Автор: Майстренко Н.А. Мовчан К.Н. Волков В.Г.
Теги: лечение хирургия медицина
ISBN: 5-318-00-270-6
Год: 2002
Текст
н л. Мйспр^о. к. H Мовчан.
неотложная лвдоминлльн
Практикум
В Г. Волков
ля ХИРУРГИЯ
П I
ГдмяыЛ редактор
ЗмсдэюшмЛ редмшк*
ВсдутимП редактор
Рсдахлор
Художтст»енний редактор
Художник*
Корректор
ДнмАн и асрстм
£ В. Строгачом
П В Амесе
Т. П. Ульянов
Н. Н. Hetyumoea
К Ф №*вич
д Г Новиков. М И I еиерало»
Г. В Ду^роео
А Л.К^рмис*
Геиг»е<гг»А
„л*«£1м>. Главный »«W?r Кочиит» <ю v₽*»o-
у «Л.нжным ыук oAW.a .»p>pnw Св-тПсттрбур»
Сигг-Ппф5уГХ- “7*^
^хлрнпвоч-ссс c*T*Jt',wl; иилюыий »»4<«<Я гееппш-
ОГЛАВЛЕНИЕ
ББК 54 574»7 УДК 616-089(075)
М»йс11Х1«коН.Л.Мов1в"К.1^В«.1ковВ.1. rrkr п.,_п 200'1
М14 Несложны вбдоыхкпвим хирургхж; практикум - СПб. Питер. - -
ММ *<нзиимлин„ медицин би^отекди).
ISBN 5-318-00- «0-* „охгопшги спаеитоа медицмиевкх вутов по х»-
Эп оДО успешно рншаи 0» _ , ^«стм схаияих ме.мцнн«оО i •<«>
pjprwa. синяку» с нелэстаолныи Уро полости Cotpcnei'i и: с»е и-
ГВ|.. мрдхлги^с . ттой ОЯ-Х Иасто.ш-Й прайму- «маек» у.’т-ь
~ “X «“ т— •- •
Список основных сокращений.......................
Введение........................................
хыХсиво НиммЫВ Лжпмкви-. диктор MtWL-Mitew му», профессор. =x.tw-
хбломихмыой ыфуртин Россией . кс й
"’м^тк Конепшш. №мжт дотр мдмдимем» мух, старший преж.; л>кл
Ло-нхи-ОЙ хируро.». РОССИЙСКОЙ Воеижм.мии.йлоа
В&ткоа Ох-кейк Григорович, кххлхааг иеднииисмв наук. .v«k*t «1<д?ы
имьнод х»рурп<* РОсси^ч >» Эоскио-мыииинстой малеми»
СПА Мзйстрсйко, К Н. Мовчан. В I Вайо». 2002
О Падатедкский дом «Пктери. 2002
»,< г^ы мшгы<— Н..ИМ Ы4Т» ХЫ«мК •-'< И *»«т бмт» »ocrp<MO»tx»» • »моа бы тг> И. 6к>.,
мм 6л лвк-П'вегорярстгви» •маквигвхперсадхпрв»
Оп»«ш • врсхяонсм» -С» «о вржым-!» • уемшвв «о хзектри—«.а 1»л» тМонаЗ^н со*‘
ISBN MIMO27&*
ООО .llirrep Принт. 1Ш0$, Санст-Пстсрбург. Блвгодвтмвв ул_ д 67п
Лиссюи» ИД К/ 05784 от 07 ОУ».01
Налогом» лк-ств-общероссийские мвссифивлтор продукции ОК 005-VJ.
♦ом 1. 98 5000 - винт и OpoiuWpBJ
Псалнсвио в печати 20.МЛЬ ♦пу-авт 60-90/16 Усл п л 19 Тираж Л(УОО
'1акм К» 2680
Отлвпио с гстввы» диапотипввоо а АООТ •Типосрэфи» .Права»*-
19111В. С.-Пяербург Сотилнспечесм» уа. 14.
Глава J. Основные острые хирургические заболевания
органов брюшной полости.................................. 11
1.1. Острый аппендицит........................ ....
1.2. Перйсратнвные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
1.3. Острее желудочно-кишечные кровотечения........
1 4. Острый холецистит.............................
1.5. Острый панкреатит............................
1.6. Острая кишечная непроходимость...............
1.7. Ущемленные грыжи.............................
1.8. Перитонит....................................
Глава 2. Дифференциально-диагностические признаки
заболеваний, симулирующих «острый живот*................2.'
ж 936
2.1. Заболевания сердечно-сосудистой системы............- v
242
2.2. Заболевания органов дыхания....................- -
.....44
.....63
... 105
.... 132
.... 157
.... 182
.... 205
6 Содержание
2 3. Хронические заболевания органов пищеварения.......244
2,4. Гинекологические заболевания........................250
2.5. Кожные и венерические заболевания..................251
2 6. Инфекционные и паразитарные заболевания...........256
2.7. Заболевания мочевыводящих путей....................268
2.8. Заболевания эндокринных органов .............. .270
2.9. Заболевания нервной системы........................274
2.10. Заболевания психики...............................276
2.11. Заболевания крови.................................278
2.12. Отравления........................................280
Заключение..............................................294
Список основной литературы .............................296
Список дополнительной литературы........................296
Список основных сокращений
АД - артериальное давление
АЛТ - аланинаминотрансфераза
ACT — аслартатаминотршсфераза
ИФА - иммуноферментный анализ
КК - креагининкиназа
КТ — компьютерная томография
КФ К — крезтннфосфокиназа
ЛДГ лактатдеп1дрогепа.та
РА — реакция агглютинации
РСК — реакция связывания комплемента
РИГА — реакция непрямой гемагглютинации
РНИФ реакция непрямой нммунофцоорссцснцни
РИГА — lx-акция прямой гемагглютинации
ПЦР полимеразная цепная реакция
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СБП - связанный с белком йод
Тэ — трнйодтнроиин
Список основным сокр»щ«мий
Т4 - тироксин
ФГС - фнброгастродуоденоскопия
ЭКГ - электрокардиография
ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холзнгиопанкреатикогра-
фИЯ
ЯМР - ядерно-магннтный резонанс
ВВЕДЕНИЕ
Практикум составлен преподавателями кафедры абдоминальной хирур-
гии Военно-медицинской академии и предназначен для студентов, обучаю-
щихся на старших курсах медицинских вузов, при их самостоятельной под-
готовке к практическим занятиям. Материалы Практикума подобраны в
соответст нии с тематическим планом по циклу неотложной абдоминальной
хирургии. Практикум должен помочь обучающимся выделить основные
положения, которые необходимо усвоить на предстоящем занятин.
Каждс му врачу приходится оказывать помощь при острых хирургичес-
ких заболеваниях органов брюшной полости. Больные с «острым животом»
составляют основной контингент пациентов, поступающих экстренно в ле-
чебные учреждения органов здравоохранения Понятие «острый живот»
объединяет несколько хирургических заболеваний органов брюшной поло-
сти, которые в большинстве случаев устраняются срочным оперт явным
вмешатсл ыл вом, реже - консервативным лечением. Обследование больных
в стационарны х условиях должно завершаться верификацией заболевания,
по поводу которого необходимо срочно выполнить оперативное вмешатель-
ство. Если необходимости в хирургическом лечении не возникает, то пребы
ванне больных в хирургическом стационаре редко имеет t мысл Чаше к его
в таких случаях пациенты переводятся в другие стационары ilih выписыва-
ются на амбулаторное лечение.
Клинические проявления заболевании, относящихся к группе *ос • -
рый живот», характеризуются рядом общих признаков (боли в животе,
Введение
_
пВ0Тз. диспепсические расстройствант.Л.).Аналоп1чнымнпризнакамн
могут характеризоваться и другие патологические состояния, lie относя-
щиеся к группе острых хирургических заболеваний органон брюшной
полости, но очень схожие с ними по клиническим проявлениям. Однако
заболевания, симулирующие вострый живот». имеют и свои специфи-
ческие особенности. ориентируясь на которые их можно распознать Для
предупреждения диагностических ошибок симптомы заболевании груп-
пы «острый живот» всегда необходимо дифференцировать от клиничес-
ких проявлений состояний, симулирующих острые хирургические за-
болевания органов брюшной полости. Поэтому в пособии приведены
основные диф<|)ерснцилльно-диагностические характеристики группы
заболеваний. часто симулирующих «острый живот».
Сведения, изложенные в Практикуме, прежде всего концентриру-
ют внимание обучающихся на общепризнанных концепциях и положе-
ниях. регламентирующих оказание медицинской помощи больным «ос-
трым животом» В то же время в главах Практикума представлен и
обобщенный опыт лечебной и .методической работы сотрудников к ;н-
ники им. С. П. Федорова Военно-медицинской академии, который начи-
нающему* врачу целесообразно учитывать в повседневной работе
Глава 1
ОСНОВНЫЕ ОСТРЫЕ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
13
Г „ чем какому-либо другому. мршажима формула
. ..ж маму мба**а*ию батсе ас„итыоа>пъ на одинаковую
существуют банные, а^бс. *^асси^скойсхемы -значит обречь
киническую картину и при^ржио вомногих случаях на слепоту».
Г Мондор. 19391.
1.1. Острый аппендицит
Содержание занятия
Осно.нь.е острые хирургические мболе.аки. рр<>><0. бр^ц^
Анатомо-физиологические сведения о слепой кишке и червеобраз-
ном отростке. Классификация острого аппендицита. Его патолого .шито-
мнческиеформы. Этиология и патогенез. Клиническая картина, днл нос
тика Тактика при оказании медицинской помогай. Осложнения при
остром аппендиците. Их клиническая картина, диагностика и лечение.
Подготовка больных к операции, ее особенности. Послеоперационные
осложнения у больных, перенесших аппендэктомию, их диагностика и
лечение. Особенности лечения острого аппендицита у детей, беремен кых
и больных старшей возрастной группы. Ошибки диагностики и лечения.
Врачебно-трудовая экспертиза
Базисные зн.-.ния
Червеобразный отросток расположен в теоцекальномотдек ; шеч-
ника (рис. 1). Терминальный отдел подвздошной кишки отделен от с ле-
пой кишки илеоцекхльным клапаном (баугиниевой заслонкой). Он пре-
пятствует рефлюксу содержимого толстой кишки в тонкую.
Артериальное кровоснабжение этой зоны осуществляется гм :н рх-
небрыжеечной артерии, подвздошно-ободочной артерии, одной из ветвей
которых является аппендикулярная артерия. Отток крови от червеобраз-
рис. I. Илеоцекальный отдел кишечника
1 — слепая кишка; 2 - подвздошная кишка,3 — восходящая ободочная кишка 4 —
баугиниева заслонка,’ 5 - просвет червеобразного отростка; 6 - чергк-обринмй от
росток.
кого отростка происходит по подвздошно-ободочной вене, впадающей в
верхнюю брыжеечную вену, участвующую в формировании воротной
вены. Лимфатические сосуды червеобразного отростка составляют гус-
тую сеть, расположенную в слизистой оболочке, подслизистом, мышеч-
ном и серозном слоях. Лимфатические сосуды по брыжейке кишки впа-
дают в подвздошно-ободочные лимфатические узлы, расположенные ио
ходу нодв дипню-ободочной артерии. Далее лимфа оттекает по лимфа-
тическим о. мекторам, расположенным вдоль верхней и нижней брыже-
ечных артерий и аорты.
Симпатическая иннервация илеоцекального отдела осу ществляется
из верхнею брыжеечного и чревного сплетений Волокна лужл к>щи<
нервов обеспечивают илеоцекальный отдел парасимпатической ни нерг
иней.
В правую подвздошную область слепая кишка опускается н - верх-
них отделен брюшной полости в процессе эмбриогенеза. Иногда in- ч
пороков эмбрионального развития иди коне титуииомадьпых ос пи ,
тейслепая кишка располагается под печенью. Очень редко, при i«> uitu t
Ос^в^еос^хиру^^ски^з^у^я<ио>брюцдюй „
расположении «.утренних органов, возможна локализация илеоцекаль-
ного угла и левой подвздошной области
Червеобразным отроги ж имеет цилиндрическую форму. Его дли на в
средш мин тавлш т 13< м, а диаметр — 5-8 мм. Аппендикс может зани-
мать различные положения поотношеиню к слепой кишке (рис 2) Чаще
всего червеобразный отросток располагается книзу и медиально от сле-
пой кишки В другом варианте он может находиться в малом тазу у моче-
вого пузыря, прямой кишки, яичников, маточных труб. При локализации
червеобразного отростка на передней поверхности слепой и восходящей
ободочной кишок его верхушка может находиться у нижней поверхности
печени и дна желчного пузыря. При рстрицекжтьном и ретроперитоне-
альном положениях червеобразного отростка он может прилегать к пра-
вому .мочеточнику или почке.
Как правило, червеобразный отросток располагается интраперито-
неально. В '.провой ткани его брыжейки проходят сосуды и нервы. Брю
шина, покрывающая червеобразный отросток со всех сторон, является его
серозной оболочкой (рис 3). Мышечная оболочка аппендикса имеет дни
Рис. 2 Некоторые upuairiM расположенilm червеобразного отроет к,-
I-таловое;? - ппроойподвэдошмоЛямке;3 — медидлыюе;4 per- ' скальное;
5 - под терминальным отделом подвздошной кишки; 6 — латсралыг ,•
Рнс.3. Гисто логическое строение червеобразного отростка
1 — серозная < -болонка (брюшина); 2 — паклил исты н слов; 3—лик • -л i. <рг».
лнкулы. 4 циркулярные мышечные ватокна; 5 - прод<пьш> ми .печные е*
локнз:6 брыжейка червес6|»зногоатросткх
Глоа.1 1
U _____________.______________—------
слоя - продольный и циркулярный. В подслизистом слое червеобразно-
го отростка находится множен но лимфатических фолликулов и сосудов
Мощный лимфатический аппарат червеобразного отростка представля-
ет барьер для микроорганизмов.
Слизистая оболочка выстлана цилиндрическим эпителием и имеет
склядчатиесгроение, образуя глубокиелакуны и крипты Червеобразный
отросток ироду пирует около литра щелочного секрета в сутки.
Контрольные вопросы по базисным знаниям
Является ли червеобразный отросток рудиментом? Какие отделы пра-
вой половины толстой кишки покрыты брюшиной со всех сторон?
Куда могут распространяться гнойные затеки при локализации гной-
но-вое шишельного очага в правой подвздошной области?
С помощью каких рентгенологических методов осуществляется ди-
агностика заболеваний илеоцекального отдела кишечника?
Какие инструментальные методы используются при диагнос тике за-
болеваний илеоцекального отдела кишечника?
Какими анатомическими образованиями ограничено дугласоно про-
-> п----- ттмиим подвздошных областей.
Материалы для подготовки к занятию
«Острый аппендицит» - понятие, принятое для обозначения отдель-
ной нозологической формы заболевания червеобразного отростка. Оно
содержит и себе различные по этиологии и патогенезу острые воспали-
тельные и деструктивные изменения в этом органе, проявляющиеся ря-
дом одинаковых клинических признаков и объединяемые едино . ом ди-
агностических и тактических принципов лечения больных
В зависимости от выраженности морфологических из.м» • нкй ост-
рый аппендицит бывает:
- простой (катаральный):
- деструктивный (флегмонозный, гангренозный, перф< ра инный);
- осложненный (аппендикулярным инфильтратом. местным или раз-
литым перитонитом, пнлефлебитом, забрюшинной флегмоной м<-жки-
шечными абсцессами н др.).
Клинические признаки острого аппендицита во многом о*'у . ;< ч . шва-
ются расположением червеобразного отростка. Как правило, зэ •лепание
полости 17
Основкь'* острые ’^УР^^сю^эболе^н.^^^
начинается среди полного здоровья и связывай-,
уменышт ХаРа^нойособенн<гтъюбап^^
остром аппендиците является то, что, раз возникнув', они coxptXc" и,
даже уменьшивший, в своей интенсивности. окончательно не проходят
Бати в животе могут усиливаться при ходьбе «ли к^де. прн
яые несколько наклоняются ВПеред.сгараясьофаничитьдшокениевбаче-
Юй зоне, или стремятся лежать на правом боку. Полного параллелизма
между интенсивностью болей и морфологическими изменениями в стен
Рис, 4. Симптом Кохера,
Глава I
18 _______________________________________________
кс червеобразного отростка ист. При явном нарастании воспалительных
и тоенениЙ вчсрвеобрхшомотроспсеболк мопт уменьшаться. 1 ак бывает
при гангрене червеобразного отростка, когда происходит омертвение его
нервного аппарата. При прободном аппендиците боли н животе резко уси-
ливаются. принимая «кинжальный* характер.
Кроме болей н животе, при остром аппендиците могут отмечаться об-
щая слабость, недомогание, сухость во рту. ощущение жар и озноба. поте-
ря аппетита, тошнота, однократная (очень редко - многократная) рвота,
повышение температуры тела. Если червеобразный отросток располагает-
ся рядом с моченым пузырем, могут быть дизурпчес кие расстройства. При
расположении патологического процесса рядом с прямой кишкой могут
отмечаться расстройства стула.
Чем ближе воспаленно измененный червеобразным отросток распо-
ложен к передней брюшной стенке, тем сильнее выражены симптомы, сви-
легелытвующиео неблагополучии в брюшной полости. Их надо у меть оп-
ределять При осмотре живота правая его половина может отггавать от левой
во время дыхательных движений. Иногда отчетливо видна асимметрия
живота вакдетвиевыраженного напряжения мышц правой половины пере-
дней бркмпноА стенки. При перфоратнв1юм аппендиците передняя брюшная
стенка может вообще не участвовать в дыхании. Пальпировать живот необ-
ходимо теплыми руками, осторожно выявляя болезненные места и эпцы
напряжения мышц передней брюшной стенки. Грубая пальпация жннота
может вызвать ложное непроизвольное напряжение мышц передне)! брюш-
ной стенки. Без сильного давления ил живот, проводя рукой сверху вниз
вдоль брюшной стенки (рис. 5). может бытьопредслена зона болезненш сти
в правой подвздошной области (симптом Воскресенского. пли скольжения).
Чаще всего этот симптом выявляется при исследовании живота чс| • на-
тельное белье больного, которое натягивается рукой врача. Выявление та-
ким образом кожной гиперестезии внизу живота справа называется еще
«симптом рубашки*.
При обследовании больных острым аппендицитом, лаже при и. .в-.-рх-
ностиой пальпации живота, в правой подвздошной области можег опре-
деляться мышечное напряжение передней брюшной стенки Еще больше
ОНО выражено при глубокой Пальпации живота. Усиление болей при рез-
ком подъеме руки, производящей глубокую пальпацию живота, евндс г-.ль-
ствуст о положительном симптоме Щеткина-Блю.мберга (риг 6) Влж-
но не просто определил» напряжение мышц живота и положит*, и,ный
симптом Щсткица-Блюмберга,ноноцешпълокалкзац|ио,выражеип(хть
Рис. 5. Симптом Воскресенского.
Рис.6. Симптом Щетхмна-Блюмберга.
20
и распространен тл.» о л ПЛ ..г..---
П(. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга свидетельствует о
вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины. Этот сим-
птом не является патогномоничным для острого аппендицита Болес ха-
рактерными для этого заболевания считаются так называемые аппенди-
кулярные симптомы. В настоящее время известно свыше 100 таких
признаков Во врачебной практике в основном ориентируются на следу-
ющие симптомы:
- Рзздольского - болезненность при перкуссии передней брюшной
стенки в правой подвздошной области (рис. 7);
- Ровзинга - появление болен в правой подвздошной области при
толчках, совершаемых рукой врача в левой половине живота (рис. S).
— Ситковского — появление или усиление болей в правой подвздош-
ной области при повороте больных со спины на левый бок (рис. 9);
- Бартомье-Мнхельсона - усиление болезненности в правой под-
вздошной области при пальпации живота в положении больных на левом
боку (рис. 10);
— Образцова - усиление болезненности во время проведения глубо-
кой, как правило, бимануальной пальпации правой подвздошной облас-
Рис 7. Симптом Раздольского
Рис 8. Симптом Реминга
ти в положении больного на синие при подъеме им выпрямленной правой
ноги (рис. 11).
Очень важными диагностическими приемами являются пальцевое
исследование органов живота через прямую кишку (рис. 12) и через вла-
галище у женщин (рис 13) С ломощьюэтих методик обследован и я боль-
ных можно распознать тазовое расположение червесбразного отростка и
исключить острое воспалительное заболевание внутренних паховых ор-
ганов у женщин (рис. 14). Определенное значение имеет сравнительная
оценка температуры тела в подмышечной области и прямой кишке. Раз-
ница в этих показателях, превышающая ГС. должна привлекать «<»'.• <с
внимание врача, обследующего больного с «острым животом»
При общеклиничоском исследовании крови у больных «югрым апген-
дпингом отмечается увеличение ко.:нче»-7за лейкоцитов. сдвиг ленке ин
тарной формулы влево. Изменение показателей крови имеет важиос ди-
агностическое значение при динамическом наблюдении лзбольным
По мере развития воспатительного прокат а » червеь/ухг.чам отрос:
ке нарастают общие симптомы заболевания с-ы^юстъ. педоне пм.не. <.и«о6.
сухость ни рту, тахикардия, обложенность языка. повышение темпе par-. ы
тела В табл. 1 представ темы основные дкф^грениюлыю-дкапьчтитес
кие характеристики острот» аппендицит« и ряда .трупа острых оцургм-
ческнд м (еканий органов брюшн* -й полости к состояний - имул ip. «.>
щнх «сирый жшюг».
Глава I Основные острие хирургические заболевания органов бркхмной полости 23
Риг. 9. Симптом Ситковскоп»:
I - боли в животе при наложении бального лежл ил спине отсутетнукн 2 по*
явление болевых ощущений в животе при повороте бального на левый бок
Рис И. Симптом Образцова,
Рис 12. Пальцевое налсдооание органов малого таза мера прямую кишку.
w<CKC. ДИМа”уаЛЬИМ придатков хатки через влагалище при остром
Клинические дифференциально-дидпюстаческие отличия в проявле-
ниях острою аппендицита, некоторых других острых патологических
состояний органов брюшной полости и заболеваний, симулирующих
чострый живот»
Рис 13. Исследование органов малого таза через влагалище у женщин.
Нозологиче- Клинически» проявлении
екая форма сходные с острым ан- neitiwuH том отличные от острого аппендицита
Острый пест- рит, гастроэн- терит. гастро- энтероколит, острая пище- вая интокси- кация Прободная Ьопи в животе, тошнота, рвота При прикрытой перфора- Боли в животе не локализованы Растя многократны. Часто отмечаются поно- си Выраженные проявления интоксика- ции и повышенная температура -.ела. Защитная мышечная режетсжпюстъ передней брюшной стенки отсутствует. Аппендикулярные симптомы ие выяв- ляются Наличие «язвенного» анамнеза. «Как-
язважетудха кдвенхша типсрстной кишки дии и распространении содержимого ю жсл удоч- локишечного тракта по правому боковому каналу брюшной полости во аре- жальный о характер белей в животе в момент прободения. Отсутствие аппен- дикулярных симптомов при исследова- нии живота. Пололятелкныи симптом
м« пальпации живота мо- гут отмечаться болезнен- ность и напряжение мышц передней брюшной стенай в правой подвздошной области ночной тупости из-за газов в брюшной полости
17
Основные
Продолжение табл. 1
мбопемнив
Окончание табл 1
НОЮЛОГИЧС-
скаи форма
КОТКО
Клинические проявлении
Острый Боли в правой половине
хотециепгт живота, сопроаожыю-
шисся повышением тем-
пературы таза, рвота
езолиые с острым ап-
(граням подреберье, могут иррадиировать в
i tparoe плечо, правое шлплсчк, под правую
логепку. Боли. oocrcneHiw нарастая и по-
степенно стихая, длятся несколько дне-н
отличные от острого яопеилнцигя
Боли в животе (по характеру — приступ)
иррадиацией в правую половину груд-
ной клетки, правое плечо и правое над-
Приступ развивается в течение
короткого времени, длится минуты (ча-
), быстро проходит после введения
* средств Иногда отме-
чается положительный холецистокоро-
й симптом Боткина Может быть
в правом подреберье, ко
тсутствуют мышсч1юе напряжение,
аппендикулярные симптомы и симптомы
раздражения брюшины
В анамнезе — приступы печеночной коли-
ки Боли постоянного характер (иногда
Острая ки-
шечная не-
проходимость
Острый ад-
искеиг
Острый пан-
креатит
Боли в животе, рвота
облегчение- При исслсдоваки)! жшкпа мо-
жет «гредаыгься мышечное напряжение н
npatvM подреберье. Положительные сим-
птомы Ортера, Мюсси Аппендикулярные
симптомы нс выявляются Могут был. по-
ложительные ciimittomij разлрджснш брю-
шины. Признаки интоксикации Часто
выраженная температурная реакция
Интенсивные боли в верхней гюлоиинс жи-
вота. принимающие опоясывающий харак-
тер. Многократная рвота, нс приносящая
облегчения. Выраженные проявления фер-
мсктяпниюго токсикоза (цианоз кожных
покровов. коллапс и др.) Положитьшас
симптомы Мейо—Робсона. Воскресенско-
го. Напряжение мышц передней стенки в
верхша отделах живота при мягком живо-
те и нижних отделах. Отсутствие аппенди-
'кулярных симптомов____________
Острая пра-
восторонняя
иижнелмевая
пневмония
|Боли в правой половине
'.кивота, напряжение
мышц в этой зове
Нозологиче-
ская форма
Правосторон-
няя почечная
колика
Боли в нижних отделал
живота, повышение тем-
пературы
сходные с острым ап-
пендицитом
Боли в правой половине
живота, иногда защитное
мышечное напряжение и
этой зоне
Боли в животе, рвота
Острый ин-
фаркт мио-
карда
'Боли и сердце
отличные от острого аппендицита
Приступ болей с иррадиацией в правую
половину поясницы, в нижние отделы
живота, в правое бедро, в половые орга-
ны. может быть макрогсмэтурия
Боли схваткообразного характера. Отме-
чаются задержка стула и газов. неодно-
кратная рвота по типу срыгивания. По-
ложительные симптомы Валя. Кивупя.
Обуховской больницы При пальпации
живота выявляется шум плеска. Аппен-
дикулярные симптомы отсутствуют При
аускультации брюшной полости выслу-
шивается усиленная перистальтика
Боли часто возникают в пред- или пост-
менструальном периодах. При вагина-ч»-
ном (ректальном) исслелонинн смеше-
ние шейки матки вызывает усиление
болей в брюшной полости Аппендику-
лярные симптомы отсутствуют
I (рктнаки острого респираторного зэб?-«?-
вання - кашель, одышка Притупление
легочного тука при перкуссии пртвых
нижних опалов грудной клетки При *>'*
апшьтацин легких справа ььютушикиотся
влажные звучные хрипы Аппендикуляр-
ныс симптомы при исследовании органов
брюшной полости отсутствуют. Примаки
воспа-зитслыюй тогпженьшяи
Болевые ощущения в животе сочетаются
С болями за грудиной сжимающего ха-
рактера Могут нэблюдтться расстрой-
ства сердечного ритма, изменения пара-
метров пульса. При аускультации сердца
- приглушение его тонов, появление
шумов При исследока1ит органов
брюшной полости аппемдзиз ляриыс
симптомы ОТСЗТСТВЮОГ
Глам 1
Основиь»* остр»» >ируроч*ски» з»6ол»»*ни» орг«ио« брюшной полости 29
ИСНе..но»*»о«ем ,ипргжекнямыг«
циноргтшовбрюшнойпаксп^юж ^пС11ДНЦ|<та. Дшкидикумр™» ик-
трзт Это ОДНО ИЛ осложнений t их ^пельиыП п|юиесс охватывает
ibn^n» сл/'wx- п" ка Соответственно в процесс вов-
кю толщу стенки червеобразное’ "^2Я ,НЫЙ выпот При&лагопрн-
окрраюшнсорпц.ы ^ХХв.гтся гнойным, Кмкссу-
ятном течении «балеван.^пзп^ ш^ссмьШ«ОМ.Таюьм образок,.
Осложнением острого апп. иди ^„^^ennoro процесса вокруг
вивастся при отсутствии опрэн . вериалпе«ДИкулярногоабсцсс-
червсобразногоотросткаитипри п^ инфильтрате, в свободную
еформ.^шегоо...; Д,„гого „ер..»»..,» ап-
брюшную полость. Клинически тся от перитонита другого
пендикулярного происхождения не отличаются Р
ГСПаТО*
ванне обязывает ксрочному направлению больных в хирургичсскии t а
нионвр Дечеине при остром аппевдиинте - только оперативно»
На догоспитХном этапе больным острым аппендицитом ник < < :х
лечебных манипуляций проводиться не должно. Назначение обе < и-
ваюших и седативных препаратов .может изменить клиническую к , ’ >гн>
заболевания и затруднить его диагностику. Исключается также и; -ем
пиши и воды Встационарс после обследования, подтверждения; »:»-
за заболевания, выявления его осложнений проводится короткая пр- д
операционная подготовка и выполняется срочная операция.
Рис. 15. Аппендикулярный инфильтрат.
Phi 56. Абсцедирующий пернаппецдиктлярный ннфм м,а»
Глаал 1
Оснокиые острыехирургмчосх ие хаболсеаии» орт дно» брюшной полости 3'
______________________—
. иютшам обезболиванием с по-
aw»»»*-
«ЮН» лЫ • " ' ^даии, доступа по Лппа.ииру
Дьяконову (Мак-Бурш *» ...>КТОМ|Ж представлены на рис. 18.
(рис 17). Основные 3™'М^ио*.,|зМС,ЭННОГОотростка пли при его пер-
11ослеуаЪиенияганп*1Н-»» м лапаротомнойраиы доапо-
форацин операция заканчивает - накладываются провизорные
невроза. На кожу и ПО^’А*1- ,_3 сутк|| послеоперационного псрио-
niNij которые завязываются на - .
да при отсутствии выполняется пол нар-
При наличии признаков перитонита I возможное 1 ь
каюм с помощью широкого q^iiniH |Ш1ОЙ полости. осущс-
-гмя оп^
>и ччггнка неоиюзиачиа. При рыхлом 1111<|>ильтрат< до
mS^Z^pnonepnannreonn^ При «том хирург стгемптся
сохрпшть ОТ1ТПНИЧПГМПНОС MUnniuieopranon. формирующих 1''«|.п.т>.
Рнс. 17. Оперативные доступы, используемые при ллпенлэктомнн
1 - но Волковнчу—Дьяконову (Мах-Бурнсю); 2 - по Лнндндеру.
Рис 1Ь Основные :»таиы аипенджтомим:
1 - пересечение и перпмзкз брыжейки ч«|»ее«<>р*м»огп»’П’’ст»а;
2.3 ПОТружаШ'- культиче|ч<п/>р1люаип)»х^к>« bktoimA к 7,-с/<ылний ш.-ы
Ггмм I
Р»,с. 19 Зоны меления троамрив в браную nawri. при выполнении лаларо-
скопичсгкпй алпсКДЭКТОМНИ.
трат, к целях профилактики разлитого перитонита. При выявлении ио вре-
мя операции плотного инфильтрата, последний отграничивается от ос-
тальной брюшной полости тампонами Настойчивые поиски, попытки вы-
деления и удаления в плотном инфильтрате червеобразного отростка -
ошибка. Тампоны подводятся к культе червеобразного отростка и в тех
случаях, когда при аппендэктомии остается неуверенное! <• г г м< •. лас.
Так бывает при удалении червеобразного отростка в условиях рыхлого
аппендикулярного инфильтрата. В этих случаях очень трудно с.чце-
ствнть надежное лигирование сосудов в воспаленно измененной Г рыж-.-нке
аппендикса.
С I9S3 г. удаление червеобразного отростка производится с i мо-
щью видсолапароскопнн. Время такой операции короткое (от 15 , » 20
мин).вмешательстворедкоеопровождаетсяосложнениями,больны* < по-
собны нормально питаться уже наследующий день после огкр.ш > i: и быть
физически активными. Отдельные этапы лапароскопической аш н (эк-
томии представлены на рис. 19 и 20.
^«н^^трьшхируренчхжичабопвмнмж органо, брюшной полости 33
После введения внаркози<1юрмиропання пневмопсритонеумлвбрюш-
ную полость в нескольких точках по передней брюшной стенке (см рис 19)
устанавливаются троакары для видсолапароскопаи манипуляционных ин-
струментов. Инструменты вводятся в брюшную полот.под непосредствен-
ным визуальным контролем. Далее следует осмотр брюшной полости Кро-
ме визуал1паш1и червеобразного отростка хирург дата, и осмотрел, и органы
малого таза. У женщин особое внимание уделяется состоянию яичников
маточных труб и лутласова пространства для исключения патологических
изменении н яичниках, воспалительныхзаболеваний органов малого таза
эктопической беременности или эндометриоза. Тонки кишка может быть
осмотрена от илеоцекального перехода до связки Трейтна. Для исключения
возможной прикрытой перфоративной язвы внимательно осматриваются
желудок и луковица двенадцатиперстной кишки.
После подтверждения патологии в червеобразном отростке прово-
дится аппендэктомия.
В конце операции выполняются стандартное промывание и ocvuie-
нне правой подвздошной области При необходимости уствнажлимется
дренаж брюшной полости.
После аппендэктомии как можно раньше целесообразен активный
двигательный режим больных. Он назначается с учетом возраста. харак-
тера заболевания, его осложнений, течения послеопсрацминного периода
и других особенностей больного.
Показателем благополучного течения раннего послеоперлтиюнпого
периода у больных, перенесших аппендэктомию, является посо-пснио?
улучшение их самочувствия и отьективиого состояния, иормхтизация
температуры тела, параметров пульса, показателей крови, носстаногме-
ние моторики кишечника, появление аппетита и др. Выздоровление на-
ступает на 4-5-есуткм после операции. Из осложнений острого аппен ли-
ни та, обусловленных операпгвцым вмешательством или особенностями
течения воспаления в червеобразном отростке в раннем послсопцицион
ном периоде, особенного внимания заслуживают нифплмрагы и абсиес-
с ы дуг. lacoea пространства. Большое значение в диагностике этого с*лож-
нения имеет пальцевое исследование прямой кишки (рис. ЭI)
Через прямую кишку производится и вскрытие абсцесса дттлщ >ва
про. it-ни им. У женщин удаление гноя при данном осложнении воз'
но также через задний сюд влагалишэ (рис. 22).
У лучшепне результагон лечения бальных острым шпи-шнцитоы до-
егкпгетгя исключением случаев поздней сброзиемосги ».« меднцлисюш
а-амб
35
Глам I
Рис 20. Основные этапы лапар«кси1и<лК<>н Гтроакару, расположен но-
I - верхушка ЧЧ’М'^’'%°5Х 11ЛИ11О Щфамеиню к малому тазу« тем. что
му и правой падявдошвой об.тас ’ , тростка; 2 - брыжейка •tepee*
бы лучше бита шана брыжейка проходящими в ней; 3 -
образного отростка про","'^1Т1пеоесскэсгея л ибо с помощьюэлсктрокоату-
брыжейка чсрвиЛразного отростаа
ляпни, либо посте нжюження скобок •^^^го;,к.р1.ия.,ы,м. н я у
,,,ч,,,,’,пстг,иил;^Хм'^................................од...-. -
основания тремя эндо? t » ган« п«-счс1111яоттик7ка;5,6 черР'"бр--Ч1ЫЙ
™,МИ- 7 - ^рмобртакый тросток удаляется ю брюшной полости через троа-
ка^б - культя чертко6р;ииого отростка погружается в кнсстши ниш.. ло-
иолиитсльная перевязка культи брыжейки червеобразного «прост
Pile. 20. (11родая>еиие).
а*
Основные острые хирургические хеболемння оргамое брюшной полос™
Контрольные вопросы по основному материалу
Какие кюрии объясняют возникновение воспалительно-деструктив-
ных изменений в червеобразном отростке?
Какова классификация острого аппендицита по клиническим прояв-
лениям и течению заболевания?
В чем заключаются особенности диагност ики и лечения острого ап-
пендицита у беременных?
Какие особенности клинической картины острого аппендицита у де-
тей и больных старшей возрастной группы?
Каковы клинические проявления атипичных форм острого вппенди-
цита?
Перечислите наиболее нс|я>ятные причины ннфнльтрзта и абсцесса
лугласова пространства.
Рис. 20. (Продолжение).
помощью, ранней диагностикой и своевременной госпитализацией боль-
ных в стационар, срочной операцией при установленном диагнозе или
сомнений в нем. При оказании медицинской помощи больным чет рым
аппендицитом принципы ранней диагностики, ранней госпитализации и
ранней операции себя оправдывают.
Рис. 2!. Диагностика абсцесса дугласова пространства с кимочию p.i.u..
исследования прямой кишки
Глава 1
Необходимые практические навыки
На занятии необходимо усвоить:
- методику клинического обследования больных аппендицитом, пе-
ритонитом аппендикулярного происхождения, аппендикулярным ин-
фильтратом;
- методику выявления аппендикулярных симптомов;
- возможные варианты данных общеклинического анализа крови у
больных острыми заболеваниями органов брюшной полости и, в частно-
стн, острым аппендицитом;
- методику пальцевого исследования прямой кишки, отдельные эле-
менты ассистенции на операции, выполняемой по поводу острого аппен-
дицита;
—особенности оформления медицинской документации при направ-
лении в стационар бо льных острыми хирургическими заболеваниями ор-
ганов брюшной полости, в частности острым аппендицитом;
- особенности оформления истории болезни больных острой хирур-
гической патологией органов брюшной полости, в частности острым ап-
пендицитом;
Основные острые «ирургимеекне заболевания органов брюшной полости 41
- особенности оформления медицинской документации при прел
ставленнн больных на врачебно-трудовую экспертную комиссию по за
вершении лечения по поводу осложненного острого аппендицита.
Ситуационные задачи
Студент вуза, 19 лет, жалуется на неинтенсивную постоянную боль
в правой подвздошной области. Болен в течение суток. Заболевание нача-
лосьс болей в эпигастральной области после еды. Была однократная рвота.
Через несколько часов боли в эпигастральной области сместились в пра-
вую подвздошную область. При осмотре - живот правильной формы, уча-
ствует в дыхании. При пальпации определяется напряжение мышц пере-
дней брюшной стенки в праной подвздошной области. Здесь же место
наибольшей болезненности, симптомы раздражения брюшины положитсль
ные. Количество лейкоцитов крови - 10х10’/л.
Ват диагноз? Как лечить больного?
Рабочий, 20 лет. прибыл и медпункт своего предприятия, предъяв-
ляя жалобы на боли в правой подвздошной области, тошноту, общую
слабость. Болей 4 дня. За медицинской помощью не обращался. Темпе-
ратура тела 37,8’С Пульс 88 уд/мин. ритмичный, не напряжен. Язык
влажный, живот мягкий, в правой подвздошной области пальпируется
болезненное образование 8x7x10 см плопюэластической консистенции,
малоподвижное. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и моче-
испускание не нарушены.
Ваш диагноз? Как лечить больного?
Вы оперируете домохозяйку, 59 лег. поступившую в стационар с кли-
нической картиной острого аппендицита. При вскрытии брюшной поло-
сти обнаруживается бугристая плотная опухать слепсй кишки л «м >м
10x12x10 см. Слепая кишка не ограничена в подвижности, но просвет се
значительно сужен. Рспюнарные лимфатические узлы не увеличены. Чер-
всобраэный отросток не изменен.
Каковы должны быть действия хирурга?
У служащей фирмы, 50 лет, поступившей в хирургическое г 'а . .сине
ла 4-е су к и от начата заболевания, диагнозосгрогоалкецдишпа и -я••
ней. Ни при пальпации живота, ни при влагалищном и рекчхтыюм н -и-
Глава 1
гн» орт ано» брюшной полости
43
42____________________________________
ддезмнях обычных патологическихобразований нс было выявлено. Боль-
ную решено оперировать. Вскрыт брюшная полость. Обнаружен аппенди-
кулярный инфильтрат
Как завершить оперению? Кают должно быть дальнейшее лечение
бальной?
Призывник на поенную службу. 18 лет. перенес аппендэктомию по
поводу <1«лсгмоигоного аппендицит. Послеоперационный период проте-
кал без осложнений.
Сформулируйте диагноз, с который призывник мажет быть представ-
VM на военно врачебную комиссию. Каким может быть экспертное реше-
ние?
Автослесаря, 29 лет. проживающего в сельской местное! и. в течение
Юаней беспокоили баш в правой подвздошной области. За .медпомощью
обратился на 11-ссутки заболевания. Диагностирован миозит мышц жи-
вота. Госшгтал1пирован вучастковуюболыпщу. Через 3 дня после поступ-
ления вэтомуииципальное медицинское р|режденпе и лечения противо-
воспалительными средствами боли не уменьшились. Преобладающими в
клинической картине заболевания стали интенсивные боли в живите при
учащенном мочеиспускании. Доставлен нхирургическоеотделеиие Цент-
ральной районнойбольницы с диагнозом «острый цистит*. В хирурпшес-
ком отделении диагностирован абсцесс малого таза аппенликул яркого п|ю-
исхождения. Операция — вскрытие и дренирование абсцесса малого таза
через прямую кишку.
Какова да хжна быть дальнейшая тактика ? Сформулируйте диагноз,
с которым больной может быть представлен на врачебно-трудовую экс-
пертную комиссию по завершении лечения Каким может быть эка ртный
вывод?
Преподаватель вуза. 39 лет. перенес аппендэктомию по поводу сангре-
нозного аппендицита На 4-е сутки после операции выявлено обширное
иапкх’ние рамы в пределах подкожно-жировой клетчатки Пров одилось
лечение антнсспгическвми растворами К мазями. По очищении раны от
некротических масс наложены вторичные швы. Выздоровление
Должен ли бальной быть направлен на врачебна-трудовую экспер-
тизу? Сформулируйте диагноз. Каким может быть экспертное реше-
ние?
Вопросы для самоконтроля
Перечислите возможные причины неблагополучия в раннем после-
операционном периоде у больных, перенесших аппендэктомию.
Какие отличительные особенности клинических проявлений, диаг-
ностики и лечения острого аппендицита при ретроцскальном расположе-
нии червеобразного отростка?
Какие лечебные мероприятия и почему противопоказаны больным
во время их транспортировки в стационар при подозрении на острый ап-
пендицит?
В чем отличие плотного и рыхлого аппендикулярных инфильтратов?
Каковы признаки абсцедирования инфильтрата?
Кто из отечественных хирургов внес весомый вклад в решение воп-
росов диагностики и лечения острого аппендицита?
Каковы дифференциально-диагностические отличия острого и хро-
нического аппендицитов?
Задание для самостоятельной работы
под руководством преподавателя
Провести клиническое обследование больного острым аппендицитом.
Провести дифференциальную диагностику на предмет исключения
острого аппендицита у больного острым хирургическим заболеванием ор-
ганон брюшной полости или заболеванием, симулирующих! «острый жи-
вот*.
Сформулировать окончательный клинический диагноз бол’-•ого ос-
ложненной <|юрмой острого аппендицита.
Определить показания к аппендэктомии, постановке тампонов, дре-
нированию брюшной полости, а также противопоказания к ушикшм» и-
паротомной раны у больного острым аппендицитом или алпемднкудкр-
ным инфильтратом.
11ринятъучастие в проведении аппендэктомии.
Провести перевязку больного, перенесшего аппендэктомию
Оформить медицинскую документацию для проведения <!»«.г»еоып-
трудовий экспертизы пациенту, перенесшему аппендэсгомню
__ ^.^иа^п^рфорстианойязвыпротоз...xawrwx
' ^а^гпс^обол^.е^..переев
.^^гп^гт^погиб^ъ.гс.ги.^па^
.-utMpiw/^cKOio лмеыателъства-
премии . FW™ р Мондор. 1939 г.
1.2. Перфоративные язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки
Содержание занятия
Клиническая картона, диагностика, дифференциальная диагностика
перфоративных гастродуоденальных язв. Особенности клиническом кар-
тины и диагностики прикрытых прободных язв желудка и двенадцатипер-
стной кишки. Тактика врача первого контакта при перфорациях гастроду-
оденальных язв. Виды оперативных вмешательств, выполняемых больным
перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Ошибки
диагностики и лечения прободных язв желудка и двенадцатиперст ной киш-
ки. Врачебно трудовая экспертиза и диспансеризация больных при завер-
шении лечения по поводу перфоративных гастродуоденальных язв.
Базисные знания
Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки широко распространены
среди населения всех стран. Язвенная болезнь чаще отмечается у мужчин
зрелого возраста. Течение язвенной болезни — хроническое рецидивиру-
ющее. Периоды ремиссии заболевания сменяются обострениями болезни,
на фоне которых могут развиваться осложнения заболевания (рис. 2 А 24).
Среди осложнений гастродуоденальных язв у людей молодого возраста чаще
всего отмечаются перфорации. Прободение может сочетаться с кровотече-
нием, стенозов и пенетрацией. При желудочной локализации язвенных дс-
Осноу<ые остры, хирургически» »6оле.Дни, орг.но. бркхиной полости 45
фектов нелика нс1юятносгь ихмалигнизации. С перфорацией гастродуо-
денальных язв часто приходится иметь дело как врачам первого контакта,
так и специалистам стационарных лечебных учреждений.
11ерфорация язв луковицы двенадцатиперстной кишки, как правило,
отмечается при их преимуществе иной локализации на передней стенке
органа (рис. 25).
Язвы желудка чаще всего локализуются на малой кривизне Оки ос-
ложняются прободением при расположении как на передней, так и на зад-
ней стенках органа (рис. 26).
больных, перенесших тяжелые хирургические вмешательства и трав-
мы, пребывающих в септическом состоянии и при эндотоксикозе могут
развиваться острые гастродуоденальные язвы. Частота таких острых изъяз-
влен и исл из истои оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки возра-
стает. Объясняется это увеличением стрессорных факторов и улучшением
диагностики с помощью эндоскопических методов исследования. Острые
гастродуоденальные язвы развиваются в чрезвычайно короткие сроки и
быс тро заживают при благоприятном течении основного заболевай ня. Од-
нако они могут осложняться, в том числе прободением Перфорации ост-
рых гастродуоденальных язв нередко являются непосредственной прими
ной смерти больных.
Контрольные вопросы по базисным знаниям
Какие нейрогуморальные механизмы обеспечивают регуляцию кис-
лой желудочной секреции?
Каковы основные патогенетические механизмы образования язв же-
лудка и двенадцатиперстной кишки?
Идентичен ли смысл понятия .острая язва» и .острая форма язвен-
ной болезни»?
Каковы мо]>фалогичсскке и клинические особенност и жяллеэиых язв?
Каковы клинические дифференцихтьно-диагносгичесхие отлшиш
язвы желудка и двенадцатиперстной кишки?
Каковы клинические. рентгенологические и эндоскопические пр., «ед-
ки малигнизации я ш желудка?
Какие операции проводятся при плановом лечении Ялвы двенадца-
типерстной кишки?
Какие операции проводятся при плановом лечении .сви же > лк»’
Рис. 23. Варя air клинического течения язвенной болезни:
неосложненное хроническое рсцили пирующее.
Гм< ?< 1Ь|ч< .иг • • НН1ГИЧ |»Ч« нни 11пс11«»'»й Гннелин.
^.„.ыання перфортинвых язв луковицы двепад-
uanirtcpcnion кишки.
гюлосги 49
Огличастся ли объем дистальной резекции желудка при язвах две-
надцатиперстной кишки, тела (антрального отдела) Желудка и раке вы-
ходного отдела желудка?
Какие операции используются при плановом лечении сочетанных язв
желудка и двенадцатиперстной кишки?
Каковы особенности клинической картины и лечения субкардиаль-
ных язв желудка?
Рис 26. Перфорация яэ» желудка.
I - передней стенки; 2 — задней стенки
Материалы для подготовки к занятию
Клинические проявления перфоративных язв желудка и двенадцати-
перстной кишки, как правило, хорошо выражены у большинства больных.
Прободению язв часто предшествует предперфоратшшый период. Он длит-
ся от нескольких лисп до 2-3 под и проявляется признаками обострения
язвенной болезни.
i ипнчные симптомы прободения язв наиболее выражены восновном
периоде осложнения - в периоде шока (табл. 2). Перфорация язвы прояв-
лястся внезапной интенсивной t юл ью, сравнимой с балеаычш ощущениями
при ударе ножом в живот («кинжальная» боль), напряжением передней
брюшной стенки и вынужденным положением болыюга. С течением време-
ни в результа го пареза нервных окончаний брюшины интенсивность боли и
напряжение мышц передней брюшной стенки уменьшаются. Наступает пе-
риод мн имею благополучия. В это время диагноз пер^юрапозиой язвы ка-
жется сомнительным, что нередко приводит к тактическим ошибкам. Пери-
од разлитого перитонита проявляется типичной для этого ос южисиня
симптоматикой и часто приводит к гибели больного.
Чрезвычайно интенсивная боль в периоде шока, как правило, лока-
лизуется и эпигастральной области. Она усиливается при малейшем дви-
жении болыгых н заставляет их принимать вынужденное положение (с
приведенными к животу коленями). Локализация боли при перфоратив-
ной язве с течением времени может меняться из-за |>аспространси1(я сс>-
держпмш о желудка и кишечника ио полости брюшины Чаще ней о оно
поступает в правое подреберье или в правую лодвадотнуюобластъ. вызы-
вая соответствующую болевую реакцию (рис. 27), реле 'меть становится
разлитой по всему животу.
Напряжение мышц передней брюшной стенки в типичных с туник
оказын н т( я выраженным. Оно определяется уже при осмотре; брюшная
стслка уплощена или ладьевидно втянута, не участвует ь падании. У л-
so
Таблиц»2
гадепалыШХ язи
тм>япленИ’",еРФ°Ра
Ос»1«м«Л,е 1 Я
|)b внсмп-
Ilk*
Пср«<м
обс.тедо-
kt*")*’-
Может 1>ере-
жжнти'»
|.КДО<И»
идеи
koi) ***v
Aiiaxuei
фойе обосП*
леш» Ол»«°
.wea"”?*™
Обьскт»",,|Ы"
^-Т^1.|ЮСИ'Л*»жг-
спхтттвиуп-и’»1*'
голснамиУ ьаел
,^СП. »*’»•“' "«’*•
Тсмпер1Т>Р» ,е10
илГбркхжняя стета» не
^етв.лн«"-и-
может 6wTvm«yT
живот nj-iTHT^™
И пхтыыдои жим?та -
•ыпэженнос >1ДОР<ЖС Ч
им. жхвог»), печаточ-
H.uiyncvn.weo"»*'*-
„стс« Может ВИ»
,ttu« притуптстт-е
Miimmjc
бяагооолу-
>Ь постоян-
Тс «с данмые
них отдела*
жеста,»»»
прииоо. бед
ИррАРООИИ
Свмскн» о
нснрота’ЖИ
тельном тп1по-
ж «пушения
«квяжальиих
болей, в живо-
НИС в ВЫИУ*-
дсниом поло-
жалит до <й-
следовдои»
Специальные мето-
ды исследовании
Исследование пернферн-
1чес«ой крови аотаолает
определит’- лейжосшпа
со един ом влево При
обьориой рошенот рафии
чаше всего ти«пластса
с(чх'ютптай га> " брюш-
НОЙ полости Иногда атот
приник лср>фк>ра:ши св
повжлаетс» только после
нагнетаннм «отдуха в
«елудов чсрст зтитд кдм
ПО пропс юти»
(“•т—л — .
отлогих места* брюш- I
ной полости Шумы
перистальтики ослаб-
лены или не выслуши-
ваются вообще
Вынужденного Пато-
жения нет. Как праяи-
ло. выявляете» субфеб-
рилитет. Невыражен-
ное, .локальное (чаше в
верхних м правых or
делах) напряженке
мыши перешей стеши
живота Иногда мы-
шечная рстистситность
вообще отсугству ст
При глубокой методи-
ческой палитацни ор-
ганов брюшной полос-
ти какой-либо особой
_ реакции больных не
которой Ш1оузт|П||ругтет
и сама шва Прниссхло-
•ВМНК желудка с помо-
щмо водорастворимого
рентгеноконтрастного
ПС1ЦССТМ может нао.тю-
лап*» хатск Koinpacraa
свободную брюшную
полость
Тс же данные
В неясных днагноспнц,
CKHX СЛУЧИ* иииолквет-
ся лапароча rm и с по-
мощью пробы ‘Х>|топма1
проводится Itu-тпнфии-
пив же елочного содер-
жимой |- лернтонеаль-
ном экссудате. Придал»
роскопмк можно осмот-
реть полость орнмаилыв
вм тухни .кровать перфо-
рирежаяшу к> я*ау
Окончание табл. 2
Период обслсдо- ваинн ~тт: Данные обеде топания
Л\ХПКН4 Лкамнет Объективный стать с Специальные мето-
Р1Л1НТОЙ ЛСрНПЖ1ГТ Па посгоан- ныс нстнпен- eimiMC боли во всех отде- лах живота, сухость во рту. тошно- ту. слабость, отноб Тс же .-имине + От момента «КТТНЖ4ЛЫ1ЫХ» бадей в животе до<х-ыогра батмнах пери- од времени, как правило, пре- вышает 6 ч отмечаете» Симптомы рахтражениа брюшины атсу-тстауют или не убедительны. Шумы перистальтики rtc ка- мснени Может отые- тапеа батсэисииоста передней стапш ампу - ты и рамой кишки при ее пыьнспом исследо- вании Прнииют акдоггнной интоксикации (гмпер- термна. рвота, обсаао- жмюнне ортаниьча и др.) Проамсянв ткхян- оргшпюй нежютзточио- стн (итмснскиа с отма- ни». 1гегта6нтьн>хть гемодиизми'кекжх покоит елей, одышка, снижение днурея. жел- тушность склер и кож- ных покровов н др.). Я тык сухой, обложен надетом Живот жиут. lunpractuv мыши пе- редней стсики нс выра- жено, но отчетливо вытклоотса симптомы раиражеина брюплпты во всех отделах живота. Шумы пернетальтнют не выслушикзютсж Может опрсдситься шум плеска. Притупле- ние перкутерчюго звука в отжита матах брюшной ГЧУЮСГН. Во врем» гилыютюго м- следолаин» прчыдо КИШКИ — &VKUHCU- носп при пальпации Те же данные ♦ Анеытшма. Тсидении» к дейколсии» Бмохлммче- скт«с покамтглм кр»>»и свидетель*- твуюг о пыра- хетшой гомеостатиче- ской мссостоательмастм (нарушение покаитсяей аолно-э.лехтра-nrnioro баланса, кислотно- шелочиего равновесия, метаболические сдвиги, огражакхимс измснсин* Фуххш1й пенсии, почек и Хрупе» органов и систем)
прсвкч1 мхюго таи
м_________________________________________
дошзвых людей четко вырисовываются контуры прямых мышц с сухо-
жильными перемычками. Лишь в поздней сталии осложнения язвенной
болезни перфорацией может отмечаться вздутие живота. При перфора-
ции гастродуоденальных язв почти всегда выявляются положительные
симптомы раздражения брюшины. Шум перистальтики, как правило, от-
сутствует или резко ослаблен.
При исследовании объективного общего статуса привлекают внима-
ние бледность кожных покровов и сухость во рту. Перфорация язв. как
правило, сопровождается ухудшением общего состояния, головокруже-
нием. головной болью, кратковременной потерей сознания. Нередко на-
блюдаются холодный пог и повышение температуры тела. Часто отмеча-
ются тахикардия и редко — брадикардия. Выраженность тахикардии
Рис. 27. Типичное распространение содержимого из двенадцатиперстной кишки
в брюшной полости при перфоративной язве.
нарастаете увеличением сроков, прошедших с времени перфорации Иног-
да выявляется умеренное снижение артерихтьного давления
При исследовании периферической крови у больных перфоративной
язвой выявляется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, который мо-
жет достигать значительных цифр ( 15-20х1(Р/л и более).
Достоверный признак перфоративной язвы — газы в брюшной полос
ти. Их наличие констатируется перкуссией живота, при которой неудаст •
ся выявить печеночную тупость.
Существенные трудности в диагностике перфоративных язв бывают в
случаях прикрытой перфорации, которая встречается в 5-6% случаев. В
распознавании этого осложнения большое значение имеют данные анам-
неза, свидетельствующие об остром начале осложнения с характерной для
него клинической картиной, напряжение мышц передней брюшной стен-
ки. а также обнаружение газов в полости брюшины
При типичной перфоративной язве клиническая картина заболева-
ния, соответствующий анамнез и простые лзбораторные данные позво-
ляют достаточно быстро поставить правильный диагноз. Необоснован-
ное расширение показаний к применению ннструментхльных методов
диагностики ведет к потере времени и ухудшению состояния бального
11етрудосмким и доступным исследованием, которое позволяет быстро
выявить газы в полости брюшины, является обзорная рентгенография жи-
вота (рис. 28). Оптимальным для pein генологического исследования явля
ется положение больного на левом боку при исследовании на латероскопе.
Выявление газов в полости брюшины (между наружной поверхностью пе-
чени и боковым отделом брюшной стенки) объективно свидетельств» ет о
перфорации полого органа. Если в процессе диагностического поиска не ста-
вится дополнительных задач, дальнейшее рентген логическое исследование
прекращается. В техслучаях, когда газы в полости брюшины не выявляются
производится эзофагогастродуоденоскопия.
Во время эндоскопического исследования при перфорации язв же
дудка или двенадцатиперстной кишки, кроме остроги воспалительного
процесса, отвесных белесоватых краев вокруг пейоративно! оотдерст ил
и отсутствия «дна» язвы, не происходит адекватного расширения же т. д-
Капри инсуффляции его воздухом. Посте эндоскопии пневмопеуитонеум
усиливается, что отчетливо выявляется на повторных бзорзмх гго
ногра.ммах живота. Если диагноз остается неясным, а состояние бо' »н rv
не позволяет продолжить обследование, необходимо ьонтрв» тиромтъ же-
лудок и лгенадизтиперстиую кишку водорастворимыми контрастными
Глава J
веществами (карднотраст,уротраст, верографин и др.). Данное исследова-
ние позволяет обнаружить рснтгенолол1ческие признаки язны желудкам
двенадцатиперстной кишки (симптом «ниши»- и рубцово-язвенная дефор-
мация этих органов), а также вытекание контрастного вещества за пределы
желудка или двенадцатиперстной кишки (рис. 29).
В неясных случаях в качестве диагностической процедуры использу-
ется лапароскопия. Во время лапароскопии можно также осмотреть брю-
шину, органы брюшной полости и оценить характер содержимого, скопив-
шегося в брюшной полости.
Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - опасное
и тяжелое осложнение язвенной болезни. Диагностировав проГюдную
язву, врач первого контакта должен немедленно от править больного в хи-
рургический стационар. Обезболивающие средства не вводятся, так как
они могут изменить клиническую картину .заболевания и дезинформиро-
вать хирурга Врач первого контакта обязан подробно описать в сопрово-
дительных медицинских документах клинические симптомы заболевания.
Квалифицированная и специализированная помощь в хирургическом
отделении стационара при прободных язвах желудка и двенадцатиперст-
ной кишки проводится с учетом ряда обстоятельств. При оперативном
лечении перфоративных язв применяются ушивание язв. их иссечение в
сочетании с ваготомией и дренирующими желудок операциями, резекция
желудка.
Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки —
наиболее простое и быстро выполнимое оперативное вмешательство. Этот
метод лечения перфоративных язв доступен каждому хирургу. Показа-
нием к ушиванию язвы является пери гонит и тяжелые сопутствующие
заболевания. Ушивание перфоративной язвы спасает жизнь больным. При
этом используется нерассасывакициЙся шовный материал (шелк, лавсан,
капрон и др) Одиночные узловые швы накладываются в поперечном на-
правлении к оси желудка и двенадца гиперстной кишки (рис. 30). Обычно
бывает достаточнотрех-четырсх швов. Па желудке обязательно формиру-
ется второй ряд серозно-мышечных швов. Надвеиддидтиперстной кишке
второй ряд швов выполним лишь при небольших язвах, в остальных слу-
чаях линия швов подкрепляется прядьюсалышка, прикрывающего уши-
тое место в кишке.
Грудности ушивания прободных язв возникают при больших пер-
форационных отверстиях, плотных и омоэоленных краях язвы, при вос-
палительных изменениях вокруг нес. В этих случаях сблизить края язвы
ДуоДеНХГЬНЫХ ИЗКаХ.
Типичная перфорация язвы; I — свободный газ под диафрагмой; 2 - свободный
газ под боковой стенкой живота при латсропозшши.
Прикрытая перфорация язвы: 3 — свободный газ в брюшной полости не опреде-
ляете*. 4 - свободный газ иод диафрагмой после гастродуоденоскопии
не удастся, так как швы могут прорезаться. В данных ситуациях использу-
ется лоскут сальника на ножке, который прошивается кетгутовыми нитя-
ми, внод1ггся в перфоративное отверстие, туго тампонируя его, и фикс и-
руется после выведения иглы через желудочную стейку недиекоот края
язвы (рис. 31). Отдельными швами сальник фиксируется к (изя-рхнл-тн
желудка или двен-хщатиперстноЙ кишки (слоем"' Оштеля-Поликарпова»
~«™.11лко>ггпастного вещества за пределы желудка
Рис 29. Распространение рентгеноконтрастное
при перфоративной язве
Рис. 30. Ушивание несс-чсиной перфоративной язвы желудка.
1 - первый ряд швов; 2 — второй ряд швов
В настоящее время зашивание перфоративных язв может осуществ-
ится с помощью видеолапароскопических технолог ии . Мшивдние пер-
форатнвной язвы производят атравматичными иглами с мон«в|»иламе1П-
ними нитями (рис. 32).
Гллаа 1
2
Рис. 31. Ушивание перфоративной яэвы п0 О,'П^""\%Л‘'^ьХ-ии1Н сальника
I - тампонада перфорационного отверстия сальником. 2 фиксация салып
округ язвы ссроэно-мышечнымн швами.
UftSSsax*;.................. > .
5 - подшивание сальника к aoL. ntwi,„ ‘ * ии-'>н*-><-.«'«Ь4мм*м»|внм1с.1
дополнительными шнэмн """* * ° '' с •» >»»• *•*
Г лом 1
М>----------------*--------
прсЛи"”» «*•"• 11иямя не таэькопюиыыетм
ряп“" ^„.мия ваготомии в плановом порядке при перфо-
Вит.тичнеет провес; ^1Т.яя1г |1|М.т(Х1„ястсядренирующаяже-
ратпжямх язм* Р”;“ ’зе , иТ,.м у*,, проводится ваготомия (рис 34)
дудок операция! рю 33),*• WT 0ЧснЬ ограниченные
р^кння жмуж« при ”ОЧ1)ОЙ „ШНХя, КОГДА
показания Она прим. >.«•-< ^^ип(Н и1П(КЗ 'ПридаВахдвенадцатапсрст-
кмиикхт подочреиш и в • „ w сЛ^аях. когда имеются
S=g==S=
==~^.====~
""ZTjZXx „ерфораимх яз. ЖМЯО н Л^ял-ртипепоно»
кишки сохраняется активная хирургическая тяктнка.
Очерз™«»ое нмеп.атезыизо у бмишх прободным,, гастроподе,
ним ее промаианкем При гаойпом экссудате брюшная полость обязд.
тельно дренируется. Для фракционного промывания брюшной полости в
первые 2-3 дня после операции в .малый таз может уггзнавливатм. я двух-
грехпросветная дренажная трубка
В тех, очень редких, случаях, когда нет возможности произвести опе-
|>атнвное вмешательство или при отказе больных от операции, нс пользу-
ется консервативное лечение прободных язв методом Тейлора (рис. За).
При этом осуществляется постоянная активная аспирация желудочного
содержимого через зонд Метод рассчитан на то. что перфорацио1) ное от-
верстие прикроется каким-либо из окружающих органов. Параллельное
аспирацией проводятся лечение антибиотиками и парентеральное пита-
ние. Такое консервативное лечение прободных язв редко обеспечивает^?
прекращение дальнейшего поспчисния гастродуоден.чльного содержим»-
Рис. 35. КшксрватпвнмЛ «гад проболим, 1ю Те.-. ,, w
Рис. 34. Симеюшя ваготомия. дополненная:
I пмлоропластнкой по Фнннсю; 2 ннлоропластикоЛ по Гсйнп.г Микуличу.
щв брюшную полость. Однако понять о метадеТеГьтора следует, оссбс и
новэкстрсмальных условиях оказания медицинской помогай
Консервативные меры не должны отдалять сроков оперативного км»,
шательст на, так как необходимость равиеп>олератив!К>го лечения при про-
бодной язве является законом хирургии. Каждый час задержки операции
имеет огромное значение для жизни больных. Врач первого контакта до i
жен принят :• нее меры для срочной госпитализации больных > хмр\. гичсс
кое отделение. Больным запрещается ис только принимать iimuy. нои пить
Транспортир >нк.» осуикстнляется на косилках.
Контрольные вопросы по основному МВТернвлу
У какой нкзрастиой категории больных'шпе ц./»л» • и»»к - Ф 1
цни «немых» язв?
Возмг м;а ли оценкакнелоптродупирутищенфу нмтии >*у?.ки н
перфоративных гастродуоденальных язвах?
*ч°а брюшной полоети
64
Гпма 1
..........................«». «ртш» «**»-«.*
нжтьиыхязв?.............................„лгиозперфоративной язвы при отсутствии
..
разлитого п«»Йногопсрлк>н1па при перфорал У
ISS'XX-Z-- полос™'
««угону
Необходимые практические навыки
- методику обследования больных перфоративными язвами желуд-
Л1ЯСГ’"’’
..-
-^sssss^-—«•
поводу пихЬоратгтвных гастродуоденальных язи.
'методику пальцевого исследования прямой кишки.
- особстюстноформления медицинской документации при отирав-
пении бо тьных перфоративными язвами из медицинского подразделения,
где была оказана догоспитальная медицинская помощь. и при лечении в
хирургическом стационаре.
- особенности оформления медицинской документации при пред-
ставлении больного на врачебно-трудовую комиссию по завершении ле-
чения по повод)’ пффоративных гастродуоденальных язв
Ситуационные задачи
Студент техникума. 20 лет. 30 мин назад ощу-т ил боль в ,< лв<>тс, ко-
торая вынудила его сесть, азатем и лечь. При этом чуне гнов.1 1 ;1 и шоту н
го.влю кружен иг. /Цо учебы в техникуме четыре раза лечил* * но поводу
тперацидного гастрита. При осмотре; живот втянут, напри- и, и дыха-
нии не участвует, резко болезненный и эпигастральной облш и ив пра-
Основные острыезн^ргичесиио 1*€ол^аНм,
,„м подреди, месь ж.- выявляется положительный снято» Щ<тк„
^^мИП;Т”адЪ"^Ю<^Л™"“ Пульсй-уд/мк».
Ваш диагноз? Как лечить больного ?
mi ...шика, 28 ле г. три часа назад на фоне полного благополучия по-
*ВИЛИСЬИ21ТСНСИ™ЫС«КННЖаЛЬНЫе»боЛИ ВЖНВОТеиоДНО^ЮТНЛЯрВОТа
^денной пищей В момент обследования больной бледен, адинамичен.
Пулы. !00уд/мин.АД - 160/70 мм рт. ст. Язык сухой Живот напряжен
во всех отделах, в дыхании не участвует. Кишечные перистальтические
шумы не выслушиваются. Симптомы Щеткика-Блюмберга. Воскресенс-
кого положительные. Печеночная тупость иеонределяется.
Ваш диагноз? Как лечить больного?
Бу Xi алтер,38 лет. страдает язвой двенадцатиперстной кишки в тече-
ние последних 5 лет. Несколько часов назад неожиданно появилась нитей-
сшш.ш и. । типу •кинжальмойь, боль в эпигастральной области. Больной
был вынужден лечь. Через некоторое время боль Прошла. Прн обследова-
нии. самостоятельных болевых ощущений в животе нет Гемодинамичсс
кие показатели в пределах нормы. Живот не вздут, мягкий, при пальпация
определяется болезненность в эпигастральной области. Симптомы раздра-
жения брюиншы резко положительные, печеночная тупость сохранена. На
обзорном |к-нтгенолоп1ческом снимке брюшной полости выявляется уз-
кая полоска газа под куполом диафрагмы.
Ваш диагноз? Какова должна быть тактика хирурга?
Машиниста тепловоза, 26 лет. в течении трех лет беспокоила боль в
эпигастральной области, изжога, отрыжка. Не лечился Два часа казал у
бо.тьн01 j возникла «кинжальная боль» в эпигастральнойобласти. Госпи-
тализирован. Срочная операция. Верхнесредннная лапаротомия. При
ревиз; ц выявлена перфоративная (. в диаметре 1 см) язва пере стен-
ки двенадцатиперстной кишки Произведена стволовая ваготомия с
пидороп.частикон по Финнею. Послсопе|1лии<»мкый период протека.: без
осложычтй. Переведен в терапевтическое от деление, где проыытьькь >. м
плеккнэе консервативное лечение язвенной болезни. Через месяц после
операции при рентгеноскопии — нормалънофункинокмру пи..и< гж тро п •
олсноинасгомоа Язвенной ниши пг обнаружено.
1 Тпмо
м_____________________________________
, .»-.»»»»-- Лп/жа. V Л1МЛЛиг» »» «/«-Л™».
„ ГТ-»-*"..-- •* »»-
Вопросы для самоконтроля
Каковы 0®6t»morni мимической картины и лечения перфоратив.
нмх гагтродулугшиьных язву больных молодого возраста
В чем Хсл пробы Фрсттнд, нспОДыуежЛ при диагностике перфо-
РТ'после иссечения перфорировавшей
смоажелудм пр». пгсголпП1Чггком нсслсд<лмиии препарата н раннем
*.......... »*-
двен.1лц;пнне|ктнон кишки Г" "1 ,и,и1ю,,‘"и”1 я-и‘ желудка или
nono.iv ||г|»|н.|..|пшпо((я1в|| ,u,l"u,l,,'sl,"pP,,,,,m»eroлечение по
I I шпон ЯЗВЫ желудка или Двенэдцэпн1срстной кишки
го принте*?
Каковы клинические .чмкн» перфоративных гастродуоденальных
ЯЭВ?
Каковы ослоогасм ня перфоративных я»?
Какие «чбсиности клинических проявлений ЮН желудка и две-
|одг|этмоерспи»й кишки при Одновременном их осложнении пср<|юради.
ей и кровотечением?
Допустимо ли дннам।Легкое наблюдение .за бальным с подозрением
на перфоративную язву и медннинекч >м пункте предприятия?
Кто нэ отечественных ученых внес существенный вклад в разработку
HOnjKicot»диагностики н лечения перфоративных гастродуоденальных язи? •
Задание для самостоятельной работы
под руководством преподавателя
Провести клиническое обследование больного перфораг i гпиой язвой
желудка или двенадцатиперстной кишки.
Провести перевязку больного, перенесшего оперативное вмешатель-
ство по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы.
Примять участие в операции, выполняемой по поводу перфоратив-
ной язвы желудка или двеналпат нперстноЙ киш км.
Провести диф4*ренцнл1Ы1ую диагностику при постановке inai поза
болезни бальному, у которого на этале предварительного обследования
нолозреваетея пер^юрапия полого органа брюшной полости.
Основные острые мирургичесние зеболемнчя орг дно» брюшной полости
И
« Своевр- ченная диагностика источника кровотечения. воспи.^-,
праеи. ичый выбор истода лечения — основные задачи, стоящие перед врачом при
постижении больного с кровотечением ил пищеварительного тракта. .. Создание в
<&иьала л>;оДхж специалилиров :нных центров несачненно будет способствовать
улучшению результатов лечения ».
В П. Петров. И. А. Ерюхин, 1991 г.
острые желудочно-кишечные кровотечения
Содержание занятия
Этиология, патогенез, клиническая картина, классификация острых
желудочно-кишечных кровотечениГг. Диагностические мероприятия при
желудочно-кишечных кровотечениях. Способы определения величины
кровопотери. Специальные методы диагностики кровотечений из желу-
дочно-кишечноготракта. Особенности клинических проявлений при же-
лудочно-кишечных кровотечениях разной этиологии Дифференциаль-
ная диагностика при желудочно-кишечных кровотечениях Методы
консервативного лечения кровотечений из желудочно-кишечного трак-
та. Показания к оперативному вмешательству. Хирургические методы ле-
чения желудочно-кишечных кровотечений и их резул ьтаты. Тактика врача
первого контакта при острых кровотечениях из желудочно-кишечного
тракта. Врачебно-трудовая экспертиза пациентов по завершении их ле-
чения половоду желудочно-кишечных кровотечений.
Базисные знания
Кровотечением называется истечение крови из сосудов в ткани, в ка-
кую-либо полость организма или во внешнюю среду. Несмотря на то, что
при острых желудочно-кишечных кровотечениях последние происходят во
внешнюю среду, эти ВИДЫ геморрагий являются скрытыми ио клиническим
проявлениям.
Как и любые другие кровотечения, острые кровотечения из желудоч-
но-кишечного тракта бывают артериальными, венозными, капиллярны-
ми и паренхиматозными. Желудочно-кишечные кровотечения, обуслов-
ленные травмой органов пищеварения, наблюдаются редко и связаны, как
правило, с инородными телами,случайно попадающими в просвет пище-
варительного тракта. Чаще всего острые кровотечения из желудочно-ки-
шечного тракта происходят при изменениях сосудов в стенке желудка и
кишечника, обусловленных опухолевым процессом, изъязвлением слизи-
стой оболочки и другими причинами.
Понятие кровотечения не ограничивается фактом кровотечения в
просвет желудочно-кишечного тракта. Основная опасность кровотече-
ния — развитие острого малокровия. Постгеморрагическая анемия мо-
жет быть причиной гибели больных.
Исход кровотечения во многом определяется абсолютной величиной
кровопотери. В широкой практике используется три группы методов оп-
ределения величины кровопотери:
- на основании изменения гемодинамических показателей (по «шо-
ковому индексу*, по уровню артериального давления идр.);
— по опенке концентрационных показателей крови (величины гема-
токрита, гемоглобина, относительной плотности крови и др.);
— по изменению объема циркулирующей крови (ОЦК).
Определение величины кровопотери в неотложной хирургии предстаз-
ляетзначительныетрудности.так какдо настоящего времени нет простотой
высокоинформативного метода, удовлетворяющего всем требованиям прак-
тической медшшны. В каждом из методов определения величины кровопо-
тери существует возможность ошибки. Наиболее объективным методом оп-
ределения величины кровопотери является определение ОЦК с помощью
разведения индикатора. Выявляемый при этом дефицит объема крови по-
зволяет сулитьотяжести постгеморрагической гиповолемии допределение
его глобулярного компонента используется хтя ретроспективной оценки ве-
личины кровопотери. Метод определения ОЦК с помощью разведения
индикатора (радиоизотопного или красочного) наиболее со •твегствует за-
дачам этапов квалифицированной к специализированной хирурги ксю и
помощи Iлч догоспитального этапа достаточно информативными являют-
ся методы оценки величины кровопотери, основанные на определенам «ин-
декса шока» и степени снижения показателя гематокрита.
Индекс шока представляет отношение частоты пульса к вслинкг е си-
столического артериального давления В норме его величина ле преьы
70
шэегОЛ Увеличение индсксасиответствует снижению ОЦК. Для опре.
величины кровопотери по индексу шока используется номо-
грамма (табл. 3)
Таблица 3
1[омогрямма экстренного определения величины кривоногери по
« индексу шока*
Покамтель • индекса шока Объем крл ОПК. % нопоюрн. л Масса тглд, к»
0,75 9 60 0.5 70 0.6 80 0,7
1 0 18 0.8 0.9 1.0
L5 30 1.3 1.5 1.7
2.0 38 1.6 1.9 2,1
2.5 45 1.9 22 2.5
3.0 50 | 2.1 2.5 2.8
Величина кровопотери по показателям гематокрита вычисляется с
помощью формул ы:
кровопотеря - ОЦКдхСНЦ- НС,)/НЦ.
где ОЦКд - должный ОЦК. Ht, - должный гематокрит, 1 к, фактиче-
ский гематокрит, после остановки кровотечения.
Определение величины кровопотери по гематокриту осушсст нлястся
также и по номограмме (рис. 36).
При определении величины дефицита ОЦК следует помнить, что он
неравнозначен величине кровопотери. Наиболее точно величине крово-
потери соответствуют сдвиги глобулярного объема крови, гак как эрит-
роциты в крови являются наиболее стабильными компонентами объема
крови, который не подвержен быстрым количественным изменениям.
Отсутствие в организме человека истинных депо крови приво шт к тому,
что глобулярный объем уменьшается именно на величину кр но потери.
Расчет кровопотери по дефициту глобулярного объема проводится по
(|юрмуле:
кровопотеря - ОЦКд х (ГОД - ГОф)/ГОд.
где ОЦКд - Должный, или исходный (до кровопотери). ОЦК. ГО ( и ГОф -
должный и фактический глобулярные обт^мы.
Определение величины кровопотери лучше проводить нл основании
комплекса лабораторных данных (табл. 4).
Основные острые хирургические габопевамиа органов брюшнеж полости 71
Таблица 4
Определение величины кровопотери по лабораторным данным
Содержание го- моглобулниа, г/л Гема! л/л окрит Величина кро- попотсри.л Дефицит ОЦК, %
1U5-IU3 0.44 40 О S
102-88 0.38 32 1 п 10
87-80 0.31 23 1.5 20 30
80 0,23 <23 2.0 40
Исход кровотечения зависит нс только от абсолютной величины кро-
вопотери. Для поддержания на необходимом уровне кровоснабжения жиз-
ненно важных органов и условиях продолжающейся кровопотери и умень-
шения ОЦК в организме развивается сложный механизм адаптации (спазм
сосудов, увеличение частоты сердечных сокращений, увеличение объема
циркулирующей крови ;»а счет выделения в кровяное русло хроян из депо и
тканевой жидкости). Исход кровотечения шт многом обусловливается сп<>-
Рне. 36. Номограмма П. Г Брюсова для определеннм величины к •»»>ч/и j < t •
гематокритному числу
Глава 1
72-------------- --------------------------------------------
Сухостью организма К развитию компенсаторных реакций и временем, не-
обходимым для их развития.
При профузных формах кровотечения острая анемия наступает на-
столько быстр», что механизмы компенсации кровопотери не успевают
развиться. Это ведет к тому, что повторное обескровливание (даже не-
большое) резко нарушает кровоснабжение жизненно важных органов и
может приводить к летальному исходу.
Поэтому нарядус выявлением источника острого желудочно-кишеч-
ного кровотечения определением абсолютной величины кровопотери не-
обходнмо знать и степень ее тяжести. Все методы определения степени
тяжести кровотечения приблизительны. В неотложной хирургии исполь-
зуются наиболее простые нз них. В практической работе при острых же-
лудочно-кишечных кровотечениях целесообразнее придерживаться трех-
степенной классификации тяжести кровопотери (табл. 5).
Таблица 5
Классификация степени кровопотери по А. 11. Горбашко (1974)
Степень кровопотери Дефицит глобулярного О ЦК. %
Легкая До 20
Средняя От 20 до 30
Тяжелая От 30 и выше
Развитие и исход острых кровотечений, в том числе и желудочно-
кишечных. обусловливаются состоянием гемостатической и антигемоста-
тической систем. Характер коагуляционных сдвигов и их выраженность
чрезвычайно вариабельны. Диагностика и лечение острых желудочно-ки-
шечных кровотечении требуют знаний основ физиологии и патологии ге-
мостаза (рис. 37).
При лечении больных острыми кровотечениями особая роль отво-
дится мероприятиям, направленным на восполнение кровопо тори.
При оценке эффективности инфузионной терапии особое внимание
обращается на восстановление сознания, нормализацию окраски кожных
покровов и видимых слизистых оболочек, на улучшение кровенаполне-
ния подкожных вен, на стабилизацию артериального давления, адекват-
иостьдиуреза. Примерная инфузионная терапия. рекомендуемая при ока-
зании помощи больным острой кровопотерей на догоспитальном этапе:
ОсноеимеосТрме>ирург><ц^.,.. Мболмл_..
----—еРг*но« брюшной полости уд
Гпам 1
Таблица 6
Клинико-лабораторные характерис-пгки степеней кровопотери
Слепень
Легкая (около
500 мл)
Среди” (около
1л)
Тяжелая (более
1.5л)
Сравнительно удовлетворительное состояние больного
без потерн сознания, легкая бледность кожных покро-
вов. Максимальное АД остается в норме или снижается
до 100 мм рт. ст., частота пульса в пределах 100 уд/циц,
гемоглобин снижен до 60 ед, эритроциты — до
3.5хЮ,:/.т и гематокрит — до 35 об%. относительная
пяотносп. крови в пределах 1,053-1,050
Заметная бледность кожных покровов, однократная поте-
ря сознания, повторная рвота, жидкий дспеобразный кал,
Максимальное АД снижено до 90 мм рт. ст., частота
пульса — до 120 уд/мин, гемоглобин в пределах 40-60
ел., эритроциты — 25-1.5х10|}/л, гематокрит — 25-30
об%. относительная плотность крови 1,050-1.045
Потеря сознания, обильная непрскрзшаюнтаяся рвота или
обильный деггсобразный кал, резкая бледность кожных
покровов и слизистых оболочек, холодный пот. АД ниже
80 мм рт. ст., частота пульса 120 уд'мин и более, гемо-
глобин ниже 40 ед., эритроциты менее 1,5 х101?/л, гема-
токрит— 25-30 об%, относительная плотность крови
ниже 1,044_________________________________
полиглюкни 0,5 л внутрнвенноструйно; лэктосол и 0,9% раствор хлорида
натрия -1-1Л л внутривенно струйно (в другую вену); доно^кая кровь
свежсстаб|ыгпированная - 05л (только при возможности эвакуации боль-
ного) Предлагаемая схема инфузионной терапии - ориентировочная и
рассчитана на реципиента с массой тела 70 кг. 11а догоспитальном этапе,
как правило, используется внутривенный струйно-капельный сп< »со6 вве-
дения инфузионных растворов путем пункции одной из поверхностных
вен в области локтевого сгиба или предплечья больных. Содержание
трансфузионно-инфузионной терапии при острой кровопотере н госпи-
тальных условиях представлено в табл. 7.
Кровь, се компоненты, препараты и кровсламешаюпик жидкости ис-
пользуются в лечебных целях по абсолютным медицинским показаниям.
Осноьнь'е острыедирургическио ибопсьанм» орг дно» брюшной полос-- 75
Таблица 7
Содержание трансфузионно-инфузионной терапии на госпитальном
'.папе при разной величине острой кровопотери
Количество вводимых в первые сутки средств: Величина кровопотери. л
0.5 1.0 13 2.0 2.5
1) коллоидных растворов 0.5 0,5-1 0,8-1 1-15 15
2) глюкозно-солевых растворов до 1.0 1-1.5 1.5-2 2-3 X—4
3)крови —— — 0.8-1 1-13 15
Всего: 0.5-15 15-2 3-4 43-6 6-7
Раннее начало инфузионной терапии имеет важнейшее значение .тля повы-
шения эффективности комплектного лечения при острой кровопотере Це-
лью применения инфузионной терапии в войсковом звене медицинской
службы являются раннее устранение обезвоживания (п< »лное или чаепгг
ное) и стабилизация гемодлпамичес ких показателей в период транс порти-
ровки больных в лечебное учреждение. Кроме того, инфузионная терапия
не должна быть причиной задержки эвакуации и увеличения сроков пре
бывания больных на догоспитальном этапе .медицинского обглх« ню
Контрольные вопросы по базисным знатям
Чем отличается кровотечение от кровоизлияния и гематомы?
Каковы общие симптомы внутренних кровотечений'7
Каковы общие принципы лечения острых кровотечений?
Какие п|юпараты попытают коагуляционные св» ш. г ва крови *
Какие препараты понижают коагуляционные спои . -а крови''
Как определяется групповая принадлежность крови7
Каковы правила выполнения гемотрансфузшР
Кзм нз клиническая картина mioTpaiic^yarunrHoromob-a'*'
Как осуществляется проба на нтынагцу адыгу» <• м< • г. <ть к;-
ви донора и реципиента?
Ял >чг гея ли реакция Грегерссна показателем частик1», «т* крогьчпо-
терн?
76________________________________________________________
Ка кис инфузионные средства используются при восполнении объе-
.мл циркулирующей крови при острой кровопотере?
Каковы .методы окончательной остановки кровотечения?
Какие сосуды кровоснабжают желудок и кишечник?
Где расположены портокавальные анастомозы?
Основные
Ю
ОЙ
-кишечные кровотечения
Язвенные
Материалы для подготовки к занятию
Причиной желудочно-кишечных кровотечений чаше всего являются
острые и хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Одна-
ко желудочно-кишечные кровотечения могут осложнять течение многих
других заболеваний (рис. 38).
В связи с полиэтиологнчностью острых желудочно-кишечных кро-
вотечений пути диагностического поиска при этих состояниях неодно-
значны. Все мероприятия диагностики острых желудочно-кишечных кро-
истечений (рис. 39) направлены на решение трех основных задач:
- установление факта кровотечения, его источника и динамических
характеристик (продолжаюшееся. остановившееся, рецидивировавшее);
— определение степени тяжести кровопотери;
— оценка патологических нарушений в органах и системах бол иного в
связи с кровопотерей.
При сборе жалоб больных учитывается тот факт, что острые желу.
дочно-кишечиые кровотечения имеют скрытый и явный периоды.
В скрытом периоде отмечаются обшие симптомы острой кровопоте-
ри (слабость, головокружение, шум и звон в ушах, тошнота, потливость^
иногда обморочное состояние). Диагностика кровотечения в этог пери-
од затруднительна Явный период желудочно-кишечного кровотечения
проявляется кровавой рвотой (гематемезис) или дегтеобразным калом
(мелена).
Гсматомезис бывает или неизмененной кровью, или так называемой
«кофейной гущей». Кровавая рвота, как правило, бывает при кровотече-
нии из верхних отделов пищеварительного тракта Она может наблюдать-
ся однократно и многократно. Рвота неизмененной кровью в основном
происходит при кровотечениях из варикозно расширенных at н пищево-
да, прорывах аневризм крупных сосудов в просвет желудоч: ;• кишечно-
го тракта и др
Обильный дегтсобразнын кал чаше характерен для кр< т., оч-ащихязв
двенадцатиперстной кишки и опухолей тонкой кишки Пом сине в кале
этиологии
Язва желудка, язва
двенадцатиперстной
кишки, пептические
язвы анастомоза пос-
ле резекции желудка
или гастроэнтеро-
стомии
Рис. 38 К тассифпкация
процессы вне
желудочно-
кишечного тракта
Патологические
процессы а
желудочно-
кишечном тракте
Эзофагит, злокачест-
венные и доброкачест-
венные новообразова-
ния. гастрит, дуоденит,
энтероколит, диафраг-
мальные грыжи, туберку-
лез, сифилис, синдром
Мэллори—Вейсс,
геморрой и др
Цирроз печени, забо-
левания крови, забо-
левания сосудов.ги-
пертоническая бо-
лезнь. аутоинтоксика-
ция (уремия, холемия),
авитаминозы и др.
Осложнения
лечебных
мероприятий и —♦
оперативных ^««^нмчпм-кжмечном
вмешательств j тракте и при зндосхс-''и>
Осложнения
Ожегов и травм
Лечение салицилатами. I
гормонами. Осложнения
после операции на
желудочно-кишен ном
Травмы и ожоги желу-
дочно-кишечного тракта
агрессивными
ЖИДКОСТЯМИ
Желудочно-кишечных Кровотечений
Глам 1
78
___________-—7“о„7т5ьГ анамнез, осмотр,
прямой
пальпация, аускул киШкм и т. Д-)
ппрнкз клинического
«"ейТ„Зоцкиего
определение
компонентов,
K^ennR»^aKT0p3
поиск источника
кровотечения.
срочное эндоско-
пическое исследо
вЭс^ное рентгено-
логическое исследо
ванне;
лапароскопия.
диагностическая
папаротомН2_______
Оценка Функци-
онального состояния
органов и систем;
выполнение ЭКГ;
анализ мочи;
биохимическое
исследование крови;
анализ состояния
коагуляции_____
.1----- диагноз
Заболевание (^о^Д^^^овив^ееся);
кровотечение!^^°Потери. сопутствующие
степень тяжести ^ле^,я_____________
Отсроченное °‘™°“МНН0М
п1ПГТ1,чесКИх мероприятий при желудочно-кнше. ных кровотс-
Рис 39.Схема.•1иаП1Остт',‘рсх,1ХЫ'1 1
нениях
Основ»<»•«5 ОСТрЫВ | <И МСХИе за6олев-э»<ия органов брюшнойПОИРОЙ 79
малоизмсненной крови свидетельствует о локализации источника крово-
течения в дистальных отделах толстой кишки.
Выраженность гемодинамических сдвигов при острых желудочно-
кишечных к|ювотечеииях, как и ранило, соответствует величине кровопо-
тери. При обильном кровотечении больных больше всего беспокоят нс
боли я животе, а общие симптомы кровопотери (головокружение. слабость
и т. д.)
По мере продолжения кровотечения и разложения крови в просвете
кишечника повышается температура, развивается вздутие живота без на-
пряжения брюшной стенки.
Клинические проявления кровотечения зависят от его интенсивнос-
ти. Медленное кровотечение часто проходит незаметно для больного.
Быстрое кровотечение сопровождается резкими расстройствами гемоди-
намических показателей (снижение артериального давления, развитие
тахикардии), вегетативными проявлениями бледность кожных покровов,
холодный пот. похолодание конечностей.
На основании данных анамнеза можно в определенной степени пред-
положить характер источника кровотечения и его локализацию, а также
судить об интенсивности кровотечения, количестве излившейся крови,
сопутствующих заболеваниях и т, л. Поскольку наиболее частой причи-
ной кровотечения является язвенная болезнь желудка или двенадиатм-
перстяой кишки, то при сборе анамнеза особое внимание обращается на
предшествующие кровотечению боли в животе, связанные с приемом
пиши, и диспепсические проявления. У многих больных? л изолы кровоте-
чения Совпадают с очередным сезонным обострением язвенной болезни.
Для кровотечения язвенной агиологии характерно усиление болей и дис-
пепсических расстройств до осложнения и их меньшая выраженность или
полное отсутствие в момент кровотечения. Однако почти у >. < больных,
особенно мужчин молодого возраста, эпизод кровотечения может быть
первой манифестацией язвенной болезни. При днапк - тике ссгрых желу-
дочно-кишечных кровотечении важными могут оказаться сведения » » с»
путствукнцих заболеваниях и методах их .течения. Кровотечения я» ммож-
ны после приема внутрь ряда медикаментов (аспирина гормональных
препаратов, антикоагулянтов и др.). Развитие кровотечения на »'.<»|с ♦син-
дрома M.Liwx признаков» позволяет заподозрить хюкачет*» пнуШря"
точашу ю опухоль желудка. При кровотечении |юмрик«мно(к.. .шщхнпы
вен пищево-ы. обусловленном портальной П1пертеи;ч»еилх'[чш. и- < < вни-
мание яа ранее перенесенные заболевания печени (вирусный гепапгт.чеп-
«о
пчшнхн. токсические формы гепатитов и др.). Особое внимание должны
Хктскатьвторнчиые признаки ЦИРРОЗА печени - асиит.увеличение ге-
чомх»ндлтьныхгхювид|». При сборе аиамнеэаубольных острыми ж<-л)’-
„.чно-кишечнымн кровотечениями необходимо помнить. что гсморраги-
чсские тнатезы и гипокоагуляционные состояния врожденного „
приобретенной» характера, кроме кровотечения из желудочно-кишечного
тракта часто щюяпляются носовыми и маточными кровотечениями, под-
кожными гематомами и т. и. При синдроме Мэллори-Вейсс кровавой
рвоте предшествует од некратная или повторная рвота желудочным содер-
жнмым без примеси крови. Часто разрывы слизистой оболочки в кардц.
Ж1ЫЮМ отделе желудка происходят при алкогольном опьянении. Вместе с
гем синдром Маллори-Вейсс может развиваться нафонс приступов брон-
хиальной астмы, эпилептических припадков и других заболевали it. Желу-
дочно-кишечному кровотечению иногда .могут предшествовать травмы или
повреждения слизистой оболочки пищеварительного тракта (ожоги хи-
мическими агентами,травматизання инородными телами, повреждения в
результате оперативных вмешательств и т. д.).
Ценная информация, необходимая для диагностики желудочно-ки-
шечных кровотечений, может быть получена при осмо/ирс больных. Осо-
бое внимание при осмотре должны привлекать бледная или желтушная
окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек, их акроциа-
ноз. наличие опухолевых образований и послеоперационных рубцов на
передней стенке живота, истощение, асцит, наличие или отсутс i вис гсма-
томезис или мелены. Обнаруживаемые на коже и видимых слизистых обо-
лочках «сосудистые звездочки* (телеангноэктазии) нередко свидетель-
ствуют о геморрагических диатезах или циррозе печени.
При осмотре больных нельзя определить причины кровотечения, но
можно получить общее впечатлснисотяжестисостояния н степени крово-
потери. Короткий период возбуждения, наблюдаемый в начале кровотече-
ния, часто сменяется заторможенностью больных. Появление «мушек пе-
ред глазами», головокружение, сонливость, слабость, глубокий коллапс
сшистельстоуют о гипоксии мозга. В случае продолжающегося кровотече-
ния наступает повторная кровавая рвота или непроизвольная мс. »си.»
Приемы объективного исследования больных — пальпация перкус-
сия и аускультация - при распознавании источника желудочно-. шнечно-
го кровотечения имеют вспомогательное значение.
Для желудочно-кишечных кровотечений неязвеиной «. ю ц ни ха
рлкт^но отсутствие болевой реакции при пальпации живота. 11ь шпатор-
Основныо острые хирургические заболоамм» органо» брюшном попостм 81
но можно выявить опухоль брюшной полости, определить увеличенную
печень или селезенку, а выявленные при этом увеличенные л нмфатичес-
кне узлы чаще всего свидетельствуют о запущен ном злокачественном но-
вообразовании или системном заболевании крови
Перкуссия позволяет определить аспит и степень увеличения пече-
ни. селезенки, сердца.
Особое значение при желудочно-кишечных заболеваниях имеет лллъ-
цлюе исследование прямом кишки. Оно позволяет оценить состояние не толь-
ко самой прямой кишки, но и прилежащих к ней органов. Болезненность
при исследовании прямой кишки и наличие кровоточащих геморроид.ыь-
ных узлов, полипов или опухолей иозволястопрсделить природу кровоте-
чения. При обильных кровотечениях из верхних отделов пищеваритель-
ного тракта неизмененная кровь в короткие сроки может поступать в прямую
кишку
Иногда после пальцевого исследования прямой кишки возникает
необходимость в ее осмотре с помощью ректальных зеркал или ректоско-
па. Чаще всего инструментальное исследование прямой ктппки показано
при пальпаторном выявлении патологических образований ванальной н
ампулярной се частях (полипы, опухоли, геморроидальные узлы). Экст-
ренное инструментальное исследование прямой кишки не требует спе-
циальной подготовки. Но в любом случае оноосущсствлястся только пос-
ле предварительного пальцевого исследования органа
Кроме инструментального исследования прямой кишки, для выяв-
ления источника кровотечения используются и другие специальные ме-
тодики обследования больных.
Обследование больных острыми желудочно-кишечными кровотечени-
ями начинается, как правило, со срочного эштоскопического исследования.
Чаще всего это касается больных с подозрением на кровотечение из верхних
отделов желудочно-кишечного тракта. Эндоскппичсскпе исследование ре-
шает не только лиш ностичес кие. но и лечебные задачи Противопоказания к
проведению эндоскопических исследований немногочисленны (острые нару-
шения мозгового кровообращения, «хгтрый инфаркт миохардлссерл»чно-л^
точной н<-достон>Ч1ют.ю 111 степени.агональное или пре. тал шальнее охтоя
ние). Эядсекопичсскоенашелование выполняется ибольиыч. наход.ь.н <ч
в наркозе При необходимости эндоскопическое исследование донилн <стия
заГюро.м бныгптовдтя птстологжескогоанхипз
Энлос к >п нческое обследование больных острыми желуд' чио- к. -ч. ч
ным.н кроьот» "гениями позволяет определить источник крлиотт »
макс пмадыю короткий срок, оценить интенсивность кровотечения, уста-
новить факт продолжения или остановки кровотечения и осуществить
ряд лечебных манипуляции
Так как использоватьтнтраннонныс методики исследования кислой
желудочной секреции в экстренной ситуации невозможно. то во время
ировсдснкя эндоскопии oucinm» состояние секреторной функции желудка
можно с помощью pH-метрик. Для язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки характерногиперацидное состояние. При язвах и опухолях желуд-
ка чаще всего отмечается гипо- и ахлоргидрия.
С помощью эндоскопии. как правило, решается самая с ложная задача
диагностики - обнаружение источника желудочно-кишечного кровотече-
ния. Однако при диагностике желудочно-кишечных кровотечений может
ок.к«аться необходимым и использование рентгеновских методов обследо-
вания больных. Так бывает при варикозном расширении вен пищевода,
скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы. раке желудка, сте-
нозирующей язве двенадцатиперстной кишки и т. д. Решпмпкиошиажие мс-
тодики исследования остаются незаменимыми в диагностике дивертику-
лов пищевода и желудочно-кишечного тракта.
Приоритет в распознавании локализации источника желудочно-ки-
шечного кровотечения, несомненно, принадлежит инструментальным и
рентгенологическим методам обследования. Вместе с тем значительная
роль в диагностике острых желудочно-кишечных кровотечений отводит-
ся и. мбораторнич методам обследования больных. С помощью лабора-
торных методик определяется объем кровопотери и устанавливается сте-
пень ее тяжести. Данные лабораторного исследования, проводимого в
динамике, позволяют вовремя заподозрить повторное кровотечение. На
основании лабораторных анализов провидится и коррекция гомеостати-
ческой несостоятельности организма, обусловленная как основным ;тбо-
леваннеы, так и самим кровотечением.
В отдельных случаях установигъ редкую причину желудочно-кишеч-
ных кровотечении (киста поджелудочной железы, гемангиома и др.) мож-
но только с помощью таких специальных методов обследования как ком-
пьютерная томография, ультразвуковая или радионуклидная диагностика.
Редко и только в гпсиналиэированныхучрсждениях в экстренных случаях
применяют такие исследования, какенленолортография, азипл рафия, се-
лективная ангиография ветвей брюшной аорты. Эти методы сложны и
обладают потенциальным риском, особенно в условиях оказания неотлож-
ной помощи.
Ремовны» остры* хирургически* заболевания орг«ноа брюшной полости 83
У большинства больных желудочно-кишечными кровоточащими, осо-
бенно в специализированных лечебных учреждениях, можно выявить ис-
точник кровотечения. Однако иногда, несмотря на самое тщательное об-
следование больных, причины кровотечения установить не удается, а
консервативные гемостатические средства оказываются неэффективны-
ми. В таких случаях оправдзнооперативное вмешательство — диагности-
ческая лапароскопия или лапаротомия. Оми оказываются как диагности-
ческими,так и лечебными. При гииподнении диагностической лапаротомии
производится тщательная ревизия органов брюшной полости с примене-
нием всех необходимых приемов — осмотра,пальпации, гастритом и и. ду-
оденогомин, энтероколотомин. срочной биопсии ит. д.
Наряду с выявлением источника кровотечения оценивается и степень
тяжести кровопотери. Методы ее определения различны. В неотложной
хирургии используются наиболее простые.
Тяжесть состояния больных при кровотечении обусловлена дефици-
том объема крови, скоростью кровопотери. длительностью обескровлива-
ния, общим состоянием больных, компенсаторными возможностями орга-
низма. 11оэтому при обследовании больных острым желудочно-кишечным
кровотечением важно определить характеристику и степень патологичес-
ких нарушений со стороны различных органон и систем, возможностиболь-
ного по их компенсации и необходимость лечебной коррекции. В этих це-
лях в условиях специализированного отделения при благоприятной
обстановке проводятся электро кардиологическое исследование, биохими-
ческий анализ крови, оцениваются данные коагулограммы и по> азате.ъ й
кислотно-щелочного равновесия.
Решение диагностических задач при острых желудочно-кишечных
кровотечениях иногда требует выполнения большого количества обше-
клинических и специальных методов обследования, что делает диагнос-
тический процесс многогранным и сложным. Трудности диагностики ос-
трых желудочно-кишечных кровотечений усугубляются экстренностью
ситуации. Поэтому диагностический поиск должен осуществляться чет-
ко и быстро. Прежде всего на основе общеклюгнческого обследования
решается вопрос о необходимости дополнительных методов обследова-
ния. вып эл ня юте я те из них, которые окажутся переносимыми дтя б> • и.-
кого, нс ржатднап1остическийпоиск,могутбытьвыл.'лиимыспеши
листа и. . йствитсльио позволятполучитьвзжнуюинформап1 »>
.'кчс >.<ые мероприятия, способствующие гемостаз>. коррекции и
следствий кровопотери, лечению основного и сопутствующих заболем
Основные острые
ниЛ. начинаются одновременно и проводятся параллельно. а нередко и пред,
шествуют диагностическим исследованиям (рис. 40).
Во всех с чучдях острых желудочно-кишечных кровотечений лечебная
j iKTNxa индивидуальна и обусловливается размерами кровопотери. хараК-
ТСРОМ основного и и сопутствующих заболеваний. Лг<ениебольных комп-
лексное. Все способы лечения желудочно-кишечных кровотечении взаимо-
связаны и взаимодополняют друг друга.
Эффективность неоперативного лечения острых желудочно-кишеч-
ных кровотечений в большой степени зависит от их причин (табл. 8).
При хронических каллезныхязвах желудка и двенадцатиперстной киш-
ки, осложненных кровотечением, ни один из методов консервативного
лечения не дает необходимой результативности. Такие больные как мож-
но раньше должны лечиться оперативно. В то же время при кровотече-
нии изострыхязв желудка и двенадцатиперстной кишки достаточно на-
дежно гемостаз достигается эндоскопической диатермокоагуляцней,
лазерной коагуляцией, клипированием сосудов или обкалыванием язв
масляными препаратами. Эти же методы эффективны и при лечении син-
дрома Мэллори-Вейсс
При отсутствии локализованного источника кровотечения (эрозив-
ный гастрит) высокоэффективной оказывается регионарная гипотермия
в виде постоянного промывания желудка холодной водой или воздействия
на его слизистую оболочку охлажденным этиловым спиртом в резиновом
баллоне.
Консервативные методы лечения кровотечений из варикозных вен пи-
шевода на почве портальной гипертензии часто не дают положительных
результатов. Среди неоперативных методов остановки кровотечения в этих
случаях чаше всего используется зонд Блекмора(рис 41). 11ри острых кро-
вотечениях из неудалимых злокачественных опухолей желу.в) икi-кишеч-
ного траетаконсервативные методы лечения применимы толы в качестве
сип тематической терапии. Неоперативные методы лечения г . рых желу-
дрчно-кипкгщыхкровотече1ШЙ эффективны лишь при умеренн >м кровоте-
чении из поверхностных поражений слизистого покрова пищеварительного
тракта, атакже при спонтанноостанан.’1иваюшсмся кровотечении
При неэффективности консервативного лечения возникает необхо-
димость в операции. При острых желудочно-кишечных < .> е о течениях
выполняются неотложные, отсроченные (в течение нерв’. ?. ; с момента
поступления больных в хирургический стационар) и плано;, ' операции.
Борьба с
гипоксией
Лечение
ОСНОВНОГО
заболевания
40
при
Глава 1
Основные острые хирургические заболования органо» брюшной попоет и 87
6ь
Таблица 8
Продолжение табл. 8
методы останоикн
J Х-ПГ1ИОТСЧСИМЙ
Вял лечебного
возлсйсгю<к_
желуДО,»|О'к1
Методика проведения
Показания дл« применения
Вид лечебного
поздсЙС!пия
Нозлейсгвис ле-
карственных пре-
паратов на источ-
ник кровотечения
Методика проведения
Покяззним хтя применения
нос вохтействме
113 ИСГО‘>МИ*
кровотечения
Локальная гипо-
термия
Наиболее целесообразна пр»
[геморрагическом гастрите,
желудочно-кишечных кроиотс-
чснйях на почве заболеваний
крови, неоперабельных онухо-
лях желудка и при кровогече
„н«х неясной этнологии
Используется пр» иеэртершлы
....^.ипеченнях из е.тиннч-
Км ни; 200 г тромбина, рас*
Г пт и стакане холод-
через зонд раствора азотио . нсто>1,.Нкп
кислого серебра и норадрс”»
линз) Орошение очага кроне I
Княхпорзтттдомприэн-
хаэолиой (4W полон со скоро-
стью 500 мд'мнн в тсчсини & -
Ьзх-
нын в желудок
днзтермокоагу.зя- Р^кпочзшСГО сосуда. что
,па приводит К постепенному сдав-
ливанию уплотняющимися
(.-коагулированными окру*зн>-
ГЦНМИ тканями Сосуд коагули-
руется о последнюю очередь
.Наиболее эффективна при
Регионарна* ги-
потермия
Эмболизация и
склерозирование
кровеносных со-
судов
Высокоэффсктнвна у больных
[с кровотечениями на почве
острых гастродуоденальных
я чв и синдрома Мэллори
Вейсс, v которых обычно хи-
рургическое лечение пред-
ставляет большой РИСК. Менее
эффективна при кровоточащих
хронических высоких язвах
желудка, язвах а.тнеи стенки
луковицы двенадцатиперегной
кишки неезалуковичныхот-
лслон------------------------
Применяется несколько вари-
антов метода:
1) обработка источника крово-
течения во время зндоскопим
местными гемоегзтмкамн (ве-
щества типа копрофера н др.);
2) под контролем фиброскопа в
ткани вокруг источника крово-
течения вводятся сосудосужи-
вающие лекарстве! п<ые средст-
ва (норадреналин) или препа-
раты. усиливающие репаратив-
ные процессы (витамины, ок-
сифернскарбон и др.):
3) вокруг источника кровоте-
чения создастся стойкий плот-
ный инфильтрат гп масляных
препаратов (майоднл. эевит,
йодлнпол). сдавливающий кро-
веносный сосуд. В последую-
щем. по мере рзссзсывзиня
масляного инфильтрата соеди-
нительной тканью, язва зажи-
вает, трещины слизистой обо
почки рубцуются
Окклюзия кровеносных сосу-
дов в зоне патологических оча-
гов. верифицированных с по-
мощью селективной ангиогра-
фии. достигается введением в
их просвет эмболов н> различ-
ных синтетических пластиче-
ских мясе (тефлоновый велюр
и др.) с добавлением тромбина.
Склерозирование варикозных
вен пищевода и кардиального
отдела желудка выполняется
через фиброскоп путем введе
ния пол слизистую оболочку в
области варикозных узлов 5е»
раствора варнкодкла Останов-
ка кровотечения в этих случаях
при наличии специалистов
производится путем клипиро-
вання сосудов________________
Особенно выгодно у больных с
высоким операционным рис-
ком Менсе всего эффект «по
при хронических каллезных
язвах больших размеров, когда
нс удастся создать надежную
компрессию кровоточащего
сосуд»
Целесообразно для остановки
кровотечения из корнюзчых
вен пищевода я гэстродуодс-
н&льных язв
88
Вид лечебного Методика проведения Показания для применения
Механическая остановка крово- течения Общая 11 могга- тическая тера- пия 1 1 а н Осуществляется зондом Баек- мора Постельный режим, голод, введение инфузионных средств, переливание крови, применение гемостатических препаратов. Лечение может расширяться зависимости от причины кровотечения При кровотечении язвенной зтиоло- ии для подавления жслудоч- <ой секреции дополнительно применяются антациды; блока- горы Н;-рсцепторов. ганглно- злокзторы (бензогексоннй. irpoiiHH). При кровотечении из арикозяых вен пищевода про- юдится лечение печеночной адостпточности Выполняется при кровотечеин. ях из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка Проводится у больных с ост- рыми желудочно-кишечными кровотечениями при неизлечи- мых заболеваниях и злокачест- венных опухолях. Кроме того, такое лечение проводи гея больным. отказывающимся от оперативного вмешательства и инструментальных способов остановки кровотечения, у ко- торых сопутствующие заболе- вания угрожают жизни больше чем само желудочное крошпе-* чсннс. Эти методы остановки кровотечения применяются вынужденно там, где нет воз- можности использовать какие- зибо другие
Проведение плановых операций происходит без каких-либо особен-
ностей хирургического лечения основного заболевания, осложнившего-
ся острым кровотечением в анамнезе.
Неотложное оперативное вмешательство выполняется при продол-
жающемся кровотечении или после успешной его остановки неоператив-
ными методами, но при тяжелой степени кровопотери
Отсроченные операции производятся больны м с ост анови вшимся кро-
вотечением. но с эндоскопическими признаками неустойчивого гемостаза
при средней и тяжелой степенях кровопотери, а также при рецидиве ге-
моррагии К признакам устойчивости гемостаза относятся: отсутствие
свежей крови и желудке и двенадцатиперстной кишке, отсутствие пульси-
рующего сосуда в эоне источника кровотечения и наличие в кем фиксиро-
ванного белого тромба.
Оперативное вмешательство выполняется с учетом возрас га больных,
сопутствующих заболеваний, анатомических условий и личного опыта
Гл4»ч 1
Основные
Окончаниетабл #
Рис. 41. Остановка коовотпи
с Пом„щьв
хирурга. Объем опера.,,,,, ‘"Р2
пой. Вызвавшей кроитечс”"^™" кровопо™,, „ „
ческих состояния* „ *актикахиоупгзппи ипрнчи-
..
======:====
т I. я остренная oneoa-
П группа — больные с остам™
««кем. „ос кровопотерей средХ'LT*" осп“,“«нным кровом
п'ХХт,1 Ж""' "c>Trof"'«"<'ro «мостив
р«.доперлционная подготонкл ,U4L ^т,,м больным поорпл-гт*
вания и стационаре. К этой ж? г ,,е*хац,и*в течение первых «ток n«w **
срадней степени и эндоскопическ1Ыи
и_____________________________________________________
Таблица 9
Объем опсратнииог»лечения при остры* желудочно-кишечных крово-
течениях
Хроническая
я та желудка
Хроническая
зова двен ал шт
типсрстной
кишки
Сочетанные
хронические
язвы желудка и
двенадцати-
перстной К31Ш-
Зяболгвакие,
обусловившее Х*РУР' мнение тактика
кротнгчгиис I ---------------------------—
|||т-м возможности озлокачсствления и трудностей диагностики
(малигнииции во время кровотечения 0ПП1МХТ1.НЫМ хирургическим
(ям«1|ЯТСЛЬСТВОМ при хронической язве желудка является PC3CKIUIB
(желудка (ряс. 42). У больных с высокой степенью операционного
(риска (обусловленного пожилым возрастом, большой кровопотерей
(или сопутствующими заболеваниями) допустимо выполнение более
(щадяпито оперативного вмешательства в виде иссечения пли про-
шивания язвы (рис. 43). При больших каллезных язвах карднальпо-
го отдела и задней стенки желудка иссечение язвы осуществить
(трудно или невозможно. В этих случаях можно применить тампо-
(налу язвенною кратера сальником, мышцей или пористой гемато-
(стзтическон губкой Проводится у больных острыми жслудочно-
(кишечными кровотечениями из варикозно расширенных вен пище-
I во да с подшиванием этих материалов к краям язвы после прошипа-
(иня в ней кровоточащего сосуда (рис. 44)
(Язва двенадцатиперстной кишки, как правило, нс озлокачсстпляст-
1ся. При кровоточащих дуоденальных язвах наименее травматичной
(и патогенетически обоснованной операцией является стволовая
(ваготомия в сочетании с иссечением или прошиванием язвы и дре-
пирующей желудок операцией (рис. 45) Такое вмешательство осо-
бенно показано больным, находящимся в тяжелом coctohiuih, а щ.
же при труднодоступных и неудалимых (при резекции желудка)
(млуковичных язвах. Хирургическое лечение кровоточащих язв
(двенадцатиперстной кишки, рецидивировавших после ки отомни,
чаще всего сводится к резекции желудка
При сочетании язв желудка н двснадцатагтсрстной кишки объем
'операции зависит от того, какая из сочетанных язв осложнилась
кровотечением. При кровотечении из язвы жслудьа, при достаточ-
ности резервных сил организма допустимо проведение резекции
желудка. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки вы-
(полнястся ее прошивание с иссечением язвы желудка Операция
заканчивается стволовой ваготомией и пилороплвчикон. При 1Я.
жслом состоянии больных, когда желудочная ялы не иссекается, за
больными после вмешательства устанавливается динамическое
наблюдение с обязательным эндоскопическим контролем н гаспю-
биопсией *
Осхоаныс острые
анов
Нродолжение табл. 9
по пости 9,
заболспанне.
обусловиншее
кровотечение
Пептические
язвы желудоч-
но-кишечного
анастомоза
и улалс-
______________ХиР>Ргическ-аи тжктжтта
тактика опреХХКПСЯ После Рстскции желуд» "у--------------—
•ровоточащих "Иле Рчхтзскшш ку.,кП1 ЖС1удк”
к "р«" “X™
стволовой ваготомии гт Н^воточаик-Й .,,.ы и . ЖМуд"
(*”иРУ*сш 1Сгастрин.,.,.., Л желУД»
’КСГрем«°в °пер3цииСпр,ХЧ 3°Т",НГе₽*-Элтис)О1и) во
крайне ззтруд,,,^,.,,^ ио •о пептической язвы
Oorue ".
......
КИ
Синлром
Мэллори—
Вейсе
» плановом порядке
•сего <к*П <Ч ,ГМХ »«УДм и
I.; '’'""""о-ятнениых гасго.’.Г'’’’ “* ГГ1Чш‘”ц""см. При дз^К
зскння желудка. В случаях MaejL/' "“пм‘“ст’:> лпстальнад рс-
унштнх .1 возрастных забах-мнияхТ^’80"0^” при соп>'гет-
кровото-
»«УД« догюдцжется стао Д Р Аския ««wroft оболочки
I. ,4лро»омии. оотзрожиеп^Д®**4™ " "’‘'’сроалэстихой
стой Оболочки и других „oj ™ °т чхэвм ратым<1 С1И1Н.
|кутеж швами из нерзссэсываю^ ХвУЛ> " п,га}^-» >™в».
^таенных трещ^х, 46> При
« пцфиоц гема1Оме в области тпеип **cn tWTtakM'^ процесс»
передай левой же.зудочной XX ' Про“*““* -кшатзы^
Мпиори-Всйсс с эроадХ XX ' Р" сочст*'*
.ушивание трещин сл.пнетой ofXZ болезнью
(‘‘статъсосттюжэвойМППт,„^ 1 ”* Ж(,»УЛапениеххфк(носп-
Гп«* |
_
Окончание табл. 9
Заболевание,
обусловившее
Хирургическая тактика
кровотечение
Опухоли же-
лудка и кишеч-
ника
’ Хир\71нчсск1« тактика при операбельных кровоточащих мюкачсст-
венных опухолях желудочно-кишечного тракта такая же, как и при
неосложненных опухолях. Как правило, проводится резекция il-щ
полное удаление орлий (желудка). При нсудмнмостн кровоточащих
желудочных опухолей остановка кровотечения достигает псревп-
ксО магистральных артерии желудка на протяжении (рис. 47) При
наличии отдаленных метастазов, но удзлкмой основной кровото-
чащей опухоли, выполняется паллиативная экономная резекция
органа с опухолью Хирургические вмешательств. проводимые по
поводу кровотечения на почве доброкачественных опухолей жену-
дочно-кишечного тракта, чаше всего носят органосохраняющий
характер н сводятся к удалению только новообразований При кро-
воточащих опухолях тонкой кишки, как правило, производите!
Варикозное
расширение
вен пищевода н
кардии
рсэекиня органа
При портальной гипертензии, осложненной кровотечением из ва-
рикозно расширенных вен пищевода и кардии, чаше всего приме-
няется разобщение систем воротных и полых вен путем прошива-
ния н перевязки расширенных вен в области пишет дно-
желудочного перехода, полного или частичного псрсссщлия же-
лудка в субкардиальном отделе с последующим восстановлением
его целостности. Эти операции паллиативны. Рецидивы кровотече-
ния возникают часто. Летальность крайне высока Смертность, как
правило, наступает от печеночной недостаточности к рецидивов
кровотечения, применение мсжсосудистых анастомозе о. разгру-
жающих портальную систему, производится только в специализи-
рованных учреждениях
признаками устойчивого гемостаза. Больным этой группы проиодится вос-
полнение кровопотери, мероприятия по профилактике рештдива крово-
течения. обследование и по показаниям — операция в плановом порядке.
IV группа — больные, которым операция (из-за повышенного риска)
не проводится, несмотря на наличие неустойчивого гемост аза или даже
продолжающегося малоинтенсивного кровотечения. В этихслучаях риск
операции для жизни больных превышает опасность иродт гжеиия или во-
зобновления кровотечения. У этих больных нередко определяются мно-
жественные тяжелые сопутствующие заболевания. Часто в данных слу-
чаях нет возможности выполнить радикальное гемостатическое пособие
Рис. 42 Основные типы резекции желудка:
I - по Бильрот I; 2 — по Бильрот II: 3 - по Ру
Глана I
95
Осяо^шдеострые жмрургические заболевания
да >б₽аб0Па кровоточащего ювешюго дефекта на задней стоике
ro'K^rMe’UW* 2 " "вшивание кроноточащего сосуда и тампонада язвенно-
(РаспРОС1Ра,*ет<ое эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки п)(
КОТО1ИЧ<.( кие заболевания). В этой группе проводится интенсивна кон-
сервативное лечение.
В любом случае в условиях стационара оправдываем применение
эндоскопического метода диагностики с четкой констлтоцией ф .кга ус
тойчивости гемостаза и определением степени тяжести кровопотери и
пользование эндоскопических методов временной или окончательной
Остановки Ч^нчтечсния; выделение групп больных, нуж.ыш.щии я . . 1(<
отложном, отсроченном и плановом оперативном .к-u пни; применение па
тогенетнчески обоснованной инфузионно-трансфуэионж-и «{«длин Л На-
конец ли4ч|и'ренцнрованный выбор xiipypiнческнх мет..-, течения к
завиенмех П1 ОГПрИЧННЫкровотечения.тяжестикровопогери И .-- ПУЛ I Л .
ЮЩИХЗли /Т'. В.1Н11|'|.
P»r 46. aaiiiMHaniK? кровоточащих трещин желудка при синдроме S! • • юрн-Вейсг.
К ж 1ЛСЦИЮ, при интенсивномкровотечении консервативные меры
нс всегда приводят к положительным результатам, а хирурп™ ескосгме
шата но нередко усугубляет н без топ, тяжелое cocJonVXnZ.
Поэтому так очевидны и не бесперспективны попытки остановить крово-
течение во время экстренногоэвдоскотнеского исследования
pH струйном кровотечении из сосуда, расположенного на дне язвы
любые эндоскопические манипуляции будут неэффективны и таких бать-
ных надо срочно оперировать.
При умеренном кровотечении, источником которого чаще в.. го яаая
ЮТСЧ СОСУДЫ ПОДСЛИЗИСТОГО СЛОЯ ПО Краю ЯЗВеННОГО Дефекта. МОЖНО ПрО-
4 -JMO
99
98_________________________________________ ' л'1в-> I
—— - ' - —в
извести их электрокоагуляцию. Если же при этом кровоточащий сосуд
хорошо идемгнфшшрустся, можно произвести его прицельную коагуля.
пню. Если же кровоточащий участок виден нечетко, можно выполнить
крхтовук» коагуляцию слизистой оболочки в 3-4 мм от края язвы.
При кровотечении нарснхнмятозноготипа кровоточащий участок о{х>.
шлют крояоостпнамнвяюшнми средствами (с-аминоканроновая кислота
капрофер) или же производят коагуляцию поверхности распылением спир-
та и после остановки кровотечения на эрозивную поверхность наносят плен-
кообразукпций препарат (лпфуэйль, гастрозонт).
При варикозном расширении вен пищевода и кардии возможны по-
пытки введения в вену или па|К1вен«июсклерозирую1пих препаратов. При
этом после развития и спадения отека образуется рубцовая ткань.
В настоящее время в практику введены такие методы, как наложение
клипс. коагуляция лазером или же так называемый лигатурный метод
тановки кровотечения «и варикозно расширенных вен пищевода и карли.
ального отдела желудка
Вновьвизрос интерес к ваготомии уже с позиций лапароскопических
технологий. При этом наиболее распространенным видом оперативное
вмешательства является стволовая ваготомия.
11з всех щщов дренирующих операций с помощью эндовидеолапарос.
копичсской техники чаще выполняются пмлоропластика по Гейнеке-
Микуличу или гастродуоденоанастомаг по Жабуле. При этом произво-
дится прошивание или клипирование источника кровотечения. Опыт
подобных операций пока невелик, однако перспективность их очевидна.
Таким образом.эндовидсолалароскопическис методы все чаще помо-
гают решать многие вопросы в неотложнойхирургии и сокращают показа-
ния к традиционным оперативным вмешательствам.
Рснооиыеострыо
Какие источники .«-г
...................
.-ЖИеЮ™,В-^«Ро«пИер.1?
‘^xs*’***..........——...
анастомозов? Со«ровожлаются р.1СШ11г
Како”и*~'-^
-Х^~™-^ОЛИМЬ'е ПРаКТ“ЧвСКИе И“Ь*“
~ мероприятия первой ^1о,а."Ия "Рямой кишки
ДОЧНО-КИШечны.МИ к-пл I‘*'1ёбной ПОМОЩИ Аг»п« '
ПИЮ данных Р< нтп 1^вотсчен,,ями надогосниг * осгРЫм" *еду-
Контрольные вопросы по основному материалу
Какие операции выполняются при кровотечениях из варикозно рас-
ширенных вен пищевода? р
Каков патеногспез синдрома Мэллори-Вейсс?
Каковы основные клинические признаки болезни Шенляниа—Геноха?
Что лежит в основе патогенеза болезни Верлы <><|>,i?
В чем заключается оперативноелечеииеболеани Верлыофа?
Чем отличаются гемофилии типов Л, В и С?
Какое кровотечение называется повторным?
У больного К..37 тот ст™ СнгУ«Чионные задачи
“‘UHcoA.UainfoIW3|1Mf.niT<iu
100
нота и обильная рвота «кофейной гущей*. Была кратковременная потеря
сознания. Накануне. во время дефекации, обратил внимание на кал чер.
ного цвета. При осмотре, больной ослаблен, алинамичен, выраженная блед.
ность кожных покровов, язык влажный. без налета. Пульс - 11 уд/мин
ритмичный. АД - ЮО/бО мм рт. ст. Сердечные тоны ясные, в легких
везикулярное дыхание. Живот умеренно вздут, мягкий, безболезненный
перисгальтичсскиешумы кишечникаусилены. Печень, почки и селезен-
ка нс увеличены Посте ректального исследования на перчатке следы дсг.
теобразного кала.
Ваш диагноз? Как лечить больного?
Больной В.. 43 года, за последние 4 мес сильно похудел и ослаб. Дди.
тельное время страдает анаиилным гастритом. В день обращения к враЧу
стал отмечать головокружение и резкую слабость. Была однократная рво-
та небольшим количеством жидкости цвета «кофейной гущи». Час назад
был стул (кал - деггсобразный). При осмотре: кожные покровы и вцдц
мыс слизистые оболочки бледные. Пульс — 104 уд/мин. ритмичный, дд _
90/50 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, мягкий, симптомов раздражения
брюшины нет. На перчатке (после пальцевого исследования прямой киш
ки) — кал черного цвета.
Ваш диагноз? Как лечить больного?
У больного Ж, 19 лет, неожиданно появились |>сзкая общая слабость,
головокружение, кратковременная потеря сознания. Накануне ппеов^
заметил дегтеобразиый кал В течение 2 лет отмечал ночные боли в облас
ти эпигастрия и изжогу. За медицинской помощью никогда не обращал
Объективно: состояние удовлетворительное. Умеренная бледность к
ных покровов. Пульс - 88 уд/мин. АД - 110/60 мм рт. ст Со сторо°*
внутренних органов каких-либо патологических изменений не выяаде/*
При ректальном исследовании - жидкий кал черного цвета.
Ваш диагноз? Как лечить больного?
Больного И., 24 лет. в течение года периодически б,сш щоили иеии
тенсивныеболи в эпигастральной области. изжога. В день иоступлеш "*
хирургическое отделение появились общая слабость, i еловокруЖе
дважды была обильная рвота «кофейной гущей». При <|>иброгаст7хккопи
на передней стенке двенадцатиперстной кишки выявлена язва (в диамет»
0.8 см. с ригидными краями, в дне язвы - Тромбированный сосуд). ПроХ
Гл hi , [
Основные
2*"°посги
101
ведсна ^идоскопнчеекя о
Ра«ИИ больной категоп
?=5sS==55=S
-.^5=^=====
бернойдугн pj L,lb'BblcTOHuiaxHaKr n”p-VeTc« п.тоТНая (с
леггеобразныб Кя 7 в’Цев°м ИсслеДованин по Н3-Пол *Рад правой Р<?.
в болгщигге нет ^'0ЖН°сТ|’ КИШк” «а пе^чХ
ШЬЮ «одорастворимыу ',рс,1Тге»оскопии k0nи,^‘;cкoeo6<•-leдo-
KOЗИ2, ° расширения вен' пниГОКО‘Прастных С ПоМо*
Ваш ^агноз^Как^Т^ , ~ Мр”
Б^ьному1О.>32 Ы',1Ь,'е,ЮП0^хиР^а?
после оперли Хв’и вГ"" Лае,,а^тнперст.
Наю^ооПер^^ 8 no X,?’ Че!^ 2 -ла
исслслованиижетудк , „ °'1СбЫсо^Ушення Пт ' ЛзрактерУМачоми-
ние приводило к коаг Д °Л0П'" Не ****дено^к Пено ‘огн<н<к м
клевания у больной, □ бнонлялись. Приоч^ ’всс,,'>й и ос ?-
Кровотеченлсу1Д11).. °ЗШ”С1о,Ф<»»<>течем1ц .Р< : !"Чи' ‘ :.
....
ноские показа^ а п
дедах нормы. При осмотре и пальпации живота каких-либо особеннос-
тей не обнаружено.
Haul пргдгюложителыгый диагноз? Составьте план оослсдооания боль-
ного.
Больной Ж.. 47 лет, н течение 3 мссощущал общую слабость,снижение
aiuientra.Похудел иа9кг. Сегодня внезапно возниклаобнльная рвота неиз-
мененной кров ЬЮ со сгусткам и Доставлен в х нрургнческое отделен нс бол ь-
ницы. Пульс - 100 уд/ мин. слабого наполнения. /VI 100/60 .мм рт. ст.
Рвота повторилась Выполнена гемотрансфузия (500 мл одногруикнон
крови). Внутривенно произведено введение е-аминокапроиовой кисло-
ты.хлористого кальция. Внутримышечно осуществлялись инъекции ни-
Касола. Состояние не улучшилось. Вновь возникала рнота. покрылся «хо-
лодным» потом. АД снизилось до 60/0 мм рт. ст. Возможности выполнить
эндоскопическое исследование в стационаре нет 11ри рентгеноконтраст-
ном исследовании желудка, проводимом на фоне постоянной рвоты баль-
ного, выявить источник кровотечения не удалось. После непродолжи-
тельной предоперационной подготовки прооперирован. Верхнесредниная
лапаротомия. В антральном отделе желудка по малой кривизне — крово-
точащая блюдцеобразная карцинома величиной 6x6x10 см, прорастаю-
щая все слои стенки желудка. Отдаленных метастазов и асцита ист. Про-
изведена субтотальная резекция желудка по Гофмейстеру—Финстерсру.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Сформулируйте диагноз, с которым больной может быть представ-
лен на врачебно-тридот/ю комиссию. Каким может быть 'Кспсртное ре-
шение ВТЭК?
Больной К, 46 лет, в течение последних 5 лет неоднократно наблюдал
изжогу и неприятные болевыеощушения в эпигастрии при наклоне тулови-
ща вперед Эти симптомы заболевания возникали также при гори читаль-
ном положении тела после еды. Обследован. При рентгена.о: пчсском ис-
следовании вьшадсна скользящая грыз л пищеводногоо1ве|ктк ядиэ<|>ршмы
II степени. Соблюдал режим питания. принимая пищу небольшими nopiuu-
ми несколько раз вдень. Четыре часа назад на фоне обил ыют<-ужина употре-
бил значительное количество алкоголя. Отмечал многократную рвоту сна-
чала только съеденной пищей, а затем с примесью крови. При обследовании:
умеренная тахикардия (до 100уд/ мин), АД 110/70 мм рт. ст. При эндос-
копическом исследовании: скользящая грыжа пищеводного отверстия дн-
дфрщ мы. в Желудке неизмененная кровь кшпт« пгы—
слизистой оболочки, расположенной « зон ' 1ет’° TPtfMU,HM
Ваш диагноз? Как лечить больного?
Вопросы для самоконтроля
ИОН) ОбЪЯа,Я,ОТ острыхадвжелудочно-кшпеч-
Одинаково ли часто осложняются кровотечением язвы передней и
задней стенок двенадцатиперстной кишки?
Какое значение имеет определение степени кровопотери при реше-
нии ш шроса оо оперативном лечении больных острым желулпч.ю-кншеч-
иым кровотечением?
При каких заболеваниях сосудов развиваются острые желудочно-
кишечные кровотечения?
Какие заболевания системы гемостаза сопровождаются развитием
острых желудочно-кишечных кровотечений?
Изменяются ли бактериальные свойства крови при ее излиянии в
просвет желудочно-кишечного тракта?
Как клинически проявляется болезнь Верльгофа?
Что понимается под терминами повторное, рецидивное, многократ-
ное кровотечение?
Кт о отечественных ученых висссуществе1шын вклад в разработку воп-
рос--и диагностики и лечения <>стрых желудочно-кишечных кровотечений?
Задание для самостоятельной
работы под руководством преподавателя
Обследовать больного острым желудочно-кишечным кровотечснксм.
сфер чуди ропать диагноз, наметить план лечения.
Определить группу крови и резус-фактор у больного острым жслу
дочно кишечным кровотечением.
Принять участие в переливании кроен больному острым желудоч-
но-кишечным кровотечением.
Принять участие в операции, выполняемой по поводу острот ж.-лу-
дочно кишечного кровотечения.
104
Глвм ।
llpo^t» nxn.ue»oe ««.«»»»« прямой <»»». У » «Трим
...,. телочно-кншсчным кровотечением.
Рассчитать объем кровопотери и определить степень тяжести крпво-
1еМснин^больного острымжелудочно-кишечным кровотечением.
Ti'.pMyn.P«»n4. пояазанпя коператиппому .мешиельсгву уволь-
ЛОГО ОСТрым желудочно-кишечным кровотечением.
Оформить медицинскую документацию для представления на вра.
чебноЛрудовую комиссию больного, завершившего лечение по поводу
острого желудочно-кишечного кровотечения
мтруднителъном тикассшш^„пи ”рилтдитсл ПРУРГУ бывать иногда в таком
мркдитъ так 6^2’^*«--’M44tWy^.uMUzdrwibw
мк е>алмому ча.^сцшей ошибкой, допущенной на операции».
С. П. Федоров, 1934 г.
1.4. Острый холецистит
Содержание занятия
ном ± П:=ВД1!ТС“ деструктивных изменений в желч-
” "физиологические изменения при
холецистита кХ.^ ^“Фи^ия Клиническая картина острого
ционаре при ocrooxfxnn’^”00 “ оп£рап,ВНое лечение в хирургическом ста-
ционаре при остром холецистите. Врачебно-трудовая экспертиза больных
Базисные знания
пеЧежМЪ.'г^7ЫРЬРаСП°ЛаГ;,етСЯ В ЛОЖС Ма «"“«WbHoft поверхности
Гпис /кЛи ЛК‘г™a “ ШСЙК“* "^^Шен » пузырный проток
(рис 1) Дно желчного пузыри несколько выступает из-под края печени
Анатомические взаимоотоошения желчного пузыря с общи м печ.-и.>чиым
общим желчным и панкреатическим протоками представлены на рис. 49.
щии печеночный проток обеспечивает отток желчи от места слияния
далевых ж ел чевы водящих протоков до зоны устья пузырного протс-кх Дне
тальнсе этого отдела жедчевыделительной системы желчь оттекает пи об-
щему желчному протоку (холедоху). Он располагается в свободном к, .>е
печеночно/щеиадцат иперстиой связки и за нисходящим отделом две надцв
типерстной кишки. Соединившись с вирсунговым проток м naw. л- ш-ш
железы, х. ледох открывается в двенадцатиперстную кишку на sq шмисбим.
Глава I
106___________________________________________________
Основные острые хирургические заболевания органов брюшной полости 107
Рис 49. Билнованкрсатичсосая система!
1 - желчный нузырк2 - общий печеночный проток; 3 - обим’Л желчный проток;
4 малый дуодсналы»ый сосочек:5—большой дуоденальный сосочек. 6 •- щкэто-
кн поджелудочной железы.
PltC 50 Некоторые варианты анат0ЫНЧСС*огострсеи<1Ч «елчеаыводяит путей
108_____________________—---------—-------------------------
того (фатерова) дуоденального сосочка. Иногда протоковая система под.
ХдочноА^езы нарядус вирсунговым протоком представлена и допа,,
ннтельным (санториниевым) протоком. Он открывается в просвет двсцад.
иатмперстиой кишки отдельно от холедоха в области мало! о дуоденадьиого
сосочка. Анатомические варианты каимораспатожения внепеченочных жел-
чевывадяшмх путей весьма разнообразны (рис. эО). Данное обстоятельство
требует особого внимания при выполнении оперативных вмешательств ма
желчных путях, особенно при |шфильтративно-воспалительных изменени-
ях в тканях Необходимость в последовательных осторожных манипуляцц.
ях при операциях на билиарной системе обусловливается также и ксодно-
злачной архи тектоникой сосудов, кровоснабжающих желчевыводящие пуп,
(рис. 51).
Основные функции желчною пузыря резервуарная и концентрами*
онная. Желчь постоянно вырабатывается гепатоцитами и выделяется ь
желчные капилляры. Суточная секреция желчи в среднем составляет не
менее литра. Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку обеспе-
чивается сочетанной работой сфинктеров Одди и«Люткенса. В межпище-
варигельный период сфинктер Одди закрыт (рис. 52.1). При этом созда-
ется давление в желчевыводящих протоках, обусловливающее открытие
сфинктера Люткснса и поступление желчи в желчный пузырь. В нем желчь
концентрируется за счет резорбции воды и электролитов. В кишечную фазу
пищеварения под воздействием секретина желчеобразование усиливает-
ся. Одновременно под влиянием холецистокинина и других гормонов на-
чинает опорожняться и желчный пузырь (рис 52. 2). Этот процесс про-
исходит при одновременном расслаблении как сфинктера Одди, так и
сфинктера Люткенса.
Таким образом, желчный пузырь играет очень важную роль в про-
цессе пищеварения. При патологических изменениях в стенке желчного
пузыря его функции нарушаются. При этом пузырь может превращаться
в «резервуар» гноя или «лабораторию» (С.П. Федоров) по производству
желчных камней. Чаще всего так бывает при хроническом калькулезвой
холецистите,основные клинические проявления и варианты течения ко-
торого многообразны.
Как правило, хронический калькулезный холецистит манифестиру-
ется приступами печеночной колики. В этих случаях интенсивные боди в
правом подреберье сопровождаются иррадиацией в правую половину
грудной клетки, правое плечо, надплечье, под правую лопатку Такая ир-
радиация болей обусловливается участием в иннервации кс-лчевыводя-
Осно*>«ые остры*1 »ирургимс<кне 3«6опе&дииа органов брюшной полости 111
тих путей правого поддиафратэ^ального нерва, волокна которого форми-
руются на уровне шейного сплетения (рис. 53). Проявлением желчекамен-
цой болезни часто является и острый холецистит. Однако острые воспали-
тельные изменения в желчном пузыре Moiyr развиваться и при отсутствии
конкрементов в желчевынодящнх путях.
Контрольные вопросы по базисным знаниям
Какова структура заболеваний желчевыводящнх путей?
Как образуется водянка желчного пузыря?
Каков патофизиологический механизм хатенистокоронарного сим-
птома Боткина?
При каких заболеваниях бил нонан креатичсской эоны можно ири-
цальпировать увеличенный желчный пузырь?
чевыволяших путей.
Рис. 52. Схема жадчевыведения:
I - вмсжпшцепарптельиыЛ период: 2 — н период пищеварении.
Основные остры» х
Какие досп им используются при выполнении оперативных вмеша-
тельств па желчевыводяищх путях?
Как осушествляется наружное дренирование желчных путей?
Каковы топографические взаимоотношения холедоха, воротной вены
и общей печеночной артерии в печеночно-двенадцатиперстной связке?
В каких сегментах печени располагается ложе желчного пузыря?
Какие анатомические образования формируют треугольник Кадо?
В каком отделе желчного пузыря располагается карман Гартмана?
Каковы особенности взаиморасположения желчевыводящих путей
при сшщромс Мирили?
Каковы причины и клинические проявления холедохолитиаза?
Какие причины обусловливают механическую желтуху?
Материалы для подготовки к занятию
Развитие острого воспалительного процесса в желчном пузыре в ос-
новном обусловливается патогенными микроорганизмами, стазом в жел-
чевыводящей системе и расстройством кровообращения в стенке органа,
Застой в желчных протоках чаще всего происходит из-за наличия в
них конкрементов, реже - из-за стриктур и опухолей желчных путей.
Микроорганизмы проникают в желчевыделительную систему, как пра-
вило. ретроградно (по отношению к току желчи) из кишечника В усло-
виях желчного стаза и дисходНН микрофлора может изменять свои пато-
генные свойства, трансформируясь из условно-патогенной в патогенную.
В этих же условиях снижается и барьерная функция слизистой оболочки
желчного пузыря, в связи с чем возрастает вероятность инвазии в нее
микроорганизмов, что в свою очередьобусловливает воспаление в стенке
желчного пузыря. Кроме ретроградного пути, микроорганизмы могут про-
никать в стенку желчного пузыря гематоген но и лимфоген ио при воспали-
тельных изменениях в соседних органах (острый панкреатит, ociрый гаст-
родуоденит и др,).
Классификация острого холецистита
— перфоративный
По клиническому течению:
— неосложненный;
— осложненный:
обтурацией пузырного протока,
прободением,
полос >н 1) з
................вменениями в желчевыводящих путях и пе-
чени (холангит, гепатит и др.).
панкреатитом,
инфильтратом.
... ..^^..омаикцессом и другими гнойниками брюшной по-
лости,
перитонитом (местным или разлитым).
В зависимости от наличия или отсутствия камней в желчевыводяших
путях:
— бескаменный;
— калькулезнын.
По характеру морфологических изменений в желчном пузыре:
— простой (катаральный);
— флегмонозный (флегмонозно-язвенный);
- гангренозный;
Рис. 51. Катаральный (простий)холецигпп:1
делах слизистой оболочки желчного пузыря
114_____________________________________________________
В решении многих тактических задач (обоснование показаний к опе-
рации, се объему. виду обезболивания и др.) существенно помогает клас-
сификация острого холецистита. Клиническое течение острого холецис-
тита часто оказывается непредсказуемым. Оно может быть типичным и
апшичным. без осложнений носложиенным. Многообразие клинических
форм заболевания обусловливает и множество классификаций. Вместе с
тем но всех классификациях подразделение форм острого холецистита
проводится в зависимости от характера морфологических изменений в
желчном пузыре, вариантов клинического течения заболевания, наличия
или отсутствия конкрементов в желчевыводяших путях.
Прежде всего в классификациях острого холецистита отражаются па-
томорфологнческне изменения в желчном пузыре. При остром неослож-
ненном катаральном холецистите инфекционно-воспалительный процесс
в желчном пузыре, как правило, локализуется в пределах его слизистой
оболочки (рис. 54).
Основные octi
оопости
При флегмонозной ^попосп.__
слои, а также брюШнму „Хпы Ч<ТИ'Н ,,рОЦ<!0с "‘««и чХыи’.Г ’"СТОН
менения и желчном пта^РЫваюилою орган (Р11с 55) m мыш**«ный
ЗИСТОЙ оболочки АЬч*' ”С’РСЛКОСОПРОВОЖЛЧЮТГИ Лс‘МОЦ<_.ЗНЫе ю.
чении заболевания (г.ТМ°Ноа,,о,®*ниая форма). етосли-
рубцовой ткани Р< ' Л<* мо,,00«<* воспаление зая ('лаголРИ5ГП,°м тс-
сам же.т,„ый, ЭТ6“П-'«’UU...,.,
р.”»«>-оГк>доч„;Ш к1и'пк?,;"КЛфюш"тато„^..^«х1,ито“И^
в«'-ите1ы^Х7ХТ’"йГ'₽ю'ш“''-^
зырного Протока 1 4 Желчном пузыгм- ». ♦ ' ’ ’ Эб'>
нитием его эмпиемы R РЛП"О,,НЫ|' -Холецистит) моп^ Не'ЧЛКупоРки”У-
»летеяп.о,-,
“ ’“••"«'ом .,yU|K.
• «4»niWkw юмснс^
Рис. 55. Флегмонозный холецистит: воспаление распространит л на псе с км.
стенки желчного пузыря.
Рис. 56 R,. |,иф
4 ПМГ Пр" VVWHMCnro-
Г пjea !
Рис.57. Перфорация желчного пузыря при - - ---------------------
1 - тромбоз пузырной артерии; 2 - перфорация; 3 - некротические изменения в
стенке желчного пузыря
.тигельный инфильтрат при остром холецистите, некротические измене-
ния к желчном пузыре при гангренозном холецистит е часто обусловлива-
ются и тромбозом пузырной артерии или ее ветвей. О сдельно выделяется
перфоративная форма осложненного острого холеиистн га (ряс. 57). Она
наблюдается при гангренозных изменениях в стенке желчи ти пузыря и
сопровождается развитием перитонита.
Средн форм заболевания, осложненных распространением патоло-
гического процесса за пределами желчного пузыря, кроме инфильтрата,
выделяются острый холецистит, осложненный поражение'! ;-ч- ^выво-
дящих путей и печени, а также билиарный панкреатит. Осого- у.есто сре-
ди осложненных форм острого холецистита занимает ж< г i in перито-
нит.
Клиническая картина. Острый xuxi чше/пшп, как Прайн а .< щровож-
дается болями в животе Характер болевых ощущений неоднозначен. Вы-
раженность болевой реакции при остром холецистите во многом обуслов-
ливается фоном, на котором развивается патологически.) процесс.
Интенсивные (мши в животе возникают тогда, когда остро? воспаление в
Основные острию хирургические заболевания органо» брчкииой полости 117
желчном пузыре обусловливается закупоркой пузырного протока конкре-
ментами. Обычно в этих случаях болевой синдром начинается по типу
печеночной колики и быстро достигает своего максимума (рис. 58,1). В
отличие от печеночной колики присоединение воспалительных измене-
ний в стенке желчного пузыря (даже при их быстром обратном развитии)
приводит к сохранен ию болевого синдрома влечение нескольких дней или
недель с начала заболевания (рис. 58.2). В других случаях в отличие от
печеночной колики болевые ощущения развиваются медленно, становясь
максимально интенсивными не в течение минут или часов, а в течение
дней. На фоне лечения они сохраняются несколько суток, постепенно умень-
шаясь в своей интенсивности (рис. 58,3).
Чаще всего боли при остром холецистите локализуются в правом под-
реберье и эпигастрии, иррадируют в правое плечо, правое надллечье. под
правую лопатку. Нередко к болевому синдрому присоединяются тошнота,
неоднократная рвота, которая обычно не приносит облегчения. При паль-
пации живота, как правило, отмечаются болезненность и умеренное на-
4
Ряс. 58. П|'адалжктельн<кть беленых ощущений при:
I - печеночной колике: 2 — остром холецистите, рювиваюшеыс* по tuny п-тс
ночной колики, 3 - остром холецистите, развимвекмея »не присту пх <: • -
ПОЙ колики.
118____________________________________________________—
пряжение мыши передней брюшной стенки в правых верхних ее отделах.
Если напряжение мышц живота не выражено, то иногда при глубокой ме-
тодической пальпации удается прощупать увеличенный, напряженный и
болезненный желчный пузырь. При поколачивании по правой реберной
дугебслевыеощущения в правом подреберье усиливаются (симптом Ор-
тигра). При пальпаторном исследовании области правого надплечья
может отмечаться болезненность между головками грудино-ключично-
сосцевидной мышцы (синдром Мюсси Георгиевского). При осложнении
заболевания перитонитом во время пальпации живота выявляется симп-
том теткина-Блюмбсрга.
Изменения со стороны общего объективного статуса при остром хо-
лецистите чаще всего проявляются повышением температуры тела (до
385-40’С).
Наряду с тахикардией нередко отмечаются Гюли за грудиной сжима-
ющего характера (холециспжорокарный симптом Боткина). Выраженность
температурной реакции, а также степень эндогенной интоксикации при
остром холецистите зависят от вирулентности инфекции и реактивности
организма.
Проявления острого холецистита не всегда соответствуют характеру
патологических изменений в желчном пузыре. У больных старшей возра-
стной группы из-за сниженной реактивности организма деструктивный
(даже гангренозный) острый холецистит может протекай, при нормаль-
ных показателях темературы тела, неинтенсивных болях в животе, но со
значительным эндотоксикозом
При исследовании периферической крови у больных острым холеци-
ститом. как правило, обнаруживается лейкоцитоз, нейтрофилез. лимфо-
пения, повышенная скорость оседания эритроцитов.
Среди специальных методов исследования в диагностике острого холе-
цистита наибольшее значение придается ультразвуковому исследованию
желчевыводяшнх путей (рис. 59). С помощью этого метола удастся устано-
вить не только калькулезный характер холецистита. но и обнаружить утол-
щеиие стенок желчного пузыря, уточнил, эхоплотность его содержимого
выявил, непальпируемый воспалителыпяйинфильтратподпсченью.
Дифференцировать острый холецистит чаще всего приходится с
дискинезией желчных путей, прободной язвой желудка и двенадцатипер-
стной кишки, печеночной коликой, острым панкреатитом, острым аппен-
дицитом, пищевым отравлением и рядом других заболеваний брюшной
полости и грудной клетки.
3
признаки воспалительной реакции 01 Когоа»^нзов крови отсутствуют
Z=°‘,,pa™M Пр"
ЖНВ.1ЮТСЯ пр>,знаки ихорганическопнгпг СПМполя,,ш* «утей кеобкару-
Пр^риступепгиено^^ЧвЖйп*
К‘ "^отмечаться интенсивные^, Г™**” хатецнелг-
РУюг в правое плечо. правую лопатку "олРеберье. Они ирр.гте„.
нисмышц передней брюшной стенки Надллечье. Однако напряже-
отлг«мие от острого холецистита при пс " нТ"7"°Й КолнкеотОтсг. В
остается нормальной, а по данным зн^ ‘КВД,,Ке«««ермур^ It та
тельных ’пмененнйворганнэме По^теп ’Ф°8" ИСТ "Р’^о» кспадн-
шее соетояиие бальных быстро приходи™п pnm-па гб-
k «"Рме
Основный остры* хирургически» xaoonetaiapi органо» брюшной полос™ 121
120
.имюкся «ЯП»*......— болями в животе. Кроме такой спепнфнчсс-
к^бал^Л реакции. перфорация ^сопровождается выраженным напря-
жением мыши передней брюшной стенки. положительными симптомами
наложения брюшины и шоковым общим состоянием больных.
Клинические проявления острою панкреатита развиваются так же
быстро, как и при остром холецистите С амопсревлрнвание поджелудоч-
ной железы характеризуется интенсивными болями в верхних отделах жи-
вота опоясывающего характера. Боли сопровождаются многократной рво-
той не приносящей облегчения. Из-за значительных потерь жидкости и
электролитов с рвотой при остром панкреатите быстро развивается дегид-
ратация и. нередко, колла птондное состояние бальных 1 яжелое общее со-
стояние обусловливается ферментативным шоком Диаг ноз острого панк-
реатита часто подтверждается увеличением активности ферментов в крови
и моче Изменения в поджелудочной железе отчетливо обнаруживаются
при ее ультразвуковом исследовании.
Воспалительные изменения в червеобразном отростке могут прояв-
ляться симптомокомплексом заболеваний желчевыводящих путей при
двух обстоятельствах: при птозе печени и при локализации илеоцекаль-
ного отдела рядом с висцеральной поверхностью печени. Дифференци-
альная диагностика в этих случаях крайне затруднительна Ориентиром
в диагностике деструктивных изменений в желчевыводящих путях оста-
ется типичная иррадиация болевых ощущений в правую половину груд,
ной клетки, правое плечо, пол правую лопатку. При остром холецистите
пальпация живота чаше всего наиболее болезненна в области правого
подреберья, а при аппендиците — в правой подвздошной области. Кроме
того, желчный пузырь, пальпируемый при остром холецистите, имеет от-
четливые контуры, тогда как аппендикулярный инфильтрат не имеет чет-
ких границ.
Правосторонняя почечная колика отличается от острого холецистит»
приступами интенсивных болей в правом боку с иррадиацией в правое
бедро, половые органы. Кроме того, отмечаются учащенное мочеиспуска-
ние и болезненность при поколачивании по пояснице справа 11 ри исследо-
вании мочи бальных почечной каликой обычно выявляется гематурия.
Развитие острого пиелита справа проявляется постоянным:! неинтенсив-
нымиболями в пояснице, повышением температуры, лейкоци гурией ши
пиурией.
Болевые ощущения в животе при блуждающей правой почке быстро
уменьшаются в горизонтальном положении больных. Блуждающую поч-
ку часто удается пропальпировать в вертикальном положении больных или
и положении их лежа на левом боку*,
Пищевое отправление обычно сопровождается обильной рвотой пищей
и частым жидким стулом В отличие от острого холецистита при исследо-
вании живота больных пищевым отравлением он остается мягким и без-
болезненным Температурная реакция при пищевом отравлении обычно
отсутствует.
Воспалительный процесс в нижней доле правого легкою мани^мхл иру-
стся симптомами легочного заболевания одышкой, кашлем, иногда —
цианозом. Эти явления не свойственны острому хирургическому заболе
ваниюорганов брюшной полости. Кромеаскультатииных данных, подтвер-
ждающих воспаление легких, вопределеннн пневмонического очага су ше-
ственная роль отводится рентгенологическому исследованию органов
грудной клетки.
Печение острого холецистита. В настоящее время нет однозначных
критериев, на основании которых можно было бы уверенно прогнозиро-
вать течение острого холецистита Поэтому в условиях поликлиники не
только диагнозострого холецистита, но и подозрение на этозабюлсваиие
должны рассматриваться как показания к срочной госпитализации боль-
ных в хирургический стационар. При транспортировке больных им со-
здается максимально возможный покой При типичной клинической
картине острого холецистита, начале заболевания с приступа печеночной
колики, а также анамнестических данных об обнаружении конкрементов в
желчном пузыре с помощью специальных методов диагностики допусти-
мо применение спазмолитиков (внутримышечно 2 мл 2% раствора папа-
верина или 1 мл 0,1% атропина), Противопоказано введение анальгети-
ков, особенно наркотиков типа морфия или его производных. Применение
этих препаратов может изменить (чаще скрыть) клиническую картину
заболевания. Кроме того, препараты этой группы вызываютспазм сфин-
ктеров желчевыводящих путей, что усиливает билиарный стаз и увели-
чивает вероятность развития деструктивных изменений в стенке желч-
ного пузыря.
В стационаре лечение больных острым холециститом всегда начина-
ется с консервативных мероприятий, которые (при наличии показаний к
операции) рассматриваются как предоперационная подготовка. При кон-
сервативном лечении больных острым холециститом прежде всего созда-
ются условия для функционального покоя пораженного органа Лучше
всего это достигается голоданием больных. В целях устранения спазма
Основные острые «ирургическис за&о пенни* органо* брюшной полости 123
122_______ ______________
пЬИнктеровжелчевыводящсна1стсмы назначаютгяспазмол1ггнки(папа-
X . п£пф^1.н.апхниш) . Допустимо использование нензркотнчсс-
ш Хыетеков. Благоприятный эффект оказывает внутривенное ВМЩе.
ннеО 5%метеора новокаина(100мл). Проводится антибиогнкотерагщя.
Компенсация потерь электролитов и дезинтоксикация осуществляются
массивными внутривенными н капельными введениями полнионных ра-
створов, плазмы, гемодеза и других инфузионных средств.
Экстренныеоиерации при остром холецнстите производятся при ос-
ложнении заболевания местным или разлитым перитонитом. Они осу-
ществляются в первые часы пребывания больных в стационаре на фоне
проводимого консервативного лечения.
Проведение оперативных вмешательств при остром холецистите це-
лесообразно опытными хирургами в условиях полноценного анестездо-
логического обеспечения при возможности выполнения ннтрлоперациоц.
ной холангиографии. Поэтому при отсутствии перитонита срочные
оперативные вмешательства проводятся в течение первых двух суток пре-
бывания больных в стационаре. Они выполняются при осложнении забо-
левания желтухой, острым панкреатитом, в случаях, когда, несмотря на
проводимое консервативное лечение, клинические проявления острого
холецистита сохраняются, а по данным специальных методов обследова-
ния (различные виды томографии) определяются деструктивные измене-
ния в стенке желчного пузыря или признаки закупорки пузырного протока
конкрементом.
Поздние (отсроченные) операции производятся в сроки, превышаю-
щие 48 ч пребывания больных в стационаре. Они выполняются больным,
отказавшимся от оперативного лечения в первое в|н*мя пребывания в
стационаре. Кроме того, поздние операции проводятся при ошибках в
диагностике осложнений острого холецистита, при которых показаны
экстренные или срочные операции
Выполнение оперативных вмешательств в более поздние сроки не-
редко осуществляется сознательно 'Гак поступают и в случаях, когда при
консервативном лечении острого калькулезного хилецист и i а отмечается
отчетливая тенденция к стиханию воспалительной реакции в желчном
пузыре. В этих условиях операции производятся в плановом порядке че-
рез 2-3 нед после полного прекращения острых воспалительных измене-
нии в зоне желчевыводящих путей.
При крайне тяжелом состоянии больных выполняется кмп.ко холецц-
стосто.мия (рис. 60). Операцией выбора при остром холецистите является
холецистэктомия (рис. 61). Холецистэктомия сопровождается обязатель-
ным наружным дренированием желчных путей. Дренаж Холстеда нс уста-
навливается только при отключении желчного пузыря вследствие рубцо-
во-воспалительной облитерации пузырного протока. Оценка состояния
желчевыводящих протоков осуществляется с помощью интрао|ц*раиион-
ной холангиографии. Холедохотомня производится при желтухе, широ-
ком (более 1 см) холедохе, мелких конкрементах в желчном пузыре-, гной-
ном холангите (поступление пюя из культ и пузырного протока).сужениях
и обтурации общего желчного протока. После вскрытия холедоха желчные
протоки промываются раствором новокаина. Ревизия общего желчного
протока осуществляется бужами. Выявляемые конкременты удаляются.
Холедохотомня во всех случаях заканчивается дренированием общего
желчного протока.
Интенсивная терапия в раннем послеоперационном периоде, как пра-
вило, осуществляется поем ш>вным направлениям доопс|)ационногоконсер-
вативного лечения. Специальное внимание уделяется антибактериальной
терапии и устранению того или иного вида функциональной недостаточно-
сти. Выполняется комплекс мероприятий, направленных из ликвидацию
Пареза кишечника, восстановлен не его функций, профилактику гипостати-
ческой пневмонии В послеоперационном периоде сохраняется принцип ран-
ней двигательной активности.
Новой вехой н развитии хирургического лечения желчекаменной бо-
лезни (Ж КБ) стала разработка и внедрение в клиническую практику опе-
рации - лапароскопической холецистэктомии. В России эта операция
впервые выполнена в 1993 г. (А. С Балалыкии, Ю. 11. Галлннгер).
Операция привлекла хирургов и пациентов малой травматичн<ктъх1,
значительным сокращением сроков гоанггализацни. низким процентом
послеоперационных осложнений и, наконец. косметическим эффектом.
Ио лапароскопическая холецистэктомия должна выполняться хи-
рургами, владеющими традиционными методам и операции на желчных
путях и в учреждениях, где обеспечены условия для выполнения этих
операций и полном объеме. Это в равной степени относится и к олс|щ<
ям по поводу острого холецистит а, как осложненной ф»>рме ЖКБ И г.-
как экстренные операции по поводу острого холецистит.» нередко ото
чаются значительной технической сложностью, их целее«нк'фазн* выпол-
нять как можно раньше, до развития выраженного вотнжштсльн* -ь- и, •
цесса, при котором хирург нередко вынужден пергитм нзтрлдиии^л i
метол- Хирургу, овладевающему лапароскопнч»ч-кимн м< гол w - •
Глава 1
f24____________________________________________________’_____________________
Рис. 60. Холецистостпмия:
1 - подшивание дна желчного пузыря кбрюппшно-мышечно-апоневротическоиу
слою передней брюшной стенки; 2-фиксация дренажной трубки к кожным швам.
холимо хорошее знание анатомии, аномалий развития, особен костей то-
пографии гепатодуоденальной связки как основных условий безопасно-
сти операций на желчных путях. В настоящее время лапароскопическая
техника применяется и при других осложнениях ЖКБ - холсдохолити-
азе, желтухе.
Такие возможности появились в связи с внедрением в хирургичес-
кую практику методик операций и манипуляций (холангиоскопия, извле-
чение камней из протоков, литотрипсия, папиллосфинктеротомия и др.),
Рис. 61. Холецистэктомия:
а - от шейки; 6 - от дна; в - дренирование желчных путей по Холстелу (чсоез
""УТреНИЯЯ <™,км "‘М^орвннктовая) трХ
введенная через культю пузырного протока с холедох; 2 - фиксация виутпенней
шва холедоха, способов дренирования желчевыводящих путей В ошр.
дионной ‘бязательно должен быть передвижной рентгенов» кии .ши..;
для поведения интраоперационной холангиографии.
Операция лапароскопической холецистэктомии при остромха>-уч -
тите выполняется в несколько этапов. Во всех случаях операция начинает
I'njBa 1
126—----------------------------------------------------------—-
<* с наложения пнспмоперитонеума. Затем - введение троакаров с инст-
m ментами (рис 62). ревизия органов брюшной полости, выделение ж ел-
много пузыря, интраоперационная холангиография (при необходимости),
вылетеине элементов пелатодуоденальной связки. клипирование пузыр.
нон» протока и пузырной артерии, их пересечение, уда 1еииежелчного „у.
<ыря из ложд и извлечение его набрюшной полости, ревизия и Д|»ен ирона-
мне брюшной полос™ (подпеченочного пространства) (рис. 63).
При наличии технических трудностей при выполнении лапароскопи-
ческой холецистэктомии или при развитии осложнений необходим пере-
ход на традиционную лапаротомию.
Выбор метода операции при ост]м>.м холецистите в каждом случае ре-
шается индивидуально сучетом клиники и особенностей больного.
Рис 62. Типичные места введения инструментов при лапароскопической холе-
цистэктомии.
Рис. КЗ Эг.,пн unihuhchim лапа|«-копич«-кой холгцистап.»... с
1 — лапароскоп,- 2 — захватывающий зажим; 3 — канюля для ирригации операци-
онного поля; 4 - препаровочные крючки, ножницы. клипатор
___________________________________________________________________Ггчаа1
12В ________________________——-------______________________________------
Контрольные вопросы по основному материалу
Каковы принципы консервативного лечения острого холецистита >
На основании каких критериев осуществляется выбор метода опера-
тивного лечения при остром холецистите?
Выявляется ли при остром холецистите симптом Курвуазье?
Возможно ли развитие желчного перитонита без осложнения остро-
го холецистита прободением желчного пузыря?
Отличаются ли оперативныедостулы при лечении ос трогои хрониче-
ского холециститов?
Каковы особенности консервативного лечения больных <кпрым хо-
лецистопанкреатитом?
Необходимые практические навыки
На занятии необходимо усвоить:
— методику клинического обследования больных острым холецисти-
том;
- интерпретацию данных лабораторных и инструментальных иссле-
дований, выполняемых больным острым холециститом;
— основные рентгенологические признаки патологии желчевыводя-
щих путей;
— схему консервативного лечения и предоперационной подготовки
больных острым холециепггом;
— элементы ассистенции на операциях, выполняемых по in-иоду ост-
рого холецистита;
- правила ухода в послеоперационном периоде за больными. ие|>енес-
шими оперативное вмешательство по поводу острого холецис гита;
- методику оформления медицинской документации при представ-
лении больных на врачебно-экспертную комиссию по завершении лече-
ния по поводу острого холецистита.
Ситуационные задачи
Больной С , 44 года. 2-3раза в году страдает приступами интенсив-
ных болей в правом подреберье с иррадиацией в правую по тозину груд-
ной клетки и правое надплечье. Приступ длится 13-2 ч и бы* • ро прохо-
дит после внутримышечного введения спазмолитических средств.
—............. S...Й5.н.......
______129
Заболевание длится нескли о
•«зад
однократно была рвота желчью Пим рох^лят- «ШУШает озноб Не-
,к'’’тяжест”'кожиыепокровь<6ледныеь.^^^11'^^Г,:СОСИ‘яни<!с*жя"
ныс, температура38,4’С Пулы- _ ни/ , А,1МС<СКЛСРЫ глазжелтуц|-
умсренно вздут. прН пальпации по .к- М"И’ ,,апРяжсимыЙ- Живот
рье, где отмечается защитное нчппмж-. ниий » правом подребе-
ки. Симптомы Ортнсра Мюсси Г ",И МЬ||1Ш ”е1*лней брюшной стен-
кремеиты. Р Пр°СВСТе °" Шляются множественные кон-
В“ш диагноз? Как лечит,, больного?
рии и н правом п’Д^ " ‘тгеНашныхбадей вэпигаст-
руют в пряное надпле.|м- Рацее<• и \< днокРат,,ая рвота. Баш иррадни-
.. кончает. „ "Гадв'"
»ПОВОДУ ХРОШНСОКОГО XO WU.S* лечилась
зад. НаканунеупотретЪяла™?^ Ны"сга,‘"й "Р«пуп возник 6ч на
тяжести,
напряжение мышц передней боюши ii CV*°И' Жиаот слепса вздут,
ВДюберьс резкаХ^нХ^ ’^Г®"^ "определяется. В правом
ния брюшины нет. Температура тела" С"МПТ"',0В Р^Р3**-
мичный, АД - 130/80 ммрт.’ст •“ с Пульс - 100уд/мкм, риг-
Ваш диагноз? Как лечить больную?
рв<>той. п„„ы„ ГеХ^’^7^5Т;?"СиП'~"ОА‘
жслт>тносгьюсмср При обе летп»2и.., z ( С Не8ЫРаженнон
пне мышц я правом шпр^берье °°П,>ногоотмечается напряге-
из-Прив^тотоХяХеОП₽,''’МЯеП’С“МП1о‘'IUv"-'
TiKOTepaniui. медепио спжшо хит,,, • то-пи. аатибпо-
..=рзкеф1адьнЫХ„„Ж1И.
text/|'гау'” |'Йк0“1позкроы,х-и.и-6лпсло115х10>.лдо
СфиРч^руи,,,'Йио„м Ктъм
Глава I
J 30
Больной К.. 43 лет. поступил в хирургическое отделение больницы.
Предъявляет жалобы панеинтененвпыеболи в правом подреберье, повы-
шение температуры до ЗЗ’С. сухость во рту. неоднократную рвоту желчью.
Болен 3 дня. Заболевание начиналось постепенно. I!ри обследовании в от-
делении отмечалась умерен нал мышечная резистентность в правом подре-
берье. Симптомы раздражения брюшины нс определялись. С диагнозом
«острмй холецистит» консервативно лечился влечение двух дней. За это
время увеличилась интоксикация, усилились боли в правом подреберье,
стали определяться симптомы раздражения брюшины. Оперирован, дос-
туп — по Федорову. Желчный пузырь флегмонозно изменен. Выполнена
холецистэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Рзна зажила первичным натяжением.
Сформулируйте диагноз, с которым больной может быть представлен
на ерачебно-тру{к>вую комиссию, Каким может быть экспертное решение?
,31
Основные острые хирургические заболовдни» органе
Сфор.мулнроватьокончательныйдиапюз больного при осложнен мой
<|юр.ме острого холецистита.
Принять участие в проведении операции, выполняемой по поводу
острого холецистн га.
Принять участие в выполнении фнстулографин через наружный
желчный свищ.
Оформить медицинскую документацию для проведения врачебно-
трудовой экспертизы больного, завершившего лечение по поводу острого
холецистита.
Вопросы для самоконтроля
Какие мероприятия включаются в предоперационную подготовку при
хирургическом лечении больных острым холециститом?
Что подразумевается пол понятием чпостхолеиистзктомичсский син-
дром»?
Каковы клинические проявления острого холангита?
1€гк осуществляется лечение абсцессов подпеченочного пространства?
Как купировать приступ печеночной колики?
Кто из отечественных хирургов внес весомый вк. ад в разработку воп-
росов диагностики и лечения острого холецистнга?
Задание для самостоятельной работы
под руководством преподавателя
Провести клиническое обследование больных острым Холециститом
при разных формах заболевания.
Определить показания к оперативному лечению у больного острым
холециститом. Исключить (н плане дифференциальной диагностики)у
больного острым холециститом какое-либо другое острое хирургическое
заболевание органов брюшной поноет и.
Назначить конгервативноелечение больному острым холециститом.
" в с Ca^„j 3„£
1.5. Острый панкреатит
Содержание занятия
.Морфофункциональные особенности билиопаякреатической .золы и
сальниковой сумки. Этиология и патогенез острого панкреатита. Клини-
ческая классификация. Особенности обследования больных острым панк-
реатитом. Клиническая картина форм острого панкреатита. Осложнения
острого панкреатита, их клинические проявления. Диагностика острого
панкреатита на догоспитальном этапе и в стационаре. С пениальные методы
исследования в диагностике острого панкреатита. Дифференциальный
диагноз при остром панкреатите. Консервативное и хирургическое лече-
ние острого панкреатита. Особенности реабилитации больных, лечивших-
ся по поводу острого панкреатита.
Базисные знания
Поджелудочная железа располагается в забрюшинном пространстве.
Ес ось проход1гг из уровне первого поясничного позвонка. Гопическое рас-
положение поджелудочной железы может быть и иным, когда < головка
находится выше Хвоста или наоборот. Так бывает н тех случаю.. когда хво-
стовой отдел поджелудочной железы имеет свою брыжейку. «>буслонли-
ваюшуюее подвижность. Поджелудочная железа тесно сю зам.: с полос-
тью малого сальника (сальниковой сумкой), которая имеет сложное
анатомическое строение (рис 64). Кроме поджелудочной же т<\<ы, полость
ОСНО.НЫ. ос^. хирургии ^neMW,
ГИСIeiv^K^0^e/04*tiyJI0'Wohжслезы 3 ^ьпикозой сумкк
сеяеГеХ ’ ,,вджвл*доч,ая *сл«* 3 - поперечж^обадЗтая кишка. 4 -
малого сальника граничит с другими внутренними органами (желудки,
селезенкой, печенью и др.). Форма и размеры полости малого сальника
различиы из за многочисленных вариантов ее взаимоотношения с окру
л^Юихими органами. Передней стенкой сальниковой сумхи ярляется ма
лыи < a.tbHJiK, задняя стенка желудка и желудочно-поперечно-обадочлая
связка Заднюю стенку полости малого сальника образует плрнегд нач
брюшина, покрывающая поджелудочную железе. .юрту, нижнюю ш ,
вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной -юле. го. Вермо*,
стенка сап тиковой сумки формируется хвостатой долей печени н
лично диафрагмой. Брыжейка поперечно-ободочной кишки <- ч <к со-
нижнюю ci* нку малого сальника. Селезенка и ее связки о гран ичи а
долость малого сальника слева. Площадь со при >ю< и ю<> и:
ПОИ же 1езы с * сшей стенкой сальниковой сумки определяется и »
>34_____________________________
пнем брыжейки поперечно 1июд1>чн<»н кишки. Чем вышеона располащ*
егеч. тем меньшая часть поджелудочной железы составляет заднюю стен-
kv сальниковой сумки.
Сальниковая сумка - наиболее мэалмроканноен|хх:тра11ство верхне*
го отдела брюшной полости. Вход в ехтьннковую сумку возможен лишь
через сальниковое отвс|ктие. расположенное около норит печени. Оно
имеет различные размеры. После воспалительных процессов сальнико-
вое отверстие может закрываться спайками, что приводит к изоляции
полости салышконой сумки.
Знание топографической анатомии поджелудочной железы и саль-
пиковой сумки важно для понимания хода операций, выполняемых при
огцю'м панкреатите.
Контрольные вопросы по базисным знаниям
Какие ферменты вырабатывает поджелудочная железа?
Каким образом поджелудочная железа участвует в регуляции угле-
водного обмена?
Каковы анатомические взаимоотношения терминальных отделов вир.
сукгова и общего желчного протоков?
Куда и в виде какого анатомическогообразовання открывается санто-
риниев проток?
Каковы возможные нуги распространения iмойных затеков при вос-
палнтельных процессах в поджелудочной железе?
Какие доступы используются при оперативных вмешательствах на
Материалы для подготовки к занятию
Острый панкреатит - воспалительно-некротическое поражение,
обусловлен ное фермента тинным аутолизом, вызванным различными при-
чинами. Воспалительные изменения в поджелудочной железе, наблюда-
емые на всех этапах развития панкрсаппа, носят вторичный характер.
Фермеигативноесамиперевариваиис поджелудочной железы развивает*
ся чрезвычайно быстро, протекает фазни и нередко рецидивирует.
Острый панкрезпгт — монопатогенстнческое, но подл:.’ тно.готическое
заболевание. Активация ферментов вжслсзс и ее деструкция обусловли-
ваются многими причинами. Чаше всего патологическ ин процесс иидуцн*
,JS
руется 1юв|м>жденнем ацинозных клеток поджелудочной железы, гнпср-
сехрециий и затруднением оттока панкреатического сока с развитием ги-
пертензии в панкреатических протоках.забросом в протоки поджелудоч-
ной железы цитотоксических и активирующих ее ферменты веществ. Как
правило, ЭТО происходит при механической травме поджелудочной желе-
зы но время операции, болезнях органон пищеварения (печени, желчных
путей, двенадцатиперстной кишки и др.), сосудистых заболеваниях, алко-
голизме. чрезмерном употреблении сокогонной и желчи описи пищи, на-
рушениях обмена веществ и пр.
В большинстве случаев острый панкреатит развивается по следую-
щей программе: отек поджелудочной железы -> ее некроз-> расплавле-
ние и секвестрация некротизированных тканей. Эта цепь патологичес-
ких изменений в поджелудочной железе составляет фазу альтерации
поврежден ня (рис. 65). По мере снижения выраженности тканевой дест-
рукции под влиянием собственных защитных реакций организма и лече-
ния фаза альтерации переходит в фазуреституции. Во время «той фазы
ntMiiirVnnii-r плгтл»-----
выполнять свою экскреторную функцию в нормальном пнщенареинм
(полная реституция). Нередко деструкция в поджелудочной железе че-
рез расплавление и рассасывание омертвевших тканей приводит к обра-
зованию склероза се паренхимы Иногда реакция организма на деструк-
цию в поджелудочной железе заключается в отграничении и отторжении
омертвевших тканей, т. е. происходит их секвестрация. Если секвестра-
ция некротических тканей развивается в асептических условиях то она
может заканчиваться их инкапсуляцией с образованием ложных ки>т
поджелудочной железы.
11еполн<тя реституция при остром панкреатите,как правило, сопряже-
на с изменениями не только па уровне поджелудочной железы, нои всего
организма. При этом активированные ферменты поджелудочной железы
и образованные под их влиянием продукты некроза н гмойио-пттосгного
воспаления попадают в общее кровеносное русло. Развивается шох<>ное
состояние, затем — эндогенная интоксикация и общие воспалительные
изменения почти во всех органах и системах.
Глубокие функционально-морфологичсскне нарушения во внутрен-
них органах соп|хтвождаютея изменениями в обмене веществ, <чпс боа»
шс усиливают интоксикацию, вызванную ферментемней. Рэсстраилл-'
ся гемодинамика, снижаются антитоксическая и выделительная функции
Гпам 1
ПУСКОВЫЕ
ФАКТОРЫ
Рис. 65. Алгоритм развитая острого панкреатита
Осноеные острые хирургически» забопоами» органо» брюшной полости 137
печени и почек, развивается парез желудочно-кишечного тракта. Запуска-
ются нервно-рефлекторные и гормональные механизмы патогенеза, обус-
ловленные топической близостью поджелудочной железы к солнечному
сплетению и надпочечникам Значительная экссудация в ткани и полости
организма, многократная (изнуряющая больных) рвота, потеря кальция
при образовании жировых некрозов, нарушение функций печени и почек,
ослабление внешне- и внутрисекреторной функций поджелудочной желе-
зы. гормональные расстройства и многие другие причины приводят к вы-
раженным обменным нарушениям. При тяжелых <|юрмах острого панкреа-
тита страдают все виды обмена веществ Вследствие этого возникают
сердечно-сосудистая, сердечно-легочная, печеночная, почечная, мозговая,
надпочечниковая и другие виды функциональной недостаточности жиз-
ненно важных органов и систем.
Местные асептические и гнойно-септические изменения в поджелу-
дочной железе при остром панкреатите могут приводит!, к перитониту,
сепсису, кровотечениям и другим осложнениям
В целом можно выделить следующие периоды заболевания:
— гемодинамических нарушений (1 -3 сут);
— функциональная недостаточность паренхиматозных органов (5-7 сут);
— постнекротичсскис осложнения (3-4 нед).
При обследовании и лечении бальных острым панкреатитом различа-
ются три периода течения заболевания:
— острый период (первые часы и дни заболевания):
- период стихания острых патологических явлении в поджелудоч-
ной железе (от 7-10 дней до нескольких недель и длительнее);
— период ликвидации острых патологических изменении в полжслу -
домной железе (он может продолжаться до нескольких месяцев)
Разностороннее обследование больных в остром периоде болезни ча-
сто оказывается ограниченным из-за тяжести их состояния. Кроме того,
настойчивые попытки уточнить диагноз с необоснованным использовани-
ем ряда специальных методик обследования опасны из-за возможности
обострения патологического процесса (например. ЭРХПГ)
В остром периоде болезни для установления диагноза острого плнкр -
атита выполняется ограниченное обследование: клиническая оценка со
стояния больных, общеклинические, биохимические анализы крови а
мочи, обзорные рентгеноскопия и рс1гтгснограф1!я грудной клетки и
брюшной полости, эхолокация,электрокардиографическое исследование
По показаниям выполняются фиброгастроскппия и лапароскопия
-—-----------------------------—
... .......................«.0^™н«’те<1|аз.
более характерным и ранним СИМПТОМОМ острого панкреатита являй,Тся
ХХныс.и.ситель^^^
тахжнвота Частоболн прииимаютоповсываюшилхарактер. Безболевые
формы панкреапгга встречаются крайне редко. 11ри кашле. втягивании Ж11.
нота, натуживаю», глубоком вдохе баш. как правило, не изменяются в
своей интенсивности.
Другим наиболее частым симптомом панкреатита як шек я многокрад-.
нм рвота, возникающая как самопроизвольно, так и после каждой иопьгт-
кн упопябип вод)’ или пищу- Рв<’п. необлегчаетсостоянгшбольного. Пооде
рвоты боди не только неумсныиах>тся, но иногда и усиливаются.
При объективном обследовании больных, как правило, привлекают
внимание относительно слабая пальпаторная и перкуторная болезнен-
ность в эн итогтральной области, вздутие живота и выраженный тимпа-
нит в верхних отделах. Значительное напряжение мышц не родней брющ.
ной стенки и симптомы раздражения брюшины, как прави. к», отсутствующ
При тяжелых формах панкреатитов отмечаются признаки ранней эн-
догенной (ферментативной) интоксикации: цианоз лица и туловища
(симптом Мондора), лица и конечностей (симптом Лагерлефа), экхнмо-
зы на коже боковых отделов живота (сим пгом Грея - Тepi «ера). вокруг пупка
(симптом Каллена), симптомы I рюннальда (петехии вокруг пупка) и Др.
виса (петехии на ягодицах), акроцианоз, мраморность кожи живота и ко-
вечностей. коллапс, анурия н др.
В первые часы заболевания температура тела больных обычно нор.
мальная, к последующем она может быть еубфебрилыюй.
Диагностика острого панкреатита в условиях стационара. Лекар-
ственные средства. вводимые больному на догоспитальном этапе (спаз-
молитики, антигистаминные препараты и др ), могут заметно изменить
проявления острого панкреатита к моменту поступления больных в ста-
ционар. В то же время в гоепшхте, несмотря на лечение на предыдущем
этапе, могут сохраняться многократная рвота и боли и животе. При паль-
пации внутренних отделов живота, как правило. отмечаю ч ся выражен-
ные болевые ощущения. Парез желудочно-кишечного тракта нарастает.
Могут выявляться симптомы ферме1гтап1вного перитонита (ослабление
OcMoiMh.-e
полости
Рис. 66. Кичпькмериая томография поджелудочной жслоы
1 - неизмененная поджглуАочкая железа;2 - томографическое н> брожение гь 1-
желудочной железы при остром панкреатите, 3 - опухан-ьое поражение лодже
дудочной железы.
<40_____________________________________________________Гл<>»1
или полное исчезновение кишечных шумов на фане вздутия живота, по-
явление жидкости в отлогих местах брюшной полости, умеренно вира-
женнос напряжение мыши передней брюшной стенки,симптом Щегки-
на—Блюмберга и др.).
При исследовании периферической крови отмечаются увеличение
числа лейкоцитов и сдвиг формулы «белой* крови влево. Скорость осе-
дания эритроцитов (СОЭ) в первые часы заболевания, как правило, не
изменена, в последующем - увеличена. При исследовании мочи больных
острым панкреатитом может определяться белок, иногда сахар и желчные
пигменты, а в осадке — даже эритроциты Важное диагностическое значе-
ние при остром панкреатите имеет исследование уровня ферментов под-
желудочной железы в крови, моче и экссудате из брюшной полости. Так,
активность сывороточной ci-амилазы увеличена в 95% случаев. Важным
элементом диагностики является определение клиренса амилазы (кли-
ренса креатинина). Коэффициент выше 5 свидетельствует о наличии пан-
креатита.
При обзорной рентгеноскопии ( графин) грудной клетки и брюшной
полости можно рано выявить реактивные изменения со стороны диафраг-
мы, легких и плевры (ограничение подвижности диафрагмы и высокое ее
стояние, дисковидные ателектазы в нижних отделах легких, левосторон-
ний плеврит, пневмонию и др.). Рентгенологическое исслед: панне брюш-
ной полости позволяет исключить ряд других хирургия* ских заболева-
ний органов живота (перфоративные гастродуоденальные ины, острую
кишечную непроходимость) «обнаружить признаки nop.iA'-шгя поджелу-
дочной железы. При этом выявляется характершк* гиду •;; ш р*чно-обо-
дочной кишки (симптом Гобие) и других отделов кишечника. Рентгено-
контрастное исследование желудочно-кишечного трььпа и. зголяет выявить
некоторые косвенные признаки острого панкрсати га. г; ;.•••*• гяосятсяраэ-
вертывание подковы и сдавление двемадцатнлср-.ш Г: •. з, смещение
желудка, нарушение моторно-эваку;лорной ф иг ти: уланов. При
релаксационной дуоденоскопии можно выявить сим! ч; дхшки—сгла-
живание или облитерация складок слизистой обол очки г . иалцатиперст-
ной кишки вследствие отека поджелудочной желе -ы и от и*. । ной воспали-
тельной реакции стешот кишки. В диагностике ист рого инкрсатита очень
информативными сказываются различные виды tomoi । ни поджелудоч-
ной железы (рис. 66) и термография живота.
Острый панкреатит представлен несколькими клиническими ферма-
ми (табл. 10).
Основные
^>_gg£j!!g«6p^0^noootTM 41
Основе х»ракт.,,„„„ки „И1111.,«п,хф<> *»
(Атлшт, США, 1992 г.)
Форма
Острый нитср-
стниизльный
панкреатит (с
геморрагиче-
ским компо-
нентом И бет
него)
оисин
Выпот н
Д^ННЫс •i'illApoCKUIJ ИИ.
Кэнмичсекэя картина
п___ полости
1-сро,иое.жслчноснсеро,.
•«Нсыоррагическое лропм-
л-гаанис ткани паджглузоч-
ной желай к окружающей
>аерк>)пннной клетчатки
Желе-м увеличена. При км-
тсрстициалмюм геморра-
гическом панкреатите я
брюшной полости ебнару-
живаасл выпот шоколад-
ного цвета и пропитывание
забрюшинной клетчатки
свсрмувшейся кровио. Эгн
патологические изменения
•иноминают геморрагичес-
•Ч1Й некротический гшткрс-
атмт. Ио при осмотре по-
верхности поджелудочной
железы (после надреза по-
крыкиошен сс брюшины) и
пбрюшинной клетчатки
отчетливо прослеживаете»
долyiatос строение жем-
ш. шсугствует протгтыва-
иие се кровкю
мсгрое. относительно
мешюе. течение бох-мш. Клитор,
кие прояидеииж отеаа тюдахлужмной
желеэы полкостки, исчезают а reZ
кие. 7дней.>острыепатрморАс,
пгчссхие изменил - в течение 10-
1 » дней Ботевой синдром и facii бы-
стро проходаi под алнанием манеер-
мгнакого лечекжд «Панареатичсс-
»ин шок» обычно ис •laG.lioa дет с а
Ф'-эпинонхииь.е юменемка со сто-
ренм сердечнососудистой системы к
печени минимальны Боланстглстк»
верхних отделах живота, иапргееиие
мышц передней брюшной стсчад. га.
pci *е.т>лочно-хишечистй тракт* и
•футис местные сбъективные притча*,
ки ыбо.тсыкиа выражены слабо
Иктсрсг,л|челный панкреатит а сер-
ьге дни болезни может ерспехатх с
аартиной тяжелей ни .окгипшо!, ко
она быстро проходит под адкодем
юпекеншнл! тгрыи-.и
Температура тс. и бодкных. хах грт-
«•U0, иормалки*» .'IcHMXunui, пах
правило. не преаыппст КМЗхКГ'.т
У многих болиых показателя хй-
«ХИТО» остаются * норме. СОЭ •
первый Зснк забссквахи» не уасхн-
чсна. Позже может otmcsxtw* »,с-
болыаос ее повышенье
Нарушеяи* ЗЭсктролп»>со. у:.те-
юдлою к белкового обмена огстт-
спуки или МАХ выражены Гсдо.
кпинкааэт реаггчэиые ндыс«ежи a cv
стороны орган .» грузло* uru
(втедемтхз нижних отдел,» яегшх.
(исарит и др »
Глава 1
142
Продолжение табл, iq
Асептический
пянкреонекроз
Клиническая карют<а
Форма
данные ляияроскопнн.
операции. аутопсий
В первые часы и дни заболе-
мння процесс протекает ил
фене резки выраженных ге-
моррагических изменений и
поджелудочной железе и па-
рминкрсатичсСЯОЙ клетчат-
ке, ферментативного периго-
нии с серозно-геморраги-
ческим выпотом шоколадно-
го цвет».
Кровяное пропитымнмс под-
желудочной железы вначале
жидкой. * потом сверну вшей-
ся кровью может распрост-
раняться на забрюшинную
клетчатку боковых каналов и
подвздошных областей живо-
та. там, Окончательное суж-
дение о налички панкреонек-
розз возможно после высво-
бождения железы нт забрю-
шинной клетчатки и ее ос-
мотра, Единичные очаги сте-
атонскроза па брюшине и
сальнике часто наблюдаются
при ятисрслшяалыюм панк-
реатите н не свидетельству-
ют только о паикреонскрозе
Жировой некроз в голше под-
желудочной железы вызыва-
ет се увеличение, уплотне-
ние. исчезновение дольчато-
сти. В этих случаях очаги
жирового некроза в других
местах (сальнике, брюшине и
т.д) более многочисленны.
На поиних стадиях заболе-
вания жировой некроз под-
желудочной железы является
одной из основных причин
бугристости органа, измене-
ний в забрюшинной клепат-
’Рорма
Характерна высокая, быстродосЗ
тигземая эффектнвиооть консерм.
тивного лечения.
Клинические проявления иекроц
отмечаются 3-4 пел, а острые щ.
тоыорфологнчсскнс изменения «
поджелудочной железе могут об-
наружнваться через 1-1,5 мес н
позднее В болышшетве случае
течение болезни в первые дни т».
жслое Цвет южных покровов н>
мснен (бледный, цианотичный
мраморный, желтушный) Резки
выражены боли в животе и рвота.
Нередко развиваются сердечно,
сосудистая, сердечно-легочная, ц{.
ченочно-почечная и мозговая (нн-
ТСкенкаинонный психоз) недост».
точность При исследовании жи-
вота отмечаются выраженная бо-
лезненность в верхних отделах,
парез желудочно-кишечного трак'
та, умеренное напряжение мышц
передней брюшной стенки Иног-
да выявляются жидкость к отло-
гих местах брюшной по locnt, отеч-
ность подкожной клетчатки в по-
яснице Температура тела первые
2-3 дня заболевания нормальная.
Затем отмечается невысокая (37.2-
37.5 °C) температурная реакция.
Могут определяться реактивные
изменения со стороны органо» ’
трудной клетки: высокое стояние
диафрагмы, ателектаз нижних от-
делоя легких, выпотной плеврит
(обычно слева), отек легких, пнев-
мония, возможны перикардит и
лджсмеднэстенит. При . тсюровар-
даографнческх'м исследовании а
первые дли заболевания может
отмечаться очагов >ч недо-
Данные лапароскопии,
операции, аутопсии
кс ” вокруг нес. брыжейка
толстой кишки становится vn-
•tothchiwT,. местами тянутой.
В сальниковой сумке образу-
ются спайки.
Продолжение табл, 10
Клиническая карпсна
стэточкость коронарного крово-
обращения.
большинства больных быстро
нарастает Лейкоцитоз (до 15
25х1О*/л и выше) с нейтрофиль-
ным сдвигом
Могут отмечаться хтьбуминурня
и гематурия. Со 2-3-го дня заболе-
вании повышаются показатели
СОЭ. фибриногена и С-резкпшно-
(о белка. С самого ндчхла заболе-
вания (онстатнрусгся знлчитс.зыи.ч:
повышение активности ферментов
в крови и моче. Могут быть ги-
пербилирубинемия и выраженные
изменения электролитного (сшгже-
ния уровня К", Са-, CI >, углевод-
ного (п<по- или гипергликемия).
6елков<>го(птсюрстгипсм11я.дис-
протсинсмия)обмой Воттнчисот
Септический
плнкреонскроз
Расплавление и секвестрация
некротических очагов подже-
лудочной железы и забрю-
шинной клетчатки проходят в
асептических условиях. К асеп-
тическим некротическим итме-
IIсиням в поджелудочной же-
лезе присоединяется воспали-
тельная реакция я виде ин-
фильтрата я верхнем этаже
брюшной полости. Он. кроме
поджелудочной железы, мо-
жет вовлекать в себя двенал-
Ц.инперсткую кишку, желу-
док. поперечно-ободочную
кишку, ее брыжейку, схлыш-
ки и другие органы брюшной
полости.
отечной формы острого <ми»рсл-
ттпа консервативная тераипя при
некрозе поджелудочной железы нс
всегда аст быстрин »рфсь-г
Начинает проявляться не ранее
чем с 5-7-го дня заболевали» и от-
личается бодыПСЙ ИрОДОТЖГ IC.M.-
ностыо. чем только при искроги-
ческой форме острого панкреати-
та. Общее состояние яснее тяже-
лое. чем при гнойно-некротичес-
ком изменении поджелудочной
железы Несмотря на проводимое
конссрмгивное лечение, в эпигас-
тральной области начинает паль-
пироваться *ОСПХЗ|ПТ.ЗЬНМЙ нм-
фильтрат. Он малобОДсзясн. не-
подвижен Инфильтрат может рас-
пространяться на бэговыс xavx-w
и трутне сбз-ястн иижнего л кв а
брюшной полости (чащс слева),
енмувиру я опухолевый процесс
Г пава 1
Основные острые х..рур<ическне заболевлиия органов брюшной попрели 14S
Ппадалже”иета6л-10
MR*
«тго^^^ас-
ч стелет»*’^ П®
„квеепииии нс
- ” юХх vnactKOB
пироваи с1МИм-
:1Я<7^ст-^м.яус.пе-
Срю,1,н.той^<пиц)И„,^-
де* ГНОТ-’Ю-О™- 1К 1
ИЮ» РЛ*Т^^*ПС’Л*
н пЛДН£нс |шфилират’,в"°-
иняна^''‘ Ч „нзпол-
^’П^Т'ХтЫ В ’»”<
1М.е. себя ЖЭО-
J . .пои попытке опера-
генннзх (гр' 1нпмзна<ис”;
JHBHOIO .TCHC» » Ю.ТСТОЙ
иа(>пжея«“"^ов)Г.1Ой-
пш1км и ЛГУ1 „Хгншя Прм-
К'-ПН^^.некрОПШССЯХО
^“^мон^^ТЬСЯ
S-7-ГО ДМ’ iaWieB
'^момапаР’"^
’ ..„«кпх очагоо в
„скротн MpHSirT0B рт-
л*вцен',1ку’ „^„ческото
"‘'"’’ТХ^'отсярзз-
пр"‘ 2^М1СМТМС»НШ>Ы
1,ис,и1^.шт железе ПрН
в подхлулочн
рппю*1*-плзв1««иин м и
пин очагов негр01 „-«о.
х=г:--”=
ssSs
===~Н
==S:-i
крыизюшая же. с.
ся гнойные полости с сект*
ческан картина
-—тд.птл тела
смпсрапт Лейтонит»
"рС*?«стся’кз >Р°В,,С *-|2x’W*
С°'^^м<ым сдвигом Опте-
cW*Tie^.euue СОЗ. повыше-
;х,по«'^лейф,’брг1ГС,'анс
esse
ЙГе-зни- ози не возвращается к
^Дтлмтой- Снтгжзстся о6.п«ю-
’ .ЧССП.О белка кроют. нознккэсг
Притих»»».
шТс-т. ткз и двекхиип.гл-рспюй
Xстечение длительного »рс-
«ыявтяютея их сдамеяме н
Х,^'’|‘смстор,,,’’'мк>:11ор,'оЛ
Жаош.Прид>шлюстикеасет1ь
J^o паккрсст<«Р**> Дополю..
? Д. ныс длины* удастся получил
Х^ш.юлемо.рэфнчс^^чмею-
,овнсосдо«ннл- коюрыс зюзво-
«ют оиени’ь динамику пяталогж-
ческих исследований в зю.гжслу»я-
ной железе.
5бш»я иродолж»псльность тсте.
ННЯ болезни превышает . J мес,
Тюкелое обшсс состояние больных
(стабость. адинамия. рсзтосснзгже-
,ис аппетита, тошнота, не^дю
' „ ознобы, лнхоралка, блсд.
„осп. кожи- резкая потеря массы
Высокий 06-26хЮ'/л). .1ЛИТС.П-
„о сохраняющийся лейкоцитозе
нейтрофильным сдвигом мето.
Повышение показателей фиори-
ногена. С-реакчмвнш о белка При
исследо»»»’1*”
ся припухлоеI и некоторая Сохз-
иенность в зпиг астральной об»-
<1к>рма
Гнойно-дест-
руктивные ос-
ложнения IUIH-
крсонскрота и
парапанкрса-
пт
Степень
инток-
сяк-япни
Легкая
Средняя
Тяжелая
Окончание гпабл. 10
Двнные лапароскопии.
операции,аутопсии
pawn. В поджелудочной жело-
зе они иа&ткпаюгся редко и. кик
правило, локализуются и за-
брюшинном пространнвс вок-
руг органа и отдаленных от
нет о местах______________
Абсцессы, спиши, кровотечс-
нпв. пссвдокнсты
Клиническая картина
стн. вздутие, возможен выпот я
отлогих местах брюшной полости,
отек подкожной клетчатки в пове-
зшие. Выраженные и длительные
изменения белкового обмена в
пиле пню- и днспротеинсыии
Развиваются опасные осложнения
забопсзыння (свишн притока» пси-
желудочной железы и жслудичтиз-
кишечною тракта, тастродуоде-
нхзьнзае и дрролнтныс кровотече-
ния, гнойный перитонит, плсврзп.
пневмония, флеботромбозы и
тромбофлебиты системы зюроттюн
вены, сепсис и др.)
Таблица 11
Выраженность эндотоксикоза при остром нанкрсаттпе
Характсрнстнка
Удоклсттюрнтсльное общее состояние больных. Неизмсненныз'з инет
кожных покровов. Частота пульса в пределах 88-90 уд мпн. Нормальное
или слегка поташсннос артериальное давление Верхняя гранит нормы
или нссзлсокая активность ферментов в крови и моче. Нормальные по-
казитсли минутного диуреза. Нормх-пшыс показатели объема цирку ш-
рузошей крови
Средняя тяжесть состояния бодзшых. Бледные нлн ипанотнчпыс кожные
покровы. Частота пульса до 90-96 уд мни Умеренное понижение /КД
Понызиснис уровня остаточного азота Ранняя высокая (превышающая в
несколько раз норму) активность ферментов в кровн и моче. Недоста-
точность мпнупзою диуреза Сшгженнс объема циркулирующей ьрови
Тяжелее обшес состояние больных. Резко бледные или цианотичные
(нередко желтушные) кожные покровы. Частота пулыл превышает I Гб-
120 уд/мин. Высокий уровень в кроки остаточного азота- Очень высокая
(превышающая норму в десятки раз), л позднее — зппклч актив зость
ферментов в крови и моче. Очень инзкзш мниупнай диурез или полная
анурия Значительное снижение объема циркулирующей крови. Наблю-
дается тог или иной вид выраженной фумк1ито|Шльи<Л иедостзгочиости
сердечно-сосудистой, печеночной, почечной и др.
146
Гпла4 ।
Поданным аперашюнных исскпшшных находок. характеристика <|юрм
острою патфеатита дополнялсясведешшмиораспространсиностиц до-
кализацни патологического процесса в поджелудочной железе. Локал,,
ный острый панкреатит характеризуется ограниченной патологической
реакцией в пределах одного из отделов поджелудочной железы - головки
тела или хвоста. При тотальном остром панкреатите папски ичсский про.
цесс захватывает нее три отдела органа. При субпиальном панкреатите
изменения наблюдаются и двух отделах поджелудочной железы. Исход
осчроп» панкреатита во многом зависит не только от геморрагических ц
Некротических изменений п поджелудочной железе, но и от изменений в
забрюшинной клетчатке.
При билиарном панкреатите отмечается одномоментное сочетание
острого патологического процесса в поджелудочной железе и желчных
путях, нередко протекающего с механической желтухой.
У311 ценный метод диагностики octjxhx» панкреатита. При проведе-
11ии У311 выявляется отек поджелудочной железы, се утолщение в передне-
Х1дне.м направлении; практически отсутствуют ткани м< л д\ железой и се-
лезеночной веной. Снижается эхо!енность ткани поджелудочной железы.
КТ имеет большую, чем УЗИ, разрешающую способность 11алнчце
газов в кишечнике нс влияет на се результат. Признаки практически те же,
однако введение бариевой взвеси в желудок помогает более четко виз»
лизировать поджелудочную железу.
Тяжесть общих явлений при octjmjm панкреатите обусловлена в ос-
новном эндогенной интоксикацией. Она пи всегда находил и в строгой
зависимости от форм панкреатита. В практической деятельности учиты-
ваются три степени выраженности интоксикации (табл. 11)
Лечение больных острым панкреатитом проводится на всех этапах
оказания медицинской помощи. Даже на логос шпальном этапе, кроме оп-
равданногосгрсм.'1ашякскорсйшейдоставкеба1ы1ыхост|)ым панкреатитом
в хирургический стационар, необходимо как можно раныпе начинать консер-
вативное лечение Прогюлсниероннего доения бальных ixt|>u.m панкреатп-
томналогосл1пщты1омэтапеобучию8лсиопозможностыосв<чч)]>< меннойдн-
агностики этогозаболеванмя.чрешычайно быстрым |>азвитнс.м панкреатита
и реальной возможностью |кшшш доен нем предупредим. и.и1Ж'мхтанов1пъ
переход отечных форм панкреатита в некротические.
На догоспитальном этапе при установлении диагноза •' Хтрый панкре-
атит» должны применятся следующие лечебные меропрлят ия:
— голод:
Ochoww острые «ирургичаски» »»бог>емния органо» бркхыной полости 147
внутримышенюс введение: спазмплнтмков(палаверин 1-2 хы2%рэ-
спюраили ношпа2 мл 2% раствора); холинолитикон (атропин 0,1% 1 мл или
скополамин 0,1 % 1 мл или платнфиллин 0.2% 2 мл); антигистаминных препа-
ратов (димедрол пли пипольфен 2мл 1 % раствора). При коллапсе внутримы-
шечно также вводятся 1 мл 5% раствора эфедрина или 1 мл 1 % раствора
мезатона. а также 150 мг гидрокортизона или 60 .мг раствора преднизолона.
Применение спазмолитиков допустммотатько при АД не ниже 100 мм рт. ст .
внутривенная инфузия новокаина (0,5 % 20-40 мл).
Если в ну I и следования к стационару, особенно в условиях задержки
транспортировки больного, представляется возможным ннутривенно вво-
дить жидкости, то после введения мочегонных средств (лазикс2-4 мл или
покурит 1-2 мл ВНутрНМЫШСЧИО) бОЛЬНОМу целесообразно проводить HlfVT-
ринеИНЫе вливания физиологического раствора хлористого натрия или
5% раствора глюкозы.
В стационаре базовое консервативное лечение острого шперстмии-
алыюго панкреатита включает: лечебное голодание, подавление рвоты
(регланом, перукал ом, днметпромидом) к тонуса блуждающего нерва
назначением холинолитикон (атропин); введение антигистаминных пре-
паратов; болеутоление препаратами антибрадикининового действия —
анальгин, беэоурокаин (они особенно эффективны при сочетании со спаз-
молитиками — платифиллниом, нитроглицерином и др,). Для обезболи-
вания целесообразно применение паранефральной блокады, длительной
эпидуральной анестезии Оправдывает себя и традиционное внутривен-
ное вливаниеновокаин-глюкозной смеси (125 мл 0.25% новокаина и 40 •
мл 5% раствора глюкозы), которое благоприятно действует на микроцир-
куляцию в зоне повреждения и позволяет получить наряду с легким ней
ровегетативным торможением иммуносупрессию
Учитывая важность микроццркуляторных и геморсологическмх рас-
стройств в генезе альтерации поджелудочной железы для предупреждения
их пртргесировэмня используются инфузии реополиглюкмна (400 мл) с
гепарином (5000 Ел), ксантинолом (300 мг) и трентхтом (150 мг) Лечеб-
ная инфузия такой смеси осуществляется два раза вдень наряду с инф> зн-
ойной коррекцией волемии, гипокальциемии. гипопротеинемии, актив
ной детоксикацией (вливанием гемодеза и полмдеза) и форсированным
диурезом (с достижением суточного темпа мочеотделения 4-5 л)
Ain ипкгамшшыепрепараты (пипольфен.супрастин.димедрол)уме» i
шают сосулиеi ую проницаемость, облхтзютобезбативаютим и селатив
ным эффектами.
Главе I
148___________________—------------
Кардинальное направление лечения бальных острым панкреатитом -
„одтюен е внешнссекреторной функции поджелудочной железы Д,1я
X нс адьт.кя „нутрнжелудочная и наружная.ипотермии. В наибо-
ХХм варианте приостром панкреаппепртшс.тяется сеансовое про-
^мние^!удоледяной водой через постоянныйзонд. Наружную гип<>-
= лучше ocvmecтвлять не традиционными пузырями со льдом, а с
помотью наружных аппликаторов или поясов, соединенных с автомати-
ческими гипотермическими установками (Г ипотерм-4 или Криоэлектро-
’""“у читывал значение активации панкреатических протеаз в индукции
и поддержании деструкции в поджелудочной железе, при остром „анкре.
пите целесообразно назначение их ингибиторов (пантрипин, тразмлед,
гоп токе и др ). Вместе с тем ингибиторы протеаз не могут прервал, ца.
мявшийся некротический процесс в поджелудочной железе и ларапаик-
реатической клетчатке даже при регионарном введении их в чр< вный ар-
териальный ствол. Продолжительность применения этих препаратов,
несмотря на введение их в больших дозах, нс отражается на результату
консервативного лечения деструктивных панкреатитов, так как антипро-
теизм подавляют активность только трипсина и калликреина В то же
время антиферменты не влияют на активность других панкреатических
ферментов, особенно липазы, агрессивное значение кото|х>й при тяжелых
формах панкреатита значительно. Именно липаза способствует некрозу
тканей не только в самой железе, но и в окружающей клетчат ке, опразуц
лизофракцни из фосфолипидов, обладающих токсическими свойствами
За счет циркулирующей в крови липазы происходит повреждение и дру.
тих внутренних органов. Особенно агрессивному воздействию подверга-
ются легкие в связи с потерей легочного сурфактант а Поэтому появление
рассеянных дисковидных ателектазов считается патогномоничным рсцт.
генологическим признаком острого панкреатита.
На стадии эндогенной интоксикации при цротрсссир юще.м остром
панкреатите применяется вливание жировых эмульсий с епарином.Та-
ким образом, в кровь вводятся своеобразные "мишени". нивелирующие
избыток циркулирующей липазы, и одновременно пол г мнется актив-
ность поджелудочной железы за счет насыщения организ: »а субстратом.
При этом замедляется высвобождение полиненасыщеннь: кирныхкис-
лог. наосиове которых синтезируется избыток проста!. ।. адов. Именно
с позиции медикаментозного подавления секреторной ш ияности лап-
креаюиитов возник интерес к цитостатикам прок.» !ым пириуц.
~ “--------—-— °РГ**°* брюшной попоет*
________149
дина (5-фторурацил и фторофур). Эти препараты избирательно накап-
ливаются в активированных панкрсатоцнтах, угнетают синтез белка и
оказывают ингибирующее воздействие на избыточную активацию паик-
реатоцитов.
Применение 5-фторурацила при остром панкреатите в комплексе с дру-
гими компонентами интенсивной тералин панкреатита замедляет аутоли-
тические процессы в поджелудочной железе. При деструктивных формах
панкреатитов предпочтение отдается внутриаортальному и. особенно,
внутрицелиакальному введению цитостатиков. Близким к цитостатикам
действием обладает панкреатическая рибонуклеаза, вводимая внутривенно
или внутриаортально. Механизм, се действия состоит н разрушении мат-
ричной рибонуклеиновой кислоты в панкреатоцитах, за счет чего железе
предоставляется функциональный покой. Рибонуклеаза оказывает отчет-
ливое болеутоляющее действие уже в первые часы после се введения в орга-
низм, способствуя снижению ферментной токсинемии.
В последние годы высокую эффективность в профилактике и патогене-
тическом лечении деструктивного панкреатита с высоким риском развития
поздних внутрибрюшных локальных (абсцесс, псевдокиста) и экс-
траабдоминальных (сердечно-легочные, почечные) и системных осложне-
ний в ранние сроки заболевания продемонстрировал соматостатин к его
синтетический аналог октреотид. Дозы - 300-600 мкг/сут при троекрат-
ном суточном введении (7-10 сут).
Медикаментозное лечение острого панкреатита может дополняться
ислолшованисм антагонистов Са1* (верапамил) и прямых ингибиторов
перекисного окисления липидов (а-токоферот). Перспективным являет-
ся применение нейропептидов: соматостатина, кальцитонина и лейэнке-
фалина (делагилз), которые существенно подавляют синтез трипсина и
амилазы, оказывают ангистрессорное действие.
Во всех случаях затяжного варианта панкреатита. притекающего с вы -
раженными признаками воспаления (гипертермия, гинерлейкоингаэ it
высокий лейкоцитарный индекс интоксикации крови), показано назнзче
ние антибактериальных препаратов. Препаратами выбора считаются эми-
ногликозиль’,тетрациклины, метронидазол. Наряд) с обычными систем
ними луз я.мн введения антибактериальных препаратов в»яжслых луч -о
внутримышечное и внутривенное введение антибиоз нытвео чстаеп нс j'e-
гиоиарнымп методами антибактериальной терапии (внутриаортальным
эндоли фазическим). Последние обеспечивают поддержание мюлю
концен танин препаратов в поврежденной поджеду точной жезеас Пр;<
I Я)_____________________________________________________
этом используются антибиотики широкого спектра (цефобнд, меронем.
п«енам). ,
I 1рн несвоевременном начале консервативного лечения, быстром уве-
личении эндогенной интоксикации при молниеносном и прогрессирую,
шем течении острого панкреатита в программу интенсивной терапии при-
ходится подключать мероприятия по активной детоксикации методами
эфферентной терапии: наружное дренирование грудного лимфатического
протока, лим^ю- и ге.мосорбцню. В некоторых случаях э<|'фсктивным мо-
жет оказаться плазмоферез.
Основу программы лечения острого панкреатита в фазе реституции
при разрешении кишечного пареза составляет лечебное питание. Его на-
чхтьный режим - длительное голодание на протяжении 7 -20 дней с на-
значением последовательно 3 режимов диеты 5п. I олько так удается до-
биться максимального эффекта консервативного лечения острого
панкреатита и избежать рецидива процесса п железе.
Оперативное лечение острого панкреатита осуществляется в 12-15%
случаев.
Ранние операции при остром панкреатите выполняются н первые часы
н дни заболевания (1 -5 дней) в остром периоде развнтия отека и Некроза
поджелудочной железы. Безусловным показанием к ранней операции еду.
жит разлитой ферментативный перитонит.
Кроме того, больныеоперируются при невозможности исключитьос-
трое хирургическое заболевание органов брюшной полости, сочетание ос-
трого панкреатита с деструктивным холециститом. неэффективность
консервативной терапии.
При неэффективности консервативных методов лечения показания-
ми крайней операции при остром панкреатите является стабильная или
нарастающая желтуха. Диагностика этих состояли и основы кается на дан-
ных клинических (появление и усиление желтушности кожных покро-
вов. усиление степени эндотоксикоза и др.), лабораторных (увеличение
уровня билирубина в крови, возрастание лейкоцитарного индекса инток-
сиклшш идр.) и других спецн<гпьяых.методик обследования «Зольных (раз-
личные в|щы томографии, лапароскопическое исследован и< и др.).
Главной задачей ранних операций является целенапр.шлейная реви-
зия брюшной полости, при которой особое внимание уделяется оценке
состояния поджелудочной железы, забрюшинной клегча11 i вокруг нес,
большого сальника, париетальной брюшины и желчевыно.шщнх путей*
При {излитом ферментативном перитоните производится аспирация эк-
Основную ос rpt,,e ,u
I
пиеского '_»“ЫЛМ,Мтея
лИоха р“,'г™7) К""""
S5«=asas==s
лаег„ полжиудомррй Р»ек„1и
иж,..1ЧСШ1МИ
I -хсиешк-тетоии., _ ° гй ";м
Основные ост
J 52
НИКОВОЙ сумки 'удаляются после тою как по ним перестает выделят*,
задачаэ^ых операций - своевременное удаление некроз
.Итманн к участков поджелудочной железы и забрюшинной клегоатки при
тлении и секвестрации. Как правило, этапные операции начиц^
LLwX-я через 7-14 сут от начала запотевания. Операция в фазе пюйно-
ХГХго рХвлешш и секвестрашш некротических очагов начинаете
Широкого вскрытия сальниковой су,мкн через желудочно-ооодочнуюсаяз-
м .ХвТрнн поджелудочной железы и затоптанной клетчатки вокруг
Одн< •моментио удалить все нежизнеспособные ткани поджелудочной желе-
зы и зэбрюиптаной клетчатки обычно неудаетеж Первая операция некрэкто-
мни заучивается дренированием сальниковой сумки и се тампонадой. Та-
ким обрезом Обеспечивается создание широкого хода к пораженн. >й жедаде,
забрюшинной парапанкреапгческой клетчатке (см рис. 67). Швы на раду
брюшной стенки накладываются только до тампонов и дренажей. У даленИе
некротизированных тканей поджелудочной железы производт-ся во врем,
последующих перевязок под наркозом через каждые 7- 10 дней. При этом
некр-и секвсстрэктомни осуществляются с сохранением биологического ба-
рьера между мертвыми и живыми тканями. Улучшение в течении болезни
наступает только после удален ня из зон нагноения всех нск|х>ти.)М|юваннщ
тканей и секвестр >в. Только посте поэтапного очищения всех .юн пораженец
от мертвых тканей перевязки больных выполняются без наркоза и с постанов-
кой меньшего числа тампонов.
В процессе лечения больных острым панкреатитом может возни*,
нуть необходимость н проведении экстренных операций, lame всего так
бывает при осложснениизаболевания острым эрозивным кровотечение^
из крупных сосудов в зоне патологического процесса.
Поздние операции выполняются планово, после ликвидации острьц
патологических изменений в поджелудочной железе. . Ии оперативные
вмешательства показаны при тех заболеваниях органов ж и нота, которые
могут быть причиной панкреатита или способствуют его развитию (жад.
чнокаменная болезнь, холецистит, гастродуоденальные язвы, дивертику-
лыдвенадцатиперстной кишки и др.). Плановые операции прежде всего
направлены на предупреждение рецидива острого лайкре? г ита путем опе-
ративной санации желчных путей, других органов систем i пищеварения,
а также самой поджелудочной железы (наличие ложной к и ты. непрохо-
димость панкреатического протока и др.).
1S3
Профилактика первичного и рецидивирующего острого панкреатита
заключается в соблюдении режима витания, исключении приемов чрез-
мерного количества пиши (особенно соко- и желчегонной), в воздержа-
нии от употребления спиртных напитков,своевременном лечении заболе-
ваний органов пищеварения. При остром и хроническим калькулезном
холецистите, холедохолитиазе, непроходимости билмопанкреатнческих
протоков оперативное лечение должно проводиться как можно раньше
Предотвратить рецидив острого панкреатита или переход его в хроничес-
кий панкреатит можно благодаря раннему и правильному лечению пер-
вггчных <|юрм острого панкреатита. Лечен не бальных в стационаре должно
Проводиться до ликвидации острых изменении в поджелудочной железе.
Систематическое диспансерное наблюдение за больными гастроэнтероло-
гического профиля, их лечение в условиях амбулатории и поликлиники
способствуют профилактике острого панкреатита.
Контрольные вопросы по основному материалу
Какие симптомы позволяют заподозрить сочетание деструктивного
процесса в поджелудочной железе с воспалительными изменениями в
желчном пузыре?
Каковы особенности клинических проявлений острого панкреатита,
развившегося на почве холедохолитиаза?
Какие специальные методики целесообразны для обследования боль
пых в период ликвидации явлении острого панкреатита?
Каковы особенности клинической картины острого панкреатита при
локализации очагов поражения в разных отделах поджелудочной желе-
зы?
Проводится ли операция при асептической форме паикреонекрозаг*
Как определяется уровень амилазы в моче?
Необходимые практические навыки
На занят ни необходимо усвоить:
— методику обследования больных острым панкреатитом
— интерпретацию данных лабораторных анализов при остром панкре-
атите;
— схемы консервативного лечения острого панкреатита на догосг. и-
тальком и госпитальных этапах;
Основные ост
155
154_____________________________________________________—
— элементы ассисгепцин на операциях, выполняемых по поводу ост.
рого панкреатита;
— особенности оформления медицинской документации при нал ран-
леннн в стационар больных острым панкреатитом,
- особенности оформления историй болезни больных острым панк-
реатитом;
— особенности оформления медицинской документации для приня-
тия экспертных решений (гражданского населения, представителей сило-
вых ведомств).
Ситуационные задачи
Больной У, 35 лет, жалуется на интенсивные опоясывающие боли в
верхней половине живота, многократную рвоту, вздутие живота, слабость.
Заболел сутки назад после употребления жирной пищи и спиртных на-
питков, При осмотре — состояние тяжелое. 'I емпература —38,4’С. Пульс
132 уд/мии, ритмичный. Артериальное давление — 80/40 мм рг.ст. Кожные
покровы бледные, живот вздут, умеренно напряжен, резко болезненный прн
пальпации. В эпигастральной области определяются положительныесимп-
ТОМЫ Ортнерли Воскресенского. Перистальтика невыслушн&кчея. Лейко-
циты — 13х10’/л. Амилаза мочи — 512 ед
Наш диагноз? Как лечить больного?
Больной П.. 49 лет, поступил в клинику спроявлениями острого панк-
рсатита. Комплексное консервативное лечение оказалось неэффективным.
Состояв не больного ухудшалось. Стала отмечаться желтушность кожных
покровов исклер. Возрос уровень билирубина. Появились признаки раз-
дражения брюшины. Решено больного оперировать. При ревизии органов
брюшной полости выявлен (на фоне ферментативного перитонита, 500мд
экссудата) отек поджелудочной железы. Общий желчный и |хтгок рас ши-
рен. Желчный пузырь напряжен, с трудом опорожняется, в нем проплы-
ваются камни.
Операцию какого обьема целесообразно провести бачьт хму?
Больная М.. 42 лет, госпитализирована с признаками панкреатита.
При обследовании заподозрена злокачественная опухоль поджелудоч-
ной железы. Истощена, обезвожена, кожные покровы и склеры интен-
сивно желтушны. При рентгепоскопии верхних отделом желудочно-кк-
ые гн
щечного тракт выявлен декомпенсированный стеноз дненадцативерст-
ной кишки. Показатели ферментативной активности поджелудочной
железы в норме. После подготовки, проведенной в течение 5 диен (кор-
рекция водно-алсктролнтных расстройств и нарушений других видов
обмена), оперирована. Во время операции обнаружен гнойно-некроти-
ческий Деструктивный Процесс в головке поджелудочной железы. Про-
изведена некрэктомия.дренированнесальннковой сумки, передняя гас-
троэнтерос гомия В послеоперационном периоде отмечалось септическое
состояние и развился панкреатический свищ. Медленное постепенное
выздоровление.
Сформулируйте диагноз для представления больной на врачебно-трч
довую экспертизу.
Пострадавший ’ I., 59 лет, доставлен в больницу через 4 ч после за-
крытой травмы живота. Состояние тяжелое. Пульс - 120ул мин. АД
90/40 мм рт. ст Живот мягкий, симптомов разложения брюшины нет.
Притупление перкуторного звука в отлогих мес гах живота. При лапаро-
скопии обнаружена кровь. Набрюшной полости эвакуировано около 1,5 л
крови со шуст ками. В сальниковой сумке — массивная гематома В 2.5 < м
ОТ медиального края Л11С11а.Т1ЬТТИ|1СрСЗНОЙ кишки выявлен продольный р.13-
рыв тела поджелудочной жеяезы.
Кик завершить операцию?
Вопросы
для самоконтроля
Каковы томографические признаки острого панкреатита?
Как определяются симптомы Шоффара. Орловского. Дежардена,
Мейо- Робс<>на при остром панкреатите?
Идентичны ли проявления симптп«-> о—
„Р11ТИ1П*’
|.мап-
каковы осложнения острого панкреатита?
Каковы причины летальных исходов при остро*
Может ли при остром панкреатите разниться дслирнознос состояние'
Перечне.пне плановые оперативные вмешательства, выполнение, ы
торых способствует профилактикеострого панкреатита.
Кто из отечественных хирургов и ученых России внес весомый кклдд
В решение вопросов диагностики и лечения острого панкреатита?
156
Задание для свм««-—
под руководством преподавателя
по тьного острым панкреатитом.
Пр,м«Як.В<^^'^^пеРе»«ШеГОопе1ЯпИ1Ю.,мь
Принять уч*R”’evBocTporo панкреатита. остр11|М панкреатитом.
^^ZKOHcepM™^«XK»eM"’"»n“OWOC^ro,,’“K’
Принять участис в н дифференциальную дк-
^Тбатьного острым«^^рпХкими заболеваниями органов
брюТко?поХ ок0НчаТедЬИый диагноз у больных разными кли-
Ппосделнть показании
ипр“ тля принятия экспертного
решения по поводу оо.1 ь
•Нет другой болезни, при которой так опасно было бы дожигаться полной
клинической картины и только тогда приниматьрешения. Кто так поступает,
тот, несмотря на самые лучшие намерения, приносит жизнь больного я полки/
диагноза*.
ДеКероем. 1934 г.
1.6. Острая кишечная непроходимость
Содержание занятия
Классификация, патогенез, клиническая картина, диагностика и диф-
ференциальная диагностика различных видовострой кишечной непрохо-
димости. Принципы ее лечения. Консервативные методы устранения ост-
рой кишечной непроходимости Особенности подготовки больных к
операции. Оперативное устранение острой кишечной непроходимости. Ос-
ложнения в раннем послеоперационном периоде, их диагностика и лечение
Тактика врача первого контакта при оказании медицинской помощи боль-
ным острой кишечной непроходимостью. Врачебно-трудовая .-.ксперти ла
больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу острой кишеч-
ной непроходимости. Возможные ошибки при диагностике и лечении ост-
рой кишечной непроходимости
Базисные знания
Кишечник выполняет ряд функций*, секреторную, моторную. пищева-
рительную, всасывательную, бартерную. Участие разных отдел з кише <н:»-
ка в обеспечении эпос функций неодноаначно. Каждый из отделок киш гч
ника имеет определенное функциональное преднлзнзче: •: • ,< тел
особенностями анатомического строения. Тош ал кишка состоит из /кч.ц-
патинср< п|ой, тощей и подвздошной кишки (ри< 68.). Их- -
дочка обрати зама множсствпм ворсинок и пениречныхек .l;u 1 > есп'
енис-елиз»!стпйг|6а1очю1о6уатов.Т1тагт6(П1.шу»оп.К'чг«<.тьльч л деч <
Глава 1
158
и всасывания продуктов переваривания в тонкой кишке. Выпаженный ммд
шечныйслойтонкой кишки обеспетнваст постоянное продчижение по ней
пищевого комка. Кровоснабжение тонкой кишки осуиис.пляется ветвя-
ми верхней брыжеечной артерии. Опок К|юви из тонкой к пи ки происхо-
дит по одноименным венам,впадающим в воротную венуЛ и.мфа оттекает
из тонкой Ю|шки в лимфатические узлы корня ее брыжейки Иннервация
тощей и подвздошной кишки осуществляется из верхиебрыжеечногоспле-
Толстая кишка состоит из слепой, восходящей, поперечно-ободочной,
инсходяшей и сигмовидном кишок (рис. 69). Каждый и < этих отделов в разч
ной степени покрыт брюшиной и обладает разной подвижное i ъю. Продоль-
Oggs», «м “рур^«^?п^ерг^6(Ж^<^ 1И
Рис. 69. Отделы толстой кишки;
1 - слепая кишка; 2 — косходнидо кишка: 3 - печеночный угол. 4 - почеречно-
ободочная кишка; 5 — селезеночный угол; б нтходящая кишка; 7 — сигмо*нл-
ная кишка, 8 — прямая кишка.
160
Гола* 1
ные водою» мышечного слоя ободочной кишки концентрируются и
тайные тяжи - МШИ. Волокна циркулярною мышечного слоя имеют раз-
hvk> толщину По згой причине на тодстой кишке определяются сужения я
киле перетяжек (гаустрашш). Кровообращение правых отделов ободочной
кишки осуществляется из верхней брыжеечной артерии. левых отделов - 1О
нижней брыжеечнойартерии. Сосуды, кровоспабжаюшие кишку, имеют вид
аркад. Опок крови из ободочной кишки осуществляется в снег ему воротной
вены Лимфа опекает Ютолстой кишки через лимфоузлы. располагающиеся
по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий Оболочную кишку иннерщ,.
руют ветви чревного, верхнего и нижнего брыжеечных с плетений
Терминальный отдел кишечника - прямая кишка. Она располагается в
малом тазу. Еедлина 15- 16см. Прямая кишкасосгоит из надамлулярного,
ампулярного я анального отделов (рис. 70). Она не имеет гаустраций. Ее
кровообращение осуществляется непарной верхней и парными (средними и
нижними) прямокишечными артериями. Они анлетомозиру ют между со-
бой. Отток венозной крови из прямой кишки происходит ч^м-зсплетения R
одноименные прямокишечные вены. В области прямой кишки располагают-
ся портокавальные и артериовенозные анастомозы (кавернозные тельца)
Лимфоотток из прямой кишки реализуется по ходу ее кровеносных сосу-
дов. От анального отдела прямой кишки лимфа оттекает в паховые лнмфо,
узлы. Иннервация прямой кишки осуществляется ветвями крестцового спле-
тения и симпатическими нервами, идущими по ходу сосудов.
Анатомо-физиологические особенности строения кишечника перед,
ко обусловливают развитие острой кишечной непроходим» ю i и.
Контрольные вопросы по базисным знаниям
Как и в какой последовательности осуществляется исследование ки-
шечннка при глубокой пальпации живота?
Каковы рентгенологические методы исследования тонкой и толстой
кишки?
Какие инструментальные методы используются при исследовании
кишечника?
Какая предоперационная подготовка выполняется больным перед
плановыми операциями, проводимыми по поводу заболевании толстой
кишки?
Какие HeoiiyxoJicnue заболевай ня кишечннкалечатез оперативными
методами?
. -...илимские прямой кишки в малом тазу
I - анхчьныЙ отдел; 2 — ампулярный отдел; 3 - ректосигмоидный отдел, 4 —
клетчатка тазово-прямокишечногп простравгпкг 5 клетчатка аоджадошяо » •-
зовов» И|юстрапствж 6 - диафрагма таза
Отличается ли клиническая картина злокачественных опухолей njxj.
нот и левого отделов оболочной кишки?
Перечислите |шнкллы1ысопсратинныев.мсшатсльс1н.1. выполняем^
при раке прямой и ободочной кишки.
Какие паллиативные операции производятся при плановом лечении
опухолей толстой кишки?
Какие вилы межкишечных анастомозов применяются при резекции
кишки7
Материалы для подготовки к занятию
Octjkw кишечная непроходимость(Йя« — лат.) — полноеили частичное
нарушение движения кишечного содержимого по кишечнику. В разшпии ос.
троЙ кишеч1ЮЙ11епро.ходнмосп|большоезначе11Иенмск)Т<})лктор1,|,ой1услов.
леншае особенностями анатомического расположения отделов кишечника у
брюшной полости и изменениями него двигательной функции (рис. 71).
OCT
£nonocrM
”<”'’*,е,,1’о.\одим<м-гимп» г -----—-^•~»»ОСП« 16а
"огодавления. бЫ1ь Га1и.е „
//о М’«'“-ШОЙ Непроходимости
>) врожденная;
По Wer П₽”Об₽СП:,,"ад-
шя:
обтУра1оюшая
с’Раи|уЛяЦнон|
‘•мешанная.
Факторы разв1гтия острой кишечной непроходимости
I -1 ]
предрасполагающие производящие
2) динамическая
По уровню;
1) высокая;
^ПТИКОКИШ^ная;
-*) ТОД СТОКИ .
врожденные приобретенные
Рис. 71. Схематическая классификация факторов, способствующих р.ынип
острой кишечной непроходимости.
К врожденным особенностям анатомического расположения органов
относятся пороки или аномалии развития органовбрюшной полости:об-
щая брыжейкаслепой и подвздошной кишки, долихосит ма. дефекты ди
афрагмы и др. Приобретенными предраспо чагающими факторами разВи
тня острой кишечной непроходимости являются спайки, рубцовые гяж
воспалительные инфильтраты, опухоли, инородные тела, желчные и Kil0.'
вые камни и др.
Резкое изменение двигательной активности кишечника вследствие
выраженной пищевой нагрузки, острых инфекционных заболеваний (эн-
тероколнтов) и других причин вызывают производящие факторы острой
кишечной непроходимости, Непосредственной причиной острой кишст.
рация кишки
onacno^n^^^^^ острой кишечной uentn ы,
ти нарушается кроИообпГР‘“"УЛчш,он,'ая. При этоО г>ол,^‘жти о<х*уъ
мнения » „х XS1В К”^ и JZ±PMC ^"Р^пм'к.
- РОЙ кишХС10^- На‘^ХГп^
Лости. Нередко она гм' и,^*ол,и*°‘ТИЯПляг*т •. ^,,,,о,,ст1к1нгулч-
Острая <’бтуп,-ц1||.,|1'. •'СЛ0Влнялсгся и юыгы 'Яим’'1а,^Рюшнойпо
лоння кишки извнеи'н,^П|1‘*,мая’•«’'^«одимосгь.Х' 'И,,;ШИ (₽',с 7?)
рация кишки пазника г 1^‘Кры7|,^их лросв<-таизн -т!'ся ,С1’Ззсдан-
инородныхтел.кa^oBN^7,eI^’n'eoП>^a1^•в'^иfю^,, Ь,ЦСвгсг<,‘<^)
чин. мов«« камней, трнхо- м
В патогенезе смеша я пр(<
SSSSSJt'....................................-
..
.............•=====- -
гла»4 I
.......- -
кишки при наружной грыже жншпх
Рис 72 {*"w*f |
Глава 1
Рис. 73. Варианты инвагинации тонкой кишки.
функции кишечника. Эти нарушения часто являются следетвием острых
воспалительных процессов в брюшной полости и забрюшинной клетчатке,
острых расстройств кровообращения в органах живота, экзо- и эндоген-
ной интоксикации и др.
При всех формах острой кишечной непроходимости изменения в стен-
ке кишки быстро становятся необратимыми. Они начинаются состо[юны
слизистой оболочки, которая наиболее подвержена гипоксии В начале
патологического процесса отмечается отек слизистой и подели нс гой обо-
лочек кишки. В последующем происходит агрегация (|юрменных элемен-
тов крови в расширенных сосудах. Ишемия кишечной стенки сиособстц^
ст быстрой деструкции ее слизистой оболочки, а затем и других слоев.
Кишечная стенка становится проницаемой для микрсм|ик»ры и токсинов,
Развивающиеся некротические изменения способствуют нгр!юрацин киш-
ки. Чаще всего это происходит ил участке кишки, противоположном ее
брыжейке.
Общие патогенетические нарушения при острой кишечной иеп|юхо-
димости обусловливаются потерей жидкости, электролитов. белка. фер-
ментов, расстройством кислотно-щелочного равновесия. эн ю к «сикозом.
Осноеиы^осуры» хирургически, заболи, органо. бртоц^й гк,^ 167
инфицированием и другими причинами. Выраженность этих нарушений
зависит от вида и уровня непроходимости, а также сроков, прошедших от
начала заболевания. Пищеварительный сок. выделяющийся в просвет
желудочно-кишечного тракта, содержит белки, ферменты и электроли-
ты. У здоровых людей основная часть сока в процессе пищеварения реаб-
сорбируется из кишки. При острой кишечной непроходимости значитель-
ное количество пищеварительного сока не участвует в обменных процессах,
оставаясь в просвете кишки. Вследствие секвестрации и потери электро-
литов с рвотой развивается тяжелая дегидратация. Она может приводить
к гемодинамическим расстройствам (снижению артериального давления,
уменьшению фильтрационной функции почек и др.). Нарушениеокнсли-
тсльиых процессов в органах способствует развитию ацидоза. Тяжелые
электролитные и метаболические расстройства в организме обусловлива-
ют нарушение функций многих органов и систем, что приводит к подмор*
ганкой недостаточности.
На поздних. стадиях заболевания как при странгуляционной. так и
при обтурационной кишечной непроходимости признаки расстройства
метаболизма схожи.
Клиническая картина и диагностика. Ведущие симптомы острой
кишечной непроходимости — боли в животе, рвота, задержка стула и га-
зон Выраженность этих симптомов зависит от вида и характера непрохо-
димости. ее уровня и сроков, прошедших с начала заболевания.
Воли в животе — самый частый симптом острой кншечнои непрохо-
димости. Как правило,болевые ощущения напоминают родовые схватки
и поэтому называются схваткообразными. Внезапное возникновение бо-
лей в животе больше характерно для странгуляционной острой кишечной
непроходимости. Медленное нарастание интенсивности схваткообразных
болей в животе часто отмечается при обтурационной форме острой ки-
шечной непроходимости.
Задержки апулаи газов — нередкий и неэбсолютныйсимптом острой
кишечной непроходимости. Стул при острой кишечной непроходимости
может быть в ближайшее время от иачхта заболевания Возможно и от-
хождение газов, что объясняется либо неполной обтурацией irpocacra киш-
ки. либо опорожнением отделов кишечника, расположенных ниже зоны
непроходимости. Чаше всего задержка стула и газов отмечается при низ
кой форме острой кишечной непроходимости
Рвота ~ почти постоянный признак острой кишечной пепр «х >лнмос-
тн. Рвота происходит по типу срыгивания н не примен ит облегчен ня. Ос
168
6стю!т>.ня»нопр1|.ы^
”, 3Д .ЮрмсосзроП кишечной непроходимости ршяаотмеч^
” Дм.«может<£vre™««►»«»,имюм nq”““’'“*Г***" Виа-
, .ронстолит рефлекторно. В поздних стадиях заботе™,
Хтоа. ншикя интоксикацией В это время рвота может приобретал
мпахк.хта.чтосвяэтиоераэ1и,тиембролиль><ыхиропегсопнпрокси.мхть.
пых отлслэх кишечники.
Вздутие живота - характерный признак острой кишечной нспрохо-
шмости .Асимметрия живота (косопузие) чаше свидетельствует о Тол.
сгокншечной непроходимости. Высокиеформы тонкокишечной непрохо-
аимосгн не сопровождаются вздутием живота. При низкой тонкокишечной
непроходимости часто отмечается симметричное вздутие живота, при
котором v худых бальных на передней брюшной стенке могут оьгть вид-
ны волны перистальтики. Равномерное вздутие живота отмечается и при
динамической паралитической острой кишечной непроходимости.
Во время исследования живота больных при подозрении на острую
кишечную непроходимость брюшная стенка чаше всего оказывается мяг-
кой При глубокой пальпации может определяться болезненность в зоне
раздутых кишечных петель. В некоторых случаях ил фоне .я им мет рин жц-
вота можно пропальпировать петлю кишки (симптом Валя). Нал ней мож-
но при перкуссии определить тимпанический звук с металлическим от-
тенком (симптом Кнвуля).В поздние сроки заболевания при сильном
растяжении кишки брюшная стенка может становиться ригидной. При ее
сотрясении можно выявить шум плеска (симптом С клярова). Он обус-
ловлен наличием жидкости и газов в просвете кишки
В первые часы заболевания при аускультации живота выслушива-
ются усиленные шумы перистальтики. При развитии перитонита пери-
стальтические шумы определить не удается, но становятся слышимыми
дыхательные и сердечные шумы.
Важное значение в диагностике острой кишечной непроходимости
придается пальцевому исследованию прямой кишки. При этом оценива-
ется не только характер патологических выделений (кровь, с лизь, гной),
но может быть установлена и причина непроходимости опухоль, кало-
вый «завал», инородное тело и др. Расширение ампулы прямой кишки,
отмечаемое при острой кишечной непроходимости, известно как симп-
том Обуховской больницы. Общее состояние больных острой кишечной
непроходимостью изменяется номере развития заболевания. В начале бо-
лезни температура тела остается нормальной или достигает только суб-
Основные острее аирургичеечне заболевания органов брюшной полости 169
фебрильных цифр. При развитии перитонита температура повышается
значительно. Язык становится сухим и покрывается налетом. В терми-
нальной стадии заболевания на языке могут наблюдаться трещины, обу<
ловленные тяжелой интоксикацией и обезвоживанием
На патологический процесс в брюшной полости, обусловленный острой
кишечной непроходимостью, первой реагирует сердечно-сосудистая систе-
ма. Тахикардия нередко опережает температурную реакцию. Нарастающая
интоксикация приводит к дыхательной недостаточности и нервно-психичес-
ким расстройствам. Развивающаяся дегидратация проявляется снижением
диуреза, сухостью кожных покровов и слизистых оболочек, жаждой, заостре-
нием черт лица. В поздних стадиях острой кишечной непроходимости наблю-
даются явления печеночной и почечной недостаточности
В связи с дегидратацией организма и гс.моковце1Працией при иссле-
довании крови выявляются увеличение количества эритроцитов. повы-
шение уровня гемоглобина, высокие цифры гематокрита В снязнс разви-
тием воспалительных явлений в брюшной полости при исследовании
периферической крови может отмечаться лейкоцитоз со сдвигом лейко-
цитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Тяжелые сдвиги в обмене
веществ могут сопровождаться уменьшением ОЦК и снижением уровня
электролитов в крови. По мере увеличения сроков заболевания развива-
ется гипопротеинемия. билмрубинемия, азотемия, анемия. ацидоз
В клиническом течении острой кишечной непроходимости выделя-
ется три периода:
начальный (период <илеусного крика*), при котором организм пы гн-
ется восстановить продвижение пищевого комка по кишечнику. В это вре-
мя в клинической картине заболевания преобладают болевой синдром и
расст ройства рефлекторного характера;
— компенсаторных попыток, когда организм пытается компенсиро-
вать нарастающие явления эндотоксикоза;
- декомпенсации ила терминальный, связанный с развитием ослож-
нений и перитонита.
Из-за полиэтиологнчностн заболевания клиническая диагностика
острой кишечной непроходимости часто оказываете я непростой В ц<»лях
уточнения диагноза,определения уровня и причины непроходимости ис
пользуются специальные методы исследования
Особое значение при диагностике острой кишечной непроходим'
придается рентгенологическому исследованию. Оно начинается с • мор-
ной рентгенографии органов грудной и брюшной полостей
___________________Гг>«М 1
_____________________________________ '
При рентгенографии ФУДНой *лс™‘ о6'>а,,,зЮТ в""м:‘""с "а косвен-
"“Тда^СХг“ихре«тт«1огР.™маж111ютага.1.4Вто,1кОп1<1ш,и„е
онгичетяются Острая кишечная непроходимость сопровождается лиев-
кишечника (рис. 74. !. 2). Чаще всего скопление газов в кщцКс
н А1юъ1С1ся1«адур<>81»ямнж1акосп»(*ч;1Шн* Шварца-Клойбера). Вейду
ла-Клойбсра нередко наблюдается поперечная печерченноетк напомина-
ющая скелсгрыбы. По размерам чаш Шварца-Клойбера. их форме и д0.
калмзаиин можнос относительной точностью судить об уровне кишечной
непроходимости. При тонкокишечной непроходимости чаши Шварца-
Клойбера небольших размеров ширина горизонтального уровня жидко-
сп1 в них больше, чем высота полосы газов над ним. При толстокишечной
непроходимости горизонтальные уровни жидкости чаше расположены По
флангам живота, а количество уровней меньше, чем при тонкокишечной
непроходимости. Высота полосы газон н чашах Шварца-Клойбера при
толегокмшечиой непроходимости щк-обладаст нал уровнем жидкости в
них. В отличие от механической острой кишечной непроходимости при
динамической ее форме горизонтальные уровни наблюдаются как в тон-
кой, так и и толстой кишке.
В качестве рентгеноконтрастного исследования при острой кишеч-
ной непроходимости применяется энтерография. При этом выявляется
расширение просвета кишки вышезоны препятствия, обнаруживаются
сужения и дефекты наполнения, обусловленные опухолям и, и определи-
стоя время пассажа контрастного вещества по кишке В целях сокраще-
ния времени исследования иногда применяется зондовая энтсрографид
(рис. 74, 3). во время которой одновременно проводятся и консерватив-
ные лечебные мероприятия.
В целях ранней диагностики непроходимости ободочной кишки, вы-
яснения ее причин (а в ряде случаев и в лечебных ш лях) применяется
рскто- или колоноскопия. Эндоскопические манипуляции и клизмы не
проводятся перед рентгенологическими исследованиями, так как от это-
го зависит интерпретация данных рентгенографии и рент» посконин.
Ультразвуковое исследование брюшной полости при <к i |х>й кишеч-
ной непроходимости имеет меньшее значение, чем рен и и 'Логические
методы. С помощью ультразвукового исследования при <•< ц>»й кишеч-
I UmТ1М.Ц11) над уровнем жидкости R кишке при обзорной реигпт и" арке
конт)к>си1ыеу|хпшн жидкости при приеме барин рсгацЗ - м’н.1. «я мпс;« < цырох
!» _______________________________________________
noil нгпрохолимоета опр.да1«еп» жидкость как в свободной брюшной
полости. так II в отдельных петлях кишечника.
Так как тактика и методы лечения механической и динамической
остпой кишечной непроходимости различны, то особый смысл имеет диф.
ференанальная диапюстика этих форм кишечной непроходимости.
В отличие от острой механической кишечной непроходимости при
динамической ее форме бати в животе менее интенсивны и часто не при-
нимзют схваткообразного характера. При динамическойпаралнп«ческой
непроходимости, как правило, превалируют симптомы заболевания. обус-
товившего ileus Этот вид острой кишечной непроходимости проявляет-
ся равномерным вздутием живота, который при пальпации остается мяг-
КИМ Во время аускультации живота при динамической паралитической
кишечной непроходимости перистальтические шумы ослаблены или во-
обще не прослушиваются. Спастическая форма острой кишечной нейро-
ходимости может проявляться схваткообразными болями, не сопровож-
дающимися вздутием живота.
Дифференциальная диагностика форм острой кишечной нспроходи-
мости часто требует динамического наблюдения за больными, при этом
большое значение имеют повторные рентгенологические исследования
органов брюшной полости.
Лечение острой кишечной непроходимости. Все больные острой
кишечной непроходимостью или подозрением на это заболевание направ-
ляются в хирургический стационар, где диагноз подтверждается или от-
вергается. В зависимости от вида острой кишечной непроходимости про-
водится консервативное или оперативное лечение.
Консервативными методами, как правило, устраняется динамичес-
кая острая кишечная непроходимость. В случаях механической острой
кишечной непроходимости консервативное лечение допустимо лишь в
качестве предоперационной подготовки при начальных стадиях спаечной
кишечной непроходимости. Наиболее эффективным средством консер-
вативного лечения острой кишечной непроходимости могут оказаться
клизмы.
Очистительная клизма производится в положении больного на боку
с приведенными к живот)'коленями. Наконечник, смазанн ый вазелином,
вводится в прямую кишку больного на глубину 10-12 см Гз-'^>ем очисти-
тельной клизмы составляет 1-2 л воды комнатной температуры. Опорож-
нение прямой кишки от воды и каловых масс осушест вл я- ।. я естествен-
ным путем через 5-10 мин после введения воды в прямую кишку.
1
Рис 75 Вьно.жские сифонной клизмы:
1 — заполнение ТОЛСТОЙ кишки. 2 - опорожнение толстой m;u<
J 74 ------------------------------------
Выполнение сифонной клизмы производится при обязательном учас-
ти врача Резиновый наконечник,соединенный толстой трубкой с бадЬ-
w й воХкой. через задний проход вводится и толстую кишку на глуби-
HV 20 25 см (рис 75). Заполненная водой воронка поднимается на высоту
1 - Г5 м и после опорожнения опускается вниз. За счет образующегося
ппн этом сифона содержимое толстой кишки удаляется вместе с водой по
толстой трубке. Промывание толстой кишки (нс извлекая введенного в
кишку наконечника) производится 10-15 раз до чистой воды В общей
сложности объем сифонной клизмы составляет 10 12 л.
Предоперационная подготовка больных осуществляется с учетом сро-
кон заболевания, степени интоксикации и тяжести их состояния. Кроме
выполнения очистительной или сифонной клизмы, она включает
— опорожнение желудка с помощью зонда,
- катетеризацию .мочевого пузыря с контролем диуреза;
— интенсивную инфузионную терапию;
— превентивную антибактериальную терапию антибиотиками широ-
кого спектра действия;
- по показаниям; применение спазмой и i ических, ант икоагулянтных
и других средств.
Сроки предоперационной подготовки совпадают сосроками консерва-
тивного лечения я должны быть минимальными, какправи.то, не иолес 2 ч.
Операция осуществляется под общим обезболиванием.
С помощью оперативного вмешательства решается ряд задач:
— устраняются причины острой кишечной непроходимости (pacceiQ.
ются спайки,удаляются инородные тела, ликвидируются завороты и т. д.);
— производится декомпрессия кишечника (рис. 76);
— удаляются омертвевшие органы и ткани (рис. 77);
— осуществляется борьба с перитонитом (санация и дренирование
брюшной полости).
Кромеоснонногооперативноговмсшательства(попика;м|1иямн),осу-
ществляется дренирование грудного лимфатического протока, выполня-
ется энтеросорбция и экстракорпоральная детоксикация
На всех этапах проведения операции осуществляется профилактика
сердечно-сосудистых, тромбоэмболических и легочных iiaj ушений, пе-
ченочно-почечной недостаточности и др.
В послеоперационном периоде проводится адекватная корригирую-
щая инфузионная терапия в целях восполнения объема Циркулирующей
крови, водно-электролитных, коллоидно-осмотических и юи зопю-щелоч-
Рис- 77. Удаление некротизированной тонкой кишки.
ных нарушений, коррекция потерь белка путем введения белковых пиро.
лизатов распоров аминокислот. Тканевая гипоксия устраняется норма-
лизэдисй внешнего дыхания и коррекцией нарушений гемодинамики.
Большое значение в профилактике послеоперационных осложнений
имеет восстановление двигательной функции кишечника (ею дреннро.
ванне, промывание, выполнение эпидуральной анестезии,:медикаментоз-
ной или.электростимуляции кишечника).
До операции и в послеоперационном периоде применяется антибакте-
риальная терапия. Интубированный кишечник периодически промывает-
ся, его содержимое удаляется без активной аспирации. Кроме того, осуще-
ствляется коррекция имеющихся микроциркуляторных расстройств и
проводится контроль за диурезом.
Ранняя госпитализация и своевременное хирургическое вмешатель-
ство «о многом влияют на исход острой кишечной непроходимости нзнз-
чигелШо улучшают результаты ее лечения.
Применение лапароскопических методик для ди.н иск гики и устране-
ния острой кишечной непроходимости (OKI I) в настоящее время ограни-
чено случаями неясной природы заболевания при «остром животе» (тром-
боз мезентериальных сосудов? инвагинация?). При спаечной природе
ОКИ метод используется и для диагностики. и для устранения спаек пу-
тем их электрокоагуляции, при обтурационной ОКН - наложением сто-
мы.
В остальных случаях преимущество остается за традиционными:мето-
дами лечения.
Контрольные вопросы по основному материалу
Какими причинами обусловливается кишечная непроходимость в
ранние сроки после операций на органах брюшной полости?
Какая возрастная категория больных чаше подвержена развитию ос-
трой кишечной непроходимости, обусловленной инвагинацией (дети,
больные молодого, пожилого и старческого возраста)?
Каковы особенности клинической картины острой кишечной непро-
ходимости при «спаечной болезни»?
Проявляется ли тромбоз мезентериальных сосудов клинической кар-
тиной острой кишечной непроходимости?
Какие специальные методы исследования толстой кишки использу-
ются для диагностики ее проходимости?
Каковы методы медикаментозной стимуляции моторной функции
кишечника?
Необходимые практические навыки
На занятии необходимо усвоить:
методику объективного обследования больных острой кишечной
непроходимостью и перитонитом,обусловленным этим заболеванием.
— методику выявления симптомов Вхтя. Кивуля, Склярова, Обу хов-
ской больницы;
— методику пальцевого исследования прямой кишки,
методику’ выполнения очистительной и сифонной клизм
— интерпретацию данных рс1пгенатоп<ч«гкого исследование у бе ль-
них ос грой кишечной непроходимостью;
особенности оформления медицинской документации При напрмь
лении ве<ационарбольиых острыми хирургическими жыс ниаин чми. ,и
нов брюшной палоели и. в частности.острой кишечной ш прох< ,пм< <т».<х
f >МескЫ1 патологией < «р.ановбрюшной полосы.... в частности, острой к»,.
’“^'^Xn^^^pweHiur медицинской документации при пред,
опк.е.н.н больных на врачебную комиссию по завершении лечения По
поводу острой кишечной непроходимое пг.
Ситуационные задачи
Больного И 25 лет, 4 ч назад стали беспокоить боли в животе. I Joe*,
сп та бальной почувствовал некоторое улучшение ()днако через час бод,,
vc.tT.uHcb и приняли схваткообразный характер 1 Сколько раз была рВо.
X При обследовании к подвздошной области определяется рубец после
аппегыэктомии, выполненной два года назад. Живот исскадько ищут. ба1Ь-
ше справа. При пальпации мя.то.й, слабо болезненны. в правой пОДови.
нс Симптомы раздражешшбрюшины не определяются. При аускультации
живота слышны шумы перистальтики.усиливающиеся в .моментба1ево8
схватки. При пальцевом исследовании прямой кишки задний проходзед.
ет, ампула прямой КИШКИ пуста
Ваш диагноз?Как лечить бального ?
Больной Н.. 53 года, жалуется иасхваткообразныеГхии в животе. Была
дважды рвота. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожные по*
кроны бледные. Пул к - 104 уд/мин. АД - 160/90 мм рт. ст. Язык ила*,
ный, без налета Живот равномерно вздут, мягким, симптомов раздрдже-
ння брюшины нет. При глубокой пальпации в левой подвздошной области
пальпируется безболезненное образование размером 6x7x8 см, плотной
консистенции,ограниченно подвижное.бугргк тос 11ос те пальпации жи-
йота возобновился приступ схваткообразной боли. При осмотре передней
брюшной стенки появилась видимая перистальтика кишки. Стул у боты
кого отсутствует более 2 сут.
Ваш диагноз? Как лечить больного?
Больной С, 28 лет. два года назад перенес проникающее ножевое раж-
ннеживота,был оперирован. После выписки из стационара периодически
испытывает интенсивные схваткообразные боли в животе. Боли соггро.
вождлются вздутием живота, слышными на расстоянии шумами бурной
перистальтики, задержкой стула. Очередной приступ начался 6 ч назад.
Основные ост
179
После очистительной клизмы стула не ...«ли, при осмотре -общее состо-
янии удовлетворительное. Гемодинамические показатели не изменены
(пульс - 72 уд/мин. АД - 120/80 мм рт. ст.). Язык сухой. без катета
Определяется широкий атрофичный рубец после всрхнесредикиой лапа-
ротомии. При пальпации живота отмечается болезненность в мезо гаст-
рин. Аускультатияио — в этой зоне выслушиваются усиленные перистиль*
тичсскис шумы. При исследовании прямой кишки патологических
изменений не выявлено. Мочеиспускание не нарушено
Ваш диагноз? Как лепить больного?
Больной Я.. 49 лет, олсри1юван в неотложном порядке по поводу опухо-
ли слепой кишки, обусловившей острую кишечную непроходимость. При
ревизии брюшной полости выявлено, чтоопухоль размером 10x15 см плот-
ная. П|*.||х«стает париетальцуюбрюшину. Отмечаются множественные ме-
тастазы в печень, лимфатические узлы брыжейки, сальник и забрюшинное
пространсг во.
Как завершить операцию ?
Больной К.. 19 лет, в.тетет не перенес аппендэктомию. Поступил н хи-
рургическое отделен пес клинической картиной острой кишечной непро-
ходимости. 1 I а обзорной рентгенограмме брюшной полости выявлены раз-
дутые газом участки тонкой кишки, чаши Клойбсра. Внутривенное
введение гипертонического раствора и спазмолитиков оказалось безус-
пешным Явления ост рой кишечной непроходимости нарастали. Опери-
рован. Средне-срединная лапаротомия. Выпота в брюшной полости нет
На [мсс гояни и 4 см от илеоцекального угла обнаружено.что подвздошная
кишка сложена в виде «двустволки* плотными плоскостными спайками.
Жигшссшхобность петель кишки сохранена Произведено рассечение спа-
ек, устранение кишечной непроходимости. назогаетроинтестннальная ин-
тубация. Послеоперационный период протекал без осложнений
Сформулируйте диагноз. с которым батьчой может бить пргдетав-
лен на нрапебно-трудовуюкамиссию. Каким м(жет быть экспертное реше
ние?
Больной 11.. 37 лет. оперирован по поводу профузного кровотечения
из хронической каллозной язвы выходного отдела желудка, осложненной
пенстрэцней в головку поджелудочной железы и декомшкещ- нзоным
стеноз' м иилороантральнойэоныжелудка. Произведенарс.-. кци.ч - з»е-
181
| ДО Гла.,^
дудка но Бильрот I, В послеоперационном периоде развилась кишечная
непроходимость. На 6-есутки после операции выполнена релапаротомия,
во время которой обнаружены явления фибринозного перитонита и рсд.’
кая дилатация правых отделов толстой кишки \ стзновлено. что механи-
ческое препятствиеобусловливастся перегибом поперечно-ободочной киш-
ки. подпаяв шсйся к лапаротомией ране.
Как завершить операцию? Каким должно быть дальнейшее лечение
бальною?
Вопросы для самоконтроля
Каковы особенности диагностики острой кишечной непроходимости
в раннем послсоперационом периоде у больных после плановых операций
на органах брюшной полости?
Какие заболевания брюшной полости и при каких обстоятельству
могут сопровождаться клиническими проявлениями ост[юй кишечной
непроходимости?
Какие специальные методики обследования пазволяютсиаибодьшей
достоверностью опредетять нарушение кровотока в кишке во время про-
ведения операции?
К какому виду острой кишечной непроходимости можно отнестиза-
медленноевоссгановлсние моторики в раннем послеоперационном перло-
де?
Каковы основные причины летальности при острой кишечной недо-
статочности?
Как проводится клизма по Огневу?
Какие методы декомпрессии кишечника используются при оператид.
ном устранении острой кишечной непроходимости?
Какие виды холостом используются при острой кишечной непрохо-
димости?
В чем смысл операции Гартмана?
Основ* ьо острые
острой ьишсчноГ^ диагностику
заболеванием органов У больм^^ осХГ*’ НС*0П09е*и«
шим «острый живот» Р ,Ладосгиилизаб<мХ^и Хирургмческнм
Сформулировать показание симулирую-
......
димости. ' °"еРаиии устранения остппй
Провести перевязку Г к»шечной непрохо-
ство ПО поводу octtw/o и 6оль,юго. перенесшего пп^
чебную комиссию бо тьш ^^итацию для ппетгг-.
”ет»’Л непроходимости ™«Рш.,»,,,еГОле.,с„1, „„
Задание для самостоятельной работы
под руководством преподавателя
Провести клипическоеобследошшиебольного. noci ,-ц и ншеги с подо-
зрением на острую кишечную непроходимость. Сформули-ювать преща-
рительиый диагноз. Составить план лечения.
с c/iuoto начала
сноей деятельности врач должен очень вминател,.,10
относиться к радикальным операциям /рыж •
С. П Федоров, 1928/
1.7. Ущемленные грыжи
Содержание занятия
Осложнения грыж живота и их причины. Виды ущемления грц»
Клиническая картина, диагностика и дифференциальная диагностика
ущемленных грыж. Тактика врача первого контакта при оказании помо-
щи больным ущемленными грыжами. Реабилитация, В|>ачебио*трудов^я
экспертиза и диспансерное наблюдение ла больными, перенесшими one
ративнос устранение ущемленных грыж. Ошибки диагностики и лсчемид
ущемленных грыж.
Базисные знания
Наружнаятрыжа живота - выхождение органовбрюшш>й полости, п>
крытых париетальной брюшиной, через дефекты в мышсчио .июнсвроти-
ческом слое передней брюшной стенки.
Элементы наружных грыж живота: грыжснЬИ ворога. rpi. женой ме>
шок, трыжевое содержимое (рнс.78) I рыженой мешок .о. гонт на устья,
шейки, тела и дна Грыжевым содержимым может быть любой орган брюш
ной полости, покрытый висцеральной брюшиной. Органы орюшнон поло-
сти выходят в трыженой мешок при повышении внутрнбрюшного дааде-
ния (во время фнзнч<ч кого напряжения, нлгужмплиия кашля нт д). Грыжи
называются непправнмымн. когда содержимое грыж, в и мешка с.тмопро
изван.поне во.шрашлется вбрюшную полость при снижении н нейда&те-
П11Я. Чаше (и его внутренние органы удерживаются о г инр о ления вбрюш-
Рис. 78 Наружная грыжа жипагж
1 - грыжевой мешок (париетальная брюшина). 2 грыжевое содержим. *
кая кишка): 3 - грыжевые вор«1та (дефект П мьипечио -аппнемротнчю ом слое)
ную полость с плечными Сращениями с брюшин,. И. обрат. ЮПИ II грыж. »ой
мешок.
В зависимости от локализации грыжевых ворот из брюииой стенке
различают грыжи паховые, бедренные,белой линии живота -гхтючные и
околопупочные, епшелневой липки, треугольника Пти. зал крат».iwon .от-
верстия, 11|".м.'.»,!< ч тные.послеопсраиионны- и< • '•”1 ч-ми-.г< > н ..
(рис. 79)
Внутренние ГРЫЖИ ЖПВОТа - ВЫПОЛНСНИс opruiUMU брюш* я?' ГКС..ХТИ
карманов бри iiiHHU илинх!«ыхид|»п.и-м|и.1Ы1ук>и<мисть' цел . > ‘-ты
или филна-цимчоскис отверстия диафрагмы. Ржалнядюг ue м
прнобрсн* нк. диафрагмальные грыжи, которыенодрж .сне з .
матнчссмн н мегрльмзтичссюн Травмлпг... кис -и 4 г- м .тыо. .
ПОЧТИ ucci ;.1 ложные так клк ВХОДЯЩ1ТСв нихЧ’ГЛИЬ мглг
Гn»M I
ies
Рис. 79 Частые виды грыж передней брюшной стенки:
1 - паховая; 2 - бедренная; 3 - пупочная; 4 - белой линии живота; 5 - спится
гной линии.
тальмой брюшиной. Средн приобретенных нетравматических грыж ди-
афрагмы наиболее часто встречаются грыжи се пищеводного отвер-
стия - скользящие, параззофагеальныс. Большинство внутренних грыж,
кроме диафрагмальных, до развития ущемления практически ничем себя
нс проявляют.
Контрольные вопросы по базисным знаниям
Каковы особенности строения передней брюшной стенки в зоне пу-
почного кольца?
Каковы особенности строения нижних отделов передней брюшной
стенки со стороны брюшной полости?
Какие анатомические образования составляют стенки пахового и
бедренного каналов?
Какие анатомические различия паховых косых и прямых грыж?
В чем отличие сообщающейся водянки яичка и косой врожденной
паховой грыжи?
Какие анатомические структуры образуют белую линию живота?
Какие принципиальные способы пластики передней брюшной стен-
ки применяются при плановом устранении паховых грыж?
Какие принципы устранения бедренных грыж?
Какими способами устраняются послеоперационные грыжи?
Материалы для подготовки к занятию
Ущемление грыжи предполагает сдавление грыжевого содержимого в
грыжевых воротах. Оно развивается у 10-15% больных грыжами. Чаше
всего ущемляются паховые грыжи. У щемление редких форм грыж (гры-
жи запирательного и седалищного отверстий, диафрагмальные. Трейтца,
спигел йеной линии и др.) наблюдается в 03% от всех видов ущемленных
грыж живота. У людей, работающих в организованных коллективах. ущем-
ление грыж встречается нечасто, поскольку система диспансерного на-
блюдения и медицинских органах крупных предприятий позволяет сво-
евременно выявлять неосложненные грыжи у данного контингента больных
и устранять их в плановом порядке.
Ущемление грыж бывает эластическим, каловым или сочетанным
Эластическое уще.чление (рис. 80) возникает при внезапном полыше
нии внугрибрюшного давления. Чаще всего это происходит гол ьемдей
Глава 1
Рис. 80. Эластическое ущемление грыжевого с<>дЧ'~.-
1 грыжевой мешок без грыжевого содержимого; 2 интенсивное повышение
вцутрибрюшкого давления. расширение грыжевых ворот, выход органов брюи-
ной полости (кишки) в грыжевой мешок; 3 - внезапное понижение внутрибрюш.
кого давления, сдавление содержимого грыжевого мешка в .юно грыжевых ворот
за счет восстановления их первоначальных размеров
41
Основные острые хирургические заболевание органо» брюшной полости 187
сгнием сильного физического напряжения. Внутренние органы, вышед-
шие через узкие грыжевые ворота, не могут самопроизвольно вправиться
обратно в брюшную полость.
При каловом ущемлении сдавление грыжевого содержимого в грыже-
вых воротах возникает в результате переполнения приводящего отлета
кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке (рис. 81) Отводящая
петля кишки сдавливается в грыжевых воротах вместе с брыжейкой.
Как при эластичном ущем лении грыжи, так и при каловом развивает-
ся странгуляционная гхтрая кишечная непроходимость. Непременным ус-
ловием развития эластического ущемления являются узкие грыжевые
ворота. Каловое ущемление .может развиваться и при широких грыже-
вых воротах Чаще всего оно обусловливается снижением двигательной
активности кишок. Развит нс калового ущемления наиболее не|юятно при
невправммых грыжах у людей пожилого и старческого воораста.
Морфологические и функциональные изменения в ущемленном
органе зависят от степени его сдавления в грыжевых воротах, сроков
ущемления и самого ущемленного органа Чаще всего ущемляется тон-
кая кишка. В месте ее ущемления со стороны висцеральной брюшины
отчетливо выявляется странгуляционная борозда. Приводящий отдел
кишки значительно расширяется вследствие застоя в нем кишечного
содержимого. При этом создаются условия для стаза в венах кишки.
Повышается П|юницасмостъсосуд||стыхстенок. Отмечаются выпот плаз-
мы в толщу стенки кишки, агрегация форменных элементов крови в
капиллярах и нарушение микроциркуляции. В просвете кишки разви-
ваются бродильные процессы. Синюшная окраска ущемленной кишки,
тусклый цвет покрывающей ее брюшины, отсутствие пульсации сосу-
дов брыжейки и перистальтики — характерные признаки нежизнеспо-
собности органа.
Проникновение плазмы крови происходит не только в просвет киш-
ки. но и в грыжевой мешок, что приводит к образованию так называемой
«грыжевой воды». Вначале она прозрачна, но постепенно принимает розо-
вый иве г из-за выхода вне сосудистого русла красных кровяных телец и их
гемолиза. С течением времени «грыжевая вода* становится мутной,с ка-
ловым запахом. Наибольшие патологические изменения развиваются в
зоне стран гулянии, в приводящем участке кишки В спавшейся опюдяшс it
кишке изменения менее выражены. Некротизированная кишечная стейка
нередко перфорируется. В этом случае в грыжевом мешке возникает выра-
женное воспаление, переходящее на окружающие ткани. Развивающаяся
Гпам1
Рис. 81. Каловоеушсмлсннс грыжевого содержимого:
I - неппраинмая грыж*2- грыжевыеворога нерасширены, ‘л'СрАхзкнтаечмяв
СОДСрЖЛМОГО В учаСТХС КИШКИ. ФИКСИРОВАННОМ К ГрЫЖСПеМу MCUlKy, . Вслшкчцк
размеров грыжгвогосодержимого; 3 грыжевые ворога нс расшнрени. иоседерхц.
мое грыжевого мешка ущемлено в них за счет псрерэстяження фиксировавшее
Основные острые хирургические з*болс»ани» орг «мое брюшной полости
189
грыжевая флегмона может привести к перитониту и гибели больного, в
лучшем случае — к образованию кишечного свита.
Особую форму заболевания составляет ретроградное ущгмлсии*
(рис. 82). В этом случае при ревизии содержимого грыжевого мешка в нем
обнаруживаются две или несколько жизнеспособных петель кишки. Из-
менения же в промежуточной петле кишки, находящейся в брюшной по-
лости, могут бытьэначительными (вплоть до Некроза) из-за ущемления ее
брыжейки. Эта петля кишки может оказаться незамеченной хирургом при
ревизии грыжевого мешка во время операции
Еще одной особой формой ущемленных грыж является рнхтерэв-
ское ущемление кишки. При этом виде ущемления сдавливается лишь
стенка кишки, противоположная брыжеечному краю (рис. 83). В данном
случае не возникает острой механической кишечной непроходимости.
но создается реальная опасность некроза ущемленного участка кишечнои
стенки.
Клиническая картина ущемленных грыж определяется состояние м
ущемившегося органа и продолжительностью ущемления
В отличие от неосложненных грыж ущемление проявляется следую-
щими характерными признаками: болью в зоне грыжевого вмгячнвшня.
его напряжением и невправиыостью, отсутствием кашлевого толчка.
Боли в животе — главный симптом ущемления. Неосложненные на-
ружные грыжи редко сопровождаются болевыми ошмпеииями в области
грыжевого выпячивания. При эластическом ущемлении раээкьающсмс я
в момент физического перенапряжения, боли в эоне грыжевого выпячива-
ния бывают очень интенсивными.
Невп1Юваиоапъгрыжееотсог>ержи.чпм-^ нес» 'мкемкый примак> ах«-
лення грыжи. Однако ему следует придавать значение лишь при отчетли-
вых сведениях о вправл ясности грыжи до ущемления
В зависимости от отдела ущемленной кишки при yurчлени -• \ гры-
жах мотут развиваться явления острой тонко- иля кмегокншечи и не-
проходимости. При этом может отмечаться рвота. Вн-чалеоча м эпксает
рефлекторно. В последующем, при некрозе ущемленного» р-ала ирпч-
тин перитонита. рвота обусловливается интоксн катион
При каловом ущемлении болевой синдром менее виражем. чем
эластическом, а некроз ущемленной кишки и митоксилзцнч рж»мн»а
ются медленнее. Тем ис менее каловое ущемление так •• ’их •*” к-*’ ’’
эластическое, поскольку конечный мсхохд»ч'опэвнл>у екмдемля -**»
пр.1) : nrpwtoi х Н к.ыоооеушемэоижж^мвовй’
уЧМГКЗ КИШКИ.
Гпа«л ।
Рис, 82. Ретрогрдлноеушехыение;
1 участок кишки, расположенный в брюшной полоегн (в и< м нарушается кро-
воснабжение); 2 - петли кишки, расположенные в грыжевом мешке (кромобщ.
щенис в них не нарушено).
Осно.нью остры. .иеургижкки» цбопемнняергуо. брюшной попоет и 191
четаются. Поэтому тактика врача при обоих видах ущемления грыж
одинакова.
Кроме жалоб больных, при диагностике ущемленных грыж важно учи-
тывать данные анамнеза. Чаще всего при расспросе больных удается полу*
чнтЫ1нформацнюо|рыжевом выпячивании передней брюшной стенки до
осложнения. Оно, как правило, бывает вправимым и безболезненным. До
осложнения заболевания больные нередко уже бывают осмотрены врача-
ми, которые выявляют грыжи живота и предлагают плановое оперативное
лечение. При изучении истории заболевания удастся установить и факт
физического перенапряжения, предшествующего эластическому ущемле-
нию грыжи. Каловое ущемление чаще происходит на фоне копросгаза.
Ущемленные грыжи имеют сходные клинические проявления срядом
других острых заболевании органов брюшной полости При объективном
обследовании больных об этом необходимо помнить При болях в животе
обязательно исследуются «слабые» места брюшной стенки, которые по-
тенциально могут оказаться грыжевыми воротами Необходимость такого
исследования диктуется также возможностью ущемления грыж в момент
их первоначального образования
11ри осмотре живота грыжевое выпячивание обычно хорошо видно.
Оно не исчезает и не изменяется в размерах при перемене положения тела
больного. При пальпации грыжевое выпячивание напряжено и болезнен-
но. Кашлевой толчок отсутствует. Вранние сроки ущемления кишки при
перкуссии выпячивания выявляется тимпанит. В поздней стадии заболе-
вания вследствие появления в грыжевом мешке «грыжевой воды» тим-
панит сменяется тупым перкуторным звуком. Аускультация грыжевого
выпячивания нс дает каких-либо дополнительных данных. Иногда при
развитии острой кишечной непроходимости во время аускультации жи-
вота можно выслушать усиленную перистальтику. Нередко отмечается
щу.м плеска, симптом Валя и другие признаки острой кишечной непрохо-
димости. При обзорном рентгенологическом исследовании брюшной по-
лости могут выявляться чаши Клойбера
В плане дифференциальной диагностики ущемленные грыжи следу-
ет отличать от невпранимых грыж (табл. 12). Общим признаком этих
осложнений грыж является сохранность грыжевого выпячивания при пс
ремене положения тела больного. Грыжевое выпячивание при нсвирави-
мой грыже, как правило, малоболезненни. При его пальпации отчет тин-
опреде. 1яется кашлевой толчок. Особые трудности возникают в р.-кпоз-
навании у щемления невправимой грыжи при многокамерном грыжею >м
Таблица 12 -
Диф^м-ренциалыпас признаки наружных грыж живота
Этапы клм- ИМЧССЮГО обследова- нии Основные снслсння о заболевании при грыжах:
НСОС.ТОЖНС11НОН немпрапнмой ушем.тепний
Жалобы больных выпячивание брюшной стенки 1 Зыпячнпанне брюшной стенкн L i (ыпячиваннс брюшной стенки »оль в животе
Подробная характери- стика жхлоб Выпячивание пояюястся при физическом напряжении или и вертикальном положеини боль- ных и исчезает при их гори зон- тальном положении. Оно безбо- лезненно. мяттсоэлзстачиой кон- систенции, локализуется в проек- ции «слабых» зон мышечно- аионсвротнчсского слоя, после- операционных и тюсправматнчс- екззх рубцон брюшной стенки А - 1ыпячи1шннс отмечается no- 1 стояние, НО может НЗМСНЯТ1.СЯ Bl размерах. Утзслнчнпмпся в вер- I тикальиом положении тела и при физической нагрузке. Уменьшается при горизонталь- ном положении тела, но полно- стью не исчезает. Увеличение выпячнвлиня может сопровож- даться болевыми ощущениями в нем. Оно локхтизустся в про- екции «слабых > зон мышечно- анонеоротичсского слоя, после- операционных и посттравматн- ческих рубиов брюшной стен- ки. Консистенция его мягкохзи стачная Зыпячиваннс постоянных разме- 1 ров н формы. Ликмзпуется п проекции «слабых» зон мышеч- но-апоневротического слоя, в 1 местах посттравматнчсскнх руб- 1 нов брюшной стенки. Плопюзль-1 этической консз1стенцим. Гюли в животе: и зоне выпячим- иня. постоянная, нитенсшшая; no 1 всему животу, может принимать | схиаткообрашый характер, со- провождаться рвотой по типу срышнання. задержкой стула и газов
Расспрос по органам и системам — ‘ Жалобы, характерные для хронических заболемниЙ органон дыхания и пищеварения (мшелкзыю пы и г. л.), обусловливающие частое повышение внутрибрюшного давления; признаки дистрофиче- ских изменений в организме, способствующих снижению тургора, эластичности и прочности тканей |.)lunie-l>»i>-anOltClip«>n<4CCKOro слоя брюшной стенки
S
История забо
лсяання
кюрия АНТИИ
Постепенное появление выпя-
чивания передней брюшной
Стенки п проекции «слабых»
ЗОН мышечно-эпоиевротнче-
скоро с лоя или послеопераци-
онных и постгравмзтнческих
рубцов брюшной стенки. Не-
редко больные уже обследова-
ны врачами Диипюстпропаиа [вольным вправлением
наружная грыжи живота. Пред- I
южено онера тинное лечение
Длительное грыженостгтсльст-
по. Немотивированный или
обоснованный (из-за пропни»-
показаний) отказ от планового
оперативного устранения гры-
1жи. Возможны случаи преды-
дущего кратковременного
^ущемления грыжи с самопроиз- ||юсгрыжаюс1лсльспюпрн посте-
1 |пенном появлении грыжевого иы-
IB4HUUUU в проекциях «слабых»
|зои .чышечно-1июневроп1чсского
[стоя или послеоперационных и
тюспримзптческнх рубцов брнпп-
шоЙ стенки. Установлен лиллют
< рыжи живота. Немозивироианнын
[или обоа|оааипый (из-за притятю-
ткжашшй) отказ or планового
оперативного устранения трыжи.
Внезапное (по эластическому питу)
1ушемзс1шс при чрезмерном физн-
icceou напряжении Постепенное
по ьизовому типу) развитие ос-
ложнений на фоне чаще всего нс-
1штрыкмой грыжи с самопроиз-
вольным се вправлением в про-
______________________________________________ [ином
Ш«..1слс|иснно-коистхтуциоиалы1ая прсдрасположсз1ност1> к грыжам, реализующаяся при частом
noHMlllcHiHt мпутрнутробного лавлення у людей, занимающихся тяжелым физическим трудом,
страдающих хронической патологией органов дыхания, пищеварения, общей дистрофией, лерс-
।it оперативные вмешательства на органах брюшной полости или травмы живота
Внсзэпнос появление болезненных)
выпячивания брюшной стенки при
чрезмерном Типическом шлряже-
1ШИ. сопряженном с резким повы-
шением виутрнбрюшноти давле-
ния.
Дипслыюс или нспродолжитсль-
Я
»
Г
X
Окончание табл, 12 1-
Этапы клини-
ческого обсле-
дования
Местный объ-
ективный ста-
тус
и eoc.'i ожн с и к о и
OciiuniiiJC сведения о заболевании при ipi.iA.n
нспнравнмои
ущемленной
Нестойкое выпячивание брюш-
ной стенки. Оно визуализирует- редней брюшной стенки. Оно
ся при вертикальном положе-
нии тела больных в проекции
«слабых» зон мышечко-
апоневротического слоя или
посттравматнчсскнх рубцов
передней брюшной стенки
Постоянное выпячивание пс-
Увеличивается в размерах при
натужнвании и покашливании
больных, уменьшается или ис-
чезает прн горизонтальном по-
ложении тела. Консистенция
его мягкоэпастнчная. При паль-
пации выпячивание легко
вправляется в брюшную по-
визуализнрустся как в верти-
кальном, так н в горизонталь-
ном положении больного в про-
1скцт1ях «слабых» зон мышечно-
апоневротического слоя или
послеоперационных и пост-
травматнчсских рубцов брюш-
ной стенки__________________
Увеличивается в размерах прн
нзтуживаиии и покашливании
больного. Консистенция выпя-
чивания — мягкозластмчсская.
Оно нс вправляется полностью
в брюшную полость через де-
фект в мышсчноапонсвротиче-
ском слое брюшной стенки.
Независимо от положения тела и
фшичсского напряжения больных I
определяется выпячивание брюш- I
ной стенки постоянных размеров и
формы Оно локализуется в проск- I
илях ••слабых» зон мышечно-
апоневротического слоя или после-
операционных и посправматнчс-
схнх рубцов брюшной стенки
Общий объек-
тивный статус
лость через дефект в мышечно- Симптом кашлевого толчка
апоневротическом слое брюш- положительный
ной стенки. Симптом кашлево-
го। толчка положительный _________________
Выпячивание болсзнсюю при паль- I
пинии. Его консистенция гиюпю-
эластическая Симптом каньтежко I
толчка нс определяется. Прн ущем- I
пенни кишки - признаки острой
кишечмой непроходимости (вздутие I
н асимметрия живота, положитель-
ные симптомы Валя, Обухоккой
больницы и др.) При развитии пе-
ритонита положтпельные симптомы
раздражения брюшины
Признаки хронических заболеваний органов дыхания н пищеварения при разшгпш острой кишечной
непроходимости н перзпонзпа — признаки обезвоживания, з.шотоксикоза и других, характерных д.я этих
состояний расстройств___________________________________________________________________
196
ляются чаше всего косые паховые грыжи Диагностические трудности при
ущемлении паховых грыж чаше встречаются при канальных: грыжах. В тт11х
случаях лишь при тщательной пальпации в толще брюшной стенки можно
обнаружить батезнетгое уплотнение небольших размеров.
Дифференцировать ущемление паховых грыж приходи гея с паховым
лимфаденитом, острым орхоэпидидимитом и с ущемлением бедренной
грыжи. В первых двух случаях признаков грыжевого выпячивания небу,
васт до ущемления. При остром лимфадените применяют особое внима.
нис ссадины и гнойнички на нижних конечностях больного. Эти неболь-
шне очзги патологического процесса могут быть входными воротами для
ду ущемленной паховой и бедренной грыжами. Тем не менее при ущемле.
„ни этих грыж дифференцировать их легче, чем при неосложнен,.^
течении болезни. В силу постоянных размеров грыжевого выпячивания
можно отчетливо определить, выше или ниже проекции пупартовой сЙЯЗ-
ки оно находится. Если грыжевое выпячивание располагается выше.щ.
НИИ. проведенной мыслен но от передней верхней ости подвздошной кости
до лонного бугорка, то вероятно, что ущемлением осложнилась паховая
грыжа. При ущемлении бедренных грыж выпячивание стойко распо.1ап1.
ется ниже проекции пупартовой связки (рис. 84).
Бедренные грыжи. Ущемление бедренных грыж встречается в 25Х
случаев по отношению ко всем ущемленным грыжам пе|юдней брюшной
стенки. Клиническая картина этого вида ущемленных грыж достаточно
характерна. Дифференциальный диагноз, как и в случаях ущемленных
паховых грыж, как правило, проводится с острым бедренным лимфаде-
нитом и ущемленной паховой грыжей.
Ущемленные пупочные /рыжи и /рыжи ot лои линии жилопо, Эти
грыжи и до ущемления чаще всего бывают невправимы.ми. I !з-за спаеч-
ного процесса в области грыжевого выпячивания нередко отмечаются
боли. Иногда они сопровождаются схваткообразными болями в живо-
те. что свидетельствует о затрудненном пассаже кишечного содержи-
мого. При грыжах белой линии живота часто происходит ущемление
только предбрюшииной клетчатки, которая выпячиваегся черезщеле-
видные отверстия апоневроза (рис. 85). Однако н дефектах белой ли-
нии живота нередко отмечаются и истинные ущемления, и том числен
петель кишки. Чаще всего в этих случаях наблюдается ущемление по
типу рихтеровского
Рис. 84. Расположение грыжевого выпячивания при ущемлении пахоаых и бед-
ренных грыж:
1 - паховая грыжа (грыжевое выпячивание расположено выше проекции пупар-
товой связки); 2 - бедренная грыжа (грыжевое выпячивание расположена ниже
проекции пупартовой связки).
Ггчм 1
Имитировать ущемление пупочных грыж могут мегастазы злокаче-
ственных опухолей в лунок, что отмечается при онкологичсских заболе-
ваниях органон брюшной полости (чаще всею при раке желудка) В этих
случаях кроме пальпаторных данных, свидетельствующих об опухоле-
вом 1ЮСП- (плотность выпячивалия. его инфильтративный рост и т. д),,1а
первый план выступают признаки распространенного онкологическое
процесса (раковая кахексия.асцит и т. д).
Ущс.ч. инные посмоперациочные грыжи встречаются редко, так как
эти грыжи обычно имеют большие грыжевые ворота. Ущемления возника-
ют вследствисобшнрных сращении между грыжевым мешком и сгосодер.
жнмым и нередко проявляются симптомами острой кишечной неправ
димостн.
Ущемление послеоперационных грыж часто развивается у людей стар-
шей ВОзрЗСПЮЙ группы. У ЭТИХ больных при обследовании, кроме после-
операционной грыжи, как правило, диагностируются многочисленные
баловании внутренних органов. Обращает на сеоя внимание и длитедк^
Рис. К5.У|псмлеШ1спрглбрютинной клетчатки придсфскглх белой линии живота
Осно*ны* острые хнру ргеческме зэбол—алия органов брюимой полос™ Г 99
грыжсносительство. Часто послеоперационные грыжи становятся невпра-
вимыми и сопровождаются постоянными болевыми ощущениями в зоне
грыжевого выпячивания. У щемление послеоперационных грыж не исклю-
чается даже при значительных дефектах в мышечно-апоневротическом слое
передней орюшной стенки. Основными признаками ущемления послеопе-
рационных грыж являются местные симптомы: нсвправимость грыжевого
выпячивания, его ПЛОТНОСТЬ и болезненность. Отсутствие общих симпто-
мов ущемления (болевого шока, явлений острой механической кишечной
непроходимости) не должно успокаивать хирурга при исключении диаг-
ноза ущемленной послеоперационной грыжи. Вместе с тем наличие ука-
занных симптомов в сомнительных случаях диагностики, когда местные
симптомы ущемления бывают невыраженными, позволяете большой ве-
роятностью диагностировать это осложнение.
Лечение. Ущемленные грыжи устраняются только оперативно. Вме-
шательство (как правило, открытое) выполняется в экстренном порядке,
независимо от сроков ущемления, вида и локализации грыжи. Попытки
вправления ущемленных грыж недопустимы. Больные ущемленными гры-
жами в минимальные сроки должны быть доставлены в ближайший хи-
рургический стационар.
Специальной предоперационной подготовки больных при устранении
ущемленных грыж, как правило, не требуется. Лишь при тяжелом состоя-
нии больных вследствие многочасового ущемления, интоксикации или
тяжелой сопутствующей патологии перед операцией может осуществляться
ряд мероприятий интенсивной терапии (введение инфузионных раство-
ров, сердечных средств, белковых препаратов и т. л). Применение перед
операцией спазмолитиков, обезболивающих средств недопустимо из-за
возможности спонтанного вправления грыжевого содержимого. По этим
же соображениям выполнение операций по поводу ущемленных грыж на-
чинается под местной анестезией.
Устранение ущемленных грыж, проводимое в экстренном порядке. имеет
ряд п| чгнципнальных отличий от плановой операции, выполняемой при нео-
сложненной грыже. Прелине всего во время экстренной операции необходи-
мо быс гро обнаружить и зафиксировать ущемленный орган в ране Гальки
гвк'ле этого освобождается от ущемления и оценивается жизнеспособность
ущемленного грыжевого содержимого. При его жизнеспособности • оно
помещается в брюшную полость. При нежизнеспособности грыжевое со-
держимое удаляется (проводится резекция кишки, сальника или жиро-
вого подпеска толстой кишки и т. л.). Иногда удаление некротн'ироюкних
200
ош-шовосушествляется нзрвсшнрсниогодосгупа в эоне ущемлен ной грм.
ж„ (так н«ывае.мая геринолапаротомия). Но чаще.в дополнение к |хи|Мяу8
зоне ущемления. выполняется срединная лапаротомия. В зоне ущемления
иссекается грыжевой мешок и производится пластика передней брюш„ой
стенки. Срединная лапэротомпая рана ушивается послойно
При проявлениях флегмоны грыжевого мешка операция сразу начина,
ется со срелннной лапаротомии пол общим обезболиванием. Через среднн.
ный лапаротомный разрез выполняется резекция ущемленного органа по
общим правилам. После ушивания срединной ланаротомногг раны выполнд.
ется этап операции в области грыжевого выпячивания. Воспаленные ткищ
над грыжевым выпячиванием широко рассекаются. У щемленный орган и
грыжевой мешок, выделеиныес помощью срединной лапаротомии. удаля.
клея. Рана дренируется. Пластика грыжевых ворот нс производится. 1 (арапу
накладываются провизорные швы, и она выполняется тампонами с раство-
рами антисептиков. При отсутствии нагноения раны швы завязываются че-
рев несколько суток. При развитии гнойно-воспалительных осложнений пла-
стика брюшной стенки производится только после «чищения раны от
гнойно-некротических масс. Возможно также заживление раны вторичным
натяжением с последующей (через некоторое время) пластикой бркшпюй
стенки, выполняемой в плановом порядке.
При спонтанном вправлении ущемленной грыжи до госпитализации
за больным целесообразно наблюдение в условиях стационара. Если щ>.
Казани й к срочному оперативному лечению нет, то устранение грыжи
выполняется я плановом порядке. Если же во время динамического на-
блюдения появляются признаки неблагополучия в брюшной полости (щ.-
рнтонеальные симптомы и др.), то проводится срочное оперт и иное вме-
шательство — срединная лапаротомия с ревизией органов брюшной полости
и соответствующим объемом операции, которая завершается пластикой
передней брюшной стенки в зоне грыжевых ворот
Основными условиями снижения легальности при ущемленных гры-
жах являются ранняя диагностика, ранняя госпитализация и ранняя опе-
рация.
Контрольные вопросы по основному материалу
Какие особенное г и удаления тонкой кишки должны < < блюда гься при
ее ущемлении?
Основные острые яирургические заболевания
Какова тактика врача при самопроизвольном вправлении • пт» мл< и
пых грыж?
органо» брюичоД полости 201
________________________иислсдования больных используются
при ущемленных наружных грыжах живота?
Каковы особенности устранения «скользящих ► ущемленных грыж9
Что подразумевается под «ложным» ущемлением грыжи?
Каковы особенности диагностики и лечения ущемленных внутренних
грыж живота?
Какие осложнения в раннем послеоперационном периоде во хм. >жны у
бальных, оперированных по поводу ущемленных грыж?
Необходимые практические навыки
методику обследования больных наружными грыжами живота и
ущемленными трыжами в частности.
интерпретацию данных рентгснатоптческих методов. используемых
при диагностике ущемления наружных 1рыж живота.
- элементы ассистенции на операции, выполняемой по поводу ушем
ленной грыжи живота;
— особенности оформления медицинской докум».чгтаиим при илпраь
лении в стационар бальных острыми хирурпгчестагмизабалсванмяин'.ргд
нов брюшной полости и. в частности, ущемленными грыжами жиэотл
— особенности оформления истории болезни больных острей хирур-
гической патологией органон брюшной полости и, в частности, у шемл» и
ными грыжами живота;
— особенности оформления медицинской документации при предо-
ставлении больных на врачебн»-трудовую экспертную комиссию по -м-
вершении лечения по поводу ущемленной грыжи живота.
Ситуационные задачи
Предприниматель. 37 лет. обратился с жалобами наболи вгц«.и»и х ииж
них отделах живота, здесь же-болезненное выпячнкшие Бодмижиегте п
выпячивание возникли 30 мин назад после питы-ча тяжести Д- >зг.сп в :еи-
нис двух лет при физическом напряжении в праж>й нахм»« «й • •’.твсти
лялосьвыпячивание.котороеСАМ<ктоятслыю»к-чеи.-овс<-.ие»«» иук» ••
Пильном положении бххшюго. При ссмитре живота ицчка ни** прое» дх »
1Гуца|ГГОп<>й связки - болезненное образование плпгмол»тг|” А >♦*'"
о .пзми 4х4хб см. Образование не вгграшшстся п брюшную по-
нации м2|тащ5®балел1енный во всех отделах Стул ндиурез не нарушу
Наш диагноз? Как лечить больного?
Безработный. 40 лет. поступил « хирургическое отделение в связи с
ущемлением левостороиисй паховой грьиси. Время, прошедшее,- момец.
г । ущемления, - 9 ч. При обследовании больного обнару жены признаки
перитошпа. Под местной анестезией паховым доступом вскрыт грыЖе.
вой мешок. Содержимое грыжевого мешка - участок тонкой кишки д1и.
ной 20 см синюшно-багрового инета, а в грыжевом мешке - мутная (с
запахом) жидкость. Больному дан наркоз. Выполнена нижнеерсдиниаям-
паротомия. Диагностирован разлитой серозно-фиброзный перитонит.
Источник перитонита - омертвевшая тонкая кишка, составляющая грц.
жевое содержимое Нежизнеспособная тонкая кишка резецирована на
протяжении 60 см с анастомозом «бок в бок>. Выполнена назогастромн-
тестиналыгая интубация. Промывание брюшной полости. Дренирование
ее силиконовой трубкой с множеством перфорационных отверстий для
перитонеальной перфузии. Пластика левого пахового канала по Касси-
ни .Длительным в течение 1 мсс) послеоперационный периоде картиной
постепенно разрешающегося разлитого перитонита и ii.ii поения средни,
ной лзплротомной раны. Выздоровление.
Правильно ли поступил хирург? ( формулируйте диагноз, с которые
больной может быть представлен на врачебно-трудояую эктертнуюхо-
миссию. Каким може/п быть экспертное решение?
Рабочий. 45 лет. жалуется на бати в правой паховой обласги. Два часа
назад, поднимая тяжел ы й предмет, почувствовал и нтенс ивную бол ь в пра-
вой паховой области. Имеющееся здесь выпячивание перестало вправлять-
ся К моменту поступления в хирургическое отделение боли в животе при-
обрели схваткообразный характер. Была однократная рвота. При осмотрев
правой паховой области определяется округлое образование величиной
3x5x6см, безболезненное при пальпации. Живот асимметричен засчегвзду.
тия левых отделов, мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брю-
шины отсутствуют. Симптом Обуховской больницы положительный.
Ваш дшиноз? Как лечить бального?
Студент, 19лет, потупил в хирургическое отделение больницы всвязн
сушсмленисм правосторонней паховой грыжи Срочная операция подмсс-
Осио«ны« остры» Хирургически» »боп»»«ния органов брючной полости 303
твой анестезией. В грыжевом мешке — прядьсальникас участками некро-
за. Резекция сальника в пределах здоровых тканей, пластика пахового ка-
нала по Жирару-Кнмбаровскому.
Следует ли представлять больного на врачебно-трудовую эксперт-
ную комиссии ? Каким может быть экспертное решение?
Аудитор. 50 лет, перенесший 7 лет назад аппендэктомию, поступил в
хирургтгческое отделение госпиталя в связи с ущемленной послеопераци-
онной грыжей. Время, прошедшее с момента ущемления. — 2 ч. В момент
осмотра грыжевое выпячивание, несомненно имевшее место в эоне «км.по-
операционного рубца, самостоятельно вправилось в брюшную полость
Наблюдался в хирургическом отделении Данных за острые хирургичес-
кие заболевания органов брюшном полости не было. Через 5 дней в плано-
вом порядке произведена пластика передней брюшной стенки но Сапсжко.
Выздоровление.
Следует ли представлять бального на арочегзно-трудовую эксперт-
ную комиссию?
Вопросы для самоконтроля
Какие анатомические образования составляют треугольники Птн и
Лесфранка.?
В каких зонах грудобрюшной преграды чаше образуются внутренние
диафрагмальные грыжи?
В каких карманах брюшины происходит ущемление внутренних грыж
живота?
Когда при устранении ущемленных внутренних грыж живота выпол-
няется энтеро- или колостомия?
Кто из отечественных ученых внес весомый вклад в разработке eon-
ООСОВ 1еЧеНИЯ --------
Задание для самостоятельной работы
под руководством преподавателя
Провести клиническое обследование больного ущемленной грыжей.
Обследовать больного невяравимой наружной грыжей живота и зрту
мен г прошшно исключить ущемление грыжи
11 ривести клиническое обсчелопаннсбатьногос пальпируемым еюра
зовэпие.М в паховой области,сформулироватъпрслч.ц>11те гьный ди.иио.1.
изучив данные специальных методов обследования, провести днфферен-
пидльный диагноз. ,
Интерпретировать данные обзорной рентгенографии органов брющ.
ной полости при обследовании больного с подозрением на ущемленную
Р Оценить состояние больного н определить показания к операции при
самостоятельно вправившейся ущемленной наружной грыже
Принять участие в операции устранения ущемленной грыжи.
Оформить медицинскую документацию при представлении на воен-
но-врачебную комиссию допризывника, завершившего лечение по ново-
ду ущемленной наружной грыжи живота.
< Проблема перитонита как древний сфинкс стоит перед современными хирургами,
во мною w неразгаданный, и продолжает вырывать из хирургических учреждений
одну жертву за друсой».
В. Н. Шамов, 1937 е
1.8. Перитонит
Содержание занятия
Анатомия брюшной полости. Физиология брюшины. Источники пери-
тонитов. Патолого-анатомические и физиологические изменения при пе-
ритоните. Классификация перитонитов. Клиническая картина, диагности-
ка и дифференциальная диапюстака перитонитов. Принципы оперативного
лечения перитонитов. Коррекция гомеостатической несостоятельности в
раннем послеоперационном периоде при остром перитоните Исходы пери-
тонитов. Особенности реабилитации больных, завершивших лечение по по-
воду перитонита.
Базисные знания
Полость живота — самая большая полость человеческого тела. Нагляд-
но ее можно представить только тогда когда из нее удалены все внутрен-
ние органы и брюшина (рис. 86).
Внутренняя поверхность стенок брюшной полости и ее органы покрыты
серозной оболочкой — брюшиной (peritoneum), общая площадь которой
2 м- Полость брюшины (cavum peritonei) - щель, конфигурация которой
постоянно изменяется (рис. 87). У мужчин полость брюшины нссообшиет-
ся с внешней средой. У женщин такое сообщение происходит через маточ
ные трубы, матку и влагалище. Листок брюшины, покрывающий внутрен-
нюю поверхность брюшных стенок, называется пристеночным (pentoneum
рапсЫе) Органы брюшной полости покрыты внутренним лнеткоибр «и
Рис. 87. Полость брюшины
Рис. 86. Полость живота:
I - диафрагма; 2 - псреднелатералы1ая группа мыши живота: 3 - задняя степи
брюшной полости: 4 - тазовое дно.
нн (peritoneum visceraJe). Полость брюшины содержит неткхльшое количе-
ство увлажняющей серозной жидкости. Жидкоюгь в основном сецирнирует-
еяп<|ристдтьной брюшиной, а Ш'асывлстгя - висцеральной.
Основными функциями брюшины являются резоротнвная, экссудд.
1ИВН.1Я, барьерная (механическая зашита и защита от ин^юкции),
Расположен не органов в областях брюшной полости представленона
рис. 88.
1 Данина между этажами - шхмпмй» z1тхк;‘ ~ «-рхний и ниж-
ка. В верхнем этаже брюшной полог^, об°лочная к,|11,Ка «<еебрыжей-
пузырсм. желудок.селезенка, верхняя рас,КХЛагаются печень с желчным
ки. полжслудочиад жаещ ||ЧД' '“““"“^nMuanuicpcnion киш-
над пати перстной кишки, тонкая и т • - у^Ь£-^ЯсГл’и>ныеотдетыдье-
брюшной полости. Кроме того внем 'ш^ К11Ш1а;Ча,,"маюг нижний этаж
ла. дна 6рыжеечно-мсзе>перихи ны\ ’^ДС’ПЯ’СП ^^ховыхбрюшных кака
Праши- чг^иафцагч^и нп. Vca “ naif*Tb многотхи
сумк..) о.Paннчel^X^^-- (’U" Пра8М — -
поверхностью правой доли Печт( t‘-.U'“Jy “ ЬсрХ,,с ‘х1Нсй
треугольной связками печени с юн I ”F«boH ш-нечмои и пра^н
ини.слева -серповиднойсвязкой печени. Вос-
Рнс. 88. Этажи и области брюшной полости:
I - правое поддиафратмальпос оространсгво; 2 левое поддиафрпгм&тьное про-
страною; 3—1ИЛлеченочное пространство; 4 -сальниковая• умк.,;5-прадий
боковой канал; 6 - левый боковой канал; 7 — правый мг »-ни-ри,гпы1ыЦ гнмус
8 - левый мезентериальный синус, 9 - малый таз
Основные острые .ир^ргична.смии» л...,о сРЮ эй полости 209
палнтельный экссудат попадает и правое поддиафрагмальмос пространство
чаще всего по правому боковому каналу из правой подвэлоншой ямки или
же из-под печеночного пространства по наружному краю печени.
Левое поддиафрабмгиъное пространство состоит из двух широко со-
общающихся друг с другом отделов, прелжелудочной и левой печеноч-
ной сумок.
Левая печеночная сумка представляет собой пространство между ле-
вой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди. Справа оно огра-
ничено серповидной связкой, сзади — левой частью венечной связки и
левой треугольной связкой печени. Преджелудочная сумка ограничена
сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху — диафрагмой, ле-
вой долей печени и передней брюшной стенкой,справа - серповидной и
круглой связками печени. Особо выделяется латеральный отдел предже-
лудочной сумки. Это пространство расположено вокруг селезенки (saccu.s
caectis lienalis). При воспалительных процессах оно может отграничивать-
ся от медиального отдела прелжелудочной сумки
Левое поддиафрагмальное пространство отделено от левого бокового
канала хороши выраженной левой диафрагмально-ободочной связкой и
свободного сообщения с ним не имеет. Абсцессы, возникающие в левом
поддиафрагмальном пространстве в результате прободения язв желудка,
гнойных заболеваний печени и другой патологии, могут распространяться
слева в слепой мешок селезенки, а спереди могут смещаться между пере-
дней стенкой желудка и верхней поверхностью левой доли печени до по-
перечно-ободочной кишки и ниже
Подпеченочное пространство расположено между нижней поверхно-
стью правой доли печени и поперечно-ободочной кишкой с ее брыжей-
кой. слева сю границы доходят до ворот печени и сальникового отвер-
стия. Хотя это пространство (с морфологической точки зрения) едино,
патоморфологически оно разделяется на передний и задний отделы. В пе-
редний отдел этого пространства обращены почти вся брюшная поверз
кость ди» -надцатиперстной кишки. Задний отдел подпеченочного простран-
ства. расположенный у заднего края печени справа си позвоночника
представляет собой наименее доступный для осмотра участок желчно
печеночный карман. Абсцессы, возникавшие вследствие пр я'юдекия i *в
двенадцатиперстной кишки или деструктивного холецистит.». pact:--лага-
ются чаше я переднем отделе подпеченочного пространства. Парансфраль-
пыс абсцес СЫ « 4ip.nu» локализуются прей аднем отделе это-
го проеццщства.
Ochoihw остры* жмрургим*скн* »a6on«»»>wn орг «нее брюшной положи
211
____________________________
- наиболее изолированное пространство верхнего
''^ ^„.„„ковуюсумку возможен черезсаль-
зтлждбрюпшой 1ЮЛОСП1. «иол OK(V|0 (юрот печенн , 1р„ заращении
пиковое огаерстие. расположи всИ.11Х1ИК.м.ныЙ процесс оказывается
спайками ч о&н,™брюшной полости,
ограниченным Вз^ брюшной полости выделяются следующие анато-
Мо-топопюф>нескиео6лаггн 0фЗНИЧ„вается сверху брыжейкой
Правый —"восходящей ободочной кишкой,
попсречночэбодочной киш ^ । . тсрмн1|алЫ1ЫМ отдслом Под.
слева и внизу - брыженкон сообщается с левым наддв*.
вадошноЛ кишки. Н^т^оикой кишки
надцатиперстно-тоншми уопра1|||Чен брыжейкой поперся.
^й.и^ентерип.и .онилной кишки, справа - брыжей-
но-ободочиой кишки и >р 1|П сообщается с полостью малого таза.
С„ЙТвы^Хен пеХи тонкой кишки, большим сальником и поперечно-
оболочной К1Ш.КОЙ. положен между боковой стенкой живот, и
правым краем "оголяй отдеЯом правого наддиафрагмального
>ю.В«рхуоис<»6“»^"3;“^ош1,„|| ЯМКОЙ,
проегранспа кП1О> « ‘ ... левой боковой стенкой брюшной но.
^Л“>“““Т,"^юП1.кой. Селезеночно-оболочная св».
лот’““"“^и^конойканжчогложзеелеаенкнппрапотепад.
ка сверху отграничив. п Гх)КОВОИ канал чсрез лсв
дижйюжального "Р^и"^с „0Л^тМ, малого таза,
подвздошную ямку С • с боковыми каналами, так и с
мезентериальными citn>c<i. ш i
™ Зв"Х7оХХнЛастсП ж,шоте имеет важноезвачениепрн™.
риелешш раепроетрапашости перитонита.
Контрольные вопросы
Каковы функции брюшины?
К чк покрыты брюшиной органы малого таза
Где -юкмизуются карманы и углубления брюшины
Кзкиеорганы живота располагаются интраперитонеально в верхнея
этаже брюшной полости?
по базисным знаниям
Какие органы живота располагаются экстрапсрнтонсально в нижнем
этаже брюшной полости?
Какие органы брюшной полости располагаются меэоперитонеально?
Каковы возможные пути распространения гнойно-воспалительных
процессом в брюшной полости?
Каковы основные пути лимфооттока из брюшной полости?
Каковы особенности строения участков брюшины, тра>1ссудируюших
и всасывающих полостную жидкость?
Каковы источники кровоснабжения органов брюшной полости?
Как иннервируются органы и стенки брюшной полости?
Материалы для подготовки к занятию
Несмотря на успехи современной медицины, летальность при разли-
том перитоните достигает 40%. Она обусловливается тяжелой обшей ин
токсикаписй и выраженной палиорганной недостаточностью.вызываемы-
ми воспалением брюшины.
Патогенез перитонитов. Перитонит — воспаление брюшины, сопро-
вождающееся как местными, так и общими симптомами, частое осложне-
ние острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Пер-
вичный перитонит встречается лишь в 1% случаен. Начавшись как местный
процесс, перитонит быстро превращается в опасное для жизни заболева-
ние всего организма, приводящее к интоксикации, гипоксии, глубоким
нарушениям метаболизма, иммунной зашиты и к полиорганной недоста-
точности. Непосредст венная его причина — вегетация на брюшине эндо-
генной микрофлоры Ее состав определяется уровнем повреждения желу-
дочно-кишечного тракта. Кроме брюшины, при перитоните инфицируются
и отделы лимфатической системы. обеспечивающие отток лимфы от орга-
нон живота. В сосудах, по которым лимфл оттекает из зоны воспаления
или деструкции. во.зникают застойные явления,обусловленные недоста-
точностью сосудистых клапанов. Лимфоотток начинает осуществляться в
ретроградном направлении, в сторону интактных органов, коллекторы ко-
торых дренируются в единые (с пораженными органами) отделы лимфа-
тической системы. Лимфатические узлы, депонирующие микроорганиз-
мы, становятся дополнительными очагами вегетации патогенной
микрофлоры.
Основу патогенетических изменений при перитоните составляют эн-
дотоксикоз, паралитическая кишечная непроходимость и нейргондмкрнн-
Гл*»а 1
212_______________
иие реакции, развившиеся в ответ ня воспаление брюшины, гнловод*.
М',ЮКишгшый^
ниячи
ZXi ьно при перитоните кровоток снижается в кишечных сосудах и
"ачХ^этора^всисч’.ьа парнепшыюйбрюшины Повышенная кв^
Хотом в подвздошных артериях нескольхоограничивает приток кроИи
котап- перитоюгга. что уменьшает резорбцию токсинов и пролу ктов обмена
Хал. лекции или повреждения. В дальнейшем расстройства микро-
циркуляции становятся п-нерализованны.ми за счет подавления минутного
кровообращения. падения плазменного объема и концентрации адЬ-
вумина. усиления агрегации клеток крови, освобождения гис г амина, анти-
вацни калликреин-кининовой системы, действия микробных токсинов и
птхэдуктов распада нейтрофилод Развивающиеся мтфоннркуляторныерас-
стр^йства обусловливают переход кишечного пареза в кишечную непрохо-
ЛИМ пХтичная тонкая кишка вместе с воспаленной брюшиной являет-
ся основным источником эндогенной интоксикации при пери i оните, Ба-
рьерные свойства стенки кишки в условиях ее пареза существенно сии-
жаются. При этом во внутреннюю среду организма поступают на только
токсины из перитонеальногозкссудата, но и продукты нару шейного пи-
щеварения. Блокада лимфооттока облегчает проникновение в кровь не
только ингредиентов, обусловливающих эндогенную интоксикацию, нои
микроорганизмов. Создаютсяусловия для развития перитонеального сеп-
сиса. В формировании эндотоксикоза су шественная роль отводится тцм>-
теазам плазмы крови. Их источником служит не столько поджелудочная
железа, сколько полиморфноядерные лейкоциты перитонеального экссу-
дата и крови Резкое усиление их активности способствует избытку про-
дуктов перекисного окисления липидов.
Расширенные желудок и кишечные петли повышают виутрнбрюш-
носдавленне.значительнооттесняютдиафрагму кверху. Эго приводит к
сдавлению базальных отделов легких, уменьшению объемов вдоха и эф-
фективности кашля. Увеличивается вероятностьаспирапиц рвотных масс.
Таким образом, создаются условия для развития дыхательной недоста-
точности. Возникаетнесоответствисмсждупотребиостью । хаией органиэ-
ма в кислороде и возможностью его доставки К ним. Вфинь,.- перитонита
развивается гиповентиляция. Она и гипоксемия, обус.т вливающие па-
ренхиматозные расстройства газообмена, определяют исхот перитонита.
Основный острые хирургические мбопчвния орг дне в брюшной полости 2 Т 3
Алгоритм развития перитонита представлен на схеме (рис. 89).
Клиническая картина перитонита. Из-за тяжести состояния боль-
ных перитонитом их обследование должно проводиться быстро, но тща-
тельно. I емп развития клинической картины определяется несколькими
факторами: недостаточностью механизмов защиты, высокой вирулентно-
стью инфекции, объемом к скоростью контаминации брюшной полости,
неадекватным лечением. Клинические проявления, как правило, обуслов-
лены нарушением гемодинамики, моторики желудочно-кишечного трак-
та, иммунной защиты, гиповолемией, подмор тонной недостаточностью.
Ведущие жалобы больных при перитоните: постоянные боли в живо-
те, сухость во рту, жажда, задержка стула, общая слабость. Важно устано-
вить источник пертгтонита (острый аппендицит, острый деструктивный
холецистит, прободение язв и т. д.). Неопределенность локализации болей
в животе при наличии изменений в том или ином органе брюшной полос-
ти обусловлены тем, что воспаление только висцерхтьной брюншны вызы-
вает слабую и не дифференцированную болевую реакцию. Воспаление па-
риетальной брюншны определяет интенсивную и локализованную боль.
Ограничение дыхательных движений брюшной стенки, слегка взду-
тый болезненный (при пальпации) живот — основные признаки катастро
фы в брюшной полости. Осторожная ориентировочная поверхностная паль-
пация передней брюшной стенки позволяет выявить степень напряжения
ее мышц. Глубокая методическая скользящая пальпация живота при ост-
ром перитоните бесполезна и вредна. Исключительную информативность
в диагностике перитонита имеют симптомы Менделя—Разд ольского, Вос-
кресенского, Щеткина-Б.тюмберга. Берштейна, Спижарного (рис. 90). Зона
их максимальной выраженности обычно соответствует локализации ис-
точника перитонита. Настойчивые попытки выявить другие симптомы,
характерные для острых хирургических заболеваний органов брюшной
полости, при распространенном перитоните неоправданны и вредны Вы
пот в брюшной полости определяется пер хутор но. Также выявляется паре-
тическое вздутие кишки. При аускультации брюшной радости у больных
перитонитом кишечные перистальтические шумы или вообще не опреде-
ляются. или резко ослаблены. Над раздутыми резонирующими паретнч-
ны.ми петлями кишки возможно выслушивание сердечных тонов или лаже
дыхательных шумов.
При исследовании общего объективного статуса у бальных перитони-
том обращают на себя внимание: произвольное облизывание губ. сглаты
ванне слюны; икота: изменения в состоянии психики (угнетение или эй-
Рис S9. Алгоритм развития перитонита.
Рис 90 Симптом теткина-Б.тюмбсрга:
1 умеренная болезненность при глубокой пхидешни ж-> v
Соленых ощущений животе пои n«2t£ ““ ‘ ~
Глдц J
216 ______---——
.....
тахикардия. 1И.1|1НезакаПчивается определением полмыщеч.
ОбгекгнвноеоСх-иДОВ.1 • пальцевым исследованием
но-рекпьпьного температурное И**™
ПРЯП^™1ИнипРямойк„=
HOK-H-xfioneaHeHHc^b-H^11 п’^’^и|гга подКреЛЛЯх>тся лаборзторнымн
Клинические си.мпт ом Р го ш1Декса интоксикации или сощ-
данными )Н1П,;;|1р10ш,камилспирта.1ии(порС1уЛь.
ношения крови (но показаниям гематокрит^
тэтам волдырнои пробы)ii * Удержания молекул средней массц
повышением осмолярное-•.ноГООКИси.1Шяли111аов (по концентра-
показателями иэбьгг(^ Сж1ЖенЯе парциальногодавления кислорода,
пин малонового ;1льдсгида). Снижая* Р МОЧ(.в111и, (1а
падение концентрационного ’ндекса^ I цитолнза гепатоците»
хюте-мии. билируоивсмии . .г1Ютамидтранспепп1лазы) позволяют
(аланин-амн1ютрансферти> . • n(W||0praH|l0fi недостаточности.
nf*' Лл«СXZXwo!™ перигошпз 1.ыиолня«>тея pe.m.-lmieiBn,
S .......
ХХ«...Ю. .ее просвете определяются пои.. многочкслешше „е.,«
>Р "l 1аи?Хее часто рентгенологическая диагнос гика перитонита осуии-
сткляется в раннем послеоперационном периоде. Основными рентгена-
логическими признаками послеоперационного перитонита являются:
- преобладающее вздутие тонкокишечных петель в эоне вероятной
патологического процесса;
- утолщенно складок слизистой оболочки кишки на ограниченном
участке;
- умеренное расширение межпетельных пространст в и боковых каю-
лов живота;
- скопление жидкого содержимого в просвете кишки с формирова-
нием нечетких уровней;
217
Основные остр», к? «ирургичесние мбопемииа орг*»
- отдельные скопления газов и ободочной кишке с отсутствием в ней
плотного содержимого.
Что касается других специальных методов исследования, которые
предлагаются для распознавания перитонита (электро- и фотоэнтсрогра-
фия, тепловидение, ультрасонография, компьютерная томография.скани-
рование живота с помощью изотопов галлия и индия), то ни один из них
нс является абсолютно достоверным, быстровыполнимым и широкодос-
тупным.
При диагностике перитонита достаточно результативна лапаропери-
тонеоскопия (индеолапароскопия). При этом выявляются гиперемия брю-
шины, уменьшение се блеска до его полного отсутствия, фибринозные
наложения, жидкий экссудат (серозный, гнойный. гнилостный, геморра-
гический), отек и инфильтрация сальников, брыжеек, стенок кишечника.
Большую диагностическую ценность в таких случаях имеет промывание
брюшной полости стерильным физиологическим раствором и контроль
за содержимым, поступающим по дренажной трубке. Особое внимание
при этом придается анализу экссудата из брюшной полости В нем может
отмечаться высокая концентрация амилазы, примесь желчи, кишечного
содержимого, кала, мочи, крови. По содержанию этих примесей можно
установить источник перитонита. Если причина перитонита - анаэробная
инфекция, то экссудат носит серозно-геморрагический или гнойный ха-
рактер, имеет коричневую,зеленую или гряэно-серукэ окраску, в нем при-
сутствуют капли жира, пузырьки газа. При этом улавливается ПШЛОСТНЫЙ
запах.
Важное значение для проведения целенаправленной антибиотнко-
терапни имеет определение характера микрофлоры (бактериоскопия и
бактериологический посев).
Дифференциальный диагноз острого перитонита проводится прежде
всего с заболеваниями, протекающими с синдромом перитонизмз, но негре
буюшими оперативного лечения Это диабетический пссндоперитонит.ти-
реотоксический «острый живот», абдомиипъный синдром при остром ги-
перпаратиреоз, острый криз при болезни Аддисона, базальная пневмония,
д иафрагмальный плеврит, острый перикардит. инфаркт миокарда.тяжелые
печеночные и почечныеколики, уремия, ревматический абдомюольный сии
дром, ушибы брюшной стенки с субсерозными множественными м< л> ими
крононжти.чниями, закрытая травма позвоночника с (киикулярным синд-
ромом . ск i рые л имфолейкозы с гетеротопическими очагами лимфообразо-
вания В позвонках И ВТОРИЧНЫМ nannicvnM...iv««- -------*
с пава I
зга______________—
.алпен-
Поосхог«а»«/ заболеванию или повреждению <,
ГОНОКОККОВЫЙ 11 т. д).
По распространи пости
1) местный:
отграниченный;
нсоттраниченмый;
KZX « а*®" "°-'°™и ^',ы: ,
1) се^ныгТ оерозгго-геморрзгнческнй. серозно-фибрино.шыЙ.
2) тонный, фибринозно-гнойный;
3) гнилостный;
4) каловый;
5) желчный.
По фазам патологического процесса:
а) реактивная (первые 24 ч);
б) токсическая (24-72 ч);
н) терминальная (свыше 72 ч).
При местном отграниченном перитоните воспалительные изменения
не выходят за пределы эоны повреждения или очага деструкции, Прине,
отграниченном перитоните воспалительная реакция распространяется на
смежные области. При разлитом перитоните распространение воспали,
тельных изменений в брюшине и воспалительного экссудата происходит
за пределы первичного очага перитонита с вовлечением в гцюцесс не ме-
нее двух анатомических областей. Подразделение перитонитов на общие
и местные важно в тактическом плане, так как при местном перитоните
устранение его источника сочетается только с санацией области пораже-
ния. Этого достаточно для предупреждения распространения пюйио-вос-
пали тельного процесса. При разлитом перитоните проводится обширная
санация полости брюшины через срединный доступ.
Наиболее частыми причинами перитонита являются острые воспали-
тельныезэболевания органов брюшном полости (аппендицит, холецистит,
панкреатит, сальпингит и др.); деструктивные процессы желудочно-кишеч-
ного тракта, сопровождающиеся перфорацией или гангреной сгонки поло-
го органа (язва желудка гиги двенадцатиперстной кишки, злокачественные
----«-«бпюшной полости, острая кишечная непроходимо^ гь, ущемлен-
Основные острые «Н|>ургмческие 1а6олевання органов брЮВМйЯ Поло<<- 219
ные грыжи, тромбоз брыжеечных сосудов и др ); повреждения органов
брюшной полости; послеоперационная несостоятельность швов, вскрыв-
шиеся в свободную брюшную полость абсцессы и флегмоны забрюшинной
клетчатки. Инфицирование брюшной полости возможно при развитии
изменений н соседних органах и полостях (гнойный паранефрит, базаль-
ная эмпиема плевры.флегмона передней брюшной стенки), а также но вре-
мя операций на органах брюшной полости или при ранениях живота.
Послеоперационные пери гони гы влэвисммости от механизма возник-
новения развиваются в виде* трех клинических вариантов: первичный или
продолженный перитонит,вторичный медленно развивающийся и вторич-
ный быстро прогрессирующий общий перитониты. Каждый вариант вто-
ричного перитонита может быть разделен по особенностям клинического
лечения на типичный или атипичный. Хотя такая классификация и не пред-
ставляет окончательного механизм а развития перитонита, однако она дос-
таточна для принятия окончательного решения орслапаротомнн как одно-
го из важнейших компонентов программы лечения больных, у которых
течение послеоперационного периода осложнилось перитонитом.
Клиническая картина местного перитонита, как правило, отражает
проявления основного заболевания при выраженных симптомах местно-
го поражения брюшины. При разлитом перитоните клинические прояв-
ления воспаления в брюшной полости сглаживаются обшей эндогенной
интоксикацией.
Лечение перитонита. Установление диагноза перитонита предопре-
деляет проведение экстренной операции. При токсической и терминаль-
ной фазах перитонита (а также отсутствии продолжающегося кровотече-
ния) из-за водно-электролитных нарушений, обезвоживания организма и
явлений эндотоксинового шока бол иным <кушествляется неп|юлалжнтель-
ная предоперационная подготовка. Она проводится в отделении интенсив-
ной герапии или на операционном столе.
Операция выполняется под общим обезболиванием Независимо от
источника nepirroiiiiia, осуществляется срединный доступ, позволяйчций
произвести надлежащую ревизию и санацию брюшной полости При от-
граниченном перитоните (острый холецистит, острый аппендицит в др.). а
также при абсцессах подпеченочного или плддиафрагмхтьного простран-
ства разра» передней брюшной стенки может быть выполнен непосредствен-
но над патологическим очагом.
После лапаротомии удаляется патологическое содержимое нл брю-
шины. В холе се ревизии определяется источник перитонита. Он ибраба-
220
тымстся наиболее простым и быстрым способом IТри невозможности^,
номоментного устранения источника перитонита (панкреонекроз. мИ0Же.
сгнснные абсцессы печени, флегмона забрюшинного пространства, песо,
стояте ткностъ швов анастомозов. неоперабельные распадающиеся опухщщ
и лр.) производится тщательное отграничение его с помощью тампонов и
дренажных трубок.
Следующий этап операции — санация брюшной полости. Она осущ^.
ствляется промыванием брюшной полости антисептическими раствора^
(чаще всего используется теплый раствор фурацилнна с температурой
6*С). При анаэробном перитоните - 0,3% раствор NaCl (ЭХАР-анол1п-_
электрически активированный раствор NaCl).
Неотъемлемым компонентом хирургического лечения разлитого др.
рнтонитз является дренирование тонкой кишки. Оно показано при паре^
тонкой кишки, в случаях токсической фазы перитонита огнестрельного
происхождения или послеоперационного перитонита, при формировании
межкишечных анастомозов или ушивании перфорационных отверстийв
стенке кишки в условиях гнойного перитонита, при множсственныхслай-
ках в брюшной полости. Предпочтение отдается назогастроинтестиналь.
ной интубации тонкой кишки (рис. 91.). Зондовая коррекция не только
предусматривает декомпрессию кишечника, но и включает кишечный ла-
важ, энтеросорбцию, раннееэнтеральное питание. Сроки пребывания зон.
да —4-5сут.
В послеоперационном периоде обеспечивается адекватное Дрениро.
ванне брюшной полости. Для ее пролонгированной санации используют,
сядвух- или трехпросветные дренажи с диаметром канала 1,5-2 с.м. Они
подводятся к очагу перитонита, а также к местам скопления воспал итедь-
ного экссудата: к полости малого таза, боковым каналам, поддиафрагмць.'
ным и подпеченочным пространствам (рис. 92).
Чаше всего в послеоперационном периоде через дренажные трубки поо
водтггся проточный или фракционный перитонеальный диализ (рис 93)
При пролонгированной санации брюшной полости методом перитонеаль
ной перфузии важное значение придается изменению положения тела боль-
ного (рис. 94,95). Для профилактики спаечной болезни брюшная по.юсп
ви время операции орошается гсмодезом или реополигли». ином с добаа-
лением ферментов (трипсина, хи.моксаина, химотрипсина), антибиотика
и гепарина.
Все этапы по устранению перитонита могут быт ь в ряде случаев осу-
ществлены лапароскопически. Противопоказаниями япляютсн нсвозхюж.
Рис. 91.1 Ьгх»гастр0ИМТесп|||адьнад
ность устранения или надежной ' Ц"Я *° &УП"‘"евой “«онки.
ценной санации брюшной полости TSlX’ И™*ад,а п*Р>гтон»гта падно-
тубации тонкой кишки. 'а «Сходимость тотадыюй™
Про-юнгироадинад
периоде может осуществлять я с п^мош Й ПОЛ0Ста “ “^««Ф^шонвом
мы) или плановых санационных релапл^ ЛаПаросгоМы (псрптомеосто-
лапаростомин в рану передней бэюпп ^°томмй (пернтонеоскопий) При
тежки (рис. 96). Смена повязок с B,m,Baw« молнии-эзс
несколько раз под эпидуральной анестм. Г,р,°шноЯ полости проводится
правил асептики и антисептики Ппот ”Л” ,rapira3w<cсоблюдением
являет от 3 до 5 дней, после чет"«^«ость такого лечения со-
ными швам»,нлнзажииает нгощпным вторим-
Рис. 92. Дренирование областей брюшной полости:
1 - подпеченочного пространства; 2 левого поддиафрагмхтьноги п|юстрл|.
спи. 3 сальниковой сумкн; 4 - правого бокового канала; 5 малого таза.
же ее высокий риск при флегмонах передней брюшной стенки), невоз-
можность полноценной санации при первичном нмешателвегне.
Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде я .шлются про
должен нем программы терапии, начатой в ходе предоперационной подго-
товки и операции Корригирующая терапия в послеоперационном перно*
но-промывным бРюи,»'<* поаостм после операции проточ-
; М пространстве. 6 -
СП. < ангнссггл.ческимцiXSS ‘ *ПЛ?°С™Мхюго2 -
лыйканмтрсхпросвспп.атрЗ^кз’- 8 ^рыви‘>”,ю 1,<ть ‘{Р°
Рис. 94 Пролонгированная санация брюшной полости после операции методов
перитонеальной перфузии: введение перфузата в полосаь брюшины.
де заключается в адекватном обезболивании (наркотические анальгетики,
пролонгированная эпидуральная аналгезия, нглорефлексоанал гезия).
Следующим компонентом интенсивной терапии является паренте-
ральное использование сбалансированных инфузионных и трансфузион-
ных сред с учетом гилробаланса. показателей крови, белка и :>лектродц.
тов плазмы.
Профилактика и лечение синд|юма полиорганной недостаточности
достигается адекватной легочной иентилянией, стабилизацией кровооб-
ращения с восстановлением ОИК. нормализацией микроциркуляции в
органах и тканях, восстановлением функции желудочки-кишечного твд
та,коррекцией метаболических и иммунологических сдвигов и т. д
Антибактериальная терапия, начатая до операции .с* >я «а гельно должна
бытъпродолженасиспольэовдцисм эмпирического полб р;< njx пиратов; це-
фхигспорины (цсфобг1д),аминогликоэнды (гентамицин) и метронададад,
В тяжелых случаях, после определения чувствительное i и микрофлоры к
ОСН острые х..г,г ............
------—орг «но, брюшной полости 225
.....
продолжительной полости брюшины после ие-
антибиотикам, а также в случаях их смены - меронем. тиеиам и др. по
показаниям. Пути введения антибиотиков - от внутримышечного до лим-
фотрспного
IЬгмунная терапия весьма целесообразна в сочетании с антибактери-
альной (пирогсиал, продигиозан, им.муноглобулин.антистафилокикковая
плазма, роиколейкин к т. д.).
Экстракорпоральная детоксикация обязательно дополняет вест, комп
леке интенсивной терапии перитонита.
< » гр.1ниченныс перитониты (абсцессы) могут быть излечены приме
пением новых технологий: пункцией и дренированном под контролем УЗИ
или путем лапароскопии.
S-J6S0
rn*«* i
Осипну* острее хирургически* ибо/шмимя органов брюшной попоети
227
Р,к. И варн..™ — .... ......... вР‘’“"”П "*
Специфические перитониты (туберкулезный, гонококковый, брюш-
нотифозный к т. д.) лечатся с учетом возбудителя.
Главной задачей доврачебной и первой врачебной помощи при пери-
тоните. а также заболеваниях или повреждениях, угрожающих развити-
ем перитонита, является экстренная доставка больных в хирургический
стационар, а догоспитальном этапе лечебные мероприятия ограничи-
ваются симптоматической тарапией. При ранениях живота применяются
защитные повязки, вводятся обезболивающие препараты.антмбиотики и
сердечные средства. При выраженной интоксикации уже во время транс-
портировки в стационар показано внутривенное вливание растворов По
показаниям применяются кортикостероиды, кардиотонические средства
и вазопрессоры.
В с тационаре диагноз перитонита уточняется и в экстренном поряд-
ке про водится операция. При сомнениях в диагнозе перитонита за боль-
ными устанавливается динамическое наблюденное отметкой в истории
болезни об их состоянии через каждые 2 ч пребывания в стационаре
Перитонит — тяжелое осложнение острых хирургических заболева-
нии органов брюшной полости, оперативных вмешательств на органах
брюшной полости и травм живота. Судьба больных острыми хирургичес-
кими заболеваниями органов брюшной полости зависит от грхмотных
действий первого врача, к которому они обращаются за медицинской по-
мощью. Своевременная диагностика и лечение патологических состоя-
нии, относящихся к группе «острый живот», предупреждает развитие и
исход самою грозного их осложнения — перитонита.
Контрольные вопросы по основному материалу
Как осуществляется лапаростомня ?
В каких случаях при остром перитоните противопоказана назогаст-
роинтестинальная интубация ?
Как осуществляется дренирование тонкой кишки по И. Д. Житнюку?
Каковы принципы дренирования тонкой кишки по Ю М. Дедереру?
Каковы принципы предоперационной подготовки при остром перито-
ните?
Какие антибиотики широкого спектра действия применяются при
лечении перитонита в раннем послеоперационном периоде?
Каковы особенности выполнения форсированного диуреза при лече
нпи перитонитов в раннем послеоперационном периоде?
2£8 '
Как осупнхтвляется медикаментозная симуляция моторной фуНк._
пин кишечника в раннем послеоперационном периоде у больных с псрцТ(),
нитом? , „
Какова методика Э1гтсросорбцни при остром перитоните.
Какие методики экстракорпоральной детоксикации испод
_ _____ __.... .—.«•ели
Необходимые практические навыки
На занятии необходимо усвоить.
- методику обследования больных хирургическими заболеванцЯМи
органов брювшой полости, осяожнеииыми перитонитом:
- интерпретацию данных рентгенолог ичес ки.\. инстру ментальных „
лабораторных исследований у больных перитонитом;
- последовательность мероприятии предоперационной подготовь
больных перитонитом;
- отдельные плементы ассистенции на операциях, выполняемых по
поводу острого перитонита;
> методику пальцевого исследования прямой кишки:
- дифференциально-диагностические признаки послеоперационного
травматического пареза кишечника и динамичной кишсчис>й непрохозд»
мости па почве перитонита;
-варианты формулировок развернутого лиапюза перитонита;
— методику зондирования желудка;
- методику катетеризации мочевого пузыря мягким катетером дад
исследования почасового диуреза;
— последовательность лечебных мероприя гий при лечении больных
перитонитом в послеоперационном периоде;
— методику ухода за дренажами, расположенными п брюшной полости:
— особенности оформления медицинской докумешациц для прове-
дения военно-врачебной экспертизы больным, лечившимся по поводу пе-
ритонитов различной этиологии при разных исходах заболевания.
Ситуационные задачи
Студент В.. 20 лет. Перенес аппендэктомию по поводугашренозного
аппендицита. На 5 с сутки послеоперационного периода ра? вилась клини-
ческая картина послеоперационного перитонита. Нижип-рединная лапа-
Основные ОСТ|
Ни»
j полости 229
1ле>ания органо» 6pow
ротомия. В области илеоцекального отдела кишечника — абсцесс, содер-
жащий 100 мд гноя. I иойник вскрыт, брюшная полость промыта и дрени-
рована силиконовой трубкой с множественными перфорационными от-
верстиями для перитонеальной перфузии. Через 10 дней после повторной
операции у больного образовался абсцесс малого таза. Операция — вскры-
тие и дренирование абсцесса малого таза через прямую кишку. Выздоров-
ление.
В чем причина формирования гнойника малого таза ?
Больной Ж , 20 лет. Никогда не лечился по поводу заболеваний орга-
нов брюшной полости. 10 ч назад после обильной еды почувствовал интен-
сивную («кинжальную»-) боль в животе Была однократная рвота. В тече-
ние часа иг начала заболевания передвигаться нс мог. При обследовании
больного в поликлинике выявлена интенсивная болезненность в эпигаст-
рии, усиливающаяся во время пальпации живота Симптомы раздраже-
ния брюшины не определялись. Лппснднкулярныхсммптомов нс было. Пе-
ченочная тупость была сохранена. Диагноз острого хирургического
заболевания органов брюшной полости был отвергнут. Заподозрено пище-
вое отравление. Находился под наблюдением участкового врача На сле-
ду ющий день состояние больного ухудшилось - повысил эсьтсмпература
тела до 38*С, стали отмечаться тахикардия (до 120 уд/мин) и вздутие
живота. Появились симптомы раздражения брюшины. Доставлен в кли-
нику. При осмотре хирурга: несколько эйфоричен. пульс 120 уд мин. от-
мечается одышка (до 24 дыхательных движений в 1 мин), выраженное
вздутие живота. При его пальпации — во всех отделах положительный
симптом 1Цсткина-Блюмберга. в отлогих местах притупление иеркутор-
ногозвука. Шумы перистальтики нс выслушиваются. Оперирован с диаг-
нозом «острый перитонит». Средвесредннная лапаротомия. В брюшной
полости — 1,5 л желудочного содержимого. По брюшине - выраженные
фибринозные наложения. На передней стенке луковицы двенадиапшерст
ной кишки — хроническая язва с перфоративным отверстием, прикрытым
сальником.
Сформулируйте диагноз. Как закончить операцию? В чем причина ди -
агностической ошибки на догоспитальномэтапе?
Больная К.. 48 лет. Поступила в больницу с диагнозом направления
«печеночная колика». Приступы печеночной колики периодически отме-
чает в течение последних трех лет. Неоднократно обстедовх1мыю этом у
231
„ ультразвуковом исследовании выямад
ПОВОДУ- Прн холецистоП>афи«’|1узЫрс. От предлагаемой
лмсь множественные ковмхмс ,ии в госпитале отмечает. ЧТо
операции н^ерживала^
боли в животе, начинах» „правом подреберье стали Мсн*
ются в течение6-8ч. Они р. больной несколько раз была рвотас
интенсивными, но облегчение. Пульс - 110уд/мин. АД -
примесью желчи, не принося, i _ Гдпальпация живота,
1Ю/60мм рт.ст.1емператм« • выраженной мышечной резистещ.
правом подреберье *'с^ л с11МПтом Щеткина-Блюмберга. Д„аг.
мости. Здесь же - положить нИТ. Оперирована в экстренном
копированы острый холей Heft ВЫЯВлен серозный выпад,,
порядке. При ревизии брк „ рыхлый .шфилырат, состоявши!
подпеченочном прос гра большого и малого сальников, печени
изувеличенногожелчного Пос1’ мдине„ия органов, сосганляющи,
чго ..змекеш.» в желчном пузыре.
JIHCJHl-ipi1 „ — г’ШПХ.'НОЗНЫС,
шем основу инфильтрата, г.
Как завершить операцию''1 Каковы еодчо*.
Сформируйте дисиноз. Как 3aeejiu
ные осложнения в послеоперационная nt.р
Больной Б., 45 лег, доставлен в больницу в тяжелом состоянии с jq
ннческой картиной разлитого перитонита. Прн экстренной операцииоА."
наружен.!распхдающаясялейкосаркома тонком кишки, осложненная аб-
цессом, признаки гнойного перитонита.
Как завершить операцию?
Милиционеру П., 20лст, нанесено огнестрельное слепое проникающее
ранение живота. Через 40 мин доставлен в госпиталь, где произведена лапа-
ротомия. диагностировано повреждение тонкой кишки. Выполнена резек.
ния тонкой кишки. В последующем у больного развилось септическое со-
стояние. Диагностирован перитонит. Произведена релаларотомия, воврсн,
которой выявлены изменения, характерные для серозного пери гонитасбои.
шнм количеством выпота. Проведена санация брюшной полости, выполни
ио ее дренирование. Тяжелыйпослеоперационный период. По дренажащв
брюшной полости постоянно поступало светлое отделяемое. Отмечалась
олигурия. Заподозрено краевое повреждение мочеточника. Этот диагноз
подтвержден ретроградной пиелографией. Выполнена левое гороиняя люм-
ботомия и ушивание дефекта мочеточника. Выздоровление
Основные о<-,
Больная Г!.. 53 гола, осмотрена в клинике по поводу интенсивных бо-
лей в брюшной полости. До этого в течение 2 мес отмечала немотивиро-
ванную слабость, периодически — головокружение. Обслсловхтась амбу-
латорно (при исследовании крови — анемия; фиброгастродуоденоскопия
— изменений не выявлено). Болевые ощущения в животе стала отмечать
три дня назад на фоне задержки стула и газов. Накануне поступления в
клинику боли в животе приобрели схваткообразный характер. При осмот-
ре — живот вздут, положительные симптомы Валя, Обуховской больницы.
Щеткина-Блюмберга. При обзорной рентгенографии живота выявлены
множественные горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой киш-
ки. Диагностирована острая кишечная непроходимость. Оперирована При
лапаротомии выявлена раковая опухоль селезеночного из гиба ободом ной
кишки.осложненная выраженным перифокальным воспалением построй
кишечной непроходимостью. С техническими трудностями произведена
левосторонняя гемиколэктомня. На 5-есутки послеоперационного перио-
да течение заболевания осложнилось гнойным перитонитом. Во время ре-
лапаротомии установлено, что перитонит обусловлен несостоятельностью
транс верэо<И!>1оанастомоза.
Являюсь.1и выполнение технически тру^юй гемиколзкпимии однознач-
ным оперативным вмешательством или могли быть альтернативные вари-
анты объема первичной операции? Как завершить релапаротимию?
Вопросы для самоконтроля
Какова общая площадь брюшины?
Какие острые хирургические заболевания органов брюшной полос-
ти наиболее часто осложняются перитонитом?
Какова последовательность подготовки к операции больных перито-
нитом?
Каковы основные принципы лечения больных перитонитом в после-
операционном периоде?
Какие средства инфузионной терапии используются в плане пред-
операционной подготовки больных перитонитом?
Какие пути введения антибиотиков наиболее эффективны при пери-
тоните?
232
Каковы особенности диагностики и лечения послеоперационных
рнтоннгов?
шока при перитоните?
нач подготовка?
Что такое асшгг-перитонит?
Применяется ли при лечении перитонита эпплурхтьная ансетел
Кто из отечественных хирургов и ученых России инее существен ы
вклад в разработку диагностики и лечения перитонитов?
Задание для самостоятельной рабОг
под руководством преподаваге/|
Провести клиническое обследование бального острым хнруо
ким заболеванием органов брюшной полости, осложненным п/.„ И%с'
том. ,тоиц.
Принять участие в операции, выполняемой по поводу перитон
Лргументированнообо(шоватьпровсдениемероприятий интеи
терапии больному с перитонитом в пред-и послеоперационном нС!
Принять участие в перевязке больного, прооперированного‘>И°Лах
ду nepirroHHTa. ° По®о
Оформнтьмедипинскуюдокументацнюдля предс гавлення
чебно-экспертнуюкомиссиюпациенга,завершнв1пеголечение п ' *
перитонита. 0,,ово^
»-?оле
ДИагносДтичефсекриеенЦиапьно’
симулирующих^о!”"о
"-’ЩИХ «ОСТРЫЙ
живот»
Диффс ренинально-диагностически* призмами заболевании...335
, ю cf) схрытыш и тяжелыми
t Когда иМ"**' ’ (() ие „омоглет и Wo
балета. т0М^Л,а„ь „„ помощь rM»«<ww-W<ve».
/ ”*#п.
ков может И нс быть у конкретного больного или они имеются, но врач ви-
за недостаточной квалификации и пеоны гности нсобратил на них внима-
ние. Для минимизации вероятных ошибок данные о заболеваниях, симу-
лирующих «острый живот», сгруппированы по стандартной схеме, в
которой необходимые сведения представлены согласно принятой методи-
ке обследования больных (расспрос,объсктнвноеобследование. специаль-
ные методы исследования). Это должно облегчить обучающимся воспри-
ятие обширной информации.
, '-й-объекгивн^необходнмопх
~-^SSS5^”SSS=S.................
SS-SSff”SSSSS
usSssss-.........................-
мочевых nyje . идр. таблицы (табл. 13). Это
““° Здание 2-« "" “ 6ЫОР°
П03 Представленные сведения Р3^1 *6 иейспе11ихт1.1нх п<.г<шкакв
Диффереицналько-дмагностическив призиьки заболеваний...
237
236
Глава 2
Осло вн ыс дифференциальио-диапюстическис критерии
Нозологмче- ] Признаки симулирующего заболевании, отличные
Таблица 13
группы заболеваний, симулирующих -.острый живот»
от проявлений «острого живота»
) сняв форма,
кимулиру юшяв
। «острый жи-
во г»
I 1
LU ЗАБОЛЕВАНИИ
(Стенокардия * в
при подробной характери-
стике жалоб и расспросе по
органам н системам
по доимым анамнеза
3
2_________________1__________________
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЕ
• С—.иш -1П1ГТС/
Острый ин-
фаркт миокар-
да
Боли в верхних отделах живо-
та могут сочетаться с болевы-
ми ощущениями за грудиной
сжимающего характера, чаще
всего возникающими при пси-
хоэмоциональном или физиче-
ском перенапряжении, нрра-
динруюшиин я левое плечо,
надплечье, под левую лопатку,
проходящими после приема
нитроглицерина и других бы-
стродействующих коронаро-
лтпихов____________________
Боли в животе (чаще в эпига-
стрии) интенсивного характера
могут сочешться со сжимаю-
щей болью за грудиной, ирра-
диирующей в левую половину
грудной клетки, под левую
лопатку, левое плечо и нал-
ллечьс. Сопровождаются чув-
ством страха смерти, беспо-
койством. нехваткой воздуха,
одышкой.
Ощущение сбоев в ритме
сердцебиения
Больные длительно (редко — ~
впервые) наблюдаются и ле-
чатся по поводу ишемической
болезни сердца и се осложне-
ний (ннфаркта'ов и атероскле-
ротического и постинфаркгио-
го кардиосклероза); страдают
повторными приступами сте-
нокардии
То же •*- значительное физнчс-
скос или эмоциональное псрс-
налряжеиме
по оценке объективного Ста пса по л,ииим методов
обследования
•> 5
СИСТЕМ Ы_________________________________________________________
Больные возбуждены и часто нспьлы- На ЭКГ иногда может быть кратковре-
вают страх смерит. Бледность кожных меннос изменение процессов реполярн
покровов, лабильные показатели пульса займи: расположение сегмента ST ниже
и АД. При перкуссии грудной клетки изолинии отрицательный зубец Т По-
может был. расширение границ сердца казателн ACT, АЛТ в норме
(чаше влево). При аускультации сердца
— ослабление его I тона на верхушке,
там же — систолический шум. При
объективном исследовании живота от-
клонений от нормы не отмсчастса
Бледность кожиых покровов, может Повышенное содержание кйгоиитоа и
быть акроцианоз губ, конечностей; хо- трансаминаз (ACT. ЛДГ) крови на фоне
полный пот, тахикардия, нередко зрит- гипсрхатсстеринеми и (ипер-^-лмпо-
мия. повышение или снижение АД. п(Х)тснисмии Повышение КФК. КК.
тахипноэ. При пальпации передне- фибриногена и других пока «гелей ост
левых отделов грудной клетки опреде- рофаэових реакций Прении пи. ср
ляются зоны кожной гиперестезии. коагуляции.
Псркуторио — расширение границ сер- На ЭКГ — расположение сегмента ST
деткой тупости Аускультатиьно — аыше изолинии. вменение зубца 7
г лухостъ сердечных токов, застойные появление патологи шестого зубца С
хрипы в легких. При поверхностной
пальпации живота может быть гипере-
стезия кожных покровов. Иногда отме-
чается мышечная резистентность пе-
редней брюшной стенки, устраняемая
отвлечением больного, усиливающаяся
на нюхе и уменьшающаяся из выдохе
При |убокой пальпации живота — без
особенностей. Симптомы «острого жи-
вота" и признаки раздражения брюзш-
ны отсутствуют
23S
Дифференциально- диапу ст
признаки заболевании. .
1 Остря* право- вмлулочкомя целое та точ- ное ii. 2 - Нсшпсмсиннне ПОСТОЯНИЫС боли п животе чаше локал и Ту- ниса и правом no.ipeticpbc и сочетаются с одышкой. каш- лем. сердцебиением Я 3 Больные. как правило, дли- тельно н неоднокрапю наблю- даются и лечатся по поводу пороков сердца, хронической ишемической болезни сердца, повторных инфарктов миокар- да
Острый эидо- ыиокардит, перикардит Боли часто иррадиируют и эн нт астральную область, in левой половины грудной клет- ки и iu-m грудины Заболевание, как правило, начинается на фоне псреохлэ. ждения и обострений хронцче. ских воспалительных заболе- ваний организма, пороков ссрдна
Ревматизм В активной фазе процесса, как правило, поражаются и круп- ные суставы (отмечаются при- знаки их воспаления). Боли в животе изменчивы в локализа- ции и нередко сочетаются с болями за грудиной и сердце- биением Больные часто переносят ан- гину и обострения хрониче- ского тонзиллит а Заболева, ння, как правило, начинаются на фоне переохлаждения
Продолжение табл. 13
4 Набухание шейных вен, усиление эпи- гастральной пульсации, цианоз губ носа, смещение перкуторных границ сердца вправо Аускультация сердца — усиление 1 тока на его верхушке; здесь же «митральный щелчок», выслушива- ется «ритм перепела» и диастолический шум на легочной артерии, акцент II тона на легочной артерии. В нижних отделах легких влажные хрипы. Живот иногда болезненный при глубокой пальпации в правом подреберье. Опре- деляется увеличение печени. Симптомы «острого живота» и признаки раздраже- ния брюшины отсутствуют 5 1 эешкрение границ сердца, застойные явления в легких по данным рентгено- графии органов грудной клетки. Дилатация полостей правых отделов сердца по данным УЗИ Признаки перегрузки правого сердца по данным ЭКГ; 1 отведение — глубокий зубец S со смещением RST. и 111 отве- дении RS-Т приподнят. Г--отрица- тельный с наличием глубокого зубца Q
Часто отмечается беспокойство боль- ных. цианоз губ, набухание шейных вен, выявление зон КОЖНой птсрссте- зии в передних отделах грудной и брюшной стенок, тахикардия, аритмия, расширение границ сердечной тупости, шум трения перикарда. Живот, как пра- вило. мягкий. Симптомы острых хирур- гических заболеваний органов брюш- ной полости н перитонит нс определя- ются Леикошпоз н полож1гтслы1ые острофз- зовые реакции при исследовании крови. Нл ЭКГ в остром периоде может отме- чаться атриовентрикулярный блок раз- личной степени. Изменение сегментов ST и Т. При остром перикардите на ЭКГ — снижение вольтажа зубца R. при остром перикардите — изменение сег- ментов ST и Г Расширение границ ссрдцх по данным реитгснологнчссъих исследований Расширение тени средо- стения (нсимптом печной трубы»)
Субфебрильная температура тела. Вос- палительные изменения со стороны крупных суставов. Могут быть наруше- ния сердечного ритма. Глухость сер- дечных тонов. Выслушивается систоли- ческий шум При исследовании живота нс обнаруживаются симптомы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости Увеличенная СОЭ. положительные острофазовыс реакции при исследова- нии крови, в том числе амтистрстпали- зми-О. гизшуронкдаы На ЭКГ: атриолстпрнкуляриля блокада 1 степени, смешение сегмента ST ниже изолинии и изменения зубты Г (отрица- тельный. уплощенный). По данным фонокардиографии — сис- толический шум на верхушке, емкжеане 1 тона. По рентгенологическим данным — расширение границ сердца
240
Ди рферо-.ц- 1П1.Нэ мЮТИЧММИа <ч.Иамачи забопея.и
Бледность кожных покровов. тахикар-
дия. Прогрессирующее похудание. На-
личие подкожных узелков. Признаки
вторичного поражения внутренних ор-
ганов: почек (вторична* гипертония),
печени, легких, нервной системы (эн-
цефалопатия. полиневрит), поджелу-
дочной железы (признаки вторичного
нарушения углеводного обмена) к дру-
гих. Живот сохраняется мягким, хотя
может быть умеренно болезненным во
всех отделах. Признаков острых хирур-
гических заболеваний органов брют*
ной полости нет___________________
Живот мягкий, при глубокой пальпации
брюшной полости определяется пуль-
сирующее образование, над которым
аускультатнвно выслушивается систо-
лический шум. Пульсация бедренных
артерий с обеих сторон значительно
снижена или вообще не определяется.
Симптомов, характерных для группы
заболеваний «острый живот», нет
Живот может быть умеренно вздутым и
умеренно болезненным при глубокой
пальпации. Симптомов, характерных
для группы заболевании •острого жи-
вота». нет
Продолжение табл 13
_________________5_________________
При анализе мочи — альбуминурия,
ннлимлрурня.
В анжтизах крови — положительные
осадочные пробы, резкое изменение
белковых фракций.
ЭКГ — снижение интервала ST, отрица-
тельный Т.
При букалыюй биопсии или биопсии
сосудов — картина коллагеназа.
Несаеннфичсские изменения в крови,
характерные для общего атеросклеро-
тического процесса (увеличение коли-
чества холестерина и (J-липопрогемлов
крови, симптомы гиперкоагуляции и т.
Д-).
Расширение просвета аорты и измене-
ния в архитектонике ее стенки по дан-
ным томографических исследований.
Контрастирование аневризмы при аор-
тографии.
При УЗИ КТ, ЯМР — пульсирующая
опухоль
По данным томографических методов
исследования и аортографии определя-
ется утолщение и уплотнение стенок
чревного артериального ствола. суже-
ние диаметра его просвета.
Возможны вторичные рефлекторные
изменения зубца Тгипоксического ха
рактгра на ЭКГ______
Глава 2
Днффврснциапьио-диагностические признаки заболеваний.^_________243
Продолжение табл. 13
Заболевание развивается на
фоне предшествующего пере-
охлаждения остро, с ознобом
к? заболб^
Цлсвропие1»-
момив
Спонганнын
пневмоторакс
< s. -
Боли постоянные, неингененв- I
яые, преимущественно .тока- I
лизуюшнеся в верхних отделах I
живота, правей подвздошной
области, сочетаются с болевы-
ми ощущениями в нижних
отделах трудной клетки, со-
провождаются ознобом. уси-
ливаются при кашле и глубо-
ком вдохе. Сопровождаются
кашлем с отхождением слизи-
сто-гнойной или «ржаной»
I мокроты
Интенсивные боли в верхних
отделах живота, усиливаю-
щиеся при вдохе, кашле, со-
провождают стеснение в гру-
ди, затруднение глубокого
вдоха, чувство нехватки воз-
духа. Могут отмечаться при-
знаки внутреннего кровотече-
ния — тахикардия, снижение
АД. бледность кожных покро-
вов, холодный пог
Сведения о выраженном физи-
ческом перенапряжении или
натужном кашле, предшест-
вующих болям н животе
---------4- I- - 5
Повышенная температура тел*, цианоз губ, | Изменения в периферической крови
одышка, тахикардия. При перкуссии груд- могут напоминать изменения при ост-
ной клетки - притупление звука ил ситро- I рых хирургических заболеваниях орга-
не поражения, при аускультации в згой I иов брюшной полости (лейкоцитоз со
зоне выслутшныются ослабленное дыха- I сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
ине, сухие и влажные мегмигузгаритыс увеличение СОЭ), крошхояатостт. матка
I звучные хрипы, может был, шум трения (симптом Тушинского), повышение
плееры Живот при исслсловашт мягкий. I уровня фибриногена в крови
нгюглл умеренно болешенный при no I При рентгенографии грудной клетки
нермюслюй пальпации. Здесь же может I отмечается инфильтрация пораженного
быть напряжение мышц передней бркмн- | легкого Может быть реактивный плев-
ной стенки 11рн глубокой т галмшшн эти I риг
болевые ощущения нс усиливаются. Сим- I
тпомон раздражения бргошянм нет_______I
Бледность кожных покровов, цианоз ели-I По данным рентгенографтш на стороне
числах оболочек. Одышка или затруднен- I поражения легкое поджато к корню,
нос дыхание 11ри аускультации—ослаб- I средостение смешено в протмвополож-
лаше дыхдтшя на соответствующей гюрз- I ную сторону
жсттию пологтИНС грудной клетки. Перку- Данные о буллезных изменениях в лс-
торно — тнмпаннчоскнй звук на стироне I точной ткани
поражения. Смещение границ сердца в I На ЭКГ — правый тип. зубцы Р и Т к I
пуклнпопаложкую сторону. При гемо- I тлмдеямн уменьшены, отрицательный
TUicBMiiiopaKcc — укорочение перкуторно- тубеа Г во II и III отведениях Измеис-
го звука в нижних. отделах легкого и там- I имя быстро проходят
панк г в верхних отлетах трудтюй клетки на
стороне поражения. При нсслслокиоги жн- |
лня легочной
артерии
Боли в верхних отделах живо-
та возникают на фоне одышки,
чувства нехватки воздуха,
сочетаются со сжимающими
болями за грудиной, страхом
смерти, тревогой и беспокой-
ством, иногда — кашлем с
прнмссью пенистой кровяии-
стон мокроты
Сведения о варикозной болез-
ни вен нижних конечностей,
тромбофлебите, эндокардите
нога симптомов острых ХТфурПГЧССКНХ за-
бо.1скпый органон брюшной полости нет
Кашель с пенистой кровянистой мокро-
той. Цианоз верхней половины тулови-
ща, набухание шейных вен, одышка,
клокочущее дыхание, тахикардия, гипо-
тония. иногда — коллапс. В легких —
незвучные влажные мелкопузырчагые
хрипы Живот мягкий, может был. уме-
ренно См» стменным при поверхностной
пялытяцнн в верхних отделах. Симпто-
мов заболевании труппы «острый жи-
вота и рамражениа брюшины нет
11а ЭКГ — явления острой сердечной
правожелудочковой недостаточности
На обзорной рентгенограмме трудной
метки определяются отек ткани легко-
го, жидкость в плевральных полостях,
признаки инфаркта легкого.
Высокие показатели центрального ве-
нозного давлешы
Па ЭКГ — глубокий 5 в I отведении
Уширение и зазубренность QKS. гаубо-
кмй в 111 отведении________________
Главе}
Диффореициапуо-диегносгимескм. признаки заболвадний.
245
244
1
Рак легкого
2
—
Болевые ощущения и верхних
отделах живота отмечаются на
фоне кашля с мокротой, в ко-
торой могут быть прожилки
свежей или неизмененной
крови. Реже отмечается ела*
бость, по;худай нс, постоянные
боли в грудной клетке
Сведения о хронических забо-
леваниях легких, курении,
резкое похудание
__________I_____________________*________
ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
«*ел «ж йен-I Снм1помы заболевания (боли I Сведения о предш с
I гтм»й,|
Z2
Неосложнен-
ная скользя-
щая грыжа
пищеводного
отверстия
диафрагмы
в живите и изжога), хак прави-
ло, отмечаются нс впервые,
непостоянны, обычно возни-
кают или усиливаются после
переедания, кашля, физиче-
ских нагрузок, при наклонах
туловища вперед и при гори-
эозпальном положении. При
этом отмечается срыгивание,
иногда — рэота
Сведения о предшествующих
операциях на диафрагме, же-
лудке, абдоминальном отделе
пищевода и сопутствующих
заболеваниях, для которых
характерно повышение внут*
рнбрюшного давления (хрони-
ческие заболевания толстой
кишки, сопровождающиеся
запорами. хронические забо-
левания легких, сопровож-
дающиеся частым кашлем;
врожденные аномалии разви-
Обострение
гипоанндною
гастрита и
«высокой*»
неосложненной
язвы желудка
Боли в животе чаще ранние,
локализуются в эпиг астрин,
подреберьях и околопупочной
области, могут сопровождать-
ся изжогой, отрыжкой, нс но-
сят «кинжального» характера.
Рвота, также ранних, приносит
облегчение, без гсматомеэис.
Может отмечаться послабле-
ние стула, но без мелены
тия диафрагмы и органов
брюшной полости)
Сведения о постепенном разви-
тии заболевания или о капель-
ном лечении по поводу язвен-
ной болезни. Периодичность
обострения и ремиссии. Разви-
тие очередного обострения на
фоне noipcuuiocicft в диете или
нарушений режима противоре-
цидивной терапии Свсдсиня об
осложнениях яз»ы и сс хирур-
гическом лечении
Г_______________4________________
В неоперабельной стадии заболевания
может отмечаться снижение массы те-
ла. При исследовании органов грудкой
клетки могут быть признаки плеврита.
При исследовании живота данных за
«острый живот» ист. часто увеличены
подкожные лимфатические узлы (мета-
стазы)
При клиническом исследовании, как
правило, бет изменений. Иногда может
быть умеренная болезненность при
глубокой пальпации в эпит астральной
области живота
При исследовании живота может был.
неинтенсивная болезненность прн глу-
бокой палызапин в эпигастрыыюй об-
ласти и зоне треугольника Шоффара.
Снмзпомов заболеваний группы «ост-
рый кихг. нет
Продолжение табл 13
5
При рентгенографии грудной клетки
определяются инфильтративное (ог-
раниченное пли обширное) поражение
легкого, ателектаз сегмента иля доли
легкого (при бронхогенном раке),
нередко — признаки распада опухоли
(жидкость в плевральной полости к
т. д.).
При бронхоскопии — сужение и де-
формация бронха пораженною легкого,
изъязвление слизистой оболочки бронха
НЯН выстояняе опухоли в его просвет.
Прн исследовании бнозпатов диагноз
опухоли подтверждается________
Признаки эрозивного эзофагита и гаст-
рита, особенно в соскальзывающей час-
ти желудка при ФГС.
Обнаружение кардиального отлета и
дна желудка в средостении (выше диа-
фрагмы) прн рентгеноскопии желудка.
Может отмечаться укорочение пищево-
да и рефлюкс в него контрастного »с-
щсства из желудка
При ФГС — хв-тсния гастрита или неос-
ложненная язва желудка
При рентгеноскопии желудка — «шей-
ки ниша (или депо бария) с валом во-
круг язвы и конвергенцией складок
слизистой оболочки к нише, нередки —
деформация желудка в месте яоаадны-
ции язвы
Дифференцидп^о-диагиосгичрские притки заболеваний.
2Л6
1 Обострение хронического гмпсрашиного гвегрнта. неос- южиениой 1)иТС11Я.1ЫЮЙ ЩПЫ, «1ППКОЙ‘» язвы желудка и сочетанных ятв желудка и лвс- НЯ.1ПЯТИ перег- ной КИШКИ 2 Изжога, «голодные». поздние, ночные, сезонные боли, уменьшающиеся после приема пиши, антацидов, спазмолити- ков. длительностью 1-2 ч. Характер болей не «кинжаль- ный- Отрыжка кислым. Рвота, приносящая облегчение, без кофейной туши 3 Тоже
Обострение хронического холецистита Бачи располагаются в правой половине живота, чаще в пра- вом подреберье, не носят ха- рактер приступа с типичной иррадиацией болен пол пра- вую лопатку, в правое плечо, шею. а чаше — постоянные, усиливающиеся после упот- ребления жирной и острой пиши. Сопровождаются горе- чью во рту. Отмечается тош- нота. Теь!пература тела суб- фсбрильнля Неоднократное лечение по повод) -заболеваний желчевьг- ВОДЯШИХ путей. Обострению, как правило, предшествует приступ печеночной колики или острый холецистит, когда дальнейшее лечение воспали- тельного процесса в желчевы- водящих путях возможно вне хирургического стационара
Опухать же- лудка 1 |ри расспросе привлекает внимание синдром «малых пр1пнаков». при котором про- явления желудочного заболе- вания менее выражены, чем обшие признаки онкологиче- ского заболевания Сведения о длительном лече- нии по поводу предраковых СОСТОЯНИЙ (хронического П4- поашишого гастрита, «ты н полипов желудка и зр.)
Обострение хронического гепатита Постоянные боли в правом подреберье, тошнота меняют дюю интенсивность в зависи- мости от употребленной пищи, оречь во рту Сведения о заболевании ранее вирусным гепзтигох. злоупот- ребление алкоголе « штсль- ный прием лсьар- 7Т 'ЧЫХ гспатотоксичсскч- препаратов
Продолжение табл. /3
5
То же
При фиброгастродуодеиос копни
гэсгродуоленит и язва
11ри рентгеноскопии желудка И ЛЯСКЛ-
дцатиперсгиой кишки выявляется яз-
венная ниша С конвергенцией к ней
складок слизистой оболочки, нередко с
деформацией желудка или сужением
просвета двеиддиатмпсрспюй кишки
При пальпации живот может быть уме-
ренно болезненный в правой половине
(чаше — в правом подреберье) или и
эпигастральной области. Положитель-
ные симптомы Кера, Ортнера. Мерфи.
Симптомы «острого живота» не выяв-
ляются
При УЗИ органо» брюшной полости,
как правило, признаки хронического
воспаления стенки желчного пузыря (ее
утолщение, в просвете пузыря могут
отмечаться конкременты) Конкремен-
ты могут также определяться в желчных
протоках
Бледность кожных покровов. Астени ы-
иия, дефицит массы тела. Могут паль-
пировли-ся опухолевое образование в
эпигастральной облает к. увеличенные
лимфатические ухты в левой надклю-
чичной области иди увеличенная бугри-
стая печень. При тшкурэбсльном про-
цессе отмечаются желтуха и асцит.
Си.м1гтомов «острою живота» нет_____
На коже тола обнаруживаются тслсан-
гиозегазии. определяется увеличение
печени и селезенки, может быть асцит,
расширение подкожных вен передней
брюшной стенки (голова Медузы)
Симптомов «острого живота» нет
При исследовании крови — анемия.
При pcKncHOCKOtum желудка выявля-
ются дефекты наполнения или язвенные
ниши, при распаде опухоли — дефор-
мация стенки желудка, нарушение про-
хождения пиши л кардиальном отделе
нлн нарушение эвакуации »п желудка.
При ФГС выявляется опухоль
По данным биохимического анализа
крови — увеличение уровня билируби-
на и показателей острофюоаого процес-
са (трансаминаз — АЛТ. ACT).
При УЗИ органов брюшной полости
определяются acton, изменения стрхх-
туры печени
гла** 3 Диффереициапьио-диагностические признаки забоеевами^.. 249
248
гзиь Крон*
ССП»11НфИЧе-
кий тпвеиный
0.1 ИТ
•а к йОДЖМУ-
ючной же-WW
Длительное лечение по поводу
хронических заболеваний ки-
шечника. постепенная потеря
веса. Наследственная прсдрас-
| положенное! ъ
Боли в верхней половине жи-
вота постоянные, изменяющие
свою интенсивность в зависи-
мости от характера употреб-
ленной пиши. Боли не опоясы-
вающего характера, не сопро-
I вождаются вздутием живота н
миот окраiной рвотой, кило-
I токсикозом
Бати в животе не имеют харак- i
тгрных черт, свойственных за-
батекзння.м «острого живота»
(схваткообразных, кинжальных,
опоясывающих и т. д,), мот уч
отмечаться частая дефекация.
I тенезмы, сопровождающиеся
лихорадкой (38 — 3‘/С). обшей
слабостью, выраженной шпак*
I сиьацией. Стул с примесью
слизи и кропи Периодические
I запоры, сменяемые поносом
Боли в животе длительные и
постоянные (иногда интенсив-
ные). отмечаются на фоне асте-
низации бальных, снижения
аппетита, выраженного поху-
дания, желтухи, потемнения
цвета мочи, обесцвечивания
кала, сухости во рту, зуда кожи,
слабости, днспепптчсских рас-
стройств (тошноты и рвоты)
Заболевание нередко проявля-
ется задержкой стула н тазов,
на фоне чего может отмечать-
ся юдугис живота и бати нс-
схвзтхообразного характера
Сведения о хронических заболсГ'
ваших желчеиыводяших пулей
пенсии. желудка и дасналщпм-
псрспюи кишки. алкоголизме.
I Нсо.цюкрапюс лечение по пою.
.ту острого панкрсаттгта или хо-
леинстопэнкрентигз. Пребыва-
ние в состоянии, котла проявле-
ния острого панкреатита куттирд.
ваны. а дальнейшее лечение па-
тологического процесса н подже-
лудочной железе возможно вне
хирургического сташюнара
' Сведения о хронических за(хь~
леваннях поджелудочной же-
лезы и желчевыводящнх путей
_________________4__________________
Признаки дефицита массы тела и
уменьшение (до атрофии) прослойки
подкожной клетчатки передней стенки
живота. При пальпации живот мягкий,
может быть умеренная болезненность в
зоне треугольника Шоффара и точках
Дежардена и Мейо—Робсона Может
пальпироваться кнста поджелудочной
железы. Симптомов «острого живота» и
раздражения брюшины нет
Сниженная масса тела (кахексия). Прн
пальпации живота в верхних сто отде-
лах нередко пальпируется мадоболсз-
ненное опухолевое образование, поло-
жительный симптом Курвумье
Астсюсшитя больного, субфсбрилыем
температура тела. Вздуйте жимла. При
ПХТЫ1.ШНН живота может отмечаться бо-
лезненность по ходу толстой кишки, ино-
гда возможна пальпация олухохвы.х об-
разеванни в ирюппюн полости. Снмпто-
мы мболеианин труппы «острый живота
, не выхвлякпея
Припшкп эисмитацнн (бледность кож-
ных (К’кроьон и т д ), Живот может
быть гпаут, но сохраняется м«(кнм.
чаше болезненным по ходу толстой
кишки. УмерсвИо увеличена печень и
селетенкз. Симптомов «острого живо-
та» и раздражения брюшины ист
Продолжены- табл. 13
5
В анализах крови может отмечали.*
умеренная ферчеитемия
Нарушения внешне- и внутрисекретор-
ной функций поджслузочис и железы
При УЗИ поджелудочной железы опре-
деляется увеличение ее размеров, плот-
ности. иногда — наличие конкрементов
в протеках (при кллькулстмим панкреа-
тите.
При ЭРХПГ — деформация ням нару-
шение проходимости протоков поляе-
лудочной железы, наличие в них ком-
крем сито к
При томографических меготах исследо-
вания поджелудочной железы опреде-
ляется увеличение ее размеров и плот-
ные участки опухоли в рахличиых отде-
лах органа
Нарушение внешиесекреторнсй и внут-
рисекреторной функций железы по хм*
ним лабораторных методов исследо»»
мня
При знтсро- или ирригосяопни отрезе
ляютея участки сужения или дсфюрма-
UMH участка кишки, нередко с наруше-
нием ее проходимости
В анализах крови — умсрекно »ыра-
ХСИНЫЙ .ЗСЙХОШПОЗ, у». KSCMMU СПЭ,
анемия
При ректор>чаи секс пин — првгтатая
прогтосюмовдлта, псрстас с жгьвжх>
кием слизистой обозоккл Тйка* же
партит лтзясчвстся я t-рн фвбяхжа*»-
мкхопии
При ирритостхипти — пряпжаы» хрч*»-
кесьпго ежастич<л»'Хо» лиг*
Дифференциально-диагностические признаки заболеваний...
4
Продолжение табл 13
5
KkipiJH
мс1ри«
1МЛО-
/> Ч.ч, ..».w — .
Боли я нижних отлетах живо-
та. иррадиирующие и крестец
и поясницу. сопровождающие-
ся омобом. слабостью, ниток-
скпцксй. кровянистыми вы-
делениями та влагалища
Сведения об осложненных
□бортах. родах, диагностиче-
ских выскабливаниях матки,
гмстсросадышнгографин. уда.
пении рождающегося фнбро-
маточного утла, нарушениях
менструального никла
Сидения об осложнениях при абортах. Годзх- хирургических вмешательствах на органах мхчого та» и брюшной полос- тн острых воспалительных процессах в матке, се придат- ках, травмы влагалища, матки и прямой кишки. Использова- ние внугрнмэточных коитра- цептипов
Острый пара- метрит Боди в ни*>мх 07д ,... га нрришф>*’и,"с в и ’ суставы. вздутие *"иот^1‘ Кржкаатхожжи»«’а40в.ч*с то^сопровождаюшисся дизу- Русскими расстройствами и Стройстмми функннк ки- Р" /--чбоСГЫО высокой Ц1СЧ11ИМ. СЛМЮС'ЫХ лихорадкой и интокснкаииси
Гонорея моче- половых пулей Т^Т^^отдс-тах живота и промежности сочетаются к днзурическнми расстрой ва- ми, гнойными выделениями из мочеполовых путей, лихорад- кой СвСДСННЯ ПОЛОНОМ KUIJiuKTC | С больным, зараженным гоно- реей. или о случайной половой связи
Туберкул» ЖСНСКИХ ПОЛО- ВЫХ О|>1 ЯНОВ Боли в брюшной полости от- мечаются на фоне слабости, утомляемости, похудения, потливости, субфебрнлыюн температуры, нарушений мсн- сгручиьной и репродуктивной функций С веления о заболей‘пик ранее туберкулезом легких или дру- 1 п(х органов. Лечение по пово- ду бесплодия и нарушения 1 месячного цикла Контакты с I людьми, больными губеркуле- зом
Повышенная температура тела, тахи-
кардия Живот мягкий, болезненный
при пальпации в нижних отделах. Сим-
птомов раздражения брюшины нет. При
вагинальном и ректальном нсслсдоаа-
инях отмечается усиление болезненно-
сти в живсПс. матка увеличена, уплот-
нена. отмечается ограничение ее под-
вижности. слизмсто-пюйно-
кровяиистыс выделения из половых
путей_____________________________
Часто — вынужденное положение Соль-
ной (с приведенными к животу ногами),
лихорадка, тахикардия. Живот может
быть умеренно вздут. но сохраняется
мягким, иногда болезненным при паль-
пации в паховых областях. Симптомы
раздражения брюшины нс выражены.
При млвгалищном и ректальном иссле-
дованиях матка увеличена, малоподвиж-
на. может пальпироваться инфильтрат в
парамстрнн, распространяющийся на
матку и стенки таза________________
При исследовании крови —лейкоцитоз,
увеличенная СОЭ.
При УЗИ органов брюшной полости и
малого таза может определяться увели-
ченная матка, расширение се полости,
остатки резидуальной или плацентар-
ной ткани, небольшое количество вы-
пота в малом тазу
При анализе крови —лейкоцитоз со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево
В моче нередко пиурия
При УЗИ органов малого таза определя-
ется воспалительный инфильтрат в па-
рачстрии и матом тазу. При пункции и
дренировании параметрия — гной
Живот болезненный при пальпации в
нижних отделах. При гонококковом
псльвио перитоните могут быть поло-
жительные симптомы раздражения
брюшины. При влагалищном исследо-
вании ' билытые гнойные выделения
из мочеполовых путей, резкая болез-
ненность при бимануальной пальпации
матки и ее придатков, их увеличение
Как правило, отмечается субфсбрнльная
темпера гура тела Астенизання больных,
бледность кожных покровов, похудание.
При па'тыыции живота, особенно нижних
его озде. может отмечаться бсстсчнеи-
ность, уса имющдяся при бимануальном
исследом1П1н мятая и ее придатков Вы-
раженный спаечный процесс____________
Выраженный лейкоцитоз в перифериче-
ской крови.
При микроскопии выделений из моче-
половых путей — гонококки
УЗИ — увеличение придатков матки,
выпот в чалом тазу
При аншос крови могуч быть умерен-
ные анемия и лейкоцитоз.
При гнстсросальпннгографии — сим-
птомы «курительной трубки», «четок»
При диагностическом выскабливании
— специфическая морфологическая
картина туберкулеза миометрия
Положительная реакция Мангу_________
2S2
253
Ви кктя
им —
и.тьдо,гисме- Ьюрев 1 Боли в нижних отделах живо 1 га, тошнота рвота, дна- рея.слабосгь, нарушение тру- 1 доспособиосги. как правило, 1 возникают за день или п день 1 менструации, проходят с 1 окончанием месячных - 1 Сведения о лечении по поьЗдТ' 1 хронических заболеваний по? ловых органов (эндомсгрцол. 1 миомы матки, рубцово- 1 спаечных процессов opi аиов малого таза и др.), беременно. 1 1 сти
(Опушение и 'выпадение гтенок влага- пиша и матки | Боли внизу живота сочетание 1 с чувством < инородного тела» 1 в промежности, днзуричсскн- 1 мн расстройствами, диском 1 фортом при дефекации и при 1 половом акте я 1 Сведения об осложненных Н родах, разрывал нромежности 1 1 при родах, тяжелом фнзиче- I 1 ско-м труде, запорах
Фибромиома шатки Кровотечения во время мссяч- ныл и вне менструального цикла — меяомстроррагня Боли внизу живота в период менструации зависят от лока- лизации миомы. Иногда со- провождаются дкзурнческнми расстройствами. выделениями из половых путей | Сведения о хроническом н^—1 1 фекцнонном процессе в anajj. | нсэс, о заболеваниях печени, I 1 желчного пузыря, желудка и 1 кишечника, стрессовые сигу,. | 1 цня. Многочисленные аборты 1 осложненные роды. Бесплодае 1
Плока чес гаси- мые опухоли мягки Постоянные боли винту живо- та сочетаются со слабостью, мажущими кровянистыми выделениями из влагалища I 1 Заболевание часто отмечается] после менопаузы Сведения о лечении по поводу ?розии шейки М.1ГКЛ, хронических I воспалнте.лы<ых процессов 1 придатков MJiMt. нарушений I менструального никла
рлокачествеи- Г Ныс опухоли с яичников Ж п б< locroiiinie или периодиче- | кис боли в нижних отделах ( ивоти отмечаются на фоне 1 л охудяния и обшей слабости t мькоЛ введения о длительном на- | мюдеиии и лечении по поводу! роническмх !' ч'пх:игелы1ых 1 poueccon црид.иков матки
При пхтьпашш живот мягкий, болез-
ненный в нижних его отделах. Сим то-
мов раздражения брюшины нет При
вагкяалыгом исследовании — болез-
ненность матки, увеличен»
датков. кровянистые
левых путей
;1₽’,г’*ст^^|
При пальпации
еееипрн-
в«Д«еии. нт по.
нижних отлетов живота
отмечаются ксиитс1кипныс боли
вагинальном исследован
щель зияет, из нее
1имгогр»фии — де-
т.,,«лиия полости матки. законтурные
теми, непроходимость (или частичная
проходимость — симптом «икры») м»
точных труб.
При томографии — наличие опухоли
матки или
При
половая
"«ступают пеню,
Кольпоскопия — трофические рас-
стройства, язвы.
Колытоцитология — отсутствие опухо-
левого процесса
бимануальное
кпея увеличение ’ГСД0“ади
и onpcjMll.
некие ее MJTK1(. «пме-
правило
0»Р»»ичсинопод.
Астеннзаиия больной. Живот мягкий,
умеренно болезненный в нижних отде-
лах. Пальпируется увеличенная матка,
могут быть кровянисто-гнойные выде-
ления из в-татхлища, инфильтрация па-
роме гряя
При анализе крови — анемия
Гистеросальпмкгографкя — деформа-
ция матки, дефект наполи снял
При УЗИ органов малого таза опреде-
ляются увеличение матки и умы в ней
Лапароскопия — наличие субсерозных
иля интрамуральных умов
Гистероскопия — наличие субмукоэмы'
узлов.
При диагностическом выскабти мятое
гмстологичесжая картина фибромиомы
При исследовании крови — анемия
I При УЗИ органов малого таза опредеия-
ется увеличенная в размерах матка
Гистеросзльпиитогрхфнх — законтур-
ные теин, деформация матки
Выскаалквание матки — наличие яти
пических меток ждо~
I Анеынзашя по данным авали м крови
I При УЗИ. КТ придатке» матки ооредт-
.лястся ОПХХОЛЬ С ВКЛЮче.ЧХЯМИ
Лапароскопия — пыичме опт W*
асцит
Слабость. похудание больной блед-
ность кожных покровов При пальпации
живота — болезненность п его нтяжякх
отделах. При перкуссии может быть
асиит Вниз» жиэота пальпируются
опухолевые сбразомимя Вег vaginum
определяется опухоль, может быть 1
сторонняя, ограниченно подвижная.
II юмерпой плотности
Глава 2
Дифференциально-Диагностические признаки заболеваний...
255
амопрок>-
0Л1.ИЫЙ а«ор»
Эндометриоз
метки и »Р''-
1 ат ♦>»•»
Боли внизу живота сопряжены
с месячными и сопровождают-
ся головокружением, слабо-
стью, дизуричсскими рас-
стройствами. темно-
фовямистымн выделениями id
I в.тапаишд. Снижение трудо-
I способности
Чаше болеют пациентки ре-
продуктивного возраста. Как
правило. в их анамнезе ослож-
пенные аборты, трудные ролы,
воспалительные заболевания
гениталий. При врожденных
формах эндометриоза боли в
животе начинаются с прихо-
дом месячных
Боли внизу живота схваткооб-
разного характера, сопровож-
дающиеся кровотечением или
мажущими кровянистыми
выделениями иг влагалища,
j иррадиирующие п пит живота.
I поясницу, промежность
Сведения отасушен беременно
сти В анамнезе — привычные
аборты, стрессовые ситуации,
физические перегрузки. Заболе-
ванию сопутствует общая иди
хроническая инфекция, пороки
развития половой сферы, рсзус-
конфтмктная ситуация
_________________4_________________
Несмотря нс болезненность прн паль-
пации. живот остается мягким, иногда
— умеренно вздутым. Симптомов раз-
дражения брюшины ист. При осмотре
per vaginum в зеркалах за 2-3 дня до
менструации на шейке матки и в заднем
своде влагалища обнаруживаются си-
нюшные очаги эндометриоза, кровото-
чащие накануне менструации. Нередко
матка и придатки образуют единый
конгломерат, болезненный прн биману-
альном исследовании_________________
Бледность кожных покровов, тахикар-
дия, ГИПОТОНИЯ. Живот при пальпации
болезненный п нижних отделах. При
влагалищном исследовании — кровяни-
стые выделения, раскрытие шеечного
канала. Выделения из половых путей
содержат части плодною яйца
Продолжение табл 13
______________ 5___________________
По анализам крови может быть анемия
При УЗИ. КТ органов малого таза опре-
деляется воспалительный нифнльтрзт в
малом тазу, состоящий 1П матки, при-
датков и соединяющий в себе очаги
I неравномерной плотности.
При кольпоскопии — очаги эндомет-
риоза.
При лапароскопии — эндометриозные
поражения матки, придатков, брюши-
ны
При биопсии — очаги эндометриоза
При анализах крови — анемия.
При УЗИ — наличие беременности,
жизнеспособность плодного яниа, сте-
пень раскрытия шейки матки
ij, КОЖНОЕ
Гистемнаи
:клсролср",,я
И Bt.nr.rn ..---
Неинтенсивные боли в животе
(без определенной локализа-
ции) и тошнота сопровождают
кожные высыпания, наруше-
ние глотания, чувство онеме-
ния пальцев рук и ног, жжение
за грудиной, синдром мхтьаб-
сорбпии. упорные запоры
Сведения о длительном лече-
нии по поводу склеродермии
Часто отмечается наследст-
венная отягощснностъ к дан-
। ной боле тин
Атрофичная и плотная кожа волосистой
части головы, линейное се уплотнение
по типу «удара саблей» с отсутствием
волос, на коже спины наблюдаются
множественные рубцовые втяжения.
При исследовании живота может быть
болезненность при его пальпации во
При гистологическом исследовании
бноитата кожно-мышечного лоскута
пораженного участки кожи выявляются
пгжлнноз, отложения кальция, измене-
ние колли сна, атрофия эпителия, явле-
ния склероза
Иронический
енералнзова-
ты1ИР»">-11-
чагозныЙ каи-
1ИДОЗ
Неинтенсивные боли в животе
без определенной локхтимции
сочетаются с кожными высы-
паниями по всему телу и ви-
димым слизистым, с повышс-
I кием температуры тела и сеп-
тическим состоянием при гс-
I патогенной дисссминации
I возбудителя
тсльно до развития болевых
ощущений в животе. Часто
развивается с детства у людей
с иммунодефицитом и после
лечения антибиотиками. Не-
редко — после операции н
большого приема пгтибпоти-
ков
всех отделах, но он остается мягким.
симптомов ралдражешгя брюшины нет
На коже лица, волосистой части головы,
туловища, конечностях — пятна (ок-
руглые. неправильных очертаний, гипс-
рсмированкые, инфильтрированные,
шелушащиеся), В углах рта отмечаются
бородавчатые разрастания с ссрозно-
пюйнымн корками На слизистой обо-
лочке полости рта — молочница Прн
пальпации живота — болезненность без
определенной локализации. Симптомов
Микологическое исследование пятен и
содержимого желудка, налетов ил сли-
зистых оболочках и обнаружение
дрожжевой инфекции «ншш CanJ da
albican t Прн гистологическом исследо-
вании гранулематозной формы — нали-
чие гранулемы с гигантскими клетками
инородных тел
257
1 2 3 "Ч
Вторичный сифилис Неинтенсивные боли в животе без определенной локализа- ции. сопровождаются кожной сыпью и выпадением волос Факт половой связи с боль- ‘ ним, зараженным сифилисом, образование первичного сифц, лида и увеличение паховых лимфоузлов, лолиаденит
Острая перс- межа тощая порфирия Неинтенсивные боли в животе выделение мочи красного цве- та Заболевание часто передастся" по наследству и его клиниче- ские проявления усиливаются от интоксикации организма барбитуратами, этилирован- ным бензином, гексахлораном Рецидивы болезни возццклкп 1-2 раза в год
2. б. ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРА ЗИТА ИНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
.Аденовирус- ные заболева- ния Кроме болей в животе, воз- можны першение в горле, ка- шель, насморк Сведения о переохлаждении^ ' контакте с больными ноздуц. но-капслыюй инфекцией. Возможен алиментарный путь инфицирования
Актиномикоз (абдоминаль- ная форма) Боли в животе по характеру не 1 похожи ин на одно из заболе- ваний группы «острый живот» 1 Эндогенный (через дыхатель- ные пути) способ заражения через сено, почву и др,
Амебиаз 1 с в п юти п животе сопровождаются 1 •го вздутием, поносом с при- гесью слизи или крови Коле- лл реакция выражена больше в равен половине живота Р 11 * Медленно прогресирующеё заболевание. Источником ин- фекции валяется человек, больной амебиазом, нлн носи- тель дизентерийных амеб. При тигельном течении (хроиичс- •кяя форма) рлвнвазотся астс- (НЧССКИЙ синдром, дефицит тассы тела
Продмагт/ие таб.1 n
Пятнистые, пустулезные и папулезные
высыпания на туловище, конечностях
Увеличение паховых лимфоузлов, по-
лналенит. Отсутствие симптомов ост-
рых хирургических заболеваний оргв-
нов брюшной полости
Отмотаются психические расстройства^
неврологические нарушения вплоть до
тстраплептм и паралича дыхательного
центра. При смешанной форме на коже
открытых участков (.паю, кисти рук) отмо
частсх |мпсргрпхоз, повышенная пигмеи-
гания, склсродсрмооодобные изменения,
поверхностные рубцы. и и ссадины
Положительная серологически реакция
Вассермана. РИГ, РИФ. МР
Положительные данные при исследова-
нии мочи на порфирины и их предшест-
венники (порфобилиноген и лстьта-
аминолевулиновая кислота)
Признаки воспалительного поражения
верхних дыхательных путей, коньюнк-
ТИ1НГТ, иногда диарея, увеличение пери-
ферических лимфоузлов при умеренных
проявлениях зппоксикацин
I Так как первичные очаги поражения
I локализуются в илеоцекальной области
н в аппендиксе, то могут отмечаться
симптомы острого аппендицита н ост-
рой кишечной непроходимости________
Иногда могут возникать общий или
ограниченный (осумкованный) перито-
нит. амсбома. кишечное кровотечение,
выпадение слизистой оболочки прямой
кишки
Выявлаше возбудителя при исследова-
нии мазков слизи мхтодом иммуно-
флюоресценции эпителиальных клеток
слизистой оболочки носоглотки. Поло-
жительная РСК с аденовирусными анти-
генами в парных сыворотках крови
больного (ретроспективная диагностика).
При лапароскопии может быть выявлен
мезадеюп___________________________
Положительная реакция при внутри-
кожной пробе с актинолизатом.
Рост при посеве биоптхтоз пораженных
отделов кишечника на среду Сабура.
Положительная РСК с актинолизатом
Гипохромная анемия.
При ректороманоскопии, фиброкалоно-
скопни — специфические изменения
слизистой оболочки в виде язв
При микроскопии испражнений и мат-
ков слизи с краев кишечных ria обна-
руживаются вегетативные (тканевые)
формы амеб с фагоцитированными
эритроцитами При постановке реакции
непрямой нммуиофлюоресисицви диаг-
ностический титр специфических мп»- ,
тел составляет 1:80 н выше ।
259
258
Г лов*2
1 2 3
Аскаридот В кишечную фату инвагина- ции паразитов возможны дис- псгпичсскис расстройства Заражение нронсходтп при неч»- блюдснии правил личной гигие- ны, когда зрелые яйца аскарид pcros попадают в просвет жслу- .ючно-кишечного тракта. Заболе- вание сопровождается наруше- нием функции нервной системы, снижением aprvpna.’u4ioro дав- ления, возникновением бронхи- та, бронхиальной 3CTMI4, умерен- ной гипохромной или нормо- хромной анемией
(Балантиднат Кроме тошноты, рвоты, болей в животе и его вздутия имеют- ся СИМПТОМЫ обшей И1ГГОКСИ- кации: слабость, головная боль, умерендя лихорадка, иногда с ознобом Сведения о контакте со свинь- ями (естественными носите- лями балантидий), а также об общении с £ал1,1ШМН балаи- тиазом
Ботулизм (гв- строинтсстк- мяльный сни- tapON) Боли н животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов отмечаются на фокс выражен- ной мышечной слабости, го- ловной боли, головокружения, ослабления зрения (диплопии), нарушения глотания, речи, афонии, одышки, стеснения дыхания, выраженной инток- сикации Сведения об употреблении в пищу недоброкачественных продуктов питания, хранив- шихся при анаэробных усло- виях без достаточной термиче- ской обработай, копченые, вяленые мясные и рыбные изделия, консервы, особенно домашнего приготовления, грибы домашнего приготовле- ния. При раневом ботулизме источником заболевания мо- жет быть инфицированная рана Короткий инкубацион- ный период (от 24 ч до 2-5 сут)
Болезненность при пальпации спазмиро-
ванной толстой кишки, печень увеличена и
болезненна При т ластом течении отмеча-
ется выраженная лихорадка. Многократ-
ный стул С примесью слизи и крови. с гни-
лостным запалом. Кахексия. При хрониче-
ском болагпидтизе еншпомы интоксякэ-
ции и кишечные расстройства выражены
слабее. При осложнении заболевания мо-
гут быть перфораоы толстой кишки или
рдхипой перитонит____________________,
Проявления тяжелой интоксикации
Тахикардия, пхтснис АД. Пархтитнчс-
скин синдром: парст взора. птоз верхне-
го века. аниэокория, парезы и параличи
скелетных мыши, затруднение дыхания,
отсутствие глоточного рефлекса. По-
верии ст ное дыхание. затрудняется
I отхаркивание мокроты Живот может
быть вздут, умеренно болезнсным при
налт пинии во всех отделах, но остается
мягким, без симптомов ратлрзжентп
брю ШИНЫ
При рскторомлноскхч1ии, фмброколояо-
скопнм — очаговый нифильтративио
язвенный процесс
При микроскопии испражнений обга
руживакпся паразиты
-г---•ЧИЧСОЛЛ! нсс.хлжхини
рмттнмх масс и '{скхикк кыиссктся воз-
будитель — аихзробки палочка
(Clostridium botulinum) Гшкргипння. рес-
пираторный аинжп. На ЭКГ - метжксти-
ческмс изменения Оби^ужсммс м член-
тнфнкзция ботулинического токсина в
сыворопх кроем больных. рвотных махах
или промывных возах желудка. а таках в
нишевых lyojy me nf»' употребхиим
V.-YTWrM. ——--
ное ажхпжпгчссюши сы&^тк&мм с био-
пробой ид белых мышах Пазпжмтстыгые
регутьтаты ntxc»« содержимого жеяудта,
1КТ1рдАТ<МИЙ. («ЖЧр«ПС.В4иа СрЧ'ДТКНМ
глам 2
Продолжение табл. 13
Сведения о пребывании а при-
родном очаге зооноза. Зараже-
ние человека происходит воз-
душно-пылстзым путем, при
вдыхании высушенных испраж-
нений инфицированных грызу,
ков, в том числе с объектов
внешней среды: солома, сено н
др. Возможно заражение али-
ментарным cnocrfoxi при упот-
реблении продуктов. которые не
подвергались термической об-
работке: капуста. морковь и др.
и были загрязнены грызунами.
Абдоминальные симптомы вы-
являются а слигоуричссютй
период со 2-4-го по 8-11 -й дни
балетки > обусловлены пораже-
нием почек, ра-рыгк м почки
Основные пути заражения: пи-
щевой и водный, реже — кон-
•гакпю-бьпоноп. Сведения о
пребывании больного в регионе
с неблагополучными эпидеми-
ческими данными и о Koimnaec
больными дазегперией. Упот-
ребление в пишу немытых
Бати в животе (больше в ниж-
них его отделах) сопровождают-
ся тенезмами, частым слизисто-
кровянистым стулом, выражен-
ной слабостью, интоксикацией,
тошнотой, рвотой
„аются олигуриеи
____________2_____________
Постоянные боли в животе, ино-
гда усиливающиеся по мерс
ивратни» тпокеккации, со-
провожляюшнсся тошнотой,
j рвотой, жидким стулом с приме-
сью СЛИЗИ, головной болью.
I бсссониютей. снижением аппе-
I ттгта, лихорадкой, кожной сы-
I пью
Сведения об употреблении
инфицированной воды или
пиши, редко — контактно-
битовой путь передачи В пер-
। вые 7-9 дней болезни посто-
янно нарастают симптомы
интоксикации, адинамия, го-
ловная боль, нарушается сон,
исчезает аппетит, выражена
заторможенность, иногда___
помрачение сознания
ICMOPP»'”'
ческа* л "'°-
рядка с по-
чечным СНИ-
gpOMOM
Дизентерия
(гастроэкте-
роколитпчс-
^кая. коли-
тическая
формы)
5»елое общее состояние. брядикарТйя?
поин»«'"с Я,ык Уголшен. обложен
белым налетом, по бокам — отпечатки
jS6o₽ Увеличение печени и селезенки.
К 7-В-му дню заболевания на коже об-
й1руЖ1<вастся розеолезно-папулезная
^пь чаше в верхних отдела* живота. I
жжних отделах грудной клетки Пери- '
пмкяяьных симптомов ист. При перфо-
рдцкк брюшнотифозной ЯЗВЫ — клиии-
цескан картина перфорации полого ор-
гана. Moiyr быть проявления острого
Л^удочно кишечного кровотечения из
брюшко-тифозной язвы__________________
Ари исследовании живота нгтенмпго- ~
ыов острых хирургических заболеваний
органов брюшной полости. Отчетливый
положительный симптом поколачива-
ния по пояснице
________________~ 5 I
I иэожхтс.-ы<ые jainnjc при посеве крови I
и* 10“А жетгный бульон или стерильную I
(воду, к также посеве кала та твердые пита- I
тельные среды: Эндо, Левина. Плосхмрева. I
Серологические иссзедоваиия— положи- \
тельные реакции Видаля и непрямой re- I
маплктишдшвдюзамгзк. Д^юстичс-
екий титр 1:100 и выше. Лейкопения, ней-
тропения, лимфоцитоз по данным анализа
крови. Положительные результаты посева
кала за лкюпсрийиую и тифо-
парвтифазкую труппу Наиболее достовер-
ным является выделение возбудителя ю
крови (посев крови ив гемокультуру)
При исследовании мочи — цилиндры,
белок.
Твердофазный иммунсферментиый
анализ — выявление антитез класса
IgM или реакция иммунной адгезии-
геммтлютинации — четырехкратное и
выше нарастание тзпров
Проявления выраженной изпоксикацми.
яаорадки. тюм, нередко — судороги,
нарушение с '»..nnw Живот умеренно
вздут, мягкий .-.пенный при паль-
гзацнн спазм ;•> гной толстой кишки
Вид нспражнеш н зависит от уровня
поражения кишечника обильные, жид-
ще. с остатками непереваренной пищи
Полож1пслы1ые результаты посевов
испражнений из твердые питательные
среды; Эндо, Левина, Плоскирсва По-
ложительные серологические исследо-
вания — РА. РСК, РИГА с парными
сыворотками, взятыми с интервалом в
10-12 дней
263
солевом буфере и др. Серологические
методы диагност* м< Р А-титр 1:2и».1 и
более. РНГА-пстр ГIОО и белее Экс-
пресс методы: РНИФ, ИФА. ПЦР
MIC. с Осипами неперенаренной пнщи
1С0, С прИЫССЬЮ СЛНЗН НЛП Прожилок
цлви. При саггмопрокттпс — <<лизнсто-
дымные плевки». При тяжелой форме
-депсрии, особенно у ослабленных
больных пожилого и старческого тюз-
«зпов, возможны осложнения: шиши-
*,,11ия кишечника, перитонит
Лихорадка, симптомы обшей интокси-
^пии. синдром гастроэнтерит*. при-
jrtjxM обеэвоживання. При тенерхшзо-
1ЯНКЫХ формах клиническая картина
сепсиса с множественными органными
поражениями, на ном фоне развивают-
ся пневмония, перитонит, абсисссы
печени, головного мозга Синдром об-
щей нитоисикацми. Диарея (кхт — пе-
щгспай. иоданисшй, зловонный, часто
с примесью кроим и слизи). Обезвожи-
вание. сухость кожи, судороги, олигу-
рия. Живот умеренно вздут, при паль-
пацин мягкий, болезненный во всех
отделах без определенной локализации.
Симптомов раздражения брюшины нет
Продо.1жепие табл. 13
~ 5
общая слабость, боли в мышцах и суе-
тная. бессонница, повышение темпе-
ратуры тела до 38-40 С. иногда бывает
мелко точечная и мел копящие тая сыпь
с последующим шелушением. Воз-
можно желтушное окрашивание склер
и кожи, темный цвет мочи, боли в пра-
йм подреберье. увеличение размеров
печени, обо точечные н очаговые сим-
птомы поражении ucirrpaabHoit нерв-
но* системы_____________________________
Положительные данные посевов ис-
пражнений. крови, спинномозговой
жидкости, ткани абортированного
плода на селективные твердые пита-
тельные среды с бриллиантовым зе-
леным, с тиоглнколятом Н.ТИ бульо-
ном с 5% бараньей или лошадиной
кровью и антибиотиками. Для ретро-
спективной диагностики используют
серологические методы исс.тсломиня
парник сывороток кроен РСК. РИГА,
микроагглютинацми. нммунофаюо-
ресиетгптый метод Определение кам-
пилобактсра в желудочном содержи-
мом. моче, фекалиях с помощью бак-
териологических и серологических
исследо ьаижй.
Положительные реакции аплютнмацин
н гемагглютинации.
Прн эндоскопии — «кленк» хрс-инчс-
стого гастрита, гастро дуоденита
Выделение возбудителя к» фскдлии
мочи, мазков слизи к ротоглотки, уда-
ленных аппендиксов и мезентериаль-
ных лимфоузлов. Используется методи-
ка Папсрсона и Кука, подращивание на
4
1 ~ полиомиелит [жиеиераль- няя форма или началь- ный период цзра.1Н1Иче- ской формы) 2 — ‘ "Возможны рвота, жидкий стул или топор 3 Передача инфекции происхо- ди фекально-оральным или воздушно-капельным нулем
Псемдотубф* кулез (абдо- нииальния форма) Боли в животе бет определенной локалимнин сопровождаются тошнотой, рвотой, тдуптем. слабостью, недомогаиисм. го- ловной болью, субфебрильнои темпера турой Путь передачи возбудителя псевдотубсркулега сходен с таковьи-i при кишечном нсрсц. ниозс. Употребление в нишу немы- тых овощей и фруктов, зара- женных выделениями больных грызунов
Сальмоие-г- тет (гастро- интести- нальная форма) Боли в животе без определенной локализации и характера, его вздутие отмечаютс я на фоне выраженной слабости, озноба, судорог мышц конечностей, поносов, выраженной интокси- кации и обезвоживания Основной путь заражения — алиментарный: употребление в пищу продуктов при непра- вильной кулинарной обработ- ке, когда инфицирокатшо продукты, в основном мясные, находились в условиях, благо- приятных для размножения сальмонелл, з также чцзез птиц и яйца Могут быть ин- фнинрованы молочные и рыб- ные продукты Инкубационный период при пищевом пути шраження ко- леблстся оз 6 ; ю ? ест, при
начало: пор ышенне темпера^
^недомогание, катаральные (насморк,
а^ть в горле, кашель) и ллспсгпичсские
1ЖЗею«« (тошнота, рвот», понос) При
дараяипмеской форме после 3-5-го д>ы
^исиШ П0К1ИЯЮ1СЯ параличи рапичиой
^«aigtnilM»- Осложнения. острое расши-
гсмис желудка, тяжелые жслудочно-
диисчные рассгройспи с я ними. криво-
рением, прободением, илеусом
дерос начало: озноб. пелемогшшс.бааЙ~
в1ашпвх и суставах. понышснис темпе-
«туры тела до 38ДСС и выше. Выявля-
ется гиперемия кожи лица, «ичигом
кшюаюна». отечные кисти и стопы,
.ооипомы перчаток и ноской», на 1-6-й
^нь болеит — точечная гжзрллпшопо-
rffesx сыпь. иногда теморралгчсского
ирактер3 Язык ярко-малниояюго цвета
Болезненность живота преимущественно
при пальпации илеоцекальной обтэсти.
51СЛДСТПП-. терминальный илеит, аппен-
дицит. Гспатолнекальный синдром. Мо-
жет отмечаться вздутие живота, ио гит
остается мягким. умеренно болезненным
при пальпации области слепой кишки
Могут был, жс-ттуха, «ырутнепие стула
Вырджсниый синдром обшей ннтоксн-
дощ — многократная рвота, лихорад-
д, озноб. тахикардия, сухость кожи и
слизистых оболочек. бледность кожных
покровов, резкое обезвоживание. Слн-
лпо-водяиистый. обильный, много-
кратный стул. Жшип может быть взду-
тым. но сохраняете* мягким. Непыра
хеиная болезненность при пальпации
по всему живо, у имптомов ратлраже-
имабрюшины не.
1Ь**Ьлженигтаб1 и
__________ -«русое на культурах тка-
ней, РСК и реакции преципитации со
специфическим антигеном в парных
сыворотках
При исследомнми кроем на нсрскниоз
— положительные данные
При бнопенн лимфоузла во время лапа-
ротомии — лимфоидная нифильтрзш*»
с очагами некроз*
Бакгсриолопгчсоне исслсломил» ,.
дуктов. которые употреблял больной и
12-24 ч до ззбо.'.еванхя. а также —
рвотных масс и испражнений Исполь-
зуются серологические методы РА м
РИГА с 4-6-го дня болезни
267
^фуемци.дльно-диагностическ^
Отравление
СГЯфИЛОКОК-
ковыы энте-
ротоксином
Туляремия
«абдоми-
нальная
форма)
Клостриди-
озный псев-
домембра-
нозный ко-
лит
облаете.
Боли е животе
1100» кишок
Боли в эпигастральной
понос, рвота
Лихорадка- диспеитические расстрой-
rt»», При лапароскопии (лапаротомия)
-острый мезаденнт
Боли а животе, тошнота, могут
быть рвота, понос, иногда —
задержка стула, кишечное кро-
вотечение
Сибирская
•НТВ» (кишеч-
ная форма)
Температура те ла нормальная или суб-
фебрильная Тахикардия. При псследо-
ы>ыи живота признаков острых заболс
ними органов жс'г'лочио кишечиого
грат нет
токсина в реакция преципитации в геле
Биолробы их котлах и шсикхх
Обеим интоксикация, повышение тем-
оС?,туры тела, В рвотных массах и ис-
дрхжнениях может быть примесь крови,
цинические приведения инфекадоиио-
^ического шока
ПР00“ С
пгческмх реакций: Ра, РИГА. ИФа
пия. Выделение возеултетх на сак*,
тихиыл средах. Обнаружение коропо-
иепичечнмх жирных кхсют гхюхромх-
тографическим исследованием
Интенсивные (иногда схваткооб-
разные) боли в эпигастральной
области, сопровождающиеся
многократной рвотой, отмечают-
ся на фоне нарастающей слабо-
сти, бледности, похолодания
конечностей, пониженна АД.
Иногда — коматозные состояния.
како - paccipoiicrua стула
контактно-бытовом пути пере-
дачи инфекции — до 3-8 дней
Начало острое: повышается
температура тела — при тяже-
лой форме до 39’С и выше,
выраженная общая слабость,
головная боль, озноб, присое-
диняется понос__________
Источник инфекции — до-
машние животные(крупный
рогатый скот, овны, козы. са«.
ньи, верблюды). Заражение
происходит прн уходе за жи-
вотными, убое скота, обработ-
ке мяса, а также при ко (пакте с
продуктами животноводства
(шкуры, кожа, меховые издс-
лия и др )_________________
Острое начало Заражение
людей происходит прн упот-
реблении воды или продуктов
питания, загрязненных грызу-
нами
Начинается остро. Заболева
мне нередко является резуль-
татом активации эндогенной
инфекции вследствие кишеч-
ного дисбактериоза после ан-
тибиотикотерапии или при
длительном применении хи-
миопрспаратов
Посев кри.и и
УЛьон Хопхитер*, просмо-п
Чаше всего отравления связаны
с употреблением недоброкаче-
ственных молочных продуктов,
мясных, рыбных и овощных
блюл рыбных консервов в
масле, а также изделий, содер-
жащих крем
Короткий инкубационный пе-
риод после lap.i.KCHHB (4-6 ч)
Тсыкратугл тела повышается до 39ХС и
дуле, иногда — схваткообразные боли
даоте,обильных жидкий или водяни-
стый зеленовато! о цвета стул с гкилост-
йог запахом, примесью крови. При паль-
пации живот а сг.дтмнроваикые и бо-
хзиекмые кишки. Признаки обезвожнжа-
юо Иногда развивается токсическая ме-
ГЧПТОЯ ИЛИ ПС?.
4 ' —~ Выраженное обемюжиминс, тахню^ ли» Умеренная болезненность при ' iix'tMiaHttu живота f If 5 ~ Ike iv шмнню подвергаются подотри ' тельные продукты, рвотные массы, промывные воды И1 желудка, крот!, испражнения. Проводится количествен- ный диализ микрофлоры
Ь?С 1. ГКИХОМОТорНОС Ж»1б)ЖП1ПМГ прншакн мемингонгцефзлнтз. На коже и слизистых оболочках обнаруживают- с« характерные точечные пятно красно- ю паста (розеолсию-петехнальная сын».), педикулез. Положшслы1ыс сим- птомы «шипка», «жгута» Живот может быт» болезненным при пальпации м всех отделах, но симптомы раздражения брВЧЦИНЫ отсутствуют и крови нейтрофильный лейкоцитоз. Положительные 1С|юло1нчсскме реак- ции (РИГА), выделение возбудителя из крови заболевшего (риккетсии)
е.шия юпохенкация. Судороги якро- ножных мыши, желтуха Болезненность при пальпации живота, особенно мышц п редней брюшной стенки Геисразнзо- н.шный лимфаденит. Гегитоспленомс- I > «••я. Возможны симптомы поражения 1 миокарда и прояжзення менинги- та В клиническим анализе крови — лейко- цитоз с нейтрофильным сдвнтом влево, повышение СОЭ. Исследование сыворотки крови на леп- тоспиры. Наиболее показательна реак- ция микроагглютинацин с антителам к лептоспирам
При исследовании живота он мягкий, болезненный по флангам при пальпа- ции и проекции почек. Симптомов раз- дра «-:.н< брюшины нет. Болотненкость при по*.<..тачнмнии по пояснице на сто- рон поражения. Положительный сим- птом Пастернацкого В анолмх крови — умеренный лейко- цитоз. При анализе мочи — пиурия, гемату- рия, альбуминурия. При УЗИ почек выявляется изменение их размеров, нередко — расширение или деформация полостной системы. При анализе крови — умеренный лей- коцитоз. При анализе мочи — пиурия, гемату- рия. хтьбум1П1урня
Отмечается умеренная болезненность при глубокой пальпации живота над лобком. Симптомов «острого живота» нет При анализе крови — умеренный лей- коцитоз. 11ри анхлнзе мочи — пиурия, гемату- рия. аяьбумннурня
?>. эндо&иЕ 2 - >НМЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ q Неинтенсивные постоянные боди в животе без определен- ной локалтоаиии. тошнота, листа наблюдаются на фоне головной боли, бессонницы, сонливости, жажды, полиурии Резкое снижение аппетита з ‘ 2] Сведения о длительном лече-
Сахарный два- 5г i (диабетиче- ская кома) кин по поводу сахарного диа- бета. Некорректируемость уровня сахара медикаментоз- ными средствами (инсулином и др.). Пребывание больного в пре- или коматозном состоя- нии. Полиневрит, гангрена нижних конечностей Атеро- склероз сосудов нижних ко- нечностей
с 1
Гиреотоксиче- ский криз Боян в животе без определен- ной локализации, тошнота, рвота отмечаются на фоне озноба, повышения темпера- туры тела, резкой головной боли, поноса, психомоторного возбуждения и беспокойства больного Пребывание больных в раннем послеопсраиилни периоде после операции на щитовид- ной железе. Может быть пере- дозировка тиреоидных гормо- нальных средств, прием ра- диоактивного йс .,.1. физиче- ская и психике.» мя травма
Острая надпо- чечниковая недостаточ- ность Боли в животе без определен- ной локализации. тошнота, рвота и метеоризм отмечаются на фоне резкой слабости, го- ловокружения. частого жидко- Сведения о перенесенной ра- нее двусторонней адрсналэк- томии. врожденной дисфунк- ции надпочечников длитель- ной терапии глюкочортикон-
Дифференциально-днагностическияПритами заболеваний...27,
Продолжение табл 13
Гипогликемия м уремия
По данным биохимических исследова-
ний — увеличение уровня гормонов Т».
Т4. Высокое содержание СБИ
кожных покровов. Черты лиги заостре-
ны.Сухая шелушащаяся кожа с расчесами
н сниженным тургором. Отмечаются ксан-
томатоз н (или) фурункулез. Глазные «бло-
ки ппютоннчны. Запах зистона изо рта.
Сух осп. слизистых оботочек Пониженная
температура таи. Гипотензия Тоны серд-
ца глухие, аригми-ппас Тахипноэ, дыхание
редкое, глубокое, шумное (Куссмдуля),
нередко — шум трения плевры. Язык су-
хой, обложен налетом. Зрачки узкие,
асимметрия глазных тетей, углов рта,
рефлексы вялые, положэпелькый симптом
Кернинга, очаговые нарушения. Может
отмечаться мышечная резистентность пе-
рсти ей брюшной стенки и 6одсзнстп1ость
при пальпации живота Симптомы раздра-
жения брюшины неубедзлелъны. но пол-
ностью отвергнуть их нс представляется
возможным Температура тела ниже Зб'С
Психо*, судорожный синдром. Гипере-
мия или цианоз кожи. Она горячая, су-
хая Слизистая оболочка рта и глотки
сухая, птеремировлиа, часто желтушка,
легко ранимая. Профузный пот. Поло-
жительные глазные симптомы Тахикар-
дия. Гипертензия, мерцательная аритмия
(пансистолическая форма). Тахипноэ.
Сннж сине диуреза. Живот умеренно
вздут, по сохраняется мягким, иногда
болезненным при пальпации во всех
отделах. Симптомов острых хирургиче-
ских заболеваний органов брюшной
полости и раздражения брюшины нет
Про и язе кия обшей дистрофии похуда-
ние. чз-тый стул Кожа и слизистые
оболочхь сухие. Глазные яблоки мяг-
кие, запавшие. Конечности холодные
Гипотермия Гипотензия, брадивлрдия.
При исследовании крови — высокий
уровень глюкозы (свыше 23 ммоль/л) и
гипонатриемия, повышен уровень оста-
точного азота. Повышенная ломкость
капилляров В периферической крови
— нейтрофильный лейкоцитоз.
В моче, глюкозурия, резкоположитель-
ная реакция на ацетон, альбуминурия
Высокая плотность мочи
272
ипгрпараги-
:альцнсмнче-
кнй криз (бо-
лезнь РекЛНН-
.пена)
2
го стула. тахикардии, гипото-
нии. не связаны с приемом
пищи
Боли и животе, его вздутие
(иногда - тошнота, рвота,
задержка стула к газов) отыс-
самлром Кона) чаются на фоне анорексии,
головной Гюли, НЗр) ШСННЯ
трения, мышечной слабости,
парестезии, жажды, сжимаю-
шнх болей за грудиной, нитсн-
сикных болей в мышцах______________________
Боли в животе неопределенной
( локализации, вздутие живота,
стройства возникают на фоне
нервного расстройства н озно-
ба. чувства беспричинного
страха, сопровождаются боля-
ми в области сердца, головной
болью, сердцебиением, арит-
мией. чувством стеснения в
груди и нехватки воздуха
Боли в животе, чаше в мтига-
стральной области, и днепеп-
тические расстройства (тош-
нота, рвота, жажда, понос)
развиваются на фоне приступа
суставных и мышечных болей,
мышечной слабости, сонливо-
сти. апатии, головных болей,
полидипсии, полиурии, поху-
дания, болей в костях
еркимныи
перальдо-
изм
мромоцн-
пма (i и пер то-
нн секи й криз) | метеоризм, дизурическнс рас
ддыи (синдром отмены), об
опухоли, черепно-мозговой
травме, операции в i ипотада-
мо-гнпофнзарной области
Возраст JU-50 лет
женщин (3:1) J
Сведения о неоднократном
длительном обеде до нании и
лечении но поводу гипертони-
ческой болезни. Приступы
внезапного повышения АД
Сведения о заболскмптях паре-
щитовидных желез, беременно-
сти. операции на тючке При
почечной 1|юрмс тмпертирагире-
оза отмечаются полиурия, полн-
дипсия. нередко — приступы
почечной колики. При юкцеро-
патическон форме т мперпарпи-
рсоза развнкакнея пстпичсскис
язвы желудка к двенадцатипер-
стной кишки, которые могут
осложтиптлдт желудочно-
кишечным кр<.чмзтсчснмсм или
перфорацией. Могут также обра-
зовымтм я камни и же.тиюм
пузыре. гроя1 ихющисся присту-
пами пг:Д ' ‘ ПОЙ колики ЖСЛЧ-
но-камсюим' болезни. Бывают
ОКМЛШОиас переломы мелких
КОСТСЙ —
273
4
Н1ПСВЦДНЫЙ пульс, прш душенные тоны
сердца Снижение мышечного тонуса,
о шгурня При исследовании живота сим-
птомов забо зеваний, относящихся к груп-
пе «острый живот •. и нсритонедзьных
симптомов net_____________________
(1ринлскают внимание пзпертензия н
полиурия. Может отмечаться болезнен-
ность живота при его п.хтыъщин но всех
отделах. Однако симптомов заболева-
ний труппы «острый живот» как и сим-
птомов раздражения брюшины нет.
Мнистеикя. полидипсия, наличие тше- I
ЛОИефтртгга, пиелита
Бледность кожи и слизистых оболочек. I
похолодание конечностей Тахикардия^ I
Аритмия, резкое повышение АД. Озноб. I
Полиурия. Симптомы заболевания часто I
провоцируются пальпацией живота, при I
этом признаков «острого живот а ист» I
«Утиная» походка. Резкое истощение,
деформация скелета, кожи ссро-
эсмлнстого цвета. сухая Высокое арте-
риальное давление, аритмия Болезнен-
ность при пальпации живота чаше а
эпигастральной области, однако сим-
птомов заболеваний •'острого живота» и
раздражения брюшины нет. Может
быть депрессия, деменция
1<У }[ 4i
Повышение активности хзъластсрока и
ренина в плазме крови, гипокалиемия,
птпсрнатрнсмия. метаболический алка-
лоз Анализ мочи - птпонюстенурня
При томтнра«1>ичсском исследовании
надпочечников в та определяется обь-
сынос образование. На ЭКГ — снижение
I сегмента ST. удлинение интервал» PQ.
патологический U. ттиткрсня зубца Т
Во время зри за при анализе крови может
отмечаться лейкошпоз. гипергликемия.
При анализе мочи — глюкозурия. Увели-
чение уровня мтсхотамннов в моче (аа-
реналниа и норалремышня). 11ри томо-
граммах надпочечников определяется
I объемное образование в одном из них иди I
I вне нх или выявляется феохромоцитома
титеналпочечнюсовой локализации (почки,
I стенка желчного или мочевого пузыря).
S3H позволяет локализовать опухать
В анализах крови — гиперкальциемия,
гипофосфатемия, повышение активно-
сти шелочной фосфатазы и уровня па-
ратиреоидного гормона. При анализах
мочи — поьышенне содержания каль-
ция, фосфора. При УЗИ щитовидной
железы — выявление опухолевидного
образования в проекции паращитовид-
ных желез При сканировании щито-
видной железы определяются зоны без
накопления изотопа При рснттсиотрв-
фии костей скелета — выявляется сис-
темный остеопороз трубчатых костей и
костей позвоночника: нерезко — кис-
тозные изменения а плечевых костях, з I
костях таза и голени. На ЭКГ — брхтн-
кзрдкя. укорочение интервала PQ I
3
274
Гл»*» 2
275
г 2 । 1 1 гнг~ГРМЫ
?,» jlSa'JEBA Истерия ЧИННЫ’ИЧУ» Жалобы, характерные для ы- боэевакнй -острого живота», щпиимюг у Лмытычтифонс выраженной jmouhoi'Att hoh лмнпьискти и неадекватных реакций, после психо- эмоциональных расстройся», не соответствующих причн- iism нх вызывающим Сведения о неадекватных ре- акциях та происходящие со- бытия
Солярмг Постоянные боли а животе, отмечаемые в течение месяцев и даже лет Сведения о травмах живота, воспалительных или опухоле- вых процессах, а также опера- тивных вмешатетылвах в брюшной полости
Опоясываю- щий лишай Боли в передней брюшной стенке, иррадиирующие по ходу одного или нескольких межреберных нервов, сочета- ются с кожными высыпаниями по ходу этих нервов (герпес) Сведения о переохлаждении Боли в животе возникают, как правило, до появления высы- паний на коже
Эпилепсия Боли в животе без определен- ной локализации возникают чаще бет видимой причины па фоне раздражительности, час- того изменения настроения, ипохондрический синдрома Сведения о переносимых ра- нее приступах эпилепсии. че- репно-мозговых травмах, нсм- роинфекциях, интоксикациях (особенно в раннем детском возрасте), церебральной сосу- дистой патологии. наследст- венной предрасположенности к заболеванию
4
Демонстративное поведение, несоот-
ветствие жалоб данным объективного
обследования. При отвлечении больных
жнтют сохраняется мягким, безболез-
ненным при пальпации Симптомов
раздражения брюшины нет. Перисталь-
тика кишечника нс изменена
Во время пальпации живота последний
мягкий, как правило, болезненный в
эпигастральной области С иррадиацией
в спину, поясницу, позвоночник Сим-
птомов ратлражения брюшины ист
Перистальтика кишечника нс изменена
На коже живота отмечаются высыпа-
ния, главным образом по ходу межре-
берных нервов. Болезненность выраже-
на преимущественно в области пузырь-
ков с серозной жидкостью Кожа в об-
ласти пузырьков гиперемнромна. Жи-
вот остается мягким при пальпации.
Симптомы раздражения брюшины от-
сутствуют
При осмотре больных во время поте-
рн сознания отмечаются судороги,
непроизвольное мочеиспускание, пена
изо рта. После припадка в обшем ста-
тусе привлекает внимание неадекват-
ное. тоскливое, злобное настроение
ипохондрического или бредового ха-
рактера. нередко — галлюцинации
(чаще зрительные и слуховые, устра-
шающею характера).
Симптомов раздражения брюшины
нет. Перистальтика кишечника обыч-
ная
Продолжение табл.
При многочисленных и многократных
специальных исследованиях патологи-
ческие отклонения нс выявляются
5
При обзорной рентгенографии брюш-
ной полости может быть выявлен уме-
ренный пневматоз кишечника.
При эндоскопическом и рентгенокон-
трастном исследовании верхних отде-
лов желудочно-кишечного тракта мо-
жет отмечаться оттеснение органов
При УЗИ — изменения в зоне солисч-
ного сплетения_____________________
Специфические методики обследования
не используются
Днфференциальмо.ди>гностичч«.и»
276
Продолжение табл. 13
Усятеииая вегетативная, сенсомоторная и
аффективная симптоматика Двигатель-
ные расстройства (дрожь, вздрагивание),
могут даже отмечаться истерические па-
резы и параличи, сенсорные нарушения
(анестезии, гипо- и гиперестезии) При
пальпации живота могут быть неинтен-
сивные боли во все* отделах. Симптомов
раздражения брюшины нет. Перистальти-
ка кишечника сохранена, стул неустой-
чив. Отсутствие зависимости расстройств
функций пи1иевэр1пелы10й системы от
приема лиши и ее характера, ситуативная
обусловленность симптоматики и ее зави-
симость от эмоционально-аффективных
факторов, положительное влияние пемхо-
терапснтнческого воздействия
Многостопное и крайне обстоятельное
изложение жалоб, «медицинская осве-
домленность» пациента, суицидальные
тенденции, выраженный страх, отсутст-
вие достоверных объективных призна-
ков предъявляемой патологии. В случа-
ях бреда — нелепый характер жалоб,
невозможность психокоррекции, выра-
женные поведенческие нарушения, вы-
раженные признаки депрессии
Мимика к выражение лица выражают
скорбь . печаль. Согбенная пота, голой
опушена. Реакция замедленна — мыс-
лительная и ассоциативная. Повышение
тонуса симпатической нервной систе-
мы Коли ь животе бет определенной
лоюлизвикк. Живот не вздут, мягкий.
Си.чп’мо» раздражение брюшины ист.
Пери: гальтика кишечника не изменена
278
1
преесии» (л.1-
1ИЧССКИ-
сснссгопятиче-
схмй парили г,
абдоминальная
и пяия.тгиче-
ская формы)
Боан, спим, гирсстеиси в зстгз-
crp.ru а в мн области. по ходу hi-
щемиииа. в о&тзегм печени Чаикс
боли лтспсзыцае, поел** иные,
нокчцие. распирающие, возможно
жиниюызснис на этом >|юпе
крпмчфсмлшмх молниеносных
i ino’L Суточная динамика чаще в
ночное и утрсинте время. Боли нс
связаны с приемом и характером
_______________ пицце Характерен мецгрюм
ТГЗЯЯМЁВЛНЙЯ КРОВИ____________________________
Боли и животе неинтенсивные,
без определенной локализа-
ции, отмечание* иа фоне голо-
вокружения, одышки, сердце-
биения. болей н нарушений
чувствительности в нижних
конечностях, жжения в языке
Сведения о изслеТ^Й^—.
отягощенное™, выполнен ’
резекции желудка. ихтичи.
ленточных глистов, Ilpe6u'
климате^
Боли я праной половине живо-
та и тошнота возникают на
фоне слабости, сердцебиении,
лихорадки, желтухи, периоди-
чески/о потемнения мочи на
фоне болей в пояснице, озноба
с лихорадкой
| Сведения о псрслозитЖ^-
I лекарств, обладающих гемом
тичсским действием Псоем
ванне кропи, несовместимой’
I "° Резус-фактору.
Употребление грибов. fogo,
I iciafmia, Значтпельная d,H
зичсская нагрузка ** I
Постоянные боли в животе,
периодически усиливающиеся
на фоне слабости, похудания,
кровоточивости из десен, ма-
точных кровотечений, болей п
горле при глотании, интенсив-
ных головных болей, парезов
конечностей. Лихорадка ии-
термиттирующего .характера
Заболевание развивается-!^
степенно ИЛИ остро (с ад,mu
1ыи острых кровотечений)
тайное улучшение и vxvn,
иис состояния, сомап|ЧСе«С’
расстройства. нс уклади|Л^
шисся в традиционные ноъ
п.ческис формы. НелМек^10’
ность ранее проводимой coL'*"
тической терапии “*•
e9*ue rrtafa fy
“с только «а Хтич^’
и на общей УГветснн,^?* Ж1*>бах но
h<m-JK"HCM бс”‘°койст||<-'п?:сом"ичс
носи, при изложении ^^т^ятст^
РУ-^ийхара^Х^^Ф-.
I MUM"
1^- Л0“*осп- •« n>S
•М« ’«икаМи ^'^Ппносп.ГП1с.
О ««О. «рзииц ссв>
^н-ауОСуЛЬТ’'и'“ ИрзаплГ' "° **х tO4-
иыи» «„к. Бати в ж’.Г" ^«фотын.
‘«НИ во всех отделу М^"£‘
вщугое живота 'мсро,
I тилытиру^ М<п™м-
Стицпокюв тдражтС£^?пс’^
км .-oicnx^HH мш Н*мов Г)рнли.
бмгь умеренно
бтиюнейиппокс^.^1
I ЛОЧНЫХ мышц II
ныеьрожчшц,,^^^
11юсп.пр,я покаичиватши н «а, -
1'.»«цы Окклсчсп,^ к Отлети /хше-
Увеличение
•топ. печени rX^Sj****^
ния на коже к е.тнп^х^M*U"e-
Живот маний. лиффГ)н\^®лочм*
при лхтьлачюг во „? ‘’‘'тезлемиий
'чается тгпятомсга.-и« Снм^ °Т*С'
леазний востро, 0 ж,,*^ <'Ме“ м6о‘
н«/я брюшины ИСТ .\«^л'1?>иРЛЖг-
ммияиио. пимше ,1 ? бить
-- Лочьц
'ч,"4Р>*икаЮТс,^‘?р<',‘'’'«>я 'bew
'’ойки-тошп^,, ’«изоцзепу,
с гслыиил Жоллн^**”- ’Гнтроцити
I' ейкоаевкя (до J х<т*ютз
ментаиия Нейтрол,^,/ У*™- поли-
б",а и
< “ока ......./• «Утешен. «ал гипстп,, к
™м«хп1и По.ишси2 ”р*"ил*х гсти-
оогкч. ‘"сине железа сы*о-
темна ' Н’Нф^ичен, ыочя
ж П"**^ад»пп. «ж
яртебл».
2
Боли я животе отмечаются на
фоне выраженной слабости,
болей и костях, кровогочнво-
сти десен, анорексии. похуда-
ния, высыпаний на коже ге-
моррагического характера,
отеков нижних конечностей.
Увеличение лимфоузлов, боли
и тяжесть в левом подреберье
Ди
ГЛ4**J
i
Рагвивзскя чаще Постепенно-
или выявляется случайно прн
исследовании периферической
крови
nt
Vi рану киштот Боли в животе без определен-
ной локализации непостоянны,
сопровождаются расстрой-
ствами стула, болями в горле
при глотании, слюнотечением.
Желудочные, носовые крово-
течения. мстрорратин, крово-
__________ излияния в кожу________
Сведения о приеме гоксичс- -
ских и шпостатичсскнх
средств (анальгин, амидопи-
рин. цитостатики и др.», вот-
действии ионизирующей ра-
диации к других видов инток-
сикации
.Тнмфограну- 1 Байт в жзпюгс без определенной 3
гоматоз локализация отмечаются на в.
• i фоне похудания, снижения ап- р. пс-пгга, выраженной слобоепг. гх потливое) и больного, дтгтель- ГК могх> повышения температуры б< волнообразного илг неправиль- ного типа, кожного зуда.
юкачсствешпае новообрато-
ния лимфоидной ткани, ха-
ктсризуюшесся нтменснисм
строения. Пакеты лнмфоуз-
н нс спаяны между собой.
----
Дефицит массы кожи и
слизистых оболочек, _______, суб-
фсбрнлкная температура. Лейкемиче-
ские инфильтраты на коже в виде ге-
моррагических высыпаний, лимфоадс-
нонзтня, гспзтосплсномсгдлия. зритро-
дермия. гнойничковые поражения кожи,
одышка, тахикардия, гипотония При
исследовании живота может быть бо-
лезненность при пальпации во всех
отделах, но он сохраняется мягким
Живот умеренно вздут, мягкий. Сим-
птомов раздражения брюшины нет.
Перистальтика кишечника сохранена.
Характерны язвенно-искротм<1ескмс
изменения в полости рта (зев, мягкое
небо. щеки. миндалины) Кровоизлия-
нии в кожу различной давности Пило-
I -жительиый симптом ощипкам
Г Увеличение лимфоузлов многих облвс-
тей: средостения, подчелюстных, подмы-
шечных, паховых Прн нсслс.токигни
живо га может был. нсипгеснгния болез-
ненность при палыгшни во всех отделах,
однако, передняя брюшная стенки остает-
ся мягкой. Снмгтгомы острого живота и
раотражения брюшины отсутствуют
Может быть гепатосятеиомсталня
"P'^^rfiue табг и
наличие бластных
клеток в периферической крови, помлве-
нис СОЗ. 11ри миелолейкозе — бапп-
ф|1ТМЮ-ЮЗН>Юф|1ЛЫЫЯ ассоциация Прм
.тныфолейххпе — преобладание лимфоци-
тов и клего* Гумпрехта
При исс.телр|ыиим пунпата коспюго
мозга — увеличение количества мислока-
риотрпов с угнетением трктросю эта, уве-
личение числа мозссихх форм при яимфо-
лсйкозе I Ipcooiaxuqie лимф».ни i on
В анализах крови: резкое снижение
количества грзну.хоцито». снижение
числа лейкоцитов. относительный лим-
фоцитоз. тромбоцитопения. возможно
появление гыазмэтмчсскнл клеток.
Обзорная рентгенография органов
брюшной полости — без особсимостсм
В позлмих стадиях — лейкоцитоз, зози-
НОфмлия. анемия. Повышена* СОЭ.
лимфопения. Нахождение клеток Бере-
зе веко to- 111 г ернберт а.
В пунктах лимфоузлов — подхмор-
ф!пм клеток
V ll. lcl И.1ЯМН
(паральдегид,
метальдегид и
тр.)
Боли в животе бет определен-
ной Л0КХЛИ13ЦНИ, тошнота,
рвота, в тяжелых случаях не-
редко из фоне желтушности
кожи и слизистых оболочек»
обшей слабости, сонливости,
олигурии
I
Сведения о приеме внутрь или
вдыхании паров альдегидов
случайно или с суицидной
целью
Кожные покровы бледные Тремор ко-
| нечносгей. клоннко тонические судоро-
1 ги, нередко — коматозное состояние,
учащенное поверхностное дыхание.
Живот мягкий, умеренно болсшсниый
прн пальпации больше в гтшгастраль-
ной области. Печень увеличена, болез-
ненна. Симптомов раздражения брю-
шины ист
--------------«м пчссгом исследо-
вании биосрсд (крояа. моча, желудочное
(.одержимое) с*инаружюы»лся алктсгилм
1 (овышение уровня билирубина, трянса-
миклг кр'ки. вюпсстых При вс-
стсдовании мочи npoiamyp**. цилси-
ПХТШЯ Пп" -----__
КИШКИ — СТСК Н ГИПСрКМАЯ СЛМГМСТЫХ
оболочек ПриУЗПор-июябрмипюй
паюстк печень пмышеимоА пжлткктв
бет очаговых изжнеюо»
1S2
---------------------:=^!££тич>ск».<.
2 ~ ~1
(Амимнирииг Гпирлмидонок >м 1 Боли в животе, иногда — тош «) 1 нота, рвота и мелена огмечэ- 1 ются на фойе обшей слабости 1 сонливости, судорог, бреда. 1 шума в ушах. потери сознания - 1 Сведения о длительном присТ) 1 мс внутрь амидопирина, непс- 1 рекосимостн препарата или 1 приеме с суицидной целью
[Лнтнкоагуляи- гепарином, рикз марином, Чинк-умаром. юеин.тиио*| и 1»Р-) | Рвота «кофейной гущей» и 1 мелена отмечаются на фоне 1 выраженной слабости. бле.тно- 1 сти кожных покровов, крово- 1 излияний, носовых, маточных 1 кровотечений, гематурии, бо- I лей и поясгпщс 1 Сведения о терапии аитикоа- | гулянтзмн. Длительный бес- 1 контрольный прием аспирина. I Суицидная попытка
[Ацетоном (ди- 1мепял кетоном) Тошнота, рвота, боли в жпво- 1 те. слабость, головокружение, состояние опьянения, коллапс, потеря сознания (при большой дозе) С везения о приеме внутрь или| вдыхании паров ацетона
(Борной кисло- 1 рой (боране (натрия) I 1 Боли в животе. рвота, понос отмечаются ил tj*4rc общей сла- бости. готонной боли, плюно- кружешгя, обезвожикшия оргэ- 1 HH3.ua, гсиералюокшогых кодер- 1 гиваний мышц лица, конечно- I лей. судорог. Олигурия Сведения о приеме внутрь 1 препаратов борной кнелогы
Мышьякови- стым мдоро- т лом < 6 н »г 1(1 д< ж из юли в правом подреберье, 1 ошнотз, рвота отмечаются на г юнс общей слабости, озноба, еслокойства, головной боли, средко — поноса, парестезий а коже конечностей, удузпья, ганоза, одышки, иногда су- >рог, потери сознания, крае- 1 >го или бурого прокрашнва- 1Я мочи 1 Гвелсния об инпьлмционном | юражскии
_________а
| Кожные покровы бледные Цианоз ко-
жи и слизистых оболочек, геморрапгче-
I екая сыпь, гипотермия, тахикардия,
I снижение АД. Судороги. Живот мяг-
кий. умеренно болезненный при паль-
пации больше в эпигастральной облас-
ти. Иногда в кале или рвопгых массах
— примесь крови
1 Бледность кожных покровов. Тахикар-
дии, снижение ЛД. Живот мягкий, бо-
лсзиенпый при пллыиции. Возможно
определение жидкости в брюшной по-
лости
АД снижено Живот напряжен, болез-
ненный при пальпации больше в эпша-
стрллыюй области. Симптомов раздра-
жения брюшины нет Жидкий стул без
патологических примесей. Возможно
снижение диуреза__________________
(Х'сзвожнванне ор1хнизш, судороги,
поражение печени и почек. Живот при
пальпации слабо напряжен, равномерно
болезненный во всех отделах. Печень
увеличена незначительно, безболезнен-
на. Симптомов раздражения брюшины
нет
Живот мягкий, умеренно вхзут, болел-
иекыи по ходу кишечника. Печень уве-
личена. умеренно болезненна при паль-
пации Симптомов раздражения брю-
шины нет В тяжелых случаях — икте-
ричность склер, кожи Жидкий стул. I
напоминающий рисовый отвар I
«3
Продолжение табл 13
I 5 !
| При исследовании крови: анемия, воз- I
I можпв лейкопения, агранулоцитоз
I Протеинурия к цхлиндрурня при иссле- I
I домики мочи. При эндоскопии — изь- 1
язвления гы слизистых оболочках по- 1
' лоепг рта. глотки, желудка Повышение I
I уровня трансаминаз крови, азотистых I
шлаков. При химико-токенкологиче- 1
ском исследовании в бтюередах — про- I
извозные пирате юна_______________1
Резкое увеличение времени свертывав- |
мости крови (гмпокоагудяцяоиый сим- 1
дром) и шменеине других показателей |
коагулограммы, опгжепис уровня про- I
тромбина крови
1 При исследовании крови анемия.
I При исследовании мочи— протеину-
I рия. гематурия и цнлиндрурня______I
I Протеинурия и гематурия при месте до- I
I ванин мочи.
' При химико-токсикологическом иссле- I
довании в бносрсдах — ацетон
В крови — повышение билирубина.
Ферментов печен и азотистых шлаков 1
Токсическая тернистость эритроцитов при 1
исследовании крови При анализе *ючи
с<иап'."*'и,г'’-'
ткрм сигов Г<ЧС-
I ни, положительные осадочные пробы.
I нарлстаиис содержания акпметых ць-аы»
I Апатит крови токсическая зернистость
эритроцитов. гемолиз
' Анализ мочи белок, цилиндры, -«рхтро-
штты.
В крови — повышение уровней бкхи-
рубина (непрямого), трансаминаз, на-
растание азотистых шлаков. Определе-
ние свободного гемоглобина в крови
При мкмико-токсикологическом иссле- I
доклиих — мышьяк вбмосрездя
284
г л»м 2
11- Рту п< «орган* МгСКИМИ ин- кгектин идами орано миом и ЙР) “I 2~ - ГБоли в животе, тошнота, рвот 1 новое с примесью крови воз- 1 пикают на фоне потери аппе- 1 пгте, неприятного вкуса и су- 1 хости во рту. жажды, бессои- 1 нииы. головной боли, галлю- I пинаний. нарушения зрения, 1 болей за грудиной сжимающе- 1 го характера 1 3 -я », 1 Употребление продуктов (овощи, фрукты), обработан- 1 ныл инсектицидом
Барием (рас- творимыми волями) 1 Схваткообразные боли п жи- 1 воте, тошнота, рвота развива- 1 ются на фоне профузного по- I носа, головокружения, звона в ушах, обильного пота 1 Сведения о приеме внутрь ' 1 растворов бария
Бензином | Боли в животе (чаше в эпига- стрии и правом подрсбсрьсХ тошнота и рвота чаше отмеча- ются из фоне головной боли, психомоторного возбуждения при вдыхании паров бензина Сведения о заглатывании бен-" зина млн вдыхание сто паров
Бензолом ! । с 10 1э 1 т 1п 1 ™ 114 П 1тг юли в животе больше в нравом 1 юдреберве, эшпастрии. нижних идслах животе Тошноте, рвоте гмечакпея на фоне жжения в пшэстралыюй области, взду- ня живота, метеоризма, жмдко- э стула, головокружения, го- эвпой боли, психомоторного 1 ззбуждения. сменяющегося метением, клоиико- ничсскнх судорог Сведения о приеме внутрь или цыханин паров бензола
Д‘"»ФеР«нцивль„
286
287
•Аи^ностимес^
1 2 3
Хлористым пиленом (ди- хлорэтаном) 1 Болк я эпигастральной области 1 тошнота. рвота с примесью I желчи и крови, жидкий частый 1 стул отмечаются на фоне резко: I с табостн. головной боди, псн- 1 хоноторного возбуждения. по- | тори сознания, жстту- 1 хл,кров<нллияни>1 па коже, но- 1 совых. желудочных кровогсчс- 1 ими. лпгжеяня катичсства мочи Сведения о случайном утют?~ ребленми дихлорэтана per os или с суицидной целью
(зониамиом ИНК. п ба- нлон) I Бо.тн в животе, тошнота, рвота. 1 жидкий стул возникают на | фоне слабости, головной боли, 1 сухости во рту. одышки, парс- 1 стсзнй. тремора, атаксин, бра- 1 днкзрдии, затем — тахикар- 1 дин При тяжелых отравлениях 1 — судороги эпилептиформно- го типа и желтуха Сведения о терапии июннази- дом и сто производными, суй. цилная попытка
Пермангана- том калия Боли в животе и рвота сочета- ются с болями за грудиной, поносом, иногда с примесью крови и одышкой Случайное или с суицнлаль. кой целью попадание внулрь перманганата калия или его солей
Кислотами: 1 нгорганичс- т г км мн (« «г- с •гой, серной, м Галиной и др); в ор» анически ми т| кислотами Ь ксу сной, ша* елевой и др.) юли в эпигастральной облас- ( и и повторная рвота с приме i ью крови сочетаются с боля- к и за грудиной (по ходу ии- евода), слюнотечением, зл- зулненнсм дыхания Случайное или с суицидной I [елью употребление внутрь ислог
Выраженные явления интоксикации. Та-
хикардия. АД снижено. Психомоторное
возбуждение. кома, гсыоррми’кекий
синдром Живот умеренно щдут и немн-
тснеимю болезненный при пальпации во
веса отделах (больше в эпигастрии), Снм-
тоомов раздражения брюшины нет. Не-
нси», увеличена и базезненпа при пальпа-
ции Мелена. Признаки нефропатии. пе-
ЧС1ЮЧ1ЮТЮЧСЧ1ЮН недостаточности
Проявление полиневрита с атрофией
мыши и парезом конечностей. Явления
обшей интоксикации. Парестезии, тре-
мор. атаксия, одышка, судороги, потеря
сознания. нсфро- и гспатоплгия Живот
мягкий, может быть умеренно вздут и
нсвыражеяно болезненный. Возможно
увеличение печени и ночек. Симптомов
раздражения брюшины нет___________
Отечность слизистой оболочки рта и
глотки Слизистая темно-коричневого
или фиолетового цвета. Возможны су-
дорот. тремор конечностей. тахикар-
дия. снижение АД. В легких влажные
хрипы. Боли в ротоглотке, за грудиной
н ио ходу пищевода- Живот может бить
I вздут к умеренно болезненным при
пальплинн в эпигастрии. Возможно
увеличение печени вследствие токсиче-
ского гепатита. Симптомов разлраже-
иия брюшины нет. Стуя ЖИДКИЙ с при-
месью стили и крови
I Признаки ! -гжслого ожога слизистой
| оболочки рта, тоаемла. желудка. две-
налпз nt перегной кишки. слюнотечение,
рвота, явленна токсического шока. Жи-
вот может быть нэпряжскным и болез-
ненным tip»» пальпации. Нередко отме-
чается у«сличение печени и почек К'
копну первых суток может быть жел-
тушность склер, кожи
I Анализ крови; лейкошпоз со сдвигом
I влево, анемия, снижение гсмэтокрктх
I Гипокоагуляция
1 Аиажиз мочи протеин-, цилиндр-, гема-
турия.
I В крови — резкое повышение траисв-
| мимаз печени, билирубина
I Химико-токсикологическое иссяедова-
I иие биосрсд — определяются хдориро-
j ванные углеводороды_______________
I Анхтиз крови лейкоцитоз, затем -ей-
| копення вплоть до агранулоцитоза
I Анализ мочи, белок. цилиндры, -ритро-
ц»пы. В крови — гипергликемия, по-
вышение уровня билирубина. ацидоз.
На ЭКГ — вначале брадикардия, затем
тахикардия. При химике-токсиколо-
гическом исследовании в бносредал
определяется 1ПО1шазид______________
Диализ крови, анемия. димфошпоз.
мопоцитоз, сдвиг .эейкоикгзриой фор-
мулы влево.
Анализ мочи протеин-, цилиндр-, гема-
турия.
В крови — повышение уровней били-
рубина. трансфераз, снижение гематок-
рита
АНДЛИЗ KpOFIt ГСМОЯЗО, ДСЙХОЮТТОЗ со
сдвигом влево. увеличена? СОЭ.
Диализ мочи протсми-, цилиндр-, гема-
турии. крнсталы оксжыта кальция. уро-
билиноген
("CnpjMOro) «ОТМСТЫХ ШЛЯКОВ, книга
288
18*
1 1вгмем(ли1ия еярбопятом) 2 KoHB^rnoTC.pi’Oia.n-'HOC отмечаются кл фойе ст мышечной слвбоепт. ««- сип. алш1лмн>|, болей в пояс инне Жидкий стул с приме- сью крови и слизи ~ Прием внутрь препарагон тня случайно или с суипндной целью
Мышьяком и его соедине- ниями Ьоли в животе, рвота, но'гиь отмечаются на фоне металш- ческою привкуса тзо рзу. рез- кой слабости, судорог, же з ту- хи, затруднение дыхания соединений мышьяка (случай- ное, с криминальной целью, сушшдная попытка)
Ртутью и <е соединениями Боли в животе, рнота. понос ь кровью отмечаются на фоне металлического привкуса во рту, кровоточивости десен, слюнотечения, болей в пояс- нице Прием внутрь соединении ртути или отравление се пара- мн (случайное илисуиинлн.зя попытка)
Скипидаром Боли в животе, рвота с приме- сью кроки возникают из фоне болей за грудиной по ходу пищстюда, жидкого стула, рез- кой слабости, головокружения Случайное или умышленное употребление скипидара внутрь
Выражен ныеявлсйня интоксикаций
сопорозное состояние. аритмия, кол-
лапс. АД снижено, признаки нсфропя-
****** уменьшение Количества мочи 1С.
мазурия. Живот мягкий, умеренно
BWiyi, болезненный при пальпации
больше s эпигастральной области
Симптомов раздражение брюшины ист
Цнлноз. судорог и, тахикарзия. спиле-"
ине АД. желтуха Живот умеренно
вмут. болезнен во всех отделах, но
больше в эпигастральной области. По-
нос, стул типа рисового отвара Сим-
птомов раиражешш брюшины нет.
Явления печеночно-почечной недоела-
точности. Коллапс
Продолжение табл О
-________________5 ------
Л'""п ЖР°,1": лейкоцитоз СО сдвигам
«ЛС1Ю. лнмфешпоз. Анализ мочи, гемо-
глобипурмя, белок, цилиндры, зриттю-
‘нпы. типоизостснурия. На ЭК1 — ра1.
личные нарушения ритм, сердца, прн-
JH1MI м>шкарл1ю.1ИС1рофни Ц KJ*,,,,—
попышенне содержания креатинина,
мочевним При хнмняо-токсшозо-
птчсскоч исследовании и бносредах
определяется литий____________
Ан.глщ крови: пртпншт гемолитической
Темная кайма сернистой ртути по краю
десен. Признаки ожога слизистой обо-
лочки рта и глотки. Пульс учащен. АД
повышено Живот умеренно вздут и
умеренно напряжен. болезненный при
ПХ1ЫШЦИИ без определенной локализа-
ции, ио больше в подложечной области
Симптомов раздражения брюшины нет
Стул жидкий, с примесью кропи и сли-
зи Признают общей интоксикации, ге-
пэто- и нефропатии: олигурия, отеки
•нтцл н конечностей_________________
Проявления общей интоксикации пси-
хомоторное возбуждение. бред, судоро-
ги. позоря сознания Поражение помог
олигурия, отеки, боли я пояснице. Жи-
вот умеренно вздут н умеренно напря-
жен. Гюлезпсный пр» шыымцни во всех
отделах. Симптомов раздражения брю-
шины нет Стул жидкий, с примесью
Крови и слит
•шемнн. токсическая зерштстость эр.тпро-
шпов. Анализ ночи: гемоглобинурия,
белок, цилиндры, птткнпоетснурмя В
’фоки повышение уровней билирубина
(я основном непрямого), трансаминаз,
креатинина, азота мочешоты. На ЭКГ —
прюнаки нарушений процессов реполя-
ркентии ХимикотоксиколопгтеСкос
опреаслеитю мышьяка в бносрспх______
Анхзиз кровн гипохромная анемия,
лимфоцитоз, моноцнтоз. лейкопения.
Анализ мочи протеин-, ци тинлр-, гема-
турия
В кроют — повышение уровней азоти
егых шлаков. ферментов печени, били-
рубина
Химнко-токспкплоптчсское определе-
ние ртути в биосредах
Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом
влево, лимфопения.
Ангин । мочи: протеин*, цнлюир-. гена
турия, т нпокзостеиурца
В крови — повышение креатинина,
мочевины
При химико токсикологическом нссзс-
ломании в биоерсдач определяется ски-
пидар
Д^ффврвнцивтно-дивгмоетимдские признаки заботамний.
Продолжение табл 13
5
Анализ крови: ктотемих, анемия. I
Анализ мочи: белок, иилнидры, эритро-
циты, гипопзостенурия
В крови — повышение мочевины, креа-
тинина.
На ЭКГ — признаки дистрофик мио-
карда.
При хнмнко-гокснкологическом нссле-
дованин в полосах, нолях определяете»
таллий
В прикорневой части волос с помощью
лутпа можно обнаружить черные верете-
нообразные утолщения длиной до 1 мм и
диаметром 0,1-0,5 мм. Ломкость ногтей,
алопеция, дерматозы. Расстройство зре-
ния, диплопия (те. признаки неврита
зрительного нерва) Интенсивные бми в
конечностях, тремор, яилашя полиневри-
та, параличей. тахикардия. повышение
систолического АД. I (сражение почек,
отеки, олигурия, боли в пояснице. Живот
умеренно надут, умеренно болезненный
при палышиш! во всех отделах. Может
быть выраженный парез кишечника. Воз-
можно увеличение печени, Задержка сту-
ла к газов прн нарезе кишечника или
жидкий стул с примесью слизи н кроки.
Симптомов раздражения брюшины нет
Артериальная гипертензия. Гсморр.ии-
ческий синдром (желудочно-кишечные
кровотечения). Одутловатость лица,
признаки нефропатии (олигурия к т.д.).
Атаксия, заторможенность, психомо-
торное возбуждение, коматозное со
стояние. Жстгушносп. кожи и склер
Живот напряжен, болезненный прн
пальпации. Печень увеличат, болез-
ненна прн пальпации. Может быть па-
рез кишечника, асцит, частый жидкий
стул с примесью слизи. Симптомов
раздражения брюшины нет_______________
Поыуптснис сознания, пепможны судоро-
ги. прн шахи обшей интоксикации: тагах
фенола »<хт рта, бледность, сужение зрач-
ков, гипотермия. головокружение. Призна-
Симптомы пряжения почек: олнгурня.
птсчносп. лиид. Моча быстро темнеет на
воздухе Жили может быть вддуг.Сю.эо
неяныч и у мсреино напряженным при
палыиш < ।. Может быть увеличат и бо-
| лсшенка । .счскы Частый жидкий стух
Анализ крови, анемия. лейкоцитоз со
сдвигом влево, лимфопения. Андакз мо-
чи. бурая, быстро темнеет на воздухе,
протеинурия, гематурия. В кроли — уве-
личение активностей аминотрансфераз,
альдолазы. лактат дегидрогеназы, билиру-
oiun (за счет прямого), снижение фибри-
ногена. гнпопрогрембинемня. азотемия
На ЭКГ — снижение сегмента ST. появ-
ление глубоких отрицательных Г в стан
дтртных и грудных отведениях. При хн-
М1ТКО-ТОКа!КО.Л0П!ЧССКОМ 1ЬХ.".еЛОЫ<ЩН и
биосрезах определяется тетрахлорзтаи
Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом
влево, лимфопения.
Анализ мочи: белок, цилиндры, эритро-
циты.
В крови — увеличение уровней били
рубина (за счет прямого), креатинина,
мочевины.
Прн ХИМ11КО-ТОКСИКО.ЛОГИЧССКОМ исстс-
ЛО1ИНИИ в биосрезах определяется фе-
нол
I MOB раз.ЦХЫ-ХМНЯ брюшины ИСТ
Ди^р^ЦИ1тьно^.диЛгностнмвс«и< Пои
—. и 1 мЛ5И убоп+мицй...
~ 1 ф«р*явлином 2 особенно в эои1аьтра.зы»он области, рвота с рримесыо крови, понос Упозрсблсинс фнзрмдлина внутрь с суицидной целью
Едкими шс.то- чами Волн в животе, раота с приме сью крови, вздутие живота сочетаются с болями в глотке и за грхдниой (по хо.лупнше- вода). жидким стулом со сли- зью и кровью, затруднением дыхания лочей внутрь случайно или с суицидной целью
Ядовитыми грибами (блед- ной поганкой, мухомором, сморчками, строчками и тр) Боли в животе, многократны рвота отмечаются на фоне поноса с примесью слизи к крови, резкой слабости, нару- шений психики (галлюцина- ций ит л.) Употреоленис в пишу ядови- тых грибов
Этиленглико- лем и его эфи- рами (эти.тс.1- досол ь в. ме- тил иелл О- сольв) Боли в животе, носящие раз- литой характер, явления перн- тоиизма, слабость», головная боль, нарушение координации движений, тошнота, рвота Прием внутрь с целью опьяне- ния или суицидной целью
^Роааъгрчиепвдб^ и
"Жажда. слезотечение, сухой кашель.
Ожог слзпистой оболочки рта, желтуха
дД снижено. Признаки поражения почек:
олигурия Частый жидкий стул со слизью,
Жи»от может быть умеренно резистентен,
болезнен при пальпации во всех отамах.
Как правило, увеличивается и становзпся
болезненной при пальпации печень. Сим-
птомов рзздрзжеиня брюшины нет_______
"Ожог слизистой оболочки рта, глотки, ”
| тлхихдрАН». гипотония. Бледность кож-
ных покровов, холодный пот, Живот
может быть рстистснтсн и болезнен при
пальпации во всех отделах. Иногда от-
мечаются нсутледитсльные перитоне-
альные явления. Может быть частый
ГИЛКИЙ СТУЛ СО СЛИЗЬЮ И К 'ВЬЮ
крушение психики; бред, гшглнлишации,
потеря со знания. Пог. зиххтк усиленная
лкгик гы*, рсоаи О.ГЛДНОСТЪ ИЛИ желтуха,
гехиприя. олигурия, отснзвзсть лица. Живот
при пальпации может быть резистентен и
у мера m о болезненным во всех отделах
Часто бывает увеличенная, болегиешоя
печены Жидкий частый стул с примесью
iquiui ислизи. Симптомов рагфажскня
брюиппоа нет Прилики нарастающей пе-
ченого почечной недостаточности________
Гиперемия и олутломтоетъ лниа. цианоз
слизистых, кожные покровы хатодлыс,
влажные Зрачки умеренно расширены,
реакция на свет ослаблена. Дыхание шум-
ное(ацилогичсскос) . 1.|б»ьтыюсл пульса и
артериального давления Симптомы нару-
шения микроциркуляции (мрамсрнсстъ
кожи конечное: .Л, симптом «-белого пят-
из», паление диуреза) Нередко возбужзе-
ннс с эйфорией, бредом, т аллюцинациями.
i сменяющимися угнетением, сонливостью,
сопором юч кг.чой-1 Ьизяакираздраже-
ния мозговых ибо-ючек На 2-3-и сутки
боли в пояшогде. жакдд. тошнота, рвота,
боли в xutfaetptui и нравом подреберье.
Увеличение печени Олис- и :и анурия
«ага крови: лейкоцитоз со езжнгом
алею, анизо-, пойкнлоиитот.
Анализ мочи эритроциты, цилиндры,
белок. В крови — повышение содержа-
ния азотистых шлаков, билирубина
(прямого)
При химике-токсикологическом исслс-
доваинн в биосредах определяются
формиаты_____________
Анализ крови: гемоконцентрация, гипо-
волемия Аиалкэ мочи, протеинурия,
гематурия, цилиндры. В крови — на-
растание уровня азотистых шлаков,
алкалоз. При хммико-токсико.тогм-
ческом исследовании в биосроах опре-
деляется нашатырный спирт (или дру-
гие щелочи)_______________
Анализ крови гипохлоремия, гипокоа-
гуляция, снижение уровней протромби-
на. холинэстеразы (муху мор), повыше-
ние ферментов печени, билирубина,
азотистых шлаков.
Анализ мочи: гемоглобинурия (сморч-
ки. строчки), белок. цилиндры
Анализ крови — нейтрофильный лей-
кецнтоэ со сдвигом влево, лимфопення.
аюозннофнлна, токсическая зерни-
стость нейтрофилов.
Анализ мочи: протеинурия, гиьтнновые
к зернистые цияишрыа гематурия, кри-
сталлы оксалатов мльиня иэопшосте-
нурия.
В крови — гипергликемия, гипокаль-
циемия. метаболический ацидоз. аютя-
стыс шлаки, гнперка'.немжя, гиперби-
лирубннемня, положит елыгые осадоч-
ные реакции.
• ......, -^««.мдегическдам кале-
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
.^„опальной деятельности
ои тестом пр°фисс>‘ -ткпую медицинскую
Объективным ",В;Гготоо«м’‘’<,к'"’‘;,мо*еппП и практических
«рама уМ "Х„т теоретнческнхJ»" й хирурги» осуи»
Хоть. 0"1М,,”с. '“"еот.южиой абда-ишк №ПОсре1ктвеииой
навыков при пзуЧе‘ " классных 3ai«HTHH, b J „сего научиться кли-
стилисте» как -о ар»'» врач должен пр"х11рурп„ескими за-
„36отес6ольн«м'к»>1Ю р страдают"»» ?„„авллтьсебеотме-
’„чески“6"'»“’’’*' ? юшной"олост том- Очевидно. что для
Хеиаиичм" орт».»»$.„стрым .. абдо-
дойный образ бо^ и(1 исполнен вмктсс ЮЯ1Ю.
успешного омадс"" „добхолимо как мотки помо„,п „„льпым
я данной хир^"™' э оказании 6рюшИой полос™
толем, p««"" у заболевания-" ор ,о ^ледокзии»
острыми «»P>P°X»XUn» >“»“"»» •“'до пХотаолять. как про-
При этом. н^“е Хи»отомь>южиоХш"ыегодо1> обследовании (ла-
больных с *оетр“"; лаипыхепепиальиык н иь1Х)1 с „омоть1о ко
исходит НН’Ч’Тггеяологяческик."»’Р>„ Левиной, относящихся
бораториых. рептге и днапюттиха за п6учаюи1„ХСя
Е===5^"г:=“-................................
Заключение _____________________ _______________________295
Материалы.изложеннысв Практикуме, предоставляют только базис*
ную информацию об «остром животе*, которая должна помочьстуденгам
систематизировать. обогатить и развить их знания в вопросах неотложной
абдоминальной хирургии.
Повседневная клиническая практика показывает, что в человеческом
организме нет системы, патологические изменения в которой в той или
иной степени не могли бы симулировать острые хирургические заболева-
ния органов брюшной полости. Об этом необходимо помнить каждый раз.
обследуя больного с «острым ж ивотом ». Кроме скрупулезного исследова-
ния живота, всегда необходимо вдумчиво анализировать данные и о дру-
гих органах и системах организма.
В книге отражены сведения не о всех заболеваниях, симулирующих
«острый живот». Материалы пособия представляют лишь основные свс-
деиня о состояниях. наиболее часто проявляющихся симптомами острого
хирургического заболевания органов брюшной полости. Частные знания
об особенностях диагностики и лечения заболеваний, симулирующих «ос-
оый живот», обучающиеся могут приобрести при работе со специальной
литературой, посвященной этому вопросу.