/
Текст
V ( Ф ( 1»МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ«Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наукпрофессорВ. И». КУРЛЯНДСКИЙОРТОДОНТИЯ, ТРАВМАТОЛОГИЯ,
ЧЕЛЮСТНОЕ И ЛИЦЕВОЕ
ПРОТЕЗИРОВАНИЕАТЛАСIIт о мМ О О К И А1970
П освящаюмоей э^сене и другуКурляндской Нине Федоровне
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ
ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ
И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯПРИ АНОМАЛИЯХ
ОТ АВТОРАВторой том атласа ортопедической стоматологии содержит ряд
разделов: фило- и онтогенез лицевого скелета и зубо-челюстной систе¬
мы, зубо-челюстные аномалии у детей и у взрослых, травматологию,
челюстно-лицевую ортопедию и протезирование при дефектах челюстей
и лица.Раздел «Фило- и онтогенез зубо-челюстной системы» является пред¬
посылкой к пониманию аномалии развития лицевого скелета и зубо-
челюстной системы. В разделе приводятся методы исследования голо¬
вы, черепа, лицевого скелета.Раздел «Зубо-челюстные аномалии» содержит классификации ано¬
малии прикуса и основные методы диагностики. Показана современная
аппаратура, определяющая функциональные нарушения в связи с ано¬
малиями развития зубо-челюстной системы. Описывается и широко
иллюстрируется рисунками современная ортодонтическая аппаратура,
технология ее изготовления и принципы применения на больном.В разделе «Травматология» приведены основные типы неогнестрель¬
ных и огнестрельных переломов челюстей, классификация их, типич¬
ное смещение отломков. Соответственно классификации показаны ос¬
новные современные методы лечения переломов челюстей, аппаратура
и техника ее применения. Кроме того, в рисунках приведена техноло¬
гия изготовления аппаратов, применяемых при лечении травм челю¬
стно-лицевой области. В рисунках приводятся поражения челюстей и
лица (дефекты). Соответственно им приводится подробный разбор
технологии изготовления челюстных и лицевых протезов.Атлас предназначен для широкого круга врачей, в первую очередь,
стоматологов-ортопедов и стоматологов-хирургов.
сновные этапы
развития
и формирования
зубо - челюстной
системы (онтогенез),
аномалии развития зубов,
челюстей и прикуса.
Диагностика
и методы лечения
ФИЛО-ОНТОГЕНЕЗ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА
И ЗУБО-ЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ(краткие сведения)В историческом процессе развития в тече¬
ние миллионов лет мозговой и лицевой скелет,
мускулатура, зубо-челюстная система прошли
ряд этапов формирования, перестройки, совер¬
шенствования и видоизменений. Все это про¬
исходило вследствие естественного отбора, в
результате изменчивости, наследственности и
выживаемости под влиянием воздействия
внешней среды. Филогенетическое развитие в
схеме можно видеть в следующем:у простейших форм круглоротых еще не
существует челюстей и зубов. У амфибий от¬
сутствуют нёбо и губы, только у рептилий
имеется более или менее четкое разделение
на два отдела: на носовую полость и лолость
собственно рта. У млекопитающих ротовая
полость уже совершенно обособлена от носо¬
вой, отверстие рта образовано мясистыми гу¬
бами.Развитие и изменение лицевого черепа во
многом зависело от окружающей среды, ха¬
рактера пищи и функций зубо-челюстной си¬
стемы. Особую роль в филогенезе сыграло
вертикальное положение тела (очеловечива¬
ние обезьяны) и свободное пользование рукой.
Имело место прогрессивное развитие органов
чувств и лицевой мускулатуры.Применение орудий труда, с одной сторо¬
ны, и общественный труд с необходимой чле¬
нораздельной речью — с другой, привели к
развитию мозга, к мышлению понятиями и к
совершенствованию языка и жевательного
аппарата, с переформированием его в речевой
и жевательный.С этой точки зрения важно проследить че¬
репа приматов, где ino мере восхождения от
ископаемого (лемуроида) до человека наблю¬
дается постепенное укорочение челюстей, обра¬
щение лица вниз и уменьшение подбородка
(рис. 1 а, б, в).Изменение мозгового и лицевого черепа и
зубо-челюстной системы, как видно из при¬
веденного, состояло в укорочении лицевого
черепа, нижней челюсти, развитии подбород¬
ка, вертикального расположения зубов, изме¬
нении формы твердого нёба, перемещение
глазниц из положения в сторону к положе¬
нию впереди.В онтогенезе мозговой и лицевой череп че¬
ло-века также .подвержен формирование и
перестройке.Голова человека содержит много жизнен¬
но важных органов, сложных по строению,
самостоятельных и часто координированных
по функции.Каждый из них в отдельности также в
онтогенезе .проходит определенный, законо¬
мерный цикл своего развития. Нарушения при
формировании обычно ведут к возникновению
сочетанных морфолого-функциональных изме¬
нений, отражающихся на жизнедеятельности
организма в целом.Лицо человека растет и развивается во
взаимосвязи с мозговым черепом.Основной особенностью их является парал¬
лельное взаимовлияющее морфологическое и
функциональное развитие. Форма лица и моз¬
гового черепа во многом зависит от формы,
роста и развития зубо-челюстной системы.
В лицевой области развиваются и перестраи¬
ваются челюстные кости с включенными в них
зубными фолликулами, развиваются мышцы и
другие органы полости рта.Наиболее бурный рост лицевого черепа и
органов челюстно-лицевой области происхо¬
дит после рождения, причем рост костей го¬
ловы идет неравномерно. Кости лицевого ске¬
лета по сравнению с черегщой коробкой полу¬
чают большее развитие.
Раст челюстей наиболее выражен в период
формирования и прорезывания молочных и
постоянных зубов, и это обуславливает воз¬
никновение изменений в пропорциональных
соотношениях лицевого и мозгового черепа.У новорожденного лицевая часть головы
представляет собой лишь незначительный при¬
даток к мозговой части. У 6-летнего ребен¬
ка лицо равно половине мозговой части. Пос¬
ле шестилетнего возраста рост лицевой части
головы значительно опережает рост мозговой
части, и у взрослого соотношение высоты лица
по отношению к высоте мозгового черепа со¬
ставляет 2 : 1 (рис. 2 а, б, в).Принято считать, что в своем сложном раз¬
витии лицевой череп вначале состоял из че¬
люстного аппарата и капсул: носовой, глазной
и ушной. Теперь считают установленным, что
в простейшей форме (у круглоротых) лицевой
череп челюстей не ‘имеет, вместо них в перед¬
нем отделе имеется несколько хрящиков (за¬
ложенных в стенках губ), приспособленных
для сосания.У рыб (следующая стадия развития), на¬
пример, у акулы, лицевой череп образуется
первой парой жаберных дуг, состоящих из
хрящей и носящих название челюстных. Пе¬
редний хрящ именуют сверхчелюстным или
нёбноквадратным, задний — обозначают как
хрящ меккелева. Оба хряща имеют зубы. Пе¬редние концы передних челюстей как и зад¬
них, связаны подвижно. Верхняя челюсть под¬
вешивается к черепу связкой или суставом.
У костистых рыб лицевой череп состоит из
хрящей и кости, костное вещество сперва об¬
разуется в виде чешуек, которые, сливаясь,
создают пластинки и отдельные кости.В классе Amphibia верхняя челюсть сра¬
щена с мозговым черепом.Эволюция лицевого черепа обусловлена
изменениями внешней среды и характером пи¬
щи. На более поздних стадиях развития с пе¬
реходом к наземному образу жизни видо¬
изменяются жаберные дужки.У млекопитающих и у человека эволю¬
ция жаберных дуг резко усложняется. На
височных костях образуются суставные ямки,
появляется внутрисуставной хрящ и диск —
появляется височно-челюстной сустав. Первич¬
ная полость рта преобразуется — начинается
развитие твердого нёба, которое разделяет
первичную ротовую полость на два отдела:
первый — верхний, к которому присоединяют¬
ся носовые ямки (образуется носовая по¬
лость), и второй — нижний — вторичная ро¬
товая полость. Наряду с этим происходит по¬
степенное укорочение морды и рост лицевого
черепа в верхне-нижнем направлении и рез¬
кое превалирование роста мозгового черепа
над лицевым.Рис. 1. Черепа приматов:4 —череп эоценового лемуроида (Notharctus); б — череп мартышки (Lasiopyga Kolbi);в — череп самки шимпанзе
Рис. 2. Возрастные изменения в соотношении лицевого и мозгового черепа человека:а—череп годовалого ребенка — лицевая часть черепа резко уменьшена в сравнении
с мозговой; б — череп шестилетнего ребенка; лицо равно половине мозговой части;
е — череп взрослого — соотношение высоты лица к высоте мозгового черепа 2:1ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЛИЦА
В ЭМБРИОНАЛЬНОМ ПЕРИОДЕЭмбриональный период развитияРазвитие лица и челюстей в эмбриональном
периоде происходит в определенной последо¬
вательности. Развивающиеся органы заклады¬
ваются в известном порядке в течение опре¬
деленного периода, причем развитие одних из
них тесно связано с развитием других.Образование лицевой части головы идет
главным образом за счет разрастания зале¬
гающей между карманами мезенхимы, кото¬
рая получила название жаберных дуг. Нача¬
лом оформления лицевой части головы сле¬
дует считать 2-ю неделю.Лицевая часть головы формируется из 7
отростков жаберной дуги: 2 носовых, 2 верх¬
нечелюстных, 2 нижнечелюстных и нёбного
(рис. 3).В 12-дневном эмбрионе, длина которого
равна 2,5 мм, появляется небольшое углубле¬
ние (первичный рот), отделенное от головной
кишки перепонкой (глоточная перепонка).
Ротовое отверстие к концу месяца ограничи¬
вается снизу нижнечелюстными отростками,
сверху и в наружном отрезке — верхнечелюст¬
ными, сверху и по средней линии — носовыми
отростками.На 2 месяце развития эмбриона вдоль все¬
го края верхнего и нижнего челюстных отрост¬ков появляется утолщение покровного эпите¬
лия, выступающее в полость рта в виде шнур¬
ка. Размножаясь по мере развития эмбриона,
покровный эпителий постепенно приобретает
дугообразную форму и разделяется на две
пластинки — наружную (щечно-губную) и
внутреннюю (зубную). Из внутренней в после¬
дующем формируются зубы.Начиная с 5-й недели рост лица усили¬
вается, и к концу 2 месяца оно принимает уже
облик лица человека: наружный носовой от¬
росток превращается в крыло носа, нижняя
часть внутреннего носового отростка, срас¬
таясь с верхнечелюстными отростками, обра¬
зует верхнюю челюсть.Из внутреннего носового отростка разви¬
ваются межчелюстные кости и нёбные отрост¬
ки, срастающиеся между собой и с крылонёб¬
ными отростками.Отграничение полости рта от лолости носа
происходит на 3 месяце, когда заканчивается
образование твердого и мягкого нёба. Нёбные
отростки срастаются к концу 8-й недели, на
9-й неделе уже имеется свод твердого нёба, а
на 12-й неделе образуется свод мягкого нёба.— 9 ^
вРис. 3. Основные этапы формирования лица. Вид спереди (по Пэттену, 1959)а — эмбрион 4 недель (3,5 мм): 1 — лобный отросток; 2— носовая плакода; 3 — рото¬
вая или глоточная перепонка; 4 — верхнечелюстной отросток; 5 — мандибулярная дуга;6 — гиоидная дуга; б — эмбрион 5 недель (6,5 мм): 1 — лобный отросток; 2— носо¬
вая ямка; 3 — ротовое отверстие, 4 — верхнечелюстной отросток; 5 — мандибулярная
дуга; 6 — гиоидная дуга; в, г — эмбрионы 5Уг недель (9 мм) и 6 недель (12 мм):
1 — медиальный носовой отросток; 2 — латеральный носовой отросток; 3 — слезноносо¬
вая бороздка; 4 — верхнечелюстной отросток; 5 — нижняя челюсть; 6 — гио-мандибу-
лярная щель; д — эмбрион 7 недель (19 мм): 1 — латеральный носовой отросток; 2 —
медиальный носовой отросток; 3 — слуховые бугорки вокруг гио-мандибулярной щели;4 — подъязычная кость; 5 — хрящи гортани; е — эмбрион 7Уг недель (28 мм) 1 —
латеральный носовой отросток; 2 — сросшиеся медиальные носовые отростки (Philtrum
labi); 3 — наружное ухо; 4 — подъязычная кость; 5 — хрящи гортани— 10 -
РАЗВИТИЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, ФбРМИРОВАНИЁ НЁБАЭмбриональный период развития верхней челюстиВерхняя челюсть (покровная кость) обра¬
зуется из шести костных ядер, появляющихся
на 2 месяце внутриутробной жизни по бокам
носовой капсулы. От костных закладок отде¬
ляется альвеолярный отросток (processus
alveolaris), последний включает в себя за¬
кладки зубов и, разрастаясь, образует нёбные
отростки (processus palatini) и лобные отро¬
стки (processus frontalis).Из шести костных ядер, формирующих
верхнюю челюсть, пять уже с 4-го месяца
утробной жизни сливаются между собой, да¬
вая закладку для большей части альвеоляр¬
ного отростка; шестое ядро, соответствующее
передней части альвеолярного отростка, даетсамостоятельную межчелюстную кость
(os intermaxillare), в которой развиваются
резцы.Межчелюстная кость часто еще в зароды¬
шевой жизни начинает срастаться с нёбными
и альвеолярными отростками. Шов соедине¬
ния костей обычно сохраняется до юношеско¬
го возраста. Следы этого шва нередко можно
обнаружить и у взрослого.Каждая из нёбных костей (os palatina)
развивается из одного центра окостенения,
появляясь сзади и несколько медиально от
закладок верхнечелюстных костей на 8-й не¬
деле утробной жизни. Разрастаясь вверх и
медиально от закладок, каждое ядро обра-Рис. 4. Фронтальный разрез головы зародыша человека Рис. 5. Фронтальный разрез головы зародыша человека7 недель (22 мм). Нёбные отростки лежат по бокам 8 недель (30 мм). Нёбные отростки приняли горизон-
языка: тальное положение и располагаются над языком:1 — носовая перегородка; 2 — язык; 3 — нёбный отрос- 1 — носовая перегородка; 2 — нёбные отростки; 3—язык,
ток; 4 — меккелев хрящ нижней челюсти. Микрофото. Микрофото. Об. 4, ок. 2.Об. 4, ок. 2.
Зует по вертикальной и горизонтальной пла¬
стинке (lamina perpendicularis et lamina
horizontalis), служащих как бы дополнением
к верхней челюсти: горизонтальные пластинки
дополняют сзади твердое нёбо, боковые стен¬
ки — носовую полость (рис. 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10).При нарушениях эмбриональных проЦессбй
развития лица в периоде первых двух месяцев
возникает уродство в виде, так называемой,
расщелены верхней губы (fissura labii) и рас-
щелены нёба (fissura palati duri).Рис. 6. Фронтальный разрез головы зародыша человека 10 недель
(41 мм). Нёбные отростки срослись между собой и с перегородкойноса:1 — носовая перегородка; 2 — нёбный отросток; 3 — нёбный шов; 4 —
язык; 5 — меккелев хрящ. Микрофото. Об. 4, ок. 2.Рис. 7. Вид нёба со стороны полости рта — 40-днев- Рис. 8. Вид нёба со стороны полости рта—2-х ме-ный эмбрион. Стадия первичных хоан (по Петеру) сячный эмбрион. Стадия подъема пластинок сво¬да (по Петеру)— 12 —
\Рис. 9. Вид нёба со стороны полости рта—
2-х месячный эмбрион. Нёбные пластинки
в переднем отделе нёба соединились
(по Петеру)Рис. 10. Вид нёба со стороны полости рта —
3-х месячный эмбрион. Нёбный свод сформи¬
рован (по Петеру)ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ШВА ТВЕРДОГО НЁБА
(в эмбриональном периоде)В эмбриональном периоде твердое нёбо
(рис. 11, 12) образуется из нёбных отрост¬
ков, соединенных межуточной тканью. К яд¬
рам окостенения со стороны шва прилежит
надкостница.Шов ограничен сверху и с боков разверты¬
вающейся молодой костью (будущий сошник
и !нёбо), снизу—слизистой оболочкой, состоя¬
щей из многослойного плоского эпителия,
основы слизистой оболочки — tunica propria.
Левое и правое ядра окостенения окружены
широкой, грубоволокнистой надкостницей.
Межуточная ткань состоит из толстых колла-
генных элементов. Ширина шва твердого нёба
в различных участках различна. В средней
части она составляет (0,086 мм), по краям
(0,06 мм). Надкостница, окаймляя ядра око¬
стенения нёбных отростков,, поднимается
кверху, окружает сошник и переходит на но¬
совую перегородку, которая состоит из хря¬
щевой ткани. Надкостница составляет для
нее надхрящницу (perichondes). В передней
трети твердого нёба шов широкий и извили¬
стый. У вершины межуточная ткань раздваи¬
вается. В передней трети нёба в отличие от
задней трети имеется tunica propria, вросшая
между надкостницами и ядрами окостенения.Tunica propria состоит из довольно тонких
коллагенных волокон, идущих параллельно
друг другу. Волокна собраны небольшими
пучками, которые залегают между надкостни¬
цами (ядрами окостенении челюстей), непос¬
редственно переходя в нос.Надкостница состоит из плотно располо¬
женных пучков — коллагенных волокон.
В межуточной ткани в целом имеется большое
количество клеточных элементов, которые за¬
полняют промежутки между коллагенными
волокнами, tunica propria и надкостницей.Развитие шва в передней трети нёба идет
быстрее, чем в задней. На это указывает на¬
личие tunica propria в передней трети нёба.Более быстрое развитие шва в передней
трети обуславливается развитием примыкаю¬
щих к шву молочных зубов, из-за чего шов
как бы сдавлен.По мере роста челюсти коллагеновые во¬
локна приобретают гофрированность. Над¬
костница образует как бы два слоя — внут¬
ренний, прилегающий к нёбным отросткам, и
наружный, прилегающий к соединительной
ткани (рис. 13).— 13 —
Рис. 11. Плод 5 месяцев. Передняя треть твер¬
дого нёба: а — нёбные отростки; б — шов твер¬
дого нёба (препарат автора)Рис. 12. Плод 5 месяцев. Задняя треть твердого нёба:
а — нёбные отростки; б — шов твердого нёба (препа¬
рат автора)РОСТ И РАЗВИТИЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
В ПОСТЭМБРИОНАЛЬНОМ ПЕРИОДЕРост и развитие челюстных костей во мно¬
гом зависят от роста, развития и прорезыва¬
ния зубов, формирования зубных рядов и .при¬
куса. Обычно нарушения в строении зубных
рядов указывают на отклонения в развитии
челюстных костей. Развитие челюстей проис¬
ходит неравномерно, усиленный рост челюс¬
тей наблюдается в областях, подготавливаю¬
щихся к прорезыванию зубов.Верхняя челюсть в процессе развития зна¬
чительно меняет свою форму. У новорожден¬
ного она слабо развита, коротка и широка.
Главную ее часть составляет альвеолярный
отросток. Челюстные пазухи у новорожденно¬
го представляют собой небольшие ямки. Верх¬
няя челюсть у взрослого длинна и узка. Че¬люстные пазухи развиты и имеют протяжен¬
ность от первого до третьего моляра. К концу
своего развития верхняя челюсть состоит из
тонких костных пластинок, содержит воздуш¬
ные полости и воздухопроводящие пути
(рис. 14, 15). Развитие и строение верхней че¬
люсти в разные периоды учитывается в сто¬
матологической практике, в частности в орто-
донтии при определении возможностей орто*
донтических вмешательств.Верхняя челюсть представляет собой пар¬
ную кость, состоящую из двух симметричных
половин. Обе половины челюсти соединяются
между собой и с другими костями лицевого
скелета костным швом.— 14 —
Часть верхней челюсти, выступающую в
полость рта, можно делить на три отдела:
вестибулярный, альвеолярный и нёбный.Вестибулярный отдел покрыт мягкими тка¬
нями— слизистой оболочкой.Альвеолярный отросток с вестибулярной
стороны покрыт десной—плотные, неподвиж¬
ные слои мягких тканей, состоящие из над¬
костницы и слизистой оболочки с маловыра-
жепным подслизистым слоем.В вестибулярном отделе различают пере¬
ходную складку, уздечку верхней губы и бо¬
ковые слизистые складки.Переходная складка—место перехода
слизистой оболочки с альвеолярного отростка
на губу и щеку. Основание складки содержит
хорошо выраженный подслизистый слой.Уздечка верхней губы (frenulum labii
superioris) расположена по средней линии и
делит альвеолярный отросток на иве равные
половины.У новорожденного вершина уздечки распо¬
ложена вблизи гребня альвеолярного отрост¬
ка. После прорезывания зубов уздечка отсту¬
пает от гребня альвеолярного отростка.
У взрослого она отстоит от него на расстоянии
5—8 мм. Низкое прикрепление уздечки после
прорезывания зубов обычно препятствует
правильному расположению зубов.Уздечка тесно связана с межуточной
тканью шва твердого нёба, при натяжении
препятствует костному сращениию нёбных от¬
ростков верхней челюсти.Боковые слизистые складки (plicae bucca-
lis) располагаются в области премоляров, в
них вплетаются волокна m. caninus.Рис. 14. Верхняя челюсть у взрослого
(фронтальный срез):1 — зуб; 2 — альвеолярный отросток;
3 — хоаны; 4 — шов твердого нёба;5 — нёбный отросток; 6 — гайморова
полость— 15 —
ТВЕРДОЕ НЁБОСкелет твердого нёба состоит из межчелю¬
стном кости, нёбных отростков и горизон¬
тальной части нёбной кости (рис. 16, 17, 18).
Межчелюстная кость и альвеолярная часть
нёбных отростков образуют оральную часть
альвеолярного отростка. Задний край твердо¬
го нёба имеет вид двух дуг, соединенных
внутренними концами в виде выступа, нося¬
щего название задней носовой ости (Spina
nasalis posterior).Твердое нёбо имеет ряд каналов и каналь¬
цев, открывающихся на ротовой его поверх¬
ности. Через них выходят сосуды и нервы.
Ротовая поверхность твердого нёба представ¬
ляется неровной, с наличием возвышений,
углублений и мелких борозд для сосудов и
нервов. В связи с этим слизистая оболочка,
покрывающая твердое нёбо, чрезвычайно
плотно на нем удерживается. По мере роста
и развития верхней челюсти и, главным обра¬
зом, альвеолярного отростка твердое нёбо ме¬
няет свою конфигурацию: плоское у плода,
оно приобретает высокий купол у взрослого.
После потери зубов твердое нёбо становится
вновь плоским.Слизистая оболочка твердого нёба в пе¬
редней трети плотно сращена с надкостницей.
В области нёбного шва она очень тонка и чув¬
ствительна к давлению. В передней трети сли¬
зистая оболочка представляется в виде вали¬кообразных возвышений (rugae palatinae).
У новорожденного (рис. 19) они занимают
значительную часть нёба, с возрастом подвер¬
гаются обратному развитию, в пожилом возра¬
сте, особенно с полной потерей зубов, могут
совсем исчезнуть. В средней и задней части
твердого нёба по сторонам от шва хорошо
выражен подслизистый слой, имеется жировая
и железистая ткань (рис. 20а, б).Податливость мягких тканей, покрываю¬
щих твердое нёбо, строго индивидуальна. Это
зависит от их строения. Они мало податливы,
если не имеют подслизистого слоя: при нали¬
чии подслизистого слоя податливость тканей
при давлении увеличивается и наибольшая
имеется там, где существует подслизистый,
железистый или жировой слой.Степень податливости тканей, покрываю¬
щих пёбо, можно определить различными ап¬
паратами. Исследования производят специаль¬
ным щупом (рис. 21). Полученные сведенияо податливости тканей наносят на чертеж или
гипсовую модель челюсти.По разной степени податливости мягких
тканей, покрывающих твердое нёбо, разли¬
чают четыре зоны. Первая зона—шов твер¬
дого нёба; вторая — альвеолярный отросток;
третья — мягкие ткани с подслизистым слоем;
четвертая зона—слизистая оболочка с под¬
лежащей железистой тканью.Рис. 10. Костная основа верх¬
ней челюсти новорожденногоРис. 17. Костная основа верхней Рис. 18. Костная основа верхней чслю-
челюсти в шестилетнем возрасте сти взрослого— 16 —
3—4263Р"С ™Рис. 21. Щуп дляопределения податливости17““ИСГ”Я <»' -о- к»».™,»».
ШОВ ТВЕРДОГО НЁБА ПОСЛЕ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВПо мере роста и развития челюстей 'возни¬
кают определенные изменения в строении шва
твердого нёба. В 14-летием возрасте после
прорезывания всех зубов постоянного прику¬
са (кроме зубов мудрости) нёбные отростки
соединены •межуточной тка.нью. Края нёбных
отростков, обращенные друг другу, ровные,
покрыты мощной надкостницей, состоящей из
двух слоев: внутреннего — тонковолокнистого,
рыхлого, с большим количеством клеточных
элементов и наружного — грубоволокнистого,
более плотного, в котором проходит большое
количество сосудов (рис. 22).Волокна внутреннего слоя глубоко прони¬
кают в кость. В некоторых местах внутреннего
слоя надкостницы намечается скопление кле¬
точных элементов, как бы замурованных в
ней. Волокна здесь уплотнены и определяется
нарастание костной ткани—начальная ста¬
дия образования костных зубцов. Костные
зубцы возникают в виде одиночных выступов
в разных участках нёбных отростков, поверх¬
ностей, обращенных к межуточной ткани. Они
имеют расширенное основание и суженную
верхушку (рис. 23). Зубец% образуется путем
зонального наложения молодой костной ткани,
растущей со стороны надкостницы, облегаю¬
щей зубец (рис. 24). По мере роста челюстей
ширина межуточной ткани шва твердого нёба
уменьшается, надкостница становится плотнее,
коллагенные волокна утолщаются и лежат в
разных направлениях. Костные зубцы удли¬
няются, становятся более узкими (рис. 25).
После 20-летнего возраста шов твердого нёба
становится извилистым, что наиболее выра¬Рис. 22. Возраст 14 лет. Твердое нёбо (боль¬
шое увеличение):
а — нёбные отростки; б — надкостница; в—tu¬
nica propria (препарат автора)жено в задней трети нёба. Межуточная ткань
становится плотной, состоит из довольно тол¬
стых пучков коллагенных волокон, имеющих
различное направление, — чаще косое, волок¬
на протягиваются от одного нёбного отростка
к другому. Костные зубцы наиболее выражены
в передней трети нёба. Костеобразовательные
процессы несколько стихают. Это отмечается
и в более пожилом возрасте (рис. 26). По ме¬
ре увеличения возраста человека дальнейший
метаморфоз шва твердого нёба состоит в об¬
разовании костного сращения нёбных отрост¬
ков. При этом межуточная ткань лежит более
узким слоем. Шов твердого нёба узкий. Межу¬
точная ткань более плотна в передней трети
нёба, где процессы костеобразования идут
наиболее интенсивно (рис. 27). В задней тре¬
ти нёба процессы костеобразования в пожи¬
лом возрасте выражены мало. Костное зара-
щение шва твердого нёба происходит за счет
костных перемычек, рост которых обусловлен
наслоением молодой кости, а не образованием
зубца, так рост идет со стороны всего края
нёбных отростков (рис. 28, 29, 30, 31, 32, 33,
34).В соответствии с ростом и развитием шва
твердого нёба в разные периоды строение его
можно характеризовать так: в молодом воз¬
расте он имеет строение по типу гармонии; в
юношеском — синдесмоз, в пожилом —синар-
троз.Шов твердого нёба имеет индивидуальные
особенности строения. Со стороны полости
рта он может быть втянутым, плоским и вы¬
ступающим.Рис. 23. Возраст 14 лет. Твердое нёбо:
а — нёбные отростки; б — надкостница;
г — начальная стадия образования костно¬
го зубца (препарат автора)
Рис. 24. Возраст 22 год ». Твердое нёбо:
а — нёбные остатки; б — надкостница;
в — tunica propria; г, д — костные зубцы
(препарат автора)Рис. 25. Возраст 22 года. Твердое нёбо:
а — нёбные отростки; б — надкостница;
в — костные зубцы; г — tunica propria
(препарат автора)Рис. 26. Микрофото. Возраст 31 год. Твёрдое
нёбо:а — нёбные отростки; б — межуточная ткань
шва твердого нёба (препарат автора)Рис. 27. Микрофото. Возраст 31 год. Твердое
нёбо:Э — костный зубец; б — надкостница
(препарат автора)19 —
Рис. 28. Возраст 32 года. Твердое нёбо:
а — нёбные отростки; б — шов твердого нёба;
в — костные зубцы (препарат автора)Рис. 29. Возраст 40 лет. Твердое нёбо:
а — нёбные отростки; б — межуточная ткань
шва твердого нёба; в — tunica propria;
г — начальная стадия образования костной
перемычки (препарат автора)Рис. 30, Микрофото. Возраст 40 лет. Твердое
нёбо:а — нёбные отростки; б — межуточная ткань
шва твердого нёба; в — tunica propria
(препарат автора)Рис. 31. Микрофото. Возраст 40 лет. Твердое
нёбо:а — нёбные отростки; б — межуточная ткань
шва твердого нёба (препарат автора)
Рис. 32. Микрофото. Возраст 40 лет. Твердое
нёбо:а — нёбные отростки; б — межуточная ткань
шва твердого нёба с большим количеством
клеточных элементов; в — сращение (нёбных
отростков) костных зубцов (препарат автора)Рис. 33. Микрофото. Возраст 50 лет. Твердое
нёбо:а — нёбные отростки; б — межуточная ткань
шва твердого нёба с большим количеством
элементов; в — сросшиеся костные зубцы
(препарат автора)Рис. 34. Микрофото. Возраст 65 лет. Твердое
нёбо:а — нёбные отростки; б — костные перемычки
между нёбными отростками; в — межуточная
ткань (препарат автора)
МЯГКОЕ НЁБОМягкое нёбо опереди граничит с задним
краем твердого нёба, по сторонам связано с
боковыми стенками глотки, сзади оканчивает¬
ся свободным краем, повторяющим фигуру
заднего края костей твердого нёба. Мягкое
нёбо составляют мышцы и покрывающая их
железистая ткань, подслизистый слой и сли¬
зистая оболочка.Мышечный слой мягкого нёба состоит из
ряда мышц (рис. 35, 36), из которых только
мышцы язычка (uvula) заканчиваются в са¬
мом нёбе, а остальные, являясь парными, сое¬
диняют мягкое нёбо с другими органами (ниж¬
ней челюстью, глоткой, носовой полостью).Мышцы мягкого нёба, связанные с глоткой
и другими органами, могут менять положение
и форму. При покойном состоянии, когда дыха¬
ние происходит через нос, мягкое нёбо дуго¬
образно спускается на задний отдел языка,
изолируя полость рта от полости носа и глот¬
ки, в силу чего при пережевывании пищи воз¬
можно свободное дыхание. Во время ротового
дыхания, а также в определенные моменты
акта глотания, мягкое нёбо выпрямляется и
плотно примыкает к задней стенке глотки,
отделяя носоглотку от ротовой части глотки и
ротовой полости. В другой момент акта гло¬
тания мягкое нёбо отделяет полость рта от
глотки. При этом мьгшцы мягкого нёба, вхо¬
дящие в состав нёбно-язычных дужек, соеди¬
няются с поперечной мышцей языка, образуют
сжимающее глоточное кольцо. При сокраще¬
нии мышц полость рта полностью отделяется
от глотки.Рис. 35. Мышцы мягкого нёба (схема):
а — мышца, натягивающая мягкое нёбо;
б — мышца, поднимающая мягкое нёбо;
в — крючок крыловидного отростка; г —
язычно-нёбная мышца; д — язычок мягкого
нёба; е — глоточно-нёбная мышцаРис. 36. Мышцы мягкого нёба со стороны полости рта:
а — крючок крыловидного отростка; б — язычок мягкого нёба; в — глоточ¬
но-нёбная мышца; г — язычно-нёбная мышца— 22 —
КОНТРФОРСЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И НАПРЯЖЕНИЯ В НЕЙ,
ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ МЕТОДОМ ФОТОУПРУГОСТИПо мере роста и развития верхней челюсти
под влиянием функции она приобретает опре¬
деленную структуру, обеспечивающую амор¬
тизацию возникающих нагрузок. В строении
верхней челюсти как функциональные образо¬
вания рассматривают контрфорсы (рис. 37,
38, 39).Контрфорсы—утолщения -в черепе, воспри¬
нимающие жевательное давление и удары,
возникающие во время смыкания зубных ря¬
дов. Между контрфорсами укреплены более
тонкие кости черепа. Различают четыре контр¬
форса. Первый — л об но-.носов ой контрфорс
идет от лунок клыков и соответственно боко¬
вой стенке носовой полости, направляясь квер¬
ху, он переходит в носовой отросток и укреп¬
ляет участок верхней челюсти в этой области,
уравновешивая силы давления и тяги, разви-
ваемые клыками в направлении снизу вверх.Второй — скуловой контрфорс идет от
утолщений лунок премоляров, опирается
сверху в тело скуловой кости и подкрепляется
сзади скуловой дугой; он воспринимает силы,) JРис. 37. Контрфорсы верхней челюсти (фас)идущие от жевательных зубов снизу вверх,
спереди кзади и снаружи кнутри. Третий —
крылонёбный контрфорс образован бугром
верхней челюсти, который подпирается крыло¬
видным отростком. Крылонёбный контрфорс
воспринимает давление снизу вверх и сзади
наперед, идущее от моляров. Четвертый —
нёбный контрфорс образуется нёбньгми от¬
ростками, скрепляющими правую и левую сто¬
роны зубных дуг в поперечном направлении;
нёбный контрфорс воспринимает жевательное
давление, идущее в поперечном направлении.В эксперименте на модели челюсти из
эпоксидной смолы нами произведены исследо¬
вания методом фотоупругости. Метод основан
на способности некоторых прозрачных мате¬
риалов, в частности пластмасс, под воздейст¬
вием нагрузок приобретать оптическую ани¬
зотропию. При просвечивании в поляризован¬
ном свете нагруженной модели челюсти, изго¬
товленной из пластмассы, наблюдается кар¬
тина полос; количество и характер полос ме¬
няются в зависимости от величины нагрузки.в б аРис. 38 Контрфорсы (вид в профиль) Фри-
дель: а — лобно-носовой; б — скуловой;
в — крылонёбные— 23 —
На рис. 40 показана модель до нагрузки. На
рис. 41, 42 дана нагрузка в области жеватель¬
ных зубов, на рис. 43, 44 показаны напряже¬
ния в челюсти при нагрузке фронтальных зу¬
бов. Рассматривая возникшие полосы в моде¬
ли, устанавливаем, что они возникают не¬
посредственно в участках нагрузки челюсти:
при нагрузке жевательного зуба — в заднемотделе модели челюсти; при нагрузке фрон¬
тальных зубов — непосредственно во фрон¬
тальном участке челюсти.При увеличении нагрузки полосы возни¬
кают по всей челюсти. Распределение полос
в челюсти зависит не только от силы нагруз¬
ки, определенное значение имеют гайморовы
полости с другими костями черепа.Рис. 39. Нёбные контрофорсы— 24 —
Рис. 41. Распространение волн напряжения при нагрузке моляраРис. 42. Распространение волн напряжения при увеличении нагрузки моляра- 25 -НК
Рис. 43. Распространение волн напряжения при нагрузке клыкаРис. 44. Распространение волн напряжения при нагрузке ряда фронтальных зубов- 26 -
ЭМБРИОНАЛЬНЫЙ ПЕРИОД РАЗВИТИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИРазвитие нижней челюсти (os mandibula)идет параллельно с развитием верхней челю¬
сти. Развивается она до типу парной кости из
нескольких точек окостенения, появляющихся
в середине II месяца внутриутробной жизни.
Первоначально закладка нижней челюсти
имеет вид жёлоба, облегающего снаружи ди¬
стальную часть хряща челюстной дуги (мек-
келев хрящ). Последний в средней своей части
постепенно редуцируется и исчезает. Передняя
часть его окостеневает и срастается с покров¬
ной костью меккелеза хряща, задняя часть
превращается в связку. Независимо от мекке-
лева хряща при развитии нижней челюстиобразуются хрящевые участки у проксималь¬
ного ее отдела. Путем окостенения их и сра¬
стания с покровной костью формируется су¬
ставной отросток нижней челюсти, сочленяю¬
щийся с височной костью, и расположенный
впереди ее венечный отросток. С образова¬
нием этих отростков в нижней челюсти плода
различают горизонтально расположенное тело
кости и ветви.Верхний край тела кости является альвео¬
лярным отростком и заключает в себе зачатки
зубов. К моменту рождения обе половины
нижней челюсти соединяются волокнистым
хрящом (рис. 45, а, б, в).аРис. 45. Эмбриональный период развития нижней челюсти:
а — нижняя челюсть эмбриона 2 месяцев; б — нижняя челюсть эмбриона
4—5 месяцев; в — нижняя челюсть перед рождением- 27 -
РОСТ и РАЗВИТИЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯВскоре после рождения ребенка нижняя
челюсть становится непарной костью, в ней
различают тело, две ветви, два суставных
отростка, два венечных и один альвеолярный
отросток с зубами. Нижняя челюсть является
единственной подвижной костью лицевого
скелета; к ней .прикрепляется большое коли¬
чество мышц, приводящих ее в движение. Эта
особенность определяет сложность строения и
влияние нижней челюсти на развитие лицево¬
го скелета и покрывающих скелет мягких тка¬
ней. Рост челюсти происходит на протяжении
15—16 лет; в течение этого времени идет и
созревание зубных фолликулов постоянных
зубов. Сращение обеих половин нижней челю¬
сти начинается -в возрасте 6 месяцев и закан¬
чивается к концу первого года. В пожилом
возрасте иногда на месте соединения обеих
половин нижней челюсти образуется плотный
костный выступ (torus geniolingualis), покры¬
тый тонким слоем слизистой оболочки, что
мешает эффективности зубного протезирова¬
ния.У новорожденного главную массу нижней
челюсти составляет ее тело и альвеолярный
отросток (рис. 46). Ветвь челюсти широка и
коротка, суставной отросток расположен поч¬
ти на уровне альвеолярного отростка. В пос¬
ледующем, одновременно с развитием тела
челюсти, развивается восходящая ветвь и
формируются суставные головки.После рождения происходит усиленный
рост тела челюсти в вышину и длину. Сравни¬тельно большой рост челюсти в длину проис¬
ходит в области жевательных зубов.Размер тела челюсти в процессе роста уве¬
личивается в 4 раза. Альвеолярный отросток
растет более медленно и увеличивается не бо¬
лее, чем в 1—2 раза. Отношение длины .ветви
нижней челюсти к телу ее составляет у ново¬
рожденного 35: 100, у взрослого 65: 100.С ростом тела челюсти и ее ветвей значи¬
тельные изменения происходят в форме, что
особенно заметно в развитии челюстного угла:
из тупого у новорожденного он становится
более острым у взрослого (рис. 47). У ребен¬
ка угол нижней челюсти в среднем равен
135—140°, у взрослого—105—110°.А. Т. Бусыгин в своих исследованиях пока¬
зал, что на протяжении жизни человека угол
нижней челюсти значительно изменяется. У но¬
ворожденных он равен 140°, к 3 годам он
уменьшается на 1,4°, к 6 годам — на 5,7°, от 7
до 11 лет угол уменьшается на 1,7°, с 11 до
12 лет — на 4,4°. Уменьшение угла нижней че¬
люсти продолжается до полного прорезывания
зубов (рис. 48).При недоразвитиях челюсти и некоторых
видах прикуса угол челюсти остается тупым.
При полной потере зубов угол челюсти также
становится тупым. Это является следствием
изменения условий работы беззубого рта, при
которых нижняя челюсть получает возмож¬
ность перемещаться больше кверху, что ведет
к функциональной перестройке угла челюсти.Рис. 46. Нижняя челюсть новорожденного:1—суставной отросток; 2 — венечкый отросток; 3 — тело челюсти; 4 — альвеолярный
отросток; 5 — место соединения обеих половин нижней челюсти; в-- фолликулы молоч¬
ных зубов; 7- фолликулы постоянных зубов— 28 —
Рис. 47. Угол и ветвь нижней челюсти с медиальной стороны у новорожденного, 3-лет¬
него, 7-летнего, 18-летнего и 30-летнего- 29 -
Рис. 48. Момент измерения угла нижней челюстиТРАЕКТОРИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
И НАПРЯЖЕНИЯ В НЕЙ ПРИ НАГРУЗКЕИззестно, что кость нижней челюсти проч¬
на и по структуре неоднородна. Это является
следствием больших нагрузок, падающих на
кость во время жевательной функции. Струк¬
турные особенности нижней челюсти неодно¬
кратно подвергались тщательному изучению.
В настоящее время зависимость структуры от
функции доказана.По мерс роста челюсти тело ее и отростки
сообразно функции приобретают определен¬
ную архитектонику. Компактный слой (наруж¬
ный) является остовом, губчатое вещество
(внутренний слой) образует различной формы
и величины ячейки, заполненные костным моз¬
гом.По нашим наблюдениям структура ком¬
пактной пластинки зависит как от общей ра¬
боты нижней челюсти, так и от раздражений,
поступающих в кость в местах прикрепления
мышц. Компактные пластинки получают наи¬
большее функциональное раздражение в сле¬
дующих местах: область суставной головки и
ее шейки; область ветви; область угла челю¬
сти; область подбородка; ретромолярная об¬ласть; область венечного отростка; челюстно¬
язычная область. Функциональные местные
раздражения влияют на структуру кости всей
челюсти, поэтому резких переходов в толщине
кости и изменений структуры ее не имеется.
Губчатое вещество в ряде мест располагается
более густо и образует как бы целые тяжи
(рис. 49).Первые исследования по структуре споп-
гиозы проведены Валькгофом (Walkchoff).
Он установил, что строение спонгиозы законо¬
мерно и зависит от функции. Костные балки
губчатого вещества располагаются в виде тя¬
жей соответственно направлениям сил, кото¬
рые действуют на челюсть при функции. Такие
тяжи он назвал траекториями. Автор разли¬
чает 8 траекторий:1 — идет от альвеолярного отростка до су¬
ставной головки;2 — идет от тела челюсти нижнего отдела
до суставной головки;3 — располагается в области заднего края
восходящей ветви нижней челюсти и доходит
до угла челюсти;30 -
4 — идет от тела челюсти до верхушки
венечного отростка;5 — тянется от верхушки венечного отрост¬
ка к углу челюсти;Г) — идет по нижнему краю тяжа челюсти
до угла челюсти;7 — проходит по краю полулунной вырез¬
ки, повторяя ее форму;8 — расположена в месте перехода тела
челюсти в передний край ветви.Теперь траектории рассматривают не толь¬
ко как морфологический субстрат, им придают
определенное функциональное значение, так
как они появляются постепенно в связи с
нарастающей функцией нижней челюсти. У но¬
ворожденных траектории отсутствуют. У взрос¬
лых траектории от подбородочного бугра
(tubcrculum mentale) одной стороны идут до
области премоляров другой, переходя, таким
образом, с одной стороны челюсти на другую.
В области тела челюсти траектории проходят
по нижнему краю и восходят кверху, причемчасть из них оканчивается в альвеолярном
отростке, часть — в венечном. 1\ венечному от¬
ростку, являющемуся как бы центром, куда
сходятся траектории тела нижней челюсти,
проходят траектории от угла челюсти. Траек¬
тории, проходящие к заднему краю челюсти,
поднимаются кверху и перекрещиваются у
суставной головки. У суставной головки пере¬
крещиваются и траектории, идущие от венеч¬
ного отростка (рис. 50). Основная масса губ¬
чатого вещества располагается в теле челюсти
и альвеолярном отростке, мало его в ветвях
и венечных отростках. Такая схема располо¬
жения костных балок считается общеприня¬
той, однако в разных возрастах строение ком¬
пактных пластинок и спонгиозы различно. Это
обусловленно функцией жевательного аппа¬
рата. Естественно, что при аномалиях разви¬
тия жевательного аппарата и после нарушения
целостности зубных рядов строение компакт¬
ных пластинок и спонгиозы соответственно
изменяются.Рис. 49. Расположение спонгиозы в нижней
челюсти (Д. Т. Бусыгин)Рис. 50. Траектории нижней челюсти:I — traektoria dentalia; II — traektoria ba.si-
laris; III — traektona posticum; IV — traek¬
toria praecum; V — traektoria t ransversuni;
VI — traektoria marginale; VII — traektoria
canularis veolaris; VI11 — traektoria radiatum;IX — сосуды и нервы нижней челюсти— 31 —
НАПРЯЖЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ЧЕЛЮСТИ,
ОПРЕДЕЛЯЕМОЕ МЕТОДОМ ФОТОУПРУГОСТИИ ссл ед о в а н и я функциональной с т р у к ту -
ры нижней челюсти, проведенные на основе
изучения рентгенограмм и шлифов или ком¬
бинации их (Валькгоф, Бяннингоф, Винклер,
А. Я- Катц, Н. Д. Довгяло и др.), дают во
многом противоречивые сведения. Это являет¬
ся следствием того, что изучался статический
материал, поэтому ни один автор не мог дать
схему возникновения и распространения раз¬
дражений по челюсти, возникающих во время
работы. Мы попытались проследить распро¬
странение напряжения в челюсти при возник¬
новении нагрузки в разных ее частях, как это
происходит во время откусывания и разжевы¬
вания пищи. Исследования мы провели на
модели челюсти из эпоксидной смолы, про¬
сматривая модель в поляризованном свете
(рас. 51).При просвечивании в поляризованном
свете нагруженной модели из оптически актив¬
ной пластмассы наблюдается картина интер¬
ференционных полос, порядок которых пропор¬
ционален разности главных напряжений (ai—
(J2). Количество и характер полос меняется в
зависимости от величины нагрузки и конфи¬
гурации модели. На рис. 52 для пояснения
метода приведен аппарат для просвечивания.
Рассмотрим простейший пример консольно-за-
щемлепной балки, нагруженной на конце сос¬
редоточенной нагрузкой величиной Р. Знак по¬
рядка полосы «ш» на свободном контуре ука¬
зывает на то, что контур сжимается (минус)
или растягивается (плюс).Величина контурных напряжений а мод.
в модели исследуемого объекта определяется
в интересующей точке по формуле:зм0Д. = щ; a0(L°) • ~ кг/см2где: m — порядок интерференционной полосы,
отсчитываемой от нулевой точки (линии),
c(i.O) — цена полосы материала, определяе¬
мая тарировкой, t — толщина модели в в
направлении просвечивания.Получив напряжение в модели аМОд. ,
к напряжениям в исследуемой натуре а нат.
можно перейти, зная масштаб геометрическо-0го подобия Kl = иат' и силового подобияемод.рК2 = р^ат‘- по зависимости.*МОД._ К2анат. — ^мод.Ki2Здесь: 1нат. , 1МОд. , РНат. , Рмод. — соответ¬
ственно, размеры и нагрузка в исследуемой
натуре и модели.Наряду с картиной полос метод фотоупру¬
гости позволяет получить поле изолиний, опре¬
деляющих в каждой точке угол 0 наклона
главных площадок (траектории напряжений
ffi и аг), что в совокупности полностью решает
задачу о напряженном и деформированном
состоянии исследуемого объекта.Исследуя модель при однородной нагруз¬
ке, перемещаемой от центрального резца до
третьего моляра, мы установили следующее:
при нагрузке на центральный резец модели
челюсти возникают интерференционные поло¬
сы, причем ярко определяется сжатие и рас¬
тяжение ее в разных отделах. Это дает воз¬
можность судить об общей и местной дефор¬
мации челюсти.На наружной поверхности по нижнему
краю тела и ветви челюсти выражено сжатие,
которое распространяется от места приложе¬
ния нагрузки в сторону ретромолярной обла¬
сти и внутренней поверхности ветви.Выраженное растяжение челюсти возни¬
кает в ретромолярной области и в средней ча¬
сти наружного контура ветви. По мере пере¬
носа нагрузки в сторону третьего моляра на¬
пряжение на сжатие и растяжение падает —
уменьшается число интерференционных полос,
а в подборочном отделе они почти полностью
исчезают.Приведенные данные позволяют впервые
просмотреть распределение нагрузок в толще
челюсти во время функции и определить ме¬
ханизм образования траекторий в ней.На основе приведенных материалов можно
определить две группы траектории — одна
группа образуется от функционального ориен¬
тирования зубов на откусывание пищи. Вто¬
рая — от зубов, предназначенных для разже¬
вывания пищи. Первая группа зубов во время
функции вызывает напряжение во всей челю¬
сти, вторая не вовлекает кость челюсти, ме¬
диально расположенную от места приложения
силы (рас. 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60).- 32 -
Рис. 51. Модель нижней челюсти из эпоксидной смолы до нагрузкиРис. 52. Аппарат для просматривания модели из оптически активнойпластмассы— 33 —
Рис. 53. Расположение и количество полос напряжения при нагрузке центральногорезцаРис. 54. Расположение и количество полос напряжения при нагрузке малого резца- 34 -
Рис. 55. Расположение и количество полос напряжения при нагрузке клыкаРис. 56. Расположение и количество полос напряжения при нагрузке первого премоляра
Рис. 57. Расположение и количество полос напряжения при нагрузке вто¬
рого премоляраРис. 58. Расположение и количество полос напряжения при нагрузкепервого моляра-36-т
— 37 —
РАЗВИТИЕ МОЛОЧНОГО ЗУБАВ росте и развитии челюстей значительную
роль играет формирование и прорезывание зу¬
бов. Этот сложный биологический процесс,
происходящий в определенной закономерной
последовательности, имеет место только в че¬
люстно-лицевой области и этим накладывает
на ее развитие определенный отпечаток. Нару¬
шения в формообразовании зубов и их про¬
резывании ведут к патологии.Развитие зуба происходит последователь¬
но из зубной пластинки. По краю пластинки
возникают разрастания эпителия, принимаю¬
щие форму колбовидных выпячиваний (эма¬
левый орган), они и являются зачатками как
молочных, так и постоянных зубов. Эмалевый
орган вскоре приобретает форму чаши, углуб¬
ление которой заполнено мезенхимой, обра¬
зующей сосочек зубного зачатка. Принято счи¬
тать, что эмалевый орган образует эмаль, а
сосочек — дентин и пульпу.Из мезенхимы, окружающей зубной зача¬
ток, формируется особый слой, так называе¬
мый, зубной мешочек. Зубной мешочек частью
окостеневает и образует цемент корня, перио-
донт и стенки альвеол (рис. 61). Зуб прохо¬
дит следующие стадии развития: 1) диффе¬
ренциация эпителиального колокола и мезен¬
химального сосочка; 2) формирование зубно¬
го фолликула; 3) формирование коронки зу¬
ба; 4) образование и формирование корня зу¬
ба (рис. 62).В процессе развития зуба последний посте¬
пенно прорезывается, и коронка его появляет¬
ся на поверхности альзеолярного отростка.
Прорезавшийся зуб обычно имеет полностью
сформированную коронку зуба, корни его за¬
вершают свое формирование после прорезыва¬
ния (рис. 63).Прорезывание зуба согласуется с росто^м и
развитием тканей, окружающих зуб, — паро-
донтом.Существует ряд теорий, определяющих ве¬
дущее значение тех или иных тканей и других
факторов в механизме прорезывания зуба.
Некоторые считают, что прорезывание зу¬ба происходит из-за роста его корня (корне¬
вая теория): корень упирается .в неподвижное
костное дно альвеолы, благодаря чему зуб
выталкивается наружу. Другие придают глав¬
ное значение сосочку зубного зачатка, кото¬
рый в процессе роста давит на образовавший¬
ся дентин, в результате чего зуб прорезывает¬
ся в сторону наименьшего сопротивления. Пос¬
ле превращения сосочка в пульпу прорезыва¬
ние зуб к прекращается. Эти теории не под¬
тверждаются клиническими и рентгенологиче¬
скими наблюдениями. Зуб продолжает проре¬
зываться после сформирования корня и после
превращения сосочка в пульпу. Определенное
значение придается внешним факторам —
функции (А. Я. Катц). Последняя создает
значительные раздражения для нервных и
тканевых элементов, что стимулирует рост и
развитие зубочелюстной системы и, в частно¬
сти, при этом 'происходит лрорезывание зуба
и развитие тканей, его окружающих.Мы полагаем, что в механизме прорезыва¬
ния зубов оказывают влияние внутренние и
внешние факторы. К внутренним следует от¬
нести зародышевую потенцию тканей к росту.
Эти силы способны довести развитие зуба до
полного его завершения. Это подтверждается
случаями анкилоза нижней челюсти, характе¬
ризующимся полным выключением функции,
но при котором формирование и прорезывание
зубов осуществляется. Функция несомненно
является дополнительным раздражителем и
способствует своевременному прорезыванию
зубов. Функция, как единственный фактор,
обуславливающий прорезывание зубов, возни¬
кает после окончательного формирования зу¬
ба. Это подтверждается наблюдениями проре-
зываний ретенированных и полуретенирован-
ных зубов и отсутствием прорезывания фрон¬
тальных зубов при, так называемом, открытом
прикусе — где выпадает акт откусывания пи¬
щи, а функциональные раздражения, возника¬
ющие в группе жевательных зубов, не дохо¬
дят до переднего отдела челюстей (рис. 64,
65, 66).— 38 —
Рис. 61. Стадия зубного зародыша:1 — язык; 2 — зубная пластинка; 3 — эмалевый
орган; 4 — зубной сосочек; 5 — кость альвеолы;
6 — нижняя челюсть2. 3Рис. 62. Зачаток молочного зуба, несколько продвинув¬
шийся в своем развитии:1 — зачаток постоянного зуба; 2 — glandula tortarica;
3 — tunica propria десны; 4 — эпителий губы; 5 — ада-
мантобласты; 6 — откладывающаяся эмаль; 7 — обра¬
зующийся дентин; 8 — одонтобласты; 9 — промежуточ¬
ный слой; 10 — пульпа эмалевого органа; 11 — наруж¬
ный эпителий; 12 — внутренний эпителий эмалевого ор¬
гана; 13 — зубной мешочек; 14 — зубной сосочек; 15 —
альвеола; 16 — место перехода внутреннего эпителия в
наружныйРис. 63- Последовательность развития молочного
зубат- 39 -г
Рис. 64. Открытый прикусРис. 65. Модель челюсти из эпоксидной смолы. При нагрузке во фронтальном уча¬
стке напряжения возникают во всей челюсти_4Р_
Рис. 66. Модель из эпоксидной смолы. При нагрузке жевательных зубов в подбо¬
родочном отделе напряжений нетМОЛОЧНЫЕ ЗУБЫСменяемые зубы носят название времен¬
ных или молочных зубов (dentes lactei). Мо¬
лочные зубы делят на три группы: резцы —
(dentes incisivi) клыки — (dentes canini) и
моляры — (dentes molares).Резцы (по 4 на каждой челюсти) и клы¬
ки (по 2 на каждой челюсти) обладают ре¬
жущим краем, моляры — жевательной по¬
верхностью. Резцы и клыки имеют по одному
корню, моляры нижней челюсти — по два
корня, моляры верхней челюсти — по три
корня. Коронки зубов характеризуются опре¬
деленными признаками, на основании которых
даже вне рга можно установить, какой это зуб
и с какой стороны челюсти. Главным является
«признак углов и бугров» (рис. 67).Резцы имеют долотообразную форму. Губ¬
ная и ротовая поверхность резцов сходятся
под острым углом, благодаря чему образуется
режущий край. Губная поверхность резцов
выпукла, ротовая — -вогнута. На ротовой по¬
верхности расположен бугорок (tijberculum).Медиальный режущий край имеет острый
угол, латеральный (дистальный) — тупой.
Признак углов более четко выражен на рез¬
цах верхней челюсти. Клыки также имеют до¬
лотообразную форму и нёбные бугорки, но
коронка клыка в отличие от резца более вы¬
пукла и суживается к режущему краю, закан¬
чиваясь острым углом-зубцом. Зубец делит
режущий край на две неравные части: корот¬
кую, медиальную и длинную, дистальную.Коронка первых моляров верхней челюсти
имеет продолговатую форму в мезио-дисталь-
ном направлении и не всегда четко выражен¬
ные 4 бугра, причем мезиально-щечный бугор
всегда несколько больше, чем дистальный.
Коронки вторых моляров имеют более четко
.выраженные 4 бугра. Коронки первых моляров
ниж,ней челюсти имеют 4 бугра, коронки вто¬
рых моляро.в — 5 бугров. Признак мезиаль-
ного бугра как большегд сохраняется у всех
KoppHQK цодяров.- 41 -
2 45 3Рис. 67. Молочные зубы:1 — резцы верхней челюсти; 2 — резцы нижней челюсти; 3 — клык верхней челюсти;
4 — нлык нижней челюсти; 5 — моляры верхней челюсти; 6 — моляры нижней че¬
люсти— 42 -Правая сторона Левая сторона
ФОРМИРОВАНИЕ МОЛОЧНОГО ПРИКУСАРоль зубных рядов состоит в механической
обработке пищи. Одна верхняя пли одна ниж¬
няя челюсть не может выполнить поставлен¬
ной задачи, поэтому зубные ряды рассматри¬
вают в их соотношениях — прикусе.Соотношение челюстей следует рассмот¬
реть с эмбрионального периода. На втором
месяце внутриутробной жизни, когда ротовая
п носовая полости еще не разобщены, верх¬
няя челюсть выступает вперед (рис. 68). По¬
сле образования нёба и разделения полости
па ротовую и носовую определяется выстоянне
нижней челюсти вперед. К моменту рождения,
в связи с усиленным ростом черепа и одно¬
временно верхней челюсти, вновь верхняя че¬
люсть выступает вперед.После рождения соотношение челюстей вы¬
равнивается за счет усиленного роста нижней
челюсти, чему способствуют функциональные
раздражения, возникающие во время сосания
(рис. 69). С 6—8 месячного возраста начинает
формироваться молочный прикус.Молочный прикус образуется из 20 молоч¬
ных зубов (по 10 на каждой челюсти), проре¬
зывание которых, расположение в определен¬
ном порядке и установление -в оккюзионный
контакт завершается к 30 месяцам.Последовательность и сроки прорезывания
молочных зубов показаны на рис. 70, 71, 72,
73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80.Рис. 70. Сроки прорезывания зубовРис. 69. Челюсти новорожденногоРис. 68. Соотношение челюстей
у г.лода и разные эмбриональ¬
ные периоды:I — состояние до отделения
ротовой полости ог носовой;II — состояние после образо¬
вания нёба; III--состояниек моменту рождения- 43
Рис. 71. Прорезывание центральных резцов ниж¬
ней челюстиРис. 73. Прорезывание малых резцов нижней
челюстиРис. 72. Прорезывание центральных резцов
верхней челюстиРис. 74. Прорезывание малых резцов верхней
челюстиРис. 75. Прорезывание первых моляров нижней Рис. 76. Прорезывание первых моляров верхнейчелюсти челюсти— 44 —
Рис. 77. Прорезывание вторых молярор нижней
челюстиРис. 78. Прорезывание вторых моляров верхней
челюстиРис. 79. Прорезывание клыков нижней челюстиРис. 80. Прорезывание клыков верхней челюстиМОЛОЧНЫЙ ПРИКУСЗубы молочного прикуса на обеих челю¬
стях располагаются по полуокружности, плот¬
но прилегая друг к другу, и своими выпуклы¬
ми частями образуют контактные пункты. Ре¬
жущие края фронтальных зубов и жеватель¬
ные поверхности моляров располагаются в од¬
ной плоскости, именуемой окклюзионной
(рис. 81).При смыкании зубных рядов отмечается
следующее: а) средняя линия проходит меж¬
ду центральными резцами и делит челюсти на
две равные половины, б) фронтальные зубы
верхней челюсти перекрывают фронтальные
зубы нижней челюсти, в) каждый зуб верхней
челюсти соприкасается с двумя зубами ниж¬
ней челюсти за исключением вторых моляров,
которые касаются только своих антагонистов,г) каждый зуб нижней челюсти соприкасается
с двумя зубами верхней челюсти, исключение
составляют центральные резцы и вторые мо¬
ляры, которые соприкасаются только с одно¬
именными зубами верхней челюсти (рис. 82).Вскоре после завершения формирования
молочного прикуса начинается физиологиче¬
ское стирание режущих поверхностей фрон¬
тальных зубов и бугров моляров, которое рез¬
ко выражено к периоду смены зубов. Задерж¬
ка в стирании твердых тканей молочных зубов
может вести к нарушению дальнейшего раз¬
вития челюстей.В возрасте 4—6 лет между центральными
и боковыми резцами обеих челюстей появля¬
ются промежутки — диастемы и тремы физи¬
ологические, которые увеличиваются к момен*— 45 —
ту выпадения молочных зубов. Возникновение
промежутков между резцами характеризует
рост челюстей. Тремы больше выражены на
верхней челюсти, что соответствует большему
размеру прорезывающихся коронок постоян¬
ных фронтальных зубов верхней челюсти
{рис. 83).Отсутствие диастем и трем в молочном
прикусе ребенка в возрасте 4—6 лет указы¬
вает на нарушение роста челюстей в этих от¬
делах.В 6-летнем возрасте молочный прикус по¬
полняется постоянными первыми молярами и
зубные ряды содержат уже по 12 зубов:Рис. 81. Зубные ряды молочного прикуса10 молочных и 2 постоянных. Рассасывание
корней, выпадение молочных зубов и прорезы¬
вание постоянных зубов начинается в конце6 года от рождения. С момента появления на
месте молочных зубов постоянных прикус име¬
нуют сменным.В периоде молочного прикуса продолжает¬
ся формирование постоянных зубов, и ко вре¬
мени смены зубов они располагаются в челю¬
стях в типичных местах. Фронтальные зубы
размещены несколько кзади от корней молоч¬
ных зубов, первый и второй премоляры — ме¬
жду корнями, молочных моляров, клыки верх¬
ней челюсти '— дистальнее молочных клыков.Рис. 82. Молочный прикус в центральной ок
клюзииРис. 83. Физиологические тремы между зубами —
возраст 5 лет (рентгеновский снимок). Коронки
постоянных зубов по размеру больше молочны*
СМЕННЫЙ ПРИКУССменный прикус существует от 7 до 14 лет.
В это время на каждой челюсти появляется
по 14 постоянных зубов: 4 резца, 2 клыка,
4 премоляра и 4 моляра. Третьи моляры про¬
резываются в возрасте после 16 лет.Схематический процесс прорезывания по¬
стоянных зубов и замена ими молочных про¬
исходит следующим образом. Фолликул по¬
стоянного зуба начинает продвигаться к аль¬
веолярному гребшо, резорбируя на своем пу¬
ти костную пластинку, отделяющую его от
корня молочного зуба. В это время корни зу¬
бов резорбируются, одновременно рассасыва¬
ется луночка молочного зуба, и зубы посте¬
пенно расшатываются. Впоследствии коронка
зуба с небольшой частью корня бескровно от¬
деляется от мягких тканей альвеолярного от¬
ростка.Постоянных зубов прорезывается 32 в от¬
личие от молочных, которых имеется 20. По¬
стоянные зубы подразделяют на четыре груп¬
пы: резцы, клыки — режущие зубы, премоля-
ры (dentes premolares) и моляры — жеватель¬
ные зубы. Постоянные резцы и клыки повто¬
ряют форму молочных резцов и клыков; раз¬
личие лишь в том, что постоянные зубы име¬
ют большие размеры.Премоляры верхней и нижней челюстей
имеют меньшие размеры, чем сменяемые ими
молочные моляры. Следующий за клыком пре-
моляр обозначают первым, следующий за пер¬
вым премоляром — вторым. Моляры подраз¬
деляют на первый, второй и третий. (Анато¬
мическое строение зубов постоянного прику¬
са — см. Атлас, том 1-ый).Сроки прорезывания постоянных зубов по¬
казаны на рис. 84.Постоянные зубы прорезываются в той же
последовательности, как и молочные; вначале
прорезывается постоянный зуб на нижней че¬
люсти, потом его антагонист на верхней челю¬
сти (рис. 84—110—Ройтбсрг). На рентгено¬
граммах показана последовательность проре¬
зы, ва>пия зубов на нижней челюсти.В порядке и сроках прорезывания зубов
могут наблюдаться отклонения. Известны слу¬
чаи раннего и запоздалого прорезывания. Од¬
нако чаще всего запоздалое прорезывание
указывает на нарушение в развитии организ¬
ма и челюстей.При сменном прикусе постоянные зубы от¬
личают от молочных по ряду признаков:
а) наличие хорошо выраженных режущих по¬
верхностей резцов и бугров жевательных зу¬
бов (у молочных к моменту прорезывания по¬
стоянных зубов значительно выражена стер¬
тость); б) постоянные зубы больших разме¬
ров, чем молочные; молочные зубы более вы¬
пуклы; молочные моляры имеют 4 бугра, а
заменяющие их премоляры — 2 бугра; в) по¬
стоянные зубы обладают выраженной желто¬
ватой окраской в отличие от молочных зубов,
имеющих молочно-голубой оттенок.7-88-9
11-12
10-1110*126-712-1317-2117-2111-136-711-1210-129-10
7 86-7Рис. 84. Сроки прорезывания постоянных зубов
Рис. 85. Рентгенограмма нижней челюсти 6-летнегоребенкаРис. 86. Рентгенограмма нижней челюсти 6-летнего
ребенкаРис. 87. Рентгенограмма нижней челюсти 6-летнего ребенка— 48 —
Рис. 88. Рентгенограмма нижней челюсти
7-летнего ребенкаРис. 89. Рентгенограмма нижней челюсти
7-летнего ребенка
Рис. 91. Рентгенограмма нижней челюсти 8-летнего ребенкаРис. 93. Рентгенограмма нижней челюсти 8-летнего ребенка
Рис. 94. Рентгенограмма нижней челюсти 9-летнего ребенкаРис. 95. Рентгенограмма нижней челюсти 9-летнего ребенкаРис. 96. Рентгенограмма нижней челюсти 9-летнего ребенка— 51 -
Рис. 97. Рентгенограмма нижней челюсти ребенка 10 летРис. 98. Рентгенограмма нижней челюсти ребенка 10 лет..... . ... ;... Рир. 99, Рентгенограмма нижней челюсти ребенка 10 лет— 52 —
Рис. 100. Рентгенограмма нижней челюсти ребенка 11 летРис. 102. Рентгенограмма нижней челю¬
сти ребенка 11 лет
Рис. 103. Рентгенограмма нижней челюсти ребенка 12 летРис. 104. Рентгенограмма нижней челюсти ребенка 12 летРис. 105. Рентгенограмма нижней челюсти ребенка 12 лет— 54 -
Рис. 106. Рентгенограмма нижней челюсти ребенка 13 летРис. 107. Рентгенограмма нижней челюсти ребенка 13
убные ряды —
антропометрические
закономерности
их строения
СФОРМИРОВАННЫЙ ПРИКУСЗубные ряды — антропометрические закономерности их строенияОкончательное формирование прикуса про¬
исходит после прорезывания всех постоянных
зубов.Форма зубных рядов у взрослого меняется
по сравнению с формой зубных рядов молоч¬
ного прикуса у детей. Это происходит из-за
удлинения рядов за счет прорезывания жева¬
тельных зубов. Зубной ряд верхней челюсти
у взрослого имеет форму эллипса, нижней че¬
люсти — параболы (см. том 1-ый «Зубные
ряды»).Для определения нормального или атицич-
ного строения зубных рядов применимы гра¬
фические методы исследования. Наиболее ши¬
рокое распространение получил метод Хаулея-
Гербста, который основывается на антропомет¬
рической зависимости поперечных размеров
верхней челюсти от ширины группы фронталь¬
ных зубов верхней челюсти (рис. 111).Для построения диаграммы суммируется
ширина трех зубов верхней челюсти: централь¬
ного резца, малого резца и клыка, что состав¬
ляет радиус АВ. Из точки В описывают круг,
после чего радиусом АВ из точки А отсекают
с одной и другой стороны отрезки дуг АС и
AD. Дуга CAD представляет собой кривую
расположения шести передних зубов.Для определения расположения жеватель¬
ных зубов описывают вспомогательный круг.
Радиус вспомогательного круга находят сле¬дующим образом. Из точки Е диаметра АЕ
проводят прямые через точки С и D до 'пере¬
сечения с касательной к окружности в точке А.Сторона полученного равностороннего тре¬
угольника ELC является искомым радиусом
для построения вспомогательной окружности.
На продолжении диаметра АЕ откладывают
радиус АО, равный стороне равностороннего
треугольника.- ELC, и описывают вспомога¬
тельный круг. Из точки М диаметра AM от¬
кладывают радиусом АО точки j и Н. Соеди¬
нив точку Н с точкой С и точку j с точкой D,
получают .кривую HCADj, которая является
кривой всей зубной дуги. На отрезках НС и
Dj должны располагаться жевательные зубы.Гербст дополнил диаграмму Хаулея, заме¬
нив боковые прямые ветви дугами CN и DP.
Центрами для этих дуг являются точки F и К,
лежащие на диаметре, перпендикулярном ди¬
аметру AM. Дугу CN описывают радиусом КС,
а дугу DP — радиусом FD.Дуга Гербста NCDP имеет закругленные
боковые ветви, что соответствует эллипсоид¬
ной форме зубного ряда верхней челюсти. В
соответствии с различной шириной трех фрон¬
тальных зубов вычерчивается несколько ди¬
аграмм, из которых можно подобрать соответ¬
ствующую для каждого случая, что облегчает
использование их в практике,Рис. 111. А — диаграмма Хаулея-Гербста (объяснение в тексте); Б «- отклонение
в расположении зубоэ по диаграмме (С, С. Райзман)58 —
ИНДЕКС ПОНАИндекс пона. Подобно антропологическому
ширина х 100индексу головы автор устанав-длина головыливает наличие в норме пропорциональности
между шириной зубной дуги верхней челюсти
в области первых премоляров или первых мо¬
ляров и суммой поперечных размеров ее4 резцов. На основе этой закономерности им
установлен индекс премолярный (72—82, в
среднем 80) и молярный (60—65, в среднем
64).Для установления в каждом отдельном
случае ширины между премолярами и моляра¬
ми .вычисляют индекс:сумма поперечных размеров 4 резцов X — 80 = расстояние между премолярамисумма поперечных размеров 4 резцов X Ю0 — - - — = расстояние между молярами64Таблица № 1РАССТОЯНИЕ МЕЖДУ ПРЕМОЛЯРАМИ И МОЛЯРАМИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ШИРИНЕ 4-х РЕЗЦОВВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИШирина 4 резцов
(в мм)Премолярный индекс=80,
молярный индекс = 64Расстояние от до \^_
(в мм)Расстояние от до [6
(в мм)25,031,039,025,532,039,826,032,540,926,533,041,527,033,542,527,534,042,9628,035,044,028,535,544,529,036,045,329,537,046,030,037,546,8730,538,047,631,039,048,431,539,549,232,040,050,032,540,550,833,041,051,533,542,052,334,043,053,034,543,553,935,044,054,5Уменьшение расстояния между премоляра¬
ми или молярами указывает да сужение че¬
люсти, увеличение расстояний на расширение
челюсти.Вместо приведенной таблицы Коркхауз
предложил ортометр (рис. 112). Ортометр со¬
стоит из измерительного циркуля и двух скреп¬
ленных вместе, перемещающихся по отноше¬
нию друг к другу кругов. На верхнем круге
имеется три отверстия — для суммы размера
резцов, боковое правое — для указателя рас¬
стояния между молярами, боковое левое —для указателя расстояния между премоляра¬
ми.Методика исследования. Цирку¬
лем измеряют ширину центрального и боково
го резцов верхней челюсти, полученное число
умножают на 2, что соответствует ширине 4
резцов верхней челюсти. Поворотом нижнего
диска ортометра находят полученное число и
подводят его к отверстию в верхнем диске, при
этом автоматически выявляется расстояние
между премолярами и молярами.— 59 —
УРис. 112. а — циркуль; б — циркуль в собранном виде; в — ортометр; г — сетка для
определения асимметрии зубного рядаСФОРМИРОВАННЫЙ ПРИКУС —
КРАНИОМЕТРИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯФункционально полноценными зубными
рядами являются такие, у которых при смы¬
кании зубов имеются определенные соотноше¬
ния. Признаки нормального соотношения зуб¬
ных рядов:1) при смыкании зубных рядов каждый
зуб верхней челюсти имеет контакт с антаго¬
нистом;2) сагиттальная плоскость проходит меж¬
ду центральными резцами верхней и нижней
челюсти;3) каждый зуб верхней и нижней челюсти
смыкается с одноименным зубом-антагони-
стом, который именуют главным, и дистально
стоящим, который именуют побочным. Исклю¬
чение составляют центральные резцы нижней
челюсти и третий моляр верхней челюсти, ко¬
торые смыкаются только с одноименными ан¬
тагонистами (рис. 113).Эти признаки наблюдаются при четырех
главных вариантах прикуса (см. Атлас, том1-ый, раздел «Прикус»).Следует обметить, что сформированные
зубные ряды, характеризующие нормальный
или атипичный рост и развитие челюстей, мо
гут быть исследованы в их соотношении к моз
говому черепу, поскольку вся эта система раз
вивается в определенной взаимозависимости
Для этого применяют краниометрические ме
годы исследования.Краниометрические методы исследования
основываются на закономерностях строения
лицевого и мозгового черепа, пропорциональ¬
ном соотношении отдельных отделов головы и
определенном отношении этих отделов к раз¬
личным плоскостям.Голову человека, если представить себе это
стереометрически, можно разделить тремя
перпендикулярно пересекающимися плоско¬
стями: срединно-сагиттальной, ухо-глазнич-
ной и фронтальной (рис. 114, 115, 116)Для сагиттальной плоскости ориентирами
являются: basion, nasion, naso-spinale. Ва-
sion — средняя точка переднего края foramen
magnum; nasion (корень носа) — точка пере¬
сечения sutura naso-frontalis; nasospinale-spina
nasalis anterior (линия соединения нижних то¬
чек правой и левой apertura piriformis).Срединно-сагиттальная плоскость проходит
между центральными резцами через шов твер¬
дого ,нёба (raphe palatini), через середину но¬
са и в целом делит лицо на две равные поло¬
вины.Ухо-глазничная плоскость (франкфурт¬
ская) проходит через нижние точки костного
края орбиты и верхний край слухового от¬
верстия.На лице нижняя точка костного края орби¬
ты легко прощупывается, верхнему краю слу¬
хового отверстия соответствует верхний край
козелка ушной раковины (tragus).Фронтальная плоскость проходит через ор¬
битальные точки перпендикулярно ухо-глаз-
ничной плоскости.При ортогнатическом прикусе фронтальная
плоскость проходит через вершины обоих
клыков. Из трех указанных плоскостей две
(срединно-сагиттальная «и фронтальная) име¬
ют отношение к зубо-челюстной системе, и по
ним можно судить о нормальном или атипич¬
ном развитии зубных рядов и челюстей.— 60 —
Рис. 114. Краниометрические плоско¬
сти61 —
АППАРАТУРНЫЙ КРАНИОМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ЧЕРЕПА,
ЧЕЛЮСТЕЙ И ЗУБНЫХ РЯДОВ ПО СИМОНУДля определения отношения жевательного
аппарата и его отдельных частей к другим ко¬
стям лицевого и мозгового скелета пользуются
методикой и аппаратурой, предложенными
Симоном (P. Simon).Антропометрические исследования прово¬
дят на верхней челюсти как неподвижно свя¬
занной с костями черепа. Данные о нижней
челюсти получают при сопоставлении ее с
Еерхней челюстью.Методика. На верхнюю челюсть устанавли¬
вают специальную стандартную металличе¬
скую слепочную ложку, наполненную жидким
гипсом. По затвердевании гипса ручку ложки
скрепляют со стержнем, имеющим шаровид¬
ный сустав, что дает возможность установить
его строго по срединно-сагиттальной плоско¬
сти. Установленный стержень закрепляют вин¬
том и на стержень надевают орбитальную ду¬
гу (рис. 117) на уровне ухо-глазничной пло¬
скости. Орбитальная дуга имеет четыре пере¬
мещающиеся стрелки с заостренными конца¬
ми, которые располагают точно по ориентирам
ухо-глазничной плоскости: две внутренние —
по середине нижнего края глазницы и две на¬
ружные — впереди козелков ушей '(рис. 118).
Расставив и закрепив винтами стрелки и ор¬
битальную дугу, передвижную втулку подви¬
гают вплотную к орбитальной дуге и фикси¬
руют ее, после чего орбитальную дугу вместе
со стержнем отделяют от ложки со слепком и
выводят изо рга гипсовый слепок.Выведенный изо рта гипсовый слепок с
ложкой соединяют со стержнем гнатостата и
все это устанавливают на металлическую под¬
ставку. На орбитальную дугу к остриям внут¬
ренних стрелок прикрепляют орбитальный
брусок с гравирующей стрелкой (рис. 119).Край орбитального бруска, прилегающий к
остриям внутренних стрелок, представляет со¬
бой линию фронтальной плоскости, гравирую¬
щая стрелка скользит по этой линии, и ею от¬
мечается проекция фронтальной плоскости на
слепке. Вычерчиваемая линия фронтальной
плоскости на слепке при отсутствии анома¬
лии или деформации в зубном ряду верхней
челюсти проходит через вершину клыков. Для
дальнейшего изучения зубных рядов и челю¬
стей дополнительно снимают гипсовый слепок
с нижней челюсти и по обоим слепкам отли¬
вают гнатостатические модели.Для получения модели с металлического
стержня гнатостата удаляют орбитальную ду¬
гу и вместо нее на том же расстоянии от
слепка насаживают металлическую пластин¬
ку, после чего отливают слепок гипсом
(рис. 120, 121, 122 а, б).При такой отливке модели базис ее будет
соответствовать ухо-глазничной плоскости,
так как плоскость металлической пластинки
заменила орбитальную дугу, расположение
которой соответствовало ухо-глазничной пло¬
скости.Рис. 117. Гнатостат:1 — металлическая слепочная ложка; 2 — металлический
стержень; 3 — передвижная втулка; 4 — шарнир; 5 — пере¬
мещающиеся стрелки на орбитальной дугеРис. 118. Установка гнатостата и сня¬
тие слепка— 62 —
Для получения гнатостатической модели
нижней челюсти слепок отливают обычным
методом, после чего обе модели фиксируют в
положении центральной окклюзии и на метал¬
лический стержень гнатостата насаживают
вторую пластинку. Между пластинками поме¬
щают брусок длиной 8 см, устанавливают мо¬
дели и к модели нижней челюсти доливают
гипс, заполняя расстояние до металлической
пластинки. После получения гнатостатических
моделей их расчерчивают и изучают в симмет-
рографе. К ранее нанесенной линии фронталь¬
ной плоскости, проведенной стрелкой орби¬тального бруска, присоединяют линию carHt-
тальной плоскости. Линия сагиттальной пло¬
скости проводится строго по шву твердого нё¬
ба.Фронтальную и сагиттальную линии пере¬
носят на модель нижней челюсти, для чего обе
модели составляют в центральной окклю¬
зии. Полученные линии продолжают на внеш¬
ней поверхности модели.Симметричность расположения зубов по
отношению к средней линии изучается с по¬
мощью скользящего циркуля.Рис. 119. I — орбитальный брусок; II — укрепление бруска на орбитальной дуге ч гра¬
вировка орбитальной плоскости на слепкеРис. 120. ! — отливка гнатостатической модели
верхней челюсти; 2 — оформление модели нижней
челюстиРис. 121. 1 — симметрограф; 2 — нанесение средней
линии на модели циркулем— 63 —
Рис. 122. а — отливка гнатостатических моделей в специальном ложе; б — модели пос¬
ле отливкиРАЗМЕТКА МОДЕЛИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ПО СИМОНУПри правильном развитии лицевого скеле- челюсти, сагиттальная плоскость — через шоз
та и челюстей фронтальная плоскость прохо- твердого нёба (рис. 123, 124).
дит через середину коронок клыков верхнейРис. 123. Модель верхней челюсти — фронтальная
плоскость проходит через середину клыковРис. 124. Модель верхней челюсти — сагиттальная плос¬
кость проходит через шов твордого нёба. Зубы жева¬
тельные расположены симметрично от средней линии
недостатки краниометрических методов исследованияКраниометрические методы исследования
основываются на закономерностях строения
головы, включая и зубо-челюстную систему.
В связи с этим определенный тип лица, обла¬
дающий определенными антропометрическими
средними данными, полагают, что можно счи¬
тать «нормальным».Это положение является весьма спорным
и недоказанным. Предположение о возможно¬
сти установления нормы наиболее совершен¬
ной морфологической, функциональной и кос¬
метической формации зубо-челюстной системы
на основе антропометрического исследования
является ошибочным. Лицевой скелет, кости
черепа, зубные ряды, как и покрывающие ли¬
цевой скелет и кости черепа мягкие ткани,
развиваются гармонично под влиянием внут¬ренних и внешних факторов. Гармоническое
сочетание зубо-челюстной системы с другими
отделами головы является строго индиви¬
дуальным. Поэтому данные, касающиеся зу¬
бо-челюстной системы, не могут быть уло¬
жены в антропометрические схемы средних
измерений и цифр.Однако несмотря на недостатки, антропо¬
метрические исследования не могут быть пол¬
ностью отвергнуты, потому что в диагностике
аномалий 'прикуса антропометрические ориен¬
тиры являются весьма необходимыми.Они важны и при составлении плана лече¬
ния, если необходимо установить, какую фор¬
му зубной дуги следует создать в каждом от¬
дельном случае и какими должны быть соот¬
ношения между зубными рядами.ТЕЛЕРЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕТелерентгенография — это получение рент¬
генограмм при отдалении снимаемого объек¬
та от тубуса рентгеновского аппарата.Съемка на расстоянии позволяет умень¬
шить или свести до минимума искажение ис¬
тинных размеров снимаемого объекта.На телерентгенограммах отображаются
твердая основа лицевого скелета и черепа, а
также контуры мягких тканей лица.Телерентгенографический метод исследо¬
вания и диагностики нашел широкое примене¬
ние в ортодонтической практике. Он применя¬ется для определения закономерностей строе*
ния лица и его роста, уточнения диагноза,
изучения изменений, происходящих в процессе
устранения зубо-челюстных аномалий и длч
определения прогноза лечения.По контурам мягких тканей можно оце¬
нить лицо с эстетической точки зрения.Сопоставление телерентгенограмм, сделан¬
ных в различные .периоды, позволяет оценить
изменения в костном скелете и мягких тканях
лица, происходящие под влиянием ортодонти-
ческого лечения и естественного роста.Метод получения телерентгенограммыИсследуемого усаживают на стул или крес¬
ло на расстоянии 2-х—4-х метров от тубуса
рентгеновского аппарата (рис. 125). Голову
надежно фиксируют с помощью цефалостата.Известны различные конструкции цефало-
статов, которые готовятся из материалов, не¬
задерживающих рентгеновские лучи.Для большей четкости в изображении мяг¬
ких тканей контур лица смазывают тонким
слоем контрастной массы. Для этой цели мож¬
но применить барий, замешанный*на воде.Кассету с пленкой устанавливают так,
чтобы голова исследуемого располагалась в
профиль в пределах пленки (рис. 126). Для
этой цели пригодна пленка размером
24X30 см. Голова и кассета располагаются
перпендикулярно к тубусу рентгеновского ап¬
парата. Кассета находится как можно ближе
к голове. Однако это расстояние должно быть
постоянным. Кассету 'можно заполнить двумя
рентгеновскими -пленками, разделенными уси¬ливающим экраном. После проявления пленок
на одной получается изображение костного
скелета, а на другой — контуры мягких тка¬
ней. Накладывая одну пленку на другую,
можно получить изображение, показанное на
рисунках 127 и 128. Однако для этой цели
чаще '.пользуются одной рентгеновской плен¬
кой и съемку производят при наличии отсеи¬
вающей решетки.Срок экспозиции должен быть коротким.
Режим съемки зависит от разрешающей спо¬
собности рентгеновского аппарата.Одинаковые условия съемки позволяют по¬
лучить идентичные снимки, которые можно
сравнивать путем наложения.Изучение и анализ телеренггенограмм про¬
изводят обычно, рассматривая их на негато-
скопе и перенося изображение контуров ли¬
цевого скелета и черепа, а также мягких
тканей лица на целлофан или перлоновую
пленку.5—4263— 65 —
Рис. 125. Цефалостат для фиксации головыРис. 126. Положение головы по отношению к пленке при
получении телерентгенограммыРис. 127. Изображение костного скелета на теле¬
рентгенограммеРис. 128. Контуры мягких тканей лица и изоб¬
ражение лицевого скелета сопоставлены на од¬
ной телерентгенограмме— 66 -
Условные антропометрические точки,плоскости и углы и их значение при анализе телерентгенограммИмеется много различных методов анализа
боковых телерентгенограмм. Разные авторы
пользуются разными, чаще ими предложенны¬
ми, условными точками и линиями. С нашей
точки зрения, важными для анализа телерент¬
генограмм следует считать те точки, линии иуглы, которые определяют положение обеих
челюстей и каждой из них в отдельности к ко¬
стям черепа, которые указывают на чрезмер¬
ный рост или недоразвитие обеих или одной
из челюстей, на правильное или неправильное
положение зубов.Антропометрические точки(рис. 129—136)Точка «N» — на шве между носовыми ко¬
стями и носовым отростком лобных костей.Точка «S» — центр турецкого седла.Точка (о)—самая низкая точка на ниж¬
неглазничном крае.Точка «Pg» — наиболее выступающая впе¬
ред точка на нижней челюсти по средней ли¬
нии.Точка «А» Downs’a находится по средней
линии на месте наибольшей вогнутости базиса
верхней челюсти.Точка «В» Downs"а находится по среднейлинии на месте наибольшей вогнутости базиса
нижней челюсти между точками infradentale
и погонион.Точка «Gn» — точка на подбородке, обра¬
зованная при пересечении лицевой и нижне¬
челюстной плоскостей путем деления этого
угла пополам.Точка «Р» расположена на середине верх¬
него края наружного слухового прохода.Точка «Ва» находится по средней линии
на переднем крае большого затылочного от¬
верстия.Рис. 129. Антропометри¬
ческие точкиРис. 130, Точки наибольшей
вогнутости на верхней челюсти
«А» и нижней челюсти «В»Рис. 131. Линии, соединяющие точ¬
ки Nasion и точку наибольшей
вогнутости Hf верхней и нижней
челюстяхРис. 132. Угол
наклона резцовт- 67 —
Рис. 133. Подбородочные
точкиРис. 134. Точки угланижней челюстиРис. 135. Угол нижнейчелюстиРис. 136. Разметка телерентгенографического снимка^ 68
Антропометрические плоскости (линии)Франкфуртская плоскость (Н) проходит
через правый и левый (цефалометрический)
порион и левую орбиту.Мандибулярная плоскость (МР) проводит¬
ся на профильном изображении по нижнему
краю челюсти.Лицевая плоскость — проводится от точки
N до точки Pg.Окклюзионная плоскость (ОР) делит по¬
полам расстояние между режущими краями
центральных резцов и между буграми первых
постоянных моляров.Антропометрические углыЛицевой угол пс DOWNS’y — внутрен¬
ний нижний угол, образованный при пересече¬
нии франкфуртской горизонтали FH и лицевой
плоскости (линия N—Pg). По лицевому углу
определяют положение подбородка — его сме¬
щение вперед или назад. Средняя величина
этого угла равна 87,8°.Диапазон смещения подбородка дистально
в пределах от 82° (чрезмерный рост верхней
челюсти), диапазон до 95° смещения подбо¬
родка вперед — чрезмерный рост нижней че¬
люсти.Угол SNA образуется линией турецкое
седло—основание носа и линией, соединяющей
основание носа с точкой «А». Этот угол ука¬
зывает на положение верхней челюсти по от¬
ношению к черепу и тип лица.Угол SNB образуется линией турецкое сед¬
ло — основание носа — точка «В». Определя¬ет положение нижней челюсти по отношению
к черепу.Различие между углами SNA и SNB имеет
большее значение, чем каждый угол в отдель¬
ности.Угол наклона осей резцов .верхней челюсти
определяется по отношению к франкфуртской
горизонтали и равняется 105°—110°.Угол наклона осей резцов нижней челюсти
определяется по отношению к мандибулярной
плоскости (МР) и равняется 90° ±5° (МР).Угол наклона осей резцов верхней и ниж¬
ней челюстей .в норме равен = 135,4°, диапа¬
зон от 130° до 150° (1).Угол нижней челюсти (гонион) образуется
мандибулярной плоскостью и касательной по
наружному краю ветви челюсти. Средняя ве¬
личина 123° ± 10°.ФОТОМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИЦАДля изучения контуров лица получают спе¬
циальные фотоснимки (рис. 137) с применени¬
ем фотостата. Голова фотографируемых долж¬
на находиться на одном расстоянии от объек¬
тива, в одном и том же заданном положении
(рис. 136—139). Негативная пластинка в ап¬
парате устанавливается строго по вертикали,
а ось объектива — по горизонтали. Средняя
линия лица определяется по пластинке сагит¬
тальной плоскости. Миллиметровая линейка,
установленная на фотостате и запечатленная
на негативе, позволяет определить размеры
головы.Масштаб линейки фотостата на негативе
составляет 1:4, соответственно уменьшается
размер лица на фотографии, например, 10 см
линейки на негативе составляет 2,5 см, следо¬
вательно, лицо на фотографии уменьшено в
4 раза.По фотостатическим снимкам можно ори¬
ентировочно оценить величину ветви, угла
нижней челюсти, размер тела нижней челю¬
сти. Рост лицевого скелета определяется пу¬
тем наложения негативов друг на друга и про¬
смотра их в проходящем свете.5*— 69 —
Рис. 137. ФотостатРис. 138. Установка головы на определенном рас¬
стоянии от фотоаппарата
МАСКА ЛИЦАРост лицевого скелета и черепа можно на¬
блюдать, получая через разные сроки маски
лица. Этим методом можно наблюдать и за
происходящими изменениями в общих конту-Техника снятия(рис. 141, 142,Для получения слепка больного укладыва¬
ют на стол или на зубоврачебное кресло, ко¬
торому придано горизонтальное положение,
наносят толстый слой вазелина на брови, рес¬
ницы и начало волосистой части на лбу. Воло¬
сы на голове покрывают марлевой повязкой.
Больному объясняют, в чем заключается про¬
цесс снятия маски и как необходимо себя дер¬
жать в эго время: больной должен лежать
спокойно, не делать каких-либо мимических
движений; глаза необходимо закрыть без на¬
пряжения век; губы должны находиться в при¬
вычном для них положении, без напряжения;
зубные ряды должны быть сомкнуты. Дышать
нужно через нос.После подготовки к снятию слепка и инст¬
руктажа о поведении больного на его лицо
наносят жидкий гипс. Гипс наносят в первую
очередь па нос и верхнюю губу, не закрывая
носовых ходов (чтобы обеспечить свободное
дыхание, в носовые ходы можно ввести рези¬
новые трубочки). Затем гипсом последова¬
тельно покрывают все лицо. Первые слои
гипса должны быть жидкими, чтобы получить
хороший отпечаток.Толщина гипса, наносимого на лицо, долж¬
на быть не менее 2 см. По затвердевании гип¬
са слепок осторожно снимают с лица. Больно¬
го следует предупредить, что по мере затвер¬
девания гипс разогревается.Рис. 142. Наложение гипса на лицорах лица, в связи с исправлением расположе¬
ния зубов на челюстях и исправлением соот¬
ношений между зубными рядами.слепка с лица143, 144, 145)— 71 —
Техника изготовления модели лицаПолученный гипсовый слспок лица потру- го шпателем на слепок наносят надрезы, пос-жают в холодную воду на 15—20 минут, затем ле чего, постукивая по слепку, осторожно от-заготавливают гипс СхМетанообразной консис- деляют кусочки гипса. Отделив модель, еетенции и постепенно им заполняют слепок, ук- очищают от неровностей, образованных в ре-ладывая его равномерно, толщиной не более зультате каверн, имевшихся в слепке. Затем2—3 см. После затвердевания гипса слепок модель натирают тальком,
осторожно отделяют от модели лица. Для это-Рис. 144. Слепок лица Рис. 145. Модель лицаИЗГОТОВЛЕНИЕ РАЗБОРНОЙ МОДЕЛИ ЛИЦАДля получения разборной модели необхо¬
димо снять дополнительно слепок с челюстей
и внеоралыю-оральный ориентир для располо¬
жения моделей челюстей в пространстве мо¬
дели лица. Слепок с лица получают описан¬
ным ранее методом. Изготовление модели ли¬
ца производят частями. Для этого на уровне
ротовой щели устанавливают и укрепляют по¬
лосу воска шириной не более 1 см (рис. 146).
Затем слепок погружают в воду на 15—20 ми¬
нут. После чего гипс сметанообразной консис¬тенции заливают в верхний отдел слепка, сни¬
жая толщину слоя гипса к полосе воска, ук-
ладывая его в уровень с ее шириной. Это нуж¬
но для того, чтобы верхняя губа модели соот¬
ветствовала толщине мягких тканей, за кото--
рыми должны располагаться модели челю-.
стей. После затвердения гипса удаляют поло-:
ску воска, край гипса, прилежавший к ней,
смазывают тонким слоем жира и заливают
жидким гипсом остальную часть слепка.- 72 —
После отделения гипсового слепка от мо¬
дели лица получаем модель, состоящую из
двух половин, разрез проходит на уровне ро¬
то/вой щели. Затем подбирают слепочную лож¬
ку для верхней челюсти. Заготавливают гипс
сметанообразной консистенции и вводят в рот
для получения слепка с верхней челюсти. По
затвердевании гипса заготавливают ораль-
но-впеоральный ориентир. Последний делают
из гипса, наливая его на переносицу, нос,
верхнюю губу и группу фронтальных зубов
верхней челюсти. Орально-внеоральный ориен¬
тир и слепок устанавливают на верхней частимодели лица (рис. 148) пли в него устанав¬
ливают модель верхней челюсти, которую
пригписовывают к модели лица (рис. 147 —
151). После затвердения гипса к модели
верхней челюсти прикрепляют модель нижней
челюсти и скрепляют их проволочным окклю-
датором. Обе половины модели лица скрепля¬
ют шарнирами, которые располагают по бо¬
кам.Разборную модель по указанному прин¬
ципу можно изготовить из разных частей и
разных форм.Рис. 146. Этапы изготовлений разборной маски лица:
а — установлена пластинка воска по разрезу губ; б — гипсом залита верхняя часть
слепка; в — разборная модель после освобождения от слепка и укреплении шарнираРис- 147. Гипсовый ориентир для последующего установления модели челюсти
в пространстве модели лица- 73 —
Рис. 148. Момент установки слепка в про¬
странстве маскиРис. 149. Модель верхней челюсти установлена
в слепке лицаРис. 150. Подготовка к установлению
моделей челюстейРис. 15Т. Модели челюстей в слепке лица— 74
ороки развития лица
и челюстей
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ГУБЫ,
АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И НЁБА,
ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ, ЗУБНЫХ РЯДОВ И ПРИКУСАПороки развития лица, расщелина верхней и нижней губы нёбаПо статистическим данным среди 1000 ро¬
дившихся детей имеется 1 ребенок с той или
'иной расщелиной лица. Пороки развития ли¬
ца весьма многообразны; различают средин¬
ную, косую и поперечную расщелину лица,
одностороннюю или двустороннюю расщелину
верхней губы, одностороннюю или двусторон¬
нюю расщелину альвеолярного отростка, рас¬
щелину твердого нёба, мягкого нёба, язычка(рис. 152, 153, 154, 155., 156, 157, 158, 159, 160,
161, 162).Весьма ч^сто расщелина .верхней губы со¬
четается с расщелиной альвеолярного отрост¬
ка и нёба. С ортопедической точки зрения осо¬
бого внимания заслуживают расщелина аль¬
веолярного отростка, твердого нёба, мягкого
нёба, язычка, равно как и их сочетание.— 76 —
153. Двусторонняя расщелина верхней губыРис. 154. Косая расщелина лица
Рис. 158. Расщелина альвеолярного огростка верх¬
ней челюсти (рентгенограмма) *Рис. 160. Двусторонняя расщелина альвеолярного
отростка, твердого и мягкого нёба— 78Рис. 159. Односторонняя расщелина альвеолярного
отростка, твердого и мягкого нёбаРис. 161. Расщелина мягкого нёба
на твердого и мягкого нёбаФункциональные нарушенияФункциональные нарушения нарастают по
мере роста ребенка. Расщелина нёба наруша¬
ет акт сосания — сосание часто невозможно.
Широкое зияние щели и постоянное взаимное
сообщение между полостями носа и рта нару¬
шают акты дыхания. Нарушение акта сосания
и дыхания вызывает раздражение и катараль¬
ное воспаление дыхательных путей и пищева¬
рительного тракта. Постоянный свободный вы¬
ход воздуха через расщелину в носовую по¬
лость вызывает изменение речи. При этом воз¬
никают следующие речевые дефекты: а) гну¬
савость, трудно устраняемая, поскольку мыш¬
цы нёба и их нервные приборы недоразвива¬
ются. Вместо движений мягкого нёба нередко
вырабатываются компенсаторные движения
крыла носа, уменьшающие свободный выход
воздуха через нос и благодаря этому несколь¬
ко облегчающее образование звуков речи,б) нарушение артикуляции, т. е. звукообразо¬
вательной работы языка.Образование взрывных звуков Б, П, Д, Тневозможно из-за отсутствия достаточного на¬
пора струи воздуха, другие взрывные и про¬
точные звуки Г, К, Р не удаются из-за отсут¬
ствия опоры в нёбе для контакта с языком.
Деформация альвеолярного отростка, непра¬
вильное расположение и дефекты зубных ря¬
дов нарушают образование губо-зубных В, Ф
и зубо-зубных звуков.Стремясь добиться понятного звукопроиз-
ношения, обладатели щелинных дефектов вы¬
рабатывают приспособление, однако нервно-
мышечный аппарат в этом случае атипично
воспитывается, вырабатывая извращенную ар¬
тикуляцию. Типичен пассивный малоподвиж¬
ный язык, не владеющий большинством дви¬
жений для образования звуков речи.Недостаточность речевого аппарата сопро¬
вождается также запаздыванием развития го¬
лосообразовательной координационной работы
в ЦНС — дети с расщелиной нёба .и губы
обычно начинают говорить на 1—2 года поз¬
же нормально развитых детей.— 79 —
АППАРАТЫ, КОРРИГИРУЮЩИЕ АКТЫ СОСАНИЯ
И ГЛОТАНИЯ ПРИ ЩЕЛИННЫХ ДЕФЕКТАХ НЁБАСоздание нормальных условий для пита¬
ния ребенка с первых дней рождения при ще¬
линных дефектах нёба достигается примене¬
нием на время кормления специальных при¬
способлений, разобщающих полость рта от
полости носа во время сосания и глотания
(рис. 164).Для кормления грудью изготавливается
мягкий нагрудник, от которого на уровне со¬
ска отходит тонкая резиновая пластинка, ра¬
зобщающая полость рта от полости носа во
время сосательных и глотательных движений.
Мягкий нагрудник не ’препятствует 'надавлива¬
нию па грудь для регулирования струи моло¬
ка. Вместо мягкого нагрудника Пергаментпредложил «пневматический обтуратор». Ап¬
парат состоит из надеваемого резинового по-
лушара с дырой для соска на грудь (рис. 164)
и тесемок, с помощью которых он фиксирует¬
ся к туловищу. К аппарату приклеивается ре¬
зиновая удлиненная пластинка, на которой
располагают соответственной формы .пневма¬
тический баллон. Баллон наполняется возду¬
хом через трубку и заполняет расщелину, а
пластинка^удерживает его на заданном месте.При искусственном вскармливании ребен¬
ка применяют различные виды сосок (рис. 166)
или к резиновому рожку приклеивают тонкую
резиновую пластинку, которая разобщает по¬
лость рта от полости носа.Рис. 163. Акт сосания — функциональное состояние
в нормеРис. 164. Протез нагрудный для обеспечения
актов сосания и глотания при расщелине нёбаРис. 165. Аппарат для искусственного вскармливания при расщелинегубы— 80 —
Рис. 166. Различные виды сосок для искусствен
ного вскармливанияАППАРАТЫ РЕПОНИРУЮЩИЕ, СТИМУЛИРУЮЩИЕ РОСТ НЁБНЫХ ОТРОСТКОВ
И РАЗОБЩАЮЩИЕ ПОЛОСТЬ РТА ОТ ПОЛОСТИ НОСАВ процессе роста и развития верхней челю¬
сти при расщелине верхней губы и нёба важ¬
но с помощью ортопедических аппаратов обе¬
спечить акты сосания, глотания и, в более
позднем возрасте, разжевывания пищи. Необ¬
ходимо еще направлять и стимулировать рост
челюстей и установить резцовую кость и нёб¬
ные отростки в правильное положение. Это в
последующем обеспечивает топографически
правильное прорезывание зубов. Репоиирую-
щий протез Мак Пила (Mac Neil) изготовля¬
ется в грудном возрасте, па 2—-3 месяце жиз¬
ни ребенка.Протез изготавливают следующим обра¬
зом: снимают слепок с верхней челюсти, отли¬
вают модель из гипса (рис. 167), последнюю
разрезают по расщелине и устанавливают
фрагменты модели в правильное положение.
По общепринятой методике изготавливают из
пластмассы нёбную пластинку с вперотовыми
стержнями, которые нужны для внеротовой
фиксации пластинки (рис. 168). Пластинку
устанавливают на верхнюю челюсть и фикси¬
руют к головной шапочке (рис. 169), при этом
нежные нёбные отростки легко устанавлива¬
ются в заданное положение. Через 7—8 дней
нёбную пластинку повторно распиливают, пе¬
ремещают на несколько миллиметров и снова
сваривают.Такие операции производят несколько раз
до получения правильной формы челюсти.Для этой же цели могут применяться ап¬
параты несколько иной конструкции (рис. 170,
171, 172, 173).6—4263Рис. 167. Модели челюсти с расщелиной
нёба до и после репозиции нёбных
отростков81 —
Рис. 170. Аппарат Мака Нила с раздражающими пелотамиРис. 171. Аппарат Мака Нила с раздражающими
петлями— 82 —
гирлРис. 172. Репонирующий аппарат с винтом для репозиции Рис. 173. Репонирующий аппарат с направ-нёбных отростков при расщелине ляющей пластинкой для нёбных отростковпри расщелинеАНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ УЗДЕЧЕК ВЕРХНЕЙ
И НИЖНЕЙ ГУБЫ И ЯЗЫКАНизкое прикрепление уздечки верхней гу¬
бы ведет к образованию промежутка между
центральными резцами верхней челюсти. Та¬
кой промежуток называют диастемой (рис. 174,
175, 176, 177, 178).Появление диастемы создает условие для
аномального расположения зубов — им обыч¬
но не хватает места в зубном ряду, поэтому
они прорезываются вне зубного ряда или ос¬
таются пспрорезывавшимися. Профилактикапри укороченной уздечке состоит в удлине¬
нии пересадкой места прикрепления ее на
альвеолярном отростке. В таких случаях часто
после операции наступает саморегуляция по¬
ложения зубов в зубном ряде (рис. 179). Если
исправление положения уздечки не сделано
своевременно; то лечение при диастеме обыч¬
но комплексное. Вначале удлиняют и переме¬
щают уздечку, затем ортодонтическим аппара¬
том сближают атипично расположенные зубы.Рис. 174. Модели челюстей — широкая централь¬
ная уздечка верхней губы (вид со стороны пред¬
дверия рта)-=-83-Рис. 175. Гипертрофия слизистого валика в связи с ди¬
астемой
Рис. 176. Диастема — рентгенограммаРис. 178. Дистема в связи с низким прикрепле¬
нием уздечки верхней губы (до лечения)Операция перемещенияОперацию проводят под местной инфиль-
трационной анастезией. Уздечку можно пере¬
местить в сторону переходной складки на се¬
редину высоты альвеолярного отростка. Так
V-образным разрезом на 3Д длины уздечки ее
подсекают и перемещают кверху, затем иссе¬
кают межуточную ткань, залегающую между
нёбными отростками ib этом участке. Уздечку,
смещенную кверху, прикрепляют шелковыми
швами. Место иссечения ткани постепенно
эпителизируется {рис. 180).Рис. 177. Диастема в результате низкого прикреп¬
ления уздечки верхней губыРис. 179. Саморегуляция — положения зубов после
операции (перемещение уздечки верхней губы)уздечки верхней губыРис. 180. Схема операции перемещения уздечкц
верхней губы— 84 ^
Операция удлинения уздечки губы и уздечки языка
встречными треугольниками по ЛимбергуПластическая операция состоит в образо¬
вании Z-образным разрезом на уздечке двух
треугольников (рис. 181). Образовав треуголь¬
ники, их перемещают, как это показано на
схеме, и соединяют с прилежащей слизистой
оболочкой узловатыми швами. При значитель¬
ном промежутке между центральными резца¬
ми на верхней челюсти необходимо иссечь
основание уздечки и часть тканей, залегаю¬
щих между нёбными отростками в области
центральных резцов.Ортодонтичсскос лечение состоит в нало¬
жении на центральные резцы колец с рычага¬
ми и установлении встречной резиновой тяги
(рис. 182, 183). При стремлении устранить ди-
асте\гу аппаратом важно получить корпусное,
а не наклонное друг к другу перемещение зу¬
бов. Последнее происходит потому, что кор¬
ням зубов н\жно преодолеть большее сопро¬
тивление кости, чем коронкам зубов, встреча¬
ющим значительно меньше костной массы при
сближении. Для корпусного перемещения зу¬
бов нужно силовую тягу установить на концы
рычагов, расположенных у верхушек корней,
слабую на концы рычагов, расположенных у
режущих краев зубов.Высокое прикрепление уздечки языка
(рис. 184, 185, 186, 187) ведет к ограничению
движений языка, в результате чего резко на¬
рушается дикция. Звуки, образуемые кончи¬
ком языка в артикуляции с зубами и губами,
произносятся нечетко. В результате высокого
прикрепления уздечки языка возможно обра¬
зование диастемы между центральными рез¬
цами нижней челюсти.Рис. 181. Схема операции12—4263Операция удлинения уздечки языка состо¬
ит в отсечении ее от места прикрепления и
сшивании раневой поверхности па языке шел¬
ковыми узловатыми швами. Раневая поверх¬
ность в месте бывшего прикрепления уздечки
на альвеолярном отростке обычно невелика,
поэтому ее оставляют для свободной эпители-
зации. Если уздечка широкая, массивная, то
удлинить ее можно с помощью встречных тре¬
угольников (см. удлинение уздечки губы).Рис. 182. Схема действия аппарата для встреч¬
ного перемещения зубов в целях устранения диас¬
темыРис. 183. Схема действия аппарата при односто¬
роннем перемещении зуба в случае асимметрич¬
ного его расположения85 —
Рис. 184. Высокое прикрепление уздечки языка рис. 185. Рана мягких тканей послерассечения уздечки языкаРис. 186. Состояние после сближения Рис. 187. Подвижность языка после операциикраев раны узловатыми швами
ГЕМИАТРОФИЯ И ГЕМИГИПЕРТРОФИЯ ЛИЦАЗаболевание характеризуется атрофией
или гипертрофией одной половины лица.Этиология этих заболеваний не ясна. Пред¬
полагают, что гемиатрофия и гемигипертро¬
фия лица являются следствием поражения
симпатических нервов, тройничного нерва или
Гассерова узла.М. А. Нападов отмечает, что при гемиатро¬
фии лица он наблюдал атрофию мышц, атро¬
фию кости и атрофию мышц языка на одной
стороне челюсти.При гемигипертрофии лица он же наблю¬
дал одностороннюю гипертрофию твердого и
мягкого нёба, миндалин, языка и альвеоляр¬
ных отростков на обеих челюстях той же сто¬
роны.А. И. Евдокимов отметил, что гемиатрофии
лица чаще проявляются на левой стороне, на¬
блюдается чаще у женщин.Гемиатрофия и гемигипертрофия — заболе¬
вания медленно прогрессирующие (рис. 188,
189, 190 (а, б, в).Аномалии прикуса весьма часто наблюда¬
ются при карликовости — церебрально-гипо-
физарном нанизме (рис. 191). В основе этой
болезни лежит выпадение или снижение дея¬
тельности передней доли гипофиза. Наруше¬
ния в развитии организма при нанизме состо¬Рис. 188. Гемиатрофия левой поло¬
вины лицаят в задержке роста и веса больных, задерж¬
ке физического и полового развития и многих
других патологических состояниях.В литературе имеются отрывочные сведе¬
ния и о -нарушениях в развитии зубо-челюстно-
го аппарата. Наиболее полные сведения о зу-
бо-челюстных изменениях у карликов дает Ар-
дабацкая Г. А. на основе изучения 186 кар¬
ликов (111 мужчин и 75 женщин).Ею установлено, что при церебрально-ги¬
пофизарном нанизме, связанном с гормональ¬
ными нарушениями, имеет место нарушение
сроков прорезывания зубов (молочных и по¬
стоянных) , нарушение последовательности
прорезывания зубов, часто имеет место за¬
держка рассасывания корней молочных зубов
и нарушение сроков формирования постоян¬
ных зубов.У 40% обследованных автор наблюдала
аномалии прикуса (рис. 192) в виде глубокого,
прямого или открытого. Заболевание зубов
кариесом у карликов отмечено в 82*Уо, болез¬
ни пародонта отмечались у 72% обследован¬
ных.При рентгеновском обследовании челюстей
карликов установлено наличие остеопороза и
очагов остеосклероза.Рис. 189. Гипертрофия языка при геми
гипертрофии лица
Рис. 192. Недоразвитие верхней челюсти при карликовомросте— 88 —
номалиимолочного прикуса
и принципы лечения
ОСНОВНЫЕ ТИПЫ АНОМАЛИИ МОЛОЧНОГО ПРИКУСАВ молочном прикусе аномалии наблюдают¬
ся значительно реже, чем в сменном и по¬
стоянном.Аномалии в периоде формирования молоч¬
ного прикуса относятся к зубам, зубным ря¬
дам и к соотношениям зубных рядов.Аномалии зубов: частичная адентия харак¬
теризуется отсутствием зачатков части молоч¬
ных зубов (рис. 193). Полная адентия состоит
в полном отсутствии зачатков молочных зу¬
бов (рис. 194). В молочном прикусе прорезы¬
вание зубов может быть преждевременным
(ребенок рождается с прорезавшимися молоч¬
ными зубами или они прорезываются после
рождения) или задержанным. При задержан¬
ном прорезывании молочных зубов может
иметь место отставание челюсти в росте. Про¬
резываясь, молочные зубы могут устанавли¬
ваться на челюсти атипично — вне зубного
ряда или могут быть повернуты вокруг верти¬
кальной оси.Аномалии зубного ряда в молочном при¬
кусе образуются чаще всего в связи с задер¬
жанным прорезыванием части зубов или в
связи со щелинным дефектом.Аномалии соотношения зубных рядов:а) чрезмерный рост верхней челюсти (рис.
195) характеризуется прогнатическим соотно¬
шением зубных рядов — верхняя челюсть с
зубами расположена впереди по отношению к
нижней челюсти; б) чрезмерный рост нижней
челюсти (рис. 196)—нижняя челюсть с зу~
бами расположена значительно впереди верх¬
ней челюсти -- прогеническос соотношение
зубных рядов; в) недоразвитие верхней челю¬
сти — верхняя челюсть значительно отстает вросте по сравнению с пижнеи челюстью — со¬
отношения зубных рядов прогеническое;
г) недоразвитие нижней челюсти — нижняя
челюсть значительно отстает в росте —соот¬
ношение зубных рядов прогнатическое; д) глу¬
бокое резцовое перекрытие (рис. 197) харак¬
теризуется недоразвитием челюстей в верти*
кальной плоскости или чрезмерным ростом
альвеолярных отростков в группах фронталь¬
ных зубов. При глубоком резцовом перекры¬
тии не имеется режуще-бугоркового контакта.
Глубокое резцовое перекрытие может наблю¬
даться при ортогнатическом, прогнатическом
и прогеничсском соотношении зубных рядов.тки не развиты)Рис. 193. Частичная адентия а— верхняя челюсть;б — нижняя челюсть— 90 —
iitsiРис. 195. Чрезмерный рост верхней челюстиРис. 196. Чрезмерный рост нижней челюсти
Открытый прикус (рис. 198) характеризуется
отсутствием окклюзионного контакта между
многими зубами, чаще фронтальными. При
открытом прикусе может иметь место задер¬
жанное и неполное прорезывание молочных
зубов пли деформация нижней челюсти. При
деформации и и жнеи челюсти тело ее изогну¬
то в области угла, подбородочный отдел опу¬
щен, поэтому нижний отдел лица значительно
увеличен. Смешанный прикус (рис. 199) обра¬
зуется в результате атипичного прорезываниязубов. При смешанном прикусе имеет место
одностороннее недоразвитие челюсти, в ре¬
зультате выражена асимметрия лица.К аномалиям развития молочного прикуса
относим: а) низкое прикрепление уздечки
верхней губы; б) высокое прикрепление узде¬
чек языка и нижней тубы; в) повышенную
стпраемость твердых тканей зубов (рис. 200)\
г) отсутствие стира ем ости твердых тканей зу¬
бов; д) отсутствие образования физиологиче¬
ских трем к 4 5 6 годам.Рис. 198. Открытый прикус Рис. 199. Смешанный прикусРис. 200. Патологическая стертость зубов
— 92 —
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИПричины аномалий развития лица, челю¬
стей, зубов и других органов этой области не
установлены. Они разнообразны. Установле¬
но, что различные аномалии могут являться
следствием одной и той же причины и, наобо¬
рот, различные причины могут вести к обра¬
зованию одного и того же типа аномалий.В эмбриональном периоде причинами ано¬
малий развития иногда бывают заболевания
матери: тяжелая физическая работа, недоста¬
точное питание, нарушение обмена веществ,
эндокринопатии, туберкулез, сифилис, алко¬
голизм и др.После рождения ребенка: авитаминозы,
диспепсии, гастроэнтероколиты , инфекцион¬
ные болезни (корь, скарлатина, дифтерия, ди¬
зентерия), недоедание, недостаток света и
воздуха.Определенную роль играют снижение функ¬
циональных раздражений в ротовой области—
нарушение сосания (искусственное вскармли¬
вание не требует функционального напряже¬
ния). При выключении акта сосания нижняя
челюсть отстает в росте.Большое значение придается нарушению
акта дыхания: сужение носовых ходов, искрив¬
ление носовой перегородки, полипы, аденоид¬
ные разрастания в носоглотке, увеличение
миндалин.К развитию аномалий ведут кариес зубов,
повышенная стираемость зубов, задержанная
смена зубов, воспалительные заболевания че¬
люстей, преждевременное удаление молочных
зубов, удаление постоянных зубов.Давление на челюсти повязок, косынок или
бутылки с рожком, сосание пальца, губы,
языка, соски (рис. 201, 202, 203, 204) могут
привести к деформации развивающихся челю¬
стей.Аномалии и деформация челюстей возни¬
кают в результате неправильного положения
головы во время сна. Приближение подбород¬
ка к груди (рис. 205 а, б, в) и запрокидывание
головы во время сна (рис. 206 а, б, в) выра¬
батывает привычное удержание нижней че¬
люсти в смещенном вперед или назад поло¬
жении— в результате чрезмерный рост или
недоразвитие нижней челюсти.Рис. 201. Сосание пцльцаPhq. 202. Сосание губы
^ 94
Рис. 205. Наклонное положение головы:
а — во время сна; б — состояние скелета при наклонном положении головы;
в — во время кормления— 95 —
вРис. 206. Голова откинута:
а — во время сна; б — во время кормления; в — состоя¬
ние скелета, если голова откинутаАППАРАТЫ, УСТРАНЯЮЩИЕ ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИУстранение вредных привычек возможно
разными способами: внушением и постоянным
наблюдением; при сосании пальцев на рукч
надевают специально сшитые варежки или
изготавливают и накладывают специальные
аппараты, устраняющие вредные привычки.
На рис. 207, 208 показан аппарат, исключаю¬
щий возможность сосания палЫдев. Аппарат
состоит из нижнечелюстного базиса, распола¬
гаемого вестибулярио, и кламмеров из пласт¬
массы, охватывающих крайние зубы (рис. 209).
В покойном положении аппарат гладкий и не
раздражает окружающих его тканей. При вве¬
дении пальцев в рот и попытке сосать их
пальцы надавливают на верхнюю планку аппа¬
рата, которая оседает, чему способствуют пру¬
жины (рис. 210), и на поверхности планки
появляются острые шипы. Острые шипы вон¬
заются в пальцы, вызывают боль. Несколькотаких попыток сосать пальцы вызывают за¬
щитную реакцию, и ребенок перестает сосать
пальцы (Гещева Н.).Для предупреждения или устранения соса¬
ния языка и нижней губы предложен аппа¬
рат, по конструкции схожий с вышеописан¬
ным. Аппарат на верхнюю челюсть состоит из
базисной пластинки, на которой б передней
трети ее имеется опускающаяся площадка
(рис. 211). При попытке сосать нижнюю
губу или язык площадка опускается, и в
отверстиях, имеющихся в ней, появляются
острые шипы, колющие язык или втянутую в
рот нижнюю губу. Поязление боли рефлек-
торно прекращает акт сосания. После того,
как у ребенка выработан условный рефлекс,
аппарат, устраняющий сосание пальцев, губы
и языка, удаляют.7—4263— 97 —
Рис. 207. Аппарат, предупреждающий со¬
сание пальцевРис. 208. Тот же аппарат — во время надавливания на
верхнюю плашку появляются острые шипыРис. 209. Тот же аппарат — вид с вестибулярной
стороныРис. 210. Пружины, обеспечивающие опускание
верхней плашки и появление шиповРис. 211. Аппарат для предупреждения сосания
языка и нижней губы— 98 —
МИМИЧЕСКАЯ МУСКУЛАТУРАПоверхностные мышцы шеи, мышцы лица
и головы именуют «мимической мускулату¬
рой» (рис. 212; 213; 214; 215; 216). Многие ми¬
мические мышцы обладают самостоятельной
функцией. Работа мышц лица обусловлена
как 'содружественной их деятельностью, так и
наличием антагонизма между отдельными
мышцами и между группами мышц. Мимичес¬
кие мышцы левой и правой стороны, кроме со*
дружественной их работы, обладают самостоя¬
тельной функцией.Опорой для мышц лица является, с одной
стороны, кость — лицевой скелет (место
начала), с другой — мягкие ткани, глав¬
ным образом, круговая мышца рта и круго¬
вые мышцы глаз (mm. orbicularis oris et
orbicularis oculi). При аномалиях прикуса
имеет место недоразвитие мышц, в процессе
ортодонтического лечения это устраняется.
Круговая мышца рта (m. orbicularis oris)
расположена между кожным покровом и сли¬
зистой оболочкой рта. В ней различают две
части: губную и лицевую (Шарпей). Губная
располагается в пределах красной каймы
губы, а лицевая часть — в участках губы,
покрытых кожей. Круговая мышца рта сжи¬
мает и разжимает рот, растягивает ротовое
отверстие, обеспечивает и другие изменения
формы ротовой щели. Поверхностная мышца
шеи (m. platysma) находится непосредствен¬
но под кожей, покрывает всю переднюю
область шеи, идет до груди и вверх на
лицо, достигая углов рта, натягивает кожу,
оттягивает углы рта. Квадратная мышца ниж¬
ней губы (m. quadratus labii inferior) начи¬
нается у подбородка, прикрепляется по всему
протяжению нижней губы, при сокращении
нижняя губа опускается, увеличивается види¬
мая часть красной каймы. Лицо принимает
выражение отвращения, брезгливости.Треугольная мышца рта (m. triangularis)
начинается от подбородочного возвышения,
прикрепляется в области угла рта. При сокра¬
щении оттягивает нижнюю губу во внутрь, иона принимает косое положение, носо-губная
складка опускается, лицо приобретает презри¬
тельное выражение.Мышцы при двустороннем сокращении ра¬
ботают содружественно — оттягивают нижнюю
губу. При разрыве круговой мышцы рта они
растягивают образующиеся части губы в раз¬
ные стороны и книзу.Скуловая мышца (m. zigomaticus) начи¬
нается от скуловой дуги, прикрепляется к ко¬
же в области угла рта. Различают большую
скуловую мышцу и лежащую на ней малую
скуловую мышцу. При сокращении мышц
правой и левой сторон ротовое отверстие рас¬
тягивается в поперечном направлении, а угол
приподнимается. При сокращении скуловых
мышц и круговых мышц глаза лицо прини¬
мает выражение непринужденного веселого
смеха. Эту мышцу называют «мускулом сме¬
ха». Квадратная мышца верхней губы
(m. quadratus labii superior) состоит из трех
частей: скуловой, подглазничной и угловой.
Скуловая часть начинается от скуловой дуги,
прикрепляется к круговой мышце рта; под¬
глазничная начинается от внутренней части
нижнеглазничного края, прикрепляется к верх¬
ней губе; угловая часть мышцы прикрепляет¬
ся к углу рта. Квадратную мышцу верхней
губы называют «мускулом плача», ее сокра¬
щения выражают на лице умиление, грусть,
плач.Щечная мышца (m. buccinator) начинает¬
ся от наружной поверхности альвеолярных
отростков, позади второго моляра и крыло¬
видного крючка, прикрепляется к верхней и
нижней губе. По функции она названа «мыш¬
цей трубачей», принимает участие в выдува¬
нии воздуха из полости рта.Развитие мимической мускулатуры строго
индивидуально, во многом она зависит от
формы лицевого скелета и строения челюстей.
Различное строение прикуса обуславливает
разную форму мускулатуры, форму и величи¬
ну ротовой щели и размера красной каймы
губ. Все это создает индивидуальную особен¬
ность мима.Раздражение различных сочетаний мими¬
ческих мышц создает лицо улыбающееся
(рис. 217), грустное (рис. 218), выражает от¬
вращение (рис. 219), страх (рис. 220), печаль
(рис. 221),— 99 —
_/ - - s ~"Рис. 212. Лицо — фас Рис. 213. Мимические мышцы (лицо в фас)
Рис. 216. Мимические мышцы — поверхностная мышца
шеиРис. 217. При раздражении височных Рис. 218. При раздражении надбров- Рис. 219. При раздражении резцовых
мышц — улыбающееся лицо ных мышц — грустное лицо мышц появляется отвращение—101 —
Рис. 220. При раздражении надбровных,
носовых и скуловых мышц появляется
страхРис. 221. При раздражении надбровных
мышц — лицо печальноеЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ГИМНАСТИКАЗначительная роль в профилактике и ле¬
чении аномалий, закреплении результатов ле¬
чения принадлежит челюстно-лицевой гимна¬
стике. Гимнастика эффективна при недоразви¬
тии мышц шеи, мышц приротовой области и
мышц жевательных. Челюстно-лицевая гимна¬
стика сочетается с общей гимнастикой. Типо¬
вые упражнения свободные и с сопротивле¬
нием показаны на рис. 222—230.Упражнения мышц шеи. Поднятие рук —
вдох ртом, опускание рук — выдох носом; ру¬
ки в стороны — вдох ртом, опускание рук —
выдох носом; руки в стороны, голова откло¬
няется назад, перемещение головы с левого
плеча -на правое и наоборот — вдох носом,
выход ртом; круговое движение головы. При
гимнастике мышц шеи в упражнения вовлека¬
ют при ротовые и жевательные мышцы: голова
медленно отклоняется кзади, постепенное от¬крывание рта — вдох ртом, выдох носом; ру¬
ки на пояснице, поворот головы влево с посте¬
пенным открыванием рта и полным вдохом—•
возвращение в исходное положение — посте¬
пенное закрывание рта, в конце — глотатель¬
ное движение.Примерные упражнения с сопротивлением:
голова наклонена к груди, руки установлены
на голове и препятствуют отведению головы
кзади; голова отклонена несколько кзади, ру¬
ка лежит на лбу и препятствует свободному
наклону головы к груди; руки создают препят¬
ствие наклону головы влево и вправо. Упраж¬
нения с сопротивлением проводят при вдохе
на 4 счета, при выдохе на 2 счета.Примерные упражнения для мимических
мышц. Зубные ряды сомкнуты, вдох через рот,
углы рта растягиваются в стороны, выдох
ртом; зубные ряды сомкнуты, вдох ртом, углы— 102 —
рта растягиваются, выдох через сложенные в
трубочку губы. Вдох .при сомкнутых зубных
рядах, выдох с надуванием щек. Вдох через
рот при сомкнутых зубных рядах или затяги¬
вание воздуха углом рта, веко этой же сторо¬
ны закрывает глаз, выдох носом, веко подни¬
мается. Вдох ртом при сомкнутых зубных ря¬
дах, брови постепенно подтягиваются кверху,
образуя складки на лбу, яыдох носом. Вдох
при сомкнутых зубных рядах, веки постепен¬
но опускаются, образуя складки у углов глаз.Рис. 222. Вдох ртомРис. 224. Упражнение с сопротивлением для за¬
тылочных мышцЗубы сомнукты, вдох через рот, углы рта рас¬
тягиваются в стороны, выдох через нос, тот
же прием — вдох через сомкнутые зубы, вы¬
дох через сложенные в трубочку губы (мыш¬
цы напряжены). Вдох при сомкнутых зубных
рядах, выдох с надузанием щек в первый мо¬
мент выдоха, затем выдох носом. Вдох с втя¬
гиванием щек в полость рта.Челюстно-лицевую лечебную гимнастику
проводят индивидуально или в группе
(рис. 231).Рис. 223. Наклон головы при выдохеРис. 225. Упражнение с сопротивлением для бо¬
ковых шейных мышц— ЮЗ
Рис. 226. Упражнение с сопротивле- Рис. 227. Вдох через рот при ос- Рис. 228. Упражнение для лобных
нием для шейных мышц кале зубов мышцРис. 231. Групповые занятия (Доминик)
ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА С АППАРАТАМИУсиление упражнений лечебной гимнасти¬
ки достигается применением различных аппа¬
ратов.Губной аппарат предназначен для мышц
приротовой области на растяжение и сжатие.
Аппарат состоит из углодержателей и разво¬
дящихся стержней, вмонтированных в обойму.
Разведение углодержателей достигается уста¬
новлением резиновой тяги. Упражнения при
помощи аппарата проводят так. Аппарат по¬
мещают между углами рта, и занимающийся
стремится сжать аппарат, чему препятствует
резиновая тяга. Силу резиновой тяги следует
регулировать: ослаблять или усиливать в
зависимости от возраста ребенка. Упражнения
проводят до появления легкой усталости
м ышц.Диск Фриэля (рис. 232) предназначен для
упражнений круговой мышцы рта. Упражне¬
ния состоят в захвате и удержании диска гу¬
бами (вначале одну минуту, постепенно уве¬
личивая время до 10 минут).Маятникообразный аппарат (рис. 233)—для
упражнения круговой мышцы рта. Аппарат
состоит из двух частей: опоры для подбород¬
ка и вогнутой качающейся чашечки, подве¬
шенной на металлическом стержне. Опору для
подбородка и чашечки устанавливают в одной
плоскости. Для гимнастики подбородок уста¬
навливают на подставку и сильной струей
воздуха стремятся привести в движение ка¬
чающуюся чашечку. Последующими волнами
воздуха поддерживаются ритмичные маятни¬
кообразные качания чашечки. В это упражне¬
ние одновременно вовлекаются многие мими¬
ческие мышцы, а также мышцы языка. Под¬
ставка для подбородка укреплена на ползун¬ке. Отодвигая или приближая подставку к
чашечке, можно увеличить или уменьшить на¬
пряжение мышц, образующих и направляю¬
щих струю воздуха. До начала занятий нуж¬
но установить ритм дыхания, он не должен
превышать 14—16 глубоких вдохов в минуту
и столько же выдохов через напряженные,
собранные в трубочку губы.Лопастный аппарат (рис. 234) предназна¬
чен для дифференцированной тренировки
верхней и нижней губ и углов рта. Лопасти
аппарата устанавливают соответствующим об¬
разом. Упражнения состоят в том, что струей
воздуха заставляют вращаться лопасти, уста¬
новленные на осях в металлической рамке.
Дифференцированные упражнения достигают¬
ся тем, что лопасти устанавливают поперемен¬
но вверх, вниз, слева или справа при сохра¬
нении одного и того же положения головы.
Меняя положение лопастей, сохраняя положе¬
ние головы, достигают того, что в образовании
струи воздуха, приводящей в движение лопа¬
сти, принимают участие различные мышцы
или пучки их. При упражнениях на лопастном
аппарате, кроме мышц приротовой области,
нагружаются мышцы щек и основные жева¬
тельные мышцы, так для образования и диф¬
ференцированного направления струи воздуха
необходимы перемещения всей нижней челю¬
сти вперед'—для вращения лопасти, установ¬
ленной сверху, назад — для вращения лопа¬
сти, установленной внизу, влево и вправо при
расположении лопасти слева или справа от
углов рта.Упражнения губ на музыкальном рожке
показан на рис. 235.JBРис. 232. Диск Фриэля-105 —
Рис. 233. Маятникообразный аппарат автораРис. 234. Лопастный аппарат автора Рис. 235. Упражнения губ на музыкальномрожке (Доминик)—106 —
ОСНОВНЫЕ ОРТОДОНТИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АНОМАЛИЙ МОЛОЧНОГО ПРИКУСАДля лечения аномалий молочного прикуса
применяют внеоральные, оральные и комбини¬
рованные аппараты.Внеоральный аппарат. Подбородочная
праща, укрепленная на мягкой головной ша¬
почке резиновой тягой (рис. 237а, б), приме¬
няется при чрезмерном росте нижней челюсти,
особенно ее подбородочного отдела. Аппара¬
том пользуются днем — во время пребывания
дома, ночью — постоянно. Резиновую тягу
вначале устанавливают слабую, постепенно
усиливают ее по мере привыкания ребенка
к аппарату.Оральный аппарат. Оральные аппараты
подразделяются на пассивные и активные.Пассивные аппараты применяют для
высвобождения от окклюзионного сковывания
зубов, неправильно стоящих после прорезы¬
вания. Дезокклюзионный аппарат разобщает
зубные ряды, чем создаются условия для са-
мокоррекции положения неправильного стоя¬
ния зуба. При отсутствии тенденции к само-
коррекции прибегают к дополнительному воз¬
действию на зуб механическими силами. На
рис. 236 показан простой аппарат для выве¬
дения центрального резца. Для изменения по¬
ложения отдельных зубов — вытяжение, по¬
ворот вокруг оси, смещение по горизонтали в
разных направлениях — применимы различ¬
ные аппараты, описанные ниже. Однако
следует помнить, что в процессе развития
молочного прикуса и подготовки к смене зу¬
бов происходит рассасывание корней молоч-
ных зубов, ортодонтическим перемещением
молочных зубов процессы рассасывания кор¬
ней могут ускоряться. Преждевременная утра¬
та молочных зубов может быть причиной воз¬
никновения новых аномалий. Поэтому орто-
донтическая аппаратура для лечения анома¬
лий молочного прикуса должна опираться на
челюсть, альвеолярный отросток и нёбо и, в
меньшей мере, на молочные зубы.Накусочная пластинка (рис. 238) приме¬
няется при глубоком резцовом перекрытии
для высвобождения из окклюзионного кон¬
такта жевательных зубов. Это обеспечивает
окончательное прорезывание боковых молоч¬
ных зубов и рост альвеолярных отростков.Капповый дезокклюзионный аппарат при¬
меняется при патологической стертости твер¬
дых тканей зубов. Его накладывают на пе¬
риод прорезывания и установления по высоте
(в правильное положение в дугу зубного ря¬
да) первых постоянных моляров.Капповый аппарат с наклонной плоскостью
(рис. 239) применяется для перемещенияфронтальных зубов верхней челюсти из ораль¬
ного положения — в ортогнатическое.Накусочная пластинка с наклонной пло¬
скостью для верхней челюсти (рис. 240) при¬
меняется при недоразвитии нижней челюсти,
обеспечивает медиальный сдвиг ее.Активные аппараты для расширения челю¬
стей.Пружинный аппарат для расширения ниж¬
ней челюсти (рис. 241). Активация аппарата
состоит в разгибании пружины и наложения
его на челюсть с усилием. Действие аппарата
зависит от степени разгибания пружины.Расширяющая пластинка для нижней че¬
люсти с винтом (рис. 242) предназначена для
расширения челюсти при задержке роста ее
в 4—5—6 летнем возрасте, если отсутствуют
физиологические тремы.Расширяющая пластинка для нижней че¬
люсти с 2-мя расширяющими винтами (рис.
243) применяется при частичной адентии и за¬
держке роста челюсти во фронтальном участ¬
ке в периоде 4,5—6 лет.Расширяющая пластинка для верхней че¬
люсти с винтом (рис. 244) применяется при
сужении (боковой компрессии) верхней челю¬
сти. Активируют аппарат раскручиванием
винта.Расширяющая пластинка для верхней че¬
люсти с двумя расширяющими ,винтами
(рис. 245).Рис. 236. Выведение центрального резца шпа¬
телем после наложения дезокклюзионного ап¬
парата-107-
Рис. 237. Подбородочная праща с вытяжением:
а — вид в фас; б — вид в профиль239. Капповый аппарат с наклонной плоско- Рис. 2-10. Пластинка с наклонной плоскостьюстью-108-
Рис. 241. Пружинный аппарат со стреловидными
кламмерами для расширения нижней челюстиРис. 244. Расширяющая пластинка со стреловид¬
ными кламмерами и винтом для верхней челюстиРис. 245. Расширяющая пластинка со стреловид¬
ными кламмерами и с 2-мя винтами для верхней
челюсти—109 -
ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ В ПЕРИОДЕ МОЛОЧНОГО ПРИКУСАПротезирование в молочном прикусе при¬
меняют: а) при врожденной частичной и пол¬
ной адентии; б) при преждевременном удале¬
нии большого количества молочных зубов;в) после перенесенного остеомиелита, номы и
других воспалительных заболеваний пародон-
та и челюстей.Протезирование можно начинать с 4-лет¬
него возраста. Оно имеет целыо нормализо¬
вать рост и развитие челюстей, прорезывание
зубов, жевание, речь и дыхание.Зубные протезы для детей вообще и в пе¬
риоде 'молочного прикуса не должны препят¬ствовать развитию и росту всех элементов
зубо-челюстно-яицевой системы. Зубы не
должны быть связаны в блок, применяются
преимущественно съемные протезы. Такие
протезы нужно изготавливать без кламмеров.
Базис нужно делать большим для того, чтобы
исключить возможность проглатывания проте¬
за или попадания его в дыхательные пути.При частичной адентии базис протеза це¬
лесообразна сделать раздвижным, в таком
случае возможно одновременное расширение
челюсти, если к этому имеются показания.
иагностика( классификация )
аномалий развития
зубо - челюстной системы
ДИАГНОСТИКА (КЛАССИФИКАЦИЯ) АНОМАЛИИ
РАЗВИТИЯ ЗУБО-ЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫОпределение атипичности развития зубов,
зубных рядов, челюстей и соотношений зуб¬
ных рядов не представляет трудности, по¬
скольку зубо-челюстная система легко дос¬
тупна для осмотра и необходимых специаль¬
ных исследований. В связи с тем, что наибо¬
лее часто из физиологических прикусов встре¬
чается ортогнатический тип, то отклонения вКЛАССИФИКАЦИЯЭнгль на основании симптома соотношений
моляров определил три класса аномалий.Первый класс — соотношение первых
постоянных моляров правильное, т. е. мези-
ально-щечный бугор первого моляра верх¬
ней челюсти ложится в межбугорковую бороз¬
ду первого моляра нижней челюсти (рис. 246).
При первом классе аномалий все ненормаль¬
ности развития как расположения зубов, так
и развития альвеолярного отростка и тела че¬
люсти, обнаруживаются только впереди от
первых моляров.Второй класс — первые* моляры ниж¬
ней челюсти располагаются кзади (дисталь-
но) от своего места, т. е. мезиально-щеч-
ный бугор первого моляра верхней челюсти
находится впереди межбугорковой борозды
первого моляра нижней челюсти (рис. 247).
При втором классе возможны два варианта
аномалий. Вариант первый — нижняя че¬
люсть смещена кзади, фронтальные зубы
верхней челюсти наклонены вестибулярно в
губную сторону (прогнатическое расположе¬
ние зубов верхней челюсти). Вариант вто¬
рой — нижняя челюсть также смещена кзади,
но фронтальные зубы (чаще обеих челюстей)
наклонены орально.Третий класс — нижняя челюсть вы-КЛАССИФИКАЦИЯКалвелис Д. А. различает аномалии от¬
дельных зубов, аномалии зубных рядов и
аномалии прикуса.I. Аномалии отдельных зубов1. Аномалии числа зубова) адентия — частичная и полная (гипо-
донтия);б) сверхкомплектные зубы (гипердонтия).развитии элементов зубо-челюстной системы
принято сопоставлять с ним.Наличие большого количества различных
формаций аномалийных прикусов обусловило
появление многих классификаций.Самое широкое признание получила клас¬
сификация Энгля.ЭНГЛЯ (AENGLE 1889)двинута вперед. При этом мезиально-щечный
бугор первого моляра верхней челюсти рас¬
полагается позади межбугорковой борозды
первого моляра нижней челюсти (рис. 248).
При третьем классе фронтальные зубы ниж¬
ней челюсти располагаются впереди фрон¬
тальных зубов верхней челюсти (прогения).Классификация Энгля имеет недостатки.
Главный из них — применима только с семи¬
летнего возраста. Построена только на одном
оральном признаке — соотношении моляров.
Энгль считал, что первые моляры верхней
челюсти всегда устанавливаются на одно и
то же место, так как верхняя челюсть непод¬
вижно соединена с другими костями черепа,
что не всегда подтверждается. Классифика¬
ция не учитывает вертикальное недоразвитие
челюстей. Дополнения, внесенные в класси¬
фикацию Энгля—Гербстом (Gerbst, 1922),
А. Я. Катцом и др., существенных улучшений
не внесли.Из клинико-морфологических классифика¬
ций отметим: классификацию Агапо-ва, Симо¬
на, Калвелиса, Курляндского.Агапов Н. И. различает аномалии формы,
структуры, величины, числа положения и цве¬
та зубов; аномалии прорезывания зубов; ано¬
малии строения челюстей; аномалии прикуса.КАЛВЕЛИСА Д. А.2. Аномалии величины и формы зубова) гигантские зубы (чрезмерно большие);б) шипообразные зубы;в) уродливые формы;г) зубы Гетчинсона, Фурнье, Турнера.3. Аномалия структуры твердых тканей зубовГипоплазия (причина: рахит, тетания, дис¬
пепсия, тяжелые детские инфекционные забо¬
левания, сифилис).—112 —
Рис. 246. Класс первый:
а -- подкласс первый; б — подкласс второйРис. 247. Класс второй:
а — подкласс первый; б — подкласс второй8 1263 —ИЗ —
4. Нарушения процесса прорезывания зубова) преждевременное прорезывание зубов;б) запоздалое прорезывание зубов вслед¬
ствие:1) болезни (рахит и другие тяжелые забо¬
левания) ;2) преждевременного удаления молочных
зубов;3) неправильного положения зачатка зуба
(ретенция зубов и персистентные молочные
зубы как наводящий симптом);4) сверхкомплектных зубов;5) неправильного развития зуба (фолли¬
кулярные кисты).II. Аномалии зубных рядов1. Нарушения образования зубного рядаа) аномалийиое положение отдельных зу¬
бов:1) губио-щечпое прорезывание зубов;2) нёбно-язычное прорезывание зубов;.4) мезиальиое прорезывание зубов;4) дистальное прорезывание зубов;5) низкое положение (инфрааномалия);(>) высокое положение (еупроаномалия);7) поворот зуба вокруг продольной осп
(тортоаномалия);8) транспозиция;9) дистопия верхних клыков;б) тремы между зубами (диастема);в) тесное положение зубов (скученность);2. Аномалии формы зубных рядова) суженный зубной ряд;б) седлообразно сдавленный зубной ряд;в) У-образная форма зубного ряда;г) четырехугольный зубной ряд;д) асимметрический зубной ряд.III. Аномалии прикуса1. Сагиттальные аномалии прикусаа) прогнатия;б) прогейия:1) ложная;2) истинная.2. Трансверзальные аномалии прикусаа) общесуженные зубные ряды;б) несоответствие ширины верхнего и
нижнего зубных рядов:1) нарушение сотношенпй боковых зубов
па обеих сторонах;2) нарушение соотношений зубов на одной
стороне (косой пли перекрестный прикус);в) нарушение функции дыхания.3. Вертикальные аномалии прикусаа) глубокий прикус:1) перекрывающий;2) комбинированный с прогпатпеп (кры¬
шеобразный) ;б) открытый прикус:1) истинный (рахитический);2) травматический (ог сосания ныльцев).КЛАССИФИКАЦИЯ СИМОНА (SIMON)Заслуживает внимание классификация от¬
клонений в развитии челюстей по отношению
к трем лицевым плоскостям.Симон отмечает следующие отклонения:I. Аномалии в положении зубов — зуб рас¬
положен вне зубной дуги — вестибулярно,
орально, мезпально пли дистально от своего
места, выше пли ниже уровня своего места,
повернут вокруг оси (рис. 249).II. Аномалии в строении зубных рядов:а) контракция — сужение зубных рядов
(определяется по отношению к ерединно —
сагиттальной плоскости) - рис. 250;б) дистракция — расширение зубных ря-
рядов (устанавливается по отношению к сре¬
динно-сагиттальной плоскости) - рис. 251;в) протракция — зубной ряд смещен впе¬
ред (определяется по отношению к орбиталь¬
ной плоскости) - рис. 252;г) ретракция — зубной ряд смещен кзади
(определяется по отношению к орбитальной
плоскости) - рис. 253;д) аттракция — зубной ряд или часть его
расположена выше окклюзионной линии (оп¬
ределяется по отношению к франкфуртской
горизонтали) - рис. 254;— 114 —
с) абстракция зубной ряд или часть его
расположена ниже окклюзионной линии (ус¬
танавливается по отношению к франкфурт¬
ской горизонтали) - рис. 255.Отклоняться от указанных плоскостей мо¬
жет один зубной ряд или оба, зубной ряд
полностью пли только его часть. Отклонения
могут относиться только к зубам, альвеоляр¬
ному отростку и телу челюсти.Диагноз аномалии по Симону состоит из
перечисления всех отклонений от топ или
иной плоскости зубов, альвеолярных отрост¬
ков п тела челюстей. Все перечисляется раз¬
дельно для каждой челюсти. Например, про-
тракция зубного ряда верхней челюсти, ре¬
тракция зубного ряда нижней челюсти при
абстракции фронтальных зубов верхней челю¬
сти.Недостатки классификации заключаются в
том, что она построена на средних антропо¬
метрических данных, исключает индивидуаль¬
ное развитие лицевого скелета, не учитывает
фациальных признако-в, кроме того, слож¬
ность терминологии, сложность исследования
больных приводят к малой доступности ее в
повседневной практике врача.Рис. 249. Аномалии положения зубов:
вестибулярное отклонение; поворот вокруг
вертикальной оси115
Рис. 252. Протракция зубного ряда (смещение
вперед)Рис. 253. Ретракция зубного ряда (смещение кзади)Рис. 254. Аттракция зубного ряда (выше окклюзионной
линии)— 116 —
ДИАГНОСТИКА АНОМАЛИЙ ПО В. Ю. КУРЛЯНДСКОМУНами разработана клиническая диагно¬
стика аномалий прикуса, основанная на соче¬
тании лицевых и оральных признаках.Учитывая наличие абсолютной взаимоза¬
висимости между формой и функцией, прак¬
тически достаточно характеризовать тип ано¬
малии на основе одного из этих двух факто¬
ров. Поскольку более просто установить мор¬
фологические изменения, следует подразделять
аномалии, относящиеся к зубам, зубным ря¬
дам или соотношению зубных рядов. В каж¬
дой из этих групп аномалий может наблю¬
даться множество клинических разновидно¬
стей, которые проявляются разнообразными
симптомами, поэтому диагноз аномалии дол¬
жен включать не только общую ее характери¬
стику, но и описание конкретных клинических
проявлений.I. Аномалии формы и расположения зубов1. Аномалии формы и размеров зубов:
макродентия, микродентия, зубы шиповид¬
ные, кубовидные и т. д.2. Аномалии положения отдельных зубов:
поворот по оси, смещение в вестибулярном
или оральном направлении, смещение в ме-
зиальном или дистальном направлении, нару¬
шение высоты расположения в зубном ряду
коронки зуба.II. Аномалии зубного ряда1. Нарушение формирования и прорезыва¬
ния зубов: отсутствие зубов и их зачатков
(адентия), образование сверхкомплектных
зубов.2. Ретенция зубов.3. Нарушение расстояния между зубами
(диастема, тремы).4. Неравномерное развитие альвеолярного
отростка, недоразвитие или чрезмерный рост
его.5. Сужение и расширение зубного ряда.6. Аномалийное положение нескольких зу¬
бов.III. Аномалии соотношения зубных рядовАномалия развития одного из зубных ря¬
дов или их обоих создает определенный тип
соотношения между зубными рядами верхней
и нижней челюсти.Чрезмерное развитие обеих челюстей
(рис. 256).Чрезмерное развитие верхней челюсти
(рис. 257).Чрезмерное развитие нижней челюсти
(рис. 258).Недоразвитие обеих челюстей (рис. 259).Недоразвитие верхней челюсти (рис. 260).Недоразвитие нижней челюсти (рис. 261).Открытый прикус (рис. 262).Глубокое резцовое перекрытие (рис. 263).Рис. 256. Чрезмерное развитие обеих челюстейРис. 257. Чрезмерное развитие верхней челюсти8*117-
Рис. 260. Недоразвитие верхней челюстиРис. 259. Недоразвитие обеих челюстейРис. 261. Недоразвитие нижней челюсти— 118 —
линико -лабораторная
техника изготовления
основных конструкций
ортопедических аппаратов
и методы их активизации
ОРТОДОНТИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ — КЛАССИФИКАЦИЯОртодонтические аппараты применяют для
устранения аномалий положения зубов, при¬
куса и деформаций зубных рядов в сменном
и постоянном прикусе.Основные задачи лечения аномалий сле¬
дующие:1. Корригировать — нормализовать распо¬
ложение неправильно стоящих зубов в зуб¬
ном ряду, для чего бывает необходимо пере¬
местить один или несколько зубов вертикаль¬
но (вниз и вверх) вперед или кзади, внутрь
или кнаружи, повернуть зуб 'вокруг верти¬
кальной оси.2. Расширить или сузить зубную дугу,
удлинить ее или укоротить.3. Нормализовать соотношение зубных ря¬
дов: переместить зубные ряды один по отно¬
шению к другому, образуя тот или иной тип
физиологического прикуса.Часто в практике указанные задачи соче¬
таются.При наложении различных ортодонтиче-
ских аппаратов под влиянием давления, рас¬
тяжения, натяжения исправляется положение
зубов в зубном ряду и стимулируется или за¬
держивается рост челюстей, прорезывание
зубов. В связи со значительным разнообра¬
зием форм аномалий и разными принципами
действия ортодонтических аппаратов выбор
метода лечения в каждом отдельном случае
является строго индивидуальным.В зависимости от силы, приводящей в дей¬
ствие ортодонтические аппараты, их подраз¬
деляют на активные, пассивные и комбиниро¬
ванные.Активные аппараты характеризуются тем,
что сила их действия заложена в самой их
конструкции (лигатуры, резиновая тяга, пру^
жины, стягивающий или расширяющий винт
и другие приспособления). Развиваемая ак¬
тивным аппаратом сила обычно регулируется
(дозируется) врачом.Пассивные аппараты характеризуются
тем, что они действуют под влиянием сил
сокращающейся жевательной, мимической и
приротовой мускулатуры и мышц языка или
устранением их действия, если аномалии имизакрепляются. Пассивные аппараты представ¬
ляют собой различно конструированные нак¬
лонные плоскости, дезокклюзионные пла¬
стинки или каппы. Первые перемещают зубы
или всю нижнюю челюсть в направлении,
созданном наклонной плоскостью; дезокклю¬
зионные пластинки или каппы обеспечивают
свободный рост челюсти и прорезывание зу¬
бов в дезокклюзионных участках.По принципу действия ортодонтические
аппараты подразделяются на:1. Корригирующие аппараты (исправление
положения отдельных зубов).2. Стимулирующие аппараты (стимулиру¬
ющие прорезывание зубов, рассасывание ка¬
пюшонов над задержанными в прорезывании
зубами, рост альвеолярного отростка).3. Расширяющие.4. Сдавливающие (суживающие).5. Направляющие.6. Смешанные: расширяющие, корригирую¬
щие положение отдельных зубов и расширя¬
ющие зубные ряды.7. Ретенционные.Почти каждый ортодонтический аппарат
состоит из опорной, вспомогательной и регу¬
лирующей частей.Опорные части аппарата укрепляют на
зубах или челюсти, к ним присоединяют вспо¬
могательные приспособления, на последние
устанавливают регулирующие части аппара¬
та. Регулирующие части можно непосредст¬
венно прикрепить к опорной части аппарата.К опорным частям ортодонтического аппа¬
рата относятся: кольца паяные, коронки ме^
таллические, каппа, проволочная дуга, опор-
ный базис.К регулирующим частям относятся: лига*
туры (металлические и шелковые), резиновые
кольца, расширяющий винт, ортодонтическая
дуга, наклонная плоскость (рис. 264, 265л
266).К вспомогательным частям принадлежат:
трубки (круглые, квадратные), крючки, ша¬
ровидные упоры, рычаги, касательные, клан-
мера (рис. 267, 268).120 —
Рис. 264. Ортодонтическая вестибулярная дуга и клам-
мер ШварцаРис. 265. Расширяющий винт для верхней че¬люстиРис. 268. Момент изгибания кламмера Адамса
—121 —
СЕПАРАЦИЯ ЗУБОВ, ИЗГОТОВЛЕНИЕ КОЛЬЦА
И МЕТАЛЛИЧЕСКОЙ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ КОРОНКИКоронка или кольцо в ортодонтическом
аппарате являются опорными частями. Глав¬
ная отличительная особенность клинического
изготовления опорных ортодонтических коро¬
нок и колец состоит в том, что опорные зубы
не препарируют. Коронки и кольца изготавли¬
вают по форме естественной коронки зуба.
Для проведения через проксимальные сто¬
роны кольца или коронки зубы отодвигают
друг от друга наложением сепарационной ли¬
гатуры. Для наложения сепарационной лига¬
туры, изготовления ортодонтического кольца
и припасовки коронки применяют специаль¬
ные инструменты (рис. 269. 270, 271).Наложение сепарационной лигатуры.
(Рис. 272). Для отодвигания зубов друг от
друга берут лигатурную (проволоку, толщиной
не более 0,3 мм и длиной 8—10 см, шпилько¬
образно ее изгибают и одним концом продви¬
гают в межзубный промежуток с вестибуляр¬
ной стороны у десневого сосочка. После этого
концы проволоки поднимают к окклюзионной
поверхности, захватывают их плоскогубцами
и постепенно скручивают. При скручивании
концов лигатуры последнюю натягивают; в
это время проволока вклинивается между
проксимальными поверхностями зубов. За¬
кончив скручивание проволоки, излишки ее
срезают, а конец ее укладывают между же¬
вательными поверхностями зубов. Промежу¬
ток между зубами образуется через несколь¬
ко часов. Вместо проволоки можно применить
шелковую лигатуру. Шелковая лигатура раз¬
двигает зубы не только за счет ее натяжения:
раздвиганию способствует и набухание шел¬
ка.Изготовление кольца на коронку зуба.)Кольцо на коронку зуба можно изготовить
двумя способами: непосредственным обтяги¬
ванием зуба во рту металлической полоской
с последующей ее спайкой, или изготавлива¬
ют его (кольцо) вне рта.Первый способ: для изготовления кольца
берут металлическую полосу из рандольфа,
нейзильбера или нержавеющей стали толщи¬
ной 0,2 мм, шириной 0,5—0,6 см. Полосу про¬
водят между проксимальными поверхностя¬
ми коронки зуба. На резце полосу захватыва¬
ют щипцами и натягивают (рис. 273 а, б, в, г).
При этом, как 'показано на рисунке, образует¬
ся оральная вогнутость резца. Кольцо на же¬
вательный зуб изготавливают также из метал¬
лической полосы, но обтягивают ее по коронке
зуба щипцами другой формы. Обтянутую по¬лосу снимают с зубов и, удерживая пинцетом,
запаивают их концы. Затем обрезают излиш¬
ки металла, и кольцо готово.Второй способ: дентиметром определяют
наибольший объем коронки зуба, для чего в
каждое отверстие дентиметра проводят тон¬
кую проволоку, образуя петлю. Петлю накла¬
дывают на коронку зуба, подводят ее к наи¬
более широкой части коронки, и, поворачивая
пальцами дентиметр, уменьшают петлю до
тех пор, пока она не будет плотно охватывать
коронку зуба. Затем петлю разрезают и вы¬
прямляют. Соответственно полученному раз¬
меру вырезают полосу металла (толщина
0,2 мм, ширина 0,5—0,7 см), изгибают ее в
виде кольца, причем края полосы должны
плотно прилегать друг к другу. Полученное
кольцо связывают проволокой (во избежание
расхождения краев во время нагрева кольца),
место стыка краев смазывают бурой, уклады¬
вают на него кусочек припоя и запаивают
края кольца. После этого кольцо обрабатыва¬
ют, удаляют излишки припоя, дезинфицируют
и припасовывают к зубу. Если заготовленное
кольцо по каким-либо причинам окажется не¬
сколько меньшего размера, чем коронка
опорного зуба, то кольцо можно расширить,
надев его на один из стержней наковальни.
Легкими постукиваниями металлическим мо¬
лоточком кольцо расширяют. Если заготов¬
ленное кольцо окажется широким, то его сле¬
дует вновь разрезать, срезать излишки и
вновь спаять. При изготовлении кольца на
резец и клык методику изменяют так, что
кольцо на резец и клык обычно не прилежит
плотно с вестибулярной и оральной стороны.
Для припасовки кольца в этих отделах ко¬
ронки сначала необходимо его разрезать на
всем протяжении той поверхности, которая
отстает от коронки зуба. Затем кольцо приги¬
бают вплотную к коронке зуба. После припа-
совывания кольцо снимают с зуба и запаи¬
вают. Спаянное кольцо обрабатывают и про¬
веряют на опорном зубе.Припасовка кольца. На опорный зуб на¬
кладывают изготовленное кольцо до сопри¬
косновения его с каким-либо краем десны.
Участок касания отмечают острым инструмен¬
том (лучше из красной меди, так как медь
оставляет след). Кольцо снимают с зуба и
укорачивают ножницами. Это делают до тех
пор, пока рельеф края кольца будет соответ¬
ствовать рельефу края десны. Припасовав
пришеечнук) чзст*> кольца, укорачивают егq—122 —
в уровень с жевательной поверхностью (рис.
274). Снятие кольца показано на рис. 275.Изготовление ортодонтической металл иче-
кой коронки и штампованного кольца. Метал¬
лические ортодонтические коронки применяют
как опорную часть ортодонтического аппара¬
та в тех случаях, когда при лечении аномалии
допустимо разобщить зубные ряды на толщи¬
ну металла коронки. Ортодонтические корон¬ки изготавливают на непрепарированные зу¬
бы из металлической гильзы толщиной 0,15 мм
(для коронок протеза толщина гильзы
0,25 мм, 0,27 мм). Уменьшают толщину гиль¬
зы для того, чтобы можно было ей более точ¬
но придать форму коронки опорного зуба и
на меньшую величину разобщить зубные
ряды.Последовательность изготовления ортодонтической коронкиС зубного ряда снимают слепок, который
должен точно отображать рельеф коронки и
шейки опорного зуба. По слепку отливают
модель. Из модели вырезают коронки опор¬
ных зубов, не моделируя их. При вырезании
гипсового штампика нужно особенно тщатель¬
но сохранить рельеф и форму проксималь¬
ных сторон коронки. Дальнейшее изготовле¬
ние коронки см. том 1-ый, стр. 103—105.Штампованное кольцо изготавливают из
коронки. Для этого срезают оральную часть
в области вогнутости у фронтального зуба
пли жевательную поверхность у премоляра и
моляра.Рис. 270. Щипцы для
формирования вестибу¬
лярной части кольцаРис. 269. Щипцы для формирования
кольцавнутренней частиРис. 271. Щипцы для
формирования кольца— 123 —
Рис. 272. Наложение лигатуры:
а — лигатура проведена над десневым сосоч¬
ком; б — концы лигатуры скручены и уложены
по стыку зубов с вестибулярной стороныРис. 273. Изгибание кольца:
а — во рту; б — на резец по металлическому зубу; в — плоскогубцами во рту;
г — на моляре — металлическом зубе— 124 —
Риг. 274. Момент припасовки кольца при помощи дере¬
вянного шпателяКОРРИГИРУЮЩИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ,
ОРТОДОНТИЧЕСКИЕ КОРОНКИКоронка Катца с направляющей плоско¬
стью. Аппарат предназначен для исправления
положения нёбно расположенных фронталь¬
ных зубов верхней челюсти. Для изготовления
аппарата снимают слепок с зубного ряда
верхней челюсти без препарирования зубов и
по нему отливают из гипса модель. Из моде¬
ли вырезают коронку нёбно расположенного
зуба, удлинив ее гипсовым столбиком. По
описанной методике изготавливают металли¬
ческую коронку. Коронку припасовывают на
зуб и отмечают на ней точку, к которой вна¬
чале нужно припаять конец проволоки. Обыч¬
но такую точку наносят на медиальный илидистальный угол коронки. Коронку снимают
с зуба и к намеченной точке припаивают про¬
волоку толщиной 0,8—1,0 мм, длиной 3—4 см.
После этого коронку вновь накладывают на
зуб и изгибают петлю, образуя направляю¬
щую плоскость, которая должна касаться ря¬
да зубов нижней челюсти (рис. 276). Коронку
снимают с зуба, из проволоки изготавливают
несколько дополнительных перекладип и при¬
паивают их к коронке, пайку производят с
оральной стороны. Удалив излишки припоя,
коронку полируют, проверяют во рту п укреп¬
ляют на цементе.КОРОНКА КУРЛЯНДСКОГО СО СЪЕМНОЙнаправляющей плоскостьюДля изготовления аппарата снимают гипсо¬
вый слепок и изготовляют ортодонтическую
коронку на зуб, который подлежит перемеще¬
нию. После припасовки коронки во рту у
больного к ее вестибулярной поверхности при¬
паивают четырехгранную трубку, расположен¬
ную вертикально. Длина трубки 3—4 мм,
внутренний диаметр 1,2 мм. Петлю изгибают
из стальной проволоки соответственно диа¬метру трубки; концы проволоки затачивают
четырехгранно (рис. 277).Коронка со съемной направляющей пло¬
скостью дает возможность контролировать
степень перемещения зубов во время лечения:
направляющая плоскость легко корригируется
в соответствии с изменяющимся положением
зубов. На ночь направляющую плоскость ре¬
комендуется снимать.- 125-
Рис. 276. Коронка КатцаРис. 277. Коронка КурляндскогоКОРРИГИРУЮЩИЕДли обеспечения более мощной опоры
ортодонтнческого аппарата применяют каппы.
Каппой называется общий колпачок па груп¬
пу зубов. Каппы предназначаются для дезок¬
клюзии зубных рядов или являются опорой
для регулирующих частей ортодонтнческогоКАППААппарат предназначен для исправления
положения нёбно стоящих фронтальных зу¬
бов верхней челюсти.Для изготовления каппы снимают слепки
с обеих челюстей, отливают модели и фикси¬
руют их в артикуляторе. Затем передние зубы
нпжней челюсти обжимают пластинкой моде¬
ли ровочного воска толщиной 0,6—0,75 мм и
производят моделировку с таким расчетом,
чтобы края каппы заканчивались у десневого
края (рис. 278).Чтобы облегчить снятие металлической
каппы с зубов, после лечения на вестибуляр¬
ной поверхности восковой каппы вырезают
отверстия на каждом зубе, оставляя при этом
воск у режущих краев и пришеечной части на
1 —1,5 мм в зависимости от высоты коронок
зубов, и создают наклонную плоскость. НаКАППОВЫЕ АППАРАТЫаппарата наклонной плоскости, дуги, пру¬
жины и др. Каппу можно изготовить из ме¬
талла — штампованную или литую — и из
пластмассы. Каппу изготавливают на весь
зубной ряд нлн его часть в зависимости от
поставленной лечебной задачи.ШВАРЦАэтом моделировку заканчивают. Затем уста¬
навливают на самой выпуклой части восковой
модели 2— 3 литника, формуют ее в упаковоч¬
ной массе и отливают каппу из нейзильбера,
дюралюминия и других металлов. Отлитую
каппу отделывают карборундовыми камнями,
борами, напплышкамп, шлифуют и полируют.Металлические каппы можно изготовить с
помощью штамповки. Для этого из гипсовой
модели вырезают в виде блока все передние
зубы, изготавливают штамп и контрштамн и
штампуют каппу из листовой стали толщиной
0,25 мм. Затем к каппе припаивают наклон¬
ную плоскость из листовой стали толщиной1,5—2 мм. Наклонную плоскость изгибают
под углом 45°; при смыкании зубных рядов
наклонная плоскость должна касаться зубов,
подлежащих перемещению.126 —
Если изготавливают капну из пластмассы, ее
моделируют толщиной 1 —1,2 мм. После этого
удлиняют воском режущие края, чтобы обра¬
зовалась наклонная плоскость под углом
40 45°, превышающая высоту коронковойчасти нижних зубов в 1,5 раза. Восковую мо¬
дель осторожно снимают, проверяют во рту у
больного, вносят необходимые изменения,
после чего воск заменяют пластмассой.АППАРАТ КУРЛЯНДСКОГО
СО СЪЕМНОЙ НАПРАВЛЯЮЩЕЙ ПЛОСКОСТЬЮАппарат предназначен для исправления
положения нёбно стоящих фронтальных зу¬
бов верхней челюсти.Аппарат состоит из двух колец или коро¬
нок, надеваемых на малые резцы нижней че¬
люсти. С вестибулярной стороны к кольцам
или коронкам припаивают проволоку диамет¬
ром 0,9 мм в горизонтальном положении, ох¬
ватывающую 6 передних зубов. С оральной
стороны к каждому кольцу или коронке при¬паивают круглую трубку с внутренним диа¬
метром 1,2 мм, длиной 5—6 мм, расположен¬
ную по вертикальной осп зуба. В трубку вво¬
дят специально изогнутую (строго индивиду¬
ально в каждом случае) проволочную направ¬
ляющую плоскость. Съемная наклонная пло¬
скость обеспечивает контроль за проводимым
лечением. На ночь наклонную плоскость мож¬
но снимать (рис. 279).— 127 —
КОРРИГИРУЮЩАЯ ОРТОДОНТИЧЕСКАЯ ДУГАИсправление положения отдельных зубов
в зубном ряду может быть достигнуто нало¬
жением ортодонтической дуги. Ортодонтиче-
ская дуга может быть опорной частью аппа¬
рата и одновременно регулирующей. Такие
аппараты были разработаны Энглем.Аппарат Энгля состоит из проволочной ду¬
ги, имеющей на концах винтовую нарезку,
двух гаек, бандажных колец с винтовыми за¬
жимами и круглыми трубками. Источником
действия аппарата являются пружинящая ду¬
га лигатуры, резиновая тяга и отталкиваю¬
щие винты (рис. 280).В Советском Союзе аппарат Энгля видо¬
изменен. Вместо стандартных бандажных ко¬
лец применяют индивидуальные штампован¬
ные металлические коронки или кольца, к
которым припаивают круглые трубки и при
необходимости касательную проволоку. Эти
изменения хотя и усложняют изготовление
аппарата, но делают его более портативным.
Кроме того, касательная проволока способст¬
вует одновременному перемещению группы
зубов без подвязывания их лигатурой к орто¬
донтической дуге.Изготовление ортодонтической дуги. Стан¬
дартные ортодонтические дуги из нержавею¬
щей стали диаметром 0,9—1 мм, длиной 12—
14 см изготавливают фабричным путем. На
концах дуги имеется винтовая нарезка и со¬
ответственно этой нарезке две гайки. Один
конец гайки четырехгранной формы, что об¬
легчает завинчивание, а другой — цилинд¬рической формы и плотно входит в трубку,
которую припаивают к коронке для фиксации
дуги. В набор аппарата входят две трубки.
Кроме того, на дуге расположены трубочки с
крючками. Все части ортодонтического аппа¬
рата Энгля можно изготовить в условиях
зубопротезной лаборатории.Изготовление проволочной лигатуры из
бронзоалюминевого сплава. Для получения
проволоки ,заготавливают брусок металла
круглого профиля, для чего расплавленный
металл заливают в составную круглую или
квадратную металлическую форму. Получен¬
ный слиток вначале прокатывают в вальцах
(рис. 281), имеющих валки с разным диамет¬
ром составляющихся отверстий, затем полу¬
ченный пруток протягивают через волочиль¬
ную доску, укрепленную в тисках (рис. 282).
Станок для протягивания проволоки состоит
из стойки, держателя, волочильной доски, во¬
лочильных щипцов, натягивающего ремня и
барабана (рис. 283). Протягивают лроволоку
через по степ е ни о у м е н ьш а ю щи е с я отве рс ти я.
Для протягивания проволоки конец прутка ис¬
тончают на протяжении 5—8 мм и вводят в
почти равное диаметру проволоки отверстие
волочильной доски. Конец проволоки захваты¬
вают волочильными щипцами, наматывая его
•при помощи натянутого ремня на барабан.
Затем проволоку протягивают вновь последо¬
вательно, подбирая постепенно уменьшающие¬
ся отверстия, доводя толщину проволоки до
нужного диаметра.Рис. 280. Ортодонтическая дуга Энгля— 128 —
9—42G3Рис. 282. Волочильная доска
“—129 —2
По описанному методу изготавливают про¬
волоку для ортодонтической дуги. Заготовив
проволоку для ортодонтической дуги, отреза¬
ют кусок ее длиною 14 см, на концах делают
нарезку с помощью винторезной доски или
раздельных метчиков, затем заготавливают
гайки. Гайки заготавливают на токарном
станке из куска квадратной проволокп.Изготовление трубок. Ортодонтическче
трубки изготавливают круглыми или квадрат¬
ными. Трубки предназначены для фиксации в
них частей ортодонтических аппаратов: орто¬
донтической пружинящей дуги, наклонной
плоскости и др. Для изготовления трубки из
пластинки металла толщиной 0,25—0,3 мм
вырезают полосу длиной 12—15 см, которую
щипцами обтягивают по круглой или квадрат¬
ной проволоке. После этого с проволоки труб¬
ку снимают и один конец ее заостряют. Этим
концом трубку вставляют в соответствующееотверстие волочильной доски. Щипцами за¬
хватывают заостренный конец трубки и всю
трубку протягивают через отверстие, в кото¬
рое она вставлена. В дальнейшем трубку по¬
степенно протягивают через все уменьшаю¬
щиеся отверстия волочильной доски до полу¬
чения нужного диаметра. Закончив вытягива¬
ние трубки, сблизившиеся края ее запаивают.
Для этого края шабруют с поверхности (уда¬
ляют окисел), смазывают бурой, укладывают
кусочек припоя и начинают паять. Вначале
нагревают трубку с конца, противоположного
тому, где*- расположен припой, постепенно на¬
каляют всю трубку и в последний момент
пламя направляют на припой. При таком на¬
греве трубки и припоя хорошо заполняется
вся щель между краями трубки. После спай¬
ки краев трубки излишки припоя удаляют и
трубку разрезают на части для припайки ее
к опорным частям ортодонтического аппарата.ИЗГОТОВЛЕНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО КРЮЧКА
И ШАРОВИДНОГО УПОРАКрючки и упоры применяют для установ¬
ления на них резиновой или лигатурной тяги.
Крючковидный упор изготавливают из круг¬
лой проволоки, для чего один конец ее не¬
сколько расплющивают для увеличения пло¬
щади спайки, другой затупляют. Проволоку
изгибают по форме крючка. Крючки припаи¬
вают к ортодонтической дуге.Шаровидный упор обычно имеет меньшие
размеры и его припаивают к бандажу, кольцу
или коронке. Шаровидный упор изготавлива¬
ют на токарном станке, так как изготовление
его вручную занимает много времени. Упро¬
щенный шаровидный упор можно изготовить
по следующей методике: в ручных тисочках
фиксируют круглую проволоку диаметром
1 мм и часть, выступающую над тисочками,
расклепывают металлическим молоточком,
после чего расклепанную часть закругляют
напильником или карборундовым камнем.
Шаровидную часть отрезают вместе с неболь¬
шим кусочком проволоки, которую припасо¬вывают по форме кольца или коронки и при¬
паивают к ней.Изготовление касательной. Касательную
изготавливают из круглой проволоки и при¬
паивают к кольцу или коронке. Касательную
применяют для одновременного перемещения
группы зубов и исключения вестибулярного
наклона опорного зуба при применении рас¬
ширяющей дуги. Касательную изготавливают
по следующей методике: после припасовки
опорных колец или коронок с зубного ряда
снимают слепок гипсом. В ложе слепка уста¬
навливают кольца или коронки, по краю при¬
клеивают их к гипсу расплавленным воском
и отливают модель из гипса. Отделив слепок
от модели, изгибают из круглой проволоки на
модели касательную так, чтобы она охватила
оральную часть кольца или коронки (для
спайки) и оральную часть двух рядом стоя¬
щих зубов. Заготовив касательную, припаива¬
ют ее по описанной ранее методике к кольцу
или коронке.ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
И НАЛОЖЕНИЯ ДУГИ ЭНГЛЯС зубного ряда снимают слепок для изго¬
товления колец или коронок. После снятия
слепка у опорных зубов устанавливают сепа-
рационные лигатуры. Затем изготавливают
кольца или коронки, припасовывают их наопорные зубы и снимают слепок. В слепок ус¬
танавливают и закрепляют кольца или корон¬
ки и отливают модель из гипса. Заготавлива¬
ют круглые трубки и касательные и припаи¬
вают их к кольцам или коронкам. Круглые— 130 —
трубки устанавливают с вестибулярной сто¬
роны параллельно десневому краю на высоте
шеек впереди стоящих зубов (иремоляров,
клыков и резцов). Такое расположение трубок
обязательно. При этом положении трубок
ортодонтическая дуга, введенная в них, рас¬
полагается у шеек зубов, т. е. у наиболее
узкой части зуба. Для этого, чтобы найти пра¬
вильное место для трубки, нужно ее надеть
на конец прямой проволоки и установить так,
чтобы трубка располагалась на коронке, а
проволока — у шеек зубов. Определив поло¬
жение трубки на коронке, ее приклеивают к
коронке расплавленным липким воском. При¬
паяв трубки и касательные к коронкам, их
отделяют и полируют и укрепляют во рту на
цементе. После этого во рту припасовывают
ортодонтическую дугу. Ортодонтическую дугу
осторожно, постепенно изгибают щипцами
'или пальцами (рис. 285) и часто проверяют
во рту. На ней не должно быть резких изги¬
бов. Изгибать дугу нельзя в нарезной части,
в области перехода нарезной части дуги в
гладкую. При изгибании дуги нужно следить
за тем, чтобы концы ее находились на одной
высоте (рис. 284).Ортодонтическая дуга, предназначенная
для перемещения зубов, является опорной ча¬
стью аппарата для приложения различных
сил: лигатуры, резиновых колец и др. В этих
случаях к ортодонтической дуге припаивают
различные приспособления (крючки и т. п.).
Для этого, изогнув дугу, устанавливают ее на
место и отмечают на ней места припайки
вспомогательных частей. Следует помнить,
что ортодонтическая дуга должна сохранять
пружинящие свойства после припайки к нейдругих частей, поэтому все вспомогательные
части желательно припаивать к дуге оловом.
При этом нет необходимости подвергать дугу
чрезмерному нагреву. Для того, чтобы вспо¬
могательные части хорошо были зафиксиро¬
ваны на дуге, к ним припаивают бандажи, ко¬
торыми обтягивают дугу. В этом случае пай¬
ка оловом фактически предохраняет их толь¬
ко от смещения по дуге.Пайку оловом производят следующим об¬
разом. Место пайки смазывают хлористым
цинком, травленой соляной кислотой. У края
бандажа кладут небольшой кусочек олова
или сплава олова и свинца. Дугу удерживают
пинцетом, а место пайки устанавливают над
небольшим пламенем горелки так, чтобы на¬
греванию подвергался край бандажа, проти¬
воположный тому, где положено олово. При
нагреве бандажа олово плавится и затекает
под бандаж, укрепляя его на дуге.Изогнув дугу и припаяв к ней вспомога¬
тельные части, дугу вставляют в трубки, име¬
ющиеся на коронках или кольцах. Гайки
упираются в концы трубок, что позволяет ус¬
тановить дугу на нужном расстоянии от фрон¬
тальных зубов и препятствует дуге входить в
трубки больше, чем это необходимо в том
или ином случае. Расширяющее действие ду¬
ги проявляется в том случае, если она шире,
чем имеющаяся зубная дуга. Поэтому при
вставлении дуги в трубки ее необходимо акти¬
вировать, несколько расширить. К установ¬
ленной дуге в трубках подвязывают лигату¬
рой зубы. Действие дуги определяется силой
распрямления сжатой дуги при введении ее
в трубки и подвязывания к зубам.Рис, 284. Дуга Энгля на модели (стрелками указаны
направления перемещения зубов)—131
Рис. 285. Техника из!— 132 —
КОРРИГИРУЮЩИЙ ПЛАСТИНОЧНЫЙ 6АЗЙСДля исправления положения отдельных
зубов может применяться пластиночный ба¬
зис с регулирующими частями.Опорный съемный пластиночный базис с
наклонной плоскостью по Бынину. Аппарат
представляет собой съемную каппу, покрыва¬
ющую все зубы нижней челюсти. В области
фронтальных зубов имеется направляющая
плоскость для исправления положения нёбно
расположенных зубов на верхней челюсти
(рис. 2S6).Для изготовления аппарата снимают сле¬
пок с обеих челюстей. Модель нижней
челюсти изготавливают комбинированной:
зубы — из легкоплавкого металла, остальную
часть модели — из гипса. На модели нижней
челюсти моделируют из воска каппу. Для
этого пластинку воска толщиной 1 —1,2 мм,
вырезанную по форме зубного ряда, опускают
в теплую воду; после того как воск станет
пластичным, им покрывают зубной ряд и ком¬
ком ваты, смоченным в теплой воде, обжима¬
ют воск по форме зубов до их шейки. Воск,
выходящий за шейки зубов, срезают; затем в
области передних зубов моделируют направ¬
ляющую плоскость. Изготовленную из воска
каппу проверяют во рту, уточняют форму на¬
правляющей плоскости, устанавливают на
модель и окончательно моделируют.Отмоделированную каппу гипсуют в кю¬
вету, воск заменяют пластмассой, которую
полимеризуют. Затем каппу вынимают из кю¬веты, отделывают и полируют. Более точную
форму можно получить, если уточнить ее с
помощью самотвердеющей пластмассы. Для
этого заготавливают самотвердеющую пласт¬
массу, которой наполняют каппу, после чего
устанавливают ее на зубной ряд. Излишки
пластмассы удаляют.Базис с регулирующими пружинами. Пере¬
мещение зубов из аномалийного положения в
правильное легко достигается давлением на
них пружин небольшой силы. Такие пружины
могут быть укреплены в опорном базисе. На
рис. 287 показан опорный базис с четырьмя
пружинами для перемещения фронтальных
зубов. Растягивая пружины, их активируют
по мере необходимости.Технология изготовления базиса с пружи¬
нами такова. Вначале заготавливают пружи¬
ну из нескольких витков упругой проволоки
0,6 мм толщины с якорной частью.Пружину фиксируют на модели к зубу,
подлежащему перемещению (рис. 288), якор¬
ную часть пружины прикрепляют к модели
расплавленным воском. Затем пружину по¬
крывают жидким гипсом так, как это показа¬
но на рис. 289. Также можно переместить
жевательные зубы. Для этого применяют пру¬
жинящие кламмеры (рис. 290).Заготовив регулирующие детали к орто-
донтическому аппарату, моделируют из воска
базис и в .последующем воск заменяют на
пластмассу.
Рис. 287. Опорный базис с 4 регулирующими пружи¬
намиРис. 288. Регулирующие пружины установлены на под¬
лежащие перемещению фронтальные зубыСТИМУЛИРУЮЩИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКИЕ АППАРАТЫРаздражение альвеолярного отростка на
участках задержанного прорезывания зубов
достигается наложением пластиночного про¬
теза па эту область. Нагрузка, падающая па
базис во время жевания, массирует альвео¬лярный отросток и этим стимулирует проре¬
зывание зубов.Прорезывание зубов и рост альвеолярного
отростка достигается и дезокклюзионнымп
пластиночными аппаратами.
Дезокклюзионные пластиночные аппаратыПрактикой установлено, что зубы, выклю¬
ченные из окклюзионного контакта в работа¬
ющей зубо-челюстной системе, смещаются
вертикально, при этом имеет место рост аль¬
веолярного отростка у смещающихся зубов.
Это происходит в результате образуемого
внутритканевого напряжения в пародонте под
влиянием функциональной нагрузки, переда¬
ющейся по челюсти от зубов, находящихся в
окклюзионном контакте. На основе этого
одним из способов стимулирования роста
альвеолярного отростка является применение
дезокклюзионных аппаратов. Дезокклюзион¬
ные аппараты представляют собой коронки,
каппы или съемные пластинки, с помощью
которых разобщают зубные ряды, оставляя
вне окклюзионного контакта отдельные анта-
гонирующие зубы или группы зубов. Аппара¬
ты эффективны в том случае, если группа
зубов, на которые падает жевательная на¬
грузка, в состоянии воспринимать ее без об¬
разования перестройки в пародонте. Если
опорный аппарат этой группы зубов не в сос¬
тоянии оказать должное сопротивление воз¬
никающей нагрузке, то давление приведет к
соответствующей перестройке альвеолярного
отростка, в результате чего произойдет его
укорочение и нагруженные зубы окажутся ни¬
же уровня рядом стоящих зубов. Для обес¬
печения вертикального перемещения отдель¬
ных групп зубов важно предусмотреть впойконструкции аппаратов возможность последо¬
вательной дезокклюзии. Она состоит в том,
что в начале лечения из окклюзионного кон¬
такта выключают небольшое количество анта-
гонирующих пар зубов; другие же зубы, под¬
лежащие вертикальному перемещению, вы¬
ключают из контакта только после того, как
вертикальное перемещение ранее выключен¬
ных из окклюзионного контакта зубов закан¬
чивается (рис. 291, 292, 293, 294).Каппы для последовательной дезокклюзии
накладывают на отдельные группы зубов.
Каппы могут быть штампованными, литыми
и изготовлены из пластмассы.Дезокклюзионный базис изготавливают из
пластмассы на одной из челюстей. Снимают
слепки с обеих челюстей, отливают модели из
гипса и устанавливают их в артикулятор.
При конструировании базиса на выбранные
опорные зубы изготавливают кламмеры из
проволоки, затем из воска моделируют базис¬
ную пластинку. Восковой пластинкой не по¬
крывают режущие края и жевательные по¬
верхности тех зубов, которые будут выключе¬
ны из окклюзионного контакта.Дезокклюзионные базисы могут быть из¬
готовлены и без кламмеров, в этом случае
базисная пластинка покрывает опорные зубы
с жевательной поверхности и вестибулярной
стороны, образуя каппу.Рис. 292. Дезокклюзионный базис для вы¬
ключения из окклюзии жевательных зубов—135;—
Рис. 293. Дезокклюзионный базис для выключения из Рис. 294. Дезокклюзионный базис для выключения
окклюзии фронтальных зубов одной группы жевательных зубовРАСШИРЯЮЩИЕ АППАРАТЫАппарат Мершона (рис. 295, 296, 297, 298,
299, 300). Аппарат Мершона применяется для
расширения зубной дуги и исправления поло¬
жения отдельных зубов. Аппарат состоит из
опорных колец с замками, устанавливаемых
обычно на первые моляры, и орально распо¬
ложенной дуги с припаянными к ней пружи¬
нящими стержнями. Действие аппарата опре¬
деляется пружинящими свойствами припа¬
янных к ней металлических стержней, кото¬Грые, стремясь распрямиться, перемещают те
или иные зубы. Аппарат Мершона должен
быть изготовлен из антикоррозионного спла¬
ва, обладающего стойкими упругимп свойст¬
вами, не изменяющимися после термической
обработки во время припайки к основной ду¬
ге пружинящих стержней. Усиление действия
пружинящих стержней достигается расшире¬
нием или распрямлением их вне рта. Изготав¬
ливая аппарат из упругой нержавеющей ста¬
ли, стержни к дуге также припаивают оло¬
вом. Вместо опорной дуги для укрепления пру¬
жинящих стержней можно применять базис
из пластмассы. В этом случае аппарат изго¬
тавливают так. Штампуют опорные коронки
для замка, к коронкам припаивают верти¬
кально расположенные круглые трубки и к
ним изготавливают замок. После этого изги¬бают пружины и устанавливают их на моде¬
ли в положении, необходимом для переме¬
щения зуба в том или ином направлении.
Концы стержней изгибают или расплющива¬
ют; для укрепления их в пластмассе прикреп¬
ляют к модели расплавленным воском; моде¬
лируют базис из .воска :и ibock я о описанной
ранее методике заменяют пластмассой.Рис. 296. Аппарат Мершона:
а — для перемещения фронтальных зубов; б — для перемещения фронтальных зубов
и исправления положения клыка и премоляровРис. 297. Аппарат Мершона:
а — подготовка места для клыка; б — подготовка места для моляров
Рис. 298. Аппарат Мершона:
а — для исправления боковой компрессии зубного ряда; б — для исправления двусто¬
ронней компрессии зубного рядаРис. 299. Активаторы:
а — для перемещения зубов в разные стороны; б — для
перемещения зуба медиально; в — при боковой компрес¬
сии зубного ряда; г — при боковой компрессии зубного
ряда; д — при повороте зуба— 138 —
Аппарат АйнсвортаАппарат предназначен для расширения
зубного ряда в области жевательных зубов
(рис. 301 а, б).Рис. 300. Параллелометр для симметричного расположения
замков МершонэРис. 301. Аппарат Айнсворта:
а — аппарат в собранном виде; б — детали аппа¬
ратаПоследовательность изготовления аппаратаНа вторые премоляры специальными щип¬
цами изгибают кольца из стальной или ней-
зильберовой полосы толщиной 0,2 мм. Места
соединения кольца из стальной полосы сма¬
зывают бурой и спаивают припоем; излишки
металла срезают. Готовые кольца устанавли¬
вают на зубы и с челюсти снимают слепок.
В слепок устанавливают кольца, прикрепляют
их расплавленным воском к сленочной массе
и отливают из гипса модель. Изгибают каса¬тельные из стальной или нейзильберовой про¬
волоки для группы зубов, подлежащих пере¬
мещению. Касательные прикрепляют воском
к кольцам с оральной стороны; кроме того,
к кольцам припасовывают и прикрепляют
воском с вестибулярной стороны круглые
трубочки. Части аппарата снимают с модели
и запаивают. После удаления излишков при¬
поя и полировки кольца с касательными и
трубками устанавливают на модель и заго-— 139 —
тавливают пружинящую дугу, койцы которой ливают на свое Место в зубном ряду, кольца
вертикально изогнуты соответственно распо- укрепляют на зубах цементом. Пружинящую
ложению трубок. Готовый аппарат устанав- дугу активируют периодически расширением.РАСШИРЯЮЩИЕ ВИНТОВЫЕ ОРТОДОНТИЧЕСКИЕ АППАРАТЫРасширения зубной дуги в отдельных уча¬
стках можно достичь применением аппарата
с орально расположенным расширяющим вин¬
том (рис. 302). Такой аппарат состоит из двух
групп спаянных вместе опорных колец,
квадратной и круглой втулки. В квадратную
втулку вставляют квадратный конец винта и
этим фиксируют расширяющий винт. После
этого, постепенно и последовательно увели¬
чивая длину винта, усиливают давления на
группы зубов, соединенные кольцами. При
равной силе сопротивления обеих групп
опорных зубов происходит одновременное
расширение зубного ряда в обоих участках
давления винта; при превалировании в силе
одной из групп зубов будет перемещаться
только более слабая группа зубов. Сила дав¬
ления расширяющего винта может быть выяс¬
нена в каждом отдельном случае. Винтовые
аппараты, укрепляемые на кольцах, изготав¬
ливают из нержавеющей стали. Винт расши¬
ряют специальным ключом.Рис. 302. Расширяющий винт (рентгенограмма)Съемные базисные расширяющие аппаратыВ отличие от аппаратов, фиксируемых на
зубах с помощью колец, коронок, капп, для
расширения челюсти применяют активные
съемные ортодонтические аппараты. Такие
аппараты состоят из базиса с расширяющим
приспособлением (рис. 303, 304, 305, 306, 307,
308, 309, 310а, б, 311, 312).Технология изготовления базиса с расши¬
ряющим винтом. С челюсти снимают слепок
и отливают модель из гипса. На модель со¬
гласно поставленной лечебной задаче уста¬
навливают раздвижной винт. Желательно,
чтобы винт сравнительно равномерно всей
своей поверхностью прилежал к модели. За¬
тем карандашом очерчивают на модели выб¬
ранное место для винта, винт удаляют и мо¬
дель в пределах намеченной величины бази¬
са покрывают восковой пластинкой, толщиной
необходимой для базиса. Покрыв модель во¬
ском и удалив его излишки, слегка разогрева¬
ют винт и погружают его в воск в месте, ра¬
нее отмеченном карандашом. Винт погружа¬
ют настолько, чтобы между винтом и гипсом
модели остался небольшой толщины слой во¬
ска. Установив винт, его прикрепляют к мо¬дели маленькими гвоздиками, что нужно для
исключения смещения винта при замене во¬
ска пластмассой. Во избежание деформации
модели гвоздиками винт обматывают прово¬
локой до погружения его в воск и концы ее
выводят над поверхностью воскового базиса.
После отливки контрпрессформы винт будет
укреплен в ней.Перед поковкой пластмассы необходимо
закрыть расширяющий винт гипсом или лип¬
ким воском для предотвращения попадания
пластмассы на резьбу.Заменив воск пластмассой, базис разреза¬
ют лобзиком или карборундовым диском. Ли¬
ния разреза базиса должна проходить по се¬
редине винта.В зависимости от поставленной задачи
применяют различные конструкции расши¬
ряющих винтов. Винт в расширяющем базисе
можно заменить расширяющей петлей (пру¬
жина Коффина). В базис может быть вмон¬
тировано и несколько расширяющих винтов.
Расширяющие базисы с винтом применяют
как для лечения аномалий на верхней, так и
на нцжней челюстях.— 140 —
Рис. 303. Разновидности расширяю¬
щих винтовттфттшшщИ Яг "I3000i оЙ о.—141 —
Рис. 309. Базис с двумя расширяющими винтами для
верхней челюсти— 142 —
\Рис. 310. абазис с одним расширяющим винтом для нижнеи челюсти; о — оазис
с двумя расширяющими винтами для нижней челюстиРис. 311. Расшир5ющий базис для перемещения одного
зуэа на верхней челюстиРис. 312. Расширяющий базис для перемещения боковых
зубов на нижней челюстиАППАРАТЫ СО СКОЛЬЗЯЩЕЙ ДУГОЙСкользящая дуга применяется главным
образом для хменынепия верхнего или ниж¬
него зубного ряда.Скользящая дуга в отличие от дхги Энгля
не имеет на концах нарезок; она свободно
скользит в трубках, припаянных к коронкам
или кольцам. F дуге припаивают крючки в
области первых премоляров или клыков. Ре¬зиновые кольца, натянутые па крючки, и ди¬
стальные концы трубок, припаянные к корон¬
кам, натягивают дугу и перемещают ее
дистально; одновременно перемещаются дп-
етально все зубы, касающиеся ортодонтиче¬
ской дуги, и ликвидируются тремы между зу¬
бами.—143 —
Последовательность изготовления аппаратаПо снятому с челюсти слепку отливают
модель из гипса, вырезают первые моляры и
по ним изготавливают ортодонтические ко¬
ронки. Можно вместо коронок без слепка из¬
готовить кольца.Коронки или кольца припасовывают на
зубы и снимают новый слепок. В слепок уста¬
навливают коронки или кольца и отливают
модель из гипса. К коронкам в горизон¬
тальном положении соответственно располо¬
жению шеек зубов припаивают круглые труб¬
ки. Согласно направлению трубок изгибаютиз проволоки 0,9—1 мм ортодонтическую ду¬
гу. К дуге в области первых премоляров при¬
паивают крючки. Для исключения давления
дуги на десневой край к дуге в области рез¬
цов можно припаять крючки (перекидные че¬
рез режущий край).Готовый аппарат отделывают и полируют,
после чего устанавливают на челюсть. Вна¬
чале укрепляют на цементе коронки или коль¬
ца, на другой день устанавливают дугу и ре¬
зиновую тягу.Суживающая винтовая дугаВинтовая суживающая дуга отличается от
скользящей дуги тем, что действующим ее
началом является винт, а не резиновая тяга.
Аппарат состоит из двух колец с круглыми
трубками, расположенными вестибулярно, ор¬
тодонтической дуги с нарезками на концах и
гаек. Гайки располагают за трубками.Аппарат устанавливают на зубной ряд в
собранном виде, в связи с тем, что накрутить
гайки -на дистальные, короткие, далеко распо¬ложенные концы дуги .весьма трудно, если ап¬
парат, как обычно, накладывать частями.Сужения челюсти можно достичь наложе¬
нием упругой дуги, меньшей по размеру чем
зубной ряд. Для этого ее до наложения ра¬
стягивают и при определенном напряжении
накладывают на зубной ряд.Сужение зубного ряда или его участка
при наложении сдавливающей дуги достига¬
ется за счет стремления дуги принять свое
исходное положение.Вестибулярная дуга с пружинами (Люри)При лабиальном наклоне фронтальных
зубов верхней и нижней челюсти хорошие ре¬
зультаты лечения получают, применяя вести¬
булярную дугу с пружинами по Люри. Аппа¬
рат изготавливают из проволоки диаметром1 мм, изогнутой так, чтобы у зубов, подле¬
жащих перемещению, она была на уровне
середины длины корня. В этом участке к ду¬
ге припаивают вертикальные пружинящие
стержни. Их делают столько, сколько пред¬
полагается переместить зубов в правильное
положение. Дугу жестко фиксируют к корон¬кам или кольцам специальными замками или
вводят в трубки. При жесткой фиксации дуги
стержни активируют так: дугу снимают с че¬
люсти и пружинящие стержни наклоняют к
зубам, подлежащим перемещению, затем на¬
кладывают на челюсть вновь. Если дугу ук¬
репляют в трубках, то к дуге з области клы¬
ков или премоляров припаивают крючки и
для активации стержней устанавливают рези¬
новую дугу, как при применении скользящей
дуги.НАПРАВЛЯЮЩИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКИЕ АППАРАТЫДля нормализации соотношения зубных
рядов перемещением вперед нижней челюсти
применяют несъемные или съемные аппараты
с направляющей (наклонной) плоскостью.Наклонную плоскость прикретляют к корон¬
кам (кольцам), установленным на фронталь¬
ные зубы верхней челюсти, ши ее устанавли¬
вают на базисах разной конструкции.—144 —
Такие аппараты обычно конструируются с
образованием большей или меньшей дезокк¬
люзии. В результате имеет место не только
исправление окклюзионных соотношений
между зубными рядами, но и рост альвеоляр¬
ных -отростков обеих челюстей с вертикальнымперемещением отдельных групп зубов. Поэто¬
му все эти аппараты применимы в том случае,
если имеется достаточное резцовое перекры¬
тие. При (незначительном резцовом перекрытии
в результате применения аппаратов может об¬
разовываться открытый прикус.Несъемный аппарат с наклонной плоскостью
и последовательность его изготовленияНа опорные зубы без препарирования их
изготовляют коронки или кольца. Припасовав
коронки, снимают слепки с обеих челюстей,
коронки устанавливают в слепок и отливают
модели. Модели составляют в заданное по¬
ложение, фиксируют их в артикуляторе и
моделируют из воска наклонную плоскость,
по которой будут скользить фронтальные
зубы нижней челюсти. Это постепенно при¬
ведет нижнюю челюсть в положение, при ко¬
тором соотношения зубных рядов будут пра¬
вильны. Изготовленную из воска наклоннуюплоскость заменяют металлом. Наклонную
плоскость можно изготовить из пластмассы.
В этом случае к коронкам припаивают петли
из 'проволоки, и на них укрепляется пластмас¬
са. Наклонная плоскость из пластмассы луч¬
ше, чем из металла, так как ее можно кор¬
ригировать, уменьшать или добавлять само-
твердеющей пластмассой. Аппарат удержива¬
ют на челюсти до тех пор, пока височно-че¬
люстной сустав и мускулатура не адаптиру¬
ются к новым условиям.Базис с направляющей плоскостьюНаиболее простым мономаксиллярным
аппаратом является съемная пластинка с на¬
правляющей плоскостью, накладываемая на
верхнюю челюсть.Направляющая плоскость создается с
нёбной стороны пластинки, для упора и сколь¬
жения в нее резцов нижней челюсти. Действие
аппарата осуществляется при смыкании челю¬
стей; в это время резцы нижней челюсти сколь¬
зят по направляющей плоскости, перемещая
всю нижнюю челюсть вперед. Наличие разоб¬
щения зубных рядов создает условия для вер¬
тикального перемещения зубов, находящих¬ся вне окклюзии. В результате действия та¬
кого аппарата происходит нормализация
соотношения зубных рядов, рост альвеоляр¬
ных отростков в областях, где зубы нахо¬
дятся вне' окклюзии, рост ветвей нижней че¬
люсти, перестройка в челюстно-височном су¬
ставе, а также тяги жевательной мускула¬
туры.При необходимости перестройки альвео¬
лярного отростка и вертикального перемеще¬
ния зубов применяют базис с наклонной
плоскостью и перекидными крючками
(рис. 313).Рис. 313. Расширяющая пластинка с перекидными кламмерами и наклонной плоскостью
10—4263 —145 —
Изготовление базиса с направляющей плоскостью
и перекидными крючкамиС верхней челюсти снимают слепок и по
нему отливают из гипса модель. На выбран¬
ные опорные зубы изготавливают из прово¬
локи кламмеры. Из ленточной стали толщи¬
ной 1 мм, шириной 1,5—2 мм изгибают пе¬
рекидные крючки на фронтальную группу зу¬
бов. Перекидные крючки должны несколько
перекрывать режущий край зубов и плотно
прилегать к нёбной стороне коронок зубов.
Якорные части крючков следует несколько
разбить или сделать на них нарезки для
лучшей фиксации их в пластмассе. Заготовив
кламмеры и перекидные крючки, из воска мо¬
делируют базисную пластинку. На базисной
пластинке в передней трети нёба моделируют
наклонную плоскость под углом 45°, которая
обеспечит сагиттальное перемещение нижней
челюсти до заданного положения.В последующем воск по общепринятой
методике заменяют пластмассой. Аппарат от¬
делывают, полируют и припасовывают во рту.После припасовки пластинки с нёбной сто¬
роны во фронтальном участке штихелем сни¬
мают слой (0,5 мм) пластмассы для того,
чтобы пластинка в этом участке не прилега¬
ла к нёбу. Это будет способствовать пере¬
стройке альвеолярного отростка -верхней че¬
люсти под влиянием давления перекидных
крючков на фронтальные зубы.В направляющий ортодонтический аппа¬
рат может быть включен и расширяющий
винт. В этом случае одновременно с сагит¬тальным перемещением нижней челюсти мож¬
но расширять верхнюю челюсть. Аппарат
может выполнять и дополнительную задачу:
перестройку положения фронтальных зубов
(если он будет иметь дополнительно пере¬
кидные крючки).В тех случаях, когда фронтальные зубы на
нижней челюсти недостаточно устойчивы или
(Нежелателен наклон их, что может произой¬
ти при упоре их на наклонную плоскость,
рекомендуется укрепить зубы наложением на
нижнюю челюсть связующей пластинки. В этом
случае по наклонной плоскости верхней че¬
люсти будет скользить базис, скрепляющий
зубы нижней челюсти.Наклонную плоскость можно заменить
моноблоком — аппаратом, соединяющим
верхнюю и нижнюю челюсти в определенном
заданном положении.Моноблок изготавливают так: снимают
слепки с обеих челюстей, составляют их в за¬
данном положении и укрепляют гипсом в ар-
тпкуляторе. Затем заготавливают и устанав¬
ливают кламмеры на модель верхней и ниж¬
ней челюсти. Если нужно расширять челюсть,
устанавливают расширяющие винты и моде¬
лируют базисы из воска. Затем в заднем от¬
деле устанавливают проволоки, соединяющие
базис верхней челюсти с базисом нижней че¬
люсти. Заготовленные базисы, соединенные
проволокой, гипсуют в кювету и воск заменя¬
ют пластмассой.АППАРАТЫ СМЕШАННОГО ДЕЙСТВИЯАппараты смешанного действия предназ- фронтальных зубов верхней челюсти ди-
начены для сагиттального перемещения ииж- стально.
ней челюсти и одновременного перемещенияАппарат Гуляевой (Рис. 314)Аппарат для ретракции фронтальных зу¬
бов верхней челюсти и сагиттального сдвига
нижней челюсти. Он состоит из опорных ко¬
ронок, скользящей вестибулярной ортодонти¬
ческой дуги и направляющей плоскости.По слепкам на первые премоляры верхней
челюсти изготавливают и припасовывают ор¬
тодонтические коронки (опорные зубы не пре¬
парируют). Затем снимают новые слепки
и отливают модели из гипса. К коронкам свестибулярной стороны припаивают горизон¬
тально расположенные трубки. Направление
трубок и уровень их расположения должны
точно соответствовать уровню шеек зубов.
С оральной стороны к коронкам припаивают
касательные пз проволоки, которые должны
касаться всех жевательных зубов. К подго¬
товленным указанным способом коронкам
изгибают из проволоки вестибулярную дугу.
Дугу располагают у шеек зубов, чему спо-— 146 —
собствует расположение трубок, припаянных
к коронкам.К дуге в области первых премоляров при¬
паивают крючки. Крючки предназначены для
расположения натянутого резинового кольца.
Резиновое кольцо натягивают между крюч¬
ком и дистальным концом припаянной к ко¬
ронке трубки. Резиновую тягу устанавливают
во рту с обеих сторон аппарата. В последнюю
очередь готовят оральную направляющую
плоскость. Для этого к ортодонтической дуге
припаивают крючки, которые, отходя от дуги,
огибают режущие края резцов и образуют
ложе для направляющей плоскости. Направ¬
ляющую плоскость изгибают из стальной пла¬
стинки толщиной 0,5—0,6 мм по форме
оральной стороны фронтальных зубов ниж¬
ней челюсти. Крючки припаивают к ортодон¬
тической дуге с вестибулярной стороны, на¬
правляющую плоскость — к крючкам с ораль¬
ной стороны.Готовый аппарат устанавливают на зуб¬
ной ряд. Вначале укрепляют на цементе ко¬
ронки с трубками и касательными, потом
устанавливают ортодонтическую дугу с крюч¬
ками и направляющей плоскостью и, наконец,
резиновую тягу (рис. 314).АППАРАТ КУРЛЯНДСКОГОДля ретракции фронтальных зубов верх¬
ней челюсти и сагиттального сдвига нижней
челюсти мы применяем аппарат с орально
расположенной ортодонтической дугой. Ораль¬
ное нёбное расположение ортодонтической
дуги дает возможность дифференцированно
смещать зубы верхней челюсти (рис. 315).Па первые премоляры верхней челюсти
изготавливают коронки. К коронкам с ораль¬
ной стороны припаивают круглые трубки и к
ним изгибают проволочную дугу. В области
первых премоляров к дуге припаивают крюч¬
ки, а в области фронтальных зубов — пере¬
кидные крючки, к которым с оральной сторо¬
ны припаивают направляющую плоскость,
изогнутую из пластинки металла толщиной
0,4 мм.Действие аппарата обусловливается на¬
ложением резиновой тяги па крючки, распо¬
ложенные в области премоляров, и па ди¬
стальные концы трубок, припаянные к корон¬
кам. Сагиттальный сдвиг нижней челюсти осу¬
ществляется направляющей плоскостью.Применение аппарата особенно показано
в случаях необходимости орального сдвига
фронтальных зубов верхней челюсти.Рис. 315. Аппарат Курляндского-147 —Рис. 314. Аппарат Гуляевой
ИЗГОТОВЛЕНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКИХ АППАРАТОВ
ИЗ САМОТВЕРДЕЮЩЕЙ ПЛАСТМАССЫ
ПО НАПАДОВУОдноэтапный метод изготовления съемных
ортодонтических аппаратов из самотвердею-
щих пластмасс получает широкое распростра¬
нение. Для ортодонтических аппаратов при¬
менимы самотвердеющие пластмассы, поли-
меризующиеся на воздухе, практически не
дающие усадки, пор и раковин. Ортодонтиче¬
ские аппараты изготавливают на гипсовых
моделях. Слепки для изготовления аппаратов
с верхней и нижней челюсти лучше получать
эластическими материалами. По слепкам
нужно отлить две пары гипсовых моделей
(диагностические и рабочие).И з г о т о в л с и и е аппарата. Рабочие
модели в зависимости ог лечебных целей со¬
ставляют в передней, дистальной или цен¬
тральной окклюзии и фиксируют в окклюда-
торе. Гипсовое основание модели нижней
челюсти вырезают. Это обеспечивает свобод¬
ный доступ к нёбной поверхности верхней
челюсти, к язычной поверхности зубов и к
альвеолярным отросткам па нижней челюсти.
Гипсовые модели в местах будущего распо¬ложения пластмассы покрывают изоляцион¬
ным лаком «Изокол», затем изгибают из про¬
волоки детали для ортодонтического аппарата
(вестибулярную дугу, различные кламмера,
расширяющие петли, при необходимости под¬
готавливают расширяющие винты и др.)-
При изгибании и укреплении на модели
кламмеров, ’ вестибулярных дуг необходимо
учесть, что они не должны плотно прилегать
к модели, в тех местах, где будут покрыты со
всех сторон пластмассой.Заготовленные детали прикрепляют воском
к гипсовым зубам, па тех поверхностях, кото¬
рые не будут контактировать с базисом из
пластмассы ортодонтического аппарата.Расширяющий винт прикрепляют к моде¬
ли воском в тех участках, где он не будет по¬
крыт пластмассой.При изготовлении накусочной пластинки
необходимо переднюю треть нёба покрыть
липким пластырем, тогда базис во рту в этом
участке будет отставать от нёба (рис. 316 а,б).Рис. 316. Изготовление аппаратов из быстротвердеющей пластмассы;
а —каркас аппарата; б—-каркас покрыт пластмассой-148-
И з го т а в л и в а т ь съ е м н ы с о р т о донти ч е с к и е
аппараты с пластмассовыми фиксаторами
нужно так: одновременно с изготовлением
проволочных деталей изгибают в области бо¬
ковых зубов проволочную арматуру (орто¬
донтическая проволока диаметром 0,(3 мм) и
затем приготавливают поли мер-мономерную
смесь из самотвердеющих пластмасс «Про-
такрил» пли «.Редонт». В фазе «тянущихся
нитей» пластмассу, смоченную в воде, форми¬
руют пальцами на моделях с таким расчетом,
чтобы все проволочные детали были точно
распределены в ее толще.Для избежания поверхностной (грануля¬
ционной) пористости целесообразно до пол¬ной полимеризации обработать поверхность11 л а с т м а с с ы м о 11 о м е р о м.После полимеризации пластмассы орто-
донтпческпй аппарат обрабатывают обычным
путем и полируют (рис. 317 а, б; 318; 319;
320).Точность ортодоптичсских аппаратов, из¬
готовленных из самотвердеющих пластмасс,
значительно выше точности изделий, изготов¬
ленных путем горячей полимеризации.По описанной методике можно изготавли¬
вать все виды известных съемных ортодонти-
ческих аппаратов (Пападов М. Л.).Применение вышеописанного метода по¬
зволяет во второе посещение ребенком поли¬
клиники наложить ортодонтический аппарат.В последнее время быстро твер¬
деющую пластмассу для уплотнения
полпмернзуют под давлением.Технология ее изготовления та¬
кова.восковым
загипсовыва-
моделей,где будут расположены части аппара¬
тов, не должны соприкасаться с зуба¬
ми и слизистой оболочкой. П\ покры¬
вают воском, затем по показаниям из¬
гибают металлические детали. Они при¬
крепляются к моделям расплавленным
липким воском в тех участках, кото¬
рые в дальнейшем не будут покры¬
ваться 11 л а с т м а с с о й.После этого из быстротвердеющей
пластмассы формируются нужные ча¬
сти аппарата. Первые порции пласт¬
массы наносятся шпателем на концы
металлических деталей, которые долж¬
ны фиксироваться в пластмассе. За¬
тем аппарат формируется пальцами,
смоченными в воде, излишки пласт¬
массы удаляются шпателем. Модели
в окклюдаторе следует скрепить ре¬
зиновым кольцом, чтобы они пс разъе¬
динились.Заготовленный аппарат вместе с ок-
клюдатором помещаются в вулкани¬
затор, в который наливается холодная
вода (на ;5 4 ого емкости).Затем нагнетают воздух в вулка¬
низатор для создания давления до2,5—3 атмосфер. Пластмасса выдер¬
живается под таким давлением в те¬
чение 45—50 минут, после чего гото¬
вый аппарат извлекается из вулкани¬
затора вместе с окклюдатором. Струей
горячен воды с моделей смывается
липкий воск, аппарат отделывается и
полируется.
Рис. 318. Конец регулирующей петли покрыт пласт¬
массойРис. 319. Аппарат с регулирующей петлей во ртуРис. 320. а — аппарат с расширяющей дугой; б — регенционный аппарат после исправления зуба (к рис. 319).Ортодонтические аппараты, изготовленные
из быстротвердеющей илнст.маееы с последую¬
щей выдержкой под повышенным давлением,
не деформируются в процессе изготовления.Они легко снимаются с моделей, модели со¬
храняются в окклюдаторе, что облегчает про¬
верку качества изготовленного аппаратап при необходимости его припасовку. Проч¬
ность быстротвердеющей пластмассы в ре¬
зультате прессования повышается, она хоро¬
шо отделывается и полируется до зеркального
блеска. Это облегчает гигиеническое содер¬
жание аппарата в полости рта.ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РЕГУЛЯТОРЫ ФРЕНКЕЛЯ(рис. 321—332)Френкель (Frenkel) так же, как п Краус
(Kraus), считает, что развитие аномалии
прикуса во многом зависит от нарушений
миодинамических взаимоотношений в че/пост¬
но-лицевой области. Па рост и формирование
зубных рядов и челюстей оказывают влияние
деятельность мышц, окружающих зубные ря¬
ды как с наружной, гак и с внутренней по¬верхности. С наружной поверхности действуют
мышцы околоротовой области, а именно:
мышцы губ, щек и подбородка, с внутренней
поверхности — мышцы языка. Кроме того,
оказывают влияние жевательные мышцы, при¬
водящие пижпюю челюсть в движение и удер¬
живающие ее в неподвижном положении в
покое и при смыкании зубов.
При аномалиях прикуса нарушается гар¬
моничность взаимоотношения перечисленных
.мышц, что приводит к деформациям зубных
дуг, альвеолярных отростков и апикальных
базисов. Так, например, глубокая супрамен-
тальная складка наблюдается при недораз¬
витии нижней челюсти, свидетельствует о по¬
нижении тонуса циркулярно расположенных
волокон круговой мышцы рта и гипертонусе
радиальной мускулатуры приротовой обла¬
сти.Такие координационные нарушения во
взаимодействии мышц затрудняют ортодон-
тпческос лечение и могут привести к рециди¬
ву аномалии. Исходя из этого, Френкель счи¬
тает, что основной принцип ортодонтического
лечения должен заключаться в нормализации
деятельности мышц. Этого он достигает нало¬
жением специального ортодонтического аппа¬
рата, располагающегося, в основном, в пред¬
дверии полости рта.Регулятор функции состоит из двух боко¬
вых пластмассовых щитов, переходящих во
фронтальном участке в пелоты для отведения
губы.Боковые щиты оттесняют щечные мышцы
и устраняют их тормозящее влияние на рост
челюстей в трансверзалыюм направлении.
Пелоты служат для отведения губы от зубови альвеолярного отростка. В результате уст¬
раняется давление мышц на область апикаль¬
ного базиса челюсти, что способствует ее ро¬
сту. Под воздействием регулятора функции
уравновешивается мподинамика в челюстно-
лицевой области и устраняются факторы,
тормозящие развитие отдельных участков
зубо-челюстной системы.В процессе пользования регуляторами
нормализуется смыкание губ, язык занимает
правильное положение в полости рта как в со¬
стоянии физиологического покоя, так и во
время функции, усиливается давление языка
на зубные ряды, что приводит к нормализации
формы зубных рядов.Регуляторы функции Френкеля могут при¬
меняться для устранения различных анома¬
лий прикуса.При изготовлении аппарата определяется
передняя окклюзия, это положение нижней
челюсти закрепляется лингвальными и вести¬
булярными проволочными дугами, а в ряде
случаев и кламмерами.При исправлении недоразвития нижней
челюсти боковые зубы разобщаются, что об¬
легчает нормализацию формы зубных рядов.Регуляторы функции показаны на
(рис. 321—332).Рис. 321. Регулятор функции Френкеля:
а —схематическое изображение расположения его в полости рта (для устранения не¬
доразвития и дистального сдвига нижней челюсти); б — схематическое изображение
нормализации положения языка под его воздействием—151 —
Рис. 322. Положение языка и расширение челюсти при
помещении регуляторов Френкеля в области жеватель¬
ных зубовРис. 323. а — расположение винтов в регуляторах функции Френкеля; б — пружины
к винтам регулятора Френкеля (схема)Рис. 324. Регулятор Френкеля с расширяющим винтомРис. 325. Регулятор функции (на гипсовых моделях
челюстей) для устранения недоразвитой нижней челю¬
сти и ее дистального сдвига—'152 —
Рис. 326. Регулятор Френкеля для сагиттального сдвига нижней челюсти:
а — вид с оральной стороны на верхней челюсти; б — вид с оральной стороны на ниж¬
ней челюсти—153 —
Рис. 329. Аппарат для лечения блокирующего прикуса
в готовом видеРис. 330. Разновидности регуляторов функцииРис. 331. Регулятор Френкеля с вертикальными винтамиРис. 332. Схематическое изображение регулятора функ¬
ции для устранения чрезмерного роста нижней челюсти—154 —
номалии развития,формы, положения,
прорезываниячисла зубов в сменном
и сформированном
прикусе —
методы лечения
и, протезирования
▲НОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБАК аномалиям развития твердых тканей зу¬
бов относят гипоилязию и флюороз.Клинически г и и о и л я з и я прояв¬
ляется от еле заметных до значительных
изъянов в коронке. Различают гипоплязию
в о л и и с т у ю (рис. 333), т о ч е ч-
п у ю (рис. 334), когда на поверхности ко¬
ронки имеется множество мелких ямочек жел¬
товатой окраски, часто поверхность коронки
зуба состоит из ряда борозд. Во многих слу¬
чаях на коронке зуба можно видеть одновре¬
менно полосы, ямки и борозды — см е-
тайная форма. Аномалия захва¬
тывает эмаль и дентин. Микроскопически ги-
поплязия характеризуется тем, что в эмали в
призмах и межпризменном веществе появля¬
ются крупные черные зерна и глыбки. Грани¬
цы призм нечеткие, наблюдается слияние
призм с межпризменным веществом. Встре¬
чаются участки прозрачной эмали — гипер-
минерализация. Дентин обычно развит не¬
равномерно в отдельных участках, иедоста-
т о11 н о о б ы з в е с т в л е п.Гипоплязия эмали чаще встречается па
резцах и молярах, реже—на клыках и премо-
лярах. Причина гппоилязии не ясна. Счита¬
ют, что имеют значение детскле инфекцион¬ные и желудочно-кишечные заболевания, а
также рахит и тетания, сопровождающиеся
нарушением фосфорно-кальциевого обмена.Аномалия возникает в период развития
зуба, а именно, в период формирования и
обызвествления эмали и дентина, т. е. в пер¬
вые годы жизни ребенка.Флюороз — представляет собой па¬
тологическое изменение эмали зуба, возника¬
ет в результате чрезмерного поступления фто¬
ра в организм человека, что вызывает ди-
скальцинацию твердых тканей зубов. Клини¬
чески флюороз проявляется в появлении бе¬
лых и окрашенных пятен на коронке зуба.
Они локализуются в разных участках и по¬
ражают все зубы, но чаще фтор отлагается
на бугорках жевательных зубов. Флюорозные
пятна располагаются симметрично. Пораже¬
ние коронки зуба при флюорозе может быть
от легкого до тяжелого.Последнее состоит в окраске всей коронки
зуба с нарушением ее целостности.При выраженном косметическом изъяне,
обусловленном гипоплязией или флюорозом,
зубы покрывают коронками из пластмассы
или комбинироваными — металлическими,
облицованными пластмассой.Рис. 333. Полосатая ис-
черченность — гипопля¬
зияРис. 334. Деформация коронок зубов в связи
с точечной гипоплязией— 156 —
АНОМАЛИИ ФОРМЫ ЗУБОВАномально могут развиваться коронки и
корни зубов. Коронки зубов могут быть нор¬
мальной формы, но чрезмерно большого раз¬
мера макродентия, несоразмерно маленького
размера карликовая коронка (микродентия)
или коронка имеет отверткообразнную, бочко¬
образную, а чаще всего шиповидную форму
(рис. 335). Корни зубов могут быть удлинены,
искривлены, число их может быть больше или
меньше, чем в норме (рис. 336). Коронки и кор¬
ни ряда зубов могут быть спаяны между со¬
бой.Гигантские зубы (рис. 337) обычно созда¬
ют условия для аномального прорезывания
других зубов в связи с отсутствием для них
места в зубном ряде. Карликовые и шиповид¬
ные зубы могут вести к недоразвитию челю¬сти. Спаянные между собой коронки ряда зу¬
бов обусловливают нарушение сроко,в их про¬
резывания. Искривление корней является ча¬
стой причиной полной ретенции зубов.Причиной аномалий формы зубов может
быть: гипо- или гиперфункция гипофиза, раз¬
личные заболевания (врожденный сифилиси др.).При наличии гигантских зубов, если они не
образуют резко выраженного косметического
дефекта, лечение состоит в уменьшении чис¬
ла зубов — удаляют зубы, расположенные
вне зубного ряда. При выраженном космети¬
ческом дефекте можно удалить гигантские
зубы и восстановить зубной ряд протезом.
Тремы, образуемые карликовыми зубами, уст¬
раняют протезированием.Рис. 335. Шиповидные зубыПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ АНОМАЛИИ ФОРМЫ КОРОНОК ЗУБОВПротезирование при аномалиях формы
коронок зубов обычно показано при выражен¬
ном косметическом недостатке. Восстановле¬
ние формы коронок шиповидных зубов (чаще
всего это малые резцы верхней челюсти) до¬
стигают наложением изготовленных из пласт¬
массы коронок или комбинированных — ме¬
таллических, облицованных пластмассой. Ча¬
сто восстановление коронок связано с техни¬
ческими трудностями. Обычно имеется глубо¬
кое резцовое перекрытие. При глубоком рез¬
цовом перекрытии целесообразно провестидезокклюзионное лечение (см. рис. 293), а за¬
тем протезирование. При наличии диастемы,
что бывает обусловлено шиповидной фор¬
мой коронок малых резцов, предварительно
устраняют дпастему, а затем восстанавлива¬
ют форму коронок резцов коронками из пласт¬
массы. Такие коронки способствуют удержа¬
нию перемещенных центральных резцов в за¬
данном положении.На рис. 338а, б, в показаны модели до и
после протезирования по поводу аномальг
ного положения зубов.-157 —
Рис. 336. Аномалии корней зубов
Рис. 337. Гигантские зубыРис. 338. Аномалия положения зуба:
а — зубы jl^ повернуты вокруг оси; б — после протезирования
(вид с вестибулярной стороны); в — вид с оральной стороны— 159 —
АНОМАЛИИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ
(РЕТЕНЦИЯ)Нарушения прорезывания зубов обуслов¬
ливают аномалию развития зубо-челюстной
системы. Прорезывание зуба происходит по¬
степенно по мере его формирования. Одно¬
временно с этим происходит рост и развитие
пародонта.Прорезавшийся зуб обычно имеет полно¬
стью сформированную коронку, корни его
завершают свое формирование после проре¬
зывания.Окончательным прорезыванием считается
состояние, когда прорезавшийся зуб устанав¬
ливается в контакте с зубом-антагонистом,
при этом коронка зуба полностью появляется
над уровнем десны.Механизм прорезывания зубов оконча¬
тельно не выяснен. Существует ряд теорий,
определяющих ведущее значение тех или
иных тканей или других факторов в механиз¬
ме прорезывания зуба (см. стр. 38).Задержка в прорезывании зубов возникает
как в результате нарушений цикла прорезы¬
вания, так и по другим причинам. К ним отно¬
сят прошедшие воспалительные процессы в
зубах и околозубных тканях, травму, хрони¬
ческие и инфекционные заболевания. Ретен¬
ция зубов часто обусловливается аномалией
формы зуба.Различают частичную и полную ретенцию
зуба, одиночную и множественную (рис. 339,
340, 341, 342).J1 е ч е н и е. При частичной и полной
ретенции зуба лечение может быть ортопеди¬
ческим, хирургическим и смешанным.Ортопедическое лече¬
ние при полной ретенции зуба состоит в
наложении раздражающего протеза. В этом
случае предполагается, что давление, оказы¬
ваемое протезом на ткани, расположенные
над ретенррованным зубом, будет раздражаю¬
щим, стимулирующим прорезывание, кроме
того, это же давление будет вести к атрофии
тканей. При неполной ретенции дальнейшее
прорезывание зуба обеспечивается наложе¬
нием дезокклюзионного аппарата.Хирургическое лечение состоит в
одномоментной редрессации зуба. Это делают
так: под местной анестезией извлекают из че¬
люсти ретенированный зуб, удаляют из него
пульпу, пломбируют верхушку корня и уста¬
навливают зуб в правильное положение, фикси¬
руя его на время приживления шиной. К кро¬
вавой редрессации прибегают после полного
убеждения в том, что прорезывания зуба не
произойдет, что обычно бывает после 14 лет.
При неполном прорезывании коронки зуба ле¬
чение можно провести комплексное. Вначале
полностью обнажают коронку зуба до шейки
(удаляют мягкие ткани и кость), затем на
обнаженную коронку накладывают и укреп¬
ляют на цементе кольцо, затем устанавлива¬
ют межчелюстную резиновую тягу на группу
зубов-антагонистов.АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ЗУБОВОбщепринято считать, что зуб может про¬
резаться: выше; ниже; впереди; позади
от своего 'места; вестибулярно или орально.
Кроме того, зуб может быть повернут .во¬круг вертикальной оси. Ортодонтическое ле¬
чение необходимо проводить по-разному, в
зависимости от аномалий положения зуба.— 160 —
Рис. 339. Внешний вид лица и полости рта при Рис. 340. Рентгеновский снимок при ретенцииретенции зубов клыка (рентгенограмма)Рис. 341. Задержанные в прорезывании зубы
(рентгенограмма)Рис. 342. Премоляр ретенирован — ущем¬
лен рядом стоящими зубами (рентгено¬
грамма)11—4*263— 161 —
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ПРИ ЗАДЕРЖКЕ ВЕРТИКАЛЬНОГО ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ
И ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕСТРОЙКИ ПАРОДОНТАМетод вытяжения зубаДля ускорения прорезывания зубов и сти¬
мулирования роста альвеолярного отростка
можно использовать вертикальную резиновую
тягу. Для изготовления ортодонтического ап¬
парата с обеих челюстей снимают слепки и
изготавливают из гипса модели. На зубы,
подлежащие перемещению, изготавливают
кольца или коронки и к ним припаивают
крючки. На зубы антагонирующей челюсти
изготавливают несколько спаянных вместе ко¬
лец или коронок, образуя опорную часть ап¬
парата. К опорной части аппарата также при¬паивают крючки. Крючки, расположенные на
кольцах или коронках перемещаемых зубов,
и крючки на спаянных вместе коронках опор¬
ных зубов должны располагаться друг против
друга, если, кроме вытяжения зуба, не ста¬
вится специальная задача дополнительного
его смещения в сторону.Готовый аппарат укрепляют цементом и
на крючки устанавливают резиновую тягу.
Аппарат для вытяжения можно изготовить
также и согласно конструкции, показанной на
рис. 343.Рис. 343. Мономаксилярный аппарат укреплен на челюсти, в которой
задержан зуб в прорезыванииПерестройка пародонта при вертикальной тягеВ кости челюсти происходит постоянная пе¬
рестройка. Особенно она заметна в процессе
роста и развития челюсти. По данным Оппен-
гейма (Oppenheim) известно, что в процессе
роста и развития челюсти у молодой обезьяны
губная пластинка альвеолы от пришеечного
края до верхушки корня состоит из компакт¬
ной костной ткани пластинчатого строения.
Пластинки располагаются в направлении про¬
дольной оси зуба. Такое же направление име¬
ют балочки губчатого вещества кости. На мо¬
лодой растущей кости видны отдельные кост¬
ные балочки, местами усеянные остеобласта¬
ми. Наряду с этим отмечаются процессы рас¬сасывания, о чем свидетельствуют имеющиеся
остеокласты. Наличие остеобластов и осте¬
окластов в молодой растущей кости говорит
об указанной перестройке ее в период росга и
развития.При вертикальной тяге (рис. 344), нало¬
женной на зуб, продолжается прорезывание
зуба, если оно было неполным (при этом шей¬
ка зуба не оголяется). Перестройка пародон¬
та состоит в натяжении периодонтальных во¬
локон и костных балочек (рис. 345) и соот¬
ветственном нарастании молодой костной
ткани по всей поверхности лунки и больше на
дне альвеолы (рис. 346) (Калвелис).—162 —
Рис. 344. Схематическое
изображение биоморфо¬
логии зубов — альвео¬
лярного удлинения зубов:
а — однокорневого зуба;
б — двукорневого. В зо¬
нах I, II, III, IV проис¬
ходит новообразование
кости на стенке альвео¬
лы вследствие образо¬
вавшейся тяги. Стрелки
указывают направление
действующей силы. (Кал-
велис)л*'*: inУлч.Рис. 345. Обзорный фотоснимок продоль¬
ного среза однокорневого зуба, подвергше¬
гося вытяжению при помощи резиновой
тяги. Новообразование кости на дне и кра¬
ях альвеолы в зонах I, II, III.
Стрелки указывают направление действия
силыРис. 346. Микрофото зоны III пре¬
дыдущего снимка. Большой слой новооб¬
разованной кости на дне альвеолы163 —
ДЕЗОККЛЮЗИОННЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ
ПРИ ВЕРТИКАЛЬНОМ НЕДОРАЗВИТИИ ЧЕЛЮСТЕЙ
И ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕСТРОЙКИ ПАРОДОНТАНеполное прорезывание зубов образуется
в результате многих причин, главные из них:
недоразвитие челюсти, распространенный ка¬
риес зубов и повышенная стираемость тканей
молочных зубов. При этом зубы постоянного
прикуса прорезываются в пределах образо¬
ванной патологическим процессом высоты ок¬
клюзионной плоскости (высота альвеолярного
отростка). При такой патологии выведение из
окклюзионного контакта неполностью проре¬
завшихся зубов обусловливает дальнейшее
прорезывание зубов. Это обеспечивается на¬
пряжением в челюстях, обусловленным ихфункцией. Вывести из окклюзионного контакта
неполностью прорезавшиеся жевательные зу¬
бы можно накусочной пластинкой, которой по¬
крывают полностью прорезавшиеся зубы. Вы¬
вести из окклюзионного контакта фронталь¬
ные зубы можно съемным аппаратом, покры¬
вающим поверхности жевательных зубов или
каппой, выполняющей ту же задачу. Действие
аппаратов будет эффективно в том случае,
если нагрузка, падающая на опорные зубы,
не будет вести к компрессии тканей паро¬
донта.Перестройка пародонта при дезокклюзииПерестройка пародонта зубов, выключен¬
ных из окклюзионного контакта, такая же,
как и при натяжении пародонта, но процесс
протекает медленнее. Преобразования в паро-
донте происходят в результате напряжения,
обусловленного функцией челюстей. Гистоло¬
гически Калвелис наблюдал, что наиболее ин¬
тенсивно перестройка кости идет в областиверхушки корня (дно альвеолы) (рис. 347,
348) межкорневой перегородки. Преобразо¬
вания и рост альвеолярного отростка у зубов,
выключенных из окклюзии, соответствуют
преобразованиям, имеющим место при про¬
резывании зубов. В тех случаях, когда имеет
место неполное прорезывание зуба, оно завер¬
шается, а в дальнейшем идет рост только
альвеолярного отростка. Вертикальное пере¬
мещение зуба прекращается, поэтому в кли¬
нике и не наблюдается обнажение корней.Рис. 347. Фото межкорневой перегородки
8 зуба, находящегося в дезокклюзии —
функциональной разгрузке. Новообразова¬
ние кости на куполе межкорневой перего¬
родки (1), характеризующее выдвижение
зуба из альвеолы (Калвелис)— М4-Т
Рис. 348. Новообразование кости на дне
альвеолы (1), (Калвелис)ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ПРИ РАСПОЛОЖЕНИИ ЗУБА ВЫШЕ ОККЛЮЗИОННОЙ ПЛОСКОСТИ
И ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕСТРОЙКИ ПАРОДОНТАР ас п о л о ж см I и ю зубов в ыш е о<к к л ю з и о i ш о й
плоскости способствуют поражение или от-
с у тст вие з у б о в - а>н т а го н и с тов: к а р и о зное;
патологическая стертость зубов; задержанное
прорезывание зубов и ретенция зубов-ан-
тагонистов; первичная адентия; раннее уда¬
ление молочных зубов; удаление постоянных
зубов и др.Ортопедическое лечение при расположении
зуба выше окклюзионной плоскости состоит в
образовании чрезмерной нагрузку на такой
зуб. В этом случае нагрузка, падающая на
зуб, образует компрессию тканей пародонта,
что ведет к его перестройке. Погружение зу¬
ба в ткани пародонта при чрезмерной на него
нагрузке не происходит, поэтому сохраняется
циркулярная связка зуба. Чрезмерная нагруз¬
ка на зуб может быть достигнута повышаю¬
щими коронками (рис. 349), накусочной пла¬
стинкой, когда опора падает на отдельные
зубы, и другими, подобными по действию ап¬
паратами.Рис. 349. Перестройка пародонта с помощью
повышающей коронки11*— 165 —
Перестройка пародонта при компрессийПри чрезмерном постоянном пли преры¬
вистом давлении на зуб в пародонте возникает
компрессия тканей (рис. 350, 351, 352, 353,
354). Межзубная перегородка и губчатое ве¬
щество сжаты, круговая связка зуба натянута.
В периодонте могут возникать разрывы хол-
лагеновых волокон и кровоизлияния. Чрезмер¬
ная нагрузка на зуб приводит к перестройке
пародонта без погружения зуба в альвеолу.
Под влиянием перегрузки в пародонте проис¬ходят следующие изменения: пришеечная
часть альвеоляры становится толще и состоит
из вновь образованных балочек, направленных
перпендикулярно к продольной оси зуба; обыч¬
но молодая остеоидная ткань сплошь покрыта
остеобластами, остеокластов почти нет. В ниж¬
нем отделе лунки периодонт почти по всей
длине корня сдавлен, кровеносные сосуды на¬
блюдаются только в верхнем отделе лунки.Рис. 350. Схематическое изображение биоморфологии погружения зуба в альвео¬
лу. В зонах I и II происходит резорбция края альвеолы, а в зонах III и IV ре¬
зорбция стенки альвеолы вследствие характерных условий зоны давления:
а — погружение однокорневого зуба; б — двукорневого. Стрелки указывают на¬
правление действия силы (Калвелис)Рис. 351. Область верхушки
корня (зона 3) перегруженно¬
го зуба механически действую¬
щим аппаратом. Резорбция
дна альвеолы без особой
травмы (1); 2 — верхушка
корня зуба; 3 — периодонт,
богатый клеточными элемента¬
ми (Калвелис)— 165 —
Рис. 352. Верхушечная часть второго корня того же зуба.
В участках несдавленного периодонта — резорбция альвео¬
лы (1), в участках ущемленного периодонта — резорбции
корня зуба и отсутствие резорбции стенки альвеолы (4);
2 — корень зуба; 3 — периодонт (Калвелис)Рис. 353. Область межкорневой перегород¬
ки перегруженного зуба при увеличении же¬
вательной нагрузки. Резорбция купола меж¬
корневой перегородки (1). В верхушке
межкорневого пространства — остатки сдав¬
ленного, еще нерезорбированного периодон¬
та (1). Тканевые преобразования различной
степени тяжести отражены на рисунках
(Калвелис)Рис. 354. Резорбция корня зуба вследствие увели
ченной жевательной нагрузки (1) (Калвелис)—167
ПРИНЦИПЫ ГОРИЗОНТАЛЬНОГО ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ЗУБА
И ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕСТРОЙКИ ПАРОДОНТАПеремещение зуба из нёбного орального
и вестибулярного положения в зубной ряд
достигается различными аппаратами. При
вестибулярном положении зуба накладывают
давящую (скользящую) дугу и аппарат типа
Люри. К дуге Энгля, расположенной вестибу-
лярно, можно подтягивать зубы, располо¬
женные нёбно или орально (рис. 355). Такой
же результат можно получить наложением
нёбной пластинки с расширяющим винтом,
проволочным активатором или толкачом по
Тополю. При анализе действия сил ортодон¬
тического аппарата следует помнить, что кор¬
пусного перемещения зуба не происходит,
поскольку на пути перемещаемый зуб в раз¬
ных участках встречает разное сопротивление
(рис. 356). Соответственно различно и воз¬
действие на пародоит перемещаемого зуба.
При горизонтальном перемещении зуба в
пародонте различают сторону давления и
сторону тяги. Па каждой стороне происходят
соответствующие преобразования.Рис. 355. Горизонтальное перемещение зубов
вестибулярной дугойРис. 356. Схематическое изображение биомеханики ортодонтического горизонтального
перемещения зубов в продольном срезе:
а — нормальное положение зуба в альвеоле; б — наклонное положение зуба после воз^
действия силы — 1 и 4 — зоны давления, 2 и 3 — зоны тяги; в — наклонновращательное
перемещение зуба, С — ось вращения. Стрелки указывают направление действия силы
и перемещение зуба. Цепочка полулунных линий. Схематическое изображение расса¬
сывания и новообразования кости (Калвелис)
Перестройка пародонта при горизонтальном перемещении зубаВ эксперименте на обезьянах Оп пен гейм
установил, что на стороне давления в стенке
альвеолы происходят следующие изменения:
пришеечная часть становится толще и состоит
из вновь образованных балочек, направлен¬
ных перпендикулярно к продольной оси зуба;
молодая остеоидная ткань сплошь покрыта
остеобластами, остеокластов почти не наблю¬
дается. В нижнем отделе лунки зуба особых
изменений почти не наблюдается. Периодонт
почти по всей длине корня сдавлен. Крове¬
носные сосуды обнаруживаются в очень не¬
большом количестве в верхнем отделе лунки.На стороне тяги костные балочки обильно
усеяны остеобластами и остеокластами; кост¬
ные балочки направлены перпендикулярно к
поверхности корня; периодонт в верхнем от¬
деле лунки растянут. Более бурные процессыРис. 357. Зоны давления и тяги при
горизонтальном перемещении зуба,
полученные в эксперименте на моде¬
ли из эпоксидной смолы оптически
активной
(Курляндский)перестройки кости на стороне тяги по срав¬
нению с перестройкой кости на стороне дав¬
ления показывают, что время, необходимое
для перестройки кости на стороне тяги и дав¬
ления, различно. На характер перестройки
кости влияет сила давления и тяги. При раз¬
личных силах Оппенгейм обнаружил, что пе¬
рестройка кости идет по-иному, а именно, на
стороне давления стейка альвеолы осталась
неизмененной, периодонт был сдавлен, и в
нем отмечалось повреждение сосудов; на сто¬
роне тяги периодонт растянут, рост новой ко¬
стной ткани выражен слабо, в цементе корня
обнаружены участки резорбции. Оригиналь¬
ные наблюдения проведены нами (рис. 357).
Наблюдения, подобные тем, которые прово¬
дил Оппенгейм, были у Калвелиса (рис, 358,
359, 360, 361, 362).Рис. 358. Микрофото продольного
среза пришеечной части корня
горизонтально перемещенного зуба.
Зона тяги. Новообразование кости на
внутренней стенке альвеолы (1). На
поверхности корня зуба цементоблас-*
ты (Калвелис)—169 —з
Рис. 360. Микрофото продоль¬
ного среза корня зуба в некотором
отдалении от шейки зуба.Зона давления. Участок сдавленного
периодонта (1), интенсивная резорб¬
ция альвеолярной стенки из жизне¬
способных тканей периодонта, в осо¬
бенности кровеносного сосуда окру¬
жающей ткани (2). Кровеносный со¬
суд — 3 (Калвелис)— 170
Рис. 361. Зона давления 1 зуба.
Сдавленный периодонт (1), который
резорбируется пещеристым образом
(2). Резорбция корня зуба в глубь
дентина (3) (Калвелис)Рис. 362. Зона давления. Репарация
резорбционной лакуны корня зуба:
одна уже выстлана цементом (1),
вторая в стадии репарации (2) (Кал¬
велис)ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ НЁБНОМ ПОЛОЖЕНИИ ЗУБАНаибольший косметический дефект обра¬
зует нёбное положение отдельных фронталь¬
ных зубов, особенно верхней челюсти. Устра¬
нение такого изъяна у взрослых достигается
протезированием (рис. 363, 364, 365). Протезв таком случае состоит из коронки, наложен¬
ной на нёбно расположенный зуб и фасетки,
припаянной к коронке. Таким протезом удает¬
ся устранить косметический изъян, не ограни¬
чивая нормальных движений нижней челюсти.—171 —
Рис. 363. Нёбное расположение малого резца Рис. 364. Нёбное положение малого резца верхней челю-верхней челюсти (вид с оральной стороны) сти (вид с вестибулярной стороны)ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПОВОРОТЕ ЗУБА ВОКРУГ ВЕРТИКАЛЬНОЙ ОСИ
И ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕСТРОЙКИ ПАРОДОНТАПоворот зуба вокруг вертикальной оси
можно осуществить с помощью ортодонтиче-
ских аппаратов в том случае, если соответст¬
венно повороту в требуемом направлении
установить резиновую или лигатурную тягу.
Такой же результат получают при примене¬
нии проволочных активаторов.Для этой цели может быть использован
аппарат, состоящий из колец или коронок с
припаянным к ним крючком или шаровидным
упором. Аппарат накладывают на зуб, подле¬
жащий повороту. Точкой опоры служит ду¬га с крючком, припаянная к кольцам или ко¬
ронкам, наложенным па опорные зубы
(рис. 366), пли аппарат с пружинящей дугой,
давящей па зубы, подлежащие повороту
(рис. 367).Последовательность изготовления аппара¬
та с дугой. С зубного ряда снимают слепок
и по слепку отливают модель из гипса. Па
опорные зубы и зуб, подлежащий повороту,
изготавливают коронки или кольца (зубы не
препарируют), припасовывают их во рту и
вновь снимают слепок, в который устанавли¬172 —
вают коронки. По слепку отливают модель,
из проволо'ки изгибают дугу и, если она не
съемная, припаивают ее к опорным коронкам.Следует отметить, что определение мест
для припайки крючков и других опорных при¬
способлений, на которые устанавливают тя¬
гу, является весьма ответственной задачей.
Если крючки пли шаровидные упоры будут
укреплены не на своем месте, то установлен¬
ная тяга станет перемещать зубы в нежела¬
тельном направлении.Положение припаиваемых крючков долж¬
но быть таким, чтобы направление силы, при¬ложенной к крючку, полностью соответствова¬
ло направлению, в котором необходимо пере¬
местить зуб.Для того, чтобы повернуть зуб вокруг
осп, крючок и опорная дуга должны распола¬
гаться на одном уровне, иначе установленная
тяга будет не только поворачивать зуб, но и
одновременно смещать его книзу или кверху.Готовые части аппарата обрабатывают и
полируют, после чего проверяют точность из¬
готовления аппарата и укрепляют на зубах
цементом.дугойПЕРЕСТРОЙКА ПАРОДОНТА ПРИ ПОВОРОТЕ ЗУБА
ВОКРУГ ВЕРТИКАЛЬНОЙ ОСИ 1Силы тяги при перестройке пародонта, при
повороте зуба вокруг вертикальной оси идут
горизонтально, в отличие от вертикального и
передне-заднего натяжения связок, что про¬
исходит при горизонтальном пли вертикаль¬
ном натяжении или погружении зуба. Калве¬
лис указывает, что при повороте зуба вокруг
оси, кроме горизонтально-кругового натяже¬
ния связок, обусловливающих чистое враще¬
ние зуба, наблюдаются зоны давления и тяги.
Последнее связано с тем, что корень зуба не
является абсолютно ровным и не имеет стро¬го круглой формы. На гистологических пре¬
паратах, полученных с однокорневого зуба
при повороте его вокруг вертикальной оси,
у ста и а вл 11 в а ется: св я зо ч н ы й аппарат особен¬
но натянут в пришеечной области.Перестройка в периодонте и в альвеоляр¬
ной кости наиболее ярко выражена в средней
части корня, где обнаруживается репарацион¬
ные лакуны в цементе, появляется богатая
сеть сосудов и клеточных элементов в пери-
цементе и интенсивное костеобразование на
лунке (рис. 368а 369, 370, 371),—173—,
Рис. 368. Обзорный микрофотоснимок поворота одно¬
корневого зуба. Поперечный разрез на уровне шейки
зуба. Натянуты волокна, как будто обмотаны вокруг
корня. Стрелки указывают направление поворота зуба.Рис. 369. Участок в четырехугольнике предыдущего препарата в большем уве
личении. Натянуты периодонтальные волскнаРис. 370. Поперечный разрез зуба в середине длины
корня, подвергшегося повороту. Обнаруживается пере¬
стройка тканей на стенке альвеолы и в зубе—174 —»
Рис. 371. Участок (в четырехугольнике) преды¬
дущего препарата в большом увеличении. Ре-
зорбционные лакуны (уже репарированы) в корне
зуба (1) и новообразование кости на стенке
альвеолы (2), характерные как для зоны давле¬
ния, так и для тяги; 3 — кровеносный сосуд,
характеризующий интенсивность перестройки
тканей2АНОМАЛИИ ЧИСЛА ЗУБОВВ зубных рядах и челюстях различают
нормальное количество зубов, сверхкомплект¬
ные зубы и врожденное отсутствие части или
всех зубов. Нормальное количество зубов опи¬
сано ранее.Сверхкомплектные зубы (рис. 372, 373)
могут иметь нормальную или рудиментарную
форму. Они могут располагаться в зубном
ряду, вне его или остаются в толще челюсти—
ретенированными. Сверхкомплектные зубы
чаще всего обнаруживают в области резцов
верхней челюсти или премоляров на нижней
челюсти.Причина образования сверхкомплектных
зубов неясна. Полагают, что это результат
ч р ез м е р н о й п рои з вод и те л ь нос т и зуб о об р а з о -
вательной пластинки. Другие думают, что это
атавизм (появление органа, исчезнувшего в
процессе эволюции).Лечение — сверхкомплектные зубы, рас¬
положенные вне зубного ряда, травмирующие
слизистую оболочку щек или язык, подлежат
удалению; расположенные между централь¬
ными резцами верхней челюсти — удаляют в
том случае, если они обусловливают какую-
либо патологическую симптоматику.Врожденное отсутствие зубов наблюдаетсяв молочном, но чаще постоянном прикусе.
Различают следующие варианты:а) частичное отсутствие молочных зубов
на одной челюсти;б) частичное отсутствие молочных зубов
на обеих челюстях;>в) полное отсутствие молочных зубов;г) частичное отсутствие постоянных зубов
на одной челюсти;д) частичное отсутствие постоянных зубов
на обеих челюстях;е) полное отсутствие постоянных зубов на
обеих челюстях.Врожденное отсутствие значительного ко¬
личества зубов весьма часто сопровождается
морщинистой кожей, скудным ростом волос,
отсутствием или расстройством функции по¬
товых и сальных желез, нарушением роста
ногтей. У таких людей, как правило, имеет
место нарушение формообразования костей
лица и черепа. Нарушается костное сращение
костей лица и черепа.Врожденное частичное или полное отсут¬
ствие зубов, как правило, ведет к недоразви¬
тию челюстей.Причина врожденного отсутствия зубов
неизвестна. Полагаем, что это результат эндо¬
кринных и нейротрофических нарушений.—175 —
Рис. 372. Сверхкомплетные фронтальные зубыРис. 373. Сверхкомплектные жевательные зубыВторичная частичная адентия в молочном и в сменном прикусеПреждевременная потеря молочных зубов,
а также потеря постоянных в сменном прику¬
се неминуемо ведет к деформации зубных ря¬
дов, нарушению цикла смены зубов п может
привести к нарушению развитий челюстей.
Соответственно нарушению развития скелета
челюстей изменяется функция мышц, снижа¬
ется выносливость пародонта к нагрузке. По¬
теря передних зубов отражается на речи: она
становится невнятной, слюна всегда обильно
выделяется у детей, выплевывается во время
разговора.Теперь установлено, что во всех случаях
возможной деформации челюстей необходимо
профилактическое протезирование. Оно долж¬
но применяться при кариозном поражении
твердых тканей зубов, если пломбированием
не удается сохранить коронку на длительный
срок; после травмы зубов, если коронку не
удается восстановить пломбированием; припервичной адентии; при вторичной адентии;
после воспалительных процессов, если имеет¬
ся потеря зубов и тканей челюсти.Протезирование имеет целыо нормализо¬
вать рост и развитие челюстей, развитие и
прорезывание зубов, восстановить жевание,
речь и дыхание.Протезы, применяемые в период роста и
развития челюстей, не должны препятствовать
последнему.Рекомендуются следующие конструкции
протезов: вкладки, одиночные коронки и съем¬
ные протезы. Несъемные протезы и штифто¬
вые зубы можно применять в тех участках че¬
люстей, где рост закончен.Съемные протезы следует корригировать со¬
ответственно росту челюстей. Примерные сроки
по Ильиной-Маркосян: до И лет через 8—10 месяцев; от 11 до 15 лет через 1 —1,5 года;
от 15 до 18 лет через 1,5—2 года.ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ
И ВТОРИЧНОЙ ЧАСТИЧНОЙ АДЕНТИИПервичная адентия ведет к недоразвитию
челюсти. При первичной адентии в постоян¬
ном прикусе, как правило, задерживаются мо¬
лочные зубы, корни которых не рассасывают¬
ся. Такие молочные зубы удалению не подле¬
жат. При первичной адентии молочного при¬
куса возможно, начиная с 3—4-летнего воз¬
раста, применение съемных протезов, к кото¬
рым дети хорошо и быстро привыкают. Приполной врожденной адентии следует приме¬
нять зубные протезы, начиная с 3—4-летнего
возраста. Неприятным осложнением при этом
может явиться задержка в развитии челю¬
стей, что обусловлено формой протезов.Зубные протезы при врожденной частич¬
ной и полной адентии изготавливают по об¬
щепринятой методике.
имптоматика
основных форм
аномалий сменного
и постоянного прикуса,
методы лечения
и протезирования
ЧРЕЗМЕРНОЕ РАЗВИТИЕ ОБЕИХ ЧЁЛЮСТЕЙФациально-оральные симптомыЧрезмерное развитие обеих челюстей ха¬
рактеризуется значительной развитостью ниж¬
него отдела лица, хорошим развитием мышеч¬
ной системы (рис. 374). Мягкие ткани приро-
товой области массивны, красная кайма губ
значительно выражена, и губы выступают
вперед. Тело как верхней, так и нижней челю¬
сти имеет большие размеры. При сопостав¬
лении нижнего и верхнего отдела лица созда¬
ется впечатление западания верхнего отдела
лица (носа, скуловых дуг и орбит). Чрез¬
мерное развитие челюстей может быть общим
или относиться к различным отделам — фрон¬
тальному, боковому.Зубы в одних случаях располагаются по
правильной дуге, между зубами имеются
тремы, в силу чего создается впечатление,
что размеры зубов малы и не соответствуют
размерам альвеолярных отростков, в других
случаях зубы плотно прилегают друг к дру¬
гу, они велики по размерам и как бы не гар¬
монируют с общими размерами лица. Зубные
ряды чаще расширены, но могут быть и суже¬
ны. Альвеолярные отростки челюстей направ¬
лены кпереди, соответственно чему распола¬
гаются и зубы. Может иметь место чрезмер¬
ный вертикальный рост альвеолярного отро¬
стка. Чрезмерный рост обеих челюстей может
иметь место при различных видах прикуса
(рис. 376, 377, 378, 379).Обычно антропометрические исследования
полностью подтверждают клиническую диаг¬
ностику чрезмерного развития обеих челю¬
стей. Премолярный и молярный индекс по
Пону и диаграмма Хаулея-Гербста показыва¬
ют, что зубная дуга в области жевательных
зубов расширена, реже сужена. Во фронталь¬
ном участке сильно увеличена.Телерентгенограмма. Мягкие ткани, по¬
крывающие нижний отдел лица, утолщены
(губы, подбородок).Апикальный базис верхней и нижней челю¬
стей по отношению к черепу расположен ме¬
диально. Длина тела верхней и нижней че¬
люстей варьирует — чаще больше нормы. От¬
мечается вестибулярный наклон резцов обеих
челюстей. Франкфуртско-мандибулярный и
мандибулярные углы чаще увеличены или
в пределах нормы.Пример телерентгенограммы чрезмерного
роста обеих челюстей (рис. 375).Краниометрия1. Лицевой угол DOWNS’a = 85°, норма.2. Угол SNA = 92°, увеличен.3. Угол' SNB = 88°, увеличен.4. Разница углов SNA и SNB = 4°, увели¬
чен.Гнатометрия1. Франкфуртско-мандибулярный угол =
= 28°, норма.2. Нижне-челюстной угол = 122°, в преде¬
лах нормы.3. Наклон .верхне-челюстного резца =
= 110°, норма.4. Наклон нижнего резца = 90°, норма.5. Межрезцовый угол = 120°, уменьшен.Линейные измерения1. Расстояние SN = 78 мм.2. Длина тела нижней челюсти = 82 мм.(N = SN-{-3 = 81 мм) в пределах нормы.3. Длина ветви нижней челюсти = 66 мм
(N=5/7 тела = 58 мм).4. Длина тела верхней челюсти = 56 мм
(N=2/3 тела н/ч = 54 мм).Увеличение незначительно на 2 мм.Заключение1. Утолщены мягкие ткани приротовой
области (верхняя и нижняя губа).Верхняя челюсть расположена по отноше¬
нию к черепу кпереди.Угол SNA = 92°, длина челюсти увеличена
незначительно (на 2 мм).В верхней челюсти резец слегка наклонен
вестибулярно. Нижняя челюсть — передняя
граница зубного ряда сдвинута вперед, ниж¬
ний резец наклонен правильно (90°), подбо¬
родок располагается правильно. Длина ниж¬
ней челюсти в пределах нормы, а ветвь уве¬
личена на 8 мм. Межрезцовый угол уменьшен
(120°).Из-за вестибулярного наклона резцов
верхней челюсти и нижней челюсти нижне-че¬
люстной угол в пределах нормы.Франкфуртско-мандибулярный угол нор¬
ма (28°).—178 —
Функциональные нарушенияПри чрезмерном развитии обеих челюстей
функциональные нарушения обычно мало вы¬
ражены. В случаях наличия трем между зу¬
бами отмечается нечеткость формирования
языко-зубных звуков («т», «д», «з», «л», «н»,
«ц»), часто наблюдается шепелявость. Нали¬
чие трем между зубами у взрослого может
вести к возникновению хронических гингиви¬
тов, что обусловлено постоянным травмиро¬
ванием десневого края пищевым комком, Та¬Рис. 374. Профиль лица при
чрезмерном развитии обеих
челюстейРис. 375. Утолщены мягкие ткани приротовой об¬
ласти. Верхняя челюсть расположена впереди по
отношению к черепу. Передняя граница зубного
ряда нижней челюсти сдвинута впередкие состояния именуют прямым травматиче¬
ским узлом.Этиология. Причина чрезмерного роста
обеих челюстей пли гигантизма зубов неясна.
Некоторые авторы объясняют возникновение
этих процессов эндокринными нарушениями.
Чрезмерный рост челюстей может быть так¬
же обусловлен нарушением носового дыхания
и макроглоссией.Рис. 376. Модели челюсти:
а — верхняя челюсть; б — нижняя челюсть179 —
Рис. 377. Фронтальный участок зубных рядов при цен¬тральной ОККЛЮЗИИРис. 379. Левая сторона зубных рядов при центральной
окклюзии
ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЧРЕЗМЕРНОМ РОСТЕ ОБЕИХ ЧЕЛЮСТЕЙУстранение причин, вызвавших чрезмерное
развитие челюстей, обычно к замедлению ро¬
ста челюстей не ведет. При наличии трем
между зубами хорошие результаты достига¬
ются наложением скользящих ортодонтиче-
ских дуг (рис. 380). Лечение проводится по¬
следовательно. Вначале скользящую дугу
устанавливают на зубной ряд нижней челю¬
сти, после сокращения зубной дуги нижней
челюсти — на зубной ряд верхней челюсти.После прорезывания всех зубов на обеих
челюстях для сокращения зубных дуг иногда
производят симметричное удаление первых
премоляров с последующим уменьшением зуб¬
ного ряда скользящей дугой.\ /Рис. 380. Сокращение зубных рядов скользящей дугой
при наличии тремЧРЕЗМЕРНОЕ РАЗВИТИЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Фациалыю-оральные симптомыОсновным признаком чрезмерного разви¬
тия верхней челюсти является выступание ее
вперед по отношению к нормально развитой
нижней челюсти.При внешнем осмотре (рис. 381) отмечает¬
ся наклон и выстояние вперед фронтальных
зубов верхней челюсти. При центральной
окклюзии фронтальные зубы верхней челюсти
лежат на нижней губе, губа верхняя пред¬
ставляется укороченной, губы не смыка¬
ются, в силу чего ротовая щель постоянно
зияет, нижняя губа располагается в проме¬
жутке между верхними и нижними резцами;
носо-губные складки сглажены; гармония про¬
филя лица нарушена, зубы выстоят вперед.Чрезмерное развитие может иметь вся
челюсть или только фронтальный ее участок.
При чрезмерном развитии всей чейюсти отме¬
чается сдвиг вперед всего зубного ряда при
сохранении плотного контакта между зубами
или между зубами образуются тремы. При
образовании между зубами трем создается
впечатление, что имеется несоответствие меж¬
ду величиной зубов и величиной альвеоляр¬
ного отростка. При усиленном росте челюсти
только во фронтальном участке жевательные
зубы сохраняют свое нормальное расположе¬ние; смещаются и наклоняются вперед только
резцы и клыки, причем между фронтальными
зубами имеются трехмы.При изучении соотношения челюстей в
центральной окклюзии (рис. 382, 383, 384,
385) отмечается следующее:1. Зубной ряд верхней челюсти выступает
вперед по отношению к зубному ряду нижней
челюсти.2. Первые моляры верхней челюсти стоят
впереди первых моляров нижней челюсти,
между ними бугорковое соотношение. Соот¬
ветственно смещению первых моляров пере¬
мещаются все жевательные зубы, образуя бу¬
горковое соотношение.3. Между фронтальными зубами нижней
и верхней челюстей часто отсутствует режуще¬
бугорковый контакт или же режущий край
фронтальных зубов нижней челюсти упирает¬
ся в пришеечную часть зубов-антагонисгов.
При контакте режущих поверхностей фрон¬
тальных зубов челюсти с нёбом они распола¬
гаются соответственно вогнутости нёба и обыч¬
но выше уровня стояния жевательных зубов.
Фациально-оральные признаки обычно под¬
тверждаются антропометрическими исследова¬
ниями.12*181
Рис. 381. Профиль при чрезмерном
развитии верхней челюстиРис. 383. Фронтальный участок зубных рядов при цен¬тральной окклюзииРис. 382. Правая сторона зубных рядов при централь¬
ной окклюзииРис. 384. Левая сторона зубных рядов при центральной
окклюзии
По премолярному и молярному индексу
(Пон) и по диаграмме Хаулея-Гербста уста¬
навливается, что ширина зубной дуги в об¬
ласти премоляров и моляров в пределах сред¬
них цифр чаще уменьшена (сужение) и реже
увеличина (расширение). По краниометриче¬
ским исследованиям (по Симону) определяет¬
ся протракция фронтального отрезка верхней
челюсти.Телерентгенограмма верхней челюсти при
чрезмерном росте характерна, а именно: рас¬
положена по отношению к черепу медиально,
длина тела увеличена. Резцы верхней челю¬
сти наклонены вестибулярно.Нижняя челюсть по отношению к черепу
расположена правильно. Длина тела и ветви
варьируют. Франкфуртско-мандибулярный и
мандибулярный углы в пределах нормы или
несколько увеличены.Пример. Телерентгенограмма при чрез¬
мерном развитии верхней челюсти (рис. 386).Рис. 386. Телерентгенограмма чрезмерного роста верх¬
ней челюстиКраниометрия1. Лицевой угол DOWNS’a = 85°, умень¬
шен.2. Угол SNA = 82°, норма.3. Угол SNB = 77°, уменьшен.4. Разница углов SNA и SiNB = 5°, небла¬
гоприятная.Гнатометрия1. Франкфуртско-мандибулярный угол
= 29°.2. Нижне-челюстной угол = 126°, норма.3. Наклон резца верхней челюсти = 120°,
увеличен.4. Наклон резца нижней челюсти = 96°,
увеличен.5. Межрезцовый угол = 115°, уменьшен.Линейные измерения1. Расстояние SN = 67 мм.2. Длина тела нижней челюсти = 79 мм
(N = SN+3 = 67 + 3=70) увеличение на 9 мм.3. Длина ветви нижней челюсти = 53 мм
(N = 5/7 тела нижней челюсти = 50), увеличена
на 3 мм.4. Длина тела верхней челюсти=51 мм
(N = 2/3 тела верхней челюсти = 47), увеличена
на 4 мм.ЗаключениеВерхняя челюсть по отношению к черепу
расположена нормально (82°), длина ее уве¬
личена. Резцы расположены с вестибулярным
наклоном. Нижняя челюсть ■— подбородок
смещен кзади, передняя граница зубного ряда
смещена назад.Длина тела нижней челюсти увеличена на
9 мм, ветви увеличены на 3 мм.Франкфуртско-мандибулярный угол, ниж¬
не-челюстной угол в пределах нормы, нижние
резцы наклонены вестибулярно.Функциональные нарушенияПри чрезмерном развитии верхней челю¬
сти слабо развита круговая мышца рта. Сме¬
щение вперед фронтальных зубов верхней
челюсти нарушает смыкание губ, в результате
чего рот постоянно открыт (дыхание ротовое).
Затрудненное смыкание губ нарушает обра¬
зование губных звуков: «п», «б», «м». Расши¬
рение собственно полости рта за счет смеще¬ния фронтальных зубов кпереди ведет к мак-
роглоссии.При чрезмерном развитии верхней челюсти
часто выпадает акт откусывания пищи, за¬
трудняется пережевывание пищи в связи с
уменьшением соприкасающихся жевательных
поверхностей и нарушением контактных фис-
сурно-бугорковых соотношений зубов.
ЭтиологияПричины чрезмерного развития верхней
челюсти не выяснены. Можно полагать, что
оно является следствием нарушения функцио¬
нальных взаимоотношений между антагони-
рующими группами мышц языка и мышц при-
ротовой области. Последнее состоит в сило¬
вом превосходстве мышц языка. Давлением
языка зубы верхней челюсти перемещаются
вперед. Силовое превосходство мышц языка
является следствием ротового дыхания, воз¬
никающего в связи с затрудненным носовым
дыханием.Смещению фронтальных зубов верхней
челюсти способствует кариозное разрушениеили ранее удаление .вторых .молочных моля¬
ров, в результате чего первые постоянные мо¬
ляры, прорезываясь, устанавливаются впере¬
ди своего места; соответственно устанавли¬
ваются и другие жевательные зубы.При сжатии верхней челюсти с боков
обычно имеет место смещение фронтальной
части зубного ряда вперед. Зубы тесно сопри¬
касаются др<уг с другом. Чрезмерное развитие
только фронтального участка верхней челю¬
сти чаще всего является следствием закусы¬
вания или сосания нижней губы, или сосания
пальцев (дурные привычки).ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ПРИ ЧРЕЗМЕРНОМ РАЗВИТИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
В СМЕННОМ И СФОРМИРОВАННОМ ПРИКУСЕЧрезмерное развитие верхней челюсти мо¬
жет быть в разных плоскостях (горизонталь¬
но и вертикально), обнаруживается в различ¬
ном возрасте и может иметь различную сте¬
пень выраженности. Поэтому план лечения
составляется соответственно индивидуальным
особенностям проявления аномалии.Лечение аномалий проводится физически¬
ми, аппаратурными, хирургическими и комби-н и р о в а н н ы м и (а п п а р а турн о -х и ру р ги чес ки м)
методами. Физические методы наиболее
эффективны в период молочного и сменного
прикуса.Лечение при чрезмерном развитии верхней
челюсти в молочном прикусе описано на
стр. 143.В сменном прикусе применяют аппаратур¬
ное лечение.АППАРАТУРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЧРЕЗМЕРНОМ РОСТЕ
ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИПри чрезмерном росте верхней челюсти
применима любая аппаратура, сдерживаю¬
щая его, к примеру, при наличии трем накла¬
дывают скользящую дугу или косо установ¬
ленную межчелюстную резиновую тягу
(рис. 387). На оба зубных ряда устанавлива¬
ют ортодонтические дуги с крючками для на¬
ложения тяги. На верхней челюсти дуга сколь¬
зящая. Зубы нижней челюсти скрепляют с
дугой лигатурами.При чрезмерном вертикальном росте осо¬
бенно альвеолярного отростка накладывают
закусочную пластинку с перекидными петля¬ми на зубы, расположенные в участке чрез¬
мерного роста челюсти (рис. 388). В этом
случае нагрузка базиса аппарата через фрон¬
тальные зубы верхней челюсти фронтальны¬
ми зубами нижней челюсти поведет к пере¬
стройке чрезмерно развитого альвеолярного
отростка в вертикальной плоскости.При преимущественно горизонтальном
чрезмерном росте верхней челюсти с успехом
можно применить аппарат Люри или зубо¬
десневую шину с вестибулярными пружи¬
нами.—184 —
Рис. 387. Косо установленная межчелюстная тяга
на ортодонтических дугахРис. 388. Накусочная пластинка с перекидными
крючкамиПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО
И ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЧРЕЗМЕРНОГО РОСТА
ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В СФОРМИРОВАННОМ ПРИКУСЕЛечение чрезмерного развития верхней
челюсти <в период сформированного прикуса
(возраст после 14—15 лет) только ортодон-
тическими аппаратами малоэффективно, т. к.
к этому возрасту кость челюсти имеет почти
законченную функционально ориентирован¬
ную структуру, перестроить которую весьма
трудно. Поэтому часто возникают рецидивы.
Если лечение проводят комплексно (ортодон-
тически и хирургически), рецидивы не возни¬
кают. Часто прибегают к удалению премоля¬
ров с последующим наложением скользящей
дуги (рис. 389).В тех же целях оперативным путем обра¬
зуют борозду в кортикальном слое наружной
компактной пластинки, несколько выше вер¬
хушек корней зубов (рис. 390), и такую же
борозду с оральной стороны на нёбных от¬
ростках, соответственно расположению груп¬
пы фронтальных зубов (рис. 391, 392). Длялучшего эффекта удаляют первые премоля¬
ры. При этом создаются хорошие условия
для дистального наклона фронтального от¬
ростка челюсти скользящей дугой.Костные рубцы, образующиеся «а месте
борозд, предупреждают (возникновение реци¬
дивов.Более щадящим вмешательством для
уменьшения размеров альвеолярного отрост¬
ка и зубной дуги является удаление некото¬
рых зубов с клиновидным иссечением лунок
и -поел еду ю щи м аш п а р а тн ы м п е р е м е щен и ем
фронтальных зубов верхней челюсти. Обычно
производят удаление первых премоляров.Некоторые авторы для сокращения зубных
рядов предлагают удалять малые резцы верх¬
ней челюсти. Быстрый оральный наклон
фронтальных зубов скользящей дугой можно
получить иссечением лунок с оральной сто¬
роны фронтальных зубов (рис. 393).— 185 —
Рис. 389. Лечение чрезмерного роста верхней челюсти удалением премоляров:а -до удаления премоляров; б — после удаления премоляров и лечения скользящейдугойРис. 390. Метод ослабления кортикальной вестибуляр¬
ной пластинки верхней челюстиРис. 391. Удаление премоляров и иссечение кости в нёб¬
ных отросткахРис. 392. Глубина борозды при иссечении кости— 186 —
Рис. 393. Иссечение лунок с оральной стороны при лечении чрезмерного роста верхнейчелюсти:а — лоскут отброшен; б — схема перемещения зубовЧРЕЗМЕРНЫЙ РОСТ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИФациально-оральные симптомыОановным признаком чрезмерного разви¬
тия нижней челюсти является выступание ее
вперед по отношению к нормально развитой
верхней челюсти.При внешнем осмотре отмечается наруше¬
ние гармонии профиля лица; подбородок и
нижняя губа значительно выдаются вперед
(рис. 394). При этом верхняя губа как бы
западает: если бы верхняя губа установилась
соответственно нижней губе, образовалось бы
общее выступание губ вперед.При исследовании соотношения зубных
рядов определяется выступание вперед зуб¬
ного ряда нижней челюсти. Фронтальные зу¬
бы нижней челюсти перекрывают фронталь¬
ные зубы верхней челюсти. При небольшой
разнице в размерах челюстей между фрон¬
тальными зубами сохраняется режущебугор¬
ковый контакт, причем зубы верхней челюсти
упираются режущим краем в бугры фронталь¬
ных зубов нижней челюсти.При значительной разнице в’ размерах че¬
люстей между резцами окклюзионного кон¬
такта не имеется.Зубной ряд нижней челюсти смещен впе¬
ред, вследствие чего между антагонирующи-
ми зубами устанавливается бугорковый кон¬
такт (рис. 395).При чрезмерном развитии нижней челюсти
может возникнуть глубокое резцовое пере¬
крытие, высокое стояние резцов по сравнениюс жевательными зубами, дистальный наклон
резцов, оральный наклон жевательных зубов,
боковая компрессия зубного ряда и др.При чрезмерном развитии нижней че¬
люсти, особенно при глубоком резцовом пере¬
крытии, типично изменяется угол нижней
челюсти: он становится более тупым.Фациально-оральные симптомы чрезмер¬
ного роста нижней челюсти подтверждаются
антропометрическими исследованиями. Пре¬
молярный и молярный индекс по Пону в
пределах средних величин.Исследования по Хаулею-Гербсту показы¬
вают удлинение зубного ряда.По Симону определяется протракция ниж¬
ней челюсти.Телерентгенограмма при чрезмерном росте
нижней челюсти характерна. Отмечается вы¬
ступание вперед подбородка. Нижняя челюсть
по отношению к черепу расположена медиаль¬
но. Длина ветви несколько увеличена, хотя
может быть и нормально развита. Франкфурт¬
ско-мандибулярный и мандибурярный углы
увеличены.Положение верхней челюсти но отноше¬
нию к черепу правильное, компенсаторно она
может быть несколько смещена медиально.
Длина тела ее нормально или компенсаторно
несколько увеличена за счет вестибулярного
наклона резцов.-187-
Рис. 394. Профиль лица при чрезмерном
росте нижней челюстиРис. 395. Модели челюстей — в профиль при чрезмер¬
ном росте нижней челюстиПримерная телерентгенограмма чрезмерного
развития нижней челюсти (рис. 396)Краниометрия1. Лицевой угол DOWNS’a = 87°, увеличен.2. Угол SNA = 85?, норма.3. Угол SNB = 92°, увеличен.4. Разница SNA и SNB = 7°.Гнатометрия1. Франкфуртско-ман¬
дибулярный угол = 19°, увеличен.2. Нижнечелюстной угол =134°, увеличен.3. Наклон резца верх¬
ней челюсти = 116°, норма.4. Наклон резца нижнейчелюсти =78°, уменьшен.5. Межрезцовый угол =148°, увеличен.Линейные измерения1. Расстояиние SN = 70 мм2. Длина тела нижнейчелюсти = 78 мм(N=SN+3 = 73), уве¬
личена на 5 мм3. Длина ветви нижней
челюсти = 55 мм
(N = 5/7 тела=52),увеличена на 3 мм4. Длина тела верхнейчелюсти = 49 мм(N = 2/3 тела <н/ч==48,7), норма.ЗаключениеВерхняя челюсть. Длина тела верхней че¬
люсти в пределах нормы, центральный резец
слегка наклонен вестибулярно.Нижняя челюсть. Подбородок выдвинут
вперед, передняя граница зубного ряда так¬
же смещена кпереди.Длина тела нижией челюсти увеличена
на 5 мм, ветви на 3 мм. Нижний резец накло¬
нен лингвальпо. Увеличен нижнечелюстной
угол (134°).Центральный резец сильно наклонен
язычно.Рис. 396. Верхняя челюсть расположена правильно по
отношению к черепу. Подбородок и передняя граница
зубного ряда нижней челюсти выдвинута вперед—188 —
Функциональные нарушенияПри незначительной разнице в размерах
челюстей выраженных функциональных нару¬
шений не имеется. В случаях отсутствия
окклюзионного контакта между резцами отку¬
сывание пищи становится невозможным.
В связи со сдвигом вперед всего зубного ря¬да нижней челюсти и нарушением соотноше¬
ний моляров уменьшается общая жеватель¬
ная площадь. Возникающее бугорковое смы¬
кание между жевательными зубами затруд¬
няет разжевывание пищи.ЭтиологияЧрезмерный рост ниж>ней челюсти может
возникать от различных причин. Главное
значение имеет патологическое состояние в
глотке, нарушающее дыхание. В этих случаях
для облегчения дыхания ребенок инстинктив¬
но выдвигает вперед нижнюю челюсть и язык
и постоянно удерживает их в этом положе¬
нии. При постоянном смещении вперед ниж¬
ней челюсти и языка перестраивается жева¬
тельная мускулатура и челюстно-височный
сустав, гипертрофируются мышцы языка
(макроглоссия). Эта перестройка закрепляет
смещенное положение нижней челюсти иобусловливает ее усиленное развитие. К та¬
кому же смещению вперед нижней челюсти
приводит спазмофилия. Смещенное вперед
положение челюсти часто является след¬
ствием задержки физиологического стирания
твердых тканей молочных клыков и значи¬
тельного стирания бугров моляров. При зна¬
чительном стирании бугров нижняя челюсть
легко продвигается вперед, а вершины клы¬
ков препятствуют смещению нижней челюсти
в положение центральной окклюзии, «способ¬
ствуя этим ее чрезмерному росту.ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ АППАРАТУРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ЧРЕЗМЕРНОГО РОСТА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
В СМЕННОМ И СФОРМИРОВАННОМ ПРИКУСЕЛечение можно провести любой аппарату¬
рой, сдерживающей рост нижней челюсти,
например, наружной повязкой с подбородоч¬
ной пращой (рис. 397). Типичным внутриро-
товым аппаратом для лечения чрезмерного
раззития нижней челюсти является ортодон¬
тическая дуга с межчелюстной косой тягой
(рис. 398).При наличии глубокого резцового пере¬
крытия указанные дуги укрепляются не на
опорных кольцах, а на коронках, разобщаю¬
щих зубные ряды. В этом случае одновре¬
менно с дистальным перемещением нижней
челюсти исправляются и глубина резцового
перекрытия. Лечение можно провести моно¬
блоком по Шварцу или аппаратом Френкеля
(см. рисунок 329).При сформировавшемся прикусе после
прорезывания всех зубов, что соответствует
возрасту 14 лет и более, указанный метод ле¬
чения эффекта не дает, особенно в тех слу¬
чаях, если между зубами нет трем. Лечение
аномалии возможно только хирургическим
путем — укорочением челюсти.Хирургическое лечение предпринимают в
том случае, если чрезмерное развитие челю¬
сти привело к значительному нарушению акта
жевания и речи, лицо внешне приняло урод¬
ливую форму. Последнее обычно является
основной причиной настойчивого требования
больных оперироваться.Во всех случаях принятия решения о хи¬
рургическом исправлении размеров нижней
челюсти следует предварительно провести
операцию на гипсовых моделях с целью изу¬
чить те новые соотношения между зубными
рядами, которые будут созданы перемеще¬
нием нижней челюсти. Следует учитывать
глубину резцового перекрытия и величину
нижнего отдела лица. При наличии глубокого
резцового перекрытия и значительных разме¬
ров нижнего отдела лица операция противо¬
показана, так как перемещение нижней че¬
люсти кзади и установление фронтальных зу¬
бов в контакт обычно ведут к увеличению
нижнего отдела лица, что создает новую дис¬
пропорцию в строении лица.— 189 —
Рис. 397. Подбородочная праща и Рис. 398. Ортодонтические дуги с межчелюстной косой тягойрезиновая тяга для сдерживания
роста нижней челюстиХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПРИ ЧРЕЗМЕРНОМ РОСТЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИВ случае чрезмерного роста нижней че¬
люсти ее альвеолярный край стоит впереди
альвеолярного края верхней челюсти. Окклю¬
зионного контакта между фронтальными и
частью жевательных зубов не имеется.Задача заключается в том, чтобы -создать
наибольшее количество контактирующих зу¬
бов.Обычно это достигается хирургическими,
ортодонтическими и ортопедическими метода¬
ми лечения: 1) двустороннее удаление ряда
зубов; 2) уменьшение челюсти в размере.Первое, показано при чрезмерном росте
альвеолярного отростка; второе, если чрезмер¬
ный рост обусловлен ростом альвеолярного
отростка и тела челюсти.Допустимы следующие операции:а) удаление некоторых зубов и последую¬
щее ортодонтическое лечение;б) двусторонняя резекция тела челюсти;в) двустороннее рассечение ветвей челю¬
сти и дистальное смещение ее тела.Удаление зубов в целях уменьшения
альвеолярного отростка и зубной дугиПри удалении отдельных зубов в случаях
чрезмерного роста альвеолярного отростка
основная роль в уменьшении его принадле¬
жит ортодонтическому лечению. До удаления
зубов заготавливают ортодонтический аппа¬
рат, который состоит из опорных коронок на— 6 | 6 зубы с трубками, расположенными с
вестибулярной стороны, и скользящей дуги
с крючками в области клыков. Между труб¬
ками и крючками устанавливают резиновуютягу. На опорных коронках следует поднять
прикус настолько, чтобы резцовое перекрытие
не мешало смещению фронтальных зубов
нижней челюсти орально в положение орто-
гнатического прикуса. Зубы, обычно первые
премоляры, с обеих сторон удаляют ib один
и тот же день при двустороннем проводнико¬
вом обезболивании. После удаления зубов
накладывают 'скользящую дугу.—190 —
Двусторонняя резекция тела челюстиВначале операцию следует провести па
гипсовой модели, для этого с обеих челюстей
снимают слепки, заготавливают по ним моде¬
ли, гипсуют их в артикулятор .и поочередно,
сначала справа, а затем слева или наоборот,
производят рассечение модели — иссекают
куски гипса необходимого размера и переме¬
щают фронтальный отрезок модели челюсти
кзади до установления его в положение орто-
гнат.ического прикуса. Этой предварительной
операцией устанавливают необходимую вели¬
чину резецируемых кусков челюсти справа и
слева и определяют характер смыкания зуб¬
ных рядов, получаемых после операции.По полученному стоянию фрагментов че¬
люсти гипсовой модели нужно изготовить
шинирующий аппарат.Изготовление шинирующего аппарата: с
модели снимают слепок и на зубы каждого
фрагмента ныштамповьивают каппу. Готовые
каппы устанавливают на модель и каппы сое¬
диняют двумя круглыми или одной квадрат¬
ной трубкой, для трубок заготавливают штиф¬
ты, затем трубки разрезают на месте соеди¬
нения капп.После операции каппы устанавливают на
зубы и укрепляют их цементом.Операция — двусторонняя остеотомия тела челюсти (рис. 399)Под двусторонней мандибулярной и ин-
фильтрационной анастезией удаляют зубы —
первые премоляры (и, если нужно, клыки),
затем под инфильтрационной анастезией по¬
очередно с каждой стороны разрезом до
кости по нижнему краю челюсти отодвигают
мягкие ткани, обнажают кость и подводят
под челюсть пилу, распиливают челюсть и
иссекают кусок ее по величине, ранее установ¬(ГРис. 399. Двусторонняяленной при операции на модели. Удалив часть
челюсти с одной стороны, то же делают на
другой стороне челюсти. Закончив иссечение
костной ткани, фрагменты челюсти соеди¬
няют шиной. В первом периоде шину усили¬
вают наложением подбородочной пращи на
мягкой головной шапочке.Операции укорочения тела челюсти обычно
ведут к перерезке сосудисто-нервного пучка.$— 191 —
Операции на ветви и в области углов челюсти
(рис. 400, 401, 402)Эти операции сохраняют сосудисто-нерв¬
ный пучок нижней челюсти. Операция состоит
в горизонтальной остеотомии ветви и смеще¬
нии челюсти кзади. I способ Лимберга состо¬
ит в иссечении куска челюсти в виде треуголь¬ника в области угла челюсти, II способ Кур¬
ляндского — это горизонтальное рассечение
ветви. При поименованных операциях челю¬
сти — верхнюю и нижнюю соединяют шинами
с межчелюстной тягой.Рис. 400. Двусторонняя остеотомия ветви нижней челюсти:
а— образование канала в мягких тканях для введения пилы; б — рассечение ветви
челюсти; в — состояние прикуса после смещения нижней челюсти кзади—192 —
Рис. 402. Двусторонняя остеотомия в об¬
ласти углов челюстиНЕДОРАЗВИТИЕ ОБЕИХ ЧЕЛЮСТЕЙ
Фациальные и оральные симптомыНедоразвитие челюстей может быть от не¬
значительного до резко выраженного. При
незначительном недоразвитии имеют место
небольшие изменения в зубных рядах, особых
отклонений в пропорциональных соотноше¬
ниях лица не отмечается. В тяжелых случаях
при внешнем осмотре определяется уменьше¬
ние размеров нижнего отдела лица в верти¬
кальной и горизонтальной плоскостях. При
осмотре лица в профиль отмечается, что ниж¬
ний отдел лица не только уменьшен, но и
как бы сдвинут кзади — западает. В резуль¬
тате этого создается определенный тип лица,
при котором резко выступают вперед нос и
скуловые дуги. При смыкании зубных рядов
мягкие ткани щек и приротовой области вы¬
пячиваются, нос приближается к подбород¬
ку, резко выражены носо-губные складки и
подбородочная ямка, что особенно заметно
у взрослого (рис. 402, 403).При недоразвитии обеих челюстей отсут¬
ствует место для расположения всех зубов
по правильной зубной дуге. Фронтальные зу¬
бы нагромождаются друг на друга или неко¬
торые из них располагаются вне зубной
дуги — орально или вестибулярно. Вне зуб¬
ной дуги располагается и часть жевательных
зубов (рис. 404, 405, 406, 407). При недораз¬
витии обеих челюстей часто наблюдается ре¬
тенция отдельных зубов или частичная аден-
тия. При частичной адентии зубы могут уста¬
навливаться по правильной зубной дуге без
промежутков. Зубы могут быть повернуты
вокруг вертикальной оси.При осмотре зубных рядов определяется
деформация зубной дуги, различный уровеньстояния прорезавшихся зубов, атипичное рас¬
положение зубов и наклон их. Часто наблю¬
дается боковая компрессия зубных дуг.Соотношение зубных рядов может быть
различным в различных участках: ортогнати-
ческим, прогнатическим или прогеническим.
Часто отсутствует контакт между резцами
или наблюдается глубокое резцовое перекры¬
тие. Соотношения отдельных антагонирующих
зубов бывают самыми различными; правиль¬
ные бугорковые или по типу прямого прикуса.
Зубы, расположенные вне зубного ряда,
окклюзионного контакта с антагонистами не
имеют.Фациально-оральные симптомы недоразви¬
тия обеих челюстей подтверждаются антро¬
пометрическими исследованиями.Исследования Хаулея-Гербста чаще всего
дают четкую характеристику сужения зубно¬
го ряда в целом или отдельных его участков.Исследования по Пону соответствуют дан¬
ным диаграмме Хаулея-Гербста.Исследования по Симону не применимы в
случаях вестибулярного положения клыков
челюстей. При правильном положении клыков
отмечается по отношению к фронтальной
плоскости — сдвиг назад, по отношению к
сагиттальной плоскости — сужение.Телерентгенограмма недоразвития обеих
челюстей. Дистальное или нормальное поло¬
жение обеих челюстей по отношению к че¬
репу. Длина челюстей уменьшена. Централь¬
ные резцы имеют орально-вестибулярный
наклон. Франкфуртско-мандибулярный и ман¬
дибулярные углы могут быть нормальными
или увеличенными.13-4263—193 —
Рис. 403. Профиль лица
при недоразвитии обеих
челюстейРис. 406. Левая сторона зубных рядов при центральной
окклюзииРис. '404. Правая сторона зубных рядов при централь¬
ной окклюзииРис. 405. Фронтальный участок зубных рядов при цен¬
тральной окклюзииРис. 407. Модели челюстей:
верхняя челюсть; нижняя челюсть—194 —
Пример телерентгенограммы недоразвития
обеих челюстей (рис. 408)Краниометрия1. Лицевой уголDOWNS’a = 82°, уменьшен.2. Угол SNA = 82°, норма.3. Угол SNB = 76° уменьшен.4. Разница углов SNAи SNB = 6°Гнатометрия1. Франкфуртско-ман¬
дибулярный угол = 34°, увеличен.2. Нижнечелюстной угол = 128°, норма.3. Наклон резца верхнейчелюсти = 92°, уменьшен.4. Наклон резца нижнейчелюсти = 90°, норма.5. Межрезцовый угол = 149°, увеличен.Линейные измерения1. Расстояние SN = 69 мм2. Длина тела нижней
челюсти = 63 мм(N = 69+3 = 72 мм), т. е.
уменьшена на 9 мм.3. Длина ветви нижней
челюсти = 58 мм(N = 5/7 тела = 51,4 мм),
т. е. увеличена на 7 мм.4. Длина тела верхнейчелюсти = 49—50 мм(N = 2/;* тела нижней че¬
люсти = 48 мм) в пределах нормы.ЗаключениеВерхняя челюсть расположена по отноше¬
нию к черепу правильно, длина ее в преде¬
лах нормы. Резец верхней челюсти наклонен
орально.Нижняя челюсть расположена по отноше¬
нию к черепу дистально, подбородок сдвинут
назад (82°). Длина тела корпуса уменьшена
на 9 мм, ветви увеличены на 7 мм. Франкфурт¬
ско-мандибулярный угол увеличен (34°),
остальные углы в пределах нормы.Рис. 408. Верхняя челюсть расположена правильно, под¬
бородок смещен назад, длина тела челюсти уменьшена,
ветви увеличены, франкфуртский мандибулярный угол
увеличенг-195 —
Функциональные нарушенияПри мало выраженной аномалии функ¬
циональных нарушений не . отмечается. Глав¬
ным обстоятельством, заставляющим больных
обращаться за специальной помощью в этих
случаях, является атипичное расположениефронтальных зубов на верхней или нижней
челюстях. В выраженных случаях, особенно
при отсутствии контакта между резцами, хмо-
жет иметь место нарушение речи и выпадение
акта откусывания пищи.ЭтиологияНедоразвитие обеих челюстей может воз¬
никнуть вследствие различных причин. Глаз¬
ными причинами обычно являются состояния,
ослабляющие развитие организма в целом:
рахит, детские инфекционные заболевания,нарушения обмена веществ, диспепсии. К не¬
доразвитию обеих челюстей, как правило, ве¬
дет адентия, преждевременное удаление мо¬
лочных или удаление постоянных зубов.ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕДОРАЗВИТИЯ ОБЕИХ ЧЕЛЮСТЕЙЛечение недоразвития обеих челюстей до¬
стигается различными расширяющими аппа¬
ратами. Выбор конструкции аппарата зависит
от особенностей аномалии. По мере измене¬
ний расположения зубов на челюстях и соот¬
ношений зубных рядов в связи с действием
того или иного аппарата конструкции их мо¬
гут меняться.Простейшими первичными ортодонтически-
ми аппаратами, применяемыми для лечения
недоразвития обеих челюстей, являются рас¬
ширяющие ортодонтические дуги, наклады¬
ваемые раздельно на верхнюю и нижнюю
челюсть (рис. 409, 410, 411), с опорой орто¬
донтических дуг на кольцах или коронках с
касательными. Кольца применяются в тех
случаях, когда челюсти отстают в росте в го¬
ризонтальном направлении и мало выражено
или отсутствует резцовое перекрытие. В слу¬
чаях недоразвития челюстей в вертикальной и
горизонтальной плоскостях применяют корон¬
ки, разобщающие зубные ряды. Ортодонтиче-
скую дугу устанавливают сначала на верхней
челюсти, расширяют зубной ряд, одновремен¬
но исправляют положение зубов. Исправле¬
ние в начале зубного ряда верхней челюсти
облегчает условия для исправления зубного
ряда нижней челюсти, поскольку зубы верх¬
ней челюсти задерживают рост нижней че¬
люсти. По мере устранения задерживающих
начал, препятствующих свободному росту
нижней челюсти, на зубной ряд ее также
устанавливают ортодонтическую дугу, послечего исправляют одновременно обе челюсти.
Расширяющее действие ортодонтических дуг
состоит в том, что они имеют большую ши¬
рину, чем зубной ряд. Усиление действия дуги
достигается наложением лигатур, которыми
зубы подтягиваются к дуге. При этом орто-
донтическая дуга еще больше сжимается, в
результате чего образуется значительная си¬
ла, которая стремится расправить дугу. Рас¬
правление дуги ведет к расширению зубного
ряда, чем стимулируется рост челюстей. По
мере снижения действующей силы ортодонти¬
ческой дуги повышение ее силы достигается
увеличением размеров дуги. Для этого навин¬
чивают гайки, расположенные на дуге и упи¬
рающиеся в трубки, припаянные к кольцам
или коронкам. При навинчивании гаек концы
дуги выводят из трубок, дугу удлиняют и на¬
тягивают лигатуры, скрепляющие зубы с ду¬
гой. Усиление действия дуги достигается и
расширением ее вне рта. Для этого удаляют
все лигатуры, дугу выводят из полости рта,
ее расширяют и вновь устанавливают на зуб¬
ной ряд.Для исправления поло-жения отдельных
зубов в зубном ряду на них накладывают ко¬
ронки или кольца с крючками, кнопками, ры¬
чагами или другими приспособлениями. К
ортодонтическим дугам также могут быть
припаяны крючки и кнопки для подтягивания
к ним или для поворота неправильно распо¬
ложенных зубов.196
После того как зубные ряды принимают
приблизительно правильную форму и зубы в
них располагаются относительно правильно,
ортодонтические дуги заменяют съемными
расширяющими пластинками, устанавливае¬
мыми на обе челюсти. Съемными расширяю¬
щими пластинками удается довести лечение
до конца. При н е о б х од им ост и с а ги тт а л ьн о го
сдвига всей нижней челюсти на съемной рас¬
ширяющей пластинке верхней челюсти изго¬
товляют наклонную плоскость.Стимулирование роста челюстей, исправ¬
ление положения зубов, формы зубных рядов
и их соотношений может быть достигнуто
аппаратами Айнсворта (см. рис. 301) илиМершона (рис. 412, 413), или расширяющими
пластинками (см. рис. 306—312).Эти аппараты отличаются от аппаратов
Энгля тем, что исключается необходимость
наложения лигатур для перемещения зубцов
и расширение зубных дуг. Исправление не¬
нормальностей в зубных рядах достигается
силой пружинящих дуг и ответвлений от них.
Пружинящие дуги укрепляют на опорных
кольцах специальными замками. Пружинящие
дуги располагают орально или орально-вести¬
булярно. Нарастающее действие дуг дости¬
гается расширением их вне рта и установле¬
нием на свое место при сжатии дуги или от¬
ветвлений.13’—197 —
НЕДОРАЗВИТИЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Фациально-оральные симптомыНедоразвитие верхней челюсти может быть
малым или резко выраженным. При малом
отставании в росте каких-либо нарушений в
гармонии отдельных отделов лица не отме¬
чается. При резко выраженном недоразвитии
лицо принимает типичный вид: верхняя губа
западает, в связи с чем подчеркивается раз¬
мер носа и выступание его вперед. Резко вы*
ступает вперед и подбородок, причем в случае
недоразвития верхней челюсти \в вертикаль¬
ном направлении при смыкании зубных рядов
подбородок значительно приближается к но¬
су (рис. 414).При недоразвитии верхней челюсти отме¬
чается деформация зубного ряда, имеются
испрорсзавшиеся зубы, часть зубов при от¬
сутствии места для них в зубном ряду рас¬
полагается вне зубного ряда. Нижняя челюсть
и ее зубной ряд обычно развиты нормально
или имеет место незначительная компенсатор¬
ная его перестройка (рис. 415, 416, 417, 418).При мало выраженном недоразвитии верх¬
ней челюсти аномалия характеризуется рас¬
положением отдельных жевательных или
фронтальных зубов вне зубного ряда; апома-
лийпое расположение резцов обычно сопря¬—198 —
жено с недоразвитием межчелюстной кости.При недоразвитии межчелюстной кости рез¬
цы верхней челюсти налегают друг на друга
или некоторые из них располагаются вести¬
булярно или палатинально.Чаще всего аномальное положение при¬
нимают малые резцы. Это является след¬
ствием того, что центральные (большие) рез¬
цы прорезываются первыми и не оставляют
места для малых резцов. При недоразвитии
межчелюстной кости типичны соотношения
фронтальных зубов. Они могут смыкаться по
типу ортогиатии, прогении или смешанного
прикхта.При значительном отставании в росте
верхней челюсти зубной ряд ее деформиро¬
ван, зубы частично задержаны в челюсти или
их недостаточно (адентия). Многие прорезав¬
шиеся зубы располагаются вне зубного ряда.
Ткани зубов часто гнпоплазированы. Зубной
ряд обычно сужен и укорочен. Значительны
нарушения и в соотношениях зубных рядов.
Зубы чаще всего смыкаются по типу смешан¬
ного прикуса. Имеет место глубокое резцовое
перекрытие или между многими зубами отсут¬
ствует окклюзионный контакт. В связи с
уменьшением размера зубной дуги верхней
челюсти жевательные зубы се наклоненыРис. 414. Профиль лица при недоразвитии верхнейчелюстиорально, в результате чего щёчные бугры зу¬
бов располагаются в фнссуре зубов-аптагони-
сто-в, разделяющей щёчные бугры от язычных.Фациально-оральные симптомы недоразви¬
тия верхней челюсти обычно подтверждаются
антропометрическими исследованиями.Исследованиями по Хаулею-Гербсту опре¬
деляется уменьшение зубной дуги и деформа¬
ция ее в связи с расположением некоторых
зубов вне зубного ряда.Исследованиями по Пону устанавливается
нормальная ширина в участках челюсти, где
жевательные зубы расположены правильно,
сужение зубного ряда, если имеется односто¬
роннее или двустороннее оральное смещение
жевательных зубов.Исследованиями по Симону определяется
отклонение от фронтальной и середино-сагит-
талыюй плоскостей. Зубы, прорезавшиеся
апомалийио, часто стоят ближе к ухо-глаз¬
ничной плоскости.Телерентгенограмма недоразвития верх¬
ней челюсти характеризуется западанием верх¬
ней губы. Верхняя челюсть по отношению к
черепу расположена правильно или несколь¬
ко дисталыю. Длина ее тела укорочена, осо¬
бенно при адентии и ретенции зубов.Рис. 415, Правая сторона зубных рядов при централь¬
ной окклюзии
Рис. 416. Фронтальный участок зубных рядов при цен¬
тральной окклюзииРис, 417. Леняя сторона зубных рядов при центральной
окклюзииРис. 418. Модели челюсти:
верхняя челюсть недоразвита; нижняя челюсть
развита нормально— 200 —
ПРИМЕР ТЕЛЕРЕНТГЕНОГРАММЫ
НЕДОРАЗВИТИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (рис. 419)Краниометрические измерения1. Лицевой угол DOWNS’a = 85°, норма.2. Угол SNA = 72°, апикальный базис верх¬
ней челюсти сдвинут назад.3. Угол SNB = 76°, передняя граница ниж¬
него зубного ряда темного отодвинута назад.4. Разница углов SNA и SNB = —4°.Гнатометрия1. Франкфуртско-мандибулярный угол =
= 37°, увеличен.2. Нижнечелюстной угол = 130°.3. Наклон резца нижней челюсти = 109°.4. Наклон резца верхней челюсти = 73°,
т. е. резец наклонен орально.5. Межрезцовый угол = 142°, норма.Линейные измерения1. Расстояние SN = 75 мм, т. е. норма.2. Длина нижней челюсти = 85 мм (N =
= SN-f-3 = 75+3=78), увеличена на 7 мм.3. Длина ветви нижней челюсти = 55 мм
(N = 5/7 нижней челюсти = 55,7), норма.4. Длина верхней челюсти = 48 мм (N = 2/3
нижней челюсти = 52), уменьшена на 4 мм.ЗаключениеУменьшена длина верхней челюсти на
4 мм. Апикальный базис верхней челюсти
сдвинут назад.Нижняя челюсть: удлинено тело челюсти
на 7 мм. Длина ветви в пределах нормы.Передняя граница нижнего зубного ряда
отодвинута назад, фронтальные зубы накло¬
нены орально.Рис. 419. Телерентгенограмма недоразвитой верхней
челюсти. Длина верхней челюсти уменьшена, апи¬
кальный базис сдвинут назад. Удлинено тело ниж¬
ней челюсти, передняя граница зубного ряда сдви¬
нута кзади, зубы наклонены орально (компенсаторно)Функциональные нарушенияПри мало выраженном недоразвитии верх¬
ней челюсти функциональных нарушений не
отмечается. При резко выраженном недораз¬
витии нарушаются акты откусывания и раз¬
жевывания. За о-ртодонтической помощью
обращаются главным образом в связи с кос¬метическими нарушениями. Неправильно рас¬
положенные фронтальные зубы верхней че¬
люсти, западание верхней губы уродуют лицо
и обезображивают рот во время разговора и
улыбки.ЭтиологияЗадержке развития верхней челюсти могут
способствовать различные внутренние и внеш¬
ние факторы. К внутренним можно отнести:
отсутствие или гибель зачатков зубов на
верхней челюсти, кариозное заболевание зу¬
бов и связанную с ним раннюю потерю молоч¬
ных или постоянных зубов, задержку в смене
молочных зубов, эндокринные нарушения, ра¬хит и др. К внешним относят нарушения но¬
сового дыхания, (вредные привычки (сосание
верхней губы, языка), травмы фронтальных
зубов верхней челюсти, воспалительные око¬
лозубные заболевания. К задержке развития
верхней челюсти может вести нарушение сти-
раемости вершин клыков молочного прикуса.— 201 —
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
НЕДОРАЗВИТИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИЛечение. Стимулирование роста верхней
челюсти достигается различными приемами в
разные периоды роста челюстей. Наибольший
эффект достигается при раннем вмешатель¬
стве. В молочном прикусе чаще всего наблю¬
дается нёбное расположение резцов. При
этом хорошие результаты дают расширяющие
пластинки, опирающиеся на нёбо, альвеоляр¬
ные отростки и молочные зубы.В молочном и сменном прикусе быстрое
расширение челюсти достигается за счет шва
твердого нёба. В сменном прикусе стимулиро-Рис. 420. Расширение челюсти дугой ЭнгляРис. 421. Расширение челюсти пластинкой с раз¬
движным винтомванне роста межчелюстной кости достигается
наложением коронок Катца, Курляндского,
каппы Шварца или Курляндского со съемной
петлей. Хорошие результаты лечения могут
быть достигнуты с помощью съемной каппы
из пластмассы Бынина. При резко выражен¬
ном отставании в росте верхней челюсти, рас¬
положении ряда зубов вне зубного ряда наи¬
лучшие результаты получаются при наложе¬
нии расширяющей ортодонтической дуги
(рис. 420), расширяющей съемной пластинки
(рис. 421) или аппарата Меришна (рис. 422).Рис. 422. Расширение челюсти аппаратом Мершона
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ГОРИЗОНТАЛЬНОЙ
НЕДОРАЗВИТОСТИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИПри выраженных формах недоразвития
верхней челюсти в сформированном прикусе
показано протезирование, потому что орто-
донтическое лечение мало успешно. Для вы¬
бора метода протезирования следует разли¬
чать две основные формы недоразвития верх¬
ней челюсти: горизонтальную и смешанную —
горизонтально-вертикальную. В первом слу¬
чае высота нижнего отдела лица развита нор¬
мально, во втором — резко снижена. Особен¬
но это подчеркивается при нарушении окклю¬
зионного контакта между зубными рядами
(первичная и вторичная частичная адентия).При горизонтальном недоразвитии верх¬
ней челюсти протезированием обычно восста¬
навливают фронтальный отдел челюсти, при¬
меняют зубо-челюстные протезы (рис. 423).
Такой протез располагают с вестибулярнойстороны, и им создается новый ряд (рис. 424)
фронтальных зубов. Естественные зубы ис¬
пользуют как опору для протеза. На некото¬
рые из них накладывают коронки цилиндри¬
ческой формы, затем для фиксации протеза
штампуют новые коронки и вваривают их в
пластмассу. Вместо двойных коронок можно
к коронкам, покрывающим естественные зу¬
бы, припаять вертикальные трубки, ,в которые
войдут вертикальные штифты, устанавливае¬
мые соответственно в протезе. Штифты про¬
теза, входящие в трубки, хорошо фиксируют
протез и препятствуют смещению его кверху.
Приведенные конструкции протезов исправ¬
ляют внешний вид лица, создают условия для
откусывания пищи и восстанавливают речь,
если имелись нарушения в произношении
языко-зубных звуков.Рис. 423. Зубные ряды в центральной окклюзии при недоразвитии верхней челюсти
до протезирования (а) после протезирования (б)Рис. 424. 0«ма конструкции съемного зубного протеза, располагаемого вестибулярно— 203 —
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ СМЁШАННОМ
(ГОРИЗОНТАЛЬНОМ И ВЕРТИКАЛЬНОМ)
НЕДОРАЗВИТИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИПри смешанной форме недоразвития верх¬
ней челюсти нижний отдел лица при цен¬
тральной окклюзии весьма мал. Разрыв в раз¬
мерах высоты покоя и окклюзионной высоты
часто составляет 10 и более миллиметров. Это
обусловливает значительное приближение
подбородка к носу, делает лицо старческим
(рис. 425,426). Во время пережевывания пищи
образуются глубокие носо-губные складки, с
раннего возраста появляются морщины у уг¬
лов рта, резко снижена функция мимических
и жевательных мышц. Соотношение зубных
рядов прогепическое.Восстановление нижнего отдела лица при
смешанном недоразвитии верхней челюсти
может быть достигнуто протезированием или
ортодонтической перестройкой альвеолярных
отростков. Эффективность протезирования обу¬
словливается тем, что, увеличивая вертикаль¬
ный размер верхней челюсти протезом, ниж¬
нюю челюсть отводят книзу и кзади, при этом
почти всегда удается образовать прямой при¬
кус (рис. 427, 428, 429, 430, 431, 432, 433, 434,
435). По конструкции протезы -могут быть
съемными и несъемными.При применении мостовидных протезов ко¬
личество опорных и подлежащих блокирова¬
нию зубов определяется одонтопародонтограм-
мой. При конструировании несъемных проте¬
зов для верхней челюсти обычно имеется 'Воз¬
можность облицовки с вестибулярной стороны
пластмассой, всех зубов. Пластмассой корри¬
гируется вестибулярный размер зубного ряда.Протез в таком случае конструируют так: все
зубы верхней челюсти покрывают коронками,
изготовленными по их естественной форме.
Затем моделируют из воска и отливают из
металла защитку для пластмассы. Защитка
одновременно доводит высоту коронок до
необходимого размера. После спайки коронок
с защиткой, отделки и полировки их создан¬
ное ложе заполняют пластмассой.Недостатком метода следует считать то,
что, увеличивая размер коронок, создают не¬
благоприятные условия для пародонта—уве¬
личивается плечо рычага, в результате чего
возможно расшатывание как одиночных, так
и блокированных зубов.Рис. 425. Профиль лица при центральной
окклюзии при смешанном недоразвитии
верхней челюсти— 204 —Рис. 426. Фас лица при смешанном недо¬развитии верхней челюсти
Рис. 427. Модели в центральной окклюзии при смешанном не¬
доразвитии верхней челюсти (правая сторона)Рис. 428. Прикус (вид фронтального отдела зубных рядов
при центральной окклюзии)Рис. 430. Фас лица после протезирования
(центральная окклюзия)Рис. 429. Профиль лица после протезирова¬
ния (центральная окклюзия)— 205 —
Сохранение или небольшое увеличение
короток зубов мы достигаем тем, что до про¬
тезирования увеличиваем вертикальный раз¬
мер челюстей за счет роста альвеолярного
отростка. Для этого проводим дезокклюзион-
ную терапию, которая состоит в том, что ряд
зубов выключаем из окклюзионного контакта.
Обычно через 3 -4 месяца вне зависимости отвозраста больного происходит рост альвеоляр¬
ного отростка, и зубы уставливаются в кон¬
такт с антагонистами. После этого снимают
каппу и создают условия роста альвеолярно¬
го отростка у зубов, ранее фиксировавших
созданную высоту нижнего отдела лица.
После перестройки челюсти приступают к
протезированию.Рис. 431. Величина проведенною разобщения зубных рядов
в боковом отделе для восстановления высоты нижнего отдела
лица. Форма зубов восстановлена коронкамиРис. 432. Величина разобщения зубных рядов (вид спереди),
форма коронок зубов восстановлена искусственными корон¬
ками— 206 —
Рис. 434. Состояние прикуса (фронтальный отдел) после
наложения протеза на верхнюю челюстьРис. 433. Состояние прикуса (правая сторона) после на- Рис. 435. Состояние прикуса (левая сторона) после наложе-
ложения съемных протезов на верхнюю челюсть ния протеза на верхнюю челюстьНЕДОРАЗВИТИЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Фациальные и оральные симптомыНедоразвитие пижпсй челюсти может быть
незначительным или резко выраженным. При
незначительном недоразвитии нижней челю¬
сти каких-либо нарушений в соотношении
различных отделов лица не отмечается. При
значительном отставании в росте нижней че¬
люсти нарушаются правильные очертания ли¬
ца (рис. 436, 437).Различают одностороннее и общег недо¬
развитие челюсти. При общем недоразвитии
нижней челюсти подбородок 1и нижняя губа
западают, резко выражено подбородочное
углубление, в связи с чем подчеркивается
размер верхней челюсти и создается впечат¬
ление, что о«а чрезмерно развита.— 207 —
Рис. 436. Профиль лица при недо¬
развитии нижней челюстиРис. 437. Вид прикуса при недоразвитии нижней челюсти:
а — профиль лица; б — вид прикусаО он о ви I ы ми признаками н е д ор а з в и ти я
нижней челюсти является деформация ее
зубного ряда и наличие непрорезавшихся зу¬
бов или расположение части зубов вне зуб¬
ного ряда при отсутствии места для 'них в
зубном ряду. При аномалии развития ниж¬
ней челюсти верхняя челюсть и ее зубной ряд
развиты нормально.При небольшом отставании в росте ниж¬
ней челюсти аномалия характеризуется ати¬
пичным расположением зубов. Имеет место
налегание фронтальных зубов друг на друга,
расположение зубов вне зубного ряда или
ретенция некоторых зубов при отсутствии в
зубном ряду для них места.При значительном отставании .в росте ниж¬
ней челюсти она имеет резко уменьшенные
размеры по сравнению с верхней челюстью.Выраженное отставание в росте отмечает¬
ся .в горизонтальном и вертикальном направ¬
лениях. Зубной ряд нижней челюсти обычно
укорочен, в связи с чем отмечается ретенция
или расположение зубов вне зубного ряда.
Часто наблюдается односторонняя или дву¬
сторонняя компрессия зубного ряда. Окклю¬
зионная плоскость обычно резко нарушена:
фронтальные зубы стоят выше уровня жева¬
тельных зубов, режущие края их располага¬ются по выпуклой кривой с оральным накло¬
ном. Значительны нарушения и в соотноше¬
ниях зубных рядов. Как правило, имеет место
глубокое резцовое перекрытие, фронтальные
зубы нижней челюсти упираются в нёбо. Смы¬
кание зубов чаще всего бугорковое, ряд зу¬
бов находятся вне окклюзионного контакта.При ко м п ен с а торн о й перестройке зу бн о го
ряда верхней челюсти число ангагонирующих
пар зубов увеличивается, хотя соотношения
их остаются бугорковыми. При односторон¬
нем недоразвитии челюсти часто отмечается
отсутствие контакта между группой жева¬
тельных зубов. В этом случае все жеватель¬
ные зубы этой стороны резко наклонены
орально, в результате чего жевательные по¬
верхности зубов нижней челюсти касаются
щечно-пришеечных частей — коронок жева¬
тельных зубов нижней челюсти.Фациально-оральные признаки всегда под¬
тверждаются антропометрическими исследо¬
ваниями.Антропометрические отклонения три недо¬
развитии нижней челюсти определяют по от¬
ношению к верхней челюсти. Обычно отме¬
чается сужение и укорочение зубного ряда,
а также сдвиг его назад.Функциональные нарушенияФункциональные нарушения слабо выра¬
жены при малой степени отставания в росте
нижней челюсти. В тяжелых случаях ограни¬
чен сдвиг нижней челюсти вперед из-за недо¬развития мышц, ее выдвигающих. В резуль¬
тате этого затруднено откусывание пищи.
Уменьшение жевательной площади зубов
в связи с нарушением окклюзионного кон¬— 208 —
такта антагонирующих пар зубов ведет к за¬
труднениям при разжевывании пищи. Глав¬
ной причиной, заставляющей обращаться за
специальной помощью, является косметиче¬
ский недостаток, так как функциональные
11 а ру ш ен ия с к р а д ы в а юте я п р и с п ос об л е ни е м
жевательной системы к создавшимся усло¬
виям.Этиология. Недоразвитие нижней челюсти
может явиться следствием различных причин.
В грудном возрасте влияет нарушение акта
сосания (искусственное вскармливание). На¬
рушение носового дыхания (аденоидный тип)
вынуждает держать рот открытым, в резуль¬
тате чего нижняя челюсть не имеет необхо¬
димых условий для своего роста (Ванкевич).
Отсутствие или поражение зачатков молочных
или постоянных зубов ведет к недоразвитиючелюсти. К этому же ведут нарушения про¬
цессов костеобразования (рахит, диспепсия,
инфекционные болезни, тяжело и длительно
протекающие нарушения эндокринной систе¬
мы). Одностороннее недоразвитие нижней че¬
люсти чаще всего является следствием пере¬
несенных воспалительных процессов одонто-
г е н н о го п р о и схождения (пер и о с т и т ы, о с т е о -
миелиты) или обусловлено поражением ви-
сочно-челюстного сустава (анкилоз). Одно¬
сторонняя деформация зубного ряда и не¬
большое отставание в росте челюсти могут
являться следствием одностороннего давле¬
ния на челюсть (давление руки во время сна,
бутылочки во время кормления при искус¬
ственном вскармливании и др.) при наруше¬
ниях костеобразовательных процессов.ПРИМЕР ТЕЛЕРЕНТГЕНОГРАММЫ
НЕДОРАЗВИТИЯ НИЖНЕИ ЧЕЛЮСТИ
(рис. 438)Краниометрия1. Лицевой угол DOWNS’a = 75°, уменьшен.2. Угол SNA = 74°, уменьшен.3. Угол SNB = 68°, уменьшен.4. Разница углов SNA и SNB = 6°.Гнатометрия1. Франкфуртско-мандибулярный угол =
-= 46°, увеличен.2. Нижнечелюстной угол = 148°, увеличен.3. Наклон верхней челюсти резца = 110°,
норма.4. Наклон верхней челюсти резца = 84°,
уменьшен.5. Межрезцовый угол = 122°, уменьшен.Линейные измерения1. Расстояние SN = 75 мм.2. Длина тела нижней -челюсти = 60 мм
(N = 3 SN -j-З = 78) уменьшена йа 18 мм.3. Дли,па ветви н/ч = 57 мм (N = ь/7 те¬
ла = 56), норма.4. Длина тела верхней челюсти = 47 мм
(N = 2/з тела нижней челюсти = 52 мм), т. е.
укорочена на 5 мм.ЗаключениеВерхняя челюсть по отношению к черепу
расположена ,кзади, длина тела челюсти
уменьшена на 5 мм.Нижняя челюсть — подбородок сдвинут
кзади, передняя граница зубного ряда пере¬
мещена далеко назад. Центральные резцы
наклонены язычно. Длина тела укорочена на
18 мм, длина ветви в пределах нормы. Франк¬
фуртско-мандибулярный угол увеличен (46°)
и нижнечелюстной тоже (143°).Рис. 438. Верхняя челюсть расположена кзади по отно¬
шению к черепу, подбородок сдвинут кзади.
Резцы нижней челюсти наклонены язычно14—4263— 209 —
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ПРИ НЕДОРАЗВИТИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИЛ е ч с и и е. Наибольший эффект достигает¬
ся при раннем начале лечения. До окончания
формирования молочного прикуса необходи¬
мы профилактические мероприятия. В период
молочного прикуса показано применение рас¬
ширяющей пластинки. Во избежание вторич¬
ной деформации верхней челюсти показано
наложение нёбной пластинки.В период сменного прикуса лечение про¬
водится ортодонтической дугой. Пр и наличии
вторичной деформации верхней челюсти лече¬
ние следует начинать с исправления зубного
ряда верхней челюсти. Это выводит из бло¬
кирования зубной ряд нижней челюсти и об¬
легчает условия для расширения и нормали¬
зации формы зубного ряда.В случае отставания в росте нижней че¬
люсти по вертикали и наличия глубокого рез¬
цового перекрытия показано наложение по¬
вышающих коронок.Стимулирование р ос та нижней че л юсти,
сдвиг ее вперед при одновременном разобще¬
нии жевательных зубов достигается наложе¬нием нёбной пластинки с наклонной плос¬
костью (рис. 439).Применение нёбной пластинки с наклонной
плоскостью ведет к значительной перестройке
височно-челюстного сустава и жевательной
мускулатуры. Суставные головки смещаются
несколько вниз. Соответственно перемещению
суставных головок со временем перестраи¬
ваются суставные впадины. В связи с проис¬
ходящей перестройкой в височно-челюстном
суставе нёбной пластинкой с наклонной плос¬
костью следует пользоваться не менее шести
месяцев после того, как разобщенные антаго-
иирующие жевательные зубы установятся в
окклюзионный контакт. К этому времени
функционально перестраивается и жеватель¬
ная мускулатура.Подобные описанному результаты -можно
получить наложением моноблока по Шварцу
или аппарата Френкеля (рис. 440 а, б).При одностороннем недоразвитии нижней
челюсти применяется расширяющая оргодон-
тичсская дуга.Рис. 440. Сагиттальный сдвиг при помощи аппарата Френкеля:
а — положение аппарата на нижней челюсти; б — положение аппарата наверхней челюсти— 210 —
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ НЕДОРАЗВИТИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
(сформированный прикус)В период сформированного три кус а, осо¬
бенно после окончания роста челюсти, орто-
донтическое лечение не дает необходимых ле¬
чебных результатов. Поэтому эффективное
лечение достигается хирургическим путем —
удлинением нижней челюсти.Для удлинения нижней челюсти предло¬
жено много различных операций. Их можно
разделить на группы: а) операции на ветвях
нижней челюсти; б) операции в области угла
челюсти; в) операции в области жевательных
зубов; г) операции в области подбородка.Операции па /ветвях нижней челюсти со¬
стоят в горизонтальном рассечении их и
сдвиге нижней челюсти вперед (рис. 441).—
Уступообразная остеотомия показана на
рис. 442.План операции составляется строго инди¬
видуально, в зависимости от тяжести и ха¬
рактера недоразвития челюсти. В целях ори¬
ентации в месте и типе остеотомии в каждом
отдельном случае предварительную операцию
проводят па гипсовых моделях. Рассекая гип¬
совую модель и смещая зубной ряд нижней
челюсти вперед, можно установить будущее
соотношение зубных рядов. На основе величи¬
ны перемещения челюсти вперед и образовав¬
шегося дефекта между гипсовы.ми фрагмен¬
тами определяют необходимый тип остеото¬
мии и величину распила. Для удержания
фрагментов челюсти в новом положении в
послеоперационном периоде заготавливают
специальные иммобилизирующие шины по
гипсовым моделям, на которых произведена
предварительная операция.Вертикальная остеотомияНебольшим разрезом слизистой в области
предполагаемой остеотомии обнажается ниж¬
няя челюсть и долотом рассекается в верти¬
кальном направлении. Мобилизованную таким
образом среднюю часть челюсти оттягивают
вперед до получения правильных окклюзион¬ных соотношений между зубными рядами че¬
люстей. До операции на фрагменты нижней
челюсти и ^а верхнюю челюсть заготавлива¬
ются шины, которые фиксируют их в новом
положении.Поперечная остеотомияПоперечная остеотомия может быть про- на ее теле. Доступы к ветви могут быть экст-
ведена как на ветви нижней челюсти, так и ра- и интраоральные.Рис. 441. Поперечная остеотомия
ветви челюстцРис. 442. Уступообразная остеотомия в области угла челюсти:
а — схема разреза; б — положение фронтального фрагмента
после перемещения-211 —
Экстраоральный доступКожным разрезом и подчелюстной области,
отступя от края челюсти на 1,5—2 см, послой¬
но рассекают ткани и лигируют сосуды. Отде¬
лив надкостницу, производят поперечный рас¬
пил ветви.Нижний отрезок челюсти смещают впе¬ред до установления зубов обеих челюстей в
правильное положение. Челюсти фиксируются
шинами, заранее заготовленными (Linde-
rria-nn). Lane соединяет отломки с помощью
дырчатых металлических пластинок(рис. 443 а, б).Рис. 443. Вертикальная остеотомия при недоразвитии нижней челюсти:
распил; б — скрепление фрагментов нижней челюсти после их перемещенияИнтраоральный доступПри раскрытом рте по краю procesus сого-
noideus производится небольшой вертикаль¬
ный разрез до кости. В месте предполагаемо¬
го распила выше for. mandibulare вокруг кос¬
ти отделяется надкостница и цепочной пилой
ветвь перепиливается в поперечном направле¬
нии. При поперечной остеотомии, в зависимо¬
сти от ширины ветви, удлинение челюсти воз¬
можно до 1 1,5 см. Осложнением во время
операции может быть ранение сосудов. По¬
перечная остеотомия при двустороннем вме¬
шательстве на обеих ветвях дает горизонталь¬
ное смещение переднего отдела челюсти. Дос¬
тупы при поперечной остеотомии па теле че¬люсти более сложны, но более безопасны, про¬
изводится разрез до кости в области предпо¬
лагаемой ос те о то м и и. О тс л а и в а ю тс я ткани,
вместе с надкостницей обнажается тело че¬
люсти, которое распиливается круглой фрезой
уступообразно.Передний отрезок челюсти смещается впе^
ред до состояния центральной окклюзии.До операции заготавливается шина для
фиксации фрагментов кости после разведения
отломков. Поперечная остеотомия на ветви
показана для удлинения челюсти не более1 —1,5 см,ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ И РАСЧЕТЫ
ПРИ ВЕРТИКАЛЬНОЙ УСТУПООБРАЗНОЙ ОСТЕОТОМИИ
ПО КУРЛЯНДСКОМУЗначительное удлинение челюсти может
быть достигнуто путем уступообразной остео¬
томии.Уступообразные остеотомии мы подраз¬
деляем на два основных вида: а) удлинениечелюсти с горизонтальным перемещением
фрагментов (Federschpil, Per Godd) (рис. 444,
445, 446), удлинение челюсти с одновремен*
ным вертикальным перемещением фрагментов
(Eiselsberg, Никольский) — (рис. 447,448а, б).— 212 —
Рис. 445. Уступообразная остеотомия
с горизонтальным перемещением
фрагментовРис. 446. Уступообразная остеотомия
с горизонтальным перемещением
фрагментов (по Per Godd)Рис. 447. Уступообразная остеотомия
с опусканием фронтального фрагмен¬
та (по Эйзельсбергу)Рис. 448. Уступообразная остеотомия с поднятием
фронтального фрагмента:
а — разрез; б — перемещение фрагментов
(по Никольскому)-213 —
Техника операцииРазрез в подчелюстной области, начиная от ласти отделяется надкостница с наружной и
угла челюсти, идет по нижнему ее краю до внутренней поверхности челюсти,
места, соответствующего клыку. В этой об-Техника распила для уступообразной остеотомии челюстиНа середине высоты челюсти высверли¬
ваются дрилем два отверстия: одно соответст¬
венно промежутку между 1-м ;и 2-м премоля-
рами, второе — позади 3-го моляра. От одного
отверстия к другому по прямой линии кость
распиливается цепочной пилой, затем от пе¬
реднего отверстия челюсть распиливается в
вертикальном направлении вниз, а от заднегоотверстия — вверх. Отделяют фрагменты друг
от друга, у краев их выступов дрилем про¬
сверливают отверстия и проведенной через
них лигатурной проволокой соединяют оба
выступа (Эйзельсберг). Уступ образуется уг¬
ловым распилом челюсти. Распил челюсти
для образования уступа автор проводит ко¬
лесовидным фрезом.Расчеты удлинения челюсти при уступообразной остеотомии
без вертикального перемещения фрагментов
по КурляндскомуУдлинение тела челюсти находится в пря¬
мой зависимости от операционного поля. Рас¬
четы удлинения соответствуют формуле
к = Ь+с, т. е. при уступообразной остеотомии
без перемещения фрагментов удлинение че¬
люсти b возможно на величину операционного
ноля «к» минус площадь соприкасания фраг¬
ментов «с» (рис. 449). Пример: если операци¬
онное поле равно 2 см, площадь соприкасания
фрагментов равна 0,5 см, то удлинение челю¬
сти будет равно 1,5 см. Естественно, что чем
больше площадь соприкосновения фрагментов,
тем меньше удлинение челюсти.Рис. 449. Расчеты удлинения соответствуют к=Ь4~сУступообразная остеотомия с вертикальным
перемещением фрагментов
по КурляндскомуПри уступообразной остеотомии с верти¬
кальным перемещением фрагментов, равно
как и при «косой остеотомии, следует различать
два варианта расположения линий распила:1) медно-дистальный и 2) дистально-медиаль¬
ный (рис. 450 а, б). Распил медио-дистальный
показан в тех случаях, если при удлинении
челюсти одновременно необходимо корригиро¬
вать окклюзию за счет подтягивания передне¬
го фрагмента и удержания его в том же поло¬
жении или оттягивания заднего фрагмента.Распил дистально-медиальный показан в
том случае, если при удлинении челюсти не¬
обходимо корригировать окклюзию за счет
оттягивания переднего фрагмента и удержа¬
ния его на месте или подтягивания заднего
фрагмента.Горизонтальное удлинение челюсти при
уступообразной остеотомии с вертикальным
перемещением фрагментов больше, чем приуступообразной остеотомии без перемещения
фрагментов, и оно равно операционному по¬
лю Ь = к (рис. 451). Весьма важной особен¬
ностью уступообразной остеотомии типа Ни¬
кольского или Эйзельсберга является, как мы
указали, вертикальное перемещение фрагмен¬
тов d. Как нам удалось установить, оно на¬
ходится в прямой зависимости от необходимой
коррекции окклюзии (оттягивания или подтя¬
гивания фрагмента) и не зависит от уровня
горизонтального распила в уступе. Наиболее
выгодно горизонтальный распил в уступе про¬
водить на середине расстояния высоты челю-
а т.сти — . К такому заключению мы пришли наосновании определения значения возможной
величины вертикального смещения от уровня
горизонтальной линии распила в уступе.Рассмотрим 3 варианта высоты горизон¬
тального распила в уступе.— 214 —
Вариант 1-й (Рис. 452). Уровень горизон¬
тального распила в уступе находится на рас¬
стоянии, равном «с» от края альвеолярного от¬
ростка (с = 0,5 см, а = 2,0 см).В таком случае, очевидно, при вертикаль¬
ном смещении фрагментов до установления
верхнего уступа по уровню нижнего края че¬
люсти будем иметь d = a—с, в результате
опускание переднего фрагмента будет на рас¬
стоянии 2 см — 0,5 см, что равно 1,5 см.Вариант 2-й (Рис. 452). Уровень горизон¬
тального распила в уступе находится на рас¬
стоянии, равном с, но проведенном от нижне¬
го края челюсти (с = 0,5 см, а = 2,0 см).При рассмотрении рис. 452 очевидно, что
при вертикальном смещении фрагментов до
установления линии альвеолярного отростка
по уровню горизонтального распила в уступе
будем иметь d=>a—с, т. е. опускание перед¬
него фрагмента будет равно 2 см—0,5 см, что
равно 1,5 см.Вариант 3-й (Рис. 452). Уровень горизон¬
тального распила в уступе находится на сере¬
дине высоты челюсти (а = 2,0 см, с = 0,5 см).Согласно рисунку очевидно, что при верти¬кальном смещении переднего фрагмента
до линии минимального соприкосновения
фрагментов при перемещении их на с имеем
d = a—с, т. е. такое же, как и в 1-м и 2-м ва¬
риантах.На основании анализа приведенных 3 ва-
р и ан тов величины вер тик а л ьн о го с м ещен и я
фрагментов в зависимости от уровня горизон¬
тального распила в уступе ясно, что линию
горизонтального распила в уступе можно про¬
водить на любом уровне и это не отражает¬
ся на величине вертикального смещения фраг¬
ментов. Поэтому наиболее целесообразно ее
проводить посередине высоты челюсти. Раз¬
мер сопри к а с а ю щи х с я по в е р хн о с те й у с ту п ов
фрагментов будет находиться в обратной за¬
висимости от величины вертикального сдвига,
нужного для коррекции окклюзии. Если гори¬
зонтальный распил в уступе сделан посреди¬
не и для коррекции окклюзии вертикальный
сдвиг фрагментов должен быть менее 1/2 вы¬
соты челюсти, то высота соприкасающихся
поверхностей уступов будет больше половины
м ии и м а л ьн ого ic он рико с но в ен и я п о в ер хн ос те й
уступов.Рис. 450. Смещение фрагментов челюсти при уступообразной остеотомии с медио-дис-
тальным и дистально-медиальным распилом:
а — медио-дистальный распил; б — дистально-медиальный распил
Рис. 452. Три варианта распила: вариант первый — горизонтальный распил располо¬
жен на уровне 0,25 высоты челюсти, отступая от ее верхнего края; второй вариант —
горизонтальный распил расположен на уровне 0,75 высоты челюсти, отступая от ее
рерхнего края; вариант третий — горизонтальный распил посередине высоты челюсти— 216 —
ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО
К ОПЕРАЦИИ УСТУПООБРАЗНОЙ ОСТЕОТОМИИУступообразная остеотомия наиболее це¬
лесообразна и эффективна, если операционное
поле для уступообразного распила находится
в пределах зубного ряда и края операционно¬
го поля замыкаются сохранившимися зубами.
Наличие зубов по краям операционного поля
обеспечивает надежную иммобилизацию фраг¬
ментов в новом положении, что является осно¬
вой успеха операции.Подготовка больного к операции. До опе¬
рации важно определить операционное поле и
заготовить иммобилизующий фрагменты аппа¬
рат. Операцию выгодно производить в наи¬
более высоком участке тела челюсти. До
операции снимаются слепки с обеих челюстей
и определяется состояние окклюзии. хМодели
в состоянии фактической окклюзии фикси¬
руются в окклюдаторе. Участок операционно¬
го поля, выбранный клинически и рентгеноло¬
гически, отмечается на модели, модель распи¬
ливается вертикально, передний фрагмент
челюсти отделяется от окклюдатора и пере-
гипсовывается вновь в правильном окклюзи¬
онном или функциональном положении. Рас¬
стояние от линии разреза неперемещенногофрагмента (переднего) соответствует необ¬
ходимому увеличению челюсти b (вертикаль¬
ный сдвиг не учитывается, так как из выше¬
изложенного ясно, что это не имеет сущест¬
венного значения). По новому положению
фрагментов заготавливается капповый аппа¬
рат с рычагами, дополненный несколькими
крючками для межчелюстной фиксации. Им¬
мобилизующий аппарат накладывается боль¬
ному после рассечения челюсти.Операционное поле при уступообразной
остеотомии без перемещения фрагментов, как
мы ранее указали, должно соответствовать
величине 6, полученной при распиле и пере-
гипсовке моделей, плюс величина, необходи¬
мая для соприкосновения фрагментов после
их разведения, что составляет не менее 0,5 см.
Операционное поле при уступообразной остео¬
томии с вертикальным перемещением фраг¬
ментов точно соответствует полученному рас¬
стоянию при разведении фрагментов после
распила и п-е ре гипс о-в к и переднего фрагмента.
Выбор распила медио-дисталыюго или дис¬
тально-медиального зависит от необходимого
смещения фрагментов.КОСАЯ ОСТЕОТОМИЯ
(ПО КУРЛЯНДСКОМУ)Более безопасной операцией с большими
возможностями удлинения челюсти является
косая остеотомия на теле нижней челюсти в
области жевательных зубов (рис. 453). Опе¬
рация может быть проведена экстра- и интра-
орально.Интраоральный метод (по Kazanjian) —
разрез до кости из области предполагаемой
для остеотомии; долотом рассекается нижняя
челюсть -в косом направлении, после чего фраг¬
менты разводятся по плоскости распила до
получения -правильных окклюзионных соотно¬
шений зубов. Концы фрагментов и области
распила обязательно должны соприкасаться.Экстраоральный метод. Разрез по нижнему
краю челюсти в области предполагаемой ос¬
теотомии длиной 8—10 см. Распатором от¬
слаивается .надкостница и высвобождается те-
до челюсти с обеих сторон, после чего доло¬том, цепочной пилой или циркулярной пилой
при помощи бормашины рассекается или рас¬
пиливается челюсть в косом направлении, за¬
тем фрагменты разводятся по плоскости рас¬
пила до получения правильных окклюзионных
соотношений зубов челюстей. Сохранение со¬
прикосновения концов фрагментов в области
распила обязательно.Косая остеотомия может быть проведена
как на участке челюсти с зубами, так и на
беззубом. Выбор операционного поля для рас¬
пила находится в зависимости от наличия зу¬
бов. Желательно распил провести в гаком
участке, чтобы с каждой стороны распила бы¬
ли зубы. Наличие зубов способствует хорошей
иммобилизации фрагментов и предупреждает
смещение их в исходное положение. Отсутст¬
вие зубов ухудшает условия иммобилизации
фрагментов— 217 —
Рис. 453. Косая остеотомияКосая остеотомия на участке челюсти с сохранившимися зубами(по Курляндскому)Операционное поле для распила на челю¬
сти с зубами ограничивается крайними зуба¬
ми. В основном возможны два варианта рас¬
пила челюсти:а) в з а Д11 е - п ер еди е м (д ис т а л ы i о - м еди а л ь -
ном) направлении или б) в передне-заднем
(медиальпо-дисталыюм). При проведении
распила следует учитывать возможное смеще¬
ние фрагментов и сопоставить их с необходи-
м ы м с м е щен и ем. При д ис т а л ьн о - м е д и а л ы кхм
распиле (рис. 454) и разведении фрагментов
типичными смещениями фрагментов будут
следующие: дистальный (короткий) остается
в исходном положении (упор — аитагонирую-
щие зубы) или подтянется кверху, медиаль¬ный (длинный) сместится вперед и книзу.
При установлении вытяжения в переднем
отделе можно достигнуть некоторого наклона
и подтягивания фрагмента до окклюзионного
соприкосновения с зубами верхней челюсти.Дистально-медиальный распил показан
при необходимости подтянуть -ветвь челюсти.
Л\едпа л ыю-,дистальный распил челюсти
даст следующее смещение фрагментов
(рис. 455). Дистальный (короткий) сместится
книзу, медиальный уйдет вперед и подтянется
кверху. Медиально-дистальный распил пока¬
зан при необходимости опустить ъетвь челю¬
сти и подтянуть тело челюсти в переднем от¬
деле.Рве* 454. Дмстально-иедиа^ьнцй распил челюсти Рис, 455. Медиально-дистальный распял челюсти— 218 —^
Косая остеотомия на беззубом участке челюстиВыбор операционного поля для остеотомии
на беззубом фрагменте не представляет
трудностей. Чаще ©сего операционное поле
размещается на участке от угла челюсти до
клыка одноименной стороны. В этой области
челюсть мало искривлена. Остеотомия та
беззубом участке челюсти осложняется труд¬
ностью иммобилизации фрагментов, особенно
короткого. В таких случаях наиболее целесо¬
образна дистально-медиальная остеотомия.При д ис т а л ьн о - м ед и а л ьн о м напр а в л ен и и
распила иммобилизация короткого фрагмента
будет .проведена одновременно с фиксацией
(переднего фрагмента, длинный отрезок ме¬
диального фрагмента будет удерживать и от¬
давливать (короткий дистальный фрагмент.Если же необходимо опустить ветвь челю¬
сти с одновременным поднятием челюсти
в переднем отделе, мы предлагаем медиально¬
дистальную остеотомию с уступом (рас. 456).Основное отличие косой остеотомии от верти¬
кальной и поперечной, как явствует из изло¬
женного, заключается в том, что она содержит
в себе сдвиги фрагментов, характерных как
для поперечной, так и для вертикальной ос¬
теотомии. При косой остеотомии фрагменты
одновременно могут быть смещены верти¬
кально и горизонтально. Это обстоятельство
расширяет возможности коррекции смещен¬
ных фрагментов после рассечения челюсти.
Косая остеотомия показана во всех случаях,
особенно тогда, когда необходимо удлинение
более чем на 1 —1,5 см.Наличие одновременного сдвига фрагмен¬
тов (вертикального и горизонтального) при
косой остеотомии не является противопоказа¬
нием для ее применения, так как имеется воз¬
можность коррекции за счет сустава. Значи¬
тельные возможности перемещения фрагмен¬
тов при косой остеотомии требуют точности
расчетов в планировании операции.Рис. 456. Медио-дистальная косая остеотомия с уступом
для удержания беззубого фрагментаПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ И РАСЧЕТЫ ПРИ КОСОЙ ОСТЕОТОМИИ(ПО КУРЛЯНДСКОМУ)Для успешного проведения операции удли¬
нения челюсти важно установить возможную
величину операционного поля для косого рас¬
пила, чтобы получить необходимое увеличение
челюсти.Для решения этих задач мы пользуемся
следующей методикой: снимаем слепки с
обеих челюстей и полученные модели устанав¬
ливаем в окклюдатор, согласно имеющейся
измененной окклюзии у больного. На месте
укорочения челюсти в области жевательных
зубов разрезаем модель. Сбиваем из окклюда¬
тор а длинный фрагмент и запипсовываем еговновь при правильном или функциональном
окклюзионном соотношении его с зубами
верхней челюсти. Расстояние, на которое
сдвинули большой фрагмент, является иско¬
мой величиной удлинения челюсти.По установленным фрагментам модели в
новом полож©нии изготавливается капповый
шинирующий аппарат, который накладывает¬
ся больно1му на операционном столе после
проведенной остеотомии и разведения фраг¬
ментов.Характер смещения фрагментов устанавли¬
вается на основании клинического осмотра и— 219 —
пальпаторного обследования. Возможное уд¬
линение челюсти и необходимое операцион¬
ное поле мы устанавливаем на основе выбо¬
ра угла распила. Найти (необходимый угол
распила можно, пользуясь следующими рас¬
четами: если взять и провести линию распи¬
ла под каким-то углом (рис. 457,458,459), то
можно найти искомое. Обозначим:
а — высота челюсти,
b — желаемое разведение фрагментов,
с — необходимое соприкасание фрагментов
после разведения,
к — операционное поле,
а — угол распила.Если рассмотреть одну из сдвигаемых сто¬
рон и расставить все обозначения, то :мы по¬
лучаем A ABC (рис. 460), из которого сле¬
дует ,K = a*tga, затем АС = АЕ-(-ЕС=К, по
ЕС^-В. Из А АДЕ имеем АС = АД*$та =
с • sina. Отсюда АС = АЕ+ЕС; подставив вы¬
численные значения, получим с • sina-)- Ь=
а • tga или Ь=а • tga—с • sina.Полученная формула дает зависимость ве¬
личины желаемого разведения фрагментов
«Ь» от: 1) высоты челюсти «а»,2) необходимого соприкасания фрагментов
после раздвигания «с» и3) угла распила «а».Пользование в практике такой, хотя и
простой формулой неудобно, поэтому даем
упрощенную ее интерпретацию. Первый член
правой части формулы K=a-tga есть опера¬
ционное поле, которое вмещает в себя косой
распил, идущий по диагонали прямоугольни¬
ка со сторонами «к» и «а» (рис. 460), на осно¬
вании этого можно составить таблицу зависи¬
мости к=к(Ь) при постоянныха = constant 1 /|\
с = constant Jили для упрощения нескольких таблиц, выра¬
жающих установленную зависимость В =
а • tgoc—с • sina.При этом -каждая таблица отвечает обоз¬
наченным выше условиям (1), но составлена
для одного определенного значения «а» (высо¬
ты челюсти).Это положение основано на том, что не¬
обходимы соблюдения условий: с ^0,5 см
(0,5 см —необходимая площадь соприкасания
фрагментов после разведения). Учитывая, что
высота челюсти может быть различной, мы
берем 3 высоты: первая равна 1,7 см; вто¬
рая — 2,0 см и третья — 2,3 см.В 'результате вычислений составляем вспо¬
могательную табл. 2 для определения величи¬
ны разведения фрагментов В при различных
значениях угла распила и при а = 2 см
и 1 =0,5 см.Угол а берем, как явствует из таблицы, с
расчетом, чтобы величина В изменялась при¬
близительно равными интервалами. Составив
такие таблицы при а = 2,3 см и при а =1,7 см,
отбросив расхождения, не имеющие практиче¬
ского значения, даем следующую табл. 3 для
пользования при определении угла распила и
величины операционного поля.Анализируя данные табл. 2, устанавли¬
ваем, что при косой остеотомии возможно од¬
ностороннее удлинение челюсти в пределах
4,5—5,0 см при операционнам поле 5—5,5 см.Как же пользоваться таблицей?После установления в окклюдаторе разме¬
ра костного дефекта полученные данные све¬
ряются по таблице и устанавливается (ориен¬
тировочно) — операционное поле, уточняемое
после обнажения кости челюсти.Операцию лучше проводить экстраорально
(выбор участка кости, на котором следует
провести остеотомию, устанавливается до опе¬
рации на основании рентгеновского снимка и
также уточняется после обнажения челюсти).
Операция проводится как обычно — разрез
до кости длиной 5—7 см в зависимости от
ориентировочно установленной величины опе¬
рационного поля, по обнажении челюсти из¬
меряется ее высота, после чего, имея данные
высоты челюсти и данные костного дефекта
(желательное разведение фрагментов), по
таблице устанавливаем длину операционно¬
го поля. К челюсти нужно приложить милли¬
метровую линейку и отмерить по ней необхо¬
димую величину операционного поля, одну от¬
метку нужно сделать по верхнему краю че¬
люсти (первая граница операционного поля),
другую по нижнему (вторая граница опера¬
ционного поля), таким образом, мы получим
прямоугольник, который и следует распилить
по диагонали.Пример: при высоте челюсти а = 2 см и
необходимом раздвижении фрагментов В на
1,5 см находим на табл. 3 размер операцион¬
ного поля «к». Он соответствует 1,9 см
(рис. 461).Отметив по горизонтали челюсти отрезок
= 1,9 см с точками m и п на концах, произ¬
водим распил по диагонали m вышеописанно¬
го прямоугольника со сторонами а=2 см и
к=1,9 см. Если в данном случае увеличить
операционное поле «к», то в результате будет
увеличена площадь соприкосновения фраг¬
ментов на месте распила. Пользование пред¬
лагаемой нами таблицей расчетов и методами
имеет большое значение. Во-первых, до опе¬
рации врач представляет себе размер вмеша¬
тельства, знает возможное удлинение челюсти
и может сопоставить ее с необходимым уве¬
личением челюсти; во-вторых, если необходи¬
мо удалить зубы на челюсти для операцион-— 220 —
Hioro поля, то количество подлежащих удале¬
нию зубов (вычисляется на основании размера
операционного поля и диагонали, обусловли¬
вающей косой распил, и, в-третьих, исклю¬
чается эмпирический подход к остеотомии; эта
операция всегда должна быть проведена толь¬
ко при уверенности в получаемом исходе.Ранее мы указали, что при косой остеото¬
мии имеется не только удлинение 'челюсти,
фра гм ен ты с м е ща юте я также вертикал ы i о,
причем важно знать, что чем больше удлине¬
ние челюсти при косой остеотомии, тем мень¬
ше вертикальный сдвиг фрагментов. Это об¬
стоятельство важно учитывать, особенно при
большом удлинении челюсти, несмотря на то,
что в нижнечелюстном суставе имеются ус¬
ловия корректирования вертикального сдвига
фрагментов. Если бы этих корректирующих
возможностей не было, то косая остеотомия
на нижней челюсти была бы недопустима, так
как имело бы место резкое нарушение окклю¬
зии.Зависимость между вертикальными и го¬
ризонтальными сдвигами фрагментов можно
установить на основании расчетов. Для рас¬
чета одновременного вертикального и горизон¬
тального сдвигов фрагментов обозначим
(рис. 462):
а —высота челюсти,b — желаемое горизонтальное разведение
фрагментов,
с — необходимое соприкасание фрагментов
после их разведения,
d — возникающее одновременное вертикаль¬
ное смещение фрагментов,к — операционное поле,
а — угол распила.Если рассматривать одну из сдвигаемых
сторон и расставить все обозначения, то мы
получим треугольники ABC и EBF (рис. 463).Из подобия треугольников ABC и ЕВЕ
имеем:AC EF
ВС ~ BF ’как известно, АС=к, ВС = а, EF = b, BF=d,kb 1 b
подставив значения, получим- — — или к=а— ,ad ат. е. длина операционного поля прямо про¬
порциональна горизонтальному удлинению
«Ь» челюсти и обратно пропорциональна вер¬
тикальному ее смещению «d» (подъему или
опусканию), т. е. чем больше операционное
поле, тем больше возможно удлинение челю¬
сти при косом распиле, и чем больше опера¬
ционное поле при косом -распиле, тем меньше
вертикальный сдвиг фрагментов. Последнее
находится в прямом соответствии с тем, что
при более широком операционном поле на
нижней челюсти косой распил будет более
отлогим. Более отлогий распил дает меньшее
вертикальное смещение фрагментов при уда¬
лении челюсти, следовательно, и корригирую¬
щие факторы как со стороны сустава, так и
за счет смещения отломков (до консолидации
их в правильном положении) должны быть
меньшими. Расчеты вертикального смещения
фрагментов при косой остеотомии при раз¬
личном операционном поле и при различной
высоте челюсти даны в таблице 3.рис. 457. Объяснения в текстеРис. 458. Объяснения в тексте
Таблица 2dtg asin d2 tga0,5 sindb10J0,1760,1740,35211,0870,2652030,3640,3420,7280,1710,55730J0,5770,5001,1540,2500,90440'0,8390,6431,6780,3221,3565031,1920,7662,3840,3832,00160°1,7320,8663,4640,4333,03170'2,7470,9405,4940,4705,024Таблица 3Высота челюсти (a) 1,7 смВысота челюсти (а) 2,0 смВысотачелюсти (а) 2,3 смжелаемое
разведение
фрагментов
b в смоперацион.
поле для
распила
по диаго¬
нали к
в смвертикаль¬
ный
сдвиг d
в смжелаемое
разведение
фрагментов
b в смоперацион.
поле для
распила
по диаго¬
нали к
в смвертикаль¬
ный сдвиг
d в смжелаемое
разведение
фрагментов
b в смоперацион.
поле для
распила
по диаго¬
нали к
в смвертикаль¬
ный сдвиг
d в см0,20,31,20,30,31,530,30,41,760,60,81,250,60,71,540,70,81,840,91,21,281.11,41,581,01,31,871,251,61,341,51,91,641,62,01,921,51,91,372,02,41,682,02,31,951,82,21,402,53,01,722,53,01,992,12,51,423,03,51,753,03,42,022,53,01,453,54,01,773,54,02,053,54,01,54,55,01,814,55,02,094<г4,71,535.05,51*825,56.02,12
Рис. 459. Объяснения в тексте Рис. 460. Объяснения в текстеA d сРис. 463. Объяснения в тексте— 223 —
Планирование операции и расчеты при косой
уступообразной остеотомии
по КурляндскомуОперация для удлинения нижней челюсти
применима как при наличии беззубого (ко¬
роткого) фрагмента, так и при фрагмен¬
тах с сохранившимися зубами. В косой усту¬
пообразной остеотомии таятся значительные
п стен ци а л ьн ы е в о з м о жн ос ти в о тно ш ей и и
удержания беззубого (короткого) фраг¬
мента в послеоперационном периоде. Вместо
уступообразного распила мы рекомендуем ко¬
сой дистально-медиальный распил, обеспечи¬
вающий удлинение челюсти, вертикальный
сдвиг фрагментов и иммобилизацию без¬
зубого фрагмента. Последнее достигается
образованием замка на скосе распила перед¬
него фрагмента, что исключает 'необходимость
наложения костного шва для удержания
беззубого фрагмента при косой дисталь-
:Н о - м е д и а л ьн ой у с ту по об р аз но й ос тео т о м и и.При перемещении фрагментов передний
передвигается вперед и книзу, дистальный ос¬
тается на месте или отодвигается книзу и
отталкивается кзади. Последнее 'компенсирует
и уменьшает вертикальное смещение передне¬
го фрагмента книзу, что способствует установ¬
лению его в окклюзии с зубами-антагониста-
ми .верхней челюсти. Наличие косого распила
и образование в нем замка создают условия
для необходимой иммобилизации, так как
беззубый фрагмент является оседланным
передним фрагментом. Косая поверхность
распила не дает возможности беззубому
фрагменту подняться кверху, вследствие тяги
группы мышц — поднимателей нижней челю¬
сти. Образование замка мы производим сле¬
дующим образом: па поверхности косого рас¬
пила переднего фрагмента — поверхности, со¬
прикасающейся с дистальным фрагментом,
убирается спонгиоза на глубину 3—4 мм и по¬
лучается ложбина с выступающими компакт¬
ными (внутренней и наружной) пластинками
челюсти. То же самое делается и на противо¬
положном фрагменте. В момент перемещения
фрагментов задний фрагмент вправляется в
ложбину переднего с таким расчетом, чтобы
исключить возможность бокового сдвига фраг¬
ментов, для чего внутренняя компактная пла¬
стинка короткого фрагмента устанавливается
между внутренней и наружной компактными
пластинками длинного фрагмента. После
вправления отломков накладывается интра-
оральная иммобилизация на передний фраг¬
мент.Таким образом, косая дистально-медиаль¬
ная ус тупо об р азн а я остеото м и я несомнен но
выгодно отличается от вертикальной уступо¬
образной остеотомии. При косой уступообраз¬
ной остеотомии достигаются удлинение челю¬
сти, вертикальное смещение челюсти и иммо¬
билизация беззубого фрагмента. Разме¬
ры операционного поля для косой уступооб¬
разной остеотомии не соответствуют форму¬
ле вертикальной уступообразной остеотомии
к=в. Здесь справедливы следующие взаимо¬
отношения: такое удлинение челюсти и верти¬
кальный сдвиг фрагментов находятся в опре¬
деленной зависимости от ширины операцион¬
ного поля; чем шире операционное поле, тем
больше удлинение нижней челюсти, и чем
больше удлинение нижней челюсти и чем
больше операционное поле, тем более отлого
проходит распил. Более отлогое рассечение
челюсти дает большие возможности варьиро¬
вать вертикальный сдвиг.Образование косого уступа проводится сле¬
дующим образом: на челюсти отмечается опе¬
рационное поле АВСД (рис. 464), операци¬
онное поле делится пополам (EF), после чего
соединяют точки ЕС и AF, тело челюсти де¬
лится горизонтальной линией надвое (ZM) и
затем образуется косой распил соединением
линий AZ, ZM и МС.Анализируя косой уступообразный рас¬
пил, можно отметить, что АЕ-АВи DF=- CD,2 2т. е. горизонтальная линия (распила идет по¬
средине между АВ и СД. При перемещении
фрагментов (рис. 465) удлинение (горизон¬
тальное) челюсти будет меньше, чем длина
операционного поля, тогда как при вертикаль¬
ном уступе мы имеем горизонтальное удли¬
нение, равное длине операционного поля.Соотношения между длиной операционно¬
го поля и возможным удлинением челюсти
при косой уступообразной остеотомии можно
/проследить на рис. 466. Согласно данным
рис. 466,,K=b-j-MN, но MN — средняя А ВСЕ, гдеВЕ= — к. Тогда MN= - ВЕ= - к.2 2 4Подставив вместо MN его значение, полу¬
чим:к = Ь + — R; к — — к =: Ь; к — Ь; — к = Ь,4 4 4— 224 —
т. е. при косом уступообразном распиле воз¬
можное удлинение челюсти составляет з/4 дли¬
ны ошерациоишого поля, в то время как при
вертикал ьн ом ус ту по о б р а з н о м распиле удли¬
нение челюсти при перемещении фрагментов
равно операционному полю (что было ука¬зано выше). Следовательно, ширину опера¬
ционного поля при косой уступообразной ос¬
теотомии следует брать па V2 больше необхо¬
димого разведения фрагментов по горизон¬
тали.Рис. 464. Косая дистально-медиальная уступооб- Рис. 465. Объяснения в текстеразная остеотомия (разметка операционного по¬
ля, стрелками указано перемещение фрагментов)8NРис. 466. Соотношение между длиной операционного
поля и возможным удлинением челюсти при косой
уступообразной остеотомии15—4263-225
ОТКРЫТЫЙ ПРИКУСФациально-оральные симптомыО г к р ы т ы ii при к ус как с а м о с то я т с л ь пая
форма аномалии наблюдается весьма редко.
Отсутствие окклюзионного контакта между
резцами, а в тяжелых случаях между резца¬
ми и премолярами является дополнительным
осложнением к одному из видов аномалии -
чрезмерному росту верхней или ипжпей че¬
люсти или псдоразвптшо верхней пли ипжпей
челюсти.При резко выраженном открытом прикусе,
когда между фронтальными зубами обра-з у е т с я з и а 411 т е л ы i о с расстояние (0,5 - 1 см
н больше), внешне определяется типичное
нарушение с о о тн о ш е н и й м е ж ду о тде л ь 11 ым и
частями лица. Нижпий отдел лица обычно
чрезмерно велик по отношению к верхнему
его отделу (рис. 467). При осмотре .профиля
отмечается опускание подбородка по сравне¬
нию с уровнем стояния угла нижней челю-
С'П1. Верхняя губа укорочена или натянута,
посо-губпые складки сглажены, рот всегда не¬
сколько приоткрыт.Рис. 467. Лицо при открытом
прикусеПри осмотре зубных рядов и их соотноше¬
ний часто обнаруживаются другие осложне-11 и я, к а к - т о: б ок о в а я ком пр е се и я, аномалий-
пое расположение зубов, деформация формы
коронок зубо.в. На твердых тканях зубов опре¬
деляется гипоплазия. Режущие края фрон¬
тальных зубов часто располагаются по погну¬
той кривой (рис. 168, 469, 470). Во многих
случаях развивается генерализованная ка¬
риозная болезнь. С возрастом у антагонирую-
щих групп жевательных зубов значительно
стираются жевательные поверхности. Как пра¬
вило, при открытом прикусе имеет место ком¬
пенсаторная макроглоесия. Открытый прикус
может образоваться за счет деформации од¬
ной или обеих челюстей.По антропометрическим исследованиям
при открытом прикусе обычно определяется
основной тип аномалии развития зубных ря¬
дов и челюстей. Исследованиями по Симону
определяется отдаление от ухо-глазничной
плоскости.Рис. 468. Модели челюстей при открытом прику¬
се — соотношение фронтальных зубов— 226 —
Рис. 469. Модели челюстей — соотношение зубов Рис. 470. Модели челюстей — соотношение зубовсправа слеваПример телерентгенограммыКраниометрия1. Лицевой угол DOWNS’a = 87°., норма.2. Угол SNA = 81°, немного ниже нормы.3. Угол SNB = 82°, норма.1. Разница углов SNA и SNB=1°.Г натометрия1. Франкфурте ко - м а на и б у л я р н ы й у го л—^ 30°, увеличен.2. Нижнечелюстной угол =125°, норма.3. Угол наклона резца верхней челюсти == 1 10°, норма.4. Наклон резца нижней челюсти 85°,
норма.5. Межрезцовый угол—-134°, норма.Линейные измерения1. Расстояние SN = 65 мм.2. Длина тела нижней челюсти, 74 мм
(N = SN-f-3 = 68 мм), увеличена на 6 мм.3. Длина ветви нижней челюсти =--54 мм
(N = 5/7 тела нижней челюсти ^ 49), увеличе¬
на на 5 мм.4. Длина тела верхней челюсти = 41 мм
(N+2/3 тела нижней челюсти = 45 мм) умень¬
шена на 4 мм.ЗаключениеУвеличена нижняя треть лица. Толстые гу¬
бы.открытого прикуса (рис. 471)Верхняя челюсть по отношению к черепу
расположена несколько кзади, ее длина
уменьшена на 4 мм.Нижняя челюсть по отношению к черепу
расположена правильно, длина тела челюсти
увеличена па (5 мм, ветви па 5 мм. Франк¬
фуртско-мандибулярный угол (29°) нижнече¬
люстной угол (128") увеличены незначитель¬
но.Рис. 471. Телерентгенограмма. Нижний отдел лица увеличен,
верхняя челюсть расположена кзади по отношению к черепу2
нижняя челюсть расположена правильно-227 —
Функциональные нарушенияПри резко выраженном открытом прику¬
се имеются (нарушения жевания, речи и дыха¬
ния. Полностью исключается (возможность от¬
кусывать пищу. При малом количестве пар
антагонирующих зубов главная роль в разми¬
нании пищи и формировании пищевого комка
для проглатывания принадлежит языку, в ре¬
зультате чего мышцы его чрезмерно развиты.
Нарушения речи состоят ib трудностях форми¬
рования губных и языко-тубных звуков «п»,«б», «в», «м», «ф». Дыхание (при открытом
прикусе преимущественно ротовое, что обу¬
словливается п ос то янн ы м з и ян и ем р отово й
щели. Мускулатура ротовой и приротовой об¬
ласти обычно мало подвижна, что объясняет¬
ся ус л овно рефлекторной реакцией на зияние
ротовой щели, стремлением скрыть дефект на¬
тяжением губ. Постоянное натяжение губ об¬
легчает дыхание и ведет к меньшему высуши¬
ванию слизистой оболочки полости рта.ЭтиологияНарушение кальциевого обмена может
образоваться вследствие различных детских
болезней, эндокринных нарушений, авитами¬
ноза. В этих случаях кости легко деформиру¬
ются. Огромная роль в этом принадлежит тя¬
ге основных и вспомогательных жевательных
мышц. Нижняя челюсть изгибается кверху в
области своего угла и местах расположения
моляров за счет мышц, поднимающих ниж¬
нюю челюсть, и прогибается кнцзу в области
подбородка за счет тяги мышц, опускающих
челюсть. Верхняя челюсть обычно бывает
сжата с боков и вытянута вперед, причем
межчелюстная кость смещается вперед и не¬
сколько кверху. Деформация верхней челюсти
происходит за счет давления собственно же¬вательных мышц, которые, прикрепляясь боль¬
шей своей частью к окуловым дугам, оттяги¬
вают их книзу и одновременно давят с боков
на тело верхней челюсти.В возникновении открытого прикуса опре¬
деленное значение имеет сосание пальцев.
В этом случае открытый прикус может возни¬
кать при отсутствии рахита и состоит в недо¬
развитии альвеолярных отростков в области
фронтальных зубов. При рахите резцовое зия¬
ние обусловливается сосанием пальцев, от¬
кусыванием твердой пищи и кусанием различ¬
ных резиновых, деревянных или пластмассо¬
вых игрушек (деревянных или пластмассовых
колец).ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ АППАРАТУРНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОГО ПРИКУСАЛечение. Открытый прикус устраняется
различными методами. Это зависит от харак¬
тера и тяжести основной аномалии и времени
вмешательства.В период молочного прикуса при начинаю¬
щейся деформации костей челюстей противо-
рахитическое лечение и устранение вредных
привычек может повести к нормализации раз¬
вития зубо-челюстной системы. При образо¬
вании выраженного открытого прикуса и из¬
гиба челюсти во фронтальном участке лече¬
ние состоит в наложении внеоральной по¬
вязки, состоящей из подбородовдной (пращи, го¬
ловной шапочки и вертикальной резиновой
тяги (рис. 472). При боковой компрессии че¬
люсти расширяют ее раздвижной пластинкой.
Вытяжение альвеолярных отросткш для лик¬видации- зияния между зубами достигается
накладыванием межчелюстной резиновой тя¬
ги на ортодонтических дугах.Проволочную дугу для этой цели изги¬
бают так, что передней своей частью она рас¬
полагается на уровне режущих краев зубов.
Лигатурами дугу подтягивают к шейкам зу*
бов, при этом она стремится вернуться в ис¬
ходное положение и тянет за собой подвязан¬
ные к ней зубы и соответственно натягивает
ткани, окружающие зуб. Вытягивание альвео^
лярного отростка следует производить медт
ленно во избежание разрыва периодонта и
сосудисто-нервного пучка зуба. На устранение
значительного зияния между зубами обычно
затрачивается не менее года. Вместо лига*
турного додвязыва'ния дуги к зубам, нз зубы,— 228-*
подлежащие перемещению, можно наложить
кольца с крючками, за которые укладывают
натянутую ортодонтичеекую дугу.Если необходимо исправить открытый при¬
кус за счет зубных рядов обеих челюстей,
ортодонтические дуги устанавливают раздель¬
но на каждую челюсть. Следует подчеркнуть,
что для опоры дуги необходимо устанавли¬
вать кольца на первые и вторые моляры, при¬
чем эти кольца следует опаять между собой,
иначе будут смещаться опорные зубы, а не
зубы, подлежащие перемещению.Применяя ортодонтические дуги одновре¬
менно с устранением открытого прикуса, мож¬
но расширить или сузить зубной ряд, испра¬вить положение отдельных зубов и нормали¬
зовать соотношение зубных рядов.Вытяжение альвеолярного отростка для
устранения зияния между зубами может быть
достигнуто наложением опорной дуги на одну
челюсть и коронок с крючками на зубы, под¬
лежащие перемещению противоположной че¬
люсти. На опорную дугу и коронки устанав¬
ливают резиновую тягу.При необходимости вытяжения альвеоляр¬
ных отростков на фронтальные зубы обеих
челюстей укрепляют коронки или кольца с
крючками и устанавливают резиновую тягу
(рис. 473).Рис. 472. Подбородочная праща для
лечения открытого прикусаРис. 473. Лечение открытого прикуса вертикальной резиновой тягойОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОГО ПРИКУСАУстранение открытого прикуса ортодонти-
ческими методами после окончания роста че¬
люстей неэффективно. В тяжелых случаях
восстановление окклюзионного контакта меж¬
ду зубами может быть достигнуто укороче¬
нием зубов, находящихся в окклюзионном
контакте, на такую величину, пока не обра¬
зуется контакт у Есех или большинства зубов.
При необходимости показана депульпация
укорачиваемых зубов.Устранение открытого прикуса после окон¬
чания роста челюстей может быть достигнуто
хирургическим методом. Из предложенных
операций наибольшего внимания заслужи¬
вают декортикация и иссечение треугольных
участков кости (рис. 474, 475, 476, 477).Декортикация, предложенная А. Я. Кат¬
цем, состоит в удалении первых моляров и
снятии бором кортикального слоя по возмож¬
ности до нижнего края челюсти. До операции
заготавливают и укрепляют на зубах аппарат
с межчелюстной тягой. Аппарат таков: на¬
кладывают коронки на вторые и третьи моля¬
ры и устанавливают кольца с крючками на
группы фронтальных зубов обеих челюстей.
После операции на крючки устанавливают
резиновую тягу. Под влиянием резиновой тя¬
ги происходит медленный изгиб челюстей по
местам, где удалены зубы и произведена
декортикация. Указанная операция произво¬
дится интраоральным путем. Декортикация
по всему протяжению может быть достигнута15*— 229 —
Дополнительным экстраоральным разрезом в
области первых моляров. Изгиб челюсти для
образования окклюзионного контакта между
резцами может быть получен двусторонним
иссечением треугольников и наложением шин
с межчелюстной тягой или аппаратов, при¬
меняемых при декортикации.Пели открытый прикус образовался в ре¬
зультате недоразвития фронтального отдела
верхней челюсти, то устранение его можно
достичь операцией, показанной на рис. 476.Устранение открытого .прикуса можно по¬
лучить и рассечением ветви нижней челюсти
(рис. 477).а 6 вРис. 474. Операция при открытом прикусе:
а — прикус до операции; б — иссечение кортикальной пластинки; в — прикус послеоперацииРис. 475. Операция Лимберга при открытом прикусе:
а — иссечение треугольника в участке удаленного зуба; б — положение зубных рядов
после наклона фронтального фрагмента челюсти; в — неполная остеотомия теланижней челюсти— 230 —
Рис. 476. Схема операции при недоразвитии верхней челюсти во фронтальном отделе,образующим открытый прикус:
а — разрез; б — положение фрагмента челюсти после перемещенияРис. 477. Схема операции в области угла нижней
челюстиПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ОТКРЫТОМ ПРИКУСЕОткрытому прикусу часто сопутствует ги-
п oil I л я з и я эмали. При значительной деформа¬
ции коронок зубов и выраженном косметиче¬
ском изъяне показано направление их искус¬
ственными коронками из пластмассы или фар¬
фора. Однако окклюзионный контакт не
всегда удается восстановить. Его восстанав¬
ливают 'встречными «коронками !при неболь¬шом зиянии между зубами. Если для восста¬
новления окклюзионного контакта необходи¬
мо резко увеличить длину коронок, целесооб¬
разно сделать коронки приемлемой величины
и не вводить их в окклюзионный контакт.
Пример протезирования показац на рис. 473
и 479.— 231 —
Рис. 478. Гипоплязия эмали зубов при откры¬
том прикусеРис. 479. Форма зубов после протезированияГЛУБОКОЕ РЕЗЦОВОЕ ПЕРЕКРЫТИЕ
Фациально-оральные симптомыГлубокое резцовое перекрытие наблюдает¬
ся при разных видах аномалий. Оно характе¬
ризуется тем, что при центральной окклюзии
фронтальные зубы одной из челюстей пол¬
ностью или 1Почти полностью перекрывают
о д н о и м ей н ы с антагонисты. Ре жу щебу горяго -
вого контакта между фронтальными зубами
не имеется, несмотря на то, что зубы могут
плотно примыкать к антагонистам. Глубокое
резцовое перекрытие наблюдается и в тех
случаях, когда фронтальные зубы отстоят от
антагонистов па большом или меньшем рас¬
стоянии. ^При ортогпатическом прикусе, если
между зубами не имеется режущебугоркового
контакта, создается впечатление, что режу¬
щие края фронтальных зубов нижней че¬
люсти «соскользнули» с одноименных зубов-
антагопистов. Фронтальные зубы и альвео¬
лярные отростки часто имеют ортальиый
наклон. В тяжелых случаях при центральной
окклюзии фронтальные зубы нижней челюсти
упираются в слизистую оболочку твердого
нёба, располагаясь но выпуклой кривой соот¬
ветственно его глубине, а фронтальные зубы
верхней челюсти — в десну альвеолярного от¬
ростка нижней челюсти (рис. 480, 481, 482,
483, 484).При прогеническом типе прикуса соотно¬
шения фронтальных зубов обратные, дисталь¬
ный наклон имеют зубы верхней челюсти.Глубокое перекрытие между фронтальны¬
ми зубами следует рассматривать как
симптом деформации зубных рядов во фрон¬
тальном участке челюстей, чаще всего харак¬
теризующий недоразвитие челюстей в 'верти¬
кальной плоскости в области жевательных
зубов.В отдельных случаях глубокое перекрытие
является следствием чрезмерного развития
альвеолярных отростков в области фронталь¬
ных зубов. При глубоком резцовом перекры¬
тии имеет место типичное нарушение пропор¬
циональных соотношений между верхним и
нижним отделами лица. При ортогпатическом
и прогеническом соотношении зубных рядов
из-за укорочения нижнего отдела лица нос
приближается к подбородку. При смыкании
челюстей мягкие ткани щек и приротовой об¬
ласти резко выпячиваются. В области углов
рта образуются глубокие складки. Подборо¬
дочная Я1мка обычно резко .выражена. При са¬
гиттальном сдвиге нижней челюсти и установ¬
лении резцов в режущий контакт в области
жевательных зубов образуется значительная
щель. При прогеническом соотношении ib цен¬
тральной окклюзии подбородок резко при-*
ближается к носу, верхняя губа западает и
создается впечатление полного отсутствия зу¬
бов. Кроме того, при этом типе прикуса имеет
место выраженное распрямление угла нижней
челюсти (рис. 484).
Функциональные нарушенияПри глубоком резцовом перекрытии в слу¬
чае ортогнатическото прикуса возникает огра¬
ничение сагиттального сдвига нижней челюсти
во время разжевывания пищи. При этом в
период разжевывания пищи преобладают
шарнирные движения в височно-челюстномсуставе. Боковой сдвиг челюсти не выра*
жен. В связи с ограничениями в движении
нижней челюсти вперед имеет место недоста¬
точная развитость мышц или их отдельных
пучков, обусловливающих перемещение ниж¬
ней челюсти вперед.ЭтиологияГлубокое резцовое перекрытие возникает
вследствие самых различных причин. Главная
роль принадлежит патологии зубов: кариоз¬
ному или некариозному поражению твердых
тканей зубов и неравномерной стираемоеги
твердых тканей зубов, особенно жевательных
(преждевременному удалению жевательных
молочных зубов, удалению жевательных по¬
стоянных зубов, особенно первых моляров).
Любая причина, уменьшающая размеры ко¬
ронок зубов IB период молочного прикуса, ве¬
дет к установлению первых постоянных моля¬
ров на низком уровне по отношению к окклю¬
зионной плоскости. В результате низкого
стояния первых постоянных моляров альвео¬
лярные отростки в дистальных отделах челю¬
стей остаются недоразвитыми. Это происхо¬
дит потому, что все последующие прорезы¬
вающиеся жевательные зубы устанавлива¬
ются на уровне первых постоянных моляров.
Степень прорезывания резцов верхней че¬
люсти также зависит от высоты стояния пер¬
вых постоянных моляров. Обычно они не про¬
резываются полностью, в (результате чего
бугры их располагаются на уровне десневого
края. Высокое стояние бугров резцов верхней
челюсти обусловливает возможность значи¬
тельного роста альвеолярного отростка фрон¬
тальных зубов нижней челюсти, вплоть до
установления в контакте их режущих поверх¬ностей не с буграми зубов-антагонистов, а
со слизистой оболочкой нёба. При прежде¬
временном удалении постоянных зубов, осо¬
бенно первых моляров, глубокое резцовое
перекрытие образуется в связи с перемеще¬
нием других зубов в сторону дефекта. При
этом имеет место дистальный сдвиг зубного
ряда.При сагиттальном сдвиге зубного ряда
нижней челюсти происходит недоразвитие ее
в целом. При недоразвитии нижней челюсти
контакта между резцами не образуется, они
располагаются дистально от антагонистов.
О т су тс тв и е ок к л ю з ионн о го к он т ак т а между
резцами ведет к тому, что альвеолярные от¬
ростки имеют возможность дальнейшего ро¬
ста. Рост их продолжается до тех пор, пока
резцы не встретят препятствие, которое соз¬
дается слизистой оболочкой твердого нёба.
При недоразвитии по тем же причинам верх¬
ней челюсти также отмечается чрезмерный
рост альвеолярных отростков в области
фронтальных зубов. Глубокое резцовое пере¬
крытие может являться следствием адентии
или нарушений в смене зубов. Задержка в
прорезывании постоянных фронтальных зубов
верхней челюсти, как правило, ведет к обра¬
зованию глубокого резцового перекрытия.
К таким же результатам приводит ретенция
жевательных зубов.-233^
Рис. 480. Лицо в профиль при глубоком резцовом
перекрытииРис. 482. Прикус — фронтальный отдед
— 234—*
Рис. 483. Прикус — левая сторонаГлубокий прикус
(глубокое резцовое перекрытие)Телерентгенограмма (рис. 484)Краниометрия1. Лицевой угол DOWNS’a = 90°, норма.2. Угол SNA = 87°.3. Угол SNB = 85°.4. Разница углов SNA и SNB = 2°.Гнатометрия1. Франкфуртско-мандибулярный угол =
= 28°, норма.2. Нижнечелюстной угол = 134°, увеличе¬
ние незначительное.3. Угол наклона резца верхней челюсти =
= 109°, норма.4. Угол наклона резца нижней челюсти =
= 84°, уменьшен.5. Д1ежрезцовый угол = 144°, норма.Линейные измерения1. Расстояние SN = 70 мм, норма.2. Длина тела нижней челюсти = 73 мм,
норма.3. Длина ветви нижней челюсти = 54 мм,
норма.4. Длина тела верхней челюсти = 50 мм,
норма.ЗаключениеБольших изменений внутри прикуса нет.
Положение (верхней и нижней челюсти пра¬
вильное. Длина тела верхней и нижней че¬
люсти в пределах нормы.Рис. 484. Положение челюстей по отношению к костям
черепа правильное— 235 —
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ГЛУБОКОГО РЕЗЦОВОГО ПЕРЕКРЫТИЯУстранение глубокого -резцового перекры¬
тия достигается различными методами. План
лечения составляется в зависимости от при¬
чин, обусловивших (возникновение такого пере¬
крытия, от периода развития зубо-челюстной
системы и основной аномалии.В молочном прикусе к -моменту прорезы¬
вания первых постоянных моляров нужно
нормализовать высоту коронок жевательных
молочных зубов, этим определяется уровень
прорезывания постоянных моляров и соответ¬
ственно рост альвеолярных отростков. Восста¬
новление нормальной величины коронок зу¬
бов может быть достигнуто пломбами, вклад¬
ками или съемной .пластинкой, покрывающей
жевательные поверхности зубов.Стимулирование роста альвеолярных от¬
ростков в области жевательных зубов успеш¬
но достигается наложением на кус очной пла¬
стинки, которую накладывают на верхнюю че¬
люсть. При этом фронтальные зубы нижней
челюсти упираются в пластинку, а разобщен¬
ные моляры получают возможность дальней-
ш е го прорез ьгв а н и я. Н а к ус о ч н ы е пластинки
наиболее целесообразно накладывать в период
сменного или постоянного прикуса. В период
молочного прикуса накусочные пластинки мо¬
гут вести к быстрому рассасыванию корней.В сменном, а особенно в постоянном при¬
кусе, целесообразно проводить последователь¬
ную дезокклюзию. Лечение состоит в том, что
несъемной или съемной каппой, наложенной
на фронтальные зубы, выключают моляоы из
окклюзионного контакта. Лосле установления
в контакт выключенных зубов из каппы вы¬
свобождают новую группу зубов. После того
как в окклюзионном контакте будет нахо¬
диться достаточное количество зубов, устано¬
вившихся на новом уровне, каппу снимают.В случаях дистального наклона фронталь¬
ных зубов одновременно со стимулированием
роста альвеолярных отростков в области же¬
вательных зубов важно исправить положение
фронтальных зубов. Это может быть достиг¬
нуто с помощью расширяющих пластинок,устанавливаемых на обе челюсти. Раздвиж¬
ной винт на пластинке верхней челюсти уста¬
навливают перпендикулярно к средней линии,
кламмеры, опирающиеся на премоляры, соз¬
дают основную опору для исправления поло¬
жения резцов. Одновременно с исправлением
резцов на верхней челюсти исправляют поло¬
жение резцов на нижней челюсти. Для этого
применяют съемную пластинку, создающую
давление на резцы нижней челюсти.Основной задачей при лечении глубокого
резцового перекрытия всегда должно являться
в о ост ановлени е р е ж у щебу го ркового кон такта
между фронтальными зубами.Устранение глубокого резцового перекры¬
тия в случаях, когда антагонирующие фрон¬
тальные зубы отстоят друг от друга на то
или иное расстояние, производится в зависи¬
мости от основной формы аномалии. При
чрезмерном развитии верхней или нижней
челюсти глубокое резцовое перекрытие устра¬
няется по мере исправления этого дефекта.При недоразвитии нижней челюсти исправ¬
ление глубокого резцового перекрытия возмож¬
но за счет сагиттального сдвига всей нижней
челюсти, что особенно показано при сменном
или сформированном прикусе.Сагиттальный сдвиг нижней челюсти до¬
стигается применением моноблока по Швар¬
цу, аппаратом Френкеля или установлением
наклонной плоскости на съемной ортодонти-
ческсй пластинке или несъемном ор то-дон ти-
ческсм аппарате. Съемная пластинка может
быть снабжена расширяющим винтом. При
применении всех указанных аппаратов проис¬
ходит сагиттальный сдвиг нижней челюсти —
дезокклюзия жевательных зубов и расшире¬
ние челюсти.При сагиттальном сдвиге нижней челюсти
устойчивость результатов лечения достигает¬
ся, главным образом, за счет перестройки эле¬
ментов височно-челюстного сустава и соответ¬
ственного изменения направления тяги жева¬
тельных мышц.
(Классификация, диагностика, основы лечения и подготовки больного
к хирургическим вмешательствам, техника изготовления различных
формирующих аппаратов челюстных и лицевых протезов)ЧАСТЬ
ВТОРАЯ
ВВЕДЕНИЕПри переломах, дефектах и деформациях челюстей и лица или
после проведенных операций по поводу злокачественных, реже доброка¬
чественных опухолей, а также в связи с перенесенными воспалительны¬
ми процессами и подготовкой больного к пластическим операциям при¬
бегают к ортопедическому лечению и протезированию.Ортопедическое лечение обычно проводится в комплексе с другими
методами, к которым, в первую очередь, следует отнести хирургические.
Комплекс ортопедического и хирургического вмешательства обеспечи¬
вает наилучшие результаты лечения.Последовательность часто чередующихся ортопедических и хи¬
рургических вмешательств зависит от характера повреждений лица
и челюстей и давности повреждений. К примеру, при одновременном
повреждении мягких тканей и челюстей обработку раны начинают
с обработки костной раны и иммобилизации отломков челюстей. В кост¬
ной ране удаляют нежизнеспособные отломки челюстей и попавшие
в рану инородные тела. После этого иммобилизуют отломки с помощью
одного из ортопедических аппаратов, а затем обрабатывают рану мяг¬
ких тканей и накладывают швы.Основными формами поражений челюстей и лица, подлежащими
ортопедическому или комплексному лечению, являются: переломы ко¬
стей лица, дефекты челюстей, деформации челюстей, поражения височ¬
но-челюстного сустава, дефекты лица.
ризнаки перелома
челюстейи первая помощь при
ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМА ЧЕЛЮСТЕЙПерелом челюстей устанавливается клини¬
чески или рентгенологически. При переломе
челюстей без смещения отломков диагностика
затруднена.Подтверждение перелома челюстей при уши¬
бе или ранении лица устанавливают рентгено¬
логически.Клиническое обследование в таких
случаях при необходимости состоит в оп¬
ределении подвижности отломков. При подо¬
зрении на перелом нижней челюсти пальцы
обеих рук устанавливают на зубы и край че¬
люсти (рис. 485), а затем легким давлением
одной руки вверх, а другой вниз или одной
руки вперед, а другой назад выявляют под¬
вижность отломков.При подозрении на перелом верхней че¬
люсти пальцы одной руки вводят в рот, захва¬
тывают зубы и альвеолярный отросток, дру¬
гую руку накладывают на лицо в область
предполагаемого перелома. Затем легкимдавлением на челюсть стремятся сместить ее.
При переломе челюсти, рука наложенная на
лицо, определит подвижность отломков.При переломе челюсти со смещением от¬
ломков диагностика упрощается. При осмотре
лица чаще всего имеет место асимметрия.
При осмотре полости рта отмечают наруше¬
ние формы дуги зубного ряда, нарушение
уровня расположения зубов. При смыкании
зубных рядов имеет место нарушение при¬
куса. При открывании рта в случае перелома
нижней челюсти последняя смещается в сто¬
рону перелома. При переломе верхней че¬
люсти уменьшается расстояние между резца¬
ми, создается прогеническое соотношение
зубных рядов.При двустороннем переломе ветвей ниж¬
ней челюсти образуется открытый прикус.
Для исключения аномалии прикуса проводят
пальпаторное исследование, как это отмечено
выше.Рис. 485. Положение рук при определении перелома тела нижней челюсти (Лимберг)
16-4263 — 241—
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙПри переломах челюстей первая помощь
состоит во временном •скреплении отломков
(на 1—3 суток). Скрепление отломков при¬
водит к остановке кровотечения, снятию боли
от п о д в и ж н о с т и о тл ом ков, п р е ду п р е ж д а е т
травмирование тканей острыми краями от¬
ломков, что может способствовать возникно¬
вению (повторных кровотечений, предупрежде¬
нию асфиксии, если образовавшийся .перелом
ведет к потере опоры языка на нижней че¬
люсти. Кроме того, временное скрепление
отломков дает возможность наложить не¬
сколько направляющих швов при рваных ра¬
нах мягких тканей лица.Временные повязки могут быть внерото-
выми (подбородочная праща при переломе
верхней или нижней челюсти) и внутрирото-
выми (лигатурная повязка или .проволочная
шина при переломе нижней или верхней че¬
люсти, если на отломках челюстей сохрани¬
лось достаточное количество зубов), а также
к о мб ин и ров анн ы м и вне р о тов ы ми и в ну три -
ротовыми (например, верхнечелюстная шина
с внеротовыми стержнями, прикрепленными к
головной шапочке при переломе верхней че¬
люсти) .Техника наложения верхнечелюстной стандартной шиныСначала накладывают и укрепляют тесем¬
ками головную шапочку, затем в стандартную
верхнечелюстную шину-ложку укладывают
небольшое количество стерильной марли и
вводят ее в рот, прижимая к верхней челю¬сти. Внеротовые стержни шины скрепляют с
головной повязкой резинками (рис. 486а, б).
Верхнечелюстная стандартная шина наклады¬
вается при всех видах перелома верхней че¬
люсти. Срок пользования шиной 1—2 дня.Техника наложения подбородочной пращиВначале накладывают и укрепляют тесем¬
ками головную шапочку, потом стандартную
пращу рыхло заполняют гигроскопической
ватой и марлей (вата и марля должны вы¬
ходить за края пращи). Подготовленную
указанным образом пращу накладывают на
подбородок так, чтобы шина охватывала под¬
бородок, нижнечелюстной край и подчелюст¬ную область. Праща соединяется с головной
шапочкой резинками без большого натяже¬
ния (рис. 487).Подбородочная праща применяется при
переломах нижней челюсти при наличии зу¬
бов на челюстях. Срок пользования шиной1—2 дня.Техника наложения внутриротовых временных
повязок при переломах нижней челюстиВнутриротовые повязки (рис. 488) изго¬
товляются из лигатур бронзо-алюминиевой
проволоки и применяются с целью:1) скрепления отломков между собой,
если на каждом из них имеются не менее2—3-х устойчивых зубов (мономаксилярная—
одночелюстная повязка);2) окреп лен и я отломков челюсти, имею¬
щих устойчивые зубы, с зубами неповрежден¬
ной челюсти (бимаксиляр-ная — двучелюстная
повязка).Техника наложения лигатурной одно¬
челюстной повязки следующая: лигатуру дли¬
ной 8—10 см проводят в межзубные проме¬
жутки и прочно скрепляют по два-три край¬них зуба, расположенных с одной и другой
стороны от линии перелома тела нижней че¬
люсти; после этого концы двух лигатур скру¬
чивают вместе, постепенно подтягивая фраг¬
менты челюсти друг к другу.Техника наложения двучелюстной повязки
отличается тем, что лигатуры, наложенные на
каждую челюсть, соединяют новой лигатурой
или устанавливают резиновую тягу. Для
установления резиновой тяги каждую лига¬
туру загибают в виде .крючка или петли.Лигатурные повязки накладывают на
срок, не превышающий 1—3 дней (рис. 489,
490, 491).— 242 —
Рис. 486. Верхнечелюстная шина Кинкелей:
а — ложка; б — шина в собранном видеРис. 487. Подбородочная праща укреплена на го¬
ловной шапочке— 243 —
Рис. 489. Межчелюстное скрепление отломкоц
проволочной лигатурой-244-
Рис. 490. Последовательность наложения межчелюстной лигатурной повязкиРис 491. Лигатурная повязка по Айви— 245 —
ПРОВОЛОЧНЫЕ ШИНЫ И ТЕХНИКА ИХ НАЛОЖЕНИЯРазличают гладкие шины с распорочным
изгибом и с зацепными петлями.Гладкие шины — обычно одночслюстные
(рис. 492), применяются при линейных пере¬
ломах без смещения отломков и дефектов ко¬
сти на протяжении зубной дуги тела нижней
челюсти и наличии не менее 2—3 устойчи¬
вых зубов на каждом отломке.Шины с распорочным изгибом — (одноче¬
люстные) применяют при наличии дефектов в
зубном ряду в области перелома, дефекте аль¬
веолярного отростка или тела челюсти. Рас¬
порки предназначаются для более прочного
закрепления отломков и предупреждения сме¬
щения их внутрь. Распорка имеет форму бук¬
вы П, верхняя перекладина которой соответ¬
ствует ширине дефекта и обращена в полость
рта.Шины с зацепными петлями — (двуче¬
люстные) применяют в описанных выше слу¬
чаях и особенно при тугоподвижных отломках,
когда необходимо вытяжение. Гладкую шину
изгибают из куска алюминиевой проволоки
диаметром 2 мм и длиной 15 см. Конец прово¬
локи в зависимости от перелома, наличия и
расположения зубов охватывает-шейку край¬
него зуба в виде кламмера со щечной, ди¬
стальной и язычной стороны или вклинивается
в межзубные промежутки. В первом случае
острые края концов закругляют напильником,
во втором — конец заостряют.Сначала приготавливают и примеряют во
рту один из концов шины и только после это¬
го приступают к выгибанию ее вне рта. Щеч¬
ками крампонных щипцов или плоскогубцами
фиксируют проволоку, чуть отступя от места
изгиба, ,изгиб производится пальцами.После каждого изгиба шину примеряют на
больном. Изгиб шины должен точно соответ¬
ствовать изгибу зубной дуги, с каждым зубом
шина должна иметь контактную точку.Шину с зацепными петлями изгибают из
алюминиевой проволоки крампонными щипца¬
ми, образуя 4—6 зацепных петель, как это по¬
казано на рис. 493.Шину с зацепными петлями можно изгото¬
вить и TaiK, как показано на рис. 4946. Образо¬
вание зацепных петель удобно производить
плоскогубцами (рис. 494). Готовую шину из¬
гибают по зубному ряду так, чтобы она приле¬
гала к пришеечной области каждого зуба и
не надавливала на десневой край.На изготовление и укрепление шины для
межчелюстного закрепления или вытяжения
отломков требуется до полутора часов.Межчелюстную резиновую тягу можно
установить и в том случае, если одна из шин
не будет иметь зацепных петель (рис. 495).Существуют многочисленные попытки ме¬
ханизировать процесс изгибания шин специ¬
альными щипцами или специальными пресса¬
ми. Заготовка шин с опорными петлями мо¬
жет быть выполнена также фабричным путем.Закрепление шины проводят проволочной
лигатурой длиной 8—40 см, изгибают ее на¬
подобие головной шпильки, захватывают ана¬
томическим пинцетом и вводят со стороны по¬
лости рта в межзубные промежутки. Обычно
лигатура при этом сразу должным образом ох¬
ватывает шину: одним концом сверху, дру¬
гим — снизу. Выведенные в преддверие рта
оба конца лигатуры захватывают плоскогуб¬
цами, натягивают так, чтобы лигатура плотно
охватывала зуб, и закручивают по ходу часо¬
вой стрелки (рис. 496). Перед закручиванием
следует проверить положение готовой части
лигатуры: если она не лежит у шейки зуба, ее
необходимо туда переместить. Особенно это
важно при фиксации шины на передних зубах,
форма коронок которых (лопатообразная у
резцов и коническая у клыков) очень неблаго¬
приятна для укрепления на них лигатуры, если
последняя не лежит на шейке.При прикреплении шины к зубам одновре¬
менно закрепляются в правильном положении
и челюстные отломки. При наложении шин с
зацепными петлями отломки фиксируются
межчелюстным закреплением при помощи ре¬
зиновых колец или лигатур.Наложенная и закрепленная шина не долж¬
на препятствовать полному смыканию зубов и
своими концами, опорными петлями и завит¬
ками лигатур травмировать слизистую оболоч¬
ку полости рта.Шина должна быть закреплена на макси¬
мально возможном числе зубов. На зубы, с ко¬
торыми шина не имеет контактной точки, лига¬
туры не накладываются.Для обеспечения необходимого равномер¬
ного распределения давления на зубы, на ко¬
торых закреплена шина, лигатуры должны
одинаково плотно охватывать каждый зуб, на
который они наложены.Для закрепления отломков резиновыми ко¬
лечками диаметр последних должен быть при¬
близительно вдвое меньше, чем расстояние
между основаниями опорных петель, которые
они связывают.246 —
Рис. 492. Типы одночелюстных проволочных шин:
слева — гладкая шина; справа — шина с распо¬
рочными изгибамиРис. 493. Изгибание крампонными
щипцами проволочной шины с зацеп-
ными петлями (Рауэр)-247-
/**оРис. 494. а — изгибание плоскогубцами зацепных петель;
б — другая форма зацепных петель (Курляндский)«248 —
Рис. 495. Один из способов закрепления резиновых колец щ шине с зацепнымикрючками и без крючков.— 249 —г
Рис. 49(). Момент скручивания лигатуры
еогнестрелъные
переломы челюстей
НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИВ челюстно-лицевой травматологии пов¬
реждения лицевого скелета мы подразде¬
ляем на: 1) переломы верхней челюсти, 2) пе¬
реломы нижней челюсти, 3) переломы обеих
челюстей и 4) переломы отдельных костей ли¬цевого скелета. Такое подразделение важно,
так как в зависимости от характера поражения
лицевого скелета применяется соответствую¬
щее лечение.Переломы верхней челюстиНеогнестрельные переломы. Эти
переломы возникают при ударе, нанесенном
непосредственно по широкой поверхности че¬
люсти, падении, сжатии между двумя твер¬
дыми телами или же при отраженном ударе,
когда он наносится в нижнюю челюсть и че¬
рез нее передается верхней челюсти.В практике принято различать три вида пе¬
реломов верхней челюсти, линии которых про¬
ходят по типичным местам «слабые места че¬
люсти» по Фору.Первый вид ( Фор I) (рис. 497) харак¬
теризуется тем, что линия перелома проходит
в горизонтальном направлении над альвеоляр¬
ным отростком, почти параллельно ему, и над
сводом твердого нёба через нижний край но¬
совых отверстий пересекает бугры верхней
челюсти и крыловидные отростки основной ко¬
сти. При этом виде перелома происходит от¬
рыв альвеолярного отростка Еместе с частью
тела челюсти и твердым нёбом.Клинически этот вид перелома можно опре¬
делить при наличии следующих симптомов:
боли в области верхней челюсти, затрудни¬
тельность жевания и речи, кровотечение из но
са, из полости рта (при разрыве слизистой
оболочки гайморовой полости и носа), крово¬
излияние в подкожную клетчатку лица, боль
при надавливании на линию перелома, а так¬
же на внутреннее крыло крыловидного отрост¬
ка, в небольшом числе случаев — крепитация.
Подвижность отломков можно констатировать,
захватив пальцами альвеолярный отросток.Второй вид (Фор И). Линия перелома
проходит через переносицу и медиальный край
обеих глазниц, нижнеглазничную щель и ску¬
ловые отростки, затем через крыловидные от¬
ростки основной кости и носовую перегородку,
т. е. происходит отлом всей верхней челюсти
(рис. 498). Клинически этот вид перелома, по¬
мимо симптомов, указанных для типа Фор I,
характеризуется еще подвижностью отломков
вместе с костной частью носа. При ощупыва¬
нии тех линий и участков, где обычно проис¬
ходит перелом, можно ощутить нарушение не¬
прерывности края орбиты. Отмечается непра¬вильная окклюзия, а иногда и невозможность
смыкания челюстей. Наконец, меняется конфи¬
гурация лица, которое становится удлинен¬
ным, раскрывание рта в связи с опусканием
всей верхней челюсти ограничивается.Третий вид (Фор III). Линия перело¬
ма проходит через переносицу, медиальные
стенки глазницы, нижеглазничную щель, лате¬
ральные стенки глазницы, скуловые дуги и
крыловидные отростки основной кости. При
этом виде перелома происходит отлом верхней
челюсти вместе со скуловыми костями
(рис. 499).Клинически, помимо упомянутых симпто¬
мов в виде кровоизлияний в мягкие ткани ли¬
ца, особенно вокруг век и конъюнктивы —
(очковый симптом), боли при пальпации ли¬
нии перелома, подвижности отломков, дефек¬
тов окклюзии и изменения конфигурации лица,
отмечается также подвижность глазных яблок
при движении верхней челюсти. Наблюдается
кровотечение из носа, а иногда и ушей.При переломах верхней челюсти линия пе¬
релома справа и слева может располагаться
несимметрично. В некоторых случаях наблю¬
даются и односторонние переломы верхней че¬
люсти.Распознавание переломов верхней
челюсти при отсутствии смещения отломков
производят ощупыванием и легким надавлива¬
нием на челюсть, при наличии смещения верх¬
ней челюсти затруднений в диагностике нет,
поскольку ярки фациальные и оральные приз¬
наки перелома.Фациальные признаки — западание верхней
челюсти вовнутрь, смещение книзу. Если ощу¬
пывать края глазницы, лобных отростков, ску¬
ловых отростков, носовых костей и при этом
надавливать на зубы, то ощущается подвиж-
ность отломков.Рентгеновский снимок указывает на линии
перелома при выраженном смещении отлом¬
ков.Перелому верхней челюсти часто сопут¬
ствует сотрясение мозга и перелом основания
черепа.— 252 —
СМЕЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
И МЕТОДЫ РЕПОЗИЦИИ ИХПри полном переломе верхней челюсти от¬
ломок опускается вниз и смещается кзади.
При этом определяется западание орбиталь¬
ной или суборбитальной области. Образуется
прогеническое соотношение зубных рядов,
уменьшается расстояние между резцами при
полном раскрытии рта, окклюзионный контакт
образуется только в области жевательных зуб¬
цов. При переломе верхней челюсти но шву
твердого нёба отломки правой и левой верх¬
них челюстей находят друг на друга или отда¬
ляются друг от друга.Смещение отломков книзу происходит из-
за тяжести самих отломков и давления на них
мягких тканей щек и губ. Смещение отломка
кзади обусловлено тягой мышц, прикреплен¬
ных к задним отделам верхней челюсти. Рас¬
хождение по шву твердого нёба зависит от ра¬
стяжения или разрыва межуточной ткани шва
и перелома костных зубцов нёбных отростков.Репозицию отломков верхней челюсти впе¬
ред достигают внероговым стержнем, укреп¬
ленным на гипсовой головной шапочке. К не¬
му подтягивают заранее наложенную внугри-
ротовую проволочную шину (рис. 500). При
нагромождении отломков челюсти друг на дру¬
га или отдалении друг от друга вместо прово¬
лочной шипы устанавливают назубную шину
с петлей. Растяжением петли или сужением
ее достигается репозиция отломков. Репози¬
цию отломков кверху достигают наложением
резиновой тяги между гипсовой головной ша¬
почкой и внеротовыми стержнями (рис. 501).
При одностороннем смещении челюсти хоро¬
шую репозицию можно получить установлени¬
ем резиновой прокладки между зубами отлом¬
ка пли альвеолярного отростка и зубами-апта-
гопнетами. Гягу осуществляют наложением ре¬
зинок между мягкой головной шапочкой и
подбородочной пращой.-—2ЗД-*
ЛЕЧЕНИЕ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИДо Великой Отечественной войны лечение
переломов верхней челюсти проводили посто¬
янным вытяжением. Метод заключался в сле¬
дующем: на голову накладывали матерчатую
опорную шапочку, к которой присоединяли ре¬
зиновой тягой внутриротовую шину с внерото-
выми стержнями ( рис. 502, Лимберг).В 1941 г., убедившись в неэффективности
такого лечения, В. Ю. Курляндский предло¬
жил и применил жесткую иммобилизацию
верхней челюсти. Позже Я. М. Збарж,
М. М. Мегесис, Н. М. Михельсон, И. М. Окс-
ман и др. при переломах верхней челюсти так¬
же стали использовать проволочные шины с
жесткой иммобилизацией на гипсовой ша¬
почке.Фиксирующая шина Курляндского состоит
из упругой проволочной стальной скобы с дву¬
мя овальными петлями на каждой стороне,
служащими втулками для стальных внерото-
вых стержней.На наружной поверхности стержней выгну¬
ты 2—3 петли, служащие местом прикрепле¬
ния алюминиевой проволоки, верхние концы
которой фиксируют к головной гипсовой по¬
вязке (рис. 503). При значительном изъяне
мягких тканей и дефекте кости автор приме¬няет формирующую шипу (рис. 504), которую
также жестко фиксируют к гипсовой головной
шапочке.И. М. Оксман предложил проволочную
фиксирующую шину, состоящую из стальной
или медной проволочной связующей дуги тол¬
щиной 1 —1,5 мм для верхнего зубного ряда,
четырех внеротовых стержней из стальной
проволоки толщиной 2—3 мм или из скручен¬
ной вдвое алюминиевой проволоки толщиной
2 мм и головной гипсовой повязки. Стальную
проволоку выгибают по зубной дуге верхней
челюсти и прикрепляют к зубам при помощи
лигатур; она соединяется с внутриротовыми
концами внеротовых стержней при помощи че¬
тырех специально приготовленных двойных
трубочек, которые предварительно припаивают
к дуге припоем в четырех пунктах в области
клыков и моляров. Внеротовые стержни к
трубочкам не припаивают; последние являют¬
ся лишь втулками для стержней, верхние кон¬
цы которых фиксируют к головной гипсовой
повязке.При отсутствии трубочек нижние концы
внеротовых стержней могут быть временно
закреплены к зубам верхней челюсти прово¬
лочными лигатурами.Рис. 502. Вытяжение верхней челюсти на матер¬
чатой головной шапочке и резиновой тяге
(Лимберг)— 255 —
аРис. 503. Жесткая иммобилизация верхней челюсти:
а — внутриротовая часть шины соединена с внеротовыми стержнями; б — гипсовая
шапочка соединена с внеротовыми стержнями проволочными фиксаторамиРис. 504. Формирующая шина при переломе верхней челюсти с дефектом кости:
а — шина в разобранном виде; б — шина в собранном видеСТАНДАРТНАЯ ШИНА ДЛЯ ФИКСАЦИИ
ОТЛОМКОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИДля фиксации отломков верхней челюсти
предложен ряд стандартных шин (Орлов А. П.,
Петров К. А., Збарж Я. М. и др.). Приводим
описание шины Збаржа и технику ее нало¬
жения.Шина состоит из двойной дуги — на¬
ружной и внутренней (рис. 505, 506). Длинанаружной дуги равна 140 мм. Внутренняя ду¬
га, в отличие от наружной, по средней линии
разделена. Благодаря этому внутреннюю дугу
можно в зависимости от необходимости пере¬
гнуть, изменив ее.Впсротовая часть шины состоит из двух
проволочных стержней диаметром в 3,2 мм,— 256 —
которые отходят от наружной дуги внутриро-
товой части на уровне премоляров. Наружная
часть стержней находится на уровне линии,
соединяющей угловые спайки ротовой щели с
мочками ушных раковин.Опорная головная повязка образована
двойной тесьмой, имеющей ширину 3—3,5 см,
к которой по верхнему краю пришиты восемь
более узких сдвоенных тесемок. Каждая тесем*
ка прострочена по всей длине, за исключени¬
ем центрального конца, где оставлена петля.
Через все петли пропускается шнур, которым
сближаются концы тесемок. Таким образом,
купол опорной повязки может изменять разме¬
ры в зависимости от высоты и размеров голо¬
вы больного. На боковых участках широкой
тесьмы прикреплены опорные металлические
планки с продольными осями. Закрепление во¬
круг головы широкой тесьмы производится
при помощи пряжки.Соединительное устройство состоит из вось¬
ми пар зажимов-хомутиков и четырех пря¬
мых стержней. Устройство хомутиков таково,
что они позволяют совершать движения в трех
плоскостях. Зажатие всех стержней произво¬
дится поворотом винтов на хомутиках. Каж¬
дый винт в своей головке имеет отверстие, ку¬
да можно вводить для удобства закручивания
любой стержень такого же диаметра, как сое¬
динительные. Вид аппарата (комплекта) на
черепе показан на рис. 506.Закрепление отломков челюсти производит¬
ся в определенной последовательности. Внача¬
ле шину-дугу приспосабливают к челюсти,
затем привязывают ее к зубам лигатурной
проволокой, надевают опорную повязку и сое¬
диняют при помощи хомутиков и стержней обе
части, т. е. шину-дугу и головную повязку,
устанавливая при этом в правильное положе¬
ние отломки челюсти. Таким образом, одно¬
временно производится вправление и закреп¬
ление отломков.Подгонка, или приспособление шины-ду¬
ги, производится почти так же, как припа¬
совка связующей проволочной шины. Наруж¬
ная часть должна прилегать к зубам хотя бы
в одной точке. У крайних в ряду зубов шина
изгибается таким образом, чтобы она касалась
дистальных стенок коронок и плавно перехо¬
дила на нёбные поверхности. Благодаря мень¬
шему диаметру проволоки с внутренней сторо¬
ны она легко поддается сгибанию и разгиба¬
нию, что облегчает припасовку шины. Запас
длины части шины позволяет также формиро¬
вать из концов опорную плоскость для удер¬
жания тампонов, если это необходимо. Можно
также обрезать концы, если по условиям ра¬
боты это показано.Правильно припасованная шина-дуга
должна плотно охватывать щечные и нёбныеповерхности жевательных зубов на уровне эк¬
ваторов и прилегать к губной поверхности пе¬
редних зубов, повторяя в сагиттальной плос¬
кости кривую, характерную для данной челю¬
сти. Благодаря пружинящим свойствам сталь¬
ной проволоки шина-дуга после подгонки
удерживается на зубах даже без привязыва¬
ния.Этот момент необходимо использовать для
проверки правильности окклюзии.Убедившись в том, что шина нигде не да¬
вит на слизистую, ее привязывают к зубам ли¬
гатурной проволокой под контролем прикуса.
В некоторых случаях полезно прикрепить к
зубам не только наружную, но и внутреннюю
дугу. iПри свободной подвижности отломков их
легко вправить, подтягивая за внеротовые
стержни, и закрепить. Если отломки туго под-
еижны, шина привязывается к зубам и под¬
ключается к блоку, при помощи которого про¬
изводится постепенное вытяжение отломков.Наложение опорной головной повязки. На¬
ложив повязку на голову, вначале подтягива¬
ют конец шнура, пропущенный через пряжку,
затем сближают концы узких тесемок на те¬
менной области головы.Завершающий этап — соединение головной
повязки с внеротовыми стержнями шины-
дуги — производится следующим образом.
На эти стержни надеваются хомутики, в кото¬
рые вводятся прямые стержни. Верхние кон¬
цы прямых стержней затем вводятся в хомути¬
ки, насаженные на оси опорных планок голов¬
ной повязки. Пока все хомутики еще не зажа¬
ты, челюсть поддается вправлению. Затем, ес¬
ли достигнуто хорошее смыкание зубов, все
хомутики зажимаются винтами, и челюсть ста¬
новится неподвижной. В случае необходимо¬
сти, т. е. если зубы не стоят точно в прикусе,
можно повторно расслаблять хомутики, ис¬
правлять прикус и снова завинчивать винты.Накопленный клинический опыт позволяет
утверждать, что аппарат эффективен в лече¬
нии различных по тяжести переломов верхней
челюсти. Он пригоден не только тогда, когда
во рту имеется значительное число зубов на
отломках, но и при недостатке их и даже при
полном отсутствии. В последнем случае ши¬
на-дуга используется как основание, на ко¬
торое может быть наложена пластинка из
быстротвердеющей пластмассы. Она и служит
опорой для беззубой челюсти.При сочетанных переломах верхней и ниж¬
ней челюстей после закрепления отломков
верхней челюсти описанным аппаратом и ниж¬
ней челюсти проволочной шиной с зацепными
петлями можно совершенно безопасно прово¬
дить межчелюстное скрепление отломков.17—4263257
Рис. 505. Стандартная шина (Збарж):
а — шина-дуга; б — головная повязка;
в — металлические стержни; г — зажимыРис. 506. Шина в собранном виде укреплена на
головеЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
ПРИ СОХРАНЕНИИ НА НЕЙ МАЛОГО КОЛИЧЕСТВА ЗУБОВ
И ПОЛНОМ ИХ ОТСУТСТВИИРепозиция и иммобилизация верхней челю¬
сти при переломе и отсутствии на ней зубов
достигается специальной базисной пластинкой
из пластмассы, изготовленной по слепку, полу¬
ченному с поврежденной челюсти.Последовательность изготовления шины.Слепок с челюсти получают гипсом или аль-
гинатной массой, отливают модель и из воска
заготавливают базисную пластинку. В боко¬
вых участках пластинки создают валики, в ко¬
торые вводят металлические канюли для
фиксации в них внеротовых стержней. Кана¬
лы для внеротовых стержней могут быть заго¬
товлены непосредственно в пластмассе без ме¬
таллических канюль. Заготовленный восковой
базис по общепринятой методике в зубопро¬
тезной технике заменяют на пластмассу. Ба¬
зис отделывают, полируют, припасовывают во
рту, а затем по ранее описанному способу про¬
водят репозицию и иммобилизацию челюсти.
При необходимости базис может быть раз¬
борным.При наличии самотвердеющей пластмассы
техника изготовления базисной пластинки уп¬рощается, по слепку заготавливают модель из
гипса, затем на ней формуют из самотвердею¬
щей пластмассы базисную пластинку, создают
в ней каналы для внеротовых стержней.По затвердевании пластмассы пластинку
отделывают и полируют.Если больной имеет зубные протезы, то ре¬
позицию и иммобилизацию челюсти достигают
так. В рот вводят зубные протезы, на голову
накладывают мягкую головную шапочку, к ко¬
торой присоединяют резиновой тягой подборо¬
дочную пращу.Хорошие результаты могут быть получены
применением в этих случаях шины Порта.Техника изготовления шин
для фиксации верхней челюстиСнимают слепки с обеих челюстей, по мо¬
делям изготавливают восковые базисы с ок¬
клюзионными валиками и определяют цент¬
ральное соотношение челюстей. Модели, сог¬
ласно установленному соотношению челюстей,
фиксируют в окклюдаторе. Затем валики сое¬
диняют расплавленным воском и из них моде¬
лируют шипу. В области передних зубов выре¬
зают отверстие длиной 2—2,5 см высотой 1 —
1,5 см для приема пищи.Для гипсовки такой шины требуется высо¬
кая кювета, а за неимением ее — полторы
обычных кюветы. Шину загипсовывают таким
образом, что верхняя модель остается в контр¬
штампе, т. е. верхняя половина шины получает
обратную гипсовку (рис. 507). Перед тем как
раскрыть кювету, необходимо нагреть ее в ки¬
пящей воде (по правилам обратной гипсовки).
Последующие этапы проводятся по общепри¬
нятой методике.После полимеризации обрабатывают шину
обычным способом.Изготовление шины Гуннинга. В тех слу¬
чаях, когда имеется один или несколько
естественных зубов, не позволяющих ввести в
полость рта одновременно наглухо соединен¬
ные между собой верхнюю и нижнюю шины,
применяют разборную шину, укрепляемую на
зубах кламмерами.На окклюзионной поверхности нижней ча¬
сти шины делают шипы (из базисного мате¬риала), а на окклюзионной поверхности верх¬
ней части — углубления для них. Таким обра¬
зом получаются замки. Обе части шины вво¬
дят в полость рта поочередно (причем шины
входят в соответсвующие углубления) и фик¬
сируют подборочной пращой (рис. 508).Аналогичную конструкцию имеет и шина
Лимберга (рис. 509).Техника изготовления разборной шины не¬
сколько отличается от только что описанной.
Части шины для верхней или нижней челюстей
моделируют отдельно, в виде базисных пласти¬
нок с окклюзионными валиками, в области бо¬
ковых зубов делают три воронкообразных уг¬
лубления. Смазав поверхность валика маслом,
заполняют полученные углубления размягчен¬
ным вооком и смыкают артикулятор. Размяг¬
ченный ibock приклеивается при этом к нижне¬
му окклюзионному валику и образует шипы.
Дальнейшая работа проводится так же, как
при изготовлении обычных съемных протезов.Для фиксации отломков на беззубую верх¬
нюю челюсть изготавливают шину в виде ба¬
зисной пластинки, прикрепляющейся к голов¬
ной шапочке посредством стержней, выходя¬
щих из полости рта и отогнутых в стороны
щек, подобно тем, какие делаются для стан¬
дартной верхнечелюстной шины-ложки. Стер¬
жни входят в трубки, имеющиеся на вестибу¬
лярной стороне шины р области премоляров и
первых моляров,259
Рис. 507. Шина Порта:
а — заготовка шины из
воска; б — нижняя часть
шины загипсована в кю¬
вету; в — составлены
2 звена кюветы; г, д —
шина из воска загипсо¬
вана полностью; е — ши¬
на из пластмассы после
выемки из кюветы;
ж — готовая шинаЖ— 260 —
СКЕЛЕТНАЯ И КОМБИНИРОВАННАЯ
ФИКСАЦИЯ ОТЛОМКОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИПри переломах верхней челюсти с неболь¬
шой зоной повреждения мягких тканей в от¬
дельных случаях может быть применена иммо¬
билизация отломков проволочным швом или
м ет а л л и ч ес к и м и стержня м и.Особенность метода в том, что заранее за¬
готовленную назубную шину, наложенную на
челюсть, соединяют проволокой или металли¬
ческими стержнями, проведенными через тол¬
щу щек, с гипсовой головной повязкой или на¬зубную шину фиксируют к неповрежденной
скуловой или лобной кости. Проволочные швы
накладывают после полной репозиции отлом¬
ков, которую производят по одному из ранее
описанных методов.Метод Адамса (рис. 510; 511; 512). При¬
пасованную назубную шину соединяют прово¬
локой с лобной или скуловой костью, в кото¬
рой просверливают для этого отверстия.Рис. 510. Скрепление отломков проволокой при Рис. 511. Скрепление отломков проволокой припереломе верхней челюсти типа Фор I (по отсутствии зубов на челюсти и переломе типаАдамсу) Фор II (по Адамсу)— 262 —
Метод Федершпиля (рис. 513). Проволоку,
соединенную с наложенной назубной шиной,
выводят через толщу щек и соединяют с гип¬
совой головной повязкой.При полном отрыве альвеолярного отрост¬
ка типа Фор I на зубной ряд накладывают ши¬
ну из проволоки и ее скрепляют лигатурой с
зубами, затем к шине прикрепляют проволо¬
ку, которую проводят в просверленные отвер¬
стия в нижнем краю орбит и закрепляют ее в
полости рта.При переломе типа Фор II верхнюю че¬
люсть иммобилизуют проволокой, проведенной
под скуловой костью и скрепленной со скуло¬
вым отростком лобной кости, в котором про¬
сверливаются отверстия,Рис. 512. Скрепление отломков проволокой, про¬
веденной под скуловой костью типа Фор III
(по Адамсу)При сохранении целости скуловых дуг
отломок верхней челюсти можно фиксировать
назубной шиной, соединенной проволокой, про¬
веденной над скуловой дугой.Во всех приведенных типичных случаях им¬
мобилизация отломков верхней челюсти дости¬
гается без использования для этого головной
гипсовой повязки. Это облегчает больному
пользование шиной, он может во время сна
укладывать голову в наиболее удобное поло¬
жение.При переломе верхней челюсти типа Фор И
применима иммобилизация верхней челюсти
металлическими стержнями, выведенными че¬
рез толщу щек, скрепляющими верхнюю че¬
люсть с гипсовой головной повязкой.Рис. 513. Скрепление отломков по Федершпилю— 263 —
ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ ДУГИПри переломе скуловой дуги л.инии перело¬
ма обычно проходят по местам костных соеди¬
нений. Переломы часто сопровождаются сме¬
щением отломков и сочетаются с повреждени¬
ями других костей лицевого скелета.Признаки перелома скуловой
дуги: западание в области скуловой дуги
(рис. 514) в результате смещения скуловой
кости вовнутрь и назад — тяга собственно же¬
вательной мышцы, затруднение или невозмож¬
ность движений нижней челюсти, в результате
давления смещенного отломка на венечный
отросток, тризм.Репозиция может быть пальцевой, инстру¬
ментальной или кровавой.Пальцевая репозиция (рис. 515).
Под местным обезболиванием вводят большой
или указательный палец в задний конец верх¬него свода преддверия рта и надавливают на
отломок, стремясь поставить его в правильное
положение.Инструментальная репозиция.
Скуловую кость захватывают щипцами и уста¬
навливают в правильное положение (рис. 515).
Лимберг для инструментальной репозиции
предложил специальный крючок (рис. 517).Кровавая репозиция. После обезбо¬
ливания проводят разрез длиной около 1 см
по переходной складке в области третьего мо¬
ляра. В рану вводят распатор, которым стре¬
мятся установить отломок в правильное поло¬
жение (рис. 518).После вправления отломка в специальной
фиксации необходимости нет, отломок хорошо
удерживается самостоятельно.Рис. 514. Западание щеки при переломе и сме*
щении скуловой дуги (наблюдение автора)Ри<;. 515. Пальцевая репозиция скуловоф кости
{Лимберг)
Рис. 516. Инструментальная репозиция
скуловой кости щипцами Дюшанжа:
а — щипцы наложены на скуловую кость
(череп); б —щипцы наложены на скуло¬
вую кость через кожу— 265 —
Рис. 517. Репозиция скуловой кости крючком ЛимбергаРис. 518, Репозиция распатором (Лимберг)— 266 —
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА, РЕПОЗИЦИЯ
И ИММОБИЛИЗАЦИЯ ИХПереломы костей носа (рас. 519) возника¬
ют при авариях, в спорте, при ушибах. Остов
носа состоит из носовых костей, перегородки
носа и лобных отростков верхней челюсти.Перелому костей носа может сопутствовать
перелом верхней челюсти и основания черепа,
перелом слезных костей. Нос при этом дефор¬
мируется, вдавливается, становится седловид¬
ным.Репозиция отломков достигается зведеннем
в верхний носовой ход зажима Кохера, покры¬
того тонкой резиновой трубкой и смазанного
стерильным вазелином, после чего осторожно
пальцами устанавливают кости в правильное
положение. (Предварительно слизистая оболоч¬
ка носа смазывается кокаином или дикаином).После исправления спинки носа исправляют
положение перегородки тем же инструментом.
На период сращения отломков накладывается
марлевая повязка из нескольких слоев марли,
пропитанных калодием, а в нос вводят рези¬
новые трубки или иодоформные тампоны, ко¬
торые периодически извлекают во избежание
пролежня.Фиксацию отломков костей носа в правиль¬
ном положении можно достигнуть наложением
носовой клеммы (рис. 520) или специального
аппарата (рис. 521). При отсутствии указан¬
ных аппаратов иммобилизацию отломков но¬
совых костей можно получить стержнями, вво¬
димыми в нос и фиксированными на гипсовой
головной шапочке (рис. 522, 523).Рис. 519. Варианты переломов
носовых клетей
Рис. 520. Клемма для исправления положения носовых костейРис. 521. Аппарат Дарсиссака для фиксации
костей носаРис. 522. Внутренняя иммобилизация носо¬
вых костейРис. 523. Смешанная (внутренняя и наруж¬
ная) иммобилизация носовых костей
НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИПереломы нижней челюсти могут возникать
вследствие удара в челюсть или сжатия ее во
время аварии, несчастных случаев на произ¬
водстве и в бьпу. Переломы образуются или
при непосредственном воздействии на какой-
либо участок челюсти, или отраженном
ударе (например, перелом в области шейки
суставной головки при ударе в подбородок).
Механизм возникновения неогнестрельных пе¬
реломов в результате сжатия челюсти пока¬
зан на рис. 524.Срединный перелом может возникнуть при
симметричном воздействии силы с двух сто¬
рон (рис. 524а). Перелом в области клыка и
одновременный перелом шейки суставного от¬
ростка возникает при несимметричном распо¬
ложении сил с двух сторон — в области ветви
челюсти справа и шейки суставного отростка
слева (рис. 5246).При соответственном перемещении сдавли¬
вающих сил меняются и места переломов че¬
люсти. Срединный перелом нижней челюсти содновременным переломом ее у шеек сустав¬
ных головок с обеих сторон может возникнуть
при действии силы на подбородок (рис. 524в).
Подобные переломы возникают и при ударе
в челюсть с одной стороны, например, при
ушибе в области угла челюсти перелом ее воз¬
никает в области клыка и шейки суставного
отростка с противоположной стороны
(рис. 524г), или при ударе в ветвь челюсти пе¬
релом может возникнуть в месте приложения
силы и одновременно у шейки суставного от¬
ростка на противоположной стороне челюсти
(рис. 524д),Двойной перелом челюсти может возник¬
нуть и при ударе вблизи угла челюсти.Возникновение типичных переломов ниж¬
ней челюсти обуславливается образованием
наибольших напряжений в определенных
участках челюсти под влиянием сжатия челю¬
сти или удара в нее. Эти места называют «ме¬
стами наибольшей слабости челюсти»
(рис. 525).Рис. 524. Типы неогнестрельных переломов ниж¬
ней челюсти:а — срединный перелом при симметричном рас¬
положении сдавливающих сил; б — двойной
перелом при асимметричном расположении сдав¬
ливающих сил; в, г, д — при одностороннем при¬
ложении силы— 269 —
Рис. 525. Места наибольшей слабости нижней че¬люстиОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ И ТЕХНИКА ИХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИМы различаем следующие ортопедические 4. Формирующие,аппараты: 5. Корригирующие.1. Иммобилизующие. 6. Резекционные.2. Репонирующие. * 7. Протезы при дефектах челюстей и лица.3. Репонирующие и иммобилизующие.Иммобилизующие аппаратыИммобилизующие аппараты применяют
при лечении тяжелых переломов челюстей, при
недостаточном количестве или отсутствии зу'
бов на отломках.К иммобилизующим аппаратам относят
следующие, наиболее часто применяемые
шины:а) шины из проволоки;б) шина на кольцах;в) шины-каппы;г) шина Порта;д) шина Гуннинга;е) шина Вебера.Шины из проволокиВнутриротовые шины из проволоки приме¬
няют как временные повязки или как постоян¬
ные шины на весь период лечения перелома
нижней челюсти, если на отломках челюстиимеются зубы. Постоянными шинами они мо¬
гут являться при переломах с небольшой зоной
поражения мягких тканей.Шина на кольцахИммобилизацию отломков поврежденной
нижней челюсти можно провести одночелюст¬
ной паяной шиной на кольцах. Шину изготов¬
ляют из нержавеющей стали или мельхиора.Изготовление шины. Пластинку нер¬
жавеющей стали или мельхиора толщиной
0,20—0,22 мм, шириной 0,5 см изгибают и про¬
водят между зубами, концы пластинки выво-— 270 —
дят на вестибулярную сторону и зажимают их
специальными щипцами, при этом пластинка
обтягивает коронку зуба в виде кольца. Коль¬
цо снимают с зуба, захватывают его свобод¬
ные концы пинцетом и на место соединения
пластинки в кольцо укладывают припой и спа¬
ивают, излишки металла срезают. По этому
способу изготавливают необходимое количест¬
во колец.Кольца могут быть изготовлены и по гипсо¬
вой модели или после определения объема
шейки зуба дентиметром (см. ортодонтические
кольца). Вместо кольца можно изготовить ме¬таллические коронки. Для коронок и колец зу¬
бы не препарируют.Припасовав кольца, с челюсти снимают
слепок, в слепок укладывают кольца и отли¬
вают модель. На модели из проволоки изги¬
бают шину, охватывающую все зубы с вести¬
булярной и оральной сторон, проволоку при¬
крепляют к кольцам воском, местами проволо¬
ку пригипсовывают к модели, после чего ее
припаивают к кольцам. Шину снимают с мо¬
дели, отделывают и полируют (рис. 526). Ук¬
репляют шину на зубах фосфат-цементом.Рис. 526. Шина на кольцах с крючками для вы¬
тяжения отломковШина-каппаШина-каппа, как и кольцевые шины, да¬
ет наиболее жесткую иммобилизацию отлом¬
ков. Каппа должна покрывать зубы до уровня
шеек и укрепляться на них цементом.Каппы делают штампованными или литы¬
ми. Материалом для их изготовления служат
нержавеющая сталь, нейзильбер.Зубо-десневая шинаЗубо-десневая шина (шина Вебера) при¬
меняется для лечения перелома без смещения
отломков и для долечивания перелома.Шину изготавливают из пластмассы. Конст¬
руируют ее так, что она охватывает весь зуб¬
ной ряд и альвеолярный отросток с вестибу¬
лярной и оральной сторон. В местах, где от¬
сутствуют зубы, вестибулярная и оральная ча¬
сти шины соединяются пластмассовой пере¬
мычкой. При необходимости исключить осадку
шины можно в местах, не мешающих смыканиюзубных рядов, установить окклюзионные на¬
кладки. При малой устойчивости шины на зуб¬
ном ряде, если коротки коронки зубов и они
имеют цилиндрическую форму, следует шину
дополнять отдельными кламмерами или ее
заменяют штампованной или литой каппой,
которую укрепляют на зубном ряде цементом.В тех случаях, когда зубы расположены в зуб¬
ном ряду непараллельно друг другу, шину де¬
лают разборной.— 271 —
СКРЕПЛЕНИЕ ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
КОСТНЫМ ШВОМСкрепление отломков челюсти проволо¬
кой — метод известный со второй половины
18 века. Метод получил распространение пос¬
ле появления металлов и сплавов, химически
индифферентных к биологическим тканям и
пеподвергающихся коррозии, а главным обра¬зом, — после появления антибиотиков, исклю¬
чающих инфицирование раны.Костный шов эффективен при линейных
переломах нижней челюсти и показан во всех
тех случаях, когда внутри и ©неротовые шины
малоэффективны.Рис. 527. Скрепление отломков костным швом при разной локализации перелома— 272 —
Для костного шва допустимо применение
проволоки из нержавеющей стали, кроме то¬
го, применяются сплавы «виталлиума», танта¬
ла и др. По литературным данным, указанные
сплавы не угнетают процессы костеобразова¬
ния, вызывают небольшую реакцию со сторо¬
ны костной ткани.Советские авторы для костного шва реко-
м с 11 д у ют проволоку из и е р ж а г е ю ще й с т а л и
марки 1Х18Н9Т (В. Ф. Рудько и М. С. Шварц
ман).Механизм сращения отломков после нало¬
жения проволочного костного шва по описа¬
нию М. С. Шварцмана таков: вокруг введен¬
ной проволоки вначале разрастается соедини¬
тельная ткань, принимающая характер над¬
костницы, из этой ткани образуется новое кост¬
ное вещество.Через 5 месяцев новая кость имеет губча¬
тое строение, по структуре представляется хо¬
рошо дифференцированной тканью. Остающая¬
ся в кости проволока инкапсулируется, вокруг
проволоки возникает зона остеосклероза.АРис. 529. Скрепление отломков штифтом:
а — момент введения штифта; б — разновидности штифтов18-4263— 273 —
Техника операции наложения костного шваОперация производится под мандибулярной
анестезией в сочетании с пнфпльтрацпонной.
Перед операцией больному желательно ввести
1,0 мл 1% ом-нопона или промедола. До
введения анасгетпка следует на коже на¬
метить линию разреза бриллиантовой зе¬
ленью, так как после инфильтрационной
анестезии ткани меняют свою топографию.
Линию разреза намечают, отступив от края
челюсти 1,5—2 см, с тем, чтобы в дальнейшем
рубец оказался в подчелюстной области.Перед разрезом мягких тканей на месте
перелома их послойно инфильтруют 1% раст¬
вором новокаина. Длина разреза 3—5 см.Ткани рассекают послойно, кровоточащие
сосуды перевязывают. Обнажив кость, бором
или трепаном просверливают отверстие дляпроведения проволочной лигатуры. Отверстия
создают с двух сторон, отступя от края линии
перелома на расстояние 8—10 мм. Для каждо¬
го шва необходимо просверлить по одному от¬
верстию с каждой стороны. При малом смеще¬
нии отломков и свободной репозиции достаточ¬
но одного шва. При значительном смещении
отломков просверливают по два отверстия и
накладывают 2 шва. Для нлвов применяется
проволока толщиной 0,6—0,8 мм. Вместо про¬
волоки может применяться полиамидная нить
(рыболовная леска) толщиной 0,8—1 мм
(рис. 527). Скрепление отломков можно до¬
стигнуть наложением металлических пласти¬
нок (рис. 528). На рис. 529 и 530 показан ме¬
тод скрепления отломков штифтами.Рис. 530. Скрепление отломков штифтом при разной локализации переломов
гнестрелъные переломыкостейлицевого скелета
( классификация)
ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИИОгнестрельные ранения лица (рис. 531, 532,
533, 534, 535, 536, 537) почти всегда комбини¬
рованные: поражаются мягкие ткани и кости.
Ранения могут быть легкими и тяжелыми.
Легкие ранения характеризуются малой зоной
повреждения мягких тканей и кости, тяжелые
часто до неузнаваемости обезображивают ли¬
цо, имеет место большой дефект мягких тка¬
ней и кости. При тяжелых ранениях снарядом
может быть снесено большое количество тка¬
ней — губы, щеки, нос, язык, глаза, часть или
вся челюсть. Часто одновременно повреждают¬
ся обе челюсти. Раны обычно рваные, широко
зияют. Размер раны больше фактической убы¬
ли тканей, это обусловлено образующейся
односторонней тягой мышц в связи с раз¬
рывом ее или потерей одной точки опоры.
Огнестрельные раны могут сочетаться, напри¬
мер, с ожогом. Раны обычно загрязнены.
При тяжелых ранениях отломки челюстей сме¬
щены. При ранениях верхней челюсти возмож¬но повреждение носовых костей гайморовых
полостей, нёба, мозговых оболочек и самого
вещества мозга. С ортопедической точки зре¬
ния огнестрельные ранения следует подразде¬
лять по их локализации: на повреждения верх¬
него отдела лица, нижнего отдела лица и сме¬
шанные повреждения. Повреждения верхнего
отдела лица в свою очередь можно подразде¬
лить па: а) повреждения скуловой дуги,
б) повреждения губо-носовой области, в) пов¬
реждения скуло-губо-носо-глазной области.Повреждения нижнего отдела лица можно
подразделить на: а) повреждения губо-подбо-
родочной области, б) тотальный дефект ниж¬
него отдела лица.К смешанным повреждениям следует отне¬
сти односторонние и двусторонние поврежде¬
ния обеих челюстей, которые и распростра¬
няются на оба отдела лица. Приведены ри¬
сунки (наблюдения автора).
Рис. 531. Входное и выходное отверстие после Рис. 532. Дефект тканей в области губы и крыларанения (скуловая область) носа (губо-носовая область)Рис. 533. Отстрел части носа и щеки (скуло-губо-
носо-глазная область)18*— 277 —
Рис. 534. Рубцовое стяжение мягких тканей под¬
бородка после огнестрельного ранения (губо-под-
бородочный отдел)Рис. 535. Дефект нижней губы и подбородкаРис. 536. Отстрел нижнего отдела лица и части
тканей шеи (тотальный дефект)Рис. 537. Отстрел значительной части лица (смешанное
повреждение)— 278 —
Огнестрельные переломы верхней челюстиВид огнестрельного перелома зависит от си¬
лы, плотности, формы, величины и дальности
полета ранящего снаряда. Огнестрельные пе¬
реломы, как правило, открытые, инфициро¬
ванные.Огнестрельные переломы верхней челюсти
возникают в местах непосредственного дей¬
ствия ранящего снаряда, а не по линии сла¬
бых мест.Все переломы верхней челюсти подразде¬
ляются на полные и неполные. На основании
изучения огнестрельных переломов верхней че¬
люсти в период Великой Отечественной войны
выдвинуты новые принципы подразделения пе¬
реломов на группы.И. Г. Лукомский различает: 1) переломы
альвеолярного отростка, 2) суборбитальные,3) суббазальные.Мы подразделяем переломы на четыре ос¬
новные группы.Первая группа — (рис. 538) переломы аль¬
веолярного отростка:а) частичный перелом альвеолярного от-
ростка;б) полный отрыв альвеолярного отростка.Переломы первой группы следует считатьнаиболее легкими, дающими благоприятный
исход.аВторая группа— (рис. 539) суборбиталь¬
ные переломы:а) перелом или дефект в пределах зубного
ряда со вскрытием гайморовой полости и де¬
фектом нёба;б) односторонний перелом со вскрытием
гайморовой полости и дефектом нёба;в) двусторонний перелом со вскрытием
гайморовых полостей;г) дырчатый перелом.Для переломов второй группы типичным
осложнением является одно- или двусторонний
травматический гайморит.Третья группа — (рис. 540) суббазальные
переломы:а) отрыв всей челюсти;б) отрыв и раздробление всей челюсти.Эти переломы считаются наиболее тяжелы¬
ми, так как они трудно поддаются лечению и
часто сопровождаются сотрясением мозга, при
них возможны осложнения (менингит, крово¬
излияния 'В мозг), что может привести к ле¬
тальным исходам.Четвертая группа — (рис. 541) переломы
отдельных костей лицевого скелета:а) перелом (или дефект) носовых кос гей;б) перелом (или дефект) скуловой дуги.бРис. 538. Первая группа — переломы альвеолярного отростка:
а — частичный перелом альвеолярного отростка; б — полный отрыв альвеолярногоотростка
Рис. 539. Вторая группа — суборбитальные переломы:
а— перелом (или дефект) в пределах зубного ряда со вскрытием гайморовой полости;
б — односторонний перелом со вскрытием гайморовой полости; в — двусторонний
перелом со вскрытием гайморовых полостей; г — дырчатый перелом-^280 —
а 6Рис. 540. Третья группа — суббазальные переломы:
а — отрыв всей челюсти, б — отрыв и раздробление всей челюстиРис. 541. Четвертая группа — переломы отдельных костей лицевого скелета:3 — перелом (или дефект) носовых костей; б — перелом (или дефект) скуловой дуги
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИОгнестрельный перелом нижней челюсти
возникает там, куда непосредственно '.попал
ранящий снаряд, если нарушена основа челю¬
сти, определяющая ее прочность. Чаще всего
перелом челюсти возникает при повреждении
кортикального слоя — зоны «в» (рис. 512).
Челюсть простреливается (дырчатый пере¬
лом), если ранящий снаряд попал в зону «а».
Группируют переломы в зависимости от тех
пли иных признаков.Б. Б. Брандсбург различает: а) трещину,б) линейный перелом, в) раздробление челю¬
сти, г) отрыв челюсти вместе с подбородком,д) перелом без дефекта кости, перелом с де¬
фектом кости.Шредер различает: а) линейный перелом,б) перелом с дефектом кости, в) многоосколь-
чатый.Г. М. Вильга выделяет: а) перелом средин¬
ный, б) в области премоляров, в) позади мо¬
ляров.И. Г. Лукомский переломы делит на: а) пе¬
реломы альвеолярного отростка, б) переломы
ветвей и отростков нижней челюсти, в) цент¬
ральные и двусторонние повреждения тела
челюсти.В. Ю. Курляндский различает переломы
без потери двухточечной опоры челюсти па
черепе (через височно-челюстные суставы) и с
потерей двухточечной опоры на черепе.К первым относятся: дырчатый перелом
(рис. 543, 544); краевой перелом в области уг¬
ла челюсти (рис. 545); краевой перелом ib об¬
ласти подбородка (рис. 546); перелом альвео¬
лярного отростка (рис. 547); перелом венечно¬
го отростка (рис. 548); ко вторым (рис. 549):
перелом в пределах зубного ряда при сохра¬
нении на отломках зубов; перелом в пределах
зубного ряда при образовании беззубых от¬
ломков (рис. 550) и переломы за зубным ря¬
дом (рис. 551).Рис. 542. Зоны прочности нижней челюсти:
а — наименьшая; б —средняя; в — наибольшая
(по Курляндскому)— 282 —
ПЕРЕЛОМЫ БЕЗ ПОТЕРИ ДВУХТОЧЕЧНОЙ ОПОРЫ ЧЕЛЮСТИ НА ЧЕРЕПЕРис. 544. Дырчатый перелом в подбородочном отделеРис. 545. Краевой перелом в области угла челюсти
— 283 —
Рис. 546. Краевой перелом челюсти в области подбородкаРис. 548. Перелом венечного отростка
— 284 —
ПЕРЕЛОМЫ С ПОТЕРЕЙ ДВУХТОЧЕЧНОЙ ОПОРЫ НА ЧЕРЕПЕ ЧЕЛЮСТИ6Рис. 519. Переломы в пределах зубного ряда при сохранении на отломках зубов:
а — одиночный; б — двойной; в — с дефектом альвеолярного отростка; г — с дефектомтела челюсти— 285 —
дРис. 550. Переломы в пределах зубного ряда с образованием беззубого отломка:
а — односторонний; б — двусторонний с сохранением на двух отломках зубов; в — дву¬
сторонней с двумщ беззубыми отломками; г —с дефектов кости; д — беззубая че*Люсть с дефектом кости— 286 —
67Рис. 551. Переломы за зубным рядом:
а — перелом шейки суставного отростка и ветви; б — перелом в области угла челюсти;
в — двусторонний перелом ветви; г — перелом ветви и тела челюстиОДНОВРЕМЕННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ОБЕИХ ЧЕЛЮСТЕЙОдновременные переломы челюстей могут
быть как легкие, так и тяжелые. При тяжелых
переломах наблюдается атипичное смещение
отломков, теряются ориентиры для правильно¬
го установления отломков и самих челюстей.
Тяжесть ранения обычно определяет характер
и тяжесть поражения верхней челюсти: чем
больше она поражена, тем хуже прогноз. Од¬
новременные переломы челюстей мы делим на4 группы: первая группа (рис. 552) — непол¬
ные переломы обеих челюстей, вторая группа
(рис. 553) — полный перелом одной челюсти
и неполный перелом второй челюсти, третья
группа (рис. 554) — полный перелом обеих
челюстей и четвертая группа (рис. 555) —
полный перелом обеих челюстей с дефектом
кости на одной или обеих челюстях.— 287 —
Рис. 552. Перелом альвеолярных от¬
ростковРис. 553. Полный перелом одной че¬
люсти и перелом альвеолярного от¬
ростка второй челюстиРис. 554. Полный перелом обеих че- Рис. 555. Полный перелом одной че¬люстей люсти и перелом с дефектом костидругой челюсти (или перелом обеих
челюстей с дефектом кости)— 288 —
ртопедическое лечение
при огнестрельных
переломах верхней челюсти
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ АЛЬВЕОЛЯРНОГООТРОСТКА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИПереломы альвеолярного отростка .-встреча¬
ются наиболее часто при поражении верхней
челюсти. Клинические проявления этих пере¬
ломов зависят от топографии линии перело¬
ма. Переломы в пределах зубного ряда явля¬
ются наиболее простыми. Огромное большин¬
ство их не дает смещения отломков, а при
наличии смещений отломки легко репониру-
ются в правильное положение пальцами или
временно установленным вытяжением. После
репозиции отломков челюсти наложением
обычной связующей алюминиевой шины удает¬
ся в доеольно короткие сроки достичь сраще¬
ния отломков (рис. 556).Наибольшие трудности при лечении пред¬
ставляют полные переломы альвеолярного от¬
ростка, когда смещение отломков происходит
вследствие тяги мышц, прикрепленных в обла¬
сти верхнечелюстного бугра.При таких переломах типично смещение
фрагментов альвеолярного отростка кзади и
книзу, а иногда внутрь от давления мышц ще¬
ки.Репозиция смещенных отломков достигает¬
ся установлением внутри и внеротового вытя¬
жения (рис. 557).Рис. 556. Связующая внутриротовая шина при переломе альвеолярного ог- Рис. 557. Внутренняя и внеротовая
ростка в пределах зубного ряда при наличии на отломках зубов шины для вытяжения при полном от¬рыве альвеолярного отростка— 290 —
ЛЕЧЕНИЕ СУБОРБИТАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВСуборбитальные переломы сопровождаются
повреждением гайморовых полостей и обычно
осложняются травматическим гайморитом.При переломе в пределах зубного ряда ле¬
чение заключается в наложении иммобилизую¬
щей шины-скобы, укрепляемой на зубах. При
разрыве мягких тканей и повреждении нёба
хорошие результаты дает шина, поддерживаю¬
щая мягкие ткапи и костные отломки.Лечение односторонних переломов верх¬
ней челюсти со вскрытием гайморовых поло¬
стей и переломом костей твердого нёба или
дефектом его представляют значительные
трудности.При таких переломах фрагменты верхней
челюсти могут смещаться книзу, внутрь и кза¬
ди, при дефектах тела челюсти повреждения
напоминают послерезекционные состояния:
полость рта сообщается с полостью носа, гай¬
морова полость вскрыта, дыхание, питание и
речь затруднены. По заживлении раны ча¬
сто образуются деформации и грубые рубцы.В первом случае — при одностороннем пе¬
реломе тела челюсти — необходима иммоби¬
лизация поврежденной половины челюсти,
причем опорой для нее является неповрежден¬
ная сторона челюсти. Репозиция отломков и
достаточная иммобилизация их могут быть до¬
стигнуты применением алюминиевых шин или
наложением иммобилизующей жесткой одно¬
челюстной шины. Она может состоять из двух
штампованных капп, соединяющихся двумя
круглыми трубками посредством двух штиф¬
тов.Во втором случае — при образовании од¬
ностороннего дефекта верхней челюсти — ос¬
новой лечения является не иммобилизация че¬
люсти (так как часть челюсти отсутствует), а
поддержание мягких тканей и предупрежде¬
ние деформирующего рубцевания, что дости¬
гается применением формирующих протезов
(рис. 558). Протезом необходимо разобщить
полость рта от полости носа. Благодаря этомув первом периоде восстанавливается дыхание,
речь, глотание и формируются мягкие ткани,
что облегчает последующее протезирование.Опорой для протеза может служить непов¬
режденная часть челюсти при наличии на ней
не менее 4—5 хорошо устойчивых зубов, спо¬
собных удерживать протез в периоде рубцева¬
ния. Такой протез конструируют следующим
образом. На оставшиеся зубы накладывают
колпачковую шину со стержнем, на которой
посредством штифта укрепляют поддерживаю¬
щую щечную пластинку. Пластинка создается
свободной моделировкой, причем ориентиром
для ее формы и величины является неповреж¬
денная часть челюсти. На середине поверхно¬
сти пластинки, прилегающей к щеке, модели¬
руется валик высотой 1 мм. Этот валик созда¬
ет в рубцовой ткани канал, который в после¬
дующем должен явиться опорой для постоян¬
ного протеза. Вся пластинка в целом в перио¬
де очищения раны является вестибулярной
опорой для мягких тканей. Дефект нёба пла¬
стинкой не закрывается, что создает условия
свободного раневого оттока.При малом количестве зубов или при пол¬
ном отсутствии их протез конструируется по
такому же принципу и лишь при отсутствии
условий для удержания протеза создают для
него опору-на голове посредством внеротовых
стержней, укрепляемых на ортопедической ша¬
почке жесткой распоркой; при этом обяза¬
тельно наличие формирующего валика на про¬
тезе и отверстия в пластинке для свободного
оттока отделяемого .из раны (рис. 559).Вместо колпачкового аппарата можно при¬
менять открытую вестибулярно-нёбную пла¬
стинку со втулками для внеротовых стержней
и двумя трубками для формирующей вестибу¬
лярной пластинки. Такой аппарат укрепляют
внеротовыми стержнями на ортопедической
гипсовой шапочке.Дефект нёба при 'наличии соответствующих
показаний заполняется тампонами.-291 —
Рис. 558. Составная шина Курляндского для иммобилизации отломков верхней челюсти
Я формирования мягких тканей в разобранном («а») и собранном («б») видахРис. 559. Шина с внеротовыми стержнями:
а — базисная пластинка с отверстием для оттока отделяемого из раны; б — шина в собранном виде (по Курляндскому)292
ДВУСТОРОННИЙ ПЕРЕЛОМ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ СО ВСКРЫТИЕМ
ГАЙМОРОВЫХ ПОЛОСТЕЙКлинически при таких переломах опреде¬
ляется смещение отломков книзу и кзади
(рис. 560). Иногда отмечается перелом верх¬
ней челюсти по шву твердого нёба или разрыв
и растяжение нёбного шва. Отломки правой
и левой половины верхней челюсти в таких
случаях нагромождаются друг на друга или
расходятся в стороны, иногда на значитель¬
ное расстояние. Смещение отломков происхо¬
дит вследствие удара и тяжести самих отлом¬
ков, а также давления на челюсть мягких
тканей лица. Смещение кзади бывает обус¬ловлено тягой мышц, прикрепленных в задних
отделах верхней челюсти. Расхождение по
шву твердого нёба зависит от растяжения ме¬
жуточной ткани шва.Для лечения таких переломов применима
упругая стальная репонирующая и иммобили¬
зующая шипа или открытая наддесневая ши¬
па с репонирующей петлей, фиксируемая по¬
средством внеротовых стержней жесткой про¬
волокой на гипсовой ортопедической шапочке
(рис, 561).Рис. 560. Направление смещения верхней челюсти Рис. 561. Шина с репонирующей петлей по Кур-при двустороннем переломе ляндскому при двустороннем переломе верхнейчелюсти19*— 293 —
Упругая шина показана при наличии боль¬
шого количества зубов на челюсти и отсутст¬
вии дефекта нёба. Шина с репонирующей пет¬
лей показана при наличии малого количества
зубов на челюсти и дефекте нёба.При изготовлении шины с репонирующей
петлей по слепку с челюсти отливают модель,
на которой точно очерчивают величину от¬
дельных фрагментов. На каждый фрагмент
изготавливают отдельную пластмассовую ши¬
ну-седло. На боковые поверхности шины с
вестибулярной стороны устанавливают каню¬
лю внеротовых стержней, а шины произволь¬
но, согласно положению отломков, соединяют
регулирующей проволочной петлей. По изго¬
товлении шины ее устанавливают на раздроб¬
ленную челюсть. В дальнейшем, путем изгиба¬
ния петли, удается сблизить или отдалить
фрагменты друг от друга, приподнять кверху
или, наоборот, опустить книзу, передвинуть
вперед и т. д.По установлении отломков в правильное
положение в приготовленные ранее канюли
устанавливают внеротовые стержни. Послед¬
ние жестко укрепляют проволокой на гипсо¬
вой ортопедической шапочке.Жесткая фиксация внеротоЁых стержней с
ортопедической шапочкой создает условия
для полной иммобилизации верхней челюсти в
положении центральной окклюзии.Создание отдельных шин, соединенных
регулирующей проволочной петлей, обуслав¬
ливает возможность репозиции отломков и ис¬
ключает необходимость периодического, через
1—2 дня, снятия шины для очистки ее от пи¬
щевых остатков и отделяемого из раны.При такой фиксации отломков нёбо остает¬
ся не прикрытым шиной, что обеспечивает от¬
ток из раны. В случае необходимости регули¬
рующая петля может быть опорой для тампо¬
нов, вводимых в рану.Шину надлежит снимать не раньше, чем че¬
рез 18—20 дней после ее наложения только с
целью проверки наступления сращения отлом¬
ков. Небольшое скопление пищевых остатков
под отдельными участками шины не отражает¬
ся на заживлении раны мягких и костной тка¬
нях. Ирригация полости рта должна прово¬
диться несколько раз в день, особенно после
еды. Орошением рта удаляют пищевые остат¬
ки и отделяемое из раны.ЛЕЧЕНИЕ СУББАЗАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВКлинически суббазальные переломы отли¬
чаются от суборбиталь'ных тем, что при них
линия перелома проходит значительно выше—
через глазницу.Суббазальные переломы могут быть без
смещения и со смещением челюсти.Лечение переломов без смещения челюсти
не представляет сложностей. Иммобилизация
челюсти достигается наложением упругой же¬
сткой шины или открытой наддесневой с вне¬
ротовыми стержнями. Шина укрепляется жест¬
кой проволокой к гипсовой шапочке.Смещение челюсти является следствием
действия мышц, прикрепленных в заднем от¬
деле верхней челюсти, и жевательных мышц,
прикрепленных к скуловой дуге. Смещение
челюсти характеризуется опусканием ее книзу
и оттягиванием кзади. При смещении челюсти
окклюзия определяется только на жеватель¬
ных зубах, при этом открывание рта резко ог¬
раничивается.При смещении челюсти и тугоподвижности
отломков лечение состоит из репозиции челю¬
сти эластическим вытяжением и жесткой им¬
мобилизации ее.Вытяжение можно производить нескольки¬
ми методами:1) алюминиевыми шинами с зацепными
петлями и межчелюстной тягой;2) транспортной верхнечелюстной ложкой;3) наддесневой шиной с внеротовыми стер¬
жнями и эластическим вытяжением;4) упругой стальной шиной с внеротовыми
стержнями и эластической тягой.В отдельных случаях вертикальное вытя¬
жение дополняют передней тягой (рис. 557).По установлении челюсти в правильное по¬
ложение ее иммобилизуют на срок до наступ¬
ления консолидации.Для лечения суббазальных переломов сле¬
дует применять упругую жесткую шину с вне¬
ротовыми стержнями, если отсутствует дефект
кости челюсти, и шину с репонирующей пет¬
лей при наличии дефектов костного вещества.
При отсутствии зубов на фрагментах примени¬
ма пластинка, изготовленная по слепку. Пла¬
стинка укрепляется экстраорально посредст¬
вом внеротовых стержней и жесткой фиксации.
На месте дефекта нёба в пластинке делают
отверстие для оттока отделяемого из раны. В
случаях 'поражения мягкого нёба пластинку
можно продолжить и на мягкое нёбо.— 294 —
МЕТОДИКА СНЯТИЯ СЛЕПКА
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙПолучение слепка при повреждениях мяг¬
ких тканей лица и челюстей часто предстазля-
ет значительные трудности и чревато ослож¬
нениями, что зависит от ряда причин. При све¬
жей травме мягкие ткани обычно отечны, име¬
ются гематомы, лри прикосновении к ране и
давлении на отломки челюсти — появляется
боль. В более позднее время (через 7—10 дней
после повреждения), в периоде отторжения не¬
кротической клетчатки, снятие слепка, особен¬
но при нефиксированных отломках челюстей,
может способствовать возникновению вторич¬
ного кровотечения. Снятию слепка, особенно
гипсом, препятствует обильная саливация, по¬
являющаяся в результате реакции слюнных
желез на раздражитель — травму. Кроме то¬
го, рана мягких тканей и зубы покрыты обиль¬
ным количеством трудно отделяемой слизи.
Поэтому до получения слепка нужно тщатель¬
но подготовить полость рта: промыть ее 3—
4% раствором соды или слабым раствором
марганцовокислого калия.Чтобы получить слепок при свежей ране
лица и челюстей, необходимо иметь специаль¬
ный набор слепочных ложек различных разме¬
ров и профилей. Слепочные лежки, предназна¬
ченные для слепков при зубном протезирова¬
нии, могут быть использованы лишь тогда, ко¬
гда зубной ряд и челюсть не деформированы
и когда размеры ротовой щели и степень рас¬
крытия рта достаточны для введения и выве-
дения слепочной ложки с материалом.При свежей ране лица и челюстей слепок
лучше снимать гипсом. При наличии смещенияотломков слепок нужно получать с каждого
отломка раздельно. Для снятия слепка лучше
применять специальную разборную слепоч-
ную ложку (рис. 562), из частей которой для
каждого случая можно создать наиболее
удобную. Сравнительно удобную ложку мож¬
но изготовить и из стандартной металличе¬
ской слепочной ложки. Для этого из нее выре¬
зают необходимую часть, соответствующую
снимаемой части челюсти и зубного ряда. Сле-
почную ложку можно заготовить специально
из полосы жести или из пластинки воска. По¬
сле подгонки ложки все ниши и дефект нёба
заполняют тампонами, чтобы в них не попала
слепочная масса, особенно гипс.Чтобы снять слепок, подготовленную сле-
почную ложку для более легкого отделения ее
от гипса с внутренней стороны жирно смазы¬
вают вазелином и наносят на ложку сметано¬
образной консистенции гипс. Ложку с гипсом
накладывают на отломок челюсти, при этом
свободной рукой поддерживают отломок, пре¬
дупреждая значительное его смещение. После
затвердения гипса осторожно отделяют сле-
почную ложку, затем, если нужно, надрезают
гипс слепка и раскалывают.При травме жевательной мускулатуры с
выраженным ограничением открывания рта
возникают особые затруднения при введении
слепочной ложки со слепочной массой в по¬
лость рта и ее выведении. В этих случаях сле¬
пок с верхней челюсти получают ложками без
нёбного возвышения, а с нижней челюсти —
ложками без орального борта.— 295 —^
рис. 562. Детали универсальной слепочной ложки Курляндского и ложки э собранно^риде
гшстрелъные переломы
ни^сней челюсти
и их ортопедическое лечение
ПЕРВАЯ ГРУППАПЕРЕЛОМЫ ТЕЛА ЧЕЛЮСТИ В ПРЕДЕЛАХ ЗУБНОГО РЯДА
ПРИ НАЛИЧИИ ЗУБОВ НА ОТЛОМКАХПростейшим видом перелома этой группы
является линейный перелом, наиболее слож¬
ным — перелом с дефектом кости тела челю¬
сти. Группу составляют переломы одиночные,
множественные, с дефектом альвеолярного от¬
ростка и зубного ряда, с дефектом тела челю¬
сти. Все переломы этой группы вне зависимо¬сти от тяжести поражения следует в прогно¬
стическом отношении считать наиболее благо¬
приятными по сравнению с другими перелома¬
ми нижней челюсти: наличие зубов на отлом¬
ках обусловливает возможность фиксации, а
при необходимости репозицию отломков и че¬
люсти.Смещение отломков при переломах нижней челюстиК нижней челюсти прикрепляется значи¬
тельное количество достаточно сильных мышц
(рис. 563, 564), при возникновении перелома
нижней челюсти отломки смещаются законо¬
мерно в результате тяги мышц.Характер смещения отломков обусловлен
топографией перелома, поскольку в зависимо¬
сти от этого образуются различные фрагменты
челюсти, к которым прикреплены группы
мьгшц. Чаще всего одиночные переломы ниж¬
ней челюсти ведут .к образованию двух нерав¬
ных отломков, большего и меньшего; к каждо¬
му отломку прикрепляется различное количе¬
ство мышц, в результате чего каждый из них
типично смещается (рис. 565). Смещение от¬
ломков нижней челюсти возможно вперед,
кверху, кнаружи, 'вовнутрь, книзу и кзади.
Каждый отломок может быть смещен в не¬
скольких направлениях, например, вперед,
кверху и внутрь и т. д. Длинные отломки, со¬
храняющие опору в суставе, могут смещаться
неравномерно: в области мест прикрепления
мышц, поднимающих челюсть,—кверху, в ме¬
стах прикрепления мышц, опускающих ниж¬
нюю челюсть,—книзу. Малые отломки, сохра¬
няющие опору IB суставе, поворачиваются во¬
круг оси, чему способствует -силовое превали¬
рование m. masseter над m. pterygoideus
internus (рис. 566), последний вдвое слабее
m. masseter. В результате смещения отлом¬
ков вперед и поворота вокруг горизонтальной
оси типично нарушаются окклюзионные соот¬ношения между жевательными зубами; обра¬
зуется бугорковый контакт, оральный наклон
жевательных зубов, медиальный сдвиг зубов.
Смещение малых отломков внутрь и поворот
.их вокруг горизонтальной оси могут быть
столь значительными, что контакта зубов от¬
ломка с антагонистами вообще не имеется.При косой линии переломов (рис. 567) ма¬
лый отломок может быть смещен кнаружи.При двусторонних переломах типично сме¬
щается боковой отломок (рис. 568) и средин¬
ный отломок челюсти. Поскольку к ним при¬
креплены мышцы, только опускающие че¬
люсть, например, к срединному m. genio-
hyoideus смещающий книзу, книзу и кзади—
т. digastricus и только кзади m. genio-glossus
(рис. 569). При двойном переломе малые от¬
ломки смещаются вперед, внутрь и поворачи¬
ваются вокруг горизонтальной оси. При сре¬
динном костном дефекте смещение отломков
возможно в двух вариантах.1. Отломки смещены вперед, внутрь и по¬
вернуты вокруг горизонтальной оси; 2. Вперед,
кнаружи. При втором варианте возможен бо¬
ковой вывих суставной головки.При двойном переломе челюсти, если ли¬
нии перелома прошли как показано на
рис. 570, отломки смещаются атипично: сре¬
динный поворачивается вокруг оси, ветвь че¬
люсти слева-кнаружи, отломок правый во¬
внутрь и поворачивается вокруг оси.— 298 —
Рис. 563. Места прикрепления мышц
и нижней челюсти с наружной стороныРис. 564. Места прикрепления мышц к нижней челюсти с внут¬
ренней стороныРис. 565. Смещение большого и малого отломков Рис. 566. Проявление силового превалированиячелюсти m. masseter над т. pterygoideus interims— 299 —
Рис. 567. Отломки смещены: внутрь — большой,
наружу — малыйРис. 568. Типичное смещение
срединного отломкаРис. 569. Типичное смещение бокового отломка Рис. 570. Смещение отломков при двойном переломе(схема)- 300 -
ВТОРАЯ ГРУППАПЕРЕЛОМЫ ТЕЛА ЧЕЛЮСТИ В ПРЕДЕЛАХ ЗУБНОГО РЯДА
ПРИ НАЛИЧИИ БЕЗЗУБЫХ ОТЛОМКОВЭта группа поражений нижней челюсти от¬
личается от первой наличием беззубых от¬
ломков. В этих случаях репозиция беззубых
отломков челюсти не всегда удастся и конеч¬
ные функциональные результаты терапии ме¬
нее благоприятны. Недостаточна и иммобили¬
зация отломков внутриротовыми шинами, в
результате чего нередко наблюдается возник¬
новение ложного сустава. Замещение дефектов
кости остеопласгическим путем при полном
отсутствии зубов часто не дает функциональ¬ных результатов, так как протезы плохо или
совсем не фиксируются на челюсти.Ко второй группе переломов нижней че¬
люсти относятся: одиночные переломы при об¬
разовании одного беззубого отломка, двойные
(множественные) переломы с образованием
двух беззубых отломков, переломы с образо¬
ванием беззубого отломка и дефекта кости,
переломы беззубой челюсти с образованием
дефекта кости или полное отсутствие тола
нижней челюсти.СМЕЩЕНИЕ БЕЗЗУБЫХ ОТЛОМКОВСмещение беззубых отломков нижней че¬
люсти более тяжелое, чем в случаях, когда на
отломках имеются зубы. Отломки беззубые
резко смещаются кверху, а при повороте вок¬
руг оси принимают почти горизонтальное по¬
ложение. Весьма трудными для репозициипредставляются случаи смещения коротких
беззубых отломков кнаружи. Поэтому клини¬
чески следует различать два варианта смеще¬
ния коротких беззубых отломков (рис. 571):а) отломки смещены внутрь; б) отломки сме¬
щены кнаружи.Рис. 571. Смещение беззубых отломков:
а — смещение отломков вовнутрь; б — смещение отломка кнаружиТРЕТЬЯ ГРУППАПЕРЕЛОМЫ ЗА ЗУБНЫМ РЯДОМПереломы третьей группы делят на пере¬
ломы ветви выше угла нижней челюсти и вы¬
ше места прикрепления жевательных мышц,
переломы в области угла нижней челюсти,
двусторонние переломы ветвей (линии перело¬ма проходят выше мест прикрепления мышц у
угла челюсти), переломы ветви и переломы
(дефекты) тела челюсти при наличии или от¬
сутствии на отломке зубов.СМЕЩЕНИЕ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЗА ЗУБНЫМ РЯДОМПри одностороннем переломе за зубным
рядом в области угла челюсти ветвь смещает¬
ся кверху и вовнутрь (рис. 572), при перело¬
ме выше места прикрепления мышц в облас¬ти угла челюсти значительному смещению
подвержен короткий отломок, к которому
прикреплена наружная крыловидная мышца.
Чем короче отломок, тем больше его смеще¬— 301 —
ние. Смещение отломка диагностируется при
осмотре раны, если отломки кости видны, по
рентгеновским снимкам или при ощупывании.При двустороннем переломе ветвей, поми¬
мо характерного смещения коротких отломков,
типично смещается большой отломок. Он рас¬
полагается по-разному в различных отделах:в области углов челюсти подтянут кверху, «во
фронтальном участке опущен книзу (рис. 573).
В результате окклюзионный контакт между
зубами имеется только у жевательных зубов,
у фронтальных он отсутствует — создается
впечатление открытого прикуса.Рис. 572. Смещение отломка за зубным рядом
при одностороннем переломеРис. 573. Смещение отломков за зубным рядом
при двустороннем переломе ветвей челюстиРЕПОЗИЦИИ ОТЛОМКОВ НИЖНЕИ ЧЕЛЮСТИ
РЕПОНИРУЮЩИЕ АППАРАТЫРепонирующие аппараты применяют при
застарелых переломах с тугоподвижными от¬
ломками челюстей. Наиболее часто использу¬
ются следующие репонирующие аппараты:а) репонирующие аппараты из проволоки;б) репонирующие аппараты с рычагами:в) репонирующие аппараты с пружинящей
дугой;г) репонирующие аппараты с пелотом на
беззубый отломок;д) репонирующий аппарат со съемной на¬
клонной пружинящей плоскостью;е) репонирующие иммобилизующие аппа¬
раты с рычагами.Репонирующие аппараты из проволокиДля репозиции отломков челюсти изгиба¬
ют из проволоки шины с зацепными петлями
на верхнюю челюсть и раздельно на каждый
фрагмент нижней челюсти. Шина должна быть
изогнута так, чтобы она с каждым зубом име¬
ла контактную точку в пришеечной области,
т. е. прилегала бы к пришеечной области зу¬
бов и не надавливала бы на десневой край.После этого берут кусок лигатурной проволо¬
ки длиной 8—10 см, изгибают ее наподобие
головной шпильки, захватывают анатомиче¬
ским пинцетом и вводят со стороны полости
рта в межзубные промежутки. Обычно лига¬
тура при этом сразу должным образом охва¬
тывает шину: одним концом сверху, другим
снизу. Вьшедецные ъ преддверие рта оба коц-— 302 —
да лигатуры захватывают плоскогубцами, на¬
тягивают так, чтобы лигатура плотно охваты¬
вала. зуб, и закручивают по ходу часовой
стрелки. Перед закручиванием следует прове¬
рить положение готовой части лигатуры, если
она не лежит у шейки, ее необходимо туда пе¬
реместить. Особенно это важно при фиксации
шины на передних зубах, форма коронок ко¬
торых (лопатообразная у резцов и коническая
у клыков) очень неблагоприятна для укрепле¬
ния на них лигатуры.При прикреплении шины к зубам одновре¬
менно закрепляются и челюстные отломки.
Раздельные шины накладывают с зацепными
петлями на каждый фрагмент нижней челюс¬
ти, шинки закрепляют лигатурами, затем уста¬
навливают резиновую тягу из резиновых ко¬
лец (рис. 574).Для закрепления отломков резиновыми ко¬
лечками диаметр последних должен быть
приблизительно вдвое меньше, чем расстоя¬
ние между основаниями опорных петель, ко¬
торые они связывают.Наложенные и закрепленные шины не
должны препятствовать полному смыканию
зубов и своими концами, опорными петлями и
завитками лигатур травмировать слизистую
оболочку полости рта и языка.Шина должна быть закреплена на макси¬
мально возможном числе зубев. На зубы, с
которыми шина не соприкасается, лигатуры не
накладываются.Для обеспечения необходимого равномер¬
ного распределения давления на зубы лигату¬
ры должны одинаково плотно охватывать
каждый зуб, на который они наложены.Рис. 574. Репозиция отломков прово¬
лочными шинамиРепонирующий аппарат БрунаДля репозиции тугоподвижных отломков
применяют аппараты, укрепленные на зубах
посредством коронок, колец или капп с репо-
нирующими рычагами, выходящими из полос¬
ти рта.Одним из таких аппаратов является репо-
пирующий аппарат Бруна. Аппарат состоит
из наложенных на моляры бандажных колец
и привязанных к ним с вестибулярной сторо¬
ны репонирующих рычагов, выходящих из по¬
лости рта; рычаги могут быть припаяны к ко¬
ронкам или каппам. Концы этих рычагов пе¬
рекрещиваются. На крючки надевают резино¬
вое кольцо. Сокращение резинового кольцаявляется действующей силой аппарата
(рис. 575).Следует помнить, что при тугоподвижных
отломках нижней челюсти с резким наклоном
отломков орально и к средней линии слепок
для изготовления аппарата нужно снимать
частями с каждого отломка отдельно. Слепок
можно снять одновременно с обоих отломков,
если пользоваться двумя раздельными слепоч-
ными ложками для правой и левой стороны.
Ложки наполняют гипсом и поочередно на¬
кладывают сперва на одну, потом на вторую
половину челюсти. Наличие двух раздельных
половин слспочной ложки обеспечивает легкое
введение и выведение их из полости рта.— 303 —
Рис. 575. Репонирующий аппарат БрунаРис. 576. Репонирование отломков внутриротовы-
ми рычагами (Понрой, Псом)Пружинящая дугаПри переломах в пределах зубного ряда с
тугоподвижными отломками можйо применить
шину с рычагами (рис. 576) или пружинящую
дугу. Пружинящую дугу устанавливают в
круглые трубки, которые припаивают к корон¬кам или каппам. Дуга обладает постоянной
действующей силой. При удалении дуги от¬
ломки удерживают в правильном положении
штифтами, вводимыми в трубки (рис. 577а).Репонирующий аппарат с винтом и отталкивающей площадкой(Рис. 577в). Таким аппаратом в достаточ- сти полную некровавую репозицию тугогюд-
ко короткий срок (4—5 дней) удается ирове- вижных отломков.Репонирующий аппарат с пелотом на беззубый отломок(Рис. 5776). При наличии одного беззубого
отломка можно применять съемное винтовое
приспособление: с одной стороны, на шине-
каппе, с другой — на пелоте для беззубого от¬
ломка. После достаточного разведения отлом¬
ков съемное винтовое приспособление удаля¬
ют, а отломки фиксируют заранее подготов¬
ленной дугой.3. Я- Шур предлагает пользоваться съем¬
ной пружинящей плоскостью с наклоном под
углом 10—15°. Пружинящая дужка, на кото¬
рой укреплена наклонная плоскость, ослабля¬
ет ударную силу, направленную на антагони-рующие зубы во время смыкания челюстей,
предохраняя эти зубы от смещения.При застарелых переломах и тугоподвиж¬
ных отломках 3. Я. Шур предложил пользо¬
ваться аппаратом последовательного действия.
При этом методе производится постепенное
вытяжение отломка. Показанием к примене¬
нию этого аппарата являются преимуществен¬
но переломы со стойким смещением отломка
при наличии дефекта кости в области угла и
вегви нижней челюсти, а также переломы при
полных односторонних дефектах ее и тугопод-
внжности отломков.— 304 —
Рис. 577. Репонирующие аппараты Курляндского:
а — репонирующая пружинящая дуга; б — репонирующий аппарат с пелотом на без¬
зубый отломок; в — репонирующий винт с отталкивающей площадкой20-4263— 305 —
Репонирующие и иммобилизующие аппаратыРепонирующие и иммобилизующие аппара¬
ты, изготовляемые в зуботехнической лабора¬
тории, применяются во всех случаях перело¬
мов челюстей со смещением или тугоподвиж-
ностыо отломков.Репонирующие части аппаратов: крючки,
трубки круглые, квадратные и рычаги — обес¬
печивают полную репозицию отломков.На рис. 578 показан принцип репозиции
отломков при помощи прокладки, наложенной
на моляры, и резиновой тяги на каппы с ша¬
ровидными крючками.Рис. 578. Репозиция фронтального отломка нижней
челюстидепонирующие и иммобилизующие аппараты В. Ю. КурляндскогоДля изготовления репонирующего ап¬
парата снимают слепки с челюстей, отливают
модели, составляют их в центральной окклю¬
зии. При наличии сместившихся отломков со¬
ставить модель этой чслюсти с моделью анта-
гонирующей челюсти в центральной окклю¬
зии не удается, поэтому такую модель распи¬
ливают по месту перелома, устанавливают ча¬
сти ее в правильном положении с моделью
антагонирующей челюсти, скрепляют их и за-
гипсовывают в артикулятор.Слепки можно снимать в этих случаях не
целиком, а частям)! (с каждого отломка от¬дельно), пользуясь окклюзионными ориенти¬
рами жевательных и режущих поверхностей
зубов. Отлитые модели составляют в правиль¬
ном положении к модели верхней челюсти.Получив модель, сначала изготавливают
каппы, после чего к ним изготавливают репо¬
нирующие приспособления (крючки, рычагиИ др.).Репонирующие приспособления припаивают
к частям аппарата при правильном поло¬
жении отломков, поскольку такое же положе¬
ние отломков должен создать аппарат после
наложения его на челюсть.Изготовление аппарата с крючкамиИз проволоки толщиной 0,5—0,8 мм изги¬
бают крючки и припаивают их к каппам сле¬
дующим образом. Место, где должен быть
припаян крючок, смазывают бурой и расплав¬
ляют на нем небольшой кусок припоя, кото¬
рый быстро расплавляется на легком огне и
свертывается в виде шарика, покрываясь за¬
щитной окисной пленкой. Шарик надо разда¬
вить и распределить припой на месте спайки,для чего обычно пользуются куском стальной
проволоки. Вместо проволоки можно взять
пинцетом крючок, смазать бурой и приложить
к припою в момент его расплавления.Таким образом, одновременно распределя¬
ют припой по месту спая и припаивают нуж^
ную деталь. Свободный конец крючка изгиба¬
ют в сторону, противоположную той, куда бу¬
дет направлена тяга.— 306 —
ИЗГОТОВЛЕНИЕ РЕПОНИРУЮЩЕГО АППАРАТА С ТРУБКАМИ(рис. 579)Гипсовую модель разрезают по месту пере¬
лома и приготавливают две отдельные каппы.
Затем проверяют положение капп в полости
рта, устанавливают модели в центральной ок¬
клюзии, склеивают их воском и загппсовывают
в артикулятор. Затем заготавливают трубки.Для приготовления трубок берут кусок
проволоки толщиной 1 —1,5 мм, обертывают ее
бумагой, чтобы измерить объем. По получен¬
ному размеру вырезают пластинку из нержа¬
веющей стали толщиной 0,2 мм. Края пластин¬
ки сгибают и соединяют вместе в виде труб¬
ки, которую протягивают через волочильную
доску до отверстия, соответствующего диамет¬
ру взятой проволоки.От полученной трубки отрезают два куска
длиной 3—4 см (в зависимости от расстояния
между отломками) и припасовывают их к кап¬
пам, находящимся на модели, так, чтобы они
не мешали смыканию зубов-антагонистов ибыли параллельны друг другу. Трубки при¬
клеивают воском, аппарат снимают с модели
и загипсовывают для паяния. Вместо двух
круглых трубок можно припаять одну квадрат¬
ную (рис. 580).После припайки трубок аппарат обрабаты¬
вают и проверяют правильность его положе¬
ния на модели. Затем приготовляют проволоч¬
ную вилку в виде двух стержней, изогнутых из
одного куска проволоки, или одного квадрат¬
ного стержня в зависимости от формы трубки,
имеющей толщину, равную внутреннему диа¬
метру трубки. Трубки распиливают самой тон¬
кой пилкой пополам, чтобы можно было
зафиксировать части аппарата в полости рта
на отдельных отломках до их репозиции.После репозиции части аппарата скрепля¬
ют заготовленной проволочной вилкой
(рис. 581, 582, 583).Ь\ л\Ч\1 г) ¥1 fV \чv\\LРис. 579. Аппарат с круглыми трубками Рис. 580. Аппарат с квадратной трубкой— 307 —
— 308 —
Изготовление фиксирующего аппарата с винтами и гайкамиЕсли в области перелома имеется значи¬
тельный дефект зубного ряда или челюстной
кости, то можно применить репонирующий ап¬
парат, состоящий из рычагов и винтов с гай¬
ками (рис. 584). Берут стальную пластинку
толщиной 1 —1,5 мм, шириной 5 мм и длиной
4—6 см. Пластинку изгибают по контуру ве¬
стибулярной или оральной поверхности каппы,
а в области дефекта ориентируются на зубную
дугу верхней челюсти с таким расчетом, что¬
бы конец одной пластинки на 1—1,5 см захо¬
дил один за другой. На этих концах просвер¬
ливают по два отверстия для скрепляющихрычаги винтов с гайками. Винты продвигают
через отверстия обоих рычагов. С оральной
стороны к винтам приклеивают воском ма¬
ленькую металлическую пластинку, соединяю¬
щую их вместе в виде буквы П и спаивают их.После паяния винты снова продвигают в
отверстия и закрепляют гайками с вестибу¬
лярной стороны. Концы рычагов, обращенные
к каппам, приклеивают к ним воском и сни¬
мают скрепляющие винты, после чего каждую
каппу в отдельности гипсуют и спаивают с
рычагом.Рис. 584. Аппарат с рычагами:
а — аппарат в собранном и разобранном виде; б — аппарат в полости рта20*— 309 —
ПЛАСТИНОЧНАЯ ШИНА С ОРАЛЬНЫМИ
НАПРАВЛЯЮЩИМИ ПЛОСКОСТЯМИПонрой и Псом (Ponrou et Psaume) пред¬
ложили для отведения кнаружи отломков
нижней челюсти изготавливать на неповреж¬
денную верхнюю челюсть базисную пластинку
со спущенными оральными наклонными пло¬
скостями (рис. 585, 586). Эту конструкцию ши¬
ны модифицировала и широко применила
М. М. Ванкевич для лечения переломов ниж¬
ней челюсти при недостаточном количестве
или отсутствии зубов на отломках.Методика изготовления шины следующая.
С верхней челюсти и каждого фрагмента ниж¬
ней челюсти снимают слепки и отливают мо¬
дели. Прикусными валиками во рту опреде¬
ляют правильное положение каждого отломка
нижней челюсти по отношению к верхней че¬
люсти. На основе восковых ориентиров каж¬
дую модель отломка нижней челюсти устанав¬
ливают к модели верхней челюсти и скрепля¬
ют воском. Модели загипсовывают в окклю-
датор, после чего из воска моделируют базис
для верхней челюсти с отходящими от него
вниз плоскостями. Эти плоскости располага¬
ются с оральной стороны отломков нижней
челюсти. При смыкании челюстей фрагменты
устанавливаются в правильное положение.
Проверив аппарат, изготовленный из воска,
его загипсовывают в кювету и воск заменяют
пластмассой. Пластмассу полимеризуют. Ши¬
ну извлекают из кюветы, отделывают и поли¬
руют.При тугоподзижных или сросшихся в не¬
правильном положении отломках шину изго¬тавливают в два приема. Сначала по описан¬
ной выше методике изготавливают базис для
верхней челюсти с направляющей плоскостью
для одной стороны нижней челюсти, причем ее
располагают так, чтобы нижняя челюсть с
этой стороны устанавливалась в правильном
положении.Такую шину с одной направляющей пло¬
скостью дают больному на некоторое время
носить; она способствует установлению челю¬
сти в правильное положение на стороне, где
расположена направляющая плоскость. После
этого ее с частью базиса для верхней челюсти
срезают, а на оставшейся части базиса верх¬
ней челюсти изготавливают другую направля¬
ющую плоскость для второй стороны челюсти.
Новая наклонная плоскость устанавливает в
правильное положение нижнюю челюсть на
другой стороне. Получив необходимое поло¬
жение челюсти при помощи направляющих
плоскостей, с челюсти снимают базис и к нему
приставляют ранее срезанную его часть и сва¬
ривают их вместе. В результате получается
шина, тмеющая две направляющие плоскости.
Изготовленную шину накладывают на верх¬
нюю челюсть, рубцы или костлую мозоль,
удерживающую отломки нижней челюсти в не¬
правильном положении, рассекают. После это¬
го отломки становятся свободно подвижными
и легко устанавливаются в правильное поло¬
жение наклонными плоскостями при закрыва¬
нии рта.Рис. 585. Шина Понроя и Псома:
а — пластинка с оральными наклонными плоскостями; б — пластинка в полости рта— 310 —
Рис. 586. Момент отведения отломка с зубами кнаружи шиной
Понроя и Псома (схема)КОРРИГИРУЮЩИЕ АППАРАТЫКорригирующие аппараты применяют в
том случае, когда отломки нижней челюсти
смещаются в сторону перелома в результате
тяги мышц или рубцов.Чтобы предотвратить такое смещение, ши¬
ну и протезы дополняют наклонной плоско¬
стью; по наклонной плоскости скользят зубы
антагонирующей челюсти, что способствует
установлению отломка или всей сместившейся
нижней челюсти в правильное положение. На¬
клонные плоскости можно изготовить несъем¬
ными или съемными.Для проволочных алюминиевых шин на¬
правляющие плоскости выгибают одновремен¬
но с шиной из того же куска проволоки в видеряда петель. К штампованным шинам, к кап¬
пам наклонные плоскости изготавливают и из
плотной металлической пластинки (толщиной
0.5—1 мм) и припаивают их.Для литых шин плоскости моделируют из
воска и отливают вместе с шиной. На шинах
из пластмассы направляющую плоскость мож¬
но смоделировать одновременно с шиной как
одно целое.Для фиксации съемной направляющей пло¬
скости в шине заготавливают трубки. Трубки
могут иметь вертикальное или горизонтальное
направление. Трубки ие должны быть круглы¬
ми, это исключает вращение в них стержней
от направляющей плоскости.ПЕРВАЯ ГРУППАЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИЛечение огнестрельных переломов нижней
челюсти в пределах зубного ряда при наличии
зубов на отломках.При переломах нижней челюсти в пределах
зубного ряда без дефекта кости при наличии
на отломках зубов можно применять одноче¬
люстную проволочную алюминиевую или
стальную шину, выгнутую по форме зубного
ряда и укрепленную лигатурой на зубах. Наи¬
лучшие результаты достигаются в случаях пе¬
реломов в пределах передних шести зубов.
При этом в свежих случаях обычно легко
удается репозиция отломков пальцами. При
переломе в области жевательных зубов со
смещением отломков их репозиция, особенномалого, не всегда удается из-за поворота его
вокруг горизонтальной оси (см. смещение от¬
ломков при переломах тела челюсти).Репозиция и иммобилизация малого отлом¬
ка нижней челюсти может быть достигнута
при применении шин, показанных на рис. 577.
Клинико-лабораторные этапы изготовления
такой шины следующие.Первый этап — получение слепка с повреж¬
денной нижней челюсти. Четкий отпечаток ко¬
ронок зубов, необходимый для изготовления
аппарата, можно сделать с помощью одного
общего слепка или с каждого отломка от-
дельно.-311 —
При получении слепка с подвижных отлом¬
ков всегда следует ложку жирно смазывать
вазелином, что обеспечивает свободное отде¬
ление ее от гипса без травмы отломков. После
снятия ложки застывший гипс надрезают шпа¬
телем и раскалывают на части.Второй этап — получение моделей и уста¬
новление их по окклюзии (прикусу) в артику-
ляторе. Полученную модель разрезают на ча¬
сти по линиям переломов челюсти. Каждый
гипсовый фрагмент устанавливают точно по
окклюзии с зубами модели верхней челюсти и
укрепляют на ней воском. После установления
и укрепления фрагментов обе модели фикси¬
руют© артикуляторе.Третий этап—получение копии модели
нижней челюсти для изготовления каппового
аппарата. Каппы штампуются отдельно на
каждый фрагмент.Четвертый этап — проверка точности изго¬
товленных капп во рту у больного. Точно
штампованные каппы без труда устанавлива¬
ются на коронки зубов фрагмента.Пятый этап — установка капп на гипсовую
модель, где фрагменты приведены в правиль¬
ное положение (контролем является правиль¬
ная окклюзия зубных рядов).Шестой этап — изготовление и припайка к
каппам приспособлений, репонирующих и
фиксирующих отломки.Наиболее простым аппаратом является
каппа с окклюзионными окнами и репонирую-
щим и п рисп о со б л ен и я м и, и з го то в л ен н ы ми из
двух круглых или одной квадратной трубки.Квадратную трубку применяют при нали¬
чии коротких коронок зубов, две круглые
трубки — при высоких и хорошо выраженных
коронках. Трубка устанавливается так, что
один конец ее фиксируется на одной каппе,
другой конец — на другой каппе. После пай¬
ки трубку разрезают на две части по линии
перелома. К трубкам заготовляются штифты.Седьмой этап — укрепление капп цементом
на зубах отломков челюсти.Восьмой этап — репозиция и иммобилиза¬
ция отломков введением штифтов в трубки.Трубками и штифтами удается репониро-
вать отломки в довольно поздний срок после
ранения.Смещение отломков определяется положе¬
нием трубок, которые установлены на каппах
и цементированы на зубах фрагментов. В свя¬
зи со смещением фрагментов трубки устанав¬
ливаются не в одной плоскости, в то время
как на модели это была одна трубка, соединя¬
ющая оба фрагмента в положении правильной
окклюзии.Репозиция отломков достигается введением
в трубки штифтов. Чтобы вдвинуть стержень
р трубку, расположенную на каппе противопо¬ложной стороны, необходимо несколько впра¬
вить отломок, что в свежих случаях ранения
легко удается давлением пальца. Отломки,
трудно репонируемые, не следует в первый же
день доводить до правильного положения. За¬
дачей первого этапа репозиции должно быть
полное введение штифта в трубку каппы, рас¬
положенной на одном фрагменте. В другую
трубку вводится лишь кончик штифта. Если
это не удается, то трубки следует подтянуть
друг к другу лигатурой.На другой день после такого предваритель¬
ного вытяжения отломков дальнейшее продви¬
жение штифта не представляет трудности, и
этим вторым этапом часто удается завершить
репозицию. Штифт устанавливает и закреп¬
ляет отломки в положении правильной окклю¬
зии. Это положение удерживается до полной
консолидации.Лечение переломов с дефектом кости, в от¬
личие от лечения описанных выше переломов,
складывается из трех мероприятий: репози¬
ции отломков, иммобилизации отломков, фор¬
мирования мягких тканей в полости рта для
создания ложа будущему протезу.Репозиция и иммобилизация отломков при
дефектах кости челюсти и при наличии малого
количества зубов на отломках (менее четырех
на малом отломке и менее двух на большом
отломке) при расположении их вблизи линии
перелома могут быть достигнуты только жест¬
кими репонирующими аппаратами, так как
при таких переломах повороты фрагментов во¬
круг горизонтальной оси наиболее выражены.
Здесь также имеет значение длина плеча ры¬
чага. Малый отломок следует рассматривать
как короткий рычаг. Для репозиции его потре¬
буется значительно большая сила, чем для ре¬
позиции длинного отломка, если сохранившие¬
ся на нем зубы расположены близко к линии
перелома.Задачу репозиции и иммобилизации отлом¬
ков при переломах с дефектами кости разре¬
шают использованием шины с рычагами
(рис. 587). Рычаги шины создают условия,
при которых репозиция и иммобилизация от¬
ломков могут быть достигнуты применением
незначительной силы. Поэтому наличие малого
количества зубов не исключает возможности
поворота фрагмента вокруг оси и установле¬
ния его в правильное положение. Шина с ры¬
чагами изготовляется на каппах с окклюзион¬
ными окнами или на кольцах. В дальнейшем
все осуществляется так же, как и при приме¬
нении шины с репонирующими трубками. Раз¬
ница лишь в том, что после установления мо¬
делей фрагментов в окклюзии при изготовле¬
нии капп к ним вместо трубок .припаивают ры¬
чаги,— 312 —
Формирование мягких тканей полости ртаФормирование мягких тканей полости рта
следует начинать с первых же дней после по
вреждения. Формирующими частями шины
предупреждается смещение тканей при рубце¬
вании и создается ложе для будущего проте¬
за. Кроме того, формирующая часть шипы в
случае необходимости является опорой для
мягких тканей. Для наложения формирующих
частей шины особенно важно использовать
время — с начала очищения раны мягких тка¬ней от некротической клетчатки до появления
хороших грануляций. Этот период, когда хи¬
рургические вмешательства пе показаны, сле¬
дует использовать для проведения в полном
объеме ортопедической помощи. В рапу вво¬
дится формирующая часть, изготовленная по
форме костного дефекта. При наличии такой
формирующей части шины рана заживает руб¬
цом и форма рубца будет такой же, какова
форма формирующей части.Форма и величина формирующей частиПри дефектах зубного ряда и альвеолярного
отростка формирующую часть шины распола¬
гают несколько выше уровня расположения
костных отломков, залегающих между основ¬
ными фрагментами челюсти.Формирующую часть в нижнем отделе кон¬
струируют с вогнутой, седловидной поверхно¬
стью, направляющей рост кости. По вогнуто¬
сти формируются рубцовые ткани, образуя
ложе по форме альвеолярного отростка. Меж¬Рис. 587. Аппарат с рычагами и формирующей
частью в собранном и разобранном виде
(В. Ю. Курляндский)ду вогнутой частью формирующей пластинки
и костными осколками следует оставлять про¬
странство для возможного роста кости.Формирующую часть укрепляют на рыча¬
гах, для чего используют имеющиеся в них от¬
верстия. К ним прилаживают металлическую
сетку с наслоенной па нее гуттаперчей или
пластмассой. Все это скрепляется винтами и
гайками.Рис. 588. Аппарат для лечения двойного перелома
челюсти с дефектом кости (В. Ю. Курляндский)
Крепление формирующей пластинки долж¬
но быть настолько прочным, чтобы оно препят¬
ствовало силе рубцового стяжения. Формиру¬
ющую часть оставляют до полной эпителиза-
ции раны и образования плотной фиброзной
спайки между основными отломками челюсти.Для лечения переломов с дефектом кости
тела челюсти формирующую часть шины нуж¬
но располагать в ране так, чтобы она являлась
распоркой между фрагментами, погружаясь в
дефект. Это направляет рубцевание тканей,
препятствует смещению отломков и создает
хорошее ложе для протеза. Формирующаячасть шины при дефекте тела челюсти может
быть изготовлена по типу зубного протеза.
Она может оставаться до пластической опера¬
ции, которой обычно заканчивают лечение при
костных дефектах тела челюсти.При двойном переломе челюсти, если пере¬
лом сопровождается дефектом кости, лечение
проводят с помощью комбинированной шины,
состоящей из трубок на стороне линейного или
оскольчатого перелома и рычагов с формиру¬
ющей частью на стороне костного дефекта те¬
ла челюсти (рис. 588).ВТОРАЯ ГРУППАЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПРИ НАЛИЧИИ БЕЗЗУБЫХ ОТЛОМКОВЛечение переломов при наличии беззубых
отломков достаточно сложно. В этих случаях
результаты лечения в значительной степени
зависят от сроков вмешательства. Удовлетво¬
рительная репозиция беззубого отломка и
удержание его в правильном положении до¬стигаются лишь в тех случаях, когда фиксиру¬
ющий аппарат наложен в первые дни после
ранения и не произошло рубцового смещения
отломка. В более поздние сроки (15 дней и
более) наступают стойкие смещения отломков.Рис. 589. Шина, применяемая для лечения перелома челюсти при наличии беззубогоотломка (В. Ю. Курляндский):
слева — в разобранном виде; справа — р собранном виде— 314 —
На фрагмент с зубами устанавливается
многозвеньевая кольцевая шина или каппа. У
конца шины, обращенного к беззубому фраг¬
менту, напаивают две круглые трубки, распо¬
ложенные горизонтально. Одну трубку при¬
паивают с вестибулярной стороны, другую —
с язычной (рис. 589).К трубкам изготовляется вилка, несущая
пелот для беззубого отломка. По установле¬
нии и укреплении опорной части шины (каппыили колец) в горизонтальные трубки вводят
вилку, а пелот устанавливают на беззубом
фрагменте, чем иммобилизуют отломок. Если
пелот недостаточно отдавливает книзу беззу¬
бый фрагмент, что устанавливается пальпа¬
цией или рентгенологически — по уровню сто¬
яния отломков в области нижнего края челю¬
сти, — то следует корригировать пелот пла¬
стической массой. После чего нижняя челюсть
фиксируется к верхней челюсти межчелюстной
резиновой тягой или пращевидной повязкой.Лечение двойного перелома нижней челюсти
при наличии одного беззубого отломкаИммобилизация фрагмента, имеющего зу¬
бы, и беззубого фрагмента достигается при¬
менением репонирующей и иммобилизующей
капповой шины с трубками и наложением на
беззубый фрагмент пелота (рис. 590). Такимобразом, аппарат составляется из двух видов
шин: для лечения переломов в пределах зуб¬
ного ряда при наличии зубо'В на фрагментах и
для лечения переломов в пределах зубного ря¬
да при наличии одного беззубого отломка.Рис. 590. Шина (в собранном и разобранном
видах), применяемая для лечения двойного пере¬
лома челюсти при наличии одного беззубого
отломка (В. Ю. Курляндский)Лечение двойного перелома с образованием двух беззубых отломковНаличие двух беззубых отломков и одного
срединного с зубами определяет сложность
лечения таких переломов, потому что, кроме
довольно сложной репозиции типично смещен¬
ных беззубых отломков, необходимо репониро-
вать и удержать срединный фрагмент, смещае¬
мый силой языка и мышц дна полости рта.
Прикрепление мышц у нижнего края отломка
челюсти определяет собой большое смещение
срединного отломка книзу и кзади, вследствие
чего он принимает полугоризонтальное поло¬
жение. Репозиция срединного отломка можетбыть достигнуто по Фальтину (с помощью
внеротового вытяжения и фиксации к голов¬
ной шапочке) (рис. 591) или интрамаксилляр-
ной тягой. Репозиция и иммобилизация без¬
зубых отломков осуществляются с помощью
двусторонних пелотов, отходящих от каппы,
наложенной на срединный отломок (рис. 592).Интрамаксиллярная тяга дает хорошие ре¬
зультаты, если накладывается до образования
плотной фиброзной спайки между отломками.— 315 —
Рис. 591. Внеротовое вы¬
тяжение отломка при
г;омощи лигатуры, прове¬
денной через костьРис. 592. Шинирование при наличии двух беззубых отломков:
а — каппа с крючками на сохранившиеся зубы; б — пелоты; в — аппарат в собранном
виде: г — на верхнюю челюсть наложена шина с зацепными петлями и установлена
резиновая тяга (В. Ю. Курляндский)— 316 —
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА ПРИ НАЛИЧИИ
БЕЗЗУБОГО ОТЛОМКА И ДЕФЕКТА КОСТИЗаживление раны при этих переломах со¬
провождается не только деформирующим руб¬
цеванием мягких тканей, но и укорочением
мышц, связанным как с непосредственным по¬
вреждением, так и с сокращением их вследст¬
вие потери опоры на челюсти. В целом по за¬
живлении перелома это может привести к вне-
суставным рубцовым контрактурам. Задачей
ортопедического лечения является предупреж¬
дение деформирующего рубцевания и фикса¬
ция отломков в правильном положении в про¬
цессе заживления раны.Формирующая пластинка должна доходить
до уровня нижнего края челюсти и образовы¬
вать ложе для будущего протеза или для пе¬
ресаживаемой кости. Ранними движениями
челюсти определяется новое место прикрепле¬
ния 'МЫШЦЫ.Конструкция шинирующего и формирующе¬
го протеза может строиться по типу аппарата,
представленного на рис. 587—589.РАЗБОРНЫЙ ПРОТЕЗ, ПРИМЕНЯЕМЫЙ ПРИ ТОТАЛЬНОМ УДАЛЕНИИ
ИЛИ ОТСТРЕЛЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИПри пластических операциях после травмы
для восстановления подбородочного отдела
нижней челюсти при отрыве, отстреле или уда¬
лении челюсти вместе с мягкими тканями не¬
достающую часть обычно восстанавливают фи-
латовским стеблем. Распластивания стебля и
формирование подбородка производится обыч¬
но на формирующих протезах.Эффективность восстановительных опера¬
ций в значительной мере зависит от формы и
величины такого протеза.Ориентиром для выбора формы и величины
протеза является верхняя челюсть. По высоте
верхней челюсти выбирают высоту будущего
протеза для нижней челюсти, пользуясь для
этого таблицей.Таблица 4Высота нижнего отдела лица в миллиметрах:Высота верхней
челюстиВысота нижней
челюстиВысота нижнего
отдела лицаРезцовоеперекрытие20—2232—3552—572—422—2434-3656—592—424—2636—3860—622—426—2839—4283-642-428—3042—4665—712—4Приводим пример. Высота верхней челюсти
от режущих краев центральных резцов до ос¬
нования носа составляет 25 мм. Этой высоте
верхней челюсти соответствует высота нижней
челюсти, равная 36—38 мм. Общая же высота
достигает 58—61 мм .вследствие того, что пере¬
крытие верхними зубами нижних зубов состав¬
ляет 2 мм. Высота нижней челюсти в будущем
протезе должна быть меньше, чем 36—38 мм,
т. ,к. необходимо исключить толщину покров¬
ных тканей, которая .в области нижнего края
челюсти равна приблизительно 4 мм.Таким образом, при высоте верхней челю¬
сти в 25 мм высота формирующей пластинки
должна быть равна 31—34 мм.Протез делают так: снимают слепок с верх¬
ней челюсти и модель произвольно загипсовы-
вают в артикулягор к верхней раме, а на ниж¬
ней раме создают гипсовую площадку. После
этого на больном измеряют высоту верхней
челюсти и отводят винтом межальвеолярной
высоты раму артикулятора так, чтобы расстоя¬
ние от режущих краев фронтальных зубов
(верхней челюсти до нижней рамы артикулято-— 317 —
ра было равно необходимой высоте протеза
для нижней челюсти. Установив рамы артику-
лятора, заготавливают из воска валик. Высота
его должна быть равна высоте будущего про¬
теза, ширина 0,7—0,8 мм, а длина должна
равняться величине отсутствующей части че¬
люсти.Заготовленный валик изгибают согласно
форме зубной дуги верхней челюсти и прик¬
репляют его к гипсовой площадке нижней ра¬
мы, на валике создают отпечаток зубов верх¬Рис. 593. Разборный формирующий протезней челюсти. Затем в соответствии с зубами
верхней челюсти формируют валик и модели¬
руют с вестибулярной стороны тело протеза.
Ориентиром при этом является будущий про¬
филь лица, который устанавливают путем изу¬
чения лица больного. Смоделировав вестибу¬
лярную часть протеза, моделируют оральную
его часть: при этом нужно стремиться к тому,
чтобы для языка оставалось достаточно места.
Весь протез можно сделать складным или раз¬
борным (рис. 593, 594, 595).Рис. 594. Рубцовое изменение тканей под¬
бородка при отстреле части нижней
челюсти (наблюдение автора)Рис. 595. Формирующий протез во рту
(наблюдение автора)'—318 —
ТРЕТЬЯ ГРУППАЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ЗА ЗУБНЫМ РЯДОМ
(рис. 596, 597)Особенностью переломов этой группы яв¬
ляется поражение нижней челюсти, часто со¬
провождающееся повреждением жевательных
мышц на протяжении или у мест их прикреп¬
ления. Лечение перелома ветви челюсти выше
места прикрепления мышц не представляет
трудностей, особенно в случаях отсутствия
смещения отломков. При смещении малого
отломка установить его на свое место не всег¬
да удается. Однако несмотря на это, выражен¬
ные функциональные нарушения возникают
редко, что обусловливается сохранением функ¬
ции жевательных мышц с обеих сторон че¬
люсти; повреждается и выключается только
m. pterygoideus ex ternus. Кроме того, нару¬
шается двухточечная опора нижней челюсти
на черепе.Главным осложнением при переломе ветви
со значительным поражением >мягких тканей
является контрактура (внесуставная) нижней
челюсти. Эта клиническая особенность течения
и исход такого перелома определяет характер
лечения. При переломе ветви челюсти с пора¬
жением мягких тканей лечение состоит в на¬ложении наружной пращевидной повязки на
10—15 дней, чтобы создать покой ране и
уменьшить болевые ощущения. После этого
срока следует назначить лечебную гимнасти¬
ку. Это обеспечит хороший функциональный
эффект лечения. Указанное особенно важно
при лечении перелома в области угла челю¬
сти.Лечение перелома обеих ветвей следует
производить длительной и полной иммобили¬
зацией челюсти, наложением алюминиевых
шин с зацепными петлями и межчелюстной
фиксацией. Шины должны накладываться до
наступления первичной прочной фиброзной
спайки (25—30 дней).В процессе лечения перелома межчелюст¬
ная фиксация не подлежит даже временному
удалению. По образовании первичной фиброз¬
ной спайки долечивание переломов можно про¬
водить аппаратами со скользящими шарнира¬
ми (типа Шредера и др.) (рис. 598).Одновременный перелом ветви и тела че¬
люсти усложняет ортопедическое лечение. Оно
складывается из скрепления шиной отломковРис. 596. Смещение челюсти при переломе за зубным
рядомРис. 597. Смещение средней линии при смыкании
зубных рядов— 319 —
тела челюсти и иммобилизации ее Межчелюст¬
ной резиновой тягой, для чего на верхнюю
челюсть накладывают шину с зацепными пет¬
лями. Такая иммобилизация челюсти сохра¬
няется в течение 3—4 недель, и лишь после
этого шинирующий аппарат подлежит замене
на долечивающий аппарат — наддесневую ши¬
ну Вебера (рис. 599). Шина может иметь
наклонную плоскость, располагаемую с проти¬
воположной стороны перелома ветви. Наклон¬ная плоскость в таком случае явится направ¬
ляющей, воспитывающей мышцы для работы
в новых условиях. После образования костной
мозоли или прочной фиброзной спайки между
фрагментами ветви шину Вебера удаляют.В период пользования наклонной плоско¬
стью больному назначается корригирующая
гимнастика, воспитывающая содружественную
работу мышц, прикрепленных к нижней челю¬
сти.Рис. 599. Зубо-наддесневая шина с наклонной
плоскостью
pooledенные дефекты нёба,
схема хирургического
леченияи методы протезирования
ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ НЁБАПри дефектах нёба ярко выражены функ¬
циональные нарушения. Сообщение между
полостью рта и полостью носа нарушает акты
приема пищи и дыхания, значительно стра¬
дает речь. При глотании жидкие частицы пи¬
щи попадают в полость носа, в результате раз¬
вивается хроническое катаральное состояние
дыхательных путей. Нарушения речи выража¬
ются в гнусавости и неправильности звукооб¬
разования. Гнусавость является следствиемпостоянного выхода воздуха через расщелину
в носовую полость; этому способствует и не¬
доразвитие мышц нёба и глотки. Нарушения
звукообразования возникают из-за отсутствия
напора воздуха в полости рта, опоры для язы¬
ка, необходимых для формирования различ¬
ных звуков.Лечение врожденных дефектов нёба воз¬
можно хирургическими, ортопедическими
и комбинированными методами.ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИИ
ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФЕКТАХ НЁБАВ настоящее время имеется огромное
количество предложенных операций по созда¬
нию нёбного свода. Приведены основные прин¬
ципы их при врожденных дефектах. Все опе¬
рации создания нёбного свода А. Лимберг
подразделяет на:а — фиссурорафия — соединение краев рас¬
щелины;б — ретротранспозиция нёба — перемеще¬
ние твердого и мягкого нёба назад для
удлинения нёбной занавески;
в —мезофарингоконстрикция — сужение
средней части глотки.На рис. 600, 601, 602, 603, 604 показаны
схемы перемещения тканей при указанных
операциях. Выбор метода операции в каждом
отдельном случае следует производить, исходя
из характера расщелины, возраста ребенка
и выраженностей функциональных нарушений.Рис. 600. Закрытие альвеолярного отростка с вестибу¬
лярной стороны лоскутами слизистой оболочки— 322 —
Рис. 601. Соединение краев расщелины нёба (Лангенбек)Рис. 602. Удлинение мягкого нёба (по Смиту)
г—323 —
Рис. 603. Ретротранспозиция и фиссурорафия нёба (по Львову)Рис. 604. Ретротранспозиция нёба и циркулярное
сужение зева (по Эрнсту)ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЗАЩИТНОЙ ПЛАСТИНКИ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ НА НЁБЕПри операциях по поводу врожденной рас¬
щелины нёба применяют защитную пластинку.
Пластинка предназначается для защиты рапы
и перемещенных лоскутов нёба от влияния
среды полости рта и прижатия лоскутов нёба
к его костям, а также для формирования нёб-
рого свода. Защитная пластицка может бытьизготовлена из акриловой пластмассы, быст-
ротвердеющеп пластмассы, ацетатной пленки,
шерлака, марли, пропитанной ацетоновым
клеем, и т. д. По слепку с верхней челюсти от¬
ливают модель из гипса. У больного замеряют
расстояние от режущего края центрального
резца до конца язычков мягкого нёба и дд~ 324 —
задней стенки глотки. На модели карандашом
отмечают глоточный край мягкого нёба и со¬
поставляют с его положением в полости рта.
Граница пластинки должна быть на 1—2 см
длиннее этого края. Затем подготавливают мо¬
дель. Подготовка модели состоит в том, что
нёбную вогнутость заливают гипсом на высоту,
приблизительно соответствующую той, на ко¬
торую опускаются мягкие ткани нёба после
сшивания его лоскутов.При известном опыте высота наливки опре¬
деляется на глаз. Для точности выполнения
этой процедуры можно отметить на различных
участках модели цифры, указывающие в мил¬
лиметрах предполагаемый здесь подъем. Ря¬
дом с нанесенными цифрами вколачивают в
модель гвоздики, выстоящие на соответствую¬
щую величину. Отлитый гипс должен покры¬
вать шляпки гвоздиков очень тонким слоем.После затвердевания гипса на него нано¬
сят штихелем цифры подъема гипса, фамилию
больного и, наконец, гравируют края десны
как по наружным, так и по внутренним сторо¬
нам зубов.Изготовление гипсовой формы и прессфор-мы. На модели делают базис из восковой пла¬
стинки толщиной 1 мм. Модель загипсовыва-
ют в кювету и отливают контрпрессформу.
Воск удаляют горячей водой.Прессовка пластмассы. На месте восково¬
го базиса на модель накладывают тесто
из пластмассы и прижимают ее к модели.
Части кюветы составляют и кювету помещают
в пресс. Прессуют и некоторое время выжида¬
ют. Кювету вынимают из пресса, избытки
пластмассы срезают. Кювету вновь составля¬
ют, устанавливают под пресс и прессуют. За¬
тем устанавливают в ванну для полимериза¬
ции, готовую пластинку отделывают и поли¬
руют.У детей, вследствие небольшой высоты ко¬
ронок зубов, пластинка нередко держится пло¬
хо. В таких случаях необходимо внеротовое
укрепление пластинки. Доформирование пла¬стинки — создание свода нёба — производят
спустя 20—25 суток после операции, когда
линия швов окрепнет. Для этого на нёбную
поверхность пластинки наносят тонкими слоя¬
ми гуттаперчу, стенс или другую массу. Затем
пластинку вводят в рот больного, и он ею
пользуется некоторое время. Формирующую
массу добавляют до тех пор, пока получат не¬
обходимый свод нёба. (Вместо термопластиче¬
ских масс может применяться быстротвердею-
щая пластмасса).После операции — удаления опухоли нёба
также следует пользоваться такой пластинкой.
При этих операциях пластинку делают короче,
чем при операциях, связанных с удлинением
нёба по поводу врожденных щелинных дефек¬
тов.Защитные пластинки для нёба из ацетат¬
ной пленки. Защитные пластинки для нёба
после операций по поводу расщелины могут
быть изготовлены из ацетатной пленки толщи¬
ной 0,5—1 мм.Для изготовления пластинки по слепку де¬
лают модель из гипса; дефект нёба заливают
гипсом настолько, насколько образованные
и сшитые нёбные лоскуты из мягких тканей
поднимут купол нёба и удлинят мягкое нёбо.
Модель с защитной пластинкой из воска гип¬
суют в кювету и создают контрпрессформу.Кювету раскрывают, воск удаляют струей
горячей воды, модель покрывают ацетатной
пленкой. В контрпрессформу укладывают слой
каучука (каучук способствует точному опрес-
сованию ацетатной пленки). После этого кю¬
вету составляют и погружают в горячую воду.
Через 3—5 минут кювету переносят в пресс и
опрессовывают пленку. Закончив прессование,
кювету погружают в холодную воду. По осты¬
вании кюветы ее раскрывают, извлекают плен¬
ку, излишки ее срезают ножницами. Если
стандартно заготовленная ацетатная пленка
тонка, то для защитной пластинки берут два
слоя, которые склеивают ацетоном (по
М. Шварцману).ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФЕКТАХ НЁБАДля закрытия дефекта при расщелине нёба
применяют различные по конструкции проте¬
зы: 1) плавающий обтуратор; 2) разобщаю¬
щий монолитный обтуратор; 3) обтуратор
с подвижной или мягкой частью для мягкого
нёба; 4) разобщающий и регулирующий обту¬
ратор.Последовательность изготовления обтура¬тора, применяемого при расщелине нёба, сле¬
дующая: 1) снятие слепка; 2) получение мо¬
дели; 3) изготовление укрепительных приспо¬
соблений; 4) моделирование базиса из воска;5) замена воска пластмассой; 6) формирова¬
ние или коррекция протеза мягкого нёба. Пе¬
речисленные процедуры при разных конструк¬
циях абтураторов производятся по-разному.21*— 325 —
ПЛАВАЮЩИЙ ОБТУРАТЬРПлавающий обтуратор впервые был пред¬
ложен Кезе в 1924 г. для разобщения полости
рта от полости носа при наличии сообщения
между ними в результате изъяна в нёбе. Об¬
туратор Кезе закрывает дефект нёба и удер¬
живается на месте, что достигается точным
соответствием формы обтуратора дефекту нё¬
ба и рефлекторным сокращением мышц верх¬
него констриатора глотки (рис. 605).Плавающий обтуратор может быть нало¬
жен, начиная с первой недели жизни ребен¬
ка.При изготовлении обтуратора особенно
важно получить совершенно точный отпечаток
не только дефекта, но и поверхностей дефекта
как со стороны нёба, полости носа, а также
задней стенки глотки. Это важно, потому что
обтуратор удерживается в дефекте изготавли¬
ваемыми захватами за нёбные отросгки,
а также рефлекторным сокращением мышц
задней стенки глотки в области бугорка Пас-
савана. Точный отпечаток расщелины и краев
нёбных отростков можно получить с помощью
-нескольких способов.Рис. 605. Плавающий обтуратор КезеПолучение слепка альгинатной массойНа слепочную ложку, захватывающую
и мягкое нёбо, накладывают альгинатную сле¬
почную массу. Слепочную ложку со слепоч-
ной массой вводят в рот и прижимают к че¬
люсти так, чтобы слепочная масса выполнилавсю расщелину. По затвердевании массы сле¬
пок несколько оттягивают книзу и сталкивают
кзади. При этом альгинатная масса деформи¬
руется, но после выведения слепка из дефекта
принимает исходное положение.— 326 —
Методика снятия слепка стенсом с расщелины нёба по ГорбаневойПлоский конец шпателя куполообразно из¬
гибают и наносят на него размягченный кусок
стенса. Шпатель со стенсом осторожно вводят
в рот и медленно через середину небной рас¬
щелины продвигают до упора в заднюю стенку
глотки над валиком Пассавана. Обычно в это
время появляется рвотный рефлекс. В после¬
дующем шпатель прижимают к поверхности
нёбного свода и тут же передвигают шпательнесколько вперед на себя. Этим приемом по¬
лучают отпечаток слизистой оболочки нёбных
отростков, краев расщелины и передних боко¬
вых краев носовой поверхности нёбных отрост¬
ков. По затвердевании слепочной массы шпа¬
тель сдвигают назад и вниз и тут же после
полного выведения слепочной массы из рас¬
щелины слепок вынимают из полости рта.Получение составного слепка стенсом (рис. 606)Для изготовления протеза Кезе можно при¬
менить составной слепок. С этой целью дефект
нёба и полость носа заполняют слепочной мас¬
сой по частям. Сначала в правую, потом в ле¬
вую половину дефекта вводят кусочки размяг¬
ченного стенса, которые обрабатывают таким
образом, чтобы поверхности стенса, обращен¬
ные друг к другу, были параллельны и даже
несколько сходились в верхнем отделе дефек¬
та, как бы образуя конус основанием книзу.
Поверхности стенса смазывают вазелином.
Свободное место между ними заполняют но¬выми кусочками стенса. Таким образом, де¬
фект заполняют тремя частями стенса, точно
прилегающими как к краям дефекта, гак и
друг к другу. Заполнив дефект слепочной мас¬
сой, снимают отпечаток обычным методом
(стандартной ложкой с гипсом или другим
слепочным материалом).Слепок извлекают изо рта частями, частя¬
ми же выводят слепочную массу, заложенную
в дефект нёба. По извлечении всех частей
слепка их собирают в общий слепок.Получение модели для изготовления на ней обтуратораМодель изготавливают из двух частей.
Для этого сначала отливают из гипса одну из
сторон слепка — левую или правую; после об¬
работки поверхности гипса создают на ней уг¬
лубления для точного составления моделей.
Поверхность гипса смазывают маслом или
опускают всю модель на 5—10 минут в воду.
После этого доливают гипсом вторую часть
модели. На такой модели, состоящей из двух
частей, обычным методом моделируют из
воска базис обтуратора. Разборность модели
дает возможность контролировать точность
прилегания воска к поверхности дефекта как
в ротовой полости, так и в носовой. Точность
получения восковой обтурирующей пластинки
проверяют в полости рта. В кювету гипсуют
восковой обтуратор без модели.После полимеризации и отделки обтурато¬
ра его вводят в дефект. Если обтурирующая
пластинка удерживается недостаточно хоро¬шо, то следует уточнить края обтуратора само-
твердеющей пластмассой, воском или гутта¬
перчей (последние впоследствии заменяют
пластмассой). Уточнение формы краев обтура¬
тора гуттаперчей в некоторых случаях следует
предпочитать другим методам и желательно
проводить с первого дня сдачи протеза. В ре¬
зультате удается получить отпечаток дефекта
не только во время покоя, но и во время функ¬
ции. Применение этого метода дает возмож¬
ность достичь большой точности прилегания к
краям дефекта и уменьшить травматизацию
тканей, на которых покоится протез.По мере роста ребенка фиксация обтурато¬
ра ухудшается, и его следует периодически
корригировать. Первую коррекцию следует
произвести через 6—8 месяцев, а к 2—2,5 го¬
дам обтуратор следует заменить, так как зад¬
няя стенка глотки приобретает более верти¬
кальное положение.-327-
бРис. 606. Составной слепок:
а — детали слепка; б — слепок в собранном виде— 328 —
ОБТУРАТОРЫ, ФИКСИРУЮЩИЕСЯ НА ЗУБАХПри расщелине твердого и мягкого нёба
Шредер предложил применять жесткий моно¬
литный обтуратор. Он изготавливается в та¬
кой последовательности. Снимают слепок с
верхней челюсти, твердого и мягкого нёба по
одному из описанных методов и делают из
гипса модель. На опорные зубы изгибают
кламмеры и из воска моделируют обтуратор,
который выполняет полость на всем протяже¬
нии и на всю глубину (рис. 607). В заднем от¬
деле обтуратора для мягкого нёба в воске за¬
готавливают несколько отверстий. Отверстия
должны пропускать воздух при носовом дыха¬
нии и разобщать полость рта от полости носа
при глотании. Заготовленный из воска обту¬
ратор проверяют во рту, потом гипсуют в кю¬
вету и воск заменяют пластмассой. Для облег¬
чения обтуратора его в наиболее толстых ме¬
стах можно сконструировать полым. Для этого
перед гипсованием воскового обтуратора в кю¬
вету его снимают с модели и удаляют воск с
нёбной стороны настолько, чтобы толщина его
была равна толщине базиса пластиночного
протеза, необходимо только сохранить плот¬
ность прилегания обтуратора к краям расще¬
лины. Восковой обтуратор гипсуют в кювету
без модели. Раньше воск заменяли каучуком,
а теперь — пластмассой. В готовом протезе об¬
разованную полость закрывают пластинкой
быстротвердеющей пластмассы.Обтураторы -с подвижной частью для мяг¬
кого нёба показаны на рис. 608. Обтуратор
Ильиной-Маркосян состоит из небной пластин¬
ки, накладываемой на твердое -нёбо, изготав¬
ливается из жесткой пластмассы, а часть, за¬
крывающая расщелину мягкого нёба, — из
эластичной пластмассы (рис. 608).Последовательность изготовления протеза
следующая. По слепку изготавливают базис
на твердое нёбо из твердой пластмассы. Гото¬
вый отполированный базис дают ребенку но¬
сить несколько дней, после чего врач модели¬
рует из воска пластинку на мягкое нёбо. Мо¬
делирование производят на заранее заготов¬
ленной по слепку модели или непосредственно
во рту. Смоделировав из воска часть протеза
на мягкое нёбо, протез в целом снимают с че¬
люсти, загипсовывают в основание кюветы и
отливают контрпреосформу.После полного затвердения гипса всю кю¬
вету погружают в горячую воду, выдерживая
ее до тех пор, пока температура гипса в кюве¬
те достигнет примерно 60°, после чего кювету
раскрывают и струей кипящей воды удаляют
воск. (При этом не рекомендуется кипячение
раскрытой кюветы).Рис. 607. Обтуратор ШредераРис. 608. Обтуратор с подвижной частью, укрепленной
пружиной и обтуратор Ильиной-МаркосянДалее приступают к приготовлению эла¬
стичной пластмассы из порошка, замутненного
двуокисью титана (полихлорвинила), с пла¬
стификатором — дибутилфталатом. Последний
должен составлять 60% к весу порошка. Про¬
центное содержание пластификатора в смеси
можно несколько увеличивать или уменьшать
в зависимости от заданной степени эластично¬
сти пластинки для мягкого нёба. Эту смесь
выдерживают не менее 30 минут для набуха¬
ния порошка в пластификаторе.-329-
В целях повышения устойчивости эластиче¬
ских свойств указанного материала его можно
приготовлять методом вызревания, для чего
берут 1 г замутненного порошка, насыпают в
чистую фарфоровую посуду цилиндрической
формы и тщательно перемешивают с 20 мл
пластификатора; затем помещают в посуду
термометр и, продолжая помешивание, подо¬
гревают смесь.После нагревания смеси до 60° постепен¬
но вводят в нее еще 19 г порошка и пестиком
тщательно перемешивают и растирают до по¬
лучения однородной массы. После этого смесь
должна вызревать около 20 часов.В таком порядке при соблюдении указазан-
ной пропорции можно приготовить любое ко¬
личество материала и хранить его продолжи¬
тельное время (до года).Перед заполнением пластмассой гипсовой
формы, охлажденной до комнатной температу¬
ры, поверхность гнезда для пластинки обиль¬
но смазывают дибутилфталатом. Затем (приго¬
товленный материал вновь тщательно пе¬
ремешивают и наполняют пластмассой ложе
для нёбной пластинки в кювете; штамп и
контрштамп кюветы соединяют и ставят под
пресс. Прессование производят, как обычно, и
без особых усилий, так как материал обладает
высокой текучестью. Разнимать кювету для
контроля не рекомендуется. Если материала
заложено достаточно, то излишки его будут
свободно вытекать из кюветы во время прессо¬вания. Запрессованную кювету завинчивают в
бюгель и в таком виде подвергают термиче¬
ской обработке, при которой происходит про¬
цесс желатинирования материала.Термическую обработку осуществляют в
вулканизаторе. Кювету, зажатую в бюгель,
закладывают в вулканизатор, который запол¬
няют водой комнатной температуры; крышку
его завинчивают. Нагревать вулканизатор сле¬
дует медленно, с таким расчетом, чтобы тем¬
пература повышалась от комнатной до 160° в
течение 40—45 минут. После 5-минутной вы¬
держки при этой температуре подачу тепла
прекращают. Вулканизатор оставляют герме¬
тично закрытым до снижения температуры до
90° и только тогда из него извлекают кювету
и охлаждают ее до комнатной температуры.После термической обработки протез осто¬
рожно вырезают шпателем из кюветы, осво¬
бождают от гипса и промывают водой комнат¬
ной температуры со щёткой. Заусеницы среза¬
ют ножницами. Дальнейшую отделку произво¬
дят на шлейфмоторе или бормашине карбо¬
рундовыми камнями, зубоврачебными фрезами
с последующей зачисткой наждачной бумагой
наружной поверхности, не прилегающей к
слизистой оболочке. Полировке протез не под¬
дается из-за эластичности материала. После
окончательной отделки протез промывают теп¬
лой водой (не выше 40—45°) с мылом и щёт¬
кой.РАЗОБЩАЮЩИЙ, РАЗДВИЖНОЙ ПРОТЕЗ ПО КУРЛЯНДСКОМУ
С ЭЛАСТИЧЕСКИМ «КАПЮШОНОМ»Учитывая рост и развитие челюстей в дет¬
ском возрасте и необходимость стимуляции
этих процессов при расщелине твердого и
мягкого иёба и направления -прорезывающихся
зубов, мы рекомендуем применять разобщаю¬
щий, раздвижной протез с эластическим «ка¬
пюшоном» (рис. 609а, б). Такой протез разоб¬
щает полость рта от полости носа и носоглот¬
ки, одновременно являясь аппаратом, расши¬
ряющим верхнюю челюсть. Дополняя протез
пружинными рычагами, можно одновременно
исправлять положение зубов в зубном ряду.
При расширении базисной пластинки разобще¬
ние полости рта от полости носа сохраняется;
этому способствует эластический «капюшон».Изготовление протеза осуществляется та¬
ким образом. С верхней челюсти термопласти¬
ческой или альгинатной массой снимают сле¬
пок и по слепку отливают модель. При необ¬
ходимости снять слепок гипсом расщелину
твердого и мягкого нёба предварительно за*полняют марлевыми тампонами и лишь после
этого снимают слепок.На модели изготавливают кламмеры, уста¬
навливают раздвижной винт и моделируют из
воска одну из половин базиса протеза для
твердого и мягкого нёба. Заготовленную поло¬
вину базиса снимают с модели, гипсуют в кю¬
вету и воск заменяют пластмассой, причем ба¬
зис твердого нёба — пластмассой АКР — 7, а
мягкого нёба — ЭГМАС-12, заготовленный
предварительно по В. А. Вострикову. После
полимеризации и отделки первой половины
протеза её устанавливают на модель, очерчи¬
вают ее срединный нёбный край, снимают лро-
тез с модели и создают в гилсе модели ложе
для капюшона. Капкшшн должен заходить за
край готовой части протеза на 5—7 мм. Под¬
готовив ложе, >на модель устанавливают гото¬
вую часть протеза и моделируют вторую его
часть. Смоделированный протез гипсуют в кю¬
вету ,и по описанной ранее методике удаляют— 330 —
■воск. После этого снимают готовую часть ба¬
зиса и из приготовленной пластмассы ЭГМАС-
12 формируют капюшон и часть базиса для
мягкого нёба, затем целлофаном покрываюткапюшон и из пластмассы АКР-7 формуют ба¬
зис твердого нёба. После полимеризации уда¬
ляют целлофан, протез отделывают и поли¬
руют.
риобретенные дефекты неба
и методы протезирования
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ДЕФЕКТОВ НЁБАПриобретенные дефекты нёба являются
следствием операций на челюстях по поводу
опухолей, травм и специфических процессов
(сифилис, туберкулез и другие).Приобретенные дефекты нёба встречаются
чаще всего у взрослых, так как они возникают
после окончания формирования челюстно-ли¬
цевого скелета.В зависимости от локализации дефекта и
сохранности зубов на челюсти различают
4 группы дефектов нёба (рис. 610).Первая группа — дефекты твердого нёба
при наличии опорных зубов на обеих полови¬
нах челюсти (а):срединный дефект нёба;
боковой дефект нёба (сообщение с гаймо¬
ровой полостью);фронтальный дефект нёба.Вторая группа — дефекты твердого нёба
при наличии опорных зубов на одной стороне
челюсти (б):срединный дефект нёба;
полное отсутствие одной половины челю¬
сти;отсутствие большей части челюсти при
сохранении на одной стороне не более 1—
2 зубов.Третья группа — дефекты нёба при отсут
ствии зубов на челюсти (.в):
срединный дефект нёба;
полное отсутствие челюсти с нарушением
края орбиты.Четвертая группа — дефекты мягкого нёба
или твердого и мягкого нёба (г):рубцовое укорочение и смещение мягкого
нёба;дефект твердого и мягкого нёба при на¬
личии зубов на одной половине челюсти;дефект твердого и мягкого нёба при от¬
сутствии зубов на верхней челюсти.Задачей протезирования при дефектах нё¬
ба является:разобщение полости рта от полости носа;
поддержание мягких тканей, потерявших
костную опору;восстановление актов речи, жевания и гло¬
тания.Эти задачи в каждом отдельном случае ре¬
шаются различно.ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ДЕФЕКТАХ ЧЕЛЮСТИ И НЁБАПротезы при приобретенных дефектах че¬
люстей и нёба подразделяют на временные
(послерезекционные) и постоянные.Первые заготавливают до операции удале¬
ния челюсти (части или полностью) и накла¬
дывают его тут же после операции, вторые —
после полной эпителизации раны, обычно на¬
ступающей через 2—3 месяца.В настоящее время первый метод считают
лучшим, поскольку непосредственное протези¬рование препятствует образованию рубцов,
мешающих в дальнейшем рациональному про¬
тезированию, исключает резкое западение и
рубцовое стяжение тканей, потерявших кост¬
ную опору. При этом менее резко нарушается
функция жевания, дыхания и речи, особенно
при резекции верхней челюсти. Кроме того,
такой временный протез создает ложе для по-
стоянндго протеза.— 334 —
аРис. 610. а — первая группа; б — вторая группа; в — третья группа; г — четвер*
тая группа (Курляндский В. Ю.)— 335 —
ПОСЛЕРЕЗЕКЦИОННЫЙ ПРОТЕЗ ПО ОКСМАНУИзготовление гфотеза по Оксмаыу при ре¬
зекции половины верхней челюсти производит¬
ся в три этапа: первый этап — изготовление
фиксирующей пластинки; второй этап — изго¬
товление резекционной части протеза (в та¬
ком виде протез является временным); третий
этап — изготовление обтурирующей части про¬
теза или превращение временного резекцион¬
ного протеза в постоянный.Вначале изготавливают коронки с напайка¬
ми на опорные зубы, затем снимают частич¬
ный слепок со здоровой части верхней челюсти
вместе с коронками во рту и по полученной
модели изготавливают фиксирующую пластин¬
ку с кламмерами. После припасовки фиксиру¬
ющей пластинки снимают полный слепок верх¬
ней челюсти вместе с фиксирующей пластин¬
кой во рту и по полученным моделям к нейприваривают резекционную часть протеза. Мо¬
дели загипсовызают в артикулятор в положе¬
нии центральной окклюзии. На модели верх¬
ней челюсти отмечают границу резекции, при¬
чем один зуб на границе с опухолью срезают
на уровне шейки. Это нужно для того, чтобы
протез не мешал покрыть резецированную
кость лоскутом слизистой оболочки. Осталь¬
ные зубы срезают на уровне основания альвео¬
лярного отростка с вестибулярной и нёбной
стороны до середины нёба, т. е. до фиксирую¬
щей пластинки (рас. 611). Снимают пластинку
с модели и на ее нёбной поверхности делают
нарезки, как при починке протеза. Фиксирую¬
щую пластинку вновь накладывают на модель
и устанавливают искусственные зубы в окклю¬
зии с зубами нижней челюсти. Край десны ре¬
зекционного протеза рекомендуется моделиро-Рис. 611. Резекционный протез:
а — подготовка протеза к изготовлению обтурирующей части, б — обтурирующая часть
протеза заготовлена из воска; в, г — протезы обтурирующей части разной высоты-336-
ba+ь с валиком, ч+о очень важно для укрепле¬
ния протеза, так как в послеоперационном пе¬
риоде рубцы моделируются по валику, образуя
ложе. Таким образом, базис при помощи ва¬
лика на протезе фиксируется мягкими тканями
щеки.В таком виде резекционный протез, как
временный, может быть использован после ре¬
зекции верхней челюсти. В дальнейшем, по ме¬
ре заживления операционной раны, тампоны
удаляют, нёбную часть протеза покрывают
размягченным оттискным материалом для по¬
лучения отпечатков краев операционной поло¬
сти. Затем протез с отпечатком краев полости
гипсуют в кювету, нагревают кювету и раз¬
мягченный оттискной материал удаляют, ос¬
вободившееся место заполняют пластмассой.При заполнении полости пластмассой вна¬
чале выстилают дно и стенки ее, затем полость
доверху заполняют влажным речным песком,
а потом поверхность песка покрывают слоемпластмассы. Таким образом, массивная часИ>резекционного протеза состоит из пластмассо¬
вой оболочки, заполненной внутри песком.
После полимеризации пластмассы просверли¬
вают ее в массивной части два отверстия на
противоположных сторонах до границы песка
и струей воды из водопровода вымывают пе¬
сок. Массивная часть протеза становится по¬
лой, и вес протеза уменьшается. Отверстия за¬
делывают самотвердеющей пластмассой. Вме¬
сто песка толщу обтуратора заполняют кусоч¬
ками пробки, пробка остается в протезе.Приварку обтурирующей части протеза не¬
обходимо произвести в короткий срок (не бо¬
лее одного дня), так как операционная по¬
лость без протеза быстро сокращается и про¬
тез может стать негодным. Целесообразно
делать сразу два резекционных протеза, чтобы
при исправлении одного протеза больной мог
пользоваться вторым.ПУСТОТЕЛЫЙ ПОСЛЕРЕЗЕКЦИОННЫЙ ПРОТЕЗ
ПО КИСЕЛЕВУ-ПИНСКОМУДо операции с обеих челюстей снимают
слепки любой пластической массой. По слеп¬
кам изготавливают модели из гипса. Основа¬
ние гипсовой модели верхней челюсти делают
высоким настолько, насколько предполагается
произвести резекцию верхней челюсти. Обе мо¬
дели челюстей составляют в центральную ок¬
клюзию и загипсовывают в артикулятор, затем
после тщательного клинического и рентгеноло¬
гического обследования определяют границы
сохраняемой части челюсти и их отмечают на
гипсовой модели. После этого производят ре¬
зекцию части гипсовой модели в пределах от¬
меченного как в горизонтальной, так и в вер¬
тикальной плоскостях (рис. 612, 613). Подго¬
товив модель, приступают к изготовлению про¬
теза. Последнее производят так: вначале дно
и медиальную поверхность резецированной ча¬
сти модели выстилают нетолстым слоем разо¬
гретой пластинки воска, потом из растворяю¬
щегося гипса сметанообразной консистенции
создают резецированную часть челюсти, толь¬
ко без зубов.В гипс вводят шуруп, после чего готовят
кламмеры и устанавливают искусственные зу¬
бы, моделируют базис протеза. Восковую за¬
готовку вместе с моделью отъединяют от ар-
тикулятора, гипсуют в кювету, образуя штамп
и контрштамп. При этом после выплавлениявоска в контрштампе остается фиксированная
на шурупе гипсовая восстановленная часть че¬
люсти.Заполнение формы'пластмассой производят
последовательно. Вначале приготовленной эла¬
стичной пластмассой (можно АКР-9) выпол¬
няют ложе резецированной части челюсти, за¬
тем из пластмассы АКР-7 образуют базис про¬
теза и им же скрепляют искусственные зубы
с базисом. Создав базис и обтурирующую
часть протеза, кювету устанавливают в пресс
и после опрессовки переносят в бюгель и уста¬
навливают в ванну для полимеризации. По
окончании полимеризации протез извлекают
из кюветы, обрабатывают и полируют.В дальнейшем извлекают шуруп и через
образованное отверстие осторожно раздробля¬
ют и извлекают гипс или опускают протез в
воду на сутки для растворения гипса. Удалив
гипс, отверстие в протезе закрывают самотвер¬
деющей пластмассой, после затвердения кото¬
рой удаляют излишки и полируют. В последу¬
ющем, если образуется несоответствие обтури¬
рующей части протеза с резецированной ча¬
стью челюсти, обтурирующую часть протеза
покрывают самотвердеющей пластмассой, ко¬
торая из-за своей эластичности точно воссоз¬
дает форму дефекта челюсти.22—4263— 337 —
Рис. 612. Послерезекционный протез по Киселеву-ПинскомуРис. 613. Готовый протез
ВРЕМЕННЫЕ ПРОТЕЗЫ ПРИ ТОТАЛЬНОМ
УДАЛЕНИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИПосле тотального удаления верхней челю¬
сти предложены конструкции протезов, фик¬
сируемые на голо.вной шапочке (Васмунд,
Шур и др.). 3. Я. Шур предлагает придать за¬
дней части базиса протеза форму конусовид¬
ных опор. Затем, как описывает Шур, по этим
отросткам создают ниши в задних отделах
щеки, выстилая их лоскутом по Тиршу. Бла¬
годаря опорам протеза и нишам в мягких тка¬
нях щеки, задняя часть протеза хорошо удер¬
живается. Переднюю часть протеза вначале
фиксируют посредством специального стер¬
жня, прикрепленного к головной гипсовой по¬
вязке (рис. 614, 615). В дальнейшем передняя
часть протеза фиксируется рубцами, образо¬
вавшимися вокруг протеза в послеоперацион¬
ном периоде.- - При полном удалении верхней челюсти Клод
Мартен рекомендует применять ирригацион¬
ный протез! Протез состоит из трех частей для
более легкого введения и выведения его из
полости рта. Все части протеза имеют сеть
каналов, по которым рана должна орошаться
антисептической жидкостью.Д. А. Энтин при полной резекции верхней
челюсти предложил использовать пневмати¬
ческий протез, изготавливаемый из каучука
(базис) и резины (пневматическая часть). Та¬
кой протез эластичен и не травмирует ране¬
вую поверхность. Пневматический протез на¬
кладывается на период эпителизации раны,
после чего заменяется на протез с ирригацион¬
ной системой, однако такие аппараты не
нашли широкого применения.Рис. 614. Детали протеза ШураРис. 615. Протез Шура наложен на челюсть ц
укреплен на головной повязке
ПРОТЕЗЫ ПРИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ДЕФЕКТАХ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИКонструкции протезов полностью зависят
от топографии дефекта челюсти и нёба, а так¬
же от наличия или отсутствия зубов на повре¬
жденной челюсти.Ниже приводятся конструкции протезов
применительно к описанной выше классифика¬
ции дефектов верхней челюсти и нёба.ПРОТЕЗЫ ПРИ СРЕДИННЫХ ДЕФЕКТАХ ТВЕРДОГО НЁБАСрединные дефекты твердого ,нёба при на¬
личии на челюсти зубов рекомендуется за¬
крывать обычным съемным протезом, который
достаточно полно разобщает полость рта от
полости носа. Для получения слепка с челю¬
сти дефект нёба выполняют марлевыми сал¬
фетками, слепок снимают обычной слепочной
ложкой. Разобщающая пластинка укрепляется
на челюсти кламмерами, которые можно рас¬
полагать поперечно или по диагонали.Так как дефекты нёба со временем посте¬
пенно уменьшаются, в базисной пластинке не
следует делать каких-либо выступов или воз¬
вышений, обтурирующих отверстий. Основной
задачей при протезировании таких дефектов
является наиболее точное выполнение нёбной
стороны протеза по форме неповрежденной
части нёба.Кламмерные приспособления не должны
препятствовать осадке протеза, увеличиваю¬
щей плотность прилегания протеза к нему и
тем самым плотность закрытия дефекта внёбе. Поэтому кламмеры с окклюзионными
накладками применять в таких случаях не
следует.Для плотного закрытия дефекта нёба мы
предложили в 1941 году создавать на нёбной
стороне базисной пластинки валик высотой
0,5—1 мм, располагающийся зокруг дефекта
на расстоянии 2—3 мм.Создаваемый на разобщающей пластинке
валик вдавливается во время осадки протеза в
слизистую оболочку, образуя в ней борозду,
точно соответствующую форме валика. Слизи¬
стая оболочка вокруг образованной борозды и
несколько отступя от нее всегда слегка раздра¬
жена. Этим достигается наибольшая герме¬
тичность, полностью исключающая возмож¬
ность попадания в полость носа даже жидко¬
сти.Дефекты твердого нёба могут быть закры¬
ты протезами, покрывающими только дефект
нёба и несколько его края (рис. 616, 617).— 340-^
Рис. 617. Протез при срединном дефекте твердого нёба:
а — модель челюсти; б — разобщающая пластинка, вид с внешней стороны; в — защит¬
ная пластинка, вид с внутренней стороны22*— 341 —
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ БОКОВОМ ДЕФЕКТЕ ТВЕРДОГО НЕБАДовольно часто приходится встречаться с
боковыми дефекта1ми верхней челюсти, соеди¬
няющими полость рта с гайморовой полостью
(рис. 618). Закрытие боковых дефектов опера¬
тивным путем не всегда успешно заканчи¬
вается, так как в области дефекта, и часто да¬
леко отступая от него, отмечаются рубцовые
изменения слизистой оболочки, что мешает
успеху операции. Закрытие боковых дефектовверхней челюсти проводят на основе тех же
принципов, которые описаны при протезиро¬
вании срединных дефектов твердого нёба. В
этих случаях главным является создание мак¬
симальной герметичности бокового отверстия,
что достигается образованием валика на раз¬
общающей пластинке, который следует рас¬
полагать на расстоянии 2—3 мм от дефекта.Рис. 618. Дефект челюсти и детали протеза:
а — боковой дефект; б — протез с кламмерами на опорные зубы; в—протез на челюстиПРОТЕЗЫ ПРИ ДЕФЕКТЕ ПОЛОВИНЫ ЧЕЛЮСТИОсновой фиксации протеза при односто¬
роннем дефекте зубного ряда и дефекте нёба
является кламмерное укрепление. Обычные
кламмеры не дают достаточной фиксации, по¬
этому их следует строить более надежно.
Кламмерные приспособления, наложенные на
естественные коронки зуба, не всегда создают
достаточную фиксацию протеза, поэтому нуж¬
но изготовлять искусственные коронки со спе¬
циальными приспособлениями, удерживающи¬
ми протез от отвисания на стороне дефекта
нёба и зубного ряда.Для более полной фиксации протеза к
нёбной стороне коронок, припасованных к не¬
скольким зубам, припаивают круглые или
квадратные трубки, соответственно которым в
протезе устанавливают штифты (рис. 619). На
вестибулярной поверхности коронок по эква¬
тору зуба выдавливают валик или напаивают
проволоку, за которую должен заходить клам-
мер в протезе.Такая односторонняя прочная фиксация
протеза создает достаточную устойчивость
протезу и сохраняет герметичность. Дополни-— 342 —
Рис. 619. Фиксация протеза при по¬
мощи вертикальных трубок:
а — вертикальная трубка укреплена
на коронке; б — модель челюсти на
ряде зубов коронки с вертикальными
трубками; в — внутренняя сторона
протеза, в базисе укреплены штифты;
г — протез на модели
(В. Ю. Курляндский)тельная фиксация и большая герметичность
достигаются образованием вестибулярного ва¬
лика. Нёбную сторону протеза строят без ка-
ких-либо обтурирующих выступов, и она яв¬
ляется лишь разобщающей пластинкой.Предлагаемую нами 'конструкцию протеза
рекомендуем в тех случаях, когда оставшиеся
зубы достаточно устойчивы. В противном слу¬
чае прибегаем к дополнительному вертикаль¬
ному укреплению протеза на стороне дефекта
зубного ряда и нёба путем установления под¬
держивающей пружины (рис. 620).Несколько иначе следует конструировать и
изготавливать разобщающий протез при на¬
личии малого количества зубов на оставшей¬
ся неповрежденной части челюсти. Такое со¬
стояние обычно бывает после значительного
огнестрельного разрушения верхней челюсти,
причем типичным является резкое деформи¬
рование верхней челюсти с наличием большо¬
го количества рубцовых тяжей. Добиться дос¬
таточной фиксации протеза в таких случаяхбывает довольно трудно. В основном фикса¬
ция зависит от точности полученного слепка и
правильного расположения не только клам-
мерных приспособлений, но и внутреннего и
периферического клапана. Значительные труд¬
ности представляет и получение должного
слепка.Слепок получают этапно. Вначале получа¬
ют отпечаток сохранившейся части верхней че¬
люсти, на которую изготавливают базисную
пластинку со всеми необходимыми укрепитель¬
ными приспособлениями (кламмеры, штифты
и т. д.). Кроме того, пластинку, обращенную
в сторону дефекта, дополняют рядом металли¬
ческих петель. После тщательной припасовки
изготовленной части протеза постепенно на¬
слаивают на петли гуттаперчу, стремясь не
заполнять дефекта нёба в глубину. После пол¬
ного формирования разобщающей пластинки
гуттаперчей ее заменяют пластмассой. После
проверки всей разобщающей пластинки ее до¬
полняют поддерживающими укреплениями.г-343 —
Рис. 620. Фиксация протеза при помощи пружины:
а — протез с пружиной, пружина укреплена на опорных коронках; б — фиксация пру¬
жины на базисе протеза; в, г—детали съемного замка на пружине и опорных коронка*(В. Ю. Курляндский)АМОРТИЗИРУЮЩИЙ ПРОТЕЗ
ПРИ ОДНОСТОРОННЕМ ДЕФЕКТЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИДля ослабления нагрузки на опорные зубы,
что важно в тех случаях, когда рубцы на пора¬
женной стороне при открывании рта стягива¬
ют протез, протез изготовляют амортизирую¬
щий (рис. 621, 622). Амортизация достигается
тем, что основная часть базиса, жестко фик¬
сированная на зубах, соединяется с разобщаю¬
щей частью протеза эластичной пластмассойили пружинами. Такую конструкцию протеза
рекомендуем в тех случаях, когда оставшиеся
зубы достаточно устойчивы. В противном слу¬
чае прибегают к дополнительному вертикаль¬
ному укренлсншо протеза на стороне дефекта
зубного ряда и нёба путем установления под¬
держивающей пружины.— 344 —
Рис. 621. Амортизирующий протез с эластичной пластмассой:
а —дефект челюсти (на опорные зубы установлены коронки с трубками); б —аморти¬
зирующий протез, вид с нёбной стороны; в — то же, вид с оральной стороны;
г — эластичная пластмасса способствует нормализации нагрузки на опорные зубы(В. Ю. Курляндский)ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ФРОНТАЛЬНОМ ДЕФЕКТЕ НЁБАПри фронтальном дефекте основной зада¬
чей является обеспечение хорошей фиксации
протеза. Здесь особо важно с первых дней
ранения изготовлять формирующий и поддер¬
живающий протез и нужно образовать в мяг¬
ких тканях со стороны полости рта ретенцион-
ные пункты для протеза в виде опорного ва¬
лика в формирующей пластинке, соответствен¬
но которому в мягких тканях образуется бо¬
розда. Такая борозда дополнительно способст¬
вует удержанию протеза.Основная фиксация протеза при фронталь¬
ном дефекте твердого нёба обеспечивается
кламмерами, которые мы конструируем по
следующему принципу.На два зуба с каждой стороны наклады¬
ваем коронки. На ближайшем к дефекту зубе
по экватору его с вестибулярной стороны на¬
паиваем проволоку или контурными щипцами
выдавливаем валик, за который должно спу¬
скаться плечо кламмера (рис. 623). Такой же
валик или напайка накладывается с нёбной
стороны на металлическую коронку, надетую
на 2-ой или 3-ий от дефекта зуб, что явится
опорой для второго кламмера. С другой сто¬
роны челюсти устанавливаются такие же ко¬
ронки. Кламмеры в протезе конструируются
таким образом, что плечо одного расположено
с вестибулярной стороны, а второго—с нёбной.
Такая двойная фиксация протеза препятствует
отвисанию его в переднем отделе.— 345 —
гРис. 623. Детали протеза:
а — дефект нёба; б — протез; в — принцип фиксации кламмера на коронке;
Г — одноплечие кламмера; д — протез на челюсти (В. Ю. Курляндский)— 346 —
КОНСТРУИРОВАНИЕ ПРОТЕЗА
ПРИ МАЛОМ КОЛИЧЕСТВЕ ОСТАВШИХСЯ ЗУБОВФиксация протеза зависит от точности по¬
лученного слепка и правильного расположения
не только кламмерных приспособлений, но и
внутреннего и периферического клапанов. Зна¬
чительные трудности представляет получение
должного слепка.Слепок получают этапно. Вначале полу¬
чают отпечаток сохранившейся части верхней
челюсти, на которую изготовляют базиснуюпластинку со всеми необходимыми укрепи¬
тельными приспособлениями (кламмеры,
штифты и т д.). Кроме того, пластинку, обра¬
щенную в сторону дефекта, дополняют рядом
металлических петель (рис. 624). После тща¬
тельной припасовки изготовленной части про¬
теза постепенно наслаивают на петли гутта¬
перчу или быстротвердеюшую пластмассу,
стремясь не заполнять дефекта нёба в глуби-в гРис. 624. Последовательное изготовление протеза при обширном дефекте нёбапо Курляндскому:а — дефект верхней челюсти; б — на оставшуюся часть челюсти наложен базис;
в — базис дополнен гуттаперчей; г — готовый протез— 347 —
Hv После полного формирования разобщаю¬
щей пластинки гуттаперчей ее заменяют пла¬
стмассой. После проверки всей разобщающей
пластинки её дополняют поддерживающими
укреплениями.11есколько иначе необходимо конструиро¬
вать протезы при наличии дефекта не только
половины верхней челюсти, но и нижнего края
орбиты с нарушением зрения из-за образую¬
щейся диплопии. В таких случаях протез не
только должен разобщить полость рта от по¬
лости носа, но и явиться достаточной опорой
для глазного яблока. Конструируется протезоблегченного типа без обтурирующей 4actH
по форме дефекта челюсти.В протезе необходимо создать переднюю
стенку дефекта нёба и челюсти и опору для
глазного яблока.Конструируя в протезе только переднюю
стенку, удается -в значительной мере облег¬
чить протез, не снижая предъявляемых к нему
требований. Такая передняя стенка протеза
достаточно хорошо поддерживает мягкие тка¬
ни щеки и глазное яблоко. Благодаря тому,
что протез не громоздок и не тяжел, его легче
вводить и выводить из полости рта.ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФЕКТАХ ТВЕРДОГО НЁБА
И ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИС ортопедической точки зрения следует
различать срединный дефект нёба, когда при
конструировании протеза можно рассчитывать
на адгезивное укрепление его путем образова¬
ния системы клапанов (внутреннего и пери¬
ферического, рис. 625).При конструировании протеза для беззу¬
бой верхней челюсти при наличии дефекта в
нёбе следует, кроме расчетов на адгезивное
укрепление протеза, предусмотреть укрепле¬
ние протеза пружинами (рис. 626).Пружины устанавливают на протезе верх¬ней челюсти в области премоляров. На проте¬
зе нижней челюсти их устанавливают в обла¬
сти жевательных зубов, а при отсутствии же¬
вательных зубов—на базисе протеза также в
области премоляров (рис. 627).В дальнейшем при привыкании больного
к протезу пружины могут быть сняты.При полном отсутствии верхней челюсти
функциональные результаты протезирования
не утешительны. В таких случаях протез тя¬
жел, так как необходимо выполнить им всю
полость, чем резко снижается фиксация.— 348 —
Рис. 626. Протез верхней челюсти с пружинами
и опорой пружин на металлические коронки, уста¬
новленные на зубы нижней челюстиРис. 627. Протезы на беззубые челюсти при
дефекте нёба — фиксация пружинамиПРОТЕЗ ДЛЯ МЯГКОГО НЕБА
ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ НА ЧЕЛЮСТЯХПри рубцовом укорочении мягкого неба
ортопедическое вмешательство нецелесообраз¬
но. Главным методом лечения должна быть
операция, направленная на удлинение мягко¬
го нёба.При дефекте или полном отсутствии мяг¬
кого нёба с успехом могут быть применены
указанные выше протезы—обтураторы: с под¬
вижной обтурирующей частью (Кингслея)
и с неподвижной (Сюерсена).При дефекте мягкого и твердого нёба со¬
ответствующую разобщающую пластинку до¬
полняют подвижной или неподвижной разоб¬
щающей пластинкой, простирающейся на мяг¬
кое нёбо.При отсутствии зубов на верхней челюсти
и наличии дефекта мягкого нёба или твер¬
дого и мягкого нёба фиксация протеза на че¬
люсти может быть достигнута только установ¬
лением пружин или отталкивающих магнитов
(рис. 628).Рис. 628. Прогез-обтуратор при полном отсут¬
ствии зубов и дефекте мягкого нёба— 349 —
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОТЕЗЫДЛЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИПластические операции на лице в свя¬
зи с дефектами мягких тканей и кости че¬
люсти наиболее эффективны, если до опера¬
ции восстановлена величина и форма костной
основы. Последнее достигается наложением
восстановительных протезов. Примерный вос¬
становительный протез показан на рис. 629.
Такой протез должен быть по возможности
хорошо укреплен на челюсти кламмерами, осо¬
бенно если нужно воссоздать отсутствующее
или рубцово измененное преддверие рта. Хо¬
рошо сформированное преддверие рта — глав¬ное для последующего функционально-эффек¬
тивного протезирования.По конструкции восстановительный протез
может быть: несъемным (при наличии
зубов для его фиксации) или съемным. Протез
съемный должен быть небольших размеров
или складным, чтобы можно было при необхо¬
димости вывести его из полости рта, послед¬
нее диктуется гигиеническими соображениями,
а также это удобно для осмотра, заживления
послеоперационной раны со стороны полости
рта.Рис. 629. Состояние после протезирования
до пластической операции
остные дефекты
нит^сней челюсти,
пред- и послеоперационная
подготовка больного,
костная пластика
и методы протезирования
КОСТНЫЕ ДЕФЕКТЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
(классификация В. Ю. Курляндского)В зависимости от возможных результатов
восстановительного лечения и протезирования
различают срединные, односторонние и дву¬
сторонние дефекты челюсти.К группе срединных дефектов мы относим
(рис. 630):а — срединный дефект при наличии на от¬
ломках зубов;
б — срединный дефект при наличии одного
беззубого отлом ка;
в — срединный дефект при беззубых отлом¬
ках.Группа односторонних дефектов включает:
а — костный дефект ветви челюсти;
б — костный дефект угла челюсти;
в — отсутствие одной половины челюсти
при сохранении зубов на оставшемся
отломке;г — отсутствие одной половины челюсти
при беззубом сохранившемся отломке.К группе двусторонних дефектов относятся:
а — двусторонний дефект при сохранении
на всех отломках зубов;-б — двусторонний дефект при одном беззу¬
бом отломке;
в—двусторонний дефект при двух беззу¬
бых отломках;
г — двусторонний дефект при беззубой че¬
люсти.В случае срединных дефектов функцио¬
нальная эффективность восстановительного
лечения наиболее высока при наличии на от¬
ломках зубов или одного беззубого отломка,
мала—при беззубых отломках.В случае односторонних дефектов функцио¬
нальная эффективность восстановительного
лечения наиболее высока при костных дефек¬
тах угла челюсти. Функциональных нарушений
не отмечается при костных дефектах ветви.
В этих случаях .восстановительное хирургичес¬
кое лечение не нужно.При двусторонних дефектах функциональ¬
ная эффективность восстановительного лече¬
ния наиболее высокая в случаях сохранения
на всех отломках зубов, меньшая—при нали¬
чии одного, двух и больше беззубых отломков.
При беззубой челюсти восстановительное хи¬
рургическое лечение малоэффективно.а) ПЕРВАЯ ГРУППАб) ВТОРАЯ ГРУППАв) ТРЕТЬЯ ГРУППАРис. 630. Классификация костных дефектов нижней челюсти:
а — одиночные дефекты тела челюсти; б — дефекты ветви и тела челюсти; в — двойныедефекты тела челюсти— 352 —
ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО
К ОПЕРАЦИИ РЕЗЕКЦИИ ЧАСТИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИДо операции резекции части нижней челю¬
сти на послеоперационный период должно
быть предусмотрено сохранение правильного
положения оставшихся частей челюсти и обес¬
печено заживление раны мягких тканей функ¬
циональным рубцом, не препятствующим от¬
крыванию рта и другим движениям нижнейчелюсти. Кроме того, должно быть создано
ложе для будущего протеза.Фиксация фрагментов нижней челюсти в
послеоперационном периоде может быть осу¬
ществлена: а — внутритканевыми имплантата¬
ми, б — назубными шинами или в — внерото-
выми аппаратами.ВНУТРИТКАНЕВЫЕ ИМПЛАНТАТЫБыли многочисленные попытки удержать
остатки челюсти внутритканевыми небиологч-
ческими имплантатами (рис. 631, 632, 633, 634,
635). На рис. 631, 632 показан способ скреп¬
ления отломков челюсти перфорированными
металлическими пластинками, сшитыми с .ко¬
стью металлической лигатурой. На рис. 633
приведен внутр.икостный имплантат — остатки
челюстей скрепляются введением концов ши¬
ны в спонгиозу. Свободные концы шины изо¬
гнуты по форме челюсти и соединены лигатур¬
ной проволокой. На рис. 634 приведены шины
с наружным охватом фрагментов челюсти. Во
избежании соскальзывания шины с фрагмен^
тов её можно соединить с последними прово¬
лочными швами. Приведенные внутритканевые
имплантаты не всегда давали хорошие резуль¬таты, часто отторгались, поэтому Клод Мар¬
тин предложил протез — ирригатор (рис. 635).
Протез скрепляют с фрагментами челюсти ме¬
таллическими пластинками или металлической
лигатурой. Каналы в протезе предназначены
для орошения протезного ложа дезинфициру¬
ющими растворами. Не получили распростра¬
нение и шины, одним концом расположенные
в тканях челюсти, а другим — на сохранив¬
шихся зубах (рис. 636). Фрагменты челюсти
желательно удерживать назубными шинами
(рис. 637).Все приведенные шипы, внутритканевые и
назубные, могут выполнить только одну за¬
дачу — удержание фрагментов челюсти в
правильном положении. Формирование ложа
для будущего протеза ими достигнуть нельзя.Рис. 631. Шина Порта23—4263— 353 —Рис. 632. Шина Порта
Рис. 633. Шина ФальтинаРис. 634. Шина БеннекенаРис. 635. Протез Клод Мартина— 354 —Рис. 636. Шина Беннекена
Рис. 637. Шина Клод МартинаВНЕРОТОВАЯ ФИКСАЦИЯ ФРАГМЕНТОВ
НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИК настоящему времени предложено боль¬
шое количество внеротовых аппаратов для
фиксации фрагментов нижней челюсти.Сопоставляя известные нам внеротовые
аппараты, можно легко установить однообра¬
зие в их конструкции. Отличия обычно не су¬
щественны и характеризуются большими или
•меньшими возможностями репозиции фраг¬
ментов челюсти.Применение внеротового аппарата показа¬
но для фиксации фрагментов нижней челюсти
при костно-иластнческих операциях, при ли¬
нейных переломах челюсти, при наличии без¬
зубых отломков, или, если перелом челюсти
произошел у человека, полностью лишенного
зубов.Техника наложения внеротового
аппарата. Под местной инфильтрационной
анестезией делают раз^рез до кости по ниж¬
нему краю челюсти в области перелома. При
костной пластике разрез делают несколько от¬
ступя от края челюсти. На каждый фрагментчелюсти накладывают накостный зажим и им
плотно охватывают кость. Затем в муфты за¬
жимов вводят соединительную проволочную
дугу. После этого репонируют отломки, затем
затягивают стержни винтами и гайками, проч¬
но закрепляя их к дуге, на основания стерж¬
ней накладывают асептическую марлевую по¬
вязку.Аппарат накладывают на полтора—два
месяца.Различные внеротовые аппараты показаны
на рисунках (638, 639, 640, 641, 642, 643, 644).Основные части аппарата для внеротовой
фиксации фрагментов челюсти: зажим с ост¬
рыми шипами для захвата края челюсти с
внешней и внутренней стороны; зажимные
винты с гайками для затяжки зажима на че¬
люсти; соединительные дуги для оформления
в единую систему зажимов.В некоторых конструкциях аппаратов пре¬
дусмотрены шарниры для рецозиции отломков.
Рис. 640. Аппарат Панчоха— 356
Рис. 642. Аппарат УвароваРис. 644. Внеротовой аппарат
с дополнительным вытяжением
ШИНЫ ДЛЯ ВНУТРИРОТОВОЙ ФИКСАЦИИ
ФРАГМЕНТОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИВнутриротовую репозицию и иммобилиза¬
цию фрагментов нижней челюсти мы проводим
аппаратами с межчелюстными стабилизатора¬
ми (рис. 645). Аппарат сосотоит из капп, к
которым припаиваются (с вестибулярной сто¬
роны) рычаги с замком. Каждый рычаг при¬
паивается с таким расчетом, чтобы середина
замка совпадала со средней линией челюсти.
При раскрывании замка получится, что к каж¬
дой каппе, накладываемой на зубы каждого
фрагмента, будет припаяна разной длины ме¬
таллическая пластинка, уравнивающая длину
плеч обоих отломков. Таким аппаратом уда¬
ется репонировать отломки и иммобилизо¬
вать их. Способ применения аппарата следу¬
ющий. До операции (рассечение рубцов или
остеотомии) цементом укрепляют каждую по¬
ловину аппарата раздельно (рис. 6456). После
рассечения рубцов или остеотомии рычаги ап¬
парата сближают, чем достигают разведение
отломков ;в стороны и отдавливание их ,кзади.
При сближении рычаги остаются развернуты¬
ми по оси в разные стороны, что объясняется
поворотом каждого фрагмента челюсти вокруг
горизонтальной оси. Ликвидация этого пово¬
рота достигается введением в отверстия, име¬
ющиеся на рычагах, соединительной планки с
винтами и стягиванием их гайками.Съёмный межчелюстной фиксатор заготов¬
ляют и припаивают одновременно с рычагами.
Каппы на зубы верхней челюсти и фиксатор
устанавливают за сутки до костнопластиче¬
ской операции.При срединных костных дефектах и на¬
личии беззубых отломков полная их репози¬
ция внуриротовым и внеротовым аппаратами
не удается. Это происходит потому, что беззу¬
бый отломок, смещаясь кверху, к середине или
кнаружи и вперед, поворачивается еще и во¬
круг горизонтальной оси. При репозиции не
удается отвести отломок кзади и повернуть
его вокруг горизонтальной оси, поэтому чащевсего беззубый отломок остается в смещенном
положении.Репозиция беззубых отломков часто ослож¬
няется еще возникающим односторонним или
двусторонним боковым вывихом суставных го¬
ловок. В этих случаях, особенно при короткой
оставшейся части тела челюсти, смещенный
отломок заходит за бугор верхней челюсти, и
вывести его из этого положения не удается.Беззубые отломки можно лишь оттянуть
книзу и отвести кнаружи. Поэтому иммобили¬
зирующий аппарат при таких поражениях в
основном должен обеспечить удержание фраг¬
ментов как после кровавой репозиции, так и
после костной пластики в положении, достиг¬
нутом пальцевой репозицией после рассече¬
ния и иссечения рубцов, смещающих и удер¬
живающих отломки. Для лечения применяют
капповый аппарат с пелотом на беззубый от¬
ломок и с межчелюстным фиксатором
(рис. 646).Пелот, устанавливаемый на беззубый от¬
ломок, фиксирует его, так как ложе для аль¬
веолярного отростка, имеющееся в пелоте, ис¬
ключает смещение отломка кверху и к средней
линии. Съёмный межчелюстной фиксатор,
устанавливаемый на послеоперационный пе¬
риод, дает достаточную иммобилизацию обе¬
их челюстей. При срединных костных дефек¬
тах в случае, если оба отломка не имеют зу¬
бов, пелоты укрепляют на зубах верхней че¬
люсти.Аппарат устанавливается для рассечения
рубцов и репозиции отломков. Каппы на зубах
верхней челюсти укрепляются цементом до
операции. После пальцевой репозиции отлом¬
ков применяются пелоты и в случае надобно¬
сти изгибаются эластические стержни. Важно
проверить, чтобы при установлении пелота и
фиксации его к верхней челюсти не имелось
участков ишемии слизистой на альвеолярном
отростке нижней челюсти от давления пелота.— 358 —
Рис. 645. Межчелюстная иммобилизация фрагментов:
а — фиксаторами с квадратными трубками; б — фиксаторами с круглыми трубками(В. Ю. Курляндский)аРис. 646. Межчелюстная фиксация фрагментов челюсти, лишенных зубов:
а — при одном беззубом фрагменте; б — при полном отсутствии зубов
на челюстях (В. Ю. Курляндский)
КОСТНАЯ ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИПри ложном суставе и незначительном де¬
фекте костной ткани сращение отломков мо¬
жет быть достигнуто освежением краев кост¬
ных фрагментов и последующей хорошей фик¬
сацией (рис. 647, 648, 649). Операции местны¬
ми тканями показаны при костных дефектах,
не превышающих 1—3 см.Костнопластические операции местными
тканями можно подразделять на следующие
основные виды:а —свободная пересадка кости;
б — пересадка кости на ножке из мягких
тканей;в — пересадка кости на периостальной нож¬
ке;г — пересадка периоста на ножке из мяг¬
ких тканей;
д — остеопериостальная пластика.Свободная пересадка кости (Зыков,
1900 г.). По нижнему краю нижней челюсти
производят разрез до кости, мягкие ткани вме¬
сте с надкостницей оттягивают кверху. На од¬
ном из фрагментов заготавливают из компакт¬
ной пластинки прямоугольной формы транс¬
плантат, а на свободном крае другого фраг¬
мента челюсти делают соответствующее углуб¬
ление. Трансплантат перекидывают через де¬
фект и укрепляют его в углублении противо¬
положного фрагмента, образуя как бы мост
между фрагментами челюсти.Пересадка кости на ножке из мягких тка¬
ней. Из неповрежденной части челюсти выпи¬
ливают кусок кости, оставляя его на ножке из
мягких тканей, и переносят его в дефект че¬
люсти, где фиксируют костными швами (Дья¬
конов, 1897 г.).рис. 647. Ложный сустав— 360 —Рис, 648. Фрагменты челюсти разведены
Рис. 649. Фрагменты челюсти соединены металлической плас¬
тинкойПЕРЕСАДКА КОСТИ НА ПЕРИОСТАЛЬНОЙ НОЖКЕ(по В. Ю. Курляндскому)Метод первый — пластика костно-надкост¬
ничными пластинками на ножке (рис. 650).
Разрез кожи по крага челюсти до надкостни¬
цы в области дефекта: края фрагментов осво¬
бождают от окружающих тканей. На одном из
фрагментов, более доступном, более мощном,
с более ровным краем, отступая от края на
расстояние, равное костному дефекту, надре¬
зают надкостницу до кости. Круглой пилой
по разрезу надкостницы пропиливают челюсть
до середины ее толщины; нижний край челю¬
сти надпиливают на толщину 2 мм. После над¬пилов долотом, установленым в распил нижне¬
го края челюсти, сбивают наружную компакт¬
ную пластинку, которая остается на ненару*
шенной надкостнице, находящейся на стороне,
прилегающей к дефекту кости. На противопо*
ложном фрагменте надрезают надкостницу,
отступя на 3—4 мм от края, и распатором
сдвигают в сторону дефекта. Край отломка
освежают до спонгиозы, после чего костную
пластинку на ножке поворачивают в дефект и
кетгутом сшивают надкостницу костного ло¬
скута и фрагмента. Рану зашивают послойно.Рис. 650. Пластика костно-надкостничными пластинками на ножке:
а — заготовка трансплантата; б — трансплантат переставлен в дефект
Метод второй — пластика встречными ко-
стно-надкостничными пластинками на ножке.Разрез по нижнему краю челюсти в обе сто¬
роны от дефекта на его величину {рис. 651).
Разрез проводят до надкостницы. Отпрепаро-
вывают мягкие ткани с краев фрагментов. Из¬
меряют ширину дефекта и половину этой ве¬
личины отмеривают на каждом фрагменте.
Сперва на одном, а после на втором отломке
надрезают надкостницу, после чего круглой
пилой пропиливают переднюю компактную
пластинку до спонгиозы. Такой же распил про¬изводится по нижнему краю челюсти. Доло¬
том, установленным в распил нижнего края
челюсти, снимают компактную пластинку,
которая остается на ненарушенной надкостни¬
це со стороны дефекта. Полученную костную
пластинку на ножке из надкостницы поворачи¬
вают в сторону дефекта. На другом отломке
образуется такой же костно-надкостничный
лоскут, который также поворачивают в де¬
фект. Надкостницу левого и правого костно¬
надкостничного лоскута сшивают кетгутом;
после чего рану послойно зашивают.Рис. 651. Пластика встречными костно-надкостничными пластинками:
а — заготовка трансплантата; б — трансплантаты соединены швами(Курляндский)Метод третий — пластика встречными пла¬
стинками на ножке. Операция состоит из 2 ча¬
стей. Первая часть — образование внутренней
пластинки на ножке из надкостницы. Более
лабильный и больший фрагмент челюсти осво¬
бождают от мягких тканей с внутренней сто¬
роны до надкостницы, после чего скальпелем
надрезают надкостницу на величину дефекта.
По разрезу и по нижнему краю челюсти над¬
пиливают внутреннюю компактную пластинку
до спонгиозы. После чего долотом скалывают
внутреннюю компактную пластинку, сохраняя
ее связь с надкостницей. Вторая часть опера¬
ции — образование наружной пластинки на
ножке, край второго фрагмента челюсти осво¬
бождают от мягких тканей до надкостницы,
надрезают надкостницу сверху, снаружи и
снизу на величину костного дефекта. По раз¬резам надпиливают наружную компактную
пластинку до спонгиозы. Долотом скалывают
вырезанную пластинку, сохраняя ее связь с
надкостницей. Образованные два лоскута на
надкостнице укладывают в дефект и соединя¬
ют кетгутовыми швами (рис. 652). Рану заши¬
вают послойно.Остеопериостальная пластика (Эртл, 1918).
На каждом фрагменте челюсти образуют лен¬
тообразные лоскуты надкостницы, которые от¬
ворачивают и из концов отломков образуют
2—3 тонкие костные пластинки, которые от¬
гибают в сторону дефекта и укладывают слоя¬
ми, чередуя их с пластинками противополож¬
ного фрагмента (рис. 653). Края надкостницы
обоих фрагментов соединяются кетгутовыми
швами.— 362 —
Рис. 652. Пластика накладывающими встречными пластинками на ножке:
а — заготовка трансплантата; б — трансплантаты соединены швами(Курляндский)Рис. 053. Остеопериостальная пластинка по ЭртлюПластика нижней челюсти частью ребра —используются 6, 7, 8 ребра (рис. 654, 655).
Часть ребра, взятая для пересадки, может
быть расщеплена на наружную и внутреннюю
пластинки, чем заполняется дефект челюсти,
в два раза превышающий величину резециро¬
ванной части ребра. Для замещения неболь¬
ших дефектов нижней челюсти часто нет необ¬
ходимости в резекции части ребра, ограничи¬
ваются наружной компактной пластинкой,
этим не нарушается непрерывность ребра.
Операцию производят так: вначале образует¬
ся ложе для трансплантата, для чего разрезом
с последующей отслойкой кожи и подкожной
клетчатки протяженностью на 2—3 см болеекостного дефекта и на глубину более полови¬
ны толщины мягких тканей обнажают края
костного фрагмента челюсти. Рану закрывают
марлевыми салфетками и приступают к заго¬
товке костного трансплантата. Взятие верхней
компактной пластинки ребра производят раз¬
резом кожи до надкостницы ребра на величи¬
ну необходимого трансплантата. Надрезается
надкостница по верхнему и нижнему краю
ребра и распатором отслаивают. Круглой пи¬
лой надпиливают ребро до спонгиозы. Доло¬
том, установленным сперва по нижнему, а по¬
том по верхнему краю ребра, снимается верх¬
няя компактная пластинка ребра.— 363 —
Взятие части ребра. Разрез до ребра, мяг¬
кие ткани отсепаровываются, пересекаются
межреберные мышцы. Под ребро подводится
крючок Дешампа, которым отслаивается реб¬
ро от плевры на расстоянии, соответствующем
величине костного трансплантата. Во избежа¬
ние ранения плевры Жаков рекомендует до
подведения крючка под ребро отслоить плевру
инъекциями новокаина, вводимыми между
надкостницей ребра и плеврой. После отделе¬
ния ребра от плевры ребро резецируют. Вме¬
сто ребра пластика может быть произведена
гребешком подвздошной кости. Больного ук¬Рис. 654. Наиболее удобная часть ребра
для свободной пластики (на рис. показана
черным цветом)ладывают набок. Разрез по ходу гребешка
подвздошной кости до кости на длину транс¬
плантата. Мягкие ткани отсепаровываются, и
высвобождается гребешок. Надкостница над¬
секается соответственно величине трансплан¬
тата и долотом или бором снимается часть
гребешка подвздошной кости. Полученный
трансплантат переносится в ложе на челюсти
и проверяется соответствие его длины с вели¬
чиной костного дефекта. Трансплантат дол¬
жен быть длиннее имеющегося костного де¬
фекта на 2—3 см.Рис. 655. Схема операции костной пластики
ребром (Лимберг)ГОМОПЛАСТИКАДля гомопластики нижней челюсти приме¬
ним трупный материал, этот метод имел место
даже для восстановления всей челюсти еще в
прошлом столетии. Однако эти попытки в
большинстве случаев оканчивались неудачей.В последние годы мысль использовать
трупный материал утвердилась прочно, и в на¬
стоящее время этот вопрос разрешен положи¬
тельно, причем изучение и разрешение этой
проблемы принадлежит советским авторам.
Проблему свободной гомопластики—пересад¬
ку трупного хряща разработал Михельсон.
Автор гистологически и клинически доказалвозможность пересадки трупного хряща и ши¬
роко применил этот метод на практике для
восстановления непрерывности нижней челю¬
сти.Жизнеспособность пересаженного трупного
хряща автор объясняет тем, что хрящ являет¬
ся бессосудистой тканью и что только его по¬
верхностные молодые слои получают питание
от надхрящницы, обильно снабженной крове¬
носными сосудами. Глубокие слои питаются
тканевыми соками из окружающих тканей пу¬
тем осмоса.— 364 —
СВОБОДНАЯ ПЛАСТИКА
ЛИОФИЛИЗИРОВАННЫМ КОСТНЫМ ГОМОТРАНСПЛАНТАТОМВ последнее время хорошие результаты да¬
ет восстановление нижней челюсти трупным
лиофилизированным (замороженным) кост¬
ным гомотрансплантатом. Этот метод впервые
применил Blackstone (1954), у нас Б. Д. Ко-
баков, В. М. Мухин и II. А. Плотников. Техни¬
ка замораживания гомотрансплантата по
Плотникову такова: костный трансплантат по¬
мещают в пробирку, погружают на 2—3 часа взамораживающую смесь (денатурированный
спирт, постепенно охлажденный сухим льдом
углекислоты), после этого замороженный гс-
мотрансплантат высушивают в вакуумной
установке при температуре ие выше —40° в те¬
чение 12—14 часов и последующим досушива¬
нием при температуре —30° в течение
б—7 дней.СПОСОБЫ УСТАНОВЛЕНИЯ КОСТНОГО ТРАНСПЛАНТАТА
В ОБЛАСТИ ДЕФЕКТА ЧЕЛЮСТИСоединение трансплантата с освеженными
краями фрагментов может быть проведено ря¬
дом способов:а) вклинением; б) расщепообразно; в) сед¬
ловидно; г) наложением; д) поднадкостнично
(рис. 656, 657, 658, 659), кроме того, костный
трансплантат может быть фиксирован кетгу¬том, полиамидной нитью, проволокой, метал¬
лическими пластинками.После моделировки, установления и фикса¬
ции трансплантата мягкие ткани тщательно
зашиваются кетгутовыми швами, края кожи
соединяются узловатыми швами из конского
волоса.Рис. 656. Вклиненная фиксацияРис. 657. Расщепообразная (седловидная фикса-
сия) (расщепление по Львову)— 365 —
Рис. 658. Плоскостная фиксация
(накладка Жакова)Рис. 659. Поднадкостничная фиксация
(по Михельсону)ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО
ПРИ ПОРАЖЕНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
И ДЕФЕКТЕ КОСТИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИНа рис. 660, 661, 662, 663, 664, 665 (наблю¬
дение автора) приведен пример последователь¬
ности восстановительных ортопедических и хи¬
рургических вмешательств при повреждении
мягких тканей 'подбородка, дефиците мягких
тканей и костном дефекте тела челюсти в под¬
бородочном отделе.Вначале заготавливают шинирующий и
формирующий аппарат, затем производится
репозиция и иммобилизация отломков челю¬
сти. После этого производят восстановление
подбородка и нижней губы.Лечение заканчивают костно-пластической
операцией и протезированием (операции и
протезирование проведены автором).Рис. 660. Состояние тканей подбородка после заживле- Рис. 661. Дефект кости нижней челюсти (рентгено-
ния раны Грамма)
Рис. 662. Шинирующий и фиксирующий аппарат— 367 —
Рис. 665. Непрерывность тела нижней челюсти
восстановлена (рентгенограмма)ВОССТАНОВЛЕНИЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
ПРОТЕЗОМ СО СЪЕМНОЙ ВЕТВЬЮ ПО ШУРУ
С ОБРАЗОВАНИЕМ КАНАЛА В МЯГКИХ ТКАНЯХПри отсутствии ветви челюсти возможно
восстановление ее протезом. Изготовление про¬
теза с ветвыо отличается тем, что к кон¬
цу протеза, составляющего тело челюсти, ук¬
репляют шарнир со стержнем (рис. 666). Ветвь
челюсти создают на операционном столе, на¬
слаивая на стержень гуттаперчу или быстро
твердеющую пластмассу. Этим приемом удает¬
ся создать наиболее целесообразную в каждомотдельном случае форму ветви. Гуттапер¬
чей или быстро твердеющей пластмассой
хорошо пользоваться и в целях коррек¬
ции протеза, если он был изготовлен не в соот¬
ветствии с проведенной резекцией челюсти или
если во время операции пришлось удалить
большую часть челюсти, чем ориентировочно
предполагалось.Рис. 666. Пластиночный протез:
а — в собранном виде; б — протез для восстановления ветви челюсти— 368 —
ЧЕЛЮСТНЫЕ АМОРТИЗАЦИОННЫЕ ПРОТЕЗЫПРИ КОСТНЫХ ДЕФЕКТАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИАмортизационные протезы применяются в
том случае, если имеются абсолютные про¬
тивопоказания к костно-пластической опера¬
ции. Это следует из того, что если фрагменты
челюсти связаны протезом через опорные зу¬
бы, последние, как правило, расшатываются.
Приводим наиболее целесообразные конструк¬
ции.Протез по И. М. Оксману (рис. 667)
И. М. Оксман разработал две конструкции
шарообразного соединения частей протеза
при ложных суставах: протез с односустав¬
ным соединением и протез с двусуставным
соединением. В первом случае изготовленный
по обычной методике протез с кламмерной
фиксацией распиливается на месте ложного
сустава.В большую часть вваривается стержень со
свободным концом в виде шарика, в меньшую
часть—коробочка (из стальной гильзы), от¬
крытая сверху, имеющая крышку, выдвигае¬
мую на пазах. Коробочку заполняют амаль¬
гамой и части протеза соединяют так, чтобы
шарик одной части протеза поместился в ко¬
робку. Коробочку закрывают крышкой и про¬
тез устанавливают на челюсть на 15—20 ми¬
нут; в это время больной движет челюстью,
разговаривает и др. В результате в амальгаме
создается путь, который проделывает шарик,
соответствующий смещениям фрагментов че¬
люсти во время функции. Протез с двусустав¬
ным сочленением отличается от предыдущего
тем, что части протеза соединяются стержнем,
имеющим на концах шаровидные головки диа¬
метром 4—5 мм.24—4263— 369 —
Технология изготовления протеза следую¬
щая: по слепку изготовляют пластиночный
протез с кламмерной фиксацией. Готовый про¬
тез распиливают в месте дефекта. На ораль¬
ной стороне протеза, отступя на 1—2 мм от
распила, в каждой части высверливают углуб¬
ления диаметром в 7 мм. В углубления вкла¬
дывают амальгаму и шарики, отверстия за¬
крывают специально приготовленными гильза¬
ми из стали. Протез устанавливают на че¬
люсть, и больной в течение 15—30 мин им
пользуется. За это время создаются суставы
соответственно перемещениям фрагментов че¬
люсти. Протезы накладывают окончательно
после затвердевания амальгамы.Протез по Курляндскому (рис. 668). Раз¬
грузка опорных зубов при использовании ша¬
роамортизационного кламмера, применяемого
нами, достигается тем, что кламмер, головки
которого вводят во впадины коронки зубов
(одна головка расположена на лингвальной
стороне коронки зуба, другая — на щечной),
имеет возможность удерживать протез во всех
положениях его, обусловленных разнымипутями движения отломков, не вовлекай
в движение зуб. Это происходит потому,
что головки, входящие во впадины, име¬
ют меньшие размеры, нежели сами впадины.
Кламмер принимает положение, точно соот¬
ветствующее движению отломка, на зубе ко¬
торого он фиксирован, и этим в значительной
мере освобождает его от перегрузки.3. В. Копп предложил 3 конструкции про¬
теза при ложных суставах.Протезы первой конструкции отличаются
тем, что между обеими частями протеза име¬
ется стальная пластинка, укрепленная с боков
штифтами. Этим обеспечивается вертикальное
движение.В протезах второй конструкции оба отвер¬
стия стальной пластинки соединены в длин¬
ную прорезь. Это позволяет совершать гори¬
зонтальные движения.Протез третьей конструкции состоит из
ромбовидного штифта, прикрепленного к ко¬
ронке. На этот штифт надевается металличе¬
ская трубка, которая вваривается в протез.Рис. 668. Протез по Курляндскому
—370 —
Б. Р. Вайнштейн (рас. 669) предложил ори¬
гинальную конструкцию протеза, где сталь¬
ная пружина, соединяющая две части протеза,
обеспечивает возможность движения отломков
во всех направлениях. Протез фиксируется назубах кламмерами и распиливается в области
дефекта. В части протеза ввариваются гильзы,
оставляя просвет между ними, в отверстие ав¬
тор вставляет стальную пружину, которая дей¬
ствует как универсальный шарнир.Рис. 669. Протез по ВайнштейнуПРОТЕЗЫ ПРИ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ
НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И МИКРОСТОМЕПри неправильно сросшихся переломах че- да с образованием двойного ряда зубов (вто-
люсти и микростоме 'применяют складные, рой ряд создается протезом),
разборные или корригирующие протезы, тог-СКЛАДНОЙ ПРОТЕЗСкладной протез (рис. 670) применяется
при микростоме, потере эластичности и растя¬
жимости тканей приротовой области, а также
в тех случаях, когда протез велик по свое¬
му размеру и его нельзя ввести в полость рта,
последнее чаще всего бывает в результате
удаления тела нижней челюсти.Для изготовления складного протеза сни¬
мают слепки с обеих челюстей и отливают мо¬
дель. Получение слепка с челюсти при микро¬
стоме часто нелегкая задача, поскольку про¬
вести слепочную ложку со слепочным мате¬
риалом через небольшую, плохо растяжимую
ротовую щель не всегда представляется воз¬
можным. В таких случаях слепок с верхней
челюсти можно получить специальной разбор¬
ной ложкой (см. рис. 562) без выраженного
нёбного свода или разрезанной на две поло¬
вины стандартной ложкой для снятия слепков,
удалив предварительно часть, предназначен¬
ную для нёба. Разборной ложкой снимаютслепок с нижней челюсти. Техника снятия
слепка такова: каждую половину слепочной
ложки наполняют гипсом, одну за другой вво¬
дят в рот и устанавливают на свое место. По¬
очередно части ложки выводят из полости рта.
Гипс слепка также выводят частями, предва¬
рительно его расколов. Выведенные куски гип¬
са составляют, соединяют расплавленным вос¬
ком и отливают модель. Получив модели,
по общепринятой методике определяют цен¬
тральное соотношение зубных рядов и мо¬
дели загипсовывают в артикулятор. Модели¬
руют складной протез так: вначале из воска
создают базис будущего протеза и устанавли¬
вают искусственные зубы.Заготовив протез из воска, срезают часть
протеза с 4-мя резцами, остальную часть про¬
теза разрезают на две половины, что нужно
для установления шарнира и соединения им
обеих половин протеза.— 371 —
Изготовление шарнира. Из круглой прово¬
локи диаметром 1 —1,2 мм заготавливают от¬
резок, равный высоте протеза. Один из концов
проволоки расклепывают. После этого из пла¬
стинки нержавеющей стали толщиной 0,25—
0,3 мм вырезают две ленты, по длине равные
половине высоты проволоки, ленты складыва¬
ют вдвое, надевают на проволоку и изгибают
по ее контуру. Изогнутые ленты разводят в
разные стороны. После этого заготавливают
еще две проволоки того же диаметра, что и
первая, только большей длины (на 4—5 мм).
Их устанавливают в конце каждой сложенной
вдвое ленты, ленты обжимают по конфигура¬
ции проволок. В результате получается шар¬
нирное соединение металлических пластин, на
конце которых имеются круглые трубки с
включенными в них проволоками. Шарнир
можно изготовить и по форме, показанной на
рис. 671.Заготовленный шарнир устанавливают на
базисе воскового протеза, как это показано
на схеме рис. 671, где шарнирная часть
расположена у орального края протеза, что
дает возможность складывать протез вдвое:
наружные трубки со штифтами располагают
в середине тела протеза. После этого на месте
соединения половин протеза устанавливают
тонкую оловянную фольгу или целлофановую
пластинку, чтобы после замены воска пласт¬
массой обе половины протеза не были соеди¬
нены.Установив шарнир, протез загипсовывают
в кювету и воск заменяют пластмассой. По¬
том протез отделывают и полируют. Затем
приступают к изготовлению срединной части
протеза. Для этого устанавливают на место
ранее срезанную часть протеза с 4 резцами.
При этом выступающие штифты шарнира вой¬
дут в восковую часть протеза. К восковойавРис. 670. Складной протез:
а — модель челюсти в связи с неправильно сросшимся переломом, сохранившиеся зубы
наклонены орально; б, в — складной протез; г — протез на модели— 372 —
части протеза прикрепляют штифты и воск
заменяют пластмассой. Таким образом, про¬
тез будет состоять из трех частей: левой и пра¬
вой половины, соединенных шарниром, и сре¬
динной части со штифтами, скрепляющей про¬
тез.Протез вводят в сложенном виде в полость
рта, во рту его расправляют и фиксируют
срединной частью введением штифтов в полые
трубки шарнира.Изготовление разборного протеза.Вместо складного протеза можно приме¬
нить разборный. Отличие в изготовлении раз¬
борного протеза от складного состоит в прин¬
ципе крепления двух половин протеза. Как по¬
казано на рис. 672, разборный протез со¬
стоит из трех самостоятельных частей. Правая
и левая половины соединяются при помощи
уступа, срединная часть скрепляет обе поло¬
вины протеза.Последовательность изготовления протеза:а — снимают слепок с верхней челюсти, по¬
лучают модель и пригипсовывают ее к
верхней раме окклюдатора, одновре¬
менно образуя гипсовую площадку на
нижней раме окклюдатора для протеза
нижней челюсти;б — из воскового валика формируют базис
протеза и на нем согласно зубам-
антагонистам устанавливают зубы;в — вырезают 4 резца нижней челюсти с
частью базиса;
г — оставшуюся часть базиса разрезают
так, чтобы образовался уступ;
д — одну половину протеза загипсовывают
в кювету и воск заменяют пласт¬
массой, после полимеризации пласт¬
массы эту часть протеза обрабатыва¬
ют, создают правильной формы вырез
или уступ и полируют;
е — отполированную часть протеза уста¬
навливают на место в окклюдатор, сое¬
диняют со второй половиной протеза,
которая еще является только заготов¬
кой на воск, уточняют дополнительной
моделировкой место соединения обеих
половин, после чего восковую заготов¬
ку гипсуют в кювету и воск заменяют
пластмассой, после полимеризации
пастмассы эту часть протеза отделы¬
вают и полируют;
ж — составляют обе половины протеза и
при помощи параллелометра сверлом
просверливают три строго параллель¬
ных сквозных отверстия;
з — в образованные отверстия вводят соот¬
ветствующие их диаметру штифты, ко¬
торые должны выстоять над уровнем
протеза, соединяют их со срединной
частью протеза, уточняют моделиров¬
кой воском, срединную часть отделы¬
вают и полируют.
Рис. 672. Разборный протез:
а — детали протеза; б — протез в собранном виде, видна вестибулярная часть;
в — протез на модели, видна оральная частьПри неправильно сросшем¬
ся переломе нижней челюсти
применим протез с двойным
рядом зубов для восстановле¬
ния окклюзионного контакта
(рис. 673).Рис. 673. Протез, образующий двойной ряд зубов— 374 —
аболеваниявисочно-челюстного сустава
и методы лечения
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-ЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВАЗаболевания височно-челюстного сустава,
подлежащие ортопедическому лечению, можно
подразделить на: а—артрозы, б—травматиче¬ские височно-челюстные невриты; в—вывихи
височно-челюстного сустава — односторонние
и двусторонние.АРТРОЗ ВИСОЧНО-ЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВАЭтиология неизвестна, думают, что арт¬
роз есть следствие перенесенной ангины или
гриппа. Основные симптомы заболевания:
боль в суставе при разжевывании пищи, осо¬
бенно жесткой, хруст в суставе во время от¬
крывания и закрывания рта. Лечение состоит
в наложении протеза с пелотом сроком на
1—2 месяца. При болях лечение дополняютионизацией новокаина на область височно-
челюстного сустава. Важно больного протези¬
ровать, если имеются дефекты в зубных рядах
и отмечается в этой связи травма височно-
челюстного сустава. При артрозе необходим
особо тщательный анализ одонтопародонто-
граммы при выборе конструкций протеза.ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ВИСОЧНО-ЧЕЛЮСТНОЙ НЕВРИТЗаболевание является результатом сниже¬
ния высоты нижнего отдела лица, обусловлен¬
ного генерализованной стертостью тканей зу¬
бов (рис. 674, 675, 676), стертостью жеватель¬
ных зубов, потерей жевательных зубов на од¬
ной челюсти или перекрестно — справа на
одной челюсти и слева на противоположной
челюсти или наоборот. При этом суставная
головка смещается кзади и книзу и перманент¬
но во время смыкания зубных рядов травми¬
рует chorda tympani. Симптомы неврита —
шум в ушах, снижение слуха, боли в области
сустава, отдающие в височную, теменную
и скуловую области, жжение в языке, деснах,
слизистой оболочке щек, сухость во рту, из¬
вращение вкусовой чувствительности. Во всех
случаях травматического неврита височно-че¬
люстного сустава, где кардинальным симпто¬
мом является снижение высоты нижнего от¬
дела лица, лечение состоит в восстановлении
этой высоты, для чего накладывают протезы—
при стертости коронок зубов их восстанавли¬
вают искусственными коронками, при утрате
жевательных зубов пластиночными или мосто¬
видными протезами.Рис. 674. Патологическая стертость зубов376 —
Рис. 675. Высота нижнего отдела лица;
а — окклюзионная; б — покоя TiSSUPA PtTPOTYHP^NfCA -V. TYMPAN1CA~ CAVUM TVMPANI
-WCATUS ACVSTI'CUS EXSTERNU5 V. AUPlCUUARis ANTCfflOR V. faci alis posteriorr.JfiUlARis I| j 1 v.facialis anterior^ I V.V. ARTicULARES MAN0<8UtA£iRPT£ APT1CULARE MANOieyLAE6Рис. 676. Схема перемещения суставной головки при снижении окклюзионной высотынижнего отдела лица:а — топографические соотношения суставной головки с основными элементами уха;
б — топография расположения нервов и сосудов— 377 —
ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИРазличают передние, задние, наружные
вывихи. Вывихи могут быть врожденными
и приобретенными. Свежими, застарелыми
и привычными. Односторонними и двусто¬
ронними.Передний вывих может возникнуть в ре¬
зультате травмы, чрезмерного раскрытия рта,
когда суставные головки смещаются вперед
за пределы суставного бугорка (tub. articulare)
(рис. 677, 678). При этом вследствие рефлек¬
торной контрактуры жевательных мышц и на¬
пряжения связок (lig. spheno- и Stylomandibu-
lare) суставные головки плотно фиксируются
в смещенном кпереди положении. Мениск за¬
щемляется между суставной головкой и сус¬
тавным бугорком, суставная капсула резко
натягивается. При таком смещении закрыва¬
ние рта невозможно.Вправление переднего вывиха — больно¬
го усаживают на низкую табуретку, большие
пальцы рук обвертывают марлей или полотен¬
цем и устанавливают на моляры нижней че¬
люсти, челюсть обхватывают снаружи и сни¬зу. Затем давят на моляры книзу и кзади, при¬
поднимая одновременно подбородок, стремясь
этим сместить суставные головки в правиль¬
ное положение. При смещении суставных го¬
ловок большие пальцы нужно убрать во из¬
бежание прикусывания их (рис. 679).Вывих кзади встречается редко и может
возникнуть вследствие удара в нижнюю че¬
люсть спереди назад. Суставные головки, сме¬
щаясь кзади, надламывают или проскальзы¬
вают под слуховой проход и упираются в сос¬
цевидный отросток. При таком смещении опу¬
скание нижней челюсти — открывание рта
невозможно.Вправление заднего вывиха — большие
пальцы обеих рук устанавливают в ретромо-
лярной области с вестибулярной стороны вы¬
ше углов челюсти, захватывают ее и тянут
книзу и кпереди, производя одновременно
движение вокруг ее оси так, чтобы суставные
головки смещались вперед и кверху, а подбо¬
родок назад и книзу.Рис. 677. Вывих нижней челюсти (томограмма
височно-челюстного сустава)Рис. 678. Передний вывих нижней челюсти (схема)
Наружный вывих — выхождение суставной
головки кнаружи от proc. zygomaticus. Вывих
наблюдается при переломе челюсти, при этом
подбородок отклонен в сторону вывиха, рот
больного обычно открыт.Вправление наружного вывиха — ветвь за¬
хватывают одной рукой между большим
и указательным пальцами и тянут ее вниз, а
другой рукой снаружи давят на суставную го¬
ловку, помогая стать ей на место.Вправление вывихов можно производитьпод местной анестезией и наркозом. После
вправления вывиха на 2—3 недели целесооб¬
разно рекомендовать повязки, ограничиваю¬
щие движения нижней челюсти.При невправимости вывиха описанными
способами производят вправление кровавым
путем. Рассекают m. masseter с одной или
обеих сторон, по нижнему краю скуловой дуги
или в области угла челюсти по нижнему краю
отделяют m. masseter. В крайних случаях
показана резекция суставной головки.Рис. 679. Положение рук и направление сил при
вправлении вывиха нижней челюсти (схема)МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИЛечение привычного вывиха возможно ор¬
топедическим и хирургическим методами.Ортопедический метод лечения привычно¬
го вывиха. Вначале необходимо ограничить
открывание рта. Это достигается знеоральны-
ми и оральными аппаратами.Внеротовой аппарат — мягкая головная
шапочка, к которой фиксируют подбородоч¬
ную пращу резиновой тягой, ограничивающей
открывание рта. Тягу устанавливают косо от
подбородка к уху — это сдерживает продви¬
жение нижней челюсти вперед.Внутриротовой аппарат — шина с пелотом
по Fritsche (рас. 680). По слепку изготавли¬
вают из пластмассы зубодесневую пластинку
на верхнюю челюсть по обычно принятой
в зубопротезировании методике (автор метода
изготавливал пластинку из каучука), в обла¬
сти третьего моляра с вестибулярной стороны
в пластинку заранее устанавливают проволо¬
ку, направленную дистально. Припасовав пла¬
стинку, проволоку изгибают по направлению
к ветви нижней челюсти и на конец проволо¬
ки наслаивают саАмотвердеющую пластмассу,—379 —
которая упирается в венечный отросток ниж¬
ней челюсти. Пластмассу и длину проволоки
наслаивают столько, сколько нужно для по¬
казанной величины открытия рта. При пользо¬
вании аппаратом пелот не должен вызывать
пролежней па месте давления. Пелот должен
упираться в передний край ргос. coronoideus.
При пользовании аппаратом с пелотом все
движения нижней челюсти сохраняются.При двустороннем вывихе устанавливают
два пелота, по одной с каждой стороны. Ап¬
парат с пелотом устанавливают на 5—6 ме¬
сяцев.Описаны несъемные конструкции аппара¬
тов для лечения привычного вывиха.Шредер (Schroder) ограничение рта дости¬
гал наложением штампованных или литых
капп на моляры обеих челюстей и устанавли¬
вал шарнир между ними.При пользовании аппаратом с шарниром
Шредера сохраняются только шарнирные дви¬
жения в височно-челюстном суставе — это за¬
трудняет жевание.Петросов Ю. А. предложил систему шар¬
ниров, обеспечивающих боковые движения
(рис. 681).Для ограничения открывания рта Курлянд¬
ский В. Ю. укреплял цепочку между коронка¬
ми, наложенными на первые моляры верхней
и нижней челюсти с одной или обеих сторон.ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИВЫЧНОГО ВЫВИХА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИОперативные вмешательства на суставной
сумке. Генцмер (Genzmer) предложил вводить
0,5—0,75 гр. t4a jodi, а Гакер (Hacker)
0,5 куб. см 20% алкоголя в течение 20 дней
для сморщивания суставной сумки.Ушивание суставной сумки без иссечения и
с иссечением части ее предложил Пертне
(Pertnes).Укрепление суставного мениска рекомендо¬
вал Гокбер (Hocbers). Операция: обнажают и
вскрывают нижнечелюстной сустав угловым
разрезом и подшивают мениск к надкостнице
суставной ямки.Конечный (Konjetzny) рекомендует мениск
смещать кпереди от суставного отростка
(рис. 682). Операция: угловым разрезом обна¬
жают сустав, над суставом по скуловой дуге,
отступая на 1,5 см, разрезают надкостницу
и продолжают разрез вдоль переднего и зад¬
него края боковой связки. Надкостницу отсепа-
ровывают, образуют лоскут на ножке, к ко¬
торому прикреплен мениск. Мениск отделяют
от капсулы и укрепляют его швами впереди
суставной головки.— 380 —
Укрепление суставной сумки можно про¬
извести пересадкой фасции. Операция: верти¬
кальным разрезом мягких тканей несколько
кпереди от уха обнажают суставную сумку
и из височной фасции вырезают ленту шири¬
ной в 1 см, длиной 5 см, поворачивают ее
вниз и пришивают к суставной сумке так, что¬
бы она оттягивала сумку и суставную головку
кзади и кверху.Лесль (Locssl) предложил для увеличения
лечебного эффекта суставную сумку несколь¬
ко ушивать.Линдеман (Lindemann) рекомендует уве¬
личить костный выступ в области суставного
бугорка рассщеплением скуловой кости (рис.
683).Рауэр увеличивает суставной бугорок сво¬
бодной пересадкой хряща в надкостничный
карман (рис. 684).Увеличить суставной бугорок без вскрытия
сустава можно введением размельченного
хряща (Алла Лимберг).Рис. 684. Образование суставного бугорка
по Рауэру
АНКИЛОЗ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИОграничение в движениях нижней челюсти
или их отсутствие может наблюдаться в ре¬
зультате сращения суставной головки или ве¬
нечного отростка с другими костями лицево¬
го скелета: ргос. condyloideus; ргос. согоп-
oideus со скуловой дугой и с основанием чере¬
па; сращение верхнего края ветви челюсти
с основанием черепа; сращение альвеолярных
отростков обеих челюстей.Врожденный анкилоз нижней челюсти на¬
блюдается сравнительно редко и наступает во
время окостенения обкладочных костей
Шмидт (Schmidt).Приобретенные анкилозы могут развивать¬
ся вследствие воспалительных процессов, ча¬
ще инфекционного происхождения: корь,
скарлатина, тиф, гонорея, ревматизм, а так¬
же в результате воспаления среднего уха.Анкилоз височно-челюстного сустава быва¬
ет односторонний и двусторонний. При одно¬
стороннем анкилозе часто отмечается асим¬
метрия лица, при этом подбородок смещается
в больную сторону. При двустороннем анки¬
лозе, возникшем в детском возрасте, нижняя
челюсть остается развитой недостаточно
(рис. 685).Лечение анкилозов височно-челюстного сус¬
тава состоит в образовании «ложного» суста¬
ва на протяжении ветви нижней челюсти,ПРИМЕРНЫЕСпособы образования ложного сустава на
ветви челюсти представлены на рис. 686, 687,
688, 689.При образовании сустава в области угла
челюсти ее обнажают дугообразным разре¬
зом, а затем пилой выпиливают часть кости.Выше угла — окаймляющим разрезом по
краю ветви и телу челюсти обнажают кость
и рассекают ветвь под incisura semilunaris
Неат (Neath) ,и Дифенбах (Diffenbach) произ¬
водили остеотомию со стороны полости рта.В области суставного отростка разрез впе¬
реди уха вдоль нижнего края скуловой дуги
длиной 2—3 см. Затем от середины этого раз¬Сустав может быть образован:
а — в области угла нижней челюсти;
б — выше угла до incisura semilitinaris;
в — в области суставного отростка.Рис. 685. Внешний вид лица при возникно¬
вении анкилоза в детском возрасте (недо*
развитие нижней челюсти)ОПЕРАЦИИреза вертикально книзу дополнительный раз¬
рез 2—3 см. Мягкие ткани рассепаровывают
и отводят крючками, а кость в области сустав¬
ного отростка перепиливают или отделяют до¬
лотом Кониг (Koning).При сращении ргос. coronoideus — произ¬
водят резекцию его. Операция состоит в пере-
пиливании отростка у основания и удаления
его.Возможна и такая операция: небольшой
горизонтальный разрез в 1 см по скуловой ду¬
ге до кости, затем иссечение небольшого кус¬
ка ее в месте сращения ее с венечнььм отрост¬
ком.— 382 —
Рис. 686. Схема основных операций на ветви
нижней челюсти для создания ложного сустава:
а — по Склифосовскому; б — по Березовскому;
в — по Кузнецову; г — по ЭсмархуРис. 687. Схема иссечения части кости для созда¬
ния ложного сустава:
а — по Шмидту; б — по Рохету; в — по Сухен-
бургеруРис. 688. Схема операции образования ложного
сустава:а — по Кофману; б — по КустеруРис. 689. Схема операции образования ложного
сустава:а — по Микуличу; б — по Неату; в — по Са-
ригову; г — по Брунсу
ОПЕРАЦИИ ИНТЕРПОЗИЦИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И НАЛОЖЕНИЁ
КОЛПАЧКОВ В ЦЕЛЯХ ОБРАЗОВАНИЯ ЛОЖНОГО СУСТАВАПосле резекции части челюсти по поводу
анкилоза в целях образования ложного суста¬
ва часто возникают рецидивы. Во избежание
их между фрагментами челюсти на место рас¬
пила или резекции устанавливают инородное
тело: покрывают фрагменты лоскутом из сли¬
зистой оболочки, фасции, мышцы (рис. 690,
691, 692, 693, 694, 695, 696, 697). Инородное
тело устанавливали между фрагментами
(Делье) Delier (1865), целлулоидную пластин¬
ку, (Фёдор) Fodore (1898) золотую пластинку,
вогнутую в виде суставной впадины, (Пер)
Рауг так же, как (Розер) Roser, помещал
пластинку из алюминия. Мягкие ткани для ин¬
терпозиции между фрагментами применяли
многие хирурги. (Верненил) Vernenil (1860),
Склифосовский (1881), между фрагментами
помещали лоскут из височной мышцы
вместе с надкостницей. Операцию делали
так. Разрезом по нижнему краю скуло-
цировали его, а затем дополнительным верти-
вой дуги, обнажали суставной отросток, резе-
кальным разрезом впереди уха обнажали ви¬
сочную мышцу и выкраивали из нее лоскут,
подсаживали его в область сустава, предвари¬
тельно иссекая часть скуловой дуги. Микулич
(Miculiez) (1896) и др. между фрагментамичелюсти помещали часть жевательной мыш¬
цы. Конев (1913) между фрагментами распо¬
лагал свободно перепончатую часть fascia
lata. Другие хирурги интерпонировали часть
т. sterna cleido-mastoideus, жир (Lexer) кожу
(Gluck).Г. Г. Митрофанов рекомендует покрывать
один из фрагментов кости надкостницей,
II. М. Михельсон, Л. О. Варшавский, В. Ф.
Рудько и Н. Н. Каспарова применяли колпач¬
ки из эластичной пластмассы ЭГМАСС-12
(рис. 698, 699), П. М. Медведев — прокладки
из биопластмассы.Однако, несмотря на большое количество
предложенных методов, рецидивы все же на¬
блюдаются.В настоящее время для лечения анкилоза
с успехом применяется метод Великановой,
заключающийся в том, что после остеотомии
распил кости обрабатывается дымящейся
азотной кислотой, после чего регенеративные
способности кости резко снижаются, приме¬
няется также метод А. А. Лимберга — интер-
позиция деэпидермизированного филатовского
стебля между фрагментами остеотомирован-
ной кости.Рис. 690. Образования суставной головки и су¬
ставной впадины на месте анкилозаРис. 691. Образование суставной го¬
ловки на ветви челюсти— 384 —
Рис. 692. Образование ложного сустава с подготовкой Рис. 693. Образование суставной головки на ветви с под-
места для интерпозиции мягких тканей (горизонтальный готовкой ложа для интерпозиции мягких тканейраспил)25—4263— 385 —
Рис. 696. Между фрагментами ветви помещена жиро¬
вая клетчаткаРис. 697. Покрытие нижнего отрезка ветви металличе¬
ским колпачком— 386 —
МЕХАНОТЕРАПИЯ ПРИ СТОЙКИХ ОГРАНИЧЕНИЯХ ДВИЖЕНИЙНИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИМеханотерапия может быть пальцевой и
аппаратной.Пальцевые упражнения для губ. Упражне¬
ния назначаются после наступления эпители-
зации раны огнестрельного происхождения в
области губ и после восстановительных опера¬
ций на губах на 2—3-й день вслед за снятием
швов. Пальцевая механотерепия восстанавли¬
вает функции мышц и ликвидирует микросто-
мы. Больной сам проводит упражнения по
следующей методике. Вымыв руки, он вводит
пятые пальцы обеих рук в углы рта и посте¬
пенно растягивает губы, затем, растянув губы
и задерживая их в этом положении, присту¬
пает к активизации мышечных групп. Для
этого больной стремится сомкнуть губы, со¬
брать их в трубочку, в то время как пальцы
оказывают сопротивление этим движениям.
То же проводится при оттягивании углов рта
книзу и кверху.Аппаратные упражнения для губ. Вместо
пальцев можно пользоваться винтовым губо-
расширителем. Преимущество аппарата в том,
что им можно длительное время удерживать
рубцы в растянутом состоянии и использо¬
вать это время для активных движений губ,
массажа рубца.Если губы недостаточно плотно смыкают¬
ся, применяют активные упражнения на спе¬
циальных аппаратах.Пальцевые упражнения для жевательных
мышц и нижнечелюстного сустава. Многие,
так называемые, внесуставные контрактуры,
с успехом можно ликвидировать без механи¬
ческих аппаратов, используя лишь силу мышц
языка или пальцев. Зтими методами удается
растянуть рубцовые нестойкие образования,
ограничивающие движение нижней челюсти.Упражнения подбираются с постепенным
увеличением силы.Аппаратные упражнения для жевательных
мышц и нижнечелюстного сустава. До послед¬
него времени внесуставные контрактуры лечи¬
ли механическими приборами, которые на про¬
должительное время в постоянно действующем
состоянии (силой пружин один зубной ряд
отодвигался от другого) устанавливалисьмежду зубными рядами. Применялись также
аппараты в виде клина, постепенным пере¬
движением которого увеличивалось расстояние
между зубными рядами (рас. 700, 701, 702,
703). Теперь существует много разных конст¬
рукций таких аппаратов.Эффективность пассивного механического
расширения расстояния между зубными ряда¬
ми была невелика. Челюстно-лицевая гимна¬
стика во многих случаях исключает необхо¬
димость пользования такими пассивно дейст¬
вующими аппаратами. Наш опыт показывает,
что для лечения растяжением более или менее
организованных рубцов, ограничивающих
движение челюсти, достаточно использовать
два аппарата с применением методов активно¬
пассивной гимнастики.Одним из таких аппаратов является челю-
стеразжиматель с плоскими площадками
(рис, 700). На браншах аппарата имеется
миллиметровая линейка, по которой опреде¬
ляется расстояние между зубными рядами.
Этот аппарат применяется при значительном
ограничении открывания рта, когда расстоя¬
ние между резцами верхней и нижней челю¬
стей не превышает 1 см, а между жеватель¬
ными зубами 0,5—0,6 см.Такой аппарат устанавливается поперемен¬
но на режущие поверхности передних зубов
и жевательных зубах.После этого больного переводят на второй
аппарат — челюстеразжиматель с качающи¬
мися ложками, построенными по принципу
предыдущего (рис. 703). Упражнения прово¬
дят, сжимая рукой концы браншей на вдохе
и разжимая их на выдохе.Благодаря применению качающихся ло¬
жек, удается передавать нагрузку (давление)
на весь зубной ряд верхней челюсти и нижней
челюсти. При такой конструкции аппарат не
перегружает отдельных групп зубов во время
давления на них — явление, которое наблю¬
далось при применении челюстеразжимателя
с плоскими неподвижными окклюзионными
площадками. Поэтому перевод упражнений с
одного аппарата на другой должен произойти
при первой же возможности.25*— 387 —
Рис. 700. Ручной механотерапевтический аппарат при ограничениях движений нижнейчелюсти (В. Ю. Курляндский)
ротезирование
при дефектах
ПРОТЕЗЫ ЛИЦАБольшие изъяны лица — нос, губы, щеки,
орбиты, скуловую кость после заболеваний,
травм и ранений — обычно восстанавливают
хирургическим путем. В отдельных случаях
временно изъян можно заполнить протезом,
изготовляемым из пластмассы АКР-7, окра¬
шенной в цвет сохранившейся неповрежден¬
ной кожи лица. Чаще всего изъян захватыва¬
ет ряд органов одновременно: нос, щеки, гла¬
за и т. д. В подобных случаях лицевой протез
изготавливают таким, чтобы восстановить все
утраченное. При отсутствии глаза изготовля¬
ется протез с искусственным глазом. Проте¬
зы на лице можно фиксировать при помощи
очковой оправы, зубного протеза и др. Способ
укрепления протеза выбирают в каждом от¬
дельном случае, исходя из локализации де¬
фекта и его размера.Если дефект лица сочетается с дефектом
части верхней челюсти и зубного ряда, изго¬
тавливают зубной протез, к которому при¬крепляют различные приспособления для сое¬
динения его с протезом лица.Для соединения зубного протеза с проте¬
зом лица нужно в зубном протезе заготовить
круглые или квадратные трубочки и соответ¬
ственно им в лицевом протезе заготовить круг¬
лые или квадратные стержни. Вначале накла¬
дывают зубной протез на челюсть, а после
протез лица, устанавливая его стержнями в
трубки, имеющиеся в зубном протезе.Для укрепления протеза при помощи очков
подбирают очковую оправу со стеклами, опра¬
ву закрепляют на протезе, затем пропиливают
два отверстия и в них проводят тонкую прово¬
локу, этой проволокой скрепляют оправу с
протезом.Изготовление протеза лица производят на
модели. Модель может быть изготовлена мо¬
нолитной или разборной (см. изготовление
снятия маски и изготовление модели лица).
На рис. 704, 705, 706 показан протез носа.Рис. 704. Дефект носа:
а — фас лица; б — профиль лицд— 390-г
Рис. 705. Протез носа сформирован из воска:
а — фас лица; б — профиль лицаРис. 706. Протез носа укреплен на очковой оправ?;
а — фас лица; б — профиль лица— 391-^-
ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЛИЦЕВЫХ ПРОТЕЗОВЛицевые протезы лучше изготавливать из
эластичной пластмассы (Глюске).Изготовление протеза состоит из: 1) снятия
слепка с лица; 2) получения модели лица;3) моделирования из воска лицевого протеза;4) приготовления гипсового штампа и конгр-
штампа для замены воска мягкой пластмас¬
сой; 5) заготовки окрашенной пластмассы;6) полимеризации пластмассы; 7) отделки и
раскраски протеза. Слепок с лица снимают
гипсом. По слепку отливают модель. На мо¬
дель накладывают восковую пластинку, соот¬
ветствующую величине будущего протеза; из¬
лишки воска срезают с таким расчетом, чтобы
края дефекта были покрыты пластинкой.Недостающие части лица моделируют из
воска. Восковой протез примеряют. Во время
примерки проверяют расположение протеза на
лице по горизонтали и вертикали, а также
сходство протеза с соответствующим симмет¬
ричным органом или с другой половиной ли¬
ца. Кроме того, определяют цвет окружающей
кожи.При подборе цвета надо ориентироваться
на светлые тона кожи, прилегающей к проте¬
зу, чтобы иметь возможность подкрасить бо¬
лее темные участки протеза. Если заготовлен¬
ный из воска протез отвечает всем требова¬
ниям (расположение, форма и прилегание кра¬
ев), его кладут на модель и с помощью густой
жесткой щетки делают поверхность шерохо¬
ватой, чтобы готовый протез получился ма¬
товым.Не снимая воскового протеза с модели, на
него накладывают гипс, которым частично по¬
крывают модель вокруг протеза (отливают
гипсовое ложе). После затвердения гипс сни¬
мают с модели вместе с восковым протезом и
приступают к обработке обратной стороны
протеза (его основания). Особая осторож¬
ность должна быть соблюдена при обработке
краев, так как они обеспечивают прилегание
и фиксацию протеза. После моделировки об¬
ратной стороны протеза его загипсовывают
вместе с моделью в кювету и отливают контр¬
прессформу. Когда гипс затвердеет, кювету
нагревают в воде до 60—70° и затем откры¬
вают для удаления воска. Далее кювету ох¬
лаждают до комнатной температуры. На этом
процесс приготовления гипсовой формы для
прессования в ней протеза из пластмассы за¬
канчивается. После этого приступают к при¬
готовлению пластмассы ЭГ МАСС-12.Ориентировочно для протеза носа или уха
требуется 15—20 г порошка. Для приготовле¬
ния искусственного носа или уха отвешивают
18—20 г подобранного по цвету порошка, на¬
сыпают его в фарфоровую ступку и добавля¬
ют 4—6 мл дибутилфталата. Затем ступку
ставят на водяную баню и при постоянном по¬
мешивании нагревают до тех пор, пока смесь
не превратится в однородную тестообразную
массу, полностью отстающую от стенок ступ¬
ки и шпателя. После охлаждения до комнат¬
ной температуры массу вынимают и кладут в
кювету. Кювету закрывают и запрессовыва¬
ют; под давлением кювета находится в прессе
10—15 минут.Опресованную кювету зажимают в бюгель
и подвергают полимеризации в вулканизаторе,
постепенно повышая температуру до 160°.
Нагрев прекращают и вулканизатор охлажда¬
ют до комнатной температуры.После полимеризации открывают кювету,
снимают обе крышки и выдавливают гипсовую
массу вместе с протезом; затем осторожно
протез освобождают от гипса. Протез кладут
на нептюдолжит^льное время в горячую воду
(60—70°), щеткой с мылом очищают от ос¬
татков гипса. Затем его обрабатывают колесо¬
видной или шарообразной фрезой и фиссурны-
ми борами, а потом наждачной бумагой. До
блеска протез не полируют, так как блеск
лишает его сходства с кожей. Готовый протез
подкрашивают.Протезы из эластичных пластмасс могут
быть фиксированы на лице больного при по¬
мощи очков, пружин или клея.При комбинированных дефектах лица,
особенно при дефекте глаза, технология из¬
готовления протеза усложняется. В таких слу¬
чаях протез помимо восстановления недоста¬
ющих частей лица должен восстанавливать и
глаз.Искусственный глаз может быть укреплен
на зубном протезе, если имеется сообщение
опбиты глаза с полостью рта. Такие дефекты
чаще всего образуются после резекции части
челюсти, орбиты и эноклюации глаза, в связи
с операцией по поводу злокачественных ново¬
образований (рис. 707).На рис. 708, 709 показаны лицевые проте¬
зы с искусственными глазами, фиксируемые
на очковой оправе.— 392 —
Рис. 707. Комбинированный челюстной протез:
а — челюстной протез с искусственным глазом;
б — протез во ртуРис. 708. Протез при обширном дефекте лица:
а — комбинированный протез на очковой оправе;
б — протез установлен на гипсовую маску лица— 393 —
Рис. 709. Протез на очковой оправе при дефекте глаза, части щеки и часгиноса:а — дефект лица; б — комбинированный протез на очковой оправе;
в — протез на гипсовой маске лица— 394 —
ПРОТЕЗ УШНОЙ РАКОВИНЫДеформация, полное или частичное отсут¬
ствие ушной раковины возможно в результате
аномалийного развития (рудиментарное ухо),
травмы или заболевания (нома, рак, сифи¬
лис). Ушная раковина имеет весьма сложное
строение (рис. 710), и поэтому при полном от¬
сутствии ее, значительном недоразвитии или
дефекте, равно как и большой деформации
восстановить ее пластическими операциями
трудно (рис. 711). Для хирургического восста¬
новления ушной раковины пользуются мест¬
ными тканями, а при дефиците тканей —
филатовским стеблем. Ушная раковина мо¬
жет быть восстановлена протезом из жесткой
или эластичной пластмассы.Протез ушной раковины изготавливается
по описанной выше методике изготовления
лицевых протезов. Моделируют ушную рако¬
вину из воска или из пластилина согласно
форме и размеру имеющегося уха. Смодели¬
рованную ушную раковину гипсуют в кювету
и моделировочный материал заменяют на
пластмассу. Мы изготавливали ушную рако¬
вину по слепку, взятому у человека, имеюще¬
го соответствующую величину и форму ушной
раковины. Слепок мы получали так: волосис¬
тую часть головы, прилежащую к ушной рако¬
вине, покрывали марлевой салфеткой, на уш¬
ную раковину наносили тонкий слой вазелина
или смазывали ее вазелиновым, персиковым,
кокосовым или подобным им маслом. Затем на
марлю под тыльную сторону ушной раковины,
в уровень с нею и выступая за край ее на
2 см наносили жидкий гипс. На части гипса,
выходящего за край ушной раковины, созда¬
вали борозды (рис. 712). После затвердева¬
ния гипса его поверхность смазывали жиром,
в наружный слуховой проход вводили тампон,
смоченный маслом (вазелиновым или другим),
и наполняли ушную раковину жидким гипсом.
После затвердевания гипса части слепка раз¬
дельно снимали с ушной раковины, составля¬
ли вместе и в слепок заливали расплавленный
воск (рис. 713). Полученную восковую ушную
раковину заменяли на пластмассу по описан¬
ной выше методике (рис. 714). Готовую
подкрашенную искусственную ушную ракови¬
ну, как и другой лицевой протез, можно укре¬
пить механически или при помощи клея. Ме¬
ханическое укрепление ушной раковины воз¬
можно при помощи пружины, на одном или
обеих концах которой укреплены искусствен¬
ные ушные раковины (подобно ушным науш¬
никам для радио). Для маскировки пружины
к ней прикрепляют волосы, взятые у больно¬го (рис. 715). Приклеивание искусственной
ушной раковины дает хорошие результаты,
если клей хорошо соединяет пластмассу с ко¬
жей и, кроме того, не раздражает кожу при
длительном покрытии ее.И. И. Ревзин применял для приклеивания
ушной раковины из пластмассы к коже раз¬
личные растворы, обладающие клейкостью, и
пришел к заключению, что лучший результат
дает клей, если в качестве растворителя взят
диактан. Укрепленный на таком клее протез
может хорошо фиксировать ушную раковину
около 3 дней.Мы рекомендуем для фиксации ушных
протезов клей на основе эпоксидной смолы.
Такой клей может удерживать лицевой
протез даже при условии смачивания протеза
водой во время умывания и мытья головы.Протез ушной раковины может быть укреп¬
лен и другими способами, например,— на фи-
латовских стеблях (рис. 716).Рис. 710. Анатомия уха: 1—завиток; 2 — проти-
возавиток; 3 — ладьевидная ямка; 4 — дарвинов
бугорок; 5 — ножки противозавитка; 6 — треу¬
гольная ямка; 7 — козелок; 8 — противокозелок;
9 — долька ушной раковины; 10 — межкозелко-
вая вырезка— 395 —
Рис. 714. Ухо смоделированоРис. 715. Протез уха укреплен на металлической пластинке:
а — дефект уха; б — наложен протез уха26—42G3-397 —
В некоторых случаях мы считаем возмож¬
ным укреплять лицевой протез при помощи
магнита. В этом случае в области дефекта
следует заготовить ложе для металлической
пластинки или использовать имеющиеся ретен-
ционные пункты для нее (может быть введена
в носовые ходы эластичная напряженная пла¬
стинка с металлическим в нее включением. Ло¬же можно заготовить в виде двух встречных
кожных карманов или кожных петель из мест¬
ных тканей, а при дефекте их — из филатов-
ского стебля. В кожный карман или петлю
вводят по размеру металлическую пластинку
из эластической пластмассы с включенной в
нее металлической пластинкой. В протезе со¬
ответственно укрепляют магниты.Рис. 716. Укрепление уха на стеблях:
а — стебли заготовлены из кожи;
б — металлическая пластинка;
в — протез уха с магнитами
(В. Ю. Курляндский)
От автораСОДЕРЖАНИЕЧасть перваяОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ
и ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯ ПРИ АНОМАЛИЯХРаздел первый — Основные этапы развития формирования зубо-челюстной
системы (онтогенез), аномалия развития зубов, челюстей и прикуса. Диагностика
и методы лечения Фило-онтогенез лицевого скелета и зубо-челюстной системы .Основные этапы формирования лица в эмбриональном периоде
Развитие верхней челюсти, формирование нёба (эмбриональный период)
Гистологическое строение шва твердого нёба (в эмбриональном периоде)
Рост и развитие верхней челюсти в постэмбриональном периодеТвердое нёбо Шов твердого нёба после прорезывания зубов Мягкое нёбо Контрфорсы верхней челюсти и напряжение в ней, определяемое методомсЬотоупругости Эмбриональный период развития нижней челюсти Рост и развитие нижней челюсти после рождения Траектории нижней челюсти и напряжения в ней при нагрузке
Напряженное состояние челюсти, определяемое методом фотоупругостиРазвитие молочного зуба А^олочные зубы Формирование молочного прикуса Молочной прикус Сменный прикус 5—5679И1314
16
18
22232728
30
32
38
41
43
45
47Раздел второй — Зубные ряды — антропометрические закономерности их строения 57—74Сформированный прикус Индекс Пона Сформированный прикус — краниометрические методы исследования
Аппаратурный краниометрический метод исследования черепа, челюстейи зубных рядов по П. Симону Разметка модели верхней челюсти при исследовании по Симону
Недостатки краниометрических методов исследований
Телерентгенографическое исследование ....Фотометрический метод исследования лицаМаска лица .Изготовление разборной модели лицаРаздел третий — Пороки развития лица и челюстейПороки развития верхней и нижней губы, альвеолярного отростка верхней
челюсти и нёба, влияющие на развитие челюстей, зубных рядов и прикуса
Аппараты, корригирующие акты сосания и глотания при щелинных дефектахнёба Аппараты, репонирующие, стимулирующие рост нёбных отростков и разоб¬
щающие полость рта от полости носа Аномалии развития уздечек верхней и нижней губы и языка ....
Гемиатрофия и гемигипертрофия лица Раздел четвертый — Аномалия молочного прикуса и принцип леченияОсновные типы аномалий молочного прикуса Вредные привычки Аппараты, устраняющие вредно привычки585960626465
65
69717275—88768081838789—110909397— 399 —
Мимическая мускулатура Челюстно-лицевая гимнастика Лечебная гимнастика с аппаратами Основные ортодонтические аппараты, применяемые при лечении аномалиймолочного прикуса Зубное протезирование е- периоде молочного прикуса Раздел пятый — Диагностика (классификация) аномалий развития зубо-челюст
ной системы Диагностика (классификация) аномалий развития зубо-челюстной системыКлассификация Энгля Классификация Калвелиса Д. А Классификация Симона (Simona) Диагностика аномалий по Курляндскому Раздел шестой — Клинико-лабораторная техника изготовления основных кон
струкций ортопедических аппаратов и методы их активизации ....Ортодонтические аппараты — классификация Сепарация зубов, изготовление кольца и металлической ортодонтическойкоронки Корригирующие ортодонтические аппараты, ортодонтические коронки
Коронка Курляндского со съёмной направляющей плоскостьюКорригирующие капповые аппараты Каппа Шварца Аппарат Курляндского со съемной направляющей плоскостьюКорригирующая ортодонтическая дуга Изготовление ортодонтического крючка и шаровидного упора
Последовательность изготовления и наложения дуги ЭнгляКорригирующий пластиночный базис ...Стимулирующие ортодонтические аппараты .... ...Расширяющие аппараты ...Расширяющие пинтовые ортодонтические аппаратыАппараты со скользящей дугой Направляющие ортодонтические аппараты . ...Аппараты смешанного действия Аппарат Курляндского Изготовление ортодонтических аппаратов из самотвердеющей пластмассыпо Нападову Функциональные регуляторы Френкеля . 99102105107110111—118112112112114117119—154120122125125126
126127128
130
130133134
136
140143144146147148
150Раздел седьмой — Аномалии развития, формы, положения, прорезывания, числа
зубов в сменном и сформированном прикусе —■ методы лечения и протезированияАномалии развития твердых тканей зуба Аномалии формы зубов ...Протезирование при аномалии формы коронок зубов Прорезывания аномалии зубов (ретенция) Аномалии положения зубов Основные методы лечения при задержке вертикального прорезывания зубови особенности перестройки пародонта Дезокклюзионный метод лечения при вертикальном недоразвитии челюстейи особенности перестройки пародонта Основные методы лечения при расположении зуба выше окклюзионной плос¬
кости и особенности перестройки пародонта Принципы горизонтального перемещения зуба и особенности перестройкипародонта Протезирование при нёбном положении зуба Принципы лечения при повороте зуба вокруг вертикальной оси и особенностиперестройки пародонта Перестройка пародонта при повороте зуба вокруг вертикальной оси .Аномалии числа зубов ....Профилактические протезы при первичной и вторичной частичной адентии155-176156157
157
160
160162164165168171172173175176Раздел восьмой — Симптоматика основных форм аномалий сменного и посто¬
янного прикуса, методы лечения и протезирования Чрезмерное развитие обеих челюстей Лечение при чрезмерном росте обеих челюстей Чрезмерное развитие верхней челюсти Основные принципы лечения при чрезмерном развитии верхней челюсти
в сменном и сформированном прикусе177—236173181181184— 4Q0 —
Аппаратурное лечение при чрезмерном росте верхней челюсти .... 184
Принципы комплексного хирургического и ортопедического лечения чрез¬
мерного роста верхней челюсти в сформированном прикусе 185Чрезмерный рост нижней челюсти 187Основные принципы аппаратурного лечения чрезмерного роста нижней челюсти в сменном и сформированном прикусе Хирургическое лечение при чрезмерном росте нижней челюстиНедоразвитие обеих челюстей Основные принципы лечения недоразвития обеих челюстей ....Недоразвитие верхней челюсти Пример телерентгенограммы недоразвития верхней челюсти
Основные принципы лечения недоразвития верхней челюсти ....
Протезирование при горизонтальной недоразвитости верхней челюсти
Протезирование при смешанном (горизонтальном и вертикальном) недоразвитии верхней челюсти Недоразвитие нижней челюсти Пример телерентгенограммы недоразвития нижней челюсти ....Основные принципы лечения при недоразвитии нижней челюсти
Хирургическое лечение при недоразвитии нижней челюсти ....
Планирование операции и расчеты при вертикальной уступообразной остеотомии по Курляндскому Ортопедическая подготовка больного к операции уступообразной остеотомииКосая остеотомия (по Курляндскому) Планирование операции и расчеты при косой остеотомии по КурляндскомуОткрытый прикус Основные принципы аппаратурного лечения открытого прикуса . .Основные принципы хирургического лечения открытого прикусаПротезирование при открытом прикусе Глубокое резцовое перекрытие Основные принципы лечения глубокого резцового перекрытия189190
193
196
198
201
202203204
207209210
211212217217219226228229231232
236Часть втораяЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ, ДЕФЕКТАХ И ДЕФОРМАЦИЯХ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ(Классификация, диагностика, основы лечения и подготовки больных к
хирургическим вмешательствам, техника изготовления различных формирующих
аппаратов челюстных и лицевых протезов)Введение 238Раздел первый — Признаки перелома челюстей и первая помощь при них . . 239—250Диагностика перелома челюстей .... . «... 240Первая помощь при переломах челюстей . . . 241Проволочные шины и техника их наложения . . .... 246Раздел второй — Неогнестрельные переломы челюстей 251—274Неогнестрельные переломы верхней челюсти Смещение отломков верхней челюсти и методы репозиции их
Лечение неогнестрельных повреждений верхней челюсти .
Стандартная шина для фиксации отломков верхней челюсти
Лечение перелома верхней челюсти при сохранении на ней малогоства зубов и полном их отсутствии Скелетная и комбинированная фиксация отломков верхней челюстиПереломы скуловой дуги Переломы костей носа, репозиция и иммобилизация их .Неогнестрельные переломы нижней челюсти Ортопедические аппараты и техника их изготовления при лечениимов иижней челюсти Скрепление отломков нижней челюсти костным швомколичеперелоРаздел третий — Огнестрельные переломы костей лицевого скелета (Классифнкацин) Особенности огнестрельных ранений
Огнестрельные переломы нижней челюсти .252254255256258262264267269270
272275—288276282— 401 —
Переломы без потери двухточечной опоры челюсти на черепе .Переломы с потерей двухточечной опоры челюсти на черепе
Одновременные переломы обеих челюстей Раздел четвертый — Ортопедическое лечение при огнестрельных переломах верх¬
ней челюсти Лечение переломов альвеолярного отростка верхней челюсти ....Лечение суборбитальных переломов Двусторонний перелом верхней челюсти со вскрытием гайморовых полостейЛечение суббазальных переломов Методика снятия слепка при повреждении мягких тканей лица и челюстейРаздел пятый — Огнестрельные переломы нижней челюсти и их ортопедическое
лечение Первая группа. Переломы тела челюсти в пределах зубного ряда при на¬
личии зубов на отломках Вторая группа. Переломы тела челюсти в пределах зубного ряда при на¬
личии беззубых отломков Смещение беззубых отломков Третья группа. Переломы за зубным рядом Смещение отломков при переломах за зубным рядом Репозпппи отломков нижней челюсти. Репонирующие аппараты ....Изготовление репонирующего аппарата с трубками Пластиночная шина с оральными направляющими плоскостями ....Корригирующие аппараты Первая группа. Лечение огнестрельных переломов нижней челюсти .Вторая группа. Лечение переломов при наличии беззубых отломков
Лечение перелома при наличии беззубого отломка и дефекта кости
Разборный протез, применяемый при тотальном удалении или отстреленижней челюсти Третья группа. Лечение переломов за зубным рядом Раздел шестой — Врожденные дефекты нёба, схема хирургического лечения
и методы протезирования Врожденные дефекты нёба Основные принципы операции при врожденных дефектах неба ....Изготовление защитной пластинки для операции на нёбе Протезирование при врожденных дефектах нёба Плавающий обтуратор Обтураторы, фиксирующиеся на зубах Разобщающий, раздвижной протез по Курляндскому с эластическим «капю¬
шоном» Раздел седьмой — Приобретенные дефекты нёба и методы протезирования .Классификация приобретенных дефектов нёба Ортопедическая помощь при приобретенных дефектах челюсти и нёбаПослерезекционный протез по Оксману Пустотелый послерезекционный протез по Киселеву-Пинскому
Временные протезы при тотальном удалении верхней челюсти
Протезы при приобретенных дефектах верхней челюсти .Протезы при срединных дефектах твердого нёба ....
Протезирование при боковом дефекте твердого нёба .Протезы при дефекте половины челюсти Амортизирующий протез при одностороннем дефекте верхней челюстиПротезирование при фронтальном дефекте нёба Конструирование протеза при малом количестве оставшихся зубов .
Протезирование при дефектах твердого нёба и полном отсутствии зубовна верхней челюсти Протез для мягкого нёба при полном отсутствии зубов на челюстях .
Восстановительные предоперационные протезы для верхней челюстиРаздел восьмой — Костные дефекты нижней челюсти, пред- и послеоперационная
подготовка больного, костная пластика и методы протезирования Костные дефекты нижней челюсти (классификация В. Ю. Курляндского) .
Ортопедическая подготовка больного к операции резекции части нижнейчелюсти Внутритканевые имплантаты Внеротовая фиксация фрагментов нижней челюсти Шипы для внутриротовой фиксации фрагментов нижней челюстиКостная пластика местными тканями Пересадка кости на периостальной ножке Гомопластика Свободная пластика лиофилизированным костным гомотрансплантатоц283285287289—296290291293294295297—320298301301301301302
307310311
311
314
317317319321—331322322324325326329330333—350334334336337339340
340
342
342344345347348349350351—374352353
353
355
358360361364365— 402 —
Способы установления костного трансплантата в области дефекта челюсти 365
Последовательность лечения больного при поражении мягких тканей и де¬
фекте кости нижней челюсти 366Восстановление пижпеп че/постн протезом со съемной ветвью но Шурус образованием капала в мягких тканях 368Челюстные амортизационные протезы при костных дефектах нижнейчелюсти 369Протезы при неправильно сросшихся переломах нижней челюсти и микро¬
стоме 371Складной протез ... . . 371Раздел девятый — Заболевания височно-челюстного сустава и методы лечения 375—388Заболевания височно-челюстного сустава 376Артроз височно-челюстного сустава 376Травматический височно-челюстной неврит 376Вывихи нижней челюсти 378ДОяТЛда 7i^VtVi7i7i ЧАЬтУЛ mVfvV/LVi 'чаддаллъ Хирургическое лечение привычного вывиха нижней челюсти 380Анкилоз нижней челюсти 382Примерные операции 382Операции интерпозиции мягких тканей и наложение колпачков в целяхобразования ложного сустава 384Механотерапия при стойких ограничениях движений нижней челюсти . . 387Раздел десятый — Протезирование при дефектах лица 389—398Прот-с-ги лугда зэдИзготовление лицевых протезов . 392Пр отез ушной раковины . . 395