Моше Шайн
Здравый смысл
в неотложной
абдоминальной
хирургии
Издательский дом
ГЭОТАР-МЕД
Эта книга посвящается моему отцу -
военному хирургу на русско-германском
фронте в период Второй мировой войны.
Карл Шайн (1911-1974).
Главный хирург 1-й Польской народной армии,
сражавшейся на территории СССР против фашизма
в период Великой Отечественной войны.
«В течение каждой последующей войны я наблюдал
хгфургов, совершавших те же самые ошибки, которых
я научился избегать еще в 1940 году. Столько потеряно
молодых жизней...»
Moshe Schein
Schein's
Common Sense
Emergency
Abdominal Surgery
A Small Book for Residents, Thinking Surgeons
and Even Students
With contributions by:
Adam Klipfel, MD, Assistant Editor (USA)
Bashar H. Fahoum, MD, FACS (USA)
Gary Gecelter, MD, FACS (USA)
Pioter Gorecki, MD (USA)
Asher Hirshberg, MD (USA)
Per-Olof Nystrom, MD (Sweden)
Paul Rogers, FRCS (Scotland)
James C. Rucinski, MD, FACS (USA)
Roger Saadia, MD, FRCS (Canada)
Springer
Моше Шайн
Здравый смысл
в неотложной
абдоминальной
хирургии
Книга для опытных хирургов, клинических
ординаторов и даже студентов
Перевод с английского
Участники издания:
Адам Клипфель (редактор)
Башар Фахум (глава 25)
Гэри Геселтер (глава 16)
Петр Горецки (глава 41)
Ашер Хиршберг (главы 2, 3, 8, 9, 25-27)
Пер-Улаф Нистрем (главы 3,18)
Пол Роджерс (главы 3,18)
Джеймс Русински (главы 5, 7,19, 31)
Роджер Саадья (10,17, 26, 27, 32, 33, 37)
Москва
Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД»
2003
Оглавление
Предисловие автора к русскому изданию....................................6
Предисловие научного редактора к русскому изданию....................... 7
От автора................................................................8
Предисловие..............................................................9
Список сокращений.......................................................10
Глава 1. Общая философия................................................11
Раздел I. Перед операцией...............................................15
Глава 2. Острый живот...................................................17
Глава 3. Рациональные диагностические исследования......................23
Глава 4. Кто должен заниматься больным с	острым	животом и где?..........30
Глава 5. Подготовка больного............................................32
Глава 6. Антибиотики в предоперационном	периоде........................42
Глава 7. Семья, этика, информированное согласие и медико-правовые вопросы.45
Раздел II. Операция...............................................
Глава 8. Разрез...................................................
Глава 9. Ревизия брюшной полости: что в ней нарушено?.............
Глава 10. Перитонит: распространение инфекции и принципы лечения..
Глава 11. Кишечные анастомозы.....................................
Глава 12. Желудочно-кишечные кровотечения.........................
Глава 13. Прободные гастродуоденальные язвы.......................
Глава 14. Острый панкреатит.......................................
Глава 15. Острый холецистит.......................................
Глава 16. Острый холангит.........................................
Глава 17. Тонкокишечная непроходимость............................
Глава 18. Ущемленные грыжи брюшной стенки.........................
Глава 19. Острая мезентериальная ишемия...........................
Глава 20. Воспалительные заболевания кишечника....................
Глава 21. Непроходимость толстой кишки............................
Глава 22. Острый аппендицит.......................................
Глава 23. Острый дивертикулит.....................................
Глава 24. Массивное ректальное кровотечение.......................
Глава 25. Неотложные гинекологические состояния...................
Глава 26. Проникающие ранения живота..............................
Глава 27. Тупая травма живота.....................................
Глава 28. Абдоминальный компартмент-синдром.......................
Глава 29. Закрытие живота.........................................
Глава 30. Разорвавшаяся аневризма брюшной аорты...................
Раздел III. После операции........................................
Глава 31. Питание.................................................
Глава 32. Антибиотики после операции..............................
Глава 33. Послеоперационное ведение...............................
Глава 34. Послеоперационный паралитический илеус или механическая
кишечная непроходимость?..........................................
Глава 35. Внутрибрюшные абсцессы..................................
Глава 36. Расхождение брюшной стенки..............................
Глава 37. Релапаротомия и лапаростомия при инфекционных осложнениях
Глава 38. LIRS, SIRS, сепсис, полиорганная недостаточность
и третичный перитонит.............................................
Глава 39. Несостоятельность анастомозов и кишечные свищи..........
Глава 40. Ведение ран ............................................
Глава 41. Роль лапароскопии.......................................
Глава 42. Исход и клинико-анатомическая конференция...............
Предметный указатель..............................................
„49
.51
.54
.60
„66
..70
..82
„88
„97
105
109
118
123
130
137
148
155
164
170
177
181
190
196
200
205
207
214
217
221
226
235
239
248
253
259
263
267
272
Предисловие автора к русскому изданию
«Я не могу предсказать действия России. Это тайна, скрытая за семью печа-
тями», — говорил Уинстон Черчилль, открывая эпоху холодной войны.
С тех пор взаимоотношения России и Запада значительно изменились в луч-
шую сторону. Тем не менее и сегодня мы — жители так называемого Западного
мира — немного знаем о России и еще меньше — о ее медико-хирургической
системе. Но даже то немногое, что мы знаем, наполняет нас чувством восхище-
ния и уважения к России и ее богатому хирургическому наследию.
Старые взгляды о неизбежности различий в методологических подходах к ве-
дению больных в разных странах в настоящее время не выдерживают никакой
критики. В самом деле, почему острый аппендицит или кишечная непроходи-
мость должны по-разному лечиться в Москве и в Нью-Йорке? Сейчас, когда
границы становятся все более открытыми, торговля все более свободной, а Ин-
тернет все более доступным, мы слушаем одну и ту же музыку, смотрим одни
и те же фильмы, пьем одни и те же напитки... Так почему же мы не должны
читать одни и те же профессиональные книги?
Наверное, в российской неотложной хирургии найдутся книги, написанные
более подробно и лучше, но нам хотелось в этой небольшой книге изложить
выработанные в течение многих лет собственные воззрения на ведение боль-
ных в неотложных хирургических ситуациях. Подход, требующий действий
быстрых, рациональных и не излишне обременительных для больного и врача.
Я глубоко признателен профессору Борису Савчуку за качественный про-
фессиональный перевод, позволивший полностью сохранить сущность и стиль
книги в ее русскоязычном варианте. Я надеюсь, что эта книга окажется полез-
ной для широкого круга российских хирургов.
Моше Шайн,
профессор хирургии,
Корнельский университет,
Нью-Йорк, США
Предисловие научного редактора к русскому изданию
Уважаемые читатели!
Вышедшая в 1999 году книга американского хирурга Моше Шайна «Здра-
вый смысл в неотложной абдоминальной хирургии» в сравнительно неболь-
шом объеме охватывает практически всю острую абдоминальную хирургичес-
кую патологию как в диагностических, так и в лечебных аспектах. В книге
детально представлены роль и место классических и современных диагности-
ческих возможностей в алгоритме обследования больного с острым хирурги-
ческим заболеванием органов брюшной полости. Много внимания уделено
показаниям к операции, предоперационной подготовке, характеру оперативного
пособия в зависимости от особенностей неотложной ситуации, дифференциро-
ванному ведению послеоперационного периода. Освещены также медико-пра-
вовые вопросы, которые приобретают в современных условиях первостепенное
значение. Книга изложена в виде живой, непринужденной, но высоко профес-
сиональной беседы автора с читателем, что особенно привлекательно для мо-
лодых хирургов. Необходимо однако, подчеркнуть, что организационные прин-
ципы американского здравоохранения мы не можем механически переносить на
российскую почву. В США главный акцент в первоначальном ведении неотлож-
ного больного делается на лицензированного врача общей практики или семей-
ного врача и практически отсутствует такое хорошо знакомое нам звено, как
поликлиника. На стационарном этапе организационные различия в значитель-
ной степени исчезают, методологические подходы становятся одинаковыми,
хотя необходимо признать, что американские стационары в целом лучше осна-
щены диагностическим и лечебным оборудованием, что соответственно созда-
ет хорошие предпосылки для доказательной медицины. Тем не менее, позиция
автора, отстаивающего приоритетность классического клинического подхода к
больному с острым хирургическим заболеванием брюшной полости, принци-
пиально совпадает с основными позициями отечественной медицины и делает
его книгу универсально полезной как для крупных хирургических клиник, так
и для скромных хирургических отделений районных больниц. При редактиро-
вании мы старались максимально адаптировать авторские положения к услови-
ям российского здравоохранения и надеемся, что нам это удалось.
Все замечания читателей мы примем с благодарностью. Хотелось бы также
выразить глубокую благодарность профессору Вячеславу (Славе) Рындину, на-
шему соотечественнику, ныне работающему в Медицинском университете
Южной Африки (MEDUNSA) за идею перевода этой книги, академикам РАМН
В.Д. Федорову, Р.С. Акчурину и М.И. Давыдову, безоговорочно поддержавшим
эту идею, профессору B.JI. Кассилю за помощь в разделах, посвященных анес-
тезиологии и интенсивной терапии, и членам Российского хирургического ин-
тернет-клуба (RusSurginet) за ценные советы и замечания при переводе этой инте-
ресной и легко читаемой книги.
Б.Д. Савчук,
докт. мед. наук, проф.
От автора
Эта книга собиралась по крупицам в течение 20 лет на основе собственного
клинического и теоретического опыта, накопленного мной в неотложной абдо-
минальной хирургии во время работы в ЮАР, Израиле и США. Идеей созда-
ния этой книги я обязан Джорджу Декеру из Йоханнесбурга. Около половины
глав написаны в сотрудничестве с моими добрыми друзьями со всего мира,
которые перечислены в списке соавторов. Я очень благодарен Роджеру Саадиа,
Эшер Хиршберг, Перу-Улафу Нистрему и Полю Роджерсу, которые щедро
делились со мной своим опытом и давали полезные советы. Эрик Фрайберг
и другие члены международного Интернет-клуба СУРЖИНЕТ помогли найти
название для самой книги и отдельных ее глав. Альфредо Сепульведа предоста-
вил ряд афоризмов и цитат. Я признателен Адаму Клипфелю за корректуру
книги, нашим хирургическим ординаторам, постоянно побуждавшим меня
к действию, Сайеду Гардези за дружеское участие и моему шефу Лесли Вайсу за
«чистое небо над головой» при работе над этой книгой.
Моя особая благодарность доктору философии Агнессе Хайнц за доверие
при издании этой не совсем обычной книги в издательстве «Шпрингер Фер-
лаг». И наконец, особая благодарность моей любимой заботливой жене Хейди
и моим добрым сыновьям Омри, Яриву и Дану, которые обеспечили мне воз-
можность несколько лет работать над книгой, вместо того чтобы уделять боль-
ше внимания им и материальному благосостоянию семьи. Читатель найдет
в тексте немало повторов — мы сделали это намеренно, чтобы еше раз подчер-
кнуть некоторые положения, имеющие решающее значение. Любой читатель,
у которого возникнут вопросы по этой книге или комментарии, может обра-
титься непосредственно ко мне по e-mail: mscheinl@minspring.com. Я приму их
с благодарностью.
Моше Шайн,
Бруклин, Нью-Йорк,
август, 1999
Предисловие
Мудрые хирурги учатся на своих ошибках,
самые мудрые учатся на чужих ошибках,
некоторые не учатся никогда и ничему...
Вы — ординатор, много работающий и постоянно устающий, в очередной
раз беседуете со своим наставником. Что вы хотите усвоить за эти несколько
минут? Сконцентрировать мысли на особенностях проблемы; узнать, как ваш
коллега, умудренный хирург, преодолевает трудности; уловить и запомнить не-
сколько практических советов, немного посмеяться и расслабиться? Именно
все это и является целью нашей книги.
Надеемся, что вас не оттолкнет и не обидит неформальный характер этой
книги. Она о том, как лучше осмыслить неотложную абдоминальную хирургию
на основе имевших место проб и ошибок. Это не всеобъемлющее руководство,
не рецептурный справочник, не обсуждение историй болезни и не детализиро-
ванный лекционный курс. Эта книга как бы состоит из ряда неформальных,
свободных бесед между опытными хирургами и их молодыми коллегами. Здесь
нет никаких процентов, серий, графиков или сложных алгоритмов — только
рассказ хирурга, объясняющего, как «он это делает» на основе собственного
опыта, мастерства и знания литературы. Никаких ссылок и ничего другого, не
имеющего отношения к нашему опыту, наработанному и подтвержденному
собственными руками. Отправной точкой нашего рассуждения является то, что
существует много верных путей для достижения хорошего результата, но толь-
ко один из них оптимальный.
Другой акцент сделан на типичных просчетах и ошибках. Книга состоит из
42 коротких глав, объединенных в три раздела: «предоперационный период»,
«операция», «послеоперационный период». Главы дополняют друг друга, и лучше
не читать их выборочно. Для хирурга неотложная хирургия была и есть то же,
что поле боя для солдата, — лучшее место для закаливания характера, обрете-
ния мастерства, опыта и славы. Неотложная хирургия остается игровым полем,
хирургические мальчики становятся мужчинами, а девочки — женщинами. Мо-
лодости свойственно глубоко верить в свое хирургическое призвание.
Надеемся, что эта книга повысит ваше очарование неотложной абдоминаль-
ной хирургией и поможет вам улучшить результаты практической работы.
Список сокращений
АД — артериальное давление
АКС — абдоминальный компартмент-синдром
БИН — блок интенсивного наблюдения
ВБА — верхнее брыжеечная артерия
ДЛ — диагностическая лапароскопия
ДПЛ — диагностический перитонеальный лаваж
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
КТ — компьютерная томография
ОХ — острый холецистит
ПВЗЖ — приспособление для временного закрытия живота
В — ваготомия
СПВ — селективная проксимальная ваготомия
ТКН — тонкокишечная непроходимость
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЧПД— чрескожное пункционное дренирование
ЦВД — центральное венозное давление
APACHE — от Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (оценка состоя-
ния пациента при неотложной патологии)
CARS — compensatory anti-inflammatory syndrome (компенсаторный противо-
воспалительный синдром)
CDC — колит, вызванный Clostridium difficile
LIRS — от local inflammatory response syndrome (синдром местного воспали-
тельного ответа)
SIRS — от systemic inflammatory response syndrome (синдром генерализованного
воспалительного ответа)
ГОП1______________________________________________________
Общая философия
Мудрость приходит только через страдание.
Эсхил. Агамемнон
Хирурги — это терапевты, которые оперируют...
Именно в этот момент, когда вы начинаете перелистывать страницы этой
книги, тысячи хирургов во всем мире встречаются с больными, у которых слу-
чилась абдоминальная катастрофа. Независимо от того, где это происходит —
в современнейшем отделении неотложной помощи в Лондоне, обшарпанном
приемном покое в Бронксе или докторской палатке в африканском буше, —
общая картина на удивление одинакова: вы противостоите беде, постигшей
пациента. Он — страдающий от боли и озабоченный своим состоянием чело-
век. Вы также озабочены установлением диагноза, выбором лучшего пути лече-
ния и обеспокоены тем, способны ли сделать все правильно. Хотя мы шагнули
в XXI век, этот сценарий не оригинален и так же стар, как и сама хирургия.
Вы, возможно, слишком молоды, чтобы заметить, как мало вещей изменилось
с течением времени. Да, ваша клиника может быть на острие современной
медицины, ее приемное отделение оснащено мониторными системами, спи-
ральной компьютерной томографией (КТ) и устройством для магнитно-резо-
нансной томографии, но практически ничего не изменилось. Есть только па-
циент и вы — тот, кто призван разработать и претворить в жизнь правильный
путь ведения больного.
Оптимальное ведение больного в неотложной
абдоминальной ситуации
Хирурга, работающего в неотложной абдоминальной хирургии, можно срав-
нить с пехотным командиром. Не избалованная публичным вниманием и сла-
вой, окружающими кардиохирургию и нейрохирургию, неотложная абдоми-
нальная хирургия напоминает скорее пехоту, чем военно-воздушные силы.
Однако на войне невозможно победить, управляя лишь ракетами на расстоя-
нии, без наземной пехоты. Так и технологические достижения не имеют боль-
шого значения в неотложной хирургии, которая остается исключительно сфе-
рой интеллекта и рук хирурга. Как и в пехоте, в неотложной абдоминальной
хирургии существует несколько простых правил обороны и наступления, кото-
рые являются ключом к победе. Вы можете сами убедиться в схожести положе-
ний этого «кодекса борьбы».
11
Глава 1
	Пехота	Неотложная абдоминальная хирургия
Правило 1 Правило 2 Правило 3 Правило 4 Правило 5 Правило 6 Правило 7 Правило 8 Правило 9 Правило 10	Уничтожай своих врагов прежде, чем они уничтожат тебя Береги своих людей Сберегай амуницию Знай своих врагов Знай своих людей Бей по уязвимым точкам Не прибегай к помощи ВВС в рукопашном бою Веди борьбу на линии огня, но не в тылу Прислушивайся к генера- лам, но решай сам Поддерживай высокий моральный дух своих войск	Спасай жизни Уменьшай число осложнений Используй ресурсы рационально Оценивай тяжесть болезни Представляй риск и пользу своего лечения Привязывай свои решения к болезни и кон- кретному больному Не прибегай к бесполезным диагностичес- ким ухищрениям. Используй свою голову и руки Не принимай решения по телефону Используй консультации других специали- стов выборочно Оптимальное ведение больного — дело тво- ей чести
От своих учителей по хирургии вы знаете, что существует несколько путей
для достижения желаемых результатов, однако только один из них наиболее
предпочтительный: он должен не только спасти жизнь, но и уменьшить риск
осложнений. В качестве примера рассмотрим два пути лечения острого аппен-
дицита. Оба ведут к очевидному выздоровлению, и оба пути абсолютно прием-
лемы.
Молодой мужчина с перитонитом, локализованным в правом нижнем отделе живота	
1-й путь	2-й путь
* * * Аппендэктомия по поводу гангренозного аппендицита через 3 ч после поступления Первичное заживление Антибиотики — в течение 24 ч после операции * * * Выписан домой на 3-й день после опера- ции	Компьютерная томография Аппендэктомия по поводу гангренозного аппендицита через 36 ч после поступления Рана оставлена открытой Антибиотики — в течение 5 дней после операции Вторичное заживление раны Выписан домой на 7-й день после опера- ции
Примечаниие. Оба пути приемлемы, но первый явно предпочтительнее.
12
Общая философия
Сегодня существует много возможностей проделывать почти все. Щелкнув
слегка по МЕДЛАЙНу в Интернете, вы переполнитесь сведениями, которые
объяснят вам почти все, что вы собираетесь сделать. В многочисленных источ-
никах есть и цифры, и теории, однако единственное, в чем вы действительно
нуждаетесь, — это мудрость для правильного применения знаний, которыми
вы уже располагаете.
Генеральная линия
«Нет ничего нового в истории. — сказал Уинстон Черчилль, — непредус-
мотрительность, нежелание действовать, когда действие было бы простым
и эффективным, недостаток ясного мышления, некомпетентность специалис-
тов до того, как беда ударит в свой дребезжаший колокол». Как справедливо
звучат эти слова применительно к неотложной хирургии! Как часто мы забыва-
ем старые, высеченные на камне истины, вновь и вновь изобретая колесо!
Для каждого раздела книги изложены принципы оптимального ведения боль-
ного, основанные на следующих элементах:
•	проверенные принципы (не изобретать колесо);
•	современное научное понимание воспаления и инфекции;
•	доказательная хирургия (см. ниже);
•	персональный опыт.
Больной с воспалением
Думайте о вашем больном как о подожженном мириадами воспалительных
медиаторов, образованных первичным болезненным процессом, будь он чисто
воспалительным, инфекционным или травматическим. Локальная (LIRS) и сис-
темная воспалительная реакция (SIRS) ведут к органной дисфункции, недоста-
точности и в конечном счете — к летальному исходу. Чем выше уровень воспале-
ния, тем больше страдает пациент, тем чаще развиваются осложнения и выше
летальность. Подумайте также о том, не сыграет ли все, что вы делаете для пре-
кращения воспаления, отрицательной роли, только подбросив дров в воспали-
тельный очаг? Слишком большая операция, выполненная неадекватно и с опоз-
данием. только добавит гвоздей в крышку гроба вашего пациента. Предлагаемая
нами философия лечения сводится к тому, что применяемые лечебные меропри-
ятия должны быть адекватны заболеванию и состоянию пациента — не палите
сразу беспорядочно по всем целям.
Доказательство
Несколько слов о том, что мы имеем в виду, когда говорим о «доказатель-
стве».
13
Глава 1
Уровень доказательства	Описание
I	Научно обоснованные (рандомизированные) исследования
11	Рандомизированные исследования с методологической некоррект-
	ностью
III	Нерандомизированные конкурентные групповые сравнения
IV	Нерандомизированные исторические групповые сравнения
V	Бесконтрольные серии случаев
К этой «официальной» классификации мы хотим добавить еще 3 категории, часто	
используемые хирургами во всем мире:	
VI	«В моем собственном опыте (данные не были опубликованы) не
	возникло осложнений»
VII	«Я помню случай, когда...»
VIII	«Я иду именно таким путем и считаю его наилучшим»
Можно заметить, что уровень V основывается на изучении большого объема
литературы, касающейся острых хирургических заболеваний живота, в то вре-
мя как уровни доказательств VI—VIII базируются на собственных общих сооб-
ражениях хирурга. Вы должны научиться мыслить в рамках уровней доказа-
тельств. Как обычно, когда уровень достоверных доказательств недоступен,
нужно использовать индивидуальный подход и здравый смысл, которые и бу-
дут предметом нашего обсуждения.
Вы можете оттолкнуться от многого... но не всегда. Большинство больных,
лечение которых проводится по упомянутому второму пути, выздоровеют, но
у некоторых лечение окажется не вполне успешным. Последующие страницы
помогут вам выработать собственные суждения о выборе правильного пути в лю-
бой ситуации. Эта книга, конечно, не Библия, но она основана на исчерпываю-
щем знании литературы и большом собственном опыте. Так что, где бы вы ни
были — в Пакистане, Норвегии, Чили или Канаде — и каковы бы ни были
ваши ресурсы, подходы к неотложной абдоминальной хирургии остаются од-
ними и теми же — спасать жизни, уменьшать число осложнений и делать все
правильно!
Операция является молчаливым показателем состоятельности хирурга (Джон
Хантер).
МЗДА I_________
Перед операцией

ГОД 2
Острый живот
Для абдоминального хирурга обычное дело — си-
деть вымытым и переодетым к операции в углу ти-
хой операционной под часами, показывающими пол-
ночь...
Через несколько минут привезут пациента и начнет-
ся еще одна экстренная лапаротомия. Это кульмина-
ция процесса, который начался несколько часов на-
зад — со встречи хирурга и больного, обследования,
установления диагноза и выработки плана действий.
Питер Ф. Джонс
Проще говоря, состояние острого живота означает острую боль в животе,
которая требует решения, необходима ли больному экстренная операция Это
наиболее частая причина вашего вызова в приемное отделение для обсуждения
подхода к неотложному абдоминальному состоянию.
Проблема
В большинстве руководств приводится длинный список возможных причин
острых болей в животе, нередко насчитывающий 20—30 наиболее частых этио-
логических факторов (от прободной язвы желудка до таких экзотических при-
чин, как порфирия и укус паука «черная вдова»). Список очень популярен
среди студентов, но для вас, практикующего врача, он совершенно бесполезен.
Опытный хирургический ординатор, вызванный среди ночи в приемное отде-
ление проконсультировать больного с острой болью в животе, даже и не поду-
мает перебирать в уме весь такой список «наиболее вероятных» причин болей.
Вместо этого он попытается обратиться к клиническим примерам и выбрать курс
действий, исходя из ограниченного круга случаев.
Ниже мы продемонстрируем, как множественные этиологические факторы
острых болей в животе могут быть сведены к небольшому числу легко распоз-
наваемых клинических примеров, каждый из которых диктует определенный
образ действий.
Варианты ведения
Осматривая больного с острым животом в приемном отделении, вы распо-
лагаете по существу только 4 вариантами его ведения:
•	немедленная операция («хирургия сейчас»);
•	предоперационная подготовка и операция («хирургия вечером»);
17
Глава 2
•	консервативное лечение (активное наблюдение, внутривенная инфузия,
антибиотики и т.д.);
•	выписка домой.
Последний вариант заслуживает отдельного обсуждения. Многие пациенты
с острыми болями в животе подвергаются клиническому обследованию, но лишь
немногих с диагнозом «неспецифические абдоминальные боли»* отпускают
домой. Абдоминальная колика с ее неопределенной сущностью является имен-
но тем типом болей, которые заставляют больного искать помощи врача. Физи-
кальное обследование пациента и диагностические исследования не дают ре-
зультата, боль стихает и обычно не возобновляется. Важно помнить, что более
половины больных с абдоминальной коликой доставляют в приемное отделе-
ние с диагнозами острого аппендицита и острого холецистита (ОХ), однако
возможность точного диагноза зависит от вашего клинического опыта. Помни-
те, что для пациентов, отпущенных домой с диагнозом «абдоминальная коли-
ка», в последующем довольно высока вероятность подвергнуться обследова-
нию по поводу абдоминального онкологического заболевания. Так что,
возможно, какое-либо избирательное обследование все же показано при пер-
вичном обращении такого больного.
Клинические проявления
Понятие «острый живот» включает в себя хотя бы одно из отчетливых и хоро-
шо заметных проявлений:
•	боль в животе и шок;
•	разлитой перитонит;
•	местный перитонит (ограниченный одним из квадрантов живота);
•	кишечная непроходимость;
•	маскирующее терапевтическое заболевание.
Два дополнительных фактора (травма и гинекологические проблемы) будут
нами рассмотрены позже. Каждое из перечисленных клинических проявлений
определяет специфику ведения больного. Таким образом, важно распознать
клинические проявления, чтобы определить, что именно необходимо делать
с пациентом.
Боли в животе и шок
Это наиболее драматические и довольно редко встречающиеся проявления
острого живота. Пациенты, как правило, бледны и безучастны, с сильной бо-
лью в животе и гипотензией (типичная картина так называемой абдоминаль-
ной апоплексии). Вызвать это состояние могут два наиболее вероятных этио-
*В отечественной неотложной хирургии — абдоминальная колика. — Прим. ред.
18
Острый живот
логических фактора: разрыв аневризмы брюшной аорты и прервавшаяся эктопи-
ческая беременность (главы 25 и 30). Единственно возможным вариантом веде-
ния в этом случае является немедленная «хирургия сейчас». У вас нет времени
на вспомогательные исследования и подготовку к операции. В этих случаях
потеря больного при проведении КТ является фатальным и, к несчастью, не
таким уж редким исходом.
Генерализованный перитонит
Клиническая картина генерализованного перитонита проявляется диффуз-
ными болями по всему животу и тяжелой интоксикацией. Пациент обычно
малоподвижен, его живот доскообразно напряжен, отмечаются значительное
усиление болезненности и непроизвольная защитная реакция на пальпацию
и сотрясение брюшной стенки. Удивительно, однако, что недостаточно опытным
клиницистам и в этих случаях не удается поставить диагноз. Это особенно
относится к престарелым пациентам вследствие слабости их мышечной стенки
и пониженной болевой реакции. Наиболее частой ошибкой при физикальном
исследовании является грубая «глубокая» пальпация живота, которая может
вызвать значительное напряжение мышц даже у пациента без всякой абдоми-
нальной патологии. Пальпация живота должна быть очень нежной и не причи-
нять больному дополнительных страданий. Пупок — наиболее чувствительное
место, где брюшина почти прилежит к коже. Поэтому одним из эффективных
приемов при физикальном исследовании больного с подозрением на перито-
нит является нежная пальпация пупочного кольца, где болезненность наиболее
очевидна. Мы понимаем, что на данном этапе своей хирургической карьеры вы
не нуждаетесь в подробной лекции по обследованию острого живота, но все же
с извинением хотим подчеркнуть, что отсутствие симптома «отдачи» (Щетки-
на) не значит ровным счетом ничего и для выявления раздражения брюшины
лучше попросить больного покашлять, слегка потрясти его постель и очень
нежно проперкутировать его живот.
Двумя наиболее частыми причинами генерализованного перитонита у взрос-
лых являются перфоративная гастродуоденальная язва (глава 13) и перфорация
толстой кишки (глава 23), а у детей — перфоративный аппендицит (глава 22).
Ведение больного с диффузным перитонитом подразумевает предоперацион-
ную подготовку и операцию через несколько часов. В любом случае пациента
следует брать в операционную только после адекватной предоперационной
подготовки, как это изложено в главе 5.
Важным исключением является ведение пациента с острым панкреатитом
(ОП). В то время как у большинства больных ОП выявляется лишь слабая
чувствительность в эпигастрии, в отдельных случаях наблюдается картина,
весьма похожая на диффузный перитонит (глава 14). Поэтому у любого пациента
с соответствующими абдоминальными симптомами целесообразно определять
уровень сывороточной амилазы.
19
Глава 2
Местный перитонит
У пациентов с местным перитонитом клинические проявления наблюдаются
в одном из 4 квадрантов живота. В правом нижнем квадранте наиболее частой
причиной местного перитонита является острый аппендицит (глава 22), в правом
верхнем — острый холецистит (ОХ, глава 15), в левом нижнем — острый дивер-
тикулит (глава 23). Перитонит в левом верхнем квадранте встречается редко.
Как правило, местный перитонит не всегда служит показанием к немедленной
операции («хирургия сейчас») и даже к отложенной («хирургия вечером») опера-
ции. Если диагноз еще окончательно не выяснен, вначале допустимо консерва-
тивное ведение. Пациента помешают в хирургическое отделение, назначают ан-
тибиотики внутривенно (если, например, рассматривается диагноз ОХ или
дивертикулита), инфузионную терапию и наблюдают при периодическом физи-
кальном обследовании. Время — лучший диагност-, при повторном осмотре боль-
ного через несколько часов вы можете выявить у него все признаки, которые
ранее были неясны. Единственным безусловным исключением из этого правила
является неблагополучие в правом нижнем квадранте живота при предположи-
тельном диагнозе острого аппендицита; в этом случае аппендэктомия настоя-
тельно показана без отсрочки с целью наблюдения. Однако если в правом ниж-
нем квадранте живота при пальпации определяется некая масса, прибегают
к рабочему диагнозу аппендикулярного инфильтрата, при котором начальное ле-
чение — консервативное (глава 22). Взгляды хирургов на лечение ОХ варьируют.
Несмотря на обычную безопасность начального лечения таких больных антиби-
отиками, большинство хирургов избирают операцию в случаях так называемого
«горячего» желчного пузыря, но проводят ее, отложив «на вечер», либо даже «на
утро» следующего дня. Этот активный подход безусловно оправдан у пациентов
с ухудшением воспалительного процесса при консервативном лечении (пожи-
лых больных с диабетом или больных с иммунной недостаточностью, у которых
мала вероятность купировать ОХ только антибиотиками).
Кишечная непроходимость
Клинически кишечная непроходимость проявляется сильными схваткооб-
разными болями в центре живота, вздутием кишок, запором и рвотой. Рвота
и схваткообразные боли более характерны для тонкокишечной непроходимости (ТКН),
а запор и значительное растяжение кишок — для толстокишечной. Различия между
этими видами непроходимости лучше выявляются при обычном рентгенологи-
ческом исследовании брюшной полости. Существуют два пути ведения таких
пациентов: консервативное и оперативное лечение после соответствующей под-
готовки. Главная проблема при кишечной непроходимости заключается не
в установлении диагноза, а в выборе соответствующей тактики лечения. Если
у пациента в анамнезе были хирургические вмешательства на брюшной полос-
ти, то вполне правомочен рабочий диагноз спаечной кишечной непроходимо-
сти. Первоначально таким больным проводят консервативное лечение — путем
внутривенной инфузии и введения назогастрального зонда с целью декомпрессии.
20
Острый живот
Но при полной непроходимости (на рентгенограмме отсутствует газ в толстой
кишке выше проекции прямой кишки) шансы на спонтанное ее разрешение
невелики, и ряд хирургов сразу склоняются в пользу оперативного лечения.
При раздражении брюшины, лихорадке, прогрессировании лейкоцитоза пока-
зания к лапаротомии являются абсолютными (глава 17). При ТКН существуют
три классические «ловушки»'.
•	у очень полной престарелой женщины без предшествующего характерно-
го для ТКН анамнеза можно легко пропустить небольшую ущемленную
бедренную грыжу;
•	престарелый больной с «простой» спаечной кишечной непроходимостью,
которая поддалась консервативному лечению, через некоторое время после
выписки может поступить повторно с опухолью илеоцекального отдела
кишечника;
•	при наличии в анамнезе операции на желудке пациент может поступить
с перемежающейся кишечной непроходимостью, вызванной безоаром в
терминальном отделе тонкой кишки.
В отличие от ТКН непроходимость толстой кишки всегда является показа-
нием к операции — реже «сейчас», чаще отложенной на несколько часов или
даже «на утро», но обычно — к последней. В этом случае диагноз не может
быть поставлен только с помощью обычной рентгенографии живота, которая
не позволяет отличить функциональную ложную толстокишечную обструкцию
(синдром Огилви) или картину мегаколона от механической толстокишечной
непроходимости. Для уточнения диагноза необходима фиброколоноскопия либо
контрастная клизма. Как правило, механическая толстокишечная непроходи-
мость требует оперативного вмешательства после адекватной предоперацион-
ной подготовки (глава 21).
Маскирующие терапевтические заболевания
Среди большого количества нехирургических причин, которые могут приво-
дить к острым болям в животе, вы должны постоянно иметь в виду: низкий
инфаркт миокарда и диабетический кетоацидоз. Необоснованная лапаротомия
при порфирии или даже при базальной пневмонии может быть досадной хи-
рургической (и медико-правовой) случайностью, тогда как необоснованная
операция у больного с нераспознанным инфарктом миокарда или диабетичес-
ким кетоацидозом может стать фатальной ошибкой, избежать которой надо
стремиться любой ценой.
Заключение
Сложные этиологические причины острого живота можно уложить в 5 пере-
численных выше и хорошо определяемых клинических позиций, каждая из
которых требует своего порядка ведения больного. Вы должны хорошо ориен-
21
Глава 2
тироваться в них и в то же время помнить обо всех классических «ловушках»,
чтобы избежать их при хирургическом лечении больных. В вашей практике уже
было достаточно случаев, которые явились предметом разбора на клинико-
анатомических конференциях, не так ли? (глава 42).
Для разрешения проблемы болей в животе предпринимается столько же усилий,
как и для расшифровки генома человека (Хаф Дадли).
годз_____________________________________________________
Рациональные диагностические
исследования
Не верь никому — спрашивай обо всем
Когда лечишь больного с острыми болями в животе, всегда существует ис-
кушение прибегнуть к расширенным вспомогательным исследованиям. В при-
емном отделении каждому пациенту с острыми болями в животе срочно прово-
дятся обзорная рентгеноскопия(графия) брюшной полости и серии анализов
крови, включая подсчет форменных элементов и определение некоторых био-
химических показателей (сывороточная амилаза). Эти рутинные тесты имеют
очень небольшое диагностическое значение и не слишком материально затрат-
ны, однако они являются неизбежной частью жизни приемного отделения
и выполняются еще до консультации хирурга.
Для пациента, у которого при физикальном исследовании выявляется чет-
кая картина диффузного перитонита, не нужно дополнительных подтвержде-
ний, так как ему все равно показана лапаротомия. Но то, что предельно ясно
для опытного хирурга, для вас может быть не столь очевидным. Вот несколько
узелков на память:
•	Растяжение кишечных петель, сопутствующее обструкции или воспалению,
может вызывать диффузную гиперчувствительность живота, напоминаю-
щую перитонит, и [наряду с данными обзорной рентгеноскопии(графии)
брюшной полости] привести вас к неверному диагнозу (главы 17 и 21).
•	Острый панкреатит может протекать с клинической симптоматикой ост-
рого перитонита. Поэтому вы должны ориентироваться на уровень сыво-
роточной амилазы, чтобы избежать порой ненужной операции (глава 14).
•	У больного, который получает или получил любое количество антибио-
тиков, следует подумать о клостридиальном энтероколите (Clostridium
Difficile), который с самого начала может протекать как острый живот без
диареи. В этом случае оптимальным началом является консервативное
лечение; помочь в диагностике могут сигмоидоскопия и КТ.
Рентгеноскопия(графия) грудной клетки
Выявляющееся при рутинной рентгеноскопии(графии) грудной клетки на-
личие свободного газа в брюшной полости в большинстве случаев свидетель-
ствует о перфорации пептической язвы (глава 13) и значительно реже — о пер-
форации толстой кишки (глава 23). Помните, что свободный газ лучше виден
при рентгеноскопии(графии) грудной клетки, чем при обзорной рентгеноско-
пии(графии) брюшной полости. Наличие свободного интраперитонеального газа
23
Глава 3
не всегда является следствием перфорации полого органа и показанием к лапа-
ротомии. Существует длинный перечень «нехирургических» причин проникно-
вения газа в свободную брюшную полость — от напряженного пневмоторакса
до чересчур энергичного орального секса. Так что не будьте догматиком и оце-
нивайте клиническую картину в целом.
Обзорная рентгеноскопия(графия) брюшной полости
Обзорная рентгеноскопия(графия) брюшной полости — классическое хи-
рургическое исследование, потому что только хирурги знают, как трактовать
эти простые и недорогостоящие рентгенограммы. Рентгенологи могут долго
рассматривать эти снимки, выискивая подробности, которые могли бы оправ-
дать дальнейшие дополнительные исследования. Нам, хирургам, нужно лишь
несколько секунд для того, чтобы решить, в чем необычность представленных
рентгенограмм: нет ли на них аномального отображения газа в брюшной поло-
сти или других находок?
Аномальная локализация газа в брюшной полости
Проблемы свободного газа в брюшной полости мы коснулись выше. Если при
рентгеноскопии(графии) грудной клетки изменений нет, а вы подозреваете
перфорацию полого органа, помочь в поисках свободного газа может исследо-
вание пациента в правосторонней латеропозиции. Возьмите за привычку все-
гда осматривать места атипичного расположения свободного газа, и это может
случайно вознаградить вас моментальным диагнозом: воздух в желчевыводя-
щих путях отражает холецистодигестивную фистулу (желчнокаменный илеус —
глава 17) или состояние после папиллосфинктеротомии. Газ внутри стенки
желчного пузыря означает газообразующую (некротизирующую) инфекцию (гла-
ва 15). «Мыльные пузырьки» указывают на свободный газ в забрюшинном про-
странстве, а в эпигастрии — на возможный инфицированный панкреонекроз
(глава 14); газ в правом верхнем квадранте живота появляется при перфорации
двенадцатиперстной кишки, в боковых каналах — при забрюшинной перфора-
ции толстой кишки.
Избыточное количество газа в тонкой кишке с наличием уровней жидкости
или без них свидетельствует о процессе в тонкой кишке — механической непро-
ходимости (глава 17), паралитической непроходимости (глава 34) или воспалении
(болезнь Крона — глава 20). Помните, что острый гастроэнтерит также может
продуцировать газ и уровни жидкости в тонкой кишке; в этом случае на пра-
вильный диагноз намекнет диарея.
Избыточное количество газа в толстой кишке отображает толстокишечную
обструкцию либо воспаление кишки (глава 20), либо ее заворот (глава 21). Отли-
чить тонкую кишку от толстой при обзорной рентгеноскопии(графии) брюш-
ной полости несложно: в тонкой кишке отмечается характерная частая попе-
24
Рациональные диагностические исследования
речная складчатость, а для толстой кишки характерны перемежающиеся пор-
ционные вздутия (гаустры).
Важные практические правила
•	Переполненная газами тонкая кишка + отсутствие газа в толстой = пол-
ная тонкокишечная непроходимость.
•	Значительное растяжение газами тонкой кишки + минимальное количе-
ство газа в толстой = частичная тонкокишечная непроходимость.
•	Значительное равномерное растяжение тонкой + толстой кишки = пара-
литическая кишечная непроходимость.
•	Значительное количество газа в толстой кишке + минимальное количе-
ство в тонкой = обструктивная или псевдообструктивная толстокишеч-
ная непроходимость.
Необычные находки
Не так уж редко при обзорной рентгеноскопии(графии) брюшной полости
можно обнаружить находки, которые относятся к кальцификатам: желчные
камни, заметные примерно в трети случаев; мочеточниковые камни у пациен-
тов с почечной коликой; панкреатические кальцификаты у некоторых пациен-
тов с хроническим панкреатитом и аппендикулярный копролит, случайно вы-
являемый при перфоративном аппендиците.
Фекальные массы разного объема могут быть отмечены в прямой и толстой
кишке и иногда достигать крайней величины (при каловом завале).
Ультразвуковое исследование брюшной полости
Ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ) доступно в большин-
стве лечебных учреждений. Его диагностическая ценность зависит от квалифи-
кации исследователя; идеальный случай — когда УЗИ выполняет и интерпре-
тирует опытный клиницист-хирург. УЗИ обладает большой разрешающей
способностью в диагностике острого холецистита (ОХ, глава 15). Оно также
широко используется гинекологами для выявления патологии в малом тазу (глава
25) и урологами для обнаружения расширения почечной лоханки при обтура-
ции мочеточника камнем. Несдавливаемое тубулярное образование («неболь-
шая сосиска») в правом нижнем квадранте живота может свидетельствовать
в пользу острого аппендицита, но, как отмечено в главе 22, у вас редко возни-
кает необходимость в инструментальном исследовании для постановки этого
диагноза. УЗИ весьма демонстративно в распознавании внутрибрюшной жид-
кости — будь это асцитическая жидкость, гной или кровь, локализованная или
25
Глава 3
диффузная. При тупой абдоминальной травме УЗИ составляет серьезную кон-
куренцию диагностическому перитонеальному лаважу (глава 27).
Абдоминальная компьютерная томография
Использование компьютерной томографии (КТ) в диагностике острого жи-
вота остается предметом споров. Пока КТ не входит в алгоритм обследования
большинства пациентов с острыми болями в животе, однако новая техноло-
гия — спиральная КТ, когда она доступна для срочных исследований, обладает
большой разрешающей способностью и представляет определенный соблазн
для не очень опытных клиницистов.
Особенно это касается острого дивертикулита (глава 23). Если клинические
проявления местного перитонита в левом нижнем квадранте живота идентифи-
цированы, то начинают лечение с консервативных мер. КТ может показать
воспалительный процесс и даже околокишечный гнойник, но не поможет от-
личить дивертикулит от перфорации опухоли толстой кишки. Во всяком случае
в подобных клинических ситуациях КТ не является обязательным исследова-
нием, так как независимо от результатов КТ большинство хирургов начинают
лечение с внутривенного введения антибиотиков.
Истинное значение КТ, когда она действительно может сыграть решающую
роль, проявляется в «клинических головоломках». Нередко хирург встречается
с острой болью в животе, которая никак не укладывается в ситуации, описан-
ные в предыдущей главе. При вполне очевидном плохом состоянии больного
диагноз остается неясным. Порой острая внутрибрюшная патология может быть
заподозрена у пациента в бессознательном состоянии. В этих обстоятельствах
КТ может очень помочь в разрешении абдоминальной проблемы и даже исклю-
чить ее (абсолютно нормальная КТ). Это исследование часто показано боль-
ным после тупой (закрытой) травмы живота (глава 27), оно играет определен-
ную роль в послеоперационном периоде (глава 35). Избирательное использование
КТ в других обстоятельствах рассмотрено в последующих главах.
Предостережения
У большинства больных с острыми болями в животе излишние дополни-
тельные исследования связаны лишь с материальными затратами и потерей
времени. Однако в двух случаях такие ненужные исследования нередко оказы-
ваются роковыми.
•	Острая мезентериальная ишемия — настолько угрожающее жизни состоя-
ние, что никак не может рассматриваться в рамках клинических ситуаций, опи-
санных в главе 2. По этой причине, а также вследствие того, что возможности
спасения жизнеспособных кишок очень ограничены, вы обязаны постоянно
держать в уме этот диагноз. Лучшим шансом для спасения таких больных будет
подтверждение диагноза соответствующими объективными средствами (глава
26
Рациональные диагностические исследования
19), и прежде всего — мезентериальной ангиографией. Нет необходимости под-
черкивать, что если у пациента картина диффузного перитонита, нужды в ка-
ких-либо дополнительных исследованиях нет, следующим шагом должна быть
экстренная лапаротомия. Наиболее трагической ошибкой для этих больных
является неспособность даже опытных клиницистов нацелить свое внимание
на ургентную ангиографию; вместо этого пациента посылают на длинную се-
рию не имеющих к нему прямого отношения исследований, и в результате
возможности для спасения ишемизированного кишечника оказываются утра-
ченными.
• Еще одним примером, когда злоупотребление диагностическими исследо-
ваниями нередко ведет к летальному исходу, является разрыв аневризмы брюш-
ной аорты (глава 30). Разорвавшаяся аневризма брюшной аорты может прояв-
ляться не болями в животе и шоком, а просто сильными болями в спине,
к тому же она может не пальпироваться у полных больных. Когда вероятность
разрыва напряженной аневризмы возрастает у больного со стабильной гемоди-
намикой, показано только одно вспомогательное исследование — ургентная
КТ брюшной полости. К сожалению, больные часто проводят несколько часов
в приемном отделении в ожидании неуместных анализов крови и медленно
продвигаясь от обзорной рентгеноскопии(графии) брюшной полости (которая
обычно ничего не дает) к УЗИ (которое выявляет аневризму, но часто не рас-
познает разрыва), они долго ждут ненужный контрастный материал для запол-
нения кишечника, чтобы КТ-изображение было более качественным... Траги-
ческим исходом этого промедления нередко становится гемодинамический
коллапс перед абдоминальной КТ или в процессе ее выполнения.
Барий или водорастворимое контрастное вещество?
Зарубка в памяти: в неотложных ситуациях не используйте барий!
Рентгенологи предпочитают барий, потому что он лучше прорисовывает ре-
льеф кишечника, но для нас, хирургов, барий — это враг. Бактерии любят ба-
рий за то, что он защищает их от перитонеальных макрофагов: смесь бария
с фекалиями — лучшая среда для развития перитонита и множественных интра-
абдоминальных абсцессов. Если барий проникает в свободную брюшную по-
лость, его очень трудно извлечь. Барий, принятый peros или введенный в клиз-
ме, имеет обыкновение оставаться в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) много
дней, значительно затрудняя трактовку результатов КТ или ангиографии.
Контрастное исследование в неотложной ситуации должно ответить только
на 2 вопроса:
1. Имеется ли какая-либо «утечка» контрастного средства и где?
2. Имеется ли какая-либо «задержка» контрастного вещества и где?
Для этой цели подходит гастрографин. Используйте его для подтверждения
или исключения стеноза выходного отдела желудка или (в клизме) для распоз-
навания непроходимости или перфорации толстой кишки. В отличие от бария
гастро графин совершенно безвреден, даже если попадает в свободную брюш-
ную полость. Попробуйте оперировать на толстой кишке, полной бария: зажи-
27
Глава 3
мы соскальзывают, степлеры не прошивают, и вы (а не рентгенолог!) вычища-
ете всю эту «помойку». На основе своего горького опыта могу дать искренний
совет: назначить исследование с гастрографином — еще далеко не все, вы дол-
жны сами убедиться, что больному барий действительно не дали.
Анализы крови
Как уже отмечалось выше, рутинные анализы имеют минимальную цен-
ность. Кроме активности амилазы, имеют значение подсчет лейкоцитов и оп-
ределение гематокрита. Увеличение числа лейкоцитов свидетельствует о воспа-
лительной реакции любого происхождения. Но будьте готовы и к тому, чтобы
диагностировать ОХ или острый аппендицит даже при нормальном их содер-
жании; лейкоцитоз только подтверждает диагноз. Низкий гематокрит в не-
отложной ситуации указывает на хроническую или подострую анемию, если
отсутствуют проявления острого кровотечения. Печеночные пробы имеют неко-
торое значение у пациентов с болями в правом верхнем квадранте живота,
у которых подозревается ОХ (глава 15) или острый холангит (глава 16).
Какие бы анализы вы или врач приемного отделения ни назначили, их ре-
зультаты оценивают не изолированно, а только в комплексе с имеющейся кли-
нической картиной.
Ненужные исследования
Ненужные исследования заполонили современную медицинскую практику.
Присмотритесь повнимательнее, и вы убедитесь, что назначаемые исследова-
ния не намного улучшили качество медицинской помощи. С другой стороны,
ненужные исследования дороги, потенциально не безвредны и в довершение
ко всему ведут к промедлению в лечении. Кроме того, нужно учитывать следу-
ющее: чем больше необоснованных тестов вы назначаете, тем больше получаете
ложноположительных результатов, которые в свою очередь вынуждают вас на-
значать еще больше тестов, что приводит к дополнительным, потенциально вред-
ным диагностическим и лечебным манипуляциям. На самом деле вы теряете кон-
троль...
Каковы причины ненужных исследований ? Этиология их кроется в невежестве,
неуверенности и лени. Когда неотложное абдоминальное состояние первона-
чально оценивают «нехирурги, которые не понимают в животе», ненужные ис-
следования назначают, чтобы компенсировать невежество. Молодые, не уве-
ренные в себе клиницисты склонны прибегать к этим исследованиям, чтобы
удостовериться, не пропущено ли что-либо редкое. А опытные клиницисты
изредка назначают абдоминальную КТ по телефону, чтобы отложить на неко-
торое время оценку случая («давайте сделаем КТ, а там, утром, решим...»). Раз-
ве не легче назначить КТ, чем ехать среди ночи в больницу и обследовать
пациента?!
28
Рациональные диагностические исследования
Некоторые клинические ординаторы с трудом понимают, что же плохого
в том, что назначено лишнее исследование? «А зачем, — говорим мы им, —
нам вообще это нужно? Давайте все поедем по домам и дадим указание сестрам
приемного отделения проводить всех больных с болями в животе через заранее
определенный ряд анализов и инструментальных исследований». Но больные —
не автомобили на конвейере в Детройте. Каждый случай индивидуален и тре-
бует вашей динамической оценки и избирательного назначения анализов.
Будьте осторожны в применении исследований, оцененных другими автора-
ми как «эффективные». Вы прочли, например, что в солидной клинике в Бос-
тоне доказана экономическая эффективность КТ в диагностике острого аппен-
дицита. Прежде чем поддаться соблазну назначать КТ при любом подозрении
на острый аппендицит, проверьте, в каких условиях метод был применен
в указанной клинике и может ли он быть повторен в ваших условиях. Есть ли
у вас опытный рентгенолог, который смог бы оценить КТ в 3 ч ночи, или
результат КТ может быть получен только утром, когда аппендикс уже давно
должен быть в банке с формалином?
Диагностическая лапароскопия
Этот инвазивный инструментальный диагностический метод используют
только в операционной и лишь после того, как решение о вмешательстве уже
принято. Такая ограниченная роль метода обсуждена в главе 41.
Чем больше шума, тем меньше дела.
ГОП 4__________________________________________________________
Кто должен заниматься больным
с острым животом и где?
У семи нянек дитя без глазу.
Поговорка
Большинству пациентов с подозрением на острый живот не требуется опе-
рация. Тем не менее именно вы, хирург, должны взять на себя основную ответ-
ственность в оценке и лечении неотложного состояния или — по крайней мере —
играть лидирующую роль в команде, наблюдающей больного. Чтобы подчерк-
нуть, насколько решающа эта роль, мы посвящаем ей целую главу, хотя ее
смысл можно уложить в один параграф.
К сожалению, в «реальной жизни» хирургам отказывают в первичной ответ-
ственности. Слишком часто мы видим больных с мезентериальной ишемией
(глава 19), гниющих в терапевтической палате, а хирурга вызывают для кон-
сультации («оценить живот»), когда кишечник и, следовательно, сам больной
находятся на скорбном пути смерти. Вот характерный сценарий: больной
с неотложной хирургической абдоминальной патологией поступает под наблю-
дение специалистов-нехирургов, которые предпринимают серию ненужных,
потенциально вредных, дорогостоящих диагностических и лечебных процедур.
Обычно в наблюдающую команду вовлекаются терапевты, гастроэнтерологи,
инфекционисты и рентгенологи, каждый в отдельности стремится проявить
свою собственную мудрость. Когда, наконец, зовут хирурга, он сталкивается
с серьезными затруднениями в диагнозе и ограниченными возможностями для
лечения. Конечно, показанная операция выполняется, но слишком поздно
и приводит лишь к увеличению частоты осложнений и летальности. Причины
такого хаоса до конца не ясны, но мотивы профессионального прессинга, ам-
биций и финансовой заинтересованности явно присутствуют.
Конечно, нельзя отвергать участия различных специалистов в ведении не-
отложного хирургического больного, но действия такой команды должен
координировать хирург. Он знает живот изнутри и снаружи, он обладает
достаточной квалификацией, чтобы назначить наиболее нужные исследования
и воспрепятствовать тем, которые излишни и ведут к потере времени. Помимо
прочего, только он может решить, что обследование и подготовка достаточны
и больного пора брать в операционную.
Продолжительность подготовки не является основным критерием оптималь-
ного ведения больного с острым животом. Только клиническая картина, которая
может изменяться очень быстро, является определяющей в выборе лечебной
тактики. Указанные больные нуждаются в частых повторных осмотрах врача,
и таким клиницистом должен быть хирург. Любое отклонение от этого правила
рискованно для пациента. Это мы заключаем на основе собственного опыта
и набивших оскомину сведений из литературы. Ну почему мы снова должны
30
Кто должен заниматься больным с острым животом и где?
изобретать колесо? Почему мы ничему не учимся? Место больного с неотлож-
ным абдоминальным состоянием — в хирургическом отделении, хирургичес-
ком интенсивном блоке или в операционной под наблюдением хирурга — именно
вашим! Не уходите в тень от ответственности.
ГОДЕ___________________________________________________________
Подготовка больного
Когда физиология разрушена, попытки вос-
становить анатомию тщетны.
Подготовка больного к операции может иметь
такое же решающее значение, как и сама опе-
рация
На часах 4 ч утра, а вы расценили имеющуюся у больного картину как ост-
рый живот — возможно, вследствие перфорации полого органа. Совершенно
ясно, что больной нуждается в срочной лапаротомии; остается лишь решить,
в чем будет заключаться и как долго будет длиться подготовка больного к опе-
рации (оптимизация).
Оптимизация всегда обоюдоостра: слишком большие затраты времени на
попытку «стабилизировать» пациента могут обернуться промедлением и смер-
тью больного. С другой стороны, спешка с операцией у больного с гиповоле-
мией и кишечной непроходимостью также может стать причиной беды. Обсу-
дим следующие вопросы:
•	Почему предоперационная подготовка необходима вообще?
•	Каковы преимущества оптимизации?
•	Кто нуждается в оптимизации?
•	Как это делается?
Почему необходима предоперационная подготовка?
Она необходима просто потому, что при дефиците жидкости пациенты плохо
переносят анестезию и операцию. Вводная общая анестезия и мышечная релак-
сация вызывают системную вазодилатацию, угнетая таким образом компенса-
торные и антишоковые физиологические механизмы. В момент раскрытия жи-
вота внутрибрюшное давление внезапно падает, обусловливая депонирование
крови в венозной системе, что в свою очередь ухудшает сердечный выброс. Эк-
стренная лапаротомия у пациента, находящегося в критическом состоянии, мо-
жет привести к остановке сердца на операционном столе еще до вмешательства.
В довершение ко всему интраоперационные потребности в жидкости не пред-
сказуемы: вы хотите начать операцию, пытаясь «поймать себя за хвост»?
Каковы преимущества оптимизации?
Пациенты, ожидающие экстренной лапаротомии, нуждаются в оптимиза-
ции по двум главным причинам: гиповолемия и «сепсис». Обе причины вызыва-
ют обезвоживание тканей, обе купируются инфузией больших объемов жидко-
32
Подготовка больного
стей. Главная цель предоперационной подготовки — улучшить насыщение тка-
ней кислородом. Чем глубже и длительнее тканевая гипоксия, тем более прояв-
ляются клеточная дисфункция, SIRS, органная недостаточность и тем хуже
результаты (глава 38).
У тяжелых хирургических больных, в отличие от больных терапевтического
профиля, оптимизация означает ОБЪЕМ и еще раз ОБЪЕМ — много жидкости.
(Это правило, однако, неприменимо у больных с кровотечением — в этом слу-
чае оптимизация означает контроль за геморрагией!)
Кто нуждается в оптимизации?
Хирургические больные часто «выглядят» плохо. Внешний вид больного обычно
дает важное первое впечатление; добавьте к этому тахикардию, одышку, гипо-
тензию, спутанность сознания, плохое периферическое кровоснабжение.
Здесь необходимо только одно, но основное исследование — лабораторное.
Гемоконцентрация, отражающая аномально высокий уровень гемоглобина и ге-
матокрита, означает либо тяжелую дегидратацию, либо секвестрацию жидкости
во внеклеточное «третье» пространство. Анализ мочи со значительным превы-
шением ее плотности дает схожую информацию. Электролитные расстройства
в ассоциации с преренальной азотемией также свидетельствуют о резких объем-
ных нарушениях. Газовый состав крови дает информацию о респираторной фун-
кции и тканевой перфузии. Заметьте, что ацидоз у экстренного хирургического
больного почти всегда означает молочнокислый ацидоз, ассоциированный с не-
адекватной оксигенацией тканей и анаэробным метаболизмом на клеточном
уровне. Другие причины метаболического ацидоза — почечная недостаточность,
диабетический кетоацидоз или отравление ядами — возможны, но крайне ред-
ки. Полезно также посмотреть на избыток оснований крови BE (Base Excess):
его сдвиг до —6 и ниже является маркером серьезного метаболического ацидо-
за, что утяжеляет прогноз и требует незамедлительной коррекции.
Все больные с любой степенью перечисленных физиологических наруше-
ний нуждаются в оптимизации. Естественно, объем ваших действий должен
соотноситься с тяжестью наблюдаемых расстройств.
Определение тяжести заболевания
Опытный хирург может лишь заглянуть в глаза пациента и тотчас оценить,
«насколько он болен». Однако такие характеристики, как «очень плох», «в кри-
тическом состоянии» или «не жилец», в устах разных людей имеют различное
значение. Поэтому мы рекомендуем вам детально ознакомиться с универсаль-
ной системой подсчета физиологических параметров, которая позволяет объек-
тивно судить о том, насколько тяжело состояние вашего пациента. Эта система
подсчета носит название APACHE II (Acute Physiological And Chronic Health
Evaluation — оценка острых физиологических нарушений и хронических рас-
стройств здоровья — табл. 1). Она оценивает физиологические последствия остро-
2 - 761В
33
Таблица 1. Оценка тяжести состояния больного (шкала APACHE II)
Параметры	Выше нормы						Ниже нормы			
Баллы	+4	+3	+2	+ 1		0	+1	+2	+3	+4
1. Ректальная температура ("О	>41 □	39-40,9 □		38,5-38,9С		36-38,4 □	34-35,9 □	32-33.9 □	30-31,9 □	<29,9 □
2. АД среднее	>160 □	130-159 □	НО 1290			70-109 □		50-69 □	□	<49	□
3. чсс	>180 □	140-179 □	110—1390			70-109 □		55-69 □	40- 54 □	<39	□
4. Частота дыхания (без И ВЛ или на И ВЛ)	>50 □	35-49 □		25-34	□		12-24	□	10—11	□	6-9	□		<5	□
5. Оксигенация’: D(A—а)О, a) FiO, >05 б) FiO, <0.5	>500 □	350-499 □	200-349 □			<200	□ >70	□	61-70	□		55-60	□	<55	□
6. Артериальное pH	>7.7 □	7,6-7,69 □		7,5-7,59 □		7,33-7,49П		7,25-7,32 □	7.15-7.24П	<7.15 □
7. Натрий плазмы	>180 □	160-179 □	155-1590	150-154 □		130-149 □		120-129 □	111-119 □	>110	□
8. Калий плазмы	>7 □	6-6,9 □		5,5-5,9 □		3,5-5,4 □	3-3,4	□	2,5-2,9 □		>2,5	□
9. Креатинин в плазме (мкмоль/л)	>320 □	190-310 □	140—1800	46-49,9 □		60-130 □		<60	□		
10. Гематокрит	>60 □		50- 59,9 □			30-45,9 □		20-29,9 □		<20	□
11. Число лейкоцитов	>40 □		20-39,9 □	15-19,9 □		3-14,9 □		1-2,9	□		<1 □
12. Шкала Глазго (ШКГ)	15 - баллы ШКГ =									
[А] Сумма 12 индивидуальных параметров □										
• НСО, венозной крови (ммоль/л)	>52 □	41-51,9 □		32-40,9 □		22-31,9 □		18-21.9 □	15-17,9 □	<15	□
Шкала комы Глазго		[Б] Баллы возрастной оценки			[В] Баллы оценки систем			Общая оценка		
см. табл. 2		см. табл. 3			см. табл. 3			[А] + [Б] + [В]		
		[Б]: СУММА БАЛЛОВ I □			[В]: СУММА БАЛЛОВ 1 □			СУММА БАЛЛОВ APACHE II □		
'См. примечание к табл. 3.
Таблица 2. Оценка глубины коматозного состояния по шкале
Глазго
Признак	Баллы
Открывание глаз:	
произвольное	4
на обращенную речь	3
на болевой раздражитель отсутствует	2 1
Словесный ответ (больной нс интубирован):	
ориентированность полная	5
спутанная речь	4
непонятные слова	3
нечленораздельные звуки речь отсутствует	2 1
Словесный ответ (больной интубирован): возможно, мог бы отвечать на вопросы	5
возможность отвечать на вопросы сомнительна невозможность отвечать на вопросы очевидна	3 1
Двигательная реакция:	
выполняет команды	6
локализует болевой раздражитель	5
не локализует болевой раздражитель	4
тоническое сгибание на болевой раздражитель	3
тоническое разгибание на болевой раздражитель отсутствует	2 1
Всего	3-15*
*Балльная оценка: 8 баллов и выше — хорошие шансы на улучше-
ние; менее 8 — ситуация, угрожающая жизни; 3—5 — потенциально ле-
тальный исход, особенно если выявлены фиксированные зрачки.
Таблица 3. Оценка возраста и функциональных систем в рамках
начисления баллов по APACHE II
Баллы возрастной оценки [Б] Возраст	Баллы <44	0 45-54	2 55-64	3 65-74	5 >75	6
Баллы оценки систем [В] Добавить 5 баллов при ответе «да» по любому пункту Сердце и сосуды	Стенокардия покоя Дыхание	Гипоксемия или гиперкапния Почка	Диализ Иммунитет	Иммунодефицит Печень	Цирроз и энцефалопатия
Примечание: D(A—а)О, — альвеолярно-артериальный градиент по кислороду — разница между альвеолярным рО, (рАО,) и артериаль- ным рО, (раО,). При уменьшении альвеолярно-артериального градиен- та вентиляционно-перфузионное отношение (V/Q) увеличивается.
рАО, рассчитывается на основании упрошенного уравнения альвео-
лярного газа:
рАО, = FiO,(PB - Рн,о) - paCO,/R,
где FiO, — фракция (процент) кислорода во вдыхаемом воздухе (160 мм
рт.ст. для комнатного воздуха на уровне моря); Рв — атмосферное
давление (760 мм рт.ст.); Рн,о — парциальное давление водяных па-
ров (47 мм рт.ст. — включено в формулу, поскольку вдыхаемый воз-
дух насыщен парами воды): R — коэффициент дыхательного обмена
(0,8). При подстановке значений получаем уравнение:
рАО,= 160(760 - 47) раСО,/0.8.
рАО, также определяется непосредственно из пробы крови
Глава 5
Рис. 1. Корреляция между суммой баллов по APACHE II и летальностью в неотложной
абдоминальной хирургии.
го заболевания и в то же время учитывает преморбидное состояние и возраст
пациента. Количественные показатели легко подсчитываются на основе извес-
тных и доступных клинических и лабораторных данных и обоснованно корре-
лируют с заболеваемостью и летальностью (рис. 1). Сумма баллов менее 10 сви-
детельствует об относительно легком течении заболевания, а более 20 баллов —
о критическом характере болезни. Вместо того, чтобы говорить своему шефу-
хирургу, что этот пациент «действительно плох», вы можете сказать: «его APACHE
II равна 29». И каждому ясно, что пациент нежизнеспособен.
Как это делается?
Несмотря на фантастическое оборудование блоков интенсивного наблюде-
ния (БИН), которым вы можете располагать или которого у вас нет, оптимиза-
ция хирургического пациента проста. Она осуществима везде и требует мини-
мальных средств и возможностей.
Все, что вам нужно, — улучшить оксигенацию крови и облегчить доставку
кислорода к тканям.
У вас нет необходимости в «пятизвездном» БИН, но вы обязаны сделать все,
что требуется для больного! Записывая историю болезни или даже позволяя
себе прилечь отдохнуть, пока не началась операция, вы невольно отдаляете ее
начало. Так что участвуйте в мониторинге и оставайтесь рядом с больным вплоть
до решения, что его подготовка вполне достаточна.
Оксигенация
Вы знаете, как провести оксигенацию: любой пациент, которому проводит-
ся предоперационная подготовка, должен получать кислород (хотя бы через
36
Подготовка больного
маску). Посмотрите на данные пульс-оксиметрии или показатели газового со-
става артериальной крови: явная гиповентиляция или плохая оксигенация слу-
жит показанием для интубации и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Не
затягивайте время: пациент в любом случае будет интубирован, так почему не
сейчас? Помните, что боль и вздутие, присущие абдоминальной катастрофе,
препятствуют продуктивной вентиляции, а эффективная аналгезия способству-
ет ее улучшению. Если назогастральный зонд еще не установлен, сейчас самое
время его ввести — перед интубацией, чтобы разгрузить желудок и воспрепят-
ствовать массивной аспирации во время введения эндотрахеальной трубки.
Восстановление объема жидкости
Теперь, когда ваш больной хорошо оксигенезирован, вы должны позабо-
титься о восстановлении его жидкостного баланса. Это достигается внутривен-
ной инфузией кристаллоидов — таких, как физиологический раствор или ра-
створ Рингера. Забудьте о значительно более дорогих коллоидах — таких, как
плазма, альбумин, растворы, содержащие синтетические органические макро-
молекулы, например Hemastarch (плазмажель) или низкомолекулярные декст-
раны; их теоретические преимущества ни разу еще не трансформировались
в лучшие результаты. Восстановительная терапия гипертоническим раствором
хлорида натрия теоретически может иметь преимущества, но пока метод нахо-
дится в процессе разработки. При необходимости назначаются кровь и ее ком-
поненты: об этом речь пойдет ниже.
Сколько кристаллоидов нужно вводить?
Хирургический пациент с гиповолемией нуждается в большем объеме жид-
кости, чем вы думаете, и в гораздо большем объеме, чем думают об этом дежур-
ные медсестры.
У вашего больного, очевидно, уже установлен венозный катетер достаточно-
го диаметра — так подсоедините его к пакету с раствором на стойке, откройте
кран — и пусть капает! Вы вводите 1 л и подсоединяете следующий пакет; сколько
раствора достаточно ввести? На этом этапе вы должны оценить эффективность
того, что вы делаете.
Оценка эффективности лечения
Единственной целью нехирургического аспекта лечения экстренного хирур-
гического больного является восстановление адекватной тканевой перфузии!
Это определяется физикальным обследованием и измерением диуреза в сочетании
с данными, полученными при селективном инвазивном мониторинге и при
лабораторных исследованиях.
Восстанавливая объем жидкости, мы надеемся улучшить тканевую перфу-
зию, нормализовать витальные показатели и заметно улучшить микроциркуля-
цию. Разрешение гипотензии, ментальных расстройств, одышки, тахикардии
37
Глава 5
может быть частичным или полным. Постуральная гипотензия отражает суще-
ственный дефицит объема циркулирующей крови. Помните, что обычным от-
ветом при переходе из горизонтального в вертикальное положение тела явля-
ются повышение систолического артериального давления (АД) и расширение
границ пульсового давления. Следовательно, сужение границ пульсового дав-
ления у пациента в положении сидя свидетельствует о наличии у него посту-
ральной гипотензии. По мере восстановления объема жидкости могут улуч-
шиться тургор кожи и осязаемая температура кончиков пальцев. Капиллярное
заполнение является клиническим тестом, хорошо определяемым по циркуля-
ции крови в области ногтевого ложа: оно бледнеет при надавливании и должно
восстановить обычный розовый цвет менее чем через 2 с. По этому тесту хоро-
шо видно, восстановился ли объем кровообращения.
Диурез
Мочевой катетер Фолея необходим каждому больному в период предопера-
ционной подготовки. Он позволяет косвенно судить о тканевой перфузии и об
адекватности восстановления объема жидкости, что отражается в показателях
диуреза. Вы должны добиться диуреза по крайней мере 0,5—1 мл мочи на 1 кг
массы тела больного в час. Это —лучший показатель адекватности тканевой
перфузии и восстановления объема циркуляции.
Инвазивный мониторинг
Вы, конечно, хорошо знакомы с центральным венозным катетером и легоч-
ным артериальным катетером Сван—Ганца. Они позволяют выполнить «спе-
циальные измерения» быстро и достоверно. Недостатком их является то, что
они инвазивны, дороги, часто выходят из строя и чреваты развитием угрожаю-
щих жизни осложнений. Инвазивный гемодинамический мониторинг обеспе-
чивает высокоточные измерения в динамике, которые (в сочетании с показате-
лями диуреза) указывают на адекватность восполнения объема жидкости.
Центральный венозный катетер измеряет центральное венозное давление
(ЦВД), которое является показателем венозного возврата (т.е. объема крови)
и функции правого желудочка сердца. Низкое ЦВД всегда означает гиповолемию,
но высокое ЦВД может указывать на переполнение сосудистого русла или на сер-
дечную недостаточность.
На фоне нормального диуреза значения ЦВД должны составлять около 12 см
вод.ст. Если ЦВД возрастает выше этого уровня, а диурез остается неадекват-
ным, значит, нарушена сократительная функция сердца либо измерения оши-
бочны в связи с плохой проходимостью венозного катетера. Ложный подъем
ЦВД может быть также обусловлен аномально высоким внутригрудным или
внутрибрюшным давлением, которое непосредственно передается на крупные
торакальные вены. Вывод ясен: пока диурез неадекватен и ЦВД низкое — вводите
38
Подготовка больного
жидкости. Но помните: у вашего пациента может не хватать жидкости даже при
высоком или нормальном ЦВД. И еще одна подсказка: абсолютные цифры
ЦВД значат меньше, чем его динамика; когда низкое или нормальное ЦВД
внезапно подскакивает, вы должны замедлить инфузию.
Метод Сван—Ганца позволяет измерять периферическое давление («давле-
ние заклинивания») в легочной артерии, что отражает состояние циркулирую-
щего объема и функцию левого желудочка сердца. Катетер Сван—Ганца, подоб-
но центральному венозному, может использоваться только в сочетании с
контролем за диурезом, исходя из нормального давления в легочной артерии
18 мм рт.ст. Как и ЦВД, низкое давление в легочной артерии всегда означает
гиповолемию, высокое же давление может указывать на гиперволемию либо на
дисфункцию левого желудочка. При установленном катетере Сван—Ганца вы
можете получить информацию о функции сердца (сердечный выброс и сердеч-
ный индекс), адренергической реакции на повреждение или болезнь (перифери-
ческое сосудистое сопротивление) или тканевой перфузии (транспорт и потреб-
ление кислорода). Нормальный сердечный индекс служит подтверждением
успешной оптимизации, в том числе и на фоне предшествующей почечной недо-
статочности. Если же давление в легочной артерии нормальное или высокое, а
диурез и сердечный индекс остаются низкими, то в этом случае, скорее всего,
показана медикаментозная коррекция инотропными средствами.
Приверженцы интенсивных действий и молодые врачи любят пунктировать
центральную вену и особенно устанавливать катетер Сван—Ганца. Возможность
инвазивного измерения наиболее важных показателей представляется «фантасти-
ческой» и клинически привлекательной. Но инвазивный мониторинг — не пана-
цея. Пресловутое измерение давления в легочной артерии у экстренных хирурги-
ческих больных не всегда надежно и может обусловить ложную трактовку, как и
показатели ЦВД. Катетеры Сван—Ганца дороги, не гарантируют от осложнений,
а кроме прочего — редко добавляют что-либо к ведению больных. Известно ли
вам, что плохие исследования существуют для того, чтобы поддерживать их ис-
пользование? Припомните: когда в последний раз ваш анестезиолог «реально»
эффективно использовал во время операции катетер Сван—Ганца, установленный
перед вмешательством? Мы не можем припомнить такого случая.
Лабораторные исследования
Информацию, полученную с помощью лабораторных исследований, интер-
претировать легко. Главное внимание следует уделять гематокриту, динамике
электролитов, показателям обмена и разрешению метаболического ацидоза.
И, как мы уже отмечали, следите за BE; если этот показатель устойчиво отри-
цателен — насыщение тканей кислородом не достигнуто.
Кровь и ее компоненты
Цельная кровь и ее отдельные компоненты (эритроцитная масса, свежеза-
мороженная плазма, криопреципитат или тромбоцитная масса) избирательно
39
Глава 5
используются как носители кислорода при активном кровотечении или у боль-
ных с предшествующей хронической анемией, а также для коррекции наруше-
ний в свертывающей системе крови, если они имеются.
Не забывайте, однако, что переливание крови и ее компонентов — обоюдо-
острое оружие. Помимо «обычных» и хорошо известных осложнений гемо-
трансфузии, кровь подавляет иммунитет, следовательно, возрастает риск пос-
леоперационной инфекции. И наконец, чем больше крови вы переливаете, тем
выше риск полиорганной дисфункции в послеоперационном периоде. Не за-
бывайте, что регидратация растворами кристаллоидов может демаскировать
предшествующую хроническую анемию, так как показатель гематокрита сни-
жается по мере разведения крови.
Рекомендуемые шаги по оптимизации жидкостного
баланса
•	Назначьте внутривенную инфузионную терапию и, если наблюдаются
такие устойчивые диспепсические явления, как тошнота, рвота, вздутие живо-
та, прекратите энтеральное питание; в наиболее тяжелых случаях нужно уста-
новить назогастральный зонд. Введение кристаллоидов может быть начато как
базисная инфузия со скоростью 100—200 мл/ч с возможным периодическим ее
увеличением до 250—500 мл/ч (на 15-30 мин). И все же мы советуем вам нахо-
диться рядом с пациентом и периодически прибегать к струйной инфузии, не-
смотря на желание медсестер продолжать капельное введение растворов.
•	Назначьте мониторинг для контроля за эффективностью лечения, вклю-
чая физикальное обследование, мочевой катетер Фолея и в наиболее тяжелых
случаях — введение центрального венозного катетера. А для установки катетера
Сван Ганца тщательно взвесьте показания.
•	Если основной проблемой является кровотечение, назначьте трансфузию
эритроцитной массы после установления групп крови и определения индиви-
дуальной совместимости, если есть время. Или только установите групповую
совместимость, если времени нет.
•	Регулируйте капельное введение жидкости в соответствии с результатами
мониторинга. Повышайте или снижайте темп введения жидкости и увеличи-
вайте объем инфузии, если необходимо.
•	После восстановления внутрисосудистого объема обратите внимание на
любые остаточные симптомы сердечной дисфункции, воздействуя на сердеч-
ный выброс инотропными средствами, улучшая оксигенацию миокарда и ста-
раясь не превышать объем необходимой инфузии, чтобы избежать перегрузки
сердца. Никогда не забывайте справляться о выполнении назначений и вно-
сить коррективы в ходе инфузии.
•	Отвезите пациента в операционную сами. Не ждите санитаров — ведь
они всегда опаздывают, не так ли?
•	Если основной проблемой является продолжающееся кровотечение, за-
будьте об этой странице и везите больного прямо в операционную. Лучшим
40
Подготовка больного
лечением при активном кровотечении является хирургическое вмешательство
для его остановки. Помимо этого, предоперационная «сверхоптимизация» и транс-
фузия могут фактически усилить кровопотерю.
Когда оптимизация достаточна?
Указанные выше шаги предпринимаются с целью коррекции, насколько это
возможно, физиологических нарушений, но без необоснованной задержки сроков
оперативного вмешательства. Нет ничего магического в соблюдении этого ба-
ланса: сам по себе процесс болезни определяет длительность предоперацион-
ной подготовки. Среди всего спектра неотложных абдоминальных состояний
лишь при неконтролируемой геморрагии больного берут в операционную либо
с частично восполненным объемом жидкости, либо и вовсе без этого. Другой
стороной проблемы является кишечная непроходимость, которая развивалась
в течение нескольких дней; она требует наиболее полного восстановления объема
жидкости перед операцией. Как часто бывает в жизни, большинство случаев
находятся между этими крайностями, а для предоперационной подготовки тре-
буется в среднем около 3 ч. Упрямые попытки улучшить состояние «неподдаю-
щегося» больного в течение 6 ч контрпродуктивны.
Заключение
Ключевыми моментами предоперационной подготовки в неотложной хи-
рургии являются оксигенация крови и внутривенное восполнение объема жид-
кости кристаллоидными растворами.
Единственным шансом на успех служит восстановление адекватной ткане-
вой перфузии, чтобы обеспечить кислородом задыхающиеся митохондрии. Бо-
ритесь за это энергично, чтобы уменьшить операционные и послеоперацион-
ные осложнения.
Эти парни способны поддерживать хрупкую систему достаточно долго... Пока
она не рухнет, как карточный домик.
гшдс___________________________________________
Антибиотики в предоперационном
периоде
Большинство людей умирают от лекарств,
а не от болезней.
Мольер
Назначение антибиотиков широкого спектра действия перед операцией по
поводу острых хирургических заболеваний или травмы является общепринятой
практикой. В первом случае их назначают при уже установленной инфекцион-
ной инвазии тканей (например, при перфоративном аппендиците). Профилак-
тика включает назначение этих средств при отсутствии инфекции с целью сни-
жения нежелательных нагноений, являющихся результатом существующей
(например, проникающее повреждение толстой кишки) или потенциальной (га-
стротомия для ушивания кровоточащей язвы) контаминации (микробного заг-
рязнения) в период оперативного вмешательства. Очень важно различать кон-
таминацию, являющуюся угрозой инфекции, и инфекционное осложнение (глава
10), — только оно требует назначения антибиотиков в послеоперационном пе-
риоде. Этот вопрос подробно обсужден в главе 32. Антибиотики помогают хи-
рургу и естественным свойствам брюшины побороть развившуюся инфекцию,
а при профилактическом применении предотвращают нагноение послеопера-
ционной раны, но не препятствуют легочной или мочевой инфекции, а также
возникновению внутрибрюшных абсцессов. Даже новички знают, что антиби-
отики являются только приложением к тщательным обеззараживающим дей-
ствиям хирурга при оперативном вмешательстве.
Когда начинают применять антибиотики
Если еще перед операцией внутрибрюшинная контаминация очевидна или
очень подозрительна, назначайте антибиотики немедленно — «чем быстрее, тем
лучше». В случае некоторой отсрочки с лапаротомией дайте вторую дозу анти-
биотиков непосредственно перед разрезом в операционной. Такая тактика пред-
почтительна в случае ожидаемой контаминации во время вмешательства. Не-
которые хирурги, однако, предпочитают дождаться операционной находки.
Найдя, например, острый аппендицит, расцененный как «простой флегмоноз-
ный» (глава 22), или тупую травму без нарушения просвета полых органов (гла-
ва 27), они вообще избегают введения антибиотиков. Но если интраоперацион-
ная контаминация все же возникла или брюшная полость оказалась явно
инфицированной, они начинают вводить антибиотики уже через несколько ми-
нут после вскрытия живота, т.е. без какого-либо очевидного упущения в сроках
антибактериальной терапии. Другое соображение касается способности анти-
42
Антибиотики в предоперационный период
биотиков высвобождать эндотоксин из убитых бактерий; это приводит некото-
рых хирургов к убеждению, что началу антимикробной терапии должна пред-
шествовать эвакуация гноя (поставщик эндотоксина).
Наша принципиальная позиция такова: назначать антибиотики нужно перед
всеми неотложными абдоминальными операциями. В случае инфекции или кон-
таминации (в том числе ожидаемой) профилактическая и лечебная роль анти-
биотиков очевидна. Зная выгодные стороны профилактического применения
антибиотиков при плановых (чистых) операциях, мы полагаем, что это спра-
ведливо и по отношению к экстренным вмешательствам у пациентов, подвер-
гающихся лапаротомии даже при отсутствии контаминации или инфекции.
Случаев клинически значимой токсемии, вызванной антибиотиками, к насто-
ящему времени не известно.
Не часто, но мы наблюдали хирургов, которые в «суматохе экстренной опе-
рации» забывали ввести антибиотики, а в качестве компенсации назначали их
после операции. Напрасные усилия! Грязные руки когда моют — перед едой
или после нее? Судьба операционной раны обусловлена обстоятельствами эк-
стренной операции, включающими своевременное назначение антибиотиков.
Все, сделанное после операции, не может изменить результата заживления раны
(глава 40).
Какие антибиотики назначать?
В противоположность тому, что проповедуют различные фармакологичес-
кие компании, выбор лекарств ограничен. Многие из таких препаратов или их
комбинаций доступны и высокоэффективны; и вовсе не обязательно, что но-
вые и дорогие окажутся лучшими. Бактериальная флора при абдоминальной
контаминации или инфекции происходит из ЖКТ и поэтому предсказуема.
Капля фекалий, проникающая в брюшную полость, содержит более 400 разно-
видностей бактерий, но только немногие из них вызывают процесс воспале-
ния. Таким образом, из начальной массы контаминирующих бактерий остают-
ся лишь несколько микроорганизмов, которые способны выжить вне их
естественной среды обитания. Это эндотоксинобразующие факультативные
анаэробы (как Escherichia coli) и облигатные анаэробы (как Bacteroides fragilis),
которые действуют синергично. Могут быть использованы любое средство или
комбинация средств, поражающих эту бактериальную мишень. Популярный
в 1970-х годах «тройной режим» (ампициллин, аминогликозид и метронидазол
или клиндамицин) сейчас устарел. Энтерококки, часто обнаруживаемые при
экспериментальном и клиническом перитоните, не имеют существенных пато-
генных проявлений в полости брюшины, а потому и не требуют «перекрытия»
ампициллином. Аминогликозиды, оказывающие заметное нефротоксическое
действие (особенно у больных в крайне тяжелом состоянии), неэффективны
при низком pH инфицированного перитонеального экссудата и более не явля-
ются антибиотиками первоначального выбора в лечении интраабдоминальной
инфекции.
43
Глава 6
Хирурги, склонные оставаться в плену привычек, отчаянно цепляются за
догмы, внушенные их учителями; «тройной режим» — одна из таких догм, ко-
торая рискует быть полностью игнорированной в XXI веке.
На лекарственном рынке существует масса средств, что позволяет сделать
выбор. Вы можете использовать препарат в качестве монотерапии или комби-
нацию средств, чтобы и Е. coli, и B. fragilis были «перекрыты».
При абдоминальных неотложных состояниях одни и те же средства должны
использоваться и для профилактики, и для лечения. Начальную дозу антибио-
тика вводят перед операцией; в зависимости от операционной находки лечение
им может быть продолжено в послеоперационном периоде. Общепринятое на-
чало предоперационной терапии со «слабого» агента (например, цефазолина)
с переходом в последующем к более «сильному» не обосновано.
В процессе восстановления объема жидкости при гиповолемии происходит
разведение антимикробных препаратов с уменьшением терапевтической кон-
центрации антибиотика в очаге поражения. В этих случаях, особенно у боль-
ных с травмой, нужно использовать высокие начальные дозы: «лучше быстрее
и больше, чем меньше и дольше».
В заключение напомним: начинайте применять антибиотики перед любой
экстренной лапаротомией; продолжение антибактериальной терапии после
вмешательства зависит от операционной находки. Бейте направленно в цель
и применяйте дешевые и простые средства.
Бактерии бьют без промаха — и вы тем более не должны промахнуться!
ГОД 7_________________________
Семья, этика, информированное
согласие и медико-правовые вопросы
Доктор, милый доктор, о чем вы говорите?
Филип Рот
Ветер посвистывает сквозь оконные щели в вашей ординаторской, надры-
вается звонок из приемного отделения, и внезапно вы обнаруживаете себя, слов-
но в некоем водовороте: вас окружает небольшая группа крайне взволнованных
посетителей, и вы пытаетесь объяснить им, что немедленная операция необхо-
дима для спасения их любимого родственника. Операционная уже готова.
Чтобы получить информированное согласие на операцию, необходимо про-
будить у членов семьи пациента заинтересованность в благополучном исходе
ситуации, разрешить этические проблемы и провести психологическую подго-
товку.
Это означает маркетинг своего собственного мастерства и убедительное изло-
жение плана лечения, что необходимо для привлечения пациента и его семьи
в качестве союзников в деле принятия решения. Однако, помимо правовых ас-
пектов, получение информированного согласия требует от хирурга и нравствен-
ных обязательств по отношению к пациенту, окружающим людям и самому себе.
Информация
Начиная объяснять предлагаемое вами лечение, пользуйтесь теми же слова-
ми и выражениями, которые вы могли бы употребить в беседе с одним из своих
родителей-немедиков. Опишите ожидаемые преимущества операции и послед-
ствия, которые могут быть в случае альтернативного подхода к лечению.
Предложите несколько сценариев. Для примера возьмем случай обтурирую-
щего рака сигмовидной кишки. Один путь — неоперативное лечение — почти
наверняка приведет к медленному и трудному умиранию. Альтернатива ему —
быстрое выздоровление вследствие операции и возвращение к обычному обра-
зу жизни. Между этими крайними позициями лежат риск возникновения инт-
раоперационных осложнений или смерти, выздоровление с элементами инва-
лидности, возможность рецидива заболевания. Решающей является ваша вера
в предлагаемый вами план лечения. Если такой план продиктован вам админи-
стративно, а вы не убеждены в его целесообразности, попросите ответственное
лицо самому провести «переговоры».
«Подавайте» себя больному и его семье в качестве научного эксперта, кото-
рый хорошо знает нужды других людей и участвует вместе с ними в решении их
трудной проблемы. Опишите (с приблизительной характеристикой) возмож-
ные осложнения предлагаемой операции применительно к данному больному.
45
Глава 7
Вам понадобится провести оценку ситуации на основе общих и специальных
сведений. Например, риск летального исхода при плановой резекции толстой
кишки может быть незначительным, но у больных старческого возраста с гипо-
альбуминемией и при обструктивной непроходимости он возрастает в 4 раза
(глава 5). Обсудите «в общих чертах» потенциальные послеоперационные ос-
ложнения: инфекция, кровотечения (и риск гемотрансфузии), плохое заживле-
ние и возможность летального исхода. Упомяните также о редких осложнени-
ях, присущих обсуждаемой операции (например, повреждение общего желчного
протока при лапароскопической холецистэктомии).
Перед большой экстренной абдоминальной операцией вы должны под-
черкнуть, что может возникнуть необходимость в повторном вмешательстве —
в зависимости от операционной находки или если вмешательство придется раз-
делить на 2 этапа. И если повторная операция окажется действительно необхо-
димой (глава 37), родственники воспримут ее скорее как «продолжение этап-
ного лечения», чем как средство борьбы с осложнениями. Обсуждение небольших
осложнений (например, флебит после внутривенной инфузии) может «пере-
грузить» информацию и, по-видимому, излишне. Старайтесь провести беседу
в спокойной манере и вне обычной суматохи приемного отделения, хирурги-
ческого интенсивного блока или операционной. Пользуйтесь простым языком
с четкими повторениями: взволнованные родственники с трудом воспринима-
ют ваши объяснения. Предложите им задавать вопросы, одновременно оцени-
вая, понимают ли они все, что вы говорите; чем больше они узнают, тем мень-
ше «проблем» появится у вас с ними, если осложнение действительно возникнет.
Будьте гуманны, дружески участливы, но профессиональны. Нелишне напоми-
нать себе время от времени, что на месте родственников, с которыми вы бесе-
дуете, могут оказаться и ваши. При обсуждении хирургического лечения с па-
циентом или его родственниками установить взаимопонимание помогают
рисунки на бумаге. Например, вы схематически рисуете подвергшуюся обструк-
ции толстую кишку: «это толстая кишка, вот здесь находится препятствие; этот
сегмент мы рассчитываем убрать. Мы надеемся, что концы кишки удастся со-
единить. но тем не менее может потребоваться колостомия, тогда вот в этом
месте будет наложен свищ....» Под рисунком вы пишете диагноз и название
планируемой операции, а по окончании разговора с удивлением видите, как
тщательно изучают родственники данный вами листок бумаги, объясняя друг
другу мотивы диагноза и операции.
Родственники
Родственники больного — это ваши союзники в осуществлении предлагае-
мого плана действий. Вовлекая их в процесс принятия решения на возможно
более раннем этапе, вы можете сделать их своими партнерами во взаимоотно-
шениях с пациентом. Избегая родственников, вы отвергнете потенциальных
союзников или ухудшите контакт и без того с «трудной» группой. Трудные род-
ственники являются обшей проблемой. Длительные подспудные конфликты
и чувство вины всплывают на поверхность, когда один из членов семьи заболева-
46
Семья, этика, информированное согласие и медико-правовые вопросы
ет. Дайте родственникам шанс для сотрудничества, доверительно и ненавязчи-
во предлагая себя в качестве знающего и сочувствующего советника. Исполь-
зуйте вашу первую встречу, чтобы составить у них хорошее впечатление о себе
и завоевать их доверие, а также сохранить это доверие на случай, если в даль-
нейшем появятся осложнения или возникнет необходимость в каком-либо до-
полнительном лечении.
Разрешение этической проблемы
Чтобы продавать какой-либо продукт или идею, нужно самому в это верить.
Другими словами, основанная на ваших знаниях и опыте операция, которую
вы предлагаете, должна выглядеть этичной с вашей точки зрения, т.е. соответ-
ствовать следующим задачам:
•	спасение жизни больного,
•	продление жизни больного,
•	облегчение течения болезни,
•	решение задач на основе целесообразного соотношения лечение/риск.
В то же время вы должны быть убеждены, что в данном конкретном случае
отсутствуют возможности неоперативного лечения, которые безопаснее и(или)
столь же эффективны, как и предлагаемая вами операция. Бремя доказательств
лежит на вас!
Медико-правовые вопросы
Медико-правовые понятия об опасностях, связанных с экстренной абдоми-
нальной хирургией, во многом зависят от места вашей практики: в одних стра-
нах хирурги могут избежать почти всего, в других же экстренная хирургия под-
лежит ответственности по закону. Ваша правильная линия поведения поможет
предотвратить юридическое преследование, направленное против вас. Вот не-
сколько простых, но необходимых моментов.
•	Склоните пациента и его родственников «на вашу сторону» (как — рас-
сказано выше), будучи сочувствующим, заботливым, честным, открытым, ин-
формативным и в то же время профессиональным. Молодые хирурги склонны
быть сверхоптимистами, пытаясь «подбодрить» родственников. Часто они вы-
ходят из операционной с видом «усталого героя», чтобы объявить: «Все прошло
гладко, я удалил опухоль толстой кишки — ликвидировал непроходимость;
к счастью, удалось соединить концы кишки вместе и избежать колостомы. Да,
состояние вашего отца стабильное, он перенес операцию очень хорошо, будем
надеяться, что на следующей неделе он будет дома». Этот сценарий заведомо
ошибочен: сначала необоснованно большие надежды и ожидания, а в последу-
ющем — гнев и негодование в случае развития осложнений. Правильной была
бы такая тактика: «Операция была трудной, но мы все-таки достигли цели,
опухоль удалена и колостомии удалось избежать. Да, с учетом возраста и сопут-
47
Глава 7
ствующих болезней ваш отец перенес операцию хорошо. Будем надеяться на
лучшее, но вы должны понимать, что выздоровление будет длительным и еше
возможны осложнения, которые также потребуют лечения, как я и говорил вам
перед операцией...»
•	Оформите подробно изложенное согласие на операцию.
•	Документация является решающей (что не зафиксировано письменно, то
«не имело места в действительности»). Ваши записи могут быть краткими, но
в них нужно отметить все существенное. Перед экстренной лапаротомией по
поводу толстокишечной непроходимости вы должны записать: «Больной 78 лет
с артериальной гипертензией, диабетом и скрытой легочной недостаточностью.
В течение 3 дней — боли и вздутие живота. Обзорная рентгеноскопия(графия)
брюшной полости: подозрение на низкую толстокишечную обструкцию, под-
твержденную пассажем гастрографина. APACHE II при поступлении — 17, что
обусловливает высокий риск вмешательства. Лечебные возможности, риск
и вероятность осложнений разъяснены больному и его родственникам, кото-
рые согласны на экстренную лапаротомию, а также на возможную колостомию
и повторные операции, если в них возникнет необходимость». Поверьте, через
несколько лет — в суде — эта короткая запись окажется для вас бесценной!
Избегайте рекомендовать АПА (аутопсию под анестезией)
Имея дело с больным и его родственниками, врач не вправе уподобляться
изворотливому продавцу. Ведь вы, респектабельный клиницист, можете легко
«продать любой товар» доверчивым клиентам. Будьте честны перед самим со-
бой и как можно более объективно оценивайте соотношение риска и исхода
операции, которую вы пытаетесь «продать». Совсем несложно убедить обеспо-
коенных родственников в том. что операция (тщетная) действительно необхо-
дима для их близкого человека! А потом на неизбежной клинико-анатомичес-
кой конференции (глава 42) вы будете объяснять, что семья усиленно побуждала
вас к выполнению этой самой АПА.
Операцию можно рекомендовать только в том случае, если есть определенные
шансы на успех. Оперировать без каких-либо шансов означает проституировать
с прекрасным искусством и наукой хирургии (Теодор Бильрот).
мздой
Операция

гшшдв__________________________________________________________
Разрез
Заживление начинается с краев раны, а не
с ее концов, хотя длина разреза также имеет
значение.
Когда вы входите в живот, ваш палец являет-
ся лучшим и безопаснейшим инструментом
Пациент уже лежит на операционном столе, под наркозом, готовый к ваше-
му воздействию скальпелем. Но начните с тщательного исследования релакси-
рованного живота — теперь, когда сняты болезненность и напряженность, вы
можете обнаружить то, что ранее было недоступно, например, увеличенный
желчный пузырь, в случае расцененном, как острый аппендицит, или пропаль-
пировать аппендикулярный инфильтрат у пациента, подготовленного к холе-
цистэктомии (да, такое бывает и во времена УЗИ и КТ). Как пилот перед поле-
том, проверьте еще раз, все ли сделано: даны ли антибиотики; введен ли подкожно
гепарин; правильно ли уложен больной? Теперь можно мыться и обрабатывать
операционное поле! С этого момента вы капитан корабля и ведите себя соот-
ветственно.
Традиционно абдоминальный доступ в неотложной ситуации или при неяс-
ном диагнозе осуществляют достаточным и легко расширяемым вертикальным
разрезом по средней линии живота. Проше говоря, срединный разрез по белой
линии — быстрый и относительно бескровный доступ. С другой стороны, по-
перечные и парамедианные разрезы, хотя и занимают больше времени и связа-
ны с большей кровопотерей, но реже осложняются расхождением ран и обра-
зованием послеоперационных грыж. Кроме того, поперечные разрезы легче
переносятся больными и не нарушают функцию дыхания в послеоперацион-
ном периоде.
Исходя из этих соображений, мы должны быть скорее прагматичными, чем
догматичными, и выбирать разрез в каждом конкретном случае с учетом осо-
бенностей патологического процесса — его локализации и природы, неотлож-
ности ситуации, уверенности в предоперационном диагнозе (или его неопреде-
ленности), а также телосложения пациента.
Здравый смысл диктует, что прямой доступ к патологическому очагу предпоч-
тителен. Например, желчевыводящие пути лучше всего обнажать поперечным
разрезом в правом подреберье. Поперечные разрезы легко продлить в ширину,
обеспечив дополнительный доступ; разрез под правой реберной дугой может
быть продолжен и на левую сторону (шевронообразно), обеспечивая блестя-
щий обзор верхнего отдела брюшной полости.
Если при ограниченном доступе Мак-Бернея обнаружен неизмененный чер-
веобразный отросток, разрез можно перевести на среднюю линию и выполнить
ревизию кишечника и органов малого таза. Если обнаружен какой-либо про-
цесс в верхних отделах живота, целесообразно закрыть разрез в правой под-
вздошной области и сделать новый, более подходящий.
51
Глава 8
Когда предоперационный диагноз фокусируется в той или иной стороне
живота, парамедианный разрез обеспечивает наиболее прямой доступ к пато-
логическому очагу. Срединный разрез — бескровный, быстрый и легко расши-
ряемый — обеспечивает возможность тщательной ревизии; он остается класси-
ческим «разрезом неопределенности», когда точное место абдоминальной
катастрофы остается неизвестным или когда нужно избрать надежный доступ
при травме.
Уместно заметить, что экстренная лапаротомия при неясном диагнозе не
является грехом! Не поддавайтесь расхожей догме, что без данных КТ паци-
ента нельзя брать в операционную. Клиническая картина острого живота ос-
тается главным показанием для лапаротомии, и во многих случаях брюшная
стенка является единственной преградой, отделяющей хирурга от правильно-
го диагноза.
С какого уровня должен начинаться срединный разрез и какой должна быть его
длина? Авторитеты хирургии прежних поколений советовали: «Делай разрез
подлиннее. Он заживает с краев, а не с концов». Сегодня, в эпоху минимально
инвазивной хирургии, мы почувствовали преимущества коротких разрезов. При
отсутствии явных признаков катастрофы входите в живот через небольшой раз-
рез и затем при необходимости расширяйте его; но никогда не уменьшайте
разрез в ущерб адекватной экспозиции, превращая оперативный доступ в за-
мочную скважину. Начинайте с верхнего или нижнего срединного разреза
в соответствии с вашей оценкой клинической ситуации, а если есть сомнения,
выполняйте среднесрединную лапаротомию и расширяйте разрез в сторону
патологической находки.
Нужно ли продлевать разрез на грудную стенку?
Очень редко! В большинстве случаев поддиафрагмальный патологический очаг
достижим через абдоминальный доступ. Комбинация подреберного и верхнесре-
динного разрезов обеспечивает достаточное обнажение печени почти для всех
неотложных вмешательств, за исключением повреждений позадипеченочной ча-
сти нижней полой вены, при которых необходима срединная стернотомия для
установки чреспредсердного интеркавального шунта, хотя обычно это напрас-
ные усилия. Торакоабдоминальные разрезы, таким образом, должны быть остав-
лены главным образом для соответствующих комбинированных повреждений.
Скальпель или диатермия?
Принято считать, что диатермия занимает несколько больше времени, в то
время как прямой разрез вызывает несколько большую кровопотерю. Другими
словами, результаты сравнимы. Мы используем оба метода. В крайне неотлож-
ной ситуации достаточно нескольких взмахов скальпеля, чтобы войти в живот;
в других случаях удобнее диатермия, особенно при поперечных разрезах с рас-
сечением мышц. Адекватный гемостаз — решающий принцип хирургии, одна-
52
Разрез
ко не гоняйтесь за каждым эритроцитом и не «обугливайте» подкожный жир,
а тем более кожу.
Подкожные гемостатические лигатуры ведут себя как инородные тела, и в них
почти нет необходимости. Фактически в большинстве случаев капиллярные кро-
вотечения при разрезах останавливаются самостоятельно после прижатия раны
влажной марлевой салфеткой. Нет необходимости и «очищать» фасцию, сдви-
гая жир латерально; чем больше вы рассекаете и «отжигаете», тем больше спо-
собствуете воспалению и инфекции, создавая омертвевшие ткани.
Имейте в виду особые обстоятельства
Если планируется наложение стомы, то основной разрез проводят вне пред-
полагаемого места ее выведения. Повторная операция на «враждебно настро-
енном животе» вследствие предшествующей лапаротомии может создать про-
блемы; вы потеряете больше времени, пота и крови, но не избежите невольного
вскрытия просвета кишки, припаянной к старому послеоперационному рубцу.
Это наиболее частая причина возникновения наружных кишечных свищей
в послеоперационном периоде! (глава 39). Распространено мнение, что для ре-
лапаротомии следует использовать, если возможно, тот же доступ, что и в пер-
вый раз. Лучше все же продлить разрез на несколько сантиметров выше и ниже
прежнего, чтобы входить в живот через интактную зону. Затем введите палец
в брюшную полость, и, следуя вниз за этим естественным инструментом, отде-
ляйте сращения от брюшной стенки, применяя таким образом наиболее безо-
пасный ранорасширитель до тех пор, пока не откроете живот широко. В крайне
неотложной ситуации или при массивных сращениях более осмотрительно ос-
тавить «опасную» зону в стороне и избрать свежий доступ.
Ловушки
•	Не забывайте в спешке, что печень лежит у верхнего края длинного сре-
динного разреза, а мочевой пузырь — у нижнего. Будьте внимательны, чтобы не
повредить их.
•	При доступе к верхним отделам живота рассеките и лигируйте круглую
связку печени. Оставьте длинным ее центральный конец: его можно использо-
вать, чтобы приподнять и отвести печень. Позаботьтесь и о рассечении серповид-
ной связки, которая идет от передней брюшной стенки и диафрагмы к печени.
Если связку не разделить, печень может надорваться, что приведет к неприятно-
му кровотечению.
•	При выполнении доступа, пересекающего среднюю линию живота, не
забывайте лигировать эпигастральные артерии, которые проходят позади пря-
мых мышц живота. При пересечении они могут сократиться и привести к об-
ширным гематомам брюшной стенки.
Молитесь перед операцией, но помните, что Бог не помогает после неверно
выполненного разреза (Артур Кини).
ГОД Q_______________________
Ревизия брюшной полости: что в ней
нарушено?
Никогда не позволяйте коже стоять между
вами и диагнозом
Не всегда при открытии живота хирург знает, что его ждет внутри, хотя
клиническая картина и(или) результаты анализов дают определенные ориенти-
ры в поиске патологического процесса (например, острый аппендицит или об-
структивная непроходимость сигмовидной кишки). Тем не менее во многих
случаях он остается в неведении, принимая во внимание лишь симптомы раздра-
жения брюшины и предполагая, что брюшная полость заполнена кровью или
гноем. Обычно хирург основывает свои действия на предварительном диагнозе,
но он должен быть готов к любым неожиданностям. Они-то и делают неотлож-
ную абдоминальную хирургию столь волнующей и привлекательной, а хирург
держит вечный экзамен: способен ли он компетентно справиться с ситуацией?
Ревизия брюшной полости
Последовательность и объем ревизии брюшной полости зависят от клини-
ческих обстоятельств. При этом следует иметь в виду две принципиальные по-
зиции:
•	распознавание специфической патологии, послужившей поводом к лапа-
ротомии;
•	рутинная ревизия брюшной полости.
Следует отметить существенное различие между лапаротомией по поводу
нетравматических причин (кишечная непроходимость, органное воспаление или
перитонит) и лапаротомией по поводу внутрибрюшного кровотечения; после-
днее редко связано с нетравматическими внутрибрюшинными факторами.
Итак, вы вскрыли брюшину — что дальше? Ваши действия зависят от не-
отложности ситуации (и состояния больного), патогенеза абдоминального про-
цесса (воспаление или травма) и первоначальных находок (кровь, контамина-
ция или гной). Но что бы вы ни нашли, следуйте принципу приоритетности
решения задач.
•	Распознайте и остановите активное кровотечение.
•	Распознайте и возьмите под контроль возникшую контаминацию.
В то же время не отвлекайтесь на банальности — образно говоря, не гоняй-
тесь за отдельными эритроцитами и бактериями у больного с угрожающим жизни
кровотечением. Иными словами, не зашивайте небольшие надрывы брыжейки
при кровотечении из поврежденной нижней полой вены, не отвлекайте свое
внимание от решения основной задачи.
54
Ревизия брюшной полости: что в ней нарушено?
Кровь в брюшной полости
Пациент мог пострадать вследствие тупого или проникающего повреждения
живота, или не иметь внешних повреждений вообще. Предположить наличие
свободной крови в брюшной полости позволяют картина гиповолемического
шока, данные перитонеального лаважа, УЗИ и КТ. Ваши действия зависят от
массивности кровотечения и степени гемодинамических расстройств. Когда
живот полон крови и пациент нестабилен, вы должны действовать быстро. Для
контроля за ситуацией:
•	расширьте первоначальный разрез,
•	извлеките кишечник, по возможности полностью;
•	отсосите кровь как можно быстрее (всегда имейте наготове 2 отсоса);
•	тампонируйте тщательно все 4 квадранта живота.
Эвакуация массивного гемоперитонеума временно усиливает гиповолемию. Это
уменьшает эффект тампонады и снижает внутрибрюшное давление, вызывая
внезапное переполнение кровью венозной системы (глава 28). В этот момент
сдавите кулаком аорту вблизи ее диафрагмальных ворот и дайте возможность
анестезиологу ввести жидкости и препараты крови. Наберитесь терпения, не
спешите — при пережатой аорте и плотно тампонированном животе перфузия
жизненных органов улучшается и вы получаете выигрыш во времени. Не со-
блазняйтесь быстрым переходом к операции, которая может завершиться ус-
пешной остановкой кровотечения на мертвом пациенте. Успокойтесь и на-
метьте следующее действие, помня, что далее вы можете позволить себе только
очень ограниченную кровопотерю, не допуская порочного круга из гипотер-
мии, ацидоза и коагулопатии, с дальнейшим крушением надежд на достижение
устойчивого гемостаза.
Первичный осмотр
Сейчас вы готовы распознать и устранить угрожающие жизни повреждения.
Начальное направление вашего поиска должно быть продиктовано причинны-
ми факторами. При проникающих ранениях источник кровотечения должен
быть в районе пулевого или ножевого раневого канала; при тупой травме наи-
более вероятно кровотечение из разрыва паренхиматозных органов (печени,
селезенки) или из забрюшинного пространства.
Извлекайте тампоны, отсасывайте кровь и вновь тампонируйте последова-
тельно каждый квадрант, отмечая, где возобновляется активное кровотечение
или имеется напряженная гематома. Определив один или несколько источни-
ков кровотечения, приступайте к окончательному гемостазу, освободив живот
от тампонов. Одновременно, если позволяет ситуация, старайтесь контролиро-
вать источники контаминации из поврежденных полых органов, используя за-
жимы, сшивающие аппараты, турникеты, а в отчаянной ситуации — повторное
тампонирование.
55
Глава 9
Вторичный осмотр
Итак, кровотечение окончательно или временно остановлено, гемодинами-
ка у пациента стабилизирована. Количество адреналина у вас в крови уменьша-
ется, можно переключить внимание на то, что делается вокруг. С накоплением
опыта ваша ревизия брюшной полости станет более эффективной, и все же
нельзя быть до конца уверенным в том, что не пропущено какое-либо повреж-
дение, способное стать источником последующих осложнений. Практические
аспекты системной ревизии брюшной полости описаны ниже.
Внутрибрюшинная контаминация или инфекция
Вы заметили крайне неприятный фекальный запах — это означает преобла-
дание анаэробных бактерий и то, что источником инфекции служит кишка.
Кроме того, присутствие фекалий обусловливает появление выпота. Учтите,
однако, что в запушенных случаях выпот может быть мутным из-за преоблада-
ния анаэробов. Если при вскрытии живота из него с шумом вырывается газ, то
это означает перфорацию какого-либо полого органа.
При «нетравматических» ситуациях это обычно связано с перфорацией гас-
тродуоденальной язвы или дивертикула сигмовидной кишки. Окрашенный
желчью экссудат свидетельствует о патологии желчевыводящих путей, желудка,
двенадцатиперстной кишки или проксимального отдела тонкой кишки. Выпот
цвета темного пива и пятна жирового некроза наводят на мысль о панкреонек-
розе или нагноительном процессе в сальниковой сумке. Но какова бы ни была
природа контаминации или гноя, отсосите его и осушите брюшную полость как
можно быстрее.
Наличие желчи в выпоте побуждает вас действовать в проксимальном на-
правлении, наличие фекалий — в дистальном, а «просто» гной может иметь
разные источники. Если его происхождение остается неясным, обследуйте все
потенциальные интра- и ретроперитонеальные источники «от пищевода до
прямой кишки». Будьте настойчивы в своих поисках; мы вспоминаем случай
спонтанной перфорации прямой кишки у молодого человека, который дважды
был оперирован опытным хирургом, но при этом небольшое отверстие глубоко
в дугласовом пространстве было обнаружено лишь при третьей операции.
Однако в ряде случаев происхождение контаминации или вторичного пери-
тонита установить не удается. Обнаружение только грамположительных бакте-
рий может свидетельствовать в пользу диагноза первичного перитонита, тогда
как вторичный (по отношению к висцеральной патологии) всегда имеет поли-
микробную природу. Более подробно об этом вы прочтете в следующей главе.
Направление и практические цели ревизии
Здесь все зависит от повода для лапаротомии. Предлагаем общий план реви-
зии. Брюшная полость состоит из двух более или менее закрытых отделов: над-
56
Ревизия брюшной полости: что в ней нарушено?
ободочного и подободочного пространств. Границей между ними является попе-
речная ободочная кишка, которая при полной срединной лапаротомии распо-
лагается примерно на середине разреза. Важно так спланировать абдоминаль-
ную ревизию, чтобы она включала оба эти пространства. Мы предпочитаем
начинать с подободочного пространства: поперечную ободочную кишку отво-
дим кверху, выводим наружу тонкую кишку; при этом ректосигмоидный отдел
становится полностью доступным. Ревизию начинаем с внутренних гениталий
у женщин, затем проводим системный осмотр и пальпацию ректосигмоидного
отдела, а затем в ретроградном направлении исследуем левую половину, попе-
речный отдел, правую половину ободочной кишки и слепую кишку, включая
ревизию мезоколон. Ассистент следует за ходом ревизии, сдвигая и приподни-
мая края хирургического разреза абдоминальными крючками и обеспечивая
хорошую визуализацию тех абдоминальных структур, которые должны быть в
центре внимания.
Далее ревизию продолжаем в ретроградном направлении от илеоцекального
угла до связки Трейтца; особенно тщательно осматриваем свободный и брыже-
ечный отделы каждой кишечной петли и прилежащую брыжейку. Этим завер-
шается ревизия подободочного и начинается — надободочного пространства.
Поперечную ободочную кишку отводим книзу, осматриваем и пальпируем пе-
чень, желчный пузырь, желудок (определяем положение назогастрального зон-
да) и селезенку. Указанные манипуляции выполняем с осторожностью, чтобы
избежать ятрогенного повреждения селезенки, что бывает при слишком энер-
гичных тракциях желудка или большого сальника. Полная абдоминальная ре-
визия включает также осмотр полости малого сальника — лучше через желудоч-
но-ободочную связку, в ее бессосудистой зоне. Особая осторожность необходима
во избежание повреждения брыжейки ободочной кишки, которая может быть
тесно спаяна с желудочно-ободочной связкой и дезориентировать хирурга: он
ложно убежден, что входит в сальниковую сумку, в то время как проделывает
дыру в брыжейке. Желудочно-ободочную связку рассекают широко между лига-
турами, если необходимо обнажить тело и хвост поджелудочной железы.
Ревизия ретроперитонеальных образований может быть осуществлена с по-
мощью двух мобилизационных приемов, пригодных для любого необходимого
обнажения забрюшинного пространства.
• Прием Кохера — мобилизация двенадцатиперстной кишки вместе с го-
ловкой поджелудочной железы путем рассечения тонкого заднего листка пари-
етальной брюшины (несколько латеральнее двенадцатиперстной кишки) и по-
степенного отведения указанного блока в медиальном направлении. Этот
прием — ключевой и при обнажении правой почки и правого надпочечника.
Доступ Кохера может быть продолжен далее в каудальном направлении вдоль
бокового канала, кнаружи от правой половины толстой кишки, вплоть до сле-
пой. Доступ позволяет ротировать ее правую половину и хорошо обнажает та-
кие образования правого забрюшинного пространства, как нижняя полая вена,
подвздошные сосуды, правый мочеточник. Продлевая разрез, огибают слепую
кишку и продолжают его в верхнемедиальном направлении вдоль линии при-
крепления брыжейки тонкой кишки к задней брюшной стенке. В результате
предоставляется возможность мобилизовать и сместить тонкую кишку кверху
57
Глава 9
(так называемый прием Кателя—Браша). При этом оптимально обнажается все
подободочное забрюшинное пространство, включая аорту и ее инфрареналь-
ные ветви.
• Другой ключевой мобилизационный прием — левосторонний прием Кохе-
ра, или медиальная висцеральная ротация. Он используется для обнажения
абдоминальной аорты по всей ее длине и для доступа к образованиям левого
забрюшинного пространства. В зависимости от обнажаемых образований раз-
рез начинают либо латеральнее селезенки (спленодиафрагмальная и спленоре-
нальная связки) и продолжают в каудальном направлении, либо начинают от
линии латерального канала кнаружи от задней пограничной пластинки и пере-
хода нисходящей кишки в сигмовидную и продолжают в проксимальном на-
правлении. Рассекают брюшину и постепенно мобилизуют подлежащие орга-
ны в медиальном направлении, включая левую половину толстой киники,
селезенку и хвост поджелудочной железы. Может быть обнажена и левая поч-
ка, но это зависит от целей ревизии.
Спонтанный гемоперитонеум прежде всего вызывает подозрение на разор-
вавшуюся аневризму аорты, подвздошных или висцеральных сосудов, эктопи-
ческую беременность, кровотечение из опухолей печени или вследствие спон-
танного разрыва селезенки. При проникающих ранениях следует ориентироваться
на направление раневого канала, учитывая энергию ранившего снаряда, его ско-
рость и способность к фрагментации. Где бы ни располагалось на кишке или
кровеносном сосуде входное отверстие, обязательно ищите выходное отверстие
раневого канала! Оно может находиться на задней стенке желудка внутри саль-
никовой сумки, на забрюшинной поверхности двенадцатиперстной кишки или
брыжеечном крае тонкой кишки.
В случае тупой абдоминальной травмы нужен более расширенный поиск: от
обоих куполов диафрагмы до таза, от одного бокового канала — к другому
с ревизией всех паренхиматозных органов, ЖКТ по всей его длине и забрю-
шинного пространства (избирательно, как отмечено в главе 27). Заметим, что
как ни важна последовательность ревизии, еще важнее ее тщательность!
Определение тяжести повреждения
Ревизия при травме брюшной полости завершается определением стратегии
последующего ведения больного. Забудьте на этом этапе все многочисленные
таблицы, касающиеся травматических повреждений органов; они имеют лишь
теоретическое значение. Для вас, оперирующего хирурга, важны только две
характеристики травматических расстройств: малые нарушения и большие на-
рушения.
Малые нарушения — сравнительно легко исправимые повреждения вследствие
доступности пострадавшего органа либо несложности оперативного пособия
(спленэктомия, ушивание кровоточащих сосудов брыжейки или перфорации
толстой кишки). Здесь нет прямой угрозы жизни или опасности потерять хи-
рургический контроль за ситуацией. В этих условиях вы можете сразу присту-
пать к выполнению окончательного варианта оперативного пособия.
58
Ревизия брюшной полости: что в ней нарушено?
Большие нарушения — случаи, когда состояние больного или имеющиеся по-
вреждения не поддаются надежному контролю или не могут быть быстро уст-
ранены вследствие их сложности или малодоступности (обширные поврежде-
ния печени, крупных забрюшинных сосудов в надободочном пространстве или
обширная деструкция в панкреатодуоденальной зоне). Здесь секрет успеха зак-
лючается в ПРИОСТАНОВКЕ операции до тех пор, пока контроль за кровоте-
чением (обычно мануальный) не будет установлен. Вам необходимо какое-то
время для подготовки успешного наступления на поврежденный орган. Посвя-
тите всех членов операционной бригады в свой оперативный план. Порекомен-
дуйте анестезиологу использовать это время для гемодинамической стабилиза-
ции больного и получения дополнительно крови и кровезаменителей, вне
зависимости «проснулся анестезиолог или нет». Закажите оборудование для
аутотрансфузии и полный комплект сосудистых и торакальных инструментов,
чтобы они были под рукой в операционной. Это время можно использовать
также для получения квалифицированной консультации и планирования даль-
нейшего хода операции, включая дополнительный разрез и мобилизацию. Все
эти приготовления являются решающими для выживания вашего пациента.
Помните! Очень часто при травме первоначальная ревизия брюшной полос-
ти бывает неполной из-за критического состояния больного, когда на счету
каждая минута, когда поврежденные органы приходится восстанавливать са-
мым простым путем. В этих условиях вы должны завершить ревизию в преде-
лах отпущенных ситуацией возможностей.
В заключение напомним: прежде всего — не навреди! Это общее для медици-
ны правило приобретает первостепенное значение во время ревизии живота.
Поврежденные или инфицированные органы брюшной полости могут быть
воспалены, отечны, рыхлы, хрупки, срашены между собой. Небрежные и не-
ряшливые манипуляции при выделении висцеральных органов во время реви-
зии могут усилить кровотечение и привести к новым дефектам в кишечнике
или увеличить уже имеющиеся. Как обычно, вновь созданные проблемы ведут
к поиску дополнительных возможностей лечения и повышают вероятность ос-
ложнений.
Именно вечные неожиданности и обеспокоенность тем, способны ли вы компе-
тентно справиться с ситуацией, делают неотложную абдоминальную хирургию столь
волнующей и привлекательной.
MID
Перитонит: распространение инфекции
и принципы лечения
Контроль за источником инфекции при пе-
ритоните превыше всего
Обнаружение в брюшной полости кишечного содержимого или гноя, лока-
лизованного или распространенного, при экстренной лапаротомии - не ред-
кость. Как лучше поступить в этом случае? В данной главе обсуждаются общие
принципы хирургического лечения.
Терминология
Перитонит и внутрибрюшная инфекция — не синонимы. Перитонит может
быть результатом стерильного воспаления брюшины, например химический пе-
ритонит на ранней стадии перфорации гастродуоденальной язвы или в началь-
ной стадии острого панкреатита (ОП). Понятие «внутрибрюшная инфекция»
подразумевает воспаление брюшины, вызванное микроорганизмами. Однако
вследствие того, что в клинической практике в большинстве случаев перитонит
бывает бактериальной природы, оба термина используются как равнозначные.
Напоминание
• Первичный перитонит вызывается микроорганизмами, поступающими из
источника вне брюшной полости. У молодых девушек это обычно стрепто-
кокк, проникающий через генитальный тракт; у больных циррозом печени ки-
шечная палочка может попасть в асцитическую жидкость через кровеносное
русло, а у больных, находящихся на перитонеальном диализе, стафилококк
обычно проникает через катетер. Первичный перитонит у больных без предше-
ствующих факторов (таких, как диализ или асцит) встречается крайне редко.
Обычно такой перитонит диагностируют во время лапаротомии по поводу ост-
рого живота, находя гной без запаха и очевидного источника его происхожде-
ния. Диагноз ставят путем исключения (после полной ревизии брюшной поло-
сти) и подтверждают бактериологическими исследованиями (включая окраску
по Граму) с идентификацией микроорганизма. У больных с известным предше-
ствующим фактором (асцит) заподозренный первичный перитонит можно под-
твердить путем парацентеза, что позволяет избежать операции. Начальное ле-
чение антибиотиками до определения чувствительности к ним бактериальной
флоры носит эмпирический характер.
60
Перитонит: распространение инфекции и принципы лечения
•	При вторичном перитоните источником инфекции служит поврежден-
ный или воспаленный брюшной орган, что и является отправной точкой для
вас, общего хирурга.
•	Третичный перитонит (глава 38).
•	Внутрибрюшинная инфекция характеризует воспалительный ответ брюши-
ны на внедрение микробов и их токсинов с образованием гнойного экссудата
в брюшной полости.
•	Внутрибрюшинная контаминация отражает ситуацию без существенного
воспалительного ответа брюшины: заражение уже произошло, но инфекция
еще не развилась в полной мере (например, при свежем травматическом раз-
рыве кишки).
•	Резектабельная внутрибрюшинная инфекция означает инфекционный про-
цесс в пределах какого-либо органа, который может быть частично или полно-
стью удален (например, гангренозный аппендицит). Патологический процесс
легко устраняется операцией и не требует длительного послеоперационного
лечения антибиотиками.
•	Нерезектабельная внутрибрюшинная инфекция подразумевает инфекцион-
ный процесс, который распространился за пределы первичного органа-источни-
ка. При перфоративном аппендиците можно, например, удалить червеобразный
отросток, но остается персистирующая перитонеальная инфекция, требующая
продолжительной антибактериальной терапии.
Абдоминальный сепсис — широко используемый до сих пор термин, хотя он
и несостоятелен. В соответствии с современными представлениями, «сепсис»
означает системный воспалительный ответный синдром (SIRS) + источник
инфекции (глава 38). Использование термина «сепсис» при абдоминальной па-
тологии не отражает важность начального локального воспаления в брюшной
полости. Этот локальный ответ, перитонеальный, аналогичен SIRS, как любой
неспецифический воспалительный ответ хозяина на различные раздражители,
не обязательно инфекционные. Строго говоря, локальная контаминация, ин-
фекция и сепсис — различные процессы. Да, они могут сосуществовать у одного
пациента, развиваясь одновременно или последовательно. Загрязнение брюш-
ной полости фекалиями может вылиться в ту или иную патологическую сущ-
ность — от локальной контаминации до септического шока (в зависимости
от локальных и системных условий). Нелеченная или пропущенная абдоми-
нальная контаминация трансформируется в внутрибрюшинную инфекцию,
которая однозначно ассоциируется с SIRS. Не менее существенно, что внутри-
брюшное воспаление или SIRS (лихорадка, лейкоцитоз) может продолжаться
даже после купирования внутрибрюшинной инфекции.
Приведенное разделение далеко не формальное, а действительно имеет зна-
чение при практическом разрешении клинических ситуаций.
Абдоминальная контаминация подвергается воздействию естественных защит-
ных механизмов, к этому добавляются туалет брюшной полости во время опе-
рации и профилактическое применение антибиотиков в послеоперационном
периоде. Резектабельный инфекционный процесс подлежит оперативному удале-
нию с интраоперационным введением антибиотиков. Очаг инфекции, полное
удаление которого не представляется возможным, требует обязательного курса
антибактериальной терапии в послеоперационном периоде (главы 6 и 32).
61
Глава 10
Ведение перитонита
Исход внутрибрюшинной инфекции зависит от вирулентности микробно-
го возбудителя, предшествующего состояния пациента и степени физиологи-
ческих нарушений. В этом случае ваша задача — способствовать активизации
у больного местных и общих защитных механизмов.
Философия ведения перитонита проста и в основном сводится к двум разно-
видностям контроля: контролю за источником инфекции и контролю за по-
вреждениями, вызванными инфекцией.
Контроль за источником инфекции
Ключом к успеху служит своевременное хирургическое вмешательство, цель
которого — прервать распространение бактерий и других продуктов (желчь,
кровь, частицы кала, барий), вызывающих воспаление в брюшной полости. Все
другие меры приносят мало пользы, если при операции не удалось удалить
источник инфекции и уменьшить микробную инвазию до уровня, при котором
пациент способен с ней справиться при поддерживающей антибактериальной
терапии. Это положение бесспорно, остальные могут обсуждаться.
Контроль за источником часто включает в себя лишь выполнение несложно-
го оперативного вмешательства — такого, как аппендэктомия (глава 22) или
ушивание перфоративной язвы (глава 13). Реже показаны более объемные опе-
ративные вмешательства: резекция желудка при перфорации опухоли (глава 13)
или резекция толстой кишки при дивертикулите (глава 23). В целом выбор
оперативного вмешательства и особенно его завершающего этапа (анастомоз
резецированной кишки или наложение стомы) зависит от локализации источ-
ника инфекции, степени перитонеального воспаления и общего состояния па-
циента, что мы обсудим в отдельных главах.
Контроль за повреждениями
Речь идет о приемах, направленных на очищение, иначе говоря, туалет
брюшной полости. Что это означает? Контаминанты и инфицированная жид-
кость должны быть аспирированы, а их остатки удалены с поверхности брюши-
ны влажными тампонами. Несмотря на популярность среди хирургов перито-
неального лаважа, нет никаких доказательств того, что он уменьшает летальность
или количество гнойных осложнений даже при адекватной антибактериальной
терапии. Так же и перитонеальная ирригация антибиотиками не имеет преиму-
ществ, а добавление к орошению антисептиков способно вызвать токсический
эффект. Вы можете сколь угодно долго проводить «обильное орошение», но
главным результатом будут ваши промокшие операционная одежда и обувь. Не
забывайте, что, прежде чем перекрыть ирригатор, следует отсосать все остатки
62
Перитонит: распространение инфекции и принципы лечения
жидкости из брюшной полости. Есть данные, что остающийся физиологичес-
кий раствор или раствор Рингера противодействует перитонеальной защите,
«разбавляя макрофаги» (а бактерии, возможно, уплывают даже лучше, чем мак-
рофаги!). Представление о радикальном очищении брюшной полости, как
об освобождении ее от любой нити фибрина с поверхности париетальной и
висцеральной брюшины, лишено оснований, так как агрессивная «дефибрини-
зация» приводит к избыточной кровоточивости оголенной брюшины и повы-
шению риска повреждения десерозированного кишечника.
Несмотря на постулат о невозможности эффективного дренирования свобод-
ной брюшной полости, дренажи до сих пор не только широко применяют, но
и злоупотребляют ими. Использование дренажей должно ограничиваться опо-
рожнением сформированного абсцесса, созданием канала для потенциальной
висцеральной секреции (желчь, панкреатический сок) и реже — дренировани-
ем кишечного свища, когда его выведение наружу (экстериоризация) не удает-
ся. Чтобы предотвратить пролежни кишечника, используйте мягкие дренажи, по
возможности на короткие сроки и вне расположения кишечных петель. В целом
дренаж с активной аспирацией лучше, чем пассивный, и при «закрытых» систе-
мах количество последующих гнойных осложнений может быть уменьшено. Од-
нако дренажи создают ложное чувство безопасности и самоуспокоения; все мы
видели больных с осложненным течением послеоперационного периода, живот
которых буквально «кричал» о необходимости релапаротомии, в то время как
оперировавший хирург отрицал всякую возможность внутрибрюшной катастро-
фы, основываясь на том, что тонкие дренажи, которые он оставил в каждом
квадранте живота, сухи и не содержат какого-либо отделяемого.
Роль послеоперационного перитонеального лаважа через оставленные дрена-
жи-трубки по меньшей мере сомнительна. Основной вопрос в том, удается ли
орошать брюшную полость целиком — ведь трубки и дренажи быстро отграни-
чиваются сращениями и прилежащими тканями. В итоге вам ничего не удастся
оросить, кроме просвета дренажей.
Агрессивные варианты ведения
Большинство из ваших пациентов с внутрибрюшинной инфекцией адекват-
но ответят на квалифицированную операцию, интенсивное послеоперацион-
ное лечение и антибактериальную терапию. Большинство, но не все. Для неко-
торых потребуется нечто большее. В 80-е годы XX века стало ясно, что если
первоначальная операция несостоятельна, то персистирующая или рецидиви-
рующая внутрибрюшинная инфекция может быть упущена или диагноз уста-
новлен с опозданием. Нет смысла ждать признаков персистирующей инфек-
ции или органной недостаточности как показаний к релапаротомии (по
требованию). Чтобы улучшить результаты лечения, следует обратиться к двум
новым концепциям; или повторить вмешательство и удостовериться в контро-
ле за источником инфекции, или продлить контроль за морфологическими измене-
ниями (Damage control).
63
Глава 10
Плановая релапаротомия означает пролонгированный контроль за источни-
ком инфекции: неоднократные контрольные оперативные вмешательства пла-
нируют перед или во время (но не после) первой операции по поводу перито-
нита. Эта операция предназначена также для того, чтобы подготовить брюшную
полость к повторному открытию, эвакуации гноя, очищению от фибрина (или
к резекции органа, если это необходимо), до тех пор, пока болезненный про-
цесс не разрешится (глава 37).
Открытое ведение (лапаростомия), кроме возможности контроля, заметно
облегчает частые релапаротомии. Это обеспечивает декомпрессию брюшной
полости, вызванную перитонеальным отеком вследствие воспаления и воспол-
нения объема жидкости, и, таким образом, устраняет вредные системные по-
следствия так называемого абдоминального компартмент-синдрома — АКС (гла-
вы 28 и 37).
Результаты применения этих методов вначале были многообещающими, осо-
бенно при лечении панкреонекроза, но оказались менее благоприятными при
послеоперационном перитоните (возможно, потому, что в статистику была вклю-
чена наиболее тяжелая категория больных). Кишечные свищи, составлявшие
проблему открытого ведения, в последующем были почти исключены — с вне-
дрением методов временного закрытия абдоминальной раны, техника которых
изложена в главе 37. По нашему мнению, показания к применению временно-
го закрытия абдоминальной раны следующие.
•	Критическое состояние пациента (нестабильность гемодинамики), пре-
пятствующее установлению надежного контроля за источником инфек-
ции при первой операции.
•	Избыточный перитонеальный (висцеральный) отек, препятствующий зак-
рытию абдоминальной раны без чрезмерного натяжения.
•	Обширные дефекты брюшной стенки.
•	Невозможность устранить или контролировать источник инфекции.
•	Неполное удаление некротических тканей.
•	Неуверенность в жизнеспособности оставляемых кишечных петель (гла-
ва 19).
•	Неостановленное кровотечение (необходимость тампонады).
По нашему опыту, меньшинство больных, оперированных по поводу внутри-
брюшинной инфекции (помните, мы обещали не использовать данные в про-
центах), нуждаются во временном закрытии абдоминальной раны. Отметим так-
же, что подобные методы агрессивного ведения повышают риск непосредственно
связанных с их применением осложнений вследствие того, что релапаротомии
представляют собой как бы второй удар для пациентов, у которых воспалитель-
ный ответ уже «включен», и таким образом обостряют SIRS (глава 38). Для раз-
решения этих противоречий необходимы рандомизированные исследования,
но провести их крайне трудно (если не невозможно). Мы уверены, однако, что
эти технологии очень полезны, если начаты достаточно рано, при правильном
отборе больных, выполняются по строгим показаниям и квалифицированной
бригадой хирургов. В противном случае, когда эти условия не соблюдаются,
возможны еще большие беды (глава 37).
64
Перитонит: распространение инфекции и принципы лечения
Интраабдоминальные абсцессы
Во многих публикациях до сих пор термин «интраабдоминальный абсцесс»
ошибочно используется как синоним перитонита. Это неверно — абсцесс раз-
вивается как следствие эффективной зашиты организма хозяина и представля-
ет собой относительно благоприятный исход перитонита. Главным средством
лечения при этом является дренирование, но каким путем? Подробно об этом
смотрите в главе 35.
Необходима ли перитонеальная бактериология?
Способы интраоперационного получения рутинных бактериальных культур
дорогостоящи, а значимость этих исследований сомнительна. Вдумайтесь, час-
то ли вы меняли антибиотик, основываясь на данных посева перитонеального
экссудата? Скорее всего, никогда! Как вы уже видели ранее, микробиология
внутрибрюшинной инфекции предсказуема, патогенные свойства микрофлоры
«перекрываются» широким спектром тех препаратов, которые вы назначили
перед операцией (глава 6). Более того, через несколько дней, когда получены
результаты посевов микрофлоры и ее чувствительность установлена, антибио-
тики уже не нужны, и вы, как современный хирург, их своевременно отменили
(глава 32). Недавно мы провели опрос среди инфекционистов и в группе хи-
рургов, предложив им следующую ситуацию: вы оперируете пациента через 3 ч
после огнестрельного ранения живота. На операции вы обнаружили дыру
в левой половине толстой кишки и фекальную перитонеальную контамина-
цию. Пошлете ли вы перитонеальное содержимое на посев и исследование
чувствительности микрофлоры к антибиотикам?
Догадываетесь, каков был ответ? Почти все инфекционисты (95%) послали
бы этот чистый кал на посев, так как не знали, какие бактерии там могут быть!
Вы сейчас знаете намного больше их: у обсуждаемого пациента была перитоне-
альная контаминация, обусловившая необходимость контроля за источником
инфекции, перитонеального туалета и профилактического введения антибио-
тиков во время операции. И ничего больше!
Дрожь в руках в какой-то степени затрудняет выполнение операции, но дрожь
в мозгах делает операцию безнадежной (Сэр Мэйсуин).
3 - 7618
rm и
Кишечные анастомозы
Лучшее — враг хорошего, а первое впечатле-
ние наилучшее, зачем же его портить?
Идеальный анастомоз
Идеален тот кишечный анастомоз, который герметичен, а утечки (относи-
тельно редкие) представляют собой смертельно опасную беду (глава 39). Кроме
того, анастомоз не должен быть сужен, он обеспечивает нормальное функцио-
нирование ЖКТ даже в первые дни после его сформирования.
Каждый опытный хирург полагает, что именно его техника наложения ана-
стомозов, которую он усвоил от своих учителей и закрепил собственным опы-
том, — «наилучшая». В практике применяют много методов: конец в конец,
конец в бок или бок в бок; одно- или двухрядный шов, узловой или непрерыв-
ный, с применением плетеных или монофиламентных, рассасывающихся или
нерассасываюшихся нитей; а также мы даже знаем хирургов зараженных навяз-
чивой идеей наложения анастомоза трехрядным узловым швом. Ко всему пере-
численному добавим степлеры. Чему же отдать предпочтение?
За и против
Большое количество экспериментальных и клинических исследований по-
зволяет сделать следующие заключения.
Утечки (несостоятельности). Расхождение анастомозов встречается неза-
висимо от методов их формирования, даже если они наложены без натяжения
и при хорошем кровоснабжении анастомозируемой кишки.
Стриктуры (сужения). Однорядные анастомозы менее подвержены рубцо-
вым сужениям, чем многорядные. Стриктуры чаще также осложняют анасто-
мозы конец в конец, наложенные циркулярным степлером.
Неудачи. В целом степлеры более склонны к интраоперационным «осечкам».
Скорость. Механические анастомозы степлерами в среднем выполняются
быстрее, чем ручным швом. Чем меньше слоев, тем быстрее накладывается
анастомоз, а непрерывный шов занимает меньше времени, чем узловой. В це-
лом на наложение двух кисетных швов для степлерного анастомоза нужно столько
же времени, как для однорядного ручного непрерывного шва.
Шовный материал. Плетеные нити (шелк или викрил) пропиливают ткани
и (по крайней мере в эксперименте) чаще вызывают воспаление и активацию
коллагеназ, чем монофиламентный материал (полидеоксанон — ПДС или про-
66
Кишечные анастомозы
лен). Хромированный кетгут слишком быстро рассасывается, чтобы обеспе-
чить прочность анастомоза. Монофиламентная нить легче проскальзывает сквозь
ткани и при непрерывном шве лучше распределяет натяжение вдоль всей ок-
ружности анастомоза.
Стоимость. Степлеры значительно дороже обычного шовного материала
и, таким образом, материально более затратны. Вообще говоря, чем меньше
используется шовного материала, тем дешевле обходится анастомоз, а наибо-
лее экономичен однорядный непрерывный шов.
Выбор техники анастомоза
Поскольку все методы при правильном выполнении безопасны, никто не
может вам запретить использовать при наложении анастомоза тот, который вы
лучше знаете. Мы, рискуя быть обвиненными в пристрастности, поддерживаем
однорядный анастомоз монофиламентным непрерывным швом, техникой ко-
торого должен владеть каждый хирург, поскольку такой анастомоз занимает
мало времени, безопасен и дешев. Требования, предъявляемые к сосудистым
анастомозам для условий высокого внутреннего давления, справедливы и для
межкишечных анастомозов с низким внутрипросветным давлением. Если шов
1-го ряда достаточен, зачем суживать анастомоз и добавлять еще один слой,
притом из сдавленных тканей? Захотите ли вы заменить хорошо приготовлен-
ный на гриле гамбургер на другой?
Мы признаем, что степлеры элегантны, их обожают операционные сестры
за несложность в использовании и производители за приносимые доходы. Ко-
нечно, степлеры могут иметь преимущества при трудно формируемых ректаль-
ных и пищеводных анастомозах глубоко в тазу или высоко над диафрагмой, но
необходимость в этих анастамозах редко возникает в экстренных ситуациях.
Более того, как молодой хирург вы должны начать работать со степлерами,
только накопив достаточный опыт в традиционном ручном шве и использовать
степлеры лишь в трудных обстоятельствах.
Даже убежденные приверженцы степлеров вынуждены пользоваться ручной
техникой в случае осечки инструмента или при анатомически сложных анас-
томозах (ретроперитонеальная часть двенадцатиперстной кишки). Современный
хирург, и в том числе клинический ординатор должны обладать надежной техни-
кой как ручного, так и механического шва; проще говоря, мы полагаем, что
прежде чем водить автомобиль, вы научились ездить на велосипеде.
Отечная кишка
По нашему опыту, иногда однорядный анастомоз, наложенный непрерыв-
ным швом, оказывается несостоятельным, если выполняется на отечной кишке
(в результате массивного восполнения жидкости или при тяжелом перитони-
те). При релапаротомиях мы убеждались в ослаблении шва по мере спадения
3'
67
Глава 11
отека кишки, что может привести к расхождению анастомоза. Мы при наложе-
нии анастомоза на отечной кишке предпочитаем пользоваться узловыми шва-
ми, которые более тесно сопоставляют слои кишечной стенки (хотя допускаем,
что с научной точки зрения эта гипотеза может не подтвердиться).
Техника
Мы отдаем предпочтение однорядному анастомозу непрерывным швом сдво-
енной нитью или двумя одинарными 3/0 или 4/0 монофиламентными нитями
(ПДС или максон). Мы не используем кишечные жомы, полагая, что крово-
снабжение краев кишки не должно нарушаться. Нет никакой необходимости
в деваскуляризации краев кишки путем очистки от жира ее брыжеечного края
или удаления жировых подвесков. Линию непрерывного шва начинают от зад-
ней стенки и постепенно переходят на переднюю, пока концы нити не встре-
тятся, здесь их завязывают. Суть в том, чтобы делать шов достаточно большими
стежками, захватывая подслизистую, мышечную и серозную оболочки, но без
слизистой оболочки («большие стежки снаружи, маленькие — изнутри»), Вкол
иглы должен располагаться по крайней мере на расстоянии 5—7 мм от края
кишки, а промежуток между стежками — не пропускать концов зажима ДеБей-
ки (3—4 мм). Ассистент, удерживающий шовную нить, должен обеспечить уме-
ренное ее натяжение, без излишнего сдавления тканей. Подобная техника при-
годна для анастомозов конец в бок, конец в конец и даже для рутинных
сосудистых анастомозов. Данную технику мы используем на всем протяжении
ЖКТ, от пищевода до прямой кишки. При этом удается создать широкий,
инвертированный и безопасный анастомоз не более чем за 15 мин, используя
всего одну или две нити.
В «трудных случаях», когда зона анастомоза относительно мало доступна,
мы предпочитаем однорядный узловой шов, который позволяет более аккурат-
но сопоставить кишку. Как это делать и как правильно использовать степлеры,
вы узнаете от своих учителей.
Контроль за анастомозом
При правильно наложенном кишечном анастомозе нет необходимости про-
верять его на герметичность; общепринятая практика продавливания («продаи-
вания») анастомоза смехотворна, если вы используете однорядный шов. К «про-
блемным» относятся низкие ректальные анастомозы; их нужно проверить на
герметичность: положите кишечный жом выше анастомоза, заполните полость
таза физиологическим раствором и введите воздух в прямую кишку. Вместо
воздуха можно использовать синьку. Если пузырьки воздуха или синька появ-
ляются в малом тазу, попытайтесь закрыть дефект швом. При безуспешной
попытке показано наложение проксимальной двуствольной колостомы.
68
Кишечные анастомозы
Когда не следует накладывать анастомоз?
Если бы мы знали точный ответ! Вообще, если вероятность будущей несос-
тоятельности анастомоза высока, лучше к нему не прибегать (это осложнение
влечет за собой тяжелые последствия). Но как можно предсказать несостоя-
тельность анастомоза? Традиционное уклонение от швов на толстой кишке
при ее травме, непроходимости или перфорации основывалось на многолетней
практике. Но времена меняются; если в годы Второй мировой войны при лю-
бых повреждениях толстой кишки выполняли колостомию, то в последующем
стало возможным успешно закрывать большинство подобных ран (глава 27).
Более того, трех- или двухэтапные вмешательства по поводу толстокишечной
непроходимости сменились одноэтапной резекцией с анастомозом (глава 21).
Трудно дать точные рекомендации, когда не следует накладывать кишечный
анастомоз. Вы должны тщательно взвесить общее состояние больного, состояние
его кишечника и брюшной полости. В целом мы бы избегали толстокишечных
анастомозов при наличии диффузной интраабдоминальной инфекции (в про-
тивоположность контаминации; глава 23). Относительно тонкой кишки анас-
томоз показан в большинстве случаев, но при наличии более одного из ниже
перечисленных факторов, мы больше склоняемся к консервативному ведению
больного, экстериоризации или стоме, что зависит от конкретных обстоятельств:
•	послеоперационный перитонит (глава 37);
•	несостоятельность анастомоза (глава 39);
•	нарушение брыжеечного кровотока (глава 19);
•	выраженный отек или растяжение кишки (глава 28);
•	выраженное истощение больного (глава 31);
•	хроническая стероидная недостаточность;
•	нестабильное состояние больного с необходимым контролем за наруше-
ниями (глава 27).
Каких-либо готовых рецептов или алгоритмов здесь нет, опирайтесь на соб-
ственные суждения, но избавьтесь от наваждения всегда накладывать анасто-
моз. Да, мы знаем, что вы хотите уберечь больного от неприятной стомы, но,
пожалуйста, не пытайтесь таким путем его убить. Не следует пугаться наложе-
ния высокого тонкокишечного свища: ранее они рассматривались как беспер-
спективные, но сегодня, с отработанной техникой парентерального и дисталь-
ного энтерального питания, лечением соматостатином и современным уходом
за стомой, эти временные проксимальные кишечные свищи могут спасти жизнь
(глава 31). О несостоятельности анастомозов рассказано в главе 39.
Заключение
Кишечный анастомоз является «плановой» частью неотложной операции,
которую вы собираетесь выполнить.
Помните! Ваша цель — спасти жизнь и уменьшить страдания больного; нало-
жение анастомоза, когда шансы на успех высоки, по крайней мере целесообраз-
но. Существует много путей и способов достичь цели, в том числе и при кишеч-
ных анастомозах. Освойте несколько методов и используйте их выборочно.
ГОИ 12 ______________________
Желудочно-кишечные кровотечения
Если кровь свежая и алая, а больной стар, са-
мое время действовать решительно и смело.
Если больной молод, а кровь темная и старая,
можно расслабиться и отложить скальпель
Тактические установки хирургов в отношении острых желудочно-кишечных
кровотечений за последние годы изменились под влиянием ряда факторов.
•	С разработкой современной противоязвенной фармакологической тера-
пии число случаев агрессивного и плохо контролируемого течения язвен-
ной болезни уменьшилось.
•	Внедрение антихеликобактерной терапии привело к снижению рециди-
вов язвенной болезни.
•	Появились эффективные методы эндоскопического гемостаза при язвен-
ных кровотечениях.
И все эти достижения делают вас все менее квалифицированным в хирур-
гическом лечении язвенной болезни. Следовательно, есть основание прислу-
шаться к нам...
Проблема
Понятие «желудочно-кишечное кровотечение» подразумевает локализацию
источника кровотечения проксимальнее связки Трейтца. Хотя в учебниках ука-
зывается множество причин кровотечения, у большинства больных ими стано-
вятся дуоденальные и желудочные язвы, осложнения портальной гипертензии
(варикозно расширенные вены пищевода или желудка) или острые дистрофи-
ческие процессы в слизистой оболочке желудка (так называемые стрессовые
язвы, эрозивный гастрит или другие подобные изъязвления слизистой). После-
дние обычно связывают с применением анальгетиков после употребления ал-
коголя («аспирин при синдроме похмелья»).
Но при рутинном использовании противоязвенной терапии среди больных,
госпитализированных в состоянии «стресса», серьезные желудочно-кишечные
кровотечения из «скомпрометированной» слизистой наблюдаются редко. Фак-
тически кровотечение у таких пациентов часто возникает из старой, но обо-
стрившейся пептической язвы. Конкретные причинные факторы поражений
слизистой оболочки желудка зависят также от социальных условий и обычаев
населения, с которым вы работаете.
70
Желудочно-кишечные кровотечения
Клинические проявления
Пациенты поступают в больницу с картиной гематомезиса (рвота свежей кро-
вью), меленомезиса (рвота типа кофейной гущи) либо мелены (дегтеобразный стул).
Гематошизис (выделение свежей или измененной, но не темной крови из пря-
мой кишки) обычно говорит, что источник ниже связки Трейтца. Тем не менее
при массивном желудочно-кишечном кровотечении и ускоренном кишечном
пассаже из прямой кишки может выделяться даже неизмененная кровь.
Напоминание
•	Выделение темной крови из прямой кишки всегда означает кровотечение
из ВЕРХНИХ отделов ЖКТ.
•	Выделение свежей алой крови из прямой кишки у гемодинамически стабиль-
ного больного означает, что источник находится НЕ в ВЕРХНИХ отделах ЖКТ.
•	Любой тип крови (свежей или старой), выделяющейся в виде рвоты или
поступающей через назогастральный зонд, означает, что источник находится
в ВЕРХНИХ отделах ЖКТ.
Чтобы распознать желудочно-кишечное кровотечение, вам не нужна панэн-
доскопия, которую любят делать гастроэнтерологи. Более чем достаточно ва-
шего пальца, назогастрального зонда и внимательного взгляда.
Ключевой вопрос: насколько серьезно кровотечение?
В целом, чем больше диаметр кровоточащего сосуда, тем серьезнее кровоте-
чение, и чем оно серьезнее, тем меньше вероятности остановить его без вашего
вмешательства. Как почти в любой острой медицинской или хирургической
ситуации, всех больных можно разделить на 3 группы. Пациенты с несомненно
«несерьезным» (1-я группа) и несомненно «серьезным» (3-я группа) кровотече-
нием займут крайние позиции, а с «потенциально серьезным» (2-я группа) раз-
мещаются посередине. Эта средняя группа наиболее проблематична в вопросах
диагностики и лечения, но в то же время именно у этих больных ваши действия
могут значительно улучшить результаты лечения. При любых условиях боль-
ные первой группы должны выздоравливать, больные третьей группы могут
умереть, несмотря на все ваши усилия, а во второй (промежуточной группе
больных) ваше вмешательство может оказаться наиболее востребованным.
Варианты кровотечений
Массивное кровотечение из крупного сосуда требует вашего пристального
внимания и вмешательства; оно может остановиться, но практически всегда
71
Глава 12
возобновляется. Небольшое подтекание крови из мелкого сосуда обычно пре-
кращается самопроизвольно и не требует существенного вмешательства в мо-
мент осмотра, позволяя выполнить более или менее полноценное обследова-
ние. Но у большинства больных любое количество крови, изливающейся из
естественного отверстия, должно настораживать.
Когда проявлять настороженность?
В литературе приводятся различные данные, обычно основанные на гемоди-
намических параметрах и объеме кровезамещения в зависимости от массивно-
сти кровопотери. Полагаем, однако, что вы можете составить и собственные
суждения на основе следующих факторов.
•	Кровь, выделившаяся со рвотой или через назогастральный зонд, была
свежей или типа кофейной гущи?
•	Стул или содержимое при ректальном исследовании были в виде свежей
полужидкой или старой сухой мелены?
•	Отмечались (отмечаются ли) у больного гемодинамические нарушения?
•	Есть ли лабораторное подтверждение тяжелого кровотечения (гемогло-
бин/гематокрит)?
•	Много зависит от возраста пациента: кровотечение в старшей возрастной
группе (после 60 лет) должно рассматриваться как «более серьезное», так как
эти больные хуже переносят продолжительную кровопотерю. Полагаем, что
система APACHE II (глава 5) применима и в этой ситуации, поскольку она
учитывает тяжесть кровопотери, степень физиологических нарушений у паци-
ента, его возраст и предшествующее общее состояние.
Мы видим, что спектр вариантов «серьезности» желудочно-кишечных кро-
вотечений довольно широк. Так, пациент в состоянии шока и с выделением
свежей крови из желудка явно принадлежит к 3-й группе, а больной в стабиль-
ном состоянии с небольшими выделениями типа кофейной гущи и старой ме-
леной — к 1 -й. Проблема во 2-й группе — «потенциально серьезные» больные —
заключается в том, чтобы отличить тех, кто продолжает «подкравливать» или
кому угрожает рецидив кровотечения, от тех, у кого кровотечение останови-
лось, а вероятность его рецидива минимальна. Такой дифференцированный
подход требует активного наблюдения и контрольной эндоскопии.
Ведение больных
Проверьте витальные показатели. Энергичная борьба с гиповолемическим шо-
ком стоит на первом месте. Не допускайте сверхтрансфузий; имеются веские
доказательства того, что избыточное введение препаратов крови усиливает кро-
вотечение и чревато большим риском его рецидива.
При проведении реанимационных мероприятий не забывайте об истории забо-
левания: предварительный язвенный анамнез, диспепсические расстройства,
противоязвенное лечение? Помните об отсутствии болей у пациентов с крово-
течением (кровь имеет щелочную реакцию и служит своеобразным антацидом).
72
Желудочно-кишечные кровотечения
Было ли недавнее употребление аспирина или алкоголя? Тяжелая рвота или
отрыжка (синдром Мэллори—Вейса)? Носовое кровотечение (проглоченная
кровь)? Коагулопатия? Сколько крови выделилось со рвотой или per rectum!
Каков полный медицинский анамнез (оценка операционного риска)?
Установите назогастральный зонд, введите в желудок 50 мл физиологичес-
кого раствора и отсосите его: свежая кровь укажет на активное или недавно
бывшее кровотечение; «кофейная гуща» — на недавнее кровотечение, которое
остановилось; чистая промывная жидкость или примесь желчи свидетельствует
об отсутствии кровотечения. Замечание: в редких случаях дуоденальное крово-
течение сопровождается спазмом привратника и отсутствием рефлюкса крови
в желудок; однако желчь в желудочном содержимом исключает вероятность
дуоденального кровотечения.
Сделайте ректальное исследование: свежая кровь или дегтеобразная мелена
укажут на активное или недавнее кровотечение, в то время как сухая или плот-
ная мелена исключает свежее желудочно-кишечное кровотечение.
Собрав нужные сведения, вы можете включить пациента в одну из трех групп
(табл. 4):
Таблица 4. Выраженность проявлений ЖКК и ведение больных
Показатель	1-я группа	2-я группа	3-я группа
Рвота	Нет или типа кофейной гущи	Типа кофейной гущи или свежей кровью	Свежей кровью
Ректальное содержимое	Старая мелена	Свежая мелена	Свежая мелена или свежая кровь
Гемодинамика Гемоглобин/ гематокрит	Стабильная >9/27	Стабильная	Нестабильная <9/27
Мероприятия	Несрочная эндоскопия	Срочная эндоскопия	Немедленная эндоскопия
Прогноз	Благоприятный	Различный	Зависит от гемостаза
У больных 1-й группы было небольшое кровотечение, которое уже останови-
лось. Не тащите их на эндоскопию среди ночи; исследование их в отсроченном
порядке более информативно и безопасно. Заметим, что очень низкий показа-
тель гемоглобин/гематокрит у больных этой группы связан с постоянным или
периодическим «подкравливанием». Пациенты с анемией переносят эндоско-
пию лучше после предварительной подготовки с целью улучшения их общего
состояния. Поскольку больным 1-й группы неотложная операция не требуется,
их мы обсуждать не будем.
У большинства больных 3-й группы свежая кровь вытекает из желудка, они
кровоточат в прямом смысле слова. Вы должны действовать быстро. Из вари-
козно расширенных вен пищевода и желудка кровотечение часто бывает, как
из «открытого крана». Предварительный анамнез портальной гипертензии
и клинические признаки хронического заболевания печени чаше всего сочета-
ются, позволяя поставить рабочий диагноз. Напомним: вы, конечно, хотели бы
7.3
Глава 12
избежать срочной операции при варикозном расширении пищеводных и желудоч-
ных вен. Комбинация медикаментозного лечения (вазопрессин, соматостатин),
инъекционной склеротерапии и, при необходимости, баллонной тампонады
зондом Блэкмора в большинстве случаев купирует кровотечение. Если есть воз-
можность, пациента помещают в БИН или даже сразу берут в операционную.
Его интубируют и обеспечивают седацию для проведения желудочного лаважа,
последующей эндоскопии и, что более важно, для предотвращения аспирации
у больного, находящегося в состоянии гиповолемического шока. Нужно попы-
таться осуществить гастроскопию, даже если она затруднена излившейся кро-
вью. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (обычно на рас-
стоянии 40 см от зубов — пищеводно-желудочный переход) может быть всегда
распознано; и тем самым обусловить выбор неоперативного лечения, и наобо-
рот, в отсутствие варикозно-расширенных вен пищевода — побудить к опера-
тивному лечению. Больным второй группы, у которых кровопотеря не прояв-
ляется внешне, необходима, как уже отмечалось, экстренная эндоскопия.
Экстренная эндоскопия при желудочно-кишечном
кровотечении
Эндоскопию выполняют, только если удалось стабилизировать состояние
больного и есть возможность интенсивного контроля. Эта процедура вызыва-
ет гипоксемию и раздражает блуждающие нервы; мы были свидетелями спро-
воцированной у пациента остановки сердца при нестабильном состоянии
и плохой оксигенации. В идеале именно вы, хирург, должны выполнять эндоско-
пическое исследование. К сожалению, по различным «политическим» и финан-
совым соображениям во многих лечебных учреждениях у хирурга нет доступа
к эндоскопии и соответствующего опыта. Если это так, хотя бы присутствуйте
при ней, чтобы своими глазами увидеть и оценить обнаруженные находки. Не
доверяйте слепо гастроэнтерологам; они скоро уйдут домой, оставив вас на-
едине с пациентом и с проблемами идентификации источника кровотечения.
Чтобы результат исследования желудка был достоверным, желудок надо под-
готовить к гастроскопии. Введите самый толстый назогастральный зонд, ка-
кой только сможете найти, интенсивно и повторно промойте желудок, чтобы
удалить как можно больше сгустков. Обычно для этой цели служит холодный
физиологический раствор с добавлением сосудосуживающих средств или без
них, что не влияет на терапевтическую ценность метода. К тому же обычная
вода из-под крана ничуть не хуже, но намного дешевле и не так усугубляет
гипотермию.
С помощью эндоскопии вы пытаетесь визуализировать источник кровотече-
ния, который может локализоваться в пищеводе (варикозное расширение, тре-
щина Мэллори—Вейса), желудке (хроническая язва или поверхностные эро-
зии), двенадцатиперстной кишке (язва); этот источник может быть единственным
(хроническая язва) или множественным (эрозивный гастрит). Обратите внима-
ние на местные проявления:
74
Желудочно-кишечные кровотечения
•	Активное кровотечение из дефекта(ов) слизистой оболочки. «Видимый
сосуд» «торчащий» в дне язвы и свидетельствующий о недавнем кровоте-
чении и серьезном риске его повторения.
•	Сгусток, фиксированный в дне язвы, указывает на недавнюю геморра-
гию.
Возможно, вам больше импонирует следующая классификация находок:
Доказательств недавнего кровотечения нет	Доказательства недавнего кровотечения	Активное кровотечение
Чистое дно язвы	Плоское изъязвление Фиксированный сгусток Видимый сосуд	«Подкравливание» Струйное кровотечение
Эндоскопическое пособие
Обнаружив источник кровотечения, вы должны добиться гемостаза и пре-
дотвратить дальнейшую геморрагию. В принципе эндоскопия имеет больше
шансов на успех при поверхностных повреждениях с вовлечением мелких сосу-
дов. Однако с целью хотя бы временной остановки кровотечения нужно попы-
таться добиться гемостаза эндоскопическим путем и при крупном сосуде, зале-
гающем глубже. В результате больному может быть выполнена более безопасная
плановая операция. Специфический метод эндоскопического гемостаза, будь
то «прижигание» или инъекция адреналина или склерозирующего средства, за-
висит от возможностей и мастерства эндоскописта, а эти вопросы лежат за
пределами данной книги.
Решение после эндоскопии
На основании эндоскопии можно выделить следующие ситуации:
•	Активное кровотечение — эндоскопический гемостаз оказался несостоя-
тельным. Источником обычно является хроническая язва. Показана нео-
тложная операция.
•	Кровотечение остановилось; обнаружена хроническая язва с «видимым со-
судом» или фиксированным сгустком крови. Вероятность повторного кро-
вотечения в ближайшие 48—72 ч высока. Лечение консервативное, но под
интенсивным наблюдением!
•	Кровотечение остановилось; обнаружены острые поверхностные эрозии
или хроническая язва без указанных выше проявлений. У таких больных
последующее кровотечение маловероятно. Лечите их консервативно и рас-
слабьтесь.
75
Глава 12
Консервативное лечение
Основной смысл консервативного лечения — в поддержании и завершении ин-
тенсивных мероприятий, а также в наблюдении в связи с вероятностью повтор-
ного кровотечения. Ни желудочный лаваж, ни медикаментозная терапия не из-
меняют индивидуального течения острого процесса у больного. Лечение
антацидами не сокращает количество ранних рецидивов кровотечений; анта-
циды предназначены для заживления язвы в течение длительного времени. Со-
вершенно ясно, что при наличии коагулопатии ее нужно корригировать. Все,
что от вас требуется, это поддерживать больного и не пропустить рецидива
кровотечения, которое обычно возникает через 48—72 ч и может быть массив-
ным или даже летальным. Назогастральный зонд вполне подходит для раннего
его распознавания.
Однако, по нашему опыту, зонд часто закупоривается сгустком крови, со-
здает выраженный дискомфорт для больного и при этом далеко не всегда необ-
ходим. Но если вы используете зонд, промывайте его чаще. Тщательный мони-
торинг витальных показателей, наблюдение за количеством мелены и ее
характером, регулярные измерения гематокрита помогут определить продолжа-
ющееся или повторное кровотечение.
Показания к операции
Полагаем, вы не пользуетесь готовым набором рецептов (как в кулинарной
книге) — они мало помогают при лечении конкретного больного. Вместо этого
пользуйтесь клиническими суждениями. Больной с продолжающимся кровоте-
чением при безуспешной попытке остановить его эндоскопически нуждается
в экстренной операции. У пациентов же, у которых кровотечение удалось оста-
новить посредством эндоскопического гемостаза или без него, главным пока-
занием к операции является повторное кровотечение. Аргументами, помогаю-
щими решить, оперировать больного или нет, являются количество эпизодов
повторного кровотечения, его источник, возраст и общее состояние больного.
При всех условиях рецидив кровотечения является зловещим симптомом, означа-
ющим, что кровотечение продолжится и, даже если оно вновь остановилось,
повторится опять! Если повторное кровотечение слабое или умеренное, а ис-
точником его служат поверхностные эрозии слизистой оболочки, можно про-
должить наблюдение или повторить попытку эндоскопического гемостаза. Но
если источником кровотечения является хроническая язва, а больной гемоди-
намически нестабилен, вы обязаны оперировать! Но как бы то ни было, помни-
те, что больные старческого возраста с хроническими сопутствующими заболе-
ваниями плохо справляются с повторной кровопотерей и с вмешательством
у них особенно не следует затягивать.
76
Желудочно-кишечные кровотечения
Ведение операционного периода
Повторная эндоскопия
Очень важно, что вам уже известно из какого конкретно верхнего отдела
ЖКТ происходит кровотечение. Если первоначальная эндоскопия произведе-
на не вами или вы даже не присутствовали при ней, выполните ее снова. Если
больной под анестезией, нужно не более 5 мин, чтобы ввести и извлечь эн-
доскоп. Не доверяйте записанному 2 дня назад протоколу эндоскописта: «ис-
точник кровотечения, скорее всего, находится в двенадцатиперстной кишке».
Это может привести к ненужной дуоденотомии, в то время как источник на-
ходится в желудке.
Лапаротомия
Верхнесрединный разрез, дополненный параксифоидальным рассечением
и продленный далее на грудину, позволит вам оперировать на всех анатомичес-
ких структурах, находящихся в этом пространстве. Однако у тучных пациентов,
имеющих широкий реберный угол, шевронообразный разрез обеспечит более
удобный доступ, хотя и займет еще несколько минут. К тому же при придании
больному положения Фавлера, верхний отдел желудка будет у вас как на ладони.
Начните с поисков видимых или пальпируемых признаков хронической язвы.
Ей, как правило, сопутствуют воспалительные изменения серозного покрова.
Ищите явные признаки хронической язвы — от двенадцатиперстной кишки
и до кардии. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру может ока-
заться необходимой, если язва локализуется в нисходящей части двенадцати-
перстной кишки. Пальпация задней стенки желудка или его малой кривизны
иногда возможна только через сальниковую сумку. Острые эрозии слизистой,
к сожалению, не выявляются при внешнем осмотре желудка в отличие от более
глубоких трещин Мэллори—Вейса, которые могут контурироваться сквозь го-
лубоватую серозную оболочку вблизи пищеводно-желудочного перехода.
Найденная во время операции хроническая язва, диагностированная эндос-
копически перед операцией, подтвердит, что вы на правильном пути. Но что
делать, если не удается обнаружить какие-либо внешние проявления патологи-
ческого процесса? Есть несколько возможностей:
•	эндоскопические находки, хотя иногда они не окончательны;
•	вскрытие просвета полых органов для их осмотра,
•	интраоперационная эндоскопия.
Интраоперационная эндоскопия
Увидев при эндоскопии собственными глазами активное кровотечение из
дуоденальной язвы, можете отбросить все сомнения. Но руководствуясь со-
77
Глава 12
мнительным заключением эндоскописта, вы решаетесь на дуоденотомию с про-
длением ее проксимальнее, до тех пор, пока не будет найден источник крово-
течения в желудке. В результате вместо небольшой высокой гастротомии
и прошивания эрозии перед вами длинный ненужный дуоденогастротомичес-
кий разрез, который вам же предстоит закрывать. Чтобы избежать подобной
неприятности, следовало ненадолго приостановить операцию и «протолкнуть»
эндоскоп через рот. В принципе, когда желудок переполнен и растянут кровью,
мы рекомендовали бы наложить кисетный шов на переднюю стенку приврат-
ника, сделать небольшую гастротомию, отсосать и отмыть все сгустки. Затем
ввести эндоскоп через наложенное отверстие, затянуть временно кисетный шов,
что позволит раздуть желудок, после чего провести тщательную ревизию же-
лудка и двенадцатиперстной кишки. Мы называем это интраоперационной рет-
роградной гастроскопией.
Выбор хирургической тактики
Основной целью хирурга является спасение жизни, т.е. приоритет принадле-
жит остановке кровотечения. Вот главный смысл ваших действий у тяжелого
больного. При состоянии средней тяжести следующим приоритетом может стать
возможность окончательного избавления от болезни. Хотя большинство хирургов
разделяют такой подход, методы достижения поставленных целей до сих пор
обсуждаются. Полагаем, при выборе оперативного доступа нужно основывать-
ся на ряде соображений:
•	Делайте только самое необходимое у пациентов, находящихся в тяжелом
состоянии (APACHE II >10).
•	Если обстоятельства позволяют (APACHE II <10). выполняйте при ти-
пичном течении болезни окончательное противоязвенное вмешательство.
•	Резекция желудка не является необходимой для обеспечения гемостаза
и(или) длительного излечения.
Специфические источники кровотечения
Дуоденальная язва
Источником кровотечения всегда является язва задней стенки двенадцати-
перстной кишки. Для устойчивого гемостаза осуществляют переднюю дуодено-
томию, и прошивания основания язвы (и кровоточащего сосуда) 2—3 швами
(2/0 монофиламентная нить) в различных направлениях. Если кровотечение
активно, лигируют сосуд; если явного кровотечения нет, нужно слегка «по-
скрести» дно язвы, сместить сгусток и вновь вызвать кровотечение, а затем
прошить дно язвы — глубоко и в нескольких направлениях. Теоретически суще-
ствует опасность прошивания лежащего рядом общего желчного протока, но ни
одного подобного случая в литературе не описано. После достижения гемостаза
78
Желудочно-кишечные кровотечения
операцию завершают несколькими способами. У очень тяжелых пациентов нужно
просто остановить кровотечение, закрыть дуоленотомическое отверстие без
сужения просвета кишки и уходить, оставив возможность последующего лече-
ния язвы с помощью антацидной и антихеликобактерной терапии. При менее
тяжелом состоянии больного можно продлить операцию еще на 30 мин, доба-
вив трункулярную ваготомию (ТВ) и продолжив дуоденотомию на привратник,
а затем ушить все путем пилоропластики по Хайнике—Микуличу. При стабиль-
ном состоянии больного мы рекомендовали бы закрыть дуоденотомическую
рану и выполнить селективную проксимальную ваготомию (СПВ), не пожалев
дополнительного часа на эту процедуру.
Полный гемостаз может быть достигнут даже при кровотечении из дна ги-
гантской язвы или тогда, когда двенадцатиперстная кишка крайне воспалена
или рубцово изменена. В этом случае простое ушивание дуоденотомического
отверстия чревато сужением просвета органа, а пилоропластика представляется
неудовлетворительной. Поэтому дополните операцию задним гастроэнтероана-
стомозом, ТВ или СПВ. Рекомендация «антрумэктомия + ваготомия» при кро-
воточащих язвах двенадцатиперстной кишки обусловлена возрастанием реци-
дивов кровотечений, когда резекция желудка не выполнялась. В нашем опыте
(более 100 экстренных операций по поводу кровоточащих дуоденальных язв)
мы не отметили сколько-нибудь существенных рецидивов кровотечения из
ушитой язвы, а потому уверены, что нет никакого смысла удалять здоровый
желудок, инвалидизируя пациента всего лишь из-за дуоденальной язвы, кото-
рую всегда можно лечить медикаментозно.
Постбульбарная дуоденальная язва
По неизвестным причинам этот тип язвы почти исчез из клинической прак-
тики в цивилизованных странах. Хотя в старой литературе и описаны обшир-
ные резекции, включая экстренную панкреатодуоденальную резекцию (опера-
ция Уиппла), все, что вам нужно сделать в этом случае, это мобилизовать
двенадцатиперстную кишку, вскрыть ее просвет, прошить дно язвы и, возмож-
но, дополнить вмешательство ТВ или СПВ и гастроэнтероанастомозом.
Язва желудка
Традиционно большинство хирургов при кровоточащей язве желудка ори-
ентированы на его резекцию, которая действительно эффективна для прекра-
щения кровотечения, но в большинстве случаев это чрезмерный ритуал.
Например, при кровотечении из острой поверхностной язвы нужно всего
лишь прошить ее через небольшой гастротомический разрез. Точно так же,
у крайне тяжелых больных с кровотечением из хронической язвы желудка вполне
достаточно простого прошивания язвы изнутри через гастротомию. При боль-
ших хронических язвах мы прежде всего прошиваем кровоточащий сосуд рас-
сасывающейся нитью, а затем рассасывающейся нитью большего калибра уши-
ваем дно язвы. Желудочно-кишечное кровотечение из малигнизированной язвы
очень редко бывает настолько тяжелым, чтобы потребовалась экстренная опе-
рация, однако полагаем, что при предварительном эндоскопическом иссле-
79
Глава Г2
довании следовало бы брать биопсию из края язвы. Резекция желудка несом-
ненно показана только в случае гигантских язв его малой кривизны с непос-
редственным вовлечением зоны левой желудочной или селезеночной артерии.
Когда достигнут устойчивый гемостаз, можно рассмотреть дальнейшие пер-
спективы хирургического лечения. Хроническая язва желудка включает раз-
личные типы изъязвлений, которые (вместо ритуальной резекции желудка) дол-
жны лечиться дифференцированно.
•	Тип /— классическая язва малой кривизны желудка. В учебниках в этом
случае рекомендуется резекция желудка по Бильрот-I. Мы могли бы предло-
жить иссечение я звы изнутри + СП В.
•	Тип II — препилорическая язва. Хотя антрумэктомия + ваготомия весьма
популярны для этой «гибридной» (между дуоденальной и желудочной) язвы,
блестящие результаты получены при пилоропластике в сочетании с СП В. Именно
это мы и выполняем.
•	Тип III — комбинация желудочной и дуоденальной язв. Лечение при дан-
ном сочетании такое же, как при типе П.
•	Тип IV — высокая язва юкстакардиального отдела малой кривизны же-
лудка. До внедрения эффективной противоязвенной терапии резекция желудка
дистальнее язвы была методом выбора. Поскольку малая кривизна значительно
рубцово изменена, СП В в этом случае обычно невозможна, и вполне целесооб-
разна ТВ в сочетании с дренирующей процедурой. «Скачущая» язва желудка
является вариантом высокой язвы, связанной со скользящей грыжей пищевод-
ного отверстия диафрагмы и вызванной травмой желудка, «проскакивающего»
сквозь диафрагмальные ворота. Смысл хирургического лечения состоит в ра-
зобщении язвы с рубцово-измененной диафрагмой, в локальном гемостазе
и пластике ножек диафрагмы. Но это проще сказать, чем сделать, так как иног-
да большая «скачущая» язва спаяна с медиастинальными структурами, что тре-
бует обширного хирургического вмешательства.
Язва анастомоза
Такая язва возникает на кишечной поверхности желудочно-еюнального ана-
стомоза после предшествующей ваготомии и гастроэнтеростом и и или резекции
желудка по Бильрот-I]. Поскольку в этом случае почти никогда не вовлекается
крупный кровеносный сосуд, кровотечение прекращается самостоятельно либо
поддается эндоскопическому контролю. Помните и о том, что большинство
таких стомальных язв заживают при современном противоязвенном лечении.
Однако персистирующие или рецидивирующие кровотечения иногда требуют
хирургического лечения. У больных с высокой степенью риска вмешательство
должно быть минимальным: небольшая гастротомия, перпендикулярно к ли-
нии анастомоза, позволяет осмотреть стому и язву; прошейте ее несколькими
глубокими рассасывающимися швами, закройте гастротомическую рану и пос-
ле операции назначьте больному пожизненный прием Н,-блокаторов. Если
состояние больного не столь рискованно, возможно более радикальное посо-
бие. Если предыдущая операция включала в себя ваготомию и гастроэнтеро-
анастомоз, посмотрите, не оставлен ли вагус и дополните операцию антрумэк-
томией. В случае предшествующей резекции по Бильрот-II добавьте ТВ или
80
Желудочно-кишечные кровотечения
рассмотрите возможность более высокой резекции желудка (в последующем
у больного необходимо исключить синдром Золлингера—Эллисона). Помните:
при операции кровотечение из язвы анастомоза может быть купировано про-
стым хирургическим приемом (прошиванием), постарайтесь воздержаться от
расширения экстренного вмешательства до сложной реконструктивной опера-
ции, которая может окончательно добить вашего больного с кровотечением.
Синдром Делафуа
Эта небольшая изолированная и трудная для диагностики патология сосудов
желудка, как правило, проявляется повторными массивными кровотечениями
с «неустановленным» источником. Лучший путь при хирургическом лечении —
трансжелудочное иссечение или прошивание локально кровоточащего участка.
Острые поверхностные поражения слизистой
В связи с эффективной противоязвенной профилактикой у больных, нахо-
дящихся в критическом состоянии, вас за всю жизнь могут лишь несколько раз
вызвать к такому пациенту.
При массивной геморрагии, требующей операции, желудок выглядит, как
пропитанная кровью губка. В учебниках по хирургии для подобных случаев пре-
дусмотрены ТВ и дренирующая операция или даже тотальная гастрэктомия. Но
все это не гарантирует от частых рецидивов кровотечения с чрезмерно высокой
летальностью. Нам представляется более оправданной деваскуляризация желудка
путем перевязки обеих желудочно-сальниковых артерий и левой и правой желудоч-
ных артерий вблизи стенки желудка. Эта относительно простая и легко выполни-
мая процедура приводит к немедленному осушению «желудочной губки».
Желудочно-кишечное кровотечение из неизвестного источника
По всей вероятности, вы не сталкивались со многими из приведенных выше
методов и средств остановки кровотечений, включая интраоперационную эн-
доскопию. Существует еще и такой сложный метод, как ангиография, однако
чаше всего это не более чем оправдание для тех, кто с самого начала настроен
отложить операцию. К тому же ангиография бесполезна, если выполняется при
неактивном кровотечении.
Заключение
Поместите больного с желудочно-кишечным кровотечением с самого нача-
ла в хирургическое, а не в терапевтическое отделение. После интенсивных мер
постарайтесь распознать источник кровотечения и купировать его. Используй-
те эндоскопическую процедуру как шанс, но не затягивайте с операцией, если
она показана. Во время операции главное — остановить кровотечение, помня,
что большинство язв может быть излечено в последующем путем медикамен-
тозной терапии.
ГШШД13____________________________
Прободные гастродуоденальные язвы
Мое ведро прохудилось... Как его починить?
Да просто заткнуть дырку!
Народная песня
Вследствие эффективной современной противоязвенной терапии частота
прободных гастродуоденальных язв резко сократилась, но не везде. Во всем
мире такие язвы остаются проблемой в социально неблагополучных слоях об-
щества. Обычно прободение возникает на фоне длительного язвенного анам-
неза, но нередки и случаи перфораций без какой-либо предыстории. В цивили-
зованных странах перфорация дуоденальных язв встречается значительно чаще,
чем язв желудка, которые в основном возникают в социально неблагополучных
группах населения.
Характерное течение
Классическая картина при перфорации пептической язвы — внезапная рез-
кая боль в верхнем отделе живота. Большинство пациентов могут совершенно
точно назвать время возникновения симптомов болезни. Характерное течение
острого заболевания можно разделить на 3 периода.
•	Химический перитонит/контаминация. В самом начале перфорация ведет
к возникновению химического перитонита с микробной контаминацией или
без нее (заметим, что высокое содержание кислоты стерилизует гастродуоде-
нальное содержимое; только когда содержание кислоты понижено в результате
лечения или болезни — такой, как рак — бактерии и грибы присутствуют
в желудочном и дуоденальном содержимом). Распространение гастродуоденаль-
ного содержимого обычно диффузное, но иногда может быть отграничено
в верхнем отделе живота сращениями или сальником. Распространение содер-
жимого вдоль правого латерального канала до правого нижнего квадранта жи-
вота, напоминающее картину острого аппендицита, описано в каждом учебни-
ке, но почти никогда не встречается в клинической практике.
•	Промежуточный этап. Спустя 6—12 ч многие больные отмечают некото-
рое уменьшение боли. Это происходит, вероятно, вследствие разведения раз-
дражающего гастродуоденального содержимого выделяющимся перитонеаль-
ным экссудатом.
•	Интраабдоминальная инфекция. Если пациента не оперировать в течение
12—24 ч, разовьется внутрибрюшная инфекция. Точное время, когда в каждом
конкретном случае контаминирующие микробы становятся инвазивными, не
известно. Следовательно, вы должны рассматривать каждый случай перфорации,
оперированный спустя 12 ч и более, как инфекцию, а не как контаминацию. Это
82
Прободные гастродуоденальные язвы
диктует назначение антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.
В запушенных случаях больные могут поступать через несколько дней после
перфорации даже в состоянии септического шока. Подобный шок при свежих
перфорациях бывает очень редко, хотя об этом всегда говорят студентам. Когда
вы встречаетесь с комбинацией шока и резкой абдоминальной боли, прежде всего
подумайте о разорвавшейся аневризме аорты, мезентериальной ишемии или тяже-
лом остром панкреатите. Нелеченая перфорация может привести к ранней «сеп-
тической» смерти от перитонита или к развитию интраабдоминального абсцесса.
Диагноз
Подавляющее большинство пациентов поступают с местными или распрос-
траненными симптомами раздражения брюшины. Больной лежит и стонет,
подтянув ноги к доскообразному животу, как написано в учебнике. Спонтан-
ное «прикрытие» перфорации, отграничение вытекшего содержимого или скоп-
ление его в полости малого сальника обусловливают атипичную картину болез-
ни, что ведет к промедлению в лечении. У больных с внезапным началом болей
в верхнем отделе живота и картиной диффузного перитонита диагноз прост.
Ситуацию можно представить в виде формулы:
Внезапное начало перитонита + наличие свободного газа = перфорация
полого органа.
Внезапное начало перитонита + отсутствие свободного газа + нормальный
уровень амилазы = перфорация полого органа.
Свободный газ под диафрагмой наблюдается у 2/3 пациентов с перфорацией
полых органов. Свободный газ лучше виден на вертикальной рентгенограмме
грудной клетки, чем на обзорной рентгеноскопии(графии) брюшной полости
(глава 3). Если пациент не может стоять или сидеть, назначьте ему рентгено-
графию брюшной полости в положении на левом боку. Свободный газ, хотя он
не всегда исходит из прободной гастродуоденальной язвы. — надежный диаг-
ностический признак, свидетельствующий о перфорации полого органа, при
которой лапаротомия почти всегда показана. Учтите, однако, что свободный газ
в брюшной полости без клинической картины перитонита НЕ является показани-
ем к срочной лапаротомии. Как уже отмечалось в главе 3, существует длинный
список «нехирургических» состояний, которые могут приводить к наличию сво-
бодного газа в брюшной полости (от напряженного пневмоторакса до энергич-
ного орального секса). Свободный газ при «мягком» животе означает, что пер-
форация спонтанно «прикрылась» и появилась вероятность нехирургического
лечения.
При отсутствии свободного газа должен быть рассмотрен и исключен диагноз
острого панкреатита (ОП) — этого «великого симулянта» (глава 14). Нормаль-
ный уровень амилазы крови свидетельствует в пользу перфорации, а очень
высокий у «подозрительного» пациента (алкоголь, желчные камни) — в пользу
ОП. У «пограничного» пациента — с атипичной картиной и при неубедитель-
ном подъеме уровня амилазы диагноз остается проблематичным (заметим: перфо-
83
Глава 13
ративная язва может вызывать гиперамилаземию). В «добрые старые времена»,
до того как диагностическая техника стала подменять собой врачебное искус-
ство, решение оперировать больного или продолжить наблюдение зависело от
полной оценки клинической картины. Изредка проводили исследование с гас-
трографином, чтобы подтвердить или исключить вытекание контрастного пре-
парата. Сегодня у такого пациента мы бы рекомендовали провести КТ для
выявления свободного газа, наличия вне просветного контрастного вещества,
свободной жидкости в животе и уточнения состояния поджелудочной железы.
Лечение
Первая цель лечения — спасение жизни больного путем устранения источника
инфекции и очищения брюшной полости. Вторая цель состоит в лечении (по воз-
можности) имеющихся изъязвлений. Первая цель может быть достигнута про-
стым ушиванием язвы; вторая требует определенной противоязвенной опера-
ции. Прежде чем рассказать вам, когда и что делать, рассмотрим несколько
других вопросов.
Какие пациенты требуют окончательной операции?
Двадцать лет назад ответ был проще. «Правило третей» гласит, что после
простого ушивания язвы треть пациентов выздоравливает, другой трети требу-
ется длительная медикаментозная противоязвенная терапия и оставшейся тре-
ти — хирургическое лечение вследствие упорного течения или дальнейших ос-
ложнений язвенной болезни. Это обязывает нас к разумному включению
радикальных вмешательств в процесс лечения язвы у 2/3 больных. С появлени-
ем современных противоязвенных средств нам дали понять, что в радикальных
операциях более нет необходимости, так как все пациенты с перфорацией язвы
могли бы находится на последующем эффективном медикаментозном лечении.
Наши контраргументы таковы: противоязвенная операция экономически бо-
лее привлекательна, чем пожизненный прием лекарств; с другой стороны, не
все пациенты поддаются лекарственной терапии. Более того, часто перфора-
ция возникает на фоне приема противоязвенных средств. Сейчас, когда дос-
тупна антихеликобактерная терапия пептических язв, нам говорят: «Зачем вам
противоязвенная операция? Просто закройте перфорацию и назначьте боль-
ному курс антихеликобактерных антибиотиков — язва излечится и никогда
не возникнет вновь». Возможно, это и справедливо, но у экстренно опериро-
ванных по поводу перфоративной язвы нет доказательств участия Helicobacter
pylori в формировании язвы. Более того, именно больные, предрасположен-
ные к перфорации, часто страдают как от некачественного ведения, так и от
индивидуальной неподатливости, и обе эти причины затрудняют успешное
медикаментозное противоязвенное лечение. Следовательно, если операцией
по поводу перфоративной язвы можно убить двух зайцев сразу, почему бы
этого не сделать?
84
Прободные гастродуоденальные язвы
У каких больных радикальная операция допустима?
Конечно, вам не хочется обременять себя длительной операцией у тяжелого
септического больного. Много лет мы встречали хирургов, которые избегали
радикальной операции из-за «тяжелой контаминации», часто ссылаясь на миф,
что ваготомия при перфорации язвы может «привести к распространению ин-
фекции в средостение». Гонконгская группа хирургов показала, что радикаль-
ную операцию можно выполнить без особого риска при наличии следующих
3 факторов: АД выше 90 мм рт.ст.; операция не позже 48 ч после перфорации;
минимум сопутствующих заболеваний. Можем добавить, что в этой ситуации
полезно ориентироваться на систему подсчета APACHE II (глава 5): при пока-
зателе меньше 11 пациенты способны перенести радикальную операцию любо-
го объема, а при более высоком показателе возможно только самое простое
оперативное вмешательство.
Оперативное лечение: простое ушивание
Классически простое ушивание язвы лучше всего осуществимо с использо-
ванием пряди сальника по Грехему — оментопексии. Несколько отдельных швов
через все слои проводят с захватом обоих краев перфорации, не завязывая;
затем прядь сальника укладывают поверх перфорации и завязывают швы, ста-
раясь чрезмерно не сдавить сальник. Иногда хирурги, не до конца понимая
смысл операции, сначала ушивают перфорацию, а затем укрывают линию швов
сальником. Однако сведение отечных и хрупких краев перфорационного от-
верстия может внушать опасение. Так, во всех случаях причиной послеопера-
ционных дуоденальных свищей, наблюдавшихся нами, было простое ушивание
перфорационного отверстия.
Помните! Вы не зашиваете перфорацию, а закрываете ее жизнеспособным
сальником.
Оментопексия легко выполнима в большинстве случаев перфорации дуоде-
нальных язв, и лишь при перфорациях гигантских дуоденальных язв возникаю-
щий громадный пилоробульбарный дефект надежно закрыть не представляется
возможным — здесь показана резекция желудка. Прободные язвы желудка обыч-
но больше по размерам, чем дуоденальные. При расположении язв на большой
кривизне желудка клиновидная резекция, выполненная ручным или механи-
ческим (степлерным) швом, может быть значительно легче и безопаснее, чем
оментопексия. При больших хронических язвах малой кривизны описанная
выше оментопексия трудна и небезопасна; в этих случаях лучше выполнить
резекцию желудка.
Оперативное лечение: радикальная операция
В идеале в экстренном порядке должна выполняться та операция, технику
которой вы хорошо освоили в плановых ситуациях. Но проблема в том, что
сегодня у вас, как и у других молодых хирургов, практически нет опыта плано-
вых противоязвенных операций. Основываясь на нашей концепции — избегать
по возможности резекций желудка при доброкачественных процессах, а также
на результатах плановых противоязвенных операций — мы рекомендуем следу-
ющую оперативную тактику с учетом специфики язвы (табл. 5).
85
Глава 13
Таблица 5. Выбор операции при перфоративных язвах
Тип язвы	Рекомендации учебников		Наши рекомендации	
	низкий риск	высокий риск	низкий риск	высокий риск
Дуоденальная Пилорическая Желудочная	ОП +/-СВ + Др, или СПВ, или СВ+АЭ ОП +/- СВ+Др или СВ+АЭ ОП, или краевая резекция, или дистальная резекция	ОП ОП ОП или дистальная резекция	ОП + СПВ ОП + СПВ + Др ОП + СПВ + Др или дистальная резекция	ОП ОП ОП или дистальная резекция
Примечание: ОП — оментопексия, Др — дренажная операция, АЭ — антрумэктомия, СВ —
стволовая ваготомия, СПВ — селективная проксимальная ваготомия.
Что бы вы ни оперировали, помните: если ваш пациент «плох» и вы не
очень искусный гастродуоденальный хирург, забудьте о радикальной опера-
ции — закройте перфорацию и уходите!
Частные проблемы
«Целующиеся» язвы
Любое проявление предшествующего желудочно-кишечного кровотечения
(содержимое типа кофейной гущи или свежая кровь в назогастральном зонде,
в месте перфорации или в свободной брюшной полости) свидетельствует о нали-
чии «целующихся» язв: передняя перфорировала, а задняя — кровоточит. Про-
стое закрытие первой и оставление без гемостаза второй может привести
к тяжелому кровотечению в послеоперационном периоде. При этих обстоя-
тельствах переведите дуоденальную перфорацию в дуоденотомию и осмотрите
двенадцатиперстную кишку изнутри. Если обнаружена язва задней ее стенки,
прошейте основание язвы, как указано в главе 12.
Лапароскопическое лечение прободных язв
Оментопексия и туалет брюшной полости могут быть выполнены лапаро-
скопически (глава 41). Опыт, накопленный в лечении перфоративных дуоде-
нальных язв, большой, но результаты разноречивы. Мы полагаем, что лапа-
роскопическое вмешательство целесообразно у стабильного и «хорошо
восстановленного» пациента, когда перфорация может быть быстро и безо-
пасно закрыта. С другой стороны, длительный пневмоперитонеум крайне рис-
кован у тяжелых «септических» больных. Помимо этого, лапароскопическая
антиязвенная процедура может занять значительно больше времени, чем это
допустимо в неотложной ситуации.
86
Прободные гастродуоденальные язвы
Неоперативное лечение прободных язв
Оно заключается в прекращении перорального питания, аспирации содер-
жимого через назогастральный зонд, назначении системных антибиотиков
и антацидных средств, эффективность которых подтверждена рядом исследо-
ваний. Отправной точкой является спонтанное прикрытие перфорации саль-
ником или другими прилежащими структурами; если это происходит, неопера-
тивное лечение может быть успешным в большинстве случаев и особенно ценно
для пациентов двух групп: «поздно поступивших» и «крайне тяжелых». Первые
предстают перед вами спустя день или более после возникновения перфорации
с улучшением клинической картины и минимальной абдоминальной симпто-
матикой. Это (наряду с определением свободного газа при рентгенологическом
исследовании) указывает на спонтанно прикрывшуюся перфорацию. Если этот
факт подтвержден рентгенологически (при исследовании с гастрографином),
консервативное лечение в большинстве случаев должно быть успешным. Дру-
гая группа — больные, у которых риск операции очень высок (например, при
свежем обширном инфаркте миокарда, дыхательной недостаточности IV степе-
ни или при APACHE II, превышающей 25). В этой группе консервативное
лечение также может быть успешным, если только прикрытие перфорации до-
казано рентгенологически. В отчаянных ситуациях, когда прикрытия не проис-
ходит, мы успешно выполняли оментопексию пол местной анестезией.
Антибиотики
Как только диагноз перфорации установлен и больной подготовлен к лапа-
ротомии, назначьте ему дозу антибиотиков широкого спектра действия. Боль-
шинство больных поступают в первые 12 ч после перфорации, и у них, скорее
всего, происходит перитонеальная контаминация, но еше не инфекция. Факти-
чески у многих из них перитонит химический, без наличия микрофлоры. Анти-
биотики в этом случае послужат для профилактики инфекции, при этом необ-
ходимости в традиционном курсе послеоперационной антибактериальной
терапии нет. Но у пациентов, поступающих позднее 12 ч, интраабдоминальная
инфекция может быть реальной; в этом случае антибиотикотерапию продолжа-
ют и в послеоперационном периоде (глава 32). Антибиотики в виде монотера-
пии или в комбинации должны эмпирически «перекрывать» грамотрицатель-
ную флору и анаэробов. Рутинные посевы перитонеального выпота не показаны
(главы 6, 10 и 32). Кто это практикует (полагаем, без необходимости), часто
сталкивается с ростом группы Candida, которые являются контаминантами
и не требуют специальной терапии.
Заключение
Закройте перфоративную язву, если это возможно, если нет — вы обязаны
сделать резекцию. Рассмотрите возможность выполнения радикальной проти-
воязвенной операции с использованием СП В и не забывайте, что у отдельных
пациентов возможно и даже показано неоперативное ведение.
ГШ1М14
Острый панкреатит
Все в хирургии сложно до тех пор, пока не
научишься что-либо делать хорошо, тогда
именно это становится простым.
Роберт Е. Кондон
Большинство приступов острого панкреатита (ОП) протекают в слабовыра-
женной или умеренной форме и разрешаются самостоятельно. Эта глава каса-
ется в основном осложнений ОП, которые могут потребовать неотложного опе-
ративного пособия.
Классификация
Экстренное хирургическое вмешательство обычно является средством лече-
ния необычных некротических или нагноительных осложнений тяжелых форм
ОП. Спектр осложнений, развивающихся вследствие тяжелого приступа ОП
любой этиологии, довольно широк:
•	панкреатический и перипанкреатический некроз,
•	инфицированный панкреатический и перипанкреатический некроз,
•	панкреатический абсцесс,
•	ложная киста,
•	инфицированная ложная киста.
Течение заболевания
Помните: неосложненный приступ ОП — это «болезнь одной недели». Отсут-
ствие тенденции к выздоровлению и сохраняющиеся более 7 дней симптомы
воспаления поджелудочной железы могут скрывать зреющие осложнения. Луч-
ше понять это чреватое осложнениями заболевание и возможные подходы к его
лечению можно, рассмотрев динамику его развития — неделя за неделей (рис. 2).
Первая неделя: воспаление
В этой фазе острое воспаление проявляется воспалительным инфильтратом,
который состоит из поджелудочной железы и окружающих структур, — это так
называемая панкреатическая флегмона. Воспалительные медиаторы (цитокины),
которые обильно присутствуют в грязно-коричневом геморрагическом экссудате
при тяжелом ОП, обусловливают как локальную, так и системную клиническую
картину воспаления. Системные проявления ОП (дыхательная и почечная недо-
88
Острый панкреатит
Рис. 2. Классическое течение осложненного острого панкреатита.
статочность) зависят от интенсивности процесса и количества медиаторов вос-
паления, проникающих в забрюшинное пространство, брюшную полость и си-
стему кровообращения.
Вторая неделя: некроз
Эта фаза начинается в конце 1-й недели. В некротический процесс могут
вовлекаться поджелудочная железа и окружающие структуры. Забрюшинное
распространение некроза ускоряют активированные панкреатические протео-
литические ферменты. Тяжесть болезни и прогноз зависят от распространен-
ности и глубины тканевого некротического процесса (иногда охватывающего
все забрюшинное пространство), а также от присоединившейся вторичной
инфекции. Заполнение экссудатом сальниковой сумки приводит к формиро-
ванию так называемых острых перипанкреатических жидкостных скоплений,
которые могут рассосаться самостоятельно либо трансформироваться в панк-
реатическую псевдокисту.
Третья неделя: инфицирование
Это — фаза инфицирования. При соответствующих диагностических воз-
можностях можно зафиксировать инфицирование некротизированных тканей
уже в середине 2-й недели, но пик его приходится на третью неделю. Микро-
флора, видимо, проникает из близлежащей толстой кишки. В результате возни-
кает нагноение панкреатического и(или) перипанкреатического некроза, в то время
как вторичное инфицирование псевдокисты приводит к ее нагноению (более ред-
кий и более доброкачественный процесс). Сочетание некроза и инфекции в этой
стадии значительно утяжеляет клиническую картину, проявляясь в виде локаль-
ного и системного воспалительного синдрома. Инфицированный панкреонек-
роз может протекать относительно легко, тогда как распространенный стериль-
ный некроз способен привести к летальному исходу, что зависит, видимо, от
индивидуального ответа пациента.
89
Глава 14
Четвертая неделя и далее
Пациент с неинфицированным панкреатическим и(или) перипанкреатичес-
ким некрозом, у которого относительно благополучное течение заболевания
ранее не требовало оперативной коррекции, вступает в эту позднюю фазу. Мы
не знаем, какая часть некротизированной паренхимы может рассосаться само-
стоятельно, но знаем, что даже большие некротизированные участки могут как
реабсорбироваться, так и вторично инфицироваться с формированием панкре-
атического абсцесса. Это — локальный нагноительный процесс, развившийся
уже после купирования общего панкреатического воспаления. Следовательно,
клиническая картина, ведение больного и прогноз при таком абсцессе отлича-
ются от таковых при инфицированном панкреонекрозе. В этой стадии могут
также возникать и подвергаться инфицированию псевдокисты.
Оценка тяжести заболевания
Как правило, для ОП характерны неспособность к самостоятельному разре-
шению или драматические системные эффекты. Чтобы оптимизировать лече-
ние больного, предотвратить гнойные осложнения и оценить прогноз заболе-
вания, важно как можно раньше распознать, что приступ серьезен. Сообщалось,
что уровни специфических панкреатических ферментов или медиаторов в ост-
рой фазе коррелируют с тяжестью ОП и его исходом, но маловероятно, чтобы
для оценки степени корреляции было достаточно 1—2 биохимических тестов.
Темно-коричневый или грязный перитонеальный выпот свидетельствует о ге-
моррагическом панкреонекрозе (т.е. тяжелом ОП). Это требует перитонеаль-
ной аспирации, которая представляет собой инвазивную процедуру и не явля-
ется рутинной в ранней фазе ОП.
Для оценки тяжести ОП разработано много систем подсчета данных. Боль-
шинство из них основано на учете клинических и лабораторных показателей,
которые отражают интенсивность воспалительного процесса. Например, в Ве-
ликобритании очень популярен метод Имре, в то же время любой студент-
медик в мире знает критерии шкалы Рэнсона*. Система APACHE II полезна
для оценки любого воспалительного заболевания, но лучше, чем любая другая
система, она зарекомендовала себя для прогнозирования исхода ОП. Советуем
вам пользоваться этой информативной и легко доступной системой подсчета
(глава 5). Пациент со значением APACHE II >8 страдает тяжелым ОП. Динами-
ческая КТ с контрастным усилением полезна для диагностики ОП и оценки его
степени тяжести. Однако диагностика ОП и оценка тяжести его течения на
основании только клинических данных оказываются не хуже. Кроме того, полу-
*Шкала Имре—Рэнсона (Рэнсона): 11 признаков оценки тяжести острого панкреатита, пять из
которых (возраст, лейкоцитоз, гипергликемия, сывороточные лактатдегидрогеназа и аспартатами-
нотрансфераза) оценивают при поступлении, а 6 (уменьшение гематокрита, гиповолемия, гипо-
кальциемия. гипоксемия, азот мочевины крови, гипоальбуминемия) в течение 48 ч после поступ-
ления. Наличие трех и более симптомов указывает на вероятность системных осложнений, четырех
и более — на высокую летальность.
90
Острый панкреатит
чены данные, что КТ с контрастным усилением может увеличить микроваску-
лярные нарушения в паренхиме железы. К тому же КТ-находки в 1-ю неделю
ОП очень редко влияют на ведение больного. Надеемся, вы избегаете приме-
нять КТ в ранней фазе заболевания и оставляете это исследование для случаев,
когда диагноз ОП вызывает сомнения. Однако УЗИ следует выполнить хотя бы
для подтверждения или исключения холелитиаза.
Диагностические и лечебные аспекты
Вопрос об оптимальных диагностических и лечебных подходах до сих пор
остается спорным. Мы обсудим это по ходу изложения возникающих клини-
ческих ситуаций. И снова — неделя за неделей.
Воспаление — 1-я неделя
Принципиальным подходом к лечению тяжелого ОП в ранней фазе являет-
ся консервативный, а терапия должна быть поддерживающей. Поскольку имен-
но воспалительные медиаторы вызывают тяжелые клинические проявления,
раньше предпринимались попытки предотвратить или хотя бы снизить этот
воспалительный ответ путем ранней панкреатэктомии или перитонеального ла-
важа. Выяснилось, однако, что резекция поджелудочной железы в ранней фазе
тяжелого ОП сопровождается огромной летальностью и не предотвращает раз-
вития интраабдоминальной инфекции. Выяснилось также, что перитонеаль-
ный лаваж (если он начат в первые 1— 2 сут) может снизить интенсивность
SIRS, но не предотвращает поздних серьезных осложнений (и летальных исхо-
дов). Известны попытки «фильтрации» крови с целью отмывания от вредных
медиаторов, выделяющихся при ОП, но пока они в стадии экспериментальной
разработки.
Следовательно, таким больным вы не можете предложить ничего, кроме серь-
езной поддерживающей терапии, преимущественно в БИН. Вы должны помнить,
что тяжелый ОП представляет собой обширный внутрибрюшинный «химический
ожог» с большим объемом жидкости, секвестрированной в брюшную полость
и забрюшинное пространство. Установление оптимального баланса жидкости
и его возмещение направлены на защиту функции почек и обеспечение адек-
ватного венозного возврата к сердцу, который может быть угнетен панкреато-
генным депрессивно-миокардиальным фактором. С другой стороны, гипергид-
ратации также не должно быть в условиях недостаточности кровообращения.
Отечная поджелудочная железа, наряду с другими отечными органами, вслед-
ствие SIRS могут легко привести к выраженной интраабдоминальной гипер-
тензии. Вы, однако, не узнаете об этом без измерения внутрибрюшного давле-
ния. Но если течение тяжелого ОП осложняется абдоминальным компартмент
синдромом (АКС), то внутрибрюшное давление должно быть однозначно по-
нижено (глава 28).
91
Глава 14
Мы неоднократно подчеркивали предпочтительность «покоя» поджелудоч-
ной железы путем декомпрессии желудка и исключения перорального пита-
ния, хотя это и остается недоказанным. Желудочная декомпрессия через назо-
гастральный зонд показана только при тяжелом парезе желудка или стенозе
привратника, вызванном отечной поджелудочной железой. Парентеральное
питание ранее считалось классическим путем поддержки алиментарного ба-
ланса, но недавно показано, что энтеральное питание через трансдуоденаль-
ный зонд вполне эффективно при меньшей частоте локальных и системных
осложнений (глава 31).
Внутривенное введение антибиотиков следует начинать при любом случае
ОП, расцененном как тяжелый. Целью является профилактика вторичной ин-
фекции некротизированной ткани. Имипенем— антибиотик широкого спектра
действия, избирательно накапливающийся в паренхиме поджелудочной желе-
зы, представляется средством выбора. Некоторые авторы рекомендуют допол-
нительно вводить противогрибковые средства (флюконазол) для профилактики
вторичной грибковой инфекции некротизированной ткани железы.
Как уже отмечалось, в этой стадии нет никаких показаний к КТ, если вы
уверены в диагнозе. Лапаротомия в ранней стадии ОП противопоказана, но
должна выполняться только в тех случаях, когда не может быть исключена
ситуация, угрожающая жизни. Другим редким показанием к лапаротомии в
этой стадии является, как указывалось выше, декомпрессия брюшной полости
при АКС. Эксплоративная лапаротомия при ОП далеко не безвредна, она факти-
чески изменяет естественное течение болезни, увеличивая риск инфекционных
осложнений.
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в 1-ю неделю может рассматри-
ваться как ранний инвазивный метод лечения, но только при тяжелом билиар-
ном ОП, особенно при признаках восходящего холангита.
Направленная поддерживающая терапия поможет восстановиться большин-
ству пациентов перед тем, как на 2-й неделе их заболевание перейдет в следу-
ющую стадию патологического процесса.
Некроз — 2-я неделя
Панкреонекроз развивается у 1/5 больных ОП, когда сумма баллов по шкале
Рэнсона превышает 3, а по шкале APACHE II — больше 8. Динамическая КТ
с контрастным усилением — лучший метод в диагностике панкреонекроза; она
должна быть выполнена у пациентов, состояние которых не улучшается к кон-
цу 1-й недели заболевания.
КТ в этой стадии служит также базисным исследованием для сравнения
с последующими изображениями поджелудочной железы, паренхима которой
в случае некроза не накапливает контрастный препарат; и объем некроза может
быть определен в сравнении с хорошо перфузируемой неповрежденной частью
железы.
Как только панкреонекроз распознан, вам предстоит ответить на два вопроса:
•	Является ли панкреонекроз инфицированным?
•	Показана ли операция, и если да — то какая?
92
Острый панкреатит
В начале 2-й недели вероятность инфицирования крайне мала, но постепен-
но нарастает, достигая пика на 3-й неделе. Поскольку на основании только
клинических данных трудно понять, является некроз стерильным или инфици-
рованным, необходимы дополнительные исследования. Пузырьки газа, кото-
рые видны на обзорной рентгеноскопии(графии) брюшной полости или КТ
у 1/3 пациентов, являются патогномоничным признаком инфицирования. Если
пузырьки газа не видны, необходима тонкоигольная аспирация некротической
ткани под контролем КТ с целью бактериального посева и окраски по Граму.
Бактериальное инфицирование панкреатического или перипанкреатическо-
го некроза представляет смертельную опасность, если остается нелеченым,
и, следовательно, служит абсолютным показанием к операции.
Как лечить неинфицированный панкреонекроз? Вопрос неоднозначен. С одной
стороны, массивный стерильный панкреонекроз протекает тяжело и даже мо-
жет привести к смерти или обусловить вторичное инфицирование. С другой
стороны, мы знаем, что стерильный некроз может разрешиться самостоятель-
но. Неясно, однако, могут ли довольно большие некротизированные участки
паренхимы (более половины железы) поддаться консервативной терапии? Эта
неопределенность обусловливает различные подходы к лечению.
Ранее производились попытки радикальной резекции поджелудочной желе-
зы; ценой им было резкое увеличение осложнений и летальности. При этом
часто иссекалась и нормальная паренхима железы, так как и хирурги и рентге-
нологи переоценивали зону распространения панкреонекроза.
Были и сторонники другой тактики, которые настаивали на продолжении
консервативного лечения, насколько это возможно, ожидая четкой демарка-
ции некротизированной ткани, чтобы облегчить возможную операцию. Мы
занимаем промежуточную позицию, оставляя хирургическое вмешательство
для случаев несомненного инфицирования или ухудшения состояния паци-
ента на фоне «максимальной поддерживающей терапии» даже при отсутствии
документированного подтверждения инфекции. «Стабильному» пациенту со
стерильным панкреонекрозом периодически проводят КТ и тонкоигольную
аспирацию. Операция становится необходимой на 3—4-й неделе, если инфек-
ция не поддается антибактериальной терапии, а состояние пациента не улуч-
шается.
Инфекция или разрешение, псевдокиста — 3-я неделя
В этой фазе большинство пациентов с инфицированным панкреонекрозом
подвергаются операции, а со стерильным некрозом начинают выздоравливать.
Разрешение некроза может трансформироваться в псевдокисту, диагностируе-
мую при КТ или УЗИ. При появлении симптомов инфицирования выполняют
диагностическую тонкоигольную пункцию. Методом выбора при лечении инфи-
цированной псевдокисты является чрескожное дренирование.
Панкреатический абсцесс — 4-я неделя и позже
В некоторых случаях панкреонекроз, леченный консервативно, не разреша-
ется, а напротив, в забрюшинном пространстве формируется панкреатический
93
Глава 14
абсцесс. В целом состояние таких больных не столь тяжелое, как при инфици-
рованном панкреонекрозе. Тем не менее дренирование тем или иным путем
показано и в этом случае.
Оперативное лечение
Чрескожное дренирование
Успешное дренирование под контролем КТ или УЗИ изолированных внут-
рибрюшных абсцессов побуждает к применению этого метода и для опорожне-
ния панкреатогенных скоплений. Понятно, что чрескожное дренирование по-
зволит удалить экссудат или жидкий гной, но этот путь не адекватен для
эвакуации обрывков некротизированных тканей, характерных для инфициро-
ванных панкреонекрозов. Таким образом, чрескожное дренирование может быть
успешным в лечении ранних перипанкреатических скоплений жидкости, ин-
фицированных или неинфицированных псевдокист и даже поздних изолиро-
ванных панкреатических абсцессов. Если состояние вашего пациента не улучша-
ется через 24—48 ч после чрескожного дренирования, следует рассмотреть вопрос
об оперативном вмешательстве. Чрескожный дренаж несостоятелен при инфици-
рованном панкреонекрозе; в этих случаях всегда требуется операция.
Операция
Хирургическое вмешательство по поводу инфицированного или неинфици-
рованного панкреонекроза не имеет существенных различий и заключается
в удалении некротизированных тканей. (Надеемся, что у вас не возникает слиш-
ком много поводов для операций при стерильном панкреонекрозе?)
Ключевые вопросы оперативного пособия:
•	Время — ранняя или поздняя операция (см. выше).
•	Доступ — чрез- или забрюшинный.
•	Техника — резекция железы или удаление некротической ткани (некрэк-
томия).
•	Завершение операции — закрытое или открытое (лапаростомия) ведение.
•	Послеоперационное ведение — с продолжительной ирригацией панкреати-
ческого ложа или без нее.
•	Повторная операция — плановая или срочная.
Вы можете достичь зоны некроза через фронтальный, чрезбрюшинный дос-
туп или внебрюшинно — через разрез боковой стенки живота. Последнее пре-
дохранит брюшную полость от контаминации и уменьшит количество раневых
осложнений, но эта техника «вслепую» чревата высоким риском повреждения
ободочной кишки и ретроперитонеальной геморрагией. Кроме того, указанный
доступ затрудняет обнажение поджелудочной железы и некрэктомию. Мы пред-
почитаем длинный чрезбрюшинный поперечный разрез (шевронообразный),
который обеспечивает достаточный доступ ко всей брюшной полости. Средин-
ная лапаротомия также дает адекватный доступ, но манипуляции могут быть
94
Острый панкреатит
затруднены предлежащей тонкой кишкой, особенно при планируемой повтор-
ной операции или при необходимости лапаростомии (глава 37). Внебрюшин-
ные доступы приобретают значение в тех редких случаях, когда процесс лока-
лизуется в области хвоста, левых отделов железы или в области головки справа.
Чаще всего эти доступы используют для удаления некротизированных жиро-
вых секвестров во время последующих повторных операций.
Ваши основные цели при операции:
•	Эвакуировать некротические и инфицированные субстраты.
•	Дренировать токсические продукты процесса.
•	Предотвратить дальнейшее накопление этих продуктов.
•	Избежать повреждения соседних органов и сосудистых структур.
Подчеркнем, что инфицированный панкреонекроз коренным образом отли-
чается от других видов хирургической инфекции, с которыми вы встречаетесь,
так как этот некроз склонен к прогрессированию, несмотря на заведомо адекват-
ную очистку от некротизированных тканей и дренирование сальниковой сумки.
Три главных оперативных подхода, используемых сегодня
•	Очищение, широкое дренирование и закрытие живота. Дальнейшие дей-
ствия выполняются «по требованию».
•	Локальная ирригация сальниковой сумки (на несколько недель!) с после-
дующей повторной операцией («по требованию»).
•	«Агрессивный» метод: живот оставляют открытым (лапаростомия) и пла-
нируют релапаротомии для повторного очищения от некротизированных
тканей, пока не удастся справиться с некротическим процессом (глава
37). Теоретически этот метод предотвращает развитие АКС как следствие
значительного повышения внутрибрюшного давления из-за панкреати-
ческого отека, скопления некротизированных тканей и жидкости, а так-
же отека висцеральных органов.
Какой из этих подходов «наилучший» ? Установлено, что при последних двух
методах значительно ниже летальность, однако третий метод характеризуется
повышенным уровнем осложнений, связанных с «механическим компонентом
повторных операций» (геморрагии, свиши ободочной кишки, дефекты брюш-
ной стенки).
Совершенно ясно, что главной задачей лечения является полное удаление
инфицированных некротических масс, а излишне консервативный подход
к диффузному деструктивному процессу является основной причиной высокой
летальности.
Каждый из 3 методов может быть избирательно применен у конкретного боль-
ного в зависимости от распространенности инфицированного панкреонекроза
и тяжести заболевания. Первый метод может быть использован у пациента
с локализованным процессом и отграниченным некрозом. Второй метод име-
ет преимущества при более распространенном процессе, но ограниченном
сальниковой сумкой. Распространенный инфицированный панкреонекроз тре-
бует более агрессивного лечения, что отражено в 3-м методе; он приобретает
жизненные показания, если процесс диффузно охватывает забрюшинное про-
странство.
95
Глава 14
Практически важные моменты операции
Выполняя операцию по поводу панкреонекроза, вы должны понимать, что
полностью очистить операционное поле от некротических масс часто не пред-
ставляется возможным. Оставьте пока трудно удалимые секвестры (для повтор-
ной операции на «завтра»). Сверхактивная очистка вполне может закончиться
тем, что «потечет» кишка или «закровит» расположенный по соседству сосуд.
Следуйте по ходу некротического процесса в забрюшинном пространстве; он
может идти позади левой и правой половины ободочной кишки вплоть до ма-
лого таза. Только мягкие некротические темно-серые массы (напоминающие
сыр камамбер) должны быть удалены. Чтобы приподнять и отодвинуть не под-
вергшуюся некрозу часть железы и другие прилежащие структуры, действуйте
своими пальцами или тупыми зажимами с марлевыми шариками. Входите
в полость малого сальника там, где это легче выполнить, но попытайтесь обна-
жить железу полностью. Старайтесь не добавлять повреждений, хотя это легче
сказать, чем сделать, манипулируя на воспаленных и легко повреждаемых тка-
нях. Оберегайте сосуды брыжейки ободочной кишки; они легко повреждаются
при чрезбрыжеечном проникновении в сальниковую сумку или при выведении
таким путем дренажей. Возникает соблазн удалить также селезенку, которая
может вовлекаться в воспалительный инфильтрат в области хвоста поджелу-
дочной железы. В этом нет необходимости; старайтесь не повредить ее и во
время повторной операции. Тесно прилежащая двенадцатиперстная кишка
и петли тонкой кишки часто повреждаются во время повторного вмешатель-
ства; подобные повреждения наряду с разъедающим действием активирован-
ных панкреатических ферментов вызывают образование кишечных свищей.
Будьте крайне осторожны с кишечником и избегайте размещения ригидных
дренажей вблизи двенадцатиперстной кишки — они могут привести к пролеж-
ню ее стенки. Часто после некрэктомии наблюдается диффузная сецернация из
образовавшейся полости. Тампонируйте ее! Не накладывайте тампоны непос-
редственно на обнаженные вены — возникнет эрозивное кровотечение! Поме-
стите сальник между тампоном и обнаженными венами. О том, как осуществ-
лять лапаростомию, рассказано в главе 37.
Заключение
Грамотное ведение пациента с тяжелым ОП требует, чтобы вы понимали его
патогенез и вооружились терпением. В ранней фазе заболевания «наше терпе-
ние способно дать больше, чем наши усилия» (Эдмунд Бурке).
Позже, когда приходится оперировать по поводу некротических и инфекци-
онных осложнений, помните, что «терпение и прилежание, как и вера, сдвигают
горы» (Уильям Пенн).
ГШД IE__________
Острый холецистит
При «трудном» желчном пузыре начинайте от
дна и держитесь ближе к его стенке
Острый холецистит (ОХ) бывает калькулезным, реже — бескаменным. По-
скольку клиническая картина при этих разновидностях заболевания различна,
они обсуждаются раздельно.
Острый калькулезный холецистит
ОХ возникает из-за блокады устья желчного пузыря камнем. Быстрое спон-
танное смешение камня в шеечный отдел проявляется так называемой желчной
коликой, в то время как продолжительное вклинение камня ведет к растяжению
желчного пузыря и к воспалению — а именно к ОХ. Вначале этот процесс носит
химический характер, но постепенно, по мере инвазии воспаленного органа ки-
шечной микрофлорой, начинает превалировать инфекция. Комбинация растя-
жения, ишемии и инфекции может трансформироваться в эмпиему, некроз, пер-
форацию, перипузырный абсцесс или желчный перитонит. Вы, должно быть,
многократно слышали или читали о классических симптомах и проявлениях ОХ.
Поэтому позвольте нам сосредоточиться только на узловых вопросах.
Как дифференцировать желчную колику и ОХ? Основной фактор — время.
Боли и другие симптомы желчной колики проходят самостоятельно через не-
сколько часов. При ОХ указанные симптомы не исчезают. Более того, ОХ со-
провождается определенными местными (местный перитонит или инфильтрат)
и системными (лихорадка, лейкоцитоз) проявлениями воспаления, чего не на-
блюдается при желчной колике.
Клиническая картина, с которой вы хорошо знакомы (думаем, нет необходи-
мости вновь останавливаться на симптоме Мерфи), весьма характерна. Неко-
торые лабораторные показатели (лейкоцитоз, повышение уровня билирубина
и печеночных ферментов) могут затруднить диагноз. Но заметим, что отсут-
ствие некоторых признаков инфекционного воспаления не исключает диагноз
ОХ (как и при остром аппендиците).
К счастью, вы можете (и должны) подтвердить диагноз ОХ с помощью УЗИ
или радиоизотопного сканирования с HIDA' Какой из методов вы предпочтете,
зависит от их наличия и квалификации сотрудников вашей клиники. Мы
’H1DA — связанный с Те "“радионуклид, применяемый для исследования желчевы-
водящих путей.
4-7618
97
Глава 15
предпочитаем УЗИ, так как оно может дать дополнительную информацию
о печени, желчных протоках, поджелудочной железе, состоянии почек, нали-
чии перитонеальной жидкости и таким образом прояснить альтернативный ди-
агноз. Ультрасонографически при ОХ отображаются увеличенный, содержащий
камни или плотный осадок желчный пузырь, утолщенная стенка, отслоенная
слизистая, скопление перипузырной жидкости или интрамуральный газ. Не
все из перечисленных признаков необходимы для постановки диагноза ОХ.
Радиоизотопное исследование при ОХ фиксирует отсутствие заполнения желч-
ного пузыря. Специфичность теста возрастает (меньше ложноположительных
результатов) после предварительной инъекции морфина, вызывающей спазм
сфинктера Одди и рефлюкс изотопа в пузырный проток. Есть и другие причи-
ны незаполнения желчного пузыря (например, водянка). Однако заполнение жел-
чного пузыря изотопом исключает ОХ.
Сопутствующая желтуха
Часто ОХ сопровождает небольшой или умеренный подъем уровня билиру-
бина и печеночных ферментов, вызванный реактивным воспалением капсулы
печени и ее паренхимы. Таким образом, отсутствие клинических и ультрасоно-
графических признаков восходящего холангита или камней в основных желчных
протоках дает основание не относить желтуху к холедохолитиазу (глава 16).
Сопутствующая гиперамилаземия
Так же не каждому больному, у которого — наряду с картиной ОХ — повы-
шена амилаза крови, следует ставить диагноз острого билиарного панкреатита.
Вообще нередко гиперамилаземия вызывается самим ОХ, поскольку на опера-
ции никаких признаков ОП выявить не удается.
Лечение
Консервативное ведение
Течение ОХ таково, что более чем у 2/3 пациентов, леченных консерватив-
но, возрастающее внутрипузырное давление ведет к обратному смещению об-
турирующего камня и к разрешению процесса.
Консервативная терапия, которая должна быть начата у всех больных ОХ
после установления диагноза, предусматривает исключение перорального пи-
тания (назогастральный зонд в случае неоднократной рвоты), обезболивание
(использование неопиоидных анальгетиков для исключения возможного спаз-
могенного воздействия на сфинктер Одди) и антибиотики (активные в отноше-
нии грамотрицательной кишечной микрофлоры).
В «прежние времена» пациентов выписывали домой после стихания острых
явлений, через несколько дней консервативного лечения, с рекомендацией
98
Острый холецистит
отсроченной «интервальной», спустя несколько недель, холецистэктомии. Этот
подход, однако, был скомпрометирован нередкой толерантностью к консерва-
тивной терапии и рецидивами ОХ перед плановой операцией. Сегодня мы ос-
тавляем отсроченную холецистэктомию для пациентов, у которых операция
жизненно опасна в острой стадии, при условии, что они поддаются консерва-
тивной терапии.
Хирургическое лечение
Холецистэктомия является радикальным вмешательством, которое навсегда
избавляет больного от воспаления (инфекции) и предотвращает рецидив забо-
левания. В зависимости от клинических проявлений она может быть экстрен-
ной (неотложной) или ранней.
Экстренная холецистэктомия
Неотложная, экстренная операция должна проводиться после соответствую-
щей подготовки больного при наличии у него диффузного перитонита, систем-
ной интоксикации, пальпируемого воспалительного инфильтрата в правом верх-
нем квадранте живота или пузырьков газа внутри стенки желчного пузыря. Эти
признаки позволяют заподозрить перфорацию, некроз или эмпиему желчного
пузыря.
Некоторые хирурги пытаются в этой ситуации выполнить лапароскопичес-
кую холецистэктомию, сохраняя возможность перехода к открытой операции
в случае возникновения технических трудностей. Мы не разделяем эту пози-
цию, так как инсуффляция газа в брюшную полость усугубляет критическое
состояние больного и создает дополнительные трудности при лапароскопичес-
ком выделении некротического или перфорированного желчного пузыря (зах-
ватывать его инструментом небезопасно). Экстренная холецистэктомия при ос-
ложненном ОХ должна быть открытой, о чем и пойдет речь ниже.
Ранняя холецистэктомия
Пациенты, которым не показана экстренная холецистэктомия, должны под-
вергаться ранней операции. Но что значит «ранняя» ? Одни просто считают,
что нет необходимости спешить среди ночи в операционную; проще опериро-
вать в дневные часы, в более благоприятных условиях «плановой» хирургии.
Для других это означает «оперировать в плановом порядке, но в первую оче-
редь». В зависимости от решения хирурга и возможностей операционного бло-
ка пациентов нередко переводят в так называемую холодную стадию, чтобы
через несколько дней выполнить «полуплановую» холецистэктомию, которую
нередко производят в конце операционного дня. Но иногда период ожидания
даже менее 48 ч приводит к ухудшению состояния пациента. Клиническая оценка
тяжести ОХ крайне непоказательна: пациент с эмпиемой или даже с некрозом
желчного пузыря может оставаться клинически вполне благополучным вплоть
до внезапного ухудшения состояния, в то время как у больного с выраженными
4*
99
Глава 15
проявлениями в правом подреберье может быть всего-навсего простой ОХ.
Типичная операция в первые 24 ч поможет избежать многих ловушек, возника-
ющих при отсроченном вмешательстве. Более того, выделение пузыря (лапа-
роскопическая или открытая операция) происходит легче и более бескровно
в ранней фазе воспаления, а с прогрессированием заболевания затрудняется.
Таким образом, наше определение «ранняя» холецистэктомия означает операцию
в первые 24 ч от поступления.
Заметим: существует группа пациентов, выигрывающих от выжидательной
тактики, позволяющей лучше подготовить их к операции. В частности, необхо-
дима коррекция декомпенсированной сердечной недостаточности или наруше-
ний в свертывающей системе крови. Не «набрасывайтесь» с ножом на неподго-
товленного пациента.
Больные с высокой степенью риска, нуждающиеся
в экстренной операции
При возможностях современной анестезиологии и интенсивной терапии
редко можно встретить больного, который «не может быть подвергнут экст-
ренной операции под обшей анестезией». Но что делать с теми крайне тяже-
лыми пациентами, которые даже не готовы к тому, чтобы «срезать волос под
местной анестезией», как принято говорить? В этих случаях неплохой воз-
можностью являются пункционная холецистостомия, выполняемая под мест-
ной анестезией чрескожным-чреспеченочным доступом под УЗИ-контролем
специалистом-радиологом, либо обычная холецистостомия, выполненная вами.
Отсутствие улучшения состояния пациента спустя 24 ч от начала лечения,
особенно после чрескожной процедуры, должно навести на мысль о наличии
недренированного гнойника или гангрены стенки желчного пузыря и о необ-
ходимости операции.
Острый холецистит при циррозе печени
Экстренная холецистэктомия у больных циррозом (портальной гипертензи-
ей) нередко завершается кровавой драмой из-за интра- или послеоперационно-
го кровотечения из ложа желчного пузыря или крупных венозных коллатералей
в области печеночно-двенадцатиперстной связки. Хотя плановая ЛХЭ считает-
ся безопасной у тщательно отобранных пациентов с портальной гипертензией,
мы все же полагаем, что секрет успеха заключается в том, чтобы не создавать
неприятности самому себе, а именно: не действовать энергично вблизи смор-
щенной и ригидной печеночной паренхимы и обильно кровоснабжаемого тре-
угольника Калло. Операцией выбора в этой ситуации является субтотальная
(частичная) холецистэктомия, см. ниже.
100
Острый холецистит
Технические особенности
Холецистэктомия
Можно предвидеть, что большинство экстренных операций будут открыты-
ми (если только вы не фанат лапароскопических экспериментов у отчаянно
тяжелых больных). При ранней холецистэктомии можно начать действовать
лапароскопически, учитывая, что у 1/3 больных возникает необходимость
в переходе к открытой операции. Важно только «не парить в небесах», упорно
продолжая лапароскопическое выделение в условиях измененной анатомии.
Важным практическим правилом является переход к открытой лапаротомии,
если после 45—60 мин лапароскопических манипуляций вы видите, что «нику-
да не продвинулись».
Нет никакой необходимости дальнейшего просвещения вас в вопросах ла-
пароскопической холецистэктомии. Но несколько советов по открытой опера-
ции, которая становится все более редкой в вашей практике и остается в резер-
ве для «трудных» случаев, вам, возможно, пригодятся.
Рутинные максимальные («безразмерные») абдоминальные разрезы уже при-
надлежат истории. При ОХ начинайте со среднего (5—10 см) поперечного раз-
реза в правом подреберье, продолжая его по мере необходимости. Мудрое пра-
вило: начинайте от дна пузыря и держитесь ближе к его стенке. После
пункционной декомпрессии (соедините просвет иглы с отсосом) растянутого
желчного пузыря удерживайте его дно инструментом и выделяйте пузырь вниз,
по направлению к пузырному протоку и пузырной артерии, которые выделяют
и пересекают в последнюю очередь. Соблюдая это правило, практически невоз-
можно повредить что-либо существенное, например общий желчный проток.
Субтотальная (частичная) холецистэктомия
Эта операция используется для того, чтобы избежать катастрофы в проблем-
ных ситуациях — таких, как затрудненное дифференцирование треугольника
Калло, портальная гипертензия или коагулопатия. Желчный пузырь резециру-
ют начиная от дна; заднюю его стенку (или то, что от нее осталось в результате
гангрены) оставляют на месте, в области печеночного ложа, а край обшивают
непрерывным гемостатическим швом. На уровне хартманнова кармана стара-
ются отыскать вход в пузырный проток изнутри. Тщательное обшивание ки-
сетным швом этого входа, как сообщают некоторые хирурги, не всегда удается:
нить легко прорезает воспаленные и непрочные ткани. Лучше отступить на
1 см от края хартманнова кармана и зашить его погружным кисетным швом
над входом в пузырный проток. Если прикрыть пузырный проток даже не-
сколько измененной стенкой пузыря, это абсолютно безопасно при оставлен-
ном страховочном дренаже. При отсутствии обструкции в дистальном отделе
холедоха вы не увидите ни капли желчи в дренаже, поскольку в подобных слу-
чаях пузырный проток облитерирован вследствие воспалительного процесса.
Обнаженную и часто некротизированную слизистую оболочку задней стенки
выжигают коагулятором и к ложу пузыря подводят сальник. При этой опера-
101
Глава 15
ции структуры треугольника Калло не выделяют; удается также избежать кро-
вотечения из печеночного ложа. Это быстрая и безопасная процедура, сочета-
ющая преимущества холецистэктомии и холецистостомии.
Холецистостомия
Наш опыт показывает, что субтотальная холецистэктомия может быть заме-
нена открытой холецистостомией с дренажной трубкой при «трудном» желч-
ном пузыре. Вмешательство показано очень немногим пациентам, которые дол-
жны быть оперированы под местной анестезией и у которых пункционная
холецистостомия невозможна или оказалась безуспешной. После инфильтра-
ционной местной анестезии сделайте мини-разрез над максимально чувстви-
тельной точкой или над пальпируемым инфильтратом в области желчного пу-
зыря. Можно отметить на коже место проекции дна желчного пузыря под
УЗИ-контролем, чтобы к своему удивлению не обнаружить вдруг желчный пу-
зырь вдали от места разреза, выполненного под местной анестезией. Некроти-
чески измененная стенка желчного пузыря диктует необходимость субтоталь-
ной холецистэктомии; если некроза нет, вскройте дно и удалите все камни из
пузыря и хартманнова кармана. Для лучшей ревизии просвета желчного пузыря
и полного удаления камней и «замазки» можно использовать стерильный рек-
тоскоп. Затем вставьте в отверстие в дне подходящую дренажную трубку (мы
предпочитаем катетер Фолея) и зафиксируйте ее кисетным швом. Фиксируйте
дно пузыря в окружности раны брюшной стенки так, как это делается при
гастростомии. Холангиография, выполненная через 1 нед после операции, по-
кажет, проходимы ли пузырный и общий желчный протоки. Если это так, внут-
рипузырный дренаж может быть без риска удален. Вопрос о том, показана ли
в последующем интервальная холецистэктомия, остается спорным.
Холедохолитиаз, сочетающийся с острым холециститом
Примерно у 10% больных ОХ имеются камни и в желчных протоках. По-
мните, однако, что ОХ сам по себе может вызывать желтуху и нарушения пече-
ночных ферментов даже в отсутствие какой-либо патологии протоков. ОХ очень
редко сочетается с острыми осложнениями холедохолитиаза. Комбинация ОХ
с ОП, восходящим холангитом или обструктивной желтухой встречается редко.
Следовательно, главный акцент должен быть сделан на лечении ОХ, представ-
ляющего реальную угрозу для жизни больного, в то время как камни протоков
в этой стадии имеют второстепенное значение.
Наш подход в лечении больных ОХ с подозрением на холедохолитиаз зак-
лючается в холецистэктомии (как указано выше) и интраоперационной холан-
гиографии. Если наличие камней подтвердится, мы продолжаем операцию
вскрытием просвета общего желчного протока, переходя к открытой лапарото-
мии, если операция была начата лапароскопически. Конечно, если вы доста-
точно владеете техникой лапароскопической холедохотомии, продолжайте ее.
У больных в критическом состоянии с эмпиемой (или без нее) желчного пузы-
ря или его перфорацией мы бы даже отказались от холангиографии, оставив
камни протоков для эндоскопического извлечения после холецистэктомии или
холецистостомии, выполненной по жизненным показаниям.
102
Острый холецистит
Бескаменный холецистит
Это еше одно частое проявление нарушений микроциркуляции у больных
в критическом состоянии. Наряду с многофакторной этиологией (в частности,
длительным ускоренным парентеральным питанием) общим в патогенезе бес-
каменного холецистита являются наличие ишемии желчного пузыря, повреж-
дение слизистой оболочки и вторичная бактериальная инвазия. Бескаменный
холецистит представляет собой угрожающее жизни состояние, развивающееся
на фоне серьезных заболеваний — таких, как последствия обширных оператив-
ных вмешательств или тяжелых повреждений. Иногда в первично воспаленном
желчном пузыре могут выявляться камни, но, видимо, этиологически они не
имеют отношения к делу.
Клинический диагноз крайне затруднен у находящихся в критическом состоя-
нии острых хирургических или травматологических больных — проявления мас-
кируются абдоминальными жалобами и симптомами основного заболевания.
Лихорадка, желтуха, лейкоцитоз и нарушение функции печени обычно имеют
место, но не являются специфичными. Ранний диагноз зависит прежде всего от
оценки вами клинической картины: подозревайте и исключайте холецистит как
причину необычного и необъяснимого «септического состояния» или SIRS.
УЗИ непосредственно у постели больного является диагностическим мето-
дом выбора. Утолщение стенки желчного пузыря (более 3—3,5мм), интрамураль-
ный газ, симптом «гало» (ореол) и наличие перипузырной жидкости должны вы-
зывать подозрение, а схожие признаки при КТ-исследовании подтверждают
диагноз. Ложноположительные и отрицательные результаты наблюдаются при
том и другом методе.
Гепатобилиарное радиоизотопное сканирование характеризуется высокой час-
тотой ложноположительных результатов. Однако изотопное заполнение желчно-
го пузыря (с помощью морфина, если нужно) позволяет исключить ОХ. Очень
подозрительная клиническая картина заболевания даже при сомнительных дан-
ных диагностического обследования служит показанием к лапаротомии.
Лапароскопия у постели больного (под местной анестезией) обеспечивает от-
личный прямой осмотр желчного пузыря для подтверждения или исключения
диагноза. Отметим: инсуффляционное давление во время лапароскопии долж-
но удерживаться на уровне менее 10 мм рт.ст., чтобы у подобных больных не
нарушились хрупкий кардиореспираторный баланс и гемодинамика.
Ведение пациента основано на следующем тезисе: острый бескаменный хо-
лецистит развивается быстро и скорее достигает стадии некроза и перфорации.
Выберите лучший путь лечения, основываясь на состоянии пациента и воз-
можном в вашей клинике уровне обследования. Больному, который способен
перенести общую анестезию, показана холецистэктомия. В случае коагулопа-
тии, портальной гипертензии или тяжелых воспалительных изменений в обла-
сти треугольника Калло субтотальная холецистэктомия представляется более
безопасной. Лапароскопическая холецистэктомия допустима в отдельных слу-
чаях при общем стабильном состоянии больного.
Открытая холецистостомия с дренажем под местной анестезией может быть
показана у тяжелобольных, если технически невозможно наложить чрескожную
чреспеченочную холецистостому. Помните! У многих из этих пациентов разовь-
103
Глава 15
ется тотальный некроз или перфорация желчного пузыря, и в таких случаях
холецистостомия может оказаться недостаточной. Чрескожная холецистосто-
мия — это процедура, выполняемая вслепую в случаях, когда быстрого разреше-
ния «сепсиса» не происходит и остается подозрение на остаточный гнойник,
некроз или другой интраабдоминальный процесс.
Антибиотики при остром холецистите
Как подчеркивалось выше, рутинно назначаемые антибиотики играют лишь
вспомогательную роль при основном оперативном лечении. В ранней фазе ОХ
представляет собой стерильное воспаление, которое позднее в большинстве
случаев переходит в «удаляемый очаг инфекции» (глава 10), в частности это
инфицированный желчный пузырь, который может быть полностью удален.
Таким образом, при простом ОХ необходимо интраоперационное «прикрытие»
антибиотиками, а в послеоперационном периоде их можно отменить. В случае
гангрены или эмпиемы желчного пузыря мы рекомендуем послеоперационную
антибактериальную терапию в течение 1—2 дней, но при перфорации с образо-
ванием перипузырного абсцесса или желчного перитонита вы обязаны провес-
ти «максимальный» послеоперационный курс в течение 5 дней (глава 32). Все-
гда полезно определить показатель APACHE II еще в приемном отделении
и контролировать его далее, чтобы быть уверенным в том, что как ваши интер-
венционные действия, так и их недостаток не вызывают у пациента роста этого
показателя (глава 5). Если лечение эффективно, уровень прямого билирубина,
как правило, снижается.
ГОД 1С________
Острый холангит
Экстренная операция очень редко показана
при остром холангите, но это не значит, что
она не показана никогда
Каков механизм?
Острый восходящий холангит является инфекционно-воспалительным ос-
ложнением обструкции желчных путей. Холестаз приводит к распространению
микрофлоры и возникновению каскада проблем, которые при отсутствии соот-
ветствующего лечения могут закончиться смертью больного. Холангит может
распространяться на внутрипеченочные желчные ходы, «восходя» из внепече-
ночного желчного дерева. Именно это осложнение мы, хирурги, должны лечить.
Наиболее часто встречаются две причины внепеченочной обструкции желчных
путей: камни общего желчного протока и панкреатическая (или периампулярная)
карцинома, причем первая причина — более частая. Реже дистальный отдел холе-
доха может быть рубцово сужен вследствие хронического панкреатита. В учас-
тившихся послеоперационных стриктурах желчных путей повинна лапароскопи-
ческая хирургия с присущим ей риском повреждения желчных протоков. Для
восходящего холангита на почве холедохолитиаза характерна предшествующая
«перемежающаяся» желтуха. Пациент может также поступить с уже установлен-
ным диагнозом холелитиаза и даже с холецистэктомией в анамнезе.
Какова степень риска?
Вы должны знать каким образом вести больного через различные подразде-
ления больницы, избегая маршрута, на котором конечный пункт — морг, по-
этому должны хорошо представлять себе степень риска для жизни вашего боль-
ного с острым холангитом. Как и при любом остром заболевании, преклонный
возраст в сочетании с кардиореспираторной патологией, обострившейся при
текущем процессе, а также предшествующие заболевания вносят свой вклад
в исходы острого холангита.
Как установить диагноз?
Для острого восходящего холангита характерна триада Шарко:
•	боль в правом верхнем квадранте живота;
•	лихорадка;
•	желтуха.
105
Глава 16
Лихорадка и желтуха выявляются без труда. Как показывает наш опыт, ор-
динаторы упускают объективное различие между такими клиническими наход-
ками, как плотная и болезненная печень (причина болей в правом верхнем
квадранте живота) и симптомом Мерфи (признак обструкции желчного пузы-
ря). Симптом Мерфи характеризуется наличием точечной чувствительности
в области растянутого дна желчного пузыря (пальпация концами пальцев пра-
вой руки) при глубоком вдохе пациента. Чувствительность в правом подребе-
рье, наблюдаемая при остром холангите, является объективной перкуторной
чувствительностью по всей ширине печени и особенно в эпигастрии, где левая
доля печени не защищена реберной дугой. Кроме того, там обычно есть раз-
личной степени выраженности отек печени, что облегчает вызов этого симпто-
ма. Если правильно расценить клинические проявления у больного еще в при-
емном отделении, лечение холангита начинают прежде, чем направляют пациента
на изотопное исследование в попытке выявить отключенный желчный пузырь;
оно абсолютно не нужно и лишь запутывает картину при холангите. По этой
причине у всех больных с подозрением на холецистит или желчную колику мы
в качестве первоначального исследования предпочитаем УЗИ правого подребе-
рья (глава 15) изотопному сканированию.
Каковы признаки осложнений?
У больных преклонного возраста или при несвоевременной медицинской
помощи картина может прогрессировать, приобретая следующие два клини-
ческих признака:
•	Спутанность сознания (не следует любого престарелого пациента в при-
емном отделении подозревать в старческой деменции; попытайтесь вы-
яснить его обычный ментальный статус).
•	«Септический» шок.
Эти два признака вместе с триадой Шарко составляют пентаду Рейно, кото-
рая ассоциируется с повышением в 4 раза риска летального исхода; следова-
тельно, и интервалы для принятия клинических решений сокращаются с 1 ч до
15 мин!
Специальные исследования
Восходящий холангит диагностируют на основе перечисленных выше кли-
нических признаков. На ранних стадиях желтуха может выявляться только био-
химически — отклонение от нормы печеночных показателей. Типичными от-
клонениями являются средний уровень подъема трансаминаз, различная степень
повышения общего билирубина (с превалированием прямого), а также непро-
порциональный рост активности щелочной фосфатазы и глутамилтрансфера-
зы. Обычен лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. Активность амилазы мо-
жет быть умеренно повышена (менее чем в 5 раз), но это не должно быть
106
Острый холангит
обусловлено острым панкреатитом (глава 14). Другие лабораторные показатели
характеризуют степень нарушения водного обмена и респираторый статус, ко-
торые могут быстро ухудшаться, если больной поступил поздно или диагноз не
был установлен своевременно.
Лучшим тестом для подтверждения диагноза является УЗИ в правом верх-
нем квадранте живота. Желчные камни хорошо видны в желчном пузыре (ко-
нечно, если пациент не подвергся предварительной холецистэктомии). Можно
заметить также умеренное расширение внутрипеченочных протоков и общего
желчного протока, если его диаметр превышает 7 мм. Реже выявляются «ви-
новники» — камни холедоха. Если в пузыре не видны желчные камни, следует
заподозрить периампулярный обструктивный процесс, что оправдывает назна-
чение спиральной КТ поджелудочной железы. Обычно такие исследования
выполняют в течение рабочего дня, чтобы избежать их в ночное время.
Лечение
Ведение больного в начальной стадии
Начальное лечение включает в себя эмпирическое назначение антибиоти-
ков, голод и инфузии жидкостей. Выбор антибиотиков основывается на их
способности накапливается в желчных путях и чувствительности к грамотрица-
тельной кишечной флоре (обычно Е. coli и Klebsiella). Состояние большинства
больных улучшается в первые 24 ч от начала лечения. У остальных сохраняют-
ся персистирующая лихорадка и боли, а уровень билирубина может возрастать,
свидетельствуя о полной обструкции. Именно в это время показаны экстрен-
ная эндоскопическая папиллосфинктеротомия и извлечение камней. Задача
эндоскописта — обеспечить декомпрессию желчных путей с первой попытки.
Это не означает полного очищения протоков, так как нередко трудно извлечь
все камни в один прием. Может потребоваться введение пластикового желчно-
го стента или назобилиарного зонда. Преимущество последнего состоит в том,
что он может быть удален без повторной эндоскопии после холецистэктомии.
Если эндоскопическая папиллосфинктеротомия не удается, альтернативой
при критически тяжелом холангите является чрескожное дренирование желч-
ных путей под УЗ-контролем, выполняемое рентгенологом.
Хирургическая стратегия
Если пациент из числа тех, кто подлежит начальному консервативному ле-
чению, можно выбрать одну из следующих полуплановых процедур.
•	Предоперационная эндоскопическая папиллосфинктеротомия с очище-
нием общего желчного протока и последующей лапароскопической холе-
цистэктомией.
•	Только эндоскопическая папиллосфинктеротомия с очищением общего
желчного протока и оставлением желчного пузыря in situ. Эта тактика
показана в группе очень высокого риска; в дальнейшем для большинства
107
Глава 16
пациентов, леченых подобным образом никогда не потребуется холецист-
эктомия.
•	Лапароскопическая холецистэктомия с лапароскопической ревизией об-
щего желчного протока.
•	Открытая холецистэктомия с ревизией общего желчного протока.
В большинстве лечебных учреждений избирают эндоскопическую папил-
лосфинктеротомию, поскольку она относительно доступна и, кроме того, позво-
ляет осмотреть зону устья общего желчного протока, что важно при подозрении
на периампулярную карциному. Перед операцией нужно также убедиться в том,
что ампула может быть канюлирована для извлечения оставшихся камней.
«Экстренное» хирургическое лечение
Встречаются пациенты, состояние которых быстро ухудшается и могут по-
явиться симптомы, позволяющие заподозрить перфорацию желчного пузыря.
Хирургическое лечение в этом случае предпочтительнее начинать после специ-
альной подготовки. Особенно это касается больных с перенесенной ранее ре-
зекцией желудка, у которых быстрая канюляция дуоденального сосочка для
эндоскопической папиллосфинктеротомии крайне затруднена. Здесь возможно
поэтапное хирургическое лечение: первоначальное введение Т-образного дре-
нажа с последующей плановой холецистэктомией — наиболее безопасный путь
в подобной ситуации.
Заключение
Согласованные действия многопрофильной команды, понимающей, какие
вмешательства в данный момент необходимы. — оптимальный путь лечения
острого холангита. С момента внедрения эндоскопического извлечения камней
из желчных протоков экстренное хирургическое вмешательство стало редкос-
тью. Удаление желчного пузыря и очищение холедоха от всех камней являются
главными целями лечения. Отсутствие камней заставляет заподозрить наличие
периампулярной опухоли. Если у пациента развилась интоксикация, а эндоско-
пическая папиллосфинктеротомия несостоятельна или в экстренной ситуации
недоступна, не откладывайте повторную эндоскопическую папиллосфинктеро-
томию «на утро»: оперируйте экстренно и дренируйте подвергшуюся обструк-
ции желчевыводящую систему!
ГШ117
Тонкокишечная непроходимость
Только одно можно точно предсказать в от-
ношении тонкокишечной непроходимости —
это ее непредсказуемость
В целом наиболее частыми причинами тонкокишечной непроходимости
(ТКН) являются послеоперационные сращения и грыжи. Реже ее причиной
служат инфильтраты (опухолевые или воспалительные). Невправимые грыжи
и дифференциальный диагноз ранней послеоперационной непроходимости об-
суждаются раздельно (главы 18 и 34). Будет также рассмотрена ТКН при «дев-
ственном» (без предшествовавших операций) животе. Основная часть этой гла-
вы посвящена спаечной ТКН.
Дилемма
Большинство больных с ТКН поддаются консервативному (неоперативно-
му) лечению. Но упорная консервативная терапия в данном случае может от-
срочить распознавание гангрены вовлеченной в странгуляцию кишки и суще-
ственно повысить частоту осложнений и летальности. Ясно, что прежде всего
вы должны разрешить следующие вопросы.
•	Кто из пациентов нуждается в неотложной лапаротомии по поводу неиз-
бежного или угрожающего странгуляционного некроза кишки? В каких
случаях консервативное лечение обосновано и безопасно?
•	Как долго должно продолжаться консервативное лечение перед предсто-
ящей операцией и насколько оно необходимо? Иными словами, как под-
вести пациента к операции без риска возникновения необратимых изме-
нений в кишке?
Мы ответим на поставленные вопросы, но прежде хотели бы остановиться
на некоторых определениях.
Определения
•	Простая непроходимость', кишка блокирована изнутри, сдавлена или пе-
регнута, но ее кровоснабжение не пострадало.
•	Странгуляционная непроходимость', кровоснабжение сегмента сдавленной
кишки нарушено.
•	Заворот кишечной петли: двойное сдавление сегмента кишки (как в про-
ксимальном, так и в дистальном отделе) с нарушением кровоснабжения стран-
гуляционного типа.
109
Глава 17
Решающим в планировании лечения является обоснованная трактовка тер-
минов «частичная» и «полная» кишечная непроходимость. Термины основаны
на данных абдоминального рентгенологического исследования.
•	Частичная непроходимость', помимо газа и уровней жидкости в растяну-
тых петлях тонкой кишки, газ выявляется и в толстой кишке.
•	Полная непроходимость', никакого газа в толстой кишке не видно.
В большинстве случаев частичная ТКН разрешается самостоятельно, без
операции, в то время как большинству пациентов с полной кишечной непрохо-
димостью необходимо оперативное пособие.
Клинические проявления
Три важных клинических проявления ТКН: схваткообразные боли в животе,
рвота и вздутие живота. Запор является лишь симптомом поздней ТКН. Конк-
ретные особенности этих проявлений зависят от места, причины и длительно-
сти непроходимости. Например, при высокой непроходимости в симптоматике
превалирует рвота, тогда как боли и вздутие живота умеренные; по мере сниже-
ния уровня ТКН схваткообразные боли становятся более выраженными. При
низкой ТКН превалирует вздутие живота, а рвота появляется значительно по-
зднее. «Каловая» рвота является безошибочным признаком длительной дис-
тальной полной ТКН и характеризует массивное бактериальное заполнение
кишки проксимальнее уровня препятствия (помните: основная масса кала сфор-
мирована из бактерий).
Ведущие рентгенологические признаки ТКН хорошо известны (глава 3):
растянутый газом кишечник выше препятствия, наличие чашеобразных уров-
ней жидкости и при полной непроходимости — отсутствие газа ниже препят-
ствия. Наличие параллельной исчерченности, обусловленной утолщенными
складками слизистой оболочки и идущей в поперечном направлении по отно-
шению к просвету, весьма характерно для растянутой тонкой кишки.
Есть ли странгуляция?
Ответ на этот вопрос является решающим: если он положительный, то опе-
рация не только показана, но должна быть выполнена в экстренном порядке.
Наиболее важным симптомом странгуляции является продолжающаяся боль. Эти
пациенты склонны к быстрому ухудшению состояния. Могут выявляться сим-
птомы раздражения брюшины (мышечная защита, болезненная отдача толчка
брюшной стенки), но главное, помните следующее:
•	Мертвая кишка может находиться и внутри «девственного» живота.
•	Симптомы раздражения брюшины редко помогают в дифференциации
простой обструкции и странгуляции, так как могут наблюдаться и при
простой ТКН, если кишка значительно растянута.
Не ждите повышения температуры, лейкоцитоза или ацидоза, чтобы распоз-
нать ишемию кишки; эти системные признаки показывают, что кишка уже
мертва!
ПО
Тонкокишечная непроходимость
Вас можно поздравить с установленным диагнозом странгуляции и поощ-
рить за интенсивную подготовку и доставку больного в операционную.
Не особенно казните себя на следующий день за длинный срединный раз-
рез, через который вы высвобождали сложенную вдвое и зажатую в паховом
кольце кишку! Но никогда не забывайте, что наиболее частыми причинами
странгуляционной непроходимости являются наружные грыжи живота. Поэто-
му при подозрении на странгуляцию вам прежде всего необходимо более тща-
тельно и повторно исследовать 5 возможных отверстий для наружных грыж
живота: двух паховых, двух бедренных и пупочного (глава 18).
Вы должны понимать, что ничто не поможет достоверно установить различие
между «простой» и «странгуляционной» ТКН. Так как же поступить безопаснее?
Ведение
Жидкостно-электролитный баланс
Необходимо напомнить, что ТКН приводит к существенным потерям (или
секвестрации) внеклеточной жидкости и электролитов, которые нужно восста-
новить путем внутривенной инфузии. Интенсивность возмещения жидкостей
и мониторинг водного баланса зависят от состояния пациента. Раствором вы-
бора для компенсации водно-электролитных потерь является раствор Рингера
с лактатом. Регистрация диуреза у пациента с установленным катетером — это
минимально необходимый мониторинг. Даже если вопрос об экстренной лапа-
ротомии по поводу странгуляционной непроходимости не вызывает сомнений,
больному все равно нужна адекватная предоперационная подготовка (глава 5).
У пациентов с ТКН иногда наблюдается высокое внутрибрюшное давление.
Назогастральное дренирование
Нужен назогастральный зонд большого диаметра (не менее 18 по французс-
кой шкале*), который выполняет как лечебную, так и диагностическую функ-
цию. Прежде всего зонд исключает рвоту. Но главной целью его введения явля-
ются декомпрессия желудка и разгрузка тонкой кишки выше уровня препятствия,
содержимое которой обратным потоком переполняет желудок. При обтураци-
онной ТКН декомпрессия быстро приводит к стиханию боли и сокращению
растянутой кишки. При странгуляции или завороте боль остается, несмотря на
назогастральную аспирацию.
Введение назогастрального зонда — крайне неприятная процедура. Многие
пациенты вспоминают ее как самую ужасную манипуляцию за время их пребы-
вания в больнице (и определенно будут упорно сопротивляться любой попытке
повторно ввести зонд). Процедура может быть выполнена бережно, «как у ре-
бенка»: смягчите ригидный зонд, погрузив его на 1—2 мин в горячую воду; оросите
’Французская шкала (Шаррье) — шкала для определения диаметра зондов, трубок
и катетеров. (Charriere Joseph F.B. — французский мастер по изготовлению инструментов,
1803-1876).
111
Глава 17
ноздри и зев больного спреем с местным анестетиком и смажьте зонд вазелино-
вым маслом. Нет никакой необходимости присоединять дренаж к отсасывающе-
му аппарату; дренирование путем естественного оттока более эффективно и «фи-
зиологично». Длинные назоинтестинальные зонды являются заманчивым
средством с недоказанными преимуществами; они требуют обременительных
манипуляций и вызывают промедление с необходимой операцией.
Когда оперировать?
В первые 1—2 ч восполнение объема жидкости является приоритетным
в ведении каждого пациента. Вновь оцените состояние больного: что нового
появилось со стороны болезненного очага? Не улучшилась ли картина со сто-
роны брюшной полости?
Немедленная операция требуется немногим больным — тем, у кого состояние
не улучшается, продолжаются интенсивные боли или сохраняется выраженная
болезненность живота. Абдоминальное рентгенологическое исследование обычно
показывает полную непроходимость. Вероятность странгуляции высока. Зака-
зывайте операционную для экстренной операции.
Первоначальный неоперативный подход часто возможен, так как состояние
большинства больных улучшается прежде всего при режиме «капельница + от-
сос». Было бы резонно предположить, что больные с рентгенологической кар-
тиной частичной непроходимости смогут избежать операции, в то время как
с полной должны быть вовремя доставлены в операционную. Но как долго
продолжать консервативное ведение? Это вопрос спорный. Одни хирурги склон-
ны ограничивать консервативное ведение 24 ч. так как считают, что если ситуа-
ция не прояснится, то следует более пристально рассмотреть вопрос о странгуля-
ции, даже если живот выглядит в целом благополучно. Другие готовы продолжать
неоперативное ведение до 5 дней при условии тщательного мониторирования
больного. При отсутствии показаний к немедленной операции мы предпочита-
ем уточнить диагноз и локализацию препятствия с помощью перорального пас-
сажа водорастворимого контрастного препарата (гастрографин), как только
диагноз ТКН принципиально установлен. Гастрографин как гиперосмолярный
агент, возбуждающий активную перистальтику кишечника, играет двойную роль:
диагностически-прогностическую и лечебную.
Пассаж гастрографина
После первоначальной декомпрессии желудка вводят 100 мл гастрографина
через назогастральный зонд, который перекрывают на 2 ч. Спустя 4—6 ч дела-
ют простой обзорный снимок брюшной полости. Не относитесь к этому иссле-
дованию формально и прежде всего удостоверьтесь в том, что вашему больному
не дали барий (глава 3). Проникновение гастрографина в толстую кишку озна-
чает, что непроходимость частичная. В большинстве случаев гастрографин вы-
ходит per rectum. При частичной ТКН гастрографин часто проявляет себя как
лечебное средство, способствуя разрешению непроходимости. Отсутствие гас-
112
Тонкокишечная непроходимость
трографина в толстой кишке через 6 ч указывает на полную непроходимость.
Вероятность спонтанного разрешения непроходимости в этих случаях очень
мала, и большинству подобных больных потребуется операция, однако иногда
повторный пероральный прием гастрографина достигает цели. Результаты ука-
занного исследования должны полностью коррелировать с клинической карти-
ной. Заметим, что гастрографин может свободно проходить через хронические
сужения тонкой кишки и достоверность факта разрешения непроходимости
должна подтверждаться исчезновением всех ее абдоминальных проявлений.
Дополнительные исследования
Данных клинического обследования в сочетании с абдоминальными рентге-
нограммами, усиленными пассажем гастрографина, достаточно, чтобы в боль-
шинстве случаев принять правильное решение. Необходимы ли дополнитель-
ные исследования и какие? Некоторым энтузиастам, по их признанию, УЗИ
помогло уточнить место обструкции и факт странгуляции вообще. Однако это
должна быть оценка хорошо ориентирующегося специалиста, каковых нет
в большинстве лечебных учреждений. КТ, усиленная пероральным или внутри-
венным контрастированием, также способна уточнить уровень обструкции
и распознать сегмент кишки, подвергшийся странгуляции. Но это не означает,
что КТ обычно необходима. Она целесообразна в следующих ситуациях:
•	В анамнезе онкологическое заболевание; КТ может выявить диффузный
канцероматоз с наличием асцита или без него. Возможности лечения в этом
случае ограничиваются лишь симптоматической терапией.
•	Клиническая картина не соответствует частичной спаечной ТКН; в част-
ности, паралитический илеус легко может быть принят за частичную непрохо-
димость (глава 35): в толстой кишке содержится газ, гастрографин продвигает-
ся по кишечнику, но клиническая симптоматика, повышенные температура
и лейкоцитоз остаются. Здесь КТ может документально подтвердить скрытую
причину перитонита, поддерживающего паралитический илеус (например, вы-
явить аппендикулярный или дивертикулярный инфильтрат).
Антибиотики
В экспериментах с ТКН на животных антибиотики снижают количество ки-
шечных осложнений и уменьшают летальность. В клинических ситуациях необ-
ходимости в антибиотиках у пациентов, получающих консервативное лечение,
нет. Мы же оперируем, как только возникает подозрение на угрозу жизнеспо-
собности кишечника. Поэтому достаточно однократного введения антибиотика
с профилактической целью перед операцией; в послеоперационном периоде не-
обходимости в продолжении антибактериальной терапии нет, даже если произ-
ведена резекция кишки (главы 6 и 32). Показаниями для антибактериальной
терапии в послеоперационном периоде являются длительная предшествующая
гангрена тонкой кишки и длительное внутрибрюшинное инфицирование.
113
Глава 17
Операция
•	Особенности разреза при повторном вхождении в брюшную полость об-
суждены в главе 8, но следует напомнить о необходимости тщательно избегать
ятрогенных повреждений тонкой кишки, увеличивающих риск послеопераци-
онных осложнений. Подобная отдаленная релапаротомия может оказаться са-
мой длительной частью оперативного вмешательства. Остальное значительно
проще.
•	Найдите спавшуюся петлю тонкой кишки и следуйте вдоль нее в прокси-
мальном направлении. Это приведет вас к месту локализации препятствия сра-
зу ниже раздутого проксимального отдела кишки. Попытайтесь устранить при-
чину обструкции, будь это просто сдавливающий рубцовый тяж или перегиб
кишки. Мобилизуйте вовлеченный сегмент кишки острым и тупым путем, ис-
пользуя принцип бережного разделения двух спаянных структур.
•	Резецируйте только нежизнеспособную кишку или ущемленный ее сег-
мент, если его невозможно освободить. Часто ишемизированная петля кишки
остается темной даже после высвобождения. Не спешите ее резецировать —
укройте салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором, и тер-
пеливо ждите; розовый цвет кишки обычно восстанавливается в течение 10 мин.
Если он не восстановится, выполняйте резекцию.
•	Проведите тщательную ревизию петли, которая послужила причиной об-
струкции; нет никакой необходимости освобождать весь кишечник от осталь-
ных «невинных» спаек — возможно, это косметически привлекательно, но рас-
сеченные сегодня, завтра они сформируются вновь. В редких случаях в местах
обструкции нет четкой границы между расширенной и спавшейся частями киш-
ки. Это обычно бывает после многократных предшествующих операций или
при ранней послеоперационной ТКН. В подобной ситуации проводят ревизию
кишечника на всем его протяжении.
•	Как поступать в случае ятрогенного повреждения кишки во время разде-
ления спаек? Трансмуральные повреждения должны быть зашиты. Мы реко-
мендуем непрерывный однорядный шов рассасывающейся монофиламентной
нитью (глава 11). Небольшие поверхностные надрывы серозной оболочки не
нуждаются в какой-либо пластике, но если слизистая пролабирует через не-
проникающий дефект стенки кишки, его зашивают непрерывным монофила-
ментным серозно-мышечным швом.
Проводить ли декомпрессию?
Декомпрессия растянутого проксимального отдела кишечника — палка о двух
концах. С одной стороны, чрезмерное растяжение кишечника препятствует зак-
рытию брюшной полости и увеличивает интраабдоминальную гипертензию
в послеоперационном периоде с известными тяжелыми физиологическими по-
следствиями (глава 28). С другой стороны, декомпрессия кишки может усугуб-
лять послеоперационный парез кишечника и даже способствовать перитоне-
114
Тонкокишечная непроходимость
альной контаминации. Лучший способ декомпрессии — осторожное «сдаива-
ние» содержимого кишки по направлению к желудку, откуда содержимое уже
может отсосать анестезиолог. «Сдаивайте» кишку очень бережно указательным
и средним пальцами, поскольку подвергшаяся обструкции истонченная стенка
кишки легко повреждается. Не тяните слишком сильно за брыжейку кишки.
Время от времени контролируйте желудок; если он заполнен, несколько раз
сожмите его просвет, чтобы восстановить функцию назогастрального зонда.
При дистальной ТКН можно продвинуть содержимое по направлению к пус-
той толстой кишке. Но открытую декомпрессию кишки путем энтеротомии
признать мудрым решением нельзя в связи со значительным увеличением рис-
ка массивной контаминации. Пункционная декомпрессия не эффективна, так
как кишечное содержимое обладает повышенной вязкостью. Очевидно, что
открытая декомпрессия кишки должна быть выполнена в случае ее резекции:
введите многодырчатый наконечник отсоса или дренажную трубку большого
калибра через линию рассечения кишки в проксимальный ее отдел и при при-
соединенном отсосе насаживайте кишку «гармошкой» на введенный наконеч-
ник, отсасывая содержимое.
Перед закрытием живота бегло просмотрите кишечник еще раз, не осталось
ли пропущенного дефекта. Тщательно проверьте гемостаз, так как обширное
разделение сращений чревато массивным интраперитонеальным пропотевани-
ем крови, что служит основой послеоперационного пареза, инфекции и форми-
рования новых спаек. Не зашивайте живот небрежно (глава 29). ТКН чревата
риском последующей эвентрации и является «классической» темой клинико-
анатомических конференций (глава 42).
Особые обстоятельства
«Девственный» живот
У пациента без каких-либо следов предшествовавших хирургических вме-
шательств на брюшной полости выявляется явная клинико-рентгенологичес-
кая картина ТКН. Что делать? Конечно, доказанная полная ТКН является по-
казанием к операции, но как поступить при частичной ТКН? Как и при любой
частичной спаечной кишечной непроходимости, мы рекомендуем исследовать
кишечный пассаж с гастрографином. При обструкции, вызванной инородным
образованием внутри просвета кишки (будь то клубок паразитов или фрукто-
вый безоар), гастрографин может способствовать восстановлению проходимос-
ти. В этих случаях мы бы рекомендовали исследование брюшной полости
в динамике. Не разрешающаяся, несмотря на исследование с гастрографином,
частичная ТКН может служить доказательством механической причины непро-
ходимости — такой, как врожденные сращения, внутренняя грыжа, злокаче-
ственное новообразование или воспалительный инфильтрат.
Обычно при лапаротомии удается выявить и устранить причину непроходи-
мости. Не поддавайтесь искушению назначить КТ только для того, чтобы «опре-
115
Глава 17
делить, с чем же мы имеем дело». Это только отодвинет сроки операции, но не
изменит показаний к ней. Исключением является лишь не диагностированная,
но подозреваемая болезнь Крона, когда КТ действительно может помочь в ус-
тановлении показаний к длительной консервативной терапии (глава 20).
Пациент с заранее известным онкологическим заболеванием
Пациент поступил через 1—2 года после операции по поводу рака желудка
или толстой кишки. Прежде всего вам нужна информация о находках во время
произведенной ранее лапаротомии. Чем более распространенным был онколо-
гический процесс тогда, тем больше вероятность того, что причина непроходи-
мости — прогрессирование онкологического заболевания. Кахексия, асцит
и пальпируемая опухоль в животе позволяют предположить диффузный канце-
роматоз, и тогда вам предстоит решить медицинскую и этическую дилемму.
С одной стороны, желательно уменьшить проявления непроходимости и обес-
печить больному определенное качество жизни в дальнейшем, с другой — из-
бежать ненужной операции у пациента в терминальной стадии заболевания.
В каждом случае решение зависит от конкретных обстоятельств. При отсут-
ствии признаков далеко зашедшего онкологического заболевания операция по
поводу полной непроходимости оправдана. В одних случаях можно рассечь
банальные спайки, в других — шунтировать сегмент кишки, сдавленный ло-
кальным метастазом. Если диффузный канцероматоз заподозрен клинически
или при КТ, целесообразнее всего наложить пункционную гасгростому, чтобы
дать больному возможность тихо умереть дома или в хосписе.
Радиационный энтерит
Лучевая терапия онкологических заболеваний органов брюшной полости
и таза нередко (спустя несколько месяцев или даже лет после облучения) слу-
жит причиной ТКН. Умеренно выраженные эпизоды частичной кишечной не-
проходимости до некоторых пор поддаются консервативному лечению, но куль-
минацией нередко становится полная ТКН. При существующей вначале
неопределенности в дифференцировании спаечной и опухолевой непроходи-
мости всегда хочется надеяться на спаечную ее природу, хотя тот факт, что
ТКН является следствием радиационных повреждений — действительно «пло-
хая новость». В этих случаях при операциях по поводу полной ТКН выясняет-
ся, что облученные кишечные петли тесно спаяны между собой и с соседними
структурами. Тонкостенная кишка легко рвется, поэтому нередки ее случайные
повреждения, которые трудно закрыть и которые чреваты возникновением на-
ружных кишечных свишей. Кишку, вовлеченную в рубцовый процесс на не-
большом протяжении, лучше резецировать, а при вовлечении длинного, глубоко
вколоченного в малый таз сегмента гораздо безопаснее завершить вмешатель-
ство энтеро-энтеро- или энтероколостомией. Послеоперационный синдром «ко-
роткого кишечника» часто не зависит от типа операции. Отдаленный прогноз
неблагоприятен: лучевой энтерит почти так же плох, как и само онкологичес-
кое заболевание.
116
Тонкокишечная непроходимость
Многократно рецидивирующая ТКН
Как правило, пациент поступает с рецидивом ТКН каждый второй месяц
и подвергается множественным операциям по этому поводу. Как вести его при
очередном поступлении? Мы бы вели его, как любого другого пациента, посту-
пившего со спаечной кишечной непроходимостью. К счастью, большинство
подобных эпизодов представляют собой частичную непроходимость и подда-
ются консервативному лечению. Но при развитии полной непроходимости одно-
значно необходимо оперативное лечение. Некоторые авторы для предотвращения
последующих эпизодов непроходимости рекомендуют создание искусственных скла-
док на кишке или брыжейке. Нам подобные аргументы в лучшем случае
представляются анекдотичными, и подобные вмешательства мы не применяем.
В редких случаях картина непроходимости возникает вновь — сразу же после опе-
рации — это как раз тот случай для продолжительного неоперативного ведения
пациента с использованием длительного парентерального питания до тех пор, пока
не наступит полной организации сращений и не восстановится полностью ста-
бильный кишечный пассаж, что обсуждается в главе 34.
Желчнокаменная непроходимость
Обычно такая непроходимость развивается у пациентов старческого возрас-
та с длительным анамнезом холелитиаза. Она вызывается крупным желчным
камнем, который через пролежень стенки желчного пузыря «проваливается»
в просвет припаявшейся кишки (обычно двенадцатиперстной) и мигрирует
по ходу кишечника до тех пор, пока не задерживается в суженном сегменте
подвздошной кишки. Клиническая картина не совсем ясна, так как вначале ка-
мень может спонтанно отходить и вклиниваться вновь, вызывая эпизоды частич-
ной ТКН. Вы никогда не пропустите диагноз желчнокаменной непроходимости,
если у вас вошло в привычку отмечать наличие газа в желчных путях (симптом
аэрохолии) на обычной обзорной рентгенограмме брюшной полости. Воздух
проникает в желчные протоки через пузырно-кишечный свищ, образовавший-
ся в результате пролежня камнем. Лечение — оперативное и должно быть увя-
зано с состоянием пациента. У тяжелого больного занимайтесь только ТКН:
выполните энтеротомию проксимальнее камня и удалите его; проведите реви-
зию кишки над энтеротомией на предмет других вышедших из пузыря камней:
вы же не хотите оперировать больного в ближайшее время повторно! У боль-
ных в стабильно благополучном состоянии следует подумать об устранении
причины обтурационной ТКН — желчном пузыре. Выполните холецистэкто-
мию и закройте дефект в двенадцатиперстной кишке.
Прогноз
В целом больше половины больных, поступивших со спаечной кишечной непро-
ходимостью, могут быть излечены без операции. Около половины больных будут
страдать от последующих эпизодов ТКН, причем независимо от проведенного лече-
ния — хирургического или консервативного. Поэтому оперировать вы должны толь-
ко тогда, когда это необходимо, но нельзя медлить с необходимой операцией.
ГОП IQ__________________________________________________
Ущемленные грыжи брюшной стенки
Нет никаких сомнений в том, что появление
первых млекопитающих с их необъяснимым
стремлением вытолкнуть свои яички из соб-
ственного вместилища на открытый воздух
привело к беспорядку в трехслойном строе-
нии брюшной стенки, которая верно служила
рептилиям более 200 миллионов лет.
Сэр Энидж Огилви
В цивилизованных странах сейчас оперируют в плановом порядке значи-
тельно большее количество грыж, чем ранее, и все же осложнения паховых
грыж остаются частым поводом для экстренной госпитализации. Важно знать,
как поступать в таких случаях.
Два слова о терминологии: грыжи нижнего отдела живота, паховые или бед-
ренные, обозначаются как вправимые, невправимые, ущемленные, ретроград-
но ущемленные и обструктивные. Такое деление не всегда представляется оп-
равданным, но слова, которыми обозначают разные вещи, имеют меньшее
значение, чем концепции, которые лежат в основе распознавания и лечения
осложненных грыж. Важно твердо усвоить, что любая грыжа, которая стано-
вится болезненной, напряженной, воспаленной и невправимой, должна рас-
сматриваться как экстренная хирургическая ситуация.
Клиническая картина
Клиническая картина, связанная с острыми проявлениями со стороны аб-
доминальных грыж, может проявляться в двух вариантах:
•	Симптомы, непосредственно относящиеся к грыже как таковой.
•	Абдоминальные симптомы, которые вначале могут не быть отнесены к име-
ющейся грыже.
Начальные проявления обычно заключаются в боли и определяемой паль-
паторно болезненности в области невправимого и напряженного выпячивания.
Ранее вправимая грыжа внезапно становится невправимой, и проблема стано-
вится очевидной.
Другой вариант острых проявлений более коварен. Будьте настороже при
рвоте у пожилой пациентки! После лечения дома участковым врачом по поводу
гастроэнтерита она через несколько дней попадает к хирургу по поводу дли-
тельного запора. В этой стадии пациентка уже значительно обезвожена, и нуж-
дается в энергичном восстановительном лечении. В этих обстоятельствах на
удивление легко пропустить небольшую бедренную грыжу, едва пальпируемую
в паховой области. Но ущемления небольшого участка кишки в такой грыже
достаточно, чтобы вызвать полную обструкцию кишечного пассажа. При этом
могут отсутствовать какая-либо абдоминальная симптоматика и заметные из-
118
Ущемленные грыжи брюшной стенки
менения на обзорной рентгенограмме. Эти отрицательные результаты первич-
ного обследования лишь усилят ваше замешательство на следующее утро, ког-
да, наконец, грыжа будет обнаружена.
Грыжи до сих пор являются одной из наиболее частых причин кишечной
непроходимости (глава 17). Тщательный их поиск нужно проводить во всех
случаях имеющейся или подозреваемой кишечной непроходимости. Потребу-
ется методичная, тщательная и не всегда приятная пальпация паховой области,
порой длительное время находившейся без дневного света, воды и мыла. Одна-
ко. в большинстве случаев паховых грыж диагноз становится очевидным, если —
наряду с картиной кишечной непроходимости — обнаруживают вклиненную
в мошонку напряженную грыжу. Остерегайтесь так называемого Рихтеровского
ущемления, типичного для бедренной грыжи, когда ущемляется только часть
окружности кишки. Вследствие того что часть просвета кишки свободна, кли-
ническая картина неспецифична, это может отсрочить диагноз.
Подготовка к операции
Как мы указывали, некоторые пациенты нуждаются в определенной восста-
новительной терапии уже при поступлении в больницу. Операция по поводу
ущемленной паховой грыжи должна быть выполнена без промедления, но все
же после тщательной оценки состояния больного и предоперационной подго-
товки (глава 5). Аналгезия очень важна в ведении таких пациентов. Опиатная
аналгезия в сочетании с легким наклоном Тренделенбурга может помочь вправ-
лению «обструктивной» грыжи при небольшом по длительности каловом ущем-
лении. Мягкие попытки вправить такую грыжу оправданы после обеспечения
обезболивающего эффекта анальгетиком. Успешное вправление грыжи позво-
ляет перевести экстренную операцию в разряд полуплановых («на утро») в ин-
тересах обеих сторон — и хирурга, и пациента. Заметим, что попытка мануаль-
ного вправления ущемленной грыжи может быть предпринята только при
отсутствии симптомов кишечной странгуляции. Манипуляцию осуществляют
мягко, чтобы избежать вправления грыжи еп masse вместе с оторванным ущем-
ляющим кольцом, т.е. фактически с перемещением странгулированной кишки
в брюшную полость.
Операция
Паховая грыжа
Разрез в паховой области достаточен для обнажения грыжевого выпячива-
ния. Даже если требуется резекция кишки, вполне возможно извлечь ее через
паховый канал на достаточную для выполнения вмешательства длину.
Главное отличие экстренной операции от планового грыжесечения состоит
в способе вскрытия грыжевого мешка. В экстренной ситуации содержимое грыжи
119
Глава 18
может ускользнуть в брюшную полость тотчас после рассечения ущемляющего
кольца; в частности, при рассечении апоневроза наружной косой мышцы, если
грыжа ущемлена в области наружного кольца пахового канала. В этих случаях
рекомендуется прежде всего вскрыть грыжевой мешок и захватить его содер-
жимое, а лишь затем рассечь грыжевое кольцо и произвести ревизию освобож-
денных органов. Если грыжа вправилась до осмотра ее содержимого, важно все
таки ревизовать вправившиеся органы для того, чтобы не оставить в животе
нежизнеспособную петлю кишки. Ревизия ускользнувших через внутреннее
кольцо пахового канала органов — трудное дело, иногда для тщательной оцен-
ки ситуации может потребоваться даже лапаротомия. Именно поэтому при эк-
стренном грыжесечении первостепенное внимание следует уделить ревизии
грыжевого содержимого. Если таким содержимым является только большой
сальник, иссекают его некротизированную или сомнительно жизнеспособную
часть при самом тщательном контроле гемостаза. Если же вовлечена кишка,
любую ее часть, выглядящую сомнительно жизнеспособной, на несколько ми-
нут обертывают мокрыми салфетками с теплым физиологическим раствором.
Кишка, подвергшаяся необратимой ишемии, должна быть резецирована. Если
возник небольшой участок некроза, не захватывающий полностью окружность
кишки, допустима инвагинация этого участка вместо резекции кишки. В этой
ситуации пораженную часть кишечной стенки инвагинируют серозно-мышеч-
ными швами с вовлечением небольших участков жизнеспособной зоны с каж-
дой стороны от дефекта кишки.
В редких случаях, особенно после резекции отечной кишки, погружение ее
в живот затруднено. Помогают использование положения Тренделенбурга и
мягкая компрессия эвисцерированной кишки через влажную салфетку. Ука-
занные проявления будут выражены меньше, если при резекции кишки удер-
живать ее в наружном положении не больше, чем это абсолютно необходимо.
Очень редко органы из грыжевого мешка не удается возвратить в живот без
тянущего воздействия на них изнутри. В таких случаях полезен прием Ла Рока:
продлите кожный разрез вверх и латерально, затем разделите апоневроз наруж-
ной косой мышцы и далее внутреннюю косую и поперечную мышцы выше
внутреннего кольца. Через этот разрез вы войдете в брюшную полость и впра-
вите грыжевое содержимое простым потягиванием его изнутри.
Выбор способа пластики грыжи относится к компетенции хирурга. В наши
дни увлечения пластикой паховых грыж «без натяжения тканей» все же небла-
горазумно помешать большие лоскуты сетки в зону резекции некротизирован-
ной кишки. Какой-либо другой способ пластики позволит избежать несчастий,
связанных с инфицированием сетки.
Бедренная грыжа
Подойти к ущемленной бедренной грыже вы можете ниже пахового канала,
выше его или непосредственно через него.
•	При низком доступе выполняется разрез ниже паховой складки — непос-
редственно над выпячиванием. Обнажив грыжевой мешок, вы вскрываете его,
тут же захватывая содержимое для внимательного осмотра. Ущемленный саль-
ник может быть резецирован, жизнеспособная кишка вправлена в брюшную
120
Ущемленные грыжи брюшной стенки
полость через бедренное кольцо. Если кольцо узкое, а это обычно так и есть,
вы можете расширить его мизинцем в медиальную сторону от бедренной вены.
Через этот доступ можно резецировать нежизнеспособную тонкую кишку
и даже наложить ручной или скрепочный анастомоз, однако проталкивание
такой анастомозированной кишки обратно в брюшную полость напоминает
выдавливание сока из помидора в стакан с коктейлем. Таким образом, если
кишка должна быть резецирована, лучше сделать это через небольшой разрез
в соответствующем нижнем квадранте живота (аналогично разрезу для аппенд-
эктомии).
•	Некоторые авторы предпочитают доступ через паховый канал, но мы не
видим преимуществ в нем, в то же время он нарушает анатомию пахового кана-
ла и создает риск последующего развития паховой грыжи.
•	Еще один доступ — по Мак-Ивди: доступ к внебрюшинному простран-
ству вдоль латерального края нижней части прямой мышцы живота. Кожный
разрез может быть вертикальным, вдоль края прямой мышцы, или косым (гори-
зонтальным). Преимуществом этого разреза является возможность продлить его
ниже паховой связки, что позволит одновременным подтягиванием сверху и на-
давливанием снизу извлечь грыжевое содержимое. Поскольку пространство по-
зади прямой мышцы доступно, грыжу удается освободить позади паховой связ-
ки. Брюшная полость может быть достаточно широко открыта для ревизии
грыжевого содержимого и выполнения (при необходимости) резекции кишки.
Все перечисленные доступы целесообразны для ревизии грыжевого содер-
жимого и выполнения дальнейших необходимых действий. При пластике пахо-
вой грыжи следует избегать имплантации больших лоскутов сетки, особенно
у больных с контаминацией операционного поля кишечным содержимым.
В остальных случаях выбор способа пластики, как правило, не отличается от
такового в плановых ситуациях.
Послеоперационные грыжи
В большинстве случаев послеоперационные грыжи асимптоматичны, не счи-
тая уродливого выбухания и дискомфорта, который они вызывают. Лишь при
небольших грыжах с узкими грыжевыми воротами могут появиться острые сим-
птомы вследствие ущемления сальника или кишки.
Эти проявления хорошо вам известны: старая «молчащая» грыжа или аб-
доминальный рубец, которые внезапно становятся болезненными. Когда ущем-
ляется кишка, могут появиться симптомы кишечной непроходимости (глава 17).
Грыжа увеличивается, становится напряженной и невправимой. Важно разли-
чать, вызвана ли кишечная непроходимость грыжей или просто сочетается
с ней. Последняя ситуация, не столь уж редкая, подразумевает, что ТКН, на-
блюдаемая у пациента, обусловлена внутрибрюшными сращениями, а растяну-
тые и подвергшиеся обструкции петли просто внедряются в длительно суще-
ствующую послеоперационную грыжу. При обследовании такая заполненная
петлями кишок грыжа может создавать впечатление ущемленной. Именно по-
этому содержимое любой грыжи, ассоциированной с кишечной непроходимос-
тью, нужно тщательно исследовать при операции, чтобы подтвердить, что грыжа —
истинная причина обструкции.
121
Глава 18
Любая послеоперационная грыжа с острой симптоматикой представляет со-
бой экстренную хирургическую ситуацию. Это справедливо и для других видов
абдоминальной грыжи — пупочной или эпигастральной. При операции прежде
всего должен быть вскрыт грыжевой мешок, чтобы оценить, могут ли ущемлен-
ные органы быть вправлены в живот или их предстоит резецировать. Операцион-
ные находки должны объяснить клиническую картину. Например, если вы не на-
шли странгуляции сальника или кишки в грыжевом мешке, необходимо ревизовать
кишку на всем ее протяжении, чтобы исключить дистальную ТКН. Если внутри
грыжевого мешка обнаружен гной, вы обязаны установить его источник. Мы
видели пациентов, оперированных по поводу «ущемленной послеоперационной
грыжи», у которых в итоге оказывался перфоративный аппендицит.
После завершения манипуляций с содержимым грыжевого мешка иденти-
фицируйте фасциальные края дефекта. Используйте способ пластики, которым
вы владеете лучше всего, но не забывайте, что пластика сеткой в зоне контами-
нации потенциально опасна. У пациентов в критическом состоянии, когда пла-
стика представляется сложной или может привести к существенному повыше-
нию внутрибрюшного давления, мы бы просто зашили кожу, оставив большую
послеоперационную грыжу без пластики.
Помните! Больные не умирают от грыжи как таковой, а погибают от ее ки-
шечных осложнений или от слишком плотного ушивания (глава 28 и 29).
О мастерстве хирурга можно судить по тому, как он оперирует грыжу
(Фэйрбэнк).
rm in
Острая мезентериальная ишемия
Сильная боль в животе, не соответствующая
находкам при обследовании, — повод поду-
мать об остром нарушении мезентериального
кровообращения
Проблема
Проблема заключается во внезапном нарушении артериального кровоснаб-
жения тонкой кишки, которое сразу же проявляется сильной болью в центре
живота. Если это состояние не лечить, в процесс вовлекается мышечная обо-
лочка кишки и лишь через несколько часов, при вовлечении серозного покро-
ва, появляются перитонеальные симптомы. Для простоты восприятия разде-
лим острую мезентериальную ишемию на 3 типа — такое деление вполне
исчерпывающе.
•	Тромботический — вследствие острого артериального тромбоза, который
блокирует обычно устье верхней брыжеечной артерии (ВБА), возникает мас-
сивная ишемия всей тонкой кишки и правой половины толстой (зона крово-
снабжения ВБА).
•	Эмболический — вследствие смешения с током крови эмболов, первона-
чально возникающих проксимально, — из сердца (фибрилляция предсердий,
постинфарктные изменения, заболевания клапанов) или из аневризмы атеро-
склеротической аорты. Эмболы обычно застревают в ВБА, но могут смещаться
ниже, в среднюю толстокишечную артерию; следовательно, как правило, боль-
шинство проксимальных сегментов тонкой кишки не страдает. Эмболы также
склонны к фрагментации, при этом происходит дистальная реэмболия, вызы-
вая сегментарный тип прерывистой ишемии.
•	Неокклюзивный — вследствие «замедления кровотока» и при отсутствии
подтвержденного артериального тромбоза или эмболии. Заметим, однако, что
здесь может играть роль сам по себе мезентериальный атеросклероз как фактор
замедления кровотока. Низкий кровоток является следствием низкого сердечно-
го выброса (т.е. кардиогенного шока), падения брыжеечного кровотока (т.е. ин-
траабдоминальной гипертензии) или спазма брыжеечных сосудов (например, при
назначении вазопрессоров). Все же обычно характерна комбинация этих фак-
торов. развивающихся на основе предшествующего тяжелого заболевания.
Венозный мезентериальный тромбоз также может вызывать ишемию тонкой
кишки. Клиника и ведение этой патологии коренным образом отличаются от
рассмотренных выше состояний. Венозный тромбоз мы обсудим отдельно.
Проблема заключается в том, что в клинической практике (в отличие от
учебников и руководств) мезентериальная ишемия распознается, когда она уже
привела к гангрене кишки. К этому времени ящик Пандоры — SIRS — уже
открыт и даже полное удаление гангренозно-измененной кишки не предотвра-
123
Глава 19
щает органную недостаточность и летальный исход. Если это состояние и уда-
ется преодолеть, пациент становится «кишечным инвалидом», страдая от син-
дрома короткого кишечника.
Оценка проблемы
Ранняя клиническая картина неспецифична: пациент жалуется на сильные
боли в животе (если он вообще в состоянии жаловаться), а объективных данных
немного.
При этом могут быть указания на возникавшие раньше приступы подобных
болей в животе, связанные с едой и сочетающиеся с потерей массы тела, —
верные признаки предшествующей абдоминальной ангины. Анамнез или доказа-
тельства системного атеросклеротического поражения сосудов — почти непре-
ложное правило у больных с мезентериальным тромбозом, в то время как ис-
точник эмболов (например, при фибрилляции предсердий) обычно распознается
у больных с мезентериальной эмболией. Пациенты с замедленным брыжееч-
ным кровотоком часто находятся в тяжелом или критическом состоянии, выз-
ванном основным заболеванием.
Тошнота, рвота, диарея и кровянистый стул, если и наблюдаются, то значи-
тельно позже. Вы не должны поддаваться искушению отнести неспецифичес-
кую клиническую картину у пациента к каким-либо доброкачественным состо-
яниям (таким, как гастроэнтерит), если только соответствующий анамнез
и симптомы не позволят полностью объяснить клиническую картину. Между
прочим, у престарелых диагноз «острый гастроэнтерит» очень редко является
окончательным.
Физикальное обследование на ранних стадиях предательски успокаиваю-
щее — раздражение брюшины появляется, как правило, слишком поздно, ког-
да кишка уже мертва.
Обзорная абдоминальная рентгенография на ранних стадиях болезни нормальна.
Позднее могут появляться признаки динамического илеуса с видимыми петля-
ми тонкой кишки с уровнями жидкости (газа), но одновременно с газом
и кишечным содержимым внутри нормальных толстой и прямой кишок. Лабо-
раторные показатели также обычно остаются нормальными до тех пор, пока
кишка не утратит жизнеспособность; только после этого лейкоцитоз, гипера-
милаземия и ацидоз начинают нарастать.
Суть проблемы в том, что в начальной стадии острой мезентериальной ише-
мии физикальное обследование и все рутинные рентгенограммы и анализы
крови остаются нормальными. В этой стадии, рассматривая диагноз мезентери-
альной ишемии, следует иметь в виду две возможности. Первая может быть
изложена так: «живот при осмотре нормальный, мезентериальная ишемия не
может быть исключена, назначим повторное обследование позднее». Вторая
возможность заключается в назначении мезентериальной ангиографии. Первая
возможность, к сожалению, до сих пор превалирующая среди врачей, ведет
к промедлению, поздним диагнозу и лечению и очень высокой летальности.
124
Острая мезентериальная ишемия
Мезентериальная ангиография
Для получения качественной ангиограммы исследование должно быть прове-
дено в ангиографическом кабинете. С каждой уходящей минутой уменьшаются
шансы на спасение кишки и самого пациента. Заметим, что острый живот
с явными симптомами раздражения брюшины является противопоказанием к
ангиографии. Радиолог должен начать исследование с биплановой ангиографии,
выявляющей начало ВБА и чревный ствол. Окклюзированное начало В БА означа-
ет тромбоз и диктует необходимость немедленной операции; если отсутствуют
признаки хорошего коллатерального кровотока, ангиография обеспечивает «до-
рожную карту» для сосудистой реконструкции. Если начало артерии доступно,
радиолог продвигает катетер далее в ВБА. Эмболы, которые могут быть множе-
ственными, смещаются дистальнее до средней толстокишечной артерии, где
эффект заполнения может быть слабым на фоне нормального отображения ВБА.
Неоперативное лечение
При отсутствии перитонеальной симптоматики попытки неоперативного
лечения оправданы, но должны быть привязаны к конкретным клинико-анги-
ографическим находкам.
Селективная диагностическая ангиография может быть и лечебной, если
использовать инфузию тромболитических средств с папаверином (или без него)
для снятия сопутствующего сосудистого спазма. Исчезновение абдоминальных
симптомов наряду с ангиографически подтвержденным восстановлением крово-
тока означает, что экстренная ситуация преодолена, а существующий стеноз ВБА
может быть корригирован в плановом порядке, если к этому есть показания.
В случае неокклюзивной мезентериальной ишемии главное — попытаться восста-
новить нарушенную гемодинамику'. Для снижения сопутствующего артериоспаз-
ма селективное внутриартериальное введение сосудорасширяющих средств (та-
ких, как папаверин) вполне оправдано. В некоторых клиниках накоплен большой
опыт применения этого метода, и они сообщают о «благоприятных результа-
тах». Если причиной являются эмболы, после успешной транскатетерной тера-
пии показано дальнейшее длительное лечение антикоагулянтами. И еще одно
замечание: поспешно доставляя больного в ангиографический кабинет, не за-
бывайте о проведении инфузионной терапии, чтобы снизить нефротоксичес-
кий эффект от контрастного вещества, особенно если потребуются большие
его количества.
Оперативное лечение
Как мы уже говорили, наличие перитонеальных симптомов служит показа-
нием не к ангиографии, а к операции; несостоятельность консервативного ле-
чения в этой ситуации обсуждена выше. Сделав срединный разрез, оценивают
125
Глава 19
жизнеспособность кишечника. При этом возможны два основных варианта:
1) кишка выглядит явно гангренозной (мертвая); 2) кишка выглядит ишемизиро-
ванной (сероватая), и жизнеспособность ее сомнительна.
Явная гангрена
Явная тотальная гангрена тонкой кишки обычно сочетается с такой же кар-
тиной со стороны правой половины толстой кишки, а это означает тромбоз
ВБА. Теоретически больной после полного удаления тонкой кишки и правой
половины толстой мог бы выжить. Ему можно даже наложить дуоденально-
толстокишечный анастомоз и далее поддерживать его постоянным паренте-
ральным питанием в домашних условиях. Но в жизни летальность при таких
«упражнениях» приближается к 100%, а стоимость лечения огромна. В подоб-
ных ситуациях мы рекомендуем выйти к родственникам и объяснить им: все,
что можно, сделано, дальнейшие вмешательства только увеличат страдания их
близкого человека. Затем вернитесь в операционную и закройте живот с мерт-
выми кишками внутри. Облегчите больному его последние часы, назначив боль-
шие дозы морфина.
Явная гангрена ограниченного сегмента тонкой кишки или нескольких сег-
ментов обычно означает эмболию. После резекции всех нежизнеспособных
сегментов внимательно обследуйте оставшуюся кишку. Измерьте ее длину. Толь-
ко около половины больных с оставшейся тонкой кишкой менее 1 м выживают
без последующей поддержки парентеральным питанием (оставшийся илеоце-
кальный клапан улучшает прогноз). Понаблюдайте за оставленной кишкой:
действительно ли она жизнеспособна — хорошо ли пульсируют брыжеечные
сосуды? Проверьте пальпаторно ход ВБА — отчетлива ли ее пульсация?
«Сомнительная» кишка
Вид оставшейся кишки вас не обнадеживает, она с самого начала выглядит
ишемизированной и сомнительно жизнеспособной? Накройте кишку на 15 мин
салфетками, обильно смоченными теплым физиологическим раствором. Не-
способность кишки восстановить розовую окраску свидетельствует о необхо-
димости ее резекции. Если длина остающейся нормального вида кишки менее
1,5 м, такую «сомнительную» кишку можно оставить в животе и подвергнуть ее
повторной ревизии при запланированной релапаротомии (см. ниже). Сохране-
ние даже небольшого сегмента тонкой кишки может намного повысить каче-
ство жизни. Одни авторы рекомендуют интраоперационную допплерографию
для оценки кровотока в противобрыжеечном крае кишки, другие используют
интраоперационную флюоресцентную ангиографию. Вы можете воспользоваться
этими рекомендациями, если такая возможность есть у вас в клинике, но ваши
собственные клинические суждения могут быть не хуже.
126
Острая мезентериальная ишемия
Дополнительные сосудистые процедуры
Идеальные условия для улучшения перфузии тонкой кишки хирургическим
путем возникают, если операция выполняется сразу после экстренной артери-
ографии (с неудачной попыткой внутриартериальной терапии), а кишка жиз-
неспособна или «сомнительна». Очевидно, что восстановить жизнеспособность
погибшей кишки невозможно! Артериография служит своего рода дорожным
указателем: когда ВБА окклюзирована (тромбирована у места ее отхождения),
для восстановления кровотока показано шунтирование веной или аллопроте-
зом. Такая картина встречается крайне редко, значительно чаще вы встречае-
тесь с эмболией ВБА. Пропальпируйте место ее отхождения у корня брыжейки;
если не находите пульсации — вскрывайте брюшину правее просвечивающего
голубого ствола верхней брыжеечной вены (ВБВ). После обнажения артерии
вскрывайте ее просвет поперечным разрезом и проходите баллонным катете-
ром Фогарти вверх и вниз, стремясь с помощью тракций кнаружи извлечь эм-
болы. Процедуру можно завершить внутриартериальной инъекцией урокиназы
или стрептокиназы, чтобы растворить сгустки в дистальных ветвях, которые
было невозможно удалить баллонным катетером.
Анастомозировать или нет?
Вы должны быть очень осторожны в попытках анастомозирования концов
резецированной кишки, подвергшейся длительной ишемии. Гемодинамика па-
циента должна быть стабильной, а его обменный статус — не нарушен. Строго
говоря, оставленная кишка должна быть без всяких вопросов жизнеспособной,
а брюшная полость — свободной от инфекции. Не менее важно устранить при-
чину кишечной ишемии. Еще одним фактором, влияющим на ваше решение,
являются длина оставляемой кишки и ее предполагаемая функция в послеопе-
рационном периоде. Если удалено более половины тонкой кишки, резекция
считается «массивной». Восстановление кишечной непрерывности в подобных
случаях нередко приводит к нарушению гомеостаза и некупируемой диарее.
Главный резон не накладывать первичный анастомоз — возможное повторное
возникновение ишемии.
Таким образом, мы рекомендуем в случае, если названные выше факторы
отсутствуют или произведена «массивная» резекция, оба конца резецирован-
ной кишки вывести наружу в виде концевых стом, если возможно, через одну
абдоминальную рану (это позволило бы в последующем наложить реанастомоз
без большой лапаротомии). В то же время послеоперационная функция нало-
женных стом будет четко отражать состояние оставшейся кишки.
Ревизионная лапаротомия
Рутинная запланированная операция «повторного взгляда» позволяет не-
посредственно оценить жизнеспособность кишки в раннем послеоперацион-
127
Глава 19
ном периоде, еще до окончательного высвобождения медиаторов при развитии
SIRS, что важно для сохранения возможно более протяженной оставшейся
жизнеспособной кишки. Эта концепция, по крайней мере теоретически при-
влекательная, побуждает хирургов к рутинной релапаротомии спустя 24—48 ч.
Находка при повторной операции полностью нормальной кишки, конечно,
успокаивает, но несостоятельность анастомоза может возникнуть даже через
5 дней после того, как он был расценен как полностью интактный. Если вы
планируете релапаротомию, нет никакой необходимости закрывать живот на-
глухо в конце вмешательства; вместо этого оставьте абдоминальную рану как
лапаростому (глава 37) для повторных ревизий брюшной полости, а также для
снижения интраабдоминальной гипертензии и для дальнейшего улучшения
брыжеечного кровотока.
Можно также закрыть живот и оставить несколько лапароскопических пор-
тов по соседству с кишкой для последующей лапароскопической оценки ее
состояния.
Итак, большинству пациентов, у которых операция не завершена наложени-
ем стомы, показана ревизионная релапаротомия. У больных с жизнеспособной
стомой и при благополучном течении событий можно продолжить наблюдение.
Мезентериальный венозный тромбоз
В редких случаях в кишке возникает окклюзия венозного кровотока. Кли-
ническая картина совершенно неспецифична, боли в животе и различные гас-
троинтестинальные симптомы могут длиться несколько дней, пока не появля-
ются явные признаки несостоятельности кишечника и симптомы раздражения
брюшины. Мезентериальный венозный тромбоз может быть идиопатическим
(т.е. врач упорно игнорирует лежащую в его основе причину), но чаще обуслов-
лен гиперкоагуляцией (вследствие истинной полицитемии) или замедлением
портального кровотока вследствие цирроза печени.
Типичная ситуация: многие подобные пациенты сначала поступают в те-
рапевтический стационар, консультация хирурга проводится слишком поздно
и в результате оперировать приходится уже по поводу нежизнеспособной кишки.
Раннее КТ-исследование с контрастным усилением помогает своевременно
установить диагноз, избежать операции и улучшить исходы лечения.
Характерные находки при КТ представлены следующей триадой'.
•	недостаточное заполнение ствола ВБВ,
•	сопутствующий внутрибрюшинный выпот,
•	утолщение сегмента тонкой кишки.
При наличии указанных находок и отсутствии перитонеальных симптомов
системная антикоагулянтная терапия гепарином может привести к спонтанно-
му разрешению тромбоза. Эффективность применения системного тромболи-
зиса неясна. Сохраняющаяся перитонеальная симптоматика служит показани-
ем к вмешательству. Обычно на операции находят некоторое количество
серозно-геморрагического выпота; тонкая кишка утолщена, отечна, синюшна,
но без явных признаков нежизнеспособности и выраженной демаркации. Пуль-
128
Острая мезентериальная ишемия
сация брыжеечных артерий отчетливая, но одновременно хорошо видны тром-
бированные брыжеечные вены. Необходимо резецировать пострадавшую киш-
ку, а далее вы можете анастомозировать кишку либо воздержаться от анастомо-
за или рассматривать возможность ревизионной лапаротомии, т.е. поступать
так, как обсуждалось при рассмотрении артериальной эмболии. Преимущества
дополнительной венозной тромбэктомии, проповедуемой некоторыми хирур-
гами, как и интраоперационного тромболизиса, весьма спорны.
Заключение
Следует признать, что высокий уровень летальности при острой мезентери-
альной ишемии в большинстве цивилизованных стран не оправдан. Почему
так происходит? Потому что хирурги не склонны делать следующее.
•	Заподозрить ишемию до того, как развилась гангрена кишки.
•	Предусмотреть диагностическую (лечебную) ангиографию.
•	Улучшить кишечное кровообращение во время операции.
•	Экстериоризировать оставляемую кишку или выполнить ревизионную
релапаротомию.
Если вы хотите, чтобы больные выживали в этих тяжелейших ситуациях —
будте агрессивны.
Невозможно более мириться с дальнейшем возрастанием уровня летальности
и осложнений при острой мезентериальной ишемии!
5 — 7618
ГИШ 20____________________________
Воспалительные заболевания кишечника
Если терапевт хочет, чтобы вы срочно опери-
ровали его больного с воспалительным забо-
леванием кишечника, имейте в виду, что опе-
рация была показана по меньшей мере неделю
назад...
Язвенный колит — заболевание только слизистой оболочки толстой кишки.
Болезнь Крона охватывает все слои кишки и может возникать в любом отделе
кишечного тракта. Поэтому язвенный колит лечится проктоколэктомией, в то
время как болезнь Крона не поддается хирургическому лечению (удаление пора-
женного кишечного сегмента дает лишь временное избавление и почти у всех
пациентов возникает рецидив). Необходимость в неотложной хирургии при
воспалительных заболеваниях кишечника резко снизилась в последние годы
вследствие улучшения диагностики и начала лечения гастроэнтерологами ран-
них стадий заболевания. В странах, где специализированное лечение воспали-
тельных заболеваний кишечника развито хуже, экстренные хирургические вме-
шательства по поводу указанной патологии более часты.
При язвенном колите только 1/3 больных нуждаются в оперативном лече-
нии, тогда как почти все пациенты с болезнью Крона подвергаются операции
хотя бы раз в жизни. У большинства общих хирургов бывает лишь несколько
подобных больных в год, и поступают они для операции слишком поздно, если
только взгляды гастроэнтерологов и хирургов на показания к медикаментозно-
му и хирургическому лечению не совпадают. Гастроэнтерологи должны знать,
что специализированная хирургия наиболее успешна там, где медикаментозная
терапия неэффективна. Хирурги же не должны забывать, что операция может
спасти жизнь, но превратить некоторых пациентов в «кишечных инвалидов».
Острый приступ язвенного колита
Было время, когда летальность при остром язвенном колите оставалась вы-
сокой как при медикаментозном, так и при хирургическом лечении. Британс-
кие гастроэнтерологи и хирурги были первыми, кому удалось почти избавиться
от летальности, установив четкие критерии тяжести приступа язвенного колита
и сроков оперативного вмешательства.
Простейшая мудрость состоит в том, что несостоятельность медикаментоз-
ной терапии должна быть установлена своевременно, и это должно послужить
показанием к хирургическому лечению. Удалось также почти полностью избежать
экстренных колэктомий по поводу язвенного колита, и сейчас мы можем на-
значить полуплановую колэктомию почти для каждого пациента. Квалифици-
рованный гастроэнтеролог в состоянии решить своевременно, что медикамен-
тозная терапия несостоятельна, и без спешки обсудить с больным возможность
колэктомии. Такой подход является стандартом и для хирургов.
130
Воспалительные заболевания кишечника
Оценка пациента с язвенным колитом
Когда вас просят охарактеризовать случай острого язвенного колита (табл. 6)
в плане показаний к колэктомии, вы должны руководствоваться следующими
соображениями.
•	Насколько выражены явления колита и насколько пострадала слизистая
оболочка толстой кишки ? Острый приступ обычно прогрессирует в течение не-
скольких недель. Пациент, которого лечили амбулаторно пероральными стеро-
идами, затем в связи с ухудшением состояния поступает в клинику для парен-
терального курса стероидов. Некоторые гастроэнтерологи неохотно назначают
полную колоноскопию при остром язвенном колите, опасаясь ятрогенной пер-
форации кишки. Однако и сигмоидоскопии достаточно для выявления изъязв-
лений. Обзорная рентгенография брюшной полости часто позволяет судить об
интенсивности колита на основе отсутствия содержимого в толстой кишке.
Трансректальное введение небольшого количества воздуха играет роль своеоб-
разного контрастного вещества, позволяя установить распространенность ко-
лита и распознать наличие изъязвлений. Так называемый токсический мегако-
лон — крайнее расширение и угроза перфорации толстой кишки с развитием
системного токсикоза — проблема, оставшаяся в прошлом. При соответствую-
щем ведении больного сегодня операция должна быть назначена задолго до
того, как возникнет подобное осложнение.
•	Как патология толстой кишки влияет на состояние пациента ? Колит, ог-
раниченный только левой половиной толстой кишки, проявляется незначи-
тельным нарушением общего состояния и расстройством обмена. Большин-
ство подобных пациентов не являются кандидатами для хирургического лечения,
если только не становится очевидным, что проводимая интенсивная медика-
ментозная терапия не эффективна. Нам, однако, приходилось видеть при ост-
ром колите, ограниченном левой половиной кишки, перфорацию сигмовидной
кишки. В целом протяженность и тяжесть колита коррелируют с общими нару-
шениями состояния больного. Наблюдаются лихорадка, лейкоцитоз, повыше-
ние концентрации С-реактивного белка. Уровень гемоглобина и альбумина может
существенно снижаться даже в течение нескольких дней. Состояние больного
ухудшается, несмотря на большие дозы парентеральных стероидов; его гомео-
стаз существенно нарушен. Сейчас самое время решать вопрос об операции.
Таблица 6. Классификация язвенного колита
Показатель	Легкая или средняя степень тяжести	Тяжелый колит
Температура. °C Пульс в мин Диарея в сут Кровь в стуле Анемия Альбумин, г/л Боль в животе	<38 <90 5 раз и реже Нет или мало Нет или слабая >3 Нет или не выражена	>38 >90 6 раз и чаше Большое количество Тяжелая (75% и ниже) <3 Сильная
131
5*
Глава 20
Табл. 6 поможет вам в дифференциации нетяжелого и тяжелого колита. Оце-
нить тяжесть состояния больного в этой ситуации поможет также система
APACHE [1 (глава 5).
•	Выявляются ли осложнения колита? Мы уделяем мало внимания перис-
тальтике кишечника, поскольку она связана с тенезмами и стадией острого
воспалительного процесса. У некоторых пациентов частота стула достигает 20
раз в сутки (чаще — не более 10). Кровь в кале наблюдается часто; попытайтесь
установить, как часто и в каком количестве, и сравнить данные с динамикой
гемоглобина. В состоянии ли пациент компенсировать кровопотерю? Если нет,
это подтверждает показания к операции. Кровотечение, которое требует не-
скольких гемотрансфузий, служит показанием для экстренной колэктомии;
к счастью, сегодня это встречается редко. Заметим, что даже при экстенсивном
изъязвлении слизистой оболочки картина сепсиса с высевом гемокультур на-
блюдается редко. Сопутствующая пневмония — также редкость. Не стоит осо-
бенно беспокоиться о вторичной послеоперационной инфекции — лучше про-
вести предоперационную антибактериальную терапию и оперировать через
несколько дней. Мы наблюдали несколько демонстративных случаев венозной
тромбоэмболии. На основании подобных осложнений следует сделать вывод,
что защитные силы и гомеостаз больного значительно нарушены и колэктомия
необходима. Тромбоз и особенно последующая тромбоэмболия являются не-
приятными осложнениями, так как требуют лечения гепарином, который
в свою очередь может способствовать кровотечению из кишки, а предстоящая
колэктомия сама по себе служит серьезным фактором риска последующей тром-
боэмболии.
•	Каково общее состояние пациента? Следует оценить, как язвенный колит
и его лечение повлияли на пациента. При этом у него не должно быть очевид-
ных следов кортизонотерапии — таких, как отечность и угреподобные высыпа-
ния. Если наблюдаются лунообразное лицо, мышечная атрофия, адипозное
ожирение бедер, кожные стриеподобные рубцы, значит, пациент слишком
долго лечился гормонами либо обладает повышенной чувствительностью
к ним. Каждый такой больной, на наш взгляд, должен подвергаться колэкто-
мии (чтобы освободить его от стероидов). Насколько тревожен пациент, ак-
тивен ли он физически, читает, смотрит ли телевизор? При первой консульта-
ции он может отказаться от предлагаемой операции, но по мере развития
заболевания и осложнений нередко с радостью соглашается на нее. Следует
рассмотреть как ближайшие, так и отдаленные последствия язвенного колита:
чем тяжелее была предшествующая атака острого колита, тем весомее показа-
ния к колэктомии при текущем обострении заболевания.
•	Пищеварительный статус пациента. Воздержание от пищи и питья не
улучшает течение острого приступа язвенного колита, хотя прием пищи усили-
вает диарею, и в поздних стадиях заболевания большинство пациентов не
в состоянии питаться обычным образом. В целом у больных с воспалительны-
ми заболеваниями кишечника все же предпочтительнее энтеральное питание;
парентеральное может быть показано при тяжелой атаке язвенного колита
в период подготовки больного к операции.
132
Воспалительные заболевания кишечника
Операция по поводу острого колита
Назначайте операцию на следующий день, если позволяет состояние боль-
ного, и уж во всяком случае не откладывайте ее надолго. Не нужно никакой
предоперационной подготовки кишечника. Антитромбозная профилактика
низкомолекулярным гепарином назначается, как и при плановой операции.
Разовой дозы антибиотиков вполне достаточно. Не забывайте «прикрыть» опе-
рационный период гидрокортизоном.
При остром язвенном колите адекватным вмешательством является тоталь-
ная абдоминальная колэктомия. У молодых и худощавых пациентов она не сложна
и занимает около 2 ч; у мужчин среднего возраста может быть затруднена. Ча-
сто наблюдаются лишь небольшие проявления воспаления на наружной повер-
хности толстой кишки: некоторое утолщение стенки и расширенные капилля-
ры в серозном покрове. Сегментарные сосуды могут быть расширены вследствие
усиленного кровотока. Выделение кишки начинайте с правой или левой сторо-
ны (как вам удобнее). Рассекайте брюшину латерального канала и проходите
в слое между брыжейкой кишки и ретроперитонеальной фасцией. Разделите же-
лудочно-ободочную связку так, чтобы убрать большой сальник единым блоком
с толстой кишкой, но в то же время сохранить желудочно-сальниковую артерию.
Поскольку толстая кишка уже мобилизована и отведена медиально, можно пере-
вязать и пересечь сегментарные сосуды. Пересеките подвздошную кишку на рас-
стоянии 5 см от илеоцекального угла и ректосигмоидный отдел толстой кишки
тотчас выше промонториума с помощью степлеров. Закрытый таким образом
терминальный отдел подвздошной кишки следует вывести в виде стомы сквозь
отверстие в правой прямой мышце живота. Место вывода стомы перед операци-
ей промаркируйте. Зашейте абдоминальную рану и затем сформируйте стому.
Пересеките кишку на 5 см выше уровня кожи, выверните кишку и фиксируйте
ее швами в окружности раны — образуется илеостома высотой 2,5 см.
Проктоколэктомия по поводу острого язвенного колита сегодня ушла в ис-
торию. Остающаяся на месте воспаленная прямая кишка слишком мала, чтобы
серьезно ухудшить состояние пациента. После операции отключенная прямая
кишка становится спокойной.
Ваш пациент может быть молод и относительно крепок, и операция может
оказаться для вас поистине «куском торта». Но не поддавайтесь соблазну сделать
что-либо большее, чем абдоминальная колэктомия, в частности, дополнитель-
ный илеоректальный анастомоз или даже восстановительную резервуарную илео-
проктостомию. У этих пациентов с катаболическим типом обмена, находящихся
на стероидной терапии, очень высок риск несостоятельности анастомозов!
Экстренная операция при болезни Крона
Необходимость в экстренной операции по поводу болезни Крона возникает
редко. Лишь у немногих пациентов клиническая картина мало отличается от
таковой при остром язвенном колите. Их обычно ведут так же, как больных
острым колитом. Однако большую часть времени течение болезни и ее прояв-
133
Глава 20
ления соответствуют скорее болезни Крона, чем язвенному колиту. Если в про-
цесс вовлекается тонкая кишка, диагноз болезни Крона становится очевид-
ным. Хирургическое лечение болезни Крона значительно более вариабельно,
поскольку пациент не может быть окончательно излечен оперативным путем;
выбор характера и времени пособия связывают с последующими различными
курсами лечения. Возрастает понимание того, что хирургия, возможно, являет-
ся главным фактором в возникновении феномена «инвалидности» при болезни
Крона и даже преждевременной смерти пациентов при этом заболевании. Со-
здается впечатление, что больные с рецидивирующей или длительной хрони-
ческой болезнью Крона, подобно больным с хроническим артритом, медленно,
но верно теряют время (чему способствуют стероиды и периодические «ампу-
тации» кишки). Для большинства больных своевременная операция является
частью оптимального лечения. В то же время у больных болезнью Крона, по-
мимо острого колита, рассматриваются и другие показания к экстренной опе-
рации: подозрение на острый аппендицит, ТКН и внутрибрюшной абсцесс.
Острый аппендицит
Что делать, если во время операции по поводу подозреваемого острого ап-
пендицита (глава 22) вы находите изменения, характерные для болезни Крона
подвздошной и слепой кишки? Если слепая кишка вовлечена в процесс, но
аппендикс неизменен, лучше его не трогать, так как аппендэктомия может
закончиться образованием наружного кишечного свища. Пациент, напомним,
находится на стероидах. Нужна ли в этой ситуации илеоцекальная резекция,
можно решить на основании срочного гистологического исследования, но
в принципе она явно не нужна или может быть отложена на несколько лет.
Почти всегда после резекции илеоцекального угла возникает рецидив болезни
Крона в зоне анастомоза в течение первого года после операции — это еще
одна причина, способная охладить ваш пыл и настрой на резекцию. Однако не
забывайте, что болезнь Крона может осложняться острым аппендицитом, ко-
торый, конечно же, лечится аппендэктомией.
Тонкокишечная непроходимость
Тонкокишечная непроходимость (ТКН) часто осложняет болезнь Крона.
Обычно ТКН является следствием сужения терминального отдела подвздош-
ной кишки, вовлеченной в воспаление, но может возникать и в более про-
ксимальном отделе. Если диагноз болезни Крона известен, указанную не-
проходимость лечат консервативно: ТКН при болезни Крона обычно частичная
и разрешается самостоятельно, по крайней мере до следующего обострения.
Если болезнь Крона не документирована, тщательно собранный анамнез по-
зволяет заподозрить это заболевание, поскольку его течение и семиотика
довольно типичны. Консервативное лечение ТКН обсуждено в главе 17.
134
Воспалительные габолевания кишечника
Что делать, если при операции по поводу ТКН вы находите воспаленную
и утолщенную терминальную подвздошную кишку (картина, характерная для
болезни Крона)? Намного проше и легче оперировать больного по поводу бо-
лезни Крона в плановом порядке, когда кишка пуста, а ее просвет может быть
осмотрен с помощью интраоперационной эндоскопии на предмет возможной
стриктуры. Но вот вы встретились со сдавленной и растянутой кишкой. Прой-
дите всю кишку, чтобы выявить участки поражения в проксимальном отделе;
убедитесь, что кишечный пассаж не нарушен, т.е. нет полной обструкции киш-
ки. Отмечайте в ходе операции наличие любых сужений в проксимальном от-
деле кишки, но оставьте их нетронутыми. Вашей задачей является ликвидация
непроходимости, которая при болезни Крона очень редко бывает полной или
странгуляционной (глава 17), поэтому лучше всего закрыть живот и назначить
больному стероиды, сохранив ему тем самым тонкую кишку.
Изредка вас могут пригласить оперировать пациента с непроходимостью,
у которого консервативное лечение оказалось неэффективным. Оперативная
тактика должна быть такой: резекция илеоцекального угла, пластика сужения
или временная проксимальная петлевая илеостомия. Когда в последующем в
результате медикаментозного лечения воспалительный процесс стихнет и ост-
рая фаза разрешится, вы можете выполнить на кишке плановую операцию в ее
окончательном варианте.
Интраабдоминадьный абсцесс
Это более серьезная патология, и все же никакой необходимости в экстрен-
ной операции нет; лучше перевести ее в «полуплановую». Большинство абсцес-
сов, возникающих при болезни Крона, могут быть дренированы чрескожно
(глава 35). Затем пациент лечится антибиотиками, стероидами, поддерживаю-
щим парентеральным и энтеральным питанием, что обеспечивает разрешение
острой фазы перед резекцией вовлеченной кишки — источника инфекции.
Множественные абсцессы, которые не удается дренировать перкутанно, долж-
ны быть вскрыты и дренированы путем лапаротомии: вовлеченный сегмент
кишки следует резецировать. Каким образом завершить операцию — анасто-
мозом или выведением концов кишки в виде двуствольной стомы, зависит от
состояния пациента, его брюшной полости и кишечника (глава 11).
Клостридиальный колит
Хотя заболевание не относят к воспалительным заболеваниям кишечника,
это все же острый колит. При чрезмерном, а равно недостаточном использова-
нии антибактериальных средств терапевтами и хирургами колит, вызванный
Clostridium difficile (СDC), является частой проблемой у стационарных больных.
CDC классически проявляется диареей и болями в животе, возникающими вслед
за курсом антибиотиков, при обычных факторах риска (возраст старше 65 лет,
использование цефалоспорина, антибиотиков широкого спектра действия, про-
должительное пребывание в стационаре и длительность курса антибиотикоте-
135
Глава 20
рапии более 7 дней). Фактически большинство антибиотиков несут в себе вы-
сокую степень риска CDC, но колит может развиться даже после однократной
дозы. Трагедия заключается в том, что пациенты могут погибать от CDC после
назначения антибиотиков по сомнительным показаниям.
Клинические проявления С DC достаточно широки — от диареи средней
тяжести до перфорации толстой кишки. «Золотым стандартом» диагностики
в этом случае является определение цитотоксина в стуле, в частности токсина В;
однако результаты исследования мотуг быть получены только через 1—3 дня,
поэтому часто используется тест латекс-агглютинации. При этом ответ может
быть получен быстрее, но тест менее чувствительный. Отличным диагности-
ческим приемом является фибросигмоидоскопия, выявляющая псевдомембра-
ны и изъязвления; она может быть выполнена непосредственно у постели
больного. Лечение CDC преимущественно медикаментозное: прием peros мет-
ронидазола или ванкомицина, а если пероральный прием невозможен, — внут-
ривенное введение метронидазола. Такое лечение очень эффективно у боль-
шинства больных с минимальной потребностью в хирургическом лечении.
Общепринятыми показаниями к лапаротомии служат системное ухудшение со-
стояния больного и признаки перитонита, несмотря на оптимальную лекар-
ственную терапию.
В другой подгруппе больных с CDC с самого начала наблюдается картина
острого живота на фоне общего тяжелого состояния, что ведет к ненужной лапа-
ротомии, при которой обнаруживают жизнеспособный и неперфорированный
кишечник. Помните, что у любого пациента, поступающего с картиной острого
живота и указанием на курс антибиотиков в недавнем прошлом, но без абсолют-
ных показаний к немедленной лапаротомии (например, свободный газ в живо-
те), наличие CDC должно быть исключено. Своевременный диагноз CDC с по-
мощью сигмоидоскопии и(или) КТ, показывающей диффузное утолщение стенки
и растяжение толстой кишки, позволит начать адекватное медикаментозное ле-
чение и избавить тяжелого больного от ненужной и рискованной операции.
Во время вмешательства по поводу быстротечного С DC, который не удалось
купировать консервативными средствами, толстая кишка выглядит серой, с резко
истонченной стенкой; могут выявляться «прикрытые» мини-перфорации. Не-
сомненно, когда толстая кишка нежизнеспособна или с перфорациями, субто-
тальная колэктомия является операцией выбора.
Целесообразно также вмешательство при быстротечном CDC, не поддаю-
щемся медикаментозному лечению (хотя это и не вполне доказано). Но неяс-
но, показана ли субтотальная колэктомия при экс пл ораторной лапаротомии по
поводу острого живота у пациента в тяжелом состоянии, когда неожиданной
находкой в животе становится нераспознанный CDC. Представляется, что фор-
мирование любого кишечного анастомоза при операции по поводу CDC про-
тивопоказано; подвздошную кишку выводят в виде илеостомы, а прямую зак-
рывают по типу операции Хартманна.
Г/1ДМ21______________________
Непроходимость толстой кишки
Это именно тот случай, когда велико жела-
ние освободить кишечник от содержимого
и газов, но сделать это никак не удается
В этой главе мы рассмотрим как наиболее частую причину острой обструк-
ции толстой кишки — рак, так и не столь частую — дивертикулит. Мы также
обсудим ситуацию, которая маскирует обструкцию, — псевдообструкцию, или
синдром Огилви. И в конце главы коснемся заворота толстой кишки, в частно-
сти сигмовидной и слепой кишок.
Опухолевая и дивертикулярная обструкция толстой кишки
Вот 4 шага, которые необходимо сделать при ведении больного с механичес-
кой обструкцией толстой кишки:
•	Установить точный диагноз.
А во время операции:
•	Разгрузить толстую кишку.
•	Резецировать зону обструкции.
•	Решить: закончить ли операцию первичным анастомозом или колосто-
мией.
Предоперационный диагноз и ведение
Клиническая картина толстокишечной обструкции проявляется значитель-
ным растяжением живота в сочетании с возникшим недавно запором и отсут-
ствием отхождения газов. Обструкция обычно развивается постепенно, в тече-
ние нескольких дней, иногда на фоне некоторого изменения функции кишечника.
Обычная локализация обструктивной карциномы — сигмовидная кишка и ле-
вая половина толстой. Сигмовидная кишка является также источником дивер-
тикулярного инфильтрата. В правой половине толстой кишки обструкция воз-
никает только при поражении илеоцекального угла. Ректальный рак вследствие
большого диаметра прямой кишки также очень редко вызывает полную об-
струкцию.
Большинство из таких пациентов ослаблены, поскольку обструкция может
длиться несколько дней, они не едят и не пьют в достаточном количестве, что
приводит к обезвоживанию. Тщательно исследуйте живот. Он иногда может
быть резко растянут, но не постоянно. Уделите особое внимание симптомам
137
Глава 21
перитонита, которые могут указывать на перфорацию толстой кишки (обычно
проксимальнее препятствия) или предшествовать ей. Местом перфорации мо-
жет стать имевшийся ранее дивертикул сигмовидной или левой половины тол-
стой кишки, но чаще это случается в правой половине. Эта часть толстой киш-
ки, а также слепая кишка являются наиболее широкой частью кишечника. Стенка
кишки здесь может быть наиболее растянута и истончена (закон Лапласа). Если
функция илеоцекального клапана не нарушена, то тонкая кишка лишь слегка
растянута, а основное растяжение приходится на правую половину толстой
кишки. Это избыточное давление может вести к надрыву циркулярных гладких
мышц или вызывать ишемический некроз с последующей перфорацией. На-
пряжение правых отделов брюшной стенки может быть в данной ситуации ос-
новным симптомом. Если такое напряжение существует, а обзорная рентгено-
графия брюшной полости показывает резкое растяжение правой половины
толстой кишки (более 10 см), операцию откладывают только на срок, необхо-
димый для подготовки больного.
Обзорная рентгенография брюшной полости (глава 3) обычно показывает рас-
тянутую толстую кишку вследствие обструкции, наиболее часто локализую-
щейся в ее левой половине. Если препятствие локализуется в правой половине
толстой кишки (в частности, в зоне слепой кишки), то бывает трудно диффе-
ренцировать тонко- и толстокишечную непроходимость.
При длительной обструкции левой половины толстой кишки, когда илеоце-
кальный клапан не вовлечен в основной процесс, тонкая кишка также выгля-
дит растянутой. Значительное расширение петель тонкой кишки с уровнями
жидкости может затенять толстую кишку и вести к ошибочной интерпретации
частичной ТКН.
Что бы вы ни увидели на обзорной рентгенограмме, необходимо подтвердить
диагноз и исключить псевдообструкцию (см. ниже). Основная ваша задача —
определить место обструкции; это можно сделать с помощью фиброколоноскопии
либо контрастной клизмы. По причинам, изложенным в главе 3, мы в этой ситу-
ации склонны применять не барий, а водорастворимый контрастный препарат —
такой, как гастрографин. Место обструкции обычно хорошо заметно, установить
же причину сложнее. Но и в этой стадии «обструкция есть обструкция»: ведение
больного остается одинаковым вне зависимости является ли причиной карцино-
ма (часто) или дивертикулярный инфильтрат (редко). Предоперационная КТ не
является решающей, но в отдельных случаях может быть полезной. Если клини-
ческая и лабораторная картина подозрительна на карциноматоз или метастати-
ческое поражение печени, КТ поможет лучше спланировать лечение распростра-
ненного онкологического заболевания; решайте этот вопрос совместно с больным
и его родственниками. Ведь вы не хотите оперировать пациента с желтухой, чья
печень почти полностью замещена метастазами, чтобы у него наверняка после
операции развилась тяжелая печеночная недостаточность.
План и время операции
При отсутствии признаков произошедшей или угрожающей перфорации
кишечной стенки нет никакого резона спешить с операцией. Дневное время,
138
Непроходимость толстой кишки
когда в наличии весь необходимый хирургический и подсобный персонал, яв-
ляется оптимальной возможностью для вас и больного. Если так, то у вас масса
времени для подготовки к операции и ликвидации непроходимости. С другой
стороны, если у пациента выявляются перитонит, SIRS или свободный газ на
рентгенограмме, необходима экстренная операция. Сразу же начинают анти-
бактериальную терапию. Время начала операции зависит от успешности предо-
перационной оптимизации больного (глава 5).
Очевидно, что при обструкции толстой кишки предоперационная ее подго-
товка противопоказана. Назначение слабительных средств приведет к скопле-
нию содержимого проксимальнее места обструкции, т.е. к дальнейшему рас-
ширению приводящей кишки, делая вашу участь во время операции жалкой.
Некоторые хирурги любят назначать клизмы, чтобы очистить прямую и тол-
стую кишку дистальнее обструкции, но эти отделы кишечника и без того пус-
ты. Не забудьте, однако, непосредственно перед операцией ввести обычную
профилактическую дозу антибиотиков (глава 6).
В целом вмешательство по поводу острой обструкционной непроходимости
толстой кишки — это большая операция, часто выполняемая у пожилого отя-
гощенного пациента. Следствием этого становятся довольно высокими леталь-
ность и число осложнений (извините, мы договорились — никаких процентов).
Чтобы избежать указанных осложнений, постарайтесь в своих суждениях осно-
вываться на соображениях, изложенных ниже.
Операция
Длинный срединный разрез всегда предпочтительнее. Обнаружение асцита,
перитонеальных высыпаний, «сальникового торта» и метастазов в печени под-
скажет вам, что битва уже проиграна и операция носит просто паллиативный
характер. Если обструкция локализуется в правой половине толстой кишки,
обычно большого вздутая кишечника не наблюдается. В этом случае оптималь-
ной операцией следует признать правостороннюю гемиколэктомию с первич-
ным анастомозом. Но, как правило, обструкция локализуется в левой половине
ободочной или в сигмовидной кишке. Значительное вздутие проксимального
отдела толстой кишки в этом случае серьезно затрудняет операцию. Прежде
всего осмотрите восходящую кишку — нет ли здесь надрывов серозной оболоч-
ки и участков некроза вследствие растяжения кишки. Они могут быть как не-
значительными, так и большими, с наличием микроперфораций. Если измене-
ния значительные, они могут даже потребовать субтотальной колэктомии. Этапы
операционной тактики следующие.
• Декомпрессия. Вследствие значительного вздутия кишечника могут воз-
никнуть трудности при обнажении левой половины толстой кишки и манипу-
ляциях на ней. Иногда даже лучше сделать небольшую энтеротомию в терми-
нальном отделе подвздошной кишки и ввести через нее наконечник отсоса,
чтобы разгрузить тонкую кишку, а затем продвинуть наконечник через илеоце-
кальную заслонку в восходящий отдел и разгрузить толстую кишку. Ушейте
энтеротомическое отверстие. После этого окажется возможным провести реви-
139
Глава 21
зию всей толстой кишки и установить причину обструкции. Часто при рано
установленном диагнозе и своевременно начатом лечении вздутая кишка со-
держит только газ, без фекальных масс; газ может быть эвакуирован простой
пункцией толстой иглой или ангиографическим катетером, соединенным с от-
сосом и введенным через одну из тений (мышечных лент).
•	Резекция. Независимо от того, что является причиной толстокишечной
обструкции (рак или дивертикулит), принципы лечения остаются одинаковы-
ми. Мобилизуйте пораженный отдел кишечника, как вы сделали бы это при
плановой операции, и резецируйте его. Если вы располагаете сшивающими
аппаратами (УО или НЖКА), — это лучшая возможность для их применения.
Пересеките кишку с обеих сторон от места поражения и прилежащую брыжей-
ку с помощью линейного степлера. Таким образом вы удалите причину об-
струкции, не допустив попадания содержимого толстой кишки в брюшную
полость. А теперь необходимо решить, соединить концы кишки или вывести ее
проксимальный конец в виде колостомы.
Анастомоз или нет?
Оперативная тактика здесь немногим отличается от применяемой при ре-
зекции сигмовидной кишки по поводу дивертикулита (глава 23). Единственное
отличие в том, что здесь нет сопутствующего перитонита и нагноения. После
того как вы резецировали пораженную кишку, нужно рассмотреть следующие
варианты:
•	концевая левосторонняя колостомия — операция Хартманна;
•	первичный межтолстокишечный или колоректальный анастомоз;
•	субтотальная колэктомия с илеосигмоидным анастомозом.
Особо заметим, что экстренно оперировать по поводу толстокишечной об-
струкции значительно сложнее, чем в плановой ситуации. Вам понадобится
лишняя пара ассистентских рук, чтобы достаточно обнажить пораженную кишку
и принять решение о характере операции. Хорошо бы оперировать вместе
с коллегой, который мог бы помочь вам в выборе решения. Если это операция
по поводу рака, она должна быть и онкологически корректной, а не только
преследовать цель ликвидации непроходимости. Простая резекция допустима
только при диссеминированном раке, когда тип резекции не влияет на прогноз
заболевания. В этом случае колостомия является лучшим вариантом, посколь-
ку она безопаснее для больного и содержит меньший риск развития новой
обструкции при локальном рецидиве заболевания.
Если опухоль локализуется в поперечной ободочной или нисходящей толстой
кишке, часто лучше выполнить субтотальную колэктомию и наложить илеосиг-
моидный анастомоз. Обычно это означает, что пустую или умеренно вздутую
и хорошо кровоснабжаемую тонкую кишку соединяют с неизмененной толстой
кишкой ниже места обструкции. Для рака сигмовидной кишки или ректосигмо-
идного угла резекции сигмовидной кишки вполне достаточно, а вопрос о субто-
тальной колэктомии должен рассматриваться, только если восходящая кишка
ишемизирована или перфорирована, как об этом говорилось выше. Большин-
ство больных с илеосигмоидным анастомозом не страдают диареей и недержа-
нием стула, в то время как условием для илеоректального анастомоза является
нормальная функция кишечника перед настоящим заболеванием.
140
Непроходимость толстой кишки
Колостомия
Наложение экстренной колостомы представляет собой «потенциальную про-
блему». Наиболее часто происходит погружение (втяжение) стомы вследствие
неадекватной мобилизации стомированной кишки. Это ведет к прорезыванию
слизисто-кожных швов в раннем послеоперационном периоде, погружению
выведенного конца под кожу и прогрессирующему стенозу кожного отверстия.
В редких случаях стома может погрузиться даже в брюшную полость, приводя
к каловому ее загрязнению. Чтобы избежать этого, вы должны мобилизовать
левую половину толстой кишки вплоть до селезеночной кривизны, а иногда
и включая саму кривизну. «Заглушенный» проксимальный конец кишки дол-
жен свободно выступать на несколько сантиметров над уровнем кожи и не менее
того, чтобы не обречь больного на тяжелые жизненные испытания. Колостоми-
ческое отверстие в прямой мышце живота должно быть несколько больше нор-
мального вследствие вздутия кишки. Иногда приходится даже эвакуировать
некоторое количество газа и фекалий перед выведением кишки. Простое пра-
вило заключается в том, что при растягивании крючками колостомической раны
выводимая кишка должна свободно проходить между ними и, наоборот: если
крючки удалены — оставаться на месте. Нет никакой необходимости закрывать
латеральный канал и фиксировать кишку к передней брюшной стенке, если
она достаточно мобилизована.
Все, что нужно сделать, — это подшить рассасывающейся нитью слизистую
оболочку кишки к коже в окружности колостомы.
Вы должны выбрать между анастомозом и колостомой. Проксимальная «за-
щитная» стома, наложенная проксимальнее анастомоза, является гибридным
вариантом, целесообразность которого спорна. Если кишечный анастомоз ока-
жется несостоятельным, «защитная» стома мало поможет, так как фекальное
содержимое толстой кишки будет проникать сквозь анастомоз дистальнее на-
ложенной стомы. Релапаротомия окажется необходимой в любом случае. Пока
нет исследований подтверждающих, что стома предотвращает несостоятель-
ность анастомоза.
Некоторые спорные вопросы
Споры в основном ведутся вокруг первичного анастомоза и средств для до-
стижения цели. Это проблема только для обструкции левой половины толстой
кишки. Предоперационную кишечную ирригацию осуществляют для облегчения
наложения первичного анастомоза между очищенной проксимальной толстой
кишкой и прямой. Его целесообразность обсуждается в главе 23, посвященной
дивертикулиту (раздел «Фекология»), Ирригация существенно задерживает опе-
рацию и в этом смысле негативно отражается на контроле за течением заболева-
ния. Альтернативой является субтотальная или тотальная абдоминальная колэк-
томия с анастомозом подвздошной кишки с сигмовидной или прямой. Это большая
и длительная операция. В обширном рандомизированном исследовании шотлан-
141
Глава 21
дских хирургов, сравнивающем два приведенных метода первичных анастомо-
зов, не выявлено различий в уровне летальности и характере заживления анасто-
мозов. Известно также несколько исследований плановых резекций толстой кишки
с предварительной механической подготовкой кишки и без таковой. И в них не
выявлено каких-либо различий в заживлении анастомозов. Может быть, не со-
всем корректно сопоставлять скудное содержимое кишки при плановых опера-
циях и массивное фекальное загрязнение в экстренной ситуации. Представляет-
ся, однако, что первичный анастомоз может быть не столь рискованным и при
обструкции толстой кишки, если выполнить декомпрессию и удалить каловые
массы с помощью отсоса и «сдаивания» содержимого из конца кишки перед ее
соединением с прямой кишкой. Мы, как и другие авторы, накладываем анасто-
моз на «неподготовленной кишке» лишь в отдельных случаях.
Зачем вообще прибегать к первичному анастомозу, если это удлиняет время
и осложняет операцию? Резекция по Хартманну и колостомия значительно
проще и быстрее. Это не ситуация «все или ничего», но опытный хирург знает,
что резекция по Хартманну часто является лучшим выбором при общем пло-
хом состоянии больного или если опухоль не может быть удалена радикально.
Около половины операций по Хартманну в последующем не подвергаются ре-
конструкции, часто по вполне весомым причинам. Для менее опытных хирур-
гов мы бы рекомендовали резекцию по Хартманну как операцию, всегда дос-
тупную к выполнению.
Играет ли какую-либо роль декомпрессивная колостомия без резекции зоны об-
струкции? Это поэтапное вмешательство часто использовалось несколько деся-
тилетий назад, обычно в виде трансверзостомы как первого этапа. Сегодня мы
оставляем эту возможность для двух обстоятельств:
•	Больной в крайне тяжелом состоянии и не может перенести большую
операцию (например, пациент с обструктивной непроходимостью, возникшей
на фоне инфаркта миокарда недельной давности). Здесь трансверзостома или
даже цекостома, выполненные под местной анестезией, помогут ликвидиро-
вать непроходимость.
•	Больной с явной распространенной злокачественной опухолью (это об-
суждалось выше).
Наши собственные предпочтения. Мы уверены, что сегодня у большинства па-
циентов резекция зоны обструкции и первичный анастомоз могут и должны вы-
полняться безопасно. При обструкции сигмовидной кишки мы бы выполнили
резекцию кишки с колоректальным анастомозом; если проксимальный отдел кишки
переполнен содержимым или выглядит ишемизированным, мы бы осуществили
субтотальную колэктомию и илеоректальный анастомоз. Это вмешательство пред-
почли бы и при обструкции в проксимальном отделе нисходящей кишки и в попе-
речной ободочной кишке, а операцию Хартманна бы оставили лишь для пациен-
тов с высокой степенью риска или с большим дефицитом массы тела.
Острая псевдообструкция толстой кишки (синдром Огилви)
Очень важен дифференциальный диагноз механической обструкции толстой
кишки. Псевдообструкция имеет те же признаки и даже рентгенологические
142
Непроходимость толстой кишки
проявления, что и толстокишечная обструкция, но там нет механической бло-
кады. При обзорной рентгенографии возникает подозрение на непроходимость
левой половины толстой кишки, но контрастное исследование не выявляет
обструкции. В то же время псевдообструкция может быть настолько тяжелой,
что вызывает ишемию правой половины толстой кишки и даже ее перфорацию
вследствие высокого интрамурального давления.
Механизм псевдообструкпии неизвестен. Полагают, что эта ситуация возни-
кает вследствие симпатической гиперактивности, подавления парасимпатичес-
кой активности или под влиянием того и другого сразу. Большинство пациен-
тов уже находятся в больнице по другому поводу, когда у них возникает
псевдообструкция. У женщин это редкое, хорошо распознаваемое последствие
родов, но чаше псевдообструкция появляется после больших некишечных хи-
рургических вмешательств, травмы или на фоне тяжелых заболеваний.
Суть в том, чтобы не начинать операцию по поводу подозреваемой толсто-
кишечной обструкции без предварительной контрастной клизмы или колоно-
скопии. Выполнение лапаротомии у старого пациента, отягощенного тяжелы-
ми сопутствующими заболеваниями, только для того, чтобы найти вздувшуюся
толстую кишку без какой-либо обструкции, является верным путем к беде.
Избегайте ее! Этих пациентов следует не оперировать, а лечить консервативно,
включая декомпрессию кишки путем колоноскопии. При консервативном лече-
нии инъекция 2 мг неостигмина (убретида) вызывает перистальтику и опорож-
нение толстой кишки в течение нескольких минут. Побочные эффекты неостиг-
мина заключаются в брадикардии, саливации, рвоте и схваткообразных болях
в животе, поэтому в период лечения пациент должен находиться под тщатель-
ным наблюдением. Если лекарственное лечение неэффективно, помочь разгру-
зить кишку может колоноскопия. Главное внимание при этом следует уделить
декомпрессии значительно раздутой слепой кишки; иногда может потребоваться
повторная колоноскопическая процедура. После разгрузочной колоноскопии на
несколько дней оставляют толстую и длинную газоотводную трубку.
Диагностическая клизма с гастрографином может дать и терапевтический
эффект — гиперосмолярный контрастный препарат возбуждает перистальтику
кишечника (глава 3).
Хирургическое лечение показано при перфорации слепой кишки или несо-
стоятельности медикаментозного лечения, когда слепая кишка достигает ги-
гантских размеров. Если возникают некроз или перфорация кишки, необходи-
ма правосторонняя гемиколэктомия. В случаях, когда функциональная
непроходимость развивается в левой половине толстой кишки, первичный ана-
стомоз нецелесообразен. Лучшим выходом из этой ситуации являются конце-
вая илеостомия и выведение дистального конца толстой кишки через то же
отверстие, т.е. формирование «двуствольной» стомы. Это упрощает в последу-
ющем восстановление непрерывности кишечника путем локального вмешатель-
ства в зоне кишечных стом и без широкого открытия брюшной полости. Если
при лапаротомии слепая кишка раздута, но жизнеспособна, большинство хи-
рургов выбирают иекостомию. Трубчатая цекостомия является «грязной»; она
связана с большим количеством локальных осложнений — таких, как затека-
ние калового содержимого вокруг стомы и далее в брюшную полость. Исполь-
зуйте мягкую трубку большого диаметра и погрузите ее конец в просвет слепой
143
Глава 21
кишки двойным кисетным швом; некостома должна быть тщательно фиксиро-
вана к брюшной стенке (как вы делаете это при гастростомии). Цекостомичес-
кая трубка часто забивается каловыми массами, поэтому необходимо регуляр-
ное ее промывание. Реальной альтернативой трубчатой цекостомии является
«формально зрелая» цекостомия: простая экстериоризация части слепой киш-
ки и подшивание ее к окружающей коже. Это вмешательство у тяжелобольных
с псевдообструкцией может быть выполнено под местной анестезией.
Заворот толстой кишки
Хотя заворот составляет только 1/10 всех случаев толстокишечной непрохо-
димости, мы запоминаем таких больных, вероятно, из-за крайне характерных
проявлений на обзорной рентгенограмме живота и, соответственно, характер-
ного способа лечения. Заворот сигмовидной кишки встречается значительно
чаще, чем слепой. Бывает также заворот поперечной ободочной кишки, но
настолько редко, что за всю свою хирургическую жизнь вы можете не встре-
титься с ним ни разу.
Заворот сигмовидной кишки
Обычно заворот возникает, если сигмовидная кишка длинная, с избыточной
брыжейкой, которая позволяет кишке заворачиваться вокруг своей оси, обычно
против часовой стрелки. Мы не знаем, почему это часто случается у пациентов,
достигших зрелого возраста (хотя заворот возможен и у молодых — в случае
анатомической предрасположенности). Для появления клинической симпто-
матики необходимо, чтобы кишка завернулась по крайней мере на 180°; при
завороте на 360° возникает реальный риск странгуляции. Различают 2 типа за-
ворота: «медленный» (развивается постепенно) и «быстрый» (превалирует кар-
тина странгуляции). Поскольку препятствие локализуется дистально, на уровне
ректосигмоидного угла, проксимальный отдел кишки вздувается и сигмовидная
кишка достигает впечатляющих размеров.
Типичная клиническая картина заключается в остро развившемся запоре, за-
держке газов и резком вздутии живота. Примерно у половины больных в анамнезе
заворот отмечался и ранее, так что диагноз заболевания уже известен. Подтверж-
дает его видимое на обзорной рентгенограмме гигантское вздутие петли тол-
стой кишки, заполняющей всю брюшную полость, — от уровня таза до диаф-
рагмы. Контрастная клизма с гастрографином показывает обструкцию в области
ректосигмоидного угла. Контрастное изображение обычно заканчивается ха-
рактерным «птичьим клювом» — отображение низкого заворота брыжейки
как причины обструкции.
Лечение заворота сигмовидной кишки
Консервативный способ
До 50-х годов прошлого века лечение заворота сигмовидной кишки было
исключительно хирургическим и сопровождалось существенной летальностью.
144
Непроходимость толстой кишки
Затем было продемонстрировано, что заворот можно ликвидировать с мень-
шим уровнем летальности и осложнений путем декомпрессии с помощью труб-
ки, введенной в прямую кишку. Сушествуют 3 метода выполнения процедуры.
Если вам повезло работать в клинике с сильной рентгенологической службой,
делать это должны именно рентгенологи. Эластичную трубку с жестким кон-
цом (диаметром 30—36 мм и длиной 50 см) проводят через анус и прямую киш-
ку до места обструкции. Трубку соединяют с кружкой с барием и с помощью
небольшого его количества создают избыточное гидростатическое давление, ко-
торого достаточно, чтобы развернуть заворот и продвинуть трубку далее в под-
вергшуюся обструкции кишку. Значительный выброс газов и кала свидетель-
ствует об успешной декомпрессии.
Вам, возможно, придется выполнять процедуру самому, без визуального
контроля. В этом случае используйте ригидный ректоскоп, проводя его до уровня
заворота, который хорошо заметен. Смазанную вазелином трубку проводят че-
рез ректоскоп и далее с помощью осторожных манипуляций в сигмовидную кишку.
Третий метод заключается в использовании гибкого колоноскопа и манипулиро-
вании им непосредственно в зоне обструкции сигмовидной кишки. Очевидный
успех вашей манипуляции подтвердит внезапный выброс газов и кала прямо
вам в лицо.
Оперативное лечение
Неоперативные методы лечения эффективны у большинства больных, так
как истинная странгуляция встречается нечасто. Экстренная лапаротомия по-
казана, если на основании клинических данных (очевидный перитонит) запо-
дозрен странгуляционный некроз или если попытки консервативного лечения
заворота несостоятельны. Во время операции (позиция — как для камнесече-
ния) вы сталкиваетесь с гигантски раздутой сигмовидной кишкой, которая дол-
жна быть разгружена. Лучше это делать осторожно раскручивая кишку с одно-
временным продвижением в расширенный ее сегмент трубки, предварительно
введенной в прямую кишку. В наши дни у большинства пациентов, которые
подвергаются экстренной операции по поводу заворота, сигмовидная кишка
нежизнеспособна или значительно пострадала. Таким образом, операцией вы-
бора является ее резекция с наложением колоректального анастомоза либо
с выведением колостомы по Хартманну. Выбрать способ завершения вмеша-
тельства столь же существенно, как и при обструкции злокачественной опухо-
лью, о чем говорилось выше. Наконец, мы должны упомянуть о возможности
сигмопексии — фиксации сигмовидной кишки к боковой брюшной стенке. Это
имеет лишь теоретическое значение в случаях, когда сигмовидная кишка жиз-
неспособна и хорошо разгружена и вы полагаете, что ее резекция с анастомо-
зом — это «уж слишком» для одного пациента.
После успешной неоперативной декомпрессии
Для предотвращения рецидивов заворота простым решением является пла-
новая сигмоидэктомия. Делают небольшой поперечный разрез, через который
извлекают и резецируют гипертрофированную петлю сигмовидной кишки. Нет
общепринятого мнения о том, когда необходима сигмоидэктомия для предотв-
ращения заворота. Около половины больных переносят всего один эпизод, но
145
Глава 21
если он повторяется, обычно возникает и третий. Поэтому большинство хирур-
гов предлагают резекцию именно после 2-го эпизода. Это звучит, как анекдот,
но хрупкой даме 80 с лишним лет, у которой эпизоды заворота следовали один за
другим, каждый раз говорили, что ей не показана плановая операция, так как
причина непроходимости вполне доброкачественна. Лишь после 12-го эпизода
она доказала свое право на операцию, была подвергнута сигмоидэктомии и при
совершенно гладком послеоперационном течении выписана домой через 5 дней.
Заворот слепой кишки
Больные с таким типом заворота встречаются значительно реже. Возможно,
у вас будет не более 4 таких случаев за всю жизнь. Обычно здесь нужна опера-
ция, при этом диагноз не так прост, как при завороте сигмовидной кишки.
У пациентов выявляется клиническая и рентгенологическая картина ТКН.
Но типично отсутствие газовой «тени» слепой кишки в правом нижнем квад-
ранте живота. Вместо этого плохо фиксированная и избыточно развитая сле-
пая кишка смешается вверх и влево и визуализируется в эпигастрии или ле-
вом подреберье — наряду с западением в правом нижнем квадранте живота.
Может быть виден единственный уровень жидкости, находящийся в смещен-
ной слепой кишке и часто принимаемый за изображение желудка. В сомни-
тельных случаях и при отсутствии перитонеальных симптомов используйте клиз-
му с гастрографином, которая продемонстрирует характерный «клюв» в правой
половине толстой кишки.
Описаны отдельные случаи колоноскопической декомпрессии при завороте
слепой кишки, однако сложность этой процедуры и сомнительность результата
делают оперативное лечение методом выбора. Но что конкретно выбрать? Су-
ществующее противостояние сторонников фиксации слепой кишки — цеко-
пексии и приверженцев обязательной резекции, видимо, никогда не закончит-
ся. А вот избранный нами подход: прежде всего разверните заворот слепой
кишки; скручивание произошло по часовой стрелке — раскрутите мобильную
слепую кишку. Если после разворота кишка выглядит гангренозной или жиз-
неспособность ее сомнительна, приступайте к правосторонней гемиколэкто-
мии. Первичный анастомоз обычно выполним, но иногда обстоятельства дела-
ют предпочтительнее наложение стомы. В этом случае выведите гонкую кишку
как концевую илеостому и конец ушитой толстой кишки через одно и то же
стомическое отверстие. Такая комбинированная «двуствольная» стома позво-
ляет в последующем довольно просто закрыть стому и восстановить непрерыв-
ность ЖКТ.
Если слепая кишка жизнеспособна, никакого смысла резецировать ее нет.
Зачем удалять здоровый орган, который может быть просто фиксирован? Для
предотвращения рецидива фиксируйте мобильную слепую кишку к боковой
брюшной стенке, т.е. выполните цекопексию. Начните с декомпрессии слепой
кишки, «сдаивая» ее содержимое в каудальном направлении к трубке, введен-
ной в прямую кишку, чтобы облегчить наложение поддерживающих швов на
истонченную стенку кишки. Цекопексия заключается в подшивании слепой
кишки по всей ее длине к боковой стенке живота. Используйте нерассасываю-
щуюся нить и делайте большие серозно-мышечные стежки на кишке и глубо-
146
Непроходимость толстой кишки
кие стежки на брюшной стенке. Некоторые хирурги выкраивают лоскут пари-
етальной брюшины и подшивают его к передней стенке купола слепой кишки.
Цекостомия, трубчатая или «зрелая» (фиксированная к коже), рассматрива-
ется в литературе в качестве альтернативы некопексии. Думаем, эта идея не из
лучших: зачем превращать простую и ясную процедуру (т.е. цекопексию) в дру-
гую, потенциально опасную контаминацией и осложнениями (т.е. колостомию)?
ГОД 22__________
Острый аппендицит
Какими бы ни были клиническая картина
и абдоминальные проявления, всегда подспуд-
но держите мысль о возможном остром ап-
пендиците
Острый аппендицит (ОА) описан в любом хирургическом руководстве, на-
чиная с XIX столетия. Просматривая посвященные ему длинные главы, мы
часто удивляемся, о чем там можно столько говорить?! Зная, что вы по горло
сыты ОА еще со студенческих лет, мы не собираемся повторять все заново.
Обещаем быть краткими и не быть занудливыми.
Диагноз
ОА — воплощающееся в инфекцию воспаление червеобразного отростка.
Данный рудиментарный орган варьирует по длине и расположению, что в ка-
кой-то мере обусловливает осложнения. Даже стоматолог (но не гинеколог)
может поставить диагноз ОА при его «классическом» варианте: срединно-абдо-
минальная «висцеральная» боль, смещающаяся в правый нижний квадрант
живота и становящаяся «соматической». К этому добавляются клинические
и лабораторные проявления системного воспаления (инфекции) и, что более
существенно, локализованные физикальные признаки раздражения брюшины.
К сожалению (а может, и к счастью, иначе стоматологи лечили бы и ОА), на
каждый «классический» случай приходится два «атипичных». Конечно, вы зна-
ете, что ОА может быть «пропущен» у детей и стариков, а у менструирующих
женщин его часто принимают за гинекологическое заболевание (глава 25), что
ретроцекальный и тазовый аппендицит значительно более проблематичны,
и этот диагноз должен всегда храниться в вашем сознании в списке дифферен-
циальных диагнозов по крайней мере под №2. Что же добавить такое, чего вы
еще не знаете? Наверно, нечего. Но давайте подчеркнем некоторые моменты.
Никогда не подтверждайте и не исключайте диагноз острого аппендицита
на основе наличия или отсутствия одного или нескольких симптомов, а также
находок того, «что там должно быть» — обязательных вариантов не существует.
Некоторые хирурги с воодушевлением разрабатывают собственный «скри-
нинг-тест» для ОА: «кашлевой» тест, симптом «подпрыгивания», «пожалуйста,
надавите своим животиком на мой палец» и т.д. Все эти тесты замечательны,
но их чувствительность и специфичность далеки даже от 90% (о, извините, мы
ведь обещали обойтись без процентов). Истина в том. что точность диагноза
ОА не может быть абсолютной. Вполне резонно основываться на клинической
оценке и лабораторных данных, хотя и при этом 1—2 удаленных аппендикса из
10 будут нормальными (голубые). При большем их количестве вы можете про-
слыть лихим ковбоем, при меньшем — опасно осторожным.
148
Острый аппендицит
Итак, вы укрепились в подозрении на ОА, исключив (или по крайней мере
поверив в это) гинекологическую и урологическую патологию, гастроэнтерит,
мезентериальный лимфаденит и все другое, что вместе называется «неспеци-
фической абдоминальной болью». Должны ли вы сразу брать больного в опера-
ционную или нужны какие-либо дополнительные исследования?
Абдоминальные исследования при остром аппендиците
«Диагностическое» значение незаполнения аппендикса при бариевой клизме
постоянно подчеркивают рентгенологи, пытаясь убедить нас в необходимости
заполнить толстую кишку пациента барием с целью диагностики ОА. Как уже
отмечалось, использование бария в экстренной ситуации — это путь к беде, да
и в любом случае идею клизмы следует оставить. По данным литературы, УЗИ
хорошо как для уточнения диагноза ОА, так и для исключения других диагно-
зов, требующих консервативного (например, гидронефроз) или оперативного
(например, ОХ) лечения. КТ также может демонстрировать наличие перице-
кальной инфильтрации и скопления жидкости, характерных для ОА. Сообща-
лось о высокой ценности тонкоигольной аспирации из брюшной полости при
цитологическом исследовании. Но стоит ли тратить время и деньги на допол-
нительный тест? Не думаем.
Мы бы назначали дополнительные исследования избирательно. Например, если
подозревается аппендикулярный инфильтрат или когда исключение нехирур-
гических заболеваний имеет решающее значение для лечения (например, ней-
тропенический энтероколит при иммунодефиците или абдоминальный боле-
вой синдром у ВИЧ-инфицированных).
Что сказать о лапароскопическом диагнозе? Он имеет особую ценность у моло-
дых женщин — чтобы исключить или лечить гинекологические заболевания
и избежать рубца в правой подвздошной области (глава 25). Кто думает, что
«все делать лучше с лапароскопией», должен был бы любую операцию начи-
нать с диагностической лапароскопии, а дальше — все остальное. Более под-
робно об этом вы можете прочитать в главе 41.
Периодическая оценка состояния. Хотелось бы заметить, что лучшим диагно-
стическим приемом в сомнительных случаях является выжидательное наблюде-
ние. К сожалению, искусство оценки состояния и ценность терпения в совре-
менной медицинской практике постепенно вытесняются навязчивой идеей
активности — обязательно «делать что-нибудь». При отсутствии явного пери-
тонита и интоксикации очень редко приступы ОА действительно соответству-
ют той степени неотложности, которая требует немедленной операции. Если
вы затрудняетесь в принятии решения, госпитализируйте больного и продол-
жайте обследовать его как днем, так и ночью. В большинстве случаев ОА сам
проявит себя, а если это не ОА, то «приступ» пройдет самостоятельно. Заме-
тим: если вы решили наблюдать за пациентом, не назначайте ему антибиоти-
ки — они могут маскировать проявления заболевания, «частично лечить»...
и даже излечить О А.
149
Глава 22
Классификация
Давайте рассмотрим простую классификацию ОА, чтобы легче было обсуж-
дать его лечение. ОА бывает либо простым, либо осложненным. Понятие «про-
стой» подразумевает воспаление аппендикса любой протяженности, но при
отсутствии его гангрены, перфорации или периаппендикулярного абсцесса, а «ос-
ложненный» — включает в себя любое из упомянутых состояний. Другой хоро-
шо известный вам термин — аппендикулярный инфильтрат, который развивает-
ся в поздних стадиях ОА. «Инфильтрат» представляет собой воспалительную
флегмону, состоящую из большого сальника и прилежащих висцеральных ор-
ганов, окружающих «осложненный» аппендикс. Инфильтрат, содержащий раз-
личное количество гноя, — это аппендикулярный абсцесс.
Лечение
Антибиотики
Благоразумное назначение антибиотиков, действие которых направлено на
грамотрицательную и анаэробную флору, уменьшит количество послеопераци-
онных раневых (частых) и интраабдоминальных (редких) инфекционных ос-
ложнений.
При «простом» ОА антибиотики рассматриваются как профилактические,
а при «осложненном» — как лечебные средства. Мы призываем вас вводить пер-
вую дозу антибиотиков непосредственно перед обработкой операционного поля.
Если во время операции будет выявлен «простой» ОА, никакой необходимости
в дальнейшем применении антибиотиков нет. И наоборот, при обнаружении
«осложненного» аппендицита безусловно показан дополнительный послеопе-
рационный курс антибиотиков. Надеемся, ваши назначения будут соответство-
вать операционным находкам. Так, гангренозный ОА без гноя представляет
собой «резектабельную инфекцию», которая не требует послеоперационного
введения антибиотиков более 24 ч. Перфоративный ОА (независимо от нали-
чия свободного гноя в брюшной полости) требует более длительной антибио-
тикотерапии, но не более 5 дней (главы 6, 10 и 32).
Возможно, вы недостаточно осведомлены о том, что большинство присту-
пов «простого» ОА может быть вылечено консервативно с помощью антибио-
тиков, а также о том, что «осложненный» ОА может поддаться лечению анти-
биотиками или по крайней мере «созреть» до уровня абсцесса? Так почему же
мы не лечим большинство случаев ОА вначале консервативно, применяя те же
принципы, что и при остром дивертикулите (глава 23) сигмовидной кишки?
Потому что хирургическое лечение ОА проще и протекает с меньшим количе-
ством осложнений, чем при дивертикулите. Когда случай ОА настигает вас
вдали от хирургических возможностей (например, на судне посреди океана),
вы должны лечить больного антибиотиками (они должны быть на любом ко-
рабле). Лечение аппендикулярного инфильтрата должно быть в принципе кон-
сервативным, что мы обсудим ниже.
150
Острый аппендицит
Когда оперировать?
Не каждого пациента с диагнозом ОА нужно спешно доставлять в операци-
онную. Конечно, если страдает общее состояние больного и выражены перито-
неальные явления (указывающие на перфорацию), оперируйте немедленно.
В других случаях вполне допустимо отложить операцию на несколько часов,
пока пациент получает антибиотики. Вы ведь не спешите в операционную при
остром дивертикулите (глава 23) — в чем же различие?
Мы будем обсуждать только открытую операцию, поскольку пока никто не
доказал каких-либо преимуществ лапароскопической аппендэктомии. О значе-
нии лапароскопии в случае диагностических затруднений у женщин рассказа-
но в главе 25; аналогичные показания могут быть у больных с патологическим
ожирением. И все-таки вам нравится играть с газом, троакарами и степлерами,
вы рассчитываете на их помощь? Думается, напрасно. Более подробно об этих
спорных вопросах рассказано в главе 41.
Мы убеждены, что свою долю аппендэктомий вы выполнили, еще будучи
интерном. Наблюдая, однако, многих хирургов трансформировавших обычную
аппендэктомию в замысловатое вмешательство наподобие операции Уиппла,
мы советуем вам не мудрствовать лукаво с удалением червеобразного отростка.
•	Разрез. Вовсе не нужно выполнять длинный и уродливый косой разрез.
Используйте поперечный доступ. Частой ошибкой является слишком медиаль-
ное расположение поперечного разреза над влагалищем прямой мышцы; дер-
житесь кнаружи от нее. Начинайте с мини-разреза, который всегда можно рас-
ширить.
•	Аппендэктомия. Вы можете удалить отросток антероградным или ретро-
градным путем, но погружать культю нет никакой необходимости (если только
вы не зациклены на бесполезных ритуалах). Перевяжите или прошейте аппен-
дикс у основания и отсеките его. Широко распространенные «смазывание»
культи бетадином или «прижигание» электрокоагуляцией — тоже не более чем
ритуал, и просто смехотворны.
•	Перитонеальный туалет. Отсосите жидкость и те несколько капель гноя,
которые окружали отросток, и промокните область операции сухими марлевы-
ми тупферами (не забудьте про малый таз). Не пытайтесь сделать перитонеаль-
ный лаваж через этот разрез типа замочной скважины — это не нужно, беспо-
лезно и опасно.
•	Дренажи. Необходимости в них почти никогда нет. Исключением могут
быть только большие аппендикулярные абсцессы. Никогда не выводите дре-
наж через основной разрез.
•	Закрытие раны. В отдельном закрытии брюшины нет резона. Инфильтра-
ция антибиотиками подкожной клетчатки — хорошая защита от раневой ин-
фекции (в добавление к системной антибиотикотерапии). Не накладывайте
подкожные швы (это — инородные тела). Мы склонны к первичному зашива-
нию кожи во всех случаях. Если возникнет раневая инфекция, ее можно конт-
ролировать снятием нескольких швов. Разве это не лучше вторичного заживле-
ния, которое обрекает больных на дальнейшие манипуляции и безобразный
рубец? (главы 29 и 40).
151
Глава 22
Голубой аппендикс
Что делать, если аппендикс выглядит совершенно нормально (голубого цве-
та)? Можете, конечно, слегка «помять» его, чтобы дать возможность патологу
диагностировать легкое воспаление, но это явный обман. Классическое решение
в подобной ситуации таково: коль скоро уже есть аппендикулярный разрез, ап-
пендикс нужно удалить, чтобы избежать ошибочной интерпретации в будущем.
А что делать с нормальным аппендиксом, обнаруженным при лапароскопии —
удалить? Общепринятое мнение: не удалять отросток, сообщив об этом пациенту
или его родителям, хотя это положение остается спорным. Бесспорно одно: если
аппендикс выглядит нормально, нужно искать другую причину воспалительного
процесса — дивертикул Меккеля; патология придатков матки; мезентериальный
лимфаденит? Но в большинстве случаев вам так ничего и не удается найти. А что
делать, если обнаружен грязный, зловонный или окрашенный желчью выпот,
и вы подозреваете серьезную альтернативную патологию? Наличие желчи долж-
но направить вас в верхние отделы живота; закройте разрез и произведите но-
вый, в районе предполагаемого источника воспаления. Каловое содержимое или
его запах должны навести на мысль о неблагополучии сигмовидной кишки; про-
длите разрез через срединную линию — и вы на месте. Не делайте разреза, пребы-
вая в нерешительности и полагая, что именно он поможет все прояснить.
Вторичный аппендицит («аппендикс Валентино»)
Интраперитонеальное воспаление любой природы может вызвать воспали-
тельную реакцию сосудов аппендикса, так сказать, «снаружи», маскируя под
видом ОА другое заболевание. Подобное произошло со знаменитым киноакте-
ром и любимцем женщин Рудольфе Валентино, который подвергся аппендэк-
томии по поводу подозреваемого ОА в Нью-Йорке (1926). Однако за операци-
ей последовали резкое ухудшение и печальный исход; на аутопсии была выявлена
прободная язва. Обнаружение перитонеальной жидкости или гноя наряду со
«слегка воспаленным» (не гангренозным и не перфорированным) аппендиксом
должно побудить вас к поиску патологии в другом месте — ищите ее!
Послеоперационная флегмона культи аппендикса
Ваш пациент подвергся несложной аппендэктомии и счастливо выписался,
однако через 7 дней вновь вернулся — с болями в нижнем квадранте живота,
высокой температурой и лейкоцитозом. Область операции выглядит спокой-
ной. Это — типичная картина флегмоны аппендикулярной культи. В наши дни
диагноз несложен: КТ продемонстрирует флегмону, которая включает слепую
кишку, — в противоположность дренируемому абсцессу. Несколько дней анти-
бактериальной терапии избавят от этого относительно редкого осложнения,
которое по каким-то причинам не упоминается в стандартных руководствах.
152
Острый аппендицит
Аппендикулярный инфильтрат
В типичных случаях пациенты с аппендикулярным инфильтратом поступа-
ют в поздней стадии заболевания, с симптомами «абдоминального недомога-
ния», длящегося 1 нед и более. Иногда они сообщают о спонтанном стихании
болей и одновременно выявляется локализация воспалительного процесса. При
обследовании можно обнаружить образование в правой подвздошной ямке.
В то же время напряжение брюшной стенки и избыточный жировой слой могут
скрыть наличие инфильтрата. Следовательно, подозревайте аппендикулярный
инфильтрат у пациентов, «поздно поступивших» или поступивших с атипичной
смазанной картиной. Если пальпация не дает ответа, назначьте КТ — это луч-
шая возможность документально подтвердить аппендикулярный инфильтрат.
Другим показанием для КТ служат признаки наличия гноя — высокая темпера-
тура и интоксикация, означающие аппендикулярный абсцесс. Почему следует
различать ОА и аппендикулярный инфильтрат (или абсцесс), если ведение боль-
ных практически одинаково (операция или антибиотики)? Потому что аппен-
дикулярный инфильтрат (и абсцесс) могут быть излечены консервативно. Вы,
конечно, можете оперировать в обоих случаях, как вы поступаете при ОА, но
удаление аппендикса, вовлеченного в воспалительный инфильтрат, представ-
ляет большую опасность, чем обычно, и даже иногда может завершиться таким
вмешательством, как правосторонняя гемиколэктомия. С другой стороны, кон-
сервативное лечение антибиотиками в большинстве случаев приводит к резор-
бции инфильтрата. Поскольку рецидив ОА возникает не более чем у 1 из 5
пациентов (обычно в течение первого года; приступ нетяжелый), догма об «ин-
тервальной аппендэктомии» (через 6 нед) представляется устаревшей. Инте-
ресно, что у многих пациентов при «интервальной аппендэктомии» аппендикс
значительно (рубцово) изменен. Мы полагаем, что у больных старше 40 лет
нужно выполнить колоноскопию и КТ (спустя 3 мес), чтобы исключить ситуа-
цию (редкую), когда карцинома слепой кишки является причиной пальпируе-
мого инфильтрата.
Если инфильтрат под влиянием антибиотиков не уменьшается, то скорее
всего, это абсцесс. Оптимальным вариантом будет пункционное перкутанное
дренирование гнойника под контролем КТ или УЗИ (глава 35). Отсутствие
клинического улучшения в течение 48 ч означает, что операция все же необхо-
дима. При операции дренируйте гнойник и удалите отросток, «если это не
слишком трудно».
При высоком уровне настороженности вы можете избежать операции у боль-
шинства больных с аппендикулярным инфильтратом. И помните: аппендику-
лярный инфильтрат — неподходящий объект для демонстрации вашего лапароско-
пического искусства.
Воспаление сальникового подвеска
Мы упоминаем об этом заболевании именно здесь вследствие сходства его
латинского названия с аппендицитом, потому, что вы слышали о нем не так
153
Глава 22
много, и из-за того, что оно часто имитирует ОА. Воспалительный процесс
является результатом перекрута так называемого сальникового подвеска (appendix
epiploica) — покрытых брюшиной жировых отростков, прикрепленных вдоль
одной из трех лент толстой кишки. Наиболее часто такие отростки встречаются
у страдающих ожирением и локализуются в слепой и сигмовидной кишке.
Поскольку последняя нередко выходит за пределы средней линии, напряжен-
ность и «перитонеальные симптомы» локализуются именно в правой под-
вздошной области. Типично, что пациенты не чувствуют себя «больными»,
несмотря на эти объективные проявления. Отсутствие типичной картины ОА,
нормальная температура и благополучное общее состояние больного должны
укрепить ваши подозрения на перекрут подвеска. Дальнейшее течение забо-
левания обычно ведет к спонтанной ремиссии, поскольку подвесок отшнуро-
вывается и превращается в «свободное обызвествленное тело брюшной поло-
сти». КТ может выявить локальную зону околокишечной воспалительной
инфильтрации. Если вы все-таки внедрились в брюшную полость, то удалите
хотя бы некротизированный жир.
Заключение
Подобно любому другому хирургическому заболеванию, ОА имеет спектр
характерных проявлений. Чтобы установить диагноз, сопоставьте анамнестичес-
кие, физикальные и лабораторные данные. Никакие отдельно взятые показате-
ли не могут подтвердить или исключить ОА, но чем больше «типичных» при-
знаков выявляется, тем выше вероятность того, что вы на правильном пути.
Вопрос, оперировать немедленно или отложить операцию «на завтра», наблю-
дать пациента или провести дополнительные исследования, решается избира-
тельно в каждом конкретном случае.
ГОП 23_____________
Острый дивертикулит*
Острый дивертикулит можно представить себе
как левосторонний аппендицит, который, од-
нако, обычно излечивается без операции
Дивертикулы толстой кишки не являются «истинными», при которых сли-
зистая оболочка пролабирует через слабые участки в мышечной оболочке ки-
шечной стенки. Они могут встречаться во всех отделах толстой кишки, но наи-
более часто локализуются в сигмовидной. Слизистая оболочка выбухает в местах
внедрения кровеносных сосудов, которые пронзают кишечную стенку с обеих
сторон, там, где брыжейка прикрепляется к стенке кишки. Считается, что дав-
ление внутри сигмовидной кишки (оно может быть очень высоким) как бы
выдавливает слизистую. Гладкая мышца сигмовидной кишки (в отличие от ос-
тальных отделов толстой и прямой кишки) нередко гипертрофирована. Это
утолщение локализуется у вершины сигмовидной кишки и редко занимает по
протяженности более 15 см. Дивертикулы главным образом возникают внутри
этого утолщенного сегмента, могут появляться и в ректосигмоидном углу, од-
нако никогда не переходят на собственно прямую кишку (15 см от анального
отверстия). Часто дивертикулы распространяются на нисходящую кишку. За-
помните: дивертикулез — просто наличие дивертикулов в сигмовидной кишке,
что крайне распространено среди приверженцев «западного типа» диеты, в то
время как острый дивертикулит — воспаление содержащего дивертикулы сег-
мента кишки — встречается намного реже.
Хирургическая патология
Термин «острый дивертикулит» объединяет ряд патологических состояний,
каждое из которых коррелирует с определенным клиническим сценарием и по-
тому требует избирательного подхода.
Во время операции сигмовидная кишка обычно выглядит как толстая вере-
тенообразная опухоль с несколькими дивертикулами. Встречаются случаи без
заметного утолщения, но с множественными дивертикулами, один из которых
перфорировал, что и явилось причиной острого перитонеального воспаления.
Подобные наблюдения заставляли думать о некоей первичной патологии, ле-
жащей в основе острого дивертикулита. Знаменитый патолог Морсон из госпи-
таля Св. Марка в Лондоне установил, что такой первопричиной является ги-
пертрофия стенки кишки, с чем мы склонны согласиться, добавив лишь, что
брыжеечная жировая ткань также играет определенную роль. Именно жир,
*В конце этой главы вы найдете также несколько слов о перфорации толстой кишки
во время колоноскопии.
155
Глава 23
наползающий на стенку кишки, воспаляется и приводит к образованию флег-
моны или абсцесса и затем к фиброзу. Наш опыт показывает, что многие слу-
чаи острого дивертикулита можно было бы обозначить как острый сигмоидит,
подчеркивая, что здесь имеет место острое воспаление утолщенной стенки кишки
и ее брыжейки. Если дивертикул эрозирован каловыми камнями, в брюшной
полости можно найти локальное воспаление, которое указывает на место веро-
ятной перфорации. Причиной неотграниченного калового перитонита также
обычно является перфорированный дивертикул, хотя чаще место перфорации
отграничивается брыжейкой и жировыми подвесками, которые участвуют в об-
разовании околокишечного абсцесса.
Иногда перфорация происходит непосредственно в брыжейку кишки, вы-
зывая образование мезентериальной флегмоны или абсцесса. В свою очередь
такой гнойный мезентериит может вторично перфорировать в свободную брюш-
ную полость; в этом случае обычно нарастают абдоминальные и системные
проявления.
Существует устойчивая тенденция к локальному отграничению дивертику-
литов и сигмоидитов и образованию кишечных свищей. Для свищей характерен
скрытый механизм; большинство больных поступают отнюдь не в экстренной
ситуации и даже без указаний в анамнезе на предшествующий приступ острого
дивертикулита. Наиболее часто свищ открывается в мочевой пузырь, и пациен-
ты обращаются за помощью по поводу пневмурии и персистирующей инфек-
ции мочевых путей. Свищ также может перфорировать в маточную трубу, мо-
четочник, тонкую кишку или даже вскрываться через кожу. Считается, что
свищ является следствием абсцесса, но чаще данных о сопутствующем абсцес-
се нет; если он и был, то, значит, оставался полностью скрытым или опорож-
нился спонтанно через свищевой ход.
Клиническая картина, диагноз и подходы к лечению
С точки зрения клинического прагматизма целесообразно думать об остром
дивертикулите или сигмоидите как о «левостороннем ОА». Хотя — в отличие от
аппендицита — большинство эпизодов острого дивертикулита успешно изле-
чивается без операции. В практическом смысле удобно разделить течение ост-
рого дивертикулита по степени тяжести заболевания:
•	Простой флегмонозный дивертикулит.
Осложненные формы:
•	Паракишечный абсцесс.
•	Перфорация с диффузным гнойным перитонитом.
•	Перфорация с каловым перитонитом.
Флегмонозный дивертикулит
Большинство пациентов с острым дивертикулитом поступают в клинику в ста-
дии флегмонозного воспаления, когда еще возможны противовоспалительная
156
Острый дивертикулит
терапия и купирование воспаления. Состояние таких пациентов обычно удов-
летворительное, но они испытывают острые боли и напряженность в левом ниж-
нем квадранте живота и надлобковой области. При пальпации живота или рек-
тальном исследовании может прощупываться инфильтрат. Обычно выявляются
признаки системной реакции: лихорадка и лейкоцитоз со сдвигом влево. В этой
стадии диагноз может быть установлен только на основании клинических прояв-
лений. Пациента лечат консервативно, и обычно он выздоравливает.
Консервативное лечение острого дивертикулита
Традиционно больные с «легким» флегмонозным дивертикулитом поступа-
ют в стационар; им назначают голод, внутривенную инфузионную терапию,
а также антибиотики широкого спектра действия — до исчезновения локаль-
ных и системных проявлений воспалительного процесса. Толстая кишка, одна-
ко, содержит каловые массы, и они остаются там даже после нескольких дней
голодания. Что же рационального в таком «традиционном» ведении?
Мы считаем, что при отсутствии сопутствующей кишечной непроходимо-
сти вы можете вместо внутривенной инфузии кормить или по крайней мере
поить больного обычным путем. Сказанное справедливо и в отношении анти-
биотиков: адекватно «перекрыть» аэробную и анаэробную толстокишечную
флору можно применением таких пероральных средств, как метронидазол
и ципрофлоксацин (главы 6, 10 и 32). А раз нет необходимости во внутривен-
ной инфузии, зачем госпитализировать пациента вообще? Итак, легкий ост-
рый дивертикулит можно лечить пероральными антибиотиками в амбулатор-
ных условиях.
Осложненный дивертикулит
У меньшей части больных с дивертикулитом симптомы локального и сис-
темного воспаления останутся или уменьшатся через пару дней. Именно сей-
час вы должны рассмотреть вероятность развития осложненных форм заболе-
вания, в частности, назначить абдоминальную КТ (глава 3), чтобы лучше
разобраться с патологической анатомией. Амброзетти в Женеве разработал кри-
терии определения степени тяжести острого дивертикулита по данным КТ,
в соответствиии с их клинической значимостью:
•	Легкий приступ — утолщение кишечной стенки более чем на 5 мм с при-
знаками воспаления околокишечной жировой клетчатки.
•	Тяжелый приступ — то же + абсцесс, наличие газа вне просвета кишки
или вытекание контрастного препарата.
Около половины больных, у которых данные КТ расцениваются как «тяже-
лый приступ», требуют операции при госпитализации или вскоре после нее.
Более существенно, что у другой половины больных не требуется операция на
основе КТ-находок, оцениваемых в сравнении с клинической картиной.
157
Глава 23
Назначать ли рутинную КТ всем пациентам с подозрением на острый ди-
вертикулит? Такой путь наверняка будет ненужной «тяжелой артиллерией», так
как большинство больных вполне поддаются консервативному лечению. К тому
же при легком дивертикулите данные КТ нередко являются негативными.
Лечение осложненного дивертикулита
Небольшое число пациентов поступают с диффузным перитонитом, с нали-
чием (или без него) свободного газа на обзорной рентгенограмме брюшной
полости (главы 2 и 3). В этом случае КТ просто приведет к потере времени,
которое лучше использовать для подготовки больного в БИН к операции.
Сказанное особенно справедливо для больных, которые поступают с рас-
пространенным перитонитом и SIRS, выражающимся в тахикардии, тахипноэ,
гиповолемии, гипоксии или ацидозе. КТ-симптомы «тяжелого приступа» (т.е.
газ вне просвета кишки, утечка контрастного вещества или абсцесс) при отсут-
ствии в течение нескольких дней эффекта от антибактериальной терапии тем
не менее не являются показанием к немедленной операции. При отсутствии
нарастания перитонеальных симптомов и ухудшения общего состояния можно
надеяться на дальнейший эффект консервативного лечения, так как даже не-
большие околокишечные абсцессы (<5 см) обычно разрешаются без операции
(видимо, за счет обратного спонтанного дренирования в кишку). В этих случа-
ях мы бы советовали продолжить консервативное лечение.
Большие околокишечные абсцессы (>5 см) должны быть дренированы; луч-
ше это делать путем перкутанного дренирования под КТ-контролем. После
успешного дренирования может быть рекомендована «полуплановая» резекция
сигмовидной кишки. Мы, однако, не знаем, абсолютно ли она необходима —
количество больных, у которых более не возникнет приступов острого диверти-
кулита, неизвестно.
Операция при остром дивертикулите
Если вы вынуждены оперировать по поводу острого дивертикулита, опера-
цией выбора является сигмоидэктомия. Лучше использовать нижнесрединный
разрез, продлив его выше пупка, чтобы обеспечить доступ к нисходящей киш-
ке, а при необходимости и дальше — к селезеночной кривизне толстой кишки,
если понадобится ее мобилизация. Воспаленная сигмовидная кишка часто скла-
дывается в тазу, подпаивается к левому тазовому краю и может располагаться
в непосредственном соседстве с мочевым пузырем или мочеточником. Иногда
кишка проникает в таз еще глубже, располагаясь между мочевым пузырем
и прямой кишкой у мужчин и в позадиматочном пространстве у женщин, что
зависит от глубины тазового кармана.
Необходимость дифференциального диагноза с перфоративным раком лег-
ко приходит на ум. При этом следует помнить, что воспалительный очаг всегда
находится на вершине сигмовидной петли, а прямая кишка и ректосигмоид-
ный угол кпереди от промонториума, как правило, интактны. Обычно можно
158
Острый дивертикулит
достичь передней стенки прямой кишки с правой стороны таза и идентифици-
ровать сложившуюся сигмовидную. Старайтесь не использовать в этой ситуа-
ции (воспаление и спайки) острые инструменты; лучший выбор — разделение
пальцем; осторожные манипуляции позволят отвести отечный жир и выделить
сосуды, чтобы их пережать, пересечь и перевязать.
Это не онкологическая операция, и ваша цель — удалить сигмовидную кишку
как источник проблемы. Оставаясь вблизи стенки кишки, вы вне опасности
(вне контакта с мочеточником и овариальными сосудами, которые могут ин-
тимно входить в инфильтрат). Лучше начать пересечение брыжейки вне воспа-
лительного инфильтрата у верхней и нижней частей сигмовидной кишки. Пос-
ле наложения зажимов и пересечения кишки (или с помощью линейных
степлеров) продолжайте работать с оставшейся частью брыжейки. Осмотри-
тельное лигирование сосудов с прошиванием их в толстой и отечной брыжейке
предпочтительнее простых лигатур, которые могут соскользнуть. Еще одна, хотя
и более дорогая альтернатива — использование сосудистых обойм в линейных
степлерах при прошивании брыжейки. В конце вмешательства удалите из брюш-
ной полости остатки крови, гноя или кишечного содержимого (глава 10)
и переходите к следующему этапу.
Анастомозировать или нет?
Следует ли соединять концы кишки между собой или предпочесть опера-
цию Хартманна с концевой сигмостомой? У большинства пациентов оправдан
анастомоз, но некоторые факторы здесь заслуживают внимания. Местный пе-
ритонит или даже абсцесс определенно не являются противопоказанием для
наложения анастомоза, как и генерализованный перитонит сам по себе, однако
последняя ситуация требует специального рассмотрения. Как гнойный, так
и каловый перитонит означают большую беду для пациента, что отражено в
шкале APACHE II; ситуация чревата высоким риском летального исхода (глава
5). Операционная травма вносит свой вклад в послеоперационные SIRS и по-
лиорганную недостаточность (глава 38). Большинство пациентов с генерализо-
ванным перитонитом вследствие перфоративного дивертикулита имеют дефек-
ты иммунной системы, не позволяющие отграничить процесс. Это типично для
больных хроническими обструктивными легочными заболеваниями или хро-
ническим артритом, которые получают противовоспалительные средства или
стероиды в течение многих лет. Иногда они получают химиотерапию или нахо-
дятся в ближайшем периоде после больших операций, таких как, аортокоро-
нарное шунтирование
Больные без иммунных дефектов, по нашему мнению, способны к отграни-
чению воспалительного процесса и редко страдают неогграниченным перитони-
том. Пациенты с распространенным перитонитом заведомо предрасположены
к несостоятельности анастомоза в послеоперационном периоде. Следовательно,
у подобных пациентов мы выбираем операцию Хартманна — сигмоидэктомию,
концевую колостомию и закрытие прямокишечной культи наглухо. По нашему
мнению, хирурги уделяют мало внимания последствиям операционной трав-
159
Глава 23
мы, утяжеляющим состояние пациентов с острым воспалением. Иногда эти
хирурги относят неблагоприятное течение у некоторых больных с дивертику-
литом и перитонитом за счет остаточной инфекции вместо того, чтобы учиты-
вать операционную травму и послеоперационный SIRS. Если тяжелобольной
выбрасывается из окна (неосознанно, конечно) и хирург обвиняет во всем пос-
ледующее течение болезни, мы бы сочли это недопониманием ситуации. Высо-
та, с которой падает пациент, эквивалентна операционной травме: чем дольше
длится операция, больше разделяются ткани и больше кровопотеря, тем тяжелее
операционная травма. Все это выражается в современной концепции контроля
за повреждениями (главы 10 и 27); хирургу необходимо четко понимать, когда
достаточно значит достаточно. Если такое понимание есть, можно заранее пред-
видеть вариант течения, при котором анастомоз окажется неподходящим.
Фенология
Небольшое количество калового содержимого в толстой кишке не является
противопоказанием для наложения анастомоза. Можно эвакуировать это кало-
вое содержимое из левой половины толстой кишки путем «сдаивания» его на-
ружу в специальную посуду. Но иногда в толстой кишке может быть очень
много каловых масс, которые за предшествующие дни вызвали ее частичную
обструкцию и привели к приступу острого сигмоидита. Массивное переполне-
ние кишки фекалиями является фактором, препятствующим анастомозу. В этом
случае можно рекомендовать антероградное отмывание толстой кишки (через
слепую кишку или культю аппендикса*) непосредственно на операционном столе
перед наложением анастомоза. Если подобная практика принята в вашей кли-
нике и есть соответствующее оборудование, для такой ирригации потребуется
1 ч и даже больше. Последующий анастомоз займет еще 20—30 мин операцион-
ного времени. В этой ситуации колостомию выполнить быстрее, и она позво-
ляет лучше контролировать зону поражения. Поэтому рассматривайте возмож-
ность наложения анастомоза только у относительно здоровых больных и без
диффузного перитонита. При жизнеспособных концах кишки и отсутствии
натяжения формирование анастомоза не должно создавать технических про-
блем. Как это делать, описано в главе 11.
Несколько спорных вопросов
•	Некоторые хирурги убеждены, что воспаленная брыжейка также должна
подвергнуться анатомической резекции вместе с сигмовидной кишкой, считая,
что это обеспечивает лучшее заживление анастомоза, поскольку исключена
интерпозиция жира.
•	Всегда ли следует мобилизовать селезеночную кривизну толстой кишки?
Нет. Это показано лишь у больных, у которых проксимальный отдел толстой
*Мы не разделяем подобную рекомендацию, так как польза ее весьма сомнительна.
(Прим, ред.)
160
Острый дивертикулит
кишки не достигает в достаточной мере прямой кишки или кровоток в краевых
артериях сомнителен. Дивертикулы нисходящей кишки встречаются редко,
и мы не останавливаемся перед анастомозированием содержащей дивертикулы
нисходящей кишки с прямой. Рецидивы дивертикулита проксимальнее сигмо-
видной кишки крайне редки.
•	Что делать с флегмонозным дивертикулитом, который вы нашли во вре-
мя операции, но без явной перфорации и нагноения в брюшной полости? Луч-
ше всего, ничего не делайте; только закройте живот и лечите антибиотиками.
Большинство из этих пациентов никогда не заболеют повторно.
Новейшая концепция
Появляются сообщения об успешном лапароскопическом лечении с пери-
тонеальным лаважем перфоративного дивертикулита и генерализованного пе-
ритонита без резекции кишки — источника воспалительного процесса. Все па-
циенты выздоровели без осложнений и оставались здоровыми при наблюдении
в течение 12—24 мес. Новая концепция состоит в том, что экстренная ситуация
может быть разрешена без резекции кишки; которую откладывают или не про-
изводят вообще. Однако для окончательной оценки такого подхода необходи-
мо дальнейшее накопление опыта.
После приступа
Большинство пациентов с острым дивертикулитом поддаются консерватив-
ной терапии; установлено, что рецидив возникает у 1/4 из них, но трактуют эту
цифру по-разному — как «за», так и «против» оперативного лечения. Все же
утверждение о том, что большинству пациентов не требуется плановая опера-
ция, звучит как-то неубедительно. Повторный приступ, видимо, служит пока-
занием для плановой сигмоидэктомии, особенно у молодых пациентов.
Взгляд на «проблему в целом» свидетельствует о том, что при остром дивер-
тикулите мы оперируем слишком рано, производим слишком много КТ-иссле-
дований, выполняем слишком много чрескожных пункционных вмешательств,
удаляем слишком много толстых кишок, выводим слишком много колостом,
повторно оперируем в плановом порядке слишком много больных и произво-
дим слишком мало рандомизированных исследований, чтобы знать, в чем мы
правы, а в чем — нет.
Перфорация толстой кишки во время колоноскопии
Мы решили вынести этот вопрос в конец главы, посвященной острому ди-
вертикулиту потому, что подходы к этой ситуации неоднозначны.
6 - 7618
161
Глава 23
Иструментальная перфорация толстой кишки не является большой редкос-
тью. Как много будет у вас таких случаев, зависит от того, насколько заняты
ваши приятели-эндоскописты, особенно те, у которых делом жизни становится
введение толстых трубок сверху и снизу, чтобы обеспечить вас несколькими
подобными осложнениями каждый год. Вообще в перфорации толстой кишки
при колоноскопии повинны два главных механизма, которые ассоциируются
с отчетливыми клиническими проявлениями:
•	Разрыв толстой кишки вследствие избыточной инсуффляции в сочета-
нии с механической травмой самим колоноскопом. В этом случае перфорация
возникает непосредственно во время процедуры с очевидными клиническими
симптомами сразу после нее. Подобные травматические разрывы обычно боль-
шого размера и располагаются внутрибрюшинно.
Перфорация толстой кишки в месте полипэктомии. Это может произойти
непосредственно во время процедуры, но чаще «травматичная полипэктомия»
трансформируется в ожоговый некроз стенки с последующей перфорацией (че-
рез 1—2 дня после колоноскопии). Такая перфорация может быть очень ма-
ленькой или развиться первоначально между листками брыжейки и далее
вскрыться в брюшную полость.
Отмеченный выше подход к ятрогенным перфорациям толстой кишки
основан на специфике клинической картины в сочетании с селективным рен-
тгенологическим исследованием. Подобный подход должен спасти большое
число пострадавших, хотя нам за последние 2 года довелось рассматривать ис-
тории болезни 2 пациентов, которые умерли после колоноскопических перфо-
раций. В обоих случаях колоноскопия, видимо, не была показана, а лечение
этого осложнения проводилось с ошибками.
•	К любым болям в животе после колоноскопии следует отнестись серьез-
но, даже если они возникают через несколько дней после процедуры, так как
поздняя перфорация некротической зоны или прикрытая вначале мини-пер-
форация — не такая уж редкость.
•	Пациент должен быть госпитализирован и обследован немедленно, как
и в любом случае острого живота (главы 2 и 3). Клиническая картина перито-
нита является показанием к лапаротомии, при которой вы найдете хорошо
заметную «дыру» в толстой кишке.
•	Минимальные местные абдоминальные симптомы наряду со скудными
системными проявлениями позволяют предположить мини-перфорацию или
полностью прикрытую перфорацию. В этом случае лечение пациента избира-
тельное. Часто оказывается возможным консервативное лечение антибиотика-
ми при условии исключения с помощью клизмы с гастрографином свободной
утечки контрастного средства. КТ в добавление к контрастной клизме позволит
уточнить детали — такие, как количество перитонеального выпота и местные
воспалительные изменения.
•	Местные абдоминальные находки без признаков свободной утечки гаст-
рографина и(или) КТ позволят вам продолжить консервативную терапию, ко-
торая в большинстве случаев будет успешной.
•	С другой стороны, отсутствие утечки на абдоминальных рентгенограммах
и(или) ухудшение клинической картины заставят вас оперировать. Если вы
будете следовать изложенным принципам, вмешательство окажется достаточно
162
Острый дивертикулит
ранним — до того, как контаминация перейдет в прогрессирующую инфекцию
(глава 10), но в любом случае обычно контаминация минимальна, так как тол-
стая кишка была подготовлена для колоноскопии. Следовательно, во время
лапаротомии первичная пластика дефекта кишки почти всегда показана и воз-
можна (в этом случае нет отличия от травматической перфорации толстой киш-
ки — глава 27). Колостомия показана очень редко: в случае пропущенной внут-
рибрюшной инфекции или критического состояния пациента вследствие
позднего диагноза или при предшествующем дефиците массы тела (глава 11).
Механизм перфорации определяет размер дефекта, который следует следует
лечить квалифицированному хирургу, а не «слепому» гастроэнтерологу.
6'
ГОД 24________________________
Массивное ректальное кровотечение
Массивное кровотечение определяют как «обескровливающее» или «гемо-
динамически значимое», если оно имеет персистирующий характер и требует
от 4 до 6 пакетов крови в течение 24 ч. К счастью, истинное массивное крово-
течение из толстой и прямой кишки наблюдается редко. Подавляющее боль-
шинство кровотечений из нижних отделов ЖКТ гемодинамически не значимы
и останавливаются самостоятельно. Но никогда не относитесь к ним пренебре-
жительно и не считайте, что они тривиальны, пока период настороженного
наблюдения не подскажет вам, является кровотечение большим или малым,
прекращается оно или продолжается.
Источники кровотечения
Вероятно, во многих эпизодах явных кровотечений из толстой кишки их
локализацию и причину так и не удается установить. Часто кровотечение отно-
сят к уже известной патологии, и о его источнике можно просто догадаться.
Позднее, когда эпизод кровотечения позади, диагностическое обследование
может выявить неизвестную ранее патологию, и при ретроспективном анализе
можно заключить, что именно она является источником кровотечения. В табл. 7
представлены наиболее частые причины колоректальных кровотечений (без ука-
зания их относительной частоты).
Короткий комментарий по поводу перечисленных причин поможет вам уста-
новить наиболее вероятную причину у вашего следующего пациента с кровоте-
Таблица 7. Причины колоректальных кровотечений
Опухоли
Воспалительные заболевания кишечника
Дивертикулез, дивертикулит
Ишемический колит
Сосудистые расстройства — ангиодисплазии
Геморрой
Послеоперационные — зона анастомоза
Дивертикул Меккеля
Инфекции
164
Массивное ректальное кровотечение
чением из толстой кишки. Новообразования (раковая опухоль или доброкаче-
ственный полип) редко вызывают массивные кровотечения, но часто проявля-
ются скрытой кровопотерей, которая может обусловить существенную анемию.
У пациента, страдающего раком прямой кишки, кровотечение редко заметно,
и если он выглядит анемичным, это может быть первым (еще до ректоскопии)
признаком массивной кровопотери. Такой пациент отметит наличие тенезмов,
эпизодическую, время от времени, примесь крови в стуле.
Кровотечение при воспалительных заболеваниях кишечника почти никог-
да не является первым проявлением болезни и редко бывает массивным (гла-
ва 20). Диагноз можно установить у большинства подобных пациентов, а кро-
вотечение явно связано с обострением болезни, при котором кровотечению
в течение нескольких дней предшествует диарея. Исключение составляет про-
ктит, который может с самого начала проявляться кровотечением, но легко
распознается при ректоскопии. Дифференциальную диагнозтику проводят
с инфекционным проктитом, вызванным Campylobacter или амебиазом. Эпизод
кровотечения возникает на фоне диареи и «подкравливания» в течение не-
скольких дней.
Дивертикулы сигмовидной кишки являются частой причиной острых боль-
ших кровотечений. Чаше это происходит у пожилых больных, особенно полу-
чающих нестероидные противовоспалительные средства или антикоагулянты.
У больного (как пожилого, так и среднего возраста) возможным объяснением
массивных рецидивирующих кровотечений может быть ангиодисплазия слизис-
той оболочки. Послеоперационные кровотечения из зоны анастомоза, полипэк-
томии или анальных операций не должны вызывать сложности при распозна-
вании. И наконец, не забывайте, что внутренний геморрой может также обильно
кровоточить. Вы же не хотите диагностировать источник анального кровотече-
ния путем лапаротомии.
Диагноз
Очень досадно бывает, если в вызове для консультации пациента с кровоте-
чением просто отмечено: «Больной с меленой». За такой записью может скры-
ваться все что угодно. Чтобы так написать, много думать не надо. Помочь же
вам теперь могут только две вещи: анамнез заболевания и ректоскопия. Прежде
всего они покажут, является ли кровь алой (свежей) или темной (почти све-
жей). Последнее носит название гематошизис (кровавый стул) и означает, что
источник находится в толстой (часто) или тонкой (редко) кишке. Не станем
напоминать вам, что деггеобразный стул (мелена) означает, что источник нахо-
дится в верхних отделах ЖКТ, выше связки Трейтца (глава 12). Однако подчер-
кнем, что при очень массивной геморрагии и усиленной перистальтике неиз-
мененная свежая кровь может появляться даже в прямой кишке. Введение
назогастрального зонда с ирригацией желудка может нацелить вас на желудоч-
ное кровотечение, но помните, что кровоточащая дуоденальная язва может не
проявляться наличием крови в желудке (глава 12).
165
Глава 24
Ректоскопия
Во всех случаях гематошизиса ректоскопия является первым шагом. Прихо-
дится лишь удивляться, как часто в современной практике пропускают этот
шаг и вместо этого пациентов направляют на «панэндоскопию». Используйте
жесткий ректоскоп, так как гибкий инструмент забьется кровью и вы ничего не
увидите. Если кровь удастся аспирировать и появится возможность осмотреть
прямую кишку, увидеть раковую опухоль или проктит не составит труда. Но не
ставьте диагноз проктита слишком легко — слизистая оболочка могла покрас-
неть от излившейся крови. При проктите слизистая отечна, без видимых кро-
веносных сосудов. Проктит часто охватывает и дистальные отделы, так что
граница между нормальной и воспаленной слизистой оболочкой четко видна.
Чем ярче кровь, тем ближе к анусу находится источник кровотечения. Кровь из
анального канала и нижней части прямой кишки может забрасываться по край-
ней мере до уровня ректосигмоидного угла, поэтому прежде всего подумайте,
найдя свежую кровь на этом уровне. Если вы располагаете хорошим обзором
и большого количества крови нет (свежая кровь может стекать со стенки или
поступать сверху), наиболее вероятно, что источник кровотечения — в прокси-
мальных отделах кишки. В редких случаях активного кровотечения при ректо-
скопии много увидеть не удается, но по крайней мере у вас есть возможность
исключить анальный источник и лично зафиксировать характер и значимость
кровотечения.
Давайте пока не будем касаться большинства больных, у которых кровотече-
ние останавливается самостоятельно. В дальнейшем они будут обследованы
с помощью колоноскопии на хорошо подготовленной кишке. Сконцентрируем-
ся лучше на меньшинстве пациентов с массивным или продолжающимся кро-
вотечением, которое представляет серьезную проблему. Именно у этих боль-
ных следует быть более «агрессивным» в установлении диагноза и контроля за
источником кровотечения.
Сложные инструментальные методы диагностики
Два технических метода могут быть использованы: сканирование с меченными
технецием эритроцитами и мезентериальная ангиография. Какой из методов
выбрать, зависит от интенсивности кровотечения: чем оно профузнее, тем больше
смысла начать с ангиографии. При этом можно не только определить место
кровотечения, но и контролировать кровоточащий сосуд через ангиографичес-
кий катетер. Оба исследования целесообразны только при активном кровотече-
нии; не загружайте радиолога, если кровотечения у пациента нет.
Операция
Очень редко кровотечение бывает столь массивным, что для его остановки
требуется экстренная операция. Если у вас нет четкого представления о вызвав-
шей его причине, наиболее вероятна ангиодисплазия правой половины толстой кишки.
166
Массивное ректальное кровотечение
Проделайте быстрое исследование толстой кишки, чтобы исключить очевид-
ную патологию. Затем исследуйте тонкую кишку, которая может содержать
кровь, поступившую ретроградно из правой половины толстой кишки. Но ре-
гургитация крови на всю длину тонкой кишки — нечто совершенно необычное.
Если вы нашли кровь в верхнем отделе тонкой кишки, переключите внимание
на верхние отделы ЖКТ. Кровь в правой половине толстой кишки, но не
в тонкой, еще не говорит о том, что кровотечение произошло именно в правую
половину, так как кровь может забрасываться ретроградно на большое рассто-
яние. Стройте ваши предположения на основе того, что вы находите, так как
сейчас наступают настоящие трудности. Вы собираетесь использовать как шанс
правостороннюю гемиколэктомию или все же можете определить место крово-
течения с большей уверенностью? Чтобы быть уверенным в локализации места
кровотечения, следовало бы открыть и очистить толстую кишку. Это хлопотно,
отнимает время и является причиной того, что традиционно вопрос решается
в пользу «слепой» правосторонней гемиколэктомии. В некоторых случаях тол-
стая кишка настолько переполнена кровью, что благоразумна тотальная или
субтотальная колэктомия. Временное пережатие трех главных сосудов, питаю-
щих толстую кишку, уменьшит кровотечение, пока вы ее мобилизуете.
Уравновешивающий комментарий
Не то, чтобы я не согласился с приведенной выше главой, написанной про-
фессором Пером-Улафом Нистремом (Швеция), но мой собственный опыт
слегка расходится с его взглядами.
Это станет понятным, если учесть, что все опубликованные по этому вопро-
су данные представляют собой ретроспективные исследования на основе плохо
сопоставимых показателей. И вот что я думаю.
•	Давайте посмотрим трезво: у 9 из 10 больных с кровотечением из нижне-
го отдела ЖКТ оно останавливается самостоятельно. Экстренные локаль-
ные исследования в этой группе не нужны; показана лишь плановая ко-
лоноскопия. Некоторые истеричные врачи склонны и в этом случае
назначать сверхобследование, набрасываясь на больных с изотопным ска-
нированием или ангиографией, — все это бесполезно, если кровотечение
не активно.
•	Каждый из нас оперирует, возможно, 1—2 раза в год по поводу продолжа-
ющегося «массивного» кровотечения из нижних отделов ЖКТ (потеря
>4—6 г/л гемоглобина за сутки). Таким образом, коллективный опыт каж-
дой клиники невелик и не позволяет провести статистически достовер-
ное исследование, и все, что опубликовано по этому поводу, уходит
в сторону догм, формируемых на основе возможностей именно этой кли-
ники.
•	Сообщения радиологов о том, что при изотопном сканировании и анги-
ографии выявлены такие-то уточнения, часто не имеют значения, так как
не приносят клинических преимуществ (например, изменяют ли они ка-
ким-то образом ведение больного?).
167
Глава 24
•	Подавляющее большинство «массивных» кровотечений из нижних отде-
лов ЖКТ у пожилых больных происходят из дивертикулов толстой киш-
ки (как из левой, так и из правой половины) либо из ангиодисплазий
(только из правой половины). На самом деле ангиодисплазии встречают-
ся часто, но мы не знаем, насколько часто они кровоточат. Мне думается,
что колоноскописты излишне часто диагностируют эти «загадочные ис-
точники», в то время как истинный источник может быть где-то еще
(например, в дивертикуле).
Основываясь на изложенных выше соображениях, я бы вел больных с кро-
вотечениями из нижних отделов ЖКТ следующим образом:
•	Начинаю с поддерживающей терапии. Исключаю кровотечение из верх-
них отделов ЖКТ. Нет необходимости проводить рутинную гастродуоде-
носкопию, так как свежая кровь в прямой кишке у «стабильного» паци-
ента означает, что источник не в верхних отделах ЖКТ. Делаю
ректоскопию, и источник выявляется в аноректальной зоне.
•	Если пациенту требуется 2-й или 3-й пакет крови, я начинаю волновать-
ся. В этой стадии показана ангиография; если она выявляет источник
кровотечения в левой или правой половине толстой кишки — я счастлив.
Если ситуация не прояснилась — ничего страшного не произошло. Изо-
топное сканирование требует времени и клинически не имеет большой
пользы при активном кровотечении. Кровь мигрирует внутри просвета
толстой кишки, как и экстравазатный изотоп.
•	Когда пациенту переливают 5-й или 6-й пакет крови, а она все продолжа-
ет сочиться из прямой кишки, самое время брать больного в операцион-
ную. Если ангиография выявила источник в левой или правой половине
толстой кишки, я выполняю сегментарную резекцию — правостороннюю
или левостороннюю гемиколэктомию. Если нет возможности произвести
ангиографию или она не дала результатов, делаю субтотальную колэкто-
мию. «Слепая» сегментарная колэктомия не предотвращает рецидив кро-
вотечения, а повторную большую операцию больной уже может не пере-
нести. Не думаю, что летальность при субтотальной колэктомии должна
быть выше, чем при гемиколэктомии; это подтверждают блестящие ре-
зультаты субтотальной колэктомии у больных с левосторонней обструк-
цией толстой кишки.
•	Некоторые авторы описывают интраоперационную колоноскопию после
отмывания толстой кишки непосредственно на операционном столе. Те-
оретически это привлекательно, но практически очень хлопотно и зани-
мает много времени. Если бы кровотечение остановилось, можно было
бы увидеть, что это ангиодисплазия или даже несколько старых сгустков
крови. И много это вам дало?
•	Не подлежит сомнению, что мы излишне обследуем больных и часто
слишком долго ждем перед операцией. Кровотечение или останавлива-
ется, или продолжается; если оно продолжается, вы должны опериро-
вать при хорошей подготовке пациента, у которого не допустили ухуд-
шения состояния в предоперационной палате. Быстрая субтотальная
колэктомия является безопасной, окончательной и спасающей жизнь
операцией.
168
Массивное ректальное кровотечение
Прав ли я или нет, зависит от того, какую литературу вы читаете, чему вери-
те, каковы возможности вашего учреждения и какова ваша собственная пози-
ция. Надеюсь, что вы ко мне прислушаетесь.
Предостережение: при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ ошибочное уда-
ление здоровой половины толстой кишки досадно. Удаление любого сегмента
толстой кишки при том, что источником кровотечения является прямая кишка,
постыдно.
И1ДМ2Б________________________________________________
Неотложные гинекологические состояния
Видели вы когда-нибудь гинеколога, который
был бы убежден, что острый живот вызван
гинекологическим заболеванием с самого на-
чала, а не является следствием острого аппен-
дицита?
Как активный общий хирург вы вряд ли занимаетесь родоразрешением, но,
вероятно, сталкиваетесь с гинекологическими проблемами, и их вы должны
уметь разрешать. У женщин репродуктивного возраста нередко возникают ост-
рые боли в животе, которые чаше бывают «гинекологической» природы, но
могут быть и «хирургическими». Ваши коллеги-гинекологи в целом приятные
люди, но их зрение ограничено пределами тазового кольца. Следовательно,
они часто неохотно расценивают острую ситуацию как «гинекологическую»,
пока вы не исключите острый аппендицит. Случается и так, что вы оперируете
больную с предполагаемым острым аппендицитом, а находка оказывается «ги-
некологической». Вы должны знать, как при этом поступать. Еще одна ситуа-
ция, дающая вам удовольствие взаимодействия с акушерами-гинекологами, —
лечение больной в период беременности. Как вы знаете, беременность сама по
себе может быть причиной болей в животе, но в то же время может изменять
общую картину хирургической ситуации и затруднять диагноз. Сказанное выше
относится и к травмированным пациенткам.
Острые боли в животе у женщин детородного возраста
Оценка и подходы
Видимо, не стоит напоминать о необходимости сведений, касающихся мен-
струаций, половой жизни и контрацептивов. Беременность, будь она маточной
или эктопической, должна быть исключена прежде всего. Это делается в боль-
шинстве клиник с помощью несложного теста на беременность. Боли, возник-
шие в первые дни менструального цикла, указывают, что в их основе лежит
эндометриоз или эндометриома («шоколадная киста»). Острая боль в середине
менструального цикла (Mittelschmerz) свидетельствует о разрыве граафова фол-
ликула в момент овуляции. Боль иррадиирует в плечо, заставляя предположить
наличие в брюшной полости свободной крови, раздражающей диафрагму; источ-
ником кровоизлияния может быть разрыв кисты яичника. В других случаях при-
чиной появления крови в животе может быть эктопическая беременность.
Нет также необходимости говорить с вами о физикальном обследовании. Вы
хорошо знаете, что при изложенных выше состояниях могут появляться симп-
томы раздражения брюшины, часто не отличимые от наблюдаемых при остром
аппендиците. Характер болей и локальная симптоматика при физикальном иссле-
170
Неотложные гинекологические состояния
давании помогают сузить рамки дифференциального диагноза: если боль дву-
сторонняя — следует думать о воспалительном гинекологическом заболевании,
если она локализуется справа — об остром аппендиците, а если слева да еще
у пожилой женщины, следует думать об остром дивертикулите (глава 2). К этому
времени ваш приятель-гинеколог уже произвел бимануальное вагинальное ис-
следование. Вы и сами можете сделать это, пытаясь пропальпировать инфиль-
трат, обнаружить жидкость в дугласовом пространстве и выявить болезнен-
ность при движениях за шейку матки (воспалительное гинекологическое
заболевание, эктопическая беременность). Ваш приятель, возможно, даже во-
оружен трансвагинальным УЗ-датчиком, позволяющим визуализировать сво-
бодную жидкость, матку и придатки. Если в дугласовом пространстве выявля-
ется жидкость, ее можно аспирировать путем пункции заднего свода влагалища
(кульдоцентез)', если выявлен гной, подумайте о воспалительном гинекологическом
заболевании или перфоративном аппендиците; если при пункции получена кровь,
возможны разрыв кисты или нарушение эктопической беременности.
Вообще говоря, большинство острых гинекологических состояний, сопро-
вождающихся болями, лечится консервативно. Располагая всей изложенной
выше информацией, вы вместе с гинекологом теперь можете отнести пациент-
ку к одной из следующих групп.
•	«Благополучное» исследование живота; наиболее вероятна гинекологи-
ческая патология — лечите консервативно.
•	«Вызывающее беспокойство» исследование живота без очевидной гине-
кологической патологии. В этом случае лучше начать с диагностической
(лечебной) лапароскопии.
•	«Нет уверенности». Госпитализируйте больную и наблюдайте, можно на-
значить КТ (главы 2 и 22).
Наиболее часто острые гинекологические состояния возникают на почве кист
яичников, эктопической беременности и воспалительных гинекологических заболе-
ваний. Вы должны уметь распознавать эти состояния, лечить их консервативно
и знать, как поступить, столкнувшись с ними во время лапароскопии или лапа-
ротомии, особенно если вашего давнего приятеля-гинеколога рядом не ока-
жется.
Кисты яичников
«Функциональные» кисты (фолликулярные или желтого тела) встречаются часто
и обычно протекают бессимптомно. Типичные признаки, наблюдаемые при
трансвагинальном УЗИ: солитарность, отсутствие плотных компонентов, раз-
мер менее 5 см. Острая боль возникает только при разрыве или перекруте кисты.
Разрыв с минимальными локальными и системными проявлениями должен
лечиться консервативно. Если, однако, разрыв сопровождается выраженными
признаками внутрибрюшного кровоизлияния или нельзя исключить какую-либо
другую патологию, показана лапароскопия или лапаротомия. При активном
кровотечении из кисты добейтесь гемостаза любыми средствами. При этом нет
необходимости аспирировать или резецировать кисту и, пожалуйста, даже не
думайте удалять яичник! Перекрут обычно ассоциируется с более сильными
болями, абдоминальными и системными проявлениями, наводящими на мысль
171
Глава 25
о лапароскопии или лапаротомии. Если труба и яичник жизнеспособны, они
могут быть развернуты и сохранены, если нежизнеспособны — только резеци-
рованы.
Эктопическая беременность
«Эктопическая» означает, что оплодотворенная яйцеклетка имплантируется
где-либо вне обычной локализации (т.е. полости матки). Наиболее часто таки-
ми местами являются трубы, но имплантация может произойти в яичник, шей-
ку матки или в брюшную полость. Клиническая картина у таких пациенток
отличается разительно; наиболее частыми признаками являются боли в животе
и вагинальное кровотечение. Многие женщины даже не знают о беременности,
поскольку у них «путаются» менструации. Спектр клинических проявлений
широк: от локальных болей в животе до диффузного перитонита с гиповолеми-
ческим шоком. Сочетание клинической картины с положительным тестом на
беременность и «пустая» матка при УЗИ подтверждают диагноз. Более вероят-
но, что вы как обший хирург встретитесь с более драматичной ситуацией при
разрыве трубной (истмической) «эктопии», которая обычно возникает на 4-й
неделе беременности. Внезапное развитие картины острого перитонита и гипо-
волемического шока заставит вас поспешить взять пациентку в операционную
без гинеколога. Удалите плодное яйцо, выполните гемостаз прошивной лигату-
рой и сохраните яичник. В не столь драматической ситуации хирург действует
совместно с гинекологом, обычно лапароскопически. Заметим, что при боль-
шинстве «эктопий» кровотечение к моменту операции уже остановилось; если
оно остается активным, может потребоваться простая сальпингоэктомия. Если
яичники остаются интактными, у пациентки все еше сохраняется возможность
к искусственному оплодотворению in vitro даже после удаления обеих труб.
Воспалительные гинекологические заболевания
Воспалительное гинекологическое заболевание - инфекционный синдром,
который вовлекает в той или иной степени эндометрий, трубы и яичники. Кли-
ническая картина такого воспаления разнообразна: от небольших болей, дис-
пареунии (коитальная боль), лихорадки и вагинальных выделений, харак-
терных для умеренного эндометрита (сальпингита), до тяжелого перитонита
и септического шока вследствие разрыва тубоовариального абсцесса. Соответ-
ственно, и данные при физикальном исследовании варьируют от локальной
чувствительности до выраженной генерализованной болезненности и симпто-
ма «отдачи» (симптом Щеткина). Отметим, что боли и болезненность чаще
всего двусторонние. Вагинальное исследование выявляет гнойные выделения
и болезненные движения за шейку матки. Можно пропальпировать или уви-
деть при УЗИ или КТ овариальный или тазовый абсцесс. Лечение в большин-
стве «легких» случаев — с помощью антибиотиков.
Для пациенток, которые могут соблюдать дома соответствующую диету, до-
пустимо амбулаторное лечение. Пациентки с выраженными абдоминальными
и системными проявлениями должны быть госпитализированы для проведения
внутривенной антибактериальной терапии. Лечение антибиотиками «эмпири-
ческое», но направлено на наиболее часто встречающихся возбудителей или их
172
Неотложные гинекологические состояния
комбинацию (С. trachomatis, N. gonorrheae, Е. coli, Н. influenzae). Вам есть из чего
выбрать как для пероральной, так и внутривенной антибактериальной терапии.
Пациентки, которые не поддаются указанному лечению или у которых диаг-
ноз остается неясным, подлежат лапароскопии. Это исследование должно быть
поручено гинекологу. Типичным случаем, в котором также может потребовать-
ся ваше участие, является разрыв тубоовариального абсцесса, осложненный
тазовым или диффузным перитонитом. Во время лапаротомии или лапароско-
пии вы найдете гной; как поступать с перитонитом, вы прочли в главе 10.
Абсцесс должен быть дренирован, удалять ли при этом матку с придатками,
зависит от возраста пациентки, операционных находок и мнения консультиру-
ющего гинеколога. При описании воспалительных гинекологических заболева-
ний в учебниках обычно упоминается синдром Кертиса—Фитца-Хью, или «пе-
ригепатит», как позднее проявление воспаления, восходящего из таза. Хотя
вначале этот синдром ассоциировался с гонококковой инфекцией, в настоящее
время практически все подобные случаи относят за счет инфекции Chlamidia
trachomatis. Она может вызывать неспецифические абдоминальные жалобы
и маскировать ОХ, но мы до сих пор не встречались с такими проявлениями,
которые могли бы послужить оправданием для оперативного вмешательства, хотя
и выявляли в качестве случайных находок «нежные» перигепатические сраще-
ния при лапароскопии или лапаротомии, выполненной по другому поводу.
Острые боли в животе у беременных женщин
Неотложные абдоминальные состояния у беременных женщин представля-
ют для нас, общих хирургов, трудную и ответственную задачу по следующим
причинам.
•	Постепенно увеличивающаяся матка, смешая органы, изменяет нормаль-
ную внутрибрюшную анатомию, а значит, и «типичную» клиническую
картину заболевания.
•	Физиологическое состояние беременной женщины изменяется: тошнота
и рвота нередки в течение I триместра, и с этого времени тахикардия,
небольшое повышение температуры и лейкоцитоз могут рассматриваться
как «нормальные».
•	В определенной степени острые и ноющие боли в животе сами по себе
характерны для беременности.
•	При заболевании у беременной женщины вы автоматически имеете дело
с двумя пациентами — матерью и плодом. Проще говоря, острые абдоми-
нальные состояния при беременности можно отнести к двум категориям:
характерные для беременности и возникающие на фоне беременности.
Неотложные абдоминальные состояния, характерные для
беременности
•	«Акушерские» — такие, как эктопическая беременность (см. выше), выки-
дыш и септический выкидыш («септическая» матка может дать впечатля-
ющую картину острого живота), «красная дегенерация» фибромиомы,
173
Глава 25
отслойка плаценты, разрыв матки и преэклампсия. Эти состояния в даль-
нейшем обсуждаться не будут — ведь мы не обещали вам учебник по аку-
шерству.
•	«Общие» — такие, как острый пиелонефрит, часто развивающийся при
беременности, или разрыв висцеральной аневризмы (например, селезе-
ночной артерии), которые встречаются редко, но «типичны» для бере-
менности. Еще одно состояние, нередкое при беременности, — спонтан-
ная гематома прямой мышцы живота. Подобная гематома может
возникнуть также у небеременных женщин и даже у мужчин, особенно
при проведении антикоагулянтной терапии. В основе гематомы лежит
разрыв одной из ветвей эпигастральной артерии, кровоизлияние проис-
ходит глубоко в мышцу. При пальпации живота удается определить плот-
ное образование в проекции прямой мышцы, оно не исчезает при актив-
ном напряжении брюшной стенки (симптом Фозерджилла). Лечение
консервативное.
Неотложные абдоминальные состояния, возникающие на фоне
беременности
Любое неотложное абдоминальное состояние может возникнуть на фоне
беременности. Рассмотрим несколько базовых положений.
•	Отталкивайтесь «от триместров»: в течение / триместра плод наиболее
подвержен потенциальному повреждающему эффекту медикаментов и рен-
тгеновских лучей. Абдоминальные оперативные вмешательства в этой
стадии могут способствовать выкидышу. Операции во время III тримес-
тра могут вызвать преждевременные роды, создавая дополнительный риск
для матери и плода. Таким образом, хирургическое лечение наименее рис-
кованно во II триместре, если у вас есть роскошь выбора.
•	Состояние матери приоритетнее состояния плода. При одновременно кри-
тическом состоянии и у матери, и у плода все усилия должны быть на-
правлены прежде всего на спасение матери. Возможность кесарева сече-
ния может рассматриваться только при беременности более 24 нед и при
условии, что все средства терапии у матери исчерпаны.
•	Беременная женщина страдает от хронического АКС (глава 28). Неотлож-
ное состояние (например, перфоративный аппендицит или кишечная не-
проходимость) вызовут дальнейший рост внутрибрюшного давления, сни-
жение венозного возврата и сердечного выброса. Уложите такую пациентку
в положение на левом боку, чтобы сместить беременную матку и освобо-
дить от сдавления нижнюю полую вену.
Вам нужно знать следующее.
•	Острый аппендицит. Вас часто вызывают, чтобы «исключить острый ап-
пендицит» у беременной женщины. Решайте проблему так, как обсужда-
лось в главе 22, но помните, что по мере развития беременности слепая
кишка с прикрепленным к ней аппендиксом смещается кверху и лате-
ральное — по направлению к зоне желчного пузыря. Сам аппендикс по-
степенно смещается за пределы защитной зоны, контролируемой боль-
шим сальником, что делает перфорацию деструктивного аппендикса
174
Неотложные гинекологические состояния
в свободную брюшную полость наиболее вероятной. УЗИ может помочь
в исключении острого холецистита. Хотя есть сообщения о том, что диаг-
ностическая лапароскопия и(или) лапароскопическая аппендэктомия
вполне безопасна для матери и плода, эти вмешательства до сих пор оста-
ются спорными. Если вы решили оперировать, наклоните операционный
стол влево и выполните косой разрез непосредственно над местом макси-
мального мышечного напряжения, где бы оно ни было.
•	Острый холецистит. Заболевание легко распознается клинически и при
УЗИ (глава 15), в том числе и на фоне беременности. В I триместре по-
пытайтесь купировать острые явления консервативно, отложив опера-
цию на II триместр. Если острая ситуация возникает в III триместре,
сделайте все возможное, чтобы перенести операцию на послеродовой
период. Лапароскопическая холецистэктомия зарекомендовала себя как
безопасное вмешательство во время беременности. Но, возможно, умест-
но упомянуть о так называемом HELLP-синдроме (от Hemolysis, Elevated
Liver enzyme values, and Low Platelet counts; гемолиз, увеличение активно-
сти печеночных трансаминаз, и тромбоцитопения). Это относительно
редкий синдром, который может развиться в преэклампсическом состоя-
нии и быть принят за острое заболевание желчных путей (даже «легкий»
HELLP-синдром может вовлекать печеночную капсулу, вызывая силь-
ную боль в правом верхнем квадранте живота). Мелкие кровоизлияния,
гематомы и даже разрывы печени являются серьезными осложнениями
HELLP-синдрома и представляют собой неотложную хирургическую си-
туацию: ребенок должен быть быстро извлечен с последующим вмеша-
тельством на печени по «травматологическим принципам»: при неста-
бильном состоянии пациентки и коагулопатии печень должна быть
тампонирована. Не забывайте о HELLP-синдроме — ошибочная холеци-
стэктомия может погубить и мать, и ребенка.
•	Кишечная непроходимость: заворот сигмовидной или слепой кишки возника-
ет нередко при больших сроках беременности. Смещение абдоминаль-
ных структур в период беременности может также сдвигать «старые» сра-
щения, вызывая ТКН или заворот. Беременность может завуалировать
проявления кишечной непроходимости и затруднить ранний диагноз.
Заметим, что несколько обзорных рентгенограмм с гастрографином или
без него (главы 3, 7 и 21) полностью безопасны даже при ранних сроках
беременности; так что, если вы подозреваете толсто- или тонкокишеч-
ную непроходимость, не опасайтесь применять эти процедуры. Помните,
что странгуляционная кишечная непроходимость угрожает жизни матери
и ее еще не родившегося ребенка.
Травма при беременности
Ведение пациенток с травматическими повреждениями на фоне беременно-
сти не отличается от ведения небеременных женщин (главы 26 и 27), за исклю-
чением того, что при беременности речь идет о двух больных — о матери и ее
плоде. Поэтому целесообразна оценка состояния плода путем допплерографии
или продолжительной кардиодинамометрии, если обстоятельства позволяют это
175
Глава 25
сделать. Наиболее серьезными клиническими проблемами, встречающимися
у травмированных беременных, являются разрывы матки и отслойка плаценты.
В первом случае возникают напряжение живота и симптомы раздражения брю-
шины, иногда в сочетании с пальпируемыми частями плода и невозможностью
пальпировать дно матки. Во втором случае характерны вагинальное кровотече-
ние и сокращение матки. Когда плод в опасности, быстрое кесарево сечение —
лучшее, что можно сделать в интересах и матери, и плода.
Послеродовой период
Абдоминальные неотложные состояния достаточно трудны для диагностики
как в раннем послеродовом периоде, так и после кесарева сечения. Боли
в животе и желудочно-кишечный дискомфорт часто присущи этим состояниям,
а лихорадка или системное недомогание характерны для остаточного эндомет-
рита. Кроме того, в этом периоде брюшная стенка мягкая, максимально рас-
слаблена и не способна ответить мышечной защитой или другими перитоне-
альными симптомами. Брюшные органы во время родов усиленно движутся,
поэтому петля кишки может завернуться или ущемиться. Нам приходилось
лечить в раннем послеродовом периоде перфоративный аппендицит, перфора-
тивную дуоденальную язву и ОХ. Диагноз и лечение обычно запаздывают. Будьте
бдительны!
ГОД 2С_____________________________________________________
Проникающие ранения живота
Хирургу абсолютно необходимо выявить все
раны, которые, возможно, не были замече-
ны при первом осмотре, установить их
природу и протяженность.
А. Бемост
Клиническая оценка лучше и дешевле
высоких технологий
Оперировать или не оперировать?
Ключевой вопрос при травмах живота, который вам предстоит решить: не-
обходима ли ревизионная лапаротомия? Решение оперировать обычно означа-
ет, что вы заказываете операционную немедленно, в то время как решение не
оперировать дает возможность частой повторной оценки состояния больного
в последующие 24 ч (редко — 48 ч). Вы решились оперировать, предположив
наличие серьезных интраабдоминальных повреждений, которые нуждаются в кор-
рекции, но вы можете и ошибаться. Лапаротомия расценивается как «негатив-
ная», если повреждения не были обнаружены, и как «нелечебная», если обнаружены
повреждения, которые могли бы зажить и без оперативного вмешательства (на-
пример, гемоперитонеум вследствие небольшого разрыва печени). Поскольку
как негативная, так и нелечебная лапаротомия не безвредны, вашим правилам
должно быть: не оперировать без необходимости. К сожалению, часто это легче
сказать, чем сделать.
В результате проникающего ранения живота возможны две ситуации (в от-
дельности или в комбинации): гиповолемический шок и перитонит. Первая си-
туация является следствием внутрибрюшного кровотечения, вызванного по-
вреждением паренхиматозного органа (печень, селезенка, почка) или крупного
сосуда, вторая — результатом повреждения полого органа (кишка, мочевой пу-
зырь, желчные пути) с последующим инфицированием брюшной полости.
Существуют два главных типа проникающих ранений живота — колотые раны
и огнестрельные раны, при этом традиционно применялись два разных алгорит-
ма ведения больных, но недавно появилась тенденция использовать одинако-
вый подход при обоих типах повреждений.
Колотые раны
Диагноз колотой раны живота очевиден у большинства больных: имеется
видимая рана брюшной стенки, а пациент или свидетели обычно подтвержда-
ют обстоятельства ранения. Реже можно видеть эвисцерацию абдоминального
содержимого (обычно сальник или тонкая кишка) через рану, еще реже паци-
ента берут в операционную с оставленным в ране орудием травмы.
177
Глава 26
Показания к лапаротомии у пациентов с колотой раной живота совершенно
ясны. Если выявляются признаки гемодинамической нестабильности (при от-
сутствии других серьезных повреждений, приводящих к шоку) или перитони-
та, то показания к лапаротомии очевидны. То же относится к эвисцерации
брюшных органов или протрузии орудия ранения. Но при отсутствии указан-
ных симптомов у пациента с колотой раной живота решение вопроса об опера-
ции более проблематично. В бессимптомных случаях у 1/3 пострадавших отсут-
ствуют проникающие ранения, а у еще 1/3 — серьезные внутрибрюшные
повреждения. Таким образом, не имеет смысла оперировать всех пациентов
с колотой раной живота.
Решение оперировать по какому-либо из указанных выше двух поводов яв-
ляется клиническим решением. Оно не требует дальнейшего подтверждения по-
средством абдоминальных рентгенограмм, диагностического перитонеального
лаважа, контрастных исследований, УЗИ и КТ, но особенно — диагностичес-
кой лапароскопии; на самом деле ни один из этих тестов не может изменить
решение. Клиническая оценка лучше всего помогает распознать серьезные прони-
кающие интраабдоминальные повреждения', дорогие и затратные по времени
исследования здесь не нужны ни для диагностических, ни для медико-юриди-
ческих целей.
Единственно полезным исследованием является внутривенная урография или
ретроградная цистография при наличии гематурии; и цель ее — не столько опре-
делить необходимость операции, сколько выявить тип и уровень повреждения
мочевого тракта (и, что более важно, наличие обеих функционирующих почек).
Избирательность в подходе к консервативному ведению
Отсутствие шока или перитонита оправдывает неоперативный
подход, по крайней мере первоначально
Эта концепция подразумевает наблюдение, внимательное и профессиональ-
ное ведение пациента.
•	Есть возможность внутривенной инфузионной терапии.
•	Катетер Фолея введен и подсоединен к мерному мешку для измерения
диуреза и, что более важно, это позволяет избежать ошибочного диагноза пе-
ритонита при перерастяжении мочевого пузыря (попробуйте надавить себе са-
мому на низ живота после того, как вы выпили пару кружек пива...).
•	Витальные показатели регистрируют вначале через каждые полчаса, а за-
тем — через час, чтобы не просмотреть ранние признаки шока.
•	Живот часто оценивают повторно через 1—2 ч; лучше, если это делает
один и тот же хирург. Заметим: колотая рана и окружающие ткани обычно
чувствительны при пальпации. Полезно очертить фломастером зону болезнен-
ности вокруг раны, чтобы следить за ее распространением. Пациент при этом
становится разрисованным, что ему вряд ли понравится, зато вы получаете
доказательства распространения болезненности за пределы раневой зоны.
•	Назогастральный зонд, анальгетики или антибиотики требуются не все-
гда. Возможность неоперативного ведения рассматривается только в случае,
178
Проникающие ранения живота
если через 24—36 ч с момента травмы не появляется признаков шока или пери-
тонита. Постоянно сохраняйте настороженность; не пытайтесь упорно продол-
жать неоперативное ведение даже при незначительном ухудшении состояния
больного. Операция после некоторого первоначального периода наблюдения
вовсе не показатель персональной несостоятельности врача, а напротив, свиде-
тельство его клинической мудрости. Много написано об осложнениях негатив-
ных лапаротомий, но их опасность, особенно с учетом нечастого сочетания
проникающих ранений с экстраабдоминальными повреждениями, сильно пре-
увеличена. Негативная операция по поводу проникающей травмы не является
чем-либо постыдным, и если есть сомнения, безопаснее подвергнуть пациента
даже ошибочной лапаротомии.
Заметим: врачи, которые производят ненужные исследования при проника-
ющих ранениях живота, делают это из-за недостатка опыта и клинического
кругозора. Мы, как и многие другие авторы, убеждены, что клинический под-
ход надежен и безопасен.
Хотите стать хорошим клиницистом? Делайте это.
Огнестрельные ранения
Вероятность серьезных внутрибрюшных осложнений при огнестрельных
ранениях значительно выше, чем при колотых ранах. Традиционно считалось,
что при огнестрельных ранениях показана эксплоративная лапаротомия неза-
висимо от состояния больного. Сейчас укрепляется мнение, что эти поврежде-
ния при бессимптомном течении можно вести так же, как колотые раны. При
этом у пациентов полезно сделать обзорные снимки брюшной полости, чтобы
оценить траекторию полета пули. Если траектория пересекает среднюю линию,
это может указывать на «немую» травму позвоночника или даже крупного кро-
веносного сосуда. «Потерянная» пуля заставляет искать скрытую выходную рану
или пулевую эмболию. В редких случаях при «девственном» животе у гемоди-
намически стабильного пациента допустимо наблюдение, как и при колотых
ранах.
Трудные случаи
Проникающие ранения нижних отделов грудной клетки, ягодиц или промеж-
ности позволяют предположить возможность нераспознанного проникающего
ранения брюшной полости. Изолированные повреждения, даже если они ни-
чем не проявляются вначале, тем не менее должны быть распознаны во избе-
жание вторичных осложнений (диафрагмальная грыжа). Диагностический пе-
ритонеальный лаваж, торакоскопия или лапароскопия при ранениях нижних
отделов грудной клетки могут оказаться полезными для оценки заинтересован-
ности диафрагмы. Фактически это единственное из известных нам показаний
для лапароскопии при ранениях живота! Естественное течение посттравмати-
179
Глава 26
ческих дефектов диафрагмы неизвестно — возможно, они были «пропущены»
вначале; большинство из них так и останутся нераспознанными. Подробнее
о лапароскопии при травмах см. в главе 41.
Проще говоря, дефект тазового дна как результат ранения ягодичной обла-
сти или промежности может проявиться осложнениями значительно позднее:
диагностический перитонеальный лаваж поможет установить дефект на ранней
стадии и избрать правильное ведение.
Колотые ранения поясницы представляют потенциальную опасность повреж-
дения задней стенки толстой кишки, способного вызвать обширное инфици-
рование забрюшинного пространства, если остается нераспознанным. Перито-
неальная симптоматика появляется в поздней стадии (иногда слишком поздно).
Использование контрастной клизмы в сочетании с КТ может оказаться полез-
ным; альтернативой служит лапаротомия, хотя нередко она бывает негативной.
О порядке ревизии брюшной полости рассказано в главе 9. Подводя итоги,
укажем на два основных принципа ревизии брюшной полости при проникаю-
щих ранениях.
•	Количество раневых отверстий в полых органах ЖКТ должно быть пар-
ным, непарное количество может быть признаком пропущенного поврежде-
ния. Хотя существует возможность «тангенциального» ранения или «потери»
пули, застрявшей в просвете кишки, это случается не так часто, как пропуск
повреждения при некачественной ревизии.
•	Траекторию ранящего снаряда (т.е. последовательность ранений повреж-
денных органов) нужно «прочувствовать». Попытайтесь логически восстано-
вить траекторию полета пули; если она не прямолинейна или прерывается,
следует заподозрить скрытое повреждение.
О	ранениях отдельных органов см. в главе 27.
Крайне желательно, чтобы тот, кто вступает на путь военной хирургии, отста-
ивал свои идеи, но и был бы готов при их несостоятельности отказаться в пользу
других, более революционных, хотя и не лишенных некоторого риска (Х.Х. Сэмп-
сон, 1940).
ГОД 27__________
Тупая травма живота
Труднее решить, когда не оперировать, чем
когда оперировать и какую операцию делать
Тупая травма живота имеет некоторые отличия от проникающих ранений:
•	При проникающих ранениях имеется рана брюшной стенки, при тупой
травме внутрибрюшные повреждения просто подозреваются.
•	В то время как проникающая травма обычно однополостная (т.е. отсут-
ствуют экстраабдоминальные повреждения), тупая травма нередко является
частью многополостного комплекса повреждений. Абдоминальные поврежде-
ния могут маскировать наличие других. Например, боли, вызванные травмой
торакального сегмента или переломами длинных трубчатых костей, способны
превалировать настолько, что могут отвлечь внимание клинициста от повреж-
денного живота.
•	Спутанность сознания (вследствие черепной травмы или алкогольного
опьянения) характерна для политравмы, затрудняет контакт с пациентом и де-
лает обследование брюшной полости недостоверным.
•	Тупая травма вызывает внутрибрюшное кровотечение и шок значительно
чаще, чем перитонит вследствие разрыва полых органов.
Геморрагический шок в этих случаях часто приписывают (и не без основа-
ний) экстраабдоминальным источникам кровотечения — переломы длинных
трубчатых или тазовых костей, гемоторакс или повреждения периферических
сосудов. Исходя из этих соображений, четкость клинической картины шока
или перитонита не может служить единственным основанием для лапаротомии
при тупой травме. Необходимы дополнительные клинические исследования.
Из них 3 играют кардинальную роль в принятии решения оперировать или не
оперировать: диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ), КТ и УЗИ. Ка-
кое вы изберете, зависит от вашей оценки и возможностей вашего лечебного
учреждения.
Диагностический перитонеальный лаваж
Диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) является «золотым стандар-
том» в оценке тупой абдоминальной травмы. Он нацелен прежде всего на вы-
явление свободной крови в брюшной полости. Большое количество крови, ас-
пирируемой с помощью перитонеального катетера, или содержание эритроцитов
в перитонеальном выпоте в количестве более 100 тыс. в I мм3 свидетельствует
о позитивном лаваже. Порог в 10 тыс./мм3 говорит о незначительном количе-
стве свободной крови.
181
Глава 27
Возврат чистой жидкости (негативный лаваж) исключает наличие внутри-
брюшных повреждений. Вы никогда не должны порицать себя за негативный
результат ДПЛ — это исключительно ценная информация при политравме.
Позитивный результат ДПЛ является очень надежным тестом в определе-
нии внутрибрюшного кровотечения. При последующей лапаротомии наличие
свободной крови в животе всегда подтверждается. Однако слабым местом ДПЛ
является его гиперчувствительность: во многих случаях кровотечение оста-
навливается самостоятельно и не требует какого-либо хирургического вмеша-
тельства (например, небольшие разрывы сальника или даже разрывы печени
и селезенки). Лапаротомию у этих пациентов обозначают как «нелечебную».
В сравнении с негативными лапаротомиями при проникающих ранениях эти
вмешательства чреваты большим количеством послеоперационных осложне-
ний, так как производятся обычно при наличии множественных экстраабдоми-
нальных повреждений.
Главные показания для ДПА
•	Недостоверность физикального обследования вследствие измененного
уровня сознания пациента.
•	Отсутствие возможности неоднократного обследования пациента, кото-
рый нуждается в оперативном пособии по другому поводу (например, кранио-
томии или остеосинтезе) и таким образом не может быть повторно обследован
в течение многих часов.
Абдоминальная компьютерная томография
КТ живота обеспечивает блестящую визуальную информацию о состоянии
брюшной полости и забрюшинного пространства, которая является ключевой
при стабильном состоянии пациента с тупой травмой живота. В то же время
для получения результата нужно по крайней мере 40 мин; следовательно,
у «нестабильного» пациента КТ противопоказана. Это исследование, выявляя
повреждение того или иного внутрибрюшного органа, помогает хирургу в вы-
боре неоперативного лечения, если у пациента легко поддерживается гемоди-
намика. Необходимо указать, что КТ имеет ограниченные возможности в диаг-
ностике повреждений полых органов, которые, однако, редко встречаются при
тупой травме живота.
Абдоминальное ультразвуковое исследование
УЗИ составляет серьезную конкуренцию ДПЛ в оценке состояния брюшной
полости при тупой травме. Произведенное в травматологическом БИН компе-
тентными специалистами, оно больше способствует обнаружению свободной
жидкости в брюшной полости (обычно кровь), чем выявлению повреждения
182
Тупая травма живота
какого-либо органа (эту очень спорную попытку следует оставить рентгеноло-
гам, чьим мнением, однако, часто вежливо пренебрегают).
О неоперативном подходе при тупой травме живота
При гемодинамически стабильном состоянии пациента, мягком животе
и доказанном на КТ повреждении печени или селезенки все более популярным
становится неоперативное ведение. Однако осмотрительный хирург должен
понимать, что существует принципиальное различие между двумя этими орга-
нами.
Печень
У гемодинамически стабильного пациента с серьезным повреждением пече-
ни, установленным на КТ, неоперативное ведение очень привлекательно, по-
скольку может избавить больного от хирургического вмешательства, способно-
го напротив утяжелить его состояние.
Лапаротомия и адекватная мобилизация поврежденной печени могут приве-
сти к трудно контролируемому кровотечению с тампонадой околопеченочного
пространства, которая хотя и носит спасительный характер, все же чревата зна-
чительным возрастанием послеоперационных осложнений. Независимо от ана-
томического характера повреждений консервативное лечение возможно, если:
•	пациент гемодинамически стабилен,
•	живот не напряжен и малоболезнен,
•	в брюшной полости очень мало свободной крови.
В указанных случаях целесообразно неоперативное лечение, но при условии
тщательного мониторирования, «вооруженного» наблюдения и возможности
быстрого перемещения больного в операционную, если в этом возникнет необ-
ходимость. Если пациент внезапно начинает жаловаться на боли в животе, воз-
растает болезненность в области печени, она увеличивается в размерах при
пальпации, необходим активный гемостаз. Селективная ангиографическая эм-
болизация одной из ветвей печеночной артерии подкупает возможностью не-
оперативного лечения, но этот метод не применим у больного в состоянии
коллапса, когда требуется немедленная лапаротомия.
Селезенка
Неоперативное ведение при повреждениях селезенки также возможно, но
показания к нему менее четкие, чем при повреждениях печени. Произведенная
своевременно спленэктомия не таит в себе каких-либо осложнений, а угроза
длительного инфицирования ложа селезенки относится в основном к детской
возрастной группе. У взрослых, подвергшихся спленэктомии по поводу трав-
мы, угроза инфицирования незначительна. Таким образом, несмотря на то что
существует альтернативная возможность консервативного ведения при повреж-
дении селезенки, осмотрительный хирург не должен затрудняться с решением
183
Глава 21
о лапаротомии при первых же признаках ухудшения гемодинамики или появ-
лении тревожной симптоматики при физикальном обследовании живота. Риск
трансфузии крови может быть выше подобной спленэктомии!
Помните: из-за осложнений ненужная лапаротомия при тупой травме живота
не вполне безвредна; уровень показаний к вмешательству при проникающих
ранениях не может быть механически перенесен на эту ситуацию. Решение
о выполнении лапаротомии у пациента с тупой политравмой основывается на
тщательном использовании диагностических средств и знании их преимуществ
и недостатков.
Лечение повреждений отдельных органов
Вы решили выполнить лапаротомию. Разрез и поиск патологии описаны
соответственно в главах 8 и 9. Сейчас мы с вами займемся основными принци-
пами ведения больного при повреждении отдельных брюшных органов. В це-
лом при тупой травме живота чем «меньше» делается, тем «лучше» — чем мень-
ше кровопотеря, тем лучше перспективы для пациента. Не забывайте, что ваша
операция и ее объем представляют собой дополнительный «вклад» в SIRS, уже
вызванный политравмой (глава 38).
Установилась традиция, особенно при тупой травме, лечить некоторые повреж-
дения неоперативным путем; показания к консервативному ведению обсуждены
ранее. Ниже мы кратко рассмотрим интраоперационное веление каждого повреж-
денного органа вне зависимости от его месторасположения — в брюшной полости
или забрюшинном пространстве.
Диафрагма
Во всех случаях повреждения диафрагмы требуют закрытия отдельными проч-
ными швами. Большие травматические дефекты диафрагмы редки; они требу-
ют пластики с использованием синтетической сетки.
Печень
Кровотечение из небольших поверхностных надрывов капсулы может быть
остановлено электрокоагуляцией или простым лигированием сосуда. Более тя-
желые кровотечения требуют взвешенного хирургического подхода. Первым
шагом является оптимизация оперативного доступа путем разделения полулун-
ной связки и иногда продления начального срединного разреза на подреберье,
вплоть до правосторонней торакотомии или даже срединной стернотомии. После
начальной ревизии используют бимануальное сдавление паренхимы печени для
временной остановки кровотечения, что позволяет анестезиологу реально
контролировать кровопотерю. Существенным пособием является прием Принг-
ла (пережатие печеночно-дуоденальной триады — воротной вены, печеночной
артерии и общего желчного протока), с его помощью можно перекрыть пече-
ночный кровоток на срок до 60 мин. Это позволяет мобилизовать печень путем
184
Тупая травма живота
разделения ее связок. Глубокие паренхиматозные кровотечения удается конт-
ролировать наложением бандажных швов, лигированием или клиппированием
отдельных сосудов после удаления некротических масс. Остаточную полость
целесообразно тампонировать жизнеспособным сальником.
В редких случаях кровотечение не поддается контролю вследствие сопут-
ствующей коагулопатии; именно в этих ситуациях показан «контроль по-
вреждения» путем тампонады. В случае повреждения позадипеченочного
сегмента полой вены кровотечение продолжается, несмотря на использова-
ние приема Прингла. Возможно, есть и более эффективные способы для
немедленной остановки кровотечения, но лучше всего ограничить «конт-
роль повреждения» тампонадой и вернуться к остановке кровотечения на
следующий день. Повреждения ворот печени требуют обнажения широким
приемом Кохера. Поврежденная воротная вена в идеальном варианте должна
быть восстановлена или в крайнем случае перевязана. Перевязка печеноч-
ной артерии более благоприятно переносится больным, чем перевязка во-
ротной вены. При повреждении общего желчного протока производят его
прямое сшивание либо пластику с использованием тощей кишки по Ру. Эта
процедура может быть произведена как в ходе первичного вмешательства,
так и при последующей пластике как этапе избранной стратегии контроля
повреждений. Одностороннее повреждение долевого протока купируют его
перевязкой.
Селезенка
Лечение серьезных повреждений селезенки, выявленных при лапаротомии
у взрослых, заключается в спленэктомии. Риск постспленэктомического сеп-
сиса существует, но он невелик и в дальнейшем может быть уменьшен путем
адекватной профилактики; тем не менее такой риск часто излишне подчерки-
вается, чтобы оправдать все эти акробатические оперативные приемы по спа-
сению селезенки.
Почка и мочеточник
Обнаружение во время операции паранефральной гематомы обычно свиде-
тельствует о повреждении почки, но в большинстве случаев происходит само-
стоятельное заживление. Обнажение почки показано при наличии распростра-
ненной пульсирующей гематомы или подозрении на разрыв почечных ворот.
При умеренных повреждениях могут быть произведены кортикальная ренора-
фия и дренирование; в редких случаях показана резекция полюса почки. Раз-
мозженная почка или повреждение ее сосудистых ворот требуют нефрэктомии.
Поврежденную почечную лоханку ушивают тонкими рассасывающимися нитя-
ми. Поврежденный мочеточник тщательно выделяют, избегая его ишемизации
путем излишнего скелетирования. Первичная пластика с двойным стентирова-
нием и рассасывающимися швами является непреложным правилом. Повреж-
дение самого верхнего или самого нижнего сегмента мочеточника требует при-
глашения на операцию уролога.
185
Глава 27
Поджелудочная железа
Передняя поверхность поджелудочной железы обнажается обычно через
малый сальник путем разделения желудочно-ободочной связки; задняя повер-
хность головки обнажается приемом Кохера, в то время как для обнажения зад-
ней поверхности хвоста необходима мобилизация селезенки. Состояние глав-
ного панкреатического протока — решающий критерий в оперативной стратегии
повреждений поджелудочной железы. Операционная панкреатография (путем
дуоденотомии и канюлизации дуоденального сосочка) может помочь в оценке
состояния протока и осуществляется легче, чем интраоперационная эндоско-
пическая панкреатография, но на практике эти исследования выполняются очень
редко. Если главный проток интактен (поверхностный дефект паренхимы),
большинство повреждений поджелудочной железы требуют простого дрениро-
вания. При более глубоких повреждениях паренхимы в области тела или хвоста
железы, сопровождающихся разрывом главного протока, показана дистальная
резекция поджелудочной железы (обычно со спленэктомией).
При глубоких повреждениях головки показано широкое дренирование: ве-
дение неизбежного панкреатического свища проще, чем тонкокишечного, воз-
никающего после фантастической первичной реконструкции с наложением
панкреатикоеюноанастомоза по Ру. Операцию Уиппла оставляют для массив-
ных повреждений головки поджелудочной железы в сочетании с повреждением
общего желчного протока и разрывом двенадцатиперстной кишки; операция
сопровождается высокой летальностью и должна быть разделена на этапы —
реконструкцию выполняют только после того, как состояние больного стаби-
лизировано.
Желудок
Большинство повреждений, вызванных проникающим ранением, подлежат
простому ушиванию. Заднюю стенку желудка всегда следует осматривать со
стороны полости малого сальника. Тупые повреждения желудка редки, и его
резекция требуется в исключительных случаях.
Двенадцатиперстная кишка
Интрамуральная гематома двенадцатиперстной кишки без повреждения всей
толщи ее стенки не требует опорожнения; назогастральный зонд, возмещение
объема жидкости и алиментарного баланса (путем внутривенной инфузии или
еюностомии) необходимы в последующие 3—4 нед. Небольшие свежие раны
или разрывы могут быть ушиты первично. Протяженные разрывы, значитель-
ная контузия тканей (обычно вызванные тупой травмой), вовлечение общего
желчного протока или огнестрельное ранение требуют дуоденальной пластики
и выключения привратника. Вмешательство заключается в закрытии приврат-
ника через гастротомию и в восстановлении непрерывности ЖКТ наложением
гастроеюностомии. Дополнение в виде СВ необязательно, а дополнение в виде
«питающей» еюностомы при отсутствии противопоказаний весьма полезно для
обеспечения энтерального питания. Операцию Уиппла следует оставить для
186
Тупая травма живота
массивных комбинированных панкреатодуоденальных повреждений; у паци-
ентов в нестабильном состоянии вы должны разделить ее на этапы — вначале
резецировать, а на следующий день выполнить реконструкцию.
Тонкая кишка
Большинство разрывов ликвидируют простым ушиванием; в редких случа-
ях, при наличии множественных разрывов в близком соседстве друг с другом,
требуется сегментарная резекция с анастомозом конец в конец.
Запущенные, несвежие разрывы тонкой кишки, сопровождающиеся тяже-
лым перитонитом длительностью более 18—24 ч, чаще требуют наложения сто-
мы, а не пластики.
Толстая кишка
С повреждениями правой или левой половины толстой кишки можно ус-
пешно справиться ушиванием или путем резекции с первичным анастомозом
(при необходимости — на неподготовленной кишке). Выраженный перитонит
диктует необходимость наложения колостомы. Современная тенденция заклю-
чается в стремлении избегать колостомы даже при серьезной фекальной конта-
минации у пациента в состоянии шока или при наличии сочетанных множе-
ственных внутрибрюшных повреждений.
Мы убеждены, однако, что недостатки колостомии всегда нужно сопостав-
лять с риском несостоятельности толстокишечного анастомоза (иногда с катас-
трофическими последствиями), чтобы цена решения — во что бы то ни стало
обойтись без колостомии — не оказалась слишком высокой для проявленной
хирургической бравады.
Прямая кишка
При отсутствии массивной фекальной контаминации небольшие поврежде-
ния могут быть просто ушиты. Во всех других случаях вмешательство должно
быть дополнено проксимальной колостомией; больше всего для этого подходит
петля сигмовидной кишки. Отмывание дистальной культи прямой кишки
и пресакральный дренаж не являются необходимыми, за исключением распро-
страненных повреждений с обширным иссечением кишки и серьезным загряз-
нением параректального пространства.
Мочевой пузырь
Внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря требуют ушивания рассасы-
вающимися швами и установки катетера в мочевой пузырь; при внебрюшин-
ных разрывах достаточно катетеризации.
В обоих случаях продолжительная декомпрессия мочевого пузыря с помо-
щью катетера Фолея вполне адекватна, и может исключить наложение надлоб-
кового свища.
187
Глава 27
Интраабдоминальные сосудистые повреждения
Наиболее важным в ведении больных с повреждениями аорты является дос-
таточное ее обнажение в проксимальном и дистальном отделах (глава 9). Заднюю
париетальную брюшину можно вскрыть разрезом латеральнее левой половины
толстой кишки, что позволит отвести ее вправо и тонкую кишку — медиально.
При необходимости и другие органы могут быть отведены медиально: левая поч-
ка, селезенка, поджелудочная железа, желудок. Супраренальный отдел аорты может
быть обнажен через желудочно-ободочную связку и малый сальник с отведением
желудка и пищевода влево. При более высоких повреждениях может потребо-
ваться левосторонняя торакотомия. Повреждения аорты ушивают 3/0 или 4/0
монофиламентным полипропиленом. Обнажение позадипеченочного сегмента
нижней полой вены производят разрезом брюшины латеральнее правой половины
толстой кишки с отведением ее кнутри, а также двенадцатиперстной кишки,
правой почки и тонкой кишки (глава 9). Место кровотечения можно закрыть
пальцем, тупфером или сосудистыми зажимами. Не следует предпринимать ни-
каких попыток полного циркулярного выделения сосуда.
Венорафия может быть произведена 4/0 или 5/0 монофиламентными сосу-
дистыми швами; необходимо также проверить заднюю стенку, которая в случае
повреждения может быть ушита при легкой ротации нижней полой вены или
изнутри сосуда. При массивном разрушении сосуда может быть использован
синтетический протез, но чаще нижнюю полую вену лигируют ниже ее инфра-
ренального сегмента.
Поврежденные общая и наружная подвздошные артерии должны быть восста-
новлены; при необходимости может быть использован синтетический сосудис-
тый протез даже при наличии внутрибрюшинного загрязнения.
Если пластика артерии затруднена, ее лигируют, а кровообращение восста-
навливают путем бедренно-бедренного шунтирования.
Внутренняя подвздошная артерия может быть лигирована совершенно спо-
койно. Обнажение подвздошных вен существенно затруднено и может потребо-
вать пересечения соответствующей внутренней подвздошной артерии или даже
временного пересечения обшей подвздошной артерии.
Подвздошные вены могут быть лигированы с небольшой последующей не-
достаточностью венозного оттока, легко купируемой применением эластичных
чулок или приданием возвышенного положения нижним конечностям в после-
операционном периоде.
Чревный ствол, ретропанкреатическая часть ВБА и нижнебрыжеечная артерия
могут быть перевязаны без последствий; инфрапанкреатическая часть верхней бры-
жеечной артерии должна быть восстановлена. Верхнюю брыжеечную вену также по
возможности восстанавливают, так как при ее перевязке возможен (редко) инфаркт
кишечника.
Забрюшинная гематома
При обнаружении забрюшинной гематомы главная задача заключается в том,
чтобы определить: раскрыть ее или продолжить наблюдение. Как правило, при
188
Тупая травма живота
Таблица 8. Подходы к травматическим забрюшинным гематомам
Тип гематомы	Проникающие раны	Тупая травма
Центральная (1-я зона) Латеральная (2-я зона) Тазовая (3-я зона)	Вскрытие Обычно вскрытие Вскрытие	Вскрытие Обычно не вскрывают Не вскрывают
пенетрирующей травме все забрюшинные гематомы должны быть вскрыты неза-
висимо от их локализации и размера. При тупой травме принят более избира-
тельный подход, в зависимости от расположения гематомы. Локализация в цен-
тральной зоне живота (1-я зона; включает главные абдоминальные сосуды
и панкреатодуоденальный комплекс) всегда оправдывает вскрытие и ревизию
гематомы. Латеральная гематома (2-я зона; включает почку и забрюшинную
часть толстой кишки) может быть оставлена без ревизии, если она не очень
велика в размерах, не пульсирует и не нарастает. Тазовая гематома вследствие
тупой травмы (3-я зона) должна быть раскрыта и подвергнута ревизии (табл. 8).
Сокращенная лапаротомия по поводу травмы
(контроль повреждений)
Незначительная часть больных, находящихся в критическом состоянии, не
может быть подвергнута продолжительной по времени первичной восстанови-
тельной операции. В этих случаях показано вмешательство, заключающееся во
временной остановке кровотечения и предотвращении контаминации.
Критерием для таких вмешательств служат физиологические параметры или
оценка комплекса анатомических повреждений.
Выявленные при начальной беглой оценке коагулопатия, гипотермия и аци-
доз — триада смерти (раздельно или в комбинации) — свидетельствуют об исто-
щении физиологических резервов.
Обнаруженный при последующей, более тщательной ревизии комплекс тя-
желых повреждений (например, серьезные сосудистые повреждения, сочетаю-
щиеся с тяжелыми разрушениями в панкреатодуоденальной зоне) является ран-
ним признаком массивной кровопотери и свидетельствует о необходимости
длительной реконструктивной операции у нестабильного пациента. В этих об-
стоятельствах хирург может использовать возможность быстро остановить кро-
вотечение простейшим способом (обычно тампонадой) и по возможности пре-
дотвратить дальнейшую перитонеальную контаминацию. Затем следует быстро
закрыть живот простым сближением краев раны или вообще не делать этого.
Пациента транспортируют в хирургический БИН, где в течение 24—48 ч прово-
дят вторичную стабилизацию его состояния. Отсроченная окончательная ре-
конструктивная операция может быть предпринята только в тех случаях, если
вторичная стабилизация состояния больного полностью достигнута.
ГОД 20__________________________
Абдоминальный компартмент-синдром
В хирургии физиология — это король, анато-
мия — королева; вы же можете оказаться прин-
цем при условии, что обладаете способнос-
тью к рассуждению...
В день Благодарения (национальный праздник в США) много миллионов
индеек, так называемых «птиц Благодарения», плотно набивают различными
вкусными ингредиентами во славу чревоугодия. Учтите, однако, что этих боль-
ших птиц фаршируют посмертно, а не до этого. Вообразите, что случилось бы
с бедной, еще живой птицей, если плотно набить ее живот вашими любимыми
лакомствами (мои бы включали турецкий горох, чеснок, пропитанный вином
хлеб и тимьян)! Прежде всего она не смогла бы двигаться, а затем и вовсе
рассталась бы с жизнью от постепенно нарастающей гиповентиляции и кол-
лапса. Наверняка ее смерть вы смогли бы объяснить плохими легкими, изно-
шенным сердцем, токсинами, выделяемыми ингредиентами, использованными
для фаршировки, и, как всегда, могли бы обвинить анестезиолога... Но, откро-
венно говоря, есть не оставляющее никаких сомнений научное доказательство
того, что трагический исход у вашей птицы наступил от подъема внутрибрюш-
ного давления, что привело к внутрибрюшной гипертензии (ВБГ), которая —
в свою очередь — привела к развитию абдоминального компартмент-синдрома
(АКС).
А существует ли абдоминальный компартмент-синдром?
Во многих работах поддерживается концепция, что подъем внутрибрюшного
давления или ВБГможет нарушить физиологию и функции органов, вызвав АКС.
Комплекс неблагоприятных последствий повышенного внутрибрюшного дав-
ления развивается в результате распространения его на соседние пространства
и полости, что уменьшает сердечный выброс, ограничивает легочную вентиля-
цию, угнетает функцию почек и висцеральную перфузию и увеличивает давле-
ние спинномозговой жидкости (табл. 9 и рис. 3).
У постели больного лучше всего измерять внутрибрюшное давление через
мочевой катетер, соединенный с манометром или специальным датчиком дав-
ления.
Все, что вам нужно для измерения внутрибрюшного давления, — катетер
Фолея: отсоедините его от собирательного мешка; введите 100 мл физиологи-
ческого раствора в мочевой пузырь, вновь соедините катетер с прозрачной труб-
кой и поднимите ее конец перпендикулярно к постели больного. Высота стол-
бика мочи в трубке и будет величиной внутрибрюшного давления в сантиметрах
водяного столба (1 см вод.ст. = 0,735 мм рт.ст.). Паретичный или слегка со-
190
Абдоминальный компартмент -синдром
Таблица 9. Физиологические последствия повышения внутрибрюшного давления
Показатель	Возрастание	Снижение	Без изменений
Среднее АД	-	-	X
Сердечный ритм	X	-	-
Максимальное дыхательное давление	X		-
Внутригрудное (плевральное) давление	X	-	-
ЦВД	X	-	-
Давление «заклинивания» в легочной артерии	X	-	-
Давление в нижней полой вене	X	*	-
Давление в почечных венах	X	-	-
Периферическое сосудистое сопротивление	X	-	-
Сердечный выброс	-	X	-
Венозный возврат	-	X	-
Висцеральный кровоток	-	X	-
Желудочный pH	-	X	-
Почечный кровоток	-	X	-
Клубочковая фильтрация	-	X	-
Давление в спинномозговой жидкости	X		-
Податливость брюшной стенки	-	X	-
Внутричерепное |
давление I
Венозный стаз f
Дыхательная
недостаточность
Рис. 3. Абдоминальный компартмент-синдром.
Функция почек,
диурез
Сердечный |
выброс т
pH желудочного |
сока
Висцеральный i
кровоток ~
Венозный I
возврат *
ЦВД и давление
заклинивания
Внутригрудное |
давление I
191
Глава 28
крашенный мочевой пузырь может привести к ошибкам в измерении давления.
Ошибки возможны также, если катетер блокирован или мочевой пузырь час-
тично сдавлен внутритазовой гематомой. Положение Тренделенбурга (или об-
ратное) может влиять на внутрипузырное давление, поэтому лучше всего опре-
делять внутрибрюшное давление в строго горизонтальном положении больного.
Вредные последствия постепенно возрастающего
внутрибрюшного давления
При давлении менее 10 мм рт.ст. сердечный выброс и АД нормальные, но
печеночный кровоток существенно падает; при внутрибрюшном давлении 15 мм
рт.ст. возникают неблагоприятные, но легко компенсируемые сердечно-сосу-
дистые проявления; внутрибрюшное давление 20 мм рт.ст. может вызвать на-
рушение функции почек и олигурию, а увеличение до 40 мм рт.ст. приводит
к анурии. У отдельных пациентов негативные эффекты возрастающего внутри-
брюшного давления не изолированы, а связаны со сложными, взаимозависи-
мыми факторами, из которых наиболее значима гиповолемия, в свою очередь
усугубляющая эффекты возрастания внутрибрюшного давления.
Почему вы не встречались с внутрибрюшной гипертензией
и абдоминальным компартмент-синдромом раньше?
Потому что не знали, что они существуют! Любое увеличение в объеме органа
брюшной полости или забрюшинного пространства ведет к подъему внутрибрюш-
ного давления. Клинически высокое внутрибрюшное давление наблюдается при
различных ситуациях: послеоперационном внутрибрюшном кровотечении после
абдоминальных сосудистых операций или объемных вмешательств (таких, как
трансплантация печени) или при травме живота, сочетающейся с сосудистым
отеком, гематомой или тампонадой живота; тяжелом перитоните, а также при
использовании пневматического антишокового костюма и напряженном асците
у больных циррозом печени. Инсуффляция газа в брюшную полость при лапа-
роскопических процедурах является наиболее частой (ятрогенной) причиной ВБГ.
Тяжелый отек кишечника описан как следствие массивного восполнения объема
жидкости при экстраабдоминалъной травме (табл. 10).
Учтите, что патологическое ожирение и беременность (глава 25) являются хро-
нической формой ВБГ; различные проявления, связанные с такими состояниями
(т.е. гипертензия, преэклампсия), характерны для ВБГ.
Заметим, что все, что может вызывать ВБГ и АКС, не зависит от причинных
ингредиентов. Возможен и «завал» каловыми массами:
Престарелая больная поступила с нарушением периферической перфузии, АД 70/40 мм рт.ст.,
частота дыхания 36 в минуту. Ее живот очень увеличен в объеме, диффузно болезнен и напряжен.
Ректальное исследование выявило большое количество мягких каловых масс. Мочевина крови
30 мг% и креатинин 180 мкмоль/л. Исследование газов крови показало метаболический ацидоз с
192
Абдоминальный компартмент-синдром
Таблица 10. Этиология повышения внутрибрюшного давления
Острые состояния	Причины высокого ВБД
Спонтанные	Перитонит, интраабдоминальный абсцесс, динамичес- кий илеус, механическая кишечная непроходимость, разрыв аневризмы аорты, напряженный пневмопери- тонеум, острый панкреатит, мезентериальный веноз- ный тромбоз
П ослеоперацион н ые	Послеоперационный перитонит, паралитический иле- ус, острое расширение желудка, внутрибрюшное кро- вотечение
П осттравматичес кие	Интраретроперитонеальное кровотечение, постреани- мационный висцеральный отек
Ятрогенные	Лапароскопические процедуры, пневматический про- тивошоковый костюм, абдоминальная тампонада, пла- стика обширной висцеральной или диафрагмальной грыжи, закрытие брюшной стенки с большим натя- жением
Хронические состояния	Асцит, большие опухоли брюшной полости, хрони- ческий перитонеальный диализ, беременность, пато- логическое ожирение
Примечание. Этот список не может быть исчерпывающим, так как увеличение объема внут-
рибрюшинного или забрюшинного пространства любой этиологии велет к росту ВБД.
pH 7,1. внутрибрюшное давление 25 см вод.ст. После декомпрессивной лапаротомии и резекции
значительно расширенного и частично некротизированного ректосигмоидного отдела толстой кишки
наступило выздоровление.
Всего несколько лет назад мы описали бы эту пациентку как страдающую от
«септического» шока на почве «ишемии толстой кишки». Мы отнесли бы сосу-
дистый коллапс и ацидоз к последствиям эндотоксического шока. Но сегодня
нам ясно, что негативный эффект, созданный крайним расширением прямой
кишки и приведший к сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности,
представляет собой типичный АКС, который в свою очередь ухудшает висце-
ральную перфузию и усугубляет колоректальную ишемию. Освобождение пря-
мой кишки и декомпрессия живота быстро разрешили тяжелые физиологичес-
кие проявления абдоминальной гипертензии.
Понимая, что ВБГ является «реальной проблемой», мы вводим измерение
внутрибрюшного давления (ВБД) в нашу ежедневную клиническую практику.
Механизмы, приводящие к кульминации АКС, обычно
множественны
Типичная картина встречается после множественной травмы или после эк-
стренной лапаротомии у пациента, который получает массивную инфузионную
7 - 7618
193
Глава 28
терапию, приводящую к возрастанию интерстициального объема жидкости.
Последующий висцеральный и забрюшинный отек усугубляется шоковой вис-
церальной ишемией и реперфузионным отеком, а также временной венозной
окклюзией, вызванной хирургическими манипуляциями или гемостатической
тампонадой. Закрытие брюшной стенки при выстоящих за пределы живота
органах чревато ее большим натяжением.
Клиническая картина
АКС характеризуется:
•	возрастающим дыхательным сопротивлением,
•	пониженным сердечным выбросом,
•	пониженным диурезом.
Перечисленные выше признаки отмечаются, несмотря на очевидно «нор-
мальное» или возрастающее давление в камерах сердца (увеличенное ВБД, пе-
реходя на грудную полость, вызывает пропорциональный рост ЦВД, давления
«заклинивания» в легочной артерии и давления в правом предсердии) в сочета-
нии со вздутием живота.
Если не уменьшить ВБД, прогрессирующие сердечно-сосудистые, дыхатель-
ные и почечные нарушения становятся трудно контролируемыми.
В литературе описаны такие редкие последствия АКС, как ишемия кишеч-
ника после лапароскопической холецистэктомии или спинальный инфаркт
вследствие ВБГ после перфорации язвы желудка.
Когда ставить вопрос об абдоминальной декомпрессии?
Решение о декомпрессии живота не должно приниматься лишь на основе изме-
рения внутрибрюшного ВБД, без учета клинической картины в целом.
Небольшие физиологические отклонения, вызванные ВБГ, корригируются
назначением жидкости или, напротив, снижением объема перфузии. Однако
при четко установленном АКС необходима срочная декомпрессионная лапаро-
томия. Если она проведена у хорошо подготовленного пациента, нормальный
физиологический статус восстанавливается быстро.
Чтобы предотвратить декомпенсацию гемодинамики, должны быть восста-
новлены объем кровообращения и насыщение крови кислородом, корригиро-
ваны гипотермия и нарушения коагуляции. После декомпрессии апоневроз
и кожу абдоминальной раны лучше не зашивать, а для временного закрытия
раны использовать одно из приспособлений, описанных в главе 37.
Профилактика
Чтобы избежать ВБГ и АКС, не закрывайте живот с усилием, если вы стал-
киваетесь с массивной забрюшинной гематомой, отеком висцеральных орга-
194
Абдоминальный компартмент-синдром
нов, тяжелым перитонитом или необходимостью гемостатической тампонады
(глава 29). Оставьте фасцию открытой, закройте швами или клипсами только
кожу, чтобы защитить выступающие органы. В редких случаях уже само закры-
тие кожи может вызвать подъем внутрибрюшного давления до 50 мм рт.ст.
и более. Конечно, оставление и фасции, и кожи незашитыми может макси-
мально снизить внутрибрюшное давление, но может закончиться и кишечным
свищом или эвентрацией. Соединение краев фасции синтетическими материа-
лами поможет справиться с этой проблемой (главы 29, 36, 38, 39).
Может ли декомпрессия улучшить состояние пациента
с умеренной ВБГ?
Из изложенного выше ясно, что при крайних степенях АКС существует не-
обходимость в экстренной абдоминальной декомпрессии. А что делать в «менее
крайнем» случае? Окажется ли полезной декомпрессия у больного в послеопе-
рационном периоде при умеренном подъеме внутрибрюшного давления до 20 мм
рт. ст., компенсация которого достигнута с помощью инфузионной терапии
и легочной вентиляции? Мы уверены, что отрицательные эффекты ВБГ возни-
кают задолго до того, как клинические проявления АКС становятся очевидны-
ми, поскольку ишемия нервной и мышечной ткани возникает задолго до край-
них нейромышечных проявлений АКС.
ВБГ может вызывать ацидоз кишечной слизистой даже на фоне низкого
давления в мочевом пузыре задолго до возникновения клинической картины
АКС. Без лечения этот синдром может привести к снижению висцерального
кровотока, к полиорганной недостаточности и смерти. Профилактическое «не-
закрытие» живота может помочь своевременно распознать и купировать ВБГ,
а также уменьшить указанные осложнения. Таким образом, общий вклад ВБГ
в развитие осложнений, а также соотношение польза/риск абдоминальной де-
компрессии у подобных больных все еще остаются неясными.
В заключение: ВБГ является еще одним фактором, который приходится учи-
тывать при ведении больных с острыми хирургическими заболеваниями орга-
нов брюшной полости. Наиболее очевидна ситуация, когда живот «кричит»
о декомпрессии, но чаще он относительно молчалив, хотя и вносит свой вклад
в SIRS, полиорганную недостаточность и смерть больного. Но теперь вы знаете
больше — хотя бы то, что ваш больной — не индейка, которую фаршируют.
Приятного аппетита!
Вы должны разбираться во внутрибрюшной гипертензии так же хорошо, как
у вас это получается при артериальной гипертензии. Будьте ориентированы во внут-
рибрюшной гипертензии также, как вы ориентированы в артериальной гипертензии.
7‘
ГОД 24________
Закрытие живота
Шить большими непрерывными стежками
монофиламентной нитью через все слои,
к тому же без натяжения, — вот рецепт того,
как избежать расхождения раны и эвентрации
Пора бы и выбираться из «этого ада»! Вы проработали всю ночь, и так велик ‘
соблазн завершить все побыстрее. Нетерпение, однако, является плохим советчи-
ком, поскольку правильное закрытие брюшной стенки защитит пациента от рас-
хождения операционной раны, а вас как хирурга — от большого унижения («ну это
же все должны знать»), а позднее — от развития послеоперационной грыжи.
Да, вы устали, но перед закрытием раны вновь проверьте гемостаз; спроси-
те, в порядке ли подсчет салфеток; спросите, но не верьте никому и взгляните
сами. Убедитесь, что тонкая кишка уложена как следует, при необходимости
укройте ее сальником. Правильно ли уложены дренажи, не сдавливают ли ки-
шечник? Вспоминайте сами и спрашивайте своих ассистентов: «Мы ничего не
забыли?» Еюностомическую трубку, например (глава 31)?
Вообще говоря, несостоятельность закрытия брюшной стенки происходит
вследствие плохих репаративных возможностей тканей, нарастания внутрибрюш-
ного давления, небрежной техники или комбинации этих факторов. Шовные
узлы развязываются редко, гораздо чаще швы прорезываются. Чтобы достичь
надежного закрытия раны, держите в уме и в руках следующее.
Шовный материал
Используйте нерассасывающиеся (нейлон или пролен) или медленно расса-
сывающиеся (ПДС или максон) монофиламентные нити. Быстро рассасываю-
щиеся материалы (например, викрил или дексон) до сих пор широко использу-
ются, хотя это противоречит логике раневой пластики. Эксперименты
с подобным шовным материалом приводят к грыжам, которые нам предстоит
закрывать. С другой стороны, нерассасывающиеся или медленно рассасываю-
щиеся нити хорошо сопоставляют края раны до тех пор, пока натяжение тка-
ней не будет преодолено. Монофиламентная нить предпочтительнее, посколь-
ку лучше скользит, не вызывая «надрыва» тканей и, если используется в качестве
непрерывного шва, лучше распределяет натяжение по всей длине раны.
Использование крученого нерассасывающегося материала (например, шел-
ка) сопряжено с хронической инфекцией, предрасполагающей к формирова-
нию лигатурных свищей. Надеемся, этот способ уже ушел в историю.
Закрытие через все слои
Это предпочтительная техника, как подтверждает большое число исследова-
ний. Она рекомендуется в основном при срединных разрезах, хотя эффективна
196
Закрытие живота
и для закрытия поперечных разрезов с пересечением мышц. В последнем слу-
чае многие хирурги до сих пор предпочитают послойное закрытие с раздель-
ным ушиванием заднего и переднего фасциальных листков.
Закрытие «через все слои» означает однослойное ушивание всех слоев брюш-
ной стенки непрерывным швом, чтобы обеспечить «единый прочный рубец».
Весь секрет в том, чтобы захватывать в шов большие стежки ткани, отступив
почти на дюйм (2,8 см) от краев раны; стежки должны быть расположены близ-
ко друг к другу, с интервалом не более 1 см. Не впадайте в общую ошибку,
избегая включать мышцы в ваши фасциальные швы: возможно, косметически
привлекательно, когда мышцы «спрятаны под фасцией», но это не обеспечива-
ет образования желаемого «единого рубца». Не менее важно создать правильное
натяжение швов. Если вы сильно натягиваете шов, возникает риск ущемления
и некроза ткани, если оставляете швы слишком свободными, остается щель
между краями раны. Длина раны должна относиться к длине нити как 1:3,
чтобы обеспечить умеренное, но надежное натяжение при сведении краев раны.
Углы разреза — ахиллесова пята закрытия, особенно угла, который закрывают
последним. Не нарушайте полного закрытия угла, опасаясь повредить подле-
жащую кишку; есть немало способов избежать этого, научитесь этому у ваших
учителей.
Старайтесь не повредить подлежащую кишку, часто выпячивающуюся на-
встречу вашей игле. К концу операции анестезиолог клянется Богом, что боль-
ной «максимально релаксирован», однако обычно это не так; релаксируйте па-
циента снова — не ошибетесь. Защитите кишку любым доступным для этой
цели инструментом; лучше всего, по нашему опыту, подходит недорогой рези-
новый ретрактор-«рыба». Могла бы помочь и рука ассистента, но из-за всеоб-
щей боязни инфицирования вирусом гепатита и ВИЧ охотников подставлять
свою руку в качестве ретрактора находится немного.
Мы рекомендуем использовать «петлевую» нить ПДС № 1. Это медленно рас-
сасывающаяся нить, достаточно длинная, чтобы обеспечить оптимальное соот-
ношение нить/рана (3:1). Продев иглу через петлю 1-го стежка, мы обходимся
без начального узла.
Подкожная клетчатка
Фасция закрыта, а что делать с подкожной клетчаткой? Ничего! Нет ника-
ких доказательств того, что уменьшение так называемого мертвого простран-
ства путем сближения подкожного жира снижает количество раневых осложне-
ний. Наоборот, подкожные швы служат своего рода инородными телами,
ущемляют жизнеспособный жир и препятствуют успешному заживлению раны.
Подкожные дренажи повышают риск инфицирования и почти никогда не показа-
ны. Рекомендованная ирригация физиологическим раствором подкожной клет-
чатки оказалась бесполезной, но было установлено, что антибиотики направ-
ленного действия (в растворе или порошке) способствуют дальнейшему
снижению раневой инфекции у пациентов, которые уже получили системную
профилактику антибиотиками.
197
Глава 29
Что сказать о прочно укоренившейся концепции «первично отсроченного» или
«вторичного» закрытия после микробной контаминации или инфицирования во время
лапаротомии?
Мы уверены, что эти технические приемы должны использоваться очень
редко. Несмотря на приверженность хирургов традициям, решения, принятые
при определенных обстоятельствах много лет назад, не обязательно верны се-
годня. Так, 20 лет назад, когда профилактика антибиотиками проводилась не-
корректно, подкожную клетчатку зашивали прочными шелковыми швами
и оставляли в каждой ране резиновые дренажи; частота развития инфекционных
осложнений при первичном ушивании ран была довольно высокой. Сегодня,
при тщательной хирургической технике и современной профилактике антиби-
отиками, первичное ушивание раны может быть выполнено без риска в боль-
шинстве экстренных лапаротомий. А с возникающей раневой инфекцией обычно
удается справиться локальными мерами.
Таким образом, оставление всех контаминированных или инфицированных
ран открытыми (в надежде на их спонтанное или вторичное закрытие) только
создает ненужные медицинские и финансовые затруднения. Мы решаем НЕ
зашивать раны очень редко; обычно у больных с установленным распростра-
ненным гнойным или каловым перитонитом, у пациентов с планируемыми
повторными операциями или после уже произведенных релапаротомий. В пре-
обладающем большинстве случаев мы проводим ирригацию подкожных тканей
антибиотиками (после зашивания фасции) и закрываем кожу скобками или
отдельными швами. Редкие случаи раневой инфекции не являются большой
бедой и поддаются несложному лечению.
Ушивание брюшной раны у пациентов с высоким риском
ее расхождения
Классически в случаях системного (онкологический процесс) или локаль-
ного (вздутие живота) факторов, связанных с высоким риском расхождения
раны, хирурги до сих пор используют удерживающие швы. Эти прочные, один
к одному, швы большими стежками через все слои брюшной стенки, включая
кожу, предотвращают эвентрацию, но не формирование поздних грыж.
Мы не видим оснований использовать в любом случае классические удержи-
вающие швы, которые, помимо прочего, грубо прорезают кожу, травмируют
ткани, вызывая образование ужасных кожных ран и формирование грубых руб-
цов. Вместо этого мы предлагаем в особо рискованных случаях накладывать
несколько отдельных швов «через все слои» (исключая кожу), чтобы снять чрез-
мерное натяжение, присущее «массивному» непрерывному шву. Если случится
какое-либо нарушение целостности непрерывного шва, то рекомендуемые швы
могли бы предотвратить расхождение фасциальных краев раны и эвентрацию.
Решающее обстоятельство, однако, заключается в том, что удерживающие
швы наряду со вздутием живота вызывают внутрибрюшную гипертензию. Зак-
рытие живота с усилием при существующем излишнем напряжении может при-
198
Закрытие живота
вести к развитию АКС с его неблагоприятными физиологическими послед-
ствиями (глава 28). Таким образом, в случаях, когда фасция зачительно разру-
шена неоднократными релапаротомиями или если закрытие живота может выз-
вать значительное повышение внутрибрюшного давления, мы предлагаем вообще
не зашивать живот, а закрыть его одним из приспособлении для временного зак-
рытия живота — ПВЗЖ (главы 28, 36, 37).
И в заключение нелишне напомнить еще раз.
Непрерывный шов большими стежками монофиламентной нитью и без чрезмер-
ного натяжения — это рецепт того, как избежать расхождения раны и эвентрации.
ГОД 30________________________________________________
Разорвавшаяся аневризма брюшной аорты
Боль в животе и артериальная гипотен-
зия — эквивалентные симптомы разрыва
аневризмы брюшной аорты, если им нет
иного объяснения.
Урологические и ортопедические палаты —
кладбище для больных с разорвавшими-
ся аневризмами брюшной аорты
Диагноз разрыва брюшной аорты обычно не труден. Типичные его призна-
ки: внезапно начавшиеся острые боли в спине или в животе, состояние коллап-
са или выраженной гипотензии. Пальпируемое в брюшной полости пульсиру-
ющее образование подтверждает диагноз. В этой ситуации пациента сразу берут
в операционную, задержавшись лишь (при стабильном состоянии) для взятия
анализов, в том числе на групповую принадлежность крови.
Атипичное течение
Нередко случается, что установить диагноз трудно. Может не быть никакого
коллапса, пациент поступает с нормальным АД, и единственный явный симп-
том — неопределенная боль в спине или в животе. Пульсирующее образование
в животе может и не пальпироваться, особенно после разрыва аневризмы. Па-
циенты с разрывом аневризмы брюшной аорты (АБА) часто повышенного пи-
тания; худощавые пациенты, как правило, подвергаются плановому оператив-
ному лечению. Разорвавшаяся АБА может быть принята за мочевую колику, но
должно насторожить отсутствие микрогематурии: действительно ли имеющие-
ся симптомы обусловлены аневризмой? Следует сохранять эту высокую насто-
роженность, чтобы не пропустить разрыва брюшной аорты. При соответствую-
щей клинической картине, особенно у лиц пожилого и старческого возраста,
прежде всего АБА должна быть исключена путем УЗИ или КТ, особенно при
наличии заметных и необъяснимых болей в животе или спине, заставляющих
больного прибегнуть к срочной помощи врача.
Диагностическая дилемма
Своеобразная диагностическая дилемма возникает, если у пациента уже из-
вестно наличие АБА и возникли острые боли в животе или спине, которые
могут относиться или не относиться к АБА. Трудности здесь заключаются
в том, что небольшие предвестники разрыва могут проявляться болью без ка-
кой-либо гемодинамической нестабильности. Обследование таких пациентов
200
Разорвавшаяся аневризма брюшной аорты
мало помогает в диагностике, так как аневризма остается мнимо интактной.
Но у этих пациентов остается высоким риск внезапного разрыва и катастрофи-
ческого кровотечения. Важно, таким образом, чтобы аневризма была распозна-
на до ее дальнейшего разрыва, чтобы предотвратить фатальное кровотечение.
Трудности заключаются и в том, что у такого пациента может быть другая
причина наблюдаемых симптомов, например ишиалгия, которая не относится
к аневризме. В этом случае немедленная операция вряд ли в интересах пациен-
та, особенно при его плохом общем состоянии.
Эта дилемма — оперировать без промедления, когда это требуется, и избе-
гать операции, если в ней нет необходимости, — сложна даже для опытных
клиницистов. В этой ситуации показана срочная КТ для выявления как АБА,
так и «утечки» из нее (обычно в забрюшинное пространство). В общем же
лучше ошибиться максимально в пользу операции, чем минимально в пользу
консервативного ведения.
Операция
Бесполезно наполнять ведро, в котором есть дыра.
Полезное «практическое» правило гласит, что шансы на выживание больно-
го с разрывом АБА прямо пропорциональны уровню его АД при поступлении.
Поступившие в состоянии шока пациенты выживают редко, конечно, их можно
снять живыми с операционного стола, но обычно они не покидают клинику
через парадную дверь. Значит, можно было бы заключить, что операция при
разрыве АБА у больного в состоянии шока — это лишь напрасная трата време-
ни и ресурсов? Другая точка зрения заключается в том, что следует поспешить
с операцией, если только пациент не в агональном состоянии или не страдает
каким-либо инкурабельным заболеванием. Вы можете спасти отдельных паци-
ентов и приобрести дополнительный опыт, который поможет вам спасти жизнь
следующему пациенту. Эта философия поможет вам облегчить взаимоотноше-
ния с больным и его родственниками.
Как только диагноз разрыва аорты или весомое подозрение на разрыв под-
тверждены, больного следует брать в операционную без промедления. Не за-
ботьтесь даже пока о внутривенной трансфузии: то, что вы вольете, тут же
вытечет, а возрастающее АД приведет к усилению кровотечения.
Обрабатывайте живот и изолируйте операционное поле, пока анестезиологи
устанавливают трансфузионную систему и налаживают мониторинг. Не позво-
ляйте им, однако, напрасно терять время на установку ненужных функцио-
нальных датчиков — таких, как введение в легочную артерию катетера Сван-
Ганца. Вводный наркоз не должен начинаться до вашей полной готовности
сделать кожный разрез; нередко назначение мышечных релаксантов и последу-
ющая релаксация брюшной стенки, упраздняя эффект тампонады, существен-
но усиливают кровотечение из аневризмы с немедленным гемодинамическим
коллапсом.
Помните: пережатие аорты проксимальнее аневризмы важнее, чем любое ваше
другое действие.
201
Глава 30
•	Разрез: открывайте живот длинным срединным разрезом от мечевидного
отростка до середины расстояния между пупком и лобком. Иногда при необхо-
димости доступа к подвздошным артериям разрез может быть продолжен
и ниже, однако в большинстве случаев его вполне достаточно для замещения
аорты простым трубчатым линейным протезом.
•	Проксимальный контроль. Тотчас по вхождении в брюшную полость диаг-
ноз подтверждается наличием большой забрюшинной гематомы. Первостепен-
ное значение приобретает контроль за аортой проксимальнее гематомы. У боль-
шинства больных, у которых в этой стадии сохраняется стабильное состояние,
имеется возможность пережатия аорты выше аневризмы, но ниже уровня по-
чечных артерий.
У пациентов с нестабильным состоянием быстрый контроль за аортальным
кровотечением может быть достигнут путем временного пережатия аорты не-
посредственно .под диафрагмой до тех пор, пока не будет выделена инфраре-
нальная часть аорты.
•	Контроль аорты под диафрагмой. Вспомните, как вы выполняете СВ. Вот
как бы и выполняйте ее снова. Разделите диафрагмально-пищеводную связку
(переход брюшины с диафрагмы на пищевод), покрывающую пищевод (ощу-
щая назогастральный зонд в его просвете). Указательным пальцем мобилизуйте
пищевод вправо; на этом этапе забудьте о гемостазе. Теперь ощутите пульсиру-
ющую аорту левее пищевода, указательным пальцем выделите обе стороны аорты,
пока не ощутите позвоночник, наложите прямой аортальный зажим, проведя
его до позвоночника. Оставьте несколько тампонов для гемостаза и продол-
жайте действовать, как описано ниже.
•	Контроль за инфраренальной частью аорты. Возвращайтесь к выделению
шейки аневризмы аорты. Главный принцип — не нарушать целостности забрю-
шинной гематомы, пока не достигнут полный контроль за проксимальной ча-
стью аорты. Как только вы проникли в забрюшинное пространство на уровне
шейки, используя свой указательный палец и наконечник отсоса, выделите
и изолируйте шейку аневризмы. После идентификации шейки выделите книзу
обе стороны аорты, пока не ощутите тела позвонков. Не старайтесь подвести
под аорту тесемку, а лучше наложите прямой зажим на нее в переднезаднем
направлении так, чтобы концы его браншей были против тела позвонка. Нало-
жить зажим легче, если взять аорту между указательным и средним пальцами
левой руки так, чтобы концы пальцев уперлись в тела позвонков. Затем, сколь-
зя браншами открытого зажима вдоль тыльной стороны пальцев, проведите его
на подходящую глубину и закрывайте. Теперь можно убрать наложенный ранее
поддиафрагмальный зажим.
•	Как узнать, что проксимальный контроль эффективен ? Очень просто: заб-
рюшинная гематома перестает пульсировать. Если пульсация продолжается,
значит, ваш зажим лежит неточно. Переложите его!
•	Дистальный контроль. Следующая часть вмешательства — выделение об-
щих подвздошных артерий — часто оказывается более трудной. При обычных
обстоятельствах большая часть забрюшинной гематомы аккумулируется в тазу,
а подвздошные артерии оказываются замурованными в ней. Артерии трудно
различить не только потому, что они находятся внутри гематомы, но и потому,
что аорта пережата проксимально, и поэтому пульсация отсутствует. У боль-
202
Разорвавшаяся аневризма брюшной аорты
шинства пациентов, однако, наличие пальпируемых внутрипросветных бляшек
делает возможной идентификацию сосуда в глубине гематомы. Используйте
снова электроотсос для облегчения выделения подвздошных артерий. При зат-
руднениях попытайтесь пальцами «выудить» артерию из гематомы наружу. Как
и в случае с аортой, не пытайтесь подвести под подвздошные сосуды тесемки.
Это неизбежно приведет к повреждению подвздошных вен, что является боль-
шой бедой. Важно выделить переднюю и боковые стенки подвздошных сосудов
и положить зажимы в переднезаднем направлении, как уже указывалось ранее.
•	Альтернативный баллонный контроль. После того как проксимальный кон-
троль достигнут, а подвздошные артерии находятся внутри большой гематомы,
вы можете быстро вскрыть просвет аневризматического мешка и ввести 2 кате-
тера Фолея или 2 больших катетера Фогарти в подвздошные сосуды и обеспе-
чить с помощью раздутых баллонов дистальный контроль.
•	Замещение аорты. Поскольку проксимальное и дистальное артериальное
дерево контролируется, вскрывайте аневризматический мешок в продольном
направлении. Удалите сгустки и обеспечьте контроль ретроградного кровотече-
ния путем прошивания истоков поясничных артерий и нижней брыжеечной
артерии изнутри аневризматического мешка. Для облегчения этой манипуля-
ции и последующего иссечения стенок мешка введите в его просвет небольшой
самоудерживаюшийся ретрактор.
Число пациентов, у которых удается заместить аорту простым трубчатым про-
тезом, широко варьирует у разных хирургов и в разных центрах. Мы уверены, что
у большинства больных замещение трубчатым протезом может быть вполне ус-
пешным. Его преимуществом являются минимальные манипуляции в тазу и зна-
чительное снижение риска повреждения подвздошных вен и тазовых нервов.
Более того, кажется, что в увеличении длины протеза нет большого смысла при
уже избранной тактике, делающей введение бифуркационного протеза ненуж-
ным. Конечно, есть ситуации, в которых применение трубчатых протезов ис-
ключено. Например, при выраженном окклюзивном процессе в аортоподвздош-
ном сегменте; выраженном аневризматическом поражении подвздошных артерий
или если угол бифуркации слишком широк и отверстия подвздошных артерий
находятся далеко друг от друга.
Подготовьте аорту к введению протеза. Продольный разрез аневризматичес-
кого мешка должен быть ограничен с обеих сторон поперечными разрезами
так, что разрез становится Т-образным с каждой стороны. Перекладины этого
«Т» не должны превышать более 50% окружности нормальной аорты у его как
дистальной, так и проксимальной части.
Протез фиксируют 3/0 монофиламентной нитью с использованием техники
«парашюта». Это позволяет наложить швы на заднюю стенку под визуальным
контролем. При шве задней стенки сосуда должны применяться большие стеж-
ки, так как в этой ситуации она довольно хрупкая. Более того, встречающиеся
после завершения анастомоза прорезывания швов трудны для закрытия имен-
но потому, что располагаются на задней стенке. Как только верхний анастомоз
завершен, тотчас ниже анастомоза на протез накладывают зажим, а с аорты
зажим снимают. Убедившись, что «подтекания» из верхнего анастомоза нет,
приступают к дистальному анастомозу. Техника его завершения такая же, как
и проксимального анастомоза.
203
Глава 30
Перед завершением дистального анастомоза следует проверить ретроградный
кровоток из подвздошных артерий. Помимо этого, протез должен быть промыт
физиологическим раствором, а проксимальный зажим на короткое время («на
1—2 сердечных удара») снят, чтобы вытолкнуть из протеза, возможно, возник-
шие там свежие тромбы. Если нет ретроградного кровотока, следует провести
в подвздошные артерии эмболэктомические катетеры для извлечения тромботи-
ческих масс. Как только дистальный анастомоз завершен и проконтролирован,
зажимы с подвздошных сосудов снимают поочередно, чтобы дать время для ком-
пенсации возможной гипотензии при открытии русла подвздошных артерий.
Предупреждение хирурга о моменте снятия зажима является серьезной помо-
щью анестезиологической бригаде, помогая идти с опережением в восстановле-
нии объема жидкости. Неадекватное замещение жидкости на этом этапе может
привести к серьезной гипотензии при снятии зажимов с подвздошных артерий.
•	Два слова о гепарине. Совершенно ясно, что неразумно назначать гепарин
пациенту с продолжающимся из разрыва аорты кровотечением до того, как
источник кровотечения взят под контроль. У пациентов, у которых была пред-
принята операция в связи с подозрением на разрыв аневризмы, но он не был
обнаружен, назначают гепарин в дозировке, обычной для хирургической прак-
тики. Допустимо гепаринизировать подвздошные сосуды и местно, поскольку
аневризматический мешок открыт и ретроградный кровоток из мелких сосудов
остановлен. Обе подвздошные артерии могут быть промыты гепаринизирован-
ным физиологическим раствором перед перекладыванием зажимов на этих ар-
териях. Единой точки зрения по поводу этого промывания нет, но, по-видимо-
му, у большинства больных в этом нет необходимости.
•	Закрытие живота. Большая забрюшинная гематома в сочетании с висце-
ральным отеком, вызванным шоком, реанимационными мероприятиями, ре-
перфузией и лапаротомией, приводит к тяжелой внутрибрюшной гипертензии,
проявляющейся после закрытия живота. Чем выполнять окончательный этап
при чрезмерном напряжении живота, лучше использовать временное его зак-
рытие, как рекомендовано в главах 28 и 37, и вернуться к ушиванию брюшной
стенки на следующий день. Предотвращение АКС имеет решающее значение
для выживания этих тяжелых больных, у которых любое дальнейшее ухудше-
ние может оказаться той «соломинкой», которая ломает хребет верблюду.
При экстренных вмешательствах по поводу АБА упрощение операции явля-
ется ключом к выживанию больного: быстрый и по возможности атравматич-
ный контроль, исключение повреждений крупных вен, трубчатый протез, ми-
нимальная кровопотеря и быстрая хирургия.
Многие из таких пациентов переносят операцию, но умирают после нее,
обычно от сопутствующих заболеваний, в частности такого, как инфаркт мио-
карда. Успешный исход, таким образом, зависит от ведения в БИН в не мень-
шей степени, чем от квалифицированно выполненной операции. Завершив
операцию, вы выиграли битву только наполовину.
Операция при разрыве аневризмы брюшной аорты чаще является началом кон-
ца, который наступает в послеоперационном периоде.
Mil
После операции

ГИДМ31
Питание
Бог создал человека со ртом, желудком и ки-
шечником не для парентерального питания
Относительно короткий период времени, отпущенный вам для подготовки
больного к экстренной лапаротомии, не позволяет детально заняться вопро-
сами его питания, однако они возникают как во время операции, так и после
нее. Уже к концу лапаротомии вы должны решить, есть ли в данном случае
возможность энтерального питания в послеоперационном периоде, а после
операции у вас должен быть готов рецепт, насколько рано и каким путем
кормить больного.
Голодание
Голодание переходит в состояние адаптации, когда после расходования за-
пасов печеночного гликогена через 24—48 ч печень начинает синтезировать
глюкозу, используя аминокислоты распадающихся белков. Этот «аутоканни-
бализм» в какой-то степени облегчается переходом к кетоновому метаболиз-
му двух главных «облигатных» пользователей глюкозы: ЦНС и почек. Запасы
жира помогают обеспечивать организм кетонами, а глицероловый обмен до-
бавляют небольшое количество глюкозы. При травме, болезни или операции
в ответ на развитие SIRS потребности в глюкозе значительно возрастают, что-
бы обеспечить энергией процессы раневой репарации и усиленного лейкопоэза
в костном мозге. В результате происходит распад белка, приводящий к энцефа-
лопатии, угнетению иммунных функций и репаративных процессов, к слабос-
ти дыхательных мышц, а это в свою очередь вызывает ателектазы, пневмонию,
дыхательную недостаточность и смерть. Необходимость алиментарной поддер-
жки основывается на:
•	физикальной и лабораторной оценке питательных резервов больного,
•	оценке сопутствующего стресса как проявления основного заболевания,
•	оценке промежутка времени, в течение которого пациент предположи-
тельно будет лишен нормального питания.
Оценка необходимости алиментарной поддержки
Вы должны расспросить больного, как давно он себя плохо чувствует, сколько
он потерял в весе и за какой срок, а также узнать, когда он в последний раз ел.
207
Глава 31
Осматривая пациента, вы можете сопоставить его предполагаемую идеальную
массу тела с фактической и оценить примерную ее потерю в процентном отно-
шении (отправной точкой для расчета является масса тела 70 кг). Потеря более
10% массы тела ассоциируется в абдоминальной хирургии с высокой частотой
осложнений и летальных исходов. Это диктует необходимость при принятии ре-
шения учитывать прежде всего два фактора.
•	Процент потери массы тела и наличие резервов.
•	Время, прошедшее с момента прекращения нормального питания. Уро-
вень сывороточного альбумина отражает баланс синтеза и распада продуктов пе-
ченочного метаболизма. В неотложной ситуации это один из доступных лабо-
раторных параметров, позволяющих оценить наличные резервы белка. Уровень
альбумина сыворотки <30 г/л — показатель возможной высокой частоты ос-
ложнений и летальности.
Сочетающийся с болезнью стресс можно грубо оценить как минимальный,
умеренный или максимальный, но лучше использовать систему физиологичес-
кого подсчета, например APACHE II (глава 5). Чем выше уровень стресса, тем
больше распад белка, а значит, и число осложнений и летальных исходов.
Кроме того, вам предстоит определить промежуток времени, который прой-
дет до перехода больного на нормальную диету. Эта оценка основывается на при-
роде основного заболевания и характере операции, которая предполагается или
уже выполнена. Например, у пациента с «простым» острым аппендицитом пе-
риод прекращения нормального питания продлится от 24 до 72 ч, в то время
как при перфоративном дивертикулите и распространенном перитоните он со-
ставит 10—14 дней.
Располагая такой информацией, вы можете решить, кто из больных более
всего нуждается в алиментарной поддержке.
•	Пациент с нормальными резервами, по данным анамнеза и обследова-
ния, с минимальными или умеренными проявлениями стресса и менее чем 7—10-
дневным сроком предполагаемого исключения нормальной диеты вряд ли нуждает-
ся в алиментарной поддержке.
•	Пациенты с истощенными резервами, умеренной или тяжелой стрессо-
вой реакцией и более чем 7—10-дневным сроком предполагаемого исключения
нормальной диеты — наиболее вероятные кандидаты для алиментарной под-
держки.
Энтеральное или парентеральное питание
Атиментарная поддержка может быть обеспечена энтеральным (через ЖКТ)
или парентеральным (внутривенным путем) питанием. Преимущества энтераль-
ного питания заключаются в том, что оно менее дорого, сопряжено с меньшим
количеством осложнений, с улучшением иммунного статуса и меньшей вероят-
ностью бактериального заражения.
Преимущество парентерального питания заключается в возможности его
применения при функциональной несостоятельности ЖКТ. Спорных вопросов
больше не существует: если кишки работают, используйте их! Совершенно
208
Питание
ясно, что энтеральное питание безопаснее, дешевле и более физиологично, чем
парентеральное'.
Энтеральное питание
Вкусная пища, принимаемая естественным путем, — идеальная ситуация для
пищеварения. Пероральное питание требует, чтобы у пациента были сохранены
глотательный механизм и нормальная перистальтика. У пациентов в бессознатель-
ном состоянии, находящихся на ИВЛ, главная проблема заключается не в глота-
нии, а в том, что после абдоминальных операций желудок становится более лени-
вым, чем кишечник. Иными словами, после лапаротомии перистальтика кишечника
восстанавливается раньше, чем желудка: кишка готова абсорбировать питание уже
в первый послеоперационный день, а в желудке сохраняется замедленное опорож-
нение по крайней мере еще несколько дней. Поэтому ясно, что при необходимо-
сти в раннем послеоперационном питании (или если пероральный прием пищи
неадекватен) пища должна поступать, минуя пищевод и желудок.
Пути энтерального питания
Когда питание через рот недоступно, остаются следующие возможности для
энтерального питания:
•	Назогастральный и назоэнтеральный зонд. Первый из них не используют,
если желудок не функционирует. Второй доставляет пищу непосредственно
в двенадцатиперстную или тощую кишку. Трансназальное введение даже узкой
и мягкой трубки весьма некомфортно, может привести к травме носа, прида-
точных пазух, в редких случаях — к травме бронхов с последующим попадани-
ем пищевого содержимого в плевральную полость.
•	Гастростомия и трансгастроеюнальный зонд. Питательный зонд вводится
оперативным путем в желудок и проводится через привратник в тощую кишку.
Это — хирургическая процедура, она связана с нарушением целостности стен-
ки желудка. Основным осложнением, которое встречается редко, но потенци-
ально опасно, является подтекание содержимого мимо трубки наружу или не-
посредственно в брюшную полость.
•	Еюностомический зонд. Питательный зонд (или катетер) вводят непосред-
ственно в проксимальную часть тощей кишки, как это изложено выше. Ясно,
что введение пищи прямо в тощую кишку (а не в желудок) чревато меньшей
опасностью аспирации.
Должен ли я сам устанавливать еюнальный питательный зонд?
Об этом вы должны спросить себя в конце экстренной лапаротомии. Гораз-
до удобнее установить зонд на этом этапе, вместо того чтобы делать это в пос-
леоперационном периоде. Вам нужно ответить на 3 поставленных выше вопро-
са: какова вероятность того, что пациент сможет самостоятельно питаться через
7—10 дней; достаточно ли он упитан; какова тяжесть болезни?
Если пациент — истощенный алкоголик, которому требуется тотальная
гастрэктомия с эзофагоеюноанастомозом по поводу массивного желудочно-ки-
209
Глава 31
шечного кровотечения, это классический повод для установления питательно-
го зонда в тощую кишку. Другой подобный пример — политравма с вовлечени-
ем грудной клетки, таза и длинных трубчатых костей и необходимостью лапа-
ротомии по поводу повреждения печени. В то же время у хорошо упитанного
пациента после резекции желудка введение еюнального питательного зонда не
показано — потенциальный риск манипуляции превышает ее преимущества.
Вы ведь не хотите вводить зонд пациенту, который в этом вовсе не нуждается?!
Существуют три метода введения питательного зонда
•	Трансназальный — в желудок, из которого зонд путем мануальных мани-
пуляций проводят в проксимальную часть тощей кишки. Преимущество здесь
в том, что не требуются гастротомия и энтеротомия; недостатки — пребывание
в носу инородного тела и потенциальный риск смещения зонда.
•	Трансгастральный — комбинация гастростомического и еюностомическо-
го зондов, позволяющая осуществлять аспирацию желудочного содержимого
и еюнальное питание одновременно. Однако гастростомия имеет свои ослож-
нения — главным образом подтекание содержимого вокруг трубки, утечка его
в брюшную полость и развитие флегмоны брюшной стенки. Тщательная фик-
сация желудка к передней брюшной стенке в этом случае обязательна.
•	Еюностомия. Трубка №16 и более (по французской шкале) может быть
введена через небольшую энтеротомию, фиксирована кисетным швом и затем
туннелизирована отдельными швами на протяжении 4—7 см в проксимальном
направлении (по типу операции Витцеля).
В качестве альтернативы можно использовать «туннельное» введение кате-
тера калибра 12—14 в просвет тощей кишки через иглу (игольно-катетерная
техника). Оба метода требуют фиксации кишки к брюшной стенке в месте
введения зонда (катетера), чтобы предотвратить вытекание содержимого тон-
кой кишки и питательных смесей в брюшную полость, если трубка будет слу-
чайно удалена до того, как сформируется отграничивающий канал (через 7—10
дней). Иногда используют дополнительные приемы: фиксацию приводящей
и отводящей петель к передней брюшной стенке для предотвращения перегиба
и обструкции кишки в месте еюностомии. Игла и катетер должны проникать
сквозь брюшную стенку косо, соответственно направлению кожно-кишечного
канала; это предупредит перегиб трубки в месте ее выведения через кожу.
Длительное кормление через питательный зонд в большинстве случаев мож-
но назначать сразу после операции. Диарея является общей проблемой, требу-
ющей восстановления осмолярности инфузионными растворами из тех, что
у вас имеются.
Учтите, что зонд может быть проведен за линию швов, а кормление может
осуществляться проксимальнее линии швов. Сообщалось также о случаях мас-
сивного инфаркта кишечника у больных в критическом состоянии, получавших после
операции раннее еюнальное кормление (возможно, вследствие возрастающих
метаболических потребностей со стороны недостаточно кровоснабжаемой киш-
ки). Следовательно, проводите питание через еюнальный питательный зонд
у нестабильных больных и у тех, кто находится на вазопрессорах. Парез тонкой
кишки можно предупредить адекватным еюнальным зондовым питанием, но не
210
Питание
упускайте из виду, что в основе неразрешаюшегося и рецидивирующего илеуса
может лежать более серьезная причина (глава 34).
К вам, видимо, уже обращались производители новых «иммунонасышенных
диет», содержащих высококонцентрированные питательные вещества, «повыша-
ющие иммунитет», и таким образом якобы снижающих уровень инфекционных
послеоперационных осложнений?! Значимость таких дорогих диет спорна — их
«новизна» состоит просто в добавке к энтеральному питанию аминокислоты глу-
тамина.
При показаниях вы можете также установить еюнальный питательный зонд
после операции трансназально. Это, однако, непросто и требует продолжитель-
ных манипуляций под рентгеновским контролем. Альтернативой является про-
ведение длинного зонда (например, назобилиарного) через биопсийный канал
гастроскопа под визуальным контролем в дистальную часть двенадцатиперст-
ной кишки. Конечно, интраоперационное проведение зонда значительно лег-
че. Пожалуйста, не забывайте об этом перед закрытием брюшной полости.
Парентеральное питание
Пациенты, которые лишены возможности питания естественным путем,
нуждаются в парентеральной алиментарной поддержке, которая может осуще-
ствляться в трех видах.
•	Защита естественных резервов белка путем введения алиментарных небелко-
вых растворов имеет преимущество, так как подавляет печеночный глюконеоге-
нез с помощью введения необходимого количества углеводов (100г/сут), что
обеспечивают 2 л 5% раствора декстрозы. Для «не слишком тяжелого» пациента
в первые 7 дней послеоперационного периода этого более чем достаточно.
•	Периферическое парентеральное питание содержит (наряду со слабокон-
центрированной глюкозой) аминокислоты и может обеспечить белково-защит-
ный эффект в условиях стресса и голодания. Это играет роль в алиментарной
поддержке при средних сроках послеоперационного голодания —7—14 дней,
пока можно сохранять периферические вены. Это действительно так, посколь-
ку периферическое парентеральное питание является «разрушителем вен», тре-
буя чуть ли не ежедневных венозных интервенций.
•	Полное парентеральное питание содержит аминокислоты и концентриро-
ванный раствор декстрозы с добавлением обычно жировых эмульсий; этот ком-
плекс покрывает потребности пациента даже в крайних стрессовых ситуациях.
Полное парентеральное питание ассоциируется с длинным списком требуемых
растворов и оборудования, инфекционных и метаболических осложнений
и значительными материальными затратами.
Оценка эффективности алиментарной поддержки
При длительном парентеральном питании данная оценка возможна путем
подсчета баланса синтеза и распада, отраженного в уровнях таких сывороточ-
ных белков, как альбумин (период полураспада 17 дней) и трансферрин (пери-
211
Глава 31
од полураспада 8 дней). При кратковременном полном парентеральном пита-
нии, особенно в критических состояниях, азотистый баланс оценивают сравне-
нием количества азота, выделенного с мочой (суточная моча, подвергнутая ла-
бораторному анализу) и введенного при алиментарной поддержке (количество
указано на упаковке).
Так что же вы должны делать?
•	Прежде всего решите, нужна ли алиментарная поддержка, оценив резер-
вы питания, степень стрессовой реакции и время, в течение которого пациент
будет обходиться без нормальной диеты.
•	Повремените с алиментарными добавками до тех пор, пока внутривенная
инфузия во время операции не исчерпает эффект секвестрации жидкости
в третьем пространстве и не стихнут начальные гиперметаболические и гипер-
гликемические проявления (обычно в течение 24 ч).
•	Подсчитайте алиментарные потребности по формулам (ничего постыд-
ного в том, чтобы заглянуть в справочник, нет) или путем непрямой калори-
метрии.
•	Назначьте алиментарную поддержку.
•	Оцените эффективность лечения, сопоставив потери азота с мочой с его
поступлением в ходе алиментарной поддержки.
«Рутинное» пероральное питание
К счастью, большинство ваших пациентов после экстренных абдоминаль-
ных операций преодолевают послеоперационный парез кишечника (динами-
ческий илеус) в течение нескольких дней. Возвращение к пероральному при-
ему пиши традиционно происходит поэтапно. Вначале вводят назогастральный
зонд на несколько дней (глава 33), затем его удаляют (в соответствии с указа-
ниями местного шефа). После того, как пациент «осчастливился» отхождением
газов, ему назначают питье, постепенно переходя от жидкостей к жидким сме-
сям и мягкой пище, пока не наступит радостный день, когда разрешают нор-
мальную диету, — обычно это означает, что выписка домой не за горами.
Именно так принято в вашей больнице? Если да, знайте, что подобное веде-
ние ничем не обосновано. Научно доказано, что начинать послеоперационное
ведение с твердой пищи столь же безопасно и полезно, как и при постепенном
наращивании пищевой нагрузки. Некоторые хирурги уверены, что пациент,
пожирающий бифштекс на следуюший день после колэктомии, подвергает се-
рьезному испытанию их блестящее хирургическое мастерство.
Дело здесь в другом: нет никакого смысла перегружать больного питанием,
пока у него нет аппетита. Физиологический послеоперационный парез являет-
ся ответом на вмешательство; аппетит вернется, когда восстановится кишечная
перистальтика. Наша позиция, таким образом, заключается в том, чтобы пре-
212
Питание
доставить больному возможность самому решить, когда, что и сколько ему есть;
он сам подскажет вам, когда его желудок будет готов принять бифштекс!
В конце позвольте поделиться с вами несколькими истинами:
•	Мы знаем, что продолжительное голодание может быть очень вредным, но
нет никаких доказательств того, что раннее кормление в послеоперационном
периоде полезно.
•	Мы знаем, что по сравнению с полным парентеральным питанием энте-
ральное питание в послеоперационном периоде дает лучшие результаты. Но
при отсутствии контрольной (непитающейся) группы, как и в любом исследо-
вании, не ясно, имеет ли энтеральное питание какие-либо особые преимуще-
ства перед полным парентеральным питанием, которое, как известно, сопря-
жено с возрастающим числом осложнений.
•	Есть данные, что раннее кормление в послеоперационном периоде может
угнетать дыхательную функцию.
Резюме
Абдоминальные катастрофы и их оперативное лечение часто осложняются
значительным истощением резервов питания, стрессом и длительным периодом
восстановления функции нормального пищеварения. Результатом является раз-
витие иммунодефицита из-за «аутоканнибализма» функционального белка с пос-
ледующим возрастанием летальности и осложнений. Алиментарная поддержка
у отдельных пациентов поможет преодолеть эти негативные явления.
Побуждаемые производителями, госпитальные подразделения, занимающи-
еся трансфузиями и парентеральным питанием, постоянно подчеркивают не-
обходимость гипералиментации (совершенно ненужной) хирургических боль-
ных, провоцируя рост затрат и осложнений. Искусственное питание — это
обоюдоострый меч; будьте внимательны и осторожны!
гшо__________________________________________
Антибиотики после операции
Никаким количеством антибиотиков, назна-
ченных после операции, невозможно компен-
сировать плохую хирургическую технику и так-
тические просчеты, допущенные во время
операции, так же как и невозможно предот-
вратить послеоперационное нагноение уста-
новлением дренажа
Суть проблемы
Возможно, это звучит здесь так же банально, как и то, что послеоперацион-
ная антибиотикотерапия не заслуживает выделения в отдельную главу. В гла-
ве 6 вы уже прочли о предоперационном введении антибиотиков, а в главе 10
ознакомились с концепциями контаминации и инфекции и способами их тера-
певтического контроля. Почему бы рутинно не назначать антибиотики после
любой экстренной абдоминальной операции, даже если состояние больного не
вызывает тревоги? Такая практика фактически принята в хирургическом сооб-
ществе во всем мире. После операции пациенты получают антибиотики в тече-
ние многих дней, а иногда даже выписываются, продолжая лечение перораль-
ными антибиотиками амбулаторно. Что плохого в этом методе? Наша цель —
убедить вас в том, что необоснованное назначение антибиотиков после опера-
ции ошибочно, и порекомендовать наиболее рациональный путь антибактери-
альной терапии.
Вопрос о длительности антибактериальной терапии долго замалчивался
в «официальной» литературе. Все ограничивалось общими соображениями, что
антибиотики следует вводить до тех пор, пока не исчезнут все симптомы ин-
фекции, включая лихорадку и лейкоцитоз, а сам пациент не станет «клиничес-
ки благополучным».
Однако доказательств того, что продолжительным введением антибиоти-
ков можно предупредить развитие инфекции или излечить уже существую-
щую, нет.
В последнее десятилетие мы усвоили, что лихорадка и лейкоцитоз являются
частью ответа пациента на различные инфекционные и неинфекционные забо-
левания. Мы знаем, что стерильное воспаление является общей послеопераци-
онной реакцией, проявляясь синдромом локального (L1RS) или системного
(SIRS) воспалительного ответа (глава 38). Есть ли необходимость назначать
антибиотики после того, как бактерии уже погибли?
Получающий распространение подход минимального назначения антибиоти-
ков отходит от тенденции назначать «фиксированные» и часто длительные кур-
сы. Нужно соотносить назначение и длительность курса антибиотиков со сте-
пенью вирулентности и тяжестью течения инфекции.
214
Антибиотики поем операции
Длительность послеоперационного курса антибиотиков
Наши рекомендации суммированы в таблице 11. Они основаны на следую-
щих аргументах.
•	Обстоятельства, в которых возникает контаминация, не требуют послеопе-
рационного назначения антибиотиков, поскольку источник инфекции удален во
время операции, а бактерии и продукты их распада нейтрализованы механизма-
ми защиты, перитонеальным туалетом и адекватным уровнем пред- и интраопе-
рационной профилактики антибиотиками. И такая профилактика, по определе-
нию, не должна по времени превышать продолжительность операции.
•	В случае удаления органов, послуживших источником заболевания («ре-
зектабелъная инфекция»), резидуальная бактериальная инфекция — большая ред-
кость. Послеоперационного 24-часового курса антибиотиков вполне достаточ-
но, чтобы погасить окружающую воспалительную реакцию тканей и подавить
кишечную флору, которая, возможно, уже проникла сквозь стенку некротизи-
рованной кишки.
•	«Нерезектабельная инфекция» с существенным распространением за пре-
делы пораженного органа требует антибактериальной терапии с учетом тяжес-
ти инфекции, но обычно — не более 5 дней. Однако в некоторых ситуациях
возникает необходимость в продленном послеоперационном курсе антибиоти-
ков. Типичным примером является инфицированный панкреонекроз, при ко-
тором не удается справиться с очагом инфекции за одно вмешательство.
Проще говоря, пациенты с послеоперационным перитонитом, у которых
контроль за источником не надежен, должны рассматриваться как кандидаты
на продленное лечение антибиотиками.
Совершенно ясно, что распространенное повсеместно назначение продлен-
ного курса антибиотиков «вслепую», до исчезновения лихорадки и лейкоцито-
за, должно быть оставлено. Подъем температуры и лейкоцитарная реакция пред-
ставляют собой обычно стерильный перитонеальный (LIRS) или системный
(SIRS) воспалительный ответ, обусловленный медиаторами-цитокинами. Реже
они указывают на наличие источника персистирующей или рецидивирующей
инфекции. В первом случае ситуация не опасна и разрешается самостоятельно,
без антибиотиков.
Во втором случае обычно развивается нагноение, при котором нужно дре-
нировать интраабдоминальный абсцесс (глава 35) либо гнойную рану (глава
40). Антибиотики не излечат нагноительный процесс, а могут только замаски-
ровать его проявления.
Вы должны понять: сохраняющаяся упорная воспалительная реакция, не-
смотря на курс направленного лечения антибиотиками, не является показани-
ем к его продолжению, возобновлению или замене антибиотика. Вы должны
избегать благодушных доверительных советов «специалиста» по лечению хи-
рургических инфекций; это только может привести к дорогим и часто ненуж-
ным диагностическим исследованиям или, что более тревожно, к назначению
самых последних антибиотиков, появившихся на рынке.
Вместо этого: первое, что вы должны сделать, это прекратить давать антиби-
отики. Лихорадка исчезнет самостоятельно у большинства пациентов через 1—2
дня после назначения всего лишь физиотерапии на грудную клетку. В то же
215
Глава 32
Таблица 11. Длительность лечения антибиотиками в послеоперационном периоде
Контаминация: никаких антибиотиков после операции
•	Перфорация гастродуоденальной язвы, оперированная в пределах 12 ч
•	Травматическая перфорация тонкой кишки, оперированная в пределах 12 ч
•	Перитонеальная контаминация, случившаяся во время плановых или экстренных
операций на кишечнике
•	Аппендэктомия при остром флегмонозном аппендиците
•	Холецистэктомия при недеструктивном ОХ
Удаленный очаг инфекции: 24-часовой курс антибиотиков после операции
•	Аппендэктомия при гангренозном аппендиците
•	Холецистэктомия при гангренозном холецистите
•	Резекция кишки при ее ишемии или странгуляционном некрозе без явной перфо-
рации
«Слабая» (невирулентная) инфекция: 48-часовой курс антибиотиков после операции
•	Внутрибрюшная инфекция различного происхождения с локальными скоплениями
гноя
•	«Поздние» (более 12 ч) травматические повреждения кишечника и гастродуоденаль-
ные перфорации, не сопровождающиеся явным перитонитом
«Умеренная» инфекция: 5-дневный курс лечения антибиотиками после операции
•	Явная диффузная вутрибрюшная инфекция из любого источника
«Тяжелая» инфекция: более чем 5-дневный курс антибиотиков после операции
•	Тяжелая внутрибрюшная инфекция из трудно контролируемого источника (напри-
мер, при инфицированном панкреонекрозе)
•	Послеоперационная внутрибрюшная инфекция
время нужно предпринять поиск источника внутри- или внебрюшинной ин-
фекции, который возможно радикально излечить. Хирург лучше может преду-
гадать развитие осложнений у своего пациента. Именно это должно быть пред-
метом его направленного поиска, который проводится с полным знанием
догоспитального этапа заболевания, операционных находок и течения хирур-
гического этапа — короче, всего блока информации, которая обычно ускольза-
ет от внимания «специалиста» по хирургическим инфекциям.
Итак, надеемся, вы усвоили, что назначение ненужных антибиотиков оши-
бочно, потому что все ненужное в медицине — это «плохая медицина». В довер-
шение всего цена, которую мы платим, высока, и не только с финансовой
точки зрения. Антибиотики ассоциируются со специфически вредными эф-
фектами (список их длинен, а наиболее серьезным является колит, вызванный
Clostridium difficile), и даже экологическими последствиями — такими, как рези-
стентные формы внутригоспитальной инфекции в вашей больнице.
Удалось ли вас убедить?
года___________________
Послеоперационное ведение
Пока живот открыт, вы контролируете его; как
только вы его закрыли — он контролирует вас
Длительная операция окончена, и вы погружаетесь в сладкую послеопера-
ционную «нирвану». Но потом, когда уровень эндорфинов у вас в крови пони-
зится, вы начнете беспокоиться об исходе операции. И беспокоиться вы долж-
ны о вашей излишней самоуверенности и чересчур ковбойской позиции, которые
и являются основой всех бед.
Мы не собираемся открывать подробную дискуссию о послеоперационном
периоде или писать новое руководство по интенсивному ведению хирургических
больных. Мы только хотим напомнить вам основные моменты, которые могут
быть позабыты, утонув в море фантастических технологий и приемов. Вот неко-
торые практические «заповеди» ведения послеоперационного периода.
Не комплексуйте. Спросите себя перед закрытием живота: «Полностью ли
я удовлетворен операцией?» Прислушайтесь к слабому внутреннему голосу,
если он говорит, что анастомоз какой-то «невеселый»! Вы должны быть абсо-
лютно уверены, что на данном этапе сделали для больного все, что только
могли. Если нет, смирите свою гордыню, переделайте все или обратитесь за
помошью (спрятать потенциальную проблему — вовсе не значит решить ее).
Только после этого вы сможете заснуть со спокойной душой.
Знайте своего пациента. Мы не шутим — как часто, встречаясь с пациентом
после операции, мы выглядим посторонними людьми, совершенно не осве-
домленными о деталях пред- и интраоперационного ведения! Ошибки наибо-
лее часто допускают те, кто «временно подключается» к ведению больного. Раз
вы оперировали пациента, стало быть, он ваш! «Разделенная» ответственность
фактически означает, что не отвечает никто.
Исследуйте физикально своего пациента. Не только спинку его кровати — изу-
чения температурного листа или показателей прикроватного монитора недо-
статочно. Осмотрите пациента, обнюхайте и пропальпируйте его хотя бы раз
в день. Следует ли обременять пациента внутривенными антибиотиками или
КТ брюшной полости в то время как нераспознанный абсцесс зреет у него под
повязкой, просто призывая вскрыть его тут же, на кровати?
Терапия боли. Вы знаете различные лекарства и порядок их назначения. Уве-
рен, вы всегда назначаете анальгетики после операции, но всегда ли в доста-
точном количестве? В больших сериях рандомизированных опросов послеопе-
рационные больные жаловались на недостаточное купирование боли. Медсестры
обычно скуповаты на обезболивающие средства. Вы именно тот человек, кото-
рый обязан избавить пациента от излишних болевых ощущений.
Не «мучайте» пациента горизонтальным положением. Обычно пациент бук-
вально опутан перекрещивающимся «спагетти» из электрических кабелей, ин-
217
Глава 33
фузионных систем, дренажей, назогастрального зонда и мочевого катетера.
Освободите его от всего этого как можно скорее — медсестры не сделают этого
без ваших распоряжений. Чем раньше больной встанет с постели, будет сидеть
или топтаться рядом с кроватью, тем быстрее он уйдет домой. И наоборот,
удерживая пациента в горизонтальном положении, вы способствуете возник-
новению у него ателектазов (пневмоний), глубоких венозных тромбозов, про-
лежней, длительных парезов кишечника, словом, всего, что добавляет топлива
в пылающий пожар SIRS.
Уменьшайте количество пластиковых и резиновых материалов. Задачей мони-
торинга является возможно ранняя регистрация физиологических нарушений,
чтобы как можно быстрее назначить корригирующую терапию. Инвазивность
мониторинга зависит от тяжести заболевания у конкретного больного: чем тя-
желее пациент, тем больше используется датчиков и зондов и тем меньше веро-
ятность выживания.
Всестороннее обсуждение постоянно увеличивающихся методов физиоло-
гического мониторинга выходит за рамки задач этой главы. Тем не менее от-
метьте, пожалуйста, следующее:
•	Чтобы своевременно реагировать на предупреждающие сигналы монито-
ра, вы должны прекрасно ориентироваться в используемой технике и обязаны
четко отличать действительно остро возникшие физиологические отклонения
от механических и технологических артефактов мониторинга.
•	Следует понимать, что все методы мониторинга чреваты мириадами по-
тенциальных ошибок, связанных как с той или иной технологией, так и с осо-
бенностями пациента. Настороженность и здравые клинические суждения имеют
первостепенное значение!
• Благодаря внедрению новых технологий, мониторинг становится все слож-
нее (и дороже). Более того, техника мониторинга служит причиной большого
количества ятрогенных осложнений в хирургических БИН. Пользуйтесь мони-
торингом выборочно, не поддаваясь Эверест-синдрому: «Я взобрался на него,
потому, что он там стоит». Прежде всего, спросите себя: «А это действитель-
но нужно пациенту?» Вспомните, что существуют более безопасные и дешевые
альтернативы инвазивного мониторинга. Например, у стабильного пациента
удалите артериальный катетер, так как АД легко можно измерить привычным
сфигмоманометром, а рО, и другие показатели крови могут быть взяты тради-
ционным путем. Каждый раз, осматривая пациента, спрашивайте себя, какой
из установленных катетеров и зондов может быть удален: назогастральный зонд,
катетер Сван—Ганца, центральный венозный, артериальный, периферический
венозный или мочевой?
Назогастральный зонд. Длительное оставление этого зонда якобы для борьбы
с паралитическим илеусом в послеоперационном периоде является общепри-
нятым, но совершенно необоснованным ритуалом. Концепция, что назогаст-
ральный зонд «защищает» расположенный ниже кишечный анастомоз, смехот-
ворна, так как несколько литров кишечного сока выделяется каждый день ниже
разгружаемого желудка. Назогастральный зонд крайне раздражает пациента,
затрудняя дыхание, вызывая эрозии пищевода и поддерживая желудочно-пи-
щеводный рефлюкс. Традиционно хирурги оставляют его до тех пор, пока отде-
ляемое из желудка не достигнет определенного предела (например, 400 мл/сут);
218
Послеоперационное ведение
зачастую это просто ненужные пытки. Неоднократно показано, что большин-
ство пациентов после лапаротомий, в том числе и после вмешательств на вер-
хнем отделе ЖКТ, вовсе не нуждаются в назогастральной декомпрессии или
она необходима всего на 1—2 дня. У пациентов в бессознательном состоянии,
когда необходимо защищать верхние дыхательные пути от случайной аспира-
ции, назогастральный зонд может быть использован избирательно. После экст-
ренных абдоминальных вмешательств его применение обязательно у пациен-
тов, находящихся на ИВЛ, в бессознательном состоянии и у оперированных по
поводу кишечной непроходимости. Во всех других случаях удаляйте назогаст-
ральный зонд на следующее утро после операции.
Дренажи. Несмотря на всеобщее убеждение в том, что эффективно дрениро-
вать свободную брюшную полость невозможно, дренажи не только использу-
ются повсеместно, но ими даже злоупотребляют (глава 10). В довершение
к ложному ощущению безопасности и подстраховки (которые они якобы обес-
печивают) дренажи могут вызывать пролежни кишок или кровеносных сосудов
и способствовать инфекционным осложнениям. Полагаем, что вы используете
дренажи лишь для эвакуации содержимого из полости вскрытого абсцесса, чтобы
дренировать потенциальный источник висцеральной секреции (например, жел-
чной или панкреатической) и контролировать кишечный свищ, когда кишка
не может быть экстериоризирована. Пассивный открытый дренаж не исключа-
ет бактериального загрязнения в обоих направлениях, а потому не должен при-
меняться.
Используйте только активную закрытую дренажную систему с трубками,
находящимися вне контакта с висцеральными полыми органами. Расположе-
ние дренажей непосредственно у анастомоза в надежде, что возможная утечка
кишечного содержимого реализуется скорее в кишечный свищ, чем в перито-
нит, — устаревшая догма; показано, что дренажи вносят свой вклад в расхожде-
ние швов анастомоза. Высказывание: «Я всегда дренирую зону толстокишечно-
го анастомоза не менее 7 дней» — относится к темным дням хирургической
практики. Удаляйте дренажи, как только они выполнили свою роль.
Прибегайте к послеоперационным анализам избирательно. Выполнение ненуж-
ных диагностических процедур или ошибочная интерпретация диагностичес-
ких тестов часто ведет к ложноположителъным находкам, которые в свою оче-
редь наращивают диагностические и терапевтические действия.
Неизбежной ценой этого становится дополнительное увеличение числа ос-
ложнений.
Имейте в виду, что проблема обычно связана с операцией. Причина лихорадки
или «септического состояния» у хирургических больных обычно связана непос-
редственно с операцией, если ей не находится другого объяснения. Не уподобляйтесь
«хирургическому страусу», продолжая упорно лечить больного от «пневмонии»,
в то время как у него постепенно развивается полиорганная недостаточность от
внутрибрюшного абсцесса.
Высокая температура — это не болезнь; не лечите ее как таковую. Послеопера-
ционное повышение температуры представляет собой воспалительный ответ
пациента (SIRS) на различные неблагоприятные факторы, включая инфекцию,
а также хирургическую травму, ателектазы, трансфузии и т.д. SIRS не всегда
означает сепсис (сепсис = SIRS + инфекция). Следовательно, повышение тем-
219
Глава 33
пературы не должно автоматически лечиться антибиотиками, а также симптома-
тически антипиретиками, поскольку температурная реакция может быть благо-
приятным проявлением механизма зашиты хозяина. Абсолютные цифры имеют
меньшее значение, чем сама по себе тенденция к повышению температуры.
Не травите пациента антибиотиками; назначайте их по конкретным показани-
ям. Избегайте общепринятой практики назначать антибиотики на весь период
пребывания больного в стационаре и даже после выписки (глава 32).
Будьте осторожны с трансфузиями крови и кровезаменителей. Вообще, коли-
чество перелитой крови и ее компонентов обратно и независимо коррелирует
с исходами острых хирургических заболеваний. Донорская кровь является им-
муносупрессором и ассоциируется с возрастанием риска инфекции, сепсиса
и органной недостаточности, не говоря уже о других, хорошо известных нега-
тивных проявлениях. Переливайте пациенту кровь, только если это абсолютно
необходимо. Если пациенту требуется только одна доза крови, значит, он не
нуждается в ней вообще. Для большинства больных гематокрита, равного 30%,
более чем достаточно.
Не заставляйте больного голодать и не перекармливайте его; когда возможно,
используйте энтеральный путь питания (глава 31).
Распознавайте и лечите внутрибрюшную гипертензию (глава 28).
Предупреждайте глубокие венозные тромбозы и тромбоэмболию легочной арте-
рии. В предоперационном хаосе экстренной хирургической ситуации легко за-
быть о профилактике глубоких венозных тромбозов. Как пилот, всегда прове-
ряющий готовность систем перед полетом, вы перед операцией должны сами
проследить, осуществлена ли подкожная инъекция гепарина, надеты ли пнев-
мочулки и т.д. Профилактика глубоких венозных тромбозов должна продол-
жаться и в послеоперационном периоде, пока сохраняется высокий риск их
возникновения.
Будьте лидером и не избегайте ответственности. Много народа пытается «танце-
вать» вокруг вашего пациента, давая вам консультации и советы. Но помните —
это не их пациент, в ваш (глава 4). На клинико-анатомической конференции
(или в суде) все другие скажут: «Я только консультировал» (глава 42). Вся от-
ветственность за ведение вашего больного целиком и полностью лежит на вас.
Вы знаете, когда может понадобиться помошь и когда попросить ее ( преиму-
щественно у одного из ваших шефов). Просите разумных советов и применяйте
их избирательно. Слепо передоверив пациента в послеоперационном периоде
анестезиологам, специалистам по интенсивной терапии и прочим современ-
ным «экспертам», вы можете оказаться на верном пути к беде.
Избегайте «консультантореи», которая может затруднить выздоровление.
гтд 24________________________________________
Послеоперационный паралитический
илеус или механическая кишечная
непроходимость?
Звуки отходящих газов у больного после опе-
рации — лучшая музыка для хирурга
Пять дней назад вы удалили этому больному перфорированный аппендикс
(глава 22); он получал антибиотики в течение 2—3 дней (глава 32); вы рассчи-
тываете, что сегодня он начнет есть (глава 31) и выпишется домой. Вместо
этого ваш пациент лежит в постели с осунувшимся лицом, вздутым животом,
время от времени у него возникает рвота желчью. В чем проблема?
Определения и механизмы
Использованный в этой книге термин илеус (в повседневной практике «па-
ралитический илеус») противоположен понятию «механический илеус» (сино-
ним кишечной обструкции). Последний термин в сущности означает прекра-
щение нормального пассажа по кишечнику, в то время как первый — что пассаж
затруднен, так как кишечник стал «ленивым».
Из предшествующих глав (главы 2 и 27) вы уяснили, что парез тонкой, тол-
стой кишки или той и другой одновременно может быть вторичным вследствие
большого числа внутрибрюшинных (например, острый аппендицит), забрю-
шинных (гематома) или внебрюшинных (гипокалиемия) причин, угнетающе
действующих на кишечную перистальтику. После операций на брюшной поло-
сти парез, однако, является «нормальным» феноменом — выраженность его прямо
пропорциональна объему операции. В общем, чем больше вы «копаетесь»
в животе и чем больше там манипулируете, тем более выраженным оказывается
послеоперационный илеус.
Илеус
В отличие от механической кишечной непроходимости, которая обычно вов-
лекает какой-либо сегмент тонкой или толстой кишки, послеоперационный илеус
относится ко всей длине ЖКТ — от желудка до прямой кишки. Как указано
в главе 31, физиологический послеоперационный илеус постепенно разрешается
самостоятельно. Активность тонкой кишки восстанавливается почти немедлен-
но, затем, через 1—2 дня, следует желудок, а последней восстанавливается тол-
стая кишка («самая ленивая»).
221
Глава 34
Выраженность послеоперационного илеуса коррелирует с объемом выполнен-
ного вмешательства, а также зависит от основного и сопутствующих заболеваний.
Большие рассечения тканей, длительное перемещение и обнажение кишечни-
ка, обнаженная и воспаленная брюшина, резидуальные интра- или ретроперито-
неальные скопления гноя или сгустков крови — все это ассоциируется с длитель-
ными проявлениями паралитического илеуса. Например, если после простой
аппендэктомии по поводу недеструктивного аппендицита илеус почти не прояв-
ляется, то после лапаротомии по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты мож-
но ожидать длительного и упорного послеоперационного пареза (глава 30). Общи-
ми факторами, усугубляющими парез после операции, являются применение
опиатов и электролитный дисбаланс. Послеоперационный «физиологический» парез
кишечника обычно бывает «диффузным», в то время как непроходимость кишеч-
ника вследствие послеоперационных осложнений может быть локальной.
Классическим примером локального илеуса является послеоперационный
абсцесс (глава 35), который «парализует» прилежащий сегмент кишки.
Ранняя послеоперационная механическая кишечная
непроходимость
Вы подробно познакомились с ТКН в главе 17. К ранней послеоперацион-
ной ТКН относят непроходимость, развившуюся сразу же после операции либо
в течение 2 нед после нее. В ее основе чаще всего лежат два первичных меха-
низма: спайки и внутренние грыжи.
Ранние спайки после лапаротомии — воспалительного характера свежие сра-
щения, бедные коллагеном, довольно мягкие и легко кровоточащие.
Перечисленные их свойства означают, что свежие спайки могут рассасываться
самостоятельно, а рассечение их хирургическим путем может оказаться трудным
и сопровождаться кровотечением. Послеоперационные спайки могут быть диф-
фузными. вовлекая тонкую кишку во многих местах, что особенно заметно при их
разделении в ходе операций по поводу ТКН (глава 17). Сдавливающие сращения
могут также возникнуть в местах спаяния с неприкрытой тканями синтетической
сеткой или десерозированными участками брюшных органов и брюшной стенки.
Операция также может способствовать образованию частично замкнутых про-
странств, в которых ущемляются кишечные петли, формируя внутренние ущемлен-
ные грыжи. Типичным примером может служить частичное уменьшение объема
полости таза после брюшно-промежностных резекций или остающееся после эк-
стренной колостомии тазовое пространство. Эти узкие пространства — наиболее
вероятные места, куда может быть «вколочена» тонкая кишка.
Диагноз
Неспособность вашего пациента принимать пищу, отсутствие отхождения
газов или опорожнения кишечника в течение 5 дней после лапаротомии означает
222
Послеоперационный паралитический илеус или механическая кишечная непроходимость
длительный послеоперационный илеус. Живот обычно вздут и «молчит» при аус-
культации. Обзорная рентгенография брюшной полости показывает значитель-
но растянутые газами петли как тонкой, так и толстой кишки (глава 3). Диаг-
ноз ТКН в раннем послеоперационном периоде во многом труден. В учебниках
отмечается, что при аускультации живота паралитический илеус обычно «мол-
чит», а ТКН проявляет себя бурной перистальтикой. Теоретически это, может
быть, и так, но практически эта дифференциация не представляется возмож-
ной на недавно оперированном животе. Если у вашего пациента уже отходили
газы и был стул, а затем эти физиологические отправления внезапно прекра-
тились, то наиболее вероятен диагноз ТКН. Истина кроется в том, что у боль-
шинства пациентов все проходит самостоятельно, вы даже не знаете, была ли
у него ТКН или это был «только» илеус. Оперирующему хирургу в случае отсут-
ствия заметного прогресса в состоянии больного после операции свойственен
некоторый консерватизм в стремлении расценить ситуацию скорее как парали-
тический илеус, чем как механическую кишечную непроходимость, и это есте-
ственно. Однако промедление в данном случае не является лучшим решением.
Лежащий неподвижно пациент с введенным назогастральным зондом, цент-
ральным венозным катетером, парентеральным питанием представляет собой
объект для тяжелых врачебных ошибок (глава 33). Будьте активны в своих ди-
агностических действиях и проводимой терапии.
Ведение
Введите назогастральный зонд (если он еще не установлен), чтобы разгру-
зить желудок, предотвратить аэрофагию, уменьшить тошноту и рвоту и контро-
лировать выделение желудочного содержимого. Тщательно выявляйте и ста-
райтесь исправить потенциальные причины продолжительного илеуса.
•	Опиаты являются наиболее частыми средствами, поддерживающими илеус;
дозы обезболивающих не должны быть чрезмерными, и они не должны вво-
диться слишком продолжительно.
•	Определяйте и коррегируйте электролитный баланс.
•	Оцените, не являются ли причиной илеуса или ТКН внутрибрюшные
осложнения. Гематома, абсцесс, несостоятельность анастомоза, послеопераци-
онный панкреатит, послеоперационный бескаменный холецистит — все это мо-
жет поддерживать паралитический илеус и маскировать ТКН.
•	Существенная гипоальбуминемия ведет к генерализованным отекам, вклю-
чая и кишечник. Отечная кишка плохо движется; это называется гипоальбуми-
немической энтеропатией; она также должна рассматриваться в числе причин
нарушения пропульсивной функции кишечника.
•	С практической точки зрения, если на 5-й день после операции у вашего
пациента все еще выявляются признаки илеуса (ТКН), мы рекомендуем вы-
полнить обзорную рентгенографию брюшной полости с целью выявления газа
в кишечнике (глава 3). Если возникло подозрение на паралитический илеус
или ТКН, нужно продолжить исследование с гастрографином, как это описано
в главе 17 (это может быть полезно в обоих случаях).
223
Глава 34
•	Если гастрографин не достигает толстой кишки, это означает наличие
ТКН, что в раннем послеоперационном периоде не является показанием к ре-
лапаротомии. В этой стадии кишечная странгуляция встречается редко и не-
проходимость, как правило, разрешается самостоятельно. Самостоятельное раз-
решение ТКН, однако, редко встречается позже 10-го дня после операции.
Если клиническая картина позволяет заподозрить одну из указанных выше
причин упорного илеуса, показана абдоминальная КТ, которая не только мо-
жет определить место препятствия, но иногда в известном смысле стать и сред-
ством лечения (главы 35, 37 и 39). При отсутствии интра- или экстраабдоми-
нальных причин паралитического илеуса, а также если «илеус» не поддается
разрешению при продвижении гастрографина, следует остановиться на диаг-
нозе ТКН. Не спешите с релапаротомией; лечите больного консервативно, ис-
пользуя парентеральное питание (глава 31). Отсутствие разрешения непрохо-
димости к 10—14-му дню после операции является показанием к релапаротомии,
которая сама по себе может быть трудной и небезопасной вследствие того, что
ранние сращения рыхлы, кровоточивы и способствуют спаиванию кишечника
во многих местах.
Профилактика
Следует настоятельно подчеркнуть, что вы можете и должны предотвратить
послеоперационный парез и спаечную кишечную непроходимость совершен-
ной оперативной техникой и вниманием к деталям. Осторожное разделение
тканей, тщательное выполнение манипуляций (чтобы избежать образования
гематом, излишнего десерозирования органов и создания искусственных кар-
манов), оставление в ране минимального количества инородных тел, защита
подлежащих кишечных петель от вовлечения в швы при зашивании брюшной
стенки — все это само собой разумеющиеся приемы хирургической техники.
Специфические проблемы
Первичные операции могут приводить к различным специфическим типам
послеоперационной непроходимости и пареза ЖКТ.
Непроходимость анастомоза
Ранняя послеоперационная непроходимость может осложнить послеопера-
ционное течение при любом уровне анастомоза ЖКТ: гастроинтестинальном,
тонкой или толстой кишки. Ее причиной обычно являются ошибки в опера-
тивной технике (глава 11). Часто непроходимость анастомоза вызвана избыточ-
ной отечностью зоны анастомоза вследствие «мини-несостоятельности», ко-
торая тем не менее редко распознается. Диагноз, однако, можно установить
с помощью контрастного исследования (с водорастворимым контрастным пре-
224
Послеоперационный паралитический илеус или механическая кишечная непроходимость
паратом, пожалуйста!). Большинство таких ранних непроходимостей анастомо-
зов возникает вследствие так называемого мягкого отека и разрешаются само-
стоятельно в течение 1—2 нед. Не спешите оперировать пациента повторно;
осторожное проведение эндоскопа в зону анастомоза, если она доступна, мо-
жет подтвердить диагноз и даже выполнить расширение суженного анастомоза.
Замедленное опорожнение желудка
Часто желудок плохо опорожняется после резекции или гастроэнтеросто-
мии по любым показаниям, особенно после сопутствующей ваготомии или га-
строэнтеростомии по Ру. При исследовании с гастрографином контрастное, ве-
щество постоянно остается в желудке. Дифференциальный диагноз в этом случае
проводят между парезом желудка и механической непроходимостью гастроэн-
тероанастомоза или препятствием тотчас ниже его.
Всестороннее обсуждение различных постгастрорезекционных синдромов
лежит за пределами этой книги, но вы должны помнить об одном фундамен-
тальном принципе: послеоперационный парез желудка всегда разрешается само-
стоятельно, но это может занять около 6 нед. Исключите механическую непро-
ходимость анастомоза с помощью эндоскопии или контрастного исследования
и затем лечите больного консервативно путем желудочной аспирации и али-
ментарной поддержки, попытавшись провести питательный зонд дистальнее
желудка (глава 31). Показано также парентеральное введение эритромицина иля
усиления желудочной перистальтики. Не поддавайтесь соблазну повторной
операции по поводу пареза желудка, так как она только ухудшит течение пос-
леоперационного периода.
Резюме
Определите и попытайтесь устранить причины персистирующего илеуса,
лечите ТКН консервативно при отсутствии специфических ее причин (напри-
мер, ущемление кишки в троакарной ране) и оперируйте, если это действи-
тельно необходимо. В большинстве случаев послеоперационный парез и све-
жая спаечная кишечная непроходимость разрешаются самостоятельно.
8 - 7618
гиимзб_________________________________________________
Внутрибрюшные абсцессы
«Признаки нагноения, признаки, что гной где-
то есть — чаще всего признаки гноя под ди-
афрагмой». Это было стопроцентной правдой,
когда я был студентом; полуправдой, когда
я был клиническим ординатором. Сегодня все
представляется совсем иначе...
Содержание данной главы можно было бы резюмировать следующим образом:
абсцессом является содержащее гной ограниченное образование, которое требует
дренирования любыми доступными вам средствами. Полагаем, однако, что вы
хотели бы познакомиться с методической стороной вопроса более детально.
Абсцессы могут развиваться в любом отделе брюшной полости, являясь след-
ствием самых различных заболеваний. Наиболее частые их разновидности —
аппендикулярный и дивертикулярный абсцессы — были обсуждены ранее (гла-
вы 22 и 23); эта глава посвящена общей концепции ведения абсцессов, чаще
всего встречающихся в вашей практике, — послеоперационных.
Определение и сущность
Термин «внутрибрюшной абсцесс» ошибочно использовался (и до сих пор
еще используется) как синоним вторичного перитонита (глава 10). Это не со-
всем верно, поскольку абсцессы развиваются вследствие активной защиты орга-
низма хозяина и представляют собой относительно благоприятный исход пери-
тонита.
Абсцессом можно называть только нагноительное образование с плотной вос-
палительной капсулой, содержащее вязкий гной. В отличие от этого, контамина-
ционная или инфицированная жидкость, свободно распространяющаяся в жи-
воте, или локальные ее скопления без прочной капсулы — свидетельство
продолжающегося процесса контаминации или инфицирования, а не абсцесса.
Классификация и патогенез
Все разнообразие внутрибрюшных абсцессов может быть отражено в такой их
классификации (табл. 12). Практически важно выделить 4 группы абсцессов:
висцеральные (например, печеночные и селезеночные) или невисцеральные (под-
диафрагмальный, тазовый), внутрибрюшинные или внебрюшинные. Невисцераль-
ные абсцессы являются следствием диффузного перитонита, который иногда на
конечном этапе имеет вид отдельных отграниченных гнойных скоплений, либо
бывают следствием перфорации полых органов, которые отграничились сраще-
ниями. Причиной висцеральных абсцессов служит гематогенная или лимфогенная
226
Внутрибрюшные абсцессы
Таблица 12. Классификация внутрибрюшных абсцессов
Тип	Примеры
Висцеральные или невисцераль- ные Первичные или вторичные Спонтанные или послеопераци- онные Внутрибрюшинные или забрю- шинные Простые или сложные	Внутрипеченочные или полдиафрагмальные Селезеночные или аппендикулярные Дивертикулярные или перианастомозные Трубно-овариальные или псоас-абсцесс Сложные: •	множественные (печень) •	многоочаговые •	связанные с несостоятельностью анастомоза •	связанные с панкреонекрозом •	связанные с онкологическим процессом
По анатомической локализации	Поддиафрагмальные, подпеченочные, сальниковой сумки, паратолстокишечные, тазовые, межпетлевые, паранефральные, поясничные
диссеминация бактерий в паренхиматозные органы. Ретроперитонеальный абс-
цесс может быть результатом перфорации полого органа в забрюшинное про-
странство или возникать гематогенным или лимфогенным путем. Другим подхо-
дом в дифференциации является разделение абсцессов на послеоперационные, за
возникновение которых мы, хирурги, испытываем чувство ответственности,
и спонтанные, не связанные с какой-либо предшествующей операцией. Большое
клиническое значение имеет также разделение абсцессов на простые и сложные
(множественные, многоочаговые, связанные с тканевыми некрозами, кишечны-
ми свищами или опухолями), которые требуют более агрессивной тактики
и характеризуются худшим прогнозом.
Анатомическая классификация, основанная на определенной типичной ло-
кализации абсцессов в той или иной области, в значительной мере утратила
свое значение с внедрением современных средств диагностики и техники чрес-
кожного дренирования абсцессов.
Абсцессы являются как бы промежуточным естественным исходом конта-
минации или инфекции. С одной стороны, инфекция сохраняется и даже раз-
вивается, а с другой — процесс отграничивается механизмами защиты организ-
ма хозяина, помогая вашему лечению. Естественные исходы абсцессов лежат за
пределами человеческих возможностей, поскольку перитонеальная защита эф-
фективна лишь частично; она разрушается избыточным количеством бактерий,
тканевой гипоксией и ацидозом, а также прилежащими деструктивными эле-
ментами — такими, как некротизированный фибрин, детрит, гематомы или
внеорганный барий. Внутрибрюшной абсцесс не убьет вашего больного сразу,
но без лечения (без дренажа) постепенно он становится смертельным для боль-
ного, если только не вскроется и не опорожнится самостоятельно.
8*	227
Глава 35
Микробиология
Вообще говоря, бактериология абдоминальных абсцессов полимикробная.
Абсцессы, которые развиваются как исход вторичного перитонита (например,
аппендикулярный или дивертикулярный абсцесс), отличаются смешанной аэроб-
ной и анаэробной флорой, характерной для вторичного перитонита (главы 6
и 10). В частности, если такой факультативный анаэроб, как выделяющая эн-
дотоксин Е. coli, обусловливает развитие диффузного перитонита, то облигат-
ные анаэробы (например Bacteroides fragilis) имеют тенденцию к формирова-
нию поздних абдоминальных абсцессов. Эти бактерии действуют синергично: в
формировании абсцесса участвуют оба вида, но наличие облигатных анаэробов
повышает вероятность летального исхода.
Преобладающее большинство висцеральных абсцессов (печеночных и селе-
зеночных) полимикробны: аэробные, анаэробные, грамотрицательные и грам-
положительные. Сказанное справедливо и для ретроперитонеальных абсцес-
сов. Но первичные абсцессы часто монобактериальны, причем превалируют
стафилококки. Послеоперационные абсцессы, как правило, характеризуются
типичной для третичного перитонита микрофлорой, представляя собой супер-
инфекцию в виде дрожжеподобных грибов и другой условно-патогенной мик-
рофлоры (глава 38). Низкая вирулентность этих микробов, которые являются
своеобразным маркером третичного перитонита, отражает полную иммунную
несостоятельность наблюдаемого пациента.
Клинические проявления
Клинические проявления внутрибрюшных абсцессов столь же многогран-
ны, как и сами абсцессы. Спектр клинических проявлений довольно широк —
от явных признаков септического шока до «абсолютно никаких проявлений»
в условиях подавленного иммунитета и лечения антибиотиками. Локально абс-
цесс может пальпироваться через брюшную стенку, при ректальном или ваги-
нальном исследовании, однако в большинстве случаев воспалительно-абсцеди-
рующая структура остается недоступной физикальному исследованию.
В наше время, когда любое повышение температуры рассматривается как по-
казание к лечению антибиотиками, большинство реальных абсцессов поначалу
были «излечены частично» или «замаскированы» и в дальнейшем предстали
уже в виде SIRS с разной степенью полиорганной недостаточности (глава 38).
Паралитический илеус является еще одним нередким признаком абдоминаль-
ного абсцесса; в послеоперационной ситуации это именно тот илеус, который
не разрешается (глава 14).
Диагноз
Жизнь становится проще! Современные диагностические абдоминальные
исследования произвели революцию в распознавании внутрибрюшных абсцес-
228
Внутрибрюшные абсцессы
сов. Безусловно, вам по-прежнему нужно собирать анамнез при подозрении на
абдоминальный абсцесс и тщательно обследовать больного физикально, но
окончательный диагноз (а обычно и лечение) зависит от результатов визуаль-
но-лучевых методов.
Их несколько: КТ, УЗИ, различные методы изотопного сканирования. Ка-
кой метод лучший?
Радиоизотопное сканирование с каким-либо меченым материалом не по-
зволяет определить точную локализацию гнойника, не говоря уже о возможно-
сти перкутанного дренирования. Диагностическая ценность метода ограничена
периодом полураспада изотопов и сложностью регистрации результатов, а по-
тому он не имеет никакого практического значения.
УЗИ и КТ позволяют не только анатомически точно установить локализа-
цию абсцесса, но и определить его размер и структуру; оба метода позволяют
выполнить точное перкутанное дренирование гнойника, но УЗИ — более
портативное исследование, обходится дешевле и значительно удобнее при дре-
нировании абсцессов правой подвздошной ямки и таза. Впрочем, все, конечно,
зависит от взглядов оператора. Мы, хирурги, гораздо более приучены к чтению
КТ, чем УЗИ, потому и предпочитаем КТ, которая позволяет визуализировать
весь живот и оценить не только анатомию абсцесса, но и спланировать опти-
мальный путь его лечения. КТ с контрастным внутривенным усилением или кон-
трастированием кишечника также позволяет классифицировать абсцесс как про-
стой или сложный (см. табл. 12).
Похоже, что использование сложных диагностических методов, включая КТ
или УЗИ, непродуктивно. Вы должны, понимать, что как КТ, так и УЗИ беспо-
лезны в 1-ю неделю после операции, поскольку они не способны различить
скопление стерильной жидкости (например, при перитонеальном лаваже),
локализованную инфицированную жидкость или реальный абсцесс. Лучший
и единственный путь подтвердить инфекционную природу скопившейся жид-
кости — диагностическая аспирация с последующей окраской по Граму и посе-
вом для идентификации культуры.
КТ-признаками, свидетельствующими, что вы имеете дело со сформирован-
ным абсцессом, являются пузырьки газа в его полости и появление четкого
ободка по окружности абсцесса при внутривенном контрастном усилении.
Лечение
Все внутрибрюшные абсцессы должны быть дренированы; при сохраняю-
щемся источнике инфекции крайне важно дополнить лечение антибиотиками.
Антибиотики
На самом деле не существует никаких доказательств того, что в дополнение
к полной эвакуации гноя из полости абсцесса вообще необходим какой-либо
антибактериальный агент. Вспомните о старых добрых временах (хотя с тех пор
прошло не так уж много лет), когда тазовые абсцессы наблюдали до полного
229
Глава 35
«созревания» и затем дренировали через задний свод влагалища или прямую
кишку; выздоровление наступало быстро и было полным без каких-либо анти-
биотиков. Однако современный стандарт лечения заключается в том, что если
есть серьезные основания для диагноза абсцесса, антибактериальная терапия
должна быть назначена. Первоначально она должна включать антибиотики
обычного полимикробного спектра, а после идентификации возбудителя анти-
биотик может быть заменен или доза его уменьшена.
Как долго должна продолжаться антибактериальная терапия?
Каких-либо научно обоснованных клинических рекомендаций не существу-
ет. Здравый смысл подсказывает, что при эффективном дренировании абсцесса
нет необходимости в пролонгированном применении антибиотиков.
Теоретически антибиотики могут воздействовать губительным образом на
микрофлору и в период дренирования, но после того, как гной удален и клини-
ческий эффект достигнут, прием антибиотиков должен быть прекращен. Нали-
чие дренажа не является показанием к назначению антибиотиков (глава 32).
Консервативное лечение
Множественные абсцессы печени, являющиеся следствием портальной пие-
мии и не поддающиеся дренированию, лечатся длительно антибиотиками са-
мого широкого спектра действия. Существуют и приверженцы пролонгирован-
ных курсов антибиотиков, подчеркивающие их эффективность (например, при
возникновении абсцессов у детей после аппендэктомии по поводу острого ап-
пендицита). Суть таких «успехов» заключается нередко в том, что эти якобы
«абсцессы», диагностированные при УЗИ или КТ, на самом деле, скорее всего,
представляют собой стерильные скопления жидкости и в большинстве своем
не нуждаются в каком-либо лечении вообще.
Дренирование
Методические подходы и время
Превалирующая в настоящее время точка зрения заключается в том, что
если при КТ или УЗИ подозревается внутрибрюшной абсцесс, пациенту следу-
ет дать ударную дозу антибиотиков и поспешить с его дренированием. И в этом
истерическом стремлении «лечить» часто игнорируются уроки, усвоенные
в течение многих веков. Всего лишь поколение назад пациента, у которого после
аппендэктомии повышалась температура, терпеливо и тщательно наблюдали
без антибиотиков (которых тогда попросту не было); обычно такая температур-
ная реакция, означающая синдром локального воспалительного ответа (LIRS;
глава 38), возвращалась к норме самостоятельно. Только у небольшого числа
пациентов септическая лихорадка персистирует, означая созревание локально-
го нагноительного очага.
Подобный абсцесс тазовой локализации подлежит дренированию через пря-
мую кишку после его созревания. Сегодня, однако, назначенные антибиотики
маскируют клиническую картину, и при использовании лучевых методов диаг-
ностики закономерно возникает диагноз «горящего» абсцесса, что в свою оче-
230
Внутрибрюшные абсцессы
редь ведет к ненужным инвазивным процедурам. Помните: при стабильном
состоянии пациента лихорадка является симптомом эффективной защиты орга-
низма хозяина, а не показанием к агрессивной инвазии (глава 33).
Практические подходы
При подозрении на внутрибрюшной абсцесс возникает несколько вопросов,
требующих разрешения.
•	Абсцесс или скопление стерильной жидкости ? Здесь могут помочь данные
КТ, но первостепенное значение имеет, конечно, ближайший анамнез, особен-
но если речь идет о послеоперационных абсцессах. Такие гнойники редко созре-
вают для дренирования в первую неделю после операции, равно как и картина
«сепсиса», наблюдаемая спустя 3 нед после операции, редко имеет в своей ос-
нове какой-либо воспалительный процесс в брюшной полости. В сомнительных
случаях показана диагностическая аспирация.
•	Чрескожное пункционное дренирование (ЧПД) или открытое хирургическое
дренирование?В 80-х годах прошлого века в сложных многофакторных исследо-
ваниях было показано, что результаты ЧПД по крайней мере не хуже получен-
ных при открытом хирургическом дренировании. Однако тогда же был уста-
новлен парадоксальный факт: несмотря на привлекательность пункционного
способа ведения тяжелобольных, лучшие шансы на выздоровление имеют боль-
ные, оперированные обычным путем. Более того, ничем не доказано, что ЧПД
характеризуется меньшим числом осложнений и более низкой летальностью,
чем хирургическое дренирование. Но все же ЧПД является малоинвазивным
вмешательством, лишенным всех неприятных моментов, связанных с абдоми-
нальной операцией.
•	Концепция «сложного» абсцесса клинически оправдана. Множественные, мно-
гоочаговые абсцессы, связанные с тканевым некрозом, кишечным свищом или
онкологическим заболеванием, квалифицируются как сложные и (в отличие от
простых абсцессов) плохо поддаются ЧПД. У пациентов со сложными абсцесса-
ми, находящихся в тяжелом состоянии, ЧПД тем не менее допустимо как вре-
менная мера, позволяющая вывести пациента из тяжелого состояния, чтобы
подвергнуть его лапаротомии в отсроченном порядке.
•	ЧПД и открытое хирургическое дренирование должны не противопостав-
ляться, а дополнять друг друга. Если абсцесс доступен ЧПД, целесообразно
рассмотреть возможность его дренирования именно этим путем. Хирург совме-
стно с рентгенологом при этом должны тщательно взвесить все «за» и «против»,
что отражено в табл. 13.
•	Только пункционная аспирация или дренаж катетером? С помощью пунк-
ционной аспирации можно успешно излечить абсцесс, если он небольших раз-
меров и содержит негустую жидкость.
•	Каким должен быть калибр дренирующего катетера? Некоторые хирурги
настаивают на том, что диаметр его должен быть большим, хотя установлено, что
катетер № 7 (по французской шкале) так же эффективен для ЧПД, как и №14.
•	Ведение больного при ЧПД — здесь нет особых премудростей. Эти неболь-
шие трубки должны регулярно промываться физиологическим раствором, пока
остаются в полости гнойника. Место проведения дренажа должно подвергаться
регулярному туалету: известны случаи развития некротического фасциита
231
Глава 35
Таблица 13; Внутрибрюшные абсцессы: пункционное или хирургическое дренирование.
Выбор рационального доступа
Показатель	ЧПД	ОХД
Адекватность доступа Доступность ЧПД Контроль источника инфекции Локализация Количество абсцессов Надежное отграничение Сообщение с кишкой Сопутствующий некроз Злокачественный процесс Содержимое Инвазивная техника Состояние пациента Недостаточное дренирование	Да Да Есть Внутриорганная Единственный Есть Нет Нет Нет Гной Доступна Средней тяжести Нет	Нет Нет Нет Межпетлевая Множественные Нет Есть Есть Есть Густой детрит Нет Тяжелое Да
Примечание. ОХД — открытое хирургическое дренирование.
в окружности дренажного канала. Дренаж удаляют, когда признаки SIRS раз-
решились и ежесуточный дебит из полости гнойника (за вычетом введенного
физиологического раствора) составляет не более 25 мл. Перкутанный дренаж
в полости простого абсцесса держат в среднем в течение 7 дней.
•	Повторное исследование. Спустя 24—72 ч должно наступить клиническое улуч-
шение. Сохраняющиеся на 4-й день после введения дренажа лихорадка и лейко-
цитоз означают, что цель дренирования не достигнута. В этих случаях должна быть
выполнена КТ-фистулография с введением водорастворимого контрастного веще-
ства в полость абсцесса. Далее (в зависимости от результатов исследования) вы
(хирург и рентгенолог) должны решить, следует ли изменить позицию дренажа
или пора переходить к хирургическому дренированию. Фистулография с целью
определения размеров полости абсцесса также показана больным, у которых (на-
ряду с улучшением общего состояния) сохраняется высокий дебит отделяемого из
дренажа. Если полость не уменьшается, абсцесс, как правило, рецидивирует.
Недостаточное ЧПД: когда «переключаться» на хирургический доступ?
Пациенты, состояние которых ухудшается после попытки ЧПД, должны быть
оперированы немедленно: дальнейшее промедление опасно для их жизни.
Если первая попытка ЧПД оказалась неудачной, то при стабильном состоя-
нии пациента может быть предпринята вторая попытка, как указано в табл. 13.
Если же и вторая попытка не удалась или дренаж оказался недостаточным, это
служит прямым показанием к операции.
Хирургическое лечение внутрибрюшных абсцессов
Около трети внутрибрюшных абсцессов недоступны для ЧПД и требуют от-
крытого доступа. Отметим ряд практически важных моментов.
232
Внутрибрюшные абсцессы
Таблица 14. Поисковая лапаротомия или прямой открытый доступ к абсцессу
Показатель	Поисковая лапаротомия	Прямой доступ
Точно локализованный при КТ абсцесс	Нет	Да
Ранний послеоперационный период	Да	Нет
Поздний послеоперационный период	Нет	Да
Единичный абсцесс	Нет	Да
Множественные абсцессы	Да	Нет
Абсцесс малого сальника	Да	Нет
Межпетлевой абсцесс	Да	Нет
Неконтролируемый источник инфекции	Да	Нет
Поддиафрагмальный/подпеченочный абсцесс	Нет	Да
Абсцесс бокового канала	Нет	Да
Тазовый абсцесс	Нет	Да
•	Поисковая лапаротомия или прямой хирургический доступ? Лапаротомия
вслепую в поисках абсцесса «где-то там внутри», выполнявшаяся довольно ча-
сто еще 20 лет назад, сейчас почти полностью оставлена. Прямой доступ к абс-
цессу значительно более благоприятен, так как позволяет избежать проникно-
вения в свободную брюшную полость, повреждения кишечника и последующих
раневых осложнений. Это почти всегда возможно при спонтанных абсцессах,
хорошо выявляемых с помощью КТ; они с успехом поддаются ЧПД. В отличие
от этого послеоперационные абсцессы, также хорошо выявляемые на КТ, обычно
бывают «комплексными» и поэтому часто недоступны для прямого дренирова-
ния (например, межпетлевые абсцессы) и требуют дополнительного контроля
за источником инфицирования. Критерии выбора доступа для дренирования
гнойника приведены в табл. 14.
•	Прямой доступ: внебрюшинный или чрезбрюшинный ? Не существует сколь-
ко-нибудь существенных различий в уровне летальности и частоте осложнений
при этих двух доступах, однако чрезбрюшинный путь ассоциируется с большей
частотой повреждения кишечника. Поэтому логично предположить, что вне-
брюшинный доступ должен применяться во всех случаях, где только для этого
представляется анатомическая возможность.
•	Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы могут быть дренированы вне-
брюшинно разрезом в правом подреберье или (при задней локализации) — че-
рез ложе XIJ ребра. Хирурги-консерваторы до сих пор придерживаются этой
устаревшей техники, несмотря на то что в наше время она с успехом может
быть заменена ЧПД. Околотолстокишечный аппендикулярный абсцесс (глава 22),
как и все виды забрюшинных абсцессов, лучше всего дренировать через пояснич-
ный доступ. Поздние панкреатические абсцессы (глава 14) могут быть дрениро-
ваны также внебрюшинным доступом через боковую стенку живота с соот-
233
Глава 35
ветствуюшей стороны. Тазовые абсцессы лучше всего дренировать через задний
свод влагалища или прямую кишку.
•	О дренажах. В классическом варианте в полости абсцесса должны быть
установлены дренажи и выведены наружу вне операционной раны. Их тип,
размер и количество зависят не столько от научно обоснованных рекоменда-
ций, сколько от существующих в вашей больнице предпочтений. Ведение пос-
леоперационного периода при установленных дренажах довольно обремени-
тельно, поскольку дренажи приходится по мере спадения полости абсцесса
и облитерации дренажного канала укорачивать, основываясь на данных серий-
ных контрастных фистулограмм. Хирурги и медсестры поликлинических отде-
лений, как правило, изменяют весь стиль дренирования, действуя в духе мест-
ных традиций. Исходя из собственного опыта, мы полагаем, что подобные
подходы должны уйти в историю. При адекватном хирургическом дренирова-
нии, когда источник инфекции надежно контролируется, полость абсцесса опо-
рожнена, промыта и выполнена сальником и другими прилежащими органами,
а внутривенно введена профилактическая доза антибиотиков, в дренаже нет
необходимости. Больше доверяйте брюшной полости; при отсутствии такого
инородного тела, как дренаж, она лучше справится с оставшимися бактериями.
Мы уже не помним, когда в последний раз «укорачивали» дренаж или выпол-
няли контрастную фистулографию. Дела давно минувших дней...
Заключение
Выбирайте доступ к абсцессу в соответствии с его локализацией, состояни-
ем пациента и возможностями, которыми располагаете. Не откладывайте вме-
шательство, не забывайте контролировать источник инфекции, не полагайтесь
излишне на антибиотики и попытайтесь избавить пациента от гноя. Сепсис
(этот генератор SIRS, обусловленного персистирующим течением абсцесса)
приводит к прогрессирующей органной недостаточности, продолжающейся даже
при, казалось бы, адекватно проводимом лечении (глава 38). Старайтесь не
запаздывать с дренированием.
гшо
Расхождение брюшной стенки
Внезапный «взрыв» кишечника происхо-
дит потому, что либо вы не зашили как
следует живот, либо что-то произошло
внутри живота...
Во время обхода вы замечаете, что у пациента, оперированного вами по
поводу кишечной непроходимости 5 дней назад, повязка промокла какой-то
розоватой жидкостью. «Почаще меняйте повязку», — ворчливо говорите вы
интерну. А через день к вашему неподдельному смущению ваш ланч прерывает
взбудораженная медсестра, со словами: «У мистера Хирша кишки лежат вокруг
него на кровати! Пожалуйста, помогите!»
Определение
Расхождения брюшной стенки бывают полными или частичными; последние
встречаются значительно чаще.
•	Частичное (скрытое) расхождение — отделение друг от друга фасциаль-
ных краев раны без эвентрации или полного обнажения подлежащих брюшных
внутренностей. Обычно это случается через несколько дней после операции,
при этом сквозь операционную рану просачивается небольшое количество сук-
ровичной жидкости. Когда расходятся края кожи, как это чаше бывает при
наличии раневой инфекции, можно видеть и края разошедшегося апоневроза,
свободно лежащие апоневротические швы, реже — покрытые фибрином ки-
шечные петли.
•	Полное расхождение — расхождение всех слоев брюшной стенки, включая
кожу. Петли кишечника, если только они не припаяны рыхлыми сращениями
к краям раны, выступают над ее уровнем.
Этиология
Множество местных и общих факторов вносит свой вклад в расхождение
раны брюшной стенки: раневая инфекция, легочные заболевания, гемодина-
мическая нестабильность, близость анастомозов, возраст пациента старше
65 лет, гипоальбуминемия, системные инфекции, ожирение, уремия, паренте-
ральное питание, злокачественные заболевания, асцит, использование корти-
костероидов, артериальная гипертензия. Перечисленные факторы обусловли-
вают плохое заживление тканей и/или приводят к росту внутрибрюшного
давления. Некоторые из них обязательно будут у пациента с расхождением
235
Глава 36
брюшной стенки, возникшем в послеоперационном периоде. Подобные расхож-
дения независимо от того, частичные они или полные, сопровождаются суще-
ственным ростом послеоперационной летальности. Разборы таких случаев, про-
водимые на клинико-анатомических конференциях, чаще связаны с установлением
локальных и системных факторов, приведших к указанному осложнению, в то
время как непосредственная причина смерти остается как бы на втором плане.
Но в немалой степени исход зависит от способа ведения больного с расхожде-
нием брюшной стенки, как можно увидеть из сказанного ниже.
Как предотвратить расхождение?
Предотвратить расхождение брюшной стенки вы сможете, руководствуясь
следующими правилами.
•	Выбирайте «правильный» разрез (глава 8).
•	«Правильно» закрывайте живот (глава 29).
•	Не закрывайте живот, который следует оставить открытым (главы 28 и 37).
В целом при вертикальных разрезах (особенно при срединных) расхождение
краев встречается чаще, чем при поперечных разрезах. Существуют 3 главные
причины расхождения ран брюшной стенки: ослабление швов, развязывание узлов
и прорезывание швов сквозь ткани. Последняя причина доминирует.
Пожалуйста, перечитайте главу 29, чтобы закрепить в своем сознании, ка-
ким образом можно предотвратить расхождение брюшной стенки при «пра-
вильном» закрытии живота. И наконец, помните, что при высоком риске вне-
запной эвентрации живот вообще может быть оставлен открытым, о чем мы
упоминали во многих главах нашей книги (главы 28 и 37).
Лечение
В известных хирургических учебниках предлагается немедленное хирурги-
ческое закрытие разошедшейся брюшной стенки. Например, сказано: «если
состояние больного позволяет, то повторная операция показана». При этом не
уточняется, какие именно пациенты «не способны перенести операцию».
В руководстве, опубликованном Американским колледжем хирургов, отмечается:
«Если расхождение значительное, то предпочтительно немедленное его закры-
тие». В учебнике, посвяшенном осложнениям в хирургии, читаем: «Когда повяз-
ка промокла розоватой жидкостью ...дефект апоневроза или петля кишки опре-
деляются сразу же под кожей ...необходимо использовать простейший бандаж
и срочно доставить больного в операционную». В довершение к этому отмечено,
что «промедление в закрытии дефекта брюшной стенки ведет в большинстве
случаев к эвентрации ... в противоположность этому немедленное повторное зак-
рытие чаще всего на удивление успешно». Еще один учебник подчеркивает, что
«расхождение раны после лапаротомии представляет собой явную неотложную
хирургическую ситуацию», требующую по крайней мере ушивания апоневроза.
236
Расхождение брюшной стенки
Если пациента вести в соответствии с указанными рекомендациями, его сроч-
но нужно брать в операционную и повторно проводить ушивание с использо-
ванием удерживающих швов (главу 29). Почему же столь высок при этом уро-
вень летальности? Многие до сих пор думают, что большинство смертей,
связанных с расхождением абдоминальной раны, обусловлено продолжающимся
прогрессированием основного заболевания, а не возникшим осложнением.
Имеются, однако, веские основания считать, что подобные гипотезы не соот-
ветствуют истине, а рекомендуемая тактика экстренного ушивания разошед-
шейся лапаротомной раны вносит немалый вклад в материалы клинико-анато-
мических конференций.
Мы полагаем, что форсированное «заталкивание» вздутых кишечных петель
обратно в ограниченный объем брюшной полости может просто убить пациента.
Фатальным фактором является не расхождение само по себе, а экстренная
операция по его устранению, которая приводит к внутрибрюшной гипертен-
зии, затем к сердечно-сосудистой, легочной, почечной недостаточности, усу-
гублению пареза кишечника (как проявлениям полиорганной недостаточнос-
ти) и в итоге — к смерти (глава 28).
Рекомендуемое ведение расхождений брюшной стенки
Взамен общепринятого «заталкивания» в брюшную полость торчащих ки-
шечных петель при выборе тактики исходите из следующих рациональных воз-
можностей.
•	Полное расхождение требует повторной операции для устранения эвент-
рации брюшных внутренностей. Вы не можете оставить кишечник в таком «под-
вешенном» состоянии. Можно попытаться повторно закрыть апоневроз, если
причиной расхождения стали технические дефекты первоначального ушивания
(например, прорезались швы), а местные условия позволяют вновь наложить
швы. В подобных случаях сводите швами края апоневроза под контролем внут-
рибрюшного давления, измеряемого через мочевой катетер (глава 28). Давле-
ние выше 25 см вод.ст. должно удержать вас от первичного закрытия живота.
В этой ситуации мы посоветовали бы оставить живот временно открытым, ис-
пользуя для этого один из методов, описанных в главе 37. Мы советовали бы
также избегать повторного закрытия живота в случаях, когда брюшная стенка
рыхлая или когда инфицирование брюшной полости еще не купировано. Зачем
повторно зашивать лапаротомную рану, если первичный фактор, вызвавший эвен-
трацию, еще не устранен ?
•	Частичное расхождение можно вести консервативно. Многие хирурги «стра-
дают зудом» взять больного в операционную и повторно зашить апоневроз. Но
к чему спешить? По нашему опыту, в этом не только нет необходимости, но
и содержится риск повторных осложнений. Естественное течение частично ра-
зошедшейся раны заключается в ее постепенном заживлении под грануляция-
ми с образованием (или без этого) в последующем послеоперационной грыжи.
Повторное же ушивание подобной раны с хрупкими краями ведет лишь к до-
полнительному риску, связанному с анестезией и операционными манипуля-
237
Глава 36
циями, но не предотвращает образования послеоперационной грыжи. Подоб-
ная грыжа, возникшая в результате консервативного ведения, в последующем
может быть подвергнута пластике в плановом порядке. Если при частичном
расхождении обнажаются кишечные петли, мы предпочитаем зашить над ними
кожу. Во всех других случаях ведем рану без ушивания вплоть до ее заживления
(глава 40).
Заключение
В большинстве случаев расхождение брюшной стенки является больше симп-
томом, чем болезнью. Оперируйте в полном объеме при расхождении раны на
всем ее протяжении с эвентрацией, а в отдельных случаях ушивайте только
апоневроз. В большинстве случаев частичное расхождение брюшной стенки
лучше лечить консервативно.
Ж____________________________________________
Релапаротомия и лапаростомия
при инфекционных осложнениях
Негативная лапаротомия лучше, чем позитив-
ная аутопсия, но тем не менее она не являет-
ся благоприятным вмешательством
Помните главу 10, где мы обсуждали принципы лечения внутрибрюшинной
инфекции? Мы говорили тогда, что у ряда больных, чтобы улучшить исходы
заболевания, приходится прибегать к повторному контролю за источником ин-
фекции и за повреждениями органов и тканей: определенная группа пациентов
при этом нуждается в релапаротомии. В этой главе мы хотели бы обсудить
вопросы релапаротомии более детально. Поскольку оставление живота откры-
тым или выполнение лапаростомии являются своеобразной альтернативой ре-
лапаротомии, они также обсуждаются в этой главе. Но прежде всего мы хотели
бы напомнить вам некоторые определения.
Вынужденная или спланированная релапаротомия
Существует 2 типа релапаротомий.
•	Вынужденная, когда после выполненной первичной лапаротомии очевид-
ные внутрибрюшные осложнения вынуждают хирурга к повторной операции.
•	Спланированная (или планово-этапная), когда уже при первичной лапа-
ротомии хирург решает оперировать больного повторно через 1—3 дня незави-
симо от течения ближайшего послеоперационного периода.
Выбор типа повторного вмешательства после первичной лапаротомии зави-
сит от конкретных клинических обстоятельств.
Вынужденная релапаротомия
Неожиданное возникновение внутрибрюшинной инфекции после первич-
ной плановой лапаротомии является типичным примером показаний для вто-
ричной ревизии брюшной полости. Два послеоперационных осложнения на-
стоятельно требуют подобной ревизии: картина распространенного перитонита
и внутрибрюшного абсцесса. Послеоперационная несостоятельность межкишеч-
ного анастомоза может проявляться возникновением наружного кишечного
свища (без какой-либо внутрибрюшной контаминации) или перитонитом —
генерализованным или локальным (т.е. абсцессом). «Протечка» анастомоза обыч-
но наблюдается между 5—8-м днем после операции, но нередко возникает раньше
или позднее (см. главы 35 и 39).
Перитонит, осложняющий первичную лапаротомию, называется послеопе-
рационным. Это один из наиболее тяжелых видов перитонита, сопровождаю-
щийся летальным исходом у 1/3—1/2 пациентов. Причин этого несколько.
239
Глава 37
•	Поздно установленный диагноз, поскольку абдоминальные симптомы пе-
ритонита (болезненность, напряжение) с самого начала маскируются ожидае-
мой подобной симтоматикой со стороны оперированного живота.
•	Возникновение этого осложнения встречается в послеоперационном пе-
риоде, когда пациент естественным образом находится в катаболической фазе
обмена с естественно развившимся SIRS и в состоянии иммунодепрессии (гла-
ва 38).
•	Существует несколько синдромных проявлений в ближайшие дни после
операции.
•	Генерализованный перитонит. Клинические проявления со стороны жи-
вота выходят за рамки «нормального» послеоперационного состояния: сильные
боли в животе, напряжение, выраженный парез кишечника, распространенный
симптом отдачи (симптом Щеткина). Все это очень не характерно для ближай-
ших дней после операции. Диагноз облегчается при наличии наружного ки-
шечного свища (глава 39), глубокой раневой инфекции (глава 40) или расхож-
дения раны брюшной стенки (глава 37).
•	Органная дисфункция (почечная недостаточность или «ателектаз»/«пнев-
мония» — начинающийся респираторный дистресс-синдром). Нередко хирург ищет
совета у своих коллег (нефролога, пульмонолога, инфекциониста или реанима-
толога). Конечно, почечная недостаточность или пневмония может встречаться
у больных после операции и вне всякой связи с внутрибрюшными осложнени-
ями. Кроме того, внутрибрюшинная инфекция может с самого начала быть
единственным источником функциональных нарушений и прогрессировать
вплоть до полной полиорганной недостаточности. Важно, во-первых, устано-
вить связь между внутрибрюшинной инфекцией и органными нарушениями
(глава 38), а во-вторых, допустить возможность подобных осложнений у на-
блюдаемого вами пациента (глава 33). Диагноз устанавливают на основании
тщательного физикального исследования живота и, если необходимо, допол-
нительной КТ.
•	Пребывание в БИН. Вероятность внутрибрюшинной инфекции значительно
возрастает при необходимости длительной легочной вентиляции или усилении
полиорганной недостаточности у больных, оперированных по поводу обшир-
ных травм или тяжелой острой абдоминальной патологии. Врачи БИН обычно
виновником всех бед считают живот, побуждая хирурга к релапаротомии, хотя
у обездвиженного пациента, находящегося на И ВЛ, не представляется возмож-
ным достоверно оценить состояние брюшной полости. Иными словами, суще-
ствует реальная дилемма в дифференциальной диагностике между возможным
наличием очага инфекции в животе и продолжающимся SIRS при уже удален-
ном источнике инфекции (глава 38). Вопреки мнению рентгенологов, КТ
в этой ситуации приносит мало пользы. После любой лапаротомии отечные
ткани и сместившиеся органы нарушают анатомические взаимоотношения, а
образовавшиеся в брюшной полости пространства могут быть заполнены жид-
костью, и ни один рентгенолог не скажет вам, что это за жидкость — кровь,
серозный транссудат, кишечное содержимое или гной. Помимо этого, транс-
портировка больного в рентгеновский кабинет с аппаратами, поддерживаюши-
ми его жизнеобеспечение, — далеко не безвредная процедура. Диагностичес-
кий перитонеальный лаваж с целью макроскопической оценки характера
240
Релапаротомия и лапаростомия при инфекционных осложнениях
внутрибрюшного скопления (кровь, гной, желчь, кал), определения запаха,
и бактериального загрязнения (окраска по Граму и посев) может быть выполнен
непосредственно у постели больного. Тем не менее трудное решение о релапа-
ротомии должно обсуждаться консилиумом в составе хирургов, реаниматоло-
гов (которые по определению «наполовину» хирурги) и рентгенологов
•	Внутрибрюшные абсцессы (глава 35).
Спланированная (планово-этапная) релапаротомия
Решение о повторном открытии живота через 24—72 ч принимается во вре-
мя первичной лапаротомии и является частью лечебного плана. В историчес-
ком аспекте эти вопросы стали возникать при вмешательствах по поводу ост-
рой мезентериальной ишемии, когда требовалась облигатная повторная ревизия
брюшной полости (глава 19). Резецируя ишемизированную кишку и наклады-
вая анастомоз в условиях сомнительного кровоснабжения, хирург вынужден
был повторно оценивать жизнеспособность кишки и состоятельность анасто-
моза через 1—2 сут после операции. В условиях же внутрибрюшной инфекции
оправданием ревизионной релапаротомии служит намерение предотвратить
повторное формирование гнойных скоплений в животе, поддерживающих SIRS
и полиорганную недостаточность.
Таким образом, показания к спланированной релапаротомии следующие:
•	Тяжелый разлитой перитонит. Например, массивный или длительно те-
кущий каловый перитонит вследствие несостоятельности швов анастомоза («пос-
леоперационный перитонит»). Показания к повторной операции основывают-
ся на эмпирическом предположении о том, что в этом случае операция оказалась
дефектной с самого начала и вновь формирующееся скопление гноя является
главной причиной полиорганной недостаточности.
•	Вне зависимости от принадлежности первоначального источника инфекции
не было возможности надежно контролировать его во время первой операции.
Примером может служить забрюшинная флегмона, развивающаяся вследствие
инфицированного панкреонекроза (глава 14). В этом случае часто возникает
так называемое гнойно-некротическое болото, которое требует повторных очи-
сток и дренирования.
Ведение релапаротомии
Ключом для хирурга, который собирается выполнить релапаротомию у не-
давно оперированного пациента, является принцип: не быть грубым!
Поверхность брюшины отечна, избыточно васкуляризована и легко ранима.
То же относится и к петлям кишечника. В хирургии релапаротомий старый
постулат «не навреди!» приобретает решаюшее значение. Старайтесь не по-
вреждать кишечник, не вызывайте кровотечений — подобные просчеты могут
убить вашего и без того тяжелого больного.
Еще один важный совет: путь должен быть вам хорошо известен. В идеале
хирург, который первично оперировал больного, должен выполнять и релапа-
9 - 7618
241
Глава 31
ротомию или по крайней мере участвовать в повторной операции. Живот,
в котором возникло гнойное осложнение, напоминает труднопроходимые джун-
гли: повторный путь по однажды уже пройденной дороге дается намного легче.
Вы можете вспомнить, например, что толстая кишка как бы вклинивалась
в угол разреза, а ваш ассистент обходился с ней не очень осторожно со всеми
вытекающими отсюда последствиями.
Конечной целью ревизионной лапаротомии является опорожнение и дрениро-
вание всех гнойных скоплений и, если необходимо, установление контроля за
источником контаминации. Каким образом завершать ревизию, зависит от конк-
ретной ситуации. Иногда бывает несколько межпетлевых абсцессов, которые сле-
дует опорожнить и тщательно разделить спаянные между собой кишечные петли.
В других случаях, особенно при так называемом интактном животе, важно
провести ревизию зон локализации интенсивно спаянных между собой кишеч-
ных петель (поддиафрагмальные пространства, боковые каналы живота, об-
ласть таза). Решение о расширении ревизии является очень ответственным:
чем больше манипуляций вы выполняете, тем более опасным это становится
для окружающих структур. Напоминаем вновь и вновь: чем объемнее манипу-
ляции, которые вы осуществляете, тем более выражены локальный и систем-
ный воспалительный ответ. Объем определяемой вами ревизионной лапаротомии
зависит главным образом от того, насколько «напрямую» вы вышли на патологи-
ческий очаг, а также от своевременности вмешательства.
«Прямая» и «непрямая» ревизия
«Прямая» релапаротомия означает, что вы точно знаете, куда должны про-
никнуть в брюшной полости и зачем. Допустим, КТ показывает скопление
жидкости в подпеченочном пространстве, в то время как остальные отделы
брюшной полости без изменений. В этом случае вы можете прямо идти к пато-
логическому очагу, пощадив остальные отделы живота. В противоположность
этому «непрямая» ревизия означает релапаротомию вслепую, когда вы не уве-
рены, где конкретно находится источник инфицирования (например, КТ пока-
зывает наличие жидкости в брюшной полости везде), и здесь вам предстоит
заниматься поисками причины тяжелого воспалительного процесса.
Своевременность релапаротомии
Если производить лапаротомию спустя 24—72 ч после первичной операции,
то сращения между органами и париетальной брюшиной еще весьма рыхлые,
и вы легко можете проникнуть в любой отдел живота, в том числе и провести
«тотальную» ревизию брюшной полости. Со временем органы брюшной поло-
сти и париетальная брюшина все более прочно спаиваются между собой плот-
ными, зрелыми сращениями, богатыми сосудами, которые рискованно разде-
лять. Понятно, что разделение абдоминальных сращений между 1 -й и 4-й неделей
после первичной операции может представлять серьезную опасность, в отли-
чие от подобной манипуляции в более поздние сроки.
Следовательно, при ранней релапаротомии вы можете без труда разделить
все сращения и полностью избавиться от межпетлевых скоплений.
242
Релапаротомия и лапаростомия при инфекционных осложнениях
При поздней релапаротомии можно обнаружить расположенный в центре
живота плотный конгломерат спаянных между собой кишечных петель. Не тро-
гайте его! Разделение петель в этой стадии опасно и непродуктивно, так как
основные скопления находятся скорее всего на периферии: выше — под диаф-
рагмой или под печенью, ниже — в тазу или по сторонам — в области латераль-
ных каналов.
При релапаротомии острое разделение сращений редко бывает необходимо.
Ваши пальцы — лучший инструмент для их разделения и проникновения в ана-
томические пространства брюшной полости.
Помните: там где ткани выглядят нормально, не увлекайтесь их разделением
с помощью инструментов, используйте осторожную препаровку пальцами,
и они приведут вас именно туда, где находится гной.
Несостоятельность анастомоза
При расхождении швов анастомоза осуществляют его выключение с помо-
щью соответствующей энтеростомии или, если это невозможно, с помощью
трубчатого дренажа. Повторное ушивание отверстия, возникшего в линии швов,
всегда связано с высокой летальностью.
Более подробно об этом смотрите в главе 39.
Дренажи
Использование дренажей в подобных случаях спорно, однако их определен-
но следует избегать при планируемой повторной ревизии брюшной полости.
Введение дренажей может быть рассмотрено при заключительной лапарото-
мии, но здесь преимущество дренирования должно быть тщательно сопостав-
лено с риском повреждения висцеральных органов, весьма ранимых после не-
давней релапаротомии (глава 33).
Когда следует остановиться?
Как порой в жизни «слишком много» чего-нибудь бывает вредно, так
и слишком много спланированных релапаротомий не приносят больному боль-
шой пользы. Когда остановиться? В большинстве программ ревизионных лапа-
ротомий решение об их прекращении должно основываться на макроскопичес-
ких признаках очищения брюшной полости и твердом убеждении в том, что
источники контаминации полностью контролируются. Достоверная оценка здесь
требует опыта и взвешенного клинического подхода. Если сохраняется персис-
тирующее течение перитонита, несмотря на, казалось бы, уверенный контроль
за источником, думайте о третичном перитоните (глава 38).
Лапаростомия
Открытое ведение инфицированной брюшной полости (лапаростомия) было
основано на представлении о разлитом перитоните как о «тотальном» абсцес-
се брюшной полости. Вскоре, однако, стало ясно, что полного опорожнения
9*
243
Глава 31
брюшной полости при этом не происходит из-за наличия в ней множества
карманов, межпетлевых пространств и отграничивающих сращений, которые
способствуют локальным скоплениям инфицированного выпота. Зачем же зак-
рывать живот, если через 48 ч придется вновь открывать его? Поэтому лапарос-
томия сейчас стала едва ли не методом выбора в лечении подобных состояний.
Ее потенциальные преимущества очевидны: удается избежать некроза краев раны
при форсированном закрытии срединного разреза; обеспечивается лучшая экс-
курсия диафрагмы; в значительной степени удается предотвратить развитие АКС
с его почечными, легочными и гемодинамическими проявлениями (глава 28).
При этом методе, однако, не удается избежать осложнений: возникновения ки-
шечных свищей, массивных потерь жидкости, гипотермии и риска эвентрапии.
Использование приспособлении для временного закрытия (ПВЗЖ) абдоминального
дефекта (синтетической сетки или других средств) снижает уровень этих ослож-
нений. Тем не менее техническое несовершенство этих приспособлений обус-
ловливает необходимость последующей реконструкции брюшной стенки.
Лапаростомия показана в случаях, когда надежное закрытие брюшной стен-
ки невозможно вследствие особенностей телосложения пациента, количества
инфицированного экссудата, степени пареза кишечника, отека брыжеечных
образований, состояния краев абдоминальной раны и количества предполагае-
мых релапаротомий. С практической точки зрения считайте, что лапаростомия
показана, когда живот не может быть закрыт или не должен быть закрыт.
Живот, который не может быть закрыт
•	Из-за обширных дефектов брюшной стенки вследствие травмы или рас-
пространенного некротического фаспиита.
•	Из-за чрезмерного висцерального или ретроперитонеального отека после
массивной травмы, реанимационных мероприятий или обширных абдоминаль-
ных вмешательств (например, при разрыве аневризмы брюшной аорты).
•	Из-за плохого состояния апоневротических образований после множе-
ственных лапаротомий.
Живот, который не должен быть закрыт
•	Планируемая через 1—2 дня повторная ревизия брюшной полости (зачем
запирать ворота, через которые вскоре вновь придется проходить?).
•	Предстоящее форсированное закрытие абдоминальной раны при высо-
ком внутрибрюшном давлении и ослабленных апоневротических структурах
в окружности раны.
Технические возможности лапаростомии
Вы решили не закрывать живот, а что делать дальше? Общепринятая такти-
ка — прикрыть обнаженные внутренности влажными салфетками — применя-
ется в течение десятилетий, но не может быть рекомендована сегодня: нефик-
сированный кишечник легко может эвентрировать. Довольно сложно постоянно
поддерживать в чистоте повязку и постель больного. Но помимо прочего, есть
244
Релапаротомия и лапаростомия при инфекционных осложнениях
известный риск спонтанного открытия кишечного свища (глава 39). Вздутая
и легко ранимая кишечная петля имеет склонность «выстреливать» кишечным
свищом после неоднократных неосторожных перевязок, производимых медсе-
страми и интернами. В этой ситуации целесообразно использовать ПВЗЖ, но
какого рода?
Ваш шеф, возможно, имеет собственное мнение по поводу ПВЗЖ, будь это
так называемый «Богота бэг», сделанный из большого мешка для трансфузион-
ных растворов, или готовый к использованию прозрачный калоприемник, либо
синтетическая сетка (рассасывающаяся или нерассасываюшаяся). Один мой
знакомый из Южной Америки использует для этой цели поношенные нейло-
новые чулки. Видимо, не так важен тип использованного ПВЗЖ, как соблюде-
ние некоторых практически важных принципов.
•	Какое бы ПВЗЖ вы ни использовали, старайтесь размещать его, если это
возможно, поверх большого сальника.
•	Подшивайте ПВЗЖ к краям апоневроза. Простое размещение его на по-
верхности раны приведет к увеличению дефекта брюшной стенки, поскольку
края апоневроза склонны сокращаться в латеральном направлении (именно
поэтому дефекты, образующиеся при поперечных разрезах, не столь велики).
А чем больше дефект, тем сложнее его пластика.
•	Проницаемое ПВЗЖ (т.е. сетка) в отличие от непроницаемых приспособ-
лений (т.е. типа «Богота бэг») имеет преимущества, поскольку позволяет инфи-
цированному экссудату свободно выходить из брюшной полости.
•	Используя ПВЗЖ, старайтесь не увеличивать внутрибрюшное давление.
•	Если вы планируете еще одну повторную операцию, тип ПВЗЖ не столь
важен: его всегда можно заменить в конце каждой лапаротомии. Необходи-
мость применения ПВЗЖ в конце завершающей операции — вопрос спорный;
мы рекомендовали бы использовать рассасывающуюся синтетическую сетку.
•	Проникнуть в живот через ПВЗЖ просто: вы разрезаете его посредине,
пальцами отделяете сальник и брюшные органы от наложенного ПВЗЖ и от
брюшной стенки. По завершении внутрибрюшной части вмешательства разре-
занное вдоль приспобление может быть просто зашито непрерывным швом.
Для закрытия ПВЗЖ предложены также более удобные застежки-молнии — очень
привлекательная вещь для интернов и медсестер.
В нашем собственном ПВЗЖ использован принцип «сэндвича». Рассасывающу-
юся проницаемую синтетическую сетку подшивают к краям апоневроза. Две
дренажные трубки укладывают по сторонам абдоминального дефекта (поверх
сетки) и соединеняют с отсосом, собирающим отделяемое из брюшной полос-
ти. Кожу в окружности абдоминальной раны обильно покрывают изолирую-
щим адгезивным составом для колостом, а поверх накладывают лист прозрач-
ного пластика, покрывающий весь живот. В результате брюшные внутренности
защищены, отделяемое из лапаростомы контролируется, а пациент требует
минимального сестринского ухода (рис. 4).
Завершение лапаростомии
Как далее вести остаточный дефект брюшной стенки, когда в лапаростомии
более нет необходимости?
245
Глава 37
Рассасывающаяся
сетка пришита
к краям дефекта
Петли кишечника, прилегающие
к дефекту передней брюшной стенки
Рис. 4. Техника «сэндвича» при лапаростомии.
•	Если для ПВЗЖ был использован нерассасываюшийся материал, его нужно
удалить. Оставленные в глубине дефекта брюшной стенки куски синтетичес-
кой сетки типа Марлекс неизбежно приведут к хроническим очагам инфекции
и даже к возникновению кишечных свищей.
•	В редких случаях, когда дефект брюшной стенки невелик, его можно
закрыть полностью. Если кожа в окружности дефекта не изменена, ее можно
зашить над ним без вовлечения апоневроза. Нанесенные латеральнее дефекта
«послабляющие» кожные разрезы помогают свести без напряжения края сре-
динной абдоминальной раны. Не следует при этом задумываться о возмож-
ном образовании послеоперационной грыжи. У большинства пациентов пос-
ле неоднократных релапаротомий и лапаростомии образовавшийся дефект
брюшной стенки слишком велик, чтобы закрыть его с помощью первичной
пластики. Следовательно, безопаснее оставить его заживать путем грануля-
ций под и над рассасывающейся сеткой. Спустя 1—2 нед после последней
лапаротомии, когда здоровая грануляционная ткань покроет сальник и вис-
церальные органы, а выздоровление пациента станет очевидным, расщеплен-
ный кожный лоскут легко может быть помещен на грануляционную ткань,
закрывая всю площадь дефекта.
Образующаяся затем вентральная грыжа с широкими грыжевыми воротами
обычно не причиняет больным особого беспокойства, за исключением косме-
тических неудобств. Пластика такой грыжи может быть произведена значи-
тельно позднее.
•	Теперь вам понятно, почему синтетическая рассасываваюшаяся сетка из
викрила или дексона при «финальном» использовании ПВЗЖ предпочтитель-
нее. Ее можно оставить in situ без дальнейшего удаления для рассасывания под
гранулирующей поверхностью дефекта брюшной стенки, закрываемого в пос-
ледующем кожей.
•	Какое бы оперативное вмешательство на брюшной стенке вы ни выпол-
няли, помните, что ваш пациент только что перенес серьезный перитонит
и несколько операций и после всего этого не может подвергаться каким-либо
чрезмерным испытаниям.
246
Релапаротомия и лапаростомия при инфекционных осложнениях
Антибиотики
Как уже отмечалось в главе 32, у пациентов с тяжелой внутрибрюшной ин-
фекцией, которым предстоят неоднократная релапаротомия и лапаростомия
с целью контроля за источником инфекции, продолжительная послеопераци-
онная антибиотикотерапия полностью оправдана. Курс антибиотиков должен
продолжаться, пока первичный источник или резидуальная инфекция остают-
ся активными. К тому же недавно было показано, что в этой группе пациентов
профилактика флюконазолом (дифлюканом) может существенно понизить ча-
стоту внутрибрюшной суперинфекции, в частности кандидоза.
Заключение
Релапаротомия и лапаростомия являются лечебными методами, которые по-
казаны небольшому числу пациентов. Они относятся к тяжелому вооружению
в арсенале хирурга, занимающегося лечением внутрибрюшных нагноений
и других абдоминальных послеоперационных катастроф. Нелишне напомнить,
что ненужная релапаротомия существенно увеличивает риск послеоперацион-
ных осложнений. Агрессивный, но избирательный подход с выполнением вы-
нужденных релапаротомий, видимо, более целесообразен, чем «слепое» испол-
нение заранее спланированных повторных операций.
Контроль источника инфекции и контроль повреждений — превыше всего!
м_________________________________________________
LIRS, SIRS, сепсис, полиорганная
недостаточность и третичный перитонит
Чем объемнее операция — тем массивнее трав-
ма, чем массивнее травма — тем выраженнее
SIRS, чем выраженнее SIRS — тем хуже состо-
яние больного, чем хуже состояние больного —
тем выше уровень осложнений и летальность
В главе 1 мы рассматривали пациента, страдающего .шкальным и системным
воспалительным процессом вследствие как имеющегося у него хирургического
заболевания, так и проводимого лечения. Почти в каждой главе мы напомина-
ли вам, что степень воспаления коррелирует с тяжестью заболевания и характе-
ром операции.
Мы также обращали ваше внимание на то, что чем выраженнее воспали-
тельный ответ, проявившийся в результате болезни или ваших действий, тем
более вероятно, что у вашего пациента возникнет прогрессирующая полиор-
ганная недостаточность и наступит летальный исход. В этой главе мы хотим
сконцентрировать ваше внимание на воспалении — как локальном, так и сис-
темном — со всеми вытекающими отсюда последствиями. Биологические сдви-
ги, возникающие при этом, огромны, но давайте придерживаться прагматичес-
ких позиций, вы покупали эту книгу не для того, чтобы читать про цитокины,
не так ли?
Истоки
Еще несколько лет назад для нас, клинических хирургов, все было значи-
тельно проще. Послеоперационная или посттравматическая лихорадка, расту-
щий лейкоцитоз, падение органных функций с разной степенью проявления
шока означало для нас только одно — «сепсис».
А сепсис означал «инфекцию», обычно бактериальную по своей природе,
требующую лечения антибиотиками. Поэтому мы назначали сильнейший ан-
тибиотик широкого спектра действия, имеющийся на рынке, и искали гной,
дренируя его скопления где бы то ни было, и молились, чтобы «инфекция»
исчезла. Состояние некоторых наших пациентов, однако, продолжало ухуд-
шаться, и они медленно умирали от дыхательной и(или) почечной недоста-
точности. Мы обвиняли в их смерти «неподдавшийся» сепсис, который в
нашем понимании всегда означал наличие инфекции «где-нибудь» в живо-
те, сосудистом русле, моче или легких. Оглядитесь вокруг: разве не так по-
ступают ваши старшие коллеги, наставники и учителя в своей повседневной
практике?
248
LIRS, SIRS, сепсис, полиорганная недостаточность и третичный перитонит
Тогда, в начале 80-х годов прошлого века, когда наши стремления к повтор-
ным операциям и интенсивному лечению стали более энергичными, мы нача-
ли замечать, что наряду с улучшением выживаемости многие наши пациенты
погибали при отсутствии каких-либо признаков «инфекции», и мы не понима-
ли, почему. Однако во второй половине 80-х годов быстрое развитие молекуляр-
ной биологии позволило объяснить, что большинство тяжелых случаев, которые
мы наблюдали в клинической практике, являются не примитивизированным
«сепсисом» или «инфекцией», а воспалением, которое поддерживается провес-
палительными медиаторами — цитокинами. Это полностью меняет наш взгляд
на хирургического пациента — страдающего от воспаления, вызванного не толь-
ко заболеванием, но и операционной травмой, послеоперационными осложне-
ниями и даже их лечением.
Но, прежде чем двинуться дальше, мы должны прояснить некоторые поло-
жения в терминологии.
Терминология
Если вы порезали ножом палец, рано или поздно проявятся обычные при-
знаки воспаления — краснота, отечность, повышение температуры и болезнен-
ность, вызванные воздействием воспалительных медиаторов в окружности оча-
га. Это и есть LIRS — синдром локального воспалительного ответа.
А теперь возьмем пациента с более глубокой резаной раной мягких тканей:
в довершение к симптомам местного воспаления будут проявляться и симпто-
мы системного воспаления: лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз. Это SIRS —
синдром системного воспалительного ответа.
SIRS появляется, когда местные провоспалительные медиаторы выходят
в общее циркуляторное русло и воздействуют на организм в целом.
В хирургической практике SIRS чаше всего является вторичным по отноше-
нию к LIRS, в частности, при остром панкреатите, забрюшинной гематоме или
остром холецистите. Запомните: провоспалительный каскад, приводящий к SIRS,
является, по крайней мере вначале, отображением местно ограниченного очага,
при котором SIRS представляет собой только верхушку айсберга.
LIRS и SIRS могут быть вызваны как инфекционными (например, острым
аппендицитом), так и неинфекционными (например, травмой мягких тканей,
некрозом, ожогами) причинами. Клинические проявления их неразличимы.
Инфекция — бактериологический феномен, который характеризуется инва-
зией бактерий в нормальную стерильную биологическую ткань. Местный ответ
на внедрение бактерий и есть LIRS, а системный — SIRS. Теперь перейдем
к термину «сепсис».
Сепсис в настоящее время определяют как системный ответ на инфекцию,
состоящий из SIRS и микробиологически доказанной инфекции.
Сепсис = воспаление (SIRS) + инфекция. Иными словами, SIRS и сепсис пред-
ставляют собой один и тот же, зависящий от организма, ответ — в первом слу-
чае при отсутствии бактериального подтверждения, а во втором — при доку-
ментированной бактериальной инфекции. Оба эти процесса проявляются
249
Глава 38
тяжелой клинической картиной заболевания. В соответствии с современными
представлениями, SIRS может быть диагностирован у любого больного, если
у него имеются хотя бы 2 из следующих признаков: температура тела 38°С, сер-
дечный ритм >90 в минуту, частота дыхания >20 в минуту, лейкоцитоз >12 000
в 1 мм’. С такими низкими пороговыми показателями SIRS можно выявить
у любого пациента, находящегося в хирургическом БИН (помнится, кто-то ска-
зал, что клиническая картина SIRS может возникать даже в результате энергич-
ного секса).
Стимулы, которые возбуждают провоспалительные медиаторы и приводят
к LIRS и SIRS, параллельно индуцируют и противоположную группу медиато-
ров, названную покойным Роджером Боуном («отец» SIRS) противовоспали-
тельными, которые вызывают так называемый CARS (компенсаторный проти-
вовоспалительный синдром). CARS клинически проявляется иммунодепрессией
и повышенной чувствительностью к инфекции, которые особенно заметны после
больших операций и травмы. По существу, баланс между SIRS и CARS опреде-
ляет исход: если CARS уравновешивает SIRS — гомеостаз нормальный; если
SIRS более выражен, чем CARS, развивается полиорганная недостаточность;
если же превалирует CARS, первичная или вторичная инфекция может прозву-
чать для больного похоронным колоколом.
Как и во многих других серьезных ситуациях в жизни, «слишком много»
может оказаться вредным, а «слишком мало» — недостаточным. Это справедли-
во и для воспалительного и противовоспалительного ответа, которые при опре-
деленных величинах являются благоприятными, но оставаясь вне контроля,
приносят вред. Учтите, однако, что эти категории являются выражением край-
ностей — хаотических, непредсказуемых и плохо контролируемых: у некоторых
больных с тяжелыми травмами развивается SIRS с органной недостаточностью,
в то время как у других никакого прогрессирования системного ответа не про-
исходит. Ваша бабушка, может быть, права — гены играют роль во всем.
От SIRS до полиорганной недостаточности
Те же самые провоспалительные медиаторы, которые оказывают локальное
целебное действие, производимые в избытке, наполняют сосудистое русло,
вызывая тяжелые нарушения микроциркуляции и в итоге — серьезные пораже-
ния жизненно важных органов.
Пациент с SIRS выглядит отечным, с явно избыточной массой тела, его
легкие становятся «влажными», слизистая оболочка желудка кровоточит, со-
держание печеночных ферментов значительно возрастает, появляется почечная
недостаточность и так далее... У пациента нарастает аутоинтоксикация своими
собственными воспалительными медиаторами. Чем тяжелее повреждения ор-
ганов, чем больше их вовлечено в процесс, и чем длительнее процесс воспале-
ния, тем меньше шансы больного на выздоровление. Если в процесс вовлечены
три жизненно важных органа, прогноз становится крайне серьезным, а если
вовлекается четвертый орган, все ваши попытки вывести пациента из крити-
ческого состояния, как правило, оказываются тшетными.
250
LI RS, SIRS, сепсис, помюрганная недостаточность и третичный перитонит
Феномен «второго удара»
Представьте себе боксера на ринге. Поверженный сильнейшим ударом, от-
правившим его в нокдаун, он с трудом поднимается на ноги, но, почти распря-
мившись, получает второй удар, слабее первого, но достаточный для того, что-
бы вновь оказаться на полу, и на сей раз — это нокаут. Так и ваш пациент
с SIRS очень чувствителен к повторным ударам болезни: его воспалительный
ответ, включенный первично, значительно усиливается от второго удара, кото-
рый намного слабее первого. Представьте вашего пациента в положении по-
верженного боксера: неотложная абдоминальная ситуация плюс ваша опера-
ция — это первый удар, любое дополнительное вмешательство или осложнение
потенциально представляет собой второй удар, который усиливает амплитуду
воспаления.
Лечение SIRS и полиорганной недостаточности
Поиски магического средства, способного прервать каскады LIRS, SIRS
и смодулировать CARS, продолжаются, но вместе с тем разве мы не можем уже
сейчас что-то сделать для этой тяжелой категории больных?
•	Во-первых, мы должны пользоваться очень точной терминологией, уста-
новив четкие различия между локальным воспалением и инфекцией, между
SIRS и сепсисом. Мы должны четко понимать, что LIRS и SIRS не всегда
означают инфекцию и, таким образом, сами по себе не могут служить показа-
ниями для назначения антибиотиков (главы 10 и 32).
•	Во-вторых, мы должны восстановить и поддерживать перфузию жизнен-
но важных органов, чтобы предотвратить их глубокое ишемическое поражение,
усугубляющее негативные эффекты воспаления (глава 5).
•	В-третьих, мы должны избегать дополнительной «подачи топлива» в очаг
воспаления, отдавая себе полный отчет в том, что мы делаем. Необоснованное
«создание» операций и грубое обращение с тканями во время вмешательств
усиливают эффект воспаления и соответственно LIRS и SIRS. Ненужные и
несвоевременные повторные вмешательства могут оказаться «вторым ударом»
для уже ослабленного пациента.
•	В-четвертых, необходимы энергичные действия по отношению как к ин-
фекционным (например, абсцесс), так и к неинфекционным (например, не-
кроз) источникам LIRS и SIRS.
•	В-пятых, проводя раннее питание больных, мы должны стараться не по-
вреждать слизистую кишечника, чтобы предотвратить транслокацию бактерий
и эндотоксина, которые вносят свой негативный вклад в SIRS, сепсис и поли-
органную недостаточность (глава 31).
Мы должны минимизировать свой ятрогенный «вклад» в LIRS и SIRS: не
следует подвергать пациентов слишком длительным и травматичным оператив-
ным вмешательствам и долго удерживать их в постели, опутанных датчиками,
зондами и катетерами. Препараты крови также оказывают вредное воздействие
и должны использоваться только при настоятельной необходимости (глава 33).
Антибиотики представляют собой обоюдоострый меч и могут при определен-
ных обстоятельствах усугублять SIRS.
251
Глава 38
Невозможно доказать, что каждая из перечисленных выше мер в отдельнос-
ти способна снизить уровень SIRS и полиорганной недостаточности, но тща-
тельное соблюдение этих мер в целом послужит основой профилактики воз-
можной «ужасной» аутоинтоксикации.
Третичный перитонит
В главе 10 вы познакомились с концепцией перитонеальной контаминации
и инфекции, а также терминами первичный и вторичный перитонит. В предыду-
щей главе прочли: «Если перитонит не стихает, несмотря на, казалось бы, адек-
ватный контроль за источником и повторные санирующие вмешательства, ду-
майте о третичном перитоните». Что это такое?
Оперативные пособия и энергичная интенсивная терапия, обсуждавшиеся
в предыдущих главах, позволяют вывести больного из первичной тяжелой ситуа-
ции, но не предохраняют от развития неконтролируемого вторичного перито-
нита. Эти обстоятельства диктуют необходимость выделения особой подгруп-
пы пациентов. Приводим следующий пример.
75-летнему мужчине произведена экстренная субтотальная колэктомия с илеоректальным ана-
стомозом по поводу обструктивной карциномы сигмовидной кишки (глава 21). Через 6 дней он
был взят на релапаротомию вследствие диффузного перитонита и документированной несостоя-
тельности анастомоза. При операции: живот полностью заполнен кишечным содержимым. Брюш-
ная полость была очищена, зона анастомоза резецирована, прямая кишка закрыта по Гартману,
а подвздошная — выведена в виде концевой илеостомы. Живот был оставлен открытым в виде лапа-
ростомы. При запланированной релапаротомии через 48 ч опорожнены несколько небольших скоп-
лений гноя. Пациент продолжал оставаться «септическим», у него возникла полиорганная недо-
статочность. КТ брюшной полости выявила жидкость в тазу и боковых каналах; диагностическая
пункция показала наличие грибов. Антифунгальные средства были назначены как добавление
к антибиотикам широкого спектра действия, которые больной уже получал. Состояние его про-
должало ухудшаться; очередная релапаротомия выявила несколько сотен миллилитров грязновато-
го перитонеального выпота, из которого выросли Candida и эпидермальный стафилококк. Режим
антибиотиков был изменен, но полиорганная недостаточность продолжала прогрессировать, что
привело к смерти пациента через 5 нед после первой операции. Стоимость лечения в госпитале
составила 250 000 долларов.
Вам доводилось встречаться с подобными пациентами, не так ли? Возмож-
но, один из них и сейчас угасает в вашем БИН.
Термин «третичный перитонит» был введен специально, чтобы обозначить
ситуацию, которая возникает довольно поздно в послеоперационном периоде
как SIRS в сочетании с полиорганной недостаточностью и сопровождается на-
личием абортивной микрофлоры, состоящей из дрожжеподобных и других ус-
ловно-патогенных микроорганизмов. Эта низковирулентная флора, вероятно,
является маркером третичного перитонита, но не его причиной.
Скорее это отражает глобальную тенденцию к иммунодепрессии у пациентов,
предрасположенных к суперинфекции, которая абсолютно резистентна к полу-
чаемым больным антибиотикам. Поэтому дальнейшие попытки антибактериаль-
ной терапии и повторные вмешательства остаются тщетными. Обычно толеран-
тность больного к проводимой антибактериальной терапии, развитие устойчивого
SIRS и полиорганной недостаточности указывают на то, что резервы больного
с перитонитом практически исчерпаны, и его редко удается вернуть к жизни.
ГШО______________________________________________________
Несостоятельность анастомозов
и кишечные свищи
Если неблагопрятных факторов несколько, то
в дело почему-то прежде всего вступает тот из
них, который оказывает наихудшее действие.
Артур Блох «Закон Мерфи»
Существуют два клинических сценария послеоперационной несостоятель-
ности анастомозов:
•	несостоятельность очевидна — вы видите кишечное содержимое, вытека-
ющее из раны или поступающее по дренажу;
•	вы подозреваете несостоятельность, но пока не видите ее.
Сценарий первый
Шестой день после лапаротомии по поводу тонкокишечной непроходимос-
ти (глава 17), при которой не было никаких особенностей, за исключением
двух случайных повреждений кишки, ушитых непрерывным швом викрилом.
На утреннем обходе больной жалуется: «Посмотрите, доктор, моя постель
почему-то промокла какой-то зеленью». Вы обнажаете живот больного — окра-
шенное желчью кишечное содержимое сочится сквозь швы! Вы совершенно
выбиты из седла. Пусть выздоровление больного шло не совсем гладко: были
лихорадка, повышенный лейкоцитоз, но почему эта ужасная беда?! А это дей-
ствительно беда; даже сегодня около 1/3 больных с несостоятельностью ки-
шечных швов погибают. Ваша первая мысль: «Сейчас же в операционную,
и все исправим!». Но правильно ли это?
Спорные вопросы
Существует несколько спорная установка: если возникает наружный кишеч-
ный свищ (обычно вследствие несостоятельности анастомоза или случайного
ранения кишки), то такой свищ вначале нужно лечить консервативно. Как
указывалось в предыдущих главах, желудочно-кишечные перфорации, спон-
танные или травматические, являются показанием к экстренной лапаротомии
с целью устранения источника контаминации или инфекции (глава 10).
Как же поступить в случае ранней послеоперационной несостоятельности
тонкокишечного анастомоза? Следует расценивать ее как простую перфора-
цию, требующую немедленной операции, или как свищ, подлежащий консер-
вативному ведению? Полагаем, при этом сценарии существуют обе возможно-
сти, и способ ведения зависит от состояния и конкретных условий у каждого
отдельного пациента.
253
Глава 39
Роль неоперативного ведения
Тщательное консервативное ведение больного при несостоятельности анас-
томоза, если отсутствуют дистальная обструкция кишки и нарушения кишеч-
ного пассажа, более чем в половине случаев обусловливает самостоятельное
закрытие послеоперационных тонкокишечных свищей. Не закрывшиеся в те-
чение 6 нед свищи требуют планового оперативного лечения. Эти вмешатель-
ства, произведенные при компенсированном SIRS, отсутствии сопутствующего
перитонита и под прикрытием анаболиков, восстанавливают целостность ЖКТ
с минимальным количеством осложнений. Неблагоприятные исходы встреча-
ются лишь в случаях, когда несостоятельность и свищи решают вести консер-
вативно при наличии перитонита и сепсиса: явный перитонит служит прямым
показанием к немедленной операции. Даже если нет явной клиники перитони-
та, при четких проявлениях SIRS или сепсиса следует предпринять энергичные
усилия для поиска внутрибрюшного скопления гноя и дренирования. Лучше
всего это сделать с помощью КТ: абсцесс должен быть дренирован либо путем
чрескожного пункционного дренирования (ЧПД), либо с использованием пря-
мого лапаротомного доступа (глава 35).
Запомните: около трети больных с наружными кишечными свищами погибают,
причем преобладающее большинство из них — вследствие внутрибрюшных инфек-
ционных осложнений.
Роль оперативного лечения
Как уже отмечалось, перитонит или сформированный внутрибрюшной абс-
цесс, не поддающийся ЧПД, служит показанием для лапаротомии.
Но почему бы не оперировать всех таких больных? Как велико искушение
поддаться засевшей в вашем мозгу мысли: «Я знаю, откуда происходит утечка
кишечного содержимого; если повторно войти в живот, можно несколькими
швами решить эту проблему». Что должно удержать вас от повторного ушива-
ния несостоятельного анастомоза или непредвиденно возникшего кишечного
свища?
Повторное ушивание несостоятельного анастомоза обречено
на неудачу
Каждый из нас знаком с отдельными успешными случаями повторного уши-
вания несостоятельных анастомозов, но общий коллективный опыт изобилует
рецидивами расхождения швов. Попытки зашить кишечный свищ через не-
сколько дней после его возникновения оказываются тщетными, как и наложе-
ние нового анастомоза в условиях послеоперационного перитонита.
Настоящим героем является хирург, который спасает пациента от про-
должительной госпитализации и осложнений. Если все же несостоятельность
возникает повторно, как это обычно и бывает, она представляет собой тот
ужасный «второй удар», которой способен окончательно «добить» уже ос-
лабленного пациента (глава 38). «Септическая смерть» в этом случае почти
неизбежна.
254
Несостоятельность анастомозов и кишечные свищи
Предлагаемый подход к ранним послеоперационным кишечным
свищам
Попытка консервативного лечения оправдана, когда:
•	отсутствует клиническая картина перитонита,
•	отсутствуют данные на КТ о наличии множественных абсцессов,
•	вы знаете или обоснованно предполагаете скрытую причину утечки ки-
шечного содержимого, а именно — в каком месте кишечного шва это происхо-
дит.
Немедленная релапаротомия оправдана, когда:
•	имеется явная клиническая картина перитонита,
•	имеется картина SIRS или сепсиса с доказанным или подозреваемым внут-
рибрюшным абсцессом (ЧПД, однако, тоже предусмотрено);
•	явная картина АКС;
•	вы сами не доверяете произведенной первичной операции. Горький опыт
учит нас, что в подобных случаях «все возможно» и лучше оперировать повтор-
но — вы никогда не знаете, какие находки вас ждут.
Что делать во время экстренной релапаротомии?
Это решение основывается на нескольких факторах: 1) состоянии кишки;
2) состоянии брюшной полости; 3) состоянии пациента.
Очень редко — при стабильном состоянии больного, когда распространен-
ность перитонита минимальна, когда стенка кишки выглядит «здоровой»,
а уровень сывороточного альбумина достаточно высок, вы можете позволить
себе резецировать кишку, содержащую анастомоз. Такое вмешательство воз-
можно только в случае, если утечка кишечного содержимого возникает на 2-й
или 3-й день после операции — обычно вследствие технических дефектов. Эк-
стренная операция еще до развития LIRS и SIRS может принести успех.
Другим, менее героическим вариантом оперативного пособия является эк-
стериоризация несостоятельного анастомоза в качестве своего рода энтеросто-
мии, если это возможно на уровне пострадавшей кишки.
Консервативное ведение
Принципы консервативного ведения просты, и их немного.
•	Восстанавливайте жидкостный и электролитный баланс. Все потери, про-
изошедшие через свищ, должны быть восполнены.
•	Защищайте кожу вокруг свища от разъедающего действия кишечного со-
держимого. Часто в этом помогает тщательно подогнанный калоприемник.
Другой вариант — соедините трубчатую стому с отсосом, покройте окружность
свища специальным изолирующим составом («стомадгезивом») и закройте всю
область стомы клейкой прозрачной пленкой (как при описанном в главе 37
«сэндвиче», только без сетки).
•	Обеспечьте питание. При проксимальных свищах ЖКТ требуется полное
парентеральное питание. Дистальные свищи тонкой кишки или толстокишеч-
ные свищи закрываются самостоятельно независимо от того, питается больной
255
Глава 39
через рот или нет. Как уже подчеркивалось в главе 31, использование есте-
ственного пути предпочтительнее.
•	При высоких свищах ЖКТ часто полезно собирать кишечное отделяемое
из свища и вводить его вновь вместе со смесями для энтерального питания
в дистальный отдел кишки.
•	Четко обозначьте для себя уровень свища. Это проще сделать с помощью
фистулографии — введите водорастворимый контрастный препарат непосред-
ственно в свищ: это позволит документировать уровень дефекта кишечной стен-
ки, констатировать отсутствие дистальной обструкции и нарушений непрерыв-
ности кишечной трубки, т.е. послужит существенным информационным
дополнением в успешном консервативном ведении вашего больного.
•	Исключите или энергично лечите сопутствующую инфекцию', об этом мы
уже говорили выше и подчеркиваем еще раз только для того, чтобы показать,
что если ваш больной с кишечным свищом все же умирает, значит, вы плохо
следовали нашим советам.
•	Существенное замечание. Первоначальный объем отделяемого из свища
имеет весьма малое прогностическое значение. Кишечный свищ, первоначаль-
ный дебит из которого составляет 1000 мл в сутки, имеет столько же шансов
к спонтанному заживлению, как и свищ с отделяемым 500 мл.
•	Искусственное снижение отделяемого из свища путем полного голода-
ния или назначения соматостатина привлекательно, но какие-либо преимуще-
ства подобного ведения ничем не подтверждены.
Кишечный свищ в сочетании с обширным дефектом брюшной стенки
К сожалению, нередко в результате процедур, направленных на ликвидацию
кишечного свища, образуется обширный дефект брюшной стенки, причем не
с одним, а с несколькими кишечными свищами на дне.
Эти «сложные» кишечные свищи типа IVявляются катастрофой и сопровож-
даются очень высокой летальностью. (В соответствии с нашей классификацией,
тип А — это свищи желудка и двенадцатиперстной кишки; тип Б — свищи тон-
кой кишки; тип В — свищи толстой кишки.) Расстояние от поверхности дефек-
та брюшной стенки до свищевого отверстия в кишке играет существенную роль
в ведении столь сложной категории больных. Практически здесь могут быть
две разновидности ситуаций.
•	Свищ типа IV-A локализуется в глубине инфицированного дефекта брюш-
ной стенки; продолжительный путь кишечного содержимого от свища кнаружи
приводит к массивной резорбции токсичных продуктов, обусловливая усугуб-
ление LIRS, SIRS и полиорганной недостаточности. В этих случаях повторная
операция необходима, чтобы экстериоризировать свищ или выключить его пу-
тем проксимальной энтеростомии. В противном случае больной обречен — бо-
лее половины пациентов с данным типом свищей умирают.
•	Свищ типа IV-Б открывается вблизи поверхности раневого дефекта. Та-
кие свищи называют также почкообразными; их причина — непосредственное
повреждение кишки на раневой поверхности. Поскольку брюшная полость при
этом обычно хорошо изолирована от проникновения содержимого свища, по-
пытки реконструктивной операции на этом этапе оправданы, в то время как
256
Несостоятельность анастомо юв и кишечные свищи
ранее они представляли опасность из-за риска тяжелого инфицирования брюш-
ной полости.
Тактически оценить ситуацию помогает простое правило, которое гласит,
что состояние раневого дефекта брюшной стенки отражает состояние брюш-
ной полости. Хорошо сокращающаяся поверхность раны, а также свищ, по
виду все больше напоминающий хирургически наложенную стому, указывают,
что плановая реконструктивная операция возможна и безопасна (глава 37).
•	«Открытые почкообразные» свищи могут быть временно (до окончатель-
ной реконструкции) блокированы с использованием следующей техники: вы-
пячивающиеся в виде надутых губ слизистая и подслизистая оболочки стомы
зашивают тонкой монофиламентной нитью и сразу же покрывают зашитую
кишку и окружающую раневую поверхность расщепленным кожным лоскутом.
В половине случаев эта попытка оказывается успешной.
Сценарий второй:
Вы подозреваете несостоятельность, но не видите ее
Прошла неделя после экстренной гемиколэктомии по поводу обтурирую-
щей карциномы слепой кишки у вашей пациентки. Она уже находится дома,
чувствует себя неплохо и самостоятельно ест, но вдруг у нес вновь возникает
приступ болей в правой половине живота, сопровождающийся рвотой.
Пациентку снова доставляют в приемное отделение. У нее лихорадка, в пра-
вой половине живота пальпируется болезненный инфильтрат, на обзорной рен-
тгенограмме брюшной полости - картина, заставляющая заподозрить кишеч-
ную непроходимость (главы 2 и 34). Лейкоцитоз повышен. Вы подозреваете
несостоятельность анастомоза.
С клинической точки зрения, существуют 3 типа несостоятельности кишеч-
ного шва, которые можно идентифицировать.
•	Свободная утечка. Анастомоз негерметичен, а утечка не отграничена при-
лежащими структурами. Состояние пациента обычно ухудшается, появляются
симптомы диффузного перитонита. Показана экстренная релапаротомия, как
уже указывалось выше.
•	Отграниченная утечка. В этом случае вытекающее кишечное содержимое
частично отграничивается сальником и прилежащими органами. Клинически
симптомы раздражения брюшины локализованы. Последствием этого является
формирование околокишечного абсцесса.
•	Мини-утечка. Подобное незначительное проникновение кишечного со-
держимого возникает в поздние сроки после операции, когда анастомоз уже
в основном сформирован. Абдоминальные симптомы строго локализованы,
и у пациента нет каких-либо проявлений интоксикации. Это действительно
перианастомозит — воспалительная инфильтрация вокруг анастомоза. Обычно
при этом не происходит формирования какого-либо гнойника.
При отсутствии диффузного перитонита вы должны документировать несос-
тоятельность анастомоза и определить лечебную тактику. Толстокишечый анас-
257
Глава 39
томоз лучше всего визуализировать с помощью контрастной клизмы с гастрогра-
фином. А для исследования анастомозов верхних отделов ЖКТ гастрографин
необходимо давать перорально. Мы обычно сочетаем подобные контрастные
исследования с КТ, пытаясь выявить проникновение контрастного вещества
в свободную брюшную полость либо зафиксировать формирование гнойника
в зоне анастомоза. При этом также возможно несколько вариантов:
•	Свободное проникновение контрастного вещества в брюшную полость;
большое его количество и жидкость в животе на КТ. Больного необходимо
срочно оперировать. Предварительно мы обсудили, что делать во время опера-
ции, — лучше всего резецировать участок кишки с анастомозом.
•	Отграниченное скопление контрастного препарата — абсцесс на КТ. Ос-
тальные отделы брюшной полости интактны.
•	Утечки контрастного вещества не отмечено, выявлена лишь перианасто-
мотическая инфильтрация. Такой перианастомозит обычно разрешается после
нескольких дней лечения антибиотиками.
Учтите, что заметная локальная утечка контрастного вещества или его мини-
утечка связаны с обструкцией анастомоза воспалительным отеком. Такая об-
струкция обычно разрешается самостоятельно — примерно за 1 нед, после дре-
нирования гноя и уменьшения отека.
Заключение
Мы показали вам, что несостоятельность анастомоза не является «одной
болезнью». Это спектр состояний, требующих дифференцированного подхода.
Чтобы не допускать осложнений, соотносите проводимое лечение с конкрет-
ными условиями несостоятельности анастомоза, величиной дефекта и состоя-
нием пациента. Но прежде всего помните, что недренированные скопления
в брюшной полости кишечного содержимого или гноя — это убийцы, часто «мол-
чаливые».
Мы склонны лучше помнить тех больных, которых едва не погубили; и мы
никогда не забываем тех из них, которых мы действительно довели до гибели.
ГШД40
Ведение ран
Удел хирургической раны — быть зашитой во
время операции; после операции почти ни-
чего нельзя сделать, чтобы повлиять на ее
исход
Все, что вы видите у пациента после вашей удивительной, спасающей жизнь,
экстренной операции, — это операционная рана. Раневые осложнения, хотя
и не угрожают жизни, служат источником постоянного раздражения как для
хирурга, так и для больного. Неудивительно поэтому, что на протяжении не-
скольких поколений хирурги детально разрабатывали меры профилактики
и лечения раневых осложнений. Сейчас вы читаете эту третью от конца главу
в надежде получить важные сведения, которые помогли бы вам в практическом
решении вопросов ведения раны.
Определения
С практической точки зрения нет необходимости применять громоздкие
определения раневых осложнений, которыми пользуются эпидемиологи или
работники санэпидстанций.
•	Неосложненная рана — рана, закрытая швами и заживающая первичным
натяжением без каких-либо особенностей. Учтите, что после экстренных лапа-
ротомий заживление раны полностью без осложнений является исключением!
Вы нам не верите? Начните документировать течение послеоперационных ран
у ваших экстренных больных, и вы увидите, какое количество мокнущих и
красновато-отечных ран наблюдается у них.
•	Осложненные раны довольно часто, по оценкам независимых экспертов,
возникают после экстренных абдоминальных операций. И наоборот, в сообще-
ниях оперирующих хирургов они становятся «редкими» или «минимальными»
вследствие нашего естественного стремления не выпячивать неблагоприятные
результаты. Спектр раневых осложнений довольно многообразен и содержит
как инфекционные, так и неинфекционные осложнения, легкие или тяжелые.
•	Легкие осложнения — это те раздражающие отклонения в течении ран,
которые, однако, не препятствуют их первичному заживлению: небольшая ге-
матома. слегка болезненное покраснение, незначительное серозное отделяе-
мое. Вызваны эти проявления инфекцией или нет, несущественно: зачем брать
посевы из такой раны, если это все равно никак не повлияет на ее лечение?
•	Тяжелые осложнения — это те осложнения, которые непосредственно вли-
яют на процесс первичного заживления и требуют вашего активного вмеша-
тельства: большая гематома или абсцесс в глубине раны, требующий дрениро-
вания.
259
Глава 40
•	Раневая инфекция — с практической точки зрения, это рана, которая содер-
жит гной и требует дренирования. Обычно подобная инфекция проявляет себя
отграниченным скоплением гноя с минимальным вовлечением окружающей клет-
чатки и подлежащей фасции. Редко раневая инфекция развивается в виде целлю-
лита или распространяется по фасции, являясь по сути инвазивной инфекцией.
Профилактика
Хирургическая техника и тщательное ведение пациента имеют громадное
значение в снижении частоты раневых инфекционных осложнений. Редко лишь
один из аспектов имеет превалирующее значение, только всесторонняя работа
дает по-настоящему благоприятный результат. Сама по себе природа неотлож-
ного вмешательства подразумевает контаминацию или развитие инфекции
в ране, которую следует лечить (глава 10). К тому же у вас нет достаточного
резерва времени, чтобы воздействовать на другие факторы риска течения ран —
такие, как шок, сахарный диабет или дефицит питания (глава 5). И хотя опре-
деленный уровень раневых осложнений неизбежно присущ операциям подоб-
ного рода, вы должны стремиться к тому, чтобы этот уровень был как можно
ниже. Каким образом?
Позвольте нам повторить афоризм, приведенный в начале главы: «Удел хи-
рургической раны — быть зашитой во время операции; после операции почти ниче-
го нельзя сделать, чтобы повлиять на ее исход». Возникла ли у пациента около-
раневая гематома или развилось нагноение — зависит от ваших манипуляций
во время операции, и ни в коем случае не после нее.
Скрупулезная техника, как она описана в главе 29, предпочтительна при всех
условиях. Мы хотели бы подчеркнуть здесь некоторые приемы и манипуляции,
предупреждающие инфекционные раневые осложнения.
•	Оперируйте быстро, но тщательно — не мастурбируйте с тканями.
•	Не ущемляйте апоневроз отдельными 8-образными швами из проволоки,
капрона (лавсана) или викрила — вместо этого используйте непрерывную упру-
гую монофиламентную нить, позволяющую брюшной стенке дышать (глава 29).
•	Не обжигайте до обугливания кожу и подлежащие ткани чрезмерным
использованием диатермии.
•	Не «хороните» в подкожной жировой клетчатке тонны вызывающего раз-
дражение хромированного кетгута.
•	Не зашивайте кожу материалом более раздражающим, чем шелк.
•	Не выводите угрожающую контаминацией колостому через основную аб-
доминальную рану.
•	Не оставляйте в ране бесполезных дренажей.
Антибиотики
Профилактика антибиотиками реально снижает частоту раневых нагноений,
но ее антимикробный эффект проявляется скорее в операционной ране, чем
260
Ведение ран
в брюшной полости (глава 6). Ирригация антибиотиками открытой операцион-
ной раны также играет защитную роль (глава 29); это имеет смысл, когда вы
подозреваете, что механизмы тканевой защиты в области раны значительно
слабее, чем в брюшной полости. Много лет назад было показано, что антибио-
тики эффективно предотвращают нагноение раны, только если их дают в пер-
вые 3 ч бактериальной контаминации — это и есть «эффективный период». Ан-
тибиотики в послеоперационном периоде не могут изменить судьбу раны! Что бы
вам ни говорили местные специалисты-бактериологи, периоперационное на-
значение антибиотиков в течение 7 дней является эффективной профилакти-
кой раневой инфекции (глава 32).
Незакрытие или отсроченное закрытие операционной
раны
До сих пор некоторые авторитеты советуют оставлять кожу или подкожную
клетчатку после произошедшей контаминации или «грязной» операции час-
тично или полностью открытой. Действительно, это может предотвратить ра-
невую инфекцию у небольшого числа пациентов, склонных к ее развитию. В то
же время оставленные открытыми раны обрекают большинство больных, у ко-
торых они беспрепятственно зажили бы, на длительное их ведение с реальным
риском суперинфицирования. Более подробно об этой спорной ситуации смот-
рите в главе 29.
Ведение неосложненных ран
Первично зашитые неосложненные раны требуют минимального ухода. Всего
лишь через день после операции раневая щель прочно «запечатывается» фиб-
рином. Рана может быть оставлена без повязки. Разве не нелепо видеть медсе-
стер в стерильных масках и перчатках, меняющих стерильную повязку на абсо-
лютно «спокойной» ране? Конечно, у некоторых больных необходимо покрывать
рану повязкой, но для этого вполне достаточно двойного слоя сухой марли.
Основная цель продвижения всех супермодных перевязочных материалов —
просто максимальная поддержка медико-индустриального комплекса. Больные
с неосложненным течением послеоперационных ран могут принимать душ или
ванну в любое время.
Ведение осложненных ран
Здесь наказание должно соответствовать преступлению. За небольшими «не-
специфическими» осложнениями следует просто наблюдать — большинство из
них разрешатся самостоятельно. Подчеркнем еще раз: назначение антибиоти-
ков по поводу небольшого подтекания серозной жидкости не изменит чего-
261
Глава 40
либо в течении раны; если там суждено развиться инфекции, она возникнет
как на фоне антибиотиков, так и без них! Большинство раневых гематом требу-
ют эвакуации, но это крайне редко бывает после абдоминальных операций.
Лечение нагноений операционных ран
Раневую инфекцию после экстренных абдоминальных операций вызывают
обычно эндогенная микрофлора, т.е. бактерии из органов брюшной полости,
вышедшие во время операции за их пределы, или микрофлора из уже суще-
ствующих гнойников брюшной полости. А если нагноения ран возникают пос-
ле экстренных вмешательств на «стерильной» брюшной полости (например,
тупая травма селезенки), они бывают вызваны, как правило, экзогенной фло-
рой, обычно Staphylococcus epidermidis.
Околораневой целлюлит, вызванный стрептококками, может развиться бук-
вально через день после операции и проявляется болями, отеком, значительным
повышением температуры, но мы пока ни одного такого случая не наблюдали.
Раневая инфекция может проявиться даже через несколько недель, при наблю-
дении в поликлинике, напрочь перечеркивая все данные ваших посевов в ста-
ционаре.
Если у вас имеются сомнения в отношении инфицирования раны, не спе-
шите «шуровать в ней кочергой» и тем более открывать рану, создавая новые
осложнения и затрудняя в итоге ее заживление. Вместо этого, набравшись тер-
пения, подождите 1—2 дня, дайте инфекции созреть и четко проявить себя.
Как правило, снятие нескольких кожных швов и дренирование гноя излечи-
вает большинство раневых инфекций. Последующее ведение не представляет
сложности: мелкие раны покрывают марлей и моют дважды в день водой
с мылом — нет ничего лучше для открытой раны, чем душ или ванна!
Более глубокие раны рыхло тампонируют марлей поверх установленного дре-
нажа, чтобы предотвратить преждевременное слипание поверхностных слоев.
В антибиотиках при этом нет необходимости. Разве вы даете антибиотики пос-
ле вскрытия и дренирования перианального абсцесса? Конечно, нет. Так поче-
му нужно лечить раневую инфекцию антибиотиками?
Короткий курс антибактериальной терапии показан лишь в случаях тяжелого
целлюлита или выраженного фасциита (т.е. когда имеется инвазивная инфекция).
Тампонада раны, посевы из раны, окраска по Граму? Для чего? Как вы
сейчас уже знаете, гноеродная флора предсказуема (глава 10). И потом — каким
образом результаты бактериологических исследований могли бы изменить уже
назначенную терапию?
Агентства по уходу за больными делают все, чтобы доказать необходимость
дорогостоящего и продолжительного лечения на дому. Растворы, мази, анти-
септики или антибиотики разрушают одинаково как бактерии, так и тканевые
структуры, вызывая аллергию и порождая бактериальную резистентность. До-
рогостоящие раневые повязки являются просто уловками продавцов. Чем проще,
тем лучше.
У всех осложнения как осложнения, а у нас все не как у всех...
ГШ11Ш41___________
Роль лапароскопии
Мир может выглядеть блестяще через окуляр
лапароскопа, но не все то золото, что блестит
Возможности лапароскопического метода уже бегло упоминались в преды-
дущих главах, но мы обешали более детально остановиться на роли лапароско-
пии при экстренных абдоминальных ситуациях. Делая это сейчас, мы должны
прибегнуть к помоши хирургов, которые являются большими энтузиастами
и знатоками в этих вопросах, чем мы. Наша же позиция такова.
Диагностическая лапароскопия (ДЛ) используется гинекологами в течение
нескольких десятилетий для исследования органов малого таза. На фоне нара-
стающего бума в применении лапароскопической техники нет ничего удиви-
тельного в том, что энтузиасты пытаются оценить роль лапароскопии в диагно-
стике и лечении почти всех неотложных абдоминальных состояний. Мотивы
здесь просты: лапароскопия может обеспечить визуальный органо-специфи-
ческий диагноз и вместе с тем позволит избежать при лечении лапаротомии.
Это могло бы существенно снизить число осложнений, уменьшить дискомфорт
для пациентов, сократить сроки госпитализации, ускорить выздоровление
и в целом улучшить качество жизни пациентов.
Лапароскопия может использоваться как в травматических, так и в нетрав-
матических ситуациях. Мастера-лапароскописты, настоящие асы, говорят, что
способны «делать все» через лапароскоп. С другой стороны, упрямые консер-
ваторы почти полностью отвергают лапароскопию, допуская эту возможность
лишь для отдельных случаев острого холецистита (глава 15), острого аппенди-
цита (глава 22), острых гинекологических заболеваний (глава 25), левосторон-
ней торакоабдоминальной травмы (глава 26). В последующем, надеемся, удас-
тся выработать более четкий — современный и взвешенный — взгляд на
применение лапароскопии в экстренной абдоминальной хирургии.
Боль в животе нетравматического происхождения
Прежде всего мы хотели бы подчеркнуть, что лапароскопия абсолютно про-
тивопоказана у больного в критическом состоянии с нестабильной гемодинами-
кой. Лапароскопия занимает явно больше времени у тяжелого больного и мало
помогает задаче прояснить клиническую ситуацию как можно скорее. К тому
же пневмоперитонеум ведет к значительному повышению внутрибрюшного
давления и еще более ухудшает и без того тяжелое, нестабильное состояние
«септического» больного, о чем уже говорилось выше (глава 28). Верный путь
вызвать остановку сердца — взять гиповолемичного пациента, анестезировать
его и накачать его живот газом (СО,).
263
Глава 41
Лапароскопия может выполняться и как диагностическая, и как лечебная
процедура. Ее объем целиком и полностью зависит от опыта хирурга и наличия
соответствующего оборудования. ДЛ может быть выполнена даже вне операци-
онной (в приемном отделении или в БИН) под местной анестезией. Морбид-
ный эффект негативной ДЛ невелик по сравнению с негативной лапаротомией.
Использование для лапароскопии приобретающих популярность троакаров
малого диаметра (<3 мм) еще более снижает инвазивность процедуры.
ДЛ позволяет оценить наличие и количество интраперитонеальной крови,
кишечного содержимого, гноя и установить источник его происхождения. Опе-
ративный доступ в этом случае может быть более направленным, независимо
от того, произведен он лапароскопически или путем открытой лапаротомии.
Клинические основания для лапароскопии
•	Сохраняющиеся боли в животе при неубедительных данных физикально-
го и инструментального обследования (глава 3)
•	Прободная гастродуоденальная язва (глава 13)
•	Острый холецистит (глава 15)
•	Острый аппендицит (глава 22)
•	Острая гинекологическая патология: сальпингоофорит, разрыв кисты яич-
ника, внематочная беременность (глава 25).
Спорные основания для лапароскопии
•	Кровоточащая гастродуоденальная язва (глава 12)
•	Кишечная непроходимость (глава 17)
•	Нарушения мезентериального кровообращения (глава 19)
•	Острый дивертикулит (глава 23)
•	Картина острого живота у беременных (глава 25)
Комментарий
Лапароскопия все больше внедряется в диагностику и лечение острых забо-
леваний брюшной полости нетравматической природы, в то время как ранее
она широко использовалась только при остром холецистите и острой гинеко-
логической патологии. Имеются веские основания прибегать к лапароскопии,
когда неясен источник болей в правой подвздошной области, особенно у жен-
щин. Многие хирурги склоняются к лапароскопической аппендэктомии, но ее
преимущества спорны. Несомненно, что, когда аппендикс деструктивно изме-
нен, а тем более перфорирован, во избежание дальнейших осложнений следует
использовать открытый доступ. В то же время лапароскопическая аппендэкто-
мия имеет преимущества у очень тучных пациентов.
264
Роль лапароскопии
Однако, пользуясь лапароскопической техникой, вы должны обладать соот-
ветствующим мастерством, чтобы проникать в различные карманы и простран-
ства брюшной полости, а также иметь достаточно опыта, чтобы накладывать
швы интракорпорально. Во всяком случае вы должны уметь лапароскопически
ушивать прободную гастродуоденальную язву.
Помните: больной с острым хирургическим заболеванием органов брюшной
полости — не морская свинка для удовлетворения ваших лапароскопических
амбиций. Чем тяжелее состояние пациента, чем более диффузным является
перитонит, тем менее подходящими являются ваши магические линзы и троа-
кары. Будьте уравновешенны и осторожны.
Лапароскопия при травме живота
Вы, возможно, помните, что в главах 26 и 27 мы довольно скептически
оценивали роль лапароскопии при травматических повреждениях живота. По-
слушаем, однако, что говорят о лапароскопии пропагандисты этого метода.
Тупая травма
Ведение больных с тупой травмой живота основывается на общем состоя-
нии пациента с учетом его гемодинамики, физикальных находок и данных до-
полнительных инструментальных исследований: УЗИ, КТ и ДПЛ. Каково же
при этом значение лапароскопии?
Главная ее роль в том, что она позволяет избежать бесполезных лапарото-
мий, снизить число послеоперационных осложнений и сократить срок пребы-
вания больного в стационаре. Но здесь имеется существенное противопоказа-
ние: лапароскопия должна выполняться только у гемодинамически стабильного
пациента и при отсутствии показаний к немедленной лапаротомии.
Подходящим кандидатом для ДЛ является стабильный больной с вызыва-
ющими сомнение находками, обнаруженными при физикальном обследова-
нии, КТ или ДПЛ. ДЛ может определить органную принадлежность травмы,
наличие (и количество) интраперитонеальной крови, желчи или кишечного
содержимого, степень тяжести повреждения печени и селезенки, устано-
вить, имеется ли из них активное кровотечение и, наконец, есть ли повреж-
дение диафрагмы. У отдельных пациентов с небольшими повреждениями
лапароскопия может стать и лечебной, например, с ее помощью можно эва-
куировать кровь из брюшной полости или коагулировать небольшие разры-
вы печени.
Проникающие ранения
Колотые раны. Пациентам с прямыми показаниями к лапаротомии, т.е. шо-
ком или перитонитом, нужно просто выполнять экстренную лапаротомию. ДЛ
может иметь потенциальное значение, когда состояние брюшной полости зас-
тавляет сомневаться в целостности брюшных органов. Значение ДЛ особенно
265
Глава 41
возрастает при торакоабдоминальных ранениях. Лапароскопия может иметь
и лечебное значение при небольших внутрибрюшных повреждениях.
Огнестрельные раны. Преобладающее большинство больных с огнестрельны-
ми ранениями живота подлежат немедленной лапаротомии. Только небольшое
число больных в стабильном состоянии, без признаков перитонита являются
кандидатами для ДЛ, чтобы исключить у них серьезные повреждения или убе-
диться в том, что повреждения минимальны и не требуют лапаротомии. И, ко-
нечно, должны быть исключены торакоабдоминальные огнестрельные ранения.
Комментарий
«Избирательный консерватизм», основанный на клинической оценке паци-
ента, является хорошо зарекомендовавшим себя, безопасным и недорогим ме-
тодом. Преимущества инвазивной ДЛ у таких больных трудно доказуемы.
В действительности ДЛ имеет неоценимое значение для диагностики «скры-
той» пенетрации левого купола диафрагмы, хотя естественные исходы таких
повреждений, в том числе и нелеченых, неизвестны. У небольшого числа боль-
ных с огнестрельными ранениями «избирательный консерватизм» также воз-
можен, но неохотно воспринимается хирургами. В этих случаях у стабильных
пациентов с пограничной абдоминальной симптоматикой ДЛ может показать,
что огнестрельное ранение является экстраперитонеальным — касательным.
Существенный недостаток лапароскопии — ее неспособность адекватно оце-
нить ретроперитонеальные и мезоперитонеальные структуры: толстую и двенад-
цатиперстную кишку, почки и сосуды. В этих ситуациях КТ более информатив-
на и неинвазивна. Учтите, что существует риск напряженного пневмоторакса,
если ДЛ выполняется у больного с ранением диафрагмы. Осложнение удается
купировать, если эвакуировать газ из брюшной полости и ввести плевраль-
ный дренаж. Потенциальным осложнением является также газовая тромбоэм-
болия легочной артерии при ранениях крупных вен, но наши эксперты свиде-
тельствуют, что на тысячи ранений не было отмечено ни одного подобного
случая. Таким образом, роль лапароскопии при повреждениях живота пока ог-
раничена, но по мере накопления опыта и совершенствования инструментария
ее значение, несомненно, будет возрастать.
Самые совершенные инструменты в руках дураков становятся опасными.
ГШД42___________________________________________________
Исход и клинико-анатомическая
конференция
Снова и снова я вижу, что немного найдется событий,
столь быстро забываемых хирургической системой, как
умершие больные.
П. О. Нистрем
«Большая» операция у благополучного пациента может
стать «малой», а «малая» операция у неблагополучного
пациента — оказаться «большой».
«Большой» хирург знает, как сопоставить операцию
и операционную травму с больным и его болезнью
Давайте надеяться, что ваш больной перенесет экстренную абдоминальную
операцию и послеоперационное течение будет обычным. К сожалению, общая
летальность после таких операций все еше далека от незначительной, а уровень
осложнений довольно высок. Сейчас, когда шторм утих, самое время присесть
и оценить, что прошло плохо.
Клинико-анатомическая конференция
В любом лечебном учреждении, где работает группа хирургов, клинико-ана-
томические конференции должны быть регулярными. На них вы с коллегами
должны объективно анализировать и обсуждать (ретроспективно) все недавние
летальные исходы и осложнения. Вам, конечно, знаком тезис: «Одни хирурги
учатся на собственных ошибках, другие учатся на чужих ошибках, а некоторые
не учатся никогда и ничему». Цель клинико-анатомической конференции —
максимально воздействовать на эту последнюю категорию врачей.
В вашей больнице такие конференции проводятся регулярно? Если ваше
учреждение входит в разряд учебных хирургических клиник, то клинико-анато-
мические конференции должны проводиться еженедельно, потому что без это-
го вы не сможете полноценно выполнить учебные программы. Вам должно
быть известно и то, что во многих лечебных учереждениях клинико-анатоми-
ческие конференции вообще не проводятся, и таким образом многие ошибки
и просчеты просто прячутся «под спуд». В ряде учреждений клинико-анатоми-
ческие конференции проводятся лишь номинально — для разбора «интересных
случаев» или случаев «успешного лечения». Это неправильно. Клинико-анато-
мические конференции и существуют для объективного анализа ошибок и ос-
ложнений — и вовсе не для того, чтобы кого-то обвинить или унизить, но что-
бы на допущенных ошибках учиться и улучшать результаты лечения. Ведь вы
не хотите повторить одну и ту же ошибку дважды?! Содержательные клинико-
анатомические конференции должны проводиться в любом хирургическом
учреждении, где бы вы ни работали.
267
Глава 42
Формат клинико-анатомической конференции
•	Для клинико-анатомических конференций должны быть еженедельно от-
ведены определенные часы.
•	Все интерны, клинические ординаторы и старшие хирурги должны регу-
лярно принимать участие в этих конференциях.
•	Все осложнения и летальные исходы, касающиеся любого члена хирурги-
ческого коллектива, должны быть представлены на клинико-анатомических кон-
ференциях.
•	«Осложнение есть осложнение», независимо от исхода (завершилось оно
благополучно или нет) все должно быть представлено на конференции.
•	Клинико-анатомическая конференция является демократическим фору-
мом. Промахи шефа или других хирургических авторитетов так же интересны
(если не более), как и промахи младших хирургов.
Все участники, имеющие отношение к разбираемому случаю, должны пред-
ставлять его на конференции. Они должны знать все детали и предварительно
проанализировать все свои действия. История болезни пациента, все рентгено-
граммы и данные инструментальных и функциональных исследований должны
быть представлены. Если вы основной докладчик, а тем более рецензент, по-
старайтесь быть объективным. Ваша задача — разобраться самому и изложить
свои соображения другим участникам конференции, не пытаясь защитить или,
наоборот, «вывести на чистую воду» оперировавшего хирурга — вы вовсе не его
юрист. Помните, большинство из присутствующих на конференции — не дура-
ки, они тут же почувствуют все ваши усилия скрыть правду.
Оценка осложнений
После представления доклада о больном председательствующий должен ини-
циировать дискуссию для достижения итогового консенсуса. Превалирующее
и напряженное молчание, возникающее обычно после основного доклада, легко
нарушить, обратившись к кому-нибудь из старших хирургов с вопросом: «Док-
тор X., скажите, а если бы вы вели этого больного с самого начала, исход был
бы точно таким же?» Этот прием обычно ломает лед молчания, способствуя
искреннему и оживленному обмену мнениями.
Вопросы, на которые необходимо ответить в ходе дискуссии, следующие.
•	Было ли действительно осложнение? Некоторые хирурги склонны утверж-
дать, что случившаяся кровопотеря, которая потребовала гемотрансфузии, яв-
ляется не осложнением, а просто технической особенностью, которые иногда
«случаются».
•	Оценка причины: была ли это тактическая или техническая ошибка?
•	Операция у умирающего терминального онкологического больного отра-
жает неверно избранную тактику, в то время как повторная операция по пово-
ду кровотечения из ложа желчного пузыря отражает явную техническую ошиб-
ку — плохой гемостаз во время первой операции. Два тина ошибок часто сочетаются
и даже неразделимы: пациент с острой мезентериальной ишемией умирает, по-
268
Исход и кмнико-анатомическая конференция
тому что операция произведена «слишком поздно» (просчет в тактике) и стома,
которая ему наложена, погрузилась в рану, вызвав подтекание кишечного со-
держимого в брюшную полость (техническая погрешность), хотя последнее
осложнение может быть обусловлено объективными факторами — такими, как
недостаточное питание или прием стероидов.
•	Другой возможностью анализа ошибочных действий является их оценка
с точки зрения превышений и упущений. Сделана операция слишком поздно или
не сделана вообще — упущение, выполнена слишком рано и без достаточных
оснований — превышение. Поврежденный орган не замечен или резецирован
недостаточно — упущение, резецирован чрезмерно — превышение. Повторная
операция по поводу послеоперационного абсцесса — упущение, операция без
необходимости, когда достаточно было выполнить ЧПД, — превышение. Заме-
тим, что хирургическое сообщество относится к упущениям более пристрастно,
чем к превышениям. Последние выглядят более оправданными: «Мы сделали
все, что могли, но этого оказалось недостаточно».
•	Была ли допущена небрежность? Определенная доля ошибок (надеемся, не-
большая) вообще присуща хирургической практике: не ошибается только тот,
кто никогда не оперирует, однако небрежность непростительна. Операция за-
держана, потому что ответственный хирург еше «не отошел от уик-энда» или.
еще хуже, оперировал, приняв дозу алкоголя, — это более чем небрежность.
Когда у кого-либо из хирургов подобные ошибки повторяются раз за разом,
уже само его пребывание в профессии следует рассматривать как «небрежность».
•	Можно ли было предотвратить смертельное осложнение или хотя бы по-
тенциально предвидеть его? Мы рекомендуем нашим ординаторам подсчиты-
вать у поступившего пациента физиологические параметры острого заболева-
ния по шкале APACHE II (глава 5). Низкий показатель (<10) означает, что
вероятность периоперационного летального исхода низка, включая смерть от
анестезиологической ошибки. Очень высокий показатель (>20) не означает,
однако, что больной безнадежен. Ведение пациентов высокого риска требует
профессионального мастерства; другими словами, для этих больных даже са-
мые малейшие ошибки непереносимы.
•	Кто отвечает? Клинико-анатомическая конференция — не суд. Но в конце
разбора всем присутствующим должно быть ясно, чья вина лежит в основе
неблагоприятного исхода. Можем ли мы возложить ответственность на анесте-
зиолога, который слишком рано экстубировал больного? На ординатора, кото-
рый вместо трахеи интубировал пищевод? Или мы должны взять всю ответ-
ственность на себя?
•	Были ли соблюдены стандарты медицинской помощи? Как вы уже наверня-
ка знаете, «стандарты медицинской помощи» означают различные понятия для
разных групп населения. Они имеют свой спектр, о котором должны быть хо-
рошо информированы практикующие хирурги. Возьмем, к примеру, случай
перфорации дивертикула сигмовидной кишки с местным перитонитом (глава
23); любая операция — от обструктивной колостомии по Хартманну (консерва-
тивный хирург) до резекции сигмовидной кишки с первичным анастомозом
(современный активный хирург) — вполне умещается в общепринятые стан-
дарты медицинской помощи. А вот первичное ушивание перфорации толстой
кишки стандартам не соответствует. Оценивать здесь легко: «Кто из вас попы-
269
Глава 42
тался бы закрыть первично перфорацию кишки, пожалуйста, поднимите руку».
Ни одной поднятой руки. Ответственный хирург остается в одиночестве и по-
нимает, что его позиция не принята, и это является стандартом для данного
сообщества. Тем не менее хирург может представить данные литературы, под-
тверждающие, что выполненная им операция применяется в других учрежде-
ниях.
•	Доказательная хирургия. В конце доклада следует представить данные ли-
тературы, осветив состояние «искусства хирургии» в разбираемом вопросе
и спорные положения, подчеркнув, что могло бы и должно быть сделано при
подобной ситуации в будушем.
•	Хирург, который ответствен за осложнение. В конце дискуссии старший
хирург, ведущий конференцию, должен сделать заключение. Он может приве-
сти дополнительные данные из литературы, чтобы показать, что избранная так-
тика с успехом применяется в других лечебных учреждениях.
Лучший выход из ситуации — откровенно допустить возможность непредна-
меренной ошибки. Должен прозвучать вопрос: «Если у вас снова возникнет
подобная ситуация, как бы вы вели больного?» Виновнику при этом следует
покаяться в допущенной ошибке, чем и вернуть уважение к себе коллектива.
Если вы лжете, стремитесь скрыть факты, не принимаете вердикт собравших-
ся, то вызываете их молчаливое порицание и неуважение. Так что лучше встаньте
и покайтесь!
Заключение и дальнейшие мероприятия
В конце конференции председательствующий должен сделать заключение:
была ли допущена ошибка? Если да, то по чьей вине? Были ли нарушены
медицинские стандарты? Какие можно дать рекомендации, чтобы избежать
подобных упущений в будущем? Если вы являетесь председателем или можете
им когда-либо оказаться, не будьте демагогом. Будьте объективны и конкрет-
ны — коллеги все поймут.
Финансовые потери
В наши дни растущих цен и ограниченных ресурсов мы не должны игнори-
ровать финансовые вопросы. В частности, чрезмерные затраты на ненужные про-
цедуры, даже если их малая польза выяснится не сразу. Когда предоставляются
данные о больном, попросите докладчика обосновать введение катетера Сван-
Ганца или объяснить, какова была причина для продолжительного, 7-дневного
назначения антибиотиков или почему пациент длительно наблюдался в БИН
после необязательной лапаротомии. В воспитательных целях полезно также
представить данные о финансовых затратах в разбираемом случае. Зная сто-
имость отдельных исследований и сумму затрат (неважно — в долларах, рублях
или евро), не говоря уже об излишних действиях и осложнениях, вызванных
270
Исход и клинико-анатомическая конференция
этими исследованиями, хирург, возможно надеяться, впредь постарается быть
более ответственным при исполнении своего профессионального долга.
Surginet
«Идеальные» и объективные клинико-анатомические конференции, как уже
отмечалось выше, не проводятся во многих учреждениях в связи с определен-
ными социополитическими ограничениями. Если их нет и там, где вы работа-
ете, это может нанести вред вашему хирургическому образованию: как же по-
нять, «что такое хорошо и что такое плохо?» Книги и журналы очень полезны,
но они не могут предоставить вам анализ каждого конкретного случая, прове-
денный группой квалифицированных хирургов. Но если у вас есть персональ-
ный компьютер и доступ в Интернет, вы можете попасть в Surginet — интерна-
циональный форум хирургов, участники которого могут открыто и объективно
обсудить любой случай или осложнение, которые вы им предоставите. Если
у вас есть желание принять участие в этой перманентной «клинико-анатомичес-
кой конференции», вы можете послать письмо по E-mail: Dr Tom Gilas of Toronto
или автору и редактору этой книги: Dr Moshe Schein — mscheinl@mindspring.com.
Заключение
Существует много путей для достижения успеха, к тому же всегда легко быть
мудрым «задним умом». Наш случай, представленный на клинико-анатомичес-
кую конференцию, очень сложен. Но в подобных ситуациях, помимо нагро-
мождения сложностей, всегда есть зерно правды, которое необходимо найти
и обнародовать.
Как заметил Уинстон Черчилль: «Успех — это способность идти от неудачи
к неудаче, не теряя энтузиазма».
Неудача побуждает к поиску, в то время как успех порождает благодушие.
Предметный указатель
APACHE 34
LIRS 249
SIRS 249
А
Абсцесс
- внутрибрюшной 135. 226
-	панкреатический 90
Анастомоз
-	кишечный 66
—	непроходимость 224
— несостоятельность 243, 253
- противопоказания 69
—	язва 80
Аневризма брюшной аорты 200
-----разрыв 200
Антибиотики 87. 104. 113.
150, 229. 247, 260
- перед операцией 42
—	после операции 214
Аппендицит
—	вторичный 152
—	инфильтрат 152. 153
- острый 146, 148
Б
Барии 27
Беременност ь
—	и абдоминальная хирургия
174
—	и травма 175
—	эктопическая 172
Болезнь Крона 133
Г
Гастрографин
27. 112. 115. 224
Гематома забрюшинная 188
Грыжа 118
—	бедренная 120
—	паховая 119
—	послеоперационная 121
Д
Дивертикулит
— осложненный 157
- острый 155
- флегмонозный 156
Ж
Живот
—	девственный 115
-	острый 17. 30
3
Заворот
—	сигмовидной кишки 144
—	слепой кишки 146
-	толстой кишки 143, 144
Закрытие живота 196
И
Илеус 221
Исследование
— ненужное 28
- рациональное 23
Ишемия острая
мезентериальная 26. 123
К
Киста яичника 171
Колит
— клостридиальный 135
— язвенный 130
Кровотечение
—	желудочно-кишечное 70
— ректальное 162, 164
Л
Лапароскопия 263
— диагностическая 29
- показания 264
Лапаростомия 239
Н
Недостаточность
полиорганная 250
Непроходимость
- кишечная 20, 221
-толстокишечная 137
— тонкокишечная 109, 134
О
Острый живот 17
П
Панкреатит острый 88
Панкреонекроз 88, 92, 93, 94,
95, 96
Перитонит 60
-	генерализованный 19
-	местный 20
-	третичный 252
Питание 207, 208
—	парентеральное 211
-	пероральное 212
-	энтеральное 209
Повреждение
- аорты 188
- брыжеечной артерии 188
- брюшной полости 58
- двенадцатиперстной кишки
186
-диафрагмы 184
—	желудка 186
—	мочевого пузыря 187
—	мочеточника 185
—	нижней полой вены 188
—	печени 184
-	подвздошной артерии 188
— подвздошной вены 188
- поджелудочной железы 186
— почки 185
прямой кишки 187
—	селезенки 185
—	толстой кишки 187
—	тонкой кишки 187
Подготовка предоперационная
32
Полость брюшная
—	контаминация 56
—	кровь 55
—	ревизия 54
Прием
—	Кателя—Браша 58
—	Кохера 57
--левосторонний 58
—	Ла Рока 120
-	Прингла 184
Р
Разрезы 48, 51
Рана операционная 259
Ранения живота 177
-- колотые 177
--огнестрельные 179
Расхождение брюшной стенки
235
Ревизия брюшной полости 54
Релапаротомия 239
С
Сепсис 248
—	абдоминальный 61
Синдром
—	абдоминального
пространства 190
—	абдоминальный
компартмент-синдром 190
—	Делафуа 81
— местного воспалительного
ответа 249
—	псевдообструкции 142
—	системного воспалительного
ответа 249
Т
Томография компьютерная 26
Травма живота 181
У
УЗИ 25
X
Холангит острый 105
Холецистит острый 97
--бескаменный 103
--калькулезный 97
Я
Язва
—	лечение 84
-- консервативное 87
-- лапароскопическое 86
-- оперативное 85
—	прободная 82
-	целующаяся 86
УДК 616-089-083.98
ББК 54.5
Ш17
Шайн М.
Ш17 Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии / Пер. с англ, и ред.
Б.Д. Савчука. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 272 с.: ил.
ISBN 5-9231-0265-Х (рус.)
ISBN 3-540-66654-0 (нем.)
В монографии автор делится многолетним опытом работы в неотложной хирургии
брюшной полости. В книге рассмотрены неотложные состояния, с которыми встреча-
ется хирург отделения экстренной хирургии. Книга состоит из коротких глав, объеди-
ненных в 3 раздела: предоперационный период, операция, послеоперационный пери-
од. Подробно останавливаясь на вопросах диагностики и лечения, автор выделяет
наиболее важные клинические и диагностические критерии для своевременного ока-
зания хирургического пособия. В книге также подробно разобраны наиболее часто
встречающиеся ошибки в абдоминальной хирургии. Книга написана в форме непос-
редственного разговора опытного хирурга с молодыми коллегами, изобилует цитатами
и остроумными замечаниями. Данное издание хорошо известно в мировом хирурги-
ческом сообществе. Переведено на 6 языков мира.
Монография предназначена хирургам, ординаторам, студентам старших курсов ме-
дицинских вузов.
УДК 616-089-083.98
ББК 54.5
Напечатано в Российской Федерации.
Права на данное издание принадлежат издательскому дому «ГЭОТАР-МЕД». Воспроизве-
дение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут
быть осуществлены без письменного разрешения издательского дома.
Научное издание
Шайн Моше
Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии
Перевод с английского и редакция Б.Д. Савчука
Руководитель проекта И.И. Абдуллин
Зав. редакцией О. В. Кириллова
Технический редактор А. В. Одноворова
Дизайн обложки А.Н. Якушев
Техническая группа 3.С. Люманова. О.А. Ильина
Изд. лиц. ИД № 03104 от 26.10.2000. Подписано в печать 15.01.2003.
Формат 70x100 '/|(. Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 17 п.л.
Тираж 2000 экз. Заказ № 7(>l X
Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД». 119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а.
тел. (095) 246-42-56, 246-42-60, http://www.geotar.ru
Отпечатано в ППП «Типография «Наука». 121099, Москва, Шубинский пер., 6
ISBN 5-9231-0265-Х (рус.)
ISBN 3-540-66654-0 (нем.)
© Савчук Б.Д., перевод, 2003
© Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2003
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York, 2000