перорально. Некоторые кли-
ницисты для связывания токсина, вырабатываемого Clostridium difficile, рекоменду-
ют использовать холестирамин.
42. Какова диагностическая ценность эозинофилии в выявлении паразитарных за-
болеваний?
В норме общее количество эозинофилов в крови не превышает 500 в 1 мм3. При по-
дозрении на наличие паразитарного заболевания (например у людей, вернувшихся
из зарубежных поездок и имеющих соответствующую клиническую картину) скри-
нинговое определение числа эозинофилов в крови имеет очень низкую ценность —
положительно-предсказательный коэффициент составляет 15-55 %. Так называе-
мый отрицательно-предсказательный коэффициент (при отсутствии эозинофилии)
тоставляет 73-96 % и является особенно информативным, если количество эозино-
филов, определяемое в динамике, остается нормальным.
43. Каковы три наиболее часто встречающихся варианта течения лямблиоза?
• Бессимптомное носительство.
• Хронический синдром мальабсорбции со стеатореей и отставанием ребенка в
физическом развитии.
• Острый гастроэнтерит с диареей, потерей массы тела, схваткообразными боля-
ми в животе, вздутием живота, тошнотой и рвотой.
44. Какова достоверность различных методов диагностики в выявлении лямблий?
Однократное исследование кала на наличие трофозоитов или цист — 50-75 %.
Трехкратное исследование кала (лучше всего с промежутком в 48 ч) на наличие
трофозоитов или цист — 95 %.
Однократное исследование кала и определение лямблиозного антигена методом
ELISA - > 95 %.
Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки — > 95 %.
Биопсия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (золотой стандарт) —
приближается к 100 %.
45. У каких пациентов особенно часто развивается лямблиоз?
У пациентов с муковисцидозом, хроническим панкреатитом, ахлоргидрией, агамма-
глобулинемией и гипогаммаглобулинемией.
46. Каковы клинические признаки криптоспоридиального энтерита?
3 большинстве случаев криптоспоридиальный энтерит развивается у пациентов с
той или иной степенью иммунодефицита, хотя иногда заболевание отмечается и у
тюдей с нормальной иммунной системой. Особенно подвержены этому заболеванию
ВИЧ-инфицированные дети. При остром течении инфекции инкубационный период
. оставляет 1-7 сут. Клинически данный энтерит проявляется лихорадкой, болями в
кивоте, тошнотой, рвотой, выраженной диареей, отставанием в физическом разви-
266
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
тии. Заболевание может разрешиться за несколько дней, а иногда продолжается мно-
гие недели. Описаны случаи бессимптомного носительства.
47. Какова классическая триада симптомов при энтеропатическом акродерматите?
Диарея, выпадение волос и дерматит — симптомы энтеропатического акродерматита
(редкого заболевания, наследуемого по аутосомно-рецессивному типу). Название
болезни очень точно описывает ее суть. Классической является локализация сыпи на
коже периферических отделов конечностей. При этом сыпь обычно экзематозного
характера с везикуло-буллезными или пустулезными элементами. Высыпания часто
возникают и на коже вокруг естественных отверстий тела. Что касается энтеропати-
ческого компонента заболевания, то крайне низкая концентрация цинка в сыворотке
крови у таких пациентов связана с нарушением его всасывания в ЖКТ. Недостаточ-
ное поступление цинка с пищей может также проявляться сходной клинической кар-
тиной. Такой симптомокомплекс был выявлен у детей, длительно находившихся на
полном парентеральном питании при недостаточном содержании цинка в питатель-
ных смесях, а также у глубоко недоношенных детей вследствие малых запасов цинка
в организме и повышенной потребности в нем.
48. Какими симптомами проявляется так называемая “диарея младенцев”?
“Диарея младенцев”, также известная как “хроническая неспецифическая диарея”
или даже как “синдром раздраженной кишки”, представляет собой патологическое
состояние неясной этиологии, которое возникает у детей в возрасте от 6 до 40 мес.
Заболевание сопровождается ярко выраженной клинической картиной энтерита и
нередко развивается на фоне лечения антибиотиками. Жидкий стул без примеси
крови (как минимум дважды в день, но обычно чаще) наблюдается без лихорадки,
каких-либо болей или признаков отставания в развитии. Синдром мальабсорбции у
таких детей не является основным признаком заболевания.
Развитие “диареи младенцев” может быть вызвано множеством разнообразных при-
чин, к которым относятся избыточное потребление фруктовых соков, относительное
увеличение двигательной активности кишки, повышенная секреция желчных кислот
и натрия, патология облика кишечных простагландинов. Окончательный диагноз
устанавливается методом исключения после обследования ребенка на непереноси-
мость дисахаридов, повышенную чувствительность к белку, паразитарную инвазию
и воспалительные заболевания кишки. Приступая к лечению “диареи младенцев” не-
обходимо успокоить родителей и тщательно оценить физическое развитие ребенка.
В качестве начальной терапии применяются препараты, формирующие объем кало-
вых масс, кроме того, с успехом используются холестирамин и метронидазол.
49. При каких обстоятельствах диарея может оказаться тяжелым заболеванием,
угрожающим жизни больного?
Тяжелая диарея, независимо от причины ее возникновения, может приводить к де-
гидратации организма, которая в свою очередь является основанием для развития
тяжелого патологического состояния и смерти. Наряду с этим диарея может быть
одним из признаков серьезного сопутствующего заболевания, которое само по себе
способно угрожать жизни больного, в том числе:
• инвагинации;
• гемолитико-уремического синдрома;
• псевдомембранозного колита;
• сальмонеллезного гастроэнтерита (у новорожденных);
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
267
• болезни Гиршпрунга (при развитии токсического мегаколона);
• воспалительных заболеваний кишки (при развитии токсического мегаколона).
Fleisher G. R. Diarrhea. In: Fleisher G. R., Ludwig S. (eds). Textbook of Pediatric Emergency
Medicine, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993,153.
50. Как у детей оценивается степень дегидратации?
Клинические признаки, используемые для оценки степени дегидратации
СИМПТОМЫ ЛЕГКАЯ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ ТЯЖЕЛАЯ
Потеря жидкости (мл/кг) <50 50-100 — > 100
Потеря массы тела <5% 5-10% \ > 10%
Шок Опасность возникновения Компенсированный Декомпенсированный
Общие проявления Жажда, тревожное состояние, беспокойство Жажда, беспокойство или летаргическое состояние, гиперчувствительность Сонливость, вялость, , озноб, потливость; дети старшего возраста мо-
при прикосновении, дети гут испытывать чувство
младшего возраста тревоги; у детей груд-
выглядят сонными ного возраста может
развиваться коматоз-
ное состояние
Жизненно важные признаки
Систолическое Нормальное Нормальное (в положении Очень низкое или не
кровяное давление стоя может снижаться) определяется
Частота сердечных сокращений Нормальная Небольшое увеличение (в положении стоя) Повышена значительно
Дыхание Нормальное Глубокое, может быть частым Глубокое и частое (гиперпноэ)
Другие показатели
Пульс на лучевой артерии Нормальной чстоты и наполнения Частый и слабый Слабый, частый, иногда не определяется
Тест повторного <2с 2-3 с > 3 с
наполнения капилляров
Эластичность кожи Расправляется немедленно Расправляется медленно Расправляется очень медленно (более 3 с)
Большой родничок Плоский Вдавленный Запавший
Слизистые оболочки Нормальные/ сухие Очень сухие Очень сухие/потрескав- шиеся
Слезы Имеются Отсутствуют Отсутствуют
Цвет кожи Бледный Серый “Мраморный”
(пятнистый)
Лабораторные показатели
Моча
Диурез Снижен Олигурия Анурия
(< 2-3 мл/кг/ч) (1 мл/кг/ч) (< 1 мл/кг/ч)
Осмолярность 600 800 Максимальная
(мОсм/л)
Плотность 1,010 1,025 Максимальная (1,040)
Кровь
pH 7,40-7,22 7,30-6,92 7,10-6,80
Азот мочевины Верхняя граница Повышен Высокий
НСО3’ нормы Нижняя граница нормы Снижен (16-19 мэкв/л) Очень низкий (< 16 мэке
По: Shaw К. N. Dehydration. In: Fleisher G. R. Ludwig S. (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine.
3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, 148.
268
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
51. Насколько точным методом является определение концентрации азота моче-
вины в крови для оценки степени дегидратации у детей?
В настоящее время считается, что этот метод не обладает высокой диагностической
надежностью. Концентрация азота мочевины в крови начинает повышаться только
тогда, когда клубочковая фильтрация снижается примерно наполовину. Далее азот
мочевины продолжает нарастать в течение каждого часа в среднем только на 1 %.
У больных детей, находящихся на голодной диете, содещкание азота мочевины
в крови может увеличиваться еще меньше. Бонадио (ВопабюУи соавторы при прове-
дении проспективного исследования обнаружили, что у 80 % пациентов, у которых
при обычном объективном обследовании была диагностирована дегидратация сред-
ней тяжести, содержание азота мочевины в крови оставалось нормальным.
Bonadio W. A. et al. Efficacy of measuring BUN in assessing children with dehydration due to
gastroenteritis. Ann. Emerg. Med., 18: 755-757, 1989.
ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ
52. Каковы наиболее частые причины развития пищевой аллергии у детей?
В 75 % случаев причиной развития патологических пищевых реакций у детей стано-
вится употребление яиц, коровьего молока и арахиса. Достаточно распространенны-
ми аллергенами являются соя, пшеница, рыба и курица.
53. Чаще или реже, чем это обычно описывается, встречается пищевая аллергия
у детей грудного возраста?
Примерно Уз родителей считает, что их дети имеют ненормальную реакцию на продук-
ты питания, чаще всего связывая это с аллергией. Однако фактически пищевая ал-
лергия, по мнению педиатров, встречается относительно редко. Истина, как правило,
где-то посередине. Проспективное исследование в Колорадо, в котором наблюдение за
489 детьми проводилось от рождения до 3-летнего возраста, показало, что 8 % из них
имели аллергические реакции, причинами развития которых были продукты питания.
В Дании подобное обследование 1800 детей показало преобладание аллергии к коро-
вьему молоку (в 2,2 % случаев). Заслуживает внимания тот факт, что в 90 % случаев
пищевая аллергия при естественном ее течении проходит у детей к 3-летнему возрасту.
Bock S. A. Prospective appraisal of complaints of adverse reactions to foods in children during
the first three years of life. Pediatrics, 79: 683-688, 1987.
Host A., Halken S. A prospective study of cow’s milk allergy in Danish infants during the first
three years of life. Allergy, 45: 587-596,1990.
54. Чем характеризуются патологические реакции на прием пищи?
Пищевая аллергия: прием пищи вызывает развитие реакции гиперчувствительнос-
ти, медиатором которой чаще всего служит иммуноглобулин Е.
Непереносимость пищи: прием пищи вызывает развитие не связанных с иммунными
реакциями симптомов, причинами возникновения которых могут быть токсичные
вещества (например гистамин, содержащийся в продуктах разложения при отравле-
нии рыбой), “фармакологические” компоненты пищи (тирамин в выдержанных сы-
рах), ограничение способности к перевариванию и всасыванию отдельных веществ
у ребенка (например недостаточность лактазы) или идиосинкразия.
55. Каковы проявления аллергии к белку молока в детском возрасте?
Аллергия к белку молока и непереносимость молока рассматривались как причины
возникновения почти всех симптомов аллергии в раннем детском возрасте. Очень
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
269
важно проводить дифференциальную диагностику между аллергией к белку молока,
непереносимостью лактозы и обычными побочными эффектами, связанными с при-
емом большого количества молока.
Острые проявления
Ангионевротический отек
Крапивница \
Острая рвота и диарея \
Анафилактический шок\
Желудочно-кишечное
кровотечение
Подострые симптомы
Хроническая рвота
Кишечная непроходимость
Упорная диарея
Синдром мальабсорбции
Экссудативная энтеропатия с потерей белка
Гипопротеинемия с отеками или без них
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ
Кровотечение из нижних отделов ЖКТ
Кровохарканье
Вздутие живота
Отставание в росте
Коликообразные боли в животе
Диарея различной степени тяжести является наиболее частым проявлением аллер-
гии к белку молока. При гистологическом исследовании слизистой оболочки тонкой
кишки обнаруживаются изменения, которые в самых тяжелых случаях описываются
как уплощение ворсинок. Экссудативная энтеропатия с потерей белка может разви-
ваться в результате повреждения поверхности эпителия слизистой оболочки. В кале
детей с первичной непереносимостью белков молока часто наблюдается примесь
крови. При сигмоидоскопии определяется гиперемированная рыхлая слизистая обо-
лочка, во время гистологического исследования биоптатов обнаруживается клеточ-
ная инфильтрация, часто эозинофилами, а также изменения в поверхностном и же-
лезистом эпителии. Синдром Гейнера (Heiner), проявляющийся кровавой рвотой и
кровохарканьем в сочетании с задержкой роста детей, связан с аллергией к молоку.
56. Можно ли подтвердить диагноз аллергии к молоку результатами лабораторных
исследований?
Используемые в настоящее время в клинической практике лабораторные тесты, та-
кие как определение гуморального или клеточного иммунитета, уровня IgE, RAST-
тесты (радиоаллергосорбентные тесты.— Прим.ред.), внутрикожные пробы, не явля-
ются достаточно чувствительными или специфичными для окончательного
подтверждения диагноза аллергии к молоку. Большей информативностью обладает
исследование сывороточных иммуноглобулинов — специфических антител к белку
молока или молочной смеси. Биопсия слизистой оболочки тонкой кишки, выполняе-
мая во время эндоскопии, может выявить признаки поверхностного повреждения,
хотя такие же изменения характерны и для постэнтеритного синдрома, целиакии и
некоторых других заболеваний. Диагноз аллергии к белку молока до сих пор ставит-
ся на основании клинической картины и результатов провокационных тестов.
57. Почему для выявления пищевой аллергии обязательно проведение специального
двойного слепого плацебо-контролируемого провокационного исследования?
Двойное слепое плацебо-контролируемое провокационное исследование в настоя-
щее время является наиболее эффективным методом распознавания пищевой аллер-
гии. Выбор продукта питания для проведения исследования основывается на данных
анамнеза, результатах кожных проб или RAST-теста. Пациенту, который не прини-
мал в последнее время антигистаминных препаратов, натощак дается малое количе-
270
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ство выбранного продукта (или плацебо) в лиофилизированной форме в капсулах
(пищевой продукт быстро замораживается и подвергается дегидратации в условиях
вакуума) или в жидком виде. Количество принимаемого пациентом продукта удваи-
вается каждые 30-60 мин в течение периода наблюдения, продолжающегося в зави-
симости от ожидаемых реакций до 8 ч. Врач, осуществляющий обследование, должен
иметь возможность принять соответствующие меры в случае возникновения анафи-
лактической реакции, которая развивается, как правило, в первые 2 ч. Если в ходе
данной процедуры никаких аллергических реакций не развивается, врач-наблюда-
тель должен дать пациенту тестируемый продукт, чтобы убедиться, что полученные
результаты не являются ложноотрицательными.
58. Почему дети, страдающие аллергией к орехам, употребляют в пищу арахис
обычно без каких-либо серьезных последствий ?
Орехи (например миндаль, бразильский орех, кешью, пекан, фисташки и грецкие
орехи) являются относительно частой причиной развития пищевой аллергии у
взрослых и более редкой — у детей. Арахис относится к семейству бобовых (как и
соя), поэтому не вызывает таких реакций организма, в отличие от других разновид-
ностей орехов.
59. Уменьшается ли риск развития пищевой аллергии у младенцев, если добавки
твердой пищи в их рацион назначать не ранее чем в возрасте 4-6 мес?
Эта проблема остается до конца не решенной и относительно малоизученной. Теоре-
тическое обоснование позднего включения в рацион твердого прикорма, обычно ре-
комендуемого педиатрами, заключается в необходимости создания условий для
окончательного развития слизистой оболочки кишки и тем самым уменьшения вса-
сывания антигенов, способных вызвать развитие иммунологического ответа. Доказа-
на эффективность более позднего добавления твердой пищи в рацион ребенка с отя-
гощенным по атопическому дерматиту семейным анамнезом. Ограничение приема
твердой пищи в первые 4-6 мес жизни, а также сведение до минимума употребления
основных пищевых аллергенов (например коровьего молока, яиц, арахиса) снижают
распространенность и степень выраженности аллергического дерматита.
Kajosaari М., Saarinen U. М. Prophylaxis of atopic disease by six month’s total solid food elimi-
nation. Arch. Paediatr. Scand., 72: 411-414,1983.
ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЙ РЕФЛЮКС
60. Как быстро дети “перерастают” желудочно-пищеводный рефлюкс?
Как правило, у 50 % детей, имеющих выраженные проявления первичного желудоч-
но-пищеводного рефлюкса при рождении, симптомы купируются к 6 мес, у 75 % —
к 12 мес, у 95 % — к 18 мес.
Boyle J. Т. Gastroesophageal reflux in the pediatric patient. Gastroenterol. Clin. North Am., 18:
315-337,1989.
61. Какие факторы способствуют развитию желудочно-пищеводного рефлюкса?
Желудочно-пищеводный рефлюкс представляет собой поступление желудочного со-
держимого в пищевод. Существует множество факторов, способствующих его разви-
тию у детей. К возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса могут приводить
аномалии развития, такие как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дефекты
диафрагмы или мышечных ножек. Анатомические нарушения, локализующиеся дис-
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
271
тальнее желудка, например неполный поворот двенадцатиперстной кишки, могут
вызывать периодически возникающую частичную непроходимость двенадцатипер-
стной кишки или механическое препятствие, затрудняющее опорожнение желудка.
Различные функциональные расстройства, такие как сниженное давление покоя
нижнего пищеводного сфинктера (НПС), временное увеличение периода расслабле-
ния НПС, задержка эвакуации из желудка, повышенное внутрибрюшное давление,
нарушение двигательной активности пищевода, нарушение клиренса кислоты в пи-
щеводе, также могут способствовать развитию желудочно-пищеводного рефлюкса.
Кроме того, обострение последнего возможно под воздействием различных лекар-
ственных препаратов, повышающих секрецию соляной кислоты в желудке или сни-
жающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, а также при постоянном нахожде-
нии пациента в горизонтальном положении, например у некоторых детей с
психомоторными расстройствами.
Holloway R. Н., Dent J. Pathophysiology of gastroesophageal reflux. Gastroenterol. Clin. North
Am., 19:517-535,1990.
62. Какие тесты являются наиболее информативными в постановке диагноза же-
лудочно-пищеводного рефлюкса?
Диагноз желудочно-пищеводного рефлюкса может быть поставлен на основании как
клинической картины, так и результатов различных специальных диагностических
тестов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса необходимо предположить у де-
тей с частой, не требующей никаких усилий рвотой или срыгиванием при отсутствии
признаков нарушения проходимости желудочно-кишечного тракта. Рассматривая
эффективность диагностических тестов, важно отметить, что рентгеноскопия верх-
них отделов ЖКТ с бариевой взвесью (гастроскопия) недостаточно информативна в
обнаружении рефлюкса, поскольку помогает выявить это заболевание только в 50 %
случаев. Так называемое “молочное сканирование” — более физиологическое иссле-
дование, но оно выявляет желудочно-пищеводный рефлюкс, возникающий только
после приема пищи. К сожалению, наиболее интенсивный рефлюкс с выраженным
повреждением слизистой оболочки пищевода происходит в ночное время и не может
быть обнаружен с помощью “молочного сканирования”. По эндоскопической карти-
не эзофагита возможно лишь предположить, но не подтвердить наличие желудочно-
пищеводного рефлюкса. Сцинтиграфия, неинвазивное исследование с применением
продуктов питания, меченных радиоизотопами, является достаточно специфичным,
но низкочувствительным методом диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса;
наиболее достоверным тестом остается 24-часовая рН-метрия.
63. Как лечить осложнения желудочно-пищеводного рефлюкса?
Неосложненный желудочно-пищеводный рефлюкс
Обучение (рекомендации) родителей
Кормление твердой пищей
Позиционная постуральная терапия
Назначение прокинетиков (бетанекол, метоклопрамид, цизаприд)
Отставание в росте
Восстановление питательного статуса
Питание через назогастральный зонд
Нарушение дыхания
Мониторинг
Фундопликация в тяжелых случаях
272
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Эзофагит
Назначение антацидных препаратов циметидина, ранитидина или фамотидина
Сукральфат
Рецидивирующая аспирация
Фундопликация
Питание через зонд, введенный в тощую кишку
Неэффективность коррекции питания и медикаментозной терапии
Фундопликация
64. Каковы эндоскопические и гистологические признаки желудочно-пищеводно-
го рефлюкса?
В случае неосложненного желудочно-пищеводного рефлюкса при эндоскопическом
исследовании патологических изменений в слизистой оболочке пищевода не отмеча-
ется. Если рефлюкс осложнился развитием эзофагита, то при эндоскопии выявляет-
ся гиперемированная, отечная, рыхлая и легко ранимая слизистая оболочка дисталь-
ных отделов пищевода или ее изъязвление. При гистологическом исследовании в
пораженном участке пищевода может наблюдаться нейтрофильная или эозинофиль-
ная инфильтрация эпителия и иногда — изъязвление слизистой оболочки.
65. Каким заболеванием страдает ребенок с подтвержденным желудочно-пище-
водным рефлюксом, который периодически выгибает дугой спину?
Скорее всего это синдром Сандифера (Sandifer) — пароксизмальная мышечная дис-
тония с опистотонусом и необычными поворотами головы и шеи (напоминающими
кривошею) в сочетании с желудочно-пищеводным рефлюксом. Обычно при этом за-
болевании у ребенка также обнаруживается грыжа пищеводного отверстия диафраг-
мы (хиатальная грыжа).
66. Насколько эффективным в лечении желудочно-пищеводного рефлюкса явля-
ется употребление молочных продуктов более плотной консистенции?
Не настолько эффективным, как это считалось ранее. Однако питание твердой пи-
щей уменьшает клинические проявления желудочно-пищеводного рефлюкса у 40-
50 % детей, особенно если ребенок лежит на животе в кровати с приподнятым при-
мерно на 30° головным концом.
67. Когда следует принимать антацидные препараты пациентам с желудочно-пи-
щеводным рефлюксом — до, во время или после приема пищи?
Антацидные препараты должны назначаться через 60-90 мин после приема пищи
и/или перед ночным сном. Антацидные препараты используются для нейтрализации
кислоты в желудке, их буферная способность сохраняется не более 1 ч. Пища также
обладает способностью нейтрализовать кислоту, поэтому эффект от приема антаци-
дов во время еды минимальный.
68. Каковы наиболее характерные побочные эффекты антацидных препаратов?
К наиболее характерным побочным эффектам антацидных препаратов относятся диарея,
отрыжка, метеоризм, тошнота, рвота, кожная сыпь и запоры. Реже прием антацидных
препаратов может вызвать гипофосфатемию, гипокальциемию, гипермагниемию, обра-
зование безоаров, нарушение эвакуации из желудка и формирование каловых камней.
69. Усиливается ли желудочно-пищеводный рефлюкс при приеме теофиллина?
Данные о влиянии теофиллина на развитие желудочно-пищеводного рефлюкса про-
тиворечивы. С одной стороны, отмечено ингибирующее действие теофиллина на то-
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
273
нус нижнего пищеводного сфинктера. С другой стороны, некоторые исследования
показали, что применение теофиллина и/или бронходилататоров не оказывает суще-
ственного влияния на частоту возникновения или тяжесть течения желудочно-пи-
щеводного рефлюкса.
70. Что такое фундопликация по Ниссену (Nissen)?
Фундопликация по Ниссену — наиболее часто используемая в клинической практи-
ке антирефлюксная операция. Она сводится к формированию манжеты вокруг дис-
тального (брюшного) отдела пищевода из дна желудка для укрепления пищеводно-
желудочного перехода.
71. Каким пациентам показано выполнение фундопликации?
Большинству детей с развивающимся желудочно-пищеводным рефлюксом выполнять
фундопликацию не требуется. Эта операция показана пациентам с рецидивирующей
аспирацией, тяжелым эзофагитом, с которым не удается справиться консервативны-
ми методами, или эзофагитом Барретта (Barrett), нарушениями дыхания, вызванны-
ми рефлюксом, а также при задержке развития ребенка, связанной с рефлюксом и не
поддающейся коррекции. Пациентам с тяжелым желудочно-пищеводным рефлюк-
сом и задержкой психомоторного развития, которым планируется накладывать гаст-
ростому для осуществления питания, также необходимо выполнять фундопликацию.
72. Назовите инфекционные причины развития эзофагита.
Грибы Вирусы
Candida albicans Цитомегаловирус
Aspergillus Вирус ветряной оспы
Torulopsis glabrata Вирус простого герпеса
Простейшие Герпес-вирус
Trypanosoma cruzi Бактерии
Cryptosporidium Helicob acter pylori
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
73. Какие клинические признаки, выявленные при физикальном обследовании,
помогают установить причину развития желудочно-кишечного кровотечения?
Кожа: симптомы хронических заболеваний печени (паукообразные ан-
гиомы, расширение вен, “голова медузы”, желтуха);
признаки коагулопатии (петехии, пурпура). Признаки сосудис-
той дисплазии (телеангиэктазии, гемангиомы). Симптомы вас-
кулита (пальпируемая пурпура на ногах и ягодицах, которая по-
зволяет предположить наличие пурпуры Шенлейна-Геноха).
Голова и шея: признаки носового кровотечения (особенно развившегося до по-
становки назогастрального зонда, способной его спровоциро-
вать). Гиперпигментированные пятна на губах и деснах (поз-
воляют предположить наличие синдрома Пейтца-Егерса
[Peutz-Jeghers], который сопровождается множественными по-
липами желудочно-кишечного тракта);
латеральные вертикальные кожные складки на шее (птеригий-
синдром) (позволяют предположить наличие синдрома Тернера
[Turner], сопровождающегося патологией сосудов ЖКТ и вос-
палительными заболеваниями кишки).
274
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Сердце: шум аортального стеноза (у взрослых сочетается с патологией со-
судов восходящей ободочной кишки, подобная связь у детей
пока не установлена).
Живот: спленомегалия или гепатомегалия (предполагает наличие пор-
тальной гипертензии и, возможно, варикозного расширения вен
пищевода и желудка);
асцит (может указывать на хроническое заболевание печени и
возможное варикозное расширение вен пищевода и желудка).
Прямая кишка: перианальные изъязвления и папилломы (позволяют предпола-
гать наличие воспалительных заболеваний кишки);
наличие полипов, мелены или стула с примесью крови.
Mezoff A. G., Preud’homme D. L. How serious is that GI bleed? Contemp. Pediatr. 11:60-92,1994.
74. Какие жизненно важные показатели при остром желудочно-кишечном крово-
течении помогают определить степень кровопотери?
Необходимо помнить, что у детей при остро возникшем кровотечении нормальная
концентрация гемоглобина может сохраняться в течение 12-72 ч. Для определения
лечебной тактики в неотложной ситуации жизненно важные показатели гораздо бо-
лее информативны.
ЖИЗНЕННО ВАЖНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОБЪЕМ КРОВОПОТЕРИ, %
Тахикардия без ортостатических изменений 5-10
Ортостатические изменения: > 10
увеличение частоты пульса на 20 уд/мин
снижение артериального давления на 10 мм рт. ст.
Гипотензия и тахикардия в покое 30
Отсутствие пульса на периферических артериях > 40
Из: Mezoff A. G., Preud’homme D. L. How serious is that GI bleed? Contemp. Pediatr., 11: 60-92, 1994;
с разрешения.
75. Какой наиболее простой способ дифференцировать кровотечение из верхних
отделов от кровотечения из нижних отделов ЖКТ?
Назогастральный лаваж. После установки мягкого назогастрального зонда (12-го
размера у маленьких детей, 14-16-го размерау детей старшего возраста) вводится 3-
5 мл/кг физиологического солевого раствора комнатной температуры, и если при ас-
пирации из желудка получают алую кровь или содержимое типа “кофейной гущи”,
тест расценивают как положительный. При получении из желудка раствора с розо-
вым оттенком тест положительным не считается, так как это может быть результатом
растворения сгустка крови, а не проявлением активного кровотечения. По определе-
нию кровотечением из верхних отделов ЖКТ считается кровотечение, возникающее
проксимальнее связки Трейтца (Treitz). Если назогастральный лаваж дал отрица-
тельный результат, маловероятно, чтобы источник кровотечения находился выше дан-
ной связки. Это позволяет исключить носовое, пищеводное и желудочное кровотече-
ния. Однако при применении такого теста существует риск не обнаружить
кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки.
76. Каким образом различные виды стула с примесью крови могут помочь в опре-
делении локализации источника желудочно-кишечного кровотечения?
1. Кровянистый стул (с примесью алой крови):
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
275
При нормальном кале с примесью крови или наличии следов крови на туалет-
ной бумаге можно предположить, что источник кровотечения локализуется
в дистальных отделах ЖКТ (трещины анального канала, ювенильный полип
ободочной кишки).
Наличие жидкого стула или стула с примесью слизи (особенно при болях во
время дефекации) свидетельствует о левостороннем или диффузном колите.
2. Мелена (черный, дегтеобразный стул). Ее появление указывает на то, что кровь
подверглась разложению под действием кислоты желудка; при этом источник крово-
течения находится выше связки Трейтца. Однако мелена может возникать и при кро-
вотечении из меккелева дивертикула (вследствие разложения крови под действием
кислоты, вырабатываемой атопической тканью слизистой оболочки желудка).
3. Стул, напоминающий “смородиновое желе” (темно-бордового цвета) обычно
появляется при локализации источника кровотечения в дистальных отделах под-
вздошной кишки или в ободочной кишке. Связано это, как правило, с ишемией киш-
ки, возникающей, например, при инвагинации.
Учитывая, что кровь, находящаяся в просвете кишки, вызывает активную перисталь-
тику последней, время пассажа кишечного содержимого по кишке в таких случаях
может значительно сокращаться. Поэтому установить источник кровотечения по ха-
рактеру и цвету стула — достаточно сложная задача. Это обстоятельство подчеркива-
ет важность своевременной установки назогастрального зонда пациентам с призна-
ками желудочно-кишечного кровотечения.
77. Каковы наиболее распространенные причины развития кровотечения из ниж-
них отделов ЖКТ у детей различных возрастных групп?
НОВОРОЖДЕННЫЕ ДЕТИ МЛАДШЕ 1 ГОДА ДЕТИ СТАРШЕ 1 ГОДА
Трещины анального канала Аллергический проктоколит Инфекционная диарея Болезнь Гиршпрунга Некротизирующий энтероколит Заворот кишки Стрессовые язвы Патология сосудов Удвоение органов ЖКТ Трещины анального канала Инфекционная диарея Аллергический проктоколит Дивертикул Меккеля Инвагинация кишки Удвоение органов ЖКТ Хроническая язва Инородные тела Трещины анального канала Полипы Инфекционная диарея Гиперплазия лимфатической ткани Воспалительные заболевания кишки Пурпура Шенлейна-Геноха Дивертикул Меккеля Хроническая язва Гемолитико-уремический синдром Патология сосудов
Примечание. Причины развития кровотечения перечислены в порядке уменьшения частоты
встречаемости.
Из: Mezoff A. G., Preud’homme D. L. How serious is that Gl bleed? Contemp. Pediatr., 11: 82, 1994;
с разрешения.
78. Каковы причины получения ложноотрицательных или ложноположительных
результатов при исследовании кала на скрытую кровь?
Гемоглобин и его многочисленные производные, например оксигемоглобин (окис-
ленный гемоглобин), восстановленный гемоглобин, метгемоглобин, карбоксигемо-
глобин, в тестах на скрытую кровь (тесты HemOccult и Hematest) могут служить ка-
тализаторами реакций пероксидации, тем самым способствуя изменению цвета
индикаторов.
Ложноотрицательные результаты:
Прием больших доз аскорбиновой кислоты.
276
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Увеличение времени пассажа кишечного содержимого и избыточный рост бак-
териальной флоры в кишке, позволяющие бактериям расщеплять гемо-
глобин до порфирина.
Ложноположительные результаты:
Употребление в пищу мяса или фруктов и овощей, содержащих пероксидазы
(например брокколи, редьку, цветную капусту, мускусную дыню, репу), не-
задолго до проведения исследования.
79. Какое заболевание наиболее вероятно имеется у 18-месячного ребенка, у ко-
торого возникает массивное прямокишечное кровотечение алой кровью с при-
месью более темных сгустков без каких-либо болей и при отсутствии подобных
симптомов в анамнезе?
Дивертикул Меккеля. Это мешкообразное выпячивание стенки кишки возникает в
результате нарушения дифференцировки кишечной трубки и отсутствия облитера-
ции кишечного конца омфаломезентериального (пупочно-кишечного, желточного)
протока. Приблизительно у 2 % населения имеется меккелев дивертикул, и почти у
половины из них в нем обнаруживается слизистая оболочка желудка. В большинстве
случаев болезнь протекает бессимптомно. У мальчиков эта врожденная патология
встречается в два раза чаще, чем у девочек. Клинические проявления меккелева ди-
вертикула у детей отмечаются, как правило, в первые 2 года жизни в виде массивных
безболезненных прямокишечных кровотечений алой или темной кровью. Дегтеоб-
разный стул наблюдается приблизительно в 10 % случаев. В анамнезе у таких детей
могут быть указания на перенесенные эпизоды заболевания без значительной крово-
потери. Но не исключено течение с развитием шока, возникновением инвагинации и
кишечной непроходимости, а также заворота кишки. Воспаление меккелева диверти-
кула (дивертикулит) наблюдается в 10-20 % случаев, при этом нередко бывает слож-
но отличить его от острого аппендицита.
80. Каково количество случаев получения ложноотрицательных результатов у па-
циентов с дивертикулом Меккеля при сцинтиграфическом исследовании с тех-
нецием-99ш?
До 45 %. Если на основании клинических данных можно предположить наличие мек-
келева дивертикула, то показано проведение дополнительных исследований: радио-
изотопного сканирования с мечеными эритроцитами, диагностической лапаро-
скопии или лапаротомии.
Teitelbaum D. Н. et al. Laparoscopic diagnosis and excision of Meckel’s diverticulum. J. Pediatr.
Surg., 29:495-497, 1994.
81. Как можно повысить информативность сцинтиграфии в диагностике меккелева
дивертикула?
Это радиоизотопное исследование основано на использовании пертехнетата технеция
(99тТс), который поглощается гетеротопированной слизистой оболочкой желудка.
Пентагастрин (гормон, стимулирующий выработку соляной кислоты) и антагонисты
Н2-рецепторов гистамина (например циметидин) могут повышать чувствительность
этого метода. Ложноположительные результаты возможны при другой аномальной ло-
кализации слизистой оболочки желудка или воспалительных заболеваниях кишки.
Ложноотрицательные результаты сцинтиграфии также возможны. В этих случаях не-
обходимо выполнять ангиографию (особенно при интенсивном кровотечении). Иног-
да наличие меккелева дивертикула можно установить только во время лапаротомии.
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
277
82. Каковы должны быть лечебные мероприятия при массивном кровотечении из
верхних отделов желудочно-кишечного тракта?
Массивное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта — это не-
отложное, угрожающее жизни больного состояние. Поэтому очень важно поставить
правильный диагноз. Лечебно-диагностические мероприятия должны включать:
• Краткий сбор анамнеза о возникновении и характере кровотечения, предше-
ствующих эпизодах кровотечения, возможных проявлениях нарушений свер-
тывающей системы крови.
• Оценку жизненно важных показателей (артериальное давление, пульс, часто-
ту и характер дыхания).
• Создание внутривенного доступа и исследование сыворотки крови (общекли-
нический анализ крови, печеночные функциональные тесты, коагулограмма,
проба на совместимость крови донора и реципиентов).
• Введение назогастрального зонда.
• Полное объективное обследование с подробным сбором анамнеза.
• Инфузионную терапию и переливание крови.
• Установление возможной причины кровотечения:
1. Язвенная болезнь:
— диагностическая эндоскопия;
— лечебная эндоскопия;
— назначение блокаторов Н2-рецепторов гистамина, антацидных препаратов,
сукральфата.
При отсутствии эффекта'.
— хирургическое лечение язвы;
— резекция желудка.
2. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка:
— диагностическая эндоскопия;
— лечебная эндоскопия;
— назначение вазопрессина;
— введение зонда Сенгстакена-Блэкмора (Sengstaken-Blakemore).
При отсутствии эффекта'.
— неотложное наложение порто-системного (порто-кавального) анастомоза;
— деваскуляризация пищевода;
3. Разрывы Мэллори-Вейса (Mallory-Weiss).
4. Патология сосудов:
— эндоскопическое иссечение.
83. Почему при лечении пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ не-
обходимо нейтрализовать кислоту в желудке?
1. Кислота является ульцерогенным фактором и может вызывать образование
множественных эрозий слизистой оболочки.
2. Коагуляция сосудов осуществляется лучше в нейтральной или щелочной среде.
3. Образующиеся тромбы разрушаются под действием протеолитических фермен-
тов желудочного сока. В нейтральной или щелочной среде активность протеолити-
ческих ферментов снижается.
Mezoff A. G., Preud’homme D. L. How serious is that GI bleed? Contemp. Pediatr., 11: 79, 1994.
278
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
84. Каковы причины развития кровотечения из верхних отделов ЖКТ у детей раз- личных возрастных групп?
НОВОРОЖДЕННЫЕ ДЕТИ МЛАДШЕ 1 ГОДА ДЕТИ СТАРШЕ 1 ГОДА
Кровь матери, попавшая в желу- док ребенка во время родов Геморрагический гастрит Стрессовые язвы Идиопатическое кровотечение Коагулопатия Нарушение проходимости в выходном отделе желудка Заворот желудка Пилорический стеноз (стеноз привратника) “Перепонки” в антральном или пилорическом отделе желудка Носовое кровотечение Гастрит Эзофагит Стрессовые язвы Хроническая язва желудка/ двенадцатиперстной кишки Инородные тела Заворот желудка Варикозно расширенные вены пищевода и желудка Носовое кровотечение Тонзиллит/синусит Гастрит Хроническая язва желудка/ двенадцатиперстной кишки Прием лекарственных препаратов Разрывы Мэллори-Вейса Опухоли Гематологические заболевания Варикозно расширенные вены пищевода и желудка (Синдром Мюнхгаузена)
Примечание. Причины развития кровотечения перечислены в порядке уменьшения частоты
встречаемости.
Из: Mezoff A. G., Preud’homme D. L. How serious is that Gl bleed? Contemp. Pediatr., 11: 82, 1994; c
разрешения.
85. Перечислите шесть наиболее характерных причин развития тяжелых желудоч-
но-кишечных кровотечений у детей.
1. Варикозно расширенные вены пищевода и желудка.
2. Геморрагический гастрит.
3. Хроническая язва (чаще всего двенадцатиперстной кишки).
4. Дивертикул Меккеля.
5. Болезнь Крона с изъязвлением подвздошной кишки.
6. Артериовенозные врожденные пороки развития.
Treem W. R. Gastrointestinal bleeding in children. Gastrointest. Endosc. Clin. North Am., 5: 78,
1994.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
86. Каковы наиболее чувствительные тесты, отражающие состояние функции пе-
чени?
Наиболее чувствительным показателем заболеваний печени является содержание
в крови солей желчных кислот, определяемое натощак. Желчные кислоты синте-
зируются и выделяются печенью в виде солей для улучшения всасывания жиров.
В кишечно-печеночную циркуляцию они возвращаются вследствие их реабсорб-
ции в подвздошной кишке. Хотя этот тест и обладает высокой чувствительностью,
но при печеночной недостаточности он не применяется. Поскольку печеночная
недостаточность означает снижение различных функций печени, большинство
используемых в клинике лабораторных методов отражают процессы синтеза, де-
токсикации, экскреции и метаболической регуляции. Синтез факторов свертыва-
ния и сывороточных белков, таких как альбумин, является очень важным показа-
телем функциональной способности печени, однако интерпретация этих данных
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
279
может быть затруднена на фоне развития инфекции, диссеминированного внутри-
сосудистого свертывания, а также при изменении объема внесосудистой жидко-
сти. Другие исследования, отражающие функции печени, включают определение
содержания трансаминаз, исследование процессов синтеза мочевины, детоксика-
ции и элиминации лекарственных веществ. В последнее время начали применять-
ся тесты с использованием аминопирина, метацетина, кофеина, галактозы; по ве-
личине метаболизма этих веществ можно количественно оценить функции
печени.
87. Как проводить обследование нормально развивающегося ребенка с изолиро-
ванной гепатомегалией?
У всех детей с изолированной гепатомегалией необходимо выполнить полное физи-
кальное обследование и тщательно собрать анамнез. При этом особое внимание нуж-
но обратить на наличие болезней печени у членов семьи, гемотрансфузии, на воздей-
ствие токсинов, прием лекарственных препаратов, возможные контакты с больным,
у которого установлен диагноз гепатита. Важно убедиться в том, что печень действи-
тельно увеличена, а не смещена вниз за счет соседних органов или гипервентиляции
легких. По консистенции печени, характеру ее поверхности, а также болезненности
при пальпации можно предположить причину развития гепатомегалии. Кроме пече-
ни, необходимо тщательно пальпировать селезенку.
На возможную причину развития гепатомегалии иногда указывают кожные призна-
ки хронических заболеваний печени и портальной гипертензии, лимфоаденопатия,
патология сетчатки глаз, заболевания сердца, наличие так называемого “шума волч-
ка” над крупными венами при аускультации в области пупка. Детей с изолированной
гепатомегалией, но без спленомегалии или поражения ЦНС необходимо системати-
чески обследовать, чтобы не допустить у них истощения компенсаторных возможно-
стей печени.
88. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагнос-
тику у детей с гепатомегалией?
Воспалительные поражения гепатоцитов
Инфекционные (бактериальные, вирусные, микобактериальные, грибковые, па-
разитарные, абсцедирующие)
Неинфекционные (токсические, вызванные приемом медикаментов, аутоиммун-
ные, после механической желтухи)
Патология клеток Купфера (Kupffer) (септицемия/системная инфекция, злокаче-
ственные новообразования, гранулематозный гепатит, токсическое действие вита-
мина А)
Застойные явления (застойная сердечная недостаточность, синдром Бадда-Киари
[Budd-Chiari], серповидно-клеточная анемия, сосудистые опухоли)
Инфильтративные поражения печени
Неопухолевые (экстрамедуллярный гемопоэз, кисты, доброкачественные ново-
образования)
Неопластические (гистиоцитоз клеток Лангерганса, лейкоз, лимфома, метастати-
ческие опухоли, гепатобластома, гепатоцеллюлярный рак)
Болезни накопления (болезнь накопления гликогена, мукополисахаридозы, липидо-
зы, ганглиозидозы)
Метаболические нарушения (недостаточность ai-антитрипсина, галактоземия, на-
следственная непереносимость фруктозы, наследственная тирозинемия, болезнь
280
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Вильсона [Wilson], гемохроматоз, синдром Рейе, недостаточность ацил-КоА-де-
гидрогеназы жирных кислот)
Стеатоз (нарушения питания, переедание, быстрое восстановление питания после
голодания, прием стероидных гормонов)
Патология портальных трактов (врожденный фиброз печени, идиопатический цирроз)
Патология желчевыводящей системы (артериопеченочная дисплазия, закупорка
желчных протоков, атрезия желчных протоков, склерозирующий холангит)
Другая патология (ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка,
цереброгепаторенальный синдром, муковисцидоз, эндокринные расстройства [ги-
попитуитаризм, гипотиреоидизм, гипокортицизм])
89. Наличие какого заболевания можно предположить у 3-летнего ребенка, у ко-
торого периодически отмечаются эпизоды непостоянной умеренной желтухи?
Вероятнее всего это синдром Жильбера (Gilbert), который возникает в результате
первичного снижения активности глюкуронилтрансферазы печени. В норме билиру-
бин связывается с глюкуроновой кислотой. При синдроме Жильбера нарушение
процессов связывания (конъюгации) приводит к увеличению в желчи количества
моноглюкуронидов и умеренному повышению содержания сывороточного неконъю-
гированного (непрямого) билирубина. Болезнь наследуется по аутосомно-доминант-
ному типу с неполной пенетрантностью (частота или вероятность проявления гена —
прим.ред.') (соотношение случаев возникновения заболевания у мальчиков и девочек
составляет 4:1). Частота данного гена в популяции колеблется от 2 до 6 %. Повыше-
ние содержания в крови билирубина отмечается во время физического или обуслов-
ленного медицинскими причинами стресса, особенно при голодании.
90. Перечислите наиболее распространенные причины повышения в крови содер-
жания прямого билирубина у детей грудного возраста.
Атрезия желчных протоков, недостаточность ai-антитрипсина, артериопеченочная
дисплазия, вторичный холестаз, связанный с полным парентеральным питанием или
сепсисом у недоношенных детей.
91. Какие лекарственные препараты могут вызвать повреждения печени?
ТИП ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Зональные некрозы Ацетаминофен
Холестаз Во внепеченочных протоках Фенитоин Изониазид Кетаконазол Половые гормоны
Во внутрипеченочных протоках Циклоспорин Эритромицин
Микровезикулярный стеатоз Хлорпромазин Азатиоприн Циметидин Вальпроевая кислота
Гранулематозный гепатит Тетрациклин Сульфаниламиды
Билиарный цирроз печени Карбамазепин Метотрексат
Из: Mews С., Sinatra F. Chronic liver disease in children. Pediatr. Rev., 14: 429, 1993; с разрешения.
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
281
92. Каковы причины развития хронического гепатита у детей?
Вирусные гепатиты
Гепатит В
Гепатит С
Гепатит дельта
Цитомегаловирусный гепатит
Аутоиммунные гепатиты
Появление антител к гладким мышцам
Появление печеночно-почечных микросомальных антител
Метаболические/генетические заболевания
Болезнь Вильсона
Недостаточность арантитрипсина
Муковисцидоз
Стеатогепатит
Токсические гепатиты
Лекарственные препараты
Гепатотоксины
Радиационные поражения
Из: Mews С., Sinatra F. Chronic liver disease in children. Pediatr. Rev., 14: 427, 1993;
с разрешения.
93. Какой орган изначально вовлекается в патологический процесс у детей с недо-
статочностью арантитрипсина — легкие или печень?
at-Антитрипсин — это основной ингибитор некоторых протеолитических фермен-
тов, прежде всего лейкоцитарной эластазы. Впервые физиологическое значение
арантитрипсина было установлено при обследовании взрослых, страдавших хрони-
ческими обструктивными заболеваниями легких. В тех ситуациях, когда активность
лейкоцитарной эластазы выходит из-под контроля регуляторных систем, эластичес-
кие волокна легких подвергаются расщеплению, что приводит к деструкции стенок
альвеол и в дальнейшем к развитию панацинарной эмфиземы. Однако для развития
описанных осложнений со стороны легких требуются годы. Эти изменения редко
зстречаются у детей. Более частыми проявлениями недостаточности сц-антитрипси-
ча у детей являются неонатальный холестаз, гепатомегалия, хронический гепатит
или, реже, цирроз печени с развитием печеночной недостаточности. Патофизиология
заболеваний печени при недостаточности арантитрипсина до конца еще не изучена;
арантитрипсин синтезируется в печени, и у детей с недостаточностью этого фермен-
та может быть нарушено высвобождение различных белков из гепатоцитов. В неко-
торых исследованиях установлено, что избыточное накопление этих белков в гепато-
цитах дает токсический эффект и приводит к хроническому поражению печени.
94. Насколько информативно Pi-типирование при диагностике недостаточности
арантитрипсина?
Pi-типирование (сокращенное название типирования ингибитора протеаз) в диагнос-
тике недостаточности арантитрипсина имеет определенные преимущества, так как
существует более 70 разновидностей белка арантитрипсина с различной электрофо-
ретической подвижностью. Аллели наследуются по кодоминантному типу, поэтому
ген от каждого из родителей проявляется у ребенка. ММ — нормальный фенотип с
максимальной активностью. ZZ-фенотип проявляется меньшей активностью и чаще
связан с заболеваниями печени. PiMM — наиболее часто встречающийся вариант
282
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
при Pi-типировании (87 %), PiMS представлен в 8 % случаев, PiMZ — в 2 %. Встреча-
емость фенотипа PiZZ составляет 1 : 2000-5000.
95. Наличие какого синдрома можно предположить у грудного ребенка с холеста-
зом, треугольной формой лица и шумом стеноза над легочной артерией?
Одной из наиболее распространенных причин возникновения холестаза и гепатита у
новорожденных является артериопеченочная дисплазия, или синдром Алажиля
(Alagille), называемый в настоящее время синдромом недостаточности желчных
протоков. Он включает в себя сочетание гипербилирубинемии (с повышением со-
держания конъюгированного билирубина) и холестаза с наличием у ребенка типич-
ного лица треугольной формы, заболеваний сердечно-сосудистой системы (стеноз
легочной артерии, стеноз сосудов легких или, в некоторых случаях, более серьезная
патология), бабочкообразных позвонков, глазной симптоматики в виде помутнения
краев роговицы и аномалии Аксенфельда (Axenfeld) или патологических процессов в
радужной оболочке. У детей может развиваться выраженный холестаз, кожный зуд и
значительная гиперхолестеринемия. В большинстве случаев психическое развитие
детей не нарушается, однако иногда отмечается умственная отсталость. Синдром
Алажиля наследуется по аутосомно-доминантному типу.
96. Каковы клинические проявления портальной гипертензии?
Нарушение кровотока в сосудах системы воротной вены проявляется двумя основ-
ными клиническими симптомами: спленомегалией и увеличением кровотока по
коллатеральным венам. Расширенные коллатеральные вены могут быть обнаруже-
ны при объективном обследовании в области заднего прохода и на передней брюш-
ной стенке, а при эндоскопическом исследовании — в пищеводе. Проявление гемор-
роя может свидетельствовать о повышенном коллатеральном венозном кровотоке,
хотя у пожилых пациентов геморрой нередко возникает и при отсуствии заболева-
ний печени. При расширении параумбиликальных вен образуется характерная ро-
зетка вокруг пупка (так называемая “голова медузы”). Через кожу на передней
брюшной стенке иногда видны расширенные вены. Венозный шум (так называемый
“шум волчка”) вследствие варикозного расширения вен серповидной связки выслу-
шивается ниже мечевидного отростка грудины.
97. Чем различаются клинические проявления острой и хронической печеночной
недостаточности?
Печеночная недостаточность может быть острой и молниеносной, а также развивать-
ся в течение длительного периода. При молниеносной форме печеночной недоста-
точности отмечаются усиление гипербилирубинемии и снижение синтетической
функции печени, что проявляется ухудшением показателей коагулограммы (вита-
мин К-зависимых) и снижением содержания в сыворотке крови фибриногена, моче-
вины и альбумина. При этом быстро, одновременно с повышением в крови концент-
рации сывороточного аммиака, может развиться энцефалопатия. Так как
уменьшается масса печеночной паренхимы, содержание в крови трансаминаз (пока-
затель повреждения печени) может снижаться вплоть до нормальных значений.
У таких пациентов существует высокий риск развития гипогликемии.
Хроническая печеночная недостаточность, которая развивается под влиянием
большого количества причин (инфекции, воздействие токсинов, метаболические на-
рушения), характеризуется желтухой и кожными проявлениями: паукообразные ан-
гиомы, “голова медузы”, эритема ладоней. Возможны также задержка жидкости, воз-
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
283
никновение асцита, развитие метаболического ацидоза, снижение почечного крово-
тока. Ослабление умственных способностей и “хлопающий” тремор — неврологичес-
кие симптомы, возникающие при хронической печеночной недостаточности. Угро-
жающими жизни явлениями, нередко приводящими к смерти пациентов, являются
желудочно-кишечное кровотечение, развитие почечной недостаточности, отека моз-
га и комы.
98. У пациента с хронической печеночной недостаточностью наблюдается спутан-
ность сознания. Чего при этом следует опасаться?
Печеночная энцефалопатия может прогрессировать достаточно быстро вплоть до
развития комы, а может проявляться умеренными нарушениями умственных спо-
собностей в течение длительного периода. Единая причина возникновения этих из-
менений точно не установлена. Предполагается, что в развитии энцефалопатии игра-
ет определенную роль аммиак и другие нейротоксины, а также относительное
увеличение содержания в ЦНС у-аминомасляной кислоты. Лечебная тактика в от-
ношении таких пациентов включает:
1. Коррекцию (лечение) любых усугубляющих течение энцефалопатии состояний
(например инфекции, кровотечений).
2. Ограничение поступления в организм белка до 0,5-2,0 г/кг/сут.
3. Использование специальных модифицированных препаратов, содержащих
аминокислоты.
4. Введение лактулозы в дозе 1 мл/кг каждые 6 ч до появления диареи. В дальней-
шем необходимо подобрать соответствующую дозу для поддержания состояния уме-
ренной диареи.
5. Перитонеальный диализ показан при тяжелом состоянии пациентов, когда раз-
вивается кома, а также перед трансплантацией печени.
6. В запущенных случаях — регулярное измерение внутричерепного давления.
99. Какова лечебная тактика в отношении детей с печеночной недостаточностью и
развитием желудочно-кишечного кровотечения?
1. Установить назогастральный зонд для контроля за кровотечением из верхних
отделов ЖКТ у пациентов с портальной гипертензией.
2. Ежедневно внутривенно вводить витамин К (0,2 мг/кг) в течение 3 сут. При на-
личии адекватной терапевтической реакции продолжить его введение и в дальней-
шем.
3. Использовать при необходимости (например при клинических проявлениях
кровотечения) свежезамороженную плазму.
4. Постоянно иметь запас крови, прошедшей исследование на совместимость с
кровью пациента; для детей с кровотечением из варикозно расширенных вен пище-
вода запас цельной крови делается из расчета 40 мл/кг и тромбоцитарной массы — из
расчета 0,2 Ед/кг.
5. При наличии гастрита или хронической язвы назначить циметидин (в дозе
30 мг/кг/сут) и поддерживать pH внутрижелудочного содержимого выше 5.
100. Каковы отдаленные результаты пересадки печени у детей?
В последние два десятилетия с началом использования в клинической практике цик-
лоспорина отдаленные результаты пересадки печени заметно улучшились. Если в
прошлом выживаемость детей в течение первого года после трансплантации состав-
284
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ляла менее 50 %, то в настоящее время — уже более 80 % у детей грудного возраста
с очень низким уровнем смертности в период от одного до пяти лет после пересадки
печени. Значительное улучшение результатов связано прежде всего с сокращением
сроков ожидания операции, поскольку раньше из-за недостаточного количества до-
норских органов более 50 % детей умирали, так и не дождавшись ее. Региональные
центры по трасплантологии ввели балльную систему оценки состояния пациентов
и выявления нуждающихся в пересадке в первую очередь. Это немного улучшило си-
туацию. Однако самым значительным достижением в хирургии печени стало разви-
тие технологии по пересадке части печени от взрослого донора ребенку. Привлече-
ние с этой целью близких родственников может в дальнейшем помочь обеспечить
донорской печенью большую часть детей, нуждающихся в операции.
101. Какие пациенты имеют риск развития желчнокаменной болезни?
ПИГМЕНТНЫЕ КАМНИ ХОЛЕСТЕРИНОВЫЕ КАМНИ
Демографические показатели
Раса — Коренные американцы
Пол — Женский
Возраст — Подростковый
Качество питания — Ожирение
Полное парентеральное питание +++ —
Гемолитическая болезнь (особенно +++ —
серповидно-клеточная анемия,
талассемия, наследственный сфероцитоз)
Муковисцидоз — +++
Заболевания подвздошной кишки — +++
Нарушение синтеза солей желчных кислот — +++
Гипертриглицеридемия — +++
Сахарный диабет — +++
По: Shaffer Е. A. Gallbladder disease. In: Walker W. A., Watkins J. B. (eds). Pediatric Gastrointestinal
Disease. Philadelphia, В. C. Decker, 1991, 1154; с разрешения.
102. Существуют ли какие-либо предрасполагающие факторы развития холецис-
тита у детей и подростков?
В основном это те же факторы, которые способствуют образованию камней в желчном
пузыре. Бескаменный холецистит встречается только в 15 % случаев. В дополнение к
факторам риска образования желчных камней (вопрос 101) следует назвать беремен-
ность, ожирение и наличие заболеваний желчевыводящих путей у родственников.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШКИ
103. Отличается ли локализация поражений кишечника при язвенном колите от
таковой при болезни Крона (Crohn)?
При язвенном колите поражение ограничивается поверхностным слоем слизистой
оболочки толстой кишки: всегда вовлекается в процесс прямая кишка, более прокси-
мальные отделы кишки — с различной частотой. Ограниченный дистальный язвен-
ный колит получил название язвенного проктита. У детей с язвенным проктитом
прогноз хороший. Регионарный энтерит, или болезнь Крона, представляет собой
воспаление стенки кишки, которое распространяется на всю ее толщину и может по-
разить весь ЖКТ, от полости рта до заднепроходного отверстия. Синдром ограни-
ченного колита Крона иногда трудно отдифференцировать от язвенного колита.
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
285
104. Каковы дифференциально-диагностические признаки язвенного колита и бо-
лезни Крона?
ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ БОЛЕЗНЬ КРОНА
Заболеваемость 2:100 000 3,5: 100 000
в возрасте 10-19 лет
Начало заболевания 15-20% 20-25 %
в детском возрасте
Клинические Диарея — 50 % Диарея — 80 %
проявления Прямокишечное кровотечение > 90 % Потеря массы — 65 % Задержка роста — 10 % Боли при дефекации Прямокишечное кровотечение — 50 % Потеря массы — 85 % Задержка роста — 35 % Анорексия, боли в животе после приема пищи; могут преобладать внекишеч- ные симптомы
Локализация Прямая кишка — 100 % Подвздошная и/или толстая кишка —
повреждений Левосторонний колит — 50-60 % Тяжелый панколит — 10 % 50-70 % Толстая кишка изолированно — 10-20 % Проксимальные отделы тонкой кишки — 10-15% Желудок и двенадцатиперстная кишка < 5 %
Эндоскопические Непрерывное воспаление Очаговое или сегментарное воспаление;
признаки на большом участке кишки Вовлечение прямой кишки в 100 % случаев Гиперемия, отек, легкая ранимость, изъязвления слизистой оболочки прямая кишка не затронута Афтозные или линейные изъязвления на внешне нормальной слизистой оболочке Слизистая оболочка имеет вид “булыжной мостовой” Поражение терминального отдела подвздошной кишки > 50 %
"истологические Уменьшение содержания Эпителиоидные гранулемы
признаки муцина Картина ворсинчатой поверх- ности слизистой оболочки Абсцессы крипт Атипия эпителия Непрерывное повреждение Гистиоцитарная инфильтрация Перикриптит Распространение воспаления на подслизистый слой Прерывистый (очаговый) характер поражения
Из: Hofley Р. М., Piccoli D. A. Inflammatory bowel disease in children. Med. Clin. North Am., 78: 1283,
1994; с разрешения.
105. Какова лечебная тактика при нарастании тяжести течения язвенного колита?
Лечение язвенного колита зависит от возраста пациента, длительности и тяжести про-
явлений заболевания. Обычно больным с язвенным колитом назначают сульфасала-
зин, за исключением пациентов с недостаточностью глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
или страдающих аллергией на препараты, содержащие сульфогруппу. Одновременно
цолжны назначаться препараты фолиевой кислоты. Клизмы со стероидными препа-
ратами или 5-аминосалициловой кислотой могут быть эффективны при лечении за-
болевания, ограниченного дистальными отделами кишки. В более тяжелых случаях
ля достижения ремиссии используют преднизолон (или другие препараты группы
:тероидных гормонов). Если лечение в амбулаторных условиях безрезультатно, па-
циенту назначают диету, включающую только самые необходимые продукты, или па-
рентеральное питание. Длительные курсы лечения с помощью значительного огра-
ничения приема пищи и внутривенного питания нередко очень эффективны.
286
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Иммуносупрессивная терапия (азатиоприн) показана для закрепления ремиссии.
Если консервативное лечение не приводит к улучшению состояния или развивается
токсический мегаколон, необходимо хирургическое вмешательство.
Hanaver S. В. Drug therapy: Inflammatory bowel disease. N. Engl. J. Med., 334: 841-848, 1996.
106. Каковы отдаленные осложнения воспалительных заболеваний кишки у детей?
Осложнения и клинические проявления воспалительных заболеваний кишки неред-
ко “наслаиваются” друг на друга.
1. Значительное поражение перианальной области может быть осложнением, при-
водящим к развитию тяжелого состояния и ослаблению пациента. Чаще всего оно
возникает при болезни Крона. Симптоматика варьируется от изолированных кож-
ных проявлений в виде небольших бородавок или папиллом до поражения всей
области промежности. Глубокие абсцессы перианальной области влияют на способ-
ность пациентов сидеть и ходить, поэтому нередко требуется их вскрытие и дрениро-
вание. Более обширное хирургическое вмешательство иногда приводит к поврежде-
нию сфинктера с последующим развитием недержания кала. Возможно образование
свищей, сообщающихся с влагалищем, мочевым пузырем или открывающихся на
коже (наружных свищей).
2. При болезни Крона иногда возникают межкишечные свищи. В результате этого
химус проходит не по всей длине кишки, что сопровождается значительным умень-
шением всасывания питательных веществ. На пораженном участке кишки может
возникать перфорация или развиваться кишечная непроходимость. При таких ос-
ложнениях показано хирургическое вмешательство. Частота рецидивов заболевания
после операции остается высокой, часто требуются повторные оперативные вмеша-
тельства. В результате резекции больших участков кишки может развиваться синд-
ром короткой кишки. Нередко приходится накладывать постоянную коло- или энте-
ростому. В последнее время становится более распространенным метод наложения
подвздошно-прямокишечного анастомоза с формированием искусственной полости
кармана и временной илеостомы.
3. При язвенном колите пациенту может потребоваться хирургическая операция в
зависимости от тяжести и длительности заболевания. В прошлом большинству паци-
ентов выполнялись тотальная колэктомия и наложение илеостомы. Однако в настоя-
щее время рекомендуется проводить субтотальную колэктомию и эндоректальное
протягивание (низведение) подвздошной кишки с подшиванием ее к слизистой обо-
лочке прямой кишки. В результате такой операции удается сохранить большую часть
кишки, что обеспечивает выход каловых масс физиологическим путем (через аналь-
ный канал), хотя и чаще, чем у здоровых людей.
4. Токсический мегаколон может развиться при любой форме воспалительных забо-
леваний кишки, однако чаще это осложнение наблюдается при язвенном колите. При
быстром прогрессировании заболевания, повышении температуры тела и уменьше-
нии диареи возникает вздутие живота, болезненность при пальпации и тимпанит при
перкуссии. Значительное растяжение толстой кишки, сегментарное или тотальное, в
свою очередь, может приводить к ее перфорации или тяжелому кровотечению. Если
токсический мегаколон вовремя не диагностировать и не проводить интенсивное ле-
чение, то увеличивается вероятность смертельного исхода.
5. Задержка физического развития и полового созревания наблюдается при обоих
заболеваниях, однако более часто при болезни Крона. В скрытой форме это заболева-
ние может протекать в течение многих лет и вызывать значительную задержку роста
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
287
ребенка вследствие несвоевременного закрытия линейных эпифизарных зон роста
костей.
6. Печеночные осложнения воспалительных заболеваний кишки включают хрони-
ческий активный гепатит и склерозирующий холангит. Из-за развития этих ослож-
нений в дальнейшем может потребоваться трансплантация печени.
7. Мочекаменная болезнь иногда возникает у пациентов после резекции кишки или
у больных со стеатореей вследствие повышенной реабсорбции оксалатов.
8. У пациентов с воспалительными заболеваниями кишки отмечены хронические
реактивные и рестриктивные заболевания легких.
9. Часто пациентов с воспалительными заболеваниями кишки беспокоят артрал-
гии, однако деструктивные заболевания суставов развиваются у них редко.
107. Повышен ли риск развития злокачественных новообразований у детей с вос-
палительными заболеваниями кишки?
Риск развития злокачественных новообразований у детей, страдающих воспалитель-
ными заболеваниями кишки, систематически не исследовался. У взрослых подобные
исследования показали, что вероятность возникновения опухолей зависит от харак-
тера заболевания и его продолжительности. После 10 лет течения язвенного колита
риск развития опухолей толстой кишки повышается значительно (происходит уве-
личение числа больных злокачественными опухолями толстой кишки на 1-2 % еже-
годно), к тому же у пациентов с панколитом он выше, чем у пациентов с ограничен-
ными формами заболевания (когда патологический процесс локализуется в левых
отделах толстой кишки). Карцинома, возникшая на фоне язвенного колита, часто
низкодифференцированная и рано метастазирует. Большинство авторов считают,
что рак толстой кишки у пациентов с болезнью Крона встречается значительно реже,
чем у пациентов с язвенным колитом, хотя в настоящее время эта точка зрения оспа-
ривается. У пациентов с болезнью Крона повышен риск развития лимфомы. Имму-
носупрессивная терапия, например азатиоприном, также может увеличивать риск
развития злокачественных опухолей.
108. В каких случаях детям с воспалительными заболеваниями кишки показано
хирургическое вмешательство?
Болезнь Крона
Перфорация кишки с образованием абсцессов
Кишечная непроходимость со стенозом кишки или без него
Тяжелое кровотечение, которое не удается остановить консервативными методами
лечения
Образование свищей и затеков
Токсический мегаколон
Нарушение физического развития у пациентов с локализованными поражениями
кишки в участках, которые можно резецировать
Язвенный колит
Неотложные Кровотечение
операции: Перфорация кишки
Токсический мегаколон
Острый молниеносный колит, не поддающийся лечению
всеми возможными консервативными методами
Плановые операции: Хроническое течение заболевания с тяжелыми обострениями
288
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Длительно текущее заболевание при отсутствии эффекта от
адекватной консервативной терапии
Отставание в физическом развитии с задержкой полового
созревания
Продолжительность заболевания более 10 лет с признаками
дисплазии эпителия
Из: Hofley Р. М., Piccoli D. A. Inflammatory bowel disease in children. Med. Clin. North Am.,
78: 1293-1295,1994; с разрешения.
109. При каком заболевании прогноз лучше — при болезни Крона или язвенном
колите?
Результаты лечения пациентов с язвенным колитом лучше, если только не развива-
ется токсический мегаколон или рак толстой кишки. У пациентов с язвенным коли-
том хирургическое вмешательство является, как правило, радикальной мерой, и час-
тота перехода болезни в хроническую форму зависит от характера выполненной
операции. Пациенты с болезнью Крона могут рассчитывать на функционально пол-
ноценный образ жизни. Однако практически 3/4 из них нуждаются в операции в тече-
ние 5 лет от начала заболевания. И только у половины пациентов с задержкой физи-
ческого развития результаты лечения хорошие.
НАРУШЕНИЯ ПЕРЕВАРИВАНИЯ (РАСЩЕПЛЕНИЯ)
И ВСАСЫВАНИЯ ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ
110. Какие методики исследования кала используются при постановке диагноза
нарушения всасывания углеводов у детей с диареей?
• Определение pH кала: осуществляется с помощью лакмусовой бумаги; кислая
реакция (pH < 5,5) может указывать на нарушение всасывания углеводов.
• Clinitest: применяется для обнаружения в кале продуктов печеночного рас-
щепления питательных веществ (например лактозы). Положительный тест
позволяет предположить наличие нарушения всасывания углеводов. При оп-
ределении сахарозы исследуемая проба кала должна быть вначале гидролизо-
вана кислотой, поскольку сахароза является невосстанавливающимся веще-
ством.
111. Как проводится лактозный дыхательный водородный тест?
Фактически этот тест может быть использован для оценки всасывания любых угле-
водов. Он позволяет определить содержание конечных продуктов (в частности водо-
рода), образующихся под воздействием ферментов бактерий. Эти конечные продук-
ты расщепления определяются в выдыхаемом воздухе после приема пациентом
внутрь субстрата. Тест может быть выполнен при наличии в толстой кишке водород-
продуцирующих бактерий. Целью исследования является определение степени на-
рушения всасывания какого-либо конкретного углевода. Чаще всего при этом иссле-
дуется лактоза. После измерения содержания водорода в выдыхаемом воздухе
пациент принимает лактозу из расчета 2 г/кг массы тела (максимальная доза 50 г) в
виде 20 % водного раствора. Лактоза, которая не подверглась расщеплению и всасы-
ванию, попадает в толстую кишку, где метаболизируется бактериями с образованием
водорода, выделяемого затем легкими. Образцы выдыхаемого воздуха собираются
каждые 30 мин, содержание водорода определяется с помощью газовой хроматогра-
фии, а полученные результаты сравниваются с нормальными значениями. Ложноот-
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
289
рицательные результаты могут быть у пациентов, которые незадолго до проведения
исследования принимали антибиотики. Тест также будет отрицателен у тех людей
(примерно у 1 % от всей популяции), у которых бактерии в толстой кишке не выделя-
ют водород.
112. Какие другие тесты используют для обследования пациентов при подозрении
на нарушение всасывания углеводов?
Нарушение всасывания углеводов проявляется болями в животе, вздутием живота,
водянистым и пенистым стулом, повышенным газообразованием в кишке, тошнотой
и, периодически, рвотой. Как было указано ранее, для постановки диагноза можно
исследовать pH кала или определить наличие в нем продуктов неполного перевари-
вания питательных веществ. Всасывание дисахаров (и изредка моносахаров при не-
которых заболеваниях) может быть исследовано с помощью дыхательных тестов, ко-
торые являются специфичными. К другим тестам относятся:
1. Тест с D-ксилозой позволяет оценить всасывание в тощей кишке моносахаров,
для которых не требуется ни их переваривание под действием панкреатических фер-
ментов, ни поверхностный гидролиз. D-ксилоза назначается перорально из расчета
14,5 г/м2, но не более 25 г. Через определенные промежутки определяется ее концен-
трация в крови и моче. Спустя 1 ч после введения концентрация D-ксилозы в сыво-
ротке крови должна составлять 20 мг/дл, а через 5 ч более половины от принятой
дозы препарата должно быть выделено с мочой. Результаты, выходящие за пределы
нормы, могут быть получены при уменьшении всасывающей поверхности кишки
(например при целиакии), избыточном росте бактерий в кишке, а также при измене-
нии времени прохождения пищи по кишке.
2. Непосредственное исследование активности ферментов в биоптате тонкой кишки.
3. Исследование экзокринной функции поджелудочной железы. При наличии
недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы прежде всего возни-
кает нарушение всасывания жиров и белков, хотя переваривание полисахаров при
этом также нарушается. Экзокринная функция поджелудочной железы оценивается
при исследовании содержимого двенадцатиперстной кишки или косвенно с помо-
щью теста на всасывание бентиромида.
113. Назовите четыре разновидности непереносимости лактозы в детском возрасте.
1. Первичная, или врожденная, алактазия является редким заболеванием, при ко-
тором в тонкой кишке отсутствует лактоза или ее активность снижена. Наличие (ак-
тивность) лактозы определяется при исследовании биоптатов тонкой кишки. Уро-
вень активности других поверхностных ферментов при этом остается нормальным.
Это редкое аутосомно-рецессивное заболевание выявляется у новорожденных и де-
тей грудного возраста, которых кормят лактозосодержащими питательными смеся-
ми. Признаком первичной алактазии является водянистая диарея, которая проходит,
как только прекращается прием лактозы.
2. Приобретенная, или развившаяся после перенесенного энтерита (постэнте-
ритная), непереносимость лактозы связана с повреждением поверхностного слоя
слизистой оболочки тонкой кишки, где и находится лактаза. При восстановлении це-
лостности микроворсинок этот синдром проходит.
3. У доношенных и недоношенных новорожденных возможность гидролиза лак-
тозы в первые несколько недель жизни ограничена. В ряде случаев это может иметь
большое клиническое значение. Однако у детей, находящихся на грудном вскармли-
10 Зак. 4054
290
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
вании, это состояние никак не проявляется. Обычно в кале у таких детей можно об-
наружить продукты неполного расщепления питательных веществ.
4. Поздно проявляющаяся непереносимость лактозы возникает вследствие про-
грессивного уменьшения активности лактазы в тонкой кишке. Это заболевание
встречается у детей различных этнических групп. Приблизительно у 15-80 % взрос-
лых людей наблюдается нарушение всасывания лактозы, и у многих из них развива-
ется именно эта форма заболевания с тяжелым течением. У таких пациентов возни-
кают вздутие живота, повышенное газообразование в кишке, чувство дискомфорта в
животе, тошнота или диарея после приема лактозосодержащих продуктов.
114. Какова частота развития поздно проявляющейся непереносимости лактозы у
детей разных этнических групп?
У детей грудного возраста отмечается высокая активность лактазы в кишке, затем
она начинает прогрессивно снижаться. Уже через 5 лет у большинства детей актив-
ность лактазы составляет лишь 10 % от той, которая была у них в раннем детстве.
Поскольку у детей этой популяции чаще всего более низкая активность лактазы яв-
ляется нормой, термин “недостаточность” применительно к ним не совсем верен.
Непереносимость лактозы может развиться только в случае ее избыточного поступ-
ления в организм с пищей.
Примерное количество (в %) детей с низкой активностью лактазы
в различных этнических группах
В США % В МИРЕ %
Белокожие 20 Голландцы 0
Испанского происхождения 50 Французы 32
Чернокожие 75 Филиппинцы 55
Коренные американцы 90 Вьетнамцы 100
115. В каких случаях развивается вторичная непереносимость лактозы?
Любое заболевание, которое приводит к повреждению слизистой оболочки прокси-
мальных отделов тонкой кишки, может вызвать развитие вторичной непереносимос-
ти лактозы. По этой причине тест на переносимость лактозы часто используется в
качестве скрининг-метода определения целостности эпителия кишки, но, к сожале-
нию, он не позволяет параллельно выявить всех пациентов с первичной мальабсорб-
цией лактозы. Так как при заболеваниях имеется множество факторов, способст-
вующих развитию определенных вариантов непереносимости лактозы, их
целесообразно разделить на несколько групп: возникающих вследствие (1) повреж-
дения поверхности микроворсинок; (2) патологии всей поверхности слизистой обо-
лочки кишки; (3) связанных с изменением времени пассажа пищи по кишке и
(4) уровнем бактериальной колонизации тонкой кишки.
На уровне микроворсинок/щеточной каймы
Состояние после энтерита
Избыточный рост бактериальной флоры
Воспалительные заболевания (болезнь Крона)
На уровне ворсинок
Целиакия
Аллергическая энтеропатия
Эозинофильная гастроэнтеропатия
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
291
Общая площадь поверхности кишки
Синдром “короткой кишки”
Избыточный рост бактерий в проксимальных отделах тонкой кишки
Изменение времени пассажа пищи с ранним попаданием лактозы в толстую кишку
Гипертиреоидизм
Демпинг-синдром
Межкишечные свищи
116. Какие заболевания, связанные с нарушением всасывания углеводов, переда-
ются по наследству?
Нарушение всасывания моносахаридов
Нарушение всасывания глюкозы и галактозы
Нарушение всасывания дисахаридов
Врожденная алактазия (недостаточность лактазы)
Врожденная недостаточность сахаразы-изомальтазы
Недостаточность трегалазы
Нарушение всасывания полисахаридов
Врожденная недостаточность амилазы
Синдромы недостаточности поджелудочной железы
Синдром Швахмана (Schwachman)
Муковисцидоз
Нарушение всасывания глюкозы и галактозы является аутосомно-рецессивным за-
болеванием, связанным с нарушением процессов транспорта; всасывание фруктозы
у таких пациентов происходит нормально. Недостаточность сахаразы-изомальта-
зы — наиболее часто встречающееся врожденное нарушение всасывания углеводов.
При этом в большинстве случаев имеет место недостаточность одновременно двух
ферментов. Частота проявления данного заболевания довольно высока и в некото-
рых популяциях достигает 10 %. Напротив, врожденная недостаточность лактазы
встречается крайне редко. Трегалаза — фермент щеточной каймы, единственной
функцией которого является расщепление трегалозы. Источниками трегалозы явля-
ются грибы. Иногда недостаточность трегалазы может приводить к избыточному га-
зообразованию в кишке и диарее при чрезмерном употреблении жирной и острой
пищи. Очевидно, что это заболевание не имеет большого клинического значения (за
исключением пациентов, работающих на фермах по выращиванию грибов). В допол-
нение к вышесказанному необходимо отметить, что у людей отсутствуют ферменты,
расщепляющие стахиозу и раффинозу — углеводы, в большом количестве содержа-
щиеся в бобах. Этим объясняется развитие так называемого “бобового синдрома”,
при котором у большинства людей возникают клинические симптомы, схожие с не-
переносимостью лактозы.
117. Что такое глютен?
Глютен содержится в продукте, образующемся из пшеничной муки после выделения
из нее крахмала. Этот продукт представляет собой смесь множества белков, которые
различаются в зависимости от их растворимости и возможности выделения. Напри-
мер, алкогольрастворимая фракция пшеничного глютена — глиадин. Это белок, ко-
торый главным образом провоцирует возникновение повреждений слизистой обо-
лочки тонкой кишки у пациентов, страдающих нетропической спру (глютеновой
болезнью, целиакией).
292
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
118. Почему при целиакии происходит повреждение поверхности ворсинчатого
эпителия тонкой кишки?
Связь повреждения поверхностного ворсинчатого эпителия слизистой оболочки
тонкой кишки с развитием целиакии установлена давно, однако патогенез таких по-
вреждений слизистой оболочки до конца неясен. Согласно одной теории, при целиа-
кии наблюдается недостаточность некоего кишечного фермента, который в норме
расщепляет глютен. Это приводит к развитию токсических реакций в просвете киш-
ки и повреждению эпителия слизистой оболочки. Предпринимаются активные по-
пытки поиска этого фермента, но на сегодняшний день выделить его пока не удалось.
У пациентов с целиакией выявляется большое количество иммунологических нару-
шений. Так, у детей с целиакией в крови определяются антиглиадиновые антитела, а
в собственной пластинке слизистой оболочки — повышенное количество плазмати-
ческих клеток, содержащих IgA и IgM. Увеличено также число внутриэпителиаль-
ных лимфоцитов. Каждый из указанных феноменов может исчезнуть при длитель-
ном соблюдении безглютеновой диеты. Развитие целиакии связано с HLA В8, DR3 и
DR7. По “лектиновой” гипотезе, вследствие возникшего на поверхности мембраны
клетки дефекта глютен действует как лектин (белок, осуществляющий агглютина-
цию и преципитацию), а последующие реакции вызывают токсическое повреждение
клетки. Другие гипотезы основываются на повышении проницаемости слизистого
барьера или развитии преципитации определенными вирусами.
119. Какие клинические проявления позволяют предположить развитие целиакии?
Глютенчувствительная энтеропатия (целиакия) является относительно частой при-
чиной развития тяжелой диареи и синдрома мальабсорбции в детском возрасте. У де-
тей, страдающих целиакией, клинические проявления заболевания возникают в воз-
расте от 9 до 24 мес. При этом отмечаются отставание физического развития, диарея,
вздутие живота, мышечная слабость и гипотония. После нескольких месяцев суще-
ствования диареи замедляется рост ребенка. Масса тела, как правило, уменьшается
раньше, чем становится заметным отставание в росте. Часто эти дети находятся в
подавленном состоянии, раздражительны; у них отмечаются снижение аппетита и
клинические проявления нарушения всасывания углеводов. Рвота возникает редко.
При обследовании обычно выявляются отставание в развитии и вздутие живота.
Может отмечаться тотальное уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки,
особенно в области ягодиц, плечевого пояса и бедер. Также не исключено выявление
отеков, признаков рахита и пальцев в виде “барабанных палочек”.
120. Как можно подтвердить диагноз целиакии?
Для подтверждения диагноза целиакии необходимо выполнить множественную
биопсию слизистой оболочки тонкой кишки. В типичных случаях при первом иссле-
довании биоптатов отмечаются атрофия ворсинок, усиление митотического деления
клеток в криптах, дезорганизация и сглаживание цилиндрического эпителия. Эти из-
менения должны полностью исчезнуть при втором исследовании после строгого со-
блюдения безглютеновой диеты. Для подтверждения диагноза и исключения воз-
можности случайного выявления подобных изменений после инфекционного
энтерита показано третье исследование биоптата после того, как пациент опять нач-
нет употреблять в пищу продукты, содержащие глютен. При этом исследовании
вновь должны обнаружиться описанные выше проявления заболевания. Определе-
ние антиглиадиновых антител позволяет существенно снизить стоимость и инвазив-
ность обследования. У многих больных с целиакией титр антител резко снижается на
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
293
фоне лечения и снова возрастает после нагрузки глютеном. К сожалению, в настоя-
щее время не существует единого чувствительного и специфичного метода, который
мог бы использоваться для диагностики целиакии.
121. Какие заболевания, помимо целиакии, связаны с повреждением ворсинок
слизистой оболочки тонкой кишки?
Острый энтерит
Бактериальный
Вирусный
Протозойный (лямблиоз)
Радиационный
Аллергическая энтеропатия
Аллергия к белку молока и сои
Целиакия
Эозинофильный гастроэнтерит
Иммунорегуляторные нарушения
Иммунодефицитные состояния
Болезнь “трансплантат против хозяина”
Хронический энтерит
Тропическая спру,
болезнь Уиппла (Whipple)
Энтероколит, не поддающийся
лечению
Лимфома
Нарушения питания
Белково-калорийные
Недостаточность фолатов
Недостаточность железа
Врожденные заболевания
Врожденная атрофия ворсинок
122. Как измеряется стеатокрит?
Выраженность синдрома мальабсорбции определяется по избытку жира в кале.
Обычно количество жира измеряют в каловых массах, собранных в течение суток.
Измерение стеатокрита — это метод быстрого определения процента жира в образце
кала, взятом для исследования. Берут 0,5 г кала, размешивают его с 0,05 г песка и 2 мл
воды. Полученной массой заполняют трубочку для определения микрогематокрита,
центрифугируют, измеряют процент слоя жира (подобно измерению гематокрита).
У новорожденных выделение жира с калом достигает 15 %, в дальнейшем оно умень-
шается. Содержание жира в кале более 5 % рассматривается как патологическое у
любого ребенка старше 3 лет.
Phuapradit Р. The steatocrit: A simple method for estimating stool fat content in newborn in-
fants. Arch. Dis. Child, 56: 725-727,1981.
ПИТАНИЕ
123. Каково “идеальное” соотношение белков, жиров и углеводов при питании
детей?
Белки должны составлять 7-15 % от общей калорийности принятой пищи и включать
сбалансированный набор из 11 важнейших аминокислот. Потребность организма ре-
бенка в белке варьируется в пределах 0,7-2,5 г/кг/сут. Жиры должны обеспечивать
30-50 % энергетических нужд организма. Хотя основным источником энергии явля-
ются длинноцепочечные триглицериды, в некоторых диетах очень важную роль игра-
ют стеролы, среднецепочечные триглицериды и жирные кислоты. Линолевая и арахи-
доновая кислоты необходимы для синтеза мембран и должны составлять примерно 3 %
от всех поступающих в организм жиров. Оставшиеся 50-60 % калорий обеспечиваются
углеводами. Примерно половина из них приходится на долю моно- и дисахаридов, та-
ких как сахароза и лактоза, остальная энергия образуется при расщеплении крахмала.
124. Какие жирные кислоты наиболее важны для организма?
Линолевая кислота, превращается в жирные кислоты с более длинными цепями и
множеством двойных связей — основные компоненты мембран. Арахидоновая кис-
294
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
лота также является составной частью мембран, однако она может быть синтезирова-
на из линолевой кислоты. Включение последней в диету (около 1-2 % от общего ко-
личества калорий) может предотвратить как биохимические, так и клинические про-
явления недостаточности основных жирных кислот. Из продуктов, употребляемых в
пищу, большое количество линолевой кислоты содержится в сафлоровом (72 %),
подсолнечном (61 %) и кукурузном (54 %) маслах.
125. Какова ежедневная прибавка массы тела у детей при соблюдении рекоменда-
ций по адекватной калорийности пищи?
ВОЗРАСТ ПРИБАВКА МАССЫ ТЕЛА (г) РЕКОМЕНДУЕМАЯ КАЛОРИЙНОСТЬ ПИЩИ (ккал/кг/сут)
0-3 мес 26-31 100-120
3-6 мес 17-18 105-115
6-9 мес 12-13 100-105
9-12 мес 9 100-105
1 -3 года 7-9 100
4-6 лет 6 90
Необходимо отметить, что у детей, находящихся на естественном (грудном)
вскармливании, прибавка массы тела в период от 3 до 18 мес несколько ниже, чем
это указано в таблице. В среднем дети, получающие грудное молоко, прибавляют на
первом году жизни на 0,65 кг меньше, чем дети, находящиеся на искусственном
вскармливании.
Dewey К. G. et al. Growth of breast-fed and formula-fed infants from 0 to 18 months: The DAR-
LING Study. Pediatrics, 89:1035-1041,1992.
National Research Council, Food and Nutrition Board: Recommended Daily Allowances. Wa-
shington, D. C., National Academy of Sciences, 1989.
126. Что такое калорийно-азотистый коэффициент?
Это соотношение между калорийностью и количеством белка в пище. В норме дан-
ное соотношение должно составлять 150:1 или более. Увеличение потребления бел-
ка или снижение уровня его метаболизма может приводить к изменению этого коэф-
фициента.
127. Каковы рекомендации по объему и частоте кормлений детей первого года
жизни?
ВОЗРАСТ ЧИСЛО КОРМЛЕНИЙ ОБЪЕМ РАЗОВОГО КОРМЛЕНИЯ, унции (г)
Рожден ие-1 нед 6-10 1-3 (28,4-75,2)
1 нед-1 мес 7-8 2-4 (56,8-113,6)
1 -3 мес 5-7 4-6 (113,6-170,4)
3-6 мес 4-5 6-7 (170,4-198,8)
6-9 мес 3-4 7-8 (198,8-227,2)
10-12 мес 3 7-8 (198,8-227,2)
128. Почему детям первого года жизни не рекомендуется давать в пищу мед?
Мед, так же как и некоторые выпускаемые промышленностью сиропы из кукурузы и
злаковых, может быть причиной возникновения ботулизма у детей первого года жиз-
ни. Споры Clostridium botulinum, которые могут находиться в меде, попадают в орга-
низм детей. В процессе жизнедеятельности и размножения данных микроорганиз-
мов вырабатываются токсины, вызывающие развитие запоров, апатии и мышечной
слабости.
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
295
129. Как можно объективно оценивать качество питания у детей?
1. Самым простым способом получения информации является построение графи-
ка роста. Антропометрические данные, характеризующие рост, массу тела и окруж-
ность головы, необходимо сравнить со стандартными показателями в популяции.
Кривая роста также показывает отношение массы тела к росту (или длине тела). Та-
кой график может давать наиболее точное представление о состоянии питания ре-
бенка на текущий момент. Отклонение полученных показателей от средних значе-
ний после первых 6-12 мес свидетельствует о нарушениях питания или наличии
системных заболеваний.
2. Сравнение фактической и идеальной (расчетной) массы тела (средней по отно-
шению к возрастным показателям роста). Идеальная масса тела (ИМТ) определяет-
ся по 50-й процентили в соответствии с ростом и возрастом ребенка. После определе-
ния идеальной массы тела, необходимо разделить фактическую массу тела на
полученное значение. Результат выражается в процентах от идеальной массы тела и
на его основе выделяют группы детей с нарушением питания разной степени тяжес-
ти. Коэффициент > 120 % рассматривается как ожирение, 110-120 % — как избыточ-
ная масса тела, 90-110 % — как нормальная масса тела, 80-90 % — как легкий дефи-
цит массы тела, 70-80 % — умеренный и < 70 % — тяжелое истощение.
3. Измерение окружности средней части плеча позволяет получить информацию о
состоянии подкожной жировой клетчатки, а окружность мышечной массы в средней
части плеча (рассчитанная по толщине кожной складки на уровне трехглавой мыш-
цы) свидетельствует о состоянии белкового обмена и развитии мышечной системы.
У детей грудного возраста измерение толщины подкожной складки предпочтитель-
нее проводить в подлопаточной области. Эти показатели могут быть использованы
для расчета процента содержания жира в общей массе тела ребенка. Возможные
ошибки в расчетах, как правило, связаны с гипер- или дегидратацией, выраженным
ожирением, различными заболеваниями костно-мышечного аппарата, глубокой за-
держкой психомоторного развития.
4. Лабораторные исследования позволяют получить объективную информацию о
состоянии питания детей. Содержание и обмен витаминов и минералов могут быть
оценены непосредственно. Определение содержания альбумина (время полусуще-
ствования которого составляет 14-20 сут), трансферрина (время полусуществова-
ния — 8-10 сут) и проальбумина (время полусуществования — 2-3 сут) дает пред-
ставление о синтезе белков в организме, однако содержание этих белков может
изменяться при различных заболеваниях. Альбумино-глобулиновый коэффициент
снижается при недостаточном поступлении в организм белка. Отношение содержа-
ния креатинина к показателю роста ребенка отражает так называемую безжировую
массу организма. Этот коэффициент может снижаться, если белки мышечной тка-
ни начинают использоваться в качестве источников энергии. Специальное измере-
ние азотистого баланса позволяет оценить степень анаболизма или катаболизма
белков.
130. Каковы медицинские последствия ожирения у детей и подростков?
1. Увеличение роста.
2. Ранние менархе.
3. Раннее “старение” костей.
4. Повышенное артериальное давление.
5. Увеличение частоты возникновения эпизодов апноэ во сне.
296
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
6. Повышения частота возникновения желчнокаменной болезни.
7. Увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном
периоде.
131. По каким клиническим признакам при обследовании только головы ребенка
можно предположить наличие нарушений питания?
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИТАТЕЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ
Эпителиальные Кожа Ксеродермия, сухие чешуйки Гиперкератоз, чешуйки вокруг волосяных фолликулов Экхимозы, петехии Волосы Легко выдергиваются, депигментированные, тусклые Ногти Тонкие, в форме ложки Слизистые Рот, губы и язык Ангулярный стоматит (воспаление в углах рта) Хейлит (багровые губы, трещины в углах рта) Глоссит (воспаление языка) Фуксиновый язык Отек языка, трещины языка Рыхлые, кровоточащие десны Глазные Бледность конъюнктивы в результате анемии Эссенциальные жирные кислоты Витамин А Витамин К Белок Железо Витамины группы В В2 (рибофлавин) В2, Вб (пиридоксин) Вб, В3 (ниацин), В2 в2 В3 Витамин С Витамин Е (у недоношенных детей), железо, фолиевая кислота, витамин В12, медь
Пятна Бито (Bitot) (сероватые, желтые или белые пенистые пятна на белковой оболочке глазного яблока) Ксероз конъюнктивы или роговицы, кератомаляция Периорбитальный отек Витамин А Витамин А Белок
132. Что вызывает образование гаррисоновой (Harrison) борозды?
Гаррисонова борозда — это горизонтально расположенное вдавление на протяжении
от нижнего края грудины до срединно-подмышечной линии, проходящее между 6-м
и 7-м реберными хрящами. Эта линии соответствует проекции прикрепления перед-
него отдела диафрагмы. Наличие борозды может быть врожденным признаком рахи-
та или, в редких случаях, связано с дефектом межпредсердной перегородки.
133. Как клинически различаются алиментарный маразм и квашиоркор?
Хотя оба этих заболевания развиваются вследствие недостаточного поступления в
организм энергии питательных веществ, они коренным образом различаются по ис-
точникам поступления белка. Квашиоркор — это нарушение питания, сопровожда-
ющееся отеками, которые возникают из-за низкого онкотического давления плазмы.
Низкое содержание белка в сыворотке плазмы объясняется несоответствием между
недостаточным поступлением белка и высокой общей калорийностью пищи. Такие
дети выглядят сытыми или полными, однако у них наблюдаются гипопротеинеми-
ческие отеки, гиперкератоз и атрофические изменения волос и кожи. В целом для
них характерно развитие тяжелой анорексии, диареи, часто — инфекций и, нередко,
сердечной недостаточности. Алиментарный маразм — это тяжелое нарушение пита-
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
297
ния, протекающее без отеков, вызванное недостаточным поступлением в организм
как белков, так и других продуктов, необходимых для получения энергии. Обычно
содержание белка и альбумина в сыворотке у таких детей остается в норме, но обна-
руживается выраженное уменьшение мышечной массы и подкожного жирового слоя.
Клинические симптомы схожи с проявлениями гипотиреоза: непереносимость холо-
да, апатия, вялость, редкие тонкие волосы, сухая кожа со сниженным тургором, гипо-
тония. Нередко могут возникать диарея, анорексия, рвота и повторные инфекции.
134. Какие контрольные лабораторные исследования необходимо выполнять де-
тям, получающим усиленное парентеральное питание?
• Ежедневно до установления стабильного состояния, затем дважды в неделю
определять содержание в сыворотке крови:
— глюкозы, натрия, калия, хлоридов, бикарбонатов;
— мочевины и креатинина;
— кальция, фосфора, магния.
• Еженедельно:
— клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов;
— билирубин и функциональные печеночные пробы;
— альбумин, общий белок, общая железосвязывающая способность крови.
• По показаниям:
— определение содержания в сыворотке крови витамина В12, железа, микро-
элементов, аминокислот.
135. Какие возможны осложнения при проведении парентерального питания?
Все возникающие при проведении парентерального питания осложнения можно раз-
делить на 3 группы: механические, инфекционные и метаболические.
1 . Механические осложнения варьируются в зависимости от типа применяемой си-
стемы для введения питательных смесей и от самих питательных смесей. К ним отно-
сятся местные тромбозы сосудов или тромбозы, возникающие дистальнее места введе-
ния катетера, перфорация сосудов или сердца, а также осложнения, обусловленные
поломками системы для введения, или развивающиеся при попадании растворов под-
кожно, в плевральную полость или полость перикарда. К сожалению, случайные сме-
щения катетеров, разъединения различных частей системы для инфузионной терапии
слишком часто встречаются в педиатрической практике. В связи с этим всегда должны
быть в наличии средства (зажимы) для неотложного прекращения введения растворов.
2 . Гнойно-септические осложнения, и в частности сепсис, являются осложнения-
ми, угрожающими жизни пациентов. Они развиваются при несоблюдении правил
асептики во время установки катетера. Каждому пациенту, у которого при введенном
в центральный сосуд катетере появилась лихорадка, необходимо установить допол-
нительную систему в периферическую вену, выполнить бактериальный посев крови
из центрального катетера и начать антибиотикотерапию, не дожидаясь результатов
посева. Одновременно, учитывая, что сепсис может развиться и в результате исполь-
зования нестерильных растворов для внутривенного введения, необходимо прово-
дить бактериологическое исследование всего оборудования.
3 . Метаболические осложнения парентерального питания могут быть ограниче-
ны путем осуществления постоянного тщательного мониторинга пациентов. Тем не
менее к потенциально возможным метаболическим осложнениям относятся:
298
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
• застойная сердечная недостаточность и отек легких из-за избыточного введе-
ния растворов;
• гипер- и гипогликемия;
• электролитные расстройства, нарушения обмена минералов и витаминов;
• гиперлипидемия;
• метаболический ацидоз;
• гипераммониемия;
• анемия;
• деминерализация костей (рахит);
• поражения печени (например холестаз, желчнокаменная болезнь, гепатит);
• эозинофилия (причина неизвестна).
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
136. Каковы симптомы первичной язвенной болезни в детском возрасте?
Наиболее часто встречающимся клиническим симптомом первичной (в России ис-
пользуется термин “язвенная болезнь”, а не “первичная язвенная болезнь”; в США и
некоторых других странах наиболее распространены термины “пептическая язва” и
“пептическая язвенная болезнь”.— Прим.ред.} язвенной болезни (хронической язвы
желудка или двенадцатиперстной кишки) являются боли в животе. Этот симптом
встречается у 90 % пациентов. Несмотря на то что характер и выраженность болей
могут быть различными, чаще всего они локализуются в эпигастральной области.
Возникновение боли при хронической язве желудка или двенадцатиперстной киш-
ки, как правило, связано с приемом пищи, однако у детей эта связь прослеживается
только в половине случаев. Примерно 60 % пациентов отмечают ночные боли, кото-
рые являются дифференциально-диагностическим признаком для выявления орга-
нической или неорганической (функциональной) природы болезни. Приблизитель-
но в Уз случаев у пациентов возникает мелена. Реже у таких пациентов наблюдаются
рвота, рвота с кровью или перфорация язвы.
137. Как различаются клинические проявления язвенной болезни и вторичных язв
желудка и двенадцатиперстной кишки?
Вторичные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки часто длительное время проте-
кают скрытно, пока не проявляются выраженной острой симптоматикой или осложне-
ниями. Боли беспокоят лишь 25 % пациентов, но в 80 % случаев отмечается мелена, в
60 % — рвота с кровью. Перфорация, нередко сопровождаясь тяжелым кровотечением
и шоком, возникает у 30 % пациентов. При вторичных язвах летальность значительно
выше, они протекают тяжелее и часто требуют хирургического вмешательства. Для яз-
венной болезни характерно хроническое рецидивирующее течение. Правильный диа-
гноз в таких случаях может ставиться только через 2-4 года после начала заболевания.
138. В каких случаях развиваются вторичные язвы у детей?
• Наличие системных заболеваний', сепсис, ацидоз, серповидно-клеточная ане-
мия, муковисцидоз, системная красная волчанка, почечная недостаточность,
тяжелая гипогликемия.
• Травмы, травмы головы, ожоги, тяжелые хирургические вмешательства.
• Воздействие лекарственных препаратов/токсинов'. кортикостероидные гор-
моны, нестероидные противовоспалительные средства, теофиллин, толазолин,
аспирин.
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
299
139. Какие лекарственные препараты используются для лечения язвенной болез-
ни у детей?
Антацидные препараты, нейтрализующие кислоту
Эффективны для улучшения процессов заживления язвы
Используются чаще всего как симптоматические средства для снятия болевого
синдрома. Лечение антацидами в течение длительного времени затруднительно
из-за необходимости принимать большое количество препарата (0,5 мл/кг од-
нократно) и возможного развития побочных эффектов
Имеют побочные эффекты (в частности диарея и запор)
Антагонисты Н2-рецепторов гистамина
К ним относятся циметидин, ранитидин, фамотидин
Хорошо переносятся детьми, побочные эффекты возникают редко
Эффективны также для профилактики развития вторичных язв при системных
заболеваниях, травмах головы или хирургических вмешательствах
Ингибиторы “протонной помпы”
Представителем этой группы препаратов является омепразол (замещенный бен-
зимидазол), который необратимо связывается с париетальными клетками же-
лудка и ингибирует Н+/К+-обмен
Широкого применения у детей пока не находит
Сукральфат
Химический комплекс актасульфата сахарозы и гидроксида алюминия, который
фиксируется к основанию язвы, образуя защитный слой; абсорбирует пепсин и
нейтрализует ионы водорода
Антихолинергические препараты
Снижают желудочную секрецию
При использовании терапевтических доз препаратов могут проявляться выра-
женные побочные эффекты (сухость во рту, пелена перед глазами)
Антибиотики
Используются для лечения инфекции Helicobacter pylori
Наиболее эффективные схемы лечения до сих пор не определены
Доказано, что комбинация амоксициллина, субсалицилата висмута (Пепто-Бис-
мол) и метронидазола приводит к эрадикации (устранению) возбудителя в 60-
90 % случаев
140. Какова связь между Helicobacter pylori и развитием антрального гастрита, яз-
венной болезни и рецидивирующих болей в животе у детей?
Этот вопрос вызывает огромный интерес у исследователей, широко изучается и дис-
кутируется. У 90 % взрослых пациентов с хронической язвой двенадцатиперстной
кишки и у 70 % — с хронической язвой желудка при исследовании выявляется
Helicobacter pylori. Однако достаточно часто встречающееся бессимптомное носи-
тельство несколько усложняет общую клиническую картину. При обследовании доб-
ровольцев, не имеющих каких-либо клинических заболеваний органов желудочно-
кишечного тракта, Helicobacter pylori была обнаружена у 20-25 % взрослых, но лишь у
4 % детей. Подтверждено наличие у детей тесной связи между инфицированием
Helicobacter pylori и развитием антрального гастрита и хронической язвы двенадцати-
перстной кишки. Однако зависимость между наличием возбудителя и возникновением
хронической язвы желудка и рецидивирующих болей в животе пока не установлена.
Bourke В. et al. Helicobacter pylori infection and peptic ulcer disease in children. Pediatr. Infect.
Dis. J., 15:1-12, 1996.
300
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Macarthur С. et al. Helicobacter pylori, gastroduodenal disease and recurrent abdominal pain in
children. JAMA, 273: 729-734,1995.
141. Какие существуют методы обнаружения Helicobacter pylori в слизистой обо-
лочке желудка или двенадцатиперстной кишки?
Неинвазивные методы
Дыхательный тест с мочевиной, меченной стабильным изотопом 14С
Определение титра сывороточных антител классов IgG и IgA методом ELISA
Инвазивные методы
Бактериальный посев участков ткани, взятых при биопсии
Гистологическая верификация типа гастрита
Специальные методы выявления Helicobacter pylori
В одном из методов используется способность Helicobacter pylori выделять уреазу,
под действием которой происходит расщепление мочевины и высвобождение СО2,
выдыхаемого затем пациентом. Мочевина, меченная 14С, дается пациенту per os. Если
при этом начинает выделяться меченный 14С углекислый газ, значит проксимальные
отделы желудочно-кишечного тракта инфицированы Helicobacter pylori. Метод дает
достоверные результаты, однако для проведения исследования необходимы меченые
(нерадиоактивные) субстраты и специальное оборудование (масс-спектрометр). Ме-
тод ELISA позволяет обнаружить антитела, но он не годится для проведения диффе-
ренциальной диагностики заболевания и бессимптомного носительства. Изучение
титра сывороточных антител в динамике можно использовать для оценки эффектив-
ности проводимого лечения.
Для установления окончательного диагноза гастрита, вызванного Helicobacter
pylori, необходимо исследование биоптата слизистой оболочки антрального отдела
желудка. Бактериальный посев тканей, взятых при биопсии, на наличие
Helicobacter pylori проводится следующим образом: измельченная ткань слизистой
оболочки переносится на специальную среду непосредственно в эндоскопической
лаборатории; одновременно несколько образцов ткани отсылаются для гистологи-
ческого исследования. Доказательством наличия Helicobacter pylori является обна-
ружение гистологических признаков гастрита и микроорганизмов в верхних слоях
слизистой оболочки при специальной обработке тканей серебром или акридино-
вым оранжевым. Если с помощью описанных методик выявляется наличие
Helicobacter pylori, но отсутствуют клинические признаки гастрита или язвенной
болезни, это свидетельствует больше в пользу бактерионосительства, чем активной
инфекции.
142. В каких случаях у пациентов необходимо исключать наличие синдрома Зол-
лингера-Эллисона (Zollinger-Ellison)?
Синдром Золлингера-Эллисона — заболевание, редко встречающееся в детском воз-
расте и характеризующееся образованием язв, вызванных гастринпродуцирующей
опухолью (гастриномой). Обычно пациенты предъявляют жалобы, характерные для
язвенной болезни. Почти у всех из них в процессе развития заболевания появляются
язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, часто рецидивирующие. Болезнь от-
личается прогрессирующим течением и плохо поддается консервативному лечению.
Наиболее типичным местом локализации язв при синдроме Золлингера-Эллисона
является луковица двенадцатиперстной кишки. Нередко встречается атипичное рас-
положение язв в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки или в тощей киш-
ке. Дети, у которых после первого курса лечения язвенной болезни отсутствуют при-
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
301
знаки заживления язвы, должны быть обследованы так же тщательно, как обследуют
пациентов с повышенной секрецией желудка и выбухающими и гипертрофирован-
ными складками слизистой оболочки желудка.
143. Как можно подтвердить диагноз синдрома Золлингера-Эллисона?
Проводится скрининговый тест определения концентрации гастрина в сыворотке
крови натощак (выполняется только в том случае, если пациент не принимает анти-
секреторных блокаторов Н2-рецепторов [гистамина] или антацидных препаратов).
При обнаружении повышенного содержания гастрина необходимо продолжить об-
следование пациента. У больных с синдромом Золлингера-Эллисона уровень гаст-
рина в сыворотке превышает нормальные значения как минимум в три раза. Однако
у многих пациентов с высокой концентрацией гастрина данный синдром не выявля-
ется. И наоборот, у некоторых пациентов, несмотря на нормальное содержание гаст-
рина в сыворотке крови, может быть гормонпродуцирующая опухоль. Поэтому в тех
случаях, когда есть основания для постановки диагноза синдрома Золлингера-Эл-
лисона, а концентрация сывороточного гастрина остается низкой, полезно провести
исследование желудочной секреции. Локализацию опухоли можно определить с по-
мощью артериографии и компьютерной томографии. Однако даже при проведении
диагностической лапаротомии нередко опухоль обнаружить не удается.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ
144. Каково естественное развитие пупочных грыж у детей?
В большинстве случаев пупочные грыжи диаметром не более 0,5 см закрываются са-
мостоятельно до достижения ребенком двухлетнего возраста. Для закрытия грыжи
диаметром от 0,5 до 1,5 см необходим более длительный период (до 4 лет). Даже гры-
жи больше 2 см могут спонтанно закрыться, но для этого требуется еще больше вре-
мени (6 лет и более). В отличие от паховых грыж, ущемление пупочных грыж проис-
ходит очень редко.
Yazbeck S. Abdominal wall developmental defects and omphalomesenteric remnants. In:
Roy С. C. et al. (eds). Pediatric Clinical Gastroenterology, 4th ed. St. Louis, Mosby-Year
book, 1995,134-135.
145. Каковы показания для хирургического лечения пупочной грыжи?
Учитывая высокую частоту самостоятельного закрытия грыжевого отверстия, отно-
шение к хирургическому лечению пупочных грыж неоднозначно. Некоторые авторы
считают, что если у ребенка старше 2 лет имеется грыжа размером более 1,5 см, то в
таких случаях показано ее оперативное устранение, поскольку самостоятельное за-
крытие грыжи маловероятно. Другие авторы высказывают аргументы против ранне-
го хирургического вмешательства, так как риск развития пупочной грыжи очень
мал. По их мнению, оперировать необходимо детей по достижении пубертатного воз-
раста и только при наличии рецидивирующих болей, эпизодов ущемления грыжи
или связанных с этими состояниями психологических нарушений.
146. В каком возрасте необходимо оперировать детей с паховой грыжей?
После установления диагноза паховой грыжи ребенка необходимо оперировать как
можно скорее. В ходе крупномасштабного обследования детей с ущемленной грыжей
было выявлено, что у 40 % пациентов диагноз паховой грыжи уже устанавливался
ранее, а 80 % из обследованных ожидали операции грыжесечения. Среди пациентов с
302
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ущемлением паховой грыжи 80 % составили дети в возрасте до 1 года. В этой возраст-
ной группе отсрочка операции должна быть сведена до минимума.
Stylianos S. et al. Incarceration of inguinal hernia in infants prior to elective repair. J. Pediatr.
Surg., 18: 582-583,1993.
147. Как можно вправить паховую грыжу при развитии ее ущемления?
Ущемление паховой грыжи чаще всего происходит на первом году жизни ребенка.
При развитии ущемления не исключено проведение оперативного вмешательства,
поэтому при подозрении на ущемление не надо давать ребенку есть и пить. Легче
вправить грыжу, если ребенок спокоен (лучше всего, когда он спит), находится в теп-
ле и, по возможности, уложен в положение, обратное положению Тренд ел енбурга.
Для достижения умеренной релаксации ребенка часто требуется аналгезия, напри-
мер путем внутривенного введения морфина из расчета 0,1 мг/кг. После этого одной
рукой врач стабилизирует основание грыжи (внутреннее паховое кольцо), а другой
рукой пытается добиться полного вправления, как бы “выдаивая” жидкость или газ
через паховое кольцо. Если таким способом грыжу вправить не удается, показано эк-
стренное хирургическое вмешательство.
148. В каких случаях нельзя выполнять ручное вправление паховых грыж?
Нельзя пытаться вправить ущемленную грыжу при наличии у пациента клиничес-
кой картины шока, перфорации кишки, перитонита, желудочно-кишечного кровоте-
чения, кишечной непроходимости, а также при подозрении на гангрену участка киш-
ки (синюшная окраска передней брюшной стенки).
149. Перечислите наиболее распространенные причины развития кишечной не-
проходимости у детей различных возрастных групп.
Дети грудного и младшего возраста
Пилорический стеноз
Паховая грыжа
Незавершенный поворот кишки
Атрезия или стеноз кишки
Мембрана в просвете полых органов
Спайки
Инвагинация кишки
Аппендицит
Удвоение кишки
Остатки омфало-мезентериального (пупочно-брыжеечного) протока
Болезнь Гиршпрунга
Дети более старшего возраста
Аппендицит (перфоративный)
Спайки
Паховая грыжа
Воспалительные заболевания кишки
Инвагинация кишки
Незавершенный поворот кишки
Остатки омфало-мезентериального (пупочно-брыжеечного) протока
Из: Caty М. G., Azizhan R. G. Acute surgical conditions of the abdomen. Pediatr. Ann., 23: 194,
1994; с разрешения.
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
303
150. Что может означать появление рвоты с содержимым зеленого цвета у ребенка
в первые 72 ч жизни?
В неонатальном периоде рвота содержимым зеленого цвета всегда должна рассмат-
риваться как проявление возможной кишечной непроходимости, требующей хирур-
гического вмешательства. В результате одного из проведенных исследований было
выявлено, что среди 45 новорожденных с рвотой зеленым содержимым у 20 % паци-
ентов имелись хирургические причины (незавершенный поворот кишки, атрезия
или стеноз тощей кишки), у 10 % — кишечная непроходимость, не связанная с хирур-
гической патологией (например мекониальная пробка или микроколон), а у 70 % об-
следованных детей была констатирована идиопатическая рвота, купировавшаяся са-
мостоятельно. Если на обзорной рентгенограмме выявляются явные патологические
изменения или полученные результаты нельзя трактовать однозначно, необходимо
выполнить рентгенологическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ с ис-
пользованием контрастного вещества.
Lilien L. D. et al. Green vomiting in the first 72 hours in normal infants. Am. J. Dis. Child, 140:
662-664,1986.
151. Каковы клинические проявления незавершенного поворота кишки?
Незавершенный поворот кишки возникает в результате нарушения дифференци-
ровки кишечной трубки и вращения ее вокруг верхней брыжеечной артерии во вре-
мя эмбрионального развития. Прекращение поворота кишечной трубки против ча-
совой стрелки происходит на любом этапе ее вращения. Эта аномалия может
приводить к развитию заворота кишки еще во время внутриутробного развития или
протекать бессимптомно в течение всей жизни. У детей с незавершенным поворо-
том кишки может возникать рвота или развиваться полная кишечная непроходи-
мость. Таких пациентов необходимо немедленно тщательно обследовать для выяв-
ления возможной кишечной непроходимости, иногда развивающейся при завороте
кишки или другой хирургической патологии. Периодически возникающий заворот
кишки способен вызвать рецидивирующие боли в животе, вздутие живота или кро-
вотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Полный заворот киш-
ки с нарушением ее кровоснабжения приводит к развитию некроза участка кишки,
перитониту, перфорации, сопровождающихся очень высокой летальностью. В связи
с тем, что при завороте поражается, как правило, обширный участок кишки, у мно-
гих пациентов, которым была выполнена хирургическая операция, развивается синд-
ром “короткой кишки”.
152. Опишите рентгенологические признаки незавершенного поворота кишки.
При рентгеноскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта можно обнару-
жить нарушение расположения и фиксации связки Трейтца. При этом проксималь-
ные отделы тонкой кишки могут находиться в правом верхнем квадранте живота,
однако этот признак не всегда достоверен. Слепая кишка, которая визуализируется
как при рентгеноскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, так и при
ирригоскопии, часто бывает плохо фиксирована или нефиксирована совсем и смеще-
на. И при незавершенном повороте кишки, и при завороте на обзорных рентгено-
граммах живота не всегда обнаруживают какую-либо патологию. Нарушение прохо-
димости может локализоваться в проксимальных отделах кишки, при этом
развивается расширение только желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгено-
скопия желудка при завороте позволяет точно установить место непроходимости
желудочно-двенадцатиперстного перехода.
304
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
153. Показано ли оперативное лечение ребенку с незавершенным поворотом киш-
ки при отсутствии клинических проявлений этого заболевания?
В случае установления диагноза незавершенного поворота кишки оперативное лече-
ние показано всегда, так как такие дети постоянно подвержены риску развития ост-
рого заворота кишки и кишечной непроходимости.
154. В каких случаях возможно развитие инвагинации кишки у детей?
Подвздошно-толстокишечная инвагинация (инвагинация подвздошной кишки в тол-
стую) у мальчиков встречается в два раза чаще, чем у девочек, и развивается обычно
на первом году жизни. Половина всех случаев заболевания отмечена в возрасте от 3
до 9 мес. Чаще всего причина возникновения инвагинации остается невыясненной,
однако установлено, что заболевание носит сезонный характер с обострением весной
и осенью, что связывают с увеличением частоты развития респираторных и кишеч-
ных инфекций, приводящих к реактивным изменениям лимфоидной ткани кишки.
Клиническим проявлением инвагинации являются схваткообразные боли в животе,
которые отмечаются более чем у 80 % пациентов. Они продолжаются, как правило,
в течение 15-30 мин, в интервале между приступами ребенок обычно спит. Прибли-
зительно в 2/3 случаев имеется примесь крови в кале (стул в виде “смородинового
желе”). К другим клиническим проявлениям инвагинации относят массивное крово-
течение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта или наличие прожилок
крови в кале. У ребенка могут развиваться симптомы интоксикации, дегидратации
или шока. Нередко при инвагинации возникают тахикардия и лихорадка. В правом
нижнем квадранте живота может пальпироваться опухолевидное образование, или,
наоборот, эта область кажется совершенно пустой. При развитии вздутия живота ос-
лабляется перистальтика кишки. На обзорных рентгенограммах обычно наблюдают-
ся признаки тонкокишечной непроходимости. Однако наиболее информативным ди-
агностическим исследованием является ирригоскопия с бариевой взвесью; ее
необходимо выполнять всем детям, у которых длительность клинической симптома-
тики не превышает 48 ч. В 80 % случаев во время ирригоскопии инвагинацию удается
расправить; если инвагинация не расправляется, показано оперативное лечение.
155. Как часто в клинической практике встречаются классические проявления ин-
вагинации кишки?
Классическая триада симптомов инвагинации кишки состоит из схваткообразных
болей в животе, рвоты и стула с примесью крови и слизи. К сожалению, в клиничес-
кой практике одновременно эти симптомы наблюдаются очень редко. При обследо-
вании 583 детей с инвагинацией было установлено, что у 80 % из них не было харак-
терной триады симптомов, лишь у 30 % отмечалась примесь крови в кале, а если боли
в животе продолжались менее 12 ч, то эта цифра снижалась до 15 %. Обнаружение
при пальпации живота опухолевидного образования в брюшной полости может сви-
детельствовать о возможном развитии инвагинации. Однако чаще всего правильно
диагностировать инвагинацию помогает высокая степень настороженности врача по
отношению к этому заболеванию.
Bruce J. et al. Intussusception: Evolution of current management. J. Pediatr. Gastroenterol.
Nutr., 6: 663, 1987.
156. Каковы причины развития инвагинации?
Инвагинация возникает в результате внедрения проксимального участка тонкой
кишки в просвет дистальнее расположенного участка этой кишки, что приводит к
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
305
развитию непроходимости и нарушению кровоснабжения пораженного сегмента
кишки. К основным причинам возникновения инвагинации относят лимфоидную ги-
перплазию, гипертрофию пейеровых бляшек, эозинофильную гранулему подвздош-
ной кишки, лимфому, лимфосаркому, лейомиосаркому, лейкемическую инфильтра-
цию, полипы, энтерогенные кисты, эктопию поджелудочной железы, меккелев
дивертикул, гематому, синдром Шенлейна-Геноха, глистную инвазию, инородные
тела и аппендицит.
157. Какой тип инвагинации встречается наиболее часто?
Инвагинация является наиболее распространенной причиной возникновения ки-
шечной непроходимости у маленьких детей. Чаще всего в клинической практике
встречается подвздошно-ободочная инвагинация (инвагинация подвздошной кишки
в ободочную). Реже — цеко-цекальная и ободочно-ободочная. Гастродуоденальная
инвагинация (инвагинация желудка в двенадцатиперстную кишку) наблюдается
редко и, как правило, связана с опухолевидными новообразованиями желудка, таки-
ми как полипы или лейомиома. Энтеро-энтеральная (тонко-тонкокишечная) инва-
гинация наблюдается после хирургических вмешательств, а также у пациентов с пур-
пурой Шенлейна-Геноха.
158. Как часто возникают рецидивы инвагинации?
Идиопатическая подвздошно-ободочная инвагинация рецидивирует приблизитель-
но в 3 % случаев. У детей более старшего возраста она может рецидивировать, если не
устранена основная причина ее возникновения. Всегда очень важно тщательно об-
следовать детей с повторными эпизодами инвагинации для выявления заболевания,
приводящего к ее развитию.
159. Существует ли связь атрезии двенадцатиперстной или тощей и подвздошной
кишки с другими аномалиями эмбрионального развития?
Атрезия двенадцатиперстной кишки развивается в результате усиления пролифера-
тивной фазы эмбрионального развития кишечной трубки и отсутствия вторичной
вакуолизации и реканализации. Она обычно связана с наличием большого количе-
ства других аномалий эмбрионального развития (у 2/3 пациентов обнаруживаются
внекишечные аномалии развития). При атрезии тощей и подвздошной кишки нару-
шения возникают уже после формирования самой кишечной трубки на всем ее про-
тяжении. Об этом свидетельствует наличие у таких пациентов мекония в дистальных
отделах желудочно-кишечного тракта. Возможные причины развития этого вида ат-
резии связывают с сосудистыми нарушениями, заворотом кишки или механической
перфорацией. Атрезия тощей и подвздошной кишки обычно не сопровождается ано-
малиями развития других органов и систем.
160. Каковы классические проявления билиарной атрезии у детей?
В классических случаях желтуха у доношенного ребенка с билиарной атрезией раз-
вивается на 3-й неделе жизни и сопровождается прогрессивно темнеющей мочой и
ахоличным калом. Как правило, общее состояние ребенка при этом не ухудшается,
развивается он удовлетворительно, но кожа периодически приобретает желто-зеле-
ный оттенок.
Через 3-4 нед у таких детей можно пропальпировать селезенку. Печень в этот период
обычно бывает уплотнена и увеличена. В других случаях за счет связанного билиру-
бина желтуха отчетливо наблюдается на 1-й неделе жизни. Также существует зави-
симость между синдромом полисплении и билиарной атрезией.
306
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
161. Каковы осложнения операции Касаи (Kasai)?
Операция Касаи — это печеночная портоэнтеростомия. Вначале выявляют остатки
внепеченочных желчных протоков, и для подтверждения диагноза выполняется хо-
лангиография. Затем осуществляется препаровка и удаление этих остатков внепече-
ночных желчных протоков и фиброзных тканей в воротах печени. После чего для об-
легчения оттока желчи в воротах печени формируется анастомоз на отключенной по
Ру петле тощей кишки. В некоторых случаях эта петля выводится на переднюю
брюшную стенку в виде двуствольной энтеростомы. Послеоперационные осложне-
ния включают кишечную непроходимость, ранний или поздний восходящий холан-
гит, отхождение энтеростомы и варикозное расширение сосудов в области стомы.
Почти в половине случаев операция не улучшает отток желчи, и у большинства паци-
ентов продолжается развитие воспаления и портальной гипертензии.
162. В какие сроки показано выполнение операции Касаи?
Чем раньше выполнена операция, тем лучше результаты. Дети, прооперированные
в возрасте до 70 дней, имеют гораздо больше шансов на успешный исход операции.
В настоящее время считается, что детям с поздно установленным диагнозом атре-
зии желчных протоков целесообразнее выполнять-пересадку печени, а не портоэн-
теростомию.
163. Почему при отсутствии у детей ануса очень важно точно определить, на каком
уровне находится слепой участок кишки?
При рождении ребенка с отсутствием ануса всегда необходимо установить, на каком
уровне расположен слепой участок толстой или прямой кишки: выше (высокий тип)
или ниже (низкий тип) уровня мышц таза. Пациенты с высоким расположением де-
фекта обычно имеют различные свищи (прямокишечно-мочепузырные, прямоки-
шечно-влагалищные), урологическую патологию (гидронефроз или удвоение чашеч-
но-лоханочной системы) и дефекты пояснично-крестцового отдела позвоночника
(агенезия крестца, недоразвитие половины позвонка). В таких случаях требуется, как
правило, обширное хирургическое вмешательство. В послеоперационном периоде
нередко развиваются стриктуры, недержание кала или каловый завал.
164. Каковы классические проявления пилорического стеноза (стеноза приврат-
ника)?
У детей в возрасте 3-6 нед отмечается прогрессивно нарастающая рвота без примеси
желчи, приводящая к дегидратации организма, развитию гипохлоремии, гипокалие-
мии и метаболического алкалоза. При физикальном обследовании пальпируется пи-
лорическая “олива” (продолговатое опухолевидное образование в проекции пилори-
ческого канала), отчетливо видны перистальтические волны.
165. Как диагностируется стеноз привратника?
Диагноз стеноза привратника может быть поставлен на основании клинической кар-
тины при наличии типичных проявлений заболевания в сочетании с характерными
изменениями биохимических анализов крови (гипохлоремия, гипокалиемия, мета-
болический алкалоз). Если у врачей имеются сомнения в диагнозе, выполняется
ультразвуковое сканирование с целью выявления гипертрофированных мышц пило-
рического отдела. При рентгеноскопии верхних отделов желудочно-кишечного трак-
та обнаруживается нарушение проходимости в области привратника с характерным
симптомом “струны”, представляющим собой удлиненный и узкий пилорический канал.
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
307
166. Каков механизм развития гипербилирубинемии у детей с пилорическим сте-
нозом?
У 10-25 % детей с пилорическим стенозом отмечается повышение в крови неконъ-
югированного свободного билирубина. Полагают, что, наряду с заметно сниженной
активностью глюкуронилтрансферазы печени, патогенез желтухи у таких детей
может быть связан с изменением кишечно-печеночной циркуляции билирубина.
Механизм снижения активности глюкуронилтрансферазы неизвестен, хотя предпо-
лагается, что ингибирование этого фермента происходит с участием кишечных гор-
монов.
167. Почему кислая реакция мочи у детей с подозрением на стеноз привратника
является достаточно тревожным признаком?
У детей со стенозом привратника прогрессивно нарастает рвота и усиливается ги-
похлоремический метаболический алкалоз. Множество факторов (например умень-
шение объема циркулирующей жидкости, повышение концентрации альдостерона)
приводят к усилению реабсорбции натрия в почках. В дистальных канальцах это
обычно достигается за счет обмена ионов натрия на ионы калия и водорода. Когда
общее содержание калия в организме значительно снижается, происходит обмен пре-
имущественно на ионы водорода, которые в повышенном количестве начинают вы-
деляться с мочой, и развивается парадоксальная ацидурия (при наличии щелочной
реакции плазмы). Кислая реакция мочи указывает на необходимость срочного вос-
полнения внутрисосудистого объема жидкости и коррекции электролитных наруше-
ний (особенно содержания калия и хлоридов).
168. Какие наследственные заболевания могут сопровождаться стенозом приврат-
ника?
• Трисомия 18-й пары хромосом.
• Деплеция длинного плеча 21-й пары хромосом.
• Синдром Тернера (Turner).
• Синдром Смита-Лемли-Опитца^тйЬ-ЬешН-Орйг).
• Синдром Корнелии де Ланге (Cornelia de Lange).
169. Что такое синдром “короткой кишки”?
Синдром “короткой кишки” развивается вследствие резекции обширного участка
тонкой кишки. В норме большая часть углеводов, белков, жиров и витаминов вса-
сывается в тощей кишке и проксимальных отделах подвздошной кишки. В терми-
нальных отделах подвздошной кишки происходит всасывание желчных кислот и
витамина В12. Синдром “короткой кишки” сопровождается задержкой физического
развития, возникновением синдрома мальабсорбции, диареи, недостаточности ви-
таминов, бактериальной контаминации тонкой кишки, увеличением желудочной
секреции.
170. Почему у детей с синдромом “короткой кишки” чаще развивается мочекамен-
ная болезнь?
Хроническое нарушение всасывания в кишке сопровождается увеличением содержа-
ния в просвете кишки жирных кислот, которые гидролизуются под действием каль-
ция, поступающего с пищей. Следовательно, не образуются невсасываемые кальцие-
во-оксалатные комплексы, что приводит к повышению всасывания оксалатов и
типероксалурии с последующим образованием оксалатных камней.
308
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
171. Какой объем операции при обширной резекции тонкой кишки считается
“слишком большим”?
Дети могут жить, если сохранено 20 см тонкой кишки начиная от связки Трейтца, и
нормально функционирует илеоцекальный клапан. В случае удаления илеоцекаль-
ного клапана для поддержания процессов всасывания необходимо как минимум
40 см сохраненной тонкой кишки. Значение илеоцекального клапана состоит в его
способности задерживать продвижение пищи по кишке и предотвращать бактери-
альную контаминацию тонкой кишки.
172. Какие заболевания могут протекать с клинической картиной острого аппен-
дицита?
• Гастроэнтерит.
• Мезаденит.
• Запоры.
• Воспалительные заболевания органов малого таза.
• Пиелонефрит.
• Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
• Разрыв фолликулярной кисты яичника/перекрут яичника.
• Воспалительные заболевания кишки.
• Пурпура Шенлейна-Геноха.
• Первичный перитонит.
• Перфорация хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
• Панкреатит.
Из: Caty М. G., Azizhan R. G. Acute surgical conditions of the abdomen. Pediatr. Ann., 23: 193,
1994; с разрешения.
173. Насколько информативными являются дополнительные исследования в диа-
гностике острого аппендицита?
Диагноз острого аппендицита ставится, как правило, на основании характерной кли-
нической картины. Классическими симптомами острого аппендицита у детей явля-
ются период анорексии, после которого возникают боли в животе, тошнота и рвота.
Боли в животе вначале локализуются в околопупочной области, а затем, спустя 4-
6 ч, перемещаются в правый нижний квадрант живота. Лихорадка при этом не высо-
кая. При осмотре живота выявляются симптомы раздражения брюшины.
Однако при наличии сомнений в диагнозе необходимо использовать дополнитель-
ные методы обследования. Лейкоцитоз более 18 000/мм3 и выраженный сдвиг лейко-
цитарной формулы влево обычно не встречаются при неосложненных формах аппен-
дицита, что позволяет предположить перфорацию червеобразного отростка или
какое-либо другое заболевание. Обнаружение лейкоцитов в анализе мочи чаще всего
свидетельствует об инфекции мочевыводящих путей. На обзорных рентгенограммах
живота в 5-10 % случаев выявляются кальцифицированные каловые камни. Фека-
литы обычно предшествуют развитию воспаления червеобразного отростка, и таким
пациентам, как правило, показано хирургическое вмешательство. Высокоинформа-
тивным исследованием является ирригоскопия. К признакам, указывающим на нали-
чие аппендицита, относятся только частичное заполнение барием червеобразного от-
ростка и выявление инфильтративного процесса. Если при ультразвуковом
сканировании обнаруживается расширенный несокращающийся червеобразный от-
росток, то это также склоняет чашу весов в пользу оперативного лечения.
ГЛАВА 7. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
309
174. Как часто у детей, подвергшихся операции по поводу острого аппендицита,
выявляется перфорация червеобразного отростка?
Это в значительной мере зависит от возраста ребенка (и, конечно, от опыта врачей).
К сожалению, клиническая картина болевого синдрома при остром аппендиците час-
то отличается от классической из-за большого количества вариантов расположения
червеобразного отростка. При этом чем меньше ребенок, тем труднее установить
правильный диагноз. У детей до 1 года, оперированных по поводу острого аппенди-
цита, почти в 100 % случаев выявляется перфорация червеобразного отростка.
К счастью, острый аппендицит редко встречается у детей такого возраста, потому что
диаметр основания червеобразного отростка у них намного шире, чем у более стар-
ших детей. Закупорка просвета червеобразного отростка у маленьких детей происхо-
дит нечасто. У детей до 2 лет перфорация отростка во время операции обнаруживает-
ся в 70-80 % случаев, а у детей до 5 лет — в 50 %. При обследовании детей с болями в
животе всегда необходима высокая степень настороженности в отношении возмож-
ности развития острого аппендицита, особенно у маленьких детей. При этом чрезвы-
чайно важно поставить правильный диагноз как можно раньше. Если установлено
время возникновения первых симптомов заболевания (например отсутствие аппети-
та), то можно предположить, что у 10 % больных перфорация наступит в течение су-
ток, а более чем у половины детей — в первые 48 ч.
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
Elaine Н. Zackai, М. D., JoAnn Bergoffen, М. D., Alan E. Donnenfeld, M. D.,
Jeffrey E. Ming, M. D., Ph. D.
АУТОСОМНЫЕ ТРИСОМИИ
1. Какие лабораторные исследования, помимо хромосомного анализа, позволяют
обнаружить у плода трисомию по 21-й хромосоме?
Определение низкого уровня материнского сывороточного ос-фетопротеина и не-
конъюгированного эстриола в сочетании с повышенным уровнем человеческого
хорионического гонадотропина, так называемый тройной скрининг, позволяет
идентифицировать 60 % плодов с синдромом Дауна; при этом доля ложноположи-
тельных результатов составляет 5-7 %. При обнаружении патологии при скрининге
показано проведение более полного хромосомного анализа.
2. Перечислите основные преимущества анализа ворсинок хориона (АВХ) перед
амниоцентезом?
АВХ — это аспирация ворсинок хориона через трансцервикальный катетер или
трансабдоминальную иглу под контролем ультразвука. Основное преимущество
АВХ заключается в том, что он может быть проведен между 10 и 12 неделями бере-
менности, в то время как амниоцентез обычно выполняется на 16-й неделе беремен-
ности.
3. Опишите проявления трех наиболее часто встречающихся аутосомных трисомий.
Наиболее частые трисомии
ХАРАКТЕРИСТИКА ТРИСОМИЯ 21 ТРИСОМИЯ 18 ТРИСОМИЯ 13
Эпоним Синдром Дауна Синдром Эдварда (Edward) Синдром Патау (Patau)
Частота возникновения 1/800 1/8000 1/15 000
"онус мышц Гипотония Гипертония Гипо- или гипертония
-ереп/головной Умеренная микроце- Микроцефалия, вы- Микроцефалия, ско-
мозг фалия, плоский заты- лок, три родничка ступающий затылок шенный затылок, де- фекты кожи в области свода черепа и в обла- сти затылка, голопроз- энцефалия
"лаза Раскосые глаза, складки эпиканта, пятнистая радужная оболочка (пятна Брашфильда) Узкая глазная щель, помутнение роговицы Микроофтальмия, гипо- телоризм,колобома радужной оболочки, дисплазия сетчатки
.’ШИ Низко посажены, допол- нительные складки на верхнем завитке Низко посажены, пороки развития Низко посажены, пороки развития
"ицо Выпадающий язык, большие щеки, плоское переносье Маленький рот, микрогнатия Расщепление губы и нёба
312
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Скелет Клинодактилия мизинца, Сжатие кистей рук Заднеаксиальная поли-
большое расстояние между первым и вторым пальцем ноги, избыточ- ное количество кожи на задней поверхности шеи, малый рост в кулак, отсутствие дистальной складки на мизинце, гипопла- зия ногтей, малый рост, тонкие ребра дактилия, плоские ногти, сжатие кистей рук в кулак
Пороки сердца 40% 60% 80%
Выживаемость Высокая 90 % погибают на первом году жизни 80 % погибают на первом году жизни
Другие признаки (см. ниже) Изогнутая стопа, поли- кистоз почек, дермато- глифика — дуги Пороки развития поло- вых органов, поликис- тоз почек, увеличение выступов на ядрах нейтрофилов
4. Являются ли пятна Брашфильда патогномоничным признаком для синдрома
Дауна?
Нет. Пятна Брашфильда (Brushfield) располагаются по периферии радужной обо-
лочки. Они наблюдаются приблизительно у 75 % больных с синдромом Дауна, а так-
же у 10 % здоровых новорожденных.
5. Какие клинические признаки наиболее часто встречаются у детей с синдромом
Дауна?
Частота обнаружения фенотипических изменений у грудных детей
с синдромом Дауна, %
Расхождение сагиттального шва 98
Узкие глазные щели 98
Большое расстояние между большим и вторым пальцами ноги 96
Ложный родничок 95
Складка на стопе между большим и вторым пальцами 94
Повышенная гибкость 91
Утолщение шеи 87
Неправильная форма нёба 85
Гипоплазия носа 83
Мышечная слабость 81
Гипотония 77
Пятна Брашфильда 75
Открытый рот 65
Выпадение языка 58
Складки эпиканта 57
Одна складка на ладони 50-55
Брахиклинодактилия 50-51
Из: Pueschel S. М. The child with Down syndrome. In: Levine et al. Developmental-Behavioral Pediatrics.
Philadelphia, W. B. Saunders, 1983, 356; с разрешения.
6. Какова вероятность того, что новорожденный с обезьяньей складкой страдает
синдромом Дауна?
Одиночная поперечная складка на ладони имеется у 4 % здоровых новорожденных.
Подобные складки на обеих ладонях обнаруживаются у 1 % детей, причем в 2 раза
чаще у мальчиков, чем у девочек. 50-55 % новорожденных с синдромом Дауна имеют
одиночную поперечную складку на ладонях. Поскольку синдром Дауна отмечается у
1 из 800 живых новорожденных, вероятность того, что новорожденный с обезьяньей
складкой страдает синдромом Дауна, составляет всего 1 : 60.
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
313
7. Каков обычно уровень умственного и психического развития у ребенка с синд-
ромом Дауна?
IQ (intelligence quotient —оценка уровня умственного развития) большинства людей
гоставляет 35-65 баллов, в среднем — 54 балла. Иногда IQ может быть выше. Ум-
ственная отсталость становится особенно заметна во взрослом возрасте, когда появ-
ляются клинические признаки прогрессирования болезни Альцгеймера (Alzheimer).
Аутопсия головного мозга взрослых больных с синдромом Дауна позволяет обнару-
жить как нейрофибриллярные сплетения, так и старческие бляшки, характерные для
болезни Альцгеймера. К 40 годам среднее значение IQ у таких больных составляет
24 балла. Дети с синдромом Дауна обычно очень преданные, любящие и послушные,
склонны к подражанию; у них нередко отмечаются любовь к музыке и хорошее чув-
ство ритма. Тем не менее у 13 % таких детей имеются серьезные проблемы эмоцио-
нального характера и нарушения координации движений.
8. Что приводит к слабоумию при синдроме Дауна?
Латоморфологические признаки старческого слабоумия, или болезни Альцгеймера
в том числе старческие бляшки, нейрофибриллярные сплетения и грануловаску-
сярная дегенерация), впервые были обнаружены у больного с синдромом Дауна
з 1929 г. В настоящее время считается, что выраженная экспрессия гена амилоидно-
го предшественника (РгеА4), расположенного на длинном плече 21-й хромосомы,
чожет приводить к отложению амилоида у больных с синдромом Дауна.
Rumble В. et al. Amyloid А4 protein and its precursors in Down syndrome and Alzheimer’s dis-
ease. N. Engl. J. Med., 320: 1446-1452, 1989.
9. Почему у пожилых больных с синдромом Дауна редко развиваются обуслов-
ленные атеросклерозом заболевания сердца?
Фермент цистатионин р-синтаза (ЦБС) необходим для синтеза цистатиона из гомо-
цистеина и серина. Дефицит этого фермента приводит к гомоцистинурии, которая
бусловливает преждевременное развитие атеросклероза и накопление в плазме ме-
-ионина и гомоцистеина. Ген, ответственный за синтез ЦБС, локализуется в 21-й хро-
мосоме. Исследования показали, что его активность повышена в культуре фиброблас-
-эв больных с синдромом Дауна. Также было выявлено, что уровень гомоцистеина в
тлазме у больных с синдромом Дауна снижается после приема метионина натощак.
Предполагается, что понижение вероятности развития атеросклероза у больных с
. лндромом Дауна может быть связано с повышением ферментной активности.
10. Почему возраст 35 лет считается максимальным для проведения амниоцентеза
и хромосомного анализа?
хорошо известна связь между возрастом матери и вероятностью развития трисомии
включая XXY, XXX, трисомии по 13, 18, 21-й хромосомам).
Возраст матери Приблизительный риск рождения ребенка с синдромом Дауна
ЗОлет 1:1000
35 лет 1 : 365
40 лет 1 : 100
45 лет 1 : 50
Н эльшинство случаев синдрома Дауна обусловлено нерасхождением хромосом в
ейозе I у матери. Такое нерасхождение хромосом может быть связано с остановкой
в длительной стадии мейоза в промежутке времени между созреванием ооцита у
года и овуляцией, причем последняя иногда происходит на 40 лет позже.
314
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
11. Каков процент детей с синдромом Дауна, рожденных женщинами старше 35 лет?
Только 20 %. Женщины старше 35 лет составляют лишь 5 % от всех беременных
в США.
Haddow J. Е. Prenatal screening for Down syndrome with use of maternal serum markers.
N. Engl. J. Med., 327: 588-593,1992.
12. Каков процентный показатель случаев синдрома Дауна, обусловленного
транслокацией?
В 3,3 % всех случаев синдром Дауна обусловлен сбалансированной робертсоновской
транслокацией, при которой третья 21-я хромосома присоединяется к акроцентриче-
ской хромосоме. Вероятность транслокационного генеза синдрома Дауна в 2-3 раза
выше у детей молодых матерей (6-8 % матерей моложе 30 лет). Один из трех детей
с транслокационным синдромом Дауна имеет родителя с робертсоновской трансло-
кацией. В 2/3 случаев транслокационный синдром Дауна обнаруживается у новорож-
денного de novo.
13. Какова вероятность повторного рождения ребенка с синдромом Дауна?
У женщины с нормальным набором хромосом в возрасте до 40 лет риск повторного
рождения ребенка с синдромом Дауна составляет 1 % (если у отца набор хромосом
нормальный). У женщин старше 40 лет риск рождения ребенка с синдромом Дауна
значительно повышается. Если у матери имеется транслокация, то риск повторного
рождения ребенка с синдромом Дауна составляет 10 %, а если транслокация — у отца,
то этот риск составляет 3-5 %. По одной из теорий, такая разница объясняется пони-
женной подвижностью сперматозоидов с патологическим набором хромосом.
14. Повышается ли в пожилом возрасте отца риск рождения ребенка с трисомией
по 21-й хромосоме?
Доказательств наличия связи повышенного риска рождения ребенка с синдромом Дау-
на и возрастом отца моложе 55 лет нет. Некоторые исследователи считают, что риск
рождения ребенка с синдромом Дауна увеличивается по достижении отцом выше-
указанного возраста (хотя не все исследования это подтверждают). Сообщения про-
тиворечивы, а статистический анализ, необходимый для обработки результатов таких
исследований, слишком сложен. Известно, что приблизительно в 10 % случаев всех
трисомий по 21-й хромосоме дети получают дополнительную 21-ю хромосому от отца.
15. Почему частота развития синдрома Дауна снизилась с 1,6 : 1000 живых ново-
рожденных до 1,0-1,2 :1000 живых новорожденных за последние 25 лет?
Снижение частоты развития синдрома Дауна является результатом уменьшения
рождения детей пожилыми женщинами и улучшения пренатальной диагностики.
Риск рождения больного ребенка для пожилых женщин не изменился, но в настоя-
щее время только 20 % детей с синдромом Дауна рождаются от матерей старше 35
лет, в то время как 25 лет назад 50 % детей с синдромом Дауна рождались от пожилых
матерей.
16. Какое название более правильно: синдром Дауна или Даун-синдром?
В 1866 г. Джон Лэнгдон Даун (John Langdon Down), врач психиатрической больницы
в Эрлсвуде (Англия, графство Суррей), описал фенотип синдрома, который в насто-
ящее время носит его имя. Лишь в 1959 г. было установлено, что развитие синдрома
Дауна обусловлено наличием дополнительной 21-й хромосомы. Поэтому Даун-синд-
ром — более правильное название.
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
315
КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
17. Для какого наследственного заболевания характерна наибольшая частота му-
таций на гамету на поколение?
Для нейрофиброматоза. Предположительная частота мутаций в этом случае состав-
ляет 1 х Ю’4 на гаплоидный геном. Клинические проявления нейрофиброматоза —
пятна цвета “кофе с молоком” и веснушки в подмышечной области в детском возрас-
те; в последующем происходит образование нейрофибром. Риск развития злокаче-
ственного новообразования при этом заболевании — приблизительно 10 %. Часто об-
наруживается задержка умственного развития.
18. Какие нарушения обусловлены этнической и расовой предрасположенностью?
В каких случаях необходимо скрининговое обследование женщин на носитель-
ство?
НАРУШЕНИЕ ЭТНИЧЕСКАЯ ИЛИ РАСОВАЯ ГРУППА СКРИНИНГОВЫЙ МАРКЕР
Болезнь Тэя-Сакса (Tay-Sachs) Серповидно- клеточная анемия о- и р-Талассемия Евреи-ашкеназы, французы, француз- ские канадцы Черные африканцы, народности Средиземноморья, арабы, индий- ские пакистанцы Жители Средиземноморья, Южной и Юго-Восточной Азии, Китая Снижение концентрации сывороточ- ной гексозаминидазы А Наличие серповидных клеток в гемолизате, подтверждающееся после проведения электрофореза гемоглобина Средний объем клеток менее 80 мкм3, подтверждающееся после прове- дения электрофореза гемоглобина
Из: D’Alton М. Е., DeCherney А. Н. Prenatal diagnosis. N. Engl. J. Med., 328:115, 1993; с разрешения.
19. Какие нарушения митохондрий передаются из поколения в поколение через
мать, но не через отца?
Нарушения ДНК митохондрий (например разные виды миопатии “неровных крас-
ных волокон”) передаются по материнской линии, так как митохондрии имеются
только в цитоплазме яйцеклетки и их нет в цитоплазме сперматозоида. Нарушения
присущи девочкам и мальчикам с одинаковой частотой, тем не менее экспрессия мо-
кет быть различной, поскольку нередко имеет место мозаицизм нормальных и по-
врежденных митохондрий в зависимости от степени выраженности.
Johns D. R. Mitochondrial DNA and disease. N. Engl. J. Med., 333: 638-644, 1995.
20. Какие синдромы обусловлены пожилым возрастом отца?
Хорошо известно, что в пожилом возрасте у мужчин нередко происходят доминант-
ные мутации. Считается, что частота мутаций повышается при накоплении мутаций,
произошедших в результате большого количества клеточных делений. Чем больше
эличество клеточных делений, тем выше вероятность, что произойдет ошибка (му-
ация). Частота мутаций у мужчин старше 50 лет в 5 раз выше, чем у мужчин моложе
_0 лет. Недавно были идентифицированы встречающиеся чаще всего новые аутосом-
-:э-доминантные мутации. Это ахондроплазия (Shiang et al., 1994), синдром Аперта
Apert) (Wilkie et al., 1995) и синдром Марфана (Dietz et al., 1991).
Dietz H. C., Cutting G. R., Pyeritz R. E. et al. Marfan syndrome caused by a reccurent de novo
missense mutation in the fibrillin gene. Nature, 352: 337-339,1991.
Shiang R., Thompson L. M., Zhu Y. Z. et al. Mutations in transmembrane domain of FGFR3
cause the most common genetic form of dwarfism, achondroplasia. Cell, 78: 335-342, 1994.
316
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Wilkie А. О., Slaney S. F., Oldridge М. et al. Apert syndrome results from localized mutations of
FGFR2 and is allelic with Crouzon syndrome. Nature Genetics, 9:165-172, 1995.
21. Какое генетическое заболевание несовместимо с жизнью?
Кистозный фиброз (КФ) (синоним — муковисцидоз). Несовместимое с жизнью за-
болевание — это заболевание, при котором нарушается способность человека иметь
потомство вследствие преждевременной смерти (до достижения детородного возрас-
та) или нарушения половой функции. КФ — наиболее часто встречающееся у пред-
ставителей белой расы аутосомно-рецессивное заболевание. Его частота составляет
1/1600 (1 из каждых 20 человек является носителем измененного гена). Для КФ ха-
рактерны дисфункция ряда экзокринных желез, хронические легочные заболевания,
недостаточность функции поджелудочной железы, кишечная непроходимость.
У мужчин имеет место азооспермия. Средняя продолжительность жизни людей,
страдающих КФ,— 29 лет.
22. Каков риск рождения ребенка с КФ, если КФ выявлен у брата мужа, но сам
муж здоров и в семье жены нет никого с КФ?
1. Поскольку у Па имеется КФ, то оба родителя должны быть носителями.
2. Вероятность того, что ПЬ является носителем, составляет^, так как мы знаем, что он здоров.
3. Риск того, что Не является носителем, составляет 1/20 (популяционный риск).
4. Вероятность того, что Illa родится с КФ, составляет: вероятность носительства отца х
х вероятность носительства матери х вероятность того, что оба родителя передадут свой
рецессивный ген ребенку; 2/3 х 1/20 х 1/4 = 1/l20-
23. Назовите синдромы “ребенка с ожирением”.
• Синдром Прадера-Вилли (Prader-Willi) (ожирение, гипотония, маленькие
руки и ноги).
• Синдром Беквита-Видеманна (Beckwith-Wiedemann) (макросомия, омфало-
целе, макроглоссия, складки на ушных раковинах).
• Синдром Сотоса (Sotos) (макросомия, макроцефалия, большие руки и ноги).
• Синдром Вивера (Weaver) (макросомия, ускоренное развитие скелета, камп-
тодактилия).
• Синдром Лоуренса-Муна-Бидля (Laurence-Moon-Biedl) (ожирение, пиг-
ментация сетчатки, полидактилия).
• Ожирением часто страдают дети, матери которых больны диабетом.
24. Что такое “Г3О” при синдроме Прадера-Вилли?
Гиперфагия, гипотония, гипопигментация и ожирение. У 50 % больных, умственное
развитие большинства из которых задерживается, определяется делеция длинного
плеча 15-й хромосомы. Гены, ответственные за синдром Прадера-Вилли, проявля-
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
317
?этся в зависимости от импринтинга родителей. Импринтинг — это процесс, при ко-
тором экспрессия гена зависит от того, был он унаследован от отца или от матери
< Deal, 1995). Ген(ы), обусловливающий синдром Прадера-Вилли, связан с имприн-
тингом по отцовской линии. Это означает, что утрата отцовской копии приводит к
зозникновению фенотипа Прадера-Вилли (Knoll и соавт., 1989; Robinson и соавт.,
1991). Близко расположенный участок длинного плеча 15-q хромосомы связан с ма-
теринским импринтингом, и утрата материнской копии приводит к развитию синд-
рома Ангельмана (Chan и соавт., 1993). Синдром Ангельмана характеризуется вы-
раженной задержкой развития, нарушением походки, неадекватным смехом и
чрезмерной подвижностью, особенно рук.
Chan С.-Т. J., Clayton-Smith J., Cheng X.-J. et al. Molecular mechanisms in Angelman syn-
drome: A survey of 93 patients. J. Med. Genet., 30: 895-902,1993.
Deal C. L. Parental genomic imprinting. Curr. Opin. Pediatr., 7:445-458, 1995.
Knoll J. H. M., Nicholls R. D., Magenis R. E. et al. Angelman and Prader-Willi syndromes have
a chromosome 15 deletion but differ in parental origin of the deletion. Am. J. Med. Genet.,
32:285-290,1989.
Robinson W. P., Bottani A., Xie Y. G. et al. Molecular, cytogenetic, and clinical investigations of
Prader-Willi syndrome patients. Am. J. Hum. Genet., 49: 1219-1234, 1991.
25. Какие две формы карликовости наиболее часто встречаются у новорожденных?
\ 1звестен 21 синдром скелетной дисплазии. Эти синдромы классифицируются в соот-
зетствии с международной номенклатурой нарушений конституции и заболеваний ко-
тей как “обнаруживаемые у новорожденных”. Чаще всего встречающиеся скелетные
тлсплазии — это танатофорная карликовость и ахондроплазия. Танатофорная карли-
ковость — несовместимая с жизнью хондродисплазия, характеризующаяся уплощением
чэзвонков, U-образной формой тел позвонков, изменением формы бедренных костей
телефонные трубки”), макроцефалией и наличием множества кожных складок (вид
юпса). Танатофорная — “любящая смерть” — подходящее название. Заболеваемость
: эставляет 1:6 400 новорожденных. Ахондроплазия — наиболее часто встречающаяся
. келетная дисплазия, совместимая с жизнью. Выявляется у 1 из 26 000 живых ново-
: зжденных. Для ахондроплазии характерны маленький рост (средний рост взрослых
Зольных — 125 см), макроцефалия, запавшее переносье, лордоз и руки, имеющие вид
зезубцев. У некоторых больных развивается гидроцефалия из-за маленького размера
элыпого затылочного отверстия. Рентгенологические находки включают уменыпе-
- ие интерпедикулярного расстояния, наиболее выраженное в каудальном отделе. Как
_кондроплазия, так и танатофорная дисплазия обусловлены мутациями рецептора 3-го
: актора роста фибробластов (Tavormina и соавт., 1995). При ахондроплазии мутации
чоисходят в трансмембранной части рецепторов, в то время как при танатофорной
:ксплазии — либо во внутриклеточной (тип II), либо во внеклеточной части (тип I).
Tavormina Р. L., Shiang R., Thompson L. М. et al. Thanatophoric dysplasia (types I and II) caused
by mutations in fibroblast growth factor receptor 3. Nature Genetics, 9: 321-328, 1995.
15. Каков риск рождения второго ребенка с аутизмом?
зтановлено, что частота развития аутизма среди сибсов составляет приблизительно
_-3 %, что в 50-100 раз выше, чем аналогичная частота в общей популяции (4-5 на
000). Однако следует учесть, что многие предпочитают больше не рожать детей,
: этому приведенные показатели могут быть занижены. Генетические основы аутиз-
1 до сих пор не определены.
Folstein S. Е., Piven J. Etiology of autism: Genetic influences. Pediatrics, 87(suppl.): 767-773,1991.
318
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
27. Какая хромосомная патология обнаруживается при синдроме “кошачьего крика”?
Синдром “кошачьего крика” — результат делеции короткого плеча 5-й хромосомы
(в том числе 5р-). Такая делеция приводит к формированию большого количества
синдромов, проявлениями которых чаще всего являются задержка роста, микроце-
фалия и выраженная умственная отсталость. Для больных грудных детей характерен
“кошачий крик”, вследствие чего синдром и получил свое название. В 85 % случаев
делеция происходит de novo, и лишь в 15 % случаев она обусловлена неполным рас-
щеплением при сбалансированной транслокации у одного из родителей.
28. Для каких синдромов характерен старческий вид ребенка?
• Прогерия (алопеция, атрофия подкожной жировой клетчатки, дисплазия ске-
лета, ранняя смерть).
• Синдром Вернера (Werner) (катаракта, тонкая кожа, редкие седые волосы).
• Синдром Коккейна (Cockayne) (задержка роста, дегенерация сетчатки, нару-
шение слуха, толстая кожа).
• Синдром Ротмунда-Томсона (Rothmund-Thomson) (пойкилодермия, ката-
ракта, эктодермальная дисплазия).
29. Перечислите синдромы и пороки развития, связанные с врожденной гемиги-
пертрофией конечностей.
• Синдром Расселла-Сильвера (Russell-Silver).
• Синдром Конради-Гюнерманна (Conradi-Hiinermann).
• Синдром Kлиппeля-Tpeнoнeя-Beбepa(Klippel-Trenaunay-Weber).
• Синдром Беквита-Ви деманна.
• Опухоль Вильмса (Wilms).
• Гипомеланоз Ито.
• CHILD-синдром — Congenital Hemidysplasia, Ichtyosiform erythroderma, Limb
Defects (мнемоник) синдром (врожденная гемидисплазия, ихтиозиформная
эритродерма, дефекты конечностей).
• Нейрофиброматоз.
У одного из каждых 32 больных с изолированной гемигипертрофией существует
риск развития опухоли Вильмса. По этой причине всем больным с изолированной
гемигипертрофией в качестве скринингового теста в детском возрасте должно прово-
диться ультразвуковое исследование почек и органов брюшной полости.
30. Какие генетические нарушения связаны с синдромом гипоплазии левых отде-
лов сердца?
Хотя у большинства новорожденных синдром гипоплазии левых отделов сердца яв-
ляется изолированной патологией, известно несколько синдромов, при которых
врожденный порок развития сердца составляет один из его компонентов. Это синд-
ром Дауна, синдром Тернера (Turner), синдром Смита-Лемли-Опитца (Smith-
Lemli-Opitz), трисомия 13, трисомия 18 и синдром Айвмарка. Представляется целе-
сообразным перед проведением многоэлементной реконструктивной операции
в случае обнаружения пороков развития провести хромосомный анализ.
31. Как по общему виду мертворожденного ребенка определяют возможную пато-
логию?
Свежий вид эмбриона или плода указывает на его быстрое изгнание после гибели в
утробе матери или во время родов. Обычно у таких плодов крупные пороки развития
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
319
отсутствуют, а кариотип нормальный. Наиболее частые причины гибели: отслойка
плаценты, нарушение целостности пупочного канатика и нисходящая инфекция.
Мацерация кожных покровов эмбриона или плода указывает на длительную задержку
его в утробе матери после смерти. В этом случае чаще обнаруживаются структурные
аномалии и хромосомная патология.
32. В каких случаях после смерти плода или грудного ребенка необходимо прове-
дение аутопсии?
1. При наличии у грудных детей видимых пороков или при подозрении на пороки
развития внутренних органов.
2. В случае внутриутробной задержки роста.
3. В случае водянки плода неиммунного генеза.
4. При наличии в анамнезе матери прерывания беременности по неизвестной
причине.
5. При отсутствии очевидной причины смерти грудного ребенка.
6. При мацерации плода.
Кроме аутопсии необходимо провести хромосомный анализ, рентгенографию скеле-
та, гистологическое исследование плаценты и пупочного канатика, серологические
исследования на наличие внутриутробной инфекции и, в случае водянки, исследова-
ние на наличие гемоглобинопатии (например а-талассемии) или болезней накопле-
ния метаболитов.
Curry С. J. R. Pregnancy loss, stillbirth, and neonatal death. Pediatr. Clin. North Am., 39:
157-192,1992.
33. Как обследовать женщину, у которой отмечается уже не первая прерванная бе-
ременность?
При обследовании семейных пар после повторного прерывания беременности (при
наличии одной или двух прерванных беременностей в анамнезе) необходимо вы-
полнить:
1. Цитогенетический анализ (обоим родителям) для исключения мозаицизма и
:балансированной транслокации.
2. Гистеросальпингографию для исключения пороков развития матки (врожден-
ных, ДЭС-индуцированных), а также миом и внутриматочных спаек.
3. Исследования, направленные на выявление микоплазм, хламидий и других па-
тогенных микроорганизмов.
4. Иммунологические исследования, позволяющие обнаружить антифосфолипид -
ные, антикардиолипидные и антинуклеарные антитела (например при СКВ).
5. Исследование гормонального статуса (биопсия эндометрия, определение уров-
ня прогестерона для исключения недостаточности лютеиновой фазы).
6. Функциональные тесты для исследования щитовидной железы.
7. Специальные исследования при наличии подозрения на какое-либо системное
заболевание.
34. Назовите восемь причин генетической предрасположенности к болезням при
отсутствии сведений о случаях заболевания в семейном анамнезе.
1. Аутосомно-рецессивный тип наследования.
2. Сцепленное с Х-хромосомой рецессивное наследование.
320
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
3. Генетическая гетерогенность (пигментный ретинит, в частности, может переда-
ваться как по аутосомно-рецессивному, так и по аутосомно-доминантному типу,
а также его передача может быть сцеплена с Х-хромосомой).
4. Спонтанные мутации.
5. Непенетрантность.
6. Экспрессивность (в том числе различная степень экспрессии).
7. Рождение ребенка не от официального мужа.
8. Наличие фенокопий (в том числе обусловленных воздействием факторов окру-
жающей среды генетических нарушений).
Juberg R. С. ...but the family history was negative. J. Pediatr., 91: 693-694, 1977.
ДИСМОРФОЛОГИЯ
35. На какие категории принято делить структурные дисморфозы?
1. Порок развития. Нарушение развития (как правило, генетически обусловлен-
ное), при котором патология имеет место с момента закладки органа (например ги-
поплазия больших пальцев рук при синдроме Фанкони).
2. Порок, формирующийся под воздействием внешних факторов. Внешние деструк-
тивные процессы нарушают нормальное развитие (например употребление талидо-
мида приводит к формированию пороков развития конечностей).
3. Деформация. Воздействие внешней механической силы вызывает формирова-
ние пороков развития, которые обычно бывают несимметричными (например яго-
дичное предлежание приводит к изгибу большеберцовой кости и позиционной косо-
лапости).
4. Дисплазия. Патологическая организация клеточной структуры или функции,
которая в основном затрагивает только один тип ткани (например патология хря-
щей, лежащая в основе ахондроплазии).
36. Какие основные типы морфологических нарушений встречаются у грудных де-
тей с множественными пороками развития?
1. Дефекты развития, или политопические дефекты', пороки развития, формирую-
щиеся вследствие раздражения одной области или части эмбриона, которые отвеча-
ют как единая структура на внешние или внутренние раздражители. Считается, что
такие дефекты генетически обусловлены или являются результатом воздействия
факторов внешней среды. Так, при раздражении ростральной мезодермы на ранних
этапах развития могут формироваться множественные пороки развития головы и ча-
стей лица.
2. Последовательно формирующиеся пороки', множественные пороки развития,
обусловленные воздействием известного (или предполагаемого) существующего из-
начально порока развития или воздействием механического фактора. Например, со-
четание микрогнатии, глоссоптоза и расщепления мягкого нёба известно как “после-
довательность Пьера Робина (Pierre Robin)” (не синдром). Недостаточное развитие
нижней челюсти вероятнее всего приводит к оттеснению языка кзади, что, в свою
очередь, не позволяет правильно срастись двум элементам задней части нёба.
3. Синдром', обусловленное определенной причиной формирование множествен-
ных аномалий. Частота формирования синдромов, как правило, зависит от степени
влияния патогенетических факторов (часто причина неизвестна). Так, хромосом-
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
321
ные синдромы, в том числе синдром Дауна, имеют характерные клинические прояв-
ления.
4. Ассоциация, неслучайное появление множественных аномалий без известных
дефектов, инициатора последовательности или причинной взаимосвязи, но с такой
частотой, что между пороками развития можно увидеть статистически значимую
связь.
37. Какова разница между крупными и незначительными пороками развития?
Крупные пороки развития — это необычные морфологические черты, с которыми
связаны медицинские осложнения, косметические дефекты или нарушения разви-
тия. Незначительные пороки развития — это черты, не вызывающие медицинских
или косметических проблем. Приблизительно у 14 % новорожденных обнаружива-
ются незначительные пороки развития и у 2-3 % — крупные.
38. Какие крупные пороки развития наиболее широко распространены в США?
Анэнцефалия и расщепление спинно-мозгового канала {spina bifida). Частота дан-
ных пороков составляет 0,5-2,0 : 1000.
39. Какова клиническая значимость незначительных пороков развития?
Обнаружение незначительных пороков развития у новорожденного свидетельствует
о нарушении морфогенеза и помогает диагностировать специфическую патологию.
Наличие нескольких незначительных пороков развития является ненормальным и,
как правило, указывает на серьезные нарушения морфогенеза. Например, когда у ре-
бенка выявляют три или более незначительных порока развития, вероятность нали-
чия крупного порока составляет более 90 %. Чаще всего незначительные пороки раз-
вития обнаруживаются на лице, ушах, руках и стопах. Практически любой
незначительный дефект может рассматриваться как необычная черта, характерная
для членов определенной семьи.
40. Как часто встречаются незначительные пороки развития у новорожденных?
Наиболее часто встречающиеся незначительные пороки развития
ФИЗИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК ДЕТИ С ЧЕРНОЙ КОЖЕЙ (%) ДЕТИ С БЕЛОЙ КОЖЕЙ (%)
Пальпируемый лобный шов 42 64
Третий сагиттальный родничок 10 3
Двойной завиток волос 6 7
Добавочные складки на завитке ушной раковины 51 38
Синус перед ушной раковиной 5 0,8
Свободно свисающая перед ушной раковиной складка 0,7 0,3
Складки эпиканта с двух сторон 1 1,4
Пятна Брашфильда с двух сторон 0,2 7
Наклоненные вперед ноздри 2 2,6
Множественные соски 2,2 0,2
Пупочная грыжа 6 0,7
Углубление в области крестца 0,6 4,8
«Слинодактилия обоих мизинцев 4,5 5,2
Синдактилия второго и третьего пальцев ноги 0,5 0,6
"Io: Holmes L. В. Congenital malformations. In: Behrman В. E. (ed.). Nelson Textbook of Pediatrics,
'4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 295; с разрешения.
i Зак. 4054
322
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
41. Назовите три основных типа последовательностей.
1. Последовательность пороков развития (результат нарушения формирования
тканей).
2. Деформационная последовательность (результат воздействия механических
факторов).
3. Последовательность, обусловленная воздействием фактора внешней среды.
Примеры:
• последовательность Ди Георге;
• ранняя обструкция мочеиспускательного канала;
• экстрофия клоаки;
• олигогидрамнион;
• каудальная дисплазия;
• последовательность Пьера Робина;
• экстрофия мочевого пузыря;
• последовательность Рокитанского (Rokitansky);
• сиреномелия;
• ранний разрыв амниона;
• обструкция яремных лимфатических сосудов.
42. Назовите наиболее часто встречающиеся ассоциации.
CHARGE — Coloboma of the eye, Heart defects, Atresia of the choanae, Retardation
(mental and growth), Genital anomalies (in males), Ear anomalies. (Коло-
бома глаза, пороки Сердца, Атрезия хоан, Задержка умственного и
физического развития, пороки развития Половых органов у мальчи-
ков, пороки развития Ушной раковины.)
MURCS — Mullerian duct aplasia, Renal aplasia, Cervicothoracic Somite dysplasia.
(Аплазия Мюллеровых протоков, аплазия Почек, Цервикоторакаль-
ная Сегментарная дисплазия.)
VATER — Vertebral, Anal, Tracheo-Esophageal, Renal or Radial anomalies. (Пороки раз-
вития Позвонков, Ануса, Трахеи, Пищевода, Почек или Лучевой кости.).
VACTERL — VATER anomalies plus Cardiac and Limb anomalies. (VATER плюс по-
роки развития Сердца и Конечностей.)
43. Какие серьезные нарушения последовательности развития сосудов, возникают
в результате воздействия факторов внешней среды?
1. Аномалия Поланда (Poland) — односторонний дефект грудной мышцы и синдак-
тилия. Существует предположение, что эти нарушения обусловлены недостаточной
интенсивностью кровотока через подключичную артерию в дистальные отделы ко-
нечностей и область грудной мышцы на ранних этапах развития.
2. Гидроанэнцефалия — врожденное отсутствие полушарий головного мозга. Хотя
причины данного серьезного дефекта могут быть различными, обычно считается, что
в основе лежит двухсторонняя окклюзия внутренней сонной артерии.
3. Проксимальная фокальная гипоплазия бедренной кости — односторонняя дисге-
незия проксимальной части бедренной кости. Причинами формирования этого поро-
ка развития являются семейные генетические нарушения, тератогенные воздей-
ствия, вирусные инфекции, диабет у матери, травмы и ишемия, обусловленная
нарушением развития сосудов.
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
323
4. Различные виды гипогенезии, от оромандибулярной гипотензии до гипогенезии
конечностей — пороки развития мозговой и лицевой частей черепа, конечностей и,
нередко, головного мозга. Для этого спектра аномалий характерно наличие диффуз-
ной окклюзии сосудов или кровоизлияний.
44. Какие аномалии развития связаны с олигогидрамнионом и полигидрамнионом?
На ранних сроках беременности (до 4 мес) большая часть амниотической жидкости
образуется в результате транссудации через мембраны плаценты и кожу плода.
На поздних сроках беременности основная часть амниотической жидкости образует-
ся в результате мочеиспускания плода. На этих сроках плод заглатывает приблизи-
тельно 500 мл амниотической жидкости в день и выделяет эквивалентное количество
жидкости в виде мочи. Скорость образования мочи плодом быстро увеличивается с
3,5 мл/ч в 25 нед до 25 мл/ч к сроку родов. Любой порок развития (например диспла-
зия почки, агенезия почки, обструкция шейки мочевого пузыря), приводящий к на-
рушению образования мочи, может стать причиной олигогидрамниона. В случае
маточно-плацентарной недостаточности плод обычно страдает от дефицита поступа-
ющих питательных веществ и жидкости. У плода уменьшается объем циркулирую-
щей крови, что приводит к задержке жидкости, снижению выделения мочи и разви-
тию олигогидрамниона. Олигогидрамнион часто наблюдается при внутриматочной
задержке роста.
В основе формирования полигидрамниона могут лежать заболевания матери (30 %)
и патология плода (30 %). Кроме того, полигидрамнион может быть идиопатическим
(40 %). Заболевания матери, такие как диабет, фетальный эритробластоз и преэкламп-
сия, часто сопровождаются образованием избыточного количества амниотической
жидкости. К патологиям плода, предрасполагающим к полигидрамниону, относятся
пороки развития ЦНС (анэнцефалия, гидроцефалия, неврологические нарушения),
пороки развития ЖКТ (трахео-пищеводный свищ, атрезия двенадцатиперстной
кишки), нарушения кровообращения; к факторам риска также принадлежит много-
плодная беременность. Полагают, что основная причина полигидрамниона у плодов
с пороками развития ЦНС и верхних отделов ЖКТ — нарушение процесса глотания.
45. Что приводит к развитию синдрома Поттера (Potter)?
Относительно недавно было выяснено, что в основе синдрома Поттера лежит комп-
лекс пороков развития плода, формирующихся в результате олигогидрамниона. Не-
достаток амниотической жидкости приводит к сдавлению плода, уплощению его
лица, косолапости, гипоплазии легких и ягодичному предлежанию. Развитие легких
плода зависит от внутриматочного “дыхания” и вдыхания амниотической жидкости.
При отсутствии амниотической жидкости имеет место гипоплазия легких, являюща-
яся причиной смерти большинства плодов с синдромом Поттера. Ранее считалось,
что в основе данного синдрома лежит агенезия или дисплазия почек. В настоящее
зремя установлено, что обструкция шейки мочевого пузыря и преждевременные раз-
рывы оболочек также могут приводить к формированию данного синдрома. По мне-
нию некоторых специалистов, причиной синдрома Поттера является исключительно
агенезия почки.
46. Почему родителям ребенка с синдромом Поттера необходимо провести ультра-
звуковое исследование почек?
Полагают, что агенезия почки — это спорадическая или мультифакторная аномалия,
хотя существует гипотеза об аутосомно-доминантном наследовании с различным
324
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
уровнем экспрессии (имеет значение односторонняя агенезия почки у одного из ро-
дителей). По этой причине рекомендуется проведение ультразвукового исследова-
ния почек родителям ребенка с агенезией почки. При получении у родителей удов-
летворительного результата эмпирически определяемый риск повторного рождения
ребенка с агенезией почки составляет приблизительно 3 %. Если у одного из родите-
лей обнаруживается односторонняя агенезия почки, то риск повторного рождения
ребенка с агенезией почки достигает 50 % вследствие достаточно высокой вероятнос-
ти существования аутосомно-доминантного гена.
47. В чем различия клинодактилии, синдактилии и камптодактилии?
• Клинодактилия — искривление пальца руки или ноги (обычно мизинца), обус-
ловленное гипоплазией средней фаланги — кости развивающейся у плода в
последнюю очередь. В норме отклонение данной кости от оси может достигать
8° (кнутри); более выраженное отклонение рассматривается как незначитель-
ный порок развития.
• Синдактилия — неполное разделение пальцев рук (обычно третьего и четвер-
того) или ног (обычно второго и третьего).
• Камптодактилия — патологическое постоянное сгибание пальцев рук или ног.
48. Назовите три основных типа кожного рисунка.
Кожный рисунок формируется на ранних стадиях эмбриогенеза. На его формирова-
ние оказывают влияние генетические факторы, тератогены, внутриутробные инфек-
ции и хромосомные патологии. На коже дистальных фаланг могут быть обнаружены
различные типы рисунков. Выделяют три основных типа: дуги, завитки и петли.
У грудных детей с трисомией 18 наиболее часто встречаются дуги, которые редко
отмечаются у людей с нормальным набором хромосом. На ноге рисунок расположен
у основания большого пальца. У 50 % больных с трисомией 21 имеют место простые
дуги (открытое поле). Такой рисунок выявляется менее чем у 1 % людей в группе
контроля.
Завиток
Петля
Открытое поле
основания большого пальца
Из: Holt S. The genetics of dermal ridges. Br. Med. Bull., 17: 247, 1961; с разрешения.
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
325
49. Являются ли свободно свисающие перед ушной раковиной кожные складки
важным признаком наличия пороков развития?
Углубления или свободно свисающие складки кожи перед ушной раковиной счита-
ются незначительными пороками развития. Такие пороки обнаруживаются у 0,3-1 %
людей, причем эта величина широко колеблется в зависимости от принадлежности к
определенной расовой группе. Данные пороки в 2 раза чаще встречаются у женщин,
чем у мужчин, и могут наследоваться по аутосомно-доминантному типу. Считается,
что подобные образования представляют собой рудименты жаберных щелей или дуг,
имеющихся у плода на ранних стадиях эмбрионального развития. Как изолирован-
ные находки они не требуют проведения дополнительных обследований.
50. Как правильно выявить низко посаженные уши?
Когда верхняя часть ушной раковины (завиток) присоединяется к голове ниже гори-
зонтальной линии, проведенной от наружного края глазной щели; для точной оценки
необходимо провести прямую линию между двумя внутренними углами глазных ще-
лей . У здоровых детей приблизительно в 10 % случаев уши расположены ниже этой
линии.
Из: Feingold М., Bossert W. Н. Normal values for selected physical parameters: An aid to syndrome deli-
neation. In: Bergsma D. (ed.). The National Foundation-March of Dimes Birth Defects Series, 10: 9, 1974.
51. Где расположен дарвинов бугорок?
Дарвинов бугорок, также называемый ушным бугорком, представляет собой хряще-
вой бугорок на верхней части ушной раковины, расположенный ниже и кзади от за-
витка уха. Это незначительная аномалия, и ее не следует рассматривать как порок
развития.
52. Почему у больных с нарушенным остеогенезом склеры имеют голубой цвет?
Филогенетически склеры родственны костной ткани. У многих животных склеры
содержат элементы хрящевой и костной ткани. Основной компонент склеры у чело-
века — коллаген. И неудивительно, что при нарушении остеогенеза и при различных
заболеваниях соединительной ткани склеры патологически утолщены и прозрачны.
Патологическое образование коллагена лежит в основе многих подобных наруше-
ний. Голубой цвет склер у людей с заболеваниями соединительной ткани, особенно с
нарушениями формирования коллагена, предположительно обусловлен визуализа-
цией сосудистой оболочки глазного яблока, имеющей голубой цвет (эта оболочка
располагается под сетчаткой и становится видна при увеличении степени прозрачнос-
ти склеры). Uvea (сосудистая оболочка) в переводе означает “виноград”. Такое назва-
ние она получила из-за сходства по цвету с виноградом.
326
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
53. Какое значение имеют углубления на губах?
Углубления на губах обусловлены наличием небольших добавочных слюнных же-
лез, открывающихся маленькими отверстиями на обеих сторонах губ сбоку от сре-
динной линии. Такие углубления наиболее присущи синдрому Ван дер Вуда (Van der
Woude), к другим проявлениям которого относятся расщепления губы и/или нёба и
отсутствие вторых премоляров. Тип наследования — аутосомно-доминантный, при-
чем характерна различная степень экспрессии генов. В некоторых случаях углубле-
ния на губах могут иметь место без расщепления губы и/или нёба. Углубления на
губах иногда наблюдаются при редко встречающемся синдроме крыльной подколен-
ной артерии (popliteal pterygium syndrome).
54. Каков тип наследования расщепления губы и нёба?
В большинстве случаев расщепление губы и нёба наследуется по полигенному или
мультифакторному типу. Соотношение частоты формирования данного порога
у мужчин и женщин — 3:2, встречаемость в популяции — приблизительно 1 : 1000.
Риск повторного рождения ребенка с этой патологий составляет 3-4 %; после рожде-
ния двух таких детей — 8-9 %.
55. Как можно быстро выявить наличие гипертелоризма?
Если воображаемый третий глаз помещается между глазами, то возможно наличие
гипертелоризма. Точное измерение проводится путем определения расстояния
между центрами зрачков обоих глаз. Это сложно сделать у новорожденных и некон-
тактных больных из-за постоянного движения глазных яблок. На практике для вы-
явления гипертелоризма принято измерять расстояние между внутренними и на-
ружными углами глазных щелей и затем сравнивать результаты этих измерений
с цифрами, приведенными в таблицах стандартов.
56. Для каких синдромов характерно наличие колобомы радужной оболочки?
Колобома радужной оболочки — результат нарушений эмбриогенеза глазного ябло-
ка. Эти нарушения, как правило, связаны с хромосомными аномалиями, трисомией
13, 4р—, 13q— и триплоидией. Кроме того, колобома может обнаруживаться при
CHARGE (вопрос 42), синдроме Гольца (Goltz) и синдроме Ригера (Rieger). В лю-
бом случае при выявлении колобомы радужной оболочки рекомендуется проведение
хромосомного анализа. Полное отсутствие радужной оболочки (аниридия) обычно
сочетается с развитием опухоли Вильмса и может быть обусловлено интерстициаль-
ной делецией короткого плеча 11-й хромосомы.
57. Каков размер заднего родничка у здорового доношенного новорожденного?
У 97 % доношенных новорожденных размер заднего родничка соответствует размеру
подушечки большого пальца взрослого человека или бывает несколько меньше. Уве-
личение размера заднего родничка может наблюдаться у детей с врожденным гипо-
тиреозом, дисплазией скелета и со снижением внутричерепного давления.
58. На какой стороне головы расположена “макушка” у новорожденного?
У плода волосяные фолликулы растут вглубь в период с 10 по 16 нед внутриутробно-
го развития. В этом интервале головной мозг и мозговой череп растут вширь в виде
купола, одновременно фолликулы ориентируются в различных направлениях, и на
18-й нед, когда начинают появляться волосы, определяется “рисунок” роста волос.
“Макушка”, или завиток волос на теменной области, при рождении обычно находит-
ся в нескольких сантиметрах кпереди от заднего родничка. В 50 % случаев единич-
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
327
ные париетальные завитки располагаются слева от срединной линии (предположи-
тельно вследствие большего размера левого полушария головного мозга), в 30 % —
справа и в 15 % — по срединной линии. У 5 % здоровых людей завитки волос обнару-
живаются по обе стороны от срединной линии. Аномальная локализация “макушки”
(а именно кзади от родничка) может наблюдаться при микроцефалии.
ПРИНЦИПЫ ГЕНЕТИКИ
59. Почему окрашивание хромосом является чрезвычайно информативным иссле-
дованием?
Метод окрашивания хромосом был разработан в начале 70-х гг. и произвел револю-
цию в цитогенетике. До того времени все хромосомы имели вид однотонных темных
объектов, не отличимых друг от друга. В настоящее время для дифференциальной
окраски определенных областей хромосом используются такие красители, как реак-
тив Гимзы и акрихин, что приводит к проявлению специфического полосатого
рисунка, который позволяет точно идентифицировать хромосому. Даже небольшие
фрагменты хромосом часто удается определить на основании характерного для них
рисунка. Нарушения соприкасающихся генов — это синдромы, обусловленные мик-
роделецией определенных областей хромосом. Примеры — синдромы Прадера-Вил-
ли, Ангельмана, Миллера-Дикера (Miller-Dieker), Ди Георге. В то время как обыч-
ные делеции выявляются при исследовании кариотипа, субмикроскопические
делеции не обнаруживаются даже при высокоразрешающем окрашивании хромосом.
Эти делеции могут быть выявлены с помощью флюоресцентной гибридизации “на
месте”. При использовании данной техники участок ДНК, специфический для конк-
ретной “области интереса” хромосомы, гибридизируется с хромосомами. К этому
участку ДНК присоединяется флюоресцирующая метка, так чтобы количество ко-
пий ДНК, соответствующих данному участку, могло быть определено для каждой
клетки. В норме образуются две копии каждой области, по одной на каждой хромосо-
ме. Если произошла делеция, то будет присутствовать только одна копия. Данная ме-
тодика позволила выявить микроделеции, которые раньше трудно было идентифи-
цировать из-за их чрезвычайно маленького размера (Gopal Rao и соавт., 1995).
Gopal Rao V. V. N., Roop H., Carpenter N.J. Diagnosis of microdeletion syndromes: high-resolu-
tion chromosome analysis versus fluorescence in situ hybridization. Am. J. Med. Sci., 309:
208-212,1995.
60. Почему открытие полимеразной цепной реакции (ПЦР) произвело революцию
в молекулярной генетике?
Для проведения большей части исследований ДНК требуется микрограмм ДНК,
а такое количество получить очень сложно. ПЦР — это метод, позволяющий увели-
чить в 1 миллион раз количество специфического фрагмента ДНК из препарата, со-
ставляющего лишь биллионную часть микрограмма. ДНК, которая должна быть уд-
линена, денатурируется посредством нагревания препарата в присутствии
ДНК-полимеразы и избыточного количества диоксинуклеотидтрифосфатов, олиго-
нуклеотидов, которые специфически присоединяются к определенному фрагменту
и запускают синтез новой ДНК. Первый цикл характеризуется продукцией моле-
кул неопределенной длины. Второй цикл приводит к образованию короткой моле-
кулы. Количество таких молекул увеличивается в экспоненциальной зависимости
после каждого последующего “цикла усиления”. Это приводит к производству
в миллион раз большего количества копий небольшого фрагмента через 20-30 цик-
328
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
лов. Разработка ПЦР и других молекулярных методик привела к буму в области
генетики, связанной с определением генов, обусловливающих клинические патоло-
гии (Muenke, 1995).
Muenke М. Finding genes involved in human developmental disorders. Curr. Opin. Genet. Dev.,
5:354-361,1995.
61. Как ферменты рестрикции используются в диагностике генетически обуслов-
ленных заболеваний?
Ферменты рестрикции (эндонуклеазы рестрикции) — это ферменты (очищенные от
бактерий), которые обрезают двухнитчатую ДНК в месте определенной нуклеотид-
ной последовательности. Название фермента соответствует названию микроорга-
низма, из которого он выделяется (например EcoRI выделяют из Escherichia coli), и в
молекуле каждого фермента содержится специфическая последовательность из 4-8
оснований, по которой данный фермент можно идентифицировать (например
GAATTC). Если происходит изменение этой последовательности, то она становит-
ся неузнаваемой для фермента рестрикции и ДНК не может быть обрезана. Анализ
ферментов рестрикции — один из способов непосредственного определения некото-
рых мутантных генов. Например, в основе серповидно-клеточной анемии лежит
мутация — замена аденина на тимин в кодоне 6. При этом смещается “место узнава-
ния” для фермента рестрикции Mstll. Отщепления в обычной точке молекулы
ДНК, содержащей мутантный ген, не происходит, и в результате образуется более
длинный фрагмент. Существуют методики измерения полученного фрагмента, по-
зволяющие определить, образовался ли нормальный или измененный фрагмент
(в том числе ген).
62. Почему полиморфизм длины фрагментов рестрикции (ПДФР) считается цен-
ным показателем в генетическом анализе?
Из ДНК после действия ферментов рестрикции образуются фрагменты различной
длины. Если у человека произошла мутация, то размеры фрагментов могут быть раз-
личными, так как последовательность ДНК в месте рестрикции была изменена. По-
лиморфизм длины фрагментов рестрикции (ПДФР) может наследоваться вместе
с конкретными заболеваниями. В общей популяции используются определенные
ферменты рестрикции и определенные фрагменты ДНК. Сравнительный анализ по-
могает выявить носителей.
63. Что такое карта сцепления?
Сцепление — это наследование двух или более неаллельных генов по причине того,
что их локусы находятся близко на одной хромосоме. Карта сцепления — это карта
хромосомы, показывающая относительное расположение специфических генетичес-
ких маркеров, которое определяется при анализе сцепления.
64. Как развивается мозаицизм?
Мозаицизм — наличие множества линий клеток с различным хромосомным набором
у одного человека. В большинстве случаев мозаицизм обнаруживается в половых
хромосомах; он развивается в результате нарушения митоза на ранних стадиях эмб-
рионального развития. В норме количество хромосом удваивается, и они распреде-
ляются поровну при митотическом делении. Мозаицизм появляется, когда хромосо-
мы не расходятся (митотическое нерасхождение) или когда нарушается их миграция
(замедленное расхождение хромосом к полюсам делящейся клетки в анафазе). В об-
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
329
щем, чем больше количество аномальных линий клеток, тем сильнее изменен фено-
тип. Чем раньше на эмбриональном этапе развития образуются аномальные линии
клеток, тем выше процентное содержание аномальных клеток в организме.
65. Какова причина химеризма у грудных детей?
Химера — это чудовище, фигурирующее в мифах Древней Греции. Химера, по описа-
нию древних греков, имела голову льва, тело козла и хвост дракона. В цитогенетичес-
ком смысле химеризм — это присутствие у человека двух или более клеточных ли-
ний, которые развиваются из двух разных зигот. Наиболее частая причина
химеризма — смешивание крови разнополых близнецов, приводящее к формирова-
нию кариотипа 46,XX/46,XY. Химеризм также может быть обусловлен смешивани-
ем клеток умершего близнеца и живого плода или, реже, соединением двух зигот в
один эмбрион.
66. Какова вероятность рождения ребенка с нарушением, наследующимся по ре-
цессивному типу, в случае, когда родители являются двоюродными или трою-
родными братом и сестрой?
Двоюродные брат и сестра могут иметь более одного одинакового рецессивного пато-
логического гена. У них общая */8 часть генов. И их потомство гомозиготно в 7^ их
генных локусов. У троюродных брата и сестры только /з2 часть генов общая. Риск
того, что у родителей, состоящих в кровном родстве, родится ребенок с тяжелым или
несовместимым с жизнью заболеванием, составляет 6 % для двоюродных и 1 % — для
троюродных брата и сестры.
67. Вспомните, какие символы наиболее часто используются при создании схемы
родословной.
не установлено
Носитель признака,
сцепленного
сХ-хромосомой
Умерший
Беременность
Мертворожденный
о - -
ТА Медицинскии аборт
Мужчина .
Женщина ^SA Спонтанный аборт
Пол не установлен
3 мужчины 3 женщины
4 человека
Имеют одинаковый признак
Имеют 2 из 4 признаков
Наличие признаков
Пробанд
Консультант
Прошедший
профессиональный
осмотр
Усыновление
Линия брака
Линия поколения
Линия родства
Близкородственный
брак
Внебрачные связи
ER-O Разлученные супруги
□*о Разведенные
□-Ц^а Полигамный брак
Порядок рождения
не установлен
Нет детей
Дизиготные близнецы
Зиготность неизвестна
Незаконнорожденный
ребенок
Монозиготные близнецы
68. Чем реципрокная транслокация отличается от робертсоновской?
Хромосомная транслокация — это обмен хромосомным материалом между двумя
или более негомологичными хромосомами. Обмен обычно бывает реципрокным (два
сегмента меняются местами). Генотип человека остается полным, но изменяется. Ро-
бертсоновская транслокация представляет собой разновидность хромосомной
транслокации, при которой длинные плечи двух акроцентрических хромосом (№ 13,
14,15, 21 или 22) спаиваются в месте центромер. Разрывы могут происходить в месте
330
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
центромер, выше или ниже их. Короткие плечи обычно утрачиваются, но это не при-
водит к появлению хромосомной аномалии, так как генетический материал, содер-
жащийся в коротких плечах акроцентрических хромосом, имеет множественные ко-
пии. Фенотипически здоровый человек с робертсоновской транслокацией имеет
только 45 хромосом, принимая во внимание то, что длинные плечи двух акроцентри-
ческих хромосом спаяны.
69. Почему у родителя с 14;21 робертсоновской транслокацией может с большой
вероятностью иметь место повторное невынашивание беременности и/или
рождение детей с врожденными пороками?
Когда у родителя с транслокацией происходит гаметогенез, могут формироваться 6 ти-
пов гамет с различным хромосомным набором в результате неравномерного расхожде-
ния хромосом во время мейоза. Вероятные результаты следующие: трисомия 14 (аборт),
моносомия 14 (аборт), моносомия 21 (аборт), норма, трисомия 21 (Даун-синдром) и
сбалансированная робертсоновская транслокация (та же патология, что и у родителя).
70. Как проявляется аутосомно-рецессивное заболевание, если его носитель —
только один из родителей?
Дисомия одного из родителей — это тип наследования, при котором ребенок получа-
ет две идентичные хромосомы от одного из родителей и ни одной от другого. Соглас-
но наиболее вероятному объяснению, такая дисомия обусловлена нарушением мейоза,
при котором одна гамета получает дополнительную копию гомологичной хромосо-
мы из-за нарушения расхождения. Гамета с двумя копиями от одного из родителей
затем соединяется с гаметой другого родителя. Если во второй гамете не хватает оп-
ределенной хромосомы (нуллисомная гамета), формируется нормальный кариотип.
Если вторая гамета содержит эту хромосому, то образуется трисомная зигота. Во вре-
мя развития эмбриона трисомия может быть утеряна, в результате чего кариотип ста-
новится нормальным. Дисомия одного из родителей обнаруживается у некоторых
больных с синдромами Прадера-Вилли, Ангельмана и Беквита-Видеманна, а также
с кистозным фиброзом (муковисцидозом) и гемофилией А.
71. Как может один и тот же генотип приводить к появлению разных фенотипов?
При импринтинге родителей (это понятие связано с регуляцией экспрессии гена, ме-
ханизм которой в настоящее время до конца не изучен) экспрессия идентичного гена
зависит от того, унаследован ген от матери или от отца. Например, при болезни Хан-
тингтона (Huntington) клинические симптомы заболевания появляются раньше,
если ген унаследован от отца, а не от матери. Согласно одной из гипотез, эта вариа-
бельность связана с модификацией гена при метилировании ДНК во время развития.
72. 46,Xy,t(4;8)(p21;q22) — что это значит?
46 — нормальное количество хромосом.
XY — мужской генотип.
t(4;8) — цифры в круглых скобках обозначают хромосомы; буква, стоящая впе-
реди, указывает на изменение: t — реципрокная транслокация, del —
делеция, dup — дупликация и inv — инверсия.
(р21 ;q22) — символы в круглых скобках обозначают сегменты хромосом: буква р —
короткое плечо; буква q — длинное плечо.
В данном случае в мужском генотипе с нормальным количеством хромосом имеется
реципрокная транслокация между коротким плечом 4 хромосомы в сегменте 21 и
длинным плечом 8 хромосомы в сегменте 22.
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
331
ПАТОЛОГИЯ ПОЛОВЫХ ХРОМОСОМ
73. Каковы наиболее характерные черты четырех типов аномалии половых хро-
мосом?
Наиболее часто встречающиеся аномалии половых хромосом
47,XXY 47.XYY 47,XXX 45,X (СИНДРОМ ТЕРНЕРА)
(СИНДРОМ
КЛАЙНФЕЛЬТЕРА)
Частота встречав- 1 : 2000 1 : 2000 1 :2000 1 :8000
мости среди живых новорожденных
Связь с возрастом + — + —
матери
Фенотип Высокий рост, Высокий рост, евнухоидный ха- выраженная уг- битус, недоразви- ревая сыпь, тие вторичных по- в остальном не ловых признаков, отличается от гинекомастия фенотипа здо- ровых мужчин Высокий рост, в остальном не отличается от фенотипа здоровых женщин Низкий рост, крыловидная шея, отек стоп при рождении, коарктация аорты
IQ и поведение 80-100, отклоне- 90-100, отклоне- ния от нормы ния от нормы в поведении в поведении, агрессивное поведение 90-110, отклоне- ния от нормы в поведении Легкая степень отставания умственного развития, нару- шения про- странственно- перцепционного восприятия
Нарушение репро- дуктивной функции Чрезвычайно Часто редко Часто Чрезвычайно редко
Половые органы Гипоплазия яичек, Нормальный Нормальный гиперплазия размер яичек, размер яични- клеток Лейдига, нормальное ков, нормальное гипоплазия клеток гистологическое гистологическое Сертоли, дисгене- строение яичек строение яични- зия семенных ка- ков нальцев, уменьше- ние количества предшественников сперматозоидов Соединительно- тканные тяжи в яичниках, дефи- ! цит фолликулов
Из: Donnenfeld А. Е., Dunn L. К. Common chromosome disorders detected prenatally. Postgrad. Obstet.
Gynecol., 6: 5, 1986; с разрешения.
74. В чем суть гипотезы Лайон (Lyon)?
Суть гипотезы Лайон заключается в том, что в любой клетке функционирует только
одна Х-хромосома. Другие Х-хромосомы в клетке конденсированы, для них харак-
терны поздняя репликация и отсутствие активности (тельце Барра). Неактивная X-
хромосома может быть получена от отца или от матери, но все поколения клетки бу-
дут иметь ту же самую хромосому в неактивном виде. Инактивироваться может
любая из хромосом, это происходит на 16-й день (стадия бластоциста) эмбриональ-
ного развития. Например, у здоровой женщины (46,XX) одна Х-хромосома не актив-
на. У здорового мужчины (46,XY) Х-хромосома всегда активна, так как она един-
332
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ственная в клетке. При кариотипе 48,XXXY в клетке находятся две неактивных
Х-хромосомы. Суть процесса инактивации Х-хромосомы заключается в компенса-
ции дозы гена у женщин и поли-Х мужчин.
75. Возможно ли рождение однояйцовых близнецов разного пола?
Да. При замедленном расхождении Y-хромосом к полюсам клетки в анафазе (при их
утрате), которое происходит в момент разделения клетки на два идентичных эмбри-
она, формируются женский плод с кариотипом 45,X (синдром Тернера) и нормаль-
ный мужской плод с кариотипом 46,XY.
76. Как часто встречается мозаицизм при синдроме Тернера?
По крайней мере в 35 % случаев у больных с синдромом Тернера имеет место мозаи-
цизм. Наиболее часто это 45,Х/46,ХХ; 45,Х/46,ХХ/47,ХХХ и 45,X/46,XY. В ка-
кой бы момент клеточная линия с Y-хромосомой ни была обнаружена у индивида
при женском фенотипе, рекомендуется проведение гонадэктомии, так как у таких
больных высок риск развития злокачественных образований половых органов.
77. Какой из четырех наиболее часто встречающихся типов аномалии половых
хромосом идентифицируется при рождении?
Только при синдроме Тернера у детей имеются признаки, которые заметны при рож-
дении: отек тыльной поверхности кисти и стопы, крыловидная шея, широкая груд-
ная клетка с широко расставленными сосками, выступающие уши, низко располо-
женная граница роста волос на затылке, врожденная фиксация предплечья в
согнутом состоянии {cubitus valgus), узкие выпуклые ногти, короткая четвертая кость
запястья и/или предплюсны.
78. Чем обусловлена крыловидная форма шеи при синдроме Тернера?
Если не происходит формирования сообщения между шейными и яремными лимфа-
тическими сосудами, образуется скопление лимфы, со временем увеличивающееся в
объеме; на задней поверхности шеи формируется большая киста, называемая кистоз-
ной гигромой. Иногда в период внутриутробного развития наблюдается рассасыва-
ние скопления лимфы с регрессией кистозной гидромы, образованием крыловидной
шеи {pterygium colli), утолщением кожи шеи, изменениями в зоне роста волос, про-
трузией нижней части ушной раковины и нарушением развития лицевого черепа
плода. Комплекс перечисленных изменений известен под названием “последова-
тельность обструкции яремных лимфатических сосудов”. Существует гипотеза, со-
гласно которой скопление лимфы рассасывается только при частичной или времен-
ной обструкции, и в этом случае остаются лишь складки кожи на шее, а остальные
элементы последовательности не развиваются. Некоторые специалисты считают,
что механизм формирования крыловидной шеи не связан с обструкцией лимфати-
ческих сосудов, а обусловлен хромосомной патологией.
79. Каковы сходства и различия синдрома Нунана и синдрома Тернера?
Сходства-, низкий рост, крыловидная шея, пороки сердца, низко расположенная гра-
ница роста волос на затылке, широкая грудная клетка, широко расположенные соски,
отек тыльной поверхности кисти и стопы, фиксация предплечья в вогнутом состоянии.
Различия-, синдром Тернера
отмечается только у женщин;
хромосомная аномалия (45,X);
умственное развитие приближается к нормальному;
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
333
коарктация аорты — наиболее часто встречающийся порок сердца;
аменорея и бесплодие, обусловленное дисгенезией яичников;
синдром Нунана
отмечается у мужчин и женщин;
нормальный набор хромосом, аутосомно-доминантный тип наследования;
отставание умственного развития;
стеноз легочной артерии — наиболее часто встречающийся порок сердца;
нормальный менструальный цикл у женщин.
80. Какая наследуемая форма задержки умственного развития наблюдается чаще
всего?
Синдром хрупкой Х-хромосомы.
81. Какова природа мутации хрупкой Х-хромосомы?
Когда после выращивания лимфоцитов больного мужчины в среде с недостаточным
содержанием фолатов проводится исследование хромосом, обнаруживается поломка
вблизи дистального конца длинного плеча Х-хромосомы. Этот фрагмент Х-хромосо-
мы — ген задержки умственного развития хрупкой Х-хромосомы (FMR-1) — был
идентифицирован с установлением его структуры в 1991 г. В центре этого гена нахо-
дится повторяющаяся последовательность трех нуклеотидов (CGG). Она повторяет-
ся у здоровых людей от 6 до 45 раз. Если у носителей эта последовательность повто-
ряется от 50 до 200 раз (премутация), то у больных людей — 200-600 раз. Такое
удлинение гена приводит к снижению его функциональной активности (Fu и соавт.,
1991). Увеличение числа последовательностей CGG приводит к возникновению не-
скольких заболеваний (Carpenter, 1994), в том числе к развитию нейродегенератив-
ных изменений, миотонической дистрофии (Brook и соавт., 1992), спинно-мозжечко-
вой атаксии 1 типа (Огг и соавт., 1993), болезни Кеннеди (La Spada и соавт., 1991),
болезни Хантингтона (Huntington’s Disease Collaborative Research Group, 1993).
Brook J. D., McCurrach M. E., Harley H. G. et al. Molecular basis of myotonic dystrophy: Expan-
sion of a trinucleotide (CTG) repeat at the 3’ end of a transcript encoding a protein kinase
family member. Cell, 68: 799-808,1992.
Carpenter N. J. Genetic anticipation. Expanding tandem repeats. Neurol. Clin. North Am., 12:
683-697,1994.
Fu Y. H., Kuhl D. P., Pizzuti A. et al. Variation of the CGG repeat at the fragile X site results in
genetic instability: Resolution of the Sherman paradox. Cell, 67: 1047-1058, 1991.
Huntington’s Disease Collaborative Research Group: A novel gene containing a trinucleotide
repeat that is expanded and unstable on Huntington’s disease chromosomes. Cell, 72:
971-983,1993.
La Spada A. R., Wilson E. M., Lubahn D. B. et al. Androgen receptor gene mutations in X-linked
spinal and bulbar muscular atrophy. Nature, 352: 77-79, 1991.
Orr H. T., Chung M. Y., Banfi S. et al. Expansion of an unstable trinucleotide CAG repeat in
spinocerebellar ataxia type 1. Nature Genetics, 4: 211-226, 1993.
82. Какие другие нарушения возникают у мужчин с синдромом хрупкой Х-хромо-
сомы?
Плоскостопие (80 %), макроорхизм (80 % после пубертатного периода), пролапс мит-
рального клапана (50-80 % в зрелом возрасте), рецидивирующие средние отиты
(60 %), косоглазие (30 %), нарушение рефракции (20 %), судороги (15 %) и сколиоз
(менее 20 %).
Hagerman R. J. Fragile X syndrome. In: Parker S., Zuckerman B. (eds). Behavioral and Develop-
mental Pediatrics. Boston, Little, Brown & Co., 1995, 153-156.
334
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
83. Какие изменения характерны для девочек с синдромом хрупкой Х-хромосомы?
Девочки-гетерозиготы — носительницы хрупкой Х-хромосомы — имеют большое ко-
личество отклонений от нормы в поведении и развитии (в частности для них харак-
терны трудность концентрации внимания и гиперактивность), психологические проб-
лемы (у 50 % IQ на уровне IQ умственно отсталых или на пограничном уровне) и
физические особенности (выступающие уши и длинное узкое лицо). Всем сестрам
женщин с синдромом хрупкой Х-хромосомы рекомендуется проведение цитогенети-
ческого исследования.
Hagerman R. J. et al. Girls with fragile X syndrome: Physical and neurocognitive status and out-
come. Pediatrics, 89: 395-400, 1992.
ТЕРАТОЛОГИЯ
84. Какие лекарственные препараты обладают тератогенным действием?
Большинство потенциально опасных препаратов оказывают тератогенное воздей-
ствие лишь на небольшое число плодов. Частота формирования пороков развития не
может быть установлена из-за невозможности проведения рандомизированных ста-
тистических исследований. Известны следующие тератогены:
ПРЕПАРАТ основной ТЕРАТОГЕННЫЙ ЭФФЕКТ ПРЕПАРАТ ОСНОВНОЙ ТЕРАТОГЕННЫЙ ЭФФЕКТ
Талидомид Пороки развития конечностей Андрогены Вирилизация
Литий Порок развития трикуспидаль- ного клапана(аномалия Эбштейна) Тетрациклин Недоразвитие зубов и костей
Аминоптерин Пороки развития конечностей и лицевого черепа Стрептомицин Пороки развития ушей
Метотрексат Пороки развития конечностей и лицевого черепа Бисгидроксикумарин (варфарин) Гипоплазия носа, недоразвитие костей
Фенитоин Дисморфия лица, дисплазия ногтей Пеницилламин Рыхлость кожи
Триметадион Дисморфия лицевого черепа, задержка роста Аккутан (ретиноид) Пороки развития лицевого черепа и сердца
Вальпроат Пороки развития нервной трубки Пропилтиоурацил Зоб
Диэтил- стильб- эстрол (дэс; Пороки развития мюллеровых протоков, светлоклеточная ) аденокарцинома Радиоактивный йод Гипотиреоз
85. Как выглядит плод, испытавший воздействие гидантоина?
Череп и лицо. Широкое переносье, большой размер родничка, низко расположенная
граница роста волос на лбу, широкий альвеолярный гребень нижней челюсти, склад-
ка на лбу, короткая шея, гипертелоризм, микроцефалия, расщепление губы/нёба, не-
правильно сформированные или низко посаженные ушные раковины, третье веко,
птоз, колобома, жесткие волосы на голове.
Конечности. Маленькие ногти или их отсутствие, гипоплазия дистальных фаланг,
изменение кожного рисунка на ладонях, большой палец, похожий на остальные паль-
цы, вывих бедра.
Приблизительно у 10 % детей, чьи матери во время беременности принимали фенито-
ин (дилантин), обнаруживаются крупные, а у 30 % — незначительные пороки развития.
Из: Briggs G. С., Freeman R. К., Yaffe S. J. Drugs in Pregnancy and Lactation, 3rd ed. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1990; с разрешения.
ГЛАВА 8. ГЕНЕТИКА
335
86. Приводит ли прием кокаина матерью к формированию пороков у плода?
Да. Появление нескольких пороков развития связано с употреблением матерью кока-
ина. Считается, что все эти пороки обусловлены нарушениями нормального роста и
развития органов вследствие сосудистой недостаточности. Наиболее часто встреча-
ются атрезия кишечника, причиной которой служит констрикция мезентериальных
артерий или их тромбоз, а также аномалии мочевых путей, в том числе обструкция
мочеиспускательного канала, гидронефроз и гипоспадия. Часто обнаруживаются по-
роки конечностей — пороки развития предплечий или отсутствие пальцев рук и ног.
Тип нарушения зависит от того, на каком сроке беременности, в какой дозе и как час-
то употреблялся кокаин, а также от чувствительности эмбриона или плода. Терато-
генное действие кокаина не ограничивается первым триместром. Вазоконстрикция
может приводить к инфарктам многих органов. Однако наиболее часто страдает го-
ловной мозга плода. Кроме того, известно, что маточно-плацентарная недостаточ-
ность, возникающая в результате развития сосудистой патологии, хронической от-
слойки плаценты, тромбоза или комбинации этих факторов, является причиной
внутриутробной задержки роста плодов, подвергшихся воздействию кокаина.
87. Какое количество алкоголя безопасно принимать во время беременности?
Это неизвестно. Наиболее яркие проявления алкогольного синдрома плода наблю-
даются после приема матерью больших доз. Тем не менее у подавляющего числа
грудных детей данный синдром не манифестирует в полном объеме. У детей, рож-
денных женщинами, принимавшими незначительные дозы алкоголя во время бере-
менности, у которых отмечаются нечеткие проявления (например патологические
изменения личности и отклонения от нормы в поведении), тяжелее оценить риск
развития осложнений из-за большого количества сопутствующих факторов (таких
как болезни матери, увеличение массы тела женщины во время беременности, прием
других наркотиков, особенно марихуаны). Оказывается к тому же, что у детей, под-
вергавшихся воздействию одинаковых доз алкоголя, по неясным причинам отмеча-
ется различная выраженность проявлений. Согласно имеющимся на сегодняшний
день сведениям, нельзя с уверенностью утверждать, что какое-либо определенное ко-
личество алкоголя безопасно принимать во время беременности. Поэтому Амери-
канская академия педиатрии рекомендует воздерживаться от алкоголя всем бере-
менным женщинам, а также женщинам, планирующим забеременеть.
Committee on Substance Abuse and Committee on Children with Disabilities: Fetal alcohol syn-
drome and fetal alcohol effects. Pediatrics, 91:1004-1006, 1993.
88. Каковы основные проявления алкогольного синдрома плода?
Череп: микроцефалия, гипоплазия средней части лица.
Глаза: узкие глазные щели, третье веко, птоз, косоглазие.
Рот: гипоплазия губного желобка, тонкая верхняя губа, выступающие боковые греб-
ни нёба, ретрогнатия в грудном возрасте, микрогнатия или относительная прогнатия
в подростковом возрасте.
Нос: плоская переносица, короткий и вздернутый нос.
Сердце: дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок.
Скелет: воронкообразная грудная клетка, изменение кожного рисунка на ладонях,
маленькие ногти на мизинцах.
ЦНС: легкая или средняя степень умственной отсталости, плохая координация,
трудности совершения точных движений, гипотония, раздражительность в грудном
возрасте, гиперактивность в детском возрасте.
336
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Кожа: гемангиомы.
Физическое развитие: в пренатальный период — малая (для соответствующего срока
гестации) масса тела; в постнатальный период — менее < 2SD длины и массы тела,
недостаточное количество подкожной жировой клетчатки и неравномерное ее рас-
пределение.
89. Какие отклонения от нормы наблюдаются у детей с алкогольным синдромом
плода, когда они вырастают?
Длительное наблюдение за развитием 61 ребенка с алкогольным синдромом плода
выявило относительно низкий рост и сохраняющуюся микроцефалию, однако выра-
женность пороков развития лица, по полученным данным, уменьшилась. Развитие
способностей к обучению, особенно счету, задерживалось на уровне начальной шко-
лы. Умеренные или значительные отклонения от нормы в поведении были обнару-
жены у 100 % обследуемых. У взрослых людей, имевших алкогольный синдром пло-
да, часто наблюдается очень нестабильная ситуация в семье.
Streissguth А. Р. et al. Fetal alcohol syndrome in adolescents and adults. JAMA, 265:1961-1967,
1991.
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
Bruce Р. Himelstein, М. D., Steven D. Douglas, М. D., Alan R. Cohen, M. D.
АПЛАСТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
1. Каковы причины развития приобретенной апластической анемии?
Хотя в большинстве случаев причина остается невыясненной, тем не менее известны
несколько состояний, приводящих к развитию апластической анемии.
Облучение
Прием лекарственных препаратов и воздействие химическими веществами
Постоянный: цитотоксичные препараты, бензол
При идиосинкразии к: хлорамфениколу, противовоспалительным средствам,
противоэпилептическим препаратам, препаратам золота
Инфицирование вирусами
Эпштейна-Барра
Гепатита
Парвовирусом
ВИЧ
Иммунные заболевания
Эозинофильный фасциит
Гипоиммуноглобулинемия
Тимома
Беременность
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Предлейкоз
Из: Alter В. Р., Young N. S. The bone marrow failure syndromes. In: Nathan D. G., Oski F. A.
(eds). Hematology of Infancy and Childhood, 4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993,
217; с разрешения.
2. Чем отличается тяжелая степень апластической анемии от легкой и средней?
При тяжелой форме заболевания биоптат костного мозга низкоклеточный и обнару-
живаются выраженные изменения по крайней мере в двух из трех линий клеток пе-
риферической крови: количество нейтрофилов менее 500/мл, тромбоцитов менее
20 000/мл или ретикулоцитов менее 1 % с коррекцией на показатель гематокрита.
Разделение на категории имеет важное прогностическое значение и влияет на выбор
метода лечения.
3. Каковы исходы при леченной и нелеченной апластической анемии?
Без лечения приблизительно 25 % детей с тяжелой формой приобретенной апласти-
ческой анемии живут более 2 лет. При лечении антитимоцитарным глобулином
двухлетняя выживаемость составляет 50-80 %. При проведении трансплантации ко-
стного мозга (ТКМ) от гистосовместимого донора-сибса двухлетняя выживаемость
превышает 80 %. Следовательно, наиболее разумный подход для лечения ребенка с
впервые диагностированной тяжелой апластической анемией — проведение ТКМ от
гистосовместимого донора-сибса.
338
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
4. Есть ли терапевтические альтернативы проведению ТКМ у детей с апластичес-
кой анемией?
Приблизительно 75-80 % больных с тяжелой формой апластической анемии не име-
ют гистосовместимого донора-сибса для проведения ТКМ. Поэтому разработаны
альтернативные методы терапии, при которых применяются:
1. Антитимоцитарный или антилимфоцитарный глобулин (АТГ или АЛ Г), полу-
чаемые из сыворотки лошадей, иммунизированных подклассами человеческих лим-
фоцитов или тимоцитов.
2. Иммуносупрессивные препараты', циклоспорин.
3. Факторы роста', гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий
фактор (GM-CSF) и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF).
GM-CSF повышает количество нейтрофилов у большинства больных апластической
анемией, но, к несчастью, он мало эффективен у большинства больных с тяжелой
нейтропенией. Более того, GM-CSF не повышает концентрацию гемоглобина или
содержание тромбоцитов. Необходима разработка новых факторов роста или их ком-
бинаций, влияющих на все три ростка клеток крови.
D’Andrea A. D. Cytokine receptors in congenital hematopoietic disease. N. Engl. J. Med., 330:
839-846,1994.
Guinan E. C. et al. Evaluation of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor for treat-
ment of pancytopenia in children with Fanconi anemia. J. Pediatr., 124:144-150, 1994.
5. Является ли апластическая анемия предлейкозным состоянием?
У некоторых больных, которым в конце концов ставится диагноз лейкоза, начало за-
болевания может проявляться низким содержанием клеток в периферической крови,
гипоплазией костного мозга и наличием определенного количества бластов. Это не-
достаточно для постановки окончательного диагноза лейкоза. Тем не менее обычно с
самого начала ясно, что у этих больных нет признаков изменения костного мозга, ха-
рактерных для приобретенной апластической анемии. У больных с анемией Фанко-
ни (Fanconi) есть вероятность развития лейкоза, но злокачественное заболевание,
возможно, является скорее результатом хромосомного дефекта при анемии Фанко-
ни, нежели следствием апластической анемии. Больные с обычной формой приобре-
тенной апластической анемии могут иметь риск развития лейкоза или других нару-
шений в 25 % случаев.
6. Какой предположительный диагноз можно поставить шестилетнему ребенку
маленького роста, с панцитопенией, пороками развития больших пальцев рук и
участками гиперпигментации?
Анемия Фанкони, или конституциональная апластическая анемия,— это нарушение,
при котором с рождения обнаруживаются множественные пороки развития и в воз-
расте 5 лет появляются признаки апластической анемии. Наиболее частые пороки
развития — гиперпигментация, пороки развития больших пальцев рук и лучевой ко-
сти, маленький рост, микроцефалия, аномалии развития почки (отсутствие, удвое-
ние или подковообразная почка). Задержка умственного развития выявляется менее
чем у У4 больных. Когда диагноз ставится на начальных стадиях заболевания на осно-
вании имеющихся пороков развития, ранние признаки недостаточности костного
мозга могут быть обнаружены до того, как появятся клинические признаки панцито-
пении. Повышение концентрации фетального гемоглобина может иметь место с пер-
вого года жизни. Легкая степень тромбоцитопении возникает в грудном или до-
школьном возрасте, но количество тромбоцитов остается лишь не намного
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
339
сниженным до возраста 4 или 5 лет, когда появляется обычная клиническая картина
недостаточности костного мозга.
7. Какое исследование наиболее информативно для диагностики анемии Фанкони?
Анализ разрывов хромосом. При изучении лимфоцитов периферической крови у
многих больных с анемией Фанкони обнаруживаются разрывы, пробелы или пере-
становки хромосом. К большей частоте разрывов, чем у здоровых людей, приводит
воздействие кластогенными препаратами (например диэпоксибутаном).
8. Как транзиторная эритробластопения детского возраста (ТЭД) отличается от
синдрома Даймонда-Блэкфана (Diamond-Blackfan)?
Оба заболевания являются результатом нарушения продукции клеток красной кро-
ви, развивающегося в раннем детском возрасте. Очень важно отличить ТЭД от синд-
рома Даймонда-Блэкфана. ТЭД — заболевание, проходящее спонтанно без лечения,
в то время как при синдроме Даймонда-Блэкфана, как правило, требуется пожиз-
ненная терапия. Хотя начало этих заболеваний может быть в одном и том же возрас-
те, при синдроме Даймонда-Блэкфана анемия обычно появляется в первые 6 мес
жизни, а при ТЭД — после первого года жизни. Для обоих заболеваний характерно
низкое содержание гемоглобина с несоответствующим этому уровню низким коли-
чеством ретикулоцитов. Изменения костного мозга неспецифичны, наблюдается
снижение или отсутствие эритроидной активности. Клетки красной крови при синд-
роме Даймонда-Блэкфана имеют характеристики клеток плода, что очень важно для
дифференциальной диагностики от ТЭД, в том числе сниженный средний объем
клетки, повышенное содержание гемоглобина F и наличие i-антигена. Активность
адениндезаминазы может быть повышена у больных с синдромом Даймонда-Блэк-
фана и оставаться нормальной у больных с ТЭД.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
9. Какова нижняя граница нормального содержания гемоглобина (г/л) в крови
у детей?
Новорожденный (доношенный) 130 4-8 лет 115
3 мес 95 8-12 лет 115
1-3 года 110 12-16 лет 120
Dallman Р., Siimes М. A. Percentile curves for hemoglobin and red cell volume in infancy and
childhood. J. Pediatr., 94: 27, 1979.
10. В каком случае ставится диагноз “статистическая анемия”?
По определению, 2,5 % здоровых детей (2SD ниже среднего показателя) имеют ане-
мию, не связанную с дефицитом железа, инфекцией или гемоглобинопатией. Частота
железодефицитных состояний в настоящее время снижается (в первую очередь
вследствие использования в пищу обогащенных железом продуктов), поэтому повы-
шается вероятность того, что такая анемия является вариантом нормы, а не патоло-
гическим состоянием.
11. Почему существует разница в концентрации гемоглобина в крови у представи-
телей различных рас?
Исследования, проведенные в США, показали, что чернокожие дети всех возрастов
имеют более низкое содержание гемоглобина (в среднем ниже на 5-11 г/л) и более
низкие показатели гематокрита (на 1-3 %), чем дети белокожих, испанцев и азиатов.
340
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Социально-экономический статус, факторы окружающей среды и дефицит железа
не объясняют этой разницы. Отмечено, что наследственные гемоглобинопатии более
характерны для чернокожих детей (например талассемия, присутствие гемоглоби-
на S и гемоглобина С). Возможно, этим объясняется существующая разница.
Rana S. R. et al. Hemoglobin S and C traits: Contributing causes for decreased mean hematocrit
in African-American children. Pediatrics, 91: 800-802, 1993.
12. Какова скорость гемотрансфузии, проводимой больным с тяжелой хроничес-
кой анемией?
Чрезмерно быстрое проведение трансфузии может привести к застойной сердечной
недостаточности. Безопасная схема для больных с концентрацией гемоглобина менее
50 г/л — это трансфузия эритроцитарной массы со скоростью 1-2 мл/кг/ч до дости-
жения желаемого результата (1 мл/кг увеличивает показатель гематокрита на 1 %).
Jayabose S. et al. Transfusion therapy for severe anemia. Am. J. Pediatr. Hematol. Oncol., 15:
324-327,1993.
13. Когда возникает физиологическая анемия у детей грудного возраста?
Физиологическая анемия появляется на 8-12-й неделе у доношенных и на 6-8-й не-
деле у недоношенных детей, при этом у первых содержание гемоглобина может сни-
жаться до 90 г/л, а у вторых — до 70 г/л.
14. Какова причина возникновения физиологической анемии у детей грудного воз-
раста?
Механизмы, ответственные за возникновение физиологической анемии, еще недо-
статочно изучены. Продолжительность жизни эритроцитов снижается как у доно-
шенных, так и у недоношенных детей. Более того, возможность усиления продукции
эритропоэтина в ответ на наступающую гипоксию ткани в некоторой степени снижа-
ется, даже несмотря на то что реакция костного мозга на экзогенный эритропоэтин
остается в пределах нормы. Точные механизмы, приводящие к повышению количе-
ства эритроцитов, неясны. Однако факторы, контролирующие способность достав-
лять кислород в ткани (например насыщение кислородом крови, кривая диссоциа-
ции гемоглобина, сердечный выброс, количество эритроцитов), так же как и
метаболические потребности тканей, имеют очень важное значение. Некоторое
уменьшение концентрации гемоглобина в постнатальном периоде несомненно про-
исходит вследствие разведения крови из-за повышения объема плазмы на фоне ста-
бильной или снижающейся концентрации гемоглобина.
15. Когда при укорочении жизни эритроцитов количество ретикулоцитов может
быть в пределах нормы или снижено?
Как правило, количество ретикулоцитов увеличивается в случае сокращения време-
ни жизни эритроцитов (при гемоглобинопатиях, дефектах мембран) и уменьшается
при анемиях, характеризующихся снижением продукции эритроцитов (дефицит же-
леза, талассемия). Однако при первом состоянии количество ретикулоцитов также
может быть снижено, если одновременно существует апластический или гипоплас-
тический криз. Супрессия костного мозга нередко усиливается вследствие развития
острой инфекции (например парвовирусной) или приема лекарственных средств.
Хроническая супрессия костного мозга — это результат или недостаточности микро-
нутриентов (например железа, фолатов), или снижения продукции эритропоэтина,
как при хронической почечной недостаточности.
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
341
16. Как различается патофизиология анемии при острой и хронической инфекциях?
Хроническая инфекция и другие воспалительные состояния нарушают высвобож-
дение железа из ретикулоэндотелиальных клеток, тем самым снижая количество это-
го ингредиента, необходимого для продукции эритроцитов. Дополнительное поступ-
ление железа в этих обстоятельствах еще сильнее повышает его накопление в
ретикулоэндотелиальных клетках и лишь незначительно помогает в лечении ане-
мии. При острых инфекциях анемия может возникать вследствие действия большо-
го количества механизмов, в том числе супрессии костного мозга, укорочения жизни
эритроцитов, их фрагментации и иммунной деструкции.
17. Что является причиной появления “кольцевидных сидеробластов” при сиде-
робластной анемии?
Сидеробластная анемия включает в себя группу редких заболеваний, при которых
нарушено вхождение железа в порфириновое кольцо в процессе образования гема.
В результате этого происходит избыточное накопление железа в митохондриях яд-
росодержащих клеток красной крови. Эти клетки (после окрашивания на выявление
железа) называются кольцевидными сидеробластами из-за наличия окрашенного
железа в митохондриях, которые окружают ядро. Врожденная сидеробластная ане-
мия может быть наследована сцепленно с полом (у мужчин); развитие приобретен-
ной сидеробластной анемии связано с приемом лекарств или действием токсинов,
нарушающих синтез гема (изониазида, свинца), со злокачественными (ранние ста-
дии миелогенного или миелоцитарного лейкоза) или хроническими (ювенильный
ревматоидный артрит) воспалительными заболеваниями.
18. Какова дифференциальная диагностика спленомегалии и анемии у детей?
Основной вопрос заключается в том, является ли анемия причиной развития сплено-
мегалии или, наоборот, спленомегалия становится причиной возникновения анемии.
В первом случае в качестве примера можно назвать гемолитические анемии, при ко-
торых селезенка играет активную роль; дефекты мембран эритроцитов; серповидно-
клеточную анемию и талассемию. Наиболее яркий пример спленомегалии, приводя-
щей к анемии,— гиперспленизм, развивающийся в результате хронической болезни
печени или портальной гипертензии. При этом анемия — результат секвестрации
эритроцитов в увеличенной селезенке. Такое состояние может сопровождаться уме-
ренной лейкопенией и тромбоцитопенией.
Анемии, приводящие к возникновению спленомегалии
• Мембранные нарушения.
• Гемоглобинопатии.
• Дефекты ферментов.
• Иммунная гемолитическая анемия.
Спленомегалии, приводящие к развитию анемии
• Цирроз печени.
• Кавернозная трансформация портальных сосудов.
• Болезни накопления.
• Персистирующая вирусная инфекция.
19. Как часто при интоксикации свинцом происходят значительные гематологи-
ческие нарушения?
Важность и частота возникновения гематологических нарушений при интоксикации
свинцом преувеличены. Хотя в основном отравления свинцом считаются причиной
342
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
возникновения микроцитарной анемии, она редко развивается даже при тяжелой ин-
токсикации. Лишь 10-15 % детей с повышенной концентрацией свинца (более
50 мкг/100 мл) и без дефицита железа имеют анемию и только 2-4 % — микроцитар-
ную анемию.
Cohen A. R. et al. Reassessment of the microcytic anemia of lead poisoning. Pediatrics, 67: 904-
906,1981.
20. У 14-месячного ребенка, после того как он выпил воду из соседского колодца,
появились выраженный цианоз, летаргия при нормальном насыщении крови
кислородом, определенным с помощью пульсовой оксиметрии. Какой наибо-
лее вероятный диагноз?
У больного с цианозом без явных признаков дыхательной или сердечной недоста-
точности всегда нужно подозревать наличие метгемоглобинемии. Наиболее частые
причины ее развития — это воздействие окислительных соединений, таких как про-
тивомалярийные препараты; нитратов (пищи или колодезной воды); наличие на-
следуемых ферментопатий, при которых не удается поддерживать железо гемо-
глобина в восстановленном состоянии, и патологических М-гемоглобинов, в
которых железо присутствует в трехвалентной форме.
Симптомы варьируются от небольшого цианоза (содержание метгемоглобина менее
30 %) до головной боли, летаргии и нарушения сознания (метгемоглобин 30-70 %).
Содержание метгемоглобина более 70 % может быть смертельным. При остром от-
равлении (метгемоглобин более 30 %) следует вводить внутривенно 1-2 мл/кг 1 %
раствора метиленовой сини в течение 5 мин; при сохранении симптомов препарат
ввести повторно через 1 ч. Неэффективность такой терапии должна усилить подо-
зрение о дефиците Г-6-ФДГ, при котором нарушается превращение метиленовой
сини в метаболит, являющийся активным при метгемоглобинемии. В этом случае
действенны гипербарическая оксигенация и обменная гемотрансфузия. Хроничес-
кая метгемоглобинемия, наблюдающаяся при наследственных нарушениях функции
ферментов или М-гемоглобинопатиях, способна привести к хроническому бессимп-
томному цианозу. У таких больных нередко дает полжительный результат перораль-
ное применение аскорбиновой кислоты. Обратите внимание, что у больных с циано-
зом, развившимся вследствие метгемоглобинемии, при пульсовой оксиметрии может
быть нормальное насыщение крови кислородом, так как оксиметр измеряет только
концентрацию гемоглобина, доступного для насыщения кислородом.
21. Как поставить диагноз метгемоглобинемии у постели больного?
При метгемоглобинемии железо гемоглобина находится в трехвалентной форме, что
приводит к потере способности эритроцитов переносить кислород. Когда каплю кро-
ви больного с метгемоглобинемией помещают на фильтровальную бумагу, она обыч-
но имеет коричневатый цвет. Если помахать фильтровальной бумагой в воздухе, то
цвет остается коричневым, так как гемоглобин не способен связывать кислород. На-
оборот, капля крови здорового человека в этом случае становится красной.
22. Почему у грудных детей выше риск развития метгемоглобинемии?
1. Активность антиоксидантных защитных механизмов (например растворимого ци-
тохрома^ и NADH-зависимой цитохром й5-редуктазы) на 40 % ниже, чем у подростков.
2. pH кишечника более щелочной. При употреблении нитратов (например колодез-
ной воды, загрязненной удобрениями) высокий pH содействует превращению нит-
рата в нитрит бактериями. Нитриты — сильные окислители гемоглобинов.
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
343
3. Более чувствительны к воздействию окислителей', нитратредуктазы в недова-
ренном шпинате; менадион (витамин К3), применяемый для предотвращения крово-
течения в неонатальном периоде; приобретенные без рецепта препараты для лечения
зубов; лекарства, содержащие бензокаин или метоклопрамид, применяемые при же-
лудочно-пищеводном рефлюксе.
Bunn Н. F. Human hemoglobins: Normal and abnormal. In: Nathan D. G., Oski F. A. (eds). Hema-
tology of Infancy and Childhood, 4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 720-727.
23. Какие органы продуцируют эритропоэтин?
Первичным органом продукции являются почки, но клетки, продуцирующие эрит-
ропоэтин, неизвестны. Печень плода и, в меньшей степени, печень взрослого челове-
ка также способны синтезировать эритропоэтин. Обсуждается роль макрофагов в
этом процессе.
Jelkmann W. Erythropoietin: Structure, control of production and function. Physiol. Rev., 72:
449-489,1992.
24. Каковы показания для лечения эритропоэтином (ЭП) у детей?
Точно установленным показанием для лечения этим гормоном является анемия, свя-
занная с терминальной стадией заболевания почек. Другие показания включают:
анемию после химиотерапии, анемию у ВИЧ-положительных больных, получающих
противоретровирусную терапию, и анемию при хронических заболеваниях. Целесо-
образность использования ЭП у детей в неонатальном периоде при лечении различ-
ных типов анемий (например анемии недоношенных, изоиммунной гемолитической
анемии плода) пока изучается. Не выявлена эффективность применения ЭП при сер-
повидно-клеточной анемии.
25. Каковы побочные эффекты при лечении эритропоэтином?
Наиболее частые — гриппоподобный синдром, развитие дефицита железа без добав-
ки соответствующего препарата и нейтропении (редко). Побочные эффекты, такие
как гипертензия, закупорка сосудистых катетеров и судороги, возникают у взрослых,
получающих лечение при терминальной стадии заболевания почек.
Bennett W. М. Side effects of erythropoietin therapy. Am. J. Kidney Dis., 18 (suppl): 84-86,1991.
26. В каких случаях целесообразно проводить трансфузию фильтрованных эрит-
роцитов?
Когда эритроцитарная масса приготовлена из цельной крови и профильтрована, из
продукта удалено большинство оставшихся клеток белой крови. Так как фебриль-
ные реакции на трансфузию развиваются из-за попадания лейкоцитов, то профильт-
рованная эритроцитарная масса — идеальный продукт для больных, у которых при
предыдущих трансфузиях крови были такие реакции. Кроме того, инфузия профиль-
трованных эритроцитов может снизить риск передачи цитомегаловируса, поскольку
клетки белой крови, содержащие этот вирус, удалены, а также риск HLA-сенсибили-
зации у больных — потенциальных кандидатов на проведение ТКМ.
НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ
27. Какие особенности анамнеза и клинического обследования помогают устано-
вить причину кровотечения?
Хотя при нарушениях свертывания крови могут быть и другие симптомы, к появле-
нию петехиальной сыпи, точечных кровоизлияний (особенно в нижележащих частях
344
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
тела и слизистых оболочках), носовых кровотечений, гематурии, меноррагии и кро-
вотечений из ЖКТ приводят преимущественно качественные и количественные на-
рушения тромбоцитов. Наличие экхимозов (“синяков”) заставляет предположить
дефицит факторов свертывания крови или нарушения тромбоцитов в том случае,
если экхимозы появляются в необычных местах, не соответствуют характеру перене-
сенной травмы (что также наблюдается при насилии над ребенком) или находятся на
различных стадиях. Отсроченные кровотечения из старых ран и чрезмерная крово-
точивость (особенно в полость сустава) тоже могут быть признаком дефицита факто-
ров свертывания. При множественных кровотечениях у больного врач должен запо-
дозрить наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Важно
отметить, что если пациент в свое время перенес без продолжительных кровотечений
тонзиллэктомию и/или аденэктомию, удаление зубов мудрости (и другие серьезные
стрессы для системы гемостаза), то значительные наследственные нарушения свер-
тывания крови маловероятны.
28. Как наследуются наиболее частые нарушения свертывания крови?
Дефициты VIII и IX факторов наследуются сцепленно с полом, поэтому женщины
являются носителями, а болеют мужчины. Наследование болезни Виллебранда
(наиболее частая коагулопатия), как и дефицитов других факторов свертывания,
происходит по аутосомно-доминантному типу. В основном гетерозиготы по дефици-
ту факторов свертывания не имеют клинических проявлений. Однако существуют
данные, что у гетерозигот с нарушением функции антикоагулянтных белков, таких
как белок С и антитромбин III, могут наблюдаться признаки гиперкоагуляции, в час-
тности тромбоз вен.
29. Почему отсутствие в семейном анамнезе случаев нарушения свертывания
крови лишь немного уменьшает вероятность наличия у больного гемофи-
лии А?
Патологический ген VIII фактора, ответственный за развитие гемофилии А, имеет
выраженную гетерогенность, и примерно в */3 случаев (либо мать-носительница,
либо ее сын) может произойти спонтанная мутация. Кроме того, если у члена семьи с
мутацией гена имеется легкая степень гемофилии, то при отсутствии причин для раз-
вития значительных кровотечений (например проведение тонзиллэктомии) манифе-
стации заболевания может и не произойти.
30. Бывают ли у женщин проявления гемофилии?
Хотя дефициты VIII и IX факторов обычно наблюдаются у мужчин (из-за связан-
ного с Х-хромосомой рециссивного типа наследования), у женщин-носительниц
также снижены уровни факторов (на 30-50 %) вследствие выраженной “лайониза-
ции” (инактивация одной из Х-хромосом). Поскольку некоторые из женщин-носи-
тельниц во время хирургического вмешательства могут подвергаться значительному
риску развития кровотечения, то многими авторами рекомендуется предварительно
провести им скрининговое тестирование на выявление скрытого дефицита VIII
и IX факторов.
Lusher J. et al. Severe factor VIII and factor IX deficiency in females. Am. J. Med., 65: 637, 1978.
31. Что встречается чаще — дефицит фактора VIII или фактора IX?
Дефицит VIII фактора (гемофилия А) наблюдается чаще, он составляет 80-85 %
всех дефицитов факторов свертывания.
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
345
32. Как рассчитывают дозу фактора свертывания при проведении заместитель-
ной терапии больным гемофилией с угрожающими жизни кровотечениями
или без них?
При средней степени (1-5 % от нормального уровня фактора) и тяжелой степени (ме-
нее 1 %) гемофилии лечением выбора является применение концентратов VIII и IX
факторов. При незначительных кровотечениях (кровотечения в локтевой и коленный
суставы) содержание фактора должно быть доведено до 20-30 % от нормы. При значи-
тельных кровотечениях (кровотечения в области бедра, внутричерепные или кровоте-
чения в дыхательных путях) содержание фактора должно быть доведено до 70-100 %.
Каждая единица VIII и IX факторов соответствует активности 1 мл нормальной плаз-
мы. 1 ед/кг должна повышать уровень VIII фактора на 2 %, а IX фактора на 1 %.
Cohen A. J. et al. Treatment of inherited coagulation disorders. Am. J. Med., 99: 675-682, 1995.
33. Что может привести к увеличению протромбинового времени (ПВ) при нор-
мальных других показателях коагулограммы?
Дефицит VII фактора. ПВ характеризует функцию факторов общего (в т. ч. X, V,
II факторы, фибриноген) и внешнего (тканевой фактор и VII фактор) путей сверты-
вания. Активированное частичное тромбопластиновое время (аЧТВ) характеризует
общий путь плюс функцию внутреннего пути свертывания (в т. ч. XII, XI, IX, VIII
факторы).
По: Montgomery R. R. etal. Newborn haemostasis. Clin. Haematol., 14: 443, 1985; с разрешения.
34. Каковы периоды полусуществования экзогенных VIII и IX факторов?
Период полусуществования для первой дозы VIII и IX факторов — 6-8 ч и 4-6 ч соот-
ветственно, при введении последующих доз VIII фактора — 8-12 ч, для IX фактора —
18-24 ч. Поэтому при серьезных кровотечениях вторая доза VIII фактора должна
вводиться через 6-8 ч после первой, тогда как вторая доза IX фактора — через 4-6 ч
после первой. Последующие дозы VIII фактора обычно назначают через 12 ч, а IX
фактора — каждые 24 ч, но может понадобиться измерение содержания факторов для
корректировки терапии при угрожающих жизни ситуациях.
346
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
35. У каких больных гемофилией появляются ингибиторы факторов? Что отличает
“малочувствительных” больных от “высокочувствительных”?
У 15-40 % больных гемофилией А (но менее чем у 5 % больных гемофилией В) после
проведенных инфузий появляются антитела класса IgG к VIII фактору, что в зависи-
мости от выраженности реакции может существенно осложнить лечение. У малочув-
ствительных больных не отмечается значительного повышения титра ингибитора после
повторных трансфузий, их можно лечить увеличенными дозами фактора. У высоко-
чувствительных больных в анамнезе имеются сведения о проведении заместительной
терапии факторами свертывания крови, и повторное лечение может привести к значи-
тельному повышению титра ингибиторов. Для преодоления такой ситуации применяют:
1. Концентраты активированного и неактивированного протромбинового комп-
лекса (для обхождения блока).
2. Концентраты активированного VII фактора (для запуска внешнего пути).
3. Свиной VIII фактор (имеет низкую перекрестную реактивность с человеческим
VIII фактором).
4. В неотложных ситуациях — большие дозы VIII фактора, иногда после плазма-
фереза, проводимого для снижения содержания ингибиторов. Однако это лечение
приводит к еще более выраженному повышению титров ингибиторов в течение по-
следующих нескольких дней.
36. Какова роль десмопрессина (DDAVP) в лечении гемофилии?
DDAVP — синтетический аналог десмопрессина — повышает концентрацию VIII фак-
тора и фактора Виллебранда в крови, возможно за счет высвобождения их запасов.
Препарат используют у больных с легкой степенью гемофилии или болезни Вилле-
бранда. Доза 0,3 мкг/кг внутривенно превышает концентрацию факторов на 300—
400 % у многих больных гемофилией.
37. Кто болеет “гемофилией С”?
Это малораспространенное заболевание (дефицит XI фактора) очень редко становит-
ся причиной развития гемофилии (менее 5 % всех больных). В отличие от гемофилии
А и В, имеющих сцепленное с Х-хромосомой наследование, при этой патологии, наибо-
лее часто выявляющейся у евреев-ашкеназов,— наследование аутосомно-рецессивное.
Asadai R. etal. Factor XI deficiency in Ashkenazi Jews in Israel. N. Engl. J. Med., 325:153-158,1991.
38. Почему дефицит IX фактора также называется “болезнь Кристмаса”?
В 1952 г. английские исследователи обратили внимание на то, что, когда кровь боль-
ных гемофилией одной группы смешивали с кровью больных другой группы, время
свертывания уменьшалось. Это привело к обнаружению, помимо уже известного тог-
да вещества “антигемофилического глобулина” (сейчас — “VIII фактор”), другого
фактора (Кристмаса), ответственного за нормальное свертывание крови. Свое назва-
ние фактор получил по имени первого больного с необычным дефицитом (позже оп-
ределенного как дефицит IX фактора) — мальчика Кристмаса.
Biggs R. et al. Christmas disease: A condition previously mistaken for haemophilia. В. M. J., 262:
1378-1382,1952.
39. Что приводит к развитию нарушений свертывания крови при болезни Вилле-
бранда?
Болезнь Виллебранда объединяет группу нарушений фактора Виллебранда (ФВ) —
многомерного гликопротеина, соединенного с VIII фактором в плазме. Он служит
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
347
мостом между поврежденным эндотелием и адгезированными тромбоцитами и спо-
собствует прикреплению тромбоцитов. Болезнь Виллебранда — гетерогенное нару-
шение, вызываемое качественными и количественными нарушениями фактора Вил-
лебранда. Любое нарушение может приводить к неправильному формированию
розетки тромбоцитов и снижению концентрации VIII фактора в плазме (вследствие
важной роли фактора Виллебранда в уменьшении клиренса VIII фактора из крови и
в усилении его клеточного синтеза). Нарушения свертывания крови у детей с тяже-
лой формой гемофилии могут включать: удлинение времени кровотечения и ЧТВ;
а также снижение свертывающей активности VIII фактора, содержания антигенной
части VIII фактора и способности плазмы больного индуцировать агрегацию нор-
мальных тромбоцитов в присутствии ристоцетина.
40. Какие скрининговые диагностические исследования наиболее эффективны
для выявления болезни Виллебранда?
Постановка диагноза иногда осложняется тем, что результаты анализов даже у одно-
го и того же больного неодинаковы. На показатели влияют перенесенный стресс, бе-
ременность или прием лекарств (например оральных контрацептивов). Хотя время
кровотечения (ВК) и ЧТВ чаще всего увеличены, при легком течении заболевания
они нередко остаются в пределах нормы. Поэтому эти исследования недостаточно
чувствительны, чтобы применяться в качестве скрининговых тестов. Однако, если
помимо ВК и ЧТВ измерить активность фактора Виллебранда (активность кофакто-
ра ристоцетина), более чем у 90 % пациентов с болезнью Виллебранда обнаружится
хотя бы одно отклонение от нормы. При наличии очевидных клинических проявле-
ний заболевания для установления подтипа или исключения ложноотрицательных
результатов могут быть выполнены более обширные и дорогостоящие исследования,
включающие определение антигена фактора Виллебранда, тромбообразующей ак-
тивности VIII фактора, агрегации тромбоцитов под воздействием ристоцетина и
мультимерный анализ.
41. Назовите три наиболее распространенных варианта болезни Виллебранда.
Постановка диагноза болезни Виллебранда осложнена существованием множества
вариантов этого заболевания. Наиболее часто встречаются три типа.
ТИП I ТИП ПА ТИП IIB
Частота 70-80 % 10-12% 3-5 %
Тип наследования Аутосомно- Аутосомно- Аутосомно-
доминантный доминантный доминантный
Активность 1 Ш ±1
кофактора ристоцетина
Агрегация тромбоцитов, Норма Норма Повышена
индуцированная небольши- ми дозами ристоцетина
Тип многомерного Нормальная смесь Большие и средние Большие формы
электрофореза (различные размеры) формы отсутствуют отсутствуют
По: Montgomery R. R., Scott J. R Hemostasis: Diseases of the fluid phase. In: Nathan D. G., Oski F. A. (eds).
Hematology of Infancy and Childhood, 4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 1622; с разрешения.
42. Когда недостаточность витамина К может приводить к развитию кровоточи-
вости у детей после периода новорожденное™?
Витамин К необходим для у-карбоксилирования прокоагулянтов (II, VII, IX, X фак-
торов) и антикоагулянтов (белки С и S), которое происходит в печени; при этом бел-
348
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ки превращаются в их функциональные формы. Организм получает витамин К из
трех источников: (1) с пищей в виде жирорастворимого К! (фитонадион) из листвен-
ных овощей и фруктов; (2) в виде К2 (менахинон), который синтезируется кишечны-
ми бактериями и (3) в виде водорастворимого К3(менадион), получаемого путем хи-
мического синтеза. Нарушения всасывания (например муковисцидоз, болезнь Крона,
синдром короткой кишки), продолжительная антибиотикотерапия с гибелью ки-
шечной флоры, длительное парентеральное питание без добавок и недостаточное
питание приводят к снижению запасов витамина К в организме. Хронические заболе-
вания печени (например гепатит, дефицит oti-антитрипсина) могут нарушать как вса-
сывание жирорастворимого витамина К (вследствие снижения продукции желчных
кислот), так и утилизацию витамина К в превращениях факторов. К лекарственным
веществам, способным ускорять метаболизм витамина К, относятся фенобарбитал,
фенитоин, рифампин и бисгидроксикумарин (варфарин).
43. Какое исследование необходимо проводить при дифференциальной диагнос-
тике нарушений свертывания крови вследствие болезни печени, ДВС-синдро-
ма и дефицита витамина К?
Факторы II, V, VII, IX и X синтезируются в печени, и все они (за исключением
V фактора) витамин К-зависимые. Поэтому измерение концентрации V фактора —
наиболее важный тест при дифференциальной диагностике заболеваний печени и
дефицита витамина К, так как концентрация этого фактора в крови меньше нормы в
первом случае и нормальна во втором. Концентрация VIII фактора снижена у боль-
ных с ДВС-синдромом вследствие усиления процессов потребления, нормальная
или повышена при заболеваниях печени и дефиците витамина К. Определение кон-
центрации VIII фактора — наиболее подходящий тест для дифференциальной диа-
гностики ДВС-синдрома и двух других заболеваний.
Аномалии факторов свертывания крови при болезни печени,
дефиците витамина К и ДВС-синдроме
ФАКТОР V ФАКТОР VII ФАКТОР VIII
Болезнь печени Низкий Низкий Нормальный или повышен
Дефицит витамина К Нормальный Низкий Нормальный
ДВС-синдром Низкий Низкий Низкий
44. Какой метод лечения предпочтителен при ДВС-синдроме?
Чаще всего развитие Д ВС-синдрома — результат бактериального сепсиса и гипотензии.
Наиболее эффективное лечение — это снятие гипотензии с помощью лечения вызвав-
шего ее инфекционного заболевания и возмещение дефицита объема жидкости. При тя-
желом течении болезни или угрожающих жизни кровотечениях необходимо примене-
ние тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы (СЗП) для восполнения
потери факторов свертывания в результате усиленного потребления. Предположение
о том, что использование этих препаратов “добавляет масла в огонь” и тем самым усили-
вает тромботический процесс, интересно, но для клинической практики не имеет ника-
кого значения. Если перечисленные методы лечения ДВС-синдрома недостаточны, то
попытаться прекратить процесс потребления можно с помощью гепарина. Однако не
было доказано, что применение гепарина увеличивает выживаемость больных с сепси-
сом и ДВС-синдромом. Пополнение сниженных концентраций антитромбина III с введе-
нием концентрата антитромбина III может уменьшить риск развития новых тромбозов.
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
349
45. Как проводится мониторинг антикоагулянтной терапии у детей?
Основная задача стандартной терапии гепарином заключается в увеличении ЧТВ в
1.5-2 раза выше нормы. Однако соотношение между содержанием гепарина и удли-
нением ЧТВ зависит от определенных реагентов, используемых в лаборатории. По-
этому нужно точно знать, установлены ли уровни изменения ЧТВ в зависимости от
терапевтических концентрацией гепарина. При использовании гепарина с низкой
молекулярной массой, который можно вводить с высокой скоростью, не требуется
мониторинг ЧТВ при обычных обстоятельствах, так как реакцию на введение гепа-
рина в такой форме предсказать гораздо легче.
I вменения ПВ применяются для мониторинга терапии бисгидроксикумарином (вар-
рарином). Раньше основной терапевтической задачей было удлинение ПВ в 1,5 раза
:т нормы. Однако из-за нестандартизованности реагентов, используемых в различ-
ных лабораториях, затрудняется мониторинг пациентов, обследовавшихся не в од-
ной клинике, а также сравнение результатов больных, участвовавших в различных
эбширных клинических исследованиях. INR позволяет измерять удлинение ПВ,
стандартизированное по обычному реагенту. Поэтому терапевтический INR, равный
2-4, одинаков для всех больных, независимо от того, где проводился тест.
46. Назовите четыре наиболее часто наследуемых вида дефицита, предрасполага-
ющих к развитию тромбоза у ребенка?
1. Фактор VЛейдена: патологический V фактор, резистентный к нормальному ан-
титромботическому эффекту белка С.
2. Дефицит белка С: белок С инактивирует V и VIII факторы и стимулирует фиб-
тинолиз. У гомозигот в периоде новорожденности может развиться молниеносная
-урпура.
3. Дефицит белка S: белок S является кофактором при экспрессии активированно-
го белка С.
4. Дефицит антитромбина III: антитромбин III участвует в ингибировании тром-
2ина, X фактора и, в меньшей степени, IX фактора.
НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ГРАНУЛОЦИТОВ
47. Опишите жизненный цикл полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ).
Превращение незрелого миелобласта в зрелый ПМЯЛ занимает приблизительно
14 дней. Покинув костный мозг, ПМЯЛ циркулирует в крови в течение 20 ч и затем
мигрирует в ткани, где остается в течение 1-2 дней.
48. Дайте определение нейтропении.
Нейтропения определяется как абсолютное количество нейтрофилов (АКН) менее
: 500/мл. АКН рассчитывается путем умножения количества сегментоядерных и па-
:очкоядерных нейтрофилов на общее количество лейкоцитов. АКН менее 500/мл —
-то тяжелая нейтропения. Как правило, чем ниже АКН, тем выше риск развития ин-
фекционных осложнений. В первые два года жизни (кроме неонатального периода),
эгда количество клеток крови снижено, нейтропенией считается АКН ниже
. jOO/мл.
Л. Какова наиболее частая причина развития транзиторной нейтропении у детей?
Зирусная инфекция, в т. ч. грипп, аденовирусная инфекция, гепатит А и В, корь,
эаснуха, инфицирование вирусом Коксаки, Эпштейна-Барра, респираторно-син-
350
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
цитиальным (РСВ), цитомегаловирусом и вирусом ветрянки. Нейтропения обычно
развивается в первые два дня заболевания и может сохраняться в течение недели.
Этому способствуют многие факторы, среди них перераспределение нейтрофилов
(более выражено краевое стояние лейкоцитов, чем их циркуляция), секвестрация
в ретикулоэндотелиальных тканях, повышенная утилизация в поврежденных тка-
нях и супрессия костного мозга. В целом у здоровых детей с транзиторной (в резуль-
тате вирусной инфекции) нейтропенией риск развития серьезных инфекционных ос-
ложнений достаточно низок.
50. Что еще, помимо внутренних дефектов стволовых клеток костного мозга, мо-
жет стать причиной развития нейтропении у детей?
1. Замещение костного мозга: инфильтрация опухолью, миелофиброз.
2. Прием лекарственных препаратов: сульфаниламиды, пенициллин, антитиреоид-
ные препараты, фенотиазины, бензодиазепины, аспирин, соли золота, ацетаминофен.
3. Иммунологические причины: изоиммунный процесс неонатального возраста
(в результате воздействия материнского иммуноглобулина G на нейтрофилы пло-
да), аутоиммунные заболевания (например антинейтрофильные антитела при СКВ).
4. Метаболические нарушения: гипергликемия, изовалерьяновая, пропионовая
и метилмалоновая ацидемии, болезнь накопления гликогена (тип IB).
5. Нарушения питания: нервно-психическая анорексия, маразм, дефицит витами-
на В12, фолиевой кислоты, меди.
6. Секвестрация: увеличение селезенки.
51. Как должно проводиться обследование ребенка с нейтропенией?
Обследование больного с нейтропенией нужно начинать с тщательного сбора анам-
неза, особое внимание обращая на перенесенные заболевания или инфекции, отрав-
ления токсинами или лекарствами, физическое развитие ребенка и наследствен-
ность. По возможности, необходимо ознакомиться с результатами ранее сделанных
анализов крови для того, чтобы установить характер (тип) нейтропении — приобре-
тенная, продолжительная или врожденная. При физикальном обследовании важно
определить наличие инфекционных заболеваний слизистых оболочек и кожи и нару-
шения фенотипа, что в свою очередь поможет выявить другие первичные заболева-
ния, такие как анемия Фанкони, гипоплазия хрящей и волос или синдром Швахма-
на-Даймонда (Shwachman-Diamond). Задержка физического развития нередко
является результатом повторных инфекций или сопутствующей патологии, напри-
мер мальабсорбции при синдроме Швахмана-Даймонда.
Если количество других клеток крови тоже снижено, показано немедленное проведе-
ние биопсии костного мозга для исключения инфильтративного заболевания или не-
достаточности костного мозга. При изолированной нейтропении все назначенные
ранее лекарства, способные стать причиной ее развития, отменяются и проводится
лечение всех имеющихся инфекционных и системных заболеваний. В случае, если
нейтропения сохраняется, необходимо повторить общий анализ крови, чтобы опре-
делить, существует ли закономерность в снижении количества нейтрофилов. При
положительном ответе можно предположить наличие циклической нейтропении.
Другие диагностические мероприятия зависят от данных анамнеза и результатов
проведенных лабораторных исследований, по которым можно попытаться устано-
вить этиологию заболевания. К ним относятся вирусные серологические исследова-
ния, исследование функциональной активности поджелудочной железы у детей,
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
351
имеющих случаи диареи в анамнезе или отставание физического развития, для ис-
ключения синдрома Швахмана-Даймонда. Необходимы также определение содер-
жания в крови фолиевой кислоты и витамина Bi2, если данные анамнеза и сведения о
некачественном питании ребенка или морфология клеток крови позволяют предпо-
ложить наличие мегалобластной анемии; проведение общих анализов крови у членов
семьи, если в семейном анамнезе выявлены случаи повторных инфекций или ранней
смерти; и исследование на наличие аутоиммунных или метаболических нарушений у
больных с мультисистемным заболеванием.
52. Наличие какого синдрома наиболее вероятно у 5-летнего ребенка низкого рос-
та, со стеатореей, нейтропенией и дизостозом метафизов на рентгенограмме?
Синдром Швахмана-Даймонда включает в себя такие проявления, как недостаточ-
ность поджелудочной железы (приводящую к мальабсорбции и задержке физическо-
го развития), недостаточность костного мозга, низкий рост и характерное изменение
костей. Единая причина возникновения таких изменений не установлена.
53. Каково значение лейкемоидной реакции?
Лейкемоидной реакцией называется состояние, при котором количество лейкоцитов
в крови более 50 000/мкл и наблюдается сдвиг влево. К причинам ее развития отно-
сятся бактериальный сепсис, туберкулез, врожденный сифилис, врожденный или
приобретенный токсоплазмоз и фетальный эритробластоз. У грудных детей (в возра-
сте до 1 года) с синдромом Дауна также может наблюдаться лейкемоидная реакция,
которую часто путают с острым лейкозом.
54. Назовите три наиболее распространенных причины развития эозинофилии у
детей в США.
Эозинофилия, обычно определяемая как более 10 % эозинофилов или если их абсо-
лютное количество больше или равно 1000/мкл, наблюдается в основном при трех
атопических состояниях: атопическом дерматите, аллергическом рините и астме.
55. Что приводит к чрезмерному повышению количества эозинофилов у детей?
• Миграция личинок паразитов во внутренние органы (токсокароз).
• Другие паразитарные заболевания (трихиноз, анкилостомоз, аскаридоз,
стронгилоидоз).
• Эозинофильный лейкоз.
• Болезнь Ходжкина.
• Повышенная чувствительность к лекарствам.
• Идиопатический гиперэозинофильный синдром.
Lukens J. N. Eosinophilia in children. Pediatr. Clin. North Am., 19: 969-981, 1972.
56. В какое время суток рекомендуется брать кровь у больного для оценки эозино-
филии?
В полночь. Количество эозинофилов, циркулирующих в крови, меняется в течение
пня, достигая наивысшей величины около полуночи и самой низкой в полдень. Такой
характер изменения количества эозинофилов в течение суток может отражать изме-
нения в течение суток секреции кортизола, которая наименее выражена вечером. Из-
вестно, что применение стероидных препаратов снижает количество эозинофилов в
периферической крови. Но поскольку тест малоинформативен, его все же не прово-
пят в полночь.
352
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
57. Какие нарушения приводят к развитию базофилии?
1. Реакции гиперчувствительности к лекарствам или пищевым продуктам; кра-
пивница.
2. Воспаление/инфекция: язвенный колит, ревматоидный артрит, грипп, ветряная
оспа, туберкулез.
3. Миелопролиферативные заболевания', хронический миелогенный лейкоз, миело-
идная метаплазия.
Curnutte J. Т. Disorders of granulocyte function and granulopoiesis. In: Nathan D. G., Oski F. A.
(eds). Hematology of Infancy and Childhood, 4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993,
957.
58. Какие клинические проявления бывают у детей с патологией нейтрофилов?
Патология нейтрофилов включает в себя изменение количества (например различ-
ные виды нейтропений) и функции (хемотаксиса, фагоцитоза, бактерицидной актив-
ности). Эти дефекты должны рассматриваться как часть дифференциального диагноза
у больных с поздним отпадением пупочного канатика, рецидивирующей инфекцией
низковирулентными штаммами бактерий или грибов (но редко с рецидивирующей
вирусной или протозойной инфекцией), плохим заживлением ран и специфической
локализацией инфекции (рецидив фурункулеза, абсцесс околопрямокишечной клет-
чатки, гингивит).
59. Как у детей оценивается функция лейкоцитов?
Проводятся подсчет количества нейтрофилов и моноцитов/макрофагов и морфоло-
гическое исследование после гистохимического окрашивания. Для подсчета количе-
ства моноцитов/макрофагов используются моноклональные антитела против CD 14
(поверхностный антиген на моноцитах) вместе с проточной цитометрией. Определе-
ние возможных нарушений гексозомонофосфатного пути (в частности у детей с хро-
ническим гранулематозом) проводится либо с использованием восстановления нит-
росиним тетразолием или с помощью дихлорофлюоресцеина. Хемотаксис наиболее
часто определяется в агаре; могут быть применены количественные бактерицидные
методы для оценки in vitro микробиологической активности изолированных нейтро-
филов и моноцитов.
60. Наличие какого синдрома наиболее вероятно у 8-месячного ребенка с альби-
низмом глазного и кожного типа и рецидивирующими гнойными заболевания-
ми кожи и дыхательных путей?
Синдром Чедиака-Хигаси (Chediak-Higashi) — аутосомно-рецессивное заболева-
ние, при котором лейкоциты содержат гигантские гранулы лизосом, имеются анома-
лии фагоцитоза в результате нарушения дегрануляции и хемотаксиса.
61. Какими инфекционными заболеваниями наиболее часто страдают дети с хро-
ническим гранулематозом?
Нейтрофилы у таких детей не продуцируют супероксидные радикалы, необходимые
для уничтожения стафилококков, грамотрицательных бактерий и некоторых видов
грибов. Стафилококковая инфекция кожи, особенно вокруг носа, глаз и ануса, очень
распространена. Так же часто встречаются тяжелый аденит, рецидивирующая пнев-
мония, хронический остеомиелит и хроническая диарея. Необходимо отметить, что у
мальчиков (в отличие от девочек) с абсцессом печени следует подозревать наличие
хронического гранулематоза до тех пор, пока не доказано обратное.
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
353
62. Что лежит в основе развития дефицита адгезии лейкоцитов (ДАЛ)?
“ейкоциты экспрессируют функционально связанный гликопротеиновый комплекс
-:д поверхности клетки, который обычно содержит р-субъединицу и специфические
для этих клеток а-субъединицы. ДАЛ, также известный как дефицит Мас-1,— это
дефицит всех трех частей р2 (CD18) подсемейства поверхностных белков. Повреж-
денные клетки неспособны правильно мигрировать, так как они не могут прилипать
• поверхности эндотелиальных клеток и клеток соединительной ткани. Клинически
детей с такой патологией могут наблюдаться позднее отпадение пуповины, персис-
-ирующий лейкоцитоз, кожные инфекции с незначительным образованием гноя, на-
рушения заживления ран и тяжелый периодонтоз.
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ
63. Какие из семи параметров эритроцитов, определяемых с помощью анализато-
ра Култера, измеряются непосредственно, а какие подсчитываются?
Е анализаторе Култера (Coulter), наиболее часто применяемом автоматическом элект-
ронном аппарате для подсчета клеток, используется принцип сопротивления. Точ-
ный объем крови, проходящей через узкое отверстие, создает электрическое поле, и
дждая клетка подсчитывается как один “сигнал”. Чем крупнее эритроцит, тем больше
-лектрическое смещение. В отдельной камере такой же объем крови гемолизируется,
:: для определения концентрации гемоглобина проводится колориметрический анализ.
Измеряемые величины
• Эритроциты (количество).
• Средний объем клетки (MCV).
• Гемоглобин (НЬ).
Расчетные величины
• Среднее содержание гемоглобина (МСН, пг/кл) = (10 X [НЬ/эритроциты]).
• Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС, г/дл) = (100 X [Hb/Htc]).
• Гематокритное число (Het, %) = (Эритроциты X [MCV/10]).
• Ширина распределения эритроцитов (ШРЭ) = коэффициент вариации разме-
ров эритроцитов (т. е. показатель анизоцитоза.— Прим.ред.).
64. Что может исказить определяемые электронным методом индексы эритроцитов?
1. Гиперлейкоцитоз\ завышает содержание гемоглобина вследствие повышенной
'/утности во время измерения. Таким же образом показатели MCV и количества
гритроцитов могут быть ложно повышены (обычно когда количество лейкоцитов
превышает 50 000/мкл), так как лейкоциты подсчитываются как эритроциты.
2. Холодовые агглютинины', могут занижать количество эритроцитов, поскольку
агрегаты эритроцитов подсчитываются как одна клетка. Подобным образом может
ложно завышаться и величина MCV.
3. Гипергликемия', при длительной гипергликемии эритроциты могут становиться
гиперосмолярными и при внесении в раствор расширяться. Это приводит к ложно-
высоким значениям MCV и гематокритного числа.
4. Гипернатриемия', тот же механизм, что и при гипергликемии.
5. Гипертриглицеридемия', при очень высоком содержании триглицеридов может
повышаться мутность, что приводит к завышению показателя концентрации гемо-
глобина.
Stockman J. Using electronic RBC counts to diagnose anemia. Contemp. Pediatr., 6: 99, 1989.
12 Зак. 4054
354
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
65. Как по среднему объему эритроцита определить возможную причину развития
анемии?
Микроцитоз: дефицит железа, талассемии, сидеробластная анемия.
Нормоцитоз: аутоиммунная гемолитическая анемия, гемоглобинопатии, дефициты
ферментов, нарушения мембран, анемии при хроническом заболевании.
Макроцитоз: нарушения обмена витамина Bt2 и фолиевой кислоты, недостаточность
костного мозга/стволовых клеток.
66. Какие еще данные лабораторных исследований, кроме выявленного повышен-
ного количества ретикулоцитов, позволяют предположить усиленное разруше-
ние (а не сниженную продукцию) эритроцитов как причину развития анемии?
1. Повышение концентрации эритроцитарной лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыво-
ротке: в основном наблюдается при гемолитических заболеваниях; активность фер-
мента может быть значительно повышена при неэффективном эритропоэзе (напри-
мер при мегалобластной анемии).
2. Снижение концентрации гаптоглобина в сыворотке: при лизисе эритроцитов сы-
вороточный гаптоглобин связывается с высвобождаемым гемоглобином и выводится
из организма. Однако у 2 % людей имеется врожденное отсутствие гаптоглобина.
3. Гипербилирубинемия (непрямая): обычно это происходит при лизисе эритроцитов,
однако количество непрямого билирубина при неэффективном эритропоэзе может
быть повышено (например при мегалобластной анемии). Кроме того, у 2 % населения
обнаруживается болезнь Жильбера. У таких больных острые инфекционные заболе-
вания могут приводить к транзиторному повышению концентрации билирубина ско-
рее вследствие нарушения функции ферментов печени, чем в результате гемолиза.
67. В чем разница между прямой и непрямой пробами Кумбса?
Сыворотка Кумбса — это кроличий противочеловеческий IgG. При прямой пробе
сыворотка Кумбса добавляется непосредственно к отмытым эритроцитам больного.
Агглютинация свидетельствует о том, что эритроциты больного были сенсибилизи-
рованы антителами in vivo. Непрямая проба заключается в инкубировании сыворот-
ки больного с эритроцитами известного типа и добавлении сыворотки Кумбса. Если
происходит сенсибилизация in vitro, то эритроциты агглютинируют, что указывает
на наличие антител к известной группе крови. Прямая проба Кумбса имеет решаю-
щее значение в диагностике аутоиммунной гемолитической анемии, в то время как
непрямая проба Кумбса очень важна для определения совместимости крови.
68. Как подсчитывается корригированное количество ретикулоцитов?
Так как количество ретикулоцитов выражается в виде процента от общего количе-
ства эритроцитов, то оно должно быть корригировано в соответствии с выраженнос-
тью анемии по следующей формуле: ретикулоциты (%) X (Het больного/нормаль-
ный Het) = корригированное количество ретикулоцитов. Например, у 10-летнего
больного с выраженной анемией, показателем гематокрита 7 % (по сравнению с нор-
мальным ожидаемым гематокритом — 36 %) и количеством ретикулоцитов 5 % —
корригированное количество ретикулоцитов составляет: 1,0%(5%х7%:36%=1 %).
Оно не повышено, как могло бы быть при тяжелом дефиците железа.
69. Каково значение обнаружения мишеневидных эритроцитов в мазке крови?
Мишеневидные эритроциты в мазке периферической крови появляются, если разме-
ры мембраны эритроцита не соответствуют (превышают) содержащемуся в нем ко-
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
355
личеству гемоглобина. Поэтому мишеневидные клетки обнаруживаются при увели-
чении мембраны как у больных с заболеваниями печени, так и при снижении содер-
жания внутриклеточного гемоглобина, например у больных с дефицитом железа или
талассемией. Мишеневидные эритроциты также могут быть обнаружены у пациен-
тов с определенными видами аномального гемоглобина, такими как гемоглобин С и
гемоглобин S. В этих случаях они образуются в результате агрегации патологическо-
го гемоглобина.
70. При каких состояниях выявляются тельца Хауэлла-Жолли (Howell-Jolly)?
Тельца Хауэлла-Жолли — это остатки ядра, обнаруженные в эритроцитах больных
при снижении или отсутствии функции селезенки и у больных с мегалобластной
анемией. Их иногда обнаруживают в эритроцитах недоношенных детей. Тельца Хау-
элла-Жолли плотные, темные и абсолютно круглые; характерный вид позволяет
легко отличить их от других включений эритроцитов и от тромбоцитов, лежащих на
эритроцитах.
71. Какова причина появления телец Гейнца (Heinz)?
Тельца Гейнца представляют собой преципитированный денатурированный гемо-
глобин в эритроцитах. Они появляются при внутренней нестабильности гемоглоби-
на (например гемоглобин Кельн [Koln]) или в случае, когда ферменты, в норме за-
щищающие гемоглобин от окислительной денатурации, не функционируют или
функционируют недостаточно, как, например, при дефиците Г-6-ФДГ. Эти включе-
ния не выявляются при обычном окрашивании по Райту-Гимзе (Wright-Giemsa),
но хорошо видны при окрашивании метиленовой синью или бриллиантовым крези-
ловым синим.
72. В чем разница между эхиноцитами и акантоцитами?
Это два основных типа эритроцитов с шипами. Эхиноциты имеют небольшие одина-
ковые выступы, распределенные равномерно, в то время как акантоциты — выступы
различного размера и неравномерно распределенные по поверхности клетки. Эхино-
циты наблюдаются у здоровых недоношенных детей, а также у больных с уремией,
дефектами гликолиза или микроангиопатической гемолитической анемией (редко).
Акантоциты обнаруживаются у больных с тяжелой гепатоцеллюлярной болезнью,
абеталипопротеидемией и нервно-психической анорексией.
Becker Р. S., Lux S. Е. Disorders of the red cell membrane. In: Nathan D. G., Oski F. A. (eds).
Hematology of Infancy and Childhood, 4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 591—
592.
73. Какое клиническое значение имеет скорость оседания эритроцитов?
Повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) — неспецифический маркер вос-
палительного заболевания. Клиническое использование СОЭ обычно превышает его
клиническую пользу. Однако это исследование может иметь некоторую ценность
при подозрении на наличие хронической скрытой инфекции и коллагенового сосу-
дистого заболевания, особенно у больных с лихорадкой неясной этиологии. К сожа-
лению, в настоящее время есть мало информации, подтверждающей прогностичес-
кую ценность СОЭ. Наиболее полезным определение СОЭ может быть при
мониторинге эффективности терапии некоторых инфекций, таких как бактериаль-
ный эндокардит и остеомиелит. В этих случаях снижение СОЭ рассматривается как
надежный показатель разрешения воспалительного процесса.
356
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
74. При каких состояниях сохраняется низкая СОЭ?
Низкая СОЭ может быть результатом снижения концентрации крупных белков (не-
фроз, заболевание печени, застойная сердечная недостаточность), нарушения мемб-
раны эритроцитов (серповидно-клеточная анемия) или полицитемии (например при
цианотической врожденной болезни сердца). Однако низкая СОЭ имеет малую диа-
гностическую ценность. Более того, она может вводить в заблуждение, например у
больных с нефротическим синдромом и перитонитом или у больных с серповидно-
клеточной анемией и остеомиелитом, скрывая повышение СОЭ, которое должно
происходить при развитии инфекции.
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
75. Какие формы эритроцитов обычно обнаруживаются в мазке периферической
крови у больных с гемолитической анемией?
1. Сфероциты или микросфероциты. Эти формы могут наблюдаться при любом
типе гемолитической анемии, которая является результатом потери участка поверх-
ностной мембраны эритроцита (например Кумбс-положительная гемолитическая
анемия, ДВС-синдром или врожденный сфероцитоз).
2. Шистоциты. Эти различные формы фрагментированных эритроцитов могут
встречаться при микроангиопатической гемолитической анемии, внутрисосудистом
гемолизе в результате механического воздействия (например при работе искусственных
клапанов сердца, при гемолитико-уремическом синдроме, кавернозной гемангиоме).
76. При каком нарушении наиболее часто повышается средняя концентрация ге-
моглобина в эритроците?
Наследственный сфероцитоз. Гиперхромный вид сфероцитов и микросфероцитов
обусловлен потерей участков поверхностной мембраны, избытком гемоглобина и
легкой степенью клеточной дегидратации. При других гемолитических анемиях, со-
провождающихся сфероцитозом, содержание сфероцитов низкое и не приводит к по-
вышению средней концентрации гемоглобина.
77. Назовите два наиболее частых наследуемых нарушения мембран эритроцитов.
Наследственный сфероцитоз и наследственный эллиптоцитоз. Наследственный
сфероцитоз, как правило, наследуется по аутосомно-доминантному типу. Недавно
были описаны случаи аутосомно-рецессивного наследования. Приблизительно у
30 % детей с наследственным сфероцитозом у родителей не было ни анемии, ни мор-
фологических изменений эритроцитов. Некоторые из этих случаев сфероцитоза мо-
гут быть обусловлены новыми мутациями у детей, в то время как другие представля-
ют аутосомно-рецессивную форму заболевания. Наследственный эллиптоцитоз
наследуется по аутосомно-доминантному типу.
78. Как диагностируются нарушения мембран эритроцитов?
Большинство нарушений мембран эритроцитов выявляются при тщательном иссле-
довании эритроцитов в мазке периферической крови. Характерные сфероциты, эл-
липтоциты, овалоциты или стоматоциты обычно обнаруживаются легко. Тест на ос-
мотическую устойчивость используется для подтверждения диагноза сфероцитоза,
так как сфероциты более чувствительны к осмотическому лизису, чем нормальные
эритроциты из-за снижения соотношения поверхности клетки и ее объема. Боль-
шинство мембранных нарушений связаны с аномалиями транспорта катионов и/или
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
357
воды через мембрану эритроцита. Специальные исследования, проведение которых
возможно пока только в научных лабораториях, включают анализ специальных мемб-
ранных белков или генов, отвечающих за продукцию этих белков.
79. Почему наследственный сфероцитоз может проявиться в любом возрасте?
Момент проявления наследственного сфероцитоза в большой степени зависит от тя-
жести заболевания. При интенсивном гемолизе первыми проявлениями могут быть
желтуха в неонатальном периоде или анемия в грудном возрасте. У некоторых детей
заболевание начинается с апластического криза, при котором снижены как содержа-
ние гемоглобина, так и количество эритроцитов. Последнее может вызывать сомне-
ния в диагнозе, так как при гемолитической анемии количество ретикулоцитов обыч-
но повышено. У детей с менее тяжелым наследственным сфероцитозом его иногда не
распознают до тех пор, пока при обычном анализе крови не обнаружится низкое со-
держание гемоглобина или во время осмотра не будет выявлена увеличенная селе-
зенка. При легкой степени заболевания оно не проявляет себя до взрослого возраста,
при этом в желчном пузыре образуются камни.
80. Почему спленэктомия обычно приводит к излечению при наследственном сфе-
роцитозе?
При наследственном сфероцитозе нарушения в скелетной структуре мембраны эрит-
роцитов позволяют NaCl проникать в эритроцит, “притягивая за собой” воду; размер
клетки увеличивается, снижается ее способность к деформации. Это становится осо-
бенно заметным при попадании эритроцита в селезенку, где наиболее подходящие
условия для разрушения клеток с аномальным метаболизмом. В селезенке усиление
гликолиза, необходимого для частичной компенсации проникновения NaCl в клетку,
не происходит из-за низкого pH и небольшого количества доступной в этом органе
глюкозы. Кроме того, нарушенная способность к деформированию увеличенных
эритроцитов может приводить к застреванию клеток в тяжах селезенки и потере уча-
стков мембраны в результате воздействия окружающих макрофагов. Это приводит к
дальнейшему уменьшению соотношения поверхности и объема эритроцитов; дефор-
мационная способность клетки снижается, и она становится более чувствительной к
метаболическим и механическим воздействиям при следующем прохождении через
селезенку. Ведущая роль селезенки в патофизиологии развития гемолитической ане-
мии при наследственном сфероцитозе объясняет, почему спленэктомия обычно со-
провождается излечением.
81. В каких случаях наблюдаются изоиммунная и аутоиммунная гемолитические
анемии?
Изоиммунная: антигенная несовместимость эритроцитов матери и плода;
трансфузии несовместимой крови.
Аутоиммунная: идиопатическая (наиболее частая);
инфекционная (в т. ч. при инфицировании Му coplasma pneumoniae,
инфекционном мононуклеозе, ветряной оспе, вирусном гепатите);
прием лекарств (противомалярийных препаратов, пенициллина,
тетрациклина);
гематологические нарушения (синдром Эванса);
системные аутоиммунные заболевания (в т. ч. СКВ, дерматомиозит).
Tabbara I. A. Hemolytic anemias: Diagnosis and management. Med. Clin. North Am., 76: 649-
668,1992.
358
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
82. Как обследовать детей при подозрении на наличие иммунной гемолитической
анемии?
Быстро и тщательно, поскольку это заболевание может представлять угрозу для жиз-
ни. Основа для постановки диагноза — анамнез и клиническое обследование. В ти-
пичных случаях наблюдаются быстрое появление бледности кожи, желтухи, потем-
нение мочи, боль в животе, спленомегалия и лихорадка. Лабораторные исследования
должны включать подсчет всех клеток крови, количества ретикулоцитов (повыше-
но), исследование мазка периферической крови (фрагменты эритроцитов, сфероци-
ты, полихромазия и иногда — нормобласты), прямой тест Кумбса, определение не-
прямого билирубина и, если есть указания в анамнезе, титра холодовых
агглютининов. Приблизительно у 10 % больных с аутоиммунной гемолитической
анемией тесты Кумбса отрицательны. Поэтому больные, при сильном подозрении на
это заболевание, должны получать лечение как при аутоиммунной гемолитической
анемии даже при отрицательных тестах Кумбса.
У детей старше 10 лет более вероятно, что иммунная гемолитическая анемия являет-
ся вторичной как следствие другого заболевания, а не идиопатической или аутоим-
мунной IgG-опосредованного типа, наблюдаемой у детей более младшего возраста.
Болезнь холодовых агглютининов (IgM) редко встречается в педиатрической прак-
тике за исключением случаев микоплазменной инфекции.
83. В чем разница между аутоиммунной гемолитической анемией, вызываемой
“тепловыми” антителами, и аутоиммунной гемолитической анемией, вызывае-
мой “холодовыми” антителами?
Тепловые: антитела IgG с максимальной активностью при 37 °C; наиболее часто
их действие направлено против резус-антигенов; для гемолиза in vivo
обычно не требуют присутствия комплемента; гемолиз чаще бывает
внесосудистый с первичным потреблением в селезенке; наиболее час-
то сопровождает основное заболевание (особенно СКВ у женщин);
эффективны спленэктомия и иммуносупрессия.
Холодовые: антитела IgM с максимальной активностью между 0 и 30 °C; наиболее
часто направлены против I или i-антигена; внутрисосудистый гемолиз
с активацией комплемента; внесосудистый гемолиз обычно с первич-
ным потреблением в печени; наиболее часто сопровождает острую
инфекцию (например Mycoplasma pneumoniae, цитомегаловирус);
хронический гемолиз менее характерен; спленэктомия и иммуносуп-
рессия часто неэффективны.
84. У 8-летнего чернокожего мальчика появилась желтуха и потемнение мочи че-
рез 24-48 ч после начала лечения инфекции мочевых путей нитрофурантои-
ном. Каков диагноз?
Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) — наиболее частая причина
развития гемолитической анемии в результате дефекта ферментов эритроцита. Фер-
мент Г-6-ФДГ — ключевой компонент пентозо-фосфатного пути, который в нор-
мальных условиях поставляет достаточное количество НАДФН для поддержания
глютатиона в восстановленном состоянии (используется организмом при окисли-
тельных стрессах). Дефицит Г-6-ФДГ наследуется по рецессивному типу, сцеплен-
ному с Х-хромосомой. У больных (чаще всего это африканцы, жители Средиземно-
морья или азиаты) окислительные стрессы, особенно при приеме определенных
лекарств, могут приводить к развитию гемолиза.
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
359
85. Почему у больных с дефицитом Г-6-ФДГ при остром начале заболевания по-
становка диагноза часто затруднительна?
Количество Г-6-ФДГ и ее активность зависят от возраста эритроцита: наименьшая
активность в старых эритроцитах, наибольшая — в ретикулоцитах. При возникнове-
нии острой гемолитической анемии первыми разрушаются старые клетки. Более мо-
лодые могут сохраняться, а количество ретикулоцитов повышается. Если измерить в
этот момент уровень Г-6-ФДГ в эритроцитах, то результат может быть ошибочным
(равен нормальному или выше). Если подозрения на дефицит фермента сохраняют-
ся, то повторение исследования при снижении количества ретикулоцитов (после
криза.— Прим, ред.) даст более достоверный результат.
86. Назовите биохимические варианты дефицита Г-6-ФДГ.
Наиболее частая форма дефицита Г-6-ФДГ у больных в США — это Сс1А'-вариант,
обнаруживаемый приблизительно у 8—10 % чернокожих мужчин. При этом варианте
по мере “старения” эритроцита активность фермента быстро снижается. Измеряемая
активность Г-6-ФДГ снижена, но не отсутствует. При варианте GdMed,terranean (Среди-
земноморский вариант) фермент имеет низкую или нулевую активность. Были опи-
саны более 100 других вариантов структуры или активности Г-6-ФДГ, но они редко
обнаруживаются у больных в США.
87. Каковы клинические проявления дефицита Г-6-ФДГ?
Дети с вариантом СбА"или вариантом GdMed,terranean дефицита Г-6-ФДГ обычно имеют
нормальные гематологические показатели, если они не принимают лекарства, вызы-
вающие окислительный стресс. Острый внутрисосудистый гемолиз может происхо-
дить при применении таких лекарств, как противомалярийный препарат хлорохин,
при воздействии отдельных токсичных веществ (нафталин, содержащийся в нафта-
линовых шариках) или при некоторых вирусных инфекциях. Эти эпизоды гемолити-
ческой анемии характеризуются резким снижением концентрации гемоглобина и по-
вышением числа ретикулоцитов. В случае отсутствия эритроцитов в моче при
микроскопическом анализе гемоглобинурию можно выявить с помощью диагности-
ческой полоски. Гемолиз сопровождается желтухой. При остром гемолизе в мазке
периферической крови эритроциты имеют характерный “вид волдыря”: гемоглобин
оттеснен в одну половину клетки, а в другой под мембраной остается чистая область.
При варианте GdA' эпизод гемолиза, как правило, проходит без лечения, поскольку
активность фермента в ретикулоцитах нормальная, и следовательно, они резистент-
ны к окислительному воздействию препарата, токсина или инфекции. Восстановле-
ние количества эритроцитов обычно происходит в течение 48-72 ч. Для варианта
^^Mediterranean характерНЫ острая и тяжелая формы гемолиза вследствие более низкого
общего уровня активности фермента.
88. Почему дети с дефицитом пируваткиназы (ПК) легче переносят анемию?
Дефицит ПК — это дефицит гликолитического фермента эритроцитов, который наи-
более часто обнаруживается у выходцев из Северной Европы. Уровень 2,3-дифос-
фоглицерата (промежуточный продукт гликолиза) у больных с дефицитом ПК по-
вышен, и это вещество сдвигает кривую диссоциации кислорода вправо. Как
результат данного сдвига, кислород лучше переходит из эритроцитов в ткани. Поэто-
му некоторые симптомы, обычно сопровождающие анемию, выражены меньше или
отсутствуют у больных с дефицитом ПК по сравнению с больными, имеющими воз-
никшую вследствие других причин анемию такой же степени.
360
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ИММУНОДЕФИЦИТ
89. Как изменяется содержание в крови иммуноглобулинов у детей на первом году
жизни?
• В результате активного транспорта IgG через плаценту его содержание в крови
у доношенного ребенка такое же как у матери или немного выше. У читывая, что
период полусуществования IgG составляет 21 день, получаемый от матери им-
муноглобулин достигает надира (низшей точки) после 3-4 мес. После того как
в организме ребенка начинает вырабатываться IgG, его содержание медленно
повышается и достигает уровня взрослого человека к 6-10-летнему возрасту.
• Хотя у здорового ребенка при рождении очень низкое содержание IgM, кон-
центрация, характерная для взрослого человека, достигается приблизительно
к 1-му году жизни.
• IgA — это иммуноглобулин, который продуцируется в последнюю очередь,
поэтому уровень взрослого человека достигается не ранее подросткового воз-
раста. Поскольку задержки продукции IgA не так редки, трудно точно поста-
вить диагноз децифита IgA у ребенка младше 2 лет.
• IgD и IgE — их концентрации при рождении низкие, к 1-му году жизни дости-
гают 10-40 % от характерной для взрослого человека.
Месяцы Г оды
Нормальная динамика изменения содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови ребенка в
зависимости от возраста. Из: Hobbs J. R. Primary immune paresis. In: Adinolfi M. (ed). Immunology and
Development. Clinics in Developmental Medicine, no. 34. London, Spastics. Int. Medical Publ./William
Heinemann Medical Books Ltd., 1969, 114-158; с разрешения.
90. Почему антитела не продуцируются плодом в достаточных количествах?
1. Плод находится в стерильных условиях и не подвергается воздействию чуже-
родных антигенов.
2. Активный транспорт материнских IgG через плаценту способен подавлять син-
тез антител плодом.
3. Фетальные и неонатальные моноциты/макрофаги могут не в полной мере обра-
батывать чужеродный антиген.
91. Каково иммунологическое значение антигенов главного комплекса гистосо-
вместимости (ГКГ)?
Молекулы ГКГ являются частью семейства супергена иммуноглобулинов. Эти анти-
гены отвечают за посттрансплантационное отторжение чужеродных тканей. Любой
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
361
антиген распознается Т-клетками в соединении с молекулами ГКГ. Продукты гена I
класса ГКГ(человеческий лейкоцитарный антиген [HLA] А, В и С) экспрессируются
на каждой живой клетке. Антигены II класса rXT(HLA-D/DR) экспрессируются в
больших количествах только на покоящихся В-клетках, моноцитах/макрофагах и
активированных Т-клетках. CD4 (хелпер) распознают чужеродные антигены в связи
с молекулами II класса, в то время как CD8 (цитотоксические Т-клетки) распознают
чужеродные антигены в сочетании с антигенами ГКГ I класса.
92. Назовите четыре типа реакции гиперчувствительности.
Тип I IgE-опосредованная; немедленная или анафилактическая (крапивница, ал-
лергический ринит)
Тип II Антителозависимая цитотоксичность (синдром Гудпасчера, эритробластоз
плода)
Тип III Иммунокомплексная или реакция Артюса (постстрептококковый гломеру-
лонефрит, сывороточная болезнь)
Тип IV Реакция гиперчувствительности замедленного типа (контактный дерма-
тит, туберкулиновые пробы)
93. Какие виды лимфоцитов в норме входят в состав периферической крови?
Приблизительно 55-80 % лимфоцитов — это Т-клетки, 5-20 % — В-клетки и 5-
20 % - киллеры (NK-клетки). Часто при использовании обычных реагентов некото-
рое количество клеток не может быть подсчитано.
94. Чем клетки-киллеры отличаются от других лимфоцитов?
NK-клетки — это большие зернистые лимфоциты, которые лизируют клетки опухо-
ли или клетки, содержащие вирус. При этом типе иммунитета не требуется присут-
ствие антител, и он не связан с ГКГ.
95. Что такое CD-антигены?
CD-антигены (cluster designated) — это одна или большее количество молекул на поверх-
ности клетки, определяемые моноклональными антителами, которые идентифицируют
соответствующую клеточную линию или состояние клеточной дифференцировки.
96. Каково клиническое значения соотношения CD4/CD8?
CD4/CD8 — это индекс соотношения хелперов и супрессоров; он может быть значи-
тельно изменен при большом количестве иммунодефицитных состояний. У здоровых
людей соотношение варьируется в пределах 1,4-1,8/1,0. При вирусных инфекциях
(особенно ВИЧ) оно нередко снижено, а при бактериальных инфекциях — повышено.
97. Как часто встречаются первичные иммунодефициты?
Ежегодно диагностируются примерно 400 новых случаев первичных иммунодефици-
тов, и уровень заболеваемости составляет 1:10 000 (исключая бессимптомно текущий
дефицит IgA). Относительная частота встречаемости первичных иммунодефицитов:
дефициты В-клеток (исключая бессимптомно текущий дефицит IgA) 50 %;
дефициты Т-клеток 10 %;
комбинированные иммунодефициты 20-25 %;
дефицит фагоцитов 15 %;
дефициты комплемента менее 3 %.
Stiehm Е. R. (ed.). Immunologic Disorders in Children, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders,
1989.
362
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
98. Какие клинические различия существуют между Т- и В-клеточными дефици-
тами?
Варианты клинических признаков Т- и В-клеточных дефицитов
Т-КЛЕТОЧНЫЙ ДЕФИЦИТ В-КЛЕТОЧНЫЙ ДЕФИЦИТ
Время проявления Ранний грудной возраст (4-6 мес) Обычно не ранее 6 мес, что совпадает с исчезновением материнских антител
Тип возвратной Грибковая, вирусная, микобакте- Инкапсулированные бактериальные пато-
инфекции риальная, оппортунистические микроорганизмы (например Pneumocystis carinii) гены (синусно-пульмональные инфек- ции, воспаление среднего уха, менин- гит, сепсис, абсцесс, остеомиелит)
Физическое Задержка физического Небольшая задержка физического
развитие развития(роста) развития (роста)
Другие проблемы Повышенная заболеваемость злокачественными опухолями Предрасположенность к аллергическим и аутоиммунным заболеваниям
Middleton Е. Jr. etal. (eds). Allergy: Principles and Practice, 4th ed. St. Louis, Mosby, 1993, 1037-1044.
99. Какие скрининговые тесты могут быть проведены для оценки функции В-кле-
ток?
Определение количественных характеристик иммуноглобулинов в сыворотке
(IgG, IgA, IgM, IgE). Одновременное снижение содержания IgG, IgA и IgM менее 4
мг/л предполагает наличие дефицита иммуноглобулинов: концентрация IgE более
5 000 МЕ/мл свидетельствует о наличии rHnep-IgE-синдрома
Определение подклассов IgG
Выявление специфических антител
Титр изогемагглютинина (анти-А, анти-В): меньше или равный 1: 4 после первого
года жизни предполагает наличие специфического дефицита IgM
Столбняк/дифтерия (IgGO
Антигены полисахаридной оболочки пневмококка (IgG2)
Агенты респираторных вирусов (IgG3)
Iseki М., Heiner D. С. Immunodefficiency disorders. Pediatr. Rev., 14: 230,1993.
100. Каковы критерии диагностики дефицита IgA?
Дефицит IgA встречается относительно часто (от 1:500 до 1:1000, особенно у выход-
цев из Европы). Изолированный дефицит IgA определяется тогда, когда IgA в слюне
отсутствует, его концентрация в сыворотке менее 50 мг/л, а другие иммунологичес-
кие показатели (IgG, IgM, клеточный иммунитет) в пределах нормы.
101. Опишите клинические проявления дефицита IgA.
Проявления могут быть самыми различными, что делает интерпретацию роли низ-
кого содержания IgA сложной задачей. Более чем у 50 % больных это состояние
протекает бессимптомно. Хотя содержание IgA в крови составляет менее 15 % от
общего количества всех иммуноглобулинов, он преобладает на поверхности сли-
зистых оболочек. Поэтому у большинства больных имеются рецидивирующие за-
болевания с вовлечением слизистых поверхностей, в том числе средний отит,
синуснопульмональные инфекции и хроническая диарея. Системные инфекции
встречаются редко. У больных с дефицитом IgA одновременно существует повы-
шенный риск развития атопических заболеваний (аллергического ринита, атопи-
ческого дерматита, аллергии к пищевым продуктам), аутоиммунных заболеваний
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
363
(тиреоидита, пернициозной анемии) и ревматических болезней (ювенильного рев-
матоидного артрита, системной красной волчанки). Заболеваемость инфекционны-
ми и хроническими болезнями выше у людей с одновременным дефицитом IgA и
подклассов IgG.
Lederman Н. М. Disorders of humoral immunity. In: Oski F. A. et al. (eds). Principles and Prac-
tice of Pediatrics, 2nd ed, Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994,186.
102. Почему не проводится терапия гаммаглобулином при лечении селективного
дефицита IgA?
До тех пор пока у больного не разовьется одновременный дефицит подкласса IgG
(хотя и в этом случае необходимость такой терапии сомнительна), применение гам-
маглобулина не показано и даже противопоказано, потому что:
1. Короткий период полусуществования IgA делает частую заместительную тера-
пию неэффективной.
2. Препараты, содержащие гамма-глобулин, имеют недостаточное количество IgA
для восстановления целостности слизистых оболочек.
3. У больных могут появиться анти-IgA антитела с возможным развитием в после-
дующем реакции гиперчувствительности, в том числе анафилаксии.
103. Велико ли клиническое значение дефицитов подклассов IgG?
Существуют четыре подкласса IgG (IgGb IgG2, IgG3, IgG4), каждый из которых име-
ет свои функциональные особенности; при ответе на белковые антигены преоблада-
ют подклассы IgGi и IgG3) в то время как IgG2 и IgG4 обычно взаимодействуют с по-
лисахаридными антигенами. В середине 70-х гг. появились сообщения о случаях
рецидивирующих инфекций (в основном синусно-пульмональных) у детей, у кото-
рых выявлялись дефициты отдельных подклассов. Наиболее часто встречался де-
фицит IgG2, но с тех пор было описано много других комбинаций. У больных с се-
лективным дефицитом и рецидивирующей инфекцией могут быть эффективны
применение полисахаридно-белковых конъюгированных вакцин, проведение про-
филактической антибиотикотерапии (в случае тяжелой инфекции) и внутривенное
введение гаммаглобулина. Не прекращаются научные дискуссии о целесообразнос-
ти и методах лечения, а также о клинической значимости дефицитов подклассов
IgG, поскольку:
1. Показатели IgG варьируются в широких пределах и зависят от возраста больного.
2. Методики исследований неодинаковы в различных лабораториях.
3. Ответ специфическими антителами может быть более важен, чем абсолютные
показатели подклассов IgG.
4. Одновременно могут существовать и другие иммунологические проблемы (на-
пример дефицит IgA).
5. Дефициты подклассов могут оказаться нарушениями, сопутствующими более
серьезным иммунологическим заболеваниям (например атаксии-телеангиэктазии,
общей вариабельной иммунной недостаточности, хроническому кожно-слизистому
кандидозу, дефициту аденозиндезаминазы).
6. У некоторых молодых больных, имеющих дефицит подклассов IgG, с возрастом
содержание иммуноглобулинов в крови возвращается к нормальному уровню.
Shackelford Р. G. IgG subclasses: Importance in pediatric practice. Pediatr. Rev., 14: 291-296,
1993.
364
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
104. Как определение количества В- и Т-лимфоцитов в периферической крови у
грудного младенца с пангипогаммаглобулинемией помогает в постановке диа-
гноза?
• Нормальное количество Т-лимфоцитов, отсутствие различимых В-лимфоци-
тов: агаммаглобулинемия, наследуемая сцепленно с Х-хромосомой (болезнь
Брутона [Bruton]).
• Нормальное количество Т- и В-лимфоцитов: транзиторная гипогаммаглобу-
линемия грудного возраста, общая вариабельная иммунная недостаточность.
• Сниженное количество Т-лимфоцитов, нормальное или пониженное количе-
ство В-лимфоцитов: тяжелая комбинированная иммунная недостаточность.
• Снижение СВ4-лимфоцитов: ВИЧ-инфекция.
Lederman Н. М. Disorders of humoral immunity. In: Oski F. A. et al. (eds). Principles and Prac-
tice of Pediatrics, 2nd ed, Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994, 185.
105. Какие скрининговые исследования полезны для оценки Т-клеточного имму-
нитета?
1. Абсолютное количество лимфоцитов: хотя большинство Т-клеточных иммуно-
дефицитов не сопровождается снижением количества лимфоцитов, общее их число
менее 1500/мкл предполагает наличие дефицита.
2. Рентгенография грудной клетки для оценки тени тимуса у новорожденного ре-
бенка.
3. Исследование кожной реакции замедленной чувствительности для определения
антигена: у 75 % здоровых детей в возрасте от 13 до 26 мес наблюдается положитель-
ный кожный тест против Candida в разведении 1:10; к 18 мес приблизительно у 90 %
здоровых детей имеется реакция на 1 из антигенов (столбнячный токсин, трихофи-
тон и Candida); чем младше ребенок, тем меньше вероятность наличия чувствитель-
ности.
4. Количество подтипов Т-клеток: общее количество клеток с менее чем 60 % моно-
нуклеарных клеток, количество хелперов (CD4) менее 200/мкл или CD4/CD8 менее
1,0 предполагает наличие Т-клеточного дефицита.
Middleton Е. Jr. et al. (eds). Allergy: Principles and Practice, 4th ed. St. Louis, Mosby-Year
Book, 1993,1044.
106. Как часто у детей с тяжелой комбинированной иммунной недостаточностью
(ТКИН) в семейном анамнезе обнаруживается заболевание у одного из род-
ственников?
В 50-60 % случаев. ТКИН представляет собой гетерогенную группу нарушений, ха-
рактеризующихся одновременной дисфункцией (иногда значительно выраженной)
гуморального и клеточного иммунитета. ТКИН может наследоваться по аутосомно-
рецессивному типу или сцепленно с Х-хромосомой.
. Stephan J. L. et al. Severe combined immunodefficiency: A retrospective single-centre study of
clinical presentation and outcome in 117 patients. J. Pediatr., 123: 564-572, 1993.
107. Какая болезнь у “мальчика в стеклянном боксе”?
Дефицит аденозиндезаминазы (АДА). При этой форме тяжелой комбинированной
иммунной недостаточности дефицит АДА приводит к нарушению функции Т- и
В-клеток, что повышает восприимчивость к инфекции. Поэтому помещение ребенка
в бокс уменьшает возможность поражения возбудителями инфекционных болезней,
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
365
а также является способом изоляции его от внешнего мира. Проведение ТКМ приво-
дит к излечению, в этой связи дефицит АДА считается первым заболеванием, кото-
рое должно успешно лечиться с помощью генной терапии (введение функциональ-
ных АДА-генов в аутологичные клетки больного с последующей инфузией).
108. Наличие какого синдрома наиболее вероятно у ребенка грудного возраста с
гипокальциемической тетанией, громким сердечным шумом и дисморфией
лица?
Синдром Ди Георге (также называемый последовательностью, или аномалией, Ди
Георге). Клиническая картина является результатом недостаточного развития тре-
тьего и четвертого глоточных карманов в процессе эмбриогенеза, что приводит к воз-
никновению большого количества пороков развития, в том числе:
• пороки развития сердца: пороки развития дуги аорты, аномалии развития ар-
териального конуса, и особенно артериального ствола;
• отсутствие паращитовидных желез или их гипоплазия с нарушением обмена
кальция;
• пороки развития лица, в том числе низко посаженные уши, короткий носогуб-
ный желобок, гипертелоризм, вырезки наушной раковине, микрогнатия и ско-
шенные вниз глазные щели;
• гипоплазия вилочковой железы.
Недоразвитие вилочковой железы может быть выражено в различной степени и
обычно приводит к снижению количества Т-клеток. Однако клинически значимые
иммунологические нарушения часто отсутствуют.
109. Опишите клинические признаки синдрома Иова?
Известный также под названием rHnep-IgE-синдром, синдром Иова характеризуется
следующими клиническими признаками:
1. Экзема.
2. Рецидивирующие кожные инфекции — фурункулы или абсцессы со слабо выра-
женным воспалительным компонентом (“холодные абсцессы”).
3. Рецидивирующие синусно-пульмональные инфекции.
4. Значительно повышенное количество IgE.
5. Эозинофилия.
Существуют множественные иммунологические нарушения, в частности нарушение
хемотаксиса. Название происходит от имени библейского персонажа Иовы, которо-
го, чтобы убедиться в твердости его веры в Бога, Сатана подверг испытанию, поразив
с ног до головы проказою.
110. У 26-месячного ребенка — атаксия, частые эпизоды синусита и телеангиэкта-
зии на конъюнктиве глазного яблока. Каков наиболее вероятный диагноз?
Атаксия-телеангиэктазия (увидеть ее — значит диагностировать). При этом мульти-
системном аутосомно-рецессивном заболевании прогрессирующее ухудшение невро-
логической симптоматики связано (по неизвестным причинам) с дегенерацией клеток
Пуркинье. Часто атаксия является первым неврологическим признаком. Телеангиэк-
тазии развиваются на конъюнктивах и открытых участках кожи. Возникают различ-
ные иммунологические нарушения клеточного и гуморального звена иммунитета.
С высокой частотой обнаруживаются дефициты изотипов иммуноглобулинов (осо-
бенно дефициты IgA и IgE). Приблизительно у 10 % больных развиваются лимфомы.
366
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ill. Почему лимфоцит “голый” при “синдроме голых лимфоцитов”?
Синдром голых лимфоцитов характеризуется отсутствием антигенов MHC-HLA I
и/или II классов. Недостаток антигенов ОКГ нарушает процесс распознавания и ци-
тотоксической защиты. Иммунологические проявления подобны таковым при
ТКИН. Существует выраженная лимфопения и повышенная чувствительность к ин-
фекции, особенно вирусной.
112. Каковы симптомы у больных с дефицитом комплемента?
Хотя могут быть различные варианты, ранние дефициты комплемента (С1, С4, С2)
обычно проявляются СКВ-подобным синдромом или васкулитом. Поздние дефици-
ты комплемента (С5-С8) сопровождаются диссеминированной нейссериальной ин-
фекцией, такой как рецидивирующий гонококковый артрит или менингококковый
менингит. Дефицит СЗ может проявляться в виде как раннего, так и позднего дефи-
цита, например септицемии или васкулита.
113. Как проводится оценка классического каскада комплемента?
Первичный скрининговый тест — это СН50. Им оценивается способность сыворотки
человека (в различных разведениях) лизировать эритроциты барана после сенсиби-
лизации этих клеток противобараньими антителами класса IgM кролика. СН50 —
это единица, указывающая на количество комплемента, необходимого для лизиро-
вания 50 % эритроцитов при стандартизированной пробе. Результаты исследования
обычно выражаются величиной, обратно пропорциональной степени разведения,
необходимого для лизиса 50 % клеток. Тест относительно малочувствителен, так
как для изменения СН50 требуется значительное уменьшение содержания компо-
нентов комплемента. Поэтому определение содержания СЗ и С4 часто включается в
первичные скрининговые обследования детей с подозрением на дефицит компле-
мента.
114. Какое связанное с комплементом нарушение может быть у 10-летнего ребен-
ка с рецидивирующим отеком рук без зуда?
Дефицит ингибитора Cl-эстеразы, также называемый “наследственным ангионев-
ротическим отеком”. Этот ингибитор тормозит активацию каскада комплемента.
Диагноз подтверждается после непосредственного определения содержания ингиби-
тора. Клинические проявления этого аутосомно-доминантного состояния могут
включать:
1. Рецидивирующий отек лица и конечностей — остро наступающий отек по всей
окружности, безболезненный, без гиперемии и зуда, чем он легко отличается от кра-
пивницы. Обычно отек разрешается в течение 72 ч.
2. Болъ в животе — рецидивирующая, часто сильно выраженная, коликоподобная
боль в результате отека интерстиция стенки кишки, сопровождающегося рвотой и/
или диареей; иногда ставится неправильный диагноз острого живота.
3. Хриплость голоса, стридор — действительно неотложное состояние, так как мо-
жет наступить смерть от асфиксии в результате отека гортани. Адреналин, гидрокор-
тизон и антигистаминные препараты часто недостаточно эффективны, в случае про-
грессирования симптомов может понадобиться наложение трахеостомы.
115. Опишите функции различных интерферонов (IFN).
Интерфероны представляют собой гликопротеины, которые первоначально были
обнаружены как факторы, продуцируемые клетками в ходе вирусной инфекции.
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
367
Идентифицированы три основных типа (а, 0, у). Интерфероны а и 0 продуцируются
лейкоцитами и фибробластами в ответ на вирусную инфекцию, а интерферон у про-
дуцируется Т-клетками в ответ на антиген или митоген. Влияние интерферонов на
функции клеток очень обширно и включает:
Ингибирование:
пролиферация клеток;
рост опухоли;
дифференцировка фибробластов-адипоцитов.
Стимуляция:
дифференцировка промиелоцитов и монобластных лейкозных клеток;
фагоцитоз макрофагами;
дополнительные клеточные функции макрофагов (IFN у > IFN а, ₽);
индуцированная эндотоксинами секреция макрофагами интерлейкина-1
(IFN а, Р, у);
генерация цитотоксических Т-лимфоцитов;
активность NK-клеток;
экспрессия антигенов МНС I и II классов и Fc-рецепторов.
Смешанные эффекты:
дифференцировка клеток эритролейкоза;
продукция антител;
феномен клеточного иммунитета.
Из: Stites D. Р., Terr A. I. Review of Basic and Clinical Immunology, 7th ed. Norwalk, CT, Ap-
pleton & Lange, 1990, 93; с разрешения.
116. Каковы показания для лечения интерфероном?
Список показаний постоянно увеличивается. Рекомбинантный IFN использовался в
качестве адъювантной терапии при многих состояниях, в том числе при различных
злокачественных новообразованиях (включая волосато-клеточный лейкоз), при ост-
роконечных кондиломах, гепатите С и D и больших или диффузных гемангиомах.
IFN р применяется экспериментально в лечении некоторых опухолей. IFN у играет
роль при некоторых инфекциях, например при хроническом гранулематозе, хрони-
ческом активном гепатите, лейшманиозе, заболеваниях соединительной ткани (скле-
родерма, келоиды) и IgE-опосредованных заболеваниях (атопический дерматит, ги-
nep-IgE-синдром).
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
117. В каком возрасте у детей, получавших только грудное вскармливание, возни-
кает риск развития дефицита железа?
У здоровых доношенных детей, получавших только грудное вскармливание, риск
развития дефицита железа появляется после 6 мес жизни. Сложнее определить срок
появления риска у недоношенных детей, находившихся исключительно на грудном
вскармливании, особенно у маленьких по массе и больных грудных детей, поэтому
рекомендации могут быть различными. Более скудные, по сравнению с доношенны-
ми младенцами, запасы железа у недоношенных детей расходуются быстрее. Как
правило, чем меньше масса тела ребенка, тем раньше следует начинать заместитель-
ную терапию и тем большие дозы железа требуются. У детей с низкой массой тела
368
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
при рождении (1000-1500 г) может потребоваться проведение заместительной тера-
пии (2-3 мг/кг/сут) начиная со второго месяца жизни, а у детей с очень низкой мас-
сой при рождении (менее 1000 г), возможно, даже раньше (2-4-я неделя). Следует
обратить внимание на то, что множественные переливания крови могут снизить не-
обходимость или отложить заместительную терапию, поскольку препараты крови
являются прекрасным источником железа (1 мг/мл) после того, как клетки закончи-
ли свой жизненный цикл.
Neu J. et al. Scientifically-based strategies for nutrition of the high-risk low-birth-weight infant.
Eur. J. Pediatr., 150: 2-13, 1990.
118. Почему у грудных детей, начинающих получать коровье молоко, в раннем
возрасте чаще развивается железодефицитная анемия?
Хотя грудное и коровье молоко содержат приблизительно равные количества железа
(0,5-1,0 мг/л), железо не в составе гема всасывается на 50 % из грудного молока и
всего на 10 % из коровьего. Кроме того, потребление коровьего молока может приво-
дить к микроскопическим кровотечениям из ЖКТ у грудных детей вследствие по-
вреждения слизистой оболочки, возможно в результате повышенной чувствитель-
ности к коровьему альбумину. У детей старшего грудного возраста потребляемое
коровье молоко способно нарушать всасывание железа, поступающего в организм с
другими продуктами.
Fuchs G. et al. Gastrointestinal blood loss in older infants: Impact of cow milk versus formula. J.
Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 16:4-9, 1993.
Sullivan P. Cow’s milk induced intestinal bleeding in infancy. Arch. Dis. Child, 68: 240-245,1993.
119. В каких группах детей следует рассматривать необходимость проведения
скринингового обследования для выявления железодефицитной анемии?
• Низкая масса при рождении.
• Начало употребления цельного коровьего молока до 7-месячного возраста.
• Употребление молочных продуктов, не обогащенных железом.
• Низкий социально-экономический статус семьи ребенка.
• Исключительно грудное вскармливание (без пищевых добавок) после 6 мес
жизни.
• Потери крови в перинатальном периоде.
• Девушки-подростки (имеющиеся сильные менструации или осложнения тече-
ния беременности).
Oski F. Iron deficiency in infancy and childhood. N. Engl. J. Med., 329: 190-193, 1993.
120. Как часто развивается анемия у подростков, занимающихся спортом?
Выраженная анемия встречается редко. Однако дефицит железа без анемии может
обнаруживаться приблизительно у половины девушек-подростков, занимающихся
спортом, и у каждого 8-го, занимающегося спортом, особенно бегом на длинные дис-
танции, мальчика. Отрицательное влияние такого дефицита железа на спортивные
результаты при отсутствии анемии не было окончательно доказано. С другой сторо-
ны, снижение концентрации железа в крови (с анемией или без нее) может приво-
дить к появлению утомляемости, ослаблению внимания и перепадам настроения.
Rowland Т. W. Iron deficiency in the young athlete. Pediatr. Clin. North Am., 37: 1153-1162,
1990.
Ballin A. et al. Iron state in female adolescents. Am. J. Dis. Child, 146: 803-805, 1992.
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
369
121. Как изменяются результаты лабораторных исследований при уменьшении со-
держания железа в организме?
Истощенные
запасы
железа
Дефицит
железа
без анемии
Железо-
дефицитная
анемия
I Сывороточный
1 ферритин
I Насыщение
1 трансферрина
А Протопорфирин
I эритроцитов
Гемоглобин
I MCV
Левый конец стрелки для каждого исследования соответствует точке, в которой ре-
зультат отклоняется от исходного. Как показано на этой диаграмме, в первую оче-
редь происходит истощение запасов в костном мозге, печени и селезенке (представ-
лено ферритином), затем нарушается транспорт железа (представлено насыщением
трансферрина) и в конечном итоге уменьшаются концентрации гемоглобина и MCV.
Диаграмма демонстрирует, что отсутствие анемии не исключает возможности нали-
чия дефицита железа, и до наступления анемии снижение запасов железа уже значи-
тельно выражено.
Из: Dallman Р. R. et al. Iron deficiency and related nutritional anemias. In: Nathan D. G.,
Oski F. A. (eds). Hematology of Infancy and Childhood, 4th ed. Philadelphia, W. B. Saun-
ders, 1993, 427; с разрешения.
122. Как острые воспалительные состояния влияют на результат исследований,
проводимых для выявления дефицита железа?
Концентрация ферритина, используемая для контроля запасов железа в организме,
исключительно чувствительна к воспалению и повышается даже при легких инфек-
циях верхних дыхательных путей. Подъем содержания ферритина может сохранять-
ся в течение некоторого времени, и наоборот, концентрация сывороточного железа,
трансферрина и выраженное в процентах насыщение трансферрина при инфекции
или воспалении могут снижаться. На содержание свободного протопорфирина в
эритроцитах острый воспалительный процесс влиять не должен, но этот показатель
может увеличиваться при хронических воспалительных состояниях. Перечисленные
изменения затрудняют оценку запасов железа у больного с острым или хроническим
воспалительным заболеванием.
123. Как индекс Ментцера (Mentzer) помогает в диагностике микроцитарной ане-
мии?
Индекс Ментцера — это отношение MCV к количеству эритроцитов; Он позволяет
провести дифференциальную диагностику двух основных причин развития микро-
цитоза — дефицита железа и гетерозиготной талассемии. В первом случае количе-
ство эритроцитов снижено, а во втором — повышено. Таким образом, индекс Мент-
цера более 13 характерен для железодефицитной анемии, а менее 13 — для
370
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
талассемии. Для подтверждения диагноза необходимо проведение специальных ис-
следований.
124. Как показатель ширины распределения эритроцитов (ШРЭ) помогает в диа-
гностике микроцитарной анемии?
ШРЭ служит для оценки степени анизоцитоза и изменения размеров эритроцитов.
Показатель выводят в процентном выражении из гистограммы размеров эритроци-
тов, построенной на основании данных автоматического подсчета клеток. У детей
нормальные значения варьируются от 11,5 до 14,5 %, но могут выходить за эти преде-
лы в зависимости от метода исследования. Статистически — это коэффициент вари-
ации распределения объема эритроцитов. Повышение коэффициента у больных с
микроцитозом позволяет предположить, что именно дефицит железа — вероятная
причина развития анемии, а не гетерозиготная талассемия. При талассемии нередко
данный показатель совпадает с нормальными величинами ШРЭ. Следует отметить,
что повышение ШРЭ одновременно с увеличением содержания свободного прото-
порфирина более 50 мкг/л — достаточно чувствительный показатель, характерный
для железодефицитной анемии.
Cesana В. М. et al. Relevance of red cell distribution width (RDW) in the differential diagnosis
of microcytic anemias. Clin. Lab. Haematol., 13:141-151,1991.
125. Является ли лечение железом приемлемым диагностическим подходом у ре-
бенка с подозрением на железодефицитную анемию?
Если у ребенка нет никаких проявлений, назначение 4-6 мг/кг/сут молекулярного
железа может заменить дополнительные диагностические исследования (например
определение ферритина, насыщения трансферрина, свободного протопорфирина
эритроцитов), так как недостаточное содержание железа в пище — наиболее вероят-
ная причина развития микроцитарной анемии. При наличии у ребенка дефицита же-
леза содержание гемоглобина должно повыситься более чем на 10 г/л в течение 1 мес.
Если концентрация гемоглобина действительно повышается, то лечение необходимо
продолжить в течение 2 мес для восстановления запасов железа. Возможны ложно-
положительные результаты, если перед назначением железа концентрация гемогло-
бина была понижена в результате недавно перенесенной инфекции (и поэтому спон-
танно повысится).
126. Когда после начала лечения железом становится заметен эффект?
2-5-й день: повышение количества ретикулоцитов.
7-10-й день: повышение содержания гемоглобина.
У больных с легкой степенью железодефицитной анемии необходимо определить
содержание гемоглобина через несколько недель после начала лечения. У больных
с более тяжелой степенью анемии важно определить концентрацию гемоглобина и
количество ретикулоцитов уже через несколько дней после начала терапии, чтобы
убедиться, что содержание гемоглобина не снизилось до опасной величины и не на-
чался ретикулоцитарный ответ.
127. Какие продукты питания влияют на биодоступность железа?
Снижают', фосфаты, таннаты, полифенолы и оксалаты, содержащиеся в зелени, яй-
цах, сыре, чае и входящие в состав комплексов углеводов.
Повышают: фруктоза, цитрат и, особенно, аскорбиновая кислота, содержащаяся в
красных бобах, цветной капусте и бананах. У детей с дефицитом железа применение
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
371
заместительной терапии железом одновременно с обогащенным витамином С фрук-
"овым соком за 30 мин до начала еды имеет физиологическое значение.
128. Когда показано парентеральное введение железа?
При доказанной невозможности энтерального введения железа больным, полном
парентеральном питании в тяжелых случаях нарушения всасывания или воспали-
-ельного заболевания кишечника и кровотечениях, которые истощают запасы железа
настолько быстро, что применение энтеральных препаратов железа становится без-
результатным.
129. Каковы побочные эффекты при парентеральном применении негемового же-
леза?
Наиболее часто возникающие побочные эффекты — болезненность и нарушение ок-
раски кожи в месте внутримышечной инъекции. Сообщалось о таких проявлениях
роксичности, как лихорадка, крапивница, головная боль, общее недомогание, артрал-
гии и регионарная лимфаденопатия. У некоторых больных наблюдались анафилак-
тические реакции, иногда со смертельным исходом. Высокая частота и тяжесть по-
рочных эффектов при парентеральном применении железа являются сильными
доводами против его назначения даже в условиях стационарного лечения детям, не
получавшим энтеральные препараты железа в адекватных дозах.
130. Какова разница между пикацизмом, геофагией и пагофагией?
Зсе эти состояния являются клиническими маркерами дефицита железа. Пика-
цизм — общее определение, характеризующее желание употреблять в пищу предме-
ты, которые в норме в пищу не употребляются. Два других термина более узкие. Гео-
фагия — это желание употреблять в пищу грязь или глину, а пагофагия —
употребление льда. Их следует отличать от cissa, которое является физиологическим
гостоянием во время беременности и характеризуется употреблением в пищу нео-
бычных продуктов или странных их комбинаций (например чрезмерное употребле-
ние чесночного соуса с пивом и кусочками индейки).
131. Существует ли связь между дефицитом железа и уровнем развития ребенка,
начинающего ходить?
Многочисленные исследования показали наличие взаимосвязи между дефицитом
железа и задержкой развития у детей в возрасте от 9 до 24 мес, проявляющейся в
более низкой двигательной активности, нарушениях личности и поведения. Данные
продолжительных наблюдений позволили предположить, что эти нарушения разви-
тия могут выявляться длительно. Если эта взаимосвязь причинно-зависима, то воз-
можно, что коррекция анемии приведет к обратному развитию нарушений.
Moffatt М. Е. К. et al. Prevention of iron deficiency and psychomotor decline in high-risk infants
through use of iron-fortified formula: A randomized clinical trial. J. Pediatr., 125:527-534,1994.
132. Почему у детей с дефицитом железа повышен риск отравления свинцом?
1. Из-за развившегося вследствие дефицита железа пикацизма повышается веро-
ятность употребления в пищу веществ, содержащих свинец.
2. Всасывание свинца в ЖКТ может быть повышено у больных, употребляющих в
пищу меньше продуктов, содержащих железо.
Watson W. S. et al. Food iron and lead absorption in humans. Am. J. Clin. Nutr., 44: 248-256,
1986.
372
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ
133. Является ли мегалобластная анемия причиной развития большинства макро-
цитарных анемий у детей?
Нет. Макроцитарная анемия может появляться при таких состояниях, как высокий
ретикулоцитоз (гемолитическая анемия или кровотечение), недостаточность кост-
ного мозга (анемия Фанкони, апластическая анемия, синдром Даймонда-Блэкфа-
на), заболевания печени, синдром Дауна и гипотиреоз.
134. Какие отклонения в общем анализе крови позволяют заподозрить наличие
мегалобластной анемии?
Эритроциты: повышение МСН и MCV (часто 106 фл или более) с различным раз-
мером клеток (анизоцитоз) и формой клеток (пойкилоцитоз) в ре-
зультате неэффективного эритропоэза.
Нейтрофилы: крупные и с ядрами, состоящими из многих долей; иногда развитие
нейтропении при более тяжелой форме анемии.
Тромбоциты: обычно нормальные; возникновение тромбоцитопении при более
тяжелой форме анемии.
135. Каковы причины проявления дефицита витамина В12 (кобаламина) у детей?
Сниженное потребление
Может встречаться у вегетарианцев, не употребляющих животную пищу (или у
детей, кормящихся от них грудным молоком)
Общая недостаточность питания
Нарушения всасывания
Нарушения слизистой оболочки подвздошной кишки (например при болезни
Крона)
Хирургическая резекция терминальной части подвздошной кишки
Конкуренция за кобаламин при синдроме избыточного роста бактерий или инва-
зии ленточным червем {Diphyllobothrium latum)
Врожденная аномалия рецептора к комплексу внутреннего фактора и витамина В12
Дефекты слизистой оболочки желудка, приводящие к нарушению секреции внут-
реннего фактора
136. Какие существуют патофизиологические отличия ювенильной пернициозной
анемии от пернициозной анемии взрослых?
Внутренний фактор (гликопротеин) высвобождается из париетальных клеток же-
лудка, связывает витамин В12 и образует комплекс, полностью всасывающийся в тер-
минальном отделе подвздошной кишки. Пернициозная анемия возникает в результа-
те недостатка внутреннего фактора. Ювенильная пернициозная анемия чаще всего
развивается при врожденной неспособности к секреции внутреннего фактора. Так
как запаса витамина В12, полученного через плаценту (от матерей-невегетарианок),
хватает на годы, то первые симптомы заболевания могут появиться лишь у 5-летнего
ребенка. Кислотность и гистология желудка в пределах нормы, и причина заболева-
ния неизвестна. При пернициозной анемии взрослых вырабатываются аутоантитела
против париетальных клеток желудка (что приводит к ахлоргидрии); кроме того, су-
ществует сниженная продукция внутреннего фактора, и во многих случаях обнару-
живаются антитела к внутреннему фактору. Такие антитела редко выявляются у де-
тей. Однако они могут проникать через плаценту и нарушать всасывание кобаламина
в первые недели жизни.
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
373
137. Как проводится тест Шиллинга?
?то тест для определения дефицита витамина В12. Применяется радиоактивно-ме-
-енный витамин В12 внутрь с последующим внутримышечным введением немечен-
: го витамина Bi2. Собирается моча в течение 24 ч и исследуется на процентное со-
втржание дозы, введенной внутрь (в норме 10-35 %). Внутримышечно витамин Bi2
5 водится для насыщения рецепторов, связывающих его в тканях, и улучшения экс-
• геции дозы, принятой внутрь. Результаты теста зависят как от доступности внут-
тннего фактора, так и от степени нарушения всасывания в кишечнике. Внутренний
г актор можно принимать внутрь, если результаты теста патологические. При перни-
_ л эзной анемии экскреция нормализуется после назначения экзогенного внутренне-
фактора, в то время как при заболеваниях терминального отдела подвздошной
?:шки из-за нарушения всасывания экскреция В12 с мочой остается низкой даже на
z ?не лечения внутренним фактором.
138. Какие пищевые продукты наиболее богаты фолатами и витамином В12?
Болаты-, большое количество содержится в печени, почках и дрожжах. Высоко их
: удержание также в зеленых овощах (особенно шпинате) и орехах. Умеренное коли-
чество содержится в фруктах, хлебе, кукурузных хлопьях, рыбе, яйцах и сыре. Рис,
1 элоко, мясо, в том числе домашней птицы, содержат небольшое количество фола-
-: з. Пастеризация и кипячение их разрушают.
Елтамин В12: организм человека не вырабатывает данный витамин (в отличие от бак-
терий и грибов). Основной источник витамина Bi2 — это мясо животных, молоко или
-ица. Продукты из морских организмов, питающихся бактериями, также богатый
: сточник витамина Bi2. Обратите внимание, что для нормального метаболизма фола-
-:в требуется витамин Bi2.
139. Какая анемия скорее всего разовьется у 10-месячного ребенка, которого кор-
мят исключительно козьим молоком?
Мегалобластная анемия в результате дефицита фолиевой кислоты. Козье молоко
. эдержит меньшее количество фолиевой кислоты по сравнению с коровьим. Наи-
: злее часто такая анемия возникает у детей грудного возраста, употребляющих
' эльшие количества козьего молока и не получающих фолиевую кислоту из до-
лэлнительных источников. Постановка диагноза может быть затруднена высоким
: иском развития у детей этой возрастной группы сопутствующей железодефицит-
-:эй анемии.
НАРУШЕНИЯ ТРОМБОЦИТОВ
140. Как подсчитывают количество тромбоцитов в мазке периферической крови?
Как правило, каждый тромбоцит, видимый в поле зрения мощного микроскопа
< 100), соответствует 15 000-20 000 тромбоцитам/мкл. Если наблюдаются группы
ромбоцитов, то их количество обычно более 100 000/мкл.
141. Какие факторы могут влиять на достоверность автоматического подсчета
тромбоцитов?
Поскольку при определении количества тромбоцитов в автоматических счетчиках
клеток используется только размер клеток, то объекты небольшого размера, напри-
vep фрагменты эритроцитов, лейкоцитов или лейкозных бластов, могут подсчиты-
ваться как тромбоциты, что ложно завышает их количество. И наоборот, количе-
:тво тромбоцитов может быть занижено, если большие или гигантские тромбоциты
374
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
подсчитываются как эритроциты. Неадекватная антикоагулянтная обработка пре-
парата также способна приводить к занижению количества тромбоцитов. У некото-
рых больных тромбоциты могут агглютинироваться ЭДТА-зависимыми антитела-
ми in vitro. ЭД ТА применяется в качестве антикоагулянта. При этом нарушении
причиной слипания тромбоцитов являются антитела класса IgG или IgM, направ-
ленные против антигена тромбоцитов, который появляется только в присутствии
ЭДТА.
142. Как переливание тромбоцитарной массы повышает количество тромбоцитов
в крови?
0,1-0,2 ед/кг переливаемой тромбоцитарной массы должно повышать количество
тромбоцитов на 40 000/мкл, или 1,0 ед/м2 должно повышать их количество на
10 000/мкл. У здоровых людей продолжительность жизни тромбоцитов составляет
7-10 сут; часто она значительно короче у больных с тромбоцитопенией из-за большо-
го количества причин.
143. У здорового 3-летнего ребенка появляется петехиальная сыпь на слизистых
оболочках, множественные экхимозы; количество тромбоцитов через две не-
дели после перенесенной ветряной оспы составляет 20 000/мкл. Какой диаг-
ноз наиболее вероятен?
Острая идиопатическая (иммунная) тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — рас-
пространенная причина нарушения свертываемости крови у детей и в 50 % случаев
возникает после перенесенного инфекционного заболевания.
144. Опишите клиническое течение ИТП.
С лечением или без него у 50-60 % больных с острой ИТП будет нормальное количе-
ство тромбоцитов через 1-3 мес после постановки диагноза, а через 6 мес — у 75 %.
Через 1 год только у 10 % детей с ИТП сохраняется тромбоцитопения, а у некоторых
детей с хронической ИТП полное выздоровление может произойти через 5-10 лет
после постановки диагноза. Поэтому в большинстве случаев доброкачественного те-
чения ИТП важно тщательно оценить необходимость проведения лечения, которое
может быть опасным или иметь необратимые побочные эффекты.
145. Какое значение имеет увеличение селезенки у начинающего ходить ребенка,
у которого во время клинического осмотра врач заподозрил наличие ИТП?
Хотя у пациентов с ИТП редко обнаруживается пальпируемый нижний полюс селе-
зенки, при выявлении спленомегалии у больного с тромбоцитопенией следует пред-
положить наличие более серьезных заболеваний (например коллагеново-сосудистых
болезней, гиперспленизма).
146. Должно ли проводиться исследование костного мозга у больного с подозрени-
ем на ИТП?
Этот вопрос вызывает большие споры. Главная опасность заключается в том, что без
проведения аспирации костного мозга диагноз лейкоза может быть поздно поставлен
или течение заболевания при проводимом при подозрении на ИТП лечении (напри-
мер кортикостероидами) ухудшится. Хотя очень редко у больного с лейкозом един-
ственным симптомом является тромбоцитопения. В целом вопрос решается с учетом
традиционных установок медицинского персонала лечебного учреждения на необхо-
димость проведения исследования костного мозга в случае “классической” ИТП.
Однако необходимо дать более глубокую оценку если: (1) вовлечены другие линии
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
375
«злеток; (2) данные анамнеза и клинического осмотра позволили выявить атипичес-
<ие черты (например потеря массы тела, гепатоспленомегалия) и (3) при намерении
тровести стероидную терапию.
Dubansky A. et al. Isolated thrombocytopenia in children with acute lymphoblastic leukemia:
A rare event in a Pediatric Oncology Group study. Pediatrics, 84:1068, 1989.
147. В каких случаях при острой ИТП без активных кровотечений должна прово-
диться лекарственная терапия?
Гак как на длительный прогноз при ИТП лекарственная терапия не влияет, то реше-
ние о лечении ребенка с впервые диагностированной ИТП и не имеющего сильных
кровотечений остается противоречивым. Серьезное опасение вызывает вероятность
зазвития внутричерепного кровоизлияния, которое встречается менее чем у 1 %
зольных (но уровень смертности при нем может составлять 30-50 %) при количестве
-ромбоцитов менее 20 000/мкл. Проспективные исследования для оценки наилуч-
2iero способа уменьшения вероятности такого осложнения никогда не будут прове-
рены, так как для этого требуется более 10 000 участников. Но некоторые специалисты
зекомендуют при количестве тромбоцитов менее 20 000/мкл проводить лекарствен-
ную терапию для уменьшения риска развития внутричерепного кровоизлияния и ог-
заничить физическую активность ребенка с ИТП.
148. Если ребенку с ИТП показано лечение, то как соотносится эффективность
стероидной терапии и терапии гаммаглобулином?
Гаммаглобулин: внутривенный иммунный глобулин (ВВИГ) в дозе 0,8-1,0 г/кг/сут
завышает количество тромбоцитов приблизительно у 85 % больных. Эффект обычно
проявляется в течение 48 ч и сохраняется 3-4 нед. Примерно у 75 % больных в той
ззи иной степени появляются побочные реакции (например тошнота, рвота, голов-
-ая боль, лихорадка). По стоимости лечение гаммаглобулином дороже, чем лечение
• эртикостероидами.
Кортикостероиды настолько же эффективны, но при применении стероидов внутрь
-ребуется в 2 раза больше времени (4 сут), чтобы значительно повысить количество
-ромбоцитов. Действие стероидов может быть многофакторным, потому что прояв-
зения кровотечения уменьшаются еще до того, как повышается количество тромбо-
цитов. При длительном применении кортикостероидов выявляется множество по-
'очных эффектов.
Blanchette V. S. et al. A prospective, randomized trial of high-dose intravenous immune globulin
G therapy, oral prednisone therapy, and no therapy in childhood acute immune thrombocy-
topenic purpura. J. Pediatr., 123: 989-995,1993.
149. Эффективно ли переливание тромбоцитарной массы при ИТП?
ГТП — это нарушение, при котором наблюдается повышенное разрушение тромбо-
цитов, а не сниженная их продукция. В некоторых тяжелых случаях период полусу-
ззествования тромбоцитов может составлять всего 10 мин (в норме 7-10 сут). Анти-
-ромбоцитарные антитела, продуцируемые организмом больного, настолько же
:-ффективны” против тромбоцитов донора, как и против тромбоцитов хозяина, и пе-
зеливание донорских тромбоцитов обычно не повышает их количество в перифери-
- некой крови. Однако у больных ИТП с угрожающими жизни кровотечениями пере-
лвание тромбоцитарной массы может быть результативным в виду возможности
естного гемостатического эффекта даже при отсутствии видимого возрастания ко-
* ичества тромбоцитов в периферической крови.
376
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
150. В каком случае дети, страдавшие ИТП, считаются кандидатами на проведе-
ние спленэктомии?
Спленэктомия приводит к повышению количества тромбоцитов почти у 90 % боль-
ных. Так как при ИТП довольно часто происходит спонтанная ремиссия, показа-
ния к спленэктомии ограничиваются угрожающими жизни кровотечениями и не-
эффективностью лекарственной терапии. Больные с ИТП, длящейся более 1 года,
и продолжающимися кровотечениями, тяжелой тромбоцитопенией и неприемле-
мыми ограничениями в лечении считаются кандидатами на проведение спленэкто-
мии — операции, которая по возможности должна быть отложена до тех пор, пока
ребенку не исполнится 5 лет, с целью снижения развития у него послеоперацион-
ного сепсиса.
151. Как возрастной фактор влияет на отдаленный исход ИТП?
Более вероятно, что у детей, заболевших ИТП после 10-летнего возраста, разовьется
хроническая ИТП (по определению больше 6-12 мес), которая часто сопровождает
другие основные заболевания (СКВ, аутоиммунный тиреоидит, ВИЧ-инфекцию),
поэтому вероятность спонтанной ремиссии очень низка.
152. У 6-месячного мальчика выявлены экзема, рецидивирующая пневмония, ко-
личество тромбоцитов 5000/мкл и маленькие тромбоциты в мазке крови. Ка-
кое состояние наиболее вероятно?
Синдром Вискотта-Олдрича (Wiskott-Aldrich). Синдром, наследуемый по рецессив-
ному типу и сцепленный с Х-хромосомой, характеризуется множественными иммуно-
логическими нарушениями (особенно слабым ответом В-клеток на полисахаридные
антигены и ослаблением функции Т-клеток) и персистирующей тромбоцитопенией.
Малый размер тромбоцитов — очень важный диагностический признак.
Rosen F. S. et al. The primary immunodeficiencies. N. Engl. J. Med., 333: 431-440, 1995.
153. Какие существуют наследственные нарушения функций тромбоцитов?
Нарушения мембранных гликопротеинов
Синдром Бернара-Сулье (Bernard-Soulier)
Тромбастения Гланцманна (Glanzmann)
Дефекты гранул
Синдром Германски-Пудлака (Hermansky-Pudlack)
Синдром Вискотта-Олдрича
Синдром Чедиака-Хигаси (Chediak-Higashi)
Синдром серых тромбоцитов
Метаболические нарушения
Нарушения высвобождения арахидоновой кислоты
Циклооксигеназная недостаточность
Некоторые редкие наследуемые нарушения функции тромбоцитов затрагивают мемб-
ранные рецепторы или метаболические процессы, необходимые для агрегации тром-
боцитов и формирования первичной розетки тромбоцитов. При более тяжелых забо-
леваниях, таких как тромбастения Гланцманна, кровотечения обычно появляются на
ранних этапах жизни. Манифестация геморрагического синдрома может включать
длительное кровотечение после обрезания, длительные кровотечения из ЖКТ и сли-
зистой оболочки полости рта. Переливание тромбоцитарной массы эффективно на
начальных стадиях, но через некоторое время появляется высокий риск аллоимму-
низации к тромбоцитам донора.
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
377
154. При каких заболеваниях у детей наиболее часто наблюдается тромбоцитоз?
• Острые инфекции (острые инфекции верхних и нижних дыхательных путей).
• Хронические инфекции (например туберкулез).
• Железодефицитная анемия.
• Гемолитическая анемия.
• Кровопотеря.
• Прием лекарственных средств (включая алкалоиды барвинка, адреналин, кор-
тикостероиды).
• Травма (с повреждением тканей).
• Воспалительные заболевания (например синдром Кавасаки [Kawasaki]).
• Злокачественные новообразования (в том числе хронический миелогенный
или мегакариоцитарный лейкоз).
• Хронические болезни почек.
Yohannan М. D. et al. Thrombocytosis: Etiologic analysis of 663 patients. Clin. Pediatr., 33:340-
343,1994.
_ 55. При каком уровне тромбоцитоза необходимо проведение лечения?
1 этличие от взрослых высокое количество тромбоцитов у детей не оказывается при-
:ной возникновения значительных нарушений. Не установлено какого-то точного
. личества тромбоцитов, при котором надо начинать лечение. В некоторых центрах
вменяется аспирин в дозах 60-300 мг ежедневно при количестве тромбоцитов,
эевышающем 1-1,5 X 106/мл. Раннее назначение аспирина может быть более необ-
лимым у больных с другими нарушениями, способными увеличивать вязкость
г эви, такими как высокий лейкоцитоз или повышение концентрации гемоглобина.
СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ
:6. Зачем проводить скрининг для выявления серповидно-клеточной анемии
в неонатальном периоде?
гэедко серповидно-клеточная анемия протекает бессимптомно в первые месяцы
• .зни. В неонатальном периоде большие количества фетального гемоглобина сни-
_:-эт степень полимеризации HbS и образования серповидных клеток, содержащих
аномальный гемоглобин. Когда после 6 мес жизни содержание фетального
.эглобина снижается, у больных серповидно-клеточной анемией возрастает веро-
-:эсть проявлений заболевания. Они могут включать пневмококковый сепсис и
зестрацию эритроцитов в селезенке, сопровождающиеся значительной инвали-
гацией и смертностью.
:и у новорожденного обнаружена серповидно-клеточная анемия, то родители мо-
- получить всю информацию об этом заболевании и на начальных этапах начать
- тдневный профилактический курс лечения пенициллином. Было показано, что
. -:чяя диагностика при серповидно-клеточной анемии снижает смертность.
.nchinsky Е. et al. Newborn screening for sickle cell disease: Effect on mortality. Pediatrics, 81:
749-755,1988.
77. Когда у детей, больных серповидно-клеточной анемией, появляется функцио-
нальная аспления?
- может возникнуть в 5-6 мес и предшествовать обнаружению в мазке перифери-
:<ой крови телец Хауэлла-Жолли (Howell-Jolly). Клинический опыт показывает,
378
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
что период повышенного риска развития серьезной бактериальной инфекции соот-
ветствует времени появления функциональной асплении. Потеря функции селезен-
ки у больных с HbSC или HbS |3+-талассемией обычно происходит позже, чем у боль-
ных с HbSS.
158. Какое наиболее вероятное состояние наблюдается у 4-летнего чернокожего
мальчика, у которого центрифугированный гематокрит составляет 25 %, а ге-
матокрит, определяемый аппаратом Култера,— 20 %?
Серповидно-клеточная анемия или железодефицитная анемия. При обоих состояни-
ях наблюдаются различные размеры, нарушение формы и плохая деформационная
способность эритроцитов. Когда гематокритное число определяется при центрифу-
гировании, то нарушается обычный порядок скопления клеток и ложно завышается
размер колонки. Однако, поскольку аппарат Култера определяет гематокритное чис-
ло по общему объему эритроцитов, это обычно приводит к занижению результата.
159. Насколько необычно обнаружение увеличенной селезенки у 13-летнего маль-
чика — больного серповидно-клеточной анемией?
Это важный признак наличия HbSC или HbS Р+-талассемии. При HbSS у детей стар-
ше 5-6 лет селезенка редко пальпируется.
160. Перечислите нарушения, сопровождающие серповидно-клеточную анемию.
Острые
• Окклюзия сосудов (болевой криз).
• Секвестрация в селезенке.
• Тяжелая анемия в результате апластического или гемолитического криза.
• Острый грудной синдром.
• Инфаркт или кровоизлияние в головной мозг.
• Инфекция.
Длительнопротекающие
• Почечная недостаточность.
• Застойная сердечная недостаточность.
• Повреждения сетчатки.
• Язвы на ногах.
• Асептический некроз бедра.
• Дыхательная недостаточность.
161. У 6-месячного чернокожего мальчика наблюдаются болезненные отеки рук.
Наличие какого заболевания у него наиболее вероятно?
Синдром “рука-нога”, или дактилит. Это распространенное раннее проявление сер-
повидно-клеточной анемии у детей; оно характеризуется болезненным отеком рук,
стоп и проксимальных фаланг пальцев рук и ног, вызываемым симметричным ин-
фарктом в области пясти, плюсны и фаланг. Отсутствие признаков системного пора-
жения, симметричность поражения и молодой возраст больных позволяют отличить
синдром “рука-нога” от более редко встречающегося остеомиелита, который также
может осложнять течение серповидно-клеточной анемии.
162. Как проводится лечение ребенка с болевым кризом?
Окклюзия сосудов — главная проблема в лечении серповидно-клеточной анемии.
Ключевое направление лечения — переливание жидкости для предотвращения де-
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
379
гидратации (5 % раствор глюкозы в 0,45 % или 0,225 % растворе натрия хлорида) и
аналгезия. Используются различные подходы к обезболивающей терапии, эффек-
тивность которых различна и точно не определена. Основные принципы — адекват-
ное облегчение боли, хорошее знание действия лекарственных препаратов, в том чис-
ле в их обычных дозе и путях введения. Лечение значительно облегчается, когда врач
узнает у больного о проявлениях боли и эффективности обезболивающей терапии.
У амбулаторных больных с острым болевым кризом предпочтительно использовать
ацетаминофен или ацетаминофен и кодеин. Больным с сильно выраженным болевым
призом необходима госпитализация для применения опиоидных (включая морфин и
еперидин) аналитических препаратов, которые лучше вводить внутривенно. Конт-
ролируемая больным аналгезия дает двойной эффект в сравнении с постоянными
инфузиями и прерывистыми дозами аналгетиков. По параметрам, установленным
врачом, больной сам определяет частоту введения дозы.
Другие вспомогательные лекарственные препараты, в том числе нестероидные анал-
гетики (например кеторолак), вазодилататоры/мембраностабилизаторы (например
счетиедил цитрат) и высокие дозы метилпреднизолона, пока находятся на стадии изу-
чения. При тяжелых кризах, когда малоэффективны стандартные меры, могут дать
результат переливания крови (для снижения количества серповидных клеток до
ч0 % и менее). Помните, что причины значительных различий в проявлениях криза у
зольных серповидно-клеточной анемией остаются неясными. У 40 % пациентов, на-
блюдавшихся в течение 10 лет, ни разу не было болевого криза.
Platt О. S. et al. Pain in sickle cell disease: Rates and risk factors. N. Engl. J. Med., 325: 11-16,
1991.
163. Как лечить детей с секвестрационным кризом?
Эстрый секвестрационный криз при серповидно-клеточной анемии представляет со-
: эй истинно неотложное состояние и стоит на втором месте среди причин смерти у
маленьких детей, больных данной гемоглобинопатией. Основное клиническое про-
явление — гиповолемический шок в результате скопления крови в резко увеличив-
шейся селезенке. Содержание гемоглобина может снизиться до 10-20 г/л. Лечение
счэлжно быть направлено на восстановление объема крови любой доступной жидко-
стью. В большинстве случаев до появления возможности переливания совместимой
чрови это — обычные солевые или коллоидные растворы. Острый секвестрационный
<эиз — одна из нескольких ситуаций при серповидно-клеточной анемии, когда тре-
суется именно переливание цельной крови, так как проблема заключается в разви-
тии одновременно гиповолемии и анемии, а не только анемии. Если цельная кровь
недоступна, то альтернативным методом может быть переливание эритроцитарной
пассы изолированно или вместе с плазмой.
164. Как боль в животе при серповидно-клеточном кризе отличить от “острого жи-
вота”?
Необходимо терпеливо и аккуратно обращаться с детьми при такой клинической си-
туации как “острый живот”. В первую очередь необходимо ввести высокие дозы
зналгетиков, запретить прием пищи через рот и немедленно направить больного на
• энсультацию к хирургу. Клинические признаки, позволяющие предположить нали-
чие серповидно-клеточного криза, включают присутствие кишечных шумов, сопут-
ствующие боли любой локализации в результате окклюзии сосудов и сообщение
сольного о том, что боль типична для его предыдущих болевых кризов. В тяжелых
с тучаях исключить перфорацию полого органа позволяет обзорный рентгеновский
380
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
снимок. УЗИ может помочь идентифицировать локализацию источника боли, такого
как холецистит или аппендицит. Если происходит ухудшение клинических симпто-
мов при проведении регидратации и умеренной обезболивающей терапии, необходи-
ма диагностическая лапароскопия. Хотя для предотвращения послеоперационного
острого грудного синдрома перед операцией рекомендуются простые или обменные
трансфузии, никогда не следует откладывать действительно срочное хирургическое
вмешательство.
165. Что приводит к развитию “острого грудного синдрома” у больных серповид-
но-клеточной анемией?
Острый грудной синдром характеризуется группой проявлений (лихорадка, ка-
шель, боль в грудной клетке, легочные инфильтраты), которые напоминают тако-
вые при пневмонии или инфаркте легкого. Точный механизм данного синдрома не-
известен и возможно наличие множества причин его возникновения. Различные
инфекции (например вирусные, хламидийные или микоплазменные) могут приво-
дить к воспалительному процессу в дыхательных путях, что в конце концов вызы-
вает развитие местной гипоксии. Это сопровождается повышением количества сер-
повидных эритроцитов в сосудах легкого. Чрезмерная регидратация способна
вызывать отек легкого.
Castro О. et al. The acute chest syndrome in sickle cell disease: Incidence and risk factors. Blood,
84: 643-649,1994.
166. Почему применение гидроксимочевины эффективно у некоторых больных
с серповидно-клеточной анемией?
Гидроксимочевина — химиопрепарат, используемый при некоторых формах лейкоза,
одним из побочных эффектов которого является способность повышать продукцию
фетального гемоглобина. Клетки с высокими концентрациями фетального гемогло-
бина менее склонны к превращению в серповидные эритроциты. Также было проде-
монстрировано, что другие препараты, в том числе 5-азоцитидин, аналоги масляной
кислоты и рекомбинантный человеческий эритропоэтин, повышают содержание фе-
тального гемоглобина.
Charache S. et al. Effect of hydroxyurea on the frequency of painful crises in sickle cell anemia.
N. Engl. J. Med., 332: 1317-1322, 1995.
167. Как часто серповидно-клеточная анемия встречается у больных в США?
Гетерозиготность по гену серповидно-клеточной анемии обнаруживается у 8 % чер-
нокожего населения в США, у 3 % испанцев в восточных штатах и у гораздо меньше-
го количества выходцев из Италии, Греции, арабских стран и Индии. Обратите вни-
мание, что у 2 % чернокожего населения США обнаруживается НЬС.
168. Обязательно ли при наличии носительства HbS разовьются клинические
симптомы?
При нормальных физиологических условиях у людей с носительством HbS — гете-
розигот по серповидно-клеточной аномалии, эритроциты содержат 30-40 % серпо-
видно-клеточного гемоглобина, что недостаточно для образования серповидных
эритроцитов. Однако в условиях гипоксии это возможно. На больших высотах
(подъем на высокую гору или полет на негерметизированных летательных аппара-
тах) не исключено развитие инфаркта селезенки. Кроме того, участки почек, в нор-
ме содержащие низкие концентрации кислорода, могут нарушать функцию почек и
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
381
приводить к гипостенурии и гематурии (обычно микроскопической и бессимптом-
ной). Более высокий уровень развития внезапной смерти у солдат поднял вопрос об
эпасности чрезмерно длительного физического напряжения у людей с предраспо-
ложенностью к возникновению серповидно-клеточной анемии. Однако большин-
ство специалистов не призывает к какому-либо ограничению активности. Качество
л продолжительность жизни при обнаружении серповидно-клеточной аномалии
никак не изменяются.
169. Какой вариант гемоглобина второй по частоте встречаемости в мире?
Гемоглобин Е. Этот вариант наиболее распространен у населения Юго-Восточной
Азии (особенно у выходцев из Лаоса, Тайваня и Камбоджи). У гетерозигот заболева-
ние не проявляется; у гомозигот может обнаруживаться легкая микроцитарная ане-
иия. Наиболее частые патологические находки в мазке периферической крови — это
микроциты и мишеневидные клетки.
ТАЛАССЕМИЯ
170. Что определяет вариабельность клинических проявлений талассемии?
Талассемия — это гетерогенная группа нарушений, являющихся результатом сни-
жения или отсутствия продукции нормальных цепей глобина. В норме экспресси-
туется 4 а-глобиновых и 2 р-глобиновых гена для синтеза тетрамерного белка —
глобина, который затем соединяется с гемом, и образуется доминирующий гемогло-
'ин в эритроцитах — НЬА (субъединицы а2р2). Снижение продукции полипептид-
_-:ых цепей зависит от количества делегированных (отсутствующих) генов. При а-
-алассемии происходит делеция а-глобиновых генов, а при р-талассемии — генов
:-глобина. Когда снижено образование одного класса цепей полипептида, это, соот-
ветственно, приводит к усилению продукции другой цепи. В результате внутрикост-
-:э-мозгового разрушения эритроцитов возникают неэффективный эритропоэз, пре-
ципитация нестабильных цепей гемоглобина и гемолиз. Клиническая
етерогенность появляется вследствие вариабельности количества делегированных
енов (особенно при а-талассемии). Однако, как правило, чем больше количество
гелеций, тем тяжелее симптомы. В различных популяциях было определено боль-
ное количество точечных мутаций, что может влиять на возникновение разнооб-
: азных фенотипических проявлений. Кроме того, клиническое течение могут изме-
нить наследование других генов талассемии, таких как б, или персистенция
: етального гемоглобина.
171. Как ставится диагноз талассемии в большинстве клинических лабораторий?
Амозиготная р-талассемия выявляется по отсутствию (р°) или снижению (р+)-це-
:чечного синтеза, а также изменению соотношения количеств HbF (а2у2 или фе-
нтьный гемоглобин) и НЬА (а2р2) при электрофорезе гемоглобинов. Состояние но-
•тельства Р-талассемии характеризуется низким MCV и в большинстве случаев
:зышенным содержанием НЬА2 (а2б2) или HbF. Количества этих двух гемоглоби-
: з наиболее точно определяются с помощью колоночной хроматографии. Оценка
количественное определение при электрофорезе часто ведет к ошибочным ре-
льтатам. Диагноз а-талассемии до сих пор в клинической лаборатории ставится
т^одом исключения (низкий MCV при отсутствии определенной причины), хотя
_1явление недостающих a-генов легко выполнимо с помощью молекулярной диа-
- эстики.
382
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Тестирование на наличие талассемии
НАРУШЕНИЕ ТЕСТ
СКРИНИНГ ПОЛНЫЙ НАБОР (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ)
Большая талассемия Подсчет всех клеток Мазок периферической крови • Электрофорез гемоглобинов • Синтез цепей глобина • Молекулярное определение мутации талассемии
Малая р-талассемия Подсчет всех клеток MCV • Электрофорез гемоглобинов •ньа2 • HbF
а-Талассемия Подсчет всех клеток MCV • Подсчет числа о-генов с помощью молекулярной технологии
172. Почему при талассемии часто встречается спленомегалия?
Избыток а-глобиновых цепей у больных с 0-талассемией и избыток 0-глобиновых
цепей у больных с а-талассемией образуют тельца включений в мембране эритроци-
та. Эти клетки удаляются селезенкой из-за снижения их эластичности, вследствие
чего происходит увеличение селезенки. Селезенка также может увеличиваться ком-
пенсаторно как место разрушения клеток при тяжелой анемии или в результате
скопления в ней железа после повторных переливаний эритроцитарной массы.
173. Опишите клинические признаки а-талассемических синдромов.
Клинические черты а-талассемии
СИНДРОМ ОБЫЧНЫЙ ГЕНОТИП КОЛИЧЕСТВО о-ГЕНОВ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Норма 00/00 4 Нет
Молчащий носитель 0-/00 3 Нет
а-Талассемия О-/О- 00/— 2 Легкая степень микроцитарной анемии
Болезнь НЬН —/00 1 Средняя степень микроцитарной анемии Спленомегалия Желтуха
Гомозиготная а-талассемия —/— 0 Водянка плода в результате развития тяжелой анемии
174. Какие существуют клинические признаки синдрома 0-талассемии?
Малая талассемия: минимальная анемия или ее отсутствие (гемоглобин
90-120 г/л); микроцитоз; повышенное количество
эритроцитов.
Промежуточная талассемия: микроцитарная анемия (гемоглобин обычно выше
70 г/л); задержка физического развития; гепатоспле-
номегалия; гипербилирубинемия; характерное “та-
лассемическое лицо” (лобные бугры, нарушение при-
куса нижней челюсти, выступающее скуловое
возвышение в результате экстрамедуллярного эрит-
ропоэза). Проявляется между 2-м и 5-м годом жизни.
Большая талассемия: тяжелая анемия (гемоглобин 10-60 г/л) обычно раз-
анемия Кули [Cooley]) вивается на первом году жизни; гепатоспленомега-
лия; задержка физического развития.
ГЛАВА 9. ГЕМАТОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ
383
175. Как имеющийся одновременно дефицит железа затрудняет диагностику Р-та-
лассемии?
Гетерозиготная Р-талассемия обычно диагностируется с помощью электрофореза ге-
моглобина, при котором количественно обнаруживается повышение содержания
НЬА2 и/или HbF. Дефицит железа может вызвать снижение содержания НЬА2, тем
самым маскируя истинное заболевание. При проведении заместительной терапии
железом количество НЬА2 увеличивается до ожидаемых повышенных значений, ха-
рактерных для Р-талассемии.
176. Каковы побочные эффекты хронической перегрузки железом у детей с талас-
семией?
Основная причина заболеваемости и смерти при перегрузке железом после трансфу-
зий связана с накоплением железа в сердце, что проявляется в виде застойной сер-
дечной недостаточности, дизритмии и, реже, перикардита. Обычные вызываемые на-
коплением железа эндокринные нарушения включают задержку физического и
полового развития, гипопаратиреоз и гипотиреоз. Диабет в результате перегрузки
железом носит необратимый характер даже при интенсивной терапии хелаторами.
Избыточное накопление железа в печени приводит к прогрессирующему фиброзу и
циррозу, хотя большинство больных умирает от сердечной недостаточности раньше,
чем развиваются проявления дисфункции печени.
Cohen A. Management of iron overload in the pediatric patient. Hematol. Oncol. Clin. North
Am., 1:521-544,1987.
177. Как уменьшить накопление железа у детей, которым требуется проведение
повторных переливаний крови?
Два основных заболевания, связанных с перегрузкой железом в результате трансфу-
зий,— это большая талассемия и серповидно-клеточная анемия. Стратегия уменьше-
ния накопления железа включает:
1. Лечение хелаторами'. подкожное или внутривенное введение дефероксамина яв-
ляется стандартной терапией при посттрансфузионной перегрузке железом. Эффек-
тивные хелаторы, применяемые внутрь, находятся на стадии разработки.
2. Спленэктомия', в первую очередь проводится при талассемии (и у небольшой
подгруппы больных серповидно-клеточной анемией), сопровождающейся гипер-
зпленизмом, который приводит к преждевременному разрушению эритроцитов.
3. Диета', употребление чая во время приема пищи снижает всасывание железа и
может быть наиболее полезным при таких заболеваниях, как промежуточная талас-
:емия, при которых накопление происходит за счет железа, поступающего через ки-
шечник.
4. Эритроцитаферез'. автоматический эритроцитаферез в отличие от обычных по-
вторных трансфузий может значительно снизить перегрузку железом, появляющую-
ся в результате трансфузий при серповидно-клеточной анемии.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Joseph W. St. Geme, ///, М. D., David В. Haslam, M. D., Mark F. Ditmar, M. D.
ПРОТИВОИНФЕКЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ
1. По фактическому или долженствующему весу следует рассчитывать дозу при
назначении антибиотиков детям, страдающим ожирением?
Как правило, лишь незначительная доля большинства антибиотиков распределяется
в жировой ткани. Антибиотики практически не метаболизируются в жировых клет-
ках. Поэтому следует рассчитывать дозу по долженствующему, а не по фактическому
весу больных.
2. Какие антибиотики противопоказаны при печеночной недостаточности?
Антибиотики, выводящиеся через печень или детоксицирующиеся в печени, не на-
значают или используют с чрезвычайными предосторожностями при наличии у
больных нарушений функции печени. К ним относятся хлорамфеникол, тетрацик-
лин, эритромицин, линкомицин, клиндомицин, рифампин, изониазид. Если данные
препараты все же назначаются, то их доза должна быть уменьшена в связи с пони-
женным выведением. Другие антибиотики, такие как метронидазол, кетоконазол,
миконазол, нитрофурантоин и пиразинамид, следует использовать с осторожностью
при наличии у пациентов тяжелых заболеваний печени. Необходимо регулярно оп-
ределять их содержание в сыворотке.
3. Как часто у больных появляется сыпь при введении им ампициллина?
Реакция на ампициллин обычно умеренно выражена. Эритематозно-папулезные вы-
сыпания (по виду сходные с высыпаниями, характерными для кори) возникают обыч-
но через 3 дня после начала лечения. Такая кожная реакция отмечается достаточно
часто (у 7 % больных, получающих ампициллин). Считается, что сыпь появляется в
результате образования иммунных комплексов при взаимодействии IgM с антигена-
ми пенициллоила. Сыпь спонтанно проходит, когда образуются IgG-блокирующие
антитела. Высыпания исчезают даже в тех случаях, когда введение ампициллина про-
должается. Сыпь, появление которой вызывается применением ампициллина, следу-
ет отличать от IgE-зависимых реакций гиперчувствительности немедленного типа.
Последние встречаются редко (1 на 20 000 случаев приема препарата), однако могут
угрожать жизни больного, проявляясь в виде уртикарной сыпи, шока, бронхоспазма и
отека гортани. Обычно такие реакции развиваются сразу после введения препарата,
но в легких случаях могут отмечаться через несколько часов или дней.
Boguniewicz М., Leung D. Y. М. Hypersensitivity reactions to antibiotics commonly used in
children. Pediatr. Infect. Dis. J., 14: 221-231, 1995.
4. Как лечить детей при наличии у них аллергии на пенициллин?
Только у 10 % детей с аллергическими реакциями на пенициллин в анамнезе имеется
IgE-зависимая чувствительность к препарату, обнаруживаемая с помощью кожных
проб. У детей с аллергическими реакциями на пенициллин в анамнезе и у их родите-
лей следует выяснить характер реакций в прошлом.
Для того чтобы уточнить, действительно ли реакция была IgE-зависимой, некоторые
врачи предпочитают проводить кожные пробы. Чувствительность обнаруживается
13 Зак. 4054
386
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
приблизительно в 95 % случаев при проведении кожных проб с использованием пре-
пена (пенициллоил-полилизин — основная антигенная детерминанта) и пеницилли-
на G. Чувствительность метода кожных проб повышается при добавлении в набор
дополнительных детерминант пенициллина. Однако смеси, в состав которых входят
различные детерминанты, еще не поступили в продажу. Некоторые специалисты
пропагандируют иной подход, суть которого заключается в назначении другого ан-
тибиотика (не пенициллина) больным с аллергическими реакциями в анамнезе. Если
такая терапия не приносит удовлетворительных результатов, показано проведение
пенициллиновых кожных проб.
Кожные пробы сами по себе могут представлять опасность (не исключено развитие
анафилактической реакции), поэтому они должны проводиться опытным врачом и в
условиях стационара. В случае обнаружения пенициллинспецифического IgE и при
необходимости лечения пенициллином медицинские работники могут провести де-
сенсибилизацию.
Boguniewicz М., Leung D. Y. М. Management of the patients with allergic reactions to antibiot-
ics. Pediatric. Pulmonol., 12: 113-122, 1992.
5. Являются ли антибиотикоустойчивые пневмококки более вирулентными, чем
чувствительные к антибиотикам штаммы?
Широкое распространение антибиотикоустойчивых Streptococcus pneumoniae стано-
вится все более важной проблемой при лечении детей и взрослых. Выявлена устой-
чивость многих микроорганизмов к пенициллинам, цефалоспоринам, эритромицину,
тетрациклину и триметоприм-сульфаметоксазолу. Наиболее вероятно обнаружение
резистентных штаммов у пациентов, находящихся в стационаре, много раз получав-
ших антибиотики, а также у людей либо очень молодых, либо очень пожилых. Нет
оснований предполагать, что резистентные штаммы более вирулентны или приводят
к изменению клинической картины. При тяжелом заболевании может потребоваться
введение ванкомицина в сочетании с цефалоспорином широкого спектра действия.
Детям старше 2 лет при наличии риска присоединения инфекции следует ввести
23-валентную пневмококковую вакцину.
Friedland I. R., McCracken G. Н. Jr. Management of infections caused by antibiotic-resistant
Streptococcus pneumoniae. N. Engl. J. Med., 331: 377-382, 1994.
6. Каковы факторы риска инфицирования пенициллинустойчивым S. pneumoniae?
У детей к таким факторам риска относятся ежедневное посещение детского сада
и прием антибиотиков (в анамнезе). Развитие резистентности к антибиотикам у
S. pneumoniae, распространенных в клиниках, в настоящее время является одной из
главных проблем в педиатрии, особенно при лечении воспаления среднего уха и ме-
нингита. В среднем до 25 % штаммов пневмококков лишь в незначительной степени
чувствительны к пенициллину.
McCracken G. Н. Emergence of resistant Streptococcus pneumoniae'. A problem in pediatrics.
Pediatr. Infect. Dis. J., 14: 424-428, 1995.
7. Сравните цефалоспорины первого, второго и третьего поколений.
Цефалоспорины первого поколения (цефазолин, цефалексин):
1. Альтернативные препараты для больных, не переносящих пенициллин (несмот-
ря на то что в 5-10 % случаев отмечается перекрестная реактивность).
2. Используются в качестве профилактических средств при проведении ортопеди-
ческих операций и операций на сердечно-сосудистой системе.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
387
3. Более эффективно воздействуют на Staphylococcus aureus по сравнению с цефа-
лоспоринами второго и третьего поколений.
4. Недостаточно эффективны при инфицировании Haemophilus influenzae, что ог-
раничивает их использование.
Цефалоспорины второго поколения (цефаклор, цефуроксим, цефпрозил):
1. Имеют более широкий спектр действия, в частности подавляют рост множества
грамотрицательных микроорганизмов (большая часть штаммов Н. influenzae чув-
ствительны к этим антибиотикам).
2. Используются в качестве профилактических средств при проведении операций
на органах брюшной полости и малого таза (цефокситин).
3. Хорошо переносятся больными при приемерег os (обычно эти антибиотики при-
нимают 2 раза в день).
4. Плохо проникают в спинно-мозговую жидкость (СМЖ), что ограничивает их
использование при инфекциях ЦНС.
5. Не эффективны при инфекциях, вызванных синегнойной палочкой.
Цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефиксим, цефпо-
доксим):
1. Имеют широчайший спектр действия, в частности эффективно влияют на грам-
отрицательные бактерии.
2. Менее эффективно воздействуют на грамположительные микроорганизмы по
сравнению с цефалоспоринами первого и второго поколений.
3. Возможно достижение очень высокого содержания антибиотиков данной груп-
пы в крови и СМЖ, в то время как для ингибирования размножения бактерий требу-
ются минимальные концентрации.
4. Некоторые антибиотики данной группы эффективно воздействуют на сине-
гнойную палочку (например цефтазидим).
5. Применяются по многим терапевтическим показаниям, обладают минималь-
ной токсичностью (сравнимой с токсичностью цефалоспоринов предыдущих поко-
лений).
6. Некоторые препараты данной группы достаточно вводить 1 раз в день.
7. Более дорогостоящие.
Darville Т., Yamauchi Т. The cephalosporin antibiotics. Pediatr. Rev., 15: 54-62, 1994.
8. Как часто требуется мониторинг уровня хлорамфеникола?
У новорожденных токсичность хлорамфеникола, проявляющаяся в виде циркуля-
торного коллапса (синдром “серого ребенка”), обусловлена нарушением метабо-
лизма препарата в печени. Необходимо часто определять уровень хлорамфеникола
в сыворотке (ежедневно или через день), чтобы можно было предотвратить
возникновение этого осложнения. Уровень хлорамфеникола в сыворотке должен
поддерживаться в пределах 10-25 мкг/мл. У детей старшего возраста этот синд-
ром не встречается, и единственный побочный эффект — обратимая депрессия ко-
стного мозга. Вследствие этого большинство специалистов считают, что монито-
ринг уровня хлорамфеникола у детей старшего возраста необязателен, и вместо
такого мониторинга рекомендуют 2 раза в неделю брать у детей кровь для общего
анализа. Несовместимая с жизнью апластическая анемия, которая развивается
после лечения хлорамфениколом в 1 из 20 000-40 000 случаев, является результа-
388
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
том идиосинкразии. Вероятность развития данного осложнения не зависит от
дозы, поэтому его нельзя предотвратить с помощью мониторинга уровня хлорам-
феникола в сыворотке.
9. В каких случаях триметоприм-сульфаметоксазол не назначают или использу-
ют с осторожностью?
Триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМЗ) ингибирует синтез фолиевой кисло-
ты бактериями. Прекращение синтеза фолиевой кислоты в организме человека нару-
шает функцию быстро делящихся клеток, прежде всего клеток костного мозга и
кожи. Необходимо избегать назначения препарата или применять его с осторож-
ностью в следующих случаях:
1. Если больные, у которых имеется или подозревается дефицит фолатов, не полу-
чали заместительной терапии фолатами. Дефицит фолатов имеет место при:
а) использовании фенитоина;
б) применении других антагонистов фолиевой кислоты;
в) недостаточном поступлении белков с пищей;
г) недоношенности.
2. При беременности.
3. При синдроме ломкой Х-хромосомы.
4. При наличии чувствительности к любому сульфаниламиду.
5. При возрасте больных меньше 2 мес.
6. При появлении кожной сыпи во время приема ТМП-СМЗ.
7. При дефиците Г-6-ФДГ.
Из: Gutman L. Т. The use of trimethoprim-sulfamethoxazole in children: A review of adverse
reactions and indications. Pediatr. Infect. Dis. J., 3: 355, 1984; с разрешения.
10. Применение каких антибиотиков чаще всего приводит к развитию “синдрома
красного человека”?
Наиболее часто данный синдром развивается при быстрой инфузии ванкомицина.
“Синдром красного человека” характеризуется покраснением кожи шеи, лица и
груди. Такой эффект связан с высвобождением из клеток гистамина без участия
IgE, и поэтому не является истинной реакцией гиперчувствительности. В боль-
шинстве случаев этого осложнения можно избежать, уменьшая скорость инфузии
препарата.
11. Каковы другие побочные эффекты ванкомицина?
Когда ванкомицин только появился, коммерческие препараты содержали до 30 %
примесей неизвестной природы, которые, возможно, были токсичными. Сейчас дос-
тупны очищенные препараты, благодаря чему количество побочных эффектов
уменьшилось. Наиболее часто отмечаются лихорадка, озноб и флебит в месте введе-
•ния. Пятнисто-папулезная или диффузная эритематозная сыпь возникает при разви-
тии реакции гиперчувствительности и обнаруживается у 5 % больных. Нейротоксич-
ность, проявляющаяся повреждением слухового нерва и потерей слуха, связана с
чрезмерно высоким содержанием препарата в сыворотке (более 80 мкг/мл). Нефро-
токсичность была присуща использовавшимся ранее неочищенным препаратам.
Хотя ванкомицин в настоящее время не считается нефротоксичным, он может оказы-
вать некоторое отрицательное действие на почки при одновременном применении
других нефротоксичных препаратов.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
389
12. Какие меры следует принимать для уменьшения риска развития у больных ан-
тибиотикоустойчивых инфекций?
1. Тщательно мыть руки с целью снижения вероятности передачи антибиотикоус-
тойчивых микроорганизмов другим больным.
2. По возможности назначать препараты как можно более узкого спектра действия.
3. Не использовать эмпирически препараты широкого спектра действия.
4. Избегать.эмпирического применения антибиотиков при вирусных заболеваниях.
5. Объяснять больным, что антибиотики неэффективны при вирусных инфекциях.
6. Иметь информацию о наличии внутрибольничных антибиотикоустойчивых
бактериальных штаммов.
Woodin К. A., Morrison S. Н. Antibiotics: Mechanisms of action. Pediatr. Rev., 15:440-447,1994.
13. Существуют ли какие-нибудь антивирусные препараты для лечения цитомега-
ловирусной (ЦМВ) инфекции?
Ганцикловир и фоскарнет с успехом используются при лечении ЦМВ-инфекции.
Механизм действия ганцикловира изучен более подробно. Этот препарат применя-
ется при выявлении у больных с ВИЧ-инфекцией ЦМВ-ретинита, а также его назна-
чают некоторым больным после трансплантации. Фоскарнет в основном использует-
ся при развитии резистентности к ганцикловиру.
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
14. Каковы три стадии коклюша?
1. Катаральная (1-2 нед): симптомы поражения верхних дыхательных путей.
2. Пароксизмальная (2-4 нед): сильный кашель, появление инспираторной одышки.
3. Реконвалесценция (1-2 нед): разрешение симптомов.
15. Какова наиболее частая причина смерти детей, больных коклюшем?
90 % смертельных исходов обусловлены пневмонией, которая в большинстве случа-
ев развивается в результате присоединения вторичной инфекции. Начальные симп-
томы пневмонии легко пропустить в пароксизмальной фазе, когда нарушения дыха-
ния сильно выражены и обычно относятся на счет коклюша. При повторном подъеме
температуры необходимо провести тщательное обследование с целью диагностики
развивающейся пневмонии.
16. Эффективен ли эритромицин при коклюше?
Использование эритромицина в первые 14 сут заболевания или до начала пароксиз-
мальной стадии позволяет устранить симптомы пароксизмальной стадии или значи-
тельно уменьшить их выраженность. Если диагноз поставлен позже, то все равно сле-
дует назначать эритромицин, так как он подавляет размножение возбудителя
коклюша в носоглотке и способствует ограничению распространения заболевания.
Эритромицин принимают в дозе 50 мг/кг/сут в течение 14 дней; общая суточная доза
не должна превышать 1 г.
17. Эффективны ли препараты, применяемые у взрослых при простуде и кашле,
для лечения детей?
Оценка результатов исследований, проведенных в 1950-1990-е гг., позволила сде-
лать заключение, что хотя соответствующие лекарства могут успешно применяться
при простуде и кашле у взрослых, не существует доказательств их эффективности
390
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
при лечении детей в возрасте до 5 лет. На основании данных относительно лечения
кашля у детей старшего возраста получить какое-либо заключение не представляется
возможным.
Smith М. В. Н., Feldman W. Over-the-counter (ОТС) medication use in children with colds:
A critical appraisal. Am. J. Dis. Child, 145: 403, 1991.
18. Предотвращает ли использование антибиотиков развитие пневмонии после ин-
фекции верхних дыхательных путей?
Более 90 % инфекций верхних дыхательных путей вызываются вирусами, и у детей
до 5 лет может отмечаться 3-8 случаев таких заболеваний в год. Множество прове-
денных исследований показали, что антибиотикотерапия инфекций верхних дыха-
тельных путей не приближает момент выздоровления и не предотвращает развитие
пневмонии. Применение антибиотиков может приводить к возникновению побоч-
ных эффектов, а чрезмерное их использование без необходимости способствует раз-
витию у многих микроорганизмов устойчивости к ним.
Gadomski А. М. Potential interventions for preventing pneumonia among young children: Lack
of effect of antibiotic treatment for upper respiratory infections. Pediatr. Infect. Dis. J., 12:
115-120,1993.
19. Перечислите критерии, используемые при диагностике синдрома токсического
шока.
CD С (Center for Disease Control — Центр контроля заболеваемости, расположен в
Атланте, США) предлагает следующие критерии при диагностике синдрома токсичес-
кого шока:
Температура: более 38,9 °C.
Сыпь: диффузная пятнистая эритродерма.
Десквамация: особенно на ладонях и стопах, появляется через 1-2 нед после
начала заболевания.
Шок: с гипотензией и снижением перфузии в периферических областях.
Мультисистемное поражение — 3 и более признака из числа следующих:
ЖКТ — рвота и диарея на начальной стадии заболевания;
скелетно-мышечная система — выраженная миалгия или повышение уровня
креатининкиназы;
слизистые оболочки — гиперемия конъюнктив и слизистой оболочки глотки;
почки — повышение концентрации в крови мочевины и/или креатинина или
пиурия при отсутствии инфекции мочевыводящих путей;
печень — повышение уровня Ал АТ и Ас АТ;
ЦНС — нарушения сознания;
кровь — менее 100 X 10 тромбоцитов/мм3.
Отрицательные результаты:
при исследовании бактериальных культур крови, глотки, СМЖ (за исключе-
нием положительных результатов посевов крови на Staphylococcus aureus);
не отмечается увеличение титра антигенов пятнистой лихорадки Скалистых
гор, лептоспироза, краснухи.
Подобный синдром часто наблюдается при инфекционных заболеваниях, вызван-
ных Streptococcus pyogenes. В редких случаях патогенез этих заболеваний оказыва-
ется сходным с патогенезом заболеваний, вызываемых Staphylococcus aureus; стреп-
тококки группы А могут продуцировать два токсина, имеющие сходство с
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
391
токсинами стафилококка, вызывающими развитие синдрома токсического шока (TSST-1). Todd J. К. Staphylococcal infections. In: Behrman R. E. et al. (eds). Nelson Textbook of Pediat- rics, 15th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1996, 749-750. 20. Каковы отличительные черты синдрома “ошпаренной кожи” (стафилококко- вого генеза), синдрома стафилококкового токсического шока и синдрома стрептококкового токсического шока?
КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМ СИНДРОМ СИНДРОМ
ПРИЗНАКИ “ОШПАРЕННОЙ КОЖИ” СТАФИЛОКОККОВОГО ГЕНЕЗА СТАФИЛОКОККОВОГО ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА СТРЕПТОКОККОВОГО ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА
Возбудитель Staphylococcus aureus, обычно фаг группы 11, тип 71 Staphylococcus aureus, обычно фаг группы 1, тип 29 Стрептококк группы А, обычно типы 1,3 или 18 Продукция экзотоксина А
Локализация Обычно на границе кожи Слизистые оболочки Кровь, абсцессы, очаги
инфекции и слизистых оболочек (нос, рот), а также на участках кожи, соприка- сающихся с пеленками Иногда клинические признаки воспаления отсутствуют Инфицирование раны или фурункула Иногда клинические признаки воспаления отсутствуют пневмонии, поражен- ные ткани при эмпие- ме, целлюлите, некро- тизирующем фасциите Иногда клинические признаки воспаления отсутствуют
Сыпь на коже Болезненная эритродерма: локализованная (поража- ется кожа лица, шеи) и генерализованная Пузыри; петехии не харак- терны Болезненная эритродерма: поражается кожа тулови- ща, кистей,стоп Отек кистей рук, стоп Эритродерма: поража- ется кожа туловища, конечностей
Десквамация Появляется рано (в первые 1 -2 дня), чаще встреча- ется генерализованная форма Появляется поздно (на 7- 10 день), в основном на кистях рук и стопах Гиперемия слизистой обо- лочки рта и влагалища Появляется поздно (на 7- 10 день), в основном на кистях рук и стопах Гиперемия слизистой обо- лочки рта и влагалища
Слизистые оболочки Норма Гипертрофия сосочков языка Гипертрофия сосочков языка
Конъюнктивы Норма Выраженно- инъецированные Инъецированные
Течение Бессимптомное, 4-7 дней, доброкачественное, смертность составляет менее 1 % Фульминантное, характе- рен шок со вторичным поражением многих орга- нов, смертность состав- ляет 10 % Фульминантное, харак- терен шок с ранним первичным поражени- ем многих органов, смертность составляет 30-50 %
Из: Bass J. W. Treatment of skin and skin structure infections. Pediatr. Infect. Dis. J., 11: 154, 1992;
с разрешения.
21. Как часто синдром токсического шока не связан с менструацией?
Приблизительно в 10 % случаев. Синдром токсического шока развивается в резуль-
тате местной колонизации тканей стафилококком или как осложнение локальных
инфекций, в том числе эмпиемы, остеомиелита, абсцесса мягких тканей, хирургичес-
ких инфекций, инфицированных ожогов.
Resnick S. D. Toxic shock syndrome: Recent developments in pathogenesis. J. Pediatr., 116:
321-325,1990.
392
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
22. Классическим признаком какого инфекционного заболевания является отек
в области грудины?
Такой отек характерен для эпидемического паротита.
23. Как оценка симптома Хэтчкока позволяет отличить отек при эпидемическом
паротите от отека при лимфадените?
Симптом Хэтчкока считается положительным в случае появления болезненности
при надавливании на угол нижней челюсти; для лимфаденита такая болезненность
не характерна.
24. Почему у маленьких девочек часто развивается вульвовагинит?
Вследствие низкого содержания эстрогена слизистая оболочка влагалища становит-
ся тонкой и чувствительной к раздражению и инфекции. Щелочная реакция влага-
лищных выделений способствует росту бактериальной флоры, а относительно ко-
роткое расстояние между прямой кишкой и влагалищем — попаданию кишечной
флоры во влагалище.
25. Назовите две фазы лептоспирозной инфекции.
Безжелтушные и желтушные формы лептоспироза имеют две фазы.
Первая фаза характеризуется лихорадкой, головной болью, конъюнктивитом,
миалгией, болью в животе; лептоспиры обнаруживаются в СМЖ и крови; про-
должительность данной фазы 4-7 дней.
Вторая фаза — фаза иммунологического ответа; лептоспиры обнаруживаются
в моче; продолжительность этой фазы 4-30 дней.
Безжелтушный тип (90 %): сыпь, менингит, увеит.
Желтушный тип (10 %): желтуха, миокардит, кровотечения, нарушение функ-
ции почек.
26. Где в организме выздоравливающего больного лептоспиры персистируют наи-
более продолжительно?
В глазном яблоке, определенная зона которого служит иммунологическим барье-
ром, вследствие чего возможно хроническое носительство в течение многих месяцев.
У некоторых больных периодически рецидивирует увеит.
27. Переносчиками каких заболеваний являются клещи?
Заболевания Болезнь Лайма Возвратная лихорадка Лихорадка Ку Туляремия Пятнистая лихорадка Скалистых гор Клещевой тиф Куинслэнда Сыпная лихорадка Азиатский клещевой тиф Клещевая лихорадка Колорадо Клещевой энцефалит Эрлихиоз Бабезиоз Возбудитель Borrelia burgdorferi В. duttonii Coxiella bumetti Francisella tularensis Rickettsia rickettsii R. australis R. conorii R. sibirica Арбовирус Арбовирус Ehrlichia chaffeensis, E. equi, E.phagocy tophila Babesia microti, B. divergens, B. bovis
По: Kaplan S. L. Arthropoda. In: Feigin R. D., Cherry J. D. (eds). Textbook of Pediatric Infec-
tious Diseases, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 2120; с разрешения.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
393
28. Какая ЭЭГ-картина характерна для инфекции простого герпеса, при которой
имеются клинические признаки и симптомы энцефалита?
Периодические латерализованные эпилептиформные разряды (ПЛЭР), которые
могут наблюдаться при заболеваниях, вызванных другими, более редкими возбудите-
лями энцефалита, такими как вирус Эпштейна-Барра и “медленные” вирусы (болезнь
Крейтцефельдта-Якоба, подострый склерозирующий панэнцефалит).
29. В каких случаях детям, у которых предполагается наличие энцефалита, выз-
ванного вирусом простого герпеса, показана биопсия головного мозга?
Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ),— тяжелое заболевание,
для которого характерна высокая смертность. Противовирусная терапия эффектив-
на только на ранней стадии заболевания. До недавних пор ни один неинвазивный
метод исследования не позволял диагностировать ВПГ-энцефалит. Окончательный
диагноз ставился по результатам биопсии головного мозга. Исследования послед-
них лет продемонстрировали, что анализ СМЖ с использованием полимеразной
цепной реакции (ПЦР) позволяет быстро и точно поставить диагноз, по данным
Лейкмана — в 98 % случаев. ПЦР следует проводить с осторожностью и под адек-
ватным контролем. Этот метод высокоспецифичен. Возможно, он даже более чув-
ствительный, чем биопсия головного мозга. В настоящее время, с внедрением его
в клиническую практику, считается, что биопсия головного мозга показана лишь в
следующих случаях: (1) когда ПЦР отрицательная и диагноз остается неясным;
(2) когда ПЦР положительная, но наблюдающиеся клинические симптомы не ха-
рактерны для ВПГ-энцефалита и эффект противовирусной терапии слабо вы-
ражен.
Lakeman F. D. et al. Diagnosis of herpes simplex encephalitis: Application of polymerase chain
reaction to cerebrospinal fluid from brain-biopsied patients and correlation with disease.
J. Infect., 171:857-863,1995.
DeVincenzo J. P., Thorne G. Mild herpes simplex encephalitis diagnosed by polymerase chain
reaction: A case report and review. Pediatr. Infect. Dis. J., 13: 662-664,1994.
30. Как долго животное с подозрением на бешенство должно находиться под на-
блюдением в изолированном помещении?
Симптомы заболевания у животных обычно появляются через 5 дней после начала
выделения вируса (при этом животные становятся опасными для окружающих). Ис-
следования показали, что бессимптомный период может продолжаться до 2 нед.
В США правила предписывают наблюдать за собаками и кошками в течение 10 дней
после их контакта с человеком. Случаев передачи людям бешенства от животных,
которые оставались здоровыми весь период обсервации, не зарегистрировано.
31. Каковы причины развития висцерального синдрома “блуждающей личинки”?
Toxocara canis (гельминт, основным хозяином которого является собака) и Г. cati
(гельминт, основным хозяином которого является кошка) вызывают развитие ин-
фильтративного гранулематозного заболевания. Клинические проявления вклю-
чают лихорадку, гепатомегалию, поражение миокарда, поражение сетчатки и пнев-
монит.
32. Какие два лабораторных исследования, помимо специальных серологических
тестов, помогают в диагностике токсокарозной инфекции?
1. Определение количества эозинофилов. Характерна выраженная эозинофилия
(20-90 % от общего числа лейкоцитов периферической крови).
394
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
2. Определение титров изогемагглютинина. Эти титры значительно повышены
(анти-А и/или анти-В-титры у людей с группой крови, отличной от А и В).
33. Какова разница между панарицием и паронихией?
Паронихия — это воспаление или инфекция мягких тканей, прилежащих к ногтю
(от греч. опух — ноготь). Панариций — это инфекция (нередко абсцесс) в местах
скопления жировой ткани в области дистальной фаланги.
34. Как быстро происходит заселение катетерных систем колониями микроорга-
низмов?
Скорость заселения катетерных систем колониями бактерий зависит от многих фак-
торов. Манипуляции катетером (при заборе крови, введении препаратов или промы-
вании системы) и несоблюдение гигиенических правил медицинскими работниками
способствуют повышению риска колонизации. В целом вероятность колонизации по-
вышается по мере увеличения времени присутствия катетера в вене. По данным спе-
циального исследования, колонии бактерий были выявлены в 10 % катетеров, сто-
ящих менее 3 сут; приблизительно в 15 % катетеров, стоящих 3-7 сут, и в 20 %
катетеров, стоящих более 7 сут.
35. Какой медицинский термин наиболее целесообразно использовать, когда речь
идет о молочнице полости рта?
Острый псевдомембранозный кандидоз. Молочницу нередко путают с остатками
молочной смеси, однако последние легко убираются шпателем. При попытке уда-
лить налет при молочнице на слизистой часто появляются мелкоточечные кровоте-
чения.
ВРОЖДЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ
36. Является ли определение общего уровня IgM эффективным скрининговым тес-
том для обнаружения врожденной инфекции?
Ретроспективно были изучены медицинские карты более 5700 детей грудного воз-
раста, у которых определялось содержание IgM в сыворотке при подозрении на на-
личие врожденной инфекции. Последняя была выявлена менее чем у 1 % детей и
диагностирована только у одного ребенка, у которого до обследования не предпола-
галась. Вместо скринингового определения IgM рекомендуется проведение более
специфичных исследований, основанных на совокупности клинических симптомов
и признаков.
Mahon В. Е. et al. Problems with serum IgM as a screening test for congenital infection. Clin.
Pediatr., 33:142-146,1994.
37. Какие врожденные инфекции приводят к отложению кальцификатов в голов-
ном мозге?
Кальцификаты в головном мозге наиболее часто образуются при врожденном ток-
соплазмозе и цитомегаловирусной инфекции. При токсоплазмозе нередко выявляют-
ся плотные округлые кальцификаты, разбросанные в белом веществе мозга, хотя
иногда они имеют неправильную форму и локализуются в базальных ганглиях. У де-
тей грудного возраста при ЦМВ-инфекции кальцификаты обнаруживаются вокруг
желудочков мозга, однако нередко при обоих заболеваниях наблюдается одинаковое
их расположение. Получены сообщения о том, что при ВПГ-инфекции массивные
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
395
кальцификаты образуются в обоих полушариях головного мозга, так же как и при
врожденной краснухе (редко).
38. Перечислите отдаленные последствия врожденных инфекций.
Отдаленные последствия хронических внутриутробных инфекций наблюдаются
относительно часто и могут обнаруживаться у детей грудного возраста, у которых
при рождении симптомы отсутствовали. Большая часть осложнений развивается
позже.
Отдаленные последствия хронических внутриутробных инфекций
ЦМВ-инфекция
Краснуха
Токсоплазмоз
Неонатальный герпес
Гепатит В
Потеря слуха1, нарушения функции головного мозга от легкой до тяжелой
степени1 (нарушения движения, поведения, трудности при запоминании
и приобретении языковых навыков)
Потеря слуха1, нарушения функции головного мозга от легкой до тяжелой
степени1 (нарушения движения, поведения, трудности при запоминании
и приобретении языковых навыков), аутизм1, ювенильный диабет, нару-
шение функции щитовидной железы, преждевременное половое созре-
вание, прогрессирующие дегенеративные патологические изменения го-
ловного мозга1
Хориоретинит1, нарушения функции головного мозга от легкой до тяжелой
степени1, потеря слуха, преждевременное половое созревание
Рецидивирующие инфекции кожи и глаз, нарушения функции головного
мозга от легкой до тяжелой степени
Хронический субклинический гепатит, редко фульминантный гепатит
1 Наблюдается после перенесения инфекции с субклиническим течением в грудном возрасте.
Из: Plotkin S. A., Alpert G. Pediatr. Clin. North Am., 33: 465, 1986; с разрешения.
39. Какая врожденная инфекция встречается наиболее часто?
ЦМВ-инфекция. Она обнаруживается почти у 1,5 % новорожденных. Однако в 90-
95 % случаев заболевание протекает бессимптомно.
40. Как происходит вертикальная передача ЦМВ от матери к ребенку?
Вертикальная передача ЦМВ от матери к ребенку может осуществляться транспла-
центарно, во время родов или после родов. При первом варианте передачи наблюда-
ются особенно тяжелые осложнения, однако второй и третий варианты встречаются
в 5-10 раз чаще. Во время родов основным источником инфекции являются выделе-
ния из шейки матки матери, в то время как после родов главные источники инфек-
ции — грудное молоко, слюна и, возможно, моча.
41. У каких детей грудного возраста с ЦМВ-инфекцией прогноз наиболее небла-
гоприятный?
• У детей, рожденных от матерей, которые перенесли первичную ЦМВ-инфек-
цию во время беременности.
• У детей, имевших клинические проявления (особенно симптомы поражения
ЦНС) при рождении.
• У детей с микроцефалией и/или внутричерепными кальцификатами.
• У детей с повышенным уровнем IgM или ЦМВ-специфичного IgM.
Overall J. С. Jr. Viral infections of the fetus and neonate. In: Feigin R. D., Cherry J. D. (eds).
Pediatric Infectious Diseases, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 936-937.
396
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
42. Чем отличаются осложнения у новорожденных после ЦМВ-инфекции с выра-
женными клиническими симптомами заболевания от аналогичных осложнений
при отсутствии симптомов на момент рождения?
Осложнения у новорожденных с ЦМВ-инфекцией при наличии клинических
проявлений и при бессимптомном течении
ОСЛОЖНЕНИЕ ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ (%)
92 РЕБЕНКА С СИМПТОМАМИ 267 ДЕТЕЙ С БЕССИМПТОМНЫМ ТЕЧЕНИЕМ
Смерть 30 0
Микроцефалия 48 4
Задержка психомоторного развития, 70 4
нейромышечная патология
Потеря слуха 61 5
Односторонняя 30 64
Двухсторонняя 70 36
Стабильная 43 64
Прогрессирующая 57 36
Хориоретинит или атрофия 14 2
зрительного нерва
Дефекты зубов 27 4
Серьезные бактериальные инфекции 4 5
Общее число детей с одним осложне- 92 6
нием или их большим количеством
Из: Remington J. S., Klein J. О. (eds). Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 3rd ed.
Philadelphia, W. B. Saunders, 1990, 262; с разрешения.
43. Какую угрозу для плода представляет инфицирование матери парвовирусом
В19 во время беременности?
У женщин с подтвержденной инфекцией риск потери плода составляет менее 10 %.
Однако со временем у плода может развиться водянка, поэтому необходимо проведе-
ние серии ультразвуковых исследований. Повышенный уровень а-фетопротеина в
сыворотке матери, как правило, указывает на высокую вероятность неблагоприятно-
го исхода. Симптомы парвовирусной инфекции у взрослых не очень четкие и могут
включать лихорадку, пятнисто-папулезную сыпь в виде кружева, артралгии, артрит.
44. Какова вероятность развития у плода синдрома врожденной ветряной оспы,
если мать переболела ею в первом триместре беременности?
Синдром врожденной ветряной оспы характеризуется наличием группы признаков,
наиболее типичным из которых является атрофия конечностей, связанная с фор-
мированием рубцов на пораженных конечностях. К другим признакам относятся не-
врологические и сенсорные расстройства, а также патология глазного яблока
(хориоретинит, катаракта, микрофтальмия, синдром Горнера [Horner]). Синдром
врожденной ветряной оспы обычно возникает у плода, если мать переболела ветря-
ной оспой в первом триместре беременности (иногда — до 20-й недели беременности).
В ходе широкомасштабного исследования были выявлены 4 случая синдрома врож-
денной ветряной оспы на 141 беременность; таким образом, заболеваемость состав-
ляет менее 3 %.
Brunnell Р. A. Varicella in pregnancy, the fetus, and the newborn: Problems in management.
J. Infect. Dis., 166 (Suppl.): 42-47, 1992.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
397
45. Когда необходимо вводить новорожденному иммуноглобулин против ветряной
оспы?
Иммуноглобулин против Varicella-zoster (Vzlg) требуется как можно скорее ввести
новорожденному, мать которого заболела ветряной оспой за 5 сут до или в течение
2 сут после родов. На протяжении указанного периода плод подвергается воздей-
ствию высоких концентраций циркулирующего вируса, при этом отсутствует эф-
фект от синтезируемых в организме матери антител. Если мать заболела ранее чем за
5 сут до родов, в ее организме синтезируются антитела, а значит, осуществляется пас-
сивная защита плода. Если же симптомы появились у матери позднее чем через 2 сут
после родов, считается, что плод не подвергался выраженной вирусной атаке. Введе-
ние Vzlg в периоде новорожденности показано также недоношенным детям после
контакта с вирусом ветряной оспы. Здесь важно отметить следующие моменты:
1. Если роды произошли на 28 нед беременности или позже, показано введение
Vzlg детям, чьи матери не болели ветряной оспой.
2. Если ребенок родился при сроке гестации до 28 нед или его масса 1000 г или ме-
нее, Vzlg следует вводить независимо от анамнеза матери, так как лишь небольшое
количество антител проходит через плаценту до третьего триместра беременности.
Некоторые авторы советуют назначать Vzlg всем детям грудного возраста, имевшим
контакт с вирусом ветряной оспы в первый месяц жизни, однако в настоящее время
специалистами Американской академии педиатрии это не рекомендуется.
46. Влияют ли урогенитальные микоплазмы на развитие заболеваний в периоде
новорожденности?
Колонизация Ureaplasma urealyticum и/или Mycoplasma hominis верхних дыхатель-
ных путей в первые недели жизни у детей, имевших очень низкий вес при рожде-
нии, приводит к развитию в последующем бронхолегочной дисплазии. Связь этих
возбудителей с хориоамнионитом и сепсисом новорожденных в настоящее время не
подтверждена.
47. Если у матери положительный посев на Ureaplasma urealyticum или Myco-
plasma hominis, то какова вероятность их передачи плоду?
Вертикальная передача отмечается у 60 % новорожденных, имевших внутриутроб-
ный контакт с инфицированной матерью. Микоплазменная инфекция чаще всего пе-
редается недоношенным детям, имеющим низкий вес при рождении. К факторам
риска также относятся преждевременный разрыв оболочек плода и лихорадка у ма-
тери. У детей, рожденных посредством кесарева сечения с интактными зародышевы-
ми оболочками, микоплазма определяется значительно реже, чем у детей, рожден-
ных через естественные родовые пути.
48. Каковы признаки синдрома врожденной краснухи?
Вирус краснухи является тератогенным агентом, приводящим к формированию ха-
рактерных пороков развития. Некоторые из этих пороков имеют место только в нео-
натальном периоде, в то время как другие сохраняются в течение всей жизни. При-
знаки синдрома врожденной краснухи могут быть разделены на три категории:
1. Транзиторные признаки — низкий вес при рождении, гепатоспленомегалия, тром-
боцитопения, гепатит, пневмонит и рентгенонегативные нарушения структуры костей.
2. Постоянные признаки — глухота, катаракта, врожденные пороки сердца (незара-
щение артериального протока > стеноз легочной артерии > стеноз аорты > дефекты
межжелудочковой перегородки).
398
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
3. Нарушения развития — задержка психомоторного развития, нарушения поведе-
ния, нарушение функции эндокринных желез.
Наиболее характерные признаки синдрома врожденной краснухи — это врожден-
ные пороки сердца, катаракта, микрофтальмия, помутнение роговицы, глаукома и
рентгенонегативные патологические изменения костей.
49. Есть ли необходимость в скрининговом обследовании всех беременных жен-
щин с целью выявления ВПГ?
Инфицирование плода ВПГ обычно происходит во время родов в результате контак-
та с выделениями из половых органов матери, содержащими вирус. В большинстве
случаев у матерей течение заболевания бессимптомное и в анамнезе нет указаний на
клинические проявления генитального герпеса. Установлено, что культуральные ис-
следования выделений из половых органов женщины, проведенные до родов, не по-
зволяют оценивать вероятность обнаружения вируса во время родов. Поэтому вы-
полнение культуральных исследований до родов не рекомендуется.
Prober С. G. et al. The management of pregnancies complicated by genital infections with herpes
simplex virus. Clin. Infect. Dis., 15:1031-1038, 1992.
50. Назовите факторы риска развития у ребенка герпетической инфекции в неона-
тальном периоде, если у матери получен положительный результат при иссле-
довании выделений из шейки матки.
1. Первичное инфицирование матери во время беременности. У 30-50 % детей,
рожденных от матерей с первичной инфекцией, развивается постнатальная ВПГ-ин-
фекция, но только 3-5 % детей, рожденных от матерей с рецидивом заболевания, ин-
фицируются. Отметим, что нередко различить первичную и рецидивирующую гер-
петическую инфекцию по данным анализов и клинического обследования сложно.
2. Недоношенность или низкий вес ребенка при рождении.
3. Роды через естественные родовые пути.
4. Разрыв оболочек плода более чем за 6 ч до рождения ребенка.
5. Внутренний мониторинг плода может приводить к прямой инокуляции вируса
в кожу головы плода.
51. Перечислите три клинические формы ВПГ-инфекции в неонатальном периоде.
ВПГ-инфекция в неонатальном периоде может иметь сходство с различными сис-
темными, кожными и глазными заболеваниями. Бессимптомное течение встречает-
ся редко. Следующие три формы наблюдаются приблизительно с одинаковой час-
тотой:
1. Инфекционное поражение ЦНС.
2. Инфекционное поражение кожи, глаз, полости рта.
3. Диссеминированная инфекция (вовлечение ЦНС), напоминающая бактери-
альный сепсис. Важно отметить, что у % детей грудного возраста с генерализован-
ной инфекцией или инфекцией ЦНС отсутствуют видимые наружные патологичес-
кие изменения.
52. Действительно ли ацикловир или видарабин являются препаратами выбора при
лечении новорожденных с ВПГ-инфекцией?
Клинические исследования не обнаружили преимуществ какого-нибудь одного
препарата при сравнении с другими при лечении ВПГ-инфекции у новорожденных.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
399
Ацикловиру отдается предпочтение при лечении вызванных ВПГ энцефалитов у
пациентов более старшего возраста. Видарабин следует назначать в сочетании с
приемом большого количества жидкости; при этом возможно усугубление отека
мозга. И ацикловир, и видарабин обладают малой токсичностью при использовании
в адекватных дозах. Чрезмерно длительное применение видарабина может приво-
дить к развитию у вирусов резистентности. В основном предпочтение отдается
ацикловиру.
Whitley R. et al. A controlled trial comparing vidarabine with acyclovir in neonatal herpes sim-
plex virus infections. N. Engl. J. Med., 324: 444-449, 1991.
53. Как часто у детей возникают рецидивы после “успешного” лечения ВПГ-
инфекции?
После 10-14-дневного курса лечения ВПГ-инфекции приблизительно у 35 % детей,
получавших ацикловир, и у 19 % детей, получавших видарабин, возникает рецидив
заболевания (характерные высыпания на коже). Реже повторно появляются симптомы
поражения ЦНС, причем такие рецидивы чаще отмечаются у больных, получавших
видарабин. У некоторых детей наблюдаются субклинические рецидивы инфекции
ЦНС; однако эффективность продолжительной противовирусной химиотерапии не
была доказана.
54. В каких случаях женщинам показано скрининговое обследование до родов
с целью выявления поверхностного антигена гепатита В (HBsAg)?
В прошлом такой скрининг проводился при обследовании женщин, входящих в
группу высокого риска в связи со своей этнической принадлежностью, иммунологи-
ческим статусом, наличием в анамнезе указаний на переливание препаратов крови,
внутривенное введение препаратов, а также в связи с наличием половых партнеров с
высоким риском инфицирования. Однако изучение анамнеза позволяет выявить
только часть носителей HBsAg, поэтому скрининговое обследование с целью выяв-
ления HBsAg рекомендуется проводить в каждом случае обращения беременной
женщины в женскую консультацию.
55. К каким мерам предосторожности необходимо прибегать при приеме родов
у женщин с активным гепатитом А, В или С?
Во время родов требуется свести до минимума риск травматизации плода (например
при использовании щипцов). Соблюдение мер предосторожности помогает избежать
попадания инфицированной крови и других жидких субстанций от матери к плоду.
Также следует очистить желудок роженицы и тщательно вымыть новорожденного.
Кормление грудью нежелательно.
Детям, рожденным от женщин с острым гепатитом В или от женщин, у которых вы-
явлен HBsAg, необходимо как можно скорее после рождения ввести иммуноглобу-
лин против гепатита В (HBIg, 0,5 мл) с целью снижения риска инфицирования. Кро-
ме того, такие дети должны получить три дозы вакцины против гепатита В. Первая
доза может быть введена одновременно с HBIg, при условии, что препараты вводятся
в разные места и разными шприцами. Вторая и третья дозы вводятся в возрасте 1 и
6 мес соответственно.
Детям, рожденным от матерей с активным гепатитом А или С, вводят 0,5 мл сыворо-
точного иммуноглобулина внутримышечно, хотя эффективность такого профилак-
тического метода не доказана. Целесообразность назначения вакцины против гепа-
тита А в настоящее время обсуждается.
400
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
56. Каковы клинические проявления раннего и позднего врожденного сифилиса?
Проявления врожденного сифилиса изменчивы и имеют свои особенности на ранней
и поздней стадии развития. Симптомы раннего сифилиса появляются в первые два
года жизни, позднего — после второго года жизни.
Проявления раннего и позднего врожденного сифилиса
РАННИЙ ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС (ОБСЛЕДОВАНО 310 БОЛЬНЫХ) % ПОЗДНИЙ ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС % (ОБСЛЕДОВАН 271 БОЛЬНОЙ)
Гепатомегалия Нарушения развития скелета Спленомегалия Масса тела при рождении менее 2500 г Пневмония Выраженная анемия, водянка, отеки Поражения кожи Г ипербилирубинемия Сопение, выделения из носа Боли в конечностях Изменения состава СМЖ Панкреатит Нефрит Задержка умственного развития Опухоль яичка Хориоретинит Г ипоглобулинемия 32 Лобный бугорок Парро 87 29 Короткая верхняя челюсть 84 18 Готическое нёбо 76 16 Триада Гатчинсона 75 16 Зубы Гатчинсона 63 16 Интерстициальный кератит 9 15 Глухота, обусловленная поражением 3 13 VIII пары ЧМН 9 Седловидный нос 73 7 Моляры, имеющие вид тутовых ягод 65 7 Симптом Игуменакиса (Higoumenakis)1 39 5 Выступающая вперед нижняя челюсть 26 4 Трещины на коже 7 3 Саблевидные голени 4 0,3 Ладьевидная лопатка 0,7 0,3 Сочленение Клаттона 0,3 0,3
1 Симптом Авситидийского-Игуменакиса.— Прим. ред.
По: Gutman L. Т. Syphilis. In: Feigin R. D., Cherry J. D. (eds). Pediatric Infectious Diseases, 3rd ed.
Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 556-557; с разрешения.
57. Что входит в триаду Гатчинсона, характерную для позднего врожденного си-
филиса?
1. Зубы Гатчинсона (зубы, по форме напоминающие отвертку; втулкообразные зубы).
2. Интерстициальный кератит.
3. Глухота, обусловленная поражением VIII пары ЧМН.
58. Как диагностируется врожденный сифилис?
Критерии диагностики раннего врожденного сифилиса (у детей младше 2 лет)
Клинические
Абсолютные 1. Обнаружение Treponema pallidum в темном поле или при гистологическом
исследовании
Основные 2. Положительный реагиновый тест (исследование СМЖ)
3. Широкие кондиломы
4. Остеохондрит, периостит
5. Сопение, геморрагический ринит
6. Буллезные поражения, сыпь на ладонях/подошвах
Серологические
Основные 1. Четырехкратное увеличение титра реагинов, положительный тест на антитела
к трепонеме
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
401
2. Изменение результатов теста на антитела к трепонеме после рождения (тест
становится положительным)
3. Положительный реагиновый тест или положительный тест на антитела к трепонеме
после 4-месячного возраста
Эпидемиологические
Основные 1. Нелеченный ранний сифилис у матери, выявленный не позднее чем через 4 нед
после родов
2. Мать не прошла курс лечения после контакта с больным сифилисом во время
беременности
Из: Gutman L. Т. Syphilis. In: Feigin R. D., Cherry J. D. (eds). Pediatric Infectious Diseases, 3rd ed.
Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 559; с разрешения.
Диагностировать ранний врожденный сифилис достаточно трудно. Диагноз основы-
вается на совокупности клинических, серологических и эпидемиологических дан-
ных. Для скринингового обследования новорожденных часто применяются нетрепо-
немные антигенные тесты: тест на быстрый реагин плазмы на карточке (RPR) и тест
Референтной лаборатории венерических заболеваний (VDRL) на предметном стек-
ле. Во избежание ложноположительных результатов предпочтительней использо-
вать сыворотку ребенка, а не кровь из пупочного канатика. Нереактивный титр анти-
тел у инфицированной матери и инфицированного ребенка может быть обнаружен,
если мать заболела на последних месяцах беременности или если имеет место “фено-
мен прозоны” (вопрос 59). Титр антител у матери может быть реактивным, а титр
антител у инфицированного ребенка — нереактивным; это зависит от срока инфици-
рования матери. Мать, получившая адекватное лечение по поводу сифилиса во время
беременности, может пассивно передавать антитела плоду, что приводит к выявле-
нию их высокого титра у ребенка при отсутствии инфекции. В таких случаях титр
антител у ребенка обычно ниже, чем у матери, и антитела исчезают из крови ребенка
в течение нескольких месяцев.
59. Что представляет собой “феномен прозоны”?
Для агглютинации антигенов антител необходимо, чтобы антигены и антитела нахо-
дились в крови в соответствующих концентрациях. Когда количество антител значи-
тельно превышает количество антигенов, агглютинации не происходит. Существует
специальный термин — “прозона” разницы разведения антител. У некоторых детей
грудного возраста с врожденным сифилисом уровни антител в сыворотке настолько
высоки, что в неразбавленной сыворотке не происходит агглютинации антител и не-
трепонемных антигенов, используемых для диагностики сифилиса (тесты VDRL и
RPR нереактивны). Так как у детей, обследуемых с целью выявления врожденного
сифилиса, может иметь место “феномен прозоны”, тесты VDRL или RPR необходимо
проводить и с разведением сыворотки, и без него.
60. Какие меры нужно принять при обнаружении у беременной женщины Chlamy-
dia trachomatis в родовом канале?
Беременной женщине с хламидийной инфекцией назначают эритромицин per os,
чтобы снизить риск развития у ребенка хламидийной пневмонии и конъюнктивита.
Необходимо одновременное лечение партнера(ов) тетрациклином или доксицик-
лином.
61. Каково происхождение названия Toxoplasma gondii?
Toxoplasma gondii — облигатный внутриклеточный паразит. Его название произошло
от греческих слов toxon (арка, дуга — характеризует форму микроорганизма) ngondi
402
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
(обитающий в пустынях Северной Африки грызун, в мононуклеарных клетках селе-
зенки которого впервые был обнаружен этот паразит).
Freij В. J., Sever J. L. Toxoplasmosis. Pediatr. Rev., 12: 227, 1991.
62. Чем опасно для плода первичное инфицирование беременной женщины ток-
соплазмой?
Вероятность инфицирования плода зависит от того, в каком триместре беременности
произошло инфицирование женщины. Если мать не получала лечения, то при инфи-
цировании ее в первом триместре беременности вероятность инфицирования плода
составляет приблизительно 25 %, во втором триместре — около 50 %, в третьем — при-
мерно 65 %. Выраженность клинических проявлений заболевания в случае врожден-
ного инфицирования плода обратно пропорциональна сроку гестации, при котором
произошло первичное инфицирование матери.
63. Если мать была инфицирована токсоплазмой во время беременности, можно ли
предотвратить передачу инфекции плоду?
Показан прием спирамицина в первой половине беременности или пириметамина
в сочетании с сульфадиазином или трисульфапиримидинами после 20 нед
беременности. Установлено, что заболеваемость токсоплазмозом может быть сниже-
на на 50-60 %. Лечение матери необходимо, так как известно, что между моментом ее
инфицирования и моментом инфицирования плода может существовать значитель-
ный временной интервал. Однако если определено, что плод инфицирован, лечение
матери не приводит к снижению вероятности развития у ребенка тяжелой формы
заболевания.
64. Каковы типичные проявления врожденного токсоплазмоза?
Проявления врожденного токсоплазмоза, как и проявления других врожденных ин-
фекций, самые разнообразные. Может развиться тяжелая форма заболевания (при-
мерно в 10 % случаев) с признаками системной (лихорадка, гепатоспленомегалия,
хориоретинит) и/или неврологической (судороги, гидроцефалия, микроцефалия)
патологии, а может иметь место видимое отсутствие симптомов (примерно в 2/3 слу-
чаев). При бессимптомном течении часто обнаруживаются внутричерепные кальци-
фикаты, а в последующем, как правило, наблюдаются нарушения зрения, трудности
при обучении, задержка умственного развития, судороги.
65. Какие меры помогают во время беременности снизить вероятность инфициро-
вания токсоплазмой?
Женщина должна соблюдать правила личной гигиены, правильно готовить пищу и
избегать контакта с кошками.
1. Готовить мясные блюда при температуре выше 150 °C, коптить мясо или поме-
щать его в рассол.
2. Тщательно мыть фрукты и овощи.
3. Избегать прикосновения руками к слизистой оболочке рта и конъюнктиве глаз
после контакта с сырым мясом, а также немытыми фруктами или овощами.
4. Тщательно мыть руки и кухонные предметы после контакта с сырым мясом и
немытыми фруктами или овощами.
5. Исключить контакт мух, тараканов и других насекомых-копрофагов с фруктами
и овощами.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
403
6. Избегать контакта с вещами, которые могут быть загрязнены фекалиями кошек
например с кошачьим туалетом), или надевать перчатки при контакте с такими
предметами, а также во время работы в саду.
7. Регулярно дезинфицировать кошачий туалет в течение 5 мин кипятком.
Из: Wilson С. В., Remington J. S. Toxoplasmosis. In: Feigin R. D., Cherry J. D. (eds). Pediatric
Infectious Diseases, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 2068; с разрешения.
ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ
56. Лихорадка у ребенка — друг или враг?
3 одних ситуациях лихорадка приносит пользу, а в других — вред. Гонококки и неко-
-эрые трепонемы погибают при температуре 40 °C, пиротерапия эффективна при го-
нококковых уретритах и нейросифилисе. Кроме того, при лихорадке, вероятно, оста-
навливается рост некоторых типов пневмококков и вирусов. Лихорадка способствует
оленыпению содержания в сыворотке свободного железа, являющегося жизненно
необходимым питательным веществом для многих бактерий. При умеренной лихо-
тадке ускоряются различные иммунологические реакции, в том числе фагоцитоз, хе-
. зтаксис лейкоцитов, трансформация лимфоцитов, продукция интерферона.
? другой стороны, есть сведения, что при высокой температуре иммунный ответ мо-
нет нарушаться. Несмотря на то что изменения метаболизма, обусловленные подъе-
мом температуры, хорошо переносятся большинством детей, иногда они опасны.
Примером служат больные с высоким риском развития сердечной или легочной не-
достаточности, пациенты с неврологическими заболеваниями или септическим шо-
- эм. Лихорадка может приводить к возникновению фебрильных судорог у некото-
: ых детей в возрасте между 6 мес и 5 годами.
57. При какой температуре считается, что у ребенка лихорадка?
На этот простой вопрос нелегко дать простой ответ. Поскольку “нормальная” темпера-
-ура тела неодинакова у разных людей различных возрастных групп, а также изменяет-
я в течение дня (самая низкая — в 4-5 ч утра, самая высокая — в полдень и вечером),
точно определить “точку отсчета” сложно. У детей в возрасте 2-6 лет температура в те-
чение дня может колебаться в пределах 0,9 °C. У детей грудного возраста обычно сред-
няя температура тела выше (у 50 % таких детей средняя температура, измеряемая в
-тоямой кишке, выше 37,8 °C), а в возрасте старше 2 лет — понижается. Необходимо от-
ветить, что после выполнения ребенком физических упражнений (в течение 30 мин),
приема пищи (в течение 1 ч), приема горячей жидкости или пищи (в течение 1 ч) темпе-
ратура тела повышается. Большинство специалистов считают, что при температуре в
прямой кишке выше 38 °C у ребенка до 3 мес имеет место лихорадка. У детей в возрасте
: т 3 до 24 мес, у которых средняя температура несколько выше, температура более
: 8,3 °C указывает на лихорадку. У детей старше 2 лет, у которых средняя температура
ела снижается, лихорадка характеризуется температурой в прямой кишке выше 38 °C.
58. Почему сложилось мнение, что нормальная температура тела равна 36,6 °C?
Температура 36,6 °C была принята за среднюю температуру здорового человека в
.868 г., после проведения 1 000 000 измерений у 25 000 пациентов. Однако темпера-
ура измерялась тогда только в подмышечной области. С тех пор “много воды утек-
:о”, но ясности не прибавилось.
Mackowiak Р. A. et al. A critical appraisal of 98,6 °F, the upper limit of the normal body tempera-
ture, and other legacies of Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA, 268:1578-1580,1992.
404
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
69. Какова температура в различных частях тела?
В прямой кишке стандартная
В полости рта на 0,5-0,6 °C ниже
В подмышечной впадине на 0,8-1,0 °C ниже
В наружном слуховом проходе на 0,5-0,6 °C ниже
70. Эффективны ли тимпанические термометры при выявлении лихорадочных со-
стояний?
Температуру в прямой кишке принято считать стандартной. Проведенные исследо-
вания продемонстрировали различные результаты: в ходе одних исследований была
выявлена высокая корреляция, в ходе других — низкая. Как правило, корреляция тем
выше, чем старше ребенок. При использовании тимпанических термометров можно
пропустить лихорадку у 10-30 % больных детей младше 3 мес, поэтому многие спе-
циалисты рекомендуют измерять температуру у детей этой возрастной группы в пря-
мой кишке, а не в слуховом проходе.
71. Может ли использование тимпанического термометра при воспалении средне-
го уха привести к завышению температуры?
Работа тимпанических термометров основана на улавливании инфракрасного излу-
чения, исходящего от барабанной перепонки и окружающих тканей. Средний отит
приводит лишь к незначительному (приблизительно 0,1 °C) изменению показателей.
Мастоидит и наружный отит могут гораздо сильнее влиять на показания термометра
вследствие повышения местного кровотока. Ушная сера, через которую инфракрас-
ные лучи свободно проникают, не влияет на показания термометра.
72. Как измерять температуру у детей грудного возраста?
У детей до 3 мес определение лихорадки имеет очень большое значение, поэтому им
предпочтительно измерять температуру в прямой кишке. Измерение температуры в
наружном слуховом проходе является менее чувствительным методом, так как стен-
ки узкого извитого наружного слухового прохода у детей могут слипаться, в резуль-
тате чего будет измерена температура (более низкая) наружного слухового прохода,
а не барабанной перепонки. Измерение температуры в подмышечной впадине не все-
гда позволяет судить о наличии лихорадки, а измерение в полости рта у детей млад-
ше 5-6 лет обычно не используется.
73. Может ли обтирание мокрой губкой привести к снижению температуры тела?
Лихорадка — результат повышения уровня так называемой установочной точки цен-
тра терморегуляции, расположенного в гипоталамусе, поэтому для снижения темпе-
ратуры необходимо вернуть эту установочную точку на нормальный уровень. Такой
эффект может быть получен при применении ацетаминофена, ибупрофена, многих
нестероидных противовоспалительных средств. Аспирин также является жаропони-
жающим средством, но в настоящее время его не рекомендуют назначать детям из-за
возможности развития синдрома Рейе. Наружное охлаждение (обтирание тела губ-
кой с холодной, прохладной или теплой водой) способствует возвращению точки на
нормальный уровень и, соответственно, снижению температуры тела. Обтирание
губкой с ледяной водой наиболее эффективно, но весьма неприятно. Рекомендуется
использовать воду, имеющую температуру от 29,4 до 32 °C. Обтирание губками с ал-
коголем противопоказано из-за возможности всасывания значительного количества
алкоголя через кожу.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
405
74. Может ли при чрезмерном укутывании повыситься температура тела у грудно-
го ребенка?
Результаты исследований противоречивы. В исследованиях, проводившихся при
температуре окружающей среды 26,5 °C, установлено, что температура в прямой
кишке у грудных детей при пеленании может подниматься выше 38 °C (то есть выше
“фебрильного порога”). Продемонстрировано, что у детей до 3 мес при температуре
воздуха в комнате 24 °C пеленание (дети оставались в пеленках в течение 65 мин) не
приводит к увеличению температуры в прямой кишке выше 38 °C. Клиническим ме-
тодом, позволяющим отличить лихорадку, обусловленную заболеванием, от возмож-
ного перегрева, является определение разницы между температурами живота и пят-
ки. Если температура пятки такая же, как температура живота, то наиболее вероятен
перегрев, в то время как более низкая температура пятки указывает на лихорадку с
периферической вазоконстрикцией.
Cheng Т. L., Partridge J. С. Effect of bundling and high environmental temperatures on neonatal
body temperature. Pediatrics, 92: 238-240,1993.
Grover C. et al. The effect of bundling on infant temperature. Pediatrics, 94: 669-673, 1994.
75. Может ли вызывать лихорадку прорезывание зубов?
Уверенность бабушек в наличии связи между прорезыванием зубов и лихорадкой
не безосновательна. Было проведено интересное исследование. У 46 здоровых детей
измеряли температуру в прямой кишке в течение 20 дней до прорезывания первого
зуба; приблизительно у половины обследуемых детей выявлен подъем температуры
выше 37,5 °C в день прорезывания. Однако значительное повышение температуры
не следует связывать только с прорезыванием зубов. Доверяйте бабушкам, но про-
веряйте.
Jaber L. et al. Fever associated with teething. Arch. Dis. Child, 67: 233-234,1992.
76. Действительно ли при вирусных инфекциях эффект антипиретиков более вы-
раженный, чем при бактериальных?
Принято считать, что эффективность антипиретиков выше при вирусных инфекци-
ях, чем при бактериальных. Однако эта разница настолько мала, что не имеет значе-
ния в клинике.
77. Что представляет собой скрытая бактериемия?
Для скрытой бактериемии характерно неожиданное обнаружение бактерий у детей
(обычно в возрасте от 3 до 24 мес), у которых наблюдается лихорадка при отсутствии
явных очагов инфекции. Скрытую бактериемию следует отличать от септицемии,
при которой отмечается рост бактерий в крови, взятой у ребенка с клиническими
симптомами интоксикации и шока.
78. Существует ли связь между выраженностью лихорадки и вероятностью выяв-
ления бактериемии?
Связь между выраженностью лихорадки и вероятностью выявления бактерие-
мии тщательно исследовалась, в основном у больных детей с лихорадкой, у ко-
торых не были обнаружены очаги инфекции. В целом вероятность выявления
бактериемии у таких детей повышается по мере увеличения лихорадки. Так, у
группы детей в возрасте младше 2 лет, наблюдавшихся в клинике, бактериемия
обнаруживалась только тогда, когда температура в прямой кишке превышала
38,9 °C, а у детей, наблюдавшихся в педиатрическом реанимационном отделе-
406
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
нии, бактериемия была выявлена в 13 % случаев, когда температура тела превы-
шала 41,1 °C.
Teele D. W. et al. Bacteremia in febrile children under 2 years of age: Results of cultures of blood
of 600 consecutive febrile children in a “walk-in” clinic. J. Pediatr., 87: 227-230, 1975.
McCarthy P. L., Dolan T. F. Hyperpyrexia in children: Eight-year emergency room experience.
Am. J. Dis. Child, 130: 849-851, 1976.
79. Что представляет собой шкала наблюдений Йеля (Yale Observation Scales)?
Данная шкала позволяет оценить шесть клинических симптомов и признаков.
Она была разработана в Йельском университете (США) с целью помочь врачам в
обнаружении серьезных заболеваний у детей в возрасте до 24 мес с лихорадкой.
1 очко (норма), 3 очка (умеренно выраженный признак) или 5 очков (сильно вы-
раженный признак) даются при оценке характера плача, реакции на присутствие
родителей, состояния бодрствования, цвета кожных покровов, степени гидрата-
ции и общительности. Сумма очков 10 или менее коррелирует с низкой вероятно-
стью наличия серьезного заболевания, прежде всего у грудных детей старше
2 мес.
McCarthy Р. L. et al. Observation scales to identify serious illness in febrile children. Pediatrics,
70:802-809,1982.
80. Какие меры принимают у детей в возрасте младше 2 мес с лихорадкой?
Вокруг этого вопроса идут постоянные споры. В среднем приблизительно у 10 % де-
тей младше 2 мес с лихорадкой выявляются серьезные бактериальные инфекции
(бактериемия, менингит, остеомиелит, септический артрит, инфекция мочевыводя-
щих путей, пневмония). От /3 до половины случаев этих инфекций сопровождаются
бактериемией. До недавнего времени не существовало единого подхода к оценке ли-
хорадки у грудных детей и к их лечению. В академических центрах в обследование
включались посевы крови, СМЖ и мочи; для проведения профилактической антибио-
тикотерапии грудные дети госпитализировались. Обследовано 747 детей в возрасте
от 29 до 56 дней с температурой 38,2 °C и выше. При этом учитывались следующие
критерии низкого риска:
• удовлетворительный внешний вид ребенка;
• отсутствие признаков местной инфекции при осмотре;
• содержание лейкоцитов в периферической крови менее 15 000/мкл;
• содержание лейкоцитов в СМЖ менее 8/мкл, отрицательная окраска по Граму;
• анализ мочи: в поле зрения менее 10 лейкоцитов, 3 или менее бактерий;
• отсутствие признаков инфильтрации в легких на рентгенограммах грудной
клетки.
Из 287 детей, соответствовавших этим критериям и не леченных антибиотиками,
только у одного развилась серьезная инфекция (вирусный менингит). Проведенные
исследования позволяют предположить, что при удовлетворительных социальных
условиях, если существует возможность амбулаторного наблюдения, антибиотико-
терапия не обязательна.
В настоящее время новорожденные дети (в возрасте 28-30 дней) для проведения
эмпирического лечения обычно госпитализируются. Таких детей необходимо преж-
де всего обследовать с целью выявления критериев низкого риска.
Baker М. D. et al. Outpatient management without antibiotics of fever in selected infants.
N. Engl. J. Med., 329:1437-1441, 1993.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
407
Jaskiewicz J. A. et al. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection: An appraisal of the
Rochester criteria and implications for management. Pediatrics, 94: 390-396, 1994.
81. Какие меры принимают у детей в возрасте от 2 до 36 мес с лихорадкой при от-
сутствии видимых очагов инфекции?
Схема лечения детей от 2 до 36 мес (как и детей в возрасте до 2 мес) с лихорадкой и
отсутствием видимых источников инфекции в настоящее время обсуждается. Часто
отличить вирусное заболевание от скрытой бактериемии трудно, а ведь, как правило,
скрытая бактериемия влечет за собой более серьезные осложнения, в том числе ме-
нингит. В последние годы весьма эффективной признана вакцинация против
Haemophilus influenzae. В прошлом скрытая бактериемия Н. influenzae встречалась
довольно часто, причем в 10 % случаев развивался менингит. Сегодня более чем в
90 % случаев скрытой бактериемии обнаруживается Streptococcus pneumoniae, но при
этом редко происходит прогрессирование менингита.
Лечебная тактика при наличии лихорадки у ребенка в возрасте от 2 до 36 мес может
эыть различной. Большинство специалистов считают, что больным детям с темпера-
турой 39 °C и выше показаны:
1. Посев мочи (мальчикам в возрасте до 6 мес и девочкам в возрасте до 2 лет).
2. Посев кала, если в кале обнаружены кровь, слизь или более 5 лейкоцитов в поле
зрения микроскопа.
3. Рентгенография грудной клетки при наличии диспноэ, тахипноэ, хрипов или
три приглушении дыхательных шумов.
4. Посев крови.
5. Подсчет количества лейкоцитов (при содержании лейкоцитов более 15 000/мкл
высока вероятность наличия скрытой бактериемии).
Эмпирическое применение антибиотиков (например ампициллина per os или цеф-
триаксона внутримышечно) начинают до получения результатов посева. Некоторые
. пециалисты учитывают выраженность лихорадки и лейкоцитемии при оценке веро-
-.тности наличия бактериемии и при решении вопроса о необходимости проведения
-мпирической антибиотикотерапии. Другие специалисты не рекомендуют прово-
дить специальные исследования и эмпирическую антибиотикотерапию и подчерки-
вают, что родители должны предоставлять информацию о признаках и симптомах,
три появлении которых необходимо повторное обследование.
Long S. L. Antibiotic therapy in febrile children: “Best laid schemes...” J. Pediatr., 124: 585-588,
1994.
Baraff L. J. et al. Practice guidelines for the management of infants and children 0 to 36 months of
age with fever without source. Pediatrics, 92: 1-12, 1993.
Bass J. W. et al. Antimicrobial treatment of occult bacteremia: A multicenter cooperative study.
Pediatr. Infect. Dis. J., 87: 48-53,1993.
82. В каких случаях детям грудного возраста с лихорадкой показана рентгеногра-
фия грудной клетки?
3 то время как одни клиницисты утверждают, что рентгенография грудной клетки
доказана всем детям в возрасте младше 2-3 мес с лихорадкой, другие считают, что
-то исследование должно проводиться только при наличии симптомов поражения
дыхательной системы, в том числе кашля, тахипноэ, нарушений дыхательного ритма,
втягивания межреберных промежутков, хрипов, одышки, приглушения дыхатель-
ных шумов. При обследовании детей в возрасте до 8 нед, госпитализированных с ли-
:эрадкой, изменения на рентгенограммах наблюдались у 31 % больных с симптома-
408
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ми поражения дыхательной системы и только у 1 % пациентов, у которых они отсут-
ствовали.
Crain Е. F. et al. Is a chest radiograph necessary in the evaluation of every febrile infant less than
8 weeks of age? Pediatrics, 88: 821-824, 1991.
83. В каких случаях детям с судорогами и лихорадкой показана люмбальная пунк-
ция?
У авторов пособий по педиатрии и у врачей мнения расходятся. Это связано с тем,
что судороги могут являться признаком менингита, специфические симптомы кото-
рого, такие как ригидность затылочных мышц и выбухание родничков, у больных в
возрасте до 12-18 мес часто отсутствуют. Многие специалисты считают необходи-
мым проведение люмбальной пункции детям младше 18 мес с судорогами на фоне
лихорадки независимо от наличия других клинических проявлений. Исключая слу-
чаи, когда ребенок находится в сознании и в удовлетворительном состоянии, следует
ставить вопрос о проведении люмбальной пункции.
Простые фебрильные судороги очень редко бывают единственным признаком ме-
нингита у детей. В широкомасштабном ретроспективном исследовании (в котором
изучались истории болезни 503 детей с менингитом) ни у одного из детей бактери-
альный менингит не проявлялся только судорогами. Другие исследования показали,
что при бактериальном менингите даже у детей младшего возраста практически все-
гда наблюдаются какие-либо патологические симптомы или признаки, особенно час-
то — сонливость и интоксикация.
Green S. М. et al. Can seizures be the sole manifestations of meningitis in febrile children? Pedi-
atrics, 92: 527-534,1993.
84. Каков риск развития осложнений при проведении люмбальной пункции детям
с бактериемией?
Точно определить степень риска практически невозможно. Потребовалось бы прове-
дение систематических исследований, учет таких факторов, как выраженность бак-
териемии, количество крови, попадающей в СМЖ, иммунный статус больного. Ма-
ловероятно, что такие исследования когда-либо будут осуществлены. И даже если
бы они были проведены, результаты их вряд ли бы использовались в конкретных
случаях. Достаточно сказать, что риск развития осложнений невелик и никогда не
перевесит риска, возникающего в случае отказа от проведения люмбальной пункции.
Klein J. О. et al. Report of the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Meningitis. Pediat-
rics, 78: 959-982,1986.
85. Способствует ли снижению риска загрязнения смена игл при взятии крови для
посева?
Нет. По результатам исследования (303 ребенка), смена стерильной иглы, исполь-
зованной при венепункции, до введения крови в питательную среду не приводила к
уменьшению уровня загрязнения. Необходимо отметить, что если инкубация куль-
туры крови откладывается на 2 ч или более, вероятность получения положитель-
ного результата значительно снижается, особенно при выявлении Streptococcus
pneumoniae.
Isaacman D. J. Lack of effect of changing needles on contamination of blood cultures. Pediatr.
Infect. Dis. J., 9: 274-278,1990.
Roback M. G. et al. Delayed incubation of blood culture bottles: Effect on recovery rate of Streptococ-
cus pneumoniae and Haemophilus influenzae type b. Pediatr. Emerg. Care, 10:268-272,1994.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
409
86. Каков риск развития менингита у детей с положительными результатами посе-
ва крови?
Пневмококк 4 %
Haemophilus influenzae тип b 7 %
Менингококк 25 %
S7. В каких случаях показано взятие крови для посева на анаэробные бактерии?
Хотя в педиатрической практике посев крови больных с целью обнаружения анаэро-
бов производится часто, его результаты, как правило, оказываются неудовлетвори-
тельными. Такой посев должен входить в комплекс диагностических исследований,
доводящихся при сепсисе. К заболеваниям и патологическим состояниям, связа-
ным с высокой вероятностью получения положительных результатов, относятся:
• заболевания органов брюшной полости;
• истощение, обусловленное образованием язвы пролежня на крестце или цел-
люлитом;
• неправильное прорезывание зубов, воспаление слизистой оболочки полости
рта, хронический синусит;
• нейтропения у больных, получающих большие дозы стероидов (у таких пациен-
тов симптомы поражения органов брюшной полости могут не проявляться);
• серповидно-клеточная анемия;
• преждевременный разрыв зародышевых оболочек, амнионит;
• раны от укуса человеком, синдром длительного сдавления.
Zaidi А. К. et al. Value of routine anaerobic blood cultures for pediatric patients. J. Pediatr., 127:
263-268,1995.
88. Через какое время результаты посева крови можно считать отрицательными?
В большинстве случаев рост бактерий обнаруживается в течение 48 ч. Используя
традиционную технику посева, Пичичеро и Тодд (Pichichero, Todd) определили,
-:то только в 4 из 105 случаев посевов, результаты которых были признаны в ко-
нечном счете положительными, для роста бактерий потребовалось более 48 ч ин-
тубации. Прибегнувшие к радиометрическому методу (Bactec 460) Раули и Вальд
Rowley, Wald) сообщили, что 40 из 41 посевов крови с ростом стрептококка груп-
пы В и 15 из 16 посевов с ростом Escherichia coli дали положительные результаты
з течение 24 ч. Результаты количественных методик сходны с приведенными
пыше.
.8-72 ч обычно бывает достаточно для обнаружения большинства видов бактерий в
нрови, однако для роста и идентификации некоторых из них требуется более дли-
-ельное время. Поэтому при подозрении на наличие в крови анаэробов, грибов или
других микроорганизмов, для роста которых необходимы специальные условия,
ледует ждать несколько дольше, прежде чем признать результаты посева отрица-
тельными.
Pichichero М. D., Todd J. К. Detection of neonatal bacteremia. J. Pediatr., 94: 958, 1979.
Rowley A. H., Wald E. R. Incubation period necessary to detect bacteremia in neonates. Pediatr.
Infect. Dis. J., 5: 540,1986.
89. Как обследовать ребенка с лихорадкой и петехиальной сыпью?
'/ больных детей с лихорадкой и петехиальной сыпью вероятность развития систем-
ных бактериальных инфекций высокая.
410
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Анамнез. Необходимо получить информацию о воздействии токсических веществ,
путешествиях, контактах с животными, прививках и иммунологическом статусе.
Клинический осмотр. Обратить внимание на основные внешние признаки, общий вид
больного, признаки интоксикации, ригидность затылочных мышц, распространен-
ность петехий (у пациентов с системными бактериальными инфекциями петехии
редко обнаруживаются выше линии, соединяющей соски).
Лабораторные исследования. Посев крови, общий анализ крови с определением лей-
коцитарной формулы и количества тромбоцитов, определение содержания протром-
бина и других показателей, характеризующих состояние свертывающей системы
крови, люмбальная пункция.
90. Между какими заболеваниями наиболее часто проводится дифференциальная
диагностика при наличии у детей лихорадки и петехиальной сыпи?
Бактериальные инфекции
Менингококцемия
Сепсис, вызванный Haemophilus influenzae
Сепсис, вызванный Staphylococcus aureus
Сепсис, вызванный Streptococcus pneumoniae
Сепсис, вызванный Listeria monocytogenes
Генерализованная гонококковая инфекция
Фарингит, вызванный стрептококком группы А
Риккетсиозы
Пятнистая лихорадка Скалистых гор
Эрлихиоз
Вирусные инфекции
Инфекции, вызванные энтеровирусами (особенно вирусом Коксаки А9, echo-
вирусом 9)
Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барра
Цитомегаловирусная инфекция
Атипичная корь
Паразитарные инфекции
Малярия
Наиболее часто встречающимися неинфекционными причинами возникновения ли-
хорадки и петехиальной сыпи являются васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха) и
тромбоцитопения (при остром лейкозе).
91. При какой инфекции применяются критерии Дамроша (Damrosch)?
Наличие трех или более критериев Дамроша указывает на неблагоприятный прогноз
для больного с менингококковой инфекцией.
1. Петехиальная сыпь, появившаяся более чем за 12 ч до госпитализации.
2. Шок.
3. Отсутствие признаков менингита (количество лейкоцитов в СМЖ менее 20).
4. Нормальное или уменьшенное количество лейкоцитов в периферической крови.
5. Пониженная или нормальная СОЭ.
Stiehm Е. R., Damrosch D. S. Factors in the prognosis of meningococcal infection. J. Pediatr., 68:
457-467,1966.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
411
г2. В каких случаях лихорадка определяется как “лихорадка неясной этиологии”
(ЛНЭ)?
Гермин ЛНЭ подразумевает наличие постоянной лихорадки (температуры выше
: S =С) у ребенка, у которого данные тщательно собранного анамнеза, клинического
смотра и предварительного лабораторного обследования не позволяют установить
- причину. У взрослых длительность лихорадки, определяющейся как ЛНЭ, состав-
счет обычно 3 нед и более, а у детей — от 8 дней до 2-3 нед.
?3. Какова наиболее вероятная причина повышения температуры у детей с ЛНЭ?
Гри анализе 446 случаев были установлены следующие причины:
Инфекция 199 случаев 44,6%
Респираторная 102 22,9
Другие виды 97 21,7
-.эллагенозы 57 12,8
Е эспалительные заболевания кишечника 7 1,6
Ч эвообразования 25 5,6
Че удалось поставить диагноз 48 10,7
Гихорадка, разрешившаяся естественным образом без лечения 56 12,6
другие причины 54 12,1
Gartner J. С. Jr. Fever of unknown origin. Adv. Pediatr. Infect. Dis., 7: 6, 1992; с разрешения.
•4. Как обследовать ребенка с ЛНЭ?
~НЭ — это скорее необычное проявление распространенного заболевания, нежели
Зычный симптом редко встречающегося заболевания. После тщательного сбора
ссамнеза и клинического осмотра важно избегать назначения большого количества
.абораторных исследований. Определение СОЭ и соотношения альбумины/глобу-
:ины — полезные скрининговые тесты, так как повышение СОЭ и/или изменение
^отношения белков плазмы характерны для серьезных заболеваний. Дополнитель-
:ые лабораторные исследования должны проводиться с целью установления наибо-
лее вероятного диагноза.
5. Могут ли помочь КТ и радиоизотопное сканирование при установлении диагно-
за детям с ЛНЭ?
[инимально. В проспективном исследовании 109 больных с ЛНЭ выявить у них
чаг инфекции не удалось. Различные визуализирующие методы исследования (КТ
эганов брюшной полости, сканирование с вв^ением галлия или индия, сканирова-
ле костей с введением технеция) не принесли ощутимой пользы. Кроме того, боль-
шинство специалистов считают, что исследование костного мозга не показано боль-
ным с удовлетворительным иммунным статусом при отсутствии у них признаков
ематологической патологии.
Steele R. W. et al. Usefulness of scanning procedures for diagnosis of fever of unknown origin in
children. J. Pediatr., 119: 526-530,1991.
ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
6. Когда начали исследовать кровь для переливаний на наличие ВИЧ?
:есной 1985 г. Наибольший риск ВИЧ-инфицирования при переливании препара-
:в крови отмечался в период с 1978 г. по весну 1985 г.
412
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
97. Как проводится тест “вестерн б л от”?
“Вестерн блот” — наиболее чувствительный и специфичный тест (из известных в
настоящее время), позволяющий выявить антитела к ВИЧ. Этот тест точнее, чем
стандартные иммуноферментные методы, при использовании которых чаще можно
получить ложноположительные результаты. Однако “вестерн блот” недостаточно
стандартизирован, поэтому в разных лабораториях результаты могут быть неодина-
ковыми. Кроме того, довольно дорогостоящий и интерпретация его результатов мо-
жет вызывать затруднения.
“Вестерн блот” проводится следующим образом: очищенный ВИЧ разделяется на
белковые компоненты при помощи электрофореза в геле, после чего эти компоненты
переводятся из геля на нитроцеллюлозную мембрану (“блот”). Сыворотка помеща-
ется на этот “блот” и инкубируется. Антитела, если таковые имеются, связываются с
антигенами. Затем антитела метятся при помощи фермент-анти-^О-комплекса, ко-
торый связывается с ВИЧ-антителами. Добавляется субстрат, окраска которого из-
меняется в присутствии связанного фермента. Количество субстрата, йзменившего
окраску, можно измерить.
98. Как часто ВИЧ передается от матери к ребенку?
Фактически все дети, рожденные от ВИЧ-серопозитивных матерей, получают анти-
тела к вирусу трансплацентарно. Однако только у 15-40 % этих детей в последую-
щем диагностируется ВИЧ-инфекция. Вероятно, в большинстве случаев передача
вируса происходит на поздних сроках беременности или во время родов. Клиничес-
кие испытания показали, что применение зидовудина снижает риск передачи вируса.
В ходе одного из исследований зидовудин вводили матери до родов и во врем^ родов
и затем в течение 6 нед новорожденному. При этом риск передачи вируса уменьшил-
ся с 25 до 8 %.
Connor Е. М. et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus
type I with zidovudine treatment. N. Engl. J. Med., 331: 1173-1180, 1994.
99. Как подтвердить, что ребенок ВИЧ-инфицированной матери также ВИЧ-ин-
фицирован?
Стандартный метод диагностики ВИЧ-инфекции у детей старшего возраста и взрос-
лых основывается на определении антител к ВИЧ с помощью ферментного иммуно-
сорбентного анализа (ELISA) или теста “вестерн блот”. Материнские антитела могут
сохраняться у ребенка до 2 года жизни, поэтому данные методы не информативны
приблизительно до момента достижения ребенком возраста 18 мес. Диагностика
ВИЧ-инфекции у новорожденных обычно базируется на выявлении самого вируса
или его компонентов в крови и других жидкостях организма. В настоящее время до-
ступны 3 метода:
1. Культивирование. Положительные результаты посева крови ребенка на ВИЧ
позволяют поставить диагноз. Чувствительность и специфичность данного метода
превышают 90 % при использовании его у детей старше 1 мес. Однако чувствитель-
ность метода может снижаться до 50 % в первые дни после рождения ребенка; воз-
можно, это объясняется низким уровнем вирусемии у некоторых новорожденных.
Метод очень трудоемкий и дорогостоящий, поэтому сегодня он применяется только
в специализированных центрах.
2. Определение нуклеиновой кислоты ВИЧ. Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
приводит к увеличению количества РНК и ДНК, что позволяет их определить. Та-
ким образом, последовательность нуклеотидов в нуклеиновых кислотах вируса
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
413
^ожет быть определена непосредственно в пробе периферической крови инфици-
рованных больных. Чувствительность и специфичность ПЦР составляют прибли-
зительно 98 % при использовании у детей старше 1 мес. Чувствительность метода
ЛЦР, как и метода культивирования, в неонатальном периоде может снижаться
zd50 %.
3. Определение антигена. Сердцевиный белок ВИЧ (антиген р24) может быть
: пределен в крови при помощи ферментного иммуносорбентного анализа. Этот ме-
-эд менее чувствителен, чем культивирование или ПЦР, но он менее дорогостоя-
щий и более доступный. Повышение чувствительности при определении антигена
~24 у новорожденных достигается с помощью отделения материнских антител от
нтигенов. /
Miles S. A. et al. Rapid serologic testing with immune-complex-dissociated HIV p24 antigen for
early detection of HIV infection in neonates. N. Engl. J. Med., 328: 297-302, 1993.
100. Каковы наиболее ранние и часто встречающиеся проявления ВИЧ-инфекции
у детей грудного возраста?
' большинства детей с врожденной ВИЧ-инфекцией симптомы при рождении от-
тствуют, хотя в некоторых случаях обнаруживаются генерализованная лимфаде-
?патия и гепатоспленомегалия. Предположения о существовании “ВИЧ-эмбриопа-
"ии” с характерными ^чертами дисморфизма не подтвердились. Таким образом,
з пожденная ВИЧ-инфекция не может быть диагностирована на основании клини-
еских проявлений в периоде новорожденности.
“регрессирование от бессимптомной формы ВИЧ-инфекции к СПИД происходит
чачительно быстрее у детей с врожденной инфекцией, чем у детей, инфицирован-
ых как-либо иначе. В США у большинства детей, инфицированных внутриутробно,
имптомы заболевания начинают проявляться до 1 года жизни, в основном развити-
-'г. выраженного иммунодефицита в возрасте 5 и 10 мес. У ВИЧ-инфицированных
гетей отмечаются задержка развития, слизисто-кожный кандидоз, гепатосплено-
егалия, интерстициальный пневмонит в различных комбинациях. У детей старше
года могут возникать генерализованная лимфаденопатия, рецидивирующие бакте-
.. зальные инфекции, паротит и неврологические заболевания.
Пневмония, вызываемая Pneumocystis carinii, обнаруживается болеее чем у % боль-
- 2.x и является первым признаком заболевания у 10 % ВИЧ-инфицированных детей.
I :ем детям в возрасте от 4 до 6 нед, которые предположительно ВИЧ-инфицирован-
показана профилактическая химиотерапия до уточнения диагноза. Другой
-эактерный симптом СПИД у детей — лимфоидный интерстициальный пневмонит,
г гническое прогрессирующее заболевание легких, часто связанное с ВЭБ-инфек-
_ ей. Неврологические нарушения диагностируются у 90 % детей с ВИЧ-инфекци-
Описанные проявления последней встречаются довольно часто, и поражаться мо-
- т? практически любой орган.
Prober С. G., Gershon A. A. Medical management of newborns and infants born to HIV seropo-
sitive mothers. Pediatr. Infect. Dis. J., 10: 684-695, 1991.
Burroughs M. H., Edelson P. J. Medical care of the HIV-infected child. Pediatr. Clin. North Am.,
38: 45-68, 1991.
. 294 Revised classification system for human immunodeficiency virus infection in children less
than 13 years of age. MMWR, 43(RR12): 1-10, 1995.
7 lzo P. A., Wilfert С. M. Preventing Pneumocystis cariniipneumonia in human immunodeficien-
cy virus-infected children: New guidelines for prophylaxis. Pediatr. Infect. Dis. J., 15: 165—
168, 1996.
414
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
101. Какие заболевания легких наиболее часто встречаются у детей, больных
СПИД?
Как инфекционные, так и неинфекционные легочные заболевания часто развивают-
ся у детей, больных СПИД; к ним относятся:
• пневмония, вызванная Pneumocystis carinii;
• цитомегаловирусная пневмония;
• лимфоидная интерстициальная пневмония;
• пневмония, вызванная комплексом Mycobacterium avium;
• легочный кандидоз. z
102. Чем отличается лимфоцитарный интерстициальный пневмонит (ЛИП) от
пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii (ППК)?
ЛИП — это хроническое заболевание легких, характеризующееся инфильтрацией
легочного интерстиция лимфоцитами и плазматическими клетками. Этиология за-
болевания неизвестна; ЛИП выявляется у 50 % ВИЧ-инфицированных детей. На
рентгенограммах грудной клетки часто бывает заметна нодуло-ретикулярная сеть.
ЛИП особенно часто обнаруживается у детей с генерализованной лимфаденопатией,
увеличением слюнных желез и пальцами, имеющими вид “барабанных палочек”.
В отличие от ППК, ЛИП развивается постепенно, тахипноэ и гипоксия появляются
лишь на поздних стадиях заболевания. Как правило, ЛИП возникает при относи-
тельно низком риске присоединения оппортунистической инфекции (количество
CD4+ лимфоцитов уменьшено в значительной степени). У больных с ЛИП продол-
жительность жизни больше, чем у больных с ППК. Обычно ППК развивается при
выраженном уменьшении количества CD4+; для нее характерны быстрое прогресси-
рование, раннее появление тахипноэ и гипоксии. Рентгенография грудной клетки,
как правило, позволяет обнаружить диффузное альвеолярно-интерстициальное по-
ражение. При ЛИП могут быть эффективны кортикостероиды, в то время как при
ППК применяется триметоприм-сульфаметоксазол (или пентамидин) с добавлени-
ем кортикостероидов в случае выраженной гипоксии.
103. Какие иммунологические нарушения наблюдаются у детей с ВИЧ-инфекцией?
У большинства детей повышено содержание сывороточных иммуноглобулинов, а
у 10 % выявляется гипогаммаглобулинемия. Часто обнаруживается неспособ-
ность синтезировать антитела при введении специфических антигенов (например
столбнячного анатоксина, пневмококковой вакцины). На более поздних стадиях
заболевания отмечаются снижение соотношения хелперы/супрессоры (CD4/
CD8), абсолютная лимфопения и уменьшение выраженности митогенного ответа
in vitro.
104. Какая гематологическая патология наиболее часто встречается у ВИЧ-инфи-
цированных детей?
Развитие гематологической патологии у ВИЧ-инфицированных детей обусловлено
цитопатическим воздействием ВИЧ на клетки-предшественники костного мозга,
продукцией аутоантител, токсичностью применяемых лекарственных средств, а
также присоединением оппортунистических инфекций. Очень часто встречается
анемия, которая является следствием угнетения костного мозга (такое угнетение
вызвано воздействием ВИЧ или лечением зидовудином), присоединения инфек-
ций, иммунного гемолиза. Нейтропения в сочетании с лейкопенией или без нее и
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
415
(часто) с относительным лимфоцитозом может быть обусловлена воздействием
ВИЧ, лекарственных препаратов (зидовудина, диданозина, триметоприм-сульфа-
метоксазола) или присоединением интеркуррентной инфекции. Кроме того, может
иметь место нарушение функции нейтрофилов. Одно из первых проявлений
ВИЧ-инфекции — тромбоцитопения. Важно обследовать больных, у которых пред-
полагается идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), на ВИЧ. Тром-
боцитопеническая пурйура достаточно часто встречается у ВИЧ-инфицированных
взрослых и относительно редко — у детей с ВИЧ-инфекцией. Нарушение свертыва-
емости может быть обусловлено вызванным ВИЧ гепатитом, появлением в крове-
носном русле волчаночных антикоагулянтов, антител к факторам свертывания,
а также диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, сопровождающим
системную инфекцию.
Hilgartner М. Hematologic manifestations in HIV-infected children. J. Pediatr., 119 (Suppl. 1,
pt 2): 47-49, 1991.
105. Каковы особенности вакцинации ВИЧ-инфицированных детей?
Вакцинация ВИЧ-инфицированных детей имеет свои особенности. Существуют как
. пецифические противопоказания, так и специфические показания. Инактивирован-
ная полиомиелитная вакцина должна быть заменена пероральной полиомиелитной
вакциной независимо от стадии заболевания у ребенка. Вакцинирование БЦЖ в
2ША не проводится. Однако ВОЗ рекомендует использовать вакцину БЦЖ в случае
бессимптомного течения ВИЧ-инфекции у детей, живущих в регионах, где часто
встречается туберкулез. Вакцинация против кори, эпидемического паротита и крас-
нухи в настоящее время проводится всем ВИЧ-инфицированным детям, так как эти
инфекции протекают у них в тяжелой форме. Вакцинация АКДС и Hib должна про-
водиться согласно обычным графикам. Больным с соответствующими симптомами
, ледует также вводить пневмококковую и гриппозную вакцины. Пассивная иммуни-
ация, осуществляемая посредством внутривенного введения гаммаглобулина, сни-
жает вероятность присоединения оппортунистических инфекций при количестве
2D4 более 200 у ВИЧ-инфицированных детей.
106. Как часто через бытовые контакты происходит передача ВИЧ от инфициро-
ванных детей окружающим?
Чрезвычайно редко. Только в двух случаях было точно установлено, что инфициро-
ванный сибс являлся источником ВИЧ-инфекции. Тем не менее дети с ВИЧ-инфек-
цией должны соблюдать правила гигиены и поведения, а члены их семей иметь под-
: эбную информацию о ВИЧ и способах его передачи.
Shirley L. R., Ross S. A. Risk of transmission of human immunodeficiency virus by bite of an
infected toddler. J. Pediatrics, 114: 425-426, 1989.
Rogers M. F. et al. Lack of transmission of human immunodeficiency virus from infected children
to their household contacts. Pediatrics, 85: 210-214,1990.
i07. Необходимо ли сообщать учителю о том, что ребенок ВИЧ-инфицирован?
Сообщать учителю или школьной администрации о том, что ребенок является ВИЧ-
нфицированным, не обязательно. При определенных обстоятельствах члены семьи
.огут решить, что это необходимо; в таком случае они вправе это сделать. Никому,
роме врача, родители не обязаны сообщать о болезни ребенка.
American Academy of Pediatrics: 1994 Red Book: Report of the Committee on Infectious Disea-
ses, 23rd ed. Elk Grove Park, IL, American Academy of Pediatrics, 1994, 267.
416
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
108. Почему у ВИЧ-инфицированных, больных гемофилией, менее вероятно раз-
витие СПИД, чем у ВИЧ-инфицированных гомосексуалистов или наркома-
нов?
При обследовании большого числа ВИЧ-инфицированных, больных гемофилией,
было установлено, что скорость прогрессирования от сероконверсии к СПИД в зна-
чительной степени зависит от возраста пациентов. Для ВИЧ-инфицированных,
больных гемофилией, младше 17 лет (за исключением новорожденных) характерна
наименьшая вероятность развития СПИД в течение 8 лет после сероконверсии.
У них скорость прогрессирования заболевания ниже, чем у детей, инфицированных
другими способами. А вот у взрослых с гемофилией, инфицированных ВИЧ, СПИД
развивается приблизительно с такой же скоростью, как и у взрослых, инфицирован-
ных другими способами (т. е. не через гемотрансфузию). Причина более медленного
ухудшения иммунного статуса детей, больных гемофилией, не до конца ясна. Полу-
чен ряд доказательств того, что у таких детей происходит ингибирование реплика-
ции вируса.
Goedert J. J. et al. A prospective study of human immunodeficiency virus type 1 infection and the
development of AIDS in subjects with hemophilia. N. Engl. J. Med., 321: 141-148, 1989.
109. Каков механизм действия зидовудина?
Зидовудин, известный многим врачам как азидотимидин (АЗТ), является нуклео-
зидным аналогом, который превращается клеточными ферментами в активную три-
фосфатную форму, подавляющую обратную транскриптазу вируса (фермент, позво-
ляющий вирусной РНК переводить собственные копии в комплементарную ДНК).
Зидовудин встраивается в ДНК вируса и кодирует окончание цепи.
ИММУНИЗАЦИЯ
110. Почему ягодицы — неподходящее место для внутримышечных инъекций у де-
тей?
Большая ягодичная мышца не подходит для инъекций по следующим причинам:
1. У некоторых грудных детей она недостаточно развита.
2. При неправильном выполнении инъекции можно повредить седалищный нерв
или верхнюю ягодичную артерию.
3. Некоторые вакцины (например против бешенства и гепатита В) действуют ме-
нее эффективно, если вводятся в жировую клетчатку.
Если инъекции в ягодицу необходимы детям более старшего возраста, то следует
учитывать, что самое подходящее место для инъекций — верхний наружный квад-
рант ягодицы (средняя ягодичная мышца), а не большая ягодичная мышца, располо-
женная медиальнее.
Lawton Е. L., Hayden G. F. Immunization, medication and tuberculin skin test administration
procedures. In: Lohr J. A. (ed.). Pediatric Outpatient Procedures. Philadelphia, J. B. Lippin-
cott, 1991,25-26.
111. В соответствии с каким возрастом должна проводиться вакцинация у недоно-
шенных детей?
Недоношенные дети должны вакцинироваться в соответствии с их хронологическим
возрастом. Если недоношенный ребенок младше 2 мес все еще находится в больнице,
ему следует ввести вакцину АКДС. Однако введение пероральной полиомиелитной
вакцины (ППВ) должно быть отложено до выписки из больницы, чтобы снизить до
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
417
минимума вероятность контакта других детей грудного возраста с живой вакциной,
выделяющейся со стулом. В остальном график вакцинации недоношенных детей так
же, как и у доношенных.
112. Следует ли вносить какие-либо изменения в график вакцинации детей с це-
ребральным параличом?
Нет. Больным со статическим церебральным параличом необходимо вводить вакци-
ну против коклюша в обычные рекомендуемые сроки. Если церебральный паралич
сопровождается увеличением выраженности неврологической симптоматики, введе-
ние коклюшной вакцины должно быть отложено до периода стабилизации патологи-
ческого процесса. Решение лечащего врача о введении ребенку в такой ситуации кок-
люшной вакцины, как правило, оспаривается детским невропатологом.
ИЗ. Какие вакцины выращивают в среде куриного эмбриона?
Из наиболее часто используемых у детей вакцин гриппозная, коревая и паротитная
вакцины выращиваются на культуре фибробластов куриного эмбриона. В отличие от
этих препаратов, вакцина против краснухи выращивается на культуре диплоидных
клеток человека. Поэтому, если эта вакцина вводится отдельно, ребенок не получает
яичного белка. Однако если коревая, паротитная, краснушная вакцины (КПК) вво-
дятся одновременно (как это обычно бывает), вместе с ними в организм ребенка по-
падает яичный белок.
114. Сравните эффективность ППВ и ИПВ.
Как живая пероральная полиомиелитная вакцина (ППВ, или Sabin), так и инактиви-
рованная полиомиелитная вакцина (ИПВ, или Salk) эффективно предотвращают
развитие полиомиелита. В настоящее время вакциной выбора является ППВ, по-
скольку она стимулирует иммунную функцию кишечника, проста в применении и
хорошо переносится больными. Кроме того, вакцинация ППВ приводит к иммуниза-
ции некоторых людей, находящихся в контакте с вакцинируемым, — это так называе-
мый феномен “стадного иммунитета”. Использование ППВ привело к тому, что на
сегодняшний день в США практически не встречаются случаи полиомиелита.
ППВ не следует вводить детям (и членам их семей) с нарушениями иммунитета, неим-
мунизированным взрослым, а также беременным женщинам. В этих случаях показано
применение ИПВ (которая хуже переносится больными, так как вводится внутри-
мышечно). Применяемая в настоящее время инактивированная вакцина высокоим-
муногенна. После введения трех доз ИПВ достигается такой же уровень сероконвер-
сии, как после вакцинации ППВ.
115. Как долго после вакцинации ППВ в организме сохраняется вирус?
Вирус сохраняется в горле на протяжении 1-2 нед и может обнаруживаться в стуле
в течение 2 мес. У больных с иммунодефицитом вирус выделяется дольше.
116. Каковы относительные и абсолютные противопоказания к введению коклюш-
ной вакцины?
При развитии выраженных побочных эффектов после предшествующего введения
коклюшной вакцины ее повторное введение противопоказано.
Абсолютные противопоказания:
1. Быстро развившаяся анафилактическая реакция.
2. Энцефалопатия, признаки которой отмечались в течение 7 дней после вакцинации.
14 Зак. 4054
418
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Относительные противопоказания: \
1. Приступы судорог в течение 3 дней после вакцинации.
2. Непрерывный громкий безутешный плач или крик в течение 3 ч или более в пер-
вые 2 дня после вакцинации.
3. Коллапс или шокоподобное состояние в первые 2 дня после вакцинации.
4. Подъем температуры выше 40,5 °C без других видимых причин в первые 2 дня
после вакцинации.
Одно время перечисленные выше относительные противопоказания к введению кок-
люшной вакцины рассматривались как абсолютные, однако сегодня мнение боль-
шинства специалистов изменилось. При наличии противопоказаний к использо-
ванию коклюшной вакцины детям следует вводить дифтерийно-столбнячный
анатоксин.
117. Как часто развиваются побочные эффекты при вакцинации АКДС?
При введении АКДС приблизительно у 40-50 % детей грудного возраста возникают
раздражение, покраснение, отечность и болезненность в месте инъекции. Примерно
у 50 % детей наблюдается подъем температуры выше 38 °C; но выше 40,5 °C темпера-
тура поднимается не более чем у 0,5 % детей. При применении адсорбированной (не
содержащей клеток питательной среды) вакцины, лицензированной в США в 1993 г.,
местные и системные реакции, в том числе лихорадка, развиваются значительно
реже.
118. Как часто встречаются тяжелые неврологические осложнения или летальный
исход после введения коклюшной вакцины?
Широкомасштабное “Национальное исследование энцефалопатии у детей”, прово-
дившееся в Великобритании с 1976 по 1979 гг., показало, что вакцинация АКДС при-
водит к развитию транзиторной острой энцефалопатии в 1 случае из 110 000. При-
близительно у 1 /3 детей, у которых развилась энцефалопатия, повреждение
головного мозга было необратимым. Однако экспертная комиссия, пересмотрев по-
лученные данные, заключила, что частота развития необратимой энцефалопатии
после вакцинации АКДС слишком мала, чтобы можно было делать однозначные вы-
воды. В ходе проведения дополнительных исследований не было получено доказа-
тельств существования четкой связи между вакцинацией АКДС и развитием стой-
ких неврологических нарушений.
Специалисты Комитета по инфекционным заболеваниям Американской акаде-
мии педиатрии на основании существующих данных заключили, что примене-
ние АКДС не приводит к повреждению головного мозга. Было также отмечено,
что имеющиеся данные все-таки полностью не отвергают наличия такой связи,
однако случаи повреждения мозга в результате вакцинации АКДС чрезвычайно
редки.
Committee on Infectious Diseases: The relationship between pertussis vaccine and central ner-
vous system sequelae: Continuing assessment. Pediatrics, 97: 279-281, 1996.
119. Как долго сохраняется иммунитет против коклюша после перенесенного за-
болевания и после вакцинации?
Послепрививочный иммунитет сохраняется относительно недолго. При обследова-
нии пациентов, имевших контакт с сибсом, больным коклюшем, было обнаружено,
что иммунитет сохранялся приблизительно на уровне 80 % в течение первых 3 лет
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
419
после вакцинации и снижался до 50 % через 4-7 лет. Через И лет после вакцинации
иммунитет практически отсутствовал. Существует гипотеза, согласно которой в не-
которых случаях инфекция, протекающая бессимптомно, развившаяся в период ос-
лабления иммунитета, может способствовать более длительному его сохранению
после вакцинации.
Иммунитет после перенесенной инфекции, вызванной Bordetellapertussis, сохраняет-
ся в течение долгого времени. Кроме того, естественный послеинфекционный имму-
нитет более выраженный, чем послепрививочный (даже если оценивать его в течение
первых 3 лет после вакцинации).
Wardlaw А. С., Parton R. (eds). Pathogenesis and Immunity in Pertussis. New York, John Wiley
& Sons, 1988, 284.
120. В каком возрасте ребенку не следует вводить коклюшную вакцину?
Вакцину нельзя вводить детям старше 7 лет. Существует достаточно высокая вероят-
ность развития местных реакций при вакцинации детей старшего возраста и взрос-
лых. Необходимо отметить, что обычно коклюш протекает у них легче. В основном, в
случаях контакта детей старшего возраста с больным коклюшем отдается предпочте-
ние профилактическому назначению антибиотиков. Однако в редких случаях может
быть целесообразной вакцинация. Например, во время эпидемии, когда практически
невозможно избежать контактов с больными коклюшем, вакцину следует вводить
всем людям с хроническими легочными заболеваниями. В этом случае желательно
применять моновалентную противококлюшную вакцину, причем доза должна быть
вдвое меньше (0,25 мл) обычно рекомендуемой. В качестве альтернативы можно ис-
пользовать бесклеточную вакцину.
121. Чем отличаются “детская” и “взрослая” комбинации дифтерийного и столб-
нячного анатоксинов?
“Детская” комбинация содержит стандартные дозы дифтерийного и столбнячного
анатоксинов и используется для вакцинации детей в возрасте до 7 лет, когда нет не-
обходимости во введении коклюшной вакцины или ее введение противопоказано.
“Взрослая” комбинация содержит уменьшенную дозу дифтерийного анатоксина и
стандартную дозу столбнячного анатоксина и используется для вакцинации детей
старше 7 лет и взрослых. При такой комбинации анатоксинов реже развиваются вы-
раженные реакции, которые часто наблюдаются у детей старшего возраста при вве-
дении высоких доз. “Взрослая” комбинация назначается при необходимости введе-
ния столбнячного анатоксина в случае загрязнения раны, а также для проведения
ревакцинации каждые 10 лет с целью поддержания иммунитета против дифтерии и
столбняка у взрослых.
122. Существует ли опасность для плода, если женщине проводилась вакцинация
против краснухи в первом триместре беременности?
Существует теоретический риск внутриутробного развития краснухи. В Центре конт-
роля заболеваемости и профилактики была собрана информация о 200 женщинах,
которым вводилась вакцина против краснухи в первом триместре беременности. Об-
наружено, что у 2 % детей, рожденных этими женщинами, имела место субклиничес-
кая форма инфекции, но ни у одного ребенка не выявлено врожденных пороков раз-
вития. Основываясь на этих данных, специалисты установили, что максимальный
риск внутриутробного развития краснухи после вакцинации женщин в первом три-
местре беременности составляет 1,4 %.
420
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
123. Каковы противопоказания к введению коревой, паротитной, краснушной вак-
цины (КПК)?
1. Интеркуррентные заболевания. В основном субфебрильная температура или
симптомы поражения верхних дыхательных путей без повышения температуры у
здорового по другим параметрам ребенка не считаются противопоказаниями к вак-
цинации КПК. Однако при более серьезных заболеваниях необходимо отложить вак-
цинацию до^ыздоровления.
2. Иммунодефицит. Выделяют первичные иммунодефициты; иммунодефици-
ты, обусловленные развитием злокачественных новообразований, а также имму-
нодефициты, возникшие в результате лечения иммуносупрессорами или облуче-
ния. Нужно отложить вакцинацию по крайней мере на 3 мес после завершения
курса иммуносупрессивной терапии. Введение КПК в настоящее время рекомен-
дуется всем ВИЧ-инфицированным больным, с симптомами СПИД или без них,
так как инфицирование вирусом кори этих больных может привести к летально-
му исходу.
3. Аллергия. КПК содержит некоторое количество неомицина и компонентов яйца,
поэтому при данных об аллергии на неомицин (в анамнезе) введение КПК противо-
показано. Больным, у которых в прошлом отмечались анафилактические реакции
при употреблении в пищу яиц, вакцину вводят с чрезвычайной осторожностью и
только после проведения кожного теста. Наличие в анамнезе указаний на слабо вы-
раженные аллергические реакции на любое из этих двух веществ не является проти-
вопоказанием к введению КПК.
4. Пассивный иммунитет. При введении иммуноглобулинов, цельной крови или
других содержащих антитела препаратов крови может изменяться реакция организ-
ма на КПК, если эти препараты применялись менее чем за 3 мес до вакцинации. Если
КПК в таких случаях все же вводится, то через 3 мес рекомендуется либо оценить
сероконверсию, либо провести ревакцинацию.
5. Беременность. Не получено доказательств того, что при введении КПК во время
беременности нарушается развитие плода, но, исходя из теоретических соображе-
ний, вакцину не следует вводить женщинам, которые беременны или планируют за-
беременеть в течение 3 мес.
6. Судороги в анамнезе ребенка или членов его семьи. Если эпизоды судорог отмеча-
лись у самих детей или у кого-либо из членов их семей, существует повышенный
риск развития судорог после введения коревой вакцины. Однако наличие таких эпи-
зодов в анамнезе не является противопоказанием к вакцинации, а лишь должно по-
будить членов семьи и врача проявить бдительность.
124. Когда использовалась инактивированная (убитая) коревая вакцина?
С 1963 по 1968 гг. Было введено приблизительно 1,8 млн доз.
125. Почему вводить вакцину против гепатита В рекомендуется всем детям груд-
ного возраста, а не только тем из них, кто входит в группу риска?
Попытки выявить людей, принадлежащих к группам высокого риска, среди под-
ростков и взрослых (например наркоманов, людей, имеющих много половых
партнеров, гомосексуалистов) не привели к снижению заболеваемости гепати-
том В. Не менее чем у 60 % заболевших подростков не обнаружено известных
факторов риска. Важность этой проблемы трудно переоценить. Ежегодно фикси-
руется 200 000-300 000 случаев острого гепатита В и 5000 смертей, наступивших
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
421
в результате прогрессирования хронического гепатита (развившегося после ост-
рого гепатита В). В настоящее время 1 000 000 жителей США являются хроничес-
кими носителями вируса гепатита В. Приблизительно в 15 % случаев инфекция
развивается у детей.
Вакцина против гепатита В достаточно дорогостоящая. Она показана грудным де-
тям, а периодическая ревакцинация — людям, принадлежащим к группам высоко-
го риска. Защитный эффект после вакцинации сохраняется в течение 20 лет и
более.
Hall С. В., Halsey N. A. Control of hepatitis В: То be or not to be? Pediatrics, 90: 274-277,1992.
126. Кому следует вводить пневмококковую вакцину?
Пневмококковая вакцина малоэффективна при введении детям до 2 лет. Поэтому ее
целесообразно вводить только детям в возрасте 2 года и старше при повышенном
риске инфицирования пневмококком или при повышенном риске развития тяжелой
формы пневмонии. Группа риска включает детей с серповидно-клеточной анемией,
врожденной аспленией, нефротическим синдромом, а также пациентов с болезнью
Ходжкина, проходящих курс лечения. Родителей нужно проинформировать, что
вакцинация не дает стопроцентной защиты, и поэтому дети должны находиться под
постоянным медицинским контролем ввиду возможного развития у них пневмонии.
Существующих данных недостаточно для оценки необходимости и эффективности
вакцинации детей, принадлежащих к другим группам высокого риска. Это дети, ко-
торым была произведена трансплантация какого-либо органа, дети с хроническими
заболеваниями, такими как сердечная недостаточность, заболевания легких, почеч-
ная недостаточность, диабет, иммунодефицит. В последнем случае более целесооб-
разно назначать иммуноглобулины. Как правило, пневмококковую вакцину вводят
детям старше 2 лет с ВИЧ-инфекцией.
127. В каких случаях показано введение детям вакцины против гриппа?
Существует два типа “убитых” вакцин против гриппа: так называемую расщеплен-
ную вакцину вводят детям до 12 лет, а вакцину, содержащую цельные вирусы,— де-
тям более старшего возраста и взрослым. Каждой осенью разрабатываются новые
вакцины в соответствии с типом гриппа, ожидаемым в зимнем сезоне. При первич-
ной вакцинации вводят две дозы с интервалом в один месяц; в дальнейшем — толь-
ко одну дозу. Вакцинация не рекомендуется детям до 6 лет. Она должна проводить-
ся ежегодно, желательно сразу же после выпуска вакцины при высоком риске
развития тяжелых форм гриппа. С таким риском связаны следующие заболевания и
состояния:
1. Хронические заболевания легких, например тяжелая форма астмы, бронхоле-
гочная дисплазия.
2. Врожденные пороки сердца, связанные со значительными гемодинамическими
нарушениями.
3. Гемоглобинопатии, в том числе серповидно-клеточная анемия.
4. Лечение иммуносуппрессорами.
В вакцинации также нуждаются:
1. Дети с хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом или други-
ми метаболическими нарушениями.
2. Дети, в течение длительного времени принимающие аспирин (в данном случае
повышен риск развития синдрома Рейе после перенесенного гриппа).
422
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
3. Взрослые, контактирующие с детьми, принадлежащими к группам высокого
риска, в том числе члены семьи и медицинские работники (а также дети, находящие-
ся в контакте со взрослыми, принадлежащими к группам высокого риска).
4. Дети, проживающие в общежитиях, а также дети, посещающие детский сад.
128. В каких случаях показано применение менингококковой вакцины?
Вакцину следует вводить детям с функциональной или врожденной анатомической
аспленией, а также детям с дефицитом комплемента в возрасте до 2 лет. Иногда це-
лесообразно проведение ревакцинации через 2-3 года. Четырехвалентная вакцина,
обычно используемая в США, имеет в своем составе антигены четырех серогрупп: А,
С, Y и W-135. Однако большинство детей инфицируется менингококком группы В,
против которого на сегодняшний день не существует эффективной вакцины.
Четырехвалентная вакцина применяется при вспышках менингококковых инфек-
ций, вызываемых другими серотипами менингококка, а также назначается как до-
полнение к профилактической химиотерапии детям, контактировавшим с больными.
Введение вакцины также показано людям, направляющимся в районы, для которых
характерен высокий уровень заболеваемости. Менингококковую вакцину вводят
всем новобранцам в американской армии.
129. В каких случаях показано введение вакцины, в состав которой входят дипло-
идные клетки человека (HDCV)?
Профилактическая вакцинация рекомендуется всем тем, у кого имеется большая ве-
роятность контактирования с носителем вируса бешенства, в том числе ветеринарам;
людям, ухаживающим за животными; исследователям пещер; охотникам, у которых
не исключен контакт с животными, больными бешенством; людям, проживающим в
областях с высоким уровнем заболеваемости бешенством, а также людям, намерева-
ющимся посетить эти области. HDCV также вводится в профилактических целях
всем людям, контактировавшим с животными, болеющими бешенством. Лицам, ра-
нее не получавшим HDCV, следует вводить антирабический человеческий иммуно-
глобулин как можно скорее после контакта с больным животным.
130. Введение каких вакцин приводит к развитию наиболее выраженных побоч-
ных эффектов?
На сегодняшний день не доказано наличие связи между введением вакцины и раз-
витием патологических реакций. Однако в последние годы участились случаи судеб-
ных разбирательств по этому поводу. Эксперты Института медицины национальной
академии наук США, проанализировав всю доступную специальную литературу,
предположили, что существуют следующие причинные связи:
1. Дифтерийно-столбнячный анатоксин и поражение плечевого нерва.
2. Дифтерийно-столбнячный анатоксин и анафилаксия.
3. Коревая вакцина и анафилаксия.
4. Коревая вакцина и смерть в результате инфекции, вызванной вакцинным штам-
мом (как правило при контакте с соответствующим серотипом вируса).
5. ППВ и синдром Гийена-Барре.
6. ППВ и полиомиелит, а также смерть от инфекции, вызванной вакцинным штам-
мом (чаще всего при контакте с соответствующим серотипом вируса).
7. Вакцина против гепатита В и анафилаксия.
Stratton К. R. et al. Adverse events associated with childhood vaccines other than pertussis and
rubella: Summary of a report from the Institute of Medicine. JAMA, 271:1602-1605,1994.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
423
ИНФЕКЦИИ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ СЫПЬЮ
131. Какова традиционная нумерация шести “первичных” экзантем у детей?
Первая болезнь Вторая болезнь Третья болезнь Четвертая болезнь Корь (краснуха) Скарлатина Коревая краснуха Болезнь Филатова-Дюка (описана в 1900 г.; в прошлом считалась отдельным скарлатиноподобным типом коре- вой краснухи; данное название в настоящее время не ис- пользуется)
Пятая болезнь Шестая болезнь Инфекционная эритема Детская розеола (“внезапная” экзантема)
132. Что “атипичного” при атипичной кори?
1. В основном атипичная корь встречается у больных, которым введена инактиви-
рованная коревая вакцина.
2. Пятна Коплика (Koplik) образуются редко.
3. Сыпь появляется на коже дистальных отделов конечностей и распространяет-
ся по направлению к голове (при типичной кори — по направлению от головы к
ногам).
4. Конъюнктивит и острый ринит не характерны для продромального периода.
5. Гепатоспленомегалия отмечается чаще.
Cherry J. D. Measles. In: Feigin R. D., Cherry J. D. (eds). Textbook of Pediatric Infectious Dis-
eases, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992,1599-1600.
133. Каковы причины повышения заболеваемости корью?
С 1989 по 1990 гг. заболеваемость корью в США повысилась более чем в 5 раз по
сравнению с таковой в предыдущие годы. В 1990 г. было зарегистрировано свыше
26 000 случаев, причем чаще всего корью болели дети в возрасте до 4 лет.
Причина точно не установлена. Предполагается, что основную роль сыграли 2 обсто-
ятельства: несвоевременность и низкий уровень вакцинации детей, ибо в 70 % случа-
ев заболевали невакцинированные дети, и особенно часто — дети, живущие в горо-
дах, где показатель вакцинации, как правило, не превышал 50 %. Причинами низкого
уровня вакцинации стали: (1) неправильные медицинские отводы, например в связи
с какими-либо легкими заболеваниями; (2) труднодоступность медицинской помо-
щи; (3) недопонимание населением необходимости вакцинации.
Развитие кори в остальных случаях было обусловлено низким уровнем послепри-
вивочного иммунитета, хотя первичное его снижение отмечается только у 5 % детей,
вакцинированных в возрасте 15 мес и старше. Падение титра антител после вакци-
нации (вторичное снижение уровня послепрививочного иммунитета) лежит в осно-
ве большинства случаев кори, имевших место до 1987 г. Как следствие этого, забо-
леваемость корью повысилась в первую очередь среди подростков, которые,
предположительно, и явились своего рода “резервуаром инфекции”, откуда она рас-
пространилась в районы, где уровень вакцинации против кори был недостаточно
высок.
National Vaccine Advisory Committee: The measles epidemic: The problems, barriers, and re-
commendations. JAMA, 266: 1547-1552, 1991.
424
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
134. Почему слепота как следствие перенесенной кори так часто наблюдается
у жителей развивающихся стран?
В 1 % всех случаев кори у жителей экономически слабых стран возникает слепота.
У жителей развитых стран распространен послекоревой кератит, характеризующий-
ся медленным прогрессированием и доброкачественностью. Можно выделить две ос-
новные причины слепоты после перенесенной кори у жителей развивающихся стран:
1. Дефицит витамина А, необходимого для восстановления стромы роговицы; при
дефиците витамина А дефекты эпителия сохраняются и снижение остроты зрения
прогрессирует. У многих детей при недостаточном питании возникает дефицит вита-
мина А, поэтому, когда ребенок болеет, следует применять добавки, его содержащие.
2. Недостаточное питание (может предрасполагать к инфицированию роговицы
вирусом простого герпеса).
135. Как часто дети инфицируются вирусом герпеса человека 6 типа (HHV-6)?
HHV-6 распространен повсеместно. Соответствующая инфекция с высокой часто-
той встречается у детей грудного возраста, у 65 % которых серологические признаки
первичной инфекции появляются к первому году жизни. Типичный признак данной
инфекции — розеолы. Кроме того, с инфекцией, вызванной HHV-6, могут быть свя-
заны “лихорадка при отсутствии явного очага инфекции”, неспецифическая сыпь,
а также ВЭБ-негативный мононуклеоз. Исследования Холла (Hall) и соавт. показа-
ли, что % случаев фебрильных судорог у детей в возрасте до 2 лет обусловлены
HHV-б-инфекцией. Редко инфицирование данным вирусом приводит к развитию
фульминантного гепатита, энцефалита, генерализованной лимфаденопатии (синд-
рома Розаи-Дорфмана [Rosai-Dorfman]).
Pruksananonda Р. et al. Primary human herpesvirus-6 infection in young children. N. Engl. J.
Med., 326:1445-1450,1992.
Hall С. B. et al. Human herpesvirus-6 infection in children. N. Engl. J. Med., 331:432-438,1994.
136. Инфицирование какими микроорганизмами приводит к появлению “внезап-
ной” экзантемы (детской розеолы)?
Потенциальными возбудителями могут быть многие микроорганизмы. HHV-б был об-
наружен в 1986 г., а в 1988 г. японские исследователи выделили этот вирус у 4 детей
с “внезапной” экзантемой. В 1994 г. у детей с данным заболеванием был выделен HHV-7.
Tanaka К. et al. Human herpesvirus-7: Another causal agent for roseola (exanthem subitum).
J. Pediatr., 125: 1-5, 1994.
137. Каковы типичные признаки розеолы?
У большинства детей внезапно поднимается температура (выше 39,0 °C); продро-
мальный период, как правило, отсутствует. Высокая температура обычно держится
3-4 дня, но лихорадка может продолжаться от 1 до 8 дней. В течение 24 ч после спада
температуры на коже лица, шеи и/или туловища появляется эритематозно-пятнис-
тая или пятнисто-папулезная сыпь. У 2/3 больных на мягком нёбе и основании язычка
обнаруживаются эритематозные папулы (пятна Нагайяма [Nagayama]). Кроме того,
часто отмечаются незначительное увеличение шейных лимфатических узлов, отеч-
ность век и выбухание большого родничка у детей грудного возраста. Лихорадка мо-
жет сочетаться с множеством симптомов, в том числе с диареей, кашлем, острым ри-
нитом, головной болью.
Asano Y. et al. Clinical features of infants with primary human herpesvirus-6 infection (exan-
them subitum, roseola subitum). Pediatrics, 93: 104-108, 1994.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
425
138. Какие заболевания развиваются при инфицировании парвовирусом В19?
• Инфекционная эритема (наиболее часто), а также экзантема детского возрас-
та, называемая пятой болезнью или “болезнью пощечины” (в связи с характер-
ным видом сыпи).
• Артрит и артралгии (чаще имеют место у взрослых).
• Внутриутробная инфекция с водянкой плода.
• Транзиторный апластический криз у больных с гемолитической болезнью
(с серповидно-клеточной анемией, наследственным сфероцитозом, талассе-
мией, дефицитом Г-6-ФДГ, дефицитом пируваткиназы).
• Персистирующая инфекция с хронической анемией у больных с иммунодефи-
цитами.
Кроме того, инфекция может протекать бессимптомно.
139. Каков характер сыпи при пятнистой лихорадке Скалистых гор?
• Сыпь обычно появляется на третий день от начала заболевания (на 5-11 день
после укуса клеща).
• Бледно-розовые пятна со временем трансформируются в петехии.
• Сыпь появляется на коже запястий и лодыжек и затем в течение нескольких
часов распространяется на кожу конечностей и туловища.
• Сыпь обнаруживается на ладонях и подошвах.
140. Почему тест Вейля-Феликса в настоящее время применяется редко?
Этот тест использовался для диагностики пятнистой лихорадки Скалистых гор
(ПЛСГ). В основе теста Вейля-Феликса (Weil-Felix) лежит тот факт, что риккетсии
имеют несколько общих антигенов с некоторыми штаммами Proteus. При соответ-
ствующей клинической картине определение повышенного титра антител к этим
штаммам протея позволяло предположить наличие ПЛСГ. Однако титры антител
к протею также могут быть повышены при лептоспирозе, бруцеллезе, инфекции,
вызванной Borrelia, тифе и при тяжелых заболеваниях печени. В настоящее время не
всегда возможно проведение микробиологических экспресс-тестов, позволяющих
диагностировать ПЛСГ, поэтому для выявления данной инфекции рекомендуются
другие, более специфичные серологические тесты.
141. Через какое время после контакта с больным ветряной оспой появляются
симптомы?
В 99 % случаев симптомы появляются между 11 и 20 днем после контакта.
142. Надо ли назначать ацикловир детям, больным ветряной оспой, протекающей
без осложнений?
Исследования показали, что при приеме ацикловира внутрь 4 раза в день (20 мг/кг,
максимальная доза 800 мг) в течение 5 дней (если лечение было начато в первые 24 ч
после появления сыпи) максимальное количество элементов сыпи уменьшается и
разрешается на 15-30 %, новые элементы сыпи трансформируются за более короткое
время, а продолжительность лихорадки уменьшается на 1 день. Специалисты Коми-
тета по инфекционным заболеваниям не рекомендуют использовать ацикловир при
неосложненных случаях ветряной оспы у здоровых по основным параметрам детей в
возрасте до 13 лет из-за “неопределенного терапевтического эффекта, высокой сто-
имости препарата, малой вероятности применения его в первые 24 ч от начала заболе-
426
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
вания и возможного существования неизвестных в настоящее время побочных эф-
фектов, которые могут развиться у 4 000 000 детей, ежегодно заболевающих ветряной
оспой”. Сегодня вакцину против ветряной оспы рекомендуется вводить всем детям.
Committee on Infectious Diseases: Use of oral acyclovir in otherwise healthy children with vari-
cella. Pediatrics, 91: 674-676, 1993.
143. Какова вероятность развития осложнений у здоровых в целом детей в возрас-
те от 1 до 14 лет, перенесших ветряную оспу?
Более чем 3,5 млн случаев развития ветряной оспы регистрируется в США ежегодно,
причем болеют главным образом дети в возрасте до 14 лет. Наиболее часто встреча-
ются такие осложнения, как вторичные бактериальные инфекции кожи (в основном
возбудителями являются стрептококк и стафилококк), неврологические синдромы
(церебеллит, энцефалит, поперечный миелит, синдром Гийена-Барре), пневмония.
Тромбоцитопения, артрит, гепатит, гломерулонефрит и синдром Рейе наблюдаются
реже.
Как часто перечисленные осложнения развиваются у здоровых в целом детей, в
настоящее время точно не установлено. Однако на основании статистических дан-
ных можно сделать вывод, что эти осложнения возникают относительно редко.
Ежегодно в США госпитализируются приблизительно 4500 детей с ветряной ос-
пой. Уровень смертности от ветряной оспы у детей низкий (1 смерть на 50 000 слу-
чаев заболевания).
Preblud S. R. Varicella: Complications and costs. Pediatrics, 78: 728-735, 1986.
144. Как часто отмечаются повторные случаи ветряной оспы?
Обычно ветряная оспа развивается вторично (приблизительно 1 из 500 случаев яв-
ляется повторным). Более часто это происходит, если в первый раз заболевание про-
текало в субклинической или легкой форме или развилось в грудном возрасте.
Gershon A. Second episodes of varicella: Degree and duration of immunity. Pediatr. Infect.
Dis. J., 9: 306, 1990.
145. Какова локализация элементов сыпи у детей, инфицированных вирусом
Herpes zoster?
У взрослых элементы сыпи чаще обнаруживаются на коже нижней части грудной
клетки и верхней части поясницы, у детей же элементы сыпи обычно выявляются
на шее и в области крестца, а затем сыпь распространяется на конечности и в область
паха.
Грудная клетка 50 %
Шея 20 %
Пояснично-крестцовая область 20 %
Черепно-мозговые нервы 10 %
Если имеются элементы сыпи на кончике носа, то возможно развитие кератита в ре-
зультате вовлечения носоресничного нерва. При вовлечении коленчатого ганглия
велика вероятность развития синдрома Рамзая Ханта (Ramsay Hunt), который ха-
рактеризуется болью в ухе, наличием везикул на коже ушной раковины или вокруг
нее и параличом лицевого нерва.
146. У кого наиболее часто встречается инфекция, вызванная Herpesgladiatorum?
Термин Herpes gladiatorum используется для определения инфекции кожи и глазных
яблок, которая вызывается вирусом простого герпеса 1 типа. Вирусом Herpes
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
427
gladiatorum обычно инфицируются борцы и регбисты. Заражение происходит через
прямой кожный контакт.
147. Когда ВОЗ объявила о полной ликвидации натуральной оспы?
В 1980 г.
ЛИМФАДЕНИТ/ЛИМФАДЕНОПАТИЯ
148. Каковы причины развития лимфаденита у здоровых в целом детей?
Причины развития лимфаденита (наиболее часто встречающиеся указаны в начале
списка):
1. Staphylococcus aureus.
2. |3-гемолитический стрептококк группы А.
3. Болезнь кошачьей царапины. »
4. Му cobacterium tuberculosis.
5. Атипичная микобактерия.
149. В каких случаях при лимфаденопатии или лимфадените показана биопсия
или аспирация лимфатического узла?
Показания для проведения биопсии:
• Подозрение на наличие злокачественного новообразования:
- при увеличении надключичных лимфатических узлов;
- при спаянности лимфатических узлов с кожей или глубокими тканями;
- при продолжительной лихорадке и потере веса (если не поставлен точный
диагноз).
• Подозрение на наличие атипичной микобактерии.
• Отсутствие реакций на введение антибиотиков, к которым чувствительны
большинство возбудителей.
Многие специалисты предлагают проводить биопсию всех узлов, которые остаются
увеличенными в течение 3 мес. Биопсию следует выполнить до истечения 3 мес, если
лимфатические узлы продолжают увеличиваться в размерах.
Knight Р. J. et al. When is lymph node biopsy indicated in children with enlarged peripheral
nodes? Pediatrics, 69: 341, 1982.
150. На какое инфекционное заболевание указывает покраснение кожи над под-
челюстным или тонзиллярным лимфатическим узлом, который увеличен, но
безболезнен?
Такие проявления характерны для нетуберкулезной микобактериальной инфекции
(НТМИ).
151. Как диагностируется нетуберкулезная микобактериальная инфекция?
У детей нетуберкулезная микобактериальная инфекция (НТМИ), как правило, при-
нимает форму локализованного лимфаденита. Наиболее часто поражаются подче-
люстные лимфатические узлы и узлы, расположенные впереди ушной раковины.
Для НТМИ характерны аденопатия с незначительным местным повышением
температуры и болезненностью, положительная реакция Манту (обычно менее
10 мм) и отрицательные результаты рентгенографии грудной клетки. Использова-
ние специфических антигенов для проведения кожного теста при диагностике
НТМИ ограничено в связи с существованием перекрестной реактивности с антиге-
428
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
нами М. tuberculosis. Окончательный диагноз НТМИ ставится на основании резуль-
татов посева. Гистологическое исследование тканей не позволяет отличить вызыва-
ющий НТМИ микроорганизм от М. tuberculosis.
К редко встречающимся проявлениям НТМИ относятся легочная и диссеминирован-
ная инфекции. Эти формы инфекции развиваются в основном у ослабленных больных,
прежде всего у пациентов с ВИЧ-инфекцией, у которых часто доминирует комплекс-
ная инфекция М. avium. В некоторых случаях у детей с кистозным фиброзом появля-
ются симптомы легочного заболевания вследствие развития НТМИ. При легочной и
диссеминированной формах инфекции диагноз ставится по результатам посева соот-
ветствующих сред организма (мокроты или крови).
152. Для какого инфекционного заболевания характерно наличие отечных и бо-
лезненных грудных лимфатических узлов?
Для болезни кошачьей царапины.
153. Какой микроорганизм вызывает болезнь кошачьей царапины?
Как показали серологические и культуральные исследования, а также использова-
ние метода ПЦР, в большинстве случаев (если не во всех) болезнь кошачьей царапи-
ны вызывается грамотрицательной бактерией Bartonella henselae. Этот микроорга-
низм был впервые выделен в 1991 г.; он также вызывает развитие бациллярного
ангиоматоза и печеночной пурпуры, которые часто обнаруживаются у ВИЧ-инфи-
цированных больных.
154. Как проявляется болезнь кошачьей царапины?
Болезнь кошачьей царапины (БКЦ) характеризуется хроническим регионарным
лимфаденитом. В типичных случаях у здоровых в целом детей и подростков в тече-
ние нескольких дней отмечается регионарная лимфаденопатия. Наиболее часто при
БКЦ поражаются подмышечные, эпитрохлеарные, шейные, поднижнечелюстные и
паховые лимфатические узлы. Указание на контакт с кошкой, особенно с котенком,
имеется в анамнезе у 90 % заболевших.
Конъюнктивит Парино (Parinaud) реже встречается при БКЦ. Это заболевание ха-
рактеризуется гранулематозными разрастаниями на конъюнктивах век. При этом
обычно увеличиваются лимфатические узлы, расположенные впереди от ушной ра-
ковины на той же стороне. Как правило, возбудитель попадает на конъюнктиву, ког-
да ребенок трет глаза после контакта с кошкой.
В редких случаях БКЦ проявляется тромбоцитопенической или нетромбоцитопени-
ческой пурпурой, остеолизисом, гранулематозными разрастаниями в печени и селе-
зенке или атипичной пневмонией. Одно из наиболее опасных для жизни проявлений
БКЦ — энцефалит, который в 80 % случаев сопровождается судорожными припадка-
ми. Однако вероятность постепенного исчезновения неврологической симптоматики
достаточно велика. Может отмечаться и другая неврологическая патология, в том чис-
ле полионеврит, миелит или нейроретинит. Кроме того, описана системная форма
БКЦ, характеризующаяся высокой температурой, гнойным лимфаденитом и выра-
женными нарушениями физического развития.
Shinal Е. A. Cat-scratch disease. A review of the literature. Pediatr. Dermatol., 7:11-18, 1990.
Klein J. D. Cat-scratch disease. Pediatr. Rev., 15: 348-353, 1994.
155. Как обычно протекает БКЦ?
Практически во всех случаях симптомы лимфаденита исчезают в течение не-
скольких недель или месяцев после начала заболевания. Иногда имеет место
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
429
гнойное расплавление лимфатических узлов, что требует проведения аспирации
для предотвращения образования естественных свищей. Разрезы и дренирование
в большинстве случаев производить не рекомендуется, поскольку такие манипу-
ляции повышают вероятность образования свищей. Иссечение узлов может по-
требоваться, когда повторные аспирации неэффективны или диагноз остается под
вопросом.
Применять антибиотики при неосложненных формах БКЦ нецелесообразно, так
как обычно используемые антибиотики неэффективны и большинство больных
выздоравливают естественным образом. Однако некоторые препараты могут быть
полезны при тяжелых формах заболевания. Как показали исследования, к ним от-
носятся триметоприм-сульфаметоксазол, ципрофлоксацин, гентамицин и рифам-
пин.
156. Каковы проявления инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барра?
ВЭБ-инфекция у детей младшего возраста часто протекает бессимптомно. У подрост-
ков и молодых взрослых людей точное соотношение числа клинически выраженных
и бессимптомных форм заболевания неизвестно. Классическое проявление — инфек-
ционный мононуклеоз.
Клинические признаки'. лихорадка, фарингит, лимфаденопатия (75-95 %
случаев); спленомегалия (50 % случаев).
Гематологические изменения', более 50 % мононуклеарных клеток, более 10 % ати-
пичных лимфоцитов.
Серологические изменения'. транзиторная циркуляция гетерофильных антител;
появление постоянных антител к ВЭБ.
Также могут наблюдаться другие симптомы (недомогание, головная боль, анорек-
сия, миалгии, озноб, тошнота). Неврологические поражения редки и включают энце-
фалит, менингит, миелит, синдром Гийена-Барре, нейропатии, связанные с вовлече-
нием в патологический процесс черепных или периферических нервов.
157. Что представляет собой капельный тест на инфекционный мононуклеоз?
В 1932 г. Пауль и Буннель (Paul, Bunnell) обнаружили, что у больных инфекцион-
ным мононуклеозом образуются антитела к эритроцитам барана. На этом основан
капельный тест, при проведении которого используется быстрая реакция агглюти-
нации на стекле. С ее помощью определяются антитела к чужеродным протеинам
(так называемые гетерофильные антитела). В настоящее время чаще используются
эритроциты лошади или быка, потому что они быстрее вступают в реакцию агглю-
тинации, чем эритроциты барана. Гетерофильные антитела можно обнаружить в
крови пациентов с сывороточной болезнью, но их наличие иногда является вариан-
том нормы. Для уточнения диагноза проводят дифференциальную абсорбцию.
В норме гетерофильные антитела не вступают в реакцию с эритроцитами быка. Ге-
терофильные антитела при инфекционном мононуклеозе не вступают в реакцию с
клетками почки морской свинки, в то время как при сывороточной болезни такая
реакция происходит.
Durbin W. A., Sullivan J. L. Epstein-Barr virus infections. Pediatr. Rev., 15: 63-68, 1994.
158. Как часто встречаются гетерофильные антитела при инфекционном мононук-
леозе?
При классической форме инфекционного мононуклеоза с лихорадкой, тонзиллофа-
рингитом и лимфаденопатией у 75 % детей старшего возраста и подростков гетеро-
430
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
фильные антитела появляются к концу первой недели заболевания и у 85-90 % —
к третьей неделе. Данный показатель значительно ниже у детей грудного и дошколь-
ного возраста. У них часто обнаруживаются ложноположительные результаты ка-
пельного теста, так же как и у пациентов с атипичными формами заболевания.
159. Какова последовательность серологических изменений при ВЭБ-инфекции?
Антитела могут образовываться в ответ на появление различных антигенов ВЭБ, та-
ких как антиген капсида вируса (VCA), ранний антиген (ЕА), антиген ядра (EBNA).
Для острой инфекции наиболее характерно наличие анти-VCA-IgM.
Из: Sumaya С. V. Infectious mononucleosis. In: Oski F. A. et al. (eds). Principles and Practice of Pediatrics,
2nd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994, 1316; с разрешения.
160. В каких случаях детям с ВЭБ-инфекцией показаны кортикостероиды?
Кортикостероиды назначают при обструкции дыхательных путей, обусловленной
увеличением глоточных миндалин. Некоторые специалисты считают, что кортико-
стероиды также следует использовать при тяжелых формах аутоиммунной гемоли-
тической анемии, при апластической анемии, неврологических осложнениях и угро-
жающих жизни больного состояниях, таких как печеночная недостаточность.
161. Какие другие возбудители могут вызывать мононуклеозоподобные заболе-
вания?
Цитомегаловирус, Toxoplasma gondii, вирус герпеса человека-6, аденовирус, ВИЧ и
вирус краснухи.
162. Каковы клинические проявления приобретенной цитомегаловирусной ин-
фекции?
Для приобретенной цитомегаловирусной инфекции характерны подъем температу-
ры, общее недомогание и неспецифические боли. При исследовании мазка перифе-
рической крови обнаруживаются абсолютный лимфоцитоз и большое количество
атипичных лимфоцитов. Лимфаденопатия и тонзиллит, в отличие от таковых при
инфекционном мононуклеозе, вызванном ВЭБ, выражены в незначительной степе-
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
431
ни. В большинстве случаев поражается печень, что подтверждается при проведении
функциональных тестов. Как и симптомы ВЭБ-инфекции, симптомы ЦМВ-моно-
нуклеоза могут сохраняться в течение нескольких недель.
МЕНИНГИТ
163. Какие признаки и симптомы менингита чаще всего отмечаются у детей в воз-
расте до 2 мес?
В основном у новорожденных и детей грудного возраста, больных менингитом, наблю-
дается мало симптомов, к тому же обычно они слабо выражены. Лихорадка отмечается
приблизительно у % больных детей, судороги — у 40 %, а повышенная раздражитель-
ность — у %. Сонливость, нарушения дыхания, отсутствие интереса к пище, рвота или
диарея являются часто встречающимися неспецифическими проявлениями менинги-
та. При клиническом осмотре примерно у % новорожденных и детей грудного возра-
ста обнаруживается выбухание большого родничка.
Feigin R. D. et al. Diagnosis and management of meningitis. Pediatr. Infect. Dis. J., 11: 785-814,
1992.
164. Какой менингит встречается чаще — асептический или бактериальный?
Асептический менингит. До появления вакцины против Haemophilus influenzae
в 2/3 случаев менингит являлся асептическим и лишь в % — бактериальным. Возмож-
но, в настоящее время асептический менингит встречается еще чаще.
165. Следует ли проводить КТ перед люмбальной пункцией (ЛП), если у пациента
предполагается менингит?
В проведении КТ перед ЛП, как правило, нет необходимости.
Показания к проведению КТ:
1. Нарушения зрения (изменение диаметра зрачков и нарушение их реакции, отсут-
ствие окулоцефалического рефлекса, фиксированное окуломоторное расхождение).
2. Быстро развившийся шок или сепсис.
3. Отек соска зрительного нерва.
4. Патологические позы у ребенка и нарушения дыхания.
5. Генерализованные судороги (особенно тонические), в большинстве случаев
обусловленные “вклинением” мозга.
6. Любое патологическое состояние, напоминающее бактериальный менингит (внут-
ричерепная опухоль, отравление свинцом, туберкулезный менингит, синдром Рейе).
Haslam R. Н. Role of СТ in the early management of bacterial meningitis. J. Pediatr., 119: 157-
159,1991.
166. Каков состав СМЖ у детей, которые не больны менингитом?
ЛЕЙКОЦИТЫ/МЛ БЕЛОК (МГ/ДЛ) ГЛЮКОЗА СМЖ/ГЛЮКОЗА КРОВИ (%)
Новорожденные дети
Недоношенные 0-29 65-150 55-105
Доношенные 0-32 20-170 44-248
Дети грудного и более 0-6 15-45 60-90
старшего возраста
Из: McCracken G. Н. Current management of bacterial meningitis in infants and children. Pediatr. Infect.
Dis. J., 11: 170, 1992; с разрешения.
432
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
167. Как при получении СМЖ с примесью крови отличить кровоизлияние в ЦНС
от артефакта, обусловленного травмой?
Чаще кровь появляется в СМЖ в результате травматического разрыва небольших
венозных сплетений, окружающих субарахноидальное пространство. Однако неред-
ко примесь крови в СМЖ обнаруживается при какой-либо серьезной патологии (на-
пример при кровоизлиянии в субарахноидальное пространство, менингоэнцефалите,
вызванном вирусом простого герпеса). На патологические изменения указывают
следующие признаки:
1. Кровотечение, интенсивность которого не уменьшается после сбора большого
количества порций крови.
2. Ксантохромия СМЖ.
3. “Зубчатые” эритроциты, определяемые при микроскопическом исследовании.
168. Как различаются данные анализа СМЖ при бактериальном, вирусном, гриб-
ковом и туберкулезном менингите у детей после периода новорожденности?
Хотя данные анализов при различных типах менингита могут быть одинаковыми
(например, при бактериальном менингите содержание лейкоцитов иногда понижено
на ранних стадиях заболевания, а при вирусном менингите на ранних стадиях забо-
левания не исключено повышение содержания нейтрофилов), наиболее часто при
анализе СМЖ получают результаты, указанные в таблице.
Изменения состава СМЖ, характерные для бактериального, вирусного,
грибкового и туберкулезного менингита
КОМПОНЕНТЫ СМЖ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВИРУСНЫЙ ГРИБКОВЫЙ/ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ
Лейкоциты/мм3 >500 < 500 <500
Нейтрофилы > 80 % < 50 % < 50 %
Глюкоза (мг/дл) <40 >40 <40
Соотношение СМЖ/кровь < 30 % > 50 % < 30 %
Белок (мг/дл) > 100 < 100 > 100
По: Powell К. R. Meningitis. In: Hoekelman R. A. et al. (eds). Primary Pediatric Care, 2nd ed. St. Louis,
Mosby, 1992, 1354; с разрешения.
169. Как интерпретируются результаты травматической ЛП?
Для интерпретации результатов травматической ЛП необходимо использовать фак-
тор коррекции:
Истинное количество лейкоцитов (СМЖ) = количество лейкоцитов (СМЖ) -
- количество лейкоцитов (кровь) х
количество эритроцитов (СМЖ)
количество эритроцитов (кровь)
Ashwal S. et al. Bacterial meningitis in children: Current concepts of neurologic management.
Curr. Probl. Pediatr, 24: 267-284, 1994.
170. Когда следует определять уровень глюкозы в сыворотке при подозрении на
менингит?
После проведения ЛП содержание глюкозы в сыворотке крови вследствие стресса
может повышаться, поэтому пробу крови для анализа целесообразно брать непосред-
ственно перед ее выполнением. После резкого повышения уровня глюкозы в сыво-
ротке обычно проходит не менее 30 мин, прежде чем содержание глюкозы повышает-
ся в СМЖ.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
433
171. Повышено ли внутричерепное давление у больных менингитом?
Внутричерепное давление повышается при остром бактериальном менингите
с в 95 % случаев), а также при туберкулезном и грибковом. Изменения внутричереп-
ного давления при вирусном менингите на сегодняшний день изучены недостаточ-
но хорошо.
172. Как часто менингит обнаруживается у детей после получения нормальных ре-
зультатов первого анализа СМЖ?
У детей в возрасте от 3 нед до 18 мес с положительными результатами посева СМЖ
з 3 % случаев результаты первого анализа СМЖ (количество клеток, концентрация
□елка и глюкозы, окрашивание по Граму) оказываются нормальными.
Polk D. В., Steele R. W. Bacterial meningitis presenting with normal cerebrospinal fluid. Pediatr.
Infect. Dis. J., 6: 1040-1042,1987.
173. Сказывается ли на результатах анализа СМЖ введение антибиотиков перед ЛП?
Как правило, при бактериальном менингите введение нескольких доз антибиотиков
не влияет значительно на состав СМЖ. При окрашивании по Граму бактерии приоб-
ретают характерную окраску, отмечается изменение биохимических параметров и
клеточного состава СМЖ. Даже после введения в течение 44-68 ч адекватной дозы
антибиотиков биохимические и цитологические показатели СМЖ остаются изме-
ненными и указывают на наличие бактериального процесса. Если больные с менин-
гитом, вызванным Haemophilus influenzae, получали перорально антибиотики перед
проведением ЛП, при посеве СМЖ часто обнаруживается рост микроорганизмов.
Напротив, при пневмококковом или менингококковом менингите проведение анти-
биотикотерапии способствует стерилизации СМЖ.
174. Какие микроорганизмы чаще всего вызывают бактериальный менингит?
0-2 мес
•Escherichia coli.
• Стрептококк группы В.
• Listeria monocytogenes.
• Различные энтеробактерии.
•Haemophilus influenzae (неустановленного типа или типа Ь).
• Коагулазонегативные стафилококки (у госпитализированных недоношенных
детей).
2 мес-6 лет
• Streptococcus pneumoniae.
• Neisseria meningitidis.
• Haemophilus influenzae.
6-18 лет
• Streptococcus pneumoniae.
• Neisseria meningitidis.
Заболеваемость менингитом, вызванным H. influenzae, значительно снизилась, после
того как стали применяться эффективные вакцины.
175. Как часто менингит сочетается с лицевым целлюлитом?
При развитии посттравматического лицевого целлюлита обычно выявляется либо
стрептококк группы А, либо Staphylococcus aureus’, генерализация инфекции при этом
происходит редко. При отсутствии травмы лицевой целлюлит у неиммунизирован-
434
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ных детей в основном вызывается Haemophilus influenzae типа b. У большинства па-
циентов развивается бактериемия и приблизительно у 10 % — менингит.
176. Почему штамм Haemophilus influenzae типа Ь более вирулентен, чем нетипи-
рованные штаммы Haemophilus?
У Haemophilus influenzae типа b имеется полисахаридная капсула. Считается, что со-
держащиеся в ней вещества усиливают вирулентность микроорганизма вследствие
ингибирования фагоцитоза. Вероятно, повышение вирулентности Haemophilus
influenzae обусловлено также другими факторами.
177. Какие препараты наиболее эффективны при лечении бактериального менин-
гита?
Препараты выбора при лечении бактериального менингита1
МИКРООРГАНИЗМ ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА
Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae типа b Listeria monocytogenes Streptococcus agalactiae Escherichia coli Пенициллин, цефалоспорины третьего поколения2, ванкомицин2 Пенициллин, цефалоспорины третьего поколения, хлорамфеникол Цефалоспорины третьего поколения, ампициллин, хлорамфеникол Пенициллин или ампициллин в сочетании с аминогликозидами Пенициллин, ампициллин (в сочетании с гентамицином в течение 3-5 дней) Аминогликозиды, цефалоспорины третьего поколения, имипенем
1 Основной курс лечения назначают после определения чувствительности к антибиотикам.
2 Комбинация цефалоспоринов третьего поколения с ванкомицином используется при выявлении
пневмококков, устойчивых к цефалоспоринам третьего поколения (MIC > 0,5; MIC — минимальная
ингибирующая концентрация).
178. Как быстро СМЖ у детей становится стерильной после перенесенного менин-
гита?
При адекватном лечении СМЖ обычно становится стерильной в течение 36-48 ч
после начала антибиотикотерапии.
179. В течение какого времени больные менингитом должны оставаться в изоля-
ции после начала лечения?
В течение 24 ч. Рекомендуется изолировать больных, у которых предполагается ме-
нингит, вызванный Haemophilus influenzae типа b или менингококком. Изоляция мо-
жет быть отменена через 24 ч после начала лечения.
180. Какова длительность лечения при бактериальном менингите?
Продолжительность курса антибиотикотерапии зависит от вида возбудителя и от осо-
бенностей течения заболевания. Лечение менингококкового менингита должно прово-
диться как минимум 5 дней; менингита, вызванного Haemophilus influenzae — 7-10 дней;
пневмококкового менингита — 10 дней. Длительность лечения менингита, вызванно-
го стрептококком группы В или Listeria monocytogenes, составляет 14-21 день, а ме-
нингита, вызванного грамотрицательной кишечной палочкой,— как минимум
21 день после стерилизации СМЖ. При таких осложнениях, как абсцесс мозга, суб-
дуральная эмпиема, увеличение времени стерилизации СМЖ, сохранение менинге-
альных симптомов или длительная лихорадка, продолжительность терапии может
быть увеличена. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
435
181. Какова роль кортикостероидов в лечении бактериального менингита?
Воспалительная реакция оказывает важное влияние на развитие неврологической
симптоматики и других симптомов бактериального менингита. Исследования пока-
зали, что при лечении дексаметазоном снижается частота развития глухоты и других
эсложнений со стороны нервной системы у детей с менингитом, вызванным
Haemophilus influenzae. Специалисты считают, что лечение дексаметазоном должно
быть начато до введения антибиотиков, причем его следует вводить внутривенно в
дозе 0,15 мг/кг каждые 6 ч; всего должно быть использовано 16 доз. Лечение прово-
дят в течение 4 дней. Основной побочный эффект дексаметазона — индуцирование
кровотечения в ЖКТ, но это осложнение отмечается менее чем у 1 % больных. Роль
стероидов в лечении менингита, вызванного другими бактериями, на сегодняшний
день недостаточно хорошо изучена. Большинство специалистов негативно относятся
к лечению менингита стероидами у детей в неонатальном возрасте.
182. Есть ли необходимость в проведении повторной ЛП детям, проходящим курс
лечения по поводу бактериального менингита?
Повторную пункцию рекомендуется проводить детям, не реагирующим на терапию в
течение 24-48 ч, а также детям с менингитом, вызванным пенициллинустойчивым
Streptococcus pneumoniae. Если заболевание при адекватном лечении протекает без
эсложнений, то в повторной ЛП во время курса лечения или после его завершения
нет необходимости. Исключение — менингит у детей в неонатальном возрасте, при
котором повторная ЛП рекомендуется для подтверждения стерилизации СМЖ, по-
скольку у детей грудного возраста трудно оценить клиническое течение заболевания
л реакцию незрелой иммунной системы. Чем быстрее удается добиться стерилиза-
дии СМЖ, тем благоприятнее прогноз.
183. В каких случаях показано проведение КТ или ЯМР-томографии?
КТ и ЯМР-томография особенно информативны при диагностике внутричерепных ос-
ложнений бактериального менингита, таких как скопление жидкости в субдуральном
пространстве (в том числе субдуральная эмпиема), абсцесс мозга, цереброваскуляр-
ный тромбоз, гидроцефалия. О развитии внутричерепных осложнений, при которых
показано проведение визуализирующих исследований нервной системы, свидетель-
ствуют такие симптомы, как: (1) длительное снижение чувствительности; (2) повы-
шенная раздражимость, сохраняющаяся долгое время; (3) судороги, возникающие на
3-4 день лечения; (4) фокальные судорожные припадки; (5) фокальные неврологи-
ческие дефициты; (6) увеличение окружности головы; (7) длительное сохранение в
СМЖ повышенного содержания белка и нейтрофилов и (8) рецидивы заболевания.
При развитии в неонатальном возрасте менингита, вызванного Citrobacter diversus,
следует ожидать формирования абсцесса мозга. КТ или ЯМР-томография в этом
случае должны быть проведены на начальных стадиях заболевания. В данной ситуа-
ции повторные исследования необходимы для оценки эффективности антибиотико-
черапии и решения вопроса о хирургическом вмешательстве.
Lin T.-Y. et al. Fever during treatment for bacterial meningitis. Pediatr. Infect. Dis. J., 3: 319—
332,1984.
184. Как часто при менингите отмечается персистирующая или рецидивирующая
лихорадка?
У большинства детей с менингитом лихорадка держится минимум 5 дней. Она сохра-
няется в течение 5-9 дней в 10-15 % случаев и в течение 10 дней или более — также
436
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
в 10-15 % случаев. Повторное появление лихорадки после отсутствия подъема тем-
пературы в течение 24 ч расценивается как рецидив лихорадки и наблюдается при-
близительно у 15 % больных.
Lin T.-Y. et al. Fever during treatment for bacterial meningitis. Pediatr. Infect. Dis. J., 3: 319—
332,1984.
185. Каковы наиболее частые причины сохранения лихорадки в течение длитель-
ного времени у больных менингитом?
1. Сопутствующие заболевания (артрит).
2. Нозокомиальные инфекции.
3. Тромбофлебит (обусловленный установкой внутривенных катетеров).
4. Асептические или инфицированные абсцессы, образовавшиеся после внутри-
мышечных инъекций.
5. Лихорадка, вызванная введением лекарств.
Субдуральные выпоты также могут сопровождаться длительной лихорадкой, но они
часто встречаются у больных менингитом и скорее всего не являются причиной раз-
вития лихорадки.
186. Что следует предпринять при длительно сохраняющейся лихорадке во время
лечения менингита?
При лихорадке, длящейся более 5 дней, при наличии повышенной возбудимости и
при ригидности затылочных мышц необходима повторная ЛП. Кроме того, повтор-
ная Л П показана детям, у которых при улучшившемся в целом состоянии сохраняет-
ся лихорадка в течение 10 дней или более. Если при анализе СМЖ обнаруживаются
концентрация белка более 100 мг/дл или повышенное содержание нейтрофилов, то,
возможно, имеет место персистирующая инфекция. Должны быть проведены соот-
ветствующие исследования для исключения абсцесса или наличия резистентного
штамма. Если состав СМЖ практически нормальный, можно закончить курс анти-
биотикотерапии в обычный срок. В такой ситуации не исключены нозокомиальная
инфекция или лихорадка, вызванная приемом лекарственных препаратов.
187. Как часто при бактериальном менингите обнаруживаются субдуральные выпоты?
Субдуральные выпоты при бактериальном менингите встречаются часто (в 10-50 %
случаев) и должны рассматриваться скорее как симптом заболевания, а не как его
осложнение. Наиболее часто субдуральные выпоты наблюдаются у детей грудного
возраста и детей, больных менингитом, вызванным Haemophilus influenzae. В настоя-
щее время большинство специалистов считают, что в аспирации субдуральных выпо-
тов нет необходимости. Удалять жидкость следует при наличии симптомов повыше-
ния внутричерепного давления или местных неврологических симптомов.
188. Какую информацию о прогнозе заболевания следует давать родителям ребен-
ка, у которого развился бактериальный менингит?
У детей после периода новорожденности могут сохраняться такие последствия ме-
нингита, как спастичность, паралич, атаксия, судороги, проблемы с обучением в шко-
ле, нарушения слуха и зрения. Гидроцефалия формируется очень редко. Анализ трех
основных типов менингита показал, что для менингита, вызванного Streptococcus
pneumoniae, характерны более высокая смертность и выраженная инвалидизация,
чем для менингита, вызванного Neisseria meningitidis или Haemophilus influenzae. Сре-
ди больных с пневмококковым менингитом у 17 % была обнаружена умственная от-
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
437
сталость, у 12 % — спастичность, у 14 % — наблюдались судороги и у 15 % — глухота.
Смертность достигала 15 %.
Baraff L. J. et al. Outcomes of bacterial meningitis in children: A meta-analysis. Pediatr. Infect.
Dis. J., 12: 389-394,1993.
189. Что предпринять в отношении ребенка, имевшего контакт с больным менинги-
том, вызванным Neisseria meningitidis?
Лицам, проживающим совместно с заболевшим, а также детям, посещающим детский
сад или школу, показано профилактическое введение антибиотиков (рифампина, цеф-
триаксона или, при достаточно высокой чувствительности штамма, сульфоксазола).
Антибиотики с профилактической целью назначают только тем медицинским работ-
никам, кто находился в близком контакте с больным (например осуществлявшим ин-
тубацию или дыхание “рот в рот”). Не следует проводить посевы для решения вопроса
о необходимости профилактики; наиболее важный аспект профилактики — это вни-
мательное наблюдение за детьми, находившимися в контакте с больным, для раннего
выявления лихорадки или слабости. Поскольку через несколько недель после диагно-
стики первого случая заболевания может произойти вторичное заражение, целесооб-
разно проведение вакцинации, если микроорганизмы, относящиеся к соответствую-
щим серогруппам, содержатся в вакцине (например к серогруппам А, С, Y, W-135).
Committee on Infectious Diseases: Meningococcal disease prevention and control strategies for
practice-based physicians. Pediatrics, 97: 404-412, 1996.
190. Каковы наиболее распространенные причины развития асептического менин-
гита?
Для асептического менингита характерны клинические и лабораторные признаки
воспаления менингеальных оболочек (плеоцитоз, повышение концентрации белка
в СМЖ) в отсутствие признаков бактериальной инфекции при окрашивании по Гра-
му и посевах. Более чем 80 % случаев развития асептического менингита связаны с
энтеровирусами (вирусами коксаки А и В, энтеровирусами, ЕСНО-вирусом и, редко,
вирусом полиомиелита).
ИНФЕКЦИИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА
191. Каковы наиболее часто встречающиеся причины развития инфекционного
конъюнктивита у детей разных возрастных групп?
До 2 дня жизни: воздействие химических агентов (нитрат серебра).
2 дня-2 нед: Chlamydia trachomatis (бленорея);
Neisseria gonorrhoeae',
Escherichia coli и другие грамотрицательные палочки.
2 нед-3 мес: Ch. trachomatis',
вирусы;
N. gonorrhoea?,
Staphylococcus aureus’,
Streptococcus species’,
E. coli и другие грамотрицательные палочки.
Старше 3 мес: вирусы;
аллергические реакции;
бактерии (любые из вышеперечисленных).
Из: Diamond G. R. Red eye. In: Fleischer G., Ludwig S. (eds). Textbook of Pediatric Emergency
Medicine. Baltimore, Williams & Wilkins, 1983, 229; с разрешения.
438
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
192. Можно ли отличить бактериальный конъюнктивит от вирусного только на ос-
новании клинических признаков?
Слизисто-гнойное или гнойное отделяемое из глаз характерно для бактериального
конъюнктивита. При вирусном конъюнктивите у детей всех возрастов образуется
серозный экссудат. Бактериальные глазные инфекции нередко бывают связаны с
воспалением среднего уха, поэтому отоскопия показана всем больным. Однако ви-
русные и бактериальные инфекции могут клинически проявляться одинаково. Как
бактерии, так и вирусы поражают один глаз или оба глаза.
Наиболее часто бактериальный конъюнктивит вызывают Haemophilus influenzae,
Streptococcus aureus и Moraxella catarrhalis. Рост стафилококка нередко наблюдается
при посеве, но обычно стафилококк не является основным возбудителем. Наилучший
метод определения последнего — это окрашивание соскоба с конъюнктивы по Гимза,
в котором при бактериальной инфекции преобладают нейтрофилы, при вирусной ин-
фекции — лимфоциты, а при аллергическом конъюнктивите — эозинофилы.
Weiss A. Acute conjunctivitis in childhood. Curr. Probl. Pediatr., 24: 4-11, 1994.
193. Что представляет собой кератоконъюнктивит?
Кератоконъюнктивит — это воспалительный процесс, охватывающий и конъюнкти-
ву, и роговицу. Поверхностное воспаление роговицы обычно имеет место при вирус-
ном и бактериальном конъюнктивите, особенно у взрослых. Поэтому конъюнктивит
более правильно называть кератоконъюнктивитом.
Эпидемический кератоконъюнктивит вызывают аденовирусы (серотипы 8, 19 и 37).
Некоторые микроорганизмы, в том числе Pseudomonas aeruginosa, Neisseria gonor-
rhoeae и вирус простого герпеса, способны вызывать более серьезные поражения ро-
говицы. Инфекцию, вызванную этими возбудителями, очень важно распознать на
ранних стадиях, иначе на роговице могут образоваться рубцы, что приведет к потере
зрения.
194. Эффективно ли местное применение антибиотиков при лечении кератоконъ-
юнктивита?
Местное применение антибиотиков способствует быстрому удалению микроорга-
низмов и укорочению периода развития симптомов бактериального конъюнктивита.
Однако существует несколько исключений, о которых следует упомянуть. Местное
лечение при хламидийном конъюнктивите в большинстве случаев неэффективно
у взрослых и ни при каких обстоятельствах не должно применяться в качестве моно-
терапии у новорожденных детей вследствие высокой вероятности сопутствующей
колонизации верхних дыхательных путей (такая колонизация может переходить
в пневмонию). При вирусном конъюнктивите, конечно же, местное применение
антибиотиков неэффективно. Таким образом, при наличии инфекции, вызываемой
Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas, Haemophilus influenzae типа b и, возможно,
N. meningitidis, необходимо проведение системной терапии для предотвращения
серьезных осложнений, которые могут развиваться при инфицировании этими воз-
будителями.
195. Какой метод предпочтительнее использовать для профилактики развития
бленореи у новорожденных?
В прошлом гонококковая бленорея чаще всего приводила к развитию конъюнктиви-
та у новорожденных. С началом использования капель 1,0 % нитрата серебра заболе-
ваемость уменьшилась до 0,03 %. Однако закапывание в глаза нитрата серебра неред-
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
439
ко приводит к возникновению химического конъюнктивита (который разрешается в
течение 4 дней). Кроме того, нитрат серебра недостаточно эффективно действует на
хламидии, которые в настоящее время являются основным возбудителем конъюнк-
тивита у новорожденных. В США сейчас используются 0,5 % эритромициновая мазь
л 1,0 % тетрациклиновая мазь, хотя их роль в профилактике хламидийного конъюнк-
тивита остается не до конца ясной. В других странах применяются различные мето-
ды. В Кении было обследовано более 3000 новорожденных и установлено, что мест-
ное использование 2,5 % раствора повидон-йодида — более эффективный и менее
дорогостоящий метод профилактики развития конъюнктивита у новорожденных,
чем местное применение нитрата серебра или эритромициновой мази.
Isenberg S. J. A controlled trial of povidone-iodine as prophylaxis against ophthalmia neonatorum.
N. Engl. J. Med., 332: 562-566,1995.
196. Как лечить гонококковую бленорею новорожденных?
Гонококковая бленорея новорожденных — серьезное заболевание, которое может
привести к развитию слепоты. Поэтому лечение должно включать парентеральное
введение антибиотиков. Следует использовать цефалоспорины третьего поколения
(цефтриаксон в дозе 25-50 мг/кг 1 раз в день или цефотаксим в дозе 50-100 мг/кг/сут
по половине дозы каждые 12 ч). Если возбудитель окажется чувствительным к пени-
циллину, то допустимо применять кристаллический пенициллин G. Глаза нужно
эрошать буферным солевым раствором до исчезновения отделяемого. При отсут-
ствии диссеминации инфекции рекомендуется продолжать парентеральное введение
антибиотиков в течение 7 дней. Исследования показали, что достаточно эффектив-
ным является однократное внутримышечное введение цефтриаксона детям грудного
возраста с локализованной формой заболевания. Однако в настоящее время такой
метод лечения не рекомендуется.
При выявлении гонококковой бленореи тщательно проверяют, не произошла ли
диссеминация гонококковой инфекции. Необходимы внимательный клинический
эсмотр и посевы крови и СМЖ. У детей грудного возраста, состояние которых
не улучшается от проведенного курса специальной терапии, следует предположить
инфицирование Chlamydia trachomatis.
197. Можно ли ограничиться местной терапией при хламидийном конъюнктивите
у новорожденного?
Новорожденные, у которых диагностирован хламидийный конъюнктивит, должны
получать антибиотики per os. Только местное применение антибиотика не позволяет
очистить от микроорганизмов верхние дыхательные пути и предотвратить развитие
хламидийной пневмонии. Больного лечат эритромицина стеаратом (10 мг/кг каж-
дые 8-12 ч) или эритромицина этил сукцинатом (10 мг/кг каждые 6 ч) в течение 2-
3 нед. После проведения курса антибиотикотерапии необходимо наблюдать за боль-
ным, чтобы не пропустить возможный рецидив.
198. Действительно ли глазные капли, используемые при лечении конъюнктивита,
эффективнее, чем глазные мази?
При лечении детей грудного и дошкольного возраста предпочтение обычно отдается
глазным мазям, поскольку их проще вводить и они дольше сохраняются на конъюнк-
тивах. Для лечения детей более старшего возраста следует использовать глазные
капли, поскольку их применение не приводит к временному ухудшению зрения, ко-
торое отмечается при назначении мазей. В целом считается, что мази более эффек-
440
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
тивны, чем капли. Однако некоторые антибиотики выпускаются в виде высококон-
центрированных растворов. Эти “усиленные” препараты не сравнивались с другими
лекарственными средствами, но они нашли широкое распространение из-за их пред-
полагаемой повышенной эффективности.
199. Какие побочные реакции характерны для неомицина, используемого в виде
глазной мази?
Неомицин иногда вызывает развитие ограниченного контактного дерматита; в ред-
ких случаях — сенсибилизацию больных, в результате чего при его повторном приме-
нении появляется сыпь и отмечаются другие системные реакции. Анафилактические
реакции развиваются редко, однако если это все же происходит, последующее ис-
пользование коревой, паротитной, краснушной вакцины противопоказано, так как
она содержит данный антибиотик.
200. Какова наиболее часто встречающаяся причина развития конъюнктивита Па-
рино?
Грануломатозный, или язвенный, конъюнктивит сопровождается значительным уве-
личением околоушных или поднижнечелюстных лимфатических узлов. Самая рас-
пространенная причина возникновения данного заболевания — болезнь кошачьей
царапины. Кроме того, развитие конъюнктивита Парино может быть обусловлено
туляремией, споротрихозом, туберкулезом, сифилисом, болезнью Лайма (Lyme).
201. Какие симптомы составляют клиническую триаду синдрома Бехчета?
1. Рецидивирующий афтозный стоматит.
2. Изъязвления кожи наружных половых органов у женщин (безболезненные, но
часто приводящие к образованию грубых рубцов).
3. Воспаление глазного яблока (прежде всего увеит).
Этиология заболевания неизвестна. Возможно, в его основе лежат аутоиммунные на-
рушения.
202. Чем отличается орбитальный целлюлит от периорбитального (или пресеп-
тального)?
Периорбитальный целлюлит — это воспаление/инфекция тканей, расположенных
кпереди от перегородки века. При орбитальном целлюлите поражаются глубже рас-
положенные ткани, воспаление может распространяться в глубь глазницы, приводя к
формированию абсцесса и/или тромбозу кавернозного синуса. Необходимо оценить
степень подвижности глазного яблока (например функцию наружных мышц глазно-
го яблока), зрачковый рефлекс, остроту зрения и положение глазного яблока (в том
числе наличие проптоза). При периорбитальном целлюлите перечисленные пара-
метры, как правило, остаются постоянными. Изменение любого из них указывает на
распространение инфекции вглубь и развитие орбитального целлюлита. В таких слу-
чаях показаны проведение рентгенологического исследования (наиболее информа-
тивна КТ глазницы) и дренирование. Значительная отечность век может появляться
при обоих заболеваниях и затруднять осмотр глазного яблока. Однако адекватный
осмотр можно провести, пользуясь глазным ретрактором. Хотя в 90 % случаев пора-
жается только один глаз, осмотр здорового глаза также необходим. Иногда обнару-
живается симпатическая рефлекторная реакция, проявляющаяся в уменьшении сте-
пени подвижности здорового глазного яблока, что указывает на распространение
инфекции в глубь глазницы.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
441
203. В чем различие между внутренним ячменем, наружным ячменем и халазионом?
’-клинические различия незначительны. Следует отметить анатомические и патофи-
зиологические. Сальные и потовые железы века одного типа открываются около рес-
ничных фолликулов (железы Молла и Зейса), железы другого типа открываются
' лиже к конъюнктиве (мейбомиевы железы).
Внутренний ячмень содержит гной, обычно образуется в результате внедрения в же-
лезы стафилококков; в процесс вовлекаются наружные (кожные) отделы желез Мол-
та и Зейса и конъюнктивальные отделы мейбомиевых желез; характерны отек, гипе-
ремия, болезненность; мини-абсцесс.
Наружный ячмень образуется в результате воспаления железы Молла и Зейса.
Халазион — это невоспалительный липогранулематозный отек мейбомиевой желе-
ы; со временем может присоединиться инфекция; как правило, процесс хронизиру-
ттся; в большинстве случаев требуется хирургическое иссечение.
При всех этих заболеваниях показаны теплые компрессы и глазные капли, содержа-
ние антибиотики. Обычно патологические изменения исчезают в течение недели.
ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА
204. Как часто ушная сера затрудняет диагностику воспаления среднего уха?
Гера секретируется сальными и потовыми железами, расположенными у основания
2 элосяных фолликулов в наружной трети слухового прохода. Сера может иметь раз-
лчный вид: влажная коричневая — у представителей белой и черной рас, сухая хло-
пьевидная — у представителей монголоидной расы. Удивительно, но у 50 % детей,
принадлежащих к белой расе, при осмотре не обнаруживается серы. При диагности-
е воспаления среднего уха (например при лихорадке неясной этиологии) для осмот-
: д барабанной перепонки серу необходимо удалить. В 30 % случаев воспаленная ба-
: лбанная перепонка оказывается скрытой за этой восковидной преградой. Следует
гметить, что у 15-20 % детей при воспалении среднего уха болевые ощущения не
з :зникают. Широко распространенное мнение, согласно которому при воспалении
реднего уха серная пробка становится мягкой (так как начинает таять под воздей-
гвием “горячего уха”), необоснованно, поскольку такое размягчение имеет место
-:лько у 10 % больных.
Schwartz R. Н. et al. Cerumen removal: How necessary is it to diagnose acute otitis media? Am. J.
Dis. Child, 137: 1065-1068,1983.
205. Является ли возникновение боли при потягивании уха характерным призна-
ком воспаления?
Три отсутствии других симптомов (лихорадки, симптомов инфекционного пораже-
- ля верхних дыхательных путей) боль при потягивании уха можно считать призна-
эм острого воспаления среднего уха.
Baker R. В. Is ear pulling associated with ear infection [letter]? Pediatrics, 90:1006-1007, 1992.
206. Как часто симптомы острого воспаления среднего уха исчезают спонтанно,
без применения антибиотиков?
Приблизительно в 60 % случаев. Такой высокий уровень самоизлечения не позволя-
-7 оценить эффективность медикаментозной терапии. Отметим, что при воспалении
эеднего уха, вызванном Streptococcus pneumoniae, редко происходит самоизлечение
тз специфической антибиотикотерапии (только в 20 % случаев).
McCracken G. Н. Jr. Considerations in selecting an antibiotic for treatment of acute otitis media.
Pediatr. Infect. Dis. J., 13: 1054-1057, 1994.
442
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
207. Все ли дети с острым воспалением среднего уха нуждаются в назначении ан-
тибиотиков?
Вследствие высокого уровня самоизлечения некоторые специалисты не считают
нужным назначать антибиотики детям (особенно старше 2 лет) при неосложненных
случаях воспаления среднего уха. Однако исследования, в ходе которых применялся
плацебо-контроль, показали, что антибиотикотерапия ускоряет процесс выздоровле-
ния; с другой стороны, он часто затягивается при использовании неправильно подо-
бранных антибиотиков. Целесообразно также применять антибиотики при воспа-
лении среднего уха, потому что при отсутствии лечения возможны серьезные
осложнения (и даже летальный исход). До появления антибиотиков в 3 % случаев
воспаления среднего уха развивались внутричерепные осложнения, такие как масто-
идит, менингит, тромбоз латерального синуса. С введением в клиническую практику
антибиотиков внутричерепные осложнения стали значительно более редкими (при-
близительно 0,15 % случаев). Выжидательная тактика из-за опасности развития ос-
ложнений в настоящее время не рекомендуется.
Berman S. Otitis media in children. N. Engl. J. Med., 332: 1560-1565, 1995.
Rosenfeld R. M. What to expect from medical treatment of otitis media. Pediatr. Infect. Dis. J.,
14:731-738,1995.
208. Как долго в среднем ухе после острого его воспаления имеется выпот?
Приблизительно у 70 % больных выпот обнаруживается на протяжении 2 нед, у 40 % —
1 мес, у 20 % — 2 мес и у 5-10 % — 3 мес.
209. Какие вирусы и бактерии наиболее часто вызывают воспаление среднего уха?
При посевах рост бактерий отмечается в 65-90 % случаев острого воспаления сред-
него уха. Вирусы или фрагменты вируса обнаруживаются в жидкости, получаемой из
среднего уха, в 10-25 % случаев. Роль вирусов в развитии заболевания на сегодняш-
ний день окончательно не определена, однако представляется очевидным, что сопут-
ствующая вирусная инфекция способствует замедлению процесса выздоровления и
снижению эффективности проводимой терапии.
Бактерии и вирусы, наиболее часто обнаруживаемые в жидкости,
получаемой из среднего уха
БАКТЕРИИ ВИРУСЫ
Streptococcus pneumoniae 43% Респираторно-синцитиальный вирус 7%
Moraxella catarrhalis 21 % Риновирус 3%
Haemophilus influenzae 18% Вирус гриппа 2%
Streptococcus pyogenes 4% Аденовирус 2%
Другие 4% Вирус парагриппа 2%
Представленные цифры отражают процент от всех полученных аспиратов.
По: Ruuskanen О. et al. Viruses in acute otitis media: Increasing evidence for clinical significance. Pediatr.
Infect Dis. J., 10: 425-427, 1991.
Del Beccaro M. A. et al. Bacteriology of acute otitis media: A new perspective. J. Pediatr., 120: 81-84,
1992.
210. Как часто воспаление среднего уха вызывается ампициллинустойчивыми
микроорганизмами?
Приблизительно в 25 % случаев Haemophilus influenzae и в 75 % случаев Moraxella
catarrhalis вырабатывают |3-лактамазу (эти показатели неодинаковы у различных
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
443
штаммов). Можно предположить, что примерно в 20 % случаев воспаления сред-
него уха возбудители устойчивы к ампициллину. Следует учитывать особенности
устойчивости микроорганизмов к данному препарату в каждом конкретном ре-
гионе.
211. Перечислите показания для проведения тимпаноцентеза.
1. Выраженная интоксикация.
2. Недостаточная эффективность антибиотиков.
3. Формирование гнойных очагов.
4. Иммуносупрессия.
5. Возможное наличие у новорожденного необычных бактериальных возбудителей.
212. В каких случаях показано хирургическое вмешательство при мастоидите?
Большинство детей с мастоидитом нуждаются в установке дренажа для оттока гноя.
Это несложная манипуляция. Дренажную трубку вводят в область флюктуации по-
зади ушной раковины. При появлении неврологической симптоматики операция
должна быть проведена безотлагательно.
213. Какие осложнения могут развиваться в остром периоде, после перенесенного
воспаления среднего уха и в отдаленном периоде?
Наиболее опасным осложнением, наблюдающимся в ближайшие дни после появления
симптомов острого воспаления среднего уха, является распространение гноя в глубь
височной кости и далее в различные отделы свода черепа. При этом могут развивать-
ся мастоидит, лабиринтит, паралич лицевого нерва, остеомиелит, эпидуральный абс-
цесс, тромбоз латерального синуса, ушная гидроцефалия, менингит и абсцесс мозга.
К счастью, в эру антибиотиков перечисленные осложнения встречаются редко. Не
исключены такие осложнения, как перфорация барабанной перепонки, тимпано-
склероз, фиксирование слуховых косточек, формирование холестеатомы, хроничес-
кое воспаление среднего уха, потеря слуха. Существуют доказательства того, что по-
вторные воспаления среднего уха приводят к нарушениям развития речи и
когнитивных способностей.
214. В каких случаях показано профилактическое назначение антибиотиков детям
с рецидивирующим воспалением среднего уха?
Стратегии мотут быть различными, однако принято назначать профилактический
курс антибиотикотерапии детям, у которых отмечались три эпизода острого воспале-
ния среднего уха в течение 6 мес или четыре подобных эпизода в течение 1 года. Чем
нладше ребенок, тем выше вероятность возникновения рецидивов. Некоторые спе-
циалисты предлагают сузить спектр показаний в связи с появлением антибиотикоре-
-истентных штаммов бактерий.
•становлено, что длительный прием антибиотиков per os способствует снижению
частоты возникновения рецидивов. Наиболее глубоко изучены результаты приме-
нения амоксициллина (20 мг/кг один раз в день) и сульфаниламидов. Кроме того,
энаружено, что целесообразен прием триметоприм-сульфаметоксазола и эритроми-
_ина. Однако споры об эффективности профилактических курсов антибиотикотера-
ши до сих пор не стихают.
Paradise J. L. Antimicrobial prophylaxis for recurrent otitis media. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.,
(Suppl.), 33: 155, 1992.
Paradise J. L. Managing otitis media: A time for change. Pediatrics, 96: 712-715, 1995.
444
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
215. В каких случаях показана миринготомия?
Трубки для миринготомии наиболее часто вводятся при лечении воспаления средне-
го уха с выпотом (ВСУВ) или с целью профилактики возникновения рецидивов вос-
паления среднего уха. ВСУВ, также известное как серозный средний отит, секретор-
ный средний отит или “клейкое ухо”, характеризуется наличием жидкости в среднем
ухе при отсутствии выраженного воспаления. ВСУВ считается последствием остро-
го воспаления среднего уха и основной причиной нарушения слуха у детей. У ребен-
ка старше 3 мес с наличием жидкости в среднем ухе с обеих сторон необходимо оце-
нить слух. Установлено, что слух у детей с ВСУВ улучшается в течение 6 мес после
наложения тимпаностомы. Позже слух несколько снижается, частично в результате
выталкивания трубки. Введение трубки при миринготомии может приводить к раз-
витию склероза, ретракции или атрофии барабанной перепонки. Поэтому некоторые
специалисты рекомендуют назначать перед ее введением курс антибиотиков.
Исследования показали, что миринготомия способствует снижению частоты возник-
новения рецидивов воспаления среднего уха у детей, принадлежащих к группе риска.
Эффективность миринготомии, как и таковая при профилактическом курсе антиби-
отикотерапии, недостоточно высока, поэтому следует взвесить ожидаемую пользу и
возможные побочные реакции. Назначение курса антибиотикотерапии детям с реци-
дивирующим воспалением среднего уха или секреторным отитом представляется оп-
равданным. В случае неэффективности такого лечения показана миринготомия.
Otitis Media Guideline Panel: Managing otitis media with effusion in young children. Pediatrics,
94:766-772,1994.
216. Можно ли плавать ребенку с тимпаностомой?
Исследования показали, что частота возникновения отореи примерно одинакова у не
занимающихся плаванием детей (15 %) и пловцов, не использующих ушные затычки
(20 %). Если ребенок будет нырять или заниматься подводным плаванием, рекомен-
дуется применение специальных ушных затычек. Купание в ванной и мытье головы
шампунем приводит к усилению воспалительных изменений в среднем ухе; если ре-
бенок будет окунаться с головой, необходимо прибегнуть к помощи ушных затычек.
Isaacson G., Rosenfeld R. М. Care of the child with tympanostomy tubes: A visual guide for the
pediatrician. Pediatrics, 93: 924-929, 1994.
217. Имеет ли смысл использовать пневмококковую вакцину для профилактики
воспаления среднего уха?
Streptococcus pneumoniae — возбудитель, наиболее часто выявляемый при проведе-
нии бактериологических исследований у детей с острым воспалением среднего уха.
Поэтому ожидалось, что широкое применение пневмококковой вакцины приведет
к снижению заболеваемости. К сожалению, ожидания не оправдались. Пневмокок-
ковая вакцина содержит очищенные капсулярные полисахариды 23-х серотипов
пневмококков. Полисахариды обладают незначительной иммуногенной способнос-
тью при введении их детям младшего возраста. Это в первую очередь относится к се-
ротипам, которые чаще всего вызывают острое воспаление среднего уха. Новые по-
коления вакцин, вероятно, будут модифицированы — полисахарид капсулы
соединят с белковым антигеном (подобная стратегия оказалась эффективной при со-
здании вакцины против Haemophilus influenzae типа b).
Anderson Р., Betts R. Human adult immunogenicity of protein-coupled pneumococcal capsular
antigens of serotypes prevalent in otitis media. Pediatr. Infect. Dis. J., 8: 50-53, 1989.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
445
218. Какое заболевание можно предположить при возникновении у ребенка силь-
ной боли в ухе и диплопии в глазах?
Гкорее всего это синдром Градениго (приобретенный паралич отводящей мышцы).
I эль появляется в результате раздражения тройничного нерва с одной стороны.
Н основе данного синдрома лежит воспаление pars petrosa шестого черепно-мозгово-
: нерва с вовлечением гассерова узла. Воспаление обычно обусловлено развитием
нфекции в среднем ухе или мастоидитом. Для синдрома Градениго характерны не-
: :зможность отведения глазного яблока в сторону поражения, диплопия, боль, фото-
z эбия, слезотечение и гиперестезия.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ И ГОРТАНИ
-19. Можно ли только на основании клинической картины диагностировать фарин-
гит, вызванный стрептококком группы А?
. трептококковый фарингит — заболевание, характеризующееся разнообразными
киническими проявлениями. К основным относятся внезапное возникновение го-
-: зной боли, лихорадки и боли в горле с последующим обнаружением при клиничес-
м осмотре увеличенных болезненных шейных лимфатических узлов, налета на
тэточных миндалинах и петехий на нёбе. Симптомы конъюнктивита, ринита, а так-
• г кашель указывают на присоединение вирусной инфекции. Клинические находки
д.ми по себе не позволяют диагностировать заболевание. Даже опытный врач не бо-
ге чем в 75 % случаев ставит правильный диагноз, для подтверждения которого не-
'ходимо определение антигенов и/или посев смыва с глотки.
220. Какие основные цели достигаются при лечении фарингита, вызванного стреп-
тококком группы А?
• Предотвращение развития ревматизма. Хотя в США отмечается значительное
снижение заболеваемости острым ревматизмом, в большинстве других стран
она остается достаточно высокой.
• Ускорение процесса выздоровления, уменьшение выраженности головной боли
и боли в горле, уменьшение болезненности шейных лимфатических узлов.
• Ограничение распространения инфекции и предотвращение развития гной-
ных осложнений.
• Предотвращение развития острого гломерулонефрита.
221. Нужно ли назначать лечение всем детям, у которых при посеве смыва с глотки
выявляется рост стрептококка группы А?
>ти с симптомами заболевания, у которых выделен |3-гемолитический стрептококк
- - ппы А, должны получать лечение. Большинство специалистов считают, что дети
симптомов заболевания, являющиеся носителями стрептококка, в лечении не
хдаются. Самый простой способ избежать попадания в затруднительное положе-
е — не проводить посев на стрептококк при отсутствии у детей симптомов фарин-
~а и “не сеять семена стрептококкового невроза” в семье. Такая стратегия не подра-
:евает проведения повторного посева при отсутствии проявлений заболевания
аетей, прошедших курс лечения по поводу болей в горле. Однако существует ис-
очение из данного правила: носителей стрептококка, находившихся в близком
-:такте с больным ревматизмом, лечить надо.
2 ajani A. et al. Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever:
A statement for health professionals. Pediatrics, 96: 758-764, 1995.
446
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
222. Как отличить больного с интеркуррентной вирусной инфекцией и болью в
горле, являющегося носителем стрептококка, от больного с повторным эпизо-
дом фарингита, вызванного р-гемолитическим стрептококком группы А
(БГСГА)?
Носительство стрептококка
• Симптомы вирусной инфекции (ринорея, кашель, конъюнктивит, диарея).
• Несезонное заболевание (стрептококковые инфекции обычно развиваются зи-
мой и ранней весной).
• Невысокая эффективность антибиотиков (которую бывает трудно оценить,
так как для вирусной инфекции характерно самоизлечение).
• Обнаружение роста БГСГА между эпизодами заболевания.
• Отсутствие серологического ответа (анти-стрептолизина-О, анти-дезоксири-
бонуклезы).
• Выявление одних и тех же серотипов БГСГА.
Рецидивирующая БГСГА-инфекция
• Симптомы, характерные для БГСГА.
• Сезонное заболевание.
• Высокая эффективность антибиотиков.
• Отсутствие роста БГСГА между эпизодами заболевания.
• Положительный серологический ответ.
• Выявление различных серотипов БГСГА.
Gerber М. A. Treatment failures and carriers: Perception or problems? Pediatr. Infect. Dis. J., 13:
576-579,1994.
223. Какие препараты можно использовать при стрептококковом фарингите?
Пенициллин V является препаратом выбора, так как не было получено сообщений о
резистентности стрептококка группы А к пенициллину. Данный препарат нельзя
вводить больным с аллергией на пенициллин. Бензатин пенициллин для внутримы-
шечного введения имеет ряд преимуществ, но его инъекции болезненны. Прием пе-
нициллина VK per os в течение 10 дней — хорошая альтернатива бензатин пеницил-
лину. Эритромицин рекомендуется назначать пациентам с аллергией на
пенициллин. Эти больные также хорошо переносят цефалоспорины, кларитроми-
цин и клиндамицин. Сульфаниламиды и триметоприм-сульфаметоксазол не подхо-
дят для лечения. 20-40 % штаммов Streptococcus pyogenes резистентны к тетрацик-
линам.
224. Когда дети, получающие лечение в связи с положительным результатом посе-
ва смыва с глотки на стрептококк, могут вновь посещать школу или детский
сад?
Хотя клиническое улучшение может предшествовать изменению результатов по-
севов, исследования показали, что у 85 % больных результаты посева становятся
отрицательными после 24 ч лечения и лишь у некоторых больных — через 14 ч
после введения одной дозы антибиотика. Для уменьшения контагиозности необ-
ходимо проведение полного курса антибиотикотерапии в течение 24 ч (или не-
сколько большего срока, если применяется эритромицин) до того, как ребенок
сможет вновь посещать школу или детский сад.
Snellman L. W. et al. Throat cultures for group A streptococci. Pediatrics, 91: 1166-1170, 1993.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
447
225. Необходим ли повторный посев после курса лечения по поводу стрептококко-
вого фарингита?
В прошлом многие специалисты считали, что повторный посев необходим для подтвер-
ждения отсутствия стрептококка группы А. В настоящее время установлено, что высе-
вание стрептококка с верхних дыхательных путей имеет место даже после адекватного
лечения. В большинстве случаев постоянное носительство не черевато какими-либо се-
рьезными последствиями, и поэтому может быть проигнорировано. Однако следует
принять меры при наличии больного ревматизмом дома или при эпидемическом рас-
пространении стрептококкового заболевания в районе. При носительстве стрептокок-
ка наиболее эффективны клиндамицин либо комбинация рифампина и пенициллина.
226. В течение какого времени после появления симптомов стрептококкового фа-
рингита должно быть начато лечение, позволяющее предотвратить развитие
ревматизма?
Лечение необходимо начинать как можно скорее, однако требуется некоторое время
иля получения результатов посева, позволяющих поставить окончательный диагноз.
Хотя такая отсрочка нежелательна, можно достигнуть значительного снижения за-
болеваемости ревматизмом даже тогда, когда лечение было начато на неделю позже.
227. Чем герпангина отличается от ангины Людвига (Ludwig)?
Герпангина — распространенное в летне-осенний период вирусное заболевание,
характеризующееся появлением пузырьков и язвочек на задней стенке глотки, сли-
зистой щек и нёба. Наиболее часто герпангину вызывают вирусы коксаки А и В и
НСНО-вирусы. У детей младшего возраста при заболевании обычно поднимается
-емпература (до 40 °C). Герпангина отличается от герпетической инфекции тем, что
три последней чаще поражаются губы, язык и десны.
Ангина Людвига — острое диффузное инфекционное заболевание (обычно бактери-
альной этиологии), характеризующееся поражением поднижнечелюстного и подъ-
язычного пространства и индурацией диафрагмы рта и языка. Может развиться об-
трукция дыхательных путей. Инфекция, как правило, возникает после травм
холости рта или стоматологических манипуляций (экстракция зуба, механическое
ховреждение).
228. Что такое гнойный тонзиллит?
Херитонзиллярный абсцесс.
229. Чем отличается перитонзиллярный абсцесс от перитонзиллярного целлюлита?
Херитонзиллярный абсцесс диагностируется при пальпации дискретного образова-
ны. Выбухание абсцесса приводит к смещению нёбного язычка. Тризм жевательной
г.скулатуры чаще наблюдается при абсцессе, чем при целлюлите, который характе-
ризуется только признаками диффузного воспаления.
230. Какие данные рентгенологического исследования указывают на наличие
позадиглоточного абсцесса?
\ ^следование проводится при разогнутой шее больного. Если размер позадиглоточ-
: го пространства в два раза превышает диаметр второго шейного позвонка, предло-
жение о наличии абсцесса обоснованно. Скопление газа в этом пространстве также
зляется признаком абсцесса. Если позадиглоточное пространство доходит до пер-
: * го грудного позвонка в верхнем средостении, то при обнаружении абсцесса в неко-
-: рых случаях можно выявить также медиастинит или эмпиему.
448
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
231. У детей какого возраста наиболее часто развивается позадиглоточный абс-
цесс?
У детей в возрасте 1-6 лет. Несколько небольших лимфатических узлов, располо-
женных в позадиглоточном пространстве, исчезают в возрасте 4-5 лет. К ним от-
текает лимфа от задних носовых ходов и носоглотки. Эти лимфатические узлы
могут соответствующим образом реагировать на развитие инфекции в указанных
областях.
232. Каковы показания к удалению глоточных миндалин и аденоидов?
Хотя увеличение глоточных миндалин и аденоидов в настоящее время не является
показанием к их удалению, эти образования следует оставлять не во всех случаях.
Блюстоун (Bluestone) и его коллеги всесторонне рассмотрели данный вопрос и раз-
делили показания на абсолютные и относительные.
Абсолютные
• Обструкция дыхательных путей, обусловленная увеличением глоточных мин-
далин или аденоидов (такая обструкция может приводить к развитию апноэ
или легочного сердца).
• Малигнизация.
• Персистирующие или рецидивирующие кровотечения из глоточных миндалин.
Относительные
• Перитонзиллярный абсцесс.
• Рецидивирующий тонзиллит.
• Хроническое воспаление среднего уха с выпотом.
Хотя мнения большинства специалистов об абсолютных показаниях совпадают, во-
прос об относительных показаниях находится в стадии обсуждения. Классическое
исследование, проведенное Парадайзом (Paradise), показало, что тонзиллэктомия
приводит к уменьшению количества рецидивов тонзиллита в течение нескольких лет
после удаления миндалин (в контрольной группе тонзиллэктомия не выполнялась).
Необходимо отметить, что у некоторых детей из контрольной группы количество ре-
цидивов тонзиллита также уменьшилось в течение 2 лет. При редко возникающих
рецидивах инфекции удалять миндалины не рекомендуется. Вопрос сводится к тому,
перевешивает ли улучшение состояния ребенка в течение 2 лет риск развития после-
операционных осложнений и стоимость тонзиллэктомии. Помните: “чем меньше по-
казаний, тем больше осложнений”.
Bluestone С. D. et al. Current indications for tonsillectomy and adenoidectomy. Ann. Otol. Rhi-
nol. Laryngol., 101: 58-64, 1992.
Paradise J. L. et al. Efficacy of adenoidectomy for recurrent otitis media in children previously
treated with tympanostomy-tube placement. JAMA, 263: 2066-2073,1990.
233. Какие меры принимают при выявлении у детей эпиглоттита?
Острый эпиглоттит требует принятия срочных мер, так как в любой момент у де-
тей возможно развитие обструкции. Из-за риска развития обструкции дыхатель-
ных путей ребенку, который возбужден, позволяют оставаться с родителями; при
этом не надо ограничивать его свободу, осмотр же проводить как можно деликат-
нее, при необходимости — на расстоянии; в связи с высоким риском развития об-
струкции ни в коем случае нельзя осматривать ротоглотку. Недопустимо оставлять
ребенка без наблюдения (даже в рентгенологическом кабинете) и разрешать ему
лежать на спине. Необходимо подготовить оборудование, которое может понадо-
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
449
биться для осуществления интенсивной терапии. Осматривать надгортанник сле-
дует в операционной, где может быть проведена интубация с лечебной или профи-
лактической целью.
До настоящего времени более чем в 90 % случаев возбудителем эпиглоттита являлся
Haemophilus influenzae типа Ь. Однако в результате применения Hib-вакцины у детей
грудного возраста заболеваемость эпиглоттитом значительно снизилась. Сегодня в
большинстве случаев заболевание вызывается стрептококком группы А.
234. По каким клиническим признакам можно отличить эпиглоттит от крупа?
Клинические различия между крупом и эпиглоттитом
КРУП ЭПИГЛОТТИТ
Возраст 6 мес-3 года Развитие стридора Постепенное(24-72 ч) Симптомы Продромальный период (признаки инфекции верхних дыхательных путей) Грубый, звонкий кашель Охриплость Несильная боль в горле Признаки Субфебрильная лихорадка Отсутствие признаков интоксикации Различная выраженность общего недомогания Грубый инспираторный стридор Шумы на выдохе отмечаются редко Рентгенография Сужение дыхательных путей ниже гортани 3-7 лет Быстрое (8-12 ч) Умеренно выраженный ринит Несильный кашель Приглушенный голос Боль в горле Высокая лихорадка (температура выше 39 ’С) Признаки интоксикации Выраженное общее недомогание; ребенок сидит, может бредить Умеренно выраженный инспираторный стридор Может возникать низкий звук на выдохе Отек надгортанника и черпаловидно-надгортанных складок (положительный симптом “большого пальца”)
235. Какова причина развития выраженного отека легких у ребенка, который не-
давно был интубирован по поводу эпиглоттита?
Это осложнение встречается достаточно часто. Предложены следующие два объяс-
нения причины развития отека легких.
1. При выраженной обструкции верхних дыхательных путей колебания внутри-
грудного давления становятся значительными и отрицательное давление может под-
ниматься до уровня 70-80 см вод. ст. Этот гидростатический градиент значительно
превышает онкотическое давление плазмы крови, поэтому вода проникает в интер-
стициальную ткань легкого.
2. Отрицательное внутригрудное давление служит причиной увеличения венозно-
го возврата, которое, в свою очередь, приводит к увеличению объема циркулирующей
крови в легких и уменьшению фракции выброса левого желудочка. В результате повы-
шается скорость ультрафильтрации жидкости в интерстиций, что трудно обнаружить
в периоде обструкции из-за высокого положительного давления, создаваемого при
выдохе. После разрешения обструкции положительное давление в конце выдоха у
больного перестает создаваться, и отек легкого клинически манифестируется. При
отеке легкого во время интубации появляются розовые пенистые выделения. Если
15 Зак. 4054
450
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
интенсивное образование пены приводит к обструкции дыхательных путей, можно
воспользоваться пеногасителем — распыленным этиловым спиртом.
Kanter R. К., Watchko J. F. Pulmonary edema associated with upper airway obstruction.
Am. J. Dis. Child, 138: 356-358,1984.
236. Какие факторы необходимо учитывать при решении вопроса о госпитализа-
ции ребенка с вирусным крупом?
1. Клинические признаки нарастания дыхательной недостаточности: выраженная
ретракция межреберных промежутков, помутнение сознания, цианоз, гипотония, ос-
лабление или отсутствие дыхательных шумов.
2. Лабораторные признаки нарастания легочной недостаточности: РСО2 более
45 мм рт. ст., РаО2 менее 70 мм рт. ст. (при комнатной температуре).
3. Клинические признаки дегидратации.
4. Социальные факторы: невнимательные к ребенку родители, большое расстоя-
ние до больницы.
5. Данные анамнеза: принадлежность ребенка к группе высокого риска, наличие
сведений о стенозе ниже голосовой щели и проведении интубаций.
6. Предварительное использование рацемического адреналина (см. следующий
вопрос).
237. Надо ли госпитализировать детей с крупом, получавших рацемический адре-
налин?
Ранее считалось, что дети (независимо от их состояния), получавшие рацемический
адреналин, должны быть госпитализированы в связи с возможным увеличением
выраженности отека слизистой оболочки и обструкции дыхательных путей. Иссле-
дования показали, что дети без выраженного стридора и ретракции межреберных
промежутков могут быть выписаны через 3 ч после введения рацемического адрена-
лина при наличии условий для дальнейшего наблюдения. В ходе большинства ис-
следований также применялся дексаметазон внутримышечно или per os (0,6 мг/кг).
Вопрос о безопасности амбулаторного введения рацемического адреналина остает-
ся спорным.
Ledwith С. A. et al. Safety and efficacy of nebulized racemic epinephrine in conjunction with oral
dexamethasone and mist in the outpatient treatment of croup. Ann. Emerg. Med., 25: 331 —
337,1995.
238. Эффективен ли холодный паровой ингалятор при развитии крупа?
Обычно при развитии крупа у ребенка в домашних условиях врачи советуют отвес-
ти больного в ванную, заполненную паром, или устроить так, чтобы ребенок вдыхал
холодный уличный воздух. Затем следует воспользоваться холодным паровым ин-
галятором или увлажнителем. При вдыхании холодного воздуха сосуды суживают-
ся, а пар подавляет секрецию в дыхательных путях. Данный метод проверен време-
нем, но научно не обоснован. Исследования показали, что состояние детей грудного
возраста с крупом, которые дышали паром, мало отличалось от состояния детей,
входивших в состав контрольной группы. Во время ингаляций родители берут ре-
бенка на руки, благодаря чему он успокаивается, и это положительно сказывается
на его состоянии.
Bourchier D. et al. Humidification in viral croup: A controlled trial. Aust. Paediatr. J., 20: 289,
1984.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
451
239. Эффективны ли стероиды при крупе?
Кортикостероиды (в том числе дексаметазон внутримышечно, преднизолон
внутрь и будезонид в виде ингаляции) способствуют улучшению состояния боль-
ных, госпитализированных по поводу крупа. При использовании кортикостерои-
дов реже возникает необходимость в интубации и ускоряется процесс выздо-
ровления. Не ясно, может ли применение кортикостероидов предотвратить
госпитализацию и длительное нахождение больного в отделении интенсивной те-
рапии при легкой форме крупа, характеризующейся небольшим количеством по-
бочных эффектов и благоприятным прогнозом. В настоящее время в амбулатор-
ных условиях детям обычно внутримышечно вводят дексаметазон в дозе
0,3-0,6 мг/кг.
Klassen Т. Р. et al. Nebulized budesonide for children with mild-to-moderate croup. N. Engl. J.
Med., 331:285-289,1994.
Cruz M. N. et al. Use of dexamethasone in the outpatient management of acute laryngotracheitis.
Pediatrics, 96: 220-223,1995.
240. Что подразумевается под псевдомембранозным крупом?
Псевдомембранозным крупом в прошлом называли заболевание, которое сейчас из-
вестно как бактериальный трахеит (исторически сложилось, что мембранозным
крупом называют дифтерию). Бактериальный трахеит раньше также называли не-
дифтерическим ларингитом и мембранозным ларинготрахеобронхитом. Это — ин-
фекционное заболевание, которое обычно вызывается Staphylococcus aureus. Бакте-
риальный трахеит развивается после респираторной вирусной инфекции, например
после крупа или после травмы шеи либо трахеи. Клиническая картина данного забо-
левания сходна с таковой при тяжелой форме крупа при эпиглоттите. Для исклю-
чения последнего необходимо сделать боковой рентгеновский снимок шеи. Иногда
обнаруживается сужение трахеи, обусловленное скоплением густого гнойного экссу-
дата, который может стекать в оба главных бронха.
Donnelly В. W. Bacterial tracheitis: A report of eight new cases and a review. Rev. Infect. Dis.,
12:729-735, 1990.
241. Какие симптомы характерны для спастического крупа?
Спастический круп служит причиной возникновения рецидивов стридора и чаще
зсего встречается у детей в возрасте от 1 года до 3 лет. Это заболевание имеет много
эбщего с острым инфекционным ларинготрахеобронхитом. Однако при спастичес-
ком крупе продромальный период очень короткий (или отсутствует) и обычно нет
лихорадки. Начало заболевания острое: как правило ночью развивается инспиратор-
ный стридор и появляется звонкий кашель. Эффективно лечение, которое применя-
ется при инфекционном крупе (холодный пар, рацемический адреналин, кортикосте-
роиды). Рецидивы отмечаются часто. Патогенез до конца неясен, но предполагается,
что определенную роль играют аллергические реакции, в том числе реакции гипер-
чувствительности. У больных, которым требуется интубация, слизистая нередко
эказывается бледной и дряблой, как при аллергическом заболевании, а не воспален-
ной и отечной, как при инфекционном заболевании.
СИНУСИТ
242. Когда у детей формируются пазухи?
Верхнечелюстная и решетчатая пазухи формируются во внутриутробном периоде.
Пневматизация клиновидной пазухи начинается приблизительно в 2-3 года и обыч-
452
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
но полностью завершается к 6-летнему возрасту. Пневматизация лобной пазухи на-
чинается в 3-7 лет и завершается к 12-летнему возрасту.
243. Как часто у подростков при проведении рентгенографии не обнаруживаются
лобные пазухи?
Пневматизации лобных пазух не происходит приблизительно у 10 % здоровых людей.
244. Перечислите факторы, предрасполагающие к развитию хронического сину-
сита.
Аллергический ринит, анатомические дефекты (например полипы, увеличенные аде-
ноиды), нарушение мукоцилиарного клиренса (при кистозном фиброзе, первичной
цилиарной дискинезии), наличие инородных тел (в том числе назогастральной труб-
ки), нарушения иммунного ответа.
245. Как часто обнаруживается болезненность над пазухой при рентгенологичес-
ки доказанном синусите?
При остром синусите болезненность над пазухой обнаруживается только у 20 %
больных, а при хроническом синусите практически никогда не выявляется.
246. Помогает ли трансиллюминация диагностировать синусит у детей?
При диагностике острого синусита у детей к трансиллюминации прибегают редко.
Несколько исследований продемонстрировали бесполезность данной методики. Од-
нако опытные клиницисты, имеющие навык применения трансиллюминации, счита-
ют, что она помогает диагностировать воспаление верхнечелюстной или лобной па-
зух у детей старше 10 лет. Рекомендуется однозначно интерпретировать результаты
исследования: либо свет проходит через синусы, либо нет.
Wald Е. R. Sinusitis in children. N. Engl. J. Med., 326: 319-324, 1992.
247. Какие виды снимков необходимы для оценки состояния синусов?
У детей до 6 лет клиническое значение имеют только верхнечелюстной и решетчатый
синусы. У 80 % детей, принадлежащих к этой возрастной группе, при остром синуси-
те поражаются оба синуса. Для оценки их состояния необходимы снимки в проекци-
ях Калдвелла (Caldwell) (переднезадняя проекция) и Уотерса (Waters) (затылочно-
подбородочная проекция). Для оценки лобного и клиновидного синусов у детей
более старшего возраста необходимы боковые снимки.
Wald Е. R. Radiographic sinusitis: Illusion or delusion? Pediatr. Infect. Dis. J., 12: 792-793,
1993.
248. Какие рентгенологические признаки указывают на патологические измене-
ния пазух?
1. “Непрозрачность” пазухи.
2. Утолщение слизистой оболочки по крайней мере на 4 мм.
3. Наличие уровня жидкости.
Рентгенография пазух является чувствительным и специфичным методом исследо-
вания. Она показана больным с клиническими признаками острого синусита. Корре-
ляция результатов исследования с наличием бактериальной инфекции достаточно
высокая. Например, если у больных имеются симптомы острого синусита (постоян-
ные выделения из носа в течение по крайней мере 10 дней, лихорадка) и при изуче-
нии рентгенограммы обнаружены изменения пазух, результаты посевов аспирата из
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
453
верхнечелюстной пазухи будут положительными в 70 % случаев. Необходимо отме-
тить, что у детей в возрасте до 1 года и во всех случаях хронического синусита рентге-
нография недостаточно информативна.
249. В каких случаях для диагностики синусита целесообразно проводить КТ?
Проведение КТ может потребоваться в следующих случаях:
1. Осложнения синусита, при которых в патологический процесс вовлекаются
глазницы или ЦНС.
2. Возникновение многократных рецидивов.
3. Длительное сохранение симптомов, отсутствие эффекта от лечения (возможно,
обусловленное анатомическими нарушениями, для устранения которых потребуется
хирургическое вмешательство).
Wald Е. R. Chronic sinusitis in children. J. Pediatr., 127: 339-347, 1995.
250. Какие микроорганизмы вызывают развитие острого и хронического синусита
у детей?
При остром неосложненном синусите часто можно выделить те же микроорга-
низмы, что и при воспалении среднего уха: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae и Moraxella catarrhalis. Staphylococcus aureus встречается относительно
редко. При нозокомиальной инфекции часто обнаруживаются грамположительные
бактерии, а у детей с заболеваниями зубов возможно наличие возбудителей анаэ-
робной инфекции. Следует иметь в виду, что у больных с иммуносупрессией может
развиваться мукоромикоз. Pseudomonas нередко выделяется у больных с кистозным
фиброзом. В то время как вирусы обычно инициируют развитие синусита, клини-
ческие проявления заболевания зависят от бактериальной суперинфекции. Роль
бактерий в развитии хронического синусита точно не известна; у больных с хрони-
ческим синуситом часто обнаруживают те же штаммы, которые вызывают острый
синусит.
251. Какова продолжительность лечения синусита?
Вопрос о продолжительности лечения острого синусита у детей всесторонне не изу-
чался. Существуют два основных подхода:
1. Больному вводят амоксициллин в течение 10-14 дней. Если симптомы сохраня-
ются, показано проведение дополнительного курса лечения р-лактамазаустойчивым
антибиотиком.
2. В последнеее время увеличилось число случаев обнаружения при остром сину-
сите штаммов р-лактамазаустойчивых микроорганизмов. Учитывая этот факт, пред-
ложено использовать р-лактамазаустойчивые антибиотики с первых дней заболева-
ния и продолжать лечение в течение 7-10 дней после исчезновения симптомов.
Поэтому полная продолжительность курса лечения составляет 2-3 нед.
ТУБЕРКУЛЕЗ
252. Среди каких групп населения необходимо проводить скрининговые исследо-
вания для выявления туберкулеза?
Ранее считалось, что нужно периодически обследовать всех детей (для этого исполь-
зовались пункционные тесты). В настоящее время специалисты не рекомендуют об-
следовать детей, принадлежащих к группе низкого риска, проживающих в областях,
где туберкулез встречается редко. Периодически требуется обследовать детей, живу-
454
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
щих в регионах, где туберкулез обнаруживается часто (обследование проводят у де-
тей в возрасте 4-6 и 11-14 лет). Кроме того, выполнение теста Манту (введение очи-
щенного белкового деривата, или PPD) рекомендуется в группах высокого риска,
к которым относятся:
• Родители (и другие взрослые), контактировавшие с больным туберкулезом.
• Дети или их родители, проживающие (или проживавшие) в странах, где рас-
пространен туберкулез.
• Лица, у которых на рентгенограммах обнаруживаются изменения, характер-
ные для туберкулеза.
• Лица, у которых имеются клинические признаки туберкулеза.
• Дети с выявленной ВИЧ-сероположительной реакцией.
• Дети с иммуносупрессией.
• Лица с медицинскими факторами риска: сахарным диабетом, хронической по-
чечной недостаточностью, плохим питанием.
• Подростки, находящиеся в местах заключения.
• Дети, часто вступающие в контакт с ВИЧ-инфицированными взрослыми; без-
домные; лица, употребляющие наркотики; нищие; лишенные медицинской по-
мощи жители городов; люди, проживающие в домах престарелых и получаю-
щие там уход; сезонные работники ферм.
Из: Committee on Infectious Diseases: Update on tuberculosis skin testing of children. Pediat-
rics, 97: 283, 1996; с разрешения.
253. Какие дозы PPD используются?
Стандартная средняя доза PPD — 5 туберкулиновых единиц (TU) — применяется
при проведении кожных скрининговых тестов (теста Манту). Также PPD выпуска-
ется в дозе 1 ед и 250 ед. 1-TU используется только в случаях, когда у больных пред-
полагается чрезмерная реакция на кожные туберкулиновые пробы; 250-TU — в слу-
чаях, когда реакция на введение 5 ед отрицательная, но необходимо выяснить,
появится ли реакция при применении большей дозы. Положительная реакция на
введение 250 ед может указывать на инфицирование либо Mycobacterium tuberculosis,
либо нетуберкулезной микобактерией. (В России проводится иммунизация БЦЖ,
поэтому при оценке положительной реакции следует учитывать возможность влия-
ния поствакцинальной аллергии. — Прим.ред.)
254. Как интерпретируют результаты реакции Манту у детей?
Результаты реакции Манту интерпретируют с учетом клинических проявлений и
эпидемиологических факторов (например, может быть известно, что был контакт с
больным туберкулезом). Все реакции, равные 15 мм и выше, считаются положи-
тельными. Диаметр зоны покраснения 5 мм и более или 10 мм и более может указы-
вать на положительный результат. Интерпретация зависит от следующих фак-
торов:
Диаметр 5 мм и более
• Дети, находящиеся в тесном контакте с больным туберкулезом:
- имеет значение наличие домочадцев с активными (в настоящее время или в
прошлом) формами туберкулеза. В последнем случае нужно проявить кли-
ническую настороженность, если лечение до контакта не может быть опре-
делено как адекватное, лечение было начато после контакта с ребенком или
предполагается, что имеет место реактивация.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
455
• Дети, у которых предполагается туберкулез:
- данные рентгенографии указывают на активный (в настоящее время или в
прошлом) туберкулез;
- имеются клинические признаки туберкулеза.
• Дети с иммуносупрессией или с ВИЧ-инфекцией.
Диаметр 10 мм и более
• Дети с повышенным риском диссеминации:
- возраст до 4 лет;
- другие медицинские факторы риска: сахарный диабет, хроническая почеч-
ная недостаточность, плохое питание.
• Дети с повышенным риском контакта с больным туберкулезом:
- дети, родившиеся в странах мира, где часто встречается туберкулез, а также
дети, чьи родители родились в таких странах;
- дети, которые часто контактируют (или контактировали) с ВИЧ-инфици-
рованными; бездомными; людьми, употребляющими наркотики; нищими;
городскими жителями, которым недоступна медицинская помощь; с людьми,
проживающими в домах престарелых и получающими там уход; с лицами,
находившимися в заключении; а также с сезонными работниками ферм.
• Дети, побывавшие в стране, где распространен туберкулез.
Из: Committee on Infectious Disease: Update on tuberculosis skin testing of children. Pediatrics,
97: 283,1996; с разрешения.
255. Каковы причины получения ложноотрицательных результатов при проведе-
нии теста Манту (PPD)?
• Проведение теста во время инкубационного периода (2-10 нед).
• Нарушения техники проведения теста.
• Тяжелые формы системной туберкулезной инфекции (милиарный туберкулез
или менингит).
• Анергия, иммуносуппрессия, недостаточное питание или иммунодефицит.
• Сопутствующая инфекция: корь, ветряная оспа, ВИЧ-инфекция, ВЭБ-инфек-
ция, микоплазменная инфекция, эпидемический паротит, краснуха.
• Недавнее введение противовирусной вакцины (например коревой).
Из: Callahan С. W. Tuberculosis. In: Schidlow D. V., Smith D. S. (eds). A Practical Guide to
Pediatric Respiratory Diseases. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1994,107; с разрешения.
256. Почему множественные пункционные (скарификационные) пробы не во всех
случаях позволяют диагностировать туберкулез?
1. Точная доза антигена (либо PPD, либо применявшегося в прошлом туберкули-
на) не может быть стандартизирована, что затрудняет интерпретацию результатов.
Любой положительный результат необходимо подтвердить при помощи теста Манту.
2. При получении положительного результата последующее проведение теста
Манту может привести к возникновению феномена усиления, если больной был вак-
цинирован БЦЖ или инфицирован нетуберкулезной микобактерией. Интерпрета-
ция в этом случае может быть затруднена.
3. Часто встречаются ложноотрицательные, и особенно ложноположительные ре-
г/льтаты.
456
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
4. Иногда результаты скарификационных проб оценивают родители и затем сооб-
щают врачу, что может приводить к ошибкам.
Starke J. R., Correa A. G. Management of mycobacterial infection and disease. Pediatr. Infect.
Dis. J., 14:455-470,1995.
257. Как обследовать детей с положительными результатами туберкулиновых тес-
тов?
Обследование ребенка с положительными результатами туберкулиновых кожных
тестов начинают с тщательного сбора анамнеза и клинического осмотра. В анамнезе
нужно искать указания на признаки активной инфекции, такие как рецидивирующая
лихорадка, потеря веса, лимфаденопатия, кашель. Наличие в анамнезе указаний на
рецидивы инфекционных заболеваний у пациента или его родственников характер-
но для ВИЧ-инфекции, при которой увеличивается риск инфицирования Mycobacte-
rium tuberculosis. Информация о проводившихся ранее кожных тестах не является
ценной.
Эпидемиологические данные включают сведения о возможном контакте с больным
туберкулезом. Требуется тщательно собрать семейный анамнез, прежде всего обра-
тив внимание на наличие хронического кашля или снижения массы тела у членов
семьи или других людей, с которыми контактировал обследуемый. Необходимо вы-
яснить, путешествовал ли он в последнее время, в каких бытовых условиях живет.
Если он иммигрировал в США, нужно выяснить, был ли он вакцинирован БЦЖ.
Клинический осмотр должен быть тщательным. Особое внимание обращают на со-
стояние дыхательной и лимфатической систем, а также органов брюшной полости.
При проведении клинического осмотра учитывают наличие вакцинации БЦЖ (или
ее отсутствие).
Лабораторные и рентгенологические исследования, в том числе рентгенография груд-
ной клетки (дополнительно необходимо изучить боковые снимки). Членам семьи и
людям, близко контактировавшим с больным, показано проведение кожных проб.
При определенных обстоятельствах рентгенографию грудной клетки выполняют
людям, находившимся в контакте с ребенком.
При отсутствии клинических или рентгенологических признаков активного тубер-
кулеза дальнейшее обследование не проводится. В этом случае ребенка лечат по по-
воду бессимптомной инфекции, вызванной Mycobacterium tuberculosis. Назначается
прием одного противотуберкулезного препарата в течение 9 мес. Если в ходе прове-
денных ранее исследований обнаружены признаки активной инфекции, необходимо
получение мокроты, аспирата содержимого желудка, мочи и других жидкостей тка-
ней организма (в том числе ткани лимфатических узлов) для посева и окрашивания
по Цилю-Нильсену или аурамином-родамином. Ребенку назначают комбинирован-
ную противотуберкулезную терапию, пока не получены результаты посева, и начи-
нают активно искать источник заражения.
258. Как получают аспират содержимого желудка детей, у которых предполагает-
ся туберкулез?
Маленькие дети редко отхаркивают мокроту, поэтому аспират содержимого желудка
является наиболее подходящим материалом для посева. Аспират содержит возбуди-
теля в 40 % случаев. Для того чтобы собрать накопившуюся за ночь мокроту, аспира-
цию производят рано утром, как только ребенок проснется. Материал помещают в
бессолевой раствор (нейтральный, если проведение посева планируется через неко-
торое время после получения материала).
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
457
259. Как изменились в последние годы схемы лечения туберкулеза?
Подход к лечению активной формы туберкулеза за последние несколько лет изме-
нился. Раньше при неосложненной легочной форме назначали 9-месячный курс ле-
чения. Исследования показали, что комбинированная противотуберкулезная тера-
пия, проводимая в течение 6 мес (короткий курс терапии), так же эффективна, как и
терапия в течение 9 мес. В девяти исследованиях показано, что 6-месячные курсы
высокоэффективны более чем в 95 % случаев.
Современные стандартные схемы лечения активной формы туберкулеза у детей
включают 2-месячный курс терапии изониазидом, рифампином и пиразинамидом
(ежедневный прием) с последующим 4-месячным курсом лечения изониазидом и ри-
фампином (ежедневно или дважды в неделю, если ребенок находится под наблюде-
нием). Менингит, диссеминированная форма туберкулеза, поражение костей или су-
ставов лечат в течение 1 года. При бессимптомных формах инфекции показан прием
одного препарата в течение 9 мес (изониазида, при отсутствии резистентности к
нему). (В настоящее время широко используются комбинированные препараты, та-
кие как майрин, в состав которого входят этамбутол, изониазид и рифампицин. —
Прим.ред.)
Лечебную практику меняют при высокой вероятности наличия у больного резистен-
тного штамма (например при контакте взрослого человека с резистентным возбуди-
телем). В таких случаях добавляют четвертый препарат, такой как этамбутол или
стрептомицин, до получения результатов теста на чувствительность к антибиотикам.
260. Почему при лечении туберкулеза используют такое большое количество пре-
паратов?
Встречаются два типа Mycobacterium tuberculosis, вследствие чего сложно бороться с
инфекцией. Репликация микобактерии происходит медленно, а конкретный микро-
организм чувствителен к антибиотикам только во время репликации. Кроме того,
существует множество резистентных к антибиотикам форм микобактерий, причем
резистентность часто выявляется еще до начала лечения. Такие характеристики мик-
роорганизма, если он присутствует в больших количествах, обусловливают недоста-
точную эффективность монотерапии. Излечение больного с бессимптомной формой
туберкулеза при помощи одного препарата возможно лишь в случае, если присут-
ствует относительно небольшое количество возбудителей, на которых в течение дли-
тельного времени воздействует бактерицидный антибиотик.
Starke J. R. Multidrug therapy for tuberculosis in children. Pediatr. Infect. Dis. J., 9: 785-793,1990.
261. Каковы побочные эффекты рифампина?
Рифампин обычно вызывает оранжевое окрашивание слез и мочи. Контактные лин-
зы могут потерять прозрачность и стать непригодными. Реже встречаются такие по-
бочные эффекты, как развитие аллергических реакций, реакций гиперчувствитель-
ности и гриппоподобного синдрома, который часто отмечается при прерывистом
применении препарата. Гепатотоксичность рифампина у детей проявляется редко.
Подростков и взрослых больных необходимо предупредить, что рифампин снижает
эффективность оральных контрацептивов и способен снижать эффективность
эральных антикоагулянтов.
262. Почему больным, принимающим изониазид, требуется назначать пиридоксин?
Изониазид нарушает метаболизм пиридоксина и может приводить к развитию пери-
ферического неврита или к возникновению судорог. Пиридоксин не обязательно на-
458
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
значить детям, получающим нормальное питание, так как в этом случае потребность
организма в пиридоксине удовлетворяется. Дети и подростки, в рационе которых со-
держится недостаточное количество молока и мяса, должны получать пиридоксин во
время лечения изониазидом, как и дети грудного возраста, находящиеся на грудном
вскармливании, а также беременные женщины.
263. Насколько эффективна вакцинация БЦЖ?
Вакцина, содержащая бациллы Кальметта-Герена, является одной из наиболее ши-
роко используемых в мире. Целесообразность назначения данной вакцины в настоя-
щее время обсуждается. Споры продолжаются из-за выраженной разницы между эф-
фективностью БЦЖ при применении ее против Mycobacterium tuberculosis и таковой
против М. leprae. БЦЖ предотвращает развитие туберкулеза в 0-80 % случаев, а леп-
ры — в 20-60 % случаев.
Вакцина была получена из штамма М. bovis в 1906 г. и затем разослана в несколько
лабораторий мира, где данный штамм размножили в нестандартизированных усло-
виях. Поэтому используемые в настоящее время вакцины не могут считаться иден-
тичными. Эффективность различных вакцин колеблется существенно, что можно
отчасти объяснить неодинаковостью вакцинных штаммов.
264. В каких случаях БЦЖ применяется в США?
В США редко используется БЦЖ, и эффективность существующей вакцины неизве-
стна. БЦЖ назначают людям с первичной туберкулинотрицательной реакцией,
имевшим тесный контакт с больными, которые не прошли полный курс лечения по
поводу активной формы легочного туберкулеза. БЦЖ целесообразно прописывать
пациентам с высоким уровнем первичных инфекций или при отсутствии эффекта от
обычных методов лечения, а также при невозможности их применения. БЦЖ — жи-
вая вакцина, поэтому ее не вводят людям с первичным иммунодефицитом, ВИЧ-ин-
фекцией, а также больным, получающим кортикостероиды.
265. Как отличить рубец, оставшийся после вакцинации против натуральной оспы,
от рубца после вакцинации БЦЖ?
Рубец, остающийся после вакцинации БЦЖ, имеет округлую форму, неровные края,
4-7 мм в диаметре, несколько вдавлен. В некоторых случаях он бывает приподнят
над уровнем кожи. Рубец, остающийся после вакцинации против натуральной оспы,
часто имеет неправильную форму, большие размеры и редко формируется из келоид-
ной ткани.
Fine Р. Е. М. et al. The distribution and implications of BCG scars in northern Malawi. Bull.
WHO, 67: 35-42,1989.
266. Как вакцинация БЦЖ влияет на результаты кожных проб?
Вакцинация БЦЖ оказывает влияние на реакцию иммунных клеток на антигены,
содержащиеся в PPD. После проведения кожного теста обычно возникает зона уп-
лотнения от 3 до 19 мм в диаметре. Выраженность реакции зависит от времени, про-
шедшего после вакцинации БЦЖ, возраста больного и частоты проведения туберку-
линовых проб. В основном реактивность при проведении кожных тестов со временем
снижается. Как правило, в течение одного года после вакцинации диаметр зоны уп-
лотнения составляет 15 мм. Через 3 года диаметр не должен превышать 10 мм. Диа-
метр зоны уплотнения более 15 мм не следует объяснять только вакцинацией БЦЖ,
независимо от продолжительности периода, прошедшего после вакцинации.
ГЛАВА 10. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
459
267. Почему дети, больные туберкулезом, редко инфицируют других детей?
Туберкулез передается с содержащими бактерии капельками слизи, распространяю-
щимися при кашле или чихании. Для детей, больных туберкулезом, характерны сле-
дующие особенности, способствующие снижению контагиозности:
1. Низкая концентрация возбудителей в мокроте.
2. Отсутствие полостей или инфильтратов в легких (по данным рентгенографии
грудной клетки).
3. Кашель отмечается редко.
4. Небольшое количество слизи и высокая вязкость мокроты.
5. Относительно быстрое исчезновение симптомов легочной инфекции.
Starke J. R. Childhood tuberculosis during the 1990s. Pediatr. Rev., 13: 343-353, 1992.
268. Какие инфекции, кроме туберкулеза, могут передаваться воздушно-капель-
ным путем?
Инфекции, передающиеся воздушно-капельным путем
ЗАБОЛЕВАНИЕ ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ
Аспергиллез Бруцеллез Ветряная оспа Ко кци д и о и д о м и ко 3 Криптококкоз Гистоплазмоз Легионеллез Корь Мукоромикоз Пситтакоз Лихорадка Ку Разлагающиеся растения и почва, в которых содержатся конидиаспоры Трупы домашних и диких животных Секрет дыхательных путей Почва и пыль, в которых содержатся артроконидии Птичий помет Помет летучих мышей и птиц Зараженная вода, особенно содержащаяся в кондиционерах Секрет дыхательных путей Почва, содержащая споры Птицы, разносчики Chlamydia psittaci Различные сельскохозяйственные и другие животные, являющиеся разносчиками Coxiella burnetii
Туляремия Вирусные инфекции (назофарингит, бронхиолит, пневмония) Многие виды диких животных, прежде всего кролики Секрет дыхательных путей
ГЛАВА 11. МЕТАБОЛИЗМ
Gerard Т. Berry, М. D.
НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА АМИНОКИСЛОТ
1. В чем опасность для плода, если мать больна фенилкетонурией (ФКУ)?
Наличие гиперфенилаланинемии во время беременности у матери может привести у
плода к различным порокам развития и отдаленным неблагоприятным последстви-
ям, в т. ч. микроцефалии, задержке умственного развития и патологии роста, порокам
сердца и скелета, причем вероятность возникновения патологии увеличивается с по-
вышением концентрации фенилаланина. Поэтому у матерей с классической ФКУ, не
соблюдающих диету с ограничением фенилаланина, риск серьезного повреждения
плода составляет фактически 100 %, а у матерей с легкими формами ФКУ (уровень
фенилаланина в крови 10-20 мг/дл) и у матерей, не получавших лечения,— 10-20 %.
2. Почему недоношенным новорожденным с положительной пробой на ФКУ на-
значают витамин С?
Наиболее частая причина патологических результатов скрининговой пробы крови
на ФКУ у недоношенных детей — гиперфенилаланинемия, вызванная транзиторной
тирозинемией новорожденных, которая, вероятно, возникает в результате неадек-
ватной активности р-диоксигеназы р-гидроксифенилпируватной кислоты, витамин
С-зависимого фермента метаболизма тирозина. Витамин С повышает активность
фермента и улучшает метаболизм как тирозина, так и его предшественника — фенил-
аланина.
3. Назовите типы гиперфенилаланинемии.
Типы гиперфенилаланинемии
НАРУШЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИЯ ФЕНИЛАЛАНИНА В КРОВИ (мг/дл) ДЕФЕКТНЫЙ ФЕРМЕНТ ЛЕЧЕНИЕ
Классическая фенилкетонурия >20 Фенилаланингидроксилаза Диета
Атипичная фенилкетонурия 12-20 Фенилаланингидроксилаза Диета
Персистирующая легкая 2-12 Фенилаланингидроксилаза Диета
гиперфенилаланинемия
Транзиторная 2-20 Неизвестен Нет
гиперфенилаланинемия
Транзиторная тирозинемия 2-12 (?) Дефицитр-ОН-фенилпи- руватдиоксигеназы (?) Вторичная в результате недостатка витамина С Витамин С, смеси с низким содержанием белка
Дефицит ди гидроптеридин редуктазы 12-20 Дигидроптеридинредуктаза ДОПА, ОН-трип- тофан, тетра- гидробиоптерин
Дефекты синтеза биоптерина 12-20 Дигидробиоптеринсинтета- за, ГТФ-циклогид рал аза, 6-пирувоилтетрагидробио- птеринсинтетаза ДОПА, ОН-трип- тофан, тетра- гидробиоп- терин
462
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
4. Когда детям с ФКУ показано лечение?
Существуют классическая форма с концентрацией фенилаланина в крови обычно
выше 20 мг/дл при неограниченном употреблении белка с пищей и еще несколько
форм ФКУ, при которых концентрация также постоянно выше нормы (менее
2 мг/дл). Длительное наблюдение показало, что при концентрации фенилаланина в
крови больше 10 мг/дл требуется с помощью соответствующей диеты ограничить его
поступление с пищей.
5. Какой прогноз у детей, получавших лечение по поводу ФКУ в грудном возрасте?
Теоретически все осложнения классической ФКУ можно предотвратить (1) ограни-
чением поступления фенилаланина с пищей до уровня, необходимого для нормаль-
ного роста, и (2) добавлением достаточного количества тирозина, который не может
быть синтезирован из фенилаланина фенилаланингидроксилазой. Средний IQ у де-
тей, получавших лечение с рождения, лишь немного ниже, чем у здоровых. В случае,
если терапия диетой начинается не с самого рождения или если больной плохо со-
блюдает диету, развиваются более тяжелые повреждения головного мозга.
6. Каково клиническое значение транзиторной тирозинемии у новорожденных?
Сообщалось, что новорожденные (особенно недоношенные) с транзиторной тиро-
зинемией отличаются от здоровых детей повышенной сонливостью и сниженным
аппетитом. Мнения об отдаленных последствиях транзиторной тирозинемии и о
необходимости лечения витамином С и/или ограничения поступления белка про-
тиворечивы. Выдвинуто предположение, что у таких детей повышен риск возник-
новения легких неврологических расстройств и нарушения развития в школьном
возрасте, но окончательные исследования, подтверждающие это, еще не проведены.
Тем не менее, когда у грудных детей обнаруживают гипертирозинемию, необходи-
мо попытаться восстановить уровни тирозина и фенилаланина до нормального по-
средством назначения витамина С и/или ограничения поступления с пищей белка.
7. Опишите характерные клинические признаки алкаптонурии.
Нарушение метаболизма тирозина и фенилаланина при алкаптонурии приводит к
повышению концентрации гомогентизиновой кислоты в крови и моче. Наблюдаются
следующие признаки:
1. Потемнение мочи при контакте с воздухом (например темные пятна от мочи на
пеленках).
2. Охроноз (пигментация соединительной ткани).
3. Дегенеративный артрит.
4. Вальвулит и дегенерация аорты.
8. По каким данным физикального обследования гомоцистинурию можно отгра- ничить от синдрома Марфана (Marfan)?
ПРИЗНАК СИНДРОМ МАРФАНА ГОМОЦИСТИНУРИЯ
Смещение хрусталика Роговица, склера Строение тела и скелета Суставы Обычно вверх Уплощенная роговица, голубые склеры Высокий рост, арахнодактилия, деформации грудной клетки Значительное переразгибание Обычно вниз В норме Высокий рост, арахнодактилия, деформации грудной клетки В норме или небольшие контрак- туры, выворот голеностопного сустава
ГЛАВА 11. МЕТАБОЛИЗМ
463
Кожа
Волосы
Сердце
Периферические сосуды
Умственное развитие
Наследование
Другие
Повышенная растяжимость,
полосы растяжения, сетчатая
“мраморная кожа”
В норме
Часто встречаются пролапс мит-
рального клапана, аортальные
шумы вследствие регургитации
Часто тяжелые варикозиты
В норме
Аутосомно-доминантное; стра-
дают сибсы, один из родителей
и другие поколения
Эмфизема, пневмоторакс
Экзема, румянец на щеках
Тонкие, сухие, рыжие
Редко пролапс митрального
клапана
Диабетоподобные изменения
периферических сосудов
Нарушения умственного разви-
тия у 50-60 % больных, редко
клинические признаки психоза
Аутосомно-рецессивное; родители
здоровы, но дети могут страдать
при кровно-родственных браках
Гепатомегалия, остеопороз
9. Почему у больных гомоцистинурией существует риск развития тромбозов?
Большинство данных свидетельствуют о прямом повреждении эндотелия гомоцис-
теином, при этом обнажаются поверхности (участки), которые активируют агрега-
цию тромбоцитов и способствуют формированию тромба. Гомоцистеин образует
дисульфидные связи со свободным цистеином и нарушает цистеин-цистеиндисуль-
фидные связи в белках, имеющихся в сосудистых стенках и связках хрусталика.
Функция многих белков, таких как белок С или VII фактор свертывания, также
нарушается, что и приводит к поражению сосудов.
10. В чем разница между цистинурией и цистинозом?
Цистинурия — это нарушение всасывания в почечных канальцах и иногда в кишеч-
нике двуосновных аминокислот цистина, лизина, аргинина, орнитина, и, как след-
ствие, образование почечных камней (из наименее растворимой аминокислоты —
цистина). Клинические симптомы ограничены проявлениями хронического почеч-
ного литиаза — рецидивирующие инфекции, обструкция, почечная колика, гипер-
тензия и почечная недостаточность. Задержка роста и другие осложнения, вызывае-
мые недостаточным количеством цистина или других двуосновных аминокислот в
организме, если и встречаются, то чрезвычайно редко.
Цистиноз — нарушение накопления цистина в лизосомах в результате дефекта его
транспорта в них. В классических случаях проявления цистиновой нефропатии у де-
тей грудного возраста, представляют собой в основном следствие почечного синдро-
ма Фанкони (Fanconi), характерного для большинства больных. Биохимические ха-
рактеристики заболевания — гиперхлоремический метаболический ацидоз в
результате выраженной бикарбонатурии, гипофосфатемия, глюкозурия и генерали-
зованная аминоацидурия, что клинически проявляется задержкой роста, развитием
рахита, фотофобией и пигментной ретинопатией. Со временем, при классической
форме, нарушение функции клубочков прогрессирует до возникновения почечной
недостаточности, обычно к 10-летнему возрасту. Известны также более легкие “под-
ростковые” и “взрослые” формы цистиноза.
11. Какова причина развития “синдрома голубой пеленки”?
Голубое окрашивание пеленки является результатом нарушения всасывания в ки-
шечнике аминокислоты триптофана как изолированного дефекта транспорта ами-
нокислот в кишечнике. Невсосавшийся триптофан превращается кишечной микро-
флорой в индикан, который при контакте с воздухом приобретает голубую окраску.
464
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
У больных с нарушением всасывания триптофана может возникнуть гиперкальций-
урия, нефрокальциноз и задержка развития. Любопытно, что у пациентов с болезнью
Хартнапа (Hartnup) (врожденное нарушение кишечного и почечного транспорта
всех нейтральных аминокислот, включая триптофан) синдром голубой пеленки не
развивается, несмотря на нарушение всасывания триптофана в кишечнике и превра-
щения его в индикан и другие индолы. Голубое окрашивание пеленок происходит и
по неметаболическим причинам — при применении метиленовой сини, пищевых кра-
сителей, употреблении амитриптилина или триамтерена, отравлении медью и ин-
фекции мочевыводящих путей Pseudomonas (зеленовато-голубой цвет).
НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА УГЛЕВОДОВ
12. Назовите три типа галактоземии.
• Дефицит галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы (классическая галактоземия).
• Дефицит галактокиназы.
• Дефицит уридиндифосфогалактозо-4-эпимеразы.
13. Каковы наиболее частые клинические симптомы у детей с классической галак-
тоземией?
Острая галактоземия
• Недостаточное питание, рвота, диарея.
• Задержка роста.
• Желтуха, тяжелая или длительная; раннее начало заболевания в неонатальном
возрасте, преобладание неконъюгированного билирубина в крови.
• Нарушение функции печени — коагулопатия и повышение активности сыво-
роточных трансаминаз.
• Гипогликемия.
• Катаракта.
• Сепсис, причиной которого является Escherichia coli (50 %).
Хроническая галактоземия
• Нарушения развития, особенно речи.
• Нарушение пищеварения после употребления лактозы.
• Отсутствие функции или гипофункция яичника.
14. Назовите патогенетические механизмы клинических проявлений галактоземии.
Предполагается (хотя в большинстве случаев это не доказано), что повышение кон-
центрации некоторых метаболитов галактозы приводит к появлению симптомов га-
лактоземии.
Галактозо-1-фосфат: почечный синдром Фанкони;
гепатоцеллюлярная болезнь;
снижение продолжительности жизни эритроцитов, и, как
результат, возникновение непрямой гипербилирубинемии.
Галактитол (дульцитол): катаракты;
ложная опухоль головного мозга (?).
Неизвестный метаболит: недостаточность функции яичников;
задержка умственного развития или нарушения познава-
тельной функции;
атаксия, дистония, нейродегенеративные заболевания.
ГЛАВА 11. МЕТАБОЛИЗМ
465
Некоторые специалисты считают, что нарушение синтеза глюкоконъюгатов с учас-
тием УД Ф-галактозы тоже может играть роль в патогенезе заболевания, но достаточ-
ных экспериментальных доказательств этого нет.
15. Каков отдаленный прогноз у детей с классической галактоземией, лечение ко-
торых было начато в грудном возрасте?
Дети, больные классической галактоземией и с рождения получающие лечение в
виде диеты, не содержащей галактозы, как правило, не имеют тяжелых осложнений.
Однако у большинства больных девочек наблюдается недостаточность яичников,
которая может быть результатом нарушения их развития в пренатальном периоде.
Несмотря на строгое соблюдение безгалактозной диеты, иногда у детей школьного
возраста возникает и прогрессирует тяжелое заболевание ЦНС (атаксия, дистония,
тремор), кроме того, часто обнаруживаются легкие неврологические расстройства,
такие как слабая память и нарушения речи.
16. Какие метаболические нарушения при наследственной непереносимости
фруктозы появляются раньше других?
Гипофосфатемия — наиболее характерное метаболическое нарушение при наслед-
ственной непереносимости фруктозы (дефицит печеночной альдолазы В). Она мо-
жет обнаруживаться в течение нескольких минут после приема фруктозы еще до по-
явления клинических симптомов и обычно сопровождается гипертрансаминаземией.
Несколько медленнее развиваются гипогликемия и тяжелая дисфункция ЖКТ. Бы-
стрый захват печенью неорганического фосфата, необходимого для фосфорилирова-
ния фруктозы, вероятно, является основной причиной, вызывающей гипофосфате-
мию, хотя возможно участие и других факторов, таких как гиперфосфатурия.
17. Возникают ли неблагоприятные эффекты при приеме фруктозы?
Употребление фруктозы в больших количествах здоровым человеком может привес-
ти к развитию у него лактатного ацидоза, гиперурикемии и кариеса. Последнее зна-
чительно реже наблюдается у больных с наследственной непереносимостью фрук-
тозы, избегающих всех источников фруктозы и полностью исключающих ее из
ежедневного рациона.
18. Каков отдаленный прогноз у детей с наследственной непереносимостью фрук-
тозы, получавших лечение с рождения?
У большинства людей, страдающих наследственной непереносимостью фруктозы
। многие из которых придерживаются бессахарозной и бесфруктозной диеты), хоро-
шее здоровье, физическое и умственное развитие. Однако у некоторых больных даже
при строгом соблюдении диеты возникает задержка физического развития вслед-
ствие чувствительности к небольшому количеству фруктозы в продуктах; периоди-
ческие судорожные приступы и глухота, но связь этих проявлений с нарушением
метаболизма фруктозы или каким-либо неустановленным пищевым источником
рруктозы не доказана.
19. Назовите основные источники поступления фруктозы (“фруктового сахара”)
в организм человека.
• Большинство овощей и фруктов.
• Сахароза (сахарная свекла или сахарный тростник) — глюкоза-фруктоза диса-
харид.
466
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
• Меласса (черная патока) и многие другие натуральные подсластители.
• Переработанный кукурузный сахар (кукурузный сироп с высоким содержани-
ем фруктозы).
• D-сорбитол (искусственный подсластитель, окисляется до фруктозы в печени).
• Некоторые лекарства (особенно жидкие формы), содержащие сахарозу.
20. Какие характерные признаки обнаруживаются на ЭКГ при болезни Помпе
(Pompe) (болезнь накопления гликогена II типа)?
Гигантские комплексы QRS во всех отведениях и патологическое укорочение интер-
вала P-R.
21. Почему у пациентов с болезнью фон Гирке (Gierke) (нарушение накопления
гликогена I типа) есть склонность к развитию кровотечений?
У большинства детей с болезнью накопления гликогена I типа (дефицит глюкозо-6-
фосфатазы) обнаруживаются нарушения функции тромбоцитов, в основном вторич-
ные, вызванные блокированием высвобождения АДФ в ответ на воздействие колла-
гена и адреналина. Причина неизвестна.
22. При каких двух заболеваниях, вызванных нарушением накопления гликогена,
поражаются преимущественно мышцы?
При болезни Мак-Ардла (McArdle) (V тип с дефицитом мышечной фосфорилазы) и
болезни Таруи (Tarui) (VII тип с дефицитом мышечной фосфофруктокиназы). Кли-
нические проявления этих заболеваний сходны: повышенная утомляемость и болез-
ненные спазмы мышц после физической нагрузки. Может быть миоглобинурия. По-
скольку недостаточность обоих ферментов приводит к блокаде гликолитического
пути, концентрация лактата после физической нагрузки не будет увеличиваться, как
у здоровых людей. Окончательный диагноз ставится по результатам биопсии мышц с
прямым измерением активности ферментов.
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
23. Какие метаболические нарушения могут проявляться синдромом внезапной
младенческой смерти (СВМС) или острым угрожающим жизни состоянием?
• Нарушение окисления жирных кислот.
• Ацидемии, обусловленные органическими кислотами.
• Нарушения метаболизма альдостерона и глюкокортикоидов.
Хотя в ряде публикаций отмечалось, что наиболее частой причиной развития СВМС
является дефицит ацил-КоА-дегидрогеназы средней цепи, однако это предположе-
ние не было подтверждено исследованиями на больших популяциях, проведенными
с использованием строгих диагностических критериев для СВМС.
24. Что является причиной возникновения неонатальной гипераммониемии?
1. Врожденные нарушения цикла мочевины.
2. Ацидемии, вызванные органическими кислотами (в частности метилмалоновая
ацидурия, пропионацидемия, изовалериановая ацидемия).
3. Другие причины: идиопатическая транзиторная гипераммониемия, гиперката-
болические состояния, избыточное употребление с пищей белков, тяжелое гепато-
целлюлярное заболевание, гемохроматоз новорожденных, инфекция мочевыводя-
щих путей мочевинарасщепляющими микроорганизмами (например Proteus).
ГЛАВА 11. МЕТАБОЛИЗМ
467
25. Почему ацидемии, вызванные органическими кислотами, приводят к заболева-
ниям в неонатальном возрасте?
Митохондрии — это клеточная электростанция. Ткани организма, нуждающиеся в
большом количестве энергии, особенно чувствительны к прекращению образования
АТФ в результате нарушения функций митохондрий. Работа головного мозга,
мышц, сердца, печени, ЖКТ и транспортной системы почек нарушается в основном в
результате расстройства функции митохондрий. У новорожденных “органическая”
ацидемия может стать причиной возникновения острой формы энцефалопатии, про-
являющейся в первую очередь непереносимостью кормления, рвотой и летаргией.
Последняя быстро приводит к коме, судорогам, вялому параличу, угнетению дыха-
ния, снижению рвотного рефлекса и гибели. Эти признаки неспецифичны для мито-
хондриальной недостаточности, но свидетельствуют о выраженной дисфункции
ЦНС. Дифференциальная диагностика проводится с сепсисом, менингитом, внутри-
черепным кровоизлиянием, инсультом или любым тяжелым неврологическим забо-
леванием. У новорожденных с гипераммониемией, развивающейся в результате де-
фицита ферментов цикла мочевины, наблюдаются похожие симптомы; обычно
выявляется отек головного мозга, который, вероятно, и является причиной смерти.
26. Какие симптомы обнаруживаются у больных с нарушениями цикла мочевины?
1. “Катастрофа неонатального возраста”, чрезвычайно схожая с сепсисом ново-
рожденных.
• Судороги, гипертония, рвота, кома, смерть.
• Значительное повышение концентрации NH3 (> 10 мг/л).
2. Подострое течение заболевания.
• Повторяющаяся рвота и задержка роста.
• Интермиттирующая атаксия.
• Судороги, задержка умственного развития, регрессия общего развития.
3. Проявление заболевания в более позднем детском возрасте.
• Задержка психомоторного развития.
• Интермиттирующая атаксия.
• Рвота, непереносимость белков — в анамнезе плохое питание в периоде ново-
рожденности.
• Появление выраженных симптомов после легкого течения заболевания.
4. Бессимптомный вариант.
• Обычно нарушается обмен аминокислот без гипераммониемии.
Из: Cohn R. М., Roth К. S. (eds). Metabolic Disease: A Guide to Early Recognition. Philadel-
phia, W. B. Saunders, 1983,138; с разрешения.
27. Какое лечение предпочтительно при нарушениях цикла мочевины?
В острую стадию
• Продолжительная артериовенозная гемофильтрация или гемодиализ.
• Стимуляция анаболизма инфузиями глюкозы в высоких концентрациях + ин-
сулин.
• Интенсивное лечение лихорадки.
• Коррекция дефицита аминокислот для предотвращения вторичного катаболизма.
• Назначение бензойнокислого натрия или фенилбутирата натрия для повыше-
ния выведения аммиака альтернативными путями.
468
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
• Назначение аргинина для экскреции аммония в виде аргининосукцината при
аргининосукцинатной ацидурии.
Поддерживающее лечение
• Диета с низким содержанием белка с добавлением незаменимых аминокислот.
• Недопущение голодания и других катаболических стрессов.
• Назначение бензойнокислого натрия или фенилбутирата натрия.
• Заместительная терапия специфическими аминокислотами цикла мочевины
для предотвращения состояния дефицита (и последующего катаболизма) или
для усиления выведения аммиака (например прием аргинина при аргинино-
сукцинатной ацидурии).
28. Что является причиной развития у детей органической ацидемии?
Развитие большинства органических ацидемий у детей в действительности является
результатом расстройства метаболизма аминокислот, но нарушения ферментов про-
исходят на более поздних этапах катаболического пути после удаления аминогрупп
(например метилмалоновая ацидемия — нарушение на поздних этапах метаболизма
валина и изолейцина). Бывают также органические ацидемии (лактатная ацидемия
или дикарбоксильная ацидурия), возникающие вследствие первичных нарушений
метаболизма органических кислот.
29. Каковы клинические проявления органической ацидемии?
“Катастрофа неонатального возраста”
• Ацидоз (анионная разница).
• Гипогликемия, гипераммониемия.
• Кетоз и кетонурия.
• Необычный запах.
• Тахипноэ.
• Неврологические симптомы.
• Нейтропения, анемия, тромбоцитопения.
Задержка развития и частая рвота на первом году жизни
• Ухудшение состояния в результате инфекции или появления диареи.
• Рвота.
• Прогрессирующая задержка психомоторного развития, острые приступы или
утяжеление экстрапирамидных расстройств.
• Ацидоз — обычно наблюдается при обострении, но иногда бывает персистиру-
ющим.
• В анамнезе может быть указание на непереносимость белков с развитием соот-
ветствующей симптоматики.
• Неврологические симптомы при обострении.
Проявления, возникающие после первого года жизни
• Эпизоды кетоацидоза после легкого инфекционного заболевания.
• При развитии кетоацидоза могут быть летаргия, судороги или кома.
Из: Cohn R. М., Roth К. S. (eds). Metabolic Disease: A Guide to Early Recognition. Philadel-
phia, W. B. Saunders, 1983, 360; с разрешения.
30. На основании чего ставится диагноз органической ацидемии?
При газовой хроматографии проб мочи нарушение можно обнаружить в 80-90 %
случаев. Однако для подтверждения необходимо дополнительно провести спектро-
ГЛАВА 11. МЕТАБОЛИЗМ
469
метрический анализ. Почечные канальцы неэффективно реабсорбируют органичес-
кие кислоты, и поэтому предпочтительнее использовать для анализа мочу, а не кровь.
Для скрининговых исследований применение относительно нового метода двойного
последовательного спектрометрического анализа карнитинэстеразы крови может
увеличить вероятность диагностики органических ацидемий (см. вопрос 31).
31. Почему развивается вторичный дефицит карнитина при органической ацидемии?
В большинстве случаев органических ацидемий дефицитный фермент находится в
митохондриях, и субстратом является КоА-производные органических кислот (на-
пример припионил-КоА при пропионовой ацидемии). Накопление КоА-субстрата
приводит к этерификации карнитина в митохондриях, в частности пропионилкарни-
тина. Избыточное формирование таких эфиров карнитина, обнаруживаемых в моче
и крови, приводит к дефициту свободного карнитина.
32. Какое метаболическое нарушение может быть у 19-месячного ребенка с задер-
жкой развития, спастичностью, хореоатетозом и компульсивным поведением с
нанесением самому себе повреждений?
Синдром Леша-Найхана (Lesch-Nyhan), наследуемый по рецессивному типу (свя-
зан с Х-хромосомой), является результатом полного отсутствия гипоксантин-гуа-
нинфосфорибозилтрансферазы (ГГФРТ). Этот фермент участвует в реутилизации
пуриновых оснований после распада соответствующих нуклеотидов, и если его нет,
происходит избыточная продукция мочевой кислоты. У новорожденных детей мо-
жет обнаруживаться кристаллурия (появление желто-красного “песка” на пеленке).
Хотя у детей (только мальчиков) с данным синдромом не всегда наблюдаются симп-
томы заболевания при рождении, уже в первые месяцы жизни возникают гипотония,
частая рвота и задержка развития моторных функций. Признаки экстрапирамидной
недостаточности — дистония, хорея и атетоз — появляются в 6-12-месячном возрас-
те. Развитие спастичности и дизартрии между первым и вторым годами жизни часто
позволяет заподозрить церебральный паралич. После 18 мес у ребенка, как правило,
обнаруживается компульсивное поведение с членовредительством: повреждение
губ, укусы пальцев и битье головой. В то время как в грудном возрасте у здоровых
детей концентрация мочевой кислоты в сыворотке в основном нормальная, у боль-
ных детей в моче значительно повышен показатель соотношения мочевая кислота/
креатинин. При менее выраженной недостаточности ферментов проявления болезни
ограничены спастичностью и/или экстрапирамидными расстройствами без члено-
вредительства.
33. Какова этиология синдрома Рейе (Reye)?
Причины возникновения неизвестны. Болезнь характеризуется выраженной мито-
хондриальной недостаточностью, которая приводит к появлению характерных симп-
томов ацидоза, гипераммониемии и гипокетоновой гипогликемии. При биопсии
печени обнаруживаются жировая инфильтрация, минимальное воспаление и ульт-
раструктурные изменения в митохондриях.
34. Каковы проявления двух фаз синдрома Рейе?
Продромальная фаза (период): легкая инфекция верхних дыхательных путей или
вирусные заболевания (в том числе грипп А и В, ветряная оспа, аденовирус, вирус
Эпштейна-Барра, герпес, краснуха, свинка).
Острая фаза (период): злокачественная рвота без лихорадки, в некоторых случаях
прогрессирование энцефалопатии с развитием делирия, ступора, судорог, комы.
470
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
35. Почему снижается заболеваемость синдромом Рейе?
Точного объяснения этому нет. Однако уменьшение использования аспирина может
быть ключевым фактором снижения частоты синдрома Рейе в США. В нескольких
контролируемых исследованиях обнаружена статистическая связь между приемом
аспирина в период, предшествующий вирусному заболеванию, и развитием синдро-
ма Рейе. Хотя этиологическая роль аспирина и не была доказана, в 1980-х гг. снизи-
лось как применение аспирина, так и заболеваемость синдромом Рейе. К 1984 г. сред-
ний возраст больных с этим диагнозом увеличился, что, возможно, является
следствием более редкого использования аспирина у детей.
36. Можно ли детям, больным гриппом или ветряной оспой, назначать Пепто-Бис-
мол?
Пепто-Бисмол содержит субсалицилат висмута, и не ясно, в равной ли степени суб-
салицилат и ацетилсалициловая кислота, содержащаяся в аспирине, способствуют
развитию синдрома Рейе. Поскольку риск теоретически существует, рекомендуется
не назначать субсалицилат висмута при ветряной оспе и гриппоподобных заболева-
ниях.
37. Какие заболевания имеют проявления, сходные с таковыми при синдроме
Рейе?
• Инфекции ЦНС (менингит, энцефалит).
• Геморрагический шок с энцефалопатией.
• Отравление токсинами/лекарствами (салицилаты, гипоглицин А).
• Метаболические заболевания:
- нарушения цикла мочевины (карбамилфосфатсинтетаза, орнитинтранс-
карбамилаза);
- органические ацидемии (З-гидрокси-З-метилглутаровая ацидемия);
- нарушения окисления жирных кислот (дефицит ацил-КоА-дегидрогеназы
короткой, средней и длинной цепей).
• Системный дефицит карнитина.
По: Balistreri W. Liver disease associated with systemic disorders. In: Behrman R. E. (ed.). Nel-
son’s Textbook of Pediatrics, 14th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 1020.
38. Следует ли принимать в подарок неспелый плод дерева аскее во время посеще-
ния Карибских островов?
Только не ешьте его. Этот фрукт содержит гипоглицин А — токсин, вызывающий
ямайскую рвотную болезнь, иногда со смертельным исходом. Начинается она с раз-
вития рвоты и гипогликемии, переходящей иногда в стеатоз печени и кому. Заболе-
вание по своим симптомам напоминает синдром Рейе.
39. При каких метаболических расстройствах эффективен пиридоксин (вита-
мин Вб)?
• Гомоцистинурия.
• Оксалурия.
• Цистатионинурия.
• Судороги вследствие недостаточности пиридоксина (возможный дефицит
глутаматдекарбоксилазы).
• Р-Аланинемия.
ГЛАВА 11. МЕТАБОЛИЗМ
471
40. Перечислите причины возникновения гиперурикемии.
Избыточная продукция мочевой кислоты
• Дефицит гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы (ГГФРТ) (синдром
Леша-Найхана).
• Гиперкатаболические состояния (например тяжелая аноксия, лейкоз, распад
опухоли).
• Дефекты (3-окисления жирных кислот.
• Наследственная непереносимость фруктозы.
• Нарушения накопления гликогена.
• Синдром Рейе.
Действие токсинов или лекарств
• Отравление этанолом.
• Отравление свинцом.
• Диуретики (большинство).
• Аспирин.
• Никотиновая кислота.
• Рентгеноконтрастные вещества.
• Хроническое отравление кислотами.
Другие
• Цистиноз, болезнь Фабри, оксалоз в результате почечной недостаточности.
• Гипо- и гиперпаратиреоз.
• Гипотиреоз.
• Диета с высоким содержанием мяса или фруктозы.
41. Перечислите наследственные нарушения метаболизма нейротрансмиттеров.
ЗАБОЛЕВАНИЕ НЕЙРОТРАНСМИТТЕР СИМПТОМЫ
Судороги в результате недостаточ- ности пиридоксина у новорожден- ных (возможный дефицит глутамат- декарбоксилазы) ГАМК Судороги, задержка умствен- ного развития
Дефекты синтеза биоптерина (вариант фенилкетонурии) Допамин, серотонин Гипотония, судороги, тяжелая задержка умственного развития
4-Гидроксимасляная ацидурия (метаболит ГАМК) ГАМК Гипотония, судороги, задержка умственного развития
42. Какие метаболические нарушения обнаруживаются при болезни Вильсона
(Wilson)?
Болезнь Вильсона — это наследуемое по аутосомно-рецессивному типу нарушение
метаболизма меди, первичные биохимические расстройства при котором не установ-
лены. Дефектный ген расположен на длинном плече тринадцатой хромосомы. Ос-
новные биохимические изменения включают низкую концентрацию сывороточного
церулоплазмина, снижение содержания меди в церулоплазмине и выраженное уве-
личение его во многих тканях, особенно в печени, базальных ганглиях и роговице
<кольца Кайзера-Флейшера), повышенное выведение меди с мочой. Главным при-
знаком является высокая концентрация циркулирующей в плазме не связанной с це-
рулоплазмином свободной меди.
472
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
43. Опишите характерные клинические проявления болезни Вильсона.
ПЕЧЕНОЧНЫЕ/ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ
Желтуха и гепатит Цирроз Молниеносная печеночная недостаточность Гемолитическая анемия Психические нарушения Тремор, нарушения экстрапирамидной регуляции движений Нарушение умственного развития и поведения Конвульсии
44. Как подтвердить диагноз болезни Вильсона?
Значительное повышение концентрации меди, выявляемое при биопсии печени (выше
400 мкг/г “сырой” массы), низкая концентрация церулоплазмина и повышенное выве-
дение меди с мочой — важные диагностические признаки болезни Вильсона, но не абсо-
лютные для постановки окончательного диагноза. Дополнительные проявления в виде
колец Кайзера-Флейшера относятся к патогномоничным признакам данной болезни.
Однако даже их отсутствие, особенно у детей, не позволяет исключить этот диагноз. От-
ложения меди в роговице иногда наблюдаются и при других тяжелых заболеваниях пе-
чени, таких как индийский билиарный цирроз. Наиболее специфичен диагностический
тест, выявляющий замедление исчезновения радиоактивной меди из кровотока. Новые
методы включают определение величины захвата и времени удерживания радиоактив-
ной меди в культуре фибробластов. Эти показатели возрастают при болезни Вильсона.
45. Какой метод лечения болезни Вильсона предпочтителен?
D-пеницилламин — хелатор меди — является препаратом выбора. Успешно исполь-
зовались и другие хелаторы меди у больных с реакцией гиперчувствительности на
пеницилламин. В лечении болезни Вильсона применялся также сульфат цинка, ко-
торый ингибирует всасывание меди в кишечнике.
46. Опишите две основные клинические характеристики порфирий.
Порфирии — это врожденные расстройства биосинтеза гема (около 15 % синтезиру-
ется в печени, остальное количество — в костном мозге) с избыточной продукцией
его предшественников. Последние различаются по своей растворимости, способнос-
ти откладываться в тканях и фоточувствительности. Доминируют две основные ка-
тегории клинических проявлений:
НЕЙРОВИСЦЕРАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПОВЫШЕННОЙ
ФОТОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬЮ КОЖИ
Боль в животе и рвота Острые
Запор и понос Отечность кожи
Мышечная слабость Образование пузырей и пузырьков
Изменения психического статуса Крапивница
Заболевания периферических нервов Пурпура
Гипертензия и/или тахикардия Хронические
Конвульсии Рубцы, эрозии, утолщение
Бульбарный паралич Гипертрихоз
Лихорадка Повышения чувствительности к травмам
Гиперпигментация
47. Почему у женщин клинические проявления порфирии более выражены, чем у
мужчин?
Скорость биосинтеза гема ограничивается первым ферментом — АЛК-синтетазой.
При ее стимуляции в месте ферментного блока накапливаются дополнительные
ГЛАВА 11. МЕТАБОЛИЗМ
473
предшественники. Эстроген — важный индуктор АЛК-синтетазы, и это считается
основной причиной более сильных проявлений порфирии у женщин. Например,
симптомы острой интермиттирующей порфирии редко возникают до полового со-
зревания, а прием оральных контрацептивов часто приводит к обострению.
48. Как классифицируются порфирии?
ЗАБОЛЕВАНИЕ НЕЙРОВИС- ЦЕРАЛЬНЫЕ ПРИСТУПЫ ФОТОЧУВСТ- ВИТЕЛЬ- НОСТЬ ЗАБОЛЕ- ВАНИЯ ПЕЧЕНИ ГЕМОЛИ- ТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ ВОЗРАСТ БОЛЬНОГО НАСЛЕ- ДОВАНИЕ
Эритропоэтические порфирии
Эритропоэтическая — порфирия ++++ — ++ Детский АР
Эритропоэтическая — протопорфирия Печеночные порфирии + Детский АД
Острая интермит- ++++ тирующая — + — Постпубер- татный АД
В результате дефи- ++++ цита АЛ К-де гид- ратазы — — — Постпубер- татный АР
Смешанная ++ ++ — — Постпубер- татный АД
Наследственная ++ копропорфирия + + — Постпубер- татный АД
Поздняя кожная1 — +++ ++2 — Взрослый Споради- ческая,
иногда АД
АР — аутосомно-рецессивное; АД — аутосомно-доминантное; АЛК — а-аминолевулиновая кислота.
АР-форма — гепатоэритропоэтическая порфирия, которая характеризуется появлением
выраженной фоточувствительности в детском возрасте.
2 Более вероятна другая причина (например алкогольный гепатит), а не первичная манифестация
порфирии.
49. Почему для мукополисахаридозов характерно разнообразие клинических при-
знаков?
Мукополисахаридозы — это пример болезней накопления в лизосомах, которые
представляют собой внутриклеточные органеллы, разрушающие макромолекулы.
При дефиците ферментов метаболиты в основном накапливаются в тканях, ответ-
ственных в первую очередь за их разрушение.
МУКОПОЛИСАХАРИДОЗЫ МЕСТО НАКОПЛЕНИЯ
Сульфат гепарана ЦНС
Сульфат дерматана Кости, внутренние органы (особенно, печень)
Сульфат кератана Кости
Сульфат хондроитина Хрящи
50. Опишите рентгенологические признаки, характеризующие мукополисахари-
дозы.
Совокупность обнаруживаемых рентгенологических признаков называется множе-
ственным дизостозом:
1. Череп: увеличенный и удлиненный с утолщенным сводом.
2. Турецкое седло: имеет форму деревянного башмака или ботинка.
474
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
3. Тела позвонков (особенно нижних грудных и верхних поясничных): гипоплазия
передневерхних зон, что приводит к появлению “клювоподобной формы”; при синд-
роме Моркио (Morquio) возникает платиспондилия (уплощение тел позвонков с не-
ровностью поверхности).
4. Ребра: утолщены (за исключением места прикрепления к позвоночнику), при-
обретают форму “весла”.
5. Запястье: имеет вид “бутылочки для кормления” с сужением в проксимальных
отделах и расширением в дистальных.
6. Плечевая и локтевая кости: искривление в дистальных отделах.
7. Таз: расхождение подвздошных костей, мелкая вертлужная впадина, прогресси-
рующая coxa valga.
8. Длинные кости: укорочены, утолщены.
51. Влияют ли возникающие у плода метаболические нарушения на организм ма-
тери?
Дефицит 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы длинной цепи (дефект окисления
жирных кислот) у плода может вызвать острый жировой гепатоз у матери во время
беременности.
52. У восьмимесячного ребенка наблюдаются рвота, сонливость, гипогликемия,
отсутствуют кетоновые тела в анализе мочи. Каков наиболее вероятный диаг-
ноз?
Дефицит ацил-КоА-дегидрогеназы средней цепи (ДАСК). Нарушения окисления
жирных кислот и дефицит карнитина (основной переносчик жирных кислот в ми-
тохондриях) могут стать причиной плохой адаптации к голоданию во время интер-
куррентных заболеваний. Гипокетоническая гипогликемия является результатом
неспособности утилизировать жирные кислоты — основные источники кетоновых
тел. ДАСК встречается от 1 из 1500 до 1 из 10 000 живых новорожденных в Север-
ной Европе, а его клинические проявления варьируются от бессимптомного тече-
ния, выявляемого при скрининговом обследовании членов семьи, до развития силь-
ной рвоты, энцефалопатии, комы и смерти. Последние встречаются у 25 % больных
при первом эпизоде заболевания, и в этом случае они напоминают синдром Рейе
или СВМС.
53. Какие изменения лабораторных данных выявляются при нарушении окисле-
ния жирных кислот в митохондриях?
• Гипокетоническая гипогликемия.
.• Патологическая дикарбоксильная ацидурия (метаболиты жирных кислот).
• Гипокарнитинемия.
• Патологическое повышение концентрации ацилглицинов в моче (например
суберилглицина).
• Увеличенная концентрация ацилкарнитинов в моче или плазме (например ок-
таноилкарнитина).
• Патологические изменения концентрации свободных жирных кислот в плазме.
• Специфические мутации ДНК.
54. Как лечить нарушения окисления жирных кислот?
Избегать длительного голодания.
ГЛАВА 11. МЕТАБОЛИЗМ
475
Если прием пищи через рот затруднен, вводить адекватное количество глюкозы при
избыточной базальной продукции глюкозы печенью (6 мг/кг/мин для новорожден-
ных, 2 мг/кг/мин для взрослых).
Если существует лишь дефект метаболизма длинных цепей жирных кислот, ограни-
чить употребление пищевого жира и/или обеспечить поступление в минимальном
количестве только незаменимых жирных кислот со средней цепью (С6-С10).
Для восстановления низкого уровня карнитина до нормального можно назначать
L-карнитин внутрь (но эффективность такого лечения остается спорной).
55. У трехмесячного ребенка наблюдаются гипотония, гепатомегалия, высокий
лоб, плоское лицо и выявляется высокий уровень жирных кислот с очень длин-
ной цепью в сыворотке крови. Каков наиболее вероятный диагноз?
Синдром Целлвегера [Zellweger] (цереброгепаторенальный). Это нарушение явля-
ется результатом дефекта сборки пероксисом — внутриклеточных органелл, участву-
ющих в различных метаболических процессах, в том числе в обмене липидов и окис-
лении очень длинных цепей жирных кислот.
56. Что такое “масло Лоренцо”?
Это — смесь масляных и эруковых кислот. Использовалась для лечения адренолей-
кодистрофии — наследуемого сцепленного с Х-хромосомой нарушения пероксисом,
характеризующегося прогрессирующей демиелинизацией. В результате дефекта
окисления концентрация жирных кислот с очень длинными цепями повышается.
Применяя масло Лоренцо, популяризированное в голливудских фильмах, содержа-
ние жирных кислот можно нормализовать, но нельзя изменить клиническое течение
заболевания.
Aubourgh R. et al. A 2-year trial of oleic and erucic acids (Lorenzo’s oil) as treatment of adreno-
myeloneuropathy. N. Engl. J. Med., 329: 745-751,1993.
57. Является ли синдром Смита-Лемли-Опитца (Smith-Lemli-Opitz) — врожден-
ное нарушение с множественными пороками развития — примером врожденно-
го дефекта метаболизма?
Да. Это заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, является ре-
зультатом нарушения биосинтеза холестерина, что приводит к дисгенезии органов
у плода. Как следствие дефицита фермента, 7-дегидрохолестерин не может превра-
щаться в холестерин.
58. У всех ли больных с мутациями митохондриальной ДНК имеется персистиру-
ющий молочный ацидоз?
Не у всех, но у многих,так как результатом таких мутаций является нарушение функ-
ционирования цепи транспорта электронов. Поскольку в митохондриях содержится
более одной копии митохондриальной ДНК, наследуемой только от матери, а в од-
ной клетке — несколько тысяч митохондрий, то системный характер заболевания у
конкретного больного зависит от числа клеток с критическим количеством поражен-
ных митохондрий, метаболических потребностей ткани, ее репликационной способ-
ности и, возможно, других неизвестных факторов. Если уровень мутации митохонд-
риальной ДНК высок в мышцах, мозге или печени, то нарушится процесс окисления
зо всем организме, и первым проявлением заболевания будет развитие молочного
ацидоза. Однако при его отсутствии могут возникнуть другие симптомы вследствие
ограниченного вовлечения в процесс головного мозга.
476
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
59. Ограничиваются ли заболевания в результате мутаций митохондриальной
ДНК лишь семейной наследственностью, с передачей от матери всем детям?
Нет. Имеют место спорадические случаи заболевания, и хотя при семейных формах
передача мутации митохондриальной ДНК потомкам должна происходить в 100 %
случаев, заболевание проявляется не всегда. К спорадическим формам относят синд-
ром Кирнса-Сейра (Kearns-Sayre) и приобретенную индуцированную’зидовудином
митохондриальную миопатию, которые обычно являются результатом делеции
ДНК. Митохондриальная энцефалопатия с лактат-ацидозом и инсультами — синд-
ром, наследуемый по линии матери, и, как большинство таких семейных заболева-
ний, является вторичным по отношению к единичной основной мутации в митохонд-
риальной ДНК.
ОБЩИЕ КОНЦЕПЦИИ
60. Как проводится пренатальная диагностика врожденных нарушений метабо-
лизма?
Фактически все нарушения могут быть диагностированы пренатально с использова-
нием различных методов.
• Наиболее распространенное исследование — это ферментный анализ культур
фибробластов (получаемых при взятии ворсинок хориона или при амниоцен-
тезе) при подозрении на метаболические нарушения (например измерение ак-
тивности гексоаминидазы А в культуре клеток амниотической жидкости пло-
да, имеющего риск наличия болезни Тая-Сакса [Tay-Sachs]).
• Определение концентрации субстрата, который накапливается в избытке в ре-
зультате специфического метаболического блока (например измерение 17-
гидроксипрогестерона в амниотической жидкости у плода с риском развития
врожденной гиперплазии надпочечников в результате дефицита 21-гидрокси-
лазы).
• Молекулярно-генетическое исследование для непосредственного генного ана-
лиза или изучение сцепления генов в семье (например исследование такого
сцепления у плода с риском дефицита орнитинтранскарбамилазы, несовмес-
тимого с жизнью, и наличие дефекта цикла мочевины, наследуемого сцеплен-
но с Х-хромосомой).
61. Какие врожденные нарушения метаболизма приводят к развитию рахита?
Любые состояния, вызывающие возникновение фосфатурии:
1. Цистиноз.
2. Галактоземия.
3. Болезнь Вильсона.
4. Наследственная непереносимость фруктозы.
5. Наследственная тирозинемия.
62. Какие признаки свидетельствуют о наличии врожденных нарушений метабо-
лизма?
1. Появление симптомов заболевания в связи с изменением диеты.
2. Остановка или задержка физического развития.
3. Больные с сильными пристрастиями или отвращением к определенным продуктам.
4. Кровное родство родителей.
ГЛАВА 11. МЕТАБОЛИЗМ
477
5. Задержка умственного развития, судороги или необъяснимая смерть сибса.
6. Необъяснимая задержка развития.
7. Необычный запах выдыхаемого воздуха.
8. Нарушение роста волос, особенно алопеция.
9. Микроцефалия или макроцефалия.
10. Нарушения мышечного тонуса.
И. Органомегалия.
12. Грубые черты лица, толстая кожа, ограничение подвижности суставов, гирсутизм.
63. Какие врожденные нарушения метаболизма приводят к развитию ацидоза в
неонатальном периоде?
Развитие тяжелого метаболического ацидоза в неонатальном периоде чаще является
результатом сепсиса или пороков сердца, нежели врожденных дефектов метаболиз-
ма. Однако последние все же встречаются, и наиболее распространены среди них на-
рушения метаболизма пирувата, глюконеогенеза и катаболизма аминокислот с раз-
ветвленной цепью. Кроме того, метаболический ацидоз с нормальной анионной
разницей возникает при заболеваниях, при которых нарушается реабсорбция бикар-
бонатов или секреция ионов водорода в почках. Кетонурия с ацидозом у младенцев —
особенно важный признак врожденного нарушения метаболизма и должна рассмат-
риваться как следствие метаболического заболевания, пока не доказано обратное.
64. Как различаются клинические и лабораторные признаки при врожденных на-
рушениях метаболизма?
Клинические данные при врожденных нарушениях метаболизма
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ ОБЩИЕ ТИПЫ НАРУШЕНИЙ
А В С D Е F G Н I
Эпизодические проявления ++ ++ ++ ++ + + — — —
Плохое питание ++ + ++ + + + + — —
Патологический запах + + — + — — — — —
Летаргия, кома + + + + + + — — —
Судороги + + + — + + + — +
Регрессия развития + + + — + — + ++ +
Гепатомегалия + + + + + + + + +
Гепатоспленомегалия — — — — — — — + +
Спленомегалия — — — — — — — — +
Гипотония + + + + + + + — +
Кардиомиопатия — + — + + + — + —
Грубые черты лица — — — — — — — ++ —
Врожденные пороки развития — + — — + — + — —
Гипогликемия + + — + + + — — —
Ацидоз + ++ — + + + — — —
~ипераммониемия + + ++ + + — — — —
Кетоз + + + — — + — — —
"ипокетоз — — — + — — — — —
А — нарушения обмена аминокислот; В — нарушения обмена органических кислот; С — нарушения
цикла мочевины; D — нарушения окисления жирных кислот; Е — нарушения митохондрий; F —
нарушения обмена углеводов; G — нарушения функции пероксисом; Н — мукополисахаридозы; I —
зфинголипидозы. ++, обычно присутствует; +, может присутствовать; —, обычно отсутствует.
Из: Wappner R. S. Biochemical diagnosis of genetic disease. Pediatr. Ann., 22: 284, 1993; с разрешения.
478
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
65. Какие запахи мочи указывают на конкретные врожденные расстройства мета-
болизма?
ЗАПАХ МЕТАБОЛИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
Капусты Кошачьей мочи Рыбы Хмеля Кленового сиропа Мыши или плесени Потных ног или сыра Тирозинемия, тип 1 Дефицит 3-метилкротонил-КоА-карбоксилазы Триметиламинурия Болезнь Оастхауза (Oasthouse) Болезнь кленового сиропа Фенилкетонурия Изовалериановая ацидемия; глутаровая ацидурия, тип II
66. Какие наследуемые нарушения метаболизма наиболее часто сопровождаются
гипогликемией?
1. Первичные нарушения синтеза (глюконеогенеза) и высвобождения глюкозы
(гликогенолиза).
2. Нарушения окисления жирных кислот и кетогенеза, основных источников “топ-
лива” для глюконеогенеза.
3. Гиперинсулинизм.
4. Нарушения обмена глюкозы, приводящие к развитию “метаболического отрав-
ления”, в основном органические ацидурии.
67. Как разграничить гипогликемию кетоновую и некетоновую?
КЕТОНОВАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ НЕКЕТОНОВАЯ ИЛИ ГИПОКЕТОНОВАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ
Дефицит 3-кетоацил-КоА-тиолазы (короткой цепи) Дефицит ацетоацетил-КоА-тиолазы Деф и цит сукци н и л -3 - кетоацил- КоА-тран сферазы Болезни накопления гликогена 1, III, VI типов Наследственная непереносимость фруктозы Нарушения дыхательной цепи и родственные митохондриальные нарушения Дефицит гормона роста Г ипопитуитаризм Голодание Гиперинсулинизм Гипопитуитаризм Нарушения 0-окисления жирных кислот и системный дефицит карнитина З-Гидрокси-, 3-метил глутаровая ацидемия Неопределенные результаты проб Ketostix или Dextrostix
68. Помогает ли выявление увеличения размеров печени в постановке диагноза у
остро заболевшего ребенка с подозрением на наличие метаболического нару-
шения?
В основном у больных с врожденным расстройством метаболизма наиболее типич-
ными нарушениями обмена углеводов или жирных кислот является гепатомегалия в
сочетании с острым заболеванием. Реже, у больных с нарушениями ферментов цикла
мочевины или органической (такой как метилмалоновая) ацидемией, заболевание
может проявляться увеличением печени. У больных без гепатомегалии более вероят-
но наличие нарушения обмена аминокислот, в частности болезнь кленового сиропа
или некетоновая гипергликемия.
69. Каковы общие принципы лечения больных с врожденными нарушениями мета-
болизма?
1. Изменение диеты для исключения из пищи субстрата дефицитного фермента
и/или накопления предшественников субстрата (например больным фенилкетону-
рией назначается диета с низким содержанйем фенилаланина).
ГЛАВА 11. МЕТАБОЛИЗМ
479
2. Усиление экскреции токсичных метаболитов (например лечение глицином
больных с изовалериановой ацидемией).
3. Заместительная терапия соединением, синтезируемым в неадекватных количе-
ствах в организме (например лечение аргинином при нарушениях цикла мочевины).
4. Назначение дополнительно коферментов для повышения активности дефект-
ного фермента (например витамина Bi2 при метилмалоновой ацидемии).
5. Восполнение недостатка дефектного фермента (например инфузии фермента
при болезни Гоше [Gaucher], трансплантация печени при наследственной тирозине-
мии, генная заместительная терапия).
Goodman S. I., Greene С. L. Metabolic disorders of the newborn. Pediatr. Rev., 15: 359-365,
1994.
НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ЛИПИДОВ
70. Как классифицируются липопротеины?
Выделяются три основные группы липопротеинов по их плотности или электрофо-
ретическим характеристикам: липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП, или
пре-Р), липопротеины низкой плотности (ЛПНП, или Р) и липопротеины высокой
плотности (ЛПВП, или ai). Кроме того, в плазме крови могут обнаруживаться хило-
микроны и липопротеины промежуточной плотности (ЛПП, или “блуждающие Р”),
хотя их количество обычно незначительно у всех, кроме детей с нарушениями мета-
болизма липидов.
71. Какова нормальная концентрация холестерина у детей и подростков?
ОБЩИЙ ХОЛЕСТЕРИН (мг/дл) ХОЛЕСТЕРИН ЛПНП (мг/дл)
Норма <170 >110
Верхняя граница нормы 170-199 110-129
Высокий >200 >130
National Cholesterol Education Program (NCEP): Report of the Expert Panel on Blood Cholesterol in
Children and Adolescents. Pediatrics, 89 (Suppl): 525-584, 1992.
72. Как рассчитать содержание холестерина ЛПНП?
Холестерин ЛПНП = общий холестерин - [холестерин ЛПВП + (общие триглецири-
ды/5)].
73. У каких детей нужно определять концентрацию холестерина в крови?
Этот вопрос вызывает споры между сторонниками и оппонентами всеобщего скринин-
га. Разрабатывая существующие ныне рекомендации, специалисты Национального
комитета по холестерину и Американской академии педиатрии придерживались пра-
вила “золотой середины” — проводить скрининг у всех детей старше 2 лет, если у них:
1. У родителей, дедушек или бабушек в возрасте около 55 лет и старше были при-
знаки раннего сердечно-сосудистого заболевания.
2. У одного из родителей выявлялась повышенная концентрация общего холесте-
рина (> 240 мг/дл).
3. Нет данных о родителях (например в случае усыновления).
Сторонники всеобщего скрининга всегда утверждали, что рекомендуемые методы
определения концентрации холестерина недостаточно чувствительны, 50 % детей с
повышенной концентрацией липидов не выявляются.
480
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
74. Приведите шесть аргументов против всеобщего скрининга для выявления по-
вышенной концентрации холестерина.
1. Инструментальные методы измерения холестерина не стандартизированы, и
поэтому результаты могут быть ошибочными.
2. Если рекомендации по диете (например общее количество жиров — менее 30 %
калорий) строго выполняются, у многих детей с гиперхолестеринемией восстановит-
ся нормальная концентрация холестерина.
3. Содержание холестерина в сыворотке крови может быть не самым чувствитель-
ным показателем будущей атеросклеротической болезни.
4. Постоянное измерение (при сохранении низкого или высокого уровня в течение
длительного времени) не эффективно для определения содержания холестерина в
сыворотке.
5. Хотя жировые бляшки в артериях обнаруживаются и у детей, признаки ате-
росклероза редко наблюдаются у пациентов до третьего десятилетия жизни, и име-
ющиеся в настоящее время данные свидетельствуют об обратимости явлений в
этом возрасте.
6. Стоимость скринингового исследования выше, чем его эффективность.
Committee on Nutrition: Pediatric Nutrition Handbook. Elk Grove Village, II, American Acade-
my of Pediatrics, 1993, 258.
Newman T. B. et al. Problems with the report of the Expert Panel on blood cholesterol levels in
children and adolescents. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 149: 241-247, 1996.
75. Как классифицируются первичные наследуемые гиперлипидемии?
ТИП ФРЕДЕ- РИКСОНА ПОВЫШЕНА КОНЦЕНТРАЦИЯ ЛИПИДОВ ПОВЫШЕНА КОНЦЕНТРАЦИЯ ЛИПОПРОТЕИНОВ ВСТРЕЧА- ЕМОСТЬ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
1 Триглицериды Хиломикроны Очень редко Высыпающая ксантома, пан- креатит, рецидивы боли в животе, lipemia retinalis, гепатоспленомегалия
Па Холестерин ЛПНП Часто Сухожильная ксантома, ран- ние заболевания перифе- рических сосудов
ПЬ Холестерин, триглицериды лпнп + лпонп Часто Ранние заболевания перифе- рических сосудов, нет ксантом
III Холестерин, триглицериды Остатки ЛПОНП (ЛПП) Редко Ранние заболевания перифе- рических сосудов, желтые складки на ладонях
IV Триглицериды ЛПОНП Редко Ранние заболевания перифе- рических сосудов,ксанто- мы, гипергликемия
V Триглицериды, холестерин ЛПОНП+ хиломикроны Очень редко Панкреатит, lipemia retinalis, ксантомы, гипергликемия
76. Гиперлипидемия какого типа наиболее распространена у детей?
Гиперлипидемия Па типа, семейная гиперхолестеринемия с повышенным содержа-
нием холестерина и ЛПНП. Это состояние является результатом недостатка функ-
циональных рецепторов ЛПНП на мембранах клетки вследствие различных мута-
ций. Когда ЛПНП не могут присоединиться к мембране, и холестерин не попадает в
клетку, то не тормозится (по принципу обратной связи) активность гидроксиметилг-
ГЛАВА 11. МЕТАБОЛИЗМ
481
лутарил-КоА-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы) фермента, ограничивающего синтез
холестерина, и этот процесс продолжается с большой интенсивностью. При гомози-
готной форме гиперлипидемии Па типа ксантомы появляются до десятилетнего воз-
раста и поражение сосудов может развиваться раньше 20-летнего возраста. Однако
гомозиготная форма встречается очень редко, заболеваемость составляет 1 на
1 000 000 новорожденных. Гетерозиготные варианты наблюдаются гораздо чаще
(у 1 из 500 новорожденных), но заболевание редко проявляется в детском возрасте.
Наиболее часто у детей развивается гиперлипопротеинемия I типа. Она хотя и явля-
ется довольно редким заболеванием, встречается чаще, чем гомозиготная семейная
гиперхолестеринемия (тип Па). Это нарушение характеризуется избытком тригли-
церидов хиломикронов, что обычно приводит к рецидивам боли в животе и гепато-
спленомегалии в первые 5 лет жизни. Как правило, большинство распространенных
семейных гиперлипидемий клинически не проявляются в детском возрасте, но обыч-
но характеризуются развитием атеросклероза сердца или ксантом после 20 лет.
77. Какие существуют методы лечения семейной гиперхолестеринемии?
Диета с ограничением употребления холестерина и жиров плюс применение снижа-
ющих содержание липидов смол, таких как холестирамин. Последний и родствен-
ный ему препарат “Колестипол” уменьшают концентрацию холестерина в плазме,
препятствуя обратному всасыванию желчных кислот в кишечнике. Это приводит к
утилизации холестерина плазмы для синтеза желчных кислот. Другие виды лечения
включают прямое удаление липопротеинов с помощью плазмафереза, прием фарма-
кологических доз ниацина (никотиновая кислота) и трансплантацию печени. Можно
применять и ингибиторы фермента, ограничивающего синтез холестерина, гидро-
ксиметилглутарил-КоА-редуктазы, но данные препараты находятся на стадии кли-
нических испытаний. Ех rwo-генная терапия с использованием клеток печени и рет-
ровирусов в настоящее время испытывается на взрослых пациентах.
78. Каковы причины развития вторичной гиперлипидемии у детей?
Общие клинические состояния
• Ожирение.
• Гипотиреоз.
• Хроническая почечная недостаточность.
• Нефротический синдром.
• Атрезия желчных путей, биллиарный цирроз.
• Гепатит.
• Сахарный диабет.
• Беременность.
• Нервно-психическая анорексия.
Прием лекарств
• Р-Адреноблокаторы.
• Алкоголь.
• Пероральные контрацептивы.
• Тиазидные диуретики.
• Анаболические стероиды.
• Кортикостероиды.
• Истретиноин (Аккутан).
16 Зак. 4054
482
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Генетические синдромы
• Синдром Вернера.
• Прогерия.
• Синдром Клайнфельтера.
• Идиопатическая гиперкальциемия.
Врожденные нарушения метаболизма
• Болезни накопления гликогена (чаще I типа).
• Врожденный молочный ацидоз.
• Митохондриальные энцефаломиопатии (некоторые).
• Острая интермиттирующая порфирия.
79. Какая болезнь, связанная с нарушением накопления липидов, встречается у
человека наиболее часто?
Болезнь Гоше — глюкозил-церамид липидоз, вызываемый дефицитом Р-глюкоце-
реброзидазы, наиболее часто диагностируемая болезнь, связанная с нарушением на-
копления липидов. Заболеваемость варьируется от 1:100 000 у нееврейского населе-
ния до 1: 2500 у евреев ашкеназов.
80. Какое нарушение накопления липидов следует подозревать у больного с проте-
инурией неясной этиологии?
Болезнь Фабри (дефицит а-галактозидазы). Протеинурия также характерна для
нескольких типов болезни накопления сиаловых кислот, проявляющихся в перио-
де новорожденности в виде нефротического синдрома, грубых черт лица, органо-
мегалии, изменения костей (множественный дизостоз) и неврологических нару-
шений.
СКРИНИНГ
81. Как часто обнаруживаются метаболические нарушения у новорожденных при
скрининговых исследованиях?
НАРУШЕНИЕ ЧАСТОТА
Болезнь Тая-Сакса (американские евреи) 1 : 3000
Фенилкетонурия 1 : 10 000-25 000
Галактоземия 1 : 40 000-60 000
Дефицит биотинидазы 1 : 70 000
Гомоцистинурия 1 : 50 000-150 000
Болезнь кленового сиропа 1 : 250 000-300 000
82. Какие сахара не определяются с помощью таблетки “Клинитест” (Clinitest)?
Сахароза. Клинитестом выявляются восстанавливающиеся сахара (глюкоза,
фруктоза, галактоза, пентоза и лактоза), а сахароза таковым не является. Сам по
себе метод очень прост. Пять капель мочи и 10 капель воды смешиваются и добав-
ляется таблетка “Клинитест”. Результат в виде изменения цвета затем сравнива-
ется со стандартной диаграммой для определения количества восстановившихся
веществ. Исследование на содержание сахарозы может быть проведено при заме-
щении воды соляной кислотой и кипячением пробы в течение нескольких секунд.
При этом происходит гидролиз сахарозы, и отрицательный тест становится поло-
жительным.
ГЛАВА 11. МЕТАБОЛИЗМ
483
83. Каковы наиболее распространенные причины получения ложноположитель-
ных результатов при определении в моче восстанавливающих веществ?
• Применение рентгеноконтрастных веществ.
• Попадание кала в мочу.
• Прием антибиотиков, особенно ампициллина, и других лекарств, выводящих-
ся с мочой в форме глюкуронидов.
• Пентозурия, вызванная употреблением содержащих пентозу фруктов (резуль-
тат положительный, но не патологический).
• Присутствиер-гидроксифенилпировиноградной кислоты (при тирозинемии).
84. Какие метаболические нарушения могут выявляться при проведении теста с
использованием хлорида железа?
Это — один из давно используемых метаболических тестов, и до сих пор успешно
применяемый наравне с современными чувствительными микроаналитическими ко-
личественными исследованиями. Тест очень простой и быстрый. Две капли 10 % хло-
рида железа смешиваются с 1 мл свежей мочи. В присутствии ряда органических ве-
ществ хлорид железа образует дериваты разного цвета (см. ниже):
НАРУШЕНИЕ РЕАКЦИОННО- СПОСОБНЫЙ МЕТАБОЛИТ В МОЧЕ ИСТОЧНИК МЕТАБОЛИТА ЦВЕТ ПРОДУКТА РЕАКЦИИ
Фенилкетонурия Фенилпировиноградная кислота Фенилаланин Зеленый
Гипертирозинемия, тяже- лое заболевание печени р-ОН-фенилпировино- градная кислота Тирозин Зеленый (быстро исчезает)
Гистидинемия Имидазолпировиноград- ная кислота Гистидин Оливковый зеленый
Алкаптонурия Гомогентизиновая кислота Тирозин Голубой или зеленый (быстро исчезает)
Дефицит формимино- трансферазы Карбоксамид имидазола Гистидин Серый
Кетоацидоз (тяжелый) Ацетоацетат Жирные кислоты, аминокислоты Вишнево-красный
Врожденный молочный ацидоз Пируват Аминокислоты, глюкоза Золотисто-зеленый
85. Почему разработка пробы Гутри (Guthrie) (определение степени подавления
роста бактерий) явилось крупным достижением?
Предложенная в 1961 г. проба позволила проводить широкие и недорогие скри-
нинговые обследования для выявления фенилкетонурии (ФКУ), а также других
врожденных нарушений метаболизма. Основной принцип заключается в том,
что рост бактерий, ингибированный токсичным соединением, может быть вос-
становлен физиологически сходным соединением (например повышенным ко-
личеством метаболитов). При диагностике ФКУ кружок фильтровальной бума-
ги с каплей крови новорожденного помещается в среду для роста бактерий
(агар), которая содержит ингибирующее вещество (Р-2-тиенилаланин). Если
концентрация фенилаланина на кружке высока, то он диффундирует в агар и
начнется рост бактерий. Степень роста пропорциональна концентрации фенил-
аланина. Если рост значительный, необходимо проведение дополнительных
подтверждающих тестов.
484
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
86. Какие метаболические нарушения, помимо ФКУ, выявляют с помощью пробы
Гутри?
ОБНАРУЖИВАЕМОЕ СОЕДИНЕНИЕ НАРУШЕНИЕ
Фенилаланин Лейцин Гистидин Галактоза Метионин Фенилкетонурия, гиперфенилаланинемические состояния Болезнь кленового сиропа Гистидинемия Галактоземия. Гомоцистинурия (один тип, обусловленный дефицитом цистатионсинтетазы). Болезни печени
Тирозин Тирозинемия. Болезни печени
Из: Erbe R. W., BossG. R. Newborn genetic screening. In: Emery A. E. H., Rirnoin D. L. (eds). Principles and
Practice of Medical Genetics, 2nd ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1990, 1938; с разрешения.
87. Из каких тестов состоит “метаболический скрининговый анализ мочи”?
Перечень используемых тестов неодинаков в различных клиниках и лабораториях.
Кроме тестов с хлоридом железа и восстановителями (например Клинитест), приме-
няются:
ТЕСТЫ (РЕАКТИВЫ-ИНДИКАТОРЫ) ОСНОВНЫЕ ОБНАРУЖИВАЕМЫЕ НАРУШЕНИЯ
Жидкостные Циан нитропруссид Нитрозонафтол 2,4-Динитрофенилгидразин Цетилпиридин Тиосульфат Хроматографические Аминокислотный анализ (хромато- графия на бумаге или колоночная) Газовая хроматография органических кислот Тонкослойная хроматография Гомоцистинурия, цистинурия, тирозинемия Тирозинемия Болезнь кленового сиропа, молочный ацидоз Мукополисахаридозы Дефицит сульфатоксидазы, нарушения обмена молибдена Нарушения обмена многих аминокислот, почечный синдром Фанкони Многие типы органической ацидурии и лактацидоза Дефекты сиаловой кислоты, многие типы нарушения накопления в лизосомах (например мукополисахаридоз)
В связи с тем что патологические метаболиты могут исчезнуть из мочи в течение не-
скольких часов после начала общей поддерживающей терапии, “острые” пробы мочи
или даже просто мокрые пеленки необходимо сохранять и отправлять для анализа.
88. Назовите три нарушения, для выявления которых наиболее часто проводятся
скрининговые исследования у детей и которые потенциально опасны для жизни
новорожденных.
• Галактоземия (повышенный риск развития сепсиса).
• Болезнь кленового сиропа (повышенный риск развития отека мозга, апноэ и
судорог).
• Врожденная гиперплазия надпочечников (повышенный риск развития сосу-
дистого коллапса).
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
Philip Roth, М. D., Ph. D., Mary Catherine Harris, M. D.,
Carlos Vega-Rich, M. D., Peter Marro, M. D.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
1. Почему недоношенные дети не потеют?
Слабое потение новорожденных, родившихся ранее 30-й недели гестации, обуслов-
лено недостаточным развитием и дифференцировкой потовых желез. У доношенных
максимальная потовая реакция в ответ на тепловую стимуляцию составляет лишь ]/3
часть от таковой у взрослых, хотя количество потовых желез в этом возрасте в 6 раз
больше.
2. Бывает ли у новорожденных озноб?
В некоторых сообщениях указывается, что озноб появляется только при температуре
воздуха ниже 22-24 °C. Продукция тепла происходит в основном не за счет термоге-
неза вследствие озноба, а путем мышечных движений и метаболизма бурого жира.
3. Почему бурый жир сохраняет тепло новорожденным?
Жизнь детей, перенесших холодовой стресс, зависит от химических механизмов, по-
вышающих температуру тела. При попадании в холодную среду активируется симпа-
тическая нервная система и высвобождаются норадреналин и тиреоидные гормоны.
Эти гормоны вызывают липолиз бурого жира, который располагается преимуще-
ственно в лопаточной, подмышечной, околопочечной, средостенной, параспиналь-
ной и заднешейной областях. Триглицериды бурого жира превращаются в жирные
кислоты и глицерол. Последние проникают в ткани, богатые митохондриями, и про-
изводят тепло. Утилизация жирных кислот бурого жира находится под контролем
несвязанного протеина, называемого термогенином.
4. Как проявляются последствия охлаждения у новорожденных?
Последствия охлаждения обычно наблюдаются у маловесных новорожденных, но
могут быть и у доношенных детей с пороками развития ЦНС. Синдром охлаждения
включает следующие признаки: плохой аппетит, вялость и снижение температуры
тела до < 32,2 °C. Несмотря на ярко-красный цвет кожи, который является следстви-
ем уменьшения диссоциации оксигемоглобина, у этих детей имеется общий цианоз.
Дыхание поверхностное, аритмичное, иногда выслушиваются хрипы. Может быть
брадикардия, зависящая от степени понижения температуры. Другие проявления
включают угнетение функции ЦНС, снижение рефлексов, вздутие живота и рвоту,
отек кожи и лица, который может перейти в склерему. Сопутствующие метаболичес-
кие нарушения проявляются ацидозом, гипогликемией, гиперкалиемией и азотемией.
5. Как лучше согреть ребенка с гипотермией?
Часто обсуждается вопрос: какое согревание лучше применить — быстрое или мед-
ленное. Объективных исследований на этот счет нет. Общий подход к решению дан-
ной проблемы состоит в помещении ребенка в подогреваемую среду. Лучший способ
заключается в согревании ребенка в конвективно нагреваемом инкубаторе при тем-
пературе 36 °C. Инкубатор должен иметь тепловой щит, предотвращающий потери
486
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
излучения, а также повышенную влажность среды, уменьшающую испарение. При
этих условиях температура воздуха примерно равна температуре в инкубаторе. Не-
обходимо следить как за температурой воздуха, так и за температурой кожи ребенка,
которая не должна превышать ректальную более чем на 1 °C. Если температура тела
новорожденного не стабилизируется или не повышается, то температура инкубатора
должна быть увеличена до 37 °C, а температуру тела ребенка следует измерять каж-
дые 15 мин. Если по-прежнему нет улучшения, то температура инкубатора должна
быть увеличена до 38 °C. При необходимости подъема температуры выше 38 °C ис-
пользуют дополнительный нагреватель, который помещается на инкубатор сверху и,
нагревая его стенки, приводит к достижению желательного эффекта.
6. Нужно ли новорожденным, имеющим единственную пупочную артерию, про-
водить ультразвуковой (УЗ) скрининг для выявления почечной патологии при
отсутствии ее клинических проявлений?
Это положение обсуждается годами. Единственная пупочная артерия — явление ред-
кое. В исследовании, проведенном на 35 000 новорожденных, при изучении плацен-
ты было установлено, что только 112 (0,32 %) детей имели единственную пупочную
артерию. Всем 112 новорожденным было проведено УЗ-исследование почек; у 17 %
выявлена патология, причем у 45 % из них — стойкая. Учитывая редкость наличия
единственной пупочной артерии и частую ассоциацию ее с другими аномалиями, ве-
роятно, правильнее было бы пациентам с такой патологией проводить скрининговое
УЗИ почек.
Bourke W. G. et al. Isolated single umbilical artery: The case for routine renal screening. Arch.
Dis. Child, 68: 600-601,1993.
7. Как перевязка пуповины при рождении влияет на концентрацию гемоглобина
у новорожденного?
Во время рождения сосуды плаценты могут содержать до 33 % объема фетоплацен-
тарной крови. Сокращение пупочных артерий ограничивает ток крови от ребенка,
при этом пупочная вена остается расширенной. Степень кровотока из плаценты к
ребенку через пупочную вену зависит от сил гравитации. Рекомендуется перед нало-
жением зажима на пуповину держать ребенка по крайней мере на 20 см ниже плацен-
ты в течение примерно 30 с. Более высокое положение ребенка или более быстрое
наложение скобы могут уменьшить плацентарную трансфузию и объем циркулиру-
ющих эритроцитов.
Oski F. A.The erythrocyte and its disorders. In: Nathan D. G., Oski F. A. (eds). Hematology of
Infancy and Childhood, 4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 26-29.
8. Опишите лучший метод обработки пуповинного остатка сразу после рождения.
Нет единого метода ухода за пуповинным остатком, который бы гарантировал пре-
дупреждение инфицирования. Обычно используют антимикробные средства, такие
как бацитрацин, или применяют тройную обработку красителями. Спирт ускоряет
подсушивание остатка пуповины, но при этом не снижается уровень микробной ко-
лонизации и частота омфалитов.
9. Каким образом перекручивается пуповина?
Перекрут пуповины отмечается примерно у 95 % новорожденных. Чаще она перекру-
чивается влево. Поскольку такое спиральное положение отсутствует у видов, плоды
которых располагаются продольно в двурогих матках, скручивание может быть ре-
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
487
зультатом подвижности плодов приматов. Отсутствие перекручивания пуповины
может сочетаться с высокой вероятностью аномалий.
Strong Т. Н. et al. Antepartum diagnosis of noncoiled umbilical cords. Am. J. Obstet. Gynecol.,
170:1729-1733,1994.
10. Когда родителям следует беспокоиться, что пуповинный остаток не отпал?
Пуповинный остаток обычно высыхает и отпадает через 2 нед после рождения. Нор-
мальной может считаться задержка отпадения до 45 дней. Однако в процессе самопе-
реваривания и отпадения основную роль играет нейтрофильная и/или моноцитар-
ная инфильтрация. Поэтому при наличии пуповинного остатка более 30 дней
следует подумать о функциональной патологии нейтрофилов (дефицит лейкоцитар-
ной адгезии) или нейтропении.
Kemp A. S., Lubitz L. Delayed cord separation in alloimmune neutropenia. Arch. Dis. Child, 68:
52-53,1993.
11. Как рассчитать длину пупочного катетера?
Необходимо измерить расстояние от пупка до плеча (латеральный конец ключицы),
что позволит определить длину катетера по таблице.
Длина пупочного катетера (см)
РАССТОЯНИЕ ПУПОК-ПЛЕЧО АОРТАЛЬНЫЙ КАТЕТЕР ДО ДИАФРАГМЫ АОРТАЛЬНЫЙ КАТЕТЕР ДО БИФУРКАЦИИ АОРТЫ ВЕНОЗНЫЙ КАТЕТЕР ДО ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ
9 11 5 6
10 12 5 6-7
11 13 6 7
12 14 7 8
13 15 8 8-9
14 16 9 9
15 17 10 10
16 18 10-11 11
17 20 11-12 11-12
Из: Dunn Р. М. Localization of umbilical catheters by post mortem measurement. Arch. Dis. Child, 41: 69,
1966; с разрешения.
12. Какие осложнения возможны при установке пупочного катетера?
Немедленные осложнения:
1. Перфорация и ретроперитонеальные кровоизлияния (при катетеризации пу-
почной артерии — КПА).
2. Уменьшение бедренной пульсации и побледнение конечностей и/или ягодиц
(КПА).
3. Травматические кровотечения (КПА и при катетеризации пупочной вены —
КПВ).
4. Инфекция (КПА и КПВ).
Отдаленные осложнения:
1. Эмболия и инфаркт (КПА и КПВ).
2. Тромбоз вен печени (КПВ).
3. Некроз печени (КПВ).
4. Тромбоз аорты (КПА).
488
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
5. Тромбоз почечной артерии (КПА).
6. Инфекция (КПА и КПВ).
13. В чем заключается риск беременности двойней?
1. Преждевременные роды.
2. Задержка внутриутробного развития плодов, включая дискордантное развитие
(что встречается примерно в */3 случаев беременностей близнецами).
3. Повышенная перинатальная смертность, особенно среди недоношенных, моно-
зиготных и дискордантных близнецов.
4. Спонтанные выкидыши.
5. Асфиксия при рождении.
6. Неправильное положение плода.
7. Аномалии плаценты (отслойка плаценты и ее предлежание).
8. Многоводие.
14. Почему монозиготные близнецы подвержены большему риску нарушений со-
зревания, чем гетерозиготные?
Монозиготные (идентичные) близнецы развиваются при делении одной оплодотво-
ренной яйцеклетки. В зависимости от времени разделения ее на отдельные эмбрио-
ны, амниотические и хориональные оболочки могут быть общими (если разделение
произошло более чем через 8 дней после оплодотворения), раздельными (если про-
шло менее 72 ч после оплодотворения) или смешанными (раздельный амнион и об-
щий хорион, если прошло 4-8 дней после оплодотворения). При общем хорионе
и/или амнионе возможны проблемы, связанные с сосудистыми анастомозами (веро-
ятность близнецовой трансфузии), обвитием пуповины и врожденными аномалиями.
Это увеличивает риск задержки внутриутробного развития плода и перинатальной
смертности. Дизиготные близнецы формируются из двух отдельных оплодотворен-
ных яйцеклеток и поэтому обычно имеют отдельные амнион и хорион.
15. Кто из близнецов подвергается большему риску: рождающийся первым или
вторым?
Близнец, рождающийся вторым, имеет в 2-4 раза выше риск развития респираторно-
го дистресс-синдрома, и у него чаще развивается асфиксия. Однако риск возникнове-
ния сепсиса и некротического энтероколита может быть выше у близнеца, рожда-
ющегося первым.
16. Какие бывают варианты соединенных близнецов?
Соединенные близнецы подразделяются в зависимости от степени и локализации их
соединения. Ниже представлен перечень вариантов в порядке уменьшения частоты
встречаемости.
Торакопаги — общая грудная клетка.
Ксифопаги — общая передняя брюшная стенка; общая часть от мечевидного отрос-
тка до пупка.
Пигопаги — общие ягодицы или ягодичная область.
Краниопаги — общая голова.
17. Кто такие Чанг и Энг?
Первые сиамские близнецы.
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
489
18. Что такое “неощутимые” потери жидкости у недоношенных детей, и каков их
объем?
К “неощутимым” относятся потери жидкости через легкие (во время дыхания) и через
кожу (при испарении). Для новорожденных, находящихся в среде без дополнительного
увлажнения, “неощутимые” потери зависят от массы тела и составляют приблизительно:
750-1000 rf 65 мл/кг/сут 1251 — 1500г: 40 мл/кг/сут
1001-1250 г: 55 мл/кг/сут > 1500 г: 20 мл/кг/сут
19. Какие факторы и как изменяют величину “неощутимых” потерь жидкости?
Увеличивают: недоношенность, повышенная активность, лихорадка, использование
источников тепла, фототерапия.
Снижают: высокая влажность, аппаратное дыхание.
20. Как возрастает потребность в жидкости у новорожденных на фоне проведения
фототерапии?
На 50 %, если не используется тепловой щит, и на 10-30 % при применении пласти-
кового теплового щита. Считается, что увеличение “неощутимых” потерь жидкости
происходит вследствие расширения сосудов из-за непосредственного воздействия
света на прекапилляры артериол, расположенных в коже.
21. Когда можно заподозрить инфекцию, вызванную Malassezia furfur, у ребенка
раннего возраста?
Этот дерматофит, обычно обнаруживаемый на коже клинически здоровых детей, мо-
жет вызвать признаки и симптомы инфекции у больных в критическом состоянии и
у недоношенных детей. Инфекция почти всегда развивается при установленном по-
стоянном венозном катетере. Считается, что жировая эмульсия, применяемая для
гипералиментации, содержит жирные кислоты, необходимые для роста грибов. Не-
смотря на то что лечение амфотерицином эффективно, в большинстве случаев устра-
нение инфекции происходит после удаления постоянного катетера.
22. Где может локализоваться инфекция, если возникло подозрение на воспаление
пуповины у новорожденного?
Воспаление пуповины включает воспаление пупочных сосудов и вартонова
(Wharton) студня. Оно было описано как острый экссудативный или подострый не-
кротизирующий процесс, сопутствующий хориоамниониту. Этиологическими фак-
торами обычно являются грамотрицательные микроорганизмы, включая Escherichia
coli, Klebsiella и Pseudomonas. Грамположительная флора (например стрептококки,
стафилококки) и грибы встречаются реже.
23. Какие дети нуждаются в осмотре окулиста для выявления ретинопатии недоно-
шенных?
Американская академия педиатрии рекомендует проводить непрямую офтальмоско-
пию сетчатки всем недоношенным, нуждающимся в дополнительной даче кислоро-
да. Недоношенные дети (т. е. родившиеся до 30-й недели гестации или с массой тела
менее 1300 г) должны быть осмотрены вне зависимости от получения кислорода. Ис-
следование лучше проводить до выписки или в 5-7-недельном возрасте, если ребе-
нок находится в стационаре.
24. Назовите стадии ретинопатии недоношенных детей.
I. Демаркационная линия разделяет сосудистую и несосудистую части сетчатки.
II. Гребень демаркационной линии принимает форму вторичного рубца (“вал”).
490
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
III. “Вал” с наличием экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации (до-
полнение к стадиям II и III: термин “плюс болезнь” указывает на активное вос-
паление, проявляющееся извилистостью сосудов и увеличивающее риск раз-
вития ретинопатии недоношенных).
IV. Частичная отслойка сетчатки.
V. Полная отслойка сетчатки.
25. Каковы показания к применению криотерапии или лазерной терапии при рети-
нопатии недоношенных?
В многоцентровом исследовании по криотерапии ретинопатий недоношенных
(Cryotherapy for ROP Cooperative Group) установлено, что “пороговая” тяжесть забо-
левания, при которой риск слепоты достигает 50 %, является показанием для лечения.
Этот диагноз ставится при наличии как минимум 5 смежных или 8 любых 30-градус-
ных секторов (1ч циферблата часов), соответствующих III степени ретинопатии не-
доношенных (в зоне 1 или 2) и наличия “плюс заболевания”.
26. Как применять витамин Е для профилактики и лечения ретинопатии недоно-
шенных?
Последние исследования результатов терапии витамином Е не выявили его эффек-
тивности в профилактике ретинопатий недоношенных. Тем не менее лечение этим
препаратом может снизить тяжесть ретинопатии, поскольку он обладает антиокси-
дантной активностью. Сывороточная концентрация витамина Е должна поддержи-
ваться в пределах 1-2 мг%. При превышении концентрации он может стать токсич-
ным (развитие некротического энтероколита и/или сепсиса).
27. Назовите патологические состояния, обусловленные нарушением концентра-
ции а-фетопротеина в сыворотке крови матери.
Повышение
• Неправильное определение гестационного возраста.
• Многоплодная беременность.
• Угрожающий аборт.
• Фетоматеринская кровопотеря.
• Анэнцефалия.
• Открытая спинномозговая грыжа.
• Дефекты передней брюшной стенки.
• Врожденный нефроз.
• Акардия.
• Повреждение плаценты и пуповины.
• Синдром Тернера.
• Кистозная гигрома.
• Агенезия почек.
• Поликистозная болезнь почек.
• Буллезный эпидермолиз.
• Наследственная патология (аутосомно-доминантный признак).
Понижение
• Неправильное определение гестационного возраста.
• Трисомия 21.
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
491
• Трисомия 18.
• Задержка внутриутробного развития.
Из: Taeusch W. et al. (eds). Schaffer & Avery’s Diseases of the Newborn, 6th ed. Philadelphia,
W. B. Saunders, 1991, 47; с разрешения.
28. Какие изменения в выделениях ребенка наиболее точно отражают факт зло-
употребления матерью лекарствами?
Традиционно при возможной передозировке лекарств матерью у ребенка исследует-
ся моча, но метод исследования мекония, дольше пребывающего в организме, более
чувствителен. Меконий может содержать метаболиты, накопленные за несколько
недель, а их экскреция с мочой происходит быстрее. Отметим, что информация, по-
лученная от матерей о приеме лекарств, может быть не достоверной.
Ostrea Е. М. Jr. et al. Drug screening of newborns by meconium analysis: A large-scale, prospec-
tive, epidemiologic study. Pediatrics, 89: 107-113, 1992.
29. Как проявляется синдром отмены лекарств у новорожденного?
Признаки и симптомы отмены лекарственных средств у новорожденных:
• бессонница;
• раздражительность;
• дрожь, изменение температуры, тахипноэ;
• повышенная активность, постоянный пронзительный крик, гиперакузия (па-
тологически повышенная реакция на обычные звуки), гиперрефлексия, гипер-
тонус;
• диарея, потоотделение, нарушения сосания;
• шумы, респираторный дистресс, ринорея;
• приступы апноэ, дисфункция вегетативной нервной системы; *
• низкая масса при рождении или недостаточная прибавка в массе тела;
• алкалоз.(дыхательный);
• слезотечение.
Committee on Drugs: Neonatal drug withdrawal. Pediatrics, 72: 896, 1983.
30. Какие переломы чаще встречаются у новорожденных?
Переломы ключицы. Это повреждение возникает при чрезмерной тракции во время
родов и обычно проявляется переломом по типу “зеленой ветки”.
31. Является ли наличие пальпируемых лимфатических узлов у новорожденного
патологией?
Нет. Более чем у 25 % новорожденных пальпируются лимфоузлы, особенно в паховых и
шейной областях. В возрасте ребенка 1 мес они обнаруживаются примерно у 40 % детей.
Bamji М. et al. Palpable lymph nodes in healthy newborns and infants. Pediatrics, 78:573-575,1986.
32. Каков допустимый уровень шума в помещении, где находится ребенок?
Обычно уровень шума находится в пределах 50-90 дб. В открытом помещении он
может достигать 100 дб. Для сравнения отметим, что в комнате переговоров уровень
шума 60-70 дб, а при громкой рок-музыке он соответствует 100-120 дб. Американс-
кая академия педиатрии рекомендует придерживаться уровня шума не более 70 дб,
поскольку: (1) уровень шума больше 70 дб беспокоит и/или будит спящего ребенка;
492
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
(2) у ребенка могут возникнуть сердечно-сосудистые нарушения (учащение пульса);
(3) при постоянном громком шуме может повыситься ототоксичность аминоглико-
зидных антибиотиков.
Committee on Environmental Hazards: Noise pollution: Neonatal aspects. Pediatrics, 54: 483-
486,1974.
33. Почему опасно делать внутривенные инъекции жидкостей, содержащих бензи-
ловый спирт в качестве бактериостатического препарата?
В соответствии с рекомендациями, впервые изданными в 1982 г., внутривенное вве-
дение жидкостей, содержащих бензиловый спирт, может вызвать прогрессирующую
депрессию ЦНС, учащение случаев респираторного дистресс-синдрома с затрудне-
нием дыхания (синдром “удушья”), тяжелый метаболический ацидоз, тромбоцитопе-
нию, почечную и печеночную недостаточность, сердечно-сосудистый коллапс и
смерть. Бензиловый спирт способен повышать риск развития ядерной желтухи, об-
легчая проникновение билирубина в ЦНС. Поэтому подумай, прежде чем вводить.
34. Насколько важно делать отпечаток ноги новорожденного для медицинской ре-
гистрации?
Длительный опыт свидетельствует о небольшой эффективности этого мероприятия.
Американская академия педиатрии рекомендовала прекратить это делать еще в
1983 г. из-за того, что в 80 % случаев качество этих отпечатков крайне низкое. Тем не
менее в 80 % больниц в США продолжают снимать отпечатки ноги для идентифика-
ции личности. (Отпечаток ноги легально признается для идентификации только в
штате Нью-Йорк.) *
35. Что является наиболее частой причиной смерти плода?
Хромосомные аномалии (особенно на ранних сроках беременности) и врожденные
мальформации.
36. Как долго здоровый доношенный новорожденный должен находиться в стаци-
онаре?
Это противоречивый вопрос. Большинство неонатальных расстройств возникают в
первые 6 ч жизни, хотя некоторые могут проявиться через нескольких дней. Отмечается
учащение повторных госпитализаций, если ребенок выписан ранее 48 и, особенно, 24 ч.
Braveman R. et al. Early discharge of newborns and mothers: A critical review of the literature.
Pediatrics, 96: 716-726,1995.
37. Перечислите законы Шпитцера (Spitzer) для неонатологии.
1. Чем здоровее выглядит ребенок, тем скорее с ним что-то серьезное случится в
этот день.
2. Чем здоровее родители, тем больнее ребенок.
3. Вероятность бронхолегочной дисплазии прямо пропорциональна количеству
врачей, наблюдающих этого ребенка.
4. Чем дольше больного обсуждают на консилиумах, тем больше вероятность того,
что никто не понимает, что с ним происходит и что делать.
5. Самого тяжелого новорожденного всегда опекает самая “новенькая” и неопыт-
ная медицинская сестра.
6. Наилучший способ затянуть болезнь до бесконечности — сообщить родителям о
неизбежности смерти.
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
493
7. Чем чудеснее “спасение”, тем больше вероятность, что Вас будут преследовать
судебным порядком за что-то, не относящееся к делу.
8. Если ребенок не дышит, то, может быть, у него припадок (судороги).
9. Антибиотики всегда должны применяться в течение.дней (заполните про-
пуск любой цифрой от 1 до 21).
10. Если Вы не можете определить, что происходит с ребенком, то позвоните хирур-
гам. Они тоже ничего не выявят, но точно что-нибудь с ним сделают.
Из: Spitzer A. Spitzer’s law of neonatology. Clin. Pediatr., 20: 733, 1981; с разрешения.
38. Что такое признак Трогмортона (Throgmorton)?
Это удлинение связки, поддерживающей половой член до мочеиспускания, у младен-
цев. Однако многие врачи считают этот признак рентгенологической находкой у маль-
чиков, у которых половой член отклонен, что якобы указывает в сторону патологии.
РОДИЛЬНЫЙ ЗАЛ
39. Каково клиническое значение брадикардии у плода?
Характер или вид брадикардии, часто выявляемой при мониторном наблюдении за
частотой сердечных сокращений плода, может быть важным индикатором благопо-
лучия плода или необходимости вмешательства.
Брадикардия у плода в начальном периоде сокращения матки связана со сдавлени-
ем головы. Обычно проходит без последствий.
Брадикардия у плода при сокращении пуповины наблюдается при сжатии пупови-
ны. Длительная брадикардия може1? указывать на неблагополучие плода.
Брадикардия у плода на высоте сокращения матки указывает на маточно-плацен-
тарную недостаточность и угрозу плоду.
Последние две ситуации могут сочетаться с ацидозом и риском для плода.
40. Насколько чувствителен мониторинг частоты сердечных сокращений плода
для выявления фетальной асфиксии?
Выявление брадикардии у плода малоинформативно. Только в 15-25 % случаев име-
ется серьезная угроза для жизни плода. Большее прогностическое значение имеют
положительные результаты слежения (отсутствие брадикардии), свидетельству-
ющие о нормальном состоянии плода.
41. Каков допустимый уровень pH крови, взятой из сосудов волосистой части го-
ловы плода?
Нормальные показатели крови в родах, определяемые в сосудах волосистой
части головы
РАННЯЯ ПЕРВАЯ СТАДИЯ ПОЗДНЯЯ ПЕРВАЯ СТАДИЯ ВТОРАЯ СТАДИЯ
pH 7,33 ±0,03 7,32 ±0,02 7,29 ±0,04
рСО2(мм рт. ст.) 44 ± 4,05 42 ±5,1 46,3 ± 4,2
рО2 (мм рт. ст.) 21,8 ±2,6 21,3 ± 2,1 16,5 ± 1,4
Бикарбонат(ммоль/л) 20,1 ± 1,2 19,1 ±2,1 17±2
Избыток оснований 3,9 ± 1,9 4,1 ±2,5 6,4 ±1,8
(ммоль/л)
Из: Boylan Р. С., Parisi V. М. Fetal acid-base balance. In: Creasy R. K., Resnik R. (eds). Maternal-Fetal
Medicine, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1994, 352; с разрешения.
494
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Измерение pH крови в сосудах волосистой части головы проводят одномоментно с
мониторингом частоты сердечных сокращений, что позволяет оценить состояние
плода во время родов. Допустимый уровень значений pH широк. Значения pH > 7,25
считаются нормальными. Колебания pH от 7,20 до 7,25 рассматриваются как преаци-
доз и могут быть связаны со значительным угнетением в родах. При затяжных родах
исследования повторяют. Снижение pH < 7,20 может указывать на значительную
угрозу жизни плода.
42. Одинакова ли продолжительность родов для мальчиков и девочек?
Нет. Мальчики рождаются примерно на 1 ч дольше, чем девочки.
43. Как долго находился меконий в амниотической жидкости, если ребенок родил-
ся с прокрашенной кожей?
Меконий прокрашивает верхние слои кожи. Выраженность прокрашивания прямо
пропорциональна длительности нахождения и концентрации мекония в околоплод-
ных водах. При большом количестве мекония пуповина начинает прокрашиваться по
меньшей мере через 15 мин, при небольшом — через 1 ч. Желтушное прокрашивание
ногтей наступает через 4-6 ч, а первородной смазки — чере>12-14 ч.
Miller Р. W. et al. Dating the time interval from meconium passage to birth. Obstet. Gynecol., 66:
459-462,1985.
44. Является ли прокрашивание меконием признаком неонатальной асфиксии?
Прокрашивание меконием не является достоверным признаком асфиксии, посколь-
ку в 10-20 % всех родов регистрируется внутриутробное отхождение мекония.
45. Какова врачебная тактика, если примесь мекония замечена до или во время ро-
дов?
Вне зависимости от вида околоплодной жидкости, акушерка должна отсосать ее из
ротовой полости и носоглотки еще до рождения плечиков. Более эффективно прово-
дить отсасывание 8-10 Fr гибкими катетерами, чем обычными баллонами. Последу-
ющие действия зависят от количества мекония и внешнего вида ребенка. Если при-
месь мекония небольшая и ребенок активен и кричит, то проведение осмотра гортани
и интубация не обязательны. При угнетении ребенка и большой примеси мекония
необходимо отсасывание из глотки с последующей эндотрахеальной интубацией и
удалением содержимого, находящегося ниже голосовых связок. Если активность
ребенка сохранена, то достаточно проведения осмотра голосовых связок. При отсут-
ствии мекония на этом уровне интубацию можно отложить. Тем не менее многие
клиницисты рекомендуют проводить отсасывание из трахеи при наличии большой
примеси мекония.
46. Назовите три начальные действия при проведении реанимации.
Согревание, очищение дыхательных путей, тактильная стимуляция.
47. В чем отличие первичного апноэ от вторичного при асфиксии?
При асфиксии наблюдается определенная последовательность ее проявлений. Сна-
чала на протяжении трех минут увеличивается частота и глубина дыханий, а затем
(примерно через 1 мин) развивается первичное апноэ. Если во время приступа апноэ
наряду со стимуляцией обеспечивается дополнительная подача кислорода, то дыха-
тельная функция восстанавливается самостоятельно. Если асфиксия продолжается,
то возобновляются приступы удушья, приводящие к вторичному апноэ. Единствен-
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
495
ный способ восстановления дыхательной функции во время вторичного апноэ — про-
ведение вентиляции с положительным давлением и использование кислорода в вы-
соких концентрациях.
Существует линейная зависимость между длительностью асфиксии и восстановле-
нием дыхательной функции после реанимации. Чем дольше проводится ИВЛ после
последнего приступа, тем больше требуется времени на реанимацию ребенка.
48. Какое должно быть давление, чтобы во время рождения здорового ребенка
легкие расправились?
Для расправления легких достаточно, чтобы давление в момент начала дыхания сра-
зу после рождения составило 40-70 см вод. ст.
49. Как выбрать размер эндотрахеальной трубки, необходимой для проведения
реанимации?
Эндотрахеальная трубка, необходимая для реанимации
* РАЗМЕР ТРУБКИ (мм) МАССА ТЕЛА (г) ГЕСТАЦИОННЫЙ ВОЗРАСТ (нед)
2,5 < 1000 < 28
3,0 1001-2000 28-34
3,5 2001-3000 34-38
3,5-4,0 >3000 >38
Размер трубки указан для внутреннего диаметра.
По: Bloom R. S. et al. Principles of neonatal resuscitation. In: Polin R. A. etal. (eds). Workbook in Practical
Neonatology, 2nd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 12; с разрешения.
50. Что такое правило “7-8-9”?
Правило “7-8-9” позволяет оценить длину (в см) оральной эндотрахеальной трубки,
которую используют соответственно у 1-, 2- и 3-килограммового новорожденного.
Вариантом правила для определения нужной длины является прибавление цифры
“6” к массе тела. При хорошей видимости трубка должна быть вставлена на 1,0—
1,5 см ниже голосовых связок. Расположение трубки всегда контролируется рентге-
нологически.
51. Через нос или через рот следует интубировать новорожденного?
Возможны оба пути интубации. Сторонники оральной интубации приводят следую-
щие аргументы: поскольку новорожденным необходимо дыхание через нос, то при
наличии носового катетера они затрачивают больше усилий для дыхания, а после
удаления назотрахеальной трубки чаще появляются ателектазы. Сторонники инту-
бации через нос считают, что в результате оротрахеальной интубации может сформи-
роваться углубление на нёбе, что приводит к ортодонтическим проблемам.
Проведенные исследования не выявили нарастания частоты постинтубационных
ателектазов при интубации через нос. Следовательно, только профессиональное мас-
терство и принятый в данном стационаре метод интубации являются определяющи-
ми при решении этой клинической проблемы.
52. При каких условиях эндотрахеальная трубка может привести к развитию под-
глоточного стеноза?
Если соотношение размера эндотрахеальной трубки (в мм) к гестационному возрас-
ту (в неделях) равно 0,1, то возрастает риск развития стеноза трахеи.
496
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
53. Когда надо вводить адреналин при реанимации в родильном зале?
Детям с синдромом угнетения, сочетающимся с приступами затрудненного дыхания
или отсутствием дыхания, необходимо обеспечить подачу 100 % кислорода путем
вентиляции под повышенным давлением. При значительном урежении сердечных
сокращений обычно проводят искусственный массаж сердца. Если нет эффекта (на-
пример нет увеличения частоты сердечных сокращений) минимум через 30 с венти-
ляции 100 % кислородом под повышенным давлением и искусственного массажа
сердца, то показано введение адреналина. Адреналин (1:10 000) может быть введен
внутривенно, в пупочную вену или в ^ндотрахеальную трубку в дозе 0,1-0,3 мл/кг.
54. Когда при реанимации применяют бикарбонат натрия?
Бикарбонат натрия (и/или увеличение ОЦК) может быть использован при отсут-
ствии эффекта после применения адреналина у детей с тяжелой асфиксией (с про-
должающимся апноэ и частотой сердечных сокращений менее 100 в 1 мин). При на-
личии у ребенка адекватной вентиляции частичной коррекции метаболического
ацидоза достигают путем увеличения легочного кровотока и повышенной оксигена-
ции. Обычно вводят внутривенно медленно (в течение 2-5 мин) раствор бикарбоната
натрия в половинной концентрации (4,2 % раствор или 0,5 мэкв/л) в дозе 2 мэкв/кг.
55. Бывают ли осложнения при применении бикарбоната натрия у новорожденных?
Относительный риск терапии натрия бикарбонатом у детей может быть обусловлен
дозой (чем больше, тем выше риск), скоростью введения (чем быстрее, тем больше
риск) и осмолярностью (чем выше, тем больше риск). Осложнения включают тран-
зиторное увеличение РаСО2 и уменьшение РаО2. Внезапное увеличение ОЦК и нара-
стание мозгового кровотока приводят к повышению риска развития пери- и интра-
вентрикулярных кровоизлияний у недоношенных новорожденных. К другим
осложнениям относятся гипернатриемия и метаболический алкалоз.
56. Как рассчитать корригирующую терапию новорожденному, который находит-
ся в стабильном состоянии и у которого степень ацидоза определяется по газам
артериальной крови?
НСО3"(мэкв/л) = дефицит оснований(мэкв/л) х масса тела в кг х 0,3
Безопаснее скорригировать сначала половину дефицита оснований, затем повторно
оценить кислотно-основное состояние для решения вопроса о необходимости даль-
нейшей коррекции. По показаниям бикарбонат натрия вводят в виде разведенного
раствора (0,5 мэкв/л) в малых дозах в течение 20-30 мин.
57. Каковы побочные действия налоксона?
Налоксон обычно не вызывает побочных эффектов у новорожденных, кроме прояв-
лений синдрома внезапной отмены лекарств в случае приема матерью наркотичес-
ких средств. Другие побочные эффекты связаны с быстрым освобождением катехол-
аминов, которые могут стать причиной повышения давления, внезапной остановки
сердца и аритмий. Важно помнить, что период полувыведения налоксона значитель-
но короче, чем таковой наркотических средств.
58. “Высоко" или “низко" должен находиться катетер в пупочной артерии?
При низком расположении пупочного катетера (ЬШ-у) чаще, чем при высоком (TVI_X),
наблюдаются случаи побледнения и цианоза нижних конечностей. Однако при высо-
ком расположении катетера увеличивается риск пери- и интравентрикулярных кро-
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
497
воизлияний, а также тромбоэмболии артериальных сосудов дистальнее установлен-
ного катетера. По частоте развития сепсиса и некротического энтероколита различий
при низком и высоком положении катетера выявлено не было.
59. Какие повреждения чаще встречаются после “травматичных” родов?
1. Черепные повреждения: субконъюнктивальные кровоизлияния, кефалогемато-
мы, переломы костей черепа, внутричерепные кровоизлияния, отек мозга.
2. Спинальные повреждения: разрыв спинного мозга.
3. Повреждения периферической нервной системы: параличи Дюшенна-Эрба
(Erb-Duchenne), Клюмпке (Klumpke), парез п. facialis и n.phrenicus.
4. Висцеральные повреждения: разрыв или гематома печени, разрыв селезенки,
кровоизлияние в надпочечники.
5. Костные повреждения: перелом ключицы, бедра, плечевой кости.
60. Кто такая Вирджиния Апгар?
Вирджиния Апгар (Virginia Apgar), анестезиолог Колумбийского пресвитерианско-
го медицинского центра, в 1953 г. ввела систему Апгар для оценки реакции новорож-
денного на стресс во время беременности и родов.
61. Какие показатели входят в шкалу Апгар [APGAR]?
1. Внешний вид (розовый, пятнистый или синий) [Appearance].
2. Частота сердечных сокращений (> 100, < 100 или 0 ударов в 1 мин) [Pulse].
3. Гримасничание (ответная реакция на отсасывание из носа и рта) [Grimace].
4. Двигательная активность (сгибание рук и ног, разгибание конечностей) [Activity].
5. Дыхание (крик, брадипноэ или отсутствие дыхательных движений) [Respiratory].
Каждый показатель оценивается в 0, 1 или 2 балла. Максимально возможная сумма
баллов равна 10. Она свидетельствует о самом хорошем состоянии ребенка. Резуль-
тат менее 3 баллов через 1 мин после рождения указывает на возможность асфиксии,
а величина показателя через 5 мин — на эффективность реанимации.
62. Является ли использование только оценки по шкале Апгар достаточным для
диагностики асфиксии новорожденного?
Нет. Нельзя ставить диагноз асфиксии, основываясь только на низкой оценке по
шкале Апгар. Асфиксия новорожденного имеет типичные проявления в виде глубо-
кого метаболического ацидоза и изменений функций всех органов и систем. Особен-
но яркими являются признаки поражения ЦНС. Основные характеристики гипокси-
чески-ишемической энцефалопатии включают судороги, потерю сознания,
изменение мышечного тонуса. К менее значимым симптомам относят нарушение
рефлексов, респираторные изменения, окуловестибулярные и вегетативные рас-
стройства.
Committee on Fetus and Newborn: Use and abuse of the Apgar score. Pediatrics, 98: 141-142,
1996.
63. Когда прекращают реанимацию новорожденного?
Точного ответа на этот вопрос нет, так как клинические обстоятельства и реакция на
реанимацию могут быть различными. В проведенном исследовании 1 ребенок из
58 детей, которые, несмотря на проводимую реанимацию, имели через 10 мин после
рождения оценку 0 по шкале Апгар, выжил, но в дальнейшем у него был диагности-
498
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
рован тяжелый церебральный паралич. Отсутствие эффекта реанимации в течение
10 мин является показанием к ее прекращению.
Jain L. Cardiopulmonary resuscitation of apparently stillborn infants: Survival and long-tern
outcome. J. Pediatr., 118: 778-782, 1991.
РАЗВИТИЕ И РОСТ
64. Как лучше оценить гестационный возраст плода?
Исторически более надежной считается оценка гестационного возраста по правилу
Негеле (Nagele), когда срок беременности определяется от 1-го дня последней менст-
руации. Достаточно точно гестационный возраст может предсказать УЗИ, проведен-
ное при сроке 15-20 нед. До 12-й недели гестации длина плода должна измеряться от
головы до ягодичной области, после этого срока предпочтительнее определять бипа-
риетальный диаметр. В конце беременности правильно установить гестационный
возраст плода легче, поскольку оценивается множество параметров (например длина
бедра, окружность живота, бипариетальный диаметр), причем серийно. Рассчитан-
ный матерью срок беременности всегда можно использовать как “золотой стандарт”,
если УЗИ показывает значительные расхождения. Для оценки гестационного возра-
ста на 16-38-й неделе гестации можно использовать клиническое определение раз-
меров матки.
65. Что означает термин “биофизический профиль”?
Биофизический профиль — это оценочная система, которая показывает состояние
плода до рождения. Она включает 5 показателей: дыхательные движения плода,
объем движений тела, тонус, сердечный ритм и объем амниотической жидкости.
Нормальный результат — получение 2 баллов по каждому параметру. Возможная
максимальная оценка —10 баллов.
66. Как можно определить гестационный возраст плода при осмотре оптических
сред глаза?
Рисунок кровеносных сосудов в передней капсуле хрусталика при развитии глаза у
плода уменьшается с увеличением гестационного возраста. Таким образом, офталь-
москопическое исследование передней капсулы хрусталика позволяет определить
гестационный возраст.
®@@©
Стадия 4
27-28 нед
Стадия 3 Стадия 2
29-30 нед 31 -32 нед
Стадия 1
33-34 нед
Из: Hittner Н. et al. Assessment of gestational age examination of the anterior capsule of the lens.
J. Pediatr., 91: 455, 1977; с разрешения.
67. Какие кости плода человека первыми подвергаются минерализации?
Ключицы. В эмбриональный период развития плода первичные точки минерализации
выявляются в диафизах длинных костей. Хотя бедренная кость — это первая длинная
кость, в которой выявляется минерализация, ключица с ее первоначальной внутри-
мембранозной оссификацией раньше других костей подвергается кальцификации.
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ 499
68. Какие внешние характеристики используют для определения гестационного
возраста?
Внешние характеристики гестационного возраста
ХАРАКТЕРИСТИКИ ГЕСТАЦИОННЫЙ ВОЗРАСТ
28 нед 32 нед 36 нед 40 нед
Хрящи ушных раковин Наружное ухо мягкое, не рас- правляется Наружное ухо немного твердое, не расправляется Наружное ухо твердое, пру- жинит назад Наружное ухо твердое, отстоит от головы
Ткань грудной железы Нет Нет Узелки 1-2 мм Узелки 6-7 мм
Поверхность подошвы Гладкая Наружные половые органы 1-2 поперечных складки 2-3 поперечных складки Поверхность исчерчена
Мальчики Яички не опуще- ны, мошонка складчатая Яички в паховом канале, есть не- сколько складок на мошонке Яички высоко в мошонке, больше скла- док на мошонке Яички опущены, мошонка смор- щенная
Девочки Клитор выступа- ет, половые губы открыты Клитор выступает, половые губы несколько открыты Клитор немного выступает, большие поло- вые губы прик- рывают малые Клитор закрыт большими половыми губами
Из: Volpe J. J. Neurology of the Newborn, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1995, 96; с разрешения.
69. В каком гестационном возрасте появляется реакция зрачков на свет?
Реакция зрачков на свет определяется с 32-й недели гестации, но она может появить-
ся и с 29-й недели.
70. В каком гестационном возрасте появляется обоняние?
Уже с 32-й недели гестации “нормальный” недоношенный ребенок реагирует на
сильный запах.
71. При каком сроке гестации начинает сокращаться сердце плода?
Сердце плода начинает сокращаться с 22-го дня гестации. Сокращения сердца похо-
жи на перистальтические волны и начинаются они с венозного синуса. К концу 4-й
недели эти сокращения создают непрерывный поток крови.
72. Особенности кровообращения у плода.
1. Наличие интра- и экстракардиальных шунтов: плацента, венозный проток,
овальное окно, артериальный проток.
2. Два желудочка работают скорее параллельно, чем последовательно.
3. Правый желудочек работает против большего сопротивления, чем левый.
4. Поток крови через легкие представляет собой только часть выброса из правого
желудочка.
5. Легкие потребляют кислород из крови вместо того, чтобы насыщать кислородом
кровь.
6. Легкие непрерывно секретируют жидкость в дыхательные пути.
7. Печень является первым органом, получающим от матери питательные веще-
ства (кислород, глюкозу, аминокислоты и пр.).
500
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
8. Интенсивный газообмен, экскреция и накопление основных химических ве-
ществ для плода происходят в плаценте.
9. В плаценте низкое циркуляторное сопротивление.
Adams F. Н., Emmanouilides G. С. (eds). Moss’ Heart Disease in Infants, Children, and Adoles-
cents, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1983,11-17.
73. Как изменяются ударный объем (УО), сердечный выброс (СВ) и частота сер-
дечных сокращений (ЧСС) после рождения?
Ударный объем и сердечный выброс нарастают с возрастом, а частота сердечных со-
кращений уменьшается.
Из: Rudolph А. М. Congenital Diseases of the Heart. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1974;
с разрешения.
74. Почему резистентность легочных сосудов (РЛС) уменьшается после рождения?
В течение нескольких минут после рождения РЛС понижается за счет быстрого восста-
новления проходимости артерий, “закрытых” до этого. Эта фаза ускоренного восстанов-
ления артерий обусловлена рядом факторов, включающих начало газообмена в легких (с
удалением жидкости), падение РСО2 и повышение РО2 в артериях. РЛС снижается с
каждым днем после рождения, главным образом за счет постепенного уменьшения
средней толщины стенки мелких мышечных артерий (< 250 мкм). Через несколько ме-
сяцев в большинстве проксимальных сосудов (> 250 мкм) также выявляется уменьше-
ние средней толщины стенки. Тем не менее специфические механизмы, ответственные
за формирование легочного кровотока после рождения, окончательно не известны.
75. Чем переношенный ребенок отличается от ребенка с задержкой внутриутроб-
ного развития?
Переношенным считается ребенок, родившийся после 42-й недели гестации. Задержка
внутриутробного развития наблюдается при плацентарной недостаточности и характе-
ризуется недостаточным развитием подкожной жировой клетчатки и мышечной мас-
сы, а также мекониальным прокрашиванием амниотической жидкости, кожи и ногтей.
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
501
76. Какой прирост размеров окружности головы у недоношенного ребенка счита-
ется нормальным?
Увеличение окружности на 0,5-1,0 см в неделю в течение первых 2-4 мес жизни.
Нарастание окружности головы больше чем на 2 см в неделю должно насторожить в
отношении патологии ЦНС (гидроцефалия). Тем не менее у некоторых недоношен-
ных детей можно видеть быстрое, “догоняющее” увеличение, вызванное значитель-
ным стрессом или заболеванием.
Для оценки роста головы можно использовать отношение длины тела к окружности
головы. Соотношение 1,42 :1,48 считается нормальным, а 1,12 :1,32 свидетельствует
об относительной или абсолютной макроцефалии.
77. Как массо-ростовой индекс характеризует детей с задержкой внутриутробного
развития?
Массо-ростовой индекс (МРИ) = 100 х {масса(г): [длина(см)]3}
Этот индекс используется для оценки внутриутробного питания ылода. Значения < 2
при сроке 29-37 и 2,2 после 37 нед гестации свидетельствуют о недостаточном пита-
нии плода. У детей с задержкой внутриутробного развития при низком МРИ высок
риск появления гипогликемии. В анамнезе матери ребенка, родившегося с задерж-
кой развития, имеются указания на плохую прибавку массы во время беременности,
неблагополучное течение беременности, преэклампсию и хронические заболевания.
78. Какие заболевания (различные по длительности и времени возникновения)
встречаются у детей с задержкой развития?
Рано проявляющиеся: перинатальная асфиксия, мекониальная аспирация, стойкая
гипогликемия, алиментарная гипогликемия, полицитемия, повышение вязкости
крови и иммунодефицит.
Длительно текущие: отставание в развитии и нарушение постнатального роста.
Большинство исследователей указывают на нормальное умственное и общее развитие
детей (малых к сроку гестации), хотя они включены в группу риска, имеющую слож-
ности в поведении и обучении. В интеллектуальном и неврологическом прогнозе
большое значение имеет наличие или отсутствие тяжелой перинатальной асфиксии.
79. Когда недоношенные дети догоняют доношенных по развитию?
Чаще в первые 2 года жизни с максимальными темпами роста при сроке 36-40 нед от
момента зачатия. Меньшая скорость развития отмечается после 3-летнего хроноло-
гического возраста. Примерно у 15 % недоношенных детей в 3 года показатели массы
тела остаются ниже нормы.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
80. Когда желудок новорожденного начинает секретировать соляную кислоту?
У новорожденного pH содержимого желудка обычно нейтральное или слабо кислое
и понижается вскоре после рождения. Уровень pH в возрасте 6-8 ч меньше 3, затем
он повышается на протяжении 2-й недели жизни. Недоношенные дети чаще имеют
pH желудка выше 7.
81. На каком сроке пренатального развития появляется активность дисахаридаз?
Низкий уровень дисахаридаз может определяться с 12-14-й недели гестации, а при
сроке 24 нед активность сахаразы, мальтазы и изомальтазы обычно достигает значи-
тельных цифр. Повышение активности лактазы отмечается позже, но часто она вооб-
502
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ще не определяется до 28-30-й недели гестации. У многих недоношенных и доно-
шенных новорожденных выявляется непереносимость лактозы, что определяется по
выдыхаемому водороду. Однако значение для ребенка субклинических вариантов
лактозной непереносимости дискутируется.
82. Когда после рождения обычно отходит меконий?
У большинства новорожденных меконий отходит в первые 12 ч жизни. Однако
у 99 % доношенных и у 95 % недоношенных новорожденных это происходит в пер-
вые 48 ч. У глубоко недоношенных детей можно видеть задержку отхождения меко-
ния, обусловленную незрелостью рефлексов сфинктеров.
83. Как разграничить мекониальный илеус и синдром закупорки меконием?
Мекониальный илеус — обструкция дистального отдела подвздошной кишки вслед-
ствие повышенной вязкости и плотности мекония. Бариевая клизма может выявить
микроколон, который в 25 % случаев сочетается с возникшей внутриутробно атре-
зией кишечника. Мекониальный илеус в периоде новорожденности часто определя-
ется на фоне кистозного фиброза поджелудочной железы.
Синдром закупорки меконием проявляется задержкой отхождения мекония или ки-
шечной непроходимостью. Бариевая клизма обычно выявляет нормальный размер
толстой кишки с множественными дефектами заполнения. Синдром закупорки ме-
конием чаще отмечается у глубоко недоношенных; у детей от матерей, страдающих
сахарным диабетом или получавших сульфат магния. При этом синдроме также мо-
жет выявляться кистозный фиброз, но реже, чем при мекониальном илеусе.
84. Как долго не кормить ребенка после перенесенной асфиксии?
Возникающая во время асфиксии вазоконстрикция мезентериальных сосудов может
привести к ишемии кишечника. Поскольку существует зависимость между эпизодами
ишемии и частотой развития некротического энтероколита, кормление может быть
отложено на 2-3 дня, что позволит восстановиться слизистой оболочке кишечника.
85. Перечислите четыре вида врожденных дефектов диафрагмы.
1. Заднебоковой дефект, или грыжа Бохдалека (Bochdalek).
2. Парастернальный дефект, или грыжа Морганьи (Morgagni).
3. Дефект поперечной перегородки.
4. Врожденное большое пищеводное отверстие или его грыжа.
86. Чем отличаются незаращение передней брюшной стенки и грыжа пупочного
канатика у новорожденного?
НЕЗАРАЩЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ ГРЫЖА ПУПОЧНОГО
БРЮШНОЙ СТЕНКИ КАНАТИКА
Частота 1 :50 000 родов 1 :5000 родов
Локализация дефекта Параумбиликально справа В центре пупка
Расположение пуповины Нормальное У верхушки грыжевого мешка
Выпячивание печени в грыжевое отверстие Редко Обычно
Аномалии, не связанные с кишечником Редко Обычно
Хромосомная патология Редко Обычно
87. При каких состояниях встречаются внутрибрюшные кальцификаты?
Наиболее частой неонатальной патологией, при которой встречаются внутрибрюш-
ные кальцификаты, являются мекониальный перитонит и внутрибрюшные опухоли.
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
503
Кальцификаты при мекониальном перитоните (полосатые или похожие на бляшки)
обнаруживаются на абдоминальной поверхности диафрагмы или по ее бокам. Внут-
рикишечные кальцификаты при опухолях проявляются как маленькие округлые
уплотнения по ходу кишечника. Они могут вызвать стенозы кишечника, атрезии и
аганглионоз. Внутрибрюшные кальцификаты иногда возникают у детей с кровоиз-
лияниями в надпочечники и с врожденными инфекциями.
88. Чем отличается некротический энтероколит от кишечной непроходимости?
НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Недоношенные 85-90 % 30-35 %
Начало после 14-го дня жизни 85-90 % 50-60 %
Мальчики ; девочки 1 : 1 2:1
Сопутствующие аномалии Редко 25-40 %
Рвота с примесью желчи Не характерно 75%
Стул с кровью Обычно Не характерно
Пневматоз кишечника 80-90 % 1-2%
Рентгенологические признаки непрохо- Редко Обычно
димости двенадцатиперстной кишки
Тромбоцитопения без ДВС Обычно Редко
Из: Kleigmann R. М. Necrotizing enterocolitis: Differential diagnosis and management. In: Polin R. A. etal.
(eds). Workbook in Practical Neonatology, 2nd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 456; c
разрешения.
89. Характерны ли положительные результаты исследования гемокультуры у де-
тей с некротическим энтероколитом?
Примерно у 25 % больных имеются положительные результаты при обследовании.
90. В каких случаях показан парацентез у больных с некротическим энтероколитом?
Абдоминальный парацентез показан при подозрении на гангрену кишечника с отсут-
ствием рентгенологических признаков наличия свободного газа в брюшной полости.
Положительный результат парацентеза, выявивший наличие коричневой жидкости
или окрашиваемых по Граму бактерий, патогномоничен для гангрены кишечника с
диагностической точностью примерно 100 %.
91. Является ли пневматоз кишечника патогномоничным для некротического энте-
роколита?
Нет. Пневматоз кишечника может наблюдаться при различных других состояниях,
включая болезнь Гиршпрунга, псевдомембранозный энтероколит, язвенный колит
новорожденных и ишемию кишечника.
92. Как долго ребенку с некротическим энтероколитом следует проводить парен-
теральное питание?
Детям с рентгенологически или хирургически подтвержденным некротическим эн-
тероколитом парентеральное питание надо проводить как минимум 2-3 нед. Ново-
тэжденных, у которых такой диагноз предполагается, но не подтвержден, надо ле-
-:ить консервативно. Многих из них можно начать кормить через 3-7 дней.
?3. Предотвращают ли питание с включением иммуноглобулинов и профилакти-
ческое использование антибиотиков развитие некротического энтероколита?
Иммуноглобулины. Предварительные исследования показали, что питание, обога-
щенное иммуноглобулинами (IgA и IgG), может значительно уменьшить частоту
504
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
развития некротического энтероколита у детей с очень маленькой массой тела. IgA
усиливает местную защиту слизистой оболочки, a IgG может нейтрализовать токси-
ны, выделяемые патогенными бактериями. Для оценки этой перспективной терапии
необходимы более углубленные исследования.
Антибиотики. В двух небольших группах маловесных детей высокого риска приме-
нение внутрь канамицина/гентамицина оказалось эффективным в предотвращении
развития некротического энтероколита. Тем не менее у наблюдаемых детей впослед-
ствии произошла колонизация микроорганизмами, устойчивыми к этим антибиоти-
кам. Современные исследования не подтвердили уменьшения частоты возникновения
некротического энтероколита при профилактическом применении антибиотиков
внутрь. Следовательно, профилактическое назначение антибиотиков с целью пре-
дупреждения развития некротического энтероколита не показано.
94. Что такое “pig-bel”?
Это похожее на некротический энтероколит заболевание, поражающее детей и взрос-
лых в Папуа-Новая Гвинея. Оно развивается при попадании внутрь энтеротоксина
Clostridium perfringens, тип С.
95. Как определение объема аспирата содержимого желудка помогает в диагнос-
тике кишечной непроходимости у новорожденных?
Большой объем аспирата, полученный в первые 15 мин после рождения, заставляет ду-
мать о кишечной непроходимости. У нормальных доношенных новорожденных объем
содержимого желудка составляет примерно 5 мл. У детей с непроходимостью (напри-
мер при атрезии двенадцатиперстной кишки, атрезии тощей кишки, кольцевидной под-
желудочкой железе) количество аспирата приближается к 60 мл. Любой аспират же-
лудка, превышающий 20 мл, должен вызвать подозрение о наличии непроходимости.
Britton J. R., Britton Н. L. Gastric aspirate volume at birth as an indication of congenital intesti-
nal obstruction. Acta. Pediatr., 84: 945-946, 1995.
ГЕМАТОЛОГИЯ
96. Когда у плода происходит переход синтеза с фетального гемоглобина на взрослый?
Переход с синтеза гемоглобина F на синтез гемоглобина А у плода начинается примерно
с 32-й недели гестации. К моменту рождения примерно 50-65 % составляет гемоглобин F.
97. Как изменяются у плода и новорожденного полипептидные цепи, входящие в
состав гемоглобина?
Из: Lane Р. A. et al. Hematologic disorders. In: Hay W. W. et al. (eds). Current Pediatric Diagnosis & Treat-
ment, 12th ed. Norwalk С. T, Appleton & Lange, 1995, 828; с разрешения.
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
505
98. Как изменяются критерии анемии в зависимости от гестационного возраста?
Большинство авторов за критерий наличия анемии для доношенных детей принима-
ют содержание гемоглобина в венозной крови менее 13,0 г/дл, в капиллярной крови
менее 14,5 г/дл. У недоношенных новорожденных при гестационном возрасте более
32 нед используются те же значения, поскольку уровень гемоглобина у них лишь ми-
нимально отличается от такового у доношенных детей.
99. Как изменяется содержание гемоглобина в первые несколько дней жизни?
У всех новорожденных в первые несколько часов жизни содержание гемоглобина
слегка повышается (так как происходит гемоконцентрация), а затем несколько сни-
жается к концу первых суток. У здоровых доношенных новорожденных концентра-
ция гемоглобина на первой неделе жизни остается относительно стабильной. Одна-
ко, если масса тела при рождении ниже 1500 г, но соответствует сроку гестации,
можно отметить ежедневное снижение содержания гемоглобина на 1-1,5 г/дл на
протяжении этого периода.
100. Каковы показания к переливанию эритроцитарной массы недоношенным де-
тям?
Эритроцитарную массу с заместительной целью необходимо переливать недоношен-
ным детям, находящимся в критических состояниях или перенесшим большую кро-
вопотерю во время родов, повторно после родов или имевшим другие варианты кро-
вопотери. Следует также проводить трансфузию с целью нормализации транспорта
кислорода новорожденным с анемией, требующим дополнительной кислородотера-
пии с концентрацией кислорода в воздушной смеси 30 %. За детьми с гематокритным
числом венозной крови более 35 %, находящимися на искусственной вентиляции
легких и являющихся кислородозависимыми, следует внимательно наблюдать.
Проводить заместительные трансфузии клинически здоровым новорожденным не
рекомендуется. За “здоровыми” недоношенными следует внимательно следить, по-
скольку у них могут проявиться признаки анемии (плохая прибавка массы, тахикар-
дия, апноэ, брадикардия). Клиническое состояние недоношенных детей, с приступа-
ми апноэ и брадикардии и не реагирующих на применение метилксантина, может
улучшиться после проведения трансфузий. Другие показания для переливания эрит-
роцитарной массы определены нечетко.
101. Каким новорожденным можно переливать облученную кровь?
Облученную кровь следует переливать всем недоношенным и детям с массой тела
менее 1500 г.
102. Чем отличается забор крови у недоношенных детей от такового у взрослых?
Забор 1 мл крови у недоношенного ребенка с массой 1000 г эквивалентен взятию
70 мл крови у взрослого.
Blanchette V. S., Ziporsky A. Assessment of anemia in newborn infants. Clin. Perinatol., 11:489-
510,1984.
103. Какие антигены составляют резус-фактор?
Резус-фактор составляют 6 антигенов: С, с, D, d, Е, е. Тяжело протекающий изоим-
мунный конфликт наиболее часто обусловлен несовместимостью по D-антигену.
Другие антигены резус-фактора (Е, С, с) также могут вызвать развитие гемолити-
ческой болезни с клиникой умеренных или выраженных отеков (до водянки)
плода.
506
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
104. Как предотвратить развитие гемолитической болезни новорожденного (ГБН)
вследствие резус-несовместимости?
У несенсибилизированных резус-отрицательных женщин во время беременности не-
обходимо определить антитела приблизительно на 28-й неделе гестации и профилак-
тически ввести им 300 мг антирезусного иммуноглобулина. Если рождается резус-
положительный ребенок, то матери после родов следует ввести дополнительную
дозу антирезусного иммуноглобулина. В случае значительной фетоматеринской
трансфузии доза иммуноглобулина может быть введена еще во время родов.
105. Почему прямой тест Кумбса у детей с ГБН по АВО-несовместимости часто от-
рицательный или слабоположительный?
Расположение антигенов на поверхности эритроцитов новорожденного отличается
от такового у взрослого. Кроме того, происходит абсорбция сывороточных антител
естественными А- и В-агглютиногенами, присутствующими в тканях организма,
пище и грамотрицательных бактериях.
106. Как доказать, что причиной анемии новорожденного является фетоматерин-
ская кровопотеря?
Тест Клейхауэра-Бетке (Kleihauer-Betke) позволяет обнаружить эритроциты пло-
да в кровотоке матери, поскольку эритроцитам с фетальным гемоглобином свой-
ственна меньшая элюция в кислой среде. В окрашенном мазке крови матери эритро-
циты плода темнее, и это позволяет определить их процентное содержание.
Обнаружение 1 % фетальных клеток в кровотоке матери соответствует потере пло-
дом 50 мл крови.
107. Если вскоре после рождения у ребенка развилась рвота с кровью, то с помо-
щью какого теста можно определить, чья это кровь: матери или ребенка?
С помощью теста Апта. Он основан на повышенной чувствительности к щелочам ге-
моглобина взрослого по сравнению с фетальным.
Методика. Смешать исследуемый материал с равным количеством водопроводной воды.
Отцентрифугировать или профильтровать. Надосадочная жидкость должна иметь
розовый цвет. К 5 частям надосадочной жидкости добавить 1 часть 0,25 Н (1 %) NaOH.
Интерпретация. Если розовая окраска сохраняется более 2 мин, то это фетальный
гемоглобин. При наличии взрослого гемоглобина розовая окраска в течение 2 мин
или ранее переходит в желтую, что обусловлено денатурацией гемоглобина.
108. Как выявляется полицитемия?
О полицитемии свидетельствует показатель гематокрита венозной крови, равный
65 %. Это больше нормальных показателей у новорожденных детей с двумя стандарт-
ными отклонениями. Гематокритное число венозной крови выше 65 % свидетель-
ствует о значительном нарастании ее вязкости. Высокое гематокритное число явля-
ется лучшим индикатором увеличения вязкости, поскольку во многих лабораториях
не производят ее прямого определения.
109. Как полицитемия манифестирует клинически?
Полицитемия часто проявляется изменениями ЦНС в виде угнетения, тремора и
возбуждения. В тяжелых случаях отмечаются судороги. Характерна также гипогли-
кемия. При полицитемии отмечаются клинические симптомы и со стороны других
органов и систем: ЖКТ (рвота, вздутие живота, некротический энтероколит), почек
(тромбоз почечных вен, почечная недостаточность) и сердечно-легочной системы
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
507
(респираторный дистресс, застойная сердечная недостаточность). К периферичес-
ким проявлениям относятся гангрена и приапизм (длительная болезненная эрекция
полового члена). Однако отметим, что у детей с полицитемией клинические проявле-
ния могут отсутствовать.
110. Каковы наиболее частые причины полицитемии?
Конкретизация причин полицитемии основана на выявлении двух механизмов, хотя
чаще обнаружить причину не удается.
АКТИВНЫЕ (ВНУТРИУТРОБНОЕ ПАССИВНЫЕ (ВТОРИЧНЫЕ ПО ОТНОШЕНИЮ
ПОВЫШЕНИЕ ЭРИТРОПОЭЗА) К ТРАНСФУЗИИ ЭРИТРОЦИТОВ)
Внутриутробная гипоксия Отсроченная перевязка пуповины при
Плацентарная недостаточность отсутствии родовспоможения
Малые новорожденные к сроку гестации Трансфузия от матери к плоду
Переношенные новорожденные Близнецовая трансфузия
Токсикоз беременных
Применение лекарств (пропранолол)
Тяжелые заболевания сердца у матери
Курение во время беременности
Сахарный диабет у матери
Гипер- и гипотиреоз у новорожденного
Врожденная гиперплазия надпочечников
Хромосомные заболевания
Трисомия 13, 18, 21
Гиперпластическая висцеромегалия (синдром Беквита)
Снижение способности эритроцитов плода к деформации
Из: Oski F. A., Naiman J. L. Problems in the Newborn, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1982; c
разрешения.
111. В каких случаях надо лечить детей с полицитемией?
Поскольку полицитемия может быть обусловлена различными причинами, то опре-
делить, что является в настоящий момент более значимым — сам этиологический
фактор или длительное повышение вязкости, трудно. Существуют противоречивые
рекомендации. Многие авторы советуют проводить частичное обменное перелива-
ние крови, несмотря на отсутствие клинических проявлений, детям, имеющим ге-
матокритное число центральной венозной крови 70 % (на фоне корреляции с лабо-
раторно определяемой вязкостью), или при гематокритном числе 65 %, если
у новорожденного есть характерные для полицитемии клинические проявления.
112. Как предпочтительно проводить частичное обменное переливание новорож-
денному при полицитемии?
Частичное обменное переливание можно проводить через пупочный катетер (веноз-
ный или артериальный) или катетер, находящийся в периферических венах. Объем,
равный 5 % определенного у ребенка ОЦК, забирается и заменяется свежезаморо-
женной плазмой, плазмозаменителями, 5 % альбумином или изотоническим раство-
ром. Последние предпочтительнее, поскольку устраняется риск развития посттранс-
фузионных инфекций.
Необходимый объем крови, который надо заменить кристаллоидами или коллоида-
ми, можно рассчитать по следующей формуле:
ОЗК = {[Ht больного - Ht норма (55 %)]: Ht больного} х ОЦК(85-100мл/кг) х
х (масса тела в кг),
где ОЗК — объем крови, который необходимо заменить; Ht — гематокритное число.
508
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
113. Каковы отсроченные проявления полицитемии новорожденных?
У детей, перенесших полицитемию в раннем неонатальном периоде, в дальнейшем
чаще отмечаются неврологические расстройства, проблемы с обучением в школе,
двигательные нарушения и задержка речевого развития по сравнению с контрольной
группой детей 1-го года жизни.
Black V. D. et al. Neonatal hyperviscosity: Association with lower achievement and IQ scores at
school age. Pediatrics, 83: 662-667, 1989.
114. Каковы критерии тромбоцитопении у новорожденных?
У доношенных и недоношенных новорожденных патологически низким считается
количество тромбоцитов менее 100 000. У части здоровых детей число тромбоцитов
может колебаться в пределах 100 000-150 000, поэтому при минимальном подозре-
нии на патологию следует повторять подсчет тромбоцитов.
115. Дифференциальная диагностика тромбоцитопений у новорожденного в зави-
симости от характера этиологических факторов.
Причины тромбоцитопений, обусловленных повышенным разрушением
тромбоцитов
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у матери
Изоиммунная тромбоцитопения
Инфекции
ДВС-синдром
Применения лекарств
Массивный локализованный тромбоз
Критические состояния у новорожденных
Гигантские гемангиомы
Красная волчанка у матери
Причины тромбоцитопений, обусловленных угнетением синтеза тромбо-
цитов
Врожденная амегакариоцитарная гипоплазия (например TAR-синдром)
Замещение костного мозга
Панцитопения (например анемия Фанкони, трисомия 13 и 18)
Неясные механизмы
Врожденные нарушения метаболизма
Врожденный тиреотоксикоз
Из: Andrew М., Kolton J. Neonatal thrombocytopenia. Clin. Perinatal., 11: 363, 1984.
116. Опишите два типа тромбоцитопении новорожденных, обусловленных наличи-
ем материнских антител.
Трансплацентарная передача антител от матери к плоду возможна при (1) идиопати-
ческой тромбоцитопенической пурпуре у матери (тромбоциты ребенка становятся
вторичной мишенью) и (2) изоиммунной тромбоцитопении (тромбоциты ребенка
становятся первичной мишенью). Оба варианта заболевания могут протекать со схо-
жей клинической картиной. Дети хорошо выглядят, гепатоспленомегалия у них от-
сутствует и тромбоцитопения длится от 3- до 12-недельного возраста. Дифференци-
альная диагностика включает:
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
509
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТО- ПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА У МАТЕРИ ИЗОИММУННАЯ ТРОМБОЦИТО- ПЕНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО
Частота Не определена,? 1 : 300 родов 1 : 500 родов
Антиген, к которому Возможно, часть гликопротеинового PLA1 (Zwa) или HLA: на тромбоцитах
вырабатываются llb-llla комплекса мембран отца или ребенка, но не матери
антитела Тип антител тромбоцитов: присутствует на всех тромбоцитах Материнские аутоантитела Материнские аллоантитела (изоан-
Число тромбо- Пониженное (если не было титела) против антигенов чужерод- ных тромбоцитов Всегда нормальное
цитов у матери Повторный риск спленэктомии) При подсчете тромбоцитов надежно 50-85 % (зависит от антигена
заболевания не прогнозируется и зиготности отца)
Из: Buchanan G. R. Coagulation disorders in neonate. Pediatr. Clin. North Am., 33: 2122, 1986, c
разрешения.
117. Как должна наблюдаться во время беременности женщина, если у ребенка от
предыдущей беременности была диагностирована изоиммунная тромбоцито-
пения?
Тромбоцитопения у плода может быть диагностирована на 20-22-й неделе гестации
путем чрескожного забора пуповинной крови. Дополнительная оценка при сроке
37 нед выявляет показания для проведения дородового лечения. Внутриутробная те-
рапия включает трансфузию плоду тщательно отмытых тромбоцитов матери, а так-
же введение беременной иммуноглобулина.
Для уменьшения риска развития внутричерепных кровоизлияний ребенок с тромбо-
цитопенией должен рождаться путем кесарева сечения.
118. Как определить риск для плода, если мать страдает тромбоцитопенией, впер-
вые выявленной во время беременности?
Количество тромбоцитов у матери является ненадежным критерием в оценке риска
развития тромбоцитопении у плода. Однако при повышении у матери титра цирку-
лирующего антитромбоцитарного IgG имеется высокий риск развития тромбоцито-
пении у ребенка. Если количество тромбоцитов у матери нормализуется к концу бе-
ременности, то возможность развития тяжелой тромбоцитопении у плода мала.
В группе матерей, имеющих циркулирующие антитромбоцитарные антитела, дети,
рожденные путем кесарева сечения или кордоцентезом, чаще имеют нормальное ко-
личество тромбоцитов по сравнению с детьми, рожденными обычным путем.
119. Когда при тромбоцитопении новорожденному требуется переливание тром-
бомассы?
Детям с числом тромбоцитов менее 20 000/мм3 или при наличии кровотечения (неза-
висимо от числа тромбоцитов) необходимо перелить тромбоцитарную массу. У ново-
рожденных из группы повышенного риска по развитию кровотечений (например
после операций) число тромбоцитов надо поддерживать на уровне выше 100 000/мм3.
120. Как долго сохраняются перелитые тромбоциты?
Если тромбоцитопения не является результатом повышенного разрушения тромбо-
цитов, то каждый день количество тромбоцитов снижается примерно на 10 % и дос-
тигает уровня, соответствующего таковому до переливания, примерно через 1 нед.
510
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
121. Когда протромбиновое время (ПВ) и парциальное тромбопластиновое время
(ПТВ) достигают нормальных цифр, соответствующих уровню взрослых?
ПВ новорожденных достигает уровня ПВ взрослых примерно в возрасте 1 нед, тогда
как ПТВ не повышается до уровня ПТВ у взрослых даже к 2-9 мес.
122. Как диагностировать ДВС-синдром у новорожденного?
Лабораторные изменения при ДВС-синдроме включают наличие фрагментирован-
ных эритроцитов в мазках периферической крови, увеличение протромбинового вре-
мени, парциального тромбопластинового времени и тромбинового времени, сниже-
ние содержания V и VIII факторов свертывания крови и фибриногена. В некоторых
случаях можно обнаружить продукты деградации фибрина.
123. Как лечить новорожденного с ДВС-синдромом?
Лечить следует основное заболевание, а не только нарушения свертывания. Во многих
случаях после устранения первопричины специфическая коррекция уже не требуется.
При нарушении свертывания крови рекомендуется терапия с включением свежезамо-
роженной плазмы и тромбоцитарной массы. Можно сделать обменное переливание
цельной свежей крови в случае, когда перегрузка объемом является главной проблемой.
Тем не менее использование второго метода лечения не доминирует при ДВС-синдроме.
В настоящее время использование гепарина при ДВС-синдроме показано лишь в
случаях тромбоза крупных сосудов и при молниеносном течении пурпуры.
124. Как разграничить раннюю и позднюю формы геморрагической болезни ново-
рожденного?
По неясным эволюционным причинам при отсутствии добавки витамина К у ново-
рожденных происходит снижение витамин К-зависимых кофакторов свертывания
до 50 %. Этот отмечается в первые 3 дня жизни. Грудное молоко содержит небольшое
количество витамина К.
Ранняя геморрагическая болезнь может выявиться в первые дни жизни у детей, ко-
торых кормили только грудным молоком и которым не вводили при рождении вита-
мин К профилактически. У них наблюдаются клинические проявления различных
кровотечений (из пуповинного остатка, при отсечении крайней плоти). Группу риска
по развитию тяжелых внутричерепных кровоизлияний сразу или вскоре после рож-
дения составляют дети, чьи матери получали во время беременности препараты, ус-
коряющие метаболизм витамина К (например варфарин, противосудорожные препа-
раты, противотуберкулезные средства).
Поздняя геморрагическая болезнь чаще возникает между 1 и 3 мес жизни у детей,
кормящихся только грудным молоком, у которых развились симптомы диареи раз-
личной этиологии. Эти дети обычно не получали витамин К после рождения или
получали его внутрь. Хотя прием внутрь витамина К может предупредить развитие
поздних форм геморрагической болезни, оптимальные пероральные дозы, длитель-
ность курса и формы витамина К требуют дополнительного уточнения.
Hathaway W. Е. Comparison of oral and parenteral vitamin К prophylaxis for prevention of late
hemorrhagic disease of the newborn. J. Pediatr., 119: 461-463, 1991.
125. Повышается ли риск развития рака у детей, получавших витамин К в периоде
новорожденности?
В начале 90-х гг. британские исследователи сообщили о связи между внутримышеч-
ным введением витамина К и повышением риска развития рака у детей (особенно
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
511
лейкоза). Однако последующие исследования опровергли это утверждение и до сих
лор в перинатальный период рекомендуется внутримышечное введение витамина К.
Klebanoff М. A. et al. The risk of childhood cancer after neonatal exposure to vitamin K. N. Engl.
J. Med., 329: 905-908,1993.
ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ
126. Какова максимальная концентрация билирубина, соответствующая норме,
у здоровых доношенных новорожденных?
У’ здоровых доношенных новорожденных в 97 % случаев концентрация билирубина
составляет 12,4 мг/дл при искусственном вскармливании и 14,8 мг/дл при есте-
ственном вскармливании.
127. Посредством каких факторов организм матери влияет на концентрацию сыво-
роточного билирубина новорожденного?
ПОВЫШАЮТ ПОНИЖАЮТ
3aca Восточные азиаты Коренные американцы Греки Черные
Факторы здоровья Первородящая (?) Пожилые матери Сахарный диабет Гипертензия Использование оральных контрацеп- тивов во время зачатия Кровотечения в 1-м триместре Понижение содержания цинка в плазме Курение
Лекарства, которые Окситоцин Фенобарбитал
применяла мать Диазепам Эпидуральная анестезия Прометазин Меперидин Резерпин Аспирин Хлоралгидрат Героин Фенитоин Антипирин Алкоголь
/з: Maisels М. J. Neonatal jaundice. In: Avery G. В. et al. (eds). Neonatology: Pathophysiology and
Management of the Newborn, 4th ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994, 639; с разрешения.
128. Какие факторы заставляют думать о гемолитических заболеваниях, как о
причине желтухи у новорожденного?
• Семейный анамнез гемолитических заболеваний.
• Этническая принадлежность, заставляющая предполагать наследственные за-
болевания (например дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).
• Начало желтухи в первые 24 ч жизни.
• Прирост содержания билирубина со скоростью 0,5 мг/дл/ч.
• Бледность, гепатоспленомегалия.
• Неэффективность фототерапии, применяемой с целью снижения билирубина.
Provisional Committee for Quality Improvement and Subcommittee on Hyperbilirubinemia:
Practice parameter: Management of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn. Pedi-
atrics, 944: 558-565,1994.
512
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
129. Какие физиологические факторы вызывают повышение концентрации сыво-
роточного билирубина у новорожденного?
Возможные механизмы развития физиологической желтухи у новорожденных
Повышение билирубиновой нагрузки на клетки печени
t Количества эритроцитов
1 Длительности жизни эритроцитов
t Рано меченного билирубина
t Энтерогепатической циркуляции билирубина
Нарушение захвата билирубина печеночными клетками из плазмы
| Лигандина (Y-протеина)
Связывание протеинов Y и Z другими анионами
1 Относительного дефицита печеночного захвата (фаза II)
Нарушения конъюгации билирубина
1 Активности уридиндифосфоглюкуронилтрансферазы
1 Уменьшение активности уридиндифосфоглюкозодегидрогеназы
Нарушения экскреции билирубина
Экскреция нарушена, но не ограничена скоростью
Нарушения циркуляции
| Снабжения кислородом печени после пережатия пуповины
1 Кровотока через печень при открытом венозном протоке
Из: Maisels М. J. Neonatal jaundice. In: Avery G. В. et al. (eds). Neonatology: Pathophysiology and
Management of the Newborn, 4th ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994, 653; с разрешения.
130. Почему билирубин токсичен для мозга?
Хотя хорошо известно, что неконъюгированный билирубин токсичен для ЦНС, точ-
ный механизм этого действия не известен. Билирубин ингибирует или оказывает
токсическое действие на многие ферментные реакции. In vitro выявлено, что билиру-
бин вызывает нарушения водного и ионного обмена. Кроме того, билирубин изменя-
ет активность протеинкиназы С, угнетает фосфорилирование промежуточных про-
теинов и снижает функцию митохондрий, транспорт питательных веществ и
жизнеспособность клеток. Билирубин оказывает неблагоприятное воздействие на
состояние мембран нервных клеток.
131. Какие дети входят в группу риска развития ГБН по АВО-несовместимости?
Это дети, имеющие А(П) или В(Ш) группу крови при 0(1) группе крови у матери.
У людей с А(П) и В(Ш) группой крови имеются естественные анти-А- и анти-В-изо-
иммунные антитела, относящиеся к классу IgM, которые не проходят через плацен-
ту. Однако при 0(1) группе эти изоантитела чаще принадлежат классу IgG. Они мо-
гут проходить через плаценту и вызывать гемолиз. Хотя приблизительно 12 % пар
“мать-ребенок” угрожаемы по развитию ГБН в результате АВО-несовместимости,
значительный гемолиз возникает менее чем у 1 % детей.
132. Повышается ли концентрация конъюгированного (прямого) билирубина у де-
тей с ранним появлением желтухи?
Обычное определение конъюгированного билирубина при раннем появлении желту-
хи у здоровых новорожденных имеет небольшое значение. Повышение концентрации
прямого билирубина можно подозревать при наличии у ребенка мочи темного цвета
или обнаружении билирубина в моче (прямой билирубин водорастворим), а также
при наличии обесцвеченного стула или желтухе, длящейся более 3 нед.
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
513
133. Что такое “vigintiphobia”?
“Vigintiphobia” переводится с латинского как “боязнь 20”. Традиционно для предуп-
реждения развития ядерной желтухи принято делать обменное переливание крови
доношенным детям, даже без подтверждения изоиммунного конфликта или другого
вида гемолиза, при концентрации билирубина 20 мг%. Однако оппоненты этой точ-
ки зрения считают, что она не является научно обоснованной и что у ребенка имеет-
ся толерантность и к более высокой концентрации билирубина, определяемой до
обменного переливания.
Watchko J. F., Oski F. A. Bilirubin 20 mg/dl = vigintiphobia. Pediatrics, 71: 660-663, 1983.
134. Когда фототерапия (ФТ) и обменное переливание крови (ОПК) показаны
доношенным детям с гипербилирубинемией?
Это один из наиболее противоречивых вопросов педиатрии, поскольку еще не дос-
таточно данных относительно концентрации билирубина и других факторов, при
которых высока вероятность развития токсического поражения ЦНС. Американс-
кая академия педиатрии дает следующие рекомендации в отношении детей в возра-
сте более 24 ч:
Концентрация общего билирубина сыворотки (ОБО) в мг/дл
ВОЗРАСТ В ЧАСАХ ВОЗМОЖНОСТЬ ФОТОТЕРАПИИ ФОТОТЕРАПИЯ ОПК, ЕСЛИ ИНТЕНСИВНАЯ ФТ НЕ ЭФФЕКТИВНА1 ОПК И ИНТЕНСИВНАЯ ФОТОТЕРАПИЯ
25-48 > 12 > 15 >20 >25
49-72 > 15 > 18 >25 >30
>72 > 17 >20 >25 >30
1 Интенсивная ФТ должна привести к снижению концентрации ОБС на 1 -2 мг/дл за 4-6 ч и содержа-
ние билирубина должно постоянно снижаться и оставаться ниже порогового уровня для проведения
ОПК. Если этого не происходит, то можно говорить о неэффективности ФТ.
Из: Provisional Committee for Quality Improvement and Subcommittee on Hyperbilirubinemia: Practice
parameter: Management of hyperbilirubinemia in the healthy term newborn. Pediatrics, 94: 565, 1994; c
разрешения.
135. Чем отличается “желтуха при грудном вскармливании” от “желтухи, связан-
ной со вскармливанием грудным молоком”?
Гипербилирубинемия, возникающая на 1-й неделе жизни у детей, находящихся на
грудном вскармливании, называется “желтуха при грудном вскармливании”. Она,
вероятно, вторична по отношению к недостаточному поступлению калорий и/или
жидкости.
Гипербилирубинемия у новорожденных, находящихся на грудном вскармлива-
нии, возникающая после 1-й недели жизни, известна как “желтуха, связанная со
вскармливанием грудным молоком”. Считается, что эта форма гипербилирубине-
мии обусловлена повышением содержания билирубина в энтерогепатической
циркуляции. Это может произойти вследствие присутствия в молоке человека
|3-глюкуронидазы и/или из-за угнетения глюкуронозилтрансферазы печени жир-
ными кислотами, находящимися в повышенном количестве в молоке некоторых
женщин.
Характеристики этих желтух в сравнении с физиологической желтухой представле-
ны в таблице.
17 Зак. 4054
514
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА ПРИ ГРУДНОМ ЖЕЛТУХА, СВЯЗАННАЯ
ЖЕЛТУХА ВСКАРМЛИВАНИИ СО ВСКАРМЛИВАНИЕМ ГРУДНЫМ МОЛОКОМ
Время начала После 36 ч 2-4-й день 4-7-й день
(ОБС1 > 7 мг/дл) Обычный срок достижения 3-4-й день 3-6-й день 5-15-й день
максимального уровня билирубина Максимальный 5-12 мг/дл > 12 мг/дл > 10 мг/дл
уровень ОБС Возраст, при котором 1-2 нед > 3 нед 9 нед
уровень общего били- рубина менее 3 мг/дл Встречаемость у доно- 56% 12-13% 2-4 %
шенных новорожденных
1 ОБС — общий билирубин сыворотки.
Из: Gourley G. Pathophysiology of breast milk jaundice. In: Polin R. A., FoxW. (eds). Fetal and Neonatal
Physiology. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 1174; с разрешения.
136. Почему новорожденного с риском развития “желтухи при грудном вскармли-
вании” надо кормить чаще?
У детей, находящихся в первые 3 дня на грудном вскармливании с режимом кормле-
ния более 8 раз в сутки, концентрация сывороточного билирубина меньше, чем у детей,
кормящихся реже. Следовательно, целесообразнее кормить чаще. Может иметь зна-
чение и введение дополнительного кормления. Однако применять воду или раство-
ры электролитов при желтухе, связанной с грудным вскармливанием, не рекоменду-
ется, поскольку они могут отрицательно повлиять на течение гипербилирубинемии.
137. В каких случаях необходимо прекращать грудное вскармливание у детей с ги-
пербилирубинемией?
Только при редких метаболических нарушениях (например при галактоземии) груд-
ное вскармливание следует немедленно прекратить. Мартинец и соавт. провели
сравнение четырех видов мероприятий в группе детей, находящихся на грудном
вскармливании и имеющих концентрацию сывороточного билирубина более 17 мг/дл.
Автор заключил, что большинство детей не нуждаются в проведении им каких либо
вмешательств. При фототерапии отменять грудное вскармливание не следует.
ВМЕШАТЕЛЬСТВА ТЕРАПИЯ НЕУДАЧНА2
Группа 1 Продолжали грудное вскармливание до тех пор, пока ОБС1 не повышался до 20 мг/дл, затем его прекращали и назначали фототерапию 24%
Группа 2 Прекращали грудное вскармливание, заменяя его смесью; фототерапию начинали при уровне билирубина 20 мг/дл 19%
Группа 3 Прекращали грудное вскармливание, заменяя его использова- нием смеси; фототерапию начинали сразу 3%
Группа 4 Грудное вскармливание продолжали и начинали фототерапию 14%
1 ОБС — общий билирубин сыворотки.
2 Концентрация сывороточного билирубина повышается до 20 мг/дл.
Martinez J. С. et al. Hyperbilirubinemia in the breast-fetd newborn: A controlled trial of four interventions.
Pediatrics, 91: 470-473, 1993.
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
515
138. Как изменяется обмен билирубина при воздействии светом?
Билирубин переходит в люмирубин (через структурную изомеризацию), который
имеет принципиально отличный путь выведения. Люмирубин быстро экскретирует-
ся в желчь. Период его полувыведения с желчью примерно 2 ч. Фотоизомеры также
могут выводиться с мочой.
139. Каковы противопоказания к проведению фототерапии?
При значительном повышении концентрации прямого билирубина или при наличии
светочувствительной порфирии в семейном анамнезе фототерапию не проводят.
140. Какие побочные реакции могут развиться на фоне проведения фототерапии?
Диарея, повышение неощутимых потерь жидкости, кожные сыпи, перегревание и,
возможно, ожоги, если лампа располагается близко к коже ребенка. При повышен-
ной концентрации прямого билирубина может развиться “синдром бронзового ре-
бенка”.
141. Как называется состояние, при котором после начала фототерапии у ребенка
отмечается потемнение цвета кожи и мочи?
Синдром бронзового ребенка. Обычно он развивается на фоне высокой концентра-
ции прямого билирубина. Синдром бронзового ребенка является результатом задер-
жки люмирубина, который не может экскретироваться в желчь. У большинства детей
осложнений нет. Однако у новорожденных с выраженной конъюгированной гипер-
билирубинемией использование фототерапии оказывается спорным.
142. Почему у детей на фоне проведения фототерапии развивается диарея?
На фоне фототерапии активируется секреторная функция кишечника вследствие
повышенной экскреции неконъюгированного билирубина. Диарея может быть
обусловлена высокой концентрацией билирубина в просвете кишечника. Другим
патогенетическим фактором развития диареи служит повышение в кишечнике кон-
центрации желчных кислот. Считается, что диарея не является результатом лактаз-
ной недостаточности вследствие фототерапии.
143. Как металлопротопорфирины способствуют снижению уровня гипербилиру-
бинемии?
Многие исследования показали, что различные металлопротопорфирины (такие как
цинк, олово и хром) могут существенно угнетать гемоксигеназу, что ограничивает
процесс катаболизма гема и способствует уменьшению продукции билирубина. Изу-
чалась их возможная токсичность, которая проявляется в виде фотосенсибилизации
и угнетения метаболизма, опосредованного цитохромом Р450.
Valaes Т. et al. Control of jaundice in preterm newborns by an inhibitor of bilirubin production:
Studies with tin-mesoporphyrin. Pediatrics, 93: 1-11, 1994.
144. Какой процент объема крови замещается при проведении обменного перели-
вания крови из расчета 1, 2 и 3 ОЦК?
ОБЪЕМ КРОВИ ДЛЯ ОБМЕННОГО ПЕРЕЛИВАНИЯ ПРОЦЕНТ ОБЪЕМА КРОВИ, ОБНОВЛЯЕМОЙ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ
1 ОЦК 63%
2 ОЦК 87%
ЗОЦК 95%
516
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
145. Как быстро снижается концентрация билирубина после обменного перелива-
ния крови?
Хотя при проведении ОПК из расчета 2 ОЦК выводится 87 % билирубина, концент-
рация его в сыворотке снижается только на 45 % по сравнению с уровнем до перели-
вания. Полная стабилизация концентрации достигается через 30 мин. За это время
содержание билирубина повышается до 60 % от исходного.
146. Какие осложнения могут быть у новорожденного, перенесшего обменное пе-
реливание крови?
Ранние (острые)
• Гипокальциемия в результате связывания ионов кальция цитратами.
• Тромбоцитопения, обусловленная агрегацией тромбоцитов и использованием
консервированной крови, бедной тромбоцитами.
• Гиперкалиемия (вторичная из-за высокого содержания калия в длительно хра-
нящейся крови).
• Гиповолемия (при неадекватном объеме заменяемой крови).
• Гипоксемия (если используется консервированная кровь, хранившаяся более
5-7 дней, то в результате снижения содержания 2,3-ДФГ может развиться эф-
фект недостаточного обеспечения кислородом).
Поздние
• Анемия (причины неизвестны).
• Развитие болезни “трансплантат против хозяина” в результате попадания до-
норских лимфоцитов к относительно иммунокомпрометированному хозяину-
новорожденному.
147. Как часто встречается длительная неконъюгационная гипербилирубинемия?
Примерно у Уз здоровых новорожденных, находящихся на грудном вскармливании,
наблюдается желтуха, длящаяся более 14 дней. Длительное течение желтухи отмеча-
ется менее чем у 1 % детей, получающих искусственные смеси.
148. Какие патологические причины могут вызвать длительные неконъюгацион-
ные гипербилирубинемии?
1. Гемолитические состояния:
- изоиммунный конфликт;
- наследственные нарушения метаболизма эритроцитов;
- приобретенные гемолитические состояния, обусловленные инфекциями,
приемом лекарств и микроангиопатическими гемолитическими анемиями.
2. Кровоизлияния: петехии, гематомы, легочные, внутричерепные или ретропери-
тонеальные кровоизлияния, кефалогематомы.
3. Заглатывание крови.
4. Повышение концентрации билирубина в энтерогепатической циркуляции:
- кишечная непроходимость;
- пилоростеноз;
- парез кишечника, индуцированный приемом лекарственных средств;
- мекониальный илеус;
- болезнь Гиршпрунга.
5. Гипотиреоз.
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
517
6. Гипопитуитаризм (гипофункция гипофиза).
7. Наследственные негемолитические желтухи:
- тип 1 или 2;
- синдром Жильбера.
8. Синдром Люцея-Дрисколла (Lucey-Driscoll).
9. Смешанные нарушения, при которых отмечается конъюгационная и неконъюга-
ционная гипербилирубинемия:
- галактоземия;
- тирозиноз;
- гиперметионинемия;
- кистозный фиброз (муковисцидоз).
Из: Oski F. A. Unconjugated hyperbilirubinemia. In: Taeusch H. W. et al. (eds). Diseases of the
Newborn, 6th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1991, 758; с разрешения.
149. Как много билирубина содержит меконий?
Анализ мекония у недоношенных и доношенных новорожденных показал, что он со-
держит 1 мг билирубина на 1 г “сырой” массы. На 50 % этот билирубин неконъюгиро-
ванный. При рождении в кишечнике находится 100-200 г мекония.
150. Что такое дельта-билиру бин?
При хроматографическом исследовании общий билирубин разделяется на неконъю-
гированную фракцию, конъюгированную и билирубин, связанный с альбумином, т. е.
дельта-билирубиновую фракцию. Она называется “дельта” в связи с тем, что имеет
4 пика на хроматографической кривой. В большинстве лабораторий используют диа-
золиновый тест, в котором дельта-билирубин включается в конъюгированную фрак-
цию. Характерных клинических признаков присутствия дельта-билирубина нет.
151. Какая связь между длительностью течения желтухи и инфекцией мочевых
путей (ИМП)?
Желтуха неясной этиологии, развившаяся между 10- и 60-днями жизни, может быть
обусловлена ИМП. Типичными признаками являются отсутствие гипертермии (у 2/3
больных) в сочетании с гепатомегалией и часто минимальными мочевыми симптома-
ми. Гипербилирубинемия чаще обусловлена конъюгированным билирубином. Кон-
центрация трансаминаз печени может быть нормальной или слегка повышенной. Ле-
чение ИМП (обычно вызванной Escherichia coli) приводит к уменьшению желтухи,
обусловленной дисфункцией печени на фоне действия эндотоксинов. При более тя-
желых состояниях детей диагностируется сепсис с бактериальным гепатитом.
152. Кто такая сестра Вард (Ward)?
В начале 50-х гг. эта дама работала медсестрой по уходу за,недоношенными детьми в
Главном Рочфордском госпитале в Эссексе, Англия. Теплым летним днем она вынес-
ла детей на улицу, чтобы они подышали воздухом и погрелись на солнце. На следую-
щий день она заметила, что кожа детей посветлела. Приводим отчет R. Н. Dobbs об
этом открытии:
“В один прекрасный летний день 1956 г. во время дежурства сестра Вард раздела не-
доношенного ребенка. Ребенок был бледно-желтый, за исключением треугольника
очень желтой кожи. Я спросил ее: “Сестра, чем Вы намазали эти участки: йодом или
флавином, и почему?” Но она ответила, что связывает этот эффект с действием солн-
518
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ца. “Что Вы имеете в виду? Ведь на появление загара требуется время после исчезно-
вения эритемы.” Сестра Вард объяснила, что у этого ребенка с желтухой более тем-
ными являются места, которые были прикрыты простыней. “Открытые участки тела
побледнели”. Ребенок чувствовал себя хорошо и был выписан домой. Терапия недо-
ношенных на свежем воздухе была продолжена”.
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
153. Каковы критерии гипогликемии у новорожденных?
Обычно о гипогликемии говорят у доношенных детей в первые 3 дня жизни при кон-
центрации глюкозы ниже 35 мг/дл, а у недоношенных — менее 25 мг/дл; общеприня-
тых критериев гипогликемии нет. Однако в связи с тем, что содержание глюкозы в
крови у плода в большинстве случаев составляет > 40 мг/дл, а у детей постарше клини-
ческие проявления гипогликемии отмечаются при концентрации глюкозы <40 мг/дл,
то принято считать любой уровень глюкозы ниже 40 мг/дл патологическим, требу-
ющим проведения терапии.
154. Когда гипогликемия чаще всего встречается у новорожденных?
Во время беременности глюкоза к плоду свободно проходит через плаценту путем
диффузии. После рождения дети компенсируют внезапное прекращение этой транс-
портной доставки. У всех детей наибольшее снижение содержания сахара отмечается
между 1 ч и 3 ч жизни. Этот феномен особенно выражен у недоношенных, у детей от
матерей, страдающих сахарным диабетом; при асфиксии и у новорожденных, кото-
рые малы или велики по отношению к сроку гестации.
155. Как лечить гипогликемию?
Терапию гипогликемии следует проводить как при наличии клинических проявле-
ний, так и при их отсутствии. Если нет симптомов гипогликемии, то ребенка надо
кормить через рот, и этого может быть достаточно на начальных этапах. В противном
случае детям проводят терапию с учетом ответной реакции.
• Вначале назначают внутривенное струйное введение глюкозы (200 мг/кг или
2 мл/кг 10 % глюкозы), затем проводят инфузионное ее введение из расчета 6-
8 мг/кг/мин (0,36-0,48 мг/кг/ч 10 % раствора глюкозы) с частым определени-
ем содержания глюкозы и с повышением при необходимости концентрации
вводимого раствора и его количества.
• Глюкагон, 1 мг в/м, может быть использован как антагонист инсулина. Он на-
значается до в/в введения глюкозы, но у детей с малой массой тела глюкагон
применять бессмысленно.
• При необходимости введения растворов глюкозы из расчета 15-20 мг/кг/мин
можно дополнительно назначать глюкокортикоиды (гидрокортизон 5 мг/кг/сут
или преднизолон 2 мг/кг/сут), которые повысят глюконеогенез. Применение
диазоксида (10-15 мг/кг/сут) способствует уменьшению секреции инсулина.
156. При каких состояниях новорожденный нуждается в инфузиях глюкозы из
расчета >15 мг/кг/мин?
При гиперинсулиновых состояниях. Они наблюдаются при: гиперплазии панкреа-
тических островков (первичная гиперплазия островков Лангерганса), аденоме ост-
ровковых клеток, диабете матери, резус-несовместимости, использовании лекарств
матерью (например тиазидных диуретиков или токолитиков), синдроме Беквита-
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
519
Видеманна. Всем заболеваниям островковых клеток присущи отсутствие кетоно-
вых тел у ребенка с повышенным содержанием инсулина, повышенная потребность
в глюкозе и низкая концентрация глюкозы в сыворотке. Все они, за исключением
первых двух, отличаются по данным анамнеза и/или результатам осмотра.
157. Наличие какого заболевания надо предполагать, если к сроку гестации ребе-
нок крупный и имеет большой язык, выраженную пупочную грыжу, складча-
тые ушные раковины и гипогликемию?
Синдром Беквита-Видеманна. Этот генетический синдром “большого ребенка”
встречается с частотой 1 : 14 000 родов. Он может представлять собой генетическую
патологию, передающуюся от родителей и связанную с 11-й хромосомой, но чаще
встречается в виде спорадических случаев. Кроме вышеперечисленных признаков
клинические проявления включают наличие других дефектов передней брюшной
стенки (омфалоцеле, расхождение прямых мышц живота), складчатости под глаза-
ми, висцеромегалии и незавершенного поворота кишечника. В родильном зале также
отмечают большую и толстую плаценту, многоводие и длинную пуповину.
Weng Е. Y. et al. Beckwith-Wiedemann syndrome. Clin. Pediatr., 34: 317-326, 1995.
158. Каковы механизмы развития гипогликемии у новорожденного после приме-
нения токолитиков у матери?
Использование Р-агонистов (препаратов, обладающих сродством к рецепторам), та-
ких как токолитики, может быть причиной гиперплазии р-клеток поджелудочной
железы, что вызывает повышение концентрации инсулина у плода и развитие гипо-
гликемии вскоре после родов. Риск гипогликемии связан, вероятно, с длительным
использованием Р-агонистов, особенно в случае прекращения терапии менее чем за
2 дня до родов.
159. Опишите проявления гипокальциемии у новорожденных.
Основные проявления — повышенная возбудимость и судороги. Дополнительными
симптомами могут быть пронзительный крик, ларингоспазм, иногда симптомы Хво-
стека (сокращение мышц лица при поколачивании) и Труссо (карпопедальный
спазм).
160. Какие факторы способствуют развитию гипокальциемии у новорожденных?
При ранней гипокальциемии (первые 3 дня жизни):
1. Недоношенность.
2. Асфиксия в родах.
3. Рождение детей от матерей, страдающих сахарным диабетом.
При поздней гипокальциемии новорожденных (с конца 1-й недели):
1. Питание смесями, изготовленными на коровьем молоке с высоким содержанием
фосфора.
2. Кишечная мальабсорбция.
3. Ацидоз, обусловленный диареей.
4. Гипомагниемия.
5. Гипопаратиреоз новорожденных.
6. Рахит.
Факторы, способствующие снижению ионизированной фракции кальция:
1. Цитраты (обменные переливания).
520
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
2. Повышение концентрации свободных жирных кислот (интралипид).
3. Алкалоз.
161. Когда следует лечить гипокальциемию у новорожденных?
Гипокальциемию начинают лечить при развитии соответствующей клинической
картины или снижении концентрации сывороточного кальция ниже 7,0 мг/дл. Пер-
воначальная терапия направлена на повышение содержания кальция за счет внутри-
венных введений в дозе 75 мг элементарного кальция/кг/сут с определением его
концентрации каждые 6-8 ч. У детей с судорожным синдромом следует применять
внутривенное введение 10 % раствора глюконата кальция (2 мл/кг) в течение 10 мин.
При отсутствии клинических проявлений гипокальциемия нередко исчезает само-
стоятельно, без лечения.
162. В каких случаях необходимо определять концентрацию магния в сыворотке
крови у новорожденных?
У всех детей с гипокальциемией, которые не реагируют на терапию препаратами
кальция; при гипотонии у детей, родившихся от матерей, получавших лечение суль-
фатом магния; у новорожденных с судорожным синдромом неясной этиологии.
163. Как лечить гипомагниемию?
При гипомагниемии терапию надо начинать с в/м введения 50 % раствора сульфата
магния из расчета 0,25 мл/кг (100 мг элементарного магния/мл). Необходимо сле-
дить за концентрацией магния и по показаниям повторить введение препарата.
СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ
164. Каковы обычные клинические проявления начинающегося сепсиса новорож-
денных?
Проявления начинающегося сепсиса могут быть минимально выражены и неспецифич-
ны. В варианте рэповой песни это может звучать как “У новорожденных все может быть
признаком всего”. Нестабильная температура (как гипо-, так и гипертермия), респира-
торный дистресс, апноэ, цианоз, желудочно-кишечные расстройства (рвота, вздутие
живота, диарея, анорексия), изменения ЦНС (возбуждение, угнетение, плохое сосание)
являются ранними признаками сепсиса. Конечно, все это может наблюдаться и при дру-
гих состояниях, что делает затруднительным дифференциальную диагностику. Нали-
чие факторов риска по развитию сепсиса (недоношенность, преждевременное отхожде-
ние околоплодных вод, хориоамнионит) повышает необходимость более тщательного
наблюдения. Пока продолжаются поиски достоверных скрининг-тестов, основным ме-
тодом верификации сепсиса является бактериологический (метод посева культур).
165. Можно ли отличить сепсис от других состояний, вызывающих респираторный
дистресс у новорожденного?
Достоверно нет. Диагноз подтверждается только по положительным результатам
бактериологических исследований крови, мочи и спинно-мозговой жидкости.
166. У ребенка предполагается наличие сепсиса. Опровергает ли этот диагноз об-
наружение нормального количества лейкоцитов в периферической крови?
Нет. Общее количество лейкоцитов не является критерием бактериального сепсиса у
новорожденных. У */3 детей с подтвержденным бактериальным заболеванием коли-
чество лейкоцитов в норме, особенно на ранних стадиях инфекционного процесса.
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
521
167. Какие показатели нейтрофилов можно использовать как критерии в диагнос-
тике сепсиса?
Для идентификации сепсиса новорожденных наиболее чувствительным является
нейтрофильный индекс, т. е. отношение количества незрелых форм к общему ко-
личеству нейтрофилов. Значение 0,2 рассматривается как отклонение от нормы,
хотя некоторые исследователи предлагают оценивать соотношение, равное 0,27, как
норму для здоровых доношенных новорожденных. Нейтропения (общее количество
лейкоцитов < 5000/мм3 или абсолютное количество нейтрофилов < 1750/мм3) явля-
ется более специфичным критерием. Наименее показателен подсчет абсолютного ко-
личества палочкоядерных нейтрофилов (в норме < 2000/мм3). Вообще определение
нейтрофильных индексов имеет небольшое прогностическое значение (около 40 %)
и, следовательно, не может быть использовано для четкого выявления больных детей.
Тем не менее получение отрицательного результата имеет прогностическое значение,
особенно при повторном тестировании через 12 ч после рождения. Поэтому тест
больше полезен для выявления детей, которые не имеют инфекционного процесса.
168. Какую роль играет исследование аспирата желудка в определении наличия
инфекционного процесса?
Раньше считалось, что исследование аспирата желудка на наличие лейкоцитов и бак-
терий целесообразно проводить для выделения группы новорожденных, угрожае-
мых по развитию сепсиса. Однако лейкоциты могут быть материнского происхожде-
ния, а наличие бактерий свидетельствует о колонизации микроорганизмами или
о воспалении амниотических оболочек. Лейкоциты необязательно указывают на ин-
фекцию плода и новорожденного.
169. Помогает ли бактериологическое исследование мочи диагностировать сепсис
у новорожденных?
Исследование культуры мочи в первые дни жизни не может помочь в диагностике
сепсиса. Бактериурия очень редко определяется у детей в возрасте до 72 ч жизни,
исключая случаи ее сочетания с аномалиями почек.
170. Необходима ли люмбальная пункция (ЛП) для диагностики сепсиса у ново-
рожденных?
Необходимость проведения ЛП для оценки наличия сепсиса у новорожденных спор-
на. Ряд авторов считает, что она не показана при отсутствии клинической картины.
При наличии клинических проявлений проводить ЛП необходимо, поскольку
(1) бактериальный менингит может не сопровождаться симптоматикой со стороны
ЦНС; (2) в части случаев (15-30 %) менингит может протекать без бактериемии; и
(3) менингит у недоношенных может сочетаться с возможным дистресс-синдромом.
Проведение процедуры обычно откладывается у детей с нестабильностью сердечно-
легочной системы или при выраженной тромбоцитопении.
Wiswell Т. Е. et al. No lumbar puncture in the evaluation for early neonatal sepsis: Will meningi-
tis be missed? Pediatrics, 95: 803-806, 1995.
171. Какое положение тела новорожденного считается идеальным для проведения
ему люмбальной пункции?
Новорожденные, которым проводят ЛП в вертикальном положении (голова поддер-
живается, спина согнута), испытывают меньшую гипоксию и гиперкапнию. В пози-
ции лежа на боку частичное разгибание шеи уменьшает дыхательный стресс.
522
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
172. Помогает ли исследование культур с поверхности кожи подтвердить диагноз
сепсиса?
Теоретическая ценность исследования этих культур состоит в том, что они облегча-
ют идентификацию возможных этиологических агентов. Это важно для назначения
лечения. Однако анализ приблизительно 25 000 культур, взятых более чем у 3300
больных, показал, что лишь в 50 % случаев полученные культуры с поверхности
кожи коррелируют с результатами посевов мочи, крови и спинно-мозговой жидко-
сти. Вероятно, в таких ситуациях посевы с поверхности кожи не имеют большого
клинического значения.
Evans М. Е. et al. Sensitivity, specificity, and predictive value of body surface cultures in a neo-
natal intensive care unit. JAMA, 259: 248-252, 1988.
Fulginiti V. A., Ray C. G. Body surface cultures in the newborn infant: An exercise in futility,
wastefulness, and inappropriate practice. Am. J. Dis. Child, 142: 19-20, 1988.
173. Какова врачебная тактика в отношении ребенка без клинических проявлений
сепсиса, если мать во время родов получала антибиотики?
Назначение антибиотиков матерям во время родов приводит к снижению частоты
обнаружения микроорганизмов у ребенка. Эта проблема требует дальнейшего изуче-
ния. Предложено проведение скрининг-исследования для подтверждения диагноза
сепсиса, и положительным считается результат обнаружения двух или более патоло-
гически измененных показателей. О необходимости проведения полного курса анти-
биотикотерапии свидетельствует получение положительного результата скрининга,
особенно у недоношенных детей, родившихся ранее 37-й недели гестации.
Скрининг-тесты на сепсис
Подсчет лейкоцитов
Подсчет абсолютного количества нейтрофилов
Нейтрофильный индекс (соотношение незрелых
форм и общего количества нейтрофилов)
С-реактивный белок
СОЭ (микрометод)
Патологический уровень
< 5000 или > 30 000/мм3
< 1750/мм3
>0,2
> 0,8 мг/дл
>15 мм/ч
Polin R. A., St. Geme J. W. III. Neonatal sepsis. Adv. Pediatr. Infect. Dis., 7: 25-61, 1992.
174. Расскажите о патогенезе рано начинающейся бактериальной инфекции.
Бланк (Blanc) описал последовательность развития рано начинающейся инфекции,
так называемый синдром “восходящей амниотической инфекции”. Инфекция начи-
нается с колонизации микроорганизмами половых путей матери. Бактериальный
возбудитель распространяется вверх через шейку на плодный пузырь, вызывая раз-
витие хориоамнионита. Плод вдыхает или заглатывает инфицированные околоплод-
ные воды и у него развивается сепсис. Хотя наличие хориоамнионита и повышает
риск внутриутробного или постнатального развития заболевания, инфицированные
дети рождаются менее чем у 5 % матерей с такой патологией.
Blanc W. A. Pathways of fetal and early neonatal infection. J. Pediatr., 59: 473-496, 1961.
175. Какие возбудители чаще вызывают развитие сепсиса у новорожденных?
Грамотрицательные бактерии (особенно Escherichia coli) и стрептококки группы В.
К возбудителям можно отнести и коагулазоотрицательные штаммы стафилококков,
которые наиболее часто вызывают нозокомиальные инфекции у большинства ново-
рожденных, получающих интенсивную терапию.
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
523
176. Сравните рано и поздно начинающийся сепсис, обусловленный стрептококка-
ми группы В.
Сравнительная характеристика рано и поздно начинающегося сепсиса,
вызванного стрептококками группы В
ХАРАКТЕРИСТИКА РАНО НАЧИНАЮЩИЙСЯ (ДО 7-ГО ДНЯ ЖИЗНИ) ПОЗДНО НАЧИНАЮЩИЙСЯ (ПОСЛЕ 7-ГО ДНЯ ЖИЗНИ)
Средний возраст, при котором начинается заболевание 1 ч 27 дней
Частота недоношенности Повышена Не повышена
Акушерские осложнения у матери Часто (70 %) Редко
Характерные проявления Септицемия (25-40 %) Менингит (5-15 %) Пневмония (35-55 %) Менингит (30-40 %) Бактериемия без очага (40-50 %) Остеоартрит (5-10 %)
Выделяемые серотипы la, lb/с, la/c (30 %) II (30 %) III (40 % не менингеальный; 80 % менингеальный, выделенный из ликвора) III (93%)
Уровень смертности 10-15% 2-6 %
Из: Baker С. Group В streptococcal infections. In: Remington J. S., Klein J. O. (eds). Infectious Diseases of
the Fetus and Newborn Infant, 4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1995, 1010; с разрешения.
177. Какой группе матерей, носителей стрептококка группы В, необходимо с про-
филактической целью назначать антибиотики?
При проведении вагинальных и аноректальных исследований выявлено, что свыше
40 % беременных имеют положительные высевы стрептококка группы В. Для сниже-
ния частоты вертикальной передачи инфекции возможно применение селективной
химиопрофилактики у матерей, что обусловлено отсутствием удовлетворительных
результатов при неонатальной профилактике (поскольку более чем у 60 % детей с
инфекционными заболеваниями клинические проявления отсутствовали сразу или
вскоре после рождения). При наличии положительных посевов на стрептококк груп-
пы В у матери назначение антибиотиков во время родов необходимо, если имеются
следующие факторы риска:
1. Роды ранее 37 нед гестации.
2. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек ранее 37-й недели гестации.
3. Длительно подтекающие воды при любом гестационном сроке.
4. Лихорадка во время родов.
5. Многоплодная беременность.
6. Рождение от предыдущей беременности ребенка с заболеваниями, обусловлен-
ными стрептококком группы В.
Committee on Infectious Diseases, Committee on the Fetus and Newborn: Guidelines for prevention
of group В streptococcal (GBS) infection by chemoprophylaxis. Pediatrics, 90:775-778,1992.
178. Как отличить контаминацию от истинной инфекции при положительных ре-
зультатах посевов крови на коагулазоотрицательные стафилококки?
Результаты посевов крови, взятой из двух различных мест, позволяют дифференци-
ровать“истинную” инфекцию, вызванную коагулазоотрицательными штаммами ста-
филококка, от контаминации (особенно у детей при наличии катетеров в центральных
524
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
венах). При наличии инфекционного процесса оба посева выявляют рост коагулазо-
отрицательных стафилококков с одинаковой чувствительностью. При исследовании
только одного посева крови некоторые авторы предлагают считать критерием “ис-
тинной” инфекции обнаружение > 50 КОЕ/мл. Но в клинической практике количе-
ство КОЕ считается малоинформативным прогностическим признаком.
179. Как ставится диагноз системного кандидоза у новорожденных?
Обычно посевы крови, мочи, спинно-мозговой жидкости и других жидких сред орга-
низма стерильны. Для выявления микроорганизмов необходимо проводить повтор-
ные посевы патологического материала, поскольку положительные результаты вы-
являются редко. Обнаружение почкующихся форм грибов в моче может указывать
на системный кандидоз. В соскобе с поверхности кожи, окрашенном по Граму, также
можно обнаружить микроорганизмы. При осмотре окулиста не исключено выявле-
ние кандидозного эндофтальмита.
180. Как лечить кандидозный сепсис и менингит?
Для лечения системного кандидоза применяют внутривенное введение в течение 4 нед
амфотерицина В. Терапию начинают с дозы 0,2 мг/кг однократно в день с длительно-
стью введения 4-6 ч. Затем в течение нескольких дней дозу постепенно увеличивают
и доводят до максимальной — 0,5-1,0 мг/кг. При тяжелом течении заболевания, при
устойчивости грибов к амфотерицину и при поражении ЦНС совместно с амфотери-
цином используют 5-флуцитозин (50-150 мг/кг/день).
181. Показано ли новорожденным внутривенное профилактическое введение им-
муноглобулина?
Этот вопрос остается спорным, хотя нет четких доказательств того, что при обычном
внутривенном применении иммуноглобулина предупреждается развитие нозокоми-
ального сепсиса и снижается смертность.
Hill Н. R. Intravenous immunoglobulin use in the neonate: Role in prophylaxis and therapy of
infection. Pediatr. Infect. Dis. J., 12: 549-559, 1993.
182. В каких случаях остро болеющим детям показано лечение иммуноглобули-
ном?
Большинство исследований посвящены использованию иммуноглобулина с профи-
лактической целью, но есть работы, в которых обсуждается возможность его приме-
нения в сочетании с антибактериальными препаратами при интенсивной терапии
сепсиса. По этим данным, применение иммуноглобулина может слегка улучшить
прогноз (выживаемость), но число исследований слишком мало, чтобы делать опре-
деленные выводы.
183. Какова роль фибронектина при сепсисе новорожденных?
Фибронектин — это крупномолекулярный гликопротеид, который можно обнару-
жить на большинстве клеточных мембран. Он играет жизненно важную роль в миг-
рации, пролиферации клеток, воспалительных реакциях, в гемостазе и при заживле-
нии ран. Концентрация фибронектина при сепсисе снижается, что способствует
дисфункции ретикулогистиоцитарной системы новорожденного. Дальнейшие кли-
нические исследования определят, можно ли отнести очищенные препараты фибро-
нектина к эффективным иммунотерапевтическим средствам.
Polin R. A. Role of fibronectin in diseases of newborn infants and children. Rev. Infect. Dis., 12:
5428-5435,1990.
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
525
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
184. Каковы показатели спинно-мозговой жидкости (СМЖ) у здоровых новорож-
денных в норме?
Исследование СМЖ новорожденных из группы высокого риска, но не имеющих ин-
фекционного заболевания, позволило получить следующие данные:
ДОНОШЕННЫЕ НЕДОНОШЕННЫЕ
Количество лейкоцитов (количество клеток/мм3) 8,2 (0-32) 9,0 (0-29)
Белок (мг/дл) 90 (20-170) 115 (65-150)
Глюкоза (мг/дл) 52 (34-119) 50 (24-63)
Глюкоза СМЖ : глюкоза крови (%) 81 (44-248) 74 (55-105)
По: Sarff L D. et al. Cerebrospinal fluid evaluation in neonates: Comparison of high risk infants with and
without meningitis. J. Pediatr., 88: 473, 1976; с разрешения.
185. Какие три основные формы экстракраниальных кровоизлияний наиболее ча-
сто встречаются после трудных родов?
Надапоневротическое кровоизлияние (родовая опухоль), кефалогематомы и подапо-
невротические кровоизлияния.
Основные формы травматических экстракраниальных кровоизлияний
ПОРАЖЕНИЕ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНЕШНЕЙ ОПУХОЛИ УВЕЛИЧЕНИЕ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ ПЕРЕСЕКАЕТ ЛИНИИ ШВОВ ПРИЗНАКИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ
Надапоневротическое Мягкая, остаются Нет Да Нет
кровоизлияние Подапоневротическое вдавления Твердая с флюктуацией Да Да Да
кровоизлияние Кефалогематома Твердая, напряженная Да Нет Нет
Из: Volpe J. J. (ed.) Neurology of the Newborn, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1995, 770; c
разрешения.
186. Следует ли проводить рентгенологическое исследование черепа для исключе-
ния перелома костей при кефалогематоме?
Кефалогематомы встречаются у живорожденных младенцев с частотой до 2,5 %. В 5-
25 % случаев они сочетаются с переломами костей черепа. Эти переломы почти всег-
да линейные, без вдавления и не требуют лечения. Если у ребенка с выбухающей над
526
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
поверхностью черепа кефалогематомой отсутствуют клинические проявления и нет
данных за вдавленный перелом, то проводить рентгенологическое обследование не-
обязательно. При подозрении на вдавленный перелом или при наличии неврологи-
ческой симптоматики рекомендуется проводить рентгенологическое обследование.
187. Всем ли недоношенным детям следует проводить нейросонографию (НСГ)?
Большинство неонатологов рекомендуют проводить обычную НСГ на 1-й неделе
жизни всем детям, родившимся до 35-й недели, поскольку исследование является не-
инвазивным.
188. Какие сроки являются оптимальными для проведения УЗИ как скрининга при
внутрижелудочковых кровоизлияниях (ВЖК)?
В группе детей, которым проводилась НСГ, кровоизлияния в 1-й день жизни выяви-
лись примерно в 50 % случаев, на 2-й день — в 25 % и на 3-й день — в 15 %. Поэтому
НСГ, проведенная на 4-й день жизни, позволяет диагностировать более 90 % всех
ВЖК. Однако приблизительно 20-40 % кровоизлияний выявляются в течение 3-5
дней после установления первичного диагноза. Это диктует необходимость проведе-
ния повторного исследования примерно через 5 дней после первого с целью уточне-
ния характера изменений.
189. Назовите три клинических варианта течения ВЖК.
1. Катастрофическое течение характеризуется прогрессирующим развитием в те-
чение минут или часов. Частые его проявления — ступор или кома, дыхательные на-
рушения, включая апноэ, генерализованные тонические судороги, децеребрацион-
ная поза, вялый тетрапарез, фиксация взора, отсутствующий “кукольный взгляд”.
Сопутствующими проявлениями могут быть снижение гематокритного числа, выбу-
хание большого родничка, гипотония, брадикардия, нестабильная температура тела,
метаболический ацидоз и изменения водного гомеостаза (НАСАДГ — неадекватная
секреция антидиуретического гормона или несахарный диабет).
2. Скачкообразное течение характеризуется прерывистым развитием в течение
нескольких часов или дней. В клинической картине отмечаются нарушения созна-
ния, уменьшение двигательной активности, гипотония, патологическая глазодвига-
тельная симптоматика (например вертикальный нистагм, косоглазие) и уменьшения
подколенного угла < 130° (у недоношенных) и < 110° (у доношенных детей).
3. Клинически не проявляющееся течение — синдром клинического молчания.
Обычно он сочетается со снижением гематокритого числа неясной этиологии или
с недостаточным увеличением его после переливаний крови (эритроцитарной массы).
190. Как классифицируются ВЖК?
Классификация включает разделение ВЖК по степеням в соответствии с нарастани-
ем тяжести состояния больного.
I степень — кровоизлияние только в герминальный матрикс;
II степень — ВЖК без расширения желудочков;
Ш степень — ВЖК с расширением желудочков;
IV степень — кровоизлияние III степени плюс кровоизлияния в паренхиму мозга.
Многие авторы возражают против включения в классификацию IV степени ВЖК,
используют термин “перивентрикулярный геморрагический инфаркт”, подчерки-
вая, что это поражение имеет другую патофизиологию и не является просто раз-
рывом матрикса или ВЖК и кровоизлиянием в ткань паренхимы. В определении
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
527
прогноза более важна степень вовлечения паренхимы, чем выраженность крово-
излияния.
191. Каковы причины гидроцефалии, развившейся вследствие внутричерепных
кровоизлияний?
Возникает нарушение абсорбции ликвора арахноидальной оболочкой вследствие ча-
стичного тромбоза, что и приводит, вероятно, к развитию острой гидроцефалии. При
подострой и хронической гидроцефалии увеличение объема желудочков обусловле-
но облитерирующим арахноидитом (вероятно, это химический воспалительный от-
вет на постоянное присутствие крови), который обычно вызывает сообщающуюся
гидроцефалию. Реже к несообщающейся гидроцефалии приводит обструкция силь-
виева водопровода.
192. Как обычно прогрессирует постгеморрагическое увеличение желудочков?
Вероятность прогрессирования зависит от степени первоначального кровоизлияния
и возрастает от 5 % при I степени ВЖК до 80 % при IV степени.
193. Могут ли повторные люмбальные пункции (ЛП) предотвратить развитие
постгеморрагической гидроцефалии?
Нет. ЛП не предотвращают развитие такой гидроцефалии, хотя могут снизить повы-
шенное внутричерепное давление и полезны в лечении уже существующей гидроце-
фалии. При медленном увеличении размеров желудочков и окружности головы по-
вторные ЛП показаны детям, у которых нет признаков внезапного ухудшения или
улучшения в течение 4 нед. Эффективность ЛП оценивается по данным НСГ. Если
они не эффективны, то возникает необходимость наложения вентрикуло-перитоне-
ального шунта.
194. Какой объем жидкости можно вывести при проведении люмбальной пункции
у детей с вентрикуломегалией?
Обычно требуется выведение больших количеств (10-15 мл/кг), поскольку объем
ликвора в увеличенных желудочках детей с постгеморрагической гидроцефалией
велик.
195. Каковы причины субарахноидальных кровоизлияний (САК) у новорожден-
ных?
САК у новорожденных являются, вероятно, результатом действия травматических
или гипоксических факторов, которые увеличивают растяжение или поток крови че-
рез мелкие хрупкие сосуды. Последние могут выполнять роль анастомозов между
лептоменингеальными артериями в процессе развития мозга.
196. Назовите три варианта течения субарахноидальных кровоизлияний.
1. Бессимптомное течение. Обычно такой вариант наблюдается лишь в неболь-
шом числе случаев, когда при сильном кровотечении полностью отсутствуют клини-
ческие проявления или они выражены минимально.
2. “Хорошие” дети с судорожным синдромом. Судороги при САК (у детей без
выраженной гипоксически-ишемической энцефалопатии) начинаются на 2-й день
жизни. В межприступный период такие дети выглядят вполне “здоровыми”.
3. Катастрофическое течение. В некоторых случаях у детей со значительными
САК быстро развивается тяжелая симптоматика комы, дыхательных нарушений, су-
дорог, исчезают стволовые рефлексы и нарастает вялость.
528
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
197. Какова локализация поражений ЦНС при гипоксии и ишемии?
Доношенные дети: асфиксия вызывает повреждение периферических и дорсальных
областей коры головного мозга. Поражение затрагивает извилины по глубине борозд
и ядра базальных ганглиев.
Недоношенные дети: поражение локализуется в герминальном матриксе и перивен-
трикулярных областях, в то время как кора относительно сохранна.
198. Назовите 5 основных вариантов гипоксически-ишемической энцефалопатии
новорожденных.
1. Очаговый некроз нейронов: по локализации обычно бывает ограниченный, но
возможен и обширный.
2. Status marmoratus\ нарастающее поражение нейронов, развитие глиоза и гипер-
миелинизации, чаще в базальных ганглиях и таламусе.
3. Парасагиттальные поражения мозга: “водольющийся инфаркт” вследствие
ишемии.
4. Перивентрикулярная лейкомаляция: гибель белого вещества с характерными мор-
фологическими изменениями в результате ишемии, особенно у недоношенных детей.
5. Фокальный и полифокальный ишемический некроз мозга: инфаркт в результа-
те ишемии с большими областями некроза в местах локализации основных сосудов.
199. Чем отличается парез Эрба (ЕгЬ) от пареза Клюмпке (Klumpke)?
Повреждения плечевого сплетения у новорожденных встречаются менее чем в 0,5 %
родов и часто связаны с дискоординацией родовой деятельности, с ягодичным пред-
лежанием или наложением акушерских щипцов. Парез Эрба встречается чаще.
Парез Эрба
• Вовлечено верхнее сплетение (С5, С6 и в 50 % случаев — С7).
• Рука приведена, ротирована вовнутрь, пронирована с согнутым запястьем и
согнутыми пальцами (“официант, просящий чаевые”).
• Рефлекс с бицепса отсутствует, рефлекс Моро с движением руки, но без отве-
дения плеча, ладонь сжата.
• У 5 % отмечается поражение диафрагмы с той же стороны.
Парез Клюмпке
• Вовлечено нижнее сплетение (С8, Т1).
• Поражены мелкие мышцы руки (“когтистая лапа”).
• В Уз случаев имеется сочетание с синдромом Горнера.
200. Как лечить поражение плечевого сплетения?
Терапия должна быть направлена на предотвращение развития контрактур. В пер-
вые 7-10 дней рука должна быть мягко иммобилизована на животе для уменьшения
возможности последующих кровоизлияний и/или отечности. Затем применяют пас-
сивные движения (упражнения) в плечевом, локтевом, запястном суставах и руки в
целом. В дополнение рекомендуется использовать шину на запястье, чтобы зафикси-
ровать пальцы и избежать появления контрактур.
201. Каков прогноз у новорожденных при парезе, обусловленном поражением
плечевого сплетения?
Примерно в 90 % случаев отмечается нормализация функции к 1-му году жизни. Бла-
гоприятными прогностическими признаками являются начало восстановления че-
рез 2 нед и поражение только проксимальных отделов верхних конечностей.
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
529
202. Как отличить у новорожденного периферический парез лицевого нерва от
центрального?
Периферический. Обычно появляется в результате сжатия периферических отделов
нерва при длительном давлении крестцовым выступом матери. Использование толь-
ко акушерских щипцов не является основной причиной. Периферический парез воз-
никает на стороне поражения. Лоб гладкий (не сморщивается) на стороне пораже-
ния, глаз постоянно открыт.
Центральный. Часто появляется на стороне, противоположной поражению ЦНС
(перелом височной кости и/или кровоизлияние в заднюю черепную ямку или дест-
рукция тканей). Поражается только нижняя часть или 2/3 лица. Лоб и веки не пора-
жены.
При обеих формах пареза рот приходит в нормальное положение при крике, носогуб-
ная складка сглажена на стороне поражения.
203. Считается ли нормальным наличие клонуса стоп у новорожденного?
Двусторонний клонус стоп по 5-10 движений может считаться нормальным явлени-
ем, особенно у кричащих, голодных и возбужденных детей. Это утверждение особен-
но верно, когда наличие клонуса не сопровождается другими признаками дисфунк-
ции верхних мотонейронов.
204. В какую сторону новорожденный предпочитает поворачивать голову: вправо
или влево?
Здоровый новорожденный предпочитает поворачивать голову вправо, что может
быть обусловлено нормальным асимметричным рефлексом, характеризующим функ-
цию мозга в этом возрасте. Такое предпочтительное положение головы отмечается у
ребенка с 28-й недели гестации. Здоровый новорожденный в возрасте примерно
39 нед гестации проводит 80 % времени, повернув голову вправо.
ВСКАРМЛИВАНИЕ
205. Какова суточная потребность в калориях на 1 кг массы у здорового растущего
недоношенного ребенка?
Потребность недоношенных детей составляет приблизительно 120 кал/кг/сут. При-
мерно 45 % из них обеспечивается за счет поступления углеводов, 45 % — жиров и
10 % — белков. Детям с повышенным расходом калорий (например при хронических
легочных заболеваниях, гипертермии, холодовом стрессе и т. п.) суточную потреб-
ность можно увеличить до 150 кал/кг.
206. Когда недоношенным детям рационально применять разведенную искусст-
венную смесь (формула питания)?
Недоношенных детей чаще начинают кормить разведенной в 4 или в 2 раза смесью.
Хотя данные, обосновывающие эту практику, отсутствуют, многие неонатологи счи-
тают, что изначальное использование разведенных смесей уменьшает пищевую ин-
толерантность и, возможно, позволяет избежать развития таких серьезных осложне-
ний, как некротический энтероколит. Осмолярность используемой смеси может
определять скорость опорожнения желудка.
207. Как быстро можно увеличивать объем кормлений у недоношенных детей?
Недоношенному ребенку питание должно назначаться с учетом степени зрелости и
уровня заболеваемости. Средний физиологический объем желудка увеличивается в
530
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
течение 10 дней с 2 до 27 мл/кг. Для снижения риска развития некротического энте-
роколита, возможно, объем энтерального питания следует увеличивать более мед-
ленно (< 20 мл/кг/сут).
208. Какова питательная ценность смесей, используемых у недоношенных?
ПИЩЕВЫЕ КОМПОНЕНТЫ ПРЕИМУЩЕСТВО
Белок 60/40 сывороточный казеин Углеводные полимеры глюкозы + лактоза Жиры: средние триглицеридные цепи (СТЦ), зерновые/кокос Минералы: повышенное содержание кальция, фосфора Калории: 24 кал/унцию Улучшение пищеварения; повышение количества цистеина, таурина Полимеры глюкозы лучше адсорбируются, чем лактоза, пото- му что у недоношенных снижена продукция лактазы в кишеч- нике СТЦ абсорбируются непосредственно в портальную вену и меньше зависят от желчных солей, требующихся для эмуль- гирования и образования мицелл Увеличивают минерализацию костей Ускоряют рост
209. Что подтверждает преимущества грудного вскармливания?
Доказанные преимущества:
1. У детей на грудном вскармливании реже наблюдаются фебрильная температура,
отит среднего уха, респираторные инфекции и желудочно-кишечные заболевания.
2. Грудное молоко способствует росту нормальной непатогенной флоры, а при ис-
кусственном вскармливании чаще отмечается рост патогенной анаэробной и coli-
флоры.
3. У детей при искусственном вскармливании уменьшается белковая защита же-
лудочно-кишечного тракта (например лактоферрином и секреторным IgA).
Предполагаемые, но не доказанные преимущества:
1. Снижение частоты случаев неонатального сепсиса и некротического энтероко-
лита у недоношенных детей.
2. Более высокое умственное развитие в будущем.
3. Уменьшение частоты случаев атеросклероза.
4. Уменьшение частоты случаев сахарного диабета.
210. Чем отличается молоко матери, родившей доношенного ребенка, от молока
женщины, родившей недоношенного?
Состав женского молока при рождении доношенного отличается от состава молока
женщины, родившей недоношенного ребенка, по нескольким признакам. В нем на
каждые 100 мл больше калорий (67-72 ккал против 62-68), выше содержание белка
(1,7-2,1 г против 1,2-1,7 г) и жиров (3,4-4,4 г против 3,0-4,0 г), ниже количество
углеводов, выше содержание минералов и микроэлементов (особенно Na, Cl, Fe, Zn,
Си) и выше содержание витаминов (особенно витаминов А и Е).
Van Aerde J. Nutrition and metabolism in the high risk neonate. In: Fanaroff A. A., Martin R. J.
(eds). Neonatal-Perinatal Medicine, 5th ed. St. Louis, Mosby, 1992, 492-495.
211. Чем молозиво отличается от зрелого грудного молока?
Молозиво — это густой желтоватый секрет молочной железы, характерный для пер-
вой недели после родов. В нем, по сравнению со зрелым грудным молоком, повышено
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
531
содержание фосфолипидов, холестерина и белков, снижено количество лактозы и
общих жиров. Молозиво особенно богато иммуноглобулинами, преимущественно
секреторным IgA.
212. Чем отличаются первая и последняя порции молока во время кормления?
При кормлении калорийная ценность грудного молока нелинейно возрастает. Ко-
нечные порции грудного молока (определяются в конце кормления) могут содер-
жать жиров на 50 % больше, чем первые порции.
213. Каковы противопоказания для грудного вскармливания?
Врожденные нарушения метаболизма: галактоземия, ФКУ, дефекты цикла мочевины.
Инфекции у матери: ВИЧ, туберкулез, гепатит В, HTLV-1, цитомегаловирус, про-
стой герпес (при поражении кожи груди).
Прием матерью лекарственных препаратов: сульфаниламиды, тетрациклины, метро-
нидазол, радиоактивные препараты, химиотерапевтические средства (алкилиру-
ющие средства), антитиреоидные препараты.
214. Надо ли прекращать кормление грудью, если мать получает антибиотики?
Обычно нет. Сульфаниламиды потенциально могут конкурировать с билирубином
за альбумин и поэтому их не назначают в 1-ю неделю после родов. Тетрациклин,
который вызывает изменение окраски зубов и гипоплазию эмали, не назначают
кормящим матерям. Многие исследователи советуют не применять хлорамфеникол
во время кормления грудью, несмотря на то, что его уровень, вероятно, не будет до-
стигать столь высоких концентраций, чтобы вызвать развитие синдрома “серого ре-
бенка”. Хотя не было отмечено побочных эффектов при назначении метронидазола
детям, следует помнить о его потенциальном мутагенном и канцерогенном эффек-
тах. Следовательно, в случаях приема матерью метронидазола (флагил) грудное
вскармливание надо прекратить на этот период и еще как минимум на 12 ч после
его отмены.
215. Надо ли поить ребенка, находящегося на грудном вскармливании?
Оснований для этого у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, нет, хотя
поить и принято. У детей, получающих дополнительно воду, физиологическая жел-
туха встречается с такой же частотой. Кроме того, такие дети могут иметь меньшую
массу по сравнению с детьми, получающими только грудное молоко, и у них ниже
вероятность оставаться на грудном вскармливании в течение 3 мес после рождения.
216. Как долго ребенок должен сосать грудь во время кормления?
Ребенок должен находиться у груди от 4 до 20 мин. Большую часть объема ребенок
высасывает в первые 4 мин, но калорийность молока возрастает в последних порци-
ях. Если ребенку для кормления требуется более 25 мин, то, возможно, у матери мало
молока, затруднено его отхождение или неэффективно “присасывание”.
217. Каковы признаки недостаточного объема питания у ребенка, находящегося
на грудном вскармливании?
• Нерегулярное сосание.
• Желтый с комочками стул с частотой менее 5 раз в день в течение 1-го месяца.
• Недостаточный объем мочеиспусканий (сухие пеленки при каждом кормле-
нии).
• Сосание из груди каждый раз в течение менее 10 мин.
532
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
• Недостаточная частота кормлений (менее 8 раз).
• Сосание только из одной груди во время каждого кормления.
• Плач, беспокойство и чувство голода после большинства кормлений.
• Прибавка в массе менее 30 г в день.
Neifert М. R., Seacat J. М. A guide to successful breast-feeding. Contemp. Pediatr., 3: 32, 1986.
218. Отличаются ли женское и коровье молоко по содержанию лактозы?
Грудное молоко содержит 7 % лактозы, а цельное или снятое коровье молоко — 4,8 %.
219. Как хранить сцеженное грудное молоко?
В идеале мать должна сцеживаться в максимально чистых условиях и сразу же поме-
стить бутылку с молоком в холодное место с температурой 3-4 °C и ниже. Молоко
должно быть использовано в течение 48 ч. При необходимости более длительного
хранения его можно заморозить при температуре ниже -20 °C. После разморажива-
ния молока не рекомендуется проводить повторное замораживание.
220. Должны ли матери с имплантированными силиконовыми грудными протезами
кормить детей?
Имеются данные, что у женщин с силиконовыми протезами чаще возникают ревма-
тические заболевания, особенно склеродермия, а у детей таких матерей чаще разви-
вается тяжелое нарушение моторики дистального отдела пищевода (напоминающее
склеродермию). До получения точного ответа на этот вопрос, целесообразно было бы
проинформировать мать о потенциальном риске кормления грудью.
Levine J.J. et al. Scleroderma-like esophageal disease in children breast-fed by mothers with sili-
cone breast implants. JAMA, 271: 213-216,1994.
221. Каковы преимущества соотношения сыворотка/казеин как 60/40 в смесях,
применяемых для вскармливания новорожденных?
Соотношение 60/40 указывает на проценты сыворотки (лактальбумина) и казеина
в человеческом и коровьем молоке. При этом соотношении происходит легкое ство-
раживание, что особенно хорошо переносится детьми. Преимущество отношения 60/
40 у недоношенных детей проявляется в низкой концентрации аммиака в сыворотке
и уменьшении случаев метаболического ацидоза. Только женское молоко или смеси,
содержащие белок в таком соотношении, обеспечивают адекватное количество цис-
теина и таурина, необходимых для недоношенных детей.
222. Какое суточное количество пищи должен получать ребенок?
Здоровый доношенный ребенок в первые 1-2 дня жизни должен получать только
15-30 г каждые 3-4 ч. При правильном питании ребенок может получить 200 мл/кг/
сут и больше.
223. Надо ли стерилизовать смеси?
Как правило, нет. Стерилизация приготовленной смеси путем кипячения бутылки
в течение 25 мин не имеет преимуществ по сравнению с проведением обычной стери-
лизации бутылок и сосок в горячей мыльной воде и последующим использованием
нестерильной воды из-под крана для приготовления смесей. При использовании бак-
териологически чистой воды не отмечено различий в частоте возникновения гастро-
энтеритов.
Gerber М. A. et al. Sterilization of infant formula. Clin. Pediatr., 22: 344-349, 1983.
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
533
224. Какие смеси лучше использовать: с низким содержанием железа или обога-
щенные железом?
Обычно смеси с низким содержанием железа включают 1,5 мг элементарного железа
на 1 л, а с обогащенным — 12 мг/л. Дети на искусственном вскармливании должны
получать смеси, обогащенные железом. При использовании смесей с низким содер-
жанием абсорбируется большее количество железа, но этого количества может быть
недостаточно для предотвращения развития железодефицитной анемии. В дополне-
ние к сказанному можно отметить, что при кормлении смесями с различным содер-
жанием железа у детей с одинаковой частотой выявляют колит, запоры, рвоту и по-
вышение возбудимости. При смешанном вскармливании предпочтение надо отдать
смесям с низким содержанием железа, так как при этом уменьшается вероятность
перегрузки им лактоферрина, который содержится в грудном молоке и необходим
для супрессии роста Escherichia coli.
225. Можно ли обрабатывать грудное молоко в микроволновой печи?
Нет. Микроволновая печь разогревает продукты при неравномерной температуре.
Компоненты грудного молока легко разрушаются при действии высоких темпе-
ратур.
226. Почему у детей, получающих коровье молоко, существует риск развития ги-
покальциемии?
Коровье молоко содержит в 6 раз больше фосфора по сравнению с грудным молоком
(950 мг/л против 162 мг/л). Почки новорожденного не способны экскретировать та-
кое большое количество фосфора, и возникает гиперфосфатемия. Поскольку кон-
центрация кальция и фосфора в сыворотке находятся в обратной зависимости, то в
результате гиперфосфатемии происходит усиление вымывания кальция из костей и
уменьшение синтеза кальцитриола (1,25-дигидроксивитамина D), что в конечном
итоге приводит к гипокальциемии.
227. Необходимо ли дополнительно назначать витамины детям, находящимся на
грудном вскармливании?
При грудном вскармливании дефицит витаминов встречается редко и дополнитель-
ного введения витаминов не требуется. Исключение составляют:
1. Черные и смуглые дети или дети, мало находящиеся на солнце, нуждаются в до-
бавлении витамина D, тем более что его содержание в грудном молоке низкое (при-
мерно 22 МЕ/л).
2. Дети, матери которых неправильно и недостаточно питаются.
3. Дети от матерей-вегетарианок.
Committee on Nutrition: Pediatric Nutrition Handbook, 3rd ed. Elk Grove Village. IL. American
Academy of Pediatrics, 1993, 36-37.
228. Безопасно ли кормить ребенка, у которого в пупочной артерии установлен ка-
тетер?
Представляет большой интерес вопрос о взаимосвязи прохождения пищи через же-
лудочно-кишечный тракт и риска развития некротического энтероколита у детей,
имеющих катетер в пупочной артерии. Определенных доказательств увеличения
риска развития некротического энтероколита при кормлении ребенка с постоянным
катетером в пупочной артерии нет.
534
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
229. Каков механизм возникновения холестаза, обусловленного гипералиментацией?
Этот механизм остается невыясненным, хотя часто проявляется токсичность амино-
кислот. Инфузия глюкозы может давать гепатотоксический эффект, но применение
интралипида, вероятно, этот синдром не вызывает. У детей, получающих высокую
нагрузку белком (3-6 г/кг/сут), определяется более высокая концентрация прямого
билирубина на ранних сроках жизни по сравнению с детьми, имеющими низкую бел-
ковую нагрузку. Другие этиологические факторы включают: (1) снижение оттока
желчи и кишечной моторики вследствие недостаточного энтерального питания и не-
зрелости энтерогепатической циркуляции; (2) холестаз, обусловленный абсорбцией
бактериальных токсинов, скапливающихся в кишечнике при стазе; и (3) недостаток
аминокислот в препаратах, используемых для гипералиментации.
230. Как можно предупредить развитие холестаза, обусловленного гипералимен-
тацией?
Холестаз, возникающий на фоне гипералиментационного парентерального питания,
обусловлен рядом причин. Применение новых сбалансированных смесей аминокис-
лот, включающих таурин, может снизить частоту холестаза. Развитие холестаза
предотвращается только при проведении энтерального питания. Даже небольшое ко-
личество пищи, полученное энтерально, уменьшает вероятность развития холестаза,
обусловленного гипералиментацией.
231. Как лечить холестаз, возникший на фоне гипералиментации?
Лучшей терапией являются отмена парентеральных внутривенных вливаний и энте-
ральное питание. Если внутривенные введения прекратить невозможно, то надо
уменьшить белковую нагрузку до 2 г/кг/сут, при этом соотношение калории/азот
должно быть ниже 200.
У большинства детей это состояние является транзиторным и исчезает без дальней-
шей терапии. У новорожденных с выраженным внутрипеченочным холестазом можно
применить фенобарбитал для стимуляции оттока желчи и уменьшения содержания
сывороточного билирубина. В последних исследованиях установлено, что урсоде-
зоксихолевая кислота — холеретик, являющийся основной желчной кислотой у бе-
лых медведей, также может уменьшать проявления холестаза, обусловленного гипер-
алиментацией.
232. Как осуществлять мониторинг у детей, которым переливают липиды?
Мониторинг при введении интралипида включает еженедельное определение кон-
центрации триглицеридов и холестерина в крови. Менее надежной методикой, кото-
рой также можно пользоваться, является оценка прозрачности сыворотки в капил-
лярной трубке. Целесообразно параллельно определять концентрацию глюкозы в
крови, поскольку липиды вызывают повышение глюконеогенеза (в результате уси-
ления окисления жирных кислот).
233. Надо ли уменьшать количество вводимых липидов у детей с гипербилируби-
немией или респираторным дистрессом?
При гидролизе липидов образуются свободные жирные кислоты, которые способны
конкурировать с билирубином за альбумин. Однако нет достоверных данных, под-
тверждающих учащение случаев желтухи в группе детей, получающих интралипид.
Как показывают данные аутопсии, при применении интралипида жиры накаплива-
ются в альвеолярных макрофагах и капиллярах. Такое влияние интралипида на функ-
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
535
цию легких и на связывание билирубина зависит от дозы и скорости введения препа-
рата. Для большинства новорожденных безопасной является доза жиров из расчета
1 г/кг, вводимая в течение 15 ч.
Следовательно, наличие гипербилирубинемии и респираторного дистресса не явля-
ется противопоказанием к использованию интралипида. Однако жировые эмульсии
следует назначать с осторожностью детям, у которых высока вероятность проведе-
ния обменного переливания крови или применения 100 % кислорода.
234. Необходимо ли использовать гепарин при инфузионном введении в перифе-
рические вены смесей для парентерального питания?
Использование гепарина у недоношенных детей в дозе 1 ЕД/мл улучшает утилиза-
цию липидов. Следовательно, при внутривенном введении жировых эмульсий целе-
сообразно назначать гепарин.
235. Что такое “непитательное сосание”?
“Непитательное сосание” — это сосание, присущее человеку и характеризующееся
обычно регулярностью с определенными паузами. “Непитательное сосание” отмеча-
ется во сне и при пробуждении, реже — во время спокойного сна или крика. Такое
сосание принимает характерный ритм уже после 33-й недели гестации.
236. Как изменяется потребность в белках в зависимости от вида питания (энте-
рального и парентерального)?
Независимо от вида питания потребность в белках одинаковая и она должна соответ-
ствовать таковой в период внутриутробного развития. Недоношенные дети нуждаются
в больших количествах белка (3,0-3,5 г/кг/сут), чем доношенные (2,0-2,5 г/кг/сут).
237. Какие аминокислоты являются незаменимыми для недоношенных детей?
НЕЗАМЕНИМЫЕ УСЛОВНО НЕЗАМЕНИМЫЕ
Лейцин Цистеин
Изолейцин Таурин
Валин Тирозин
Треонин Аргинин
Метионин Фенилаланин Триптофан Лизин Глутамин
238. Какие жирные кислоты являются незаменимыми для новорожденных?
Линолевая и линоленовая кислоты. Для детей с массой тела менее 1750 г, которым
невозможно провести полное энтеральное питание, незаменимыми также становятся
арахидоновая и докозагексаеновая жирные кислоты. Эти кислоты жизненно необхо-
димы для нормального развития мозга, миелинизации, пролиферации клеток и функ-
ционирования сетчатки. В женском молоке 12-15 % от всех жирных кислот состав-
ляет линолевая.
239. Как проявляется дефицит жизненно необходимых жирных кислот?
Десквамативным дерматитом, алопецией, тромбоцитопенией (и дисфункцией тром-
боцитов), нарушением развития и увеличением частоты повторных инфекций. Для
профилактики и лечения дефицита жирных кислот 4-5 % калорий должно обеспечи-
ваться за счет линолевой и 1 % — за счет линоленовой кислот. Эта потребность удов-
летворяется при внутривенном введении липидов из расчета 0,5-1,0 г/кг/сут.
536
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
240. Почему в смеси для питания новорожденных добавляют нуклеотиды?
Нуклеотиды, добавляемые в смеси, используемые в раннем возрасте, могут способ-
ствовать десатурации и увеличению длительности существования жизненно необхо-
димых жирных кислот, обеспечивающих развитие мозга и сетчатки. Добавление нук-
леотидов в смеси, что делает их схожими по составу с грудным молоком, может
оказаться чрезвычайно важным в периоде раннего развития. В женском молоке нук-
леотиды присутствуют в большом количестве и, как показали исследования, играют
важную роль в формировании иммунитета, функции желудочно-кишечного тракта и
метаболизме липопротеинов.
241. Каковы причины нарушений остеогенеза у недоношенных детей?
Во время периода быстрого роста у многих недоношенных детей возникает демине-
рализация костей (рахит недоношенных). Она является прежде всего результатом
недостаточного поступления кальция и фосфора, хотя предрасполагающими факто-
рами могут быть недостаточность витамина D, токсический эффект алюминия и за-
болевания печени.
242. Какой тест является скрининговым при рахите?
Определение концентрации кальция, фосфора и щелочной фосфатазы. У недоно-
шенных детей с нарушением остеогенеза (т. е. рахитом) первым признаком заболева-
ния обычно служит повышение концентрации щелочной фосфатазы, поскольку сы-
вороточные показатели кальция и фосфора долго сохраняются на нормальном
уровне (до поздних стадий заболевания). При обычном рентгенологическом иссле-
довании выявляется распространенный остеопороз; определяется нарушение четко-
сти строения метафизов, которые приобретают изъеденные очертания; отмечается
бокаловидная деформация костей, могут быть переломы.
Адекватность минерального обмена можно оценить при серийном определении
уровня остеокальцина и кальциотропного гормона, а также при денситометрическом
фотонном исследовании костей.
243. Как предупредить развитие нарушений остеогенеза у недоношенных детей?
Кальций и фосфор должны поступать в таком количестве, чтобы обеспечить средний
уровень их нарастания во внутриутробный период (120-140 мг/кг/сут для кальция
и 65-75 мг/кг/сут для фосфора). Эти дозировки должны быть увеличены при искус-
ственном вскармливании, поскольку при энтеральном питании у недоношенных де-
тей абсорбируется только 65 % кальция и 85 % фосфора.
244. Как проявляется дефицит витамина Е у новорожденных?
Гемолитической анемией (с ретикулоцитозом), периферическими отеками и тром-
боцитозом. Витамин Е играет большую роль в стабилизации мембран эритроцитов, и
его дефицит может привести к гемолитической анемии легкой степени. Американс-
кая академия педиатрии рекомендует недоношенным детям вводить с питанием
0,7 ME витамина Е на каждые 100 калорий.
245. Как проявляется дефицит цинка и меди у новорожденных?
Дефицит цинка: сухость кожи, задержка роста, гепатоспленомегалия, нарушение за-
живления ран, выпадение волос, периоральные и перианальные высыпания, частые
заболевания.
Дефицит меди: гипохромная микроцитарная анемия, нейтропения, костные ано-
малии.
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
537
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
246. Что является причиной шумного дыхания у ребенка?
Для увеличения внутрилегочного давления и нарастания объема легких новорож-
денные с дыхательной патологией выдыхают воздух через закрытые или частично
закрытые голосовые связки. Увеличение объема легких приводит к улучшению от-
ношения вентиляция/перфузия с повышением газообмена. Это осуществляется в
конце выдоха, когда воздух проходит через частично закрытые голосовые связки, что
и вызывает шумное дыхание.
247. Какое значение имеет для новорожденных появление гиперпноэ и тахипноэ?
Гиперпноэ представляет собой глубокое, относительно незатрудненное дыхание при
небольшом увеличении его частоты. Оно типично для ситуаций, при которых умень-
шен легочный кровоток (например при атрезии легких), и возникает вследствие вен-
тиляции альвеол с уменьшенной перфузией.
Тахипноэ — поверхностное, частое и довольно затрудненное дыхание, наблюдаемое
при снижении дыхательного объема легких (например при первичных заболеваниях
легких и при отеке легких).
248. Почему новорожденные дышат чаще, чем взрослые?
Общая работа по дыханию, которая складывается из работы по преодолению эластич-
ности и резистентности легких, варьируется при различных типах внешнего дыхания'
(объем вдоха и выдоха, частота). Дыхательный центр пытается с минимальными затра-
тами достичь нормального минутного объема. Этот минимальный расход энергии
обеспечивается у новорожденного при большей частоте дыханий по сравнению со
взрослыми (35-40 дыханий в 1 мин по сравнению с 16 дыханиями в 1 мин у взрослых).
249. До какого возраста ребенок дышит только носом?
Примерно 30 % новорожденных дышат через рот и нос, а остальные 70 % до 3-6-не-
дельного возраста — только через нос.
250. К чему может привести тяжелая, не связанная с гипоксией гиперкапния
(РСО2> 100 ммрт.ст.)?
Существуют лишь немногочисленные работы, посвященные эффектам изолирован-
ной тяжелой гиперкапнии у новорожденных при отсутствии гипоксии. Тем не менее
экспериментальные исследования на животных и ограниченные клинические на-
блюдения на людях показывают, что гиперкапния может вызвать повышение давле-
ния в сосудах мозга. Это увеличивает риск внутрижелудочковых кровоизлияний.
Кроме того, при высоком РаСО2 повышается проницаемость гематоэнцефалического
барьера, вследствие этого усиливается проникновение билирубина в ЦНС и увели-
чивается риск развития ядерной желтухи.
Опыты на животных позволили выявить усиление при гиперкапнии перекисного
окисления липидов в большинстве печеночных клеток и нарушение Na+,K+, АТФазной
активности в мембранах клеток мозга. Значение этих данных остается неясным.
251. Как отличаются понятия “содержание кислорода в крови”, “насыщение кис-
лородом” и “РО2”?
РО2 — это парциальное давление кислорода в равновесном с кровью состоянии. Про-
цент гемоглобина, который связывается с кислородом при заданном РО2, обозначает
насыщение кислородом. Содержание кислорода, измеряемое в объемных процен-
538
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
тах,— это общий объем связанного с гемоглобином кислорода плюс объем кислорода,
растворенного в крови. Последний обычно при нормальном уровне РО2 в расчет не
принимается. Содержание кислорода может быть определено следующим образом:
1,34 мл О2 /г НЬ х НЬ (г/дл) х (насыщение кислородом)
252. Что такое среднее давление воздуха? Какие факторы на него влияют?
Среднее давление воздуха — это среднее давление, при котором легкие остаются рас-
правленными на протяжении дыхательного цикла.
На среднее давление воздуха влияет изменение вдыхаемого потока, пик давления на
вдохе (ПДВ), положительное конечное давление на выдохе (ПКДВ) и отношение
времени вдоха ко времени выдоха.
253. В каких случаях детям показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
и какие уровни pH, РСО2 и РО2 при этом считаются приемлемыми?
Целью ИВЛ является поддержание показателей РО2 артериальной крови на уровне
50-80 мм рт. ст., значения pH в пределах 7,30-7,41, а РСО2 — от 35 до 45 мм рт. ст.
В настоящее время некоторые неонатологи для уменьшения риска баротравмы счи-
тают возможным поддержание показателей РСО2 на более высоких цифрах (55-
60 мм рт. ст.). Но до сих пор остается неизвестным, способствует ли перенесенная
гиперкапния возникновению неблагоприятных побочных эффектов.
254. Какие параметры ИВЛ влияют на РО2 и РСО2?
Поскольку многие параметры ИВЛ в значительной степени могут влиять на оксиге-
нацию и вентиляцию, представленные в таблице сведения упрощены, но тем не ме-
нее полезны.
ПАРАМЕТРЫ ВЕНТИЛЯЦИИ РО2 РСО2
Положительное давление на вдохе t I
Положительное конечное давление на выдохе t t
Частота |или непостоянный эффект1 |
Время вдоха: время выдоха t Непостоянный эффект1 2
Концентрация кислорода t Непостоянный эффект
Скорость потока t Непостоянный эффект
1 При очень высокой частоте дыханий время вдоха может быть коротким, но достаточным для
обеспечения оксигенации. Кроме того, при очень высокой частоте возрастает положительное
конечное давление на выдохе, что приводит к накоплению СО2.
2 Элиминация СО2 может нарушиться при экстремально малом времени выдоха.
255. Каково физиологическое значение положительного конечного давления на
выдохе (ПКДВ)?
ПКДВ предупреждает спадение альвеол, поддерживает легочный объем в конце вы-
доха и способствует газообмену. При увеличении ПКДВ снижается объем вдоха-
выдоха и уменьшается выведение СО2. Увеличение ПКДВ до нефизиологических
цифр приводит к снижению эластичности легких, нарушает венозный возврат,
уменьшает сердечный выброс и оксигенацию тканей.
256. Как определить оптимальную величину положительного конечного давления
на выдохе (ПКДВ)?
Оптимальная величина ПКДВ — это такое давление в конце выдоха, при котором
максимальная оксигенация сочетается с минимальными отклонениями функции
сердечно-сосудистой системы. Вопрос определения оптимального ПКДВ спорен.
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
539
В практике ПКДВ обычно определяется как уровень, равный 10 % от концентрации
вдыхаемого кислорода. Например, если концентрация вдыхаемого кислорода равна
60 %, то ПКДВ составляет 5-7, если 40 %, то 4-5 и т. д.
257. Когда детям, не находящимся на ИВ Л, показано поддержание прерывистого
постоянно положительного давление в дыхательных путях?
Поддержание прерывистого постоянно положительного давление в дыхательных
путях проводится с помощью маски для предотвращения сегментарных и долевых
ателектазов, возникающих при длительной эндотрахеальной интубации.
258. Какова приблизительная концентрация кислорода при дополнительной его
подаче с различной скоростью через носовой катетер детям с хроническими
легочными заболеваниями?
Концентрация кислорода, подающегося через носовой катетер, зависит от частоты
дыхания и минутного объема вентиляции, положения катетера и степени преоблада-
ния носового дыхания над ротовым. Маленьким детям (с низкой минутной вентиля-
цией) в подаваемом потоке создают меньший объем комнатного воздуха и больший
объем кислорода. Общее правило гласит: детям с массой тела < 3500 г через носовой
катетер подают 100 % О2 со скоростью 0,125 л/мин, что соответствует концентрации
кислорода 28-30 %, или 0,5 л/мин. При этом концентрация кислорода составляет при-
близительно 35 %. У детей с массой тела > 3500 г используют скорость от 0,5 л/мин с
концентрацией кислорода 28 % до 2,0 л/мин с концентрацией кислорода 35 %.
Fan L. L., Voyles J. В. Determination of inspired oxygen delivered by nasal cannula in infants
with chronic lung disease. J. Pediatr., 106: 923-925, 1983.
259. Нужна ли детям, находящимся на ИВЛ, медикаментозная миорелаксация?
Нервно-мышечную миорелаксацию не рекомендуется проводить на фоне ИВЛ. Одна-
ко в особых случаях (таких как персистирующий фетальный кровоток) миорелаксация
может помочь ребенку, поскольку при ее отсутствии отношение активных дыхатель-
ных движений к вызванным (навязанным) может увеличить шунтирование справа на-
лево и уменьшить оксигенацию. При миорелаксации также отмечаются случаи пнев-
моторакса и внутрижелудочковых кровоизлияний у детей с дыхательной патологией.
260. Чем отличаются высокочастотная колебательная вентиляция (ВЧКВ) от вы-
сокочастотной струйной вентиляции (ВЧСВ)?
ВЧКВ ВЧСВ
Частота 10-30 Гц 10-40 Гц
Общий объем Определяется осциллятором Увеличивается путем газовой нагрузки
Время вдоха : время выдоха Постоянно1 Варьирует
Фаза выдоха Активная Меньше риск газовой ловушки Пассивная Больше риск газовой ловушки
Повреждения дыхательных путей Схожие с таковыми при проведе- нии прерывистой вентиляции под повышенным давлением Некротический трахеобронхит2
Может ли быть использована в комбинации с прерывистой вентиляцией под повышен- ным давлением Да Да
1 Некоторые осцилляторы могут регулировать это соотношение.
2 Могут не отличаться от таковых при традиционных методах вентиляции.
540
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Обычно ВЧСВ чаще используют при тяжелой легочной эмфиземе, а ВЧКВ — с це-
лью профилактики “синдрома утечки воздуха” у детей, нуждающихся в “высоких”
показателях параметров вентиляции. Такая вентиляция не используется при не-
осложненном течении респираторного дистресс-синдрома при управляемой обыч-
ной ИВЛ. Вопрос об уменьшении частоты случаев бронхолегочной дисплазии при
той или иной форме высокочастотной вентиляции остается неясным.
Из: Bancalari Е., Goldberg R. N. High-frequency ventilation in the neonate. Clin. Perinatal., 14:
581,1987, с разрешения.
261. Какой метод кормления предпочтительнее использовать у недоношенных де-
тей при введенной эндотрахеальной трубке?
Обычно у недоношенных детей с эндотрахеальной трубкой используют 2 варианта
кормления:
1. “Мелкое” кормление, при котором катетер вводят на 0,5-1 см ниже конца эн-
дотрахеальной трубки.
2. “Глубокое” кормление, при котором катетер вводят до упора и затем перед на-
чалом кормления его подтягивают на 1 см.
“Мелкое” кормление более выгодно для недоношенных детей, так как при нем сни-
жается риск травматических повреждений. Оно должно проводиться при ширине
катетера не более 2/3от внутреннего размера эндотрахеальной трубки и с отрицатель-
ным давлением не более 60-100 мм рт. ст. Кормления при наличии эндотрахеальной
трубки должны осуществляться с частотой как минимум 1 раз в несколько часов.
При кормлении увеличивается внутригрудное давление, урежается сердечный ритм
и уменьшается объем легких. У детей в период кормления обычно отмечается разви-
тие гипоксии, ухудшающей течение легочной гипертензии.
262. Каков результат оперативного лечения стеноза, локализующегося ниже скла-
док голосовой щели?
Для лечения стеноза ниже складки голосовой щели проводят расщепление перстне-
видного хряща гортани и эндоскопическое иссечение пораженного участка. Положи-
тельный результат достигается более чем в 75 % случаев.
263. Какие тесты позволяют оценить пренатальную зрелость легких?
Большинство пренатальных тестов для определения зрелости легких основывается
на анализе сурфактанта. Наиболее часто используются следующие тесты:
Отношение лецитин/сфингомиелин (Л/С). Соотношение Л/С может быть использо-
вано как критерий зрелости легких, поскольку лецитин является преобладающим
компонентом сурфактанта, а концентрация сфингомиелина относительно постоянна
на протяжении беременности. При отношении Л/С > 2,0 риск развития синдрома
дыхательных расстройств (СДР) мал. Обычно такое соотношение соответствует 34-
35-й неделям гестации. При значениях Л/С от 1,5 до 2,0 риск развития СДР суще-
ствует в 40 % случаев, а при соотношении меньше 1,5 этот риск отмечается примерно
в 75 % случаев. Но соотношение Л/С не является достаточно достоверным при нали-
чии у ребенка гемолитической болезни новорожденных по резус-несовместимости
или при сахарном диабете у матери. Кроме того, тест нельзя проводить, если в иссле-
дуемой жидкости есть примесь крови или мекония.
Определение фосфатидилглицерола. Этот поверхностно-активный стабилизирующий
фактор определяется после 35-й недели гестации. Следовательно, его присутствие
указывает на зрелость легких, но не определяет тактику лечебных мероприятий. Его
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
541
уровень можно измерить в жидкостях с примесью крови или мекония, и он доступен
как стандартная агглютинационная проба с латексом. Многие клиницисты исполь-
зуют эти количественные методы для оценки зрелости легких.
Устойчивость пены или тест встряхивания. Эти тесты основаны на способности
жидкости, богатой сурфактантом, образовывать стабильные пузырьки при смешива-
нии или встряхивании с этанолом. Индекс устойчивости пены может быть стандар-
тизирован, если при проведении теста используют постоянное количество этанола и
амниотическую жидкость в различных разведениях.
Устойчивые пузырьки при разведении > 0,48 свидетельствуют о зрелости легких.
Тест, однако, широко не применяют в связи с высокой частотой получения ложноот-
рицательных результатов.
Флюоресцентная поляриметрия. Этот тест может быть использован для определе-
ния микровязкости амниотической жидкости, которая уменьшается по мере созрева-
ния легких. Метод требует дорогостоящего оборудования и поэтому широко не ис-
пользуется.
Определение оптической плотности. Максимальная оптическая плотность фосфоли-
пидов амниотической жидкости наблюдается при 650 нм. Этот тест выполняется
быстро и широко применяется, но он не имеет преимуществ перед другими.
264. Каковы функции сурфактанта?
Сурфактант — это поверхностно-активный комплекс, богатый фосфатидилхолином
(64 %), фосфатидилглицеролом (8 %), содержащий мало белков и других липидов.
Сурфактант действует как антиателектатический фактор на внутренней поверхнос-
ти альвеол, снижая поверхностное натяжение при малых объемах легких и повы-
шая — при больших. Это позволяет поддерживать функциональный остаточный
объем, в результате чего предотвращается значительное колебание артериальных
РО2 и РСО2 во время дыхания.У детей с СДР введение (интратрахеальное, интра-
бронхиальное) сурфактанта снижает потребность в кислородотерапии, уменьшает
смертность и приводит к урежению возникновения синдрома “утечки воздуха”, а так-
же к бронхолегочной дисплазии.
265. Как различные препараты сурфактанта, используемые при лечении детей
с СДР, отличаются по эффективности?
Существуют два класса сурфактантов, используемых с целью заместительной тера-
пии: естественные, изготовленные из легких млекопитающих (например Сурванта,
Инфасурф, Куросурф), и синтетические (например Экзосурф, ALEC). Хотя экст-
ракт естественного сурфактанта оказывает лучшее немедленное действие (меньше
потребность в дополнительной даче кислорода, реже развивается пневмоторакс), от-
даленные клинические результаты (частота хронических заболеваний легких, смер-
ти) схожи с таковыми при использовании синтетических препаратов.
The Vermont-Oxford Neonatal Network: Comparison of surfactants in respiratory distress syn-
drome. Pediatrics, 97: 1-6, 1996.
266. Как лучше использовать сурфактант: с целью профилактики или как реанима-
ционное средство?
Когда и кому назначать сурфактант — вопрос очень сложный. Идеально его следует
назначать детям с дефицитом сурфактанта как можно раньше. В некоторых стацио-
нарах сурфактант назначают сразу после рождения всем детям, оцениваемым ниже
определенного гестационного возраста (например 31 нед), в других клиниках выжи-
542
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
дают появления клинической симптоматики СДР. Такие противоречивые точки зре-
ния будут сохраняться до тех пор, пока не будут установлены критерии оценки сте-
пени дефицита сурфактанта у новорожденного. Более рациональным считается на-
значение сурфактанта детям с очень малой массой тела. При этом снижается уровень
их смертности и частота бронхолегочных дисплазий.
267. Перечислите отрицательные стороны профилактического применения сур-
фактанта.
• 20-60 % “здоровых” недоношенных детей, родившихся до 30-й недели геста-
ции, не нуждаются в терапии сурфактантом.
• Чрезмерный риск и неоправданные расходы.
• При использовании сурфактанта может временно снизиться насыщение крови
кислородом.
• Задерживается начало проведения реанимационных мероприятий и стабили-
зации состояния.
• По сравнению с реанимационной терапией при профилактическом использо-
вании сурфактанта могут ухудшиться неврологические показатели развития и
участиться случаи хронических заболеваний легких (спорно).
268. В каких случаях детям с СДР показано проведение искусственной вентиля-
ции легких?
Искусственную вентиляцию применяют в случаях диагностики дыхательной недо-
статочности.
Лабораторные критерии легочной недостаточности'.
1. Респираторный ацидоз с pH < 7,20 и РСО2 > 60 мм рт. ст.
2. Тяжелая гипоксемия с РаО2 < 50-60 мм рт. ст. при концентрации кислорода
0,7-1,0 и адекватной пробе с постоянным положительным давлением в дыхательных
путях.
Клинические критерии дыхательной недостаточности'.
1. Выраженные западения уступчивых мест грудной клетки (основания шеи).
2. Цианоз.
3. Неустраняемые приступы апноэ.
269. Как лечить легочную интерстициальную эмфизему (ЛИЭ)?
ЛИЭ — это синдром утечки воздуха, который обычно является осложнением ИВЛ.
Терапия ЛИЭ направлена на снижение пика давления наполнения (если это необхо-
димо, путем струйной вентиляции). В случаях ограниченной ЛИЭ, с учетом локали-
зации, целесообразно проводить бронхиальную интубацию и вентиляцию непора-
женного легкого. При неэффективности медикаментозной терапии ЛИЭ проводят
хирургическую лобэктомию.
270. Когда происходит поражение при синдроме мекониальной аспирации — внут-
риутробно или интранатально?
Синдром мекониальной аспирации часто определяется как респираторный дистресс
у новорожденного с прокрашенной меконием кожей, с обнаружением разбросанных
инфильтративных теней при рентгенологическом исследовании легких при отсут-
ствии других причин выявленных изменений. Часто у новорожденных определяется
вазоконстрикция сосудов легких с развитием персистирующей легочной гипертен-
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
543
зии. В пользу внутриутробного развития поражения свидетельствует гипертрофия
легочных сосудов, обнаруживаемая при биопсии сразу после рождения. За развитие
поражения после рождения говорит тот факт, что оно более чем в 60 % случаев возни-
кает у здоровых при рождении детей.
Вероятно, при ответе на поставленный вопрос можно говорить о возможности суще-
ствования этих двух вариантов возникновения мекониальной аспирации, явля-
ющейся проявлением заболевания.
Wiswell Т. Е., Bent R. С. Meconium staining and the meconium aspiration syndrome. Pediatr.
Clin. North Am., 40: 955-981, 1993.
271. Где лучше расположить в грудной клетке дренажную трубку?
Грудная дренажная трубка должна располагаться в четвертом межреберном проме-
жутке по среднеаксиллярной линии. При пневмотораксе после прокола дренаж на-
правляют прямо вперед по направлению к верхушке грудной клетки и продвигают к
среднеключичной линии.
Положение передней и задней позиции дренажной трубки при наличии воздуха или жидкости в
грудной клетке. Воздух обычно накапливается в переднемедиальной области в положении ребенка
лежа, заднее расположение содержимого менее характерно. Из: Fletcher М. A. et al. Atlas of
Procedures in Neonatology. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1983, 265; с разрешения
272. Какова патофизиологическая основа развития легочных кровоизлияний у но-
ворожденных?
Легочные кровоизлияния сочетаются с такими состояниями, как недоношенность,
асфиксия, сепсис, аспирация, задержка внутриутробного развития, врожденные по-
роки сердца, открытый артериальный проток, коагулопатии. Проведенные исследо-
вания показали, что у таких больных легочное кровотечение в действительности
представляет собой геморрагический отек легких, а не потерю цельной крови. Ха-
рактерной чертой этого состояния является повышение давления в легочных ка-
пиллярах, что приводит к развитию острой правожелудочковой недостаточности
или состояний, способствующих повышению проницаемости (таких как гипопроте-
инемия, гиперволемия и повреждения легких).
273. Каким детям показано применение экстракорпоральной мембранной оксиге-
нации (ЭКМО)?
ЭКМО — это длительное экстракорпоральное кровообращение, используемое в те-
рапии новорожденных. Наиболее часто в ЭКМО-терапии нуждаются новорожден-
ные дети (в возрасте менее 1 нед) с обратимыми заболеваниями легких, осложненны-
544
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ми стойкой легочной гипертензией. Обычно к этим заболеваниям относятся синдром
мекониальной аспирации, респираторный дистресс-синдром, сепсис, пневмония,
врожденные диафрагмальные грыжи.
274. Каковы показания к проведению экстракорпоральной мембранной оксигена-
ции (ЭКМО)?
Обычно ЭКМО-терапия подключается в случаях, когда новорожденному невозмож-
но провести адекватную оксигенацию (несмотря на дополнительную дачу 100 % кис-
лорода) или при резком ухудшении состояния. В большинстве ЭКМО-центров ис-
пользуют одну или несколько из следующих формул для выявления кандидатов для
ЭКМО, у которых вероятность летального исхода > 80 %.
1. Альвеолярно/артериальный градиент кислорода (АаГО2) > 605 в течение 8-12 ч.
АаГО2(примерно) = 713 - (РаО2+РаСО2), когда концентрация кислорода равна 1,0
(вдыхание 100 % кислорода).
2. Кислородный индекс (КИ) > 40 в 3 из 5 последовательных определений газов
артериальной крови, взятой отдельно в течение 30-60 мин.
КИ = среднее давление в дыхательных путях X FiO2/PaO2X 100
3. РаО2 < 50 мм рт. ст. в течение 4 ч.
Другие критерии включают:
• гестационный возраст > 34 нед;
• масса тела при рождении > 2000 г;
• отсутствие кровотечений или внутрижелудочковых кровоизлияний;
• обратимые заболевания легких.
Примечание: FiO2 — концентрация кислорода.
275. Какое количество детей, перенесших экстракорпоральную мембранную ок-
сигенацию, в последующем развивается нормально?
После применения ЭКМО выживают > 80 % детей. Кратковременные наблюдения
показали, что после использования ЭКМО примерно 2/3 новорожденных развивают-
ся нормально. У части детей выявлено серьезное отставание в неврологическом раз-
витии, однако трудно сказать, является ли это следствием первичного (основного)
заболевания или осложнением ЭКМО-терапии.
276. Каков риск и противопоказания к проведению ЭКМО-терапии?
При ЭКМО-терапии всегда высок риск развития тромбозов, хотя все больные при
этом получают гепарин. С другой стороны, гепаринизация создает повышенную ве-
роятность возникновения системных кровотечений и/или внутричерепных кровоиз-
лияний. К отсроченным, длительно существующим осложнениям ЭКМО-терапии
относят поражение ЦНС.
Противопоказаниями к проведению ЭКМО-терапии являются неконтролируемые
кровотечения, внутричерепные кровоизлияния II степени и выше, необратимые за-
болевания легких и выраженная недоношенность (масса при рождении < 2000 г, гес-
тационный возраст < 34 нед).
277. Как диагностировать бронхолегочную дисплазию (БЛД)?
Признаки БЛД впервые описаны в 1967 г., причем в группу клинического обследова-
ния вошли все кислородозависимые больные, у которых после более чем 28-дневной
ИВЛ длительно выявлялись изменения на рентгенограммах грудной полости. Эти
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
545
патологические изменения сохранялись и характеризовались наличием участков эм-
физемы и ателектазов с интерстициальным отеком и фиброзом. Эпителий дыхатель-
ных путей был гиперплазирован и сквамозно метаплазирован, гладкие мышцы в
стенке бронхов и сосудов чаще гиперплазированы.
278. Почему в комплекс терапии бронхолегочной дисплазии включают диуретики?
Хлортиазиды, спиронолактон и фуросемид используют у детей с хроническими забо-
леваниями легких для улучшения легочной эластичности и уменьшения резистент-
ности за счет выведения излишков натрия и воды. Применение фуросемида вызыва-
ет повышение венозной емкости и может привести к снижению конечного
диастолического давления в правом желудочке. Спиронолактон и хлортиазид обыч-
но используют в комбинации с фуросемидом для уменьшения потерь кальция и сни-
жения случаев нефрокальциноза. Однако в клинической практике дети, получающие
комбинированную терапию, по-прежнему испытывают потери кальция.
279. Почему при бронхолегочной дисплазии целесообразна длительная терапия
диуретиками?
В результате длительной терапии детей с БЛД диуретиками улучшается функция
легких, снижается резистентность дыхательных путей, повышается легочная элас-
тичность, что приводит к уменьшению потребности в дополнительном проведении
кислородотерапии, хотя ее продолжительность может не уменьшаться. Влияние те-
рапии диуретиками на показатели детской смертности недостаточно ясно. Кроме
того, наблюдаются побочные эффекты: нарушения электролитного баланса, нефро-
кальциноз, деминерализация костей и ототоксичность.
Као L. С. et al. Randomized trial of long-term diuretic therapy for infants with oxygen-depen-
dent bronchopulmonary dysplasia. J. Pediatr., 124: 772-781,1994.
280. Какую роль играет применение витамина А в профилактике или уменьшении
тяжести БЛД?
Витамин А играет важную роль в репаративных процессах, происходящих в легких
после баротравмы или действия кислорода, поскольку он участвует в механизмах
пролиферации и дифференциации эпителиальных клеток. Действительно, при раз-
витии БЛД отмечается дефицит витамина А. Однако изучение эффективности его
применения у детей с БЛД не дало убедительных результатов.
281. Когда в терапию бронхолегочной дисплазии необходимо включать стероиды?
Терапия стероидами может быть целесообразной у детей в возрасте 2-4 нед, находя-
щихся на ИВЛ и являющихся кислородозависимыми, при наличии ранних призна-
ков БЛД на рентгенограммах и при отсутствии инфекционного процесса. Эффектив-
ность раннего применения стероидов до конца не определена. Дексаметазон
значительно улучшает функцию легких и их эластичность уже в первые 72 ч от нача-
ла терапии детей с БЛД. При этом увеличивается число новорожденных, не нужда-
ющихся в ИВЛ. Влияние применения стероидов на длительность кислородотерапии,
койко-день и уровень младенческой смертности до конца не выяснено.
Побочные эффекты при назначении стероидов включают угнетение функции надпо-
чечников, появление гастродуоденальных перфораций, развитие гипертензии и ги-
пергликемии.
Ng Р. С. The effectiveness and side effects of dexamethasone in preterm infants with bronchopul-
monary dysplasia. Arch. Dis. Child, 68: 330-337, 1993.
18 Зак. 4054
546
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
282. Как проявляется бронхолегочная дисплазия?
Нет четкой характеристики проявлений БЛД. У большинства детей она манифестиру-
ет бронхиальной констрикцией. При этом отмечается гипертрофия гладких мышц
стенки бронхов. Для БЛД характерно развитие легочного сердца, трахеобронхомаля-
ции, аспирации и ателектазов. Частота проявлений БЛД обычно уменьшается при ис-
пользовании бронходилататоров, диуретиков и кислорода. Некоторые дети нуждают-
ся в повышении конечного диастолического давления на выдохе с целью лечения
трахеобронхомаляции, а также в использовании седативных средств при возбуждении.
283. Какие причины приводят к тому, что у детей с БЛД имеется риск отставания
в неврологическом развитии?
1. Повторные эпизоды вторичной гипоксии вследствие хронического заболевания
легких на фоне БЛД.
2. Сочетание БЛД с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и перивентрику-
лярной лейкомаляцией.
3. Недостаточное питание в критический период развития мозга.
4. Длительность заболевания и госпитализации препятствует нормальному разви-
тию и общению с родителями.
Gerdes J. S. Bronchopulmonary dysplasia. In: Polin R. A. et al. (eds). Workbook in Practical
Neonatology, 2nd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993,189-206.
284. Как отличить апноэ от периодического дыхания?
Апноэ определяется как остановка дыхания на 10-15 с и более при наличии или от-
сутствии цианоза, бледности, гипотонии и/или брадикардии, а кроме того — как ос-
тановка дыхания менее чем на 10 с в сочетании с брадикардией.
Периодическое дыхание, наблюдаемое обычно у недоношенных детей, определяет-
ся как повторяющиеся последовательные паузы в дыхании длительностью 5-10 с
с последующим частым дыханием в течение 10-15 с. Периодическое дыхание не со-
провождается брадикардией.
И апноэ, и периодическое дыхание свидетельствуют о недостаточной зрелости дыха-
тельного центра у недоношенных детей.
285. Когда следует лечить апноэ?
Во всех случаях апноэ надо выявить его причину и, в случае обнаружения, устранять
ее. При идиопатических апноэ терапию начинают, когда эпизоды апноэ не проходят
после кратковременной тактильной стимуляции, а требуют более энергичной стиму-
ляции или когда приступы имеют частоту более 2 эпизодов за 8 ч.
286. Как изменяется мозговой кровоток на фоне приступов апноэ и брадикардии
у недоношенных детей?
Эпизоды апноэ, сопровождающиеся снижением частоты сердечных сокращений ме-
нее 80 ударов в 1 мин, могут вызвать понижение давления. При этом есть вероят-
ность снижения диастолической и систолической скорости тока крови по мозговым
сосудам.
287. Назовите эффективные методы лечения апноэ у недоношенных детей.
1. Использование колебаний водного матраца.
2. Применение постоянного положительного давления в дыхательных путях (осо-
бенно эффективно при апноэ с обструктивным компонентом).
ГЛАВА 12. НЕОНАТОЛОГИЯ
547
3. Дополнительное введение кислорода (с постоянным положительным давлени-
ем в дыхательных путях или без него).
4. Применение стимуляторов дыхания (метилксантины и доксапрам).
Если дополнительно используется кислород, то необходимо внимательно следить за
уровнем РаО2 либо методом прямого определения газов артериальной крови, либо —
непрямого неинвазивного мониторирования уровня кислорода (пульсоксиметром).
288. Выше ли эффективность кофеина по сравнению с таковой теофиллина в тера-
пии апноэ у недоношенных детей?
Не доказано, что один метилксантин более эффективен, чем другой, при применении
их с целью уменьшения частоты приступов апноэ. Однако кофеин считают более
предпочтительным препаратом по следующим причинам: он экскретируется медлен-
нее, может применяться один раз в день, достигает более стабильного уровня в плаз-
ме и имеет немногочисленные побочные действия на желудочно-кишечный тракт
и ЦНС.
289. В каких случаях показано применение доксапрама при лечении апноэ у недо-
ношенных детей?
Доксапрам — это мощный стимулятор дыхания с преимущественным действием на
периферические хеморецепторы. Он не активнее, чем метилксантины при лечении
апноэ у недоношенных детей, но потенциально более токсичен. Однако доксапрам
может быть полезен при использовании в сочетании с метилксантинами, поскольку
отпадает необходимость в терапии под повышенным давлением (например постоян-
ное положительное давление в дыхательных путях или ИВЛ).
Brion L. Р. et al. Low dose doxapram for apnea unresponsive to aminophylline in VLBW infants.
J. Perinatol., 11: 359-364,1991.
290. Что является критерием для прекращения мониторинга апноэ или примене-
ния метилксантинов?
Метилксантины обычно прекращают использовать, если приступы апноэ не возоб-
новляются в течение 4-8 нед. Мониторинг апноэ заканчивают через 4-8 нед при от-
сутствии признаков апноэ.
291. Предотвращает ли домашний мониторинг апноэ возникновение синдрома вне-
запной смерти?
Использование монитора вызывает значительные споры у педиатров-неонатологов.
Обычно мониторирование проводят новорожденным, которые являются сибсами
погибших от синдрома внезапной смерти; новорожденным, у которых была угроза
жизни; при патологических “прогностических” показателях (например измененной
пневмограмме, специфическом характере крика при вызывании стволового слухово-
го ответа) или при апноэ недоношенных.
Оппоненты мониторинга считают, что эффективность домашнего мониторинга для
предотвращения синдрома внезапной смерти сомнительна. Кроме того, мониторинг
является очень дорогой процедурой и возможны случаи получения ложных тревожных
показателей. Сторонники проведения слежения приводят данные, демонстрирующие
снижение случаев синдрома внезапной смерти при домашнем мониторинге, а также
считают, что родители находятся в спокойном состоянии, а не в постоянном стрессе.
Burnell R. Н., Beal S. М. Monitoring and sudden infant death. J. Paediatr. Child Health, 30:461—
462,1994.
ГЛАВА 13. НЕФРОЛОГИЯ
John И/. Foreman, М. D.
НАРУШЕНИЯ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО состояния
И ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА
1. Какие внепочечные факторы вызывают нарушение калиевого баланса?
Повышают интенсивность высвобождения калия из клеток
• Ацидоз.
• а-Адреномиметики.
• Физическая нагрузка (степень повышения содержания калия в сыворотке за-
висит от интенсивности нагрузки).
• Повышенная осмоляльность плазмы.
Повышают интенсивность захвата калия клетками
• Алкалоз.
• Инсулин.
• (3-Адреномиметики.
Альдостерон усиливает экскрецию калия почками. Особенности питания мало влия-
ют на концентрацию калия в сыворотке, за исключением недостаточного или чрез-
мерного его поступления с пищей.
2. Как изменяется концентрация калия в сыворотке при изменении pH крови?
У больных с алкалозом калий перемещается внутрь клеток, водород же, напротив,
выходит из клеток, уменьшая тем самым выраженность алкалоза. При ацидозе
происходит обратное. При повышении или снижении pH на 0,1 изменение кон-
центрации калия в сторону уменьшения или увеличения составляет от 0,4 до
0,6 мэкв/л. При органическом ацидозе концентрация калия изменяется менее вы-
ражение.
3. Каковы клинические и физиологические последствия гипокалиемии?
• Мышечная слабость и парезы, которые могут привести к гиповентиляции и
апноэ.
• Запоры и кишечная непроходимость.
• Увеличение вероятности развития нарушений сердечного ритма (желудочко-
вый эктопический ритм) и фибрилляции, особенно у детей, получающих пре-
параты дигиталиса.
• Снижение способности почек концентрировать мочу, что ведет к полиурии.
4. Перечислите основные причины гипокалиемии.
• Прием диуретиков, некоторых слабительных.
• Метаболический алкалоз (особенно у больных с пилоростенозом).
• Диабетический кетоацидоз.
• Диарея.
• Почечный канальцевый ацидоз, тип I и тип II.
550
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
• Синдром Фанкони.
• Синдром Барттера.
• Гиперренинемическая гипертензия — обычно при стенозе почечной артерии.
• Гиперальдостеронизм — обычно вторичный — при циррозах и застойной сер-
дечной недостаточности.
5. Каковы должны быть максимальная скорость введения и концентрация раство-
ров калия?
Если необходимо увеличить содержание калия в крови, концентрация его в раство-
рах для внутривенного введения не должна превышать 40 мэкв/л, если он вводится в
периферическую вену, и 80 мэкв/л при введении его в центральную вену. Скорость
инфузии должна быть не более 0,3 мэкв К+/кг/ч. Более быстрое введение может при-
вести к местному воспалению вены, парестезиям и/или слабости, а также вызвать
остановку сердца из-за изменений трансмембранного потенциала. При угрожающих
жизни состояниях, обусловленных гипокалиемией, таких как нарушения ритма или
паралич дыхательной мускулатуры при отсутствии алкалоза или ацидоза, скорость
введения может быть увеличена до 1 мэкв К+/кг/ч (раствор в таких случаях вводят в
центральные сосуды с помощью насоса для инфузий). У кровати больного должен
быть установлен ЭКГ-монитор.
Cronan К. М., Norman М. Е. Renal and electrolyte emergencies. In: Fleishner G. R., Ludwig S.
(eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins,
1993, 677-682.
6. Какие продукты богаты калием?
ПРОДУКТ ПОРЦИЯ КАЛИЙ (мг)
Изюм 7з чашки 751
Печеный картофель 1 картофелина средней величины 503
Какао 1 чашка 480
Апельсиновый сок 1 стакан 474
Бананы 1 банан средней величины 451
Жареный картофель % чашки 364
Морковь (сырая) 1 штука 341
7. Каковы основные причины развития гиперкалиемии у детей?
Повышенное поступление калия
• Peros (включая заменители соли).
• Внутривенное введение.
• Обменное переливание крови, использование долго хранившихся консервиро-
ванных эритроцитов.
Сниженное выведение калия почками
• Олигурическая стадия острой почечной недостаточности при остром гломеру-
лонефрите или остром канальцевом некрозе.
• Терминальная стадия почечной недостаточности.
• Гиповолемия.
• Гипоальдостеронизм.
• Воздействие лекарственных препаратов — калийсберегающих диуретиков, ин-
гибиторов ангиотензинпревращающего фермента.
ГЛАВА 13. НЕФРОЛОГИЯ
551
• Дистальный почечный канальцевый ацидоз, тип IV.
• Нарушение экскреции калия почками (передающееся по наследству или воз-
никающее при обструкции).
Выход калия из клеток
• Метаболический и острый респираторный ацидоз.
• Недостаточность инсулина и гипергликемия при сахарном диабете.
• Усиленный катаболизм в тканях — при травмах, химиотерапии, гемолизе, раб-
домиолизе.
• Физическая нагрузка.
• Медикаментозные воздействия — дигоксин, 0-блокаторы, сукцинилхолин, ар-
гинин.
• Семейный гиперкалиемический периодический паралич.
Псевдогиперкалиемия (лабораторная ошибка)
• Тромбоцитоз, гиперлейкоцитоз, гемолиз.
• Аномальная структура мембран эритроцитов и, как следствие, повышенная
проницаемость этих мембран.
Из: McDonald R. A. Disorders of potassium balance. Pediatr. Ann., 24: 36,1995; с разрешения.
8. В каких ситуациях у ребенка может быть гипонатриемия без гипотонии?
1. Повышение содержания липидов и белков в плазме. При этом увеличиваются как
объем плазмы, так и давление, но снижается относительная доля воды в плазме. В це-
лом концентрация натрия в сыворотке определяется в единице объема плазмы, а не
воды плазмы. Следовательно, концентрация Na" может ошибочно занижаться
(“псевдогипонатриемия”) при состояниях, для которых характерна триглицериде-
мия (например при диабетическом кетоацидозе). В среднем, при увеличении концент-
рации триглицеридов на 1 г/дл концентрация Na+ в сыворотке понижается на
2 мэкв/л.
2. Повышение концентрации осмотически активных веществ во внеклеточном
пространстве. Когда глюкоза, маннитол, глицерин или другие осмотически актив-
ные вещества появляются в межклеточном пространстве, или их концентрация по-
вышается, осмотический градиент выталкивает воду из клеток, и она разводит нат-
рий сыворотки. Результатом может быть гипонатриемия, хотя осмолярность
сыворотки остается нормальной или даже повышенной. Такой процесс характерен
для диабетического кетоацидоза. Как правило, увеличение концентрации глюкозы
сыворотки на каждые 100 мг/дл вызывает уменьшение концентрации Na+ на
1,6 мэкв/л.
9. Как установить причину гипонатриемии?
При определении причины гипонатриемии прежде всего должны быть исключены
артефакты. Далее, если плотность мочи менее 1003, следует искать в анамнезе
причины развития водной интоксикации (назначение неадекватных растворов
для внутривенного введения, использование малорастворимых смесей или чистой
воды в рационе детей раннего возраста, интенсивное применение очистительных
клизм с водой, патологическая полидипсия у психически больных). Если вышепе-
речисленные причины отсутствуют, определить тип нарушения поможет алго-
ритм диагностики, базирующийся на оценке объема циркулирующей крови у
больного (с. 552).
552
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Концентрация
Na+ в моче
< 20 мэкв/л
Концентрация
Na+ в моче
> 20 мэкв/л
Концентрация
Na+ в моче обычно
> 20 мэкв/л
Концентрация
Na* в моче
< 20 мэкв/л
Концентрация
Na+ в моче
> 20 мэкв/л
Внепочечные
потери Na:
1. Через ЖКТ
(при рвоте,
диарее,
дренировании,
гастропластике,
при наличии
фистул)
2. С потом
(при муковис-
цидозе,
тепловом ударе)
3. В“третий
компартмент"
(при ожогах,
панкреатите,
травмах мышц,
наличии выпота,
Почечные
потери Na:
1. Вызванные
приемом
диуретиков
2. Осмотический
диурез
3. “Сольтеряющий"
нефрит
4. Бикарбонатурия
(почечный
канальцевый
ацидоз,
метаболический
алкалоз)
5. Минералокор-
тикоидная
недостаточность
6. Псевдогипоальдо-
1. Глюкокортикоиды,
тиреоидные
гормоны
2. Восстановление
осмотического
состояния
3. Избыток АДГ
Патологические
состояния,
для которых
характерны отеки:
1. Нефротический
синдром
2. Застойная
сердечная
недостаточность
3. Цирроз
Почечная
недостаточность
1. Острая
2. Хроническая
асците, стеронизм
перитоните)
Из: Avner Е. D. Clinical disorders of water metabolism: hyponatremia and hypernatremia. Pediatr. Ann., 24:
26, 1995; с разрешения.
10. Какая проводится неотложная терапия при выявлении симптоматической ги-
понатриемии?
Симптомы гипонатриемии обычно не появляются, пока концентрация Na+ в плазме
не снижается до уровня менее 120 мэкв/л, но они могут появиться и при более высо-
кой концентрации Na+, если содержание Na+ снизилось быстро. Симптомы могут
быть разными: от желудочно-кишечных расстройств (таких как анорексия, тошнота,
рвота) до изменений психического статуса (головная боль, повышенная возбуди-
мость, дезориентация, затуманенное сознание). В конечном итоге гипонатриемия
может привести к развитию судорог, комы и затем к смерти. Больным с неврологи-
ческой симптоматикой следует немедленно ввести гипертонический солевой раствор
(3 %). Введение 1 мл раствора/кг массы тела повышает концентрацию натрия в сыво-
ротке приблизительно на 1 мэкв/л. Относительно безопасным будет введение гипер-
тонического солевого раствора со скоростью 3 мл/кг массы тела каждые 10-20 мин
до исчезновения клинических симптомов. При продолжении инфузионной терапии
следует соблюдать осторожность. Показано использование физиологического ра-
створа или ограничение жидкости в зависимости от того, чем обусловлена гипонат-
риемия — потерей натрия или же избыточным поступлением воды.
11. Как установить причину гипернатриемии?
Данные анамнеза, клиническая оценка объема циркулирующей крови и определение
концентрации натрия в моче помогут установить диагноз.
ГЛАВА 13. НЕФРОЛОГИЯ
553
Концентрация
Na+ в моче
< 20 мэкв/л
Концентрация
Na+ в моче
> 20 мэкв/л
Концентрация
Na+ в моче
любая
Концентрация
Na+ в моче
< 20 мэкв/л
Внепочечные
потери Na+:
1. Диарея
2. Избыточное
потоотделение
Почечные
потери Na+:
1. Дисплазия почек
2. Обструктивная
уропатия
3. Осмотический
диурез
Внепочечные
потери Na+:
1. Неощутимые
(через кожу,
при выдыхании
воздуха)
Почечные
потери Na+:
1. Гипофизарный
несахарный диабет
2. Нефрогенный
несахарный диабет
1. Неправильно
подобранные
растворы
для парентерального
питания
2. Назначение ЫаНСОз
3. Назначение NaCI
или отравление NaCI
4. Первичный гиперальдо-
стеронизм (у детей редко)
Из: Avner Е. D. Clinical disorders of water metabolism: hyponatremia and hypernatremia. Pediatr. Ann., 24:
28, 1995.
12. Почему коррекция гипернатриемической дегидратации связана с большим
риском?
При гипернатриемической дегидратации повышается осмотическое давление во вне-
клеточном пространстве, что приводит к выходу жидкости из клеток. Это продолжа-
ется до тех пор, пока давление по обе стороны клеточных мембран не сравняется. Го-
ловной мозг может продуцировать осмотически активные вещества, чтобы свести к
минимуму потери жидкости. Эндогенные осмотически активные вещества — это
обычно аминокислоты и другие растворимые органические вещества. При проведе-
нии регидратации “вымывание” эндогенных осмотически активных веществ проис-
ходит медленно. Таким образом, если коррекция проводится слишком энергично и
концентрация натрия в сыворотке понижается быстро, вода проникает из межкле-
точного пространства внутрь клеток мозга, вызывая отек мозга. Это может привести
к развитию судорог, кровоизлиянию в мозг и даже к смерти. Для того чтобы предуп-
редить эти осложнения, не следует снижать концентрацию натрия в сыворотке быст-
рее чем со скоростью 0,5 мэкв/л/ч (в идеале концентрация должна быть уменьшена
не более чем на 15 мэкв/л за 24 ч).
13. Как в норме зависит от возраста ребенка анионная разница?
Анионная разница, или дельта,— это разница между натрием сыворотки и суммой
хлоридов и бикарбонатов сыворотки, обычно измеряемая как общий СО2. Анионная
разница представляет собой “неизмеренные” анионы — органические кислоты, суль-
фаты и фосфаты. Средняя величина анионной разницы у детей от 9 мес до 19 лет
составляет 8 ± 2 мэкв/л, при условии что кровь отправлена на анализ немедленно;
однако если анализ сделан через 4 ч после забора крови, значение данного показателя
приближается к И мэкв/л, что почти равняется значению аналогичного показателя
у взрослых (12 ± 2 мэкв/л). Анионная разница считается увеличенной, когда она
превышает 15-16 мэкв/л.
554
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
14. Каковы причины ацидоза с повышенной анионной разницей?
• Прием метанола.
• Уремия (почечная недостаточность).
• Диабетический кетоацидоз.
• Диарея у детей младшего возраста.
• Прием паральдегида, фенформина, препаратов железа, изониазида.
• Врожденные нарушения обмена.
• Молочнокислый ацидоз (обычно развивается при гипоксии, тяжелой сердеч-
но-легочной недостаточности, шоке, продолжительных судорогах).
• Прием этанола, этиленгликоля.
• Лечение салицилатами.
15. Какова анионная разница мочи?
Непрямая оценка выделения аммиака с мочой и, соответственно, экскреции кислот
производится путем вычета концентрации хлоридов мочи из суммы концентраций
натрия и калия мочи:
Анионная разница = Na+ + К+ - СГ
Отрицательная анионная разница указывает на высокую экскрецию хлоридов и
адекватную экскрецию аммония. Анионная разница мочи отрицательна при гипер-
хлоремическом метаболическом ацидозе, развивающемся вторично при диарее, при
нелеченной патологии проксимальных почечных канальцев, а также при приеме кис-
лот перед началом исследования. Анионная разница положительна, если имеет место
ацидифицирующий эффект в дистальных канальцах при их патологии. Полученные
результаты недостоверны, если имеется большое количество неучтенных анионов,
таких как кетокислоты, пенициллин или салицилаты.
16. Чем ограничивается компенсаторная реакция органов дыхания на метаболи-
ческий алкалоз?
Метаболический алкалоз развивается в тех случаях, когда поступление щелочей или
потеря кислот приводят к повышению концентрации бикарбонатов в сыворотке и
увеличению pH крови. При метаболическом алкалозе, как и при метаболическом
ацидозе, легкие реагируют определенным образом, чтобы компенсировать измене-
ние pH. Эта реакция, завершающей стадией которой является стадия гипервентиля-
ции альвеол, ограничивается необходимостью поддержания адекватной концентра-
ции кислорода в крови. Обычно РСО2 не поднимается выше 50-55 мм рт. ст.,
несмотря на выраженный алкалоз.
17. Как можно дифференцировать причины первичного метаболического алкало-
за у ребенка?
Выделяют два типа метаболического алкалоза (МА) в зависимости от концентрации
хлоридов в моче и реакции на инфузию солевых растворов (важно, приводит ли та-
кая инфузия к увеличению объема циркулирующей крови). При сольчувствитель-
ном метаболическом алкалозе концентрация хлоридов в моче обычно меньше
10 мэкв/л и объем циркулирующей крови заметно снижен. Классический пример —
это пилоростеноз. Сольрезистентный метаболический алкалоз обычно сочетается с
высокой концентрацией хлоридов в моче и, часто, с гипертензией. В большинстве
случаев основную роль в возникновении нарушений кислотно-основного состояния
играет избыток минералокортикоидов.
ГЛАВА 13. НЕФРОЛОГИЯ
555
Причины сольчувствительного МА
• Пилоростеноз.
• Рвота.
• Интенсивная аспирация содержимого из верхних отделов ЖКТ.
• Врожденнная хлоридная диарея.
• Злоупотребление слабительными.
• Злоупотребление диуретиками.
• Муковисцидоз.
• Использование для детского питания смесей с недостаточным содержанием
хлоридов.
• Постгиперкапнический синдром.
• Назначение плохо реабсорбирующихся анионов.
• Последствия лечения органических.ацидемий.
Причины сольрезистентного МА
• Первичный гиперальдостеронизм (у детей встречается крайне редко).
• Гиперренинемическая гипертензия.
• Стеноз почечной артерии.
• Врожденный блок синтеза стероидов: дефицит 17а-ОН, дефицит 11 (3-ОН.
• Применение лакрицы.
• Синдром Лиддля (Liddle).
• Синдром Барттера.
• Выраженный дефицит калия.
18. Какова патофизиологическая основа “алкалоза сокращения”?
“Алкалоз сокращения” возникает при потере организмом воды с малой потерей или
без потери бикарбонатов. Это приводит к нарастанию концентрации бикарбонатов
в сыворотке и, соответственно, к алкалозу. Кроме того, такой дисбаланс часто возни-
кает при многократной рвоте, обусловленной, например, пилоростенозом. В этом
случае уменьшается объем циркулирующей крови, а также снижается концентрация
NaCl в той мере, в какой ионы водорода теряются с желудочным содержимым. Поте-
ря NaCl увеличивает абсорбцию бикарбоната натрия в дистальных канальцах, что
поддерживает состояние алкалоза и вызывает активацию альдостерона. Альдостерон
облегчает обмен натрия на калий. Он также увеличивает секрецию водородных
ионов в дистальных отделах нефронов, что приводит к развитию парадоксальной
ацидурии, которая часто наблюдается при системном алкалозе.
19. В чем суть правила “4-2-1”, часто используемого для расчета поддерживаю-
щей инфузионной терапии?
У детей с массой тела 3-10 кг физиологическая потребность в жидкости — 100 мл/кг в
сутки. При массе от 11 до 20 кг физиологическая потребность в жидкости составляет
1000 мл в день плюс 50 мл в сутки на каждый килограмм массы тела от 11 до 20 кг. При
массе более 20 кг физиологическая суточная потребность в жидкости — 1500 мл плюс
20 мл на каждый килограмм массы тела сверх 20 кг. Если эти три значения суточной
потребности в жидкости — 100-50-20 — разделить на 24 ч, чтобы вычислить почасо-
вую потребность в жидкости, приблизительный результат будет 4-2-1. Например, су-
точная потребность в жидкости ребенка с массой тела 24 кг — 1580 мл, а жидкость
должна вводиться со скоростью (10 кг X 4) + (10 кг X 2) + (4 кг X 1) = 64 мл/ч. Правило
применимо только в тех случаях, когда масса тела больных не превышает 80 кг.
556
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
20. Как часто встречается бессимптомная микрогематурия?
Положительная реакция на кровь в повторных анализах мочи отмечается приблизи-
тельно у 2-3 % детей школьного возраста, но после шестимесячного наблюдения этот
показатель снижается до 0,5 %.
21. Чем отличаются кровотечения из верхних и нижних отделов мочевыводящих
путей?
Дифференциальная диагностика часто оказывается трудной. Эритроциты из верх-
них отделов мочевыводящих путей (эритроциты гломерулярного происхождения) —
маленькие, измененной формы, с вакуолями и имеющие неровные контуры, а эрит-
роциты из нижних отделов мочевыводящих путей имеют обычные размеры и нор-
мальную или слегка измененную форму. Эта разница становится особенно заметна
при фазоконтрастной микроскопии. Наличие эритроцитарных цилиндров указывает
на кровотечение из верхних отделов мочевыводящих путей. Протеинурия 1+ (около
0,5 г/л) и выше характерна для патологии почек. Определить локализацию источни-
ка кровотечения из мочевыводящих путей часто позволяют такие визуализирующие
методы, как цистоскопия и уретероскопия.
22. Как “трехстаканная проба” помогает установить причину гематурии?
При “трехстаканной пробе” больной мочится сперва в один стакан, затем — в другой
и, наконец, в третий. Кровь, обнаруженная только в первой порции, предполагает
повреждение уретры. Эритроциты в третьей порции предположительно указывают
на патологию шейки или треугольника мочевого пузыря. Наличие крови во всех трех
порциях говорит о том, что источник кровотечения — мочевой пузырь, мочеточники
или почки. Основная сложность заключается в том, чтобы уговорить ребенка помо-
читься в один стакан, не говоря уже о трех. Надо ли сомневаться, что в педиатрии
данный тест не находит практического применения.
23. Какие данные анамнеза и лабораторных исследований важны для оценки пер-
систирующей гематурии?
Анамнез
• Наличие у родственников заболеваний почек, гематурии, снижения слуха, ге-
моглобинопатий, нарушений системы гемостаза, мочекаменной болезни.
• Прием лекарств (в том числе антикоагулянтов, аспирина, сульфаниламидов).
• Травмы.
• Боль в животе, в надлобковой области, в боку, а также дизурия.
• Недавно перенесенное заболевание.
Лабораторные исследования
• Посев мочи.
• Определение экскреции кальция с мочой.
• Общий анализ крови.
• Определение содержания электролитов, мочевины, креатинина в сыворотке.
• Определение уровней СЗ и С4.
• Выявление серологических признаков недавно перенесенной стрептококко-
вой инфекции.
ГЛАВА 13. НЕФРОЛОГИЯ
557
• Электрофорез гемоглобина (при подозрении на серповидно-клеточную анемию).
• Ультразвуковое исследование почек.
Fitzwater D. S., Wyatt R. J. Hematuria. Pediatr. Rev., 15: 104-108, 1994.
24. Насколько часто причиной гематурии является гиперкальцийурия?
Почти у Уз детей с изолированной гематурией данная патология обусловлена гипер-
кальцийурией. Гематурия встречается приблизительно у 5 % здоровых детей в США.
Причина гематурии точно не установлена, но выяснено, что определенную роль иг-
рает раздражение почечных канальцев кристаллами, содержащими кальций. Лече-
ние включает в себя ограничение употребления продуктов, содержащих кальций,
повышенную водную нагрузку и применение тиазидовых диуретиков при наличии в
анамнезе нефролитиаза или нефрокальциноза.
25. Что лежит в основе семейной доброкачественной гематурии?
При постановке данного диагноза обычно используется метод исключения. У многих
членов семьи имеет место микрогематурия (а иногда и макрогематурия) при отсут-
ствии выраженной протеинурии и нарушения функции почек. Как правило, явная
причина (например гиперкальцийурия) не определяется. Родословная не отягощена
серьезными заболеваниями почек, а также глухотой (характерной для синдрома Аль-
порта). Биопсию почек обычно не проводят, однако считается, что возможной причи-
ной гематурии является изменение проницаемости тонкой гломерулярной базаль-
ной мембраны, в особенности lamina densa.
26. К какому возрасту дети должны регулировать функцию мочевого пузыря?
Днем : 50 % к возрасту 2,5 года, 95 % к 4 годам.
Ночью: 65 % к 3 годам, 75 % к 4 годам, 90 % к 8 годам и 98 % к 12-14 годам.
27. Каковы причины ночного энуреза?
В 97 % случаев энурез не является патологией; только 3 % случаев энуреза обуслов-
лены заболеваниями. Подозрительными симптомами являются периодическое днев-
ное недержание мочи, полидипсия, полиурия, запоры или энкопрез, а также наличие
в анамнезе травмы ЦНС. Следует заподозрить потенциально излечимую хирурги-
ческую патологию, если отмечаются постоянное подмокание, вялая струя мочи, на-
рушение походки, громкий храп по ночам с периодами апноэ.
Причины энуреза, не связанные с заболеваниями (97 %)
• Малые функциональные возможности мочевого пузыря.
• Невозможность сдержать позыв к мочеиспусканию.
• Ночная полиурия, обусловленная относительно низкой концентрацией анти-
диуретического гормона.
• Ночная полиурия, обусловленная повышенной водной нагрузкой по вечерам.
• Невозможность проснуться, когда пузырь наполнен (характерно для “крепко
спящих детей”).
Причины энуреза, связанные с заболеваниями (3 %)
Поддающиеся медикаментозной коррекции
• Инфекция мочевых путей (ИМП).
• Сахарный диабет.
• Несахарный диабет.
558
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
• Каловые камни.
• Запор.
Поддающиеся хирургической коррекции
• Нейрогенный мочевой пузырь.
• Наличие камней или инородных тел в мочевом пузыре.
• Обструкция дыхательных путей, апноэ во сне из-за аденоидных разрастаний.
Schmitt В. D. Nocturnal enuresis: Finding the treatment that fits the child. Contemp. Ped., 7: 72,
1990.
28. Насколько эффективны различные способы лечения ночного энуреза?
Без лечения: спонтанное излечение отмечается у 15 % страдающих
энурезом детей ежегодно.
Сигнализаторы увлажнения: у 55-90 % отмечаются ремиссии, у 40 % — рецидивы.
Имипрамин: у 50 % — ремисии, у 75 % — рецидивы.
Десмопрессин: у 25 % — ремиссии, у 95 % — рецидивы.
29. Что такое дневной энурез?
Дневное недержание мочи (дневной энурез) — это недостаточный контроль над мо-
чевым пузырем в часы бодрствования ребенка, достаточно взрослого для такого кон-
троля. У детей, в остальном нормальных, дневной энурез не рассматривается как па-
тология до достижения ими 2,5-3-летнего возраста. Многие дети в первые годы
после того, как научились проситься, упускают мочу, если вовремя не помочатся, так
как бывают слишком отвлечены текущими делами. Если это случается не чаще двух
раз в неделю, не стоит особенно беспокоиться.
30. Каковы причины дневного энуреза?
1. Органические причины ответственны менее чем за 5 % случаев. Среди них, воз-
можно, наиболее часто встречается инфекция мочевыводящих путей. Если отмечает-
ся постоянное подтекание мочи, можно заподозрить эктопию мочеточника, однако
у большинства детей с дневным энурезом недержание мочи периодическое. Изредка
в основе данного расстройства лежит нейрогенный мочевой пузырь. Обструкция
нижних отделов мочевыводящих путей может привести к растяжению мочевого пу-
зыря с истечением мочи. Наконец, объемные образования в малом тазу, оказываю-
щие давление на мочевой пузырь, такие как пресакральная тератома, гидрокольпос,
каловый камень, могут приводить к стрессовому недержанию мочи при беге, кашле
или при подъеме тяжестей.
2. Физиологические разновидности дневного энуреза включают в себя энурез,
обусловленный влагалищным забросом мочи, “мочевой пузырь хохотушек” и недер-
жание при позыве. Заброс мочи во влагалище происходит часто; после нормального
мочеиспускания, когда девочка встает и идет, моча выливается из влагалища и под-
мачивает трусики. “Недержание хохотушек” — это внезапное непроизвольное некон-
тролируемое и полное опорожнение мочевого пузыря во время взрыва хохота. Такое
же опорожнение мочевого пузыря может быть обусловлено щекоткой или возбужде-
нием. Недержание при позыве можно определить как серию сильных спазмов моче-
вого пузыря, приводящих к прерванному мочеиспусканию и подмоканию.
3. Психогенные причины, как правило, связаны со стрессом. Мочеиспускание мо-
жет непроизвольно начинаться у любого ребенка, который сильно напуган. Психо-
генной причиной дневного энуреза бывает и хронический стресс (например при по-
ГЛАВА 13. НЕФРОЛОГИЯ
559
тере близкого родственника, разногласиях в семье, госпитализации). Невосприимчи-
выми считаются дети, которые в возрасте примерно 2,5 лет отказываются учиться
ходить в туалет. Семьдесят процентов таких детей — мальчики, которые периодичес-
ки или постоянно упускают мочу. Часто такое расстройство возникает после настой-
чивых попыток приучить детей проситься. У большинства детей с дневным недержа-
нием, которые при этом удерживают мочу ночью, в основе расстройства лежат
нарушения поведения.
31. Какие простые упражнения могут помочь ребенку с дневным недержанием
мочи?
Упражнения Кегеля (Kegel) развивают тазовую мускулатуру. Удается тренировать
мышцы таза у ребенка, приказывая ему помочиться, а затем задержать струю два или
три раза посредством сокращения тазовых мышц. Эти упражнения могут быть про-
деланы в следующий раз и вне связи с мочеиспусканием. Произвольное сокращение
мышц тазового дна сопровождается рефлекторным расслаблением детрузора. Дан-
ные упражнения полезны ребенку с дневным недержанием мочи.
Schneider М. S. et al. Kegel exercises and childhood incontinence. A new role for an old treat-
ment? J. Pediatr., 124: 91-92, 1994.
32. Какова емкость мочевого пузыря у детей в норме?
В унциях (1 унция = 28 мл), равна возрасту ребенка плюс 2 унции. Емкость мочевого
пузыря у взрослых в норме 12-16 унций (300-350 мл).
Berger R. М. et al. Bladder capacity (ounces) equals age (years) plus 2 predicts normal’bladder
capacity and aids in diagnosis of abnormal voiding patterns. J. Urol., 129: 347, 1983.
33. При обнаружении каких заболеваний или аномалий следует искать скрытую
аномалию почек?
• Объемные образования в брюшной полости.
• Высокая атрезия ануса.
• Промежностная гипоспадия.
• Экстрофия мочевого пузыря.
• Неясная половая принадлежность (по виду наружных половых органов).
• Синдром “подрезанного живота” (prune belly).
• Асцит у новорожденного.
• Олигогидрамнион.
• Олигоанурия (особенно у новорожденного).
• Аниридия, гемигипертрофия (опухоль Вильмса).
• Слабая струя мочи.
• Постоянное истечение мочи.
34. У новорожденного мальчика живот вздутый, отвислый, морщинистый, а выде-
ление мочи заметно снижено. Какое это может быть заболевание?
Синдром “подрезанного живота” (prune belly), или врожденное отсутствие брюш-
ных мышц (или синдром Игла-Барретта [Eagle-Barrett]). Встречается преимуще-
ственно у мальчиков; генетическая основа этого заболевания неизвестна. Сочетается
с множеством других врожденных аномалий, чаще всего с расширением мочевыводя-
щих путей (резко увеличенный мочевой пузырь, расширенные и извитые мочеточни-
560
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ки). Характерен двусторонний крипторхизм. Изменения могут быть различными —
от полной агенезии почек до отсутствия аномалий; причем, не исключено патологи-
ческое изменение одной почки. Типична хроническая инфекция мочевых путей.
35. Каковы причины некроза почечных сосочков?
Диабет, злоупотребление аналгетиками, серповидно-клеточная анемия, пиелонеф-
рит, обструкция мочевых путей, гипотония (особенно у новорожденных).
36. Чем обычно обусловлен тромбоз почечных вен?
Почечные вены обычно тромбируются у больных детей, особенно первого месяца
жизни. Предрасполагающими факторами являются дегидратация, шок, септице-
мия, асфиксия и врожденные пороки сердца “синего типа” (особенно после ангио-
графии). Типичная клиническая картина: внезапное ухудшение общего состояния
ребенка, сопровождающееся гематурией, олигурией, протеинурией и образованием
опухоли в боку. Типична тромбоцитопения, но гипертензии нет. Экскреторная
урография, как правило, бесполезна, так как почка при тромбозе почечной вены не
визуализируется.
Более информативны ультразвуковое исследование, позволяющее выявить тромбы
в почечной вене и увеличение почки, а также радиоизотопное исследование. Диффе-
ренциальную диагностику следует проводить с острым канальцевым или кортикаль-
ным некрозом, мультикистозной дисплазией, тромбозом почечной артерии, крово-
излиянием в надпочечник, травмой почки, гидронефрозом, нейробластомой,
нефробластоматозом и опухолью Вильмса.
37. Какие объемные образования могут быть обнаружены в брюшной полости
у новорожденного?
Объемные
образования
почек
50%
5%
Объемные
образования,
расположенные
вне почек
50%
Другие Объемные образования
опухоли почек печени и желчных путей
Объемные
образования
наружных
половых
органов
15%
Различные
объемные
образования
15%
Объемные
15%
Мульти-
кистозная
почка
20%
Г идронефроз
15%
образования ЖКТ
Поликистоз
почек
Опухоль
Вильмса
5%/
/ 5%
Из: Sunshine etal. In: Fanaroff A. A., Martin R. E. (eds). Behrman’s Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases
of the Fetus and Infant. St. Louis, Mosby, 1983, 531; с разрешения.
ГЛАВА 13. НЕФРОЛОГИЯ
561
38. Какое количество мочи в норме вырабатывается у новорожденного?
Объем вырабатываемой мочи определяется общим количеством растворенных ве-
ществ, которые должны быть выведены из организма, и максимальной способностью
почек к разведению и концентрации (30-50 мОсм/л и 700-800 мОсм/л, соответ-
ственно). Многие клиницисты считают допустимой минимальную выработку мочи в
количестве 2 мл/кг массы тела в 1 ч. Более точно этот показатель рассчитывается на
основании среднего поступления растворимых веществ и сведений о концентраци-
онной и делюционной способности почек у новорожденного. Детям, в кровь которых
поступает относительно большое количество растворимых веществ, необходимо бо-
лее интенсивное выделение этих веществ с мочой, а детям, в кровь которых поступа-
ет мало растворимых веществ, необходимо менее интенсивное выделение этих ве-
ществ с мочой.
39. Чем отличается почечный кровоток у взрослых от такового у детей?
У взрослых примерно 20-25 % сердечного выброса направляется непосредственно к
почке. У доношенных новорожденных к почке направляется только приблизительно
6 %. К концу первой недели жизни этот показатель увеличивается до 8-10 %.
40. Как лечить синехии половых губ?
Синехии половых губ — гинекологическая аномалия, относительно часто встреча-
ющаяся у девочек в возрасте от 4 мес до 6 лет. Синехии могут быть полными и ча-
стичными, они часто образуются в результате местного воспаления на фоне гипо-
эстрогении, которая способствует повышению слипчивости кожи. Лечение включает
в себя противовоспалительные мероприятия (если причиной воспаления была ин-
фекция), сидячие ванночки дважды в день, гигиену промежности и местные аппли-
кации 1 % эстрогеновой мази поверх всей области спаек в течение 3 нед во время
сна. Использование эстрогенов приводит к излечению в 80-90 % случаев. Затем
можно перейти к аппликациям вазелина на ночь в течение 1-3 мес. Следует отме-
тить, что при отсутствии лечения синехии половых губ естественным образом рас-
сасываются — 50 % в течение 6 мес и почти 100 % — за 18 мес. Хирургическая кор-
рекция обычно не требуется.
Prasard S. М. Labial adhesions. Pediatr. Rev., 15: 87-88,1994.
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
41. Какие симптомы, выявленные при обследовании больного с гематурией, ука-
зывают на наличие гломерулонефрита?
Три вида патологии могут иметь место:
1. Острый гломерулонефрит. Отеки, протеинурия примерно 0,5 г/л или более, ги-
пертония, олигурия; в моче — измененные эритроциты (маленькие, с неровными
контурами и вакуолями), эритроцитарные цилиндры. При быстром прогрессирова-
нии заболевания могут нарастать анурия и уремия.
2. Хронический гломерулонефрит. Незначительно выраженные симптомы. Забо-
левание может проявляться хронической утомляемостью, задержкой развития; ане-
мией с признаками хронической почечной недостаточности, гипертензией, измене-
ниями в моче и азотемией.
3. Нефротический синдром. Протеинурия более 40 мг/м2 в 1 ч, отеки, гипопротеи-
немия, гиперлипидемия.
562
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
42. Какие лабораторные исследования необходимы при подозрении на гломеруло-
нефрит?
• Анализы мочи.
• Определение комплемента сыворотки (СЗ и, возможно, С4).
• Выявление антител к стрептококку в сыворотке.
• Посев из зева, посев соскоба с кожи, если есть ее повреждение.
• Определение содержания альбумина в сыворотке крови.
• Выявление антинуклеарного фактора (при подозрении на системную красную
волчанку).
• Выявление маркеров гепатита В (если есть основания его заподозрить).
• Определение титра антинуклеарных цитоплазматических антител (при быст-
ропрогрессирующем гломерулонефрите или васкулите).
43. Какие виды гломерулонефрита характеризуются гипокомплементемией?
• Постстрептококковый гломерулонефрит.
• Другие случаи постинфекционного гломерулонефрита (содержание компле-
мента может быть в норме).
• Гломерулонефрит, сочетающийся с подострым бактериальным эндокардитом.
• Шунт-нефрит.
• Системная красная волчанка.
• Мембранопролиферативный гломерулонефрит.
44. Какие болезни у детей проявляются как нефрит и нефротический синдром?
ГЕМАТУРИЯ (МАКРО- ИЛИ МИКРОГЕМАТУРИЯ) ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ГН) НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
IgA-нефропатия (болезнь Берже [Berger]) Доброкачественная рецидивирующая гематурия Синдром Альпорта (Alport) Пурпура Шейнлейна-Геноха (геморрагический васкулит) Острый пролиферативный ГН Постстрептококковый ГН Подострый бактериальный эндокардит Быстропрогрессирующий ГН Мембранопролиферативный ГН Геморрагический васкулит Гемолитико-уремический синдром Системная красная волчанка ГН с минимальными изменениями Фокальный гломерулосклероз Мембранопролиферативный ГН Мезангиопролиферативный ГН Системная красная волчанка Врожденный нефротический синдром СПИД
45. Какова обычно длительность постстрептококкового гломерулонефрита?
Спустя примерно 7-14 дней после фарингита или 14-21 день после пиодермии, вызван-
ной |3-гемолитическим стрептококком группы А, у детей появляются типичные симп-
томы заболевания — отеки и моча цвета чая. Острая фаза (для нее характерны отеки и
макрогематурия) может продолжаться до 3 нед. Концентрация комплемента в сыво-
ротке обычно остается пониженным до 8 нед, если же этот показатель остается изме-
ненным сверх указанного срока, следует предположить иной диагноз. Стойкая микро-
гематурия может сохраняться до 18 мес; 95-98 % больных полностью выздоравливают.
46. Способствует ли лечение стрептококковой кожной или носоглоточной инфек-
ции предупреждению постстрептококкового гломерулонефрита?
На сегодняшний день не получено подтверждений того факта, что лечение импети-
го или фарингита предупреждает осложнения со стороны почек. Известно, что ост-
ГЛАВА 13. НЕФРОЛОГИЯ
563
рый ревматизм не развивается после кожной инфекции, а гломерулонефрит возни-
кает после инфекционных заболеваний, которые вызываются несколькими опреде-
ленными серотипами стрептококка, главным образом 49, 55, 57 и 60. В последние
годы эти серотипы перестали преобладать. Тем не менее лечение уменьшает вероят-
ность контактного распространения инфекции и заражения тех, кто предрасполо-
жен к осложнениям со стороны почек. Титры антистрептолизина в сыворотке обыч-
но повышены после носоглоточной инфекции, однако после кожной инфекции они,
как правило, нормальные. Таким образом, для подтверждения того, что развитию
гломерулонефрита предшествовала кожная инфекция, нужно определить титры ан-
тигиалуронидазы и анти-ДНКазы В.
47. Что представляет собой стрептозимовый тест?
Данный тест применяется в качестве скринингового исследования, позволяющего
подтвердить недавно перенесенную стрептококковую инфекцию. Тест основан на
способности сыворотки больного агглютинировать эритроциты, покрытые различ-
ными стрептококковыми антигенами. Тест обычно бывает положительным спустя
примерно 7-10 дней от начала инфекционного заболевания (для выявления анти-
стрептолизина “ноль” обычно приходится ждать 3-6 нед, а для выявления и опреде-
ления титра анти-ДНКазы В — 6-8 нед). Сложность стандартизации реактивов огра-
ничивает применение данного теста в клинической практике.
48. Какой тип поражения клубочков следует предположить у 9-летнего мальчика с
эпизодами макрогематурии на фоне острых инфекций верхних дыхательных
путей?
IgA-нефропатия (болезнь Берже). Это наиболее часто встречающаяся у выходцев из
Европы и Азии причина хронического гломерулонефрита. У детей IgA-нефропатия
обычно проявляется бессимптомной микрогематурией с эпизодами макрогематурии
на фоне лихорадочных инфекций, не имеющих отношения к мочевыводящим путям.
У большинства детей во время обострений заболевания давление нормальное, а отеки
минимальные. Тем не менее примерно у 25 % больных развивается хроническая почеч-
ная недостаточность (особенно часто это происходит при наличии гипертензии или по-
стоянной протеинурии). Этиология заболевания неизвестна, а диагноз устанавлива-
ется с помощью биопсии, которая позволяет выявить IgA в мезангиуме клубочков.
Wyatt R. J. et al. IgA nephropathy: Long-term prognosis for pediatric patients. J. Pediatr., 127:
913-919,1995.
49. Когда развивается глухота у детей с классическим синдромом Альпорта?
Синдром Альпорта, наследуемый по доминантному типу и сцепленный с Х-хромосо-
мой, представляет собой сочетание хронической гломерулопатии с глухотой. При
классическом синдроме Альпорта высокочастотная нейросенсорная тугоухость
обычно развивается после появления симптомов почечного заболевания. Нарушение
слуха первоначально может оставаться незамеченным, так как больной нормально
воспринимает разговорные частоты и снижение слуха выявляется только при аудио-
метрии. У большинства детей с синдромом Альпорта глухота разивается до достиже-
ния ими возраста 15 лет.
50. При каких заболеваниях развивается хронический гломерулонефрит?
• Мебранопролиферативный гломерулонефрит.
• Мембранозная нефропатия.
564
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
• Синдром Альпорта.
• Системная красная волчанка.
• Фокальный гломерулосклероз.
• Диффузный пролиферативный гломерулонефрит.
• Геморрагический васкулит.
• Гломерулонефрит с “полулуниями” (быстропрогрессирующий ГН).
• IgA-нефропатия (болезнь Берже).
Строго говоря, мембранозная нефропатия и фокальный гломерулосклероз не явля-
ются воспалительными заболеваниями и потому их не совсем правильно рассматри-
вать как виды гломерулонефрита. Другой часто встречающейся причиной почечной
недостаточности является гемолитико-уремический синдром, но он не имеет отно-
шения к хроническому гломерулонефриту.
51. На фоне каких хронических инфекций наиболее часто развивается мембра-
нозная нефропатия?
Наиболее часто мембранозная нефропатия развивается при гепатите В. У большин-
ства детей, больных гепатитом В, показатели функционального состояния печени в
норме. HBsAg обнаруживается у больных с мембранозной нефропатией, не имеющих
других отклонений. Подобного типа повреждение клубочков выявляется также при
врожденном и вторичном сифилисе и малярии.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
52. Какого размера должна быть манжета, используемая для измерения артери-
ального давления?
Размер манжеты зависит от диаметра конечности. Ширина надуваемой части ман-
жеты должна примерно на 20 % превышать диаметр руки или ноги. Существует эм-
пирическое правило, согласно которому подходящей для измерения давления мож-
но считать манжету, ширина которой не меньше 2/3 длины плеча. Кроме того,
манжета должна быть достаточно длинной для того, чтобы ее можно было обернуть
вокруг конечности. При слишком маленькой манжете завышаются цифры артери-
ального давления, а при слишком большой — занижаются, хотя последнее менее
вероятно.
53. На какие из тонов Короткова следует ориентироваться при измерении артери-
ального давления?
Возникновение тонов Короткова связано с потоком крови, начинающей проходить
по сосудам при постепенном уменьшении давления в сдавливающей руку манжете.
Различают пять фаз тонов Короткова. Во время первой фазы появляются отчетли-
вые постукивающие тоны, отражающие систолическое артериальное давление. В
периоде дальнейшего снижения давления в манжете прослушиваются слабые
шумы — это вторая фаза. Затем появляются более громкие шумы, обусловленные
нарастанием потока крови, проходящей через сдавленную артерию. Это третья
фаза. Тоны резко становятся приглушенными в четвертой фазе и исчезают в пятой
фазе (разница между давлением, измеряемым в четвертой фазе, и давлением, изме-
ряемым в пятой фазе, составляет не более 10 мм рт. ст.). Диастолическое давление,
измеренное через артериальный катетер, практически совпадает с давлением, изме-
ренным в пятой фазе. Если разница между давлением, измеренным в четвертой
фазе, и давлением, измеренным в пятой фазе, превышает 10 мм рт. ст., следует фик-
ГЛАВА 13. НЕФРОЛОГИЯ
565
сировать оба значения. У многих детей вообще не определяется исчезновение то-
нов, и слабые шумы прослушиваются почти до нуля. В этом случае также надо фик-
сировать оба уровня.
54. Что подразумевается под выраженной и тяжелой формой гипертензии?
Согласно второй Программе контроля артериального давления у детей, существуют
цифровые критерии, на основании которых диагностируют выраженную гипертен-
зию и тяжелую форму гипертензии. Другие факторы, такие как быстрота подъема
давления и сочетание повышенного давления с повреждением или дисфункцией ре-
цепторов, также важны и должны приниматься во внимание в дополнение к цифрам,
отражающим подъем давления.
ВОЗРАСТ ВЫРАЖЕННАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (мм рт. ст.) ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА ГИПЕРТЕНЗИИ (мм рт. ст.)
< 7 дней САД >96 САД > 106
8-30 дней САД > 104 САД > 110
< 2 лет САД >112 САД > 118
ДАД >74 ДАД >82
3-5 лет САД > 116 САД > 124
ДАД >76 ДАД >84
6-9 лет САД > 122 САД > 130
ДАД > 78 ДАД >86
10-12 лет САД > 126 САД > 134
ДАД >82 ДАД >90
13-15 лет САД > 136 САД > 144
ДАД >86 ДАД >92
16-18 лет САД > 142 САД > 150
ДАД >92 ДАД >98
САД — систолическое артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление.
Task Force of Blood Pressure control in children: Report of the Second Task Force on Blood Pressure
Control in Children - 1987. Pediatrics, 79: 1-25, 1987.
55. Каков наиболее вероятный прогноз для детей, у которых выявлена эссенциаль-
ная гипертензия?
Примерно 30-40 % детей с гипертензией, повзрослев, становятся хроническими ги-
пертониками. Это утверждение прежде всего относится к чернокожим мужчинам.
Gillman М. W. et al. Identifying children at high risk for the development of essential hyperten-
sion. J. Pediatr., 122: 837-845,1993.
56. Как в норме артериальное давление зависит от размеров новорожденного?
566
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Артериальное давление измерялось у здоровых новорожденных с различной массой тела с помо-
щью катетера, введенного в пупочную артерию в первые 12 ч жизни. Прерывистые линии отражают
линейную регрессию, сплошные линии — пределы 95 % допущения. Представлены цифры систоли-
ческого и диастолического давления, среднего давления в аорте и пульсового давления (пульсовое
давление представляет собой разницу между систолическим и диастолическим давлением).
Из: Vesmold Н. Т. etal. Aortic blood pressure during the first 12 hours of life in infants with birth weight 610
to 4220 grams. Pediatrics, 67: 611,1981; с разрешения.
57. Когда следует лечить гипертензию у новорожденного?
Гипертензия определяется как повышение артериального давления > 90/60 мм рт. ст.
у доношенных новорожденных и > 80/45 мм рт. ст. у недоношенных новорожденных.
Если систолическое артериальное давление у новорожденного стойко превышает
100 мм рт. ст., ребенка нужно обследовать и лечить.
58. Каковы могут быть причины вторичной артериальной гипертензии у детей
и подростков?
ПРИЧИНА ОСТРАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Заболевания Острый гломерулонефрит Врожденные аномалии Опухоли почек
почек Острая почечная недостаточность Гемолитико-уремический синдром Хронический пиелонефрит Гидронефроз Гипоплазия почки Коллагенозы
Эндокринная патология — Феохромоцитома Гипертиреоз (систоли- ческая гипертензия) Первичный гиперальдостеронизм Нейробластома
Сосудистая Травма сосудов почки Коарктация аорты Стеноз почечной артерии Артериит Такаясу Артериовенозная фистула почки Нейрофиброматоз Туберозный склероз
Патология нервной системы Повышенное внутриче- репное давление Синдром Гийена-Барре Дизавтономия —
Метаболи- ческие нарушения Гиперкальциемия Гипернатриемия — —
Применение Кокаин Нестероидные противо- Анаболические стероиды
лекарствен- Фенциклидин воспалительные Кортикостероиды
ных средств Амфетамины средства Оральные контрацептивы Алкоголь
Другие причины Ожоги Вытяжение ноги Отравление тяжелыми металлами —
Из: Daniels S. R., Loggie J. М. Essential hypertension. Adolesc. Med. State Art Rev., 2: 55, 1991;
с разрешения.
ГЛАВА 13. НЕФРОЛОГИЯ
567
60. Какие данные анамнеза указывают на вторичную природу гипертензии?
ДАННЫЕ АНАМНЕЗА ПРЕДПОЛАГАЕМАЯ ПАТОЛОГИЯ
Документированная инфекция мочевых путей, рецидивирующие боли в животе и в боку в сочетании с дизурическими явления- ми, вторичный энурез Боли в суставах, сыпь, лихорадка, отеки Осложнения в периоде новорожденности, катетеризация пупочной артерии Травма почки Прием лекарств (в т. ч. симпатомиметиков, анаболических стероидов, оральных контрацептивов, запрещенных препаратов) Аномальное развитие вторичных половых признаков, неадекват- ное время их появления, вирилизация Мышечные судороги, запоры, слабость Усиленное потоотделение, эпизоды бледности, приливы крови клицу Заболевания почек Заболевания почек, васкулиты Стеноз почечной артерии Стеноз почечной артерии Гипертензия, развившаяся вследствие приема лекарств Патология надпочечников Гиперальдостеронизм (первичный или вторичный) Феохромоцитома
Из: Hiner L. В., Falkner В. Renovascular hypertension in children. Pediatr. Clin. North Am., 40: 128-129,
1993; с разрешения.
61. Какие данные физикального обследования позволяют предположить наличие вторичной гипертензии?
ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ВОЗМОЖНАЯ ПРИЧИНА РАЗВИТИЯ ВТОРИЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Артериальное давление
> 140/100 в любом возрасте Различные причины
АД на ногах < АД на руках Коарктация аорты
Отставание в росте Хронические заболевания почек
Малый рост, черты, характерные для синдрома Тернера Коарктация аорты
Множественные пятна цвета “кофе с молоком” Стеноз почечной артерии,
или нейрофиброматоз феохромоцитома
Ослабленный или запаздывающий пульс на ногах Коарктация аорты
Шумы над сосудами: над крупными сосудами; над нижней Артериит
и боковой частями живота Стеноз почечной артерии
Объемное образование в боковом или верхнем Аномалия почек, опухоль почки
квадранте живота или надпочечника
Выраженная вирилизация или несоответствие вторичных Патология надпочечников
половых признаков возрасту
Конечности: отеки; сильная потливость Заболевание почек Феохромоцитома
Из: Hiner L. B., Falkner B. Renovascular hypertension in children. Pediatr. Clin. North Am., 40: 128-
129,1993; с разрешения.
62. Какое обследование показано подростку с артериальной гипертензией?
Обследование необходимо для того, чтобы исключить нарушения, поддающиеся хи-
рургической коррекции, а также скрытую патологию почек. Прежде всего необходи-
мо тщательно собрать анамнез и провести физикальное обследование. На основании
полученных данных легче будет выбрать дополнительные тесты. Наличие в семей-
ном анамнезе случаев эссенциальной гипертензии предполагает, что детальное об-
следование не выявит специфических нарушений. Минимальный набор исследова-
568
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ний должен включать в себя анализы мочи и определение креатинина и азота мочеви-
ны крови (АМК). Данные этих исследований позволяют исключить заболевания по-
чек. Ультразвуковое исследование поможет исключить структурные аномалии по-
чек. Ангиография показана детям с тяжелой формой гипертензии (с диастолическим
давлением >120 мм рт. ст.) после исключения других причин, связанных с почками.
62. Как проводится провокационная проба с каптоприлом?
Провокационная проба с каптоприлом проводится с целью выявления реноваскулярной
гипертензии. У больных с выраженным односторонним стенозом почечной артерии
перфузия почки через стенозированную артерию зависит от концентрации ангиотен-
зина II; его действие блокируется каптоприлом. Проводят стандартное радиоизотопное
сканирование почек и сравнивают накопление радионуклида в каждой почке до и пос-
ле введения каптоприла. В случае выраженного стеноза почечной артерии накопление
радионуклида в почке на стороне стеноза после введения каптоприла резко снижается.
Проба может быть ложноотрицательной при двустороннем стенозе почечных артерий.
63. Каковы механизмы действия и побочные эффекты фуросемида?
Фуросемид действует преимущественно на уровне медуллярного разводящего сег-
мента восходящего колена петли Генле, ингибируя совместный транспорт натрия,
калия и хлоридов и, соответственно, повышая их экскрецию. Фуросемид также сни-
жает реабсорбцию кальция и магния в петле Генле (до 30-35 % профильтровавшихся
ионов может теряться). Препарат начинает действовать через 5 мин после внутри-
венного введения и через 1 ч после приема внутрь. Пик действия наблюдается через
2 ч, а окончание — через 6-8 ч.
Побочные эффекты фуросемида обусловлены его диуретическим действием, это
снижение объема циркулирующей крови, гипонатриемия, гипокалиемия и метабо-
лический ацидоз. Из-за гиперкальцийурического эффекта длительное применение
фуросемида может приводить к образованию камней в почках, особенно у новорож-
денных. Ототоксическое действие может наблюдаться у больных со сниженной функ-
цией почек после внутривенного введения высоких доз. Фуросемид является суль-
фаниламидом, поэтому у больных с гиперчувствительностью к сульфаниламидам
могут развиваться аллергические реакции.
64. Чем тиазидовые диуретики отличаются от фуросемида?
В отличие от фуросемида, гидрохлортиазид и хлортиазид непосредственно ингиби-
руют реабсорбцию натрия и хлоридов в начальном отделе дистального канальца (с
большей вероятностью, чем в петле Генле). Начало (через 1-2 ч после введения) и
пик (через 4-6 ч после введения) действия отсрочены по сравнению с фуросемидом.
Действие более продолжительное (12-24 ч). Тиазиды менее эффективны при устра-
нении отеков, но более эффективны при лечении гипертензии. Тиазиды также полез-
ны при лечении гиперкальцийурии, нефрогенного несахарного диабета, а также при
коррекции ацидоза, обусловленного патологией проксимальных почечных каналь-
цев. Подобно фуросемиду, тиазиды могут вызывать гиповолемию и гипокалиемию,
кроме того, их прием изредка приводит к развитию гиперурикемии и гипергликемии.
65. Какие препараты применяются для купирования гипертонического криза?
• Нифедипин сублингвально (блокатор кальциевых каналов).
• Лабеталол в/в (блокатор а- и [3-рецепторов).
• Нитропруссид натрия в/в (прямой дилататор артериол и венул).
ГЛАВА 13. НЕФРОЛОГИЯ
569
• Диазоксид в/в (прямой дилататор артерий).
• Гидралазин в/в (прямой дилататор артерий).
• Эсмолол в/в (0-блокатор).
• Эналаприлат в/в (ингибитор АПФ).
• Неотложная помощь при повышении артериального давления показана, если
имеется неврологическая симптоматика (головная боль, спутанность сознания, вя-
лость, нарушение зрения, отек диска зрительного нерва, судороги). Препарат выбора
и оптимальная степень снижения давления жестко не определены. Традиционно на-
чинают с введения диазоксида и гидралазина, но некоторые специалисты утвержда-
ют, что эффект этих препаратов трудно предсказать, и они могут вызвать слишком
резкое падение давления, вследствие чего могут развиться кортикальная слепота,
инсульт и почечная недостаточность. Другие препараты, прежде всего лабеталол и
нитропруссид, являются надежными средствами, особенно если они применяются в
возрастающих дозах, чтобы снизить резко повышенное давление на Уз за первые 6 ч
лечения и остановиться на 2/3 в последующие 36-48 ч.
Deal J. et al. Management of hypertensive emergencies. Arch. Dis. Child, 67:1089, 1992.
66. Почему больные, страдающие гипертонической болезнью и/или принимающие
диуретики, не должны есть лакрицу?
Истинная лакрица содержит глицирризиновую кислоту, которая имеет свойства ми-
нералокортикоида (и задерживает в организме натрий). Американская лакрица со-
держит только лакричные ароматизаторы и, следовательно, не обладает свойствами
минералокортикоида. Некоторые виды жевательного табака содержат лакрицу, и их
употребление может привести к развитию синдрома повышенной минералокортико-
идной активности. Подумайте об этом, если вам придется выяснять причину отеков
у пациентов, употребляющих эти продукты.
ПРОТЕИНУРИЯ И НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
67. У 7-летнего мальчика без клинических симптомов заболевания в анализе мочи
с помощью диагностических полосок определена протеинурия (> 0,5 г/л). Как
надо обследовать ребенка?
Если нет явных клинических симптомов и в анализах мочи отсутствуют изменения,
характерные для нефрита, прежде всего следует установить, является протеинурия
транзиторной или постоянной. Родители ребенка должны сдать в лабораторию его
мочу по крайней мере дважды в течение 2-4 нед. Если протеинурия стойкая, необхо-
димо установить наличие или отсутствие ортостатической протеинурии и опреде-
лить количество белка в моче.
Транзиторная (и интермиттирующая) протеинурия возникает при подъеме темпера-
туры, интенсивных физических нагрузках, переохлаждении, дегидратации, стрессе и
во время судорожных припадков.
Ортостатическая протеинурия представляет собой патологическую экскрецию бел-
ка, которая имеет место только тогда, когда больной находится в вертикальном поло-
жении. Для подтверждения диагноза собирают мочу в течение определенного време-
ни, когда больной лежит, и сравнивают полученные данные с результатами анализа,
собранного тогда, когда больной находился в вертикальном положении. Оба резуль-
тата экстраполируются на 24 ч и сравниваются с нормальными показателями. Экс-
креция белка в горизонтальном положении должна быть в пределах нормы, установ-
570
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ленной для данного возраста, тогда как экскреция белка в вертикальном положении
может и обычно превышает норму. Обнаружение отсутствия белка в порции мочи,
собранной в положении лежа, или следов белка (определенных с помощью индика-
торных полосок) достаточно для постановки (или исключения) диагноза, особенно
если плотность мочи превышает 1018. Отростатическая протеинурия чаще всего
встречается у подростков. Суточная потеря белка не должна превышать 1 г.
Стойкая протеинурия — более тревожный симптом. Должно быть определено количе-
ство теряемого белка. Потеря белка > 4 мг/м2/24 ч является значительной; при обнару-
жении такой потери требуется провести обследование с целью выявления возможного
заболевания почек. Это обследование может включать в себя определение содержания
электролитов сыворотки, азота мочевины, креатинина, холестерина, антинуклеарных
антител, фракций комплемента, а также ультразвуковое исследование и биопсию почки.
68. Каковы последствия ортостатической протеинурии?
На сегодняшний день отдаленные последствия ортостатической протеинурии у де-
тей и подростков изучены недостаточно полно, однако длительное наблюдение за
взрослыми после установления диагноза, с молодости и до 50 лет, показало, что ис-
ход данного заболевания, как правило, благоприятный. Большинство исследовате-
лей считает, что прогноз весьма благоприятный, хотя этиология остается неясной.
Так как серьезные заболевания почек также могут проявляться ортостатической
протеинурией, рекомендуется определять потерю белка, проверять анализы мочи и
функцию почек один раз или два раза в год. При выявлении гипертензии, гематурии,
снижения функции почек, нарастания протеинурии показано дополнительное обсле-
дование и консультация нефролога.
Glassock R. Postural proteinuria: No cause for concern. N. Engl. J. Med., 305: 639-641, 1981.
69. Какую протеинурию можно считать “выраженной”?
Экскреция белка > 4 мг/м2/ч в анализе мочи, собранном за определенное время, счи-
тается “выраженной”. Дети с нефротическим синдромом теряют > 40 мг/м2/ч. Верх-
няя граница нормальной экскреции белка у взрослых — 150 мг/сут. Соотношение
белок мочи/креатинин мочи > 0,5 у детей до 2 лет и > 0,2 у детей более старшего
возраста считается повышенным.
Суточная экскреция белка в различных возрастных группах
ВОЗРАСТ КОНЦЕНТРАЦИЯ СУТОЧНАЯ ПОТЕРЯ БЕЛОК мг/м2
БЕЛКА (мг/л) БЕЛКА (мг)’ ПТ ЗА 24 ч’
Недоношенные (5-30 дней) новорожденные 88-845 29(14-60) 182 (88-377)
Доношенные новорожденные 94-455 32(15-68) 145 (68-309)
2-12 мес 70-315 38(17-87) 109 (48-244)
2-4 года 45-217 49 (20-121) 91 (37-223)
4-10 лет 50-223 71 (26-194) 85(31-234)
10-16 лет 45-391 83 (29-238) 63 (22-181)
ПТ — поверхность тела.
1 Среднее значение (вероятность 95 %), лежащее в доверительном интервале, указанном в скобках.
Из: Miltenyi М. Urinary protein excretion in healthy children. Clin. Nephrol., 12: 216, 1979; с разрешения.
70. Какая экскреция белка считается патологической при наличии макрогематурии?
> 500 мг/м2/24 ч.
ГЛАВА 13. НЕФРОЛОГИЯ
571
71. Какое сочетание клинических симптомов характерно для нефротического син-
дрома?
Для нефротического синдрома характерны выраженная протеинурия (> 40 мг/м2/ч),
гипоальбуминемия, отеки и гиперлипидемия. Наиболее часто встречающаяся причи-
на нефротического синдрома, особенно у детей младенческого и дошкольного возра-
ста,— гломерулонефрит с минимальными изменениями.
72. Каким образом разовый анализ мочи может помочь при диагностике нефроти-
ческого синдрома?
Стандартный 24-часовой сбор мочи для определения содержания белка может быть
затруднительным, в большинстве случаев достаточно бывает разового анализа мочи.
Концентрация белка (мг/дл) и креатинина (мг/дл) определяются в разовой порции
мочи, затем вычисляется соотношение белок/креатинин. Соотношение > 0,2 указы-
вает на выраженную протеинурию; соотношение >1,0 свидетельствует о возможном
наличии нефротического синдрома, а соотношение > 2,5 является диагностическим
критерием нефротической протеинурии. Если^иагноз остается неясным, следует со-
брать суточную мочу.
Kelsch R. С., Sedman A. D. Nephrotic syndrome. Pediatr. Rev., 14: 30-38, 1993.
73. При какой концентрации альбумина у детей обычно начинают развиваться отеки?
Отеки обычно начинают развиваться тогда, когда уровень альбумина сыворотки па-
дает ниже 27 г/л. Если содержание альбумина ниже 18 г/л, отеки имеются почти
всегда.
74. Полезен ли электрофорез белков мочи при обследовании детей с персистиру-
ющей протеинурией?
Электрофорез белков мочи редко бывает полезным, однако преобладание альбуми-
новой фракции указывает на селективную экскрецию белка и позволяет предполо-
жить незначительное повреждение гломерул, например такое, как минимальные из-
менения. Широкий спектр белков указывает на неселективную экскрецию и
позволяет предположить выраженное повреждение гломерул (если обнаруживаются
высокомолекулярные глобулины, например иммуноглобулины) или поражение ка-
нальцев (если обнаруживаются низкомолекулярные глобулины).
75. Какой отдел почки продуцирует белок Тамма-Хорсфалля?
Белок Тамма-Хорсфалля (Tamm-Horsfall) — это крупный мукопротеин, который
секретируется в мочу клетками эпителия толстого восходящего колена петли Генле.
Этот белок является матриксом цилиндров.
76. Каковы клинические признаки нефротического синдрома с минимальными из-
менениями?
Нефротический синдром с минимальными изменениями называется так потому, что
при световой микроскопии клубочки выглядят нормальными, а при электронной
микроскопии выявляется обратимая деструкция ножек подоцитов. Эта патология
наиболее часто встречается у детей 1-7-летнего возраста, у которых она является
причиной 80 % всех случаев нефротического синдрома.
Отеки имеют место, но артериальное давление обычно нормальное, макрогематурия
отсутствует, в анализах мочи, кроме повышенного содержания белка, изменений
обычно нет (у 20 % больных выявляется микрогематурия, но без эритроцитарных
572
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
цилиндров). Результаты скрининговых лабораторных тестов (определение содержа-
ния креатинина, комплемента сыворотки, антинуклеарных антител) обычно нор-
мальны, нет признаков системного заболевания. Обычно рекомендуется эмпиричес-
кая терапия кортикостероидами. В биопсии почки нет необходимости.
77. Какая терапия рекомендуется при нефротическом синдроме?
На начальном этапе лечения идиопатического нефротического синдрома назначают
кортикостероиды, обычно преднизолон. Рекомендуются различные дозы, от 2 до
60 мг/м2/сут (максимальная доза — 60 мг в сут). Назначение стероидных препаратов
через день не очень эффективно при индукции ремиссии. Прием стероидов несколь-
ко раз в день более эффективен, чем однократный прием суточной дозы. Больным
следует принимать стероиды ежедневно, до тех пор пока белок не исчезнет из мочи,
либо в течение месяца вне зависимости от экскреции белка. Затем в течение 1-3 мес
больные должны принимать стероидные препараты через день. Частая ошибка —
слишком быстрая отмена стероидов. Один из подходов — лечить первый эпизод не-
фротического синдрома преднизолоном в дозе 2 мг/кг/сут в течение месяца, затем ту
же дозу назначают через день утром в один прием, и спустя еще 2 мес стероиды посте-
пенно отменяют. Лечебная тактика при обострениях аналогичная, за исключением
того, что на прерывистый курс переходят тогда, когда индикаторные полоски пока-
жут отсутствие белка или его следы в моче в течение нескольких дней.
На втором этапе лечения идиопатического нефротического синдрома применяют
цитостатики (циклофосфамид и хлорамбуцил), ингибиторы простагландинов и диу-
ретики. Цитостатики назначают ребенку, которому стероиды приносят больше вре-
да, чем пользы. Цитостатики показаны при выраженной задержке роста, асептичес-
ком некрозе костей, тяжелой форме гипертензии, выраженном ожирении и
катаракте. У некоторых детей, изначально чувствительных к стероидам, но затем
ставших к ним резистентными, после курса цитостатиков восстанавливается чув-
ствительность к стероидным препаратам.
78. В каких случаях при нефротическом синдроме показаны фуросемид и альбу-
мин?
Внутривенное введение альбумина с последующим введением такого мощного диу-
ретика, как фуросемид, используется с целью вызвать у ребенка с нефротическим
синдромом диурез. Это только временная мера, которую целесообразно применять
до тех пор, пока повышение концентрации альбумина в сыворотке не вызовет усиле-
ние экскреции белка и таким образом, содержание белка в сыворотке не станет нор-
мальным. Иногда, однако, применение фуросемида и альбумина в сочетании с други-
ми мерами, такими как ограничение введения натрия и назначение стероидов,
показано детям с выраженной анасаркой. Фуросемид и альбумин назначают также
детям, у которых отеки привели к появлению целлюлита и абсцессов кожи, и детям
с гидротораксом, приводящим к нарушению дыхания. В острых ситуациях плев-
ральная полость должна быть дренирована иглой. Альбумин изолированно показан
детям с азотемией, развившейся вследствие снижения перфузии почек (такая ситуа-
ция чаще всего возникает после массивной терапии диуретиками). Альбумин также
показан ребенку с нефротическим синдромом при появлении признаков гиповоле-
мического шока, так как этот препарат вызывает перемещение воды из интерстиция
в сосудистое русло.
Обычная последовательность действий такова — внутривенно вводят 25 % раствор
альбумина в дозе 0,5-1 г/кг и через 1-2 ч вводят фуросемид в дозе 1-4 мг/кг (в меди-
ГЛАВА 13. НЕФРОЛОГИЯ
573
цинском жаргоне существует выражение “бутерброд из альбумина с лазиксом”). Во
время введения альбумина надо контролировать частоту дыхания и артериальное
давление, при значительном повышении артериального давления или при затрудне-
нии дыхания следует начать вводить диуретики раньше.
79. Как быстро больные с нефротическим синдромом, обусловленным гломеруло-
нефритом с минимальными изменениями, реагируют на стероидную терапию?
95 % больных, которые получают преднизолон в связи с первым эпизодом заболе-
вания, положительно реагируют на лечение в первый месяц (в среднем на 10-13-е
сутки). Реакция выражается в исчезновении белка из мочи и в восстановлении
диуреза.
80. Каков механизм развития гиперлипидемии при выраженной протеинурии?
Для детей с нефротическим синдромом характерна повышенная концентрация холе-
стерина и триглицеридов в плазме крови. Повышено также содержание липопротеи-
дов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности
(ЛПОНП), содержание же липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) может быть
как высоким, так и нормальным или даже низким. Механизмы, лежащие в основе
нарушений липидного обмена, включают в себя как повышенную продукцию
ЛПОНП в печени, так и сниженный катаболизм (утилизацию) ЛПОНП на перифе-
рии. При очень низком онкотическом давлении в плазме может нарушаться превра-
щение ЛПОНП в ЛПНП. При выраженной протеинурии ЛПВП могут теряться с
мочой. Хотя в большинстве случаев при нефротическом синдроме общий холестерин
повышается, соотношение ЛПНП к ЛПВП может быть низким. Это соотношение
наиболее точно коррелирует с риском развития атеросклероза, у разных больных оно
тоже неодинаково. Снижение концентрации липидов в плазме после инфузии альбу-
мина позволяет предположить, что онкотическое давление или, возможно, вязкость
плазмы играют важную роль в развитии липцдных нарушений. Тем не менее при об-
ратном развитии нефротического синдрома снижение содержания липидов плазмы
происходит в последнюю очередь.
81. Каков механизм развития гиперкоагуляции на фоне нефротического синдрома?
В развитие гиперкоагуляции вносят свой вклад многие факторы. Повышена вяз-
кость крови (отчасти из-за гиперлипидемии). Повышена адгезия тромбоцитов. Со-
держание почти всех факторов коагуляции и ингибиторов свертывания изменено;
так, концентрации антитромбина III, протеина С и протеина S снижены. В общем
отмечается тенденция к развитию гиперкоагуляции и угнетению фибринолиза.
82. Какие инфекции могут вызвать развитие нефротического синдрома у детей?
Бактериальные: стрептококковые, лепра, сифилис; инфекционный эндокардит,
шунт-нефрит.
Вирусные: вирус гепатита В, ВИЧ, вирус гепатита С, реже — другие вирусы.
Протозойные: малярия, токсоплазмоз.
Паразитарные: шистосомоз.
83. Какие микроорганизмы вызывают развитие перитонита у детей с нефротиче-
ским синдромом?
Основным возбудителем остается пневмококк. Грамотрицательные микроорганиз-
мы, прежде всего Escherichia coli, являются этиологическим фактором в 25-50 %
случаев.
574
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
84. Нефротический синдром какого генеза может прогрессировать до почечной
недостаточности?
ПРИЧИНА НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА ВЕРОЯТНОСТЬ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ (%)
Минимальные изменения 2-3
Фокально-сегментарный гломерулосклероз 30-50
Мембранопролиферативный гломерулонефрит (нелеченный) 90
Мембранозная нефропатия 10-30
Системная красная волчанка 30-40
Геморрагический васкулит 40
Диабетическая нефропатия 100
Нефропатия при СПИД 100
Следует отметить, что при адекватном лечении мембранопролиферативного гломе-
рулонефрита прогрессирование заболевания наблюдается лишь в малом проценте
случаев. При геморрагическом васкулите почечная недостаточность развивается
только у 1-5 % больных, указанный же в таблице процент относится к тем из них,
у кого имеется нефротический синдром. Опять же, только у части больных сахарным
диабетом развивается нефротический синдром, но у них почти наверняка со време-
нем разовьется почечная недостаточность.
85. Какие прогностические факторы имеют значение при нефротическом синдро-
ме у детей?
Возраст — один из важнейших прогностических факторов. У детей, впервые заболев-
ших до 6-летнего возраста, вероятность возникновения минимальных изменений со-
ставляет 85-90 %. У детей 6-12 лет эта вероятность — 50 %. У подростков вероят-
ность возникновения минимальных изменений падает до 25 %. Полное исчезновение
компонентов нефротического синдрома после стероидной терапии также свидетель-
ствует о 90-95 % вероятности возникновения минимальных изменений. Снижение
концентрации комплемента и повышение содержания мочевины или креатинина
(не зависящее от объема циркулирующей крови) в сыворотке — плохие прогности-
ческие признаки; при таких лабораторных данных минимальные изменения малове-
роятны. И наконец, при развитии нефротического синдрома у ребенка с гломеруло-
нефритом прогноз, как правило, неблагоприятный.
86. В каких случаях детям с нефротическим синдромом показана биопсия почки?
Для большинства детей с нефротическим синдромом биопсия почки не является
обязательной. Биопсия оправдана при идиопатическом нефротическом синдроме у
детей младше 1 года или старше 10-12 лет, так как минимальные изменения у та-
ких детей встречаются достаточно редко. Биопсия также показана детям с гипоком-
плементемией; с азотемией, выраженность которой не изменяется после восстанов-
ления объема циркулирующей крови и введения альбумина; с макрогематурией и
эритроцитарными цилиндрами в моче. Кроме того, биопсия почки помогает врачу
решить, следует ли назначать больным стероиды. Было проведено несколько иссле-
дований, которые показали, что наличие (или отсутствие) реакции на преднизолон
почти с той же надежностью, что и биопсия, показывает, лежат ли в основе нефро-
тического синдрома минимальные изменения. Полное исчезновение протеинурии
говорит о высокой (80-90 %) вероятности наличия минимальных изменений, а от-
сутствие положительной динамики — о 95 % вероятности наличия другой патоло-
гии. Детям, которые после месяца лечения не отреагировали на него или отреагиро-
вали лишь незначительным снижением протеинурии, показана биопсия. Наиболее
ГЛАВА 13. НЕФРОЛОГИЯ
575
трудная проблема — произведение биопсии в тех случаях, когда у детей часто воз-
никают рецидивы, обычно этот вопрос решается в зависимости от принадлежности
врача к той или иной нефрологической школе. Большинство специалистов считают,
что в подобных сложных случаях биопсию следует производить тогда, когда ставит-
ся вопрос о включении в лечение цитостатиков или когда появляются признаки
гормонорезистентности.
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
87. Какой из показателей нарушенной гломерулярной фильтрации более чувстви-
тельный — концентрация мочевины или концентрация креатинина?
Оба эти показателя не лишены недостатков. Изменения концентрации азота мочеви-
ны по сравнению с изменениями концентрации сывороточного креатинина в боль-
шей степени связаны с нарушениями диеты и с изменениями объема внеклеточной
жидкости. И наоборот, при малой мышечной массе концентрация креатинина в сы-
воротке может быть занижена; таким образом может быть замаскирована почечная
недостаточность на начальной стадии развития. В целом на начальных стадиях по-
чечной недостаточности содержание азота мочевины в сыворотке крови повышается
раньше, чем содержание креатинина. Повышение содержания креатинина, как пра-
вило, является более значимым; его повышение от 0,5 до 1,0 мг/дл отражает сниже-
ние клубочковой фильтрации на 50 %.
88. Что представляет собой формула Шварца для расчета клиренса креатинина?
9 рост (см) х 0,55
Клиренс креатинина (мл/1,73м /мин) = ------------------
креатинин крови (мг/дл)
Эта формула выведена по результатам обследования пациентов в возрасте 0,5-
20 лет. Она наиболее пригодна для расчета клиренса креатинина у детей старше
2 лет, так как в этом возрасте скорость клубочковой фильтрации наиболее точно кор-
реллирует с площадью тела. При расчете клиренса креатинина у детей младше 1 года
константу 0,55 следует заменить на 0,45.
Schwartz G. J. et al. A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body
length and plasma creatinine. Pediatrics, 58: 259-263,1976.
89. Как отличить преренальную азотемию от истинной почечной недостаточности?
Отличия преренальной азотемии от почечной недостаточности
ПОКАЗАТЕЛИ ПРЕРЕНАЛЬНАЯ АЗОТЕМИЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Осмолярность мочи >500 <350
Осмолярность мочи/плазмы > 1,3 < 1J
Мочевина мочи/плазмы >8 <3
Креатинин мочи/плазмы >40 <20
FENa^ < 1 % >2%
ипн < 1 % >2%
х Ма+мочи х креатинин крови
rENa* = фракционная экскреция натрия = ----------------------- Х100
Na+ крови х креатинин мочи
„ Na+ мочи х креатинин крови
ИПН = индекс почечной недостаточности = -------------------------
креатинин мочи
576
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
FENa+ и ИПН могут быть определены по разовому анализу мочи. Эти тесты примени-
мы только при наличии у больных гиповолемии; они позволяют отличить пререналь-
ную олигурию от истинного острого канальцевого некроза (ОКН). У больных с пост-
ренальной олигурией (с обструкцией) показатели обычно близки к показателям,
характерным для больных с ОКН, тогда как у больных с гломерулонефритом показа-
тели такие же, как показатели у больных с преренальной олигурией. При примене-
нии мочегонных, особенно мощных петлевых диуретиков, все вышеперечисленные
показатели становятся недостоверными.
90. Назовите наиболее частую причину острой почечной недостаточности у детей
в США.
Гемолитико-уремический синдром (ГУС). Выделяют ГУС, ассоциированный с диа-
реей и не ассоциированный с диареей. Ассоциированный с диареей ГУС обычно раз-
вивается после острого инфекционного заболевания, вызванного веротоксинпроду-
цирующей Escherichia coli (особенно штаммом О157:Н7) или I типом Shigella
dysenteriae.
91. Какова классическая триада клинических признаков гемолитико-уремическо-
го синдрома?
• Микроангиопатическая гемолитическая анемия (в мазках крови обнаружива-
ются фрагменты эритроцитов и шистоциты).
• Азотемия.
• Тромбоцитопения (не всегда).
92. С какими заболеваниями следует дифференцировать о гемолитико-уремичес-
кий синдром?
Гемолитико-уремический синдром у маленьких детей часто путают с другими забо-
леваниями.
1. Острая аутоиммунная гемолитическая анемия иногда может быть принята за
ГУС, особенно если гемоглобинурия вызывает повреждение почек. Мазки крови при
этом заболевании не такие, как при ГУС. Проба Кумбса положительна при анемии и
отрицательна при ГУС.
2. У детей старшего возраста и подростков бывает трудно провести дифференци-
альную диагностику между тромботической тромбоцитопенической пурпурой
(ТТП) и ГУС. ТТП у детей встречается редко и отличается более выраженными на-
рушениями ЦНС при менее тяжелом поражении почек.
3. Системные васкулиты, например системная красная волчанка, могут быть при-
чиной микроангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении и азоте-
мии. Но при этих заболеваниях поражаются многие органы, и для них характерен
ряд отклонений в анализах (гипокомплементемия, наличие антинуклеарных антител
и циркулирующих иммунных комплексов), что легко позволяет отличить их от ГУС.
4. Шок, особенно при септицемии, может приводить к диссеминированному внут-
рисосудистому свертыванию, которое влечет за собой развитие тромбоцитопении и
микроангиопатической гемолитической анемии. У многих детей в таких случаях раз-
вивается острая почечная недостаточность. Шок доминирует в клинике у таких
больных, однако он не типичен для ГУС. В дальнейшем у детей, находящихся в со-
стоянии шока, отмечаются, помимо тромбоцитопении, выраженные нарушения
плазменного гемостаза, что для ГУС нехарактерно.
ГЛАВА 13. НЕФРОЛОГИЯ
577
93. Перечислите неблагоприятные прогностические факторы при ГУС.
• ГУС, не ассоциированный с диареей (частые рецидивы, наследственный ха-
рактер).
• Возраст больного < 1 года.
• Продолжительный период анурии.
• Тяжелая форма артериальной гипертензии.
• Симптомы поражения ЦНС (гемипарез, паралич, судороги, кома).
• Гиперлейкоцитоз (>20 000/мм3).
Stewart С. L., Tina L. U. Hemolytic-uremic syndrome. Pediatr. Rev., 14: 218-224, 1993.
94. Какие лабораторные данные позволяют предположить, что причиной острой
почечной недостаточности является миоглобинурия?
Следует предположить наличие у пациента миоглобинурии или гемоглобинурии,
если диагностические полоски показывают резко положительную реакцию на кровь,
а при исследовании осадка в свежем анализе мочи обнаруживается незначительное
количество эритроцитов или их отсутствие. Следует, однако, помнить, что эритроци-
ты могут подвергнуться лизису, если моча длительное время хранилась при комнат-
ной температуре (особенно разведенная или имеющая щелочную реакцию). Добав-
ление сульфата аммония (2,8 г на 5 мл мочи) вызывает осаждение гемоглобина,
поэтому исчезает коричневое или красноватое окрашивание мочи, обусловленное
наличием этого пигмента. Также становится отрицательной реакция на кровь. До тех
пор пока сульфат аммония не вызовет преципитацию миоглобина, не будет наблю-
даться никакого эффекта. У детей с миоглобинурией, которая часто является при-
знаком рабдомиолиза, отмечаются миалгия, слабость, повышена активность мышеч-
ных ферментов. При развитии почечной недостаточности концентрация креатинина
начинает возрастать очень быстро из-за того, что мышцы теряют креатин. Соотноше-
ние азот мочевины/креатинин в сыворотке крови, как правило, <10 (обычно при по-
чечной недостаточности это соотношение > 20). Причиной гемоглобинурии являет-
ся массивный гемолиз, который можно заподозрить на основании розового или
красного окрашивания сыворотки крови.
95. Каковы показания к перитонеальному диализу или гемодиализу при развитии
у ребенка острой почечной недостаточности?
Следует начинать проведение перитонеального диализа или гемодиализа, если с по-
мощью всех других консервативных лечебных методов не удалось добиться коррек-
ции нарушений, обусловленных почечной недостаточностью. Специфические пока-
зания к диализу следующие:
1. Гиперкалиемия, резистентная к ограничению введения калия и другим консер-
вативным методам лечения.
2. Гипертензия, застойная сердечная недостаточность и отеки, обусловленные ги-
перволемией, на которую не удается воздействовать диуретиками и ограничением
приема жидкости.
3. Выраженный ацидоз, для коррекции которого нельзя использовать бикарбонат
натрия из-за наличия гиперволемии.
4. Такие признаки уремии, как ступор или кома, судороги, желудочно-кишечное
кровотечение, перикардит.
5. Повышение в крови концентрации азота мочевины (?). (Диализ обычно начина-
ют проводить тогда, когда содержание азота мочевины достигает 100 мг/дл, но в от-
19 Зак. 4054
578
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
дельных случаях это можно сделать раньше или позже в зависимости от того, что
больные получали с момента развития у них почечной недостаточности.)
6. Передозировка лекарств или лекарственная интоксикация.
96. Каков механизм развития ацидоза при хронической почечной недостаточности?
Механизм развития ацидоза при хронической почечной недостаточности (ХПН) сле-
дующий — в организме задерживаются нелетучие кислоты, являющиеся продуктами
белкового катаболизма. Развитие ацидоза сопровождается увеличением анионной
разницы. Ацидоз обычно развивается тогда, когда клубочковая фильтрация снижает-
ся до 30 % нормы. Интересно, что ацидоз не имеет тенденции к прогрессированию.
Концентрация бикарбонатов в сыворотке поддерживается на уровне 12-18 мэкв/л,
так как минералы мобилизуются из костной ткани (что обусловлено идущим процес-
сом остеодистрофии) и выполняют функцию буфера для кислот. При ХПН может
наблюдаться гиперхлоремический “не дельта” ацидоз. Обычно такой ацидоз развива-
ется при диабетической нефропатии и обструктивной уропатии. Развитие этого типа
ацидоза предположительно связано со снижением выработки альдостерона или сни-
жением чувствительности клеток почечных канальцев к альдостерону, в результате
чего ацидификация в дистальных канальцах уменьшается.
97. Какие электролитные нарушения могут возникнуть у детей с хронической по-
чечной недостаточностью?
У детей с хронической почечной недостаточностью могут возникнуть практически
все возможные электролитные нарушения. Самые ранние нарушения — гиперфос-
фатемия и ацидоз — появляются при снижении клубочковой фильтрации (КФ) до
30 % нормы. При прогрессировании заболевания почек развиваются гипокальцие-
мия и гипермагниемия. Гиперкалиемия обычно не наблюдается до тех пор пока КФ
не снизится до 10 % нормы. Аналогичным образом, гипонатриемия, обусловленная
гиперволемией, не развивается до выраженного снижения КФ.
98. Что собой представляет “почечный рахит”?
“Почечный рахит”, или нефрогенная остеодистрофия,— это проявление хроничес-
кого заболевания почек. “Почечный рахит” характеризуется низким ростом, искрив-
лением трубчатых костей, нарушением структуры эпифизов бедренных костей и ос-
теонекрозом головки бедра. В основе всех этих патологических изменений лежат
эффект гиперпаратиреоидизма, низкая концентрация кальцитриола и недостаточ-
ная минерализация костей.
99. Как следует изменить рацион ребенка при развитии у него хронической почеч-
ной недостаточности?
1. Пища должна быть достаточно калорийной, это особенно важно для детей ран-
него возраста с ХПН. Иногда повышенное количество калорий показано даже в тех
случаях, когда КФ > 50 % нормы.
2. Необходимо уменьшить поступление фосфатов до 700-1200 мг/кг в день, чтобы
не допустить прогрессирования гиперпаратиреоидизма. Обычно для этого требуется
практически полное исключение молочных продуктов, но необходимо применение
пищевых добавок, содержащих кальций. Добавки, содержащие кальций, предупреж-
дают развитие гиперфосфатемии, связывая фосфаты пищи и нарушая их абсорбцию.
3. Когда концентрация азота мочевины превысит 70 мг/дл, рекомендуется ограни-
чить потребление белков до 1-1,5 мг/кг в день у детей старшего возраста и до 1,5-
ГЛАВА 13. НЕФРОЛОГИЯ
579
2 мг/кг в день у детей младшего возраста, чтобы уменьшить выраженность уремии.
Было выдвинуто предположение, что ограничение потребления белка на более ран-
них стадиях ХПН замедляет прогрессирование почечной недостаточности, но оказа-
лось, что такое ограничение заметно не изменяет скорости прогрессирования.
4. Необходимо ограничить потребление продуктов, содержащих калий (при нали-
чии гиперкалиемии); следует ограничить потребление продуктов, содержащих нат-
рий (при наличии отеков и/или артериальной гипертензии).
ВОПРОСЫ ХИРУРГИИ
100. Каковы возможные осложнения обрезания?
Наиболее часто встречающиеся — кровотечение и инфицирование. При неквалифи-
цированно проведенном обрезании может произойти повреждение или ампутация
головки полового члена. Другим осложнением является стеноз и, как следствие,
изъязвление отверстия уретры.
101. Существуют ли в настоящее время медицинские показания к обрезанию?
Дебаты продолжаются. Есть данные, что обрезание в периоде новорожденности пре-
дупреждает у мальчиков развитие инфекции мочевыводящих путей в юном и зрелом
возрасте. Обрезание, возможно, способствует уменьшению риска передачи некото-
рых ЗППП (заболеваний, передающихся половым путем,— сифилиса, шанкроида,
простого герпеса, папилломатозно-вирусной инфекции, СПИДа), но доказательств
этого предположения недостаточно. Другими положительными моментами обреза-
ния являются возможность более тщательной гигиены наружных половых органов,
устранение фимоза и местной инфекции крайней плоти, а также снижение частоты
развития рака полового члена. Однако в настоящее время решение вопроса об обре-
зании в первую очередь основывается не на медицинских соображениях.
Schoen Е. J. Circumcision updated — indicated? Pediatrics, 92: 860-861, 1993.
102. Какой метод обезболивания наиболее целесообразно использовать при обре-
зании новорожденных?
До 85 % мальчиков в США подвергаются обрезанию в раннем возрасте, на сегодняш-
ний день это наиболее распространенная операция в мире. До недавнего времени
операция выполнялась без анестезии или аналгезии. Хотя уменьшающие боль мест-
ные препараты (30 % лидокаин, мазь с анестетиком) и парентерально введенные
аналгетики (например ацетаминофен) способны немного уменьшить дискомфорт,
наиболее эффективным способом обезболивания является блокада дорсального нер-
ва пениса. Блокада производится следующим образом: 0,3-0,4 мл 1 % раствора лидо-
каина без адреналина вводят по обе стороны основания пениса с дорсальной стороны.
Если блокада произведена правильно, обезболивающий эффект прекрасный.
Strauss S. G. et al. Progress in pain for very young infants. Contemp. Pediatr., 12: 80-100,1995.
103. Какие выделяют степени гипоспадии?
1
2
3
4
5
580
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
При определении степени гипоспадии главным критерием является локализация
отверстия уретры: (1) нормальная локализация входа в уретру; (2) вход в области
головки или крайней плоти; (3) в дистальной части тела пениса; (4) в проксималь-
ной части тела пениса; (5) в области промежности (имеют место расщепление мо-
шонки и пенис-скротальная транспозиция). Пенис-скротальная гипоспадия не
изображена.
Из: Perlmutter A. D. Hypospadias. In: Edelmann С. М. Jr. (ed.). Pediatric Kidney Disease. Bos-
ton, Little, Brown and Co., Boston, 1978, 1235, с разрешения.
104. Что представляет собой гипоспадия?
Гипоспадия встречается у 1-2 из 1000 живорожденных и является результатом
неполного или запоздалого слияния складок уретры по срединной линии. Часто
гипоспадия сочетается с наличием вентрального тяжа из фиброзной ткани (хор-
ды), которая вызывает искривление пениса в вентральном направлении, особенно
во время эрекции, и делает половой акт затруднительным или невозможным.
Описывая конкретный случай гипоспадии, следует указать, где расположен вход
в уретру (в области головки, в дистальной или проксимальной части тела пениса
или в области промежности), а также насколько выражена и где расположена
хорда.
Описан ряд сопутствующих гипоспадии аномалий мочеполовой системы, таких как
стеноз отверстия уретры, паховая грыжа, крипторхизм, увеличенный эллиптический
мешочек (рудиментарное влагалище). Эти аномалии выявляются особенно часто
при тяжелых формах гипоспадии. При легких формах (а их большинство), рентгено-
логическое или эндоскопическое исследование мочевыводящих путей не является
необходимостью. При гипоспадии показана одномоментная хирургическая коррек-
ция. С появлением микрохирургической техники оптимальным временем для кор-
рекции стал считаться возраст 6-12 мес.
105. Чем отличается фимоз от парафимоза?
Фимоз — это сужение отверстия крайней плоти, препятствующее выведению го-
ловки полового члена. У новорожденного выведение головки затруднено из-за есте-
ственных синехий, которые постепенно рассасываются без лечения. Причиной ти-
пичного фимоза является хроническое воспаление или рубцевание. При этом
возникает необратимая деформация крайней плоти и требуется обрезание.
Парафимоз — это сужение кольца крайней плоти позади головки полового члена.
Смещение крайней плоти при парафимозе невозможно. В результате нарастает
отек, который, если не принять своевременных мер, может привести к ишемическо-
му повреждению. Местная анестезия, холод и ручная коррекция обычно дают удов-
летворительный результат; если же эффекта нет, необходима хирургическая кор-
рекция.
106. Что следует делать при появлении пролапса уретры у молодых девушек?
Пролапс уретры — редко встречающаяся патология. Обычно она имеет место у моло-
дых чернокожих девушек. При обследовании обнаруживается кровоточащее опухо-
левидное образование в области отверстия уретры, больные жалуются на чувство
дискомфорта в области промежности и умеренно выраженные дизурические явле-
ния. Применяются различные методы лечения — от сидячих ванночек до хирурги-
ческой фиксации шейки мочевого пузыря. Наиболее целесообразно хирургическое
иссечение в амбулаторных условиях.
ГЛАВА 13. НЕФРОЛОГИЯ
581
107. Каково естественное течение гидроцеле?
Небольшое гидроцеле (водянка оболочек яичка) у детей раннего возраста является
доброкачественным образованием и к 9-12 мес обычно претерпевает обратное разви-
тие. Большое гидроцеле редко рассасывается и может быть причиной нарушения
кровоснабжения и атрофии яичек, в этом случае показана резекция. Сообщающееся
гидроцеле (размеры такого варикоцеле меняются) указывает на полное незаращение
влагалищного отростка, создающее условия для формирования грыжи. Эта форма
гидроцеле также лечится оперативно.
108. Когда следует проводить оперативную коррекцию при крипторхизме?
Обычно при крипторхизме операция не требуется, а оптимальное время для опера-
ции — возраст 12 мес или немного старше. У 75 % доношенных и у 90 % недоношен-
ных детей, родившихся с крипторхизмом, яички опускаются в мошонку к 9 мес.
Спонтанное опущение яичек после 9 мес маловероятно. На втором году жизни в се-
мявыносящих канальцах неопустившихся яичек начинают развиваться ультра-
структурные изменения. В таких случаях показана орхопексия.
Section on Urology: Timing of elective surgery on the genitalia of male children with particular
reference to the risks, benefits and physiological effects of surgery and anesthesia. Pediat-
rics, 97:590-594,1996.
109. Каков самый ранний возраст, в котором можно производить трансплантацию
почки?
Успешная трансплантация производилась и новорожденным, так что размеры тела и
возраст не имеют решающего значения. Однако в большинстве центров неохотно
трансплантируют почку детям с массой тела менее 8-10 кг, так как высока вероят-
ность отторжения трансплантата. У детей старше 2 лет осложнения после операции
разиваются реже.
110. Какие первичные заболевания почек рецидивируют после трансплантации?
Чаще всего рецидивирует фокально-сегментарный гломерулосклероз, однако рециди-
вируют также и мембранопролиферативный гломерулонефрит (особенно II типа), ге-
молитико-уремический синдром и оксалоз (если только не была также произведена
трансплантация печени). Однако наиболее часто встречающейся причиной несостоя-
тельности трансплантата (если не брать в расчет случаи оксалоза) является отторжение.
111. Какова должна быть генетическая совместимость донора почки и реципиента,
чтобы трансплантат прижился?
Группа крови донора и группа крови реципиента должны, как и при переливаниях
крови, совпадать по АВО-системе. Далее в соответствии с установленным порядком
проводится перекрестная реакция между сывороткой реципиента и Т-лимфоцитами
донора для того, чтобы убедиться в отсутствии антител. Отмечено, что транспланта-
ты лучше приживаются в тех случаях, когда совпадают несколько генетических ха-
рактеристик реципиента и донора, особенно локусы В и DR HLA-системы. Длитель-
ное функционирование трансплантата наблюдается у тех больных, у которых все
локусы системы HLA полностью совпадают с аналогичными локусами донора.
112. Как часто бывают успешными трансплантации трупных почек?
Свыше 3 лет функционируют 60 % почек, пересаженных от трупов (для сравнения:
80 % почек, пересаженных от живых доноров, функционируют в течение такого же
периода).
582
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
113. Какие осложнения могут возникнуть после длительного применения азатио-
прина и циклоспорина после трансплантации почки?
АЗАТИОПРИН ЦИКЛОСПОРИН
Инфекции Инфекции Патология печени
Нейтропения Гипертензия Тремор, судороги
Лимфомы Лимфомы Гипертрихоз
Холестаз Патология почек Гиперплазия десен
Гиперлипидемия
114. Какими бывают реакции отторжения трансплантата?
1. При развитии сверхострой реакции отторжения почка немедленно становится
бледной, цианотичной, перфузия ее падает. Эта реакция развивается сразу же, как
только кровь реципиента поступает в почку. Сверхострая реакция отторжения вызы-
вается имеющимися в организме антителами к донорской почке и встречается редко,
так как повсеместно принято проведение перекрестной пробы на совместимость.
2. При остром отторжении могут отмечаться лихорадка, болезненность и отек
трансплантата, олигурия, повышение концентрации азота мочевины и креатинина,
гипертензия и отеки. При использовании циклоспорина лихорадка и болезненность
трансплантата обычно отсутствуют. Более характерны повышение концентрации
азота мочевины и креатинина в крови и нарастание гипертензии. У маленьких детей,
которым были пересажены почки от взрослых, самым ранним симптомом отторже-
ния может быть нарастающая гипертензия, повышение же содержания креатинина
в сыворотке крови отмечается много позднее.
3. Хроническое отторжение протекает скрыто. Единственным его признаком яв-
ляется постепенное снижение функции почек.
КАНАЛЬЦЕВЫЕ НАРУШЕНИЯ
115. Какие выделяют четыре основных типа почечного канальцевого ацидоза
(ПКА)?
Тип I — нарушение процесса ацидификации в дистальных канальцах.
Тип II — нарушение процесса восстановления бикарбонатов.
Тип III — комбинация типов I и II.
Тип IV — вторичные нарушения, возникающие при недостаточности альдосте-
рона или при отсутствии чувствительности к нему.
Для нарушений всех четырех типов характерны гиперхлоремический ацидоз и нор-
мальная анионная разница.
116. Какие наблюдаются клинические симптомы, как меняются лабораторные по-
казатели при различных типах ПКА?
ТИП 1, КЛАССИЧЕ- ТИП II, НАРУШЕНИЯ ТИП III, СКИЙ, НАРУШЕНИЯ В ПРОКСИМАЛЬНЫХ СМЕШАННЫЙ В ДИСТАЛЬНЫХ КАНАЛЬЦАХ КАНАЛЬЦАХ ТИП IV, НЕДОСТА- ТОЧНОСТЬ АЛЬДОСТЕРОНА
Задержка роста
Мышечная слабость,
обусловленная гипо-
калиемией
+++
Гиперкалиемия
ГЛАВА 13. НЕФРОЛОГИЯ
583
Нефрокальциноз Часто Редко ± Редко
Низкая экскреция цитрата +++ + + +
FE профильтрованного НСОз” при нормальной концентрации НСО3" в сыворотке <5% > 15% 5-15% < 15%
Ежедневная лечебная доза щелочей (мэкв/кг массы тела) 1-10 5-20 1-10 1-5
Ежедневная потреб- ность в калии Снижается при коррекции Возрастает при коррекции +
pH мочи >5,5 <5,5 >5,5 <5,5
Другие канальцевые дефекты Редко Часто Редко Редко
Патологические изме- нения в костях, обус- ловленные метаболи- ческими нарушениями Редко Часто Редко Редко
Анионная разница мочи Положительная Отрицательная Положительная Положительная
+, отмечается; ++, наблюдается часто ; +++, наблюдается очень часто; ±, варьируется.
FE — фракционная экскреция.
Из: Chan J. С. М. Renal tubular acidosis. J. Pediatr., 103: 327,1983; и Zelikovic I. Renal tubular acidosis.
Pediatr. Ann., 24: 53, 1995; с разрешения.
ПКА I, II и III типов сочетается с гипокалиемией, IV же тип ПКА характеризуется
гиперкалиемией на фоне гиперхлоремического ацидоза. Для I типа ПКА характерна
гиперкальциурия, которая, сочетаясь с гипоцитратурией, часто приводит к нефро-
кальцинозу. II тип, как правило, является элементом общей патологии проксималь-
ных канальцев — синдрома Фанкони, который характеризуется аминоацидурией,
гипофосфатемией, глюкозурией и рахитом. IV тип часто встречается у больных с об-
структивными уропатиями, врожденной гиперплазией надпочечников и надпочеч-
никовой недостаточностью. Симптомами, общими для всех видов ПКА, являются
задержка роста, полиурия, полидипсия, рецидивирующий эксикоз (дегидратация) и
рвота.
117. Каковы причины классического II типа ПКА?
Изолированный ПКА — транзиторный, спорадический, наследственный.
Синдром Фанкони — идиопатический, наследственный, развивающийся при цисти-
нозе, тирозинемии, галактоземии, болезни накопления гликогена, синдроме Лоу
(Lowe), болезни Вильсона, при недостаточности цитохром С-оксидазы, отравлении
свинцом, ртутью, кадмием.
Лекарственная интоксикация — просроченный тетрациклин, ацетазоламид, сульфа-
ниламиды.
Нарушения метаболизма кальция — гиперпаратиреоидизм, дефицит витамина D.
Дегенеративные изменения ЦНС — метахроматическая лейкодистрофия, энцефа-
лопатия Лея (Leigh).
Болезни почек — медуллярная кистозная болезнь, отторжение трансплантата.
118. Как диагностируется проксимальный тип ПКА?
Поскольку в основе данной патологии лежит нарушение реабсорбции профильтро-
ванных бикарбонатов в проксимальных канальцах, то с целью диагностики следует
584
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
нормализовать содержание НСО3” в сыворотке крови, чтобы выявить повышенную
потерю бикарбонатов с мочой, как только будет достигнут нужный канальцевый по-
рог. Обычно для этого используются два метода:
Суть первого метода заключается в том, что бикарбонат дают больному внутрь или
вводят внутривенно до тех пор, пока pH мочи не увеличится до 6,0, а затем определя-
ют содержание НСО3" в сыворотке. pH мочи изменяется тогда, когда содержание би-
карбоната в сыворотке начинает превышать 21 мэкв/л у детей младшего возраста и
22-23 мэкв/л у детей старшего возраста. При проксимальном типе ПКА pH мочи
изменяется при более низкой концентрации бикарбоната — 16-19 мэкв/л.
Более простой метод — измерение фракционной экскреции бикарбоната (FE), кото-
рое проводится сразу же, как только концентрации сывороточного бикарбоната дос-
тигает нормы.
FEHco3-= ([Uhco3- X Per] X 100)/ [Рнсо3- X Ucr],
где U — уровень бикарбоната (креатинина) в моче; Р — в плазме и Сг — креатинин.
В норме у детей FEHco3" < 5 %, тогда как у детей с проксимальным ПТА FEHco3"
> 15%.
119. Какие заболевания обычно диагностируют у больных с классическим I (дис-
тальным) типом ПКА?
Первичный ПКА
Спорадический, наследственный
Вторичный ПКА
Заболевания, для которых характерен нефрокальциноз\ идиопатическая ги-
перкальцийурия, гипертиреоз, гиперпаратиреоз, интоксикация витамином
D, болезнь Вильсона, болезнь Фабри, наследственная непереносимость
фруктозы
Аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, синдром Шегрена,
гипергаммаглобулинемия
Болезни гаочек: хронический пиелонефрит, гидронефроз, медуллярная кистоз-
ная болезнь
Различные генетические заболевания: серповидно-клеточная анемия, синдром
Элерса-Данлоса, недостаточность карбоангидразы В, синдром Марфана
Лекарственные интоксикации: амфотерицин В, литий
120. Как диагностируется классический дистальный тип ПКА?
Поскольку в основе данной патологии лежит нарушение процесса ацидификации
мочи, то основным диагностическим критерием является неспособность почек пони-
жать pH мочи < 5,5 при наличии метаболической ацидемии. У большинства больных
с дистальным типом ПКА уровень НСО3" в сыворотке крови низкий, что делает воз-
можным прямое исследование мочи. Тем не менее некоторым больным необходима
специальная провокация — введение ацидифицирующих средств — хлорида аммо-
ния или гидрохлорида аргинина. Как альтернатива может использоваться фуросе-
мид, стимулирующий секрецию ионов водорода в дистальных канальцах. У больных
с дистальным типом ПКА снижена также секреция кислот.
Суть другого теста, позволяющего оценить секрецию кислот, заключается во введе-
нии больному бикарбоната. В норме ион водорода, секретирующийся в дистальных
канальцах, соединяется с бикарбонатом с образованием угольной кислоты, которая
расщепляется затем на воду и СО2. У больных ПКА дистального типа угольной кис-
ГЛАВА 13. НЕФРОЛОГИЯ
585
лоты (а значит, и СО2) образуется меньше. Наличие у больного ПКА дистального
типа следует предположить, если разница между концентрацией СО2 в моче и в кро-
ви < 20 мм рт. ст.
121. Под наблюдение поступил 8-месячный ребенок с задержкой развития, гипо-
калиемическим метаболическим ацидозом и гиперплазией юкстагломеруляр-
ного аппарата, обнаруженной при биопсии почки. Каков наиболее вероятный
диагноз?
Синдром Барттера. Этиология этого заболевания неизвестна, но предполагается, что
в его основе лежит нарушение процесса реабсорбции хлоридов в почечных каналь-
цах. Следствиями этого нарушения являются уменьшение объема циркулирующей
крови, повышение секреции альдостерона и выраженная гипокалиемия. В случае ги-
поволемии концентрации ренина в плазме повышена, но давление у больных остает-
ся нормальным; такие больные практически нечувствительны к прессорным эффек-
там ангиотензина II и норадреналина. У больных с синдромом Барттера выявляются
различные изменения состава мочи (повышена экскреция хлоридов, натрия, магния
и калия). Нарушения минерального и электролитного баланса могут приводить к
развитию слабости, судорог, повышению утомляемости, появлению постоянной
жажды и к увеличению диуреза.
АНАЛИЗЫ МОЧИ
122. Как влияют на удельный вес мочи глюкозурия и протеинурия?
Удельный вес мочи — это отношение массы определенного объема мочи к массе тако-
го же объема воды. Величина этого показателя зависит от количества и массы состав-
ляющих мочи. Глюкоза и белок влияют на удельный вес мочи, так как сами имеют
значительную массу. Каждый 1 г/дл белка повышает удельный вес мочи на 0,003;
а каждый 1 г/дл глюкозы — на 0,004.
123. Наличие каких веществ в моче делает результаты “клинитеста” положитель-
ными?
Присутствие глюкозы, фруктозы, галактозы, пентозы, лактозы, цефалоспоринов,
высокие дозы аскорбиновой кислоты делают результаты “клинитеста”, как правило,
положительными.
124. Почему иногда моча чернеет?
Черная или темно-коричневая моча может быть у детей с алкаптонурией вследствие
экскреции гомогентизиновой кислоты. Моча становится черной не сразу, а только
после того, как постоит на воздухе. Черной моча также может быть при меланосарко-
ме из-за экскреции меланина. Коричневой моча нередко становится при гломеруло-
нефрите.
125. Что придает моче молочный вид?
Молочный вид моче может придавать осадок фосфата кальция или уратов (это осо-
бенно заметно, если моча хранилась в холодильнике). При нагревании мочи до тем-
пературы тела выпавшие в осадок соли снова растворяются и молочная окраска исче-
зает. Гной, выделяющийся при инфекциях мочевого пузыря и уретры, также придает
моче молочный вид. Кроме того, моча может стать “молочной” вследствие попадания
в нее лимфы в результате обструкции лимфатического сосуда (однако такая причина
достаточно редкая).
586
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
126. Что делает мочу красной при отсутствии гематурии?
Красная окраска мочи может быть связана с наличием в ней порфиринов; веществ,
содержащихся в свекле, чернике; пищевых красителей, полученных из овощей; ле-
карств (например фенолфталеина, который используется как слабительное), а также
уратов (особенно у новорожденных). При гемоглобинурии и миоглобинурии моча
обычно приобретает коричневую окраску. Serracea marcescens продуцирует красный
пигмент, который окрашивает пеленки в красный цвет.
127. Каковы причины пневматурии?
Пневматурия — это выделение пузырьков газа из мочи. Причиной пневматурии
обычно является свищ между мочевым пузырем и толстой кишкой или влагалищем.
Такой свищ может быть врожденной аномалией или же обусловлен инфекционным,
опухолевым или воспалительным процессом в стенке толстой кишки. В редких случа-
ях свищ образуется после инструментального обследования мочевого пузыря. При-
чиной пневматурии также является инфицирование мочевыводящих путей газообра-
зующими бактериями. Последнее чаще всего наблюдается у больных диабетом.
128. Что означает присутствие эритроцитарных цилиндров в моче?
Присутствие эритроцитарных цилиндров в моче почти всегда указывает на гломеру-
лонефрит. Тем не менее эритроцитарные цилиндры могут появляться и после интен-
сивной физической нагрузки или после травмы почек (в том числе биопсии).
129. Что означает присутствие лейкоцитарных цилиндров в моче?
Лейкоцитарные цилиндры обнаруживаются в моче при различных заболеваниях по-
чек. Они выявляются при остром гломерулонефрите (особенно постстрептококко-
вом), хотя более типичны в этом случае эритроцитарные цилиндры. Лейкоцитарные
цилиндры характерны для интерстициального нефрита и пиелонефрита. Присут-
ствие лейкоцитарных цилиндров в моче больных с инфекцией мочевыводящих путей
указывает на пиелонефрит.
130. Каким образом с помощью тест-полосок можно выявить пиурию?
Большинство тест-полосок позволяют проводить непрямое измерение удельного
веса и pH мочи и судить о наличии в ней белка, глюкозы, крови, нитритов и эстеразы
лейкоцитов. Тест на эстеразу лейкоцитов выявляет ферменты, которые высвобожда-
ются из распавшихся лейкоцитов, и представляет собой непрямой тест на наличие в
моче лейкоцитов. Нитритный тест выявляет нитриты, которые продуцируются боль-
шинством грамотрицательных бактерий в процессе восстановления нитратов пищи.
Большинство грамположительных микроорганизмов на такое восстановление не-
способны. Прежде чем произойдет восстановление, микроорганизмы должны не-
сколько часов находиться в среде, в которой присутствуют нитраты пищи, поэтому
нитритный тест имеет наибольшую ценность тогда, когда используется утренняя
порция мочи.
Lohr J. Н. A. Use of routine urinalyses in making a presumptive diagnosis of urinary tract infec-
tion in children. Pediatr. Infect. Dis. J., 10: 646-650, 1991.
131. Надо ли исследовать мочу детей, у которых не выражены клинические симп-
томы?
Вокруг этого вопроса не прекращаются споры. Американская академия педиатрии
рекомендует исследовать мочу у детей грудного возраста (< 1 года), дошкольников
ГЛАВА 13. НЕФРОЛОГИЯ
587
(1-4 года), младших школьников (5-12 лет) и подростков. Тем не менее вероятность
выявления заболеваний, которые могли бы иметь при ранней диагностике и своевре-
менном адекватном лечении более благоприятное течение достаточно низка. Раннее
выявление микрогематурии, интермиттирующей протеинурии и бактериурии у де-
тей с отсутствием клинических симптомов в целом не приводит к снижению заболе-
ваемости. Из-за неточности результатов общих анализов мочи и недостаточной оку-
паемости массовых скрининговых исследований многие специалисты сомневаются в
целесообразности их проведения.
Hoekleman R. A. Is screening urinalysis worthwhile in asymptomatic pediatric patients? Pediatr.
Ann., 23:459-460,1994.
132. Необходим ли общий анализ мочи в случае поступления ребенка в больницу?
Если при госпитализации у больных нет явных симптомов, которые указывали бы на
патологию мочевыводящих путей, то необходимость общего анализа мочи является
спорной. В настоящее время в больницах придерживаются установленных местной
администрацией правил.
Аргументы “против”:
1. При выявлении микрогематурии, протеинурии, глюкозурии и/или лейкоци-
турии, особенно у детей старшего возраста, редко обнаруживается серьезная пато-
логия.
2. Результаты последующих анализов, сделанных в больнице, могут не совпадать с
результатами анализа, сделанного при поступлении пациента в приемное отделение.
3. Высокая стоимость анализа.
Аргументы “за”:
1. Больных с серьезными заболеваниями трудно выявить только посредством сбо-
ра анамнеза и осмотра.
2. Во многих случаях предшествующего обследования бывает недостаточно.
3. Исследование мочи оправдано выявлением хотя бы нескольких случаев, когда
можно предупредить развитие хронической почечной недостаточности.
Mitchell N., Stapleton F. В. Routine admission urinalyses examination in pediatric patients:
A poor value. Pediatrics, 86: 345-349, 1990.
ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (ИМП)
133. Всегда ли пиурия является индикатором бактериурии?
Примерно у 80 % детей с ИМП при исследовании осадка мочи в поле зрения микро-
скопа выявляется >10 лейкоцитов. Пиурия обнаруживается также у 20 % здоровых
детей. Этот симптом очень важен, но не следует считать пиурию основным диагнос-
тическим признаком ИМП. У детей старшего возраста главным критерием является
наличие клинических симптомов ИМП; отрицательный нитритный тест, отрица-
тельный тест на эстеразу лейкоцитов и отсутствие клинических симптомов ИМП
у таких детей, как правило, указывают на отсутствие инфекции. Однако для исклю-
чения ИМП у детей младшего возраста необходим посев мочи.
Kramer М. S. et al. Urine testing in young febrile children. A risk-benefit analysis. J. Pediatr.,
125:6-13,1995.
Shaw K. N. et al. Clinical evaluation of rapid screening test for urinary tract infection. J. Pediatr.,
118:733-735,1991.
588
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
134. Целесообразно ли проведение массовых обследований детей с целью выявле-
ния у них бессимптомной бактериурии?
Хотя персистирующая бактериурия имеет место у 1-2 % девочек старше 5 лет, прове-
дение массовых скрининговых исследований не рекомендуется по следующим при-
чинам:
• патология почек у девочек, у которых рентгенологическое исследование вы-
явило анатомические аномалии (0,2-0,5 %), в большинстве случаев проявля-
ется до 5 лет, причем, отрицательная динамика может не наблюдаться;
• маловероятно, чтобы бессимптомная бактериурия у девочек старшего возрас-
та без анатомических аномалий при отсутствии лечения привела к неблаго-
приятному исходу.
Скрининг у детей грудного и младшего дошкольного возраста связан со множеством
технических трудностей, целесообразность такого скрининга является спорной.
Планировать скрининг следует, если дети входят в группу риска.
135. В каких случаях повышается риск развития у детей бактериурии и манифест-
ной формы ИМП?
1. В случае, когда недоношенных детей выписывают из отделений интенсивной
терапии новорожденных.
2. При наличии следующих факторов:
• иммунодефицита или системных заболеваний;
• аномалий развития мочевыводящих путей;
• камней в почках;
• нейрогенного мочевого пузыря или нарушений мочеиспускания;
• хронических тяжелых запоров;
• ИМП, аномалий развития почек или пузырно-мочеточникового рефлюкса в
семейном анамнезе.
3. У девочек младше 5 лет с ИМП в анамнезе.
136. Как часто ИМП выявляются у лихорадящих детей первых двух месяцев жизни?
При обследовании 442 детей с лихорадкой ИМП была выявлена у 7,5 %. У 40 % детей
с диагнозом ИМП, подтвержденным при катетеризации или при надлобковой пунк-
ции мочевого пузыря, по данным исследования осадка мочи не было ни пиурии, ни
бактериурии.
Crain Е. F., Gershel J. С. Urinary tract infections in febrile infants younger than eight weeks of
age. Pediatrics, 86: 363-367, 1990.
137. Почему надо хранить пробы мочи в прохладном месте, если нет возможности
провести анализ немедленно?
Хранение пробы мочи при комнатной температуре — одна из основных причин лож-
ноположительного результата посева. При комнатной температуре количество ки-
шечных бактерий в моче удваивается за 30 мин, и поэтому подсчет колоний стано-
вится недостоверным. Если нет возможности произвести в течение 15 мин посев
мочи, ее следует охладить до < +4 °C.
138. Какие результаты посева мочи считаются положительными?
По определению, бактериурия в правильно взятой пробе мочи считается достовер-
ной, если обнаруживается > 100 000 микроорганизмов одного вида в 1 мл3. Количе-
ГЛАВА 13. НЕФРОЛОГИЯ
589
ство колоний от 10 000 до 100 000 считается подозрительным, в этом случае требует-
ся повторение посева. Выявление <10 000 микроорганизмов обычно является след-
ствием случайного загрязнения. Если моча взята катетером, на инфекцию указывает
количество колоний > 10 000. Если же моча получена при надлобковой пункции, об
инфекции говорит наличие любого количества бактерий.
139. Чем характеризуется осложненная ИМП?
Осложненная ИМП предполагает наличие либо анатомической аномалии (обструк-
ции или пузырно-мочеточникового рефлюкса), либо функциональных нарушений
(таких как нейрогенный мочевой пузырь, необходимость в постоянном катетере или
нарушение мочеиспускания). У больных с осложненной ИМП чаще отмечаются ли-
хорадка, боли в боку, проявления интоксикации, тенденция к возникновению реци-
дивов после лечения.
140. Какие микроорганизмы могут быть с наибольшей вероятностью обнаружены
у больного с симптомами ИМП и резко щелочной реакцией мочи?
Главным образом, Proteus, Pseudomonas, реже — Escherichia coli.
141. В чем причина повышения содержания аммония в крови у ребенка с ИМП,
вызванной протеем?
Proteus продуцирует фермент уреазу, которая гидролизует мочевину до аммония.
В результате реакция мочи становится резко щелочной, в моче увеличивается содер-
жание выработанного бактериями аммония (NH3). NH3 может легко диффундиро-
вать в кровь, где ионизируется до NH/ и задерживается. Таким образом, ИМП, вы-
званная Proteus, может быть причиной гипераммониемии, которая в дальнейшем
может прогрессировать у детей со стазом мочи.
Samtoy В. Ammonia encephalopathy secondary to urinary tract infection with Proteus mirabilis.
Pediatrics, 65: 294-297,1980.
142. Как по клинической картине отличить цистит от пиелонефрита?
Зачастую это можно сделать с трудом. При пиелонефрите обычно в большей степени
выражены общие симптомы, такие как лихорадка, озноб, боль в боку и в спине; для
цистита же более характерны местные симптомы: неудержание мочи, дизурия, частое
мочеиспускание, императивные позывы. Наличие лейкоцитарных цилиндров и низ-
кий удельный вес мочи указывают скорее на пиелонефрит. Также для пиелонефрита
характерно выраженное повышение СОЭ и уровня С-реактивного белка (однако такое
повышение может иметь место и при цистите, что затрудняет дифференциальную
диагностику). Обнаружение окруженных антителами бактерий у детей не помогает в
постановке диагноза (наличие таких комплексов является признаком заболевания
верхних отделов мочевыводящих путей у взрослых). Проводящаяся с целью под-
тверждения диагноза сцинтиграфия почек с димеркаптосукциновой кислотой
(ДМСК) является гораздо более чувствительным методом, чем экскреторная цисто-
уретрография, внутривенная пиелография и ультразвуковое исследование почек.
143. Как следует обследовать ребенка с ИМП?
Младшим детям и детям с выраженными симптомами заболевания требуется более
полное обследование, так как у них могут иметь место анатомические аномалии и
рефлюкс. Ультразвуковое исследование почек и экскреторная цистоуретрография
(ЭЦУГ) (или радиоизотопная цистография) показаны мальчикам в любом возрасте,
девочкам младше 5 лет, старшим девочкам с рецидивирующей ИМП и всем детям с
590
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
пиелонефритом. Многие специалисты также рекомендуют для диагностики острого
пиелонефрита или для выявления очагового сморщивания почки проведение сцин-
тиграфии коркового вещества почки с введением ДМСК. Вопрос о необходимости
продолжительного обследования больного с бессимптомной бактериурией остается
открытым.
Lerner G. R. Urinary tract infections in children. Pediatr. Ann., 23:463-473, 1994.
144. В каких случаях детям с рецидивирующей ИМП следует назначать антибио-
тики с профилактической целью?
1. При проведении поддерживающей терапии детям младшего или старшего возрас-
та с впервые выявленной ИМП, пока не проведены все запланированные исследования.
2. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе (начиная со II степени) — до его устра-
нения.
3. Детям младшего возраста с различными обструктивными уропатиями (например
при наличии заднего клапана уретры) — до проведения хирургической коррекции.
4. Детям и подросткам с рецидивирующей ИМП и нормальным анатомическим
строением мочевыводящих путей — в течение 6-12 мес. Если во время пробного пе-
рерыва в антибактериальной терапии развивается обострение, то лечение продолжа-
ют.
145. Какие антибактериальные препараты используются для профилактики ИМП?
Для ежедневного однократного приема используются нитрофурантоин (1-2 мг/кг)
и триметоприм-сульфаметоксазол (1-2 мг/кг по триметоприму). Приведенные дозы
меньше, чем терапевтические, при их использовании в моче создается достаточно
высокая концентрация препарата, позволяющая подавить активность микроорга-
низмов. Спектр действия данных препаратов широк, резистентность микрофлоры
развивается в минимальной степени.
УРОЛИТИАЗ
146. Из каких элементов образуются камни в почках у детей?
ЭЛЕМЕНТЫ, ОБРАЗУЮЩИЕ КАМНИ СЕВЕРНАЯ АМЕРИКА (п = 340) ЕВРОПА (п = 315)
Кальций 58% 37%
Струвит 25% 54%
Цистин 6% 3%
Мочевая кислота/ураты 9% 2%
Другие элементы 2% 4%
По: Polinsky М. S. etal. Urolithiasis in childhood. Pediatr. Clin. North Am., 34: 683-710, 1987.
147. Какие патологии могут быть причиной кальциевого уролитиаза?
А. Нормокальциемическая гиперкальцийурия.
1. Идиопатическая гиперкальцийурия (абсорбтивная, почечная).
2. Ацидоз, обусловленный патологией дистальных почечных канальцев.
3. Гиперкальцийурия, индуцированная приемом лекарств (например фуросе-
мида).
Б. Гиперкальциемическая гиперкальцийурия.
1. Иммобилизация.
ГЛАВА 13. НЕФРОЛОГИЯ
591
2. Идиопатическая гиперкальциемия детей младшего возраста.
3. Гипервитаминоз D.
4. Избыток адренокортикостероидов (при их введении или при болезни Кушинга).
5. Первичный гиперпаратиреоз.
6. Гипертиреоз.
7. Надпочечниковая недостаточность.
8. Молочно-щелочной синдром.
В. Гипероксалурия.
1. Кишечная форма гипероксалурии.
2. Наследственная форма гипероксалурии (типы I и II).
3. Дефицит пиридоксина.
Г. Другие причины.
1. Идиопатический кальциевый уролитиаз.
2. Гиперурикозурия.
3. Гипоцитратурия.
Nakano М. et al. Renal calculi. In: Barakat A. Y. (ed.). Renal Disease in children. Berlin, Sprin-
ger-Verlag, 1990, 373.
148. При каких заболеваниях и патологических состояниях образуются уратные
камни?
• При лейкозах, лимфомах.
• При синдроме Леша-Найхана.
• При болезни накопления гликогена (тип I).
• При полицитемии.
• При хроническом обезвоживании.
149. Как изменение pH мочи влияет на камни в почках?
Камни из оксалата кальция, наиболее часто образующиеся в почках, не подвержены
влиянию pH мочи. При наличии таких камней показаны тиазидовые диуретики, ко-
торые повышают реабсорбцию кальция в почках. Камни из фосфата кальция, кото-
рые образуются при ацидозе, обусловленном патологией дистальных почечных ка-
нальцев, чувствительны к щелочам. Уратные камни, образующиеся из мочевой
кислоты, также чувствительны к щелочам. Дополнительно при выявлении уратных
камней рекомендуется ограничение поступления пуринов и прием аллопуринола,
блокирующего образование мочевой кислоты. Ощелачивание мочи в сочетании с
введением пеницилламина и увеличением водной нагрузки помогает предупредить
образование цистиновых камней. Инфекционные камни (струвит) образуются в
моче, имеющей резко щелочную реакцию. В данном случае показаны длительное
подкисление мочи и антибактериальная терапия.
150. Как у детей младшего возраста определяется гиперкальцийурия?
Гиперкальцийурия диагностируется при выделении с мочой > 4 мг кальция/кг мас-
сы тела в сутки. При выявлении в большинстве анализов мочи соотношения каль-
ций/креатинин > 0,2 или при периодическом выявлении соотношения > 0,25 следует
предположить гиперкальцийурию у детей старше 6 лет. У детей в возрасте от полуто-
ра до шести лет это соотношение в норме < 0,4; у детей от 7 до 18 мес — < 0,6; а у
младенцев младше 7 мес — < 0,86.
592
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
151. В каких случаях детям с камнями в почках показана литотрипсия и хирурги-
ческое вмешательство?
У большинства детей камни выделяются естественным образом. Литотрипсия пока-
зана детям с крупными рентгеноконтрастными камнями в лоханках или в мочевом
пузыре (в этих случаях можно использовать рентгеноскопию для фокусирования
ударной волны). Операция показана в тех случаях, когда камни вызывают обструк-
цию мочевыводящих путей, а также, когда камни (коралловидные) нельзя раство-
рить с помощью лекарств или раздробить методом литотрипсии. Цистиновые камни
так же, как и коралловидные, нельзя раздробить с помощью литотрипсии.
Cohen Т. D. et al. Pediatric urolithiasis: Medical and surgical management. Urology, 47: 292-
ВОЗ, 1996.
ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС
152. Какие степени пузырно-мочеточникового рефлюкса выделяют?
I II III IV V
I степень — рефлюкс только в мочеточник.
II степень — рефлюкс в мочеточник, лоханки, чашечки; дилатации нет, форниксы
чашечек нормальные.
III степень — слабо выраженная дилатация и/или извитость мочеточника, неболь-
шое расширение лоханки, минимальное “притупление” форниксов.
IV степень — умеренное расширение и/или извитость мочеточника, умеренное рас-
ширение лоханки и чашечек, наличие “папиллярных отпечатков” в
большинстве чашечек.
V степень — выраженное “притупление” большинства форниксов; “папиллярные
отпечатки” в большинстве чашечек уже не видны; выраженное расши-
рение и извитость мочеточника, выраженное расширение лоханки и
чашечек.
Из: Duckett J. D., Bellinger М. F. A plea for standardized grading of vesicoureteral reflux. Eur.
Urol., 8: 74-77,1982; с разрешения.
153. Какую патологию, помимо рефлюкса, можно обнаружить на цистоуретро-
граммах?
Можно выявить дивертикул мочевого пузыря, который особенно хорошо виден при
наличии обструкции. Во время опорожнения мочевого пузыря обнаруживаются зад-
ний клапан уретры или стриктура уретры; уретероцеле, которое проявляется как де-
фект наполнения мочевого пузыря. Кроме того, удается определить емкость мочево-
го пузыря, определить, гладкая ли его стенка или она утолщена из-за мышечной
гипертрофии, а также выявить некоторое количество остаточной мочи после опо-
рожнения мочевого пузыря.
ГЛАВА 13. НЕФРОЛОГИЯ
593
154. Каков наиболее вероятный прогноз при пузырно-мочеточниковом рефлюксе?
Каждые 2 года рефлюкс спонтанно исчезает у 20-30 % больных; а при длительном
наблюдении самоизлечение отмечается в 80 % случаев. Вероятность самоизлечения
зависит от степени рефлюкса на момент его выявления. Рефлюкс при отсутствии
дилатации (I—III степени) со временем спонтанно исчезает у 85 % больных, в то вре-
мя как рефлюкс при наличии дилатации (IV-V степени) спонтанно исчезает только
в 40 % случаев.
Edwards D. et al. Disappearence of vesicoureteral reflux during long-term prophylaxis of urinary
tract infection in children. В. M. J., 2: 285-288, 1977.
155. Как следует лечить рефлюкс?
При рефлюксе I степени моча не достигает лоханки. Такой рефлюкс редко сочетается
с повреждением почки и практически у всех детей со временем исчезает. У 75 % детей
с рефлюксами II и III степеней со временем отмечается улучшение. Назначение нит-
рофурантоина или триметоприма-сульфаметоксазола на ночь обычно эффективно
предупреждает у них развитие инфекционного процесса. Посев мочи следует произ-
водить каждые 3 мес или тогда, когда появляются симптомы инфекции мочевыводя-
щих путей. Повторные обследования для оценки выраженности рефлюкса, роста
почки и признаков ее сморщивания должны проводиться по крайней мере каждые
2 года до тех пор, пока рефлюкс не исчезнет.
Дети с рефлюксом V степени нуждаются в хирургической коррекции, так как риск
повреждения почки у них высокий, особенно в младшем возрасте, а вероятность
спонтанного излечения — низкая. Вероятность спонтанного исчезновения рефлюкса
IV степени ниже, чем вероятность спонтанного исчезновения рефлюкса I—III степе-
ни, однако в большинстве случаев рефлюкс IV степени все-таки исчезает спонтанно.
Дети с рефлюксом IV степени должны в течение нескольких лет получать медика-
ментозное лечение, хирургическая коррекция должна планироваться, если рефлюкс
остается столь же выраженным. Иногда применяется иная тактика лечения — прове-
дение цистоскопии и затем хирургическая коррекция рефлюкса (если инфравези-
кальный туннель окажется коротким). Решение в каждом случае должно принимать-
ся индивидуально на консультации детского уролога или нефролога.
156. Сравните лучевую нагрузку при радиоизотопной цистографии (РИЦГ) и при
микционной цистоуретрографии (МЦУГ)?
Доза поглощенной радиации при РИЦГ приблизительно в 100 раз меньше, чем при
МЦУГ. Предполагается, что РИЦГ является таким же чувствительным методом вы-
явления пузырно-мочеточникового рефлюкса, как и МЦУГ, и ее рекомендуют для
первичного обследования девочек с ИМП, для скринингового обследования сибсов
больного с рефлюксом, для обследования детей с миеломенингоцеле и для динами-
ческого наблюдения за детьми с выраженным рефлюксом.
Conway J. J., Cohn R. A. Evolving role of nuclear medicine for diagnosis and management of
urinary tract infection. J. Pediatr., 124: 87-90,1994.
157. Следует ли проводить скрининговые исследования с целью выявления реф-
люкса у внешне здоровых сибсов больных с рефлюксами?
Рефлюкс встречается среди обычных детей с частотой < 1 %, а среди сибсов больных
с рефлюксами — до 45 %. Поэтому многие специалисты рекомендуют проводить
скрининговые исследования с целью выявления рефлюкса у таких сибсов в младшем
детском возрасте.
ГЛАВА 14.НЕВРОЛОГИЯ
Peter Bingham, М. D., Robert R. Clancy, M. D.
ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
1. Какие противоэпилептические средства (ПЭС) показаны при идиопатических
генерализованных тонических судорогах у детей?
“Традиционные” ПЭС (фенобарбитал, примидон, фенитоин) в настоящее время не
являются препаратами выбора при лечении больных различных возрастных групп,
у которых наблюдаются большие эпилептические припадки, хотя фенобарбитал
часто дает хороший результат при неонатальных припадках. Исследования показа-
ли, что большинство основных противосудорожных препаратов сравнимы по эф-
фекту при купировании и предотвращении припадков. Лечение многих детей про-
должается годами, однако при приеме противосудорожных препаратов в течение
длительного периода страдают различные органы, прежде всего головной мозг. На-
пример, при длительном использовании фенитоина часто отмечаются огрубление
черт лица, гирсутизм, атрофия мозжечка, гиперплазия десен. К особенно серьезным
неврологическим нарушениям, вызываемым фенобарбиталом и фенитоином, отно-
сят изменения поведения, настроения, нарушения процессов познания, ослабление
памяти и внимания. По этим причинам при больших эпилептических припадках ре-
комендуется назначать синтезированные недавно препараты — карбамазепин и
вальпроевую кислоту.
2. Назовите препарат выбора при малых эпилептических припадках.
Этосуксимид (Zarontin). У большинства страдающих эпилепсией в форме petit mal
(пти маль) возникают только припадки в виде абсансов, во время которых имеют
место нарушения сознания, реактивности, алертности, на ЭЭГ отмечаются класси-
ческие генерализованные разряды пика — медленной волны с частотой 3/с. Этосук-
симид является препаратом выбора по нескольким причинам:
1. Улучшает состояние многих больных. Препарат не только предотвращает аб-
сансы, но также часто нормализует ЭЭГ, ликвидируя периоды разрядов пика-волны
с частотой 3/с.
2. Подавляющее число больных хорошо его переносят. В редких случаях возмож-
ны серьезные повреждения костного мозга, печени или кожи, однако большинство
врачей не считают, что необходимо часто исследовать состав крови.
3. Имеет относительно длительный период полувыведения (40 ч), поэтому его
можно принимать один или два раза в день, что очень удобно для больных.
4. Препарат сравнительно недорог.
3. Какой препарат предпочтителен при сочетании больших и малых эпилептичес-
ких припадков?
Дивальпроат натрия (Depakote). Данный препарат обладает широким спектром дей-
ствия и подходит для обоих типов эпилептических припадков. Абсанс-припадками
страдают преимущественно дети старше 2 лет, а в этом возрасте риск повреждения
ткани печени при лечении вальпроевой кислотой невелик. Несмотря на относитель-
но короткий период полувыведения (6-12 ч) дивальпроата, может быть рекомендо-
596
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ван двукратный его прием. Исследования показали, что при использовании дивальп-
роевой кислоты вероятность возникновения нарушений когнитивной функции
очень мала.
4. Каковы побочные эффекты противоэпилептических средств?
Карбамазепин: лейкопения, апластическая анемия, тромбоцитопения, наруше-
ния функции печени, сыпь.
Этосуксимид: лейкопения, панцитопения, сыпь.
Фенобарбитал: сыпь, синдром Стивенса-Джонсона, нарушения функции печени.
Фенитоин: нарушения функции печени, лимфаденопатия, двигательные
нарушения, синдром Стивенса-Джонсона, фульминантная пе-
ченочная недостаточность.
Вальпроевая фульминантная печеночная недостаточность, гипераммониемия,
кислота: панкреатит, тромбоцитопения, сыпь, ступор.
Freeman J. М., Holmes G. L. Should uncomplicated seizures be treated? Curr. Probl. Pediatr., 24:
143,1994.
5. Каковы адекватные дозы ПЭС? Каковы особенности различных ПЭС?
Рекомендации по назначению ПЭС детям
ПЭС СТАНДАРТНЫЕ ПОДДЕРЖИВАЮЩИЕ ДОЗЫ (ДИАПАЗОН) (мг/кг/сут) КОЛИЧЕСТВО ПРИЕМОВ В 1 СУТКИ НЕОБХОДИМАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ ПРЕПАРАТА В ПЛАЗМЕ (ДИАПАЗОН) (мкг/мл) ДОСТИЖЕНИЕ СТАБИЛИЗАЦИИ СОСТОЯНИЯ (сут)
Карбамазепин 10-25 2-4 4-12 3-6
Клоназепам 0,025-0,1 2-4 40-80 нг/мл 5-10
Этосуксимид 15-30 1-2 40-100 5-6
Фенобарбитал 4-8 1-2 15-40 10-21
Фенитоин 5-15 1-3 10-20 3-10
Примидон 20-30 1-3 5-12 1-5
Вальпроевая кислота 15-40 1-3 50-120 2-4
Диапазон дозировок весьма широк. Доза выше нормальной может быть назначена для предотвра-
щения приступов, если не возникают побочные эффекты.
По: Brodie М. J., Dichter М. A. Antiepileptic drugs. N. Engl. J. Med., 334: 171,1996; с разрешения.
6. Каковы наиболее часто встречающиеся побочные эффекты фенитоина?
Фенитоин (Dilantin) стимулирует рост соединительной ткани, что приводит к гипер-
плазии десен, огрублению черт лица, образованию гипертрофических (келоидных)
рубцов, иногда — к формированию контрактур Дюпюитрена; фенитоин также стиму-
лирует рост волос на лице и теле. Гипертрофия лимфоидной ткани проявляется в виде
увеличения миндалин. Снижение уровня фолиевой кислоты в плазме может способ-
ствовать развитию мегалобластической анемии или легкой формы периферической
нейропатии. Фенитоин ускоряет выведение из печени витамина D, что вызывает рахит.
К неврологическим побочным эффектам относятся умеренно выраженные измене-
ния настроения, поведения, нарушение когнитивной функции, причем перечислен-
ные эффекты развиваются даже при приеме обычных терапевтических доз. Передо-
зировка проявляется в виде нистагма (при уровне фенитоина в крови более
20 мкг/мл), атаксии (при уровне более 30 мкг/мл) и сонливости (при уровне более
40 мкг/мл). Длительный прием фенитоина может привести к гибели клеток Пурки-
нье, что чревато необратимой атаксией и атрофией мозжечка.
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
597
7. Каковы побочные эффекты фелбамата?
В 1993 г. фелбамат был применен для предотвращения парциальных и генерализо-
ванных эпилептических припадков, возникающих у детей при синдроме Леннокса-
Гасто (Lennox-Gastaut), а также для лечения различных видов эпилепсии у взрослых.
Дальнейшие исследования показали, что в редких случаях у взрослых развиваются
апластическая анемия или острая печеночная недостаточность. В связи с этим FDA
рекомендовало назначать этот препарат при тяжелой форме неконтролируемой эпи-
лепсии, когда потенциальный положительный эффект “перевешивает” возможный
риск. Эффект и риск при использовании фелбамата должны быть подробно обсужде-
ны с семьей больного перед началом лечения.
Dichter М. A., Brodie М. J. Drug therapy: New antiepileptic drugs. N. Engl. J. Med., 334: 1583-
1590,1996.
8. Какие ПЭС можно применять ректально во время эпилептических припадков?
Если нет возможности ввести ПЭС внутривенно или внутрикостно, ректально при-
меняют следующие препараты.
Диазепам: 0,2-0,5 мг/кг раствора для парентерального введения. Препарат
начинает действовать через 2-10 мин; пик концентрации отме-
чается через 2-30 мин.
Лоразепам: 0,05-0,1 мг/кг раствора для парентерального введения. Пик кон-
центрации отмечается через 30-120 мин.
Паральдегид: 0,3 мл/кг раствора для перорального применения, разведенного
в равном количестве минерального масла. Эффект отмечается
через 20 мин, пик концентрации — через 150 мин. Необходимо
использовать стеклянный шприц (так как в пластиковом шпри-
це поршень может застопориться).
Следует отметить, что некоторые ПЭС (например карбамазепин, вальпроевую кис-
лоту) не вводят парентерально из-за их плохой растворимости в воде. Однако если
пероральный прием препарата невозможен (например при остром гастрите), а эпи-
лептический припадок не купируется, препарат может быть введен ректально.
Graves N. М., Kriel R. L. Rectal administration of AEDs in children. Pediatr. Neurol., 3:321-326,1987.
9. Через какое время можно отменять ПЭС?
ПЭС отменяют, если у ребенка в течение двух лет не было эпилептических припад-
ков. Наиболее полная ремиссия отмечается у пациентов, у которых отсутствует нев-
рологическая симптоматика. На ЭЭГ специфические эпилептиформные элементы к
моменту отмены препарата сменяются нормальным фоном. Рецидивы возникают
чаще у больных, имеющих другую неврологическую патологию (например умствен-
ную отсталость, ДЦП), а также у тех, у кого во время перерыва в лечении на ЭЭГ
наблюдаются четкие пики или острые волны на фоне замедления ритмов.
Shinnar S. et al. Discontinuing antiepileptic drugs in children with epilepsy: A prospective
study. Ann. Neurol., 35: 534-538, 1994.
10. Если принято решение прервать курс лечения ПЭС, каким должен быть период
снижения дозы — длительным или коротким?
Все ПЭС отменяют постепенно, даже если при быстрой отмене какого-либо препара-
та не отмечается синдром отмены (это характерно для фенитоина, карбамазепина,
зальпроата, этосуксимида). При быстрой отмене диазепама или барбитуратов корот-
эго действия (секобарбитал) после длительного курса лечения у больного наблюда-
598
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ется синдром отмены, проявляющийся возбуждением, признаками вегетативной ги-
перактивности и эпилептическими припадками. У фенобарбитала более длительный
период полувыведения, поэтому синдром отмены при прерывании курса лечения
менее выражен.
При обследовании свыше 100 детей, у которых не было эпилептических припадков в
течение 2-4 лет, выяснилось, что риск возникновения их рецидива в период сниже-
ния дозы не зависел от того, сколько длился этот период — 6 нед или 9 мес. Значит,
при отмене ПЭС можно применять режим быстрого снижения дозы.
Tennison М. et al. Discontinuing antiepileptic drugs in children with epilepsy: A comparison of a
six-week and a nine-month taper period. N. Engl. J. Med., 330:1407-1410, 1994.
ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ
11. Что такое детский церебральный паралич (ДЦП)?
ДЦП — гетерогенная группа непрогрессирующих рано проявляющихся двигатель-
ных нарушений, которые обусловлены поражениями незрелого мозга, возникающи-
ми по неизвестным или известным (аномалии развития ЦНС, гипоксический ин-
сульт) причинам. Хотя заболевание считается непрогрессирующим, в ходе
созревания ЦНС клинические проявления часто меняются.
12. Какова классификация ДЦП?
Клиническая классификация основана на типе нарушения движения, изменения
мышечного тонуса и анатомической распространенности. У одного больного могут
иметь место нарушения нескольких типов.
1. Спастическая форма (65 %) характеризуется неврологическими признаками
повреждения верхних двигательных нейронов — повышением мышечного тонуса по
типу “складного ножа”, усилением глубоких сухожильных рефлексов, появлением
патологических рефлексов, спастической слабостью. По степени генерализации па-
тологического процесса выделяют следующие виды спастической формы ДЦП:
• гемиплегия (30 %): первичное одностороннее поражение; рука поражена в
большей степени, чем нога;
• квадриплегия (5 %): поражены все конечности, причем ноги сильнее, чем руки;
• диплегия (30 %): поражение ног более выражено, чем поражение рук; иногда
руки поражены минимально или не поражены совсем.
2. Дискинетическая форма (20 %) характеризуется выраженными непроизволь-
ными движениями и/или колебаниями мышечного тонуса; чаще всего отмечается
хореоатетоз. Обычно наблюдается поражение всех конечностей.
3. Атаксическая форма (15 %).
Palmer F. В., Hoon А. Н. Cerebral palsy. In: Parker S., Zuckerman B. (ed.). Behavioral and De-
velopmental Pediatrics. Boston, Little, Brown & Co., 1995, 88-94.
13. Какая доля случаев церебрального паралича связана с асфиксией в родах?
Вопреки широко распространенному мнению, перинатальная асфиксия играет важ-
ную, но не главную роль в развитии церебрального паралича. Многочисленные ис-
следования показали, что причинная связь существует в 3-21 % случаев.
14. Почему ДЦП сложно диагностировать на первом году жизни ребенка?
1. На первом году жизни гипотония мышц встречается у детей чаще, чем гиперто-
ния и спастичность. Это усложняет диагностику ДЦП.
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
599
2. Обилие примитивных рефлексов в младенческом возрасте (и их диагностичес-
кие изменения) делает клиническую картину малоспецифичной.
3. Дети первого года жизни способны совершать ограниченное количество произ-
вольных движений, которые можно оценить.
4. Процесс формирования миелиновых оболочек занимает несколько месяцев,
с этим может быть связана задержка появления патологических изменений мышеч-
ного тонуса и усиления глубоких сухожильных рефлексов.
5. У большинства детей с ДЦП отсутствуют явные факторы риска. Многие случаи
не связаны с течением родов.
Shapiro В. К., Capute A. J. Cerebral palsy. In: Oski F. A. (ed.). Principles and Practice of Pediat-
rics, 2nd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994, 679-686.
15. Как коррелирует оценка по шкале Апгар с развитием ДЦП?
При изучении анамнеза 49 000 детей было выявлено, что низкая оценка по шкале
Апгар лишь в незначительной степени коррелирует с развитием ДЦП. У 95 % детей,
получивших оценку от 0 до 3 баллов на 1-й или 5-й мин жизни, и у 84 % тех, кто
получил оценку от 0 до 3 баллов на 10-й мин, ДЦП не развивается. Если оценка на
10-й мин жизни улучшается до 4 баллов или более, риск развития ДЦП составляет
менее 1 %. Однако у детей, получивших оценку 0-3 баллов на 20-й мин жизни, веро-
ятность развития ДЦП увеличивается до 60 %. С другой стороны, около 75 % детей с
ДЦП на 5-й мин жизни получили по шкале Апгар оценку от 7 до 10 баллов.
Nelson К. В., Ellenberg J. Н. Apgar scores as predictors of chronic neurologic disability. Pediat-
rics, 68: 36-44, 1981.
16. Возникновение каких проблем обусловлено наличием церебрального паралича?
• Замедление умственного развития: наблюдается у 2/3 больных (особенно часто
у детей со спастической квадриплегией).
• Трудности с обучением.
• Офтальмологическая патология (косоглазие, амблиопия, нистагм, нарушения
рефракции).
• Ослабление слуха.
• Трудности при общении.
• Припадки: бывают у % больных (обычно у детей со спастической гемиплегией).
• Задержка развития.
• Трудности с приемом пищи.
• Желудочно-пищеводный рефлюкс.
• Отклонения в поведении и расстройства эмоциональной сферы (особенно час-
то имеют место гиперактивность с дефицитом внимания и депрессии).
Eicher Р. S., Batshaw М. L. Cerebral palsy. Pediatric. Clin. North Am., 40: 537-551, 1993.
17. Какие признаки при расстройстве двигательной функции свидетельствуют
в пользу прогрессирующего заболевания ЦНС и, соответственно, против
ДЦП?
1. Аномальное увеличение окружности головы (возможны гидроцефалия, опу-
холь).
2. Патологические изменения глаз: катаракта, пигментная дегенерация сетчатки,
атрофия зрительного нерва (возможно нейродегенеративное заболевание).
600
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
3. Патологические изменения кожи: витилиго, пятна типа “кофе с молоком”, пла-
менеющий невус (возможны болезнь Стерджа-Вебера, нейрофиброматоз).
4. Гепато- или спленомегалия (возможна болезнь накопления).
5. Ослабление или отсутствие глубоких сухожильных рефлексов.
6. Расстройства чувствительности: отсутствие или снижение болевой, вибрацион-
ной, позиционной, световой чувствительности.
Taft L. Т. Cerebral palsy. Pediatr. Rev., 6: 41,1984.
18. Можно ли с помощью селективной дорсальной ризотомии уменьшить мышеч-
ную спастичность, характерную для ДЦП?
Селективная дорсальная ризотомия включает рассечение дуги поясничного позвон-
ка и твердой мозговой оболочки, изоляцию задних нервных корешков и рассечение
отдельных волокон. Исследования показали, что в результате данной манипуляции
уменьшается мышечная спастичность и увеличивается объем движений, однако точ-
но предсказать эффект операции трудно. Окончательно не выяснено, у каких боль-
ных рассечение волокон дает положительный эффект, какие волокна нужно рассе-
кать и каковы отдаленные последствия люмбальной ламинотомии.
Boscarino L. F. et al. Effects of selective dorsal rhizotomy on gait in children with cerebral palsy.
J. Pediatr. Orthop., 13:174-179, 1993.
СПИННО-МОЗГОВАЯ жидкость
19. Каково в норме давление спинно-мозговой жидкости (СМЖ)?
Давление СМЖ измеряется при проведении люмбальной пункции и варьируется в
зависимости от возраста, положения и степени напряжения больного. При измере-
нии давления СМЖ больной должен лежать на боку, распрямившись. В норме давле-
ние СМЖ достигает 50 мм вод. ст. у новорожденных, 85-110 мм вод. ст. — у младен-
цев, 150 мм вод. ст. — у детей более старшего возраста. Если при измерении давления
СМЖ больной лежит на боку в согнутом положении, давление оказывается выше и
достигает у детей 100-280 мм вод. ст. У сидящего больного давление СМЖ в среднем
еще выше.
Ellis R. W. Lumbar cerebrospinal fluid opening pressure measured in a flexed lateral decubitus
position in children. Pediatrics, 93: 622-623, 1994.
Bonadio W. A. The cerebrospinal fluid: Physiologic aspects and alterations associated with bac-
terial meningitis. Pediatr. Infect. Dis. J., 11: 423-432, 1992.
20. Как можно измерить давление СМЖ без манометра?
Ellis и соавт. предложили измерять давление СМЖ путем подсчета капель СМЖ.
Так, при использовании 1,5-дюймовой спинальной иглы 22-го размера количество
капель, вытекающих за 21 с, равно величине давления в сантиметрах водяного столба.
Ellis R. W. et al. A simple method of estimating cerebrospinal fluid pressure during lumbar punc-
ture. Pediatrics, 89: 895-897,1992.
21. Каков нормальный объем СМЖ у младенцев, детей и подростков?
Нормальный объем СМЖ у доношенных новорожденных составляет 40 мл, возрас-
тает до 70 мл у 7-летних детей и до 150 мл — у подростков и взрослых. Следует отме-
тить, что приблизительно 15 % от общего объема СМЖ обновляется ежечасно.
Cutler R. W. Р., Spertell R. В. Cerebrospinal fluid: A selective review. Ann. Neurol., 11:1, 1982.
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
601
22. Каковы наиболее часто встречающиеся причины увеличения содержания бел-
ка в СМЖ?
Повышение содержания белка в СМЖ — неспецифический признак, характерный
для различных неврологических нарушений. Чаще всего отмечаются следующие
причины увеличения содержания белка в СМЖ:
1. Инфекция: туберкулезный менингит, острый бактериальный менингит (пнев-
мококковый, менингококковый, вызванный Haemophilus influenzae), сифилитичес-
кий или вирусный менингит, энцефалит.
2. Воспаление: синдром Гийена-Барре, рассеянный склероз, периферическая ней-
ропатия, постинфекционная энцефалопатия.
3. Опухоль головного или спинного мозга.
4. Острые сосудистые нарушения: субарахноидальное, субдуральное, внутримоз-
говое кровоизлияния, инсульт, обусловленный краниальным артериитом, сахарным
диабетом или гипертонией.
5. Дегенеративные заболевания, в том числе патологические изменения белого
вещества (глобоидно-клеточная лейкодистрофия Краббе [Krabbe]).
6. Метаболические нарушения, в том числе уремия.
7. Отравления, например свинцом.
23. Что такое менингеальные симптомы Кернига и Брудзинского?
Симптом Кернига. Врач сгибает ногу больного в тазобедренном суставе под углом
90° и пытается разогнуть ее в колене. Если разгибание затруднено из-за болезненно-
сти и мышечного сопротивления, симптом считается положительным.
Симптом Брудзинского считается положительным, если ноги больного рефлекторно
сгибаются в тазобедренных суставах, когда врач сгибает его шею.
24. Какие менингеальные симптомы могут наблюдаться у новорожденных?
У новорожденных менингеальные симптомы могут быть замаскированы проявления-
ми системных дисфункций, обусловленных недостаточным питанием, респираторным
дистресс-синдромом или желтухой. Возможно, менингит развивается вследствие по-
ражения менингеальных оболочек при системном сепсисе. Лишь у некоторых боль-
ных отмечается явная неврологическая симптоматика: кома, эпилептические при-
падки, патологическая поза. У новорожденных редко наблюдается выраженная
ригидность заднешейных мышц. Чаще выявляется повышение тонуса мышц-разги-
бателей шеи, туловища и конечностей. Менингизмус имеет место не у каждого боль-
ного и не в любом возрасте, даже при клинически выраженном гнойном менингите, и
не должен рассматриваться как признак, обязательный для постановки диагноза.
25. Чем отличается менингизмус от менингизма?
Термином “менингизмус” описывают различные состояния. Наиболее часто он ис-
пользуется для обозначения симптомов менингеального раздражения, связанных с
менингитом (патологическим профилем СМЖ), таких как головная боль, ригид-
ность заднешейных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Этот
термин применяют иногда для описания головной боли и ригидности мышц шеи в
случае внутричерепной гипертензии при отсутствии менингита.
Термин “менингизм” нередко использовался в прошлом в медицинской литературе
для описания внезапно возникающей головной боли и умеренно выраженных менин-
геальных симптомов при остром воспалительном заболевании в отсутствии менин-
602
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
гита. Эти симптомы могут появляться при острых системных вирусных или бактери-
альных инфекционных заболеваниях, таких как стрептококковый фарингит или
младенческая розеола. Патологических изменений СМЖ нет, за исключением незна-
чительного повышения давления спинно-мозговой жидкости.
26. Как проявляется внутричерепная гипертензия у младенцев и детей более стар-
шего возраста?
Младенцы: выбухание родничка, задержка развития, макроцефалия, симптом “захо-
дящего солнца”, пронзительный крик.
Дети более старшего возраста: головная боль, тошнота, рвота, изменения психики,
диплопия, отек дисков зрительных нервов.
Fenichel G. М. Clinical Pediatric Neurology, 2nd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 89.
27. Что такое триада Кушинга?
Триада Кушинга включает замедление или нарушение ритма дыхания, замедление
пульса, повышение АД вследствие увеличения внутричерепного давления (ВЧД).
Триада Кушинга наблюдается у детей с повышенным ВЧД или с компрессией задней
ямки, в которой располагается сосудодвигательный центр продолговатого мозга.
28. Каковы характерные признаки псевдоопухоли головного мозга?
Под псевдоопухолью головного мозга подразумевают повышение ВЧД при отсут-
ствии объемного образования и при нормальной формуле СМЖ. Характерные при-
знаки:
1. Головная боль, повышенная утомляемость, рвота, анорексия, ригидность мышц
шеи, диплопия вследствие повышения ВЧД.
2. Нормальная неврологическая картина, за исключением отека дисков зритель-
ных нервов, а также паралича III и/или VI пары ЧМН.
3. Нормальные данные КТ; иногда отмечается уменьшение объема желудочков мозга.
4. Нормальные характеристики СМЖ (давление СМЖ может быть несколько по-
вышено).
29. Каковы причины развития псевдоопухоли головного мозга?
Причин множество, однако свыше 90 % случаев псевдоопухоли — идиопатические.
Основные причины следующие:
1. Прием тетрациклина, налидиксовой кислоты, нитрофуранов, кортикостерои-
дов; гипервитаминоз А.
2. Эндокринные расстройства — гипертиреоз, синдром Кушинга, гипопаратиреоз.
3. Тромбоз венозных синусов твердой мозговой оболочки, обусловленный трав-
мой головы, средним отитом, мастоидитом или обструкцией яремных вен при синд-
роме верхней полой вены.
30. Какая патология характерна для псевдоопухоли головного мозга?
Потеря зрения. Все больные с псевдоопухолью должны периодически проверять
поля зрения. Больные с выраженным отеком дисков зрительных нервов предъявля-
ют жалобы на непостоянный “плавающий” дефект поля зрения, особенно часто про-
являющийся при вставании и пробе Вальсальвы. Этот симптом свидетельствует об
уменьшении кровоснабжения зрительного нерва вследствие сдавления артерии.
Сужение полей зрения не обязательно предполагает угрозу поражения зрительных
нервов.
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
603
31. Какова стратегия лечения при тяжелых формах псевдоопухоли головного
мозга?
Лечение показано больным с сужением полей зрения или с сильной постоянной го-
ловной болью. Специфическое лечение назначают при выявлении провоцирующих
факторов, которые необходимо, по возможности, устранить. Например, отменяют
такие препараты, как тетрациклин, или рекомендуют снизить вес тучным больным.
Неспецифическое лечение включает применение ацетазоламида, фуросемида или
гидрохлортиазида, иногда — кортикостероидов. В тяжелых случаях показаны хи-
рургические вмешательства: наложение люмбо-перитонеального шунта, декомпрес-
сия оболочки зрительного нерва.
32. Можно ли уменьшить вероятность появления головной боли после люмбальной
пункции?
Риск появления головной боли уменьшается, если:
1) не приподнимать голову пациента во время процедуры;
2) использовать самую маленькую иглу (22-го размера или меньше), держать ее
срезом “вверх”; больной при этом должен лежать на боку, распрямившись.
Вопрос, надо ли больному оставаться в положении лежа на животе в течение не-
скольких часов после пункции во избежание возникновения головной боли, в насто-
ящее время остается открытым.
33. Почему опасно проводить люмбальную пункцию иглой без мандрена?
Теоретически (хотя это не доказано) мандрен предотвращает повреждение иглой
нервных корешков, входящих в cauda equina, и уменьшает риск разрыва цистерны
твердой мозговой оболочки. Существует также предположение, что при отсутствии
мандрена клетки кожи могут попасть в просвет иглы, а затем — в субарахноидальное
пространство, где из них формируется эпидермоидная опухоль.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
34. Каковы начальные проявления инсульта у младенцев и у детей старшего воз-
раста?
У младенцев обычно возникает судорожный припадок, в то время как у детей более
старшего возраста развивается острая гемиплегия.
35. Какова дифференциальная диагностика при подозрении на инсульт у детей?
Причинами цереброваскулярной болезни или инсульта могут стать первичная сосу-
дистая патология, нарушения свертывающей системы крови (геморрагический ин-
сульт), различные состояния, при которых имеет место окклюзия сосудов (наиболее
часто выявляется окклюзия средней мозговой артерии) тромбом или эмболом. Ин-
сульт может развиться при следующих заболеваниях:
Кардиоэмболическая патология — “синие” врожденные пороки сердца, миксома
предсердия, эндокардит, поражение клапанов сердца при ревматическом или ином
патологическом процессе.
Гематологические нарушения — гемоглобинопатии (прежде всего серповидно-кле-
точная анемия), гиперкоагуляционные синдромы (обусловленные дефицитом анти-
тромбина III, протеина С или S), повышенная вязкость крови (при лейкемии, гипер-
протеинемии, тромбоцитозе), нарушения свертывающей системы крови (при
системной красной волчанке, гемофилии, тромбоцитопении, аномалии V фактора,
гипергомоцистеинемии).
604
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Циркуляторная патология — васкулиты (инфекционные или неинфекционные), ок-
клюзии (при гомоцистинурии, артериосклерозе, фиброзномышечной дисплазии
внутренних сонных артерий, посттравматических рубцовых изменениях сонных ар-
терий), расслоение сонных или позвоночных артерий, болезнь мойя-мойя, атриовен-
трикулярные пороки с синдромом обкрадывания, аномальный кровоток, посттрав-
матическая воздушная эмболия, аневризма артерий, гемиплегическая мигрень.
Метаболические нарушения — патологические изменения митохондрий.
36. Каково происхождение названия заболевания “мойя-мойя”?
При болезни мойя-мойя (moyamoya) (от японск.— “клубдыма”) во время проведения
ангиографии обнаруживается сосудистый дефект. При этом заболевании стенозиру-
ются внутренние сонные артерии. В Японии распространены идиопатические фор-
мы болезни. Кроме того, данное заболевание может отмечаться при различных пато-
логиях, таких как нейрофиброматоз I типа, серповидно-клеточная анемия, синдром
Дауна, туберозный склероз. Поскольку заболевание является хроническим, формиру-
ется тонкая сеть коллатерального кровоснабжения, что и приводит к возникновению
ангиографического феномена “клуба дыма”.
37. Какова клиническая картина при тромбозе кавернозного синуса?
Внутри кавернозного синуса находятся три черепных глазодвигательных нерва (глазо-
двигательный, трохлеарный, отводящий) и две верхние ветви тройничного нерва (глаз-
ная V1 и максиллярная V2). Через кавернозный синус венозная кровь оттекает от глазниц.
Орбитальные инфекции быстро распространяются по ходу прилегающих венозных
стволов, что приводит к возникновению острого тромбофлебита. Тромбоз кавернозного
синуса влечет за собой развитие тяжелого системного заболевания с общими (лихорадка,
головная боль, слабость) и местными (проптоз, выраженная гиперемия, припухлость,
отек века и конъюнктивы глазного яблока — “хемоз”, снижение остроты зрения, отек
диска зрительного нерва, офтальмоплегия вследствие нарушения функции III, IV и VI
ЧМН, парестезии, онемение или болезненность в зоне иннервации V^ симптомами.
38. Каковы достоверные критерии смерти головного мозга?
О смерти головного мозга говорят, если все функции мозга необратимо утрачены.
Функции спинного мозга, периферических нервов и рефлекторная мышечная актив-
ность могут сохраняться, несмотря на гибель головного мозга. Клинический признак
смерти мозга — глубокая, длительно некупируемая кома. Для сохранения сознания
необходимы: (1) интактный ствол мозга, содержащий восходящую ретикулярную
активирующую систему; (2) полушария головного мозга, отвечающие за память,
мышление, двигательные навыки. Больные с подозрением на смерть мозга должны
наблюдаться в течение 12-24 ч, за которые надо убедиться, что:
1) кома не купируется, больной не открывает глаза, у него отсутствуют движения
глазных яблок, речь и другие признаки общемозговой активности;
2) отсутствуют стволовые рефлексы: рефлекс зрачков на свет, рефлекторные дви-
жения глазных яблок при ирригации уха холодной водой, рефлекс “кукольных глаз”,
моргание глаз при звуке хлопка, спонтанное дыхание, рвотный, кашлевой и сосатель-
ный рефлексы;
3) отсутствует корковая активность, о чем свидетельствует (при правильной запи-
си) “плоская”, “изоэлектрическая” ЭЭГ (электрическое “молчание мозга”); отсут-
ствует мозговой кровоток, что выявляется с помощью ангиографии; или ВЧД превы-
шает АД в течение нескольких часов.
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
605
Особенно сложно диагностировать смерть мозга у новорожденных и детей младше
2 мес. Для этой возрастной группы рекомендуется использовать более строгие кри-
терии: (1) постановка диагноза “смерть мозга” должна быть отсрочена до момента
достижения ребенком возраста 1 нед; (2) больного в состоянии “смерти мозга” необ-
ходимо наблюдать как минимум 48 ч, прежде чем сделать окончательный вывод о
смерти мозга и прекратить процедуры поддержания жизнедеятельности.
Task Force on Brain Death in Children: Guidelines for the determination of brain death in child-
ren. Pediatrics, 80: 298,1987.
39. Какова дифференциальная диагностика при выявлении внутричерепного шума?
Внутричерепной шум обнаруживается у 50 % здоровых детей. Причинами его могут
быть следующие патологические состояния:
• лихорадка;
• тиреотоксикоз;
• анемия;
• шумы в сердце;
• ангиома головного мозга;
• аневризма;
• артериовенозные пороки;
• внутримозговые опухоли;
• любая патология, характеризующаяся повышением ВЧД;
• менингит.
Масе J. W. et al. Cranial bruits in purulent meningitis in children. N. Engl. J. Med., 278:1420,1968.
40. Что можно предположить, если у здорового в целом ребенка внезапно развива-
ется атаксия?
1. Реакцию на прием лекарств, прежде всего ПЭС и антигистаминных препаратов.
2. Острый постинфекционный церебеллит, чаще всего возникающий после вет-
ряной оспы. Этот диагноз ставится, если первая причина (прием лекарств) исклю-
чена, а результаты специальных исследований (КТ, ЯМР, анализ СМЖ) — отрица-
тельные.
41. Каковы отличительные клинические признаки головокружения центрального и
периферического происхождения?
Периферическое головокружение связано с дисфункцией лабиринтного или вестибу-
лярного нерва, а центральное — с патологией ствола мозга или височной доли мозга.
При периферическом головокружении могут наблюдаться:
1) потеря слуха, шум и боль в ушах;
2) отклонение назад и падение в сторону поражения (если поражение одностороннее);
3) возникновение атаксии при закрытии глаз (при двухстороннем поражении);
4) вестибулярный и позиционный нистагм.
При центральном головокружении:
1) часто имеет место дисфункция мозжечка и черепно-мозговых нервов;
2) слух сохраняется;
3) может нарушаться сознание.
Fenichel G. М. Clinical Pediatric Neurology. Philadelphia, W. В. Saunders, 1993, 354-359.
606
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
42. Как выполняется прием Найлена-Барани?
Этот прием известен также, как прием Холлпайка-Барани (Hallpike-Barany) или
прием Холлпайка-Дикса (Hallpike-Dix). Его используют для оценки головокруже-
ния при подозрении на патологию вестибулярного аппарата. Прием провоцирует воз-
никновение пароксизмального позиционного нистагма. Сидящего пациента просят
лечь на спину так, чтобы его голова свешивалась с края стола, будучи повернутой в
сторону на 45°. Наблюдают за направлением и длительностью нистагма. Прием повто-
ряют, попросив больного повернуть голову в другую сторону, а затем держать голову,
не отклоняя ее в сторону. Если нистагм и другие симптомы при этом не появляются,
можно считать, что причиной головокружения служит не вестибулярная патология.
43. Что такое “персистирующий вегетативный статус”?
Персистирующий вегетативный статус — это форма постоянного бессознательного
состояния, при которой у пациента отмечаются периоды бессонницы и физиологи-
ческие циклы сна и бодрствования, но его при этом не беспокоит ни собственное со-
стояние, ни окружающая среда (глаза у таких больных открыты). Если это состояние
сохраняется у ребенка неизменным в течение более 3 мес, отдаленный прогноз
неблагоприятен.
American Academy of Neurology: Position of the American Academy of Neurology on certain aspects
of the care and management of the persistent vegetative state patient. Neurology, 39:125,1989.
44. Каковы причины ходьбы на носках?
• Детский церебральный паралич (спастическая диплегия).
• Дизрафизм позвоночника.
• Внутрипозвоночные опухоли и опухоли filum terminale.
• Врожденное изолированное укорочение ахиллова сухожилия.
• Мышечная дистрофия.
• Врожденные или приобретенные полинейропатии.
• Эквиноварусная деформация.
• Вариант нормы на ранних стадиях приобретения навыков хождения.
• Этап нормального развития у некоторых детей.
45. При каких патологических состояниях отмечается гиперакузия?
Гиперакузия — повышенная чувствительность к звуку — обнаруживается у больных
с травмой лицевого нерва (VII), иннервирующего т. stapedius, или тройничного нер-
ва (V), иннервирующего т. tensor tympani. Неадекватная реакция (вздрагивание) на
звук или вибрацию наблюдается при лизосомных болезнях накопления (сфинголи-
пидозах, таких как болезнь Тая-Сакса, GMj-ганглиозидоз, болезнь Сандхорффа [Sand-
horff]), синдроме Вильямса, гиперкалиемии, столбняке, отравлении стрихнином.
46. Какова самая распространенная причина возникновения “асимметричной мас-
ки плача”?
При этом состоянии одна часть нижней губы при плаче опускается (на здоровой сторо-
не), а другая — нет. Нередко ошибочно диагностируется паралич лицевого нерва, обус-
ловленный наложением акушерских щипцов. Наиболее распространенной причиной
является врожденная аплазия мышцы, опускающей угол рта (т. depressor anguli oris).
Иногда такая мышечная аплазия сочетается с пороками сердца, поэтому детям с по-
добной аномалией показано выполнение ЭКГ и рентгенографии грудной клетки.
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
607
47. При каком заболевании наблюдается признак “сардонической улыбки”?
“Сардоническая улыбка” отмечается при столбняке вследствие спазма мышц лица.
48. Каковы наиболее распространенные причины возникновения паралича
VII нерва?
Слабость мышц лица, развивающаяся из-за поражения лицевого нерва (ЧМН VII),
встречается часто. Обычно имеет место слабость мышц как верхнего, так и нижнего
отделов лица, изменяется характер и непроизвольных (эмоциональных), и произ-
вольных движений. Может быть выявлено повреждение любого отдела нерва: соб-
ственно ядра, аксона в зоне прохождения его через мост мозга или периферической
части нерва. Основные причины развития паралича VII нерва:
1) травмы;
2) врожденная гипо- или аплазия, в том числе аномалия Мебиуса;
3) паралич Белла (Bell) (обычно идиопатическое заболевание, но может развивать-
ся после вирусной инфекции);
4) инфекции — синдром Рамзая Ханта (Ramsay Hunt) (поражение вирусом герпеса
коленчатого ганглия вызывает появление пузырьковых высыпаний за ухом и болез-
ненный паралич лицевого нерва); болезнь Лайма; распространение инфекции при
гнойном мастоидите или среднем отите; инфекционный паротит; ветряная оспа; эн-
теровирусный неврит; последствия бактериального менингита; инфекционное пора-
жение, воспаление или опухоль околоушной слюнной железы;
5) синдром Гийена-Барре;
6) опухоль ствола мозга или мосто-мозжечкового угла;
7) воспалительные заболевания, такие как саркоидоз.
49. Почему возникает слезотечение во время еды в периоде восстановления после
паралича Белла?
Это так называемые “крокодиловы слезы”. Лицевой нерв включает в себя двигатель-
ные вегетативные волокна, идущие к слезным и слюнным железам. В периоде восста-
новления после паралича лицевого нерва происходит неадекватная реиннервация,
вследствие чего в момент приема пищи начинают активно функционировать не
слюнные, а слезные железы.
50. Какое значение имеет рефлекс Бабинского?
При рефлексе Бабинского большой палец стопы разгибается в ответ на раздражение
латеральной наружной части подошвы. У большинства здоровых детей после перио-
да новорожденности отмечается сгибание пальца. Разгибание пальца может быть
признаком аномалии развития кортикоспинальных путей.
51. Когда целесообразно использовать прием Чаддока?
Прием Чаддока (Chaddoch) — еще один способ вызвать рефлекторное разгибание
большого пальца стопы. Для этого раздражают внешний край верхней поверхности
стопы. Данный прием целесообразно применять, когда у больных наблюдается хва-
тательный рефлекс при раздражении подошвы (например у новорожденных) или
рефлекс отдергивания.
52. Как проводится оценка рефлекса Хоффмана?
Наличие рефлекса Хоффмана (Hoffman), как и наличие рефлекса Бабинского, ука-
зывает на патологию кортикоспинальных путей. Если такая патология имеет место,
608
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
то при резком щелчке по поверхности ногтя II или III пальца наблюдается сгибание в
межфаланговом суставе I пальца. В норме такой реакции нет или она очень слабо
выражена.
Swaiman К. F. Neurologic exam of the older child. In: Swaiman K. F. (ed.). Pediatric Neurology,
2nd ed. St. Louis, Mosby-Year Book, 1994, 21.
ФЕБРИЛЬНЫЕ ПРИПАДКИ
53. Чем фебрильный комплексный припадок отличается от простого?
Простой фебрильный припадок — это относительно короткий (до 15 мин) одиноч-
ный (1 раз/сут) приступ генерализованных судорог при лихорадке, не обусловленной
инфекцией ЦНС. Комплексные (атипичные, осложненные) фебрильные припадки
могут быть фокальными, пролонгированными или повторяющимися. Такие припад-
ки возникают на фоне более тяжелого состояния. Например, фокальный приступ
указывает на высокую вероятность наличия локализованного или латерализованно-
го функционального расстройства ЦНС. Чрезмерно продолжительный припадок
(> 15 мин) тоже свидетельствует о высокой вероятности инфекционного поражения
ЦНС, а также наличии структурной или метаболической патологии. Повторяющие-
ся неоднократно в течение суток припадки обычно отмечаются при особенно тяже-
лом заболевании и неизбежно влекут за собой развитие эпилептического статуса.
54. Какие вспомогательные исследования необходимо проводить больным с комп-
лексными фебрильными припадками?
После первого атипичного фебрильного припадка обязательно проводят исследова-
ние СМЖ для исключения внутричерепной инфекции. Детям с фокальными двига-
тельными припадками и постприпадочными латерализованными дефектами (паре-
зами, односторонней потерей чувствительности или зрения, сохраняющейся
девиацией глазного яблока, афазией) показана КТ, позволяющая выявить структур-
ную патологию. Незамедлительное выполнение ЭЭГ не помогает в выявлении глу-
бинных причин развития болезни. Ничего необычного в выраженном послесудорож-
ном замедлении ритмов нет. Определенное фокальное замедление подразумевает
возможные структурные изменения. После простого фебрильного припадка ЭЭГ не
показана, так как она не имеет прогностического значения ни в отношении рецидива
судорог, ни в отношении развития эпилепсии.
Provisional Committee on Quality Improvement: Practice parameter: The neurodiagnostic eva-
luation of the child with a first simple febrile seizure. Pediatrics, 97: 769-775, 1996.
55. Что представляют собой эпилептиформные паттерны, выявляемые при прове-
дении ЭЭГ после фебрильных припадков?
1. Наследуемые особенности ЭЭГ при наличии эпилепсии у ближайшего род-
ственника — (дети могут наследовать “аномальную ЭЭГ-картину” от родителя-эпи-
лептика, но при этом у них может не быть клинических проявлений эпилепсии).
2. Спорадические изолированные эпилептиформные паттерны (примерно у 2-3 %
здоровых детей при отсутствии эпилепсии в семейном анамнезе имеют место эпилеп-
тиформные паттерны без клинических проявлений эпилепсии).
3. “Пониженный судорожный порог” указывает на большую вероятность того, что
фебрильные судороги — раннее проявление истинной эпилепсии, вызванное напря-
жением или лихорадкой; такие судороги могут повториться в дальнейшем при отсут-
ствии провокаций и лихорадки.
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
609
56. Насколько опасны фебрильные припадки?
У практически здорового ребенка при одиночном фебрильном припадке вероятность
летального исхода, появления неврологической патологии или стойких расстройств
мышления минимальна. Эти осложнения чаще развиваются после комплексных при-
падков, однако и в этих случаях риск очень мал. Нарушение мышления более вероят-
но при последующем возникновении афебрильных припадков.
57. Как часто повторяются фебрильные припадки?
Приступы фебрильных судорог наблюдаются у 2-5 % детей младше 6 лет. Рецидивы
отмечаются почти у 30 % из них. Риск развития повторных фебрильных припадков
возрастает до 50 %, если первый приступ имел место на первом году жизни. Вероят-
ность возникновения множественных рецидивов у детей этой возрастной группы
выше, чем у детей старшего возраста (30 и 11 % соответственно).
58. Каков риск развития эпилепсии после фебрильных припадков?
Степень риска зависит от нескольких факторов. У детей, перенесших одиночный
фебрильный приступ, но считавшихся практически здоровыми, риск развития эпи-
лепсии составляет всего лишь 1 %. Риск увеличивается, если:
1) у кого-либо из ближайших родственников периодически наблюдаются нефеб-
рильные судороги;
2) имеются неврологические заболевания или пороки развития;
3) припадок был атипичным или комплексным (фокальным), длился более 15 мин
и в течение суток имели место рецидивы.
При наличии всех трех признаков риск развития эпилепсии в будущем возрастает
до 5-10%.
59. Показана ли профилактическая терапия ПЭС ребенку, перенесшему фебриль-
ный припадок?
Большинству детей после одиночного фебрильного припадка лечение не требуется.
Необходимость в лечении может возникать у маленьких детей при развитии у них
рецидивирующих припадков, а также у детей с ранее выявленной неврологической
патологией или после комплексных припадков. Длительная профилактика не умень-
шает вероятность появления двигательных нарушений и расстройств мышления, а
также развития эпилепсии.
Knudson F. U. et al. Long term outcome of prophylaxis for febrile convulsions. Arch. Dis. Child,
74: 13-18,1996.
60. Какие схемы профилактического применения противоэпилептических средств
используются при лечении детей с комплексными фебрильными припадками в
анамнезе?
1. Ежедневный прием фенобарбитала в течение длительного периода . Уровень
препарата в сыворотке должен быть доведен до 15 мкг/мл. Ежедневный прием при-
мидона достаточно эффективен, однако его побочные действия во многом сходны с
таковыми у фенобарбитала, поэтому особых преимуществ у примидона нет. Так же
эффективно фебрильные припадки предотвращает вальпроевая кислота, однако ее
не рекомендуется назначать детям младше 2 лет из-за гепатотоксичности. Ни карба-
мазепин, ни фенитоин не используются для профилактики фебрильных припадков.
2. Применение диазепама внутрь (0,33 мг/кг каждые 8 ч) снижает риск возникнове-
ния фебрильных припадков почти на 50 %. Однако его побочные эффекты могут мас-
20 Зак. 4054
610
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
кировать клиническую картину, особенно при менингите; почти у половины детей, ко-
торых лечат по данной схеме, развиваются атаксия, летаргия или раздражительность.
3. Ректальное применение диазепама или лоразепама. Родители вводят препарат
больному с целью профилактики или во время пролонгированного фебрильного
припадка.
Rosman N. Р. et al. A controlled trial of diazepam administered during febrile illness to prevent
recurrence of febrile seizures. N. Engl. J. Med., 329: 79-84, 1993.
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
61. При каких неотложных состояниях у ребенка может отмечаться сильная голов-
ная боль?
Прежде всего следует исключить заболевания, угрожающие жизни, к которым отно-
сятся:
• злокачественная гипертензия;
• повышение ВЧД (например при наличии объемного образования и/или ост-
рой гидроцефалии);
• внутричерепная инфекция (менингит, энцефалит);
• субарахноидальное кровоизлияние;
• инсульт.
Головная боль также может быть первым проявлением острой закрытоугольной гла-
укомы, однако данная форма глаукомы у детей встречается редко.
62. В каких случаях при головной боли показано проведение визуализирующих
исследований головного мозга?
• Наличие признаков неврологической патологии.
• Учащение и усиление приступов головной боли.
• Головная боль, появляющаяся ранним утром или в момент просыпания.
• Головная боль, усиливающаяся при напряжении, при сморкании или кашле
(может свидетельствовать о повышении ВЧД).
• Головная боль в сочетании с тошнотой без рвоты.
• Головная боль, интенсивность которой увеличивается или уменьшается при
смене позы.
• Задержка роста.
• Ухудшение успеваемости в школе или значительные изменения поведения.
• Появление судорожных припадков (впервые), особенно фокальных.
• Возникающая одновременно с судорогами мигренозная головная боль, кото-
рой предшествуют сосудистые симптомы (вероятность обнаружения опухоли
или аномалии развития сосудов в этом случае составляет 20-50 %).
• Частые головные боли у ребенка или подростка любого возраста.
Halsam R. Н. A. Migraine headaches. In: Behrman R. E. et al. (eds). Nelson Textbook of Pediat-
rics, 15th ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1992, 1507.
63. Каково происхождение слова “мигрень”?
Древнегреческие врачи обозначали этим термином особый тип рецидивирующей од-
носторонней головной боли. Современный термин “мигрень” — это французская
(migraine) модификация древнегреческого термина “hemikrania”.
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
611
64. Каковы диагностические критерии простой мигрени?
Диагностические критерии простой мигрени, или мигрени без ауры, которые опреде-
лены Международным обществом по изучению головной боли (International Head-
ache Society), включают:
• 5 приступов;
• длительность 4-72 ч;
• наличие хотя бы двух из четырех следующих признаков:
1) боль односторонняя;
2) ощущается пульсация;
3) боль умеренно выраженная или сильная;
4) боль усиливается при физической нагрузке;
• сопутствующие признаки (один из двух): 1) тошнота и/или рвота; 2) фото-,
фонофобия.
Singer Н. S. Migraine headaches in children. Pediatr. Rev., 15: 94, 1994.
65. Какие данные физикального обследования важны при первичном осмотре,
у которого предполагается мигрень?
1. Вес и рост должны соответствовать возрасту. Нарушения роста и мигренеподоб-
ные головные боли могут отмечаться при опухолях гипофиза, краниофарингиоме,
дефиците орнитинтранскарбамилазы. Для исключения гидроцефалии измеряют ок-
ружность головы.
2. Кожные покровы осматривают с целью выявления патологии. Пульсирующие
головные боли часто возникают при нейрофиброматозе и системной красной волчан-
ке. Для обоих заболеваний характерны легко распознаваемые кожные проявления.
3. Артериальное давление должно быть нормальным.
4. Придаточные носовые пазухи проверяют на чувствительность; также определя-
ют, возникает ли боль при движениях головы (это признак патологии шейного отде-
ла позвоночника). Обязательно проводят стоматологическое обследование для вы-
явления кариозных зубов, нарушений прикуса, жевания и движений нижней
челюсти (дисфункции височно-челюстного сустава).
5. Аускультация черепа необходима для выявления возможных шумов, которые
возникают при наличии артериовенозных аномалий и объемных поражений.
6. Неврологический статус должен быть нормальным.
66. Когда обычно у детей впервые появляется мигрень?
Примерно у 20 % больных мигрень впервые возникает в возрасте младше 10 лет.
67. Какая пища провоцирует приступы мигрени?
Пища, богатая тирамином (сыр, красное вино), содержащая мононатрия глютамат
(китайская и мексиканская кухня), богатая нитратами (копченое мясо, салями); ма-
ринованные продукты, алкогольные напитки; напитки, содержащие кофеин: шоко-
лад, цитрусовые, бобы.
68. Какая форма комплексной мигрени встречается у детей наиболее часто?
Комплексная мигрень — это мигренозная головная боль, сочетающаяся с преходя-
щими неврологическими симптомами. Формы комплексной мигрени: гемиплеги-
ческая мигрень, офтальмоплегическая мигрень (боль в глазнице с параличом ЧМН
III), внезапно возникающая дезориентация и синдром “Алисы в Стране Чудес”
612
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
(галлюцинации в сочетании с искаженным восприятием размеров объектов). Наи-
более распространенная форма комплексной мигрени — мигрень базиллярной ар-
терии; ее симптомы: нечеткое зрение, головокружение, атаксия, дизартрия и потеря
сознания.
69. Какая нефармакологическая терапия применяется для лечения мигрени?
• Специальная диета.
• Нормализация режима сна.
• Отмена лекарственных средств, способных запускать механизм мигрени
(аналгетиков, бронходилататоров, оральных контрацептивов).
• Биологическая обратная связь.
• Релаксационная терапия.
• Семейное консультирование (при напряженных отношениях в семье).
70. Могут ли использоваться биологическая обратная связь и самогипноз при ле-
чении ювенильной мигрени?
Эти нефармакологические методы лечения имеют своих сторонников, которые
отмечают, что эффект от их применения сравним с таковым при медикаментозной
терапии. К недостаткам данных методов относятся потребность в квалифицирован-
ных специалистах, дороговизна, большие затраты времени, различия в подходе вра-
чей и мотивациях больных. Кроме того, трудно точно оценить их эффективность.
71. Какие препараты показаны для купирования приступа мигрени при отсутствии
эффекта от приема ацетаминофена или НПВС?
• Эрготамины.
• Мидрин (мукат изометептена, дихлоралфеназон).
• Суматриптан.
72. В каких случаях при мигрени показана профилактическая медикаментозная
терапия?
Точных критериев нет, однако профилактическое лечение обычно назначают, если:
1) часто возникают головные боли с аурой;
2) головные боли с аурой с трудом купируются;
3) приступы мигрени сказываются на посещаемости школы;
4) головные боли возникают нечасто, но длятся несколько дней.
73. Какие препараты используются для профилактики мигрени у детей?
• p-Блокаторы (особенно пропранолол).
• Блокаторы кальциевых каналов (особенно верапамил).
• НПВС (особенно напроксен).
• Трициклические антидепрессанты (особенно амитриптилин).
• Противоэпилептические средства (особенно дивальпроат натрия).
• Ципрогептадин.
Igarashi М. et al. Pharmacologic treatment of childhood migraine. J. Pediatr., 120: 653-657, 1992.
74. Какова продолжительность курса профилактической терапии?
Оптимальная его продолжительность неизвестна, однако многие специалисты
рекомендуют проводить терапию в течение 4-6 мес, а затем начинать постелен-
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
613
но отменять препараты. Повторный курс лечения требуется менее чем 50 %
больных.
75. Почему считается, что мигрень и эпилепсия взаимосвязаны?
1. И мигрень, и эпилепсия являются семейными заболеваниями, характеризуются
приступообразным течением и сочетаются с транзиторными неврологическими на-
рушениями.
2. Вероятность развития мигрени у эпилептиков и эпилепсии у страдающих миг-
ренью повышена.
3. Головная боль может быть проявлением эпилептического припадка.
4. Для обоих заболеваний характерна специфическая ЭЭГ-картина (асимптомати-
ческие центральные разряды наблюдаются у 9 % детей, страдающих мигренью, и
лишь у 2 % здоровых детей).
Fenichel G. М. Clinical Pediatric Neurology, 2nd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 26.
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
76. Перечислите типы патологических гиперкинезий.
Тремор Ритмические колебательные движения, в направлениях как супи- нации-пронации, так и сгибания-разгибания, наблюдающиеся в покое или при движении Хорея Медленные “выворачивающие” движения Атетоз Медленные “выворачивающие” движения дистальных отделов конечностей Стереотипия Повторяющиеся бесцельные движения (раскачивание туловища, вращение головой), напоминающие произвольные; часто сочета- ется с акафизией (сенсорным и двигательным беспокойством) Дистония Непроизвольные “извивающие” движения; непрекращающиеся; могут приводить к аномалии позы, формированию контрактур Баллизм Резкие ненаправленные размашистые “кидательные” движения; часто вовлекаются проксимальные мышцы на одной стороне Миоклонус Резкие короткие дергающие сокращения одной или нескольких мышц, часто в ответ на стимуляцию Тики Быстрые внезапно возникающие повторяющиеся движения или вокализации Jankovic J. Basal ganglia and neurotransmitter disorders. In: Oski F. A. et al. (eds). Principles and Practice of Pediatrics, 2nd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994, 2113-2125.
77. Какие патологии часто сочетаются с различными типами гиперкинезии? Тремор Первичный ювенильный паркинсонизм, вторичный паркинсо- в покое низм Тремор Эссенциальный (семейный) тремор, патология мозжечка, опухоли в движении ствола мозга, гипертиреоз, болезнь Вильсона, нарушения элект- ролитного обмена (глюкозы, кальция, магния), отравления тяже- лыми металлами (ртутью, свинцом), множественный склероз Хорея Хорея Сиденгама (Sydenham) (сочетается с ревматизмом), бо- лезнь Гентингтона, гипертиреоз, инфекционный мононуклеоз, беременность; расстройства, обусловленные применением анти-
614
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
конвульсантов, нейролептиков; закрытая травма головы, систем- ная красная волчанка
Атетоз ДЦП, другие статические энцефалопатии, синдром Леша-Найха- на, ядерная желтуха
Стереотипия Аутизм, синдром Ретта (Rett), расстройства, вызванные примене- нием нейролептиков (т. е. поздняя/тардивная дискинезия), ши- зофрения
Дистония Идиопатические первичные дистонии (торзионная дистония), синдром Сандифера (Sandifer), кивательный спазм, применение нейролептиков, статическая энцефалопатия, перинатальная ас- фиксия, семейная дистония (иногда допа-чувствительная)
Баллизм Миоклонус Энцефалит, закрытая травма головы Миоклонус во сне, доброкачественный младенческий миоклонус, постаноксическая энцефалопатия, уремическая энцефалопатия, гипертиреоз, нарушение обмена мочевины, побочные эффекты трициклических препаратов, медленные вирусные инфекции, бо- лезнь Вильсона, миоклонус-опсоклонус, нейробластома, эпилеп- тическая энцефалопатия, патология митохондрий, поражения, обусловленные прионами, болезнь Тая-Сакса, сиалидоз, “бо- лезнь испуга”
78. Что такое тик?
Тиком называются короткие внезапные повторяющиеся стереотипные непроизволь-
ные бесцельные движения или вокализации. В большинстве случаев вовлекаются
мышцы головы, шеи и респираторного тракта. Частота подергиваний повышается
при тревоге, напряжении, возбуждении и усталости, снижается во сне, при соверше-
нии действий, требующих особой сосредоточенности, а также при совершении про-
извольных движений. В некоторых случаях двигательный или вокальный тик может
быть спровоцирован раздражающими факторами (щекотанием, изменением темпе-
ратуры).
79. Перечислите виды тиков.
Тики бывают двигательными или вокальными, простыми или комплексными, кло-
ническими или дистоническими.
Двигательные (простые клонические): мигание, подергивание век, головы, пожи-
мание плечом.
Двигательные (простые дистонические): бруксизм (скрежетание зубами во сне),
напряжение стенки живота, вращение плечом.
Двигательные (комплексные): хрюканье, лай, сопение, храп, прочищение горла.
Вокальные (комплексные): копролалия (повторение непристойных слов), эхола-
лия (повторение чужих слов), палилалия (быстрое повторение своих слов).
80. Каковы причины возникновения тика?
Причины развития хронических и преходящих тиков обычно не идентифицируются.
Однако при таких дискинезиях, как тик, часто выявляются следующие патологии:
хромосомные аномалии: синдром Дауна, синдром повышенной ломкости Х-хро-
мосомы;
расстройства, обусловленные приемом лекарственных средств: антиконвульсан-
тов, стимуляторов (амфетаминов, кокаина, метилфенидата, пемолина);
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
615
нарушения развития: аутизм, общее нарушение развития, синдром Ретта;
инфекции: энцефалит, посткраснушный синдром.
81. Как лечить простой тик?
При простом тике нет надобности в фармакологическом лечении. Рекомендуется ис-
пользовать технику релаксации, уменьшения нервного напряжения, вызывающего
тик, не наказывать детей за тики, отвлекать их от данной проблемы. Большая часть
простых тиков проходит за 2-12 мес.
82. В каких случаях при тике нужна лекарственная терапия?
Фармакологическое лечение может потребоваться, если тик существенно влияет на
социальный, психологический и учебный статус ребенка (особенно если тик длится
более 1 года). Фармакотерапия также показана в тех случаях, когда тик прогрессирует
или есть подозрение на синдром Туретта (Gilles da la Tourette). Согласно большинству
теорий, наиболее вероятной причиной возникновения непроизвольных движений
является гипердопаминергическое состояние базальных ганглиев. Используются
блокаторы допамина (флуфеназин, галоперидол) или клонидин (механизм действия
этого препарата неизвестен). Кроме того, следует отменить любые стимуляторы, ко-
торые могут вызывать выделение допамина. В связи с тем что тик часто сочетается с
обсессивно-фобическим синдромом или синдромом гиперактивности с дефицитом
внимания (СГДВ), может возникнуть необходимость в применении других препара-
тов; кроме того, нередко требуется консультация детского психиатра.
83. Каковы диагностические критерии синдрома Туретта?
Синдром Туретта — это состояние, характеризующееся наличием вокальных и двига-
тельных тиков различной выраженности. Диагностические критерии данного синдрома:
1) множественные моторные тики;
2) один или более вокальных тиков;
3) возникновение в первый раз в возрасте до 21 года;
4) волнообразное течение;
5) период, в котором отмечались тики, составляет более 1 года;
6) отсутствие идентифицируемого этиологического фактора.
84. Как часто у больных с синдромом Туретта отмечается копролалия?
Копролалия — это непреодолимый позыв к ругани, который проявляется в виде фо-
нического тика. При синдроме Туретта копролалия встречается лишь в 20-40 % слу-
чаев и не является значимым диагностическим критерием.
85. Какие патологические изменения поведения сочетаются с синдромом Туретта?
Обсессивно-фобический синдром (30-70 %) Трудности с обучением
Синдром гиперактивности с дефицитом Нарушения сна
внимания (СГДВ) (50-60 %)
86. Синдром Туретта очень часто диагностируется слишком поздно. Почему?
Основные причины несвоевременной диагностики синдрома Туретта:
1) тенденция связывать необычные симптомы с психологическими расстройства-
ми или нарушением концентрации внимания;
2) неверное мнение, что при синдроме Туретта у всех детей должна наблюдаться
тяжелая форма тика;
616
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
3) сочетание вокальных тиков с инфекцией верхних отделов респираторного трак-
та, аллергией, патологией бронхов или придаточных пазух носа;
4) ошибочное представление, что частое моргание и глазные тики — офтальмологи-
ческая патология;
5) ошибочное мнение, что копролалия (выкрикивание нецензурных слов) является
важным диагностическим критерием синдрома Туретта.
Singer Н. S. Tic disorders. Pediatric. Ann., 22: 22-29, 1993.
87. Какова причина развития поздней (тардивной) дискинезии?
Поздняя (тардивная) дискинезия — это гиперкинетическое расстройство, для кото-
рого характерны аномальные движения, как правило, обусловленные изменением
тонуса мышц лица (чмоканье или поджимание губ, жевание, гримасничанье, высо-
вывание языка). Это расстройство возникает при приеме нейролептиков (хлорпро-
мазина, галоперидола, метоклопрамида) или в течение 6 мес после их отмены. Дан-
ное расстройство связано с допаминергической дисфункцией базальных ганглиев,
поскольку перечисленные препараты принадлежат к блокаторам рецепторов допа-
мина.
88. Через какое время у больного, которому назначен курс нейролептиков, возни-
кают симптомы тардивной дискинезии?
Риск развития тардивной дискинезии существенно увеличивается спустя примерно
3 мес после начала непрерывной или интермиттирующей терапии нейролептиками.
89. Для какого двигательного расстройства характерны “танцующие глаза и ноги”?
Опсоклонус-миоклонус (инфантильный полимиоклонический синдром, или острая
младенческая миоклоническая энцефалопатия) встречается редко, однако является
характерным двигательным расстройством. При опсоклонусе наблюдаются бурные
вспышки хаотических ненаправленных быстрых сочетанных движений глазных яб-
лок (саккадомания). Миоклонус — это внезапные подергивания мышц лица, тулови-
ща или конечностей. Очаг поражения локализуется в нервных путях, исходящих из
мозжечка, включающих в себя дентато-рубро-таламо-кортикальную сеть. Причиной
развития опсоклонуса-миоклонуса может стать вирусное поражение, постинфекци-
онная энцефалопатия или нейробластома.
90. Наличие какой патологии можно предположить, если у 10-месячного ребенка
наблюдаются кивание, наклон головы и нистагм?
Кивательный спазм — редко встречающееся приобретенное двигательное расстрой-
ство неизвестной этиологии, которое обычно возникает в возрасте 4-14 мес. Для
кивательного движения характерна следующая триада признаков: боковой наклон
головы (кривошея), кивание головой и нистагм. Первым проявлением данного рас-
стройства обычно бывает кивание головой, которое не совпадает по направлению,
скорости и частоте с нистагмом. Перечисленные патологические изменения сохраня-
ются в течение нескольких месяцев (до нескольких лет) и обычно исчезают к 5 годам.
Нистагм проявляется при взгляде прямо вперед, часто бывает односторонним или
выраженно асимметричным. Он напоминает движения маятника (маятник описы-
вает дуги равной величины с постоянной скоростью). Направление нистагма может
быть как горизонтальным, так и вертикальным или вращательным и способно ме-
няться в зависимости от направления взгляда. Кивательный спазм иногда сочетается
с пороками развития или с глиомами хиазмы. Необходимо также исключить врож-
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
617
денный или сенсорный нистагм. Поэтому прежде чем вынести заключение о добро-
качественной природе процесса и о возможности благоприятного исхода, требуется
выполнить КТ.
СУДОРОЖНЫЕ ПРИПАДКИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
91. Какие выделяют клинические типы припадков у новорожденных?
Общепризнанной стандартной классификации нет, однако часто используется клас-
сификация, основанная на клинических критериях, согласно которой выделяют че-
тыре типа припадков у новорожденных:
1. Слабые.
2. Клонические (фокальные или мультифокальные).
3. Тонические (фокальные или генерализованные).
4. Миоклонические (фокальные, мультифокальные или генерализованные).
Припадки любого типа определяются как внезапное нарушение поведения, двига-
тельных и вегетативных функций. Не всегда при наличии клинически наблюдаемых
проявлений отмечается эпилептическая ЭЭГ-активность.
92. Когда возникают и как часто повторяются припадки различной этиологии у до-
ношенных и недоношенных новорожденных?
Частота и сроки возникновения припадков различной этиологии
ВРЕМЯ ОТ МОМЕНТА РОЖДЕНИЯ ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ЧАСТОТА
ДО ПЕРВОГО ПРИПАДКА
ЭТИОЛОГИЯ 0-3 ДНЯ >ЗДНЕЙ НЕДОНОШЕННЫЕ ДОНОШЕННЫЕ
Гипоксия-ишемия + 4-4-4- 4-4-4-
Внутричерепное кровоизлияние1 + + 4-4- 4-
Гипогликемия + + 4-
Гипокальциемия + + + 4-
Внутричерепная инфекция2 + + 4-4- 4-
Пороки развития + + 4-4- 4-4-
Отмена лекарственных препаратов + + 4- 4-
1 У недоношенных новорожденных кровоизлияния преимущественно внутрижелудочковые — в гер-
минальный матрикс, у доношенных — субарахноидальные или субдуральные.
2 Ранние припадки обычно возникают после внутриутробной небактериальной инфекции (токсо-
плазмоза, ЦМВ), поздние — вследствие энцефалита, вызываемого простым герпесом, или бакте-
риального менингита.
Из: Volpe J. J. (ed.). Neurology of the Newborn, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1995, 184;
с разрешения.
93. Почему фокальные припадки у новорожденных не обязательно указывают на
очаговую патологию головного мозга?
При незрелой ЦНС не может возникнуть синхронизированный структурированный
генерализованный припадок. Миелинизация нервных волокон в головном мозге но-
ворожденного не завершена. Для проведения разрядов генерализованного припадка
по мозгу необходима более выраженная миелинизация. У новорожденных фокаль-
ные припадки часто развиваются вследствие диффузного поражения мозга, обуслов-
ленного токсическими воздействиями или нарушениями метаболизма. В подобных
случаях повреждающие факторы оказывают эпилептогенное влияние на те слои
коры мозга, которые являются достаточно зрелыми для проведения разрядов.
618
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Однако у новорожденных могут иметь место инсульт, локальное кровоизлияние или
травма. Эти патологии необходимо учитывать, проводя дифференциальную диагно-
стику при возникновении припадков у детей данной возрастной группы.
Painter М. J., Gaus R. N. Neonatal seizures: Diagnosis and treatment. J. Child Neurol., 6: 101—
108,1991.
94. Какой клинический тип припадка чаще всего встречается в периоде новорож-
денности?
Наиболее часто у новорожденных отмечаются так называемые слабые припадки.
В отличие от обычных внезапных “судорог” с интенсивными мышечными сокраще-
ниями или тоническим напряжением мышц, при слабом припадке наблюдаются не-
естественные повторяющиеся стереотипные движения, орально-буккально-линг-
вальные движения, моргание, нистагм, причмокивания, сложные интегрированные
движения конечностей (“плавание”, “велосипед”, “гребля”) и другие элементы огра-
ниченного репертуара движений младенца.
95. Какие состояния у новорожденных можно спутать с припадками?
Разнообразные напоминающие припадки проявления без характерной для припад-
ков ЭЭГ-картины могут возникать вследствие усиления влияния ствола мозга или
спинного мозга при отсутствии ингибирующей активности коры. К таким проявле-
ниям относятся: дрожание, движения во время быстрой фазы сна, движения по типу
“велосипеда” или “гребли”, позы декортикации и децеребрации, вегетативные рас-
стройства.
96. Какое обследование необходимо провести новорожденному, у которого на-
блюдаются припадки?
Тщательный сбор дородового и родового анамнеза, а также полный комплекс физи-
кальных исследований. В число лабораторных тестов должен входить анализ крови
с определением содержания глюкозы, электролитов, кальция, фосфора и магния.
Для исключения менингита проводят люмбальную пункцию; при подозрении на
порок развития или внутричерепное кровотечение — ультразвуковое исследование,
компьютерную или ЯМР-томографию. При необходимости определяют содержа-
ние аммиака в крови, а также содержание органических и аминокислот в крови и
моче.
97. Как у новорожденных отличить припадки от тремора?
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ДРОЖАНИЕ ПРИПАДОК
Нарушения движения глазного яблока 0 +
Острая двигательная реакция на стимулы + 0
Преобладающие движения Тремор Клонические подергивания
Движения прекращаются при пассивном сгибании + 0
Вегетативные нарушения 0 +
Из: Volpe J. J. Neurology of the Newborn, 3rd ed. Phialdelhia, W. B. Saunders, 1995, 182; с разрешения.
98. Требуется ли лечение при тонических позах?
Генерализованные тонические позы и слабо выраженные клинические проявления,
которые не сопровождаются вегетативными нарушениями и судорожной активнос-
тью (обнаруживается при проведении ЭЭГ), не являются признаками эпилепсии и
лечить их антиконвульсантами не нужно. Подобные состояния редко вызывают на-
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
619
рушения дыхания или сердечной деятельности, поэтому необходимость в введении
высоких доз противосудорожных препаратов практически отсутствует.
99. Как лечить припадок у ребенка младше 1 года?
Припадки могут оказывать разрушительное действие на ЦНС, поэтому требуется
неотложная терапия. Медикаментозное лечение проводят только после обеспечения
адекватного уровня вентиляции и перфузии.
• При гипогликемии: глюкоза, 10 % раствор, 2 мл/кг внутривенно.
• При отсутствии гипогликемии: фенобарбитал 20 мг/кг внутривенно (в тече-
ние 10-15 мин).
В случае необходимости:
- дополнительное введение фенобарбитала 5 мг/кг (в течение 10-15 мин),
максимум — 20 мг/кг (дополнительное введение фенобарбитала незамед-
лительно прекращают при развитии угнетения дыхания);
- фенитоин 20 мг/кг внутривенно (1 мг/кг/мин);
- лоразепам 0,05-0,10 мг/кг внутривенно.
• При наличии показаний:
- глюконат кальция — 5 % раствор 4 мл/кг внутривенно;
- сульфат магния — 50 % раствор 0,2 мл/кг внутримышечно;
- пиридоксин — 50- 100 мг внутривенно.
Из: Volpe J. J. Neurology of the Newborn, 3rd ed. Phialdelphia, W. B. Saunders, 1995, 196;
с разрешения.
100. Какое лечение назначают при рефрактерных припадках у новорожденных?
Частые и рецидивирующие припадки у новорожденных не являются чем-то необыч-
ным, особенно при асфиксии. При возникновении у новорожденных рефрактерных
припадков, помимо полной начальной дозы фенобарбитала (40 мг/кг), вводят фени-
тоин в дозе до 20 мг/кг. Если припадок продолжается, дополнительно назначают
препарат группы бензодиазепинов (диазепам, лоразепам) или паральдегид. Важно
удостовериться, что вторичные биохимические изменения в крови отсутствуют до
момента достижения максимальной концентрации препаратов в плазме. Хотя пири-
доксинзависимые припадки встречаются редко, необходимо ввести внутривенно
пробную дозу пиридоксина детям с рецидивирующими припадками неясной этиоло-
гии. При возможности параллельно выполняют ЭЭГ для документирования сниже-
ния судорожной активности и нормализации ЭЭГ-картины в течение первых минут
после введения пиридоксина.
101. Как долго продолжают медикаментозную терапию после купирования при-
падка?
Для поддерживающей терапии обычно используется фенобарбитал, поскольку до-
биться достижения терапевтического уровня фенитоина при применении внутрь
трудно, а эффекты других препаратов (например карбамазепина) недостаточно
полно изучены. Хотя больные переносят фенобарбитал хорошо, при лечении могут
отмечаться нарушения поведения, концентрации внимания и, возможно, развития
мозга. Введение фенобарбитала не предупреждает возникновения эпилепсии в
дальнейшем. Многие специалисты рекомендуют прекращать терапию при нормали-
зации неврологического статуса. Кроме того, можно ставить вопрос о прекращении
приема фенобарбитала, если по достижении ребенком 3-месячного возраста на ЭЭГ
620
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
не сохраняются признаки судорожной активности, несмотря на нарушения, выяв-
ленные при неврологическом обследовании.
102. Опасны ли припадки, при которых у новорожденных отсутствуют гипоксия
или ацидоз?
Гипоксемия и гиперкарбия (сочетающиеся с припадками) могут приводить к по-
вреждению мозга; в целом же к причинам развития нарушений ЦНС относятся:
1) увеличение интенсивности мозгового кровотока во время припадка может при-
вести к геморрагическому инфаркту уязвимого сосудистого ложа (например герми-
нального матрикса у недоношенных новорожденных);
2) изменения концентрации макроэргических соединений (АТФ и фосфокреати-
нина) могут повлечь за собой необратимые изменения;
3) недостаточное снабжение мозга глюкозой, несмотря на увеличение интенсивнос-
ти мозгового кровотока;
4) повышенное выделение синаптических возбуждающих аминокислот (таких как
глютаминовая), которые начинают оказывать токсическое воздействие в областях,
где они при нормальных условиях служат нейротрансмиттерами (данные получены
при проведении экспериментов на животных).
103. Какова связь между причиной и прогнозом развития припадка у новорож-
денных?
Связь между причиной и прогнозом развития припадка у новорожденных
ЭТИОЛОГИЯ БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ' ОТНОСИТЕЛЬНО БЛАГОПРИЯТНЫЙ ИСХОД НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПРОГНОЗ'
Токсико-метаболи- Неосложненная позд- Гипогликемия Некоторые формы
ческая патология няя гипокальциемия Гипомагниемия Гипонатриемия Отравление мепива- каином Ранняя осложненная гипо- кальциемия Дефицит пиридоксина аминоацидурии
Асфиксия — Умеренно выраженная гипоксическая ишемичес- кая энцефалопатия Тяжелая форма гипо- ксической ишемичес- кой энцефалопатии
Кровоизлияние Неосложненное суб- арахноидальное кровотечение Субдуральная гематома Внутрижелудочковое кро- вотечение (I и II степени тяжести) Внутрижелудочковое кровотечение (III и IV степени тяжести)
Инфекция Структурная патология Асептический менинго- энцефалит Некоторые бактериальные менингиты Простой ушиб мозга Herpes s/mp/ех-энце- фалит Некоторые бактериаль- ные менингиты Пороки развития ЦНС
1 Благоприятный прогноз (вероятность выздоровления ребенка и его последующего нормального
развития) составляет по меньшей мере 85-90 %.
2 Неблагоприятный прогноз (высокая вероятность летального исхода или развития выраженной
патологии у выживших) составляет 85-90 %.
Из: Clancy R. R. Neonatal seizures. In: Polin R. A. etal. (eds). Workbook in Practical Neonatology, 2nd ed.
Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 359; с разрешения.
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
621
104. Каково прогностическое значение ЭЭГ в периоде между припадками у ново-
рожденных?
ЭЭГ может иметь существенное прогностическое значение. При выраженных откло-
нених ЭЭГ-картины, обнаруженных в межприпадочном периоде (например выра-
женном снижение вольтажа, плоской или изоэлектрической ЭЭГ), высока вероят-
ность (90 %) смертельного исхода или развития тяжелых неврологических
осложнений. При нормальной ЭЭГ-картине у доношенных новорожденных и детей
младше 1 года, у которых отмечаются припадки, вероятность развития серьезной не-
врологической патологии очень низкая. Отклонения средней выраженности (асим-
метрия вольтажа, “незрелые” структуры) имеют меньшее значение.
НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ
105. Какие три нейродерматоза наиболее распространены?
• Нейрофиброматоз.
• Туберозный склероз.
• Синдром Стерджа-Вебера.
106. Каков тип наследования различных нейродерматозов?
• Нейрофиброматоз — аутосомно-доминантный.
• Туберозный склероз — аутосомно-доминантный.
• Синдром Хиппеля-Линдау — аутосомно-доминантный.
• “Пигментное недержание” — Х-сцепленный доминантный.
• Синдром Стерджа-Вебера — спорадические случаи.
• Синдром Клиппеля-Тренонея-Вебера — спорадические случаи.
107. Каково происхождение термина “факоматоз”?
Термин “факоматоз” происходит от греч.phakos (пятно) и используется для обозна-
чения кожных повреждений, имеющих пестрый вид и отграниченных от здоровой
кожи. Такого вида очаги — маркеры заболеваний, относящихся к данной группе. По-
мимо дерматологических проявлений, при факоматозе отмечается гамартоматозное
поражение тканей других органов, особенно глаз и ЦНС. Чаще используется термин
“нейрокожный синдром”.
108. Каковы диагностические критерии нейрофиброматоза-1 (НФ-1)?
Наличие двух или более признаков из нижеперечисленных:
• пятна типа “кофе с молоком” (6 или более пятен диаметром > 5 мм до полового
созревания, диаметром >15 мм после полового созревания);
• “веснушки” (в паховой или подмышечных областях);
• нейрофибромы (2 или более) любого типа или 1 плексиформная нейрофиб-
рома;
• глиома зрительного нерва;
• узелки Лиша (2 или более);
• характерные костные патологии (дисплазия клиновидной кости черепа, утон-
чение кортикального слоя длинных трубчатых костей с псевдоартрозом или
без такового);
• НФ-1 у ближайших родственников.
622
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
109. Чем НФ-1 отличается от НФ-2?
НФ-1, классическая болезнь Реклингхаузена, имеет более широкое распространение
(1 : 3000-4000 новорожденных); на НФ-1 приходится до 90 % случаев нейрофиброма-
тоза. НФ-2 встречается с частотой 1 : 50 000 новорожденных и характеризуется наличи-
ем двухсторонних невром слухового нерва, внутричерепных опухолей и опухолей спин-
но-мозгового канала, а также обнаружением аналогичной патологии у ближайших
родственников. Возникновение НФ-1 связано с повреждением 17-й хромосомы, а в ос-
нове НФ-2 лежит повреждение 22-й хромосомы. При НФ-2 редко отмечаются кожные
проявления и периферические невромы. Описаны также другие подтипы нейрофибро-
матоза (например сегментное распределение), которое наблюдается значительно реже.
110. Как часто у новорожденных встречаются пятна типа “кофе с молоком”?
Почти у 2 % новорожденных негроидной расы на коже обнаруживаются три пятна
типа “кофе с молоком”, тогда как у 0,3 % белых новорожденных выявляется только
одно такое пятно. Развитие нейрофиброматоза более вероятно у детей европейской
расы с множественными пятнами типа “кофе с молоком”. В старшей возрастной
группе одиночное пятно диаметром более 5 мм отмечается у 10 % белых детей и
у 25 % детей с черной кожей.
Hurwits S. Neurofibromatosis. In: Clinical Pediatric Dermatology, 2nd ed. Philadelphia,
W. B. Saunders, 1993, 624-629.
111. Какова вероятность развития нейрофиброматоза у 2-летнего ребенка, на
коже которого имеется 7 пятен типа “кофе с молоком” диаметром более 5 мм?
У такого ребенка нейрофиброматоз (чаще всего I типа) разовьется с вероятностью до
75 %. При ежегодных осмотрах необходимо проводить полное дерматологическое и
офтальмологическое обследование и измерять АД.
Korf В. R. Diagnostic outcome in children with multiple cafe-au-lait spots. Pediatrics, 90: 924-
927,1992.
112. Как часто у больных с НФ-1 отягощен семейный анамнез?
Для данного аутосомно-доминантного заболевания характерна высокая частота воз-
никновения спонтанных мутаций, поэтому лишь у 50 % больных в семейном анамне-
зе сообщается о случаях НФ-1.
113. Что представляют собой узелки Лиша?
Это пигментные гамартомы радужной оболочки. Их не всегда обнаруживают у но-
ворожденных с НФ-1, но они появляются у 90 % таких больных по достижении ими
6-летнего возраста.
114. Перечислите диагностические признаки туберозного склероза.
• Ангиофибромы лица.
• Подъязычные или околоязычные фибромы.
• “Бугры” коркового слоя.
• Субэпендимальные узлы или гигантоклеточные астроцитомы (подтвержден-
ные гистологически).
• Множественные кальцифицированные субэпендимальные узлы, выбухающие
в полость желудочка (подтвержденные при рентгенографии).
• Множественные астроцитомы сетчатки.
Roach Е. S. Neurocutaneous syndromes. Pediatr. Clin. North Am., 39: 597, 1992.
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
623
115. Какие начальные симптомы туберозного склероза встречаются наиболее часто?
Припадки. Почти у 90 % больных с туберозным склерозом наблюдаются припадки
различных типов. Это заболевание является причиной 5-10 % случаев развития мла-
денческого судорожного синдрома. Задержка умственного развития отмечается у
60 % таких больных.
116. Каковы кожные проявления туберозного склероза?
Кожные проявления туберозного склероза
ВРЕМЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЧАСТОТА (%)
К моменту рождения или позже Гипопигментированные пятна 80
2-5 лет Ангиофибромы • 70
2-5 лет “Шагреневые” участки 35
Период полового созревания Околоязычные или гингивальные фибромы 20-50
К моменту рождения или позже Пятна типа “кофе с молоком” 25
117. Почему термин “аденома сальной железы” не следует употреблять при описа-
нии симптомов, имеющихся у больного туберозным склерозом?
При биопсии данные образования оказываются ангиофибромами; они не имеют от-
ношения ни к аденомам, ни к сальным железам. Высыпания этого типа возникают
почти у 75 % больных в возрасте 5-13 лет и локализуются обычно на лице (в основ-
ном на носу). Это мономорфные папулезные элементы красного цвета; часто их оши-
бочно принимают за акне.
118. Что такое “tuber” при туберозном склерозе?
Это узелки диаметром 1-2 см, состоящие из мелких звездчатых нейронов и элемен-
тов астроглии, происходящих из линий примитивных клеток, возникающих в ре-
зультате патологической дифференцировки. Такие узелки могут обнаруживаться в
различных отделах коры мозга. На ощупь они плотные, как маленькие картофелины.
119. Из какой ткани состоят “шагреневые” участки?
“Шагреневые” участки представляют собой области утолщения кожи, имеющие вид
булыжной мостовой. При биопсии определяется, что это соединительно-тканные не-
вусы. Термин “шагреневый” происходит от названия специально обработанной кожи,
которой в процессе выделки придают рельефный рисунок.
120. Какие типы “пятен портвейна” на лице с наибольшей вероятностью связаны с
патологией ЦНС или с офтальмологической патологией?
“Пятна портвейна” могут представлять собой изолированные родимые пятна на
коже, а также могут быть связаны с патологическими изменениями других тканей,
особенно подлежащих: (1) хориоидальных сосудов глаза (в результате развивается
глаукома); (2) лептоменингеальных сосудов головного мозга (в результате возника-
ют эпилептиформные припадки [синдром Стерджа-Вебера]; (3) спинного мозга
(в результате образуются гемангиомы [синдром Кобба]. Исследование, проведенное
Tailman и соавт., выявило, что развитие глаукомы и/или возникновение припадков
более вероятно у детей с “пятнами портвейна”, у которых отмечается:
1) вовлечение век;
2) симметрично расположенные “родимые” пятна;
3) вовлечение всех трех ветвей тройничного нерва (Vb V2, V3) на одной стороне.
624
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
При обнаружении таких признаков показаны офтальмологическое обследование и
КТ (или ЯМР-томография).
Tailman В. et al. Location of port-wine stains and the likelihood of ophthalmic and/or central
nervous system complications. Pediatrics, 87: 323-327,1991.
121. Каковы три стадии “пигментного недержания” (incontinentia pigmenti)?
Incontinentia pigmenti — Х-сцепленный наследуемый по доминантному типу синдром,
при котором имеют место периодическое возникновение припадков и задержка ум-
ственного развития. Плод мужского пола обычно погибает внутриутробно, поэтому
100 % больных — девочки.
Стадия 1 Везикулярная — на коже туловища и конечностей новорожденной
появляются цепочки пузырей, которые разрешаются в течение не-
скольких недель или месяцев. Эти пузыри могут напоминать везику-
лы, образующиеся при герпесе. При микроскопическом исследова-
нии в везикулярной жидкости обнаруживаются эозинофилы
Стадия 2 Веррукозная — кожные высыпания появляются в возрасте около 3-
7 мес. Элементы высыпаний похожи на коричневые гиперкератоз-
ные бородавки. Высыпания исчезают к 1-2 годам
Стадия 3 Пигментная — возникают спиралевидные гиперпигментированные
(“мраморный кекс”) линейные высыпания, элементами которых яв-
ляются пятна. Высыпания могут исчезать с течением времени; к на-
чалу периода юности или зрелости обычно наблюдается только оста-
точная гипопигментация (что иногда рассматривается как стадия 4)
НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА
122. Что такое двигательная единица?
Анатомо-гистологическая единица поперечно-полосатой скелетной мышцы — это
волокно, под микроскопом имеющее вид длинной клетки цилиндрической формы с
многочисленными ядрами, распределенными по всей ее длине. Многочисленные па-
раллельные волокна объединяются в пучок, видимый невооруженным глазом.
Функциональной единицей скелетной мышцы является двигательная единица,
включающая в себя: (1) клетку переднего рога (двигательный а-нейрон), тело кото-
рой располагается в вентральной части серого вещества спинного мозга; (2) ее аксон,
выходящий из спинного мозга с вентральной стороны и входящий в состав пери-
ферического нерва, покрытого миелиновой оболочкой; (3) несколько мышечных во-
локон-“мишеней”, составляющих один пучок. Таким образом, минимальным есте-
ственным проявлением мышечной активности считают функционирование одного
моторного нейрона, вызывающее сокращение соответствующих мышечных волокон.
123. Чем отличается фибрилляция от фасцикуляции мышц?
Фибрилляция — это спонтанное сокращение отдельного мышечного волокна. Фиб-
рилляция не приводит к сокращению мышц и не может быть видна через кожу (из-
редка она может быть замечена в мышцах языка). Выявляется при электромиографи-
ческом исследовании (ЭМГ) как нерегулярный асинхронный короткий (1-5 мс)
низковольтный (20-300 мкВ) разряд в мышце (как правило, возникает 1-30 разря-
дов в 1 с). Обычно фибрилляция происходит при травме тела или аксона моторного
нейрона, но может также наблюдаться при первичных мышечных расстройствах, та-
ких как миопатия.
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
625
Фасцикуляция — это спонтанное, относительно синхронное сокращение мышечных
волокон внутри одного пучка, т. е. сокращение мышечных волокон, составляющих
одну двигательную единицу. При этом может наблюдаться видимое через кожу со-
кращение мышцы. На ЭМГ выявляется разряд более длительный (8-20 мс) и более
высоковольтный (2-6 мВ), чем разряд при фибрилляции. Фасцикуляции возника-
ют через неравные интервалы времени с частотой 1-50/мин. Доброкачественные
фасцикуляции мышц голени и мелких мышц кистей и стоп могут иметь место у здо-
ровых людей. Для первичных мышечных расстройств фасцикуляция не характерна.
Чаще всего она связана с денервацией и особенно сильно выражена при поражении
клеток переднего рога, например при болезни Верднига-Хоффмана (Werdnig-
Hoffman).
124. Какова связь между локализацией очага поражения и типом мышечной сла-
бости?
Топическая диагностика мышечной слабости
ВЕРХНИЙ КЛЕТКА НЕРВНО- МЫШЕЧНОЕ СОЕДИНЕНИЕ ПЕРИФЕРИ- ЧЕСКИЙ НЕРВ МЫШЦА
ДВИГАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕДНЕГО
НЕЙРОН РОГА
Тонус Повышен (в ост- Понижен рой фазе может быть снижен) Нормальный, может ме- няться Понижен Понижен
Распре- Структурное (ге- Варьируется, Меняется, вовле- По зонам В проксималь-
деление мипарез, пара- асимметричное парез ит. д.) В дистальных отделах мышеч- ная слабость бо- лее выражена, чем в прокси- мальных чены черепные нервы иннервации ных отделах мышечная слабость бо- лее выражена, чем в дисталь- ных
Рефлексы Усилены (в ост- Ослаблены, ме- рой фазе могут гут отсутство- быть ослаблены) вать Нормальные (кроме случаев тяжелого пора- жения) Ослаблены, мо- гут отсутство- вать Ослаблены
Рефлекс Бабинс- кого Разгибательный Сгибательный Сгибательный Сгибательный Сгибательный
Другие Нарушение ког- Фасцикуляции, Флюктуирующее Вовлечение сен- Отсутствие сен-
при- нитивной функ- атрофия, нет на- - течение сорного нерва, сорной недо-
знаки ции, атрофия рушений чувст- развивается вительности только на позд- них стадиях атрофия; фасци куляции редки - статочности, могут наблю- даться локаль- ная болезнен- ность и при- знаки воспа- ления
Из: Packer R. J., Berman Р. Н. Neurologic emergencies. In: Fleisher G. R., Ludwig S. (eds). Textbook of
Pediatric Emergency Medicine, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, 584; с разрешения.
125. Каковы причины возникновения острой общей слабости?
Инфекция и реконвалесценция в постинфекционном периоде: острый инфекцион-
ный миозит, синдром Гийена-Барре, энтеровирусная инфекция.
626
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Метаболические нарушения: острая интермиттирующая порфирия, врожденная ти-
розинемия.
Нервно-мышечная блокада: ботулизм, клещевой паралич.
Периодический паралич: семейный (гиперкалиемический, гипокалиемический, нор-
мокалиемический).
Fenichel G. М. Clinical Pediatric Neurology, 2nd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 187.
126. Если у ребенка отмечается мышечная слабость, какие данные анамнеза и фи-
зикального обследования свидетельствуют в пользу миопатии?
Анамнез
• Постепенное развитие заболевания.
• Мышечная слабость более выражена в проксимальных отделах (это заметно,
например, при подъеме по лестнице и беге), в то время как для нейропатии ха-
рактерна слабость в дистальных отделах.
• Отсутствие нарушений чувствительности, например ощущения покалывания.
• Отсутствие аномалий развития кишечника и мочевого пузыря.
Физикальное обследование
• Чем проксимальнее, тем более выражена мышечная слабость (исключение —
миотоническая дистрофия).
• Положительный признак Говерса (больной, вставая из положения сидя и рас-
прямляясь, руками опирается о бедра из-за слабости мышц тазового пояса и
нижних конечностей).
• Сгибах ели шеи слабее разгибателей.
• На ранних стадиях отмечаются нормальные или несколько ослабленные реф-
лексы.
• Нормальная чувствительность.
• Имеет место атрофия мышц, но фасцикуляции отсутствуют.
• При некоторых дистрофиях наблюдается гипертрофия мышц.
Weiner Н. L., Urion D. К., Levitt L. Р. Pediatric Neurology for the House Officer. Baltimore,
William & Wilkins, 1988,136-147.
127. Как ЭМГ помогает дифференцировать миопатические и неврогенные рас-
стройства?
При ЭМГ измеряют электрическую активность мышц в покое и при совершении про-
извольных движений. В норме потенциалы действия имеют стандартную длитель-
ность и амплитуду и характерные 2-4 фазы. При миопатиях их длительность и амп-
литуда уменьшаются, при нейропатиях — увеличиваются. При обоих расстройствах
отмечаются экстрафазы (полифазные единицы).
128. Чем отличается псевдопаралич от истинной нейромышечной патологии?
Псевдопаралич (истерический паралич) может наблюдаться при реакциях конвер-
сии (т. е. при физическом выражении эмоционального конфликта). При реакциях
конверсии не нарушается чувствительность, сохраняются глубокие сухожильные
рефлексы и рефлекс Бабинского. Могут отмечаться движения во время сна. При од-
ностороннем параличе помогает тест Гувера (Hoover). Врач подкладывает ладонь
под пятку здоровой ноги лежащего на спине пациента и просит поднять больную
ногу. При псевдопараличе пациент не надавливает пяткой на руку врача.
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
627
129. Какова дифференциальная диагностика при мышечной гипотонии?
Мышечная гипотония — часто встречающийся, но неспецифический признак у ново-
рожденных и детей младше 1 года. Гипотония может:
1) быть неспецифическим признаком любой острой патологии (сепсис, шок, дегид-
ратация, гипогликемия);
2) рассматриваться как признак хромосомных аномалий, лежащих в основе, на-
пример, синдрома Дауна;
3) указывать на патологию соединительной ткани, с которой связана избыточная
подвижность суставов;
4) иметь место при метаболической энцефалопатии, развивающейся при гипотире-
озе, синдроме Л оу, болезни Канавана (Canavan);
5) указывать на заболевание ЦНС — дисфункцию мозжечка, острую патологию
спинного мозга, нейромышечную патологию, гипотоническую форму ДЦП или доб-
рокачественную врожденную гипотонию.
В отсутствие признаков острой энцефалопатии при проведении дифференциальной
диагностики гипотонии необходимо прежде всего ответить на следующий вопрос:
достаточно ли силен пациент, несмотря на гипотонию, или он слаб и гипотоничен?
Сочетание слабости и гипотонии указывает на патологию клеток переднего рога или
периферического нервно-мышечного аппарата, тогда как гипотония при сохранении
силы у пациента скорее характерна для заболеваний головного или спинного мозга.
130. Каковы клинические проявления миотонии?
Миотония — это безболезненный тонический спазм или задержка расслабления
мышцы после сокращения. Миотонию можно выявить при сжимании (при рукопо-
жатии), на нее указывают напряженное зажмуривание (или задержка открывания
глаз у плачущего ребенка), запаздывание подъема века при взгляде вверх; миотонию
также можно обнаружить при перкуссии в определенных зонах (в области возвыше-
ния у основания большого пальца руки или языка).
131. У новорожденного отмечаются слабость и мышечная гипотония. Наличие ка-
ких патологий беременности и родов в анамнезе может навести на мысль о мио-
тонической дистрофии?
Спонтанные выкидыши в анамнезе матери, полигидрамниоз, повышенная двига-
тельная активность плода, удлиненный второй период родов, задержка плаценты,
послеродовое кровотечение увеличивают вероятность развития миотонической дис-
трофии. Поскольку у матери также может быть обнаружена врожденная миотони-
ческая дистрофия, ей, как и ребенку, необходимы тщательное физикальное обследо-
вание и ЭМГ.
132. Почему миотоническая дистрофия может служить примером феномена
“предчувствия”?
Генетические исследования показывают, что в основе миотонической дистрофии ле-
жит экспансия тринуклеотида (CTG) в гене протеинкиназы на длинном плече
19-й хромосомы. В каждом последующем поколении число повторений этого три-
нуклеотида может увеличиваться, иногда обнаруживаются тысячи повторений
<в норме их меньше 40), причем тяжесть заболевания коррелирует с количеством по-
вторений. Таким образом, у каждого последующего поколения можно ожидать более
раннего и выраженного проявления болезни (феномен “предчувствия”).
628
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
133. Каковы отличия патофизиологии младенческого ботулизма от патофизиоло-
гии пищевого ботулизма?
Младенческий ботулизм развивается вследствие заглатывания спор Clostridium
botulinum, которые начинают развиваться и продуцировать токсин в кишечнике
ребенка. Происхождение спор часто остается неизвестным; некоторые специали-
сты считают, что их источником является мед; обнаружены они и в кукурузном
сиропе. Поэтому давать вышеуказанные продукты детям до 1 года не рекомен-
дуется. При пищевом ботулизме в пище уже присутствует готовый токсин. Раз-
витие спор происходит при неправильном консервировании или хранении про-
дуктов в анаэробных условиях; отравление возникает, если токсин не был
инактивирован адекватной термической обработкой. Редко встречается ткане-
вый ботулизм, наблюдающийся при попадании спор в глубокую рану и их раз-
витии в ней.
134. Назовите самое раннее показание для интубации детей с младенческим боту-
лизмом.
Потеря защитных рефлексов в области воздухоносных путей отмечается раньше,
чем дыхательная недостаточность или остановка дыхания, так как функция диафраг-
мы не нарушается до тех пор, пока не поражается 90-95 % синаптических рецепто-
ров. Вероятность угрозы остановки дыхания у ребенка с гиперкарбией или гипокси-
ей очень велика.
Schreiner М. S. et al. Infant botulism: A review of 12 years’ experience at the Children’s Hospital
of Philadelphia. Pediatrics, 87:159-165, 1991.
135. Почему при младенческом ботулизме не используются антибиотики и анти-
токсины?
• К моменту установления диагноза состояние большинства пациентов обычно
стабилизируется или даже начинает улучшаться.
• Применение антибиотиков может привести к гибели бактерий и выделению
дополнительных количеств токсина.
• Велик риск возникновения анафилаксии и сывороточной болезни.
• В течение всего периода болезни не выявляется циркуляция несвязанного ток-
сина.
• Токсин связывается необратимо (выздоровление возможно благодаря росту
новых нервных окончаний).
• Прогноз при интенсивной поддерживающей терапии и так весьма благоприят-
ный.
Finegold S. М., Arnon S. S. Clostridial intoxication and infection. In: Feigin R. D., Cherry J. D.
(eds). Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 2nd ed. Philadelphia, W. B. Saunders,
1987,1121.
136. Почему назначение аминогликозидов ребенку с выраженной слабостью отно-
сительно противопоказано, если у него предполагается ботулизм?
Токсин ботулизма необратимо блокирует высвобождение ацетилхолина из преси-
наптических окончаний. Аминогликозиды, тетрациклины, клиндамицин и триме-
топрим также затрудняют высвобождение ацетилхолина. Поэтому в случае бутулиз-
ма они будут действовать синергично с токсином, что приведет к ухудшению
состояния больного.
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
629
137. Почему ботулизмом чаще всего страдают жители горных районов?
Большинство случаев пищевого ботулизма связаны с употреблением неправильно
консервированной или приготовленной пищи. Обычно токсин инактивируется
при 10-минутном кипячении. Однако в горных районах вода кипит при более низ-
кой температуре и десяти минут может оказаться недостаточно для разрушения
токсина.
138. Как отличить миастению гравис (myastheniagravis) у новорожденных от мла-
денческого ботулизма?
У новорожденных описаны единичные случаи ботулизма. Симптомы всегда возни-
кают после выписки ребенка из отделения новорожденных. Обычно предвестником
ботулизма является запор, позже развивается слабость мышц лица и глотки, отмеча-
ются птоз, дилатация и слабая реакция зрачков на свет, подавление глубоких сухо-
жильных рефлексов. Мышечная сила не увеличивается после инъекции эдрофония.
На ЭМГ наблюдаются характерные изменения — короткие низкоамплитудные поли-
фазные потенциалы и повышение амплитуды индуцированных мышечных потенци-
алов при повторяющейся стимуляции нерва. При исследовании кала могут быть вы-
явлены клостридии или токсин.
Миастения гравис обычно диагностируется в момент рождения или в первые дни
жизни. Миастения может быть обнаружена у братьев и сестер или у матери больного
ребенка. Локализация зон мышечной слабости зависит от подтипа миастении; зрачки
и глубокие сухожильные рефлексы в норме. На ЭМГ — прогрессирующее снижение
амплитуды составных моторных потенциалов при повторяющейся стимуляции нер-
ва. Введение эдрофония приводит к временному увеличению физической силы и
предотвращает патологическую реакцию на повторные раздражения нерва при вы-
полнении ЭМГ.
139. В чем заключается риск для новорожденного, мать которого страдает миасте-
нией гравис?
Пассивно приобретенная миастения новорожденного развивается почти у 10 % де-
тей, рожденных женщинами с миастенией, вследствие трансплацентарного переноса
антител к рецептору ацетилхолина (АХР) поперечно-полосатых мышц. Признаки
миастении обычно появляются в первые часы или дни жизни. Патологическая мы-
шечная слабость обусловливает трудности при кормлении, общую слабость, гипото-
нию и угнетение дыхания. Птоз и нарушения окуломоторики наблюдаются только в
15 % случаев. Слабость становится менее выраженной при снижении содержания
анти-АХР-иммуноглобулинов. Как правило, симптомы сохраняются около 2 нед, од-
нако для их полного исчезновения может потребоваться несколько месяцев. Обычно
проведение поддерживающей терапии бывает достаточно; иногда дополнительно
вводят неостигмин per os или внутримышечно.
140. Чем отличаются патофизиологические механизмы ювенильной и врожденной
миастении?
В основе ювенильной и взрослой миастении гравис (а также миастении взрослых)
лежит циркуляция антител к АХР постсинаптической зоны нервно-мышечного со-
единения. При врожденной миастении нет аутоиммунного механизма. Ее возникно-
вение связано с наличием морфологических или физиологических дефектов в пре- и
постсинаптической мембранах, в том числе с нарушением синтеза АХ, дефицитом
щетилхолинэстеразы в области концевой пластинки и дефицитом АХР.
630
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
141. Как проводится тест с введением эдрофония (“тензилоновый” тест)?
Эдрофоний — это быстродействующий антихолинэстеразный препарат короткого
действия. Он уменьшает выраженность симптомов миастении гравис, подавляя рас-
пад АХ и увеличивая его концентрацию в зоне синапса. Доза 0,015 мг/кг вводится
внутривенно; в случае толерантности применяется полная доза — 0,15 мг/кг
(до 10 мг). Если отмечаются существенное улучшение функционирования глазных
мышц и увеличение силы конечностей, по всей видимости имеет место миастения
гравис. Необходимо подготовить атропин и средства сердечно-легочной реанимации
(СЛР) ввиду возможного развития холинергического кризиса, для которого харак-
терны брадикардия, гипотония, рвота, бронхоспазм.
142. Исключается ли диагноз “ювенильная миастения гравис” при отрицательном
результате теста на антитела?
Не исключается. У 90 % детей с миастенией гравис имеется измеримое количество
анти-АХР-иммуноглобулинов, однако отсутствие их у оставшихся 10 % детей не
должно притуплять бдительность врача, тем более что симптоматика у них менее
выражена (могут наблюдаться лишь слабость глазных мышц или минимальная об-
щая слабость). В сомнительных случаях для подтверждения диагноза необходимы
дополнительные исследования (тест с введением эдрофония, электрофизиологичес-
кие исследования, одноволоконная ЭМГ).
143. Каковы четыре характерных признака повреждения клеток переднего рога
серого вещества спинного мозга?
Слабость, фасцикуляции, атрофия мышц и гипорефлексия.
144. Какие процессы могут приводить к повреждению клеток переднего рога?
1. Дегенеративные процессы (спинальная мышечная атрофия): синдромы Верд-
нига-Хоффмана, Кугельберга-Веландера (Kugelberg-Welander), Пена-Шокейра
(Pena-Shokeir) и Мандена-Уолкера (Manden-Walker).
2. Метаболические нарушения: болезни Тая-Сакса (дефицит гексозаминидазы),
Помпе, Баттена (кероид-липофусциноз), гиперглицинемия, неонатальная адрено-
лейкодистрофия.
3. Инфекционные процессы: вирус полиомиелита, вирус Коксаки, ЕСНО-вирусы.
145. Каковы особенности различных видов наследственных прогрессирующих
спинальных мышечных атрофий?
Рецессивные спинальные мышечные атрофии (СМА) как с ранним (1 тип), так и с
поздним (2 тип) началом связаны с повреждением одного участка 5-й хромосомы.
Доступным является ПЦР-тест, характеризующийся высокой чувствительностью и
специфичностью.
Прогрессирующие спинальные мышечные атрофии
ЗАБОЛЕВАНИЕ ТИП НАСЛЕДОВАНИЯ ВРЕМЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ВОЗНИКНОВЕНИЯ
Острая инфан- Аутосомно-рецессивный In utero-в мес Поза лягушки; арефлексия; атро-
тильная СМА (бо- фия и фасцикуляции мышц
лезнь Верднига- языка; прогрессирующие нару-
Хоффмана, СМА шения глотания и дыхания; вы-
1 типа) живаемость менее 4 лет
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
631
Промежуточная Аутосомно-рецессивный; 3 мес-15 лет Слабость проксимальных мышц;
СМА (хроничес- в редких случаях - ауто- больные могут сидеть без под-
кая болезнь Верд- сомно-доминантный держки; рефлексы ослаблены
нига-Хоффмана, или отсутствуют; часто имеют
СМА 2 типа) место сколиоз и контрактуры;
выживаемость — до 30 лет
Болезнь Кугель- Аутосомно-рецессивный; 5-15 лет Симптомы могут входить в спектр
берга-Веландера в редких случаях - ауто- симптомов СМА 2 типа; слабость
(СМА 3 типа) сомно-доминантный тазового пояса; гипертрофия
мышц икр; рефлексы ослаблены
или отсутствуют; больные
могут лечиться амбулаторно
до возраста 40 лет
По: Parke J. Т Disorders of the anterior horn cell. In: Oski F. A. et al. (eds). Principles and Practice of
Pediatrics, 2nd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994, 2068; с разрешения.
146. Каково клиническое значение дистрофина?
Дистрофин — это мышечный белок. Предполагается, что его функция заключается в
прикреплении сократительного аппарата клеток поперечно-полосатых и сердечной
мышц к клеточной мембране. У больных с мышечной дистрофией Дюшенна этот бе-
лок вследствие генной мутации полностью отсутствует. У больных с мышечной дис-
трофией Беккера количество данного белка снижено или (в редких случаях) молеку-
лы белка имеют аномальные размеры.
147. Как различать мышечные дистрофии Дюшенна и Беккера?
Мышечная дистрофия Дюшенна
Генетика: Х-связанное наследование; несколько различных делеций или точечных
мутаций гена дистрофина приводят к появлению функционально неполноценного
белка. Происходят новые мутации. У женщин-носителей может отмечаться легкая
мышечная слабость или кардиомиопатия.
Диагностика: при анализе ДНК цельной крови обнаруживается делеция приблизи-
тельно в 65 % случаев. Окончательный диагноз ставится после проведения ЭМГ и
биопсии мышц.
Проявления: заболевание непрерывно прогрессирует, отмечаются слабость прокси-
мальных мышц, гипертрофия мышц икр; способность ребенка передвигаться сохра-
няется до 11 лет, искривления позвоночника и контрактуры; возможно развитие ди-
латационной кардиомиопатии и/или дыхательной недостаточности.
Мышечная дистрофия Беккера
Генетика: Х-связанное наследование; различные мутации гена дистрофина приводят
к снижению содержания белка, функция которого частично сохраняется.
Диагностика: аналогична таковой при дистрофии Дюшенна; дистрофию Беккера от-
личает меньшая выраженность проявлений; кроме того, при дистрофии Беккера
можно обнаружить снижение содержания дистрофина в мышечных клетках (ис-
пользуются иммунологические методы).
Проявления: менее выраженные, более замедленное прогрессирование (по сравне-
нию с дистрофией Дюшенна); гипертрофия мышц икр; способность ребенка пере-
двигаться сохраняется до 14-15 лет или дольше.
Bieber F. R., Hoffman Е. Р. Duchenne and Becker muscular dystrophies: Genetics, prenatal dia-
gnosis, and future prospects. Clin. Perinatal., 17: 845-865,1990.
632
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
148. Эффективно ли лечение преднизоном при мышечной дистрофии Дюшенна?
Несколько проведенных исследований показали, что улучшение наступает при вве-
дении преднизона в дозе 0,75 мг/кг/сут. Эта доза считается оптимальной. Эффект
увеличения физической силы длился в течение 3 лет, пока применялись стероидные
препараты. Адекватная длительность курса лечения и оптимальное время начала те-
рапии на сегодняшний день точно не определены; во многих случаях побочные эф-
фекты (увеличение массы тела и возникновение предрасположенности к инфекци-
ям) могут перевесить положительный результат.
149. Насколько вероятно развитие паралича при инфицировании вирусом полио-
миелита?
До 95 % иммунокомпетентных людей переносят данную инфекцию бессимптомно.
Примерно у 4-8 % инфицированных отмечается легкая форма заболевания, характе-
ризующаяся невысокой лихорадкой, болью в горле и общим недомоганием. Вовлече-
ние ЦНС наблюдается менее чем в 1-2 % случаев, когда развивается асептический
менингит (непаралитический полиомиелит) или паралитический полиомиелит. Па-
ралич возникает только у 0,1 % инфицированных.
150. Какие патологические состояния относятся к наследственным нейропатиям?
Некоторые заболевания периферической нервной системы развиваются по причине
наследственной молекулярной или биохимической патологии. Несмотря на то что
такие патологии относительно редки, они ответственны за развитие существенной
доли так называемых “идиопатических” нейропатий. Тип наследования чаще всего
доминантный (демиелинизация при болезни Шарко-Мари-Тута [Charcot-Marie-
Tooth]), но может быть рецессивным или Х-сцепленным. Наследственные нейропа-
тии проявляются хронической медленно прогрессирующей невоспалительной деге-
нерацией тел нейронов, аксонов или шванновских клеток (миелина). В результате
возникают сенсорные (врожденная нечувствительность к боли) или, реже, моторно-
сенсорные расстройства (синдром Шарко-Мари-Тута). Иногда наблюдаются глу-
хота, нейропатия зрительного нерва, вегетативная нейропатия.
151. Каковы основные неврологические проявления синдрома Гийена-Барре
(СГБ)?
СГБ (полное название — синдром Лондри-Гийена-Барре [Landry-Guillain-Barre]) —
острый идиопатический полирадикулоневрит. Это наиболее часто встречающийся в
клинической практике вид острой (подострой) полинейропатии. Заболевание харак-
теризуется возникновением множественных очагов воспалительной демиелиниза-
ции нервных корешков и периферических нервов. Из-за утраты нормальной миели-
новой оболочки может нарушаться или даже полностью блокироваться проведение
нервных импульсов (потенциалов действия). Вследствие этого возникают преиму-
щественно моторные клинические проявления — вялый арефлексивный паралич.
Степень двигательной слабости может варьироваться. У некоторых больных разви-
вается быстропреходящая легкая слабость, тогда как у других — фульминантный па-
ралич. Признаки поражения вегетативной нервной системы (тахикардия, гипертен-
зия) или сенсорные симптомы (болезненные дизестезии) выявляются достаточно
часто, однако могут маскироваться двигательными нарушениями.
152. Какие характерные признаки СГБ обнаруживаются при исследовании СМЖ?
Классический признак — альбумино-цитологическая диссоциация. При обычных
инфекционных или воспалительных процессах одновременно повышается содержа-
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
633
ние лейкоцитов и белка в СМЖ. При СГБ спинно-мозговая жидкость содержит нор-
мальное количество лейкоцитов, а уровень белка повышен обычно до 50-100 мг/дл.
Однако на начальных стадиях заболевания содержание белка в СМЖ может быть
нормальным.
153. Какова врачебная тактика при остром развитии синдрома Гийена-Барре?
Главная задача — предупреждение бульбарной, а также дыхательной недостаточно-
сти. Бульбарная недостаточность проявляется слабостью лицевого нерва (с одной
или двух сторон), диплопией, охриплостью, слюнотечением, подавлением рвотного
рефлекса, дисфагией. Выраженной дыхательной недостаточности могут предше-
ствовать кислородное голодание, одышка, легкое приглушение голоса (гипофония).
Иногда вовлекается вегетативная нервная система, о чем свидетельствует лабиль-
ность артериального давления и температуры тела. При СГБ врачебная тактика
предписывает:
1. Наблюдать за больным в отделении интенсивной терапии, регулярно контроли-
руя его жизненно важные функции.
2. Проводить плазмаферез (при наличии технических возможностей) на началь-
ной стадии заболевания. Внутривенное введение гамма-глобулина также эффектив-
но, однако на сегодняшний день не выяснено, какой из этих двух методов дает луч-
шие результаты.
3. При наличии у больного бульбарных симптомов обязательно следить за тем,
чтобы положение его было безопасным, и часто осушать полость рта. Гидратация
осуществляется посредством внутривенного введения соответствующих растворов;
питательные растворы вводят через назогастральный зонд.
4. Как можно чаще измерять дыхательный объем. Нормальный дыхательный
объем у детей рассчитывается по формуле: ДО = 200 мл X возраст (в годах). Если ДО
падает ниже 25 % от нормального, больного необходимо интубировать. Надо прово-
дить тщательную санацию легких во избежание развития ателектазов и пневмонии,
а также аспирации слюны.
5. Тщательный уход за больным. Основное внимание следует уделять профилак-
тике пролежней, венозного тромбоза, сдавления периферических нервов.
6. Назначение лечебной физкультуры. Формирование контрактур удается предот-
вратить с помощью пассивных движений, а также наложения повязок, которые помо-
гают поддерживать конечности в физиологическом положении до тех пор, пока не
будет восстановлена мышечная сила.
154. Каков прогноз у детей с СГБ?
Дети выздоравливают более быстро и полно, нежели взрослые. Остаточные дефекты
выявляются менее чем у 10 % больных. В редких случаях нейропатия рецидивирует
в виде “хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии”.
Bradshaw D. Y., Jones Н. R. Jr. Guillain-Barre in children: Clinical course, electrodiagnosis, and
prognosis. Muscle Nerve., 15: 500-506,1992.
155. Как у детей проявляется рассеянный склероз (РС)?
Рассеянный склероз крайне редко (0,2-2,0 % всех случаев неврологической патоло-
гии) встречается в детском возрасте. Исследования показывают, что в периоде ран-
него детства чаще заболевают мальчики, тогда как в подростковом возрасте — девуш-
ки. Как правило, первыми признаками рассеянного склероза являются преходящие
634
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
нарушения зрения и другие сенсорные симптомы. При исследовании СМЖ отмеча-
ется умеренно выраженный мононуклеарный плеоцитоз (< 25/мм3), при каждом
последующем рецидиве повышается вероятность обнаружения олигоклональных
палочкоядерных клеток. Наиболее информативный и точный метод диагностики —
ЯМР-томография: диагноз подтверждается при обнаружении множественных пери-
вентрикулярных очагов поражения белого вещества (“яркие” участки, выявляемые
в режиме визуализации Т2).
Duquette Р. et al. Clinical profiles of 125 children with multiple sclerosis. J. Pediatr., Ill: 359,
1987.
156. Когда “кукольные глаза” считаются вариантом нормы, а когда указывают на
наличие патологии?
Окуловестибулярный рефлекс (называемый также окулоцефальцым, проприоцеп-
тивным рефлексом поворота головы или рефлексом “кукольных глаз”) наиболее час-
то проверяют при исследовании функции ствола мозга. Голову больного (его глаза
должны быть открыты) быстро поворачивают из стороны в сторону. Тест считается
положительным, если имеет место сопряженное отклонение глаз в сторону, противо-
положную повороту головы (т. е. если оба глаза отклоняются влево при повороте го-
ловы вправо). Наличие (или отсутствие) рефлекса “кукольных глаз” интерпретиру-
ется следующим образом:
1) у здоровых бодрствующих детей до 1 года (у тех, кто не подавляет и не усилива-
ет рефлекс произвольными движениями глаз) этот рефлекс легко вызывается и яв-
ляется нормальным. Рефлекс “кукольных глаз” оценивают при определении диапа-
зона движений глазных яблок у детей первых недель жизни;
2) у здоровых бодрствующих взрослых с нормальным зрением данный рефлекс
в норме отсутствует и направление движения глаз совпадает с направлением поворо-
та головы;
3) у больных, находящихся в состоянии комы, при сохранении функции ствола
мозга наличие рефлекса “кукольных глаз” обусловлено депрессией коры головного
мозга. Выявление этого рефлекса у пациента в состоянии комы служит демонстраци-
ей сохранности функции ствола;
4) при коме с повреждением мозгового ствола рефлекс отсутствует вследствие по-
вреждения соответствующих нервных связей.
157. Как проводится холодовой тест?
Посредством теста оценивают функции ствола мозга у больных, находящихся в со-
стоянии комы, или у больных, которым были введены транквилизаторы. В наруж-
ный слуховой проход (голова больного приподнята под углом 30°) вводят 5 мл хо-
лодной воды (температура воды около 0 °C), при условии сохранности барабанной
перепонки. В норме глаза отклоняются в ту сторону, на которой проводили влива-
ние. Отсутствие реакции указывает на выраженную дисфункцию ствола мозга и ме-
диального продольного пучка.
158. При каких патологических состояниях наблюдаются “булавочные” зрачки?
Диаметр зрачка определяется балансом между сужающим влиянием III ЧМН (от-
носящегося к парасимпатической нервной системе) и расширяющим воздействием
цилиарного нерва (относящегося к симпатической нервной системе). Наличие “бу-
лавочных” зрачков свидетельствует о том, что действие III ЧМН не встречает проти-
водействия со стороны симпатической системы. Это может наблюдаться при пато-
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
635
логическом изменении структур моста мозга, через который проходят нисходящие
симпатические волокна. Зрачки малого диаметра, реагирующие на свет, характерны
для некоторых метаболических расстройств. Сужение зрачка, вызванное интоксика-
цией опиатами (морфином или героином), может напоминать таковое при поврежде-
нии структур моста. Суживающее воздействие на зрачок оказывают и некоторые
другие вещества, в том числе пропоксифен, ФОС, карбаматные инсектициды, барби-
тураты, клонидин, мепробамат, пилокарпин (глазные капли), а также вещества, со-
держащиеся в ядовитых грибах и в мускатном орехе.
159. Какова дифференциальная диагностика при птозе?
Птоз — это смещение верхнего века вниз вследствие дисфункции мышц, его подни-
мающих. Свисающее веко может наблюдаться при “псевдоптозе”, обусловленном ло-
кальным отеком или выраженным блефароспазмом. Причина развития истинного
птоза — слабость мышц века или нарушение иннервации. Врожденный птоз вызван
непосредственно мышечной патологией и наблюдается при синдромах Тернера или
Смита-Лемли-Опитца (Smith-Lemli-Opitz), при миастении гравис. Причиной воз-
никновения птоза может быть неврологическая патология, например синдром Гор-
нера (в основе которого лежит нарушение симпатической иннервации мюллеровс-
кой мышцы века), паралич III ЧМН, иннервирующего т. levator palpebrae.
160. Какое значение имеет “зрачок Маркуса Ганна” (Marcus Gaunn)?
Зрачки в норме — одинакового диаметра (исключение — зрачки у людей с физиоло-
гической анизокорией) вследствие согласованности рефлекса зрачков обоих глаз на
свет: попадание света в один глаз вызывает одинаковое сужение обоих зрачков. При
некоторых заболеваниях повреждение диска оптического нерва бывает односторон-
ним. Например, менингиома может образоваться в оболочке одного из зрительных
нервов. В результате одностороннего или асимметричного поражения зрительного
нерва развивается симптом “зрачка Маркуса Ганна” (афферентный дефект зрачков).
См. вопрос 161 — описание метода тестирования.
161. Как выполняется колебательный световой тест?
1. Исследование проводится в затененной комнате; пациент фиксирует взгляд на
удаленном предмете (т. е. создаются условия для максимального расширения зрачка
за счет подавления рефлекторной реакции на прямой свет и аккомодационного реф-
лекса).
2. При направлении пучка света на здоровый глаз диаметр зрачков обоих глаз
уменьшается одинаково. Затем луч незамедлительно направляют на пораженный
глаз. Вначале его зрачок остается сокращенным из-за имевшей место согласованной
реакции зрачков на свет. Однако через некоторое время зрачок пораженного глаза
начинает расширяться, несмотря на продолжающееся действие прямого света. Та-
ким образом, зрачок пораженного глаза парадоксально расширяется при прямой све-
товой стимуляции. Это так называемый восходящий дефект.
162. Какую патологию можно предположить у ребенка, веки которого при зевании
не опускаются, а поднимаются?
Рефлекс Маркуса Ганна, известный также как зевательно-мигательный феномен,
предположительно возникает при врожденном “коротком замыкании” глазодвига-
тельного и тройничного нервов. В этом случае при зевании наблюдаются птоз при
закрывании рта и поднятие век при открывании рта.
636
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
163. Каковы причины атрофии зрительного нерва у детей?
Атрофия зрительного нерва характеризуется бледностью и подчеркнутостью сосу-
дистого рисунка диска зрительного нерва, выявляемыми при осмотре глазного дна.
При выраженной атрофии могут наблюдаться патологическая реакция зрачка на
свет, снижение остроты зрения, сужение поля зрения, нарушение цветового зрения.
Атрофию зрительного нерва следует дифференцировать с его гипоплазией, при ко-
торой отмечается уменьшение диаметра диска зрительного нерва, однако сохраня-
ются его окраска и сосудистый рисунок.
Причины атрофии зрительного нерва: структурная патология (мукоцеле сфенои-
дального синуса, нейробластома, хроническое повышение ВЧД, опухоли, локализу-
ющиеся в области глазницы или хиазмы); метаболические/токсические нарушения
(гипертиреоз, дефицит витаминов группы В, зрительная атрофия Лебера [Leber],
различные лейкодистрофии, патология митохондрий, отравление метанолом, хлоро-
хином, амиодароном); различные синдромы, наследуемые по рецессивному типу,
для которых характерны неврологические проявления (задержка умственного раз-
вития, парапарезы), демиелинизирующие заболевания (неврит зрительного нерва,
рассеянный склероз).
СУДОРОЖНЫЕ СИНДРОМЫ
164. Как часто обнаруживаются патологические изменения ЭЭГ-картины у здоро-
вых детей?
Почти у 10 % “здоровых ” детей отмечаются слабо выраженные неспецифические из-
менения фоновой активности, причем у 2-3 % неожиданно обнаруживаются эпилеп-
тиформные (т. е. пики или острые волны) проявления на ЭЭГ. Иногда встречаются
наследуемые, семейные, изменения ЭЭГ при отсутствии клинических признаков не-
врологического заболевания.
165. Какие заболевания могут напоминать по клинической картине эпилепсию?
Существует множество патологических состояний, характеризующихся внезапным
появлением нарушений сознания, внимания, чувствительности, поведения, положе-
ния тела, мышечного тонуса, вегетативных функций. Вероятность наличия эпилеп-
сии особенно велика при внезапных (“пароксизмальных”) нарушениях функции
мозга, например при обмороках, приступах прерывистого дыхания, мигрени, гипо-
гликемии, нарколепсии, катаплексии, апноэ во сне, желудочно-пищеводном реф-
люксе, парасомниях (ночные кошмары, хождение во сне, разговор во сне, ночной
энурез). Наиболее сложно дифференцировать “псевдоприпадок” (псевдоэпилепти-
ческий или истерический) от истинного. “Псевдоприпадки” отражают сознательное
или подсознательное моделирование больными припадков и имеют место при неиз-
мененной электрической активности нейронов ЦНС.
166. Как классифицируются припадки у детей?
Довольно схематично можно классифицировать припадки по клиническим и ЭЭГ
признакам.
• Генерализованные припадки характеризуются возникновением синхронных
разрядов в обоих полушариях (эти разряды выявляются при проведении
ЭЭГ). В начале приступа может наблюдаться полная потеря сознания. К пер-
вичным генерализованным припадкам относятся семейные и спорадические
эпилептические синдромы, такие как детские припадки в виде абсансов (назы-
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
637
ваемые в прошлом “petit mal”); вторичные же генерализованные припадки раз-
виваются вследствие локального повреждения коры больших полушарий го-
ловного мозга. При обоих типах генерализованных припадков наблюдаются
разнообразные двигательные нарушения; так, выделяют тонико-клонические
(ранее называемые “grand mal”), миоклонические, атонические, клонические и
тонические припадки.
• Парциальные (фокальные) припадки подразделяются на простые и комплекс-
ные. При комплексных (психомоторных) парциальных припадках сознание
нарушается. При простых — нет.
167. Какова вероятность повторного развития у ребенка афебрильного генерали-
зованного тонико-клонического припадка?
По данным исследований, частота рецидива составляет 25-50 %. Важным прогнос-
тическим признаком являются изменения ЭЭГ. При нормальной ЭЭГ-картине риск
снижается до 25 %. Если припадок произошел во сне, вероятность повторного его
развития достигает 50 %. Возраст ребенка к моменту появления первого припадка не
коррелирует с риском возникновения рецидива.
Shinnar S. et al. Rick of seizure recurrence following unprovoked seizure in childhood: A pro-
spective study. Pediatrics, 85:1076-1085,1990.
Shinnar S. et al. Sleep state and the risk of seizure recurrence following a first unprovoked seizure
in childhood. Neurology, 43: 701-706, 1993.
168. Какие наследственные судорожные синдромы встречаются наиболее часто?
1. Фебрильные судороги.
2. Доброкачественные детские парциальные (роландические) припадки.
3. Абсанс-припадки.
4. Ювенильная миоклоническая эпилепсия (Джанца [Janz]).
169. Показана ли КТ или ЯМР-томография всем детям с впервые возникшими
афебрильными генерализованными припадками?
Взрослым при развитии у них первого припадка показано визуализирующее иссле-
дование головы (предпочтительно ЯМР-томография); у детей при наличии нефо-
кальных изменений ЭЭГ и нормальных данных неврологического осмотра такие ис-
следования можно не проводить, поскольку у них относительно часто отмечаются
идиопатические судорожные синдромы. Показания для назначения визуализирую-
щих исследований при возникновении у детей припадков включают:
1) любые припадки с фокальным компонентом (кроме отклонения глазных яблок);
2) припадки у новорожденных и грудных детей;
3) эпилептический статус в любом возрасте;
4) фокальное замедление ритмов или фокальная пароксизмальная активность на ЭЭГ.
170. О чем свидетельствуют гипсаритмические структуры на ЭЭГ?
Этот термин обозначает “гористые” замедления ритмов и используется для описания
классических изменений ЭЭГ в периоды между припадками при младенческих судо-
эогах, которые характеризуются высоковольтными замедленными дезорганизован-
ными мозговыми волнами с мультифокальной пиковой активностью. Гипсаритмия
может как предшествовать приступу младенческих судорог, так и следовать за ним.
Данная конфигурация ЭЭГ часто впервые или более четко выявляется в быстрой
разе сна, что позволяет подтвердить диагноз.
638
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
171. Каковы три основных типа младенческих судорог?
Младенческие судороги — единственный в своем роде эпилептический синдром, ко-
торый встречается у детей в возрасте до 1 года и старше, а впервые обычно проявля-
ется в возрасте 3-9 мес и характеризуется периодическим возникновением судорож-
ных припадков. Традиционно младенческие судороги относят к миоклонической
эпилепсии, однако на основе данных видео-ЭЭГ-мониторинга выделяют следующие
три типа этого синдрома: флексорный, экстензорный и смешанный. Такое деление
не отражает точно этиологию заболевания и не имеет существенного прогностичес-
кого значения. Необходимо отличать идиопатические младенческие судороги, воз-
никающие при нормальном неврологическом статусе, от более тяжелой формы судо-
рог — симптоматических, наблюдающихся при серьезных диффузных нарушениях
ЦНС (перинатальной гипокси-ишемической энцефалопатии, туберозном склерозе,
врожденной ЦМВ-инфекции, структурных аномалиях развития мозга).
Commission on Pediatric Epilepsy, International League Against Epilepsy: Workshop on infan-
tile spasms. Epilepsia, 33:195,1992.
172. Как часто удается идентифицировать причину развития младенческих су-
дорог?
В 75 % случаев, чаще при наличии специфической симптоматики к моменту развития
первого приступа. Среди идентифицируемых причин 3/4 составляют пре- и перина-
тальная и У4 — постнатальная патологии.
Пре- и перинатальная патология: гипокси-ишемическая энцефалопатия, тубероз-
ный склероз, внутриутробная инфекция (например цитомегаловирусная), аномалии
развития мозга (агирия), врожденные метаболические нарушения (некетоновая ги-
перглицинемия).
Постнатальная патология: инфекционная энцефалопатия (герпетический энцефа-
лит), гипокси-ишемическая энцефалопатия, травма головы.
Papazian О. Common epileptic syndromes in children. Pediatr. Ann., 20: 15-24, 1991.
173. Каков прогноз у детей с младенческими судорогами?
Прогноз в значительной степени зависит от клинического состояния на момент воз-
никновения первого припадка. До первого приступа криптогенных или идиопати-
ческих судорог (10-25 % всех судорожных припадков) уровень развития ребенка и
его неврологический статус обычно расцениваются как нормальные. При терапии
АКТГ полное или почти полное выздоровление отмечается у 40-65 % больных.
У “носителей симптоматики” (85-90 % всех больных) неврологическая патология
или аномалии развития черепа обычно выявляются еще до первого приступа.
В этой группе полное или почти полное выздоровление достигается только в 5-15 %
случаев.
174. В чем смысл назначения АКТГ или кортикостероидов детям с младенческими
судорогами?
Предполагается, что возникновение младенческих судорог обусловлено нарушения-
ми в системе кора головногомозга-стволмозга-надпочечники, приводящими к повы-
шению содержания эндогенной эпилептогенной субстанции (кортикотропинрели-
зинг-гормона, КРГ). Введение АКТГ или кортикостероидов подавляет выработку
КРГ по механизму отрицательной обратной связи, однако конкретный механизм
действия этих препаратов не ясен. Проведенные исследования показали, что даже
краткосрочная терапия АКТГ может оказаться более эффективной, чем применение
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
639
стероидов, особенно в случае недавнего возникновения криптогенных младенческих
судорог.
Baram Т. Z. et al. High-dose corticosteroids (ACTH) versus prednisone for infantile spasms:
A prospective, randomized, blinded study. Pediatrics, 97: 375-378,1996.
175. Каковы основные диагностические критерии роландической эпилепсии?
Роландическая эпилепсия (доброкачественная фокальная детская эпилепсия) — рас-
пространенный эпилептический синдром, не всегда распознаваемый врачами в США.
Диагностические критерии роландической эпилепсии:
1) заболевание развивается у практически здоровых детей школьного возраста
с нормальным неврологическим статусом;
2) припадки являются идиопатическими или семейными (данный вид эпилепсии
может наследоваться по аутосомно-доминантному типу);
3) припадки могут быть простыми или комплексными, парциальными или генера-
лизованными. Простые парциальные припадки способны возникать в течение дня
и иметь вид нарушения чувствительности языка или фокальных подергиваний мими-
ческих мышц. Генерализованные припадки особенно часто развиваются во время сна;
4) ЭЭГ-картина характеризуется наличием острых медленных волн в роландичес-
ких (центральных, средневисочных, центрально-височных, сильвиевых) зонах;
5) результаты дополнительных неврологических тестов — нормальные.
Роландическую эпилепсию обычно относят к доброкачественным синдромам, по-
скольку: (1) общее состояние больных нормальное; (2) возникновение припадков
обычно можно предотвратить посредством назначения низких доз одного противо-
судорожного средства; (3) приступы практически всегда исчезают после периода по-
лового созревания.
176. У подростка, как и у его отца, наблюдаются кратковременные эпизоды двух-
сторонних прерывистых подергиваний рук. Какой судорожный синдром мож-
но предположить?
Миоклоническая эпилепсия Джанца, или ювенильная миоклоническая эпилепсия
(ЮМЭ) ,— семейная форма первичной генерализованной эпилепсии, наследующей-
ся по аутосомно-доминантному типу. При этом заболевании на ЭЭГ отмечаются “бы-
стрые” пики и волны (частота 3-5 Гц). Абсансы или приступы тонико-клонических
судорог обычно предшествуют характерным миоклоническим подергиваниям, кото-
рые возникают в подростковом возрасте. Миоклонус может быть асимметричным;
сознание сохраняется. Препарат выбора — дивальпроат натрия. Вероятность посто-
янной ремиссии невелика.
177. Какая клиническая триада характерна для синдрома Леннокса-Гасто?
Для синдрома Леннокса-Гасто характерно сочетание дезорганизованной медленной
пиковой и волновой активности на ЭЭГ, задержки умственного развития и судорож-
ных припадков различных типов. Наиболее часто (во сне) возникают осевые, тоничес-
кие судороги, однако периодически отмечаются миоклонические, фокальные, клони-
ческие, акинетические, тонико-клонические припадки и атипичные абсансы. Впервые
припадки наблюдаются, как правило, в возрасте 1,5-8 лет; предотвращать их необычайно
трудно. Иногда хорошие результаты дает применение дивальпроата натрия или кето-
генная диета. Довольно высока вероятность сочетания данного синдрома с другой не-
врологической патологией, в том числе ДЦП. Синдром Леннокса-Гасто нередко разви-
вается по мере взросления у ребенка, у которого имели место младенческие судороги.
640
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
178. Перечислите формы парциальной эпилепсии у детей.
Простые парциальные припадки (без нарушений сознания)
• Моторные (клонические подергивания мышц лица).
• Соматосенсорные (онемение ноги).
• Специфические сенсорные (визуальные или слуховые ощущения).
• Вегетативные (“гусиная кожа”, потение, расширение зрачков).
• Сочетанные.
Комплексные парциальные припадки: любые из перечисленных выше припадков,
сочетающиеся с нарушением или потерей сознания.
Кроме того, припадки можно классифицировать по этиологии на идиопатические и
симптоматические (последние возникают на фоне какой-либо другой патологии го-
ловного мозга).
179. Назовите типы абсансов.
Типичный абсанс
ЭЭГ: пики и волны (частота 3 Гц)
Характерно внезапное возникновение и окончание приступа
Простые припадки — ареактивность при отсутствии других признаков
Комплексные припадки — ареактивность в сочетании с умеренно выра-
женными атоническими, миоклоническими или тоническими прояв-
лениями, а также с автоматизмами
Атипичный абсанс
ЭЭГ: пики и волны (частота 2 Гц и менее)
Характерно постепенное развитие и окончание приступа; ареактивность
в сочетании с более стойкими и более выраженными атоническими,
миоклоническими или тоническими проявлениями
180. Как спровоцировать припадок у ребенка, у которого предполагают наличие
абсансов?
В качестве провокации можно использовать гипервентиляцию, продолжительность
которой должна составлять не менее 3 мин. Чтобы добиться гипервентиляции у де-
тей младшего возраста, их вовлекают в игру. Ко рту ребенка подносят лист бумаги и
просят больного дышать как можно чаще, чтобы листок удерживался потоком возду-
ха в поднятом положении.
181. У какого количества больных с абсансами могут иногда возникать припадки
“гранд маль”?
Приблизительно у 30 % больных.
182. Опишите эпилептический статус.
1. Непрерывные судороги, продолжающиеся более 30 мин.
2. Повторные приступы без полного восстановления сознания в периоде между
припадками.
183. Назовите самые распространенные причины развития эпилептического стату-
са у детей.
Лихорадка/инфекция 36 % Инфекция ЦНС 5 %
Изменения медикаментозного Травма 4 %
лечения 20 % Цереброваскулярные
Неизвестные причины 9 % расстройства 3 %
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
641
Метаболические нарушения
Врожденная патология
Аноксия
8%
7%
5%
Прием этанола/
наркотиков
Опухоли
Dodson W. Е. et al. Treatment of convulsive status epilepticus: Recommendations of the Epilep-
sy Foundation of America’s Working Group on Status Epilepticus. JAMA, 270: 855, 1993.
184. Какова врачебная тактика при возникновении у ребенка эпилептического ста-
туса?
0-5 мин Поддерживать проходимость воздухоносных путей посредством фикса-
ции головы в соответствующем положении или с помощью рото-глоточ-
ного воздуховода. Наладить подачу кислорода через нос и отсасывание
отделяемого изо рта. Как можно чаще проводить оценку жизненно важ-
ных функций. Наблюдать за состоянием больного и обследовать его. На-
ладить внутривенное введение препаратов. Если нет возможности ис-
пользовать экспресс-метод определения концентрации глюкозы, ввести
2 мл/кг 25 % раствора глюкозы. Если причина судорог неизвестна, ввес-
ти 100 мг пиридоксина внутривенно.
6-9 мин Взять венозную кровь на анализ (необходимы определение содержания
глюкозы, биохимическое, гематологическое, токсикологическое, куль-
туральное исследования, а также контроль уровня антиконвульсантов).
Периодически проверять содержание газов в артериальной крови и/или
оценивать уровень оксигенации методом пульсовой оксиметрии.
10-20 мин Ввести (1) лоразепам в дозе 0,1 мг/кг (до 4 мг) внутривенно со ско-
ростью 2 мг/мин или (2) диазепам в дозе 0,2 мг/кг (до 10 мг) внутривен-
но со скоростью 5 мг/мин. Введение диазепама можно повторить через
5 мин при непрекращающемся приступе.
21-60 мин Если припадок продолжается, ввести фенитоин (20 мг/кг) внутривенно
со скоростью 1-2 мг/кг/мин, контролируя при этом ЧСС и/или снимая
ЭКГ. Скорость введения необходимо уменьшить при появлении арит-
мии или при удлинении интервала QT.
> 60 мин Если припадок продолжается в течение 15 мин после введения фенитои-
на, ввести фенобарбитал (20 мг/кг) внутривенно. При использовании
фенобарбитала после фенотиазинов возрастают риск угнетения дыха-
тельного центра и вероятность возникновения необходимости в интуба-
ции. Если с помощью фенобарбитала остановить припадок не удается,
требуется прибегнуть к другим мерам, в частности к общей анестезии.
Dodson W. Е. et al. Treatment of convulsive status epilepticus: Recommendations of the Epilepsy
Foundation of America’s Working Group on Status Epilepticus. JAMA, 270:854-859,1993.
185. Какое значение имеет структура ЭЭГ типа “вспышки-подавления”?
“Вспышка-подавление” расценивается как выраженное отклонение ЭЭГ-картины
от нормы. Это нарушение наблюдается при тяжелых формах различных диффузных
острых энцефалопатий (при менингите, энцефалите, травме, гипокси-ишемическом
повреждении). Электрическая активность перестает быть непрерывной, наблюда-
ются внезапные вспышки аномальной активности, сменяющиеся патологическим
подавлением мозговых волн. Такая ЭЭГ-картина отражает электрическую актив-
ность коры головного мозга, которая перестает испытывать влияние среднего мозга
и таламуса вследствие прерывания соединяющих волокон. Патологические данные
ЭЭГ-картины не являются специфичными и могут возникать при тяжелых формах
21 Зак. 4054
642
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
многих неврологических заболеваний, при которых имеет место диффузное пораже-
ние головного мозга.
“Вспышка-подавление” на ЭЭГ отражает выраженное острое нарушение функции го-
ловного мозга. При наличии этого признака велика вероятность летального исхода,
а у выживших отмечается высокий риск развития стойких нарушений неврологичес-
кого статуса. “Вспышка-подавление” иногда наблюдается в течение короткого времени
в постприпадочном периоде и затем быстро сменяется прогностически более благопри-
ятной ЭЭГ-картиной. Такие преходящие изменения — предвестники неблагоприятно-
го исхода. Они могут наблюдаться после применения бензодиазепинов с целью купи-
рования эпилептического приступа. Высокие дозы барбитуратов или общая анестезия
также вызывают обратимые аналогичные изменения ЭЭГ-картины. ЭЭГ нормализует-
ся после отмены препаратов. “Вспышка-подавление” с эпизодами младенческих судо-
рог и гипсаритмией в анамнезе может возникать у детей, но только во время сна.
186. В каких случаях при парциальных припадках показано хирургическое лечение?
1. Если припадки значительно ухудшают качество жизни.
2. Если припадки не удается предотвращать с помощью различных антиконвуль-
сантов.
3. Если при ЭЭГ-мониторинге определяется устойчивый локальный очаг, из кото-
рого исходят судорожные разряды, однозначно коррелирующие с возникновением
припадков.
4. Если выявленный в коре головного мозга очаг доступен для хирургического
вмешательства.
Spencer S. S., Katz A. Arriving at the surgical options for intractable seizures. Semin. Neurol., 10:
420-422,1990.
Engel J. Jr. Surgery for seizures. N. Engl. J. Med., 334: 647-652,1996.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СПИННОГО МОЗГА
187. Какие сегменты спинного мозга оказываются задействованными при оценке
основных рефлексов?
Локализация рефлексов
ГЛУБОКИЕ СУХОЖИЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ ПОВЕРХНОСТНЫЕ РЕФЛЕКСЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ НЕРВ СЕГМЕНТ
Зрачковый 3 рите л ьн ы й/гл азод в и гате л ь н ы й ЧМН 11-111
Челюстной Тройничный 4MHV
Роговичный Тройничный/лицевой ЧМН V-VII
Рвотный Языкоглоточный/блуждающий ЧМН IX-X
Бицепс-рефлекс Кожно-мышечный С5-6
Плечелучевой Лучевой С5-6
Трицепс-рефлекс Лучевой С6-8
Сгибание пальца Срединный/локтевой С7-Т1
Абдоминальный Грудной Т8-12
Пупочный Грудной Т8-12
Кремастерический Генитофеморальный L1-2
Аддукторный Бедренный/запирательный L2-4
Коленный Бедренный L2-4
Подошвенный Седалищный S1-2
Сокращение аналь- ного сфинктера Срамной S3-5
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
643
188. Каковы “ ранние” признаки сдавления спинного мозга?
Начальную стадию сдавления спинного мозга, на которой еще отсутствуют очевид-
ные двигательные или сенсорные расстройства, трудно определить. Поставить пра-
вильный диагноз помогут следующие ранние клинические признаки:
1) искривление позвоночника, трудности с поддержанием позы;
2) боль в спине или животе, возникающая внезапно во время сна;
3) неадекватная реакция (повышение чувствительности) позвоночного столба на
локальное надавливание и перкуссию;
4) часто корешковые боли возникают в продромальном периоде при росте экстра-
медуллярных опухолей; эти опухоли, как правило, происходят из задних нервных
корешков;
5) расстройства функции мочевого пузыря и кишечника могут быть первыми симп-
томами сдавления крестцовых сегментов или conus medullaris;
6) соматотопическая организация чувствительных волокон такова, что крестцовые
и поясничные дерматомы располагаются ближе к поверхности спинного мозга, так
что при сдавлении извне прежде всего нарушается чувствительность в аногенитель-
ной области и в нижних конечностях.
189. Как часто спинальные аномалии у здоровых в целом детей протекают бессимп-
томно?
Примерно у 5 % детей обнаруживается spina bifida occulta — неполное слияние дуг
позвонков. Как правило, данная патология выявляется только при рентгенологичес-
ком исследовании. В основном поражаются позвонки L5 и S1.
190. В каких случаях предполагается скрытое несращение позвоночника?
На скрытое несращение позвоночника указывают следующие признаки, выявляемые
в области средней линии спины:
1) участки аномального оволосения;
2) патологические изменения кожных покровов (например гемангиома или пиг-
ментный невус);
3) ямочки, желобки или подкожные образования в нижних отделах спины.
Эти признаки сочетаются с аномалиями развития позвонков в 80-90 % случаев. На
данную патологию может указывать прогрессирующая мышечная слабость или на-
рушения чувствительности в нижних конечностях, нарушения походки, деформация
стоп, а также неврогенная дисфункция мочевого пузыря и кишечника.
191. Каковы анатомические признаки миеломенингоцеле?
Миеломенингоцеле — это комплексная, многогранная врожденная структурная па-
тология, характеризующуюся неполным закрытием эмбриональной нервной бороз-
ды. Анатомические признаки миеломенингоцеле:
1) наличие несросшихся дуг позвонков (spina bifida);
2) кистозная дилатация оболочек спинного мозга (meningocele);
3) кистозная дилатация собственно спинного мозга (myelocele);
4) гидроцефалия и другие аномалии развития головного мозга.
192. Какие врожденные патологии головного мозга сочетаются с миеломенинго-
целе?
1. Мальформация Арнольда-Киари (Arnold-Chiari) II типа наблюдается при
аномалиях развития ромбовидного мозга, при которых он располагается в задней
644
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
малой черепной ямке. Отмечается смещение продолговатого мозга и миндалин моз-
жечка в область, где обычно локализуются верхние шейные сегменты спинного моз-
га. Выявляется сужение aqueductus cerebri, что приводит к нарушению оттока СМЖ
и развитию гидроцефалии. Мальформация Арнольда-Киари иногда сочетается с
другими аномалиями развития коры больших полушарий головного мозга.
2. Более серьезной патологией является мальформация мозжечка, в основе кото-
рой лежит максимальная степень дизрафии. Неполное сращение костей черепа при-
водит к образованию cranium bifidum. При выпадении аномальной ткани мозга через
межкостную расщелину возникает энцефалоцеле. При тяжелых формах незакрытая
нервной борозды кости черепа остаются практически несращенными; в наиболее тя-
желых случаях отмечается анэнцефалия.
3. Гидроцефалия выявляется у 95 % детей с торакальным или высоким люмбаль-
ным миеломенингоцеле. Вероятность развития гидроцефалии тем меньше, чем ниже
расположен дефект (минимальная вероятность развития гидроцефалии — 60 % —
имеет место при крестцовой локализации).
193. Показано ли кесарево сечение, если диагноз “миеломенингоцеле” был по-
ставлен пренатально?
Исследование показало, что у детей, родившихся посредством кесарева сечения, про-
веденного до начала родовой деятельности, к 2-летнему возрасту паралич развивает-
ся значительно реже, чем у детей, родившихся естественным путем.
Luthy D. A. et al. Cesarean section before the onset of labor and subsequent motor function in
infants with meningocele diagnosed antenatally. N. Engl. J. Med., 324: 662-666, 1991.
194. Какова основная причина развития стридора у ребенка с миеломенингоцеле?
Стридор обычно возникает при дисфункции блуждающего нерва, который иннер-
вирует мышцы голосовых связок. При расслаблении этих мышц края связок соприка-
саются друг с другом; когда человек говорит — они расходятся. При двухсторонних
параличах блуждающего нерва свободные края голосовых связок приходят в сопри-
косновение друг с другом и перекрывают ток воздуха, что приводит к стридорозному
дыханию. При наличии такого симптома вероятна врожденная гипо- или аплазия
двигательного ядра п. vagus. Считается, что наиболее часто данная патология разви-
вается вследствие механического растяжения ядра нерва при гидроцефалии, когда
ромбовидный мозг смещается книзу. Шунтирование в этом случае может улучшить
состояние больного. Возникновение стридора через некоторый промежуток времени
указывает на повторное развитие гидроцефалии, обусловленное несостоятельнос-
тью установленного шунта.
195. Какие четыре основных способа коррекции используются при недержании
мочи у больных с менингоцеле?
Примерно у 80 % больных отмечается неврологическая дисфункция мочевого пузы-
ря, при которой пузырь имеет малый объем, стенки его ригидны, а сфинктер не созда-
ет препятствия для оттока мочи. Существуют следующие способы коррекции:
1. Регулярная катетеризация, посредством которой достигается более полное опус-
тошение мочевого пузыря, чем при приеме Креде (Credd).
2. Установка искусственного сфинктера, в результате которой увеличивается вы-
ходное сопротивление.
3. Хирургическое отведение мочи (например кожная везикостомия) — использу-
ется редко.
ГЛАВА 14. НЕВРОЛОГИЯ
645
4. Проведение расширяющей цистопластики с целью увеличения объема мочевого
пузыря в сочетании с введением спазмолитика оксибутинина.
Blum R. W., Pfaffinger К. Myelodysplasia in childhood and adolescence. Pediatr. Rev., 15: 480-
488,1994.
196. Как часто миеломенингоцеле сочетается с задержкой умственного развития?
Задержка умственного развития отмечается лишь у 15-20 % больных с миеломенин-
гоцеле; сама по себе гидроцефалия не вызывает ее. (Дети, которым была проведена
адекватная коррекция врожденной гидроцефалии, вызванной стенозом aqueductus
cerebri, обычно развиваются нормально.) Снижение интеллекта чаще наблюдается у
больных с поражением верхних отделов спинного мозга, гидроцефалией, наличием
вентрикуло-перитонеальных шунтов, а также с внутричерепными кровоизлияниями
или инфекциями в анамнезе. Задержка умственного развития в большинстве случаев
обусловлена вторичной приобретенной инфекцией ЦНС, а также нарушениями миг-
рации и дифференциации нейронов (данные нарушения обнаруживаются при мик-
роскопическом исследовании), которые нередко сочетаются с макроскопически вы-
являемой мальформацией ромбовидного мозга.
197. Как симптомы заболевания у детей, родившихся с миеломенингоцеле, зави-
сят от локализации поражения?
Торакальный отдел
Верхний поясничный
отдел (LI, L2)
Невозможно сгибание в тазобедренных суставах; почти
никто из детей младшего возраста не может передви-
гаться самостоятельно, только около У3 подростков спо-
собны передвигаться при помощи подпорок и костылей.
Сгибание в тазобедренных суставах возможно, однако
невозможно разгибание в коленных суставах; примерно
Уз детей и подростков способны самостоятельно пере-
двигаться, но лишь с помощью особых вспомогатель-
Средний поясничный
отдел (L3)
Нижний поясничный
отдел (L4, L5)
Крестцовый отдел
(S1-S4)
ных устройств.
Больные способны осуществлять сгибание в тазобед-
ренных суставах и разгибание в коленных суставах; при
данной локализации поражения пациентов, которые
могут передвигаться самостоятельно, больше, чем паци-
ентов с локализацией поражения в области верхнего
поясничного отдела, и меньше, чем больных с локализа-
цией поражения в области нижнего поясничного отдела.
Больные могут сгибать ноги в коленных суставах и осу-
ществлять разгибание в голеностопных суставах; при-
мерно У> больных детей младшего возраста и почти все
пациенты-подростки способны передвигаться с помо-
щью подпорок и костылей различных моделей.
Возможно сгибание в голеностопных суставах и совер-
шение движений пальцами; почти все больные (дети и
подростки) могут перемещаться при помощи простей-
ших вспомогательных средств или без таковых.
ГЛАВА 15. ОНКОЛОГИЯ
Wayne Rackoff, М. D., Beverly J. Lange, M. D.
ХИМИОТЕРАПИЯ И ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
1. Каковы механизмы действия различных противоопухолевых препаратов?
1. Нарушение синтеза ДНК посредством подавления синтеза нуклеотидов (мето-
трексат), замены нефункционирующих нуклеотидов в цепи ДНК (цитарабин), раз-
рыва и перекрестного связывания двух нитей ДНК (циклофосфамид), интерполя-
ции (доксорубицин).
2. Прерывание цитокинеза посредством нарушения формирования митотического
веретена (винкристин).
3. Нарушение синтеза РНК (дактиномицин).
4. Нарушение синтеза белка (L-аспарагиназа).
5. Активация клеточной дифференцировки (ретиноевая кислота).
6. Непосредственное повреждение клеточной мембраны (кортикостероиды).
2. Почему в процессе проведения химиотерапии развивается резистентность к хи-
миопрепаратам?
Формирование резистентности к химиопрепаратам имеет, вероятно, несколько ме-
ханизмов, и только некоторые из них доступны нашему пониманию. Невосприимчи-
вость клеток многих опухолей к химиотерапии связана с геном полирезистентности
к химиопрепаратам. Р-гликопротеин, кодируемый этим геном, ответственен за уда-
ление из клеток токсичных веществ. Именно с ним, возможно, связана резистент-
ность клеток к алкалоидам Vinca rosea L., эпиподофилотоксинам и противоопухоле-
вым антибиотикам. Все эти вещества активно удаляются из клеток протеином
полирезистентности к химиопрепаратам. По-видимому, само проведение химиоте-
рапии индуцирует активацию гена полирезистентности.
Механизм формирования резистентности к метотрексату другой. Применение по-
следнего приводит к амплификации генов, кодирующих ферменты, которые подав-
ляют ингибирование фолатредуктазы этим химиопрепаратом.
3. Какие виды противоопухолевых препаратов вызывают развитие сахарного ди-
абета?
К развитию сахарного диабета может привести применение преднизолона, который
обычно назначается пациентам с острым лимфобластным лейкозом. В анамнезе
большинства больных, у которых сахарный диабет развился на фоне терапии корти-
костероидами, имеются указания на случаи заболевания сахарным диабетом среди
родственников. Сахарный диабет также может наблюдаться у пациентов с геморра-
гическим панкреатитом, развившимся на фоне лечения L-аспарагиназой. При панк-
реатите клетки островков Лангерганса поджелудочной железы могут быть полностью
разрушены. При данной форме диабета требуется пожизненная терапия инсулином.
4. Какие острые и подострые нарушения ЦНС могут развиваться при проведении
химиотерапии у больных с лейкозом?
Кортикостероиды: психозы.
Цитарабин: дисфункция мозжечка, нистагм.
648
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Метотрексат (интратекально): арахноидит, миелопатия.
L-аспарагиназа: кровотечение, тромбоз.
Лучевая терапия: синдром сонливости (развивается приблизительно через 5-
8 нед после начала курса радиотерапии).
Berg S. L., Poplack D. G. Complications of leukemia. Pediatr. Rev., 12: 313-318, 1991.
5. В каком случае применяется препарат MESNA?
MESNA (натрий-2-меркаптоэтан сульфонат) представляет собой синтетическое
сульфгидрильное соединение, которое используется для предотвращения развития
геморрагического цистита вследствие терапии циклофосфамидом или ифосфами-
дом. MESNA защищает мочевой пузырь посредством детоксикации производных ак-
ролеина, которые экскретируются после использования этих препаратов.
6. Как выявлять побочное действие химиотерапевтических препаратов на сер-
дечную мышцу?
Кардиотоксичностью обладают препараты антрациклинового ряда: доксорубицин и
даунорубицин. Важно назначать препарат в дозе, не превышающей ту, при которой
может развиться кардиомиопатия, и учитывать, что после проведения лучевой тера-
пии выраженность кардиотоксического эффекта вышеуказанных препаратов увели-
чивается на 1/. На начальную стадию поражения миокарда указывает уменьшение
сердечного выброса при сохраняющейся адекватной преднагрузке. Эхокардиогра-
фическое исследование рекомендуется провести перед началом курса лечения ант-
рациклинами, затем при получении пациентом препарата в дозе 200 мг/м2, 300 мг/м2,
400 мг/м2, и в дальнейшем при каждом увеличении дозы на 50 мг/м2. Контрольное
исследование проводится через 1 год после окончания курса лечения. В настоящее
время отсутствуют методы, с помощью которых можно было бы предсказать веро-
ятность развития сердечной недостаточности у пациента на фоне проводимой хи-
миотерапии. Иногда это происходит через несколько лет после завершения курса
лечения, поэтому в перспективе эхокардиографическое иссследование и ЭКГ следу-
ет проводить 1 раз в 2 года. При введении антрациклинов в дозе 450-500 мг/м2
риск развития кардиомиопатии составляет примерно 5 %. При пролонгированной
инфузионной терапии отмечается повышение толерантности сердечной мышцы к
высоким дозам препаратов (пероральное применение влияет на толерантность в
меньшей степени).
7. Следует ли вводить вакцины детям на фоне проводимой химиотерапии?
Детям, проходящим курс химиотерапии, можно проводить иммунизацию вакциной
против дифтерии, коклюша и столбняка, после завершения проводящегося в интен-
сивном режиме первого этапа курса лечения. Таким детям не рекомендуется вводить
вакцины, содержащие живые вирусы (вакцины против кори, эпидемического паро-
тита, краснухи, полиомиелита). Для профилактики полиомиелита дают полиомие-
литную вакцину Солка, однако следует помнить, что реакция на вакцинацию у них
может быть недостаточно выраженной. Пациентам, у которых при наличии злокаче-
ственного образования или на фоне проводимой химиотерапии развилась тяжелая
форма пневмонии, следует вводить вакцину против гриппа. По клиническим показа-
ниям в таких случаях может осуществлятся иммунизация пневмококковой вакци-
ной, вакцинами ВГИ1 и АКДС. Однако ответная реакция также может быть слабо
1 Конъюгированная вакцина против Haemophilus influenzae типа b.— Прим. ред.
ГЛАВА 15. ОНКОЛОГИЯ
649
выражена, особенно если больной получает стероидные препараты, циклофосфамид
или лучевую терапию. В настоящее время нет доказательств того, что иммунизация
способствует развитию толерантности к инфекции.
8. Какие противорвотные препараты наиболее эффективно устраняют тошноту и
рвоту, связанные с проведением химиотерапии?
Ондансетрон (зофран) и гранисетрон (китрил) относятся к группе антагонистов се-
ротониновых рецепторов и являются наиболее эффективными средствами для пре-
дотвращения рвоты, связанной с проведением химиотерапии. Они не дают седатив-
ного эффекта и не вызывают экстрапирамидных расстройств, но у некоторых
пациентов появляется головная боль или отмечаются эпизоды внезапного покрасне-
ния лица. Эффективность этих препаратов может быть увеличена при подключении
к терапии дексаметазона. Зофран и китрил не действенны при отсроченной рвоте,
которая возникает через 3-5 дней после начала химиотерапии. Рано начавшуюся и
отсроченную рвоту эффективно купирует комбинация фенотиазинов и антигиста-
минных препаратов, а также комбинация метаклопрамида и антигистаминных пре-
паратов (с дексаметазоном или без него), но при использовании этих комбинаций
отмечается больше побочных эффектов, чем при применении ондансетрона или гра-
нисетрона.
9. Какие кратковременные токсические эффекты наблюдаются при проведении
лучевой терапии?
Выраженность токсических эффектов, связанных с проведением лучевой терапии,
зависит от локализации полей облучения и дозы. Токсические эффекты особенно
сильны, если пациент, проходящий курс лучевой терапии, принимает препараты, об-
ладающие радиомиметической активностью, например d-актиномицин. Наиболее
часто наблюдаются такие токсические эффекты, как тошнота, рвота, воспаление сли-
зистых оболочек, эритема и десквамация кожи. При облучении больших площадей
поверхности тела у больного может развиться состояние миелосупрессии, а если в
зоне лучевого воздействия оказываются почки, то не исключено возникновение ос-
трого нефрита.
10. Каковы поздние осложнения химиотерапии и лучевого воздействия на область
черепа?
Эндокринные: недостаток гормона роста, гипотиреоз, гипогонадизм,
снижение фертильности, преждевременное угасание
функции яичников.
Нейропсихологические: дефицит внимания, снижение памяти, ухудшение показа-
телей IQ-теста, лейкоэнцефалопатия.
Другие: развитие вторичного злокачественного новообразования.
11. Как определить площадь поверхности тела ребенка?
Определение площади поверхности тела ребенка необходимо перед назначением хи-
миотерапии. Площадь поверхности тела вычисляется по номограммам после измере-
ния роста и массы. Быстро (и достаточно точно) рассчитать площадь поверхности
тела можно по следующей формуле:
Площадь поверхности тела (м2) = (масса [фунты]: 60) + 0,1.
Barton D. Н. Quick calculation for body surface area in children. Consultant, 34: 907, 1994.
650
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
12. Действительно ли “реверсивная изоляция” помогает предотвратить инфициро-
вание больных с нейтропенией?
Реверсивная изоляция предусматривает помещение пациента в отдельную палату,
при этом весь медицинский персонал, его обслуживающий, и посетители должны
быть одеты в медицинские халаты, носить маски и перчатки. Посредством такой изо-
ляции невозможно предотвратить развитие инфекционных заболеваний у больных
с нейтропенией, так как источником большинства инфекций является их собствен-
ная эндогенная микробная флора. Также было показано, что неэффективными явля-
ются такие меры, как: (1) ношение пациентом хирургической маски за пределами
палаты; (2) отказ от употребления свежих фруктов и овощей с тем, чтобы свести до
минимума возможность инфицирования, особенно грамотрицательной флорой.
13. Как у пациентов, проходящих курс химиотерапии, определяется “лихорадка
и нейтропения”?
На наличие у пациента лихорадки и нейтропении указывают следующие показатели:
общее число полиморфно-ядерных и палочкоядерных лейкоцитов в 1 мм3< 500; тем-
пература тела, измеренная в ротовой полости, > 38,5 °C; или имели место более трех
последовательных эпизодов повышения температуры тела > 38,5 °C за 24 ч. В таких
случаях необходимо введение антибиотиков широкого спектра действия.
14. Какие меры следует принимать при появлении у больных с онкологическими
заболеваниями лихорадки и нейтропении?
Пациенты с нейтропенией относятся к группе высокого риска по развитию бактери-
ального сепсиса, а хроническая нейтропения может приводить к развитию у больного
системной грибковой инфекции. При возникновении лихорадки на фоне нейтропении
следует немедленно провести физикальное обследование больного с целью выявления
у него возможного очага инфекции. Кроме того, необходимы посевы мочи и крови (бе-
рется кровь из периферического русла и из любой центральной вены, в которой уста-
новлен катетер). Больному назначают антибиотики широкого спектра действия. Вы-
бор антибиотика основывается на его активности по отношению к Pseudomonas
и стафилококкам. Ванкомицин целесообразно назначать, если у пациента установлен
катетер в центральной вене или наложен вентрикулоперитонеальный шунт (при этом
повышается вероятность развития коагулазанегативной стафилококковой инфекции).
Pizzo Р. A. et al. The child with cancer and infection: I. Empiric therapy for fever and neutropenia
and preventive strategies. J. Pediatr., 119: 679-694,1991.
15. Каковы показания к изменению стандартного эмпирического режима антибио-
тикотерапии у пациентов с лихорадкой на фоне нейтропении?
ПАТОЛОГИЯ РЕКОМЕНДАЦИИ
Бактериемия Грамположительные микроорганизмы — добавить ванкомицин
Грамотрицательные микроорганизмы — изменить режим ан-
тибиотикотерапии в соответствии с результатами теста на
чувствительность возбудителя к антибиотикам
Инфекция, источником которой При выявлении грампозитивных микроорганизмов — доба-
является катетер вить ванкомицин
Следует удалить катетер если : 1) бактериемия отмечается
в течение > 72 ч; 2) развивается инфекционный процесс
по ходу катетера
ГЛАВА 15. ОНКОЛОГИЯ
651
Выраженное воспаление слизис- тых оболочек Добавить препараты, действующие на анаэробную флору,— клиндамицин, метронидазол При обнаружении везикул следует произвести посев на вирус герпеса и, при обнаружении вируса, назначить ацикловир
Интерстициальный или прогрес- сирующий пневмонит Рассмотреть вопрос о необходимости произведения бронхо- альвеолярного лаважа или биопсии Добавить триметоприм-сульфаметоксазол (20 мг/кг/сут) и эритромицин
Боли в области прямой кишки или целлюлит Подозрение на тифлит Добавить препараты, действующие на анаэробную флору,— клиндамицин или метронидазол Добавить препараты, действующие на анаэробную флору,— клиндамицин или метронидазол Раннее эмпирическое применение амфотерицина В (лихо- радка > 3 сут)
Подозрение на эзофагит Произвести эзофагоскопию Рассмотреть вопрос о проведении противогрибковой терапии кетоконазолом или флуконазолом
Лихорадка и гранулоцитопения, сохраняющиеся > 7 сут Еще раз оценить состояние пациента Добавить (эмпирически) амфотерицин В
Из: Katz J. A., Mustafa М. М. Management of fever in granulocytopenic children with cancer. Pediatr. Infect.
Dis. J., 12: 333, 1993; с разрешения.
16. В каких случаях больным со злокачественными новообразованиями и грануло-
цитопенией на фоне присоединившейся инфекции показано переливание гра-
нулоцитов?
Единственным показанием для переливания гранулоцитов пациенту со злокаче-
ственным новообразованием и гранулоцитопенией является присутствие грамотри-
цательных бактерий в крови больного пациента, при условии проведения адекватной
антибиотикотерапии. Специалисты продолжают обсуждать вопрос о необходимости
переливания гранулоцитов больным с тифлитом, абсцессами, пневмонитом, фунге-
мией, персистирующей лихорадкой.
17. Что представляет собой триада синдрома лизиса опухоли?
Триада синдрома лизиса опухоли включает в себя гиперурикемию, гиперкалиемию и
гиперфосфатемию. Эти метаболические нарушения возникают в результате быстрого
лизиса большой опухоли, чаще всего при лимфоме Беркитта (Burkitt) и при Т-клеточ-
ном лейкозе/лимфоме. Для этого синдрома также характерны вторичная почечная не-
достаточность и симптоматическая гипокальциемия.
18. При каком новообразовании наиболее высок риск развития синдрома лизиса
опухоли?
Риск развития синдрома лизиса опухоли наиболее высок при лимфоме Беркитта
с интраабдоминальным и ретроперитонеальным диссеминированием процесса.
В редких случаях синдром возникает до начала лечения, однако наиболее часто —
в первые 24 ч после начала химиотерапии, при этом его проявления могут отмечаться
в течение 4-5 дней. Синдром лизиса опухоли может привести к летальному исходу,
причинами которого являются прогрессирующие гиперкалиемия или гипокальцие-
мия. Улучшить состояние больного или даже предотвратить развитие синдрома ли-
зиса опухоли удается назначением пациенту аллопуринола, щелочных растворов и
интенсивной гидратационной терапии, объем которой должен в 2-4 раза превышать
поддерживающий уровень.
Cohen L. F. et aL Acute tumor lysis syndrome: A review of 37 patients with Burkitt’s lymphoma.
Am. J. Med., 68:486-490, 1980.
652
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
19. Какие лабораторные показатели необходимо периодически определять у боль-
ных, для которых характерен высокий риск развития синдрома лизиса опухоли?
Перед началом лечения следует определить: содержание натрия, калия, кальция,
фосфора, азота мочевины, креатинина, мочевой кислоты в плазме крови; кислот-
ность мочи, ее относительную плотность (удельный вес), а также диурез. Кроме того,
нужно измерить артериальное давление и оценить сенсорные функции пациента. Не
рекомендуется начинать химиотерапию при удельном весе мочи < 1,010 и pH > 7,0.
Все вышеперечисленные исследования нужно повторить через 4-6 ч после начала
химиотерапии, а затем проводить их каждые 4-12 ч, в зависимости от выраженности
нарушений, возникающих в процессе лечения.
Cohen L. F. et al. Acute tumor lysis syndrome: A review of 37 patients with Burkitt’s lymphoma.
Am. J. Med., 68: 486-490,1980.
20. Каковы три основных компонента терапии, направленной на профилактику
синдрома лизиса опухоли?
1. Гидратация — введение жидкости в количестве, в 2-4 раза превышающем поддер-
живающий уровень. Позволяет повысить выделение мочевой кислоты и фосфатов.
2. Ощелачивание — добавление 50-100 мэкв МаНСО3/л поддерживает pH на
уровне 7,0-7,5 и тем самым снижает вероятность кристаллизации мочевой кислоты.
Важно не передозировать NaHCO3, так как при pH > 7,5 увеличивается вероятность
кристаллизации фосфата кальция, а при pH > 8,0 могут образовываться гипоксанти-
новые камни.
3. Аллопуринол — ингибирует фермент ксантиноксидазу, участвующую в превра-
щении гипоксантина в ксантин (продукт расщепления нуклеиновой кислоты)
и ксантина в мочевую кислоту.
21. Что способствует развитию почечной недостаточности у больных с синдромом
лизиса опухоли?
Уратная нефропатия. Расщепление нуклеиновых кислот приводит к повышению в сы-
воротке крови содержания мочевой кислоты, которая при нормальном уровне pH на-
ходится в растворенном состоянии. При повышении кислотности мочи мочевая кисло-
та может выпадать в осадок и накапливаться в собирательных почечных канальцах.
Образование кристаллов фосфата кальция. Лимфобласты (в них содержится
в 4 раза больше фосфата, чем в лимфоцитах) выделяют фосфат, и если содержание
фосфата значительно повышается, начинается кристаллообразование в микроцир-
куляторном отделе сосудистого русла почек.
Непосредственное воздействие опухоли. Наличие опухоли само по себе может
обусловливать возникновение поражения паренхиматозного органа, развитие об-
структивной уропатии и венозного стаза.
22. В чем отличие синдрома верхней полой вены от верхнего медиастинального
синдрома?
Синдром верхней полой вены относится к состояниям, развивающимся вследствие
обструкции магистрального кровеносного сосуда, в то время как верхний медиасти-
нальный синдром характеризуется одновременным поражением трахеи. У взрослых
поражения дыхательных путей встречаются реже, чем у детей, у которых сосуды
и трахея поражаются одинаково часто. В педиатрической практике термины “синд-
ром верхней полой вены” и “верхний медиастинальный синдром” используются как
синонимы. Чаще употребляется термин “синдром верхней полой вены”.
ГЛАВА 15. ОНКОЛОГИЯ
653
23. Каковы клинические проявления синдрома верхней полой вены у детей?
У ребенка с синдромом верхней полой вены появляются следующие симптомы: ка-
шель, охриплость, одышка, ортопноэ и боль в грудной клетке. У пациентов с выра-
женной обструкцией также возможно появление чувства тревоги, спутанности со-
знания и сонливости. Дети могут жаловаться на головную боль, ухудшение зрения,
чувство распирания в ушах и голове. Симптоматика становится более выраженной,
когда больные ложатся на спину или наклоняют туловище вперед в положении стоя.
К проявлениям синдрома верхней полой вены также относятся отечность лица, шеи
и/или верхних конечностей, плетора, цианоз, гиперемия, конъюнктивальный отек,
повышенная потливость и стридор.
24. Какие опухоли наиболее часто приводят к развитию синдрома верхней полой
вены?
Наиболее часто развитие синдрома верхней полой вены в детском возрасте обуслов-
лено неходжкинской лимфомой. Кроме того, данный синдром может быть связан с
болезнью Ходжкина, нейробластомой и саркомой. Крайне редко причиной его разви-
тия являются доброкачественные инфекционные процессы, исключение составляют
лишь гистоплазмоз и туберкулез. Однако главные причины — ятрогенные: тромбоз
сосудов после хирургической коррекции врожденного порока сердца; тромбоз, обус-
ловленный шунтированием при гидроцефалии или катетеризацией, проводящейся
до начала операции на венах.
Janin Y. et al. Superior vena cava syndrome in children and adolescence: A review of the litera-
ture and report of three cases. J. Pediatr. Surg., 17: 219, 1982.
25. Какие патологические состояния у детей, проходящих курс химиотерапии,
проявляются симптоматикой “острого живота”?
• Язва желудка или двенадцатиперстной кишки, особенно вызванная приемом
кортикостероидов.
• Инвагинация тонкой кишки, главным образом подвздошно-кишечная; обычно
интрамуральные интестинальные опухоли не участвуют в процессе инвагина-
ции, но иногда именно рост опухолевых узлов приводит к их развитию.
• Лизис опухоли стенки тонкой кишки с некрозом, перфорацией стенки кишки
или кровотечением, связанными с применением химиопрепаратов (часто име-
ет место при неходжкинской лимфоме).
• Тифлит, энтероколит (неспецифический), лейкемическая инфильтрация сле-
пой кишки.
• Аспергиллез и мукоромикоз.
• Нижнедолевая пневмония.
• Абсцессы печени и селезенки; скопление гноя в поддиафрагмальном, подпече-
ночном пространстве или в полости малого таза; тромбоз воротной вены.
• Инфаркты селезенки.
• Скопление крови в брюшной полости или ретроперитонеальная гематома, воз-
никшие вследствие нарушений свертывания крови или разрыва опухоли.
• Первичный перитонит.
• Болезни, часто встречающиеся у детей при отсутствии неопластических процес-
сов (острый аппендицит, абдоминальные проявления вирусных инфекций).
По: Hays D. М., Atkinson J. В. General principles of surgery. In: Pizzo P. A., Poplack D. G. (eds).
Principles and Practice of Pediatric Oncology, 2nd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1993,266.
654
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
26. Каковы возможные причины инсульта у детей с онкологическими заболеваниями?
Причины, связанные с неопластическим процессом
Лептоменингит
Метастатическая болезнь
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
Причины, связанные с проведением лучевой терапии
Окклюзия магистрального сосуда
Микроангиопатия с кальцинозом
Причины, связанные с проведением химиотерапии
L-аспарагиназа
Метотрексат
Причины, связанные с инфекцией
Бактериальный менингит
Грибковый менингит
Packer R. J. et al. Cerebrovascular accidents in children with cancer. Pediatrics, 76:194-201,1985.
27. С какими новообразованиями связано появление гемигипертрофии?
Гемигипертрофия появляется при опухоли Вильмса (Wilms) у 1-3 % больных, гепа-
тобластоме и раке коры надпочечников либо в составе синдрома Беквита-Видеман-
на (Bechwith-Wiedemann), либо изолированно.
Breslow N. Е., Beckwith J. В. Epidemiological features of Wilms tumor: Results of the National
Wilms Tumor Study. JNCI, 68: 429-436, 1982.
28. С какими новообразованиями, встречающимися в детском возрасте, может
быть связана вирилизация больных?
Наиболее вероятно — с новообразованиями, в больших количествах продуцирующи-
ми дегидроэпиандростерон и 17-кетостероид. Вирилизация также может быть связа-
на с опухолями, продуцирующими тестостерон, в большинстве своем — доброкаче-
ственными опухолями надпочечников (злокачественные опухоли встречаются
редко). Нередко бывает сложно отличить карциному от доброкачественной опухоли
надпочечника. Иногда к вирилизации пациентов женского пола приводит развитие
первичной опухоли печени, продуцирующей андрогены.
Burr I. М. et al. A testosterone-secreting tumor of the adrenal producing virilization in a female
infant. Lancet, 2: 643, 1973.
29. Какие злокачественные опухоли, встречающиеся у детей, метастазируют пре-
имущественно в легкие?
Метастазируют в легкие преимущественно следующие злокачественные опухоли:
нефробластома (опухоль Вильмса), остеосаркома, саркома Юинга (Ewing), рабдоми-
осаркома, а также низкодифференцированные саркомы мягких тканей (фибросарко-
ма и синовиальная саркома). При опухоли Вильмса и болезни Ходжкина метастазы в
легких могут быть уже к моменту постановки диагноза, в то время как при нейробла-
стоме и неходжкинской лимфоме ткань легких поражается крайне редко.
32. Какие злокачественные опухоли и какие химиотерапевтические препараты вы-
зывают развитие синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона?
Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона может развиваться
при опухолях ЦНС и опухолях легких (прежде всего при мелкоклеточной карцино-
ме у взрослых), лимфоме, карциноме желудочно-кишечного тракта. Развитие этого
синдрома также наблюдается при терапии винкристином или циклофосфамидом.
ГЛАВА 15. ОНКОЛОГИЯ
655
31. Развитие каких злокачественных опухолей чаще всего сопровождается спле-
номегалией?
Спленомегалия характерна для острого лейкоза, хронического миелолейкоза, хрони-
ческого миеломоноцитарного лейкоза, болезни Ходжкина, неходжкинской лимфо-
мы. Солидные опухоли редко метастазируют в селезенку.
32. Известно, что у пациента, проходящего курс химиотерапии, подавлена функ-
ция костного мозга и в 1 мм3 крови содержится 15 000 тромбоцитов; другие сим-
птомы отсутствуют. Показано ли такому пациенту профилактическое перели-
вание тромбоцитарной массы?
Единого мнения по этому поводу нет. В некоторых медицинских учреждениях счита-
ют, что трансфузия тромбоцитарной массы показана при содержании тромбоцитов
< 20 000/мм3.
Доводы "за"
При содержании тромбоцитов > 20 000 в 1 мм3 снижается кровоточивость любых
тканей.
Практически до нуля снижается риск развития внутричерепного кровотечения, ко-
торое может привести к гибели больного.
Безусловно, целесообразнее предотвратить развитие кровотечения, чем бороться с
его последствиями.
Риск аллоиммунизации, заражения гепатитом и развития других побочных эффек-
тов значительно не повышается, так как большинству пациентов производят
многократные трансфузии, а применение фильтров для сорбции лейкоцитов и
тщательное скрининговое обследование доноров современными методами поз-
воляют снизить частоту развития подобных осложнений.
Доводы "против"
Нет необходимости переливать тромбоцитарную массу, так как угрожающее жиз-
ни кровотечение в редких случаях начинается на фоне умеренно выраженной
тромбоцитопении и нормальной температуры тела.
Внутричерепное кровотечение, которое может вызвать гибель пациента, крайне
редко развивается при содержании тромбоцитов < 5000/мм3.
Переливание тромбоцитарной массы, назначаемое с целью остановки внутреннего
кровотечения или кровотечения из слизистых оболочек, так же эффективно, как
и переливание, применяемое в профилактических целях.
Значительно возрастает вероятность аллоиммунизации и развития аллергических
реакций.
Возрастает риск развития инфекционных осложнений, прежде всего вирусных ге-
патитов.
Эффективность переливания тромбоцитарной массы не доказана, так как проведе-
но недостаточное количество исследований.
Высокая стоимость.
Из: Buchanan G. R. Hematologic supportive care of the pediatric cancer patient. In: Pizzo P. A.,
Poplack D. G. (eds). Principles and Practice of Pediatric Oncology, 2nd ed. Philadelphia,
J. B. Lippincott, 1993, 978; с разрешения.
33. У больного с гранулоцитопенией, получающего антибиотики, появились симп-
томы эзофагита. Какие наиболее вероятные причины развития эзофагита?
Кандидоз и простой герпес. Если при исследовании ротоглотки признаки инфекци-
онного поражения не обнаружены, то это не исключает наличия инфекции, так как у
656
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
50 % пациентов с кандидозом пищевода симптомы поражения ротоглотки отсутству-
ют. Существует два подхода к ведению таких больных: либо назначают терапию ех
juvantibus (например назначают амфотерицин, ацикловир или оба эти препарата),
либо производят эзофагоскопию (несмотря на высокий риск развития бактериемии)
с целью установления более точного диагноза.
34. Является ли гистиоцитоз клеток Лангерганса злокачественным новообразова-
нием?
Называемый раньше гистиоцитозом X (использовать символ X было предложено в
1953 г., так как в то время природа этого заболевания была неизвестна), гистиоцитоз
клеток Лангерганса представляет собой не опухоль, а патологическое состояние, в
основе которого лежит нарушение их пролиферации. Клетки Лангерганса являются
тканевыми макрофагами, наиболее часто обнаруживаемыми в коже. Они функцио-
нируют как антигенсодержащие или дендритные клетки. Избыточная неизвестной
этиологии стимуляция иммунной системы инициирует рост многих клеток (при кло-
нальной пролиферации, имеющей место при развитии опухоли, инициация клеточ-
ного роста менее выражена). Существует злокачественный гистиоцитоз, который ги-
стологически отличается от гистиоцитоза клеток Лангерганса.
35. Каковы клинические проявления гистиоцитоза клеток Лангерганса?
Особенности клинической картины данного заболевания зависят от того, какие орга-
ны вовлекаются в патологический процесс. Существуют три формы гистиоцитоза
клеток Лангерганса:
1) локализованная форма с единичными очаговыми деструктивными поражения-
ми костей (поражаются кости черепа, трубчатые кости, ребра, кости таза и тела по-
звонков);
2) диффузная форма (поражение костей, экзофтальм, поражение гипофиза с раз-
витием несахарного диабета);
3) диссеминированная форма (поражение костей, гепатоспленомегалия, лимфоаде-
нопатия, себорейные поражения кожи, инфильтративные поражения легких, вовлече-
ние в патологический процесс желудочно-кишечного тракта, задержка развития).
В прошлом вышеперечисленные формы гистиоцитоза клеток Лангерганса были из-
вестны как эозинофильная гранулема, болезнь Хенда-Шуллера-Крисчена (Hand-
Schuller-Christian) и болезнь Леттерера-Сиве (Letterer-Siwe) соответственно.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
36. Действительно ли злокачественные опухоли наиболее часто являются причи-
ной смерти детей младше 15 лет?
Как причина смерти злокачественные новообразования среди детей младше 15 лет
занимают 2-е место (10 %), уступая лишь детскому травматизму (45 %). Детская
смертность, обусловленная врожденными аномалиями развития, составляет 8 % (3-е
место), а обусловленная совершением убийств — 5 % (4-е место).
37. Какое самое распространенное злокачественное новообразование в детском
возрасте?
Острый лимфобластный лейкоз. Ежегодно это заболевание развивается у 4 из
100 000 детей младше 15 лет. В США в год регистрируется примерно 2000 случаев
острого лимфобластного лейкоза.
Pui С. Childhood leukemias. N. Engl. J. Med., 332: 1618-1630,1995.
ГЛАВА 15. ОНКОЛОГИЯ
657
38. Какова вероятность развития лейкоза у детей, относящихся к различным груп-
пам риска?
ГРУППА РИСКА ПРЕДПОЛАГАЕМАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ЛЕЙКОЗА ВРЕМЕННОЙ ИНТЕРВАЛ (в годах)
Белокожие дети, живущие в США 1 : 2800 10
Родные братья/сестры ребенка, больного лейкозом 1 :700 10
Однояйцовый близнец ребенка, больного лейкозом 1 :5 От нескольких недель до нескольких месяцев
Дети:
с синдромом Дауна 1 :75 10
с синдромом Фанкони 1 : 12 21
с синдромом Блума 1 :8 26
с атаксией-телеангиэктазией Внешние воздействия: 1 :8 25
нахождение в радиусе 1000 метров от эпицентра 1 : 60 12
взрыва атомной бомбы ионизирующее излучение ? 10-25
воздействие бензолом 1 : 960 12
воздействие алкилирующими соединениями 1 :2000? 10-20
Из: Fernbach D. J. Neoplastic diseases. In: Oski F. A. etal. (eds). Principles and Practice of Pediatrics, 2nd
ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994, 1702; с разрешения.
39. Какова частота возникновения различных злокачественных новообразований
в детском возрасте?
Лейкозы 30% Нефробластома (опухоль Вильмса) 6%
Опухоли ЦНС 19% Опухоли костной ткани 5%
Лимфомы 13% Ретинобластома 1%
Нейробластома 8% Другие опухоли 9%
Саркомы мягких тканей 7%
40. Как частота развития злокачественных новообразований коррелирует с воз-
растом у детей?
ВИД ОПУХОЛИ НОВОРОЖДЕННЫЕ (%) ДЕТИ ДО 2 ЛЕТ (%) ДЕТИ ОТ 2 ДО 15 ЛЕТ (%)
Лейкозы 13 18 31
ОЛЛ — 8 20
Другие — 10 10
Опухоли ЦНС 3 8 18
Нейробластома 54 35 8
Лимфома 0,3 1 14
Опухоль Вильмса 13 11 6
Саркома (мягких тканей 11 10 11
и костей)
Опухоли печени — 4 1,3
Тератома — 2 0,4
Ретинобластома — 9 4
Другие 5,7 2 6,3
Из: Reaman G. Н. Special considerations for the infant with cancer. In: Pizzo P. A., Poplack D. G. (eds).
Principles and Practice of Pediatric Oncology, 2nd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1993, 304;
о разрешения.
658
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
41. Назовите врожденные злокачественные новообразования.
За 30-летний период в стационарных условиях (The М. D. Anderson Hospital) было
обследовано 423 младенца со злокачественными новообразованиями, у 24 из них
(5 %) злокачественные опухоли были обнаружены в неонатальном периоде и поэто-
му могут рассматриваться как врожденные. Среди этих опухолей были 8 фибросар-
ком, 6 нейробластом, 3 опухоли ЦНС, 3 лейкоза, 2 ретинобластомы, 1 злокачествен-
ная меланома, кроме того, имел место 1 случай гистиоцитоза клеток Лангерганса.
Cangir A. et al. Malignant neoplasms in the neonatal period. Proc. Am. Soc. Clin. Oncol., 6: A847,1987.
42. Какие опухоли, встречающиеся у детей, являются наследственными?
Примерно 40 % всех случаев развития ретинобластомы носят семейный характер.
Все случаи двустороннего поражения при ретинобластоме рекомендуется рассмат-
ривать как наследственную форму опухоли. Редко встречаются наследственные
формы нейробластомы и опухоли Вильмса. Мутация гена супрессора опухоли, р53,
лежит в основе развития наследственного синдрома Ли-Фраумени (Li-Fraumeni)
(для этого синдрома характерно развитие рака в раннем возрасте у близких род-
ственников пробанда с саркомой в детском возрасте).
Knudson A. G. Jr. Hereditary cancer, oncogenes and antioncogenes. Cancer. Res., 45:1437,1985.
43. Существуют ли межрасовые различия возникновения злокачественных опу-
холей?
Опухоль Вильмса чаще развивается у темнокожих девочек младше двух лет. Опухоль
Юинга в 30 раз чаще встречается среди представителей белой расы, чем среди темноко-
жих. Болезнь Ходжкина очень редко обнаруживается у выходцев из Восточной Азии.
44. При наличии каких злокачественных опухолей наиболее часто развиваются
вторичные новообразования?
ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ВТОРИЧНЫЕ ОПУХОЛИ
Ретинобластома Остеосаркома Пинеалобластома
Болезнь Ходжкина Острый нелимфобластный лейкоз Неходжкинская лимфома Саркома в зоне терапевтического облучения Карцинома щитовидной железы
Острый лимфобластный лейкоз Опухоли головного мозга Неходжкинская лимфома
Саркомы Саркомы
45. Действительно ли при некоторых злокачественных опухолях у детей повыша-
ется концентрация а-фетопротеина?
Повышение содержания а-фетопротеина связано с развитием гермином (в том числе
эндодермальной синусовой опухоли яичника и тестикулярной карциномы желточного
мешка), гепатоцеллюлярных опухолей и ретинобластом. В норме а-фетопротеин син-
тезируется в печени, желточном мешке и желудочно-кишечном тракте плода. Обычно
синтез прекращается к моменту рождения; период полураспада а-фетопротеина со-
ставляет 3,5 сут. Повышение концентрации а-фетопротеина в сыворотке крови чаще
всего наблюдается при доброкачественных1 заболеваниях печени. Содержание сыво-
1 Повышение содержания а-фетопротеина регистрируется, как правило, при злокачественных опухолях
печени (гепатобластомах).— Прим. ред.
ГЛАВА 15. ОНКОЛОГИЯ
659
тоточного а-фетопротеина остается повышенным в течение 5-7 нед после резекции
: лухоли; и если он не снижается, то, возможно, опухоль была удалена не полностью.
46. Существуют ли канцерогены, способные проникать через плацентарный барьер?
\ 1звестно, что введение диэтил стильбэстрола, лекарственного препарата, применяв-
шегося для профилактики самопроизвольных абортов, увеличивает риск развития
злокачественной опухоли влагалища у потомства. Есть данные, что у младенцев, чьи
чатери во время беременности курили марихуану, риск развития монобластного
тейкоза увеличивается в 10 раз. Некоторые специалисты считают, что седативные
зредства и некоторые негормональные препараты являются канцерогенами, прони-
кающими через плацентарный барьер, но это предположение пока не доказано. Как и
то, что сигаретный дым и оральные контрацептивы являются трансплацентарными
канцерогенами.
47. Как за последние 35 лет изменилась пятилетняя выживаемость детей младше
15 лет, у которых были выявлены злокачественные новообразования?
Из: Robison L. L General principles of the epidemiology of childhood cancer. In: Pizzo P A., Poplack D. G.
eds). Principles and Practice of Pediatric Oncology, 2nd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1993, 9;
s разрешения.
660
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ЛЕЙКОЗЫ
48. Какое процентное содержание лимфобластов в костном мозге считается нор-
мальным?
5 %. Подтвердить диагноз “лейкоза” можно только тогда, когда содержание лимфо-
бластов составляет не менее 25 % (от всех клеток костного мозга). В большинстве
случаев отмечается очень высокая клеточность костного мозга, при этом обнаружи-
вается, что от 60 до 100 % всех клеток являются лимфобластами.
49. Какие клинические проявления наиболее часто встречаются на начальной ста-
дии острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ)?
Гепатоспленомегалия — 70% (у 10-15% пациентов отмечается значительное
увеличение печени или селезенки, а граница этих органов может определяться
ниже пупочного кольца)
Лихорадка — 40-60 %
Лимфаденопатия — 25-50 % (значительное и умеренно выраженное увеличение
лимфатических узлов)
Кровотечения — 25-50 % (петехии или пурпура)
Боли в костях/суставах — 25-40 %
Повышенная утомляемость — 30 %
Анорексия — 20-35 %
50. Как изменяются гематологические показатели при ОЛЛ?
Количество лейкоцитов (мм3)
< 10 000 45-55 %
10 000-50 000 30-35 %
> 50 000 20%
Гемоглобин (г/л)
<75 45%
75-100 30%
> 100 25%
Количество тромбоцитов (мм3)
< 20 000 25%
20 000-99 000 50%
> 100 000 25%
51. Назовите наиболее важный прогностический фактор при лейкозе (на момент
постановки диагноза).
Основное значение имеет общее число лейкоцитов: чем оно выше (если оно
> 50 000/мм3), тем хуже прогноз заболевания.
52. Перечислите другие прогностические факторы при ОЛЛ.
Прогностические факторы при ОЛЛ
ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ФАКТОР БЛАГОПРИЯТНЫЙ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ
Лейкоциты < 10 000/мм3 Возраст 2-10 лет Иммунологический фенотип CALLA+, не-Т-клетки Морфология L1 Хромосомы Не изменены >10 000/мм3 < 1 или > 10 лет CALLA", Sig*, СугтГ, Т-клетки L2, L3 Транслокации: t9;22, t4; 11, t8; 14, t2;8, t8;22,t1;19
ГЛАВА 15. ОНКОЛОГИЯ
661
Содержание ДНК Нормальное или Гиподиплоидное или гаплоидное
гипердиплоидное
Объемное образование Нет Есть
Пол Женский Мужской
BleyerW. A. etal. The staging of childhood acute lymphoblastic leukemia: Strategies of the Children’s Cancer
Study Group and a three-dimensional technic of multivariate analysis. Med. Pediatr. Oncol., 14:271-280,1986.
53. Какие факторы имеют важное прогностическое значение при остром миело-
бластном лейкозе (ОМЛ)?
Прогностические факторы при остром миелолейкозе
ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ФАКТОР БЛАГОПРИЯТНЫЙ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ
Лейкоциты Возраст Морфология Хромосомы Начало заболевания < 100 000/mm3 < 17 лет Миелоциты Норма, t8;21,47 + 8 Внезапное > 100 000/мм3 > 60 лет Моноциты -х, -у, -7, -5 Прелейкоз, миелодисплазия, вторичный лейкоз
Grier Н. Е. et al. Prognostic factors in childhood acute myelogenous leukemia. J. Clin. Oncol., 5: 1026- 1032, 1987.
54. Почему при развитии острого лейкоза у детей первого года жизни прогноз, как
правило, неблагоприятный?
Для подавляющего большинства детей в возрасте до 1 года, у которых диагностиро-
ван ОЛЛ, характерно наличие всех прогностически неблагоприятных факторов:
большое количество лейкоцитов, нейролейкоз, экстрамедуллярное объемное образо-
вание, транслокация t4; 11 (при такой транслокации наблюдается слабая реакция на
проводимую терапию). В противоположность этому, прогноз для младенцев с ОМЛ
в целом не хуже, чем для детей более старшего возраста (исключение составляют
больные с монобластным лейкозом, прогноз для которых самый неблагоприятный).
Reamon G. et al. Acute lymphoblastic leukemia in infants less than one year of age. J. Clin. On-
col., 3:1513-1521,1985.
55. Почему при ОЛЛ выживаемость мальчиков ниже, чем девочек?
Точного ответа на этот вопрос нет, но существуют два фактора, которые, как предпо-
лагается, имеют большое значение:
1. У мальчиков, находящихся в периоде ремиссии после прохождения полного
курса химиотерапии, рецидив заболевания может начаться с поражения яичек (так
происходит примерно в 10 % случаев). У девочек рецидивы, связанные с поражением
яичников, возникают крайне редко, и их особенно трудно диагностировать, если по-
ражается костный мозг.
2. У мальчиков старшего возраста Т-клеточный лейкоз развивается чаще, чем у де-
вочек. Для острого Т-клеточного лейкоза характерно наличие неблагоприятных про-
гностических факторов (большое количество лейкоцитов, гепатоспленомегалия, на-
личие объемных образований в средостении), хотя и при отсутствии таковых
прогноз остается неблагоприятным.
56. Какая патология костной системы наблюдается при лейкозе?
1. Нарушение остеосинтеза. 3. Патологические переломы.
2. Метафизарное разрежение. 4. Поражение надкостницы.
662
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
57. Какая часть детей с ОЛЛ выходит в первую ремиссию?
При проведении комбинированной химиотерапии почти все дети (98 %) с ОЛЛ вы-
ходят в первую ремиссию. Некоторым пациентам требуется только лечение винкрис-
тином, преднизолоном и L-аспарагиназой, но больным с неблагоприятными прогно-
стическими признаками требуется применение дополнительных препаратов, в
частности даунорубицина.
58. Почему при лечении лейкоза необходимо проводить профилактику поражения
ЦНС?
На момент постановки диагноза “лейкоз” менее чем у 5 % детей имеются явные
признаки, указывающие на вовлечение в патологический процесс ЦНС. До введе-
ния в схему лечения лейкозов лучевого воздействия на головной мозг и интрате-
кальной химиотерапии у 75 % пациентов отмечались рецидивы заболевания, обус-
ловленные поражением ЦНС. С началом профилактики поражения ЦНС частота
возникновения рецидивов снизилась до 5 %. Однако превентивное лечение (в осо-
бенности лучевая терапия) связано с развитием множества отдаленных осложне-
ний, прежде всего со стороны системы гипоталамус-гипофиз. Существуют альтер-
нативные экспериментальные методы, применение которых позволяет избежать
лучевой терапии, они включают трехкратное интратекальное введение химиопрепа-
ратов и назначение больному высоких доз метотрексата (в высоких дозах препарат
проникает в ЦНС).
59. Какова оптимальная продолжительность курса поддерживающей химиотера-
пии при ОЛЛ?
Несмотря на то что продолжительность курса поддерживающей химиотерапии зави-
сит от прогностических факторов, в большинстве клиник его проводят в течение 2,5—
3 лет. Вопрос о том, какой должна быть оптимальная продолжительность курса хи-
миотерапии, остается открытым и требует дальнейшего изучения.
60. Как отличить ОЛЛ от ОМЛ?
Для того чтобы отличить ОЛЛ от ОМЛ, используются несколько способов. Началь-
ный этап диагностики включает в себя обнаружение характерных морфологических
особенностей опухолевых клеток, видимых в световом микроскопе. Для ОЛЛ (в от-
личие от ОМЛ) характерна большая величина отношения ядро/цитоплазма, глыбча-
тая (чаще, чем рыхлая) структура хроматина, минимальное количество ядрышек
(< 2 против 2-5 при ОМЛ) и отсутствие палочек Ауэра. При цитохимическом иссле-
довании бластные клетки при ОМЛ (в отличие от ОЛЛ) обычно окрашиваются пе-
роксидазой и Суданом. Терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза обнаружива-
ется в большинстве лимфобластов при ОЛЛ (за исключением варианта L3 по
FAB-классификации) и не обнаруживается при ОМЛ. При наличии моноклональ-
ных антител можно провести иммунофенотипирование клеток опухоли. Цитогене-
тическое исследование также полезно, так как более чем у 80 % больных с ОМЛ вы-
являются хромосомные аномалии.
61. Какие патологические состояния и внешние воздействия способствуют повы-
шению риска развития ОМЛ?
• Синдром Дауна.
• Анемия Фанкони.
• Синдром Блума.
• Синдром Костманна.
• Воздействие ионизирующего излучения.
• Миелодиспластические синдромы.
• Апластическая анемия (развивающаяся после
иммуносупрессивной терапии).
ГЛАВА 15. ОНКОЛОГИЯ
663
• Анемия Даймонда-Блэкфана. • Прием лекарственных препаратов (алкилиру-
• Длительный контакт с бензолом, ющих соединений и эпиподофиллотоксинов).
Из: Grier Н. Е., Weinstein Н. J. Acute myelogenous leukemia. In: Pizzo P. A., Poplack D. G.
(eds). Principles and Practice of Pediatric Oncology, 2nd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott,
1993, 484; с разрешения.
62. Каковы особенности хронического миелолейкоза (ХМЛ) у подростков и
взрослых?
У ВЗРОСЛЫХ У ПОДРОСТКОВ
Общее самочувствие Хорошее Плохое
Спленомегалия Выраженная Умеренно выраженная
"еп атоме галия Обычно отсутствует Обычно имеется
Количество лейкоцитов > 100 000/мм3 < 100 000/мм3
Дифференцировка клеток Главным образом присутст- вуют гранулоциты Моноцитоз
Количество тромбоцитов > 400 000/мм3 <150 000/мм3
Щелочная фосфатаза лейкоцитов Отсутствует или ее содер- жание снижено Содержание в норме
Хромосомы Ph1 Норма или — 7
эост in vitro Гранулоцитарные колонии Моноцитарные колонии или большое число кластеров
Средняя выживаемость 3 года 9 мес-1 год, но может выраженно колебаться
Лечение Трансплантация стволовых клеток Трансплантация стволовых клеток
Ph1 — филадельфийская хромосома (t9;22).
Cao A. Juvenile chronic myelogenous leukemia. Lancet, 1: 1002, 1970.
Chessels J. M. etal. The Ph chromosome in childhood leukemia. Br. J. Haematol., 41: 25-41, 1979.
NixW. L., Ferbach D. J. Myeloproliferative diseases of childhood. Am. J. Pediatr. Hematol. Oncol., 3: 397-
407, 1981.
63. Почему у детей с высоким лейкоцитозом геморрагические осложнения со сто-
роны ЦНС чаще развиваются при ОМ Л, чем при ОЛЛ?
В отличие от лимфоцитов, лейкоциты (особенно промиелоциты и монобласты) со-
держат соединения, обладающие прокоагуляционной активностью. При лизисе кле-
ток эти соединения высвобождаются, что может приводить к тромбообразованию,
диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови и возникновению
кровотечений.
64. При каких заболеваниях обнаруживают филадельфийскую хромосому (Ph1)?
Филадельфийская хромосома представляет собой продукт реципрокной транслока-
ции между хромосомами 9 и 22 [t(9;22) (q34;ql 1)]. В результате этого образуется хи-
мерный ген, кодирующий тирозинкиназу с повышенной ферментативной активнос-
тью. Ph1 выявляется более чем у 90 % больных с ХМЛ, а также почти у 5 % детей
с ОЛЛ и приблизительно у 2 % пациентов с ОМЛ.
65. Какова длительность ремиссий и частота возникновения рецидивов при ОЛЛ
и ОМЛ?
У большинства детей с ОЛЛ первая ремиссия заканчивается выздоровлением. Если
рецидив заболевания связан с поражением ЦНС или яичек, то во многих случаях
удается добиться выздоровления с помощью проведения лучевой терапии и допол-
664
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
нительной химиотерапии. Если рецидив связан с поражением костного мозга и воз-
ник в течение 18 мес с момента постановки диагноза, то шансы больного на выздо-
ровление, даже при проведении химиотерапии или в случае пересадки ему стволо-
вых клеток, составляют < 10 %. При возникновении костно-мозгового рецидива
позже чем через 18 мес после установления диагноза, и особенно после прекращения
лечения, интенсивная химиотерапия или пересадка стволовых клеток могут про-
длить вторую ремиссию. В этой группе выздоравливает более 25 % больных.
У 75-80 % детей с ОМЛ наступает ремиссия, продолжительность которой составля-
ет примерно 14 мес. Приблизительно 10 % больных погибают от инфекционных и
геморрагических осложнений, и еще 10-20 % пациентов оказываются резистентны-
ми к проводимой химиотерапии. Среди детей, у которых наступила ремиссия, пяти-
летняя выживаемость составляет от 40 до 50 %. Если болезнь возобновляется, то
больной, как правило, умирает. Трансплантация стволовых клеток сопровождается
выздоровлением некоторых пациентов с ОМЛ.
66. Как уровень выживаемости детей зависит от типа лейкоза?
Использование современных схем химиотерапии позволяет излечить 70 % детей с
ОЛЛ, при этом приблизительно 40 % случаев выздоровления приходится на пациен-
тов с наличием нескольких факторов высокого риска и 85 % — на больных, входящих
в одну из стандартных групп риска.
При ОМЛ выздоравливает 30-40 % больных.
При ХМЛ необходима аллогенная трансплантация стволовых клеток. Пятилетняя
выживаемость при этом типе лейкоза составляет 80-90 % у взрослых и 40-50 % у
подростков.
Pui С.-Н. Childhood leukemias. N. Engl. J. Med., 332:1618-1630, 1995.
67. Как отличить лейкоз от лимфомы?
Отличить лейкоз от лимфомы в большинстве случаев бывает трудно, так как ОЛЛ
может напоминать неходжкинскую лимфому. Существуют лишь незначительные
цитоморфологические различия между Т-клеточной лимфобластной лимфомой и
ОЛЛ, а также между В-клеточной лимфомой Беркитта и В-клеточным ОЛЛ. Как
правило, на наличие лейкоза указывает значительное увеличение числа бластных
клеток в костном мозге (в большинстве клиник пограничным считается показа-
тель 25 %).
68. Развитие каких, кроме лейкозов, злокачественных новообразований может
сопровождаться вовлечением в патологический процесс костного мозга?
Развитие нейробластом, рабдомиосарком, ретинобластом и неходжкинской лимфомы.
ЛИМФОМЫ
69. Как часто болезнь Ходжкина встречается у детей, принадлежащих к разным
возрастным группам?
Дети в возрасте до 5 лет практически не заболевают, хотя в возрасте до 3 лет лимфома
Ходжкина встречается, но редко. В Северной Америке пик заболеваемости прихо-
дится на возрастную группу детей старше 10 лет, при этом отмечается незначитель-
ное преобладание мальчиков. Болезнь Ходжкина также распространена среди взрос-
лого населения. В пожилом и старческом возрасте регистрируется снижение
заболеваемости. После 12 лет чаще болеют девочки.
ГЛАВА 15. ОНКОЛОГИЯ
665
70. Какие выделяют клинические стадии болезни Ходжкина?
Классификация лимфогранулематоза по Энн Арбор (Arbor)
Стадия I Вовлечение в патологический процесс одной группы лимфатических узлов (I) или
одного внелимфатического органа (1Е)
Стадия II Вовлечение в процесс двух или более групп лимфатических узлов, расположенных
по одну сторону диафрагмы (II)
Стадия III Вовлечение в процесс нескольких групп лимфатических узлов, расположенных по
обе стороны диафрагмы (III), что может сопровождаться локализованным пораже-
нием внелимфатического органа (ШЕ) или поражением селезенки (llls)
Стадия IV Диффузное или диссеминированное поражение одного или более внелимфатичес-
ких органов или тканей с вовлечением в процесс лимфатических узлов или без
него
Болезнь Ходжкина, как и неходжкинская лимфома, классифицируется по стадиям
заболевания и по гистологической картине* Также в классификации учитывается на-
личие клинических симптомов заболевания. Пациенты, у которых отсутствуют при-
знаки заболевания, относятся к группе А. В группу В включены больные с лихорад-
кой, “беспричинной” потерей > 10 % массы и усиленным ночным потоотделением.
Упорный зуд также может быть одним из проявлений заболевания, но он не относит-
ся к симптомам, характерным для больных группы В.
Стадия заболевания определяется клинически и патоморфологически. Клиничес-
кая стадия выявляется без гистологического подтверждения диагноза. Патоморфо-
логическая стадия заболевания — по результатам биопсии пораженного участка.
Обычно для определения тяжести заболевания и степени поражения проводят диа-
гностическую лапаротомию и спленэктомию. Например, у пациента без симптомов
заболевания, у которого при физикальном осмотре и при рентгенологическом ис-
следовании выявлены только увеличенный шейный лимфатический узел и объем-
ное образование в средостении, заболевание находится в клинической стадии ПА.
Если в дальнейшем этому пациенту будут произведены диагностическая лапарото-
мия и спленэктомия и при этом не будет обнаружено никаких признаков заболева-
ния, то тогда можно считать, что заболевание находится в патоморфологической
стадии ПА.
71. Какие варианты болезни Ходжкина выделяют на основании гистологической
картины?
Гистологическая классификация Райя (Rye), основанная на определении
количества лимфоцитов и клеток Рида-Штернберга (Нью-Йорк)
ЛИМФОЦИТЫ КЛЕТКИ ДРУГИЕ ВСТРЕЧАЕМОСТЬ
РИДА-ШТЕРНБЕРГА
Вариант с преобладанием Много Мало Гистиоциты 5%
лимфоцитов Нодулярный склероз Много Мало или много Плотные фиброзные 70%
Смешанно-клеточный Много Мало или много перемычки Эозинофилы, 20-30 %
вариант Вариант с вытеснением Мало Много гистиоциты Нет фиброзных <5%
лимфоцитов изменений
666
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
72. Каков прогноз для различных стадий болезни Ходжкина?
При лимфогранулематозе у детей прогноз очень хороший, так как большинство из
них выздоравливает. Пятилетняя выживаемость детей со стадиями I и ПА (при от-
сутствии рецидивов) составляет: (а) > 80 %, если пациенты проходили только курс
лучевой терапии, (б) > 90 %, если пациенты получали лучевую и химиотерапию.
У детей со стадией ПВ прогноз несколько хуже, особенно при наличии массивных
опухолей средостения. Тем не менее пятилетняя выживаемость составляет > 80 %.
Такая же выживаемость регистрируется у детей со стадией ША, но при стадии ША
проводится более мощная терапия, чем при ограниченной II стадии болезни Ходж-
кина. Пятилетняя выживаемость детей с IV стадией (при отсутствии рецидивов) со-
ставляет > 60-70 %.
73. Как классифицируются неходжкинские лимфомы (НХЛ)?
НХЛ представляют собой гетерогенную группу злокачественных солидных опухо-
лей, основой которых являются клетки лимфоидной ткани. Классификация НХЛ
постоянно подвергается пересмотру. Обычно НХЛ разделяют на типы в зависимости
от степени распространенности и гистологической картины. Заболевание может
быть или локализованным, или распространенным. При локализованной форме по-
ражается либо лимфатический узел, либо одно анатомическое образование, такое как
аппендикс или миндалина, при этом возможно вовлечение в патологический процесс
расположенных рядом регионарных лимфатических узлов. Лимфома также может
происходить из кости. Клетки опухоли способны распространяться в костном мозге
или спинномозговой жидкости, как при лейкозе, а также диссеминировать по брюш-
ной или плевральной полости.
На основании гистологической картины выделяют лимфобластный и нелимфо-
бластный типы НХЛ. Наиболее распространен лимфобластный тип лимфомы, при
котором опухоль локализуется в средостении и, по всей вероятности, происходит из
тимуса. Практически всегда заболевание диагностируется уже после того, как про-
изошла диссеминация. К нелимфатическому типу относятся лимфома Беркитта и
периферические Т-клеточные лимфомы. Лимфома Беркитта часто локализуется в
ретроперитонеальном пространстве и обычно диссеминирует. Классификация НХЛ
у детей значительно отличается от таковой у взрослых.
Sandlund J. Т. et al. Non-Hodgkin’s lymphoma in childhood. N. Engl. J. Med., 334: 1238-1248.
1996.
74. У какой опухоли наибольшая скорость роста?
Время удвоения количества клеток лимфомы Беркитта составляет 24-36 ч. Одна-
ко в большинстве случаев оно еще меньше, что объясняется очень высоким уров-
нем спонтанной клеточной гибели. Время удвоения клеточной массы при неко-
торых Т-лимфобластных лейкозах/лимфомах сравнимо с таковым при лимфоме
Беркитта.
ОПУХОЛИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
75. Чем отличаются опухоли головного мозга у детей от таковых у взрослых?
У взрослых чаще встречаются опухоли, расположенные под мозжечковым наметом,
причем в основном это астроцитомы. У детей опухоли головного мозга располага-
ются главным образом ниже мозжечкового намета, и 40 % этих опухолей представ-
ляют собой примитивные нейроэпителиальные новообразования. Менингиомы.
ГЛАВА 15. ОНКОЛОГИЯ
667
опухоли, состоящие из шванновских клеток, опухоли гипофиза, а также интракра-
ниальные метастазы относительно часто встречаются у взрослых и довольно ред-
ко — у детей. Однако у детей отмечается большее разнообразие гистологических
типов опухолей.
76. Какова частота возникновения у детей опухолей головного мозга различных
типов?
Опухоли, располагающиеся ниже мозжечкового намета Примитивная нейроэктодермальная опухоль (например медуллобластома) Низкодифференцированная астроцитома мозжечка Эпендимома Злокачественная глиома ствола головного мозга Опухоли, располагающиеся выше мозжечкового намета, опухоли полушарий Низкодифференцированная астроцитома Злокачественная глиома Опухоли, располагающиеся выше мозжечкового намета, в области срединной линии Краниофарингиома Низкодифференцированная глиома гипоталамуса Опухоли шишковидной железы Pollack I. F. Brain tumors in children. N. Engl. J. Med., 331: 1500-1507, 1994. (45-60 %) 20-25 % 12-18% 4-8% 3-9% (25-40 %) 8-20% 6-12% (15-20%) 6-9% 4-8% 2-6%
77. Каковы преимущества и недостатки ЯМР-томографии по сравнению с компь-
ютерной томографией при диагностике опухолей головного мозга у детей?
Преимущества:
отсутствие лучевой нагрузки;
возможность получения изображений во многих проекциях;
минимальное количество костных артефактов на томограммах.
Недостатки:
значительная продолжительность сканирования;
большое количество артефактов, связанных с движением тканей;
трудно отличить опухоль от отека или рубца;
плохая визуализация субарахноидального пространства.
Новое поколение ЯМР-томографов почти полностью лишено вышеперечисленных
недостатков.
78. Куда метастазируют опухоли головного мозга?
Большинство опухолей мозга не метастазируют, гибель больных может быть обус-
ловлена локальной инвазией. Некоторые опухоли могут диссеминировать с током
зпинномозговой жидкости или давать “капельные” метастазы в спинной мозг или
конский хвост. Медуллобластома способна метастазировать в кости или костный
' юзг. В редких случаях метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах, печени и
зелезенке.
668
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
79. При каких опухолях ЦНС прогноз благоприятный, а при каких — неблагопри- ятный?
ВИД ОПУХОЛИ ЛЕЧЕНИЕ ПРОГНОЗ (ПЯТИЛЕТНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ)
Задняя черепная ямка
Астроцитома мозжечка Резекция опухоли > 90 %
Медуллобластома Хирургическое лечение + краниоспиналь- ная лучевая терапия ± химиотерапия От 30-40 % до 70 % в за- висимости от особен- ностей гистологической структуры опухоли
Глиома ствола мозга Биопсия ± локальное лучевое воздействие (гиперфракционирование) < 20 %
Опухоли, расположенные в области срединной линии
Краниофарингиома Хирургическое лечение, полная или частичная резекция ± лучевая терапия 50-90 %
Глиома гипоталамуса Биопсия + локальное лучевое воздействие 50-70 %
Герминома Хирургическое лечение + лучевая терапия + химиотерапия Супратенториальные опухоли 70-90 %
Олигодендроглиома Хирургическое лечение ± местная лучевая терапия 70%
Мультиформная глиобластома Хирургическое лечение + широкопольная лучевая терапия (в некоторых случаях химиотерапия) 0-20 %
Низкодифференцирован- ная астроцитома Хирургическое лечение ± локальное лучевое воздействие 50-70 %
Из: Duffner Р. К., Cohen М. Е. Brain tumors in children. In: Kaufman D. M. etal. (eds). Child and Adolescent
Neurology for Psychiatrists. Baltimore, Williams & Wilkins, 1992, 123; с разрешения.
80. Как определение содержания ДНК в клетках помогает оценить прогноз при
опухолях?
С помощью проточного цитометрического анализа можно определить содержание
ДНК в каждой клетке (то есть индекс ДНК опухолевых клеток). Индекс ДНК корре-
лирует с плоидностью опухолевых клеток (то есть с количеством хромосомных набо-
ров в клетке) и сравнивается с индексом ДНК нормальных клеток. При различных
новообразованиях (например при лейкозах, нейробластоме) индекс ДНК > 1 рас-
сматривается как благоприятный прогностический фактор.
81. Какая опухоль, локализующаяся в задней черепной ямке, обычно приводит к
развитию эритроцитоза?
Гемангиобластома мозжечка. Эта опухоль способна секретировать эритропоэтин.
82. Чем отличается патофизиология компрессии спинного мозга у детей от тако-
вой у взрослых?
У детей компрессия спинного мозга в большинстве случаев связана с локализацией в
эпидуральном пространстве либо первичной опухоли, либо метастазов других злока-
чественных новообразований, особенно в случае развития саркомы, нейробластомы,
лимфомы и лейкоза. У взрослых — чаще всего — с метастатическим поражением тел
позвонков и ростом вторичной опухоли в межпозвоночные отверстия. У детей такой
механизм развития компрессии спинного мозга встречается крайне редко.
ГЛАВА 15. ОНКОЛОГИЯ
669
83. Как при физикальном обследовании пациента определить уровень компрессии
спинного мозга?
У 80 % больных зона болезненности, выявляемая при перкуссии позвоночника, со-
впадает с уровнем, на котором произошла компрессия спинного мозга. Неврологи-
ческое исследование, при котором оценивается мышечная сила, изменение порога
чувствительности, выраженность рефлекторных реакций и тонус сфинктера прямой
кишки, помогает уточнить локализацию поражения в спинном мозге, медуллярном
конусе (терминальном отделе спинного мозга) или конском хвосте.
Определение уровня, на котором произошла компрессия спинного мозга
ПРИЗНАК СПИННОЙ МОЗГ МЕДУЛЛЯРНЫЙ КОНУС конский хвост
Мышечная слабость Симметричная, выраженная Симметричная, • вариабельная Асимметричная, может быть слабо выраженной
Сухожильные рефлексы Повышены или отсутствуют Повышен коленный реф- лекс, снижен локтевой Асимметрично снижены
эефлекс Бабинского Разгибание Разгибание Сгибание
Чувствительность Симметричное из- менение уровня чувствительности Симметричное нарушение чувствительности в об- ласти промежности и нижних отделов ягодиц Асимметричное наруше- ние корешковой чувст- вительности
Нарушение функции Умеренно выражен- Отмечается на ранних Может быть умеренно
сфинктера прямой кишки ное до поздней стадии стадиях выраженным
Прогрессирование Быстрое Вариабельное, может быть быстрым Вариабельное, может быть быстрым
Из: Lange В. etal. Oncologic emergencies. In: Pizzo P. A., Poplack D. G. (eds). Principles and Practice of
Dediatric Oncology, 2nd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1993, 964; с разрешения.
84. Всем ли детям младше 2 лет необходимо проводить скрининговое исследова-
ние по выявлению нейробластомы?
У большинства детей с нейробластомой отмечается повышенное содержание в моче
занилилманделовой кислоты. Скрининговое определение у детей младше 2 лет со-
держания в моче ванилилманделовой кислоты проводили в Японии, Канаде и США.
Исследования показали, что этот метод позволяет выявлять больных детей, у кото-
вых опухоль находится на ранней стадии развития, и тем самым повышать частоту
выздоровления больных. Дальнейший анализ результатов исследования показал,
-:то с помощью данного метода также удается выявлять больных, у которых в скором
времени может произойти спонтанная регрессия опухоли, а также больных, течение
заболевания у которых, скорее всего, будет доброкачественным.
Carlsen L. Т. Neuroblastoma: Epidemiology and pattern of regression: Problem in interpreting
results of mass screening. Am. J. Pediatr. Hematol. Oncol., 14: 103-109, 1992.
85. Как можно отличить у детей нейробластому от других опухолей, состоящих из
“мелких круглых синих клеток”?
При световой микроскопии цитопрепараты таких опухолей, как нейробластома, не-
юджкинская лимфома, саркома Юинга, рабдомиосаркома, ретинобластома, прими-
'лвные нейроэктодермальные опухоли (медуллобластома), окрашенные гематокси-
лином и эозином, выглядят очень похожими. Различить эти опухоли помогает
иммуногистохимическое окрашивание препаратов. Например, при использовании
зеактива, в состав которого входят моноклональные антитела к нейрофиламентам,
670
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
синаптофизину и нейронспецифической эндолазе, клетки нейробластомы окраши-
ваются специфическим образом. Также для нейробластомы характерны повышение
концентрации метаболитов катехоламинов в моче и амплификация N-тш/сгена.
86. Какая форма нейробластомы наиболее распространена?
Среди детей младше 5 лет наиболее распространена генерализованная форма заболе-
вания, на долю которой приходится 88 % случаев. У детей младше 2 лет эта форма
заболевания встречается в 55 % случаев. Большинство детей с нейробластомой раз-
дражительны и выглядят болезненными, у них часто отмечаются острые боли в кос-
тях, экзофтальм и периорбитальные экхимозы. В 70 % случаев нейробластома разви-
вается в области живота; из них в половине случаев она происходит из ткани
надпочечника, а в остальных — из парасимпатических ганглиев, расположенных в
ретроперитонеальном пространстве, а также в паравертебральном пространстве в
области груди и шеи. Клетки опухоли вырабатывают и экскретируют катехоламины,
которые обусловливают развитие таких симптомов, как потливость, повышение ар-
териального давления, диарея, раздражительность. Иногда симптомы отсутствуют,
но опухоль, имеющая вид объемного образования в области надпочечника, может
быть обнаружена при стандартном физикальном обследовании новорожденного.
Опухоль, расположенную в заднем средостении, можно выявить при осмотре рентге-
новских снимков, сделанных по другим показаниям.
87. Какая доля нейробластом не вырабатывает катехоламины?
5-10 %. Примерно 70 % нейробластом вырабатывают ванилилманделовую кислоту,
которая экскретируется с мочой. Если определить содержание всех катехоламинов и
их метаболитов (например норадреналина, адреналина, допамина, гомованиловой
кислоты, ванилилманделовой кислоты), то у 90-95 % пациентов оно окажется повы-
шенным. Большая величина соотношения гомованиловая кислота/ванилилмандело-
вая кислота при отсутствии экскреции катехоламинов с мочой рассматривается как
неблагоприятный прогностический фактор.
Siegel S. Е. et al. Patterns of urinary catecholamine metabolite excretion. In: Neuroblastoma Re-
search. New York, Raven Press, 1990.
88. Как классифицируется нейробластома?
Международная классификация нейробластомы
Стадия I Полностью удаляемая локализованная опухоль с определяемыми при микроскопи-
ческом исследовании остаточными явлениями поражения или без них; лимфати-
ческие узлы не содержат опухолевых клеток
Стадия ПА Неполностью удаляемая односторонняя опухоль; лимфатические узлы не содержат
опухолевых клеток
Стадия ПВ Полностью или неполностью удаляемая односторонняя опухоль; лимфатические
узлы на стороне опухоли вовлечены в патологический процесс, контрлатеральные
лимфатические узлы не содержат опухолевых клеток
Стадия III Неполностью удаляемая опухоль, распространяющаяся за срединную линию тела, с
поражением лимфатических узлов или без него; или односторонняя опухоль с во-
влечением контрлатеральных регионарных лимфатических узлов в патологичес-
кий процесс
Стадия IV Диссеминация опухоли с поражением отдаленных лимфатических узлов, костного
мозга, костей, печени и/или других органов
Стадия IVS Локализованная первичная опухоль, которую можно отнести к стадии I или ПА, с во-
влечением в патологический процесс только печени, кожи или костного мозга у
детей младше 12 мес
ГЛАВА 15. ОНКОЛОГИЯ
671
89. Зависит ли прогноз при нейробластоме от стадии заболевания?
Почти 90 % пациентов, у которых диагностируются I или II стадии, выздоравливают
после хирургического лечения. Без хирургического лечения у детей часто отмечают-
ся такие неблагоприятные прогностические признаки, как изменение гистологичес-
кой картины (большое количество фигур митоза и/или кариорексис), повышенное
содержание ферритина в сыворотке крови, амплификация протоонкогена N-mz/c в
опухолевых клетках (или комбинация этих признаков).
50 % больных, у которых диагностируется III стадия, выздоравливают после прове-
дения хирургического лечения, лучевой терапии и химиотерапии. Прогноз для таких
больных также зависит от биологических признаков, обнаруживаемых на момент
постановки диагноза.
При IV стадии нейробластомы пятилетняя выживаемость составляет приблизитель-
но 20 %. Возраст пациента является важным прогностическим фактором. Для детей
младше 1 года прогноз наиболее благоприятный.
При IVS стадии заболевания пятилетняя выживаемость при проведении поддержи-
вающей терапии составляет больше 80 %. Дети младше 6 нед могут умереть из-за вы-
раженной печеночной недостаточности или из-за осложнений, связанных с гепатоме-
галией. У небольшой части больных IVS стадия нейробластомы переходит в IV стадию,
при этом в патологический процесс активно вовлекаются кости и костный мозг.
Brodeur G. М. et al. International criteria for diagnosis, staging and response to treatment in
patients with neuroblastoma. J. Clin. Oncol., 6:1874-1881,1990.
90. Как ген N-myc влияет на прогноз при нейробластоме?
N-mz/c представляет собой протоонкоген, который в активированном состоянии
играет важную роль в развитии нейробластомы. Исследования показали, что ко-
личество копий N-mz/c, приходящихся на каждую клетку опухоли, имеет прогнос-
тическое значение: при количестве копий < 3 прогноз, как правило, благоприят-
ный; а количество копий >10 считается неблагоприятным прогностическим
фактором.
Look Т. et al. Clinical relevance of tumor cell ploidy and N-znyc gene amplification in childhood
neuroblastoma: A Pediatric Oncology Group study. J. Clin. Oncol., 9: 581-591, 1991.
91. Для каких заболеваний помимо ретинобластомы характерна лейкокория?
Лейкокория — белый зрачок — выявляется при ретиноскопии (в норме при рети-
носкопии наблюдается красное свечение зрачка) и может иметь различную выра-
женность. В 20-30 % случаев ретинобластома развивается билатерально. Опытные
детские офтальмологи обычно могут отличить ретинобластому от других патологи-
ческих состояний, для которых характерна лейкокория. К этим состояниям отно-
сятся:
• инфицирование Toxocara cams;
• врожденная катаракта;
• первичная персистирующая гиперплазия стекловидного тела;
• дисплазия сетчатки;
• болезнь Коутса (Coats);
• медуллоэпителиома (диктиома);
• большая хориоретинальная колобома;
• врожденная складчатость сетчатки;
672
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
• ретинопатия недоношенных (ретролентальная фиброплазия);
• увеит.
French-Howard G. L., Ellsworth R. М. Differential diagnosis of retinoblastoma: A statistical sur-
vey of 500 children: I. Relative frequency of lesions which simulate retinoblastoma. Am.
J. Ophthalmol., 60: 610,1965.
92. Почему пациентам с ретинобластомой необходим генетический анализ?
Больные с ретинобластомой и члены их семей должны посетить генетический кон-
сультационный центр. У пациентов (в том числе являющихся родителями) носи-
тельство патологического гена предполагается в следующих случаях: если у них име-
ют место билатеральная ретинобластома или множественные опухолевые поражения
одного глаза; если у них соответствующим образом отягощен семейный анамнез:
а также если ретинобластома диагностируется у одного и более потомков. При се-
мейных случаях ретинобластомы риск развития данного заболевания у последующе-
го поколения составляет 30-50 %, причем у 50 % представителей этого поколения
будет наблюдаться двустороннее поражение. Консультируя родителей ребенка с на-
следственной ретинобластомой, врач должен объяснить им, что носители гена, ответ-
ственного за развитие этого заболевания, относятся к группе повышенного риска по
развитию других опухолей (например остеосаркомы). Большая часть больных с ре-
тинобластомой выздоравливает, но остеосаркома, являясь более агрессивным злока-
чественным новообразованием, гораздо хуже поддается противоопухолевой тера-
пии. Дети, у одного из родителей которых возникла односторонняя спорадическая
ретинобластома, относятся к группе относительно низкого риска по этому заболева-
нию. Также относительно низок риск развития ретинобластомы у потомства здоро-
вых родителей с неотягощенной наследственностью, имеющих одного ребенка с дан-
ным заболеванием.
Vogel F. Genetics of retinoblastoma. Hum. Genet., 52:1,1979.
93. Какой вклад в развитие ретинобластом вносит изменение структуры генов-суп-
рессоров опухоли?
Гены-супрессоры опухоли кодируют синтез белков, необходимых для роста и диф-
ференцировки клеток. К этой группе генов, входящей в состав 13-й хромосомы, при-
надлежит ген RB1. В некоторых случаях обнаруживается, что произошла потеря сна-
чала одного аллеля этого гена, а затем и оставшегося аллеля. Такая потеря
гетерозиготности оставляет клетки опухоли без контроля со стороны гена RB1, что,
как считается, способствует онкогенезу. Похожая ситуация, вероятно, имеет место
при синдроме Ли-Фраумени (развитие рака в раннем возрасте у близких родствен-
ников пробанда с саркомой, развившейся в детском возрасте). В данном случае утра-
чивается влияние гена-супрессора опухоли р53.
94. Какая вторичная опухоль наиболее часто развивается у пациентов с ретино-
бластомой?
Остеосаркома. В прошлом, когда ретинобластому лечили с помощью высокодозной
лучевой терапии, заболеваемость остеосаркомой составляла 33 %, причем в боль-
шинстве случаев поражались кости орбиты. При лечении ретинобластомы без при-
менения облучения остеосаркома развивается только у 5 % детей с билатеральной
ретинобластомой, при этом вторичная опухоль, как правило, локализуется в бедрен-
ных костях.
ГЛАВА 15. ОНКОЛОГИЯ
673
95. Какие осложнения развиваются при лечении опухолей головного мозга?
В настоящее время, стараясь достичь полного излечения больных, врачи применя-
ют агрессивные методы, которые могут нарушить нормальное функционирование
головного мозга. Так, хирургическое вмешательство иногда приводит к наруше-
нию познавательной и моторной функций. Это объясняется тем, что в большинстве
случаев невозможно удалить клетки злокачественной опухоли, не повредив при
этом здоровые ткани мозга. Если хирургическое вмешательство производится в об-
ласти гипоталамуса или гипофиза, то впоследствии у пациента может развиться
синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона или несахарный диа-
бет. При использовании устройства для искусственного шунтирования желудочков
головного мозга увеличивается риск инфицирования, а также риск развития ослож-
нений, связанных с возникающими неисправностями в работе этого устройства.
При оперативном вмешательстве также повышается вероятность кровотечения в
ложе опухоли.
Лучевая терапия способна приводить к нарушению познавательной функции паци-
ента, к развитию микроангиопатического васкулита или к поражению крупных со-
судов.
Химиотерапия может сопровождаться нарушением слуха (производные платины) и
развитием лейкоэнцефалопатии (метотрексат). При комбинированной терапии до-
статочно часто возникают эпилептиформные припадки.
Bloom Н. G. et al. The treatment and long-term prognosis of children with intracranial tu-
mors: A study of 610 cases, 1950-1981. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 18: 722-745,
1990.
96. При каких обстоятельствах развивается “синдром сонливости”?
Синдром сонливости развивается примерно через 3-12 нед после проведения курса
краниальной лучевой терапии (в большинстве случаев такой курс проводится при
ОЛЛ с целью профилактики рецидивов со стороны ЦНС). Для данного синдрома
характерны сонливость, раздражительность, тошнота и рвота, мозжечковая атаксия,
дизартрия, дисфагия, анорексия, субфебрилитет, головная боль. Эти симптомы
длятся до 2 нед. Результаты компьютерной томографии, а также результаты анализа
спинномозговой жидкости в большинстве случаев оказываются нормальными, но
при электроэнцефалографии у многих пациентов обнаруживается низковолновая
активность, связанная с нарушением мозговых функций. Обнаружено, что примене-
ние стероидных препаратов во время курса лучевой терапии значительно снижает
частоту развития синдрома сонливости.
Mandell L. R. et al. Reduced incidence of the somnolence syndrome in leukemic children with
steroid coverage during prophylactic cranial radiation therapy. Cancer, 63: 1975, 1989.
СОЛИДНЫЕ ОПУХОЛИ
97. Какая солидная опухоль наиболее часто встречается у детей?
Наиболее часто у детей встречаются опухоли головного мозга, а среди них чаще все-
го — медуллобластома, примитивная нейроэндокринная опухоль мозжечка или чер-
вя мозжечка.
98. Какова пятилетняя выживаемость детей при солидных опухолях?
За последние три десятилетия пятилетняя выживаемость больных с солидными опу-
холями значительно увеличилась с 28 % в 1960-1963 гг. до 65 % в 1980-1985 гг. Од-
22 Зак 4054
674
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ним из наиболее значимых успехов является увеличение пятилетней выживаемости
больных с опухолью Вильмса с 33 % в 1960-х гг. до 80 % в 1980-х гг.
Crist W. М., Kun L. Е. Common solid tumors of childhood. N. Engl. J. Med., 324:461-471,1991.
99. Какие факторы способствуют развитию рецидивов солидных опухолей?
Даже в самых лучших клиниках, несмотря на оптимальное проводимое лечение и,
казалось бы, хорошие шансы на выздоровление, у некоторых больных развиваются
рецидивы опухоли. Причины рецидивов пока остаются неизвестными. Вероятно,
большое значение имеет биология самой опухоли. Однако установлено, что лечение
может оказаться неэффективным, если имеют место следующие факторы:
1. Неадекватная схема лечения.
2. Неполное удаление первичной опухоли хирургическим путем или при облучении.
3. Метастазирование опухоли на момент постановки диагноза.
4. Резистентность опухоли к проводимой химиотерапии.
Были отмечены случаи плохой переносимости пациентами химиотерапии, но остает-
ся неясным, как это сказывается на исходе болезни.
100. Чем рентгенологическая картина при нефробластоме (опухоли Вильмса) от-
личается от таковой при нейробластоме?
При опухоли Вильмса на томограммах видна увеличенная в размерах почка с де-
формированной паренхимой и канальцевой системой. Нейробластома, в отличие
от опухоли Вильмса, почти всегда располагается вне почки, в результате чего поч-
ка смещается; при этом паренхима и канальцевая система органа не деформиру-
ются. Кроме того, следует отметить, что кальцификаты обнаруживаются более
чем у 50 % детей с абдоминальной нейробластомой и только у 10 % детей с опухо-
лью Вильмса.
101. Какие врожденные аномалии наиболее часто выявляются у детей с опухолью
Вильмса?
У детей с опухолью Вильмса наиболее часто обнаруживаются следующие врожден-
ные аномалии: аномалии развития мочеполовой системы (4,4 %), гемигипертрофия
(2,9 %) и аниридия (1,1 %). Аномалии развития мочеполовой системы включают в
себя гипоплазию почек, формирование подковообразной почки или эктопию поч-
ки и гипоспадию. При гемигипертрофии и опухоли Вильмса часто образуются
множественные пигментные невусы и гемангиомы. У пациентов с аниридией мо-
гут наблюдаться поражения глаз, слабоумие, деформация костей как лицевого, так
и мозгового черепа. Опухоль Вильмса также встречается у пациентов с нейрофиб-
роматозом.
Pendergrass Т. W. Congenital anomalies in children with Wilms’ tumor. Cancer, 37: 403, 1976.
102. Почему у некоторых больных с опухолью Вилмса развивается застойная сер-
дечная недостаточность?
Сердечная недостаточность редко наблюдается у больных с опухолью Вильмса, но
если она развивается, то, как правило, носит ятрогенный характер и в большинстве
случаев обусловлена проведением лучевой терапии и одновременным назначением
противоопухолевых препаратов, обладающих радиомиметической активностью (на-
пример доксорубицина и дактиномицина). Облучение само по себе не вызывает сер-
дечную недостаточность, но в сочетании с введением доксорубицина, обладающего
ГЛАВА 15. ОНКОЛОГИЯ
675
кардиотоксичностью, иногда приводит к поражению миокарда. Дактиномицин не
кардиотоксичен, но этот препарат способен вызывать поражение миокарда, так как
обладает радиомиметической активностью. Причиной возникновения сердечной не-
достаточности также может быть окклюзия сердечного сосуда тромбом, образовав-
шимся в почечной вене (такая окклюзия приводит к тампонаде сердца). В редких
случаях хроническая гипертензия способствует развитию дилатационной кардиомио-
патии и застойной сердечной недостаточности.
103. Каковы неблагоприятные прогностические факторы при опухоли Вильмса?
Самыми важными прогностическими факторами при опухоли Вильмса являются на-
личие метастазов и гистологическая структура опухоли. Проведенные широкомасш-
табные исследования показали, что при опухоли Вильмса выживаемость больных
при отсутствии метастазов составляет 83 %, при наличии их в печени — 31 %, а в лег-
ких — всего 5 %. Если при гистологическом исследовании обнаруживаются аплазия,
саркоматоз или светлоклеточная саркома почки, то это расценивается как неблагоп-
риятный прогностический фактор. Также к неблагоприятным прогностическим фак-
торам относятся возраст ребенка старше 2 лет, поражение регионарных лимфатичес-
ких узлов, диссеминация опухоли во время оперативного вмешательства, большой
размер опухоли, инфильтративное распространение опухоли по брюшной полости и
инвазивное поражение внепочечных сосудов.
104. В каком возрасте у детей обычно возникают наиболее распространенные опу-
холи костей?
Наиболее часто встречающимися первичными опухолями костей у детей являются
остеосаркома и опухоль Юинга. Как правило, остеосаркома развивается во время
бурного роста у подростков и очень редко — у маленьких детей. Саркома Юинга наи-
более часто обнаруживается у подростков, но иногда выявляется и у детей 2-4-лет-
него возраста. Отмечается прогрессивное увеличение числа случаев данного заболе-
вания в течение первых 20 лет жизни.
105. В какой части кости обычно локализуется остеосаркома?
Как правило, опухоль локализуется в метафизах длинных трубчатых костей конеч-
ностей. В 60 % случаев — в метафизах коленной зоны, то есть в проксимальном мета-
физе большой берцовой кости и в дистальном метафизе бедра.
106. Каков прогноз для детей с остеосаркомой?
При проведении больным с остеосаркомой ампутации конечности или сохраняющей
конечность операции, ограничивающейся удалением участка кости, который пора-
жен опухолью, двухлетняя выживаемость при отсутствии метастазов составляет 40-
70 % (при одновременном проведении курса полихимиотерапии). У некоторых детей
с остеосаркомой могут появляться метастазы в легких в более поздние сроки, но при
своевременном произведении торакотомии выживаемость таких пациентов сохраня-
ется на указанном уровне. Без применения химиотерапии через год после постанов-
ки диагноза метастазы не обнаруживаются только у 20 % больных.
107. Почему при лечении остеосаркомы нельзя ограничиваться только хирурги-
ческой операцией (то есть ампутацией)?
У 80-90 % пациентов с остеосаркомой на момент постановки диагноза имеются
“молчащие” микрометастазы в легких. Эти микрометастазы не обнаруживаются при
проведении визуализирующих исследований, но если больному не проводится курс
676
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
адъювантной химиотерапии, то через 6-9 мес метастазы можно обнаружить при про-
ведении рентгенологического исследования. Выживаемость пациентов с остеосарко-
мой, которым было проведено только хирургическое лечение, составляет всего лишь
10-20 %.
108. Из каких клеток развивается саркома Юинга?
До 1980-х гг. считалось, что саркома Юинга развивается из эндотелия, но совсем не-
давно доказано, что из постганглионарных парасимпатических холинергических
нейронов (в отличие от классической нейробластомы, которая развивается из адре-
нергических или смешанных нейронов надпочечников и симпатической нервной си-
стемы).
109. Где обычно развивается рабдомиосаркома?
Наиболее часто рабдомиосаркома локализуется в области головы и шеи, конечнос-
тей, мочеполовой системы и глазницы. Дети с опухолью глазницы выздоравливают
почти в 100 % случаев. Выживаемость при других локализациях рабдомиосаркомы
зависит от объема ткани опухоли, оставленной после резекции, а также от наличия
метастазов.
110. Какая опухоль яичника наиболее распространена у детей?
У девочек наиболее часто обнаруживаются герминогенные опухоли (в то время как у
взрослых женщин в основном встречаются стромальные опухоли), в том числе дис-
герминомы, опухоли, происходящие из эндодермального синуса, тератомы, смешан-
ные герминогенные опухоли. Стромальные опухоли яичника у детей обнаруживают-
ся редко.
111. Какие герминогенные опухоли встречаются у детей?
Из герминогенных опухолей наиболее часто у детей обнаруживается доброкаче-
ственная зрелая кистозная тератома, локализующаяся в крестцово-копчиковой об-
ласти. Герминогенные опухоли могут развиваться экстрагонадно — в мозге, почках,
средостении, легких, печени или желудке. К злокачественным герминогенным опу-
холям относятся эмбриокарциномы, хориокарциномы, тератокарциномы, эндодер-
мальные синусовые опухоли (опухоли желточного мешка), дисгерминомы, семино-
мы и смешанные герминогенные опухоли.
112. Какие факторы увеличивают риск развития рака яичка?
К факторам риска развития рака яичка относятся крипторхизм, атопия яичек, дли-
тельное воздействие диэтилстильбэстрола, наличие в анамнезе вирусного орхита,
отягощенный семейный анамнез. Рак яичка является солидной опухолью, наиболее
часто встречающейся у мужчин в возрасте от 15 до 34 лет; кроме того, прогноз при
этом заболевании напрямую зависит от времени постановки диагноза, поэтому сле-
дует обучать всех подростков методам самообследования.
113. Насколько велик риск злокачественного перерождения неопустившихся
яичек?
Риск злокачественного перерождения неопустившегося яичка в 5-10 раз выше, чем
при нормальном его расположении. Если одно яичко не опустилось, то возрастает
риск злокачественной трансформации второго, опустившегося яичка. Орхидопексия
(фиксация яичка к соседним тканям.— Прим, ред.) снижает (но не до нуля) вероят-
ность последующей злокачественной трансформации яичка.
ГЛАВА 15. ОНКОЛОГИЯ
677
114. У восьмилетнего ребенка — запор. При ректальном исследовании выявлено
плотное дискретное образование. Какое заболевание можно предположить в
данном случае?
Если обнаруженное образование находится сзади, в пресакральной области, то наи-
более вероятно, что это — крестцово-копчиковая герминогенная опухоль или нейро-
бластома. Если же данное образование располагается спереди, то, скорее всего, это —
рабдомиосаркома.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
115. Каковы три типа трансплантации стволовых клеток?
1. Аллогенная трансплантация: пересадка костного мозга, стволовых клеток пери-
ферической или пуповинной крови донора реципиенту, не являющемуся однояйце-
вым близнецом данного донора.
2. Аутологичная трансплантация: использование костного мозга или стволовых
клеток периферической крови самого пациента.
3. Сингенная трансплантация: пересадка костного мозга, стволовых клеток пери-
ферической или пуповинной крови, взятых у генетически идентичного донора (мо-
нозиготного близнеца).
116. Какова вероятность наличия у сибсов одного и того же типа HLA?
HLA (Human Leukocyte Antigens) — главный комплекс гистосовместимости челове-
ка, расположенный на 6-й хромосоме. Вероятность наличия одного и того же типа
HLA у двух сибсов, согласно простому (менделевскому) типу наследования, состав-
ляет приблизительно 1:4, при этом 1 % отводится на возможность кроссинговера во
время мейоза. Чем больше семья, тем выше вероятность рождения пары детей с од-
ним и тем же типом HLA. Эта вероятность рассчитывается по формуле: [1 - (0,75)п],
где п — это число сибсов. Таким образом, если в семье 6 детей, то вероятность рожде-
ния двух сибсов с одинаковым типом HLA составляет 76 %.
117. Какова вероятность найти донора, не связанного родственными отношениями
с реципиентом, но имеющего аналогичный главный комплекс гистосовмести-
мости (HLA)?
Даже если теоретически вероятность нахождения двух человек, не связанных род-
ственными отношениями и имеющих идентичный тип HLA, была бы достаточно ве-
лика, то практически найти таких людей было бы невозможно, так как полное совпа-
дение по HLA может иметь место только в том случае, если у двух людей одинаковы
генотипы и расовая принадлежность. Предположительно, для того чтобы найти
пару, совпадающую по HLA на 50 %, потребовалось бы провести скрининговое об-
следование 200 000 человек.
Gahrton G. Bone marrow transplantation with unrelated volunteer donors. Eur. J. Cancer, 27:
1537-1539,1991.
118. Какие онкологические заболевания можно вылечить с помощью транспланта-
ции стволовых клеток?
1. ХМЛ (первая ремиссия у взрослых и подростков).
2. Миелодиспластический синдром (то есть предлейкоз).
3. ОМЛ.
678
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
4. ОЛЛ (безуспешная индукция ремиссии, вторая или третья ремиссия, а также
первая ремиссия у пациентов из группы высокого риска).
5. Неходжкинская лимфома (рецидивирующее течение и рефрактерность к химио-
терапии).
6. Нейробластома (стадия III или первая ремиссия при стадии IV).
7. Болезнь Ходжкина (рецидивирующее течение).
Armitage J. О. Bone marrow transplantation. N. Engl. J. Med., 330: 827-838, 1994.
119. Какова выживаемость пациентов с солидными опухолями, которым была про-
изведена аутологичная трансплантация стволовых клеток?
Выздоравливают менее 50 % больных с солидными опухолями, так как транспланта-
ция стволовых клеток производится пациентам с рецидивирующим течением забо-
левания или больным детям, относящимся к группе высокого риска. У детей лучшие
результаты были получены при лечении нейробластомы: почти 30 % — выздоравли-
вают после проведенного адекватного курса лечения.
120. Какие методы очистки костного мозга и стволовых клеток периферической
крови применяются при аутотрансплантации?
1. Иммунологические методы с использованием моноклональных антител.
2. Химиотерапия ex vivo.
3. Селективное связывание клеток опухоли с лектинами.
4. Терапевтическое воздействие на костный мозг “анти-сенс” комплементарной ДНК.
5. Селективное культивирование нормальных клеток.
6. Отбор нормальных гемопоэтических клеток-предшественников (например кле-
ток с CD34+)
121. В каких случаях показано назначение Г-КСФ и ГМ-КСФ пациентам со злока-
чественными новообразованиями, а также пациентам, которым производится
трансплантация стволовых клеток?
Г-КСФ (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) и ГМ-КСФ (грануло-
цитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) используются для уко-
рочения периода нейтропении и, следовательно, снижения риска развития инфекции
после трансплантации стволовых клеток и миелосупрессивной терапии. Примене-
ние Г-КСФ и ГМ-КСФ позволяет сократить период посттрансплантационной изо-
ляции, а также использовать более интенсивные режимы химиотерапии. До сих пор
не установлено, каково влияние этих ростовых факторов на развитие заболевания и
выживаемость. Вопрос о целесообразности использования Г-КСФ и ГМ-КСФ при
миелолейкозе обсуждается, так как на поверхности миелоидных лейкемических кле-
ток обнаружены рецепторы, имеющие сродство к этим факторам.
Lieschke G. J., Burgess A. W. Granulocyte colony-stimulating factor and granulocyte-macroph-
age colony-stimulating factor: pts I and II. N. Engl. J. Med., 327: 28-35, 99-106, 1989.
122. Каковы проявления острой формы синдрома “трансплантат против хозяина”
(СТИХ)?
При СТПХ только что пересаженные лимфоциты донора воспринимают ткани кожи,
печени и желудочно-кишечного тракта реципиента как чужеродные. При этом разви-
вается воспалительная реакция, в основе которой лежит трансформация Т-клеток.
В результате появляются следующие симптомы:
ГЛАВА 15. ОНКОЛОГИЯ
679
кожа — пятнисто-папулезная сыпь, эритродермия, десквамация и появление пу-
зырей;
печень — желтуха (вторичная, обусловленная скорее холестазом, чем гепатитом);
желудочно-кишечный тракт — диарея, боль в животе, тошнота, рвота, анорексия.
123. Чем хроническая форма СТПХ отличается от острой?
При хронической форме СТПХ соответствующие симптомы обычно появляются
через 100 и более дней с момента трансплантации. Характерны специфические по-
ражения кожи (гиперпигментация, утолщение кожи, изменения ногтей) и глазные
симптомы (ксерофтальмия, фотофобия, боль в глазах). Кроме того, у больных раз-
виваются дисфагия (вторичная, обусловленная формированием стриктур пищево-
да), стриктуры влагалища, обструктивная пневмония, изъязвляется слизистая обо-
лочка полости рта. Нередко отмечается общее истощение пациентов. Дисфункция
печени, основное проявление острой формы СТПХ, часто наблюдается и при хро-
нической форме СТПХ, причем в последнем случае она более выражена. Одно из
проявлений хронической формы СТПХ — выраженная иммуносупрессия, которая
нередко становится причиной смерти пациентов.
124. Как предотвратить развитие СТПХ?
Лучшим способом профилактики СТПХ является использование для пересадки
стволовых клеток донора, идентичных по HLA клеткам реципиента, но в большин-
стве случаев это невозможно. Для предотвращения развития СТПХ применяются
сложные схемы иммуносупрессивной терапии, в основе которых лежит введение
циклоспорина, метотрексата, кортикостероидов и антитимоцитарного глобулина.
Большие надежды возлагались на метод, суть которого заключается в удалении
фракции Т-лимфоцитов из взвеси стволовых клеток перед трансплантацией. Для
этого применялись лектины, овечьи эритроциты (для агглютинации), моноклональ-
ные антитела. Однако по неизвестным причинам Т-клеточное истощение приводит к
увеличению числа случаев отторжения костного мозга и к увеличению вероятности
развития рецидивов у пациентов с ХМЛ. В настоящее время продолжается разработ-
ка новых методов профилактики СТПХ.
ГЛАВА 16. ОРТОПЕДИЯ
John Р. Dormans, М. D., Richards. Davidson, М. D., Mark Magnusson, M. D.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
1. Как проводится дифференциальная диагностика кривошеи?
Инфекционные причины: лимфаденит шейных групп лимфатических узлов, ретрофа-
рингеальный абсцесс, менингит, тонзиллит (синдром Гризеля [Grisel]), состояние
после тонзиллэктомии.
Травмы: ротационный подвывих позвонка, атлантоаксиальный подвывих (особенно
часто встречается при синдроме Дауна), травма мягких тканей, родовая травма с об-
разованием гематомы грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. stemocleidomasto-
ideus}.
Врожденные состояния: врожденная мышечная кривошея, синдром Клиппеля-Фей-
ля (Klippel-Feil) (слияние шейных позвонков), косоглазие, сосудистое кольцо, ано-
мальные кожные складки (шейный птеригиум).
Прочие причины: нарушения подвижности глазного яблока, опухоль, синдром Сан-
дифера (выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс и эзофагит).
2. Когда происходит обратное развитие мышечной врожденной кривошеи?
При врожденной мышечной кривошее в грудино-ключично-сосцевидной мышце на
пораженной стороне появляется неплотное образование. Оно достигает максималь-
ного размера к 1 мес жизни и обычно исчезает к 4-6 мес. Гистологически образова-
ние представлено соединительной тканью. Врожденная мышечная кривошея может
развиваться вследствие пренатальной венозной обструкции и повреждения груди-
но-ключично-сосцевидной мышцы. Врожденная мышечная кривошея иногда соче-
тается с дисплазией бедер.
3. Какие исследования позволяют различить ортопедическую и глазную криво-
шею?
При глазной кривошее патологический наклон головы обусловлен дисбалансом на-
ружных мышц глаза, тогда как при ортопедической кривошее он вызван дисбалан-
сом грудино-ключично-сосцевидных мышц. Если кривошея исчезает при закрывании
одного глаза (при этом происходит замена бинокулярного зрения на монокулярное),
то причиной скорее всего является дисбаланс наружных мышц глаза. Если кривошея
исчезает при переходе из положения сидя в положение лежа на спине, также более
вероятна патология глазных мышц. Если причина остается неясной, может потребо-
ваться офтальмологическое обследование — анализ движений глаз при различных
направлениях взгляда.
Caputo A. R. The sit-up test: Alternate clinical tests for evaluating pediatric torticollis. Pediat-
rics, 90:612-615, 1992.
4. Что такое инфантильный кортикальный гиперостоз?
Болезнь (синдром) Каффей (Caffey) обычно развивается в возрасте до 6 мес по неиз-
вестным причинам и проявляется плотным асептическим отеком кортикального
слоя тела кости; чаще всего поражаются нижняя челюсть и ключица. Болезнь прохо-
дит спонтанно, однако рецидивы могут возникать еще в течение нескольких лет.
682
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
В тяжелых случаях помогает назначение кортикостероидов. Инфантильный корти-
кальный гиперостоз относится к редким состояниям. При наличии реакции со сторо-
ны надкостницы, особенно асимметричной, следует заподозрить “синдром побитого
ребенка”.
5. Назовите четыре патологических состояния, для которых характерна гипо-
или аплазия лучевой кости.
1. Врожденный синдром Тромбоцитопении с Аплазией Лучевой кости (ТАЛ)
[Thrombocytopenia-Absent Radius (TAR)].
2. VACTERL-синдром (в прошлом известный как VATER) — аномалии позвонков
(Vertebrae), атрезия ануса (Anus), пороки сердца (Cardiac), трахеопищеводный
(TracheoEsophageal) свищ, отсутствие лучевой (Radius) кости, аномалии развития
почек (Renal) и конечностей (Limbs).
3. Анемия Фанкони.
4. Синдром Хольта-Орама (Holt-Oram) (одно из проявлений этого синдрома —
вторичный дефект межпредсердной перегородки).
6. Чем обусловлена деформация Спренгеля?
Деформация Спренгеля (Sprengel) (врожденная элевация лопатки), обусловленная
нарушением механизма опускания лопатки в ходе эмбрионального развития, приво-
дит к гипоплазии и аномально высокому расположению лопатки. Шея на стороне
поражения выглядит толще и короче, что имеет схожесть с проявлением кривошеи.
Фиброзно-хрящевой тяж, или омовертебральная кость, может соединять медиаль-
ную верхнюю часть лопатки с остистыми отростками шейного позвонка. Отведение
верхней конечности на стороне локализации патологии обычно ограничено, однако
данный признак клинически малозначим. Деформация Спренгеля иногда сочетается
с врожденным сколиозом и аномалиями развития почек.
7. Каковы причины остеопороза у детей?
При остеопорозе сохраняется нормальное строение и внешний вид кости, но умень-
шается ее прочность. Появляется предрасположенность к переломам. Остеопения —
это неспецифический термин, используемый для обозначения уменьшения костной
массы, которое обнаруживается рентгенологически. Нарушение минерализации кос-
тной ткани у детей, вызванное любой причиной, называется остеомаляцией или ра-
хитом. К счастью, у детей остеопороз встречается редко. Обычно он развивается вто-
рично на фоне длительной иммобилизации, хронической печеночной или почечной
недостаточности, ацидоза, мальабсорбции, а также при терапии кортикостероидами
или гепарином. Остеопороз может сочетаться с синдромом Тернера, нарушением ос-
теогенеза, гомоцистинурией, а также наблюдается в первичной ювенильной идиопа-
тической форме. Чаще повреждаются позвонки и эпифизы длинных костей.
8. Перечислите характерные признаки рахита.
Анатомические аномалии при рахите первично возникают в результате нарушения
механизма минерализации остеоидной ткани. Кости становятся слабыми и впослед-
ствии деформируются. К симптомам рахита относятся:
• краниотабес;
• задержка зарастания родничков и черепных швов;
• утолщение и выпячивание лба;
• дефекты зубной эмали;
ГЛАВА 16. ОРТОПЕДИЯ
683
• пальпаторно определяемое утолщение эпифизов костей запястья и лодыжек;
• искривление бедренных и большеберцовых костей;
• “птичья (куриная) грудь”, выпячивание грудины, обусловленное действием
вспомогательных мышц;
• желоб Харрисона (Harrison), когда край ребер, имеющий зубчатую форму,
прикрепляется к диафрагме;
• “рахитический розарий” (утолщение реберно-хрящевых соединений).
9. В каких точках роста может развиться асептический некроз?
Понятие остеохондроз включает в себя ряд заболеваний, в основе которых лежит
асептический некроз зон роста (эпифизов и апофизов) с последующими фрагмента-
цией и восстановлением. Точная причина неизвестна. Больного обычно беспокоит
боль в месте поражения.
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ЭПОНИМ ТИПИЧНЫЙ ВОЗРАСТ ПОЯВЛЕНИЯ СИНДРОМОВ (годы)
Ладьевидная кость стопы Болезнь Кёлера (Kohler) 6
Головка мыщелка плечевой кости Болезнь Паннера (Panner) 9-11
Пястная полулунная кость Болезнь Кинбека (Keinbock) 16-20
Дистальный эпифиз полулунной кости Болезнь Берна (Burn) 13-20
Головка бедренной кости Болезнь Легга-Кальве-Пертеса 3-5
(Legg-Calvd-Perthes)
Головка второй плюсневой кости Болезнь Фрейберга (Freiberg) 12-14
Место прикрепления ахиллова Болезнь Севера (Sever) 8-9
сухожилия к пяточной кости
10. Каковы тип наследования и клинические проявления незавершенного остео-
генеза (НО)?
Существуют несколько типов НО. Наиболее распространен IV тип (1:30 000 жи-
ворожденных детей). Клинические проявления зависят от степени тяжести заболе-
вания.
ТИП НАСЛЕДОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
I Аутосомно-доминантное Хрупкость костей, голубые склеры; переломы чаще всего в дошкольном возрасте Тип А (без незавершенного дентиногенеза) Тип В (с незавершенным дентиногенезом)
II Аутосомно-рецессивное Высокая летальность в перинатальном периоде, темно-синие склеры, деформация бедренных костей по типу “концертино”, ребра в виде четок
III Аутосомно-рецессивное Переломы у ребенка во время родов, прогрессирующая дефор- мация костей скелета, нормальные склеры, неизмененный слух
IV Аутосомно-доминантное Хрупкость костей, нормальные склеры, неизмененный слух Тип А (без незавершенного дентиногенеза) Тип В (с незавершенным дентиногенезом)
11. Какие аномалии скелета характерны для синдрома МакКьюна-Олбрайта
( McCune-Albright) ?
Фиброзная дисплазия костей (замещение костной ткани соединительной). Чаще
всего при фиброзной дисплазии поражаются длинные кости и кости таза. Характер-
684
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ны деформация и/или утолщение костей. Эти проявления сочетаются с преждевре-
менным половым созреванием и возникновением на коже пятен цвета “кофе с мо-
локом”.
12. Чем обусловлена походка на пальцах (“голубиная” походка)?
В основе этой патологии могут лежать аномалии развития любого отдела нижней
конечностей.
Стопа: приведенная плюсна;
конская стопа;
плоскостопие.
Голень: разворот большеберцовой кости в медиальном направлении genu valgum
(соударяющиеся колени);
болезнь Бланта (Blount) (варусная деформация большеберцовой кости);
дугообразная деформация костей голени.
Бедро: феморальная антеверзия (“скручивание” бедра в медиальном направлении);
паралич (полиомиелит, миеломенингоцеле);
спастическая форма детского церебрального паралича;
аномалия расположения вертлужной впадины.
Tunnessen W. Signs and Symptoms in Pediatrics, 3rd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1987.
13. 15-летний пациент жалуется на боль в большеберцовой кости (боль усиливает-
ся ночью и уменьшается после приема аспирина). При рентгенологическом ис-
следовании обнаружен мелкий очаг пониженной плотности, окруженный зо-
ной реактивного костеобразования. Каков вероятный диагноз?
Остеоидная остеома — доброкачественная опухоль кости. Как правило, она встре-
чается у детей старшего возраста и подростков, причем у мальчиков в 2 раза чаще,
чем у девочек. Большинство детей предъявляют жалобы на локальную боль, в ос-
новном в области бедра или большеберцовой кости; однако также могут поражаться
позвонки и кости верхних конечностей. На рентгенограммах и компьютерных томо-
граммах выявляется остеолитический очаг, окруженный реактивно уплотненной
костной тканью. При сканировании костей обнаруживаются “горячие очаги”. Диа-
метр опухоли, располагающейся на границе нового и старого кортикального слоя,
обычно не превышает 1 см. Гистологически остеоидная остеома — это образование,
состоящее из сильно васкуляризованной соединительной ткани с остеоидным мат-
риксом, причем кальцификация костных спикул выражена слабо. Снаружи остеома
имеет слой склеротически уплотненной костной ткани. Лечение данной опухоли —
хирургическое.
14. Имеет ли клиническое значение неодинаковая длина правой и левой ног?
У значительной части населения ноги имеют разную длину. При разнице менее
2 см, обусловленной особенностями развития скелета, лечение обычно не требует-
ся. При обнаружении неодинаковой длины ног у ребенка с незрелым скелетом не-
обходимо оценить вероятность сохранения данной патологии во взрослом состоя-
нии. Для этого периодически измеряют разницу (с помощью рентгенологических
методов) и затем применяют номограммы — “номограмму роста” Грина и Андерсо-
на (Green, Anderson) или “номограмму прямой линии” Мозли (Moseley). Оценку
скелетного возраста производят с учетом костного возраста, для определения кото-
рого используют рентгеновские снимки запястий и кистей рук в передней и задней
проекциях.
ГЛАВА 16. ОРТОПЕДИЯ
685
15. Каковы возможные последствия в случае неприменения адекватных мер у ре-
бенка с неодинаковой длиной ног?
Конская стопа, сколиоз, патология нижних отделов позвоночника и поздний дегене-
ративный бедренный артрит. При разнице < 2 см лечение, как правило, не требуется,
однако необходима специальная обувь. При разнице > 2 см следует решить вопрос об
эпифизиодезе, укорочении или удлинении конечности.
Guidera К. J. et al. Management of pediatric limb length inequality. Adv. Pediatr., 42:501-543,1995.
16. Что такое “локоть няни”?
Данным термином обозначают подвывих головки лучевой кости, наиболее частая
причина которого — сильное и резкое потягивание за предплечье детей ясельного
возраста и дошкольников (например в момент внезапного подъема ребенка за одну
руку). При этом происходит разрыв или растяжение кольцевой связки, окружаю-
щей головку лучевой кости. У ребенка отмечаются болезненность локтевого суста-
ва (рука в этом случае разогнута), пронация предплечья и, как защитная реакция,
приведение руки к боку. Осматривающий ребенка врач должен искать и другие по-
вреждения. Если боль локализованная, самая болезненная точка находится на зад-
нелатеральной поверхности головки кости. Можно выполнить рентгенологическое
исследование с целью исключения перелома и вывиха, особенно если врачебные ма-
нипуляции не приводят к репозиции и уменьшению боли.
17. Какова лечебная тактика при обнаружении “локтя няни”?
Подвывих вправляется вручную. Производятся тракция за предплечье, затем супи-
нация и сгибание в локте. При помещении большого пальца спереди и латерально от
головки лучевой кости и толкании головки кзади часто ощущается “щелчок”. Ребе-
нок обычно плачет и оберегает руку в течение примерно 15 мин после манипуляции,
а потом начинает двигать ею самостоятельно. Если симптомы сохраняются, не ис-
ключен перелом. Подвывих головки лучевой кости может возникать в периоде дет-
ства неоднократно. Такой подвывих иногда бывает двухсторонним. Родителей нуж-
но обучить самостоятельно производить вправление. Отдаленных последствий не
отмечается.
18. Почему детям младшего возраста, играющим в бейсбол, тренеры запрещают
подавать “крученые” мячи?
Цель такого запрета — уменьшить вероятность развития медиального эпикондилита
локтя из-за перетренированности и перенапряжения флексора-пронатора. Подача
“крученого” мяча создает сверхнагрузку на медиальную коллатеральную связку лок-
тевого сустава. Сильное напряжение сопровождается частичным, а иногда и полным
отрывом апофиза.
19. Назовите признаки, при наличии которых следует предположить серьезную
причину боли в спине и тщательно обследовать ребенка?
Признаки: боль у ребенка младше 4 лет; боль, создающая помехи для ежедневных
школьных занятий, игр или занятий спортом; продолжительность болевого синдро-
ма > 4 нед.
Симптомы: лихорадка, принятие вынужденного положения тела, неврологические
симптомы, воспроизводимая локальная чувствительность, ограничение движения
или наклона вперед.
Thompson G. Н. Back pain in children. J. Bone Joint Surg. Am., 75: 928-937, 1993.
686
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
20. Какова дифференциальная диагностика при наличии у ребенка боли в спине?
Аномалии развития
Укороченная связка
Воспалительные заболевания
Анкилозирующий спондилит
Энтеропатический артрит
Инфекционные заболевания
Туберкулез
Дисцит
Травматические повреждения
Спондилолизис
Спондилолистез
“Мышечносвязочная” патология
Выпадение пульпозного ядра
Выпадение апофиза
Опухоли
Костные
Остеоидная остеома,
остеобластома
Эозинофильная гранулема
Лейкоз, лимфома
Остеосаркома
Саркома Юинга
Нейрогенные
Глиома
Нейробластома
Болезни развития
Болезнь Шейерманна
Болезненный сколиоз
Психогенные боли
Sponseller Р. D. Back pain in chidren. Curr. Opin. Pediatr., 6: 99-103, 1994; с разрешения.
21. Какие спортивные травмы чаще всего встречаются у детей школьного воз-
раста?
Примерно в 75 % случаев у детей школьного возраста наблюдаются травмы нижних
конечностей. Подавляющее число травм — повторные повреждения коленного и го-
леностопного суставов, возникающие в связи с неполным излечением предыдущей
травмы. Чрезвычайно часто отмечаются ушибы и растяжения, реже — переломы и
вывихи. Тяжелое повреждение черепа — самая распространенная причина смерти от
спортивной травмы.
Риск получения спортивной травмы особенно высок у мальчиков-подростков, зани-
мающихся контактными видами спорта (американский футбол и борьба). У девушек
травматизм в основном связан с занятиями гимнастикой и софтболом.
Только 10 % спортивных травм обусловлены действиями соперников. Повреждения
преимущественно происходят, когда спортсмен спотыкается, оступается или падает.
Недавно проведенные исследования показали, что при предотвращении травм наи-
большее значение имеют так называемые внутренние факторы — повышение уровня
тренированности, избегание перетренированности, укрепление суставов, а не вне-
шние — например выбор спортивного инвентаря.
Committee on Sports Medicine and Fitness: Epidemiology and prevention of sports injuries.
In: Health Care for Young Athletes, 2nd ed. Elk Grove Village, IL, American Academy of
Pediatrics, 1991, 146-171.
АНОМАЛИИ СТУПНИ
22. Назовите самую распространенную врожденную аномалию ступни.
Приведенная плюсна. При этой аномалии фронтальная поверхность ступни по-
вернута внутрь. В большинстве случаев нерезко выраженный “гибкий” дефект
легко корригируется посредством дорзифлексии, причем латеральная сторона
выпрямляется при пассивном растяжении. Выявить данную аномалию достаточ-
но просто. Для этого проводят прямую линию, разделяющую пятку на две поло-
вины. В норме прямая проходит между вторым и третьим пальцами ноги, а если
латеральнее — имеет место приведенная плюсна. Выполнение в течение 2 мес
ГЛАВА 16. ОРТОПЕДИЯ
687
пассивных упражнений на растяжение вызывает значительное улучшение состо-
яния.
23. Как отличить врожденное приведение плюсны от тяжелого вирусного искрив-
ления плюсны?
В обоих случаях стопа имеет почковидную форму, причем приведение переднего
отдела стопы обусловлено внутриматочным сдавлением. Степень приведения бы-
вает различной. В случае врожденного приведения плюсны костных аномалий не
наблюдается, дефект можно скорректировать посредством пассивного растяже-
ния. При варусной деформации отмечаются подвывихи плюсно-предплюсневых
суставов при тыльной флексии стопы. Обнаруживаются глубокая медиальная впа-
дина, выступающее основание пятой предплюсневой кости и невозможность пас-
сивного выпрямления стопы при надавливании на пятку. Правильная диагностика
имеет большое значение, так как приведение плюсны иногда исчезает спонтанно, а
варусная деформация будет прогрессировать, если вовремя не принять адекват-
ных мер.
Craig С. L., Goldberg М. J. Foot and leg problems. Pediatr. Rev., 14: 395-400, 1993.
24. Как отличить косолапость от выраженной варусной деформации стопы?
В основе врожденной эквиноварусной деформации стопы (косолапость) лежат нару-
шения анатомии переднего и заднего отделов стопы (мальротация таранной кости
под пяточной костью, сгибание стопы, или эквинусное положение голеностопного
сустава). Косолапость, как правило, является “жесткой” деформацией, а варусная де-
формация — более “гибкой”. Если возможно разгибание в голеностопном суставе до
нейтрального положения или в еще большей степени, скорее всего имеет место ва-
русная деформация стопы.
25. Какие синдромы и заболевания могут сочетаться с косолапостью?
• Артрогрипоз.
• Синдром каудальной регрессии.
• Детский церебральный паралич.
• Краниокарпотарзальная дистрофия.
• Дистрофическая карликовость.
• Синдром Ларсена (Larsen).
• Миеломенингоцеле.
• Прогрессирующая мышечная атрофия (малоберцовый тип).
• Опухоль спинного мозга.
• Миотоническая дистрофия.
26. Какие аномалии стопы приводят к деформации по типу “персидской туфли”?
Эта деформация, называемая также “подошвой рокера”, развивается из-за врожден-
ного вертикального положения таранной кости. На боковой рентгенограмме обна-
руживаются вертикально расположенная таранная кость и вывих в таранно-ладье-
видном суставе. Признаки, выявляемые при осмотре: передний отдел стопы заметно
приподнят, пятка ригидна и обращена книзу, что делает подошву вогнутой, придавая
ей вид лодки. Для исправления вышеуказанной патологии проводятся повторные
иммобилизации с последующей хирургической коррекцией. При данной деформа-
ции стопы наиболее часто имеет место трисомия 18.
688
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
27. Какую патологию можно предположить при обнаружении полой стопы
(pes cavus)?
Так называемая полая стопа, или стопа с высоким сводом (часто в сочетании с когте-
видной деформацией пальцев), может формироваться при контрактуре или дисба-
лансе мышц. Причина патологии скорее всего неврологическая. При проведении
дифференциальной диагностики необходимо исключить следующие состояния: нор-
мальный наследственный вариант, болезнь Шарко-Мари-Тута, spina bifida, пора-
жение конского хвоста, атрофия малоберцовых мышц, атаксия Фридрейха
(Friedreich), синдром Гурлера, полиомиелит.
28. Надо ли детям с “мягким” плоскостопием носить ортопедическую обувь?
“Мягкое” плоскостопие (pesplenovalgus) довольно часто встречается у детей в возрас-
те до 1 года, а также более старшего возраста и у 15 % взрослых. За счет давления мас-
сы тела свод стопы формируется неправильно, пятка располагается в вальгусном по-
ложении (повернута кнаружи). При слабости сухожилий такая форма стопы может
рассматриваться как вариант нормы. Свод стопы приобретает правильную форму,
если нагрузка на него уменьшается. “Мягкое” плоскостопие нужно отличать от пато-
логического плоскостопия, при котором свод стопы не становится менее плоским при
снижении приходящейся на него нагрузки, а при пальпации стопы ощущается ригид-
ность. Динамические исследования показывают, что ношение ортопедической обуви
или использование пластиковых супинаторов при “мягком” плоскостопии не-
обязательно, поскольку свод стопы продолжает формироваться в первые 8 лет жизни.
Wenger D. R. et al. Corrective shoes and inserts as treatment for flexible flat feet in infants and
children. J. Bone Joint Surg., 71: 800-810, 1989.
29. Каковы причины болей в стопе у детей в различные периоды роста?
Вероятные причины болей в стопе
0-6 ЛЕТ 6-12 ЛЕТ 12-19 ЛЕТ
Неправильно подобранная Неправильно подобранная обувь Неправильно подобранная обувь
обувь Попадание инородного тела Попадание инородного тела
Попадание инородного тела Дополнительная ладьевидная Вросший ноготь
Скрытый перелом Остеомиелит кость Скрытый перелом Полая стопа
Ювенильный ревматоидный Тарзальное соединение (перо- Гипермобильная плоская стопа
артрит (если поражены неальное спастическое плоско- в сочетании с натянутым
другие суставы) стопие) ахилловым сухожилием
Ревматизм (гипермобильная Вросший ноготь Подвывих голеностопного
плоская стопа) Саркома Юинга (гипермобиль- ная плоская стопа) сустава Ударный перелом Синовиальная саркома
Из: Gross R. Н. Foot pain in children. Pediatr. Clin. North Am., 33: 1397, 1986; с разрешения.
30. Какой диагноз наиболее вероятен у 10-летнего мальчика с рецидивирующим
подвывихом голеностопного сустава и болезненным плоскостопием?
Тарзальное соединение. Соединение нескольких костей плюсны, обусловленное на-
личием фиброзных или костных перемычек, приводит к ригидности стопы. При этом
стопу очень трудно повернуть кнутри. Если во время осмотра удается осуществить та-
кой поворот, латеральная сторона стопы становится болезненной, а рельеф сухожилий
малоберцовых мышц — более выраженным. Вот почему данную патологию называют
ГЛАВА 16. ОРТОПЕДИЯ
689
“перонеальным спастическим плоскостопием”. Если состояние больного не требует
оперативного вмешательства, лечение ограничивается ношением ортопедической обуви.
ПЕРЕЛОМЫ
31. Какие типы переломов чаще всего встречаются у детей?
Физарные (переломы в области ростковых пластинок) и метафизарные (переломы
в области концов длинных костей). В этих местах кости ребенка наиболее слабы, про-
цесс оссификации в них полностью не завершен. Не реже отмечаются компрессион-
ные переломы (по типу пряжки) и неполные переломы (по типу зеленой ветки, под-
надкостничные).
32. Переломы каких костей чаще всего наблюдаются у детей?
1. Ключицы.
2. Дистального отдела лучевой кости.
3. Дистального отдела локтевой кости.
33. Как классифицируются переломы ростковой пластинки?
Согласно классификации Сальтера-Харриса (Salter-Harris), разработанной в
1963 г., существует 5 типов повреждений.
Тип I. Эпифиз отделен от метафиза; смещение обычно отсутствует из-за плотной
надкостницы; не всегда выявляются изменения на рентгенограммах; единственным
признаком повреждения может служит болезненность в области физиса; нормальный
рост кости возможен после иммобилизации ее гипсовой повязкой в течение 2-3 нед.
Тип И. Фрагмент метафиза расщеплен эпифизом; обычно выполняют закрытую ре-
позицию; иммобилизация проводится на 3-6 нед (при переломах костей нижних ко-
нечностей на более долгий срок, чем при переломах костей верхних конечностей);
рост костей, как правило, не нарушается, за исключением дистальных отделов бед-
ренной и большеберцовой костей.
Из: Bachman D., Santora S. Orthopedic trauma. In: Fleisher G., Ludwig S. (eds). Textbook of Pediatric
Emergency Medicine, 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, 1237; с разрешения.
690
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Тип III. Частичный перелом ростковой пластинки — физарный и эпифизарный пере-
лом, достигающий суставной поверхности; обычно имеет место при частичном слия-
нии ростковой пластинки; произвести закрытую репозицию трудно.
Тип IV. Протяженный перелом с нарушением целостности эпифиза, тела, метафиза и
суставной поверхности; существует высокий риск прекращения роста кости при прове-
дении неадекватной репозиции (репозиция в таких случаях выполняется оперативно).
Тип V. Раздробление физиса; отмечается высокий риск нарушения роста кости.
34. Что такое признак Торстона-Холланда (Thurston-Holland)?
Это диагностический признак перелома ростковой пластинки II типа. Обнаружива-
ется маленький фрагмент метафиза, оставшийся прикрепленным к эпифизу.
35. Каковы различия между вывихом и подвывихом?
Подвывих — это неполный, или частичный, вывих.
36. Какова наиболее распространенная причина патологического перелома?
Патологические переломы (называемые также вторичными) возникают в кости, ослаб-
ленной патологическим процессом. В основном такие переломы проходят через одно-
камерные (простые) костные кисты. Подобные кисты образуются в метафизах длин-
ных костей, чаще всего плечевых. Костные кисты имеют место преимущественно у лиц
мужского пола, обычно ничем не проявляются (до тех пор пока не станут причиной пе-
релома); нередко достаточно большие кисты располагаются в центральной части кости.
37. На наличие каких симптомов требуется обратить внимание при осмотре паци-
ента, если есть подозрение на перелом кости какой-либо конечности?
При обследовании поврежденной конечности необходимо проверить наличие пяти
“Р” (англ.):
1. Pain — боль (следует определить локализацию боли).
2. Pulse — пульсация (дистальнее перелома).
3. Pallor — бледность.
4. Paresthesia — парестезия (дистальнее перелома).
5. Paralysis — паралич (дистальнее перелома).
Также поврежденную конечность осторожно обследуют с целью обнаружения де-
формации, отека, крепитации, изменения цвета кожи и открытых ран. Особое внима-
ние уделяют выявлению нейроваскулярной патологии дистальнее места перелома,
так как при ее наличии может возникнуть необходимость в неотложном оперативном
вмешательстве.
38. Что предпринимают при простом переломе ключицы?
Накладывают восьмиобразную или косыночную повязку для обеспечения удобного
положения руки. Полная консолидация кости происходит за 10-14 дней у детей пер-
вого года жизни, за 3-5 нед — у дошкольников; повязку удаляют только после того,
как ребенок сможет безболезненно совершать движения в нормальном объеме. Рас-
сасывание избыточной костной мозоли в процессе ремоделирования кости происхо-
дит примерно за 2 года.
39. Какой перелом обычно происходит, когда разгневанный подросток бьет кула-
ком в стену?
“Перелом боксера” — это перелом пятой пястной кости в дистальном отделе, обыч-
но со смещением. В 35 % случаев смещение можно не устранять, поскольку оно не
ГЛАВА 16. ОРТОПЕДИЯ
691
приводит к нарушению функции. При репозиции нередко возникает необходимость
в дополнительной фиксации спицей.
40. Какой перелом имеет место, когда ребенок падает на вытянутые руки?
Перелом Коллиса (Colles). К этой группе травм относятся полные переломы дис-
тального отдела лучевой кости с различного типа смещениями дистального отломка.
При падении на вытянутую руку с максимально разогнутой кистью и пронирован-
ным предплечьем возникает классическая деформация предплечья по типу “столо-
вой вилки”, которая и обнаруживается при осмотре.
41. Сравните переломы Монтеджи и Галеацци.
Эти переломы возникают в противоположных концах костей предплечья. При раз-
личных типах перелома Монтеджи (Monteggia) отмечаются вывих головки лучевой
кости и угловой перелом диафиза локтевой кости со смещением отломков под уг-
лом. Для различных типов перелома Галеацци (Galleazzi) характерны вывих дис-
тального лучелоктевого сустава и перелом дистального отдела диафиза лучевой
кости.
42. Как использовать переднюю линию плеча при диагностике перелома в локте?
Линия, проведенная на боковой рентгенограмме вдоль переднего края плечевой кос-
ти, в норме пересекает головку мыщелка плеча в средней трети. При острой травме
локтевого сустава, особенно при переразгибании, дистальный отдел плечевой кости
при переломе смещается кзади. При этом проведенная на рентгенограмме передняя
линия пересечет головку мыщелка плеча в ее передней трети или в еще большей сте-
пени сдвинется кпереди. В этом случае следует заподозрить перелом. У детей млад-
ше 2,5 лет данный признак менее значим, так как оссификация головки мыщелка
плечевой кости у них может быть различной; более того, в этом возрасте головка мы-
щелка плеча вообще может быть еще не оссифицирована.
43. О чем свидетельствует наличие задней жировой прокладки на рентгенограмме
локтевого сустава?
На боковой рентгенограмме локтевого сустава обычно видна только одна из жиро-
вых прокладок, прикрывающих сустав,— передняя. Прокладки могут смещаться
вверх и кнаружи при накоплении жидкости в полости сустава, например при крово-
течении, воспалении или переломе. Положение передней прокладки изменяется так,
что задняя становится видимой. Если такая картина обнаруживается после острой
травмы, логично предположить наличие перелома, иммобилизировать конечность и
провести (в случае необходимости) обследование.
44. Почему при осмотре подростков с травмой запястья требуется пальпация “ана-
томической табакерки”?
“Анатомическая табакерка” — это выемка, образуемая сухожилиями т. abductor
pollicis longus и т. extensorpollicis longus при отведении большого пальца. Дном данной
выемки является ладьевидная кость (os scaphoideum). Среди переломов костей за-
пястья перелом этой кости встречается особенно часто, причем риск задержки обра-
зования костной мозоли, а также развития бессосудистого некроза очень высок. Бо-
лезненность в области анатомической табакерки, боль и мышечное сопротивление
при супинации, боль при осевом давлении на большой палец позволяют заподозрить
перелом ладьевидной кости. Его можно диагностировать даже при отсутствии пато-
логических изменений на рентгеновском снимке. При значительной болезненности в
692
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
области анатомической табакерки необходима иммобилизация запястья и большого
пальца. Рентгенологическая картина перелома может стать более четкой при обсле-
довании через 2-3 нед. Данный перелом выявляется с помощью ЯМР-томографии,
даже если он не заметен на рентгенограммах.
45. Перечислите восемь костей запястья.
Пренебрегая некоторыми известными мнемоническими формулами (чаще всего не-
пристойными), помните, что может случиться, если Вы вовремя не диагностируете
перелом запястья:
Sinister Lawyers Take Physicians To The Court House (“Злобные адвокаты приводят
докторов на суд”).
Вот эти восемь костей запястья в порядке расположения от проксимального ряда к
дистальному, от латерального края к медиальному: ладьевидная (Scaphoideus), полу-
лунная (Lunatum), трехгранная (Triquetrum), гороховидная (Pisiforme), трапеция
(Trapezium), трапециевидная (Trapezoideum), головчатая (Capitatum), крючковидная
(Hamatum).
46. При каком угловом смещении переломы у детей можно лечить без репозиции?
Величина допустимого углового смещения зависит от возраста ребенка. У детей
младшего возраста, обладающих особенно высоким регенеративным потенциалом,
может произойти консолидация перелома с полным поперечным смещением (напри-
мер по типу штыкового). Как правило, детям младше 6 лет при угловом смещении
до 15° репозиция не проводится. Для детей более старшего возраста допустимо угло-
вое смещение до 10°.
47. При каких переломах не происходит ремоделирование кости?
У детей деформации костей при переломах (с угловым смещением или укорочением)
могут ремоделироваться. К факторам, облегчающим ремоделирование, относятся:
молодой возраст, проксимальное расположение перелома по отношению к физису,
угловое смещение в плоскости движения смежного сустава. Ремоделирование за-
труднено, требуется закрытая или открытая репозиция, когда имеют место внутри-
суставные переломы, переломы с выраженным укорочением, угловым смещением
или ротацией, переломы эпифизарной пластинки со смещением, а также срединные
(диафизарные) переломы.
48. Каков срок иммобилизации при лечении переломов у детей?
У детей переломы обычно консолидируются быстрее, чем у взрослых. Однако дли-
тельность иммобилизации зависит от нескольких факторов, в том числе от возраста
ребенка, локализации перелома, типа лечения и т. д. Как правило, переломы большо-
го пальца, физиса, эпифиза, а также метафиза консолидируются быстрее, чем диафи-
зарные. В среднем при эпифизарных и метафизарных переломах костные обломки
срастаются у детей в течение 3-5 нед, тогда как при диафизарных — в течение 4-
6 нед.
49. Как долго заживают переломы ключицы и бедра?
НОВОРОЖДЕННЫЙ 16-ЛЕТНИЙ ПОДРОСТОК
Ключица 10-14 сут 6 нед
Бедро 3 нед 6-10 нед
ГЛАВА 16. ОРТОПЕДИЯ
693
50. В каких случаях при переломах показана открытая репозиция?
Открытая репозиция — это оперативный метод лечения переломов. Его можно ком-
бинировать с внутренней фиксацией спицами, пластинами или винтами. Показания
для открытой репозиции:
1. Неудачная закрытая репозиция (часто имеет место у детей старшего возраста
при переломах со смещением).
2. Внутрисуставные переломы со смещением.
3. Переломы III и IV типа по классификации Сальтера-Харриса со смещением
(для предотвращения преждевременного закрытия ростковой пластинки).
4. Нестабильные переломы у детей с черепно-мозговыми травмами.
5. Открытые переломы (для промывания и санации раны).
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ БЕДРА
51. Почему термин “дисплазия бедра” был заменен на термин “врожденный вывих
бедра”?
Термин “дисплазия бедра” (ДБ) был заменен на термин “врожденный вывих бедра”
(ВВБ), так как последний лучше отражает эволюционную природу патологии бедра
у детей первых месяцев жизни. Частота возникновения патологии бедра составляет
примерно 2,5-6,5 : 1000 живорожденных, причем у значительной доли из них анома-
лии в неонатальный период не выявляются, в связи с чем необходимо проводить об-
следование бедер ребенка в возрасте до 1 года при каждом плановом профилактичес-
ком осмотре.
52. Какие признаки указывают на наличие ВВБ у новорожденных?
Наиболее распространенными клиническими методами определения ВВБ остаются
редукционный тест Ортолани (Ortolani) и провокационный тест по Барлоу (Barlow).
Младенцу, спокойно лежащему в позиции супинации, врач сгибает бедро до 90 %.
Тест Ортолани проводится следующим образом: большой вертел поднимается по на-
правлению к вертлужной впадине при отведенной ноге с попыткой пропальпировать
и вправить вывихнутую головку бедра. Тест Барлоу — это попытка вывихнуть бедро
с помощью приведения бедра и мягкой тяги книзу.
53. О чем свидетельствует наличие “бедренного щелчка” у новорожденного?
Бедренный щелчок ощущается в последний момент при приведении бедра в процес-
се выполнения теста Ортолани или Барлоу. Этот симптом выявляется у 10 % ново-
рожденных. В классическом варианте он отличается от “бедренного стука”, который
можно услышать или ощутить при вывихе или вправлении головки бедра. Считается
(хотя это и спорно), что “бедренный щелчок” — благоприятный прогностический
признак. Причина возникновения “бедренного щелчка” неясна; возможно, он обус-
ловлен движением круглой связки между головкой бедра и вертлужной впадиной
или скольжением приводящих мышц бедра по хрящевой поверхности большого вер-
тела. Следует насторожиться при запаздывании щелчка, а также при его сочетании с
ортопедическими аномалиями или другими дисплазиями (например с асимметрией
кожных складок или сгибов, неодинаковой длиной ног). В таких случаях необходимо
провести дополнительные исследования: УЗИ и рентгенографию тазобедренного су-
става.
694
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
54. Какие другие диагностические признаки позволяют предположить наличие
ВВБ?
1. Асимметрия бедренных и ягодичных складок. Однако такая асимметрия может
наблюдаться в норме у 10 % детей в возрасте до 1 года.
2. Тест Галеацци. При сгибании бедер до угла 90° колени могут быть на разном
уровне из-за явного укорочения бедра при одностороннем вывихе.
3. Тест Эллиса (Allis). В положении лежа на спине с согнутыми бедрами и пятка-
ми, уложенными на плоскость стола, при вывихе бедра колени обследуемого будут
находиться на разном уровне.
4. Ограничение отведения бедра. Этот признак обычно появляется довольно поздно.
Aronsson D. D. et al. Developmental dysplasia of the hip. Pediatrics, 94: 201-208, 1994.
55. Почему трудно интерпретировать рентгенограммы при наличии ВВБ у ново-
рожденных?
Головка бедра и вертлужная впадина у новорожденных состоят из хряща, причем
степень кальцификации, достаточная для рентгенологической визуализации, дости-
гается не ранее чем в возрасте 3-4 мес.
56. У каких детей риск развития ВВБ наибольший?
Вывихи и подвывихи обнаруживаются у 1-5 % детей в возрасте до 1 года. Примерно
70 % вывихов выявляются у девочек и 20 % — у детей, рождавшихся в ягодичной (та-
зовой) позиции. Также известны следующие факторы, связанные с высоким риском
развития ВВБ:
• врожденная кривошея;
• аномалии лицевого и мозгового черепа;
• первая беременность у матери;
• врожденный вывих бедра в семейном анамнезе;
• приведенная плюсна;
• кальканеовальгусная деформация стопы у новорожденных с массой тела мень-
ше 2500 г;
• изменение количества и состава амниотической жидкости (особенно олиго-
гидрамниоз);
• запоздалый разрыв околоплодных оболочек;
• большая масса тела новорожденного.
MacEwen G. D. Congenital dislocation of the hip. Pediatr. Rev., 11: 249-252, 1990.
57. Какие меры следует предпринять при обнаружении врожденного вывиха бедра?
Рекомендуется иммобилизация ног в положении отведения со сгибанием их в тазо-
бедренных и коленных суставах. В таком положении головки бедренных костей фик-
сируются в вертлужной впадине. Чаще всего используются два устройства: стремена
Павлика (Pavlik) и шина Фрейка (Frejka). Удерживание бедер в приведенном поло-
жении с помощью нескольких пеленок при ВВБ не рекомендуется, так как этот метод
не обеспечивает адекватной стабилизации.
58. На какую патологию указывает позитивный тест Тренделенбурга?
Когда здоровый человек стоит на одной ноге, отводящие мышцы бедра с этой сторо-
ны (прежде всего т. gluteus medius) не позволяют тазу наклониться в противополож-
ную сторону, и таким образом человек сохраняет равновесие. Дети младше 4 лет
ГЛАВА 16. ОРТОПЕДИЯ
695
обычно могут простоять в такой позе как минимум 30 с. Если обследуемый не может
поддержать равновесие и его таз наклоняется в противоположную сторону, данный
тест считается положительным, что указывает на мышечную слабость (обусловлен-
ную мышечной или неврологической патологией) или на нестабильность тазобед-
ренного сустава (например при дисплазии вертлужной впадины).
59. Какова самая распространенная причина боли в тазобедренном суставе у детей
в возрасте до 10 лет?
Транзиторный синовит. В основе этого заболевания лежит слабо выраженное воспа-
ление тазобедренного сустава неизвестной этиологии. Обычно происходит обратное
развитие патологического процесса. Транзиторный синовит также называют токси-
ческим синовитом, раздражением тазобедренного сустава или летучим кокситом.
Необходимо различать транзиторный синовит и инфекционный артрит, болезнь
Легга-Кальве-Пертеса и эпифизеолиз головки бедра.
60. Как отличить транзиторный синовит от инфекционного артрита?
ТРАНЗИТОРНЫЙ синовит СЕПТИЧЕСКИЙ АРТРИТ
Анамнез Предшествовавшая ОРВИ ± слабо выраженная лихорадка Боль в тазобедренном или коленном суставе Хромота Лихорадка Поражение крупных суставов (тазобед- ренных, коленных, голеностопных, плечевых, локтевых)
При осмотре Избегание ношения тяжестей При определенной осторожности можно достичь полного объема движений в пораженном суставе Острая боль, отек, местное повышение температуры Выраженное защитное сопротивление при совершении движений
Лабораторные Нормальная или немного повышенная Выраженное повышение СОЭ
исследования СОЭ Незначительный лейкоцитоз крови Отрицательный тест на гемокультуру Внутрисуставная жидкость мутная При окраске по Граму — отрицатель- ный результат Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево Положительный тест на гемокультуру (часто) Гной в суставной жидкости При окраске по Граму — положи- тельный результат(часто)
Рентгенография Иногда в полости сустава выявляется жидкость Расширение полости сустава Возможно обнаружение костной пато- логии (начальная стадия остеомиелита)
61. Перечислите стадии болезни Легга-Кальве-Пертеса (ЛКП).
В основе болезни ЛКП лежит асептический некроз головки бедренной кости. Это за-
болевание развивается у детей 4-10 лет.
1. Начальная стадия, или синовит. Длится 1-3 нед, характеризуется увеличением
объема внутрисуставной жидкости, отеком синовиальной оболочки и ограничением
движений.
2. Бессосудистый (аваскулярный) некроз. Продолжительность данной стадии —
от 6 мес до 1 года. Прекращается кровоток во всей головке бедра или в ее части. Кост-
ная ткань при отсутствии кровоснабжения некротизируется, однако контур головки
бедренной кости остается неизмененным.
3. Фрагментация, или регенерация с реваскуляризацией,— последняя и самая про-
должительная (1-3 года) стадия заболевания. В этот период кровоток в кости восста-
696
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
навливается, что приводит к резорбции некротизированного участка и образованию
незрелой костной ткани. На данной стадии также может возникнуть стойкая дефор-
мация головки бедренной кости.
Необходимо отметить, что на рентгенограммах признаки прогрессирования болезни
выявляются с опозданием почти на 3-6 мес. Радионуклидное сканирование кости —
более эффективный метод, так как на ранней стадии ишемии и бессосудистого не-
кроза пораженные участки обнаруживаются по снижению накопления изотопа.
62. Каков прогноз у детей, страдающих болезнью ЛКП?
При болезни ЛКП особенно важны два прогностических фактора — возраст ребенка
и степень вовлечения эпифиза в патологический процесс. Прогноз значительно бла-
гоприятнее у детей младше 6 лет, а также при меньшей степени поражения эпифиза.
В зависимости от степени вовлечения эпифиза в патологический процесс при болез-
ни ЛКП Сальтер выделил тип А (поражено менее 50 % эпифиза) и тип В (поражено
более 50 % головки бедренной кости) данного заболевания.
63. Какое патологическое состояние можно предположить у ребенка, изображен-
ного на рисунке?
Антеверсия бедер (или медиальная торсия бедра) — это аномалия, которая, как пра-
вило, обусловливает у детей походку на носках. Признак медиальной торсии бедер —
“обратная поза портного”; ее демонстрирует девочка, изображенная на рисунке.
Из: Staheli L. Т. Torsional deformity. Pediatr. Clin. North Am., 33: 1382, 1986; с разрешения.
64. Как оценивают выраженность антеверсии бедер?
В норме бедро не может быть повернуто внутрь (с отведением стоп наружу) более
чем на 30° от горизонтальной плоскости при положении ребенка лежа на животе
с ногами, согнутыми в коленях под углом 90° (величина угла А на рисунке А, со-
Из: Dormans J. Р. Orthopedic management of children with cerebral palsy. Pediatr. Clin. North Am., 40:
650, 1993; с разрешения.
ГЛАВА 16. ОРТОПЕДИЯ
697
ответственно, равна 60°). Угол наружной ротации (угол В на рисунке В) должен
превышать 20°. Средний угол наружной ротации в норме составляет приблизи-
тельно 35°. Отклонения от нормальных значений обоих углов указывают на то,
что походка на носках, возможно, обусловлена физиологической антеверсией бе-
дер (или, что встречается реже, сморщиванием капсулы тазобедренного сустава,
как при ДЦП).
65. Как проявляется у детей эпифизеолиз головки бедра со скольжением?
При данном заболевании наблюдается прогрессирующее смещение с наружной рота-
цией головки бедра в месте расположения эпифизарной ростковой пластинки. Боль-
ные жалуются на постоянные или рецидивирующие боли в бедре, тазобедренном или
коленном суставе. Жалобы на боли сохраняются в течение нескольких недель и даже
месяцев. У 25 % детей боль двухсторонняя. Могут отмечаться хромота, невозмож-
ность внутренней ротации бедра и сгибательная контрактура тазобедренного суста-
ва. При сгибании ноги в тазобедренном суставе имеет место тенденция к внешнему
повороту бедра. Важно осознавать, что при появлении боли в колене у любого ребен-
ка не исключена патология тазобедренного сустава.
66. Наличие каких системных заболеваний может быть связано с эпифизеолизом
головки бедра со скольжением?
У детей наблюдается тенденция к полноте и задержке созревания скелета, что обыч-
но обнаруживается в возрасте 8-14 лет. При изменении гормонального фона пони-
жается сопротивляемость костей воздействию повреждающих факторов. При этом
часто происходят патологические переломы проксимального бедренного физиса.
Кроме того, эпифизеолиз головки бедра возникает при гипотиреозе, пангипопитуи-
таризме, гипогонадизме, рахите, а также как последствие облучения.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
67. В каких случаях при септическом артрите показано открытое дренирование су-
става?
Вопрос о преимуществах открытого хирургического дренирования перед повторны-
ми пункционными аспирациями остается спорным. В настоящее время оперативное
вмешательство производят по следующим трем показаниям:
1. Септический артрит тазобедренного сустава (а иногда также и плечевого).
2. Большое количество фибрина, продуктов тканевого распада или перемычек
в полости пораженного сустава.
3. Отсутствие положительной динамики в течение трех дней медикаментозной те-
рапии.
Dagan R: Management of acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis in the pediatric
patient. Pediatr. Infect. Dis. J., 12: 88-93, 1993.
68. Какова самая распространенная локализация острого гематогенного остеомие-
лита у детей?
Нижние конечности (бедренная, большеберцовая, малоберцовая кости) 70 %
Верхние конечности (плечевая, лучевая, локтевая кости) 15 %
Кости стопы 4 %
Кости таза 4 %
Позвонки, кости черепа, ребра, грудина, лопатки 2 %
Gold R. Diagnosis of osteomyelitis. Pediatr. Rev., 12: 293, 1991.
698
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
69. Какие микроорганизмы чаще всего вызывают остеомиелит у детей?
Новорожденные Дети более старшего возраста
Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus
Стрептококки группы В Стрептококки группы А
Enterobacteriaceae (Salmonella, Escherichia coli, Haemophilus influenzae
Pseudomonas, Klebsiella)
Заболеваемость остеомиелитом, вызванным H. influenzae, в последние годы снизи-
лась в результате иммунизации.
70. Насколько информативен подсчет содержания лейкоцитов в крови и лейкоци-
тарной формулы при диагностике остеомиелита?
В весьма незначительной степени. У 2/з больных показатель лейкоцитов в крови име-
ет вариант нормы (хотя у % из них отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы вле-
во). У Уз больных содержание лейкоцитов повышено; обычно при этом также наблю-
дается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
является более чувствительным тестом — у 95 % больных она превышает 15 мм/ч;
в среднем значение СОЭ составляет 70 мм/ч.
71. Как часто оказывается положительным тест на гемокультуру при остеомие-
лите?
Только в 50 % случаев. Поэтому забор материала целесообразно проводить методом
прямой аспирации костной ткани. При использовании данного метода тест на гемо-
культуру дает положительные результаты в 70-80 %, что значительно улучшает эф-
фект антибиотикотерапии.
72. Как быстро возникают рентгенологически выявляемые изменения при про-
грессировании остеомиелита?
Через 3-4 дня: слой глубоких мышц отделяется от поверхности надкостницы.
Через 4-10 дней: визуализируется смазанность слоев глубоких мышц.
Через 10-15 дней: обнаруживаются изменения в кости (“просветление” кости, штам-
повидные очаги остеолиза, приподнимание надкостницы).
73. Какой уровень бактерицидное™ плазмы (пиковый или минимальный) при ле-
чении остеомиелита служит наиболее достоверным показателем эффектавнос-
ти принимаемых мер?
И тот, и другой имеют важное значение. Пиковые титры (регистрирующиеся при-
близительно через 20-30 мин после инфузии) указывают на эффективность лечения
острого (> 1: 8) и хронического (>1:16) остеомиелита. Минимальные титры явля-
ются критерием благоприятного прогноза при значениях >1:2 при остром и > 1 : 4
при хроническом остеомиелите.
74. В каких случаях допустимо при лечении остеомиелита назначать антибиотики?
1. При идентификации микроорганизма.
2. При наличии пероральной формы антибиотика, эффективно действующего
против выявленного микроорганизма.
3. При адекватной хирургической обработке очага.
4. При необходимости “усиления” внутривенного курса антибиотиков.
5. При отсутствии у больных рвоты или поноса.
ГЛАВА 16. ОРТОПЕДИЯ
699
6. В случаях, когда при употреблении антибиотика внутрь можно достичь адекват-
ной концентрации препарата в сыворотке крови.
7. При правильном приеме антибиотиков пациентом (или контроле за приемом
его родителями).
Nelson J. Skeletal infections in children. Adv. Pediatr. Infect. Dis., 6: 59, 1991.
75. Какова продолжительность антибиотикотерапии при остеомиелите и септичес-
ком артрите?
Точный ответ на этот вопрос дать сложно, однако нет сомнений, что инфекционные
заболевания, вызываемые Staphylococcus aureus или кишечной грамотрицательной
флорой, следует лечить в течение более длительного времени, чем те заболевания,
возбудителями которых являются Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis или
Streptococcus pneumoniae. При остеомиелите лечение должно продолжаться как ми-
нимум 4-6 нед, при септическом артрите — 2-3 нед. Если диагноз поставлен поздно
и положительная динамика не отмечается (в частности СОЭ остается повышенной),
может возникнуть необходимость в еще более длительном лечении.
76. Каковы показания к открытому оперативному дренированию при остеомиелите?
1. Формирование абсцесса в кости, под надкостницей или в прилегающих мягких
тканях.
2. Бактериемия, наблюдающаяся в течение более 49-72 ч от начала антибиотико-
терапии.
3. Сохранение клинических симптомов (лихорадки, боли, отека) после 72 ч кон-
сервативной терапии.
4. Образование свищевого хода.
5. Наличие костных секвестров (т. е. отдельных фрагментов некротизированной
кости).
Dagan R. Management of acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis in the pediatric
patient. Pediatr. Infect. Dis. J., 12: 88-93, 1993.
77. Почему при остеомиелите чаще, чем при септическом артрите, лечение оказы-
вается неэффективным?
1. Концентрация антибиотика во внутрисуставной жидкости во много раз выше,
чем внутри воспаленной кости. При этом концентрация препарата в полости сустава
может превышать максимальную его концентрацию в сыворотке крови, тогда как в
кости концентрация препарата может быть значительно ниже.
2. Некротизированная кость является очагом инфекции.
3. Остеомиелит чаще, чем септический артрит, диагностируется поздно.
78. Каковы особенности клинической картины остеомиелита у новорожденных?
1. Развитие остеомиелита почти всегда обусловлено гематогенной диссеминацией
инфекции.
2. Часто обнаруживаются множественные очаги инфекции.
3. Остеомиелит нередко сочетается с септическим артритом, что можно объяснить
распространением инфекции по кровеносным сосудам, проходящим через эпифизар-
ную пластинку.
4. Хронический остеомиелит встречается очень редко.
5. Остеомиелит вызывается теми же микробами, что и сепсис новорожденных.
700
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
79. Почему у детей младшего возраста инфекционный дисцит (воспаление меж-
позвоночного диска) развивается чаще, чем у детей старшего возраста и взрос-
лых людей?
Относительно высокая частота возникновения дисцита у детей младшего возраста
связана с особенностями анатомии их позвоночного столба. У детей младше 12 лет
кровеносные сосуды выходят из тела позвонка через гиалиновый хрящ и кровоснаб-
жение межпозвоночного диска и пульпозного ядра осуществляется напрямую. По-
степенно эти сосуды подвергаются обратному развитию. У 12-летних детей васкуля-
ризация позвоночника такая же, как у взрослых, при этом пульпозное ядро получает
питательные вещества прежде всего посредством диффузии. Избыточное количе-
ство сосудов у детей младшего возраста может способствовать гематогенному рас-
пространению инфекции или первичному остеомиелиту позвонков.
80. Как диагностируется дисцит?
Дисцит — инфекционное поражение и/или воспаление межпозвоночного диска —
наиболее часто встречается у детей в возрасте 4-10 лет. Этиология, как правило, не-
известна, однако приблизительно в 50 % случаев в посеве крови обнаруживается
Staphylococcus aureus. Диагностика сложна из-за разнообразия клинических проявле-
ний, таких как генерализованная боль в спине в сочетании с выраженной локальной
болезненностью или без нее, усиление боли при стоянии или ходьбе, уменьшение
подвижности позвоночника, “смазанность” поясничного лордоза, боль в животе, не-
значительное повышение температуры неясного генеза.
Как и при диагностике остеомиелита, самый информативный лабораторный тест —
определение СОЭ. Содержание лейкоцитов в крови может быть нормальным, на рен-
тгенограммах в первые 2-4 нед болезни изменения могут также не выявляться. Ска-
нирование костей с введением 99,пТс позволяет обнаруживать аномалии накопления
изотопа на ранних стадиях заболевания.
Лечение состоит в назначении курса противостафилококковых антибиотиков (3-
6 нед); при необходимости проводят иммобилизацию и наложение корсетов (степень
иммобилизации зависит от выраженности симптомов). В случае персистирования
или атипичного течения иногда требует выполнение биопсии для выяснения этиоло-
гии заболевания.
Cushing А. Н. Discitis in children. Clin. Infect. Dis., 17: 126, 1993.
81. В каких клинически неясных случаях детям, жалующимся на боли в костях,
показана их сцинтиграфия?
Результаты сцинтиграфии при рассмотрении их параллельно с клинической карти-
ной нередко помогают в установлении локализации патологических очагов в костях,
суставах и мягких тканях. Иногда обнаруживаются очаги, не имеющие клинических
проявлений. Остеосцинтиграфия — очень чувствительный, но недостаточно специ-
фичный диагностический метод. Для определения точной причины боли часто при-
ходится прибегать к другим диагностическим методикам. Сканирование скелета
назначают только после тщательного сбора анамнеза, проведения осмотра, клини-
ческого обследования и рентгенографии пораженного участка. С помощью остеос-
цинтиграфии выявляются скрытые очаги инфекции и опухоли кости.
82. Назовите три фазы сканирования костей.
В зависимости от времени, прошедшего с момента введения радиоизотопного остео-
тропного препарата, выделяют три фазы сканирования костей.
ГЛАВА 16. ОРТОПЕДИЯ
701
Фаза I — ангиографическая. В первые несколько секунд радиоизотопный препарат
проходит по крупным кровеносным сосудам. За это время можно оценить степень
васкуляризации и перфузии исследуемого участка (зоны).
Фаза II — фаза “кровяного пула”. В первые минуты после введения препарата визуа-
лизируется его проникновение в межклеточные пространства костной ткани и мяг-
ких тканей.
Фаза III — поздняя фаза. Через 1,5-3 ч после введения радиоизотопный препарат
локализуется в основном в костях; в мягких тканях его накопление минимально.
Трехфазное исследование используется для дифференциации очаговых поражений
мягких тканей и костей. Иногда возникает необходимость в выполнении сканирова-
ния спустя 24 ч после введения препарата, когда накопление его в мягких тканях сни-
жается до еще более низкого уровня.
ПАТОЛОГИЯ ГОЛЕНИ, КОЛЕННОГО И ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВОВ
83. В чем различие между варусной и вальгусной деформацией?
Некоторые термины как будто предназначены для того, чтобы их по установившейся
традиции заучивали, а затем забывали и заучивали вновь (вспомните цикл Кребса).
Терминами варусная и вальгусная деформация определяют типы угловых деформа-
ций костно-мышечного аппарата. Если дистальный отдел кости отклонен кнутри от
средней линии, это варусная деформация. Если дистальный отдел кости отклонен
кнаружи от средней линии, это вальгусная деформация. Так, термин genu valgum
обозначает Х-образную деформацию нижних конечностей, при которой голени от-
клоняются кнаружи (“соударяющиеся колени”).
Можно запомнить это и другим способом. Представьте себе тело человека в прямой
анатомической позиции. Заключите изображение тела в окружность. Деформации,
совпадающие с кривизной этой окружности,— varus; “обратные” деформации — valgus.
При О-образной деформации ног их кривизна совпадает с кривизной такой вообра-
жаемой окружности — таким образом, wogenu varum.
84. Какая деформация ног считается нормальной для детей — О- или Х-образная?
Ответ на этот вопрос зависит от возраста ребенка. Если считать основным критерием
угол, образуемый бедренной и большеберцовой костями, можно сделать вывод, что к
моменту рождения у всех детей имеет место О-образная деформация ног (genu
varum), угол которой обычно не превышает 20°. К 24 мес эта деформация, как прави-
ло, исчезает и появляется тенденция к формированию genu valgum. Х-образная де-
формация сохраняется до 3-летнего возраста (при этом угол обычно не превышает
15°), затем ее степень начинает уменьшаться. К 8-летнему возрасту у всех детей на-
блюдается Х-образная деформация (характеризующаяся углом 7-9°), которая часто
сохраняется и в дальнейшем.
85. В каких случаях дети с О-образной деформацией ног нуждаются в обследовании?
Ребенку необходимо назначать рентгенографию, если О-образная деформация:
• сохраняется после 24 мес жизни (в этом возрасте в норме происходит “сдвиг” к
genu valgum);
• становится более выраженной после 1 года, когда ребенок начинает ходить и
самостоятельно удерживать положение тела;
• односторонняя;
• тибиофеморальный угол визуально превышает 20°.
702
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
86. Какие дети наиболее подвержены болезни Бланта?
Болезнь Бланта, или tibia vara, проявляется медиальным отклонением большеберцо-
вой кости в области проксимального метафиза. Такое отклонение вызвано наруше-
нием роста внутренней части проксимального эпифиза большеберцовой кости. Дан-
ное заболевание может развиться (1) в младенческом; (2) в подростковом возрасте.
1. Ребенок обычно рано начинает ходить и имеет избыточную массу. В течение
первого года жизни у него отмечается появление сильно выраженной О-образной де-
формации. У девочек негроидной расы риск возникновения подобной деформации
особенно высок.
2. Начало болезни приходится на позднее детство и ранний подростковый период,
причем деформация слабо выражена и чаще — односторонняя. При значительно вы-
раженной деформации нередко требуется хирургическое лечение.
87. Как изменяется торсия большеберцовой кости по мере взросления ребенка?
Торсией большеберцовой кости наиболее часто обусловлена походка на носках у
детей в возрасте от 1 года до 3 лет. По мере взросления ребенка происходит посте-
пенный переход к ротации кнаружи. При избыточной внутренней ротации раньше
широко использовалось бинтование, однако его эффективность представляется со-
мнительной, поскольку существует тенденция к самоизлечению. Ротация больше-
берцовой кости оценивается по величине бедренно-подошвенного угла, измеряемо-
го при сгибании ноги в колене под углом 90°.
Из: Sponseller Р. D. Bone, joint, and muscle problems. In: Oski F. A. et al. (eds). Principles and Practice of
Pediatrics, 2nd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994, 1026; с разрешения.
88. Насколько эффективно использование шины Дениса Броуни (Denis Browne)
при коррекции торсии большеберцовой кости?
Шина состоит из металлической стойки, крепящейся к обуви или прибинтовываю-
щейся к стопе. Стойка обеспечивает ноге необходимую степень наружной ротации.
Ранее шину применяли при отсутствии спонтанной коррекции у детей с торсией
большеберцовой кости. Однако научных доказательств влияния этого устройства на
выраженность торсии большеберцовой кости нет.
89. Какой диагноз наиболее вероятен у 15-летнего баскетболиста, предъявляюще-
го жалобы на болезненную припухлость ниже обоих коленных суставов?
Болезнь Осгуда-Шлаттера. Клинически это заболевание проявляется болезненной
припухлостью в области одного или обоих большеберцовых бугорков (апофиз боль-
ГЛАВА 16. ОРТОПЕДИЯ
703
шеберцовой кости) в месте прикрепления связки надколенника. У подростков дан-
ная патология встречается очень часто и выявляется обычно в возрасте 11-15 лет.
Большие физические нагрузки приводят к развитию тракционного апофизита и к по-
вторным ударным переломам бугорка большеберцовой кости в месте прикрепления
связки надколенника. В результате повторных травм и образования новой кости в
зоне апофиза бугорок способен увеличиваться. Выраженность проявлений уменьша-
ют за счет ограничения физической активности на 2-3 нед с постепенным ее увели-
чением до прежнего уровня, однако рецидивы могут наблюдаться вплоть до наступ-
ления зрелости. У взрослых, страдающих от постоянных болей в области бугорков
большеберцовой кости, в толще связки надколенника иногда обнаруживаются очаж-
ки окостенения. При их удалении боли подчас становятся менее интенсивными. Ос-
гуд и Шлаттер (Osgood, Schlatter) независимо описали данный феномен в 1903 г.
90. Какое патологическое состояние, характеризующееся болями в ногах, может
наблюдаться после ходьбы по снегу?
“Расколотая голень”. Характеризуется возникновением болей и судорог в различ-
ных отделах нижней конечности после напряженных физических усилий. У детей
это состояние встречается редко, однако может диагностироваться у подростков,
проявивших чрезмерную физическую активность (например при беге по твердой по-
верхности) после длительного периода мышечного покоя. Причиной боли служит ра-
стяжение и воспаление мышечно-сухожильных структур. Отмечаются отек и судоро-
ги, в частности т. flexor digitorum longus, сгибающей четыре латеральных пальца ноги,
а также стопу в голеностопном суставе. Отек мышц способствует развитию ишемии.
При ходьбе по снегу передние мышцы голени испытывают максимальную нагрузку.
91. Какая из длинных костей чаще всего отсутствует при рождении (врожденная
аплазия)?
Малоберцовая кость. Может наблюдаться как частичное, так и полное ее отсутствие,
причем чаще одностороннее. Конечность при врожденной аплазии малоберцовой ко-
сти укорочена, большеберцовая кость обычно О-образно деформирована, отмечается
некоторое уменьшение длины бедра. Имеет место тяжелые equinus и ш/£и$-деформа-
ции стопы, а также отсутствие или дисплазия фаланг латеральных пальцев.
92. Почему у детей относительно редко встречается растяжение связок?
У детей ростковые пластинки слабее связок, поэтому скорее произойдет отрыв ростовой
пластинки (как при эпифизарном переломе Сальтера-Харриса), нежели разрыв связок.
93. Как классифицируются растяжения связок голеностопного сустава по степени
тяжести?
В 80-90 % случаев растяжение связок голеностопного сустава происходит при силь-
ном подворачивании кнутри и/или сгибании стопы. При этом травмируются лате-
ральные связки (передняя талофибулярная и кальканеофибулярная). Проверка на
наличие симптома “выдвижного ящика” является тестом на стабильность голено-
стопного сустава (в частности передней талофибулярной связки). Данный тест про-
водится при иммобилизации нижнего отдела большеберцовой кости одной рукой и
сдвигании пятки и стопы кпереди другой рукой при голеностопе, согнутом под углом
90°. Если отмечается выраженная подвижность, значит, имеет место полный разрыв,
или растяжение третьей степени. Умеренная подвижность (по сравнению с подвиж-
ностью другого голеностопного сустава) указывает на частичный разрыв, или растя-
жение второй степени. При растяжении первой степени подвижность отсутствует.
704
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
94. В каких случаях при растяжении связок голеностопного сустава необходима
рентгенография?
Несмотря на то что ежегодно детям и взрослым с травмами голеностопного сустава
проводится более 5 млн. рентгенологических исследований, общепринятых рекомен-
даций пока не существует. В одном из руководств рентгенография показана при на-
личии боли в лодыжке и одного из двух признаков: 1) невозможность пройти 4 шага,
опираясь на поврежденную ногу, непосредственно после травмы и в момент обследо-
вания; 2) костная болезненность в области задней поверхности или верхушки одной
из лодыжек. При применении этих простых критериев не было пропущено ни одного
перелома у детей и взрослых; кроме того, количество необязательных рентгенологи-
ческих исследований уменьшилось на 25 %.
Stiell I. G. et al. Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. JAMA, 269:
1127-1132,1993.
Chande V. T. Decision rules for roentgenography of children with acute ankle injuries. Arch.
Pediatr. Adolesc. Med., 149: 255-258, 1995.
95. Необходима ли иммобилизация при растяжении связок голеностопного сустава?
Если растяжение при подвороте стопы не осложнено переломом или вывихом перо-
неального сухожилия, иммобилизация необязательна. Нет необходимости и в сроч-
ной иммобилизации с помощью повязок, например пневматического стремени, ши-
роко предлагаемого коммерческими структурами. К тому же полная иммобилизация
может увеличить период реабилитации.
Hergenroeder А. С. Diagnosis and treatment of ankle sprains. Am. J. Dis. Child, 144:809-814,1990.
96. Забивая гол, 9-летний футболист ощутил “хлопок”, после чего у него появился
отек коленного сустава. Каковы возможные диагнозы?
Ощущение хлопка или щелчка при острой травме коленного сустава часто обуслов-
лено:
1) травмой передней крестовидной связки;
2) травмой мениска;
3) подвывихом надколенника.
97. Каковы наиболее частые причины острого гемартроза (появления крови в по-
лости коленного сустава при его острой травме)?
1. Разрыв передней или задней крестовидной связки.
2. Периферический разрыв мениска.
3. Интратрабекулярный перелом.
4. Разрыв или отрыв капсулы сустава.
98. У подростка наблюдаются постоянная боль в колене, отек и, периодически,
“блокада” коленного сустава. На рентгенограммах выявляются увеличение
плотности и фрагментация медиального мыщелка бедра. Каков вероятный ди-
агноз?
Рассекающий остеохондрит — синдром аваскулярного некроза, при котором имеет
место локальный некроз суставного хряща и подлежащей костной ткани. Причина
неизвестна, но замечено, что этому заболеванию часто предшествует травма. Фраг-
мент кости может отделяться и перемещаться в полость сустава. Чаще страдают лица
мужского пола. Боль усиливается при интенсивной физической нагрузке. Иногда
обнаруживаются также ограничение подвижности в суставе, его отек, звук щелчка и
ГЛАВА 16. ОРТОПЕДИЯ
705
периодические “блокады” сустава. Диагноз ставится с помощью рентгенографии, од-
нако в сложных случаях целесообразно использовать ЯМР-томографию. Первичный
метод лечения — иммобилизация. Сохранение боли и “блокада” сустава являются по-
казаниями к артроскопии, которая проводится с целью выявления внутрисуставных
фрагментов. К отдаленным последствиям данного заболевания относится дегенера-
тивный артрит.
99. Каковы предрасполагающие факторы рецидивирующего вывиха надколенни-
ка у подростка или ребенка?
Ортопедические аномалии: genu valgum (Х-образная деформация), patella alta (высо-
кое расположение надколенника), гипоплазия латерального мыщелка бедра, лате-
ральное расположение бугорка большеберцовой кости, недоразвитие т. vastus
medialis, аномальное прикрепление илиотибиального тракта.
Общая слабость связок отмечается при синдромах Дауна, Элерса-Данлоса, Марфа-
на, Тернера.
Mizuta Н. et al. Recurrent dislocation of the patella in Turner syndrome. J. Pediatr. Orthop., 14:
74-77,1994.
100. В каких случаях наблюдается симптом “опасения”?
При остром или подостром подвывихе или вывихе надколенника. При обследовании
нужно надавить на медиальный край надколенника. Нога при этом должна быть со-
гнута в колене под углом 30°. Тест считается положительным, если пациент выказы-
вает признаки страдания или беспокойства. При отсутствии у больного ощущения
дискомфорта патология надколенника маловероятна. Аналогичный признак отмеча-
ется при нестабильности плечевого сустава (в частности при дисплазии суставной
ямки), когда пациенты боятся вывиха при совершении определенных движений в су-
ставе. При переднем типе нестабильности плечевого сустава рука располагается
в положении максимальной наружной ротации и отведения (как перед броском).
При заднем типе нестабильности плечо располагается в положении внутренней ро-
тации и согнуто под углом 90° в направлении кпереди.
101. Как возникает пателлофеморальный стресс-синдром?
Пателлофеморальный стресс-синдром — главная причина хронических болей в колене
у подростков. Он наблюдается при нарушении механизма разгибания коленного сус-
тава вследствие различных причин. Чаще всего данный синдром обусловлен пере-
тренированностью при занятиях теми видами спорта, которые связаны с бегом или
полным сгибанием ноги в колене (например легкая атлетика и футбол). В прошлом
пателлофеморальный стресс-синдром часто неверно называли хондромаляцией над-
коленника (специфический морфологический диагноз, применяющийся для обозна-
чения аномалии суставной поверхности). К настоящему времени выяснено, что данная
патология имеет место у меньшей части таких больных. Надколенник служит центром
воздействия разгибающих колено мышц, составляющих четырехглавую мышцу. Раз-
гибающие силы могут быть асимметричными, что приводит к большему напряжению
латеральной части надколенника, особенно у лиц с антеверзией бедра, наружной тор-
сией надколенника, высоким его расположением, аномалиями развития т. quadriceps,
чрезмерным уплощением бедренного желоба, увеличением Q-угла. Лечение включа-
ет холод, покой, назначение нестероидных противовоспалительных средств, трени-
ровку четырехглавой мышцы бедра, растягивание сухожилий подколенной ямки,
в некоторых случаях — ношение бандажа, стабилизирующего надколенник.
23 Зак. 4054
706
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
102. Что такое Q-угол?
Если провести одну линию через переднюю верхнюю ость подвздошной кости и
центр надколенника, а другую — через центр надколенника и бугорок большебер-
цовой кости, то угол, образуемый ими, и есть Q-угол, т. е. угол четырехглавой
мышцы (от Quadriceps). У юношей величина Q-угла в среднем составляет 14°, у де-
вушек — 17°. При величине Q-угла больше 20° велика вероятность возникновения
хронической боли в колене (особенно у бегунов) из-за чрезмерной нагрузки на
надколенник.
ПАТОЛОГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
103. Как проводится скрининг деформаций позвоночника?
Ребенка (раздетого или только в нижнем белье, или в платье с открытой спиной),
необходимо осматривать как со спины, так и сбоку в положении стоя, при наклоне
вперед, в положении сидя (чтобы исключить неодинаковую длину ног). Наличие
сколиоза подтверждают следующие признаки:
1. Асимметрия плеч или лопаток.
2. Визуально определяемая деформация остистых отростков.
3. Обнаруживаемая при наклоне асимметрия параспинальных мышц или грудной
клетки (> 0,5 см в поясничном отделе; > 1,0 см в области грудного отдела позвоноч-
ника). Для таких измерений можно использовать сколиометр.
4. Деформация в сагиттальной плоскости при осмотре сбоку.
5. Асимметрия складок на талии, не исчезающая в положении сидя. В большин-
стве случаев такая асимметрия обусловлена незначительной разницей в длине
ног.
6. Чрезмерный грудной кифоз, выявляемый во время бокового осмотра при накло-
не обследуемого вперед.
104. Для чего применяется сколиометр?
Сколиометр, называемый также инклинометром,— это угломер, используемый для
оценки степени ротации позвонков и выпячивания ребер (реберного горба). Эти из-
менения выявляются при сколиозе при наклоне обследуемого вперед. Если угол < 5°,
повода для тревоги нет; если же угол > 7°, то для более точной оценки кривизны сле-
дует провести рентгенографию позвоночника в двух проекциях (заднепередней и
боковой).
105. Кто чаще страдает сколиозом?
У девушек сколиоз развивается в 5 раз чаще, чем у юношей.
106. Какова дифференциальная диагностика сколиоза?
Сколиоз — это боковое искривление позвоночника (деформация во фронтальной
плоскости). Кифоз и лордоз — это заднее и переднее искривление позвоночника со-
ответственно (деформация позвоночника в сагиттальной плоскости). Примерно у 1-
2 % детей имеет место деформация позвоночника, но только у очень малого количе-
ства детей она требует лечения. В 85 % случаев причина деформации неизвестна;
у 5 % детей — деформация наследственная (в том числе недоразвитие половины по-
звонка и слияние позвонков); у 5 % — обусловлена нервно-мышечной патологией
(ДЦП, полиомиелит, спинальная мышечная атрофия, дистрофия мышц) и у 5 % —
прочими причинами (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, опухоли).
ГЛАВА 16. ОРТОПЕДИЯ
707
107. Как измерить выраженность сколиоза по методу Кобба?
Эта стандартная техника используется для измерения выраженности сколиоза по
прямым и боковым рентгенограммам. Первая линия проводится вдоль наиболее на-
клоненного позвонка в верхней части кривой, вторая — в нижней части. Кривизна
опредляется по углу, образуемому двумя этими линиями (угол измеряется одним из
двух способов).
Из: Tolo V. Т, Wood В. Pediatric Orthopaedics in Primary Care. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, 88;
с разрешения.
108. Почему для наблюдения за пациентами со сколиозом необходимо определе-
ние стадии по Риссеру?
Определение стадии по Риссеру (Risser) — это метод оценки ростового потенциала
кости, базирующийся на выявлении гребня подвздошной кости на рентгенограммах,
отражающих состояние позвоночника у больных со сколиозом. Сколиоз особенно
энергично прогрессирует в период быстрого роста в подростковом возрасте. Апофиз
подвздошной кости — это вторичный центр окостенения (формирующийся лате-
ральнее гребня), по состоянию которого можно оценить потенциал роста. I стадия
начинается вскоре после полового созревания, на IV стадии рост позвоночника прак-
тически полностью прекращается. У взрослых отмечается V стадия, во время кото-
рой происходит полное слияние частей апофиза. Если у больного определяется
IV или V стадия — прогрессирование сколиоза маловероятно. При более ранних ста-
диях требуется внимательное наблюдение, поскольку в таких случаях существует
высокий риск прогрессирования сколиоза.
Из: Tolo V. Т., Wood В. Pediatric Orthopaedics in Primary Care. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993, 90;
с разрешения.
708
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
109. Какое лечение рекомендуется при сколиозе?
• Наблюдение, если пациент — взрослый и кривизна < 25°.
• Корсет при кривизне 25-40°, если оставшийся период роста составляет > 2 лет.
• Оперативное лечение при кривизне > 40°.
110. Какова дифференциальная диагностика при выявлении на рентгенограмме
сужения междискового пространства?
Дифференциальную диагностику следует проводить с инфекционным поражением
междискового пространства, посттравматическими изменениями, врожденными ано-
малиями, опухолями. Если у больного с сужением междискового пространства в про-
шлом отмечалась боль, наиболее вероятна острая инфекция. У пациентов с отсутстви-
ем жалоб сужение междискового пространства может быть обусловлено врожденными
аномалиями (например врожденным кифозом или нарушением сегментации).
111. Каков предположительный диагноз у юноши-подростка с выраженным нару-
шением осанки, которое не удается скорректировать?
Кифоз Шейерманна — это клиновидная деформация тел позвонков неизвестной
этиологии, приводящая к развитию ювенильного кифоза (чрезмерное дорсальное
искривление позвоночника в грудном или поясничном отделе). Данная патология
у подростков встречается часто (до 5-8 %). От простого нарушения осанки (сутулос-
ти) отличается более острым углом и невозможностью корректировки посредством
активных или пассивных движений. На рентгенограммах выявляются клиновидная
деформация тел позвонков (в их передних отделах) и эрозии неправильной формы
на замыкательных пластинах позвонков. Лечение: ЛФК, наложение корсета и, в ред-
ких случаях, хирургическая коррекция (при сильно выраженной деформации).
112. Чем отличается спондилолизис от спондилолистеза?
При спондилолизисе обнаруживается перерыв в интерартикулярной части позвонка
(дуге позвонка). При спондилолистезе (часто развивающемся вследствие спондило-
лизиса) верхний позвонок соскальзывает кпереди относительно нижнего позвонка.
У детей спондилолистез нередко обусловлен переломом, возникающим при повторя-
ющемся переразгибании в пояснице (истмический спондилолистез), или врожден-
ным дефектом (диспластический спондилолистез). Спондилолистез классифициру-
ется по степени соскальзывания тел позвонков: I степень — 0-25 %; II — 25-50 %;
III — 50-75 %; IV — 75-100 %. Пациенты обычно жалуются на боли в нижнем отделе
спины. Чаще всего поражается пятый поясничный позвонок.
ГЛАВА 17. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Robert W. Wilmott, M. D., Ellen В. Kaplan, M. D., Carlos R. Perez, M. D.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ
1. Какие заболевания и состояния необходимо учитывать при дифференциаль-
ной диагностике у детей с постоянной заложенностью носа?
Аллергический ринит, инфекции (например синусит), анатомическую обструкцию
(например разрастание аденоидной ткани, полипы носа, искривление носовой пере-
городки), неаллергический ринит с эозинофилией (чаще встречается у детей старше-
го возраста), вазомоторный ринит, медикаментозный ринит, использование за-
прещенных препаратов (например нюханье кокаина), наличие инородного тела,
беременность, гипотиреоз, опухоль и цереброспинальную ринорею.
2. Как в зависимости от времени года меняется возможная причина развития ал-
лергического ринита?
Круглогодичный ринит: клещи домашней пыли, шерсть животных, плесень (во
влажных местах или там, где постоянно используются увлажнители).
Ранняя весна: пыльца деревьев.
Середина лета: пыльца трав.
Конец лета и ранняя осень: пыльца сорняков.
Зима: плесень (в холодном климате).
3. Почему у детей с постоянной заложенностью носа надо исследовать секрет его
желез?
В секрете слизистой оболочки носа, который исследуется после окраски по Райту
или Ханселу (Hansel), можно обнаружить эозинофилы, нейтрофилы, базофилы и
бактерии. Аллергический ринит вероятен у ребенка, имеющего > 10 % эозинофилов в
мазках секрета в сочетании с положительными данными аллергоанамнеза и соответ-
ствующими данными физикального обследования. У этих детей обычно выявляется
аллергенспецифический IgE. У небольшой группы пациентов наблюдаются кругло-
годичный ринит и эозинофилия > 10 %, но отсутствует аллергенспецифический IgE
(неаллергический ринит с эозинофилией). Ринит с преобладанием в секрете нейтро-
филов и незначительным количеством эозинофилов скорее всего имеет инфекцион-
ную природу или развивается из-за действия раздражающих агентов, например
дыма. У детей до 3-месячного возраста увеличение числа эозинофилов в мазках сек-
рета слизистой оболочки носа может быть нормой.
4. Чем различаются тесты РАСТ и ELISA?
РАСТ (радиоаллергосорбентныйтест) — метод количественного определения аллер-
генспецифического IgE. В этом тесте используется аллерген, присоединенный к
твердофазным частицам, с которыми инкубируется сыворотка больного. Если сыво-
ротка содержит аллергенспецифический IgE, аллерген в РАСТ свяжется с IgE боль-
ного. Неспецифический IgE удаляется отмыванием. С помощью счетчика у-излуче-
ния проводится количественное определение радиоактивности, величина которой
соответствует количеству специфического IgE.
710
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ELISA (иммуноферментный анализ) — разновидность теста РАСТ; используется
ферментсвязанный анти-IgE, а не IgE с радиоактивной меткой. Количество связав-
шегося фермента определяется путем прибавления соответствующего субстрата и
спектрометрического измерения его концентрации.
5. Назовите достоинства и недостатки кожных проб по сравнению с таковыми при
определении аллергена in vitro (например с помощью теста РАСТ).
В диагностике аллергенспецифической IgE-опосредованной гиперчувствительности
имеют значение оба теста, хотя чаще выполняются кожные пробы.
Тесты in vitro Нет риска развития анафилаксии
На результат теста не влияют прием медикаментов, наличие дер-
мографизма, распространенных кожных заболеваний
Число определяемых аллергенов ограничено
Более дорогостоящее исследование
Кожные пробы Считаются более чувствительными, чем тесты in vitro
Быстрое получение результата
Противопоказаны при беременности
6. Что влияет на результат кожных проб у детей?
1. Возраст: у детей младше 2 лет кожные пробы на ингаляционные аллергены ред-
ко бывают положительными.
2. Место постановки пробы: верхняя часть спины более чувствительна, чем пред-
плечье.
3. Медикаменты: на разные сроки реакцию подавляют астемизол (на 6 нед), гидро-
ксизин и терфенадин (на 5 сут), другие антигистаминные препараты (на 1-3 сут).
4. Техника проведения проб: уколочные пробы более специфичны, внутрикож-
ные — более чувствительны.
Bush Р. К., Gern J. Е. Allergy evaluation: Who, what and how. In: Schidlow D. V., Smith D. S. (eds).
A Practical Guide to Pediatric Respiratory Diseases. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1994,261 -270.
7. Какое лечение рекомендуется детям с аллергическим ринитом?
Хронический аллергический ринит может быть сезонным, круглогодичным и круг-
логодичным с сезонными обострениями.
1. Лечение назначается после идентификации аллергена и сводится главным обра-
зом к исключению контакта с ним.
2. Поскольку зачастую трудно полностью устранить причиннозначимый аллерген
из окружающей среды, проводят дополнительную фармакотерапию. У многих боль-
ных эффективны интраназальные противовоспалительные средства (т. е. кортико-
стероиды местно или кромолин-натрий), которые применяются длительно. В начале
интраназальной терапии также необходим короткий курс пероральной терапии кор-
тикостероидами. Могут оказаться полезны пероральные антигистаминные препара-
ты в сочетании с сосудосуживающими или без таковых.
3. Специфическая гипосенсибилизация у больных с хроническим аллергическим
ринитом — это терапия третьего ряда. Рассмотрение вопроса об ее использовании
зависит от тяжести симптоматики, выраженности тех симптомов, которые можно
купировать устранением контакта с аллергеном и фармакотерапией, а также от со-
гласия больного и стоимости лечения.
Kaplan Е. В. Allergic disorders. In: Friedman S. В., Fisher M., Schonberg S. K. (eds). Compre-
hensive Adolescent Health Care. St. Louis, Quality Medical Publishing, 1992, 633-640.
ГЛАВА 17. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
711
8. Как избавиться от аллергена кошачьей шерсти?
Примерно семей в США держат дома кошек — основной источник аллергена ко-
шачьей шерсти, Fel d I, который является главным фактором, вызывающим возник-
новение аллергического ринита и гиперреактивности бронхов. Поскольку аллерген
очень мелкий, он часами остается взвешенным в воздухе. Уменьшению его концент-
рации способствует использование воздушных фильтров с особо высокой эффектив-
ностью; помогает также и частое мытье кошки (но мыть кошку самому больному
опасно!). Радикальное решение — удаление животного из дома.
9. Как свести к минимуму концентрацию клещей домашней пыли?
Аллергены из домашней пыли — клещи Dermatophagoidespteronyssinus и D.farinae —
это исключительно важные пусковые факторы ринита и астмы. В отличие от аллер-
гена кошачьей шерсти, они не взвешены в воздухе, за исключением короткого перио-
да после вытирания пыли или уборки пылесосом. Меры профилактики:
• использование герметичных покрытий на матрасах, подушках и пружинных
матрасах;
• еженедельная стирка белья при очень высокой температуре (> 50 °C);
• избавление от ковров (по возможности);
• сведение к минимуму количества мягких игрушек или отказ от них.
Если разлука с любимым плюшевым мишкой слишком болезненна для ребенка, про-
мораживание игрушки, помещенной на ночь в пластиковом пакете в домашний холо-
дильник, помогает уничтожить клещей домашней пыли и их личинки. Для обработки
незачехленной мебели и ковров целесообразно приобрести промышленные препара-
ты для уничтожения клещей (например акросан).
10. Кому из детей показана специфическая гипосенсибилизация (иммунотерапия)?
Специфическая гипосенсибилизация может быть эффективна у многих больных с
IgE-опосредованной гиперчувствительностью, у которых устранение контакта с ал-
лергеном и добавочная фармакотерапия не дают оптимального результата, а также
(как показали контролируемые исследования) при лечении аллергического ринита,
вызванного различными аллергенами. Окончательные данные о ее эффективности
при лечении астмы противоречивы, хотя в некоторых исследованиях получены поло-
жительные результаты.
11. Какие серологические изменения наблюдаются у ребенка, которому проводят
специфическую гипосенсибилизацию?
Имеют место три принципиально важных изменения: нарастание в сыворотке кро-
ви концентрации антигенспецифических блокирующих антител класса IgG, сниже-
ние концентрации антигенспецифического IgE и уменьшение реактивности базо-
филов.
Virant F. S. Allergic rhinitis. Pediatr. Rev., 13: 323-328, 1992.
12. Насколько часто у детей с аллергическим ринитом возникает бронхоспазм, ин-
дуцированный физической нагрузкой?
Патологический результат легочных функциональных проб как ответ на физичес-
кую нагрузку наблюдается примерно у 40 % больных с аллергическим ринитом, но
без астмы в анамнезе.
Bierman Е. W. Incidence of exercise-induced asthma in children. Pediatrics, 56: 847-850, 1975.
712
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
АСТМА
13. Когда обычно появляются симптомы астмы?
Приблизительно у 50 % заболевших астма начинается до 3-летнего возраста и почти
у всех — до 7 лет. Симптомы астмы (в том числе постоянный кашель) иногда наблю-
даются задолго до постановки правильного диагноза, но их могут относить к повтор-
ным пневмониям или к “обструктивному бронхиту”.
14. Кто чаще болеет астмой — мальчики или девочки?
До пубертатного периода астма отмечается у мальчиков в 2-3 раза чаще, чем у дево-
чек. После пубертатного периода частота ее возникновения возрастает у девушек.
15. Какие данные анамнеза позволяют предположить, что пусковой механизм аст-
мы у ребенка аллергический?
1. Сезонность приступов с сопутствующим ринитом (предполагает аллергию на
пыльцу).
2. Ухудшение состояния после посещения дома (квартиры), где держат домашних
животных (предполагает аллергию на шерсть животных).
3. Возникновение свистящего дыхания, когда пылесосят ковры или застилают
кровать (предполагает аллергию на клещей).
4. Появление симптоматики при нахождении в сырых подвалах или в амбарах
(предполагает аллергию на плесень).
16. Какие типы провокационных тестов проводят детям для выявления гиперреак-
тивности бронхов?
Фармакологические: метахолин (стимуляция мускариновых рецепторов гладкой
мускулатуры бронхов); гистамин (прямой бронхоконстриктор-
ный эффект и рефлекторная стимуляция блуждающего нерва).
Физические: физическая нагрузка;
гипервентиляция холодным воздухом;
ингаляция дистиллированной воды, распыленной ультра-
звуком.
Проба с аллергенами: аллерген кошачьей шерсти или сорняков.
17. Что такое “тест 88 % сатурации”?
Этот тест разработан для детей младшего возраста с низкой познавательной функци-
ей или детей с недостаточным развитием, которым сложно адекватно выполнить
стандартную спирометрию. Больной дышит неувлажненной газовой смесью, состоя-
щей из 12 % кислорода и 88 % азота, в течение 10 мин или до тех пор, пока насыщение
кислородом, измеренное с помощью пульсовой оксиметрии, не упадет до 88 %. Су-
хой, бедный кислородом воздух действует как провокатор бронхоспазма, и неспособ-
ность дышать такой смесью в течение 10 мин указывает на заболевание с гиперреак-
тивностью дыхательных путей.
Wagner С. L. et al. The “88 % saturation test”: A simple lung function test for young children.
Pediatrics, 93: 63-67, 1994.
18. Какова частота бронхоспазма, индуцированного физическим напряжением
(БФН)?
Очень высокая, но нередко его не распознают. У детей с астмой явные симптомы
бронхоспазма (кашель, чувство стеснения в груди, свистящее дыхание и одышка)
ГЛАВА 17. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
713
отмечаются после физической нагрузки в 70-90 % случаев, хотя изменение функци-
ональных легочных проб может быть обнаружено почти у 100 %. У детей с атопичес-
кой бронхиальной астмой частота БФН достигает 40 %.
19. Как диагностируется бронхоспазм, индуцированный физическим напряжением?
Наличие БФН предполагают, если после 6 мин интенсивной физической нагрузки
концентрация ПСБ или ОФВ! снижается более чем на 15 %. Физической нагрузкой
могут служить бег на месте или тредмил (15 % наклона при нагрузке 3-4-й степени),
езда на велотренажере или бег взад-вперед по коридору. Пиковую скорость выдоха
определяют каждые 2-3 мин с помощью простого пикфлуометра или спирометра.
Максимальное снижение показателей (ПСБ и ОФВ) при БФН обычно происходит
после 5-10 мин нагрузки. Если у больного отмечается падение пиковой скорости вы-
доха и, возможно, появление свистящего дыхания, в целях уточнения диагноза на-
значают два вдоха агониста Р-адренорецепторов для снятия бронхоспазма.
20. Каковы механизмы развития обструкции дыхательных путей во время присту-
па астмы?
Патогенез бронхиальной обструкции у больных астмой и последовательность со-
бытий, которые приводят к астматическому состоянию, до конца еще не поняты.
По-видимому, приступ аналогичен поздней реакции после воздействия на бронхи
вдыхаемого аллергена. Существуют три основных компонента формирования брон-
хиальной обструкции — бронхоспазм, отек слизистой оболочки и закупорка дыха-
тельных путей густым секретом. Вероятно, эти нарушения возникают вторично после
освобождения медиаторов воспаления из тучных клеток и эозинофилов. Медиаторы
тучных клеток включают в себя гистамин, лейкотриены, фактор активации тромбо-
цитов и нейтрофильный хемотаксический фактор. Из эозинофилов высвобождаются
главный основной белок и эозинофильный катионный белок.
21. Какие неинфекционные заболевания, кроме астмы, можно заподозрить у ре-
бенка со свистящим дыханием?
1. Аспирационную пневмонию, особенно у ребенка с повреждением нервной сис-
темы, у которого более высока вероятность возникновения желудочно-пищеводного
рефлюкса. Если прослеживается четкая связь начала приступов с временем кормле-
ния, не исключено наличие трахеопищеводного свища.
2. Облитерирующий бронхиолит (длительное свистящее дыхание, появляющееся
обычно после перенесенной вирусной инфекции).
3. Бронхопульмональную дисплазию (особенно если в неонатальном периоде про-
водились длительная оксигенотерапия и искусственная вентиляция легких).
4. Цилиарную дискинезию (особенно если имеются рецидивирующий средний
отит, синусит или транспозиция внутренних органов, situs viscerum inversus).
5. Врожденные пороки развития (в том числе трахеобронхиальные аномалии и
трахеобронхомаляция, легочные кисты и патология средостения).
6. Муковисцидоз (если сочетаются рецидивирующее свистящее дыхание, задерж-
ка развития, хроническая диарея или повторные пневмонии).
7. Врожденные пороки сердца (особенно пороки с большим сбросом слева направо).
8. Аспирация инородного тела (если сочетается с острым эпизодом удушья у ре-
бенка старше 6 мес).
9. Сосудистые кольца (особенно если стридор появляется в положении лежа на
спине).
714
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
22. Какие клинические признаки более всего коррелируют с тяжестью заболева-
ния дыхательных путей при приступе астмы?
• Значительное увеличение частоты дыхания.
• Выраженное втягивание подвижных участков грудной клетки (особенно гру-
дино-ключично-сосцевидное втягивание).
• Нарушения сознания (возбуждение, сонливость).
• Уменьшение выраженности хрипов (если скорость потока воздуха очень низ-
кая, хрипы могут отсутствовать).
• Увеличение парадоксального пульса. Он определяется при измерении артери-
ального давления, когда наблюдается разница между давлением, при котором
систолическое давление начинает прослушиваться как отдельные перемежаю-
щиеся тоны, и систолическим давлением, которое прослушивается как тоны
при каждом ударе сердца. В норме он < 10 мм рт. ст.
23. Что такое симптом Гувера?
Это парадоксальное движение вовнутрь (втягивание) краев ребер при вдохе. Данный
симптом наблюдается у детей с тяжелой астмой, бронхиолитом и другими состояниями,
при которых обструкция нижних дыхательных путей приводит к чрезмерному разду-
ванию легких и уплощению диафрагмы. В результате изменения механики дыхания
края ребер втягиваются больше, чем приподнимаются при сокращении диафрагмы.
Klein М. Hoover sign and peripheral airways obstruction. J. Pediatr., 120: 495. 1992.
24. Показана ли рентгенография грудной клетки ребенку, у которого впервые по-
явилось свистящее дыхание?
По статистическим данным, наиболее вероятный диагноз у детей старше 2 лет, у ко-
торых впервые возникло свистящее дыхание,— это астма; у детей младше 2 лет —
бронхиолит. Рентгенографию грудной клетки часто рекомендуют проводить при
первом эпизоде свистящего дыхания, чтобы исключить другие диагнозы (например
пневмонию, аспирацию инородного тела). Однако в большинстве случаев, если кли-
ническая картина соответствует бронхиолиту или астме, рентгенография не добав-
ляет новой информации, необходимой для диагностики и лечения. Рентгенография
грудной клетки больному с впервые отмечающемся свистящим дыханием показана в
тех случаях, когда:
1. На основании данных физикального обследования предполагается другой диаг-
ноз (например выраженная лимфаденопатия, по наличию которой можно заподоз-
рить опухоль средостения; пальцы в виде “барабанных палочек”, свидетельствующие
о хроническом заболевании органов дыхания; тимпанит при перкусии, указываю-
щий на пневмоторакс; крепитация в надключичной области, указывающая на пнев-
момедиастинум).
2. Обнаруживается выраженная асимметрия дыхательных шумов.
3. Имеет место подозрение на пневмонию (высокая лихорадка, локальные хрипы,
участки с ослабленным дыханием).
4. Подозревается аспирация инородного тела.
5. Наблюдается гипоксемия или выраженное нарушение дыхания.
6. Ребенок старшего возраста и его родственники не страдают астмой.
Необходимость рентгенологического исследования грудной клетки по сей день не
доказана, однако без рентгеновского снимка вы не застрахованы от неожиданностей.
ГЛАВА 17. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
715
Рассказы педиатров изобилуют историями о том, как простой случай свистящего ды-
хания обернулся мультилокулярной фасциномой.
25. Что обычно обнаруживается при исследовании газов крови во время при-
ступа астмы?
Чаще всего — развитие гипокапнии вследствие гипервентиляции, а также гипоксе-
мии, если только больной не получает кислород. Поэтому важный симптом — появ-
ление гиперкапнии, свидетельствующей о том, что ребенок начинает утомляться или
у него развивается тяжелая обструкция. Результат исследования необходимо немед-
ленно перепроверить, в случае его подтверждения поместить больного в палату ин-
тенсивной терапии.
26. Каких больных астмой нужно госпитализировать?
В госпитализации после попытки амбулаторного лечения нуждаются дети, у кото-
рых наблюдается:
• угнетенное сознание;
• неадекватный ответ на лечение с умеренным западением подвижных участков
грудной клетки, свистящим дыханием; пиковая скорость выдоха < 60 % от
должной, парадоксальный пульс > 15 мм рт. ст.; SaO2 < 90 %;
» заметное ослабление дыхательных шумов;
• дегидратация;
• пневмоторакс;
• остаточные симптомы и наличие в анамнезе тяжелых приступов, приведших к
длительному лечению в клинике (особенно с выполнением интубации);
• дети, чьи родители не заслуживают доверия.
Столь же трудные (и весьма непредсказуемые) проблемы возникают у больных с ре-
цидивами заболевания, частота которых достигает 20-30 % после улучшения на
фоне лечения. Таким пациентам также необходима госпитализация.
27. Как изменилась стратегия лечения приступов астмы за последнее десятилетие?
При всем многообразии подходов можно выделить три основных изменения в мето-
дах лечения:
1. Значительно реже используется подкожное введение адреналина и внутривен-
ное — теофиллина в качестве начальной терапии.
2. Средствами первого ряда стали ингаляционные |32-адренергические препараты
(особенно альбутерол), в том числе их частое назначение в виде миниболюсов или
длительной аэрозольной терапии.
3. Более интенсивно применяются кортикостероиды (перорально или внутривенно).
28. Каковы преимущества миниболюсной аэрозольной терапии при обострении
астмы?
Пока до конца неясно, какой дозовый режим агонистов |32-адренорецепторов являет-
ся наиболее благоприятным, но установлено, что при остром ухудшении состояния
кривая “реакция гладкой мускулатуры бронхов-доза препарата” обычно смещена
вправо. Следовательно, требуются более высокие дозы, чтобы вызвать реакцию
бронхов. Вдобавок при остром приступе продолжительность действия аэрозольного
препарата значительно короче, чем при хронической астме. Поэтому обычно реко-
716
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
мендуется назначение альбутерола в дозированном ингаляторе в дозе 0,15 мг/кг
(максимально 5 мг) каждые 20 мин в течение 1 ч от начала лечения.
HNLBI National Asthma Education Program Expert Panel: Guidelines for the diagnosis and
management of asthma. J. Allergy Clin. Immunol., 88: 425-534,1991.
29. Какая часть препарата достигает легких при лечении с помощью дозированно-
го ингалятора?
При правильной технике использования в среднем 10-15 % от общей дозы.
30. Действительно ли в лечении астмы небулайзер эффективнее, чем ингалятор
дозированный (ИД) со спейсером?
При лечении обострений астмы у детей младше 2 лет почти всегда используются не-
булайзеры (поскольку они просты в обращении). В некоторых исследованиях выяв-
лено, что ИД со спейсером столь же эффективны у детей более старшего возраста,
к тому же при их применении быстрее достигается положительный результат и на-
блюдается меньше побочных эффектов.
Chou К. J. et al. Metered-dose inhalers with spacers vs. nebulizers for pediatric asthma. Arch.
Pediatr. Adolesc. Med., 149: 201-205, 1995.
31. Перечислите возможные побочные эффекты альбутерола.
Общие: гипоксемия, тахифилаксия.
Почечные: гипокалиемия.
Сердечно-сосудистые: тахикардия, желудочковые экстрасистолы, фибрилляция
предсердий.
Неврологические: головная боль, раздражительность, бессонница, тремор.
Желудочно-кишечные: тошнота.
Committee on Drugs, American Academy of Allergy and Immunology: Position statement: Ad-
verse effects and complications of treatment with beta-adrenergic agonist drugs. J. Allergy
Clin. Immunol., 75: 443-449, 1985.
32. Насколько велик риск смерти при использовании агонистов 0-адренорецеп-
торов?
В некоторых исследованиях сообщается о повышенной гиперреактивности бронхов
и о высоком риске смерти и угрозе возникновения критических состояний при дли-
тельном применении альбутерола. Тем не менее эта взаимосвязь представляется
противоречивой, поскольку не установлена причинно-следственная зависимость.
Промежуточный анализ данных шести контролируемых исследований показал, что
такой риск очень невелик. Однако интенсивное или слишком частое использование
альбутерола указывает на наличие плохо контролируемой астмы, при которой необ-
ходимо назначение кромолина в ингаляциях или кортикостероидов.
Mullen М. et al. The association between beta-agonist use and death from asthma. JAMA, 270:
1842,1993.
33. Угнетается ли связь “гипоталамус-гипофиз” ингаляционными стероидами?
Секреция кортизола уменьшается, хотя и не в такой степени, как при системном ис-
пользовании стероидов. Тем не менее, по данным проведенных исследований, у де-
тей, получающих до 800 мкг/день беклометазона или будесонида, реакция на стиму-
ляцию АКТГ была нормальной. Возможно, угнетение секреции кортизола почти не
имеет клинического значения, за исключением уменьшения ночной секреции, из-за
ГЛАВА 17. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
717
чего ухудшается функция легких и приступы астмы возникают чаще. Воздействие
более высоких доз до сих пор не исследовано.
Law С. М. et al. Nocturnal adrenal suppression in asthmatic children taking beclomethasone
dipropionate. Lancet, 1: 941-944,1986.
Bisgaard H. et al. Adrenal function in children with bronchial asthma treated with beclometha-
sone dipropionate or budesonide. J. Allergy Clin. Immunol., 81: 1088-1095, 1988.
34. Влияет ли прием ингаляционных стероидов на рост детей?
Детям, часто получающим курсовое лечение пероральными стероидами, показаны
стероиды в ингаляциях, особенно если кромолин-натрий в ингаляциях не оказывает
положительного воздействия. Данные о побочных эффектах такой терапии продол-
жают появляться, а результаты исследований подчас противоположные. Но домини-
руют сведения о том, что задержки роста нет или же она минимально выражена, осо-
бенно у больных с более тяжелой формой астмы. Разобраться в вопросе можно
только после длительного наблюдения. Важно, чтобы детям, которые проходят ин-
тенсивный курс ингаляционных стероидов, проводилось тщательное измерение рос-
та, по возможности с помощью стадиометра.
Barnes Р. J. Inhaled glucocorticoids for asthma. N. Engl. J. Med., 332: 868-875, 1995.
35. Почему теофиллин стал реже применяться для лечения астмы?
Теофиллин сегодня не включают в обычную терапию из-за его потенциальной ток-
сичности (рвота, тахикардия, судороги), побочного действия (изменение поведения,
снижение успеваемости в школе) и сомнительной эффективности. Он показан в ост-
рой ситуации, когда больной утомляется и развивается острая дыхательная недоста-
точность. Некоторые врачи все еще используют теофиллин для длительного лече-
ния, особенно при ночных приступах астмы.
Szefler S. Т. et al. Evolving role theophylline for treatment of chronic childhood asthma. J. Pe-
diatr., 127:176-185,1995.
Weinberger M., Hendeles L. Drug therapy: Theophylline in asthma. N. Engl. J. Med., 334:1380—
1388,1996.
36. Какие факторы влияют на клиренс теофиллина?
Повышение клиренса Возраст (у детей повышенный) Пища, богатая белками и бедная углеводами Употребление мяса, жаренного на углях Курение сигарет Курение марихуаны Длительное употребление этанола Муковисцидоз Снижение клиренса Возраст (снижен у младенцев) Пища, богатая углеводами и бедная белками Кофеин Антибактериальные препараты (напри- мер эритромицин, ципрофлоксацин) Циметидин Вирусные инфекции Легочное сердце Застойная сердечная недостаточность Заболевания печени
Саппу G. J., Levison Н. The modern management of childhood asthma. Pediatr. Rev. Commun.,
1:123-162,1978.
37. Когда при лечении астмы показан кромолин-натрий?
Кромолин натрия ингибирует дегрануляцию тучных клеток (блокируя высвобожде-
ние медиаторов) и снижает гиперреактивность бронхов посредством неизвестных
718
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
пока механизмов. Он не обладает свойствами бронходилататора и, следовательно,
в острых ситуациях бесполезен. Однако при регулярном применении в виде ингаля-
ций препарат эффективен при аллергической астме (с гиперчувствительностью к эк-
зоаллергенам) и бронхоспазме, индуцированном физическим напряжением. Роль
недокромила (нестероидного противовоспалительного средства с механизмом дей-
ствия, аналогичным таковому у кромолина) в лечении астмы у детей еще предстоит
выяснить.
38. Насколько полезны антихолинергические препараты при лечении астмы у де-
тей?
Роль антихолинергических средств (в том числе ипратропиума бромида и атропина
сульфата) в педиатрии все еще недостаточно определена по причине возможного
развития побочных реакций и малого числа исследований, которые бы оценивали
эффективность этих препаратов как при приступе астмы, так и при постоянной тера-
пии бронхиальной астмы.
39. Чем различаются легкое, среднетяжелое и тяжелое течение астмы?
ЛЕГКОЕ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ ТЯЖЕЛОЕ
Эпизоды кашля или свистящего дыхания Короткие, < 2 нед > 2 нед Почти ежедневно, длительные
Симптоматика в период между приступами Отсутствует Изредка присутст- вует Постоянно присутст- вует
Переносимость физических БФН1 при интенсив- БФН при большин- Физическая активность
нагрузок ных нагрузках стве видов нагрузок ограничена даже на фоне лечения
Ночной кашель или хрипы < 2/мес Еженедельно Часто
Пропуск занятий в школе — > 7 дней/год > 21 день/год
Вызовы врача по поводу приступов — < 3 раз/год > 3 раз/год
Госпитализация — — 1 раз/год
ПСВ2 (% от нормы) > 80 % 60-80 % < 60 %
Изменение ПСВ в течение суток 20% 20-30 % Временами > 30 % на фоне лечения
Ответ на оптимальную Симптомы купиру- Для контроля требу- Симптомы сохраняют-
терапию ются ингаляциями ется регулярное лечение ся даже при регуляр- ном лечении
1 БФН — бронхоспазм, индуцированный физическим напряжением.
2 ПСВ — пиковая скорость выдоха.
Из: Eggleston Р. A. Asthma. In: Oski F. A. et al. (eds). Principles and Practice of Pediatrics, 2nd ed.
Philadelphia, J. B. Lippincott, 1994, 220; с разрешения.
40. Насколько необходимо проведение легочных функциональных проб (ЛФП)
при обследовании и наблюдении детей с бронхиальной астмой?
Результаты ЛФП очень важны при амбулаторном обследовании пациентов с аст-
мой, так как позволяют подтвердить положительную реакцию на лечение; выявить
больных с тяжелой обструкцией и с бессимптомной гиперреактивностью бронхов,
у которых при позднем обнаружении прогноз заболевания окажется плохим. По-
лезно также использование домашних пикфлуометров для определения ПСВ ежед-
невно или по мере надобности. Это дает возможность больному самостоятельно
оценивать состояние, следить за развитием заболевания и начать лечение, если
ПСВ будет снижаться. ЛФП могут быть особенны полезны при астме, протекаю-
ГЛАВА 17. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
719
щей в виде приступов кашля, когда необходимо разграничить заболевания верхних
и нижних дыхательных путей.
41. Сколько детей, страдающих астмой, “перерастают” свою болезнь?
Среди педиатров распространено мнение, что большинство детей с астмой “перерас-
тают” свою болезнь. Однако данные исследований свидетельствуют об обратном:
симптомы исчезают только у 30-50 % детей, преимущественно с легким течением
заболевания. Исследования также показывают, что у многих детей, у которых свис-
тящее дыхание возникло в раннем возрасте (и его первым провоцирующим факто-
ром была вирусная инфекция), обнаруживается тенденция к “перерастанию” астмы;
однако дети, у которых свистящее дыхание впервые наблюдалось в более старшем
возрасте (и основной провоцирующий фактор — сенсибилизация к аллергенам),
имеют склонность к постоянному или рецидивирующему бронхоспазму. Хотя в про-
цессе развития астмы отмечается переход к скрытым формам ее проявления, у значи-
тельного числа взрослых пациентов формируются хронические обструктивные забо-
левания — как распознанные, так и нераспознанные.
Silverman М. Out of the mouths of babes and sucklings: Lessons from early childhood asthma.
Thorax, 48:1200-1204,1993.
Godden D. J. et al. Outcome of wheeze in childhood: Symptoms and pulmonary function 25 years
later. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 149: 106-112, 1994.
БРОНХИОЛИТ
42. Какова самая частая причина заболеваний нижних дыхательных путей у детей
в грудном и раннем детском возрасте?
Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ). В США по поводу заболеваний, вы-
званных этим парамиксовирусом, госпитализируются до 100 000 детей ежегодно,
обычно во время эпидемических вспышек, наблюдающихся зимой и весной.
43. Какие другие возбудители вызывают бронхиолит?
В 50-90 % случаев бронхиолит возникает в результате инфицирования РСВ; в число
других причинно-значимых возбудителей входят вирус парагриппа (вторая наибо-
лее распространенная причина развития бронхиолита), вирусы гриппа А и В, адено-
вирусы, энтеровирусы, риновирусы w Mycoplasma pneumoniae.
44. Каковы наиболее информативные показатели тяжести бронхиолита?
Единственный верный показатель для первичной оценки состояния амбулаторного
больного — насыщение крови кислородом, которое определяют с помощью пульсо-
вой оксиметрии. SaO2 < 95 % соответствует большей тяжести заболевания. Низкое
SaO2 часто нельзя определить по клинической картине, так что требуется его объек-
тивное измерение. Особенно тревожными являются следующие показатели газов ар-
териальной крови: РаО2 С 65 мм рт. ст. или РаСО2> 40 мм рт. ст.
Другие показатели тяжести состояния включают:
1. Проявления интоксикации.
2. Недоношенность в анамнезе (гестационный возраст < 34 нед).
3. Ателектаз на рентгенограмме.
4. Частота дыхания > 70/мин.
5. Возраст < 3 мес.
Shaw К. N. et al. Outpatient assessment of infants with bronchiolitis. Am. J. Dis. Child, 145:151—
155,1991.
720
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
45. Опишите типичные рентгенологические находки у ребенка с бронхиолитом.
Рентгенологическая картина варьируется. Чаще всего отмечаются усиление легоч-
ного рисунка, а также двухсторонние интерстициальные изменения с перибронхи-
альным утолщением. У 20 % детей могут наблюдаться долевое, сегментарное или
субсегментарное затемнение, которое маскируется под бактериальную пневмонию.
Однако, за исключением обнаружения ателектаза, рентгенологические находки не
имеют выраженной корреляции с тяжестью заболевания.
46. Как часто при РСВ-бронхиолите возникает апноэ?
Примерно у 20 % госпитализированных детей. В группу наивысшего риска входят
недоношенные младенцы, особенно в возрасте < 44 нед. Имеется тенденция развития
апноэ в начале заболевания, поэтому госпитализированным детям из группы высо-
кого риска необходимо проводить мониторинг. Отметим, однако, что синдром вне-
запной смерти (СВС) не связан напрямую с РСВ-инфекцией.
Hall С. В. Respiratory syncytial virus: What we know now. Contemp. Pediatr., 10:92-110,1994.
47. Оправдано ли назначение стероидов при бронхиолите?
В многочисленных контролируемых исследованиях не выявлено ни немедленного, ни
отсроченного положительного результата в случаях применения стероидов при ост-
ром бронхиолите. Тем не менее показания к их использованию все еще обсуждаются.
Spinger С. et al. Corticosteroids do not affect the clinical or physiological status of infants with
bronchiolitis. Pediatr. Pulmonol., 9: 181, 1990.
48. Эффективны ли альбутерол и другие бронходилататоры при лечении бронхио-
лита?
Единого мнения нет. Многие специалисты считают, что неэффективны, а другие уве-
ряют, что у 30-50 % детей с РСВ-бронхиолитом наблюдаются положительные ре-
зультаты ингаляционной терапии. В подавляющей части исследований, где отмеча-
лось благоприятное влияние бронходилататоров, реакция на терапию была, тем не
менее, минимальна, с незначительным приростом SaO2 (на 1-2 %). Наиболее вероя-
тен положительный эффект у детей с отягченной наследственностью по астме. Де-
тям, у которых отмечается высокое число свистящих хрипов, может быть назначен
альбутерол в дозе 0,15 мг/кг каждые 20 мин (общее количество доз — 3-4) с продол-
жением лечения при хорошем эффекте.
Gadomski А. М. et al. Efficacy of albuterol in the management of bronchiolitis. Pediatrics, 93:
907-911,1994.
49. Каковы показания к назначению рибавирина?
Рибавирин — это синтетический противовирусный препарат, аналог нуклеозидов, ко-
торый используется в аэрозольной форме при РСВ-инфекции. Необходимость его при-
менения не бесспорна из-за высокой стоимости препарата и противоречивых данных о
его клинической эффективности. Согласно рекомендациям Комитета по инфекцион-
ным заболеваниям Американской пульмонологической ассоциации из всех детей ран-
него возраста, госпитализируемых по поводу инфекций нижних дыхательных путей,
вызванных РСВ, можно выделить 2 группы кандидатов на лечение рибавирином:
1. Дети с высоким риском развития тяжелой или осложненной РСВ-инфекции, в
том числе имеющие врожденные пороки сердца, бронхопульмональную дисплазию и
другие хронические заболевания легких; больные с муковисцидозом и, конечно, не-
доношенные дети. Кроме того, дети с иммунодефицитными состояниями (в особен-
ГЛАВА 17. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
721
ности с тяжелыми комбинированными иммунодефицитами); дети, которым была
проведена трансплантация органа(ов), и дети, получающие химиотерапию в связи со
злокачественными заболеваниями, должны расцениваться как группа высокого рис-
ка по осложненной РСВ-инфекции.
2. Дети в тяжелом состоянии, госпитализированные по поводу РСВ-инфекции
нижних дыхательных путей. Тяжесть заболевания определяют по газам артериаль-
ной крови. (При РаО2 < 65 мм рт. ст. или увеличении РаСО2 можно начинать лечение
рибавирином.)
Committee of Infectious Diseases: Reassessment of the indications for ribavirin terapy in respira-
tory syncytial virus infections. Pediatrics, 97: 137-140, 1996.
50. Формируется ли после перенесенной РСВ-инфекции пожизненный иммунитет?
Нет, реинфекция возникает очень часто, особенно у пациентов, посещающих детские
учреждения. В этих условиях примерно 75 % детей, перенесших РСВ-инфекцию на
первом году жизни, реинфицируются в течение последующих двух лет. Самым серь-
езным бывает, как правило, первый случай заболевания, требующий госпитализа-
ции. Повторные случаи заболевания протекают в стертой форме. У детей старшего
возраста и у взрослых РСВ-инфекция проявляется обычно как “простуда”, однако
возможность развития реинфекции столь же высока.
Установлено также, что использование РСВ-иммуноглобулина для профилактики у де-
тей из группы высокого риска (например с бронхопульмональной дисплазией) способно
уменьшить частоту и продолжительность госпитализаций по поводу РСВ-инфекции.
Groothuis J. R. et al. Prophylactic administration of respiratory syncytial virus immune globulin
to high-risk infants and young children. N. Engl. J. Med., 329: 1524-1530, 1993.
51. Какова вероятность возникновения в будущем эпизодов одышки у 5-месячно-
го ребенка, госпитализированного по поводу РСВ-бронхиолита?
По данным проспективного наблюдения, повторные эпизоды одышки и хрипов отме-
чаются у 40-50 % таких детей, обычно в первый год после заболевания. Выявляются
также субклинические нарушения функции легких. Остается неясным вопрос, чем
обусловлены остаточные изменения в легких: бронхиолитом или же генетической
предрасположенностью к астме. Развитию рецидивов способствуют определенные
условия, в том числе предшествующие заболеванию аномалии органов дыхания, пас-
сивное курение, атопический диатез и иммунологические реакции с участием IgE,
специфичного к вирусу.
52. Как у ребенка со свистящими хрипами отличить астму от бронхиолита?
Во всех возрастных группах астма — это клинический диагноз. Она характеризуется
обратимой бронхиальной обструкцией с гиперреактивностью бронхов, возникающей
в ответ на различные стимулы, включая и вирусную инфекцию. У ребенка с острой
симптоматикой сама по себе вирусная инфекция может быть ответственна за наличие
свистящих хрипов в меньшей степени, нежели предшествующая патология бронхов.
Различить эти два заболевания по времени появления практически невозможно. У ре-
бенка с хрипами вследствие бронхиолита обычно обнаруживаются и другие симптомы,
например лихорадка и насморк; анализ на РСВ-антиген также бывает положитель-
ным. Астма вероятна, если имеют место повторяющиеся эпизоды обратимой одышки, в
особенности вне сезонных вспышек РСВ-инфекции. Необходимо заподозрить и иные
заболевания, в частности муковисцидоз и желудочно-пищеводный рефлюкс. Без отве-
та остаются еще два вопроса: (1) становится ли РСВ-инфекция причиной возникнове-
24 Зак 4054
722
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ния астмы у детей, предрасположенных к ней, за счет остаточных изменений в дыха-
тельных путях; и (2) отмечается ли у детей с предрасположенностью к астме больший
риск развития тяжелых вирусных заболеваний нижних дыхательных путей?
КЛИНИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
53. Как отличить кровохарканье от рвоты кровью?
КРОВОХАРКАНЬЕ РВОТА КРОВЬЮ
Цвет крови Ярко-красный (пенится) Темно-красный или коричневый
pH Щелочной Кислый
Консистенция Может быть смешана с мокротой Может содержать частицы пищи
Симптомы Кровотечению предшествует булькающий звук Кровотечению предшествует тошнота Сопровождается кашлем Сопровождается позывами на рвоту
Из: Rosenstein В. J. Hemoptysis. In: Hilman В. С. (ed.). Pediatric Respiratory Disease. Philadelphia,
W. B. Saunders, 1993, 533; с разрешения.
54. Каковы показания к хирургической коррекции воронкообразной грудной клетки?
У детей с воронкообразной грудной клеткой наблюдается тенденция к снижению об-
щей и жизненной емкости легких, увеличению остаточного объема и снижению сер-
дечного выброса при физической нагрузке. Выраженность этих нарушений в целом
невелика, и клинические симптомы в большинстве случаев отсутствуют. Точные по-
казания к хирургическому лечению у детей с более тяжелыми дефектами неопреде-
лены, потому как трудно предсказать, какая степень деформации черевата небла-
гоприятными отдаленными последствиями (в особенности для сердечно-сосудистой
системы). Нередко показанием к операции служит психологический дискомфорт.
Осложняет картину то обстоятельство, что до сих пор не ясно, в каком возрасте опти-
мально проводить хирургическое вмешательство.
Shamberger R. С. Congenital chest wall deformities. Curr. Probl. Surg., 33: 478-498, 1996.
55. Как диагностируется привычный подвывих реберно-хрящевого сустава?
Привычный подвывих реберно-хрящевого сустава (синдром “скользящего ребра”) —
причина боли в верхней половине живота или грудной клетке, при которой у больно-
го появляются ощущение скольжения ребер и звук хлопка или щелчка при подъеме
тяжестей. При этом конец одного из нижних “колеблющихся” ребер (не соединенных
напрямую с грудиной) заходит за нижележащее ребро. Данное состояние развивает-
ся после травмы. Предположить заболевание можно в том случае, если боль возника-
ет в момент подталкивания пораженного ребра вперед.
Porter G. Е. Slipping rib syndrome: An infrequently recognized entity in children: A report of
three cases and review of the literature. Pediatrics, 76: 810-813, 1985.
56. Каковы возможные причины длительного кашля у детей разных возрастных
групп?
Младенцы
Аспирация /нарушение глотания
Желудочно-пищеводный рефлюкс с аспирацией или без таковой
Врожденные аномалии
Муковисцидоз
Табачный дым в воздухе
Инфекция, особенно хламидийная и коклюш
Иммунодефицитные состояния
ГЛАВА 17. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
723
Дети раннего и дошкольного возраста
Астма, особенно атопическая
Другие атопические заболевания (ринит, возможно синусит)
Муковисцидоз
Аспирация инородного тела
Распространенные вирусные инфекции
Дети младшего и среднего возраста
Астма
Муковисцидоз
Инфекции, особенно микоплазменная
Психогенный кашель
Первые попытки курения
Подростки
Астма
Муковисцидоз
Начало курения
Психогенный кашель
Из: Black Р. Evaluation of chronic or recurrent cough. In: Hilman В. C. (ed.). Pediatric Respira-
tory Disease. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 150; с разрешения.
57. Когда можно заподозрить психогенный кашель?
У большинства детей и подростков психогенный кашель начинается с легкой инфек-
ции верхних дыхательных путей (ИВДП), сопровождающейся кашлем, который со-
храняется и после выздоровления. В типичных случаях кашель “лающий”, грубый
и непродуктивный. Когда ребенок спит, кашель исчезает, хотя в течение дня может
возникать каждые 10-15 мин. Других симптомов легочного или системного заболе-
вания нет. Психогенный кашель обычно не поддается лечению противокашлевыми
препаратами, поэтому рекомендуют укутывать ребенку грудную клетку на ночь
(мера весьма действенная, хотя, возможно, это эффект плацебо), применять методы
коррекции поведения; в тяжелых случаях необходимо проконсультировать ребенка
у психиатра.
Lavigna J. V. et al. Behavioral management of psychogenic cough: Alternative to the “bedsheet”
and other aversive techniques. Pediartics, 87: 532-537,1991.
58. Какой препарат более эффективен при кашле у детей — декстрометорфан или
кодеин?
Во многих исследованиях показано, что ни тот, ни другой не эффективнее плацебо.
Taylor J. A. et al. Efficacy of cough suppressants in children. J. Pediatr., 122: 799-802,1993.
59. В чем заключается риск пассивного курения для ребенка?
Изучению пассивного курения посвящено немало исследований. Пассивное куре-
ние — это вдыхание тех веществ, которые выдыхает курильщик (ребенком вдыхает-
ся до 15 % от общего количества главных компонентов дыма), и более вредных по-
бочных продуктов, образующихся при сгорании не защищенного фильтром конца
сигареты (ребенком вдыхается до 85 % от их общего числа). Количественные харак-
теристики еще обсуждаются, однако точно установлено, что при пассивном куре-
нии наблюдается риск:
• задержки роста плода;
• повышения частоты развития синдрома внезапной смерти;
724
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
• более частого возникновения отитов;
• более частых инфекций верхних и нижних дыхательных путей;
• начала астмы в более раннем возрасте и более частых ее обострений;
• нарушения функции легких.
Предметом изучения остаются такие отдаленные последствия, как увеличение час-
тоты развития рака и сердечно-сосудистых заболеваний. Кстати, если один из роди-
телей курит, то у ребенка риск стать курильщиком повышается вдвое.
DiFranza J. R., Lew R. A. Morbidity and mortality in children associated with the use of tobacco
products by other people. Pediatrics, 97: 560-568, 1996.
60. Как диагностируется симптом “барабанных палочек”?
Деформация пальцев в виде “барабанных палочек” вызвана разрастанием соедини-
тельной ткани под основанием ногтя. Это можно установить следующим образом:
1. Врач нажимает на ноготь или на его ложе, зажав палец больного между своими
большим и указательным пальцами. При наличии “барабанных палочек” ноготь ка-
жется флюктуирующим.
2. При визуальном осмотре выявляется, что величина дистальной фаланги
(ВДФ) — расстояние от вершины основания ногтя до подушечки пальца — превыша-
ет межфаланговую величину (МФВ — расстояние от верха до низа дистального фа-
лангового сустава). В норме отношение ВДФ/МФВ < 1, при наличии “барабанных
палочек” — > 1. Если это изменение незначительное, можно провести точное измере-
ние по слепку пальца.
3. По наличию симптома ромба, или симптома Скамрота (Scamroth). Если поверх-
ности ногтей двух указательных пальцев (или двух иных одноименных пальцев) со-
единить, то в норме между двумя основаниями ногтей имеется ромбовидное окошеч-
ко (см. рисунок). При симптоме “барабанных палочек” это окошечко исчезает.
А. В норме наблюдается ромбовидное окошечко между основаниями ногтей, когда пальцы
поставлены друг против друга. В. Деформация пальцев в виде “барабанных палочек”; ромбовидное
окошечко не просматривается из-за разрастания соединительной ткани под основаниями ногтей
61. При каких заболеваниях наблюдается деформация пальцев в виде “барабан-
ных палочек”?
Заболевания легких
Бронхоэктазы (при муковисцидозе, облитерирующем бронхиолите, цилиарной дис-
кинезии), абсцесс легких, эмпиема плевры, интерстициальный фиброз, злокаче-
ственные новообразования, атриовентрикулярные фистулы в правом сердце
Сердечно-сосудистые заболевания
“Синие” врожденные пороки сердца, хроническая застойная сердечная недостаточ-
ность, подострый бактериальный эндокардит
ГЛАВА 17. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
725
Заболевания печени
Билиарный цирроз, атрезия желчевыводящих путей, дефицит арантитрипсина
Желудочно-кишечные заболевания
Болезнь Крона, язвенный колит, хронические амебная и бациллярная дизентерии,
множественный полипоз кишки
Эндокринные заболевания
Тиреотоксикоз
Заболевания крови
Талассемия1
Hilman В. С. Clinical assessment of pulmonary disease in infants and children. In: Hilman В. C.
(ed.). Pediatric Respiratory Disease. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 61.
62. Каков патогенез деформации пальцев в виде “барабанных палочек”?
Точного ответа пока нет. Предполагается, что разросшаяся под ногтевым ложем
мягкая ткань — сосудистая (возможно, это множественные артериовенозные со-
единения). Причиной ее разрастания может стать присутствие вазоактивных ве-
ществ, количество которых увеличивается либо вследствие гипоксии, либо из-за
снижения легочного клиренса. По другой версии, деформация пальцев в виде “ба-
рабанных палочек” вызвана местным высвобождением тромбоцитарного фактора
роста. Обычно тромбоцитарные эмболы, содержащие этот фактор, задерживаются
в капиллярном русле легких, но при наличии легочных шунтов они могут оседать в
сосудах пальцев.
63. С какими заболеваниями связано возникновение полипов носа?
Детские болезни. Полипоз носа у детей встречается редко, за исключением первых
проявлений муковисцидоза (примерно у 3 % заболевших). У этой группы пациентов
полипоз часто рецидивирует. Им необходимо проведение потовой пробы.
Болезни подростков. Спектр возможных диагнозов широк и включает муковисци-
доз, аллергический ринит, хронический синусит, злокачественные новообразования,
“аспириновую триаду” (астма, полипы носа и гиперчувствительность к аспирину) и
синдром цилиарной дискинезии (например синдром Картагенера [Kartagener]).
64. У 13-летнего ребенка с хроническим синуситом и рецидивирующими инфекци-
ями дыхательных путей на рентгенограмме грудной клетки обнаружено право-
расположенное сердце. Какое исследование нужно провести?
Биопсию слизистой оболочки бронхов или носовой раковины для электронно-мик-
роскопического исследования ресничек. Синдром Картагенера — один из признаков
цилиарной дискинезии (или неподвижности ресничек). Он проявляется как сово-
купность рецидивирующих инфекционных заболеваний легких, хронического сину-
сита, рецидивирующего среднего отита, транспозиции внутренних органов и беспло-
дия (у мужчин). Структурные аномалии ресничек (наиболее часто — утрата
отростков) приводят к снижению мукоцилиарного клиренса, что предрасполагает к
присоединению инфекции. Кроме того, у больных нарушена подвижность спермато-
зоидов, поскольку в хвостиках сперматозоидов имеются те же структурные анома-
лии, что и в ресничках дыхательных путей. Причина транспозиции внутренних орга-
нов не вполне понятна. Предполагается, что в период внутриутробного развития
реснички играют важную роль в продвижении и правильной ориентации средней
1 Данный симптом обычно встречается не при талассемии, а при наследственном эритроцитозе.— Прим. ред.
726
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
кишки в полости целома; по-видимому, нарушенная регуляция этого процесса и при-
водит к возникновению транспозиции внутренних органов.
65. Какое заболевание можно заподозрить, если у подростка наблюдаются крово-
харканье, частые носовые кровотечения и телеангиэктазии, как у его отца?
Врожденную геморрагическую телеангиэктазию (или синдром Ослера-Вебера-
Рандю [Osler-Weber-Rendu]). Это передающееся по аутосомно-доминантному типу
заболевание характеризуется увеличением по мере взросления ребенка числа теле-
ангиэктазий (обычно на губах, языке, ушных раковинах, пальцах рук и ног). Часто
отмечаются артериовенозные свищи и артериовенозные аномалии.
66. Когда у храпящих детей предполагают развитие синдрома обструктивного ап-
ноэ во сне (ОАС)?
Прогрессирующую обструкцию подозревают, если ребенок часто просыпается по но-
чам, храпит (с периодами спокойного дыхания), дышит во сне преимущественно че-
рез рот, принимает во сне необычные позы, если у него наблюдаются энурез или про-
фузный пот и имеется заметное втягивание межреберных промежутков. У ребенка
отмечаются сонливость в дневное время и трудности с учебой; по утрам его беспоко-
ит головная боль; не исключены личностные изменения. Во многих семьях есть ви-
деокамеры, и при необходимости родители могут произвести видеосъемку ребенка
во сне и предоставить ее врачу.
67. Какие обследования необходимы ребенку с предполагаемым синдромом ОАС?
Храп вызван анатомическим сужением верхних дыхательных путей (наиболее часто
он наблюдается у детей с гипертрофией миндалин или аденоидов) или снижением
тонуса мышц глотки во время сна. ОАС может также осложняться апноэ центрально-
го генеза (т. е. дисфункцией дыхательного центра ЦНС). Если анамнез, данные фи-
зикального осмотра и видеосъемка храпящего во сне ребенка позволяют заподозрить
у него ОАС, нужно обследовать его ЛОР-органы и, возможно, провести тонзилл- или
аденоидэктомию. Поскольку у детей лимфоидная ткань продолжает интенсивно рас-
ти примерно до 9-10-летнего возраста, то явное прогрессирование заболевания с
симптомами ОАС, обусловленными увеличением миндалин или аденоидов, скорее
всего будет происходить в раннем возрасте. Тем не менее большинству храпящих во
сне детей операцию делать не надо. Если клиническая картина заболевания недоста-
точно ясна, дополнительно можно выполнить ночную пульсовую оксиметрию, поли-
сомнографию и/или обследование верхних дыхательных путей — либо радиоизотоп-
ное, либо трахеобронхоскопию.
68. Каковы вероятные последствия ОАС?
При повторяющихся эпизодах апноэ больной адаптируется к периодам гипоксии и
гиперкапнии. При продолжительном существовании они способны приводить к ги-
пертрофии правого желудочка, гипертензии, полицитемии и компенсаторному мета-
болическому алкалозу. Самое опасное отдаленное последствие — развитие легочного
сердца.
Strollo Р. J. Jr., Rogers R. М. Obstructive sleep apnea. N. Engl. J. Med., 334: 99-104, 1996.
69. Каково естественное течение ларингомаляции?
Врожденная ларингомаляция — главная причина возникновения стридора, но в ос-
новном прогноз ее течения благоприятный. У младенца с небольшой ларингомаляци-
ей бывают эпизоды кратковременной десатурации и гиперкапнии, но лишь до 2-летне-
ГЛАВА 17. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
727
го возраста, а другие симптомы обычно отсутствуют. Тем не менее рекомендуется вни-
мательное наблюдение за ребенком, так как иногда возможны трудности при кормле-
нии, задержка развития и выраженная обструкция дыхательных путей, для уменьше-
ния которой может потребоваться хирургическая коррекция или даже трахеостомия.
Nussbaum Е., Maggi J. С. Laryngomalacia in children. Chest, 98: 942-944,1990.
70. Как у ребенка грудного возраста по клинической картине отличить односто-
ронний паралич голосовых связок от двухстороннего?
В норме голосовые связки напряжены и разведены, а речь возникает в результате их
произвольного смыкания. При одностороннем параличе одна из голосовых связок не
действует, что служит причиной появления охриплости голоса. У ребенка грудного
возраста крик может быть слабым или вовсе отсутствовать. Стридор, как правило,
выражен минимально, однако его развитие зависит от положения младенца — если
он лежит на боку, противоположном стороне парализованной связки, то последняя
провисает к срединной линии, что приводит к появлению стридорозного дыхания.
При двухстороннем параличе охриплость заметна меньше, крик остается слабым, но
стридор (как на вдохе, так и на выдохе) обычно выражен явно.
71. Какова самая частая причина хронической охриплости у детей?
“Узелки крикуна”. Это узелки на голосовых связках, вызванные повышенной на-
грузкой на последние (привычка кричать, прочистка горла, кашель). В 50 % случаев,
когда охриплость голоса у детей сохраняется > 2 нед, причиной ее являются “узелки
крикуна”.
72. Какое состояние можно заподозрить у 3-месячного ребенка, если он шумно
дышит, только когда активен (бодрствует)?
Врожденную внутригрудную трахеомаляцию или бронхомаляцию. У таких детей
слабость дыхательных путей не всегда обнаруживается в периоде новорожденности,
но становится явной позднее, когда подросший ребенок способен во время физичес-
кой активности создавать более высокое давление на выдохе. Повышенное внутри-
грудное давление приводит к спадению дыхательных путей. Диагноз подтверждает-
ся при флюороскопии или бронхоскопии.
73. Какие клинические признаки свидетельствуют об аспирации инородного тела?
Жалобы и данные анамнеза
Возраст < 4 лет
Пол (мальчики страдают в 2 раза чаще девочек)
Кашель
Кровохарканье
Инфекция дыхательных путей, не проходящая на фоне лечения
Наличие в анамнезе асфиксии
Затруднение дыхания
Симптомы
Стойкие локальные свистящие хрипы
Рассеянные сухие хрипы у ребенка, не имевшего в анамнезе астмы
Ослабленное дыхание над одним легким, долей, сегментом
Смещение средостения
Один сосок выше другого
Стридор
728
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
74. Помогает ли рентгенография грудной клетки выявлению аспирации инородно-
го тела?
К сожалению, только примерно 10-15 % всех инородных тел рентгеноконтрастны. По-
этому на снимках, выполненных на вдохе, часто не обнаруживается никакой патологии.
Признаки, облегчающие выявление аспирации инородного тела:
1. Снимок, сделанный на выдохе, показывает неодинаковую воздушность легких,
что обусловлено обструктивной эмфиземой (инородное тело часто работает как шари-
ковый клапан, позволяющий воздуху входить внутрь, но затрудняющий выход наружу).
2. На снимке, сделанном в положении лежа на боку, определяется такая же асим-
метрия (этот способ нередко применяется у детей, которые не могут или не хотят
выдохнуть по команде).
3. Обструктивные ателектазы.
75. Чем характеризуется острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС)?
Это состояние, прежде известное как респираторный дистресс-синдром взрослых,
довольно часто встречается и у детей, находящихся в критическом состоянии. В ти-
пичных случаях у больных с исходно нормальными легкими развивается острое их
повреждение с последующим нарушением функции.
Проявления ОРДС:
1. Гипоксемия, шунтирование в легких справа налево и снижение эластичности легких.
2. Улучшение оксигенации только при резком подъеме давления на вдохе и при
положительном давлении в конце выдоха.
3. Выраженный негидростатический отек легких с повышением проницаемости
капилляров на ранней стадии и изменениями в интерстиции вплоть до деструкции
ткани легких на более поздних стадиях.
Название данного синдрома во многом обусловлено сходством гистологической кар-
тины ОРДС с таковой при респираторном дистресс-синдроме новорожденных.
76. В каких ситуациях у детей развивается ОРДС?
Прямое повреждение легких
• Курение или вдыхание химических веществ.
• Аспирация желудочного содержимого.
• Утопление.
• Жировая эмболия.
• Травма.
• Инфекции.
Опосредованное повреждение легких
• Септический или гиповолемический шок.
• Ожоги.
• Множественные травмы.
• Панкреатит.
• Передозировка лекарств (например аспирина, барбитуратов, трициклических
антидепрессантов).
77. Эффективен ли сурфактант для лечения ОРДС?
Ведущее клиническое проявление ОРДС — это ригидность легких, вызванная дефи-
цитом сурфактанта. Белок, содержащийся в альвеолярном транссудате, нарушает
ГЛАВА 17. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
729
нормальную функцию сурфактанта, в результате чего на внутренней поверхности
альвеолы возрастает поверхностное натяжение на границе воздуха и жидкости. Это
нарушение устраняется введением экзогенных белков и фосфолипидов сурфактанта.
Данных о применении сурфактанта для лечения ОРДС немного. В единичных сооб-
щениях о больных, которым назначали высокие дозы сурфактанта, отмечается, что
эластичность легких и оксигенация у них улучшались. Единственное препятствие к
использованию — высокая стоимость сурфактанта, необходимого для лечения в
больших дозах.
Paulson Т. Е. et al. New concepts in the treatment of children with acute respiratory distress
syndrome. J. Pediatr., 127:163-175, 1995.
78. Какие четыре типа заболеваний может вызвать легочный аспергиллез?
Aspergillus fumigatus — это плесневой грибок, который вызывает у людей четыре типа
заболеваний.
1. Инвазивная инфекция у пациентов со сниженным иммунитетом (хронической
гранулематозной болезнью; дефицитом Т-клеток; получающих химиотерапию).
2. Аллергическое заболевание — у сенсибилизированных индивидуумов реакция
на A. fumigatus может оказаться такой же, как на пыльцу сорняков.
3. Мицетома — разрастание нитей плесневого грибка в сформировавшейся ранее
полости (например при туберкулезе).
4. Аллергический бронхолегочный аспергиллез. Это реакция гиперчувствитель-
ности в ответ на сапрофитную колонизацию пораженных болезнью дыхательных пу-
тей. Значительная часть проявлений вызвана иммунным ответом на A. fumigatus, а не
микроорганизмом как таковым. Данной болезни подвержены прежде всего дети с па-
тологией дыхательных путей, особенно с муковисцидозом. У взрослых она, как пра-
вило, сочетается с астмой, а у детей такое наблюдается редко.
79. Перечислите характерные признаки аллергического бронхолегочного аспер-
гиллеза.
• Гифы (нити грибов) в мокроте.
• Преципитины в сыворотке крови.
• Эозинофилы в мокроте.
• Немедленный и отсроченный положительный результат кожных проб.
• Эозинофилия периферической крови.
• Непостоянные инфильтраты на рентгенограммах грудной клетки.
• Увеличение концентрации сывороточного IgE.
• Проксимальные цилиндрические бронхоэктазы.
• Положительный тест на IgE-антитела (RAST-тест).
80. Когда предполагается наличие облитерирующего бронхиолита?
Облитерирующий бронхиолит — это состояние диффузного фиброза и склерозиро-
вания бронхиол и альвеолярных ходов, наступающее вслед за повреждением дыха-
тельных путей (например в результате инфекции, аспирации, вдыхания токсичных
веществ). Его возникновение также связано с заболеваниями соединительной ткани
и с последствиями трансплантации. Однако во многих случаях причина развития
данной патологии неясна. Это заболевание можно заподозрить у пациента с длитель-
но сохраняющимися признаками поражения дыхательных путей (в том числе с пло-
730
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
хой переносимостью физических нагрузок или изменениями при аускультации, ко-
торые появились после перенесенной инфекции). Рентгенологические признаки час-
то несоразмерно малы по сравнению с выраженностью дыхательных нарушений и
клинических симптомов. Иногда отмечается повышенная прозрачность одного лег-
кого (синдром Свайера-Джеймса [Swyer-James]).
81. Каковы возможные причины и механизмы развития абсцесса легкого у де-
тей?
1. Осложнение после пневмонии, особенно вызванной Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Klebsiella pneumoniae.
2. Гематогенное распространение, особенно при наличии постоянного катетера
в центральной вене или при правостороннем эндокардите.
3. Непосредственное распространение инфекции из абсцесса печени или очага ос-
теомиелита ребра.
4. Проникающая травма.
5. Аспирация, особенно у больных с неврологическими нарушениями.
6. Вторичный при инфицировании легких с уже имеющейся аномалией, например
бронхогенной кистой.
Campbell Р. W. Lung abscess. In: Hilman В. C. (ed.). Pediatric Respiratory Disease. Philadel-
phia, W. B. Saunders, 1993, 257-262.
82. Опишите типичные клинические симптомы при бронхоэктазах.
Бронхоэктазы — это прогрессирующее расширение и в конце концов, возможно,
деструкция бронхов, наиболее вероятная при острой и/или рецидивирующей об-
струкции и инфицировании. Бронхоэктазы возникают после различных перене-
сенных инфекций (в том числе аденовирусной, коревой, коклюша, туберкулеза),
особенно если имела место предшествующая повышенная уязвимость бронхов
(например при муковисцидозе, синдроме цилиарной дискинезии или иммуноде-
фицитном состоянии). Клинические симптомы вариабельны, но обычно включа-
ют постоянный кашель, откашливание гнойной мокроты, рецидивирующее повы-
шение температуры тела и деформацию пальцев в виде “барабанных палочек”.
Над пораженной областью часто выслушиваются хрипы, напоминающие треск, и
жесткое дыхание. Иногда (но редко) отмечаются кровохарканье и свистящее ды-
хание.
83. Каковы самые частые проявления саркоидоза у детей?
Саркоидоз — системная гранулематозная болезнь неизвестной этиологии — у детей
встречается очень редко. Почти у 100 % детей с саркоидозом отмечаются изменения
на рентгенограммах грудной клетки; чаще всего — увеличение лимфатических уз-
лов в области корней легких, хотя симптомы поражения органов дыхания имеют
место только у !/2 больных. Снижение массы тела, утомляемость и периферическая
лимфаденопатия наблюдаются более чем у 50 % больных. При наличии нормальной
рентгенограммы грудной клетки диагноз саркоидоза маловероятен.
84. У подростка — альпиниста-новичка — в конце быстрого 2-дневного подъема
в гору появились головная боль, сильный кашель и ортопноэ. Каков возмож-
ный диагноз?
Острая горная болезнь с высотным отеком легких отмечается при недостатке вре-
мени для адаптации к перепаду высот, в результате чего возникают альвеолярная
ГЛАВА 17. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
731
и тканевая гипоксии, повышение проницаемости легочных сосудов и, возможно, ле-
гочная гипертензия. В тяжелых случаях это состояние может даже привести к отеку
мозга. Лечение: спуск на меньшую высоту, применение кислорода и препаратов,
уменьшающих отек мозга (т. е. диуретиков, ацетазоламида и кортикостероидов).
К сожалению, эффективность этих мер не всегда высока.
85. Назовите две формы легочной секвестрации.
Легочный секвестр — это участок легочной ткани, изолированный в процессе морфо-
генеза от остальной ткани легкого и имеющий кровоснабжение из большого круга
кровообращения без нормального сообщения с дыхательными путями и с системой
легочной артерии. Внутридолевые секвестры встречаются чаще, нередко инфициру-
ются и могут быть обнаружены’в связи с неоднократно рецидивирующими пневмо-
ниями; внедолевые секвестры отделены от ткани легкого изгибом плевры, нередко
бывают бессимптомными и подчас обнаруживаются в связи с сопутствующими
врожденными пороками.
86. Каков вероятный диагноз у ребенка с диффузным поражением легких, мик-
роцитарной анемией и наличием гемосидеринсодержащих макрофагов в мок-
роте?
Гемосидероз легких. Это заболевание, которое может проявляться хроническими
расстройствами дыхания или острым легочным кровотечением, характеризуется
кровоизлияниями в альвеолы и микроцитарной гипохромной анемией со снижени-
ем сывороточного железа. Гемосидерин поглощается альвеолярными макрофага-
ми, которые нередко обнаруживаются в мокроте или желудочном аспирате после
окраски берлинской лазурью. Как правило, это изолированное идиопатическое со-
стояние, но оно может сочетаться с гиперчувствительностью к белку коровьего мо-
лока (синдром Гейнера [Heiner]), гломерулонефритом при наличии антител к гло-
мерулярной базальной мембране (синдром Гудпасчера), коллагенозами или
панкреатитом.
87. Как при наличии выпота в плевре отличить экссудат от транссудата?
В большинстве случаев экссудат содержит белок в концентрации > 26 г/л; отноше-
ние концентраций белка плевральной жидкости и сыворотки крови > 0,5; лактатде-
гидрогеназа (ЛДГ) > 200 ME, а соотношение ЛДГ в плевральной жидкости/ЛДГ сы-
воротки крови > 0,6. Экссудация чаще отмечается при парапневмоническом выпоте,
злокачественных опухолях (особенно при лимфоме), уремии, травматическом гемо-
тораксе, хилотораксе и туберкулезе. Транссудация в основном наблюдается при за-
стойной сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, обструкции верхних
дыхательных путей и ателектазе.
Papastamelos С. Pleural effusions. In: Schidlow D. V., Smith D. S. (eds). A Practical Guide to
Pediatric Respiratory Diseases. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1994, 113-126.
88. Как лечить ребенка co спонтанным пневмотораксом?
Если пневмоторакс небольшой и жалоб у ребенка нет, показано только наблюде-
ние. Ускорить рассасывание свободного воздуха может оксигенотерапия. Если
пневмоторакс > 20 % [что измеряется как отношение (диаметр пневмоторакса)3/
(диаметр грудной клетки)3] и/или если у больного имеются симптомы нарушения
дыхания, не исключено проведение аспирации с помощью пункции. При наличии
более тяжелой симптоматики, выявлении предшествующей патологии или необ-
732
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
ходимости последующего оперативного вмешательства оправдано дренирование
плевральной полости. Если имеются признаки напряженного пневмоторакса
(т. е. выраженная одышка, тахипноэ и тахикардия, тимпанит над одной половиной
грудной клетки с резким ослаблением дыхательных шумов, смещение трахеи), тре-
буются немедленная аспирация и постановка дренажа. Заметим, что у детей и под-
ростков спонтанный пневмоторакс нередко рецидивирует из-за сочетания с суб-
плевральными буллами. Многие авторы рекомендуют при проспективном
наблюдении проводить КТ грудной клетки с контрастным веществом, поскольку
крупные буллы можно устранить путем хирургического плевродеза (искусствен-
ного создания плевральных спаек).
89. Какие возбудители чаще всего вызывают выпот в плевре?
Staphylococcus aureus Mycobacterium tuberculosis
Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae Вирусы (особенно Коксаки и ЕСНО-вирусы)
90. Кто такая Ундина (Ondine), и каково ее заклятье?
По легенде, Ундина была русалкой. Полюбив смертного человека Ганса, она наложи-
ла на него заклятье, что если он ей изменит, то не сможет дышать и задохнется во сне.
К несчастью для себя, Ганс поддался очарованию Берты и, в конце концов, умер во
сне. Термин “заклятье Ундины” используется для описания синдрома апноэ во сне,
возникающего вторично из-за нарушения работы дыхательного центра. Это редкое
заболевание, как правило, сочетается с другими нарушениями стволовых функций.
“Заклятье Ундины” может быть идиопатическим состоянием или осложнением про-
изошедшего ранее повреждения мозга. В некоторых семьях оно генетическое. Лече-
ние включает наложение трахеостомы и искусственную вентиляцию легких во время
сна. Достаточно эффективной, как свидетельствуют недавно опубликованные ре-
зультаты, оказалась стимуляция диафрагмального нерва.
МУКОВИСЦИДОЗ (КИСТОЗНЫЙ ФИБРОЗ)
91. Каково значение трансмембранного регулятора кистозного фиброза при муко-
висцидозе (МВ)?
Белок — трансмембранный регулятор кистозного фиброза (ТРКФ) — это ключевой
ионный канал, который регулирует транспорт хлоридов через апикальную мембрану
клеток эпителия дыхательных путей. У больных МВ хлориды секретируются (с од-
новременным пассивным транспортом натрия и воды) недостаточно, в результате
чего секрет слизистой оболочки дыхательных путей и панкреатический секрет стано-
вятся относительно обезвоженными и вязкими. Слишком вязкий секрет вызывает
обструкцию панкреатических протоков, а также нарушает мукоцилиарный клиренс.
Следствием этих нарушений является развитие диареи и хронического заболевания
органов дыхания.
92. Какова частота муковисцидоза в США?
Белые 1 :2000
Черные 1:17 000
Коренные американцы (индейцы) 1 : 80 000
Полинезийцы (Гавайи) 1 : 90 000
ГЛАВА 17. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
733
93. Перечислите показания к проведению потовой пробы.
ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ И ВЕРХ- НИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ПОРАЖЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО- КИШЕЧНОГО ТРАКТА МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
Ателектазы постоянные и реци- дивирующие, особенно в пра- вой верхней доле Бронхоэктазы Хронический/рецидивиру- ющий бронхиолит Постоянный кашель Пальцы в виде “барабанных палочек” Кровохарканье Обсемененность слизистой оболочки Pseudomonas Полипы носа Пансинусит Хроническая рецидивирующая пневмония Цирроз, портальная гипер- тензия Атрезия кишечника Мекониальный илеус Синдром мекониевой пробки Слизистая пробка аппендикса Рецидивирующая непрохо- димость Рецидивирующий панкреатит Выпадение прямой кишки Синдром обессоливания Стеаторея, мальабсорбция Энтеропатический акродерматит Аспермия/отсутствие семявыно- сящего протока Отеки, гипопротеинемия Отставание в развитии Гипопротромбинемия после пе- риода новорожденности Метаболический алкалоз, гипо- хлоремия Отягощенная наследственность Соленый вкус пота и кристаллы соли на коже Дефицит витамина А (выступа- ющий большой родничок)
По: Rosenstein В. J. Cystic fibrosis. In: Loughlin G. M., Eigen H. (eds). Respiratory Disease in Children.
Baltimore, Williams & Wilkins, 1994, 275; с разрешения.
94. Какая потовая проба считается аномальной?
В норме после ионофореза пилокарпина концентрация хлоридов в секрете потовых
желез (пот) < 40 мэкв/л. Концентрацию 40-60 мэкв/л считают пограничной, а более
60 мэкв/л — повышенной (аномальной).
Папиллотония-арефлексия и сегмен-
тарный гипогидроз
Мукополисахаридоз
Синдром Клайнфельтера (Klinefelter)
Гипогаммаглобулинемия
Лабораторные ошибки
95. Каковы причины ложноположительного и ложноотрицательного результатов
потовой пробы?
Ложноположительная потовая проба
Недостаточное питание I тип гликогеноза
Целиакия Гипопаратиреоз
Нелеченная недостаточность надпочечников Атопический дерматит
Нервная анорексия
Почечный несахарный диабет
Эктодермальная дисплазия
Фукозидоз
Семейный холестаз
Нелеченный гипотиреоз
Ложноотрицательная потовая проба
Периферические отеки
Назначение клоксациллина (недостаточно обоснованное)
Лабораторные ошибки
По: Ruddy R. М., Scanlin Т. F. Abnormal sweat electrolytes in a case of celiac disease and a case
of psychosocial failure to thrive. Clin. Pediatr., 26: 83-89,1987; с разрешения.
96. Как меняются клинические проявления МВ в зависимости от возраста (у ново-
рожденных, детей, взрослых)?
734
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Клинические проявления муковисцидоза в различных возрастных группах
ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИБЛИЗИТЕЛЬНАЯ ЧАСТОТА (%)
МЛАДЕНЦЫ (НОВОРОЖДЕННЫЕ) ДЕТИ ВЗРОСЛЫЕ
Дыхательные
Бронхоэктазы — 30-50 >90
Пневмоторакс — 1-2 10-15
Кровохарканье — 5-15 50-60
Панкреатические
Недостаточность 80-85 85 90
Панкреатит — 1-2 2-4
Сахарный диабет — 2-4 5
Гепатобилиарные
Билиарный цирроз — 10-20 >20
Холелитиаз — 5 5-10
Обструкция желчных путей — 1-2 5
Кишечные
Мекониальный илеус 10-15 — —
Выпадение прямой кишки — 10-15 1-2
Непроходимость кишки — 1-5 1-2
Пищеводный рефлюкс — 1-5 > 10
Синдром обструкции дистального отдела кишечника — 1-5 10-20
Аппендикулярный абсцесс — 0-1 1-2
Из: MacLusky 1. Cystic fibrosis for the primary care pediatrician. Pediatr. Ann., 22: 545, 1993;
с разрешения.
97. Каков патогенез выпадения прямой кишки при МВ?
Выпадение прямой кишки — частое осложнение МВ (наблюдается у 20 % больных).
Возможные причины:
• постоянный кашель, который повышает внутрибрюшное давление;
• нарушение моторики кишечника (большой объем фекальных масс и аномаль-
ная их консистенция);
• чрезмерное развитие слизистой оболочки кишечника.
98. Объясните механизм действия амилорида, рекомбинантной человеческой
ДНКазы и агантитрипсина при лечении МВ.
1. Амилорид — это блокатор натриевых каналов, который уменьшает вязкость
мокроты у больных МВ и отодвигает сроки развития поражения органов дыхания.
Главное направление исследований в настоящее время — изучение эффективности
использования лекарств, изменяющих транспорт электролитов через поверхность
клеточной мембраны.
2. Мокрота больных МВ содержит много ДНК вследствие деструкции нейтрофи-
лов, и это во многом способствует повышению ее вязкости. Аэрозольная рекомбинант-
ная ДНКаза (Дорназа альфа) разрушает эту ДНК, понижая тем самым вязкость мок-
роты; ее благоприятное воздействие доказано в клинических испытаниях.
3. Рецидивирующие инфекции легких с выраженной аккумуляцией нейтрофилов
приводят к высвобождению лизосомальных гидролаз, например эластазы, часто в
условиях дефицита естественных ингибиторов, таких как сч-антитрипсин. Этот дис-
баланс вызывает деструкцию ткани дыхательных путей и возникновение бронхоэк-
ГЛАВА 17. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
735
тазов. Лечение аэрозолями с а1-антитрипсином или с другими антипротеазами спо-
собно уменьшить подобное повреждение.
Wilmott R. W., Fiedler М. A. Recent advances in the treatment of cystic fibrosis. Pediatr. Clin.
North Am., 41: 431-451, 1994.
99. Как лечить кровохарканье при MB?
Небольшая кровопотеря (< 30 мл крови)
• Проведите полное физикальное обследование больного, если кровотечение
возникло у него впервые.
• Проверьте систему свертывания крови; определите гематокритное число; сде-
лайте посевы мокроты.
• Если у больного была инфекция, назначьте антибиотики.
• Отмените ингаляционные препараты, раздражающие дыхательные пути (му-
комист).
• Прекратите на время перкуссию и замените чем-нибудь вибрационный массаж
и постуральный дренаж.
Умеренная кровопотеря (30-200 мл крови)
• Выполните все вышеперечисленные мероприятия.
• Проведите подбор донорской крови по групповой и индивидуальной совмес-
тимости.
• Планируйте госпитализацию больного для наблюдения за ним.
Большая кровопотеря (> 200 мл крови)
• Выполнение всех вышеперечисленных мероприятий.
• Госпитализация больного.
• Переливание крови при наличии показаний.
• Обследование больного на предмет проведения эмболизации кровоточащей
бронхиальной артерии с гельфоамом или частичной пневмонэктомии.
100. Как лечить рецидивирующий пневмоторакс при МВ?
Лечение состоит в проведении химического плевродеза с внутриплевральным
введением тетрациклина или хинакрина. Хирургическое лечение включает па-
риетальную плеврэктомию (называемую также отслойкой плевры) или вы-
скабливание плевры с помощью сухих марлевых абразивных подушечек. Смерт-
ность больных и эффективность лечения при использовании хирургических и
консервативных методов одинаковые. Интенсивный плевродез иногда приводит
к невозможности трансплантации комплекса “сердце-легкие”. Поэтому, если
пациенту планируется пересадка комплекса “сердце-легкие”, самый подходя-
щий способ лечения — ограниченный хирургический плевродез. Наблюдается
тенденция к более частому проведению торакоскопического исследования и
плевродеза у взрослых больных с помощью талька, что может быть применено и
в лечении МВ.
101. Назовите осложнения при трансплантации легких у детей.
• Кровотечение до, после или во время операции с развитием недостаточности
многих органов и систем.
• Развитие облитерирующего бронхиолита.
736
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
• Тяжелые, угрожающие жизни инфекции, вызванные резистентными к анти-
биотикотерапии микроорганизмами.
• Развитие посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний.
• Отторжение.
Noyes В. Е. et al. Experience with pediatric lung transplantation. J. Pediatr., 124: 261-268,1994.
102. Какие признаки имеют прогностическое значение при МВ?
1. Пол. У мужчин прогноз благоприятнее, чем у женщин, но не намного.
2. Обсемененность вирулентными бактериями. Pseudomonas aeruginosa и Burkhol-
deria (ранее называемая Pseudomonas') cepacia — микроорганизмы, от которых наибо-
лее трудно избавиться, если больной постоянно находится в контакте с источником
инфекции. У пациентов, у которых выявляется длительная обсемененность этими
микроорганизмами, прогноз хуже, чем у других больных МВ.
3. Наличие полипов носа — благоприятный прогностический признак. Поражение
легких у таких больных не столь тяжелое. Это удивительное наблюдение не получи-
ло очевидного объяснения.
4. Легочное сердце — одно из поздних осложнений МВ, возникающее из-за того,
что прогрессирующая обструкция дыхательных путей ведет к развитию легочной
гипертензии и дыхательной недостаточности. Прогноз при развитии легочного серд-
ца плохой.
5. Пневмоторакс обусловлен прогрессированием поражения легких у больных
МВ. Поэтому негерметичность плевральной полости традиционно расценива-
лась как плохой прогностический признак. Сейчас, когда в большинстве меди-
цинских центров пневмоторакс активно лечат с помощью плевродеза, прогноз
улучшился.
6. Ухудшение результатов легочных функциональных проб. У больных
ОФВ! < 30 % от должного смертность в течение 2 лет превышает 50 %.
Kerem Е. et al. Predictions of mortality in patients with cystic fibrosis. N. Engl. J. Med., 326:
1187-1191,1992.
103. Как с 1960-х гг. изменилась выживаемость больных MB?
В 1965 г. средняя продолжительность жизни пациентов с МВ составляла 7 лет. К се-
редине 90-х гг. она возросла до 30,5 лет для мужчин и до 28 лет — для женщин.
Fitzsimmons S. С. The changing epidemiology of cystic fibrosis. J. Pediatr., 122: 1-9, 1993.
104. Что препятствует широкому распространению пренатального скрининга на
муковисцидоз?
Ген ТРКФ был идентифицирован в 1989 г. в длинном плече 7-й хромосомы. Хотя
самой частой мутацией является утрата фенилаланина в 508-й позиции (дельта
F508), но она составляет только 75 % от общего числа всех мутаций. На сегодняш-
ний день идентифицировано более 500 видов мутаций. Самые распространенные из
них могли бы быть включены в скрининг, однако очень велика вероятность ложно-
отрицательного результата исследования. Сдерживающими факторами служат так-
же отсутствие уверенности в окупаемости проводимых исследований и этические
проблемы (целесообразны ли скрининговые исследования для распознавания забо-
левания, при котором ожидаемая продолжительность жизни скоро достигнет
40 лет?).
ГЛАВА 17. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
737
ПНЕВМОНИЯ
105. Какие возбудители вызывают пневмонию у детей?
НОВОРОЖДЕННЫЕ 2-6 МЕС 6 МЕС-5 ЛЕТ ШКОЛЬНИКИ/ ПОДРОСТКИ
Стрептококк группы В Грамотрицательные бактерии S. aureus Цитомегаловирус РСВ Аденовирус Вирус парагриппа Вирусы гриппа С. trachomatis U. urealyticum S. pneumoniae Н. influenzae РСВ Вирус парагриппа Вирусы гриппа S. pneumoniae Н. influenzae S. aureus М. pneumoniae S. pneumoniae С. pneumoniae Вирусы гриппа
106. Помогают ли посевы из носоглотки в диагностике пневмонии?
Как правило, совпадение видов микроорганизмов при посеве из зева и носоглотки
с патогенными возбудителями инфекции в нижних дыхательных путях очень неве-
лико, и диагностическая ценность посева мала. Здоровые дети могут быть носителями
самых разнообразных потенциально патогенных бактерий (например Staphylococcus
aureus, Haemophilus influenzae), которые, предположительно, являются частью нор-
мальной микрофлоры. Исключение составляет Bordetella pertussis. Получение куль-
туры респираторных вирусов (либо хламидий) или их идентификация по выявле-
нию антител, вероятно, более информативны, поскольку носительство этих
возбудителей у детей редко протекает бессимптомно.
107. Как часто посевы крови у детей с предполагаемой бактериальной пневмонией
бывают положительными?
В 10-15 % случаев. Эта цифра приблизительна, так как из-за трудностей в поста-
новке окончательного диагноза нелегко установить точное значение делителя в
уравнении (истинное число бактериальных пневмоний). Низкое количество поло-
жительных результатов посевов крови заставляет предположить, что в большин-
стве случаев бактериальной пневмонии инфекция не распространяется гемато-
генно.
108. Можно ли с помощью рентгенографии грудной клетки достоверно отличить
вирусную пневмонию от бактериальной?
Нельзя. Хотя прикорневая, перибронхиальная и интерстициальная инфильтрация,
повышенная воздушность легкого, сегментарные ателектазы и аденопатия прикор-
невых лимфатических узлов встречаются в основном при вирусных пневмониях, од-
нако не исключено частичное совпадение признаков с симптомами бактериальных
(а также хламидийных и микоплазменных) пневмоний. При бактериальных пневмо-
ниях чаще наблюдается альвеолярная инфильтрация. Отметим, что чувствитель-
ность и специфичность этих “характерных” симптомов не очень высока.
Korppi М. et al. Comparison of radiological findings and microbial aetiology of childhood pneu-
monia. Acta Pediatr., 82: 360-363, 1993.
109. В каких случаях ребенка с пневмонией необходимо госпитализировать?
1. При наличии токсикоза, одышки или гипоксии.
2. При подозрении на стафилококковую пневмонию (буллы на рентгенограмме).
3. При большом выпоте в плевральной полости.
738
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
4. При подозрении на аспирационную пневмонию (из-за высокой вероятности ее
прогрессирования).
5. При непереносимости пероральных медикаментов или значительном риске раз-
вития дегидратации.
6. При подозрении на бактериальную пневмонию у ребенка младше 12 мес.
7. При плохой реакции на проводимое амбулаторное лечение по истечении 48 ч.
8. При неблагополучной обстановке в семье.
110. Каковы основные клинические признаки атипичной пневмонии?
При атипичных пневмониях отмечаются очень небольшой или непродуктивный ка-
шель, слабые затемнения на рентгенограммах грудной клетки и, иногда, смазанные
внелегочные симптомы. Mycoplasma и Chlamydia pneumoniae — два наиболее частых
возбудителя таких пневмоний у детей и подростков. Наличие Chlamydia, как прави-
ло, ассоциируется с кашлем и охриплостью.
111. Каковы причины возникновения “синдрома безлихорадочной пневмонии”
у детей грудного возраста?
Этот синдром обычно обусловлен инфицированием Chlamydia trachomatis, ЦМВ или
генитальными микоплазмами (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis). У забо-
левших детей дыхательные нарушения нарастают в течение нескольких дней (иног-
да — нескольких недель) и сочетаются с задержкой развития. В анамнезе у матери
часто обнаруживается заболевание, передающееся половым путем. При рентгеногра-
фии грудной клетки выявляется двухсторонняя диффузная инфильтрация с повы-
шенной воздушностью легких. Могут определяться эозинофилия и увеличенная
концентрация иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM). Клиническая картина при инфи-
цировании различными возбудителями одинакова, однако наличие в анамнезе конъ-
юнктивита позволяет заподозрить хламидийную инфекцию.
Overall J. С. Is it bacterial or viral? Laboratory differentiation. Pediatr. Rev., 14: 251-261, 1993.
112. Какова вероятность развития инфекции у ребенка грудного возраста, если он
родился от матери, у которой посев на Chlamydia trachomatis из шейки матки
был положительным?
Примерно у 50 % таких детей наблюдается конъюнктивит, и приблизительно у 20 %
развивается пневмония. Поскольку частота хламидийной инфекции у беременных в
США составляет около 5 % (при ежегодной рождаемости 3 млн.), то почти у 30 000
детей ежегодно может развиваться хламидийная пневмония. Таким образом, хлами-
диоз — самая распространенная причина пневмонии у детей в возрасте до 6 мес.
113. Каковы характерные клинические симптомы хламидийной пневмонии у детей
раннего возраста?
• У подавляющего числа детей (90 % и более) она диагностируется в возрасте до
8 нед.
• Постепенное начало с продромальными симптомами поражения верхних ды-
хательных путей, продолжающимися > 1 нед.
• Почти 100 % пневмоний — безлихорадочные.
• Менее чем у !/2 больных имеется конъюнктивит.
• Симптомы со стороны органов дыхания — лающий кашель, рассеянные хрипы,
слегка свистящее дыхание.
ГЛАВА 17. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
739
• На рентгенограммах грудной клетки — увеличение в объеме обоих легких,
симметричная инфильтрация интерстиция.
• У 70 % больных повышено содержание эозинофилов (> 400/мм3).
• Более чем у 90 % больных повышено содержание иммуноглобулинов (IgG, IgM).
114. Каков наилучший метод диагностики хламидийной инфекции?
В идеале — высевание микроорганизма, но в настоящее время техническое оснаще-
ние большинства госпитальных лабораторий для этого непригодно. Кроме того, низ-
кая устойчивость микроорганизма затрудняет его транспортировку. Чаще всего ис-
пользуют технику выявления антигена в секрете дыхательных путей (с помощью
прямых флюоресцирующих антител или иммуноферментным методом). Применя-
ются также серологические исследования, определяющие четырехкратное (и более)
повышение титров IgG или повышение титров только IgM.
115. Какова самая частая аускультативная находка при микоплазменной пнев-
монии?
Сухие хрипы и крепитация — у 80 % больных. Они могут сохраняться в течение 2 нед
и дольше наряду с кашлем и выделением мокроты. Свистящее дыхание выслушива-
ется менее чем у 50 % больных.
116. Насколько типична рентгенологическая картина микоплазменной пнев-
монии?
Рентгенологическая картина легких вариабельна и неспецифична. В большинстве
случаев (85 %) изменения односторонние и обнаруживаются в нижней доле. В нача-
ле заболевания наблюдается усиление интерстициального рисунка с сетчато-узло-
вым узором. Часто эти изменения прогрессируют до очагового, сегментарного или
даже долевого затемнения. Почти у У3 больных выявляется аденопатия лимфатичес-
ких узлов прикорневой зоны. До 20 % больных могут иметь выпот в плевральной по-
лости, который обнаруживается в положении лежа на боку.
Broughton R. A. Mycoplasma pneumoniae infections in childhood. Pediatr. Infect. Dis. J., 5: 71-
84,1986.
117. Помогает ли определение холодовых агглютининов в диагностике инфекции,
вызванной Mycoplasma pneumoniae?
Холодовые агглютинины — это аутоантитела класса IgM, которые агглютинируют
эритроциты при температуре 4 °C, реагируя с 1-антигеном. Они вырабатываются по-
чти у 75 % больных с микоплазменной инфекцией, обычно начиная с конца первой
недели заболевания и достигая пика к четвертой неделе. Считается, что титр 1 : 64
доказывает диагноз, но положительный результат может быть обусловлен и другими
возбудителями, в том числе аденовирусами, цитомегаловирусами, вирусом Эпштей-
на-Барра, вирусами гриппа, краснухи, Chlamydia и Listeria. Таким образом, сам по
себе титр холодового агглютинина 1 : 64 позволяет предположить наличие инфек-
ции, вызванной М. pneumoniae, но не подтверждает ее абсолютно.
118. Как провести тест на холодовые агглютинины у постели больного?
Пробирку с цитратом натрия и добавленной к нему кровью (обычно 4-5 капель) по-
мещают в лед на 30-60 с, а затем смотрят на жидкость, покачав пробирку из стороны
в сторону. Наличие слипшихся в грубые хлопья эритроцитов свидетельствует о по-
ложительном результате, который коррелирует с титром холодовых агглютининов
>1:64.
740
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
119. Когда появляются рентгенологические признаки разрешения пневмонии?
Хотя временной диапазон довольно широк, подавляющая часть инфильтратов, выз-
ванных Streptococcus pneumoniae, рассасываются за 6-8 нед, а инфильтраты, вызван-
ные PC-вирусом,— за 2-3 нед. Тем не менее при некоторых вирусных инфекциях
(например аденовирусной) для нормализации рентгенологической картины может
понадобиться около 1 года. К сожалению, в большинстве случаев этиология заболе-
вания неизвестна. Однако если выраженные рентгенологические изменения сохра-
няются > 6 нед, есть основания заподозрить наличие какой-то патологии, предше-
ствующей заболеванию (например необычный характер инфекции, анатомические
аномалии, иммунодефицитное состояние).
Regelmann W. Е. Diagnosing the cause of recurrent and persistent pneumonia in children. Pe-
diatr. Ann., 22: 561-568, 1993.
120. Необходима ли детям с пневмонией повторная рентгенография для подтверж-
дения рассасывания инфильтрата?
Если у ребенка нет выпота в плевре, иммунодефицитного состояния и в течение
3-4 нед наблюдения отсутствуют жалобы или симптомы заболевания, повторное
рентгенологическое обследование для подтверждения рассасывания инфильтрата не
проводится. Клиническая картина — сама по себе достаточный и точный показатель.
Gibson N. A. et al. Value of radiological follow-up of childhood pneumonia. В. M. J., 307: 1117—
1120,1993.
121. Какие факторы способствуют рецидивированию пневмонии?
1. Склонность к аспирации (аномалии дыхательных путей, расстройства глота-
ния, желудочно-пищеводный рефлюкс).
2. Врожденные аномалии легких (секвестрация легких).
3. Аномальные выделения и сниженный клиренс выделений (муковисцидоз, ци-
лиарная дискинезия, постинфекционная цилиарная дисфункция).
4. Иммунодефицитное состояние.
5. Врожденное или приобретенное сдавление дыхательных путей (сосудистые
кольца, увеличенные лимфатические узлы, опухоль).
122. Влияет ли pH вещества, вызвавшего аспирационную пневмонию, на тяжесть
заболевания?
Вещество с низким pH более вредно, чем со слабощелочным или нейтральным, и чаще
вызывает бронхоспазм и пневмонию. Самые тяжелые формы пневмоний наблюдают-
ся при аспирации желудочного содержимого; симптомы могут развиваться букваль-
но за секунды. Если объем аспирата значителен и pH < 2,5, вероятность смертельного
исхода превышает 70 %. Рентгенологически выявляются инфильтрат или отек лег-
ких. Если ребенок лежал на одном боку, обнаруживается односторонний отек легких.
123. Как лечить детей с аспирационной пневмонией?
Лучше всего — поддерживающими и консервативными методами. Назначение анти-
биотиков существенно не улучшает прогноз, возможно потому, что по патогенезу —
это химические пневмониты. Необходимо получить результаты посевов крови и мок-
роты (или аспирата из трахеи). При подозрении на присоединение вторичной инфек-
ции антибиотиком выбора при аспирационной пневмонии является пенициллин.
Удалить ингалированную жидкость помогает постуральный дренаж. В случае аспи-
ГЛАВА 17. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
741
рации желудочного содержимого эффективен короткий курс кортикостероидов,
если терапия начата в первые несколько часов после аспирации.
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПУЛЬМОНОЛОГИИ
124. Что еще, помимо иммунологической незрелости, делает детей раннего возра-
ста более склонными к тяжелому течению болезней дыхательных путей?
1. Высокая податливость грудной клетки (что облегчает прохождение через родо-
вые пути, но ограничивает усилия новорожденного, развиваемые на вдохе).
2. Более быстрое развитие усталости дыхательной мускулатуры (из-за малой мы-
шечной массы).
3. Эластическая тяга легких у детей в раннем возрасте низкая и увеличивается
только к подростковому периоду (закрытие дыхательных путей происходит при от-
носительно большем объеме легких).
4. Из-за недостаточного развития хрящей дыхательные пути легко спадаются, и
воздух задерживается в легких.
5. Плохое развитие коллатеральной вентиляции (что повышает вероятность воз-
никновения ателектаза во время заболевания).
6. Количество слизистых желез в дыхательных путях у детей в раннем возрасте
превышает таковое у взрослых.
Black Р. Evaluation of chronic or recurrent cough. In: Hilman В. C. (ed.). Pediatric Respiratory
Disease. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 146-147.
125. К какому возрасту перестает увеличиваться количество альвеол?
Хотя бронхиальное дерево полностью формируется к 16-й неделе гестации, число
альвеол у новорожденного составляет приблизительно 710 от числа альвеол взрослого
человека. По мере взросления число альвеол увеличивается, однако до конца не ясно,
когда именно этот процесс заканчивается. Наиболее признано мнение, что количество
альвеол увеличивается у ребенка примерно до 8 лет, после чего основным механизмом
роста становится в большей степени увеличение размеров, нежели деление клеток.
126. Какова нормальная частота дыхания у ребенка?
У бодрствующего ребенка частота дыхания варьируется в зависимости от степени
возбуждения. Поэтому намного более достоверна частота дыхания во время сна. Как
правило, у детей грудного возраста она составляет < 35/мин, в раннем возрасте
< 30/мин, у старших детей < 25/мин и у подростков < 20/мин.
127. Как часто наблюдаются вставочные вздохи?
Вздох — это всего только вздох, но это также и очень эффективный антиателектати-
ческий маневр. По определению, это вдох, более чем в 3 раза превышающий обычный
по объему. Данные о частоте вздохов у детей неизвестны, а вот мужчины вздыхают
реже женщин (9 раз против 10 за 1 ч).
128. Какова разница между типами дыхания Куссмауля, Чейна-Стокса и Биота?
Дыхание Куссмауля. Глубокие медленные регулярные дыхательные движения с уд-
линенным выдохом (чаще всего наблюдается при кетоацидозе).
Дыхание Чейна-Стокса. Усиливающиеся и ослабевающие дыхательные движения,
которые чередуются с периодами апноэ (чаще развивается при повреждении полу-
шарий мозга, гипоталамуса, травме ЦНС, повышенном внутричерепном давлении,
тяжелой застойной сердечной недостаточности).
742
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Дыхание Биота. Очень нерегулярное дыхание с различной частотой и глубиной
(обычно при тяжелом повреждении ЦНС).
129. Какова респираторная основа зевоты?
Хотя нередко полагают, что зевота играет свою роль в дыхании, но основания для
такого утверждения минимальны. Возросшая концентрация СО2 во вдыхаемом воз-
духе может увеличить частоту дыхания, но не изменяет частоты зевков. Научные ис-
следования не подтвердили также того, что при зевоте уменьшается гипоксия и от-
крываются зоны микроателектазов. Некоторые исследователи выдвинули гипотезу,
что зевота может быть рефлексом пробуждения.
130. Что такое “жесткое дыхание”?
При жестком дыхании громкость выдоха при аускультации равна громкости вдоха.
В трахее и крупных бронхах дыхательные шумы на выдохе громче, чем на вдохе, что
обусловлено турбулентными завихрениями воздуха. Жесткое дыхание может быть
физиологическим (когда оно выслушивается прямо над центром ключицы, где пер-
вично бронхиальное дыхание) и патологическим (если посторонняя жидкость улуч-
шает проводимость дыхательных шумов из крупных воздухоносных путей или если
дыхательные пути расширены, как при бронхоэктазах).
131. В каких концентрациях вдыхаемый кислород становится токсичным?
Кислород в высокой концентрации, кроме того что он способствует возникновению
ателектазов, может стать причиной повреждения альвеол с их последующим отеком;
вызвать воспаление альвеол, отложение фибрина в них и гиалиноз. Точно не извест-
но, при какой степени гипероксии развивается повреждение; выраженность патоло-
гии зависит от возраста ребенка и перенесенных болезней легких. Однако рекомен-
дуется принять за правило, что при ингаляции кислорода в концентрации > 80 %
в течение > 36 ч может вскоре развиться выраженное повреждение легких; при кон-
центрации 60-80 % патологические изменения прогрессируют медленнее. Малове-
роятно, что кислород в концентрации 50 %, даже назначающийся на длительное вре-
мя, способен вызывать токсическое повреждение легких.
Jenkinson S. G. Oxygen toxicity. J. Intens. Care Med., 3: 137-152, 1988.
132. Почему вероятность развития ателектаза выше у ребенка, дышащего 100 %
кислородом, чем у ребенка, дышащего атмосферным воздухом?
Азот в альвеолах всасывается медленнее кислорода. В обычном (атмосферном) воз-
духе (который на 78 % состоит из азота) его присутствие в альвеолах и его парциаль-
ное давление ограничивают спадение альвеол. Однако при вдыхании 100 % кислоро-
да быстрая абсорбция последнего способна привести к развитию абсорбционных
ателектазов с внутрилегочным шунтированием.
133. При каком значении РаО2 развивается цианоз?
При концентрации ненасыщенного (т. е. восстановленного) гемоглобина в централь-
ной крови по крайней мере 30 г/л и в периферической крови — 50-60 г/л. Однако на
вероятность того, что при близком к норме РаО2 клинически будет проявляться циа-
ноз, влияют многие факторы: анемия (малая вероятность развития), полицитемия
(большая вероятность), снижение перфузии в большом круге кровообращения или
сердечного выброса и гипертермия (увеличение вероятности цианоза). Цианоз —
это, как правило, признак выраженной гипоксии. У больных с адекватной перфузией
ГЛАВА 17. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
743
и нормальным содержанием гемоглобина центральный цианоз становится заметен,
когда РаО2 составляет приблизительно 50 мм рт. ст.
134. Как подсчитывается альвеолярно-артериальный (A-а) градиент?
Альвеолярно-артериальная кислородная разница, или градиент (А-аГрО2),— это по-
казатель эффективности газообмена. Он представляет собой разность между теоре-
тическим РО2 в альвеолах и измеренным у больного напряжением кислорода (РаО2)
и подсчитывается по формуле:
А-аГрО2= ВдО2 (Ратм - 47) - (РаСО2/ДК) - РаО2,
где Ратм — атмосферное давление (в мм рт. ст.); ВдО2 — концентрация кислорода во
вдыхаемом воздухе; 47 — давление насыщенных водяных паров при температуре
37 °C; ДК — дыхательный коэффициент (обычно 0,8); РаСО2— напряжение СО2в
артериальной крови больного. В норме А-аГрО2 составляет < 15 мм рт. ст., у пациен-
тов пожилого возраста он поднимается до 30 мм рт. ст. У здорового человека при ды-
хании 100 % кислородом А-аГрО2 существенно повышается (до 100 мм рт. ст.) по не-
понятным до сих пор причинам.
135. Каковы причины снижения РаО2 в сочетании с повышением А-аГрО2?
1. Сброс справа налево: сброс внутри сердца, патологические артериовенозные
соединения; внутрилегочные шунты, появляющиеся в результате перфузии лишен-
ных воздуха альвеол (например при пневмонии, ателектазе), часто имеют отношение
к несоответствию вентиляции и перфузии.
2. Нарушение вентиляции: при астме, бронхиолите, ателектазе.
3. Нарушение диффузии: единого механизма нет, поскольку при многих состоя-
ниях, которые ранее расценивались как “диффузионный блок” (например при респи-
раторном дистресс-синдроме), существенным компонентом является также и шун-
тирование. Нарушение диффузии происходит, когда интерстициальный отек легких
приводит к повреждению межальвеолярных перегородок (например на ранних ста-
диях отека легких и при интерстициальной пневмонии).
4. Пониженное содержание кислорода в центральных венах: возникает вторично
при снижении кровоснабжения (при шоке) или при повышенной потребности тка-
ней в кислороде (при сепсисе).
136. Каковы причины развития гипоксемии с нормальным А-аГрО2?
При отсутствии какого-либо сердечного или легочного заболевания гипоксемия мо-
жет наблюдаться вследствие:
1. Гиповентиляции (при передозировке наркотиков, нервно-мышечном заболевании).
2. Нахождение на большой высоте над уровнем моря.
3. Вдыхания бедных кислородом газовых смесей (при ошибке медперсонала).
137. Как работает пульсовой оксиметр?
Ключевой принцип пульсовой оксиметрии состоит в том, что окисленный гемоглобин
пропускает красный свет лучше, чем восстановленный. На прохождение инфракрасно-
го света количество оксигемоглобина не влияет. При оксиметрии инфракрасное излу-
чение улавливается фотодетектором, поскольку оно не задерживается тканями. Во вре-
мя систолы, когда в тканях находится более богатая кислородом артериальная кровь,
количество красного излучения, зарегистрированного фоторецепторами, возрастает.
Пульсовой оксиметр регистрирует пик абсорбции как красного, так и инфракрасного
света сначала во время систолы, затем во время диастолы, после чего подсчитывается
744
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
абсорбционное соотношение красного и инфракрасного излучения. Это соотноше-
ние используется для определения насыщения кислородом артериальной крови, ко-
торое рассчитывается по специальной формуле.
138. Каковы недостатки или ограничения метода пульсовой оксиметрии?
1. Движения пациента влияют на точность измерения.
2. Плохая перфузия ткани искажает результат измерения.
3. Свет флюоресцентных ламп, интенсивное освещение (например фототерапия
при гипербилирубинемии) или солнечный свет способны повлиять на результат.
4. При наличии в крови аномальных гемоглобинов (метгемоглобина) результат
недостоверен.
5. Тест не позволяет выявить гипоксию. Насыщение гемоглобина не составит
меньше 100 %, пока РаО2 не опустится ниже 80 мм рт. ст. Таким образом, при пульсо-
вой оксиметрии нельзя уловить разницу между РаО2 80 мм рт. ст. и РаО2130 мм рт. ст.
6. При насыщении артериальной крови кислородом менее чем на 70-80 % досто-
верность теста уменьшается.
7. У новорожденных возможны некрозы кожи вследствие ее сдавления детектором.
Pramanik А. К., Diaz-Blanco J. Continuous noninvasive monitoring of blood gases. In: Hilman В. C.
(ed.). Pediatric Respiratory Disease. Philadelphia, W. B. Saunders, 1993, 172-183.
139. Каковы преимущества использования у детей жесткого бронхоскопа в срав-
нении с гибким?
При применении гибкого бронхоскопа
• Нет необходимости в общем обезболивании; бронхоскопию можно проводить
в условиях местной анестезии с назначением транквилизаторов.
• Риск повреждения верхних дыхательных путей у бодрствующего больного
минимален.
• Можно осмотреть бронхи, расположенные более дистально.
• Легче оценить движение дыхательных путей.
При применении жесткого бронхоскопа
• Легче удалять инородные тела.
• Эффективнее контроль за дыхательными путями, что позволяет вентилиро-
вать больного через бронхоскоп.
• Оптическая система жесткого бронхоскопа имеет более высокую разрешаю-
щую способность.
Larsen G. L. et al. Respiratory tract and mediastinum. In: Hay W. W. et al. (eds). Current Pediat-
ric Diagnosis and Treatment, 12th ed. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995, 497.
140. Почему так важно определять “давление утечки” у интубированных детей?
Чрезмерное давление, производимое интубационной трубкой, способно вызвать
ишемическое повреждение, особенно на уровне перстневидного хряща, где находит-
ся самая узкая часть воздухоносных путей. “Давление утечки” — это показатель точ-
ности подгонки трубки. Для его определения проводится аускультация в области
шеи и регистрируется то давление, при котором воздух выходит из эндотрахеальной
трубки. Величина давления, при котором может возникнуть повреждение трахеи, не-
известна, но если давление утечки < 35 см вод. ст., то это связано с наличием ослож-
нений со стороны дыхательных путей.
DiCarlo J. V., Steven J. М. Respiratory failure in congenital heart disease. Pediatr. Clin. North
Am., 41: 525-542,1994.
ГЛАВА 17. ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
745
141. Какие показатели легочных функциональных проб отличают обструктивные
заболевания легких от рестриктивных?
Обструктивные заболевания
• Ослабление воздушного потока во время выдоха со снижением скорости пото-
ка (сниженный ОФВЬ сниженный форсированный поток выдоха — ФПВ25-75%)«
• Задержка воздуха с уменьшением остаточного объема и снижением форсиро-
ванной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ).
• Уменьшение соотношения ОФВ! /ФЖЕЛ.
• Уменьшение при тяжелом заболевании общей жизненной емкости легких
(ЖЕЛ).
Рестриктивные заболевания
• Снижение ФЖЕЛ и ЖЕЛ.
• Снижение скорости воздушного потока на выдохе (при этом, однако, соотно-
шение ОФВуЖЕЛ в норме или слегка увеличено).
142. На каком боку должен лежать ребенок с односторонним легочным заболева-
нием — на том, где расположено здоровое легкое или пораженное?
Ребенок должен лежать на стороне больного легкого. Здоровое легкое должно быть на-
верху. Это еще один пример того, что дети — не просто маленькие взрослые. Хорошо
известно, что взрослые с односторонним поражением легкого при постельном режиме
лечения лежат на боку, который соответствует здоровому легкому. При этом насыще-
ние крови кислородом выше и улучшается вентиляция пораженного легкого. Исследо-
вания показали, что у маленьких детей поток воздуха преимущественно направляется
в вышележащее легкое. Это зависящее от положения грудной клетки перераспределе-
ние воздуха сменяется на взрослый тип, очевидно, ближе к 20-летнему возрасту.
Davies Н. et al. Effect of posture on regional ventilation in children. Pediatr. Pulmonol., 12:227-
232,1992.
143. Есть ли научное подтверждение полезности применения домашних паровых
ингаляторов в лечении инфекций дыхательных путей?
Домашние паровые ингаляции — процедуры, которые часто рекомендуются и бабуш-
ками, и врачами. Одна беда — очень мало данных, которые подтверждали бы их
пользу. Во-первых, установлено, что в организм проникает только 5 % жидкости, рас-
пыленной в паровой палатке. Для домашнего парового ингалятора этот процент дол-
жен быть еще меньше; к тому же большая часть взвеси оседает в носоглотке и в желу-
дочно-кишечном тракте. Таким образом, сомнительно, чтобы обращенная в пар
жидкость могла помочь в отделении секрета из нижних дыхательных путей. Тем не
менее у взрослых с насморком теплый пар улучшает проходимость носовых ходов.
У детей раннего возраста, которые дышат в первую очередь носом, улучшение прохо-
димости носовых ходов во время ингаляции также, по-видимому, вызывает некото-
рое облегчение. Что касается ларинготрахеита, ни в одном из проспективных контро-
лируемых исследований с плацебо-контролем, оценивавших влияние паровых
ингаляций, не было выявлено уменьшение обструкции дыхательных путей. При на-
значении такой процедуры нужно оценить пользу от благоприятного воздействия
теплого пара и опасность ожогов, возможность развития инфекции и аллергии на
плесень из-за не очищенных должным образом увлажнителей.
Szilagyi Р. G. Humidifiers and other symptomatic therapy for children with respiratory tract
infections. Pediatr. Infect. Dis. J., 10: 478-479, 1991.
746
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
144. Какое самое длинное слово в английском языке?
Pneumonoultramicroscopicsilicovolcanoconiosis — пневмокониоз, вызванный ультра-
микроскопической кремниевой пылью вулканического происхождения. Как гово-
рится, стридорозное дыхание — не всегда признак астмы, особенно если пациент жи-
вет на о. св. Елены.
ГЛАВА 18. РЕВМАТОЛОГИЯ
Andrew Н. Eichenfield, М. D.
1. Какая патология глазных яблок наиболее часто встречается у детей с болезня-
ми соединительной ткани?
У детей с ревматическими заболеваниями нередко развиваются глазные болезни.
Поражения глазных яблок (особенно хронический увеит) наиболее часто встречают-
ся у детей с I типом олигоартикулярного ювенильного ревматоидного артрита, глав-
ным образом у тех больных, у которых обнаруживаются антинуклеарные антитела
(АНА).
Патология глазных яблок, характерная для детских ревматических заболеваний
ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗНЫХ ЯБЛОК ЗАБОЛЕВАНИЕ
Острый увеит Хронический увеит (± лентовидная кератопатия) Сухой кератоконъюнктивит Ретинопатия (пятна, имеющие вид комочков ваты) Олигоартикулярный ЮРА (тип II) Анкилозирующий спондилит Артрит при воспалительных заболеваниях толстого кишечника Олигоартикулярный ЮРА (тип 1) Синдром Шегрена Системная красная волчанка Узелковый периартериит Дерматомиозит
2. Что означает обнаружение антинуклеарных антител?
Чадвин и соавт. в течение 10 лет периодически обследовали 138 детей с положитель-
ной реакцией на АНА и обнаружили, что это очень чувствительный, но неспецифич-
ный тест. Вероятность развития ревматического или аутоиммунного заболевания у
детей, у которых выявлены АНА, высока, и таких детей следует периодически тща-
тельно обследовать.
Chudvin D. S. et al. Significance of a positive ANA test in a pediatric population. Am. J. Dis.
Child, 37:1103-1106, 1983.
3. В чем отличие дерматомиозита от полимиозита у детей?
Клинические критерии, предложенные Богэном и Питером (Bohan, Peter), помогают
в постановке диагноза. Окончательный диагноз “дерматомиозит” или “полимиозит”
ставится при наличии 4 критериев:
1. Симметричная слабость мышц проксимальных отделов конечностей (симптом
Говера [Gower] и т. д.).
2. Увеличение содержания в крови мышечных ферментов (КК, ЛДГ, ACT и/или
альдолазы).
3. Патологические изменения на электромиограмме (повышенная активность
включения, необычного вида высокочастотные разряды).
4. Признаки воспаления и/или некроза при исследовании биоптата мышц.
5. Характерные высыпания на коже.
748
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Дерматомиозит от полимиозита отличает наличие сыпи. Таким образом, если у ре-
бенка есть высыпания и отмечаются три из четырех перечисленных выше признаков
(если врач знает, как при дерматомиозите выглядит сыпь, в биопсии нет необходимо-
сти), то можно без сомнений ставить диагноз “ювенильный дерматомиозит”. Если же
есть сыпь и отмечаются два характерных признака, то дерматомиозит возможен.
Если нет сыпи, нет и дерматомиозита, следовательно, для подтверждения диагноза
“полимиозит” требуется биопсия.
Bohan A., Peter J. В. Polymyositis and dermatomyositis. N. Engl. J. Med., 292: 344-347, 1975.
4. Какие изменения кожи патогномоничны для дерматомиозита?
Пятна Готтрона (Gottron). Вначале они выглядят как зоны воспаления (папулы),
которые локализуются на тыльной поверхности межфаланговых суставов. Папулы
затем становятся лиловатыми и плоскими. В итоге развиваются атрофия, телеанги-
эктазия и гипопигментация.
5. Какие другие патологические изменения кожи характерны для дерматомиозита?
1. Периорбитальный отек и эритема с лиловатым оттенком. Такая эритема может
напоминать волчаночную эритему, имеющую вид бабочки, а также может распрост-
раняться вниз на верхнюю половину груди по типу “шали”.
2. Изменения в околоногтевой зоне — в области ногтевой складки обнаруживают-
ся скопления утолщенных, извитых капилляров.
3. У !/з больных имеет место фотосенсибилизация.
4. Изредка развивается кожный васкулит с пурпурой и изъязвлениями.
6. Каков прогноз для детей с ювенильным дерматомиозитом?
С введением в клиническую практику кортикостероидов прогноз при данном заболе-
вании значительно улучшился. В прошлом, когда еще не использовались стероиды,
один из трех больных детей погибал. В настоящее время смертность составляет 5-
10 %. У 80 % больных физическая активность минимально ограничена.
7. Какие микроорганизмы могут вызывать миозит?
Острый миозит могут вызывать вирусы (в основном, вирусы гриппа А и В, echo-ви-
русы и вирусы Коксаки). Для вирусного миозита характерны интенсивная боль (при
дерматомиозите боль не возникает), поражение икроножных мышц, исчезновение
симптомов в течение 1-4 нед. При проведении дифференциальной диагностики сле-
дует исключить токсоплазмоз и трихинеллез. С инфицированием Staphylococcus
aureus и Yersinia enterocolitica связано возникновение острых эпизодов локализован-
ного пиомиозита, который часто развивается после местного травматического по-
вреждения.
8. Какие лекарственные средства могут вызывать развитие миопатии?
Кортикостероиды, диуретики, гидроксихлорохин, амфотерицин В, этиловый спирт,
винкристин, D-пеницилламин, циметидин, клофибрат.
Zucker J. Drug-induced myopathies. Semin. Artritis Rheum., 19: 259, 1990.
9. Что означает “смешанность” при смешанном заболевании соединительной
ткани?
Смешанное заболевание соединительной ткани означает то, что и звучит в назва-
нии — одновременно присутствие склеродермии, дерматомиозита, ревматоидного
ГЛАВА 18. РЕВМАТОЛОГИЯ
749
артрита и СКВ. Для смешанных заболеваний соединительной ткани характерны
синдром Рейно, нарушение моторики пищевода, диффузная отечность рук (как при
миозите). Проведенные исследования показали, что у взрослых в патологический
процесс относительно редко вовлекаются почки или ЦНС, чего нельзя сказать о де-
тях. Были получены сообщения о развитии тяжелых форм васкулита и тромбоцито-
пении у детей. Серологически диагноз подтверждается при определении высокого
титра АН А (1:1000-1:1 000 000) и антител к экстрагируемому яд ерному антигену—
рибонуклеопротеиду.
Cassidy J. Т. et al. Clinical outcome of children with mixed connective tissue disease. J. Rheuma-
tol., 19 (suppl. 33): 121, 1992.
10. Феномен Рейно — заболевание или синдром?
Морис Рейно (Maurice Raynaud), будучи еще студентом-медиком, описал в 1874 г.
триаду следующих симптомов: эпизодическое побледнение; цианоз, развивающийся
при воздействии холода или психическом стрессе; сменяющие цианоз эритему и ги-
перемию. Термин “феномен Рейно” используют для описания клинической карти-
ны. Термин “синдром Рейно” применяют тогда, когда данный феномен связан с за-
болеваниями (например со склеродермией, СКВ). О болезни Рейно говорят тогда,
когда феномен наблюдается изолированно (в течение нескольких лет без явной свя-
зи с другими заболеваниями).
11. Как лечить детей с феноменом Рейно?
Детям советуют избегать охлаждения и держать руки и ноги в тепле. Многие могут
научиться контролировать температуру своих конечностей посредством биологичес-
кой обратной связи. Тем, кто не может этому научиться, и тем, у кого заболевание
прогрессирует (вплоть до появления трофических язв), может быть полезна фарма-
котерапия (прежде всего, прием нифедипина).
12. Какие известны варианты локализованной склеродермии?
При локализованной склеродермии поражаются все слои кожи, а также нередко ни-
жележащие ткани вплоть до кости. Выделяют следующие формы локализованной
склеродермии:
Кольцевидная склеродермия (морфея): пятна в виде бляшек, уплотнение кожи; на
начальной стадии заболевания цвет кожи становится лиловым или красным, затем
кожа уплотняется и становится восковидной.
Линейная склеродермия: поражения кожи такие же, как при кольцевидной склеро-
дермии, но имеют вид лент.
Склеродермия типа “сабельного удара”: поражение верхней части лица, лба и воло-
систой части головы; со временем может развиться гемиатрофия лица (синдром Пар-
ри-Ромберга [Parry-Romberg]).
13. Какие системы органов чаще всего поражаются у детей при системной склеро-
дермии?
Системная склеродермия, называемая также прогрессирующим системным склеро-
зом, характеризуется фиброзом и дегенеративными изменениями кожи и многих
других органов и систем. Поражения внутренних органов включают в себя пораже-
ния ЖКТ (нарушения моторики), легких (интерстициальный пневмонит), почек
(ангиопатия, часто приводящая к развитию гипертензии) и, реже, сердца (наруше-
ния проводимости и вторичная кардиомиопатия, развивающаяся вследствие фибро-
750
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
за). Кроме того, у 90 % больных с системной склеродермией диагностируется синд-
ром Рейно.
14. Какие патологические изменения кожи похожи на изменения кожи при скле-
родермии?
Изменения кожи, характеризующиеся ее утолщением. Они возникают при отравле-
нии винилхлоридом, блеомициновой интоксикации, воздействии силикона, эозино-
фильном фасциите (идиопатическом и связанным с действием триптофана), фенил-
кетонурии, хроническом синдроме “трансплантат против хозяина”, при синдроме
Вернера (прогерии).
15. Чем склере дема отличается от склеродермии?
Классическая склередема характеризуется развитием послестрептококкового инду-
ративного отека лица, шеи, плеч и проксимальных отделов конечностей. В отличие
от склеродермии, как правило, не поражаются кисти рук и стопы. Гистологически
склередема отличается от склеродермии наличием минимальных воспалительных
изменений. Инфильтрация дермы гидрофильным глюкозамингликаном и гиалини-
зация эндотелия выражены слабо. Симптомы склередемы исчезают самопроизволь-
но, часто в течение года.
16. Что такое CREST-синдром?
С — кальциноз (Calcinosis).
R — феномен Рейно (Raynaud phenomenon).
Е — нарушение моторики пищевода (Esophageal dysmotility).
S — склеродактилия (Sclerodactyly).
Т — телеангиэктазии (Teleangiectasis).
CREST — это разновидность склеродермии. Развитие этого синдрома связано с на-
личием антицентромерных антител. Синдром CREST у детей встречается редко. Для
него характерны менее выраженные поражения (по сравнению с прогрессирующим
системным склерозом), но больные, как правило, бывают значительно ослаблены.
17. Когда у ребенка можно предполагать чрезмерную подвижность суставов?
Ребенок с чрезмерно подвижными суставами может:
1. Без усилий приложить большие пальцы рук к сгибательной поверхности пред-
плечья.
2. Без усилий разогнуть пальцы так, что они лягут параллельно сгибательной по-
верхности предплечья.
3. Осуществить переразгибание в локтевых суставах, по крайней мере на 10°.
4. Осуществить переразгибание в коленных суставах, по крайней мере на 10°.
5. Коснуться ладонями пола, стоя с выпрямленными в коленях ногами.
18. Имеет ли чрезмерная подвижность суставов какое-либо клиническое значение?
Gedalia с группой своих сотрудников обнаружили, что чрезмерная подвижность сус-
тавов чаще встречается у детей, которые периодически жалуются на боли в суставах,
чем у детей, входящих в состав контрольной группы. Был предложен специальный
термин — “юношеский эпизодический артрит/артралгия” (этот термин использует-
ся при наличии 3 признаков чрезмерной подвижности суставов — см. 17-й вопрос).
Для юношеского эпизодического артрита нехарактерно развитие осложнений, хотя
дети с этим заболеванием чаще других получают травмы во время занятий спортом.
ГЛАВА 18. РЕВМАТОЛОГИЯ
751
Чрезмерная подвижность суставов может выявляться и при многих других патоло-
гических состояниях, в том числе при синдроме Элерса-Данлоса (чрезмерная под-
вижность суставов возникает вторично в связи с нарушением коллагенообразова-
ния), при синдроме Марфана, при незавершенном остеогенезе (I типа), при
синдроме Дауна. Чрезмерная подвижность суставов встречается у детей нередко,
причем в большинстве случаев другая патология не выявляется.
Gedalia A. et al. Hypermobility of the joints in juvenile episodic arthritis/arthralgia. J. Pediatr.,
107:873-876,1985.
19. У каких детей наблюдается положительный симптом Горлина?
Симптом Горлина (Gorlin) считается положительным, если обследуемый может кос-
нуться языком кончика носа. Положительный симптом Горлина наблюдается при
патологических состояниях, характеризующихся слабостью соединительной ткани,
например при синдроме Элерса-Данлоса.
20. Каким образом поражаются суставы при инфицировании детей парвовирусом
В19?
Хотя суставы поражаются почти у 80 % взрослых с инфекционной эритемой, у детей
это происходит редко. Nocton и соавт. выявили 22 ребенка с суставными симптома-
ми, связанными с парвовирусной инфекцией. У 20 из них был диагностирован арт-
рит, у 2 отмечались артралгии. У 10 больных имели место полиартралгия/артрит и
у 12 — олигоартрит (у 2 — моноартрит). Поражения крупных суставов выявлялись
чаще, чем поражения мелких суставов, причем наиболее часто отмечалось вовлече-
ние в патологический процесс коленных суставов. Хотя в большинстве случаев сим-
птомы исчезали в течение относительно короткого времени, у 8 детей симптомы
были постоянными и имелся полный набор признаков ювенильного ревматоидного
артрита.
Nocton J.J. et al. Human parvovirus B19-associated arthritis in children. J. Pediatr., 122: 186—
190,1993.
21. Какие суставы обычно поражаются при псориатическим артрите?
Дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп. Юношеский псориатический
артрит (развивается у подростков младше 16 лет) часто проявляется как острый мо-
ноартрит. Изменения в суставах обычно предшествуют кожным изменениям. Псори-
атический артрит чаще встречается у больных с тяжелыми формами псориаза. Обо-
стрения псориатического артрита не зависят от состояния кожи.
22. Как диагностируется реактивный артрит?
Реактивный артрит характеризуется воспалением суставов, связанным с внесустав-
ной инфекцией и, предположительно, с воздействием иммунных комплексов. При
реактивном артрите возбудители не выделяются из синовиальной жидкости или из
материала, взятого при биопсии. Примерами реактивного артрита являются ревма-
тизм и синдром Рейтера (Reiter) (этот синдром может развиваться после негонокок-
кового уретрита или бактериального энтерита). Некоторые формы артрита, связан-
ные с гонококковой или менингококковой инфекцией, возможно, также по своей
сути являются реактивными, как и полиартрит, связанный с микоплазменной ин-
фекцией или туберкулезом (болезнь Понсе [Poncet]). Термин “реактивный артрит”
используется, когда речь идет об артритах, развивающихся после инфекционных за-
болеваний, вызванных кишечными бактериями, в том числе Salmonella, Shigella
752
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
flexneri, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni. Реактивный артрит часто развива-
ется у лиц с HLA-B27.
23. Каков прогноз при реактивном артрите, который развился после вирусной или
бактериальной инфекции?
Обычно это заболевание длится от нескольких дней до нескольких недель, хороший
эффект дают нестероидные противовоспалительные средства, осложнения обычно
не развиваются.
24. Для каких заболеваний характерны гастроэнтерит и артрит?
Неинфекционные заболевания Инфекционные заболевания
Язвенный колит Сальмонеллез
Региональный энтерит (болезнь Крона) Шигеллез
Синдром Бехчета Иерсиниоз
Геморрагический васкулит Туберкулез
(болезнь Шенлейна-Геноха) Аденовирусная инфекция
25. Наличие какого заболевания можно предположить у подростка из Восточной
Сибири — любителя булочек, страдающего артритом коленных и голеностоп-
ных суставов?
Болезнь Кашина-Бека. В США это экзотическое заболевание, но в Восточной Си-
бири — обычное явление1. Это деструктивная артропатия, от которой страдают более
2 млн. человек, живущих в Северном Китае и в Сибири. Заболевание часто развива-
ется в подростковом периоде и связано с постоянным употреблением хлеба, испечен-
ного из зерна, которое заражено грибком Fusarium oxysporum.
26. Как анализ синовиальной жидкости помогает уточнить тип артрита?
(См. таблицу на с. 753)
27. У 8-летнего мальчика через неделю после легкой травмы отмечаются припух-
лость и выраженная болезненность холодной стопы, кожа которой покрыта
пятнами; температура тела нормальная. Каков возможный диагноз?
Рефлекторная симпатическая дистрофия (РСД). Это плохо изученное патологи-
ческое состояние часто путают с артритом. Для РСД характерны сильная боль, нару-
шение функции конечности, вегетативные изменения в ее дистальном отделе, выра-
женная гиперестезия кожи. Предшествующая травма обычно минимальна или
несущественна. Лабораторные показатели в норме. Вегетативные дисфункции выяв-
ляются при проведении термографии и при сканировании кости с введением техне-
ция. Со временем может развиться вторичный местный остеопороз.
28. Какие меры следует принимать после выявления РСД?
Хотя многих детей направляют в пункты неотложной помощи с подозрением на “тре-
щину кости”, иммобилизация конечности при РСД противопоказана. Целью лечения
является облегчение боли (что труднее всего) с помощью аналгетиков и чрескожной
нервной стимуляции. Ребенок должен активно участвовать в процессе лечения, так
как результат лечения во многом зависит от него самого. Если боль все же не удается
уменьшить, необходимо произвести симпатическую блокаду.
1 Утверждение, что болезнь Кашина-Бека часто встречается в Восточной Сибири, не соответствует дей-
ствительности, так как эта болезнь там встречается редко и ее этиология неизвестна.— Прим. ред.
Характеристики синовиальной жидкости при различных артритах
ЗАБОЛЕВАНИЕ/ ГРУППА ЗАБОЛЕВАНИЙ КОМПЛЕМЕНТ СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ЦВЕТ/ ПРОЗРАЧНОСТЬ СГУСТКА ВЯЗКОСТЬ МУЦИНОВОГО ОБРАЗОВАНИЕ ЛЕЙКОЦИТЫ (в мл) НЕЙТРОФИЛЫ (в %) СЛУЧАЙНЫЕ НАХОДКИ
Невоспалительные
Норма N Желтая, прозрачная И X < 200 < 25
Травматический артрит N Желтая, мутная t х-д < 2000 < 25 Продукты распада тканей
Остеоартрит N Желтая, прозрачная t х-д 1000 < 25
Воспалительные
СКВ 1 Желтая, прозрачная N N 5000 10 LE-клетки
Ревматизм N-t Желтая, мутноватая I д 5000 10-50
ЮРА N-| Желтая, мутноватая I Слабое 15 000-20 000 75
Синдром Рейтера t Желтая, непрозрачная I Слабое 20 000 80 Клетки Рейтера
Гнойные
Туберкулезный артрит N-t Желто-белая, мутноватая l Слабое 25 000 50-60 Кислотоустойчивые бактерии
Септический артрит t Серозно-кровя- нистая, мутная I Слабое 50 000-300 000 । >75 Низкое содержание глюкозы, бактерии
N — норма; X — хорошее; Д — достаточное; 1 — снижено; t — повышено.
Из: Cassidy J. Т., Petty R. Е. Textbook of Pediatric Rheumatology, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1995, 585; с разрешения.
ГЛАВА 18. РЕВМАТОЛОГИЯ 753
754
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
У заболевших детей, в отличие от взрослых, изменяется психический статус. Для них
характерна повышенная мотивация, они стремятся во всем быть первыми, активно
участвуют в школьных и внешкольных мероприятиях. Если РСД отмечается в тече-
ние длительного времени, может потребоваться психотерапия.
29. Развивается ли у детей фибромиалгия?
Фибромиалгия представляет собой диффузный болевой синдром, характеризу-
ющийся неопределенными костно-мышечными болями, повышенной утомляемос-
тью, нарушениями сна, а также наличием характерных триггерных зон, выявляю-
щихся при надавливании (например на гребни подвздошных костей, лопатки,
позвоночник). Данный синдром у взрослых описан подробно. Причина его развития
неизвестна, лабораторные показатели остаются нормальными. Фибромиалгия
встречается у детей старше 9 лет. При возникновении у детей и подростков хроничес-
ких костно-мышечных болей неорганического происхождения поставить точный ди-
агноз бывает трудно.
Malleson Р. N. et al. Idiopathic musculoskeletal pain syndromes in children. J. Rheumatol., 19:
1786,1992.
30. Как диагностируется сывороточная болезнь?
Сывороточная болезнь — это клинический диагноз. Он ставится при наличии лихо-
радки, крапивницы, артралгий и лимфаденопатии. Эти симптомы появляются при-
мерно через 1-3 нед после контакта с антигеном. Внутренние органы поражаются
редко. Для сывороточной болезни характерны умеренно выраженный лейкоцитоз,
нормальная или повышенная СОЭ, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия, нали-
чие антител класса IgG к гетерологичному белку (“обратимых гетерофилов”). При
сывороточной болезни в периферической крови часто обнаруживаются плазмати-
ческие клетки.
ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
31. Как часто встречаются основные детские ревматические заболевания?
Наиболее часто (1/10 000) у детей встречается ювенильный ревматоидный артрит
(ЮРА).
ЮРА 65-85 % Спондилоартрит 5%
СКВ 10% Склеродермия 3%
Дерматомиозит 5% Васкулит 1 %
32. Каковы характерные черты ЮРА? Как проводится дифференциальная диа-
гностика между основными формами ревматоидного артрита?
Диагноз “ЮРА” ставится методом исключения. Характерные черты ЮРА следующие:
1. Развитие заболевания в возрасте <16 лет.
2. Клиника артрита (отек суставов, наличие выпота, повышение температуры в
области сустава, ограничение объема и болезненность движений).
3. Продолжительность заболевания > 6 мес.
4. Основные формы ЮРА (суставно-висцеральная, олигоартикулярная, полиар-
тикулярная) диагностируются:
а) по наличию или отсутствию лихорадки;
б) по числу суставов, которые поражаются за первые 6 месяцев болезни.
5. Отсутствие другой известной причины развития артрита.
ГЛАВА 18. РЕВМАТОЛОГИЯ
755
33. В каком возрасте обычно развивается ЮРА?
Наиболее часто ЮРА развивается в возрасте 1-3 года. В этой возрастной группе
заболевают обычно девочки. Для них характерна олигоартикулярная форма. По-
лиартикулярная форма, характерная для мальчиков, наблюдается значительно
позже.
34. Какой тип лихорадки и какие высыпания характерны для суставно-висцераль-
ного ЮРА?
Суставно-висцеральная форма ЮРА (болезнь Стилла [Still]) встречается приблизи-
тельно у 20 % детей с ЮРА. У заболевших обычно без видимой причины возникает
лихорадка с резкими подъемами температуры один или два раза в день (т. е. с еже-
дневными пиками), причем температура часто поднимается выше 40 °C. Подъему
температуры обычно предшествует сотрясающий озноб. Характерно падение темпе-
ратуры до 37 0 или до более низкого уровня. При постоянной лихорадке следует
предположить другое заболевание.
В 90 % случаев на фоне лихорадки появляется сыпь — бледно-розовые пятна, бледне-
ющие при надавливании; иногда наблюдается перимакулярное побледнение. Появ-
ление сыпи при суставно-висцеральном ЮРА может рассматриваться в качестве
диагностического признака только после установления диагноза методом исключе-
ния. Следует отметить, что в течение первых нескольких недель болезни симптомы
артрита могут отсутствовать.
Pinals R. S. Polyarthritis and fever. N. Engl. J. Med., 330: 769-774, 1994.
35. Как проводится дифференциальная диагностика между острым лейкозом и
ЮРА?
В некоторых случаях клиническая картина острого лейкоза с костно-мышечны-
ми симптомами и минимальными гематологическими изменениями сходна с
клинической картиной ЮРА. Такое сходство обусловливает позднюю диагнос-
тику, совершение диагностических ошибок и необоснованное применение стеро-
идов.
Дифференциальная диагностика между острым лейкозом и ЮРА проводится на ос-
новании следующих клинических различий:
1. Лихорадка с высокими пиками температуры, утренняя скованность и сыпь от-
мечаются только у 10-20 % больных с лейкозами и у 80-90 % детей с ЮРА.
2. При лейкозе больные чаще просыпаются по ночам от костно-мышечных болей.
3. Внесуставные костные боли отмечаются при лейкозе чаще, чем при ЮРА.
4. Концентрация сывороточной лактатдегидрогеназы у большинства детей с лей-
козом повышена, а у больных с ЮРА она несколько ниже нормы.
Следует отметить, что для обоих заболеваний характерны лимфаденопатия и
гепатоспленомегалия. Различать эти заболевания помогают обзорная рентгено-
графия (на рентгенограммах видны периостальные наслоения при лейкозе, но
не при ЮРА), сканирование костей с введением технеция и биопсия костного
мозга.
Ostrov В. Е. et al. Differentiation of systemic juvenile rheumatoid arthritis from acute leukemia
near the onset of disease. J. Pediatr., 122: 595-598, 1993.
Wallendal M. et al. The discriminating role of serum lactate dehydrogenase levels in children
with malignant neoplasms presenting as joint pain. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 150: 70-
73,1996.
756
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
36. Помогает ли определение ревматоидного фактора (РФ) в выявлении ЮРА?
РФ, определяемый с помощью классического латекс-теста, представляет собой анти-
IgG-антитело класса IgM. РФ присутствует в сыворотке крови у 80 % взрослых с рев-
матоидным артритом и лишь у 5-10 % детей с ЮРА (в основном у девочек старшего
возраста с полиартикулярной формой заболевания). Так как ЮРА встречается дос-
таточно часто (с частотой около 1:10 000), для того чтобы выявить одного ребенка
с ЮРА и РФ, следует обследовать 10 000 детей (исходя из того, что чувствитель-
ность метода определения РФ составляет 10 %, а специфичность — 100 %). Ложнопо-
ложительный результат может быть получен при СКВ, синдроме Шегрена, заболева-
нии соединительной ткани, при вирусных и паразитарных инфекциях, при
подостром бактериальном эндокардите и саркоидозе. Определение РФ не позволяет
ни поставить, ни исключить диагноз “ЮРА”.
Eichenfield A. H.etal. Utility of rheumatoid factor in diagnosis of JR A. Pediatrics, 78:480-484,1986.
37. Каковы проявления различных форм ЮРА?
Клинические проявления различных форм ЮРА
ФОРМЫ ЮРА, % ПОЛ КОЛИЧЕСТВО и виды ПОРАЖЕННЫХ СУСТАВОВ HLA ГЛАЗНЫЕ СИМПТОМЫ НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ СУСТАВОВ
Олигоартикулярная
Тип 1 (35 %) Ж>М < 4, асимметричные; коленные, лучезапяст- ные, голеностопные DR5 Хронический увеит (связан ный с АНА) 10%
Тип II (15 %?) Полиартикулярная М >Ж < 4,асимметричные; коленные, лучезапяст- ные, голеностопные, тазобедренные, крест- цово-подвздошные В27 Острый увеит 10%
РФ-положительная (5-10%) Ж>М > 5, симметричные, мел- кие и крупные суставы DR4 Редко 50%
РФ-отрицательная (20-30 %) Суставно-висцеральная Ж>М I > 5, симметричные, мел- кие и крупные суставы ?? Редко 15%
(15-20%) ж = м 40 % олигоартикулярная, 60 % полиартикулярная ?? Редко 25%
38. Какие серологические и другие лабораторные исследования следует прово-
дить при первичном обследовании больного, у которого предполагается ЮРА?
Лабораторные тесты позволяют в первую очередь исключить у детей другие формы
артрита (реактивный, ревматический, инфекционный, паранеопластический арт-
рит), но не помогают в диагностике ЮРА. Kunnamo и соавт. обследовали 278 фин-
ских детей, проанализировали результаты 22 видов лабораторных тестов и пришли
к выводу, что детям с признаками поражения суставов показаны 5 следующих тестов:
• общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов и определение формулы крови;
• определение СОЭ;
• определение С-реактивного белка;
• общий анализ мочи;
• посев смыва из зева.
ГЛАВА 18. РЕВМАТОЛОГИЯ
757
Рекомендуется при сохранении у детей симптомов заболевания дольше 2 нед вклю-
чить в план обследования определение АН А и количественное определение иммуно-
глобулинов. В отдельных случаях показано определение РФ, антистрептолизина
“ноль” и антител к возбудителю болезни Лайма.
Kunnamo I. et al. Clinical signs and laboratory tests in the differential diagnosis of arthritis in
children. Am. J. Dis. Child, 141: 34-40,1987.
39. Какая терапия первого ряда рекомендуется при подозрении на ЮРА?
В течение ряда лет “золотым стандартом” противовоспалительной терапии при
ЮРА было не золото (препараты золота), а аспирин. В настоящее время большин-
ство детских ревматологов больше не начинают лечение с назначения аспирина,
так как другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) более
удобны в применении и дают меньше побочных эффектов. Из несалициловых пре-
паратов чаще всего назначают ибупрофен, напроксен и толметин натрия. Побоч-
ные эффекты практически у всех НПВС одни и те же: желудочно-кишечные рас-
стройства и кровотечения или, реже, повышение содержания печеночных
трансаминаз, головная боль и нефротоксический эффект (могут развиться интер-
стициальный нефрит, папиллярный некроз). Уменьшение болей и скованности су-
ставов у больных отмечается через 7-10 дней от начала лечения, а припухлость
суставов практически исчезает в течение 2-3 нед. Стойкого улучшения можно
ожидать через 6 мес.
Имеется четкая связь между развитием синдрома Рейе на фоне гриппа или ветряной
оспы и лечением салицилатами. Следовательно, больным, принимающим салицила-
ты, надо вводить вакцины против гриппа и ветряной оспы, если они не перенесли эти
заболевания в прошлом. С профилактической целью следует отменять аспирин во
время этих заболеваний.
Lindsley С. В. Uses of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in pediatrics. Am. J. Dis. Child, 147:
229-236,1993.
Giannini E. H., Cawkell G. D. Drug treatment in children with juvenile rheumatoid arthritis:
Past, present, and future. Pediatr. Clin. North Am., 42:1099-1126,1995.
40. Что следует предпринять, если у ребенка с ЮРА не наблюдается реакции на
терапию НПВС?
Терапия второго ряда при ЮРА включает в себя применение кортикостероидов, мо-
дифицированных антиревматических препаратов (солей золота, гидроксихлорохи-
на, D-пеницилламина, сульфасалазина) и иммуносупрессоров (метотрексата). Ис-
пользование стероидов ограничено их побочными эффектами. Препараты солей
золота (вводятся парентерально) дают эффект почти в 50 % случаев, но до 25 % детей
их не переносят из-за наличия обратимых токсических эффектов (часто отмечаются
протеинурия, подавление костномозгового кроветворения, появление высыпаний на
коже). Аурофан (соединение золота, предназначенное для приема внутрь), D-пени-
цилламин и гидроксихлорохин, как показали исследования с плацебо-контролем,
недостаточно эффективны, большие надежды возлагаются на сульфасалазин. Было
отмечено заметное улучшение состояния детей, принимавших метотрексат внутрь
1 раз в неделю.
Трудность состоит в выборе наиболее эффективного препарата, так как спонтанная
ремиссия может наблюдаться и у детей с крайне тяжелой формой артрита. Еще бо-
лее спорным является предположение, согласно которому в начале заболевания
различные противоревматические препараты при одновременном применении по-
758
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
давляют действие друг друга. В современной практике принято поэтапно усиливать
терапию.
Giannini Е. et al. Methotrexate in resistant juvenile rheumatoid arthritis: results of the U.S.A.-
U.S.S.R. double-blind, placebo-controlled trial. N. Engl. J. Med., 326:1043, 1992.
Lehman T. Aggressive therapy for children with childhood rheumatic diseases: When are immu-
nosuppressives appropriate? Arthritis Rheum., 36: 1043, 1992.
41. В каких случаях больным с ЮРА показаны кортикостероиды?
1. При угрожающих жизни патологических состояниях (например при кардите
или миокардите).
2. При стойкой лихорадке, резистентной к НПВС.
3. При тяжелых формах артрита с выраженным ограничением подвижности, при
котором требуется интенсивная физиотерапия.
4. При необходимости местного лечения увеита (при резистентности к местному
лечению нужны стероиды системного действия).
5. При тяжелом поражении отдельных суставов (кортикостероиды вводятся
внутрь суставов).
42. Каковы наиболее часто встречающиеся побочные эффекты при длительной
кортикостероидной терапии?
Того, кому удастся синтезировать противовоспалительный стероид, не дающий не-
благоприятных побочных эффектов, ожидает путешествие в Осло за Нобелевской
премией. Выраженность побочных эффектов можно уменьшить, назначив прием сте-
роидов через день. Иногда лечение бывает опаснее болезни. Список наиболее часто
встречающихся проблем, обусловленных приемом высоких доз кортикостероидов,
можно запомнить с помощью аббревиатуры “CUSHINGOID МАР” (“план кушин-
гоида” — англ.):
• С — Cataracts (катаракты).
• U — Ulcers (язвы).
• S — Striae (стрии).
• Н — Hypertension (гипертензия).
• I — Infectious complications (инфекционные осложнения).
• N — Necrosis of bone (avascular) (аваскулярный костный некроз).
• G — Growth retardation (задержка роста).
• О — Osteoporosis (остеопороз).
• I — Increased intracranial pressure (повышенное внутричерепное давление
[псевдоопухоль мозга]).
• D —Diabetes mellitus (сахарный диабет).
• М — Myopathy (миопатия).
• А — Adipose tissue hypertrophy (гипертрофия жировой ткани [ожирение, “кли-
мактерический горб”]).
• Р — Pancreatitis (панкреатит).
43. В каких случаях дети с ЮРА нуждаются в частых осмотрах окулиста?
Увеит (или иридоциклит) — это воспаление радужной оболочки глаза и цилиарного
тела. Увеит выявляется в среднем у 20 % больных с олигоартикулярным ЮРА и у 5 %
ГЛАВА 18. РЕВМАТОЛОГИЯ
759
больных с полиартикулярным ЮРА, но в обеих группах риск развития увеита выше
у тех пациентов, у которых имеются АНА. Больные в возрасте младше 7 лет, у кото-
рых обнаружены АНА, должны проходить офтальмологическое обследование каж-
дые 3-4 мес. Воспалительный процесс в глазах развивается менее чем у 2 % больных
с суставно-висцеральной формой ЮРА. Такие дети могут посещать окулиста только
один раз в год. Регулярность осмотров чрезвычайно важна, так как у большинства
больных с увеитом жалобы отсутствуют.
Section on Rheumatology, Section of Ophthalmology: Guidelines for ophthalmologic examina-
tions in children with juvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics, 92: 295-296, 1993.
44. Каков самый ранний признак увеита у детей с ЮРА?
При осмотре передней камеры глаза с помощью щелевой лампы выявляется самый
ранний симптом увеита — помутнение, которое обусловлено повышенной концент-
рацией белка и клеток, ответственных за развитие воспаления.
К более поздним симптомам относятся появление пятен на задней роговице (что свя-
зано с роговичными преципитатами), неадекватная или слабая реакция зрачка (обус-
ловленная образованием синехий между радужной оболочкой и хрусталиком), лен-
товидная кератопатия, катаракта.
45. Есть ли какие-нибудь доказательства того, что ЮРА имеет наследственную,
инфекционную или травматическую природу?
ЮРА, в отличие от СКВ, редко развивается у родственников 1-й степени родства.
Пары сибсов с ЮРА встречаются редко, за исключением однояйцевых близнецов.
Тем не менее в механизме развития хронического артрита у детей есть явно генети-
ческий компонент — некоторые формы ЮРА связаны с определенными типами HLA.
Возможно, в основе развития ЮРА лежит патологический иммунный ответ на лю-
бой набор провоцирующих антигенов.
Клиническая картина ЮРА сходна с клинической картиной некоторых инфекцион-
ных заболеваний, прежде всего болезни Лайма и парвовирусной инфекции. Реактив-
ный артрит развивается после перенесенного инфекционного заболевания, но мик-
роорганизм не выделяется из пораженного сустава. К микроорганизмам, имеющим
отношение к развитию реактивного артрита, относятся стрептококки группы А,
Salmonella, Yersinia и менингококк.
Изредка у больных с ЮРА в анамнезе обнаруживается указание на полученную в
прошлом травму. Возможно, при растяжении “выявляются” антигены, при воздей-
ствии которых у детей развивается извращенная иммунная реакция. Такой механизм
более вероятен, если артрит полиартикулярный и поражается не только травмиро-
ванный сустав. Но, скорее всего, в большинстве случаев травма лишь привлекает
внимание к нераспознанному на момент получения травмы артриту.
БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА (БОРЕЛЛИОЗ)
46. В каких регионах наиболее часто встречается болезнь Лайма?
Случаи болезни Лайма были зарегистрированы в 48 штатах США, но основной очаг
инфекции — это юг Новой Англии (Массачусеттс, Коннектикут, Род-Айленд) и сред-
не-атлантические штаты (Нью-Йорк, Нью-Джерси, Пенсильвания, Делавер), на юге
этот очаг ограничивается Вирджинией. Другим очагом является Средний Запад (Вис-
консин, Мичиган и Миннесота). Население западного побережья не имеет иммуни-
тета к Boreilia burgdorferi, и очагами инфекции являются Северная Калифорния,
760
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Орегон и Вашингтон. В Европе большинство случаев бореллиоза регистрируется в
скандинавских странах и в центре континента (в Германии, Австрии, Швейцарии).
47. Как диагностируется болезнь Лайма?
Диагноз “болезнь Лайма” ставится при наличии хотя бы одного из следующих симп-
томов:
1. Хроническая мигрирующая эритема.
2. Хотя бы один из поздних симтомов (кожных, ревматических, неврологических,
сердечных) в дополнение к лабораторному подтверждению инфекции (выделение
В. burgdorferi из биологических материалов, диагностические титры антител классов
IgM и IgG в сыворотке крови или в спинно-мозговой жидкости, достоверное измене-
ние титров антител в парных сыворотках).
48. Какое количество взрослых больных с бореллиозом может вспомнить об укусе
клеща?
Менее 40 % взрослых больных с хронической мигрирующей эритемой могут вспом-
нить о вызвавшем заболевание укусе клеща. Клещи Ixodes очень маленькие. Нимфы
клещей размером с маковое зернышко, а взрослые особи размером с зерно кунжута.
Укус безболезненный. Если только клещей не искать специально, их легко не заметить.
49. Как выглядит сыпь при болезни Лайма?
Специфическое поражение кожи при болезни Лайма — хроническая мигрирующая
эритема (ХМЭ). Вначале появляется маленькое красное пятнышко (или папула),
которое увеличивается по центробежному типу до размера приблизительно 10-15 см
или более в диаметре. Элементы сыпи могут иметь окраску от бледно-розовой до
красной, а также иметь налет, просветление в центре или конфигурацию “кольцо в
кольце”. Кожа в центральной зоне иногда уплотнена, покрыта везикулами или ко-
рочками. ХМЭ появляется в среднем через 14 сут (может пройти от 2 до 28 сут) после
укуса инфицированного иксодового клеща. Множественные поражения кожи отме-
чаются только в 20 % случаев.
50. Каково естественное течение болезни Лайма, развившейся после укуса клеща?
1-2 недели. ХМЭ появляется в 2/3 случаев после укуса оленьего клеща Ixodes. Пора-
жение кожи может сочетаться с общими симптомами (лихорадкой, артралгиями, ми-
алгиями, сильной головной болью, повышенной утомляемостью), особенно у боль-
ных с вторичными кожными поражениями. Эритема и другие симптомы исчезают
сами, независимо от лечения антибиотиками.
Несколько недель-несколько месяцев. Если лечение не проводится, начинается
ранняя стадия (на этой стадии происходит диссеминация возбудителя) болезни
Лайма, которая характеризуется поражением нервной системы и/или сердца. Ней-
робореллиоз обнаруживается почти у 20 % больных и проявляется чаще всего в
виде паралича лицевого нерва, серозного менингита или периферической радику-
лонейропатии. Почти у 8 % больных поражается сердце (как правило имеет место
непостоянная атриовентрикулярная блокада или, реже, миоперикардит).
Несколько месяцев-несколько лет. Наиболее частым поздним проявлением болез-
ни Лайма является олигоартрит (чаще всего поражаются крупные суставы, особенно
коленные). Встречаются также поздние неврологические проявления, напоминаю-
щие таковые при третичном сифилисе. Неврологическая патология проявляется
в виде подострой энцефалопатии, реже — в виде рассеянного склероза. У европейцев
ГЛАВА 18. РЕВМАТОЛОГИЯ
761
на поздней стадии заболевания могут появляться высыпания, похожие на высыпа-
ния, характерные для кольцевидной склеродермии. Это проявления хронического
атрофического акродерматита.
Sterre А. С. Lyme disease. N. Engl. J. Med., 321: 586-589, 1989.
51. Почему лабораторная диагностика болезни Лайма часто бывает затруднитель-
ной?
1. Спирохету Лайма чрезвычайно трудно выделить из биологических материалов.
2. На ранней стадии болезни Лайма в большинстве случаев получают ложноотри-
цательные результаты. Диагностические титры антител у больных с ХМЭ не опреде-
ляются как минимум в течение 4-6 нед.
3. Стандартизация тестов в различных лабораториях недостаточна, поэтому часто
возникают расхождения при интерпретации результатов.
4. Антибиотикотерапия обусловливает неадекватный гуморальный иммунный от-
вет, вследствие чего титры по выздоровлении бывают обманчиво низкими.
5. Перекрестное реагирование (и, соответственно, ложноположительный резуль-
тат анализов) наблюдается обычно у больных с другими трепонемными инфекция-
ми, в том числе при сифилисе и при заболевании периодонта, вызванном Treponema
denticola, а также у больных с вирусными инфекциями (вызванными, например,
ВИЧ, вирусом Эпштейна-Барра), с риккетсиозами и с тяжелыми бактериальными
инфекциями, такими как подострый бактериальный эндокардит. Получение ложно-
положительных реакций также может быть связано с наличием аутоиммунных забо-
леваний (ревматоидного артрита, СКВ, дерматомиозита).
Ostrov В., Athreya В. Lyme disease: Difficulties in diagnosis and management. Pediatr. Clin.
North Am., 38: 535,1991.
52. Что можно предположить, если у пациента с болезнью Лайма после начала ан-
тибактериальной терапии появляются лихорадка и озноб?
Скорее всего у больного развилась реакция Яриша-Герксхеймера (Jarisch-
Herxheimer). Эта реакция включает в себя лихорадку, озноб, артралгии, миалгии и
расширение сосудов. Она развивается после начала антибактериалной терапии при
ряде заболеваний, наиболее часто при сифилисе. Предполагают, что реакция Яри-
ша-Герксхеймера обусловлена высвобождением эндотоксинов из разрушенных
микроорганизмов. Такая реакция наблюдается почти у 40 % больных, которые полу-
чают лечение по поводу болезни Лайма, и может быть ошибочно принята за аллерги-
ческую реакцию на антибиотики.
53. Показано ли после укуса клеща профилактическое назначение антибиотиков?
Риск передачи спирохеты изменяется в зависимости от количества (доли) инфици-
рованных клещей в данном районе, от стадии жизни клеща (взрослые клещи несут
больше спирохет, чем нимфы) и от того, на какое время он прикрепляется к человеку
(для того чтобы передать спирохету, взрослый инфицированный клещ должен при-
крепиться на 48-72 ч).
Если родители ежедневно осматривают детей и быстро удаляют клещей, в профи-
лактическом введении антибиотиков нет необходимости. Клещей удаляют с помо-
щью пинцета, по возможности захватывая их у самой поверхности кожи. Вазелин и
спички использовать нельзя. Клеща можно сохранить в спирте для дальнейшей
идентификации.
762
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
Наиболее спорный вопрос — следует ли принимать меры при клещевых укусах неиз-
вестной давности. Не все оленьи клещи инфицированы, поэтому болезнь Лайма не
всегда развивается после их укуса. Были проведены исследования, в ходе которых
пациенты из контрольной группы получали плацебо, а другие пациенты — антибио-
тики. Исследования показали, что в профилактической антибиотикотерапии после
укусов клещей нет необходимости (следует отметить, что проведенные исследова-
ния были недостаточно широкомасштабными). В настоящее время в таких случаях
рекомендуется наблюдение и выжидание. В течение месяца необходимо проверять,
не развилась ли на месте укуса ХМЭ.
Shapiro Е. D. et al. A controlled trial of antimicrobial prophylaxis for Lyme disease after deer-
tick bites. N. Engl. J. Med., 327: 1769-1773, 1992
РЕВМАТИЗМ
54. На основании каких критериев диагностируется острый ревматизм (ОР)?
Критерии для диагностики ревматизма предложил в 1944 г. Т. Даккетт Джонс
(Т. Duckett Jones). Эти критерии пересматривались четырежды; последний раз —
в 1992 г. Вероятность наличия ревматизма высока при выявлении 2 основных диаг-
ностических признаков или 1 основного и 2 дополнительных признаков, если в про-
шлом пациент перенес стрептококковую инфекцию (должны быть получены по-
ложительные результаты посевов смыва из зева или экспресс-теста на
стрептококковый антиген, либо должны быть определены повышенные или нараста-
ющие в динамике титры антистрептококковых антител).
Основные диагностические критерии
Кардит
Полиартрит
Хорея
Анулярная эритема
Подкожные узелки
Дополнительные диагностические критерии
Полиартралгии
Лихорадка
Повышение показателей активности воспалительного процесса (СОЭ, СРБ)
Удлиненный интервал PR
Перенесенный в прошлом ревматизм или ревмокардит
55. Каким образом можно подтвердить то, что больным в прошлом была перенесе-
на стрептококковая инфекция?
Наличия в анамнезе указаний на боли в горле или скарлатину, перенесенную в про-
шлом, недостаточно для подтверждения факта перенесения стрептококковой инфек-
ции. Для такого подтверждения необходимо получить положительные результаты
посева на стрептококк, а также тестов на стрептококковый антиген или соответству-
ющие антитела.
1. По положительным результатам посевов смыва из зева или тестов на стреп-
тококковый антиген нельзя судить, была ли инфекция перенесена недавно или
имеет место постоянное носительство. Хотя тесты на стрептококк и специфичны,
они недостаточно чувствительны. Отрицательный результат экспресс-теста на
стрептококк надо подтвердить аналогичным результатом стандартного посева смы-
ва из зева.
ГЛАВА 18. РЕВМАТОЛОГИЯ
763
2. Положительные результаты тестов на антистрептококковые антитела указыва-
ют на то, что недавно перенесена инфекция, вызванная стрептококком группы А.
Повышение титра антител к стрептолизину О (АСЛ:О) отмечается почти у 80 %
больных со стрептококковым фарингитом. Реакция обычно считается положитель-
ной, если титр антител превышает 320 единиц Тодда у детей школьного возраста
и 240 единиц Тодда у взрослых. Если же результат этого теста отрицательный (ре-
зультат отрицательный примерно у 20 % больных в первые 2 мес ревматической ата-
ки и примерно у 40 % больных с хореей), то надо определять антитела к ДНКазе В и
к гиалуронидазе. У детей уровень анти-ДНКазы В > 240 единиц имеет диагностичес-
кую ценность, для взрослых же предельный уровень — 120 единиц.
Стрептозимовый тест агглютинации на стекле считается наименее стандартизиро-
ванным из всех тестов на антитела. Кроме того, его сложно проводить. Джонс
(1992 г.) утверждает, что данный тест нельзя использовать для подтверждения того,
что недавно была перенесена стрептококковая инфекция.
El-Khateeb M.S. Comparison of antibody titres to streptococcal extracellular antigens. J. Trop.
Pediatr., 35:159-162,1989.
56. Каковы основные проявления кардита при остром ревматизме?
При кардите почти всегда определяется шум, характерный для вальвулита (часто
имеет место митральная недостаточность, относительный митральный стеноз с мезо-
диастолическим шумом, аортальная недостаточность), который либо возникает
впервые, либо видоизменяется. Миокардит (с тахикардией в покое, не соответствую-
щей повышению температуры; кардиомегалией и застойной сердечной недостаточ-
ностью) и перикардит могут развиваться при поражении клапанов, но редко бывают
изолированными. Следует отметить, что выраженность кардита часто обратно про-
порциональна выраженности артрита.
57. Как быстро может развиться поражение клапанов у детей с острым ревматиз-
мом?
У больных с поражением клапанов в 80 % случаев симптомы появляются в течение
первых 2 нед заболевания, редко — после 2-го месяца. Средняя продолжительность
ревматической атаки — 3 мес.
58. Какова клиническая картина артрита при остром ревматизме?
Полиартрит является наиболее типичным симптомом ревматизма, и почти всегда он
бывает “летучим”. Чаще всего поражаются крупные суставы (коленные, голеностоп-
ные, локтевые, лучезапястные). Боль обычно сильная, причем нередко интенсив-
ность боли не соответствует данным физикального обследования, при котором в про-
екции крупных суставов выявляются выраженное повышение температуры, эритема
и болезненность. Артрит при ОР исключительно чувствителен к салицилатам. Если
аспирин недостаточно эффективен, следует подумать о другом диагнозе.
59. Как долго сохраняются симптомы артрита при остром ревматизме?
При классической ревматической атаке поражаются несколько суставов один за
другим. Отдельный сустав остается воспаленным в течение < 1 нед, а в целом все
суставные симптомы редко сохраняются > 4 нед. Артрит редко развивается позже,
чем спустя 35 дней после фарингита. При артрите практически всегда получают по-
ложительные результаты серологических тестов, указывающих на наличие стрепто-
кокка.
764
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
60. Что представляет собой синдром Якуда?
Синдром Якуда (Jaccoud) — это постревматический периартикулярный фиброз (но
не синовит). Этот синдром развивается в результате подвывиха метакарпофаланго-
вых суставов с ульнарной девиацией. Встречается также при СКВ.
61. Как часто при ревматизме встречается анулярная эритема?
Эта сыпь встречается очень редко, менее чем в 5 % случаев. Элементами данной сыпи
являются нестойкие, соприкасающиеся друг с другом крупные пятна с бледным цен-
тром и извитыми краями. Сыпь локализуется в основном на коже туловища и про-
ксимальных отделов конечностей. Появление высыпаний может быть индуцировано
местным применением тепла; элементы сыпи почти всегда бледнеют при пальпации.
62. Эффективны ли стероиды при лечении острого ревматизма?
Исследования показали, что стероиды (или салицилаты) практически не влияют на
течение ревмокардита и не предупреждают развитие необратимых изменений в серд-
це. Эти препараты могут применяться для обеспечения симптоматической или под-
держивающей терапии, но лечебного эффекта они не имеют. Тем не менее при угро-
жающих жизни состояниях, при развитии панкардита и выраженной застойной
сердечной недостаточности, обусловленной миокардитом, многие специалисты ре-
комендуют назначать кортикостероиды с целью уменьшения воспалительного отека.
63. Какие схемы профилактики предписываются больным, перенесшим острый
ревматизм?
• Бензилпенициллин в/м, 0,6-1,2 млн. единиц каждые 3-4 нед.
• Пенициллин V внутрь, по 125-250 мг дважды в день.
• Сульфадиазин внутрь, по 500-1000 мг один раз в день.
• Если имеется аллергия на вышеназванные препараты — эритромицин по
250 мг два раза в день.
Предельная масса, по которой рассчитываются большие дозы,— 30 кг. Выбор конк-
ретной схемы во многом зависит от пожеланий больного.
64. Можно ли со временем прекратить профилактику ревматизма?
Оптимальная продолжительность профилактического курса антибиотикотерапии
неизвестна. Некоторые специалисты рекомендуют проводить химиопрофилактику
пожизненно. Однако замечено, что риск возникновения рецидива снижается с возра-
стом и по мере увеличения периода времени, прошедшего после предыдущей атаки.
Степень риска коррелирует с количеством перенесенных больным атак, а также с
наличием и тяжестью развившейся ранее патологии сердца. Таким образом, риск
возникновения рецидива очень невысок у взрослых без болезней сердца, если эти
взрослые не контактируют с детьми школьного возраста. Следовательно, есть смысл
прекратить профилактику ревматизма при невысоком риске рецидивирования (не-
которые клиницисты на основании результатов проведенных исследований утверж-
дают, что профилактика ревматизма не показана лицам, достигшим возраста 18 лет).
Berrios X. et al. Discontinuing rheumatic fever prophylaxis in selected adolescents and young
adults. Ann. Intern. Med., 118: 401-406, 1993.
65. Повышается или снижается заболеваемость ревматизмом?
В середине-конце 80-х гг. значительное повышение заболеваемости ревматизмом
было зарегистрировано в Солт-Лейк-Сити, Питтсбурге и в некоторых районах
ГЛАВА 18. РЕВМАТОЛОГИЯ
765
Огайо. Ревматизм развивался преимущественно у живущих в пригородных зонах
представителей среднего класса, в прошлом же вспышки заболевания возникали в ос-
новном в условиях скученности у представителей бедных слоев населения. Вспышки
80-х гг. были связаны с потенциально “ревматогенными” штаммами стрептококка
группы А. Эти микроорганизмы имеют плотную капсулу и содержат большое количе-
ство специфического М-протеина. Тем не менее в целом в масштабе страны (США)
заболеваемость ревматизмом за период от начала 1980-х гг. до 1990 г. снизилась.
Shulman S. Т. Complications of streptococcal pharyngitis. Pediatr. Infect. Dis. J., 13: S70-S74,
1994.
66. Кто такой был святой Витт?
Св. Витт был сицилийским юношей, замученным в 330 г. н.э. В средние века больные
с хореей верили, что этот святой обладает целительной силой, и проводили ритуаль-
ные церемонии перед гробницей св. Витта. Отсюда хорея, связанная с острым ревма-
тизмом, получила название “пляска св. Витта” (хотя большинству врачей и больных
она известна как хорея Сиденгама [Sydenham]).
СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ
67. Чем спондилоартропатии (СА) отличаются от ювенильного ревматоидного ар-
трита?
Спондилоартропатии, которые включают в себя ювенильный анкилозирующий
спондилит, ювенильный псориатический артрит, артрит при синдроме Рейтера и ар-
трит при воспалительных заболеваниях толстого кишечника, можно отличить от
ЮРА по следующим признакам:
1. Основные симптомы С А — боли в спине, скованность или ограничение движе-
ний (на начальных стадиях заболевания могут поражаться периферические суставы).
2. Чаще поражается осевой скелет (позвоночник и крестцово-подвздошные суставы).
3. Чаще встречается сопутствующий энтесит.
4. Высока вероятность обнаружения HLA В27 (при СА — до 90 %, против 15 % при
ЮРА).
5. Ревматоидный фактор и АНА обычно отсутствуют.
6. В типичных случаях СА развивается в более старшем возрасте (> 10 лет), чем
ЮРА.
7. Мальчики болеют чаще, чем девочки (при ЮРА — наоборот).
68. Можно ли по клинической картине диагностировать энтесит?
Энтесис — это область прикрепления связок, сухожилий и фасций к кости. Энтесопа-
тия характерна только для спондилоартропатий. В постановке диагноза помогает зна-
ние мест прикрепления различных сухожилий к костям. Энтесопатия характеризует-
ся болезненной ограниченной припухлостью (болезненность и отек увеличиваются
при движении) и выраженной болезненностью при пальпации области энтесиса. Хро-
ническое воспаление приводит к резорбции клеток, эрозии кости и, в итоге, к кальци-
фикации. Последствием этого процесса при юношеском анкилозирующем спондили-
те может быть формирование “пяточных шпор” и “бамбукового позвоночника”.
69. Какие симптомы входят в состав триады синдрома Рейтера?
Конъюнктивит, уретрит, артрит.
766
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
70. С какими инфекциями связано развитие синдрома Рейтера?
Синдром Рейтера можно отнести к постинфекционным состояниям, хотя он обычно
определяется как спондилоартропатия (в основном потому что развитие этого синд-
рома связано с антигеном HLA В27). Проявлением синдрома Рейтера может быть
диарея, обусловленная развитием инфекционного заболевания (заболевание может
быть вызвано шигеллами, иерсиниями или сальмонеллами). У взрослых развитие
синдрома Рейтера часто бывает связано с заболеваниями, передающимися половым
путем, прежде всего с гонореей и хламидиозом.
71. Почему у детей трудно диагностировать анкилозирующий спондилит?
Были предложены различные наборы диагностических критериев, включающие в
себя клинические симптомы (такие как боли в спине, ограничение движений в пояс-
нице, расширение грудной клетки) и рентгенологические признаки сакроилеита, ко-
торый не существует вне данного диагноза. Требуется выждать пять лет от момента
появления первых симптомов, чтобы диагностировать анкилозирующий спондилит
у взрослого пациента. У детей вышеперечисленные диагностические признаки
встречаются редко. Для детей характерна продрома в форме олигоартикулярного
асимметричного артрита (практически неотличимого от II типа олигоартикулярного
ЮРА) и/или энтесита. На начальных стадиях заболевания сакроилеит и симптомы
спондилита отмечаются редко; рентгенологическая же картина может изменяться
через несколько лет.
72. Какая связь существует между молодыми мужчинами и СЭА?
Синдром серонегативной энтесопатии с артропатией (СЭА) был описан в 1982 г.
после обследования группы больных (преимущественно мальчиков) с энтеситом и
артралгиями, у которых не были обнаружены РФ и АНА. Многие обследуемые имели
HLA В27, но диагностические признаки серонегативных спондилоартропатий у них
отсутствовали. Как и при многих ревматических заболеваниях, время внесло яс-
ность, и примерно у половины обследуемых развился анкилозирующий спондилит.
Cabral D. A. et al. SEA syndrome revisited: A long-term follow-up of children with a syndrome of
seronegative entesopathy and arthropathy. J. Rheumatol., 19:1282-1285, 1992.
73. Что такое ямочки Венеры?
Ямочки Венеры —это углубления возле позвоночника в нижней части спины, замет-
ные у некоторых больных, когда те стоят, соединив две ноги вместе. Линия, соединя-
ющая эти ямочки, находится в проекции пояснично-крестцового соединения.
СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
74. Каковы наиболее часто встречающиеся у детей проявления системной красной
волчанки (СКВ)?
СКВ — исходно полисистемное аутоиммунное заболевание. Симптомы СКВ чрезвы-
чайно изменчивы, могут поражаться практически все органы и системы.
Сыпь/лихорадка 70 %
Артрит 70 %
Поражение почек (протеинурия/цилиндрурия)1 60 %
Анемия, лейкопения, тромбоцитопения 50-75 %
1 При исследовании биоптата, взятого из почки, патологические изменения выявляются практически
у каждого больного с СКВ.
ГЛАВА 18. РЕВМАТОЛОГИЯ 767
Поражение сердца 25 %
Поражение ЦНС (психозы/судороги) 15 %
75. Какие неврологические симптомы характерны для СКВ?
Люпус-церебрит — термин, подразумевающий воспалительную природу поражения
ЦНС. Тем не менее при микроскопическом исследовании в мозговой ткани обнару-
живаются широко разбросанные участки микроинфарктов и невоспалительная вас-
кулопатия, а истинный васкулит ЦНС наблюдается редко.
При анализе спинно-мозговой жидкости может быть выявлен плеоцитоз и/или
повышенная концентрация белка, однако состав ликвора иногда нормален. Наи-
более часто отмечаются изменения нервно-психического статуса (психозы, нару-
шения поведения, депрессия, эмоциональная лабильность). В тяжелых случаях
развивается синдром органического поражения мозга с прогрессирующей дезори-
ентацией и снижением интеллекта. Часто возникают судороги. Реже наблюдаются
поражение черепно-мозговых нервов, периферические нейропатии и мозжечковая
атаксия.
76. Какие лабораторные исследования следует назначить ребенку, у которого
предполагается наличие СКВ?
Наиболее информативным скрининговым исследованием является тест на флюорес-
цирующие антинуклеарные антитела (ФАНА). АН А — это антитела, действие кото-
рых направленно против различных ядерных антигенов, в том числе против нуклеи-
новых кислот, гистонов, негистоновых белков и ядерного матрикса. У 97 % больных
СКВ на разных стадиях заболевания (не обязательно на момент постановки диагно-
за) обнаруживаются АН А. У больных с типичными симптомами с помощью теста на
ФАНА можно подтвердить наличие СКВ. Предполагается, что более специфичными
являются другие антитела, в том числе антитела к нативной ДНК и к экстрагируемо-
му ядерному антигену. Определение низкого уровня СЗ и обнаружение антител к на-
тивной ДНК являются методами диагностики СКВ, характеризующимися 100 %
специфичностью.
77. При каких заболеваниях у детей появляется на лице сыпь в виде бабочки?
Сыпь на скулах появляется у 50 % детей с СКВ и поражением кожи. В типичных
случаях сыпь в виде бабочки локализуется на коже в области скул, носогубные же
складки обычно относительно интактны. Сыпь также появляется на переносице, рас-
пространяясь в виде бабочки. Иногда ее бывает трудно отличить от сыпи при дерма-
томиозите (но высыпания на разгибательной поверхности пальцев обычны для дер-
матомиозита и редко встречаются при СКВ). При появлении пузырьков следует
предположить наличие эритематозной пузырчатки или контактного дерматита. Тем-
ный румянец в виде бабочки на скулах можно увидеть у больных с митральным сте-
нозом или гипотиреозом.
78. Показана ли биопсия почки детям с СКВ?
Этот вопрос окончательно не решен, так как почти у всех детей с СКВ в той или иной
степени поражены почки. Обычно клиническая картина болезни (изменение состава
осадка мочи, протеинурия, нарушение почечных функций) коррелирует с тяжестью
поражения почек, выявленного при биопсии, но так бывает не во всех случаях. При
биопсии можно обнаружить выраженные изменения в клубочках при наличии мини-
мальных клинических проявлений. По этой причине многие специалисты считают
768
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
необходимым проведение биопсии на ранних стадиях заболевания. Ниже описаны
три ситуации, в которых биопсия необходима:
1. У ребенка СКВ и нефротический синдром — биопсия нужна для того, чтобы от-
личить мембранозный гломерулонефрит от диффузно-пролиферативного (требу-
ющего более активной терапии).
2. С помощью высоких доз кортикостероидов не удалось восстановить нарушен-
ную функцию почек, и надо решить, целесообразно ли назначение цитостатиков.
3. Проводятся клинические испытания различных способов лечения.
Cassidy J. Т., Petty R. Е. Textbook of Pediatric Rheumatology, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saun-
ders, 1995, 260-322.
79. Как может результат биопсии почки повлиять на тактику лечения СКВ?
Биопсия может выявить разнообразные изменения в почках — от нормальной карти-
ны до тяжелого поражения, например мезангиального нефрита или гломерулонеф-
рита (очагового или диффузного, пролиферативного или мембранозного). С течени-
ем времени один морфологический тип может трансформироваться в другой.
Лечение волчаночного нефрита должно проводиться с учетом выраженности изме-
нений. Для больных с мембранозной нефропатией характерен нефротический синд-
ром, они чувствительны к преднизолону и, по всей видимости, у них относительно
редко развивается почечная недостаточность. При изменениях мезангия лечение мо-
жет быть минимальным или может не проводиться вовсе. При очаговом пролифера-
тивном нефрите необходимо применение кортикостероидов. При диффузном проли-
феративном гломерулонефрите назначают кортикостероиды и периодически
внутривенно вводят циклофосфамид.
Steinberg A. D., Steinberg S. С. Long-term preservation of renal function in patients with lupus
nephritis receiving treatment includes cyclophosphamide versus treated prednisone alone.
Arthritis Rheum., 34: 945-950, 1991.
80. В каких случаях при СКВ показано применение высоких доз кортикостерои-
дов?
Назначение высоких доз кортикостероидов (2 мг/кг по пересчету на преднизолон, до
80-100 мг в день) показано в следующих случаях:
1. При волчаночном кризе (распространенном остром мультисистемном васкулите).
2. При прогрессирующем поражении ЦНС (в сочетании с антиэпилептическими и
психотропными препаратами).
3. При острой гемолитической анемии.
4. При тяжелой форме волчаночного нефрита.
5. При остром плевропульмональном поражении (например при волчаночном
плеврите, пневмоните).
Важно исключить другие возможные причины ухудшения состояния (субарахнои-
дальное кровоизлияние, присоединение инфекции).
81. Каков прогноз для детей, у которых подтвержден диагноз СКВ?
Прогноз для жизни существенно улучшился за последние 20 лет. Можно ожидать
85 % 10-летней выживаемости. Тем не менее неясно, действительно ли прогноз стал
более благоприятным из-за активного лечения кортикостероидами и/или иммуно-
супрессивными препаратами. Возможно, улучшение прогноза обусловлено более
ранней диагностикой относительно легких форм заболевания или совершенствова-
ГЛАВА 18. РЕВМАТОЛОГИЯ
769
нием методов общего поддерживающего лечения больных с конечными стадиями за-
болеваний почек.
Mills J. A. Systemic lupus erythematosus. N. Engl. J. Med., 330: 1871-1879, 1994.
82. Какова связь между ложноположительными результатами тестов на сифилис у
некоторых больных с СКВ и отмечающейся у этих больных гиперкоагуляцией?
У некоторых больных СКВ вырабатываются антитела к фосфолипидам, в том числе
к кардиолипину (субстрату многих тестов, используемых для определения сыворо-
точных реагинов). У таких больных могут быть получены ложноположительные ре-
зультаты тестов на сифилис. Одна из разновидностей этих антител — волчаночные
антикоагулянты, которые in vitro нарушают процесс свертывания, a in vivo повышают
вероятность рецидивирующего тромбообразования в артериях или венах (т. е. обус-
ловливают развитие инсульта, флебита, тромбоза вен сетчатки, плацентарного тром-
боза). Больные, у которых образуются волчаночные антикоагулянты и/или отмеча-
ются ложноположительные результаты тестов на сифилис, обычно имеют
антикардиолипиновые антитела, хотя строгая корреляция отсутствует.
83. Для каких других патологических состояний, помимо СКВ, характерно нали-
чие антифосфолипидных антител?
1. Первичный антифосфолипидный синдром (повторяющиеся выкидыши в 1-м
триместре беременности, тромбофлебиты, инсульты, раннее развитие стенокардии,
“сетчатое” поражение кожи [“сеть” обычно темно-синего цвета] — ливедо).
2. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
3. Болезнь Аддисона.
4. Ревматизм.
84. Какие лабораторные тесты наиболее целесообразно использовать для оценки
эффективности противоволчаночной терапии?
Серологические исследования могут дать полезную информацию, касающуюся ак-
тивности СКВ и эффективности лечения этого заболевания. Титр АНА не коррели-
рует точно с активностью заболевания, но определение антител к двухспиральной
ДНК помогает в ее оценке. Уровни комплемента (СЗ, С4, СН50) обратно пропорцио-
нальны содержанию анти-ДНК-антител, и их определение помогает оценить реак-
цию больных на лечение.
85. Какие симптомы наиболее часто встречаются в периоде новорожденности у де-
тей, рожденных женщинами с СКВ?
Такие ситуации встречаются относительно редко. В подобных случаях требуется
вызвать ревматолога в отделение новорожденных. Без сомнения, ребенка замучают
консультациями дерматолога и кардиолога. Синдром неонатальной красной волчан-
ки (НКВ) впервые был описан у детей, рожденных женщинами с явной СКВ или
с синдромом Шегрена, но с тех пор выяснилось, что у 70-80 % матерей никаких сим-
птомов нет. Кожные проявления заболевания — эритематозные пятна, папулы и ану-
лярные высыпания; обычно сыпь появляется на участках, которые подвергались воз-
действию света.
Кожные проявления могут отмечаться уже при рождении или развиваться в течение
первых двух месяцев жизни, обычно к 6 мес они исчезают. Другой важный клиничес-
кий симптом, имеющийся у 50 % больных с НКВ,— полная блокада сердца. Хотя
770
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
обычно это изолированная находка, но у детей с полной блокадой сердца могут быть
выявлены и другие врожденные аномалии. Помимо полной блокады, описаны также
и различные нарушения проводимости. Приблизительно в 5 % случаев имеет место
тромбоцитопения или нейтропения.
86. Каков патогенез полной блокады сердца при синдроме неонатальной волчанки?
Вы можете показать себя с наилучшей стороны, если, столкнувшись с полной блока-
дой сердца у новорожденного (1 случай на 20 000 рождений), наведете справки
о симптомах СКВ у матери и пошлете ее кровь на анализ с целью выявления АНА
и анти-Ро-антител. Ро — это ядерный антиген, не относящийся к ДНК. У матери мо-
жет не быть никаких симптомов, однако анти-Ро-антитела обнаруживаются в 80 %
случаев. На сегодняшний день неизвестно, какова роль анти-Ро-антител в патогенезе
блокады сердца, они были обнаружены в миокарде плода. У матерей детей с блока-
дой сердца в дальнейшем могут рождаться нормальные дети, хотя у таких женщин
присутствуют анти-Ро-антитела. Следовательно, едва ли анти-Ро-антитела являют-
ся единственной причиной развития блокады сердца.
87. Каковы типичные симптомы лекарственной волчанки?
Внезапное появление симптомов, лихорадка, атралгия/миалгия ± серозит, исчезно-
вение всех симптомов в течение нескольких недель, наличие антигистоновых анти-
тел. С лекарственной волчанкой не связаны: полиорганное поражение, вовлечение
в патологический процесс ЦНС или почек, гипокомплементемия, наличие антител
к ДНК, высыпания на скулах, алопеция, изъязвления в полости рта.
88. Какие причины развития лекарственной волчанки у детей встречаются наибо-
лее часто?
Чаще всего “виновны” антиэпилептические препараты (особенно этосуксимид, фе-
нитоин, примидон). Кстати, у 20 % детей, принимающих антиэпилептические препа-
раты, вырабатываются АНА. Развитие лекарственной волчанки также может быть
связано с применением гидралазина, изониазида, прокаинамида, альфа-метилдопы
и хлорпромазина. Гипотетически к развитию лекарственной волчанки могут иметь
отношение различные p-блокаторы и антитиреоидные препараты.
ВАСКУЛИТ
89. При наличии каких клинических признаков следует предполагать васкулит?
Наиболее важны следующие признаки:
• лихорадка неизвестной этиологии;
• пальпирующаяся пурпура, васкулитная крапивница, некроз дермы;
• многократные мононевриты (тяжелая форма сенсомоторной периферической
нейропатии);
• “беспричинные” артриты, миозиты, серозиты;
• “беспричинные” поражения легких, сердечно-сосудистой системы или почек;
• сопутствующие изменения лабораторных показателей, в том числе лейкоцитоз,
эозинофилия, гипокомплементемия, криоглобулинемия, повышение содержания
циркулирующих иммунных комплексов, повышение СОЭ, выявление С-реактивно-
го белка.
Cassidy J. Т., Petty R. Е. Textbook of Pediatric Rheumatology, 3rd ed. Philadelphia, W. B. Saun-
ders, 1995, 336.
ГЛАВА 18. РЕВМАТОЛОГИЯ
771
90. Как классифицируются первичные системные васкулиты?
Предпринимались попытки классифицировать васкулиты по клиническим проявле-
ниям, по калибру пораженных сосудов, по морфологическим изменениям. Для прак-
тического использования предлагается следующая классификация:
Полиартерииты Классический узелковый полиартериит Кожный узелковый полиартериит Лейкоцитокластический васкулит Васкулит с гиперчувствительностью (подобен сывороточной болезни) Геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха Синдром Кавасаки Гипокомплементарный уртикарный васкулит Эссенциальная смешанная криоглобулинемия
Гранулематозный васкулит Гранулематоз Вегенера Синдром Черджа-Страусса (Churg-Strauss) Гигантоклеточный васкулит Артериит Такаясу Лимфоматозный грануломатоз Изолированный ангиит ЦНС Васкулит височной артерии (иск- лючительно редко встречается у детей)
Разные Болезнь Бехчета Синдром Когана (Cogan) ВИЧ-ассоциированный васкулит
91. Что собой представляет клиническая триада болезни Бехчета?
Афтозный стоматит, изъязвления наружных половых органов, увеит. Болезнь Бехче-
та — это васкулит неизвестной этиологии. У детей в 2/3 случаев отмечаются полиарт-
рит и воспалительное поражение ЖКТ, в связи с чем вместо болезни Бехчета часто
ошибочно диагностируются воспалительные заболевания толстого кишечника.
92. Кто первым описал заболевание, впоследствии названное пурпурой Геноха-
Шенлейна?
Тот, кому нечего делать, возможно, будет доказывать, что этот синдром должен назы-
ваться пурпурой Шенлейна-Геноха, так как Шенлейн в 1837 г. установил связь пур-
пуры с артралгией, а затем Генох в 1874 г. выявил связь этих симптомов с желудочно-
кишечными симптомами и в 1899 г. — связь с поражением почек. На самом деле
предшественником этих венских светил был Уильям Хеберден (William Heberden),
издавший в 1806 г.11 Комментарии к истории и лечению заболевания”. В этой работе он
привел историю болезни 5-летнего мальчика с болями в суставах и в животе, с пете-
хиями, с кровью в стуле и макрогематурией. Вы сможете избежать эпонимических
трудностей, если будете называть это заболевание анафилактоидной пурпурой или
геморрагическим васкулитом. Следует отметить, что сыпь вначале похожа на сыпь,
характерную для крапивницы.
93. Как изменяются лабораторные показатели при геморрагическом васкулите ( ГВ ) ?
Часто бывают повышены показатели острой фазы воспаления, в том числе СОЭ,
и отмечается умеренный лейкоцитоз. Тромбоцитопении не бывает никогда. На пора-
жение почек указывают микрогематурия и протеинурия. ГВ является IgA-опосредо-
ванным заболеванием, поэтому отмечается повышенная концентрация IgA в сыво-
ротке и IgA обнаруживается при использовании метода иммунофлюоресценции
772
СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
в биоптатах кожи и почки (IgA обнаруживается в тех же биоптатах при болезни Берже,
которую некоторые расценивают как ГВ без пурпуры). Кроме того, регулярно выяв-
ляются циркулирующие иммунные комплексы и криоглобулины, содержащие IgA.
94. Какие типы поражений кожи встречаются при геморрагическом васкулите?
ГВ является одним из видов васкулита с гиперчувствительностью и, соответственно,
для него характерно лейкоцитокластическое воспаление артериол, капилляров и ве-
нул. На начальных стадиях заболевания преобладают уртикарные высыпания, кото-
рые могут сопровождаться зудом и жжением. Эти высыпания трансформируются в
ярко-розовую пятнисто-папулезную сыпь. При повреждении стенок сосуда происхо-
дит кровоизлияние в кожу, что приводит к появлению нетромбоцитопенических пе-
техий и пурпуры, элементы которой можно пропальпировать.
95. Поражение каких других органов и систем, кроме кожи, характерно для гемор-
рагического васкулита?
В большинстве случаев при ГВ поражаются опорно-двигательная система, ЖКТ
и/или почки.
• Наиболее часто встречающимся проявлением абдоминального синдрома яв-
ляется колика (70 %), которая нередко сочетается с тошнотой, рвотой и желу-
дочно-кишечным кровотечением. Почти в 30 % случаев эти симптомы возни-
кают незадолго до появления высыпаний на коже. Инвагинация наблюдается
примерно в 5 % случаев.
• Почки поражаются примерно в 50 % случаев. Как правило, они вовлекаются в
патологический процесс на начальной стадии заболевания, причем могут на-
блюдаться патологические изменения различной степени выраженности — от
микрогематурии до нефротического синдрома.
• Поражение суставов в большинстве случаев бывает обусловлено развитием
периартикулярного отека в области коленных, голеностопных, лучезапястных
и локтевых суставов и обычно не связано с истинным артритом.
• У 15 % мальчиков поражается мошонка. Могут иметь место эпидидимит, ор-
хит, перекрут яичек, кровоизлияния в мошонку.
96. Как часто у детей с геморрагическим васкулитом развиваются хронические за-
болевания почек?
Отдаленный прогноз во многом зависит от начального поражения почек. У 2/3 боль-
ных с тяжелой формой нефрита с полулуниями, подтвержденной биопсией, в тече-
ние года развивается терминальная почечная недостаточность. У 45 % взрослых
больных, у которых патология изначально развивалась как нефрит и/или нефроти-
ческий синдром, повышается артериальное давление и снижаются почечные функ-
ции. Если единственным симптомом поражения почек является микрогематурия,
отдаленный прогноз благоприятный. Таким образом, терминальная почечная недо-
статочность развивается менее чем у 5 % всех больных с ГВ.
Goldstein A. et al. Long-term follow-up of childhood Henoch-Schonlein nephritis. Lancet, 339:
280,1992.
97. Почему у больных с геморрагическим васкулитом не всегда удается диагности-
ровать инвагинацию?
1. Инвагинация может развиться быстро, без предшествующих абдоминальных
симптомов.
ГЛАВА 18. РЕВМАТОЛОГИЯ
773
2. Инвагинация при ГВ почти в 50 % случаев подвздошно-подвздошная (не свя-
занная с ГВ инвагинация в 75 % случаев является подвздошно-толстокишечной).
Это обстоятельство увеличивает вероятность получения ложноотрицательного ре-
зультата при проведении исследования с использованием клизмы с барием.
3. Разнообразие возможных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта
при ГВ (например могут развиваться панкреатит, холецистит, гастрит) способствует
“смазыванию” клинической картины.
4. У больных с ГВ и без инвагинации в 50-75 % случаев отмечаются мелена, поло-
жительный гваяколовый тест на скрытую кровь в стуле и боли в животе, что может
приводить к гиподиагностике.
98. В каких случаях при лечении геморрагического васкулита показаны кортико-
стероиды?
На сегодняшний день вопрос относительно показаний для назначения кортикосте-
роидов при ГВ остается открытым. Преднизолон в дозе 1-2 мг/кг/сут в течение 5-
7 сут обычно назначают при тяжелой форме абдоминального синдрома, чтобы
уменьшить риск развития инвагинации. Кортикостероиды используют для умень-
шения выраженности васкулита, когда поражены легкие, мошонка, ЦНС. Иногда их
назначают при сильных болях в суставах, если салицилаты или НПВС противопока-
заны (например при тяжелой форме абдоминального синдрома). Многие исследова-
тели считают, что раннее назначение кортикостероидов не уменьшает риск развития
осложнений со стороны почек в отдаленном будущем, но дебаты еще продолжаются.
99. С какими причинными факторами связывают развитие геморрагического вас-
кулита?
ГВ, скорее всего, представляет собой иммунную патологию. Для его развития необ-
ходимо наличие провоцирующего антигена. В роли такого антигена могут выступать
любые микроорганизмы или лекарственные препараты. В анамнезе подавляющего
большинства детей с ГВ имеется указание на перенесенное инфекционное заболева-
ние, обычно инфекцию верхних дыхательных путей. Почти в 50 % случаев можно
серологически подтвердить тот факт, что ранее больной ребенок с ГВ перенес стреп-
тококковую инфекцию. Развитие ГВ может быть обусловлено применением пени-
циллина, сульфаниламидов, тиазидов и аспирина.
100. Что представляет собой триада гранулематоза Вегенера?
Синусит, пневмонит и гломерулонефрит. Наличие у пациента некротизирующего
гранулематозного васкулита можно предположить при обнаружении в его крови не-
прямых иммунофлюоресцентных антител к цитоплазме нейтрофилов (ц-АНЦА, или
цитоплазматических антинейтрофильных цитоплазменных антител). Для подтвер-
ждения диагноза производят биопсию слизистой оболочки верхних или нижних ды-
хательных путей.
101. Какие заболевания, кроме гранулематоза Вегенера, характеризуются пора-
жением легких и почек?
• Синдром Гудпасчера.
• Болезнь Черджа-Страусса.
• Геморрагический васкулит.
• Системная красная волчанка.
• Лимфоматозный грануломатоз.
774 СЕКРЕТЫ ПЕДИАТРИИ
102. У 8-летнего мальчика с хронической астмой отмечаются лихорадка, эозино-
филия и пурпура, элементы которой можно пропальпировать. При биопсии
выявлен некротизирующий васкулит, обнаружены эозинофилы и гранулемы.
Каков предполагаемый диагноз?
Болезнь Черджа-Страусса, или аллергический грануломатоз. У детей данное забо-
левание встречается редко.
103. Какие инфекции могут быть связаны с развитием васкулита?
Вирусные: ВИЧ-инфекция, гепатит, цитомегаловирусная инфекция, вирус Эпштейна-Барра, Herpes zoster/ветряная оспа, парвовирусная (В19) инфекция.
Бактериальные / грибковые: подострый бактериальный эндокардит, диссеминирован- ный сепсис, вызванный Staphylococcus, Pseudomonas и т. д., условно патогенная флора при иммунодефицитных со- стояниях.
Инфекции, вызванные микобактериями: туберкулез.
Спирохетозы: сифилис.
Риккетсиозы: пятнистая лихорадка Скалистых гор, сыпной тиф, везику- лезный риккетсиоз.
Из: Athreya В. Н. Vasculitis in children: Pediatr. Clin. North Am., 42:1252,1995; с разрешения.
Предметный указатель
Bartonella henselae, 428
Chlamydia trachomatis, 401
Cutis marmorata (“мраморная кожа”), 152
Helicobacter pylori, 299-300
Herpes gladiatorum, 426-427
Herpes zoster, 425
IQ, 81-82
Pneumocystis carinii, 414
Toxoplasma gondii, 401-402
A
Абсцесс
легкого, 730
перитонзиллярный, 447
позадиглоточный, 447
Аденозин, 119
Адреналин, 182-183
Акантоциты, 355
Акне, 135-136
Акоголизм, 47
Активированный уголь, 188
Алкалоз метаболический, 554-555
Алкаптонурия, 462
Алкогольный синдром плода, 335-336
Аллергия пищевая, 268-270
Алопеция,147-149
Альбинизм неполный, 158
Альбутерол, 716, 720
Амблиопия, 98
Аменорея, 30, 32-33
Анализатор Култера, 353-354
Анализы мочи, 585-587
Анатоксин столбнячный, 419
Анафилаксия, 176-177
Ангина Людвига, 447
Анемия
апластическая, 337-339
гемолитическая, 356-360
железодефицитная, 367-371
мегалобластная, 372-373
микроцитарная, 370
пернициозная, 372
серповидно-клеточная, 377-381
сидеробластная, 341
“статистическая”, 339
Фанкони, 338-339
физиологическая, 340
ювенильная пернициозная, 372
Анестезия, 180
Анизокория, 96
Анионная разница, 553-554
Аномалии
бедра, 693-697
ступни, 686-689
Эбштейна, 106,107
Анорексия, 27-29
Антеверсия бедер, 696
CD-антигены, 361
Антитела, 358-360
at-Антитрипсин, недостаточность, 281-282
Апноэ, 546-547
Аппендицит острый, 308-309
Артериальное давление, измерение, 564-565
Артерия пупочная, 486
Артрит
при остром ревматизме, 763
псориатический, 751
реактивный, 751-752
ювенильный ревматоидный, 754-759
Артрит септический, 697
Аспергиллез легочный, 729
Аспирация инородного тела, 727-728 *
Астма, 712-719
Асфиксия, 494-495
Асцит, 251-252
Атаксия,605
Атаксия-телеангиэктазия, 365
Атрезия, 305-306
Атрофия зрительного нерва, 636
Аутизм, 80-81, 317
Аутоиммунный полиэндокринный синдром,
214-215
Ахондроплазия, 315
776
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Ацидемия, 468-469
Ацидоз
почечный канальцевый, 582-585
при ХПН, 578
Ацикловир, 43-44
Б
Базофилия, 352
Бактериемия скрытая, 405
Белок пищи, 293-294
Беременность, 53-55, 319,488
Бешенство, 393
Биопсия сердца, 114
Бленорея, 438-439
Близнецы, 488-489
Болезнь
Бехчета, 771
Бланта, 702
Виллебранда, 346-347
Вильсона, 471 -472
Гиршпрунга, 256-257
Гоше, 482
Грейвса, 244-249
Кашина-Бека, 752
кошачьей царапины, 428-429
Кристмаса, 346
Лайма (бореллиоз), 759-762
Легга-Кальве-Пертеса, 695-696
МакАрдла, 466
Осгуда-Шлаттера, 702-703
Помпе, 466
Таруи, 466
Фабри, 482
фон Гирке, 466
Ходжкина, 664-666
Черджа-Страусса, 774
Бородавки, 137-138
Ботулизм, 628
Брадикардия у плода, 492
Бронхиолит, 719-722
Бронхолегочная дисплазия, 544-546
Бронхоспазм, 712-713
Булемия, 29
В
Вагинит, 44
Вагиноз, 44-45
Вакцина
HDCV, 422
АКДС, 418
БЦЖ, 458
инактивированная полиомиелитная, 417
коклюшная, 417
коревая (убитая), 420
КПК, 420
менингококковая, 422
пероральная полиомиелитная, 417
пневмококковая, 421
против гепатита В, 420
против гриппа, 420-421
Варикоцеле, 52-53
Васкулит, 770-774
Верапамил, 119
Ветряная оспа, врожденная, 396-397
Вирус
герпеса человека 6 типа, 424
папилломы человека, 39-40
Эпштейна-Барра, 429
Витамин К, недостаточность, 347-349
Витилиго, 158
ВИЧ-инфекция, 41,411-416
Внезапная смерть, 103-104
Внутрижелудочковое кровоизлияние, 526-
527
Водитель ритма, коды, 115
Воспаление среднего уха, 441-445
Воспалительные заболевания кишки, 284-288
ВПГ-инфекция, 398-399
Врожденные
аплазия кожи, 153
вывих бедра, 693-695
нарушения метаболизма, 476-479
пороки сердца, 105-111
Вскармливание, 529-536
Вульвовагинит, 392
Вши, 150-151
Выпадение прямой кишки, 253
Выпот плевральный, 731-732
Высокорослость, 229
Г
Газы крови, 75
Галактоземия, 464-465
Галакторея, 24
Гастроэнтерит, 259, 262
Гемангиома, 160-162
Гематология новорожденного, 504-511
Гематурия, 556-557
Гемоглобин, 339-340, 381, 504
Гемосидероз легких, 731
Гемофилия, 344-345
Гепатит В, 136-137
Гепатит хронический, 281
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
777
Гепатомегалия, 279-280
Гермафродитизм, 233-234
Герпес простой, 393
Гестационный возраст, 498-499
Гетерохромия, 96
Гидроцеле, 581
Гидроцефалия, 527, 644
Гингивит, 72
Гинекомастия, 50-51
Гипербилирубинемия, 307, 511-518
Гиперкалиемия, 550-551
Гиперкальциемия, 210-211
Гиперкинезии, 613-614
Гиперлипидемия, 480-482,573
Гипернатриемия, 552-553
Гиперпигментация, 158-159
Гипертелоризм, 326
Гипертензия
артериальная, 564-569
легочная, 115
Гипертермия, 173
Гипертиреоз, 244-249
Гиперурикемия, 471
Гиперфенилаланинемия, 461
Гипогликемия, 229-231,518-519
Гипокалиемия, 549-550
Гипокальциемия, 212, 519-520
Гипомагниемия у новорожденных, 520
Гипомеланоз Ито, 318
Гипонатриемия, 551-552
Гипопаратиреоз, 210-211
Гипопигментация, 158
Гипоплазия лучевой кости, 682
Гипоспадия, 579-580
Гипоталамо-гипофизарные расстройства,
231-233
Гипотермия, 171-172
Гипотиреоз, 241-243
Гипотония, 185
Гипофосфатемия, 465
Гирсутизм, 33
Гистиоцитоз клеток Лангерганса, 656
Гломерулонефрит, 561-564
Глотка и гортань, 445-451
Глютен, 291
Головная боль, 610-613
Головокружение, 605
Гомоцистинурия, 462
Гормон роста, 227-229
Гранулематоз
Вегенера, 773
хронический, 352
Гранулоциты, функции, 349-353
Грыжа
паховая, 301-302
пупочная, 301
пупочного канатика, 502
д
Двигательные расстройства, 613-617
Д ВС-синдром, 510
Дегидратация, 259-260,267-268
Делирий, 195-196
Дерматит, 140-147
Дерматоартрит, гонококковый, 41
Дерматозы везикуло-буллезные, 162-167
Дерматомиозит, 747-748
Дерматофития, 145-147
Дермографизм, 139
Детский церебральный паралич, 598-600
Дефект межжелудочковой перегородки,
110
Дефект межпредсердной перегородки, 110
Дефицит
IgA, 362-363
IgG, 363
адгезии лейкоцитов, 353
аденозиндезаминазы, 364-365
ацил-Ко А-дегидрогеназы, 474
витамина В12, 372-373
гл юкозо-6-фосфатдегидрогеназы, 358-359
железа, 369
ингибитора С1-эстеразы, 366
комплемента, 366
пируваткиназы, 359
Деформация костей, 701
Диабет, 213-222
Диабетический кетоацидоз, 219-222
Диагностика мышечной слабости, 625
Диарея, 258-268
Диафрагма, врожденные дефекты, 502
Дизостоз, 68 *
Дискинезия поздняя, 616
Дислексия, 88-89
Дисменорея, 35-36
Дисморфология, 320-327
Дисцит, 700
Дыхание
Биота, 742
жесткое, 742
Куссмауля, 741
Чейна-Стокса, 741
Дыхательные нарушения, 537-547
Дыхательный водородный тест, 288-289
Дыхательный объем, 185
778
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Ж
Желтуха, 512-514
Желудочковая экстрасистолия, 118
Желчные пути, заболевания, 278-284
Жирные кислоты пищи, 293-294
ЖКТ новорожденного, 501-504
3
Заболевания, передающиеся половым путем,
39-45
Задержка дыхания, 63-64
Заикание, 79-80
Запоры, 255-257
Застойная сердечная недостаточность, 111-113
Зубы, формирование, патология, 69-72
И
Измерение температуры тела, 404
Изнасилование, 170-171
Икота, 255
Иммунизация, 416-423
Иммунодефицит, 360-367
Импетиго, 138
Инвагинация кишки, 304-305
Ингаляция дыма, 173
Индекс массы тела, 30
Индекс Ментцера, 369-370
Инородное тело пищевода, 198
Инсулин, 216
Инсульт, 603-604, 654
Интерфероны, 366-367
Инфекции
врожденные, 394-403
глазного яблока, 437-441
мочевыводящих путей, 587-590
сопровождающиеся сыпью, 423-427
Инфекционные заболевания костей, 697-701
Инфекционный мононуклеоз, 429-430
Инфекция микобактериальная
нетуберкулезная, 427-428
Искусственная вентиляция легких, 538-540
Истерия конверсивная, 83
Ишемия миокарда, транзиторная, 105
К
Кал, исследование на скрытую кровь, 275-276
Калиевый баланс, 549
Кандидоз острый псевдомембранозный, 394
Кардиомиопатия, 102-103
Кариес, 71
Карликовость, 317
Катаракта, 98
Катетер пупочный, 487
Кашель, 722-723
Квашиоркор, 296
Кебнера феномен, 155
Кератоконъюнктивит, 438
Керион, 146
Кивательный спазм, 616
Кислород, токсичность, 742
Киста ретенционная (ранула), 70
Кистозный фиброз, 316, 732-736
Кифоз Шейерманна, 708
Кишечная непроходимость, 302-303, 503-504
Клещи, 392
Коарктация аорты, 129
Кокаин, 48, 335
Коклюш, 389
Колика у ребенка первого года жизни, 92-93
Колит
некротический, 503-504
псевдомембранозный, 264-265
язвенный, 285-288
Колобома радужной оболочки, 326
Колоноскопия, 254-255
Комбинированная иммунная
недостаточность, 364
Компрессия спинного мозга, 668-669
Кондилома остроконечная, 40-41
Контрацепция, 54
Конъюнктивит, 439-440
Кортикостероидные препараты, 208-210
Корь, 423
Косолапость, 687
Кошмары ночные, 94-95
Краниосиностоз, 67-68
Крапивница пигментная, 160
Кривошея, 681
Криз гипертонический, 568-569
Криз секвестрационный, 379
Крипторхизм,581
Критерии Дамроша, 410
Кровообращение у плода, 499-500
Кровопотеря, степень, 274
Кровотечение, желудочно-кишечное, 278
Кровохарканье, 722,735
Крона болезнь, 284-285, 287-288
Круп, 450-451
Кумбса проба, 354
Кушинга триада, 602
Л
Левша, 75-76
Легкие, зрелость пренатальная, 540-541
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
779
Легочная гипертензия, 115
Лейкемоидная реакция, 351
Лейкоз, 660-664
Лептоспироз, 392
Лимфаденопатия, 427-431
Лимфомы, 664-666
Лимфоцитарный интерстициальный
пневмонит, 414
Липопротеины, 479
Лихорадка, 403-411
Лишай
плоский, 156
разноцветный, 146
розовый, 156
Люмбальная пункция, 408,521, 603
Лямблиоз, 265
М
Макроцефалия, 69
Макроцитоз, 354
Мальформация Арнольда-Киари, 643-644
Маразм алиментарный, 296
Марихуана, 47
Массо-ростовой индекс, 501
Маструбация, 65
Маточное кровотечение, 34-35
Мезиодент, 70
Меккеля дивертикул, 276
Мекониальный илеус, 502
Меконий, 494, 502
Меланоз пустулезный, 153-154
Меланома, 159
Мелена, 275
Менингизм, 601-602
Менингит, 409,431-437
Метгемоглобинемия, 342-343
Миастения, 629-630
Мигрень, 610-613
Миеломенингоцеле, 643-645
Микоплазмы урогенитальные, 397
Микропенис, 234-236
Микроцефалия, 68-69
Минерализация костей, 498-499
Миозит, 748
Миокардит, 121-122,123
Миопатия, 626
Множественная эндокринная неоплазия,
214-215
Мозаицизм, 328
Молоко
грудное, 368
козье, 373
коровье, 368
Муковисцидоз, 732-736
Мукополисахаридозы, 473-474
Мухи-Габерманна болезнь, 165
Мышечная
гипотония, 627
дистрофия
Дюшенна, 631-632
Беккера, 631
Н
Навыки двигательные, 73-75
Надпочечники, 205-210
Наказание ребенка, 87
Нарушение
всасывания, переваривания, 288-293
кислотно-основного состояния
и электролитного баланса, 549-556
обмена аминокислот, 461-464
обмена липидов, 479-482
обмена углеводов, 464-466
окисления жирных кислот, 474-475
роста, 222-229
Насилие сексуальное, 167-171
Натрия бикарбонат, 496
Нёбно-глоточная недостаточность, 79
Неврологические нарушения, 525-529
Недержание кала, 257
Недоношенный ребенок, 500-501
Недостаточность концентрации внимания
с гиперактивностью, 59-62
Незавершенный поворот кишки, 303
Нейробластома, 669-671, 674
Нейродерматозы, 621-624
Нейро-мышечные расстройства, 624-636
Нейросонография, 526
Нейрофиброматоз, 315,318, 621-622
Нейтропения, 349-351
Некроз асептический, 683
Некролиз эпидермальный, 164
Неодинаковая длина ног, 684-685
Непереносимость лактозы, 289-291
Несращение позвоночника, 643
Нефрогенная остеодистрофия, 578
Нефротический синдром, 569-575
Низкорослость, 223-228
О
Обмен кальция, 210-212
Обменное переливание крови, 515-516
Обморок, 104
Обрезание, 579
Обследование кардиологических больных,
113-120,127-131
780
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Обучение в школе, проблемы, 88-91
Одаренность, 90-91
Ожирение, 31, 295-296
Ожоги, 157, 169,175-176
Оксиметрия пульсовая, 743-744
Олигогидрамнион, 323
Олигоменорея, 33
Операции на сердце, 131-134
Опсоклонус-миоклонус, 616
Опухоли нервной системы, 666-673
Опухоль Вильмса, 654, 674-675
Орган зрения, нарушения развития, 95-99
Основной комплекс гистосовместимости,
360-361
Оспа ветряная, 425-426
Остеомиелит, 697-699
Остеопороз, 30, 682
Остеосаркома, 675-676
Остеохондрит рассекающий, 704-705
Острая
горная болезнь, 730-731
печеночная недостаточность, 282-283
Острота зрения, 96
“Острый живот”, 653
Открытый артериальный проток, 108-109,114
Отравления, 187-199
антидепрессантами, 196
антидоты, 189-190
апирином,192
ацетаминофеном, 191-192
барбитуратами, 198
железом, 193-194
кислотами, 194
лекарственными препаратами, 187-189
метанолом, 191
метгемоглобинобразователями, 342
окисью углерода, 173-174
продуктами горения, 173
ртутью, 197
синцом, 192-193,341-342
спиртами, 191
углеводородами, 195
ФОС, 196-197
цианидом,173
щелочами, 194-195
П
Панариций,394
Панкреатит, 252-253
Паралич голосовых связок, 727
Парафимоз, 580
Парез
VII нерва, 607
Белла, 607
Клюмпке, 528
лицевого нерва, 529
Эрба, 528
Парентеральное питание, 297-298
Паронихия, 149, 394
Педикулез, 150-151
Пенициллин, аллергия, 385-386
Перекрут яичка, 51—52
Переломы, 168, 689-693
Переношенный ребенок, 500-501
Пересадка печени, 283-284
Перикардит, 122-123
Периодонтит, 71
Печень, заболевания, 278-284
Питание, 27-32, 293-298
Пищевые отравления, 253-254
ПКВД, 538-539
Плечевое сплетение, поражение, 528
Площадь поверхности тела 649
Пневмония, 390,737-741
Пневмоторакс, 731-732
Поведение, 62-65
Повреждение нерва, 178
Повреждения печени, лекарственные, 280
Позвоночник, патология, 706-708
Показатели крови, нормальные, 493
Полигидрамнион, 323
Полимеразная цепная реакция, 327-328
Полимиозит, 747
Полипы носа, 725
Полицитемия, 506-508
Половая дифференцировка, 233-240
Половое созревание, 36-39, 236-240
Поражение молнией, 176
Поражения ногтей, 149
Пороки развития, 320-325
Портальная гипертензия, 282
Порфирия, 472-473
Посев крови, 409
Почечная недостаточность, 575-579
Почки, аномалии, 559
Предсердные экстрасистолы, 117
Прекардиальный удар, 182
Припадки
судорожные, 617-621
фебрильные, 608-610
Припадок эпилептический, 64
Пробы с физической нагрузкой, 114-115
Прогерия, 318
Пролапс митрального клапана, 101
Пролапс уретры, 580
Протеинурия, 569-575
Противоинфекционная терапия, 385-389
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
781
Противоэпилептические средства, 595-598
Прямая кишка, выпадение, 253
Псевдоопухоль головного мозга, 602-603
Психические расстройства, 23, 83-85
Псориаз, 155
Птоз, 635
Пульс, альтернирующий, парадоксальный, 129
Пуповина, 486-487
Пурпура Шенлейна-Геноха, 771
Пятнистая лихорадка Скалистых гор, 425
Р
Рабдомиосаркома, 676
Развитие и рост, 498-501
Развитие
оценка уровня, 72-76
психосоциальное, 75
речевой функции, 76-77
Рак яичка, 52, 676
Ранения, 177-181
Ранула, 70
Рассеянный склероз, 633-634
Расстройства психики, 83-84
Расщепление
губы, 326
нёба, 326
Рахит, 682
Реакции гиперчувствительности, типы, 361
Реакция
Манту, 454-455
Яриша-Герксхеймера, 761
Реанимация сердечно-легочная, 181-187
Ревматизм, 762-765
Регидратация, 260
Резус-фактор, 505-506
Респираторный дистресс-синдром, 728-729
Ретинобластома, 671-672
Ретинопатия, 217,489-490
Рефлексы, 72-73
Рефлекторная симпатическая дистрофия,
752-754
Рефлюкс
желудочно-пищеводный, 270-273
пузырно-мочеточниковый, 592-593
Речь, 76-81
Ринит аллергический, 709-711
Родильный зал, 493-498
Родимые пятна, 152
Роднички,65-67
Родовая опухоль, 525
Розеола детская, 424
Руминация, 64
С
Самоубийства, 56-57
Свертывание крови, нарушения, 343-349
Семья, психосоциальные проблемы, 85-88
Сепсис новорожденных, 520-524
Сердечный ритм, нарушения, 115-120
Симптом
“барабанных палочек”, 724-725
Брудзинского, 601
Гувера, 714
Кернига, 601
Синдактилия, 324
Синдром
CHILD, 318
CREST, 750
Альпорта, 563
Аперта, 315
Беквита-Видеманна, 654
Ван дер Вуда, 326
Вернера, 318
верхней полой вены, 652-653
верхний медиастинальный, 652
Вискотта-Олдрича, 376
внезапной младенческой смерти, 168, 466
Вольфа-Паркинсона-Уайта, 119-120,126
врожденной краснухи, 397-398
“встряхивания”, 167
Гейнера, 269
гемолитико-уремический, 576-577
Гийена-Барре, 632-633
гипоплазии левых отделов сердца, 318
“голубой пеленки”, 463-464
“голых лимфоцитов”, 366
Градениго, 445
Гурлера, 101
Даймонда-Блэкфана, 339
Дауна, 311-314
Ди Георге, 365
Жильбера, 280
закупорки меконием, 502
Золлингера-Эллисона, 300-301
Иова, 365
Кавасаки, 123-125
Клайнфельтера, 331-332
Клиппеля-Тренонея-Вебера, 318
Коккейна, 318
Конради-Гюнерманна, 318
“короткой кишки”, 307
“кошачьего крика”, 318
легкоранимого ребенка, 86
Леннокса-Гасто, 639
Леша-Найхана, 469
782
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
лизиса опухоли, 651-652
МакКьюна-Олбрайта, 214,683
Марфана, 101,106,315,462
мекониальной аспирации, 542
Мюнхгаузена, 169
неадекватной секреции АДГ, 212-213, 654
Нунана, 331-332
обструктивного апноэ, 726
“острый грудной”, 380
отмены,491
никотина, 49
“ошпаренной кожи”, 391
Патау, 311
“подрезанного живота”, 559-560
Поттера, 323-324
Прадера-Вилли, 316-317
Расселла-Сильвера, 318
“ребенка с ожирением”, 316
Рейе, 469-470
Ретта, 81
Ротмунда-Томсона, 318
Сандифера, 272
Смита-Лемли-Опитца, 475
“сонливости”, 673
Стерджа-Вебера, 621
Тернера, 331-332
токсического шока, 390-391
“трансплантат против хозяина”, 678-679
Туретта, 59, 615-616
хронической усталости, 23
Целлвегера, 475
Чедиака-Хигаси, 352
Швахмана-Даймонда, 351
Эдварда, 311
Эйзенменгера, 101-102
Элерса-Данлоса, 101,
эутиреоидный, вторичный, 249
Яку да, 764
Синовиальная жидкость, 752-753
Синусит, 451-453
Системная красная волчанка, 766-770
Сифилис врожденный, 400-401
Склеродермия, 749-750
Сколиоз, 706-708
Слепота, 96-97
Слух, проверка, 77-79
Смерть
внезапная, 103-104
головного мозга, 604
осознание ребенком, 86
Солидные опухоли, 673-677
Солнцезащитные средства, 157
Сон, нарушения, 91-95
Сотрясение головного мозга, 26
СОЭ, 355-356
СПИД, 414
Спинальные мышечные атрофии, 630-631
Спинной мозг, заболевания, 642-645
Спинно-мозговая жидкость, 431-433, 600-603
Спленомегалия, 341
Спондилоартропатии, 765-766
Стабизм (косоглазие), 97-98
Стеноз
легочной артерии, 111
привратника, 306-307
Столбняк, 179-180
Страхи ночные, 94-95
Судорожные синдромы, 636-642
Сурфактант легких, 541-542
Суставы нижних конечностей, 701-706
Сфероцитоз наследственный, 356-357
Сыпь петехиальная, 410
Т
Талассемия, 381-383
Тамма-Хорсфалля белок, 571
Тахикардия, предсердная пароксизмальная, 117
Тахипноэ, 537
Тепловой удар, 173
Тератология, 334-336
Термометры тимпанические, 404
Тест
Апта, 506
Клейхауэра-Ветке, 506
стрептозимовый, 563
холодовой, 634
Шиллинга, 373
Тетрада Фалло, 106,107
Тик, 614-615
Тимпанометрия, 78-79
Тиреоидит хронический, 243-244
Тирозинемия, 462
Токсидром, 190
Токсикомании,45-49
Токсическая эритема, 154
Токсический мегаколон, 286
Токсоплазмоз, 402-403
Тонзиллит гнойный, 447
Тоны сердца, 127-129
Травмы, 199-204
Травматизм подростковый, 23
Транслокация, 329-330
Т рансплантация
почки,581-582
стволовых клеток, 677-679
Трисомии аутосомные, 311-315
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
783
Трихотилломания, 148
Тромбоз, 349
Тромбоцитоз, 377
Тромбоцитопеническая пурпура, 374
Тромбоцитопения, 508-509
Тромбоциты, 373-377
“Тропический лишай”, 154-155
Туберкулез, 453-459
Туберозный склероз, 621, 623
У
Узловатая эритема, 137
Укусы животных, 179
Умственное развитие, 81-83
Уролитиаз, 590-592
Утопление, 172-173
Ф
Факторы свертывания крови, 345-349
Фарингит, 445-447
Фейнголд, диета, 61-62
Фенилкетонурия, 461-462
Феномен Рейно, 749
Фибромиалгия, 754
Фимоз, 580
Фотодерматит, 156-157
Фототерапия, 513,515
Фундопликация, 273
X
Халазион, 441
Химеризм, 329
Химиотерапия и лучевая терапия, 647-656
Хирургические заболевания, 301-309
Ходьба на носках, причины, 606
Холестерин, 479-480
Холецистит, 284
Х-хромосома, мутации, 332-333
Хромосомы половые, 331-334
Хроническая печеночная недостаточность,
282-283
Хэтчкока симптом, 392
ц
Целиакия, 292-293
Целлюлит, 440
Цефалоспорины, 386-387
Цистиноз, 463
Цистинурия, 463
ЦМВ-инфекция, 389,395-396,430-431
Ч
Чесотка, 151—152
Ш, Щ
Шкала
Апгар, 497
Глазго, 201
Йеля, 406
Шум, 491-492
изгнания, 128
систолический, 130
функциональный, 130
Щитовидная железа, заболевания, 240-249
Э
Эзотропия, 97-98
Эзофагит, 273, 655
ЭКГ, 115-120
Экзема, 139
Экзофтальм, 246
Экстракорпоральная мембранная
оксигенация, 543-544
Экстрасистолия, 117-118
Электромеханическая диссоциация, 184
Эмфизема легочная интерстициальная, 542
Эндокардит бактериальный, 120-121
Эндометриоз, 25
Энкопрез, 257
Энтерит, 261,265
Энурез, 557-559
Энцефалопатия, 528
Эозинофилия, 351
Эпиглоттит, 448-450
Эпидемиология опухолевых заболеваний,
656-659
Эпидермолиз, 162-163
Эпидидимит, 52
Эпилепсия, 609, 639-642
Эритема экссудативная, 164-165
Эритропоэтин, 343
Я
Язвенная болезнь, 298-301
Ячмень, 441