Автор: Миронова М.Л.
Теги: ортопедия в целом хирургия медицина стоматология
ISBN: 978-5-9704-0962-6
Год: 2009
Текст
М.Л. Миронова
шшшшншшшяшшияшшшшшяш
СЪЕМНЫЕ
ПРОТЕЗЫ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧИЛИЩ И КОЛЛЕДЖЕЙ
М.Л. Миронова
СЪЕМНЫЕ
ПРОТЕЗЫ
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧИЛИЩ И КОЛЛЕДЖЕЙ
Рекомендовано ГОУ ВПО «Московская медицинская академия
имени И.М. Сеченова» в качестве учебного пособия для
студентов учреждений среднего профессионального образования,
обучающихся по специальности 060106.51 «Стоматология
ортопедическая» дисциплины «Съемные протезы»
Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
2009
УДК 617.3 (075.8)
ББК 54.5я73
М64
Регистрационный номер рецензии 8 от «25» февраля 2009 г.
ФГУ Федеральный институт развития образования
Миронова М.Л.
М64 Съемные протезы : учебное пособие / М.Л. Миронова. — М. : ГЭОТАР-Ме-
диа, 2009. — 464 с.
ISBN 978-5-9704-0962-6
Учебное пособие составлено в соответствии с требованиями государственного
образовательного стандарта для среднего профессионального образования.
Данное пособие состоит из трех частей: «Частичные съемные пластиночные
протезы», «Частичные съемные бюгельные протезы» и «Полные съемные протезы».
В нем представлен достаточно полный объем современных сведений по ортопеди-
ческой стоматологии, включая передовые технологии зубного протезирования.
Учебное пособие содержит вопросы для контроля исходного уровня знаний,
тестовые задания для самоконтроля полученных знаний и ответы на них для са-
мостоятельной проверки усвоения материала каждой темы, что позволяет студенту
объективно оценить результаты своей деятельности и определить степень своей
подготовленности.
Учебное пособие является кратким конспектом, в котором каждый из разделов
составлен по материалам ведущих в своей области специалистов.
Пособие предназначено для студентов и преподавателей отделений «Стомато-
логия ортопедическая» и «Стоматология» медицинских училищ и колледжей.
УДК 58 (075.8)
ББК 28.5я73
Права на данное издание принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведе-
ние и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издании не могут быть
осуществлены без письменного разрешения издательской группы
ISBN 978-5-9704-0962-6
© Миронова М.Л., 2008
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Мсдиа», 2009
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение................................................8
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы....... 12
Раздел 1. Дефекты зубных рядов........................ 12
Классификация дефектов зубных рядов.................12
Подготовка зубных рядов к протезированию........... 15
Тестовые задания для контроля знаний...................17
Раздел 2. Конструктивные особенности частичных
съемных пластиночных протезов.......................20
Виды зубных протезов ...............................20
Свойства съемных пластиночных протезов..............23
Требования к съемным пластиночным протезам .........24
Показания к протезированию съемными
пластиночными протезами.............................24
Тестовые задания для контроля знаний ..................25
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления
частичных съемных пластиночных протезов ...............27
Слепки и модели ....................................28
Границы базисов частичных съемных пластиночных
протезов на верхнюю и нижнюю челюсти................33
Восковые базисы с окклюзионными валиками ...........38
Определение центральной окклюзии....................40
Устройство артикуляторов ...........................41
Фиксация частичных съемных пластиночных протезов....47
Классификация кламмеров ............................51
Элементы удерживающего кламмера.....................52
Виды конструкции кламмеров .........................54
Искусственные зубы .................................61
Изготовление воскового базиса с постановочными валиками .... 67
Виды постановки искусственных зубов ................67
Правила пришлифовки искусственных зубов ............69
Основные правила постановки искусственных зубов.....70
Моделирование базисов протезов .....................72
Замена восковых базисов на пластмассовый материал ..76
Припасовка и наложение протеза на челюсть...........87
4
Оглавление
Ошибки, приводящие к браку частичных съемных
пластиночных протезов ...............................89
Тестовые задания для контроля знаний ...................94
Раздел 4. Починка съемных пластиночных протезов........106
Починка пластиночного протеза при трещинах
и линейных переломах пластмассового базиса .........108
Починка пластиночного протеза с добавлением зуба
или кламмера .......................................109
Тестовые задания для контроля знаний.................. 110
Раздел 5. Протезирование при одиночно стоящих зубах .. 112
Тестовые задания для контроля знаний ..................114
Раздел 6. Непосредственное протезирование при частичной
потере зубов.......................................... 116
Тестовые задания для контроля знаний ................. 119
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы..........122
Раздел 1. Введение в бюгельиое протезирование .........122
Виды опирающихся съемных протезов...................123
Характеристика частичных съемных бюгельных протезов ... 124
Конструктивные элементы бюгельного протеза .........126
Этапы изготовления частичных съемных бюгельных
протезов............................................129
Получение слепков и моделей ........................130
Тестовые задания для контроля знаний ................. 132
Раздел 2. Планирование конструкции бюгельного протеза..134
Параллелометрия ................................... 136
Тестовые задания для контроля знаний ................. 141
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов...........143
Система кламмеров.................................. 143
Опорные элементы ...................................144
Ретенционные элементы...............................150
Кламмеры системы Нея ...............................153
Оглавление
5
Разновидности онорно-удерживагощих кламмеров
других систем ...................................... 161
Анкерная система фиксации .......................... 175
Ригели (пассивные удерживающие элементы).............177
Эластичные (резидентные) соединительные элементы.... 178
Замковые крепления (аттачмены) ..................... 178
Балочная система фиксации ...........................183
Телескопическая система фиксации.....................186
Малые седловидные (съемные мостовидные) протезы......188
Дуга бюгельного протеза .............................189
Базис бюгельного протеза.............................196
Соединение кламмера с протезом ......................198
Тестовые задания для контроля знаний ..................202
Раздел 4. Изготовление каркаса бюгельного протеза......208
Отливка каркаса па огнеупорной модели ...............208
Отливка каркаса со снятием восковой репродукции
с модели.............................................228
Изготовление паяного каркаса бюгельного протеза......229
Обработка каркаса бюгельного протеза ................230
Проверка каркаса в полости рта ......................235
Моделирование базиса бюгельного протеза и постановка
искусственных зубов .................................237
Изготовление пластмассового базиса бюгельного протеза .... 238
Наложение бюгельного протеза ........................241
Тестовые задания для контроля знаний ..................243
Раздел 5. Протезирование бюгельпыми протезами
при дефектах челюстей различной локализации..........249
Протезирование при двусторонних концевых
дефектах зубного ряда (I класс но классификации Кеннеди) . 249
Протезирование при одностороннем концевом дефекте
зубного ряда (II класс по классификации Кеннеди) ...253
Протезирование при одностороннем включенном дефекте
зубного ряда (III класс но классификации Кеннеди) ...255
Протезирование при двусторонних включенных дефектах
зубного ряда съемными протезами .....................256
Протезирование при включенных дефектах переднего отдела
зубного ряда (IV класс по классификации Кеннеди) ....258
6
Оглавление
Протезирование при комбинированных дефектах
зубного ряда........................................259
Ошибки ортопедического лечения с помощью бюгельных
протезов............................................264
Тестовые задания для контроля знаний ..................268
Раздел 6. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта.272
Биомеханические основы шинирования..................276
Виды шинирования и классификация шин................277
Особенности протезирования больных с дефектами
зубного ряда при заболеваниях пародонта.............285
Тестовые задания для контроля знаний ..................290
Раздел 7. Современные методы фиксации бюгельных
протезов...............................................294
Бюгельные протезы с замковой фиксацией..............294
Клинические и лабораторные этапы изготовления
комбинированных конструкций с использованием
технологии фрезерования ............................299
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы .....................306
Раздел 1. Анатомо-физиологические изменения в
зубочелюстной системе при полном отсутствии зубов...306
Классификация беззубых челюстей.....................311
Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа
беззубых челюстей ..................................316
Тестовые задания для контроля знаний ..................318
Раздел 2. Фиксация и стабилизация полных съемных
протезов............................................323
Особенности фиксации протезов на беззубых верхней
и нижней челюстях...................................334
Понятие о стабилизации протезов.....................335
Тестовые задания для контроля знаний ..................336
Раздел 3. Определение границ полных съемных протезов...338
Анатомо-физиологические предпосылки к построению
границ полных съемных протезов......................338
Анатомо-физиологическое обоснование границ полного
съемного протеза на верхнюю челюсть ................339
Оглавление
7
Анатомо-физиологическое обоснование границ полного
съемного протеза на нижнюю челюсть...................342
Анатомические ориентиры и функциональные
закономерности, используемые при конструировании
полных съемных протезов..............................347
Тестовые задания для контроля знаний ..................351
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления
полных съемных протезов................................354
Функциональные оттиски...............................354
Границы полных съемных протезов......................363
Определение центрального соотношения челюстей .......365
Конструирование зубных рядов при различных
соотношениях челюстей................................371
Эстетические аспекты при постановке искусственных зубов . 388
Моделирование базисов полных съемных протезов .......392
Методика объемного моделирования.....................396
Проверка восковой конструкции полного съемного протеза .. 397
Наложение протеза....................................401
Перебазировка пластиночных протезов .................403
Тестовые задания для контроля знаний ..................405
Раздел 5. Современные технологии в съемном протезировании . 416
Изготовление съемных протезов с эластичной
подкладкой (двухслойный базис) ......................416
Изготовление протезов из пластмассы методом
литьевого прессования................................422
Изготовление съемных протезов с металлическим базисом .. 430
Гальваника и электрохимия в съемном протезировании ..435
Тестовые задания для контроля знаний ..................440
Раздел 6. Адаптация к съемным пластиночным протезам....443
Привыкание больного к протезам ......................443
Приспособление протезов к тканям протезного ложа.....445
Ближайшие и отдаленные результаты протезирования
съемными протезами...................................446
Тестовые задания для контроля знаний ..................449
Ответы па тестовые задания ............................451
Литература.............................................454
ВВЕДЕНИЕ
Адентия — отсутствие зубов. Различают врожденную первичную
и приобретенную вторичную адентии. По количеству отсутствую-
щих зубов адентия может быть частичной и полной.
Первичная адентия — врожденное отсутствие зубов и их зачатков.
Вторичная адентия образуется после удаления (выпадения) зубов в
молочном или постоянном прикусах в связи с кариесом, болезнями
пародонта, операциями по поводу опухолей и другими причинами.
Частичная вторичная адентия — нарушение целостности зубных
рядов, обусловленное гибелью прорезавшихся и сформированных
молочных и постоянных зубов. Полная вторичная адентия характе-
ризуется полным отсутствием зубов.
Различные заболевания зубов и их тканей часто ведут к разруше-
нию коронковой части зуба или к полной его потере. В свою очередь,
потеря зубов нарушает акт жевания и приводит к заболеваниям
оставшихся зубов, других органов, входящих в состав зубочелюстной
системы, а также всего организма в целом. Все нарушения и дефекты
зубочелюстной системы лечат с применением различных ортопеди-
ческих аппаратов и протезов.
Своим названием ортопедическая стоматология обязана А.Я. Кат-
цу (до 1936 г. использовалось название «протезная стоматология»).
Ортопедическая стоматология является разделом общей стоматоло-
гии и самостоятельной частью общей ортопедии.
Ортопедической стоматологией называется раздел, который зани-
мается распознаванием, предупреждением, лечением дефектов зубного
ряда путем их замещения, а также исправлением деформаций костно-
мышечного аппарата зубочелюстной системы. Для этих целей она рас-
полагает функциональными (миотерапия, механотерапия), протезными,
аппаратурными и аппаратурно-хирургическими методами лечения.
Основное место в ортопедической терапии занимает протезиро-
вание. Его задачей является не только замещение дефектов зубного
ряда или альвеолярного отростка, но и предупреждение дальнейшего
разрушения органа или рецидива заболевания. Таким образом, про-
тез рассматривается как лечебное средство, разумное применение
которого позволяет решать лечебные и профилактические задачи.
В ортопедической стоматологии выделяют следующие разделы:
•зубное протезирование — занимается диагностикой, клиникой,
профилактикой и лечением дефектов зубочелюстной системы,
возникших в результате различных патологических факторов;
Введение
9
• ортодонтия — раздел, который занимается диагностикой, клини-
кой, профилактикой и исправлением деформаций зубочелюстной
системы, возникших в результате патологического развития;
• челюстно-лицевая ортопедия и протезирование занимается диа-
гностикой, клиникой, профилактикой, лечением дефектов и
исправлением деформаций челюстно-лицевой системы, возникших
в результате травмы, заболеваний и оперативных вмешательств.
Выбор метода лечения, т.е. вида и конструкции ортопедических
аппаратов, и проведение клинических манипуляций осуществля-
ет врач-стоматолог. Весь технологический, лабораторный процесс
выполняет зубной техник.
Зубопротезная техника - - это раздел ортопедической стоматоло-
гии, изучающий конструкции зубных протезов и способы их изготов-
ления. Задача протеза — восстановить утраченный орган и функцию
этого органа. Зубные протезы предназначены для размельчения
пищи, восстановления дикции и сохранения или восстановления
внешнего вида больного. К нарушению этих функций может привес-
ти потеря одного или нескольких зубов.
Основные задачи зубного протезирования:
• устранение дефекта зубных рядов;
• максимальное восстановление функции жевания;
• устранение дальнейших нарушений в зубочелюстной системе.
Различают протезирование непосредственное (послеоперацион-
ное), ближайшее и отдаленное. Каждый их этих видов соответствует
определенному состоянию раны.
При непосредственном протезировании протез накладывают на ране-
вую поверхность сразу же после операции или спустя 24 часа после ее
окончания. Ближайшее протезирование проводят не позднее 2-х недель с
момента операции, то есть в период заживления и эпителизации раны.
Отдаленное протезирование проводят в поздние сроки, т.е. после
заживления послеоперационной раны, исчезновения всех явлений,
связанных с воспалением, и окончания формирования беззубого
альвеолярного отростка вследствие атрофии кости, неизбежной
после удаления зубов в первые 1-2 месяца.
Историческая справка. Зубные протезы известны со времен глу-
бокой древности. В этом нас убеждают находки, обнаруженные при
раскопках древних памятников, гробниц и курганов. Так, в 1807 г.
при вскрытии пирамиды египетского фараона Хефреса, жившего
4500 лет назад, был найден протез из дерева.
10
Введение
При раскопках древнего города Сидона (III—IV вв. до н.э.) были
найдены искусственные зубы, которые можно назвать прототипом
современного съемного мостовидного протеза. Крепление искус-
ственных зубов золотой проволокой, а также нитями из других
материалов следует отнести к самым ранним способам фиксации
протезов. Все эти протезы имели только косметическое значение.
Они замещали дефекты в области фронтальных зубов и во время еды
вынимались из полости рта.
В Средние века качество протезов ухудшилось, оно было даже
ниже качества древних этрусских протезов. Это объясняется тем,
что этот период характеризуется упадком науки и искусства, подав-
лением всякой творческой инициативы, в том числе упадком твор-
ческой мысли во всех областях медицины. Зубное протезирование
было в стороне не только от медицины, по и от зубоврачевания.
Изготовлением зубпых протезов занимались ремесленники, кузне-
цы, ювелиры. Материалом для искусственных зубов служили слоно-
вая кость и зубы, взятые от человеческих трупов. Но и эти протезы
имели только косметическое значение.
В XVIII в. начинается совершенствование зубного протезирова-
ния. Большую роль в повышении качества зубоврачевания вообще
и зубного протезирования в частности сыграл труд Пьера Фошара
«Зубная хирургия, или Трактат о зубах» (1728 г.). Фошару принадле-
жит разработка ряда методик зубного протезирования, например,
фиксация полных съемных протезов золотыми пружинами. Он
первым предложил использовать естественные корни зубов для изго-
товления штифтового протеза. Фошар усовершенствовал небный
обтуратор, соединив его с протезом.
Настоящий переворот в протезировании был связан с изобрете-
нием фарфоровых зубов. Идея применения фарфора для изготовле-
ния протезов принадлежала французскому аптекарю Дюшатоэ. Опа
была реализована им вместе с хирургом Дюбуаде Шеманом.
Следующий этан зубного протезирования связан с изобретением
в 1839 г. Гудиером способа вулканизации каучука. Для протезирова-
пиязубоввулкаппзированпыйкаучукбылвпервыепримененв 1848 г.,
а первый вулканизатор появился в 1855 г. Его изобретателем был
Петмеп. Каучук почти 100 лет использовался для изготовления
базисов съемных протезов, пока ему на смену не пришли более
гигиеничные, дешевые и удобные в изготовлении акриловые плас-
тмассы.
Введение
11
Длительное время искусственные зубы изготавливались произ-
вольно, а следовательно, и сами зубные протезы были несовершен-
ны. Ситуация изменилась после того, как Делабар в 1820 г. изобрел
оттискные ложки.
Первым оттискиым материалом был воск. С 1840 г. для этих целей
стали применять гипс. Будучи дешевым и хорошим материалом, он
позволял получать точные модели. В 1848 г. впервые была применена
гуттаперча. После Степса, предложившего в 1856 г. свой оттискной
материал, впоследствии названный в его честь «стенсом», появилось
еще несколько видов оттискпых масс подобного рода, получивших
название термопластических. Позже, в 1925 г., Полер рекомендовал
применять для оттисков агар-агаровую массу. Подобные массы впо-
следствии стали называться гидроколлоидпыми. Затем появились
цинкоксиэвгеноловые, альгинатные, силиконовые и другие оттиск-
ные материалы.
В России первая книга по зубоврачеванию «Дентистика, или
Зубное искусство о лечении зубных болезней, с приложением детской
гигиены» вышла в свет в 1829 г. Опа была написана штаб-лекарем
Петербургской медико-хирургической академии А. Соболевым. Эта
книга явилась первым для того времени научно обоснованным тру-
дом по зубоврачеванию. Зубное протезирование в книге не описыва-
ется, но имеется раздел «Неправильное протезирование зубов».
На протяжении XIX в. зубное протезирование в России не пред-
ставляло собой самостоятельного раздела медицины. Оно являлось
частью зубоврачевания, для которого было характерно освоение
ручных приемов изготовления протезов, при этом игнорировалось
изучение сложных внутренних процессов взаимодействия протеза с
органами и тканями полости рта.
Ортопедическая стоматология достигла особого развития при
советской власти. Произошла коренная ломка прежних научных
установок. Крупным событием в развитии ортопедической стомато-
логии явились работы А.Я. Катца.
После революции работу по организации зубопротезной помо-
щи возглавил врач Дауге. В Москве, Ленинграде, Одессе, Харькове
были созданы зубоврачебные одонтологические центры, разраба-
тывающие вопросы теории и практики зубоврачевания. В 1935 г. в
нашей стране был организован ряд стоматологических институтов, в
которых с 1937 г. начали функционировать кафедры ортопедической
стоматологии.
ЧАСТЬ I
ЧАСТИЧНЫЕ СЪЕМНЫЕ
ПЛАСТИНОЧНЫЕ ПРОТЕЗЫ
Раздел 1
Дефекты зубных рядов
КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ
Дефекты зубных рядов являются результатом частичной потери
зубов вследствие кариеса, заболеваний или функциональной пере-
грузки пародонта, травмы и др. Они могут располагаться на верхней
или нижней челюсти, в одном зубном ряду (в боковом или переднем
отделе зубного ряда). Различают дефекты, ограниченные зубами с
двух сторон — включенные и ограниченные зубам и с одной стороны —
концевые. Кроме того, каждый из них характеризуется еще и про-
тяженностью. По протяженности все дефекты можно подразделить
на мелкие (отсутствие не более трех зубов), средние (отсутствие от
четырех до шести зубов) и большие (отсутствие более шести зубов).
Если учесть все комбинации признаков, то оказывается, что при час-
тичной потере зубов возможно образование 4 294 967 264 дефектов,
и каждый из них не будет похожим па другой. Поэтому предложены
классификации зубных рядов (Бетельман, Гаврилов), основанные на
учете лишь некоторых характеристик дефектов. Наибольшее распро-
странение получила классификация зубных рядов по Кеннеди.
Классификация зубных рядов с дефектами по Кеннеди. По
мнению Кеннеди, существует 4 класса дефектов зубных рядов. К
I классу относятся зубные дуги с двусторонними концевыми дефек-
тами, ко II классу — зубные дуги с односторонними концевыми
дефектами, к III классу — зубные дуги с односторонним включенным
дефектом в боковом отделе, к IV классу — зубные ряды с включенны-
ми дефектами в переднем отделе.
Раздел 1. Дефекты зубных рядов
13
Если в зубной дуге имеется несколько дефектов, относящихся к
разным классам, ее следует отнести к меньшему по порядку классу.
Например, в зубной дуге имеется дефект первого и четвертого клас-
сов, значит, дуга относится к первому классу.
Классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди обширна, но
все же не охватывает всего разнообразия дефектов, они рассматри-
ваются без учета положения в зубном ряду сохранившихся зубов, а
также состояния опорного аппарата сохранившихся зубов па челюс-
ти и зубного ряда-антагониста.
Классификация зубных рядов с дефектами по Гаврилову.
Различают следующие типы дефектов зубных рядов: 1) односторон-
ние концевые, 2) двусторонние концевые, 3) односторонние включен-
ные дефекты боковых отделов, 4) двусторонние включенные дефекты
боковых отделов, 5) включенные дефекты переднего отдела зубных
дуг, 6) комбинированные дефекты, 7) челюсти с одиночно стоящими
зубами. Последний класс введен в связи с особенностями клиниче-
ской картины при таких дефектах. В этом случае необходима специ-
альная подготовка пациента перед протезированием, требуется иной
подход при планировании ортопедического лечения.
Классификация зубных рядов с дефектами по Бетельману
включает 2 класса. К 1-му классу он относит зубные дуги с дефек-
тами, один или два из которых являются концевыми. Этот класс он
подразделяет на два подкласса: первый — зубные ряды с односторон-
ним концевым дефектом, второй — зубные ряды с двусторонними
концевыми дефектами.
Ко 2-му классу относятся зубные ряды, имеющие один или
несколько дефектов, по ограниченные с двух сторон зубами. В этом
классе также выделяются два подкласса: первый — включенные изъ-
яны, образовавшиеся от удаления не более чем трех зубов; второй
подкласс — зубные ряды с включенными изъянами, при этом хотя бы
один из них образовался от удаления более чем трех зубов.
В 1997 г. кафедрой ортопедической стоматологии Нижегородской
государственной медицинской академии под руководством Е.Н. Жу-
лева была предложена классификация, основанная на двух основных
принципах — топографии дефектов и функциональной ориентации
отдельных групп зубов (откусывание и разжевывание пищи). В соот-
ветствии с данной классификацией выделяют 3 основных класса:
1 класс — дефекты переднего отдела зубной дуги, включающие
отсутствие от 1 до 6 передних зубов;
14
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
2 класс — дефекты бокового отдела зубной дуги, как включенные
(односторонние и двусторонние), так и концевые (односторонние и
двусторонние);
3 класс — передне-боковые дефекты: сочетание дефекта зубного
ряда в переднем отделе:
• с односторонним включенным дефектом;
• с двусторонним включенным дефектом в боковом отделе;
• с односторонним концевым дефектом;
• с двусторонним концевыми дефектами, включая и одиночно сто-
ящие зубы).
Данная классификация охватывает наиболее распространенные
варианты дефектов зубных рядов.
Таким образом, каждая классификация наряду с определенными
преимуществами имеет и недостатки: облегчая изучение клиники,
помогая формулировать диагноз, она не может обеспечить планиро-
вание ортопедического лечения.
Дефект может рассматриваться как диагноз с характерной кли-
нической картиной, которая определяется не только признаками
дефекта, по и видом прикуса, состоянием пародонта сохранившихся
и граничащих с ним зубов, характером атрофии беззубого альвео-
лярного отростка. По этой причине протезирование больных с раз-
личными дефектами имеет свои особенности.
Клиническая картина зависит от причины, вызвавшей удаление
зубов, давности их потери, возраста больного, протяженности изъ-
янов и их локализации, вида прикуса и др. Частичная потеря зубов
характеризуется следующими симптомами: нарушением непрерыв-
ности зубного ряда, дефектом зубной дуги, смешанной функцией
передних или боковых зубов, появлением двух групп зубов (функци-
онирующая и пефункциопирующая), деформациями окклюзионной
поверхности, функциональной перегрузкой пародонта, нарушением
функции жевания и речи, а также функции височно-нижнечелюст-
ного сустава и мышц. Одни из перечисленных симптомов (дефект,
нарушение непрерывности зубного ряда, функциональная перегруз-
ка) всегда сопровождают частичную потерю зубов, другие (наруше-
ние речи, жевания, деформация, артропатия) выявляются по мере
утраты зубов и увеличения срока с момента их удаления.
Раздел 1. Дефекты зубных рядов
15
ПОДГОТОВКА ЗУБНЫХ РЯДОВ
К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
Предварительная подготовка больных с частичной потерей зубов
к протезированию заключается в общих и специальных мероприя-
тиях. Под общей подготовкой подразумевается комплекс оздорови-
тельных (санационных) лечебных процедур, проведение которых
обязательно для всех пациентов: снятие зубных отложений, лечение
кариеса, пульпитов, периодонтитов и различных воспалительных
заболеваний слизистой оболочки полости рта. Общие санационные
мероприятия проводят в терапевтических и хирургических каби-
нетах еще до того, как будет решен вопрос о плане ортопедического
лечения. К общей подготовке относится также снятие тревожного
состояния больного перед протезированием.
Специальная подготовка определяется конкретным планом орто-
педического лечения и зависит от вида протеза. Ее проводят по ука-
занию врача-ортопеда с целью облегчения процедур протезирования
(например, операции при микростомии), создания условий для
фиксации протеза (например, пластика альвеолярного отростка),
предупреждения травмы протезного ложа (удаление экзостозов,
небного торуса и др.). Также проводят устранение деформаций с
целью освобождения пространства для базиса протеза.
Специальная подготовка представлена большим числом лечебных
процедур, которые могут носить терапевтический (удаление пульпы
интактных зубов), хирургический (удаление экзостозов, небного
торуса, углубление преддверия полости рта, пластика альвеолярного
отростка, устранение рубцовых деформаций переходной складки и
протезного ложа и др.) и ортопедический характер (поэтапное повы-
шение межальвеолярной высоты, устранение деформаций окклюзи-
онной поверхности зубных рядов, аномалий и др.
При нарушении целостности зубных рядов вопрос о дальнейшем
существовании сохранившихся зубов и корней должен решаться
со строгим учетом состояния всей зубочелюстной системы, с точки
зрения возможности ее перестройки ортопедическими приемами
и профилактики развития в ней новых патологических процессов.
Необходимо помнить, что каждый зуб и корень зуба разрушенной
коронки является или может являться функциональным органом,
составляющим физиологический резерв, особенно когда в зубном
ряду остается меньше зубов. Чем больше физиологических резер-
вов, тем эффективнее ортопедическое лечение, чем их меньше, тем
16
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
меньше и возможности эффективного функционального восстанов-
ления зубочелюстной системы. Потеря каждого зуба, каждого корня
зуба, как правило, приводит к снижению выносливости остающихся
зубов, что особенно часто отмечается при большом разрушении
зубных рядов, т.к. обычно длительно сохранить малое количество
оставшихся зубов на челюсти не удается. Поэтому при подготовке
зубных рядов к протезированию всегда следует стремиться к макси-
мальному сохранению зубов и корней.
Соответствующие мероприятия следует начинать тогда, когда
имеется еще достаточное количество зубов па челюстях. Поэтому
удаление зуба или корня, как правило, должно производиться в
крайних случаях построгим медицинским показаниям. Бесспорному
удалению подлежат:
1) зубы, имеющие атрофию стенок лунки более чем на 3/4 ее
длины;
2) зубы с атрофией стенки лунки па 3/4 ее длины, имеющие пато-
логическую подвижность, если они не могут быть блокированы с
другими зубами;
3) зубы с атрофией стенок лунки на половину ее длины и больше,
расположенные в более сильном зубном ряду, если усиление ослаб-
ленного зубного ряда, то есть уравновешивание сил зубных рядов, не
может быть достигнуто ортопедическими приемами;
4) зубы с атрофией стенок лунки на 1/4 и более, если они смес-
тились и располагаются вне зубного ряда, косметически уродуют
зубные ряды, мешают рациональному протезированию и не могут
быть ортодонтическими приемами перемещены на место, а потеря их
нередко ослабляет зубной ряд по сравнению с зубным рядом-антаго-
нистом;
5) сохранившиеся зубы на верхней челюсти, мешающие эффек-
тивному протезированию;
6) сохранившиеся зубы па нижней челюсти, где даже блокирова-
ние их приводит лишь к кратковременному эффекту (до нескольких
месяцев), а больной ранее пользовался зубными протезами. Если
больной впервые подвергается протезированию, зубы па нижней
челюсти нужно сохранять, что облегчит адаптацию к протезам.
Корни зубов могут быть сохранены в том случае, если они высту-
пают над десной или находятся на се уровне, и корень достаточно
устойчив. Канал корня должен быть проходим па всем протяжении,
а ткани, окружающие корень, - быть свободны от воспалительных
Раздел 1. Дефекты зубных рядов
17
явлений, особенно гранулематозного периодонтита или кистограну-
лемы. Корни зубов следует сохранять на более слабом зубном ряду,
особенно если это относится к зубному ряду нижней челюсти. На
верхней челюсти корпи разрушенных зубов сохраняют, если условия
для ее протезирования при полном отсутствии зубов будут затруд-
нительными:
1) малая по размерам верхняя челюсть при большой нижней
челюсти;
1) выраженный небный торус;
2) резкая атрофия альвеолярного отростка и отсутствие альвео-
лярных бугорков верхней челюсти;
3) атрофичная и сухая слизистая оболочка неба;
4) рубцы, мешающие фиксации протеза;
5) дефект твердого или мягкого неба;
6) ксеростомия (сухость слизистой оболочки полости рта вследс-
твие снижения и уменьшения выделения слюны);
7) лейкокератоз па твердом небе (предраковое заболевание, харак-
теризующееся ороговением слизистой оболочки).
Корни разрушенных зубов удаляют по следующим показаниям:
1) общие хронические заболевания невыясненной этиологии;
2) искривление корней зубов или непроходимость их каналов;
3) необходимость резекции (удаление, иссечение верхушки корпя,
которая в значительной степени его ослабит;
4) сохранение корней не улучшает условий протезирования.
Сохраняемые корни зубов должны быть вылечены, а коронки их
восстановлены.
Тестовые задания для контроля знаний
Выберите один правильный ответ:
1. Непосредственное протезирование — это протезирование
1)сразу после операции;
2) после полного заживления раны;
3)отдаленное;
4)отсроченное.
2. Дефект зубного ряда во фронтальном участке по классифика-
ции Кеннеди соответствует:
1) I классу;
2) II классу;
18 ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
3) III классу;
4) IV классу.
3. Односторонний концевой дефект по классификации Кеннеди
соответствует:
1) I классу;
2) II классу;
3) III классу;
4) IV классу.
4. Челюсти с одиночно стоящими зубами выделены в классифи-
кации дефектов зубных рядов:
1) Гаврилова;
2) Бетельмана;
3) Жулева;
4) Кеннеди.
5. Специальная подготовка полости рта к протезированию зави-
сит от
1) состояния слизистой оболочки;
2) состояния сохранившихся зубов;
3) вида протеза;
4) вида дефекта зубных рядов.
6. К первому классу по классификации Кеннеди относятся
дефект зубного ряда:
1) односторонний концевой;
2) односторонний включенный в боковом отделе;
3) двусторонний концевой;
4)в переднем отделе.
7. К третьему классу по классификации Кеннеди относятся
дефект зубного ряда:
1) односторонний включенный в боковом отделе;
2) двусторонний концевой;
3) в переднем отделе;
4) односторонний концевой.
Раздел 1. Дефекты зубных рядов
19
8. Частичная потеря зубов всегда сопровождается:
I) деформацией;
2) дефектом;
3) нарушением жевания;
4) нарушением речи.
9. Отсутствие зубов называется:
1) ретенцией;
2)дистопией;
3)адеитией;
4) окклюзией.
10. Протезирование не позднее 2-х педель с момента удаления
зубов называется:
1) непосредственным;
2) ближайшим;
3) отдаленным;
4) отсроченным.
Раздел 2
Конструктивные особенности
частичных съемных
пластиночных протезов
ВИДЫ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
Основные тины протезов, применяемые при частичных дефектах
зубных рядов (частичной вторичной адентии), разделяют на три
группы:
1) пластиночные протезы, опирающиеся на беззубые альвеоляр-
ные отростки, тело челюстей п небо, которые передают нагрузку
через слизистую оболочку, не приспособленную к давлению;
2) консольные и мостовидные протезы, опирающиеся на зубы,
которые передают падающую на них нагрузку физиологическим
путем - через пародонт;
- 3) бюгельные протезы, одновременно опирающиеся на зубы и
слизистую оболочку беззубых альвеолярных отростков, тело челюс-
тей или небо, которые передают нагрузку смешанным путем - через
пародонт и ткани, не приспособленные к нагрузке.
По конструкции съемные протезы можно разделить на две основ-
ные группы: пластиночные п бюгельные. По способу передачи жева-
тельной нагрузки на ткани протезного ложа съемные зубные протезы
отличаются друг от друга. Съемные пластиночные протезы передают
вертикальную жевательную нагрузку на подлежащие ткани через
слизистую оболочку, мало приспособленную к восприятию значи-
тельного давления.
Бюгельные (опирающиеся) протезы занимают как бы промежу-
точное положение между мостовидными и съемными пластиночны-
ми протезами, т.к. жевательная нагрузка через базис протеза и систе-
му опорно-удержнвающих кламмеров распределяется на слизистую
оболочку протезного ложа и периодонт опорных зубов. Бюгельные
протезы в зависимости от класса дефекта зубного ряда и способа
фиксации на челюсти в функциональном отношении могут прибли-
жаться к мостовидным или к пластиночным протезам.
Раздел 2. Конструктивные особенности частичных съемных...
21
Протезирование при частичной потере зубов носит как лечебный
(восстановление функции жевания, речи, устранение функциональ-
ной перегрузки сустава, пародонта), так и профилактический (сохра-
нение оставшихся зубов) характер. Объем ортопедической помощи
при частичной потере зубов зависит от многих условий, определяю-
щих клиническую картину.
Съемные протезы имеют конструктивные особенности, которые
определяет врач. При выборе конструкции протеза учитывают дан-
ные поликлинического обследования больного. Определяющими
показателями являются величина и локализация дефекта в зубном
ряду.
Исходя из протяженности и локализации дефекта, необходимо
в первую очередь определить, почему нельзя применять несъемный
протез, аргументировать эти соображения для себя, а потом доступ-
но объяснить это пациенту.
При включенных изъянах и здоровом пародонте сохранившихся
зубов дефекты, образовавшиеся в пределах только передних или
больших и малых коренных зубов, замещаются мостовидными про-
тезами. При появлении первых признаков патологической подвиж-
ности число опор протеза увеличивают или применяют бюгельные
протезы. Односторонние и двусторонние концевые дефекты, пока
они не достигли области передних зубов, замещают бюгельными про-
тезами. Уже при потере первых премоляров при низких клинических
коронках клыков и плохих условиях для анатомической ретенции
(атрофия альвеолярного отростка, плоское небо) на смену бюгель-
ным протезам приходят пластиночные.
Таким образом, при протезировании частичной потери зубов осу-
ществляется принцип стадийности, то есть вид протеза выбирают в
зависимости от сложности клинической картины.
Ортопедические вмешательства следует относить к плановым
оперативным вмешательствам. Из этого вытекает, что врач не имеет
права начинать свои действия, не объяснив четко и подробно, что,
почему и в какой последовательности он будет делать, каков ожида-
емый лечебный эффект. Результаты протезирования оцениваются
клиническими и лабораторными методами.
Все зубные протезы можно классифицировать:
• по способу фиксации -- на съемные и несъемные;
• по материалу — па металлические, пластмассовые, комбиниро-
ванные;
22
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
• по принципу распределения жевательного давления — на мос-
товидные (передают жевательное давление только на опорные
зубы), пластиночные (передают жевательное давление на под-
лежащие ткани, то есть па слизистую оболочку) и опирающиеся
или бюгельные, передающие жевательное давление как на опор-
ные зубы, так и на слизистую оболочку;
• по величине замещаемых дефектов зубных рядов — на частичные
и полные;
* по времени фиксации — на постоянные, временные и непосредс-
твенные, или иммсдиат-протезы, изготовленные до операции
и накладываемые на протезное ложе сразу же после нее, но не
позднее 24 часов.
Частичные съемные протезы показаны при большой потере зубов,
когда нет возможности наложить бюгельный (опирающийся) протез
из-за опасности перегрузки пародонта.
Конструктивные элементы частичного съемного пласти-
ночного протеза — это базис (пластмассовый или металлический),
кламмеры, искусственные зубы.
Базис — это пластинка из пластмассы или металла, покрываю-
щая беззубый альвеолярный отросток, язычную поверхность на
нижней челюсти и твердое небо на верхней. В базисе протеза разли-
чают небную или подъязычную пластинку и искусственную десну.
Базисом съемного пластиночного протеза, как правило, является
пластмассовая (реже металлическая) пластинка, на которой укреп-
лены искусственные зубы и удерживающие элементы, которые пере-
дают жевательное давление на подлежащую слизистую оболочку
альвеолярного отростка и неба па верхней челюсти и альвеолярную
часть — па нижней. Для равномерного распределения жевательного
давления на подлежащие ткани базис съемного зубного протеза дол-
жен обладать достаточной прочностью, упругостью и минимальной
пластичностью. Из гигиенических соображений он должен быть
изготовлен из материала, который мало адсорбирует компоненты
ротовой жидкости и пищевых продуктов, легко поддается чист-
ке обычными средствами, предназначенными для ухода за зуба-
ми. Наибольшее распространение получили специальные базисные
пластмассы. Их основой являются полимеры акриловой группы, в
состав которых входят сополимеры и наполнители.
Пластмассовые базисы съемных зубных протезов могут быть
различных оттенков розового цвета, который определяется цветом
Раздел 2. Конструктивные особенности частичных съемных...
23
исходного пластмассового порошка или количеством вводимого зуб-
ным техником красителя. Выпускается также бесцветная базисная
пластмасса, которую используют у лиц с аллергией на красители,
для изготовления депто-альвеолярных кламмеров с целю достиже-
ния косметического эффекта и в других случаях. При этом следует
помнить, что прозрачная базисная пластмасса при большой толщине
искусственной десны может давать побочный эффект — черноту в
пришеечной области искусственных зубов. В таких случаях часть
искусственной десны изготавливают из розовой пластмассы.
Кламмеры — фиксирующий элемент, охватывающий часть повер-
хности зуба и способствующий удержанию протеза на челюсти.
Кламмеры изготавливаются из металлической проволоки (нержаве-
ющая сталь, золото), реже — из пластмассы.
Искусственные зубы служат для замещения дефектов зубных
рядов и восстановления нарушенных функций жевания, речи, их
устанавливают также в эстетических целях. В съемном протези-
ровании применяют пластмассовые и фарфоровые искусственные
зубы.
СВОЙСТВА СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ
Положительные свойства:
* восстановление жевательной функции на 50- 60%;
• отсутствие необходимости предварительной обработки зубов;
• эстетичность и гигиеничность.
От рицат ел иные свойства:
* давление базиса па лежащие под протезом ткани, обычно не при-
способленные к нагрузке, вызывает их атрофию:
• постоянное трение протеза о подлежащие ткани и давление
на них способствует повышенной десквамации (слущиванию)
эпителия, что приводит к нарушению целостности слизистой
оболочки и возникновению хронических воспалительных про-
цессов;
• часть базиса, прилегающая к шейкам зубов и десневому краю,
часто вызывает пришеечный кариес и хронический гингивит с
образованием патологических десневых карманов;
• кламмеры, фиксирующие протез на челюсти, постоянно сколь-
зят по поверхности коронки зуба, в результате чего травмируется
эмаль, появляется гиперестезия (повышенная чувствительность
24
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
на химические и термические раздражители), нередко клино-
видный дефект и кариес;
• ошибка в выборе числа кламмеров может вести к расшатыванию
опорных зубов;
• вследствие большой площади протеза может нарушаться вкусо-
вая, тактильная и температурная чувствительность;
• при нарушении режима полимеризации пластмасс иа слизистую
оболочку оказывает химическое воздействие остаточный моно-
мер, что приводит к возникновению акрилового стоматита;
• пластмасса по своим технологическим качествам обладает
пористостью, что приводит к ее водопабуханию, накоплению в
ней пищевых остатков и снижению ее гигиенических свойств.
ТРЕБОВАНИЯ К СЪЕМНЫМ ПЛАСТИНОЧНЫМ
ПРОТЕЗАМ
Съемный протез должен:
а) иметь хорошую фиксацию;
б) не оказывать, по возможности, вредного воздействия па подле-
жащие ткани слизистой оболочки;
в) не травмировать уздечек и щечных тяжей;
г) не оказывать, по возможности, разрушающего воздействия на
твердые ткани и пародонт опорных зубов;
д) иметь максимальные окклюзионные контакты;
е) иметь изоляцию на костных выступах (экзостозы, торус);
ж) быть хорошо отполированным и не иметь пор;
з) быть эстетичным и гигиеничным.
ПОКАЗАНИЯ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ СЪЕМНЫМИ
ПЛАСТИНОЧНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
Показания к применению съемных пластиночных протезов можно
подразделить па абсолютные и относительные.
Абсолютным показанием к протезированию указанными проте-
зами является полное отсутствие зубов. При дефектах зубных рядов
небольшой протяженности абсолютных показаний к изготовлению
пластиночного протеза нет.
Раздел 2. Конструктивные особенности частичных съемных...
25
Относительными показаниями в этом случае являются: 1) неже-
лание больного обрабатывать зубы под искусственные коронки для
изготовления мостовидных протезов; 2) подвижность зубов, которая
может усугубиться при пользовании пластиночными протезами.
Тестовые задания для контроля знаний
Выберите один правильный ответ:
1. Съемные пластиночные протезы передают жевательную
нагрузку на:
1) опорные зубы;
2) слизистую оболочку;
3) костную ткань;
4) зубы-антагонисты.
2. При выборе конструкции частичного съемного пластиночного
протеза определяющим являются:
1) состояние опорных зубов и слизистой оболочки;
2) состояние слизистой оболочки и величина дефекта;
3) величина и локализация дефекта;
4) локализация дефекта и состояние опорных зубов.
3. Прн небольших включенных дефектах и здоровом пародонте
опорных зубов целесообразно применять протезы:
1) мостовидные;
2) частичные съемные пластиночные;
3) бюгельные;
4) консольные.
4. Базис протеза — это пластинка:
1) покрывающая альвеолярный отросток;
2) компенсирующая атрофию костной ткани;
3) покрывающая твердое небо и язычный скат альвеолярного
отростка;
4) формирующая искусственную десну.
5. Пластиночные протезы восстанавливают жевательную эффек-
тивность на:
1) 30-40%;
2) 50-60%;
26
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
3) 70-80%;
4)90-100%.
6. Отрицательное снойетво пластиночного протеза:
1) отсутствие необходимости в предварительной обработке опор-
ных зубов;
2) наличие фиксирующих элементов;
3) нарушение эстетичности;
4) нарушение вкусовой и температурной чувствительности.
7. Указать основное требование к пластиночному протезу:
1) иметь изоляцию на костных выступах;
2) быть гигиеничным;
3) хорошо фиксироваться;
4) не травмировать ткани протезного ложа.
8. Базис пластиночного протеза — это:
1) конструктивный элемент;
2) протез в целом;
3) фиксирующее устройство;
4) опорный элемент.
9. Профилактические цели частичных съемных пластиночных
протезов
1) восстановление функций жевания и речи;
2) устранение перегрузки височно-нижнечелюстного сустава;
3) устранение функциональной перегрузки пародонта;
4) сохранение оставшихся зубов.
10. Абсолютное показание к протезированию съемными пласти-
ночными протезами:
1) подвижность зубов;
2) атрофия альвеолярного отростка;
3) полное отсутствие зубов;
4) наличие дефектов небольшой протяженности.
Раздел 3
Клинические и лабораторные этапы
изготовления частичных съемных
пластиночных протезов
Изготовление съемных пластиночных протезов предусматрива-
ет проведение ряда клинических и лабораторных этапов в строго
определенной последовательности. Соблюдение всех правил обес-
печивает качество изготавливаемого протеза. Аккуратность зубного
техника, тесное взаимодействие с врачом в процессе работы — это два
фактора, обеспечивающие успех протезирования.
Этапы изготовления съемного пластиночного протеза:
I этап - клиническое обследование пациента врачом-ортопедом,
постановка диагноза, выбор конструкции протеза;
II этап (клинический) — снятие слепков (в зависимости от конс-
трукции протеза выбирают слепочную массу);
III этап — отливка моделей (если слепок получен слепочными
массами, то модель отливают в кабинете врача, если слепок был снят
гипсом, то модель отливает зубной техник после его предваритель-
ной сборки и склейки;
IV этап (лабораторный) — изготовление воскового базиса с окклю-
зионными валиками;
V этап (клинический) — определение центрального соотношения
челюстей;
VI этап (лабораторный) — укрепление моделей в окклюдаторе или
артикуляторе;
VII этап (лабораторный) — изготовление восковой конструкции
будущего протеза;
VIII этап (клинический) — проверка восковой конструкции про-
теза в полости рта;
IX этап (лабораторный) — окончательное моделирование воско-
вой конструкции протеза;
X этап (лабораторный) — гипсовка восковой композиции в кювету
и замена воска па базисный материал;
XI этап (лабораторный) — полимеризация пластмассы, выемка
протеза из кюветы, его отделка, шлифовка и полировка;
28
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
ХП этан (клинический) — наложение протеза на челюсть (сдача
протеза).
СЛЕПКИ И МОДЕЛИ
Вопросы для контроля исходного уровня знаний
1. Классификация слепочных материалов.
2. Слепочные материалы, применяемые в частичном съемном про-
тезировании.
3. Гипс, его характеристика. Ингибиторы и катализаторы.
Слепок (оттиск) — обратное (негативное) отображение поверх-
ностей твердых и мягких тканей, образующих протезное ложе. В
частичном съемном протезировании используют анатомические
(ориентировочные) и реже функциональные слепки (при наличии
одного-двух одиночно стоящих зубов на челюсти). Анатомический
слепок можно подразделить на основной или рабочий, по которому
будет отлита модель для изготовления будущего протеза, и вспомо-
гательный с отпечатками зубов-антагонистов.
Для получения слепка с тканей протезного ложа применяют сле-
почные материалы: медицинский гипс и различные пластические
массы. Слепок может быть получен при помощи одного из слепочных
материалов или их сочетания. Для введения слепочных масс в полос-
ти рта используют специальные слепочные ложки. Жесткое ложе
ложек позволяет точно сохранить форму затвердевшего слепочного
материала или собрать части слепка после его выведения из полости
рта.
Слепочные ложки бывают стандартные и индивидуальные.
Стандартные ложки изготавливают из различных металлов (алю-
миний, сталь), пластмассы. Ложки выпускают различных размеров
(№ 1, 2, 3, 4, 5), отдельно для верхней и нижней челюсти. Слепочная
ложка состоит из ручки, бортов, ложа для зубов, свода у ложки для
верхней челюсти и выреза для языка у ложки для нижней челюсти.
Выпускают стандартные ложки различных форм и размеров
(№ 7,8,9, 10) для получения слепков с беззубых челюстей. Эти ложки
отличаются тем, что имеют суженое, округлой формы ложе для аль-
веолярного отростка.
Для получения слепков с помощью эластических масс выпускают
ложки, которые имеют отверстия, способствующие закреплению
массы в ложке при выведении слепка. Если использовать обычные
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
29
слепочные ложки, то края ее бортов должны быть предварительно
обклеены широкой лентой лейкопластыря.
Получение слепка состоит из следующих этапов:
• подбора ложки (борта ложки должны отставать от зубов на
3-5 мм, и весь зубной ряд должен помещаться в ложке);
• приготовления слепочной массы;
• наложения слепочной массы на ложку;
• введения ложки в полость рта;
• формирования краев будущего слепка;
• выведения ложки со слепком из полости рта;
• собирания и склеивания частей слепка (гипсового);
• оценки слепка.
При выведении из полости рта слепка из затвердевшего материала
(гипса) его предварительно в полости рта необходимо разделить на
части. Слепки из эластических масс выводят из полости рта целиком,
стараясь не повредить их.
После выведения слепка из полости рта проводят его оценку.
Оценить слепок — это значит решить, можно ли по нему изготовить
протез.
Основные требования к слепку:
1) слепок должен четко отображать рельеф тканей протезного
поля;
2) па рабочей поверхности слепка не должно быть пор и размытых
слюной поверхностей;
3) края слепка должны быть закруглены и иметь толщину (для
частичного протеза) не более 0,5 см.
Требования к гипсовому слепку:
• слепок должен быть без мелких кусков, с достаточным количест-
вом отломков для последующего открывания модели;
• не должно быть щелей по линиям разлома, части слепка должны
плотно прилегать друг к другу;
• линия разлома не должна проходить по опорным зубам;
• кусочки слепка должны быть хорошо спаяны между собой и при-
клеены к ложке с наружной поверхности;
• на внутренней поверхности слепка не должно быть воска.
К наиболее часто встречающимся ошибкам при составлении и
склейке гипсового слепка следует отнести: 1) неплотное прилега-
ние частей слепка к ложке и друг к другу; 2) смешение их в момент
склейки; 3) непрочное склеивание частей слепка; 4) нанесение воска
30
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
на внутреннюю поверхность; 5) стирание краев слепка во время
укладки.
С целью профилактики внутрибольничных инфекций вирусной,
бактериальной и грибковой этиологии необходимо проводить дезин-
фекцию стоматологических слепков (оттисков) перед поступлением
их в зуботехническую лабораторию.
При изготовлении зубных протезов возможен перенос инфекции
от пациента к врачу или ассистенту, а впоследствии и зубному тех-
нику. Как известно, зубные техники практически не контактируют с
пациентом, но работают с оттисками и моделями.
На поверхности слепков, имеющих непосредственный контакт со
слизистой оболочкой полости рта, слюной и кровью (при микрот-
равмах) пациентов, может содержаться огромное количество микро-
бных клеток (в том числе вирусов гепатита В, герпеса, ВИЧ, бактерий
туберкулеза, дифтерии и др.), причем часть микроорганизмов может
сохранить не только жизнеспособность, но и патогенные свойства.
Полоскание полости рта, например раствором хлоргексидина, зна-
чительно уменьшает количество микроорганизмов, но полностью
их не устраняет. Поэтому дезинфекция оттисков после выведения
его из полости рта пациента является необходимой технологической
операцией.
Считают, что применение дезинфицирующих средств может по-
влиять на качество полученного слепка. И хотя этого нельзя полно-
стью отрицать, пренебрегать защитой от инфекций недопустимо.
Наиболее часто в практике стоматологической клиники исполь-
зуют:
• промывание оттиска под струей проточной воды в течение одной
минуты;
• замачивание в растворе антисептика на определенное время
(метод погружения);
• повторное промывание под струей проточной воды в течение
одной минуты.
Для дезинфекции оттисков методом погружения используют
0,5% раствор гипохлорида натрия (20 мин), причем только для
силиконовых материалов, т.к. применять этот раствор для оттисков
из альгинатных материалов недопустимо, а также 2,5% глутаровый
альдегид. Оттиски из силиконовых материалов погружают в рас-
твор на 5 мин, а альгинатные — па 10 мин в 4% и 6% раствор переки-
си водорода.
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
31
Среди продукции зарубежных фирм можно отметить получившие
наибольшее распространение в нашей стране готовые дезинфициру-
ющие растворы, например, MD 520 (Оьгг Dental, Германия), сайдекс
(Jonson Jonson, США), дюльбак растворимый (ПФХСПС, Франция).
Все перечисленные средства обладают широким спектром дейс-
твия: оказывают бактерицидное, противогрибковое и антивирусное
действие, уничтожают вирусы гепатита В и ВИЧ-инфекций, а также
микобактерии туберкулеза. Указанные средства используются при
дезинфекции оттисков методом погружения. При этом необходимо
использовать стеклянную или эмалированную посуду или специаль-
ные контейнеры, полностью погружать оттиск в антисептик, причем
уровень раствора над оттиском должен быть не менее 1 см.
Относительным недостатком метода погружения является то, что
он наиболее подходит для дезинфекции оттисков из силиконовых
материалов. Альгинатные, а тем более гидроколлоидпые массы впи-
тывают влагу, поэтому оттиски могут изменять свой объем и конфи-
гурацию.
Этого можно полностью избежать, используя метод орошения с
использованием аппарата IIYGO jet фирмы [)ыт Dental, Германия.
Аппарат представляет собой закрытую систему и служит в качестве
дезинфицирующего шлюза. При дезинфекции методом орошения
оттиски не погружаются, а орошаются раствором MD 520, благода-
ря чему они не деформируются, сохраняют свою конфигурацию и
объем. Использование аппарата IIYGO jet позволяет дезинфици-
ровать силиконовые, альгинатные, гидроколлоидпые и оттискпые
материалы.
Таким образом, применение современных методов дезинфекции в
практике врача-ортопеда и зубного техника позволяет предотвратить
передачу инфекции персоналу клиники и зуботехнической лабо-
ратории, защитить других пациентов и их близких от инфекцион-
ных заболеваний, при этом полностью исключается возникновение
деформации оттисков.
Получение модели. После снятия слепка отливают модель. В том
случае если слепок был получен из гипса, перед отливкой модели
его предварительно погружают в холодную (можно мыльную) воду
на 15-20 мин для насыщения, в противном случае сухой гипс слепка
впитает воду жидкого гипса, замешанного для получения модели,
что приведет к их прочному соединению. Не следует для предот-
вращения склеивания гипса слепка и модели поверхность слепка
32
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
смазывать жидкими маслами, разделительными лаками и другими
веществами — это нарушает точность поверхности слепка. Слепки,
полученные с помощью термопластических, силиконовых и альги-
натных масс, не нуждаются в предварительном замачивании, т.к.
сохраняются целыми) после выведения из полости рта и не соединя-
ются с гипсом.
После затвердевания гипса через 1-2 часа отделяют ложку от
слепка и приступают к освобождению модели. При этом важно
помнить топографию дефекта, чтобы предотвратить поломку зубов.
Освобождение гипсовой модели от гипсового слепка нужно начинать
с вестибулярной поверхности с самого маленького кусочка. Для уда-
ления небной части слепка надо сделать дополнительные надрезы.
Модель освобождают при помощи шпателя и молотка. Для облег-
чения отделения кусков слепка от модели их можно погрузить на
3-5 мин в кипящую воду.
Освобождение модели от слепка из термопластических массы не
представляет трудностей. Слепок и модель помещают в теплую воду
(нс выше 60 °C) и держат 5-7 минут. За это время масса прогреется,
станет пластичной и легко удалится. В более горячую воду массу
помещать не следует, т.к. опа расплавится и часть ее может впитаться
в гипс.
Отделить слепок из эластических массы можно, медленно стя-
гивая его с модели. Это легко удается, т.к. масса резиноподобна.
Освобожденную модель аккуратно обрезают по краям, не нарушая
целостности переходной складки.
Модель — это позитивное отображение тканей протезного ложа
и прилегающих участков, воспроизведенных по слепкам. Гипсовые
модели разделяют па диагностические, рабочие и вспомогательные.
Диагностические модели используют для изучения с целью уточ-
нения диагноза, проведения различных измерений, черчения и выбо-
ра конструкции протеза.
Рабочие модели предназначены для непосредственного изготовле-
ния протеза. Материалом для пх изготовления могут служить гипс, цемент,
амальгама, металл пли их комбинации (комбинированная модель).
Вспомогательной называют модель, на которой воспроизведена
форма окклюзионной поверхности зубного ряда антагонирующей
челюсти.
После освобождения модели от слепочного материала производят
се оценку.
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления..
33
Требования к модели: монолитность, четкое отображение рельефа
протезного поля, сохранность всех зубов, отсутствие пор, переломов,
подчисток, толщина цоколя — 1,5-2,0 см.
Гипсовые модели имеют недостаточную прочность — они хрупки и
легко поддаются истиранию, поэтому для упрочнения такую модель
кипятят 5-10 мин в 20-30% водном растворе буры. Для упрочнения
поверхности модели достаточно смочить ее 2-3 раза горячим насы-
щенным раствором буры. Гипсовую модель повышенной прочности
можно получить, используя мраморный гипс или супергипс. Однако
в некоторых случаях требуются модели большей прочности, чем гип-
совые, и тогда их изготавливают из амальгамы, цемента или делают
комбинированными. Обычно из этих материалов изготавливают
небольшие модели одного или двух зубов.
ГРАНИЦЫ БАЗИСОВ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ
ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ НА ВЕРХНЮЮ
И НИЖНЮЮ ЧЕЛЮСТИ
Вопросы для контроля исходного уровня знаний
1. Характеристика слизистой оболочки полости рта.
2. Определение понятий «нейтральная зона», «переходная склад-
ка», «клапанная зона».
3. Определение понятий «подвижность» и «податливость» сли-
зистой оболочки. Зоны податливости.
4. Классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди.
Базисом съемного пластиночного протеза являются пластинки из
пластмассы или металла, па которых крепятся искусственные пласт-
массовые или фарфоровые зубы и удерживающие кламмеры. Базис
протеза лежит на альвеолярных отростках и твердом небе и должен
соответствовать макро- и микрорельефу протезного ложа. Базис
протеза, прилегая к тканям протезного ложа, передает жевательное
давление, способствует удержанию протеза па челюсти с учетом фак-
торов анатомической ретенции и адгезии.
Размеры съемных протезов во многом зависят от величины и
топографии дефекта зубного ряда. Кроме этого, па величину базиса
протеза влияют также степень атрофии альвеолярного отростка,
податливости и подвижности слизистой оболочки и порог се боле-
вой чувствительности. Чем больше степень атрофии, податливости
и выше чувствительность, тем больше должна быть площадь базиса
2 Сьсмлые нренезы
34
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
протеза. Известно, что чем больше площадь съемного протеза, тем
меныпее давление он оказывает па подлежащие ткани, поэтому чем
протяженнее дефект зубного ряда, тем больше должна быть повер-
хность базиса. Однако покрывающий небо пластмассовый базис,
являясь инородным телом, может вызвать ряд неприятных ощуще-
ний и побочных эффектов. Поэтому для того, чтобы их избежать,
при изготовлении съемных зубных протезов выбирают минимально
возможный по площади базис.
Следовательно, чем больше зубов сохранилось па челюсти, чем
выражепнее пункты анатомической ретенции (высокий свод твердо-
го неба, хорошо выраженный альвеолярный отросток), тем меньше
граница базиса протеза, и наоборот.
Введение в конструкцию частичного съемного протеза большего
числа кламмеров, в частности опорно-удерживающих, позволяет
значительно уменьшить площадь базиса, то есть часть жевательной]
нагрузки перераспределяется со слизистой оболочки на пародонт
опорных зубов.
В базисе съемного пластиночного протеза различают небную, или
подъязычную, пластинку и искусственную десну. В качестве фикси-
рующих элементов в частичном съемном протезе чаще используют
удерживающие кламмеры, реже — другие виды фиксации (телеско-
пические коронки).
Границы базиса частичного съемного пластиночного протеза на
верхнюю челюсть. Вестпбулярпо, в области беззубого альвеоляр-
ного отростка, граница базиса проходит в пределах пассивно-под-
вижной слизистой на 0,5-1,0 мм ниже уровня переходной складки,
обходя губную уздечку и щечные тяжи.
Дистальная граница зависит от величины и топографии дефекта
зубного ряда. При двусторонних и односторонних концевых дефек-
тах (I и II классы по Кеннеди) дистальная граница проходит впереди
от линии «Л» с обязательным перекрытием альвеолярных бугорков
верхней челюсти. Перекрытие базисом верхнечелюстных бугорков
является важнейшим условием падежной фиксации и стабилиза-
ции съемного протеза при дефектах зубного ряда 1 и II классов по
Кеннеди. В случае выраженности торуса при данных видах дефектов
его необходимо перекрыть базисом, изготовив в нем соответствую-
щий изолирующий участок при помощи оловянной или свинцовой
фольги.
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
35
При включенных дефектах (III класс по Кеннеди) возможно четы-
ре варианта расположения базиса: переднее, среднее, заднее и коль-
цевое. При переднем расположении базиса его дистальная граница
значительно укорочена и проходит по средней трети неба. При заднем
расположении базиса освобождают переднюю треть неба, что позво-
ляет сохранить четкость произнесения звуков, вкусовое восприятие,
улучшает тактильную и температурную чувствительность. При
небольших по протяженности двусторонних включенных дефектах
возможно срединное расположение базиса с укороченной передней и
задней границами. Кольцевой вариант встречается при резко выра-
женном торусе. В этом случае дистальная граница базиса протеза
несколько не доходит до линии «А», а в переднем участке проходит
по шейкам зубов. В базисе соответственно проекции торуса делается
вырез. При втором и третьем вариантах расположения базиса реко-
мендовано изготовление бюгельного (опирающегося) протеза.
Рис. 1. Нанесение границ частичного съемного пластиночного протеза на
верхнюю челюсть
При восстановлении дефекта фронтального участка (IV класс по
Кеннеди) базис протеза имеет вид параболы, оканчиваясь в межзуб-
ных промежутках моляров.
36
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
В области сохранившихся зубов с небной стороны базис протеза
проходит следующим образом: фронтальные зубы перекрываются
базисом протеза на 1/3 высоты коронки, то есть до зубного бугорка
(это определяется видом прикуса и величиной резцового перекры-
тия), жевательные — на 2/3, располагаясь згт экватором зуба и доходя
почти до окклюзионной поверхности.
При глубоком прикусе или начальной стадии пародонтоза в облас-
ти фронтальных зубов делают вырез, который исключает возмож-
ность контакта базиса протеза с передними зубами нижней челюсти.
Такая конструкция предохраняет также и межзубные сосочки от
давления и ускорения развития пародонтоза.
Границы базиса частичного съемного пластиночного протеза на
нижнюю челюсть. Вестибулярно, в области беззубого альвеолярного
отростка, граница базиса проходит в пределах пассивно-подвижной
слизистой па 0,5-1,0 мм выше уровня переходной складки, обходя
губную уздечку и щечные тяжи. С язычной стороны нижняя граница
базиса частичного съемного протеза с соответствующим вырезом
для уздечки языка проходит по внутренней косой линии.
В дистальных отделах при двусторонних концевых дефектах
(I класс по Кеннеди) дистальную границу удлиняют, перекрывая
нижнечелюстной слизистый бугорок в случае его неподвижности.
Этим достигается улучшение фиксации и стабилизации проте-
за. Иногда наблюдается наличие подвижного нижнечелюстно-
го бугорка. В этих случаях он не перекрывается базисом, т.к. в
результате смещения слизистой оболочки во время речи или жева-
ния нижнечелюстной бугорок будет травмироваться под базисом
протеза.
При одностороннем концевом дефекте зубного ряда нижней челюс-
ти (II класс по Кеннеди) дистальная граница проходит па стороне
отсутствующих зубов до слизистого бугорка, а на противоположной
половине заканчивается в межзубных промежутках моляров или
второго премоляра и первого моляра.
При наличии двусторонних включенных дефектов (III класс по
Кеннеди) граница базиса проходит с оральной стороны до дистальной
поверхности моляров, ограничивающих дефект.
При дефектах во фронтальном участке зубного ряда нижней
челюсти (IV класс по Кеннеди) граница базиса с оральной стороны
проходит по межзубному промежутку второго премоляра и первого
моляра.
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
37
В местах прилегания базиса к естественным зубам (передним
и боковым) степень перекрытия последних составляет 2/3 высоты
коронок.
В некоторых случаях па внутренней поверхности нижней челюс-
ти в области премоляров расположены врожденные костные образо-
вания — экзостозы. В зависимости от степени выраженности их или
удаляют хирургическим путем, или создают в базисе протеза изо-
ляцию, как при торусе твердого неба (в этом случае граница базиса
пройдет ниже костных выступов).
Итак, при определении границ базиса протеза нужно помнить, что:
1) границы базиса протеза должны заканчиваться на неподвиж-
ной слизистой оболочке;
2) край протеза не должен заканчиваться па костных выступах,
т.к. это приводит к травме слизистой оболочки;
3) костные выступы округлой формы (альвеолярные отростки,
верхнечелюстные бугорки) покрываются базисом;
4) заостренные костные выступы (экзостозы) изолируются или
остаются свободными (торус).
После определения границ будущего протеза модель расчерчи-
вают соответственно этим границам. Кроме этого, на модель нужно
нанести линии вспомогательных ориентиров: среднюю линию моде-
ли, линию центра альвеолярного отростка, линию бугров.
Средняя линия модели проходит между центральными резцами
верхней и нижней челюстей. Если отсутствуют центральные резцы,
то среднюю линию можно определить по уздечкам верхней и нижней
губы. Но надо отметить, что они являются относительными ориенти-
рами, т.к. далеко не всегда расположены по центру. Абсолютным ори-
ентиром для определения средней липни модели на верхней челюсти
является резцовый сосочек, расположенный! в передней трети твердо-
го неба. Средине линии моделей верхней и нижней челюстей должны
совпадать при загипсовке моделей в окклюдатор или артикулятор.
Также на эту линию ориентируются при постановке искусственных
фронтальных зубов.
Определение линии центра альвеолярного отростка необходимо
для конструирования зубных рядов (зубы верхней и нижней челюс-
тей ставят по определенным правилам, ориентируясь на центр альве-
олярного отростка).
Линией бугров очерчивают верхне- и нижнечелюстные альвео-
лярные бугорки, показывая тем самым то место, где следует заканчи-
38
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
вать зубной ряд. По правилам съемного протезирования на бугорках
искусственные зубы не ставятся.
Для наглядности и удобства работы зубного техника все линии
вспомогательных ориентиров выносятся иа цоколь модели.
ВОСКОВЫЕ БАЗИСЫ С ОККЛЮЗИОННЫМИ
ВАЛИКАМИ
Вопросы для контроля исходного уровня знаний
1. Определение терминов «окклюзия», «прикус».
2. Определение понятия «относительный физиологический
покои».
3. Признаки центральной окклюзии.
Л. Признаки ортогнатического прикуса.
5. Физиологические виды прикуса, их характеристика.
Все зубные протезы изготавливают па основе анатомических
соотношений зубных рядов в положении центральной окклюзии.
Чтобы сориентировать модели верхней и нижней челюстей в положе-
нии центральной окклюзии, врач предварительно должен в клинике
зафиксировать их в полости рта и перенести на них клинические
ориентиры. Для этой цели служат восковые базисы с окклюзионны-
ми валиками.
Этапы изготовления восковых базисов с окклюзионными вали-
ками:
1) смочить модель, расчертить границы протеза;
2) размягчить пластинку базисного воска над пламенем горелки,
наложить на модель пепагретой стороной (во избежание прилипания
воска к гипсовой модели), равномерно обжать и обрезать излишки
воска но отмеченным границам (иа верхнюю челюсть восковой базис
изготавливается из одной восковой пластинки, иа нижнюю челюсть —
из двух);
3) изогнуть проволоку но форме орального ската и, нагрев ее на
горелке, погрузить в восковую пластинку (для предупреждения
деформирования воскового базиса в полости рта);
4) изготовить восковой окклюзионный валик; для его изготовле-
ния разогретую над пламенем пластинку воска скатывают в валик
и укладывают на альвеолярный отросток в области отсутствующих
зубов;
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
39
5) хорошо разогретым шпателем прилить валики к базису, выров-
нять его края и загладить поверхность валика со скосом в дисталь-
ных отделах в области альвеолярных бугорков.
Требования к восковому базису. Восковой базис должен:
а) соответствовать границам протеза;
б) хорошо прилегать к модели и не балансировать;
в) иметь закругленные края, чтобы не травмировать слизистую
оболочку;
г) быть укреплен проволочной арматурой.
Рис. 2. Восковой базис с окклюзионными валиками на верхней челюсти
Требования к окклюзионным валикам. Окклюзионные валики
должны:
а) располагаться точно по середине альвеолярного отростка, нс
заходя на верхнечелюстные и нижнечелюстные бугорки (скос);
б) иметь высоту 1,0-1,5 см, то есть на 2-3 мм выше естественных
зубов;
в) иметь ширину во фронтальном участке 0,3-0,5 см, в боковых —
0,8-1,0 см;
г) быть монолитными, не слоиться при подрезании.
После изготовления зубным техником восковых базисов с окклю-
зионными валиками их передают врачу-ортопеду для определения
центральной окклюзии.
40
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
В процессе ее определения выделяют три типичных варианта
дефектов зубных рядов, при которых изготовление восковых базисов
с окклюзионными валиками является обязательным:
1) беззубые челюсти;
2) на челюстях есть зубы, но они расположены так, что нет ни
одной пары антагонистов;
3) есть одна или несколько пар аптагонирующих зубов, но они
расположены так, что модели нельзя составить в положении цент-
ральной окклюзии.
Только при наличии в полости рта трех-четырех пар зубов-антаго-
нистов, то есть в случае трехпуиктного контакта (контакт в резцовой
точке и двух боковых — в области моляров справа и слева) модели
можно зафиксировать в центральной окклюзии без изготовления
восковых базисов с окклюзионными валиками.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ
Задача состоит в том, чтобы при введении в полость рта воско-
вых базисов с окклюзионными валиками путем их коррекции (сре-
зают или наращивают валик) достичь плотного контакта между
собой естественных антагонистов и окклюзионных плоскостей
валиков.
Если на сохранившихся аптагонирующих зубах имеется стер-
тость эмали и дентина, в результате чего снижена высота нижнего
отдела лица в центральной окклюзии, а также если сохранившиеся
зубы не имеют антагонистов, необходимо на окклюзионных валиках
вначале установить нормальную высоту нижнего отдела лица в цент-
ральной окклюзии, а после этого ее зафиксировать.
Вначале необходимо определить высоту нижнего отдела лица
при относительном физиологическом покое нижней челюсти.
Закономерность состоит в том, что высота нижнего отдела лица в
состоянии покоя на 2 4 мм больше высоты прикуса. Исходя из этого,
путем уменьшения высоты окклюзионного валика или его наращи-
вания добиваются нужной высоты. При этом принимают во внима-
ние положение губ, щек, выраженность носогубных и подбородочной
складок.
Заключительный этап — фиксация центральной окклюзии. Для
этого на одном из валиков делают диагональные насечки, а па другой
накладывают разогретую восковую полоску, вводят восковые базисы
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
41
с окклюзионными валиками в полость рта и просят пациента сомк-
нуть зубные ряды. Разогретую полоску воска целесообразно разме-
щать напротив максимального количества зубов.
В том случае если имеются плотные одновременные контакты
между естественными (сохранившимися) зубами-антагонистами, а
измеренное расстояние между нанесенными ориентирами в цент-
ральной окклюзии па 2-4 мм меньше, чем в покое, то установленную
высоту нижнего отдела лица и определение центральной окклюзии
следует считать правильными.
При отсутствии фронтальной группы зубов на вестибулярной
поверхности окклюзионных валиков врач наносит линии вспомога-
тельных ориентиров, которые позволяют зубному технику правиль-
но подобрать искусственные зубы но размеру.
Ориентир средней линии служит для правильной расстановки
центральных резцов и симметричности расстановки всех зубов.
По линии клыков определяют ширину искусственных зубов
(между средней линией и линией клыка располагают центральный и
боковой резцы и медиальную фасетку клыка).
Линия улыбки является ориентиром высоты коронок фронталь-
ных зубов и проводится по нижнему краю верхней губы при улыбке.
После определения врачом центральной окклюзии модели с воско-
выми базисами поступают в лабораторию для дальнейшей работы.
УСТРОЙСТВО АРТИКУЛЯТОРОВ
Артикулятор — устройство, имитирующее движения нижней
челюсти. Существуют различные тины артикуляторов, каждый из
них создавался для выполнения определенных задач в стоматоло-
гической практике. При правильном использовании артикулятор
помогает врачу суммировать информацию для диагностики, состав-
ления плана лечения, а зубному технику — воссоздать правиль-
ные артикуляционные движения при моделировании жевательных
поверхностей зубов, что уменьшит затраты времени па коррекцию
протезов в полости рта.
Ряд зарубежных авторов, в частности М.Д. Гросс, Дж. Д. Мэтьюс
(1986), придерживаются следующей классификации типов артику-
ляторов: нерегулируемые, полурсгулируемые и полностью регули-
руемые.
42
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
1. Упрощенные:
• шарнирные (окклюдаторы) — воспроизводят движения только в
вертикальной плоскости, т.е. открывающие и закрывающие дви-
жения нижней челюсти.
• плоскостные — имеют упрощенный фиксированный «прямо-
линейный» механизм, воспроизводящий суставной путь. При
этом обеспечивается имитация ограниченных движений нижней
челюсти вперед и в стороны.
2. Полурегулируемые — имеют регулирующие механизмы, позво-
ляющие воспроизвести суставной и резцовый пути.
3. Универсальные (полностью регулируемые) — сложные прибо-
ры, которые с большей точностью могут воспроизвести все движения
нижней челюсти.
Рис. 3. Упрощенные артикуляторы (окклюдаторы)
а - пружинный; б - шарнирный
Шарнирные артикуляторы или окклюдаторы — это простейшие
аппараты, применяемые для постановки зубов в полных и частичных
съемных протезах. Они состоят из двух рам: нижней, изогнутой под
углом 100-110°, и верхней — плоской. Обе рамы соединены шарнир-
ным креплением. Кроме этого, имеется штифт высоты, который упи-
рается в площадку, с его помощью можно поднимать или опускать
верхнюю раму.
При конструировании полурегулируемых или средне-анатоми-
ческих артикуляторов учитывались данные о средней величине угла
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
43
суставных и резцовых путей. Для сагиттального суставного пути
этот угол равен 30°, для бокового суставного — 15°. Угол сагитталь-
ного резцового пути равен 40°, бокового — 120°.
Из артикуляторов подобной конструкции наибольшую извест-
ность приобрел артикулятор Гизи «Симплекс-П». Модели, загип-
сованные в эти артикуляторы, могут воспроизводить типичные
движения нижней челюсти (передние, боковые, вертикальные).
Недостатком артикуляторов со средней установкой является их
стандартность, поэтому их применяют только для конструирования
зубных рядов.
В зависимости от того, как расположены в артикуляторах имити-
рующие суставные ямки и суставные головки, их подразделяют на
дуговые и бездуговые. Если в механизме артикулятора, воспроизво-
дящего суставной путь, в верхней части расположена суставная ямка,
а в нижней — суставная головка, то такие артикуляторы относятся к
дуговым. Если же артикуляторы с механизмом, воспроизводящим
суставной путь, имеют в нижней части имитирующую суставную
ямку, по которой скользят находящиеся в верхней части сферические
элементы, имитирующие суставные головки, то их называют безду-
говыми.
Артикуляторы универсальные сконструированы с расчетом
настройки их на воспроизведение тех индивидуальных движений
нижней челюсти, которые получены у протезируемого путем изме-
рения.
Рис. 4. Универсальный артикулятор
44
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
Универсальные (полностью регулируемые) артикуляторы имеют
механизм, воспроизводящий суставной путь. Он состоит из регули-
руемого устройства, в котором имитирующая суставная ямка нахо-
дится в верхней части; с ней соприкасается имитирующая суставная
головка, закрепленная в нижней части. Такие артикуляторы отно-
сятся к дуговым артикуляторам.
Универсальные артикуляторы, кроме конструирования зубных
рядов, могут использоваться для исследовательских и диагностиче-
ских целей. Так, например, лицевая дуга Гизи — приспособление для
записи движений нижней челюсти. Оно состоит из внутриротовой
фиксационной дуги, прикрепляемой к зубам нижней челюсти, вне-
ротовой дуги (площадки), воспроизводящей вне рта окклюзионную
плоскость, и угловых стержней с укрепленными в них карандаша-
ми, предназначенными для записи пути суставных головок. При
осуществлении записи лицевая дуга прикрепляется к зубному ряду
нижней челюсти, на щеке впереди уха устанавливается квадратный
лист бумаги с таким расчетом, чтобы нижний его край был строго
параллелен лицевой дуге, отображающей окклюзионную плоскость.
Карандаши вычерчивают кривую пути перемещения суставных
головок при движении нижней челюсти вперед.
Рис. 5. Универсальный артикулятор с установленной лицевой дугой
Угол, образованный скольжением в суставе по направлению к
окклюзионной плоскости, является углом сагиттального суставного
пути.Всеартикуляторы —исредне-анатомические,иуниверсальные—
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовлен и я...
45
Рис. 6. Лицевая дуга
построены по принципу височно-нижнечелюстного сустава, то есть
имеют три точки опоры: две — в области суставов и в резцовой точке.
Штифт, опирающийся на резцовую площадку, имеет указатель сред-
ней линии. Расстояние между двумя суставными точками, а также
между суставной точкой справа и слева и острием указателя средней
линии приблизительно равно 10 см, что соответствует среднему рас-
стоянию между суставами и каждым суставом и резцовой точкой у
человека. Этот равносторонний треугольник получил название тре-
угольника Бонвиля.
Общим в конструкции артикуляторов и окклюдаторов является
подвижность верхней рамы и неподвижность нижней.
Правила загипсовки моделей в окклюдатор. Чтобы зафикси-
ровать гипсовые модели в положении центральной окклюзии, их
складывают по отпечаткам на валиках и скрепляют друг с другом
при помощи деревянных палочек или спичек и воска. Затем подго-
тавливают модели к гипсовке в окклюдатор — излишки гипса сре-
зают с моделей так, чтобы штифт высоты окклюдатора упирался в
площадку. Он должен не препятствовать смыканию и размыканию
окклюдатора, а сохранять высоту центральной окклюзии. После
подготовки моделей замешивают гипс, накладывают на гладкую
поверхность и погружают в него нижнюю раму окклюдатора. Затем
добавляют небольшой слой гипса и на него помещают закрепленные
модели. Шпателем заглаживают гипс по всей окружности модели. В
дальнейшем слои гипса накладывают на модель верхней челюсти и
опускают верхнюю раму окклюдатора. При этом штифт высоты дол-
жен плотно прилегать к площадке окклюдатора. Гипс укладывают
46
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
таким образом, чтобы он покрывал ровным слоем раму окклюдатора
и модель.
После затвердения гипса излишки его убирают, удаляют дере-
вянные палочки, скреплявшие модели, и раскрывают окклюдатор.
Удаляют восковые базисы с окклюзионными валиками и начинают
изготавливать кламмеры и новые восковые базисы для постановки
на них искусственных зубов.
Дефекты окклюдатора и их последствия. Металлический окклю-
датор от неправильного использования или долговременной работы
становится негодным к употреблению. Не соответствующий по диа-
метру поперечный стержень приводит к люфту замка, соединяющего
верхнюю и нижнюю рамы. Расшатанный штифт высоты упора при
смыкании и размыкании моделей способен исказить межальвеоляр-
ную высоту, что может при постановке привести зубов к неточности
окклюзии.
При наличии толстых моделей штифт высоты упора может ока-
заться коротким. В таких случаях разобщенное пространство между
штифтом высоты упора и площадкой заполняют гипсом для создания
точки опоры на гипсовой накладке. В окклюдаторе, в котором часто
приходится производить шарнирные движения, гипсовая накладка
от соприкосновения штифта высоты упора стирается, что может
привести к нарушению первоначальной высоты. В таких случаях при
расстановке зубов лучше пользоваться окклюдатором, у которого на
площадке упора приклеена или припаяна повышающая металличе-
ская планка.
Различные дефекты окклюдатора, если они не устранены своевре-
менно, могут осложнить работу. Они обнаруживаются во время по-
становки зубов, а также при проверке конструкции воскового базиса
с зубами в полости рта.
Найдя недостаток в расстановке зубов, врач вновь определяет
центральную окклюзию, затем отбивает модель от верхней рамы
окклюдатора, накладывает на модели восковые базисы и склеива-
ет их между собой воском. После этого перегипсовывает модель в
окклюдатор и затем переставляет зубы.
Ошибки, из-за которых возникает необходимость перегипсовать
модель, наблюдаются и при неправильном определении центральной
окклюзии, неравномерной припасовке валиков и неплотном смыка-
нии их между собой.
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
47
Таблица 1. Загипсовка моделей в окклюдатор
Ошибки иа этапе загипсовки моделей в окклюдатор Последствия ошибки Методы устранения ошибки
Люфт замка, соеди- няющего верхнюю и нижнюю рамы Модели не будут уста- навливаться в поло- жении центральной окклюзии (возможна боковая окклюзия), что приведет к погрешнос- тям в постановке зубов (смешанное соотноше- ние челюстей) Заменить окклюдатор
Расшатанный штифт высоты упора При смыкании н размы- кании моделей может исказить межальве- олярную высоту и при постановке зубов обусловить неточности окклюзии Заменить окклюдатор
Короткий штифт высоты упора(при наличии толстых моделей) При постановке зубов произойдет завышение прикуса Ум е 11 ь ш и т ь в ы с от у цоколя модели или заполнить гипсом разобщенное про- странство между штифтом высоты упора и площадкой для создания точки опоры на гипсовой накладке
ФИКСАЦИЯ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ
ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ
Вопросы для контроля исходного уровня знаний
1. Анатомическое строение зуба.
2. Поверхности зуба.
При протезировании съемными протезами необходимо решить
вопрос о фиксации и стабилизации их в полости рта.
48
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
Под фиксацией подразумевают укрепление протеза на челюсти в
статике, то есть в покое, а под стабилизацией — устойчивость протеза
во время жевания или речи.
Фиксация съемных зубных протезов на челюсти представляет
собой сложную биомеханическую проблему. Решая ее, необходимо:
1) удержать съемные зубные протезы от смещения в вертикальном
и горизонтальном направлениях; 2) предотвратить вредное механи-
ческое воздействие съемных зубных протезов на опорные зубы и под-
лежащие ткани протезного ложа, оптимально перераспределяя его.
Для удержания съемных протезов на челюстях взаимодействуют
три основных фактора.
Первый фактор — физический: адгезия (сцепление) и когезия
(прилипаемость) двух хорошо отполированных поверхностей, смо-
ченных жидкостью. Подобные условия возникают в полости рта, где
между протезом и слизистой оболочкой протезного ложа находит-
ся ротовая жидкость. Однако величина сил удержания протеза от
вертикального смещения ничтожно мала и не решает проблемы его
фиксации.
Второй фактор — биологический или анатомическая ретенция.
Под анатомической ретенцией следует понимать все естественные
анатомические образования челюстей, которые своей формой и
положением способствуют фиксации и стабилизации протеза. К ним
относятся альвеолярные отростки, высокий куполообразный свод
твердого неба, межзубные промежутки, безмышечные зоны в ретро-
альвеолярной области на нижней челюсти, альвеолярные бугорки,
придесневая часть коронок зубов с поднутрениями. Указанные обра-
зования можно использовать для обеспечения лучшего удержания
протеза на челюсти, но и это не решает проблему фиксации съемных
протезов полностью.
Третий фактор — механический. В качествемеханическихсредств
фиксации частичных съемных пластиночных протезов в основном
применяются кламмерная и телескопическая системы. Наибольшее
распространение в клинике получила кламмерная система фикса-
ции.
Кламмерная система фиксации. Количество и расположение
кламмеров в съемных протезах при лечении вторичной частичной
адентии зависит от величины и топографии дефекта зубного ряда.
Различают три вида укрепления съемных зубных протезов: точечное,
линейное и плоскостное.
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
49
Точечная фиксация характеризуется тем, что в качестве опоры
используют один или два рядом стоящих зуба. Такая фиксация
наименее надежна, т.к. устойчивость протеза во время функции
может быть нарушена, а опорный зуб испытывает чрезмерные нагруз-
ки в горизонтальной плоскости. Она применима в том случае, когда
на челюсти имеется только один или два рядом стоящих зуба.
При линейном укреплении используют два зуба, находящихся на
некотором удалении друг от друга. С точки зрения статики опорных
зубов и стабилизирующего действия на съемные зубные протезы
линейное укрепление целесообразнее точечного.
При этом возможно несколько вариантов линейного укрепления в
зависимости от положения кламмериой линии. Кламмерная линия —
воображаемая линия, соединяющая опорные зубы, на которых фик-
сируется протез. Она представляет собой ось возможного враще-
ния протеза и может иметь различные направления: сагиттальное,
трансверзальное и диагональное. Наиболее удобными направлени-
ями кламмериой линии являются два последних, т.к. протез ока-
зывается расположенным по обе стороны кламмериой линии, что
исключает его отвисание.
а - сагиттальное
Рис. 7. Направление кламмерных линий
Диагональная кламмерная линия разделяет протез на две почти
равные части по диагонали, что является наиболее удобным для
расположения кламмеров в протезе верхней челюсти. Такое располо-
жение кламмеров противодействует отвисанию дистального отдела
базиса съемных зубных протезов верхней челюсти и приподниманию
протеза нижней челюсти мышцами языка.
50
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
Расположение кламмеров в протезе нижней челюсти наиболее
целесообразно по трансверзалъной кламмерной лилии, т.к. в этом
случае опорные зубы предохраняются от расшатывания при рычаго-
образных движениях протеза. Трансверзальное положение кламмер-
ной линии дает хорошие результаты при фиксации съемных зубных
протезов па нижней челюсти при дефектах II класса по Кеннеди,
потому что сбалансированно противодействует приподниманию
дистального края протеза, но оно весьма неудовлетворительно при
использовании съемных зубных протезов верхней челюсти.
Сагиттальное расположение кламмерной линии, при котором
базис протеза расположен по одну сторону, наименее выгодно с точки
зрения статики съемных зубных протезов, т.к. фиксируется только
одна половина протеза, а противоположная легко приподнимается
(или сбрасывается, отвисает па верхней челюсти) под действием
мышц языка и щек (собственной массы съемного зубного протеза
верхней челюсти), то есть при отсутствии анатомической ретенции
происходит вращение протеза вокруг кламмерной линии, как вокруг
оси. Такой вид фиксации используется в тех случаях, когда опорой
могут служить только один-два зуба на одной стороне челюсти, и как
точечная фиксация при отсутствии других возможностей.
.Если протез имеет три и более кламмеров, то кламмерные линии,
пересекаясь, образуют геометрические фи гуры: треугольник и, непра-
вильные четырехугольники и др. Эта система крепления именуется
плоскостной. Ее следует признать более рациональной, т.к. ее при-
менение исключает вращение протеза. Данная система используется
при изготовлении частичных съемных бюгельпых протезов.
Телескопическая система фиксации. Эта системг! фиксации
характеризуется наличием двух конструктивных элементов: опор-
ного несъемного, фиксированного на зубах, и фиксирующего (съем-
ного)- в съемном зубном протезе, соприкасающиеся поверхности
которых точно совпадают по своей форме. За счет высокой точности
этих поверхностей достигается хорошая фиксация и стабилизация
протезов. Применение телескопических коронок, создающих одну
степень свободы при фиксации и стабилизации,считается наиболее
показанным при дефектах с одиночно стоящими зубами, сохранив-
шими нормальную высоту.
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления... 51
КЛАССИФИКАЦИЯ КЛАММЕРОВ
Кламмеры относятся к наиболее распространенным средствам
крепления частичных съемных пластиночных протезов. Они пред-
ставляют собой своеобразные крючки, охватывающие опорные зубы,
которые должны соответствовать определенным требованиям.
В частности, такой зуб должен иметь выраженную анатомиче-
скую форму п достаточную высоту коронки. Низкие коронки для
наложения кламмера не пригодны, т.к. с такого зуба кламмер легко
соскальзывает и фиксации протеза не достигается. При невыражен-
ном экваторе зуба и низкой или конусовидной коронке для опорного
зуба необходимо предварительно изготовить искусственную метал-
лическую коронку, придающую ему необходимые форму и высоту.
Кроме этого, опорный зуб должен быть параллелен с другими зубами,
иметь взаимоотношения с зубами-антагонистами и обладать иаро-
донталыюй устойчивостью.
Среди огромного многообразия Кламмеров можно выделить сле-
дующие их разновидности:
1) по функции', удерживающие, опорные и опорпо-удерживающие.
Удерживающие кламмеры предназначены исключительно для фик-
сации протезов при вертикальных смещениях. Они дополнительно
нагружают опорные зубы силами, возникающими при жевательных
(размалывающих) движениях, действующими иод углом, и не спо-
собствуют снятию вертикальной нагрузки со слизистой оболочки
протезного ложа. Опорные кламмеры предназначены для переда-
чи вертикальных нагрузок па пародонт опорных зубов и снимают
нагрузку со слизистой оболочки протезного ложа. Опорно-удержи-
вающие кламмеры фиксируют протезы па челюстях и позволяют
распределять вертикальный и горизонтальный компоненты жева-
тельного давления между пародонтом опорных зубов и слизистой
оболочкой протезного ложа;
2) по расположению-, назубные или дентальные, надесневые (аль-
веолярные, нелоты), зубодесневые или дентоальвеолярные (кламме-
ры по Кемени);
3) по типу соединения с базисом-каркасом протеза: жесткое
(стабильное), полуподвижное (полулабильное, пружинящее, рессор-
ное), подвижное (лабильное, шарнирное);
4) по методу изготовления: гнутые, литые, комбинированные;
5) по конструкции: одноплечие, двуплечие, продленные, много-
звеньевые, перекидные, кольцевые и т.д.;
52
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
6) по материалу: стальные, из КХС, золото-платипового сплава
750-й пробы, пластмассовые;
7) по профилю сечения: круглые, полукруглые, ленточные.
Последние применяются редко, т.к. они плохо пружинят, стирают
эмаль зуба и способствуют образованию кариеса (кроме случаев,
когда зубы покрыты металлическими коронками).
Применение того или иного вида кламмеров зависит от конк-
ретной клинической ситуации в полости рта и самой конструкции
зубного протеза.
Основные требования к кламмеру:
1) должен иметь хорошие пружинящие свойства;
2) не оказывать вредного воздействия на твердые ткани и паро-
донт опорных зубов;
3) не нарушать эстетику;
4) хорошо удерживать протез па челюсти в процессе жевания или
речи;
5) не изменять своих свойств в полости рта;
6) не мешать окклюзионным соотношениям;
7)обладать способностью к активации.
ЭЛЕМЕНТЫ УДЕРЖИВАЮЩЕГО КЛАММЕРА
В конструкции любого удерживающего кламмера выделяют три
основных элемента; плечо, тело и отросток. Для достижения необ-
ходимой! фиксации частичного съемного протеза на челюсти надо
правильно располагать плечо кламмера, ориентируясь на положение
экваторноп или межевой линии.
Экватор — это периметр зуба, образованный наибольшей его выпук-
лостью, и не меняющий своего положения независимо от наклона зуба.
Экватор имеет вид изогнутой липни, поднимающейся па апроксималь-
ных поверхностях и опускающейся па вестибулярной и оральной.
Экватор делит коронку зуба на две части. Одна часть, расположен-
ная между экватором и десневым краем, называется удерживающей
(ретенционной) или прпдесневой. В этой зоне располагается плечо
кламмера. Другая часть находится между экватором и окклюзион-
ной поверхностью и называется опорной или окклюзионной частью.
Элементы кламмера, располагающиеся в этой зоне, выполняют опор-
ную функцию. Те виды кламмеров, элементы которых находятся в
обеих частях коронки зуба, называются опорно-удерживающими.
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
53
Рис. 8. Элементы удерживающего Кламмера.
1 - плечо; 2 - зона поднутрения; 3 - отросток; 4 - тело; 5 - экватор
Межевая линия — это линия, разделяющая поверхность зуба на
опорную и удерживающую. Она не может называться экватором, т.к.
не совпадает с ним и, в отличие от пего, изменяет свое положение в
связи с наклоном зуба: па стороне наклона она приближается к жева-
тельной поверхности, а на противоположной, наоборот, удаляется от
нее. Межевая линия служит для расположения частей плеча опорно-
удерживающего кламмера. При отсутствии наклона зуба его экватор
совпадает с межевой линией.
Плечо кламмера — часть кламмера, охватывающая вестибулярную
поверхность опорного зуба па 2/3 величины его коронки. Оно всегда
располагается непосредственно за экватором зуба (на зубах верхней!
челюсти — выше экватора, на зубах нижней челюсти — ниже), в зоне
между экватором и десной, не доходя до десневого края па 1,0 мм.
Такое положение плеча обеспечивает достаточно хорошую фикса-
цию протеза, не нарушает эстетику и не травмирует десну. Плечо
кламмера должно плотно прилегать к поверхности опорного зуба, то
есть иметь контакт с поверхностью зуба в максимальном количестве
точек, повторять его конфигурацию и обладать высокими упруго-
прочностными свойствами. Наибольшей упругостью обладает плечо
гнутого проволочного круглого кламмера. Пластмассовые и литые
клам.меры менее эластичны.
54
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
При наклоне опорного зуба медиально или дистально положение
плеча зависит от направления межевой линии, фиксирующая часть
кламмера располагается в удерживающей (ретенционной) части.
Располагая кламмер на зубах передней группы, необходимо учи-
тывать эстетические требования (располагать плечо кламмера как
можно ближе к десне, и переход плеча в тело делать не на уровне
экватора, а ближе к десневой части зуба).
Во избежание травмирования слизистой оболочки преддверия полос-
ти рта конец плеча должен быть закруглен, а само плечо отполировано.
Тело кламмера — часть кламмера, соединяющая его плечо с
отростком. Тело должно располагаться на уровне экватора зуба,
на его контактной стороне, обращенной в сторону дефекта зубного
ряда. При этом необходимо, чтобы место изгиба плеча отстояло от
поверхности зуба на 0,5 мм, что дает возможность врачу подтачивать
пластмассовый базис во время припасовки протеза в полости рта. В
противном случае контакт металла кламмера с поверхностью зуба
затруднит свободное наложение протеза и исключит возможность
его коррекции.
Тело придает кламмеру необходимую жесткость. Чем длиннее
тело кламмера, тем выше его эластичность и тем меньше вредное
влияние он оказывает на опорный зуб.
Отросток кламмера — это часть кламмера, с помощью которой
он укрепляется в базисе протеза. Отросток направляется в толщу
базиса, под искусственные зубы параллельно середине альвеоляр-
ного отростка, отступив от него на 1,0 мм. При смещении отростка
в вестибулярную или оральную сторону может произойти поломка
протеза в этом участке. Для предупреждения вращения кламмера в
базисе конец его расплющивают и создают насечки.
Для изготовления гнутых кламмеров используют проволоку диа-
метром 0,6-1,2 мм, но чаще ее толщина составляет 0,8-1,0 мм. Чем
меньше диаметр проволоки, чем длиннее отрезок свободного конца
проволоки (плеча), тем выше упругость, п наоборот — чем больше
диаметр проволоки, чем короче отрезок свободного конца проволоки
(плеча), тем больше жесткость, меньше упругость.
ВИДЫ КОНСТРУКЦИИ КЛАММЕРОВ
Проволочный одноплечий кламмер. Кламмер этого типа охва-
тывает зуб только с одной стороны (как правило, вестибулярной).
Трудно изогнуть его плечо так, чтобы оно проявляло свои упругие
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
55
свойства лишь при введении и выведении протеза, когда кламмер
проходит через экватор. Обычно плечо оказывает постоянное пру-
жинящее действие. Длительное пользование протезом с кламмером,
вызывающим постоянное напряжение, приводит к патологической
подвижности опорного зуба. Избежать этого нежелательного дейс-
твия удерживающего кламмера можно точным прилеганием пласт-
массы протеза к оральной поверхности зуба. Неполное прилегание
базиса протеза к поверхности зуба является самой частой причиной
расшатывания опорных зубов.
Рис. 9. Гнутый проволочный одноплечий кламмер
Перекидной кламмер был создан в результате усовершенство-
вания проволочного одноплечего кламмера. У перекидного клам-
мера плечо представляет собой дугу, которая проходит с ораль-
ной поверхности через апроксимальные стороны опорного зуба и
располагается на вестибулярной поверхности между экватором и
Рис. 10. Перекидной кламмер (расположение плеча и отростков)
56
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
шейкой зуба. Наибольшее распространение получил перекидной
кламмер Джексона, особенно удобный для фиксации съемных зуб-
ных протезов у детей па молочных и неполностью прорезавшихся
постоянных зубах, а также для стабилизации частичного съемного
протеза у взрослых при одностороннем концевом дефекте (II класс
по Кеннеди). Перекидной кламмер Джексона изготавливается на
первый и второй моляры как верхней, так и нижней челюстей и отно-
сится к опорпо-удерживающим кламмерам. Опорными элементами в
этом Кламмере являются петли, лежащие в межзубных промежутках,
а фиксирующие части располагаются на вестибулярной поверхнос-
ти. Таким образом, в этом кламмере более выражена фиксирующая
функция. Кламмер Джексона может быть литым и проволочным.
Он представляет собой сплошную петлю, но может и разрываться па
вестибулярной поверхности, что позволяет активировать ее.
Двуплечий проволочный кламмер. Этот кламмер имеет два
плеча. Первое располагается на вестибулярной поверхности, второе —
на оральной, оказывая противодействие первому. Двуплечий клам-
мер может быть двух видов: 1) оба плеча кламмера имеют общее тело
и отросток; 2) плечи кламмера и тела изолированы друг от друга, и
лишь отростки их объединены общей петлей. Такой кламмер можно
назвать расщепленным.
При наличии расшатанных зубов, ограничивающих дефект, при-
меняют продленный кламмер. Его удлиняют для того, чтобы он
охватывал здоровый зуб. Плечо продленного кламмера располага-
ется на двух или трех зубах, причем первые два звена выполняют
опорную функцию и лишь третье - фиксирующую. В этом случае
расшатанный крайний зуб находится как бы в шине и не подвергает-
ся вредному воздействию во время пережевывания пищи.
Рис. 11. Продленный кламмер
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
57
Многозвеньевой (непрерывный) кламмер представляет собой
разновидность продленного, но отличается от пего тем, что является
замкнутой системой. Этот кламмер может располагаться как с вес-
тибулярной, так п с язычной (небной) поверхности зубов и делается
только литым. Мпогозвеньевой кламмер служит различным целям:
он может применяться как удерживающий, шинирующий и опираю-
щийся элемент.
Рис. 12. Мпогозвеньевой кламмер
Денто-альвеолярный кламмер. При жевании съемный зубной
протез погружается в подлежащие ткани на величину податливости
слизистой оболочки, при этом удерживающий кламмер скользит по
поверхности зуба в сторону десны. При расположении плеча непо-
средственно у шейки зуба возможна травма слизистой оболочки.
При боковых жевательных движениях горизонтальный компонент
жевательной нагрузки перераспределяется через удерживающий
кламмер па пародонт опорных зубов, что со временем может при-
вести к возникновению деструктивных процессов в костной ткани.
Рис. 13. Денто-альвеолярный кламмер Кемени
58
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
Для уменьшения перегрузки опорных зубов из-за горизонтального
давления венгерский стоматолог Кемени (1955) предложил ориги-
нальную конструкцию пластмассовых многозвеньевых денто-альвс-
олярпых кламмеров в форме вестибулярных захватов. Такие Клам-
меры эстетичны, т.к. изготовлены из непрозрачной, неокрашенной
пластмассы, удобны для больных, позволяют шинировать группы
зубов. Благодаря сегментированию вестибулярной части базиса
обеспечивается свободное наложение протеза, кламмсры становятся
эластичными: они свободно проходят и устанавливаются под эква-
тором зуба.
Деито-альвеолярные кламмеры рекомендуется использовать при
дефектах зубных рядов всех классов, если:
1) вестибулярная поверхность альвеолярного отростка имеет
отвесное или пологое строение;
2) зубы располагаются вертикально по отношению к гребню аль-
веолярного отростка;
3) коронки зубов расположены параллельно пли слегка конвер-
гируют;
4) опорные зубы имеют высокую коронку.
Изготовление депто-альвеолярных кламмеров Кемени противо-
показано при:
1) нависающем альвеолярном отростке;
2) дивергенции коронок опорных зубов;
3) гингивите;
4) наличии подвижного болтающегося гребня;
5)низких клинических коронках.
Недостатки депто-альвеолярных кламмеров: 1) выдвигают губу
вперед; 2) видны при улыбке; 3) их невозможно активировать).
Пелоты. При грибовидной (нависающей) форме альвеолярного
гребня (особенно па верхней челюсти), сочетающегося с короткой
верхней губой (чаще при прогнатии), для фиксации съемных зубных
протезов при I, II и III классах дефектов зубных рядов но Кеннеди
целесообразно использовать металлонластмассовые комбинирован-
ные удерживающие элементы — так называемые пелоты. Такой фик-
сатор представляет собой пластмассовую пластинку эллипсоидной
формы, размером обычно 3xG мм, расположенную па вестибулярной
поверхности альвеолярного отростка в области проекции корней
321|123. Проволочное тело пластинки идет параллельно окклюзи-
онной плоскости зубного ряда и соединяется с отростком, укреплен-
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
59
Рис. 14. Пелот (комбинированный кламмер)
ным на вестибулярной поверхности базиса протеза. Использование
вестибулярных металлопластмассовых удерживающих кламмеров-
пелотов позволяет достичь высокого эстетического эффекта без пре-
парирования зубов, а также исключить вредное воздействие кламме-
ра на твердые ткани зуба.
Десневой (альвеолярный) кламмер представляет собой отрос-
ток базиса, располагающимся почти у самой переходной складки.
Рис. 15. Восковая конструкция протеза с десневым кламмером
Его фиксирующие свойства незначительны, т.к. пластмасса, из
которой он изготовлен, обладает малой эластичностью. Десневой
кламмер следует применять лишь в тех случаях, когда неприемлемы
другие способы фиксации, и опорные зубы по каким-либо причинам
не могут быть использованы для крепления протеза. Такой кламмер
также показан по эстетическим соображениям при фиксации проте-
за на передних зубах.
60
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
Таблица 2. Ошибки при изготовлении гнутых кламмеров и их последствия
Ошибки, допущенные при изготовлении кламмеров Последствия ошибок
1 2
Плечо кламмера расположено близ- ко к десневому краю Травма десневого края
Плечо кламмера охватывает вес- тибулярную поверхность опорного зуба — менее 2/3 величины его коронки Плохая фиксация протеза
Плечо кламмера охватывает вес- тибулярную поверхность опорного зуба - более 2/3 величины его коронки Травма слизистой оболочки губы, щеки, нарушение эстетики
Плечо кламмера расположено близ- ко к экватору опорного зуба Плохая фиксация протеза, наруше- ние эстетики
Конец плеча не закруглен Травма слизистой оболочки губы, щеки
Неплотный (точечный) контакт плеча с вестибулярной поверхнос- тью опорного зуба Плохая фиксация протеза
Неплотный контакт тела кламмера с апрокепмалыюй поверхностью опорного зуба Затрудненная припасовка протеза —> отлом кламмера
Короткое тело кламмера Снижение эластичности кламмера —> увеличение жесткости —> пере- грузка опорного зуба —> расшатыва- ние опорного зуба
Тело кламмера выходит за апрок- симальпую поверхность опорного зуба Затрудненная иришлифовка искус- ственных зубов, завышение прику- са, нарушение эстетики
Тело кламмера расположено близко к режущему краю (жевательной поверхности) Затрудненная иришлифовка искус- ственных зубов, завышение прику- са, нарушение эстетики
Отросток кламмера расположен непосредственно на альвеолярном отростке Контакт металла со слизистой обо- лочкой альвеолярного отростка, травма слизистой оболочки, полом- ка протеза
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
61
Окончание табл.2
Отросток кламмера смещен вести- булярпо или орально с центра аль- веолярного гребня Нарушение эстетики, поломка про- теза
Конец отростка не расплющен Вращение отростка в базисе проте- за —> нарушение фиксации протеза —> отлом кламмера
Петли перекидного кламмера не соответствуют рельефу межзубных промежутков Завышение прикуса —> травма пародонта зубов-антагонистов
Отжиг кламмера при его изготов- лении Снижение упругости кламмера —> нарушение фиксации протеза -> отлом кламмера
Многократные изгибы и поправки при изготовлении кламмера Отлом кламмера
Многократная примерка кламмера на опорный гипсовый зуб модели Повреждение формы гипсового зуба —> несоответствие анатомиче- ской формы естественного и гипсо- вого зуба —> затруднение наложе- ния протеза па челюсть
ИСКУССТВЕННЫЕ ЗУБЫ
Для возмещения утраченных зубов в базисы съемных зубных
протезов укрепляют искусственные зубы. Их изготавливают из
пластмассы или фарфора. Искусственные зубы различают по цвету,
размеру и форме (фасону). Все разновидности выпускаемых зубов
представлены в специальном альбоме. Цвет искусственных зубов
имеет естественный переход более светлой окраски полупрозрачного
режущего края к более интенсивному и темному окрашиванию при-
шеечной области.
Выпускаются следующие наборы зубов: ио 6 передних зубов верх-
ней и нижней челюстей, укрепленные воском на пластмассовой плас-
тинке; по 8 боковых зубов и полные гарнитуры по 28 зубов. Кроме
того, выпускают пластмассовые искусственные зубы в кассетах, в
отдельные ячейки которых расфасованы зубы одного цвета, размера
и формы. Такая расфасовка удобна для их экономичного расходова-
ния при изготовления небольших съемных протезов.
62
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
Имеется три основных фасона передних зубов: прямоугольный,
клиновидный и овальный. Цвет зубов при изготовлении съемных
протезов подбирают с помощью набора пластмассовых зубов 13-тн
цветов — от № 28 до № 40).
Необходимо учитывать, что отечественная промышленность
выпускает искусственные зубы только одного тина - для ортогнати-
ческого прикуса. В связи с этим при наличии прогенического соот-
ношения беззубых отростков необходимо осуществлять так называ-
емую перекрестную постановку: жевательные зубы верхней челюсти
справа устанавливать в протез на нижнюю челюсть слева и наоборот.
В то же время ведущие зарубежные фирмы уже много лет выпускают
специальные наборы и для других видов прикуса.
Пластмассовые искусственные зубы по сравнению с фарфо-
ровыми имеют ряд недостатков. К их числу относится повышен-
ная истираемость зубов, которая не только снижает жевательную
эффективность, но и может вызвать различные осложнения: трав-
матический узел, феномен Понова-Годона, развитие глубокого рез-
цового перекрытия с изменением топографических взаимоотноше-
нии как зубных рядов, так и элементов височно-нижнечелюстных
суставов.
Травматический узел — это образование в том или ином участ-
ке зубного ряда травматической перегрузки. Травматический узел
может возникать при полном сохранении зубных рядов и при нару-
шении их целостности. Главным его симптомом является смешение
зубов или поражение опорного аппарата группы зубов.
Феномен Понова-Годона — смещение зубов в различных направле-
ниях после образования дефекта в зубной дуге, приводящее к дефор-
мациям окклюзионной кривой.
При глубоком резцовом перекрытии фронтальные зубы верхней
челюсти перекрывают зубы-аптогонисты на половину высоты коро-
нок и более без их контактов.
Износостойкость пластмассовых зубов пе соответствует клини-
ческим требованиям, поэтому сроки пользования съемными зубны-
ми протезами пе должны превышать 3-4 лет. В противном случае
возможно возникновение функциональной перегрузки сохранив-
шихся естественных зубов, поскольку последние стираются гораздо
медленнее.
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
63
Искусственные пластмассовые зубы, выпускаемые отечествен-
ной и зарубежной медицинской промышленностью, имеют рельеф
жевательной поверхности, подобный рельефу естественных зубов.
Применение таких зубов при изготовлении съемных протезов при-
водит к возникновению так называемых сбрасывающих моментов,
которые вызывают сильные болевые толчки, нарушающие фиксацию
и стабилизацию протезов. С целью устранения этих толчков требу-
ется тщательная коррекция окклюзионной поверхности под копирку,
которая заключается в значительном сошлифовываиии бугорков
искусственных зубов.
Кроме этого, пластмассовые искусственные зубы, как и всякая
пластмасса, способны поглощать влагу, в результате чего со временем
их цвет изменяется.
Отечественной промышленностью разработаны гарнитуры
зубов под названием «Эстедепт», «Эстедепт-02», «Эс.тедент-03» и
«Эстедент-Д» для протезирования у детей. Зубы «Эстедепт» бла-
годаря введению в них люминофора обладают флюоресцирующим
эффектом, повышенным сопротивлением истиранию, растрескива-
нию и деформации.
Положительными свойствами искусственных зубов из пластмас-
сы является их нетоксичность и простая технология изготовления.
Кроме этого, пластмассовые зубы хорошо поддаются шлифовке.
Ранее положительным свойством таких зубов считалось их прочное
химическое соединение с базисом протеза (как однородных матери-
алов), по последние исследования доказали, что сцепление пласт-
массовых зубов с пластмассовым базисом происходит механическим
путем.
Фарфоровые искусственные зубы с платиновыми крампоиами
начали применять с 40-х годов прошлого столетия. Зубы из фарфора
были изобретены фармацевтом Дюшато из Франции. В дальней-
шем фарфоровые зубы стали изготавливать в заводских условиях в
соответствии нс только с косметическими, но и функциональным
требованиями.
Фарфоровые зубы изготавливают из среднеспекающнхся сили-
катных масс, обожженных в вакууме. Отечественные фарфоро-
вые зубы выпускает Санкт-Петербургский завод «Медполнмер» в
виде комплектов, аналогичных комплектам пластмассовых зубов.
Фарфоровые зубы различают по цветовой гамме, форме и размеру.
В связи с отсутствием химического сродства между фарфором и
64
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
пластмассой искусственные фарфоровые зубы укрепляют в пласт-
массовом базисе механическим способом. В связи с этим выделяют
следующие конструкции фарфоровых зубов:
а) крампоииые фарфоровые зубы применяют для устранения
дефекта во фронтальном отделе. Различают крампоны пуговча-
тые и цилиндрические. Пуговчатые крампоны имеют на свобод-
ном конце утолщение, за счет которого зуб удерживается в базисе.
Цилиндрические крампоны изгибают, и за счет этого они удержива-
ются в базисе протеза. Крампоны могут быть изготовлены из плати-
ны, нихрома, нержавеющей стали, серебряно- и золото-палладиевых
сплавов. Лучшим материалом является платина, т.к. коэффициент ее
теплового расширения и фарфора почти одинаков, благодаря чему
во время обжига зубов при их изготовлении не образуется трещин.
В последнее время для изготовления крампопов применяют палла-
диевый сплав марки ИдСр-20. Крампоны могут иметь продольное,
поперечное или диагональное расположение в зависимости от разме-
ра площадки язычной стороны. На площадке зуба размещается два
крамнопа, в верхних боковых резцах устанавливается один крам-
пон;
б) диаторические (дырчатые) фарфоровые зубы применяют для
устранения дефекта в области жевательных зубов. Формойе они
повторяют коронковую часть естественных зубов — премоляров и
моляров. Эти зубы фиксируются в протезе благодаря наличию внут-
ренней грибовидной полости. Затвердевшая пластмасса, войдя в эту
полость, надежно скрепляет искусственные зубы с базисом;
в) фарфоровые зубы «Сазур» {самозатачивающиеся зубы по
И.С. Рубинову) предназначены для съемных протезов, представляют
собой пустотелые корпуса с внутренними перемычками, располо-
женными в различных направлениях. В готовом протезе жеватель-
ная поверхность таких зубов имеет выступающие грани перемычек
минеральной массы с режущими кромками и расположенными
между ними в фиссурах слоями пластмассы. По мере истираемости
пластмассы в фиссурах создаются условия для самозатачивания
жевательной поверхности.
Фарфоровые зубы имеют ряд преимуществ перед пластмассовыми:
1) обладая более высокой твердостью (270-300 кг /кв. см), что
соответствует твердости эмали зубов, они лучше измельчают пищу,
при этом уменьшается давление на ткани протезного ложа, благодаря
чему замедляются процессы их атрофии;
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
65
2) прекрасно имитируют естественные зубы, не изменяются в
цвете;
3) обладают биологической индифферентностью;
4) в функциональном отношении съемные протезы с фарфоровы-
ми зубами более долговечны, чем с пластмассовыми зубами; жева-
тельная поверхность таких зубов практически не стирается даже
через 10 лет.
Отрицательные свойства фарфоровых зубов:
1) трудоемкий процесс изготовления;
2) механическое скрепление с базисом протеза;
3) хрупкость;
4) трудности при шлифовании;
5) жалобы больных на «стук» зубов.
Противопоказания к применению фарфоровых зубов:
1) недостаточное межальвеолярное пространство в положении
центрального соотношения челюстей;
2) значительное несоответствие величин альвеолярных дуг.
При изготовлении протезов с фарфоровыми зубами требуется
аккуратность и четкость в работе на всех клинических и лаборатор-
ных этанах. Особое внимание следует обращать на точное опреде-
ление центрального соотношения челюстей с тем, чтобы на готовых
протезах пе корригировать окклюзионную поверхность зубов во
избежании их поломки.
' Жевательные пробы по Рубннову показали, что жевательная
эффективность протезов с фарфоровыми зубами выше, чем протезов
с пластмассовыми зубами.
Па основании результатов сравнительной оценки можно сде-
лать вывод, что фарфоровые и пластмассовые зубы пе исключают,
а дополняют друг друга и являются материалами выбора в каждом
конкретном случае.
Правила подбора искусственных зубов. Цвет, размер и , фасон
искусственных зубов подбирает врач, ориентируясь на возраст паци-
ента, пол, профессию, цвет кожных покровов, глаз, волос, оставших-
ся зубов и форму челюсти, степень атрофии беззубых альвеолярных
отростков (частей), размер верхней губы и дефекта зубного ряда. У
пациентов пожилого возраста, употребляющих крепкий чай, много
курящих, цвет искусственных зубов должен иметь желтый оттенок,
и наоборот, у блондинов, голубоглазых молодых людей и женщин
искусственные зубы подбирают светлых оттенков.
66
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
Продольный и поперечный размер искусственных зубов, их фасон
определяются формой лица анфас и в профиль, величиной дефекта и
альвеолярной части (отростка). При слабой атрофии альвеолярного
отростка искусственные зубы подбирают с плоской шейкой и, наобо-
рот, при значительной — с более выпуклой.
При определении высоты искусственных коронок в переднем
отделе оценивают степень атрофии альвеолярной части (отростка)
и преследуют чисто эстетические цели. При гладкой, невысокой
альвеолярной части в переднем отделе искусственные зубы должны
быть расширены в пришеечной области и иметь слегка скошенные
поверхности с внутренней стороны. Если альвеолярная часть в пере-
днем отделе высокая и тонкая, то следует выбрать зубы, суженные в
пришеечной части и значительно скошенные с внутренней стороны.
При подборе передних фарфоровых зубов необходимо учитывать
глубину резцового перекрытия. При глубоком перекрытии подбира-
ют зубы с поперечно расположенными крамнонами, ближе к шейке.
При этом не будет нарушена прочность крепления фарфорового зуба
в базисе протеза. Если перекрытие значительное, то ставят плаки-
рованные зубы с металлической защиткой или пластмассовые зубы.
При малых дефектах зубного ряда, суженных вследствие смещения
зубов, ограничивающих дефект, фарфоровые зубы подбирают с про-
дольно расположенными крамнонами.
Боковые фарфоровые зубы подбирают исходя из размеров дефек-
та, степени выраженности альвеолярных частей (отростков) и их
соотношений в трапсверзальной и сагиттальной плоскостях, т.к.
при подтачивании их нерабочей поверхности уменьшаются разме-
ры каналов и полости, что ухудшает условия их фиксации в базисе
протеза. При этом между искусственными зубами и моделью обяза-
тельно должно быть оставлено расстояние не менее 2-х мм для базиса
протеза.
Плакированные зубы в настоящее время не используются.
Они применялись для замещения дефекта во фронтальном участ-
ке при глубоком резцовом перекрытии, если зубы нижней челюс-
ти «выбивают» из протеза верхней челюсти искусственные зубы.
Плакированный .зуб представляет собой крампоппый фарфоровый
зуб с припаянной к крампонам металлической небной защитной
пластинкой, имеющей длинную якорную часть, которая крепится в
базисе протеза.
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
67
ИЗГОТОВЛЕНИЕ ВОСКОВОГО БАЗИСА
С ПОСТАНОВОЧНЫМИ ВАЛИКАМИ
После изготовления кламмеров и подбора искусственных зубов
приступают к конструированию зубных рядов. Для этого изготав-
ливают новый восковой базис с расширенными границами для того,
чтобы можно было его приклеить к модели без нарушения границ.
Восковой базис укрепляют проволочной арматурой. Для этого про-
волоку изгибают по форме орального ската и, нагрев ее па горелке,
погружают в восковую пластинку (для предупреждения деформи-
рования воскового базиса в полости рта). Затем вводят кламмеры.
При этом обращают внимание на правильность расположения эле-
ментов кламмера на опорных зубах. Затем к базису расплавленным
воском приклеивают восковой валик толщиной 2-3 мм так, чтобы
его наружный край проходил по середине альвеолярного гребня.
Это необходимо для того, чтобы зубной техник мог ориентироваться
н<1 центр альвеолярного отростка, что очень важно при постановке
искусственных зубов. Высота валика определяется высотой сохра-
нившихся па челюсти зубов. Постановочный валик предназначен
для фиксации искусственных зубов с оральной стороны при изготов-
лении восковой конструкции протеза.
ВИДЫ ПОСТАНОВКИ ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ
Искусственные зубы в базисе протеза, в зависимости от конкрет-
ной клинической картины, могут быть поставлены на «приточке» и
искусственной десне.
Па «приточке» устанавливают верхние фронтальные зубы при
хорошо выраженном альвеолярном отростке, укороченной верхней
губе, бипрогнатическом и прогнатическом прикусах. Из космети-
ческих соображений при малой атрофии альвеолярного отростка
первые премоляры в протезе для верхней челюсти также можно
притачивать к десне. Процесс этого вида постановки достаточно
трудоемкий. Пришлифовку производят так, чтобы каждый искусст-
венный зуб плотно прилегал пришеечной частью к десневому краю
альвеолярного отростка. Такой вид постановки искусственных зубов
обеспечивает хороший косметический эффект. Для фиксации про-
тезов при данном виде постановки используют десневые кламмеры
пли пелоты.
68
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
Рис. 16. Частичный съемный пластиночный протез на верхнюю челюсть с
постановкой фронтальных зубов на «приточке»
При значительной атрофии альвеолярного отростка фронталь-
ные искусственные зубы устанавливают на искусственной десне,
что значительно проще, т.к. при этом пришлифовывать искусствен-
ный зуб к альвеолярному гребню не нужно. Искусственные зубы в
Рис. 17. Частичный съемный пластиночный протез на верхнюю челюсть с
постановкой жевательных зубов на искусственной десне и десневым
кламмером
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
69
боковом отделе во всех случаях ставят на искусственной десне. Это
способствует правильному распределению жевательного давления и
достижению большей устойчивости протеза в процессе жевания или
речи.
Искусственная десна представляет собой базисную пластин-
ку, находящуюся между искусственными зубами и альвеолярным
отростком. Такой пластинкой можно восстановить убыль костной
ткани при деформированной челюсти. При неравномерной атрофии
альвеолярного отростка часть искусственных зубов может быть по-
ставлена па приточке, а часть — установлена на искусственной десне.
ПРАВИЛА ПРИШЛИФОВКИ
ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ
Прежде чем приступить к притачиванию искусственного зуба к
модели, важно соорентировать его. При этом выясняют его длину,
ширину и соотношения с антагонистами. Подбор и расстановку
искусственных зубов проводят соответственно ориентирам, нанесен-
ным врачом на вестибулярной поверхности окклюзионного валика.
Подгонку искусственного зуба к модели проводят на шлифовальном
моторе карборундовыми кругами различной формы и размера.
При обработке зуба вначале придают ему необходимую ширину,
после этого припасовывают его десневую часть, потом уточняют
соотношения с антагонистами. Места, мешающие смыканию зуб-
ных рядов, (.-ошлифовывают. Пришлифованный зуб должен иметь
правильную анатомическую форму или, что лучше, форму сим-
метричного зуба. Иришлифовка пластмассовых зубов значительно
легче, чем фарфоровых, ввиду особенностей материала, отсутствия
крампонов и каналов. Для пластмассовых зубов не имеется тех огра-
ничений, которые предусмотрены для фарфоровых.
Подтачивать фарфоровые зубы надо очень осторожно, чтобы
крампоны не были сошлифованы и не ослабло их крепление. Кроме
того, по избежание перегревания зуба и образования в нем микротре-
щин необходимо постоянно увлажнять его поверхность и исключить
сильное давление на шлифовальный круг.
Крепление фарфоровых зубов с пуговчатыми крамнонами в бази-
се протеза достаточно прочно. Цилиндрические крампоны целесо-
образно предварительно расплющить и загнуть вниз, чтобы лучше
укрепить их в базисе протеза. При этом надо помнить, что между
70
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
поверхностью зуба и альвеолярным отростком должен быть слой
базисного материала не менее 2--3 мм.
ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ПОСТАНОВКИ
ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ
Вопросы для контроля исходного уровня знаний
1. Сагиттальные и трансверзальные окклюзионные кривые.
2. Зубная, альвеолярная и базальная дуги, их характеристика.
Согласно Гизи, для обеспечения устойчивости протезов и равно-
стороннего распределения жевательного давления искусственные
зубы должны устанавливаться в протезе соответственно межаль-
веолярным линиям, то есть линиям, соединяющим вершины аль-
веолярных отростков. Установка должна быть осуществлена таким
образом, чтобы жевательное давление передавалось по оси зуба па
вершину альвеолярного гребня, при этом оси зубов должны совпа-
дать с межальвеолярными линиями.
Гизи предложил пользоваться линейкой, с помощью которой!
можно измерить угол, образованный пересечением межальвеоляр-
ных линий с окклюзионной плоскостью, т.е. определить характер
взаимоотношений зубных дуг. Если угол пересечения межальвео-
лярных линий с окклюзионной плоскостью составляет 80-90°, то
искусственные зубы устанавливают в ортогнатическом соотноше-
нии; если этот угол меньше 80°, то соотношение челюстей будет про-
геническим. Исходя из этого, при постановке искусственных зубов
руководствуются рядом правил.
1) Фронтальные зубы верхней челюсти по отношению к альвеол яр-
кому отростку расставляют так, чтобы 2/3 толщины коронки рас-
полагались кпереди от его середины, то есть вестибулярно, а 1/3 —
кзади, то есть орально. Это вызвано эстетическими требованиями
(поддержание верхней губы от западения, создание необходимого
перекрытия нижних зубов верхними), а также необходимостью вос-
становления правильного произношения звуков. В отдельных случа-
ях допустимо и большее смещение верхних передних зубов кнаружи
при наличии условий для хорошей фиксации протеза в дистальных
отделах челюсти.
2) При постановке центральных резцов верхней челюсти их
медиальные углы находятся у линии косметического центра; шейк;!
центрального резца имеет небольшой дистальный наклон, у боко-
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовл е н и я...
71
вого резца этот наклон больше, клык ставят параллельно боковому
резцу.
3) Шейки нижних фронтальных зубов ставят строго посередине
гребня альвеолярного отростка, параллельно средней линии, с неболь-
шим наклоном режущих краев кнаружи или кнутри в зависимости
от вида прикуса и создания контакта с антагонистами, при этом
шейки клыков немного выступают вперед. Такое положение нижних
передних зубов обусловлено стремлением создать необходимое пере-
крытие и направить давление, возникающее при откусывании пищи,
на середину альвеолярного отростка. Это способствует фиксации
протеза и предупреждает перегрузку подлежащих тканей.
4) Искусственные зубы в боковых отделах верхней и нижней
челюстей всегда ставят на искусственной десне и посередине альве-
олярного отростка. При этом межальвеолярные линии должны про-
ходить через середины жевательных поверхностей искусственных
зубов. Соблюдение этого требования создает условия для правиль-
ного распределения жевательного давления па подлежащие ткани и
способствует устойчивости протеза во время выполнения функции,
особенно на нижней челюсти.
5) Зубы должны иметь плотные окклюзионные контакты.
Жевательные поверхности искусственных зубов должны быть тща-
тельно пришлифованы к зубам-антагонистам с сохранением их пра-
вильного соотношения в медиально-дистальном направлении.
При потере боковых зубов на верхней и нижней челюстях и дале-
ко зашедших процессах атрофии альвеолярного отростка и тела
челюсти возникает значительное несоответствие между челюстями
в трансверзальной плоскости, увеличивается наклон межальвеоляр-
ных линий. При этом возникают большие затруднения в расстановке
искусственных зубов. Однако и при такой клинической картине сле-
дует придерживаться вышеуказанного правила, меняя верхние зубы
на нижние, правые — на левые (перекрестная постановка), создавая
обратное перекрытие (щечные бугры нижних моляров перекрывают
щечные бугры верхних моляров).
Ошибки в постановке зубов и их последствия. Успех протезиро-
вания во многом зависит от правильной постановки зубов, поэтому
в процессе их приточки следует соблюдать большую осторожность.
Если зуб пришлифован неправильно и неплотно прилегает к десне-
вому краю, пищевые частицы попадают между пришеечным краем
искусственного зуба и краем десны. Одновременно зуб, неплотно
72
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
прилегая к десне, краем раздражает слизистую оболочку губы.
Наоборот, при чрезмерно плотном прилегании зуба к десне он погру-
жается в слизистую оболочку, травмируя ее и вызывая воспалитель-
ные процессы. Это возникает в случаях небрежного притачивания
зуба или плохого обращения с гипсовой моделью, когда от ненужных
примерок зуба во время подтачивания гипсовая модель стирается.
Ошибки при постановке жевательных зубов могут привести к раз-
личным осложнениям. Зубы, как правило, располагаются по центру
гребня альвеолярного отростка. При ошибке в постановке формиру-
емая зубная дуга может быть расширена или сужена. При расшире-
нии зубной дуги протез будет балансировать, жевательное давление
на костную основу будет передаваться неравномерно..При сужении
зубной дуги объем полости рта уменьшается, языку становится
тесно, речь п жевание затрудняются. При постановке боковых зубов
важную роль играет плотность смыкания: зубы должны смыкаться с
антагонистами не только с вестибулярной, но и с оральной стороны.
МОДЕЛИРОВАНИЕ БАЗИСОВ ПРОТЕЗОВ
Вопросы для контроля исходного уровня знаний
1. Границы базисов протезов на верхнюю и нижнюю челюсти.
2. Правила расположения частей удерживающего кламмера на зубе.
Моделирование восковой конструкции протеза проводят в два
этапа: первый этап — предварительное моделирование, второй -
окончательное.
Предварительное моделирование проводят сразу же после по-
становки искусственных зубов, перед тем, как передать восковую
композицию врачу для примерки. Проводя моделировку всех эле-
ментов протеза, необходимо убедиться в том, что границы воскового
базиса точно соответствуют границам протеза, нанесенным на модель.
1) края воскового базиса быть ровными и закругленными;
2) толщина воскового базиса протеза должна быть равномерной
и соответствовать следующим требованиям: 1,8-2,0 мм для верхней
челюсти, 2,5-3,0 мм — для нижней;
3) восковой базис должен быть укреплен проволочной арматурой
(во избежание деформации при проверке в полости рта), плотно при-
легать к модели;
4) отмоделированпый восковой базис должен легко сниматься и
накладываться на модель и быть тщательно отполирован;
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изгото в л е н и я...
73
5) в месте перехода с естественных зубов на искусственные базис
протеза должен быть утолщен для предупреждения поломки;
6) шейки искусственных зубов должны быть тщательно отграви-
рованы и погружены п воск на 1 мм;
7) искусственные зубы и межзубные промежутки должны быть
очищены от воска и также тщательно отгравированы;
8) элементы кламмера должны правильно располагаться иа гип-
совых зубах, плечо кламмера должно быть закруглено, а сам кламмер
отполирован;
9) между зубными рядами должен быть равномерный, плотный
окклюзионный контакт.
Тщательно проверив восковую конструкцию протеза и оплавив
детали в пламени горелки, работу направляют в клинику.
Проверка конструкции протеза в полости рта состоит из ряда
последовательных этапов.
1. Осмотр моделей. Врач обращает внимание на рельеф протезного
поля, на котором не должно быть смазанных контуров, трещин, сле-
дов подчистки и склеивания модели. Если перечисленные дефекты
присутствуют, то врач имеет право забраковать модель, и отправить
восковую конструкцию протеза па переделку.
2. Осмотр постановки зубов в окклюдаторе. Зубы должны быть
поставлены в соответствии с видом прикуса, правильно размещены
по отношению к середине альвеолярного отростка и иметь плотные
окклюзионные контакты в зафиксированной в окклюдаторе цент-
ральной окклюзии. Здесь же контролируют правильность изготов-
ления систем фиксации, их расположение на опорных зубах; устой-
чивость конструкции на модели, отсутствие баланса; правильность
границ протеза.
3. Проверка воскового базиса с зубами в полости рта. Перед э тим
необходимо учесть, что если у пациента не фиксирована высота при-
куса, целесообразно первоначально установить нижнюю челюсть в
положение относительного физиологического покоя и по нанесен-
ным ориентирам измерить расстояние между ними. Затем в полость
рта вводят протезы и просят пациента под контролем рук врача сомк-
нуть зубные ряды. Если центральная окклюзия определена правиль-
но, то изменений по сравнению с положением в окклюдаторе не будет.
Если же врач выявит, что центральная окклюзия или высота прикуса
определены неверно или они были нарушены на технических этапах
изготовления, необходимо провести их определение заново, а воско-
вой протез передать в лабораторию для переделки.
74
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
При проверке восковой конструкции протеза в полости рта обра-
щают внимание па следующее:
1) протез должен свободно устанавливаться на свое место;
2) при нажатии на протез в разных участках базис пе должен сме-
щаться со своего места и балансировать;
3) край протеза не должен заходить па активно подвижную сли-
зистую оболочку;
4) смыкание всех зубов должно быть одновременным;
5) при сагиттальном сдвиге нижней челюсти и ее боковых переме-
щениях скольжение зубов должно быть плавным;
6) расстановка зубов должна соответствовать требованиям (цвет,
форма, количество и величина зубов).
Кроме этого, в полости рта проверяют все те же признаки, что и
па моделях. Допускается проверка произношения отдельных звуков
или слов, но необходимо быть осторожным в своих заключениях, т.к.
фиксация протезов па этом этапе может быть недостаточной.
Таблица 3. Этаны проверки восковой конструкции протеза в полости рта
1. Окклюдатор
1. Шарнир - отсутствие люфта, движение рам только в одном направлении
2. Штифт межальвео- лярной высоты - в сомкнутом положении окклюдатора дол- жен быть погружен до упора в площадку
II. Гипсовые модели в окклюдаторе
1. 11ротезпое ложе - отсутствие пор, повреждений
2. Границы - сохранение объема переходной складки, тяжей, уздечек, четкость линии «Л»
III. Восковые базисы с искусственными зубами на моделях в окклюдаторе
1. Прилегание к модели - плотное
2. Края - до переходной складки па модели, закруглен пые, объемные
3. Жесткость - укрепление проволокой
4. Смыкание зубов - плотный, одномоментный, множественный контакт (согласнозубным признакам цент- ральной окклюзии)
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
75
Окончание табл. 3
5. Искусственная десна - отмоделпропаны десневые сосочки, освобож- дены от воска шейки зубов
6. Искусственные зубы - должны быть расставлены по вершине альве- олярного гребня
IV. Восковые базисы с искусственными зубами в полости рта
1. Смыкание зубных рядов - плотное одномоментное, множественное (согласно признакам центральной окклюзии)
2. Окклюзионная повер- хность - соответствие расположения уровню проте- тпческой плоскости
3. Высота нижней трети лица в центральной окклюзии - проверить правильность определения (на 2 мм меньше высоты физиологического покоя); отмстить правильность анатомическо- го строения лица пациента
4. Движение нижней челюсти при сомкнутых зубных рядах - плавный, скользящий контакт, обязательно наличие контакта не менее чем в трех функци- ональных группах зубов
5. Высота искусствен- ных зубов - при улыбке обнажается 2/3 длины коронки передних искусственных зубов
6. Линия между цент- ральными резцами - совпадает со средней линией лица
7. Ширина фронтальных зубов - по ширине ротовой щели до углов рта
8. Нижвнй край верхних передних зубов На уровне нижнего края красной каймы верх- ней губы пли на 1-2 мм ниже нее
1. Фасон зубов - гармония с формой лица (треугольное, овальное, квадратное)
2. Цвет зубов - гармония с цветом естественных зубов
3. Разговорные пробы - четкость речи, разобщение между зубными рядами 3-4 мм во время разговора
Окончательное моделирование базиса протеза. После провер-
ки конструкции протеза в клинике врачом работа поступает зубному
технику, который проводит окончательное моделирование восковой
конструкции и устраняет выявленные дефекты. Протезу придают
необходимую форму, размер и толщину. Для этого приклеивают край
искусственной десны к модели горячим шпателем, удаляют прово-
лочную арматуру, лежащую в толще базиса, и сглаживают его повер-
76
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
хпость. Если восковой базис, толще обычного, при окончательном
моделировании удаляют проволоку вместе с базисной пластинкой.
Уложив новую восковую пластинку толщиной 1,8-2,0 мм па место
вырезанной, зубной техник сглаживает горячим шпателем места
соединения, утолщает восковой базис в местах перехода иа естест-
венные зубы и моделирует рельеф поперечных складок твердого неба
(рельеф передней зоны твердого небтт индивидуален у каждого чело-
века и весьма важен для правильного произнесения звуков, а также
для возникновения полноценных вкусовых ощущений при приеме
пищи). При наличии торуса или экзостозов па модели устанавлива-
ют изоляцию из свинцовой фольги толщиной 0,5 мм и фиксируют
ее клеем. Поверхность искусственных зубов тщательно очищают
от воска, т.к. его остатки могут вызвать деформацию или смещение
зубов после выплавления воска и паковки пластмассой. Шейки
искусственных зубов и межзубные промежутки гравируют, имити-
руя контуры альвеол. Затем для придания поверхности восковой
композиции блестящего, гладкого контура се оплавляют в слабом
пламени горелки.
При окончательном моделировании восковой композиции протеза
ппжпей челюсти замену восковой пластинки не проводят. Толщину
воскового базиса и его краев па нижней челюсти делают несколько
больше, особенно в местах перехода естественных зубов на искусст-
венные, ввиду малой площади протезного ложа.
Ошибки на этапе окончательного моделирования:
1) неравномерная толщина базисов ведет к потере эластичности
пластмассы и возникновению внутреннего напряжения, что приво-
дит к поломке протеза;
2) не очищенные от воска .зубы могут сместиться или выпасть из
пластмассового протеза;
3) не прилитые границы обеспечивают попадание гипса под про-
тез во время загипсовки в кювету, что приводит к несоответствию
внутренней поверхности пластмассового базиса и поверхности про-
тезного ложа.
ЗАМЕНА ВОСКОВЫХ БАЗИСОВ
НА ПЛАСТМАССОВЫЙ МАТЕРИАЛ
Вопросы для контроля исходного у ровня знании
1. Базисные пластмассы. Сос тав, свойства.
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
77
2. Подготовка пластмассового «теста».
3. Режим полимеризации пластмасс.
4. Виды пористости пластмасс.
Замена восковых базисов на пластмассовый материал включа-
ет в себя следующие этапы: 1) подготовку моделей к загпнеовке
в кювету; 2) загппсовку восковой композиции протеза в кювету;
3) выплавление воска; 4) нанесение изоляционного слоя; 5) подготов-
ку пластмассового «теста»; 6) формование пластмассой; 7) прессо-
вание; 8) полимеризацию; 9) выемку готового протеза из кюветы.
Подготовка моделей и загипсовка восковой конструкции про-
теза в кювету. После завершения окончательного моделирования
восковой композиции протеза модель готовят к гипсовке в кювету.
Для этого ее отбивают от рамы окклюдатора (артикулятора) и под-
резают с таким расчетом, чтобы опа свободно помещалась в кювету.
Для этого уменьшают высоту модели (при необходимости), подреза-
ют ее края на уровне искусственной десны, а гипсовые зубы срезают
с наклоном кнаружи, в сторону бортов кюветы. При этом особое
внимание обращают па правильную подготовку опорных зубов, пол-
ностью освобождая плечо кламмера, добиваясь того, чтобы плечо
кламмера пе контактировало с гипсовым зубом.
Подготовленную таким образом модель вместе с восковой компо-
зицией протеза замачивают в воде и гипсуют в кювету.
Кювета представляет собой металлическую коробку прямоуголь-
ной формы с закругленными ребрами и состоит из двух половин, каж-
дая из которых имеет дно и крышку. Нижняя часть кюветы, в отличие
от верхней, имеет более высокие борта, а па боковой поверхности -
пазы, которые расположены один против другого. Пазы соответству-
ют выс тупам верхней половины кюветы, позволяют точно соединить
обе ее части и предотвратить их смещение. Материалом для кювет
служат медные, дюралюминиевые, железные и другие сплавы, слабо
подвергающиеся коррозии и деформации во время прессования.
Загипсовка в кювету восковой композиции протеза проводится с
целью перевода се в плас тмассу. Существует три способа загипсовкп
моделей в кювету: 1) прямой; 2) обратный; 3) комбинированный.
Прямой способ загипсовкп применяют при ночниках протезов п
при изготовлении полных съемных протезов. При прямом способе
поступают следующим образом. Отделив модель от окклюдато-
ра или артикулятора, подготавливают ее так, чтобы она свободно
помещалась в основании кюветы. Наружные борта кюветы должны
78
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
быть немного выше уровня зубов. Далее приступают к замешива-
нию гипса, заполняют им половину основания кюветы и погружают
модель в центр основания с таким расчетом, чтобы оставалось доста-
точно места для оформления краев. Вытесненным гипсом покрывают
вестибулярную и окклюзионную поверхности зубов, создавая валик.
Оральная поверхность и восковой базис остаются свободными от
гипса.
Требования к гипсовому валику: 1) толщина над зубами должна
быть 3-4 мм; 2) поверхность должна быть гладкой, без захватов;
3) края должны быть покатыми и иметь скос в сторону бортов кюветы.
Рис. 18. Загипсовка восковой конструкции протеза комбинированным
способом
Край кюветы очищают от гипса. Верхняя часть кюветы должна
свободно надеваться и плотно прилегать ко всему краю ее основания.
Чтобы новый слой гипса не прилипал к уже затвердевшему вследс-
твие диффузии, кювету погружают на 15-20 мин в холодную воду.
Затем накладывают верхнюю часть кюветы, с которой предваритель-
но снимают верхнюю крышку, и отливают контрформу.
Обратный способ загипсовки в кювету наиболее часто использу-
ется в съемном протезировании — как при изготовлении частичных,
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
79
так и полных съемных протезов. При загипсовке в кювету частичного
съемного протеза гипсовые зубы, па которые припасованы кламме-
ры, срезают со скосом в вестибулярную сторону так, чтобы наружное
плечо кламмера было свободно от гипса. После этого модель погру-
жают на несколько минут в воду. Замешивают гипс и заполняют им
верхнюю часть кюветы, в которую погружают модель до уровня края
искусственной десны против борта кюветы. Восковую композицию
полных съемных протезов также погружают в гипс до искусственной
десны. Сама десна и искусственные зубы остаются свободными от
гипса.
Гипс сглаживают па уровне бортов кюветы и помещают ее па
несколько минут в холодную воду. Вслед за этим, сняв крышку с
основания кюветы, ее нижнюю часть накладывают на верхнюю.
При этом возвышающиеся над бортом кюветы искусственные .зубы
н восковой базис должны быть несколько ниже высоты борта ее
основания, что создает место для слоя гипса между дном кюветы и
искусственными зубами. Замешивают гипс и небольшими порциями
заполняют основание кюветы, слегка покачивая ее, чтобы гипс рав-
номерно заполнил все пространство. Кювету закрывают крышкой! и
ставят под пресс.
Комбинированный способ. Этот способ применяют в случаях,
когда передние зубы поставлены на приточке, а боковые — па искус-
ственной десне. Этот способ включает в себя элементы прямой и
обратной гинсовок. При этом зубы на приточке покрывают валиком,
коренные зубы и десна остаются свободными. Гипсование проводят
в основании кюветы.
Загипсовав восковую композицию в кювету одним их выше-
описанных способов, необходимо поместить последнюю в пресс па
1.5 20 мин. При этом из кюветы выделяются излишний гипс и влага.
После этого кювету помещают в бюгель и приступают к выплавле-
нию воска.
Выплавление воска. Кювету, укрепленную в бюгеле, помещают в
емкость с кипящей водой для расплавления воска. При появлении па
поверхности воды следов расплавленного воска — приблизительно
через 10 — 15 мин — кювету извлекают, разъединяют, смывают рас-
плавленный воск чистой горячей водой и высушивают.
При разъединении частей кюветы при прямой гипсовке в основа-
нии остается загипсованная модель с покрытыми гипсовым валиком
зубами, а в верхней части -- отпечаток (контрштамп).
80
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
В отличие от прямого вида гипсовки при обратном способе модель
остается в верхней части кюветы, а искусственные зубы и кламмеры
переходят в основание. Гипсовые зубы можно оставить на модели или
перевести их во вторую половину кюветы в зависимости от их размера
и количества. Если зубы модели имеют небольшую высоту, их много
и расположены они единым блоком, то подготовка гипсовых зубов к
гипсовке обратным способом состоит в укорочении их до уровня вос-
кового базиса (срезание с вестибулярным наклоном). При наличии на
модели одиночпостоящих, удлиненных или конвергирующих зубов
для перевода их в другую половину кюветы в пришеечной части созда-
ют глубокие клиновидные углубления, в которые входит гипс проти-
воположной половины кюветы, и при разъединении обеих половин
зубы откалываются и переходят в другую часть кюветы.
При комбинированном способе гипсовки зубы иа приточке, покры-
тые гипсовым валиком, остаются в основании кюветы (прямой спо-
соб), а зубы, поставленные па искусственной десне, остаются откры-
тыми и переходят в другую половину кюветы (обратный способ).
Нанесение на модель изоляционного материала. После поли-
меризации пластмассовых базисов и выемки из кюветы их очистка
затруднительна, а иногда и невозможна. Трудность заключается в
том, что к поверхности, обращенной к протезному ложу, крепко при-
липает слой гипса. Приходится счищать прилипший гипс шпателем
или бором; такая очистка часто приводит к порче базиса и наруше-
нию адгезивности протеза.
Прилипший к базису протеза гипс можно растворить в растворах
соляной и уксусной кислот, а затем очистить его щеткой с мылом.
Для этого берут ватный тампон, смоченный в соляной кислоте, и,
смазав поверхность протеза, оставляют па 5-10 мин, затем промыва-
ют водой п щеткой с мылом. Наилучшим способом предупреждения
прилипания гипса к пластмассовому базису является нанесение топ-
кого слоя жидкого изоляционного материала («Изокол», «Изолак»)
па поверхность модели.
Изоляционный слой наносят до формовки пластмассы дважды:
первый — после выплавления воска на теплый гипс кюветы (пе сле-
дует покрывать изоляционным материалом гипсовую форму сразу
же после выплавления воска, т.к. этот материал при повышенной
температуре сворачивается), второй слой - после полного охлажде-
ния кюветы. Изоляционный материал на модель наносят с помощью
кисточки.
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовлен и я...
81
Таблица 4. Гипсовка моделей с восковой конструкцией в кювету
Виды гипсовок Показания к применению Последовательность действий Критерии и способы контроля
1 2 3 4
Прямой Починка протезов - гипсовую модель с восковой конструк- цией помещают в основание кюветы, покрывая гипсом вестибулярную и окклюзионную по- верхности протеза - толщина гипсового валика над искусст- венными зубами 3-4 мм; - поверхность гип- са в кювете ровная, без захватов; - края покатые, имеют скос в сторо- ну бортов кюветы
- после затвердева- ния гипса основание кюветы замачивают на 10-15 мин в воде насыщение водой, чтобы предотвратить прочное соединение гипса штампа и кон- трштампа для после- дующего свободного разъединения поло- вин кюветы
- заполнение жид- ким гипсом верхней части кюветы при заполнении гип- сом кювету встряхи- вать во избежание образования пор
- соединение обеих половин кюветы и прессование плотное соедине- ние обеих половин кюветы
- после полного затвердевания гипса выплавляют воск, кювету раскрывают - точный отпечаток протеза на контр- штампе
- отсутствие пор в области протеза; - четкое отображе- ние протезного ложа после выплавления воска;
82
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
Окончание табл. 4
Обратный - в штампе остается модель с покрытыми гипсовым валиком зубами
При изго- товлении частичных и полных съем- ных протезов с постановкой на искусст- венной десне - гипсовую модель с восковой конструк- цией помещают в верхнюю половину кюветы, покрывая гипсом модель до границ воскового базиса - гипсовые зубы подрезаны с вести- булярным наклоном, кламмеры свобод- ные; - восковой базис сво- боден от гипса; - поверхность гипса в кювете ровная, без захватов;
- после затвердева- ния гипса соединяют обе половины кюве- ты и прессуют - гипс сглажен на уровне бортов кюве - ты; - плотное соедине- ние обеих половин кюветы
- после полного затвердевания гипса погружают кювету в кипящую воду на 5-7 мин для выплав- ления воска - после выплавле- ния воска модель остается в штампе, в коитрштамн (осно- вание) переходят искусственные зубы и кламмеры
Комбини- рованный При изготов- лении частич- ного съемного протеза с постановкой фронталь- ных зубов на «приточке» и жеватель- ных зубов на искусствен- ной десне - гипсовую модель с восковой конс- трукцией протеза гипсуют в основание кюветы, перекры- вая режущие края фронтальных зубов на «приточке»(по прямому методу), остальные участки в области жеватель- ных зубов — до краев базиса - после выплавления воска в основании остается модель с покрытыми гипсо- вым валиком искус- ственными зубами, поставленными на «приточке», в верх- нюю часть переходят искусственные зубы, установленные на искусственной десне, и кламмеры
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
83
Приготовление пластмассового теста и формование пластмас-
сой. Работа с пластмассой требует большой аккуратности. Особое
внимание следует обратить на чистоту рук и рабочего места — от
этого зависит качество протеза. При попадании посторонних частиц
и примесей в пластмассовое «тесто» протез может изменить цвет и
стать более хрупким. Формование проводят в охлажденньге кюветы.
Искусственные зубы и металлические части протеза (кламмеры) для
лучшего соединения с базисной пластмассой тщательно очищают и
обезжиривают мономером.
Пластмассовое «тесто» готовят в фарфоровом или стеклянном
стакане: насыпают туда определенное количество порошка (полиме-
ра) и увлажняют его жидкостью (мономером). Соотношение порошка
и жидкости должно быть 2:1 по объему или 3:1 по массе. Для того
чтобы правильно рассчитать расход базисного материала на протез,
необходимо следовать правилу: на один искусственный зуб расходу-
ется 1 г полимера. Перемешав порошок и жидкость шпателем, накры-
вают стакан крышкой для предупреждения испарения мономера и
выдерживают пластмассу до полного созревания. Признаком готов-
ности пластмассы к формованию является разрыв тянущихся нитей
и отставание ее от стенок стакана и рук (тестообразная стадия). Затем
чистыми руками, с помощью целлофана берут необходимое количес-
тво пластмассового «теста» и, придав ему соответствующую форму,
помещают в ту или иную половины кюветы. При комбинированном
способе гипсовки формовку пластмассы проводят в обе половины
кюветы, подкладывая ее под отростки кламмеров и пришлифован-
ные зубы. После этого приступают к прессованию пластмассы.
Прессование — это технологический процесс, в основе которого
лежит сжатие или уплотнение материала, помещенного в форму.
Существует три метода прессования пластмасс: 1) свободная
формовка быстротвердеющей пластмассы; 2) компрессионный метод
прессования в гипсовых пресс-формах (кюветах) на моделях в прес-
се; 3) литьевое прессование под давлением в специальных кюветах и
шприц-прессах.
Наиболее часто используется компрессионный метод прессова-
ния. Компрессионное прессование — это процесс уплотнения путем
непосредственного сжатия материала между частями формы (штам-
пом и контрштампом). Компрессионное прессование можно провес-
ти двояко: с проверкой и без нее.
84
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
Прессование с проверкой включает в себя два этапа. Первый этап -
пробное прессование. После того, как пластмассовое «тесто» уложили
в кювету, его покрывают увлажненным целлофаном, соединяют обе
половины кюветы и прессуют без особых усилий до первого смы-
кания ее бортов и выхода излишков пластмассы. Разъединив части
кюветы, удаляют целлофан и излишки пластмассового «теста» или,
наоборот, добавляют пластмассу туда, где ее недостаточно, при этом
границы добавленной по необходимости пластмассы смазывают
мономером для лучшей полимеризации. Второй этап — оконча-
тельное прессование — проводят без целлофана. При прессовании
добиваются полного смыкания бортов кюветы, а затем выдерживают
в прессе 10-15 мин. После окончательного прессования кювету фик-
сируют в бюгель и приступают к полимеризации пластмассы.
Недостатки компрессионного метода прессования. В процес-
се прессования излишки пластмассового «теста», которые называ-
ются грат, попадают между половинами кюветы. По мере сближения
частей кюветы щель уменьшается, и пластмассовое «тесто» вытекает
с трудом. Когда щель достигает 1,0, а затем 0,6 мм, вытеснение пласт-
массы практически прекращается, потому что она прочно меха-
нически сцепилась с поверхностью гипса. Поскольку показателем
окончания прессования принято считать плотное смыкание верх-
него и нижнего кольца кюветы, зубной техник продолжает вращать
рукоятку пресса (по данным М.М. Тернера, можно развить давление
на кювету до 5 т) до соприкосновения половин кюветы. При этом
пресс-форма из гипса повреждается, т.к. гипс — материал непрочный,
и создавать большое давление нельзя. Это неизбежно ведет к разру-
шению формы и увеличению слоя грата, а затем — и к деформации
протеза. Проведенные исследования показали, что образовавшийся
грат при прямой гипсовке приводит к утолщению базиса протеза на
оральной поверхности, а при обратной — к завышению высоты при-
куса, т.к. искусственные зубы, находящиеся в контрштампе, образно
говоря, не возвращаются на прежний уровень, а оказываются выше
его на толщину грата. По этой же причине кламмеры также оказы-
ваются смещенными, если они были при загипсовке переведены в
контрштамп.
Критически оценивая метод формовки базисного материала путем
компрессионного прессования, можно сказать, что при применении
указанной технологии обязательно происходит изменение формы
протезов.
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
85
Метод компрессионного прессования стал применяться при изго-
товлении съемных протезов с начала использования каучука в
качестве их основы. Он был подробно описан в руководствах по
зубопротезированию еще И.И. Хрущевым (1884) и К. Юнгом (1903).
Здесь же следует заметить, что указанные и другие авторы того же
периода рекомендовали проводить только прямую гипсовку. В этом
случае зубы не перемещались в контрштамп, а после удаления воска
и формовки оставались в неизменном положении по отношению к
альвеолярному отростку на модели. Чтобы в момент прессовки не
разрушить гипс, перекрывающий и фиксирующий зубы, проводили
контрольную прессовку, после которой убирали излишки каучука и
создавали в гипсе отводные каналы по линии смыкания кювет.
Полимеризация. От точности соблюдения режима полимери-
зации в значительной степени зависит качество протеза. Основное
требование — правильно соблюдать температурный режим. Бюгель
с кюветой помещают в воду комнатной температуры, нагревают
постепенно до 100 °C в течение 50 -60 мин (для предотвращения
быстрого выхода мономера и возникновения газовой пористости)
и продолжают кипячение еще в течение 45-50 мин. Во избежание
возникновения трещин в протезе кювету постепенно охлаждают — в
той же воде, в которой проводилась полимеризация, или на воздухе.
Полное охлаждение кювет на воздухе предохраняет полимеризован-
ную пластмассу от деформации, способствует разрыхлению гипса
и облегчает выемку конструкции протезов из кювет. Несоблюдение
этих правил ведет к деформации, а иногда и к поломке протезов.
Выемка готового протеза из кюветы. После завершения процесса
полимеризации и полного охлаждения кювету освобождают от бюге-
ля. Выемку формованной пластмассы следует производить осторож-
но и придерживаться определенных правил. Сначала нужно снять
крышку той части кюветы, в которой была загипсована композиция
протеза, шпателем сделать надрез вдоль стенок кюветы и удалить
весь гипс. Затем шпателем отколоть небольшие куски гипса, посте-
пенно освобождая от него конструкцию протеза. Для выдавливания
гипса из кювет имеется пресс, облегчающий выемку пластмассовых
протезов.
Обработка пластмассовых протезов включает в себя отделку,
шлифовку и полировку. Протез, вынутый из кюветы и очищенный от
гипса, промывают в холодной воде жесткой щеткой и приступают к
его отделке.
86
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
Отделка протеза осуществляется па шлифовальном моторе кар-
борундовыми камнями, фрезами и борами и вручную шаберами,
штихелями, напильниками. При отделке протеза следует придержи-
ваться следующей последовательности:
1) сошлифовка излишков пластмассы до намеченных границ кар-
борундовыми камнями, фрезами и напильниками;
2) сошлифовка излишков пластмассы и неровностей с поверхнос-
ти базиса карборундовыми головками и шаберами;
3) закругление краев базиса карборундовыми головками с сохра-
нением его толщины и границ;
4) оформление шеек искусственных зубов круглыми, цилиндри-
ческими и конусными фрезами;
5) оформление межзубных промежутков штихелями.
Особую осторожность следует проявлять при отделке мест при-
легания базиса к естественным зубам, стараясь не нарушить четкого
рисунка поверхности каждого зуба. Нарушение контакта базиса
протеза с оральной поверхностью естественных зубов ухудшают его
фиксацию, приводит к задержке пищи в этих местах, хроническо-
му воспалению слизистой оболочки и снижению качества гигиены
полости рта. При отделке протеза шлифовальными кругами и т.п.
необходимо постоянно увлажнять обрабатываемую поверхность для
того, чтобы предотвратить перегревание пластмассы и ее деформа-
цию. Поверхность протеза, обращенную к слизистой оболочке полос-
ти рта, обрабатывают с большой осторожностью (только видимые
излишки пластмассы), чтобы не нарушать ее рельеф, соответствую-
щий микрорельефу слизистой оболочки протезного ложа.
Для шлифовки протеза используют наждачную бумагу с раз-
личным размером зерен, которую укрепляют в бумагодержателе
шлифовального или микромотора. Шлифование начинают сначала
грубой бумагой и заканчивают более тонкой, добиваясь гладкой
поверхности.
Полировку начинают с применения войлочных фильцев кону-
совидной формы, нанося на поверхность протеза «минутник» или
пемзу, смешанную с водой. После появления гладкой поверхности
фильц заменяют жесткой щеткой, которая позволяет отполировать
труднодоступные места.
Для придания поверхности протеза зеркального блеска исполь-
зуют мягкие нитяные щетки (пушок) и мел, замешанный на воде
или минеральном масле (можно использовать зубной порошок).
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
87
Поверхность протеза, обращенную к слизистой оболочке полости
рта, и искусственные пластмассовые зубы полируют мягкими щет-
ками без сильного давления во избежание стирания пластмассы и
нарушения формы и рельефа.
Металлические части протеза (кламмеры, металлические зубы)
полируют «Крокусом» или пастой ГОИ.
Для предупреждения поломки протеза при полировке в наиболее
тонких участках создают гипсовое ложе или полируют на модели.
ПРИПАСОВКА И НАЛОЖЕНИЕ ПРОТЕЗА
НА ЧЕЛЮСТЬ
При припасовке готового протеза в полости рта пациента вна-
чале визуально контролируют качество полимеризации базисной
пластмассы. Проверяют также качество полировки пластмассы и
тщательность очистки внутренней поверхности базиса. Наличие пор,
раковин, мраморности, трещин и других дефектов свидетельствует о
необходимости повторного изготовления протезов. Съемный зубной
протез припасовывают с помощью копировальной бумаги. Точки
преждевременного контакта пластмассы съемного зубного протеза
сошлифовывают. Большое внимание уделяют тщательности окклю-
зионной припасовки данного протеза. Однако следует иметь в виду,
что у больных, впервые пользующихся съемными зубными протезами
пластиночного типа, окончательную окклюзионную коррекцию сле-
дует проводить на следующий день после наложения протеза из-за
неизбежного его оседания и его давления па в слизистую оболочку.
После наложения съемного зубного протеза в большинстве случа-
ев требуется последующая коррекция. Это связано с различной сте-
пенью податливости слизистой оболочки протезного ложа и невоз-
можностью полностью учесть этот фактор при конструировании
съемных зубных протезов. Каждый врач должен умело проводить
коррекционную работу с пациентами. Вначале необходимо тщатель-
но проанализировать жалобы, обращая внимание на их характер:
плохая фиксация при откусывании или пережевывании, боль (при
разговоре, еде); определить характер боли, ее локализацию и степень.
Особое внимание обращают на болевой синдром, определяя харак-
тер боли, ее локализацию, степень.
Далее следует осмотреть протезы во рту (не вынимая их), обратив
внимание на характер окклюзионных взаимоотношений, степень
88
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
фиксации и стабилизации протезов. Выявленные недостатки уст-
раняют коррекцией окклюзионных контактов, активацией удер-
живающих элементов. Затем тщательно осматривают протезное
ложе. Выявленные участки гиперемии слизистой оболочки, эрозии
или язвы очерчивают химическим карандашом, переносят на базис
протеза, азатем сошлифовывают. В настоящее время отечественная
промышленность освоила выпуск специальной индикаторной пасты,
которую накладывают на зону поврежденной слизистой оболочки и
покрывают протезом. Паста оставляет на базисе точный видимый
след, указывая на зону необходимой коррекции или укорочения
базиса.
При наличии резкого контраста между обилием жалоб больного и
отсутствием видимых патологических изменений слизистой оболоч-
ки выясняют, пользовался ли больной ранее подобными конструкци-
ями зубных протезов, проводят с ним подробную беседу о сложности
и индивидуальности процесса адаптации к данным протезам, разъ-
ясняют правила ухода за ними.
Правила ухода за съемными протезами. Съемные зубные про-
тезы должны содержаться в идеальной чистоте, их следует чистить
или ополаскивать после каждого приема пищи. В беседе с больными
следует особо подчеркнуть недопустимость кипячения протезов
и целесообразность их хранения в водной среде. Для этого можно
использовать специальный сосуд «Дента» с антисептическим элик-
сиром, выпускаемый отечественной промышленностью и свободно
продающийся через аптечную сеть.
Относительно необходимости снятия зубных протезов на пери-
од ночного сна у специалистов нет единодушного мнения. С одной
стороны, извлечение съемных зубных протезов на ночь при наличии
во рту одиночно сохранившихся зубов с пораженным опорным аппа-
ратом может приводить к их травме и последующей быстрой потере.
С другой стороны, постоянное сдавление базисом протеза сосудов
подслизистого слоя может приводить к ухудшению трофики тканей,
усилению атрофических процессов. Поэтому в каждом конкретном
случае врачу необходимо выбирать для больного наиболее опти-
мальный вариант.
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
89
ОШИБКИ, ПРИВОДЯЩИЕ К БРАКУ ЧАСТИЧНЫХ
СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ
При лечении больных с вторичной частичной адентией с помо-
щью съемных зубных протезов могут возникнуть осложнения из-за
допущенных врачебных ошибок и технических погрешностей при
изготовлении протезов или вследствие побочного действия матери-
ала съемных зубных протезов. В этих случаях больные могут предъ-
являть следующие типичные жалобы: на неудовлетворительность
фиксации съемных зубных протезов; нарушение дикции, боль или
жжение под протезом; поломки деталей протезов; косметические
дефекты. Иногда допущенные ошибки исправить невозможно, и
тогда возникает необходимость переделки протеза. На всех этапах
изготовления протеза — начиная со склейки гипсового слепка и
заканчивая наложением готового протеза па челюсть — допущенные
ошибки могут быть причиной брака.
Неправильно составленные части гипсового слепка, неточная их
склейка приводят к нарушению рельефа поверхности слепка, а сле-
довательно, и к искажению контуров будущего протеза, т.к. получен-
ная гипсовая модель по неправильно склеенному слепку также будет
искаженной. Иногда при обработке модели истончают ее в области
небного свода или дна полости рта. Истонченные модели в даль-
нейшей работе, особенно при формовке и прессовании пластмассы,
не выдерживают давления и трескаются. После полимеризации на
поверхности протезного ложа видны тонкие «гребешки», идущие
но линии излома модели. Такой протез после отделки и полировки
с трудом, а чаще совсем не фиксируется в полости рта и нуждается в
переделке.
Неудовлетворительная фиксация (стабилизация) съемного зуб-
ного протеза может быть следствием ряда причин, таких как: ати-
пичная форма опорных зубов, неправильное расположение удержи-
вающей части кламмера относительно линии обзора; «отвисание»
съемного пластиночного протеза верхней челюсти с фарфоровы-
ми жевательными зубами, сагиттальное расположение кламмер-
пой линии; точечная фиксация; баланс протеза верхней челюсти
из-за резко выраженного торуса и отсутствия изоляции в протезе;
неправильная постановка искусственных зубов; неудовлетворитель-
но выверенные окклюзионные контакты искусственных зубов во все
фазы всех видов окклюзии.
90
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
Опорные зубы при кламмерпой фиксации съемных зубных про-
тезов должны иметь хорошо выраженный экватор и достаточную
высоту коронки, в противном случае необходимо предварительно
изготовить искусственные коронки, предпочтительно без пластмас-
совой облицовки, т.к. последняя стирается, и ретенция ухудшается.
Покрывать коронками опорные зубы с атипичной формой необхо-
димо в случаях, если они имеют форму треугольника или обратного
конуса, восстановлены с вестибулярной стороны пломбами или
имеют клиновидный дефект. Если плечо кламмера расположено
близко к десневому краю, то оно надавливает на десну, вызывая
различные заболевания слизистой оболочки. При выгибании клам-
мера из стальной проволоки большой ошибкой является его отжиг;
кламмеры при этом теряют упругость и в результате не выполняют
функцию фиксации протеза.
Нередкой причиной жалоб больных на неудовлетворительную
фиксацию съемных зубных протезов является баланс протеза на
верхней челюсти при отсутствии изоляции выраженного небного
торуса. Для предупреждения этого осложнения необходимо на этапе
проверки восковой композиции съемного пластиночного протеза
проводить пальпацию неба с целью выявления торуса, очерчивать
его на модели и указывать в наряде зубному технику степень его
изоляции (число слоев лейкопластыря или фольги). При обнаруже-
нии подобного баланса в клинике следует попытаться изолировать
торус путем сошлифовывания внутренней поверхности базиса. Если
толщина базиса не позволяет это сделать, необходимо нарастить
его с наружной поверхности самотвердеющей пластмассой типа
«Протакрил» или «Редонт», а после затвердевания и полировки
сошлифовать внутреннюю части базиса на необходимую величину
изоляции.
Особое внимание необходимо уделить костным выступам на
нижней челюсти в области премоляров — экзостозам. Их изолируют
от непосредственного соприкосновения с протезом с помощью свин-
цовой фольги на модели. Протез в месте костного выступа должен
перекрывать его полностью, граница протеза должна доходить до
подвижной слизистой оболочки. Если такие выступы не изолиру-
ются и протез их не перекрывает, то он краями упирается в них,
вызывая образование пролежней и сильную болезненность. В таких
случаях протез корригируют, снимая небольшой слой с внутренней
поверхности базиса таким образом, чтобы между экзостозами и
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления.,,
91
протезом освободилось пространство. Тогда при оседании протеза
костные выступы не будут ему препятствовать. При коррекции тако-
го протеза иногда ошибочно укорачивают его край, в то время как
протез должен перекрывать выступ. Такое исправление приводит к
необходимости полной переделки протеза.
Если плохая фиксация протеза обусловлена неправильной поста-
новкой искусственных зубов — смещением в вестибулярную сторону
относительно вершины (середины) гребня альвеолярного отрост-
ка, необходимо спилить их с базиса, переопределить центральную
окклюзию и повторить конструирование зубных рядов с учетом
вышеприведенного требования. Такая погрешность является следс-
твием ошибки зубного техника, своевременно не проконтролирован-
ной врачом на этапе проверки восковой композиции, и, как правило,
встречается при изготовлении съемных зубных протезов сразу сна
готово» без проверки постановки зубов во рту.
Неудовлетворительная фиксация протеза возможна и при невы-
веренных взаимоотношениях в различные фазы всех видов окклю-
зии, особенно при применении фарфоровых зубов. Поэтому при при-
пасовке съемного зубного протеза необходимо тщательно проводить
окклюзионную припасовку искусственных и естественных зубов
при всех движениях нижней челюсти. Для профилактики подобных
осложнений целесообразно проводить постановку в артикуляторе.
Для предупреждения раскола фарфоровых зубов необходимо
оценивать показания к применению к их применению, особенно при
использовании крампонных зубов. Отсутствие достаточного окклю-
зионного и вестибулоорального пространства является противопо-
казанием к их применению. В этих случаях необходимо использо-
вать пластмассовые зубы. Нередко встречается откол фарфорового
клыка в протезе верхней челюсти. Причиной, как правило, является
создание из эстетических соображений клыкового контакта при
боковой экскурсии нижней челюсти — с целью имитации имеюще-
гося характера окклюзии на противоположной «здоровой» стороне.
Если из эстетических соображений крайне необходимо использо-
вать в протезе «удлиненный» клык, аналогичный симметричному
естественному, следует отдать предпочтение пластмассовому зубу.
Соблюдение правил механической (прерывистой, с охлаждением)
обработки фарфора и тщательное выверение контактов зубов во всех
фазах всех видов окклюзии является важнейшей предпосылкой про-
филактики раскола фарфоровых зубов.
92
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
Жалобы больных на дефекты дикции в процессе адаптации к
съемным зубным протезам неизбежны и зависят от размеров и
границ базиса съемного пластиночного протеза, расположения и
толщины дуги опирающегося протеза, размера, постановки искус-
ственных зубов, рельефа внутренней поверхности базиса протеза
верхней челюсти. В каждом конкретном случае следует подробно
выяснять претензии больных к дикции, чтобы учитывать их при
моделировке базиса и постановке зубов. При произношении неко-
торых звуков в различных европейских языках нарушение дикции
может вызывать поперечное (в средней части неба) расположение
дуги опирающегося протеза, что особенно важно для переводчиков.
В таких случаях желательно проводить предварительный контроль
дикции с восковой конструкцией базиса или дуги. Отсутствие плот-
ного контакта верхних передних зубов с нижними, наклон зубов,
наличие диастемы, трем также оказывает значительное влияние на
дикцию. Во время лечения больных с повышенными требованиями
к дикции необходимо внимательно контролировать произношение
губных, зубных и небных фонем. В некоторых случаях возникает
противоречие между требованиями к дикции, эстетике или стабили-
зации протеза при жевании, например, при постановке зубов строго
по середине альвеолярного гребня значительно уменьшаются «место
для языка», может западать губа и др. В этих случаях следует либо
изготавливать дополнительные протезы специального назначения:
для еды, пения, игры на духовых инструментах и т.д., либо идти на
компромисс. Косметические дефекты, на которые обращают вни-
мание больные, часто связаны с несовпадением цвета, размера или
формы зубов, неестественным цветом искусственной десны, а также
с неэстетической постановкой искусственных зубов или расположе-
нием кламмеров.
Подбору цвета искусственной десны в практической стоматоло-
гии уделяется мало внимания, хотя современные базисные пластмас-
сы выпускаются разных оттенков. О возникающем эффекте черноты
при изготовлении базиса из бесцветной пластмассы написано ранее —
в разделе, посвященном базисам съемных зубных протезов. При вос-
становлении зубного ряда верхней челюсти во фронтальном участке
следует из эстетических соображений чаще использовать протезы с
зубами на «приточке», особенно при прогнатии, короткой губе, гри-
бовидной форме альвеолярного отростка.
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
93
Для исключения ошибок при выборе цвета искусственных зубов
следует придерживаться определенных правил: проверять соответс-
твие цвета естественных зубов эталону расцветки при дневном свете,
при неярком рассеянном освещении, эталон должен быть увлажнен.
При восстановлении фронтального участка зубного ряда ориентиром
может в некоторой мере служить фотография больного, на которой
хорошо видны его естественные зубы. В то же время необходимо
учитывать, что клиническая ситуация не всегда позволяет точно
воссоздавать прежнюю форму зубного ряда и его размеры, о чем
необходимо заранее информировать больного.
Наиболее сложными для коррекции являются случаи, когда
больные представляют жалобы на боль и жжение под базисом про-
теза. Это может быть следствием ряда причин, которые врач должен
последовательно выявить, с тем чтобы провести дифференциаль-
ную диагностику и выбрать тактику проведения дальнейших меро-
приятий или уменьшить вредное воздействие имеющегося протеза.
Причинами возможной боли и жжения под протезом могут быть (в
порядке убывания вероятности и частоты их появления): травма
слизистой оболочки вследствие несоответствия микрорельефа внут-
ренней поверхности протеза рельефу слизистой оболочки протез-
ного ложа, компрессии слизистой оболочки при получении слепка
(неправильный выбор слепочного материала, метода получения
слепка в зависимости от типа слизистой оболочки рта), неточной
постановке искусственных зубов и возникающей из-за этого локаль-
ной перегрузки слизистой оболочки протезного ложа, отсутствия
изоляции торуса, экзостозов и других участков слизистой оболочки
без подслизистого слоя.
Токсическое воздействие пластмассового базиса съемного зубно-
го протеза на слизистую оболочку возможно из-за некачественной
полимеризации пластмассы и, как следствие, чрезмерного наличия
свободного мономера. В этом случае у больного наблюдается гипере-
мия слизистой оболочки протезного ложа, которая носит разлитой,
диффузный характер. Для устранения повышенного содержания
мономера в пластмассе предложены различные способы деполиме-
ризации — повторная термообработка в кювете, ультрафиолетовое,
ультразвуковое облучение.
Все чаще встречается повышенная чувствительность больных к
акриловым пластмассам, из которых готовят базисы съемных зуб-
ных протезов, и к красителям. Такое осложнение не следует считать
94
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
врачебной или технической погрешностью или ошибкой, т.к. оно
связано с побочным действием съемных зубных протезов, особенно
пластиночного типа. К побочному действию пластмассовых плас-
тиночных протезов относится «парниковый эффект». Он возникает
при нарушении терморегуляции слизистой оболочки неба, которая
закрыта плохо проводящей тепло пластмассой. Нередко изготовле-
ние металлического базиса устраняет эти осложнения.
Нередкой причиной возникновения жжения может быть неудов-
летворительный гигиенический уход за протезами и, как следствие,
скопление микрофлоры на внутренней поверхности базиса протеза
с токсическим воздействием на подлежащую слизистую оболочку.
Для профилактики подобного осложнения необходимо в день нало-
жения готового протеза проводить с каждым больным специальную
беседу.
Тестовые задания для контроля знаний
Выберите один правильный ответ:
1. Для предотвращения склеивания гипсового слепка с гипсом
модели его:
1) замачивают в воде;
2) смазывают жидким маслом;
3) покрывают разделительным лаком;
4) покрывают компенсационным лаком.
2. В случае поломки рабочей модели ее:
1) склеивают цементом;
2) укрепляют с помощью фиксирующих приспособлений;
3) получают заново;
4) склеивают липким воском.
3. Толщина цоколя модели:
1)0,5-1,0 см;
2) 1,0-1,5 см;
3) 1,5-2,0 см;
4) 2,0-2,5 см.
4. При правильно выбранном размере слепочной ложки между ее
бортами и зубным рядом остается расстояние:
1) 1-3 мм;
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
95
2) 3-5 мм;
3) 5-7 мм;
4) 8-10 мм.
5. Действия зубного техника, если при освобождении модели от
слепка произошел отлом опорного зуба:
1) приклеить отломанный зуб воском;
2) приклеить отломанный зуб фосфат-цементом;
3) получить новую модель по новому слепку;
4) использовать фиксирующие устройства.
6. Размер пластиночного протеза зависит от:
1) количества опорных зубов;
2) величины и топографии дефекта;
3) состояния зубов-антагонистов;
4) состояния слизистой оболочки.
7. Уменьшить площадь базиса частичного пластиночного протеза
можно за счет:
1) введения большего количества кламмеров в протез;
2) уменьшения его толщины;
3) укорочения границ протеза;
4) использования пунктов анатомической ретенции.
8. Непосредственное изготовление частичного съемного пласти-
ночного протеза производят на модели:
1) диагностической;
2) фиксирующей;
3) рабочей;
4) вспомогательной.
9. При глубоком прикусе граница базиса:
1) укорочена;
2) приходит строго по линии «А»;
3) охватывает дистальную поверхность зуба, ограничивающего
дефект;
4) имеет вырез в переднем участке.
96
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
10. Перекрытие базисом протеза верхнечелюстных альвеоляр-
ных бугров является обязательным при дефектах зубных рядов по
классификации Кеннеди:
1) I—II класса;
2) III класса;
3) IV класса.
11. При дефектах зубных рядов IV класса по классификации
Кеннеди дистальная граница базиса оканчивается в межзубных
промежутках:
1) клыка и первого премоляра;
2) первого и второго премоляров;
3) второго премоляра и первого моляра;
4) первого и второго моляров.
12. С оральной стороны граница базиса протеза перекрывает
сохранившиеся фронтальные зубы верхней челюсти по отношению
к высоте коронки на:
1) 1/2;
2) 1/3;
3) 2/3;
- 4)3/4.
13. С оральной стороны граница базиса протеза перекрывает
сохранившиеся фронтальные зубы нижней челюсти по отношению
к высоте коронки на:
1) 1/2;
2) 1/3;
3) 2/3;
4)3/4.
14. С оральной стороны граница базиса протеза перекрывает
сохранившиеся жевательные зубы верхней и нижней челюстей по
отношению к высоте коронки на:
1) 1/2;
2) 1/3;
3) 2/3;
4) 3/4.
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
97
15. Ориентир линии бугров указывает на:
1) дистальную границу базиса;
2) место установки последнего искусственного зуба;
3) подвижность альвеолярных бугорков;
4) ширину искусственных зубов.
16. На нижней челюсти свинцовой фольгой изолируют:
1) челюстные бугорки;
2) альвеолярный отросток;
3) торус;
4) экзостозы.
17. При определении границ протеза ориентируются на:
1) соотношение опорных зубов с зубами-антагонистами;
2) степень атрофии альвеолярного отростка;
3) вид дефекта зубного ряда;
4) степень податливости слизистой оболочки.
18. Ширина окклюзионного валика во фронтальном участке
челюсти:
1) 0,3-0,5 см;
2) 0,5-0,8 см;
3) 0,8-1,0 см;
4) 1,0-1,2 см.
19. Ширина окклюзионного валика в боковом участке челюсти:
1) 0,3-0,5 см;
2) 0,5-0,8 см;
3) 0,8-1,0 см;
4) 1,0-1,2 см.
20. Расстояние между линиями косметического центра и клыков
при подборе искусственных зубов указывает на их:
1) высоту;
2) ширину;
3) фасон;
4) цвет.
98
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
21. Линия улыбки определяет:
1) ширину фронтальных зубов;
2) овал верхней зубной дуги;
3) глубину фронтального перекрытия;
4) высоту коронок искусственных зубов.
22. Средне-анатомический артикулятор предназначен для:
1) конструирования зубных рядов;
2) исследовательских целей;
3) диагностических целей;
4) контроля результатов протезирования.
23. Аппараты, воспроизводящие движения нижней челюсти в
горизонтальной и вертикальной плоскостях называются:
1) окклюдатор;
2) гпатодипамометр;
3) артикулятор;
4) параллелометр.
24. Укрепление протеза па челюсти в покое называется:
1)артикуляцией;
• 2) фиксацией;
3)стабилизацией;
4) окклюзией.
25. К физическим факторам фиксации относятся:
1) анатомическая ретенция;
2) функциональная присасываемость;
3) кламмеры;
4) адгезия.
26. Количество и расположение кламмеров в протезе зависит от:
1) вида окклюзии;
2) вида прикуса;
3) величины и топографии дефекта;
4) выраженности анатомической формы зубов.
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
99
27. Наименее рациональный вид фиксации частичного съемного
пластиночного протеза:
1) точечный;
2) линейный;
3) плоскостной;
4)логический.
28. Наиболее рациональное направление кламмерной линии на
нижней челюсти:
1)сагиттальное;
2) трансверзальное;
3) диагональное;
4)точечное.
29. Наиболее рациональное направление кламмерной линии на
верхней челюсти:
1)сагиттальное;
2) трансверзальное;
3) диагональное;
4)точечное.
30. Телескопическая система относится к фактору фиксации:
1) механическому;
2) биологическому;
3) физическому;
4) биофизическому.
31. Уменьшить нагрузку на опорный зуб можно за счет:
1) уменьшения площади базиса протеза;
2) использования пунктов анатомической ретенции;
3) использования альвеолярных кламмеров;
4) использования перекидного кламмера.
32. При отсутствии выраженного экватора опорного зуба:
1) выбирают в качестве опоры другой зуб;
2) изменяют конструкцию кламмера;
3) изменяют конструкцию протеза;
4) изготавливают на опорный зуб искусственную коронку.
100
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
33. Наибольшей упругостью обладает плечо кламмера:
1) пластмассового;
2) гнутого;
3) литого;
4) комбинированного.
34. Тело кламмера должно отстоять от апроксимальной поверх-
ности зуба для того, чтобы:
1) уменьшить нагрузку на опорный зуб;
2) избежать механической травмы эмали зуба;
3) избежать травмы десневого сосочка;
4) обеспечить свободное наложение протеза.
35. Необходимую жесткость кламмеру придает:
1) плечо;
2) тело;
3)отросток;
4) окклюзионная накладка.
36. Наиболее рациональное применение перекидного кламмера
при дефектах зубных рядов по классификации Кеннеди:
1) I класса;
2) II класса;
3) III класса;
4) IV класса.
37. Перекидной кламмер изготавливают на
1) премоляры;
2) моляры;
3) клыки;
4) резцы.
38. Применение денто-альвеолярного кламмера противопоказа-
но при альвеолярном отростке:
1) нависающем;
2)пологом;
3)отвесном;
4) атрофированном.
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
101
39. Пелоты располагаются в области проекции корней зубов:
1) фронтальных верхней челюсти;
2)премоляров верхней челюсти;
3) фронтальных нижней челюсти;
4) премоляров нижней челюсти.
40. Альвеолярный кламмер является:
1) самостоятельным фиксирующим элементом;
2) комбинированным Кламмером;
3) отростком базиса;
4) конструктивным элементом.
41. Для правильного расположения частей удерживающего клам-
мера на зубе ориентируются на:
1) анатомическую форму зуба;
2) состояние зубов-аптагопистов;
3) направление кламмерной линии;
4) топографию дефекта.
42. Для фиксации искусственных зубов изготавливают валики:
1) постановочные;
2) окклюзионные;
3) фиксирующие;
4) вспомогательные.
43. Межальвеолярные линии соединяют:
1) режущие поверхности фронтальных зубов;
2) бугры жевательных зубов;
3) вершины альвеолярных отростков;
4) линию косметического центра.
44. При ортогнатическом соотношении челюстей фронтальные
зубы в протезе верхней челюсти располагают вестибулярно на:
1) 3/4 толщины коронки;
2) 2/3 толщины коронки;
3) 1/3 толщины коронки;
4) 1/2 толщины коронки.
102
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
45. Шейки фронтальных зубов верхней челюсти по отношению к
средней линии имеют наклон:
1) медиальный;
2) дистальный;
3) вестибулярный;
4) оральный.
46. Толщина воскового базиса протеза на верхнюю челюсть:
1) 1,0 — 1,5 мм;
2) 1,8 - 2,0 мм;
3)2,0-2,5 мм;
4) 2,5 — 3,0 мм.
47. Толщина воскового базиса протеза на нижнюю челюсть:
1) 1,0 — 1,5 мм;
2) 1,8 — 2,0 мм;
3) 2,0 — 2,5 мм;
4) 2,5 — 3,0 мм.
48. Границы восковой конструкции протеза по отношению к рас-
черченным должны быть:
1) короче — для беспрепятственного наложения протеза на
челюсть;
2) длиннее — в целях последующей коррекции;
3) соответствовать — для уточнения правильности их определе-
ния.
49. Неравномерная толщина базиса протеза приводит к:
1) нарушению фиксации;
2) травмированию слизистой оболочки;
3) поломке протеза;
4) перегрузке опорных зубов.
50. Приливать восковую конструкцию протеза по границам перед
гипсовкой в кювету необходимо для:
1) сохранения заданной толщины базиса;
2) удержания фиксирующих элементов;
3) фиксации искусственных зубов;
4) предотвращения попадания гипса под базис протеза.
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
103
51. Толщина будущего протеза определяется на этапе:
1) предварительного моделирования;
2) окончательного моделирования;
3) шлифовки протеза;
4) полировки протеза.
52. Замена небной пластинки воскового базиса возможна па
этапе:
1) окончательного моделирования;
2) предварительного моделирования;
3) объемного моделирования;
4) проверки восковой конструкции протеза в полости рта.
53. После выплавления воска и разъединении частей кюветы при
обратной гипсовке в основании находятся:
1) модель с кламмерами;
2) искусственные зубы и кламмеры;
3) только модель;
4) отпечаток модели.
54. После выплавления воска первый изоляционный слой наносят:
1) непосредственно перед формовкой пластмассы;
2) на горячий гипс кюветы;
3) на теплый гипс кюветы;
4) на холодный гипс кюветы.
55. При загипсовке в кювету прямым способом гипсовый валик
покрывает поверхности искусственных зубов:
1)т олько вестибулярную;
2) вестибулярную и режущую;
3)т олько оральную;
4) оральную и режущую.
56. Гранулярная пористость протеза возникает в результате:
1) быстрого нагрева кюветы;
2) недостаточного сжатия пластмассы;
3) быстрого охлаждения кюветы;
4) испарения мономера с незакрытой поверхности созревающей
пластмассы.
104
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
57. Прессование в кюветах относится к методу:
1)свободной формовки;
2) компрессионному;
3) литьевому;
4) объемному.
58. Причиной утолщения базиса протеза является:
1) неточность снятия слепка;
2) избыточное количество пластмассы;
3) неточность соединения частей кюветы при паковки пластмас-
сы;
4) деформация протеза в момент извлечения его из кюветы после
полимеризации.
59. Образование грата при прямой гинсовке приводит к:
1) завышению прикуса;
2) утолщению базиса;
3) смещению искусственных зубов;
4) деформации протеза.
60. Увлажнение поверхности пластмассового базиса при его
обработке производят с целью:
1) удаления пластмассовой стружки;
2) предупреждения перегрева пластмассы;
3) облегчения работы;
4) создания гладкой поверхности.
61. Шлифовку пластмассового базиса производят:
1) карборундовыми головками;
2) фрезами;
3) наждачной бумагой;
4) фильцем.
62. Внутреннюю поверхность базиса:
1) полируют фильцем;
2) полируют жесткой щеткой;
3) полируют мягкой щеткой;
4) не полируют.
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
105
63. Попадание гипса под восковой базис во время гипсовки в
кювету происходит, если:
1) восковой базис неплотно прилегает к модели;
2) на кювету с загипсованной моделью было оказано чрезмерное
давление;
3) восковой базис имел неравномерную толщину;
4) восковой базис не был прилит к модели.
64. Метод гипсовки протеза при постановке фронтальных зубов
«на приточке» и жевательных зубов па искусственной десне:
1) стандартный;
2) прямой;
3) обратный;
4) комбинированный.
Укажите правильную последовательность:
65. Этапы изготовления восковых базисов с окклюзионными
валиками:
1) размягчение и наложение пластинки базисного воска на модель,
оформление границ;
2) изготовление воскового окклюзионного валика;
3) смачивание модели, расчерчивание границ;
4) изготовление и укрепление проволочной дуги;
5) приливание окклюзионного валика к восковому базису.
Раздел 4
Починка съемных пластиночных протезов
Поломка протезов является одним из осложнений при лечении
больных с вторичной частичной адеитией съемными пластиночными
протезами. Причины поломок можно подразделить на пять групп.
Первая группа поломок связана с природой материала:
1) низкий показатель прочности па изгиб, многократный изгиб,
удар, растяжение (в течение дня человеком совершается более 1400
жевательных движений и, естественно, пластмассовый протез под-
вергается большим механическим нагрузкам);
2) старение пластмассы;
3) возникновение зон напряжения в протезах при жевании (при-
чем направление сил в этих зонах постоянно меняется и зависит от
силы сокращения мышц и разной степени податливости слизистой
оболочки в различных участках, а также от твердости пищи и других
факторов);
4) снижение прочности при падании воды в процессе полимери-
зации.
• Вторая группа поломок связана с нарушением технологии на
клинических этапах изготовления протеза: 1) наличие слюны в
слепке; 2) подчистка модели; 3) отсутствие какого-либо фрагмента в
гипсовом слепке; 4) неправильное определение центральной окклю-
зии; 5) не изолированные фольгой костные выступы, приводящие
к балансированию протеза; 6) неправильная припасовка протезов;
7) неплотное прилегание базиса протеза к тканям протезного ложа;
8) неравномерное погружение протеза в ткани слизистой оболочки.
Припасовка протеза должна быть проведена особенно тщательно
в области прилегания к естественным зубам, т.к. эти участки явля-
ются зонами повышенного напряжения и изгибающий момент здесь
тем больше, чем больше нагрузка и податливость мягких тканей.
Очень важно равномерное распределение жевательной нагрузки на
ткани слизистой оболочки и опорные зубы, поэтому на этапах про-
верки восковой композиции протеза и его припасовки в полости рта
необходимо проверять пе только центральное смыкание челюстей,
по и соотношение зубных рядов во всех фазах движений нижней
челюсти.
Раздел 4. Починка съемных пластиночных протезов
107
Третья группа поломок связана с нарушением лабораторной
технологии изготовления протезов: 1) неправильные сборка и скле-
ивание гипсового слепка (искажение модели); 2) неправильное рас-
положение отростка кламмера (смещение его в вестибулярную или
оральную сторону); 3) многократные перегибы кламмеров при при-
пасовке (приводит к отлому кламмера); 4) неправильная постановка
зубов, то есть смещение их с центра альвеолярного гребня (приводит
к нарушению фиксации (сбрасыванию) протеза, а следовательно,
и к поломке); 5) неравномерность толщины базиса; 6) тонкие края
протеза в области одиночностоящих зубов и в месте перехода искус-
ственных зубов к естественным; 7) недостаточное удаление воска
из кюветы и с поверхности зубов; 8) неправильная пришлифовка
фарфоровых зубов (приводит к стачиванию крампонов или к разру-
шению каналов диаторических зубов; 9) небрежное отношение к гип-
совке и формовке (происходит отлом гипсового валика, продавлива-
ние модели); 10) загрязнение пластмассового теста; 11) нарушение
режима полимеризации (возникают различные виды пористостей);
12) неосторожная шлифовка и полировка (происходит перегрев
пластмассы, что приводит к деформации базиса).
К четвертой группа можно отнести поломки по вине больного:
1) несоблюдение гигиенических правил; 2) небрежное наложение
протеза на челюсть и извлечение его из полости рта; 3) падение про-
теза; 4) использование протеза более пяти лет.
К пятой группе относятся поломки в результате балансирования
и плохой фиксации протеза вследствие возрастной атрофии альвео-
лярных отростков и челюстей.
Поломки съемных пластиночных протезов могут быть в виде тре-
щин и переломов базиса, отлома зуба или кламмера или сочетания
этих повреждений. От вида поломки зависит, починку какого типа
необходимо произвести: с предварительным снятием слепка или без
него.
Основной причиной перелома кламмера является неправильное
его изгибание. При многократных перегибах на поверхности про-
волоки образуются микротрещины. Эти трещины под влиянием
нагрузки увеличиваются и впоследствии ведут к перелому кламме-
ра. В том случае, если отросток кламмера не расплющен, кламмер
может приобрести подвижность в базисе протеза.
Если крампоны фарфоровых зубов цилиндрической формы плот-
но пригнуты к зубам и вниз, то зубы могут выпасть из базиса протеза.
108
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
При стачивании пуговчатых крампонов и их обнажении во время
отделки протеза зуб также может выпасть из протеза.
Чрезмерно плотный контакт фарфорового зуба с антагонистами
приводит к его отлому. Неравномерная подточка зуба ослабляет
его, и такие зубы не выдерживают нагрузки. Диаторические зубы,
если зуб сточен и над каналом остается тонкая перемычка, также
ломаются. При неправильной постановке зубов, когда отсутствует
множественный контакт, вся нагрузка приходится на несколько пар
антагонистов, в результате чего ломаются базис протеза и зубы.
ПОЧИНКА ПЛАСТИНОЧНОГО ПРОТЕЗА
ПРИ ТРЕЩИНАХ И ЛИНЕЙНЫХ ПЕРЕЛОМАХ
ПЛАСТМАССОВОГО БАЗИСА
Починку съемного пластиночного протеза при подобных полом-
ках проводят без предварительного снятия слепка, используя базис-
ные или быстротвердекмцие пластмассы. По, прежде всего, необхо-
димо убедиться в возможности правильного составления протеза и
наличии всех его частей. Если отсутствует хотя бы один фрагмент, то
починка невозможна, и протез необходимо переделать. Убедившись
в возможности составления частей протеза, их промывают в теплой
воде и насухо вытирают. Затем отломки составляют и склеивают рас-
плавленным липким воском. Па эту операцию следует проводить осо-
бенно аккуратно, т.к. малейшее отклонение от плоскости соприкос-
новения и неточность составления отломков приведут к протеза, и в
дальнейшем понадобится трудоемкая его коррекция или переделка.
После правильного составления и склейки отломков по линии
перелома протез погружают в жидкий гипс и получают фиксиру-
ющую модель. Сняв отломки с гипсовой модели, их края по линии
перелома стачивают, удаляя с одного и другого отломка по 2--3 мм
пластмассы. На границе излома проводят механическую обработку
полированной поверхности при помощи карборундовых головок,
фрез, штихелей и шаберов для придания ее шероховатости, а также
делают «захваты» для лучшего сцепления материалов. На этом этапе
необходимо определиться в выборе метода починки.
Если починка будет проводиться методом полимеризации с помо-
щью базисных пластмасс, то образовавшуюся щель заливают воском
и сглаживают его излишки на одном уровне с протезом. После моде-
лирования модель загипсовывают прямым способом в основание
Раздел 4. Починка съемных пластиночных протезов
109
кюветы, заливая весь протез гипсом и оставляя открытой восковую
часть. Отлив коптрформу после затвердения гипса, кювету раскры-
вают и выплавляют воск струей кипятка. После охлаждения кюветы
замешивают пластмассу (па одну починку расходуется 3-4 г полиме-
ра и 2 мл мономера). Перед формовкой протирают мономером отломки
базисной пластинки, накладывают нужное количество пластмассы,
покрывают увлажненным целлофаном и прессуют. После контроля
снимают целлофан, удаляют излишки пластмассы и окончательно
запрессовывают. Выдержав 5-10 мин под прессом, кювету вынимают
и, укрепив в бюгеле, проводят полимеризацию. Новая порция пласт-
массы монолитно соединяется с отломками протеза.
Такой вид починки можно произвести и с помощью быстротвер-
деющей пластмассы, полимеризация которой происходит на воздухе
(«Редонт» и «Протакрил»).
/(ля исправления протеза методом свободной формовки вместо
моделирования щели воском накладывают слой быстротвердеющей
пластмассы. Для этого отломки подготавливают по вышеописан-
ной методике, по, кроме отливки фиксирующей модели, отливают
еще и гипсовое ложе (контрштамп) с наружной поверхности базиса.
Замешав необходимое количество пластмассы, накладывают ее в
линиях переломов на отломки, покрывают увлажненным целлофа-
ном и прессуют гипсовым контрштампом. Спустя несколько минут
произойдет самополимеризация пластмассы. После этого снимают
гипсовое ложе, и отделяют протез от модели. Фрезами или карборун-
довыми головками удаляют излишки пластмассы, протез шлифу ют
и полируют.
Недостатком этого метода является пористость пластмассы,
из-за чего не соблюдаются гигиенические п эстетические требова-
ния. Поэтому лучше проводить полимеризацию быстротвердеющих
пластмасс под давлением.
ПОЧИНКА ПЛАСТИНОЧНОГО ПРОТЕЗА
С ДОБАВЛЕНИЕМ ЗУБА ИЛИ КЛАММЕРА
Для постановки одного или двух зубов или перенесения клам-
мера после удаления опорного зуба па соседний зуб необходимо
получить слепок .зубного ряда вместе с протезом, а также слепок с
антагонистов. После получения моделей изгибают кламмер на зуб и
производят расстановку недостающих зубов на искусственной десне.
110
ЧАСТЬ I, Частичные съемные пластиночные протезы
Модель помещают на несколько минут в холодную воду, затем отли-
вают гипсовое ложе с вестибулярной стороны. После затвердения
гипса ложе удаляют, зубы и кламмеры очищают от воска, тщательно
обрабатывают мономером и производят формовку быстротвердею-
щей пластмассой по описанной выше методике. После затвердения
пластмассу обрабатывают карборундовыми головками или фрезами,
протез шлифуют и полируют.
После починки пластмассового базиса с добавлением зуба или
кламмера иногда обнаруживается неточное прилегание базиса про-
теза к альвеолярному отростку и небной поверхности. Протез балан-
сирует, плохо прилегает, травмирует краями слизистую оболочку. В
таких случаях рекомендуется осуществить перебазировку протеза с
помощью быстротвердеющей пластмассы. Это способствует лучше-
му прилеганию протеза к поверхности слизистой оболочки полости
рта, а следовательно, к лучшей функциональной пригодности и боль-
шей прочности. Подробнее вопрос о перебазировке базисов съемных
протезов описан в части III «Полные съемные протезы».
Тестовые задания для контроля знаний
Выберите один правильный ответ:
1. Починку протеза при отломе кламмера производят на модели:
1) фиксирующей;
2)рабочей;
3) диагностической;
4) вспомогательной.
2. Для починки протеза методом свободной формовки применя-
ют пластмассу:
1) «Этакрил»;
2) «Сниму»;
3) «Норакрил»;
4) «Редонт».
3. При починке протеза можно добавить искусственные зубы в
количестве:
1) 1-2;
2) 2-3;
3) 3-5;
4) 5 и более.
Раздел 4. Починка съемных пластиночных протезов
111
4. При починках модель обычно гипсуют в кювету способом:
1) прямым;
2) обратным;
3) комбинированным;
4) логическим.
5. Причина возникновения поломок базисов съемных протезов:
1) недостаточная способность пластмасс к упругим деформациям;
2) гранулярная пористость;
3) пористость сжатия;
4) недостаточное кипячение протеза.
6. Починку протеза с добавлением зуба производят:
1) с предварительным снятием слепка зубного ряда с протезом;
2) без снятия слепка на фиксирующей модели;
3) со снятием слепка зубного ряда без протеза;
4) непосредственно в полости рта.
7. Починку протеза с линейным переломом базиса производят на
модели:
1) фиксирующей;
2) рабочей;
3) функциональной;
4) диагностической.
8. При линейном переломе базиса сопоставление и соединение
отломков производят:
1) базисным воском;
2) фосфат-цементом;
3)гипсом;
4)липким воском.
9. В получении слепка при починке съемного пластиночного про-
теза пет необходимости при:
1) переломе или трещине базиса;
2) при отломе плеча кламмера;
3) установке дополнительного искусственного зуба;
4) при отломе части искусственной десны.
Раздел 5
Протезирование
при одиночно стоящих зубах
Одиночно стоящие зубы верхней или нижней челюстей чаще
всего встречаются у пожилых пациентов, имеющих возрастные
изменения пародонта. Па этом фоне нарушаются обычные соотноше-
ния размеров их коронки и корня. Нарушению соотношений вне- и
внутриальвеолярной частей зуба способствуют и заболевания паро-
донта. Кроме того, потеря антагонистов также приводит к увеличе-
нию высоты клинической коронки за счет вторичного перемещения
зубов. Все это делает понятными трудности использования одиночно
стоящих зубов для фиксации съемного протеза. Кроме того, удлине-
ние внеальвеолярной части одиночно стоящего зуба мешает также
правильной постановке искусственных зубов.
Таким образом, эта категория больных нуждается в специальной
подготовке, которая заключается в выравнивании соотношения вне-
и внутриальвеолярной частей зуба. Для этого прибегают к укороче-
нию клинической коронки.
Наличие одиночно стоящих зубов часто сочетается со значи-
тельной атрофией альвеолярной части, слизистой оболочки, умень-
шением свода преддверия рта и т.д. Одиночно стоящие зубы могут
находиться одновременно на обеих челюстях. Прикус становится
нефиксированным, если у оставшихся зубов отсутствуют основные
и побочные антагонисты.
Сложностью клинической картины при одиночно сохранившихся
зубах объясняется распространенное мнение, что польза от сохра-
нения таких зубов незначительна, а трудности протезирования оче-
видны. На этом основании их предлагали удалять. Как отмечалось,
удаление одиночного зуба следует рассматривать не только с точки
зрения трудностей протезирования, которые в определенной степе-
ни могут быть устранены, но и с точки зрения нарушений функции
жевательного аппарата, вызванной удалением последнего зуба.
При планировании ортопедического лечения следует, прежде
всего, подумать о возможности использования нескольких одиноч-
но стоящих зубов для опоры мостовидного протеза. Этот способ
сочетания несъемного протеза с последующим замещением остав-
Раздел 5. Протезирование при одиночно стоящих зубах
113
шихся дефектов зубного ряда съемным протезом следует признать
оптимальным. При малом количестве оставшихся зубов с целью
предупреждения их функциональной перегрузки хорошие резуль-
таты могут быть достигнуты с помощью балочных конструкций на
нижней челюсти.
Если на челюсти остался один одиночно стоящий зуб, то плани-
рование протезирования должно развиваться как минимум в двух
направлениях. Первое связано с решением вопроса о сохранении
или удалении этого зуба. Одиночно стоящий зуб, расположенный
в боковом отделе челюсти, действительно трудно использовать для
фиксации съемного протеза из-за появления большой величины
опрокидывающего момента. Точечное крепление протеза приведет к
развитию функциональной перегрузки опорного зуба, его расшаты-
ванию и удалению. В то же время сохранившийся одиночно стоящий
зуб в переднем отделе челюсти, особенно клык, можно с успехом
использовать для фиксации частичного съемного протеза. Наиболее
важно это у пациентов с резкой атрофией альвеолярной части ниж-
ней челюсти, когда после удаления последнего зуба будет трудно
добиться надежной фиксации полного съемного протеза.
Следует также иметь в виду еще одно обстоятельство. С удале-
нием последнего зуба утрачивается орган, тесно связанный со всем
организмом. При этом исчезает функция жевания на естественных
зубах, пропадают центростремительные импульсы, возникающие
в периодонте, нарушаются рефлексы, регулирующие мышечные
сокращения. Для осуществления нормального акта жевания после
потери последнего зуба необходима соответствующая перестройка
условнорефлекторпых связей. Именно поэтому оставшийся одиноч-
но стоящий зуб, особенно у пациентов, никогда не пользовавшихся
съемными протезами, позволяет при использовании его в качестве
опоры для частичного съемного пластиночного протеза осуществить
эту перестройку. После пользования таким протезом переход на пол-
ный съемный протез происходит практически незаметно.
Второе направление в планирован и и протезирования при одиночно
стоящем зубе заключается в определении способа фиксации съемного
протеза. Наиболее подходящими для этого считаются телескопиче-
ские коронки. При этом одиночно стоящий зуб после соответствую-
щей подготовки покрывают внутренней телескопической коронкой, а
наружную коронку вводят в протез. Преимущества этого вида креп-
ления заключаются в том, что сохраняется возможность использова-
114
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
нпя передних зубов для откусывания нищи, что не всегда возможно
с помощью полных съемных протезов. Кроме того, как подчеркивает
Е.И. Гаврилов (1973), крепление протеза с помощью телескопических
коронок подкупает своей простотой и позволяет применить функ-
циональный оттиск для создания замыкающего клапана. Сочетание
этих способов крепления съемного протеза имеет два преимущества.
Во-первых, достигается хорошая фиксация за счет присасываемости
протеза при создании замыкающего клапана. Во-вторых, двойные
коронки предохраняют протез от сбрасывания и опрокидывания.
Наиболее распространенным способом крепления съемного про-
теза при одиночно стоящих зубах является применение удержива-
ющего кламмера. Однако при обнажении шеек зубов и увеличении
внеальвеолярной части зуба анатомическая форма клинической
коронки становится малопригодной для конструирования любого
кламмера, тем более удерживающего. В связи с этим часто прибегают
к покрытию оставшегося зуба искусственной коронкой, с помощью
которой исправляют его размеры и анатомическую форму.
Тестовые задания для контроля знаний
Выберите один правильный ответ:
1. Основной способ фиксации протезов при одиночно стоящих
зубах:
1) физический;
2) механический;
3) биофизический;
4)биологический.
2. При наличии одиночно стоящего зуба па челюсти рекомендо-
вано снимать слепок:
1) анатомический;
2) вспомогательный;
3) функциональный;
4)двойной.
3. При одиночно стоящих зубах возникает:
1) укорочение впутриальвеолярной части зуба;
2) удлинение впутриальвеолярной части зуба;
3) укорочение внеальвеолярной части зуба;
4) удлинение внеальвеолярной части зуба.
Раздел 5. Протезирование при бдиночно стоящих зубах 115
4. Крепление протеза на одном зуба называется:
1) точечной фиксацией;
2) линейной фиксацией;
3) плоскостной фиксацией;
4) параллельной фиксацией.
5. Лучшая фиксация съемных протезов при одиночно стоящих
зубах:
1)адгезия;
2) анатомическая ретенция;
3) кламмерная;
4)телескопическая.
Раздел 6
Непосредственное протезирование
при частичной потере зубов
Потеря зубов и связанные с этим нарушения функции жевания,
речи, ухудшение внешнего вида отрицательно сказываются на само-
чувствии больного. Характер и степень этого влияния зависят от
пола и возраста больного, профессии, личных особенностей, а также
от того, какие зубы были утрачены. Потеря передних зубов, приводя-
щая к возникновению эстетических проблем, может вызывать реак-
цию у молодых людей, отличную от реакции пожилого человека. Для
преподавателей и артистов потеря передних зубов означает времен-
ное прекращение работы. Поэтому становится понятным стремление
больного как можно быстрее установить протез и в какой-то мере
восполнить образовавшийся дефект зубного ряда.
Существование эстетических проблем, нарушение функции жева-
ния, опасность перегрузки сохранившихся зубов, потеря фикси-
рованной межальвеолярной высоты и изменения в связи с этим
деятельности мышц и височно-нижнечелюстного сустава побуж-
дают врача максимально быстро приступить к протезированию.
Сокращение периода лечения больного достигается двумя путями:
хорошей хирургической подготовкой полости рта, позволяющей в
короткие сроки сформировать альвеолярный гребень, благопри-
ятный для протезирования, и непосредственным, или первичным,
протезированием.
К непосредственному протезированию имеются широкие показа-
ния. Его следует считать обязательным при следующих клинических
условиях:
1)удаление последних зубов;
2) удаление зубов с потерей последней пары антагонистов (потеря
фиксированной межальвеолярной высоты);
3) удаление зубов, когда пародонту оставшихся зубов грозит
функциональная перегрузка с последующим понижением межальве-
олярной высоты;
4) удаление жевательных зубов с образованием двусторонних
концевых или больших включенных дефектов при глубоком прикусе
и заболевании височно-нижнечелюстного сустава;
Раздел 6. Непосредственное протезирование при частичной...
117
5)удаление передних зубов;
6) удаление боковых зубов при разлитых пародонтопатиях;
7) резекция альвеолярного гребня и челюстей.
При непосредственном протезировании протез накладывают на
операционном столе (кресле) сразу же после операции. Методика
обследования больного обычная. Конструкция протеза при этом
должна быть максимально простой и доступной. Применения слож-
ных конструкций, особенно бюгельных протезов, следует избегать,
т.к. во время операции объем вмешательства может измениться
вследствие возникновения осложнений или обнаружения новых дан-
ных. В этом случае заранее приготовленный протез может оказаться
непригодным. Наиболее пригоден в качестве первичного съемный
пластиночный протез с удерживающими или опорно-удерживающи-
ми Кламмерами.
В результате обобщения клинического опыта многих стоматоло-
гов сформировались две наиболее рациональные методики непос-
редственного протезирования.
Первая методика (Г.П. Соснин, А.Л. Котляр, Е.И. Гаврилов) заклю-
чается в следующем. До удаления зубов снимают оттиски челюстей.
Затем отливают рабочие и вспомогательные модели челюстей и
готовят восковые шаблоны с окклюзионными валиками, если без
них нельзя составить модели в центральной окклюзии. После этого
модели загипсовывают в артикулятор и проводят их специальную
подготовку, которая состоит в том, что зубы, подлежащие удалению,
срезают на моделях на уровне их шеек. Затем с вершины альвеоляр-
ного гребня снимают топкий слой гипса (не более 2 мм) и придают ей
закругленную форму. На участках, прилегающих к шейкам остаю-
щихся естественных зубов, отступив от пих па 3-4 мм, гипс снимать
пе следует. Так поступают для предупреждения отслойки будущим
протезом десны естественного зуба. Нельзя снимать много гипса с
язычной и особенно с небной сторон: здесь имеется плотная, малопо-
датливая слизистая оболочка, пе сразу подвергающаяся ретракции
после операции. Слой снимаемого гипса может быть несколько уве-
личен, если удаление зубов проводится по поводу пародонтоза или
пародонтита с атрофией лупки более чем па 2/3 ее высоты и отеком
тканей десны.
При подготовке альвеолярной части боковых зубов с ее вершины
снимают слой гипса не толще 1 мм, и края его слегка закругляют.
В результате такой подготовки на вершине альвеолярного гребня
118
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
образуется небольшая плоскость. Не следует в этом случае снимать
толстый слой гипса. Необходимо помнить, что при обработке альве-
олярной части лучше снять меньше гипса и через некоторое время
провести перебазировку протеза.
После подготовки альвеолярного гребня делают постановку зубов
и заканчивают изготовление протеза. Затем следуют удаление зубов
и наложение протеза, которое имеет свои особенности. Отек слизис-
той оболочки в ране и вокруг нее мешают точному прилеганию проте-
за к тканям протезного ложа и часто вызывает повышение межальве-
олярной высоты на искусственных зубах. Поэтому во время первого
сеанса не следует заниматься исправлением окклюзии. Это надо сде-
лать в последующие дни, когда воспалительный отек спадет.
Вторая методика непосредственного протезирования
(И.М. Оксман, М.П. Шитова) отличается от описанной тем, что про-
тез изготавливают в два этапа. Вначале по восковому шаблону, сфор-
мированному на рабочей модели, изготовляют из пластмассы базис
будущего протеза с обычными границами. Затем его проверяют в
полости рта и снимают оттиск вместе с базисом. При отливке модели
базис переводят на модель и последнюю загипсовывают в артику-
лятор. После этого приступают к подготовке альвеолярной части.
По этой методике гипсовые зубы срезают так, что на поверхности
альвеолярного гребня остается культя высотой 1 мм. Затем проводят
обычную постановку зубов и заканчивают изготовление протеза,
как при его починке, когда необходимо добавить несколько новых
искусственных зубов. Поскольку базис непосредственного протеза
принимает участие в формировании альвеолярного гребня, в таких
случаях постановка зубов делается почти всегда на искусственной
десне.
Протез, изготовленный по описанной методике, не прилегает
своим базисом к операционной ране и не нарушает процессов зажив-
ления. Предварительное изготовление базиса и проверка его в полос-
ти рта облегчают наложение съемного протеза после операции.
С момента операции альвеолярный отросток подвергается непре-
рывным изменениям — как под воздействием самого протеза, так и
вследствие атрофии от бездеятельности. По данным Г.А. Васильева,
послеоперационная рапа заполняется губчатой костью через 45 дней
после удаления зуба. Через 3 месяца область бывшей лунки на месте
удаления зуба по своему строению ничем не отличается от окружаю-
щей кость челюсти.
Раздел 6. Непосредственное протезирование при частичной...
119
По мере заживления операционной раны начинает выявляться
небольшое локальное несоответствие протеза изменяющейся аль-
веолярной части. Эти недостатки обнаруживаются в первые педели
после операции и легко устраняются наслоением быстротвердеющей
пластмассы. Несколько позднее (через 2-4 месяца) протезное ложе в
той его части, которая расположена на альвеолярном гребне, начина-
ет претерпевать большие изменения. Непосредственный протез теря-
ет устойчивость, нарушается окклюзия искусственных зубов, между
краем протеза и вестибулярной поверхностью альвеолярного гребня
появляется щель, возможно балансирование протеза. Эти признаки
у различных больных выявляются в разные сроки, но свидетельс-
твуют о том, что функция непосредственного протеза исчерпана и
следует приступить к следующей стадии ортопедического лечения -
отдаленному протезированию.
Функция непосредственного протеза отличается от функций про-
тезов, которые устанавливают больным в отдаленные сроки. Кроме
обычных лечебных и профилактических задач, которые решают при
установке протеза любого типа, непосредственный протез служит
повязкой, зашитая послеоперационную рапу, и оказывает влияние
иа формирование альвеолярной части. Жевательная эффективность
этих протезов всегда ниже, че,м протезов, изготовленных в отдален-
ные сроки.
Следует иметь в виду, что непосредственное протезирование не
может заменить собой отдаленное. Каждый из этих видов проте-
зирования соответствует определенному периоду ортопедического
лечения. Между ними существует преемственность, но они не всегда
могут заменить друг друга, т.к. к применению каждого из них имеют-
ся свои показания.
Тестовые задания для контроля знаний
Выберите один правильный ответ:
1. Непосредственное протезирование - это протезирование:
1) сразу после операции;
2) после заживления раны;
3) через месяц после операции;
4) в отдаленные сроки.
120
ЧАСТЬ I. Частичные съемные пластиночные протезы
2. При непосредственном протезировании с челюстей снимают
слепки:
1) до операции;
2) во время операции;
3) через 1-2 дня после операции;
4) через 7-10 дней после операции
3. Базис иммедиат-протеза к тканям протезного ложа прилегает:
1) плотно — для улучшения фиксации;
2) плотно — предупреждения процессов атрофии альвеолярного
отростка;
3) неплотно — для улучшения процессов заживления раны;
4) неплотно — для предупреждения инфицирования раны.
4. При изготовлении иммедиат-протезов возможна постановка
искусственных зубов:
1) на приточке;
2) на искусственной десне;
3) комбинированная;
4) физиологическая.
5. Фиксация иммедиат-протеза осуществляется за счет:
1) анатомической ретенции;
2) телескопических креплений;
3) функциональной присасываемости;
4) кламмеров.
6. При изготовлении съемного иммедиат-протеза исключается
клинический этап:
1) получения слепков и моделей;
2) определения центральной окклюзии;
3) проверки конструкции протеза;
4) наложения протеза.
7. Применение съемных иммедиат-протезов:
1) предупреждает перегрузку пародонта опорных зубов;
2) приводит к увеличению нагрузки на пародонт оставшихся зубов;
3) перераспределяет нагрузку па пародонт оставшихся зубов;
4) не влияет на пародонт оставшихся зубов.
Раздел 6. Непосредственное протезирование при частичной... 121
8. Несоответствие иммедиат-протеза изменениям послеопераци-
онной раны устраняют с помощью:
I) переделки протеза;
2) замены фиксирующих элементов;
3)перебазировки;
4) сошлифовывания внутренней поверхности базиса.
9. Оптимальная конструкция иммедиат-протеза:
1) съемный пластиночный протез;
2) бюгсльный протез;
3) мостовидный;
4) консольный.
ЧАСТЬ II
ЧАСТИЧНЫЕ СЪЕМНЫЕ
БЮГЕЛЬНЫЕ ПРОТЕЗЫ
Раздел 1
Введение в бюгельное протезирование
Для .замещения частичных дефектов зубных рядов применяются
различные конструкции несъемных и съемных протезов. Эти про-
тезы, кроме положительных свойств — замещения анатомического
дефекта, восстановления функции жевания, обладают в той или
иной степени отрицательными свойствами, оказывая вредное влия-
ние па оставшиеся зубы и ткани пародонта. Важное значение имеет
перераспределение жевательной нагрузки между естественными
зубами и слизистой оболочкой полости рта.
Опирающиеся съемные протеши передают жевательную нагрузку
Частично на слизистую оболочку протезного ложа, а значительная
часть давления посредством онорпо-фиксирующих приспособлений
(кламмеры с окклюзионными накладками, рессорные, многозвенье-
вые кламмеры, замки и т.д.) приходится на естественные зубы. Такое
распределение жевательного давления повышает функциональную
ценность опирающихся протезов. Опп занимают среднее положение
между несъемными мостовидными п съемными пластиночными
протезами. Частичная передача нагрузки через кламмеры на опор-
ные зубы дает возможность уменьшить площадь базиса съемного
протеза.
Опирающиеся протезы применяют при концевых и включенных
дефектах зубных рядов — как с интактным пародонтом, так и при
его заболеваниях. В этом случае можно применять телескопические
коронки, которые охватывают опорные зубы со всех сторон.
Вопросы для контроля исходного уровня знаний
1. Виды зубных протезов.
2. Положительные и отрицательные свойства частичных съемных
пластиночных и мостовидных протезов.
Раздел 1. Введение вбюгельное протезирование
123
3. Конструктивные элементы частичных съемных пластиночных
протезов.
4. Этапы изготовления частичных съемных пластиночных проте-
зов.
5. Требования, предъявляемые к слепкам и моделям.
6. Определение термина «окклюзия».
7. Способы определения центральной окклюзии.
8. Характеристика физиологических видов прикуса.
9. Признаки ортогнатического прикуса.
ВИДЫ ОПИРАЮЩИХСЯ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
Опирающиеся съемные протезы, в отличие от пластиночных, т.е.
имеющих удерживающий кламмер, базируются на опорных зубах и
слизистой оболочке альвеолярных гребней и костного неба, что поз-
воляет повысить их функциональную ценность, уменьшить границы
протезного ложа и улучшить условия пользования протезом.
Опирающиеся протезы подразделяются на:
1) съемные мостовидные (малые седловидные) протезы;
2) съемные пластиночные протезы с опорно-удерживающими
Кламмерами;
3) съемные пластиночные протезы с телескопическим крепле-
нием;
4) съемные пластиночные протезы с замковым креплением;
5) съемные пластиночные протезы с балочным креплением;
6) бюгельные протезы.
В настоящее время бюгелыюе протезирование приобретает все
большую популярность. Это связано с резким качественным скач-
ком в их производстве, обусловленным созданием новых материалов,
которые делают конструкцию бюгелыюго протеза легкой, ажурной,
н, во многих случаях, незаметной для посторонних глаз. Такие про-
тезы удобны, гигиеничны, и пациенты пользуются ими с удовольс-
твием.
Опирающийся протез любого вида состоит из основных состав-
ных частей:
1) пластмассового базиса с искусственными зубами;
2) системы крепления: опорио-удерживающих кламмеров, теле-
скопических коронок, замковых креплений, балочных креплений,
металлического каркаса — у бюгельных протезов.
124
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
ХАРАКТЕРИСТИКА ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ
БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ
Бюгельные протезы — разновидность съемных протезов. Основой
бюгельного протеза является цельнолитой металлический каркас.
В случае отсутствия большого количества зубов, когда нет воз-
можности изготовить мостовидные протезы, а имплантация по
различным причинам неприемлема, бюгельный протез является
оптимальным выбором.
Жевательная нагрузка при наличии протеза во рту распределя-
ется частично иа оставшиеся зубы, частично — на десну в области
отсутствующих зубов. С помощью бюгельного протеза появляется
возможность равномерно перераспределять жевательную нагрузку.
Бюгельный протез — одна из наиболее часто рекомендуемых съем-
ных конструкций при серьезных нарушениях жевательной функции.
Преимущества и недостатки бюгельных протезов. Бюгельные
съемные протезы имеют ряд преимуществ перед несъемными проте-
зами.
1. Бюгельные протезы, как и пластиночные, в большинстве случа-
ев не требуют препарирования (обтачивания) зубов и последующего
изготовления коронок на опорные зубы, поэтому они менее травма-
тичны для твердых тканей зубов, пульпы и периодонта.
2. Принцип съемности обеспечивает возможность легко извлечь
протез для осуществления гигиенического ухода. Материалы,
использующиеся для изготовления таких протезов, легко очища-
ются обычной водопроводной водой, а собственные зубы — зубной
щеткой с пастой. Такая эффективность гигиенического ухода за
полостью рта и протезом невозможна при несъемном протезирова-
нии, т.к. между десной и искусственными зубами образуются ниши, в
которых скапливаются остатки пищи, откладывается зубной камень,
обильно развивается микрофлора.
3. Большой ассортимент искусственных зубов дает возможность
изготавливать съемные протезы, точно соответствующие по цвету,
форме и размеру естественным зубам. К тому же искусственные зубы
в съемных протезах фабричного изготовления заведомо прочнее
искусственных зубов лабораторного изготовления в несъемных зуб-
ных протезах.
Минусом несъемных мостовидных протезов является то, что
бюгельный протез — съемная конструкция, а это всегда (особенно
первое время) доставляет определенное неудобство пациенту.
Раздел 1. Введение вбюгельное протезирование
125
На основании вышеперечисленных аргументов в пользу съемных
бюгельных протезов не следует делать вывод, что в любом случае
предпочтение отдается съемным протезам. Необходимо учитывать,
что существуют такие клинические ситуации в полости рта, когда
несъемное протезирование осуществить невозможно. В этих случаях
на помощь приходит съемное протезирование.
Съемные зубные протезы в отличие от несъемных применяют
при любой топографии и величине дефекта зубного ряда, т.к. они
равномерно распределяют жевательную нагрузку на большинство
оставшихся зубов, а также на слизистую десны и подлежащую кост-
ную ткань. Это гарантирует, что собственные зубы пациента не будут
испытывать перегрузок и прослужат как можно дольше.
Известно, что выбор конструкции съемного протеза зависит от
многих факторов, в том числе от вида и локализации дефекта. Чем
больше площадь съемного зубного протеза, тем меньшее давление он
оказывает на подлежащие ткани, поэтому чем больше дефект зубного
ряда, тем больше должна быть поверхность базиса. Однако покрыва-
ющий небо пластмассовый базис, являясь инородным телом, может
вызвать ряд неприятных ощущений и побочных эффектов, для уст-
ранения которых при изготовлении съемных протезов выбирают
минимально возможный по площади базис.
Бюгельные протезы радикально отличаются от съемных плас-
тиночных. Общим между ними является только то, что их можно
снимать и надевать. Слово «Bugel» в переводе с немецкого означает
«дуга». Вместо массивного, закрывающего почти всю челюсть пласт-
массового базиса у бюгельных протезов тонкое ажурное литье, а
опорно-удерживающие кламмеры очень хорошо фиксируют протез
как за специально подготовленные (бюгельные) коронки, так и прос-
то за естественные зубы. Бюгельные протезы удобны и изящны, не
мешают при разговоре, не нарушают дикции и не влияют на появле-
ние нежелательного акцента.
Для бюгельных протезов необходимо наличие нескольких устой-
чивых опорных зубов, на которых будут фиксироваться кламмеры.
Это позволяет избавиться от массивного базиса, который призван
выполнять опорную и присасывающую функции. Зубы, предназна-
ченные под опоры, надо выбирать очень тщательно, чтобы не пере-
грузить их во время эксплуатации, иначе можно повредить опорно-
удерживающий аппарат, а впоследствии зубы могут расшататься и
выпасть.
126
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Следовательно, большим плюсом бюгельного протеза является то,
что его основа — металлическая (цельнолитая), за счет чего его про-
чность в десятки раз выше, а размеры — оптимально минимальны.
Бюгельные протезы по сравнению с пластиночными съемными
протезами имеют ряд преимуществ:
1. Известно, что обычные пластиночные протезы часто ломаются,
после починки уже неточно прилегают к тканям протезного ложа и
вызывают болезненные ощущения. Бюгельные протезы более про-
чные, т.к. имеют облегченный металлический каркас из безопасных
для организма хромокобальтовых сплавов.
2. Бюгельные протезы занимают значительно меньше места во рту,
практически не причиняют неудобств при разговоре и приеме пищи.
Пациент легче и быстрее привыкает к такому протезу, чувствует себя
комфортно.
3. При жевании нагрузка передается не только на десны и слизис-
тую, как при протезировании съемными пластиночными протезами,
а распределяется на всю челюсть, включая оставшиеся зубы. За счет
меньшей нагрузки па десны обеспечивается более эффективное
жевание и отсутствие болевых ощущений.
4. Съемные пластиночные протезы закрывают небо, зачастую
вызывают у пациента рвотный рефлекс, протезный стоматит, изме-
нение дикции. Бюгельный протез оставляет все небо свободным и не
вызывает дискомфорта.
КОНСТРУКТИВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА
Бюгельный протез состоит из:
1) металлического каркаса, который включает в себя дугу (бюгель)
и фиксирующие элементы;
2) базиса (базисов) или седловидной части с искусственной десной,
на которой располагаются искусственные зубы.
Каркас бюгельного протеза состоит из соединяющих элемен-
тов (дуги и ее ответвлений), фиксирующих и опорных элементов
(кламмеров, замковых и телескопических соединений, балочных
креплений), стабилизирующих элементов (непрерывного кламмера,
киппмайдеров) и разгружающих элементов (амортизаторов и дроби-
телей нагрузок).
Раздел 1. Введение в бюгельное протезирование
127
Набор конструкционных элементов частичного съемного протеза
определяется, прежде всего, его общей конструкцией, которая, в свою
очередь, планируется врачом в зависимости от клинической картины
частичной потери зубов, вида и топографии дефектов зубных рядов,
числа и состояния оставшихся зубов и слизистой оболочки протез-
ного ложа.
Опорные элементы вводятся в конструкцию частичного съемно-
го протеза для создания наиболее рационального способа передачи
жевательного давления на ткани протезного ложа — пародонто-гин-
гивального. Кроме того, опорные элементы способствуют лучшей
фиксации частичного съемного протеза. К ним относят прежде всего
разного рода окклюзионные накладки, искусственные коронки, мос-
товидные протезы, корневые вкладки, корневые штифты или имп-
лантаты.
Соединительные (фиксирующие) элементы. Эти элементы предна-
значены для фиксации протеза па оставшихся зубах, т.е. они выпол-
няют роль соединителя съемного протеза с опорными зубами. По
этой причине некоторые авторы называют их анкерами или анкерны-
ми элементами. По способу передачи жевательного давления на опор-
ные зубы соединительные элементы делят на жесткие, подвижные
(шарнирные), полуподвижпые (пружинящие). Конструктивно же
соединительные элементы можно разделить па кламмеры, анкерные
соединения, балочные конструкции, замковые крепления и двойные
(телескопические) коронки.
Более подробно соединительные элементы будут рассмотрены в
разделе «Методы фиксации бюгельных протезов».
Выравнивающие элементы. К выравнивающим элементам отно-
сятся прежде всего базис частичного съемного протеза (пластмас-
совый или металлический), который соединяет его седловидные
части, язычные или вестибулярные дуги бюгельных протезов, также
соединяющие его седловидные части. Последние как выравниваю-
щие элементы считаются наиболее эффективными. Язычные или
вестибулярные дуги способствуют более равномерному (выравнива-
ющему) распределению функциональной нагрузки между седловид-
ными частями протеза за счет их упругих свойств, что способствует
их лучшей стабилизации и сохранению тканей протезного ложа. При
этом их размеры и положение должны определяться в соответствии
с их способностью противостоять функциональным нагрузкам. К
выравнивающим элементам предъявляются также достаточно стро-
128
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
гие фонетические и гигиенические требования. Вместе с этим сле-
дует иметь в виду, что выравнивающие элементы могут наряду с их
связующей функцией выполнять и роль элементов противодействия
сдвигу протеза. Однако с функциональной точки зрения строгое
деление здесь провести очень трудно.
Элементы противодействия сдвигу протеза. Под воздействием
функциональной нагрузки, развивающейся в горизонтальной плос-
кости, частичный съемный протез подвергается смещению в перед-
не-заднем или боковом направлениях. Элементами противодействия
этому смещению (первичными) являются, прежде всего, разного рода
фиксирующие элементы (кламмеры, замковые крепления, балочные
системы фиксации и т.д.). При заболеваниях пародонта к элементам
противодействия сдвигу протеза относят шины Эльбрехта, когте-
видные отростки непрерывных кламмеров, сочетание кламмеров
фирмы Иея и шины Эльбрехта и др.
Искусственные коронки и мостовидные протезы могут опосредо-
ванно, через кламмер, противодействовать сдвигу протеза. Их иног-
да в иностранной литературе обозначают как вторичные элементы
противодействия сдвигу. При применении элементов этой группы
следует обращать особое внимание наряду с другими клиническими
данными, на состояние пародонта оставшихся зубов.
. Элементы противодействия опрокидыванию протеза. Большин-
ство фиксирующих (соединительных) элементов протеза за счет
своих направляющих плоскостей обладают функцией противодейс-
твия опрокидыванию, т.е. силам, снимающим протез во время фун-
кции жевания. Элемент противодействия опрокидыванию должен
располагаться за пределами оси вращения протеза в противопо-
ложном направлении от его седловидных частей, т.е. основной части
протеза. Этим эффектом обладают расположенные на периферии
от кламмеров окклюзионные накладки либо обратиодействующий
литой кламмер, удаленный от седловидной части протеза.
Дуга соединяет между собой седловидные части бюгельного про-
теза и распределяет жевательное давление па опорные зубы и альве-
олярный отросток. Дуга объединяет детали протеза в единое целое.
За счет упругости сплава опа способствует снижению нагрузки па
седловидные части протеза. Размеры и положение дуги зависят от
челюсти, на которой она расположена, вида и локализации дефектов
зубного ряда, формы и глубины небного свода, формы ската альвео-
лярной части (отростка), состояния слизистой оболочки протезного
Раздел 1. Введение в бюгельное протезирование
129
ложа. Дуга должна повторять конфигурацию твердого неба или аль-
веолярной части челюсти.
Базис (седловидная часть) представляет собой часть бюгсль-
ного протеза, несущую на себе искусственные зубы и замещающую
часть альвеолярного отростка. Размеры базисгз зависят от величины
и топографии дефекта. При включенных дефектах базисы бывают
небольшими, при концевых — полностью перекрывают альвеоляр-
ный отросток с верхнечелюстными буграми на верхней челюсти, на
нижней - ретромолярные бугорки.
ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ
БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ
Суммарно процесс изготовления цельнолитого бюгельного про-
теза складывается из следующих этапов:
1) подготовка полости рта к протезированию;
2) постановка диагноза и выбор конструкции протеза;
3) изучение диагностических моделей;
4) получение слепков и рабочих моделей из супергнпса;
5) определение центральной окклюзии;
6) изучение рабочей модели в параллелометре;
7) разметка каркаса бюгельного протеза на гипсовой модели;
8) дублирование модели при помощи гидроколлоидной массы;
9) получение огнеупорной модели;
11) воспроизведение рисунка каркасабюгельного протеза на огне-
упорной модели;
12) моделирование каркаса бюгельного протеза;
13) создание литниковой системы и процесса литья;
14) отделка каркаса бюгельного протеза;
15) проверка каркаса бюгельного протеза в полости рта;
16) моделирование восковых базисов и постановка искусственных
зубов;
17) замена восковых базисов на пластмассу;
18) отделка и полировка бюгельного протеза;
19) наложение бюгельного протеза на челюсть.
130
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
ПОЛУЧЕНИЕ СЛЕПКОВ И МОДЕЛЕЙ
Для правильного выбора конструкции частичного съемного
бюгельного протеза необходимо первоначально получить диагнос-
тические модели.
На диагностических моделях можно увидеть то, что в полости рта
при смыкании зубов заметить невозможно: соотношение язычных
и небных бугорков, выраженность вторичных деформаций зубных
рядов, блокирующие пункты при различных движениях нижней
челюсти, величину резцового перекрытия и, наконец, наличие места
для окклюзионных частей кламмера или перекидных элементов. При
отсутствии места па моделях отмечают участки, подлежащие сошли-
фовывапию. Если не создать места для окклюзионных элементов
оиорно-удерживающего кламмера, то последние или будут нарушать
окклюзию зубных рядов, или будут слишком истончены, что приве-
дет к быстрой их поломке.
Сошлифовывание участков окклюзионных поверхностей зубов.
Начинать сошлифовывание целесообразно с бугорков зубов-антаго-
нистов, контактирующих с зоной, где будут располагаться окклюзи-
онные накладки или перекидной элемент. Величину сошлифовыва-
ния контролируют окклюзионными движениями нижней челюсти.
Допустимо и углубление естественных фиссур зубов, где предпола-
гают разместить окклюзионные накладки, а также сошлифовывание
зоны перехода жевательной поверхности в апроксимальную для раз-
мещения перекидных элементов опорпо-удерживающих кламмеров.
Сошлифоваппые участки твердых тканей зубов необходимо тща-
тельно отполировать при помощи резинового круга с применением
мягких полировочных паст и фторлака. После сошлифовывания
зубов получают слепки и рабочие модели из супергипса.
Получение слепка. Снятие слепков при изготовлении бюгель-
ных протезов, в основном, проводится по общепринятой методике.
Необходимо тщательно подобрать слепочный материал и размеры
слепочной ложки. На выбор слепочного материала влияет состояние
слизистой оболочки протезного ложа.
Важное значение для получения точного литья каркаса бюгель-
пого протеза имеет исходная гипсовая модель. Поэтому к слепкам
предъявляют особые требования. В настоящее время для получения
слепков используют в основном эластичные альгинатные слепочные
материалы (стомальгии, эластик и т.д.), которые позволяют полу-
чить точное отображение жевательной поверхности, экватора зуба,
Раздел 1. Введение вбюгельное протезирование
131
поднутрения и межзубных промежутков, поскольку эти области
являются местом расположения элементов кламмеров. Необходимо
отметить, что при снятии гипсовых слепков во избежание искажения
формы коронки опорных зубов при выведении слепка из полости рта
не следует делать надрезы над опорными зубами.
Обычно при протезировании больных с частичной потерей зубов
снимают анатомический слепок стандартной слепочной ложкой.
Между тем, клиническая анатомия при некоторых дефектах зуб-
ных рядов настолько сложна, что обеспечить успех протезирования
(в частности, при концевых дефектах зубных рядов, значительной
атрофии альвеолярной части, и даже тела нижней челюсти) с помо-
щью анатомического слепка бывает трудно, а иногда невозможно.
Поэтому в отдельных случаях прибегают к снятию функционально-
го оттиска индивидуальными слепочными ложками, что считается
обязательным при протезировании больных с полным отсутствием
зубов. Индивидуальная ложка делается по диагностической модели,
полученной традиционным способом.
Для изготовления каркаса бюгельного протеза на огнеупорной
модели снимают два рабочих слепка и один вспомогательный. Если
бюгельные протезы изготавливаются па обе челюсти, то, следова-
тельно, получают четыре оттиска (по два с каждой челюсти). Это
нужно для того, чтобы одну модель использовать для изучения ее
в параллелометре с последующим дублированием, а вторую — для
изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками, опре-
деления центральной окклюзии, загипсовки в окклюдатор и оконча-
тельного изготовления бюгельного протеза.
Отливка моделей. Большое значение имеет качество рабочей
модели, которое врач должен постоянно контролировать па всех кли-
нических этапах: при определении центральной окклюзии, проверке
конструкции съемного протеза.
Для изготовления бюгельного протеза важно иметь прочные, не
поддающиеся истиранию модели челюстей. В таких моделях части,
подвергающиеся нагрузке, давлению, трению (в основном опорные
зубы), изготавливают из супергипса, легкоплавкого металла, зубов-
рачебного цемента, амальгамы, а остальные — из обычного медицин-
ского гипса.
Для повышения качества гипса модели ее лучше отливать па
специальном вибростолике, при этом гипс уплотняется, а пузырьки
воздуха выходят. Модель должна быть правильно обработана, иметь
132
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
гладкую поверхность без пор, хорошо высушена. Для того, чтобы
окклюзионная поверхность была параллельна ее основанию, необ-
ходимо, чтобы дно ложки было параллельно поверхности стола, на
котором производится отливка. В этом случае дно ложки является
как бы плоскостью окклюзионной поверхности зубов. Высота осно-
вания модели (цоколь) должна быть пе менее 2 см.
При выявлении дефектов рабочей модели следует приостановить
работу и переснять слепок.
Методика определения центральной окклюзии и центрально-
го соотношения челюстей пе отличается от описанной в разделе
«Частичные съемные пластиночные протезы».
Тестовые задания для контроля знаний
Выберите один правильный ответ:
1. Определение центральной окклюзии производят:
1) до примерки каркаса бюгельного протеза;
2) во время примерки каркаса бюгельного протеза;
3) после примерки каркаса бюгельного протеза;
4) до и после примерки каркаса бюгельного протеза.
2. Главный недостаток бюгельных протезов по сравнению с плас-
тиночными:
1) трудоемки в изготовлении;
2) показания к применению значительно ограничены;
3) требуется наличие литейной лаборатории;
4) пе могут быть дополнены в случае изменения конструкции во
время протезирования.
3. Бюгельная конструкция представляет собой протез:
1) металлический, каркас которого выполнен в виде рамы;
2) съемный протез с опорпо-удерживающими Кламмерами, часть
базиса в котором заменена дугой;
3) съемный, опирающийся на зубы за счет кламмеров;
4) с опорпо-удерживающими Кламмерами.
4. Преимущество бюгельных протезов по сравнению с несъемны-
ми мостовидными:
1) можно подвергнуть дезинфекции;
2) шире показания к применению;
Раздел 1. Введение в бюгельное протезирование
133
3) зачастую не требуют препарирования зубов;
4) они эстетичнее.
5. Высота цоколя рабочей модели для конструирования бюгель-
ного протеза:
I) I см;
2) 1,5 см;
3) 2 см;
4) 3 см.
6. Жевательное давление в бюгельных протезах передается:
1) на слизистую оболочку и костную ткань;
2) только на слизистую;
3) па опорный зуб;
4) только па костную ткань.
7. Основное звено, обеспечивающее фиксацию бюгельного протеза:
1) опорно-удерживающий кламмер;
2) бюгель;
3) седло;
4)дробитель нагрузки.
8. Базисом в бюгельном протезе является:
1) седловидная часть;
2) седловидная часть, соединенная с дугой;
3) бюгельпый протез в целом;
4) дуга.
9. Дуга в бюгельном протезе является:
1) связующим звеном между седлами;
2)базисом протеза;
3) опорной частью;
4) дробителем нагрузки.
10. Бюгельпый протез восстанавливает жевательную эффектив-
ность:
1) па 25%;
2)па 45%;
3) на 60%;
4) на 80%.
Раздел 2
Планирование конструкции
бюгельного протеза
Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
1. Анатомическое строение зуба. Поверхности зуба.
2. Дать определение понятиям «анатомический экватор зуба»,
«клинический экватор зуба».
3. Дать определение понятиям «жевательное давление», «жева-
тельная эффективность».
Изготовление бюгельного протеза начинают с детальной оценки
каждого случая. Использование диагностической модели повышает
эффективность планирования. Планирование конструкции бюгель-
ного протеза заключается:
1) в определении пути введения н выведения протеза;
2) в разметке модели для нахождения наиболее удобного располо-
жения клинического экватора на опорных зубах и соответствующего
положения кламмеров;
3) в определении положения дуги на небе и альвеолярном отрос-
тке нижней челюсти и других элементов протеза (многозвеньевые
кламмеры, ответвления, отростки и др.).
Все это в целом позволяет нанести па модель чертеж каркаса буду-
щего протеза.
При планировании фиксирующей системы съемного протеза пре-
следуются две главные цели:
1) создать надежное крепление протеза во время жевания и речи;
2) обеспечить такое крепление протеза, при котором он оказывал
бы наименьшее влияние на опорные зубы и слизистую оболочку, пок-
рывающую беззубые альвеолярные отростки.
Особое значение в решении этих задач приобретает ясное пред-
ставление о биомеханике съемного протеза, воздействии сил, смеща-
ющих протез: силы тяжести, жевательного давления и силы тяги.
Сила тяжести протеза на нижней челюсти нейтрализуется опор-
ными зубами, альвеолярными отростками с покрывающей нх сли-
зистой оболочкой. В этом случае опа способствует удержанию проте-
за па челюсти. На верхней же челюсти эта сила затрудняет крепление
Раздел 2. Планирование конструкции бюгельного протеза
135
протеза и при определенных условиях нарушает его устойчивость.
Особенно это выражено при двусторонних концевых дефектах, когда
базис протеза, лишенный дистальной опоры, может отвисать или
опрокидываться под действием силы тяжести.
Жевательное давление также способствует смещению протеза.
Под действием клейкой пищи протез может отходить от протезного
ложа как верхней, так и нижней челюсти. Это усиливает опрокиды-
вающий момент, обусловленный тяжестью протеза. Его вращение
происходит вокруг кламмерной линии. Под действием жевательного
давления протез подвергается пространственному перемещению в
трех плоскостях — вертикальной, сагиттальной и трансверзальиой.
В зависимости от выбранного способа фиксации смещение протеза
может преобладать в какой-либо одной плоскости. Движение его
в других плоскостях, как правило, менее выражено, ио практиче-
ски всегда имеет место. Это делает характер смещения протеза под
действием жевательного давления настолько сложным, что требует
детального рассмотрения при разных клинических условиях в зави-
симости от вида съемного протеза, метода его фиксации, величины и
топографии дефектов зубного ряда, характера и величины атрофии
беззубого альвеолярного отростка и т.д.
Таким образом, сохранение опорных зубов и предупреждение их
функциональной перегрузки при кламмерной! фиксации является
важной проблемой. Один из способов ее решения - правильное рас-
положение кламмерной линии.
Все опорпо-удерживающие кламмеры, их элементы должны распо-
лагатьсястрогозакопомерпопоотношениюкклипнческому экватору —
наибольшему периметру зуба с учетом его наклона. Клинический
экватор совпадает с анатомическим экватором только при строго вер-
тикальном расположении продольной оси зуба. Обычно вследствие
физиологического наклона зубов линия анатомического экватора не
совпадает с клиническим. Если зуб наклонен орально, то линия кли-
нического экватора на язычной стороне смещается к окклюзионной
поверхности, а па вестибулярной — опускается к десневому краю.
Для правильного конструирования кламмеров важно опреде-
лить общую клиническую экваторпую линию зубного ряда, которая
также называется клиническим экватором, протетичским экватором,
высотой контура, направляющей линией, общей обзорной линией.
Е.И. Гавриловым было дано название, ставшее общеупотребитель-
ным, — межевая линия (разграничительная).
136
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Межевая линия разделяет поверхность зуба на опорную (окклю-
зионную) и удерживающую (ретенционную, гингивальную). Она не
может называться экватором, т.к. не совпадает с ним и в отличие от
него изменяет положение в связи с наклоном зуба: на стороне накло-
на она приближается к жевательной поверхности, а на противопо-
ложной — удаляется от нее. Межевая линия выявляется посредством
параллелометрии и служит ориентиром для расположения частей
плеча опорно-удерживающего кламмера.
ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИЯ
Путь введения и выведения протеза, а также общую для всех опор-
ных зубов межевую линию, по отношению к которой будут распола-
гаться элементы опорно-удерживающегося кламмера, определяют с
помощью параллелометра.
Параллелометр представляет собой прибор для определения
наибольшей выпуклости зубов на моделях челюстей, выявления
относительной параллельности поверхностей двух или более зубов
или других частей челюсти, например альвеолярного отростка.
Прибор имеет плоское основание, на котором под прямым углом
закреплена стойка с кронштейном. Кронштейн подвижен в верти-
кальном и горизонтальном направлениях. Плечо кронштейна соот-
носится со стойкой под углом 90°. На плече кронштейна имеется
зажимное устройство для сменных инструментов. Это устройство
позволяет перемещать инструменты по вертикали.
Рис. 19. Параллелометры
Раздел 2. Планирование конструкции бюгельного протеза
137
В набор инструментов входят:
• плоский анализатор для определения наиболее выгодного поло-
жения общей обзорной (межевой линии), а следовательно, и
положения кламмеров, обеспечивающих беспрепятственное вве-
дение протеза и хорошую его фиксацию;
• штифт, в котором цангой закрепляют грифели для очерчивания
линии;
• штифты-измерители степени ретенции: калибры № 1, 2 и 3; они
отличаются диаметром измерительного диска: диск № 1 — 0,25 мл,
диск № 2 — 0,5 мл, диск № 3 — 0,75 мл (с их помощью определяют
положение концов удерживающих плеч кламмеров на опорных
зубах);
• штифты-ножи для снятия излишков воска после заливки под-
нутрений.
В комплект входит также столик для закрепления моделей.
Площадка столика шарнирно соединена с основанием, что позволяет
наклонять модели и под разным углом подводить их к инструментам.
В основе всех конструкций параллелометров лежит один и тот
же принцип: при любом смещении вертикальный стержень всегда
параллелен своему исходному положению. Это позволяет находить
на зубах точки, расположенные на параллельных вертикальных
плоскостях.
Величина опорпо-стабилизирующей и ретенционной зон на зубе
зависит от положения общей обзорной (межевой) линии или клини-
ческого экватора, что, в свою очередь, зависит от наклона модели при
проведении параллелометрии.
Основные правила параллелометрии:
1) параллелометр дает возможность определить конструкцию
бюгельного протеза;
2) общая кламмерная (межевая) линия, несмотря на то, что опа
изогнута, должна быть в общем параллельна окклюзионной плос-
кости;
3) протез при фиксации его в полости рта должен передавать
жевательное давление по оси зуба;
4) протез должен быть сконструирован так, чтобы оп рационально
распределял жевательное давление межу оставшимися зубами и аль-
веолярными отростками.
Известны три метода параллелометрии: произвольный, метод
определения среднего наклона продольных осей опорных зубов
138
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
(метод Новака), метод наклона модели (метод выбора или «логиче-
ский» метод).
Произвольный метод. Модель, отлитую из высокопрочного гипса,
устанавливают па столике параллелометратак, чтобы окклюзионная
плоскость зубов была перпендикулярна стержню грифеля. Затем к
каждому опорному зубу подводят грифель параллелометра и чер-
тят общую обзорную линию или клинический экватор. Линия при
данном методе параллелометрии может пе совпадать с анатомиче-
ским экватором, т.к. ее положение будет зависеть от естественного
наклона зуба, поэтому па отдельных зубах условия для расположе-
ния кламмеров могут быть менее благоприятными. Данный метод
параллелометрии показан только при параллельности вертикальных
осей зубов, незначительном наклоне пх и минимальном числе клам-
меров.
Метод выявления среднего наклона длинных осей опорных зубов.
Грани цоколя модели обрезают так, чтобы они были параллельны
друг другу. Модель укрепляют па столике параллелометра, после
чего находят вертикальную ось одного из опорных зубов. Столик с
моделью устанавливают так, чтобы анализирующий стержень нарал-
лелометра совпадал с длинной осью зуба. Направление последней
чертят па боковой поверхности цоколя модели. Далее определяют
вертикальную ось второго опорного зуба, расположенного па той же
стороне зубного ряда, и также переносят па боковую поверхность
модели. Затем полученные линии соединяются параллельными
горизонтальными линиями, после деления горизонтальных линий
пополам получают среднюю ориентировочную ось опорных зубов.
Таким же образом определяют средние оси зубов на другой сторо-
не модели. Полученные средние оси при помощи анализирующего
стержня параллелометра переносят на свободную грань цоколя
модели, и по ним определяют среднюю ось всех опорных зубов.
Затем столик с моделью окончательно устанавливают в параллело-
метре. Аналитический стержень меняют на графитовый и очерчи-
вают обзорную линию на каждом опорном зубе. При черчении конец
графитового стержня должен располагаться па уровне шейки зуба.
Недостаток метода заключается в длительности, трудности и веро-
ятности ошибки при определении общей обзорной (межевой) линии.
Метод выбора. Модель укрепляют па столике параллелометра.
Затем столик устанавливается так, чтобы окклюзионная поверх-
ность зубов модели была перпендикулярна анализирующему стерж-
Раздел 2. Планирование конструкции бюгельного протеза
139
ию (нулевой наклон). Последний подводят к каждому опорному зубу
по очереди и определяют наличие и величину опорно-стабилизи-
рующей и удерживающей зон. Может оказаться, что на одном или
нескольких зубах имеются хорошие условия для расположения эле-
ментов кламмера, а па других — неудовлетворительные. Тогда модель
должна быть рассмотрена под другим углом наклона. Из нескольких
вероятных наклонов выбирают такой, который обеспечивает луч-
шую удерживающую зону на всех опорных зубах.
Существуют четыре основных вида наклона модели: передний,
задний, правый боковой и левый боковой.
При конструировании бюгельного протеза данный метод позволя-
ет учитывать требования эстетики и оптимальную степень ретенции
кламмеров. Так, если опорно-удержпвающие кламмеры необходимо
расположить на группе видимых при улыбке зубов, то из соображе-
ний эстетики целесообразно максимально приблизить линию обзора
к шейкам опорных зубов. Для этого применяют задний наклон моде-
ли, то есть модель наклоняют назад. Боковой наклон модели выби-
рают для равномерного распределения степени ретенции на опорных
зубах обеих половин челюсти.
Так, например, если при горизонтальном положении модели
окажется, что на левых боковых зубах линия обзора располагается
в щечной поверхности по шейкам зубов (из-за язычного наклона
зубов), то целесообразно наклонить модель влево, чтобы «поднять»
обзорную линию. Степень бокового наклона модели определяется по
достаточности ретенционной зоны на правых боковых зубах.
Закрепив подвижный столик и помещенную па пего модель в
выбранном положении, вертикальным штифтом с грифелем наносят
общую обзорную линию.
Подводя грифель к каждому зубу так, чтобы его нижний край
находился и перемещался по уровню десневого края, вычерчивают
линию па вестибулярной, оральной и апроксимальпых поверхностях
всех зубов. Сняв модель со столиком с подставки нараллеломстра,
топким фломастером или мягким карандашом обводят полученную
общую экваторпую линию и приступают к планированию конструк-
ции кламмеров и нанесению рисунка будущего каркаса протеза.
Общий клинический экватор пересекают только ретенционные
части кламмеров. Для определения расположения ретенционной
части в параллелометре имеется специальный стержень с уступом —
измеритель степени ретенции (калибры № 1, 2 и 3). Стержень укреп-
140
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
ляют в плече параллсломстра и устанавливают его так, чтобы он
касался клинического экватора. В этот момент уступ стержня каса-
ется точки зуба ниже клинического экватора. Проведя стержнем по
зубу, получают насечку, которая указывает линию расположения
ретенционной части, т.е. точку, где должен располагаться конец удер-
живающего кламмера: при 1-й степени ретенции — на 0,25 мм ниже
клинического экватора, при 2-й — на 0,5 мм и при 3-й — на 0,75 мм.
Расположение линии клинического экватора на коронке после
проведения параллелометрии, ее отношение к окклюзионной и гин-
гивальной частям коронки определяют необходимость выбора для
каждого зуба того или иного типа опорпо-удерживающето кламмера.
Выбор вида кламмера зависит от топографии клинического экватора
и площади окклюзионной и гингивальной частей.
При планировании конструкции дугового протеза следует учи-
тывать и положение опорных зубов в зубном ряду. Смещение зубов
в медиальную, дистальную, щечную или язычную сторону затруд-
няет создание их параллельности путем сошлифовывания твердых
тканей, т.к. чревато вскрытием полости зуба или термическим по-
вреждением пульпы. В таких случаях врачи нередко прибегают к их
депульпированию. Опыт показывает, что депульпирование зубов с
целью создания их параллельности при применении дугового проте-
за в настоящее время следует считать исключительно крайней мерой.
Правильный выбор конструкции опорно-удерживающих элементов
после изучения моделей в параллслометре резко сокращает показа-
ния к депульпированию зубов и покрытию их коронками.
Особые условия возникают при значительном вестибулярном
наклоне передней группы зубов, когда в конструкцию шины-протеза
необходимо включать шинирующие элементы. Последние иногда
невозможно применить из-за нарушения эстетики или опасности
затрудненного наложения протеза. Благоприятным условием для
расположения когтеобразных отростков является наличие трем и
дпастем. Равным образом невозможно планировать дуговой протез
при язычном наклоне нижних передних зубов.
При планировании конструкции бюгельного протеза большое
значение имеет вид прикуса. Так, при глубоком, а также глубоком
травмирующем прикусе в конструкцию протеза нельзя включать
многозвеньевой кламмер с шинирующими элементами, которые
будут мешать смыканию зубов и сохранению привычной межальве-
олярной высоты. У больных с таким прикусом необходимо выяснить
Раздел 2. Планирование конструкции бюгельного протеза
141
возможности увеличения межальвеолярной высоты, и лишь после
этого, при наличии показаний, может быть применена литая небная
полоска, восстанавливающая режуще-бугорковый контакт.
Тестовые задания для контроля знаний
Выберите один правильный ответ:
1. Метод параллелометрии основан на:
1) определении межевой линии;
2) определении вертикальной оси опорных зубов;
3) принципе параллельности перпендикуляров, опущенных па
плоскость;
4) определении вертикальной оси наклона модели.
2. Параллелометрия осуществляется:
1) при припасовке и проверке каркаса бюгельного протеза в кли-
нике;
2) при примерке литого каркаса на модели в лаборатории;
3) при проверке восковой конструкции протеза в полости рта;
4) при моделировании каркаса бюгельного протеза.
3. На цоколь модели для параллелометрии наносят линии:
1) обзора (межевую) ;
2)экватора зуба;
3) десневого края;
4) продольной оси зуба.
4. Чаеть поверхности коронки зуба, расположенная между лини-
ей обзора и десневым краем, называется:
1) зоной поднутрения;
2) окклюзионной зоной;
3) зоной безопасности;
4) ретенционной зоной.
5. Зона расположения ретенционной части плеча называется:
1) анатомический экватор;
2)гингивальная зона;
3) окклюзионная зона;
4)опорная зона.
142
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
6. Межевая линия служит для определения:
1) границ протеза;
2) конструкции кламмеров;
3) вертикальной оси наклона зуба;
4) конструкции протеза в целом.
7. Измерение глубины ниши наклона зуба помогает в выборе:
1) вида кламмера системы Нея;
2) конструкции протеза;
3) пути введения и выведения протеза;
4) места расположения дуги.
8. Оформление поднутрения способствует:
1) созданию удерживающего момента;
2) созданию параллельности опорных зубов;
3) выбору кламмера;
4) определению расположения дуги каркаса.
9. Анатомический экватор зуба совпадает е клиническим:
1) всегда;
2) никогда;
3) только при строго вертикальном расположении продольной оси
зуба;
4) только при наклоне модели.
10. Наиболее важной линией при расположении элементов в
опорно-удерживающем кламмере является:
1) продольная ось зуба;
2) линия клинического экватора;
3) линия анатомического экватора;
4) линия вертикали.
Раздел 3
Методы фиксации бюгельных протезов
Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
1. Классификация кламмеров.
2. Удерживающий кламмер и его составные элементы.
3. Расположение частей удерживающего кламмера на зубе.
4. Расположение кламмеров в протезе. Точечное, линейное и плос-
костное расположение кламмеров. Кламмерные линии.
5. Методы фиксации и стабилизации.
СИСТЕМА КЛАММЕРОВ
В конструкции бюгельного протеза может быть три, четыре и
более кламмеров, составляющих кламмерную систему и обеспечива-
ющих плоскостную фиксацию.
Система кламмеров характеризуется следующими факторами:
• наличием окклюзионных пакладок;
• шинирующим эффектом блокирования горизонтальных нагру-
зок;
• ретенцией.
Благодаря этим факторам зуб может выдерживать вертикальную
нагрузку, блокировать горизонтальные силы и противодействовать
силам, которые пытаются снять протез с зубов.
Основные элементы опорно-удерживающего кламмера: плечо,
тело, отросток кламмера и окклюзионная накладка.
Плечом кламмера называется его пружинящая часть, охваты-
вающая коронку зуба. Его положение определяется клиническим
экватором. Телом кламмера называется его неподвижная часть, рас-
полагающаяся над клиническим экватором опорного зуба, па кон-
тактной стороне. Отросток предназначен для крепления кламмера
в каркасе бюгельного протеза. Опорпо-удерживаюшие кламмеры
имеют окклюзионную накладку, расположенную иа окклюзионной
поверхности зуба. С ее помощью жевательное давление передается
на опорный зуб.
144
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Окклюзионная
накладка
Ретенционная
часть кламмера
Охватывающая,
шинирующая
часть кламмера
Рис. 20. Опорно-удерживающий кламмер
Тело кламмера
Отросток кламмера
(якорная часть)
ОПОРНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
Окклюзионная накладка относится к опорным элементам, то
есть служит для передачи, главным образом, вертикальных функци-
ональных сил со стороны базисов бюгельных протезов на опорные
зубы.
Поскольку вертикальные силы существенно больше горизонталь-
ных, накладки следует считать основной конструктивной частью
бюгельных протезов, функционально отличной от кламмеров, хотя
в большинстве случаев накладки располагаются па зубах совместно
с кламмсрами, и такие конструкции принято называть опорно-удер-
живающими кламмерами.
Иногда все же накладки располагаются отдельно от кламмеров —
чаще на смежных зубах. В таких случаях роли опорных зубов разде-
ляются: одни из них сопротивляются вертикальным силам, другие —
силам, отрывающим протез от челюсти или смещающим его в гори-
зонтальных направлениях.
Накладки, резко снижая погружение протеза в слизистую обо-
лочку, тем самым исключают компрессию десневого края соот-
ветствующих опорных зубов. В дополнение к основной функции
накладки и тело кламмеров, конструктивно с ними связанное, пре-
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
145
дотвращают попадание пищи между опорным зубом и базисом про-
теза. Одновременно с этим накладки удерживают плечи кламмера от
вертикального смещения, благодаря чему обеспечивается ретенци-
онный эффект кламмеров и, следовательно, стабилизация протеза
на челюсти.
Окклюзионная накладка не должна препятствовать правильному
соотношению зубных рядов. Нередко при благоприятном рисунке
межевой линии место для нее отсутствует из-за плотного контакта
зубов при центральном соотношении челюстей. Перенесение наклад-
ки в другое место влечет за собой в большинстве случаев полный
отказ от ранее планируемой конструкции опорно-удерживающего
кламмера.
Окклюзионная накладка чаще располагается в естественных
ямках и фиссурах жевательной или оральной поверхности зубов.
При плотном окклюзионном контакте ложе для нес может быть
создано посредством препарирования зуба. В этом случае возможно
использование нескольких вариантов.
1. У одних больных может быть достаточно препарирования зуба
в пределах эмалевого покрова с последующей тщательной полиров-
кой.
2. У других больных участки размещения окклюзионной наклад-
ки могут совпадать с пломбированной жевательной поверхностью,
которую легко подготовить в виде ложа для нее.
3. Покрытие зуба искусственной коронкой со специальным ложем
для окклюзионной накладки также способствует решению этой про-
блем ы.
При определении места для окклюзионной накладки следует при-
держиваться определенных правил:
1) жевательная нагрузка по возможности должна быть направлена
по вертикальной оси зуба;
2) на резцах и клыках не должно быть окклюзионных накладок на
выпуклых поверхностях, т.к. это может привести к смешению зубов в
вестибулярном направлении;
3) форма создаваемого углубления должна быть сферической, а
дно полости — перпендикулярным к оси зуба. Сферическая форма
полости обеспечивает беспрепятственные микро-экскурсии клам-
мера во время пережевывания пищи и предотвращает расшатывание
опорных зубов. При ящикообразной форме полости смещение проте-
за во время жевания приводит к расшатыванию опорного зуба;
146
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
4) ширина накладки должна равняться приблизительно 1/3 шири-
ны зуба (до 3 мм);
5) окклюзионная накладка должна быть достаточно массив-
ной -- не менее 1-2 мм толщиной. Тонкая накладка может изогнуть-
ся, в области своего окончания приподняться и травмировать сли-
зистую оболочку. В дальнейшем тонкая накладка может сломаться.
Все опорные зубы разделены па две группы соответственно функ-
циональным группам. К J-ой группе отнесены окклюзионные наклад-
ки па боковые зубы, ко П-ой — фронтальные накладки.
Окклюзионные накладки делятся на две подгруппы. Первую под-
группу составляют односторонние накладки, вторую — двусторон-
ние. Такое деление объясняется расположением и размерами окклю-
зионных накладок, которые но протяженности делятся на короткие,
средние, длинные и расположенные по всей жевательной поверхнос-
ти опорного зуба (полные) или па его медиальной или дистальной
сторонах (двойные).
Длина накладок измеряется от центра жевательной поверхности
зубов. Короткими являются накладки, длина которых равна 1/2 рас-
стояния до середины жевательной поверхности, средние накладки
достигают ее середины, а длинные накладки заканчиваются дальше
ее середины.
Если окклюзионная накладка пересекает всю жевательную
поверхность или па пей помещаются две накладки с дистальной и
медиальной сторон, равнодействующая передаваемых на опорный
зуб сил лежит в вертикальной плоскости н проходит через основа-
ние опоры; в данном положении опрокидывающий момент отсутс-
твует.
Для опорного зуба менее благоприятно расположение накладки
со стороны дефекта зубного ряда, когда опа покрывает менее полови-
ны окклюзионной поверхности зуба. Равнодействующая сил, возни-
кающая на опорном зубе, будет проходить мимо основания опоры, и,
таким образом, возникает опрокидывающий момент, наклоняющий
зуб в сторону дефекта. Подобную травматогенпую ситуацию можно
изменить в лучшую сторону, если удлинить накладку или располо-
жить ее со стороны соседнего зуба.
Расположение и количество окклюзионных накладок зависит от
количества опорных зубов и их положения в зубном ряду. С увеличе-
нием количества окклюзионных накладок величина базиса дугового
протеза может быть уменьшена.
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
147
Фронтальные накладки также разделены па две подгруппы. К
первой отнесены одиночные накладки, ко второй — мцогозвепьевые
оральные накладки.
Одиночные накладки включают 4 вида:
1) оральная накладка - располагается обычно иаязычноп (небной)
дистальной! поверхности зубов и является наиболее распространен-
ной конструкцией опирающихся элементов во фронтальной группе;
2) медиальная накладка — применяется при незначительной
подвижности опорного клыка при I классе дефектов зубного ряда по
Кеннеди;
3) двуплечий упор — применяется па дистальной стороне клыков
па уровне межевой линии, когда из эстетических соображений сле-
дует обойтись без кламмера, при включенных дефектах; имеет два
коротких плеча по 1-2 мм.
4) плечо-накладка — применяется при одиночных фронтальных
зубах (центральные резцы, клыки), используемых в качестве опоры п
стабилизации протеза или шинирования подвижных зубов.
Многозвепьевые (оральные) накладки подразделяются в зависи-
мости от ширины па 3 группы: узкие, средние и широкие. Они при-
меняются с целью улучшения стабилизации протеза на челюсти, а
также для передачи нагрузки на ряд зубов.
Данные конструкции выполняют функцию передачи нагрузок, а
не фиксации зубов, отчего правильнее их называть накладками, а не
Кламмерами. Все эти виды опорных элементов нередко сочетаются с
амбразурными зацепными крючками с целью шинирования подвиж-
ных зубов.
1. Узкие накладки располагаются над бугорками зубов с целью
обеспечения фропто-иарасагиттальпоп или круговой стабилизации.
2. Средние м ногозвеньевые накладки размещаются до пришеечной
области, с освобождением десневого края от контакта. Применяются
они для повышения прикуса с целью создания контакта между режу-
щими поверхностями нижних зубов и небной поверхностью фрон-
тальных зубов верхней челюсти.
3. Накладки расширенного типа размещаются до области пебиых
бороздок или валика слизистой оболочки на нижней челюсти.
Применяются при наличии торуса на небе, при недостаточности
места для расположения нижней дуги пли взамен использования в
конструкции протеза мпогозвеньсвых накладок и передней небной
пли язычной дуг. Подобные накладки расширенного типа па перед-
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезь
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
149
них зубах обеих челюстей иногда называют металлической пластин-
кой.
Многозвеньевые накладки представляют собой ряд жестко соеди-
ненных между собой звеньев, расположенных над межевой линией
или соприкасающихся с ней своим нижним краем. Они обеспечива-
ют опору протеза и его стабилизацию, но не фиксацию.
Многозвеньевые накладки часто применяются иа нижних перед-
них зубах, когда их располагают при I классе дефектов зубного ряда
по Кеннеди, ограниченном премолярами. При этом многозвеньевые
накладки вместе с окклюзионными накладками шинируют проме-
жуточные зубы.
Считается, что многозвеньевые накладки выполняют три функции:
1) обеспечивают опору для протеза также, как окклюзионные
накладки;
2) выполняют роль непрямого фиксатора;
3) обеспечивают охват зубов и стабилизацию протеза по отноше-
нию к силам, смещающим его в трансвсрзальной плоскости, что осо-
бенно важно в бюгельных протезах для нижней челюсти при I классе
по классификации но Кеннеди.
Противопоказания к использованию многозвеньевых накладок:
1) недостаток пространства на резцах верхней челюсти
при смыкании их с нижними зубами;
2) оральный наклон фронтальных зубов;
3) низкие коронки зубов;
4) наличие диастем и трем, при которых виден металл и может
задерживаться пища;
Несмотря на то, что многозвеньевыс накладки ощущаются язы-
ком больше, чем поперечная дуга, больные привыкают к ним в тече-
ние нескольких дней. Ухудшение дикции иногда отмечается при
наличии многозвеньевых накладок на резцах верхней челюсти.
Многозвеньевыс накладки расширенного типа применяются при
выраженном торусе. При этом в конструкции протеза может отсутс-
твовать поперечная дуга, функцию которой выполняют многозвень-
евые накладки расширенного типа.
При низком альвеолярном отростке нижней челюсти и отсутс-
твии промежутка для расположения дуги между дном полости рта и
шейками зубов можно использовать конструкцию многозвеньевых
оральных накладок расширенного типа. Это металлическая плас-
тинка, выполняющая функции многозвеньсвых накладок и нижней
150
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
дуги. Она опирается па бугорки зубов, а верхний край располагается
на 3-4 мм выше межевой липни.
Язычной металлической пластинке стоит отдать предпочтение
перед нижней дугой и мпогозвепьевым накладкам не только в труд-
ных условиях, но и при наличии места для обоих элементов каркаса,
т.к. при этом исключается поломка узких многозвеньевых накладок.
Язычная металлическая пластинка может использоваться также при
высоком прикреплении уздечки языка и экзостозах с внутренней
стороны альвеолярного отростка нижней челюсти.
При подвижности зубов в специально подготовленных промежут-
ках между соседними зубами помещаются амбразурные крючочки
(.зацепные коготки) с целью их шинирования (слово «амбразура»
означает «отверстие, промежуток»).
При диастемах и громах подготовка зубов проводится в меньшем
объеме. Зацепные коготки отходят от многозвеньевых накладок в
сторону режущего края в виде отростков, переходят через межзубные
промежутки (амбразуры) на вестибулярную поверхность, по никогда
не приближаются к межевой липни. Они служат опорой протеза, пре-
пятствуют его переднезаднему смещению, а также повороту вокруг
оси вращения протеза. Миогозвеньевые накладки с амбразурными
крючочками тормозят погружение базисов. Кроме того, они усилива-
ют охват и шинируют подвижные зубы, стабилизируя протез, а также
распределяют жевательную нагрузку па возможно большее количес-
тво зубов. Применение амбразурных крючочков обеспечивает пере-
дачу вертикальной нагрузки вдоль осей фиксированных зубов.
Амбразурные крючочки могут при погружении протеза действо-
вать как клинья. Поэтому необходимо сочетание их с окклюзионны-
ми накладками, препятствующими смещению протеза в наира влей ин
десны. Важно, чтобы крючочки не нарушали уровня окклюзионной
поверхности н не препятствовали смыканию зубных рядов. Для
этого проводится специальная подготовка зубов, подлежащих шини-
рованию.
РЕТЕНЦИОННЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
Опорно-удерживающий кламмер -- это наиболее эффективная
массовая конструкция, широко применяемая в настоящее время. В
этом кламмере сочетаются элемент фиксации протеза (двуплечий
кламмер) и опорный элемент в виде окклюзионной накладки.
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
151
Первые литые кламмеры связывают с именами Лккера (1918)
и Роуча (1921) (США). Это были грубые по форме широкие клам-
меры ленточного тина, которые располагались но наибольшему
периметру зуба. Современные тонкие литые кламмеры разработал
также Лккер в 1926 г. Позже Канторович назвал их рациональными.
Целесообразность этих кламмеров заключается в том, что, буду-
чи трехнупктными, их Ретенционные окончания и окклюзионная
накладка совместно удерживают протез от вертикальных переме-
щений вдоль оси зуба: накладка препятствует погружению в десну, а
окончания плеч предохраняют протез от смещения в сторону окклю-
зии. Кроме того, плечи кламмеров удерживают протез от смещения в
дистальном п латеральном направлениях. Следовательно, этот клам-
мер пе дает протезу возможности смещаться в трех направлениях —
вертикальном, сагиттальном п трапсверзальном.
Дальнейшее развитие технологий изготовления кламмерпых
форм связано с появлением кобальто-хромовых сплавов и особенно
с разработкой в 1949 г. системы Нея (США). Согласно этой системе,
для стабилизации протеза на челюсти необходимо применение спе-
циальных видов кламмеров, обеспечивающих 4 основные функции:
опору, ретенцию, охват и противодействие.
Опора — сопротивление силам, смещающим протез в сторону сли-
зистой оболочки.
Ретенция — качество, способствующее удержанию кламмеров от
смещения под действием сил тяжести, прилипания пищи п функци-
ональных усилий.
Охват — сопротивление боковому давлению п, в незначительной
степени, вертикальной нагрузке.
Противодействие — вспомогательная функция противолежащего
плеча, осуществляющего совместно с ретенционным плечом зажим
опорного зуба.
Основная функция кламмера — двусторонний охват и ретенция.
При наличии двух кламмеров в бюгслыюм протезе все четыре плеча
могут быть удерживающими, но если количество кламмеров больше,
нет необходимости делать все плечи ретенционными. В таком случае
целесообразно, чтобы только одно плечо каждого кламмера было
удерживающим, а второе должно быть жестким, противодействую-
щим, обеспечивающим стабилизацию протеза. Кламмер выполняет
ретенционную функцию тогда, когда он располагается в зоне поднут-
рения (ретенционной зоне), и силы, сбрасывающие протез и смещаю-
щие его направлении экватора, вынуждают его разгибаться.
152
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Рис. 21. Эластическая деформация кламмера
Кламмер при фиксации протеза должен отгибаться, а после про-
хождения экватора — принимать прежнюю форму и не оказывать
давления на зуб, т.е. должна происходить эластическая деформация
кламмера. Если же кламмер после прохождения экватора не при-
нимает прежнюю форму, то это свидетельствует о его пластической
деформации, которой необходимо избегать.
Упругость плеч кламмеров, их рессорные свойства, в свою оче-
редь, зависят от химического состава сплава (стальной, кобальто-
хромовый или золото-платиновый), техники изготовления (литой
или проволочный), длины плеча, его формы (круглый, полукруглый,
конусовидный), сечения, /(ля того чтобы литые плечи кламмеров
обладали наилучшими пружинистыми свойствами, они должны быть
прямоугольного сечения с закруглениями и конусовидной формы на
всем протяжении — от накладки до ретенционного окончания.
В большинстве случаев вестибулярное плечо является удержива-
ющим, однако при оральном наклоне опорного зуба ретенция обеспе-
чивается со стороны языка (неба).
Кламмеры в протезе должны быть установлены таким образом,
чтобы вестибулярным удерживающим плечам с одной стороны
зубного ряда противостояли вестибулярные ретенционные плечи
кламмеров с другой стороны зубного ряда). Если же с одной стороны
дуги удерживающим будет оральное плечо, то таким же должно быть
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
153
и ретенционное плечо с другой стороны. При несоблюдении этого
правила возможно смещение протеза в одну из сторон.
При введении и выведении протеза со своего ложа на челюсти
противодействующее плечо не нагружает зуб, в то время как ретен-
ционное плечо при прохождении межевой липни оказывает на него
давление. Однако эта сила не опасна для периодонта зуба при усло-
вии продуманного подбора сечения и длины плеча кламмера, т.к.
неправильный выбор материала и вида кламмера может быть причи-
ной подвижности зуба.
КЛАММЕРЫ СИСТЕМЫ НЕЯ
В 1949 г. в США в результате работы коллектива стоматологов,
математиков, инженеров и металлургов была разработана система
Нея.
Согласно ей литые кламмеры как в статической, так и в динами-
ческой фазе нагружают зуб исключительно в вертикальном (осевом)
направлении, а определение места расположения удерживающего
окончания плеча кламмера осуществляется с помощью параллело-
метра и исключает произвольность при планировании протеза.
Считают, что широкое применение систем кламмеров Нея зависит
от следующих моментов:
• соблюдение принципа построения кламмера, который должен
быть сконструирован с таким расчетом, чтобы жесткие (непод-
вижные) части плеча кламмера находились выше самого боль-
шого периметра зуба, т.е. над направляющей линией, в то время
как подвижная, удерживающая часть кламмера — под направля-
ющей линией;
• каркас бюгельного протеза должен быть цельнолитым.
Недостатки системы Нея:
• не используется шинирование сохранившихся зубов, поэтому
трансверзальные движения протеза передаются только на отде-
льные зубы;
• во всех конструкциях предусматривается жесткое соединение
между базисами и Кламмерами.
Система Нея представлена 5 типами кламмеров.
Первый тип — жесткий опорно-удерживающий кламмер Аккера,
состоящий из окклюзионной накладки, тела и двух плеч. Иногда его
называют трехплечим, считая накладку третьим плечом.
154
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Рис. 22. Р неположенно кламмера Аккера (Heii-l) в зависимости от наклона
коронки зуба
Этот кламмер является самым распространенным из всех видов,
т.к. его конструкция проста п препятствует смещениям протеза в трех
направлениях — вертикальном, сагиттальном и трапсверзалыюм.
При атом накладка располагается на окклюзионной поверхност и
перпендикулярно к продольной осп зуба как при вертикальном, так
и наклонном положениях коронки моляра. Тело кламмера распола-
гается на дистальной окклюзионной поверхности моляра прибли-
зительно иод прямым углом к осн окклюзионной накладки. При
наклоне зуба площадь, .занимаемая телом кламмера, увеличивается,
улучшая тем самым стабилизацию протеза. Плечи кламмера начина-
ются от его тела и направляются иод углом около -15° по окклюзион-
ной поверхности зуба до пересечения с межевой линией, после чего
продолжаются в десневую зону.
Плечо кламмера Аккера состои т из трех частей: опорной, проме-
жуточной и удерживающей.
Опорная часть -- наиболее жесткая, располагается в окклюзион-
ной зоне, осуществляе т охват зуба, способствуя стабилизации проте-
за па челюсти.
Удерживающая часть является упругой, располагается в десне-
вой зоне и обеспечивает фиксацию протеза. Длина удерживающей
части приблизительно равна 1/3- 1/2 длины плеча, т.е. ретенционную
функцию выполняют лишь дистальные концы вестибулярного и
орального плеч. Между этими двумя частями находится полужест-
кая промежуточная часть, расположенная в области межевой линии
и пересекающая ее.
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
155
Охватывающие (стабилизирующие) части плеч кламмеров долж-
ны окружать зуб больше, чем на 180°, а ретенционные окончания
должны доходить, по возможности, почти до смежного зуба.
Плечи кламмеров передают горизонтальную составляющую жева-
тельной нагрузки на опорные зубы.
Кламмер Лккера применяется при включенных дефектах и в
тех случаях, когда линия обзора делит вестибулярную и оральную
поверхности зуба примерно пополам. Кламмер первого тина не при-
меняется при высоком расположении межевой линии па контактной
поверхности зуба, обращенной к дефекту. Фиксирующие свойства
плеча этого тина кламмера будут максимальны при глубине поднут-
рения в 0,5 мм.
Недостатки кламмера Лккера, ограничивающие его применение:
• плечо покрывает значительную поверхность зуба, па которой
может задерживаться пища;
• упругие свойства удерживающего окончания плеча ограничены;
• применяется только на молярах.
Второй тип — эластичный опорпо-удсрживающнй кламмер, имеет
одну окклюзионную накладку и два Т-образно расщепленных конце-
вых отдела плеч (кламмеры Роуча), поэтому его иногда называют
расщепленным кламмером.
Рис. 23. Кламмер Роуча (lleii-II)
В 1930 г. Роуч описал 6 разновидностей стержневых плеч кламме-
ров, которые легли в основу конструирования цельнолитых бюгель-
ных протезов. Наиболее распространенным является кламмер Роуча
с двумя стержневыми плечами.
Стержневые плечи кламмеров могут применяться с одной или с
двух сторон опорного зуба. Стержневое плечо ответвляется от кар-
каса ниже уровня десневого края, пересекает область клинической
156
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
шейки зуба, не касаясь слизистой оболочки альвеолярного отрост-
ка, и продолжается в вертикальном направлении до контакта с его
десневой зоной. Начало стержневого плеча и его вертикальная часть
должны иметь относительно большое сечение, чтобы не сломаться.
Кламмеры Роуча должны изготавливаться из материалов, обес-
печивающих их упругость и прочность. Этим требованиям отвечают
золото-платиновые и кобальто-хромовые сплавы.
Некоторые авторы сравнивают рессорное действие кламмеров
Роуча с Т-образными плечами с распределителями давления и реко-
мендуют применять такие кламмеры при дефектах зубных рядов без
дистальной опоры. Стержневые плечи кламмеров Роуча благодаря
близкому расположению к шейке зуба обладают свойством защелки,
т.е. оказывают большее сопротивление выведению, чем введению
протеза на свое ложе.
В отличие от кламмера Лккера, у которого окклюзионная наклад-
ка, тело и более половины длины плеч находятся выше межевой
линии и обеспечивают функции опоры и охвата, в кламмере Роуча
только небольшая ретенционная часть стержневого плеча контакти-
рует с десневой зоной зуба. Поэтому для стабилизации бюгельного
протеза на челюсти окклюзионные накладки кламмеров Роуча долж-
ны быть достаточно мощными. Кроме того, наряду с этими Кламме-
рами в протезе целесообразно использовать другие, более жесткие
системы, например, Аккера.
Этот кламмер рекомендуется выбирать при диагональном про-
хождении межевой линии и при высоком ее расположении (близко
к окклюзионной поверхности). Кламмер Роуча целесообразно при-
менять при глубине поднутрения в пределах от 0,5 до 0,75 мм. При
большой глубине поднутрения также нужно использовать кламмер с
хорошими пружинящими свойствами.
Применение в конструкции бюгельного протеза одних кламмеров
Роуча благодаря рессорному действию стержневых плеч разгружает
опорные зубы, но, с другой стороны, увеличивает нагрузку на альвео-
лярный отросток. Поэтому при невыраженном альвеолярном отрост-
ке использование одних кламмеров Роуча нецелесообразно.
Кламмеры Роуча обладают следующими преимуществами:
• обеспечивают хорошую ретенцию в различных зонах опорных зубов;
• эффективнее кламмеров Аккера в эстетическом отношении, т.к.
располагаются со стороны десны и большая часть их длины не
заметна;
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
157
• уменьшается вероятность возникновения кариеса, т.к. остатки
пищи задерживаются под длинными плечами, которые не кон-
тактируют с поверхностью зуба;
• точная подгонка ретенционного окончания стержневого плеча,
контактирующего с зубом, относительно проста;
• эффективны для зубов с маловыраженным экватором и накло-
ненных зубов, а также для коротких зубов с ограниченной ретен-
ционной способностью;
• в результате стирания зубов межевая линия может располагать-
ся настолько близко к окклюзионной поверхности, что не остает-
ся места для размещения плеч кламмера Аккера; такая проблема
разрешается применением кламмеров с удлиненными плечами.
Недостатки кламмеров Роуча:
• не могут применяться при выраженных костных выступах и
валиках слизистой оболочки, мешающих расположению плеч;
• стержневое плечо кламмера не имеет жесткой части, контакти-
рующей с зубом. Поэтому оно менее эффективно, чем кламмер
Аккера;
• нельзя применять в том случае, когда при улыбке обнажаются
десны;
• могут быть случайно согнуты пациентом.
Третий тип — комбинированный кламмер, состоящий из жес-
ткого плеча с окклюзионной накладкой (как у кламмера Аккера)
и эластического плеча кламмера Роуча. Кламмер применяется на
премолярах, молярах и клыках при разных уровнях расположения
межевой линии на поверхностях зуба. В этой конструкции удержи-
вающим является стержневое плечо кламмера Роуча, которое может
располагаться с вестибулярной или оральной сторон в зависимости
от наклона зуба. При конвергенции опорного зуба (на нижней челюс-
Рис. 24. Комбинированный кламмер с плечами Аккера и Роуча (Ней-Ш)
158
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
ти) с язычной стороны располагает ся плечо Роуча, а с вестибулярной
стороны — плечо Лккера. При дивергенции опорного зуба (на верхней
челюсти), наоборот, с небной стороны изготавливают плечо Лккера,
а со щечной стороны -- плечо Роуча. Следовательно, жесткое плечо
расположено па тот! поверхности, где линия обзора проходит низко
(близко к десневому краю), эласт ическое плечо — с противополож-
ной стороны, там, где линия обзора находится близко к окклюзион-
ной поверхности.
Четвертый тип — одноплечий кламмер заднего (обратного) дейс-
твия. Известны два его вида:
I) оральный одноплечий кламмер с дистальной накладкой;
2) оральный одноплечий кламмер с медиальной накладкой.
Служит для предотвращения смещения (отрыва) базиса без дис-
тальной опоры от альвеолярного отростка. Поэтому, в соответс-
твии с системой Нея, он называется кламмером заднего действия.
Применяется па премолярах и клыках, чаще па премолярах нижней
челюсти при концевых дефектах зубных рядов. С медиальной сторо-
ны опорного зуба от нижней дуги отходит в вертикальном направле-
нии мощный поддерживающий стержень. Выше межевой линии от
стержня отходит плечо, охватывающее зуб с оральной, дистальной и
вестибулярной сторон. Учитывая топографию кламмера, его называ-
ют его оральным одноплечим кламмером.
Рис. 25. Кламмер заднего действия (Пен-1 V).
а - оральный одноплечий кламмер с дистальной накладкой; б - оральный
одноплечий клам.мерс медиальной накладкой
При низкой межевой линии с оральной стороны плечо распола-
гается посредине окклюзионной зоны. При расположении межевой
линии посредине язычной поверхности премоляра нижний край
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
159
плеча кламмера может соприкасаться с этой линией, но не пересекать
ее. При высокой межевой линии применение кламмера противопока-
зано.
Па дистальной стороне премоляра плечо пересекает межевую
линию и продолжается в десневой зоне с вестибулярной стороны до
ретенционной точки. Таким образом, часть плеча, расположенная в
пределах вестибулярной поверхности премоляра, является удержи-
вающей.
В кламмере 1-го вида окклюзионная накладка отходит от дисталь-
ной части плеча и обеспечивает опору протеза. Эта область плеча
является полужесткой, промежуточной. Жесткая часть плеча распо-
лагается на оральной стороне зуба и обеспечивает его охват, а упру-
гая вестибулярная часть — фиксацию протеза па челюсти. Благодаря
протяженным охватывающим частям плеч обеспечивается стабили-
зация протеза на челюсти.
Оральный одноплечий кламмер может применяться при II и III
классах дефектов по Кеннеди со стороны непрерывного зубного ряда,
являясь, таким образом, перекидным Кламмером.
Для обеспечения достаточной упругости плечо кламмера должно
быть конусовидным па всем протяжении — от поддерживающего
стержня до ретенционного окончания. Оптимальной глубиной под-
нутрения для кончика плеча этого кламмера считается 0,25 мм.
Разновидностью данного вида кламмера является оральный одно-
плечий кламмер, по с медиально расположенной окклюзионной
накладкой. Этот кламмер эффективнее предыдущего, т.к. топогра-
фия накладки обеспечивает лучшую устойчивость опорного зуба,
а плечо обладает большей податливостью, т.е. лучшим прогибом. В
кламмере этого вида плечо имеет только жесткую и упругую части.
Оральный одноплечий кламмер с медиальной накладкой приме-
няется с целью рациональной нагрузки на опорный премоляр. Кроме
того, медиальная накладка очень хорошо сочетается в конструктивном
отношении с многозвепьевыми накладками на фронтальных зубах.
Оральный одноплечий кламмер с медиальной или дистальной
накладками применяется па устойчивых премолярах. 11а одиночных
премолярах или при незначительной подвижности опорного пре-
моляра целесообразно в одноплечем кламмере использовать меди-
альную окклюзионную накладку в сочетании с многозвеньевыми
накладками. В гаком случае нагрузка передается вдоль продольной
оси премоляра.
160
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Оральный одноплечий кламмер на нижней челюсти можно
назвать язычным одноплечим Кламмером. В противоположность
этому на верхней челюсти этот кламмер называется небным однопле-
чим кламмером.
В зависимости от длины соединительного стержня между дугой
(базисом) и небным одноплечим кламмером можно добиться жестко-
го — при коротком стержне или упругого соединения — при протя-
женном стержне. Последний называется плоским литым распреде-
лителем давления. При нагрузке па базис соединительный стержень
(распределитель давления) упруго деформируется, и передняя часть
базиса погружается в слизистую оболочку, нагружая ее более рав-
номерно, чем при жестком креплении. Ввиду того, что опорные зубы
при этом разгружаются, на слизистую оболочку и подлежащую кость
приходится большая часть функциональной нагрузки благодаря
пружинистому действию распределителя давления.
Пятый тип — одноплечий кольцевой. Известны три вида:
1) кольцевой кламмер с двумя накладками для верхней челюсти;
2) кольцевой кламмер с двумя накладками для нижней челюсти;
3) кольцевой кламмер с одной накладкой.
Кольцевой кламмер применяют на одиночно стоящих наклонен-
ных молярах с высоко расположенной межевой линией на стороне
наклона и низко опущенной на противоположной стороне. Кламмер
состоит из одной (двух) окклюзионных накладок, длинного плеча,
почти полностью окружающего зуб, тела (со стороны дефекта) и
поддерживающего стержня со стороны, противоположной наклону.
Часть плеча, находящаяся между двумя окклюзионными накладка-
ми, располагается в окклюзионной зоне, т.е. выше межевой линии.
Рис. 26. Кольцевой кламмер (Ней-V)
а - с двумя накладками для верхней челюсти; б - с двумя накладками для
нижней челюсти; в - с одной накладкой
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
161
Это полукольцо является жестким и обеспечивает стабилизацию.
Свободная часть плеча является удерживающей, причем опа может
начинаться от медиальной или дистальной накладок в зависимос-
ти от расположения межевой линии. Пружинящий кончик плеча
кламмера заходит в зону поднутрения на стороне смещения зуба на
0,5-0,75 мм.
Плечо кольцевого кламмера с двумя накладками на моляре
имеет большую протяженность и может легко деформироваться.
Поэтому оно должно быть усилено за счет поддерживающего стерж-
ня. Последний соединяет плечо и дистальную накладку с поперечной
дугой па верхней челюсти и те же элементы кламмера с областью
крепления базиса — на нижней челюсти.
Поскольку кольцевой кламмер является сложной конструкцией,
под ним возможно скопление пищевых остатков. Поэтому целесооб-
разно последние одиночные моляры, используемые под кольцевые
кламмеры, покрывать коронками с хорошо отштампованными углуб-
лениями для накладок и выраженным экватором.
РАЗНОВИДНОСТИ ОПОРНО-УДЕРЖИВАЮЩИХ
КЛАММЕРОВ ДРУГИХ СИСТЕМ
Кроме кламмеров, входящих в систему Нея, имеются и другие
их разновидности. Все разнообразные виды кламмерной фиксации
можно систематизировать в зависимости от конструктивных особен-
ностей удерживающих плеч кламмеров, т.е. направления их ретенци-
онных окончаний.
К первой группе относятся две подгруппы кламмеров с плечами,
направляющимися в ретенционную зону со стороны окклюзии, т.е.
от накладки. Большинство из них является относительно жесткими
системами кламмеров. Первую группу составляют двуплечие и одно-
плечие кламмеры.
Ко второй группе относятся кламмеры с плечами, направляю-
щимися в удерживающую зону со стороны десны. Называются они
стержневыми Кламмерами. Они относятся к пружинистым (упру-
гим) системам кламмеров.
К третьей группе относятся комбинированные кламмеры, состо-
ящие в основном из плеч первой и второй групп, а также сочетания
жестких элементов со стороны окклюзии и проволочного плеча.
162
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Первая группа — кламмеры с плечами со стороны окклюзии,
делится иадве подгруппы: двуплечие и одноплечие.
Первая подгруппа — двуплечие кламмеры. Кламмеры, относя-
щиеся к данной подгруппе, построены па основе кламмера Лккергт
(Ней-1).
Двухзвеньевой (трехзвеньевой) кламмер. Это конструкции, у кото-
рых вестибулярные и оральные плечи состоят из нескольких (2--3)
звеньев, причем последние звенья с каждой стороны являются ретен-
ционными. Благодаря большой длине плеч их можно отнести к
податливым системам кламмеров.
Рис. 27. Разновидности кламмера Лккера
а - двухзвеиьевоп кламмер; б - трехзвеньевой кламмер
Встречаются случаи, когда зуб, ограничивающий дефект, не имеет
ретенционной зоны, а на впереди расположенном смежном зубе име-
ется выраженная удерживающая область. В таких случаях приме-
няют двухзвеиьевые кламмеры. Первое звено располагается па зубе,
ограничивающем дефект, тяте межевой линии, второе звено — на
смежном зубе ниже межевой липни, причем первое звено должно
быть размещено ближе к окклюзионной поверхности, чтобы пересечь
область контакта обоих зубов, не травмируя десневой сосочек. Таким
образом, первые звенья плеч обеспечивают двусторонний охват зуба,
а вторые — ретенцию.
Трехзвеньевой кламмер представляет собой комбинированную
конструкцию двухзвепьевого кламмера п кламмера Лккера.
Перекидной кламмер Бонвиля. К перекидным кламмерам относят-
ся такие конструкции, которые пересекают окклюзионную поверх-
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
163
ность в поперечном направлении и размещаются на вестибулярной н
оральной сторонах опорных зубов.
Кламмер Бонвиля называют также двойным кламмером Аккера
с плечами, направленными в противоположные стороны. Его при-
меняют па молярах или па втором премоляре и первом моляре при
непрерывности зубного ряда, например, при II п IV классах по клас-
сификации по Кеннеди.
Верхняя или нижняя дуги бюгельного протеза соединяются с
кламмером Бонвиля с помощью одного соединительного стержня.
При этом стержень размещается вертикально до пересечения с меже-
вой линией, после чего продолжается в десневую зону.
Рис. 28. Перекидной кламмер Бонвиля
Область соединения четырех плеч должна быть массивной, чтобы
выдержать окклюзионное давление. Если нет места для размещения
литых поперечных частей кламмера, то можно слегка сошлифовать
для этого опорные зубы или антагонисты. Эти кламмеры хорошо
заполняют промежутки (тремы) между находящимися па незначи-
тельном расстоянии опорными зубами. В таком случае они обес-
печивают фиксацию протеза и являются контактным пунктом для
смежных зубов.
В кламмере Бонвиля все четыре плеча могут быть удерживаю-
щими, но возможно наличие двух удерживающих и двух стабилизи-
рующих плеч, расположенных диагонально или билатерально. Две
окклюзионные накладки на смежных зубах обеспечивают достаточ-
ную опору протеза и исключают раздвигание опорных зубов (клино-
видное действие). Кроме того, окклюзионные накладки препятству-
ют попаданию пищи между зубами.
Кламмер Бонвиля обеспечивает очень хорошую фиксацию, ста-
билизацию и опору протеза при условии достаточного пространства
между антагонистами.
164
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Амбразурный кламмер является разновидностью кламмера
Бонвиля и также относится к перекидным. Кламмер состоит из двух
кламмеров Аккера, имеющих противоположное направление, у кото-
рых вестибулярные плечи укорачиваются и имеют вид зацепок или
крючочков. Они размещаются в окклюзионной зоне и не доходят до
межевой линии.
Следовательно, они выполняют функцию стабилизирующих плеч,
а ретенционными являются два оральных плеча. При недостаточных
удерживающих зонах с оральной стороны следует найти соответс-
твующие зоны фиксации на других зубах и дополнительно размес-
тить там кламмеры.
Рис. 29. Амбразурный кламмер
Амбразурные кламмеры применяют, кроме того, для шинирова-
ния подвижных смежных зубов. Для этого оральные плечи несколь-
ких кламмеров соединяются между собой выше межевой линии в
ряд стабилизирующих плеч. В таком случае эта система кламмеров
блокирует все подвижные зубы и обеспечивает их разгрузку от
вертикальной и горизонтальной составляющей жевательного дав-
ления.
Двойной кламмер Аккера представляет собой два кламмера Аккера
с плечами, направленными навстречу друг другу. Два плеча этой
конструкции соединяются в двухзвепьевое стабилизирующее плечо,
а два других плеча являются ретенционными.
Кламмер из двух встречных ('противоположно направленных^)
плеч имеет две окклюзионные накладки, от которых отходят плечи.
Одно или оба плеча могут быть ретенционными. Кламмер применя-
ется на одиночных зубах, когда ретенционные зоны расположены
диагонально.
Плечи кламмера начинаются от медиальной и дистальной накла-
док и располагаются в зависимости от межевой линии на вестибуляр-
ной и оральной сторонах зуба. Если одно из плеч является стабили-
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
165
Рис. 30. а - /[.войной кламмер Аккера; б - кламмер из двух встречных плеч
зпрующим, то оно размещается над межевой линией. Кламмер может
применяться в односторонних протезах со стороны непрерывного
зубного ряда.
Двойной кламмер с окклюзионной накладкой на смежном зубе.
Особенностью данной конструкции является необычное располо-
жение основных элементов кламмера на двух зубах. При этом плечи
размещаются па одном зубе, используемом для охвата и ретенции, а
окклюзионная накладка помещается па смежном зубе, являющемся
опорным.
Медио-дисталъный кламмер применяется для шинирования изо-
лированных фронтальных зубов при дпастемах и тремах. Такой
кламмер можно назвать двуплечим апроксимальпым кламмером.
Его плечи охватывают медиальную и латеральную поверхности
опорного зуба больше, чем па 180°, благодаря чему обеспечивается
фиксация кламмера.
Средняя часть кламмера является опорной и располагается выше
направляющей линии. Над бугорком зуба от нее отходят два корот-
ких плеча, обладающие ограниченной податливостью.
Их следует размещать в десневой зоне почти под самой направля-
ющей линией, отчего их точная припасовка затруднительна. С целью
усиления ретенционных окончаний плеч их следует выполнять отно-
сительно широкими, но плоскими.
166
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
При моделировании кламмера следует иметь в виду, что соеди-
нительный стержень должен отходить от средней части кламмера до
кон такта с небной пластинкой, не касаясь десневого края.
Рис. 31. а - двухнлечпй кламмер с окклюзионной накладкой на смежном
зубе; б - медно-дистальный кламмер; в - плечо-шпилька («рыболовный
крючок»)
Использование медно-дистальных кламмеров для передних зубов
целесообразно с эстетической точки зрения. Однако размещение
соединительного стержня посредине оральной поверхности зуба
является их недостатком, т.к. возникает ощущение инородного тела,
метающего языку.
Плечо-шпилъка. Такое название связано с тем, что одно из плеч
кламмера имеет вид шпильки. Иногда его называют «рыболовным
крючком».
Кламмер применяется для использования в качестве ретенции
ближней зоны опорного зуба, т.е. в том случае, когда со стороны
дефекта межевая линия приближается к окклюзионной поверхности.
Это бывает при медиальном наклоне одиночных моляров. Его ретен-
ционное плечо (кламмера) начинается от окклюзионной накладки,
причем охватывающая часть располагается над межевой линией,
затем плечо изгибается в противоположном направлении, пересекает
межевую линию и заканчивается в удерживающей зоне.
Кламмер имеет ряд недостатков, ограничивающих его примене-
ние:
• плечо покрывает значительную поверхность зуба, иа которой
возможно застревание пищи;
• упругие свойства удерживающего окончания плеча кламмера
ограничены;
• применяется только па молярах.
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
167
Вторая подгруппа — одноплечие кламмеры.
Кламмер противоположного заднего действия (вестибулярный
одноплечий кламмер). Учитывая расположение соединительного
стержня и начальной части плеча кламмера с вестибулярной стороны
зубного ряда, целесообразно называть его вестибулярным однопле-
чим Кламмером.
Применяется в случаях, когда премоляры па нижней челюсти
имеют наклон в сторону языка. Построение протезов с применением
обычных видов кламмерной! фиксации при этом невозможно, т.к. с
вестибулярной стороны премоляры нс имеют ретенционной зоны.
С оральной стороны, наоборот, имеется достаточная удерживающая
область, ио отсутствует опорная зона, служащая для расположения
жестких, охватывающих элементов плеч кламмеров.
Рис. 32. Кламмер противоположного заднего действия (вестибулярный
одноплечiiii кламмер
Соединительный стержень начинается от области ретенционных
нетель каркаса, не касается слизистой оболочки и на уровне опор-
ного зуба изгибается в вертикальном направлении до соединения с
плечом кламмера посредине премоляра. Вестибулярная часть плеча
продолжается в дистальном направлении, в котором от него отходит
окклюзионная накладка. Эта часть плеча является относительно
жесткой, опа обеспечивает охват опорного .зуба и стабилизацию про-
теза. Применяется при дефектах I класса по Кеннеди, обеспечивая
рациональную нагрузку на опорные зубы, особенно при их подвиж-
ности.
Кламмер Свенсона применяется па клыках. Окклюзионная
накладка располагается с медиальной стороны клыка. От накладки
отходит плечо, изгибающееся вниз по бугорку, а затем вверх, где оно
168
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Рис. 33. Кламмер Свенсона
вблизи режущего края переходит на вестибулярную поверхность и
оканчивается в медио-вестибулярной зоне. Применяется при дефек-
тах I класса по Кеннеди, обеспечивая рациональную нагрузку на
опорные зубы, особенно при их подвижности.
Одноплечий кламмер с окклюзионной накладкой на смежном зубе.
При незначительной подвижности зуба, ограничивающего дефект
зубного ряда I класса по Кеннеди, не целесообразно использовать его
в качестве опоры и ретенции. В таком случае кламмер размещается
на двух смежных зубах. Для опоры используется устойчивый пред-
последний зуб, а для фиксации протеза на челюсти — зуб, ограничи-
вающий дефект зубного ряда. Плечо кламмера охватывает зуб с трех
сторон и благодаря большой длине является упругим.
Рис. 34. а - двойной одноплечий кламмер для верхней челюсти; б - двой-
ной одноплечий кламмер для нижней челюсти; в - одноплечий кламмер с
окклюзионной накладкой на смежном зубе
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
169
Двойной одноплечий кламмер для верхней челюсти. Применяется
со стороны непрерывного зубного ряда, а также при двух изолиро-
ванно расположенных молярах.
Кламмер используется при значительной дивергенции моляров,
при которой удерживающая зона с небной стороны отсутствует.
Недостатком конструкции является необходимость наличия про-
межутка между премоляром и моляром для расположения переднего
плеча кламмера при непрерывном ряде зубов.
Двойной одноплечий кламмер для нижней челюсти. Применяется
при наличии двух конвергирующих моляров. Он похож на преды-
дущую систему, однако условием его применения является наличие
благоприятных областей с вестибулярной стороны альвеолярного
отростка для расположения соединительного стержня.
Ввиду язычного наклона двух моляров оба плеча начинаются с
вестибулярной стороны, продолжаются с апроксимальных сторон
и заканчиваются ретенционными окончаниями вблизи контакта
обоих моляров.
Рис. 35. Модификации кламмера Роуча.
а - С-образное стержневое плечо; б - i-образное стержневое плечо;
в - Г-образное стержневое плечо
Конструкция кламмера показана при наличии конвергирующих
четырех моляров с двух сторон зубного ряда, например, 87178.
К этой подгруппе относятся также кламмеры системы Нея; клам-
мер заднего действия (Ней-IV) и кольцевой кламмер (Ней-V) .
Вторая группа - кламмеры с плечами со стороны десны (стерж-
невые кламмеры).
170
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
В своем строении кламмеры этой группы имеют элементы клам-
мера Роуча (Ней-П). Благодаря удлиненным плечам эти кламме-
ры относятся к податливым (пружинистым) системам кламмеров.
Иногда их называют дробителями нагрузки, т.к. упругость плеч
кламмеров способствует сокращению действия горизонтальной
составляющей жевательной нагрузки на опорные зубы.
К этой группе относят системы кламмеров с двумя стержневыми
плечами с оральной и вестибулярной сторон.
Кламмер Роуча с модифицированным плечом. Классический клам-
мер Роуча применяется чаще всего пгт одиночных молярах обеих
челюстей. Однако в зависимости от положения зуба применяют
различные виды стержневых плеч кламмеров с вестибулярной и
оральной сторон, при этом плечи обозначают буквами, форму кото-
рых опп напоминают (С, Г, I, 'Г)- Когда область захвата па опорном
зубе отдалена от базиса, то применяется стержневое плечо, имеющее
форму горизонтально расположенной буквы «Г». Если зона захва-
та прилежит к базису, то можно использовать С-образную форму
стержневого плеча.
Рис. 3(>. а - Т-образное плечо кламмера Роуча; б -- Т-образное стержневое
плечо Боппгарда
Ретенционные участки этих плеч имеют небольшую площадь
соприкосновения с десневой зоной опорного зуба. Фиксация клам-
меров может быть увеличена, если придать окончаниям стержневых
плеч Т-образную форму.
Третья группа — комбинированные системы кламмеров.
Если в кламмере Аккера и его модификациях оба плеча в фупкцп-
опалыюм отношении могут быть удерживающими пли одно из них
является удерживающим, а второе — стабилизирующим (противо-
действующим), то в комбинированных кламмерах, представляющих
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
171
собою сочетание плеч первой и второй групп, только одно плечо
является ретенционным, а второе — всегда противодействующим
(стабилизирующим).
Наряду с Роучем ряд авторов указывает на возможность исполь-
зования для ретенции плеч кламмеров незначительных удерживаю-
щих участков вблизи щенки зуба, например, па клыках и премоля-
рах, имеющих маловыраженный экватор с вестибулярной стороны.
В настоящее время применяется литое стержневое плечо
Бонигарда, которое, как и Т-образпое плечо кламмера Роуча, отно-
сится к расщепленным системам кламмеров. Т-образное окончание
стержневого плеча Бонигарда размещается целиком в десневой зоне,
между межевой линией и десневым краем. Применяется кламмер
Бонигарда только па фронтальных зубах или премолярах.
В противоположность этому Т-образпое плечо кламмера Роуча
применяется на молярах. Оно имеет более удлиненную расщеплен-
ную часть, которую располагают поч ти на всем протяжении с вести-
булярной или оральной сторон моляра.
Кламмеры третьей группы делятся на две подгруппы. К первой
подгруппе относятся конструкции кламмеров с одним плечом со
стороны окклюзии и вторым стержневым плечом со стороны десны.
Ко второй подгруппе также относятся кламмеры с одним плечом со
стороны окклюзии п вторым проволочным плечом.
Первая подгруппа — кламмеры с одним стержневым плечом.
Кламмер с плечами Аккера и Роуча (Ней-Ill) описан в разделе
«Кламмеры системы Нея».
Двойной расщепленный кламмер. В этой конструкции кламмера
используются два опорных зуба. Ретенционная часть состоит из
двух расщепленных плеч, расположенных в десневых зонах зубов.
Стабилизирующие плечи кламмера располагаются также на двух
зубах в окклюзионных зонах, т.е. выше межевой линии. Кламмер
применяется на фронтальных зубах и премолярах и обеспечивает
падежную фиксацию протеза.
Кламмер с плечами Аккера и Бонигарда. Кламмер имеет с одной
стороны длинное упругое ретенционное плечо Бонигарда, а с дру-
гой стороны ему противостоит второе, более короткое и податливое
противодействующее плечо Аккера, предохраняющее опорный зуб от
смещения. Последнее должно охватывать оральную половину зуба,
чтобы обеспечить стабилизацию протеза. Применяется на фронталь-
ных зубах и премолярах.
172
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Рис. 37. Кламмеры с одним стержневым плечом.
а - двойной расщепленный кламмер; б - кольцевой кламмер и плечо
Бонигарда; в - кламмер с плечами Лккера и Бонигарда; г — кольцевой
пламмер и плечо Бонигарда; д - кламмер с плечом Лккера п стержневым
плечом Фера
Оральная накладка и плечо Бонигарда. С язычной (небной) сторо-
ны фронтальных зубов располагаются многозвеньевые накладки, а с
вестибулярной стороны опорного зуба, в десневой зоне — стержневое
плечо Бонигарда.
Кольцевой кламмер и плечо Бонигарда. Этот комбинированный
кламмер применяется на одиночных небольших премолярах обеих
челюстей, когда ретенционное плечо кольцевого кламмера ввиду его
небольшой длины не может обеспечить упругости. В таком случае
применяется удерживающее стержневое плечо Бонигарда в сочета-
нии с противодействующим жестким плечом и двумя накладками.
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
173
Последние при помощи ответвлений соединяются с каркасом на
верхней челюсти или бюгелем — на нижней челюсти.
Кламмер с плечом Аккера и стержневым плечом Фера. В этой
системе ретенционным является окончание стержневого плеча в
форме полукольца, расположенного в десневой зоне клыка или пре-
моляра. Это полукольцо соединяется с поддерживающим стерж-
нем, который имеет петлевидную форму для обеспечения упругос-
ти плеча. В качестве противодействия в кламмере служит жесткое
плечо Лккера, охватывающее зуб с оральной стороны и соединяю-
щееся с окклюзионной накладкой. При модификации конструкции
Фера возможно применение вестибулярного стержневого плеча
совместно с плечом Лккера, оральной накладкой, либо кольцевым
кламмером, т.е. в таком же сочетании, как при применении стерж-
невого плеча Бонигарда.
Вторая подгруппа — кламмеры с одним проволочным пле-
чом.
Плечо Аккера и проволочное плечо. В этой системе ретенцион-
ным является проволочное плечо, а противодействующим — плечо
Лккера. Проволочное плечо амортизирует функциональные нагруз-
ки, прежде чем их получит опорный зуб. Оно может быть припаяно к
каркасу из кобальто-хромового сплава либо отлито вместе с каркасом
из золото-платинового сплава, может крепиться в базисе и обычным
путем.
Наиболее рациональным считается применение проволочных
кламмеров при 1 классе дефектов зубных рядов по Кеннеди.
Оральная накладка и проволочное плечо. В этой системе ретенци-
онным является проволочное плечо, а стабилизирующим — оральная
(небная, язычная) накладка. При I классе дефектов зубных рядов,
когда на всех сохранившихся зубах используются многозвеньевые
накладки, с вестибулярной стороны опорных зубов располагаются
проволочные плечи, хорошо фиксирующие протез на челюсти.
Кольцевой кламмер и проволочное плечо. Этот кламмер применя-
ется иа одиночных премолярах или молярах, когда из-за малой вес-
тибулярной кривизны опорного зуба необходимо применить хоро-
шо фиксирующее протез проволочное плечо. Кроме того, кламмер
применяется с целью передачи нагрузки вдоль оси опорного зуба.
Для этого на нем располагаются две накладки, а для сокращения
горизонтальной составляющей жевательной нагрузки используется
распределитель давления в виде проволочного плеча.
174
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Рис. 38. Кламмеры с одним проволочным плечом.
а -- плечо Аккера н прополочное плечо; б оральная накладка и проволоч-
ное плечо; в - кольцевой кламмер и проволочное плечо
На выбор кламмера влияет положение межевой линии, выявлен-
ной во время параллелометрии. Чаще встречаются пять основных
видов межевой липни.
1. Межевая линия проходит посредине апроксималыюп п под-
нимается ио вестибулярной поверхности зуба к контактному пункту
с соседним зубом. Такое расположение экваторпой линии позволит
удобно разместить па зубе онорио-удержнвающий кламмер Аккера.
2. Межевая линия начинается па уровне контактного пункта зуба
со стороны дефекта зубного ряда п по вестибулярной поверхности
опускается к середине анрокепмальной поверхности соседнего зуба.
В этом случае рекомендуется применение кламмеров с длинными
удерживающими плечами, кламмер Роуча, кламмеры Бопигарда.
3. Диагонал ыюе расположенпе тжватора па опорном зубе. Экватор
проходит у жевательной поверхности в области дефекта зубного
ряда, косо пересекает вестибулярную поверхность опорного зуба п
закапчивается у шейки зуба с противоположной стороны. Исли эго
премоляр, то применяют кламмер 4-го типа по классификации Нея,
а если моляр -- кольцевой кламмер Нея. Оба кламмера имеют длин-
ные плечи, благодаря своей упругости они легко проходят экватор
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
175
опорного зуба, обеспечивая хорошую фиксацию протеза и передачу
жевательного давления по оси зуба.
4. При стираемое™ зубов наблюдается высокое расположение
экватора, он проходит на уровне жевательной поверхности. Такие
зубы нуждаются в покрытии искусственны мп коронками, восстанав-
ливающими их анатомическую форму.
5. Низкое очертание экваторной линии встречается в зубах, име-
ющих форму усеченного конуса. Экватор проходит па уровне шейки
зуба. Такой зуб может быть использован только под опорный клам-
мер, иначе необходимо восстанавливать его анатомическую форму
коронкой.
Клинические и функциональные требования к естественной
коронке зуба, выбранной для расположения онорпо-удержпвающего
кламмера:
I. Зуб должен быть устойчивым. При патологической подвижнос-
ти зубов их следует блокировать с рядом стоящими для образования
устойчивой системы. Зубы с хроническими околоверхушечными
воспалительными очагами могут использоваться для опоры только
после успешного пломбирования каналов.
2. Зубы должны иметь выраженную анатомическую форму. Для
кламмерной фиксации непригодны зубы с низкой конусовидной
коронкой, обнаженной шейкой и резким нарушением соотношений
длины клинической коронки и корня. Эти недостатки являются
относительными противопоказаниями. После специальной подго-
товки такие зубы могут быть включены в число опор кламмерной
системы.
3. Необходимо учитывать взаимоотношения опорного зуба с анта-
гонистом. Эти взаимоотношения могут быть настолько тесными, что
даже небольшая окклюзионная накладка, помещенная в фиссуру па
жевательной поверхности, будет нарушать прикус. В подобных слу-
чаях для размещения опорного элемента следует выбрать другой зуб
или изготовить коронку па опорный зуб.
АНКЕРНАЯ СИСТЕМА ФИКСАЦИИ
Эта система основана па использовании активных удерживающих
элементов, фиксирующих съемный протез ио принципу «защелки» —
кнопочный аттачмеи. Защелкивающее действие достигается за счет
упругого кольца в матричной части, разрезной матрицы (или разрез-
176
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Рис. 39. Анкер
ной патричной части). На качество фиксации не влияет, находится ли
матрица на опорном зубе, а патрица — в базисе протеза или наоборот.
Анкеры на корневых вкладках называют одиночными или ради-
кулярными. Если анкеры применяются только как удерживающие
элементы, то в протез могут вводиться дополнительно и другие конс-
трукционные приспособления, выполняющие опорную функцию,
функцию противодействия опрокидыванию и другие, предупрежда-
ющие неравномерное распределение жевательного давления между
опорными зубами и слизистой оболочкой протезного ложа.
Анкеры могут быть изготовлены с ограничителем глубины погру-
жения протеза или так называемым пружинящим зазором, дающим
возможность использовать их в качестве дополнительного удержива-
Рис. 40. Активируемый анкер
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
177
ющего элемента при жестком или пружинящем соединении с базисом.
Активный удерживающий эффект может быть достигнут при исполь-
зовании принципов шарик — пружина или винт — пружина. Шарик
или винт упираются в углубление, которое находится в опорной части,
и этим обеспечивается удерживающее действие. Этот принцип исполь-
зуется, например, при изготовлении удерживающих телескопических
коронок. К недостаткам анкерной системы фиксации, основанной на
шарико- или винтопружинном принципе, относится возможность
износа второй части (матрицы) с выравниванием углубления и поте-
рей за счет этого удерживающих свойств. К достоинствам относятся
малые размеры конструкции, дающие возможность размещать анкеры
в самых неудобных участках протезного ложа.
РИГЕЛИ (ПАССИВНЫЕ УДЕРЖИВАЮЩИЕ
ЭЛЕМЕНТЫ)
Если активные удерживающие элементы (анкеры), связанные с
опорным зубом пружинящим соединением, оказывают на него опре-
деленное давление и постепенно изнашиваются, то пассивные удер-
живающие элементы (Riegel — задвижка, засов, запор) в закрытом
состоянии не оказывают давления на зуб. Ригели сконструированы
по принципу дверного замка, т.е. носовая часть или петля (втулка),
находящаяся в съемной части, заклинивается в специальном углуб-
лении несъемной части и фиксирует протез на опорных зубах. Этот
чисто механический способ фиксации отличается незначительным
Рис. 41. Ригель
178
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
износом деталей соединения и не оказывает воздействия на зубы при
снятии и наложении протеза самим пациентом. В этом заключается
их отличие от протезов с активными удерживающими элементами,
которые при ослаблении удерживающих свойств могут сниматься
самостоятельно. Основным недостатком этих конструкций считает-
ся сложность технологии.
ЭЛАСТИЧНЫЕ (РЕЗИЛЕНТНЫЕ)
СОЕДИНИТЕЛЬНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ
Эти виды соединительных элементов способны распределять
часть функциональной нагрузки, кроме опорных зубов, па слизис-
тую оболочку протезного ложа за счет резидентного зазора. В связи
с этим он не выполняет прямой опорной функции, ио в определен-
ной степени обладает удерживающими свойствами, функциями,
противодействующими сдвигу и опрокидыванию протеза. Наряду с
удерживающими кламмерами к числу эластичных соединительных
элементов относят балочные конструкции, замковые крепления,
замковые шарниры и телескопические коронки.
ЗАМКОВЫЕ КРЕПЛЕНИЯ (АТТАЧМЕНЫ)
В начале 1990-х гг. в России замковые крепления, изготовленные
в заводских условиях, пришли па смену замкам, которые изготавли-
вались ортопедами самостоятельно.
Они позволяют решать задачи протезирования с надежной фикса-
цией съемных протезов, используя малое количество опорных зубов
без излишней их перегрузки. В отдельных конструкциях креплений
учитывается биомеханика седловидной части съемных протезов.
Основные требования, предъявляемые к замковым креплениям:
• равномерное щадящее воздействие на пародонт опорных зубов,
исключающее функциональную перегрузку во время жевания;
• прочная фиксация протеза во время функционирования и
физиологического покоя;
• легкое наложение и снятие протеза пациентом, исключающее
травматическое воздействие на пародонт опорных зубов;
• малые размеры замкового крепления, позволяющие применять
его во всех отделах зубной дуги;
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
179
• технологическая простота и легкость изготовления протеза с
замковым креплением.
Классифицировать замковые крепления можно по нескольким
признакам: по материалу, из которого изготовлен замок, по конструк-
ции, методике изготовления замковых креплений, способу передачи
давления на опорные зубы, способу и регулировке фиксации протеза.
Замковые крепления могут быть изготовлены из металла, термо-
пласта или воска. Общую характеристику термопластов определяет
само название — «материал, пластичный при нагреве». Эти матери-
алы приобретают необходимую форму в разогретом состоянии без
применения мономеров. Модели замковых конструкций из термо-
пласта или воска на этапах изготовления каркаса бюгельного проте-
за прикрепляют к восковым элементам конструкции и впоследствии
отливают из металла.
В зависимости от конструкции элементов замка, соединяющихся
между собой, можно выделить несколько групп замковых крепле-
ний:
• кнопочные или полусферические;
• вертикально устанавливаемые или рельсовые;
• балочные;
• шарнирообразные и шплинтованные;
• поворотные;
• активируемые ригельные;
• неактивируемые ригельные;
• элементы, соединяющиеся с помощью композита.
Рис. 42. Кнопочные аттачмены
180
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
По методике изготовления конструкций замковых креплений, в
свою очередь, можно выделить:
• готовые замковые крепления из металла (прецизионные), уста-
навливаемые и припаевысмыс к каркасам опорных коронок;
• элементы замковых креплений! в виде заготовок из специальной
беззольной пластмассы или высокопрочного воска, устанавли-
ваемые к каркасам опорных коронок па этапе моделирования и
отливаемые вместе;
• элементы крепления, изготавливаемые комбинированным спо-
собом (моделирование и литье замкового крепления).
По степени жесткости креплений можно выделить системы: жест-
кие, лабильные и полулабильные.
Замковые крепления любых типов лишь дополняют технологию
изготовления бюгельных протезов. Опп являются дополнительной
возможностью фиксации этих протезов с высокой степенью эстети-
ческого эффекта. Поэтому при выборе и изготовлении бюгельного
протеза с замками необходимо учитывать, что все основные функ-
ции такого протеза сохраняются в полной мере и лишь дополняются
рядом функций замковых креплений.
Замковые крепления должны функционально обеспечивать:
• опору — сопротивление движению протеза по направлениям к
тканям протезного ложа;
• ретенцию — сопротивление движению протеза по направлениям
от тканей протезного ложа;
• возвратно-поступательные движения — противодействие силам,
вызываемым ретенционными элементами;
• стабилизацию — противодействие силам, вызывающим смеще-
ние протеза во время функции жевания или речи;
• фиксацию — противодействие движению опорного зуба от про-
теза и движению протеза от опорного зуба.
Преимуществами замковых креплений являются:
• более высокая точность по сравнению с Кламмерами;
• более высокие эстетические качества протезов, изготовленных с
использованием замковых креплений, и более короткий период
адаптации к подобным протезам;
• наличие стандартных взаимозаменяемых частей;
• возможность адгезионной техники фиксации частей замковых
креплений к коронкам интактных зубов;
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
181
Рис. 43. Цилиндрический активируемый аттачмен внекоронкового разме-
щения
• длительный срок службы протезов, изготовленных с использо-
ванием замковых креплений (в среднем 7-10 лет);
• возможность смены матриц и повторной активации.
К числу относительных недостатков замковых креплений можно
отнести их более высокую стоимость по сравнению с Кламмерами,
более высокие требования к качеству технического исполнения
(моделировке, литью каркаса протеза) и необходимость использова-
ния дополнительного оборудования.
Основные правила выбора аттачменов:
1. Нагружать можно орган, способный выдержать нагрузку.
2. Функция аттачмена должна соответствовать клинической кар-
тине.
3. Аттачмен не должен концентрировать нагрузку на отдельном
участке протезного ложа.
На выбор аттачмена существенно влияет:
1. Топография дефекта зубного ряда. При дефектах зубных рядов
I класса по классификации Кеннеди рекомендуется применять атта-
чмены, обеспечивающие подвижность съемной части комбиниро-
ванного протеза в одной плоскости. Этим требованиям отвечают
шарнирные замковые крепления.
При дефектах II класса и асимметричных дефектах I класса пока-
зано применение аттачменов, имеющих подвижность в нескольких
направлениях — ротационных, или шарнирных. Применение этих
конструкций требует увеличения количества опорных зубов, что
182
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
позволяет обеспечить выполнение протезом функции противодейс-
твия горизонтальному сдвигу. Фиксация аттачмена па одном зубе
приводит к концентрации нагрузки в одной точке и увеличению
подвижности опоры.
Для лечения включенных дефектов зубных рядов III класса пока-
зано применение жестких аттачменов.
При замещении дефектов зубных рядов IV класса широко приме-
няется балочная система фиксации съемных протезов.
2. Количество оставшихся зубов в полости рта и жесткость аттачмена
находятся в обратной зависимости. Чем больше зубов имеется в полос-
ти рта, тем более жестким может быть аттачмеп. Уменьшение количест-
ва зубов предполагает большую свободу движений конструкции.
3. Наибольшие трудности при определении качества взаимо-
действия съемной и несъемной частей протеза представляет вари-
ант патологической подвижности оставшихся зубов и чрезмерной
податливости слизистой оболочки протезного ложа в области седла
бюгельного протеза. Заболевания пародонта сопровождаются ослаб-
лением опорной функции зубов, наличием дефектов и деформаций
зубных рядов, вторичным снижением прикуса. В этом случае реко-
мендации по выбору метода фиксации съемной конструкции протеза
носят дискуссионный характер.
Применение шарнирных или ротационных аттачменов, особенно
при наличии концевых дефектов зубных рядов, перераспределение
жевательной нагрузки с пародонта опорных зубов на слизистую
оболочку и альвеолярный отросток, приводит к форсированной
атрофии костной ткани в области протезного ложа. Вследствие этого
происходит нарушение непрерывности окклюзионной поверхности
зубного ряда, возникновение перегрузки опорных зубов. Основной
задачей реабилитации больных с заболеваниями пародонта являет-
ся не только замещение дефектов зубных рядов, по и шинирование
оставшихся зубов. При объединении зубов в единый блок их подвиж-
ность уменьшается, что способствует адекватному реагированию
па горизонтальную нагрузку, возникающую вследствие смещения
седловидной части протеза.
Чем более выражена податливость слизистой оболочки полости
рта, тем большую свободу движений съемного протеза должен обес-
печивать аттачмеп. Это положение продиктовано необходимостью
нивелировать экскурсию седловидной части протеза, влияющую на
устойчивость опорных зубов.
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
183
БАЛОЧНАЯ СИСТЕМА ФИКСАЦИИ
Впервые балочная система крепления была применена Гилмором
(1912) и Госли (1913). Они предложили покрывать оставшиеся оди-
ночные зубы золотыми коронками и припаивать между ними вдоль
альвеолярного гребня круглую золотую проволоку (балку). На балку
в виде арки изгибался «наездник» из золотой пластинки, который
укреплялся в базис съемного протеза. Его диаметр был намного
больше диаметра балки. В дальнейшем балочную систему фиксации
связывают с именами Шредер (1929), Румпель (1930), Долдер (1959)
и др.
Рис. 44. Балочное крепление
Балочная система фиксации состоит из несъемной и съемной
частей. Несъемная часть представляет собой балку с круглым,
прямоугольным или эллипсовидным сечением, соединяющуюся с
металлическими коронками или надкорневыми колпачками, фик-
сированными на опорных зубах. В базисе съемного протеза рас-
полагается металлическая матрица, повторяющая форму балки и
обеспечивающая фиксацию и стабилизацию протеза. Матрица имеет
одно направление движений — вертикальное. Такую балочную сис-
тему относят к первой группе. У систем второй группы механическое
действие оказывается по принципу давящей кнопки, когда она путем
преодоления эластичного сопротивления матрицы обеспечивает
фиксацию протеза.
Матрица в покое не касается верхней части балки, а зажимает
ее краями. При давлении антагонистов края матрицы расходятся и
опускаются до десны, чем могут вызвать ее травму. От постоянного
давления эластичность матрицы со временем снижается, и надеж-
184
ЧАСТЬ II, Частичные съемные бю гельныепротезы
ность фиксации уменьшается. Балка отстоит от слизистой оболочки
альвеолярного отростка на I мм.
Применять разрезанную вдоль трубку из упругого металла, охва-
тывающую балку более чем на половину ее диаметра, предложил
Шредер (1929). Эта конструкция способна долго сохранять упругие
свойства и надежно фиксировать протез. Диаметр профиля балки
зависит от величины дефекта зубного ряда и должен быть не менее
2 мм. В этом случае балка не будет деформироваться под воздействи-
ем жевательного давления. Эта система служит классическим средс-
твом для иммобилизации оставшихся опорных зубов.
Прямоугольную балку и точно повторяющую ее форму металли-
ческую матрицу, располагающуюся в базисе съемного протеза, пред-
ложил использовать Румпель (1930). Применение этой конструкции
рекомендуется при таких дефектах зубных рядов, когда альвеоляр-
ный гребень между опорными зубами имеет прямолинейную форму
или приближается к ней. На основании проведенных клинических
наблюдений отмечено, что балочная фиксация по Румпелю способс-
твует сохранению недостаточно устойчивых опорных зубов.
Балка прямоугольной формы имеет размер в вертикальном
направлении, равный 1/2 высоты клинической коронки опорного
зуба. С целью увеличения площади спайки на балке моделируется
«лапка». В каркасе дугового протеза моделируется контрбалка, охва-
тывающая балку с язычной стороны больше, чем с губной. Данная
конструкция, по мнению автора, рекомендуется при больших дефек-
тах зубных рядов с сохранением лишь отдельных зубов или их групп.
Кроме того, необходимым условием ее применения является покры-
тие опорных зубов искусственными коронками.
Недостатки балочной системы по Румпелю отмечались многи-
ми авторами. Так, Л.И. Бетельмап (1965) указывал па возможность
применения этой системы только для разгрузки слизистой оболочки
альвеолярного отростка при фиксации дуговых протезов. Он реко-
мендовал эту систему лишь при подвижности зубов, требующих
шинирования.
Отмечая положительный эффект при шинировании одиночно
стоящих зубов балочными конструкциями, Е.И. Гаврилов (1973)
отметил и их недостатки. Они заключаются в том, что во время акта
жевания основная нагрузка падает на слизистую оболочку альве-
олярного отростка, а малая площадь спайки не может обеспечить
достаточной прочности соединения с опорными коронками.
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
185
При планировании балочного крепления съемных протезов в
первую очередь следует обращать внимание на величину дефек-
тов зубных рядов. Эта система фиксации показана при обширных
включенных дефектах, сформировавшихся после потери не менее
4-5 зубов. Она также может быть применена при обширных вклю-
ченных дефектах боковых отделов зубных рядов или при сочетании
небольших включенных дефектов переднего отдела с концевыми
или включенными дефектами боковых отделов зубных рядов. Кроме
того, съемные протезы с балочной фиксацией могут применяться при
комбинированных изъянах, когда имеет место сочетание концевых и
включенных дефектов в боковых отделах зубных рядов.
Балочная система крепления показана при ортопедическом лече-
нии системных заболеваний пародонта, осложненных частичной
потерей зубов. Если при обширных дефектах зубных рядов и здо-
ровом пародонте оставшихся зубов балочное крепление в основном
выполняет функцию фиксирующего приспособления, то при заболе-
ваниях пародонта его целесообразнее использовать при небольших
дефектах. Это позволяет шинировать опорные зубы за счет объедине-
ния их в единый блок искусственными коронками и расположенной
между ними балкой, а также за счет равномерного распределения
жевательной нагрузки на протез и через него на опорные зубы и сли-
зистую оболочку протезного ложа.
Балочная система крепления может применяться при наличии
одиночно стоящих двух зубов, которые могут быть расположены,
как, например, клыки, симметрично па челюсти, т.е. справа и слева,
или на одной половине челюсти, как, например, клыки и моляры с
достаточным между ними расстоянием. Опыт показывает, что проме-
жуток между опорными зубами для обеспечения оптимальной фик-
сации съемного протеза с балочным креплением должен примерно
соответствовать ширине как минимум трех зубов. При отсутствии
меныпего количества зубов необходимо применять дополнительно
опорпо-удерживающие кламмеры с фиксацией на более дистально
расположенных зубах.
Особое внимание при планировании конструкции съемных про-
тезов с балочным креплением следует уделять высоте клинических
коронок опорных зубов. Только при достаточной их высоте можно
обеспечить создание балочного крепления. Большая высота кли-
нической коронки необходима для размещения на ее контактной
поверхности балки, матрицы и искусственных зубов. При низких
186
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
клинических коронках зуба детали балочного крепления и искусст-
венные зубы разместить практически невозможно. Лишь при незна-
чительно уменьшенной высоте коронок опорных зубов можно выйти
из положения за счет увеличения высоты опорного зуба с помощью
искусственной коронки или приближения места соединения балки с
опорным зубом к десне.
Необходимым условием для конструирования балочного крепле-
ния являются достаточные межальвеолярные расстояния. Имеются
в виду прежде всего расстояния между беззубыми альвеолярными
отростками верхней н нижней челюстей и между беззубым альве-
олярным отростком одной челюсти и расположенными над ним
жевательными поверхностями естественных или искусственных
зубов-антагонистов.
Не менынее значение для выбора балочного крепления имеет
степень атрофии беззубого альвеолярного отростка. К наиболее бла-
гоприятным условиям относят вогнутую поверхность гребня аль-
веолярного отростка, которая формируется после удаления зубов.
В этом случае удобно размещать детали балочного крепления и
использовать имеющееся за счет атрофии или своеобразной формы
альвеолярного отростка пространство.
ТЕЛЕСКОПИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ФИКСАЦИИ
Для фиксации частичных съемных протезов применяются и
другие системы крепления протезов, в частности основанные на
принципе телескопических якорей. В своем простейшем виде они
представляют собой систему двойных коронок — наружной и внут-
ренней. Внутренняя коронка имеет цилиндрическую форму и, как
правило, повторяет контуры препарированного зуба; наружная же
воспроизводит анатомическую форму и всегда соединена со съем-
ным протезом.
Различают закрытые, открытые и частичные телескопические
коронки с параллельными стенками. Телескопические коронки с
коническими стенками применяются только в закрытых конструк-
циях. Открытые телескопические коронки (кольцевые) рекоменду-
ются больным с заболеваниями височно-нижнечелюстного суста-
ва для сохранения фиксированного межальвеолярного расстояния
после снятия съемного протеза.
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
187
Частичные телескопические конструкции чаще применяют в
области передних зубов и премоляров. Язычная поверхность внут-
ренней коронки фрезеруется с уступом, а сама коронка облицовыва-
ется с наружной стороны керамикой или пластмассой. Таким обра-
зом, при снятии протеза первичная (внутренняя) коронка остается с
декоративным покрытием и сохраняет эстетический внешний вид в
отличие от закрытых типов двойных коронок.
К недостаткам этих конструкций относят уменьшенную площадь
соединения наружной и внутренней коронок, а также возможность
накопления зубных отложений в зазоре между коронками при несоб-
людении правил гигиены полости рта, сопровождающегося ростом
числа анаэробных бактерий и появлением неприятного запаха изо
рта.
Открытые, закрытые и частичные телескопические коронки при-
меняются при протезировании включенных, концевых или комби-
нированных дефектов и выполняют опорную и удерживающую фун-
кции, а также функции противодействия сдвигу и опрокидыванию
протеза.
Показания к применению телескопических коронок определяют-
ся, с одной стороны, их фиксирующими свойствами, а с другой — воз-
можностью сошлифовывання достаточно большого слоя твердых
тканей опорного зуба (имеется в виду прежде всего общая толщина
двойных коронок). С учетом этого опорные зубы должны отличать-
ся высокими и крупными клиническими коронками, при которых
можно сиять необходимый слой твердых тканей без опасности вскры-
тия полости и развития необратимой реакции пульпы зуба.
В настоящее время в клинике используются два вида телескопи-
ческих коронок — штампованные и литые. Первые отличаются более
простой технологией изготовления, а вторые — более высокой точ-
ностью. Возможность применения облицовочных материалов делает
литые телескопические коронки более выгодными и в эстетическом
отношен ии.
Отдельные иностранные авторы причисляют телескопические
коронки к шарнирным соединительным элементам из-за зазора
между внутренней и наружной коронками. Устойчивость протеза
с опорными телескопическими коронками зависит, в основном, от
функционального оформления края базиса протеза и получения
замыкающего клапана или за счет дополнительных удерживающих
элементов. Двойные коронки как жесткие соединительные элементы
188
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
выполняют опорную функцию и функции противодействия сдвигу и
опрокидыванию протеза. Удерживающий эффект при параллельных
степках наружной и внутренней коронок достигается за счет трения
между ними. Утрата фрикционных качеств по мере пользования
протезом может быть компенсирована введением в конструкцию,
как уже было отмечено, дополнительных удерживающих элементов,
например фрикционных штифтов, ригелей или анкерных соедине-
ний.
Телескопическое крепление дает очень прочную и рациональную
опору, кольцеобразно охватывающую зуб, поэтому ее можно реко-
мендовать и при подвижных зубах. Эта система, с учетом показаний
к ее применению, лучше прикрепляет протез к оставшимся зубам,
чем кламмеры. По принципу передачи жевательного давления па
опорные зубы телескопические коронки следует отнести к бесклам-
мерпым системам фиксации.
В настоящее время наблюдается тенденция к вытеснению теле-
скопических коронок более эффективными впекороиковыми креп-
лениями — аттачменами. Однако сравнение их биомеханических
свойств показывает, что телескопические коронки имеют неоспо-
римое преимущество — они передают большую часть жевательного
давления наиболее физиологичным способом, т.е. вдоль длинной оси
зуба. Внекоронковые же крепления передают жевательное давление
под углом к длинной оси зуба, подобно консольным конструкциям
мостовидных протезов, что менее физиологично. В то же время всег-
да следует иметь в виду, что телескопическое крепление является
наиболее жестким, поэтому при определении показаний к его приме-
нению необходимо учитывать жесткость соединения базиса с опор-
ными элементами крепления. При некоторых клинических условиях
это оказывается фактором, неблагоприятно воздействующим па
опорные зубы, прежде всего, при генерализованных заболеваниях
пародонта, когда опорные зубы под воздействием съемного протеза
с телескопическим креплением могут испытывать дополнительную
функциональную нагрузку.
МАЛЫЕ СЕДЛОВИДНЫЕ
(СЪЕМНЫЕ МОСТОВИДНЫЕ) ПРОТЕЗЫ
Съемные мостовидные протезы представляют собой конструкцию
опирающегося пластиночного протеза, которая укрепляется на опор-
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
189
пых зубах или корнях зубов и имеет седловидную промежуточную
часть, замещающую небольшой односторонний включенный дефект
зубного ряда. Также они применяются при наличии протяженного
дефекта или в том случае, когда расстояние между альвеолярным
гребнем и противоположной челюстью так мало, что тело несъемного
мостовидного протеза невозможно сделать промывным.
Съемные мостовидные протезы могут иметь опорно-удерживаю-
щие элементы в виде телескопического крепления, опорно-удержи-
вающих кламмеров или замков. Седло мостовидного протеза, лежа-
щее на альвеолярном отростке, соединено с обеих сторон опорными
частями с естественными зубами.
Для выбора съемного или несъемного мостовидного протеза
имеют значение локализация дефекта, количество и состояние остав-
шихся зубов.
ДУГА БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА
Металлические дуги и пластинки относятся к основным соедини-
тельным элементам каркаса бюгельного протеза. С их помощью бази-
сы связываются между собой, а также с другими частями каркаса —
Кламмерами, непрямыми фиксаторами и окклюзионными наклад-
ками. Соединительные элементы должны располагаться с учетом
фонетики, эстетики и анатомических особенностей челюстей. Они
увеличивают жесткость отдельных частей каркаса и таким образом
способствуют общему упрочению конструкции протеза.
Благодаря цельнолитым протезам слизистые оболочки неба и
язычной поверхности нижней челюсти освобождаются от инородно-
го тела в виде пластмассовой пластинки.
Небная и язычная дуги должны быть неподатливыми, чтобы фун-
кциональные нагрузки, приложенные к одному из базисов, распреде-
лялись на второй базис и на все опорные ткани.
Дуга бюгелъного протеза на верхнюю челюсть в зависимости от
дефекта зубного ряда может иметь различное положение. Опа может
располагаться в области задней трети неба, передней трети и посре-
дине. Для верхней челюсти существуют три основные разновидности
металлических дуг: подковообразные, кольцевые и в виде попереч-
ной небной полоски.
Дуга, располагающаяся на верхней челюсти, называется небной.
Это пластинка толщиной от 0,6 до 1 мм и шириной от 5 до 15 мм,
190
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Рис. 45. Положение дуг бюгельного протеза на верхней челюсти.
а - кольцевое положение; б - переднее положение; в - заднее положение
полуовальной формы с закругленными краями. При плоском небе,
плохо выраженных альвеолярных отростках и концевых дефектах
дуга должна быть в виде широкой и тонкой пластинки. Ширина ее
составляет не менее 2 см, а толщина — 0,35-0,6 мм. Такая форма дуги
лучше перераспределяет жевательную нагрузку.
Поперечная небная дуга протеза и металлическая пластинка,
изготовленные из кобальто-хромового сплава, могут быть тонь-
ше соответствующих элементов из золото-платинового сплава, что
улучшает функцию речи и не отражается па прочности.
Наиболее рациональным считается расположение ее на границе
между средней и задней третями неба на 10-12 мм впереди линии «А»
или на уровне первых постоянных моляров. Кроме быстрой адапта-
ции к протезу при таком расположении дуги создаются благоприят-
ные условия для быстрого восстановления фонетики и предупрежде-
ния возникновения рвотного рефлекса.
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
191
Поперечные дуги, расположенные в области задней и средней
трети неба, лучше изготавливать шире и тоньше, чем уже и толще.
При выраженном своде неба лучше размещать дугу кзади, в области
меньшей кривизны неба.
Показания к применению подковообразной дуги довольно обшир-
ны. Прежде всего ее целесообразно использовать при выраженном
небном торусе. Опа показана больным с повышенным рвотным
рефлексом, т.к. позволяет оставить открытыми задние отделы свода
неба.
Если при определенных условиях невозможно или нежелательно
протезирование включенных дефектов переднего отдела зубного
ряда мостовидными протезами, то также можно использовать под-
ковообразную небную дугу. Этот тип дуги показан и для замещения
утраченных зубов при концевых дефектах зубного ряда и сохранив-
шихся передних зубах, и в том числе в качестве шины-протеза при их
патологической подвижности.
При резко выраженном рвотном рефлексе или торусе твердого неба
дугу располагают в средней трети неба пли в переднем его отделе.
При расположении дефекта зубного ряда во фронтальном отделе
дуга проходит в передней трети неба для исключения опрокидыва-
ния протеза.
Кроме того, учитывая свойство податливости слизистой оболочки
протезного ложа, дугу поднимают над ней примерно на 0,5-1,0 мм
во избежание образования пролежней. В то же время следует иметь
в виду, что расположение дуги в переднем отделе не очень хорошо
переносится пациентами, поскольку она перекрывает поперечные
небные складки, участвующие в звукообразовании. Если она все же
размещается в переднем отделе, то края дуги должны располагаться
так, чтобы они закрывали контуры небных складок, а пациент не мог
бы ощущать их.
Существуют две формы металлической дуги в передних отделах.
Первая, так называемая «воротниковая» форма — такая же, как у
обычных частичных съемных пластиночных протезов из пластмас-
сы. При атом базис, как воротник, прилегает к десневому краю резцов
и клыков и может травмировать краевой пародонт. Такую форму
дуги (небной пластинки) нельзя применять при низких клинических
коронках передних зубов или при наличии специальных клиниче-
ских показаний — при глубоком прикусе для создания контакта с
базисом нижних передних зубов.
192
ЧАСТЬ II, Частичные съемные бюгельные протезы
При оформлении передней границы металлической пластинки по
«воротниковому» типу следует иметь в виду следующие особеннос-
ти. Прежде всего, располагаясь на небной поверхности зубов, дуга
(пластинка) обязательно должна иметь с ними плотный контакт,
повторяя анатомическую фестончатость десневого края. В области
боковых зубов край базиса следует располагать на уровне или чуть
выше межевой линии для обеспечения плотного контакта с зубами.
Размещение же края базиса под межевой линией приведет к необ-
ходимости его коррекции при затрудненном наложении. Возникнет
необходимость произвольного удаления части металла в местах
контакта с естественными зубами, что, в итоге, нарушит плотность
прилегания его к эмали зубов.
Вторая разновидность формы — так называемая «безворотнико-
вая», когда базис не прилегает к естественным зубам. При конструи-
ровании опорно-удерживающих кламмеров, особенно непрерывных
кламмеров в качестве шинирующих элементов при заболеваниях
пародонта, следует обращать внимание па создание определенного
размера окон между литым базисом и кламмерами. Оптимальными
следует признать размеры окна на верхней челюсти не менее
10x5 мм, а на нижней челюсти — 10x3 мм, мало нарушающие обтека-
емость протеза.
Кольцевая дуга представляет собой наиболее жесткую конструк-
цию. Опа представлена двумя узкими небными полосками, располо-
женными в переднем и заднем отделах неба. Этот тип применяется
при включенных дефектах большой протяженности и в тех случа-
ях, когда анатомические образования являются препятствием для
применения отдельной дуги (широкий и длинный небный торус).
Использование кольцевой дуги при концевых дефектах возможно
при хорошо сохранившихся альвеолярных отростках и введении в
конструкцию много-звеньевого кламмера для улучшения стабили-
зации протеза.
Наилучшей областью расположения небной дуги является дис-
тальная треть неба, причем дуга должна изгибаться кзади от области
первых моляров в направлении небных отверстий. Таким образом,
дуга должна располагаться на расстоянии 4- 5 мм от границы твер-
дого и мягкого неба в пределах задней трети.
Поперечная дуга, расположенная посредине, между 65|56, должна
быть шире дуги, расположенной в дистальной трети неба, по тонь-
ше.
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
193
За счет большей площади ее располагают в непосредственном
контакте со слизистой оболочкой полости рта, поэтому она не мешает
движениям языка, не препятствует прохождению пищевого комка и
не нарушает речи.
Поперечная небная полоска показана при концевых и включенных
дефектах зубного ряда, образовавшихся после потерн моляров и вто-
рых премоляров. Противопоказанием к применению протезов такой
конструкции является выраженный небный торус, который может
травмироваться. Ограничением к их применению может служить
повышенный рвотный рефлекс, а также неподатливая, истонченная
слизистая оболочка твердого неба. Проблематично протезирование
этой конструкцией двусторонних концевых дефектов большой про-
тяженности из-за возможности отвисания заднего края базиса.
При I классе дефектов па верхней челюсти небная дуга часто
является единственным соединительным элементом конструкции
протеза, связывающем его обе половины. Однако при различных
подклассах дефектов зубного ряда и подвижности зубов применя-
ется цельнолитая пластинка, занимающая приблизительно область
передней половины неба и не касающаяся шеек зубов. Расстояние
между ними должно быть около 5-7 мм в зависимости от топографии
дефекта.
Как при длинных базисах, так и при базисах средней протяжен-
ности в настоящее время используются металлические пластинки.
На небе часто применяется металлическая пластинка с вырезом. Она
касается неба и благодаря большой площади не оказывает давления
на слизистую оболочку, т.к. давление — это сила, действующая на
поверхность.
Использование пластинки в цельнолитом протезе обеспечивает
прочность его конструкции и способствует рациональному распреде-
лению вертикальной и горизонтальной составляющих жевательной
нагрузки па ряд зубов. Толщина ее колеблется в пределах 0,35 -0,5 мм,
и она должна прилегать к слизистой оболочке. Исключением являет-
ся отстояние пластинки от неба при наличии торуса. С этой целью на
модель накладывают фольгу толщиной 0,1-0,2 мм.
Металлическая пластинка может располагаться только в области
небных бороздок или быть расширенной и соединяться с многозве-
ньевыми накладками на передних зубах. В последнем случае область
десневого края не должна контактировать с металлом во избежание
травмы краевого пародонта.
194
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
При применении пластинки се следует расположить таким обра-
зом, чтобы она касалась переднего ската наиболее выступающей
бороздки. Кроме того, пластинка должна быть относительно широка
и тонка, чтобы не мешать языку.
Дуга бюгельного протеза на нижнюю челюсть. На нижней
челюсти применяются варианты, которые являются как бы пере-
ходными между бюгельпыми протезами и протезами с металли-
ческим базисом. В одних случаях они представляют собой дугу
обычных размеров и формы, которая переходит па внутренних
скатах альвеолярного отростка в базисную часть, выполненную
также из металла.
В других случаях в переходных формах съемных протезов базис-
ная часть, являясь продолжением дуги, выполняется в виде широких
и топких ответвлений. Эти ответвления располагаются на внутрен-
них скатах, участвуя в распределении нагрузки между оставшимися
зубами и слизистой оболочкой полости рта, например при ортопеди-
ческом лечении системных заболеваний пародонта.
В некоторых клинических ситуациях, когда отсутствует большое
количество зубов, а оставшиеся зубы имеют крупные клинические
коронки, межальвеолярное расстояние значительно увеличено, под-
нутрения выражены слабо, особенно с язычной стороны, и приме-
нение кламмерной системы фиксации становится проблематичным,
съемный протез может быть дополнен вестибулярной дугой с паль-
цевидными отростками или укороченными литыми Т-образными
плечами, прилегающими к губной поверхности передних зубов в зоне
поднутрения.
Язычная дуга должна отстоять от слизистой оболочки, чтобы в
момент погружения протеза в податливые ткани не травмировать
слизистую оболочку и уздечку языка. Ио следует иметь в виду, что
чем больше расстояние между альвеолярной частью и дугой, тем
сильнее ее присутствие ощущается языком.
На нижней челюсти дугу делают более узкой (4-6 мм) и толстой
(1,7-2,3 мм), размещая ее на язычном скате альвеолярной части таким
образом, чтобы не ограничивать движения уздечки языка. Дуга раз-
мещается на 1-2 мм выше дна подъязычной переходной складки при
максимальном ее смещении вверх и на 2-3 мм ниже шеек зубов. В
этой области она также имеет плоско-выпуклую форму в поперечном
сечении, повторяя своей поверхностью конфигурацию альвеолярной
части челюсти.
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
195
Чем длиннее дуга, тем ее поперечное сечение должно быть боль-
ше. Дуги с сечением полугрушевидной или прямоугольной формы с
закругленными краями меньше раздражают язык и являются доста-
точно прочными.
Следует отметить, что размещение язычной дуги но возможности
дальше от десневого края является предпочтительным, однако это
зависит от топографии дефекта. Положение дуги па скате альвеоляр-
ной части зависит, прежде всего, от ее высоты, места прикрепления
уздечки языка и формы ската. Если альвеолярная часть высокая, то
дугу располагают в средней ее трети, если короткая, то дугу следует
поднять максимально высоко, причем ее верхний край должен нахо-
диться па расстоянии примерно I мм от уровня десны.
При высоком расположении мягких тканей дна полости рта или
уздечки языка можно применить расширенный многозвеньевой
кламмер.
В зависимости от состояния слизистой оболочки дуга должна рас-
полагаться от нее па расстоянии 0,5-1,0 мм. Поэтому при заболева-
ниях пародонта и даже незначительном увеличении объемгг слизис-
той оболочки просвет должен быть не менее 1 мм, а при нормальном
состоянии — 0,5 мм.
Язычная дуга должна быть в два раза шире многозвеньевых
накладок, располагающихся на внутренней поверхности фронталь-
ных зубов. Кроме того, необходимо иметь четкую линию перехода
нижней дуги в область крепления базисов (ограничители, фальц).
Эти дополнительные элементы каркаса необходимо расположить под
углом в 60° к горизонтали. Базисы из пластмассы должны касаться
этих ограничителей, а не перекрывать их. Благодаря этому между
опорными зубами и базисом образуются промывные пространства,
что важно для профилактики болезней пародонта.
Вместо язычной дуги иногда применяют язычную металлическую
пластинку. Верхний край такой пластинки должен располагаться па
2-3 мм выше зубных бугорков, обеспечивая равномерную нагрузку
всех зубов. Преимуществом металлической пластинки является
защита десны от пищевых остатков, особенно при аномальном распо-
ложении передних зубов и заболеваниях пародонта.
Язычная металлическая пластинка должна заполнять амбразу-
ры, обеспечивая хороший стабилизирующий эффект. Нижний край
пластинки должен быть несколько утолщен для прочности, а ее внут-
ренняя поверхность ниже направляющей линии пе должна касаться
196
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
десневого края и слизистой оболочки челюсти. Между металлом
и мягкими тканями имеется зазор в 0,1-0,2 мм, если он больше, то
ткани могут гипертрофироваться. Промежуток между металличе-
ской пластинкой и слизистой оболочкой создается путем блокирова-
ния межзубных промежутков, десневого края и области внутренней
поверхности нижней челюсти на модели с помощью воска. Язычная
металлическая пластинка может применяться при высоком располо-
жении диафрагмы рта, экзостозах и высоком прикреплении уздечки
языка. Нередко она предпочтительнее пластинки из пластмассы
из-за тонкости и теплопроводности металла, оказывающего стиму-
лирующее действие па слизистую оболочку.
При язычном наклоне премоляров не представляется возможным
использовать дугу или металлическую пластинку между накло-
ненными зубами. В таких случаях применяется вестибулярная
дуга, которая служит для соединения двух или нескольких базисов
бюгельного протеза со стороны губ и щек. Помещается вестибуляр-
ная дуга в области переходной складки па нижней челюсти таким
образом, чтобы не травмировать мягкие ткани. Особое внимание при
этом следует уделить освобождению уздечек губы и щек и изоляции
выступов альвеол клыков.
Поскольку вестибулярная дуга длиннее язычной, ее сечение
должно быть увеличено, чтобы обеспечить необходимую жесткость
и прочность.
При моделировке каркаса следует помнить, что небные и языч-
ные дуги, металлические пластинки и ответвления располагаются
на расстоянии 5-7 мм от десневого края во избежание застревания
пищи и гипертрофии слизистой оболочки.
БАЗИС БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА
Следующей частью каркаса бюгельного протеза является базис
или седловидная часть - это отростки дуги, расположенные над
гребнями беззубых альвеолярных частей или отростков челюстей.
Эти элементы каркаса, как правило, представляют собой сетки
или решетки, которые должны отстоять от слизистой оболочки па
1,5-2 мм и служат приспособлением для крепления базисного мате-
риала седловидной части дугового протеза.
При определении конструкции крепления седловидной части
металлического базиса необходимо учитывать форму беззубого
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
197
альвеолярного отростка. При широком гребне следует отдать пред-
почтение так называемой ячеистой форме. При узком гребне и малом
межальвеолярном пространстве следует предпочесть «лестничную»
форму, выполненную в виде петлевидного отростка с перемычка-
ми. Кроме того, при ограниченном межальвеолярном пространстве
полезно использовать специальные металлические отростки, отхо-
дящие от крепления для базиса.
Конструирование перехода металлического базиса в ограничи-
тель пластмассового (фальц) осуществляется по-разному. В одних
случаях пластмассовый базис протеза просто размещается на метал-
лическом каркасе. Иногда в месте их соединения в металле бази-
са вышлифовывается канавка, служащая опорой для пластмассы.
Однако при данном способе соединения пластмасса в этом месте
истончается и часто откалывается. Именно поэтому были использо-
ваны другие способы. Один из них заключается в следующем.
По краю восковой заготовки металлического базиса в месте его
перехода в крепление для седловидной части приклеивается воско-
вая полоска шириной до 2 мм. При этом край полоски, обращенный к
пластмассе, немного отгибается, что позволяет получить пространс-
тво, в которое впоследствии заходит пластмасса. Это обеспечивает
плавный переход пластмассового базиса в металлический и предуп-
реждает травмирование слизистой оболочки языка. В тех случаях,
когда такое оформление ограничителя базиса не проводится, созда-
ние плавного перехода пластмассы в металлическую часть осущест-
вляется за счет истончения пластмассы. Однако этим не достигается
достаточной конгруэнтности сопрягающихся поверхностей, т.к. во
время полировки протеза тонкий край пластмассы нагревается
и неизбежно деформируется, па отдельных участках формируют-
ся щелевидные пространства. Появляется опасность откалывания
пластмассы на истонченных участках.
Возможно также оформление перехода металлического базиса в
пластмассовый путем создания в каркасе ступенеобразного ограни-
чителя. Это позволяет придать достаточную толщину краю базисной
пластмассы и обеспечивает плавный переход ее в металлическую
часть.
Кроме каркаса, в состав дугового протеза входят базис с искусст-
венными зубами, обозначаемые как седловидная часть. Базис пред-
ставлен пластмассовой пластинкой, охватывающей беззубую аль-
веолярную часть челюсти. Он служит, во-первых, для укрепления
198
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
искусственных зубов, восстановления формы и размеров этой части
челюсти, нарушенной вследствие атрофии альвеолярного отростка
и, во-вторых, для передачи основной части жевательного давления
на беззубую альвеолярную часть челюсти, ограничивая смещение
протеза в горизонтальной плоскости. Небольшая площадь базиса
без включения в конструкцию дугового протеза опорных элементов
может вызвать перегрузку подлежащих тканей протезного ложа.
Поэтому кламмеры призваны перераспределять жевательное давле-
ние между опорными зубами и слизистой оболочкой беззубой части
челюсти.
СОЕДИНЕНИЕ КЛАММЕРА С ПРОТЕЗОМ
При протезировании частичным съемным протезом с применени-
ем различных систем кламмерной фиксации встает вопрос о способе
соединения кламмеров с базисом протеза. Наличие проблемы объяс-
няется разницей в податливости периодонта и слизистой оболочки
альвеолярной части. В результате этого возникает различная нагруз-
ка на отдельных участках слизистой оболочки и пародонте опорных
зубов. Отсюда сложность распределения жевательного давления
между альвеолярным гребнем и опорными зубами — необходимо
предупредить разрушающее действие протеза на опорные зубы.
Существуют жесткое, пружинящее и суставное (шарнирное)
соединения кламмера с базисом протеза.
1. При жесткой фиксации кламмер соединен с протезом непод-
вижно, и жевательное давление, приходящееся на протез, передается
опорным зубам через кламмер. А.И. Бетельмаи полагает, что для жес-
ткой фиксации необходимы два условия: 1) максимальная устойчи-
вость опорных зубов (благоприятное соотношение длины клиничес-
кой коронки и корпя, отсутствие заболеваний пародонта); 2) дефект
должен быть ограничен дистально, т.е. с обеих сторон.
При пружинящем способе плечи кламмера соединены с проте-
зом посредством длинного пружинящего тела. В этом случае на
зубы передается часть давления протеза, другая часть поглощается
пружинящим рычагом. Эффективность пружины зависит от се
длины, профиля поперечного сечения, характера материала и его
термической обработки. Лучшими рессорными свойствами обладает
пружина из проволоки. Плоские и полукруглые литые пружины из
нержавеющей стали, да еще поставленные на ребро, недостаточно
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
199
эластичны. Пружинящее соединение, по мнению А.И. Бетельмана,
является предпочтительным при одностороннем концевом дефекте.
Жесткое крепление протеза с кламмером при таком дефекте, по его
мнению, может вызвать рычагообразное движение протеза, вредное
для опорных зубов. Пружинящее соединение в этих случаях разгру-
жает опорные зубы.
При суставном соединении предусмотрено устройство шарнира.
Кламмер л ишь удерживает протез, не передавая давления и а опорные
зубы. При суставном соединении нагрузка сразу передается на сли-
зистую оболочку альвеолярного гребня. Пружинящее соединение,
напротив, передает нагрузку па слизистую оболочку альвеолярного
гребня немного позже, когда периодонт зуба будет в напряженном
состоянии. При жестком соединении повышается функциональ-
ная нагрузка па пародонт опорных зубов, одновременно снижается
нагрузка на ткани альвеолярного гребня. При использовании сус-
тава, наоборот, опорные зубы нагружают меньше, чем альвеолярные
гребни.
Таким образом, ряд авторов сходятся во мнении, что для предуп-
реждения функциональной перегрузки опорных зубов при проте-
зировании концевых дефектов необходимо применять пружинящее
соединение кламмера с седловидной частью протеза. Но применение
данного соединения требует проведения точных расчетов (величина
жевательного давления, степень податливости слизистой оболочки,
физиологическая подвижность опорных зубов, диаметр и профиль
сечения пружины, свойства сплава и т.д.), что сдерживает примене-
ние пружинящего соединения кламмера с каркасом.
Применение жесткого крепления кламмера с каркасом протеза
концевого седла является более удобным. Оно показано при следу-
ющих клинических условиях: 1) преимущественно при включенных
дефектах; 2) здоровом пародонте; 3) нормальном соотношении кли-
нической коронки и корня зуба; 4) увеличении числа опорных зубов
и объединении их в группы различными шинирующими конструк-
циями; 5) равномерном распределении жевательного давления на
оставшиеся зубы при помощи рациональной кламмериой системы.
Поддерживающие стержни применяются между телом клам-
меров и ретенционными креплениями каркаса. При моделирова-
нии элементов протеза поддерживающие стержни укладываются на
модель в последнюю очередь — после моделировки опорно-удержи-
вающих кламмеров, дуг, ответвлений и ретенционных креплений.
200
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Последние могут быть в виде ретенционных решеток или петель.
Естественно, они должны отстоять от модели с целью обеспечения
зазора в 1-2 мм для размещения базисной пластмассы.
При наличии концевых дефектов I или II класса ио Кеннеди
бывает трудно припасовать каркас к модели из-за отсутствия кон-
такта ретенционных петель с моделью. В таких случаях в области
альвеолярного отростка соответственно вершине гребня посредине
беззубого участка в восковой изоляции вырезают круглое отверстие
диаметром около 2 мм до гипса. После этого гипсовую модель дубли-
руют и получают огнеупорную модель с одним-двумя углублениями.
Моделируют, как обычно, восковой каркас - после отливки в нем
будут выступы, касающиеся альвеолярного отростка челюсти.
Поддерживающие стержни помогают центрировать каркас па гип-
совой модели, т.к. 3-4 металлических участка будут соприкасаться
с моделью и обеспечат его точное положение. После полимеризации
пластмассы они остаются па уровне внутренней поверхности базисов
и при необходимости могут быть укорочены.
Непрямые фиксаторы (киппмайдеры). Эти конструкции спо-
собствуют устойчивости цельнолитого протеза на челюсти, предо-
твращая его опрокидывание. Их называют киипмайдерами, непря-
мыми фиксаторами или предохранителями от опрокидывания.
Усилия, сбрасывающие протез с челюсти, могут быть прямыми и
непрямыми. Прямые усилия связаны с вязкостью пищи. Непрямые
возникают при нагрузке на базис протеза при концевом дефекте зуб-
ного ряда, когда протез поворачивается относительно оси вращения.
Прямые силы значительно больше, непрямые. Относительно оси
вращения протеза киппмайдеры располагаются на стороне, проти-
воположной базису. Чем дальше от базиса располагается непрямая
фиксация, тем она эффективнее.
Известны следующие виды непрямой фиксации:
• отросток с накладкой на оральную поверхность фронтальных
зубов;
• окклюзионная накладка;
• многозвеньевые накладки;
• амбразурные крючочки.
Непрямые фиксаторы применяются всегда при относительно
большом изгибе язычной дуги на нижней челюсти при 1 и II клас-
сах дефектов зубных рядов по Кеннеди. При небольшом изгибе
дуги непрямая фиксация не требуется. Следует также учитывать,
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
201
что сечение дуги при большой протяженности должно быть уве-
личено.
При IV классе в качестве непрямых фиксаторов применяются
кламмеры, которые располагаются на дистальной поверхности по-
следних моляров, препятствуя смещению базиса.
Окклюзионная накладка непрямого фиксатор?! помогает распре-
делению вертикальной составляющей нагрузки больше, чем на два
опорных зуба, а при наличии бугорков, между которыми распола-
гается накладка, последняя принимает участие в передаче горизон-
тальной составляющей нагрузки.
С другой стороны, при концевых дефектах удаленная от базиса
окклюзионная накладка при вертикальных нагрузках, направленных
в сторону альвеолярного отростка, отходит от зуба, приподнимается.
В атом случае целесообразно плечо кламмера удлинить и сделать две
накладки (одну ближе к базису, другую - дальше от пего).
Нередко при II классе дефектов зубных рядов по Кеннеди при-
меняется непрямая фиксация в виде мпогозвепьевых накладок в
сочетании с кламмером Бонвиля. При этом нагружается ряд зубов,
также увеличивается стабилизация протеза на верхней челюсти,
особенно при маловыражепном альвеолярном отростке и плоском
небе.
Во всех случаях, когда опорными являются только два зуба, целе-
сообразно применение непрямых фиксаторов, которые, помимо уве-
личения общей опоры протеза, обеспечивают стабилизацию протеза
па челюсти.
При I классе дефектов зубного ряда косвенная ретенция не приме-
няется, если передние зубы располагаются почти по прямой линии.
Это объясняется тем, что при небольшом изгибе зубной дуги плечо
рычага будет незначительным и пе обеспечит равновесия протеза,
представляющего собою с точки зрения механики рычаг I рода.
Косвенная ретенция не применяется также при наклоне передних
зубов в оральном направлении, за исключением случаев выбор?! пути
введения протеза сзади наперед, т.е. при переднем положении модели
на столике параллелометра.
Жесткое противодействующее плечо кламмера, расположенное
выше направляющей липни, можно считать непрямым фиксатором.
Это плечо располагается п?1 противоположной стороне от оси вра-
щения, проходящей через окклюзионные накладки, и препятствует
отрыву свободно оканчивающегося базиса от слизистой оболочки.
202
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Недостатком этого вида непрямой фиксации является близкое рас-
положение плеча от оси вращения протеза.
Если, кроме концевых дефектов, имеется дефект зубного ряда в
области передних зубов, то базис протеза во фронтальном участке
действует как антиопрокидыватель. Это относится как к верхней, так
и к нижней челюсти.
Тестовые задания для контроля знаний
Выберите один правильный ответ:
1. При наличии равных гингивальных и окклюзионных частей
зуба можно применить кламмер:
1) Аккера;
2) Роуча;
3) Бонвиля;
4)«обратного» действия.
2. Кламмер «обратного» действия используют ври наличии дефекта:
1) включенного в области фронтальных зубов;
2) включенного в области жевательных зубов;
3) концевого в области жевательных зубов;
4)одностороннего концевого.
3. Ретенционная часть плеча опорно-удерживающего кламмера
при наложении и снятии протеза:
1) полностью снимает нагрузку с опорного зуба;
2) нагружает опорный зуб;
3) уменьшает нагрузку па опорный зуб;
4) не влияет па распределение нагрузки.
4. Для уменьшения нагрузки на опорный зуб применяют кламмер:
1) Роуча;
2) Лккера;
3)«обратного» действия;
4)кольцевой одноплечий.
5. Для предотвращения опрокидывающего момента окклюзион-
ную накладку располагают на опорном зубе:
1) со стороны дефекта зубного ряда;
2) с противоположной дефекту стороны;
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
203
3) с вестибулярной стороны;
4) с обеих сторон.
6. Па выбор места окклюзионной накладки влияет:
1) наличие выраженных фиссур на жевательной поверхности;
2) характер смыкания опорных зубов с их антагонистами;
3) анатомическая форма зуба;
4) положение зуба в зубном ряду.
7. При отсутствии места для окклюзионной накладки в фиссурах
естественных зубов:
1) ложе для нее создают путем препарирования зуба;
2) изменяют расположение элементов кламмера;
3) изменяют конструкцию протеза;
4) окклюзионную накладку не изготавливают.
8. Наиболее рациональная форма полости под окклюзионную
накладку при включенных дефектах зубного ряда:
1)круглая;
2) ящикообразпая;
3)овальная;
4)квадратная.
9. Наиболее часто окклюзионную накладку располагают на
опорном зубе:
1) со стороны дефекта;
2) с противоположной дефекту стороны;
3) на стороне соседнего зуба;
4) па вестибулярной поверхности зуба.
10. Для плавного распределения давления с седловидной частью
в протез вводят:
1) большее число окклюзионных накладок;
2) аттачмепы;
3) мпогозвеиьевой кламмер;
4) большее количество опорио-удерживающих кламмеров.
И. Регулировать направление нагрузки на опорный зуб можно:
1) увеличив размер дуги;
204
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
2) введение в протез дробителей нагрузки;
3) когтевидными отростками;
4) количеством и расположением окклюзионных накладок.
12. Наиболее рациональная кламмерная фиксация в опираю-
щихся протезах:
1)точечная;
2) линейная;
3) плоскостная;
4)сагиттальная.
13. Жесткое соединение кламмеров с седловидной частью осу-
ществляется с помощью:
1) кламмера Роуча;
2) мпогозвеиьевого кламмера;
3) аттачменов;
4) кламмера Аккера.
14. Кламмер Бопвиля — это кламмер:
1)перекидной;
2)трехплечий;
3) шестпплечий;
4)одноплечий.
15. Наиболее важной линией при расположении элементов в
опорно-удерживающем кламмере является:
1) продольная ось зуба;
2) линия клинического экватора;
3) линия анатомического экватора;
4) линия вертикали.
16. Функция окклюзионной накладки заключается:
1) в оказании давления па опорный зуб;
2) в перераспределении жевательной нагрузки;
3) в шинировании зуба;
4) в удержании протеза.
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
205
17. Многозвеньевыс оральные накладки («язычная металличес-
кая пластинка») применяются:
1) при низком альвеолярном отростке;
2) при экзостозах нижней челюсти;
3) при выраженной подбородочной ости нижней челюсти;
4) при атрофированной слизистой оболочке.
18. Главный критерий выбора опорного зуба под опорно-удержи-
вакмций кламмер:
1) устойчивость;
2) выраженность анатомического экватора;
3) высота клинической коронки;
4) подвижность.
19. В бюгелыюм протезе используют в качестве антионрокиды-
вателя:
1) отростки базиса протеза:
2) пальцевые отростки;
.3) многозвеньевые кламмеры;
4) дробители нагрузки.
20. Шестинлечим называется опорно-удерживающий кламмер:
1) Кемени;
2) Нопвп.чя;
3) Рейхельмана;
4) Джексона.
21. При применении кламмеров, соединяющих бюгельный протез
с опорными зубами при помощи дробителей нагрузки, жевательная
нагрузка:
1) передается только опорным зубам;
2) воспринимается только тканями, подлежащими иод базисами;
3) равномерно распределяется между опорными зубами и тканя-
ми, подлежащими под базисом бюгельного протеза;
4) воспринимается только опорными зубами.
206
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
22. Вид соединения кламмера с каркасом бюгельного протеза,
при котором жевательная нагрузка передается через пародонт опор-
ного зуба:
1) жесткое;
2) лабил ьиое;
3) полулабилыюе;
4) шарнирное.
23. При наклоне опорного зуба в оральную или вестибулярную сто-
рону в бюгельных протезах рекомендуется использовать кламмер:
1) I типа;
2) II типа;
3) III типа;
4) IV типа.
24. При медиальном наклоне опорного зуба в бюгельном протезе
рекомендуется использовать кламмер:
1) 1т 11 па;
2) II типа;
3) III типа;
4) IV типа.
25. При совпадении длинной оси зуба с вертикальной осью альве-
олярного отростка применяют кламмер:
1) одноплечий с двумя окклюзионными накладками;
2) расщепленный с двумя Т-образпыми охватами;
3) двуплечий с окклюзионной накладкой;
4)обратного действия.
26. Применение кламмера II типа системы Нея:
1) при высоком расположении межевой линии в ближайшей к
дефекту зоне и более низком — в отдаленной;
2) при межевой липни, проходящей по середине коронки зуба;
3) па отдельно стоящем зубе;
4) на одиноко стоящие моляры.
27. Кламмер V типа системы Нея применяется при:
1) наклоне одиноко стоящих моляров с высоко поднятой межевой
линией на стороне наклона;
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
207
2) щечном или язычном наклоне премоляров и клыков;
3) среднем расположении межевой линии;
4) высокой коронке зуба.
28. Функциональная роль стабилизирующей части кламмера
Аккера:
1) равномерно распределять давление;
2) обеспечивать устойчивость бюгельного протеза против гори-
зонтальных нагрузок;
3) препятствовать смещению бюгельного протеза в вертикальном
направлении;
4) удерживать протез на челюсти.
29. К непрямым фиксаторам (киппмайдсрам) относят:
1) седловидную часть;
2) ретенционное плечо кламмера;
3) стабилизирующее плечо кламмера;
4) окклюзионную накладку.
30. Непрямые фиксаторы или «киннмайдеры» - это:
1) отростки базиса протеза;
2) антиопрокидыватели;
3) шинирующее устройство;
4) эстетический элемент.
Раздел 4
Изготовление каркаса
бюгельного протеза
Вопросы для контроля исх одного уровня знаний:
1. Требования, предъявляемые к рабочей модели для изготовле-
ния частичного съемного пластиночного протеза.
2. Материалы, применяемые для дублирования моделей.
3. Сплавы, применяемые для литья металлических конструкций
.зубных протезов.
4. Требования, предъявляемые к формовочным массам.
5. Правила построения литниковой системы.
6. Требования, предъявляемые к литникам,
7. Ошибки при литье, приводящие к брак)’ протеза.
8. Искусственные зубы, их виды.
9. Клинические ориентиры для подбора и постановки искусствен-
ных зубов.
10. Моделирование искусственной десны.
Каркас может быть изготовлен разными способами. Наиболее
простой — соединение стандартных или индивидуальных загото-
вок путем их спайки, Другой способ — отливка каркаса как единого
целого. Отливка каркаса возможна па огнеупорной модели или путем
снятия восковой репродукции с гипсовой модели.
ОТЛИВКА КАРКАСА НА ОГНЕУПОРНОЙ МОДЕЛИ
В целях получения более точного каркаса бюгельного протеза
его моделирование и литье рекомендовано осуществлять па огне-
упорной модели. Это исключает возможную деформацию восковых
деталей каркаса, которая может произойти при сня тии их с гипсовой
модели. Кроме того, при термической обработке огнеупорная модель
расширяется па коэффициент усадки сплава металла, применяемого
при отливке (КХС), отличается большой прочностью и обеспечивает
высокую точность при изготовлении каркасов бюгельных протезов
любой сложности.
Раздел 4. Изготовление каркаса бюгельного протеза
209
Процесс литья включает ряд последовательных операций:
1) изготовление восковой конструкции протеза (при литье на
огнеупорных моделях);
2) установка литникобразующих штифтов и создание литниковой
системы;
3) покрытие моделей огнеупорным облицовочным слоем;
4) формовка модели огнеупорной массой в муфеле;
5) выплавление воска;
6) сушка и обжиг формы;
7) плавка сплава;
8) литье сплава;
9) освобождение деталей от огнеупорной массы и литниковой
системы.
При литье зубопротезных деталей самым важным является борь-
ба с усадкой сплавов и восковых композиций. Этому подчинены все
промежуточные операции: создание специальных компенсационных
формовочных масс, выбор системы и характер литников, методов
плавления сплавов. Все восковые композиции, а также сплавы
металлов при переходе из жидкого состояния в твердое дают следую-
щую усадку: восковые композиции — 0,5-2%, нержавеющая сталь —
1,1—1,25% (1,2-2,2% у толстостенных изделий), золотые сплавы —
125% (у сплавов золота с платиной несколько меньшая), серебря-
но-палладиевые сплавы — до 2%. Усадку восковых композиций
уменьшают путем создания смесей восков, а также моделированием
деталей не из расплавленной, а из размягченной смеси. Усадку спла-
вов компенсируют при помощи специальных компенсационных фор-
Рис. 46. Изучение модели в параллелометре
210
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Рис. 47. Нанесение рисунка каркаса бюгельного протеза
мовочных масс, которые имеют двойной коэффициент расширения:
расширение в процессе затвердевания (0,8-1%) и свойственное всем
телам тепловое расширение при нагревании (0,6-0,75%). Чем больше
удается уравновесить процент усадки восковых смесей и сплавов
металлов расширением формовочных масс, тем точнее и качествен-
нее получается литье.
Подготовка модели к дублированию. После предварительного
изучения и расчерчивания модели в параллелометре, а также пла-
нирования конструкции бюгельного протеза зубной техник подго-
тавливает модель к дублированию. Для этого заливают все нерабо-
чие поднутрения и углубления на модели блокировочным воском.
Все поднутрения на зубах, сохранившихся на челюсти, опорных, а
также области поднутрений челюстного гребня должны быть залиты
параллельно пути введения протеза. Блокировочный воск защищает
межзубные сосочки в непосредственной близости от седловиной
части протеза. Температура плавления этого воска должна быть
достаточно высока, чтобы не размягчаться под действием температу-
ры дуплексной массы.
Для заливки воском поднутрений необходимо поместить модель
на столик параллелометра. Излишки воска в области поднутрений
сглаживают штифт-ножом на всех участках до отвесной цилиндри-
ческой поверхности. Такая подготовка модели препятствует отрыву
дублирующей массы при изъятии из нее гипсовой рабочей модели.
Раздел 4. Изготовление каркаса бюгельного протеза
211
Рис. 48. Смоделированная ступенька для переноса рисунка кламмера
Таким образом, все боковые поверхности опорных зубов ниже
межевой линии будут параллельными. Это необходимо для предуп-
реждения попадания жестких деталей каркаса в зону поднутрения.
Тем самым можно избежать трудностей при наложении каркаса после
его отливки сначала на гипсовую модель, а затем в полости рта.
Для точного переноса рисунка кламмеров на огнеупорную модель
Ней предложил следующий способ. Бюгельным размягченным вос-
ком обжимают опорные зубы, а затем осторожно, острым шпателем
срезают воск по нижнему краю рисунка удерживающих плеч клам-
меров. В результате образуется ступенька. Восковой уступ кламмера
переносит форму кламмера на огнеупорную модель, которая отпеча-
тается на ней и используется при моделировании.
В тех местах, где детали бюгельного протеза не должны прилегать
к слизистой оболочке (седловидная часть, дуга), делают подкладки
из воска. Подкладки должны быть равномерной толщины, плотно
прилегать к модели и иметь гладкую поверхность.
На беззубый альвеолярный отросток в области расположения
базисов в целях создания свободного места для пластмассы наносят
вспомогательный прокладочный бюгельный воск толщиной 0,5—
0,7 мм (с учетом прикуса).
Для изоляции дуги из воска изготавливают подкладки: на верх-
нюю челюсть толщиной 0,2-0,3 мм; на нижнюю челюсть — 0,3-0,5 мм
в зависимости от индивидуальных условий, особенностей рельефа и
податливости слизистой оболочки полости рта.
212
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Рис. 49. Модели верхней и нижней челюстей, подготовленные к дублиро-
ванию
После проведенной подготовительной работы приступают непо-
средственно к дублированию гипсовой модели.
Дублирование моделей. Для дублирования применяют специ-
альную кювету, состоящую из двух частей — основания из твердой
резины и крышки (корпуса) из алюминия с тремя отверстиями для
заливки дублирующей массы. Гипсовую модель необходимо распо-
ложить в центре основания, чтобы обеспечить получение оттиска
со стенками одинаковой толщины. Для фиксации модели в кювете
пр центру используют пластилиноподобную пасту или мягкий воск.
После фиксации модели устанавливается корпус кюветы.
Для дублирования применяют гидроколлоидные (дуплексные)
массы, гельи силикон. Бюгельные протезы с кламмерной фиксацией,
как правило, дублиругот гелем или гидроколлоидной (дуплексной)
массой, а с замковой фиксацией, при наличии большого количества
фрезеровочных участков, дублируют силиконом.
Дублирование гидроколлоидной массой. На поддон кюветы для
дублирования помещают рабочую модель и при наличии зазоров
закрывают их любым пластичным материалом (мольдин, пласти-
лин). Поддон накрывают кюветой, имеющей 2-3 отверстия на торце.
Предварительно в специальном устройстве или в сосуде на водяной
бане разогревают, постоянно помешивая, гидроколлоидную массу. О
ее готовности судят по консистенции и гомогенности: масса должна
быть без комочков, а ее температура не должна превышать 55-60 °C.
При температуре массы 38-45 °C ее заливают в кювету через одно
из отверстий на торце. Масса застудневает на воздухе в течение
30-45 минут, превращаясь в прочный эластичный гель. После
Раздел 4. Изготовление каркаса бюгельного протеза
213
Рис. 50. Кювета для дублирования
этого необходимо поместить кювету под струю холодной воды на
15-20 минут, чтобы внутренние слои массы затвердели. Сняв поддон
кюветы, из массы извлекают гипсовую рабочую модель. Полученная
по гидроколлоидной массе форма и является точной формой для
огнеупорной рабочей модели. Со стороны снятого поддона в центр
слепка из гидроколлоидной массы устанавливают, вколов в нее,
стандартный конус и заливают огнеупорной массой.
Требования, предъявляемые к гидроколлоидным массам:
1) масса для негативной формы должна быть термопластичной
для многократного изготовления отпечатков, иметь невысокую тем-
пературу плавления (менее 100 °C) и обладать достаточной пластич-
ностью и упругостью;
2) масса должна заливаться в кювету при температуре около 60 °C
с хорошим заполнением и точно давать негативный объем заливае-
мой гипсовой модели, повторяя и сохраняя конфигурацию ее объема
и формы после ее удаления из застывшей массы;
3) гидроколлоидная масса не должна оказывать вредного хими-
ческого воздействия как на гипсовую модель, так и на огнеупорную
массу.
Дублирование гелем. После предварительной подготовки модель
необходимо увлажнить. Лучше всего вымачивать ее 15-20 минут в
воде при температуре 38 °C до исчезновения пузырьков на поверх-
ности гипса.
214
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Необходимость натрепать модель до 38 °C вызвана двумя причи-
нами: во-первых, в теплой воде насыщение модели влагой происходит
быстрее, во-вторых, дублирующий гель не застынет сразу на холод-
ных металлических поверхностях имеющихся на модели коронок во
время заливки теплой дублирующей массы.
Увлажненную модель лучше осушить салфеткой, а нс сжатым
воздухом. Давление воздуха может способствовать отделению при-
клеенного воска. Подготовленную модель нужно закрепить на цоко-
ле дублирующей кюветы. После фиксации модели устанавливается
корпус. Жидкая масса должна медленно затекать в одно из отверстий
в верхней части кюветы. Струя не должны попадать на восковые дета-
ли, Медленно поднимающаяся масса заполняет все формы и струк-
турные модели. Кювета считается заполненной тогда, когда масса
появится изо всех отверстий.
Гель необходимо плавить на водяной бане при 95 °C, постоянно
помешивая. Он сохраняет текучесть при охлаждении до рабочей
температуры 48-52 °C. Перед плавлением необходимо порезать гель
на кусочки, чтобы избежать частичного перегрева, который может
очень повредить материалу. Для расплавления желательно исполь-
зовать только эмалированную посуду или посуду из нержавеющей
стали.
Слой геля вокруг модели должен иметь максимально ровную тол-
щину, иначе из-за неравномерного охлаждения и усадки может иметь
место охлаждение негативной формы.
Заполненная кювета должна охлаждаться на воздух до тех пор,
пока масса не застынет в виде желе. Во избежание усадки массы
охлаждение кюветы нужно регулировать. При резком охлаждении
сначала застынут наружные слои, что приведет к отслаиванию геля
от модели. Вследствие этого может получиться искаженный нега-
тив.
После охлаждения дублирующего геля в течение 20-30 минут
при комнатной температуре кювету можно поставить в воду или на
специальный охлаждающий аппарат. Для полного отверждения дуб-
лирующей массы кювету погружают в воду температурой 8-10 °C на
30-45 минут для затвердевания внутренних слоев массы. Затем из
геля извлекается гипсовая модель, и негатив заполняется огнеупор-
ной массой.
Используемые для дублирования гели -- реверсивные термо-
пластичные материалы, примерно па 70% состоящие из воды, В их
Раздел 4. Изготовление каркаса бюгельного протеза
215
состав входит агар-агар и клейкий желатин с добавками глицерина и
минеральных веществ. Агар-агар — главный компонент гидроколло-
идного слепочного материала. Из-за входящих в состав геля веществ
он обладает некоторой нестабильностью.
Среди достоинств дублирующего геля можно отметить следую-
щие:
• точное воспроизведение всех топкостей рисунка па модели бла-
годаря своей жидкотекучести;
• хорошая эластичность, способность в полном объеме возвра-
щаться в исходное состояние, если при извлечении контрольной
модели из формы проявлять осторожность;
• возможность многократного использования;
• низкая цена.
Однако у геля есть и недостатки, которые особенно заметны в слу-
чае неправильного его применения.
1. Натуральное сырье особенно чувствительно к нагреву. При
многократном плавлении хорошие свойства материала постепенно
исчезают. Процесс разложения можно замедлить с помощью добавки
нового материала. Регенерация слишком сильно разложившегося
геля невозможна.
2. Из-за высокой доли воды в составе геля происходит постоянное
ее испарение. Высокое качество может быть сохранено только в том
случае, если потеря жидкости будет компенсирована. Поэтому гото-
вить гель нужно в закрытых аппаратах со смесителем и регулируе-
мой с помощью термостата температурой. В случае использования
открытой посуды и при ручном перемешивании дублирующий гель
из-за потери воды начинает давать усадку, как только контрольную
модель вынимают из формы. При использовании открытого пламени
или электроплитки для плавления дублирующей массы гель нужно
расплавлять на водяной бане.
3. Гель не прозрачен в момент разрыва. Только хорошо подготов-
ленную модель можно вынуть из кюветы без повреждения негатива.
4. Вода, входящая в состав дублирующего геля, негативно влияет
па отверждаемые паковочные массы. Из-за этого может иметь место
изменение формы, что предугадать невозможно.
5. С помощью гелей для дублирования нельзя получить точ-
ный гипсовый дубликат, т.к. содержащийся в нем глицерин мешает
отверждению гипса. По все перечисленные недостатки отсутствуют
у появляющихся новых материалов.
216
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Слабая сторона реверсивных термопластических масс — неточное
воспроизведение формы дублированных металлических деталей.
Из-за этого возможна неточная фиксация удерживающих элементов
на коронках.
Дублирование силиконом. Для дублирования моделей можно при-
менять текучие силиконовые массы, достоинства которых компен-
сируют многие недостатки гелей. При дублировании силиконом
гипсовую модель помещают в кювету для силикона, смешивают его
компоненты в соотношении 1:1 и на вибростолике заливают кювету.
Преимущества силиконов:
• очень точное воспроизведение формы и рельефов. Проблему
дублирования металлических деталей с помощью этих масс
можно считать решенной;
• модель не надо вымачивать;
• примерно через 45 минут, начиная с момента смешивания, нега-
тивная форма готова для дальнейшей работы;
• возможна повторная заливка гипсом для получения контроль-
ной модели;
• нет реакции между материалом формы и паковочной массой.
Недостатками силиконов являются высокая по сравнению с геле-
выми массами стоимость и возможность однократного применения.
- Получение огнеупорной модели. После застывания дублиру-
ющей массы гипсовую модель извлекают из кюветы и тщательно
высушивают полученный слепок. В этот отпечаток заливаются спе-
Рис. 51. Огнеупорная модель с переносом рисунка кламмера
Раздел 4. Изготовление каркаса бюгельного протеза
217
циальные огнеупорные керамические массы «Бюгелит», «Силамин»,
«Кристосил», выдерживающие температуру нагрева до 1400-1600 °C
без последующей деформации.
При использовании «Бюгелита» получается огнеупорная модель с
гладкой поверхностью, которая хорошо компенсирует усадку сплава.
Однако масса имеет и недостатки: огнеупорная модель до пропитки
воском непрочна и легко осыпается; огнеупорная масса после отлив-
ки каркаса бюгельного протеза с большим трудом отделяется от него,
что требует в последующем специальной химической обработки
каркаса.
Огнеупорная масса «Силамин» проста в приготовлении, т.к. заме-
шивается на воде. После отливки каркаса легко отделяется от него и
хорошо компенсирует усадку сплава. К недостаткам массы относят
зернистость поверхности огнеупорной модели.
Керамические модели, полученные из массы «Кристосил-1», наобо-
рот, имеют гладкую поверхность, однако в сравнении с «Силамином»
эта масса недостаточно хорошо компенсирует усадку хромокобальто-
вой стали, отличается низкой текучестью и быстрым затвердеванием
после замешивания.
. «Кристосил-2» обладает всеми положительными свойствами
массы «Кристосил-1», но проще в приготовлении, т.к. замешивается
на воде. Эта масса хорошо компенсирует усадку сплава и легко отде-
ляется от отливки.
Рис. 52. Ступенька на огнеупорной модели для места расположения клам-
мера
218
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Таким образом, наилучшие результаты получаются при примене-
нии масс на фосфатных связках «Кристосил-2» и «Силамин», массы
на этилсиликатных связках («Бюгелит») менее эффективны.
При выборе материала для изготовления керамических моделей
особенно важно учитывать коэффициент их теплового расширения.
Массы, приготовленные на эти леи ликате, при 900 °C расширяются на
1,4%, аогнеугюрныемассы.содержащиеокислы металлов, — на 1,8% и
тем самым лучше компенсируют усадку жаропрочных сплавов.
Технология изготовления керамических моделей при пользова-
нии всеми вышеуказанными массами принципиально одинакова.
Заполнение формы производят на вибростолике. Этим повыша-
ют плотность модели, т.к. уменьшается содержание жидкой фазы в
огнеупорной формовочной массе. Через 10-15 минут после заливки
модель начинает затвердевать. Окончание процесса затвердевания
модели происходит через 40-45 минут, затем ее освобождают от
дуплексной массы. Огнеупорная модель получается непрочной. Для
упрочнения ее оставляют па воздухе еще на 15-20 минут, после чего
подвергают сушке в специальном шкафу при температуре 200-250 °C
в течение 30 минут. Закрепляют модель путем пропитывания в тече-
ние 1 минуты в воске, нагретом до 150 °C.
В качестве закрепителя керамических моделей из «Бюгелита»
применяют пчелиный воск; для моделей из «Силамина» — зуботех-
нический воск, для моделей из «Кристосила» — парафин.
Моделирование каркаса бюгельного протеза. При моделиро-
вании каркасов необходимо придерживаться основного правила:
детали несущей конструкции должны быть одинаковой толщины и
достаточной прочности. Моделировку каркаса начинают с опорно-
удерживающих кламмеров, зацепных петель, ответвлений, сеток и
объединяют их в единое целое непрерывным Кламмером и дугой.
Моделировку производят матрицей «Формодснт» либо «от руки».
Моделирование начинается с переноса рисунка конструкции
каркаса на огнеупорную модель. Для надежной фиксации восковой
заготовки во время моделирования следует поддерживать темпе-
ратуру модели на уровне 40 °C. Предварительно нагретые восковые
заготовки (профильный воск) позволяют значительно облегчить
моделирование.
Преимуществом отливки каркаса на огнеупорной модели явля-
ется способность такой модели во время термической обработки
расширяться на величину коэффициента усадки металла. В связи
Раздел 4, Изготовление каркаса бюгельного протеза
219
с этим повышаются требования к моделированию каркаса. Оно
должно быть особенно точным, тщательно выполненным, толщина
деталей, т.е. допусков на обработку после отливки не должна увели-
чиваться. Таким образом, все детали необходимо моделировать так,
чтобы они имели форму готового изделия. Кроме того, детали несу-
щей конструкции, т.е. те, которые будут находиться под действием
жевательной нагрузки, должны быть одинаковой толщины и иметь
достаточную прочность.
Перед моделированием каркаса бюгельного протеза полученную
огнеупорную модель тщательно оценивают. Необходимо обратить
внимание на правильность воспроизведения ориентиров на опорных
зубах для моделирования кламмеров. Точному расположению плеч
кламмеров помогают ступеньки или канавки на поверхности опор-
ных зубов В области расположения их тел проверяют надежность
закрытия поднутрений.
Восковые детали каркаса дугового протеза: опорно-удерживаю-
щие кламмеры, дуги для верхней и нижней челюстей, ответвления,
сетки пли петли для крепления пластмассового базиса, окклюзи-
онные накладки, многозвеньевые кламмеры, когтевидные отрост-
ки и т.д. можно смоделировать «от руки» или изготовить с помо-
щью специальной эластичной силиконовой матрицы «Формодент».
Применение эластичной матрицы позволяет изготовить восковые
формы деталей каркаса строго определенной длины, толщины и про-
филя поперечного сечения. При этом значительно сокращается время
моделирования, огнеупорная модель не повреждается, а отливки
каркаса получаются гладкими, что значительно облегчает его обра-
ботку и полировку. Многие фирмы рекомендуют пользоваться также
наборами восковых заготовок (восковые профили), изготовленным и
в заводских условиях.
Перед установлением на огнеупорную модель восковой образец
рекомендуется нагреть над пламенем горелки, не допуская его оплав-
ления, сделать его пластичным, т.к, холодная восковая заготовка
может растрескаться или сломаться в момент прижатия ее к модели.
Перед наложением на огнеупорную модель восковых деталей
каркаса металлического базиса, изготовленных по специальным
силиконовым матрицам «Формодент» или индивидуально, модель
покрывают одним слоем тонкого бюгельного воска хорошо нагре-
того и позволяющего плотно обжать всю поверхность модели. Этим
самым достигается более плотное прилегание восковой композиции
220
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
к поверхности модели, большая прочность ее и минимальная усадка
воска. Выбирая пластинку бюгельного воска, необходимо иметь в
виду, что комплекты в упаковке содержат восковые заготовки толщи-
ной 0,4 мм для подкладок и 0,6 мм для базисов.
Наилучшие результаты дают стандартные восковые заготовки,
имеющие микрорельеф слизистой оболочки протезного ложа.
Моделирование каркаса начинают с опорно-удерживающих клам-
меров. При этом следует помнить, что кламмеры системы Нея отли-
чаются от других видов кламмеров своеобразной формой плеча. Как
уже сообщалось, у кламмера первого типа плечо имеет форму рога,
т.е. оно постепенно суживается от окклюзионной накладки к его
кончику. Если восковая заготовка плеча укорачивается на зубе, то
его кончик неизбежно остается широким и толстым. Поэтому после
укорочения плеча кламмера необходимо исправить и его форму,
равномерно суживая его почти на всем протяжении. Наоборот, если
плечо удлиняется путем добавления воска, оно чаще всего получа-
ется слишком тонким. В этом случае рекомендуется добавлять воск,
восстанавливая привычную форму плеча кламмера в виде плавно
суживающегося рога. Накладывая восковую заготовку опорно-удер-
живающего кламмера на опорный зуб, необходимо следить за точнос-
тью расположения его элементов. Плечо должно плотно прилегать к
поверхности зуба и нижним краем касаться заранее приготовленного
для него выступа. Кончик плеча кламмера необходимо располагать
как можно ближе к середине контактной поверхности опорного зуба.
Это позволит максимально охватить губную или язычную поверх-
ность опорного зуба и обеспечить падежную фиксацию и стабилиза-
цию протеза.
При моделировании окклюзионной накладки надо следить за тем,
чтобы она плотно прилегала к предназначенному для нее ложу и не
мешала смыканию аптагонирующих зубов.
Тело кламмера не должно попадать в зону поднутрения или слиш-
ком далеко отстоять от поверхности зуба, особенно при большой его
толщине, затрудняя тем самым постановку искусственных зубов.
В зависимости от типа кламмера к нему могут быть добавлены
другие элементы, иногда называемые дополнительными или укреп-
ляющими плечами. Они могут иметь вид пальцевидных отростков
или коротких одноплечих кламмеров разных конструкций. Каждый
из них имеет свои особенности. Место их прилегания к зубу должно
быть обязательно обозначено врачом заранее па гипсовой модели.
Раздел 4. Изготовление каркаса бюгельного протеза
221
После создания восковой репродукции кламмера переходят к
моделированию других элементов каркаса дугового протеза: дуг,
креплений для пластмассового базиса, ответвлений и др.
При моделировании седловидной части каркаса протеза следует
обратить внимание, во-первых, на то, чтобы тело кламмера получило
прочное соединение с этой частью и своим направлением не препятс-
твовало свободному наложению протеза. Седловидные части долж-
ны иметь плавный переход к дуге протеза без образования острых
углов и других неровностей, которые могут вызывать дискомфорт
для языка и стать местами скопления пищевых остатков.
Конструкция седловидной части каркаса бюгельного протеза
должна иметь ретенционные приспособления в виде петель, решет-
ки, отверстий, обеспечивающих надежное соединение пластмассо-
вого базиса с искусственными зубами. При моделировании крепле-
ний для пластмассового базиса необходимо обращать внимание на
протяженность дефекта зубного ряда. При длинных включенных
или концевых дефектах крепление может быть в виде нескольких
петель достаточно большого диаметра. Количество и размеры их сле-
дует выбирать в соответствии с протяженностью дефекта и шириной
седловидной части дугового протеза. При малых включенных или
концевых дефектах крепление для пластмассового базиса следует
моделировать в виде сетки с мелкими отверстиями одинакового раз-
мера. Это позволяет создать прочное соединение пластмассы базиса
с металлическим каркасом.
Рис. 53. Восковые конструкции каркаса бюгельного протеза на верхнюю и
нижнюю челюсти
В месте перехода дуги в крепление для пластмассового базиса
независимо от вида последнего моделируется специальная ступенька
(ограничитель базиса, фальц). Благодаря ей в этом месте достаточно
толстый край пластмассового базиса плотно прилегает к металлу и
222
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
находится с ним на одном уровне. На готовом протезе это место полу-
чается гладким, хорошо обрабатывается и полируется, а в процессе
эксплуатации пластмасса не отслаивается от каркаса, как это бывает
в протезах без ограничителя базиса.
Моделирование многозвеньевого кламмера также должно отли-
чаться большой точностью. Особенно внимательно нужно следить
за отображением на кламмере межзубных промежутков. Если воск
неплотно прижат к модели, внутренняя поверхность такого клам-
мера получается гладкой, касающейся лишь наиболее выпуклых
язычных поверхностей зубов. Такой кламмер неплотно охватывает
боковые поверхности зубов и, следовательно, не обладает необходи-
мыми шинирующими свойствами.
Ответвления, соединяющие мпогозвеньевыс кламмеры и дру-
гие элементы каркаса с дугой, также тщательно моделируются.
При их изготовлении следует избегать образования острых углов
в местах соединения с дугой, добиваясь плавного перехода одного
элемента каркаса в другой. Для этого после наложения восковой
заготовки какой-либо детали каркаса па керамическую модель
дополнительно подливают воск в местах ее соединения с другими
частями каркаса. Лишний воск срезают и при моделировке соеди-
нения добиваются одинаковой толщины и формы прилегающих
друг к другу деталей.
Поскольку все элементы бюгельного протеза моделируются отде-
льно, их устанавливают но отношению друг к другу так, чтобы каркас
представлял собой единое целое.
После соединения всех деталей каркаса воском еще раз сверяют
их положение на керамической модели с рисунком, нанесенным на
гипсовой модели. Необходимым технологическим мероприятием
после завершения моделирования является тщательное приклеива-
ние всего каркаса к модели для предупреждения затекания формо-
вочной массы под каркас в период изготовления литейной формы.
Построение литниковой системы. После того, как зубной тех-
ник смоделировал каркас будущего протеза, литейщик приступает к
созданию литниковой системы.
Создание правильной литниковой системы играет важную роль в
обеспечении качества литья каркаса бюгельного протеза. В процессе
литья необходимо получить гладкую, не имеющую пор поверхность
каркаса, которая хорошо полируется и остается блестящей при осу-
ществлении больным ухода за протезом. Точное литье обеспечивает
Раздел 4. Изготовление каркаса бюгельного протеза
223
сохранение пружинящих свойств кламмеров, необходимых для фик-
сации бюгельного протеза.
Для достижения высокого качества литья необходимо соблюдать
следующие требования:
1) все участки отливки при литье должны находиться в равных
условиях;
2) все толстостенные участки отливки должны иметь дополни-
тельное депо жидкого металла для устранения усадочной раковины,
рыхлости и пористости металла;
3) к тонким участкам отливок должен быть подведен наиболее
горячий металл. Опыты показали, что не только длина и диаметр
литьевого канала, но и его направление и расположение имеют огром-
ное значение для получения качественного литья. Направление лить-
евых каналов и полого пространства должны соответствовать, чтобы
расплавленный металл резко не менял направление, а применяемая
при литье центробежная сила способствовала уплотнению металла;
4) расплавленный металл должен течь от толстостенных участков к
тонкостенным. Если деталь имеет несколько толстостенных участков,
связанных посредством тонкостенных, то каждый толстостенный учас-
ток должен иметь свой литьевой канал (литникобразующий штифт).
В процессе охлаждения расплавленный металл вытягивается из
литейных каналов и массивных частей. Более тонкие части модели
остывают быстрее, чем более массивные. Поэтому литники долж-
ны устанавливаться на наиболее массивных участках конструк-
ций, например, на переходе от седловидной части к дуге протеза.
Массивные части, в которые металл может попасть только через
другие, тонкие части модели, следует дополнить круглым каналона-
полиителем диаметром 3 мм.
Литники представляют собой каналы, по которым расплавлен-
ный металл поступает в форму. Их моделируют в виде цилиндров
диаметром не менее 2-3 мм, которые можно изготовить с помощью
специального шприца с канюлями различных диаметров — от 0,8 до
4,5 мм или восковой ниткой.
При отливке сложных конструкций дуговых протезов или съем-
ных шин с многозвеньевыми Кламмерами в литниковой системе
рекомендуется моделировать усадочные муфты и выход для газов
(выпор). Последний делают из воска в виде стержня диаметром
1,5-2 мм и приклеивают с одной стороны к каркасу, а с другой — к
верхнему краю литниковой чаши.
224
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Размер и форма литниковой системы зависит от способа плавки и
заливки металла. Если плавка осуществляется в литниковой чаше,
то диаметр литника не превышает 1,5 мм, если при плавке металла
применяют центробежную заливку, то литник должен быть толстым
(он играет роль питателя — прибыли).
Литниковая система может быть выполнена в виде литниково-
го креста, крыльчатки или одного канала. Крестообразная систе-
ма применяется при отливке сложных каркасов и съемных шин.
Литники делают плоскими, толщиной 0,5-0,6 мм и шириной 1-1,6 мм.
Расплавленный металл заливают в форму 3-4 широкими потоками.
Рис. 54. Литье «сверху»
Крыльчатая литниковая система образуется путем приклеивания
круглых восковых литников к основному стержню. Литники диамет-
ром 3-4 мм имеют дугообразное направление (для того чтобы металл
резко не менял направление потока).
Одноканальную литниковую систему применяют при центро-
бежной или вакуумной заливке. Толстый литник диаметром 4-6 мм
устанавливают по направлению вращения модели при ее заливке
расплавленным металлом. Литник суживается у детали каркаса и
расширяется в области литниковой чаши. В этом случае необходи-
мости в создании усадочной муфты нет.
При изготовлении протеза нижней челюсти литье можно осущес-
твить «сверху» и «сквозь модель». В этом случае достаточно двух
литейных каналов диаметром 3,5 мм каждый. Они фиксируются
непосредственно к дуге протеза.
Раздел 4. Изготовление каркаса бюгельного протеза
225
При моделировании восковой конструкции на верхней челюсти
и из-за большого количества широких и дополнительных элементов
на его дуге следует установить как можно более плоские литейные
каналы и отливку каркаса во избежание деформации осуществлять
только «сверху».
В местах прикрепления литейных каналов могут возникать изъ-
яны. Чтобы избежать этого, используются «депо» металла (усадоч-
ные муфты), действующие в качестве литейных резервуаров.
Усадочные муфты обеспечивают гомогенную отливку. Для этого
необходимо, чтобы процесс кристаллизации металла происходил
при постоянном поступлении дополнительного количества рас-
плавленного металла для заполнения образующихся пустот. Если
это условие не будет соблюдено, то в середине детали, как правило,
образуются так называемые усадочные раковины, ослабляющие про-
чность всей конструкции каркаса дугового протеза. Для предотвра-
щения их образования на литнике вблизи детали каркаса устанав-
ливается восковой шарик, который должен быть в 3-4 раза больше
объема отливки. Если литник короткий (2-4 мм) или широкий, уса-
дочную муфту (прибыль) можно не устанавливать. В этих случаях ее
роль выполняет сам литник или литниковая чаша.
При моделировании литниковой системы следует обращать вни-
мание на обеспечение возможности отпилить литники от готового
каркаса. Литники должны быть гладкими, поскольку неровности
и шероховатости стенок литьевого канала создают завихрения в
потоке жидкого металла, что отрицательно сказывается на качестве
отливки.
Рис. 55. Литье «сквозь модель»
226
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
После установки литниковой системы приступают к формовке
огнеупорной модели.
Формовка огнеупорной модели. Огнеупорную модель с воско-
вым каркасом п литниковой системой закрепляют на металлическом
пли деревянном конусе (подставке для опоки) воском или плас-
тилином и закрывают литейным кольцом (опокой). Внутреннюю
поверхность металлического кольца выкладывают листом асбеста
для компенсации расширения огнеупорной массы при обжиге. Опоку
устанавливают па вибростолик и иод вакуумом полностью заполня-
ют ее тем же огнеупорным материалом, из которого приготовлена
керамическая модель. Формовку литейного кольца проводят таким
образом, чтобы восковые модели каркаса и литниковой системы
были равномерно покрыты огнеупорной оболочкой. Такая оболочка
должна отвечать определенным требованиям:
1) иметь одинаковую с огнеупорной массой модели величину рас-
ширения, не деформироваться и не образовывать трещин при обжиге
и заливке металла;
2) выдерживать без деформации температуру обжига в 1700°;
3) быть газопроницаемой;
4) легко отделяться от металлического каркаса после отливки.
Опоку заливают формовочной массой с таким расчетом, чтобы
опа перекрывала все детали на 1,5 см. Если кольцо не полностью
заполнено формовочной массой, то оставшееся пространство можно
засыпать сухим песком и прикрыть влажной пробкой, состоящей
из песка, увлажненного 50% водным раствором жидкого стекла.
До затвердения формовочной массы в пей нужно сделать не менее
20-30 отверстий для выхода газа. Через 1,5-2 часа заформованная
опока готова к термической обработке.
С целью улучшения качества отливок, уменьшения расхода спла-
ва и формовочных материалов, снижения трудоемкости по предло-
жению С.Д. Богословского в ЦПИИС была разработана технология
отливки в одной опоке одновременно двух каркасов дуговых проте-
зов.
Для этого из алюминиевого листа делают квадратный поддон
опоки с литниковой чашей и разрезают его на две равные части. Па
каждой из них, предварительно покрытых тонким слоем воска, уста-
навливают вертикально огнеупорные модели, обращенные небной
частью к литпиковой чаше, и приклеивают к поддону расплавленным
воском.
Раздел 4. Изготовление каркаса бюгельного протеза
227
Между литниковой чашей и восковым каркасом дугового протеза
устанавливают литники. В связи с тем, что они имеют малую длину,
усадочные муфты на них не делают. Обе половины поддона с укреп-
ленными на них огнеупорными моделями соединяют расплавленным
воском и помещают в квадратную опоку. Ее устанавливают па поддон
и заполняют на вибростолике формовочной массой.
Для тщательной обмазки воскового каркаса дугового протеза во
избежание образования воздушных пор замешанную огнеупорную
массу вносят в опоку небольшими порциями. Под действием виб-
ратора формовочная масса растекается тонким слоем и проникает в
самые труднодоступные участки огнеупорной модели.
Выплавление воска и прокаливание литейной формы. Отливка
каркаса дугового протеза должна проводиться в горячую форму. Для
прокаливания огнеупорной массы в опоке применяют специаль-
ные печи с терморегуляторами. С опоки после предварительного ее
прогревания паяльной лампой осторожно снимают подставку. Воск
подставки должен быть хорошо разогрет, чтобы при ее удалении не
повредить литейную форму.
Готовую опоку устанавливают на металлический лист воронкой
вниз, помешают в муфельную печь и в течение 30 минут нагревают до
100 °C. Затем опоку переносят во вторую муфельную печь для окон-
чательного обжига. Кольцо укладывают боком, воронкой кнаружи и
повышают температуру до 500-600 °C, затем — до 900-1000 °C. Когда
литники начинают светиться, это говорит о том, что кювета прогрета
на всю толщину, и можно приступать к заливке металла.
Опоку и тигель с металлом помещают в литейную установку
и производят процесс литья. Заливка расплавленного металла в
горячую форму обеспечивает ему хорошую текучесть, что необхо-
димо для изготовления сложных каркасов, имеющих много топких
деталей. Кроме того, хорошее прогревание формы предупреждает
появление усадки сплава и исключает газовыделен не, что, в свою
очередь, обеспечивает хорошую структуру сплава и высокое качество
его поверхности.
Отлитый каркас охлаждают сначала на воздухе (до потемнения),
а затем в холодной проточной воде. Рекомендовано после отливки
бюгельных протезов с замковыми креплениями опоку остужать на
открытом воздухе, а с кламмериой фиксацией — закаливать в холод-
ной воде после того, как почернеет металлический конус. Это при-
даст металлу необходимую упругость.
228
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Рис. 56. Отлитый каркас бюгельного протеза
Огнеупорная масса после охлаждения легко разрушается. Ее
остатки удаляют с помощью пескоструйного аппарата. При отсутс-
твии аппарата можно воспользоваться 50% раствором азотной кисло-
ты, в которой каркас кипятят в течение 2-3 минут, или очистить его
металлической щеткой, укрепленной на шлифовальном моторе.
Литники отрезают карборундовыми камнями так, чтобы не по-
вредить каркас. При распиливании металла следует избегать его
перегревания, особенно в местах расположения кламмеров, иначе
сплав может утратить свои пружинящие свойства.
ОТЛИВКА КАРКАСА СО СНЯТИЕМ ВОСКОВОЙ
РЕПРОДУКЦИИ С МОДЕЛИ
После разметки каркаса бюгельного протеза на рабочей гипсовой
модели производят его моделирование. В местах размещения дуг
и креплений для пластмассового базиса рабочую модель покры-
вают бюгельным воском определенной толщины. Моделирование
можно производить «от руки», с помощью силиконовой матрицы
«Формодент» или использовать готовые стандартные восковые заго-
товки деталей каркаса (дуги, крепления для базисов, опорно-удержи-
вающие кламмеры и др.)
Раздел 4. Изготовление каркаса бюгельного протеза
229
Восковые детали устанавливаются точно в соответствии с рисун-
ком, соединяются воском и тщательно моделируются как цельноли-
той каркас будущего дугового протеза. Затем создается литниковая
система, которая вместе с восковой репродукцией снимается с моде-
ли, далее осуществляется процесс литья.
Строгое соблюдение правил изготовления цельнолитого каркаса
со снятием восковой репродукции с модели позволяет в несложных
случаях добиться его достаточно высокой точности.
Однако этот метод имеет серьезный недостаток - снятие вос-
ковой репродукции каркаса дугового протеза с модели приводит к
деформации если не всего каркаса, то, как правило, отдельных его
элементов.
ИЗГОТОВЛЕНИЕ ПАЯНОГО КАРКАСА
БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА
При изготовлении паяных каркасов дуговых протезов модели-
рование из носка отдельных их деталей осуществляется на рабочей
гипсовой модели, которая должна отличаться повышенной твердо-
стью. Наиболее подходящими для этого являются комбинированные
модели, в которых зубной ряд и отдельно стоящие зубы отливают из
высокопрочного гипса. Это связано с необходимостью предотвратить
возможное при работе с воском или при последующей припасовке
готового каркаса повреждение модели.
Моделирование элементов каркаса из воска проводится путем
использования стандартных восковых заготовок или их изготовле-
ния с помощью специальной силиконовой матрицы «Формодент».
Для предупреждения прилипания воска к гипсовой модели повер-
хность опорных зубов необходимо смазать касторовым маслом.
Соответственно рисунку каркаса, предварительно нанесенному па
гипсовую модель, устанавливают восковые детали в определенной
последовательности: дуги, крепления для пластмассовых базисов,
опорно-удержпвающие кламмеры. После моделирования каждую
деталь снимают с гипсовой модели и направляют в литейную лабо-
раторию для замены воска металлом. Отлитые детали каркаса при-
пасовывают на комбинированной модели с помощью копировальной
бумаги, устанавливают в точном соответствии с рисунком, склеива-
ют липким воском и снимают с модели для последующей их спайки.
Каркас протеза припасовывают на рабочей модели.
230
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Недостатками паяных каркасов дуговых протезов являются
поточности соединения, обусловленные снятием восковых детален'!
с модели, и их возможная деформация, неизбежная усадка металла
при отливке, а также наличие припоя, способствующего у некоторых
больных появлению в полости рта гальванических токов. Кроме
того, к недостаткам таких каркасов следует отнести и возможность
смещения деталей каркаса относительно друг друга как в момент
склеивания их липким воском, так и при паянии, что в целом также
приводит к деформации каркаса. Термическая обработка деталей
каркаса при пайке приводит к нарушению их эластических свойств,
особенно необходимых кламмерам для надежной фиксации протеза
на опорных зубах.
ОБРАБОТКА КАРКАСА БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА
Каркас бюгельного протеза обрабатывают карборундовыми кам-
нями или головками так, чтобы восстановить его первоначальные
контуры, созданные при моделировании.
При обработке бюгельных протезов твердосплавными фрезами
или абразивными головками технику следует учитывать особеннос-
ти работы с ними.
Твердосплавные фрезы при неосторожном нажиме на металл
могут срезать тонкие детали, такие, например, как кламмер, что при-
водит к неисправимому браку. Кроме того, твердосплавные фрезы
постепенно тупятся, что приводит к снижению скорости обработки и
изменению режима работы. Как правило, фрезы оставляют на повер-
хности множество неровностей и ступенек, которые впоследствии
приходится убирать.
Тонкие детали не пострадают, если техник будет использовать в
работе абразивные головки. Но они очень быстро изнашиваются и
теряют форму. Кроме того, при работе абразивными головками даже
при наличии вытяжки рабочий стол и воздух в лаборатории загряз-
няются абразивной пылью и органическим связующим.
Наиболее оправдано использование алмазных спеченных голо-
вок. Опп полностью исключают опасность срезания топких дета-
лей или глубокого врезания в поверхность бюгельного протеза.
Алмазных зерен на поверхности инструмента очень много, размеры
их относительно зубьев фрез невелики, поэтому благодаря структуре
инструмента любое неверное движение гасится. Работать можно с
Раздел 4. Изготовление каркаса бюгельного протеза
231
небольшим усилием. Кроме того, благодаря использованию алмаза
износ головки практически незаметен.
При работе с абразивными инструментами следует руководство-
ваться следующими положениями:
1) правильным выбором формы рабочей части;
2) выбором необходимой зернистости на каждом этапе работы.
Соблюдая последовательность обработки от грубой к мелкой, можно
добиться отличной чистоты поверхности. После обработки протеза
самой мелкой зернистостью можно сразу приступать к обработке
резиновыми полирами и затем полировать щетками с абразивной
пастой, например ГОИ.
3) оптимальным, незначительным нажимом при работе. Пытаясь
сэкономить время и увеличить скорость работы, техник зачастую с
усилием нажимает на обрабатываемую поверхность и при этом допол-
нительно увеличивает скорость вращения головки. Положительный
эффект достигается только па короткое время: поверхность головки
забивается металлом и приходится давить еще сильнее, чтобы про-
должить работу. В итоге приходится чистить поверхность головки
очень часто, теряя время. К тому же при чрезмерно интенсивной
работе поверхность бюгельного протеза перегревается от загрязнен-
ной головки.
При обработке в первую очередь удаляют с поверхности сплава
наплывы, искажающие форму деталей каркаса. Затем тщатель-
но осматривают внутреннюю поверхность опорно-удерживающих
кламмеров и других элементов, прилегающих к зубам. При обнару-
жении искажений следует осторожно исправить внутренний рельеф
отливки карборундовым камнем.
Особенно внимательно оценивают точность отливки плеч клам-
меров. Они должны иметь типичную форму рога. Кончик плеча
должен быть закруглен и максимально охватывать губную или
язычную поверхность опорного зуба вплоть до межзубного про-
межутка. Положение же его на опорном зубе должно точно соот-
ветствовать нанесенному ранее рисунку. Внутреннюю поверхность
кламмера обрабатывают лишь в том случае, если она имеет наплывы
или гребешки с четко очерченными границами. При чистой отливке
внутренняя поверхность кламмера считается неприкосновенной.
Окончательная коррекция точности прилегания кламмера к опор-
ному зубу проводится врачом при проверке каркаса в полости рта
больного.
232
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Дуге каркаса также следует уделить большое внимание. Поскольку
она имеет плоско-выпуклую форму поперечного сечения, край дуги
не должен быть острым. Кроме того, необходимо оценить и точность
ее положения по отношению к рисунку, толщину и качество отливки.
Наличие пор или раковин, особенно открывающихся при шлифовке
поверхности сплава, будет свидетельствовать о недоброкачествен-
ном литье и может служить в последующем причиной перелома дуги
при пользовании протезом.
Затем оценивается точность отливки других элементов каркаса:
крепления для пластмассового базиса, ответвлений, непрерывного
кламмера, когтевидных отростков и др. Форму профиля поперечного
сечения, толщину отдельных участков каждой детали, места перехо-
да одного элемента каркаса в другой уточняют и при необходимости
исправляют шлифованием карборундовыми камнями или специаль-
ными абразивными головками. При этом следует стремиться к точ-
ному воспроизведению конфигурации отдельных элементов каркаса,
заданной при моделировании его из воска.
Закончив отделку каркаса, его проверяют на гипсовой модели.
Каркас должен накладываться на гипсовую модель без значительных
усилий при соблюдении выбран-
ного ранее пути введения про-
теза. При большой усадке или
деформации во время обработки
каркас может не накладываться
на гипсовую модель. Одним из
признаков нарушенной точнос-
ти его может быть повреждение
гипсовых зубов или их отлом.
Наложив каркас на модель, сле-
дует убедиться в точности изго-
товления его отдельных деталей.
В первую очередь проверяют
положение элементов опорно-
удерживающих кламмеров.
Плечи их должны плотно приле-
Рис. 57. Каркас бюгельного проте-
за после обработки
Раздел 4. Изготовление каркаса бюгельного протеза
233
гать к поверхности зуба и соответствовать рисунку. Кончик их дол-
жен заходить в межзубный промежуток и как можно больше охваты-
вать опорный зуб. Укорочение плеча кламмера при моделировании
или отделке готового каркаса приводит к потере им пружинящих
свойств и, следовательно, к нарушению фиксации дугового протеза.
Положение окклюзионной накладки также должно соответство-
вать рисунку, обозначенному на модели. Смещение ее в сторону или
изменение ее размеров может быть причиной увеличения межальве-
олярного расстояния и нарушения окклюзионных взаимоотношений
при различных движениях нижней челюсти.
После этого необходимо проверить расположение дуги каркаса.
Она не должна касаться поверхности модели, просвет между ней и
моделью будет свидетельствовать о точности отливки каркаса. Так,
недостаточное удаление дуги от поверхности модели может быть
причиной в последующем — после наложения готового протеза —
травмы подлежащей слизистой оболочки. Особенно это опасно при
рыхлой, податливой слизистой оболочке, покрывающей альвео-
лярный отросток, имеющей тенденцию к усиленной атрофии, как
это, например, бывает при генерализованных воспалительных или
дистрофических заболеваниях пародонта. Неравномерный просвет
между дугой и протезным ложем может быть следствием чрезмер-
ной усадки каркаса после его отливки. Слишком большой просвет
затрудняет привыкание к бюгельному протезу, вызывает неудобства
при пользовании, способствует обильному скоплению пищи, нару-
шению гигиены полости рта, нарушению речи.
Дуга должна находиться строго в пределах очерченных границ.
Смещение ее на нижней челюсти вниз от рисунка недопустимо, т.к. это
может привести к травме уздечки языка, а высокое ее расположение,
наоборот, может резко нарушать рельеф язычного ската альвеолярного
отростка и зубов, что существенно влияет на привыкание к протезу.
Дуга па верхней челюсти также может быть расположена непра-
вильно. Чрезмерное смещение ее вперед приводит к нарушению речи,
излишнее смещение ее кзади .затрудняет акт глотания. Если дуга
далеко отстоит от слизистой оболочки, нарушается также и привы-
кание к протезу.
Расположение других элементов каркаса также должно соответс-
твовать рисунку на гипсовой модели Отклонение от него приводит,
как правило, к разного рода осложнениям, которые могут быть пово-
дом для переделки всего каркаса.
234
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Оценка точности изготовления каркаса может проводиться толь-
ко при условии его правильного наложения. Для этого необходимо
сохранить па гипсовой модели изолирующие прокладки. Плотное
прилегание каркаса к ним будет свидетельствовать о точности отлив-
ки. Удаление прокладок лишает крепления для базиса необходимой
опоры. Это, в свою очередь, может быть причиной вращения каркаса
вокруг опорных зубов, особенно при наличии концевых изъянов.
Смещение же его в вертикальной плоскости и закрепление этого
положения при изготовлении воскового или пластмассового базиса
проявляется, прежде всего, в виде балансирования протеза.
Особое внимание при проверке каркаса на гипсовой рабочей моде-
ли следует уделить оценке точности расположения тел кламмеров в
области поднутрений. Разрушение гипса в этих местах будет свиде-
тельствовать о неточной их изоляции перед подготовкой модели к
дублированию. В этом случае при наложении каркасатело кламмера
попадает в зону поднутрения под межевой линией только после раз-
рушения гипса над этой линией. Для исправления этого недостатка
следует в соответствующем месте кламмера осторожно выбрать
лишний металл, обеспечив тем самым беспрепятственное наложение
каркаса в полости рта.
Убедившись в точности изготовления всего каркаса, необходимо
еще раз обратить внимание на качество его отделки. При этом нужно
еще раз проверить плавность перехода отдельных деталей каркаса
друг в друга. Образовавшийся между деталями острый угол крайне
нежелателен, т.к. эти участки, во-первых, трудно обрабатываются,
полируются и плохо очищаются от остатков пищи, во-вторых, такая
конструкция каркаса изменяет характер распределения упругих
напряжений, вызывая нарушение биомеханики протеза в целом.
Заканчивают проверку каркаса на рабочей модели изучением его
окклюзионных взаимоотношений с зубами-антагонистами. Здесь
следует убедиться в том, что окклюзионные накладки и другие
детали каркаса пе изменяют межальвеолярную высоту и не мешают
боковым движениям нижней челюсти, которые проверяют после
фиксации модели в артикуляторе.
После оценки точности изготовления каркаса его поверхность
подготавливается к полировке. Для этого сначала проводят шлифов-
ку резиновыми эластичными кругами, изготовленными из абразивов
па вулканитовой основе. Полировку каркаса осуществляют с помо-
щью мягких нитяных щеток и полировочных паст до зеркального
Раздел 4. Изготовление каркаса бюгельного протеза
235
блеска. Это делает протез гигиеничным, прочным и предупреждает
травму мягких тканей полости рта. Полированию подвергаются все
поверхности каркаса, кроме плеч кламмеров со стороны, обращенной
к опорным зубам, и креплений для пластмассового базиса.
ПРОВЕРКА КАРКАСА В ПОЛОСТИ РТА
Отделанный и припасованный на гипсовой модели каркас бюгель-
ного протеза поступает в клинику для проверки его в полости рта
пациента. Перед проверкой готового каркаса бюгельного протеза в
полости рта врач тщательно изучает его сначала на гипсовой модели.
Прежде всего, нужно уточнить соответствие деталей каркаса рисунку,
обозначенному па гипсовой модели. При этом необходимо обратить
внимание на длину плеч кламмеров, расположение окклюзионных
накладок, положение ответвлений, дуг, непрерывность кламмера и
др., т.е. точностей размещения отдельных элементов по отношению к
опорным зубам и беззубым альвеолярным отросткам. Следует также
оцепить точность расположения дуг на верхней! и нижней челюстях.
Имеющийся зазор между ними и поверхностью модели, его равно-
мерность и величина будут свидетельствовать о качестве каркаса.
Положение окклюзионных накладок оценивается в первую очередь с
позиции точности окклюзионных взаимоотношений каркаса с зуба-
ми-антагонистами. Изучая положение деталей каркаса, необходимо
обратит1> внимание на качество его отделки, структуру поверхности
металла после отливки — наличие пор, недоливов, а также форму
поперечного сечения отдельных деталей и плавность перехода их
дру!' в друга. После предварительной проверки каркаса ыа рабочей
гипсовой модели переходят к оценке качества его изготовления
непосредственно в полости рта пациента.
После наложения каркаса в полости рта следует приступить к
оценке его положения по отношению к тканям протезного ложа.
Правильно изготовленный каркас должен свободно накладывать-
ся на челюсть, встречая легкое соприкосновение со стороны опорных
зубов. Оиорпо-удерживающие кламмеры должны плотно охватывать
опорные зубы; окклюзионные накладки — располагаться в подго-
товленных для ее их ложах и Eie смещаться при нажатии па разные
участки каркаса. При смыкании зубных рядов окклюзионные части
кламмеров не должны повыпЕат1> вьгсоту прикуса и мешать боковым
и сагиттальным движениям нижней челюсти.
236
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
При проверке положения дуги нужно обратить внимание на вели-
чину просвета между дугой и слизистой оболочкой на всем ее протя-
жении — дуга должна равномерно отстоять от слизистой оболочки.
Кроме того, на нижней челюсти особенно внимательно надо проверить
положение дуги по отношению к уздечке языка. /Для этого после нало-
жения каркаса в полости рта необходимо попросить больного поднять
язык к небу и проверить отношение уздечки к нижнему краю дуги.
Натянутая уздечка не должна касаться дуги. В противном случае при
пользовании протезом возникает опасность травмы уздечки, что в
итоге может привести к отказу больного от пользования протезом.
При проверке каркаса в полости рта больного также следует обра-
тить внимание на положение креплений для пластмассового базиса.
Они также должны находиться па определенном расстоянии от
слизистой оболочки беззубых альвеолярных отростков. Отсутствие
зазора будет свидетельствовать о неточном изготовлении каркаса —
недостаточной толщине прокладки па рабочей модели, большой
усадке каркаса или его деформации при обработке.
Неточное положение каркаса на опорных зубах может проявиться
в виде балансирования. Прижимая каркас в одних участках, врач
может почувствовать смещение его в других, т.е. каркас не имеет
устойчивости после наложения, а при попытке придать ему нужное
положение легко смещается вверх или вниз. Причинами балансиро-
вания каркаса могут быть:
• неточный оттиск;
• деформация оттиска при отливке модели или его усадка при
нарушении правил обработки и хранения перед изготовлением
рабочей модели;
• повреждение рабочей гипсовой модели перед моделированием
каркаса дугового протеза из воска;
• усадка каркаса после отливки;
* деформация каркаса при обработке.
Причинами плохой фиксации каркаса на челюсти могут слу-
жить ошибки, допущенные при параллелометрии гипсовой модели.
Неправильно выбранный угол наклона модели, определяющий про-
хождение межевой линии, может создать неблагоприятные условия
для размещения ретенционной части опорно-удерживающего клам-
мера (малая ретенционная зона) и, вследствие этого, плохую фикса-
цию каркаса па опорных зубах. Если наложение каркаса на челюсть
невозможно, то каркас необходимо переделать.
Раздел 4, Изготовление каркаса бюгельного протеза
237
В случае если наложенный на челюсть каркас отвечает всем предъ-
являемым требованиям, его выводят из полости рта, накладывают па
гипсовую модель и направляют в зуботсхническую лабораторию для
изготовления базиса и расстановки искусственных зубов.
МОДЕЛИРОВАНИЕ БАЗИСА БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА
И ПОСТАНОВКА ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ
При изготовлении базисов и расстановке зубов поступают следу-
ющим образом. Модели верхней и нижней челюстей составляют в
центральную окклюзию по данным, установленным при помощи вос-
ковых базисов с окклюзионными валиками или без них, если имеется
достаточное количество антагоиирующпх пар зубов. Составленные
модели загипсовывают в окклюдатор или артикулятор, затем па
рабочую модель в тех местах, где будут расставлены зубы, укладыва-
ют слой базисного воска. Лишний воск обрезают по границам, обоз-
наченным па гипсовой модели, а полученный восковой базис при-
клеивают к модели расплавленным воском. Над пламенем горелки
слегка подогревают каркас бюгельного протеза в области креплении
для базисов и устанавливают его на модель. При этом следят за тем,
чтобы все окклюзионные накладки заняли своп ложа и плотно к ним
прилегали, а крепления для базисов погрузились в воск.
Убедившись в точности наложения каркаса на рабочей модели,
приступают к постановке искусственных зубов, предварительно
подобранных по цвету, размеру и форме. Поскольку крепления
для пластмассового базиса занимают часть межальвеолярного про-
странства, необходимо убедиться в возможности расстановки в этих
участках искусственных зубов.
Расставляют искусс твенные зубы, восстанавливая форму зубного
ряда (полуэллипс па верхней челюсти, парабола на нижней челюсти),
постоянно контролируя точность окклюзионного контакта с зуба-
мн-аитагоннстами. По окончании постановки искусственных зубов
приступают к моделированию искусственной десны.
Закончив моделирование базиса, его снимают с модели, сглажива-
ют края и проверяют во рту у больного всю конструкцию бюгельного
протеза. Если имеются какие-либо неточности, их исправляют.
Во время проверки конструкции бюгельного протеза следует
обратить внимание на следующие моменты:
1) протез должен свободно устанавливаться на место;
238
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
2) кламмеры должны плотно охватывать зубы;
3) при нажатии на искусственные зубы в разных местах базисы и
кламмеры не должны смещаться со своего места и балансировать;
4) бюгель должен равномерно отстоять от слизистой оболочки;
5) смыкание всех зубов (естественных и искусственных) должно
быть одновременным;
6) при окклюзионном сагиттальном сдвиге нижней челюсти и
боковых ее перемещениях скольжение зубов должно быть плавным
и этому не должны препятствовать пи искусственные зубы, ни опор-
ные части кламмеров и окклюзионные накладки;
7) расстановка зубов в бюгельном протезе должна отвечать косме-
тическим требованиям (цвет, форма, количество и величина зубов).
При обнаружении неточностей в изготовленном металлическом
каркасе или в расстановке искусственных зубов необходимо тут же
внести поправки.
Проверенный во рту бюгельпый протез с базисом, изготовленным
из воска, извлекают из полости рта, устанавливают на модель, уточ-
няют восковую моделировку (величину, толщину), удаляют излиш-
ки или добавляют воск па те участки, где его не хватает, и сглажива-
ют поверхность. Затем приступают к гипсовке протеза в кювету для
замены воска пластмассой.
ИЗГОТОВЛЕНИЕ ПЛАСТМАССОВОГО БАЗИСА
БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА
Перед изготовлением пластмассового базиса еще раз необходимо
проверить тщательность восстановления рельефа искусственной
десны, толщину края базиса. Край должен быть достаточной толщи-
ны и точно соответствовать границам, обозначенным па гипсовой
модели. Его приливают кипящим воском к гипсовой модели, закры-
вая при этом возможную щель между краем восковой конструкции
и поверхностью модели, тем самым предупреждая попадание в нее
жидкого гипса при гипсовке модели в кювете.
Гипсовую модель с восковой конструкцией седловидных частей
бюгельного протеза гипсуют в кювете комбинированным способом.
Для этого модель погружают в основание кюветы, заполненной
жидким гипсом так, чтобы переходная складка находилась на одном
уровне с краем кюветы. Опорио-удержпвающие кламмеры, дуги и
другие элементы каркаса, не закрытые воском, покрывают гипсовым
Раздел 4. Изготовление каркаса бюгельного протеза
239
валиком. Полезно заполнять гипсом узкое пространство междудугой
и моделью, что значительно улучшает фиксацию каркаса в гипсе и
предупреждает его смещение при формовке и прессовке пластмассо-
вого теста. От того, насколько надежно укреплен каркас па гипсовой
модели, зависит точность изготовления пластмассового базиса.
Особое внимание следует уделить гипсовке каркасов проте-
зов, применяемых при односторонних или двусторонних концевых
дефектах зубных рядов. Именно в этих случаях чаще всего встреча-
ются ошибки при замене воскового базиса на пластмассовый, прояв-
ляющиеся чаще всего в клинике в виде балансирования бюгельного
протеза. Дискомфорт в дистальных отделах челюсти часто связан с
плохим прилеганием базиса к беззубой альвеолярной части.
Искусственные зубы и восковой базис гипсом нс закрывают.
После заливки верхней части кюветы гипсом ее помещают на
5-7 мин в кипящую воду для расплавления воскового базиса, азатем
кювету раскрывают. Кипящей водой смывают остатки воска, кювету
охлаждают и приступают к формовке пластмассы.
Искусственные зубы обезжиривают мономером и после созрева-
ния пластмассы до тестообразной консистенции проводят прессова-
ние в кювету.
Для предупреждения увеличения толщины пластмассового бази-
са и смещения искусственных зубов формовку проводят с проверкой.
Для этого увлажненную целлофановую пленку кладут на верхнюю
половину кюветы, закрывая сверху пластмассовое «тесто», обе части
кюветы складывают и помещают в специальный пресс. Затем кювету
открывают, снимают целлофан и убирают лишнюю пластмассу точно
по границам базиса. Кювету закрывают и вновь подвергают плас-
тмассу прессованию, для чего помещают в специальный зажим -
бюгель, затем проводят полимеризацию по общепринятым прави-
лам. После охлаждения кювету раскрывают и осторожно извлекают
из гипса бюгельный протез. При этом следует прилагать резких
усилий, которые могут стать причиной деформации кламмеров и
дуги. Гипс подрезают так, чтобы открыть все части дугового протеза.
Легким рычагообразным движением дуговой протез извлекают из
кюветы, очищают от остатков гипса и приступают к обработке плас-
тмассового базиса.
В первую очередь сошлифовывают лишнюю пластмассу по краям
базиса. При этом необходимо сохранить размеры базиса, созданные
при моделировании его из воска на гипсовой модели.
240
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Рис. 58. Готовый бюгельный протез
Особое внимание при обработке базиса следует уделить тем его
участкам, которые заполняют поднутрения. Если базис протеза в
этом месте не обрабатывается, может потребоваться довольно дли-
тельная коррекция, предшествующая наложению протеза в полости
рта. Для этого пластмассу базиса в области поднутрений, особенно
у опорных зубов, стачивают до получения отвесной поверхнос-
ти, касающейся зуба лишь у межевой линии и выше. Ориентиром
для этого служит, как правило, окклюзионная плоскость. Следует
отшлифовывать наиболее выступающие в зону поднутрения участки
пластмассового базиса. Там, где поднутрение выражено мало, базис
не исправляют, а передают протез врачу для более точной коррекции
в полости рта больного. Чрезмерное, неаккуратное отшлифовывание
пластмассы приводит, как правило, к появлению щели между опор-
ными зубами и пластмассовым базисом, что нарушает устойчивость
протеза и мешает соблюдению правил гигиены.
Нередко после полимеризации пластмассы кончики плеч клам-
меров оказываются в толще базиса (Т-образный кламмер Роуча и
др.). Их следует осторожно освободить от пластмассы, не нарушая
конфигурации края базиса. Также поступают и с теми участками
ответвлений кламмеров и других элементов каркаса, которые близко
расположены к пластмассовому базису и могут быть частично закры-
ты пластмассой. Край пластмассового базиса в этих местах выравни-
вают и тщательно закругляют.
Раздел 4. Изготовление каркаса бюгельного протеза
241
Крепления для пластмассового базиса, кроме упоров, должны
быть полностью закрыты пластмассой. В последнюю очередь обра-
батывают искусственный десневой край, а затем протез подвергают
окончательной шлифовке и полировке.
НАЛОЖЕНИЕ БЮГЕЛЬНОГО ПРОТЕЗА
Готовый бюгельпый протез, полученный из лаборатории, врач
тщательно осматривает. Проверяется качество отделки, шлифовки и
полировки как металлических деталей каркаса, так и седловидных
частей, включая искусственные зубы и пластмассовый базис. Особое
внимание необходимо уделить тщательности закругления краев
пластмассового базиса и оценке качества изготовления как наруж-
ной, так и внутренней его поверхности. При осмотре наружной повер-
хности базиса следует определить качество полимеризации пласт-
массы: отсутствие пористости, уровень отделки искусственной десны
и полировки его поверхности. При оценке внутренней поверхности
проверяется точность отображения рельефа протезного ложа, качес-
тво поверхности базиса: отсутствие пористости или повреждения се
режущим инструментом при обработке. Убедившись в соответствии
качества отделки протеза определенным требованиям, переходят к
наложению его в полости рта.
В отличие от съемного пластиночного протеза правильно изготов-
ленный бюгельный протез без особых трудностей накладывают на
челюсть пациента. Это объясняется двумя факторами: 1) знанием угла
наклона гипсовой модели в параллелометре, а следовательно, и пути
введения протеза в полость рта, 2) специальной подготовкой гипсовой
модели к дублированию перед изготовлением огнеупорной модели.
В соответствии с определенным ранее путем введения наклады-
вают бюгельный протез в полости рта больного. Правильно изго-
товленный протез должен накладываться достаточно легко, хорошо
фиксироваться, точно восстанавливать окклюзионные взаимоотно-
шения зубных рядов, быть устойчивым - плотно прилегать к тканям
протезного ложа (седловидным частям) и не балансировать.
Если бюгельный протез сразу не накладывается, следует устано-
вить причину этого. Прежде всего, необходимо выяснить, не мешает л и
наложению пластмасса базиса, заходящая в поднутрения. Для этого,
подкладывая под протез копировальную бумагу, пытаются обнару-
жить места, препятствующие его наложению. Откорректировав с
242
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
помощью фрезы пластмассовый базис, вновь накладывают протез
и проверяют точность его прилегания к тканям протезного ложа.
Нередко причиной затрудненного наложения бюгельного протеза
бывает смещение каркаса при замене воскового базиса на пласт-
массовый, когда при недостаточном закреплении каркаса он может
под давлением пластмассового «теста» смещаться. В этом случае
из-за незначительного смещения каркаса препятствовать наложе-
нию могут его металлические детали — тело, плечи, отростки и др.,
попадающие в зону поднутрения. Эти участки также выявляются с
помощью копировальной бумаги. Если смещение каркаса выражено
значительно, после его припасовки и наложения может появиться
балансирование протеза. Такой протез подлежит переделке.
После наложения бюгельного протеза следует проверить его
устойчивость, надежность крепления, положение дуг и опорно-
удерживающих кламмеров по отношению к слизистой оболочке
протезного ложа и опорным зубам. Наконец, необходимо установить
точность окклюзионных взаимоотношений как при центральной
окклюзии, так и при различных движениях нижней челюсти. Для
этого также пользуются копировальной бумагой, которую укладыва-
ют между зубами верхней и нижней челюстей. Стачивая пластмассу
искусственных зубов, добиваются множественных окклюзионных
контактов. При этом обращают внимание на то, чтобы окклюзионные
части онорно-удерживающих кламмеров не блокировали движений
нижней челюсти. Искусственные зубы по размеру, форме и цвету
должны соответствовать антропометрическим, клиническим и эсте-
тическим особенностям пациента.
Особое внимание при наложении бюгельного протеза следует
уделить пластмассовому базису. Во-первых, необходимо проконтро-
лировать его размеры. Его протяженность определяется особеннос-
тями клинической ситуации. Края базиса не должны перекрывать
переходную складку, т.е. базис бюгельного протеза должен распо-
лагаться только в пределах пассивно подвижных тканей. Во время
движений нижней челюсти край базиса не должен травмировать
слизистую оболочку этой зоны протезного ложа. Для предупрежде-
ния подобных ошибок при изготовлении базиса бюгельного протеза
нужно применять методику его объемного моделирования, когда для
уточнения границ базиса используются функциональные пробы и
снимается функциональный оттиск с помощью жесткого базиса с
расставленными на нем искусственными зубами.
Раздел 4, Изготовление каркаса бюгельного протеза
243
При проверке качества пластмассового базиса следует оценить
точность его прилегания к слизистой оболочке беззубой альве-
олярной части. Это можно сделать с помощью корригирующей
силиконовой оттискной массы, которую наносят на сухой базис со
стороны прилегания к слизистой оболочке, а затем накладывают
протез в полость рта. После затвердевания массы базис протеза
осматривают, проверяя толщину пленки оттискного материа-
ла, оставшегося на его поверхности. Тонкий ровный слой будет
свидетельствовать о равномерном плотном прилегании базиса к
протезному ложу. Заметное увеличение слоя оттискного матери-
ала в каком-либо участке будет свидетельствовать о нарушении
прилегания базиса к слизистой оболочке протезного ложа. Кроме
того, таким способом можно обнаружить участки наиболее плот-
ного прилегания базиса к протезному ложу, вызывающие болез-
ненные ощущения у больного. Корригирующую оттискную массу
можно использовать также при лабораторной перебазировке бази-
са бюгельного протеза.
Перед окончательным наложением протеза его вновь передают в
зуботехническую лабораторию для полировки тех участков базиса и
каркаса, которые были повреждены при наложении или коррекции.
Исправленный и отполированный протез накладывают больному,
затем ему дают соответствующие рекомендации по уходу за протезом
и приглашают наследующий прием.
Тестовые задания для контроля знаний
Выберите один правильный ответ:
1. Моделирование восковой композиции опирающегося протеза
на огнеупорной модели исключает:
1)нанесение изоляционного слоя;
2) моделирование дуги;
3) моделирование кламмеров;
4) создание фальца.
2. Моделирование каркаса иа огнеупорной модели проводят без
нанесения изоляции, т.к.:
1) все изоляционные прокладки были сделаны до дублирования
модели;
2) восковая конструкция не будет сниматься с модели;
244
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
3) коэффициент объемного расширения модели равен коэффици-
енту усадки КХС;
4) дополнительная изоляция увеличивает объем моделировки.
3. Моделирование дуги каркаса бюгельного протеза иа нижнюю
челюсть с вестибулярной стороны рационально при форме язычно-
го ската альвеолярного отростка:
1)отвесной;
2)пологой;
3) с навесом;
4)низкой.
4. Дублирование рабочих моделей проводят с помощью:
1) тиоколовой массы;
2) термопластической массы;
3) гидроколлоидной массы;
4) огнеупорной массы.
5. При дублировании модели ее фиксируют на основании кюветы
с помощью:
1) гипса;
2)воска;
3) мольдина;
4) пластилина.
6. Во время заливки дублирующей массы кювету:
1) устанавливают на вибростол;
2) держат в руках;
3) ставят на рабочий стол зубного техника;
4) ставят па холод.
7. Дублирующую массу «Гелин» перед применением следует:
1) охладить;
2) довести до кипения;
3)разогреть;
4)растереть.
8. Заливку поднутрений рабочей модели проводят:
1)гипсом;
Раздел 4, Изготовление каркаса бюгельного протеза
245
2) воском;
3) огнеупорной массой;
4) самотвердеющей пластмассой.
9. Электрополировка каркаса бюгельного протеза — это про-
цесс:
1) обратный электролитическому осаждению металла;
2) растворения окалины электролитом;
3) восстановительной реакции;
4) пескоструйной обработки.
10. Для пескоструйной обработки каркаса бюгельного протеза из
КХС целесообразно применять:
1) карбид кремния;
2) оксид алюминия;
3) оксид хрома;
4) пемзу.
И. Многозвеньевые оральные накладки («язычная металличес-
кая пластинка») применяются при:
1) низком альвеолярном отростке;
2) экзостозах нижней челюсти;
3) выраженной подбородочной ости нижней челюсти;
4) атрофированной слизистой оболочке.
12. Причиной непригодности каркаса бюгельного протеза является:
1) отсутствие зазора между каркасом и слизистой оболочкой в
области седел;
2) ощущение в полости рта инородного тела при припасовке и
наложении;
3) большая протяженность каркаса и сложность его конструкции;
4) расположение каркаса на опорных зубах, не покрытых коронками.
13. При неярко выраженном анатомическом строении неба верх-
няя дуга располагается:
1) в передней трети твердого неба;
2) в конце средней трети твердого неба;
3) в конце задней трети твердого неба;
4) до линии «Л».
246
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
14. Расстояние между дугой и слизистой на верхней челюсти:
1) 0,5 мм;
2) 1,0 мм;
3) 1,5 мм;
4) 2,0 мм.
15. Дуга бюгельного протеза при низком альвеолярном отростке
па нижней челюсти располагается:
1) на оральных буграх фронтальных зубов;
2) на слизистой альвеолярного отростка;
3) над оральными буграми фронтальных зубов;
4) на фронтальных зубах.
16. Максимальная ширина дуги бюгельного протеза на верхней
челюсти:
1) 2-5 мм;
2) 3-5 мм;
3) 4-8 мм;
4) 6-10 мм.
17. Расстояние между дугой и слизистой оболочкой полости рта
’ на нижней челюсти:
1) 0,5 мм;
2) 0,8-1,0 мм;
3) зависит от формы ската альвеолярной части;
4) 2,5 мм.
18. Ширина дуги бюгельного протеза на нижнюю челюсть:
1) 2,0 мм;
2) 3,0 мм;
3) 4,0 мм;
4) 5,0 мм.
19. Толщина дуги бюгельного протеза па верхнюю челюсть:
1) 0,5 мм;
2) 1,3 мм;
3) 1,4 мм;
4) 1,5 мм.
Раздел 4. Изготовление каркаса бюгельного протеза
247
20. Толщина дуги бюгельного протеза нижней челюсти:
1) 0,5 мм;
2) 1,0 мм;
3) 2,0 мм;
4) 5 мм.
21. Толщина небной пластинки:
1) 0,8 мм;
2) 1,0 мм;
3) 1,2 мм;
4) 1,5 мм.
22. Величина зазора между каркасом седла бюгельного протеза и
слизистой оболочкой альвеолярного отростка не менее:
1) 0,5 мм;
2) 1,5 мм;
3) 2,0 мм;
4) 3,0 мм.
23. Типичное расположение небной дуги бюгельного протеза при
дефектах зубных рядов III класса по Кеннеди:
1) переднее;
2)среднее;
3) передне-среднее;
4) заднее.
24. Для повышения жесткости небной дуги:
1) увеличивают ее толщину;
2) увеличивают ее ширину;
3) увеличивают ее толщину и ширину;
4) моделируют усилитель.
25. Небная дуга отстоит от слизистой оболочки твердого неба на
расстоянии:
1) 0,2 мм;
2) 0,3 мм;
3) 1,0—1,5 мм;
4) 2,0 мм.
248
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
26. Величина зазора между слизистой оболочкой и дугой бюгель-
ного протеза иа нижней челюсти:
1)отсутствует;
2) 0,2 мм;
3) 0,3 мм;
4) 0,8-1,0 мм.
27. Базисом в бюгельном протезе является:
1) седловидная часть;
2) седловидная часть, соединенная с дугой;
3) бюгельный протез в целом;
4) дуга.
28. В каркасе опирающегося протез ограничитель базиса (фальц)
служит для:
1) фиксации протеза;
2) распределения жевательного давления;
3) плавного перехода пластмассы в металл;
4) постановки искусственных зубов.
29. При моделировании восковой конструкции каркаса опираю-
щегося протеза на огнеупорной модели исключается:
1)расчерчивание модели;
2) использование воска синего цвета;
3)нанесение изоляционного слоя;
4) использование матрицы.
Установите последовательность
30. Лабораторное изготовление литого каркаса бюгельного про-
теза:
1) моделирование каркаса;
2) устранение поднутрений на рабочей гипсовой модели;
3) перенесение чертежа каркаса с гипсовой на дублированную
(огнеупорную) модель;
4)дублирование модели;
5) отливка каркаса;
6) припасовка каркаса на гипсовой модели.
Раздел 5
Протезирование бюгельными протезами
при дефектах челюстей различной
локализации
Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
1. Классификации дефектов зубных рядов,
2. Выбор конструкции протеза в зависимости от величины и
топографии дефекта.
3. Границы частичных съемных протезов при дефектах различной
локализации.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДВУСТОРОННИХ
КОНЦЕВЫХ ДЕФЕКТАХ ЗУБНОГО РЯДА
(I КЛАСС ПО КЛАССИФИКАЦИИ КЕННЕДИ)
Клиническая картина при дефекте данной локализации харак-
теризуется его величиной, видом прикуса, величиной межальвео-
лярного расстояния и состоянием пародонта сохранившихся зубов.
При потере только зубов мудрости, а при их отсутствии - вторых
моляров, клиническая картина бедна симптоматикой. Подобные
дефекты не являются показанием к протезированию, если в других
участках зубной ряд сохраняет непрерывность. При увеличении
дефекта за счет потери всех моляров н премоляров клиническая
картина усложняется. В связи с утратой естественных жеватель-
ных центров раздробление пищи переносится на передние зубы,
функция которых становится смешанной. При здоровом пародонте
передние зубы в этом случае будут устойчивыми. Однако необычные
размалывающие движения их при выдвинутом положении нижней
челюсти могут обусловить стирание режущих поверхностей, умень-
шение клинических коронок н понижение межальвеолярной высоты.
Это, в свою очередь, отразится на внешнем виде больного и изменит
соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава. Таким
образом, отсутствие всех моляров — абсолютное показание к проте-
зированию.
250
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Проблема концевого седла включает в себя изучение биомеханики,
реактивных изменений тканей протезного ложа, изыскание возмож-
ностей для ослабления побочного действия концевого седла на на
них и пародонт сохранившихся зубов.
Изучение биомеханики концевого седла следует начать с харак-
теристики сил, иод воздействием которых находится протез. Эти
силы порождаются сокращением жевательных мышц, а величина их
определяется консистенцией пищи, величиной и формой жеватель-
ной поверхности аптагонирующих искусственных зубов и состояни-
ем слизистой оболочки, покрывающей альвеолярную часть. Кроме
величины, описанные силы характеризуются направлением по отно-
шению к окклюзионной плоскости.
В случае применения опорно-удерживающего кламмера жева-
тельное давление будет распределяться между опорным зубом и аль-
веолярным гребнем. Известно, что степень податливости слизистой
оболочки альвеолярной части и амплитуда физиологических экс-
курсий зуба различны. В этих условиях зуб, испытывая неадекватное
функциональное напряжение (травматическая окклюзия), использу-
ет свою подвижность раньше, чем слизистая оболочка превратится в
своеобразный ограничитель. Давление, которое будет испытывать
слизистая обо дочка альвеолярного гребня, в различных отделах будет
-неодинаковым: самым меньшим - около зуба, самым большим —
на конце гребня.
Следовательно, неравномерное давление вызовет атрофию, в пер-
вую очередь, в дистальном отделе альвеолярного гребня, а седло,
наклоняясь, будет способствовать вывиху зуба. Приспособительная
реакция выразится в увеличении экскурсий зуба, его погружении в
альвеолу.
Устранить это нежелательное (побочное) действие концевого
седла или хотя бы уменьшить его пытаются, во-первых, посредс-
твом рационального распределения нагрузки между опорными зуба-
ми и альвеолярной частью, во-вторых, уменьшением вертикальной
нагрузки путем перемещения окклюзионной накладки в медиаль-
ную часть продольной бороздки зуба.
В первом случае используют пружинящее соединение кламмера с
концевым седлом (дробители нагрузки). Этот вид соединения осно-
ван на применении пружинящего рычага, идущего от нлечей кламме-
ра к каркасу протеза. Его недостатком является то, что пружинящие
рычаги можно изготовить только из проволоки, литые пружины для
Раздел 5. Протезирование бюгельными протезами при дефектах... 251
этих целей малопригодны, т.к. не обладают достаточными пружиня-
щими свойствами.
Для планирования конструкции пружинящего соединения надо
рассчитать длину рычага, его поперечное сечение при постоян-
ном составе металлического сплава, из которого сделана пружина,
в соответствии с конкретными условиями, а именно: величиной
нагрузки на концевое седло, длиной базиса и искусственного зубного
ряда, величиной микроэкскурсий зуба и податливостью всего пласта
слизистой оболочки альвеолярного гребня, высотой клинических
коронок опорных зубов и др. Поскольку биологические величины
(податливость слизистой оболочки, микроэкскурсии зуба, величина
клинической коронки и др.) строго индивидуальны, то и учесть все
многообразие их вариаций не представляется возможным. Поэтому
при пружинящем соединении возможны ошибки.
Кроме кламмерных дробителей нагрузки, используются неметал-
лические амортизаторы жевательного давления — прослойка элас-
тичной пластмассы, помещаемая под базис протеза, внутри его или
непосредственно под жевательными зубами. К сожалению, эласти-
ческие пластмассы со временем твердеют. Кроме того, они пористы, а
следовательно, и негигиеничны.
К проблеме концевого седла относится также их вертикальное
опрокидывание (верхнего — вниз, а нижнего — верх) под действием
вязкой пищи и силы тяжести (последний фактор действует отрица-
тельно только па фиксацию концевого седла верхней челюсти).
При слабости прямых фиксаторов (кламмеров), плохой анатоми-
ческой ретенции опрокидывание концевого седла может выражаться
в заметном смещении протеза, понижающем его функциональную
ценность, и отрицательном влиянии на самочувствие пациента.
Для предупреждения опрокидывания, т.е. вращения протеза вокруг
кламмерной линии, последние снабжают предохранителями, назы-
ваемыми непрямыми фиксаторами. Роль непрямых фиксаторов в
дуговом протезе играют: 1) непрерывные кламмеры, 2) дополнитель-
ные окклюзионные накладки, 3) когтеобразные отростки, 4) пере-
дние и задние небные дуги.
Протезирование при двусторонних концевых дефектах состоит из
двух этапов. Па первом этапе ортопедические мероприятия направ-
лены на восстановление нормальной межальвеолярной высоты, если
она оказалась пониженной вследствие уменьшения высоты клини-
ческих коронок передних зубов. Увеличение межальвеолярной высо-
252
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
ты проводится несъемными протезами. При ослаблении пародонта
сохранившихся зубов ортопедические мероприятия направлены на
повышение устойчивости сохранившихся зубов путем объединения
их в систему съемными или несъемными шинами и др. Двусторонние
концевые дефекты замещаются, как правило, съемными протеза-
ми (бюгельными или пластиночными). Применение мостовидных
протезов с односторонней опорой для замещения отсутствующих
моляров не следует считать оптимальным вариантом, т.к. зто всегда
вызывает перегрузку опорных зубов и их преждевременную гибель.
Функциональная ценность подобных протезов незначительна.
Показания к применению частичного съемного протеза зависят
от конкретной клинической картины. Бюгельные протезы реко-
мендуются па начальных стадиях распада зубного ряда, когда в
нем остается достаточное количество зубов, позволяющих создать
хорошую кламмерную фиксацию без опасности их функциональной
перегрузки. Если разрушение зубной дуги зашло далеко и зубов оста-
лось мало, протезирование бюгельный протезом противопоказано,
т.к. опасность грубой функциональной перегрузки опорных зубов
становится очевидной. В этом случае следует применять пластиноч-
ные протезы.
В случае утраты вторых премоляров длина концевого седла
бюгельного протеза увеличится и, соответственно, возрастет опас-
ность его отвисания, особенно в задних отделах — как под действием
силы тяжести, так и при употреблении вязкой пищи. Чтобы предо-
твратить сбрасывание протеза, следует ввести в конструкцию непре-
рывный кламмер, который сообщит протезу большую устойчивость
при его боковых сдвигах. Аналогичной тактики следует придержи-
ваться и при значительной атрофии альвеолярной части и небла-
гоприятных условиях для фиксации протеза на нижней челюсти.
Непрерывные кламмеры, введенные в конструкцию протеза, играют
различную роль па верхней и нижней челюстях. В протезе для вер-
хней челюсти они предохраняют протез от отвисания и делают его
более устойчивым при боковых сдвигах. Па нижней челюсти непре-
рывный кламмер, располагаясь с язычной стороны зубов, служит им
как бы опорой, усиливая их сопротивление давлению антагонистов
в передне-заднем направлении. Дуга здесь выступает не только как
фиксирующее, по и как шинирующее приспособление.
При расширении концевых дефектов вследствие потери первых
премоляров протезирование бюгельный протезом на верхней челюс-
Раздел 5, Протезирование бюгельными протезами при дефектах... 253
ти возможно только при благоприятных анатомических условиях:
высоких клинических коронках клыков, выраженном альвеолярном
отростке, бугре и высоком небном своде. Введение непрерывного
кламмера в конструкцию протеза обязательно как на верхней, так и
на нижней челюсти. На нижней челюсти бюгельный протез можно
применить и при слабо выраженной альвеолярной части, т.к. здесь
нет опасности отвисания протеза.
При утрате клыков протезирование дуговыми протезами стано-
вится невозможным, т.к. возникает опасность перегрузки сохранив-
шихся зубов. На верхней челюсти, кроме того, базис бюгельного про-
теза расширяется и становится почти равным базису пластиночного
протеза. В этом отношении бюгельный протез теряет свои преиму-
щества перед пластиночным.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ОДНОСТОРОННЕМ
КОНЦЕВОМ ДЕФЕКТЕ ЗУБНОГО РЯДА
(II КЛАСС ПО КЛАССИФИКАЦИИ КЕННЕДИ)
Бюгельные протезы могут быть использованы при протезирова-
нии больных с односторонними концевыми дефектами как на вер-
хней, так и на нижней челюстях. Однако применение их сопряжено
с рядом трудностей, поскольку хорошую фиксацию можно создать
увеличением числа фиксирующих элементов. В этом случае проте-
зирование небольшого дефекта достигается за счет очень сложной
конструкции протеза, в которой величина фиксирующих приспо-
соблений (вспомогательная часть) намного превосходит величину
рабочей части протеза.
При односторонних концевых дефектах применяются, в основ-
ном, два варианта расположения кламмеров — линейное и плоскост-
ное. Линейное крепление считается наиболее удобным, плоскостное
же усложняет конструкцию.
При одностороннем концевом дефекте возможны два варианта
расположения кламмерной линии — диагональное и поперечное
(трансверзальное).
При диагональном расположении кламмерной линии, т.е. линии,
проведенной от опорного зуба, ограничивающего дефект спереди, до
последнего коренного зуба противоположной стороны, протез ока-
зывается расположенным по одну сторону кламмерной линии. На
верхней челюсти это может привести к отвисанию протеза, а па ииж-
254
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
ней — к его опрокидыванию при разжевывании вязкой пищи. Чтобы
предотвратить это осложнение, для придания протезу необходимой
устойчивости в него вводятся специальные предохранители от опро-
кидывания — пальцевидные отростки, окклюзионные накладки,
непрерывный кламмер. Кроме того, подобный эффект устраняется
увеличением количества опорных зубов, т.е. вместо линейной систе-
мы крепления можно ввести плоскостную.
В других вариантах кламмерпая линия начинается на зубе, кото-
рый ограничивает дефект медиально, и идет поперек, заканчиваясь
на первом или втором моляре здоровой стороны. Для применения
такой системы крепления необходимы определенные окклюзионные
соотношения, позволяющие перебросить с язычной (небной) поверх-
ности зуба на вестибулярную перекидной (Джексона или Бонвиля)
кламмер. При очень тонком и точном литье можно воспользоваться
системой опорных лапок, расположенных в различных фиссурах, где
они не будут мешать смыканию зубов, а при низких клинических
коронках — телескопическими фиксаторами.
Для крепления бюгельного протеза применяются опорно-удер-
живающие, перекидные, и другие типы кламмеров, а также теле-
скопические коронки. Выбор конструкции кламмеров зависит от
протяженности концевого дефекта, величины и формы опорных
зубов, соотношения с антагонистами, степени атрофии альвеоляр-
ной части, топографии межевой линии и др.
Описанные способы крепления бюгельных протезов приемлемы
в случае протезирования односторонних концевых дефектов, огра-
ниченных спереди вторым премоляром. Если второго премоляра пет,
длина седла бюгельного протеза увеличивается. При линейной фик-
сации сохранение устойчивости протеза возможно лишь при хорошо
сохранившемся альвеолярном гребне и выраженном бугре верхней
челюсти. Во всех других случаях, когда вероятна опасность отвиса-
ния и перегрузки опорных зубов, желательно в конструкцию протеза
ввести непрерывный кламмер.
При коротких концевых дефектах, когда имеется возможность
использовать в качестве опоры сразу несколько рядом стоящих зубов,
можно применить жесткие соединительные элементы или анкерное
замковое крепление.
При больших размерах концевого дефекта и ослаблении резер-
вных сил пародонта опорных зубов можно применить шарнирные
соединительные элементы.
Раздел 5. Протезирование бюгельными протезами при дефектах... 255
Если дефект захватывает всю область боковых зубов и ограничен
спереди клыком, протезирование бюгельный протезом возможно
лишь при условии сложной системы фиксирующего устройства.
Оптимальным способом протезирования при таком дефекте являет-
ся применение частичного съемного пластиночного протеза.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ОДНОСТОРОННЕМ
ВКЛЮЧЕННОМ ДЕФЕКТЕ ЗУБНОГО РЯДА
(III КЛАСС ПО КЛАССИФИКАЦИИ КЕННЕДИ)
При протезировании пациентов с включенными дефектами реша-
ются различные задачи. Основной из них является замещение дефек-
та протезом и восстановление правильных окклюзионных взаимоот-
ношений.
Клиническая картина при потере первых и вторых моляров мно-
гообразна. Опа во многом зависит от возраста пациента, количества
утерянных зубов и давности их удаления, а также вида прикуса. Как
известно, нижние моляры имеют склонность к медиальному накло-
ну, что создает новые бугорковые соотношения, способствующие
нарушению нормального движения нижней челюсти и развитию
травматогеннон окклюзии. Вместе с наклоном моляра уменьшается
межальвеолярная высота, что, в свою очередь, вызывает перегрузку
премоляров. Зуб мудрости при потере других моляров не в состоя-
нии удерживать межальвеолярную высоту, начинает резко накло-
няться вперед, часто в язычную сторону.
Потеря первого и второго моляров может также рассматриваться
как потеря боковой защиты сустава. Часто при двусторонних вклю-
ченных дефектах развивается смешанная функция передних зубов.
Отсюда следует, что протезирование при удалении первого и второго
моляров является абсолютно показанным.
С точки зрения методики протезирования эти дефекты имеют
свои особенности, позволяющие применять несъемные протезы (мос-
товидные) или съемные протезы с жестким креплением кламмеров.
Наличие двух опор допускает широкое использование несъемных
мостовидных протезов. Но в случае медиального наклона моляров
наложение мостовидного протеза становится затруднительным из-
за необходимости стачивания большого количества твердых тканей
зубов.
256
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Наряду с несъемными возможно применение малых седловидных
протезов, которые иногда не совсем точно называют съемными мос-
товидными протезами. Использование последнего термина допус-
тимо лишь тогда, когда они применяются при включенных дефектах
зубных рядов. Функциональная ценность последних ниже, чем мос-
товидных.
Малые седловидные протезы могут быть использованы при
отсутствии не более двух зубов на верхней челюсти и трех зубов на
нижней. Фиксацию их следует осуществлять опорпо-удерживающи-
ми Кламмерами с обязательной разметкой модели в параллелометре.
При больших дефектах следует избегать применения таких проте-
зов ввиду трудностей фиксации, особенно на верхней челюсти. При
наличии хорошо выраженного экватора можно применить проволоч-
ные гнутые кламмеры, обладающие достаточной упругостью. При
невысокой коронковой части опорных зубов для крепления протезов
можно использовать телескопические коронки. К числу фиксирую-
щих элементов следует также отнести дентоалъвеолярные кламмеры
по Кемепи и различные замковые крепления.
Бюгельные протезы при односторонних включенных дефектах
боковых отделов зубного ряда применяются при патологической под-
вижности последних моляров. В этих обстоятельствах сагиттальной
стабилизации недостаточно и нужно часть усилий, приходящихся на
опорные зубы, переключить на противоположную сторону.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДВУСТОРОННИХ
ВКЛЮЧЕННЫХ ДЕФЕКТАХ ЗУБНОГО РЯДА
СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
Методика ортопедического лечения при двусторонних включени-
ях дефектах боковых отделов зубного ряда зависит от особенностей
клинической картины и, в частности, от протяженности дефекта и
состояния пародонта опорных зубов. При устойчивых зубах, ограни-
чивающих небольшие дефекты, показано протезирование мостовид-
ными протезами, наиболее выгодными в функциональном отноше-
нии. Однако при опасности перегрузки опорных зубов показания к
применению мостовидных протезов суживаются, а к использованию
съемных конструкций — расширяются, особенно при слабости паро-
донта опорных зубов, когда есть необходимость шинирования зубов
в поперечном направлении. Чтобы нейтрализовать нежелательный
Раздел 5. Протезирование бюгельными протезами при дефектах... 257
боковой сдвиг тела протеза, следует сделать опору на зубе мудрости
(если он устойчив), а при его отсутствии — на зубах противополож-
ной стороны. Это возможно только при помощи бюгельного протеза.
Показанием к применению такого протеза является также сме-
щение в сторону дефекта ограничивающих его зубов. Применение
в этом случае кламмеров системы Нея, жестко соединенных с кар-
касом, позволяет успешно решить проблему фиксации. При этом
следует иметь в виду одно обстоятельство: зубы, ограничивающие
дефект, постепенно утрачивают прежнюю выносливость. Уменьшить
нагрузку па опорные зубы можно посредством применения более
эластичных фиксаторов, среди которых наиболее эффективными
являются укороченные Т-образные плечи кламмера Роуча или паль-
цевидные отростки.
Фиксация бюгельных протезов проводится ранее описанным
способом, применяемыми при возмещении подобными протезами
дефектов иной локализации. Вместе с тем при рассматриваемом мес-
тонахождении дефекта складываются лучшие условия как для фик-
сации протеза, так и для распределения сил, возникающих во время
его функционирования. Наличие двусторонних включенных дефек-
тов позволяет применить четырехточечную (плоскостную) систему
крепления протеза. Подобная фиксация позволяет наилучшим спо-
собом избежать функциональной перегрузки опорных зубов. Зубные
ряды в этом случае застрахованы и от перегрузки в боковом направ-
лении, поскольку дуга протеза объединяет все опорные зубы в один
блок. Это позволяет им противостоять трапсверзальной нагрузке,
возникающей при боковых сдвигах протеза. При ослаблении паро-
донта опорных зубов число их может быть увеличено дополнитель-
ным объединением в блок с соседними зубами простыми шинами
(спаянными вместе коронками и т.д.) или введением в конструкцию
протеза непрерывного кламмера. Непрерывный кламмер показан
также при расширении дефекта в результате потери остальных боко-
вых зубов.
При небольших односторонних, двусторонних и множественных
включенных дефектах показаны жесткие соединительные элементы -
опорно-удержнвающне кламмеры Нея первого, четвертого и пято-
го типов, кламмер Бонвиля, телескопические коронки, замковые
крепления с ограничителями погружения, балочные конструкции.
При больших включенных дефектах следует подумать о применении
эластичных (резидентных) соединительных элементов.
258
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Показания к протезированию при двусторонних включенных
дефектах бюгельными протезами суживаются, если дополнительно
имеется дефект в переднем отделе зубного ряда. В этом случае пока-
заны пластиночные протезы.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ВКЛЮЧЕННЫХ ДЕФЕКТАХ
ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ЗУБНОГО РЯДА
(IV КЛАСС ПО КЛАССИФИКАЦИИ КЕННЕДИ)
Для клинической картины частичной потери зубов переднего
отдела зубного ряда характерны серьезные нарушения функции
речи и эстетических норм. Отсутствие передних зубов влияет на
дикцию. Откусывание пшцн при потере передних зубов переносит-
ся па жевательные зубы, функция которых становится смешанной.
Эстетические нарушения при этих дефектах наиболее выражены и
отрицательно влияют на психику больных, особенно молодого воз-
раста. С этой точки зрения при дефектах переднего отдела зубного
ряда имеются абсолютные показания к протезированию.
При отсутствии резцов протезирование обычно проводится
металлокерамическими протезами. В отдельных случаях возможно
замещение отсутствующих резцов небольшими пластиночными про-
тезами с очень малым металлическим базисом. Такие протезы могут
быть и бескламмерными пли иметь кламмеры, смещение вглубь
зубной дуги. Очень удобны для этих целей различные системы пере-
кидных кламмеров.
При потере всех резцов п клыков протезирование мостовидными
протезами противопоказано. В этом случае показано применение
лишь съемных протезов, и, в частности, с металлическим базисом,
который имеет ряд несомненных преимуществ.
Во-первых, у таких протезов фиксация может обеспечивать-
ся посредством конструирования кламмеров, отливаемых вместе
с базисом. Для фиксации удобны кламмеры Роуча с короткими
Т-образными плечами, легко размещаемыми в зонах поднутрения
у десневого края передних зубов. Расположение фиксирующих эле-
ментов при использовании металлического базиса может иметь вид
плоскостного кламмерного крепления, дающего высокий стабилизи-
рующий аптиопрокидывающпй эффект.
Во-вторых, появляется возможность устанавливать на металли-
ческом базисе металлокерамические зубы. В-третьих, металличе-
Раздел 5. Протезирование бюгельными протезами при дефектах... 259
ский базисудобеп для создания шинирующих конструкций протезов
(шин-нротезов) при генерализованных формах пародонтита.
Бюгельные протезы при данной локализации и протяженности
дефекта всегда имеют сложную арочную конструкцию, включающую
непрерывные кламмеры. При изготовленнитакихпротезовтребуется
большая точность. Наложение их затруднительно из-за отсутствия
параллельности зубов и разной выраженности экватора. Поэтому в
подобных клинических условиях следует применять пластиночные
протезы с опорно-удерживающими Кламмерами с пластмассовым
или металлическим базисом.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ
ДЕФЕКТАХ ЗУБНОГО РЯДА
Отдельную группу составляют комбинированные дефекты, при
которых имеет место сочетание различных изъянов зубных рядов:
1) комбинированные дефекты боковых отделов зубных рядов;
2) дефекты переднего отдела, сочетающиеся с включенными
дефектами боковых отделов зубных рядов;
3) дефекты переднего отдела, сочетающиеся с концевыми дефек-
тами боковых отделов зубных рядов.
Комбинированные дефекты боковых отделов зубных рядов.
Односторонний концевой дефект зубного ряда может сочетаться с
включенным дефектом в боковом отделе противоположной сторо-
ны. Протезирование при подобном сочетании дефектов возможно
двумя способами. Первый способ: включенный дефект замешается
мостовидным протезом, а концевой — съемным, второй способ: про-
тезирование производится одним протезом. Это т способ предпочти-
тельнее.
Протезирование при одностороннем концевом дефекте, сочетаю-
щемся с потерей части жевательных зубов противоположной сторо-
ны, возможно как бюгельпым, так и пластиночным протезом. Выбор
той пли иной конструкции зависит от величины дс'фскта, состояния
пародонта сохранившихся зубов, выраженности беззубого альве-
олярного гребня, а также от того, па какой челюсти расположен
дефект.
В начальных стадиях разрушения зубного ряда при незначитель-
ной потере зубов, когда дефекты возникли лишь за счет потери жева-
тельных зубов, предпочтение следует отдать бюгельпым протезам.
260
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Бюгельный протез должен фиксироваться не менее чем в трех точ-
ках, т.е. иметь плоскостную фиксацию. При увеличении концевого
седла протеза в его конструкцию может быть введен непрерывный
кламмер. Показания к введению непрерывного кламмера увеличи-
ваются по мере атрофии альвеолярной части и уплощения твердого
неба. При слабости пародонта опорных зубов их следует блокировать
с рядом стоящими зубами.
По мере расширения дефектов возможности к применению
бюгельного протеза, особенно па верхней челюсти, суживаются, т.к.
конструкция протеза усложняется, а масса возрастает. На верхней
челюсти увеличение массы протеза может привести к отвисанию
концевого седла, особенно при низком альвеолярном отростке, слабо
выраженном бугре и плоском небе. Вместе с тем возрастает опасность
перегрузки опорных зубов усложняющейся системой кламмеров.
Все это ограничивает показания к применению в данных условиях
бюгельных протезов и расширяет — к протезированию пластиноч-
ными.
Дефекты переднего отдела, сочетающиеся с включенными
дефектами боковых отделов зубных рядов. Отдельно образо-
вавшиеся небольшие включенные дефекты переднего и бокового
отделов зубного ряда при благоприятной клинической картине легко
замещаются мостовидными протезами. При увеличении размеров
дефекта, обнаружении признаков заболевания пародонта оставших-
ся зубов, повышенной стираемости и других патологических состо-
яниях следует применять съемные протезы. Выбор их конструкции
также определяется особенностями клинической картины: протя-
женностью дефектов в переднем и боковых отделах, высотой коронок
оставшихся зубов и состоянием их пародонта, степенью атрофии
беззубого альвеолярного отростка и др.
При сочетании одностороннего включенного дефекта в боковом
отделе челюсти с дефектом зубного ряда в переднем отделе приме-
нение съемного протеза рекомендуется в том случае, когда имеют-
ся противопоказания для замещения одного из них мостовидным
протезом. Если такой протез нельзя установить в боковом отделе
челюсти, протезирование может быть осуществлено двумя путями.
При первом дефект переднего отдела зубной дуги восстанавливает-
ся мостовидным протезом, а затем для замещения одностороннего
включенного дефекта применяется съемный протез. Выбор конс-
трукции съемного протеза зависит от состояния оставшихся зубов,
Раздел 5. Протезирование бюгельными протезами при дефектах... 261
особенно на здоровой половине зубного ряда, которую придется
использовать для крепления съемного протеза. Наличие включен-
ного дефекта в боковом отделе позволяет создать плоскостную сис-
тему фиксации без увеличения количества фиксирующих элементов
на сохранившейся стороне зубного ряда. Бюгельный протез может
быть применен, если включенный дефект ограничен клыком. При
потере клыка следует перейти на частичный съемный пластиночный
протез. Однако в этом случае предпочтение следует отдать протезу
с металлическим базисом, в котором легко увеличить количество
фиксирующих литых опорно-удерживающих кламмеров. Кроме того,
мостовидный протез в переднем отделе может быть использован для
создания эстетически выгодной в этой ситуации замковой системы
крепления. Ее опорной частью может быть искусственная коронка,
ограничивающая дефект зубного ряда с медиальной стороны.
При втором варианте, когда дефект переднего отдела не может
быть замещен мостовидным протезом из-за подвижности зубов или
большой его протяженности, применяют только съемный протез. В
этом случае предпочтение следует отдать съемному протезу с метал-
лическим базисом, к достоинствам которого можно отнести, кроме
его небольших размеров, и самую современную систему фиксации.
Таким образом, при сочетании односторонних включенных дефек-
тов боковых отделов зубных рядов с дефектами переднего отдела
чаще всего применяются бюгельные протезы и съемные протезы с
металлическим базисом.
При сочетании двусторонних включенных дефектов боковых
отделов зубных рядов с дефектами переднего отдела также может
применяться несколько вариантов протезирования. Во-первых, все
небольшие включенные дефекты как в переднем, так и в боковых
отделах при благоприятных клинических условиях могут быть
замещены мостовидными протезами. Во-вторых, при увеличении
размеров дефектов необходимо применять съемных протезов. В этом
случае протезирование в переднем отделе зубного ряда может быть
осуществлено мостовидным протезом, а в боковых отделах - съем-
ным. Наконец, третьим вариантом может быть применение только
съемного протеза.
Значительно реже возникает ситуация, когда в силу разных при-
чин, например заболевания пародонта, наблюдается потеря передних
зубов. У этой категории пациентов сначала развиваются большие
дефекты переднего отдела зубных дуг, к которым чуть позже при-
262
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
соединяются небольшие, в том числе и включенные, дефекты боко-
вых отделов. В такой ситуации дефекты боковых отделов зубных
рядов следует рассматривать как фактор, способствующий фикса-
ции протеза. Опрокидывание, которое может появляться при боль-
ших дефектах переднего отдела, удается предотвратить посредством
создания плоскостного крепления за счет включенных дефектов в
боковых отделах челюстей. Наиболее эффективными при такой кли-
нической картине могут быть съемные протезы только с металли-
ческим базисом или с сочетанием металлического базиса в переднем
отделе с дугой в дистальных участках челюсти. Применение съемных
протезов с пластмассовым базисом делает протез массивным, плохо
фиксирующимся и затрудняющим адаптацию к нему. Исключением,
пожалуй, может быть лишь применение съемного протеза с пластмас-
совым базисом при больших дефектах переднего отдела зубного ряда,
осложненных убылью части альвеолярного отростка. Применение в
этих условиях металлического базиса может значительно увеличить
массу протеза и усложнить его фиксацию.
Дефекты переднего отдела, сочетающиеся с концевыми
дефектами боковых отделов зубных рядов. При данном дефекте
возможно протезирование двумя способами. Первый: вначале вос-
станавливают непрерывность переднего отдела зубной дуги несъем-
ным протезом, а затем проводят протезирование съемной конструк-
цией. Второй предусматривает применение такого протеза, который
будет замещать как концевой, так и включенный дефект. Эти протезы
могут быть бюгельными и пластиночными. Конструкции бюгельных
протезов в этом случае усложняются. Изготовление их возможно
лишь при точном литье каркаса протеза. Малейшие изменения
вызывают деформацию каркаса, нарушая прилегание окклюзионных
накладок. Провисание переднего отдела протеза можно предупре-
дить изготовив двусторонние накладки на оральную поверхность
соседних зубов. Клиническая картина при односторонних концевых
дефектах менее богата симптомами, чем при двусторонних. Функция
жевания при потере моляров одной стороны страдает мало, т.к. боль-
ной переносит измельчение пищи на здоровую сторону. Вследствие
дистального расположения дефекта мало выражены и эстетические
нарушения, которые становятся заметными обычно лишь после уда-
ления первого премоляра.
Известно, что разжевывание пищи лишь на одной стороне иногда
приводит к изменениям височпо-пижнсчелюстпого сустава, нося-
Раздел 5. Протезирование бюгельными протезами при дефектах. .. 263
щим вначале приспособительный характер, а поэтому протекаю-
щим бессимптомно. Со временем, если причина, вызвавшая их, не
устранена, возможно возникновение патологических изменений
и субъективных расстройств. Таким образом, если иметь в виду
только нарушение функции жевания, речи и эстетических норм
при односторонних концевых дефектах, образовавшихся вследс-
твие потери всех моляров, явных показаний к протезированию не
возникает. Однако следует учитывать, что при потере, например,
нижних моляров вследствие перемещения зубов, особенно быстро
развивающегося у молодых людей, возникают глубокие деформа-
ции зубных рядов. Если в дальнейшем утрачиваются зубы на про-
тивоположной стороне, то возникают показания к протезированию
и в связи с нарушением функции жевания. В этом случае протези-
рование становится невозможным без предварительной и продол-
жительной специальной подготовки, во время которой удается в
какой-то степени устранить окклюзионные нарушения, вызванные
деформацией зубных рядов. Таким образом, протезирование при
односторонних концевых дефектах следует рассматривать как меру
профилактики деформации зубных рядов и заболеваний височно-
нижнечелюстного сустава.
Протезирование при односторонних концевых дефектах следу-
ет проводить с учетом возраста больного, топографии и величины
дефекта, наличия антагонистов и их состояния. Наиболее полно-
ценное протезирование можно осуществить малыми седловидными,
бюгельпыми и пластиночными съемными протезами.
Малые седловидные протезы — это небольшие съемные протезы,
базис которых покрывает лишь беззубый альвеолярный гребень.
Они могут применяться при замещении как включенных, так и кон-
цевых дефектов.
Методы крепления малых седловидных протезов, замещающих
односторонние концевые дефекты, довольно разнообразны. Среди
них можно выделить кламмерные, замковые и др. Опорно-удержи-
вающие ретенционные кламмеры, равно как замковые соединения,
применяются при высоких клинических коронках опорных зубов.
При низкой клинической коронке опорного зуба замковая часть
будет касаться слизистой оболочки альвеолярной части или нару-
шать смыкание зубов. Методом выбора является применение теле-
скопических коронок. В последнее время стали применять в качестве
дистальной опоры внутрикостные имплантанты.
264
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Все рассмотренные конструкции применяются преимущественно
на нижней челюсти. Ими можно замещать дефекты значительной
протяженности, даже если последние ограничены спереди клыком.
На верхней челюсти малые седловидные протезы следует применять
с осторожностью, лишь при благоприятных анатомических услови-
ях (высокие клинические коронки, сохранившийся альвеолярный
гребень и выраженный альвеолярный бугор). При плохих анатоми-
ческих условиях использование указанных протезов нежелательно в
связи с опасностью их аспирации или заглатывания.
В результате клинических наблюдений были выявлены и недостат-
ки этих протезов. Через 1,5-2 года под седловидной частью протеза
появляется атрофия альвеолярного гребня, наиболее выраженная в
его дистальном отделе. Наклоняясь, базис увлекает опорный зуб дис-
тально, создавая серьезную угрозу для его пародонта. Нанлучшим
решением вопроса при лечении больных с односторонними конце-
выми дефектами является применение бюгельного протеза. Такая
конструкция позволяет за счет использования большого числа опор-
ных зубов наиболее рационально распределить жевательное давле-
ние и, что особенно важно, блокировать действие горизонтальных
сил. Введение в конструкцию многозвепьсвых кламмеров позволяет
осуществить шинирование оставшихся зубов и предотвратить опро-
кидывание концевого седла.
ОШИБКИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
С ПОМОЩЬЮ БЮГЕЛЬНЫХ ПРОТЕЗОВ
При протезировании бюгельными протезами врачом или зубным
техником могут быть допущены ошибки.
К ошибкам по вине врача относится неправильное планирование
конструкции бюгельных протезов: неверный выбор опорных зубов,
неудачное определение пути введения протеза и топографии меже-
вой линии, просчет при выборе конструкции кламмера, определении
места для дуги и крепления пластмассового базиса, количества и
расположения окклюзионных накладок. Качество рабочего оттиска,
так же как и рабочей модели, для точности изготовления бюгель-
ного протеза имеет первостепенное значение. Пе меньшее значение
для общего благоприятного исхода протезирования имеет точность
выполнения лабораторных приемов.
Раздел 5. Протезирование бюгельпыми протезами при дефектах.. 265
Ошибки, допущенные при изготовлении каркаса бюгельного про-
теза, выявляются при проверке его в полости рта. Так, если дуговой
протез не накладывается, это может быть связано с моделированием
плеч опорно-удерживающих кламмеров, когда на опорных зубах не
создают точных ориентиров для расположения их восковых репро-
дукций. Смещение плеча кламмера в сторону от рисунка приводит
к несоответствию его пружинящих свойств глубине поднутрения.
Каркас в этом случае не накладывается или, наоборот, после наложе-
ния не фиксируется.
Другой причиной затрудненного наложения каркаса может быть
недостаточная изоляция поднутрений в местах расположения тела
кламмера. Даже при условии точного изготовления плеч каркас
может не накладываться. Небольшой избыток металла в зоне под-
нутрения легко удаляется стачиванием. В том случае если в эту зону
попадает значительная часть кламмера, каркас подлежит переделке,
т.к. удаление большого количества лишнего металла приведет к пере-
греванию кламмера и потере им упругих свойств, необходимых для
фиксации протеза. Кроме того, значительное стачивание кламмера в
области его тела приводит к нарушению внутреннего рельефа, пов-
торяющего частично и форму прилегающей к нему поверхности зуба,
что также скажется на фиксирующих свойствах всего протеза.
В зону поднутрения могут попадать и другие элементы карка-
са, например, длинное соединение удлиненного плеча Т-образного
кламмера второго типа системы Нея (кламмер Роуча). При отсутс-
твии должного внимания в процессе моделирования такие элемен-
ты каркаса, как ответвления, когтевидные отростки, непрерывные
кламмеры, также могут оказаться смешенными в эту зону. Нередко
при попытке облегчить процесс моделирования каркаса восковые
детали готовят на первой гипсовой модели, где нанесен его рису-
нок. Обжав воском но рисунку опорный зуб, полученную восковую
деталь переносят на керамическую модель, не имеющую ориентиров
для расположения плеча кламмера. При снятии с гипсовой модели
восковая репродукция кламмера деформируется, а при наложении ее
на керамическую (огнеупорную) модель ее вновь приходится прижи-
мать к зубу. Делается это уже произвольно и приводит, как правило,
к изменению конфигурации восковой детали каркаса, и, следователь-
но, к смешению ее исходного положения.
Общая усадка каркаса бюгельного протеза, возникающая при
несоблюдении правил приготовления керамической модели и пару-
266
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
шепни технологии литья, также может быть причиной затрудненно-
го его наложения. Первым признаком этого является односторон-
нее смещение дуги. Между пей и поверхностью гипсовой модели
появляется неодинаковой ширины щель, или иногда дуга с одной
стороны модели может касаться поверхности гипса. Для наложения
каркаса, имеющего заметную усадку сплава, требуется достаточно
большое усилие, которое, как правило, приводит к возникновению
дополнительной деформации. При наложении такого бюгельного
протеза у пациента могут появиться боли в опорных зубах, связан-
ные в первую очередь с давлением на них опорно-удерживающих
кламмеров и развитием в связи с этим функциональной перегрузки
пародонта.
Подобные жалобы возникают и при небольших погрешностях в
изготовлении других элементов каркаса — окклюзионных накладок,
непрерывных кламмеров и др., когда при пользовании бюгельпым
протезом также развивается травматическая окклюзия, необычная,
прежде всего, по величине и направлению. В этих случаях могут
возникать боли в слизистой оболочке протезного ложа и под седло-
видной пластмассовой частью базиса бюгельного протеза. Причина
болей устанавливается врачом при тщательном изучении положения
бюгельного протеза в полости рта.
• Другим проявлением некачественного изготовления бюгелыю-
го протеза является его плохая фиксация. Она чаще всего бывает
связана с неточным изготовлением кламмеров. Смещение плеча
кламмера к окклюзионной поверхности зуба приводит к ослаблению
его фиксирующих свойств, поскольку используемая для удержания
протеза глубина поднутрения оказывается недостаточной. Попытка
исправить положение плеча крампоппыми щипцами приводит, как
правило, к его деформации или перелому, а также к потере им пру-
жинящих свойств.
Причиной нарушения фиксации бюгельного протеза может быть
также чрезмерная обработка грубой внутренней поверхности клам-
меров, отливаемых па крупнозернистых огнеупорных моделях. Это
приводит к тому, что кламмер становится широким, теряет плос-
костной контакт с опорным зубом и в связи с этим лишается прису-
щих ему удерживающих свойств. Искусственное укорочение плеча
кламмера как при моделировании его из воска, так и при обработке
после отливки из металла также резко ослабляет его удерживающие
свойства.
Раздел 5. Протезирование бюгельными протезами при дефектах... 267
Одним из проявлений неточного изготовления бюгельного про-
теза является, как уже было отмечено, балансирование. Причиной
его могут быть, во-первых, общая усадка каркаса, которая легко
выявляется при проверке его в полости рта, и, во-вторых, неточные
установление и фиксация каркаса на гипсовой модели — как перед
постановкой искусственных зубов, так и при замене воскового бази-
са на пластмассовый. В последнем случае давление пластмассового
«теста» па отдельные детали каркаса, особенно крепления для пласт-
массового базиса, не имеющие дистальной опоры, приводит к смеще-
нию или вращению каркаса вокруг опорных зубов. Фиксированный
в смещенном положении каркас балансирует в полости рта между
исходным, т.е. правильным, и вынужденным положением, которое он
занял после смещения. Выяснение причины балансирования помо-
гает исправить допущенную ошибку. Общая значительная усадка
каркаса требует его переделки, а смещение при изготовлении вос-
кового базиса исправляется повторной фиксацией каркаса на новой
гипсовой модели.
Изменение положения каркаса при замене воскового базиса па
пластмассовый возможно также в случаях, когда при концевых
дефектах зубных рядов на креплениях для базиса не создают упо-
ров, предотвращающих смещение каркаса при формовке пластмас-
сового «теста». Кроме того, если крепления для пластмассового
базиса (седловидные части) моделируются толстыми, с мелкими
отверстиями, то они затрудняют свободное прохождение через них
пластмассового «теста» во время прессовки. Щель между гипсовой
моделью и креплением для базиса также должна быть достаточной
для беспрепятственного прохождения пластмассы. В противном
случае часть каркаса под искусственными зубами остается откры-
той. Эта ошибка легко выявляется при осмотре готового базиса
дугового протеза. Такиедефекты можно исправить путем перебази-
ровки базиса с помощью быстротвердеющей пластмассы в полости
рта пациента или лабораторным способом после получения оттиска
дугового протеза.
Бюгельный протез требует аккуратного обращения при извлече-
нии его из кюветы после полимеризации пластмассы. Освобождение
протеза от гипса резкими движениями, с большими усилиями при-
водит к деформации каркаса, что в последующем проявляется балан-
сированием, затрудненным наложением или ослаблением фиксации
при пользовании протезом.
268
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Причиной балансирования бюгельного протеза также может быть
его деформация при обработке или полировке. Это обстоятельство
особенно следует иметь в виду при протезировании сложными конс-
трукциями бюгельных протезов или съемных шин.
Готовый бюгельный протез может нарушать окклюзионные вза-
имоотношения зубов. Причиной этого чаще всего бывает смещение
искусственных зубов при формовке или прессовке пластмассово-
го «теста», а также неточное расположение литых окклюзионных
накладок. Нередко причиной увеличения межальвеолярной высоты
бывает постановка искусственных зубов в неисправном артикулято-
ре или окклюдаторе.
Повышение межальвеолярной высоты на искусственных зубах
нередко сопровождается высоким положением окклюзионных
накладок, когда они приподнимаются над зубами и не имеют с ними
контакта. Причиной этого является плохое закрепление каркаса
бюгельного протеза па гипсовой модели во время гипсовки в кюве-
ту. При прессовании пластмассового «теста» плохо закрепленный
каркас смещается с модели и занимает новое, вынужденное положе-
ние. Бюгельпый протез исправляют путем повторного изготовления
пластмассового базиса с искусственными зубами.
Тестовые задания для контроля знаний
Выберите один правильный ответ:
1. Дробитель горизонтальной нагрузки может применяться при
классе дефектов по Кеннеди:
1)первом;
2)втором;
3) третьем;
4)четвертом.
2. Типичное расположение небной дуги бюгельного протеза при
дефектах зубных рядов III класса по Кеннеди:
1) переднее;
2)среднее;
3) передне-среднее;
4) заднее.
3. Обходные дуги па верхней челюсти применяются при:
1) глубоком небе;
Раздел 5. Протезирование бюгельными протезами при дефектах... 269
2) плоском небе;
3) перекрестном прикусе;
4) открытом прикусе.
4. Длина каркаса седла бюгельного протеза при концевом дефек-
те на верхней челюсти:
1) до 1/4 длины базиса;
2) до 1/3 длины базиса;
3) до 1/2 длины базиса;
4) до бугорков верхней челюсти.
5. Длина каркаса седла бюгельного протеза при концевом дефек-
те на нижней челюсти:
1) до 1/4 длины базиса;
2) до 1/3 длины базиса;
3) до 2/3 длины базиса;
4) до 1 /2 длины базиса.
6. Оседанию протеза препятствует:
1) тело кламмера;
2) плечо кламмера;
3) окклюзионная накладка;
4) отросток кламмера.
7. Дуга бюгельного протеза при глубоком небе располагается:
1) ближе к линии «А»;
2) ближе к фронтальному отделу;
3) в средней части;
4) в задней трети твердого неба.
8. Дуга бюгельного протеза при плоском небе располагается:
1) ближе к фронтальному отделу:
2) средней части;
3) ближе к линии «Л»
4) в задней трети твердого неба.
9. Поперечно-линейная форма дуги бюгельного протеза для вер-
хней челюсти применяется при:
1) двухсторонних включенных дефектах в области жевательных
зубов;
270
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
2) включенном дефекте в области жевательных зубов с одной сто-
роны и концевом с другой стороны;
3) включенном дефекте во фронтальном отделе;
4) шинировании бюгельным протезом.
10. Поперечно-круглая форма дуги бюгельного протеза применя-
ется при:
1) включенных дефектах во фронтальном отделе челюсти;
2) двусторонних концевых дефектах;
3) двустороннем включенном дефекте;
4) шинировании бюгельным протезом.
И. В бюгельных протезах, замещающих концевые дефекты,
используют кламмеры системы Нея:
1) V тина;
2) IV типа;
3) III типа;
4) II типа.
12. В бюгельных протезах, замещающих включенные дефекты
при параллельном расположении зубов, рекомендуется использо-
вать кламмер Нея:
1) I типа;
2) II типа;
3) IV типа;
4) V типа.
13. Обходные дуги на верхней челюсти применяются при:
1) глубоком небе;
2) плоском небе;
3) перекрестном прикусе;
4) открытом прикусе.
14. Поперечно-круглая форма дуги бюгельного протеза применя-
ется при:
1) включенных дефектах во фронтальном отделе челюсти;
2) двусторонних концевых дефектах;
3) двустороннем включенном дефекте;
4) шинировании бюгельным протезом.
Раздел 5. Протезирование бюгельными протезами при дефектах... 271
15. Установите соответствие
Класс по Кеннеди Дефект зубного ряда
1)1 а) двусторонний концевой дефект
2) II б) включенный дефект в боковом отделе
3) III в) дефект в переднем (фронтальном) отделе
4) IV г) односторонний концевой дефект
Раздел 6
Ортопедическое лечение
заболеваний пародонта
Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
1. Дать определение понятия «пародонт».
2. Виды фиксации бюгельных протезов (кламмерная, телескопи-
ческая, замковая, балочная).
3. Кламмеры системы Нея.
4. Соединение кламмера с протезом.
5. Параллелометрия.
6. Путь введения и выведения бюгельного протеза.
7. Особенности планирования ортопедического лечения частич-
ной потери зубов бюгельными протезами.
Понятие «пародонт» объединяет комплекс анатомических обра-
зований (десну, периодонт, костную ткань альвеолы и цемент корня),
имеющих общие источники иннервации и кровоснабжения, состав-
ляющих единое целое, связанных общностью функции и происхож-
дения.
В собирательное понятие «болезни пародонта» входят заболевания,
при которых поражается комплекс тканей пародонта. Заболевания
тканей пародонта представляют собой одно из самых распространен-
ных поражений зубочелюстной системы. Заболевания пародонта мно-
гочисленны, как многочисленны и причины, вызывающие их.
Все заболевания пародонта делят на разлитые (генерализован-
ные) и очаговые. К разлитым относятся пародонтоз и генерализован-
ные пародонтиты. Очаговые (локальные) заболевания пародонта —
ото пародонтиты отдельных зубов.
Задачи ортопедического лечения. Целью ортопедического лече-
ния пародонтитов является устранение или ослабление функци-
ональной перегрузки пародонта, которая на определенной стадии
развития болезни является одним из главных патогенетических
факторов, определяющих течение пародонтита. Устранение или
уменьшение функциональной перегрузки ставит пародонт в новые
условия, при которых дистрофия развивается медленнее. Тем самым
течение болезни изменяется в лучшую сторону, а терапевтические
мероприятия становятся более эффективными.
Раздел 6. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта
273
Для того чтобы уменьшить функциональную перегрузку и облег-
чить пародонту выполнение его функций, необходимо:
1) вернуть зубной системе утраченное единство и превратить зубы
из отдельно действующих элементов в неразрывное целое;
2) принять меры к правильному распределению жевательного
давления среди оставшихся зубов и разгрузить с наиболее поражен-
ным пародонтом за счет тех, у которых он лучше сохранился;
3) предохранить зубы от травмирующего действия горизонталь-
ной перегрузки;
4) при частичной потере зубов, кроме того, необходимо проведе-
ние протезирования.
Лечение пародонтитов проводят в комплексе с общими и мест-
ными лечебными мероприятиями. Местные лечебные мероприятия
носят терапевтический, физиотерапевтический, хирургический и
ортопедический характер.
Ортопедическое лечение надо начинать одновременно с тера-
певтическим, но после того, как будут проведены необходимые
санационные процедуры (снятие зубных отложений, удаление раз-
рушенных зубов и корней, не подлежащих восстановлению, лечение
воспалительных заболеваний. Далее проводят мероприятия по нор-
мализации окклюзии путем сошлнфовывания режущих поверхнос-
тей и бугорков зубов, ортодонтические мероприятия, шинирование и
протезирование дефектов зубных рядов.
Ортопедические методы в комплексном лечении заболеваний
пародонта позволяют нормализовать окклюзионные соотношения,
сиять травмирующее действие жевательного давления, восстановить
непрерывность зубного ряда, удержать подвижные зубы н период
обострения заболевания и улучшить качество терапевтических и
хирургических методов лечения.
После того, как будет выявлена стадия заболевания, опреде-
ляется план лечения. Если у больного начальная стадия пародон-
тита и выявлены преждевременные окклюзионные контакты, то
правильно проведенное избирательное пришлифовывание зубов
может предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания.
Избирательное пришлифовывание улучшает клиническую карти-
ну заболевания, т.к. движения нижней челюсти становятся более
плавными.
Если же наблюдается уже развившаяся стадия пародонтита:
подвижность зубов П-Ш степени, дефекты зубного ряда, глубокие
274
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
десневые карманы, то одно избирательное пришлифовывание будет
неэффективным. Его необходимо сочетать с шинированием.
Под шинированием понимают соединение нескольких зубов или
весь зубной ряд в блок каким-либо ортопедическим аппаратом —
шиной. Шинами могут служить спая иные вместе полные, экваторные
коронки, полукоронки, кольца, колпачки и шинирующие бюгельные
лечебные аппараты с различными комбинациями онорно-удержива-
ющих кламмеров.
При помощи шины удается объединить зубы в общую систе-
му, составляющую при восприятии жевательного давления единое
целое. Таким путем достигают иммобилизации зубов, перераспреде-
ления нагрузки па зубы со здоровым пародонтом или на альвеоляр-
ный отросток, равномерного распределения жевательного давления
на оставшиеся зубы, устраняют эстетические дефекты, нормализуют
функции жевания и речи.
Классификация шик:
а) по продолжительности — постоянные и временные;
б) по способу фиксации — съемные и несъемные;
в) по способу изготовления — лабораторного и клинического изго-
товления;
г) по материалам — металлические, пластмассовые, композитные,
комбинированные;
д) по методике изготовления — литые, штампованные, паяные,
изготовленные путем полимеризации, лигатурные;
е) по конструкции — разные виды коронок, мостовидных, бюгель-
ных и пластиночных протезов.
Для того чтобы оказывать лечебное действие и выполееять роль
лечебного аппарата, шина должна соответствовать следующим тре-
бованиям:
а) создавать прочный блок из группы зубов, ограничивая их дви-
жения в трех направлениях: вертикальном, вестибуло-оральном,
медио-латералыюм (для передних) и медио-листалыюм (для боко-
вых зубов);
б) быть устойчивой и прочно фиксированной на зубах;
в) не оказывать раздражающего действия на маргинальный паро-
донт;
г) не препятствовать медикаментозной и хирургической терапии
тканей пародонта;
д) не иметь ретенционных пунктов для задержания пиши:
Раздел 6. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта
275
е) не создавать своей окклюзионной поверхностью блокирующих
пунктов при движении нижней челюсти;
ж) не нарушать речи;
з) не приводить к грубым нарушениям внешнего вида больного;
и) легко накладываться и сниматься с зубных рядов;
к) равномерно перераспределять жевательное давление на опор-
ные зубы и замещать дефект зубных рядов.
Объединяя разные конструкции протезов зубы с различным
состоянием пародонта, следует использовать резервные силы многих
зубов или даже всего зубного ряда. Учет наличия резервных сил, их
отсутствия или развития функциональной недостаточности лежит в
основе выбора конструкции шинирующих аппаратов и протезов.
Вид стабилизации зубного ряда (протяженность шины) опреде-
ляется на основе изучения и анализа одонтопародонто-граммы и
ортопантомограммы больного.
В зависимости от локализации шины различают следующие виды
стабилизации:
1) фронтальную;
2) сагиттальную;
3) парасагиттальную;
4) фронто-сагиттальную;
5) стабилизацию по дуге.
Протяженность и вид шины зависят от степени сохранности
резервных сил зубов, пораженных пародонтитом, и функциональных
соотношений аптагонирующих зубов.
Иммобилизация зубов, при которой шины располагаются в перед-
не-заднем направлении на боковых зубах, называется боковой, или
сагиттальной. Сагиттальный вид стабилизации позволяет создать
блок зубов, устойчивый к усилиям, развивающимся в вертикальном,
травсверзальном и медио-дистальном направлениях. Если к боковой
стабилизации подключается фронтальный отдел зубного ряда, то
такой вид стабилизации называется фронто-сагиттальной.
В зубной дуге с включенными дефектами в боковых отделах ее
сагиттальная стабилизация может быть усилена поперечной. Такой
вид стабилизации называется парасагит тальной. Обычно подоб-
ная стабилизация достигается бюгельным протезом, т.е. сочетанием
несъемных аппаратов со съемным шинирующим протезом. При
такой системе шинирования боковая нагрузка, возникающая на
одной стороне, распределяется и на противоположную.
276
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
При непрерывности зубного ряда его можно объединять в единый
блок непрерывной или мпогозвеньевой шиной. Такой вид стабилиза-
ции называется стабилизацией по дуге. Стабилизация по дуге моби-
лизует резервные силы пародонта всех зубов.
Исходя из того, что при генерализованном пародонтите резервные
силы пародонта снижены у всех зубов, и при этом степень снижения
различна, стабилизировать отдельные группы зубов нецелесооб-
разно. При очаговом пародонтите допустимо использовать один из
методов стабилизации.
В шину должны быть включены зубы, не имеющие резервных сил
пародонта, и зубы, сохранившие их. Следует руководствоваться сле-
дующим правилом: сумма коэффициентов функционально значимой
группы зубов с непораженным пародонтом, включенных в шину,
должна в 1,5-2 раза превышать сумму коэффициентов зубов с пора-
женным пародонтом и быть равна половине суммы коэффициентов
зубов-антагонистов, принимающих участие в акте жевания.
Шина — приспособление для иммобилизации (полная неподвиж-
ность или значительное уменьшение подвижности) группы или всех
зубов зубного ряда.
БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ШИНИРОВАНИЯ
Ортопедическое лечение заболеваний пародонта предусматрива-
ет применение различных конструкций шин. Лечебный эффект той
или иной шины основан на законах биомеханики, знание которых
позволяет разумно применять их в соответствии с конкретной кли-
нической картиной.
Шинирование основано на следующих биомеханических принци-
пах:
1. Шина, укрепленная па зубах, вследствие своей жесткости
ограничивает их подвижность. Зубы могут совершать движение
лишь вместе с шиной и в одном с ней направлении. Как правило,
амплитуда колебаний шины намного меньше амплитуды колебаний
отдельных зубов. Уменьшение патологической подвижности зубов
благоприятно сказывается па больном пародонте.
2. Шинирующая конструкция, объединяя в блок все передние
или боковые зубы, разгружает их пародонт при откусывании или
разжевывании пищи. Этот эффект возрастает в связи с увеличением
количества шинируемых зубов.
Раздел 6. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта
277
3. Нагрузка в шинируемом блоке прежде всего воспринимается
зубами, имеющими меньшую патологическую подвижность. Это
разгружает зубы с более пораженным пародонтом. Отсюда следует
вывод, что в шинируемый блок следует включать как более, так и
менее устойчивые зубы. В переднем отделе зубной дуги устойчивыми
зубами чаще всего являются клыки.
4. Зубы расположены по дуге, кривизна которой наиболее выра-
жена в переднем отделе. По этой причине движения зубов в щечно-
язычном (небном) направлении совершаются в пересекающихся
плоскостях, а шинированный блок, объединяющий их, превращается
в жесткую систему.
5. Шинирующая конструкция, расположенная по дуге, более
устойчива к действию наружных сил, чем шина, расположенная
линейно. Объяснение этого свойства шины следует искать в механи-
ческих особенностях аркообразных конструкций.
6. При линейном расположении шины, когда все зубы имеют
подвижность I—II степени, возможно колебание шины при боковых
усилиях. Для нейтрализации вредных трансверзальных колебаний
шину следует соединить с подобной, но расположенной на противо-
положной стороне (поперечная стабилизация). Это возможно сде-
лать при помощи бюгельного протеза.
ВИДЫ ШИНИРОВАНИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ШИН
Различают следующие виды шинирования: 1) временное и 2) пос-
тоянное. Шины, в свою очередь, делятся па временные и постоянные,
а также на съемные и несъемные.
Временные шины. Шина, применяемая в течение определенно-
го срока лечения, называется временной. В зависимости от целей,
которые преследуют этим видом шинирования, время пользования
шинами может составлять от нескольких недель до нескольких меся-
цев.
Метод временного шинирования применяют при генерализован-
ном или очаговом хроническом пародонтите в период обострения и
в течение всего периода комплексного лечения до момента наложе-
ния постоянного шинирующего аппарата. Временное шинирование
позволяет устранить травматическое воздействие патологической
подвижности и функции жевания. Шина обеспечивает равномерное
распределение сил жевательного давления между пародонтом зубов,
278
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
включенных в шину, создает покой пораженным тканям и способс-
твует повышению эффективности лечения.
Временные шины должны соответствовать следующим требова-
ниям:
а) надежно фиксировать все зубы;
б) легко накладываться и сниматься с зубных рядов;
в) равномерно перераспределять жевательное давление на опор-
ные зубы и замещать дефект зубных рядов:
г) не препятствовать лекарственной терапии и хирургическому
лечению;
д) не травмировать слизистую оболочку десны;
е) быть простыми в изготовлении и доступными по цене.
Наиболее простым способом временного шинирования является
применение лигатурных шин. Кроме того, временные шины могут
быть изготовлены из быстротвердеющих акриловых пластмасс в
лаборатории или непосредственно в полости рта. Они покрывают
только часть вестибулярной поверхности зуба, не мешают смыканию
антагонистов и не оттесняют десневой край. Временные шины могут
быть изготовлены из композитов или фотоотверждаемых композит-
ных материалов (оральные, вестибулярные, многозвеньевые).
Временные шины могут быть металлические: гнутые, литые,
штампованные канны с окклюзионными окнами. Можно приме-
нять многозвеньевую шину, фиксирующуюся на зубах с помощью
механического цианакрилатного клея или различных адгезивных
систем.
Постоянные шины. Постоянные шины применяют как лечебные
аппараты для иммобилизации зубов на продолжительное время.
Больной такими шипами пользуется постоянно. Они могут быть
несъемными и съемными.
Несъемные шины. С точки зрения лечебных свойств несъемные
шины имеют все преимущества перед съемными, т.к. обеспечивают
падежное укрепление подвижных зубов, образуя из них блок. Он
способен противостоять как единое целое горизонтальным и вер-
тикальным силам, развивающимся при жевании. Такие шипы мало
нарушают речь, и больные быстро привыкают к ним.
К недостаткам несъемных шин относится необходимость сошли-
фовывания зубов. Кроме того, как бы нн была хорошо выполнена
шипа, всегда будут образовываться ретенционные пункты, где задер-
живается нища и возможно развитие кариеса.
Раздел 6. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта
279
Шины для передних зубов. Для иммобилизации подвижных перед-
них зубов применяются различные шины: кольцевые, полукольце-
вые, вкладочиые, коронковые, колпачковые, полукоронковые и др.
Кольцевая шина представляет собой систему спаянных колец и
покрывает зубы с вестибулярной стороны до экватора, а с язычной или
небной заходит за зубной бугорок Режущий край зуба остается свобод-
ным, в связи с чем возможны изолированные движения зубов в верти-
кальном направлении. Это приводит к рассасыванию цемента и ослаб-
лению шины. Кольцевая шина неудобна и в эстетическом отношении.
Колпачковая шина представляет собой систему спаянных кол-
пачков, покрывающих режущий край, контактные поверхности зуба,
а на язычной поверхности достигающих экватора. Величина пере-
крытия режущего края с вестибулярной стороны зависит от степени
подвижности зуба: чем она выраженнее, тем большим должно быть
перекрытие. Для лучшей устойчивости шину спаивают с полными
коронками, покрывающими клыки или премоляры. Колпачковая
шина проста в изготовлении, обеспечивает хорошую фиксацию. Па
верхней челюсти шина из штампованных колпачков часто разрыва-
ется по линии спайки. Поэтому для верхних передних зубов проме-
жуточную часть шины лучше отливать целиком из металла.
Шины из полукоронок имеют вид блока спаянных вместе полуко-
ронок. Такая шина обеспечивает надежную иммобилизацию и хоро-
ший эстетический эффект. К ее недостаткам относятся сложность
препарирования зубов для полукоронок и трудности изготовления.
Для ее применения необходимы также определенные условия, а
именно параллельность опорных зубов.
Шина из панцирных накладок представляет собой цельнолитой
блок зубов, расположенных на язычной или небной поверхности
передних зубов без перекрытия зубного бугорка. Шина фиксирует-
ся на паранульпарных штифтах в коронке зуба. Она обеспечивает
хорошую фиксацию, а ее расположение на передних зубах выгодно в
эстетическом отношении.
Шина, укрепляемая на корневых штифтах. К таким шинам отно-
сится шина Мамлока. Она состоит из литой металлической пластин-
ки, плотно прилегающей к оральной поверхности и режущему краю
передних зубов. Пластинка фиксируется на штифтах, вводимых в
корневые каналы. Шина обеспечивает хорошую иммобилизацию и
удобна в эстетическом отношении. Недостаток ее — необходимость
депулышрования зубов.
280
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
При шинировании передних зубов могут применяться также
блоки из спаянных вместе полных металлических штампованных
коронок. Они дают наилучший шинирующий эффект из всех ныне
известных шин и не требуют сложных манипуляций в полости рта.
Края коронок не следует вводить в десневой карман, что оставляет
его свободным для медикаментозной терапии. Однако шинирующие
аппараты в виде блока полных коронок неудобны в эстетическом
отношении, и по этой причине всегда вызывают возражения у боль-
шинства пациентов, особенно молодых. Более удобны в этом отноше-
нии металлокерамические или металло-пластмассовые коронки.
Шины для боковых зубов. Наилучшая фиксация боковых зубов
достигается при помощи блока из полных коронок. Обладая хороши-
ми фиксирующими свойствами, они в то же время неудобны в эсте-
тическом отношении, а прилегая к десне, отягощают ее состояние
и мешают проводить терапию десневого кармана. Поэтому полные
коронки для шинирования жевательных зубов применяются при
условии, что края их не будут соприкасаться с десной, а поверхность
покроется фарфором или пластмассой.
При нормальных соотношениях вне- и впутриальвеолярной части
боковых зубов и особенно при их нарушениях вследствие атрофии
десны более удобны шины из спаянных вместе экваторных коронок.
Они создают хорошую иммобилизацию в трех взаимно перпендику-
лярных плоскостях, оставляя в то же время десневой карман свобод-
ным для хирургической и консервативной терапии.
Для шинирования боковых зубов могут применяться вкладочные
шипы, достаточно сложные в изготовлении. Такие шины имеют еще
один недостаток: обеспечивая иммобилизацию зубов в передне-
заднем и поперечном направлениях, они позволяют зубам совер-
шать автономные вертикальные движения, что приводит к наруше-
нию связи вкладки с зубом и последующему растворению цемента.
Поэтому некоторые шипы подобного thihi укрепляют на штифтах.
Съемные шины. Шинирующие свойства съемных шин обеспе-
чиваются главным образом различной комбинацией непрерывных
опорно-удерживающих и перекидных кламмеров, а также разной
формы окклюзионных накладок. Распространению их способствова-
ла разработка методик параллелометрии, точного литья на огнеупор-
ных моделях, применение хромо-кобальтовых сплавов и сплавов из
благородных металлов. Широкое распространение этих шин вряд ли
было бы возможно без альгинатных и силиконовых оттискных масс,
Раздел 6. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта
281
позволяющих получить точные оттиски там, где при помощи гипса
этого добиться было бы невозможно.
Съемные шины могут применяться для шинирования одной
какой-либо группы зубов или всего зубного ряда. При иммобилиза-
ции передних зубов шину желательно доводить до премоляров, а при
шинировании боковых — до клыков.
Съемные шины могут включаться в конструкцию бюгельного
протеза как его составная часть. В этом случае говорят о шинах-нро-
тезах. Здесь следует рассмотреть три вида шин, а именно: 1) шину
типа непрерывного кламмера; 2) шину-каппу; 3) единую шину для
всего зубного ряда.
1. Непрерывный кламмер, создание которого связывают с именем
Бича и Кеннеди, применяется не только как фиксирующее, но и как
шинирующее устройство. Непрерывный кламмер проходит как но
вестибулярной, так и с язычной поверхности зубов, образуя круговую
шину для нижних передних зубов. Цепь звеньев кламмера с язычной
стороны соединяется с подобной, но проходящей с вестибулярной
стороны посредством перекидного кламмера. Желательно, чтобы
перекидной кламмер имел окклюзионную лапку, укладывающуюся
в поперечную фиссуру премоляра. Шина при минимальной ширине
непрерывного кламмера должна обладать достаточной жесткостью,
чтобы не подвергаться большой остаточной деформации. С язычной
стороны зубов звенья непрерывного кламмера располагаются выше
бугорков, а на щечной стороне непрерывное соединение идет вдоль
десны, не налегая на нее. Таким образом, создаются условия для
фиксации шины и в то же время сводятся к минимуму возможные
эстетические нарушения.
Желание избежать появления таких нарушений при использова-
нии круговой шины привело к идее создания дугового шинирующего
устройства, в котором зубы фиксируются при помощи когтевидпых
отростков. Они берут начало от непрерывного кламмера с язычной
стороны, идут в межзубном промежутке к краю резцов и ложатся на
губную поверхность передних зубов. Но и этот способ шинирования
передних зубов имеет недостатки. Когтевндные накладки могут
мешать смыканию зубов, если между верхними и нижними передни-
ми зубами имеется плотный контакт. Причем это зависит от характе-
ра перекрытия. Уже при глубоком перекрытии, не говоря о глубоком
прикусе, даже самые небольшие когтевидные отростки могут нару-
шать окклюзию и вызывать дополнительную травму пародонта.
282
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Если возникает опасность нарушения окклюзии когтевидными
отростками, то их можно погрузить а специально созданные полости.
Для этого на режущем крае зуба по контактной поверхности алмаз-
ным бором создают ступеньки глубиной 1,0-1,5 мм и шириной 0,5 мм.
Наружный, т.е. вестибулярный, край закругляют несколько больше,
чем язычный. В результате создается бороздка типа ласточкина хвос-
та, ширина которой на вестибулярной поверхности достигает 2 мм, а
на язычной — 1 мм.
Такая шина в зависимости от показаний может применяться
самостоятельно и как часть протеза при замещении концевых или
включенных дефектов зубного ряда.
В ходе дальнейших исследований способов шинирования зубов
при заболеваниях пародонта претерпел изменения и сам непрерыв-
ный кламмер. Его несколько расширили и превратили в шинирую-
щую полоску. Одна из модификаций была использована в шине для
нижних передних зубов, предложенной Шпренгом.
В этой конструкции шинирующая полоска перекрывает язычную
поверхность нижних резцов и клыков, ложится на режущий крап
этих зубов и частично на премоляры. Крепление самой шины дости-
гается при помощи системы опорно-удерживающих кламмеров, а при
дефектах зубной дуги шина соединяется с бюгельным протезом.
Передние зубы при использовании такой шины подвергаются
специальной подготовке. Она заключается в укорочении режущего
края, который при этом слегка скашивают в язычную сторону и тща-
тельно полируют. Существование открытой раневой поверхности
после препарирования зубов является недостатком шины. Однако
опасность возникновения кариеса невелика в связи с малой пред-
расположенностью к нему у лиц с разлитыми пародонтопатиями,
полированной поверхностью режущего края, а также при хорошей
гигиене полости рта. Еще одним недостатком этой шины является
то, что она, перекрывая режущий край передних зубов, не заходит на
губную поверхность, что не исключает выдвижения зубов вперед, а
также их поворота. Эта особенность делает невозможным примене-
ние этой шины при протрузии передних зубов.
Описанный недостаток устраняется шиной, в которой металл не
только перекрывает режущий край, но и заходит на вестибулярную
поверхность нижних передних зубов. Подобная шина получила
название шины-каппы. Появление ее связывают с именем Ван-
Тиля.
Раздел 6. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта
283
2. Шина-каппа (шина Ван-Тиля). Фиксация этой шины, так же
как и шины Шпренга, осуществляется опорно-удерживающими
кламмерами, телескопическими системами. Она также может быть
составной частью бюгельного протеза. Шина-каппа обладает хоро-
шими функциональными качествами, что, естественно, связано с ее
конструктивными особенностями. Однако от наличия металла на
губной поверхности зубов шина значительно проигрывает в эстети-
ческом отношении. Накладка металла на губной поверхности может
также вызывать окклюзионные нарушения. Для их устранения сле-
дует применять специальное препарирование передних шинируе-
мых зубов.
3. Единая шина для зубного ряда. Основанием для разработки
наиболее удобной съемной шины навесь зубной ряд послужила шина
Эльбрехта. Опа представляет собой соединение непрерывных клам-
меров, расположенных па зубах орально и вестибулярно. Благодаря
этому боковые усилия, направленные на какой-либо участок зубной
дуги, распределяются по всему зубному ряду. Этот принцип остался
главным при конструировании любой подобной шины, но сама конс-
трукция единой шины претерпела большое изменение.
Изменения коснулись всех отделов шины. Как отмечалось, вес-
тибулярно расположенное многозвеньевое соединение вызывало
возражение из-за возникновения эстетических проблем. Указанное
соединение заменили когтевидными отростками, для которых в
зубах стали создавать специальное ложе, а в боковых отделах зубного
ряда вместо непрерывного кламмера установили кламмеры с окклю-
зионными накладками. В зависимости от условий в шину дополни-
тельно можно вводить новые элементы.
Сравнительная оценка съемных и несъемных шин. Все виды
шин обладают как положительными, так и отрицательными свойс-
твами.
К положительным свойствам несъемных шин следует отнести:
1) их способность обеспечивать блокирование системы в трех
направлениях: вертикальном, траисверзальном и медиодисталь-ном;
2) несъемные шины, за исключением блока полных коронок,
оставляя открытым десневой карман, делают его доступным как для
медикаментозной, так и для хирургической (кюретаж) терапии;
3) больные быстро привыкают к несъемным шинам, а фонетичес-
кие нарушения возникают редко и очень быстро устраняются без
вмешательства врача.
284
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Отрицательными свойствами несъемных шин являются: 1) необ-
ходимость иногда очень сложного препарирования зубов, сопровож-
дающегося грубой травмой эмали и дентина;
2) применение штифтовых шин предусматривает удаление пуль-
пы, что при серьезных недостатках современной техники пломбиро-
вания каналов порождает опасность развития верхушечных перио-
донтитов;
3) несъемные шины трудно накладываются при веерообразном
расхождении передних зубов;
4) многие наиболее доступные и простые конструкции колпачко-
вых шин непрочны и разрываются по линии пайки, часто наблюдает-
ся растворение цемента;
5) несъемные шины, как и другие несъемные конструкции, ухуд-
шают гигиену полости рта.
Шинирующие свойства несъемных шин, применяющихся самосто-
ятельно или как часть конструкции дугового протеза (шина-протез),
обеспечиваются Кламмерам и различных систем, когтевидными отрос-
тками и окклюзионными накладками. Они создают иммобилизацию
лишь в двух направлениях: вестибулооральном, медиолатеральном
(для передних зубов) или медио-дистальном (для боковых зубов).
Следовательно, шины разгружают пародонт зубов в тех направле-
ниях, патологическая подвижность в которых наиболее опасна. Эти
шины не всегда создают фиксацию в вертикальном направлении, но,
как неоднократно указывалось, это направление действующих сил
менее опасно для пародонта, чем какое-либо другое.
Съемные шины легко поддаются очистке и, таким образом, в
меньшей степени, чем несъемные, нарушают гигиену полости рта.
Что касается эстетики, то нарушения ее могут быть минимальными.
Серьезным преимуществом этих шин является возможность при-
менять их для профилактики функциональной перегрузки пародон-
та, при дефектах зубных рядов с признаками заболевания пародон-
та, но без патологической подвижности зубов. Так, например, при
наличии двусторонних концевых дефектов в конструкцию нижнего
бюгельного протеза можно ввести непрерывный кламмер. В качестве
профилактического шинирующего средства он сможет разгрузить
нижние передние зубы.
Еще одним достоинством этого вида шинирования является изго-
товление съемных шин в лаборатории с сокращением манипуляций
в полости рта больного.
Раздел 6. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта
285
К недостаткам таких шип относится то, что при их изготовлении
требуется большая точность: обязательное применение параллело-
метрии и точного литья на огнеупорных моделях. При нарушении
точности наложение, а также снятие шины может вызывать перегруз-
ку пародонта отдельных зубов.
Опыт убеждает в том, что применение съемных шин оправдано,
во-первых, с профилактической целью, при наличии признаков забо-
левания пародонта (обнажение шеек зубов и др.) и дефектов зубных
рядов, но без патологической подвижности зубов; во-вторых, при
системном заболевании пародонта с патологической подвижностью
зубов I степени.
ОСОБЕННОСТИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНОГО РЯДА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИ-
ЯХ ПАРОДОНТА
Пародонтит в сочетании с частичной вторичной адентией усугуб-
ляет патологический процесс в тканях пародонта. При несвоевремен-
ном ортопедическом лечении возможна потеря всех зубов.
К особенностям клинической картины пародонтита, осложнен-
ной потерей зубов, следует отнести появление дополнительной фун-
кциональной нагрузки, обусловленной уменьшением числа зубов.
Большое значение для развития болезни в этих условиях имеет
количество утраченных зубов, расположение дефекта, вид прикуса,
степень атрофии альвеолярного отростка. Наиболее тяжелая кли-
ническая картина отмечается при утрате боковых зубов. Передние
зубы в этом случае получают дополнительную нагрузку. В связи с
этим увеличивается подвижность передних зубов, верхние резцы и
клыки веерообразно расходятся, выдвигаясь вперед, промежутки
между ними увеличиваются, уменьшается межальвеолярная высо-
та и, как следствие этого, уменьшается высота нижней трети лица.
Одновременно изменяется положение головки нижней челюсти в
суставной ямке и возникает опасность функциональной перегрузки
сустава.
Признаки заболеваний пародонта при дефектах зубных рядов
всегда более выражены, чем при интактной зубной дуге. Болезнь быс-
тро прогрессирует, и если не проводится соответствующая терапия,
зубные ряды очень скоро разрушаются.
286
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Все указанные особенности течения заболеваний пародонта при
частичной потере зубов и определяют характер ортопедического
лечения, которое проводится с применением различных шин-проте-
зов. Оно заключается в шинировании сохранившихся зубов и проте-
зировании дефекта. Шинирование и протезирование осуществляет-
ся комплексно, взаимно дополняя друг друга.
Итак, ортопедическое лечение заболеваний пародонта пресле-
дует три цели: протезирование, шинирование подвижных зубов и
укрепление сохранившихся устойчивых зубов с профилактической
целью.
Больных с заболеваниями пародонта и нарушением непрерывнос-
ти зубных рядов следует разделить на две группы: к первой относят
больных с включенными, а ко второй - с односторонними или дву-
сторонними концевыми дефектами.
При расположении дефекта во фронтальном отделе зубного ряда
протезирование осуществляется с помощью мостовидных протезов,
фиксированных на коронках. Мостовидный протез в данном случае
является и шиной. В этом случае необходимо соблюдать следующее
условие: несъемная шина не должна перегружать антагонирующие
зубы.
При большом дефекте во фронтальном отделе оставшиеся боко-
вые зубы шинируют несъемными шинами, а дефект замещают съем-
ным протезом, т.е. применяют так называемый сочетанный метод
шинирования.
При малых и средних односторонних и двусторонних включен-
ных боковых дефектах шинирование осуществляется мостовидными
протезами, укрепленными ла коронках с учетом функциональных
возможностей опорных зубов. Края коронок не должны заходить под
десну, оставляя открытым десневой карман для медикаментозной и
хирургической терапии.
При больших включенных дефектах и значительном поражении
пародонта использование одиночных зубов для фиксации кламме-
ров бюгельных протезов недопустимо, т.к. еще более усилит их пере-
грузку.
При большой подвижности зубов в конструкцию бюгельного про-
теза необходимо включать дополнительные элементы: непрерыв-
ные многозвеньевые кламмеры, перекидные кламмеры(Джексона),
двойные (по Бонвилю), когтевидные отростки, амортизаторы жева-
тельного давления. Назначение амортизатора — уменьшить или
Раздел 6. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта
287
полностью устранить вертикальные, горизонтальные и опрокиды-
вающие компоненты жевательного давления, передающиеся с сед-
ловидной части протеза па опорные зубы. Чем длиннее рессорные
ответвления и выше модуль упругости сплава, тем значительнее
величина амортизирующего момента. Амортизатором нагрузки
может быть рессорное ответвление от плеча кламмера к каркасу
базиса. Своеобразной рессорой, или амортизатором нагрузки, может
являться дуга шинирующего протеза. В этом случае применяют
сочетанные виды шин: несъемные протезы, фиксируемые на группе
передних зубов и премоляров, и бюгельный протез, замещающий
группу моляров. Несъемную и съемную части можно соединить с
помощью различных бескламмерных систем фиксации (аттачмены,
телескопические системы и др.).
Съемные, шинирующие протезы показаны при больших включен-
ных дефектах, значительном поражении пародонта или отсутствии
достаточно прочной дистальной опоры. Применяют бюгельный про-
тез, который позволяет осуществить, кроме того, и поперечную ста-
билизацию. Опорные зубы, как правило, должны быть блокированы
с рядом стоящими. Использование одиночных зубов для фиксации
кламмеров бюгельных протезов недопустимо как при односторон-
нем, так и при двусторонних включенных дефектах.
Съемные цельнолитые шинирующие протезы представляют собой
лечебные конструкции бюгельных протезов. В основе конструкции
съемных шинирующих протезов и аппаратов, обеспечивающих гори-
зонтальную разгрузку зубов, лежат двуплечие кламмеры и многозве-
ньевые кламмеры с вестибулярным и оральным охватом всех зубов.
Погружение протеза в слизистую оболочку предотвращается при-
менением окклюзионных накладок. Для этих целей наиболее часто
применяется система кламмеров Мея.
Съемные шинирующие протезы, в конструкции которых имеются
штампованные и литые колпачки и балки, опирающиеся на группу
зубов и объединяющие их, обеспечивают одновременно вертикаль-
ную и горизонтальную разгрузку зубов.
При выборе конструкции шин следует исходить из функциональ-
ной ценности каждого зуба и функциональных соотношений зубных
рядов верхней и нижней челюстей.
Топография и величина дефекта зубных рядов наряду с состояни-
ем пародонтазубов, граничащих с дефектом, и всех оставшихся зубов
определяют характер стабилизации и вид шины-протеза.
288
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
При значительной устойчивости блока оставшихся зубов и воз-
можности создать устойчивую систему опирающихся кламмеров
следует предпочесть бюгельные протезы. При малом числе зубов
протезирование проводится пластиночными протезами, но с исполь-
зованием опирающихся кламмеров. Некоторые авторы высказы-
вались за шарнирное соединение кламмера с концевым седлом при
протезировании больных с пародоптопатиями.
Вопрос о том, какую ортопедическую конструкцию выбрать для
лечения болезней пародонта (съемные или несъемные шины), может
быть решен следующим образом: показан тот вид иммобилизации,
который с учетом всех индивидуальных особенностей течения забо-
левания позволит приостановить дальнейшее развитие патологиче-
ского процесса.
При планировании конструкции шинирующего протеза необхо-
димо:
а) распределить жевательную нагрузку с учетом состояния опор-
ного аппарата каждого зуба;
б) выбрать опорные, шинирующие и фиксирующие элементы и
способы их соединения (жесткое, лабильное, полулабильное);
в) учесть эстетические требования пациента.
Регулировать передачу жевательного давления с промежуточной
части шины-протеза можно путем увеличения числа опорных зубов,
выравнивая углы наклона коронковой части опорных зубов, умень-
шая ширину искусственных зубов, меняя конструктивные особен-
ности кламмеров и увеличивая базис протеза. Нивелировка функци-
ональных возможностей между зубными рядами верхней и нижней
челюстей может быть достигнута путем обоснованного применения
съемных и несъемных шин-протезов.
Ортопедическое лечение генерализованного пародонтита при
сохраненных зубных рядах различно в зависимости от степени
тяжести заболевания.
При легкой степени, когда дистрофический процесс захватывает
менее 1/2 длины стенок лунки, происходит незначительное сниже-
ние резервных сил зубного ряда. Шинирование при таком состоянии
зубочелюстной системы не показано. Рекомендуется местное и обще-
укрепляющее лечение, а также избирательное пришлифовывапие
зубов (по показаниям).
При атрофии более 1/2 длины стенки лунки зуба уменьшаются
резервные силы, увеличивается патологическая подвижность зубов.
Раздел 6. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта.
289
В этом случае для успешного ортопедического лечения необходимо
решение следующих задач:
1) перераспределение жевательного давления, приходящегося на
отдельные зубы, па весь зубной ряд;
2) объединение в блок все зубов каждой челюсти;
3) устранение патологической подвижности;
4) предупреждение смещения зубов.
Применяемые шины должны обеспечить иммобилизацию по дуге
в сочетании с парасагиттальной стабилизацией.
При лечении генерализованного пародонтита средней и тяже-
лой степени применяют цельнолитые съемные шины, состоящие из
единой системы различных модификаций опорно-удерживающих
и многозвеньевых кламмеров с вестибулярными отростками. В
конструировании таких шин следует целенаправленно использо-
вать модификации кламмеров системы Нея с целью уменьшения
действия на пародонт каждого зуба травмирующих компонентов
жевательного давления. Ортопедическое лечение должно устранить
действие на зубы не только горизонтальных, но и вертикальных ком-
понентов жевательного давления. Для этого в конструкцию съемных
шин необходимо включить литые элементы, перекрывающие окклю-
зионную поверхность зубов (например, шина Эльбрехта). Возможно
применение сочетанного шинирования — несъемного и съемного.
Наложение шины и шины-протеза. Сложные шины и шины-
протезы перед введением в полость рта тщательно осматривают. При
осмотре обращают внимание на качество обработки, правильность
изготовления кламмеров, дуги, шинирующих приспособлений и
пластмассовых базисов.
Кламмеры и шинирующие приспособления должны быть хорошо
обработаны и отшлифованы, а их концевые части закруглены. После
осмотра протез-шину вводят в полость рта и осторожно, без особых
усилий надевают на зубы.
Удерживающие плечи кламмеров, вне зависимости от их количест-
ва, должны свободно проскальзывать клинический экватор, а окклю-
зионные накладки, перекидные элементы, костеобразные и другие при-
способления — располагаться в своих ложах. При этом они не должны
создавать суперконтакты и блокировать движение нижней челюсти.
После этого необходимо научить больного вводить в полость рта
и надевать на зубы шинирующие лечебные аппараты. Такое обучение
исключает поломки и деформацию частей протеза-шины.
290
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Во избежание образования кариозного процесса зубов у места при-
легания опорно-удерживающих кламмеров и шинирующих лечебных
аппаратов необходима хорошая гигиена полости рта и протеза.
Плохой и недостаточный уход за полостью рта при наличии
ортопедических аппаратов способствует дополнительному скопле-
нию остатков нищи, размножению микрофлоры, отложению налета
и зубного камня. При этом зубной налет, а затем и зубной камень
откладываются пе только на зубах, но и на шинах и шинах-протезах.
Все это создает условия для обострения уже имеющихся воспали-
тельных явлений в тканях пародонта. Применяемые при этом мето-
ды комплексного лечения не дают желаемого результата. В связи с
этим лечащий врач должен предупредить больного о необходимости
более тщательной гигиены полости рта, т.к. при использовании раз-
личных шинирующих лечебных конструкций из-за наличия трудно
промываемых участков под протезами самоочищение полости рта
значительно снижено.
Большое значение имеет качество обработки лечебного аппарата —
полировки металлических и пластмассовых элементов шинирующе-
го протеза. При некачественной полировке скорость колонизации
микрофлоры на протезах увеличивается в несколько раз, что может
привести к осложнению патологического процесса в тканях паро-
донта.
Механическую чистку естественных зубов, оставшихся в полости
рта, и несъемных шин-протезов проводят при помощи щетки и пасты.
Во время чистки шин и шин-протезов следует быть осторожным
для того, чтобы избежать деформации шинирующих приспособле-
ний. Наиболее опасными в этом отношении являются цельнолитые
шины, которые при грубом обращении с ними могут не только дефор-
мироваться, но и поломаться.
Тестовые задания для контроля знаний
Выберите один правильный ответ:
1. Кольцевая типа относится к конструкциям:
1) съемным;
2) несъемным;
3) комбинированным;
4) разборным.
Раздел 6. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта
291
2. Шина Мамлока:
1)постоянная;
2) временная;
3) универсальная;
4)комбинированная.
3. Шина Мамлока фиксируется:
1) на корневых штифтах;
2) на парапульпарных штифтах;
3) с помощью анатомической ретенции зуба;
4) на кольцах.
4. Колпачковая шипа:
1) съемная;
2) несъемная;
3) комбинированная;
4)разборная.
5. Функциональное назначение дуги шинирующего протеза:
1) перераспределение жевательного давления;
2) удержание протеза;
3) шинирование зубов;
4) препятствие смещению зубов,
6. Надежным видом стабилизации бюгельного протеза является:
1) парасагиттальная;
2)сагиттальная:
3)фронтосагиттальиая;
4) по дуге.
7. Вертикальный дробитель нагрузки:
1) исключает вращательные действия бюгельного протеза на опор-
ных зубах;
2) способствует ослаблению нагрузки и равномерному ее распре-
делению между опорными зубами и тканями под базисом протеза;
3) способствует дистальному отклонению базиса протеза и исклю-
чает дистальный наклон спорного зуба;
4) удерживает протез от смещения в горизонтальном направле-
нии.
292
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
8. Горизонтальный дробитель нагрузки:
1) исключает дистальный наклон опорного зуба;
2) исключает вращающее действие бюгельного протеза на опор-
ных зубах;
3) равномерно расщепляет силу между опорными зубами и тканя-
ми под базисом протеза;
4) удерживает протез от смещения.
9. Цель ортопедического лечения при пародонтозе — восстановить:
1)единство зубного ряда;
2) ткани пародонта;
3) дефекты зубного ряда;
4) зубную дугу.
10. Для шинирования зубов применяется опорно-удерживающий
кламмер:
1) непрерывного действия;
2)обратного действия;
3) Аккера;
4) круговой.
11. При подвижности передних зубов шина должна захватывать
1) резцы;
2) клыки;
3)премоляры;
4) моляры.
12. При подвижности боковых зубов шина должна захватывать:
1) резцы;
2) клыки;
3)премоляры;
4)моляры.
13. При генерализованном пародонтите используют стабилиза-
цию:
1) сагиттальную;
2) фронто-сагиттальную;
3) парасагиттальную;
4) по дуге.
Раздел 6. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта 293
14. Съемные цельнолитые шины представляют собой конструк-
ции:
1) лечебные;
2) профилактические;
3) замещающие;
4) репонирующие.
15. Основная цель ортопедического лечения пародонтитов:
1) восстановить дефект зубного ряда;
2) обеспечить неподвижность зубов;
3) устранить или ослабить функциональную перегрузку пародон-
та.
Раздел 7
Современные методы фиксации
бюгельных протезов
БЮГЕЛЬНЫЕ ПРОТЕЗЫ С ЗАМКОВОЙ ФИКСАЦИЕЙ
Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
1. Методы фиксации частичных съемных протезов.
2. Классификация кламмеров.
3. Кламмерная фиксация.
4. Устройство параллелометра
5. Принципы параллелометрии.
В настоящее время традиционная кламмерная фиксация под-
вергается серьезной критике. Одним из ее недостатков является
нарушение эстетических норм в случае установки металлических
кламмерных элементов на опорных зубах. Особенно это проявляется
при размещении кламмеров на зубах, не покрытых коронками, рас-
положенных в переднем отделе зубного ряда или на открывающихся
при улыбке боковых зубах.
Вторым недостатком является возможность воздействия клам-
меров на твердые ткани зубов. В одних случаях, особенно при врож-
денном или приобретенном снижении их твердости, происходит
механическое повреждение зубов в виде повышенной стираемости, а
в других в результате нарушений правил гигиены или ослабленного
иммунитета развивается поражение опорных зубов кариесом.
Еще одним важным недостатком кламмериой фиксации является
опасность развития травматической окклюзии. Особенно очевидной
она становится при применении жесткого типа соединения клам-
мера с базисом или при разного рода технических погрешностях:
увеличении межальвеолярного пространства на опорных элементах,
деформации плеч кламмеров или неточном определении места раз-
мещения удерживающей части плеча в зоне поднутрения, большой
усадке сплава и др.
Наконец, проволочные кламмеры часто подвергаются поломке
при неточном размещении их на опорном зубе, когда из-за недоста-
точно выраженных пружинящих свойств при многократном про-
Раздел 7. Современные методы фиксации бюгельных протезов
295
хождении наиболее выпуклой части опорного зуба развивается
усталость сплава и перелом плеча кламмера. Неправильное положе-
ние кламмера на опорном зубе или его смещение при изготовлении
пластмассового базиса часто требуют снятия части сплава в области
тела кламмера, что ослабляет прочность соединения с ним плеча и
также может быть причиной перелома. Кроме того, неправильное
планирование конструкции кламмера нередко ведет к ослаблению
его фиксирующих свойств. Это является поводом к искусственной
активации фиксирующих свойств кламмера с помощью крампонных
щипцов. Неоднократное подгибание плеча также ведет к его пре-
ждевременной поломке.
Одним из способов устранения этих недостатков является приме-
нение замковой системы фиксации или аттачменов. Несмотря на все
сложности их применения они получили широкое распространение
в связи с большими преимуществами в эстетическом плане, возмож-
ностью заводского изготовления деталей и высокими биомеханиче-
скими свойствами.
Лттачмены — это механические приспособления, предназначен-
ные для фиксации, ретенции и стабилизации зубных протезов и
состоящие из двух частей — матричной и патричной. Менее сложная
по конструкции часть аттачмена, обычно патричная, фиксируется на
опорном зубе при помощи вкладок, коронок или адгезивных матери-
алов. Вторая часть замкового соединения — матричная — наклады-
вается на первую, входит в состав съемного протеза и жестко соеди-
няется с ним.
При использовании замковых креплений обеспечивается под-
вижность протеза, в основном в вертикальном направлении. Точка
приложения силы, действующей на опорный зуб, располагается
более апикально, чем при применении окклюзионных накладок, и
уменьшает опрокидывающий момент. Это способствует более физио-
логичной передаче жевательного давления на опорный зуб.
Классифицировать аттачмены можно по:
а) типу конструкции:
б) материалу изготовления;
в)локализации;
г) методу присоединения;
д) модификации ретенционных элементов (концепции защелки-
вания, трения, запирания).
296
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Аттачмены, как и кламмеры, относятся к прямым фиксаторам и
выполняют следующие функции:
а) опорную (оказывают сопротивление движению протеза к про-
тезному ложу и передают жевательное давление по физиологическо-
му принципу, т.е. па периодонт опорных зубов);
б) ретенционную (оказывают сопротивление движению проте-
за от протезного ложа, т.е препятствуют снятию, опрокидыванию,
соскакиванию протеза);
в) стабилизации (препятствует сдвигам в съемной части в гори-
зонтальных плоскостях и обеспечивает стабильность протеза в
полости рта как в спокойном состоянии, так и при функциональной
нагрузке);
г) фиксации (противодействуют смешению протеза от опорного
зуба);
д) распределения жевательного давления (распределяют сбалан-
сировано на все подлежащие ткани — как на слизистую оболочку, так
и па периодонт опорных зубов).
Известно множество разновидностей аттачменов в зависимости
от их типа, количества направляющих поверхностей, а также от конс-
трукции соединения каркаса съемного протеза и аттачмена.
Замковые крепления могут быть расположены по отношению к
опорному зубу по-разному. Первую группу составляют так назы-
ваемые внутрикоронковые крепления, те. расположенные в самом
зубе. Они обеспечивают надежное, центральное распределение сил
па пародонт. Ко второй группе следует отнести замковые крепления,
расположенные па боковой поверхности зуба — внекоронковые. В
атом случае точка приложения силы находится вне зуба. Недостаток
данных креплений состоит в том, что из-за своего децентралыюго
расположения при жевательной нагрузке может возникнуть эффект
рычага. При горизонтальных сдвигах протеза возникает крутящий
момент. Он является для пародонта опорного зуба необычным по
направлению и величине раздражителем, создающим очаг пер-
вичной травматической окклюзии. Неблагоприятное воздействие
замкового крепления осложняется тем, что жевательное давление
от базиса протеза через матричную часть передается на опорный зуб
жестко в отличие от проволочного кламмера, который в силу своей
эластичности при горизонтальных сдвигах в определенной степени
смягчает давление.
Раздел 7. Современные методы фиксации бюгельных протезов
297
Жесткие внутрикоронковые (интракоронарные) аттачмены обла-
дают всеми свойствами прямых фиксаторов, т.к. их составные части
теоретически остаются неподвижным и во время жевания. Амплитуда
же возможных движений будет зависеть от степени износа компонен-
тов. Крутящий момент у этих типов замков сведен к минимуму, хотя
жесткая система передачи горизонтальной нагрузки на опорный зуб
сохраняется.
Аттачмены с резидентной (эластичной) прокладкой, как правило,
внекоронковые, в большинстве случаев непосредственно не выпол-
няют опорной функции. Они позволяют базису протеза совершать
микродвижения в одной и более плоскостях. Вследствие передачи
большей части функциональной нагрузки на слизистую оболочку и
подлежащую кость возникает опасность их перегрузки.
Между кламмером и замковым креплением имеется существенная
разница. Кламмер можно сконструировать так, что он будет испыты-
вать напряжение, главным образом, при жевании. В замковых же
креплениях одна из частей находится все время в состоянии напря-
жения, что может быть причиной быстрого изнашивания соприкаса-
ющихся поверхностей или поломки замкового крепления.
Несмотря на это, большинство авторов отмечают преимущества
замковых креплений перед Кламмерами:
1) обеспечивают хорошую фиксацию и стабилизацию;
2)более гигиеничны;
3) обладают более высокими эстетическими показателями;
4) меньше, чем кламмеры, подвержены поломкам;
5) более миниатюрны и комфортны для больных;
6) удобны при протезировании пациентов с заболеваниями паро-
донта, когда применение жесткой системы шинирования с немощью
искусственных коронок может быть использовано для создания
замкового крепления съемного протеза.
Показаниями к применению замковых креплений могут быть:
а) повышенные эстетические требования к съемному протезу;
б) выраженное медиально-дистальное перемещение опорных зубов;
в) атипичная топография межевой линии (высокое положение),
затрудняющая конструирование опорно-удерживающих кламмеров;
г) достаточно высокие клинические коронки и малый объем
полости опорных зубов;
д) протезирование включенных дефектов зубных рядов, когда
замковые крепления приобретают характер мостовидных.
298
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Аттачмены имеют и недостатки, сдерживающие их широкое внед-
рение в клиническую практику:
а) необходимость препарирования зачастую интактных зубов;
б) сложность клинической подготовки зубов и технологии изго-
товления деталей;
в) невозможность применения при низких клинических коронках
и большом объеме полости зуба;
г) потеря фиксирующих свойств из-за изнашиваемости деталей
замкового крепления;
д) возможность нежелательного действия на опорные зубы при
концевых дефектах зубных рядов.
Применение замковой системы фиксации требует большой точ-
ности изготовления как опорных частей, так и самой конструк-
ции съемного протеза. Это может быть обеспечено предваритель-
ным изучением диагностических моделей в параллелометре для
определения пути введения протеза и оценки опорных зубов. С
учетом выбранного пути введения протеза в опорных зубах фор-
мируют полости для вкладок или препарируют их под искусст-
венные коронки. После снятия оттисков и изготовления рабочей
и вспомогательной моделей определяют центральное соотношение
челюстей, модели фиксируют в арти-куляторе и проводят модели-
ровку вкладки или искусственной коронки, предназначенных для
удержания несъемной части замкового крепления. При установке
деталей замкового крепления необходимо строго соблюдать парал-
лельность его частей относительно друг друга и выбранного пути
введения протеза. Для этого после моделирования деталей опорных
элементов модель устанавливают в параллелометре в соответствии
с избранным путем введения протеза, и в восковых репродукциях
создают полости для укрепления несъемной части замка. С этой
целью используют специальный стержень — фиксатор для тон
части замка, которая устанавливается с его помощью во вкладке в
строго определенном положении, соответствующем пути введения
протеза. Вокруг несъемной части замка тщательно моделируются
контуры вкладки. При необходимости несъемные части замков
могут быть установлены сразу на нескольких опорных зубах. Для
контроля стержень может быть повторно введен последовательно
в каждый замок, чтобы получить подтверждение их параллельнос-
ти. В каждую вкладку устанавливаются литники и с их помощью
извлекают восковые заготовки из гипсовых опорных зубов, прове-
Раздел 7 Современные методы фиксации бюгельных протезов
299
ряют точность моделировки и отсутствие дефектов вокруг замка,
формуют и отливают вкладки из сплава.
Точно также устанавливается несъемная часть замка на отмодели-
рованную из воска искусственную коронку. Отлитые из соответству-
ющего сплава вкладки или искусственные коронки после проверки
их на рабочей гипсовой модели передают для подтверждения точнос-
ти изготовленных опорных элементов. После этого их вновь устанав-
ливают на рабочей модели, вводят съемные части замковых соедине-
ний и заканчивают изготовление съемного протеза. Предварительно
съемная часть замкового крепления устанавливается с помощью
параллелометра на восковой модели каркаса дугового протеза или
металлического базиса. Возможна также установка съемной части
замка па предварительно отлитом каркасе с помощью параллеломет-
ра или специальных фрезерных установок с последующим припаива-
нием к нему традиционным способом. Наложение готового протеза
проводится одновременно с фиксацией вкладок или искусственных
коронок цементом для предупреждения возможных перекосов или
смещения деталей замкового крепления.
КЛИНИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ
ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ
КОНСТРУКЦИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНОЛОГИИ
ФРЕЗЕРОВАНИЯ
Комбинированные протезы представляют собой различные
несъемные и съемные конструкции, используемые'для лечения боль-
ных с дефектами зубных рядов. С их помощью решается целый ряд
задач, направленных па восстановление функциональных отправле-
ний зубочелюстной системы и профилактику ее дальнейших нару-
шений, В качестве несъемных конструкций наиболее часто исполь-
зуются различные виды протезов с керамическим и композитным
покрытием, а в качестве съемных — бюгельные протезы с телескопи-
ческой, замковой или балочной системами фиксации. Эти протезы не
только обладают высокой лечебной эффективностью, но и отвечают
и эстетическим запросам большинства пациентов.
В то же время их изготовление требует последовательного примене-
ния целого ряда современных технологий, а также специальной аппа-
ратуры и, в первую очередь, параллеломстров и фрезерных устройств.
300
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Рис. 59. Фрезерный аппарат
С помощью параллелометров обеспечиваются необходимые расчеты и
проектирование обоих протезов, а также установка фрагментов фикси-
рующих систем, а с помощью фрезерных устройств — их фрезерование
на этапах изготовления. Основой параллелометрии при изготовлении
комбинированных протезов является выбор пути их введения, кото-
рый в дальнейшем учитывается при фрезерной обработке протезов,
начиная с этапа моделирования с применением данной и заканчивая
их припасовкой и одновременным наложением на протезное поле.
Параллелометрия и фрезерование являются взаимосвязанными тех-
нологиями, широко применяющимися при выборе, проектировании и
изготовлении комбинированных зубных протезов.
В результате проведенных исследованиях было установлено, что
только при станковом, или так называемом машинном, фрезеро-
вании восковой заготовки несъемного и ложа для опирающихся и
других элементов съемного протеза (соответственно избранному при
параллелометрии пути введения), а также последующей машинной
обработке фрезами его металлической конструкции (после литья),
обеспечивается получение четкой формы всех сопрягаемых элемен-
Раздел 7. Современные методы фиксации бюгельных протезов
301
тов изделия с необходимой размерной точностью и параллельностью.
Это, в свою очередь, обеспечит высокоточное моделирование каркаса
бюгельного протеза и точное прилегание всех сопрягаемых съемных
и несъемных частей комбинированных конструкций.
Таким образом, из изложенного следует, что все этапы, на которых
изготавливаются комбинированные конструкции, и их фрезерова-
ние необходимо проводить иод контролем избранного при паралле-
лометрии пути введения протезов. В свою очередь, без машинного
фрезерования невозможно осуществить с необходимой точностью и
параллельностью ни поэтапную и последовательную обработку вос-
ковой заготовки несъемного протеза, его цельнолитой конструкции
(в том числе и всех сопрягаемых элементов), ни последующего высо-
коточного моделирования съемного протеза. Таким образом, при
изготовлении комбинированных протезов четко прослеживается
прямая взаимосвязь между этими технологиями и используемыми
при их применении специальными устройствами: параллелометрами
и фрезерными станками.
Наряду с выпуском параллелометров разработаны также ряд фре-
зерных блоков, которые могут устанавливаться в параллелометрах.
С их помощью можно выполнять комплекс фрезерно-сверлильных
работ как на восковых заготовках комбинированных протезов, так
и после их литья из металлических сплавов. В обоих случаях фрезе-
рование осуществляется после предварительной установки рабочей
модели на столике параллеломстра в соответствии с избранным (при
параллелометрии) путем введения. В результате достигается высо-
коточное фрезерование комбинированных протезов на всех этапах
их изготовления.
Лабораторный этап изготовления комбинированных конс-
трукций зубных протезов. Необходимым технологическим этапом
изготовления опирающихся съемных протезов с замковыми креп-
лениями на искусственных коронках или мостовидных протезах
является фрезерование, т.е. машинная обработка резанием заготовок
для получения ровных или изогнутых поверхностей. Точное при-
легание вторичных конструкций (т.е. съемных протезов) к первич-
ным (несъемным протезам) обеспечивает высокую функциональную
эффективность реабилитации ортопедических больных. Хорошее
удержание съемных протезов достигается правильным планирова-
нием и качеством технологии изготовления ортопедических конс-
трукций.
302
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
Последовательность этапов изготовления комбинированных
конструкций зубных протезов:
1) изготовление разборной модели;
2) воссоздание анатомической формы первичной конструкции из
воска;
3) фрезерование ложа для опирающихся частей зубного протеза
на восковой композиции;
4) установка аттачменов;
5) удаление воска;
6) отливка металлического каркаса несъемного протеза;
7) фрезерование металлического каркаса зубного протеза;
8) нанесение эстетического покрытия;
9) моделирование каркаса съемного протеза из воска, отливка его
из металла;
10) изготовление съемного протеза.
Необходимым условием успешного изготовления комбинирован-
ного съемного протеза является правильное изготовление разборной
модели. Штифтуются опорные зубы, участки модели с оставшимися
зубами, беззубые альвеолярные отростки. Такая технология изго-
товления разборных моделей применяется для беспрепятственного
удаления из модели участков зубного ряда или беззубого альвео-
лярного отростка, затрудняющих моделирование или фрезерование
восковых заготовок. Модель устанавливают на столике фрезерного
устройства и исследуют при помощи анализирующего стержня.
Определяют путь введения протеза, параллельность опор, наличие
костных выступов, препятствующих размещению дуги или литого
базиса, а также других элементов съемного зубного протеза.
При изготовлении комбинированных конструкций зубных про-
тезов применяют различные виды фрезерования: 1) попутное фрезе-
рование (восковых заготовок), при котором направление вращения
фрезы и подачи заготовки совпадают;
2) встречное фрезерование (металлических конструкций), при
котором направление вращения фрезы и подачи заготовки не совпа-
дают.
Моделирование первичных конструкций из воска. Изготовление
колпачков при моделировании коронок производится с помощью
полимерных колпачков или погружного воска.
Изготовление заготовок искусственных коронок с помощью
полимерного колпачка производят методом наружной штамповки.
Раздел 7. Современные методы фиксации бюгельных протезов
303
Применяют специальный зажим и обжимную массу. Вторая мето-
дика заключается в создании воскового колпачка путем погружения
гипсовой культи зуба в расплавленный воск.
Моделирование пришеечной области искусственных коронок
осуществляется пришеечным воском. Восстановление анатомиче-
ской формы восковых репродукций коронок чаще проводится фре-
зерным воском. Как правило, применяется полное восстановление
анатомической формы зубов из воска.
При планировании фрезерования искусственная коронка зуба
условно делится на 4 части. Верхняя часть — область создания
окклюзионного уступа. Две средние части — зона создания парал-
лельных контактирующих поверхностей и направляющего канала.
Нижняя часть — участок размещения пришеечного уступа
Для фрезерования восковых заготовок применяются следующие
инструменты: 1) восковые шаберы (ручные ножи) различных раз-
меров для создания параллельных поверхностей; 2) вращающиеся
инструменты — фрезы для воска.
Выбор инструмента зависит от применяемой методики. Необходи-
мо помнить, что при фрезеровании следует избегать создания острых
углов и переходов. Зубной техник должен придавать работе мак-
симальную завершенность в воске. Обработка восковой заготовки
проводится методом попутного фрезерования. Скорость движения
режущего инструмента — от 3000 до 5000 оборотов в минуту.
На первом этапе формируется пришеечный уступ. Для этой
цели применяется шабер (ручной нож) или машинная обработка.
Пришеечный уступ должен располагаться под углом 90° к оси зуба.
Его высота варьирует от 1 до 2 мм, считая от края коронки, в зави-
симости от общей высоты коронковой части зуба. Главное прави-
ло — уступ не должен располагаться на уровне десневого края или
ниже его.
Создание параллельной контактирующей поверхности произво-
дится в средней части восковой заготовки коронки теми же режу-
щими инструментами. Направляющий канал создается фрезами
диаметром 1 — 1,2 мм на одиночной восковой коронке или на двух,
соединенных вместе. Формирование направляющего канала закап-
чивается созданием воронкообразного расширения с помощью кону-
совидной фрезы. Целью этой операции является облегчение введения
съемной части протеза на протезное ложе. На небных или язычных
скатах зубов формируется окклюзионный уступ. Его форма может
304
ЧАСТЬ II. Частичные съемные бюгельные протезы
быть желобообразной или прямой. В этом случае он располагается
под углом 45° к оси зуба. Уступ формируется ручными инструмента-
ми или машинными фрезами.
Завершающим этапом моделирования несъемной части комби-
нированного зубного протеза является установка стандартной заго-
товки внутренней части аттачмена — патрицы замка. Операция
осуществляется при помощи специального удерживающего инстру-
мента с соблюдением принципа параллельности.
Если фрезеруемая коронка будет облицована керамикой или ком-
позитом, с вестибулярной, жевательной и части небной или язычной
поверхностей удаляют излишки воска с целью создания места для
эстетического покрытия.
Восковые репродукции отливают из металла. После механической
обработки металлические конструкции устанавливают на фрезерном
цоколе с учетом требований параллельности. Одна из применяемых
методик заключается в переносе металлических коронок с модели на
фрезерный цоколь с помощью фрезерного колеса. Для этого метал-
лические коронки погружают в обжимную массу, и в полученный
отпечаток заливают легкоплавкий металл. Металлические штампи-
ки фрезеруемых коронок извлекают из обжимной массы и обрабаты-
вают.
Коронки вновь устанавливают на рабочей модели, помещенной на
рабочем столике фрезерного станка. Фрезерное колесо размещают
над коронками, которые прикрепляются к нему быстротвердеющей
пластмассой. Затем фрезерное колесо поднимают и в закрепленные
на нем коронки вводят металлические штифты. С помощью фрезер-
ного колеса металлические коронки вместе со штампиками перено-
сят и устанавливают на фрезерный цоколь. Дальнейшая обработка
проводится методом встречного фрезерования, при котором направ-
ление вращения фрезы и подачи заготовки не совпадают. Давление и
скорость вращения режущего инструмента должны быть адекватны,
т.е. необходимо избегать чрезмерного давления фрезы на металл.
Несоблюдение этого правила может привести к поломке режущего
инструмента или повреждению обрабатываемой поверхности.
Последовательность этапов фрезерования на металле та же, что и
па воске: формирование пришеечного уступа, параллельной контак-
тной поверхности, направляющего канала и окклюзионного уступа.
Процесс фрезерования металлической конструкции складывается из
трех этапов: черновое, чистовое и шлифовка. При черновом фрезеро-
Раздел 7. Современные методы фиксации бюгельных протезов
305
вании скорость режущего инструмента составляет 10 тыс. оборотов
в минуту. На этом этапе применяются фрезы с разнонаправленными
гранями. Чистовое фрезерование осуществляется при скорости вра-
щения фрезы 5-7 тыс. оборотов в минуту. Для этого применяют режу-
щие инструменты с однонаправленными гранями. Окончательная
обработка металлической поверхности осуществляется путем шли-
фовки и полировки при скорости вращения инструмента 3 тыс. обо-
ротов в минуту. Полировка проводится шлифовальными головками,
фрезами и фильцами с использованием полировочных паст.
После механической обработки коронок наносят эстетическое
покрытие из керамики. Коронки примеряют и устанавливают в
полости рта. Получение оттисков для изготовления вторичных
конструкций проводят индивидуальными жесткими ложками. В
зуботехнической лаборатории отливают рабочие модели из гипса,
которые с помощью силиконового дублирующего материала пере-
водят в огнеупорные. На них из воска моделируют каркас съемной
части комбинированного протеза. Производят отливку и обработку
металлических каркасов съемных протезов.
Конструктивной особенностью данных протезов является обли-
цовка искусственных зубов в области аттачмена керамикой. Этим
достигается хороший эстетический результат, а также создаются
условия для удовлетворения гигиенических требований в облас-
ти опорных зубов, поскольку в этом участке протеза седловидная
часть базиса отсутствует. Металлические каркасы припасовывают
к несъемной части конструкции. В полости рта фиксация металло-
керамических конструкций проводится различными цементами под
контролем бюгельных протезов.
Таким образом: использование технологии фрезерования позво-
ляет добиться точного соединения частей комбинированных конс-
трукций зубных протезов между собой, хорошей фиксации съемной
части протеза во время функции жевания или речи, высокого эсте-
тического результата. Моделирование искусственного зуба в облас-
ти аттачмена и отсутствие базиса протеза у опорного зуба создают
хорошие гигиенические условия, обеспечивающие предупреждение
воспалительных процессов в краевом пародонте.
ЧАСТЬ III
ПОЛНЫЕ СЪЕМНЫЕ ПРОТЕЗЫ
Раздел 1
Анатомо-физиологические изменения в
зубочелюстной системе
при полном отсутствии зубов
Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
1. Анатомическое строение верхней и нижней челюстей.
2. Костные образования верхней и нижней челюстей, имеющие
значение для съемного протезирования.
3. Строение височно-нижнечелюстного сустава.
4. Возрастные изменения, происходящие в челюстных костях п
височно-нижнечелюстном суставе.
Причинами полной потери зубов чаще всего являются кариес и
его осложнения, пародонтит и другие заболевания, а также травма,
очень редко первичная (врожденная) адентия.
Протезирование в случае полного отсутствия зубов, особенно на
нижней челюсти — одна из наиболее сложных проблем ортопедичес-
кой стоматологии, которая до настоящего времени окончательно не
решена.
Протезирование при полной потере зубов преследует как лечеб-
ные, так и профилактические цели. К лечебным целям относятся:
восстановление функции жевания, создание условий для нормаль-
ной деятельности височно-нижнечелюстных суставов, улучше-
ние речи и, наконец, нормализация внешнего вида лица больного.
Профилактические цели тесно связаны с лечебными. К ним отно-
сятся предупреждение заболеваний желудочно-кишечного тракта и
суставов, атрофии мышц и др.
План ортопедического лечения предусматривает характер спе-
циальной (хирургической, терапевтической) подготовки больного
перед протезированием, метод протезирования и его осуществления
Раздел 1. Анатомо-физиологические изменения зубочелюстной... 307
во время проведения различных функциональных проб до и после
протезирования.
При полной потере зубов вследствие отсутствия давления на
подлежащие ткани усугубляются функциональные нарушения, и
быстро усиливается атрофия лицевого скелета и покрывающих его
мягких тканей. Поэтому протезирование беззубых челюстей являет-
ся методом восстановительного лечения, замедляющим дальнейшую
атрофию.
Изменения в зубочелюстной системе беззубых больных выра-
жаются в: 1) потере фиксированной межальвеолярной высоты; 2)
атрофииальвеолярных отростков и слизистой оболочки; 3) развитии
«старческой прогении»; 4) снижении функции височно-нижнечелюс-
тных суставов; 5) нарушении внешнего вида больного; 6) нарушении
функции жевания и речи.
Потеря фиксированной межальвеолярной высоты. Утрата
последней пары антагонистов делает межальвеолярную высоту
нефиксированной, после чего закономерно возникают изменения в
деятельности мышц.
По данным С.И. Крнштаба (1983), в течение 3-х месяцев после
полной потери зубов происходит значительное снижение биоэлек-
трической активности жевательных мышц. При этом фаза биоэлек-
трического покоя по времени преобладает над периодом активнос-
ти. Причина ухудшения функционального состояния жевательных
мышц заключается в расстройстве импульсации, идущей из П,НС.
Дело в том, что при наличии зубов-антагонистов импульсация из
ННС стимулируется раздражениями, поступающими из периодон-
та. При потере зубов это звено рефлекторной регуляции выпадает,
и раздражение исходит от рецепторов слизистой оболочки, покры-
вающей альвеолярные части. В конце 3-го месяца сократительная
способность жевательных мышц активируется, и продолжитель-
ность периода биоэлектрической активности начинает преобладать
над фазой покоя. Через 9-12 месяцев после потери зубов устанав-
ливается новый тип жевания. Пережевывание нищи начинается с
выдвижения нижней челюсти вперед и поднятия ее вверх с целью
соприкосновения с верхней челюстью. Затем следует фаза жевания,
которая осуществляется с преобладанием вертикальных движений
нижней челюсти.
Атрофия альвеолярных отростков и слизистой оболочки.
Альвеолярные отростки после удаления зуба подвергаются следу-
308
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
ющим изменениям: дно лунки удаленного зуба заполняется новой
костной тканью, а свободные края лунки атрофируются. После
заживления раны перестройка кости продолжается, но с преобла-
данием процессов атрофии, т.к. атрофические процессы альвеоляр-
ных отростков связаны с выпадением функции жевания. Атрофия
альвеолярных отростков — процесс необратимый. Протезирование
не останавливает его, а усугубляет, т.к. кость не приспособлена
к восприятию сил сжатия, которое исходит от базиса протеза. А
неправильное протезирование еще больше способствует атрофии.
Атрофические процессы протекают индивидуально и обусловлены
не только выпадением функции жевания, но и возрастом больного,
наличием общих и местных заболевании. Кроме того, следует учиты-
вать, чем больше времени прошло после удаления зубов, тем атрофия
выражена резче.
Закономерности при атрофии челюстных костей. При полном
отсутствии зубов на верхней челюсти в большей степени выражена
атрофия костной ткани вестибулярной поверхности альвеолярного
отростка. Кроме того, было замечено, что твердое небо уплощается,
альвеолярные отростки исчезают. Меньше подвержены атрофии вер-
хнечелюстные альвеолярные бугры и торус.
На нижней челюсти атрофия альвеолярных отростков нерав-
номерна. В области фронтальных зубов атрофия больше выра-
жена с язычной стороны, поэтому альвеолярный отросток в этом
месте превращается в острый гребень; в области жевательных зубов
наблюдается горизонтальная атрофия. Внутренние косые линии
истончаются и иногда при глубокой атрофии имеют острый край. В
подбородочной области с внутренней стороны может появиться под-
бородочный торус.
Помимо атрофии костной ткани меняется положение переходной
складки. С вестибулярной стороны свод складки уплощается, и при
глубоко зашедшей атрофии переходная складка оказывается в одной
плоскости с протезным ложем, а места прикрепления мышц и узде-
чек приближаются к центру альвеолярного гребня. При этом резко
уменьшается площадь протезного поля, что ухудшает фиксацию
протеза.
Развитие старческой прогении. Термином «старческая проге-
ния» обозначают прогеническое соотношение беззубых челюстей.
Чтобы попять механизм образования старческой прогении, следует
вспомнить некоторые особенности взаимного расположения зубов
Раздел 1. Анатомо-физиологические изменения зубочелюстной... 309
верхней и нижней челюстей при ортогнатическом прикусе. Как
известно, передние зубы верхней челюсти в ортогнатии вместе с
альвеолярными отростками имеют вестибулярный наклон. Боковые
зубы наклонены коронками кнаружи, а корнями — внутрь. Если
при этом провести линию через шейки зубов, то образованная дуга
(альвеолярная дуга) будет меньше дуги, проведенной по режущим и
жевательным поверхностям зубов (зубной дуги).
Несколько иные взаимоотношения складываются между зубной
и альвеолярной дугами на нижней челюсти. При ортогнатическом
прикусе резцы стоят на альвеолярной части отвесно. Боковые зубы
своими коронками наклонены в язычную сторону, а корнями — кна-
ружи. По этой причине нижняя зубная дуга — более узкая, чем аль-
веолярная. Таким образом, при ортогнатическом прикусе с наличием
всех зубов верхняя челюсть суживается кверху, а нижняя, наоборот,
становится шире книзу. После полной потери зубов эта разница сразу
же начинает сказываться, создавая прогеническое соотношение без-
зубых челюстей.
Следовательно, атрофия альвеолярной части имеет свои законо-
мерности. Так, на верхней челюсти атрофии больше подвергается
щечная сторона альвеолярного отростка, а на нижней — язычная.
Благодаря этому верхняя альвеолярная дуга становится еще более
узкой при одновременно расширяющейся нижней.
Старческая прогения характеризуется изменением челюстей и
в трансверзальном направлении. Нижняя челюсть при этом стано-
вится как бы шире. Все это затрудняет постановку зубов в протезе,
отрицательно сказывается на его фиксации и, в конечном счете, отра-
жается на жевательной эффективности.
Утрата зубов не всегда связана с возрастом, т.к. выпадение их в
связи с возрастной атрофией альвеолярной части наблюдается лишь
у пожилых лиц. С этой точки зрения термин «старческая прогения»
следует понимать условно, поскольку прогения может возникнуть
после потери зубов в любом возрасте.
Изменения в височно-нижнечелюстных суставах. Процессы
атрофии как результат сниженной функции в связи с потерей зубов
захватывают не только альвеолярные части челюстей, но и элемен-
ты, образующие височно-нижнечелюстной сустав. Глубина сустав-
ной ямки при этом уменьшается, ямка становится более пологой.
Одновременно отмечается атрофия суставного бугорка. Головка
нижней челюсти также претерпевает изменения, приближаясь по
310
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
форме к цилиндру. Движения нижней челюсти становятся более
свободными. Они перестают быть комбинированными и при откры-
вании рта до нормальной межальвеолярной высоты становятся шар-
нирными с расположением головки в ямке. Вследствие уплощения
всех элементов, образующих сустав, передние и боковые движения
нижней челюсти могут совершаться так, что альвеолярные гребни
будут находиться почти в одной горизонтальной плоскости.
При полной потере зубов различают функциональные и мор-
фологические изменения жевательных мышц. Прежде всего, из-за
уменьшения жевательной нагрузки мышцы уменьшаются в объеме,
становятся дряблыми, частично атрофируются.
Изменение внешнего вида больного. Потеря фиксированной
межальвеолярной высоты в результате утраченной последней пары
антагонистов изменяет внешний вид больного. Угол нижней челюсти
становится более тупым, подбородок выдвигается вперед, носогуб-
ные и подбородочные складки углубляются. Опускаются углы рта,
кончик носа и даже наружные края век. Вследствие потери опоры
на передних зубах круговая мышца рта сокращается, и губы запа-
дают. Нижняя треть лица значительно уменьшается в размерах.
Появляется дряблость мышц, и лицо приобретает старческое выра-
жение.
Нарушение функции жевания и речи. Функция жевания при
полной потере зубов почти отсутствует. Правда, многие больные
растирают пищу с помощью десен, языка, но это ни в какой степени
не может восполнить утраченную функцию жевания. Уменьшение
степени раздробления пищи затрудняет смачивание ее слюной.
Следовательно, у беззубых людей нарушено ротовое пищеварение.
Полная потеря зубов влечет за собой и нарушение речи. Речь
становится шепелявой, невнятной. У лиц определенных профессий
полная потеря зубов может оказать серьезное влияние на их профес-
сиональную деятельность.
Полная потеря зубов представляет собой такое патологическое
состояние, диагноз которого может быть поставлен легко. Главная
трудность при этом заключается в выявлении типа беззубой челюс-
ти, определении состояния слизистой оболочки протезного ложа,
степени нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава,
жевательных мышц и др. Эта часть диагноза является самой труд-
ной и ответственной и играет важную роль в осуществлении про-
тезирования и достижении хорошего функционального результата.
Раздел 1. Анатомо-физиологические изменения зубочелюстной.,. 311
Только тщательное обследование больного позволит врану составить
наиболее полное представление о сложности клинической картины,
Учитывая ее, можно с наименьшей затратой сил решить задачу про-
тезирования, избежав при этом грубых ошибок.
КЛАССИФИКАЦИЯ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ
Предложенные классификации беззубых челюстей до известной
степени определяют план лечения, и облегчают записи в истории
болезни — врач ясно представляет, с какими типичными трудностя-
ми он может встретиться. Конечно, ни одна из известных классифи-
каций не претендует на исчерпывающую характеристику беззубых
челюстей, поскольку между их крайними типами имеются переход-
ные формы.
Классификация беззубых верхних челюстей по Шредеру.
Первый тип характеризуется хорошо сохранившимся альвеоляр-
ным отростком, хорошо выраженными буграми и высоким небным
сводом. Переходная складка, места прикрепления мышц, складок
слизистой оболочки расположены относительно высоко. Этот тип
беззубой верхней челюсти наиболее благоприятен для протезирова-
ния, поскольку имеет хорошо выраженные пункты анатомической
ретенции
При втором типе наблюдается средняя степень атрофии альве-
олярного отростка. Альвеолярный отросток и альвеолярные бугор-
ки верхней челюсти еще сохранены, небный свод четко выражен.
Переходная складка расположена несколько ближе к вершине аль-
веолярного отростка, чем при первом типе. При резком сокращении
мимических мышц может быть нарушена фиксация протеза.
Третий тип беззубой верхней челюсти характеризуется значи-
тельной атрофией: альвеолярные отростки и бугорки отсутствуют,
небо плоское. Переходная складка расположена в одной горизон-
тальной плоскости с твердым небом. При протезировании такой
беззубой челюсти создаются большие трудности, поскольку при
отсутствии альвеолярного отростка и бугорков верхней челюсти
протез приобретает свободу для передних и боковых движений при
разжевывании пищи, а низкое прикрепление уздечек и переходной
складки способствует сбрасыванию протеза.
Л.И. Дойников к классификации Шредера добавил еще два типа
челюстей:
312
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
четвертый тип, для которого характерны хорошо выраженный
альвеолярный отросток в переднем участке и значительная атрофия
в боковых;
пятый тип — выраженный альвеолярный отросток в боковых
участках и значительная атрофия в переднем отделе.
Классификация беззубых нижних челюстей по Келлеру. При
первом типе альвеолярные части незначительно и равномерно атро-
фированы. Ровно округленный альвеолярный гребень является
удобным основанием для протеза и ограничивает свободу движений
его при смещении вперед и в сторону. Точки прикрепления мышц и
складок слизистой оболочки расположены у основания альвеоляр-
ной части. Данный тип челюсти встречается, если зубы удаляют
одновременно и атрофия альвеолярного гребня происходит мед-
ленно. Он наиболее удобен для протезирования, хотя наблюдается
сравнительно редко.
Второй тип характеризуется выраженной, но равномерной атро-
фией альвеолярной части. При этом альвеолярный гребень возвыша-
ется над дном полости, представляя собой в переднем отделе узкое,
иногда даже острое, как нож, образование, малопригодное под осно-
вание для протеза. Места прикрепления мышц расположены почти
на уровне гребня. Этот тип беззубой нижней челюсти представляет
большие трудности для протезирования и получения устойчивого
функционального результата, постольку отсутствуют условия для
анатомической ретенции, а высокое расположение точек прикреп-
ления мышц при их сокращении приводит к смещению протеза.
Пользование протезом часто бывает болезненным из-за острого края
челюстно-подъязычной линии, и протезирование в ряде случаев
бывает успешным лишь после ее сглаживания.
Для третьего типа характерна выраженная атрофия альвео-
лярной части в боковых отделах при относительно сохранившемся
альвеолярном гребне в переднем отделе. Такая беззубая челюсть
оформляется при раннем удалении жевательных зубов. Этот тип
относительно благоприятен для протезирования, поскольку в боко-
вых отделах между внутренней косой и челюстно-подъязычной
линиями имеются плоские, почти вогнутые поверхности, свободные
от точек прикрепления мышц, а наличие сохранившейся альвеоляр-
ной части в переднем отделе челюсти предохраняет протез от смеще-
ния в передне-заднем направлении.
Раздел 1, Анатомо-физиологические изменения зубочелюстной... 313
При четвертом типе атрофия альвеолярной части наиболее
выражена спереди при относительной сохранности ее в боковых
отделах. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и
соскальзывает вперед.
Классификация беззубых верхних и нижних челюстей по
И.М. Оксману. И.М, Оксман предложил единую классификацию
для беззубых верхних и нижних челюстей. Согласно его классифи-
кации, различают четыре типа беззубых челюстей.
При первом типе наблюдаются высокое расположение альвео-
лярной части, альвеолярных бугорков верхней челюсти переходной
складки и точек прикрепления уздечек, и также выраженный свод
неба.
Для второго типа характерны средневыраженная атрофия альве-
олярного гребня и бугорков верхней челюсти, менее глубокое небо и
более низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки.
Третий тип отличается значительной, но равномерной атро-
фией альвеолярного края бугорков, уплощением небного свода.
Подвижная слизистая оболочка прикреплена на уровне вершины
альвеолярной части.
Четвертый тип характеризуется неравномерной атрофией альве-
олярного гребня, то есть сочетает в себе различные признаки перво-
го, второго и третьего типов.
Первый тип беззубой нижней челюсти характеризуется высоким
альвеолярным гребнем, низким расположением переходной склад-
ки и точек прикрепления уздечек. При втором типе наблюдается
средневыраженная равномерная атрофия альвеолярной части. Для
третьего типа характерно отсутствие альвеолярного края, иногда он
представлен, но слабо. Возможна атрофия тела челюсти. При четвер-
том типе отмечается неравномерная атрофия альвеолярной части,
являющаяся следствием разновременного удаления зубов.
Классификация беззубых челюстей по В.Ю. Курляндскому.
Автор различает три типа беззубой верхней челюсти в зависимости
от процессов атрофии и редукции: первый — хорошо выраженный
альвеолярный отросток, второй — низкий альвеолярный отросток,
третий — почти полное отсутствие альвеолярного отростка.
Первый тип характеризуется:
а) высоким альвеолярным отростком, равномерно покрытым
плотной слизистой оболочкой;
б) хорошо выраженными высокими челюстными бугорками;
314
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
в) глубоким небом;
г) отсутствующим или нерезко выраженным торусом, оканчиваю-
щимся не менее чем на 1 см от задней носовой ости;
д) наличием большой слизисто-железистой подушки под апонев-
розом мышц мягкого неба.
Второй тип характеризуется:
а) средней степенью атрофии альвеолярного отростка;
б) маловыраженными или невыраженными челюстными бугорка-
ми, укороченной крыловидной ямкой;
в) средней глубины небом;
г) выраженным торусом;
д) средней податливостью железистой подушки под апоневрозом
мышц мягкого неба.
Третий тип характеризуется:
а) почти полным отсутствием альвеолярного отростка;
б) резко уменьшенными размерами тела верхней челюсти;
в) слабой выраженностью челюстных бугорков;
г) укороченным (по сагиттали) передне-задним размером твердо-
го неба;
д) плоским небом;
е) часто выраженным широким торусом;
. ж) узкой полоской пассивно подвижных податливых тканей по
линии Л.
Классификация В.Ю. Курляндского построена в соответствии не
только со степенью убыли костной ткани альвеолярной части, но и с
изменением топографии прикрепления сухожилий мышц. Он разли-
чает 5 типов атрофии беззубой нижней челюсти.
Первый тип — альвеолярный отросток высокий, полуовальной
формы, уздечки и связки прикреплены ниже его верхнего края.
Переходная складка хорошо выражена как с вестибулярной, так и с
оральной стороны. При перемещении мягких тканей щек, дна полос-
ти рта и языка мягкие ткани, покрывающие альвеолярный отросток,
неподвижны. Внутренняя косая линия округлая, при давлении ощу-
щения болезненности не возникает. Подъязычные слюнные железы
располагаются в подъязычной ямке, выступая на поверхности дна
полости рта в виде нерезко выраженного валика.
Второй тип — альвеолярный отросток почти отсутствует, его
остатки в переднем отделе представлены в виде топкого гребня, а в
области жевательных зубов — в виде небольшого овального выступа.
Раздел 1. Анатомо-физиологические изменения зубочелюстной... 315
Контуры альвеолярного отростка сохранены, и в большей части он
состоит из плотной соединительной ткани и надкостницы. Уздечки и
связки располагаются вблизи остатков гребня альвеолярного отрост-
ка. Подъязычные железы увеличены и располагаются на одном уров-
не с гребнем альвеолярного отростка. Внутренняя косая линия ост-
рая, болезненная при давлении. При движении мягких тканей щек,
дна полости рта и языка неподвижные мягкие ткани, покрывающие
беззубую нижнюю челюсть, представляются в виде небольшой поло-
сы, несколько расширяясь в молярной области.
Третий тип — альвеолярный отросток отсутствует полностью.
Имеется значительная атрофия тела челюсти, в результате чего сухо-
жилия мышц, прикрепленные с вестибулярной и оральной стороны,
сближаются, поэтому пассивно подвижных тканей очень мало, т е.
возможное ложе для протеза уменьшено в размерах. Уздечка языка
и губы сближены, боковые тяжи расположены посередине тела
челюсти, альвеолярный гребень представлен в виде острого костного
выступа, резко болезненного при пальпации. Переходная складка
не определяется почти на всем протяжении. Подъязычные слюнные
железы увеличены. Клапанная зона плохо выражена. В подбородоч-
ной области часто имеется подбородочно-язычный торус — плотный
костный выступ, покрытый тонким слоем слизистой оболочки.
Четвертый тип — значительная атрофия альвеолярного отростка
в области жевательных зубов. Сохранение альвеолярного отростка в
области передних зубов способствует хорошей фиксации протеза на
челюсти.
Пятый тип — атрофия резко выражена у фронтальных зубов. Это
ухудшает условия фиксации протеза на челюсти, при жевании он
будет соскальзывать вперед.
Практика показывает, что ни одна из классификаций не охваты-
вает все многообразие встречающихся вариантов атрофии челюсти.
Кроме того, для качественного пользования протезами не мень-
шее, а иногда и большее значение имеют форма и рельеф альвео-
лярного гребня. Наибольший эффект стабилизации достигается
при равномерной атрофии, широком, а не высоком и узком гребне.
Эффективной стабилизации можно достичь при любых клинических
ситуациях, если учтено отношение мышц к альвеолярному отростку
и топография клапанной зоны.
316
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ
Вопросы для контроля исходного уровня знаний
1. Общая характеристика слизистой оболочки полости рта.
2. Определение понятий «податливость» и «подвижность» сли-
зистой оболочки.
3. Определение понятий «нейтральная зона», «переходная склад-
ка».
Изменения, развивающиеся в полости рта после удаления зубов,
захватывают не только альвеолярные части, но и слизистую обо-
лочку, покрывающую их, и твердое небо. Эти изменения могут быть
выражены в виде атрофии, образования складок, изменения положе-
ния переходной складки по отношению к гребню альвеолярной части.
Характер и степень изменений обусловлены не только потерей зубов,
но и причинами, которые послужили основанием для их удаления.
Общие и местные заболевания, возрастные факторы также влияют
па характер и степень перестройки слизистой оболочки после уда-
ления зубов. Знание особенностей тканей, покрывающих протезное
ложе, имеет большое значение как для выбора способа протезирова-
ния и достижения хорошего результата, так и для предупреждения
вредных влияний протеза на опорные ткани.
Челюсти покрыты слизистой оболочкой, которую клинически
можно разделить на три типа:
1. Нормальная слизистая оболочка: умеренно податлива, умерен-
но выделяет слизистый секрет, бледно-розового цвета, минимально
ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов.
2. Гипертрофическая слизистая оболочка: большое количество
межуточного вещества, гиперемирована, при пальпации рыхлая.
При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на
ней подвижен и может легко терять контакте оболочкой.
3. Атрофическая слизистая оболочка: очень плотная, белесова-
того цвета, бедно ослизненная, сухая. Этот тин слизистой — самый
неблагоприятный для фиксации протеза.
Суппли главное внимание уделяет состоянию слизистой оболоч-
ки протезного ложа, выделяя четыре класса.
Первый класс, как на верхней, так и на нижней челюсти имеют-
ся хорошо выраженные альвеолярные отростки, покрытые слегка
податливой слизистой оболочкой. Небе также покрыто равномер-
ным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его
Раздел 1. Анатомо-физиологические изменения зубочелюстной... 317
трети. Естественные складки слизистой оболочки (уздечка губ, щек
и языка) как на верхней, так и на нижней челюсти достаточно удале-
ны от вершины альвеолярной части. Этот класс слизистой оболочки
является удобной опорой для протеза, в том числе и с металлическим
базисом.
Второй класс: слизистая оболочка атрофирована, покрывает аль-
веолярные гребни и небо тонким, как бы натянутым слоем. Места
прикрепления естественных складок расположены несколько ближе
к вершине альвеолярной части. Плотная и истонченная слизистая
оболочка менее удобна для опоры съемного протеза, особенно с
металлическим базисом.
Третий класс: альвеолярные части и задняя треть твердого неба
покрыты разрыхленной слизистой оболочкой, что сочетается с низ-
ким альвеолярным гребнем. Пациенты с подобной слизистой обо-
лочкой иногда нуждаются в предварительном лечении. После про-
тезирования им следует особо строго соблюдать режим пользования
протезом и обязательно наблюдаться у врача.
Четвертый класс: подвижные тяжи слизистой оболочки располо-
жены продольно и легко смещаются при незначительном давлении
оттискной массы. Тяжи могут ущемляться, что затрудняет или дела-
ет невозможным пользование протезом. Такие складки наблюдаются
главным образом на нижней челюсти, преимущественно при отсутс-
твии альвеолярной части. К этому же тину относится альвеолярный
край с болтающимся мягким гребнем. Такой гребень встречается в
области передних зубов после удаления их при пародонтите, иногда
в области бугорков на верхней челюсти, когда произошла атрофия
костной ткани и в избытке остались мягкие ткани. Протезирование
в этом случае иногда становится возможным лишь после его удале-
ния.
Податливость слизистой оболочки, как это видно из классифика-
ции Суппли, имеет большое практическое значение.
Исходя из различной степени податливости слизистой оболочки,
Люнд выделяет на твердом небе четыре эоны: 1) область сагитталь-
ного шва; 2) альвеолярный отросток; 3) область поперечных складок;
4) заднюю треть.
Слизистая оболочка первой зоны тонкая, не имеет подслизистого
слоя. Податливость ее ничтожна. Этот участок назван Люндом меди-
анной (срединной) фиброзной зоной. Вторая зона захватывает альве-
олярный отросток. Она также покрыта слизистой оболочкой, почти
318
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
лишенной подслизистого слоя. Этот участок назван Люндом пери-
ферической фиброзной зоной. Третья зона покрыта слизистой обо-
лочкой, которая обладает средней степенью податливости. Четвертая
зона — задняя треть твердого неба — имеет подслизистый слой, бога-
тый слизистыми железами и содержащий немного жировой ткани.
Этот слой мягкий, пружинит в вертикальном направлении, обладает
наибольшей степенью податливости и называется железистой зоной.
Большинство исследователей связывают податливость слизистой
оболочки твердого неба и альвеолярных частей со структурными
особенностями подслизистого слоя, в частности с расположением в
нем жировой клетчатки и слизистых желез. Ряд ученых придержи-
вается другой точки зрения, считая, что вертикальная податливость
слизистого покрова челюстных костей зависит от густоты сосудис-
той сети подслизистого слоя. Участки слизистой оболочки твердого
неба с обширными сосудистыми полями, обладающие вследствие
этого как бы рессорными свойствами, названы Е.И. Гавриловым
буферными зонами.
Гистологические и топографо-анатомические исследования поз-
волили установить, что слизистая оболочка, покрывающая аль-
веолярные отростки и часть твердого неба по сагиттальному шву,
имеет малые сосудистые поля и поэтому буферными свойствами
практически не обладает. Участки слизистой оболочки, располо-
женные между основанием альвеолярного отростка и срединной
зоной, имеют густые сосудистые поля, плотность сосудов в которых
возрастает по направлению к линии «А». Вследствие этого буферные
свойства слизистого покрова твердого неба по направлению к линии
«А» также усиливаются.
Па нижней челюсти по степени податливости слизистой оболоч-
ки выделяют: 1) область середины альвеолярного гребня; 2) область
вестибулярного и орального скатов; 3)позади-молярпую область.
Тестовые задания для контроля знаний
Выберите один правильный ответ:
1. Потеря фиксированной межальвеолярной высоты наступает с
потерей в зубных рядах:
1) всех зубов;
2) 1-2 пар антагонистов;
3) 2-3 пар антагонистов;
4) последней пары антагонистов.
Раздел 1. Анатомо-физиологические изменения зубочелюстной... 319
2. На верхней челюсти альвеолярный отросток подвергается
атрофии со стороны:
1) вестибулярного ската;
2) орального ската;
3) вершины;
4) основания.
3. С потерей всех зубов суставная ямка:
1) углубляется;
2) уплощается;
3) сужается;
4) не изменяется.
4. Площадь протезного ложа при нарастании атрофических про-
цессов челюстей:
1) не меняется;
2) увеличивается;
3) уменьшается.
5. Атрофия альвеолярного отростка на нижней челюсти при пол-
ной потере зубов наиболее выражена:
1) по гребню;
2) со стороны язычного ската;
3) со стороны вестибулярного ската;
4) в ретромолярной области.
6. Признаком снижения межальвеолярной высоты является:
1) потеря фронтальных зубов;
2) удлинение нижнего отдела лица;
3) углубление носогубных и подбородочных складок;
4) сглаженность носогубных и подбородочных складок.
7. Беззубая верхняя челюсть третьего типа по классификации
Курляндского характеризуется:
1) глубоким небом и отсутствием торуса;.
2) плоским небом и широким торусом;
3) глубоким небом и широким торусом;
4) плоским небом и отсутствием торуса.
320
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
8. Наличие узкого острого альвеолярного гребня в переднем отде-
ле нижней челюсти характерно по классификации Келлера для:
1) I типа;
2) И типа;
3) III типа;
4) IV типа.
9. Атрофированная, натянутая слизистая оболочка по классифи-
кации Супили характерна для:
1) I класса;
2) II класса;
3) III класса;
4) IV класса.
10. Наибольшей податливостью на верхней челюсти обладает
слизистая оболочка в области:
1)альвеолярного отростка;
2) поперечных небных складок;
3) задней трети неба;
4) сагиттального небного шва.
И. Наименьшей податливостью на верхней челюсти обладает
слизистая оболочка в области:
1)альвеолярного отростка;
2) поперечных небных складок;
3) задней трети неба;
4) сагиттального небного шва.
12. Места прикрепления уздечек и тяжей при нарастании атрофи-
ческих процессов:
1) не меняют положения;
2) приближаются к центру альвеолярного гребня;
3) удаляются от центра альвеолярного гребня.
13. Протезирование беззубых челюстей:
1) задерживает атрофию мягких тканей лица;
2) усугубляет атрофию мягких тканей лица;
3) стабилизирует атрофию альвеолярных отростков;
4) не влияет на процессы атрофии мягких тканей.
Раздел 1, Анатомо-физиологические изменения зубочелюстной... 321
14. Наименьшей податливостью на нижней челюсти обладает
слизистая оболочка в области:
1) альвеолярного отростка;
2) ретромолярной;
3) внутренней косой линии;
4)ретроальвеолярной.
15. При сильной атрофии резцовый сосочек располагается на:
1) вершине альвеолярного отростка;
2) оральном скате альвеолярного отростка;
3) вестибулярном скате альвеолярного отростка;
4) у основания альвеолярного отростка.
16. Буферные свойства слизистой оболочки проявляются за счет:
1) волокнистых структур;
2) слизистых желез;
3) кровеносных сосудов;
4) всего перечисленного.
17. Атрофия ретромолярной области в результате потери зубов:
1) возможна, т.к. расположенный в этой области нижнечелюст-
ной бугорок, как и вся слизистая оболочка, подвергается процессам
атрофии;
2) невозможна, т.к. основание ретромолярного треугольника
представляет собой компактную костную пластинку, устойчивую к
процессам атрофии.
18. Единая классификация беззубых верхних и нижних челюстей
была предложена:
1) Келлером;
2) Оксманом;
3) Шредером;
4) Кеннеди.
19. Резко выраженная атрофия альвеолярного отростка в облас-
ти жевательных зубов по классификации Курляндского наблюдает-
ся на нижней челюсти:
1) I типа;
2) II типа;
322
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
3) III типа;
4) IV типа;
5) V типа.
20. Классификация Супили предложена для:
1) оттискных материалов;
2) функциональных слепков;
3)типов слизистой оболочки;
4) форм скатов альвеолярных гребней.
Раздел 2
Фиксация и стабилизация
полных съемных протезов
Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
1. Анатомические образования верхней и нижней челюстей,
выполняющие функцию ретенционных пунктов.
2. Значение понятия «адгезия».
3. Особенности строения слизистой оболочки полости рта.
Проблема фиксации протеза на беззубой челюсти имеет более чем
двухсотлетнюю историю. Тем не менее она еще не может считаться
полностью решенной. До настоящего времени отсутствовали мето-
ды, позволяющие добиваться гарантированной фиксации протеза на
беззубой нижней челюсти, особенно в случаях ее резкой атрофии.
Фиксация — это укрепление протеза на челюсти в покое с приме-
нением вспомогательных движений. Сила фиксации протеза зависит
от анатомических условий в полости рта, типа слизистой оболочки и
метода получения слепка.
Предложено много методов фиксации протезов на беззубых
челюстях. В основе их лежат различные принципы.
Б, Боянов предложил выделять механические, биомеха-нические,
физические и биофизические методы фиксации полных съемных
протезов. К механическим методам относится крепление с помощью
пружин. Биомеханические методы включают в себя анатомическую
ретенцию, крепление протезов с помощью внутрикостных импланта-
тов, а также пластику альвеолярного гребня. Под физическими мето-
дами имеют в виду использование магнитов, укрепленных в верхнем
и нижнем протезах, присасывающих камер, явление адгезии (прили-
паемости), а также утяжеления протезов. К биофизическим методам
относятся применение поднадкостничных магнитов и создание кра-
евого замыкающего клапана.
Механические методы являются наиболее старыми из всех
известных способов крепления полных протезов. Еще в XVIII в.
Фошар предложил использовать для этих целей золотые пласти-
ночные пружины, устанавливавшиеся в изогнутом виде в области
моляров - но одной справа и слева. Этот способ получил значитель-
ное распространение позже, когда пластиночные пружины были
324
ЧАСТЬ 111. Полные съемные протезы
замещены спиральными. Однако пружины не создавали хорошей
фиксации протезов, функциональная цена которых по этой причине
была низкой. Пружины имели и другие недостатки. Стремясь распра-
виться, они оказывали постоянное давление на альвеолярные части
и твердое небо, покрытое базисом протеза. В связи с этим мышцы,
поднимающие челюсть, находились в постоянном напряжении и
утомлялись. Пружины, кроме того, повреждали слизистую оболочку
щеки, а задержка остатков пищи делали их негигиеничными. Все
это явилось причиной того, что от них в качестве средства фиксации
отказались. К помощи пружин, заключенных в эластичные пласти-
ковые трубки, в настоящее время прибегают лишь после больших
операций и при травматических дефектах челюстей, когда обычные
способы не обеспечивают фиксации протезов.
К биомеханическим методам фиксации протеза относятся ана-
томическая ретенция, крепление протезов с помощью поднадкост-
ничных и внутрикостных имплантатов, а также пластика альвеоляр-
ного отростка и др.
Пунктами анатомической ретенции являются естественные обра-
зования, расположенные на протезном ложе или на его границе, кото-
рые могут ограничить свободу движения протеза во время функции
жевания и речи. Такими анатомическими образованиями являются:
1) свод твердого неба, 2) альвеолярные части верхней и нижней челюс-
тей, 3) верхнечелюстные бугорки, 4) подъязычное пространство.
Механизм анатомической ретенции весьма прост. Так, высокий
свод твердого неба и выраженные альвеолярные части верхней и
нижней беззубых челюстей ограничивают свободу движений проте-
за в трансверзальном направлении. Хорошо сохранившиеся верхне-
челюстные бугры вместе с передним отделом альвеолярного гребня
создают стабилизацию протеза, мешая ему смещаться в сагитталь-
ном направлении.
Следует заметить, что любое анатомическое образозание может
послужить подспорьем в фиксации протеза. Важно помнить о таких
образованиях, уметь выявить их при обследовании больного и оце-
нить значение в исходе протезирования. Отсюда вытекает правило:
при обследовании больного с полной потерей зубов следует тща-
тельно изучить клиническую картину беззубого рта не только путем
осмотра, но и посредством тщательной пальпации всех образова-
ний, расположенных в зоне протезного ложа. Полученные данные,
иногда казалось бы, несущественные, например, такие как величина
Раздел 2. Фиксация и стабилизация полных съемных протезов
325
слизистого бугорка нижней челюсти, могут сыграть важную роль в
фиксации протеза. Данные обследования позволят также предви-
деть трудности, которые предстоит преодолеть врачу во время про-
тезирования.
Следовательно, сила ретенции имеет немаловажное значение в
удержании протезов. При ее использовании необходимо строго учи-
тывать анатомо-физиологические особенности строения беззубых
челюстей, состояние костной ткани, слизистой оболочки, иметь чет-
кое представление о состоянии мышц, находящихся во взаимодейс-
твии с протезом во время функции жевания и речи. На тех участках,
где мышечная ткань отсутствует или малоактивна (ретромолярная
область, щечная область — «нейтральная зона»), можно создавать
ретенционные захваты, дополнительные опоры, способствующие
лучшей фиксации протезов.
К биомеханическим методам относятся использование десневых
кламмеров и пелотов, а также поднадкостничных и внутрикостных
имплантатов.
Суть метода подсадки поднадкостничного металлического имп-
лантата заключается во введении под надкостницу металлического
каркаса со штифтами, выступающими поверх слизистой оболочки.
В 1949 г. Гольдберг сделал первое сообщение о применении над-
костничных металлических имплантатов. За прошедший период
сделано много тысяч операций. По мере увеличения числа и продол-
жительности наблюдений стали выявляться отрицательные стороны
этого метода. Наблюдения показали, что со временем имплантаты
становятся подвижными, возникают свищи, обнажается металли-
ческая решетка, развивается некроз кости, иногда сопровождающий-
ся тяжелым состоянием больного. После удаления имплантата усло-
вия для протезирования ухудшаются. Возможно, эти осложнения и
были причиной отказа от поднадкостничных имплантатов в пользу
внутрикостных.
Метод фиксации протеза на беззубой нижней челюсти с исполь-
зованием внутрикостных имплантатов и сферических магнитов.
Он предусматривает укрепление в челюстной кости винтовых имп-
лантатов из титана — немагнитного материала, наиболее индиффе-
рентного для костной ткани. В них укрепляются промежуточные
детали, имеющие сферические головки из стали, которая обладает
ферромагнитными свойствами. После этого изготавливается плас-
тиночный протез с укрепленными в нем магнитами. Наддесневая
326
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
часть имплантата — опора и магнит специальной формы — позволя-
ют создать сферический магнитный шарнир.
Этот метод предусматривает проведение операции по подсадке
имплантатов и изготовление пластиночного протеза с созданием
магнитных сферических шарниров. Для этого имплантаты уста-
навливаются во фронтальном участке альвеолярной части нижней
челюсти. Их количество определяется с учетом анатомо-топографи-
ческих особенностей беззубой нижней челюсти, степени ее атрофии.
Обычно бывает достаточно установки двух имплантатов в области
клыков.
К числу способов, с помощью которых можно облегчить фикса-
цию протеза, относятся операции по углублению преддверия рта
и дна полости рта, предложенные многими авторами: Казаньяном,
Вассмундом, Траунером, Флором и др. Такие операции показаны,
если другие способы при многократных попытках протезирования
не приносят успеха.
Для альвеолопластики используются ауто- и гомотрансплантаты,
имплантаты из силикона, фторопласта, пористого титана и гидрок-
силанатита.
К биомеханическим методам фиксации следует отнести также
пластику альвеолярного гребня беззубой нижней челюсти. Эта опера-
ция позволяет путем трансплантации или имплантации под надкост-
ницу пластмассы, собственного хряща, гидроксилапатитаувеличить
высоту альвеолярного гребня и создать, таким образом, условия для
анатомической ретенции. Этот метод не получил большого распро-
странения, но о нем не следует забывать. Трудность здесь заключа-
ется в том, что не все больные соглашаются на операцию. Поэтому
пластику альвеолярного отростка следует рекомендовать больным
с тяжелой клинической картиной в полости рта в том случае, когда
многократные попытки добиться цели в протезировании обычными
методами не принесли успеха.
Физические методы. Физические явления как средство укреп-
ления протезов на беззубы:; челюстях использовались еще в про-
шлом веке. Здесь речь пойдет лишь о применении разреженного
пространства и магнитов.
Фиксация протезов, основанная на разности атмосферного дав-
ления, также относится к числу старых способов. Для этого в базисе
протеза на стороне, обращенной к твердому небу, создают камеру.
После введения в рот протез прижимают к небу, и податливая ели-
Раздел 2. Фиксация и стабилизация полных съемных протезов
327
зистая оболочка частично заполняет камеру, вытесняя из нее воздух.
Затем эластичные ткани оттесняют протез, и камера частично осво-
бождается от заполнившей ее слизистой оболочки. Благодаря этому
в камере появляется разреженное пространство. Слизистая оболочка
по краю камеры образует как бы замыкающий клапан, мешает по-
ступлению в нее новых порций воздуха и обеспечивает вакуум.
Сила, с которой протез прижимается к небу, незначительна, но
на первых порах она облегчает привыкание к протезу. К сожалению,
этот сиособфиксации не лишен недостатков. Камера обладает слабы-
ми фиксирующими свойствами, кроме того, под действием разрежен-
ного пространства слизистая оболочка подвергается гипертрофии,
заполняя со временем камеру, после чего ее фиксирующее действие
прекращается. Пациентов, пользовавшихся протезами с присасы-
вающимися камерами, легко узнать по гипертрофии слизистой обо-
лочки твердого неба, имеющей очертания соответственно границам
камеры. Недостатки метода привели к мысли заменить одноячеис-
тую камеру многоячеистой, но и в этом случае слизистая оболочка
разрасталась, быстро заполняя ячейки.
На принципе вакуума основан также не использующийся в насто-
ящее время метод крепления протеза при помощи резиновых дисков.
Этот принцип крепления подобен тому, который сейчас применяется
для крепления небольших бытовых приспособлений. Метод фикса-
ции имел широкое распространение, но со временем также перестал
применяться из-за его недостатков. К ним относились: изменение
слизистой оболочки под резиновым диском с образованием пролеж-
ней н прободений неба (разбухший резиновый диск мешал плотному
прилеганию протеза к небу, и под него попадала пища); ненадежность
фиксации протеза диском (диск быстро набухал, теряя эластич-
ность).
Магниты. Многие традиционные методы протезирования в насто-
ящее время совершенствуются. Это относится и к использованию
постоянных магнитов для зубных протезов при проведении ортопе-
дического лечения.
В 1950-1960-х гг. для улучшения фиксации протезов на беззубых
челюстях предлагали использовать магнитные сплавы. Их недостат-
ком являлась необходимость частого намагничивания сплавов элек-
тромагнитами в период пользования протезом.
В 1968 г. кафедрой факультетской ортопедической стоматологии
МГМСУ (ММСИ) был выбран сплав самарий-кобальт, магнитные
328
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
Рис. 60. Пластиночные протезы на беззубые верхнюю и нижнюю челюсти
с магнитами увеличенных размеров
свойства которого значительно превышали свойства других магнит-
ных сплавов.
Есть два способа использования магнитов. При первом в боковом
отделе базиса протеза помещают четыре (по два с каждой стороны)
П-образных магнита. Однако магниты этой формы не всегда удоб-
ны. Дело в том, что слияние силовых линий магнитного поля про-
является лишь в том случае, если полюса магнитов противостоят
один другому. При боковых движениях нижней челюсти это условие
нарушается, и фиксирующие свойства магнитов ослабевают. Вместо
четырех было предложено использовать мелкие прутообразные маг-
ниты, помещенные в базис в области боковых зубов перпендикуляр-
но окклюзионной поверхности. При втором способе один магнит
вводят под надкостницу челюсти, другой — в протез (Б.П. Марков).
Для предохранения металла от коррозии магниты, вводимые в ткань,
рекомендуется золотить.
Размещение магнитов в протезах на верхнюю и нижнюю челюс-
ти под искусственными зубами в области моляров и премоляров в
толще базисов, ближе к жевательным поверхностям, по предлагаемой
методике успеха не имело, т.к. оттал кивающее действие проявлялось
при сближении челюстей в центральном соотношении не в полной
мере. При перемещении же нижней челюсти вперед, вправо или влево
иногда проявлялось не отталкивающее, а наоборот, притягивающее
Раздел 2. Фиксация и стабилизация полных съемных протезов
329
свойство магнитов. Это заставило сотрудников кафедры факуль-
тетской ортопедической стоматологии МГМСУ изменить методику
применения магнитов. В базисы протезов в области второго премо-
ляра и моляров помещали магниты (по два в каждом протезе — всего
4 магнита) из самарий-кобальта большего размера в сторону встреч-
ного магнита. Магниты располагали ближе к жевательной повер-
хности искусственных зубов одноименными полюсами навстречу
друг другу. Были получены обнадеживающие результаты — протезы
стали фиксироваться лучше, отталкивающее действие магнитов
проявлялось заметнее, отсутствовало притягивание магнитов при
смещении нижней челюсти.
Магниты из самарий-кобальта целесообразно использовать для
дополнительной фиксации протезов при ортопедическом лечении
больных с полной утратой зубов.
Применение магнитов имеет свои недостатки. Во-первых, масса
протеза увеличивается на 30- 40 г, во-вторых, магниты, как и пружи-
ны, постоянно отталкивают нижнюю челюсть, вызывают противо-
действие со стороны жевательных мышц и их утомление; в-третьих,
субпериостальное введение магнитов может осложняться некрозом
кости, а также отторжением их как инородных тел.
К физическим методам следует отнести также утяжеление ниж-
него протеза путем введения в его базис металлов с большим удель-
ным весом. Вайн предложил для этих целен вольфрам, а В.И. Пар-
шин — вкладку из олова массой 30-40 г. При малой межальвеоляр-
ной высоте для утяжеления нижнего протеза можно сделать корен-
ные зубы из металла. Известен также способ утяжеления нижнего
протеза с помощью амальгамированной пластмассы (Зельбах). Для
предупреждения вредного влияния на организм протез покрывают
слоем обычной пластмассы.
Адгезия. Слово «адгезия» в медицинских словарях переводится как
прилипание. В физике этим термином обозначают силу, вызывающую
склеивание двух веществ и являющуюся результатом межмолекуляр-
ного взаимодействия. Когда имеет место взаимодействие между моле-
кулами различных веществ, например, пластмасса — слюна, говорят
об адгезии, когда же влияние возникает между однородными молеку-
лами, говорят о когезии. В случае соприкосновения протеза со слизис-
той оболочкой прямой контакт между молекулами вряд ли возможен.
Какими бы гладкими ни были поверхности слизистой оболочки и при-
легающей к ней протеза, адгезия возникнуть не может. Результат будет
330
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезь
совсем другим, если неровности поверхности .заполнить жидкостью,
например, слюной. В этом нас убеждает следующий пример. Если
два сухих стекла положить друг на друга, то адгезия настолько мала,
что их легко разъединить. Адгезия увеличивается во много раз, если
стекло смочить водой. То же самое имеет место, если между протезом
и слизистой оболочкой располагается слой слюны.
Слюна в данном случае является материалом, который обеспечи-
вает адгезию и называется адгезивом. Качество слюны, величина се
слоя играют не последнюю роль в проявлении адгезии, а тем самым
и фиксации протеза.
Так, силы адгезии и когезии можно успешно использовать, полу-
чая точное отображение слизистой оболочки. Это достигается путем
получения функциональных слепков с беззубых челюстей при при-
менении индивидуально изготовленных слепочных ложек.
В последнее время рекомендуют применять адгезивные материа-
лы (например, эластичные силиконы), выполняющие роль адгезив-
ного базиса. Материалы не создают механического или химического
раздражения, просты в применении.
Для улучшения фиксации съемных протезов в настоящее время
применяют адгезивные порошки и ласты. В присутствии влаги час-
тицы порошка набухают, сливаются, образуя гель, который увели-
чивает силу сцепления зубного протеза с тканями протезного ложа.
Однако применение клеящих веществ для фиксации съемных проте-
зов позволяет добиться лишь временного успеха.
Следует иметь в виду, что не явление адгезии является основным
фактором, способствующим фиксации съемного протеза, а явление
смачиваемости.
Явление смачиваемости. Жидкости, попадая на твердое тело
могут смачивать его, создавая на поверхности прочную пленку, или
пе смачивая его. Смачивание происхо/хит в тех случаях, когда силы
молекулярного сцепления жидкости меньше, чем те, что возникают
между молекулами жидкости и твердого тела. Если силы молекуляр-
ного сцепления в жидкости больше сил сцепления между молекула-
ми твердого тела и жидкости смачивания не происходит.
Внешне этот процесс выражается в образовании вогнутого или
выпуклого мениска жидкости. При смачивании твердого тела обра-
зуется вогнутый мениск, а при его о 1 сутствин -- выпуклый. Подобная
форма мениска играет определенную роль в распределении давления
внутри и вне жидкости, поскольку ее поверхностный слой находится
Раздел 2. Фиксация и стабилизация полных сьемных протезов
331
в напряженном состоянии из-за действия сил поверхностного натя-
жения. При выпуклом мениске эти силы направлены внутрь, а при
вогнутом - кнаружи.
Подобное явление происходит и на границе слизистой оболочки
протеза и жидкости (слюны). Протез и слизистая оболочка хорошо
смачиваются слюной, благодаря чему и возникает вогнутый мениск.
Сила, с которой он пытается противодействовать, направлена кнару-
жи и действует подобно отсасывающему насосу, прижимая протез к
слизистой оболочке твердого неба. Эта сила находится в пропорцио-
нальной обратной зависимости от величины радиуса мениска — чем
он меньше, тем она более выражена. Поскольку радиус мениска в дан-
ном случае невелик, развивается значительная сила, прижимающая
протез к слизистой оболочке. При увеличении радиуса мениска эта
сила уменьшается, и прилипаемость становится менее выраженной.
Описанное явление будет отсутствовать, если материал протеза не
с м ач 11 вает ся ж и д ко ст ь ю.
Биофизический метод фиксации является основным для укреп-
ления протезов при полной утрате зубов. Под биофизическим мето-
дом фиксации, или методом функциональной присасываемости,
протезов на беззубой челюсти понимают использование физических
законов и анатомических особенностей границ протезного ложа.
Как отмечалось, присасывающиеся приспособления типа камер
и присосов не оправдали себя. Неверным оказался не принцип
использования разреженного пространства, а метод его образования.
Дальнейшее совершенствование способов фиксации, основанных
иа этом принципе, привело к мысли о создании разреженного про-
странства. по не на ограниченном участке (камера), а под всем бази-
сом протеза. Если при присасывающейся камере замыкающий кла-
пан обеспечивается контактом слизистого покрова с ее краями, то во
втором случае клапан переносится на границу протезного ложа, где
подвижная слизистая оболочка, соприкасающаяся с краем протеза,
препятствует проникновению под него новых порций воздуха.
Краевой замыкающий клапан возникает при условии, когда край
протеза несколько оттесняет слизистую оболочку свода переходной
складки. Это становится возможным благодаря тому, что ткани пере-
ходной складки обладают значительной податливостью при неболь-
шой подвижности во время функции жевания и речи. При смещении
протеза со своего ложа натянутая слизистая оболочка следует за его
краями и краевой клапан не сохраняется.
332
ЧАСТЬ III. Полные сьемные протезы
Рис. 61. Схема образования замыкающего клапана.
1 - альвеолярный отросток; 2 - переходная складка; 3 - слизистая оболоч-
ка щеки
При движении протеза край его может перемещаться, а иногда и
отходить от высшей точки свода переходной складки. Если при этом
продолжается его контакт со слизистой оболочкой вестибулярно-
го ската альвеолярного гребня, замыкающий клапан сохраняется.
Следовательно, в образовании замыкающего клапана может прини-
мать участие слизистая оболочка, расположенная несколько выше
переходной складки па нижней челюсти или ниже ее па верхней
челюсти. Участки слизистой оболочки, принимающие участие в
создании краевого клапана, называют клапанной зоной.
«Клапанная зона», ио мнению В.10. Курляндского (1969), — это
такое совмещение края протеза со слизистой оболочкой полости рта,
которое обеспечивает образование краевого замыкающего клапана
по периферии протеза, создающего условия для фиксации протеза на
челюсти. Замыкающий клапан препятствует попаданию воздуха под
протез при жевании и речи и способствует его удержанию за счет раз-
ницы давления воздуха, находящегося в пространстве между проте-
зом и слизистой оболочкой, и воздуха атмосферы. Знание механизма
образования этого клапана имее т большое значение для достижения
положительных результатов ортопедического лечения больных с
полной утратой зубов.
Раздел 2. Фиксация и стабилизация полных съемных протезов
333
Краевой замыкающий клапан образуется за счет:
1) плотного прилегания внутренней поверхности протеза к сли-
зистой оболочке, покрывающей вестибулярную поверхность аль-
веолярного отростка на верхней челюсти либо альвеолярную часть
нижней челюсти;
2) прилегания края протеза к куполу переходной складки;
3) прилегания подвижной слизистой оболочки губ, щек, языка к
наружной поверхности протеза.
Немаловажное значение имеет и клапан в дистальном участке
верхней челюсти и подъязычной области нижней челюсти.
Протез будет удерживаться тем лучше, чем более плотные контак-
ты будут обеспечены в состоянии покоя и осуществления функции.
При нарушении одного или даже двух из них протез все равно спосо-
бен удерживаться на челюсти. Только при нарушении контактов во
всех трех выделенных зонах протез может оторваться от протезного
ложа. Учитывая важность трех типов контактов протеза со слизис-
той оболочкой полости рта, необходимо добиваться соблюдения
этого правила при изготовлении протезов с учетом анатомо-физио-
логических особенностей полости рта.
Следует иметь в виду, что понятие «клапанная зона» — не ана-
томическое, а функциональное, возникающее только при условии
наличия на беззубой челюсти протеза. Клапанная зона значительно
шире зоны переходной складки.
Топография клапанной зоны строго индивидуальна и зависит от
ряда факторов, основными из которых являются: 1) индивидуальные
особенности строения челюсти; 2) степень атрофии альвеолярного
отростка и тела челюсти; 3) индивидуальные особенности строения
мягких тканей, покрывающих челюсти.
Во время жевания протез под действием вязкой пищи смещается.
Просвет между ним и слизистой оболочкой твердого неба и альвео-
лярного отростка увеличивается, а объем воздуха при сохраненном
клапане остается неизменным. Благодаря этому под протезом созда-
ется разреженное воздушное пространство. Чем больше этот просвет,
тем больше разница в атмосферном давлении и тем лучше фиксация
протеза При нарушении краевого замыкающего клапана пли при его
дефектах фиксация протеза осуществляется только за счет анатоми-
ческой ретенции или адгезии.
Описанный метод позволяет добиться хорошего крепления про-
тезов набеззубых челюстях. Разреженное пространство, создаваемое
334
ЧАСТЬ III. Полные сьемные протезы
на большей площади, делает этот способ более щадящим для тканей
протезного ложа, чем применение камер и дисков. Ошибочно утверж-
дать, что в настоящее время фиксация протезов основана лишь на
создании под протезом разреженного пространства. В действитель-
ности этот метод, являясь основным, не исключает применения таких
способов, как анатомическая ретенция, утяжеление протеза и др.
Применение последних методов, особенно использование анато-
мической ретенции, создаваемой хорошо сохранившимися альве-
олярными частями, бугорками верхней челюсти и высоким сводом
твердого неба, делает крепление протеза более надежным, особенно
если по каким-либо причинам краевой замыкающий клапан создать
не удается. Более правильно считать, что фиксация протезов в насто-
ящее время осуществляется путем сочетания различных средств, т.е.
применяется комбинированный метод.
ОСОБЕННОСТИ ФИКСАЦИИ ПРОТЕЗОВ
НА БЕЗЗУБЫХ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЯХ
Условия фиксации протеза на беззубой верхней челюсти более
благоприятные, чем на нижней. Объясняется это тем, что протезное
ложе верхней челюсти имеет большую площадь, а клапанная зона
находится вблизи органов с относительно небольшой подвижнос-
тью. В противоположность этому на нижней челюсти ложе протеза
имеет небольшую площадь. По мере развития атрофии альвеолярная
часть исчезает, протезное ложе суживается и оказывается иа уровне
переходной складки. Ширина клапанной зоны при этом резко сокра-
щается.
При потере зубов собственно полость рта увеличивается за счет
преддверия: язык, теряя опору на зубах, приобретает большую свобо-
ду движений и вместе с подъязычными слюнными железами ложит-
ся на альвеолярный гребень.
При далеко зашедшей атрофии ал ьвеолярной части нижней челюс-
ти точки прикрепления челюстно-подъязычных мышц приближают-
ся к зоне замыкающего клапана, который в этих условиях может
существовать лишь при покое языка. Во время движения языка и при
глотании сокращающиеся мышцы нарушают клапан, и протез сме-
щается со своего ложа. В этик условиях усилия врача, направленные
на создание замыкающего клапана, не всегда успешны, и фиксация
протеза осуществляется за счет его массы или привыкания к нему
Раздел 2. Фиксация и стабилизация полных съемных протезов
335
пациента. По этой причине протезирование всегда успешнее у тех
больных, которые ранее пользовались съемными протезами.
ПОНЯТИЕ О СТАБИЛИЗАЦИИ ПРОТЕЗОВ
Клинический опыт показывает, что чем устойчивее протезы на
челюстях, тем быстрее больные адаптируются к ним, а функция
жевания достигает оптимального уровня. В связи с этим проблема
стабилизации протезов приобретает большое практическое значе-
ние.
Стабильность — это устойчивость какого-либо тела. Стабилиза-
ция — обеспечение устойчивости, выполнение каких-либо действий
с этой целью, в частности обеспечения устойчивости протеза при
жевательных движениях.
Стабилизация определяется силой фиксации протеза, постанов-
кой и артикуляцией искусственных зубов. Основные условия ста-
билизации: 1) постановка зубов по гребню альвеолярного отростка
с учетом межальвеолярных линий; 2) достижение множественных
контактов зубов на всех этапах артикуляции.
Артикуляция зубов зависит от наклона суставного пути, резцо-
вого перекрытия, сагиттальных и трансверзальных окклюзионных
кривых, наклона ориентировочной плоскости, высоты бугров (пятер-
ка Ганау). При этом предполагается четкое взаимодействие всех пяти
факторов. Осуществляя постановку искусственных зубов, множес-
твенные контакты при движениях нижней челюсти по отношению
к верхней можно создать в том случае, если правильно сочетаются
величины углов сагиттального суставного и сагиттального резцово-
го путей с выраженностью сагиттальной, трапсвсрзальной окклюзи-
онных кривых и высоты бугров.
Несмотря на то, что оба фактора — и фиксация, и стабилизация
действуют одновременно в тесной функциональной взаимосвязи,
изучать их следует раздельно, поскольку для каждого из этих факто-
ров существугот самостоятельные условия и способы достижения их
соответствующих значений.
336
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
Тестовые задания для контроля знаний
Выберите один правильный ответ:
1. Пунктами анатомической ретенции на верхней челюсти при
полном отсутствии зубов являются:
1) свод неба;
2) поперечные небные складки;
3) межзубные промежутки;
4) торус.
2. Пунктами анатомической ретенции на нижней челюсти при
полном отсутствии зубов являются:
1) внутренние косые линии;
2) ретроальвеолярная область;
3) уздечка языка;
4) межзубные промежутки.
3. К биомеханическим методам фиксации полных съемных про-
тезов относятся:
1) пружины;
2) имплантаты;
3) адгезия;
4) утяжеление базиса.
4. Основной метод фиксации полных съемных протезов:
1) механический;
2) биомеханический;
3) биофизический;
4) физический.
5. Клапанная зона - это понятие:
1) логическое;
2) физиологическое;
3) анатомическое;
4) функциональное.
6. Особенности анатомического строения слизистой оболочки
полости рта, используемые для фиксации полных съемных проте-
зов:
1) подвижность;
Раздел 2. Фиксация и стабилизация полных съемных протезов
337
2) податливость;
3) неподвижность;
4) неподатливость.
7. Функциональная присасываемость относится к методу фикса-
ции полных съемных протезов:
1) физическому;
2) биофизическому;
3) биомеханическому;
-1 ) механическому.
8. К физическому методу фиксации полных съемных протезов
относятся:
1) пружины:
2) имплантаты;
3) магниты;
4) утяжеление базиса.
9. Образованию замыкающего клапана на нижней челюсти пре-
пятствует:
1) подбородочный выступ;
2) подъязычные сосочки:
3) уздечка языка;
4) подбородочный бугорок.
10. При нарушении замыкающего клапана фиксация полного
съемного протеза осуществляется за счет:
1) отрицательного давления под базисом;
2) анатомической ретенции и адгезии;
3) пелитов:
4) толщины границ протеза.
Раздел 3
Определение границ
полных съемных протезов
Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
1. Характеристика преддверия п'собствепно полости рта.
2. Анатомическое строение твердого неба.
3. Характеристика слизистой оболочки, покрывающей твердое
небо.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ
К ПОСТРОЕНИЮ ГРАНИЦ ПОЛНЫХ
СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
При протезировании пациентов с беззубыми челюстями необхо-
димо учитывать анатомо-физиологические особенности полости р та,
имеющие большое практическое значение.
Преддверие полости рта.
Преддверие имеет вид узкой подковообразной щели: снаружи оно
ограничено слизистой оболо*кой губ н щек, а с внутренней стороны —
губной и щечными поверхнос тями альвеолярного отростка челюсти.
На слизистой оболочке в об. астп преддверия расположены уздечки
верхней и нижней губ и щечно-альвеолярные тяжи (складки). 11а вер-
хней челюсти четыре щечно-альвеолярных тяжа, которые находятся
в области переходной складки на уровне клыков п премоляров. Чаще
они одиночные, реже - множественные. Па нижней челюсти щечно-
альвеолярные тяжи располагаются в зоне клыков.
Ио мере атрофии альвеолярных отростков челюстей меняется
место прикрепления уздечек. При нес гачнтельной атрофии челюст-
ных костей преддверие полости рта имеет высокий! свод, у.здечкг
верхней и нижней губ раснолагаю ся у основания альвеолярного
отростка. Размеры уздечки нижний губы, как правило, несколько
меньше, чем уздечки верхней губы. Уздечка верхней губы может
быть укорочена н тогда между центральными резцами появляется
промежуток -- диастема. При значительной атрофии свод преддве-
рия уплощается, уздечка выходит иг альвеолярный отросток, а ирг
Раздел 3. Определение границ полных съемных протезов
339
глубоко зашедшей атрофии может располагаться на уровне верши-
ны гребня альвеолярного отростка челюсти. В случаях ее высокого
прикрепления при сокращении мимических мышц уздечка может
натягиваться и смещаться, что приводит к сбрасыванию протеза.
Для предотвращения сбрасывания в протезе следует создать выемку.
Величина выемки для уздечки губы должна быть минимальной, то
есть строго соответствовать высоте и ширине уздечки, чтобы избе-
жать се травмы и сохранить непрерывность кругового замыкающего
клапана в этой зоне.
Отсюда следует, что наиболее благоприятным для протезирова-
ния является высокий свод преддверия полости рта и низкое при-
крепление уздечек.
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
ГРАНИЦ ПОЛНОГО СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА
НА ВЕРХНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ
Форма вестибулярного ската альвеолярного отростка вер-
хней челюсти. В зависимости от степени атрофии различают три
типа вестибулярного ската альвеолярного отростка: 1) отлогий,
2) отвесный; 3) с «навесом».
Наиболее благоприятными для создания и сохранения замыкаю-
щего клапана на протезе во время жевания являются альвеолярные
отростки с отвесным вестибулярным скатом, т.к. при малых смеще-
ниях кран протеза скользит по слизистой оболочке альвеолярного
отростка н плотно прилегает к нему, образуя замыкающий клапан,
т.е. контакты краев протеза со скатом челюсти не нарушаются.
Менее благоприятными для протезирования являются отлогие
скаты, при которых протез свободно накладывается на челюсть, по
при малых его смещениях теряется контакт со слизистой оболоч-
кой. При такой форме альвеолярного отростка для достижения и
сохранения клапанного эффекта показаны протезы с расширенными
границами.
Неблагоприятными являются отростки с. «навесом», при которых
базис, протеза может травмировать слизистую оболочку из-за нали-
чия на альвеолярных отростках костных выступов, появившихся
после удаления зубов. Кроме того, при наличии таких отростков
трудно создать условия, способствующие хорошей присасываемое.! и
протезов.
340
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
Форма свода твердого неба. В зависимости от степени атрофии
верхней челюсти различают высокий, уплощенный и плоский свод
твердого неба. Наиболее благоприятен для протезирования высокий
свод неба, т.к. он является пунктом анатомической ретенции и огра-
ничивает движения протеза в трансверзальном направлении.
Рельеф небного шва. Шов твердого неба образуется соединением
двух костных пластинок. Он может быть: 1) выпуклым за счет костного
возвышения — торуса, размеры и форма которого варьируют. Такая
форма небного шва осложняет протезирование, т.к. при изготовлении
протеза торус необходимо изолировать; 2) гладким — при атрофии
верхнечелюстной кости 3-го класса но классификации Курляндского;
3) вогнутым — наиболее удобным для протезирования.
Резцовый сосочек. Но средней липни верхней челюсти, несколь-
ко дистальнее вершины альвеолярного отростка, располагается
резцовый сосочек. При атрофии альвеолярного отростка он может
находиться непосредственно иа вершине альвеолярного гребня.
Резцовый сосочек — это возвышение мягких тканей, покрывающих
резцовое отверстие, из которого выходят сосуды и нервы. При полу-
чении оттиска он, как правило, сдавливается. В последующем для
предупреждения раздражения сосочка, которое может быть вызвано
давлением протеза, необходимо обеспечить разгрузку подлежащих
тканей на этом участке и избегать их смещения во время снятия
оттиска. При полном отсутствии зубов резцовый сосочек служит
ориентиром для определения средней линии модели.
Поперечные небные складки. В передней трети твердого неба с
резцовым сосочком граничат поперечные небные складки - от 3-х
до 6-ти с каждой стороны. Эти анатомические образования должны
быть хорошо отображены на слепке. В противном случае они будут
ущемляться и причинять боль при пользовании протезом.
Верхнечелюстные альвеолярные бугры расположены в дис-
тальных отделах альвеолярного отростка. Они являются пунктами
анатомической ретенции. При концевых дефектах зубных рядов п
при полном отсутствии зубов верхнечелюстные бугры всегда пере-
крываются базисом протеза, но он ни в коем случае; не должен захо-
дить дальше, т.к. за буграми расположены крылочелюстпые складки,
которые распрямляются при сильном открывании рта. а следова-
тельно, могут сбрасывать съемные протезы.
Слепые (небные) ямки расположены но сторонам от задней носо-
вой ости. Они представляют слияние выводных протоков слизистых
Раздел 3. Определение границ полных съемных протезов
341
желез, отверстия которых находятся в непосредственной близости от
линии «А». Слепые ямки являются удобным ориентиром для опреде-
ления заднего края протеза.
Структура тканей слизисто-железистой зоны. Е.И. Гаврилов
еще в 1962 г. ввел понятие «буферные зоны». Он отмечал, что слизис-
тая оболочка твердого неба обладает податливостью ие только благо-
даря наличию волокнистых структур, но и слизистых желез и густой
сети кровеносных сосудов. Слизистая оболочка, покрывающая аль-
веолярный отросток и зону небного шва, обладает минимальными
буферными свойствами. По мере приближения к основанию альве-
олярного отростка и мягкому небу буферные свойства возрастают.
Наибольшими буферными свойствами обладают ткани задней трети
твердого неба.
Линия «/1» — это граница между твердым и мягким небом.
Она может быть представлена в виде зоны различной ширины.
Вибрирующая зона «Л» — это участок слизистой оболочки, опреде-
ляемый при произнесении звука «А». Направление вибрирующей
зоны обычно варьирует в соответствии с формой неба: чем выше
небный свод, тем больше кпереди располагается эта линия и тем
резче ее изгиб. При плоским небе вибрирующая зона «А» простира-
ется обычно кзади и характеризуется плавным изгибом, при этом
образуется ее широкий задний край.
Линия «А» (вибрирующая зона «А») служит ориентиром для
определения границы заднего края съемного протеза: при полном
отсутствии зубов он должен перекрывать ее на Г-2 мм. Формы
ската мягкого неба. Степень возможного удлинения дистального
края протеза зависит также от формы и величины наклона мягкого
неба по отношению к глотке. Различают три формы ската мягкого
неба: крутой, пологий и средний. При крутом, обрывистом небном
скате задний край твердого неба соответствует месту перехода непод-
вижной слизистой оболочки в подвижные ткани мягкого неба. В
таких случаях небный клапан представляется в виде узкой полосы, и
возможность удлинения дистального края протеза весьма ограниче-
на (протез в таком случае сбрасывается, а у пациента возникает рвот-
ный рефлекс). При пологом скате мягкого неба ширина небного кла-
пана может быть максимальной, что позволяет удлинить дистальную
границу протеза для улучшения его фиксации. При среднем наклоне
ската мягкого неба ширина небного клапана — средней величины.
342
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ
ГРАНИЦ ПОЛНОГО СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА
НА НИЖНЮЮ ЧЕЛЮСТЬ
Анатомо-физиологические особенности беззубой нижней челюс-
ти значительно отличаются от таковых верхней челюсти. Условия
для изготовления протеза на нижнюю челюсть, как известно, менее
благоприятны.
Подъязычная область — это участок, расположенный между
нижней поверхностью языка в пределах его передних двух третей,
дном полости рта и альвеолярными отростками (от уздечки языка до
первого моляра нижней челюсти).
Подъязычное пространство делится наследующие отделы: пере-
дний, боковой и задний. Последний отдел имеет и другое название -
«язычный карман».
Передний отдел подъязычного пространства расположен между
языком и язычной поверхностью переднего участка альвеолярной
части и находится между клыком одной стороны и клыком другой.
На месте перехода слизистой оболочки альвеолярного гребня на
дно полости рта наблюдается возвышение слизистой оболочки в виде
валика. Между последним и основанием альвеолярной части образу-
ется слизистая сумка. Она может способствовать созданию клапана
в этом участке.
Подъязычная складка, ограничивающая данную область сзади,
представляет собой выраженную складку слизистой оболочки, рас-
положенную по обеим сторонам от средней линии. Эта складка дли-
ной 2-3 см возвышается над окружающими тканями дна полости рта.
Хорошо выраженная складка позволяет получить задний замыкаю-
щий клапан. У основания подъязычной складки имеются возвыше-
ния конической формы — посъязычиые сосочки. Здесь открываются
протоки подъязычных слюнных желез. Подъязычные сосочки явля-
ются опознавательными пунктами при определении границ протеза.
Край протеза не должен их перекрывать, в противном случае проис-
ходит их ущемление.
Между подъязычными складками и альвеолярным отростком
находится подъязычный желобок протяженностью от уздечки языка
до вторых премоляров. Соответственно подъязычному желобку в
оттиске должен быть сформирован гак называемый подъязычный
Раздел 3. Определение границ полных съемных протезов
343
Таким образом, в переднем участке отделе подъязычного про-
странства имеется две складки слизистой оболочки, которые спо-
собствуют образованию замыкающего клапана и присасыванию про-
теза независимо от того, имеется ли герметичный клапан в других
участках границы протезного ложа или нет.
Подъязычное пространство пересекается идущей в сагиттальном
направлении двойной складкой слизистой оболочки - уздечкой,
языка, которая бывает длинной и узкой, короткой и широкой. При
укорочении уздечки языка и связанной с этим ограниченной под-
вижностью возможны дефекты речи, нарушения жевания и глота-
ния, которые усугубляются при нерациональном протезировании.
Уздечка языка делит передний отдел подъязычного пространства на
две половины. На протезе при этом приходится делать вырезку, что
затрудняет создание замыкающего клапана в данном месте. Если
уздечка выражена слабо, это деление мало заметно.
Длина уздечки колеблется от 1 до 2 см. Выраженность и место ее
прикрепления к альвеолярному краю различны и зависят в боль-
шинстве случаев от степени его атрофии, Высокое прикрепление
уздечки языка препятствует созданию замыкающего клапана, что
приводит к сбрасыванию протеза, а при движениях языка уздечка
травмируется краем протеза.
Резко выраженная подбородочная ость мешает образованию
замыкающего капана в этой области. Слизистая оболочка здесь
может повреждаться краем протеза. Возникает необходимость в
изоляции ости, но перекрыть ее базисом протеза не представляется
возможным. При нарастании атрофических процессов подбородоч-
ная ость увеличивается (подбородочный торус), что значительно
осложняет протезирование.
Дно полости рта связано непосредственно с языком, и во время
его движения изменяется величина переднего подъязычного про-
странства. При выдвижении языка вперед переднее подъязычное
пространство превращается п узкую щель, дно полости рта под-
нимается. Резкие движения языка могут привести к его травме
или сбрасыванию протеза. При боконых движениях языка на
одноименной стороне происходит углубление переднего отдела
подъязычно го пространства и уменьшение его в сагиттальном
направлении: на противоположной стороне ткани дна полости
рта поднимаются. Таким образом, ширина переднего отдела подъ-
язычного пространства зависит от степени атрофии альвеолярной
344
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
части, выраженности подъязычных слюнных желез и положения
языка.
Расширение базиса протеза в переднем подъязычном пространс-
тве можно вести в сагиттальном направлении по ходу мышечных
волокон.
Боковой отдел подъязычного пространства является продолжени-
ем переднего. Оральный скат альвеолярной части переднего участка
чаще покрыт плотной слизистой оболочкой. Непосредственно под
слизистой оболочкой дна полости рта в переднем участке бокового
отдела подъязычного пространства мышцы отсутствуют.
У некоторых пациентов в области премоляров имеются костные
нижнечелюстные валики — экзостозы. Наличие их является небла-
гоприятным фактором для протезирования, т.к. тонкая атрофичная
слизистая оболочка, покрывающая их, травмируется базисом про-
теза, поэтому целесообразно изолировать их созданием выемки по
краю на протезах. Если же экзостозы имеют значительные размеры,
то они удаляются хирургическим путем.
При резкой атрофии альвеолярного отростка внутренняя косая
линия находится на уровне его вершины, что затрудняет получение
замыкающего клапана. Расширить базис протеза в данной области
вглубь не представляется возможным, т.к. при глотании происходит
выбухание мягких тканей, которые повреждаются протезом или
сбрасывают его.
В том случае, если пет гребня альвеолярной части, преддверие
полости рта переходит непосредственно в подъязычную область.
Базис протеза при уплощается и свободно перемещается в боковом
направлении.
Задний отдел подъязычного пространства известен как язычный
карман. Он начинается от места расположения зуба мудрости и
кончается в нижнем отделе мягкого кеба. Латерально он ограничен
начальной частью внутренней поверхности ветви нижней челюсти, с
нижней и медиальной сторон — слизистой! оболочкой, покрывающей
мышцы дна полости рта, сзади — нижней частью мягкого неба.
Объемные изменения язычного кармана происходят в результате
переднего или заднего смещения языка. При высовывании его изо
рта вперед до 4-5 см язычный карман уменьшается на такую же
величину в сагиттальном направлении. При ретрузионном (заднем)
положении языка, что наблюдается при широком открывании рта,
язычный карман углубляется, и объем его увеличивается. Если
Раздел 3. Определение границ полных съемных протезов
345
задний край протеза сформирован неправильно, при выдвижении
языка вперед он будет повреждать слизистую оболочку язычного
кармана. При ретрузиопно.м положении языка нарушается контакт
между краем протеза и мягкими тканями, вследствие чего ухудшает-
ся фиксация протеза.
Позадиальвеолярная (ретроальвеолярная) область — это
продолжение в сторону глотки бокового участка подъязычной облас-
ти, которое от второго моляра идет вниз по кости (ниже внутренней
косой липин) и кзади. Границы ретроальвеолярной области: лате-
ральная — внутренняя поверхность нижней челюсти: медиальная -
корень языка; нижняя — дно полости рта; задняя — передняя небная
дужка. Эту область необходимо использовать в протезировании для
изготовления «крыла» протеза с целью расширения его границ и
улучшения фиксации. Поскольку форма и величина этой области
зависят от функции прикрепляющейся к внутренней косой линии
че.чюстио-подъя-зычной мышцы, а также от наличия здесь большого
количества других мышечных волокон, следует иметь в виду, что из
всех зон протезного ложа краями протеза чаще всего повреждается
именно ретроальвеолярная зона, что значительно уменьшает воз-
можность использования ее в протезировании.
С целью определения возможности создания «крыла» протеза в
ретроальвеолярную область вводят указательный палец и просят
больного коснуться языком щеки с противоположной стороны. Если
при таком выдвижении языка палец остается иа месте (не выталки-
ваемся), то край протеза можно довести до дистальной границы этой
зоны. Если же палец выталкивается, то создание «крыла» нецелесо-
образно: такой протез будет выталкиваться корнем языка.
Если даже на нижней челюсти не удастся достичь функциональ-
ной нрисасываемости протеза, то расширение границ все же оправда-
но. т.к. в результате этого уменьшается давление па единицу площади
протезного ложа (слизистая оболочки нижней челюсти гораздо быст-
рее реагирует на давление, чем верхней).
В этой области располагается продольный, часто резко выражен-
ный и острый выступ - внутренняя косая линия, которую необхо-
димо учитывать при изготовлении протезов. При наличии острой
внутренней косой липни в протезе нужно сделать углубление, чтобы
изолировать ее или поместить в этом месте эластичную прокладку.
На нижней челюсти иногда встречаются костные выступы —
экзостозы. Они, как правило, располагаются в области премоляров с
346
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
язычной стороны челюсти. Экзостозы могут быть причиной баланси-
рования протеза, что приводит к травмированию слизистой оболоч-
ки. В таких случаях также производят изоляцию экзостозов или на
соответствующих участках протеза делают мягкую прокладку. Края
протеза во всех случаях должны перекрывать эти костные выступы,
в противном случае может нарушиться его присасываемость.
Позадимолярная (ретромолярная) область представляет
собой пространство, расположенное позади третьего моляра нижней
челюсти. По сторонам оно ограничено двумя гребнями — внутренней
и наружной косыми линиями. В средней части находится слизистый
бугорок грушеподобной формы, величина, плотность и подвижность
которого варьирует. Он может быть плотным и фиброзным или мяг-
ким и податливым, но в любом случае его нужно перекрыть протезом
для улучшения фиксации.
Дно ретромолярной области покрыто компактной костной плас-
тинкой, толщина которой в среднем равна 8 мм. Исследования пока-
зали, что наибольшему силовому воздействию подвергаются конце-
вые отделы съемного протеза. Учитывая эти обстоятельства, а также
то, что компактная кость более устойчива к жевательному давлению
и возрастной атрофии, желательно, чтобы базис съемного протеза
перекрывал нижнечелюстной бугорок и оканчивался у основания
крылочелюстной складки.
Следует учитывать, что для достижения фиксации, а особенно
стабилизации протезов на челюстях, необходимо учитывать форму и
поперечное сечение альвеолярных дуг.
По форме различают квадратные, треугольные и округлые зуб-
ные дуги. Наиболее удобны для протезирования квадратные зубные
Дуги.
Поперечное сечение альвеолярных отростков может быть:
1) U-образным — альвеолярный отросток имеет широкое основание,
служащее хорошей опорой для протеза; 2) V-образным, менее удоб-
ным для протезирования; 3) в виде острого конусообразного гребня,
который создает неблагоприятные условия для протезирования, т.к.
травмируется протезом.
Раздел 3. Определение границ полных съемных протезов
347
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОРИЕНТИРЫ
И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ КОНСТРУИРОВАНИИ
ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
Конструирование зубных рядов основано на антропометрических
закономерностях строения зубочелюстной системы и осуществляет-
ся с учетом информации об окклюзионной плоскости и альвеоляр-
ных дугах.
Основными анатомическими ориентирами при постановке цен-
тральных резцов верхней челюсти являются эстетический центр
лица, резцовый сосочек и линия клыков.
Эстетический центр лица проходит вертикально через линию,
соединяющую наиболее выступающие точки надбровных дуг, спин-
ку носа и подпосовой желобок к центру подбородка. Уздечка верхней
губы может быть лишь относительным ориентиром для постановки
искусственных зубов, т.к. ее расположение не во всех случаях соот-
ветствует середине верхней челюсти и не всегда совпадает с эстети-
ческим центром .лица.
Линии клыков, так же как и эстетический центр лица, являются
условными обозначениями, принятыми в клинике ортопедической
стоматологии, и представляют собой вертикальные линии, прове-
денные через середину поверхностей клыков. В тех случаях, когда
альвеолярный отросток беззубой верхней челюсти атрофирован,
ориентиром для нахождения линии клыков могут служить щечно-
альвеолярные тяжи, которые располагаются несколько кзади от дис-
тальных поверхностей клыков. Расстояние .между линиями клыков
определяет ширину шести верхних фронтальных зубов.
Резцовый сосочек располагается на небе дистально между вер-
хними центральными резцами и представляет собой относительно
постоянное и неизменное анатомическое образование. Резцовый
сосочек используют в качестве ориентира при постановке зубов.
Постановка искусственных зубов может считаться правильной в
том случае, если фронтальные зубы будут располагаться кпереди
от резцового сосочка на расстоянии 8-10 мм, а линия, соединяющая
вершины бугров клыков, проходит через середину резцового сосочка.
Межчелюстные соотношения определяют характер поста-
новки искусственных зубов. Соотношение зубных дуг определяют
соответственно по линиям, соединяющим вершины альвеолярных
348
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
Рис. 62. Межальвеолярные линии
отростков верхней и нижней челюстей — межальвеолярным лини-
ям. В зависимости от величины угла, образованного пересечени-
ем межальвеолярных линий с окклюзионной плоскостью, можно
выбрать тот или иной вид постановки зубов. Если при пересечении
межальвеолярной линии с окклюзионной плоскостью образуется
угол от 80° до 90°, то жевательные зубы рекомендуется ставить (по
Гизи) с нормальным перекрытием щечных бугров нижних зубов вер-
хними. Если угол меньше 80°, то в этих случаях требуется обратная
постановка, которая может быть сделана в области одной пары
зубов, двух пар или всех зубов.
Альвеолярные отростки. Для достижения функциональной
полноценности протезов необходимо, чтобы искусственные зубы
устанавливались па альвеолярных отростках так же, как ранее были
расположены естественные зубы. При незначительной атрофии
челюстей альвеолярные отростки служат ориентиром для поста-
новки зубов. По мере атрофии изменяется топография структурных
элементов альвеолярного отростка. Однако, зная закономерности и
особенности атрофии верхней и нижней челюстей и направление,
в котором убывает альвеолярный отросток, можно установить его
первоначальное расположение. Альвеолярный отросток верхней
челюсти атрофируется по направлению вверх и кзади, уменьшаясь
при этом в размерах, а нижней челюсти, наоборот, — по направлению
вниз и вперед. Учитывая степень атрофии альвеолярного отростка
и ее направление, следует с помощью искусственных зубов и соот-
ветствующей моделировки базисов восстановить контуры альвео-
Раздел 3. Определение границ полных съемных протезов
349
лярных и зубных дуг. В тех случаях, когда альвеолярный отросток
сильно атрофирован, прежнее его расположение можно определить
но методике Паунда.
Треугольник Паунда может быть использован при постановке
искусственных зубов для определения щечно-язычного положения
боковых зубов в тех случаях, когда альвеолярный отросток значи-
тельно или полностью атрофирован.
Анатомо-топографические закономерности, используемые при
постановке зубов:
1) внутренняя косая линия, соответствующая внутренней гра-
нице ретромолярного треугольника, находится в одной плоскости с
язычной поверхностью третьих моляров нижней челюсти;
2) две линии, проведенные из точки, соответствующей медиаль-
ному краю бугра клыка, к щечной и язычной поверхностям ретромо-
лярного треугольника (слизистого бугорка), образуют треугольник,
в пределах которого располагаются жевательные зубы.
Нижнечелюстной альвеолярный бугорок, расположенный в
ретромолярной области, может быть использован как относительно
постоянный анатомический ориентир. Исследования показали, что
уровень окклюзионной плоскости в дистальных отделах располага-
ется на 2-4 мм выше слизистого бугорка.
Законы артикуляции Бонвиля-Ганау. Искусственные зубы в
протезах на беззубые челюсти устанавливаются согласно законам
артикуляции (Бонвиля-Ганау), т.е. при постановке зубов сагит-
тальные и трансверзальные окклюзионные кривые создаются путем
разного касания или уровня бугров жевательных зубов по отношению
к протетической (окклюзионной) плоскости, что обеспечивает при
боковом смещении ниж:ней челюсти смыкание зубов на рабочей сто-
роне одноименными буграми, на балансирующей — разноименными.
Закон Бонвиля: 1. Расстояние между серединой суставных голо-
вок височно-нижнечелюстного сустава каждой стороны и точкой
касания режущих поверхностей центральных нижних резцов равно
К) см (колеблется в самых незначительных пределах), такое же рас-
стояние — между обеими суставными головками. Получается равно-
сторонний треугольник со сторонами в 10 см.
2. Глубина резцового перекрытия не произвольна или случайна,
а зависит от высоты бугров моляров и премоляров, положения этих
зубов в челюстной дуге п кривизны всей зубной дуги. Высота бугров
постепенно уменьшае тся от премоляров к молярам.
350
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
3. Резцы «руководят» всеми движениями нижней челюсти по
направлению к верхней. Если верхние резцы не перекрывают ниж-
ние, то моляры и премоляры не имеют значительно развитых бугров;
если же бугры имеются, то они стираются па протяжении более или
менее продолжительного времени.
4. Во время жевания при боковых движениях нижней челюсти
на рабочей стороне происходит смыкание одноименных бугров, на
балансирующей - разноименных.
5. Линия смыкания жевательныхзубов искривляется в сагитталь-
ной плоскости.
6. Наружные поверхности фронтальных зубов располагаются но
окружности, а боковых — по прямой.
Законы Ганау. Ганау полагал, что для достижения функцио-
нальной полноценности протеза важно обеспечить гармонию между
пятью факторами: 1) наклоном суставных головок; 2) степенью
выраженности сагиттальной кривой; 3) окклюзионной плоскостью
протеза; 4) углом наклона резцов; 5) высотой бугров и углами скатов
бугров зубов.
Установленная Ганау взаимосвязь между этими факторами сум-
мирована им в виде 10 законов.
1. С увеличением наклона суставных бугорков возрастает глубина
(выраженность) сагиттальной окклюзионной кривой.
2. С увеличением наклона суставных бугорков -увеличивается
наклон плоскости окклюзии.
3. С увеличением наклона суставных бугорков уменьшается угол
наклона резцов.
4. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается
высота бугров.
5. С увеличением глубины сагиттальной окклюзионной кривой
уменьшается наклон плоскости окклюзии протеза.
6. С увеличением степени искривления сагиттальной окклюзион-
ной кривой увеличивается угол наклона резцов.
7. С увеличением наклона плоскости окклюзии протеза уменьша-
ется высота бугров.
8. С увеличением наклона плоскости окклюзии увеличивается
наклон резцов.
9. С уменьшением наклона плоскости окклюзии протеза увеличи-
вается высота бугров.
10. С увеличением наклона угла резцов увеличивается высота бугров.
Раздел 3. Определение границ, полных съемных протезов
351
Постановка искусственных зубов с использованием относительно
стабильных анатомических ориентиров отражает индивидуальные
морфологические особенности зубочелюстной системы, поэтому опа
должна дополняться методами формирования зубных рядов, при
которых учитывают некоторые физиологические особенности во
время функции жевания и речи.
Тестовые задания для контроля знаний
Выберите один правильный ответ:
1. Слепые небные ямки являются:
1) ориентиром для определения дистальной границы протеза;
2) пунктом анатомической ретенции;
3) ориентиром для определения средней линии модели;
4) дистальной границе!) верхнечелюстных бугорков.
2. На направление линии «Л» влияет:
1) форма ската мягкого неба;
2) степень податливости слизистой оболочки;
3) расположение слепых небных ямок;
4) глубина свода твердого неба.
3. Дистальную границу полного верхнего протеза можно удли-
нить при форме ската мягкого неба:
1) пологой;
2)крутой;
3)средней;
4) с навесом.
4. Линия «А» — это:
1) переход твердого неба н мягкое;
2) место перехода неподвижной слизистой оболочки в подвиж-
ную;
3) центр альвеолярного отростка;
4) граница протеза с вестибулярной стороны.
5. Язычный карман соответствует отделу подъязычного про-
странства:
1) заднему;
2) боковому;
352
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
3) переднему;
4) центральному.
6. Область, устойчивая к процессам возрастной атрофии:
1) область внутренней косой линии;
2) подъязычная;
3) ретроальвеолярная;
4)ретромолярная.
7. Топография ретроальвеолярной области:
1) позади третьих моляров верхней челюсти;
2) позади третьих моляров нижней челюсти;
3) внутренняя поверхность нижней челюсти позади первых моля-
ров;
4) наружная поверхность нижней челюсти позади первых моляров.
8. Ориентиром для определения внутренней границы полного
протеза на нижнюю челюсть в переднем участке служит:
1) внутренняя косая линия;
2) подъязычные сосочки;
3) уздечка языка;
• 4)подбородочная ость.
9. Для создания периферического клапана проводят гравировку
модели верхней челюсти:
1) с вестибулярной стороны в боковом участке;
2) с вестибулярной стороны во фронтальном участке;
3) по границам протеза на всем протяжении;
4) в области перехода твердого неба в мягкое.
10. Границы полного съемного протеза с вестибулярной стороны:
1) не доходят до переходной складки па 1-2 мм;
2) проходят по самой высокой точке свода переходной складки;
3) перекрывают переходную складку на 1-2 мм.
11. При значительной атрофии альвеолярного отростка рекомен-
дуют границы полного протеза:
1) расширить;
2) расположить в нейтральной зоне;
Раздел 3. Определение границ полных съемных протезов
353
3)укоротить;
4) утолстить.
12. При сильной атрофии альвеолярного отростка нижней челюс-
ти прежнее его расположение определяют по треугольнику:
1) Бо1 тиля;
2) ретромолярному;
3) носогубному;
4) Паунда.
13. Межчелюстные соотношения определяют:
1) границы будущего протеза;
2)глубину резцового перекрытия;
3) характер постановки искусственных зубов;
4) положение боковых зубов при атрофии альвеолярного отростка.
14. Глубина резцового перекрытия зависит от:
1) высоты бугров жевательных зубов;
2) межчелюстных соотношений;
3) вида окклюзии;
4) степени атрофии альвеолярного отростка.
15. Топография ретромолярнон области:
1) позади третьих моляров верхней челюсти;
2) позади третьих моляров нижней челюсти;
3) внутренняя поверхность нижней челюсти позади первых моля-
ров;
4) наружная поверхность нижней челюсти позади первых моля-
ров.
Раздел 4
Клинические и лабораторные этапы
изготовления полных съемных протезов
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОТТИСКИ
Вопросы для контроля исходного уровня знаний
1. Дать определение понятий «слепок», «модель».
2. Требования, предъявляемые к слепку и модели.
3. Слепочные материалы, применяемые в съемном протезирова-
нии.
Как было отмечено, краевой замыкающий клапан является основ-
ным условием хорошей фиксации протеза. Для его образования
необходимо получить оттиск тканей протезного ложа и его границ,
который позволил бы изготовить протез с краями, находящимися во
время осуществления функции жевания и речи в непрерывном кон-
такте со слизистой оболочкой клапанной зоны. Важно также, чтобы
оттиск отражал ткани протезного ложа в состоянии компрессии или
в fie ее. Эти сложные задачи оказалось возможным решить лишь при
помощи функционального оттиска.
Функциональным оттиском принято называть оттиск, отобра-
жающий состояние тканей протезного ложа во время каких-либо
движений губ, щек, языка. Впервые методика его получения была
разработана Шроттом в 1864 г.
Классификация оттисков. Наибольшую популярность получила
классификация оттисков по Е.И. Гаврилову. В ее основу были поло-
жены следующие основные принципы.
1. Принцип последовательности лабораторных и клинических
приемов изготовления протезов. Па атом основании различают
оттиски предварительные (ориентировочные) и окончательные.
Предварительные оттиски снимают стандартной ложкой. По ним
отливают диагностические модели челюстей, позволяющие изучить
взаимоотношения зубных рядов, альвеолярных гребней беззубых
челюстей, рельеф твердого неба и другие особенности, имеющие
значение для постановки диагноза, составления плана под!отопки
полости рта к протезированию и самого плана протезирования. Эта
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
355
же методика позволяет определить приблизительно границу протез-
ного ложа и изготовить индивидуальную ложку. По окончательным
оттискам отливают рабочую модель.
2. Способ оформления краев оттиска, позволяющий протезу
иметь замыкающий круговой клапан, обеспечивающий ту или иную
степень его фиксации. В соответствии с этим различают анатоми-
ческие и функциональные оттиски.
По методу оформления краев Е.И. Гаврилов подразделяет функ-
циональные оттиски, оформленные при помощи:
а) пассивных движений;
б) жевательных и других движений;
в) функциональных проб.
Между анатомическими и функциональными оттисками четкой
границы провести нельзя. По существу, чисто анатомических оттис-
ков нет. Получая оттиск стандартной ложкой, при формировании
его края всегда пользуются функциональными (правда, недостаточ-
но обоснованными) пробами. С другой стороны, функциональный
оттиск представляет негативное отображение анатомических обра-
зований (небный валик, альвеолярный бугор, поперечные небные
складки и др.), не изменяющих своего положения во время движений:
нижней челюсти, языка и функции других органов. Поэтому совер-
шенно закономерно, что функциональный оттиск имеет признаки
анатомического, и наоборот.
3. Степень давления пли степень отжатия слизистой оболочки.
По степени ее отжатия функциональные оттиски делятся на: 1) ком-
прессионные или полученные под давлением, которое может быть
произвольным, жевательным, дозированным; 2) дифференцирован-
ные (комбинированные); 3) декомпрессионные или полученные при
миипмалыюм давлен и и.
Индивидуальные ложки. При любых клинических условиях с
беззубой челюсти следует снимать только функциональный оттиск
индивидуальной ложкой. Индивидуальные ложки могут быть изго-
товлены из:
1) металла (стали, алюминия) методом штамповки;
2) пластмассы:
а) базисной (фторакса, этакрила, ярокрила) методом полимериза-
ции:
б) быстротЕсрдеющей (редонта, протакрила) методом свободной
формовки;
356
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
в) стандартных пластмассовых пластинок ЛКР-11;
г) светоотверждающей пластмассы;
3) гелпоотверждаемых материалов с полимеризацией в специаль-
ных камерах плп с использованием гелиолампы;
4) термопластических слепочных масс (Степс);
5)воска.
Индивидуальные ложки изготовлпвают лабораторным путем или
непосредственно при больном.
Изготовление индивидуальной ложки из пластмассы лабо-
раторным путем. В этом случае стандартной ложкой снимают
анатомический слепок и по нему отливают гипсовую модель. На
модели зубной техник наносит границы будущей индивидуальной
ложки.
Па верхней челюсти граница ложки проходит с вестибулярной
стороны по переходной складке, не доходя до самой глубокой точки
ее свода на 1-2 мм. С дистальной стороны она перекрывает верхне-
челюстные бугры и проходит ио линии «А» позади небных ямок на
1-2 мм.
На нижней челюсти граница ложки проходит с вестибулярной
стороны по переходной складке, не доходя па 1-2 мм до самой глу-
бокой точки ее свода, обходя при этом тяжи и уздечку губы. В рет-
ромолярной области она располагается позади слизистого бугорка,
перекрывая его на 1-2 мм.
С язычной стороны граница ложки перекрывает участок, соот-
ветствующий ретроальвеолярпой обдаст и (безмышечному треуголь-
нику), не доходя до самого глубокого места подъязычного пространс-
тва па 1-2 мм и огибая уздечку языка.
Из вышесказанного видно, что и па верхней, и па нижней челюсти
граница индивидуальной ложки проходит на 2-3 мм меньше границ
протеза. Это делают для того, чтобы осталось место для слепочного
материала. Вытесненным слепочным материалом формируют края
оттиска. И, наоборот, дистальные 'ренины ложки должны быть
больше границ протеза для того, чтобы анатомические образования,
являющиеся ориентирами дистального края протеза, хорошо отпеча-
тались при снятии оттиска.
После нанесения границ зубной техник покрывает модель изоля-
ционным лаком «Изокол» и приступает к дзготовлетппо индивиду-
альной ложки из быстротвердеюще,: дли базис той пластмассы.
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
357
Для изготовления индивидуальной ложки из быстротвердеющей
пластмассы замешивают нужное количество материала до тестообраз-
ной стадии и делают из него пластинку по форме верхней или нижней
челюсти, которую обжимают на модели ио очерченным границам.
Затем из небольших кусочков пластмассового «теста» делают ручку
перпендикулярно поверхности ложки, а не с наклоном вперед. Такое
положение ручки не будет мешать оформлению краев оттиска. Если
на нижней челюсти альвеолярная часть значительно атрофирована и
ложка получилась узкой, то ручку изготавливают большей ширины,
почти до премоляров: при такой ручке пальцы врача не будут дефор-
мировать края оттиска, когда будут удерживать его на челюсти
После затвердения пластмассы (10-15 мин) ложку снимают с
модели и обрабатывают фрезами и карборундовыми головками
(индивидуальную ложку не полируют), следя за тем, чтобы края
ложки соответствовали границам, отмеченным на модели. Толщина
края ложки должна быть не менее 1,5 мм, т.к. при более гонком крае
трудно получить объемность края оттиска.
Индивидуальную ложку можно изготовить из базисной пласт-
массы методом полимеризации. Для этого разогретую пластинку
воска плотно обжимают по модели, придавая ей форму слепочной
ложки, излишки воска срезают шпателем по отмеченным границам.
Восковую форму ложку гипсуют в кювету обратным способом и
заменяют воск пластмассой.
При изготовлении ложки из пластмассы ЛКР-П стандартные
пластинки размягчают в горячей воде и обжимают по модели.
Излишки срезают ножницами после размягчения соответствующего
участка. Ручку изготавливают из обрезков материала и приклеива-
ют к ложке горячим шпателем (пластмасса от тепла рас плавляется и
спаривается).
Индивидуальные ложки из пластмассы относятся к жестким лож-
кам. Они могут быть использованы, равно как и ложки из термоплас-
тических масс, для снятия компрессионных слепков.
Преимушес.тчп и недостатки индивидуальных пластмассовых
оттискных ложек. Пластмассовые ложки — жесткие, не деформиру-
ются в полости рта, но, как и любые ложки, изготовлен пая лабора-
торным путем (в два посещения), требуют последующей коррекции в
полости рта. Кроме этого, ложки, изготовленные таким образом, даст
измененное отображение мягких тканей, т.к. они сдавлены и растя-
нуты во впемя получения анатомического слепка.
358
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
Рис. 63. Восковые индивидуальные ложки на верхнюю и нижнюю челюсть
Индивидуальные ложки из воска можно изготовить как лабора-
торным путем, так и непосредственно в полости рта. Восковые ложки
по методу ЦИТО изготавливаются в одно посещение непосредствен-
но на челюсти протезируемого. Такие ложки являются более точны-
ми, чем индивидуальные, изготовленные по анатомическому слепку,
т.к. они отображают мягкие ткани протезного ложа в состоянии
покоя. Недостатком таких ложек является то, что мягкий воск дефор-
мируется во время припасовки в полости рта и при снятии оттиска
(не выдерживает давления), поэтому восковой ложкой можно только
снимать является декомпрессионные оттиски. Индивидуальные
ложки, независимо от того, каким методом и из какого материала
они были изготовлены, должны быть припасованы в полости рта.
Правильно припасованная ложка присасывается к челюсти и не
отстает от нее при движениях губ и щек. В вашей стране широкое
распространение получила методика припасовки индивидуальных
ложек с использованием функциональных проб Гербста.
Функциональные пробы Гербста рекомендуются при припасов-
ке индивидуальных ложек и получении функциональных оттисков.
На нижней челюсти используют пять проб: 1) глотание и широ-
кое открывание рта; 2) движение языка в стороны по красной кайме
верхней и нижней губ; 3) дотрагивание кончиком языка до щек при
полузакрытом рте; 4) движение кончика языка вперед за пределы губ
по направлению к кончику носа; 5) вытягивание губ вперед.
На верхней челюсти используют три пробы: 1) широкое открывание
рта; 2) присасывание щеки; 3) смещение губ вперед (вытягивание).
Получение функционального оттиска. После припасовки индиви-
дуальной ложки приступают к получению функционального оттис-
ка. Получение оттиска состоит из следующих этапов: 1) припасовка
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
359
индивидуальной ложки; 2) нанесение слепочной массы на ложку;
3) введение ложки с массой в полость рта; 4) формирование краев
оттиска и проведение функциональных проб; 5) выведение оттиска
и его оценка.
Следует принять за правило, что функциональный оттиск, обес-
печивающий хорошую фиксацию протеза, можно получить только в
том случае, если на анатомическом оттиске отражены все структуры
протезного поля и некоторые функциональные особенности тканей,
окружающих протезное ложе. При получении функционального
оттиска они только уточняются.
Различают разгружающие или декомпрессионные и компресси-
онные оттиски.
Обычно ценность компрессионного или разгружающего оттиска
связывают с фиксацией протеза и его воздействием на слизистую
оболочку протезного ложа. Однако ценность той или иной методики
снятия оттиска определяется влиянием протеза на течение процесса
атрофии альвеолярного отростка.
Разгружающие (декомпрессионные) оттиски получают без
давления или при минимальном давлении оттискной массы па ткани
протезного ложа.
Недостатком разгружающего оттиска является то, что буферные
зоны твердого неба не подвергаются сжатию, и все давление от проте-
за передается на альвеолярный отросток, усиливая его атрофию.
При получении декомпрессионного оттиска слепочный материал
должен без искажения отражать каждую деталь слизистой оболочки
полости рта так, чтобы микрорельеф базиса протеза точно соот-
ветствовал структуре поверхности протезного ложа. Поэтому такие
оттиски можно получить лишь при помощи оттискных масс, облада-
ющих высокой текучестью и нс требующих для снятия оттиска боль-
шого усилия. К таким массам относятся силиконовые пасты низкой
вязкости: экзафлекс, ксантопрен, альфазил, а также ципкоксидэв-
гснолоные пасты. Оттиск получаемый! при использовании жидкого
гипса (по Брахману), обычно обеспечивает именно такое восприятие
рельефа поверхности тканей протезного ложа. Некоторые авторы
полагают, что если в оттискной ложке просверлить несколько отверс-
тий для оттока излишков слепочного материала, то тем самым можно
уменьшить давление слепочной массы на слизистую оболочку.
Известно, что фиксация протезов, изготовленных по декомпрес-
сионным оттискам, является слабой, но они могут быть использо-
360
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
ваны при наличии определенных показаний. К таким показаниям
относятся: 1) значительная или полная атрофия альвеолярных
отростков и слизистой оболочки; 2) повышенная чувствительность
слизистой оболочки; 3) равномерно податливая слизистая оболочка
протезного ложа.
Компрессионные оттиски рассчитаны на использование подат-
ливости слизистой оболочки, поэтому их снимают при большом
давлении, обеспечивающем сжатие буферных зон. Когда говорят о
компрессионном оттиске, то в первую очередь имеют в виду сжатие
сосудов протезного ложа. Уменьшение объема ткани, ее вертикаль-
ная податливость находятся в прямой зависимости от степени напол-
нения сосудистого русла. Применение компрессионных оттисков
рекомендовано при наличии рыхлой! слизистой оболочки, обладаю-
щей хорошей податливостью.
Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, не нагружа-
ет альвеолярный гребень; вне жевания он опирается только на ткани
буферных зон, как на подушки. При жевании под влиянием жеватель-
ного давления сосуды буферных зон опорожняются от крови, протез
несколько оседает и передает давление не только иа буферные зоны,
по и на альвеолярную часть. Таким образом, альвеолярный отросток
разгружается, чем и предупреждается его атрофия.
Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, обладает
хорошей фиксацией, т.к. податливая слизистая оболочка клапанной
зоны находится в более тесном контакте с краем протеза.
Компрессионный оттиск снимают под непрерывным давлением,
обеспечивающим сдавливание сосудов слизистой оболочки твер-
дого неба и их опорожнение. Для получения такого оттиска необ-
ходимо соблюдать определенные условия: 1) нужна жесткая ложка;
2) снятие оттиска должно проводиться при помощи массы с низкой
текучестью или термопластической массы; 3) компрессия должна
быть непрерывной, прекращаясь лишь после того, как масса затвер-
деет. Непрерывность можно обеспечить усилием рук (произвольное
давление). По более удобно и правильно снимать компрессионный
оттиск под жевательным давлением мышц, поднимающих ниж-
нюю челюсть, т.е. под давлением прикуса, которое создается самим
пациентом, либо с помощью специапьпых приборов, позволяющих
создать строго определенное давление (дозированиес) с учетом
индивидуальных особенностей тканей протезного ложа и жеватель-
ной мускулатуры.
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
361
Для получения функционального оттиска пользуются термоплас-
тическими массами, такими как дентофоль, отрокор, ортопласт и др.
Удобство применения термопластических масс объясняется следую-
щими их свойствами:
I) они имеют удлиненную фазу пластичности, что позволяет про-
вести функциональные пробы, необходимые для получения качест-
венного оттиска;
2) во время снятия оттиска у них всегда одна и та же консистен-
ция;
3) они не растворяются в слюне;
4) равномерно распределяют давление;
5) позволяют неоднократно вводить оттиск в полость рта и про-
водить коррекцию, т.к. новые порции массы сливаются со старыми
порциями, не деформируя оттиск.
Однако термопластические массы обладают определенными недо-
статками. К ним относятся: неточный отпечаток вследствие низкой
текучести; деформация при наличии ретенционных пунктов. При
охлаждении водой они неравномерно затвердевают и могут деформи-
роваться при выведении из полости рта.
Следует признать, что при использовании вышеперечисленных
методов получения оттиска в ряде случаев не удается обеспечить
полного функционального отражения протезного поля. Ткани про-
тезного поля и окружающих его активных мышц неодинаковы но
рельефу, относительному объему, физиологическому статусу во
время жевания или разговора, а также в течение суток. Большое
влияние иа состояние протезного ложа и окружающих его мышц
оказывает также физическое п эмоциональное состояние человека.
Какой бы метод снятия оттиска пе был применен, в последующем
необходимы дальнейшее приспособление базиса протеза к тканям
протезного ноля, соотношениям зубных рядов и силе жевательного
давления, а также адаптация больного и припасовка протеза на про-
тяжении определенного времени.
Большое разнообразие встречающихся клинических условий для
протезирования обусловливает необходимость использования диф-
ференцированного оттиска. Следует исходить нз общего положения
с том. что единого метода, показанного во всех случаях, не сущест-
вует В связи с этим способ получения оттиска в каждом конкретном
случае необходимо выбирать с учетом возраста больного, конститу-
циональных и индивидуальных особенностей тканей челюстей, т.е.
362
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
во всех случаях необходим дифференцированный подход. В тех слу-
чаях, когда ткани протезного ложа на разных участках не одинаковы
по своему рельефу и строению, следует учитывать биофизические
свойства каждого из элементов протезного ложа. При получении
оттиска ткани, обладающие выраженными рессорными свойствами,
должны находиться под большей! нагрузкой, в то время как ткани
разгруженных зон (в области торуса, резцового сосочка и пр.) не
должны быть чрезмерно нагружены.
Избирательное давление па подлежащие ткани в зависимости от
их анатомических и функциональных особенностей и биофизических
свойств может иметь значение в связи с. необходимостью предотврати ть
преждевременную атрофию мягких и костных тканей беззубых челюс-
тей путем перераспределения жевательного давления базиса протеза.
Следовательно, в зависимости от анатомо-физиологических осо-
бенностей протезного ложа можно получать отображение слизистой
оболочки в различных функциональных состояниях. При этом раз-
гружающие слепки рекомендуется получать при тонкой, атрофичной
и при избыточно податливой («болтающийся» гребень) слизистой
оболочке. Компрессионные слепки показаны при рыхлой, хорошо
податливой слизистой! оболочке. Лучшего эффекта можно достичь,
только применяя дифференцированные слепки, полученные с раз-
ной степенью компрессии слизистой оболочки, с учетом ее податли-
вости в различных участках протезного ложа.
Требования к функциональному оттиску. 1) иметь точный п чет-
кий отпечаток поверхности слизистой оболочки протезного ложа без
размытых слюной участков и пор; 2) иметь равномерную толщину
края и слоя слепочного материала баз просветов ложки; 3) иметь точ-
ное отображение линии «Л» и слепых ямок; 4) края оттиска должны
быть гладкими и закругленными; 5» из полости рта оттиска должен
выводиться целиком.
Отливка рабочих моделей. После получения оттиска приступа-
ют к его оценке: проверяют, не продавлен ли материал в каких-либо
участках, хорошо ли оформлены края, какова их объемность. Не
допускается наличие воздушных пор. Затем определяют силу приса-
сывания оттиска. Для этого вводят оттиск и полость рта. прижимают
к протезному ложу и за ручку ложки пытаются оторвать его от ложа.
Если это удается с трудом, то это о i ачает, что фиксация хорошая.
В том случае, если все требования соблюдены, оттиска передают в
лабораторию для продолжения работы.
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
363
Для предупреждения нарушения клапанной зоны па модели во
время ее вскрытия нужна окантовка краев оттиска. Ее проводят сле-
дующим образохм. Па 3-5 мм ниже края оттиска наслаивают полос-
ку воска толщиной 2-3 мм и шириной 5 мм. После этого обычным
способом отливают модель. Зубной техник, обрезая модель, удаляет
излишки гипса только в пределах окантовки, не нарушая тем самым
участки слизистой оболочки переходной складки, в которых поме-
щался край оттиска. После получения модели воск убирают, и но
его краю на модели остается четкая функционально оформленная
граница и объемно воспроизведенная клапанная зона. При наруше-
нии целостности переходной складки моделирование края протеза
в соответствии с клапанной зоной становится невозможным, т.к.
краевой замыкающий клапан будет иметь дефекты, что приведет к
нарушению фиксации протеза
Изготовление гипсовых моделей беззубых челюстей немного
отличается от изготовления таковых для съемных протезов при час-
тичных дефектах зубного ряда. Модели с беззубых челюстей подвер-
гаются специальной гравировке.
С гипсовых моделей шпателем счищают имеющиеся бугорки и
наплывы. Они образуются от наличия небольших пузырьков на
поверхности слепка. После общей проверки модель верхней челюсти
подготавливают к созданию периферического клапана на небной
поверхности
Шпателем в области перехода твердого неба в мягкое выграви-
ровывают небольшой слой гипса глубиной 0,5-1,0 мм и различной
ширины. Такая гравировка модели ведет к образованию на грани-
це протеза возвышения, которое погружается в податливую ткань.
Отдавливание мягких тканей па клапанной зоне соответствует
созданию небного клапана для протеза на верхнюю челюсть.
ГРАНИЦЫ ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
1. .Анатомические образования верхней и нижней челюстей, имею-
щие значение для протезирования.
2. Значение переходной складки для протезирования.
После получения рабочих моделей приступают к изготовлению
восковых базисов с окклюзионными валиками для последующей
фиксации центрального соотношения челюстей.
364
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
Рис. 64. Границы полных съемных
протезов на верхнюю и нижнюю
челюсти
Большое значение в проте-
зировании беззубых челюстей
имеет определение границ про-
теза. Границы протеза на беззу-
бую челюсть должны находиться
в пределах переходной складки,
что обеспечивает хорошую при-
сасываемость протеза в резуль-
тате формирования вокруг его
краев замыкающего краевого
клапана. Границы определяются
врачом во время снятия функци-
онального оттиска и зависят от
степени атрофии альвеолярного
отростка, слизистой оболочки,
формы мягкого неба, топогра-
фии уздечек и других факторов.
При небольшой атрофии альве-
олярного отростка хорошо фик-
сируются протезы с расширенными границами; при значительной
атрофии границы заканчиваются в нейтральной зоне, чуть захваты-
вая ее.
Граница протеза на верхней челюсти с вестибулярной стороны
проходит по самой высокой точке свода переходной складки, обходя
губную уздечку и щечные тяжи. Дистальной границей протез пере-
крывает верхнечелюстные альвеолярные бугры, освобождая при
этом крылочелюстную складку и заходя за линию «А» на 2-3 мм.
Граница протеза на нижней челюсти с вестибулярной сторо-
ны проходит по переходной складке, захватывая ее самую глубо-
кую точку, обходя губную уздечку и щечно-альвеолярные тяжи.
Дистальная граница перекрывает нижнечелюстные альвеолярные
бугорки. В подъязычной области она прокодит по переходной склад-
ке, не доходя до прикрепления челюстно-подъязычной мышцы,
освобождая слюнную железу и уздечку языка. Отклонение от этих
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления..
365
границ требует коррекции протеза, которая заключается в удлине-
нии или укорочении края базиса.
Необходимо помнить, что место перехода малоподвижной слизис-
той оболочки альвеолярного отростка и твердого неба в подвижную
слизистую оболочку губ, щек, мягкого неба и дна полости рта имеет
объем. Этот объем не одинаков на различных участках и воспроизво-
дится при получении функциональных оттисков. В связи с этим край
протеза также будет иметь разную толщину и объемность и на всем
протяжении должен совпадать с клапанной зоной. В задачу зубного
техника входит точное воспроизведение объемности краев функ-
ционального оттиска и базиса протеза. Границы воскового базиса с
окклюзионными валиками должны соответствовать границам буду-
щего протеза.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО
СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
Вопросы для контроля исходного уровня знаний;
1. Что такое окклюзия? Виды окклюзии.
2. Характеристика центральной, передней и боковой окклюзий
при ортогнатическом прикусе и интактных зубных рядах (мышеч-
ные, суставные и зубные признаки).
3. При каких вариантах дефектов зубных рядов для определения
центральной окклюзии требуется использование восковых базисов с
окклюзионными валиками?
4. Характеристика состояния относительного физиологического
покоя.
Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками.
Гипсовую модель с начерченными границами, предварительно смо-
ченную водой, обжимают восковой пластинкой, которую подрезают
по отмеченным границам. Укрепив проволочную дугу на оральном
скате альвеолярного отростка, готовят окклюзионные валики из
прочного воска и моделируют их соответственно форме челюсти.
Основание окклюзионного валика должно быть расположено
точно по центру альвеолярного отростка. Ширина его в переднем
отделе равна 3,0-5.0 мм, в боковых — 8,0-10 мм. Заканчиваются
валики у переднего края альвеолярных бугорков скосом в дисталь-
ную сторону. Передний участок верхнего валика располагается на
расстоянии 8,0-10 мм кпереди от резцового сосочка.
366
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
Рис. 65. Восковые базисы с окклюзионными валиками на верхнюю и ниж-
нюю челюсти
Высота верхнего валика в области фронтальных зубов — 15-20 мм,
нижнего — 10-15 мм (точкой измерения высоты валиков в переднем
участке является место прикрепления уздечек верхней и нижней
губ). В дистальных отделах высота валиков уменьшается. В области
последнего моляра она равна 0,5-0,8 см. Это объясняется тем, что
высота коронок естественных зубов по направлению от резцов к
молярам постепенно убывает.
Затем приступают к моделированию вестибулярной и оральной
поверхностей окклюзионных валиков, добиваясь плавного перехо-
да в поверхность воскового базиса. Угол, образованный вестибу-
лярной (оральной) поверхностью по отношению к окклюзионной
плоскости, должен быть четко выраженным и составлять 90°-100°.
Окклюзионной поверхности валиков следует придать вид ровной
плоскости.
Клинический этап определения центрального соотношения
при протезировании беззубых че/постей состоит из следующих
подэтапов:
1) Подготовка окклюзионных валиков. При подготовке окклюзион-
ных валиков производят следующие операции: а) уточнение границ
восковых шаблонов; б) формирование вестибулярной поверхности и
толщины верхнего валика; в) определение высоты верхнего окклюзи-
онного валика; г) формирование протетической плоскости; д) припа-
совки нижнего валика к верхнему.
2) Уточнение границ окклюзионного валика заключается в устра-
нении помех для его фиксации на протезном ложе и предупреждении
деформаций верхней губы. Для этого следует проверить все границы
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
367
воскового шаблона, освободив от него уздечки губ, щек и языка, боко-
вые складки слизистой оболочки, крылочелюстные складки, а иногда
и укоротить базис по линии «А».
3) Формирование вестибулярной поверхности и толщины верхнего
окклюзионного валика в переднем участке диктуется следующими
обстоятельствами. Атрофия альвеолярной части после потери зубов
проявляется Tie везде одинаково. Так, на нижней челюсти кость
убывает в первую очередь с вершины и язычной поверхности аль-
веолярного гребня. На верхней челюсти, наоборот, кость убывает с
вершины гребня и его вестибулярной поверхности. Альвеолярная
дуга при этом сужается, ухудшаются условия для постановки зубов,
а в переднем отделе возникает западение верхней губы, придающее
лицу старческий вид. Поэтому окклюзионный валик в переднем
отделе верхней челюсти надо изготавливать с учетом произошедших
изменений альвеолярного отростка. Чтобы внешний вид больного
был восстановлен, иногда недостаточно расположить окклюзионный
валик но альвеолярной дуге, а требуется нарастить его вестибуляр-
ную поверхность в переднем отделе.
4) При определении высоты верхнего окклюзионного валика руко-
водствуются следующим. Режущие края центральных верхних рез-
цов при закрытом рте совпадают с линией смыкания губ, а при разго-
воре края их выступают из-под верхней губы на 1,0-2,0 мм. Человек
выглядит старше своего возраста, если при улыбке режущие края
верхних резцов не видны. Руководствуясь этими соображениями, и
определяют высоту верхнего окклюзионного валика. Введя шаблон
в полость рта, просят больного сомкнуть губы. В этом положении на
валик паносятлинию смыкания губ и ио ней устанавливают его высо-
ту. Если край валика располагается ниже линии смыкания, его следу-
ет укоротить, если выше — нарастить полоской воска. В этом случае
край его иа 1,0-2,0 мм должен выступать из-под верхней губы.
5) Формирование протетической плоскости. После определения
высоты верхнего окклюзионного валика переходят к формированию
протетической (окклюзионной) плоскости, которая соответствует в
переднем отделе зрачковой линии, в боковом — носоушиой. Для этого
используют дне линейки. Для определения протетической плоскости
в переднем отделе одну линейку устанавливают па окклюзионной
поверхности валика, другую — на зрачковой линии. Параллельность
этих линеек свидетельствует о правильности формирования окклю-
зионной (протетической) плоскости в этом отделе.
368
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
Затем формируют в боковых отделах протетпческую плоскость,
проходящую параллельно кампсровской горизонтали, которая на
лице соответствует посоуш ной линии, связывающей! основание крыла
носа с серединой козелка уха. Для проверки правильности ее направ-
ления, как и в первом случае, пользуются двумя линейками. Одну
устанавливают на окклюзионной поверхности валика, другую —
по носоушной линии. Параллельность линеек свидетельствует о пра-
вильности протетической плоскости. Если параллельности нет, то ее
следует создать добавлением или удалением воска в зависимости от
необходимости.
Протетическая плоскость служит зубному технику ориентиром
для правильной установки постановочного стекла, по которому ь
дальнейшем будет сконструирован верхний зубной ряд. После фор-
мирования протетической плоскости верхний валик становится
неприкосновенным.
6) Припасовка нижнего валика к верхнему. При этом добиваются
плотного смыкания валиков в переднезаднем и трансверзальпом
направлениях п расположения их щечных поверхностей в одной
плоскости. Исправления, которые могут при этом понадобиться,
производят только (!) на нижнем валике У хороню припасованных
валиков окклюзионные поверхности плотно прилегают друг к другу
па всем протяжении. При закрывании рта они одновременно при-
ходят в соприкосновение как в переднем, так и в боковых отделах.
Неодновременное смыкание устраняют наращиванием или удале-
нием воска в соответствующих отделах нижнего валика. Щечные
поверхности валика должны лежать в одной плоскости.
Все замеченные недостатки устраняют, причем исправления
делают только па ппжпем, а не на верхнем валике. Последний! не
исправляют, поскольку его протетическая плоскость и ориентиро-
вочные липин в дальнейшем служат вехами для постановки зубов.
После припасовки окклюзионных валиков переходят к определению
межальвеолярной! высоты.
7) Определение высоты прикуса пли нижнего отдела лица влияет
на внешний вид пациента. Наплучший эстетический и функцио-
нальный эффект протезирован ня достигается при оптимальном
установлении высоты пнжпего отдела лг на. Для определения высо-
ты нижнего отдела лица существуй г три метода: анатомический!, ант-
ропометр! i ческий н анатомо-физиологический.
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
369
Анатомический метод основан на восстановлении правильной
конфигурации лица пациента.
Антропометрический метод основан на принципе пропорцио-
нальности частей человеческого тела и, в частности, отдельных час-
тей лица. Высота нижнего отдела устанавливается, согласно этому
методу, с помощью циркуля «золотого» сечения Герингера, а также
метода Водсворта-Уайта и Гизи.
Циркуль «золотого» сечения состоит из двух циркулей. Они
соединены так, что ножки большого циркуля оказались разделен-
ными в крайнем и среднем отношениях. Только на одной ножке
больший отрезок расположен ближе к шарниру, а на второй — дальше
от него. Какое бы расстояние ни измеряли этим циркулем, средняя
ножка всегда делит его в крайнем и среднем отношениях.
На лице имеется несколько точек, которые делят его в крайнем и
среднем отношениях. Находить эти точки помогает циркуль Герингера.
Если попросить больного, имеющего передние зубы, широко открыть
рот и наложить на копчик носа крайнюю ножку циркуля, а на подборо-
дочный бугорок — среднюю, то получен ное таким образом расстояние
будет разделено ею в крайнем и среднем отношениях. Большая вели-
чина будет соответствовать расстоянию между указанными точками,
но уже при сомкнутых зубах или окклюзионных валиках. С помощью
этого приема нетрудно определить межальвеолярную высоту.
Метод определения высоты прикуса по Водсворту-Уайту основан
на равенстве расстояний от середины зрачков до линии смыкания
губ и от основания перегородки носа до нижней части подбородка. По
методу Гизи определяют высоту нижнего отдела лица по выражен-
ности носогубных складок.
Антропометрические методы определения высоты нижнего отдела
приемлемы для классического профиля лица и позволяют получить
правильный ответ лишь в 10—15% случаев, ав основном дают завыше-
ния размеров нижнего отдела лица. Поэтому эти методы могут быть
рекомендованы для практического использования с определенными
ограничениями или в качестве дополнительных методов. Лучшие
результаты при установлении высоты прикуса получают анатомо-
физнологическим методом.
Анатомо-физиологический метод основан на использовании
высоты относительного физиологического покоя нижней челюсти
в сочетании с анатомическими данными или с функциональными
разговорными пробами.
370
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
Из курса анатомии известно, что при правильной форме лица
губы смыкаются свободно, без напряжения, носогубные и подборо-
дочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены.
Основой этого метода является положение относительного физио-
логического покоя нижней челюсти и тот факт, что окклюзионная
высота меньше высоты нижнего отдела лица в спокойном состоянии
на 2-3 мм. Физиологический покой — это свободное положение
нижней челюсти, при котором расстояние между зубами равняется
2-3 мм и жевательные мышцы расслаблены.
Итак, для определения высоты прикуса на лице больного отме-
чают карандашом две точи: одну — выше ротовой щели, другую —
ниже. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую — на
подбородке и измеряют расстояние нижнего отдела лица в состоянии
физиологического покоя. Расстояние между точками фиксируется
на бумаге или восковой пластинке. От этого расстояния отнимают
2—3 мм, для того чтобы при смыкании челюстей расстояние между
отмеченными точками было меньше высоты в состоянии физиологи-
ческого покоя и, таким образом, получают искомую высоту прикуса.
Контролем правильного определения высоты нижнего отдела
лица является межальвеолярная высота, которая в среднем в облас-
ти фронтальных зубов составляет 2,5-3,0 см, а в области боковых —
1,5-2,0 см.
8) Фиксация центрального соотношения челюстей. Чаще при-
меняется следующий способ фиксации центрального соотношения
челюстей. На верхнем валике в области первых премоляров и моля-
ров шпателем делают по две непараллельные насечки, а на нижний
окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску
воска. Врач предлагает больному сомкнуть челюсти, предваритель-
но убедившись, что смыкание происходит в центральной окклюзии.
В насечки верхнего окклюзионного валика входит разогретый воск,
создавая замки, а разогретая полоска воска выдавливается из-под
валиков, в результате чего завышения высоты нижнего отдела лица
не происходит. В целях предупреждения завышения прикуса перед
тем, как наложить полоску воска на нижний валик, с него предва-
рительно нужно срезать воск на толщину повой восковой полос-
ки. Затем восковые базисы с окклюзионными валиками выводят
из полости рта, охлаждают, срезают излишки воска и несколько
раз проверяют правильность фиксации центрального соотношения
челюстей. На данном этапе для контроля можно провести фонети-
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
371
ческие пробы: при произнесении гласных звуков расстояние между
верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а
при разговоре — до 5 мм.
9) Нанесение ориентировочных линий для постановки передних
зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов.
На верхний валик необходимо нанести срединную линию, линию
клыков и улыбки.
Срединную линию проводят вертикально — как продолжение
срединной линии лица, делящей желобок верхней губы на равные
части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, кото-
рая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная линия про-
ходит между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по
буграм последних, опускается от наружного крыла носа.
Линия улыбки — горизонтальная, проводится на уровне красной
каймы верхней губы при улыбке. Искусственные зубы расставляют
таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии: при
улыбке они не будут видны, как и искусственная десна.
Если у больного имеются протезы, их используют для определе-
ния прикуса в состоянии физиологического покоя и толщины вести-
булярной поверхности для правильной ориентации.
При значительней атрофии альвеолярных отростков как верх-
ней, так и нижней челюстей при плохой фиксации восковых базисов
с окклюзионными валиками центральное соотношение челюстей
целесообразно определять на жестких базисах (из пластмассы),
которые лучше фиксируются, не деформируются и не смещаются
на челюстях. На этих базисах в дальнейшем производят постановку
искусственных зубов.
После проведения этих этапов работы восковые базисы с окклю-
зионными валиками выводят из полости рта, накладывают на моде-
ли и фиксируют в центральной окклюзии, В таком положении моде-
ли с восковыми базисами и окклюзионными валиками передаются в
зуботехническую лабораторию для дальнейшей работы,
КОНСТРУИРОВАНИЕ ЗУБНЫХ РЯДОВ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СООТНОШЕНИЯХ ЧЕЛЮСТЕЙ
Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
1. Основные правила подбора, пришлифовки и постановки искус-
ственных зубов.
372
ЧАСТЫ11 Полные съемные протезы
Модели, зафиксированные в положении центральной окклюзии
при помощи восковых базисов с окклюзионными валиками, переда-
ются зубному технику для загипсовки их в окклюдатор или артику-
лятор.
Независимо от метода определения центрального соотношения
челюстей постановку искусственных зубных рядов необходимо про-
водить на новых восковых базисах с постановочными валиками.
Базисы с окклюзионными валиками, на которых определялось цен-
тральное соотношение челюстей, должны находиться у техника до
окончания работы; в случае обнаружения ошибки всегда можно
определить, по чьей вине она была допущена — по вине врача или
техника.
Загипсовав модели в окклюдатор (артикулятор), приступают к
подбору искусственных зубов, ориентируясь на линии Есосметиче-
ского центра, клыков и улыбки, а также к выбору метода постановки.
Кроме общих правил вышеуказанных манипуляций, необходимо
учитывать и эстетические факторы, с помощью которых в процессе
конструирования протезов искусственным зубам придают более
естественный вид.
Эстетический критерий для постановки искусственных зубов
известен под названием «триада Нельсона». Согласно данным этого
автора, зубы и зубные дуги обычно соответствуют форме лица.
Согласно законам гармонии, выпуклому профилю лица соответс-
твуют выпуклые зубы, выпуклому лбу и круглым щекам — выпуклые
зубы с резко выраженным экватором, прямому профилю, плоскому
лбу и впалым щекам — плоские зубы.
У пожилых людей, как правило, зубы более темной окраски и
нередко имеют резко очерченные, удлиненные шейки, режущие
края фронтальных зубов, особенно клыков, уплощены из-за их сго-
раемости.
Некоторые авторы при постановке зубов рекомендуют руко-
водствоваться принципом умеренной ассиметрии. Функциональная
асснметрия наблюдается в природе в частности в строении тела,
лица и зубочелюстной системы. Воспроизведение этой ассиметрии
и особенностей расположения зубов и создания трем между зубами
поворотами отдельных зубов, их скученности и др. позволяет избе-
жать впечатления «искусственности» в восприятии протеза.
Одним из способов, с помощью которых можно придать искус-
ственным зубам более естественный вид, является разновысотиая
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
373
постановка зубов. Режущие края фронтальных зубов не должны
стоять на одном уровне. Естественное впечатление создается в слу-
чаях, когда центральные верхние резцы и клыки длиннее, чем боко-
вые зубы. Центральные резцы могут быть повернуты медиальными
поверхностями по направлению к небу, а дистальными — к губам
Этот вид постановки особенно показан в случаях, когда имеется
широкий альвеолярный отросток. Поворот медиальных поверхнос-
тей центральных и боковых резцов в сторону губ, а дистальных - в
сторону неба целесообразен при треугольной форме альвеолярного
отростка.
Диастема и тремы в искусственной дуге показаны при протезиро-
вании у широколицых больных. Они могут сочетаться с уплощенны-
ми режущими краями и постановкой «встык» с нижними зубами.
Для того чтобы придать искусственным зубам более естествен-
ный вид, можно применять двухцветные зубы, у которых режущие
края более светлого оттенка, чем пришеечная часть.
Конструирование искусственных зубных рядов проводится в
основном следующими способами:
1) в шарнирном окклюдаторе по стеклу;
2) в шарнирном окклюдаторе по сферическим поверхностям;
3) в шарнирном окклюдаторе по индивидуальным ок-клюзион-
ным поверхностям;
4) в средне-анатомических (полурегулируемых) и универсальных
артикуляторах.
Существуют различные формы искусственных зубов и методы их
постановки.
Постановка зубов по стеклу. В нашей стране наибольшее рас-
пространение получила анатомическая постановка искусственных
зубов «по стеклу», разработанная М.Е. Васильевым.
Суть этого способа заключается в замене протетической плос-
кости окклюзионного валика поверхностью стекла, укрепленного па
модели нижней челюсти.
После загипсовки моделей в окклюдатор или артикулятор берут
специальное стекло, имеющее форму полуэллипса, и слегка прикле-
ивают его горячим воском к верхнему окклюзионному валику. При
этом следят за тем, чтобы средние линии стекла и модели совпадали,
а наружные контуры стекла были равномерно ориентированы на вер-
хний окклюзионный валик. Затем стекло необходимо перевести на
модель нижней челюсти. Это можно сделать различными способами:
374
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
1) срезать нижний окклюзионный валик на толщину стекла свер-
ху и с середины валика по вестибулярному краю, чтобы периметр
нижнего окклюзионного валика был ориентирован на вершину аль-
веолярного гребня нижней челюсти;
2) на внутренней части нижней модели установить три столбика
из размягченного воска и к ним прижать и зафиксировать стекло;
3) изготовить новый базис на нижнюю модель и валик, занимаю-
щий только язычную поверхность нижней челюсти.
После фиксации стекла расплавленным воском на нижней челюс-
ти одним из перечисленных способов стеклографом па стекле отме-
чают периметр верхнего окклюзионного валика, среднюю линию
и линии клыков. Эти линии являются ориентирами выпуклости
вестибулярной поверхности зубной дуги верхней челюсти. Стекло
отсоединяют от верхнего валика и последний убирают. На верхнюю
модель изготавливают новый восковой базис с постановочным вали-
ком. После этого приступают к расстановке зубов верхней челюсти
по стеклу, руководствуясь ориентирами и приведенными ниже пра-
вилами.
Постановка зубов при ортогнатическом соотношении челюс-
тей. Показания к применению анатомической постановки:
1) ортогнатическое соотношение зубных рядов по всем его при-
знакам;
2) малая или умеренная атрофия альвеолярного отростка и благо-
приятные межчелюстные соотношения (относительная параллель-
ность между альвеолярными отростками челюстей);
3) наличие устойчивого, легко определяемого центрального соот-
ношения челюстей;
4) преобладание вертикальных движений нижней челюсти
(открывание и закрывание рта), выявленное при анализе жеватель-
ных движений;
5) наличие у височно-нижнечелюстного сустава глубокой сустав-
ной ямки и удлиненного суставного отростка.
При постановке искусственных зубов на восковом базисе при
любых соотношениях беззубых челюстей обращают внимание на:
1) взаимоотношения осей искусственных зубов с вершиной альве-
олярного гребня и альвеолярной части челюстей;
2) взаимоотношения осей искусственных зубов между собой и по
отношению к горизонтальной плоскости;
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
375
3) взаимоотношения режущих краев и жевательных поверхностей
искусственных зубов с горизонтальной плоскостью;
4) соотношение шеек искусственных зубов между собой;
5) положение искусственных зубов в зубной дуге:
6) соотношение искусственных зубов с зубами-антагонистами.
1. Взаимоотношения осей искусственных зубов с вершиной альве-
олярного гребня и альвеолярной части челюстей.
Искусственные зубы располагаются на вершине альвеолярного
гребня и повторяют его наклон. Нужно следить за тем, чтобы ось
каждого зуба совпадала с межальвеолярной линией, пересекающей
вершины альвеолярного гребня и альвеолярной части обеих челюс-
тей. Это условие обеспечивает устойчивость протезов во время
осуществления функции, т.к. жевательное давление по оси зуба
передается иа середину альвеолярного гребня и альвеолярной части
челюстей.
Но отношению к центру альвеолярного отростка передняя груп-
па зубов располагается таким образом, что 2/3 толщины их коронки
находятся кпереди от центра, а 1/3 — позади, причем шейки резцов
слегка смещены в оральном направлении (утоплены), а шейки клы-
ков располагаются несколько вестнбулярнее по отношению к рез-
цам. Все жевательные зубы ставят строго по центру альвеолярного
отростка.
2. Взаимоотношение осей искусственных зубов между собой и но
отношению к горизонтальной плоскости.
Центральный резец, боковой резец и клык верхней челюсти ста-
вят под углом 5-10° к косметическому центру и между собой.
Первые и вторые премоляры стоят параллельно и перпендику-
лярно к протетической плоскости (стеклу). Первые и вторые моляры
своей осью наклонены к косметическому центру. Первые и вторые
нижние резцы стоят параллельно между собой. Клыки своей осью
наклонены к косметическому центру. Нижние моляры также накло-
нены в сторону косметического центра.
3. Взаимоотношения режущих и жевательных поверхностей
искусственных зубов с горизонтальной плоскостью.
Режущий край центральных резцов касается поверхности стекла.
Режущий край боковых резцов приподнят над стеклом на 0,5 мм.
Клыки касаются стекла своими рвущими буграми.
Первые премоляры касаются стекла щечными буграми. Небные
бугры приподняты на 1 мм. Вторые премоляры касаются стекла
376
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
обоими буграми, первые моляры — медиально-небными буграми,
остальные приподняты: медиально-щечный — на 0,5 мм; дистально-
щечный — на 1,5 мм; дистально-небный — на 1 мм.
Благодаря такой постановке в области жевательных зубов обра-
зуются компенсационные кривые; сагиттальная (кривая Шпее) и
трансверзальная выпуклой книзу формы, обеспечивающие множест-
венные контакты зубов при различных движениях нижней челюсти.
4. Соотношение шеек искусственных зубов между собой.
Для поддержания косметического эффекта шейки центральных
резцов располагают на уровне линии улыбки, боковых резцов — на
0,5 мм ниже, а клыков -- несколько выше линии улыбки. Шейки пре-
моляров располагаются на одном уровне. Шейки моляров припод-
няты относительно протетической плоскости и параллельны кривой
Шпее.
5. Положение искусственных зубов в зубной дуге.
Рис. 66. Ориентиры, используемые при постановке искусственных зубов
для изготовления полных съемных протезов
Верхний зубной ряд при постановке должен образовать полуэл-
липс, а нижний — параболу. Чтобы правильно выдержать кривую
Бонвиля, фронтальные зубы ставят по окружности, боковые —
по прямой.
Постановку зубов начинают с верхних центральных резцов, рас-
полагая их симметрично по обе стороны от линии центра, далее
ставят боковые резцы, клыки, после чего переходят к постановке
жевательной группы зубов. Все передние зубы своими режущими
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
377
краями должны соответствовать вестибулярному контуру верхнего
окклюзионного валика. Клыки образуют поворот зубной дуги, при-
чем медиальная фасетка клыка должна являться продолжением дуги
передних зубов, а дистальная — направлять дугу в области боковых
зубов.
При постановке передней группы зубов ориентиром считается
середина резцового сосочка. Расстояние от губной поверхности рез-
цового сосочка равно 8-9 мм, а губная поверхность клыка располага-
ется на удалении 10-11 мм от края большой небной складки.
Симметричность постановки верхних передних зубов можно
проверить с помощью циркуля. Ножку циркуля устанавливают по
сагиттальной линии позади линии «А» и проводят дугу по режущим
краям зубов. При правильной постановке верхних передних зубов
режущие края образуют полукруг.
Группу боковых зубов лучше поставить с одной, а затем с другой
стороны. Жевательные зубы устанавливают соответственно размет-
ке модели так, чтобы их фиссуры стояли на одной прямой. Наклон
осей жевательной группы зубов должен соответствовать наклону
межальвеолярных линий.
Образование сагиттальной и трансверзальнон окклюзионных
кривых достигается различным расположением боковых зубов по
отношению к окклюзионной плоскости (в данном случае — к стек-
лу)-
6. Соотношение зубов-антагонистов.
После постановки верхних зубов снимают стекло и приступают к
постановке нижних. Последовательность расстановки нижних зубов
в окклюдаторе и артикуляторе различна.
В окклюдаторе постановку нижних зубов начинают со второго
моляра, т.к. его дистальные бугорки указывают на уровень располо-
жения режущего бугра клыка и определяет степень фронтального
перекрытия. Затем устанавливают клыки, первые моляры и пре-
моляры и резпы. Режущие края нижних центральных резцов стоят
па одной прямой. Рвущий угол клыка должен быть приподнят на
0,5 мм.
При установке передних зубов необходимо создать просвет в
0,5-1 мм, который называется функциональным разбегом. Его можно
создать за счет самой постановки или сошлифовывания режущих
краев. Верхние передние зубы устанавливаются так, чтобы их вес-
тибулярные поверхности могли служить опорой для верхней губы,
378
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
а вестибулярные поверхности нижних передних зубов — опорой для
нижней губы.
Шейки боковых нижних зубов также располагаются параллельно
кривой Шпее, при этом расстояние до стекла уменьшается. Из фрон-
тальных нижних зубов самое низкое расположение — у шейки клыка.
У нижнего бокового резца положение шейки зуба выше шейки клыка
на 0,5 1 мм; еще выше у центрального резца — на 1-2 мм в зависимос-
ти от величины искусственных зубов.
Зубы, поставленные в окклюдаторе, требуют дополнительной
пришлифовки. Для этого делают стандартные выточки. На верхней
челюсти сошлифовывают дистальный скат щечного бугорка у пер-
вого премоляра; у второго премоляра сглаживают оба ската щечного
бугорка; на первом моляре делают углубление на медиальном скате
медиально-щечного бугорка и на валике между дистально-щечным
и медиально-небным бугорками. На нижней челюсти делают выем-
ку на дистальном скате язычного бугорка у первого премоляра и на
молярах — выемку на дистальных скатах дистально-язычных бугор-
ков и углубление бороздки между щечными бугорками.
Закончив постановку зубов в окклюдаторе, между зубными ряда-
ми прокладывают копировальную бумагу и легким постукиванием
верхнего зубного ряда о нижний получают па зубах черные точки,
которые сошлифовывают. Таким образом проводят пришлифовку
зубов в вертикальном направлении. При боковых движениях при-
шлифовку проводят в полости рта больного при наложении протеза.
В артикуляторе, расстановку нижних зубов начинают со вто-
рого премоляра, т.к. они хорошо устанавливаются между первым и
вторым премолярами верхней челюсти и на их жевательных повер-
хностях удобнее установить амплитуду жевательных движений в
пределах 2-3 мм. Затем устанавливают моляры и первый премоляр,
проверяя наличие контактов на рабочей и балансирующей сторонах,
и в последнюю очередь — передние зубы
При расстановке передней группы зубов следят за тем, чтобы цен-
тральные и боковые резцы располагались параллельно, без наклона
к средней линии, причем режущие края центральных резцов были
чуть ниже режущих краев боковых резцов. Режущий край клыка
немного наклоняют к средней линии и поворачивают вокруг оси
таким образом, чтобы медиальная часть вестибулярной поверхности
служила продолжением овала, образ званного рядом передних зубов,
а задняя — началом линии жевательных зубов. Премоляры и моляры
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
379
ставят таким образом, чтобы создать фиссурно-бугорковый контакт.
В результате нижняя зубная дуга имеет форму параболы.
Заканчивают постановку в артикуляторе пришлифовкой зубов.
Протезы полного зубного ряда требуют так называемой «сбалан-
сированной окклюзии», которая предотвращает смещение базиса
протеза во время функциональных нагрузок. После полимеризации
протезов полного зубного ряда возможны преждевременные контак-
ты при смыкании искусственных зубных рядов, создающие помехи
для многоточечного контакта их окклюзионных поверхностей.
Коррекцию окклюзионных взаимоотношений лучше всего про-
водить в индивидуально настраиваемых артикуляторах, установив
протезы на гипсовые модели. Для маркировки окклюзионных кон-
тактов при движении нижней челюсти используют артикуляцион-
ную бумагу зеленого или синего цвета, в положении центральной
окклюзии — красного.
Начинают пришлифовыванпе в состоянии центральной окклю-
зии. В артикуляторе выполняется шарнирное движение, артикуля-
ционная бумага красного цвета укладывается на нижний зубной
ряд. Преждевременные контакты поэтапно устраняются осторож-
ным пришлифовыванием в фиссурах до тех пор, пока зубы протезов
верхней и нижней челюстей при закрывании артикулятора не будут
соприкасаться одновременно и равномерно. Небные бугры искусст-
венных зубов верхней челюсти и щечные бугры на нижней челюсти
не пришлифовываются, т.к. являются опорными (ведущими) бугра-
ми, удерживающими определенную ранее высоту нижнего отдела
лица пациента. Кроме того, при контакте между небным бугром верх-
него первого премоляра и язычным бугром нижнего первого премо-
ляра предпочтительно шлифовать язычный бугор нижнего первого
премоляра, чтобы при движении нижней челюсти вперед небный
бугор верхнего первого премоляра соскальзывал бы на второй ниж-
ний премоляр, образуя протрузионный контакт.
Итогом прншлифования должно быть наличие контактов на
жевательных поверхностях, которые имелись при постановке зубов в
воске. Все нары зубов-антагонистов должны, по возможности, иметь
одинаковый трехточечпый контакт.
Известны несколько вариантов пли модификаций анатомической
постановки зубов.
Анатомическая постановка зубов по Гизи заключается в установ-
лении всех зубов верхней челюсти в пределах протетической плос-
380
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
кости параллельно носоушной линии (линии Кампера), проходящей
на расстоянии 2 мм ниже верхней губы.
С целью увеличения стабилизации протеза нижней челюсти
Гизи была предложена другая — так называемая «ступенчатая»
постановка. Она заключалась в том, что, учитывая искривление
альвеолярной части нижней челюсти в сагиттальном направлении,
изменяли наклон нижних жевательных зубов, располагая каждый из
них параллельно плоскости соответствующих участков челюсти.
Еще одна модификация постановки искусственных зубов по
Гизи заключается в установлении боковых зубов по «уравнитель-
ной» плоскости. Эта плоскость является средней величиной по
отношению к горизонтальной и плоскости альвеолярного гребня.
Особенности этой постановки в заключаются в следующем: первый!
премоляр касается плоскости только щечным бугром, остальные
бугры первого моляра и все бугры второго моляра не касаются урав-
нительной плоскости. Нижние зубы ставят в плотном контакте с пос-
тавленными верхними зубами. В связи с тем, что клыки находятся на
повороте — в месте перехода передней части зубной дуги в боковую,
их ставят без контакта с антагонистами.
Постановка по Гизи методом нижнечелюстного бугорка, «бугорко-
вый» метод. Стремясь максимально улучшить условия для стабили-
зации протеза па нижней челюсти, Гизи рекомендует устанавливать
плоскость ориентации от линии бугров клыков, далее параллельно
линии Кампера, проходящей на высоте 2 мм ниже верхней губы и
соединяющейся с вершинами альвеолярных бугров нижней челюс-
ти. По найденной плоскости ориентации устанавливают премоляры
и первый моляр. Второй моляр ставят на уравнительной плоскости.
Учет разновидности прикуса и исходной формы окклюзионной
поверхности зубов является важным фактором, определяющим успех
ортопедического лечения. Поэтому при постановке искусственных
зубов необходимо учитывать соотношения альвеолярных отростков
верхней и нижней челюстей в центральной окклюзии.
Принципы постановки зубов по Ганау. Методика Ганау построена
в соответствии с принципами артикуляции, изложенными в теории
Гизи, главным из которых является принцип, определяющий гла-
венствующую роль височно-нижнечелюстного сустава в движении
нижней челюсти.
Установленные Ганау взаимосвязи между 5 артикуляционными
факторами (наклон суставного пути, выраженность компенсацион-
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления.,.
381
ной кривой, наклон ориентировочной плоскости, наклон верхних
резцов, высота бугров) обобщены следующим образом:
1. С увеличением наклона суставных бугорков возрас гает глуби на
(выраженность) сагиттальной окклюзионной кривой.
2. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается
наклон плоскости окклюзии.
3. С увеличением наклона суставных бугорков уменьшается угол
наклона резцов.
4. С увеличением наклона суставных бугорков увеличивается
высота бугров.
5. С увеличением глубины сагиттальной окклюзионной кривой
уменьшается наклон плоскости окклюзии протеза.
6. С увеличением степени искривления сагиттальной окклюзион-
ной кривой увеличивается угол наклона резцов.
7. С увеличением наклона плоскости окклюзии протеза уменьша-
ется высота бугров.
8. С увеличением наклона окклюзионной плоскости увеличивает-
ся наклон резцов.
9. С увеличением наклона плоскости окклюзии уменьшается
высота бугров.
10. С увеличением наклона угла резцов увеличивается высота
бугров.
Для обеспечения взаимосвязи всех перечисленных артикуляци-
онных факторов необходимо, как полагал Ганау, применять индиви-
дуальный артикулятор.
По методике Ганау, при установке премоляра необходимо про-
верять степень индивидуального перекрытия зубов, обеспечивать
плотные равномерные контакты между ними в состоянии цент-
ральной окклюзии (создание уравновешенной окклюзии), а также
плавное скольжение бугров зубов и их множественный контакт на
рабочей и балансирующей стороне (создание уравновешенной, «сба-
лансированной» артикуляции).
Наилучший эффект сбалансированных артикуляционных вза-
имоотношений (при различных движениях наблюдаются контакты
во всех отделах зубного ряда) можно получить лишь в том случае,
когда комплекс суставных движений компенсируется соответс-
твующим формированием контактов жевательных поверхностей с
помощью мини-сегмента в каждой отдельной жевательной поверх-
ности.
382
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
Для этого существует метод постановки и формы искусственных
зубов по Герберу, Шредеру. Жевательная поверхность искусствен-
ного зуба, с одной стороны, должна обеспечить правильное взаи-
морасположение челюстей по отношению друг к другу, а с другой
стороны - - не создавать смещающих нагрузок для базиса протеза.
Особенно это касается пластиночного протеза беззубой нижней
челюсти.
Искусственные зубы, предложенные Гербером, обладают рядом
специфических признаков, по которым их отличают от естественных
зубов. Благодаря этим особенностям происходит существенное улуч-
шение стабилизации протезов полного зубного ряда, обеспечивается
равномерная нагрузка слизистой оболочки и костной тканей протез-
ного ложа. Жевательные группы зубог! верхней челюсти имеют четко
сформированные небные бугры. Зубы нижней челюсти характеризу-
ет «выраженная жевательная канавка — мини-сегмент».
В интактном зубном ряду, как правило, вершины альвеоляр-
ного гребня и альвеолярной части находятся друг против друга.
Естественные зубы располагаются по межальвеолярной соедини-
тельной линии таким образом, что нижние боковые зубы располага-
ются несколько орально по отношению к верхним.
Известен способ постановки искусственных зубов, копирующий
расположение естественных, — так называемая «постановка по био-
генному типу». Но такое окклюзионное взаимоотношение зубных
рядов резко ухудшает стабилизацию съемных протезов, да и в боль-
шинстве случаев оно невозможно из-за различия степени атрофии
верхней и нижней челюстей.
Процесс атрофии верхней и нижней челюстей приводит к тому,
что межальвеолярные соединительные линии у беззубых пациентов
уже больше не проходят параллельно. Следовательно, при постанов-
ке зубов следует избегать жевательных сил, действующих в щечном
направлении по отношению к вершине альвеолярной части, посколь-
ку они смещают протез с челюсти, ухудшая его стабилизацию.
При применении зубов по Герберу небные бугры и «жевательные
канавки», а следовательно, и жевательная нагрузка заметно смещены
в язычном направлении.
Еще Аккерманом было предложено в дополнение к язычно направ-
ленной жевательной нагрузке избирательное сошлифовывание щеч-
ных бугров искусственных зубов. Эту идею развил Гербер и пред-
ложил изготовление искусственных зубов, не имеющих контактов в
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
383
области щечных бугров жевательной группы, чем обеспечил допол-
нительно разгрузку искусственного зубного ряда со щечной стороны,
и, тем самым, еще больше способствовал фиксации и стабилизации
пластиночных протезов.
Искусственные зубы, предложенные Гербером, обладают еще
одной особенностью формы. В интактном зубном ряду зубы щеч-
ными поверхностями (экватором) и частично щечными буграми
контактируют со слизистой оболочкой щеки, препятствуя запа-
дению мягких тканей и тем самым определяют внешний вид лица
человека. В случае полной утраты зубов обнаруживается западение
губ и щек, которое может быть сведено к минимуму в случае хорошо
выраженного экватора искусственного зуба. В дополнение ко всему
автором уменьшена площадь жевательной поверхности, а ширина
каждого искусственного зуба жевательной группы в области эквато-
ра несколько увеличена. Выраженный экватор зуба предотвращает
прикусывание щеки, которое возможно при отсутствии контакта
щечных жевательных поверхностей.
Постановка зубов при прогеническом соотношении челюстей.
После потери зубов и атрофии челюстей альвеолярный отросток
нижней челюсти оказывается расположенным кпереди от верхнего.
Такое соотношение челюстей называют вторичной или старческой
прогенией. Однако следует иметь в виду возможность существова-
ния у больного врожденной прогении, при которой уже имело место
прогеническое соотношение челюстей, а атрофические процессы в
костной ткани, связанные с потерей зубов, еще больше усугубляют
несоответствие между размерами верхней и нижней челюстей.
Конструирование зубных рядов при нерезко выраженном проге-
ническом соотношении челюстей возможно в двух вариантах:
1) постановка фронтальных зубов производится по типу прямого
смыкания, а жевательных — по типу прогенического соотношения;
2) постановку зубов осуществляют по типу ортогнатического
соотношения, в этом случае отступают от правил расположения
зубов по отношению к центру альвеолярного отростка -- фронталь-
ные зубы и вторые моляры располагают вестибулярно от центра аль-
веолярного отростка.
При выраженном прогеническом соотношении челюстей зубы
устанавливают в прогеническом соотношении с индивидуальной
для каждого больного величиной вертикального и горизонтального
обратного перекрытия. При этом необходимо учитывать:
384
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
1) вследствие уменьшения размера тела верхней челюсти и рас-
ширения альвеолярной дуги нижней челюсти постановка 14 искус-
ственных зубов при соблюдении всех правил не представляется
возможной. В этом случае на нижней челюсти устанавливают 14
искусственных зубов, а верхнюю зубную дугу укорачивают: не уста-
навливают вторые премоляры с обеих сторон;
2) компенсационные кривые создают с меньшей кривизной, чем
при ортогнатическом соотношении зубных рядов: это связано с тем,
что при прогении выпадают сагиттальный резцовый путь, обуслав-
ливающий создание сагиттальной окклюзионной кривой и боковой
резцовый путь, вследствие чего боковые окклюзионные кривые зави-
сят только от величины углов бокового суставного пути.
Для облегчения конструирования зубных рядов в прогении реко-
мендуется проводить перекрестную постановку жевательных зубов:
верхние правые жевательные зубы ставят на левой стороне протеза
нижней челюсти, верхние левые — на правой. При такой постановке
зубы нижней челюсти перекрывают зубы верхней челюсти, и обеспе-
чивается плавное скольжение зубных рядов при сохранении множес-
твенных контактов.
По отношению к стеклу искусственные зубы устанавливаются
следующим образом. Фронтальные зубы располагаются, как и в
ортогнатическом соотношении. Первый премоляр касается стекла
только щечным бугорком, небный отстоит от плоскости стекла на
0,5 мм. Первый моляр касается стекла медиальными бугорками (щеч-
ным и небным), дистальные бугры отстоят от стекла на 0,5 мм. Второй
моляр касается стекла медиально-щечным бугром, остальные бугры
приподняты па 1,0—1,5 мм (дистальные выше, чем медиальные).
При постановке нижних зубов ориентируются на расположение
зубов верхней челюсти, при этом следят, чтобы язычные бугры ниж-
них зубов располагались выше щечных, а фронтальные зубы нижней
челюсти перекрывали верхние.
Для обеспечения множественного контакта при постановке зубов в
прогении требуется стандартная сошлифовка зубов. Для этого языч-
ная поверхность нижних фронтальных зубов истончается и притачи-
вается (пришлифовывается) к верхним; у первого моляра углубляется
выемка между медиально-щечным и медиально-небным буграми; у
второго моляра сглаживается задний скат дистально-язычного бугра.
Постановка зубов при прогнатическом соотношении челюс-
тей. Это соотношение встречается при истинной прогнатии, когда
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
385
верхняя челюсть чрезмерно развита. При этом соотношении альве-
олярный отросток верхней челюсти располагается впереди альвео-
лярного отростка нижней челюсти, что необходимо учитывать при
постановке зубов.
Особенности постановки при прогнатии заключаются в том, что
нижняя дуга укорачивается на два первых премоляра. Для дости-
жения эстетического оптимума верхние фронтальные зубы можно
ставить без искусственной десны, то есть «на приточке» с наклоном
их в оральную сторону, а нижние фронтальные зубы наклоняют
вестибулярно. Недостатком постановки зубов «на приточке» явля-
ется нарушение краевого замыкающего клапана во фронтальном
участке, что приводит к нарушению фиксации протеза на челюсти.
Для достижения фиксации применяют десневые пластмассовые
кламмеры и пелоты. Жевательные зубы устанавливают по правилам
ортогнатического соотношения челюстей.
Постановка зубов в прямом прикусе. Прямой прикус харак-
теризуется отсутствием фронтального перекрытия, поэтому искус-
ственные фронтальные зубы устанавливают в краевом смыкании.
Для лучшего смыкания режущие края нижних фронтальных зубов
сошлифовывают с губной поверхности.
Жевательные зубы устанавливают по правилам ортогнатического
соотношения, но для достижения плотного контакта на нижних пер-
вых и вторых молярах делают выточки между щечными буграми.
Постановка зубов в полурегулируемом артикуляторе (типа
«Гнатомат»-). Постановку зубов начинают с верхней челюсти. Для
этого удаляют базисы с окклюзионными валика-ми. На модель изго-
тавливают новый базис с постановочным валиком, на который пере-
носят ориентиры резцового сосочка и большой небной складки.
Положение центральных резцов определяется резцовым сосоч-
ком — зубы ставят впереди от него. Клык выставляют у наружного
края большой небной складки на расстоянии 2 мм от ее наружной гра-
ницы. Боковой резец устанавливают между ними. Симметричность
постановки передних зубов проверяют постановочной матрицей,
которую вставляют в нижнюю часть артикулятора. После этого
снимают модель верхней челюсти и приступают к конструированию
нижнего зубного ряда.
Сначала расставляют нижние клыки в контакте с верхними вто-
рыми и третьими зубами. Для постановки нижних боковых зубов
используют постановочную матрицу, которую устанавливают в верх-
386
ЧАСТЬ III, Полные съемные протезы
нюю часть прибора. Положение нижних боковых зубов по отноше-
нию к языку определяют по линиям Паунда, которые проходят от
передних верхних краев клыков до внутренней поверхности нижне-
челюстных слизистых бугорков. При этом постановочная матрица
нижним своим краем касается дистальных скатов нижних клыков.
Жевательные зубы так прилегают к установочной матрице, что пер-
вые премоляры контактируют щечными бугорками, вторые — обои-
ми бугорками, первые и вторые моляры — тремя бугорками.
После того как поставлены нижние жевательные зубы, удаляют
матрицу, устанавливают модель верхней челюсти и по нижним ста-
вят жевательные зубы на верхней челюсти. Последними устанавли-
вают нижние резцы.
Постановка зубов по сферическим поверхностям. Общим
требованием многочисленных теорий артикуляции является обес-
печение множественного скользящего контакта между искусст-
венными зубными рядами в фазе жевательных движений (теория
балансирования, суставная теория). С точки зрения выполнения
этого общего требования наиболее правильной следует считать сфе-
рическую теорию артикуляции, разработанную в 1918 г. Монсоном.
Сферическая теория артикуляции наиболее полно отражает сфе-
рические свойства строения зубочелюстной системы и всего чере-
па, а также сложные трехмерные вращательные движения нижней
челюсти. Протезирование по сферическим поверхностям обеспечи-
вает:
1) артикуляционное равновесие в фазе жевательных движений;
2) свободу движений;
3) фиксацию положения центральной окклюзии с одновременным
получением функционального оттиска под жевательным давлением;
4) образование безбугорковой жевательной поверхности, исклю-
чающей образование сбрасывающих моментов, которые нарушают
фиксацию и стабилизацию протезов.
Поэтому протезирование ио сферическим поверхностям раци-
онально для протезирования беззубых челюстей, использования
пластиночных протезов, при наличии одиночных естественных
зубов, изготовлении шин при пародонтозе, для коррекции окклю-
зионной поверхности естественных зубов с целью создания пра-
вильных артикуляционных отношений с искусственными зубами на
противоположной челюсти и целенаправленного лечения при забо-
леваниях суставов. Сторонники сферической теории прежде всего
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
387
отмечают, что по сферическим поверхностям легче осуществлять
постановку искусственных зубов.
В результате проведенных клинических исследований установ-
лено, что поверхностное контактирование между окклюзионными
валиками при различных перетирающих движениях нижней челюс-
ти возможно, если окклюзионным поверхностям валиков придать
сферическую форму, причем для каждого больного существует
целый ряд диапазонов сферических поверхностей, обеспечивающих
контакты между валиками. В качестве средней определена сфериче-
ская поверхность радиусом, равным 9 см.
Для оформления окклюзионных поверхностей на восковых вали-
ках и определения правильной протетической сферической поверх-
ности предложено специальное устройство, состоящее из внеротовой
лицевой дуги-линейки и внутриротовых съемных формирующих
пластинок, фронтальная часть которых плоская, а дистальные отделы
имеют сферическую поверхность различных радиусов. Наличие пло-
щадки во фронтальном участке формирующей пластинки позволяет
производить формирование валиков в соответствии с направлением
протетической плоскости. Применение восковых базисов с окклюзи-
онными валиками со сферическими поверхностями позволяет прове-
рить контакты между валиками на этапе определения центрального
соотношения челюстей и использовать выверенные кривые для конс-
труирования искусственных зубных рядов, не требующих коррекции.
Методика постановки. К сферической окклюзионной поверх-
ности верхнего окклюзионного налика приклеивают сферическую
постановочную пластинку. Нижний окклюзионный валик срезают
на толщину пластинки н на нем также устанавливают постановоч-
ную пластинку. Расстановку верхних искусственных зубов проводят
таким образом, чтобы они всеми своими бугорками и режущими
краями касались пластинки (исключение составляют 2 2). Зубы
необходимо расставлять строго по гребню альвеолярного отростка и
с учетом направленности альвеолярных линий. Расстановку нижних
искусственных зубов проводят но верхним.
Для повышения качества протезирования больных при полном
отсутствии зубов необходимы индивидуальные параметры жеватель-
ного аппарата и, прежде всего, запись движений нижней челюсти, ио
которой можно конструировать искусственные ряды с окклюзион-
ными поверхностями, соответствующими функциональным особен-
ностям височно-нижнечелюстных суставов и мышц.
388
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
Постановка зубов по индивидуальным окклюзионным повер-
хностям. Методика заключаеуся в индивидуальном оформлении
окклюзионной поверхности для передних и боковых зубов, что
достигается путем впутриротовой пришлифовки восковых или стен-
совых валиков абразивной смесью, состоящей из карборундового
песка и гипса.
В модификации, предложенной Б. Бояновым для формирования
окклюзионных поверхностей, предусматривается использование
жестких базисов и специального регистрирующего межальвеоляр-
ную высоту приспособления, благодаря которому предотвращаются
возможные изменения межальвеолярной высоты в процессе при-
шлифовки, что определяет преимущества этой методики перед пред-
ложенными ранее.
ЭСТЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИ ПОСТАНОВКЕ
ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ
Под эстетической и индивидуальной постановкой передних зубов
подразумевается то, что в процессе их выбора и постановки учитыва-
ются такие факторы, как возраст, нол, личность пациента и анатоми-
ческие особенности лица.
Полость рта является динамической системой, поэтому необходи-
мо обращать внимание на индивидуальные функциональные особен-
ности каждого пациента. Выделяют три вида улыбки пациентов:
• резцовая, при которой видна половина клинической коронки
передних зубов;
• фасциальная, при которой видны все коронки зубов;
• цервикальная, обнажающая зубы и альвеолярный гребень.
Подбор искусственных зубов и их постановку необходимо прово-
дить с учетом вида улыбки. Для придания внешнему виду больного
большей эстетики рекомендуется проводить постановку передних
зубов не на одной плоскости, а ступенчато, согласно очертанию вер-
хней губы (рис. 67). При такой постановке не только боковой резец
ставится выше центрального, но и клык. Кроме этого, апроксималь-
ные точки соприкосновения между зубами смещаются к пришеечной
области таким образом, чтобы между режущими краями зубов образо-
вались пространства. Это придает зубному ряду более молодой вид.
Еще одной! динамической характеристикой, на которую следует
обратить внимание при постановке передних зубов, является линия
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
389
Рис. 67. Ступенчатая постановка фронтальных зубов
улыбки. Эта линия проходит через углы рта и режущие края верхних
зубов.
Выделяют два вида линии улыбки: положительная и отрицатель-
ная. Последняя придает лицу пациента неестественное выражение.
Для создания положительной линии улыбки необходимо правильно
провести постановку верхних клыков.
Эстетичность индивидуальной постановки определяется не толь-
ко положением передних зубов, но и постановкой жевательной
группы зубов. Для придания протезу большей эстетичности важно
учитывать создание щечного пространства, под которым понимается
свободное место треугольной формы в углах рта при улыбке. При
его заполнении возникает впечатление «полного рта». Поэтому пре-
моляры должны располагаться таким образом, чтобы между ними и
углами рта оставалось свободное пространство.
Придать индивидуальный характер передней группе искусствен-
ных зубов в протезе можно с помощью следующих мероприятий:
• изменения формы зубов путем пришлифовывания;
• изменения постановки зубов;
• изменения формы зубов с помощью различного оформления
края искусственной десны.
При комбинированном использовании вышеуказанных меропри-
ятий можно, например, дополнительно усилить тот эффект, которого
добились с помощью пришлифовывания зуба, еще и изменением его
положения. Однако очень важно следить за тем, чтобы полученный
с помощью пришлифовывания результат не был сведен «на нет» дру-
гими манипуляциями. Иными словами, уже при пришлифовывании
надо иметь точное представление о том, как же в конце концов будет
поставлен зуб.
390
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
В прошлом в ассортименте искусственных зубов имелись комп-
лекты зубов типично женской и мужской формы. На сегодняшний
день фирмы предлагают в основном искусственные зубы, которые
можно назвать зубами смешанного типа. Именно таким зубам необ-
ходимо придать женские или мужские черты с помощью несложной
коррекции апроксимальных и режущей поверхностей.
У типично женского зуба экватор располагается в нижней трети
зуба, т.е. в окклюзионной его части, а у типич но мужского — в средней
или верхней его трети.
Особое влияние на форму зуба оказывает оформление режущего
края. Если медиальный и дистальные края более круглые, а вестибу-
лярная поверхность резца имеет небольшой изгиб, то зуб приобрета-
ет форму, характерную для женщин. При выполнении пришлифовы-
вания зубов важно сохранить экватор зуба.
Очень хорошие эстетические результаты можно получить пра-
вильным пришлифовыванием клыков. Пришлифовывание бугра
клыка должно проводиться не простым укорачиванием верхушки, а
созданием вогнутых поверхностей в разных местах. В большинстве
комплектов искусственных зубов клыки имеют ярко выраженный
рвущий бугор. В жизни четко выраженные бугры клыков встречают-
ся только у молодых людей. Поэтому для постановки зубов, соответс-
твующей пожилому возрасту, в большинстве случаев необходимо
пришлифовывать режущий край.
При постановке передних зубов необходимо помнить: чтобы зуб
выглядел естественным, ему необходим свет, направленный с апрок-
Рис. 68. Поворот левого центрального резца вокруг вестибулярной оси
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
391
симальной стороны. Этого можно достичь с помощью поворота зуба,
орального или вестибулярного наклона зуба, перекрытия зубов.
Вышеуказанные мероприятия могут осуществляться как в отде-
льности, так и в сочетании друг с другом.
Изменить положение зуба в зубном ряду возможно за счет пово-
рота зуба вокруг какой-либо оси: вестибулярной, апроксимальной и
оси режущего края.
Поворот вокруг апроксимальной поверхности является эстетиче-
ски важным при постановке клыков. Чемболыпешейказуба повернута
наружу, а режущий край — внутрь, тем женственнее выражение лица
при улыбке. Если повернуть шейку зуба внутрь, а режущий край —
наружу, то постановка искусственных зубов приобретает более
мужественный характер. В общем, клык всегда должен быть развер-
нут вокруг апроксимальной поверхности, потому что в противном
случае создается совершенно неестественное выражение лица.
Интересны нюансы постановки передней группы зубов при рас-
смотрении со стороны режущего края. Вместо постановки зубов от
одного клыка до другого в виде плавной дуги можно поставить их
более произвольно именно в области режущих краев. Это обеспечи-
вает больший эффект преломления света, к тому же при взгляде на
зубы создается ощущение их естественности.
При формировании передней группы зубов в съемном протезе
постановка боковых резцов не имеет такого большого значения, как
постановка центральных резцов и клыков. Однако именно с помо-
щью боковых резцов достигается эффект индивидуальности, особен-
но если они устанавливаются внахлест зуб на зуб или зуб под зуб по
отношению к центральным резцам. Это выполняется их протрузией
или ретрузией.
Перекрытие боковыми резцами центральных больше подходит
женщинам, При ретрузии боковых резцов вся постановка зубов
приобретает более мужественный характер. Перекрытие зубов чаще
практикуется у молодых пациентов, чтобы придать их протезам
более естественный вид.
При постановке искусственных зубов на нижней челюсти следует
помнить, что нижние передние зубы очень часто видны при разговоре,
принятии пищи и т.п. Во избежание впечатления об искусственности
зубов режущие края нижних зубов не должны устанавливаться сим-
метрично. Это означает, что поворот зубов вокруг оси режущего края
должен быть как можно сильнее друг к другу. Чтобы не было подозре-
392
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
имя, что человек носит протез, передние зубы должны быть поставле-
ны со смещенными осями режущего края по отношению друг к другу.
На постановку передних нижних зубов существенно влияет возраст
пациента. Расположение клыков на одинаковой высоте с централь-
ными резцами характерно для молодого возраста.
МОДЕЛИРОВАНИЕ БАЗИСОВ
ПОЛНЫХ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
1. Требования, предъявляемые к восковой конструкции протеза.
2. Толщина протеза на верхнюю и нижнюю челюсти.
После постановки искусственных зубов проводят предваритель-
ное моделирование базиса будущего протеза. Для этого сначала
проверяют его толщину, соответствие границам, обозначенным на
гипсовой модели, плотность прилегания воскового базиса к моде-
ли. Затем базис, как и восковой базис с окклюзионными валиками,
укрепляют проволочной арматурой, очищают искусственные зубы от
воска и тщательно моделируют искусственную десну в области меж-
зубных сосочков и десневой край со щечной и язычной сторон.
Из эстетических и гигиенических соображений необходимо при-
ложить все усилия для того, чтобы как можно более естественно
смоделировать край искусственной десны. Сосочки должны запол-
нять межзубные промежутки так же, как и в естественном зубном
ряду. Пустые межзубные промежутки являются нишами для остат-
ков пищи. Более того, межзубные промежутки должны быть так
заполнены искусственно смоделированными сосочками, чтобы пища
соскальзывала, как в естественных условиях, а чистка была возмож-
на с помощью языка.
Край десны можно смоделировать по-разному — в соответствии
с возрастом пациента. Для молодого пациента прикрывают шейку
зуба и моделируют сосочки, лишь напоминающие валик. Они глу-
боко заполняют межзубные промежутки в направлении режущего
края. Чем старше пациент, тем больше нужно обнажать шейки зубов.
Состояние слизистой оболочки, которое часто наблюдается у паци-
ентов вследствие пародонтопатий, может быть сымитировано на крае
искусственной десны. Для этого шейки обнажают иа разном уровне, а
сосочки формируют объемными, как бы отечными. Если при улыбке
пациент обнажает искусственную десну, то ее вестибулярную повер-
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
393
Рис. 69. Постановка фронтальных зубов нижней челюсти и моделирование
искусственной десны у молодого пациента
хность следует обеспечить фактурой. Для этого имитируется так
называемая «фактура апельсиновой кожуры».
При ярком освещении поверхность искусственной десны должна
выглядеть естественно. Этого можно достичь благодаря учету пре-
ломления света во многих направлениях.
При конструировании полных протезов очень важно учитывать
размеры, форму, положение языка в полости рта, а также активность
собственных мышц языка как мощного мышечного органа, принима-
ющего участие в разжевывании пищи, глотании и разговоре.
Нормальным положением языка принято считать такое, при кото-
ром он в расслабленном состоянии лежит на дне полости рта, при-
чем его кончик находится на уровне режущего края резцов нижней
челюсти, а спинка приближается к своду твердого неба.
Рис. 70. Постановка фронтальных зубов нижней челюсти и моделирование
искусственной десны у пожилого пациента
394
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
При малой степени атрофии альвеолярных отростков и при нали-
чии в полости рта полных протезов пространство для свободного
выполнения языком его функций заметно сокращается, что особенно
заметно в области премоляров, поэтому даже незначительное сужение
зубной дуги в этой зоне или чрезмерный объем базиса часто вызывает
у больных ощущение дискомфорта. Отсюда вытекает необходимость
пе только тщательной постановки зубов, но и оптимальной моде-
лировки базиса протеза таким образом, чтобы форма его язычной и
вестибулярной поверхностей повторяла естественные контуры скатов
альвеолярного отростка и тела челюсти, т.е. была вогнутой.
Такая моделировка базиса нижнего протеза будет способствовать
тому, что язык с одной стороны, а щека с другой как бы укладыва-
ется на базис протеза, и хороший контакт со слизистой оболочкой
в значительной мерс будет препятствовать проникновению воздухгз
под базис протеза, в результате чего функциональное присасывание
последнего улучшается.
Длина внутреннего края протеза для нижней челюсти и форма зубной
дуги должны определяться индивидуально и прежде всего в соответс-
твии с анатомическими и функциональными особенностями языка: дви-
жения мягких тканей в области язычной поверхности нижней челюсти и
глотки связаны с функцией языка и координируются им.
- При конструировании протезов необходимо учитывать и речевую
артикуляцию, т.к. правильное произношение зависит не только от
постановки зубов, но и от формы вестибулярной и оральной поверх-
ностей базиса протеза, межальвеолярной высоты, уровня расположе-
ния окклюзионной плоскости.
Специальные фонетические пробы позволяют уточнить правиль-
ность постановки зубов. Наиболее часто наблюдаются нарушения
произношения звуков «С» и «3», которые «служат основными проба-
ми, в соответствии с которыми уточняют лабораторную постановку
фронтальных зубов.
Поскольку 90% звуковых артикуляционных контактов приходит-
ся па передний участок твердого неба, особое внимание при модели-
ровании базиса протеза верхней челюсти следует уделить оформле-
нию контуров десневого края передних зубов, резцового сосочка и
поперечных небных складок.
Для восстановления правильной! конфигурации лица н обеспече-
ния беспрепятственных движений языка, губ и щек во время жевания
и разговора необходимо, чтобы искусственные зубные дуги и базисы
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
395
протезов по своей величине и расположению максимально воспроиз-
водили бы соответствующие анатомические структуры, имевшиеся
до потери зубов и атрофии альвеолярных отростков и челюстей.
Таким образом, оптимальное восстановление параметров зубной
дуги и атрофированной части за счет соответствующей моделировки
базиса протеза требуется не только из соображений эстетики, по и
осуществления функции, и способствует достижению лучшей стаби-
лизации протезов.
Конструирование полных съемных пластиночных протезов в
соответствии с основным правилом расположения зубных дуг и
моделированием базиса протеза в пределах нейтральной зоны, по
мнению ряда авторов, способствует максимальному удовлетворению
всех требований, предъявляемых к качеству изготовления протезов.
«Зона мышечного равновесия» — термин, используемый в ортопе-
дической стоматологии с 1923 г. и означающий пространство между
языком и мышцами губ и щек. Согласно изложенному выше принци-
пу конструирования протезов, зубы и базис протеза должны быть
расположены в пределах этой зоны. Именно такое положение зубов и
базисов, ориентированное в вестибулооралыюм направлении, соот-
ветствует в норме нейтральной мышечной зоне и обеспечивает рав-
новесие действия на протезы мышц языка, с одной стороны, круговой
мышцы, щечной и собственно-жевательной мышц — с другой.
В тех случаях, когда после потери зубов альвеолярные отростки
еще мало атрофированы, а расположение мышечной зоны совпадает
с гребнем альвеолярного отростка, наиболее оправданной считается
постановка искусственных зубов по гребню отростка (нейтральное
положение равновесия). При этом толщина базиса протеза должна
быть минимальной и равномерной. Там же, где давление губ прева-
лирует (при сильно выраженной атрофии альвеолярного отростка),
искусственные зубы следует ставить с наклоном в сторону языка
(язычное положение равновесия). При противоположной клини-
ческой ситуации зубы ставятся с вестибулярным наклоном (губное
положение равновесия).
Наиболее точно зону мышечного равновесия можно установить
с помощью «метода функционального отпечатка». Подобный метод
функционального моделирования протезов получил признание мно-
гих авторов. Он используется под разными названиями и в разных
модификациях. Е.И. Гаврилов и П. Танрыкулпев назвали этот способ
объемным моделированием.
396
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
МЕТОДИКА ОБЪЕМНОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ
Пробы Гербста удобны для получения функционального оттис-
ка при сохранившемся альвеолярном гребне, но неэффективны в
сложных клинических условиях, которые складываются при полной
атрофии альвеолярной части, особенно на нижней челюсти. Создать
здесь замыкающий клапан удается редко. Кроме того, обычные
методы получения функционального оттиска не предусматривают
оформление объема протеза. Поэтому последний часто не заполня-
ет полностью пространство, которое освободилось после удаления
зубов и исчезновения зубных альвеол (протезное пространство), а
полированная поверхность протеза не соответствует рельефу языка,
щек и губ, что приводит к смещению протеза во время осуществле-
ния функции. Идеальным следовало бы считать выполнение двух
условий:
1) протез должен заполнять все протезное пространство; 2) поли-
рованная поверхность его должна соответствовать рельефу окружа-
ющих тканей.
Величина протезного пространства индивидуальна, как инди-
видуален процесс атрофии. Даже у одного и того же субъекта она
неодинакова в различное время после потерн зубов, т.к. зависит от
степени атрофии альвеолярной части. При функции органов полости
рта объем пространства также изменяется.
Исследования П.Т. Тапрыкулиева показали, что тип беззубой
нижней челюсти и объем протезного пространства — не случайные, а
зависимые явления. Он также пришел к выводу, что оптимальное для
протезирования пространство возникает при определенных функци-
ональных состояниях, а именно при слегка сомкнутых губах, когда
кончик языка без усилия соприкасается с резцовым сосочком перед-
него отдела твердого неба. Эти данные побудили П.Т. Танрыкулиева
разработать новую методику получения функционального оттиска,
получившего название объемного моделирования.
Методика объемного моделирования, предложенная П.Т. Танры-
кулневым и дополненная Г.Л. Саввиди, заключается в следующем.
Вначале получают функциональные оттиски с верхней и нижней
челюстей, определяют центральное соотношение, делают постановку
зубов и проверяют конструкции протезов. Базис нижнего протеза
и.зготовливают из пластмассы, а не из воска. В.Н. Трезубов пред-
лагает использовать в качестве жестких базисов индивидуальные
ложки, получая функциональные оттиски уже непосредственно
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
397
перед изготовлением протезов, в момент объемного моделирования
базисов. После проверки конструкции протеза заканчивают изго-
товление верхнего протеза, а затем все внимание сосредоточивают
на нижнем. Поверхность его базиса (наружную и прилегающую к
слизистой оболочке протезного ложа) покрывают слоем силиконо-
вой или тиоколовой оттискной массы. Протезы вводят в полость рта
и просят больного без особых усилий сомкнуть зубы в положении
центральной окклюзии, прижимая в это время теки и губы к протезу.
Затем повторяют функциональные пробы. Через 2-3 минуты базис
извлекают и осматривают. Если при осмотре обнаруживают места,
где через насту просвечивает базис, то в этих точках его следует
истончить и снова наложить оттискную массу, повторив описанную
процедуру. Очистив поверхности искусственных зубов от излишков
наслоений пасты, базис с искусственными зубами гипсуют в кювету
обратным способом. После выплавления воска базис удаляют, форму
заполняют новой пластмассой и заканчивают изготовление протеза
по обычной методике.
Протезы, выполненные по данной методике, выглядят более
массивными, чем те, которые изготавливают по оттискам с пробами
Гербста. Этот недостаток компенсируется лучшей фиксацией проте-
зов.
ПРОВЕРКА ВОСКОВОЙ КОНСТРУКЦИИ полного
СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА
Проверка конструкции полных съемных протезов — очень важ-
ный и ответственный этап работы. В этот период проводится оценка
качества выполнения работы па всех предыдущих клинических и
лабораторных этапах изготовления протезов и имеется возможность
внести необходимые исправления.
Проверка конструкции протеза складывается из:
1) проверки постановки в окклюдаторе (артикуляторе); 2) осмотра
моделей челюстей;
3) проверки воскового протеза в полости рта.
При проверке постановки в окклюдаторе или артикула горе обра-
щают внимание на: 1) цвет, размер н форму зубов; 2) величину рез-
цового перекрытия (следует избегать перекрытия нижних резцов
верхними более чем па 1-2 мм, т.к. это может нарушить функцию
протеза); 3) положение зубов по отношению к альвеолярному греб-
398
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
ню; 4) все окклюзионные контакты боковых зубов — как с вестибу-
лярной, так и с небной стороны.
После этого обследуют рабочие модели челюстей, на которых
будут изготовлены базисы протезов. Модели требуют тщательного
осмотра. Их бракуют, если они имеют трещины, смазанность конту-
ров, дефекты иа поверхности, соответствующей протезному ложу и
его границам. Следует руководствоваться правилом, что лучше вновь
снять функциональный оттиск, чем использовать модели, вызываю-
щие сомнение.
При проверке воскового протеза в полости рта можно выявить
ошибки, допущенные при определении центрального соотношения
челюстей. Существует 5 основных групп таких ошибок.
1. Неправильное определение высоты нижнего отдела лица (завы-
шение или занижение).
При завышении высоты нижнего отдела лица выражение лица
больного несколько удивленное, носогубные и подбородочная склад-
ки сглажены; при разговорной пробе можно услышать «стук» зубов;
щель во фронтальном участке — менее 5 мм, отсутствует просвет
(2-3 мм) при физиологическом покое.
Устраняют ошибку следующим образом. Если верхний зубной ряд
поставлен правильно, а завышение произошло за счет нижних зубов,
то необходимо сиять зубы с нижнего воскового базиса, изготовить
новый окклюзионный валик или взять базис с окклюзионным вали-
ком, на котором определялось центральное соотношение челюстей,
и переопределить заново. В случае если расстановка верхних зубов
проведена неправильно (не соблюдена протетическая плоскость),
окклюзионные валики изготавливаются и для верхней челюсти.
Затем вновь определяют центральное соотношение челюстей и дела-
ют расстановку зубов.
При занижении высоты нижнего отдела лица, если верхние зубы
поставлены правильно, на нижний зубной ряд укладывают разогре-
тую полоску воска и проводят переопределение центрального соотно-
шения челюстей с доведением высоты до нормы. Можно на нижнюю
челюсть изготовить новый восковой базис с окклюзионным валиком.
Если причиной занижения высоты являются и верхние зубы, необхо-
димо переопределить центральное соотношение челюстей со старыми
верхним и нижним валиками, которые находятся у техника.
2. Фиксация нижней челюсти не в центральном соотношении, а в
переднем, заднем или боковом (правом, левом).
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
399
Наиболее частой ошибкой при определении центрального соот-
ношения челюстей является выдвижение нижней челюсти вперед и
фиксация ее в таком положении (передняя окклюзия). При проверке
конструкции протеза наблюдаются прогнатическое соотношение
зубных рядов, преимущественное бугорковое смыкание боковых
зубов, просвет между фронтальными зубами, завышение прикуса на
высоту бугорков боковых зубов.
Устраняют ошибку переопределением центрального соотношения
с новым окклюзионным валиком в боковых участках нижней челюс-
ти, а фронтальную группу оставляют для контроля.
Смещение нижней челюсти кзади при определении центрального
соотношения возможно при «разболтанном» суставе. При проверке
обнаруживается прогеническое соотношение зубных рядов, бугор-
ковое смыкание боковых зубов, завышение прикуса на высоту бугор-
ков. Данную ошибку устраняют переопределением центрального
соотношения челюстей с новым окклюзионным валиком на нижней
челюсти.
Проверяя конструкцию протеза при смещении нижней челюсти
вправо или влево (боковая окклюзия), можно обнаружить бугорко-
вое смыкание на противоположной смещению стороне, завышение
прикуса, смещение центра нижнего зубного ряда в противополож-
ную сторону, просвет между боковыми зубами на стороне смещения.
Исправить ошибку можно путем переопределения нейтрального
соотношения челюстей с новым нижним окклюзионным валиком.
3. Ошибки, вызванные отхождением или неплотным прилеганием
окклюзионных валиков к протезному ложу (модели).
К таким ошибкам приводит неравномерное сдавливание окклю-
зионных валиков во время фиксации центрального соотношения
челюстей. Причинами этого могут быть нетшательная припасовка
нижнего валика к верхнему, неравномерный разогрев нижнего вали-
ка горячим шпателем, неплотное прилегание воскового базиса к
модели. В клинике такая ошибка проявляется в отсутствии контакта
между жевательными зубами с одной или обеих сторон. Исправляют
ошибку наложением пластинки несильно разогретого воска в облас-
ти жевательных зубов и переопределением центральной окклюзии.
4. Фиксация центрального соотношения челюстей с одновремен-
ным раздавливанием базиса или окклюзионного валика.
Эта ошибка возникает в тех случаях, когда окклюзионные валики
не укреплены проволочной арматурой и альвеолярная часть на ниж-
400
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
ней челюсти очень узкая. При установлении таких базисов на модели
видно их неплотное прилегание. В клинике эта ошибка проявляется в
виде завышения прикуса с неравномерным и неопределенным бугор-
ковым контактом боковых зубов, просветом в области фронтальных
зубов. Исправляют ошибку переопределением центрального соотно-
шения при помощи новых валиков, часто с жесткими базисами.
5. Фиксация центрального соотношения челюстей при смещении в
горизонтальной плоскости одного из восковых базисов.
При неблагоприятных анатомических условиях в полости рта
(II степень атрофии на нижней и III — на верхней челюсти) во время
фиксации центрального соотношения челюстей может сместиться
вперед или назад верхний или, гораздо чаще, нижний восковой базис
с окклюзионным валиком. Клиническая картина — такая же, как и
при фиксации нижней челюсти не в центральном, а в переднем или
заднем соотношении.
Исправление ошибок проводится повторным переопределением
центрального соотношения челюстей при помощи валиков, изготов-
ленных на жестких базисах. В дальнейшем на эти жесткие базисы
из пластмассы ставят зубы и проверяют конструкцию протезов.
Применение жестких базисов в данном случае является целесооб-
разным, т.к. они устойчивы па челюстях, не деформируются и нс
смещаются, как восковые.
Если при проверке конструкции протезов ошибки обнаружены
и исправлены, от окклюдатора (артикулятора) отбивают верхнюю
модель и загипсовывают ее в новом положении.
Проверка восковой конструкции протеза заканчивается уточне-
нием границ протезного ложа па модели. Небный валик, костные
выступы на альвеолярном отростке, область резцового сосочка, если
он гипертрофирован, следует покрыть изоляционной фольгой для
исключения их контакта с базисом протеза.
После проверки конструкции протеза в клинике восковые ком-
позиции протезов поступают в зуботехническую лабораторию для
окончательного моделирования восковых базисов и замены их на
пластмассу.
Требования, предъявляемые к полным съемным протезам:
1. Край протеза н его толщина должны быть объемными и точно
соответствовать границам клапанной зоны, которая фиксируется
толщиной краев функционального оттиска, т.к. это обеспечивает
фиксацию протеза па челюсти.
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
401
2. Вестибулярный рельеф базиса должен быть сконструирован с
таким расчетом, чтобы восстановить форму губ, щек и нижнего отде-
ла лица в целом.
3. Конфигурация неба протеза должна повторять конфигурацию
протезного ложа. Необходимо создать переход от режущих краев
фронтальных зубов до линии «Л» - это важно для правильного
произношения зубных звуков: Т, Д, Л, Н, Ц. Конфигурация небного
свода и угол наклона его передней стенки, протяженность дисталь-
ного отдела, небный валик и небные складки слизистой оболочки
оказывают большое влияние на звуковой поток речи. Конфигурация
небного свода в протезе может улучшать или ухудшать голос.
4. Для обеспечения прочности базиса протеза важно, чтобы его
толщина не имела резких переходов.
5. Небная часть базиса верхнего протеза должна быть тонкой — не
толще 1 мм (на прочности протеза это не отражается).
6. Внутреннюю поверхность протеза на нижнюю челюсть делают
вогнутой для свободного расположения языка.
НАЛОЖЕНИЕ ПРОТЕЗА
Наложение протеза на беззубую челюсть не представляет трудно-
стей. Они могут возникнуть позднее — при устранении различных
недостатков, появляющихся в процессе привыкания пациента к про-
тезу. Часть этих недостатков выявляется на основании жалоб боль-
ного, часть — при осмотре полости рта и определении окклюзионных
взаимоотношений искусственных зубных рядов.
При наложении полных съемных протезов могут обнаружиться
уменьшение или увеличение межальвеолярной высоты, зафиксиро-
ванная боковая или передняя окклюзия, погрешности в смыкании
отдельных зубов, несоответствие протеза границам протезного ложа,
деформации базиса и т.д. Эти дефекты могли остаться незамечен-
ными при проверке восковой композиции протеза, а также явиться
следствием технических погрешностей, допущенных в процессе
изготовления протеза.
К техническим ошибкам относятся:
1) недопрессовка пластмассового «теста». При этом базис проте-
за получается толстым, прикус — завышенным; часто наблюдается
бугорковый контакт между зубами. Такие протезы необходимо пере-
делать;
402
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
2) при прессовании образуются трещины на модели, прикус полу-
чается неопределенным вследствие смещения фрагментов. Протезы в
таких случаях также необходимо переделать;
3) случайное укорочение границ протеза техником. При этом
фиксация протеза будет нарушена. Исправить ошибку можно пере-
базировкой.
Протезы вводят в полость рта и проверяют плотность смыкания
зубных рядов и фиксацию.
Какой бы квалифицированный техник не производил постановку,
контакт между зубами обычно точечный; исключение составляет
постановка в артикуляторе с припглифовкой. Поэтому между зуб-
ными рядами укладывают копировальную бумагу и больному пред-
лагают постучать зубами и произвести движения нижней челюстью
вперед и в стороны. При этом на бугорках отмечаются черные точки,
которые слегка сошлифовывают, создавая площадки (фасетки).
При отсутствии смыкания передней или боковой группы зубов
и при наличии перекрестного прикуса протезы следует переделать.
Если постановка зубов на верхнем протезе выполнена правильно, то
ошибку исправляют за счет перестановки зубов на нижнем базисе.
При недостатках постановки зубов на верхнем протезе проводят пов-
торную постановку — как на верхнем, так и на нижнем базисе.
- При уменьшении или увеличении межальвеолярной высоты зуб-
ные ряды следует удалить, на базис протеза изготовить новые воско-
вые окклюзионные валики, определить межальвеолярную высоту в
центральном положении нижней челюсти и сделать новую постанов-
ку зубов.
При удлинении краев базиса и появлении пролежней проводят
коррекцию краев в соответствующих участках под контролем функ-
циональных проб.
Более серьезной ошибкой является укорочение краев протеза, в
большинстве случаев вызывающее нарушение замыкающего кла-
пана и плохую фиксацию протеза. Существует несколько методов
удлинения краев базиса.
1. Удлинение края протеза воском или термопластической массой
с последующей заменой на пластмассу.
Для этого подшлнфовывают край протеза и на него накладывают
размягченный валик из воска или термопластической массы, протез
вводят в полость рта и формируют его край при помощи функци-
ональных проб. Лучше для этих целей использовать силиконовые
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
403
пасты. Затем протез извлекают из полости рта и заменяют воск или
оттискную массу на базисный материал обычным способом.
2. Удлинение края протеза гипсом с последующей заменой на
пластмассу.
Для этого края протеза делают шероховатыми. На подготовлен-
ную поверхность наносят слой жидкого гипса и вводят протез в
полость рта. После затвердевания гипса протез выводят из полости
рта и отливают модель. Затем протез снимают с модели, освобожда-
ют от гипса и устанавливают на вновь отлитую модель. Место, ранее
занятое гипсом, моделируют воском, гипсуют в кювету и заменяют
базисным материалом.
3. Удлинение края протеза одномоментно с помощью быстротвер-
деющей пластмассы.
Для этого край протеза сошлифовывают и смазывают мономе-
ром. На подготовленную таким образом поверхность накладывают
пластмассовое «тесто» и вводят протез в полость рта. Край протеза
формируют с помощью функциональных проб. Когда пластмасса
станет достаточно упругой и не будет деформироваться, протез выво-
дят из полости рта и помещают в полимеризатор на 5-10 минут при
давлении 5-6 атмосфер. После полного затвердевания пластмассы ее
излишки удаляют. К недостаткам этого метода относятся изменения
цвета пластмассы и ее загрязнение вследствие пористости.
Такими же методами можно восстановить нарушение замыкаю-
щего клапана по линии «А».
Балансирование протеза является следствием многих ошибок:
неточного отображения протезного ложа, отсутствия изоляции тору-
са, а также трещин модели. При обнаружении балансирования про-
водят перебазировку протеза.
ПЕРЕБАЗИРОВКА ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ
Перебазировка показана: 1) при дефектах старых и вновь изготов-
ленных протезов; 2) при недостаточной фиксации съемных проте-
зов в результате погрешностей, допущенных в процессе получения
оттисков и их оформления; 3) при изменении формы альвеолярного
отростка после непосредственного протезирования или длительного
пользования съемными протезами; 4) при незначительном снижении
высоты нижней трети лица.
404
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
Целями перебазировки является получение приспособленного к
жевательному давлению базиса протеза, уточнение его прилегания к
протезному ложу, а также восстановление оптимальной межальвео-
лярной высоты и центрального соотношения челюстей.
Существуют два метода перебазировки — клинический и лабора-
торный.
Клинический метод заключается в том, что сначала на протезах
проверяют прикус и проводят обследование челюстей и протезов,
при этом обращают внимание на длину краев и их объемность.
Если на каких-либо участках края длинные, их укорачивают, если
короткие — наращивают быстротвердеющен пластмассой. Затем с
поверхности протеза, обращенного к слизистой оболочке протезного
ложа, снимают слой пластмассы толщиной 1 мм. С края протеза и
вестибулярной поверхности (отступив от края на 2-3 мм) фрезой или
карборундовой головкой снимают только полировку. Искусственные
зубы смазывают вазелином и замешивают быстротвердеющую плас-
тмассу.
Во второй фазе набухания пластмассы (при появлении «тянущих-
ся нитей») пластмассовое «тесто» накладывают на обработанный
базис протеза равномерным слоем так, чтобы были покрыты и его
края. Через 10-15 секунд поверхность пластмассы становится мато-
вой. В это время протез вводят в полость рта, слегка прижимают и
просят больного сомкнуть зубные ряды в положении центральной
окклюзии. При этом излишки пластмассы выдавятся на вестибуляр-
ную поверхность и в области мягкого неба. Затем оформляют края
протеза при помощи активного и пассивного методов.
Протез находится в полости рта приблизительно 1,5 минуты, а в
начале четвертой (резиноподобной консистенции) фазы полимериза-
ции пластмассы выводится. После этого протез помещают на 10 мин
в полимеризатор при температуре 40-50° и давлении 3 атмосферы,
при этом пластмасса получается монолитной и беспористой.
В связи с тем, что площадь протезного ложа на нижней челюсти
меньше, чем на верхней, а также для того, чтобы не продавить быст-
ротвердеющую пластмассу, слепок получают в более поздней (тесто-
образной) фазе.
При обследовании базиса после перебазировки видно, как четко
отображен микрорельеф слизистой оболочки, имеется функциональ-
ное оформление переходной складки, объемность краев. Обработка
протеза заключается в удалении выдавившихся излишков пласт-
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
405
массы; края протеза обработке не подлежат. Как правило, фиксация
протеза после перебазировки значительно улучшается.
Клинический метод перебазировки противопоказан при наличии
у пациента заболеваний слизистой оболочки полости рта, а также
непереносимости пластмассы.
Перебазированию можно подвергнуть и старые протезы, потеряв-
шие устойчивость. Однако эту меру во всех случаях следует рассмат-
ривать как временную. Исправленным протезом можно пользовать-
ся только в течение того времени, пока идет изготовление нового, т.к.
быстротвердеющие пластмассы, как отмечалось, являются плохим
базисным материалом.
Лабораторный метод перебазировки рекомендуется применять
при наличии вышеперечисленных противопоказании. Подготовка
протеза проводится по той же методике, а слепок получают при помо-
щи сиэласта, дентола, тиодента или ортокора. В лаборатории техник
гипсует протез со слепком в кювету прямым способом (слепок свер-
ху), удаляет слепочный материал, заменяет его на пластмассу и про-
водит ее полимеризацию.
Лабораторный метод перебазирования имеет некоторые преиму-
щества перед клиническим: пластмассовое «тесто» не соприкасается
со слизистой оболочкой, новый слон базиса получается монолитным,
не отличающимся от основного слоя пластмассы. Однако он имеет
и недостатки: 1) не исключены технические ошибки, которые могли
быть допущены при изготовлении протезов; 2) при клиническом мето-
де больной получит протез через 20-30 мин, а при лабораторном —
в лучшем случае на следующий день.
Необходимо отметить, что протезы, изготовленные как клиничес-
ким, так и лабораторным методом, хорошо фиксируются и равномер-
но распределяют давление на подлежащие ткани, т.к. слепки полу-
чаются под силой жевательного давления самого больного, которое
будет в дальнейшем развиваться им при пережевывании пищи. В
связи с тем, что больные к форме протеза уже привыкли, времени для
адаптации после перебазировки не требуется.
Тестовые задания для контроля знаний
Выберите один правильный ответ:
1. Ориентиром для расположения переднего участка верхнего
окклюзионного валика является:
1) линия косметического центра;
406
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
2) линия улыбки;
3)середина альвеолярного отростка;
4) резцовый сосочек.
2. При полном отсутствии зубов высота верхнего окклюзионного
валика во фронтальном участке:
1) 10-15 мм;
2) 15-20 мм;
3) 20-25 мм;
4) 25-30 мм.
3. При полном отсутствии зубов высота нижнего окклюзионного
валика во фронтальном участке:
1) 10-15 мм;
2) 15-20 мм;
3) 20-25 мм;
4) 25-30 мм.
4. При полном отсутствии зубов высота окклюзионного валика в
области последнего моляра:
1) 0,3-0,5 мм;
2) 0,5-0,8 мм;
3) 0,8-1,0 мм;
4) 1,0-1,5 мм.
5. Формирование протетической плоскости проводят на этапе:
1) изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками;
2) конструирования зубных рядов;
3) определения центрального соотношения челюстей;
4)снятия слепков.
6. Наиболее точный метод определения высоты прикуса:
1) анатомический;
2) анатомо-физиологический;
3) антропометрический;
4) функциональный.
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления.
407
7. Разница величины высоты нижнего отдела лица в состоянии
относительного физиологического покоя и при центральном соотно-
шении челюстей составляет:
1) 0,5-1 мм;
2) 2-4 мм;
3) 5-8 мм;
4) 8-10 мм.
8. Фиксацию центрального соотношения челюстей проводит:
1) врач-ортопед в полости рта;
2) врач-ортопед на моделях челюстей;
3) зубной техник на моделях в окклюдаторе;
4) зубной техник в полости рта.
9. Протетическая плоскость служит зубному технику ориенти-
ром для:
1) определения центрального соотношения челюстей;
2) определения высоты прикуса;
3) установки постановочного стекла;
4) постановки верхних фронтальных зубов.
10. Боковым ориентиром для определения протетической плос-
кости служит линия:
1) клыков;
2) улыбки;
3)зрачковая;
4) носоушная.
11. Жесткой индивидуальной ложкой получают оттиск:
1)анатомический;
2) функциональный компрессионный;
3) функциональный декомпрессионный;
4) дозированный.
12. Восковой индивидуальной ложкой получают оттиск:
1) анатомический;
2) функциональный компрессионный;
3) функциональный декомпрессионный;
4) дозированный.
408
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
13. Границы индивидуальной ложки с вестибулярной стороны
проходят:
1) строго по переходной складке;
2) на 1,5-2,0 мм не доходя до переходной складки;
3) на 1,5-2,0 мм перекрывая переходную складку;
4) по нейтральной зоне.
14. Установку постановочного стекла начинают с фиксации его:
1) на окклюзионный валик нижней челюсти;
2) на окклюзионный валик верхней челюсти;
3) на окклюзионные валики верхней и нижней челюстей;
4) на постановочный валик нижней челюсти.
15. Горизонтальным ориентиром для определения протетичес-
кой плоскости является линия:
1) улыбки;
2) срединная;
3)зрачковая;
4) носоушная.
16. Характер постановки при полном отсутствии зубов опреде-
ляется:
1) высотой прикуса;
2) межчелюстными соотношениями;
3) формой зубных дуг;
4) овалом лица.
17. Анатомическую постановку по стеклу начинают:
1) с центральных резцов нижней челюсти;
2) с центральных резцов верхней челюсти;
3) со вторых моляров верхней челюсти;
4) со вторых моляров нижней челюсти.
18. Первый премоляр верхней челюсти в ортогнатическом соот-
ношении касается поверхности стекла:
1) только щечным бугром;
2) только небным бугром;
3) щечным и небным буграми.
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
409
19. Второй премоляр верхней челюсти в ортогнатическом соотно-
шении касается поверхности стекла:
1) только щечным бугром;
2) только небным бугром;
3) щечным и небным буграми;
4) не касается поверхности стекла.
20. Первый моляр верхней челюсти в ортогнатическом соотноше-
нии касается поверхности стекла бугром:
1) медиально-щечным;
2) дистально-щечным;
3) медиально-небным;
4) дистально-небным.
21. Второй моляр верхней челюсти прн ортогнатическом соотно-
шении касается поверхности стекла:
1) медиально-щечным бугром;
2) медиалыю-небным бугром;
3) медиально-щечным и медиально-небным буграми;
4) не касается всеми буграми.
22. Выше линии улыбки расположены шейки:
1) центральных резцов;
2) боковых резцов;
3) клыков;
4) премоляров.
23. Ниже линии улыбки расположены шейки:
1) центральных резцов;
2) боковых резцов;
3) клыков;
4) премоляров.
24. На уровне линии улыбки расположены шейки:
1) центральных резцов;
2) боковых резцов;
3) клыков;
4) премоляров.
410
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
25. Наибольший дистальный наклон оси зуба по отношению к
средней линии имеют зубы верхней челюсти:
1) клыки;
2) боковые резцы;
3) центральные резцы;
4) первые премоляры.
26. В полном протезировании постановку зубов на нижнюю
челюсть в артикуляторе начинают:
1) с центральных резцов;
2)со второго премоляра;
3) с первого моляра;
4) со второго моляра.
27. В полном протезировании постановку зубов на нижнюю
челюсть в окклюдаторе начинают:
1) с центральных резцов;
2) со второго премоляра;
3) с первого моляра;
4) со второго моляра.
28. При умеренно выраженном прогеническом прикусе искусст-
венные зубы устанавливают в соотношении:
1) ортогнатическом;
2) прогеническом;
3) прогнатическом;
4)прямом.
29. Ошибка, приводящая к занижению прикуса, происходит на этапе:
1) определения высоты прикуса;
2) снятия оттисков;
3) шлифовки и полировки протеза;
4) припасовки протеза в полости рта.
30. Целью перебазировки полного съемного протеза является:
1) достижение лучшей фиксации;
2) восстановление жевательной эффективности;
3) утяжеление базиса;
4) утолщение базиса.
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления...
411
31. Сагиттальная окклюзионная кривая Шпее создается:
1) с косметической целью;
2) для стабилизации протеза;
3) для улучшения фонетики;
4) для улучшения жевательной эффективности.
32. При прогеническом соотношении челюстей:
1) укорачивают дугу верхней челюсти;
2) укорачивают дугу нижней челюсти;
3) удлиняют дугу верхней челюсти;
4) удлиняют дугу нижней челюсти.
33. При прогнатическом соотношении челюстей:
1) укорачивают дугу верхней челюсти;
2) укорачивают дугу нижней челюсти;
3) удлиняют дугу верхней челюсти;
4) удлиняют дугу нижней челюсти;
34. Постановка искусственных зубов по сферической поверхнос-
ти применяется при соотношении челюстей:
1)ортогнатическом;
2) прогнатическом;
3) прямом;
4) прогеническом.
35. Причиной появления рвотного рефлекса после наложения
полного съемного протеза является:
1) снижение высоты прикуса;
2) завышение высоты прикуса;
3) наличие остаточного мономера в пластмассовом базисе;
4) увеличение толщины дистальной границы базиса.
36. Причиной нарушения дикции после наложения полного съем-
ного протеза является:
1) снижение высоты прикуса;
2) завышение высоты прикуса;
3) неравномерная толщина базиса;
4) неправильная постановка фронтальных зубов.
412
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
37. При прогеническом соотношении челюстей укорачивается
зубная дуга:
1) верхняя — на два первых премоляра;
2) нижняя -на два первых премоляра;
3) верхняя --на два вторых премоляра;
4) нижняя -на два вторых премоляра.
38. При прогнатическом соотношении челюстей укорачивается
зубная дуга:
1) верхняя — на два первых премоляра;
2) нижняя — па два первых премоляра;
3) верхняя — на два вторых премоляра;
4) нижняя — па два вторых премоляра.
39. При прогеническом соотношении челюстей второй моляр
касается поверхности стекла:
1) медиально-щечным бугром;
2) медиально-небным бугром;
3) дистально щечным бугром;
4) дистально-небным бугром;
5) не касается поверхности стекла.
40. При прогнатическом соотношении челюстей рекомендуется
постановка жевательных зубов:
1)перекрестная;
2) по типу прямого прикуса;
3) по типу ортогнатического прикуса;
4) на «приточке».
41. При прогеническом соотношении челюстей первый премоляр
касается поверхности стекла:
1) только щечным бугром;
2) только небным бугром;
3) щечным и небным буграми;
4) не касается стекла.
42. При нависающем скате альвеолярного отростка рекомендо-
вана:
1) стандартная иришлифовка зубов;
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления..
413
2)перекрестная постановка зубов;
3) постановка зубов на искусственной десне;
4) постановка на «приточке».
43. При выраженном прогнатическом соотношении челюстей
фронтальные зубы рекомендуют устанавливать:
1) на «приточке» и с Кламмерами по Кемени;
2) на «приточке» с нелотами;
3) на искусственной десне;
4) на искусственной десне с телескопической фиксацией.
44. Ориентир, отмечаемый на постановочном стекле для опреде-
ления положения фронтальных зубов:
1) линия центра альвеолярного отростка;
2) средняя линия модели;
3) вестибулярная поверхность верхнего окклюзионного валика;
4) линия улыбки.
45. Конструктивные особенности протеза на беззубую верхнюю
челюсть при резко нависающем скате альвеолярного отростка:
1) пелоты;
2) изоляция свинцовой фольгой;
3) уменьшение толщины базиса;
4) укорочение границ протеза.
46. При сильной атрофии альвеолярного отростка нижней челюс-
ти прежнее его расположение определяют по треугольнику:
1) Бонвиля;
2) ретромолярному;
3) носогубному;
4) Паунда.
47. Небные складки моделируют па протезе верхней челюсти
для:
1) лучшего пережевывания пищи;
2) правильного произношения звуков;
3) улучшения фиксации протеза;
4) сокращения срока адаптации к протезу.
414
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
48. Оптимальная толщина небной части базиса верхнего проте-
за:
1) 2,0 мм;
2) 1,5 мм;
3) 1,0 мм;
4) 0,5 мм.
49. На этапе проверки конструкции полного съемного протеза в
клинику поступают:
1) восковой базис с окклюзионными валиками на гипсовой моде-
ли;
2) пластмассовый базис с искусственными зубами;
3) восковой базис с искусственными зубами на гипсовой модели;
4) восковой базис с искусственными зубами на гипсовой модели
в окклюдагоре.
50. Проверку конструкции полного пластиночного протеза начи-
нают:
1) с определения высоты нижнего отдела лица;
2) с введения протеза в полость рта;
3) с введения в полость рта воскового базиса с искусственными
зубами;
4) с оценки изготовления конструкции на гипсовой модели в
окклюдаторе.
51. Перебазировку базиса протеза можно провести при:
1) линейном переломе базиса;
2) небольшом снижении прикуса;
3) педопрессовке пластмассового «теста»;
4) деформации модели при прессовании.
52. При недостаточно хорошей фиксации полного съемного про-
теза, обусловленной удлиненными границами базиса, необходимо:
1) снять слепок и изготовить новый протез;
2) провести коррекцию краев протеза;
3) уточнить границы самотвердеющей пластмассой;
4) провести перебазировку протеза.
Раздел 4. Клинические и лабораторные этапы изготовления..
415
53. В состоянии относительного физиологического покоя зубные
ряды в норме:
1) сомкнуты;
2) разобщены на 0,5-1,0 мм;
3) разобщены па 2-4 мм;
4) разобщены на 5-7 мм.
54. Для обеспечения оптимальной присасываемости края функ-
ционального оттиска формируются:
1) с помощью пассивных движений рук врача;
2) путем отдавливания слизистой оболочки;
3) путем разгружения слизистой оболочки;
4) с применением функциональных проб.
Установите последовательность:
55. Порядок постановки искусственныхзубов на нижнюю челюсть
в окклюдаторе при ортогнатическом соотношении челюстей:
1) резцы;
2) клыки;
3) премоляры;
4) первый моляр;
5) второй моляр.
56. Этапы подготовки окклюзионных валиков:
1) определение высоты верхнего окклюзионного валика;
2) припасовка нижнего валика к верхнему;
3) формирование вестибулярной поверхности и толщины верхне-
го окклюзионного валика;
4) формирование протетической плоскости в боковом отделе;
5) формирование протетической плоскости в переднем отделе;
6) уточнение границ.
Раздел 5
Современные технологии
в съемном протезировании
Вопросы для контроля исходного уровня знаний:
1. Границы базисов протезов на верхнюю и нижнюю челюсти при
полном отсутствии зубов.
2. Базисные пластмассы, их состав и свойства.
3. Режим полимеризации базисных пластмасс.
4. Побочные влияния съемных протезов.
ИЗГОТОВЛЕНИЕ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
С ЭЛАСТИЧНОЙ ПОДКЛАДКОЙ
(ДВУХСЛОЙНЫЙ БАЗИС)
Вопросами повышения функциональной эффективности проте-
зов при полном отсутствии зубов занимались многие исследователи.
Предложены различные методы улучшения фиксации и стабилиза-
ции полных съемных протезов. Однако при неблагоприятных анато-
мо-топографических условиях протезирование беззубых челюстей
не всегда может быть эффективным.
Ряд авторов отмечают, что из твердых пластмасс пе всегда можно
изготовить полноценные протезы и предлагают применять двух-
слойные базисы с эластичной пластмассой.
При неблагоприятных анатомо-топографических условиях про-
тезного ложа базис протеза должен быть дифференцированным, то
есть там, где пет подслизистого слоя на челюсти, должна быть мягкая
подкладка на протезе. Мягкая пластмасса призвана в некотором роде
восполнять недостающий подслизистый слой оболочки и ослаблять,
амортизировать жевательное давление на ткани протезного ложа.
Мягкие подкладки показаны в следующих случаях:
1) при резкой неравномерной атрофии альвеолярных отростков с
сухой, малоподатливой слизистой оболочкой, когда никакими обще-
известными методами невозможно добиться фиксации протезов;
2) при наличии острых костных выступов и экзостозов па протез-
ном ложе, острой внутренней косой линии и противопоказаниях для
Раздел 5. Современные технологии в съемном протезировании
417
хирургической подготовки, вследствие чего твердый базис протеза
вызывает сильные болезненные ощущения;
3) при изготовлении сложных челюстно-лицевых протезов;
4) при изготовлении иммедиат-протезов (непосредственные про-
тезы) с удалением большого количества зубов;
5) при хронических заболеваниях слизистой оболочки полости
рта;
6) при аллергических реакциях па протезы их акриловых пласт-
масс;
7) при повышенной болевой чувствительности слизистой оболочки.
Для этих целей отечественной медицинской промышленностью
выпускались следующие эластичные материалы: АКР-9, эгмасс-12
(на основе полихлорвинила), СХБ-20 (сополимер винилхлорида и'
бутилакрилата), малопласт-В сополимер эластопласт, ортосил-М
(сополимер холодного отверждения), ПМ-01. В настоящее время для
мягких подкладок используют эластический силиконовый материал
горячей полимеризации ГосСил», разработанный компанией ЗАО
«МедСил» в сотрудничестве с кафедрой госпитальной ортопедичес-
кой стоматологии МГМСУ. Материал «ГосСил» может применяться
как при изготовлении новых съемных пластиночных протезов, так и
наноситься на ранее изготовленные.
Требования, предъявляемые к эластичным пластмассам:
1) прочно соединяться с жестким базисом протеза;
2) длительное время сохранять эластичность;
3) обладать низкой водопоглощасмостью;
4) не растворяться в среде полости рта;
5) не менять цвет;
6) хорошо обрабатываться.
Длительное время не было эластичной пластмассы, полностью
отвечающей перечисленным требованиям. С появлением эластич-
ных силиконовых материалов для мягких подкладок эти проблемы
были решены.
В зависимости от поставленной цели эластичный слой можно
наносить как по всему базису протеза, так и в определенный участ-
ках или по краю.
Эластичную подкладку по краю протеза и по линии «А» наносят
в тех случаях, когда создан хороший клапан при помощи функци-
онального слепка и имеется опасность, что жесткий базис протеза
будет оказывать повышенное давление в этой области. Это явле-
418
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
ние довольно часто наблюдается при тонкой слизистой оболочке и
отсутствии подслизистого слоя. Эластичная подкладка по краю про-
теза смягчает давление на подлежащие ткани.
Применение эластичной подкладки позволяет приступить к про-
тезированию в значительно более ранние сроки после удаления
зубов, чем обычно, - через 7 дней вместо 3-6 недель, а также изготав-
ливать непосредственные протезы. Многолетний опыт применения
эластичных пластмасс для изготовления непосредственных времен-
ных протезов свидетельствует о достоинствах этих пластмасс с точки
зрения облегчения адаптации к полным протезам, особенно когда
больные пользуются ими впервые. При использовании эластичной
пластмассы обычно не возникают глубокие повреждения слизистых
оболочек, отсутствуют жалобы больных на болезненность в области
костных выступов. Следует отметить, что амортизация жевательного
давления возможна только в тех случаях, когда толщина мягкой под-
кладки составляет не менее 3 мм. Наблюдения позволили установить
положительное влияние протезов с мягкой подкладкой на процесс
формирования костной ткани в области удаленных зубов, чему спо-
собствовало ее массирующее действие.
Была выявлена еще одна положительная сторона применения
эластичных пластмасс. Больные отмечали улучшение фиксации
протезов с мягкой подкладкой по сравнению с протезами на жестких
базисах даже при полной или неравномерной атрофии альвеолярного
отростка нижней челюсти. Лучшую фиксацию этих протезов можно
объяснить более равномерным погружением базисов на отдельных
участках протезного ложа. При этом жевательная эффективность
протезов повышалась в среднем па 17-20%.
Однако эластичные пластмассы, произведенные по ранее приме-
нявшимся технологиям, имеют ряд недостатков.
1. Со временем они становятся жесткими, теряют первоначальную
эластичность. В связи с этим, при наличии у больного стойкой непе-
реносимости жестких базисов, эластичные подкладки периодически,
по мере их отвердения, приходится заменять новыми.
2. Отсутствует достаточно прочная их связь с основной (жесткой)
пластмассой. Эго проявляется большим или меньшим отслоением
подкладочного материала от базиса по краям протеза.
3. Эластичные пластмассы отличаются большой водопоглощае-
мостью, слабой цветоустойчивостью, недостаточной прочностью. В
связи с указанными недостатками применение их ограничено.
Раздел 5. Современные технологии в съемном протезировании
419
Таким образом, эластичные пластмассы показаны:
1) для изготовления временных лечебных и непосредственных
протезов при наличии костных выступов на челюстях, оставшихся
после удаления зубов, и для облегчения адаптации к съемным про-
тезам у пожилых больных;
2) для изготовления мягкой подкладки в протезах постоянного
пользования при значительной атрофии беззубой нижней челюсти,
сочетающейся с повышенной болевой чувствительностью слизистой
оболочки.
Техника изготовления протезов с двухслойным базисом.
Нанесение эластичной подкладки можно проводить двумя способа-
ми — непосредственно в полости рта и в условиях зуботехнической
лаборатории.
Методика нанесения эластичной подкладки из ортосила. На гото-
вом протезе снимают слой пластмассы толщиной 1,0-1,5 мм по всему
наружному краю протеза, и, отступив от него 2 мм, создают уступ.
Это делается для того, чтобы будущий край ортосила не был тонким
и не отслаивался по краю протеза. На протезное ложе наносят плас-
тинку оттискного материала «Ортокор», которая на 2-3 мм длиннее
края протеза. Затем слой ортокора разогревают над пламенем горел-
ки или в горячей воде, и протез вводят в полость рта на 10-15 мин для
функционального оформления краев протезного ложа при действии
силы жевательного давления.
После такого оформления протез выводят из полости рта и шпате-
лем обрезают край ортокора по границе уступа. Затем манипуляцию
в полости рта можно повторить.
Протез с ортокором гипсуют в кювету прямым способом, до
краев слепочного материала. После затвердевания гипса делают
контрштамп. Затем кювету на 3-5 мин погружают в горячую воду,
ортокор удаляют, контрштамп обрабатывают разделительным лаком
«Изокол», а протезное ложе — катализатором ортосила. Размешивают
нужное количество пасты ортосила с катализатором (по инструк-
ции), пакуют и ставят кювету под пресс на 1 час. Открывают кювету
обычным способом, а края ортосила обрабатывают фрезами и поли-
руют фильцами.
Методика нанесения эластичной подкладки из ортосила-М.
Ортосил-М — эластичный материал на основе наполненного сили-
конового каучука, который вулканизируется под действием жидких
катализаторов непосредственно в полости рта больного.
420
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
Перед нанесением силиконового материала поверхность протеза
обрабатывают камнем или фрезой для придания ей необходимой
шероховатости и удаления пластмассы (около 1 мм). На обработан-
ную поверхность протеза кисточкой наносят подслой (адгезив), кото-
рый просушивают при комнатной температуре в течение 5-10 мин
до полного удаления растворителя (хорошо высушенный подслой не
должен иметь специфического запаха растворителя). Пасту выдав-
ливают из тубы и соединяют с катализатором № 1, доводя смесь до
гомогенной консистенции. Время смешивания не ограничено. Затем
вводят катализатор № 2. С этим катализатором пасту смешивают не
более 3 мин. Полученную композицию наносят шпателем на протез
и вводят па 2-3 мин в полость рта больного.
Механическую обработку краев подкладки из ортосила (удаление
излишков эластичного материала) следует проводить не ранее чем
через 24 часа после ее изготовления. После механической обработки
протез можно сдавать больному.
Методика нанесения эластичной подкладки из эладента-100 и
ПМ-01. Протез изготавливают по обычной методике до этапа замены
воска пластмассой, но необходимо отмоделировать базис протеза
несколько толще обычного, предусмотрев толщину эластичной под-
кладки. На этапе замены воскового базиса на пластмассу последнюю
укладывают раздельно: сначала слой твердой пластмассы, а затем
эластичной.
Для того чтобы базисная пластмасса не заполнила все ложе в
гипсе, образованное после удаления воска, на модель до укладки
и прессования первого слоя пластмассы накладывают пластинку
воска такого размера и толщины, каким должен быть слой мягкой
пластмассы. Затем раздельно замешивают базисную пластмассу и
«Эладент-100» или «ПМ-01». Тестообразную базисную пластмассу
наносят в ту половину кюветы, где имеются зубы, прокладывают
смоченный целлофан и прессуют методом «с проверкой». Затем
кювету открывают, удаляют целлофан и пластинку базисного воска,
и участок, ранее занятый воском, заполняют «тестом» эластичной
пластмассы. Соединяют части кюветы и проводят повторное прес-
сование. Для полимеризации кювету желательно установить з поли-
меризатор, т.к. мягкая пластмасса полимеризуется при температуре
не ниже 160°, а твердая — при 100°.
При нанесении эластичной пластмассы на уже готовый протез
поступают следующим образом. С протеза снимают слой пластмассы
Раздел 5. Современные технологии в съемном протезировании
421
(как при перебазировке), и под жевательным давлением получают
оттиск массой «Сиэласт», «Дентол» или «Тиодент». Затем гипсуют
протез в кювету прямым способом. После затвердения гипса кювету
открывают и удаляют оттискной материал. Модель обжимают плас-
тинкой базисного воска, на протез накладывают базисную пластмас-
су и проводят прессование. Затем кювету открывают, восковую плас-
тинку удаляют и на ее место накладывают эластичную пластмассу.
После повторного прессования общепринятым способом проводят
полимеризацию протеза.
При необходимости нанесения эластичной пластмассы только
по краю протеза после вываривания воска из кюветы надо уложить
валик размягченного воска по всему краю модели, а также по линии
«А». После прессования жесткой базисной пластмассы воск удаляют,
и освободившееся место заполняют эластичной пластмассой. Вновь
прессуют и обычным способом проводят полимеризацию протеза.
При использовании протезов с эластичными подкладками отме-
чается улучшение фиксации и повышение жевательной эффектив-
ности на 20-25%.
Улучшение фиксации протезов с эластичными подкладками при
неблагоприятных анатомо-топографнческих условиях объясняется
тем, что при получении функционального оттиска под действием
силы жевательного давления края протеза несколько расширяются.
При сухой малоподатливой слизистой оболочке благодаря наличию
мягкой подкладки протез немного погружается в подлежащие ткани,
создавая хороший клапан по периферии. Повышение жевательной
эффективности можно объяснить тем, что больные не отмечают боль
при различных жевательных движениях. Клинические наблюдения
показали, что больные гораздо быстрее адаптируются к пластиноч-
ным протезам с эластичными подкладками.
При наличии аллергических состояний слизистой оболочки про-
тезного ложа следует рекомендовать мягкие подкладки на основе
силиконовых каучуков. Эластичные свойства мягких пластмасс, а
также прочность их соединения с жестким базисом протеза сохра-
няются на протяжении 1-1,5 лет, а «Ортоси-ла-М» — 6-8 мес. По
прошествии этого срока эластичные материалы изменяются в цвете,
становятся пористыми (вымываются некоторые ингредиенты) и
начинают отслаиваться от базиса протеза. В таких случаях их необ-
ходимо заменить новыми эластичными материалами.
422
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
ИЗГОТОВЛЕНИЕ ПРОТЕЗОВ ИЗ ПЛАСТМАССЫ
МЕТОДОМ ЛИТЬЕВОГО ПРЕССОВАНИЯ
Литьевое прессование — это введение формуемого материала в
заранее закрытую форму через литьевой канал.
Метод литьевого прессования базисных пластмасс не нов.
Целесообразность его применения в практике ортопедической стома-
тологии обсуждалась еще в прошлом столетии и была подтверждена
экспериментально. В России В.Н. Копейкиным в 1961 г. был предло-
жен шприц-пресс, хотя и не лишенный недостатков, но позволяющий
формовать группу протезов. Аппараты непрерывно усовершенство-
вались с учетом пожеланий стоматологов т.к. в процессе эксплуата-
ции обнаруживались недостатки распространенного классического
метода формования — компрессионного прессования.
Недостатки компрессионного метода:
1. Повышение высоты нижнего отдела лица за счет неплотного
соединения половинок кюветы и наличие грата. В связи с тем, что
толщина базиса увеличивается произвольно, и на эту величину
утолщения происходит вертикальное перемещение искусственных
зубов относительно протетической плоскости, врачу необходимо
проводить значительную коррекцию протеза, что является грубым
нарушением технологии. Это является принципиальным недостат-
ком метода.
2. С повышением давления во время прессования передержанно-
го «теста» базисной пластмассы неизбежна деформация гипсовой
формы. Прямой метод гипсования способствует нарушению кон-
туров мелких частей протеза, а обратный — увеличению объема и
искажению формы базиса протеза. Толщина грата и повышение при-
куса тем больше, чем выше вязкость (плотность) формуемого «теста»
базисной пластмассы и чем слабее гипсовые формы.
3. Образование свободных химически активных веществ (оста-
точный мономер), образующихся в результате неполного взаимо-
действия молекул полимера и мономера. Это свойство оказывает
раздражающее действие на слизистую оболочку полости рта (акри-
ловый стоматит) и на весь организм в целом.
4. После окончательного прессования на базисный материал,
находящийся в форме, невозможно оказать дополнительное давле-
ние, вследствие чего нельзя уплотнить пластмассу для уменьшения
ее усадки в период полимеризации и исключить возникновение
пор.
Раздел 5. Современные технологии в съемном протезировании
423
5. Полимеризация происходит в водной среде, в результате чего
увеличивается водопоглощаемость пластмассы, что отрицательно
сказывается на прочности протеза.
Метод литьевого прессования не имеет вышеперечисленных недо-
статков, т.к. допускает применение неразборной на промежуточных
этапах кюветы, а совмещение ее с полимеризатором, где нагреватель-
ный элемент имеет непосредственный контакт с плоскостью кюветы,
способствует осуществлению эффективной направленной полиме-
ризации.
Положительн ые стороны метода литьевого прессования:
1. Формуемый материал вводят в закрытую полость, и излишки
его остаются в литниковом канале.
2. Форма не испытывает большого деформирующего воздействия.
Через канал на формуемую массу можно оказывать постоянное дав-
ление до ее отвердения, таким образом в значительной степени ком-
пенсируя усадку, происходящую при полимеризации пластмассы.
3. Содержание остаточного мономера значительно снижено.
Давление, оказываемое на пластмассу, распространяется изнутри
кнаружи, а т.к. наружной стенкой пресс-формы является пористый
гипс, то именно в него вытесняется мономер и воздух, что препятс-
твует водонабуханию пластмассы.
Рис. 71. Аппарат для литьевого прессования пластмасс
424
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
Для метода литьевого прессования существуют специальные
пластмассы, но можно использовать и акриловые базисные пластмас-
сы. Для введения формуемого материала через литниковый канал
Виндерлингом был создан шприц-пресс. В последующем предла-
гались различные его модификации. Э.Я. Варесом для литьевого
прессования обычных базисных акриловых пластмасс был разра-
ботан комплект шприц-кюветы, который состоит из одно-, двух- и
четырехместной кюветы и одного прилагаемого к ним поршневого
устройства.
В настоящее время разработана и освоена шприц-кювета с поли-
меризатором для литьевого прессования и полимеризации зубных
протезов из акриловых базисных полимеров. Аппарат состоит из
разборной шприц-кюветы, половинки которой соединяются между
собой четырьмя прижимными винтами и полимеризатора в боко-
вых поверхностях которого расположены 2 дисковых вертикальных
нагревательных элемента мощностью 500 Вт. На шприц-кювету уста-
навливается с помощью замков колба с механизмом компенсации
давления.
При осуществлении процесса литьевого прессования большое
значение имеют следующие факторы: 1) построение литниковой сис-
темы, 2) создание пресс-форм, 3) текучесть пластмассы.
Правила построения литниковой системы. Основные факторы,
влияющими на скорость движения материала по литьевому каналу:
давление, текучесть материала, диаметр литника и характеристика
стенок литьевого канала. Факторами, обеспечивающими заполнение
формы и уплотнение заформованного материала, являются давление
и геометрия формуемого пространства.
Литниковая система обычно имеет основной, разводящие и впус-
кные литники. При формовке акриловой пластмассы по гипсовому
литьевому каналу литниковая система должна строиться по при-
нципу расширения диаметра литников. Такое строение данной сис-
темы оправдано, т.к. формуемая пластмасса имеет слабовыраженную
текучесть, обладает прилипаемостью — при движении по стенкам
канала гипс адсорбирует мономер, и вязкость пластмассы повыша-
ется. В этом случае, несмотря на то, что в литнике по мере отдаления
от загрузочной камеры давление уменьшается, его средняя часть
расширяется и создаются условия для движения массы при меньшем
давлении. Следует помнить, что при незначительном уменьшении
диаметра литника значительно уменьшается площадь его попереч-
Раздел 5. Современные технологии в съемном протезировании
425
ного сечения, но т.к. толщина пристеночного (неперемещаемого) слоя
постоянна, то соответственно резко уменьшается площадь средней
части, где движется пластмасса. Для того чтобы продавить тесто-
образную или тем более резиноподобную пластмассу, надо создать
колоссальное давление в загрузочной камере. И если в итоге пласт-
масса все же заполнит формуемое пространство, то уплотнить ее
крайне трудно. Поэтому при использовании литьевого прессования
для того, чтобы гарантировать заполнение формы внутри кюветы
через гипсовые литниковые каналы и уплотнить формуемую массу,
необходимо по мере удаления от загрузочной камеры увеличивать
диаметр литниковых каналов.
Если формуемый материал жидкотекуч, при его движении стенки
канала не адсорбируют составные части формуемой массы, и переме-
щение материала по каналу незначительно, то наибольший диаметр
имеет основной литник, наименьший — выпускной, то есть каналы
строятся по принципу уменьшения диаметра. Например, при литье
металла рекомендуется использовать литниковую систему, стенки
которой состоят из пористого материала. Время движения формуе-
мого (заливаемого) материала незначительно, жидкотекучесть боль-
шая, стенки канала металл не адсорбируют.
Правила установки литников с расширяющимся диаметром обос-
нованы с теоретических позиций и подтверждены многолетней прак-
тикой. Применительно к технологии литьевого прессования зубных
протезов необходимо придерживаться следующих положений:
1) литники должны иметь круглую форму, т.к. в таком случае пло-
щадь контакта пластмассы со стенками каналов — наименьшая;
2) диаметр основного литникадолжен быть меныпепоследуюших;
тонкие и изогнутые литники создают значительное сопротивление
току пластмассы и требуют применения большего давления, что при
использовании гипсовых форм недопустимо;
3) каналы литниковой системы должны быть по возможности
короткими; если позволяют условия, надо избегать установки впуск-
ных и разводящих литников. Литниковая система должна обеспечи-
вать минимальный путь прохождения пластмассы и соответствен но —
наименьший расход материала для ее заполнения;
4) литник, устанавливаемый на восковую форму базиса протеза,
должен быть расположен в том участке, где толщина воска составля-
ет не менее 2 мм. Это обеспечит гарантированное заполнение форму-
емого пространства и уплотнение пластмассы;
426
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
5) необходимо обеспечить легкость и доступность отделения лит-
ников от готового протеза.
Создание пресс-формы. Перед использованием аппарата плос-
кости кювет и сопрягающиеся детали должны быть очищены от
гипса и обработаны медицинским вазелином. Затем необходимо
установить гипсовую модель с восковой композицией протеза в одну
из половинок кюветы. Рекомендовано металлические части протеза
не «переводить» в противоположную часть кюветы, т.к. при литьевом
прессовании давление на кламмеры и другие части происходит одно-
временно со всех сторон, и они не смещаются. После кристаллизации
гипса поверхность обрабатывают и устраняют ретенционные участ-
ки, а затем, придерживаясь общих правил, приступают к установле-
нию литников.
Рис. 72. Кювета с загипсованной восковой композицией протеза
Для литниковой системы допустимо использование восковых
профилей твердых сортов воска. Центральный литник толщиной
4 мм устанавливается во входное отверстие кюветы и приливается к
дистальной поверхности воскового базиса протеза в области линии
«А», отступив от нее 0,5 см, причем с технологических позиций
оптимальным может быть прикрепление двух входящих литников,
расположенных V-образно, к ретромолярным областям с толщиной
воскового профиля 2-3 мм. К противоположной поверхности базиса
прикрепляется отводящий литник меньшего диаметра. Один ил и два
входящих и выходящий литники обеспечивают 100% удаление воска
из гипсовой формы без ее раскрытия и равномерное заполнение (без
Раздел 5. Современные технологии в съемном протезировании
427
пор) формовочной композицией. После формирования литниковой
системы проводится гипсование.
Для удаления воска аппарат оснащен системой прогрева, поз-
воляющей вытапливать воск в течение 30 минут. После окончания
процесса система отключается и проводится контрольная промыв-
ка кюветы горячей водой для достижения оптимальной чистоты
поверхности. Кювета выдерживается некоторое время для удаления
избыточной влаги с поверхности модели. Затем шприцом в кювету
вводится раствор альгината натрия, обладающий высокими изоли-
рующими свойствами (Изокол-69, Изальгин и др.) После продувки
кювета подготовлена к формованию.
Подготовка пластмассы для литьевого прессования. Шприц-
кювета допускает использование различных видов пластмасс с про-
лонгированной фазой текучести. При применении акриловых плас-
тмасс горячей полимеризации формовочная масса используется с
момента окончания «песочной» стадии и до начала стадии тянущих-
ся нитей. Причем надо иметь в виду, что не у всех базисных пластмасс
этот период имеет достаточную продолжительность для эффективно-
го осуществления литьевого процесса. Заслуживает внимания метод,
суть которого заключается в том, что базисный материал формуется
(нагнетается в форму) сразу после замешивания полимер-мономер-
ной композиции, минуя стадию набухания и созревания. Этот метод
формования разработал Э.Я. Варес. Для пролонгирования текучести
пластмасс предлагается охлаждать акриловую пластмассу перед
смешиванием компонентов и после составления композиции, т.к.
Рис. 73. Кювета после выплавления воска
428
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
охлаждение приостанавливает скорость активной фазы созревания.
Известно, что при охлаждении скорость растворения частиц поли-
мера почти не изменяется, а скорость полимеризации значительно
замедляется.
С технологических позиций увеличение текучести базисных
пластмасс наблюдается в том случае, когда предварительно охлаж-
денный полимер и мономер взяты в соотношении 2:0,9, интенсивно
перемешаны в течение 60-80 сек, а затем выдержаны 3-4 минуты в
морозильной камере и залиты в загрузочную камеру охлажденной
шприц-кюветы. Некоторые авторы считают допустимым литье акри-
ловой пластмассы горячей полимеризации и в тестообразной стадии,
но предварительно охлажденной и завернутой в полиэтиленовую
пленку во избежание прилипания ее к внутренним стенкам цилин-
дра.
В настоящее время стали доступны литьевые акриловые плас-
тмассы холодной полимеризации. Они демонстрируют оптималь-
ные физические свойства, отсутствие тепловых напряжений и др.
Оптимальное соотношение компонентов этих пластмасс: порошок —
жидкость, как правило, полимер — мономер 2:1.
Формование пластмассы.
Базисную пластмассу замешивают
в зависимости от типа полимери-
зации и помещают в предваритель-
но охлажденную колбу. На колбу
устанавливают наружный цилиндр
со шпинделем. После этого шприц-
пресс переводят в горизонтальное
положение и медленным вращени-
ем шпинделя по часовой стрелке
нагнетают полимер-мономерную
композицию до тех пор, пока плас-
тмасса не выйдет из выводящего
литника.
После этого выходное отверс-
тие закрывают, вертикально уста-
навливают кювету и продолжают
Рис. 74. Схема формования пластмассы
Раздел 5. Современные технологии в съемном протезировании
429
нагнетание давления до появления избыточного. Затем на 30 секунд
необходимо нагнетание прекратить, потом давление возобновить,
оставить кювету на 30 .минут и отсоединить шпиндель от колбы.
Пластмасса не будет поступать обратно, т.к. нагнетающий диск нахо-
дится под давлением пружин и компенсирует полимеризационную
усадку.
Отверстие выводного литьевого канала можно перекрывать и до
начала нагнетания полимер-мономерной смеси, не опасаясь образо-
вания воздушных ниш. Воздух прекрасно удаляется через гипсовую
форму.
Исследованиями доказано, что в момент сжатия массы поршнем
выжимается большая часть остаточного мономера, который «ухо-
дит» в гипс пресс-формы вместе с излишком воздуха, в результате
чего изделие получается более плотным.
Полимеризация пластмассы. Реакция полимеризации акри-
ловой базисной пластмассы — это процесс разрыва двойных связей
в молекуле метилового эфира метакриловой кислоты (мономера) и
построения крупной линейной молекулы полимера. При высокой
температуре (100 °C) эта реакция происходит активнее, и в пластмас-
се остается меньше остаточного мономера.
Помимо температуры, существенную роль играют условия, при
которых проводится полимеризация, а именно в какой среде проис-
ходит реакция. Полимеризацию порошковых акриловых пластмасс
в воде в процессе изготовления зубных протезов рекомендовал
И.И. Ревзин (1949). При полимеризации во влажной среде происходит
водонабухание пластмасс, и прочностные показатели ухудшаются.
Протезы, полимеризация которых была проведена в воде, содержат
больше остаточного мономера, имеют большее число пор, менее про-
чны и в большей степени подвергаются микробному загрязнению.
Ряд авторов предлагают с целью улучшения качества базисов
протезов, и, в частности, с. целью уменьшения количества пор, про-
водить полимеризацию в специальных камерах в воде или в масле
под давлением или под давлением сжатого воздуха. Действительно,
давление уплотняет пластмассу, но при этом качество базисов про-
тезов не улучшается. При повышенном давлении заформованная
пластмасса сжимается со всех сторон, уплотняется за счет сжатия
воздушных пор, но при этом мономер из пластмассы не вытесняется.
Если учесть, что при полимеризации объем пластмассы уменьшается
на 20% по сравнению с исходным количеством мономера, то при этом
430
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
возникает незначительное отрицательное давление. Это усиливает
проникновение в пластмассу окружающей жидкости или воздуха.
После снятия давления вода, масло, воздух выделяются наружу,
нарушая плотность поверхностного слоя.
При литьевом прессовании рекомендуется проводить направ-
ленную полимеризацию пластмассы в сухой среде при температуре
+ 120 °C в течение 2,5-3 часов. Преимущества направленной поли-
меризации заключаются в том, что она позволяет компенсировать
усадку по площади базиса протеза, для этого необходимо, чтобы
нагревательный элемент прилегал к одной передней или задней
поверхностям кюветы.
Охлаждение кюветы до полного остывания возможно только при
комнатной температуре. Использовать проточную воду для охлаж-
дения нельзя. После охлаждения аппарат легко разбирается, и базис
достаточно просто извлекается.
Отделка протезов начинается с удаления литников — их срезают
фиссурным бором или диском. Дальнейшая обработка протеза про-
водится по стандартной методике.
ИЗГОТОВЛЕНИЕ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ
С МЕТАЛЛИЧЕСКИМ БАЗИСОМ
Базисы пластиночных съемных протезов закрывают значитель-
ную часть слизистой оболочки полости рта, в результате чего умень-
шается площадь поверхности рецепторного поля. В итоге слизистая
оболочка, покрытая базисами протезов, полностью лишается необ-
ходимых внешних раздражений, вследствие чего при пользовании
протезами нарушаются вкусовые и температурные ощущения. В
последующем эти нарушения частично устраняются благодаря
коррелятивной деятельности рецепторов, не закрытых базисом
протезов.
Восприятие холодного и горячего может быть в значительной сте-
пени сохранено, если базис протеза изготовлен из материала, облада-
ющего хорошей теплопроводностью. К таким материалам относятся
сплавы благородных и неблагородных металлов.
Металлические базисы рекомендуется использовать в следующих
случаях:
1) при аллергических реакциях, возникающих в ответ на примене-
ние базиса из пластмассы;
Раздел 5. Современные технологии в съемном протезировании
431
Рис. 75. Металлическая сетка для армирования базиса
2) при частых поломках пластиночного протеза на верхнюю
челюсть (это возможно в тех случаях, когда на нижней челюсти
сохранились естественные зубы); для повышения прочности базиса
протеза из пластмассы его можно армировать с помощью специаль-
ных металлических сеток;
3) при нарушении температурных и тактильных ощущений;
4) при высоком прикреплении уздечки языка и низких клиничес-
ких коронках;
5) при нарушении дикции.
Металлический базис в съемных протезах применяется не только
при полной утрате зубов, но и при дефектах зубного ряда, одиночно
стоящих зубах.
Металлический базис может быть изготовлен методом штамповки
и литья. По данным Суппли (1964), металлический штампованный
базис из золота был применен еще в 1757 г. Однако широкого распро-
странения такие протезы не получили из-за несовершенства техно-
логии, и после появления вулканизированного каучука их изготов-
ление было прекращено.
Изготовление штампованного металлического базиса — процесс
трудоемкий и не дает точного отображения тканей протезного ложа.
Многократная термическая обработка перед устранением складок и
432
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
вмятин изменяет структуру металла, поэтому в настоящее время эту
методику не применяют.
В связи с непереносимостью больными акриловых пластмасс, а
также частыми поломками съемных протезов стоматологи-ортопеды
в последние десятилетия вновь вернулись к металлическому базису.
Этому способствовало также совершенствование технологических
приемов изготовления и появление новых сплавов металлов.
Съемные протезы с металлическим базисом хорошо повторя-
ют рельеф слизистой оболочки, особенно в области поперечных
небных складок, и тем самым уменьшают ощущение инородного
тела. Однако эти протезы тяжелее пластиночных пластмассовых, что
является недостатком в случае их применения для верхней челюсти.
Металлический базис обладает повышенной теплопроводностью
и может причинять неудобства при приеме горячей или чрезмерно
холодной пищи.
В настоящее время металлические базисы можно изготовить
методом точного литья из хромокобальтового сплава путем отливки
на керамических моделях или со снятием восковой композиции с
рабочей модели. С помощью литья можно изготавливать базисы из
хромокобальтового сплава и для верхней, и для нижней челюсти; они
могут покрывать слизистую оболочку как с небной, так и с вестибу-
лярной стороны. Применяется и метод изготовления комбинирован-
ного базиса протеза, в котором небная часть сделана из металла, а
вестибулярная — из пластмассы.
Границы металлического базиса беззубой верхней челюсти. Ме-
таллический базис для верхней челюсти может быть трех типов.
Металлический базис первого типа покрывает все протезное ложе,
располагаясь в клапанной зоне преддверия и зоне линии «А». В этом
случае исключается возможность непосредственного контакта плас-
тмассы со слизистой оболочкой.
Границы металлического базиса второго типа располагаются
в пределах твердого неба и небного ската альвеолярного отростка,
заканчиваясь на вершине его гребня и по линии «А».
Металлический базис третьего типа имеет сокращенные гра-
ницы, при этом он покрывает лишь часть твердого неба, не доходя
5-6 мм до гребня альвеолярного отростка и линии «А».
Металлический базис первого и реже второго типов применяется
у пациентов с непереносимостью или аллергией к акриловым плас-
тмассам при благоприятном для протезирования протезном ложе
Раздел 5. Современные технологии в съемном протезировании
433
Рис. 76. Металлический базис третьего типа
(при отсутствии костных выступов, болтающегося гребня, высоком
своде твердого неба и т.д ). Протезирование пациентов съемными
протезами с металлическим базисом третьего типа показано при
наличии у них равномерной атрофии альвеолярного отростка, непо-
датливой слизистой оболочки твердого неба, плохих условий для
анатомической ретенции. Такие протезы по весу не отличаются от
пластмассовых. Применение протезов с металлическим базисом
такого типа дает возможность перебазирования пластмассовой части
базиса.
Рис. 77. Восковая конструкция металлического базиса с установленными
литниками
434
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
Границы металлического базиса беззубой нижней челюсти. В
съемных протезах нижней челюсти применяются металлические
базисы двух типов: с границами, соответствующими протезному
ложу съемного протеза беззубой нижней челюсти, и с укороченными
границами, которые не доходят до переходной складки 2-4 мм.
Первый тип протезов с металлическим базисом, покрывающим
все протезное ложе, применяется при наличии у пациентов непере-
носимости акриловых пластмасс или аллергии. Полный металличес-
кий базис утяжеляет протез и способствует его устойчивости.
Рис. 77. Восковая конструкция металлического базиса с установленными
литниками
Второй тип применяется при частых переломах пластмассовых
протезов, а также при полной атрофии альвеолярного отростка без-
зубой нижней челюсти. При этом металлический базис не перекры-
вает внутреннюю косую линию, слизистые бугорки нижней челюсти
и не доходит до переходной складки 2-4 мм. В этом случае край про-
теза оформляется пластмассовым базисом.
Методика изготовления комбинированного базиса. Модель из
высокопрочного гипса изготавливают обычным способом, очерчи-
вают на ней границы будущего базиса. При наличии сохранившихся
естественных зубов границу базиса вычерчивают в параллелометре.
На вершину беззубого альвеолярного отростка
укладывают восковую полоску толщиной 0,3 мм и шириной
2-3 мм для создания зазора между краем металлического базиса
Раздел 5. Современные технологии в съемном протезировании
435
и поверхностью гребня, после чего производят дублирование, т.е,
получение модели из огнеупорной массы.
Затем моделируют базис. С этой целью размягчают пластинку
бюгельного воска толщиной 0,3 мм над пламенем горелки, обжимают
на огнеупорной модели и обрезают излишки воска по отмеченным
границам. Для крепления пластмассы и искусственных зубов моде-
лируют ретенционные петли. Для того чтобы создать плавный пере-
ход пластмассы к металлу, на оральном скате моделируют ступеньку
(фальц) по типу ограничителя базиса бюгельного протеза.
После моделирования приступают к установке литников и пост-
роению литниковой системы. В специальной кювете заформовывают
модель с восковой заготовкой огнеупорной массой. После отливки
базиса из хромокобальтового сплава и удаления литников его шли-
фуют и полируют. Изготовленную таким образом металлическую
небную пластинку устанавливают па модель и приступают к модели-
рованию вестибулярного края протеза и расстановке искусственных
зубов.
Важным этапом изготовлепиия протеза с базисом из металла
является замена воска пластмассой. После удаления воска из кюветы
следует приклеить металлический базис к модели с помощью клея
БФ-2 или ацетонового клея для предотвращения смещения его в
момент формовки пластмассы.
ГАЛЬВАНИКА И ЭЛЕКТРОХИМИЯ
В СЪЕМНОМ ПРОТЕЗИРОВАНИИ
Электрохимия и гальванотехника являются совершенными тех-
нологическими методами, способствующими повышению гигие-
ничности и эстетичности протезов и ослаблению вредного влияния
материалов на ткани протезного ложа и организм в целом.
Электролитическое осаждение металлов — метод, которым можно
изменить поверхность изделия путем наращивания на нее различ-
ных металлов. Процесс осаждения заключается в переносе металла с
анода на катод и осуществляется двумя способами:
1) осажденный металл прочно сращивают с поверхностью изде-
лия — гальваностегия-,
2) металл осаждают на поверхность изделия без сращения с целью
получения нового изделия — гальванопластика.
436
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
Оборудование гальванической лаборатории. Гальваническая
ванна изготовлена из фаянса или оргстекла. В качестве постоянно-
го тока используют селеновые выпрямители. Для подогрева ванны
внутри ее расположены кварцевые трубки из нихрома, Для враще-
ния подвесок с деталями применяют электродвигатель с редукто-
ром. Постоянное перемещение электролита проводится сжатым
воздухом, поступающим в ванну из компрессора через фильтр. Для
стабилизации необходимого режима электролиза применяют элект-
ролитный автомат.
Гальваностегия. Способ металлизации используют в следую-
щих целях: 1) для упрочнения поверхности изделия (металлизация
слепков и моделей); 2) для создания изоляционного слоя (метал-
лизация пресс-формы); 3) при непереносимости съемных протезов
из акриловых пластмасс (металлизация внутренней поверхности
базиса протеза).
Существуют два способа упрочнения рабочей поверхности гипсо-
вой модели. Первый способ — предварительная металлизация слепка
и последующая отливка модели гипсом. После удаления слепочной
массы получали гипсовую модель, покрытую металлом. Второй спо-
соб — получение модели по слепку и последующая металлизация
гипсовой модели.
Металлизация слепка. Металлизации подлежат слепки, снятые
тиодептом, сиэластом и термопластическими массами. Последова-
тельность металлизации слепка следующая.
1. Укрепление на ложке со слепком проволочного контакта в виде
окаймляющей петли с ручкой для подведения напряжения на катод
(он является проводником).
2. Обработка 1% спиртовым раствором дихлорида олова в течение
15 мин. Это способствует образованию центров кристаллизации, на
которых осаждаются частицы серебра, т.е. повышается восприимчи-
вость изделия к покрывающему металлу (сенсибилизация). После
этого слепок промывают дистиллированной водой.
3. Создание токопроводного слоя. Это необходимо в связи с тем,
что слепочные массы не являются проводниками электрического
тока. Нанесение токопроводиого слоя можно проводить двумя спо-
собами: а) графитирование (графит в жидком состоянии наносят
кисточкой на поверхность изделия); б) химическое серебрение всей
поверхности методом поливки или погружения в раствор комп-
лексной серебряно-аммиачной соли на 15-20 мин при комнатной
Раздел 5. Современные технологии в съемном протезировании
437
температуре с последующей промывкой дистиллированной водой и
высушиванием фильтровальной бумагой.
4. Электролитические осаждение металла путем погружения его в
гальваническую ванну на 7-10 мин.
Металлизация гипсовой модели. Для нанесения слоя металла на
гипсовую модель ее необходимо сделать водонепроницаемой. Для
этого гипсовую модель проваривают в воске или покрывают ее повер-
хность несколькими слоями нитролака или клея БФ-2, БФ-4.
Металлизацию гипсовой модели проводят по тому же технологи-
ческому принципу, что и металлизацию слепка. Различие состоит в
том, что при металлизации слепка металлизированные модели точно
соответствуют форме и величине занятого объекта. Несовпадение
величин может быть обусловлено только имеющейся усадкой и рас-
ширением слепочного материала: если таковых нет, то соответствие
полное. Если металлизируют модель, а не слепок, то она может отли-
чаться от оригинала по форме и величине за счет усадки или расшире-
ния слепочного металла и материала, из которого изготовлена модель
(гипс, легкоплавкий металл, амальгама). Металлизированием моде-
ли можно нивелировать усадку, образуемую перечисленными мате-
риалами, а также сделать более прочной ее поверхность. Наносить
слой металла на гипсовую модель можно и с целью компенсации
усадки металла при отливке деталей протеза, например бюгельных
или мостовидных цельнолитых.
До нанесения металла на поверхность модели необходимо нанес-
ти токопроводящий слой. Толщина слоя металла, наносимого на
слепок или гипсовую модель, должна соответствовать поставленной
задаче: чем толще слой, тем прочнее модель. На модели слой должен
соответствовать величине прошедшей усадки металла, из которой
она изготовлена, и будущей усадки металла при отливке из него дета-
лей протеза.
Меднение модели. Медь обладает хорошей вязкостью, пластич-
ностью и высокой электропроводностью, достаточной твердостью и
сравнительно высокой точкой плавления (1084 °C).
Гальваническое осаждение меди в процессе изготовления зуб-
ного протеза применяется для меднения слепка с целью получения
прочной и точной поверхности модели. Меднение применяется и для
покрытия слоем меди готовой гипсовой модели с целью восстановле-
ния истинной формы объекта, измененного происходящей в обяза-
тельном порядке усадкой материала, из которого изготовлена модель
438
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
(гипс, воск, легкоплавкий металл, амальгама и т.п,). Гальваническое
меднение используется и для затяжки токопроводящих слоев на
гипсе, воске при наращивании па них толстых слоев сплавов. Оно
используется в качестве подслоя для последующего нанесения деко-
ративных и защитных покрытий.
Металлизация пресс-форм при изготовлении пластиночных про-
тезов из полимерных материалов. Известно, что в пресс-форме, в
которой проводят замену воска пластмассой, поверхность гипса
покрывают изолирующим составом. Для покрытия гипса применяют
различные лаки или фольгу. Наблюдения показали, что наилучшие
результаты дает способ гальванического покрытия меднением.
Меднение пресс-формы проводят также после выварки воска
из кюветы. Ее просушивают на воздухе в течение 4-6 часов, затем
поверхность гипса и зубов, которые должны соединиться с пластмас-
сой, покрывают 2-3 слоями клея БФ-2 и нанося пленку серебра до
контакта с краем кюветы. После этого кювету подвешивают в ванну
меднения для наращивания слоя меди. Закончив наращивание меди,
кювету извлекают из ванны, промывают, а зубы обезжиривают.
В подготовленную кювету укладывают пластмассу, прессуют ее
и полимеризуют. После полимеризации медная пленка легко отде-
ляется, поверхность протеза получается блестящей, и пластмасса
становится более прочной.
Металлизация поверхности пластмассового базиса. При непере-
носимости съемных протезов из акриловых пластмасс создают изо-
ляцию базиса от слизистой оболочки с помощью клея, лака, золотой
фольги, серебра, наносимых механическим путем или методом элек-
тролитического осаждения.
Химическое серебрение поверхности пластмассового базиса осно-
вано на реакции восстановления серебра из его соединений (нитрата
серебра или комплексных солей). Восстановителем служит фор-
мальдегид или глюкоза.
В связи с тем, что процесс соединения серебра с пластмассой
носит чисто механический характер, к металлизированной поверх-
ности предъявляют определенные требования.
Металлизированная поверхность должна быть:
1) микрошероховатой. Для этого проводят шлифовку поверхности
изделия, т.е. механическую обработку;
2) обезжиренной. С этой целью поверхность обрабатывают мело-
вой эмульсией, промывают в проточной воде, затем опускают в
Раздел 5. Современные технологии в съемном протезировании
439
раствор сильнодействующего эмульгатора (полиэтиленгликолевый
эфир), после чего снова промывают в горячей и холодной воде;
3) абсолютно чистой.
Кроме того, для повышения восприимчивости серебра пластмассу
сенсибилизируют раствором дихлорида олова. При этом молеку-
лы серебра адсорбируются на поверхности пластмассового базиса,
образуя центры кристаллизации, способствующие процессу восста-
новления серебра. Серебро изолирует пластмассу от контакта со сли-
зистой оболочкой протезного ложа, обладает бактериостатическими
свойствами.
Электролитическая металлизация поверхности пластмассового
протеза состоит из следующих операций.
1. Подготовка поверхности пластмассы: 1) обезжиривание (эфир,
ацетон, мономер); 2) травление, т.е. удаление окалины, окислов,
коррозии с поверхности изделия, а также обеспечение паи лучшего
сцепления металла с поверхностью изделия. Травление пластмассы
проводят в растворе, содержащем 100 мл концентрированной сер-
ной кислоты, 15 г бихромата калия и 50 мл воды, при температуре
+65 °C. Время травления составляет 3-5 сек (травление КХС прово-
дят в соляной и азотной кислотах в течение 10-15 сек). После травле-
ния изделие промывают водой.
2. Сенсибилизация 1% спиртовым раствором дихлорида олова.
3. Химическое серебрение, после чего поверхность протеза высу-
шивают в течение 1 ч при температуре +50 °C.
4. Электролитическое осаждение металла в гальванической ванне.
Упрочнение рабочей поверхности пластмассы. Существенным
недостатком пластмасс является их недостаточная устойчивость к
истиранию. Для повышения прочности протеза из пластмассы па его
рабочую поверхность наносят слой металла.
Изготовление металлического базиса гальваническим путем
(гальванопластика). В отличие от изготовления базисов протезов
из металла методом штамповки или литья, гальваническое изго-
товление базиса наиболее просто и абсолютно точно. В этом случае
на изготовление протеза не влияет усадка металла при литье или
деформация модели челюсти во время штамповки базиса,
Последовательность изготовления металлического базиса гальва-
ническим путем:
1) снятие слепка с гипсовой модели силиконовой или тиоколовой
слепочной массой (т.е, дублирование модели);
440
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
2) обработка слепка 1% раствором дихлорида олова в течение
1-2 мин;
3) химическое серебрение слепка нитратом серебра методом по-
ливки;
4) меднение слепка электролитическим путем (нанесение слоя
меди толщиной 100-200 миллимикрон);
5) заливка слепка гипсом и получение модели с металлизирован-
ной рабочей поверхностью;
6) подготовка модели к непосредственному осаждению металла,
т.е. получение модели с металлизированной рабочей поверхностью:
а) укрепление восковых прокладок по гребню альвеолярного
отростка с целью образования зазора для последующего заполнения
пластмассой;
б) снятие слепка силиконовой слепочной массой, т.е. есть дубли-
рование модели;
в) сенсибилизация раствором дихлорида олова;
г) нанесение на слепок слоя токопроводного серебра;
д) меднение слепка электролитическим путем;
е) заливка легкоплавкого металла в металлизированный слепок
для получения металлической модели;
ж) укрепление проволочных контактов на металлической модели;
- з) изоляция лаком участков, где не нужно осаждение металла;
и) помещение модели в электролитическую ванну для осаждения
металла толщиной 350-400 миллимикрон;
7) полировка металлического базиса в электролитической ванне;
8) нанесение защитной противокоррозийной пленки (золото,
хром)в электролитической ванне;
9) установка металлического базиса на первичную модель, пос-
тановка искусственных зубов, моделирование вестибулярной части,
замена воска на пластмассу.
Тестовые задания для контроля знаний
Выберите один правильный ответ:
1. Изготовление двухслойного базиса протеза с мягкой подклад-
кой рекомендуется:
1) при выраженном торусе;
2) при неравномерной атрофии альвеолярного отростка;
3) при нарушении температурных ощущений;
4) для утяжеления базиса.
Раздел 5. Современные технологии в съемном протезировании
441
2. Формование пластмассы при литьевом прессовании проводит-
ся в стадии:
1) «песочной»;
2) жидкотекучей;
3) «тянущихся нитей»;
4)тестообразной.
3. Остаточный мономер при литьевом прессовании пластмасс:
1) испаряется;
2) остается в протезе;
3) вытесняется в гипс пресс-формы;
4) выплавляется с воском.
4. По мере удаления от загрузочной камеры диаметр литников
для литьевого прессовании пластмасс:
1) не меняется;
2) увеличивается;
3) уменьшается.
5. Толщина участка восковой формы базиса для установки лит-
ника при литьевом прессовании пластмасс:
1) не менее 0,5 мм;
2) 0,5-1,0 мм;
3) 1,5-1,8 мм;
4) не менее 2,0 мм.
6. Протезы с металлическим базисом изготавливают:
1) при аллергических реакциях на акриловые пластмассы;
2) при сильной атрофии альвеолярных отростков;
3) при низком прикреплении уздечек и тяжей;
4) для улучшения адаптации к протезу.
7. Фальц (ограничитель базиса) моделируют для:
1) упрочнения базиса в местах перехода металла в пластмассу;
2) плавного перехода пластмассы в металл;
3) утяжеления базиса;
4) перераспределения жевательной нагрузки.
442
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
8. Обработку изделия 1% спиртовым раствором дихлорида олова
при металлизации проводят для:
1) создания токопроводного слоя;
2) создания изоляционного слоя;
3) обезжиривания;
4) повышения восприимчивости к покрывающему металлу.
9. Для металлизации поверхности пластмассового базиса проте-
за применяют:
1)серебро;
2) КХС;
3) золото-палладиевые сплавы;
4) медь.
10. При металлизации модели на ее поверхность осаждают:
1) серебро;
2)олово;
3) медь;
4) КХС.
Раздел 6
Адаптация к съемным
пластиночным протезам
Ортопедическое лечение является серьезным вмешательством в
организм человека, и одной из главных его проблем является адапта-
ция больного к протезу.
Термин «адаптация» в ортопедической стоматологии может быть
применен, когда имеется в виду: 1) привыкание больного к протезу;
2) приспособление протеза к тканям протезного поля как в состоя-
нии покоя, так и в результате действия жевательного давления.
ПРИВЫКАНИЕ БОЛЬНОГО К ПРОТЕЗАМ
Главным фактором, определяющим успех освоения протезов,
привыкания к ним, является биологический. Под биологическим
фактором понимают сумму всех реакций организма на присутствие
протеза. В свою очередь, реактивность организма, органов и тканей
полости рта, слизистой оболочки, костной ткани, мышц и суставов
зависит от состояния здоровья человека, его возраста, а также типа
высшей нервной деятельности и психологического статуса.
Для ускорения адаптации больного к протезам большое значение
имеют правильная психологическая подготовка и осознание необхо-
димости использования протезов как лечебного средства, направлен-
ного на сохранение его здоровья. С этой целью на протяжении всего
периода ортопедического лечения следует планомерно осведомлять
больного обо всех особенностях съемных протезов, принципиальном
отличии искусственных зубов от естественных и о роли самого боль-
ного в обеспечении успеха ортопедического лечения.
Он также должен знать, что эффективность протезирования зави-
сит не только от качества самих протезов, но и, в известной мере, от
его стремления их освоить, а значит, от осознания больным опреде-
ленных трудностей, связанных с привыканием к протезам, и от его
терпения, желания их преодолевать.
Немаловажным обстоятельством, определяющим общую реакцию
человека па присутствие протезов в полости рта, является его психо-
444
ЧАСТЫП. Полные съемные протезы
логическая настроенность, которая зависит оттого, доверяет ли боль-
ной своему врачу и насколько он осведомлен о пределах возможного
восстановления функции жевания, речи и внешнего вида лица.
Удовлетворенность больных, особенно женщин, протезами в эсте-
тическом отношении в немалой степени способствует привыканию к
ним, и наоборот, предубеждение может играть отрицательную роль
в процессе адаптации. Следует также отметить, что женщины зна-
чительно медленнее привыкают к протезам любой конструкции, чем
мужчины.
Процесс адаптации к съемным протезам сложен, и в первые
минуты возможны различные проявления отрицательной реакции.
Зубной протез воспринимается тканями полости рта как инородное
тело и является сильным раздражителем для нервных окончаний
ее слизистой оболочки. Раздражение чувствительных рецепторов
полости рта передается по рефлекторной дуге к центрам слюноотде-
ления, речи и т.д., в результате чего появляются усиленная салива-
ция и позывы на рвоту, нарушаются функции речи, жевания и глота-
ния. В острых случаях целесообразно протез вывести из полости рта
и через некоторое время вновь ввести, проделав эти манипуляции
несколько раз. Пациенту не рекомендуют в первые часы после фик-
сации протезов самостоятельно выводить их изо рта, пояснив, что
чем.дольше протезы будут находиться во рту, тем быстрее наступит
привыкание к ним. Рекомендуют снимать протезы только после еды,
смывать с них пищевые остатки и полоскать рот. В течение первых
дней! (неделя, 10 дней или более в зависимости от характера течения
адаптационного периода) пациенту советуют оставлять протезы во
рту и на ночь, предварительно перед сном почистив зубы и протезы
со всех сторон.
Адаптация происходит постепенно и выражается в восстановле-
нии функций речи, жевания и глотания. Восприятие протезов как
инородного тела исчезает по мере привыкания и полной адаптации к
ним больного. Адаптацию к протезам можно рассматривать как про-
явление коркового торможения, наступающего в различные сроки, —
от 10 до 30 дней в зависимости от многих причин. Согласно данным
В.Ю. Курляндского (1958), на сроки адаптации больного к протезам
влияют степень фиксации и стабилизации протезов, наличие или
отсутствие болевых ощущений, особенности конструкции протезов,
характер передачи жевательного давления через рецепторы слизис-
той оболочки или периодонта.
Раздел 6 Адаптация к съемным пластиночным протезам
445
В.Ю. Курляндский различает три фазы адаптации к протезам.
I фаза — фаза раздражения — наблюдается в день наложения про-
тезов. Характеризуется повышенным слюноотделением, изменением
дикции, слабой жевательной мощностью, напряженным состоянием
губ и щек, рвотным рефлексом.
II фаза -- фаза частичного торможения - продолжается от одного
до пяти дней с момента наложения протезов. В этот период восста-
навливаются речь, жевательная эффективность, исчезает напряже-
ние мягких тканей, нормализуется слюноотделение и угасает рвот-
ный рефлекс.
III фаза -- фаза полного торможения — длится с 5-го по 33-й день.
В течение этого времени человек не ощущает протезы как инородное
тело, а наоборот, испытывает без них дискомфорт, функциональная
мощность работы зубочелюстного аппарата максимально восстанов-
лена. Если после этого периода больной не может адаптироваться к
протезам, по-видимому, допущена какая-то ошибка, и протезы необ-
ходимо переделать.
Больные, которым протезы изготавливались повторно, адапти-
руются к ним значительно быстрее — за 5-7 дней. В течение адапта-
ционного периода врач не только проводит необходимую коррекцию
протезов, но и оценивает качество ортопедического лечения. Первый
раз коррекцию протезов пациенту проводят обязательно на следую-
щий день после их наложения, последующая коррекция проводится
один раз в три дня, а затем раз в неделю.
ПРИСПОСОБЛЕНИЕ ПРОТЕЗОВ
К ТКАНЯМ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА
Для успешной адаптации к съемным протезам немаловажное
значение имеют хорошая их фиксация на челюстях, отсутствие
дискомфортных и болевых ощущений в окружающих его тканях и
височно-нижнечелюстных суставах. Клинические наблюдения и спе-
циальные лабораторные исследования показали, что как бы тщатель-
но ни полимеризовались съемные протезы, в них все же происходят
объемные и линейные изменения пластмассы, которые могут быть
причиной травмы слизистой оболочки или ослабления фиксации на
челюсти.
Болевые ощущения в процессе пользования протезами вследс-
твие повышенного давления на центральных участках протезного
446
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
поля „ли н области его границ могут зависеть также от состояния
тканей протезного ложа, методики получения оттисков (слепков),
качества слепочного материала и других факторов.
Коррекцию протезов с учетом выявления зон повышенного дав-
ления можно проводить и в день наложения протезов, и повтор-
но — спустя несколько дней. Зоны повышенного давления на отде-
льных участках протезного ложа выявляют под контролем смыкания
зубных рядов, которые предварительно тщательно проверяют и кор-
ректируют. Врач выявляет болевые точки, которые отмечает на сли-
зистой оболочке гипсовым порошком, зубной пастой или химичес-
ким карандашом н переносит на протез, корректирует с последующей
сошлифовкой и полировкой. Особое внимание следует уделять тем
участкам протезного ложа, па которых имеются костные выступы,
покрытые тонкой слизистой оболочкой, и выходят сосуды и нервы.
Для обеспечения стабилизации и предотвращения травмирова-
ния тканей протезного ложа во время функционирования протеза
проводят избирательное пришлифовывание искусственных зубов.
Эта процедура заключается в устранении явных преждевременных
контактов, определяемых вначале в положении центральной окклю-
зии, а затем при передних и боковых перемещениях нижней челюсти.
Менее заметные преждевременные контакты зубов выявляют с помо-
щью копировальной бумаги.
Для того чтобы при избирательной пришлифовке зубов не изме-
нить высоту нижней трети лица, отдельные скаты бугров оставляют
нетронутыми; сошлифовываютщечныескаты бугров верхнихзубов и
язычные нижних зубов, а небные скаты верхних зубов и щечные ниж-
них (придерживающих межальвеолярную высоту) не зхатрагиваюг.
Для окончательной пришлифовки жевательных поверхностей зубов
может быть использована специальная абразивная паста, состоящая
из равных частей карборундового порошка и гипса.
При недостаточной фиксации съемных протезов можно приме-
нить перебазировку базисов протезов.
БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ПРОТЕЗИРОВАНИЯ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
Изучение ближайших и отдаленных результатов протезирования
включает в себя не только оценку качества протезов и их функцио-
нальных свойств, но и подробное исследование состояния и реакции
Раздел 6. Адаптация к съемным пластиночным протезам
447
тканей зубочелюстной системы, на которые протезы оказывают
непосредственное или опосредованное действие. Влияние протезов
на ткани и органы зубочелюстной системы многообразно, поэтому
естественна потребность в классификации этих раздражителей.
В первую очередь следует иметь в виду, что протез может ока-
зывать на ткани и органы полости рта непосредственное действие.
Такое действие наблюдается при контакте протеза с тканями, кото-
рые принято объединять термином «протезное ложе». Для съемного
протеза ложем служат слизистая оболочка твердого неба, альвео-
лярного отростка, естественные антагонисты, а также эмаль зубов,
являющихся опорой для кламмеров.
Кроме непосредственного, протез оказывает и опосредованное
действие на органы и ткани, расположенные вдали от него и не при-
ходящие с ним в соприкосновение. Результатом подобного влияния
является изменение функций мышц, сустава при уменьшении или
увеличении межальвеолярной высоты, дистрофия пародонта при
функциональной перегрузке опорных зубов и др. Следовательно,
влияние протеза не ограничивается протезным ложем, а выходит
далеко за его пределы. Таким образом, появилась необходимость рас-
крыть содержание термина «протезное поле!». Под протезным полем
понимают все ткани и органы, которые находятся в сфере как опосре-
дованного, так и непосредственного воздействия протеза. Протезное
ложе в этом понимании является частью протезного поля.
Ответные реакции протезного ложа определяются, с одной сто-
роны, характером, интенсивностью и продолжительностью дейс-
твия раздражителя, а с другой — реактивностью организма. Прежде
всего, важно выяснить, каков характер раздражителей, порождаемых
протезом, и с какими его свойствами они связаны. Исходя из этого,
выделяют побочное, токсическое, аллергическое и травмирующее
действия протеза.
К побочному влиянию съемного протеза следует отнести «пар-
никовый эффект» и вакуум. «Парниковый эффект» возникает при
пользовании протезами с пластмассовым базисом, обладающим
малой теплопроводностью. Вследствие этого под протезом сохраня-
ется температура, близкая к температуре тела человека. Это способс-
твует размножению микроорганизмов и ухудшает гигиеническое
состояние протезного ложа, затрудняет теплообмен в полости рта.
«Парниковый эффект» связан с физическими свойствами материала
протезов. Поэтому борьба с ним должна заключаться в подборе базис-
448
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
пых материалов, обладающих большой теплопроводностью. Полезны
в этом отношении протезы с металлическим базисом. Поскольку к их
применению имеются противопоказания, следует искать пути сни-
жения этого эффекта при пользовании пластмассовыми протезами.
Для этого следует уменьшить (по возможности) площадь базиса,
пользоваться протезом лишь днем, соблюдать гигиену полости рта,
проводить гигиенические полоскания.
Вакуум возникает под полным съемным протезом с хорошим
замыкающим клапаном. В силу этого появляется эффект медицин-
ской (кровососной) банки, сопровождающийся гиперемией слизистой
оболочки протезного ложа и ее хроническим воспалением. Механизм
этого явления заключается в следующем. При наличии замыкающе-
го клапана по краю протеза смещение последнего во время осущест-
вления функции жевания и речи увеличивает пространство между
базисом и слизистой оболочкой протезного ложа. Поскольку доступ
воздуха под базис закрыт клапаном, здесь возникает разреженное
пространство (вакуум), подобное тому, что образуется под медицин-
ской кровососной банкой. Вакуум вызывает расширение капилляров
слизистой оболочки твердого неба и, естественно, ее гиперемию. Чем
выраженное вакуум, тем сильнее проявляется описанный эффект.
Следует иметь в виду, что побочное действие вытекает из принци-
па, протезной конструкции. Изменяя вид протеза (например: замена
пластиночного протеза опирающимся (бюгельным), можно умень-
шить побочное действие, но полностью устранить его нельзя.
Токсическое действие съемного протеза вызывается избытком
мономера, который, будучи эфиром, оказывает раздражающее дейс-
твие на слизистую оболочку протезного ложа, а также бактериаль-
ными токсинами при плохой гигиене протеза. Результатом токсиче-
ского действия съемного протеза являются контактные стоматиты,
получившие название акриловых.
Аллергическое действие протеза обусловлено материалами, из
которых он изготовлен: мономер и красители, входящие в состав
базиса протеза, и окислы металлов, которые, реагируя с белками тка-
ней протезного ложа, становятся аллергенами. Как токсическое, так
и аллергическое действие протеза может быть полностью устранено
путем подбора соответствующих базисных материалов и сплавов.
Повреждение тканей протезного ложа (механическая трав-
ма) вызывается базисом протеза, кламмером. краем коронки.
Механическая травма наблюдается всякий раз. когда границы про-
Раздел 6. Адаптация к съемным пластиночным протезам
449
теза не соответствуют форме и границам протезного ложа. Травму
в ее грубой форме (декубптальные язвы) легко предупредить, а уже
возникшую — устранить путем точного повторения на протезе гра-
ниц и рельефа протезного ложа.
Тестовые задания для контроля знаний
Выберите один правильный ответ:
1. Первая коррекция съемного пластиночного протеза проводит-
ся:
1) в день наложения протеза;
2) по мере возникновения боли;
3) на следующий день после наложения протеза;
4) через неделю после наложения протеза.
2. Количество фаз адаптации к пластиночному протезу но
В.Ю. Курляндскому:
1) две;
2)три;
3) четыре;
4) пять.
3. Фаза раздражения по В.Ю. Курляндскому при адаптации к
съемному пластиночному протезу длится:
1) 12 часов;
2) 24 часа;
3) 48 часов;
4) 72 часа.
4. Фаза полного торможения по В.Ю. Курляндскому при адапта-
ции к съемному пластиночному протезу длится:
1) одни сутки;
2) с 1-го по 5-й день;
3) с 5-го по 33-й день;
4) 6 месяцев.
5. При пользовании полным съемным протезом «парниковый
эффект»:
1) способствует развитию микроорганизмов под базисом, ухудша-
ет гигиеническое состояние, затрудняет теплообмен;
450
ЧАСТЬ III. Полные съемные протезы
2) вызывает гиперемию слизистой оболочки и ее хроническое
воспаление;
3) создает хороший замыкающий клапан;
4) ухудшает фиксацию протеза.
6. Вакуум под полным съемным протезом, вызывающий эффект
«кровососной банки»:
1) способствует развитию микроорганизмов под базисом, ухудша-
ет гигиеническое состояние, затрудняет теплообмен;
2) вызывает гиперемию слизистой оболочки и ее хроническое
воспаление;
3) вызывает зуд и жжение иод базисом;
4) ухудшает фиксацию протеза.
7. Токсическое действие пластмассового съемного протеза обус-
ловлено:
1) наличием микроорганизмов подбазисом протеза;
2) плотным прилеганием протеза к тканям протезного ложа;
3) избытком мономера;
4) материалами, из которых изготовлен протез.
8. Аллергическое действие пластмассового съемного протеза
обусловлено:
1) наличием микроорганизмов под базисом протеза;
2) плотным прилеганием протеза к тканям протезного ложа;
3) избытком мономера;
4) материалами, из которых изготовлен протез.
9. Установите соответствие:
Фазы адаптации к съемно- Сроки адаптации
му пластиночному протезу по B.IO. Курляндскому
1) раздражения а) 1-5 дней
2) частичного торможения б) 1 день
3) полного торможения в) 6 месяцев
г) 5-33 дня
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Часть I. Частичные съемные пластиночные протезы
Раздел 1. Дефекты зубных рядов
1-1 2-4 3-2 4-1 5-3 6-3 7-1 8-2 9-3 10-2
Раздел 2. Конструктивные особенности частичных съемных плас-
тиночных протезов
1-2 2-4 3-1 4-3 5-2 6-4 7-3 8-1 9-4 10-3 |
Раздел 3. Клинические и лабораторные этапы изготовления час-
тичных съемных пластиночных протезов
1-1 2-3 3-3 4-2 5-3 6-2 7-1 8-3 9-4 10-1
11-4 12-2 13-3 14-3 15-2 16-4 17-3 18-1 19 3 20-2
21-4 22-1 23-3 24-3 25-4 26-3 27-1 28-2 29-3 30-1
31-2 32-4 33-2 34-4 35-2 36-2 37-2 38-1 39-1 40-3
41-1 42-1 43-3 44-2 45-2 46-2 47-4 48-3 49-3 50-4
51-1 52-1 53-2 54-3 55-2 56-4 57-2 58-3 59-2 60-2
61-3 62-3 63-4 64-4 65-3: 1; 4; 2; 5
Раздел 4. Починка съемных пластиночных протезов
1-2 2-4 3-1 4-1 5-1 6-1 7-1 8-4 9-1
Раздел 5. Протезирование при одиночно стоящих зубах
1-2 2-3 3-3 4-2 5-4
Раздел 6. Непосредственное протезирование при частичной потере
зубов
1-1 2-1 3-3 4-4 5 4 6-2 7-3 8-3 9-1
452
Ответы на вопросы
Часть II. Частичные съемные бюгельные протезы
Раздел 1. Введение в бюгслыюе протезирование
1-1 2-4 3-2 4-3 5-3 6-1 7-1 8-1 9-1 10-4
Раздел 2. Планирование конструкции бюгельного протеза
1-3 2-4 3-4 4-4 5-2 6-2 7-1 8-2 9-3 10-2
Раздел 3. Методы фиксации бюгельных протезов
1-1 2-2 3-2 4-1 5-3 6-2 7-1 8-3 9-1 10-2
11-4 12-3 13-4 14-1 15-2 16-2 17-1 18-1 19-3 20-3
21-3 22-1 23-2 24-2 25-3 26-1 27-1 28-2 29-4 30-2
Раздел 4. Изготовление каркаса бюгельного протеза
1-1 2-1 3-3 4-3 5-3 6-1 7-3 8-2 9-1 10-2
11-1 12-1 13-1 14-1 15-3 16-4 17-1 18-3 19-4 20-3
21-1 22-3 23-4 24-2 25-4 26-1 27-3 28-3 29-3
30-2; 4; 3; 1; 5; 6
Раздел 5. Протезирование бюгельными протезами при дефектах
челюстей различной локализации
1-1 2-3 3-2 4-4 5-3 6-3 7-3 8-4 9-1 10-2
11-1 12-1 13-2 14-2 15-1а; 2г; 36; 4 в
Раздел 6. Ортопедическое лечение заболеваний пародонта
1-2 2-1 3-1 4-2 5-1 6-1 | 7-2 8-2 9-1 10-1
11-3 12-2 13-4 14-1 15-3
Ответы на вопросы
453
Часть III. Полные съемные протезы
Раздел 1. Анатомо-физиологические изменения в зубочелюстной
системе при полном отсутствии зубов
1-4 2-1 3-2 4-3 5-2 6-3 7-2 8-2 9-2 10-3
11-4 12-2 13-1 14-1 15-1 16-3 17-2 18-2 19-4 20-3
Раздел 2. Фиксация и стабилизация полных съемных протезов
1-1 2-2 3-2 4-3 5-4 6-2 7-2 8-3 9-3 | 10-2
Раздел 3. Границы полных съемных протезов
1-4 2-4 3-1 4-1 5-1 6-4 7-3 8-2 9-4 10-2
11-1 12-4 13-3 14-1 15-2
Раздел 4. Клинические и лабораторные этаны изготовления пол-
ных съемных протезов
1-4 2-2 3-1 4-2 5-3 6-2 7-2 8-1 9-3 10-4
11-2 12-3 13-2 14-2 15-3 16-2 17-2 18-1 19-3 20-3
21-4 22-3 23-2 24-1 25-1 26-2 27-4 28-4 29-1 30-1
31-2 32-1 33-2 34-4 35-4 36-4 37-3 38-4 39-1 40-3
41-1 42-4 43-2 44-3 45-1 46-4 47-2 48-1 49-4 50-4
51-2 52-2 53-3 54-4 55-5; 2; 4; 3. 1 56-6; 3; 1; 5 ; 4; 2
Раздел 5. Современные технологии в съемном протезировании
1-2 2-2 | 3-3 4-2 5-4 6-1 7-2 8-4 9-1 10-3
Раздел 6. Адаптация к съемным пластиночным протезам
1-1 2-2 3-1 4-3 5-1 6-2 7-3 8-4 9-16; 2а; Зг
ЛИТЕРАТУРА
1. Баданин В.В., Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Хватова В.А.
Применение артикуляторов в ортопедической стоматологии //
Стоматолог-практик. Медицинский бизнес. — № 1, 2000.
2. Бахминов А. Техника бюгельного протезирования // Зубной
техник. — № 6, 2001.
3. Бахминов А. Использование аттачменов в бюгельном протези-
ровании // Зубной техник. — № 6, 2001.
4. Варес Э.Я., Павленко А.В., Шевченко В.И. Литьевое прессование
зубочелюстных протезов из пластмасс. — Л.: Медицина, 1984.
5. Варес Э.Я., Нагурный В.А. Централизованное изготовление
зубных протезов с использованием новой и усовершенствованной
технологии. — Житомир, 1992.
6. Варес Э.Я. Восстановление полной утраты зубов. — Донецк,
1993.
7. Васильченко В.Г. Особенности изготовления полных съемных
протезов // Зубной техник. — № 5, 2003.
8. Жулев Е.Н., Саакян М.Ю. Показания к применению шинирую-
щих конструкций при ортопедическом лечении заболеваний паро-
донта // Нижегородский мед. журнал. — № 21, 1993.
9. Жулев Е.Н. Частичные съемные протезы. — Н. Новгород, 2000.
10. Зотов В.М., Потапов В.П., Пряников В.А. Литье бюгельных про-
тезов // Зубной техник. — № 2, 2003.
И. Ирошникова Е.С., Шевченко В.И. Параллелометрия в ортопеди-
ческой стоматологии. — М.: Медицина, 1989.
12. Каливраджиян Э.С. Изготовление базисов схемных протезов
методом литьевого прессования // Зубной техник. — № 2, 2002.
13. Каливраджиян Э.С. Постановка искусственных зубов // Зубной
техник. — № 4, 2005.
14. Калинина Н.В., Загорский В.А. Протезирование при полной
потере зубов — М.: Медицина, 1990.
15. Колосов А.А. Использование замковых креплений в клиничес-
кой практике // Зубной техник. — № 4, 2004.
16. Копейкин В.Н., Демнер Л.М. Зубопротезная техника. - М.:
Триада-Х, 2003.
17. Марков Б.ГЕ, Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к прак-
тическим занятиям по ортопедической стоматологии. Часть 1. — М.:
ГОУ ВУНМЦ М3 РФ, 2001.
Литература
455
18. Марков Б.П. Фиксация протезов на беззубых челюстях. //
Зубной техник. — № 4, 2001.
19. Обезьяны» П.В., Голубчик А.М, Чижмакова С.А. Изготовление
бюгельных протезов из современных материалов / Зубной техник. —
№ 5, 2003.
20. Ортопедическая стоматология // Под ред. Копейкина В.II. —
М.: Медицина. 1988.
21. Перевезенцев А.П. Замковые крепления в ортопедической сто-
матологии. // Зубной техник. — № 6, 2002.
22. Соснин ГП. Бюгельное протезирование. — Минск, 1980.
23. Соснин Г.П. Бюгельные протезы. — Минск: Наука и техника,
1981.
24. СумкинВ.Е., Шевченко В.И. Параллелометрия и фрезерование —
основа высокоточного конструирования комбинированных зубных
протезов. // Зубной техник. — № 1, 2001.
25. Хеннинг Вульфес. Идеальная фиксация частичных съемных
протезов: индивидуальные ретенционные элементы или замки фаб-
ричного производства? // Зубной техник. — № 6, 2002.
26. Шварц А.Д. Клиническая биомеханика в ортопедической сто-
матологии. Часть I. Протезирование бюгельными протезами. Часть
II. Окклюзия и жевательная нагрузка. // Новое в стоматологии. —
К> 7, 2002.
27. Щербаков А.С., Гаврилов Е.И. и др. Ортопедическая стоматоло-
гия. — СПб, 1997.
28. Tomas Tonnies. Изготовление модельного литья // Зубной тех-
ник. — № 4, 2004.
29. Marxkors R. Цельнолитые съемные протезы // Новое в стомато-
логии. — № 5, 2000.
30. Marxkors R. Полные съемные протезы //Новое в стоматологи и. —
№ 6, 7, 2004.
Учебное пособие составлено в соответствии с требованиями
государственного образовательного стандарта для среднего
профессионального образования.
Данное пособие состоит из трех частей: «Частичные съем-
ные пластиночные протезы», «Частичные съемные бюгельные
протезы» и «Полные съемные протезы». В нем представлен
достаточно полный объем современных сведений по ортопеди-
ческой стоматологии, включая передовые технологии зубного
протезирования.
Учебное пособие содержит вопросы для контроля исходного
уровня знаний, тестовые задания для самоконтроля полученных
знаний и ответы на них для самостоятельной проверки усвоения
материала каждой темы, что позволяет студенту объективно
оценить результаты своей деятельности и определить степень
своей подготовленности.
Учебное пособие является кратким конспектом, в котором
каждый из разделов составлен по материалам ведущих в своей
области специалистов.
Пособие предназначено для студентов и преподавателей
отделений «Стоматология ортопедическая» и «Стоматология»
медицинских училищ и колледжей.