Автор: Кулакова В.И.
Теги: продукты основной химической технологии гинекология медицина практическая медицина издательство медпресс акушерско-гинекологическая помощь деторождение
ISBN: 5-93059-024-9
Текст
НАУЧНЫЙ ЦЕНТР
АКУШЕРСТВА,
ГИНЕКОЛОГИИ И
ПЕРИНАТОЛО1 ИИ
РАМН
ЮШШЕРСКО-
ШШЕКОЛОГИ ЧЕСКАЯ
* К С * р^^акиией академика РАМН
УПшМОЩЬ В.И.Кулакова
t
ПРЕСС
РЕГУЛОН
дезогестрел 0Л5 мг
эткнмлэгградиол 0,03 мг
Монофазнын оральный контрацептив
Гедеон Рихтее а с
Желанный
ребенок в желаемое
время.,.
PFrtfio* ЖНВ» I
О на из самых
распространенны
современных ко
дезогестрела
Геъера.и •
Гсдеои Рил лф АД
(ШЦЛ.Моаэа. 1
flpcdix. 1"
Тсм0»5 ’55-J8*
ФЖ;(О9<'2"-Г‘
Ее
благополучие
сегодня и завтра
• Уникальная комбинация натуральных женских
половых гормонов: эстрадиол ♦ дидрогестерон
(Дюфастон)
• Прием эстрадиола в непрерывном режиме
• Эффективен, начиная с ранних симптомов
менопаузы
дюфастон®
дидрогестерон
Ф Чистое прогестагенное действие
ф fl ел нос тью лишен андрогенных и
анаболических эффектов
ф Показам во веек случаях недостаточности
лютеиновой фазы
ф Безопасен при длительном применении для
матери и плода
Аналог
природного
прогестерона
SOLVAY
SOLVAY
PHARMA
121099, Москм,
Новинсхий бульвар, 3 стр. 1
тел.: {095}795 0956
факс; (095) 795-0959
http//W*w. sotvay. com
Е-таЙ: nx^co^.offke^sofc-ny-phfinna.ru
Акушерско-гинекологическая
помощь
»л 6 /
i6
(руководство для врачей) и 7
Под редакцией академика РАМН,
профессора В.И. Кулакова
Москва
МЕД пресс
2000
УДК 6618-08
ББК 57.1
А 44
Акушерско-гинекологическая помощь / Под ред. В. И* Ку-
А 44 лакова. — М.: МЕДпресс; 2000. — 512 с.
ISBN 5-93059-024-9
В руководстве представлены наиболее важные разделы организа-
ции акушерско-гинекологической помощи (амбулаторной и стацио-
нарной), новое положение о женской консультации, современные
алгоритмы обследования беременных в условиях женской консуль-
тации и даны конкретные рекомендации по наблюдению за беремен-
ными с учетом состояния их здоровья, изложены основные принци-
пы подготовки беременной к родам.
Дневные стационары — одна из важных форм акушере ко-гине-
кологической помощи, организационные аспекты этого вида помо-
щи отражены в руководстве.
Расширена и обновлена информация о профилактике абортов,
критериях качества акушерской помощи, в том числе материнской и
перинатальной смертности. В раздел «Правовая помошь» включены
новые нормативные акты по социальной защите матери и ребенка, а
также по охране репродуктивного здоровья.
Практические врачи найдут для себя полезные рекомендации по
объему, срокам обследования, принципам лечения и реабилитации
больных с наиболее распространенными гинекологическими заболе-
ваниями.
Книга предназначена акушерам-гинекологам, неонатологам, орга-
низаторам здравоохранения. Приложения могут быть использованы
экспертами страховых компаний при оценке качества акушерско-
гинекологической помощи.
УДК 6618-08
ББК 57.1
БИБЛИОТЕКА
Мммздрева ЧАС&Р
ISBN 5-93059-024-9
© Авторы, указанные
в содержании поглавно, 2000
© Издательство «МЕДпресс», 2000
Содержание
Предисловие...............................................5
Глава I. Амбулаторная акушерско-гинекологическая
помощь................................................6
- Общие принципы работы (О.Г.Фролова, Л.В.Гаврилова)....6
- Лечебно-профилактическая помошь беременным
(Е.И.Николаева).................................32
- Гинекологическая помощь (О. Г Фролова)............70
Глава IL Специализированная акушере ко-гинекологическая
помощь (О.Г.Фролова).................................93
- Организация лечебной помощи при бесплодном браке
(Т.В.Овсянникова, НЕ.Корнеева, ГВ.Тер-Аванесов)
- Женское бесплодие.......................... 108
- Мужское бесплодие .......................... 133
Глава HL Акушерско-гинекологическая помощь сельскому
1 [аселелию (О. Г. Фролова, Л.В. Гаврилова)........149
Глава IV, Стационарная акушерско-гинекологическая
помощь..............................................157
- Стационарная акушерская помощь
(О. Г. Фролова, Л. В. Гаврилова)...............157
- Принципы организации медицинской помощи
новорожденным в акушерском стационаре
(А. Г. Антонов, Е Н, Байбар ина)...............168
- Организация медицинской помощи новорожденным
в перинатальном центре
(А. Г Анн; оное, Е. И Баибарина)...............175
- Заболеваемость новорожденных и ее связь
с патологией матери (В.В.Гудимова).............196
- Перинатальная смертность
(О. Г. Фролова, Т. Н. Пуга чева)...................216
- Материнская смертность (3.3.Такова, О.Г.Фролова)..239
- Новые подходы к внедрению современных
перинатальных технологий в профилактике
внутрибольничных инфекций в родовспомогательных
учреждениях (Л.В.Гаврилова, О.Г.Фролова)...........297
- 3 -
- Стационарная гинекологическая помошь
(О.Г.Фролова)................................. 325
Глава V. Организационные и медико-социальные
аспекты профилактики абортов (В.И.Кулаков,
В.Ф.Волгина, А,Б,Погорелова).......................343
Глава VL Правовая помощь матери и ребенку в акушерском
и гинекологическом учреждениях
(М.С.Пустшъник, Н.Е.Гранат)........................370
Медицинское страховние (Л,В.Гаврилова)..............398
Приложения (Л.В.Адамян, В.ЕЪалан, Е. А. Богданова,
А.И,Емельянова, Л. М.Комиссарова, Ю,Д.Ландехоеский,
Л,А,Марченко, В.М,Сидельник, М.М.Шехтман,
В.М.Стругацкий, А.В^Решетько)......................401
Литература ........................................... 501
Предисловие
Важнейшая задача акушерско-гинекологической службы —
повышение качества и эффективности медицинской помощи
населению. За последние 10—15 лет произошли значительные
изменения в службе родовспоможения и неонатологии, но в
то же время до сих лор не появилось обобщающих работ. Учи-
тывая особую актуальность проблемы охраны здоровья мате-
ри и ребенка, мы обобщили опыт организации акушерско-
гинекологической помощи в России.
В условиях резкого снижения рождаемости, изменения
социально-экономических и экологических условий жизни
населения, отрицательно влияющих на здоровье, возросла
значимость медицинского контроля за здоровьем беременных,
С учетом современных данных в монографии изложены прин-
ципы антенатальной охраны плода с указанием объема аку-
шерской помощи в зависимости от состояния здоровья бере-
менных. Предложенная тактика медицинского контроля по-
зволяет на 30% снизить перинатальную смертность. По-ново-
му оценивается прибавка массы тела в период гестации с по-
зиций прогноза физического развития плода. В разделе «Ста-
ционарная помощь» с современных позиций изложены прин-
ципы работы таких учреждений, как перинатальный центр,
вопросы организации медицинской помощи новорожденным,
критерии оценки качества помощи.
Вопросы планирования семьи отражены в статистических
материалах по абортам и контрацепции, по выделению групп
риска женщин с непланируемой беременностью, причинам
частых абортов, стандартам обследования женщин, использу-
ющих современные средства контрацепции и искусственно
прерывающих беременность. Важным является раздел гине-
кологической помощи, где рассмотрены характеристика ги-
некологической заболеваемости, схемы наблюдения за гине-
кологическими больными с определением объема и сроков
обследования, показаний для госпитализации.
Представлены динамика материнской и перинатальной
смертности, причины, пути профилактики. Показано, на ка-
кие причины и с какой интенсивностью влияют социальные
факторы и медицинская технология.
Особого внимания заслуживает глава «Правовая помощь
матери и ребенку в акушерско-гинекологических учреждени-
ях* с учетом изменений в течение последних лет.
Мы полагаем, что представленный труд будет полезен для
акушеров-гинекологов, неонатологов, организаторов здраво-
охранения, а также для экспертов страховых компаний.
- 5 -
Глава I
АМБУЛАТОРНАЯ АКУШЕРСКО-
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
Общие принципы работы
профессор О.ГФролова,
зам. нач. управл. помощи матери и детям М3 РФ,
канд. мед. наук Л.В.Гаврилова
В системе охраны материнства и детства первичная меди-
ко-санитарная помощь всегда занимала особое место, В усло-
виях реформирования здравоохранения предполагается еще
большее усиление роли амбулаторно-пол и клинической служ-
бы, увеличение объема помощи на этом этапе, в том числе за
счет расширения перечня услуг в стационарах дневного пребы-
вания и внедрения в них стационарозамещающих технологий,
В оказании амбулаторно-поликлинической акушерско-ги-
некологической помощи ведущую роль играет женская кон-
сультация. До недавнего времени это подразделение отсут-
ствовало в номенклатуре учреждений здравоохранения и яв-
лялось структурным подразделением поликлиник, медсанчас-
тей или родильных домов.
Учитывая особое значение женских консультаций в профи-
лактике осложнений беременности, родов, послеродового пе-
риода, охране репродуктивного здоровья женщин, в целях со-
вершенствования и дальнейшего развития организации акушер-
ско-гинекологической помощи, эти подразделения внесены в
номенклатуру учреждений здравоохранения. С учетом необхо-
димости решения проблем и задач, стоящих перед этой служ-
бой, разработано и утверждено типовое положение о женской
консультации, которым регламентирована деятельность данного
учреждения в соответствии с современными требованиями.
В соответствии с планом мероприятий по реализации кон-
цепции развития здравоохранения и медицинской науки ру-
ководители органов управления здравоохранением субъектов
Российской Федерации должны обеспечить систематическую
учебу медицинского персонала женских консультаций по при-
менению передовых технологий в амбулаторно-поликлини-
ческих условиях. С этой целью необходимо принять меры к
более широкому использованию дневных стационаров для
-6-
обследования и оздоровления беременных, родильниц, жен-
щин с гинекологическими заболеваниями.
Женская консультация правомочна быть как юридическим
липом, так и входить в состав лечебно-профилактических уч-
реждений как структурное подразделение. В связи со специ-
фической функцией женских консультаций в охране здоровья
женщин и новорожденных детей наиболее рациональным яв-
ляется их размещение в составе лечебно-профилактических
учреждений. Это в полной мере согласуется с принципами
преемственности и интеграции родовспомогательных учреж-
дений с общелечебной сетью, что дает возможность обеспе-
чивать оптимальные условия для оказания медицинской по-
мощи женскому населению в полном объеме.
Сеть женских консультаций позволяет практически всем
беременным находиться под наблюдением медицинского пер-
сонала, Эффективность проводимых в консультации мер по
охране здоровья беременных и антенатальной охране плода
наиболее высока, если их начинают на ранних сроках бере-
менности. В этой связи особое внимание уделяется подготов-
ке беременной к родам, в том числе с участием как мужа, так
и всей семьи в целом, что обеспечивает создание особой ат-
мосферы психологического комфорта и позволяет значитель-
но сократить неблагоприятные сопутствующие осложнения
беременности, родов и послеродового периода.
Важным аспектом подготовки к предстоящим родам явля-
ется пропаганда и обучение женщин грудному вскармливанию.
Это также одна из приоритетных задач женской консультации.
Особое место в деятельности женской консультации зани-
мают консультирование и оказание услуг по планированию
семьи, предупреждению абортов, внедрению современных
методов контрацепции, профилактики заболеваний, переда-
ваемых половым путем, в том числе ВИЧ-инфекций.
Такое внимание к данному вопросу связано в тем, что абор-
ты для России являются национальной проблемой и наносят
непоправимый вред репродуктивному здоровью населения.
Несмотря на положительные тенденции в снижении абортов
за счет реализации Федеральной целевой программы «Плани-
рование семьи», уровень их остается высоким, и необходимы
дальнейшие усилия по совершенствованию этой работы, в том
числе в условиях женской консультации.
Ориентируясь на решение задач акушерско-гинекологичес-
кой службы в современных условиях, претерпела изменение и
структура женских консультаций. Так, наряду с другими спе-
циализированными приемами, рекомендуется организовывать
кабинеты планирования семьи, которые предусматривают бо-
-7-
лее широкий спектр услуг в области охраны репродуктивного
здоровья женщин по сравнению с тем, 'гто раньше делали ка-
бинеты контрацепции.
В целях развития социальных видов помощи беременным,
родильницам, гинекологическим больным и пациентам, преж-
де всего с проблемами в области планирования семьи, реко-
мендуется в структуре женских консультаций иметь соответ-
ствующие подразделения и службы, а также вводить должно-
сти специалистов по социальной работе*
Введение в действие нового положения о женской кон-
сультации является первым шагом в работе по пересмотру
действующих регламентирующих и нормативных документов
службы охраны здоровья матери и ребенка в условиях рефор-
мирования здравоохранения, что позволит более активно вне-
дрять современные технологии, и тем самым обеспечивать
высокое качество помощи женщинам и детям.
Типовое положение о женской консультации1
Оказание амбулаторной акушерско-гинекологической по-
мощи осуществляют женские консультации, деятельность ко-
торых регламентируется органами здравоохранения субъектов
Российской Федерации.
I. Общие вопросы
1.1. Женская консультация является лечебно-профилакти-
ческим учреждением, обеспечивающим амбулаторную акушер-
ско-гинекологическую помощь с использованием современ-
ных медицинских технологий, услуги по планированию се-
мьи и охране репродуктивного здоровья на основе принятых
стандартов*
1*2* Женская консультация является государственным (му-
ниципальным) учреждением здравоохранения.
1.3. Женская консультация может быть юридическим ли-
цом или входить в состав лечебно-профилактических учреж-
дений (родильный дом, поликлиника, медсанчасть, больница
и т.д.) как структурное подразделение.
1.4. Женская консультация действует на основании Уста-
ва, в котором определены наименование, предмет и цели дея-
1 Данное положение распространяется на женские консультации,
которые входят в состав лечебно-профилактических учреждений (ро-
дильный дом, поликлиника, медсанчасть, больница и тл.), как струк-
турные их подразделения.
-8-
тельности учреждения, место его нахождения, порядок управ-
ления деятельностью учреждения. Устав утверждается соот-
ветствующим органом управления здравоохранением субъек-
та Российской Федерации.
1,5. Организация работы женской консультации осуществ-
ляется на основании Устава и других регламентирующих до-
кументов, принятых Минздравом России,
1,6. Руководство женской консультацией осуществляет глав-
ный врач (заведующий).
L7, Штаты женской консультации утверждаются в уста-
новленном порядке.,
L8* Администрация женской консультации предоставляет
планы работы и отчеты по соответствующим формам выше-
стоящему органу управления здравоохранением субъекта Рос-
сийской Федерации в установленные сроки.
1.9. Женская консультация может использоваться в каче-
стве клинической базы медицинских научных, высших, сред-
них образовательных учреждений и учреждений дополнитель-
ного образования.
II • Цели и задачи женской консультации
Основной целью работы женской консультации является
охрана здоровья матери и ребенка путем оказания квалифици-
рованной амбулаторной а кушерско-гинекологической помощи
до, во время беременности и в послеродовом периоде, услуг по
планированию семьи и охране репродуктивного здоровья.
Задачами женской консультации являются:
2.1. Оказание акушерской помощи женщинам во время
беременности и в послеродовом периоде, подготовка к бере-
менности и родам, в том числе партнерским, грудному вскар-
мливанию,
2.2, Оказание амбулаторной помощи женщинам с гинеко-
логическими заболеваниями.
2.3. Обеспечение консультирования и услуг по планирова-
нию семьи, профилактике абортов, заболеваний, передавае-
мых половым путем, в т.ч. ВИЧ-инфекции, внедрение совре-
менных методов контрацепции,
2.4, Оказание акушере ко-гинекологической помощи в ус-
ловиях дневного стационара,
2.5, Оказание акушерско-гинекологической помощи на
специализированных приемах.
2.6. Внедрение методов профилактики, диагностики и ле-
чения акушерской и гинекологической патологии па основе
современных медицинских и вспомогательных технологий.
-9-
2.7. Оказание социально-правовой помощи в соответствии
с законодательством об охране здоровья матери и ребенка.
2,8. Совершенствование организационных форм и мето-
дов работы женской консультации, направленных на повы-
шение качества и эффективности лечебно-ди а гностического
процесса*
2.9. Выполнение санитарно-гигиенических и противоэпиде-
мических мероприятий для обеспечения безопасности персона-
ла и пациентов, предотвращения распространения инфекции,
2.10* Проведение мероприятий по повышению знаний са-
нитарной культуры населения в области охраны репродуктив-
ного здоровья, профилактики материнской и перинатальной
заболеваемости и смертности.
IIL В соответствии с основными задачами женская консуль-
тация должна осуществлять:
3.1. Оказание амбулаторной акушере ко- гинекологической
помощи в соответствии с установленными стандартами,
3.2. Диспансерное наблюдение беременных женщин, в т.ч.
выделение женщин «групп риска» в целях предупреждения и
раннего выявления осложнений беременности, родов и пос-
леродового периода.
3.3. Выявление беременных женщин, нуждающихся в сво-
евременной госпитализации в дневные стационары, отделе-
ния патологии беременных родильных домов и другие под-
разделения лечебно-профилактических учреждений по про-
филю экстрагсн итальных заболеваний*
3.4* Проведение физической и психопрофилактической
подготовки беременных к родам.
3.5. Оказание медицинской помощи па дому (стационар
на дому).
3.6. Патронаж беременных и родильниц.
3.7, Консультирование и предоставление услуг по плани-
рованию семьи, охране репродуктивного здоровья согласно
установленным стандартам*
3.8, Организация и проведение профилактических осмот-
ров женского населения с целью раннего выявления гинеко-
логических и онкологических заболеваний.
3*9. Обследование и лечение гинекологических больных с
использованием современных медицинских технологий, в том
числе в условиях дневного стационара.
3.10* Выявление и обследование гинекологических боль-
ных для подготовки к госпитализации в специализированные
лечебно-профилактические учреждения*
- 10-
3.11. Диспансеризация гинекологических больных в соот-
ветствии со стандартами оказания медицинской помощи, вклю-
чая реабилитацию и санаторно-курортное лечение.
3,12. Выполнение малых гинекологических операций с
использованием современных медицинских технологий (гис-
тероскопия, лазеро-, криотерапия и т.д,).
3.13. Обеспечение взаимодействия в обследовании и лече-
нии беременных, родильниц, гинекологических больных между
женской консультацией и другими лечебно-профилактичес-
кими учреждениями (кожно-венерологическим, онкологичес-
ким, психоневрологическим, наркологическим, противотубер-
кулезным диспансерами и тлф территориальными фондами
обязательного медицинского страхования и другими страхо-
выми компаниями.
ЗЛ4+ Экспертиза временной нетрудоспособности по бере-
менности, родам, в связи с гинекологическими заболевания-
ми, определение необходимости и сроков временного или
постоянного перевода работника по состоянию здоровья на
другую работу, направление в установленном порядке на ме-
дико-социальную экспертную комиссию женщин с призна-
ками стойкой утраты трудоспособности.
3.15. Me дико-социальная, правовая и психологическая по-
мощь,
3,16, Повышение квалификации врачей и среднего меди-
цинского персонала в соответствии с действующим законода-
тельством Российской Федерации.
3.17, Внедрение в практику современных диагностических
и лечебных технологий, новых организационных форм рабо-
ты, средств профилактики и реабилитации больных.
3.18. Проведение мероприятий в области информирова-
ния и повышения санитарной культуры населения по различ-
ным аспектам здорового образа жизни, сохранения репродук-
тивного здоровья женщин, профилактики заболеваний, пере-
даваемых половым путем, в т.ч. ВИЧ-инфекции, планирова-
ния семьи, подготовки к беременности и родам.
3.19. Анализ показателей работы женской консультации,
эффективности и качества медицинской помощи, разработка
предложений по улучшению акушерско-гинекологической
помощи.
IV. Рекомендуемая структура женской консультации
Женская консультация в зависимости от численности об-
служиваемого населения может иметь следующие структур-
ные подразделения:
- 11 -
а) кабинет акушера-гинеколога;
б) кабинеты специализированных приемов:
• планирования семьи,
• невынашивания беременности,
• гинекологической эндокринологии,
• патологии шейки матки,
• бесплодия,
• гинекологии детского и подросткового возраста,
* функциональной и пренатальной диагностики;
в) кабинеты других специалистов:
• терапевта,
• стоматолога (зубного врача),
• психотерапевта (медицинского психолога),
• юриста,
• социального работника,
• психопрофилактической подготовки беременных к ро-
дам,
• лечебной физкультуры, физиотерапевтических методов
лечения;
г) другие подразделения:
* малая операционная,
• клинико-биохимическая лаборатория,
• стерилизационная,
• набор помещений для дневного стационара.
Женская консультация работает совместно с акушерско-
гинекологическим стационаром, перинатальным центром,
поликлиникой и детской поликлиникой (возможно, в рамках
единого акушерско-герапевтическо-педиатрического комплек-
са), Центром планирования семьи и репродукции, станцией
скорой и неотложной медицинской помощи и другими лечеб-
но-профилактическими учреждениями (медико-генетические
службы, консультативно-диагностические центры, кожно-ве-
нерологические, противотуберкулезные диспансеры и др,).
Женская консультация при наличии условий организует
стационар дневного пребывания для беременных и гинеколо-
гических больных в установленном порядке.
Деятельность женской консультации планирует админист-
рация.
Персонал женской консультации в своей работе руковод-
ствуется действующим законодательством, положением о жен-
ской консультации, приказами, инструкциями, методически-
ми и другими указаниями органов здравоохранения.
Непосредственное руководство женской консультацией
осуществляет заведующий, назначаемый и увольняемый в уста-
новленном порядке.
- 12-
Женские консультации по официально утвержденным фор-
мам ведут учет и составляют отчеты, на основе которых систе-
матически анализируют свою деятельность.
Согласно приказу М3 СССР № 528 от 05.12.88 г, штатное
расписание в пределах планового фонда заработной платы
осуществляют органы здравоохранения с учетом возложенных
на учреждение задач и конкретных условий прикрепленной
территории (демографического состава населения, заболевае-
мости, экономических особенностей местности, эпидемичес-
кой ситуации и др.). Руководители учреждений здравоохране-
ния имеют право устанавливать индивидуальные нормы на-
[рузки в зависимости от конкретных условий и с учетом ра-
циональной организации труда медицинского персонала (при-
каз М3 СССР № 902 от 20.07.87 г.).
Таким образом, новый тип сложившихся социально-эконо-
мических отношений расширил права руководителей в управ-
лении учреждениями здравоохранения. Однако в качестве ме-
тодических пособий целесообразно привести ряд приказов М3
СССР по штатным нормативам и нормам нагрузки врача на
приеме, продолжающих действовать па территории России.
Так, согласно приказу М3 СССР № 1495 от 29.12,83 г., в
женской консультации устанавливаются следующие штатные
нормативы медицинского персонала:
1. Врачебный персонал. Должность одного врача устанав-
ливают из расчета:
* акушера-гинеколога — на 6 000 взрослого населения, а при
наличии в его составе свыше 55% женщин — 1 должность
на 3 300 женщин старше 15 лет;
• терапевта — на 60 000 взрослого населения;
• стоматолога — на 80 000 взрослого населения;
• врача-лаборанта — на 20 должностей врачей, ведущих ам-
булаторный прием.
Должность заведующего женской консультацией — аку-
шера-гинеколога (на правах заведующего отделением) зави-
сит от числа должностей акушеров-гинекологов:
• менее 3 — вместо 0,5 должности врача;
* более 6 — сверх этих должностей.
2. Средний медицинский персонал. Число должностей аку-
шерок рассчитывают соответственно должностям акушеров-
i инекологов.
Старшая акушерка — 1 должность на консультацию, в ко-
торой предусмотрено не менее 5 акушеров-гинекологов.
Олпу должность лаборанта устанавливают на 3—4 должно-
сти врачей всех специальностей.
- 13 -
Должность фельдшера-лаборанта предусматривают в пре-
делах должностей лаборантов в соотношении с лаборантами
2: 1. Медицинские регистраторы — 1 должность на 5 врачеб-
ных должностей всех специальностей.
3. Младший медицинский персонал. Должности санита-
рок — 1 должность на 3 должности врачей всех специальнос-
тей; сестер-хозяек — 1 должность на не менее, чем 8 должно-
стей а куш еров-гинекологов.
Внесены дополнения и изменения в штатные нормативы
акушеров-тине кол о го в, работающих в амбулаторно-поликли-
нических учреждениях на селе: 1 ставка акушера-тин с кол о га
из расчета на 6 000 взрослого населения (ЦРБ, РБ, припис-
ные участки — приказ М3 СССР № 1567 ДСП от 06*12.85 г.).
Для работающих акушеров-гинекологов в амбулаториях,
расположенных в сельской местности, 1 ставку предусматри-
вают на 10 000 взрослого населения (приказ М3 СССР №
1263 от 23.12*86 г*)*
Для обслуживания женщин-работниц промышленных пред-
приятий — 1 должность врача цехового акушере ко-гинеколо-
гического участка на 2 500 женщин при наличии на предпри-
ятии не менее 1 000 женщин (приказ М3 СССР № 127 от
27*12.89 г.)*
Учитывая быстрый рост и повсеместную организацию ка-
бинетов ультразвуковой диагностики в структуре учреждений
здравоохранения, приводим штатные нормативы медицинс-
кого персонала отделений (кабинетов) ультразвуковой диаг-
ностики:
I. Врачебный персонал. Должности врачей ультразвуковой
диагностики зависят от объема работы и действующих рас-
четных норм времени на ультразвуковые исследования, а так-
же от плана по труду и ассигнований на заработную плату.
Должность заведующего отделением предусматривается при
наличии в штате нс менее 3 должностей врачей ультразвуко-
вой диагностики вместо 035 должности врача.
2. Средний медицинский персонал. Должность старшей меди-
цинской сестры зависит от числа должностей врачей ультра-
звуковой диагностики, включая должность заведующего отде-
лением, и устанавливается соответственно должности заведую-
щего отделением вместо 0,5 должности медицинской сестры.
3. Младший медицинский персонал. Должности санитарок
устанавливаются из расчета 0,5 должности на 1 должность врача
ультразвуковой диагностики, включая должность заведующе-
го отделением, но не мсиее 1 должности.
Примечание. Функционирование установок отделений
(кабинетов) ультразвуковой диагностики обеспечивает ин-
- 14-
жснсрпый персонал, должности которого вводятся в соответ-
ствии с типовыми штатами руководящих работников, специ-
алистов, служащих и рабочих учреждений здравоохранения
(приказ М3 СССР № 581 от 21.07.88 г.).
С учетом конкретных условий деятельности женских кон-
сультаций формируют штаты патронажных акушерок (0,5 на
] участок), патронажных социальных медицинских сестер,
сестер для работы в процедурном кабинете, врачей и средних
медицинских работников специализированных видов акушер-
ско-гинекологической помощи, акушера-гинеколога и акушер-
ки (медсестры) для производства мин и-аборта, а также меди-
цинского статистика-
Должность юрисконсульта устанавливается в женских кон-
сультациях с числом врачебных должностей 5 и более (приказ
М3 СССР от 28.12,79 г. № 1320 Ю типовых штатах админис-
тративно-управленческого и хозяйственного обслуживающе-
го персонала учреждения здравоохранения*).
Штаты медицинского персонала для дневных стационаров
в амбулаторно-поликлинических учреждениях утверждают
индивидуально в зависимости от объема работы и профиля
госпитализируемых больных (приказ М3 СССР № 1278 от
16.12.87 г.).
Норма нагрузки акушера-гинеколога на амбулаторном при-
еме составляет в среднем 12 мин на 1 больного или 5 женщин
в 1 ч, па профилактическом осмотре — 8 мин на I пациентку
и на специализированном приеме — 20 мин.
Режим работы женской консультации должен обеспечивать
оказание амбулаторной акушере ко-гинекологи чес кой помощи
женщинам в их нерабочее время. Наиболее рациональный ре-
жим работы женских консультаций в городах с 8.00 до 2L00, а
по субботам и предпраздничным дням — с 9,00 до 18.00.
Продолжительность работы акушера-гинеколога составля-
ет 61/2 ч при 6-дневной рабочей неделе. График его работы
определяется затратами времени на амбулаторный прием, по-
мощь на дому, в том числе в субботние дни, санитарное про-
свещение и др. Примерный график приведен ниже.
ГРАФИК работы акушера-гинеколога женской
консультации
В месяц 165—167 ч работы в зависимости от количества
Дней в месяце. При 5-дневной рабочей неделе длительность
рабочего дня 7 ч 30 мин.
I смена: с 8,00 до 15.30.
П смена: с 12.30 до 20.00.
- 15-
Время распределяется так: прием 6 ч, патронаж 1 ч 30 мин.
В счет оставшегося времени врач обеспечивает прием в
субботу или праздничные дни.
Число посещений в 1 ч на приеме 5, при профилактичес-
ких осмотрах — 8, по помощи на дому — 1,25.
В графиках работы акушера-гинеколога необходимо отра-
жать все регистрируемые вилы работ, выполняемых врачом:
прием в женской консультации, посещение на дому, профи-
лактическая и санитарно-просветительная и другая работа,
которые он заносит в «Дневник работы врача поликлиники
(амбулатории), диспансера, консультации».
В проведении приема и лечении больных врачу помогает
акушерка участка: она готовит инструменты, медицинскую
документацию, взвешивает беременных и измеряет АД, выда-
ет направления на анализы и консультации, проводит лечеб-
ные процедуры, осуществляет патронаж на дому. Акушерка
ведет «Дневник работы врача и среднего медицинского пер-
сонала поликлиники, диспансера, консультации, здравпунк-
та, ФАП».
В регистратуре женской консультации должна быть четкая
наглядная информация: о часах работы женской консульта-
ции, включая субботние и предпраздничные дни; куда обра-
щаться населению за медицинской помощью, если женская
консультация прекратила свою работу (с указанием номеров
телефонов, адресов и видов транспорта, на котором можно
доехать до соответствующего лечебно-профилактического уч-
реждения); расписание работы врачей всех специальностей,
лечебных и диагностических кабинетов, лекций в «Школе
материнства».
Регистразура обеспечивает предварительную запись на при-
ем к врачу на все дни недели при личном посещении или по
телефону. При предварительной записи женщине выдают «Та-
лон амбулаторного пациента» (форма О25-1О/у-97), так как в
консультации должна быть «Карточка предварительной запи-
си па прием к врачу». Ниже приведена форма «Талона амбу-
латорного пациента» и инструкция по его заполнению, утвер-
жденные приказом М3 РФ от 14.02,97 г. № 46 (приложение 1
к данному приказу). Женщина может сама записаться на при-
ем в удобное для нее время в специальном журнале, который
находится в регистратуре. Акушерка в соответствии с этими
записями готовит к приему документацию.
- 16 -
ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА (форма 025-10/у-97)
L Ф.И.О.Дата рожд.
Число, месяц, год
Жен. — 1, муж, — 2,
Адрес: Субъект РФ-1, СНГ — 2, Дальнее зарубежье — 3 ( )
проверил
регистрация по месту проживания: индекс, государство,
субъект РФ, город, деревня, ул., дом, корпус, кв. код региона
или государства
регистрация по месту пребывания Тел. д.: Место работы;
работающий — 1, учащийся — 2.
Полное наименование предприятия, учебного заведения,
детского учреждения и кем работает (должность)
Образование: высшее — 1, среднее — 2, начальное — 3, не
имеет — 4.
Категории: ИОВ — I, УВОВ — 2, вдова УВОВ — 3, блокад-
ник — 4, натр, орд. и медалями — 5, инвалид труда — 6, ребе-
нок-инвалид — 7.
Участ. боевых действий (воины-интернационалисты) — 8,
подверг рад. облуч- — 9 (ЧАЭС — 91, Семипалат, полигон —
92, др. — 93)
Реабилитированный — 10, подросток — 11, ребенок до
года — 12, прочие — 13______
Группа инвалидности уставов, впервые, подтверждена 1,
2, 3, Д снята ГЗ 1 2 3
Число, месяц, год Число, месяц, год
IL См. таблицу на с. 18.
IIL Повод обращения: лечебно-диагностический — 1, кон-
сультативный “ 2, диспансерное наблюдение — 3, профилак-
тический — 4,
Профессиональный осмотр — 5, реабилитационный — 6,
зубопротезный — 7, протезно-ортопедический — 8, прочий ~ 9.
IV. Вид травмы (отравления): Производственная: промыш-
ленная — I, сельскохозяйственная — 2, строительная — 3,
дорожно-транспортная — 4, прочая — 5.
Не связанная с производством: бытовая — 6, уличная — 7,
Дорожно-трансп. — 8, школьная — 9, спортивная — 10, про-
чая - 11.
V. Медицинские услуги:
MtywO-M-?A₽~lVHn:.vV^ |
Б ЧЬЙнО ।
Минздрав ЧаССГ
- 17-
8. Листок ВН (справка) дата выдачи закрытия Справочная таблица: 6, Стационарное лечение L Круглосуточ- ное 2. В дневном ! стационаре 3. В стационаре на дому 4. В стационаре дневного пребы- вания в боль- нице 7. Реабилитация 1, Санаторно- курортное лечение 2. Прочес
3. Характер заболевания 1. Выявлено впервые в жизни 2. Ранее зарегист- рированные забо- левания 4. Диспансерный учет 1. Состоит 2. Взят 3. Снят 5. Причины сня- тия с диен, наблю- дения 1. Выздоровление 2. Переезд 3* Смерть
7. Рсаби- лит. ГМ 1 2 гм 1 2 гм 1 I гм см Z 1
6. Стац. лечение 12 3 4 12 3 4 12 3 4 12 3 4 гп гм ф Р £ Z 1 1? £ 1 I 12 3 4' 12 3 4
5. Прич. снятия 1 2 3 1 2 3 1 2 3 I £ Z 1 £ 1 1 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
4. Диеп, учет ГМ ч— 1 2 3 1 2 3 £ Z 1 гм ч— | 12 3 । 1 2 3 1 2 3 I £ Z I
3. Характ. заболев. 1 2 1 2 1 2 см 1 [ 1 2 1 I 1 1 1 2
2. Диагноз основной (уточненный) Сопутствую- щие:
1. Код МКБ
18
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ
«ТАЛОНА АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА»
ф. № 025-10/у-97.
Дата Наименование (код) услуга Код врача, м/с Дата Наименование (код) услуга Код врача, м/с
VI. Серия, № льготных peEiernon (наименование препарата, изделия,
лоза, скидка 50%, 70%, 100%)
2 Подпись врача
Талон амбулаторного пациента заполняется лечебно-про-
филактическим учреждением (подразделением), осуществля-
ющим амбулаторный прием, использующим систему учета по
законченному случаю поликлинического обслуживания.
Под законченным случаем в амбулаторно-поликлиничес-
ких учреждениях понимается объем лечебно-диагностических
и реабилитационных мероприятий, в результате которых на-
ступает выздоровление, ремиссия или больной направляется
больницу либо в специализированное медицинское учреж-
ден] ю (противотуберкулезный, психоневрологический диспан-
сер И др.).
Случай смерти пациента также относится к законченному
случаю.
С целью обеспечения государственной отчетности талон
амбулаторного пациента и его автоматизированная обработка
Дозводяюг осуществлять:
* учет и формирование регистра населения, обслуживаемого
амбулаторно-поликлиническим учреждением;
- 19 -
• сбор и формирование статистической информации по за-
конченному случаю, оказанным медицинским услугам, вре-
менной нетрудоспособность, фармакологическим средствам
и изделиям медицинского назначения, выписанным льгот-
ным категориям граждан;
• учет и ведение страхового медицинского полиса обязатель-
ного медицинского страхования;
• систему расчетов за оказанную медицинскую помощь.
При использовании талона амбулаторного пациента (ф. №
025- Ю/у-97) в этом амбулаторно-поликлиническом учрежде-
нии не заполняются следующие учетные документы:
* «Статистический талон для регистрации заключительного
(уточненного) диагноза* (ф. 025-2/у);
• «Талон на прием к врачу* (ф. 025-4/у-88);
• «Талон амбулаторного пациентам (ф.ф, 025-6/у-89, 025-7/
У-89);
• «Единый талон амбулаторного пациента* (ф. 025-8/у-95):
• «Талон на законченный случай временной нетрудоспособ-
ности* (ф. 025-9/у-96);
• ведомость учета в поликлинике, диспансере, консультации
и на дому (ф. 039/у-88).
При первом обращении пациента в амбулаторно-пол и кли-
ническое учреждение заполнение талона амбулаторного па-
циента начинается с серии и номера страхового полиса обяза-
тельного медицинского страхования гражданина Российской
Федерации, даты выдачи полиса, проставляются наименова-
ние и адрес страховщика (страховой медицинской организа-
ции, территориального фонда обязательного медицинского
страхования или его филиала), вписывается номер амбулатор-
ной карты. При повторном обращении заполняются данные
страхового полиса, фамилия, имя, отчество пациента.
Если пациент при себе пе имеет страхового полиса, то
вместо серии и номера полиса указывается причина его от-
сутствия (обводится соответствующая цифра):
1 — не получен;
2 — утерян;
3 — смена страховщика;
4 — смена места жительства;
5 — смерть застрахованного.
При отсутствии амбулаторной карты или се номера про-
ставляется прочерк.
- 20-
раздел I.
Заполняется на основании паспорта и других документов,
подтверждающих право на льготное медицинское обслужива-
ние к льготные лекарственные средства.
В строке «Ф.И.О.» разборчиво записываются фамилия, имя,
отчество пациента.
В строке «Дата рождения» — указывается число, месяц и
гол рождения шестизначным числом. Пример: если пациент
родился 30 мая 1961 года, то вписывается число 300561 без
точек.
Указывается пол: женский — 1, мужской — 2 обведением
соответствующей цифры.
В строку «Адрес» вносятся данные о регистрации по месту
проживания (постоянное место жительства): государство,
субъект Российской Федерации, город (деревня, село), улица,
дом, корпус, квартира — и обводится цифра, определяющая
принадлежность гражданина к субъекту РФ, СНГ, Дальнему
зарубежью, в скобках указывается код территории (см. ниже):
I — субъект Федерации;
2 - СНГ;
3 — Дальнее зарубежье.
Если пациент временно находится на территории обслу-
живания лечебно-профилактического учреждения, то в 1-ю
строку «Адрес» вписываются сведения о месте проживания
(постоянном месте жительства), а во 2-ю строку «Адрес» впи-
сываются сведения о регистрации по месту пребывания (вре-
менного пребывания) и номер домашнего телефона.
В строке «Место работы» заполняется полное наименова-
ние предприятия (организации), учебного заведения или дет-
ского учреждения, здесь не указывается кем работает (долж-
ность пациента). Учет работающего осуществляется обведе-
нием цифры «Ь+ Если пациент не работает, то ставится про-
черк, учащийся отмечается обведением цифры «2». Если ре-
бенок посещает дошкольное детское учреждение, то в строке
«место работы» проставляется только наименование детского
учреждения.
В строке «Образование» обведением соответствующей циф-
ры указывается:
1 высшее;
2 — среднее, среднее специальное;
3 — начальное;
4 — не имеет,
В строке «Категория» указываются сведения о лицах, име-
ющих право на льготное медицинское обслуживание, льгот-
- 21 -
ные лекарства, бесплатное детское питание и др. в соответ-
ствии с действующим законодательством:
1 — инвалид Великой Отечественной войны (и категории,
приравненные к ним);
2 — участник Великой Отечественной войны (Гражданс-
кой войны);
3 — вдова и родители участника ВОВ (или категории, при-
равненные к ним);
4 — блокадник;
5 — награжденный орденами и медалями;
6 — инвалид труда;
7 — ребенок-инвалид;
8 — участник боевых действий (воин-интернационалист);
9 *“ подвергшийся радиационному облучению:
91 — на Чернобыльской атомной электростанции;
92 — в различных поколениях на Семипалатинском атом-
ном полигоне;
93 — в других ситуациях;
10 — реабилитированный;
11 — подросток;
12 — ребенок до 1 года;
13 — прочие (расшифровать).
По усмотрению органов управления здравоохранения мо-
гут дополняться необходимые категории (например: 14 — до-
нор, 15 — работник тыла и tjl).
В строке «Группа инвалидности* подчеркиванием указы-
вается впервые установлена, подтверждена или снята инва-
лидность и обводится соответствующий номер группы: i, 2, 3,
Д (ребенок-инвалид). Дата установления впервые (переосви-
детельствования) инвалидности или ее снятия обозначается
шестизначным числом. Например, если пациенту установле-
на инвалидность 6 мая 1994 гола, то проставляется число 060594
(без точек).
В строке «ГЗ 1 2 3* группа здоровья отмечаются обведени-
ем соответствующей цифры.
Раздел IL
В графе 1 «Код МКБ» — код заболевания в соответствии с
Международной классификацией болезней, принятой в стра-
не, указывается против каждого заболевания (основного и
сопутствующего).
При определении основного заболевания следует руковод-
ствоваться следующими правилами:
а) при наличии нескольких диагнозов, имеющих между
собой причинную связь, основным следует считать диагноз
-22-
оолсзни, являющейся причиной остальных заболеваний, ука-
занных в заключительном диагнозе;
б) при двух и более независимых заболеваниях основным
считается наиболее тяжелое и длительное;
в) если среди заболеваний указано инфекционное» то его
считают основным, а из двух инфекционных — эпидемическое;
г) при хирургическом лечении шифруют заболевание, по-
служившее поводом для операции,
В графе 2 «Диагноз» указываются данные о заболеваниях.
В первую строку записывается основной (уточненный) диаг-
ноз, в следующие строки — сопутствующие заболевания в со-
ответствии с порядком их регистрации,
В графе 3 «Характер заболевания» отмечают обведением
цифры:
1 — каждое острое или хроническое заболевание, выяв-
ленное впервые в жизни;
2 — ранее зарегистрированное заболевание.
В графу 4 «Диспансерный учет» включают сведения о дис-
пансерном наблюдении пациента обведением соответствую-
щей цифры:
1 — состоит на учете;
2 — взят на учет;
3 — снят с учета.
В п^афе 5 «Причина снятия с диспансерного учета» указы-
вается причина;
1 — выздоровление;
2 — переезд;
3 — смерть.
В графе 6 «Стационарное лечение» указывается лечение,
обводя соответствующую цифру:
1 — в больнице (на круглосуточных койках);
2 — в дневном стационаре в поликлинических условиях;
3 — в стационаре на дому;
4 — в стационаре дневного пребывания в больнице.
Стационарное лечение может отмечаться до поликлини-
ческого обращения и после него.
В графе 7 «Реабилитация» — обведением соответствующей
Цифры указывается проводимое восстановительное лечение;
1 — санаторно-курортное;
2 — прочес (в центрах реабилитации и других учреждениях
Д^равоохранен ия).
Графа S «Листок временной нетрудоспособности (справ-
ка)» — указываются соответственно даты открытия и закры-
тия листка временной нетрудоспособности или справки (при
- 23 -
этом обводится «листок ВН» или «справка»), которые записи-
ваются шестизначным числом. К примеру, если листок вре-
менной нетрудоспособности открыт 8 января 1997 года и зак-
рыт 17 января 1997 года, то в соответствующие графы про-
ставляют цифры 080197 и 170197.
Так как временная нетрудоспособность учитывается толь-
ко по основному заболеванию, то сведения в графе 8 простав-
ляются только по первой строке.
Датой открытия листка временной нетрудоспособности по
данному случаю нетрудоспособности является дата открытия
первичного листка временной нетрудоспособности, в каком
бы учреждении здравоохранения он не был выдан.
Датой закрытия листка временной нетрудоспособности по
данному случаю является дата закрытия последнего листка
временной нетрудоспособности в случае выписки пациента
на работу, перевода на инвалидность или смерти.
В число дней нетрудоспособности включается суммарное
число календарных дней из всех листков нетрудоспособности
по данному случаю, независимо от того, какими учреждения-
ми они были выданы (при закрытии последнего листка нетру-
доспособности).
Раздел Ш.
«Повод обращения» отмечается путем обведения цифры;
1 — лечебно-диагностический,
2 — консультативный,
3 — диспансерное наблюдение,
4 — профилактический,
5 — профессиональный осмотр,
6 — реабилитационный,
7 — зубопротезный,
8 — протезно-ортопедический,
9 — прочий (расшифровать).
Раздел IV.
«Вид травмы (отравления)» отмечается путем обведения
соответствующей цифры:
Производственная:
1 — промышленная,
2 — сельскохозяйственная,
3 — строительная,
4 — дорожно-транспортная,
5 — прочая.
-24-
Не связанная с производством:
б — бытовая,
7 — уличная,
8 — дорожно-транспортная,
9 — школьная,
10 — спортивная,
11 — прочая.
Пункты 5 и И следует расшифровать.
Раздел V* «Медицинские услуги».
В графе 1 «Дата» указывается шестизначным числом дата
выполнения медицинской услуги.
В графе 2 «Наименование (код) услуги» указывается наи-
менование оказанной помощи или ее код по классификатору
медицинских услуг, принятому в субъекте Российской Феде-
рации или России.
В графе 3 «Код врача, медицинской сестры» — указывает-
ся код врача и медицинской сестры при присвоении в учреж-
дении им кодов, а в случае отсутствия кодов указываются фа-
милии исполнителей.
Раздел VI. «Льготные рецепты».
Заполняется номер и серия льготных рецептов, наимено-
вание лекарственных средств и изделий медицинского назна-
чения, доза (количество) и отмечается процент льгот.
Законченность — 1 или незаконченность — 2 случая поли-
клинического обслуживания отмечается обведением соответ-
ствующей цифры перед подписью врача.
Инструкция подготовлена отделом
медицинской статистики и информатики
Минздрава России и Открытым акционерным
обществом страховой компанией «РОСНО-МС».
- 25 -
КОД ТЕРРИТОРИИ
(код регионов РФ, СИГ и иностранных государств)
Общероссийский классификатор объектов
административно-территориального деления (ОКАТО)
Наименование территории код Наименование территории код
Республика Адыгея (Адыгея) 1179 Курская область 1138
Респу&чика Башкортостан 1 ISO Ленинградская область 1141
Республика Бурятия 1181 Липецкая область Н42
Республика Горный Алтай 1184 Магаданская область 1144
Республика Дагестан 1182 Московская область 1146
Ингушская Республика 1126 Мурманская область 1147
Кабарли но- Балкарский республика 1183 Нижегородская область 1122
Республика Калмыкия — Хальмг Тангч 1185 Новгородская область 1149
Карачаево- Черкесская Республика 1191 Новосибирская область 1150
Республика Карелия 1186 Омская область 1152
Республика Коми 1187 Оренбургская область 1153
Республика Марий Эл 1188 Орловская область 1154
Мордовская Республика 1189 Пензенская область И 56
Республика Саха (Якутия) 1198 Пермская область 1157
Северо-Осетинская Республика 1190 Псковская область 1158
Республика Татарстан (Татарстан) 1192 Ростовская область 1160
Республика Туза 1193 Рязанская область 1161
Удмуртская Республика 1194 Самарская область 1136
Республика Хакасия 1195 Саратовская область 1163
Чеченская Республика 1196 Сахалинская область 1164
Чувашская Республика 1197 Свердловская область 1165
Алтайский край 1101 Смоленская область 1166
Краснодарский край 1103 Тамбовская область 1168
Красноярский край 1104 Тверская область 1128
Приморский край 1105 Томская область 1169
Наименование территории код Наименование территории код
Ставропольский край 1107 Тульская область 1170
Хабаровский край 1108 Тюменская область 1171
Амурская область 1110 Ульяновская область 1173
Архангельская область 1111 Челябинская область 1175
Астраханская область 1112 Читинская область 1176
Белгородская область 1114 Ярославская область 1178
Брянская область 1115 г. Москва 1145
Владимирская область 1117 г. Санкт-Петербург 1140
Волгоградская область 1118 Еврейская авт. область 1199
Вологодская область 1119 Агинский Бурятский авт. округ 0176
Воронежская область 1120 Коми-Пермяцкий аят. округ 0157
Ивановская область 1124 Корякский авт. округ 0130
Иркутская область 1125 Ненецкий авт. округ 0111
Калининградская область 1127 Таймырский (Долгано-Ненецкий) авт. округ 0104
Калужская область 1129
Камчатская область 1300 У стъ-Орд ынски й Бурятский автономный округ 0125
Кемеровская область 1132
Кировская область 1133 Ханты-мансийский авт. округ 0171
Костромская область 1134 Чукотский авт. округ 1177
Курганская область 1137 Эвенкийский ант. округ 0204
Ямало-Ненецкий авт. округ 0271
Литовская Республика 0440 Азербайджанская Республика 0031
Латвийская Республика 0428 Украина 0804
Эстонская Республика 0233 Рсспубли ка Молдова 0498
Республика Армения 0051 Республика Беларусь 0112
Республика Грузия 0268 Республика Таджикистан 0762
Республика Узбекистан 0860 Туркменистан 0795
Республика Кыргызстан 0417 Казахстан 0398
-26-
- 27 -
Перечень форм первичной медицинской документации
представлен ниже.
L Перечень форм первичной медицинской документации
женской консультации
Наименование Номер Срок хранения
Медицинская карта амбулаторного бального 025/у 5 лет
Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов fl25-2/y До конца года
Единый талон амбулаторного пациента 025-8/у-95 1 год
Талон на законченный случай временной нетрудосл особности 025-9/У-96 -
Талон амбулаторного пациента 025-10/у-97 -
Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты 028/у 1 год
Контрольная карта динамического наблкмения 030/у 5 лет
Книга записи вызова врача на дом ГВ1/у 3 года
Журнал записи родовспоможений палому 032/у 5 лет
Журнал для записи заключений ВКК 035/у 3 года
Книга регистрации листков нетрудоспособности 036/у То же
Журнал учета работы по пропаганде здоровою образа жизни 038/у 1 год
Ведомость работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации 039/у То же
Дневник работы врача и среднего медперсонала поликлиники, диспансера, консультаций, здравпункта, колхозного родильного лома, ФАЛ ОЗЭЛ/у-88 а
Карточка предварительной записи на прием к враггу (МО/у
Карточка лечащего в кабинете лечебной физкультуры 042/у I»
Журнал записи рентгенологических исследований 050/у 5 лет
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку 058/у 1 год
Журнал записи амбулаторных операций 069/у 5 лет
Справка для получения путевки в санаторно-курортные учреждения, лома отдыха, пансионаты 070/у 3 гола
- 28 -
Наименование Номер Срок хранения
Ссоднад ведомость учета заболеваний, зарегистрированных а данном учреждении 071/у 1 год
Санеторно-курортная карта 072/у 3 года
Журнал регистрации амбулаторных больных 074/у 10 лет1
Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу 084/у 3 года
Книга записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждения здравоохранения 087/у 5 лет
Направление на мед.-соц. экспертизу 088/у-97 3 года
Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого зло качественного заболевания 090/у Тоже
Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания 089/у-93
Реиспт (взрослый, детский) 207/у »
Рецепт (специальный) 148-1/у 3 года
Индивидуальная карта беременной и родильницы 1П/у 5 лет
Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы 113/у То же
Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) Пб/у >
Направление на анализ 200/у 1 нес.
Направление на гематологический, общеклинический анализ 201/у То же
Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинномозговой жидкости 203/у *
Направление на цитологическое исследование и результат исследования 20 З/у №
Направление для исследования крови на резус-принадлежность и резус-аититела и результат исследования 207/у »
Журнал регистрации серологических ^следований 259Д 3 года
Листок нетрудоспособности -
После 10 лет — по решению экспертно-проверочной комиссии,
<3^рсделающей необходимость продления сроков хранения докумен-
тов сверх установленных.
“29-
Акушер-гинеколог совместно с акушеркой осуществляет
лечебно-профилактическую работу на закрепленном за ними
акушерско-гинекологическом участке на приеме, оказывает
помощь на дому беременным, родильницам и гинекологичес-
ким больным, которые по состоянию здоровья не могут сами
явиться в консультацию или отказываются от госпитализации.
Врач посещает больную по вызову в день вызова, а при не-
обходимости срочного осмотра — немедленно после посеще-
ния делает соответствующие записи в «Книге записи вызова
врача на дом*, «Медицинской карте амбулаторного больного»
либо в «Индивидуальной карте беременной и родильницы*.
Лечебные процедуры, а также манипуляции диагностичес-
кого характера по назначению врача выполняет на дому сред-
ний медицинский персонал (акушерка, лаборантка и др,),
В женской консультации предусмотрены кабинеты: регис-
тратура, для приема беременных, родильниц, гинекологичес-
ких больных, психопрофилактической подготовки к родам,
манипуляционный, главного врача и старшей медицинской
сестры, функциональной диагностики, физиотерапевтический.
В консультациях на 8 участков и более имеются кабинеты:
социально-правовой, для приема терапевтом, венерологом,
стоматологом. Если женские консультации входят в состав
поликлиники или МСЧ, то три последних кабинета являются
общими для всего населения.
В городах (в крупных городах в районах) одна из консуль-
таций, лучшая по организационным формам работы и пока-
зателям деятельности, выделяется как «базовая*.
Сеть женских консультаций позволяет практически всем
беременным находиться под наблюдением медицинского пер-
сонала. Эффективность активно проводимых в консультации
мер по охране здоровья беременной и антенатальной охране
плода наиболее высока, если их начинают на ранних сроках
беременности.
Ранняя постановка на учет беременной в женской кон-
сультации помогает более правильно определить дородовой
отпуск, способствует снижению показателей недонашиваемо-
сти, мертворождаемости, ранней неонатальной, материнской
смертности. Своевременное обращение беременной в женс-
кую консультацию позволяет провести ей полный объем обя-
зательных обследований.
Для патронажа отбирают карты не явившихся в назначен-
ный срок женщин. Патронаж на дому проводят по назначе-
нию врача. Для полноценного патронажа на дому акушерка
берет с собой тонометр, фонендоскоп, сантиметровую ленту,
акушерский стетоскоп и пробирки для кипячения мочи*
- 30 -
Результаты патронажного посещения акушерка, а в неко-
торых случаях акушер-гинеколог, заносит в «Индивидуальную
карту беременной и родильницы*.
В здравоохранение, как и в другие отрасли непроизвод-
ственной сферы, внедрены новые формы хозяйствования с
учетом экономических методов управления, предусматриваю-
щих переход от отраслевого к преимущественно территори-
альному принципу управления здравоохранением. Структура
сети учреждений определяется вышестоящим органом управ-
ления, в своей деятельности учреждения руководствуются за-
коном РСФСР «О предприятиях и предпринимательской дея-
тельности* (25Л2.90 г.). Основными источниками финанси-
рования служат средства бюджета, медицинского страхования,
договора от выполнения сверхнормативных услуг, платные
услуги дополнительных заказов, сэкономленных в результате
снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособ-
ности, добровольных взносов предприятий, учреждений, коо-
перативов и граждан, Средства, полученные от всех источни-
ков, образуют единый фонд территориального медицинского
объединения. Бюджетное финансирование осуществляют по
нормативам в расчете на 1 жителя в год. Амбулаторные уч-
реждения ведут расчеты со стационарами, диагностическими
центрами и другими учреждениями по договорам. Для оценки
объема и качества деятельности разрабатываются специаль-
ные стандарты. Штатное расписание формирует руководитель
учреждения с учетом планового объема работ и установлен-
ных цен. Качество работы оценивают по основным показате-
лям здоровья населения.
Индивидуальная работа врача и среднего медицинского пер-
сонала по гигиеническому воспитанию пациенток» Осуществля-
ется как в самой консультации, так и вне ее (на территории
закрепленного района) и строится на соблюдении принципа
участкового обслуживания женщин. Основная цель санитар-
но-просветительной работы среди беременных, рожениц и
родильниц — повышение у них санитарной культуры и вос-
питание ответственного отношения не только к своему здоро-
вью, но и будущего ребенка; обучение правилам вскармлива-
ния и ухода за новорожденным. Женщине разъясняется1 не-
обходимость соблюдения гигиенических правил в различные
сроки беременности, диеты, режима труда и отдыха, гигиены
половой жизни, систематического медицинского наблюдения
в женской консультации. Женщину знакомят с основами за-
конодательства по охране материнства и детства.
Подробно в буклете “О подготовке беременных к родам'’, М., 1999.
- 31 -
Родильниц знакомят с правилами личной гигиены после
родов, ухода за молочными железами, режимом питания, до-
машнего труда, обучают правилам вскармливания и ухода за
ребенком.
Задачей санитарного просвещения среди гинекологических
бальных является воспитание у женщин сознательного выпол-
нения ими назначенного обследования, режима лечения для
быстрейшего и полного выздоровления. Женщину необходимо
познакомить с особенностями течения се заболевания.
Женщину, обратившуюся в консультацию за получением
направления в стационар для искусственного прерывания бе-
ременности (а в отдельных случаях ее мужа или родственни-
ков), прежде всего следует убедить в необходимости серьезно-
го отношения к данной операции и разъяснить вред и опас-
ность искусственного прерывания беременности.
Основная задача санитарного просвещения в отношении
здоровых нсбеременных состоит в сохранении их здоровья,
предупреждении гинекологических и других заболеваний.
Наиболее распространенными методами санитарного про-
свещения являются индивидуальные и групповые беседы на
приеме у врача (в основном с беременными); занятия в «Школе
материнства» (с 15—16 нед, беременности); физиопсихопро-
филактическая подготовка к родам (32—34 нед* беременнос-
ти). Для будущих отцов организуются занятия по программе
«Школа отцов». В ряде учреждений практикуются совмест-
ные занятия беременных и их мужей. При проведении дан-
ной работы широко используются наглядные, печатные и дру-
гие средства (брошюры, санитарные бюллетени, ящики воп-
росов и ответов, плакаты, выставки и др.).
Лечебно-профилактическая помощь беременным
доктор мед.наук, вед. научн. сотр. Е.И.Николаева
Известно, что в основе благоприятного исхода родов для
матери и плода, профилактики заболеваемости новорожден-
ного лежит правильная организация медицинской помощи
беременной.
Сущность профилактики осложнений беременности и пе-
ринатальной патологии заключается в том, чтобы создать бе-
ременной такие социально-гигиенические условия, которые
давали бы возможность сохранить ее здоровье и благоприятно
развиваться плоду.
В настоящее время на ранний учет в женскую консульта-
цию (до 3 мес. беременности) становится почти 73% беремен-
- 32 -
ных; в городах этот показатель несколько выше, чем на селе,
что во многом зависит от авторитета женской консультации
среди населения, объема и качества санитар но-просветитель-
ной работы.
Несмотря на изменение в федеральном законе, предусмат-
ривающее введение единовременного пособия женщинам,
вставшим на учет в медицинские учреждения в ранние сроки
беременности (до 12 нед.), в размере минимальной оплаты
труда вместо 50% от нее ранее, число таких обращений возра-
стает медленно.
При первом обращении беременной в консультации на нее
заводят «Индивидуальную карту беременной и родильницы»,
куда заносят данные подробно собранного анамнеза, включая
семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте
общие и гинекологические заболевания, особенности менст-
руальной, половой и генеративной функции.
При ознакомлении с семейным анамнезом нужно обра-
щать особое внимание на такие заболевания, как сахарный
диабет, гипертоническая болезнь, туберкулез, психические
расстройства, а также многоплодие, рождение в семье детей с
врожденными аномалиями и др*
Необходимо получить сведения о перенесенных женщи-
ной заболеваниях, особенно краснухе, токсоплазмозе, гени-
тальном герпесе, цитомегалии, хроническом тонзиллите, бо-
лезнях почек, легких, печени, сердечно-сосудистой, эндокрин-
ной патологии, повышенной кровоточивости, операциях, пе-
реливании крови, аллергических реакциях и др.
А куш ер с ко-гинекологический анамнез должен включать
сведения об особенностях менструальной и генеративной фун-
кций, в том числе о количестве беременностей, интервалах
между ними, продолжительности, течении и их исходе, ос-
ложнениях в родах, после родов и абортов, массе новорож-
денного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей, ис-
пользовании контрацептивных средств. Необходимо уточнить
возраст и состояние здоровья мужа, его группу крови и резус-
принадлежность, а также наличие профессиональных вредно-
стей и вредных привычек у супругов*
При первом осмотре беременной прежде всего оценивают
характер ее телосложения, обращая особое внимание на жен-
щин с избыточной и недостаточной массой тела.
Критерием избыточной или недостаточной массы тела счи-
тается величина выше или ниже стандартной (принятой за
100%) на 15—20% и более.
В качестве стандарта можно использовать индекс Брока
(масса тела = длина тела — 100), таблицы максимально нор-
-33-
мяльной массы тела Егорова и Леви тс ко го или таблицы иде-
альной массы тела Покровского, а также массо-ростовой ко-
эффициент — МРК (масса тела, кг/рост, см х 100, норма в
пределах 35—41%) или индекс Кетле (масса тела, кг/рост, м2,
норма для женщин в пределах 18—22) (табл, 1, 2).
Необходимо уточнить сведения об исходной массе тела
незадолго до беременности, а также характер питания.
При общем осмотре беременной измеряют массу тела, ар-
териальное давление на обеих руках, обращают внимание на
цвет кожных покровов и слизистых оболочек, выслушивают
сердце, легкие, пальпируют щитовидную железу и молочные
железы для исключения патологических изменений, оцени-
вают форму сосков, а затем после общего проводят акушерс-
кий осмотр с измерением наружных размеров таза, диагональ-
ной конъюгаты, с последующим влагалищным исследовани-
ем и обязательным осмотром шейки матки и стенок влагали-
ща в зеркалах. У женщин с физиологическим течением бере-
менности при отсутствии изменений в области шейки матки
и влагалища внутреннее акушерское обследование осуществ-
Таблиид 1
Исчисление максимально нормальной массы тела (в кг) в
зависимости от роста и возраста женщин при нормальном
сложении (по М.Н. Егорову и Л*М.Левитскому, 1964)
Рост 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет Рост 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лег
148 48,4 52,3 54,7 170 69,2 75,8 79,8
150 48,9 53,9 58,0 172 72,8 77,0 81,7
152 51,0 55,0 59,5 174 74,3 79,0 83,7
154 53,0 59Д 62,4 176 76,8 79,9 84,6
156 55,8 61,5 66,0 178 78,2 82,4 86,1
158 58,1 64,1 67,9 180 80,9 83,9 88,1
160 59,8 65,8 69,9 182 83,3 87,7 89,3
162 61,6 68,5 72,2 184 85,5 89,4 90,9
164 63,6 70,8 74,0 186 89,2 91,0 92,9
166 65,2 71,8 76,5 188 91,8 94,4 95,8
168 68,5 73,7 78,2 190 92,3 95,6 97,4
-34-
Таблица 2
Рекомендуемая масса тела для женщин 25—30 лет
(Покровский АЛ., 1964)
Рост, см Вес в килограммах
Узкая грудная клетка (астеники) Нормальная [рудная клетка (нормостеники) Широкая грудная клетка (гиперстеники)
152,5 47,8 54,0 59,0
155,0 49,2 55,2 61,6
157,5 50,8 57,0 63,1
160,0 52,1 58,5 64,8
162,5 53,8 60.1 66,3
165,0 55,3 61,8 67,8
167.5 56,6 63,0 69,0
170,0 57,8 64,0 70,0
172,5 59,0 65,2 71,2
175,0 60,3 66,5 72,5
177,5 61,5 67,7 73,7
180,0 62,7 68,9 74,9
Примечание: свыше 30 лет допускается увеличение массы по срав-
нению с приведенными таблицами от 2,5 до 55О кг.
тягот однократно, а частоту последующих исследований уста-
навливают по показаниям.
При обследовании размеров таза надо измерить пояснич-
но-крестцовый ромб, что позволит уточнить форму таза бере-
менной. При первом определении срока беременности необ-
ходимо согласовать его со сроком, предполагаемым самой
женщиной.
Первоначальный комплекс обязательного лабораторного
обследования включает клинический анализ крови, общий
анхтпз мочи, определение группы крови и резус-фактора, ана-
;]нзы крови на RW, ВИЧ, бакгериоскопическое исследование
лазков из влагалища, цервикального канала, уретры.
В настоящее время не вызывает сомнений вредное влия-
ние на формирование перинатальной инфекции таких забо-
- 35 -
леваний матери, как сифилис, краснуха, цитомегалия, ток-
соплазмоз, генитальный герпес, вирус иммунного дефицита
человека.
Учитывая возможности диагностических и перинатальных
центров, функционирующих в настоящее время в большин-
стве регионов страны, в объем обследования беременных при
первичном обращении рекомендуется включить исследование
крови на гепатит В и С, исследование TORCH-инфекции (ток-
соплазмоз, Kpaciryxa, цитомегаловирус, герпес), биохимичес-
кие анализы крови (глюкоза, общий белок, железо, мочевина,
креатинин, холестерин), гемостазиограмму.
По показаниям, особенно при уточнении срока беременно-
сти, проводится ультразвуковое исследование матки (9—11 нсд.).
По данным отделения функциональной диагностики Научного
центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, ошиб-
ка в определении срока гестации при физиологической бере-
менности в I триместре составляет в среднем 2,1 дня.
После осмотра акушером-гинекологом беременную направ-
ляют на обследование к терапевту, который осматривает ее в
течение беременности дважды (после первого осмотра акуше-
ра-гинеколога и после 30 нсд. беременности). При первом по-
сещении беременной терапевт оценивает состояние жизненно
важных органов женщины и решает вопрос о сохранении бере-
менности, а при наличии заболеваний — о совместном наблю-
дении с акушером-гинекологом. Перечень экстраге витальных
заболеваний беременных, требующих динамического наблю-
дения терапевтом, представлен в приложении L
При втором осмотре выявляют заболевания внутренних
органов, обусловленные беременностью или возникшие са-
мостоятельно, определяют необходимость не только госпита-
лизации беременных по поводу этих заболеваний, но и уч-
реждение для родоразрешен ия. Беременная должна быть ос-
мотрена также зубным врачом, окулистом, отоларингологом и
по показаниям — другими специалистами.
Все данные анамнеза, жалобы, результаты клинического
обследования заносят в «Индивидуальную карту беременной
и родильницы» с указанием соответствующих назначений, даты
последующей явки и подписью врача. С каждой беременной
проводят беседу о важности регулярного посещения врача
консультации и выполнении всех советов и назначений.
Главным принципом динамического наблюдения беремен-
ных является дифференцированное их обслуживание, вклю-
чающее медицинский контроль за состоянием здоровья жен-
щины, течением беременности, развитием плода и оказание
-36-
профилактической и лечебной помощи как матери, так и «внут-
риутробному пациенту».
Принадлежность беременной к той или иной группе дина-
мического наблюдения определяют после клинического и ла-
бораторно-диагностического обследования. При этом выде-
ляются диспансерные группы здоровых или практически здо-
ровых беременных (группы Д1 и Д2), к которым относятся
женщины, не имеющие экстраге читальных и гинекологичес-
ких заболеваний, а функциональные нарушения отдельных
органов или систем не вызывают осложнений в течение всей
беременности. Другая группа включает беременных с уста-
новленным диагнозом экстрагенитального заболевания или
акушерской патологии, заслуживающих особого внимания при
их наблюдении (Д3)+
После пренатального скрининга, проводимого при первой
явке в консультацию, выявляют беременных высокого риска
и направляют их на консультацию к специалистам. После об-
следования решают вопрос о возможности сохранения бере-
менности. Медицинские показания для прерывания беремен-
кости изложены в приказе М3 РФ № 302 от 28*12.93 г. «Об
утверждении перечня медицинских показаний для искусст-
венного прерывания беременности» (см, приложение I).
При положительном решении вопроса о сохранении бере-
менности у женщин с высокой степенью риска каждая бере-
менная нуждается в дифференцированном плане ведения,
включающем не только наблюдение за ее здоровьем, но и спе-
циальные методы, позволяющие оценить состояние ее плода.
Для каждой беременной намечают индивидуальный план на-
блюдения, который заносится в «Индивидуальную карту бе-
ременной и родильницы».
Особое внимание при наблюдении за беременной следует
обращать на состояние плода: его положение, предлежание,
сердцебиение, характер шевеления, а также предполагаемую
массу тела.
Для своевременной оценки отклонений от физиологичес-
кого течения беременности и нормальных параметров разви-
тия плода целесообразно использовать гравидограмму (при-
ложение 2). В комплексной оценке внутриутробного состоя-
ния плода большое значение имеет тест движений плода (ТДП),
который является простым скрининговым методом, проводи-
мым самими беременными (приложение 3).
Порядок, частота наблюдения акушером-гинекологом и дру-
гими специалистами, объем л абораторно-ди агностических ис-
следований, характер лечебно-оздоровительных мероприятий
и показания к госпитализации определены в приложении 4.
-37-
Консультативная помощь беременным может оказываться
также в специализированных кабинетах крупных женских
консультаций, специализированных стационарах, базах кафедр
и НИИ. При этом возможно оказание платной медицинской
помощи за право выбора врача, за расширение объема обсле-
дования, срочность анализов, предоставление комфортабель-
ных условий при госпитализации в стационар и т.д.
Виды амбулаторной специализированной акушерской по-
мощи определяются профилем патологии данного региона.
Оправдали себя специализированные приемы по невынаши-
ванию беременности и экстрагенитальной патологии (сердеч-
но-сосудистая, сахарный диабет, заболевания почек, ряд ин-
фекционных заболеваний и др+).
В связи со значительной долей в структуре заболеваемости
и смертности детей с наследственной и врожденной патоло-
гией акушеры-гинекологи должны обращать внимание на
выделение женщин в группы высокого риска данной патоло-
гии и рекомендовать медико-генетическое обследование.
В структуре перинатальной смертности пороки развития и
наследственные заболевания постоянно занимают 2—3-е мес-
то. В популяции до 5% рожденных детей имеют врожденную
патологию, поэтому каждый акушер-гинеколог должен быть
знаком с показаниями для направления женщины на медико-
генетическое исследование (приложение 5)*
По показаниям беременная с акушерской патологией гос-
питализируется в отделение патологии беременных физиоло-
гического или специализированного акушерского стациона-
ра. При экстраген итальной патологии она может быть госпи-
тализирована до 20 нед. беременности в терапевтическое от-
деление по профилю заболевания или в отделение патоло-
гии беременных акушерского стационара. Беременных с тя-
желой акушерской и экстра ген итальн ой патологией следует
направлять на госпитализацию в специализированный аку-
шерский стационар или в перинатальный центр, если таковой
существует на данной административной территории для рас-
ширенного обследования, лечения или решения вопроса о
пролонгировании беременности.
Мировая практика показывает, что при своевременной гос-
питализации в перинатальный центр 60—S0% нарушений со
стороны матери и плода можно стабилизировать, не доводя
их до критического состояния, а 30—65% случаев смерти пло-
да и новорожденного можно предотвратить.
Приказом М3 РФ № 318 от 04* 12.92 г. «О переходе на ре-
комендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворож-
- 38 -
дения» предусмотрен переход на критерии живорождения, вклю-
чая. помимо дыхания и сердцебиения, пульсацию пуповины
или произвольное движение мускулатуры. В связи с этим пре-
рывание беременности при сроке 22—27 нед. рассматривается
как живорождение плода с регистрацией в случае его гибели в
национальный показатель перинатальной смертности, если он
прожил 168 ч и более. Поэтому женщины с прервавшейся бе-
ременностью при сроке 22—27 нед. целесообразно направлять
в многопрофильные хорошо оснащенные больницы для оказа-
ния помощи живорожденному плоду. При наличии условий в
женских консультациях могут быть развернуты дневные стаци-
онары для госпитализации беременных. Показания для их гос-
питализации представлены в приложении.
Для определения срока беременности при оформлении
отпуска по беременности и родам врач руководствуется «Ин-
струкцией по критериям определения беременности сроком
30 нед*», а в случае многоплодной беременности в соответ-
ствии с федеральным законом № 131 от 24Л L96 г. предостав-
ляется отпуск до родов 84 календарных дня и ПО после родов.
При сомнении в сроке беременности вопрос об отпуске
решается консультативно с заведующим женской консульта-
цией, отделением или другим врачом женской консультации.
Листки нетрудоспособности акушер-тине кол от выдает в
соответствии с действующей инструкцией, и их регистрируют
в «Книге регистрации листков нетрудоспособности». Учащимся
дня освобождения от занятий выдают справки с сохранением
корешка в «Книге справок о временной нетрудоспособности
студентов, учащихся техникумов и школ».
Оформляя декретный отпуск, врач разъясняет женщинам
необходимость регулярного (не реже 1 раза в 7—10 дней) по-
сещения консультации во время отпуска.
В рекомендациях ВОЗ по перинатальной технологии по-
требности беременных рассматриваются как приоритетные в
деятельности женских консультаций. Все они должны полу-
чать подробную информацию по уходу за будущим ребенком
И состоянием своего здоровья.
Подготовка к родам и материнству проводится не только
индивидуально, по и путем групповых занятий по физиопси-
х°профилактике. Сложившиеся в настоящее время нелегкие
социальные условия жизни делают необходимым усиление
психологической поддержки беременным. Опрос женщин
показал, что 45% беременных не имеют возможности выпол-
Ып’ь вес рекомендации врача, включая питание, 47% могут
ВЕпюлнить их частично. Все 100% беременных боятся пред-
'“'ГОЯЩИХ родов.
-39-
В комплекс физиопсихопрофилакгической подготовки бе~
ременных к родам входит гигиеническая гимнастика, которой
рекомендуется заниматься ежедневно или через день с ран-
них сроков беременности под руководством инструктора ле-
чебной физкультуры либо специально обученной медицинс-
кой сестры. Беременных после первичного обследования аку-
шер-гинеколог и терапевт направляют в кабинет физкультуры
с указанием срока беременности и состояния здоровья. Груп-
пы формируются из 8—10 человек с учетом сроков беремен-
ности, Занятия проводятся в утренние, а для работающих бере-
менных дополнительно в вечерние часы. Физические упраж-
нения делят на 3 комплекса соответственно срокам: до 16 нед.,
от 17 до 32 нед. и от 33 до 40 нед. Каждый комплекс упражне-
ний предусматривает обучение определенным навыкам, не-
обходимым дня адаптации организма к соответствующему
периоду беременности. Занятия гимнастикой целесообразно
завершать ультрафиолетовым облучением, особенно в осен-
не-зимний сезон. Если беременная не может посещать каби-
нет физкультуры, ее знакомят с комплексом гимнастических
упражнений, после чего она продолжает гимнастику дома под
контролем инструктора каждые 10—12 дней.
Бальные беременные женщины выполняют лечебную гим-
настику дифференцированно, с учетом основного заболева-
ния. Противопоказана физкультура при острых или часто обо-
стряющихся и декомпенсированных соматических заболева-
ниях, привычных выкидышах в анамнезе и угрозе прерыва-
ния данной беременности.
При подготовке беременных к родам их не только знако-
мят с процессом родов, но и обучают упражнениям по аутот-
ренингу и точечному самомассажу как факторам, развиваю-
щим и укрепляющим волевые способности человека к само-
внушению.
Методика организации и проведения занятий по психо-
физической подготовке беременных к родам представлена в
методических рекомендациях «Физическая и психическая под-
готовка беременных к родам* (1990).
Беременных обучают правилам личной гигиены и готовят
к будущему материнству в «Школах материнства», организуе-
мых в женских консультациях с использованием демонстра-
тивных материалов, наглядных пособий, технических средств
и предметов ухода за ребенком.
К посещению «Школы материнства» следует привлекать
всех женщин с ранних сроков беременности. Беременным
следует разъяснять важность посещения этих занятий. Непос-
-40-
редствснными помощниками врачей при проведении занятий
б «Школе материнства* являются акушерки и медицинские
сестры по уходу за ребенком.
При проведении занятий по определенным дням недели
целесообразно формировать группы численностью не более
15—20 человек, желательно с одинаковым сроком беременно-
сти. В группе могут быть беременные, находящиеся под на-
блюдением как одного врача, так и нескольких.
Заведующая консультацией организует занятия, учитывая
особенности местных условий, осуществляет контроль за ра-
ботой «Школы материнства* и связь с территориальным цен-
тром здоровья для получения методической помощи и печат-
ных материалов.
Учебный план «Школы материнства* предусматривает 3
занятия акушера-гинеколога, 2 — педиатра и 1 - юрискон-
сульта при его наличии.
Как правило, у женщин при беременности изменяется
эмоциональное восприятие, они беспокоятся о благополуч-
ном развитии плода, боятся наступления родов, возникают
сомнения относительно потери своей привлекательности для
мужа и т.д*
Преодоление этих опасений и страхов зачастую осуществ-
ляется путем демонстрации беременной регрессивного пове-
дения (т.с. возвращение к детскому поведению). Цель такого
поведения преследует бессознательное желание женщины най-
ти в окружающих защиту для преодоления боязни. Такую на-
дежную опору беременная жена ищет прежде всего у мужа,
которому необходимо знать, как нужно грамотно вести себя в
этой ситуации и какую помощь можно оказать.
В настоящее время общепризнанно, что присутствие мужа
wo время родов жены оказывает положительное влияние на
психологический комфорт роженицы, способствует более пол-
ному общению и глубокому эмоциональному восприятию ро-
дившегося малыша с первых минут его жизни, что отражается
на всей последующей жизни ребенка и его отношении к ро-
дителям. Поэтому организация «Школ отцов* наряду с уже
существующими «Школами материнства* в женских консуль-
тациях имеет важное значение в подготовке молодой семьи к
рождению здорового потомства.
Для привлечения будущих отцов к занятиям в данных шко-
дах используется возможность посещения ими женских кон-
сультаций во время сопровождения беременных жен на заня-
тия в «Школы материнства*. Поэтому целесообразно прово-
дить занятия с будущими отцами одновременно с обучением
-41 -
женщин по гигиене беременности, выделяя отдельное от них
помещение.
Занятия в «Школах отцова проводит врач или специально
подготовленный средний медицинский работник.
Занятия носят групповой характер, объединяя одновремен-
но 15—20 человек* Продолжительность каждого занятия не
должна превышать 1 часа, поскольку это время считается про-
дуктивным для усвоения материала слушателями.
Первое занятие с будущими отцами проводится в сроки,
соответствующие I триместру беременности их жен. Такое
раннее начало занятий с отцами обусловлено тем, что гигие-
нические знания отцов о течении беременности, о необходи-
мости помощи и моральной поддержки жене на всем протя-
жении беременности окажутся наиболее эффективными в бла-
гоприятном ее исходе.
Второе занятие проводится в процессе беременности, а на
третьем занятии с педиатром целесообразно присутствовать
обоим родителям в сроки, близкие к родам, поскольку оно
касается вопроса ухода за новорожденным.
В процессе проведения занятий желательно использовать
различные наглядные пособия.
Для активного привлечения будущих отцов и матерей в
«Школы» в женских консультациях нужно иметь информа-
цию о программах и времени проведения занятий в виде объяв-
лений или санитарных бюллетеней.
Учебный план и программа занятий в «Шкале материн-
ства» и «Школе отцова представлены в приложениях 6 и 7.
В целях информации акушерского стационара о состоянии
здоровья женщины и особенностях течения беременности врач
женской консультации выдаст на руки беременной при офор-
млении отпуска по беременности и родам «Обменную карту
родильного дома, родильного отделения больницы».
При отъезде беременной в другой город (село) врач разъяс-
няет необходимость ее дальнейшего наблюдения у акушера-
гинеколога. Врач консультации или другого учреждения, вре-
менно наблюдающий за такой беременной, должен записы-
вать основные результаты осмотров и исследований в выдан-
ную ей ранее по месту жительства обменную карту родильно-
го дома, родильного отделения больницы и завести на нее
«Индивидуальную карту беременной и родильницы»*
Индивидуальные карты беременных хранят в кабинете аку-
шера-гинеколога в картотеке по датам назначения последто-
щего посещения,
-42-
В картотеке должны быть еще 3 отдельные ячейки для карт
родивших, подлежащих патронажу женщин, госпитализиро-
ванных беременных.
Улучшению преемственности в работе акушеров-гинеко-
логи в, терапевтов и педиатров по оказанию лечебно-профи-
лактической помощи беременной и ее будущему ребенку, сни-
жению лечебно-диагностических и организационно-тактичес-
ких ошибок способствует создание акушерско-терапевтичес*
ко-педиатрических комплексов. Принципы работы данных
комплексов представлены в методических рекомендациях
«Организационные и функциональные основы комплексного
подхода к охране здоровья матери и ребенка в условиях аку-
шерско-терапевтическо-педиатрического комплексам (Ивано-
во, 1987),
Антенатальная программа наблюдения беременных
Предложенный нами алгоритм обследования беременных
(схема 1), помимо общепринятого рутинного скрининга,
включает 3-кратное ультразвуковое обследование в динами-
ке беременности, оформление гравидотраммы в антенаталь-
ный период, в которой регистрируют основные результаты
клинико-лабораторных обследований, тест движений плода
(ТДП) с 28 нед. до родов, 3-кратный скрининг на принадлеж-
ность женщин к группам динамического наблюдения с ис-
пользованием балльной шкалы факторов риска в начале бере-
менности, затем в 22—24 и 34—36 нед.
Указанную программу можно отнести к первичному скри-
нингу, т.е. объему обследования, выполняемого в условиях
женской консультации. По показаниям программа первично-
го скрининга дополняется вторичным, осуществляемым в уч-
реждениях, оснащенных специальным оборудованием,
В объем первоначального клинического обследования бе-
ременной, помимо осмотра терапевтом и стоматологом, вклю-
чается обязательный осмотр окулистом и отоларингологом. От
участкового терапевта запрашивают выписку из амбулатор-
ных карт пациенток, что позволяет уточнить характер и час-
тоту зкетрагенитальной патологии. Анализ амбулаторных карт
пациенток, наблюдавшихся в поликлинике, показал, что час-
тота перенесенных в детстве и позже заболеваний в 2—3 раза
выше по сравнению с анамнестическими данными, сообщае-
мыми самими беременными. Так, о заболевании в детстве
ветряной оспой сообщили 17,5% женщин, по сведениям уча-
сткового терапевта ее перенесли 49,3%; соответственно паро-
-43 -
Схема 7. Алгоритм обследования беременных в женской
консультации
- 44 -
титом — 15,8 и 34,5%, краснухой — 3,5 и 16,2% и т.д. Особен-
но важны сведения о заболеваниях, которые могут отягощать
течение беременности.
Регламентированный в настоящее время объем медицин-
ского наблюдения беременных предусматривает обследова-
ние узких специалистов, в том числе окулиста и отоларинго-
лога, только по показаниям. В то же время осмотр всех бере-
менных окулистом и отоларингологом позволил выявить на-
рушения органов зрения у 28,3% и заболевания уха, горла,
носа, в том числе хронический тонзиллит, у 12,6% женщин,
относящихся первоначально к здоровым и практически здо-
ровым. В связи с этим возросла выявляемость заболеваний
органов зрения и ука, горла, носа, составив в популяции бе-
ременных соответственно 33,9 и 17,6% вместо 16,5 и 5,3%
при осмотре данными специалистами по показаниям* Это
с те раз подтверждает необходимость введения в объем пер-
воначального обследования беременных обязательных осмот-
ров окулиста и отоларинголога*
Обследование беременных по программе расширенного
скрининга свидетельствует о том, что 40% больных беремен-
ных нуждаются в дополнительных консультативных осмот-
рах высококвалифицированными специалистами* Среди бе-
ременных с экстрагенитальной патологией у 83,8% обнару-
жены хронические заболевания, с обострением у 11,6% жен-
щин. Чаще всего встречаются ОРВИ, заболевания сердечно-
сосудистой системы, почек, болезни печени, желудочно-ки-
шечного тракта, нарушения жирового обмена. Высокая час-
тота ОРВИ обусловлена более тщательной их регистрацией,
включая наблюдение участкового терапевта на дому при за-
болевании беременной.
Оформление гравидограммы на каждую беременную с ви-
зуальной регистрацией динамики АД на специальной шкале
позволило уточнить уровень гипертензивных нарушений, пре-
вышающий в 3 раза аналогичный показатель в популяции с
рутинным наблюдением. Так, частота нейроциркуляторной
Дистонии по гипертоническому типу составила 12%, гиперто-
нической болезни — 5,6%, при этом гипертензивные наруше-
ния выявлены впервые у 9,4% беременных, относящихся к
группам наблюдения Д1 и Д2. Анамнез наследственности у
беременных с повышенным АД свидетельствует о том, что у
26,1% при нейроциркуляторной дистонии и у 45% при гипер-
тонической болезни родственники страдали гипертензией* В
то же время при изменении АД следует учитывать «эффект
белого халата». Применение в Научном центре акушерства,
- 45 -
гинекологии и перинатологии РАМН неинвазивного мони-
торного контроля АД в течение суток у беременных показало,
что у всех при однократном измерении АД в первые минуты
наблюдалось повышение более, чем на 10 мм рт, ст, как сис-
толического, так и диастолического АД, вызванного лабиль-
ностью вегетативных реакций, характерных для беременных.
Следовательно, необходимо повторное измерение АД через
30—60 мин в спокойных условиях.
Обследование в кардиологическом консультативно-диаг-
ностическом центре беременных с подозрением на ревмати-
ческие или врожденные пороки сердца позволяет уточнить их
частоту в популяции, которая по нашим данным составила
1,7% вместо 4,3% при рутинном обследовании в условиях жен-
ской консультации,
^Возрос уровень заболеваний почек за счет более тщатель-
ного обследования беременных с привлечением анализа мочи
по Нечипоренко, пробы Зимницкого при наличии в общем
анализе мочи лейкоцитурии (20 и более лейкоцитов в поле
зрения).
При выявлении в «моче бактерий необходимо провести бак-
териологическое исследование мочи для выявления истинной
бактериурии, которая, как правило, в 25% случаев предше-
ствует развитию гестационного пиелонефрита.
Эхография почек у беременных с бессимптомной бактери-
урией выявила у 88,9% из них гидронефроз, расширение ло-
ханок и пиелоэктазию с правой стороны. Высокий уровень
почечной патологии, в основном за счет пиелонефрита (10,4%),
позволяет рекомендовать бактериологический скрининг мочи,
раннее ультразвуковое сканирование мочевыводящих путей
при их заболевании в анамнезе или выявлении лейкоцитурии
и бактериурии.
Интересно отметить зависимость показателей некоторых
заболеваний от возраста женщин. Среди беременных старше
30 лет у каждой третьей обнаружены гипертензия и наруше-
ние жирового обмена, а среди беременных до 20 лет эти забо-
левания отмечены соответственно у 5,3 и 10,5% женщин.
Проведенное комплексное обследование позволило выя-
вить впервые у 33,9% здоровых и практически здоровых бере-
менных заболевания внутренних органов и систем.
В результате расширенного обследования было установле-
но, что частота экстр а генитальных заболеваний в 1,5 раза выше,
чем в группе беременных с рутинным наблюдением (табл. 3),
Как известно, залогом эффективных лечебных мероприя-
тий является их своевременное проведение при раннем вы-
явлении заболеваний.
- 46 -
Структура,% 1 9 а 1 руим- тя & е Й'З I СС Чф *4 ’’Г со еч сч гч г-% — с*Г -^г ЪГ \Г1 сч 9^ 0Ч(
расой- реяоаж ч ГЧ ♦ л гч " °- in о « гч о г-** го с*Г <ч — —' о’и " Т, 'Ч </’€—*
Частота на 100 бсрсмепых h 01 STS Г91 щ» v) n С*Г ~ ГО 'tfr' « чГ v> '-О <ч H.R м О J
к Г*1 CJS О\ г*-Г г-Г <*> —1 '°. о Ч> аз v> О Г-ч 2J X (S Чо £ Ч'*-'0 2 оч
дз ч ч> ч п 00 <*> ci гч 45 — о о чг» £; ^2 оо v-f -ч-‘ <ч <s —• еч сч — ^Ч о az-f
tt —^ ГЧ гч гз о А А го П гз — 'О. Гч -чг « f. ffs СО —• W) 00 (S ОО ДО СО по ГС 41 ’Ч" —1
Д1 ч> ч> 4°. о- о гч — 'Ч Г-. сч M сч — 40 гЧ гл <ч — —• оо гч Г"^ сч оо 43 СЧ <rt с4
0 3 & 4 го ОРВИ Болезни органов зрения, в том числе миопия средней и высокой степени Болезни систасы кровообращения, в том чнота к евро циркуляторная днстонпя по гипертоническому типу гипертоническая болезнь артериальная гипотензия варикозное расширение вен нижних конечностей другие болезни сердца пороки сердца ревматические и врожденные Болезни уха, горла, носа, в том числе хронический тонзиллит Болезни мочевыделительной систолы, в том числе: пиелонефрит бессимптомная бактериурия
47
Структура, % программа наблюдения руган- ная популяция г- <п ос (“Г О 5,1 <4 гч 'З- о о"' о
расши- ренная tn 0 tn «Г г---*' —Г о о <4 Рь 0*001 |
I Частота ня 1(Ю беременных руган- ная популяция П* о о <п О из о' <ч tn <ч <ч ’’Т 104,1
расширенная -L«= г-ч: еч Г—1 оГ сч гя t£i o' чэ •—I
Дз _ о Я 2 - - СЧ ч? »s tn <п (Ч
zir (Ч СЧ 1 ( lfL i t 0\ г? гч
Ш 1 t 1 t Г£ 4 п 77,6
Заболевание Болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена, в том числе: ожирение болезни щитовидной железы сахарный диабет Болезни органов пищеварения (печени, желудка, кишечника) Хронические болезни легких Прочие ИТОГО
-48-
Внедрение перинатальных технологий в большинство прак-
тических учреждений позволяет осуществлять обследование
беременных на высоком методическом уровне. В настоящее
время НЦ АГиП РАМН рекомендует алгоритм пренатального
мониторинга в клинико-диагностических центрах страны с
включением трехкратного ультразвукового скрининга беремен-
ных с сроке 9—11 16—20 и 32—36 недель, а по показаниям и
с большей кратностью обследования.
Ультразвуковое исследование в I триместре беременности
позволяет точно установить срок беременности, многоплодие,
состояние хориона, антенатальную гибель плода, сопутствую-
щие гинекологические заболевания (миому матки, опухоли
яичников и др.), угрозу прерывания беременности и некото-
рые пороки развития плода (анэнцефалию, ахондрогенез I типа,
лимфангиому шеи, полную предсердно-желудочковую блока-
ду, сросшуюся двойню и др.).
Ультразвуковое исследование во II триместре беременнос-
ти в основном направлено на диагностику врожденных поро-
ков развития плода (черепно- и спинномозговые грыжи, гид-
роцефалию, микроцефалию, омфалоцеле, гастрошизис, аге-
незию желудка и обеих почек, мультикистоз и поликистоз
почек, амелию, ахондроплазию, лимфангиомы, тератомы, си-
рено мелию, а также большинство пороков сердца). Кроме того,
возможно выявление предлежания и преждевременной отслои-
ки плаценты, наличия амниотических тяжей, истмико-церви-
кальной недостаточности, мало- и многоводия.
В III триместре беременности ультразвуковое исследова-
ние позволяет дополнительно обнаружить не выявляемые ра-
нее пороки развития (крупные пороки головного мозга и ли-
цевого черепа, расщелины спинного мозга, верхней губы и
неба, атрезии кишечника, гепатомегалию, агенезию желчного
пузыря, диафрагмальную грыжу, дистопию почек, гидронеф-
роз, атрезию уретры и мочеточников, транспозицию крупных
сосудов, гидроперикард, артрогрипоз, деформацию костей,
макроглоссию, неперфорированный анус, экстрофию моче-
вого пузыря, синдактилию, отсутствие отдельных костей), а
также гипотрофию плода, обвитие пуповины вокруг шеи.
Наши исследования показали, что трехкратный ультразву-
ковой скрининг, введенный в объем обследования популяци-
онной группы беременных, позволил диагностировать различ-
ные нарушения в системе мать — плацента — плод у 53,7%
женщин в процессе гестации, в том числе у 44% относящихся
первоначально к группе здоровых и практически здоровых (Щ
н Д2) и у 62,8% — в группе больных (ДЗ).
-49-
Результаты исследования свидетельствуют отом, что наи-
большая частота различных нарушений в системе мать — пла-
цента — плод обнаружена при первом ультразвуковом скри-
нинге беременных в сроке до 12 нед. беременности.
При сканировании в ранние сроки беременности было за-
регистрировано 3,8% женщин с неразвивающейся беремен-
ностью, в том числе с анэмбрионией и пузырным заносом-
К наиболее часто диагностируемой при ультразвуковом
исследовании (УЗИ) патологии относится гипертонус матки,
выявленный у 31,2% в популяционной группе. Предлежание,
низкая локализация плаценты, а также участки ее отслойки
без клинических проявлений обнаружены у 11,4% беремен-
ных в целой популяции почти с одинаковой частотой во всех
группах, однако к концу беременности аномалия расположе-
ния плаценты сохранилась только у 0,9% женщин. Пороки
развития матки найдены впервые у 2,3% в популяции бере-
менных, опухоли матки и придатков у 6,5%, из них в 2/3
случаев впервые.
Особенно высока частота выявления различных осложне-
ний в Т триместре беременности при использовании транс ва-
гинальной эхографии. При ультразвуковом скрининге в 111
триместре гестации признаки внутриутробной задержки раз-
вития плода (ВЗРП) были диагностированы у 5,4% в популя-
ции беременных.
Точность эхографической диагностики ВЗРП в антенаталь-
ном периоде повышается после 37 нед. беременности и дос-
тигает практически 100% при сочетании с допплерометрией
кровотока в маточных и пуповинной артериях.
Наряду с ультразвуковой диагностикой ВЗРП чувствитель-
ным скрининговым тестом в определении массы внутриут-
робного плода является измерение высоты стояния дна матки
(ВСДМ) в динамике беременности в соответствии со специ-
альной кривой, разработанной нами для гравидограммы, в
которой указаны средние значения с доверительными интер-
валами при нормальной массе плода.
Ретроспективный анализ характера кривых ВСДМ в дина-
мике беременности у женщин популяционной группы позво-
лил выделить 4 типа: нормальную кривую — не выходящую за
пределы нормальных доверительных интервалов; расположен-
ную выше или на линии верхнего доверительного интервала;
на границе нижнего доверительного интервала и затем ниже
этой линии. Распределение массы тела новорожденных со-
гласно центильным таблицам Г.М.Дементьевой, Е.В.Корот-
кой (1984) в зависимости от типа кривых ВСДМ позволило
-50 -
определить чувствительность и специфичность данного теста,
составившие соответственно 80,3 и 79,1%. Ретроспективный
анализ показал, тгго при высоком расположении кривой ВСДМ
дети массой выше средней нормы (3650—3800) родились в
S6.8% наблюдений, с крупной массой (>4 ООО) — в 47,4% При
рождении детей с очень крупной массой (£4 500) или при на-
личии многоводия высокая форма кривой ВСДМ обычно от-
мечалась в 82,4% наблюдений с 21—23 нед. беременности, в
то время как для массы плода в пределах 3 800—4 000 г более
характерным было повышение кривой после 31—32 нед. При
кривой ВСДМ, расположенной ниже линии нижнего довери-
тельного интервала, число новорожденных с массой ниже сред-
ней нормы (2 800—3 000) составило 76,2%, с массой выше
средней нормы — только 4,8% и не было новорожденных с
крупкой массой. При этом, если низкая форма кривой отме-
чалась рано (с 21—24 нед.), то у 92,8% новорожденных диаг-
ностирована гипотрофия I степени, при более подднем ее по-
явлении (после 30—32 нед.) — у 74,2%. Число детей, родив-
шихся с массой ниже 2600 г при доношенной беременности,
составило соответственно 32,1 и 16,1%. Интересно отметить,
что у здоровых и практически здоровых женщин частота низ-
кой кривой ВСДМ в ранние сроки беременности была в 2,5
раза меньше, чем в поздние сроки, а у беременных группы ДЗ
это соотношение имело обратный характер.
К важным прогностическим показателям массы тела но-
ворожденного можно отнести оценку массо-ростового коэф-
фициента (МРК) матери и прибавку ее массы тела во время
беременности, поскольку научными исследованиями доказа-
на коррелятивная связь между ними. Для оценки прибавки
массы тела рекомендуется использовать представленные в гра-
в идо грамме 3 графика средних величин с доверительными
интервалами нормальной прибавки массы тела беременной в
зависимости от ее исходного МРК в начале беременности.
Массо-ростовые показатели женщин существенно изме-
нились в текущем столетии, которое характеризуется продол-
жающейся акселерацией человека. За последние 60 лет сред-
няя длина тела у женщин центральных областей Российской
Федерации увеличилась на 7,1 см, масса — на 7,8 кг. Резуль-
таты исследования современной популяции беременных сви-
детельствуют 0 том, что средняя длина тела у них составляет
161,3+5,8 см, масса — 59,7±5,9 кг.
Наибольшая доля в популяции беременных приходится на
Женщин с гармоническим типом физического развития — 44%
(су б атлетический и стенопластический соматотипы), с избы-
-51 -
точной массой тела преимущественно за счет ожирения —
21,8% (пикнический и эурипластический типы), с массивно
развитой костной и мышечной массой — 16,3% (мсзопласти-
ческий и атлетический типы) и с исходным дефицитом массы
тела — 15,3%,
В результате исследований установлено, что среди здоро-
вых и практически здоровых беременных преобладают сома-
тотипы гармонического телосложения (75 и 60%), а с дефици-
том массы тела — только 8—10%. У беременных, относящихся
к группе больных (ДЗ), выявлено только 27,9% женщин гар-
монического телосложения с одновременным возрастанием
соматотипов с дефицитом массы (19,5%) и с повышенным
жироотложением (30,5%). Следует обратить внимание на тот
факт, что у женщин с дефицитом массы тела отмечен самый
высокий уровень экстрагенитальных заболеваний (61,1%) и
осложнений беременности (63,8%) по сравнению с остальны-
ми соматогипами. Наибольший удельный вес среди заболева-
ний имеют вегетативно-сосудистая дистония по гипотоничес-
кому типу (33,3%), пиелонефриты (19,4%), ревматизм в анам-
незе и ревматические пороки сердца (13,8%); из акушерских
осложнений — угроза прерывания беременности (50%), ане-
мия (19,4%), ранний токсикоз (16,7%), нефропатия (13,7%).
Значительная степень пренатальных факторов риска у бере-
менных с дефицитом массы тела обусловила наибольшую ча-
стоту у них самопроизвольных выкидышей и преждевремен-
ных родов (16,7%), а также рождение детей с низкой массой
тела по сравнению с остальными соматотипами беременных.
Высокая вероятность риска преждевременного прерывания
беременности у женщин с дефицитом массы тела подтверж-
дается результатами долгосрочных наблюдений, выявивших
наибольшую частоту случаев угрозы прерывания беременнос-
ти у женщин с дефицитом массы тела.
Антропометрия женщин в динамике беременности с из-
мерением их костной и жировой массы показала, что наи-
большая прибавка подкожного жира при адекватном питании
наблюдается у беременных с дефицитом массы тела, состав-
ляя к 25 нед 1,46+0,51 кг, а к 36—37 нед. — 2,72±0,42 кг
(р < 0,05).
У беременных субатлетического и стенопластичсского те-
лосложения масса жира к концу беременности возрастает со-
ответственно на 1,95±0,66 и 1,37±0,37 кг, мезопластического
и атлетического — на 1,17+0,38 и 1,33 ±0,49 кг, наименьшее
накопление жира у беременных пикнического и эурипласти-
ческого телосложения — 0,95±0,34 и 1,07±0,16 кг. У некото-
-52-
рьгх женщин с ожирением отмечается даже потеря массы жира
ь процессе беременности.
Как показал анализ выборки из популяционной труппы
зюровых и практически здоровых беременных, имеющих нор-
мальнукх избыточную массу тела и се дефицит, прибавка массы
в пределах ±6 к концу беременности у женщин с нормальной
массой тела составляет 10,73+3,25 кг, с избыточной — 8,3+2,12
Ki' и с дефицитом массы тела — 12,07+2,82 кг.
Предложенные стандарты прибавки массы тела в период
беременности включены в гравцд о грамму, используемую в
системе первичного скрининга беременных в женских кон-
сультациях.
Низкой прибавкой массы тела в период беременности мож-
но считать ее величину ниже 7 кг, являющуюся пределом ниж-
ней границы нормальной прибавки у женщин гармоническо-
го развития.
Как показали результаты исследования, у женщин с при-
бавкой массы в период беременности ниже 7 кг средняя масса
новорожденных достоверно ниже, чем у матерей с прибавкой
массы более 7 кг, а рождение детей с задержкой развития — в
5 раз чаще. При этом среди пациенток с низкой прибавкой
массы в период беременности преобладают женщины с дефи-
цитом массы тела (масса 49 кг, рост 165 см), число экстраге-
нигадьиых заболеваний на 1 беременную с низкой и нормаль-
ной прибавкой массы тела составило в группе ДЗ соответ-
ственно 1,37 и 0,88; (р < 0,05). Среди акушерских осложнений
хроническая угроза прерывания беременности и выраженный
ранний токсикоз встречаются в 3 раза чаще, чем у беремен-
ных с нормальной прибавкой массы тела.
Важна оценка еженедельной прибавки массы тела у жен-
щин с низкой прибавкой и рождением плода с массой ниже
средней нормы. Как показывает анализ, в этих случаях еже-
недельная прибавка массы тела матери в 28—35 нед. умень-
шается в 1,5—2 раза, особенно в 31—32 нед., по сравнению с
нормальной прибавкой, составляющей, по данным Е. И. Ни-
колаевой и соавт. (1989), 350—400 г в этот период беременно-
сти (рис. 1).
Таким образом, падение еженедельной прибавки массы тела
в эти сроки можно рассматривать как индикатор возможной
Кроме того, это подтверждает мнение ряда исследова-
телей о том, что недостаточная прибавка массы тела матери,
особенно между 28—32 нед., может прогнозировать не только
Рождение плода с низкой массой тела, но и наступление преж-
девременных родов.
- 53 -
SOO -
700
Рис. 1. Еженедельная прибавка массы тела беременных, родивших
детей с массой нормальной и ниже нормы.
75 — нормальная масса;
Р<25 — масса ниже нормы.
Чувствительность теста низкой прибавки массы тела в оцен-
ке массы плода составила по результатам исследования 58,3%,
а специфичность — 71,2%. Эти параметры менее информа-
тивны, чем ВСДМ, но, по нашему мнению, имеют право на
представительство в первичном скрининге беременных.
Другим информативным и простым скрининговым тестом
в оценке состояния плода является тест его двигательной ак-
тивности.
В настоящее время доказано, что двигательная активность
плода отражает его состояние, а снижение шевелений, вплоть
до их исчезновения, — «страдание» плода.
Установлено, что беременные ощущают 82—87% внутри-
утробных движений плода. Обычно ориентация на признаки
«страдания» плода основана на уменьшении его движений
более чем на 50% в течение 2 дней. По мнению некоторых
авторов, беременные не могут самостоятельно дифференци-
ровать различные движения плода, поэтому целесообразно
фиксировать их внимание на изменении числа и времени
шевеления плода. Для этого используется тест движений пло-
да (ТДП) «Считай до 10», регистрируемый ежедневно с 9 ч
утра самой беременной с 28 нед. (приложение).
Современные представления о факторах перинатального
риска показывают, что беременные, относящиеся к высокому
риску перинатальной патологии, составляют в общей популя-
ции около 10%, в то же время за счет концентрации таких
-54-
беременных в высококвалифицированных стационарах или
перинатальных центрах, число их увеличивается до 70—80%.
Как правило, высокая степень перинатального риска обус-
ловлена сочетанием ряда факторов, отрицательно влияющих
на плод. Однако к наиболее значимым факторам риска, по
известной балльной шкале, разработанной нами в 1976 г.,
можно отнести возраст беременной старше 35 лет, рспродук-
те в ныс потери и бесплодие в анамнезе, невынашивание бере-
менности, серьезные сердечно-сосудистые и эндокринные
заболевания (гипертензия, сахарный диабет), гсстоз, плацен-
тарную недостаточность, тератогенные и вредные факторы
(курение, алкоголь), бактериально-вирусные инфекции (си*
финне, TORCH-комплекс). Возможно значимость этих фак-
торов преувеличена, поскольку нет конкретных доказательств
считать их достоверными в отношении повреждающего дей-
ствия на плод. Определенную зависимость здоровья ребенка в
последующем от перинатального риска в прошлом могли бы
установить долгосрочные наблюдения, которые относятся к
дорогостоящим исследованиям. Такие продольные наблюде-
ния за поколением детей позволили выявить значимость ку-
рения в рождении маловесных детей, отнести артериальную
гипертензию и пестоз во П—ТП триместре, а также кровотече-
ние в период беременности к высоким пренатальным факто-
рам риска.
В настоящее время для оценки внутриутробного состоя-
ния плода используется достаточно широкий спектр диагнос-
тических методов исследования, которые рекомендуется при-
менять прежде всего у беременных высокого риска.
Гормональные исследования. Как показывают результаты
исследования, в гормональном мониторинге нуждается не
менее 20% беременных популяционной группы. К ним отно-
сятся пациентки с гипертензивными нарушениями в процес-
се беременности, включая гестоз, отягощенным акушерским
и гинекологическим анамнезом, обусловленным преждевре-
менными родами, самопроизвольными выкидышами, нару*
и гением менструальной функции, бесплодием, перенесшие
выраженный ранний токсикоз, хроническую угрозу прерыва-
ния беременности, с отслойкой и аномалией расположения
]L'та цен ты, опухолями матки, пороками ее развития или дру-
т^ми факторами риска.
Внедрение в практику лабораторной службы диагностичес-
к:тх тесТ’Систсм, в том числе с использованием моноклональ-
НЬтх антител, позволило определить наиболее специфические
Эркеры, отражающие функциональную способность плаценты
-55-
и благополучие плода. При динамическом наблюдении следу-
ет учитывать, что каждый диагностический набор имеет свои
стандартные нормативы в зависимости от коммерческой фир-
мы -производится я.
Наиболее информативным показателем развития беремен-
ности, особенно в ранние се сроки, и состояния плода являет-
ся уровень хорионического гонадотропина (ХГ). Этот белко-
вый гормон плаценты синтезируется в клетках цито и синци-
тиотрофобласта* Начиная вырабатываться еще на стадии мо-
рулы, гормон секретируется на протяжении всей беременнос-
ти. Уровень его стремительно возрастает после 4-й недели
беременности, достигая пика в сроке 6—8 недель, а после 12
недель секреция гормона значительно снижается. ХГ в ран-
ние сроки беременности желательно измерять через 3 дня, так
как его последовательное двукратное увеличение свидетель-
ствует о нормальном развитии беременности. Следует отме-
тить, что при эктопической беременности уровень продукции
ХГ колеблется в пределах 2 000—3 000 Ед/л вместо 8 000—
10 000 Ед/л.
Измерения свободного эстриола (ЭЗ) в крови радиоиммун-
ным методом позволяет выявить состояние фето-плацентар-
ного комплекса, однако в силу биосинтеза стероидных гормо-
нов, связанных с фетальной эндокринной секрецией, его ди-
агностическая информативность специфична для более по-
здних сроков беременности.
Уровень ЭЗ начинает возрастать после 15 нед. беременнос-
ти и к 27—28 нед. увеличивается в 50—60 раз по сравнению с
его концентрацией в лютеиновую фазу менструального цикла.
Учитывая характер изменения его концентрации в сыво-
ротке крови беременной, нормативные показатели диагнос-
тических наборов при радиоиммунном анализе ЭЗ характер-
ны не столько ддя еженедельных сроков гестации, сколько
для интервалов, охватывающих триместры беременности. По-
мимо вышеуказанных специфических гормонов беременнос-
ти на сегодняшний день рекомендуется исследование эмбри-
оспсцифического белка — альфа-фетопротеина (АФП), выра-
батываемого в печени и желудочно-кишечном тракте плода. В
сыворотке крови беременной АФП определяется с 4—5 нед,,
определенно нарастая после 16 нед. гестации.
Многочисленными исследованиями уставлено, что при
наличии у плода с открытыми пороками развития нервной
трубки, уровень АФП увеличивается в несколько раз.
Многолетние научные исследования, проведенные в НЦ
АГиП РАМН, позволили предложить дополнительный скри-
-56-
пинг беременных в сроке 18—20 нед* с исследованием содер-
жания в сыворотке крови ХГ, ЭЗ и АФП для выявления жен-
щин с риском врожденных ано*малий плода и осложненного
течения беременности* Низкий уровень АФП и ЭЗ в сочета-
нии с высоким уровнем ХГ в эти сроки свидетельствует о ве-
роятности хромосомной патологии у плода (болезнь Дауна);
повышение обоих маркеров — АФП и ХГ — указывает на риск
дефекта у плода открытого порока нервной трубки; снижение
ЭЗ и ХГ при увеличении АФП предполагает развитие плацен-
тарной недостаточности. В качестве четвертого маркера при
скрининге беременных в эти сроки рекомендуется так же оп-
ределение в крови уровня 17-альфа-гидроксипрогестерона (17-
ОП), являющегося маркером врожденной гиперплазии коры
надпочечников у плода в случае повышенного его содержания
в крови матери* Вышеприведенному скринингу необходимо
подвергаться беременным старше 40 лет, поскольку риск рож-
дения у них детей с наследственной патологией и пороками
развития в 10 раз выше по сравнению с целой популяцией*
Безусловно, при подозрении аномалии у плода по данным
вышеупомянутых маркеров, необходимо проведение инвазив-
ных методов пренатальной диагностики для уточнения пато-
логии и прерывания беременности*
Приводим ниже (табл* 4) нормативные показатели перечис-
ленных маркеров, используемых в практической работе лабо-
ратории эндокринологии НЦ АГиП РАМН (руководитель —
профессор Н.Д*Фанченко)* Показатели ХГ и альфа-фетопро-
теина получены при иммуноферментном анализе с использо-
ванием тест-системы фирмы Hoffman La Roche (Швейцария),
а гормоны ЭЗ и 17-ОП определены радиоиммунным анали-
зом с использованием набора «Белорис» (Белоруссия) для ЭЗ
и набора фирмы «Иммунотех^ (Чехия-Франция).
Другие диагностические тесты для оценки
состояния плода.
В настоящее время инструментальные методы обследова-
ния являются непременным атрибутом перинатальной техно-
логии.
Кардиотокография (КТГ) — диагностический метод оцен-
ки состояния плода — стала популярной в 70-е годы благода-
ря простоте и эффективности использования. Характеризуя
основные достижения перинатальной медицины за 25 лет с
момента се становления, Saling Arabin (1988) назвали КТГ
поворотной вехой в истории развития акушерства.
-57-
Таблица 4
Содержание р-ХГ и АФП в динамике физиологической бере-
менности
рхг АФ1Г
нед. берем, от Медиа Wji) толерантные □редели (ЕД/мл) нед. берем, от зачатия Медиана (Еч/л) толерантные пределы (ЕД/мл)
1-2 150 50-300 6-8 - 2-12
3-4 2000 1500-5000 15 29 15-60
4-5 20000 10000-30000 16 33 17-65
5-6 50000 20000-100000 17 38 19*75
6-7 100000 50000-200000 18 43 22-85
7-8 70000 20000-200000 19 48 25-95
8-9 65000 20000-100000 20 53 27-105
9-10 60000 20000-95000 21 58 32-110
10-11 55000 20000-95000 22 63 37-115
11-12 45000 20000-90000 23 68 42-120
13-14 35000 15000-60000 24 73 47-125
15-25 22000 10000’35000 25 78 52-130
26-37 2^000 10000-60000 26 83 57-135
27 88 62-140
28 93 67-145
29 98 72-150
30 103 77-155
31-32 140 100-250
Содержание ЭЗ и Г7-ОП в динамике физиологической
беременности
Гормоны Сроки беременности (нед.)
11-12 13-24 25-37
ЭЗ <3 нмоль/л 3-30 нмоль/л 10-100 нмоль/л
17ОП 2,8-4,3 нмоль/л 6,1-14,6 нмоль/л 6,1-14,0 нмоль/л
- 58 -
В настоящее время при скрининге беременных применя-
ют несгрессовый тест (НСТ), который, по мнению ряда ис-
следователей, высокочувствителен (75—89%) в диагностике
хронического «страданиям плода. Наряду с этим отмечается
высокий процент (87,2) ложноположительных результатов в
интерпретации нереактивного НСТ, в связи с чем для досто-
верной информации КТГ комбинируют с ультразвуковым ис-
следованием, определением биофизического профиля пло-
да, стимуляцией его двигательной активности и др. (Деми-
дов В.Н. с соавт., 1994; Анастасьева В, Г., 1997),
Точность информации КТГ повышается также с увеличе-
нием гестационного срока, что, по-видимому, связано с фор-
мированием у плода цикла «покой — активность* к 31 —
32 нед., отражающим функциональную способность его ЦНС
к интеграции сердечно-сосудистой и двигательной функций,
на взаимосвязи которых основан несгрессовый тест КТГ. По-
этому НСТ рекомендуется проводить в основном после 32 нед.
беременности, а прогностическая ценность его возрастает после
35—36 нед. Помимо этого, прогноз плода в родах определяет-
ся интервалом между регистрациями КТГ, чувствительность
теста повышается при интервале записи в 7 дней и менее.
НСТ рекомендуется оценивать по критериям количествен-
ного анализа кардистахограмм, позволяющим использовать
интегрированный показатель состояния плода (ПСП), точность
которого по сравнению с другими системами оценок оказа-
лась выше и составила 86,5% (Сигизбаева ПК., 1989).
Основными показаниями к проведению НСТ являются:
отягощенный акушере ко-гинекологический анамнез, гипер-
тензия во время беременности, заболевания почек, хроничес-
кая угроза прерывания беременности, анемия, подозрение на
задержку развития плода, кальциноз плаценты, выявленный
при эхоскопии, тенденция к перенашиванию беременности и
др. Кроме того, показанием к проведению НСТ является от-
сутствие или парадоксальная реакция частоты сердцебиения
плода на функциональную пробу с задержкой дыхания. Уста-
новлено, что при достаточной резервной функции плаценты
задержка вдоха на 15—20 с вызывает урежение частоты серд-
цебиения плода, а выдоха — учащение на 7—11 ударов в
1 мин. Мы широко использовали эту пробу в работе женской
консультации для диагностики нарушений в системе мать —
плацента — плод, не проводя специальных исследований по
оценке, эффективность которой подтверждена в экспери-
ментальных и клинических работах (Шванг Л.И., Константи-
нова Н.Н., 1978; Федорова М.В., 1982 и др.).
-59-
Признаки внутриутробного «страдания» плода (нереактивный
тест) выявлены у 18,2% беременных популяционной группы, в
том числе у 12,7% из них нарушения были начальными, при
которых показатель состояния плода (ПСП) составил 1,01—2 Д
При динамическом кардиомониторном обследовании, про-
веденном у 76,2% беременных высокого риска, госпитализи-
рованных до родов, в 32,5% случаев обнаружены начальные, а
у 3,9% — выраженные признаки страдания плода с колебани-
ями ПСП в пределах 2,01—3,0.
Как показали результаты анализа, у 70% этих пациенток
обнаружены различные нарушения при УЗИ (кальциноз пла-
центы, низкое ее расположение, аномалии матки, ЗРП и др.).
У каждой третьей беременной имели место низкая ВСДМ и
прибавка массы во время беременности менее 7 кг. При от-
сутствии интранатальных факторов риска у 30% рожениц в
каждом втором глуше отмечены дистресс плода в родах и со-
стояние его средней тяжести после рождения, каждый третий
ребенок родился с массой ниже 25-й центили, у 2/3 родив-
шихся детей было обвитие пуповины. В то же время при рет-
роспективном анализе установлено, что прогностическая цен-
ность НСТ в диагностике патологии пуповины составляет не
более 60%.
Результаты исследований подтверждают, что нестрессовый
тест КТГ достаточно информативен в установлении степени
нарушения состояния плода. При выявлении начальных при-
знаков «страдания» плода повторный нестрсссовый тест КТГ
рекомендуется проводить через каждые 2—3 дня, а при выра-
женных признаках «страдания» необходимы госпитализация
или более тщательное обследование в условиях специализи-
рованного учреждения. В результате исследований нами пред-
ложена схема контроля за состоящим плода в антенатальном
периоде с учетом динамических групп здоровья — система
динамического наблюдения за беременными.
Допплерометрия — ультразвуковой диагностический метод,
основанный на волновой теории света Допплера, в последнее
десятилетие активно используется во многих родовспомога-
тельных учреждениях. Он относится к высокоинформативным
методам для оценки состояния плода во время беременности,
поскольку позволяет определить характер кровообращения в
бассейне матка — плацента — плод.
Исследования, проведенные в НЦ АГиП РАМН показали,
что диагностическая точность допплерометрии в оценке внут-
риутробного состояния плода составляет 75,4%. В то же время
нормальные показатели фстоплацентарного (ФПК) и маточ-
но-плацентарного (МПК) кровотока нс являются достовер-
-60 -
Система динами-
ческого наблюдения за
беременными
ними критериями
отсутствия «страда-
ния* плода. Только
при критических
значениях ФПК и
МПК нарушения
состояния плода
выявляются в 100%
случаев.
В настоящее время допплерометрия является практически
специфическим методом в диагностике внутриутробной ги-
потрофии плода. При снижении ФПК гипотрофия подтверж-
дается в 90%, а при снижении МПК — в 93,2% случаев. Одно-
временное снижение ФПК и МТК указывают на развитие
гипотрофии почти в 100%.
Этот метод позволяет провести дифференциальную диаг-
ностику между задержкой внутриутробного развития плода и
здоровым, но маловесным плодом.
Некоторые диагностические тесты при беременности с рис-
ком невынашивания. Учитывая актуальность проблемы невы-
нашивания беременности, обуславливающую высокую долю
(75%) недоношенных в структуре перинатальной смертности
и заболеваемости в экономически развитых странах, в грани-
лограмму введена графа, отражающая изменение ХГ в дина-
мике I триместра беременности и наблюдения за состоянием
шейки матки для своевременного выявления истмико-церви-
кальной недостаточности по схеме Bishop, указанной в при-
ложении 2,
Обследованию подлежат прежде всего беременные, имею-
щие медицинские факторы риска, самопроизвольные выки-
дыши и преждевременные роды в анамнезе независимо от их
шгела, гипертонус матки, многоводие, выявленные при ульт-
ра звуковом скрининге, клинические признаки угрозы преры-
вания беременности, инфекцию мочевых путей, опухоли мат-
ки, травматическую деформацию шейки матки, нарушение
менструального цикла, бесплодие в анамнезе.
По нашим данным, симптомы угрозы прерывания бере-
менности диагностированы у 28,3% женщин популяционной
-61 -
группы, в том числе у 21,8% при ультразвуковом скрининге
установлен гипертонус матки, подтвержденный другими ме-
тодами исследования. У беременных в возрасте 35 лет и стар-
ше частота данной патологии в 3 раза выше, чем у женщин
20—29 лет, что, по-видимому, связано с большим числом абор-
тов в анамнезе по мерс увеличения их фертильного возраста.
Научные исследования и клинический опыт заставили пе-
рссмотреть подход к сохранению беременности при угрозе вы-
кидыша в ранние сроки гестации, поскольку известно, что до
60—70% ранних элиминаций эмбриона обусловлено аномали-
ями его формирования или патогенетическими факторами ма-
тери, требующими ее подготовки вне периода беременности,
Мультифакториальный генез невынашивания обуславлива-
ет расширенный спектр первоначального обследования бере-
менных группы риска для выяснения причины невынашива-
ния, Поэтому помимо общепринятого рутинного обследова-
ния в обязательном порядке должны быть проведены бактери-
ологический посев на флору из цервикального канала, гемос-
тазиограмма, анализ мочи на 17 KS и при возможности анализ
на вирусурию. Контроль за состоянием шейки матки в дина-
мике беременности осуществляется в сроке 12—24 нед. Обсле-
дование позволяет диагностировать возможные этиологичес-
кие факторы невынашивания беременности, к которым отно-
сятся чаще всего бактериально-вирусная инфекция половых
путей, истмико-цервикальная недостаточность, врожденные
аномалии и синехии матки, гиперавдрогеиия, аутоиммунные
нарушения (волчаночный антикогулянт и антитела к ХГ).
Дальнейшее наблюдение, обследование и лечение прово-
дится в зависимости от предполагаемого генеза невынашива-
ния беременности.
Для объективной оценки тонуса матки рекомендуется ис-
пользовать тонусометрию, для чего применяют специальный
прибор тонусометр. Тонус матки измеряют в положении бе-
ременной на спине, прибор устанавливают на передней брюш-
ной стенке в области тела матки. Глубину погружения в стен-
ку матки цилиндра с эталонной массой отмечают на измери-
тельной шкале в условных единицах. Показатель более 7 ус-
ловных единиц рассматривается как признак повышенного
тонуса матки. Опыт показывает, что у 58% беременных с
субъективными жалобами на боли внизу живота выявлена
повышенная активность миометрия, что позволяет рекомен-
довать этот метод как информативный в объективной диагно-
стике угрозы прерывания беременности. В более поздние сроки
-62-
беременности для выявления повышенной сократительной
деятельности матки используют гистерографию.
После 12 нед. беременности женщинам с угрозой ее пре-
рывания рекомендуется контроль за состоянием шейки матки
И цервикального канала каждые 2 нед. Для этого шейку матки
осторожно осматривают в зеркалах с целью выявления симп-
тома «зрачка» с последующей аккуратной пальпацией для оцен-
ки се состояния, обращая особое внимание на размягчение и
укорочение шейки даже при закрытом наружном зеве.
По данным обследования популяционной группы беремен-
ных, начинающаяся несостоятельность шейки матки выявле-
на у 20,7% пациенток с угрозой прерывания беременности,
что позволило своевременно провести соответствующую кор-
рекцию. Частота преждевременного прерывания беременнос-
ти у женщин с риском се невынашивания составила 16,8%, по
сравнению с аналогичными осложнениями, наблюдаемые у
28,1% женщин, состоящих на учете в специализированном
кабинете невынашивания беременности.
Вместе с тем, клинический опыт показывает, что наиболее
эффективным методом для благоприятного завершения бере-
менности, которое наблюдается почти у 80% женщин с рис-
ком невынашивания, является их обследование и подготовка
к предстоящему материнству вне беременности.
Использование некоторых представленных нами скринин-
говых тестов способствовало более раннему выявлению фак-
торов риска и уточнению частоты и структуры осложнений
беременности по сравнению с популяцией, наблюдающейся
по общепринятьсм рутинным методам (табл. 5).
Из таблицы видно, что при включении в систему наблюде-
ния углубленных методов обследовать возросло не только число
выявленных осложнений беременности (0,87 на 1 беремен-
ную), но и частота угрозы ее прерывания, многоводия за счет
доклинической функциональной диагностики. В то же время
благодаря применению методов диагностики претоксикоза и
ранних профилактических мероприятий несколько снизилась
частота гестоза*
Оценка эффективности скрининг-программы наблюдения бе-
ременных и лечебно-оздоровительных мероприятий. В результа-
те клинического и лабораторно-диагностического обследова-
беременных, привлечения к консультативным осмотрам
смежных специалистов, а также наблюдения за дальнейшим
течением антенатального периода изменяется количественное
Перераспределение динамических групп здоровья*
-63-
Таблица 5
Частота и структура отдельных видов
акушерских осложнений в популяции беременных
Осложнение Частота на 100 беременных Структура, %
Программа наблюдении
расширенная рутинная расширенная рутинная
Угроза прерывания беременности 28,3 23,0 33,7 29,1
Ранний токсикоз 12,0 6,8 14,3 8,6
Анемия 19,5 15,7 21,7 19.8
Водянка беременных 12,8 18,3 14,3 23,2
Гестоз 8,4 10,3 9,3 13,0
Многоводие (умеренное) 2,7 0,8 3,0 1,1
Маловодие 0,6 - 0,7 -
ГГереношенна беременность 1,8 3,2 2,0 4,0
Иммунокоп- фликг 0,6 0,3 0,7 0,4
Многоплодие 0,3 0,7 0,3 0,8
Всего 87,0 79,1 100 100
Если при первом рутинном скрининге популяции беремен-
ных группа Д1 составила 25,2%, Д2 — 19?3%, ДЗ — 55,5%, то с
включением скрининговых тестов, расширенного диагности-
ческого и консультативного обследования численность групп
Д1 и Д2 по мере прогрессирования беременности значительно
сократилась, составив соответственно 9,0, 15,9 и 75,1%.
Перевод из первых двух групп в третью обусловлен пре-
имущественно выявлением в группах Д1 и Д2 гипертензив-
ных нарушений, почечных заболеваний, угрозы прерывания
беременности, анемии. При этом одновременно сочетались
заболевания и осложнения беременности у каждой третьей па-
циенгки из группы Д1 и у 2/3 в группе Д2, особенно в возрасте
-64-
20 20 и старше 30 лет; а в группе ДЗ у 94,5% беременных —
соматические заболевания и акушерские осложнения* Только
15% беременных в популяции сохранились в первых двух груп-
пах на протяжении всей беременности. Для них характерны
молодой возраст (2(1—29 лет — 82Д%)3 низкая частота заболе-
ваний в детстве, особенно хроническим тонзиллитом (10%),
редкие ОРВИ, меньшее число абортов (в 2 раза) в анамнезе
но сравнению с популяционной группой* В этой группе от-
сутствовали женщины с излишней массой тела, се дефицит
отмечен у 9,8% беременных (в 2 раза ниже, чем в популяци-
онной группе), а прибавка массы тела соответствовала нор-
мальным величинам* Можно предположить, что благодаря на-
личию определенного конституционального соматогипа и ге-
нотипа в совокупности с устойчивостью организма к различ-
ным соматическим заболеваниям у этих пациенток практи-
чески отсутствовали факторы риска на протяжении всей бе-
ременности*
Ранняя диагностика патологических состояний требует
проведения соответствующих лечебно-профилактических, осо-
бенно социально-гигиенических и лечебно-оздоровительных
мероприятий.
Социально-оздоровительные мероприятия включают преж-
де всего предоставление женщинам права трудоустройства.
Большое внимание необходимо уделять рациональному
питанию беременных с учетом методических рекомендаций
ио лечебному питанию беременных при экстрагенитальной и
акутперской патологии*
Советы по питанию целесообразно дифференцировать в
гависимости от массо-ростовых показателей беременных*
Женщинам с дефицитом массы тела и низкой прибавкой ее
по время беременности рекомендуется усиленное питание за
счет увеличения дополнительных продуктов, богатых белками
и углеводами, поскольку эта категория беременных представ-
ляет высокой риск для развития плода с низкой массой тела.
Эпидемиологические исследования, касающиеся причин
ЗЗРП, показали, что одним из многочисленных факторов яв-
ляется неполноценность питания. Установлено, что введение
ь пищевой рацион специальных добавок из рыбьего жира,
включающих семейство пол иненасыще иных жирных кислот
(препараты эйконал, пикасал), фармакологический механизм
которых заключается в непосредственном действии на фос-
фолипиды клеточных мембран тромбоцитов в сторону пони-
жения их агрегации и уменьшения вязкости крови, споеоб-
сгвусг снижению частоты хронической плацентарной нсдо-
L прочности и гипертензивных нарушений при беременности.
-65 -
С целью профилактики хронической плацентарной недо-
статочности у беременных с риском ее развития рекомендуется
длительный прием капсул пикэсола по 1 х4 раза в день с начала
II триместра беременности в непрерывном режиме до родов.
Научными исследованиями сотрудников НЦ АГиП РАМН
установлено, что питание беременных с гестозом характеризу-
ется несбалансированностью рациона и снижением содержа-
ния белков, жиров и углеводов на 15, 12 и 25% соответственно.
Назначение беременным отечественного препарата — эй-
конала по 1 капсуле в день после еды в течение 30 дней при
появлении признаков гестоза предотвращает тяжесть его пос-
ледующего развития (Мурашко Л.Е. с соавт., 1996).
По данным С И. Слепцовой (1992), среди беременных, с
риском невынашивания 53% имели низкий уровень и 4% —
выраженный дефицит аскорбиновой кислоты в плазме крови
на протяжении всего гестационного периода. Низкий уровень
фолиевой кислоты выявлен у 77% женщин, при этом с увели-
чением срока беременности дефицит фолата возрастал. При
определении содержания витамина В12 в крови дефицит его
также возрастал.
Интересно отметить, что прием гендевига улучшал вита-
минный статус при назначении его в первые недели беремен-
ности, тогда как при более позднем приеме его недостаточ-
ность сохранялась. В результате исследований было установ-
лено, что в организме беременных наиболее низкий уровень
имеет витамин В6, показатель которого в 2,5 раза ниже нормы
уже в I триместре беременности.
Исходя из этого, мы рекомендуем назначение поливита-
минных препаратов по 1 драже 1—2 раза в день в течение всей
беременности с ограничением в летнее время и увеличением
до 3 драже в зимне-весеннее.
Фирмой «Меркле* (Австрия) создан поливитаминный пре-
парат «Прегнавит» с минеральными добавками для беремен-
ных и кормящих матерей. Его дозировка соответствует совре-
менным рекомендациям «Немецкого общества по питанию*
и «Национального исследовательского совета США*. Одна
капсула содержит витамина А (ретинол) — 3 000 ME, витами-
на D_; — 200 ME, витамина В( (тиамин) — 1,5 мг, витамина В2
(рибофлавин) — 2,5 мп, витамина В6 (пиридоксин) — 5,0 мг,
витамина В12 (цианокобаламин) — 5,0 мг, никотинамида —
15,0 мг, витамина С (кислота аскорбиновая) — 75,0 мг, панто-
тената кальция — 10,0 мг, фолиевой кислоты — 0,75 мг, ви-
тамина Е (токоферола ацетат) — 1030 мг, фумарата железа —
30,0 мг, безводного фосфата кальция — 250 мг. Следует прини-
- 66 -
шть по 1 капсуле в день в течение I триместра, по 2 в день — в
течение II и по 3 капсулы — в III триместре беременности.
Препарат не имеет противопоказаний и высокоэффективен.
Поскольку к наиболее частому осложнению в период бе-
ременности относится анемия, частота которой среди бере-
менных, по данным экспертов ВОЗ, колеблется от 15 до 90%,
возникает необходимость в профилактике и своевременной
коррекции данной патологии. По данным Минздрава РФ, ча-
стота анемии у беременных за последние 10 лег увеличилась в
6 раз. С профилактической и лечебной целью рекомендуется
назначение анти анемического препарата гино-тардиферон
(фирма «Робафарм^, Швейцария), апробированного в НЦ
АГиП РАМН с положительным эффектом.
Препарат содержит комбинацию сульфата железа, фолие-
вой и аскорбиновой кислоты, мукопротеозы, обеспечиваю-
щую биодоступностъ ионов железа при всасывании в желу-
дочно-кишечном тракте.
В соответствии с методическими рекомендациями М3 РФ
(1987) в комплекс терапии рекомендуется вводить препара-
ты — коферменты, активизирующие углеводный и липидный
обмен, схема применения которых видоизменена в отделении
профилактики и лечения невынашивания беременности НЦ
АГиП РАМН.
I комплекс: кокарбоксилаза 100 мг внутримышечно 1 раз
ити бенфогиамин 0,01 г 3 раза в день, рибофлавин мононук-
леотцд 1% 1 мл внутримышечно 1 раз в день, пантотенат каль-
ция 0,1 г 3 раза в день или 20% — 2 мл внутримышечно 1 раз,
лииоевая кислота 0,025 г 3 раза в день или 0,5% — 4 мл внут-
римышечно 1 раз, витамин Е 0,1 г 3 раза в день или 10% 1 мл
внутри м ышечно.
II комплекс: рибоксин 0,2 г 3 раза в день или витамин В]2
0,01% 1 мд 1 раз в день, пиридоксальфосфат 0,02 г 3 раза в
лень, фолиевая кислота 0,001 г 3 раза в день, фитин 0,25 г
3 раза в день, орогат калия 0,5 г 3 раза в день, витамин Е 0,1 г
3 раза в день или 10% 1 мл внутримышечно.
Указанные комплексы метаболической терапии назнача-
ются 10—12-дневными курсами через 3—4 недели на протя-
жении всей беременности.
При подготовке женщин с отягощенным акушерским анам-
незом к беременности курсы метаболической терапии реко-
мендуется принимать ежемесячно с проведением I комплекса
с 9 по 13—14, а II комплекса с 15 по 22 дни менструального
цикла.
В систему оздоровительных мероприятий вводят специаль-
ную гимнастику для беременных.
- 67-
Медицинские лечебно-профилактические мероприятия во
многом обусловлены ранним выявлением заболеваний и ос-
ложнений беременности* Учитывая нежелательность приме-
нения обширного арсенала лекарственных средств, особенно
в 1 триместре беременности, желательно использовать неме-
дикаментозные методы лечения. Так, с этой целью в кабинете
невынашивания беременности рекомендуется метод иглореф-
лексотерапии микроиглами, эффективность которого подтвер-
ждена имеющимся клиническим опытом в ряде учреждений.
Лечение микроиглами следует комбинировать с терапией
спазмолитическими препаратами и по показаниям с гормональ-
ными по общепринятым схемам под контролем вышеописан-
ных тестов, в том числе ультразвукового сканирования.
По нашим данным, однократный курс иглотерапии в те-
чение 2 нед. был эффективным у 63,6% беременных, 2-крат-
ный — у 20%, 3—4-кратный — у |0,9%* Лечение микрошлами
было неэффективным только у 5,4% беременных* Одновре-
менно с вышеуказанными мероприятиями у женщин с выки-
дышами в анамнезе, обусловленными истмико-цервикальной
недостаточностью или первыми ее признаками во время ди-
намического контроля за состоянием шейки матки, а также
при низком стоянии предлежащей части плода ко входу мало-
го таза использовали влагалищный пессарий Годжа с одномо-
ментной антисептической его обработкой через 10—12 дней.
В результате наблюдений установлено, что с применением мик-
роиглотерапии и пессариев потребность в хирургической кор-
рекции истмико-цервикальной недостаточности снизилась с
7,2 до 2%, т*е* в 4,5 раза.
В настоящее время в тактику ведения беременных высоко-
го риска перинатальной патологии начинают внедряться ме-
дикаментозные средства целенаправленного профилактичес-
кого характера. Так, плацебоко нтролируемые исследования,
проведенные недавно в НЦ АГиП РАМН, позволили считать,
что профилактическое назначение аспирина в дозе 60 мг/суг*
ежедневно, начиная со II триместра беременности до родов,
женщинам с риском развития гестоза или хронической пла-
центарной недостаточности, играет большую роль в сниже-
нии данной патологии.
Индикатором положительного терапевтического эффекта
может служить наблюдение за ВСДМ по данным гравидог-
раммы.
Экстрагенитальные заболевания лечат по общепринятым
методикам, однако в практике следует широко использовать
фитотерапию.
-68-
Профилактические мероприятия и лечение беременных как
ji амбулаторных, так и в стационарных условиях позволяют
увеличить численность динамических групп здоровых и прак-
тически здоровых пациенток к концу беременности до 41,3%,
что достигается за счет эффективного лечения анемии, угро-
зы прерывания беременности, бактериурии, нормализации
показателей состояния плода после курса метаболической те-
рапии. Наиболее высок показатель оздоровления беременных
тз возрастной группе 20—29 лет, особенно 20—24 года. Однако
следует отметить, что группа здоровых беременных в их попу-
ляции составляет не более 12,3%.
Эффективность предложенной программы наблюдения по
сравнению с общепринятой оценивают по исходу беременно-
сти и родов. Как показывают результаты исследований, при
внедрении современной скрининг-программы в деятельность
женских консультаций, число преждевременных родов удает-
ся снизить в 1,5 раза по сравнению с традиционной системой
наблюдения беременных, при этом в их структуре число ро-
дов в 36—37 нед. увеличивается до 67% против 42,5%.
Разработанная антенатальная программа наблюдений жен-
щин, тактика своевременного и адекватного родоразрешения
способствуют улучшению исхода беременности и родов для
плода и новорожденного, что позволяет уменьшить в 1,5 раза
рождение детей с гипотрофией и показатели заболеваемости
н о вор ожденных.
Анализ причин случаев перинатальной смертности после
внедрения скрининг-программы в деятельность женской кон-
сультации показывает, что в ее структуре показатель антена-
тальных потерь снижается в 2 раза (2,4%о против 5,5%с) с
одновременным уменьшением показателя интранатальной
гибели детей. Из факторов, обуславливающих причины анте-
натальной смертности, в 3,5 раза реже отмечаются тяжелые
формы позднего гестоза, а интранатальной — в 4 раза реже —
аномалия родовой деятельности и перенашивание беремен-
ности. Вместе с тем особую значимость приобретают причи-
ны, обусловленные эндокринной патологией матери, которая
в сочетании с угрозой невынашивания приводит к плацентар-
ной недостаточности.
Внедрение системы динамического наблюдения беремен-
ных с конгрольными тестами слежения за состоянием плода
дозволяет снизить перинатальную смертность до 10%с и ме-
Et:e в районе деятельности женской консультации.
Стратегия антенатальной помощи в условиях реформируе-
мого здравоохранения и медицинского страхования должна
-69-
заключаться в использовании научно обоснованных стандар-
тов при обследовании и лечении беременных, включая совре-
менные технологические возможности. С учетом этого НЦ
АГП РАМН предлагает перечень разработанных стандартов
обследования и лечения беременных на антенатальном этапе
в зависимости от акушерской патологии (см. приложение 4).
Гинекологическая помощь
профессор О.Г.Фролова
Организация амбулаторно-поликлинической гинекологи-
ческой помощи населению предусматривает проведение ме-
роприятий по профилактике гинекологических заболеваний,
раннему их выявлению и оказанию лечебной и реабилитаци-
онной помощи гинекологическим больным.
Выявление и профилактика гинекологических заболеваний.
Обычно гинекологические заболевания выявляют при обра-
щении женщин в женскую консультацию или поликлинику, в
том числе и по поводу беременности, при осмотре женщин на
дому (по вызову или при активном посещении врачом), а так-
же при проведении профилактических осмотров в женской
консультации, смотровых кабинетах поликлиник, на предпри-
ятиях, в учреждениях и при стационарном лечении по поводу
эксграгенитальных заболеваний.
Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежат
женщины старше 18 лет, постоянно проживающие в районе
деятельности женской консультации, а также работающие на
предприятиях и в учреждениях, обслуживаемых сотрудника-
ми данной консультации.
При составлении плана и графика проведения профилак-
тических осмотров на предприятии или в учреждении указы-
вают календарные сроки, число женщин, а также врачей, на
которых возлагается этот осмотр. План согласовывается с ад-
министрацией учреждения.
Для правильного планирования профилактических осмот-
ров женские консультации должны иметь списки женщин
прикрепленного района.
Профилактическому осмотру обычно предшествует разъяс-
нительная работа о пользе проводимого осмотра в учреждени-
ях, на предприятиях.
Для того, чтобы охватить профилактическим осмотром
большее число женщин, при общих поликлиниках созданы
смотровые кабинеты, где проводятся осмотры всех обратив-
- 70-
шихся женщин в поликлинику. Должности акушерок для ра-
боты в таком кабинете (в 2 смены) утверждает главный врач
поли клиники. Диагноз, устанавливаемый в смотровом каби-
нете акушеркой, является ориентировочным. Окончательный
диагноз заболеваний устанавливает акушер-гинеколог на ос-
новании данных, поступающих от акушерки смотрового ка-
бинета, анамнеза, личного осмотра с использованием допол-
нительных методов обследования. Осуществляют контроль и
руководство смотровым кабинетом заведующий поликлини-
кой (главный врач), онкологи и гинекологи, а при отсутствии
в поликлинике акушера’гинеколога — заведующий женской
консультацией или районный акушер-гинеколог.
Девушек-подростков осматривают в соответствии с прика-
зами М3 СССР №387 от 10.0L81 г. и №781/104 от 05.07.84 г.,
студентов высших учебных заведений и учащихся средних
специальных заведений — в соответствии с приказом М3 СССР
№ 805/857 от 06.07.83 г.
Предварительные, периодические гинекологические осмот-
ры жительниц села, поступающих на работу (учебу) или рабо-
тающих в сельскохозяйственном производстве, проводят, со-
гласно приказу М3 СССР № 565, на всех этапах оказания
амбулаторно-поликлинической помощи в сельской местнос-
ти, профилактический осмотр женщин отдаленных сел и де-
ревень — выездная женская консультация (врачебная брига-
да) центральной районной больницы (ЦРБ).
Здоровую женщину осматривает акушер-гинеколог 1 раз в
год. В число обязательных методов обследования входят паль-
пация молочных желез, осмотр шейки матки в зеркалах, скри-
нинг-тест «проба Шиллера», забор влагалищных мазков для
Цитологического и бактериоскопического исследования. Уль-
тразвуковое сканирование и кольпоскопию выполняют по
показаниям.
Объем обследования женщин-работниц в зависимости от
характера воздействия производственных факторов определя-
йся специальными установками вышестоящих органов здра-
воохранения по согласованию с профпатологом.
Информация о проведении гинекологических осмотров на-
лраатяегся в отделение (кабинет) профилактики территориаль-
ной поликлиники (ЦРБ, РБ, МСЧ), а при его отсутствии —
ответственному за проведение профосмотров в учреждении.
Акушерам_ГИнскологам специалистами НЦ АГиП РАМН
предложены критерии определения групп здоровья, которые
Мо1Ут быть использованы при оценке результатов профилак-
'Пшеских гинекологических осмотров:
-71 -
• «здорова» — в анамнезе отсутствуют жалобы, нарушения
менструальной функции с момента се становления и гине-
кологические заболевания; при обследовании (лаборатор-
ном и клиническом) не изменены органы репродуктивной
системы;
• «практически здорова» — в анамнезе имеются указания на
гинекологические заболевания, оперативные вмешатель-
ства, в том числе аборты, нарушения ритма и характера
менструации; жалобы на момент обследования отсутству-
ют. при объективном обследовании могут быть анатоми-
ческие изменения, не вызывающие нарушения функции
репродуктивной системы и не снижающие трудоспособ-
ности женщины;
• «больная» — при объективном обследовании выявлено ги-
некологическое заболевание, даже при отсутствии жалоб
пациентки.
Результаты профилактического гинекологического осмот-
ра заносят в «Карту полииевого учета», в которой в соответ-
ствии с вышеизложенной градацией проставляется группа здо-
ровья.
Осмотр «здоровых» женщин предусматривает сохранение
здоровья путем формирования здорового образа жизни. Эта
группа женщин может проходить осмотр I раз в год.
У «практически здоровых» женщин осмотры имеют целью
проведение профилактических мероприятии, ослабляющих дей-
ствие факторов риска гинекологического заболевания и укреп-
ляющих защитные силы организма. Эта группа женщин долж-
на проходить профилактический осмотр не менее 2 раз год.
Задачами динамического контроля «больных» женщин яв-
ляются изучение и выбор возможностей устранения причин,
вызывающих заболевание органов репродуктивной системы,
раннее выявление, эффективное лечение и реаб ил Италия.
Обследование и лечение женщин в амбулаторных условиях.
На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую кон-
сультацию в связи с жалобами, либо по направлению других
специалистов, а также для профилактического осмотра заво-
дят «Медицинскую карту амбулаторного больного» с подроб-
ным описанием анамнеза, жалоб, результатов анализов и ги-
некологического обследования.
В целях отбора женщин в группы риска развития гинеко-
логических заболеваний, уточнения клин и ко-патогенетичес-
ких особенностей выявления патологии, а также решения воп-
роса о допустимости деторождения важно детально выяснить
жалобы больной, отягощенную наследственность по материн-
-72-
с кой и отцовской линии, перенесенные женщиной заболева-
ния и операции (в том числе и гинекологические), здоровье
мужа. особенности менструальной функции, половой жизни,
учения и исхода беременностей, развитие настоящего забо-
левания. Необходимо также знать социально-гигиенические
характеристики (условия труда, быта, вредные привычки, смена
[Стиматогеографических зон проживания). Установлено, что в
формировании заболеваемости женщин, хронизации гинеко-
логической патологии важную роль играют медико-биологи-
ческие и социально-гигиенические факторы (Хабаров
1997; Леонов А.В*, 1987; Слепцова С.И., 1987). Так, согласно
данным О. И Лебединской (1987), распространенность болез-
ней мочеполовой системы (среди которых 90% составляют
болезни женских половых органов) непосредственно зависит
от активности половой жизни. По се данным, уровень заболе-
ваемости значительно выше у разведенных женщин и вдов.
Трудовая деятельность женщин тесно связана с развитием
и функционированием социальной сферы. Исследованиями
А. О. Кал ищука (1986), Е. В Абрамовой (1986) установлена дос-
товерная связь между состоянием жилищных условий, усло-
виями труда и быта, стажем работы и уровнем гинекологичес-
кой заболеваемости.
Известно, что в нашей стране все еще не решена пробле-
ма, связанная с ликвидацией тяжелого, вредного для здоровья
женщин труда.
По данным Госкомстата РФ, среди занятых тяжелым фи-
зическим трудом в промышленности женщины составляют от
30 до 50%, а в сельском хозяйстве — 98%. Примерно 30% жен-
щин, работающих на промышленных предприятиях, заняты
на рабочих местах, не соответствующих требованиям и нор-
мам охраны труда1.
Данные Т.А.Мельниковой (1988), З.М.Юк (1988), С.ВХа-
барова (1997) и др. подтверждают, что у женщин затраты вне-
рабочего времени на ведение домашнего хозяйства, уход за
Детьми велики. Это приводит к трудовым перегрузкам, нега-
тивно влияющим на их здоровье и эффективность лечения.
После сбора анамнеза проводится общее и специальное
обследование женщин. Общий осмотр включает пальпацию
молочных желез с оценкой их состояния, определение типа и
характера оволосения, осмотр зева, языка. При осмотре шей-
Проблемы охраны труда женщин на современном этале и пути их
Рвения, Тезисы докладов научно-практической конференции. Ива-
ново, 19Й8.
-73 -
км матки в зеркалах следует взять мазки. В женских консуль-
тациях (кабинетах), где нет лаборатории, желательно иметь
микроскоп для срочного выполнения некоторых простейших
анализов.
При обследовании гинекологической больной для уточне-
ния диагноза следует широко проводить исследования на ту-
беркулез, гонорею (с комбинированными методами про вока -
ции), тесты функциональной диагностики, кольпоскопию, био-
псию, ультразвук и др. Если в консультации нет возможности
провести необходимые методы исследования, то дают направ-
ление в диагностический центр или другое учреждение.
После первого осмотра на второй странице амбулаторной
карты больного в «Листке записи заключительных уточнен-
ных диагнозов* проставляют дату' осмотра, заключительный
(уточненный) диагноз записывают в день его установления.
«Статистический талон для регистрации заключительных
(уточненных) диагнозов» заполняют с «Листка записи заклю-
чительных (уточненных) диагнозов*. Акушерка во время каж-
дого приема подписывает у врача $ Медицине кую карту амбу-
латорного больного* на тех больных, у которых установлен
окончательный диагноз. При выявлении у одной и той же
женщины двух или более гинекологических заболеваний ста-
тистический талон заполняют на каждое окончательно уста-
новленное заболевание.
При невозможности установления окончательного диагноза
при первом осмотре женщины (или сомнении в диагнозе) врач
должен отметить в амбулаторной карте предполагаемый диаг-
ноз и план обследования. При необходимости врач консуль-
тирует больную с заведующим консультацией или гинеколо-
гическим отделением стационара, с которым объединена кон-
сультация, или дает «Направление на консультацию и во вспо-
могательные кабинеты» к специалистам других лечебно-про-
филактических учреждений.
Доля гинекологической заболеваемости среди всей забо-
леваемости населения, которое госпитализируется, составля-
ет не более 16% (Шишко О.А., 1981), по данным С.В.Хабаро-
ва (1997) — 12,9%, По материалам выборочных исследований
уровень гинекологической заболеваемости варьирует от 200
до 450 на 1 000 женщин. ЕЯ.Рюмина установила, что гинеко-
логические заболевания среди 1 000 обследованных женщин,
проживающих в городах, отмечались в 201,6 случая, из кото-
рых 84,8 были выявлены при обращаемости, а 116,8 — при
профилактических осмотрах. Среди сельских жителей гине-
кологическая заболеваемость по обращаемости составила
-74-
370,7 на 1 000 обратившихся женщин в течение года, по дан-
ным профилактических осмотров — 383 (Хабаров С. В., 1997),
Уровень и характер гинекологической заболеваемости тесно
коррелирует с возрастом женщины. Так, из числа гинеколо-
гических заболеваний, зарегистрированных у женщин в 24 года,
55,7% приходится на воспалительные заболевания. У женщин
35—44 лет их доля составляет 46%, после 45 лет — 24%. Вместе
с тем у женщин старших возрастов увеличивается удельный вес
новообразований, опущении матки и стенок влагалища.
Данные последних лет подтверждают, что уровень гинеко-
логической заболеваемости остается высоким. Согласно ис-
следованиям, проведенным О. Г.Фроловой и соавт. (1987), при
профилактическом осмотре выявлено 34,4% гинекологичес-
ких больных. На каждые 100 больных у 29,4% были диагнос-
тированы кольпит, у 29,4% — эрозия шейки матки, у 25,4% —
миома, у 19,2% — дисфункция яичников, у 15,2% — воспале-
ние придатков матки, у 7,2% — бесплодие. Согласно данным
И. П. Катковой и О.И.Соколовой (1987), гинекологические за-
болевания зарегистрированы у 36,9% женщин в возрасте 40—
49 лет. Обращения по поводу гинекологических заболеваний
у сельских жительниц среди всех обращений к врачу состав-
лял и 4%, 22,0%, 26,0% и 53,0% в возрасте до 20 лет, 20—29,
30—39 и 40—49 лет соответственно. Гинекологическая заболе-
ваемость, по данным официальной статистики, представлена
в таблице 6.
Изучив медико-биологические и социально гигиенические
факторы у гинекологических больных, мы установили, что
среди них на женщин фертильного возраста приходилось 97,1%.
До 35 лет было 60,7% гинекологических больных, что соответ-
ствует данным С.В.Хабарова (1997), С А. Леонова и А.И.Ко-
кошко (1984), изучавших гинекологическую заболеваемость в
возрастном аспекте и подтвердивших, что наиболее высокие
показатели гинекологической заболеваемости зарегистриро-
ваны в 20—29 лет и 30—34 года.
Гинекологические больные, согласно нашему исследова-
нию, в основном имеют высшее (88,6%), среднее или среднее
специальное образование.
Обследуемый контингент женщин характеризуется следу-
кэщим социально-экономическим статусом: у 52,5% не хвата-
ет денег на питание, каждая пятая больная (19,5%) не имеет
01Дельной квартиры или проживает в общежитии1.
Здоровье женщин, матерей и новорожденных в РФ в 1991 г. — М.,
-75 -
Гинекологическая заболеваемость населения по обращаемости в ЛПУ1
Таблица б
Заболевания Зарегасприровано заболеваний
всего г“. установленных впервые в жизни
1995 1996 1997 1995 1996 1997
Мужское бесплодие а) абс. число 24 108 • 21 804 23 712 9 373 9 523 9 953
б) на 100 тыс. соотв. нас. с 18 лет 48,2 43,6 47,3 18,7 19,0 19,9
Сальпингит, оофорит а) абс. число 666 059 712 916 723 115 326 669 344 115 349 786
б) на 100 тыс. соотв. нас. с 18 лет 1113,8 1193,8 1208,6 546,3 576,2 584,6
Эндометриоз а) абс. число 80 324 90 628 100 902 29 341 33 171 36 062
б) на 100 тыс. соотв. нас. с 18 лет 134,3 151,8 168,6 49,1 55,5 60,3
Эрозия и эктропион ш. м. а) абс. число 1 024 950 1 028 373 991 294 506 616 505 359 484 900
б) на 100 тыс. соотв. нас. с 18 лет 1713,9 1722,0 1656,8 847,2 846,2 810,4
Здоровье населения России и деятельность учреждении здравоохранения в 1997. * М„ 1998. - С. 203.
Заболевания 3 а рош стр к р о на н о заб о л сна н и й 1
всего установленных впервые в жизни
1995 1996 1997 1995 1996 1997
Нарушение менструальной функции а) абс. число 1 314 466 364 928 386 759 196 427 231 627 243 107
б) на 100 тыс. соотв. нас. с 18 лет 930,4 1042,2 1101,6 581,1 661,5 692,4
Нарушения в менопаузе а) абс. число 109 108 133 723 149 357 60 872 73 268 84 169
б) на 100 тыс. соотв. нас. с 18 лет 182,5 223,9 249,6 101,8 122,7 140,7
Женское бесплодие а) абс. число 121 722 128 249 130 715 40 830 43 943 45 958
б) на 100 тыс. соотв. нас. с 18 лет 360,1 366,3 372,3 120,8 125,5 130,9
Для профилактики гинекологических заболеваний важно
формировать и соблюдать принципы ^здорового образа жиз-
ни». Опрос обследованных показал, что в когорте женщин,
страдающих гинекологическими заболеваниями, 38% употреб-
ляли алкоголь, 8% курили, лишь 2,5% регулярно занимались
и занимаются физической культурой и спортом.
Среди гинекологических больных работающие женщины
составили 92%, учащиеся и студентки — 1,5%, домохозяйки,
пенсионерки “ 6,5%. Из общего числа работающих 81% были
женщины со стажем работы более 5 лет. В настоящее время
возросло число неработающих женщин.
Данные, характеризующие условия труда, свидетельствуют
о том, что 29% гинекологических больных заняты физическим
трудом, 64,5% — умственным. Почти у половины работающих
(49%) были неблагоприятные условия труда (запыленность по-
мещения, умственное перенапряжение, недостаточная освещен-
ность рабочего места и др.), 42,5% работающих отметили боль-
шую загруженность на работе и выраженное чувство усталости
к концу рабочего дня. Этому способствовало и длительное пре-
бывание в транспорте: 12,5% затрачивали на дорогу к месту
работы более 1 ч* Домашняя работа занимала также значитель-
ную часть времени: лишь 22% ею не перегружены. Женщины
считают, что услуги общественного питания и организованный
отдых в городах крайне неудовлетворительны.
Среди гинекологических больных велико число женщин,
не состоящих в браке (примерно 15%). В популяции населе-
ния, по данным АТ.Волкова (1986), 78,8% женщин состоят в
браке, 10,2% — разведены, 7,2% — вдовы, а 3,8% никогда не
состояли в браке.
Исследования В.Ф.Волгиной (1983), Л.КХКупцовой,
НА Семиной (1987) и др. свидетельствуют о том, что умень-
шение числа искусственных абортов является важным факто-
ром снижения гинекологической заболеваемости. По нашим
данным, аборты в анамнезе имели 70% больных.
Основная группа гинекологических больных (80—85%) ле-
чится в амбулаторных условиях. По данным Г. И .Заборове ко-
го, ААРомашко (1987), 79% женщин с заболеваниями поло-
вых органов начинают и заканчивают лечение в амбулатор-
ных условиях. По данным Л.И.Куриленко (1987), число обра-
щений во врачебные кабинеты женских консультаций по по-
воду болезней половых органов составило 22,6 случая на 100
посетивших. В структуре посещений преобладали больные с
воспалительными процессами (66,3%), доброкачественными
и злокачественными новообразованиями (14,6%), расстрой-
-78-
I
ствами менструальной функции (14,6%), аномалиями поло-
жения матки и влагалища (2,7%), бесплодием (1,1%), на про-
чие заболевания приходилось 0,4%. JL И. Куриленко и соавт.,
применив методику одно- и шестидневной переписи посе-
тивших женские консультации (кабинеты) поликлиник г. Ка-
линина, указали на большой объем профилактической и ле-
чебной работы в них (37,4% посещений было сделано к вра-
чам, 62,6% — во вспомогательные кабинеты). Среди посетив-
ших гинекологические больные составили 25,6%. Одномомен-
тным анкетированием изучено также мнение женщин об орга-
низации и качестве медицинской помощи. На ожидание при-
ема в женских консультациях 60,2% женщин затрачивали до
30 мин, 23,4% — до 60 мин, а 16,4% — белее 1 ч.
При анкетировании, проведенном нами, установлено, что
54,8% пациенток не удовлетворены организацией работы жен-
ских консультаций, особенно амбулаторного приема; 57,6% —
работой диагностических служб, указав на длительность, не-
своевременность и ряд других дефектов в обследовании и ди-
агностике; каждая четвертая женщина ожидала приема свыше
2 ч. В процессе наблюдений 1/3 пациенток не смогла устано-
вить взаимопонимания с акушером-гинекологом и средним
медицинским персоналом женской консультации. По мнению
женщин, причинами несл сжившихся взаимоотношений яви-
лись недостаточная ответственность медицинских работников
за проведение необходимого объема мероприятий по обсле-
дованию и лечению, а также невнимательное отношение. От-
сюда следует, что, несмотря на большую физическую нагруз-
ку и эмоциональное напряжение, часто возникающее при об-
щении с больными, особенно важно найти нужный контакт и
взаимопонимание. При этом следует помнить, что большую
роль играет не только высокий профессионализм медицинс-
ких работников, но и внимательное, заботливое отношение к
пациенткам, соблюдение принципов деонтологии.
Все гинекологические больные должны находиться на ди-
намическом контроле. На каждую женщину, подлежащую это-
му наблюдению, заполняется «Контрольная карта диспансер-
ного наблюдения^, где указывают диагноз заболевания, по
которому она поставлена на учет, частоту осмотров, проводи-
мые методы обследования и лечения. Динамический контроль
ia гинекологическими больными проводят в соответствии со
«Схемами динамического наблюдения гинекологических боль-
ных» (приложение S). После излечения, которое должно быть
подтверждено контрольными обследованиями, женщина мо-
жет быть снята с учета.
-79-
Гинекологических больных в основном лечат в женской
консультации, на здравпункте, специализированном диспан-
сере (онкологический, противотуберкулезный и др.). Лечеб-
ные процедуры может выполнять сам врач или акушерка. Во
многих консультациях процедурный кабинет, для работы в
котором выделяется специальная сестра, должен работать в 2
смены. Контроль за его работой возлагается на старшую аку-
шерку. Процедуры регистрируют в «Журнале учета процедур»,
В женской консультации амбулаторно могут быть выпол-
нены следующие гинекологические операции и манипуляции,
которые фиксируют в «Журнале амбулаторных операций»:
удаление полипов цервикального канала, аспирация содержи-
мого полости матки для цитологического исследования, вве-
дение и удаление внутр и маточного противозачаточного сред-
ства, прерывание беременности ранних сроков методом ваку-
ум-аспирации, ножевая биопсия шейки матки, диатермо-,
крио- или лазерная деструкция шейки матки, кимопертуба-
ция, гистероскопия, удаление кист влагалища небольших раз-
меров. Для этих целей в консультации должны быть органи-
зованы малая операционная и комната временного пребыва-
ния больных после операций (стационар дневного пребыва-
ния), В необходимых случаях медицинская помощь гинеко-
логической больной (осмотр, анализы, инъекции, консульта-
ции) может быть оказана на дому.
По выборочным данным научных исследований, 10—15%
гинекологических больных нуждаются в стационарном лече-
нии. Больным, которым оно показано, выдают «Талон на гос-
питализацию» с отметкой результатов предварительно прове-
денного обследования, записывают дату направления в ста-
ционар и фактической госпитализации. По материалам об-
следования бальных гинекологических отделений установле-
но, что основными причинами пребывания в них женщин были
новообразования женских половых органов (13,4%), воспали-
тельные заболевания придатков матки (27,5%), расстройства
менструальной функции (15,3%).
После выписки больной из стационара врач женской кон-
сультации решает вопрос о методах и сроках долечивания, с
учетом рекомендаций стационара. Четкая преемственность вза-
имодействия в работе амбулаторно-поликлинических и стаци-
онарных учреждений во многом повышает качество медицинс-
кой помощи. К основным показателям, оценивающим уровень
преемственности поликлиник и стационаров, относятся:
• средний срок ожидания больными плановой госпитализации;
• процент и структура отказов в госпитализации;
-80-
♦ процент расхождения догоспитальных диагнозов с заклю-
чительными диагнозами стационаров;
• длительность (в днях) предоперационного периода;
« степень полноты подготовки плановых больных к стацио-
нарному лечению.
Для обеспечения четкой преемственности в работе амбу-
латорно-поликлинических учреждений и стационаров необ-
ходимо:
* издавать совместные распоряжения, приказы, указания, рег-
ламентирующие формы и методы преемственности, исхо-
дя из местных условий, выделять врача, ответственного за
госпитализацию;
• повышать ответственность заведующих отделениями по-
ликлиник и стационаров за отбор больных на госпитали-
зацию, обследований и подготовку их к стационарному ле-
чению;
• считать обязательным для всех больных, госпитализируе-
мых в плановом порядке, проведение требуемого объема
обследований;
• проводить дифференцированно в зависимости от диагно-
за, состояния больного, диагностических и лечебно-реа-
билитационных возможностей поликлиник дополнитель-
ные обследования при подготовке к плановой госпитали-
зации бальных с конкретными заболеваниями по унифи-
цированным методам, единым перечням и стандартам М3
РФ, приказ № 323 от 5.11.98 г.;
• при необходимости максимально выполнять консультации
специалистов на догоспитальном этапе;
• развивать сеть диагностических центров в крупных горо-
дах для комплексного обследования больных с примене-
нием современного высокоэффективного оборудования и
медицинской техники (компьютерные томографы, аппа-
раты для ультразвуковых и радиоизотопных, рентгенокон-
трастных методов исследования и др.);
• использовать потенциал высших медицинских учебных за-
ведении, институтов усовершенствования врачей, научно-
исследовательских учреждений, многопрофильных больниц
лля активной консультативно-диагностической амбулатор-
ной помощи;
• обеспечивать при плановой госпитализации своевремен-
ную (в день поступления) передачу в стационар больнич-
но-поликлинического объединения «Медицинской карты
амбулаторного больного*; в других случаях — «Выписку из
медицинской карты амбулаторного, стационарного боль-
-81 -
ного», а также своевременную (не позже 2—3 дней после
выписки) передачу из стационара в поликлинику полно-
ценной информации (выписного эпикриза) на выбывших
больных.
Важным аспектом в оказании медицинской помощи гине-
кологическим бальным является осуществление реабилитаци-
онных мероприятий. Н. Д. Семенова и соавт. (1987), изучив
состояние различных звеньев репродуктивной системы, а так-
же органов и систем, связанных с ней, при различных гине-
кологических заболеваниях выявили значительные нарушения
в репродуктивной системе, рецепции эндометрия, иммуните-
та, гемостаза, функции печени, почек и мочевыводящих пу-
тей и разработали дифференцированную систему реабилита-
ции, в которой ведущая роль отводится физиотерапии. Ос-
новные принципы эффективного использования лечебных
физических факторов в гинекологии, показания и противо-
показания к назначению физиотерапии, методы и техника фи-
зиотерапевтических процедур при различных гинекологичес-
ких заболеваниях изложены в методических рекомендациях
(«Применение природных и префор мированных лечебных фи-
зических факторов в гинекологии», 1990).
Основными принципами реабилитации являются включе-
ние реабилитационных мероприятий на самых ранних стади-
ях развития заболевания, индивидуальный подход, непрерыв-
ность, последовательность и преемственность мероприятии на
различных этапах реабилитации, активное, сознательное уча-
стие самих пациенток. Соблюдение этих принципов с вклю-
чением в систему реабилитации гинекологических больных
санаториев-профилакториев промышленных предприятий
позволило в 1,5—2 раза снизить гинекологическую заболевае-
мость с временной утратдй трудоспособности.
Гинекологическая заболеваемость с временной утратой тру-
доспособности1
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности
имеет как медико-биологическое, так и социальное, юриди-
ческое значение. Формируется этот вид заболеваемости из
случаев временной нетрудоспособности в связи с заболевани-
ем, имевшим место у работающего в данном году. Учетным
документом служит листок нетрудоспособности, который яв-
ляется не только юридическим документом, удостоверяющим
временное освобождение от работы, но и финансовым, по-
скольку на основании его производится выплата пособия из
В работе использованы данные Р. А. Кузмиче вой.
- 82 -
средств социального страхования. В своей практической дея-
тельности врачу акушеру-гинекологу приходится решить воп-
рос о том, имеет ли место потеря трудоспособности вообще
или только профессиональной, определять степень и длитель-
ность нетрудоспособности. Важнейшей задачей врачебной
экспертизы является установление нетрудоспособности как
условия для уточнения диагностики, лечения и восстановле-
ния здоровья женщины.
Анализ данного вида заболеваемости проводится по следу-
ющим показателям:
• число случаев нетрудоспособности на 100 работающих (все-
го и по отдельным группам заболеваний);
• число дней нетрудоспособности г га 100 работающих (всего
и по отдельным группам заболеваний):
• средняя длительность одного случая нетрудоспособности;
• показатели структуры заболеваемости (удельный вес случа-
ев и дней нетрудоспособности в связи с данным заболева-
нием среди всех случаев и дней утраты трудоспособности.).
Работы по анализу гинекологической заболеваемости с
временной утратой трудоспособности относятся преимуще-
ственно к семидесятым годам. Эти исследования проводились
в основном специалистами медико-санитарных частей про-
мышленных предприятий. За прошедший период произошли
изменения как в инструктивно-методических документах, рег-
ламентирующих работу лечебно-профилактических учрежде-
ний по вопросам врачебной экспертизы нетрудоспособности,
так и в структуре гинекологической заболеваемости.
Приказом МЗМП Российской Федерации № 206 и Поста-
новлением Фонда социального страхования № 21 от 19.10.94 г,
утверждена инструкция «О порядке выдачи документов, удос-
товеряющих временную нетрудоспособность граждан». Для
руководителей лечебно-профилактических учреждений и ле-
чащих врачей 28.08.95 г, Минздравмедпромом РФ утвержде-
ны методические рекомендации по ориентировочным срокам
временной нетрудоспособности при наиболее распространен-
ных заболеваниях и травмах.
Ниже приведены результаты анализа гинекологической
заболеваемости с временной утратой трудоспособности в со-
ответствии с последней редакцией инструкции «О порядке
выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспо-
собность граждан», утвержденной приказом МЗМП Российс-
кой Федерации № 267 и Постановлением Фонда социального
страхования Российской Федерации № 66 от 25.06.96 г. Для
статистического анализа использовалась отчетная форма
№16ВН, новая редакция формы утверждена 29.06.99 №49,
-83-
Статистической отчетностью (ф. № 16ВН) предусмотрены сле-
дующие строки: строка 77 — «Воспалительные болезни женс-
ких тазовых органов», в нее включены заболевания, входящие
в XIV класс МКБ-Х (№ 70—98), за исключеЕшем специфичес-
ких инфекций, относящихся к I классу; строка 78 — «Ослож-
нения беременности», в нее включена и внематочная бере-
менность (рубрика О 00-02); строка 09 — из гинекологичес-
ких заболеваний в нес входят: злокачественные новообразо-
вания женских половых органов (рубрики С 51—58), доброка-
чественные новообразования (Д 25-28), строка 15 — нейроэн-
докринные нарушения репродуктивной системы (Е 20-35),
строка 01-02 — специфические воспалительные заболевания
женских половых органов (рубрики А 18, А 50-64, В 37, В 95-
97); строка 95 — «Аборты и состояния, обусловленные ослож-
нениями абортов» (рубрики О 03-08).
В работе использованы материалы Московской поликлини-
ки ведомственного подчинения за период с 1994-го по 1997 год.
Среднегодовое количество работающих женщин, охваченных
данным исследованием, составляло примерно 3 200 человек1.
Ниже представлены данные о гинекологической заболева-
емости в случаях и днях по основным нозологическим фор-
мам за ряд лет (табл. 7).
Как видно из приведенных материалов, временная нетру-
доспособность в связи с гинекологическими заболеваниями в
последние 2 года (1996—1997 гг.) практически не изменилась
и составила 2,0—2,2 случая на 100 работающих женщин.
В связи с абортами число случаев нетрудоспособности сни-
зилось более чем в 1,5 раза (с 0,68 до 0,44 на 100 работающих).
В целом, в связи с гинекологическими заболеваниями, вклю-
чая аборты, временная нетрудоспособность составила в 1997
году 2,7 случая на 100 работающих.
По отдельным формам гинекологических заболеваний воз-
росла нетрудоспособность в связи с доброкачественными но-
вообразованиями (с 0,58 в 1994 г. до 0,75 в 1997 г.). Это отно-
сится как к лейомиоме, так и к доброкачественным новообра-
зованиям яичника, что обусловлено ростом заболеваемости
доброкачественными новообразованиями среди женского на-
селения трудоспособного возраста и объясняется улучшением
диагностики этих заболеваний благодаря широкому внедре-
нию новых технологий, в частности ультразвукового сканиро-
вания, в практику здравоохранения. Нетрудоспособность в
группе бальных лейомиомой на 88—96% была связана с необ-
ходимостью госпитализации в стационар, причем от 43 до 55%
’ Использованы материалы Р.А,Кузмичевой, 1998 е
-84-
Таблица 7
Гинекологическая заболеваемость с временной нетрудоспособнос-
тью за 1994—1997 годы (в случаях на 100 работающих женшнн)
Нозоюлогические группы болезней 1994 г* 1995 г. 1996 г. 1997 г
1. Воспалительные заболевания женских тазовых органов: 0,94 0,31 0,47 0,5
1-1. сальпингит и офорит 0,79 0,19 0,37 0,28
1-2. др. воспалительные заболевания женских половых органов 0,15 0,12 0,1 0,22
II. Невоспалительн ые заболевания женских половых органов: 1,05 0,52 0,8 0,94
2.1. эндометриоз 0,1 0,03 0,09 0,2
2,2, выпадение женских половых органов 0,1 0,06 - -
2.3. невоспдлительные заболевания яичника маточной трубы и широкой связки матки - - 0,06 0,06
2.4. нарушение менструальной функции 0,26 0,03 0,19 0,13
2.5. нарушение менопаузы и др. нарушения в оксломенопаузадъном периоде 0,05 0,15 0,09 0,13
2.6. женское бесплодие - - - 0,03
2.7. ясвоспдлительные заболевания шейки мягки 0,42 0,25 0,38 0,31
Ill. Злокачествен н ы е новообразования: 0,2 - 0,06 0,03
3.1. злокачественн ые новообразования шейки мягки - - - -
3.2. злокачественн ые новообразования мягки 0,05 - 0,03 0,03
3.3. др. злокачественные новообразования женских половых органов 0,16 - 0,03 -
IV. Доброкачественные новообразования женских патовых органов: 0,16 - 0,03 -
4.1. лейомиома 0,5 0,34 0,63 0,69
42. доброкачестае! iii ые новообразования яичника 0,05 0,03 0,03 0,06
ВСЕГО 2,8 1,2 2,0 2,2
V. Аборты 0,68 0,49 0,34 0,44
итога 3,5 и 2,3 2,7
-85-
случаев нетрудоспособности было обусловлено необходимос-
тью радикального хирургического лечения. Показаниями для
его проведения служили большие размеры опухоли, сочета-
ние миомы матки с внутренним эндометриозом или с добро-
качественными новообразованиями яичников, а также нали-
чие осложнений, таких, как мено-метроррагий с постгеммо-
рагической анемией и нарушением функций соседних орга-
нов (мочевого пузыря и кишечника). В остальных случаях
нетрудоспособность была обусловлена необходимостью углуб-
ленного обследования для уточнения диагноза и оценки про-
гноза (диагностическое выскабливание слизистой тела матки
и цервикального канала, эндоскопические методы диагности-
ки и лечения, гистерография, аспирационная биопсия эндо-
метрия).
Наметилась тенденция к росту случаев нетрудоспособнос-
ти в связи с эндометриозом и нарушениями в период менопа-
узы, что обусловлено как увеличением частоты указанных ви-
дов патологии, так и расширением возможностей для их диаг-
ностики. Для диагностики этих заболеваний на современном
уровне используется комплексное обследование, включающее
гистероскопию с раздельным диагностическим выскаблива-
нием слизистой цервикального канала и эндометрия, которые
требуют госпитализации. Причем, если в 1995 п нетрудоспо-
собность в связи с эндометриозом на 100% была связана с
необходимостью радикального хирургического лечения, то в
1997 г. только 40% пациенток нуждалось в таком лечении. В
остальных случаях нетрудоспособность обуславливалась про-
ведением амбулаторного и (или) стационарного диагности-
ческого обследования в целях верификации диагноза. Однако
истинная заболеваемость эндометриозом гораздо выше, так
как из числа случаев нетрудоспособности в связи с лейомио-
мой матки в 27—50% имело место сочетание лейомиомы с
внутренним эндометриозом.
Все случаи нетрудоспособности в связи с нарушениями в
период менопаузы были обусловлены появлением расстройств
менструального цикла по типу меноррагий, метроррагий или
их сочетанием в период климактерия, а также появлением
кровянистых выделений в постменопаузальном периоде. Всем
пациенткам данной группы проводилось ультразвуковое ис-
следование, раздельное диагностическое выскабливание сли-
зистой тела матки и цервикального канала в условиях гинеко-
логического стационара больницы и в 25% случаев им была
проведена аспирационная биопсии эндометрия в амбулатор-
ных условиях.
-86-
Число случаев нетрудоспособности в связи с воспалитель-
ными заболеваниями снизилось почти в 2 раза (с 0,94 случая
на 100 работающих в 1994 г, до 0,5 — в 1997 г.) в основном за
счет раннего выявления и адекватного лечения заболеваний,
передающихся преимущественно половым путем. С этой це-
лью все женщины, обратившиеся в поликлинику, направля-
лись на осмотр к врачу акушеру-гинекологу, где им проводи-
лось и проводится в обязательном порядке кольпоскопичес-
кос обследование и морфологическое исследование отделяе-
мого из уретры, вагины и цервикального капала. При выявле-
нии патологических отклонений в состоянии репродуктивно-
го здоровья пациенткам проводят дополнительное обследова-
ние, направленное на выявление возбудителя урогенитальной
инфекции (хламидий, микоплазм, вирусов и др.). При необ-
ходимости используются различные методы провокации с пос-
ледующим бактериологическим исследованием патогенной
флоры в посеве на питательных средах. После окончания кур-
са этиотропной терапии все пациентки подвергались двукрат-
ному контрольному обследованию. Эти мероприятия позво-
лили снизить число обострений хронических воспалительных
заболеваний более, чем в 2 раза. Большое значение для сни-
жения нетрудоспособности в связи с воспалительными забо-
леваниями имело и уменьшение количества производимых
абортов. Среди случаев нетрудоспособности в связи с воспа-
лительными заболеваниями на протяжении последних 4 лет
остается высоким удельный вес случаев, проведенных амбу-
латорно (50—67%). Тенденция к снижению нетрудоспособно-
сти в данной группе заболеваний, наметившаяся в случаях,
сохраняется и в днях на 100 работающих (в 1997 г. она соста-
вила 6,34 дня против 16,2 в 1994 г.).
Временная нетрудоспособность в днях в связи с гинеколо-
гическими заболеваниями в целом снизилась в 1,6 раза и со-
ставила 44,9 дня на 100 работающих в 1997 г. (табл. 8). По
отдельным группам заболеваний нетрудоспособность в днях
так же, как и в случаях, возросла в связи с эндометриозом и
нарушениями в период менопаузы и снизилась в связи со зло-
качественными новообразованиями в днях до 1,79 на 100 ра-
ботающих и до 0,03 в случаях (т.е. в 6 раз). Это снижение
произошло как в группе со злокачественными новообразова-
ниями матки, так и в связи с другими локализациями злока-
чественных новообразований женских половых органов. За-
болеваемость с временной утратой трудоспособности в связи
со злокачественными новообразованиями часто приводит к
ьыхолу на первичную инвалидность. Снижение нетрудоспо-
- 87-
Таблица 8
Гинекологическая заболеваемость с временной нетрудоспособ-
ностью за 1994—1997 гг. в днях на 100 работающих женщин
Нозоологические группы болезней 1994п 1995 г. 1996 г. 1997 г»
I. Воспалительные заболевания женских тазовых органов: 16,2 зд 6,82 6,34
1.1, сальпингит и офорит 14,75 1,97 5,7 4,05
1.2. др. воспалительные заболевания женских половых органов 1,47 1,23 1,13 2,29
II. Невоспалительные заболевания женских половых органов: 16,27 9,86 8,64 15,17
2.1. эндометриоз 0,37 2,06 1,09 4,9
2.2. выпадение женских половых органов 6.6 3,14 - -
2.3. невоспалительные заболевания яичника маточной трубы и широкой связки матки - - 0,47 1,88
2.4. нарушение менструальной функции 2,26 0,46 из 1,32
2.5. нарушение менопаузы и др. нарушения в окаломенопаузаль- ном периоде 0,42 1,54 0,5 0,78
2.6. женское бесплодие - - - 0,38
2.7, невоспалительные заболевания шейки матки 4,7 2,65 4,98 4,68
Ш. Злокачественные новообразова- ния: 11,2 - 3,85 1,79
3.L злотанественные новообразова- ния шейки матки - - - -
3.2. злокачественные новообразова- ния матки 5,8 - 2,2 1,79
3.3. др. злокачественные новообра- зования женских подовых орга- нов 5,4 - 1,66 -
IV. Доброкачественные новообразо- вания женских половых органов: 27,7 13,28 22,6 21,6
4.1. лейомиома 23,0 12,33 20,88 19,13
4.2, доброкачественные новообразо- вания яичника 27 0,95 1,75 2,48
ВСЕГО 71,4 26,3 41,9 44,9
V. Аборты 3,25 5,15 3,25 3,45
ИТОГО: 74,6 31,5 45,2 48,4
-88-
собносги в связи с данными заболеваниями обусловлено улуч-
шением качества диагностики в амбулаторных условиях с вве-
дением скрининговых методов обследования: ультразвуково-
го исследования и биопсии эндометрия с помощью кюретки
«Пайпель», что позволило в 1997 г. верифицировать диагноз
высокодифференцированной аденокарциномы, ограниченной
пределами эндометриального полипа.
При необходимости эти методики дополняются такими, как
ЯМР, КТГ, анализом крови на онкомаркеры, что позволяет
сократить сроки нетрудоспособности, выявить заболевание на
ранних стадиях и не приводит к инвалидизации больных.
Несмотря на рост случаев нетрудоспособности в связи с
доброкачественными опухолями, заболеваемость с временной
утратой трудоспособности в днях в этой группе имеет тенден-
цию к снижению в связи с лейомимой при остающейся неиз-
менной в связи с доброкачествен! гыми опухолями яичников.
Это объясняется сокращением количества послеоперацион-
ных осложнений, увеличением удельного веса амбулаторных
диагностических манипуляций (особенно среди группы дина-
мического наблюдения) и с расширяющимися эндоскопичес-
кими возможностями стационаров. Поэтому происходит
уменьшение и средней длительности одного случая нетрудос-
пособности в связи с доброкачественными новообразования-
ми (табл. 9).
Нетрудоспособность в днях в связи с абортами снизилась с
5,15 дней в 1995 г. до 3,45 дней в 1997 п При анализе нетру-
доспособности в связи с абортами учитывались лишь те из
них, которые производились в условиях гинекологического
стационара больниц; мини-аборты, проводимые амбулатор-
но, не давали потери трудоспособности, фиксируемой листом
нетрудоспособности. Снижение заболеваемости с временной
утратой трудоспособности в связи с абортами обусловлено
возрастающим распространением контрацептивных средств
среди женского населения, в частности гормональных. Если в
1994 г. только около 30% из обследуемых женщин использо-
вали гормональный метод контрацепции, то в 1997 г. их удель-
ный вес составлял уже 10%.
Резкий скачок в сторону роста нетрудоспособности в днях
в связи с больничными абортами в 1995 г. был обусловлен
J’cm, что с этого времени лист нетрудоспособности по аборту
стал выдаваться на весь период нетрудоспособности женщи-
ны, включая период лечения осложнений, вызванных аборта-
ми (основание — инструкция «О порядке выдачи документов,
Удостоверяющих временную нетрудоспособность граждане от
-89-
Таблица 9
Средняя длительность пребывания на больничном листе
по наиболее распространенным нозологическим формам
заболеваний (за 1994—1997 гг.)
Нозсюлогические группы болезней 1994 г. 1995 г. 1996 г. 1997 г
I. Воспалительные заболевания женских тазовых органов: 17,2 10,4 14,5 12,6
1.1. сальпингит и офорит 18,7 10,7 15,2 14,3
1.2. др. воспалительные заболевания женских половых органов 93 10,0 12,0 10,4
11. Невоспалителькые заболевания женских половых органов: 15,5 18,8 10,6 16,1
2.1. эндометриоз 3,5 67,0 11,6 22,3
2.2. выпадение женских половых органов 63,0 51,0 - -
2.3. невоспалительные заболевания яичника маточной трубы и широкой связки матки - - 7,5 30,0
2.4. нарушение менструальной функции 8,6 15,0 6,0 10,5
2.5. нарушение менопаузы и др. нарушения в околоменопаузаль- ном периоде 8,0 10,0 8,0 6,2
2.6. женское бесплодие - - - 12,0
2.7. невоспалительны с заболевания шейки метки 1L3 10,7 13,2 14,9
III. Злокачественные новообразова- ния: 53,2 - 61,5 57,0
3.1. злокачественные новообразова- ния шейки метки - - - -
3.2. злокачественные новообразова- ния метки 111,0 - 70,0 57,0
3.3. др. злокачественные новообра- зования женских половых орга- нов 34,3 - 53,0 -
IV. Доброкачественные новообразо- вания женских половых органов: 47,9 35,9 34,4 28,7
4.1. лейомиома 48,7 36,4 33,4 27,7
4.2. доброкачественные новообразо- вания яичника 52,0 31,0 56,0 39,5
ВСЕГО 25,7 21,9 20,9 20,1
V. Аборты 4,8 10,4 9,4 7,8
ИТОГО: 21,5 18,6 19,3 18,1
-90-
19.10.94 г.). Наиболее частыми осложнениями были такие, как
эндометрит, обострение хронического сальпингоофорита и
нарушения менструальной функции. Этими осложнениями
обуславливалась и средняя длительность пребывания на боль-
ничном листе по аборту (табл. 9). С 1996 г. наметилась тен-
денция к сокращению нетрудоспособности в днях в связи с
абортами, сокращается и средняя длительность пребывания
на больничном листе с 10,4 дня в 1995 г. до 7,8 дня в 1997 г
Снижение заболеваемости произошло за счет уменьшения ко-
личества осложнений после абортов и было обусловлено сво-
евременным назначением противовоспалительной терапии,
включая активную физиотерапию, а также индивидуальным
подбором современных методов контрацепции. Из физиоте-
рапевтических методов лечения в зависимости от цели при-
менялись следующие:
• магнитотерапия при нарушении менструаций;
• электрофорез с йодом и амидопирином (с 2-х полюсов)
при воспалительных процессах.
В целом же, длительность одного случая нетрудоспособно-
сти в связи с гинекологическими заболеваниями имеет тен-
денцию к снижению и в 1997 г. составила 20,1 дня.
Ниже для сравнения приведены наши данные и данные по
Московской области и Москве Российской Федерации за 1996 г.
Заболеваемость с временной нетрудоспособностью по
ф. 16 ВН:
строка 21 «Воспалительные болезни женских тазовых ор-
ганов»
нетрудос пособн ость
в случаях в днях
Российская Федерация 2,1 32,2
Москва 0,6 10,0
Московская область 0,9 28,5
Поликлиника (база исследования) 1,0 15,5
строка 31 «Аборты и осложнения»
Российская Федерация
Москва
Московская область
Поликлиника (база исследования)
н етрудос пособн ость
в случаях в днях
1,0 5,5
0,4 2,0
0,5 3,5
0,34 3,25
-91 -
Из приведенных данных видно, что заболеваемость с вре-
менной утратой трудоспособности среди наблюдаемого нами
контингента женщин значительно ниже, чем по Российской
Федерации как в связи с гинекологическими заболеваниями,
так и в связи с абортами.
В структуре гинекологической заболеваемости с времен-
ной утратой трудоспособности за последние 3 года (1995—1997
гг.) в случаях 1-е место занимают доброкачественные новооб-
разования, сменившие воспалительные заболевания (с 1994
г.), 2-е место — невоспалительные заболевания шейки матки,
3-е место — сальпингоофориты. Растет удельный вес случаев
нетрудоспособности в связи с эндометриозом.
В днях нетрудоспособности на 100 работающих гинеколо-
гическая заболеваемость распределилась в 1997 г. следующим
образом:
на первом месте — нетрудоспособность в связи с доброка-
чественными новообразованиями;
на втором месте — в связи с эндометриозом;
на третьем месте — в связи с невоспалительными заболе-
ваниями шейки матки.
Кроме того, за последние 3 года снижается удельный вес
нетрудоспособности в днях в связи с сальпингоофоритами,
злокачественными новообразованиями и растет удельный вес
дней нетрудоспособности в связи с доброкачественными но-
вообразованиями яичника и нарушениями менструаций в реп-
родуктивном периоде.
Таким образом, анализ гинекологической заболеваемости
с временной утратой трудоспособности позволяет оценить
изменения не только в уровне репродуктивного здоровья от-
дельных групп работающих женщин, но и оценить эффектив-
ность современных методов диагностики и лечения.
Глава II
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ
ПОМОЩЬ
профессор О.ЕФролова
Практика развития здравоохранения за последние десяти-
летия показала, что стоящие перед ним кардинальные задачи
могут быть в значительной мере решены дальнейшей специа-
лизацией различных отраслей медицинской науки и органи-
зацией специализированной помощи по некоторым разделам
клинических дисциплин.
Специализированная медицинская помощь — «вид меди-
цинской помощи, оказываемой врачами-специалистами в спе-
циально предназначенных для этой цели лечебных учрежде-
ниях или отделениях с использованием современной лечеб-
но-диагностической аппаратуры, инструментария и оборудо-
вания^1.
Развитие специализированных разделов акушерско-гине-
кологической помощи определяется необходимостью разра-
ботки или усовершенствования методов профилактики, диаг-
ностики и лечения при отдельных видах патологии, имеющих
высокую социальную и (или) медицинскую значимость.
В последнее десятилетие получили развитие следующие
формы организации специализированной амбулаторно-поли-
клинической акушерско-гинекологической помощи:
* специализированный прием в крупной женской консуль-
тации (на 8 акушерских участков и более);
• при специализированном акушерском стационаре;
• в центрах планирования семьи и репродукции;
• на базах кафедр и НИИ акушерско-гинекологического про-
филя.
Стационарную специализированную акушерско-гинеколо-
гическую помощь оказывают:
• специализированные учреждения (специализированные ро-
дильные дома, объединенные с другими учреждениями);
• специализированные отделения родильных домов, много-
профильных больниц, клинических баз НИИ и кафедр.
ИЗД. 3-е, т.24, с.266.
-93-
Это позволяет одновременно с дифференциацией меди-
цинской помощи развивать процесс интеграции, т.е. исполь-
зовать весь лабораторно-диагностический и врачебный потен-
циал этих учреждений для отдельных групп больных.
На практике оправдала себя специализированная помощь
при следующих осложнениях и заболеваниях:
• невынашивание беременности;
• экстрагенитальная патология у беременных;
• гнойно-септические послеродовые (послсабортные) забо-
левания;
• гинекологические заболевания детей и подростков;
• нейроэндокринные нарушения генеративной функции;
• бесплодие.
Вопрос об организации специализированных видов аку-
шерско-гинекологической помощи решают местные органы
здравоохранения при обосновании се необходимости главным
акушером-гинекологом области (края), республики, Виды спе-
циализированной помощи, уровень ее размещения определя-
ются, исходя из наличии контингента беременных или гине-
кологических больных, соответствующих штатных должнос-
тей и физических лиц, состояния материально-технической
базы акушерско-гинекологических учреждений. Посещаемость
акуте ров-гинекологов, ведущих специализированный прием,
составляет примерно 12% общего объема посещений акуше-
ров-гинекологов.
Штатные должности для организации акушерско-гинеко-
логической специализированной помощи выделяют руково-
дители органов здравоохранения (приказ М3 СССР No 955 от
13,08,87 г, «О расширении самостоятельности руководителей
органов здравоохранения» в пределах плана по труду и бюд-
жетных ассигнований с учетом объема работы). В амбулатор-
но-поликлинических условиях специализированными, как
правило, следует считать прием с полной нагрузкой не менее
чем на 1 врачебную должность.
Если население или контингент больных недостаточны для
создания самостоятельных специализированных приемов, то
вопрос решается в зависимости от местных условий.
Для работы в специализированных отделениях (кабинетах)
должны привлекаться опытные (стаж работы не менее 5 лет)
акушеры-гинекологи, прошедшие специалыгую подготовку.
Эффективность работы специализированного кабинета
(приема) во многом определяется рациональным нормирова-
нием нагрузки акушера-гинеколога.
-94-
При изучении методом фотохрономстража объема и ха-
рактера деятельности акушера-гинеколога на специализиро-
ванных приемах по бесплодию и эндокринной патологии нами
было установлено, что в среднем за 1 ч врач специализиро-
ванного кабинета может оказать квалифицированную помощь
не более, чем 3 пациенткам. Затраты времени были различ-
ными при приемах женщин с отдельными нозологическими
формами. Так, врач, ведущий прием женщин, страдающих
бесплодием, в среднем на 1 пациентку затрачивал 36,5+4,1 мин,
на 1 бальную с эндокринной патологией — 36,0±6,2 мин; на
I женщину, страдающую невынашиванием беременности, —
22,5±6,4 мин.
Мощность специализированных отделений и их структура
должны быть также увязаны с численностью обслуживаемого
населения и контингентом нуждающихся в специализирован-
ных видах помощи.
В зависимости от местных условий в одном учреждении
может быть организовано несколько видов специализирован-
ной помощи.
Специализация акушерско-гинекологи ческой помощи —
процесс динамический, и ее формы и объем на каждом этапе
развития здравоохранения и на отдельных территориях опре-
деляются теми видами патологии, которые являются ведущи-
ми в структуре гинекологической, а также материнской и пе-
ринатальной заболеваемости и смертности.
Специализированная акушерская помощь
Помощь беременным, роженицам и родильницам с экстраге-
ннталыгой патологией имеет свои особенности. Сочетание за-
болеваний внутренних органов и беременности встречается в
12—14% случаев. Многие из них тяжело осложняют течение
беременности, родов и послеродового периода, неблагопри-
ятно влияют на развитие плода. В свою очередь беременность
У женщин с экстра генитальными заболеваниями зачастую ухуд-
шает их состояние. Все сказанное и определило необходи-
мость развития специализированной помощи женщинам, стра-
дающим тяжелыми заболеваниями, не зависящими от бере-
менности и родов.
Организация такой помощи особенно важна для беремен-
!{ых с сердечно-сосудистой патологией (при пороках сердца,
поражениях миокарда, гипертонической болезни), заболева-
ниями почек (пиелонефрит, гломерулонефрит) и эндокрин-
ной системы (диабет).
-95-
Создание специализированного акушерского стационара
(отделения) для женщин с экстрагсиитальными заболевания-
ми целесообразно в системе тех многопрофильных больниц,
которые имеют в своем составе другие отделения, соответ-
ствующие профилю заболевания беременных, рожениц и ро-
дильниц (кардиологические, нефрологические, эндокриноло-
гические и др.).
Такая организация позволяет:
• обосновать показания и противопоказания для сохране-
ния беременности у женщин с профильной экстрагени-
тальной патологией;
• разработать принципы динамического наблюдения за баль-
ными беременными с учетом особенностей течения основ-
ного заболевания;
• подготовить беременную к родам, определить сроки родо-
разрешения.
При каждом специализированном стационаре целесооб-
разно создавать консультативно-диагностические центры для
консультации женщин с соответствующим профилем экстра -
генитальной патологии, направляемых женскими консульта-
циями, поликлиниками и акушерскими стационарами обслу-
живаемого региона, которые ведут организационно-методи-
ческую работу, включая повышение квалификации врачей по
обслуживанию беременных с определенным видом экстраге-
нитальной патологии.
Специализированный амбулаторный прием может быть
также организован для беременных с экстрагенитальной па-
тологией на клинических базах НИИ и кафедр, разрабатыва-
ющих соответствующую научную тематику.
Для сельских жительниц специализированная помощь дол-
жна развиваться на базах областных (краевых, республиканс-
ких) больниц, а также РБ I категории. На тех территориях, где
областные больницы не располагают акушерскими отделени-
ями, следует использовать специализированные городские
стационары, закрепляя это соответствующим документом ме-
стных органов здравоохранения.
Одним из важных принципов организации специализиро-
ванной помощи беременным и родильницам с экстрагени-
тальной патологией является преемственность в оказании им
медицинской помощи между территориальными поликлини-
ками, женскими консультациями и специализированным аку-
шерским стационаром. Участковым терапевтам необходимо
заблаговременно, еще до наступления беременности, выяв-
лять женщин с экстрагениталыюй патологией, которым бере-
-96-
мен кость противопоказана. Списки этих женщин следует пе-
редавать в женские консультации для индивидуального под-
бора контрацептивов и решения вопроса о сроках возможно-
го наступления беременности. Женские консультации пере-
дают в поликлинику сведения о родильницах с экстраген и-
талыгой патологией для последующего наблюдения за ними и
проведения реабилитационных мероприятий.
Организация помощи беременным, роженицам и родильни-
цам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При установлении
диагноза заболеваний, которые встречаются примерно у 5,0—
6,0% рожениц, необходимо решать вопрос о допустимости
сохранения беременности или ее прерывания по медицинс-
ким показаниям.
Женщина, сохраняющая беременность при сердечно-со-
судистом заболевании, должна находиться в течение всей бе-
ременности и после родов под тщательным динамическим
[{аблюдснием терапевта и акушера-гинеколога. По показани-
ям ее осматривают окулист, ревматолог и врачи других специ-
альностей.
Беременные, страдающие пороками сердца, гипертоничес-
кой болезнью и рядом других сердечно-сосудистых заболева-
ний, даже при отсутствии обострения процесса и акушерской
патологии подлежат трехкратной плановой госпитализации:
а) с диагностической целью (для решения вопроса о воз-
можности сохранения беременности) в срок беременности до
12 нед. — в терапевтический (кардиологический) стационар;
при необходимости прервать беременность — в квалифици-
рованный акушерско-гинекологический стационар;
б) с профилактической, а при необходимости и с лечебной
целью в 28—30 нед. беременности (в период максимальной
гемодинамической нагрузки на сердце) — в терапевтический
стационар;
в) для подготовки к родам и выработки плана родоразреше-
ния и проведения родов — за 2—3 нед, до предполагаемого
срока родов — в специализированный акушерский стационар,
В настоящее время оптимальным следует считать органи-
зацию указанного специализированного акушерского стацио-
нара (отделения), имеющего тесные функциональные связи с
терапевтическим (кардиологическим) отделением. Как пра-
ьлло, такие акушерские стационары имеют больший, чем обыч-
но, процент коек в отделениях патологии беременных (до 40)
и в них должна быть особо развита служба реанимационной и
интенсивной терапии. Обязательно наличие палат интенсив-
ной терапии при всех клинических отделениях, особенно в
-97-
।
।
составе родового отделения. Ко всем койкам необходимо под-
вести кислород и создать условия для включения различной
аппаратуры и сигнализации. Данный стационар должен иметь
кабинет функциональной диагностики, включающий ультра-
звуковую аппаратуру, кардиоскоп, кардиомониторы для сле-
жения за сердечной деятельностью матери и плода и др.
Для оказания консультативной и лечебной помощи аку-
шерский стационар следует прикрепить к кардиохирургичес-
кому стационару Ведение беременности, родов и послеродо-
вого периода при сердечно-сосудистой патологии требует вы-
сокой квалификации акушеров-гинекологов, терапевтов и вра-
чей другого профиля.
Задачи отделения для беременных, рожениц и родильниц
с экстрагенитальной патологией:
• оказывать высококвалифицированную специализирован-
ную акушерскую помощь беременным, роженицам и ро-
дильницам, а также новорожденным;
• повышать квалификацию врачебных кадров и среднего ме-
дицинского персонала;
• осуществлять на базе отделения учебную, методическую и
научно-исследовательскую работу.
В функции такого отделения входят:
• уточнение показаний для госпитализации в данное отде-
ление;
• санитарная обработка беременных и рожениц и направле-
ние их в соответствующее отделение;
• дородовая подготовка, наблюдение и лечение беременных
с учетом специфики данной патологии;
• помощь при родоразрешении;
• оперативное родоразрешение;
• интенсивная терапия и реанимация беременных, рожениц,
родильниц и новорожденных;
• послеродовое наблюдение и лечение родильниц с учетом
специфики экстрагенитальной патологии;
• лечение и выхаживание недоношенных, травмированных
и новорожденных с патологией;
• административно-хозяйственная, учебная, научно-исследо-
вательская и методическая работа.
Организация помощи беременным, роженицам и родильни-
цам с заболеваниями почек. К числу экстрагспитальных забо-
леваний, наиболее часто встречающихся у беременных, отно-
сятся болезни почек, и в первую очередь — пиелонефрит (при-
мерно 10—12%).
-98-
В большинстве случаев беременность отрицательно сказы-
вается на течении почечной патологии. Исходя из этого, бе-
ременные с почечной патологией должны находиться под ди-
химическим наблюдением терапевта и акушер а-гинеколога и
им требуется консультативный осмотр уролога (нефролога),
окулиста и врачей другого профиля.
Для решения вопроса о допустимости продолжения бере-
менности или ее прерывания, а также для госпитализации в
период обострения почечной патологии, ухудшения се тече-
ния; бессимптомной бактсриурии и лейкопитурии, нс подда-
ющейся амбулаторному лечению, целесообразно использовать
профильный терапевтический (нефрологический или уроло-
гический) стационар как специализированный. При таких
вилах патологии, как начинающийся поздний гестоз беремен-
ных, угроза невынашивания, гипотрофия плода (при появле-
нии начальных его признаков) и др., беременные подлежат
госпитализации в акушерский стационар, при котором следу-
ет организовывать специализированный консультативный
прием.
Беременные с почечной патологией нуждаются в дородо-
вой госпитализации в акушерский стационар в 37—38 нед.
беременности для подготовки к предстоящим родам и разра-
ботки плана их ведения.
Особенностью структуры данного акушерского стациона-
ра является наличие большого числа коек в отделении пато-
логии беременных (до 40—50% коечного фонда).
Вопрос о госпитализации больных беременных в то или
иное отделение (акушерского или неакушерского профиля)
должен решаться в каждом случае исходя из интересов жен-
щины с учетом местных условий. После родов этим женщи-
нам показано динамическое наблюдение нс только акушера-
гинеколога, но и уролога или нефролога.
Организация помощи беременным, роженицам и родильни-
цам при сахарном диабете. Во время беременности, как прави-
ло, резко ухудшается течение диабета. Преимущественно во II
половине беременности при диабете часто наблюдаются тя-
жело протекающие гсстозы, многоводие, пиелонефрит, преж-
девременное прерывание беременности. При родах у женщин,
оольных диабетом, нередко отмечаются слабость родовой де-
стельности, преждевременное или раннее излитие околоплод-
ных вод. Новорожденные этих женщин нуждаются в особом
^следовании. Роды при сахарном диабете составляют 0,3—
0.5% от общего числа родов.
-99-
В женской консультации необходимо уточнить диагноз
заболевания, степень риска и решить вопрос о допустимости
сохранения беременности.
При сохранении беременности у больной диабетом аку-
шер-гинеколог составляет для нее индивидуальный план, со-
гласованный с терапевтом и эндокринологом. Стационарная
помощь данному контингенту больных должна осуществлять-
ся в квалифицированном специализированном учреждении.
Накоплен положительный опыт по выделению специальных
палат для данного контингента бальных в крупных акушерс-
ких стационарах, входящих в состав многопрофильных боль-
ниц, имеющих эндокринологические отделения и соответству-
ющую лабораторную службу.
Показания для госпитализации:
• при первом обращении в женскую консультацию для уточ-
нения диагноза, возможности сохранения беременности,
определения курса лечения, в том числе дозировки инсу-
лина при продолжении беременности;
• в 22—24 пед. беременности, когда нередко наступает де-
компенсации диабета (что требует изменения доз инсули-
на и назначения соответствующего лечения) в эндокрино-
логическое отделение или отделение патологии беремен-
ных с обязательной консультацией эндокринолога;
• в 30—32 нед. беременности в акушерский стационар для
обследования и решения вопроса о сроке и методе родо-
разрешения.
Срочная госпитализация показана при наступлении деком-
пенсации сахарного диабета, ухудшении состояния матери и (или)
плода, а также при возникновении акушерской патологии.
Местные органы здравоохранения должны предоставлять
акушерскому стационару возможность срочного перевода боль-
ного ребенка в соответствующее отделение детской больницы
(отделение для недоношенных, неврологическое и др.).
Организация помощи беременным, роженицам и родильни-
цам с инфекционными заболеваниями. Беременная, больная грип-
пом, при акушерской патологии, требующей пребывания в
условиях акушерского стационара, подлежит госпитализации
в обсервационное отделение такого стационара вне зависимо-
сти от срока беременности, где и принимают роды. При этом
проводят мероприятия по предупреждению распространения
инфекции.
Женщин, больных туберкулезом f при установлении у них
беременности акушер-гинеколог женской консультации не-
медленно направляет в противотуберкулезный диспансер для
- 100 -
уточнения диагноза заболевания и последующего решения
вопроса о допустимости сохранения беременности.
Аборт у больной с активной формой туберкулеза обычно
выполняет акушер-гинеколог в операционной противотубер-
кулезного стационара, а при отсутствии такой возможности
— в гинекологическом (для прерывания беременности) или
общехирургическом отделении больницы при соответствую*
тем соблюдении мер изоляции.
При сохранении беременности женщины, больные тубер-
кулезом, находятся под динамическим наблюдением акуше-
ра-гинеколога, терапевта женской консультации или поликли-
ники (по месту жительства) и фтизиатра противотуберкулез-
ного диспансера.
Стационарная акушерская помощь больным туберкулезом
местными органами здравоохранения может быть организо-
Esana в системе противотуберкулезной больницы. Беременные
и роженицы, не имеющие активной формы туберкулеза и не
контактирующие с такими больными, могут быть госпитали-
зированы в обсервационное отделение акушерского стацио-
нара (отдельная палата), а роженицы с активной формой ту-
беркулеза (при невозможности госпитализации в туберкулез-
ный стационар) — в родовые боксы акушерского отделения.
Ребенок такой матери сразу же после рождения должен
йыть от нее изолирован и в дальнейшем передан родственни-
кам родильницы или переведен в соответствующее детское
учреждение.
Беременных, страдающих вирусным гепатитом, госпитали-
зируют в выделенные для них палаты (боксы) соответствую-
щих отделений инфекционной больницы. Наблюдение, лече-
ние и роды проводят совместно акушеры-гинекологи и врачи
этих отделений.
Обязательное обследование на ВИЧ-инфекцию при бере-
менности в соответствии с письмом М3 России № 01-15/7-25
ст 01.12.92 г. отменено. Обязательному обследованию подле-
жат женщины, подверженные высокому риску заражения:
имеющие много половых партнеров, употребляющие парен-
терально наркотики, получившие многократные переливания
крови и ее компонентов.
Организация помощи при невынашивании беременности. Ча-
йота невынашивания беременности составляет от 10 до 20%
(отношение к общему числу беременностей — 10%, к числу
данных беременностей — 20%).
Система организации указанной амбулаторно-поликлини-
ческой помощи предусматривает создание специализирован-
- 101 -
ных кабинетов (приемов) в составе крупных (на 8 акушерских
участков и более) женских консультаций и в консультациях
«Брак и семья* (центрах планирования семьи и репродукции)
и при специализированных стационарах.
Специализированный кабинет по невынашиванию допол-
нительно оснащается гистсрографом, тонусометром, аппара-
том «Малыш*.
На консультативный осмотр к врачу специализированного
кабинета следует направлять:
• женщин, страдающих привычным невынашиванием в анам-
незе;
• беременных с риском невынашивания, в отношении кото-
рых врач консультации нуждается в рекомендациях специ-
алиста;
• женщин, у которых врач консультации не может выявить
причину произошедшего преждевременного прерывания
беременности.
При направлении в специализированный кабинет акушер-
гинеколог предоставляет выписку, в которой указаны особен-
ности анамнеза, данные проведенных диагностических и ле-
чебных мероприятий, результаты лабораторных обследований
и заключение терапевта, а при показаниях — и других специ-
алистов. О необходимом перечне обследований, в том числе
мед и ко-те нети чес кого, врач специализированного кабинета
информирует акушеров-гинекологов прикрепленного района.
Врач специализированного кабинета ведет консультатив-
ный прием по вопросам невынашивания, а также системати-
чески наблюдает и лечит в основном беременных и небере-
менных с высоким потенциальным риском невынашивания,
направленных к нему на консультацию.
Наиболее прогрессивной и практически оправдавшей себя
формой организации специализированной стационарной по-
мощи при невынашивании является объединение в единый
комплекс акушерского и педиатрического стационарных под-
разделений с включением в него консультативного поликли-
нического центра. Такое объединенное учреждение обязано
предупреждать невынашивание беременности, рационально
вести преждевременные роды, а также внедрять современные
методы реанимации, выхаживания и лечения недоношенных
новорожденных и их медицинскую реабилитацию (I, II этапы
выхаживания).
Опыт работы специализированных стационаров показал,
что среди всех акушерских коек на долю коек патологии бере-
менных следует планировать до 50%. Они размещаются при-
мерно поровну в двух отделениях, из которых одно предназ-
- 102 -
начсно для женщин с угрозой невынашивания беременности
сроком до 28 нед., и второе — от 28 до 36 нед. (включительно).
Профилактическая госпитализация женщин с риском не-
вынашивания проводится в так называемые критические сро-
ки: в 7—8 нед. беременности, в 16 нед. и 28 нед., а также в
сроки прерывания предыдущих беременностей.
В родовом блоке объединенного стационара должна быть
палата интенсивного наблюдения.
Отделение для новорожденных в акушерской части данно-
го объединения (I этап выхаживания) состоит из палат для
детей с различной массой тела при рождении, что обеспечи-
вает дифференцированное обслуживание новорожденных в
зависимости от степени их недоношенности, а также для де-
тей, нуждающихся в реанимации.
Во многих областных центрах и городах с населением бо-
лее 500 тыс. организованы такие специализированные учреж-
дения (родильные дома, объединенные с детскими учрежде-
ниями) для госпитализации беременных с угрозой невына-
шивания и преждевременными родами при сроке беременно-
сти 22—36 нед., а также созданы оптимальные условия для
выхаживания родившихся детей с массой тела 500 г и более.
Эти функции могут выполнять перинатальные центры.
Особенность контингента обслуживаемых новорожденных
диктует необходимость круглосуточного дежурства педиатров1
(нсонатолога, реаниматолога), круглосуточного функциони-
рования лабораторной службы, наличия специального обору-
дования (мониторы, аппараты для искусственной вентиляции
легких, электроотсосы, специальные кувезы, оборудование и
инструментарий для проведения инфузионной терапии и па-
рентерального питания).
Госпитализация в специализированные по невынашива-
нию стационары подлежат в основном беременные:
• с признаками угрозы прерывания беременности, подтвер-
жденными объективными методами (гистерография и др.);
• в критические сроки (о чем указывалось ранее) с профи-
лактической целью;
• с преждевременно начавшейся родовой деятельностью.
1 Круглосуточное дежурство педиатров предусматривают в штатах ро-
дильньех домов, имеющих нс менее 90 коек для новорожденных, сред-
медицинский персонал для недоношенных новорожденных — из
расчета 1 круглосуточный пост на 4 указанные койки. Для выхажина-
Н!ъе недоношенных детей с низкой массой тела по усмотрению орга-
нов здравоохранения могут устанавливаться необходимые дополни-
тсльные должности медицинских сестер, вплоть до организации ин-
дивидуальных круглосуточных постов.
- 103-
Помощь беременным и роженицам с нммунологически-конф-
ликтной беременностью была организована и продолжает фун-
кционировать на отдельных территориях страны.
В настоящее время решение проблемы неблагоприятных
исходов беременности и родов при данной патологии состоит
в проведении специфической профилактики (методические
рекомендации «Гемолитическая болезнь плода и новорожден-
ного — клиника, диагностика, профилактика и лечение^, М.,
1986, 15, VI).
На тех территориях, где специализированная помощь не
организована, женщины с иммуноконфликтной беременнос-
тью могут быть госпитализированы в один из высококвали-
фицированных стационаров, в котором обеспечены круглосу-
точная работа клинической лаборатории и наблюдение педи-
атра. Акушерские стационары должны иметь антирезусимму-
ноглобулин, который вводится с профилактической целью
неиммунизированным родильницам и женщинам после пре-
рывания беременности.
Организация помощи женщинам с послеродовыми и после-
абортными гнойно-септическими заболеваниями. Для женщин с
послеродовыми и послеабортными гнойно-септическими за-
болеваниями, а также для беременных и рожениц с явно вы-
раженной гнойно-септической инфекцией в крупных городах
организованы специализированные акушерские стационары.
Их целесообразнее всего создавать в составе крупных много-
профильных больниц с гинекологическими, нефрологическими
и общехирургическими отделениями, бактериологическими
лабораториями, а также отделениями (палаты) реанимации,
интенсивной терапии, имеющими возможность проведения
гемодиализа.
В такой специализированный стационар подлежат госпи-
тализации:
1) беременные, роженицы и родильницы при наличии сле-
дующих гнойно-септических заболеваний: сепсис, септичес-
кий шок; перитонит; тяжело протекающий тромбофлебит;
тяжелая форма эндометрита; гнойные процессы в малом тазу
(псльвиоперитонит, нагноившиеся гематомы, пельвиоцеллю-
лит с абсцедированием, гнойные мешотчатые образования
придатков матки), а также эндометрит, параметрит и аднек-
сит при отсутствии эффекта от лечения, проводимого в обыч-
ном акушерском стационаре;
2) беременные с антенатальной гибелью плода;
3) родильницы при наличии лактационного гнойного мас-
тита (в основном в порядке перевода из акушерских стацио-
наров);
- 104-
4) женщины с послеабортными гнойно-септическими за-
болеваниями.
Этих женщин переводят из обычного стационара сразу же
после установления диагноза с учетом транспортабельности
больной.
При наличии у рожениц экстрагенитального очага гной-
ной инфекции любой локализации они подлежат госпитали-
зации для проведения родов и лечения в указанный специа-
лизированный стационар.
Структура специализированного акушерского стационара
для женщин с послеродовыми и послеабортными гнойно-сеп-
тическими заболеваниями должна предусматривать строгое
разобщение отдельных групп госпитализируемых и максималь-
ную изоляцию друг от друга даже однородных больных. В при-
емной должны быть специальные боксы для временной гос-
питализации женщин с неугочненным диагнозом.
В местностях, где такой специализированный стационар
отсутствует из-за недостаточного контингента больных, допу-
стима следующая организация стационарной помощи:
* проведение родов в родовых боксах обсервационного от-
деления акушерского стационара. После родов больную
можно оставить в родовом боксе до выздоровления или
перевести в специально выделенную изолированную пала-
ту' гинекологического или общехирургического отделения
больницы;
* оказание помощи женщинам с послеабортными гнойно-
септическими заболеваниями в изолированных палатах
гинекологического (хирургического) отделения больницы;
* оказание помощи женщинам с гнойным маститом хирур-
гом: амбулаторной — в кабинете гнойной хирургии поли-
клиники, стационарной — в отделении гнойной хирургии
больницы. Акушеры-гинекологи должны являться для хи-
рургов консультантами при решении ряда вопросов, свя-
занных, в частности, с лактацией.
Специализированная помощь гинекологическим больным
Организация помощи детям и подросткам. По выборочным
Данным, заболевания половой системы выявляют при профи-
лактических осмотрах у 8—12% девочек, из которых в стацио-
нарной помощи нуждаются 20—25%.
Наиболее рациональной в нашей стране признана трехэ-
тапная (ступенчатая) система организации данного вида по-
мощи:
I этап — дошкольные учреждения, школы и средние спе-
циальные учебные заведения;
П этап — специализированные кабинеты гинекологов детс-
кого и юношеского возраста;
- 105-
Ill этап — специализированные стационарные отделения
с консультативным кабинетом при ееих.
Объем лечебно-профилактической помощи на / этапе — ши-
рокая санитар но-просветительная работа педиатров, акуше-
ров-гинекологов среди девочек, родителей и педагогов; про-
филактические осмотры девочек и девушек, а также выделе-
ние групп риска по нарушению функции репродуктивной си-
стемы в период полового созревания с активной передачей
этого контингента больных для наблюдения в кабинет гине-
кологии детского и юношеского возраста.
Объем на И этапе — диагностика и лечение в условиях
поликлиники, направление в стационар, наблюдение после
выписки из стационара, организационно-методическое руко-
водство работой I этапа; динамическое наблюдение больных
групп риска в поликлинических условиях и в последующем
передача в женскую консультацию.
Объем на III этапе — диагностика и лечение в стационаре,
преемственность в работе с кабинетами гинекологии детского
и юношеского возраста и организационно-методическая ра-
бота (повышение квалификации, внедрение достижений на-
уки в практику и др.).
Кабинеты по оказанию гинекологической помощи детям
и подросткам должны быть размещены в женских консульта-
циях или в детских поликлиниках (краевых, республиканс-
ких) центров и крупных городов.
Для специализированного кабинета детей и подростков с
гинекологическими заболеваниями отводят 2 смежные ком-
наты, чтобы в одной из них, где проводится опрос бальных и
родителей, можно было расположить стол для врача, кушетку,
игрушки для детей, во второй — гинекологическое кресло,
столики и шкаф для инструментов (детские влагалищные зер-
кала с освещением, вагиноскопьц желобоватые зонды), где
осматривают девочек (желательно в присутствии матери) и
выполняют лечебные процедуры,
В специализированном кабинете должен работать опыт-
ный акушер-гинеколог, получивший специальную подготов-
ку, овладевший искусством сбора генеалогического анамнеза,
антропометрией, ваги нос копией, кольпоцитологическими и
другими методами обследования. Вместе с врачом должна ра-
ботать опытная медицинская сестра, обученная методам ос-
мотра и опроса детей, а также имеющая навыки в проведении
ряда лечебных процедур: спринцевание, введение свечей во
влагалище, инсталляция лекарственных веществ и др.
Стационарная помощь этому контингенту больных оказы-
вается в гинекологических отделениях для детей и подрост-
- 106 -
ков, которые целесообразно организовывать в крупных мно-
гопрофильных больницах, на базе научно-исследовательских
институтов системы охраны материнства и детства и профиль-
ных кафедр.
Структура такого гинекологического отделения должна
соответствовать общепринятому детскому стационару любого
профиля (палаты, столовая, игровая, душевая и тд j. Необхо-
димо иметь 2 процедурных кабинета — для проведения в од-
ном из них внутривенных манипуляций, в другом — общего и
гинекологического осмотра.
Девочку недопустимо обследовать в присутствии других
больных или посторонних лиц. Работать в отделении должны
врачи, имеющие специальную подготовку по гинекологии де-
тей и подростков.
При обследовании в стационаре определяется степень риска
нарушения репродуктивной системы как в период полового
созревания, так и в репродуктивном возрасте. Эти данные за-
носят в эпикриз и направляют в специализированный каби-
нет гинекологии детей и подростков по месту жительства, где
проводится их динамическое наблюдение.
Организация лечебной помощи
при бесплодном браке
докт. мед. наук, профессор Т В. Овсянникова,
канд. мед. наук, ст. научи, сотр. И, Е. Корнеева,
канд. мед. наук, ст. научи, сотр. Г.В.Тер-Аванесов
Согласно данным эпидемиологических исследований, час-
тота бесплодных браков среди супругов репродуктивного возра-
ста колеблется от 8 до 15%, а в ряде регионов Российской Феде-
рации имеет тенденцию к увеличению. При средней частоте бес-
плодия 10% — это миллионы пар репродуктивного возраста.
Бесплодный брак — это отсутствие беременности у супру-
гов детородного возраста в течение 1 года регулярной половой
жизни без применения каких-либо контрацептивных средств.
Обследование супружеской пары специалистами по бес-
плодию (гинекологом и андрологом) включает совместный
осмотр мужа и жены для оценки состояния репродуктивной
функции супругов. Работа с обоими супругами позволяет на-
метить общий план обследования, последовательность диаг-
ностических процедур. Сроки обследования пары нс должны
превышать 2—6 мес., а лечения — 2 года. Супружеская пара
Должна быть предупреждена, что средняя частота насту пл с-
- 107 -
ния беременности при применении всех доступных методов
терапии составляет 35—40%. Отмечается, что после комплек-
сного клинико-лабораторного обследования, рекомендуемого
в данном пособии, у 5—10% пар причина бесплодия остается
невыясненной. При первой беседе супругам необходимо
разъяснить, что без полного поэтапного обследования, только
после Т—2 визитов к врачу не стоит рассчитывать на наступ-
ление беременности.
Обследование супругов должно быть обеспечено консуль-
тациями сексопатолога, окулиста, невропатолога, терапевта и
юриста.
Сбор данных анамнеза и осмотр мотуг быть завершены во
время первого визита. В случаях, когда пара ранее обследова-
лась по поводу бесплодия и имеет какие-либо результаты про-
веденного обследования, нет необходимости повторять ана-
логичные методы, если есть возможность правильно их ин-
терпретировать.
В связи с тем, что диагностика и лечение бесплодного бра-
ка не включены в схемы динамического наблюдения, данный
раздел представлен более подробно.
Женское бесплодие
L Клинико-анамнестические данные
1.1, Жалобы: длительность бесплодия, ухудшение самочув-
ствия (слабость, головные боли, нарушение сна, раздражи-
тельность, утомляемость и т.д.), боли и их локализация (внизу
живота и в области поясницы, связанные с менструациями
или возникающие вне менструации), нарушение менструаль-
ной функции, изменение массы тела, выделения из молочных
желез, психологическая ситуация в семье.
1.2. Семейный анамнез и наследственность: обращается вни-
мание на контакт с больными туберкулезом, на нарушение
менструальной и генеративной функции, заболевания мио-
мой матки и эндометриозом у ближайших родственниц, что
позволяет предположить генетическую обусловленность этих
состояний. Имеет значение возраст родителей при рождении
больной, наличие у них соматических заболеваний, вредных
привычек, особенности течения беременности и родов у ма-
тери, употребление родителями алкоголя или наркотических
средств.
1.3. Перенесенные заболевания: острыми хронические ин-
фекционные заболевания, оперативные вмешательства, экстра-
- 108 -
генитальная патология и гинекологические заболевания. Опе-
ративные вмешательства у 60—70% женщин значительно уве-
личивают риск образования спаечного процесса в малом
тазу, что нарушает нормальное анатомическое соотношение
органов малого таза и увеличивает вероятность нарушения
проходимости маточных труб.
1.4. Менструальная функция: характер менструальной фун-
кции описывается наиболее точно, указывается возраст ме-
нархе, регулярность, продолжительность, болезненность, на-
личие скудных кровянистых выделений до и после менструа-
ций. В случае нарушения менструальной функции указывает-
ся в каком возрасте это нарушение возникло и с чем было
связано.
При описании нарушения менструальной функции мы
рекомендуем придерживаться следующей классификации ВОЗ:
• Регулярный менструальный цикл — интервал между мен-
струациями составляет 21—35 дней;
• первичная аменорея — отсутствие спонтанных менструа-
ций за весь период жизни женщины;
• вторичная аменорея — отсутствие спонтанных менструа-
ций в течение 6 и более месяцев;
• олигоменорея — спонтанная менструация с интервалом от
36 дней до 6 месяцев;
• полименорея — интервал между менструациями менее 21
дня;
* дисменорея — болезненные менструации.
1.5. Половая жизнь: в каком возрасте началась, какой брак
по счету, особенности сексуальной жизни — либидо, оргазм,
частота половых сношений, болезненность полового акта —
диспареуния. Учитывается количество сексуальных партнеров,
так как показано, что этот показатель коррелирует с частотой
заболеваний, передающихся половым путем. Необходимо от-
метить методы регуляции рождаемости, которые когда-либо
использовались женщиной (оральные, внутриматочные кон-
трацептивы, барьерные методы).
1.6. Детородная функция: в хронологическом порядке сле-
дует перечислить все беременности, их течение, исход, ос-
ложнения в родах и в послеродовом периоде.
* При отсутствии беременности в течение всего периода по-
ловой жизни ставится диагноз первичного бесплодия.
Вторичное бесплодие — если у пациентки были беремен-
ности (роды самопроизвольные или искусственные аборты,
атопическая беременность).
- 109 -
1.7. История заболевания: выясняется когда больная впер-
вые обратилась к акушеру-гинекологу по поводу бесплодия,
что при этом было обнаружено. В хронологическом порядке
следует перечислить все методы обследования и лечения по
поводу бесплодия. Если был острый воспалительный процесс
половых органов, указать, с чем связано начало заболевания
(охлаждение, сексуально-трансмиссивные заболевания, нача-
ло половой жизни, ВЕгутриматочные вмешательства, роды, абор-
ты, применение ВМС). Необходимо отметить особенности
ответной реакции на гормональную терапию: переносимость,
наличие менструальноподобной реакции и стимулирующего
эффекта, что имеет значение для дифференциальной диаг-
ностики различЕгых видов эндокринных нарушений. Подроб-
но описывается предыдущая физио- и бальнеотерапия, ее
эффект, изменение менструального цикла, болевой синдром,
использование различных медикаментозных препаратов в те-
чение всего срока наблюдения по поводу бесплодия, а также
длительность их применения и влияние на репродуктивную
функцию (табл. 10).
Таблица 10
Особенности влияния медикаментозных препаратов
на репродуктивную функцию
Тип лекарства Побочное влияние:
Цитотоксины При длительном назначении вызывают амено- рею и ановуляцию. Восстановление цикла возможно после оконча- ния лечения.
Стероидные гормоны Оральные контрацептивы, конъюгированные эстрогены, прогестагены, применяемые для ре- гуляции менструальной функции могут вызвать изменение уровня пролактина плазмы крови, эстрогенной насыщенности (изменение церви- кального числа), процесс овуляции и имплан- тации*
Нейролептики Фенотиазины, бутирофенозоны и пимозид бло- кируют секрецию дофамина, вызывая транзи- торную гиперпролактинемию.
Антидепрессанты Трициклические и моноаминовые антидепрес- санты вызывают нарушение секреции пролак- ти на.
Гипотензивные средства Резерпин и метиндол, используемые для лече- ния гипертонии, могут вызывать гиперпролак- тинемию.
- ПО-
2. Клинике-лабораторное обследование
2.1. Осмотр: обращают внимание на рост, массу тела (опре-
деление индекса Вгеу — масса/рост3), изменение массы тела,
которое может быть связано с нейро-эндокринными наруше-
ниями, расстройствами овуляции. Определяется тип телосло-
жения, особенности распределения подкожно-жировой клет-
чатки, состояние кожных покровов, степень оволосения по
шкале Ferriman и Gollwey. Форма и степень развития молоч-
ных желез оценивается по шкале Tanner, описываются выделе-
ния из молочных желез, их характер и степень галакгореи. Про-
водят осмотр области шеи и пальпацию щитовидной железы.
2.2. Гинекологический статус: учитывается день цикла, со-
ответствующий дате проведения исследования. Оценивают
степень и особенности развития наружных половых органов,
размер клитора, характер оволосения, особенности влагали-
ща, шейки матки, матки и придатков, состояния крестцово-
маточных связок, наличие и характер выделений из церви-
кального канала и влагалища.
2.3. Кольпоскопия или микрокаяъпоскопия — является обяза-
тельным методом обследования при первом осмотре пациентки,
позволяет выявить признаки кольпита, цервицита, эндоцерви-
иита и эрозии шейки матки, которые могут вызывать бесплодие
и являться признаком хронической инфекции гениталий.
Определение степени оволосения
(шкала Ферримана — Голлвея)
Область тела Степень оволосения, баллы
верхняя губа 1 единичные волоски по наружному краю
2 маленькие усики по наружному краю
3 усы, занимающие половину наружной области
4 усы до средней линии
подбородок 1 единичные рассеянные волосы
2 более обильный рост рассеянных волос
3 незначительное сплошное оволосение
4 обильное сплошное оволосение
'рудъ 1 волосы вокруг сосков
2 вокруг сосков и по средней линии
3 дугообразное оволосение 3/4 груди
4 сплошное оволосение
- 111 -
верхняя половина спины 1 отдельные рассеянные волосы
2 значительное количество волос
3 незначительное сплошное оволосение
4 обильное сплошное оволосение
нижняя половина спины 1 сакральный пучок
2 сакральный пучок и небольшое оволосение на латеральной поверхности
3 оволосение 3/4 нижней половины спины
4 сплошное оволосение
верхняя половина живота 1 отдельные волосы по белой линии
2 более обильное оволосение по белой линии
3 оволосение половины верхнего отдела живота
4 сплошное оволосение
нижняя половина живота 1 отдельные волосы по белой линии
2 полоски волос по белой линии
3 широкая полоска волос по белой линии
4 рост волос в виде треугольника
плечо J рассеянные волосы, покрывающие не более 1/4 поверхности плеча
2 более обильное оволосение
3 незначительное сплошное оволосение
4 обильное сплошное оволосение
предплечье 1 и 2 - незначительное сплошное оволосение тыльной поверхности
3 и 4 - обильное сплошное оволосение тыльной поверхности
бедро 1 и 2 - незначительное сплошное оволосение тыльной поверхности
3 и 4 - обильное сплошное оволосение тыльной поверхности
голень 1 и 2 - незначительное сплошное оволосение тыльной поверхности
3 и 4 - обильное сплошное оволосение тыльной поверхности
- 112 -
Показатели от 7 до 12 — пограничное гирсугное число;
свыше 12 — повышенное гирсугное число.
Определение степени развития молочных желез
(схема Tanner)
I степень 11 степень ПТ степень IV степень возвышение соска сосок и ареола слегка приподняты ареола и железы слегка приподняты ареола и сосок возвышаются над молочегой железой
V степень ареола сливается с контуром железы, сосок возвышается над общим контуром железы и ареолы
Классификация галактореи
Т степень выделение молозива из сосков при пальпа- ции
И степень выделение молозива из сосков струей при пальпации
III степень спонтанное выделение молозива
2.4. Тесты функциональной диагностики: используют для
оценки гормональной активности яичников и наличия овуля-
ции:
• График базальной температуры — один из наиболее дос-
тупных методов индикации произошедшей овуляции; базаль-
ная температура измеряется в прямой кишке ежедневно, ут-
ром, в одно и то же время, не вставая с постели, одним и тем
же термометром, в течение 7 мин. Признаком овуляторного
цикла являются: двухфазный характер температуры, с «запа-
дением* в день овуляции на 0,2—0,342 и подъемом темпера-
туры в лютеиновую фазу цикла по сравнению с фолликулино-
вой па 0,5—0,6пС при длительности II фазы не менее 12—14
дней. Укорочение II фазы цикла, медленный, небольшой
подъем температуры, «ступенеобразный* тип кривой указы-
вают на недостаточность функции желтого тела. При отсут-
ствии овуляции базальная температура монофазная,
• Цервикальное число по Insler позволяет оценить уровень
эстрогенной насыщенности организма женщины (табл. 11).
Показатели цервикального числа от 0 до 8 баллов указыва-
ют на низкую шсыщснность, от 9 до 11 баллов — на умерен-
ную, от 12 до 15 баллов — на высокую эстрогенную насыщен-
ность.
- 113-
Таблица 11
Подсчет цервикального числа (в баллах)
Показатель баллов Количество показателя Характеристика
Количество слизи 0 0 мл
1 ОД мл
2 0,2 мл
3 0,3 мл
Вязкость 0 Густая липкая
1 Вязкая
2 Маловязкая
3 Водянистая
Кристаллизация 0 Нет
1 Атипичный рисунок
2 Первичные и вторич- ные ветви папоротника
3 Третичные и четвер- тичные ветви папорот- ника
Растяжимость слизи 0 Менее 1 см
1 1-4 см
2 5-8 см
3 9 см и более
Клеточность слизи (лейкоциты) 0 Более И клеток
1 6-10 клеток
2 1-5 клеток
3 отсутствуют
2.5. Гормональное обследование проводится по показаниям
и схемам, рекомендуемым клиникой бесплодия и лаборато-
рией эндокринологии НЦ АГиП РАМН
В каждой лаборатории должны быть разработаны свои нор-
мативные показатели и их диапазоны для всех гормонов. Кровь
для гормонального исследования не рекомендуется брать пос-
ле гинекологического осмотра и обследования молочных же-
- 114-
лез, а также в ранние утренние часы, когда пробуждение мо-
жет привести к изменению результатов, особенно уровня про-
лактина* При повышенном содержании гормонов необходи-
мо повторное их определение. Оценка функции коры надпо-
чечников проводится по результатам исследования уровня
экскреции дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С) или 17-
кетостероидов с мочой*
При регулярном ритме менструации показано определе-
ние уровня пролактина (Прл), тестостерона (Т), кортизола (К)
и тиреоидных гормонов в плазме крови (ТГГ, ТЗ, Т4) в фол-
ликул иновую фазу на 5—7-й день менструального цикла. Во
П фазу, на 20—22-й день рекомендуется определение прогес-
терона с целью оценки полноценности овуляции и функции
желтого тела.
При олигоменорее и аменорее обязательным является оп-
ределение уровня всех гормонов: ФСГ, Л Г, Прл, эстрадиола
(Э), Т, К, ДЭА-С, ТТТ, ТЗ, Т4,
2*6. Гормональные и функциональные пробы:
Опыт, накопленный в клинике бесплодия, свидетельству-
ет о том, что однократное определение базального уровня гор-
монов в крови не всегда информативно* Уточнить состояние
различных звеньев репродуктивной системы или выяснить их
резервные способности позволяют гормональные пробы*
Прогестероновая проба может применяться :
• для определения уровня эстрогенной насыщенности орга-
низма при аменорее;
• для определения адекватной реакции эндометрия на про-
гестероновое действие и особенностей его отторжения при
снижении уровня прогестерона*
Для проведения прогестероновой пробы можно использо-
вать норколут или другие гестагены (норэтистерон, оргамет-
рил, дуфастон) в дозе 10 мг в сутки в течение 10 дней* Сум-
марная доза препарата должна составлять нс менее 100 мг, что
соответствует уровню секреции прогестерона во 2 фазу цикла*
Наряду с оральными гестагенами используют 1% раствор про-
гестерона по 1,0 мл в сутки в течение 10 дней или раствор 17
ОПК по 125—250 мг однократно внутримышечно* Реакция
расценивается как закономерная, если через 3—7 дней после
окончания приема гестагенов появились умеренные кровяни-
стые выделения, сохраняющиеся в течение 3—4 дней. Отсут-
ствие мснструально-подобной реакции указывает на резкое
снижение уровня эстрадиола, отсутствие пролиферативных
процессов в эндометрии, или полное отсутствие эндометрия.
-115-
При отрицательной прогестероновой пробе следует прово-
дить циклическую пробу с последовательным назначением эс-
трогенов и прогестерона. Эстрогены (микрофоллин, этинилэ-
страдиол, премарин) назначают в течение 10—12 дней до уве-
личения цервикального числа до 10 и более баллов. Затем на-
значают гестагены в указанной выше дозе. Появление зако-
номерной мснструально-подобной реакции свидетельствует о
наличии эндометрия, чувствительного к действию гормонов.
Отсутствие кровянистых выделений (отрицательная цикличес-
кая проба) указывает на маточную форму аменореи (аплазия,
вн утр и маточные синехии — синдром Ашермана).
В качестве аналога циклической пробы можно использо-
вать пробу с синтетическими эстроген-гестагенными препара-
тами (монофазные: нон-овлон, гравистат, овидон, марвелон,
силест, фемоден; двухфазные: демулен; трехфазные: тризистон,
триквилар). Указанные препараты назначают по I таблетке в
день в течение 21 дня. Появление через 3—5 дней закономер-
ной менсгруально-подобной реакции свидетельствует о нор-
мальной рецепции эндометрия к стероидным гормонам.
Кломифеновую пробу проводят у пациенток с нерегуляр-
ными менструациями или аменореей после индуцированной
мепструально-подобной реакции. Назначают 50 мг кломифе-
на с 5-го по 9-й день цикла. Пробу расценивают как положи-
тельную, если через 3—8 дней после окончания приема кло-
мифена начинается повышение базальной температуры, ко-
торое является признаком достаточного синтеза стероидов в
фолликуле и сохраненные резервные способности гипофиза.
Реакция на введение кломифена может быть оценена по ре-
зультатам УЗИ фолликула и эндометрия. При отрицательной
кломифеиовой пробе рекомендуется увеличение дозы препа-
рата до 100 мг во 2-м цикле и до 150 мг в 3-м цикле. Дальней-
шее увеличение дозы нецелесообразно. При отрицательной
пробе с кломифеном показана проба с гонадотропинами.
Проба с метоклопрамидом (МК) проводится для дифферен-
циальной диагностики гиперпролактиновых состояний. МК
назначают в дозе 10 мг внутривенно при предварительном за-
боре крови для исходного определения уровня Прл в плазме
крови. Затем забор крови проводят через 30 мин и через 60
миег после введения МК. При положительной пробе на 30
миет уровень Прл в плазме крови возрастает в 5—10 раз, что
свидетельствует о сохраненной прола ктинсекретирующей фун-
кции гипофиза. Выявление отрицательной реакции в ответ на
введение МК (отсутствие повышения уровня Прл в плазме
крови) является свидетельством наличия пролактинсекрети-
рующей опухоли гипофиза.
- 116-
Для уточнения генеза гиперандрогении проводится проба
с дексаметазоном: пациентке назначается дексаметазон 0,5 мг
каждые 6 часов в течение 2 суток. За 2 дня до проведения
пробы и на 2-й день приема препарата проводится сбор су-
точной мочи для определения уровня 17-КС или ДЭА-С
При положительной пробе изучаемые показатели снижа-
ются более, чем на 50%, что указывает па функциональные
нарушения в коре надпочечников. При отрицательной пробе,
т.е. при падении уровня 17-КС и ДЭА-С менее, чем на 25—
50%, диагностируется опухолевый генез гиперандрогении.
2.7. Инфекционный скрининг:
Высокая частота воспалительных заболеваний гениталий у
мужчин и женщин и их влияние на состояние репродуктив-
ной функции, течеЕгие беременности и родов требует прове-
дения инфекционного скрининга. Наиболее часто выявляе-
мыми сексуально-трансмиссивными инфекциями в настоя-
щее время являются хламидийная, гонорейная, микоплазмен-
ная, трихомонадная и вирусные (герпетическая и цитомега-
ловирусная).
В клинике женского бесплодия практически всегда прихо-
дится сталкиваться с последствиями перенесенных воспали-
тельных процессов гениталий. Установлена прямая зависи-
мость между частотой бесплодия в браке и количеством обо-
стрений воспалительных заболеваний половых органов. При
нарушении проходимости маточных труб с образованием вы-
раженных анатомических изменений в 45—50% случаев диаг-
ностируется хламидиоз. Хламидийная инфекция мочеполовой
системы возникает у женщин в период наибольшей половой
активности. Гинекологи достаточно часто выявляют цервици-
ты, уретриты, вульвовагиниты и относят их к болезням неспе-
цифичсской этиологии. Методы антибактериальной терапии
нередко оказываются безуспешными, инфекция приобретает
персистирующее течение. При обследовании пациенток с вос-
палительными заболеваниями гениталий необходимо учиты-
вать, что различные по своим биологическим свойствам воз-
будители (хламидии, микоплазмы, вирусы), могут вызывать
сходные по клиническим проявлениям процессы в половой
системе — серозно-гнойные выдслетгия из цервикального ка-
нала, гиперемию вокруг наружного зева, эрозии, псевдоэро-
л1и шейки матки и уретриты. Используются различные мето-
пы лабораторной диагностики хламидийной инфекции: мето-
лом микроскопии соскобов цервикального канала после ок-
раски по Романовскому—Гимзе удается выявить хламидии в
40% случаев. Используются иммуноферме нтные и иммуно-
- 117-
флюоресцентные методы индикации. Перспективным явля-
ется метод иммуноферментиого анализа с использованием
моноклональных антител. Наиболее информативным являет-
ся метод изоляции возбудителя на культуре клеток («золотой
стандарт»).
В последние годы большое внимание уделяется проблеме
микоплазменных инфекций половой системы (Ur. urealyticum).
Диагностика уреоплазменных инфекций представляет слож-
ную задачу в связи с частой ассоциацией микоплазм с разно-
образной микробной флорой. Для их индикации в основном
используется метод культивирования на жидкой и твердой
средах
Вирусные инфекции репродуктивной системы относятся к
числу распространенных и представляют диагностические труд-
ности, так как не всегда вызывают тканевую реакцию и ин-
фекция длительное время может быть латентной. При клини-
ческом проявлении имеется характерный признак — наличие
везикул на фоне отечной и гиперемированной слизистой,
выраженный зуд. Диагностика основана на обнаружении тит-
ра антител вируса простого герпеса в сыворотке крови или
отделяемом цервикального канала, влагалища, аспирате из
полости матки. Для экс пресс-ди а гностики используют метод
флюоресцирующих антител и иммунопероксидазный метод.
Принимая во внимание высокую частоту различных ассо-
циаций микробной флоры ! необходимо проводить бакгериос-
коп ичсское и бактериологическое исследования для выявле-
ния неспецифических возбудителей хронических воспалитель-
ных процессов гениталий. Эти исследования следует прово-
дить после провокации (физиологической — очередная мен-
струация; медикаментозной — пирогенал, гоновакцина).
Обязательным у пациенток с тяжелыми анатомическими
изменениями маточных труб, при подозрении на наличие внут-
ри маточных синехий, является обследование на туберкулез
(туберкулиновые пробы, рентгенография легких, гистеросаль-
пингография, бактериологическое исследование удаленного
при диагностическом выскабливании эндометрия),
2.8. Рентгенограмма черепа и турецкого седла обязательно
производится всем больным с нарушением ритма менструаций
для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Оценивает-
ся форма турецкого седла, его размеры и контуры, что имеет
значение в диагностике опухолей гипофиза. Увеличение его
размеров, появление двуконтурости дна, расширение входа в
турецкое седло или истончение стенок может указывать на на-
личие опухоли гипофиза (чаще всего пролактиномы).
- 118 -
2.9* Гистеросалъпингография (ГСГ) производится как в ста-
ционарных, так и амбулаторных условиях. Она позволяет
выявлять пороки развития матки, гиперпластические процес-
сы эндометрия, субмукозную миому, внутренний эндометри-
оз, ыгугриматочные синехии, непроходимость маточных труб,
истмико-цервикальную недостаточность и спаечный процесс
в малом тазу. ГСГ предпочтительно производить во И фазу
менструального цикла (16—20-й день). Однако при подозре-
нии на внутренний эндометриоз это исследование целесооб-
разно осуществлять в Т фазу, на следующий день после диаг-
ностического выскабливания или в конце менструации. Для
выполнения ГСГ следует пользоваться водорастворимыми рен-
тгеноконтрастными препаратами (верографин, урографии и
др.). ГСГ противопоказана при острых воспалительных про-
цессах гениталий, кольпите, патологических изменениях кро-
ви и мочи.
При проведении исследования пациентке следует предох-
раняться от беременности в течение менструального цикла, в
котором будет производиться ГСГ; за 5—7 дней до исследова-
ния произвести анализ крови, мочи и выделений из церви-
кального канала и влагалища на флору; в день процедуры не-
обходима очистительная клизма, перед ГСГ — освободить
мочевой пузырь.
2.10. Иммунологические обследования: Клиническая диагно-
стика иммунного фактора бесплодия достаточно трудна. Об-
щепринята точка зрения, согласно которой иммунные формы
бесплодия обусловлены возникновением антиспермальных
антител, чаще — у мужчин и реже — у женщин.
Одним из тестов, позволяеощих предположить иммуноло-
гическую несовместимость является посткоитальный тест
(ПКТ), известный как проба Симса—Гуннера или проба Шу-
варского. Тест позволяет косвенно судить о наличии анти-
спермальных антител. При проведении ПКТ теста предпола-
гается оценка качества цервикальной слизи по 5 параметрам:
объем, вязкость, растяжимость, кристаллизация и клеточность.
Тест проводится в псриовуляторные дни при цервикальном
числе равном 10 баллам, забор материала осуществляется не
иенес, чем через 4 ч после коитуса. Отдельными туберкули-
новыми шприцами аспирируют влагалищное содержимое из
заднего свода (для подтверждения интравагиналыюй эякуля-
ции), затем слизь из наружной и внутренней части церви-
кального канала (нс менее 1 мл). Определяют pH содержимо-
гсч затем материал помещают между покровными стеклами и
исследуют под микроскопом при 400-кратном увеличении.
-119-
Оценка посткоитального теста:
• Положительный — наличие 10 и более подвижных спер-
матозоидов в поле зрения с активно-поступательными дви-
жениями.
• Сомнительный — менее Ю подвижных сперматозоидов с
движением вперед,
* Отрицательный — сперматозоидов в слизи нет или они
неподвижны либо характеризуются маятникообразным дви-
жением.
Наиболее значимым в клинике проявлением иммунологи-
ческих нарушений является присутствие специфических ан-
тител к сперматозоидам, У женщин антиспермальные антите-
ла (АСАТ) могут присутствовать в сыворотке крови, слизи
цервикального канала и перитонеальной жидкости. Частота
их выявления колеблется от 5 до 65%, Считается, что в обсле-
дование супружеской пары следует включать определение ан-
тиспермальных антител уже на первых этапах и в первую оче-
редь у мужа, поскольку присутствие АСАТ в эякуляте являет-
ся свидетельством иммунного фактора бесплодия.
Определение АСАТу женщин в слизи цервикального канала:
в прсовуляторные дни производится забор слизи из церви-
кального канала (не менее I мл) для количественного опреде-
ления антител трех классов — IgG, IgA, IgM. Определение
данных антиспсрмальных антител проводится методом про-
точной цитофлурометрии. В норме количество IgG не превы-
шает 14%; IgA — 15%; IgM — 6%.
Показано, что самопроизвольное наступления беременно-
сти при наличии клинически значимых уровней АСАТ не про-
исходит,
2,11, Диагностическое выскабливание: производится для
выяснения состояния эндометрия при подозрении на гиперп-
ластические процессы или при бесплодии неясного генеза во
II фазе менструального цикла. Во избежании лекарственного
воздействия на эндометрий в течение 3—4 месяцев до диагно-
стического выскабливания противопоказана гормональная те-
рапия.
Биопсию эндометрия проводят путем тотального диагнос-
тического выскабливания после расширения цервикального
канала расширителями Гегара до № 10 или в виде штриховых
соскобов, для чего пользуются кюретками Рэндала и Новака
или кюреткой № 0, При подозрении на патологию церви-
кального канала рекомендуется проведение раздельного диаг-
ностического выскабливания. Данные гистологического ис-
следования эндометрия сопоставляют с днем менструального
- 120 -
цикла, что позволяет оценить полноценность секреторной
трансформации эндометрия и косвенно судить о состоянии
рецепторного аппарата эндометрия.
При нерегулярных менструациях, особенно при дисфунк-
циональных маточных кровотечениях диагностическое выс-
кабливание должно быть тотальным с полным удалением па-
тологически измененной слизистой, желательно под контро-
лем гистероскопии.
Противопоказаниями для проведения процедуры являются:
• общие инфекционные заболевания;
• заболевания сердца, печени, почек в стадии декомпен-
сации;
• воспалительные заболевания половых органов.
3. Эндоскопические методы обследования
3.1. Гистероскопия (ГС) проводится по следующим показа-
ниям:
• Контактные кровотечения.
• Нарушение ритма менструаций.
• Мено-, метроррагия.
• Внутр и маточная патология (внугриматочные сращения,
полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, аденомиоз,
миома матки), остатки костной ткани плода, лигатуры в
полости матки.
Гистероскопию проводят под внутривенным обезболива-
нием, при проведении резекгоскопии методом обезболивания
является эндотрахеальный наркоз. При подозрении на внут-
ренний эндометриоз и субмукозную миому матки ГС прово-
дится в I фазу цикла; при подозрении на гиперпластические
процессы эндометрия в любой день цикла; при внутр и ма-
точных сращениях — накануне менструаций, так как в этот
период легче разрушать спайки; при бесплодии «неясного*
генеза — на 6—7-й день подъема базальной температуры, с
последующим диагностическим выскабливанием.
В асептических условиях производят зондирование матки,
расширение цервикального канала расширителями Гегара до
№ 10. Включается освещение, и гистероскоп вводится в по-
лость матки, устья маточных труб.
Гистероскопическая картина в норме: стенки ровные, эн-
дометрий в фазе пролиферации тонкий, бледно-розового
цвета, с мелкими кровоизлияниями; в фазе секреции — утол-
щен, с образованием складок желтоватого цвета. Устья маточ-
ных труб — в виде овальных отверстий в углах матки.
При гиперплазии эндометрия: слизистая неравномерно утол-
щена, складчатая, нередко в виде полип о видных разрастаний.
- 121 -
Цвет слизистой от бледно розового до красного. Из-за складча-
тости эндометрия устья маточных труб могут быть не видны.
При полипах эндометрия слизистая различной толщины и
окраски. Цвет полипов от бледно-розового до красного, раз-
личной величины, формы, границы четкие* Наиболее частым
расположением полипов являются устья маточных труб, пе-
редняя и задняя стенки матки ближе к дну матки.
Атрофическая слизистая — тонкий, гладкий эндометрий
бледного цвета, с усиленным сосудистым рисунком*
Подслизистый миоматозный узел определяется в виде ок-
руглого образования бледно-розового цвета с четкими конту-
рами, деформирующего полость матки* Интерстициальные
узлы с центри петальны м ростом определяются в виде выбуха-
ния без четких границ*
При аденомиозе на фоне слизистой видны единичные или
множественные ходы в виде «глазков».
Внутр нм аточные сращения выглядят в виде тяжей, соеди-
няющих переднюю и заднюю стенки матки* Располагаясь при-
стеночно, сращения могут деформировать полость матки*
При полной внутриматочной перегородке определяется две
округлые в поперечном сечении полости, сужающиеся к дис-
тальному отделу и заканчивающиеся устьем маточной трубы*
При неполной — за внутренним зевом видна тонкая перего-
родка, расширяющаяся к передней и задней стенкам. Слизи-
стая в области перегородки — истонченная и менее интенсив-
но окрашена*
Противопоказания к проведению гистероскопии:
• общие инфекционные заболевания;
• заболевания сердца, печени, почек в стадии декомпен-
сации;
• воспалительные заболевания половых органов.
3*2. Лапароскопия.
Этот метод позволяет достаточно точно определить пато-
логию органов малого таза, значительная часть которых мо-
жет явиться причиной бесплодия (генитальный эндометриоз,
кисты яичников, опухолевидные образования матки, трубно-
перитонеальный фактор)* Лапароскопия позволяет значительно
сократить сроки обследования и провести малотравматичную
коррекцию выявленной патологии, без последующего обра-
зования послеоперационного спаечного процесса. Более чем
десятилетний опыт применения этого метода в клинике бес-
плодия свидетельствует о том, что при регулярном ритме мен-
струаций лапароскопия показана всем пациенткам без исклю-
чения, поскольку у 70—85% из них выявляется различная па-
- 122-
тол о гия органов малого таза. Так называемые «малые» формы
эндометриоза, опухолевидные образования матки и яичников
небольших размеров впервые удается диагностировать с по-
мощью лапароскопии. Что касается пациенток с эндокринны-
ми нарушениями, то в этой группе лапароскопию возможно
проводить через 1,5—2 года безуспешной гормональной тера-
пии, так как отсутствие беременности в эти сроки при адек-
ватно проведенной терапии свидетельствует о наличии соче-
танных факторов бесплодия.
Показания к лапароскопии:
• бесплодие;
• синдром тазовых болей;
• подозрение на наличие патологии половых органов;
• трубная беременность;
• подозрение на перфорацию матки;
• подозрение на апоплексию яичника;
• перекрут или разрыв кисты яичника;
* острый воспалительный процесс половых органов при от-
сутствии эффекта от консервативной терапии в течение
12—48 ч.
Противопоказаниями к лапароскопии являются:
• инфекционные заболевания, перенесенные менее, чем за
6 нед. до операции;
• отклонения в показателях клинического обследования (ана-
лизы крови, мочи, биохимический анализ, гемостазиограм-
ма, ЭКГ);
• воспалительные процессы половых органов (для оператив-
ной лапароскопии);
• нарушение жирового обмена.
Методом обезболивания при проведении лапароскопии
является эндотрахеальный наркоз.
Необходимо выполнение операции в определенную фазу
никла в зависимости от предполагаемой патологии. При ла-
пароскопии обращают внимание на качество и количество
перитонеальной жидкости, состояние яичников, проходимость,
цвет маточных труб, состояние фимбрий, эндосальлинкса (ту-
боскопия). Важной является оценка состояния брюшины ма-
лого таза, наличие на ней эндометриоидных гетеротопий, де-
фектов брюшины. После операции производится запись в
протокол.
Наружный генитальный эндометриоз.
Эндометриоидные гетеротопии видны в виде точечных и
более крупных округлых образований, возвышающихся над
- 123-
брюшиной. Цвет варьирует от синюшно-багрового до розово-
го или бледно-серого. Самым частым местом локализации
являются крестцово-маточные связки и позадиматочное про-
странство; эндометриоз яичников — на втором месте. Распро-
страненные формы эндометриоза представлены кистами яич-
ников, обширными сращениями. Степень распространения
оценивается по шкале АОП (Американского общества плодо-
витости). Классификация эндометриоза в баллах дана ниже.
Воспалительные заболевания органов малого таза.
Воспаленные маточные трубы обычно имеют ярко-крас-
ный цвет, резко усиленный сосудистый рисунок, отечны, угол’
щены. Имеющиеся спайки в малом тазу могут смещать орга-
ны малого таза, изменять взаимную топографию этих орга-
нов. Для оценки степени выраженности спаечного процесса в
малом тазу чаще используют классификацию Hulka (см. ниже).
Трубы осматривают до введения контраста, а затем прослежи-
вают движение контраста по трубе (индигокармин) и излитие
его из фимбриального отдела.
Поликистозные яичники.
Яичники обычно увеличены в 2—4 раза, хотя у части паци-
енток оеги могут быть нормальных размеров. Поверхность бе-
лесовато-серая, иногда с перламутровым оттенком, блестящая,
гладкая. Капсула яичника утолщена, сосудистый рисунок вы-
ражен, имеются множественные подкапсулярные кисты.
Опухоли матки и яичников.
Миома матки определяется в виде образования, возвыша-
ющегося на тонкой или широкой ножке, при иЕгтерстициаль-
ных узлах пальпация стенок матки манипулятором позволяет
выявить утолщение и уплотнение стенки матки над узлом, ее
деформацию.
Фиброма яичника выглядит как образование, по цвету не
отличающееся от ткани яичника, на широком основании.
Эндометриоидная киста — округлое образование с плот-
ной гладкой капсулой и темно-коричневым содержимым.
Папиллярная кистома определяется в виде сосочковых об-
разований на яичнике.
В послеоперационном периоде назначают постельный ре-
жим в течение 4—12 ч, антибактериальную терапию после
операций на маточных трубах, консервативных миомэктомий,
энуклеации кист, обширных раневых поверхностей после раз-
деления спаек, используют физические методы терапии, воз-
можно использование курсов плазмафереза.
- 124-
и в? я к
Классификация эндометриоза (A.O.ll., 1985 г/) в баллах
V Л ’vf 20 ТГ 20 полная 40 >2/3 запаяно *т 16 rj- 91 тГ 16 16
и м- СЧ 16 гч | I/3-2/3 запаяно । гч 00 гч 90 гч 00 гч 00
частичная м-
— гч ’3" тг <1/3 запаяно *г ч тг
• 12 Z 1 г- 1—L, поверх ностный глубокий поверхностный глубокий п сверх н ости ы й глубокий облитерация позади маточного пространства СПАЙКИ , нежные плотные нежные плотные । нежные плотные нежные плотные
правым левый правый левый правая левая
брюшина яичники яичники трубы ।
Полностью запаянный фимбриальный отдел трубы следует оценивать в 16 баллах.
125
Причины женского бесплодия.
Комплексное клинико-лабораторное обследование жен-
щин, состоящих в бесплодном браке, позволяет выявить сле-
дующие причины бесплодия:
• Сексуальная дисфункция.
• Гиперпролактинемия.
• Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной обла-
сти.
• Аменорея с повышенным уровнем ФСГ.
• Аменорея с нормальным уровнем эстрадиола.
• Аменорея со сниженным уровнем эстрадиола.
• Олигоменорся.
• Нерегулярный менструальный цикл и (или) ановуляция.
• Ановуляция при регулярных менструациях.
* Врожденные аномалии половых органов.
• Двусторонняя непроходимость маточных труб.
• Спаечный процесс в малом тазу.
• Эндометриоз.
• Приобретенная патология матки и цервикального канала.
• Приобретенные нарушения проходимости маточных труб.
• Туберкулез гениталий.
• Ятрогенные причины.
• Системные причины.
• Отрицательный посткоитальный тест.
• Неустановленные причины (когда лапароскопия не про-
водилась).
• Бесплодие неясного генеза (при применении всех методов
обследования, включая эндоскопические).
По данным отделения диагностики и лечения женского
бесплодия Научного центра акушерства, гинекологии и пери-
натологии РАМН, лишь у 48% пациенток, страдающих бес-
плодием, диагностируется только один фактор бесплодия. У
остальных 52% — отмечается сочетание от 2 до 5 и более фак-
торов нарушения репродуктивной функции.
4. Лечение.
Вопрос о терапии бесплодия в браке решается после пол-
ного комплексного обследования обоих супругов. Поскольку
у каждого супруга может быть выявлено несколько причин,
вызывающих нарушение репродуктивной функции, то лече-
ние следует начинать с причин, имеющих первостепенное
значение. Так, при анатомических изменениях маточных труб
в сочетании с ановуляцией следует решить вопрос о восста-
новлении проходимости маточных труб и после этого стиму-
лировать овуляцию.
- 126-
Классификация
спаечного процесса придатков матки (Hulka с соавт.)
Стадии спаечного процесса придатков матки Спайки 1 Проходи- мость труб 2 Складча- тость сли- зистой обо- лочки трубы 3
Правые придатки I стадия Спайки мини- мальные Труба проходима Складчатость сохранена
11 стадия Более 50% по- верхности яичника сво- бодна Окклюзия дистального отдела трубы Складчатость сохранена
ПТ стадия Свободно менее 50% поверхности яичника Окклюзия дистального отдела трубы Складчатость разрушена
IV стадия Поверхность яичника не видна Гидросаль- пинкс (сактосаль- пинкс) Складчатость разрушена
Левые придатки I стадия Спайки мини- мальные Труба проходима Складчатость сохранена
II стадия Более 50% по- верхности яичника сво- бодна Окклюзия дистального отдела трубы Складчатость сохранена
111 стадия Свободно менее 50% поверхности яичника Окклюзия дистального отдела трубы Складчатость разрушена
IV стадия Поверхность яичника не видна Гидросаль- пинкс (сактосаль- пинкс) Складчатость разрушена
Различают также следующие типы спаек (нужное подчерк-
нуть):
А = плоскостные бессосудистые спайки.
Б = плотные васкуляризованные спайки.
Примечание: L Придатки на каждой стороне необходимо
описывать отдельно*
2, Показатели 1 и 2 оцениваются при помощи лапароско-
пии.
Показатели 2 и 3 оцениваются при помощи гистеросаль-
гпшгографирп
- 127-
4.1. Лечение трубночгеритонеального фактора бесплодия.
Лечение начинают после исключения воспалительного
процесса специфической этиологии — туберкулеза гениталий.
Пациентке необходимо разъяснить, что только консерватив-
ная терапия не приводит к рассасыванию спаек и восстанови
лению проходимости маточных труб*
Терапия проводится в несколько этапов:
I этап — консервативное лечение. Необходимо вызвать
обострение хронического воспалительного процесса половых
органов, для чего проводится курс инъекций пирогенала в
возрастающей дозе от 2,5—5 мкг до 50—100 мкг через день,
увеличивая дозу каждой инъекции на 2,5—5 мкг* При дости-
жении местной тканевой и общей реакции проводится тера-
пия физическими методами, направленная на индуцирование
экссудативного процесса.
На фоне проводимого лечения рекомендуется проведение
клинического обследования (общий анализ крови, мазок из
цервикального канала и влагалища на флору, лабораторные
методы, для выявления возбудителей сексуально-трансмиссив-
ных заболеваний, бактериологическое исследование мазков и
определение чувствительности ассоциированной флоры к ан-
тибиотикам, гинекологический осмотр — для определения
ответной реакции на проводимое лечение). При наличии ме-
стной и/или общей реакции назначают антибактериальную
терапию в зависимости от чувствительности флоры к антиби-
отикам (7—10 дней), терапию иммуномодулирующими пре-
паратами* Терапия физическими факторами на данЕгом этапе
направлена Era достижение противовоспалительного эффекта.
Через месяц после проведения лечения по данной схеме
проводят курсы физиотерапии в зависимости от исходного гор-
монального фона. Через 2—3 месяца после указанного лечения
показана гистеросальпингография для оценки анатомического
и функционального состояния труб* При наличии патологии
маточных труб с или без спаечного процесса в малом тазу по-
казана эндоскопическая коррекция данной патологии.
П этап. Хирургическое лечение.
Для пациенток с бесплодием оптимальным методом хи-
рургического лечения является оперативная лапароскопия*
Противопоказаниями к эндоскопическому лечению явля-
ется выраженный спаечный процесс в брюшной полости; эн-
дометриоз маточных труб; острый и подострый сальпингоо-
форит, туберкулез гениталий.
При оперативной эндоскопии производятся рассечение
спаек, рассечение рубцово измененного ампулярного отдела
- 128 -
Декапептил ДЕПО ie
Г ТРИПТОРЕЛИН
~ ТЕРЖИНАН —
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ВАГИНИТОВ
различного происхождения
ТЕРНИДАЗОЛ
Дк трихомонады
анаэробная
У инфекция
НИСТАТИН
(п рот и вогр и б ковое
действие)
► Candida albicans
дрожже подобные
грибки
НЕОМИЦИНА
СУЛЬФАТ
{антибактериальное
действие)
грам-лоложителькые и -
грам-отрицательные :
бактерии
ПРЕДНИЗОЛОН
(противовоспалительное действие)
боль
зуд
жжение
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
+
БЫСТРОТА
ДЕЙСТВИЯ
ЛУЧШЕЕ РЕШЕНИЕ
ДЛЯ
ЛЕЧЕНИЯ И
ПРОФИЛАКТИКИ
ВАГИНИТОВ
Laboratories du Docter Е. В OUCH ARA - ФРАНЦИЯ
Представительство в России: 123610. Москва, Краснопресненская наб., д. 12,
“Совинцентр", "Международная-21’, офис 1217, тел. (095) 258-2006,258-2007.
маточных труб специальным эндокоагулятором в режиме тем-
пературы не выше 100“С+ Манипуляции проводятся на маточ-
ных трубах, наполненных раствором индигокармина или ме-
тиленовой синьки. Хирургическую коррекцию проводят в I
фазу менструального цикла с целью обеспечения оптималь-
ных условий регенерации тканей и возможности проведения
реабилитационных мероприятий.
Раннее послеоперационное ведение бальных такое же, как
после брюшно-полостных операций с восстановлением фун-
кции маточных труб (со 2-го дня после операции на фоне
антибактериальной терапии начинается воздействие перемен-
ным магнитным полем низкой частоты, микроволнами деци-
метрового диапазона или электрическим полем УВЧ — 5—6
процедур).
После очередной менструации назначают лечение физи-
ческими методами, направленными на восстановление функ-
циональной активности маточных труб и профилактику раз-
вития спаечного процесса в малом тазу.
Во время проведения реабилитационных мероприятий не-
обходимо предохранение от беременности до контрольной ги-
псрсальпингографии, которая проводится не раньше, чем че-
рез 2 месяца после прекращения восстановительного лечения.
При отсутствии эффекта от проводимого консервативного
и хирургического лечения показано экстракорпоральное оп-
лодотворение (ЭКО) с использованием а-ГнРГ и препаратов
ЧМГ/ХГч (меногон, хорагон)*
4.2. Лечение эндометриоза.
Вопрос о выборе метода лечения эндометриоза нельзя ре-
шить однозначно. Лапароскопия необходима у данного кон-
тингента бальных, так как позволяет диагностировать, лечить
эндомегриоз и оценить состояние труб и яичников. Во время
проведения лапароскопии можно произвести эндокоагуляцию
эндометриоидных гетеротопий, а также удаление эндометри-
оидных кист яичников, которые, как известно, не поддаются
консервативному лечению.
При наличии противопоказаний к оперативному вмеша-
тельству или наркозу, отсутствии технической возможности
проведения лапароскопии, показана гормональная терапия.
С начала 80-х годов для лечения эндометриоза применя-
ются три группы препаратов: антиэстрогены (даназол), геста-
гены (оргаметрил, норколуг, гсстринон), аналоги гонадолнбе-
рина (декапептил-депо), Эти препараты назначают в течение
6—8 мес* в зависимости от степени распространсЕгия процес-
са, вызывая состояние псевдо менопаузы. Оценка существую-
- 129 -
щих методов гормонального лечения эндометриоза у больных
с бесплодием свидетельствуют о высокой эффективности всех
препаратов, частота наступления беременности составляет 40—
70%.
В ряде случаев оправданным является проведение повтор-
ной лапароскопии как третьего этапа лечения эндометриоза,
а также для контроля проведенного ранее лечения.
4.3. Лечение опухолевидных образований матки и яичников.
При выявлении миоматозных узлов во время лапароско-
пии производится консервативная миомэктомия, коагуляция,
реже — ушивание ложа узла. При больших размерах миомы
матки у пациенток с бесплодием возможно проведение пре-
доперационной подготовки агонистами рилизинг-гормона, в
частности, дскапептилом-депо в течение 3—6 мес. с последу-
ющим оперативным лечением в случае уменьшения размеров
миоматозных узлов.
При ретенционных образованиях яичников производят их
энуклеацию с последующим гистологическим исследовани-
ем. При подозрении на истинную опухоль яичника произво-
дится резекция яичника в пределах здоровой ткани с интрао-
перационным патоморфологи чес ким исследованием для ре-
шения вопроса об объеме оперативного вмешательства.
4.4. Лечение эндокринных форм бесплодия*.
Лечение эндокринных форм бесплодия должно быть диф-
ференцировано в зависимости от причины и длительности
бесплодия, а также сопутствующих заболеваний.
Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) — нарушение
процесса овуляции, характеризующийся неполноценной фун-
кцией желтого тела и возникающими на этом фоне снижени-
ем уровня прогестерона и недостаточными секреторными из-
менениями эндометрия. Причины НЛФ многочисленны: фун-
кциональная гиперпролактинемия, гиперандрогения, наруше-
ние функции щитовидной железы, хронические воспалитель-
ные процессы гениталий.
Лечение начинают с назначения эстроген-гестагенных пре-
паратов для достижения «ребаунд-эффекта». Для этой цели
применяются в основном монофазные комбинированные эс-
троген-гестагенные препараты, типа марвелона, микрогенона
и бисекурина, так как применение трехфазных препаратов,
содержащих небольшие дозы стероидов вызывают эффект
1 Подробно изложено в практическом руководстве “Современные
методы диагностики и лечения эндокринного бесплодия” — авт.
Т.В.Овсянникова, И.Е.Корнеева, Д.П.Камилова, Москва, 1996 г
- 130 -
торможения лишь при длительном применении и не во всех
случаях. Препараты назначаются с 1-го по 22-й день менстру-
ального цикла по 1 таблетке после еды в одно и то же время.
Длительность курса приема препаратов составляет 3—6 цик-
лов. В последующем возможно лечение прямыми стимулято-
рами овуляции: клостилбегит, кломифен, серофен, кломид,
перготайм в течение 3 циклов в дозе 50—100 мг в сутки с 5-го
по 9-й день цикла. При отсутствии эффекта в дальнейшем
показано включение в схему препаратов, содержащих гона-
дотропные гормоны (меногон и др.) под строгим УЗ монито-
рингом с введением овуляторной дозы хорионического гона-
дотропина (ХГч), в частности, хорагона. Типичная схема ле-
чения гонадотропинами (меногон, хорагон) представлена в
приложении 9. В случаях, когда НЛФ обусловлена гиперанд-
рогенией или гиперпролактинемией, в схему лечения вклю-
чают дексаметазон (от 2,5 мг в сутки) или алкалоиды споры-
ньи (паря оде л, норпролак) соответственно.
При бесплодии, обусловленном НЛФ, в послед нее время
применяют новый гестагенный препарат дюфастон (аналог
природного прогестерона), 1 таблетка которого содержит
10 мг дидро тестере на. Препарат не обладает андрогенным дей-
ствием, нс влияет на обмен липидов и углеводов. Он приме-
няется с Н-го по 25-й день менструального цикла по 1 табл.
2 раза в день. Курс лечения не менее 6 мес. В случае наступле-
ния беременности терапию следует продолжить до 20-й нед.
беременности по той же схеме.
Синдром хронической ановулядин обусловлен рядом эндок-
ринных заболеваний: синдромом поликистозных яичников,
гиперпролактинемией опухолевого и неопухолевого генеза,
гипсрандрогенией надпочечникового генеза, гипоталамо-ги-
пофизарной дисфункцией, синдромом истощенных яичников
и синдромом резистентных яичников.
При нормопролактинемии и положительной пробе с про-
гестероном проводится этапная терапия («ребаунд-эффект^,
стимуляция овуляции клостилбегитом, гонадотропинами). При
выявлении гиперпролактинемии назначается лечение парло-
делом (от 2,5 до 7,5 мг в сутки). При сочетании гиперпролак-
тинемии и гипотериоза присоединяется заместительная тера-
пия гормонами щитовидной железы.
Принципы лечения бесплодия при синдроме поликистоз-
ных яичников включают этап консервативного лечения, на-
правленного на стимуляцию овуляции, после достижения эф-
фекта торможения функции яичников антиэстрогспами. Про-
д°лжитслы1ость гормональной терапии составляет 3—6 цик-
10ь. Если овуляторный менструальный цикл и рспродукгив-
- 131 -
ная функция не восстанавливаются, показано хирургическое
лечение, которое включает двустороннюю биопсию яичников,
клиновидную резекцию, электрокаутеризацию яичников. В
клинике женского бесплодия такие операции следует прово-
дить лапароскопическим доступом.
В случаях отрицательной прогестероновой пробы выбор
метода лечения зависит от результатов биопсии яичников и
кариотипа. При гипоталамо-гипофизарной недостаточности
проводится терапия гонадотропинами.
Группа больных с ги пер гонадотропной аменореей (синд-
ромы резистентных яичников и истощенния яичников) явля-
ется малоперспективной в плане восстановления нормально-
го менструального цикла и наступления беременности. Одна-
ко, считается, что заместительная гормональная терапия и даль-
нейшая стимуляция овуляции в некоторых случаях ведет к
наступлению беременности,
В последнее время с внедрением в клиническую практику
метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и пере-
носа эмбриона (ПЭ) стало возможным проведение лечения
бесплодия с помощью донорской яйцеклетки на фоне замес-
тительной гормональной терапии.
45, Лечение иммунологических форм бесплодия.
Наиболее часто в лечение указанных форм бесплодия ис-
пользуется метод искусственной инсеминации спермой мужа,
при котором преодолевается такой мощный иммунологичес-
кий барьер, как цервикальный канал. Эффективность метода
составляет около 40%. Иммуносупрессивный метод лсчеЕгия
глюкокортикоидами не получил широкого распространения,
несмотря на имеющиеся в литературе данные об его эффек-
тивности до 20%.
Одним из альтернативных методов лечения женского бес-
плодия является экстракорпоральное оплодотворение и перенос
эмбриона (ЭКО и ПЭ).
Показания к ЭКО и ПЭ:
* абсолютное трубное бесплодие;
• отсутствие беременности у женщин старше 30 лет с пред-
шествующими пластическими операциями на маточных
трубах;
• бесплодие неясного генеза;
* иммунологическое бесплодие при безуспешности искусст-
венной инсеминации спермой мужа.
Существуют генетические критерии отбора для програм-
мы ЭКО: метод не рекомендуется проводить при наличии у
родителей генетических заболеваний, врожденных пороков,
психических заболеваний.
- 132 -
В программе ЭКО и ПЭ добиваются суперовуляции, тх.
созревания нескольких фолликулов. При любом методе кон-
тролируется число фолликулов, их рост, состояние эндомет-
рия. При достижении определенных критериев роста фолли-
кулов и эндометрия производится пункция по возможности
всех созревших фолликулов, оплодотворение полученных яй-
цеклеток in vitro и последующий перенос эмбрионов в по-
лость матки. Частота наступления беременности по данным
отечественных и зарубежных авторов составляет 30—50%, од-
нако более половины этих беременностей заканчиваются са-
мопроизвольными выкидышами на ранних сроках беремен-
ности.
Мужское бесплодие
Интерес к проблеме мужского бесплодия обусловлен вы-
сокой частотой нарушения репродуктивной функции мужчин,
что составляет в среднем 30—50%. Бесплодие у мужчин воз-
никает в результате разнообразных патологических процессов
р. организме, оказывающих отрицательное воздействие на внут-
ренпие oprattbi, эндокринные железы, центральную нервную
систему и, непосредственно, на половые клетки. В ряде слу-
чаев бесплодие в браке связано с увеличением частоты воспа-
лительных заболеваний половых органов, ростом аномалий
развития, ухудшением экологии, аллергизацией населения,
широким и бесконтрольным применением лекарственных
средств, злоупотреблением алкоголем и никотином.
В связи с этим вопросы раннего выявления, точной диаг-
ностики, комплексного лечения и профилактики заболева-
ний мужских половых органов стали актуальной медицинс-
кой темой.
1. Клинико-анамнестические данные.
1J, Жалобы: бесплодие, ухудшение самочувствия, (слабость,
раздражительность, утомляемость, снижение работоспособно-
сти, нарушение сна), изменение массы тела, нарушение роста
бороды и усов, снижение половой потенции, боли с локали-
зацией внизу живота, в области поясницы и промежности,
затрудненное и болезненное мочеиспускание.
1.2. Семейный анамнез и наследственность: обращается вни-
мание на нарушение генеративной функции, онкозаболева-
ния у ближайших родственников, что позволяет предположить
генетическую обусловленность этих состояний. Значение имеет
возраст родителей при рождении пациента, наличие у них
соматических заболеваний, вредных привычек, особенностей
течения беременности и родов у матери.
- 133 -
1.3* Перенесенные заболевания: острые и хронические ин-
фекционные заболевания, системные заболевания — туберку-
лез. цирроз печени, хроническая почечная недостаточность,
хронические заболевания дыхательных путей, диабет, инфек-
ционный паротит, осложненный орхитом, хирургические вме-
шательства на мочевом пузыре и по поводу крипторхизма,
паховой грыжи, гидроцеле, стриктуры уретры, эписпадии,
симпатэктомии. Различные заболевания значительно увели-
чивают риск нарушений репродукгивЕ^ой функции и степень
повреждения сперматогенеза.
1.4. ЛФдаоя жизнь: в каком возрасте началась, какой брак
по счету, методы контрацепции. Сексуальная и эякуляторная
функция оцениваются следующим образом: если средняя ча-
стота вагинальных сношений для бесплодной пары составля-
ет 2—3 раза в неделю, она регистрируется как нормальная.
Эрекция считается адекватной, если она достаточная для вы-
полнения вагинального сношения. Любое другое состояние
регистрируется как неадекватное. Эякуляция должна проис-
ходить интравагинально и оценивается как адекватное. Ан эя-
куляция, преждевременная эякуляция (до интромиссии), эк-
стравагинальная эякуляция (при гипоспадии) и ретроградная
эякуляция фиксируется как неадекватная,
1,5. История заболевания: выясняется, когда пациент впер-
вые обратился к андрологу (урологу) по поводу бесплодия,
что при этом было обнаружено. В хронологическом порядке
следует перечислить все методы обследования и лечения по
поводу бесплодия. Особое внимание следует обратить на фак-
торы, которые приводят к нарушению сперматогенной функ-
ции. Это острые и хронические воспалительные заболевания
гениталий, некоторые виды терапии (лучевая, гормоно- и хи-
миотерапия, применение транквилизаторов и гипотензивных
препаратов* производных нитрофурана, сульфаниламидов,
наркотиков), профессиональные вредности (контакт с хими-
ческими веществами, работа в условиях высоких и низких тем-
ператур), привычные интоксикации (алкоголь, никотин).
2. Клинико-лабораторное обследование.
2.1. Осмотр: при общем физическом обследовании оцени-
вается рост, масса тела, артериальное давление, особенности
телосложения, тип распределения волосяного покрова и под-
кожно-жировой клетчатки. Форма и степень развития молоч-
ных и половых желез оценивается по шкале Tanner. Прово-
дится осмотр и пальпация молочных желез для выявления
ложной и истинной гинекомастии.
2.2. Урогенитальный статус: включает осмотр и пальпа-
торное исследование органов мошонки с указанием положе-
- 134-
ния, консистенции и размеров яичек» придатков и семявыно-
сящих протоков. Нормальные размеры яичка соответствуют
15 мп и больше и определяются с помощью орхидометра Пра-
дера. Варикоцеле диагностируется и классифицируется:
А — по степени изменения варикозного расширения вен
семенного канатика, определяемого в ортостазе:
* субклиническая степень варикоцеле — определяется толь-
ко с помощью скроталыюй термографии или допплеровс-
кой ультрасонографии;
• варикоцеле I степени — определяется пальпаторно с ис-
пользованием приема Вальсальвы;
• варикоцеле ГТ степени — определяется пальпаторно без при-
ема Вальсальвы.
• варикоцеле III степени — определяется визуально и паль-
паторно.
Б — по локализации:
• левостороннее;
• п р а восторо инее;
* двухстороннее.
В — по состоянию сперматогенной функции:
• с нарушением сперматогенеза;
• без нарушения сперматогенеза.
Для выявления состояния придаточных половых желез
выполняется ректальное пальцевое исследование предстатель-
ной железы и семенных пузырьков, которые в норме на паль-
пируются.
2,3. Исследование спермы: важнейшим методом в оценке
функционального состояния половых желез и суждения о пло-
довитости мужчин является исследование спермы. Анализ
спермы выполняется дважды с интервалом в 14—15 дней и с
половым воздержанием не менее 3-х и не больше 7 дней. Если
результаты двух исследований резко отличаются друг от друга,
выполняется третий анализ. Способ получения спермы — ма-
стурбация. Применение прерванного полового сношения или
презерватива для получения эякулята недопустимо. Сбор спер-
мы осуществляется в стерильный пластмассовый контейнер,
ранее проверенный на токсичность к сперматозоидам. Проба,
собранная не полностью, не анализируется. Все манипуляции
с хранением и транспортировкой спермы осуществляются при
температуре нс ниже 20’С и не выше 36*С. Из двух спермог-
рамм оценивается лучший результат. При этом учитывается,
что самым высоким дискриминационным показателем фер-
тильности спермы является подвижность сперматозоидов. В
настоящее время приняты следующие нормативные показа-
тели дня оценки спермы (табл. 12).
- 135-
Таблица 12
Нормальные показатели спермы
Параметры Значения
Оценка сперматозоидов
концентрация £20,0хю7мл
подвижность £25% категории "а" или £50% категории "а+Ь"
морфология £50% нормальных форм
жизнеспособность агглютинация £75% от общего числа подвижных сперматозоидов отсутствует
МАР-тест <10% подвижных сперматозоидов, покрытых антителами
Оценка селенной жидкости
объем £ 2,0 мл
pH -7,27
вид и вязкость нормальные
разжижение < 60 минут
лейкоциты < 1,0хЮ6/мл
флора отсутствует или < 103 КОЕ/мл
Подвижность сперматозоидов оценивается по 4 категориям:
• а — быстрое линейное прогрессивное движение;
• b — медленное линейное и нелинейное прогрессивное дви-
жение;
• с — прогрессивного движения нет или движение на месте;
• d — сперматозоиды неподвижны.
Согласно Руководству ВОЗ, по диагностике и лечению бес-
плодия в браке принята следующая терминология:
• нормозооспермия — нормальные показатели спермы;
• олигозооспермия — концентрация сперматозоидов < 20,0х
х10й/мл;
• тератозооспермия — нормальных форм сперматозоидов
<50% при нормальных показателях количества и подвиж-
ных форм;
- 136-
• астен озооспермия — подвижность сперматозоидов < 25%
категории «а» или < 50% категории «а+b»; при нормаль-
ных показателях количества и морфологических форм;
• олигоастенотсратозооспермия — сочетание 3-х вариантов;
• азооспермия — сперматозоидов в сперме нет;
• аспермия — объем спермы " 0,0 мл.
При отсутствии спермы и наличии оргазма выполняется
исследование осадка посторгазменной мочи после центрифу-
гирования для выявления в ней сперматозоидов. Наличие их
свидетельствует о ретроградной эякуляции.
2 А Инфекционный скрининг: воспалительный процесс муж-
ской репродуктивной системы является одной из частых при-
чин мужского бесплодия. Высокая частота инфекции генита-
лий в браке обусловлена широкой распространенностью вос-
палительного процесса, возможностью длительного бессимп-
томного поражения половых желез и имеющего часто хрони-
ческое и рецидивирующее течение.
Выделяются различные патогенетические механизмы вли-
яния инфекции на физиологию репродуктивного процесса:
1) прямое и опосредовав гное действие на сперматозоиды, вы-
зывая их агглютинацию и иммобилизацию; 2) нарушение сек-
реторной функции половых желез приводит к изменению ре-
ологических и химических компонентов эякулята, изменяя си-
стему поддерживающих и защищающих факторов, влияя кос-
венно на функциональное состояние сперматозоидов; 3) вы-
зывая воспаление и склероз в тканях, инфекция создает усло-
вия для нарушения проходимости сперматозоидов; 4) возник-
новение иммунологических реакций с появлением антиспер-
мальных антител делает невозможным продвижение сперма-
тозоидов к яйцеклетке.
Проведение инфекционного скрининга основывается на
выполнении следующих исследований: цитологического ана-
лиза отделяемого уретры, секрета простаты и семенных пу-
зырьков, бактериологического анализа спермы и (или) секре-
та простаты с целью выявления хламидий, микоплазм, уреоп-
лазм, цитомегаловируса. Косвенными признаками, указыва-
ющими на инфекцию гениталий, являются: изменение нор-
мального объема спермы, нарушение подвижности и агглю-
тинация сперматозоидов, отклонения в биохимических по-
^азатслях спермы и секрета половых желез,
2.5. Биохимическое исследование спермы: проводится для
Лучения морфологических и физиологических свойств Семен-
£[ой жидкости, что важно в оценке патологии сперматогенеза.
Практическое значение получило определение в сперме ли-
- 137 -
монной кислоты, кислой фосфатазы, ионов цинка, фруктозы.
Секреторная функция простаты оценивается по содержанию
лимонной кислоты, кислой фосфатазы и цинка. Отмечена
четкая корреляция между этими показателями, поэтому опре-
деляют два показателя: лимонную кислоту и цинк. Функция
семенных пузырьков оценивается по содержанию фруктозы.
Это исследование особенно важно выполнять при азооспер-
мии, когда низкий уровень фруктозы, pH и ненормалыго вы-
сокое содержание лимонной кислоты указывает на врожден-
ное отсутствие семенных пузырьков. Нормативные показате-
ли, определяемые в эякуляте, следующие: 1) цинк (общий) —
2,4 мкмоль или больше; 2) лимонная кислота — 10 ммоль/л
или больше; 3) фруктоза — 13 ммоль/л или больше.
2.6. Гормональное обследование: проводится при количестве
сперматозоидов < 5 млн./мл и при нормальном объеме яичек.
Определяется концентрация ФСГ в плазме крови, а также те-
стостерона при гипогонадизме, неповышенном уровне ФСГ в
крови и при патозооспермии. СодержаЕше пролактина опре-
деляют при сексуальной недостаточности. Нормативные по-
казатели гормонов определяются индивидуально в каждой
лаборатории лечебного учреждения.
2.7. Инструментальная диагностика: включает термографию
и ультразвуковое исследование. Термографический анализ
органов мошонки, позволяющий выявлять субклиническис
стадии варикоцеле и контролировать эффективность хирур-
гического лечения, проводят с помощью специальной термо-
графической пластины или дистанционного тепловизора. У
больных с варикоцеле при термографии отмечается термоасим-
метрия правой и левой половины мошонки в пределах от 0,5
до 3,0еС Данный метод позволяет устанавливать температур-
ные соотношения также при гидроцеле, паховой грыже, вос-
палительных заболеваниях органов мошонки. Ультразвуковое
исследование выполняется для оценки анатомо-функциональ-
ного состояния простаты и семенных пузырьков в сагитталь-
ной и поперечной плоскостях с помощью наружного, либо
транс ректального датчика. Ультразвуковая допплерометрия
имеет аналогичные с термометрией показания.
2.8. Иммунологическое обследование: диагностику иммуно-
логического бесплодия проводят у пациентов при наличии
агглютинации сперматозоидов, не имеющих явных призна-
ков нарушения репродуктивной функции и при длительности
бесплодия более 5 лет. Для этого выполняются биологические
пробы (указанные в разделе женского бесплодия) и иммуно-
диагностика с выявлением антиспермальных антител класса
О и М в сперме и в сыворотке крови методами спермоагглю-
- 138 -
тинации и с пер мо иммобилизации. Однако эти методы имеют
ряд существенных недостатков и трудоемки.
В настоящее время наиболее перспективным является МАР-
тсст (mixed, antiglobulin reaction).
2.9. Медико-генетическое обследование: проводится у паци-
ентов с олиго-, терато- и азооспермией. Цитогенетический и
морфологический методы позволяют оценить характер и сте-
пень изменений на различных стадиях сперматогенеза, опре-
делить тактику ведения супружеских пар и уменьшить риск
рождения детей с наследственной патологией.
2.10. Тестикулярная биопсия: показана пациентам с азоос-
пермией, с нормальным объемом яичек и нормальной кон-
центрацией ФСГ в плазме крови. Тест оценивают: нормос-
перматогенез, гипосперматогенез и асперматогенез. Рекомен-
дуют применять открытую биопсию и при наличии сохранен-
ного сперматогенеза проводить хирургическую коррекцию
семявыносящих путей одновременно. Данный метод позво-
ляет проводить дифференциальную диагностику между обту-
рациопЕгой и необтурационной формами азооспермии, опре-
деляя степень патологического процесса,
2.11. Рентгенограмма черепа и турецкого седла: показана при
подозрении на опухоль гипофиза (гиперпролактинемия) или
при гипоталамо-гипофизарной недостаточности.
Таким образом, диагностика мужского бесплодия состоит
из классических медицинских методов обследования (сбор
анамнеза, объективного и урогенитального обследования) и
специальных, выполняемых при нарушении фертильности:
спермограмма, гормональный и инфекционный скрининг,
морфологические, иммунологические и цитологические ис-
следования (приложение 10).
* * *
Причины мужского бесплодия
Комплексное клини ко-лабораторное обследование мужчин,
состоящих в бесплодном браке, позволяет выявить следую-
щие основные причины бесплодия:
* Сексуальная и (или) эякуляторная дисфункция.
* Инфекция придаточных половых желез.
• Варикоцеле.
* Идиопатическая олигозооспермия.
* Идиопатическая астснозооспермия.
* Идиопатическая тсратозооспермия.
• Изолированная патология семенной жидкости,
* Иммунологический фактор.
* Ятрогенный фактор.
- 139-
• Системные заболевания.
• Врожденные аномалии развития половых органов.
• Приобретенная патология половых органов.
• Эндокринные причины.
• Обструктивная азооспермия.
• Идиопатическая азооспермия.
• Генетический фактор.
По данным отделения бесплодия Научного центра акушер-
ства, гинекологии и перинатологии РАМН, частота наруше-
ний репродуктивной функции мужчин составляет 48%, Ос-
новными причинами мужского бесплодия являются: инфек-
ции гениталий (11%), варикоцеле (7%) и идиопатическая оли-
го-, астено-, тератозооспермия (15%). Сочетание 2-х и более
факторов бесплодия у пациентов выявлено в 32% случаев.
3. Лечение мужского бесплодия
В зависимости от выявленных причин заболевания прово-
дятся различные виды лечения, которые можно разделить на
консервативные, хирургические и альтернативные.
Любая терапия начинается с общих организационных и
лечебных мероприятий, направленных на устранение быто-
вых и профессиональных вредностей, нормализацию режима
труда, отдыха, питания больного, назначение седативной и
антидеярессивной терапии, средств, повышающих антиток-
сическую функцию печени, витаминотерапию, с лечения со-
путствующих заболеваний.
3.1. Консервативные методы терашш мужского бесплодия.
Медикаментозное лечение в основном применяется при
нарушении сперматогенеза, обусловленном инфекцией гени-
талий, эндокринной патологией и сексуально-эякуляторны-
ми изменениями. С этой целью используется следующие груп-
пы препаратов:
Андрогены: тестостерона андеканоат (андриол), тестостеро-
на пропионат (тсстовирон), тестэнат (сустанон-250).
Антиэстрогены: клостилбегид, тамоксифен.
Гонадотропины: менотропин (меногон и др.), хориогона-
дотропин (хорагон и др.).
Рилизинг-гормоны: ЛГ-РГ (люлиберин), Ги-РГ (крипгокур).
Ингибиторы секреции пролактина: бромкриптин (парлодел).
Химиотерапевтические средства.
Иммуностимуляторы: тактивин, пирогенал, нормальный
человеческий иммуноглобулин.
Ангиопротекторы: пснтоксифилин (трентал).
Биогенные препараты: солкосерил, раверон, трианол.
Средства коррекции половой функции: каверджскт, андриол,
иохимбин, тснтекс, химколин.
- 140 -
Лечение инфекции гениталий-
Терапия больных, страдающих воспалительными заболе-
ваниями мужской репродуктивной системы, представляет со-
бой трудную и сложную задачу. Поэтому только комплексное
поэтапное лечение одновременно обоих супругов или поло-
вых партнеров, даже при выявлении инфекции у одного из
них, позволяет достичь клинического выздоровления.
Комплексные методы включают следующие виды лечения:
1) этиологическое, 2) патогенетическое, 3) гормональное, 4)
иммунологическое, 5) общеукрепляющее и психотерапию.
Этиологическое лечение направлено на устранение инфек-
ции на основе проводимых цитологических, культуральных и
других исследований. Лечение проводится в течение 20—30
дней с последовательным назначением 2—3 препаратов. Для
этого используются средства группы тетрациклинов (докси-
циклин), фторхи колонов (абактал, таривид), цефалоспоринов
(клафоран), макролиды (рулид), а также ацикловир, нистатин
и трихопол. При неэффективности лечение повторяют под
контролем идентификации инфекционного агента и выбора
других лекарственных препаратов. Для профилактики кишеч-
ного дисбактериоза одновременно назначают бактисубтил в
течение 10—15 дней. Средства, относящиеся к сульфанилами-
дам и производным нитрофурана, из-за их гонадотоксическо-
го влияния должны быть исключены.
Патогенетическое лечение включает мероприятия по лик-
видации первичного источника инфекции и реинфекции, ус-
транению нейротрофических расстройств в месте воспаления
и возможных осложнений. В связи с этим проводятся обсле-
дование и лечение полового партнера, выявление и санация
очагов инфекции, местно применяются антимикробные пре-
параты для введения в уретру и в мочевой пузырь, массаж
простаты, физиотерапия.
Гормональные препараты назначаются в комплексной те-
рапии при дефиците эндогенного тестостерона или для сти-
муляции обменных и регенераторных процессов, К ним отно-
сятся: п ров ирон, андриол, сустанон-250.
Повышение иммунологической реактивности организма
достигается применением тимол и на, тактивина, нормального
человеческого иммуноглобулина и биогенных препаратов (ра-
трианол).
Для закрепления и стабилизации результатов терапии на
Закл юч и тельном этапе проводится санаторно-курортное ле-
чение, включающее установление нормального образа
Жизни.
- 141 -
Клиническими критериями выздоровления считают:
1) отсутствие или <1,0 х 106/мл лейкоцитов в сперме; 2) отсут-
ствие микрофлоры или количество Staphylococcus epidermidis
< 10J КОЕ/мл, 3) отсутствие других видов инфекции; 4) нор-
мализация показателей спермы.
При отсутствии наступления беременности от 6 до 12 ме-
сяцев с момента окончания лечения обоим супругам назнача-
ют гормоностимулирующую терапию.
Гормонотерапия различных нарушений сперматогенеза.
Основное место в терапии патозооспермии занимают гор-
мональные препараты в качестве самостоятельного или сти-
мулирующего лечения после других методов коррекции (ва-
рикоцеле, инфекции гениталий).
Назначение лекарственных средств определяется четким
представлением об их физиологическом действии на репро-
дуктивные органы, а также дозой и длительностью примене-
ния с учетом потенциально-побочных эффектов (табл. 13).
Различают следующие виды гормонотерапии при мужском
бесплодии:
• Заместительная терапия — введение гормонов осуществ-
ляется для замещения их эндогенного дефицита и являет-
ся одним из самых успешных методов фармакотерапии. В
андрологической практике примером заместительной те-
рапии служит лечение гипогонадизма, идиопатической
патозоосперм и и и сексуальных нарушений, обусловленных
гипоандрогенией.
• Блокирующая (подавляющая) терапия — введение гормо-
нов приводит к подавлению функции соответствующей же-
лезы, Так, назначение мужчинам больших доз тестостеро-
на (500 мг/нед.) в течение 3—4 мес, вызывает торможение
выработки гонадотропинов и угнетение сперматогенеза до
азооспермии. После отмены препарата* на фоне увеличе-
ния продукции гормонов передней доли гипофиза, проис-
ходит восстановление сперматогенеза с характеристиками
его параметров, превосходящих исходный уровень до ле-
чения. Данный метод в литературе известен как ребаунд-
эффект и называется антифертильным. В настоящее время
метод широкого применения не имеет.
• Стимулирующая терапия — основан па введении неболь-
ших физиологических доз гормонов, обладающих благо-
приятным влиянием на обменные, воспалительные, им-
мунные и другие процессы в организме, без выраженных
изменений в системе гипоталамус—гипофиз—яички. К та-
ким препаратам относятся андриол и провирон, использу-
емые в лечении идиопатической олигозоослер.мии.
- 142 -
Таблица 13
Характеристика и физиологическое действие гормонов
мужской репродуктивной системы
Гормон Тип Место синтеза Действие
ЛГ-РГ декалептид гипоталамус, сек- реция пульсирую- щая Стимуляция синтеза и секреции ФСГ и ЛГ
ФСГ глюкопеп- тид гипофиз, секреция, пульсирующая 60-90 мин Стимуляция клеток Сертоли. Участие в сперматогенезе
лг глюкопеп- тид гипофиз, секреция, пульсирующая 60-90 мин Регуляция биосин- теза Т в клетках Лейдига, Поддержа- ние сперматогенеза
ПРЛ полипеп- тид гипофиз Потенциальная поддержка действия ЛГ на клетки Лей- дига. Участие в сперматогенезе
т стероид кл* Лейдига, экстражелезы (жир, печень, мышцы) надпо- чечники Определение вто- ричных половых признаков. Под- держание спермато- генеза, Регуляция половой потенции
Е: стероид ароматизация из Т и аидростендиола, 20-25% секреция клетками Лейдига Регуляция секреции и контроль за биоактивностью ЛГ
Ингибин глюкопро- теин кл, Сертоли Подавление секреции ФСГ
Активин глюкопро- теин кл* Лейдига Стимуляция секреции ФСГ
Опыт, накопленный в терапии эндокринного бесплодия у
мужчин, позволяет выделить основные группы лекарственных
препаратов, которые используются в лечении различных но-
зологических форм (табл. 14),
Наиболее часто применяются следующие препараты: кло-
стилбегид (25—150 мг/суъ), меногон (75—150 ME), хорагон
(1 500—5 000 ME), андриол (80—160 мг/сут.). Курс лечения,
- 143 -
Таблица 14
Медикаментозная терапия эндокринного бесплодия у мужчин
Диагноз Лекарственная группа Название препаратов
Г и погон ад отроп ный гипогонадизм ЛГ-РГ л юл и бери н крипто кур
Ги п ого н ад отроп н ы й гипогонадизм П атозоосп ерм и я ЧМГ, ФСГ меногон хумсгон пурегон
Ги п о го над отроп и ы й гипогонадизм Крипторхизм ХГч хорагон провирон
Гипергипогонад отроп н ый гипогонадизм Патозоосперм ия Эндокринная импотенция андрогены провирон тестостерона энантат
Гипонорм о гонадотропный гипогонадизм Олигозооспсрмия анти эстрогены кломифенци- трат кломид тамоксифен
Гиперпролактинемия агонисты допамина парлодел
Ретроградная эякуляция а-симпатомиметики ан ти холи 1 [ ергети ки имипрамип митродин прозерин атропин
как минимум, соответствует продолжительности сперматоге-
неза, составляет 12—15 недель. Контроль за результатами ле-
чения проводится каждые 3 мес. При положительной дина-
мике лечение может продолжаться до 9 мес. Появление в ходе
лечения нежелательных симптомов или гинекомастии служит
основанием для снижения дозы препарата или его отмены.
Особое место в терапии андрогенами занимает препарат
андриол, выпускаемый фирмой «Органону Голландия. Бо-
лее чем 10-летний опыт применения андриола в лечении ги-
погонадизма, патозооспермии и сексуальных нарушений до-
казал его высокую эффективность. Механизм действия пре-
парата основан iia создании более высоких физиологических
концентраций тестостерона в крови, которые улучшают фун-
кцию половых желез и андрогенорецепторов, не влияя при
этом на содержание гонадотропинов в организме. Существен-
ным качеством авдриола является отсутствие побочного и
- 144 -
гспатотоксического действия, что позволяет применять его
длительно.
Клиническое изучение препарата в лечении нормогонадот-
ропной олигозооспермии, по данным работ H.Pusch,
L.Gooren, D.Adamopoolos и отделения бесплодия НЦ АГиП
РАМН, свидетельствует о значительном улучшении парамет-
ров спермы, позволяющих достичь частоты наступления бе-
ременности при бесплодии в 20—25% случаев.
Терапию олигозооспермии с концентрацией сперматозои-
дов <5 иле l/мл, астенозооспермии с количеством подвижных
сперматозоидов <20%, тератозооспермии с количеством нор-
мальных форм <20%, некрозооспермии следует признать бес-
перспективной.
При первичном (гипергонадотропном) гипогонадизме ле-
чение проводится препаратами мужских половых гормонов,
способных подавлять секрецию гонадотропных гормонов и
восстанавливать сперматогенную функцию. Таким действи-
ем обладают 5% тестостерона пропионат, тестэнат (сустапон-
250). При отсутствии выраженных изменений в системе ги-
пофиз—яички назначаются препараты андриол, провирон,
клостилбегид.
Лечение вторичного (гипогонадотропного) гипогонадиз-
ма заключается в применении гонадотропина. При дефици-
те Л Г назначается хорионический гонадотропин и его анало-
ги (хорагон). При дефиците ФСГ применяется сывороточ-
ный гонадотропин или препараты мен огон, хумегон. В лече-
нии возможно сочетание сывороточного и хорионического
гонадотропина. При недостаточности резервной функции кле-
ток Лейдига эффективность терапии повышается за счет ком-
бинации сывороточного гонадотропина с препаратами тес-
тостерона (андриол).
Гиперпролактинемия у мужчин может быть причиной бес-
плодия и нарушения сексуальной функции. Лечение таких
состояний заключается в назначении препаратов — агонистов
дофамина, подавляющих секрецию ПРЛ. Препарат бромкрип-
тин (парлодел) назначают в течение 3—6 нед. по 1—2 таблетки
В сутки (2,5—5,0 мг). Иногда доза препарата может быть уве-
личена до 3—4 таблеток в сутки под контролем уровня ПРЛ в
крови. Улучшение показателей сперматогенеза и повышение
потенции происходит благодаря нормализации уровня ПРЛ и
повышения секреции Т в крови.
3*2. Хирургические методы коррекции мужского бесплодия.
* Варикоцеле. Лечение включает прерывание ретроградно-
го кровотока по яичковой вене для устранения гемодинами-
- 145-
ческих нарушений в яичке. Методом выбора является опера-
ция по Ива ниссе ви чу, суть которой — высокая забрюшинная
перевязка яичковой вены* Аналогичный клинический эффект
может быть достигнут рентгеноэндоваскулярной окклюзии
яичковой вены путем введения в нее склерозирующих веществ,
металлических спиралей, электроокклюзией вены током вы-
сокой частоты, эндоскопическим лигированием вены. При
двустороннем варикоцеле выполняется прерывание кровото-
ка по яичковой вене слева и справа. Реже перевязывают на-
ружную семенную вену или вену с артерией (операция Пало-
мо). В тех случаях, когда причиной левостороннего варикоце-
ле является венная почечная гипертензия, прерывание рет-
роградного кровотока осуществляется по центральной вене
левого надпочечника.
• Крипторхизм. Основной метод лечения — оперативный.
Орхипексию необходимо выполнять в более раннем возрасте,
до развития необратимых изменений в сперматогенном эпи-
телии. Перспективным сроком оперативного лечения счита-
ется возраст до 2—3 лет. Низведение яичек в более позднем
возрасте не гарантирует от бесплодия. Тактику консерватив-
ного лечения крипторхизма гонадотропными препаратами в
надежде на самостоятельное низведение яичек следует счи-
тать малоэффективной и неоправданной.
• Паховые и пахово-мошоночные грыжи. Особое внимание в
хирургической коррекции уделяется минимальной травмати-
зации элементов семенного канатика и выполнению без дав-
ления ушивания пахового канала. Выполнение этих вмеша-
тельств должно осуществляться хирургом-урологом с целью
свести до минимума риск ятрогенного повреждения или ис-
сечения семявыносящего протока.
• Врожденные аномалии мочеиспускательного канала, (эпис-
пад ия и гипоспадия). Пластические операции ставят целью
воссоздать мочеиспускательный канал с наружным отверсти-
ем на головке, что позволит осуществить эякуляцию интрава-
гинально.
• Структуры и облитерации мочеиспускательного канала.
Оперативное лечение — резекция суженного участка с пос-
ледующим анастомозом концов уретры с нормальным про-
светом позволяет добиться адекватной коррекции. Стрикту-
ра уретры в последнее время ликвидируется эндоскопичес-
ким методом.
* Обтурационная азооспермия. В генезе этой формы бес-
плодия лежит непроходимость семявыносящих протоков. При-
чинами такого состояния могут быть: 1) полная или частич-
- 146 -
идя аплазия придатков яичек, семявыносящих протоков, се*
мснных пузырьков; 2) приобретенная непроходимость прото-
ков в результате воспалительной обструкции; 3) кисты и опу-
холи придатков яичек, сдавливающие проток придатка яичка;
4) ятрогенная непроходимость протоков вследствие хирурги-
ческих манипуляций в этой области.
Все способы оперативного лечения в зависимости от места
наложения анастомоза делятся на 3 основные группы: 1) вазо-
ваз о анастомоз; 2) вазоэпидимоанастомоз; 3) вазотестикулоа-
иастомоз.
Опыт выполнения реконструктивных операций показал
преимущества микрохирургической техники с использовани-
ем атравматичных игл без применения эндопротезов- Самым
результативным лечением является наложение анастомоза на
протяжении протока по типу «конец в конец». При обструк-
ции начальной части семявыносящего протока или протока
придатка осуществляется микродиссскции до обнаружения
нормального просвета и соединяют проток придатка с про-
светом семявыносящего протока, используя двухрядный шов.
Обычно при этом резецируют зону обструкции (хвост, тело
придатка, начальная часть семявыносящего протока). Анасто-
моз семявыносящего протока с яичком выполняется после
резекции придатка в зоне rctc testis. При обструкции тазовых
отделов семявыносящих путей, крайне редко, из-за серьезно-
го осложнения, обусловленного образованием мочевого сви-
ща, анастомозируют семявыносящий проток с мошоночным
отделом мочеиспускательного канала.
Среди различных вариантов следует упомянуть анастомоз
семявыносящего протока со сперматоцеле и перекрестный
анастомоз между семявыносящими протоками или семявы-
носящим протоком придатком с другой стороны.
К редким видам оперативного лечения при врожденном
отсутствии семявыносящего протока, протока и части при-
датка, непроходимости абдоминальной части семявыносяще-
го протока, нарушении эякуляции, обусловленной парапле-
гией, относится имплантация синтетических резервуаров спер-
мы (искусственное сперматоцеле) в придаток или в подкож-
ный карман выше паховой связки. Полученные сперматозои-
ды из семясборников с помощью аспирации используются для
альтернативых методов лечения (ИСМ, ИКСИ).
ХЛ Альтернативные методы лечения.
При безуспешном консервативном и хирургическом лече-
нии мужского бесплодия применяются альтернативные мето-
- 147-
ды, к которым относятся инсеминация спермой мужа (ИСМ),
донора (ИСД), а также внутрицитоплазматическая инъекция
сперматозоида (ИКСИ), входящая в программу экстракорпо-
рального оплодотворения.
При олиго-, астено- и тератозооспермии используются
различные методы капацитации, позволяющие улучшить по-
казатели фертильности спермы и подготовить ее к инсемина-
ции и консервации.
Выбор метода искусственной инсеминации основан на су-
ществующих медицинских показаниях. Показанием для ИСМ
является: 1) анатомические и функциональные нарушения
репродуктивной системы у мужчин и женщин (элисп алия,
преждевременная эякуляция, вагинизм); 2) субфертильные
показатели спермы; 3) изолированные нарушения семенной
жидкости с нормальными значениями количества и качества
сперматозоидов; 4) ретроградная эякуляция при сохраненных
нормальных сперматозоидах; 5) иммунологическое бесплодие,
обусловленное цервикальным фактором. Для проведения ИСД
показания следующие: 1) инфертильнос состояние мужчин,
обусловленное аспермией, первичной азооспермией, некро-
и тератозооспермией; 2) генетически закодированное носи-
тельство доминантно-наследственных заболеваний; 3) ретрог-
радная эякуляция с отсутствием нормальных сперматозоидов.
При серьезных нарушениях репродуктивной функции муж-
чин, приводящих к критическому снижению концентрации
сперматозоидов (< 500x107мл), подвижных и морфологичес-
ки нормальных форм (<20% сперматозоидов), осуществляет-
ся ИКСИ. При обструктивной форме азооспермии и других
тяжелых органических поражениях репродуктивной системы
мужчин возможно использовать для микроинъекций в ооцит
эпидермальные и тестикулярные сперматозоиды и даже спер-
матиды поздней стадии дифференцировки.
Профилактика мужского бесплодия заключается в раннем
выявлении аномалий развития половой сферы, в лечении и
предупреждении заболеваний, отрицательно влияющих на
фертильность.
Глава III
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ
ПОМОЩЬ СЕЛЬСКОМУ
НАСЕЛЕНИЮ
профессор О.Г.Фролова,
зам. нач. управл. помощи матери и детям М3 РФ,
канд. мед, наук Л.ВТаврилова
Главными направлениями развития акушерско-гинеколо-
гической помощи в сельской местности являются создание
единой системы медицинской помощи населению путем мак-
симального приближения врачебной помощи к жительницам
села, совершенствование не только форм, методов профилак-
тической работы, динамического наблюдения, но и медико-
социальной помощи.
Амбулаторно-поликлиническая акушерско-гинекологичес-
кая помощь оказывается в женских консультациях районных,
центральных районных больниц, в акушере ко-гинекологичес-
ких кабинетах сельских врачебных амбулаторий, фельдшерс-
ко-акушерских пунктах (ФАП). Консультативную, в основ-
ном специализированную, помощь обеспечивают акушерско-
гинекологические отделения (кабинеты) областных (краевых)
и республиканских больниц, а также городские акушерско-
гинекологичсские отделения, в том числе базы профильных
кафедр и НИИ,
В организации гинекологической помощи сельскому на-
селению есть ряд особенностей и ряд общих положений. Так
же, как и в городах, большое значение для выявления гинеко-
логических заболеваний у женщин села имеют профилакти-
ческие осмотры.
Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежат
женщины старше 18 лет, проживающие или работающие в уч-
реждениях, на промышленных, сельскохозяйственных предпри-
ятиях, расположенных в районе деятельности консультации.
Каждую женщину территориального участка целесообразно ос-
матривать 1 раз в течение года, каждую работницу — 2 раза в год
При проведении профилактических осмотров рекоменду-
ются цитологический и коль пос конический методы. Так же,
как в городе, женщины сельского участка должны быть разде-
лены на группы: практически здоровые, подлежащие профи-
- 149-
лактичсскому ежегодному осмотру, и больные женщины, тре-
бующие лечения или динамического наблюдения. Для конт-
роля за порядком лечения и наблюдения диспансерных гине-
кологических больных у каждой акушерки должна быть спе-
циальная картотека. В «Контрольных картах динамического
наблюдения* необходимо указывать дату осмотра, назначен-
ного акушером-гинекологом, и его фактического проведения.
Дубликаты этих карт должны находиться у районного аку-
шера-гинеколога, который отвечает за лечение и динамичес-
кое наблюдение больных. Больные могут быть вызваны для
осмотра врача в районную больницу или быть осмотрены при
выездах врачебных бригад на места.
По выборочным данным научных исследований 55—60%
женщин, стационарная помощь оказывается в акушерских и
гинекологических отделениях районных и центральных рай-
онных больниц, городских родовспомогательных учреждени-
ях (18—30%), а также сельских участковых больниц, колхоз-
ных родильных домов, ФАП. В последнее время все шире стали
организовываться акушерские и гинекологические отделения
в областных (краевых) и республиканских больницах, вырос-
ла сеть женских консультаций, расположенных на селе. Про-
изошло укрупнение акущерско-гиЕгекологических отделений
ЦРБ, число акушерских коек в них возросло на 11,3%, а сред-
няя мощность родильных отделений — до 25 коек. При этом
постепенно уменьшается число колхозных родильных домов,
а также акушерских родильных коек в маломощных участко-
вых больницах и ФАП из-за особенностей размещения сети
медицинских учреждений, их удаленности от населенных пун-
ктов, состояния дорог, транспорта, средств связи и т.д. В от-
дельных учреждениях, где сокращаются родильные койки, раз-
вертываются отделения патологии беременных полусанатор-
ного режима.
Одновременно отмечен рост коек для патологии беремен-
ных в родильных отделениях РБ и ЦРБ, расположенных в го-
родских поселениях, а также в областных, краевых больницах.
Наряду с централизацией акушерско-гинекологической
помощи на уровне сельского района расширяется коечная сеть
в областных центрах за счет организации крупного акушерс-
ко-гинекологического отделения в составе многопрофильной
областной (краевой, республиканской) больницы и самостоя-
тельных областных гинекологических больниц.
Приведенные данные свидетельствуют о том, что сокра-
щение акушерских коек фактически произошло в учреждени-
- 150 -
ях, где эта помощь оказывалась средними медицинскими ра-
ботниками.
Особенностью организации акушерско-гинекологической
помощи женщинам сельской местности является этапность
ее оказания, заключающаяся в различном объеме и уровне
медицинского обследования и лечения в зависимости от мощ-
ности и оснащения акушерско-гинекологических учреждений,
квалификации врачей, наличия анестезиолого-реанимацион-
ной службы. В ряде случаев эту помощь оказывает средний
медперсонал.
На I этапе амбулаторную и стационарную акушерско-ги-
некологическую помощь жительницы села получают от аку-
шерок ФАП, колхозных родильных домов и участковых боль-
ниц (без акушера-гинеколога).
Амбулаторная работа акушерки на I этапе в основном дол-
жна иметь профилактический характер в целях предупрежде-
ния осложнений беременности и возникновения гинекологи-
ческих заболеваний.
Практически здоровые молодые женщины с благоприят-
ным общим и акушерским анамнезом и неосложненным те-
чением настоящей беременности могут постоянно находиться
под динамическим наблюдением акушерок, посещая акуше-
ра-гинеколога женской консультации РБ, ЦРБ или выездной
врачебной бригады примерно 6—8 раз за время беременнос-
ти. Объем медицинского обследования на I этапе соответствует
требованиям, предъявляемым к ФАП и участковым больни-
цам (УБ).
Все беременные, проживающие на территории ФАП, кол-
хозного родильного дома (КРД) или УБ, где нет акушера-
гинеколога, должны рожать в стационаре, имеющем врача
данной специальности. При затруднениях в транспортиров-
ке на Г этапе стационарной помощи допустимы роды только
У здоровых молодых повторнородящих (немногорожавших)
женщин при нормальном течении беременности и неослож-
ненном анамнезе. При возникновении осложнений у паци-
ентки на этом этапе к ней вызывают акушера-гинеколога
или решают вопрос о ее транспортировке на последующий
этап помощи.
Па II этапе амбулаторную помощь беременным и гинеко-
логическим больным оказывает медицинский персонал сель-
ской амбулатории и УБ, периодически обследуя их у а куше-
ров-гипскологов РБ и ЦРБ. Постоянно на II этапе наблюда-
ются здоровые женщины без осложнений в течение беремен-
- 151 -
кости, при этом они должны быть осмотрены акушером-ги-
некологом также не менее 6—8 раз.
Беременные со средними и тем более высокими фактора-
ми риска постоянно находятся на динамическом контроле
врачебного персонала РБ и ЦРБ с сохранением наблюдения
за ними медицинского персонала II этапа.
Стационарную помощь на И этапе оказывает участковая
больница, где имеется акушер-гинеколог, районная больница
и ЦРБ III категории. Объем медицинского обследования, про-
водимого на этом этапе, соответствует клинике-лабораторным
возможностям вышеназванных учреждений. Показания к гос-
питализации в известной мере определяются квалификацией
акушеров-гинекологов, работающих на этом этапе.
Беременные, роженицы и гинекологические больные, нуж-
дающиеся в квалифицированной помощи и постоянном вра-
чебном наблюдении, не должны госпитализироваться в ста-
ционары II этапа, где нет круглосуточного дежурства акуше-
ра-гинеколога.
На Ш этапе амбулаторно-поликлиническую помощь ока-
зывают женские консультации районных и центральных рай-
онных больниц, стационарную помощь — ЦРБ I—II катего-
рии. Акушерско-гинекологические учреждения этого этапа
представляют собой наиболее доступное звено в оказании ква-
лифицированной и специализированной врачебной помощи
сельским жительницам на местах. На III этапе обеспечивает-
ся углубленное обследование состояния здоровья беременной,
при необходимости проводится консультативное обследова-
ние другими специалистами и выполняется тот объем меди-
цинских обследований, который не может быть выполнен на
предыдущих этапах. После обследования составляют индиви-
дуальный план наблюдения за беременными для медицинс-
кого персонала двух первых этапов; за беременными высоко-
го риска устанавливают динамическое наблюдение, в необхо-
димых случаях решают вопрос о целесообразности дальней-
шего сохранения беременности.
Беременных, рожениц, гинекологических больных госпи-
тализируют на III этапе в зависимости от характера патологи-
ческого процесса, возможности клинико-диагностического
обследования и квалификации акушеров-гинекологов.
Беременных и гинекологических больных, нуждающихся
в специальном обследовании и лечении, направляют на IV и V
этапы в женские консультации, поликлиники и стационары
специализированных акушерско-гинекологических учрежде-
- 152-
ний, научно-исследовательских институтов и баз кафедр аку-
шерства и гинекологии медицинских институтов. На этих эта-
пах оказывают консультативную и лечебную помощь в основ-
ном беременным высокого риска и гинекологическим боль-
ным, нуждающимся в специальном обследовании и лечении,
которые не могут быть проведены на предыдущих этапах. Бе-
ременным проводятся клинико-диагностические исследова-
ния (гормональные, биохимические и функциональные мето-
ды) для определения состояния внутриутробного плода. Как
правило, на эти этапы направляют беременных с особо тяже-
лой экстрагенитальной и акушерской патологией и гинеколо-
гических больных, нуждающихся в оказании специализиро-
ванной помощи (бесплодие, привычное невынашивание, ги-
некологические заболевания у детей и подростков и др,).
Этапная система оказания акушерско-гинекологической
помощи позволяет обеспечить женщин-работниц села квали-
фицированной врачебной помощью и максимально прибли-
зить ее к населению.
Опыт Орловской области Российской Федерации свиде-
тельствует о том, что для документального обеспечения пре-
емственности в работе отдельных звеньев при проведении
динамического наблюдения за беременными на каждую жен-
щину заполняют 3 дубликата «Индивидуальной карты бере-
менной и родильницы»: один остается у акушерки, другой —
у акушера-гинеколога РБ или ЦРБ, третий, с которым жен-
щина поступает на роды, выдают ей на руки.
Сельскому населению отдаленных и труднодоступных рай-
онов, а также занятому отгонным животноводством, врачеб-
ную акушерско-гинекологическую помощь оказывают выезд-
ные бригады, в состав которых могут входить акушер-гинеко-
лог, педиатр, терапевт, зубной врач, лаборант, акушерка, дет-
ская медицинская сестра. Как показывает опыт, наиболее ра-
ционально включать в их состав не более 2 специалистов. Это
позволяет не отрывать значительную часть населения от рабо-
ты, а фельдшеру (акушерке) хорошо подготовиться к приему.
Работой акушера-гинеколога в выездной бригаде руково-
дит районный акушер-гинеколог. Выездные бригады функ-
ционируют круглогодично в соответствии с утвержденным
графиком, который предусматривает дату каждого выезда, его
длительность, место выезда, состав бригады, а также ответ-
ственность руководителей хозяйств за создание условий для
работы, выделение транспорта, доставку женщин и детей к
месту работы специалистов. График выезда бригады медицин-
-153-
ских работников доводят до сведения главных врачей УБ, за-
ведующих фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пун-
ктами. Фельдшер и акушерка должны иметь список женщин
своего участка, подлежащих профилактическим и периоди-
ческим осмотрам.
Изучение работы выездных женских консультации пока-
зало, что 64—66% рабочего времени выездных женских кон-
сультаций затрачивается на прием беременных, гинекологи-
ческих больных и проведение профилактических осмотров;
примерно 16—16,5% — на организационно-просветительную
работу. Выездная акушерско-гинекологическая помощь при-
нимает от 8 до 15% женского населения. Наряду с повышени-
ем качества акушерско-гинекологической помощи жительни-
цам села в районах, где правильно организована выездная служ-
ба, экономится время работниц сельскохозяйственного про-
изводства.
.Акушер-гинеколог, входящий в состав выездной бригады,
обязан:
• проводить профилактический осмотр женщин, их лабора-
торное обследование;
• обследовать беременных и гинекологических больных;
• обучать женщин методам и средствам контрацепции;
• оказывать при необходимости экстренную медицинскую
помощь при акушере ко-гинекологической патологии;
• проводить беседы или лекции для населения.
Свою деятельность акушер-гинеколог выездной бригады
должен отражать в документации того учреждения, на базе
которого он работает. При повторном выезде акушер-гинеко-
лог проверяет выполнение акушеркой ФАП назначений и ре-
комендаций.
Согласно существующему законодательству, работницы
сельского хозяйства получают такие же льготы для беремен-
ных и кормящих матерей, как и в городе.
Справки о необходимости перевода на более легкую рабо-
ту или о предоставлении отпуска в связи с беременностью и
родами, листки нетрудоспособности в связи с патологией бе-
ременности выдают женщинам акушеры-гинекологи или аку-
шерки, наблюдающие за ними.
В сельской местности, так же, как и в городах, большую
роль играет преемственность в систематическом наблюдении
за женщиной во время беременности, родов и после них. В
связи с этим необходимо уделять постоянное внимание чет-
кому ведению медицинской документации на всех этапах.
- 154-
В сельских учреждениях наряду с другими утвержденными
формами необходимо иметь специальные журналы для запи-
си советов и распоряжений районного акушера-гинеколога,
акушера-гинеколога выездной бригады, старшей акушерки
района (там, где опа выделена), других специалистов, дающих
рекомендации в области специальных знаний, но имеющих
отношение к акушере ко-гинекологической помощи.
Организационно-методическое руководство акушере ко-ги-
некологической помощью сельскому населению администра-
тивной территории осуществляет заместитель главного врача
по акушерству и гинекологии. Как правило, это квалифициро-
ванный акушер-гинеколог, имеющий большой опыт лечебной
и организационной работы, отвечающий за постановку лечеб-
но-диагностического процесса и проведение профилактичес-
ких мероприятий, осуществляющий преемственность в их ра-
боте и обеспечивающий выездную врачебную помощь па ФАП.
Кроме того, он систематически анализирует качественные по-
казатели деятельности акушере ко-гинекологических учрежде-
ний. Важным звеном аппарата управления акушерско-гинеко-
логической помощью в сельской местности является главный
акушер-гинеколог района. Там, где такие специалисты прово-
дят большую организаторскую работу, достоверно улучшаются
такие показатели, как охват беременных динамическим наблю-
дением, уровень перинатальной смертности, ниже частота оши-
бок в выдаче декретного отпуска.
Перед назначением на должность эти специалисты нужда-
ются в подготовке по вопросам организации акушерско-гине-
кологической помощи, социальной гигиены и организации
здравоохранения. В целях улучшения акушерско-гинекологи-
ческой помощи жительницам сельской местности органы и
учреждения здравоохранения обязаны:
• укреплять материально-техническую базу отделений аку-
шерско-гинекологического профиля, в первую очередь цен-
тральных районных и областных больниц;
• рационально размещать сеть учреждений, оказывающих
этот вид помощи на селе, в том числе специализирован-
ную, способствовать дальнейшему развитию отделений па-
тологии беременных в центральных районных и област-
ных больницах;
• закреплять кадры на селе, постоянно повышая их квали-
фикацию;
• совершенствовать организационные формы выездной аку-
шерско-гинекологической помощи с учетом местных ус-
- 155 -
ловий, а также организационно-медицинское руководство
акушерско-гинекологической службой села;
• четко осуществлять этапность в оказании акушерско-ги-
некологической помощи, особенно беременным группы вы-
сокого риска;
• расширять научные исследования по охране здоровья ра-
ботниц сельскохозяйственного производства и внедрять их
результаты в практику.
Важную роль в оказании акушерско-гинекологической
помощи на селе играет экстренная специализированная по-
мощь, которая организуется при областных или крупных рай-
онных больницах. Выездную экстренную помощь выполняют
бригады акушеров-гинекологов совместно с анестезиологами-
реаниматологами и другими специалистами. При этом часто
используется санитарная авиация. Доказана эффективность
выездной экстренной помощи женщинам с кровотечением,
тяжелыми формами ОПГ-гестоза, септическими осложнени-
ями после родов.
Глава IV
СТАЦИОНАРНАЯ
АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ
ПОМОЩЬ
Стационарная акушерская помощь
профессор О.ГФролова,
зам. нач. управа. помощи матери и детям М3 РФ,
канд. мед. наук Л. В. Гаврилова
Организация работы в акушерских стационарах строится
по единому принципу в соответствии с действующим поло-
жением родильного дома (отделения), приказами, распоря-
жениями, инструкциями и существующими методическими
рекомендациями.
Структура акушерского стационара должна соответствовать
требованиям строительных норм и правилам лечебно-профи-
лактических учреждений; оснащение — табелю оборудования
родильного дома (отделения); санигарно-противоэпидемичес-
кий режим — действующим нормативным документом.
В настоящее время существуют несколько типов акушерс-
ких стационаров, в которых оказывают лечебно-профилакти-
ческую помощь беременным, роженицам, родильницам: а) без
врачебной помощи — колхозные родильные дома и ФАП с
акушерскими кодами; б) с общей врачебной помощью — уча-
стковые больницы с акушерскими койками; в) с квалифици-
рованной врачебной помощью — акушерские отделения РБ,
ЦРБ, городские родильные дома; с многопрофильной квали-
фицированной и специализированной помощью — родовспо-
могательные отделения многопрофильных больниц, акушерс-
кие отделения областных больниц, межрайонные акушерские
отделения на базе крупных ЦРБ, специализированные аку-
шерские отделения на базе многопрофильных больниц, ро-
довспомогательные стационары, объединенные с кафедрами
акушерства и гинекологии медицинских институтов, отделе-
ния профильных НИИ. Разнообразие типов акушерских ста-
ционаров предусматривает более рациональное их использо-
вание для оказания квалифицированной помощи беременным.
Распределение акушерских стационаров на 3 уровня для
госпитализации женщин в зависимости от степени риска пе-
-157-
Контингент беременных Уровень акушерского стационара
Повторнобеременные (до 3 родов включительно) и первобеременные без акушерских осложнений и экстрагенитальной патологии I уровень Родильное отделение участковой больницы, сельской ЦРБ, ФАП, КРД
Беременные с экстраген и- тальиыми заболеваниями, акушерскими осложнениями во время данной или преды- дущей беременностей. Повы- шенный перинатальный риск II уровень Родильное отделение городской ЦРБ, городской родильный дом, акушерско-гинекологическая больница
Беременные с тяжелыми экстрагенитальными заболе- ваниями в сочетании с позд- ним гестозом, предлежанием и отслойкой плаценты, ос- ложнениями во время родов, способствующими нарушению гемостаза и акушерским кро- вотечениям III уровень Акушерское отделение областной или многопрофильной больницы, специализированный акушерский стационар, отделение профиль- ного НИИ, акушерское учреж- дение, объединенное с кафедрой акушерства и гинекологии, перинатальный центр
ри натальной патологии представлено ниже (Серов В.Н. и со-
авт., 1989),
Стационар родильного дома — акушерский стационар имеет
следующие основные подразделения:
• приемно-пропускной блок;
• физиологическое акушерское отделение <50—55% от об-
щего числа акушерских коек);
• отделение (палаты) патологии беременных (25—30% от об-
щего числа акушерских коек), рекомендации: довести эти
койки до 40—50%;
• отделение (палаты) для новорожденных в составе 1 и II
акушерского отделения;
• обсервационное (И) акушерское отделение (20—25% от об-
щего числа акушерских коек);
• гинекологическое отделение (25—30% от общего числа коек
родильного дома)*
Структура помещений родильного дома должна обеспечи-
вать изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц от
больных; соблюдение строжайших правил асептики и анти-
септики, а также своевременную изоляцию заболевших. При-
емно-пропускной блок родильного дома включает в себя: при-
емную (вестибюль), фильтр и смотровые комнаты, которые
- 158 -
создаются раздельно для женщин, поступающих в физиоло-
гическое и обсервационное отделения. Каждая смотровая ком-
ната должна иметь специальное помещение для санитарной
обработки поступающих женщин, оборудованное туалетом и
душевой. Если в родильном доме функционирует гинеколо-
гическое отделение, последнее должно иметь самостоятель-
ный приемно-пропускной блок. Приемная или вестибюль
представляет собой просторную комнату, площадь которой (как
и всех остальных помещений) зависит от коечной мощности
родильного дома.
Для фильтра выделяют комнату площадью 14—15 м2, где сто-
ят стол акушерки, кушетки, стулья для поступающих женщин.
Смотровые комнаты должны иметь площадь не менее 18 м2,
а каждая комната санитарной обработки (с душевой кабиной,
уборной на 1 унитаз и установкой для мытья суден) — не ме-
нее 22 м2.
Беременная или роженица, поступая в приемную (вести-
бюль), снимает верхнюю одежду и проходит в помещение
фильтра. В фильтре дежурный врач решает вопрос, в какое из
отделений родильного дома (физиологическое или обсерва-
ционное) ее нужно направить. Для правильного решения это-
го вопроса врач подробно собирает анамнез, из которого вы-
ясняет эпидемическую обстановку домашних условий роже-
ницы (инфекционные, гнойно-септические заболевания), аку-
шерка измеряет температуру тела, тщательно осматривает кожу
(гнойничковые заболевания) и зев, В физиологическое отде-
ление и отделение патологии беременных направляют жен-
щин, не имеющих никаких признаков инфекции и не имев-
ших дома контакта с инфекционными больными, а также ре-
зультаты обследования на RW и СПИД,
Всех беременных и рожениц, представляющих малейшую
угрозу инфицирования здоровых беременных и рожениц, на-
правляют в обсервационное отделение родильного дома (ро-
дильное отделение больницы).
После того, как установлено, в какое отделение должна
быть направлена беременная или роженица, акушерка пере-
водит женщину в соответствующую смотровую (I или II аку-
шерского отделения), занося необходимые данные в «Журнал
Учета приема беременных рожениц и родильница и заполняя
паспортную часть истории родов. Затем акушерка вместе с
Дежурным врачом проводит общее и специальное акушерское
обследование: взвешивает, измеряет рост, определяет разме-
ры таза, окружность живота, высоту стояния дна матки над
Доном, положение и предлежание плода, выслушивает его сер-
дцебиение, назначает анализ мочи на белок крови, на содср-
- 159-
жание гемоглобина, резус-принадлежность (при отсутствии в
обменной карте).
Дежурный врач проверяет данные акушерки, знакомится с
«Индивидуальной картой беременной и родильницы^, соби-
рает подробный анамнез и выявляет отеки, измеряет АД на
обеих руках и др. У рожениц врач определяет наличие и ха-
рактер родовой деятельности. Все данные обследования врач
заносит в соответствующие разделы истории родов.
После обследования роженице проводят санитарную об-
работку.
Объем обследований и санитарной обработки в смотровой
регламентируется общим состоянием женщины и периодом
родов. По окончании санитарной обработки роженица (бере-
менная) получает индивидуальный пакет со стерильным бель-
ем: полотенце, рубашку, халат, тапочки. Из смотровой I физи-
ологического отделения роженицу переводят в предродовую
палату этого же отделения, а беременную — в отделение пато-
логии беременных. Из смотровой обсервационного отделения
всех женщин направляют только в обсервационное.
Отделения патологии беременных организуются в родильных
домах (отделениях) мощностью на 100 коек и более. В отделе-
ние патологии беременных женщины обычно поступают через
смотровую I акушерского отделения, при наличии признаков
инфекции — через смотровую обсервационного отделения в
изолированные палаты данного отделения. В соответствующей
смотровой прием ведет врач (в дневные часы врачи отделений,
с 13.30 — дежурные врачи). В родильных домах, где нельзя орга-
низовать самостоятельные отделения патологии, выделяют па-
латы в составе I акушерского отделения.
В отделение патологии беременных госпитализируют бе-
ременных с экстрагениталыпями заболеваниями (сердца, со-
судов, крови, почек, печени, эндокринных желез, желудка,
легких и др.), осложнениями беременности (гестозы, угроза
прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность
и др.), с неправильным положением плода, отягощенным аку-
шерским анамнезом. В отделении наряду с акушером-гинеко-
логом (1 врач на 15 коек) работает терапевт родильного дома.
В этом отделении обычно есть кабинет функциональной ди-
агностики, оснащенный аппаратами для оценки состояния
беременной и плода (ФКГ, ЭКГ, аппарат ультразвукового ска-
нирования и др.)1. Для лечения используют современные лс-
1 При отсутствии собственного кабинета для обследования беремен-
ных используют общебольничные отделения функциональной диаг-
ностики.
- 160-
карственные средства, баротерапию. Желательно, чтобы в не-
большие палаты указанного отделения женщин распределяли
по профилю патологии. Отделение должно безотказно снаб-
жаться кислородом. Большое значение имеет организация ра-
ционального питания и лечебно-охранительного режима. В
этом отделении оборудуют смотровую, малую операционную,
кабинет физио психопрофилактической подготовки к родам.
Из отделения патологии беременную выписывают домой
или переводят в родильное отделение для род ©разрешения.
В ряде акушерских стационаров развернуты отделения па-
тологии беременных с полусанаторным режимом. Это особен-
но актуально для регионов с высоким уровнем рождаемости.
Отделение патологии беременных обычно тесно связано с
санаториями для беременных.
Одним из критериев выписки при всех видах акушерской
и экстрагенитальной патологии является нормальное функ-
циональное состояния плода и самой беременной.
Основные виды исследований, средние сроки обследова-
ния, основные принципы лечения, средние сроки лечения,
критерии выписки и средние сроки пребывания в стационаре
беременных с наиболее важными нозологическими формами
акушерской и экстрагенитальной патологии представлены в
приказе М3 СССР № 55 от 09,01.86 г.
Первое (физиологическое) отделение включает в себя сани-
тарный пропускник, входящий в состав общего приемно-про-
пускного блока, родовой блок, послеродовые палаты для со-
вместного и раздельного пребывания матери и ребенка, вы-
писную комнату.
Родовой блок состоит из предродовых палат, палаты ин-
тенсивного наблюдения, родовых палат (родильных залов),
манипуляционной для новорожденных, операционного блока
(большая операционная, предоперационная наркозная, малые
операционные, помещения для хранения крови, переносной
аппаратуры и др.). В родовом блоке также размещают кабине-
ты для медицинского персонала, буфетную, санитарные узлы
и другие подсобные помещения.
Основные палаты родового блока (предродовые, родовые),
а также малые операционные должны быть в двойном наборе
с тем, чтобы работа их чередовалась с тщательной санитарной
обработкой. Особенно строго следует соблюдать чередование
работы родовых палат (родильных залов). Для санитарной об-
работки они должны закрываться согласно установкам М3 РФ.
Предродовые палаты целесообразнее создавать не более чем
на 2 кровати. Необходимо стремиться к тому, чтобы каждая
- 161 -
женщина рожала в отдельной палате. На 1 койку в предродо-
вой палате следует выделять 9 м2 площади, на 2 и более — по
7 м2на каждую. Число коек в предродовых палатах должно
составлять 12% от всех коек физиологического акушерского
отделения. Однако эти койки, так же, как и кровати в родо-
вых палатах (функциональные), в число сметных коек родиль-
ного дома не входят.
Предродовые палаты должны быть оборудованы централи-
зованной (или местной) подводкой кислорода и закиси азота и
оснащены наркозной аппаратурой для обезболивания родов.
В предродовой (так же, как и в родовых палатах) следует
неукоснительно выполнять требования санитарно-гигиеничес-
кого режима — температура в палате должна поддерживаться
на уровне от 448’ до 4-20’С.
В предродовой палате врач и акушерка устанавливают тща-
тельное наблюдение за роженицей: общее состояние, частота
и продолжительность схваток, регулярное выслушивание сер-
дцебиения плода (при целых водах каждые 20 мин, при из-
лившихся — каждые 5 мин), регулярное (каждые 2—2'/2 ч)
измерение АД. Все данные заносят в историю родов.
Психопрофилактическую подготовку к родам и медикамен-
тозное обезболивание проводит врач анестезиолог-реанима-
толог, или опытная сестра-анестезист, или специально обу-
ченная акушерка Из современных анестезиологических средств
применяют анальгетики, транквилизаторы и анестетики, час-
то назначаемые в виде различных сочетаний, а также нарко-
тические вещества.
При контроле за родовым процессом возникает необходи-
мость влагалищного исследования, которое нужно выполнять
в малой операционной со строгим соблюдением правил асеп-
тики. По существующему положению влагалищное исследо-
вание должно обязательно проводиться дважды: при поступ-
лении роженицы и сразу после излития околоплодных вод. В
других случаях проведение этой манипуляции следует пись-
менно обосновать в истории родов.
В предродовой палате роженица проводит весь первый
период родов, при котором возможно присутствие мужа.
Палата интенсивного наблюдения и лечения предназначе-
на для беременных и рожениц с наиболее тяжелыми формами
осложнений беременности (преэклампсия, эклампсия) или
экстрагенитальными заболеваниями. В палате на 1—2 койки
площадью не менее 26 м2 с тамбуром (шлюз) для изоляции
больных от шума и со специальным занавесом на окнах для
- 162-
затемнения помещения должна быть централизованная пода-
ча кислорода. Палату следует оснастить необходимой аппара-
турой, инструментарием, медикаментами, функциональными
кроватями, размещение которых не должно мешать легкому
подходу к больной со всех сторон.
Персонал для работы в палате интенсивного наблюдения
должен быть хорошо обучен методам неотложной помощи.
Светлые и просторные родовые палаты (родильные залы)
должны содержать 8% всех акушерских коек физиологическо-
го акушерского отделения. На 1 родовую кровать (рахманове-
кую) должно быть выделено 24 м2 площади, на 2 кровати —
36 м2. Родовые кровати следует размещать ножным концом к
окну с таким расчетом, чтобы к каждой из них был свободный
подход, В родовых палатах надо соблюдать температурный
режим (оптимальная температура от +20’ до +22ЙС)* Опреде-
лять температуру следует на уровне рахмановской кровати, так
как на этом уровне некоторое время находится новорожден-
ный. В связи с этим термометры в родовых залах должны кре-
питься к стенам в 1,5 м от пола. В родовую палату роженицу
переводят с началом II периода родов (период изгнания). По-
вторнородящих женщин с хорошей родовой деятельностью ре-
комендуется переводить в родовую палату сразу после изли-
тия (своевременного) околоплодных вод. В родовой палате
роженица надевает стерильную рубашку, косынку, бахилы.
В родильных домах с круглосуточным дежурством акуше-
ра-гинеколога его присутствие в родильном зале во время ро-
дов обязательно. Нормальные роды при неосложненной бере-
менности принимает акушерка (под контролем врача), а все
патологические роды, в том числе и роды при тазовом предле-
жании плода, — врач.
Динамику родового процесса и исход родов, помимо исто-
рии родов, четко документируют в «Журнале записи родов в
стационарен, а оперативные вмешательства — в «Журнале за-
писи оперативных вмешательств в стационаре».
Операционный блок состоит из большой операционной (не
менее 36 м2) с предоперационной (не менее 22 м2) и наркоз-
ной, 2-х малых операционных и подсобных помещений (для
хранения крови, переносной аппаратуры и др.).
Общая площадь основных помещений операционного блока
должна быть не менее НО м?. Большая операционная акушер-
ского отделения предназначена для операций, сопровождаю-
щихся чревосечением.
Малые операционные в родовом блоке следует размещать
в комнатах с площадью не менее 24 м2. В малой операцион-
- 163 -
ной выполняют все акушерские пособия и операции в родах,
кроме операций, сопровождающихся чревосечением, влага-
лищные исследования рожениц, наложение акушерских щип-
цов, вакуум-экстракцию плода, обследование полости матки,
восстановление целости шейки матки и промежности и др., а
также переливание крови и кровезаменителей.
В родильном доме должна быть четко отработана система
оказания экстренной помощи роженицам при возникновении
тяжелых осложнений (кровотечения, разрывы матки и др.) с
распределением обязанностей на каждого члена дежурной
бригады (врач, акушерка, операционная медицинская сестра,
санитарка). По сигналу дежурного врача весь персонал не-
медленно приступает к выполнению своих обязанностей; на-
лаживание трансфузионной системы, вызов консультанта (ане-
стезиолога-реаниматолога) и тл. Четко отработанная система
организации неотложной помощи должна быть отражена в
специальном документе и периодически прорабатываться с
персоналом. Опыт показывает, что это во многом сокращает
время до начала интенсивной терапии, в том числе оператив-
ного вмешательства.
В родильном зале родильница находится 2—2!/2 ч после
нормальных родов (опасность кровотечения), затем ее вместе
с ребенком переводят в послеродовое отделение для совмест-
ного или раздельного пребывания.
В организации неотложной помощи беременным, роже-
ницам и родильницам большое значение имеет служба крови.
В каждом родильном доме соответствующим приказом глав-
ного врача назначается ответственное лицо (врач) за службу
крови, на которого возложена вся ответственность за состоя-
ние службы крови: он следит за наличием и правильностью
хранения необходимого запаса консервированной крови, кро-
везаменителей, препаратов, применяющихся при проведении
гемотрансфузионной терапии, сывороток для определения
групп крови и резус-фактора и др. В обязанности ответствен-
ного по службе крови входят отбор и постоянный контроль за
группой резервных доноров из числа сотрудников. Большое
место в работе ответственного по службе крови, который в
родильном доме работает в постоянном контакте со станцией
переливания крови (городской, областной), а в акушерских
отделениях — с отделением переливания крови больницы,
занимает подготовка персонала к овладению техникой гемот-
рансфузионной терапии.
Во всех больницах, насчитывающих 150 коек и более, дол-
жно быть создано отделение переливания крови с потребное -
- 164-
тью в донорской крови в объеме не менее 120 л в год. Для
хранения консервированной крови в родильных домах выде-
ляются специальные холодильники в родовом блоке, обсерва-
ционном отделении и отделении патологии беременных. Тем-
пературный режим холодильника должен быть постоянным
(+4flC) и находиться под контролем старшей операционной
сестры, которая ежедневно указывает в специальной тетради
показания термометра. Для переливания крови и других ра-
створов у операционной сестры всегда наготове должны быть
стерильные системы (желательно одноразового пользования).
Все случаи переливания крови в родильном доме регистриру-
ют в едином документе — в «Журнале регистрации перелива-
ния трансфузионных сред».
Палата для новорожденных в родовом блоке обычно раз-
мещается между двумя родовыми палатами (родильными за-
лами).
Площадь этой палаты, оснащенной всем необходимым для
первичной обработки новорожденного и оказания ему нео-
тложной (реанимационной) помощи, при размещении в ней
1 детской койки составляет 15 м2.
Как только ребенок родился, на него заводят «Историю
развития новорожденного».
Для первичной обработки и туалета новорожденных в ро-
дильном зале должны быть заранее заготовлены стерильные
индивидуальные пакеты, содержащие скобку Роговина и щип-
цы для пуповины, шелковую лигатуру и марлевую салфетку
треугольной формы, сложенную в 4 слоя (используют для пе-
ревязки пуповины новорожденных, родившихся от матерей с
резус-отрицательной кровью), зажимы Кохера (2 шт.), нож-
ницы, палочки с ватой (2—3 шт.), пипетку, марлевые шарики
(4—6 шт.), измерительную ленту из клеенки длиной 60 см,
манжетки для обозначения фамилии матери, пола ребенка и
даты родов (3 шт.).
Первый туалет ребенка проводит акушерка, принимавшая
роды.
Санитарные комнаты в родовом блоке предназначены для
обработки и дезинфекции подкладных клеенок и суден. В са-
нитарных комнатах родового блока дезинфицируют клеенки
и судна, принадлежащие только предродовым и родовым па-
латам, Использовать эти комнаты для обработки клеенок и
суден послеродового отделения недопустимо,
В современных родильных домах инструментарий стери-
лизуют централизованно, поэтому нет необходимости выде-
- 165-
лять помещение для стерилизационной в родовом блоке, так
же, как и в других акушерских отделениях родильного дома.
Автоклавирование белья и материалов обычно осуществ-
ляют централизованно. В тех случаях, когда родильное отде-
ление входит в состав многопрофильной больницы и разме-
щается в одном здании, автоклавирование и стерилизация
могут быть проведены в общих автоклавной и стерилизаци-
онной больницы.
Послеродовое отделение имеет в своем составе палаты для
родильниц, комнаты для сцеживания и сбора грудного моло-
ка, для противотуберкулезной вакцинации, процедурную, бе-
льевую, комнату санитарную, гигиены с восходящим душем
(биде), туалет,
В послеродовом отделении желательно иметь столовую и
комнату дневного пребывания родильниц (холл).
В послеродовом физиологическом отделении необходимо
развернуть 45% всех акушерских коек родильного дома (отде-
ления). Кроме расчетного количества коек, в отделении дол-
жны быть резервные («разгрузочные*) койки, составляющие
примерно 10% коечного фонда отделения. Палаты в послеро-
довом отделении должны быть светлыми, теплыми и простор-
ными. Окна с большими фрамугами для хорошего и быстрого
проветривания комнаты следует открывать не реже 2—3 раз в
день. В каждой палате надо размещать не более 4—6 коек. В
послеродовом отделении должны быть выделены маленькие
(на 1—2 койки) палаты для родильниц, перенесших опера-
ции, с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, поте-
рявших ребенка в родах и др. Площадь однокоечных палат
для родильниц должна быть не менее 9 м2. Для размещения в
палате 2 коек и более необходимо выделять площадь по 7 м2
на каждую койку. При соответствии размера площади палаты
числу коек последние нужно располагать с таким расчетом,
чтобы между соседними койками расстояние было 0,85—1 м.
В послеродовом отделении следует соблюдать цикличность
при заполнении палат, т.е, одновременное заполнение палат
родильницами «одного дня*, с тем, чтобы на 5—6-й день их
одновременно можно было выписать. Если по состоянию здо-
ровья в палате задерживаются 1—2 женщины, их переводят в
«разгрузочные* палаты, с тем, чтобы полностью освободить и
подвергнуть санитарной обработке палату, функционировав-
шую в течение 5—6 дней.
Соблюдение цикличности облегчается наличием неболь-
ших палат, а также правильностью их профилизации, т.е. вы-
делением палат для родильниц, которые по состоянию здоро-
вья (после преждевременных родов, с различными экстраге-
нитальными заболеваниями, после тяжелых осложнений бе-
- 166 -
ременности и оперативных родов) вынуждены задерживаться
в родильном доме на более продолжительный срок, чем здо-
ровые родильницы.
Помещения для сбора, пастеризации и хранения грудного
молока должны быть оборудованы электрической или газовой
плитой, двумя столами для чистой и использованной посуды,
холодильником, медицинским шкафом, баками (ведрами) для
сбора и кипячения молочных бутылочек, молокоотсосами,
В послеродовой палате родильницу укладывают в постель,
застеленную чистым стерильным бельем. Так же, как и в пред-
родовой палате, поверх простыни стелят подкладную клеенку,
накрытую стерильной большой пеленкой; подкладные пелен-
ки меняют первые 3 дня каждые 4 ч, в последующие дни —
2 раза в день. Подкладную клеенку перед сменой пеленки де-
зинфицируют. Каждая кровать родильницы имеет свой номер,
который крепят к кровати. Этим же. номером маркируют ин-
дивидуальное подкладное судно, которое хранят под кроватью
родильницы, либо на выдвигающемся металлическом кронш-
тейне (с гнездом для судна), либо на специальной табуретке.
Температура в послеродовых палатах должна быть от +18*
до +20°С.
В настоящее время в большинстве родильных домов стра-
ны принято активное ведение послеродового периода, заклю-
чающееся в раннем (к концу 1-х суток) вставании здоровых
родильниц после неосложненных родов, занятиях лечебной
гимнастикой и самостоятельном выполнении родильницами
гигиенических процедур (в том числе туалета наружных поло-
вых органов). С введением данного режима в послеродовых
отделениях возникла необходимость создавать комнаты лич-
ной гигиены, оборудованные восходящим душем. Под конт-
ролем акушерки родильницы самостоятельно обмывают на-
ружные половые органы, получают стерильную подкладную
пеленку, что значительно сокращает время акушерок и млад-
шего медицинского персонала на «уборку* родильниц.
Для проведения занятий лечебной гимнастикой програм-
му упражнений записывают на магнитофонную ленту и транс-
лируют во все палаты, что позволяет методисту ЛФК и аку-
шеркам на посту наблюдать за правильностью выполнения
родильницами упражнений.
Весьма существенным в режиме послеродового отделения
является организация кормления новорожденных. Перед каж-
дым кормлением матери надевают косынку, моют руки с мы-
лом. Молочные железы ежедневно обмывают теплой водой с
детским мылом или 0,1% раствором гексахлорофенового мыла
и насухо вытирают индивидуальным полотенцем. После каж-
дого кормления соски рекомендуется обрабатывать, Незави-
- 167-
симо от средств, применяемых для обработки сосков, при уходе
за молочными железами необходимо соблюдать все меры пре-
досторожности по предупреждению возникновения или рас-
пространения инфекции, те. строго соблюдать требования лич-
ной гигиены (содержание в чистоте тела, рук, белья и др.).
Начиная с 3-х суток после родов, здоровые родильницы ежед-
невно принимают душ со сменой белья (рубашка, бюстгаль-
тер, полотенце). Постельное белье меняют каждые 3 дня.
При появлении малейших признаков заболевания родиль-
ницы (также и новорожденные), которые могут стать источ-
ником инфекции и представлять опасность для окружающих,
подлежат немедленному переводу во II (обсервационное) аку-
шерское отделение. После перевода родильницы и новорож-
денного в обсервационное отделение палату дезинфицируют.
Второе (обсервационное) акушерское отделение представляет
собой в миниатюре самостоятельный родильный дом с соот-
ветствующим набором помещений, выполняющий вес возло-
женные на него функции. Каждое обсервационное отделение
имеет приемно-смотровую часть, предродовую, родовую, пос-
леродовые палаты, палаты для новорожденных (боксирован-
ныс), операционную, манипуляционную, буфет, санитарные
узлы, выписную комнату и другие подсобные помещения.
В обсервационном отделении оказывают медицинскую
помощь беременным, роженицам, родильницам и новорож-
денным с заболеваниями, которые могут являться источника-
ми инфекции и представлять опасность для окружающих.
Перечень заболеваний, которые требуют приема или пере-
вода беременных, рожениц, родильниц и новорожденных из
других отделений родильного дома в обсервационное отделе-
ние, представлен в разделе «Новые подходы к внедрению со-
временных технологий в профилактике внутрибольничных
инфекций в родовспомогательных учреждениях.
Принципы организации медицинской помощи
новорожденным в акушерском стационаре
профессор А.Г.Антонов,
ст. научи, сотр. Е.Н.Байбарина
Современная организация перинатальной помощи, куда
входят и неонатальная помощь, предусматривает три уровня.
Первый уровень — оказание несложных форм помощи ма-
терям и детям. Относительно новорожденных — это первич-
- 168 -
ная неонатальная помощь, выявление состояний риска, ран-
няя диагностика заболеваний и при необходимости направле-
ние пациентов в другие учреждения.
Второй уровень — обеспечение всей необходимой медицин-
ской помощью при осложненных, а также при нормально про-
текающих родах. Учреждения этого уровня должны распола-
гать высококвалифицированным персоналом и специальным
оборудованием. Они решают задачи, обеспечивающие корот-
кий курс искусственной вентиляции легких, клиническую ста-
билизацию состояния тяжелобольных и глубоконедоношенных
детей и направление их в стационары третьего уровгЕя.
Третий уровень — оказание медицинской помощи любой
степени сложности. Такие учреждения требуют специального
целенаправленного обеспечения кадрами высокой квалифи-
кации, лабораториями и современной аппаратурой. Принци-
пиальное различие между вторым и третьим уровнем помощи
заключается не столько в количестве оборудования и персо-
нала, сколько в особенностях контингента больных.
Хотя центральным звеном разноуровневой системы явля-
ется перинатальный центр (третий уровень), тем не менее
целесообразно начать изложение проблемы с родильного дома
общего типа (первый уровень) поскольку в настоящее время и
на время переходного периода эта организационная форма
имеет и будет иметь доминирующее значение.
Организация медицинской помощи в родильном доме общего
типа (первый уровень).
Организация медицинской помощи новорожденным на-
чинается с родильного блока, где для этой цели необходимо
выделить манипуляционно-туалетные комнаты при родовых
палатах. Поскольку в этих помещениях производится не толь-
ко уход за новорожденными, но и реанимационные меропри-
ятия, то они должны иметь специальное оборудование. Прежде
всего — пеленальный стол с подогревом (отечественные об-
разны Уральского оптико-механического завода, Ижевского
моторного завода). Оптимальным вариантом обеспечения теп-
лового комфорта являются источники лучистого тепла, кото-
рыми снабжены современные реанимационные и пеленаль-
ные столы. Оптимальность этого вида согревания заключает-
ся нс только в равномерном распределении тепла, но и в за-
щите от инфицирования вследствие вертикально направлен-
ного излучения.
Рядом с пеленальным столом располагают столик с пред-
метами ухода за новорожденным: банки с широким горлом и
- 169-
притёртыми пробками для 95% этилового спирта, 5% раство-
ра перманганата калия, флаконы со стерильным раститель-
ным маслом в индивидуальной расфасовке по 30 мл, лоток
для отработанного материала, банка или фарфоровая кружка
со стерильным корнцангом и баночка для металлических ско-
бок, если пуповина обрабатывается по способу Роговина.
Вблизи пеленального стола размещают тумбочку с весами
лотковыми или электронными. Использование последних
имеет большое значение для взвешивания новорожденных с
очень низкой (менее 1 500 г) и экстремально низкой (менее
1 000 г) массой тела.
Для оказания экстренной помощи новорожденному необ-
ходимо иметь оборудование для отсасывания слизи из верх-
них дыхательных путей:
а) баллончик или приспособление типа Mucus Extractor,
катетер De Lee;
б) катетеры для отсасывания № 6, 8, 10;
в) желудочные зонды № 8;
г) тройники;
д) электроотсос (или механический отсос).
Оборудование для искусственной вентиляции легких:
а) источник кислорода;
б) ротаметр;
в) увлажнитель кислороде-воздушной смеси;
г) соединительные кислородные трубки;
д) саморасправляющийся мешок типа «Амбу»;
е) лицевые маски;
ж) аппарат для механической искусственной вентиляции
легких.
Оборудование для интубации трахеи:
а) лярингоскопы с прямыми клинками № 0 для недоно-
шенных и № I для доношенных новорожденных;
б) запасные лампочки и элементы питания для лярингос-
копа;
в) эндотрахеальные трубки размером 2,5; 3,0; 3,5; 4,0;
г) проводник (стилет) для эндотрахеальной трубки.
Медикаменты:
а) адреналина гидрохлорид 1:10 000;
б) альбумин;
в) изотонический раствор натрия хлорида;
г) раствор гидрокарбоната натрия 4%;
д) стерильная вода для инъекций.
- 170-
Инструментарий для введения медикаментов:
а) шприцы объемом 1, 2, 5, 10, 20, 50 мл;
б) иглы диаметром 25, 21, 18G;
в) пупочные катетеры № 6, 8;
г) спиртовые тампоны.
Кроме того, для оказания первичной и реанимационной
помощи понадобятся часы с секундной стрелкой или «Apgar-
йгпе», стерильные перчатки, ножницы, лейкопластырь шири-
ной 1—1,5 см, фонендоскоп.
В шкафу или на отдельном столе помещают биксы со сте-
рильным материалом: пакетами вторичной обработки пупо-
вины, пипетками и ватными шариками (для вторичной про-
филактики гонобленореи), наборами для пеленания детей, а
также медальонов и браслетов, собранными в индивидуаль-
ные пакеты. В набор для вторичной обработки пуповины вхо-
дят завернутые в пеленку ножницы, 2 металлические скобки
Роговина, зажим для скобок, шелковая или марлевая лигату-
ра диаметром 1 мм и длиной 10 см, марля для покрытия культи
пуповины, сложенная треугольником, деревянная палочка с
ватой, 2—3 ватных шарика, лента для измерения новорож-
денного.
В набор для пеленания детей входят свернутые вместе 3
пеленки и одеяло.
В манипуляционно-туалетной комнате для новорожденных
детей должны быть ванна или эмалированный таз и кувшин
для купания детей, емкости с антисептиками для обработки
рук персонала перед вторичной обработкой пуповины, а так*
же раствор хлорамина 0,5% в плотно закрытой темной буты-
ли; эмалированная кастрюля с раствором хлорамина 0,5% и
ветошь для дезинфекционной обработки пеленального стала,
весов и кроваток перед каждым новым пациентом. Кастрюля
с хлорамином и ветошью размещается на полке внизу пеле-
нального стола.
Там же устанавливают лоток для использованного матери-
ала и катетеров.
Обслуживание новорожденного в манипуляционно-туалет-
ной (детской) комнате осуществляется акушеркой, которая
после тщательной санитарной обработки рук проводит вто-
ричную обработку пуповины.
Среди известных методов этой обработки предпочтение,
пожалуй, следует отдать способу Роговина или наложению
пластикового зажима. Однако при резус- отрицательной кро-
ви матери, изосснсибилизации ее по системе АВО, объемной
- 171 -
сочной пуповине, затрудняющей наложение скобки, а также
при малой массе тела (менее 2 500 г), при тяжелом состоянии
новорожденных на пуповшгу целесообразно накладывать шел-
ковую лигатуру. В этом случае сосуды пуповины могут легко
быть использованы для проведеЕ1ия инфузионной и трансфу-
зионной терапии.
Вслед за обработкой пуповины, акушерка стерильным ват-
ным тампоном, смоченным стерильным растительным или
вазелиновым маслом, проводит первичную обработку кожных
покровов, удаляя с головы и тела ребенка кровь, первородную
смазку, слизь и меконий. Если ребенок обильно загрязнен
меконием, его необходимо обмыть над тазом или раковиной
под проточной теплой водой с детским мылом и ополоснуть
струей теплого раствора перманганата калия 1:10 000.
После обработки кожу осушают стерильной пеленкой и
производят антропометрические измерения.
Затем на браслетах и медальоне акушерка записывает фа-
милию, имя, отчество, номер истории родов матери, пол ре-
бенка, его массу, длину тела, час и дату рождения. Новорож-
денного пеленают, укладывают в кроватку, наблюдают в тече-
ние 2-х часов, после чего акушерка проводит вторично про-
филактику гонобленореи и переводит его в отделение для но-
ворожденных.
Общий объем коечного фонда отделений новорожденных
составляет 110% от акушерских послеродовых коек.
Палаты для новорожденных выделяются в физиологичес-
ком и обсервационном отделениях.
В физиологическом отделении наряду с постами для здо-
ровых новорожденных выделяют пост для недоношенных де-
тей и детей, родившихся в асфиксии, с клиникой церебраль-
ных поражений, дыхательных нарушений, перенесших хро-
ническую внутриутробную гипоксию. Сюда же помещаются
дети, родившиеся при оперативных родах, при переношенной
беременности, имеющие клинику резус и групповой сенси-
билизации.
В неспециализированных родильных домах число коек для
такого поста соответствует 15% от числа коек послеродового
отделения.
В составе поста для недоношенных детей целесообразно
создать палату для интенсивного ухода на 2—3 койки.
В физиологическом отделении для здоровых матерей и
новорожденных может быть организован пост совместного
пребывания -«мать и дитя».
-172-
Многочисленные исследования последних лет свидетель-
ствуют о благоприятном влиянии раннего контакта матери и
ребенка на формирование биоценоза у новорожденного, ста-
новление его иммунитета, формирование материнских чувств
и психологической связи между матерью и ребенком (Иль-
ченко Л,И. с соавт., 1985; Левин А.Н., 1989 и др.).
Число коек для новорожденных обсервационного отделе-
ния соответствует числу послеродовых коек и должно быть не
менее 20% ст общего числа коечного фонда в стационаре.
В обсервационном отделении находятся дети, рожденные
в нем, поступившие в родовспомогательное учреждение с ма-
терью после родов, произошедших вне родильного дома. Сюда
же помещаются новорожденные, переведенные из физиоло-
гического отделения в связи с заболеванием матери, а также
дети с тяжелыми уродствами, с проявлениями внутриутроб-
ной инфекции и с экстремально низкой массой тела. В обсер-
вационном отделении для таких пациентов выделяют изоля-
тор на 1—3 койки. Перевод из него детей в детские больницы
осуществляется после уточнения диагноза. Новорожденные с
экстремально низкой массой тела переводятся не ранее 7 су-
ток жизни.
Дети с гнойно-воспалительными заболеваниями подле-
жат переводу в больничные стационары в день постановки
диагноза.
Принципиально важно в отделении новорожденных выде-
лить отдельные помещения для пастеризации грудного моло-
ка (в физиологическом отделении), для хранения вакцины
БЦЖ, для хранения чистого белья и матрацев, санитарные
комнаты и комнаты для хранения инвентаря.
Сестринские посты отделений новорожденных целесооб-
разно полностью изолировать друг от друга, размещая их в
разных концах коридора, максимально удаляя от туалетных
комнат и буфетной.
Для соблюдения цикличности детские палаты должны со-
ответствовать материнским, в одной палате помещают детей
одного и того же возраста (допускается разница в сроке рож-
дения до 3 сут.).
С общим коридором детские палаты сообщаются через
шлюз, где устанавливается стол для медицинской сестры, два
стула и шкаф для хранения суточного запаса автоклавирован-
ного белья.
Каждый медицинский пост имеет разгрузочную палату для
детей, матери которых задерживаются после выписки основ-
ного контингента новорожденных и родильниц.
- 173 -
Палаты для новорожденных должны быть обеспечены теп-
лой водой, стационарными бактерицидными лампами, под-
водкой кислорода.
В палатах важно поддерживать температуру воздуха в пре-
делах 22—24“С, относительную влажность 60%,
Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического ре-
жима в отделениях новорожденных, как впрочем и во всем
акушерском стационаре, является непременным условием ра-
боты, Особенно важно уделять внимание мытью рук персона-
ла, учитывая преобладание в последние годы среди госпиталь-
ных штаммов грамотрицательной флоры.
Важным элементом, уменьшающим возможность инфици-
рования новорожденных, является работа персонала в рези-
новых перчатках.
В последнее время менее жесткими стали требования в
отношении масочного режима. Использование масок целесо-
образно лишь в условиях эпидемически неблагоприятных си-
туаций (например, эпидемия гриппа в регионе) и при прове-
дении инвазивных манипуляций.
Ослабление масочного режима при соблюдении прочих
санитарно-эпидемиологических правил нс привело к сколь-
ко-нибудь заметному росту неонатальных инфекций.
Очень важным элементом работы отделения новорожден-
ных является проведение тотального скрининга на фенилке-
тонурию и на гипотиреоз.
На 4—7-й день жизни здоровым доношенным новорож-
денным необходимо провести первичную противотуберкулез-
ную вакцинацию.
На сегодняшний день четко разработаны противопоказа-
ния к применению вакцины БЦЖ, соблюдение которых по-
зволяет избегать постпрививочных реакций.
При неосложненном течении послеродового периода у ро-
дильницы и раннего неонатального периода у новорожденно-
го, при отпавшем пуповинном остатке, положительной дина-
мике массы тела, мать с ребенком могут быть выписаны до-
мой на 5—6-е сутки после родов.
- 174-
Организация медицинской помощи
новорожденным в перинатальном центре
профессор А. Г.Антонов,
ст. научн. сотр. Е.Н.Байбарина
Зарубежный опыт и логика развития событий подсказыва-
ют необходимость перехода к новой для нашей страны орга-
низационной форме охраны материнства и детства — перина-
тальным центрам.
Эта форма представляется наиболее прогрессивной и пер-
спективной. Ведь интенсивная терапия в таких учреждениях,
где концентрируются беременные высокого риска и, следова-
тельно, транспортировка осуществляется in utcro, начинается
на уровне плода и продолжается непосредственно после рож-
дения в отделении интенсивной терапии. Только одна эта орга-
низационная мера позволяет более чем в два раза снизить
смертность среди новорожденных с очень низкой массой тела.
Известно также, что в нашей стране более половины па-
циентов, умерших в неонатальном периоде, погибают в пер-
вые сутки жизни.
Таким образом, организационная стратегия в обсуждаемой
проблеме заключается в максимальном приближении высо-
коквалифицированной реанимации и интенсивной терапии к
первым минутам и часам жизни.
Хотя первичная помощь и реанимация новорожденным
независимо от организационного уровня родовспомогатель-
ного учреждения оказывается по единой схеме, утвержденной
приказом М3 РФ № 372 от 28.12.95 г,, тем не менее наиболь-
шие возможности для ее эффективного осуществления име-
ются в перинатальном центре.
При оказании первичной и реанимационной помощи но-
ворожденному необходимо строго соблюдать следующую пос-
ледовательность действий:
1) прогнозирование необходимости реанимационных ме-
роприятий и подготовка к их выполнению;
2) оценка состояния ребенка сразу после рождения;
3) восстановление свободной проходимости дыхательных
путей;
4) восстановление адекватного дыхания;
5) восстановление адекватной сердечной деятельности;
6) введение медикаментов.
- 175 -
Процесс подготовки включает в себя:
I) Создание оптимальной температурной среды для ново-
рожденного ребенка (поддержание температуры воздуха в ро-
дильном зале и в операционной не ниже 24еС и установка
источника лучистого тепла, заранее нагретого),
2) Подготовку реанимационного оборудования, размещен-
ного в операционной и доступного для использования при
первой необходимости.
Объем первичной помощи и реанимации зависит от со-
стояния ребенка сразу после рождения.
При решении вопроса о начале лечебных мероприятий
необходимо оценить выраженность признаков живорожден-
ности, к каковым относятся самостоятельное дыхание, серд-
цебиение, пульсация пуповины и произвольные движения
мышц. При отсутствии всех указанных четырех признаков
ребенок считается мертворожденным и реанимации не под-
лежит.
Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков
живорождения, ему необходимо оказать первичную и реани-
мационную помощь. Объем и последовательность реанима-
ционных мероприятий зависят от выраженности трех основ-
ных признаков, характеризующих состояние жизненно важ-
ных функций новорожденного: самостоятельного дыхания,
частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов.
Реанимационные мероприятия заключаются в следующем.
После фиксации времени рождения ребенка, помещения его
под источник лучистого тепла, обтирания теплой пеленкой,
новорожденному придают положение со слегка запрокинутой
головой на спине с валиком под плечами или на правом боку
и проводят отсасывание сначала содержимого ротовой полос-
ти, затем носовых ходов. При использовании элсктроотсоса
разрежение не должно превышать 0,1 атм, (100 мм рт. ст,).
Катетером нельзя касаться задней стенки глотки во избежа-
ние асфиксии. Если околоплодные воды окрашены мекони-
ем, то отсасывание содержимого ротовой полости и носовых
ходов нужно произвести уже при рождении головки, а после
рождения ребенка необходимо провести прямую ларингоско-
пию и санировать трахею через интубационную трубку. Через
5 мин после рождения с целью уменьшения вероятности ап-
ноэ и брадикардии следует провести отсасывание содержимо-
го из желудка.
Далее производится оценка дыхания, В благоприятном ва-
рианте это будет регулярное спонтанное дыхание, что позво-
-176-
л нет произвести оценку частоты сердечных сокращений. Если
она выше 100 уд./мин, оценивается окраска кожных покро-
вов. В случае цианотичности кожи проводится ингаляция кис-
лорода и продолжается наблюдение за новорожденным.
Если дыхание отсутствует или нерегулярно, то необходимо
провести искусственную вентиляцию легких мешком «Амбу»
100% кислородом в течение 15—30 с. Такое же мероприятие
проводится и при спонтанном дыхании, но выраженной бра-
дикардии (число сердечных сокращений менее 100 в минуту).
В большинстве случаев масочная вентиляция эффективна,
но она противопоказана при подозрении на диафрагмальную
грыжу.
Маска накладывается на лицо ребенка таким образом, чтобы
верхняя часть обтуратора легла на переносицу, а нижняя — на
подбородок. После проверки герметичности наложения мас-
ки необходимо сжать мешок 2—3 раза всей кистью, наблюдая
при этом за экскурсией грудной клетки. Если экскурсия пос-
ледней удовлетворительна, необходимо приступить к прове-
дению начального этапа вентиляции при частоте дыхания 40
в минуту (10 вдохов за 15 с).
В тех случаях, когда масочная искусственная вентиляция
легких продолжается более двух минут, следует ввести в желу-
док через рот стерильный желудочный зонд № 8 (зонд боль-
шего диаметра нарушит герметичность дыхательного конту-
ра). Глубина введения равна расстоянию от переносицы до
мочки уха и далее — до мечевидного отростка.
С помощью шприца емкостью 20 мл через зонд необходи-
мо плавно отсосать содержимое желудка, после чего зонд фик-
сируется лейкопластырем на щеке ребенка, оставаясь откры-
тым на весь период масочной вентиляции легких. При сохра-
нении вздутия живота после завершения искусственной вен-
тиляции целесообразно оставить зонд в желудке до ликвида-
ции признаков метеоризма.
При двухсторонней атрезии хоан, синдроме Пьера-Роби-
на, невозможности обеспечить свободную проходимость вер-
хних дыхательных путей при правильной укладке ребенка в
ходе масочной вентиляции следует использовать воздуховод,
который должен свободно помещаться над языком и доста-
вать до задней стенки глотки. Манжета при этом остается на
губах ребенка.
Если после первичной масочной вентиляции число серд-
цебиений больше 100 в минуту, то следует дождаться спон-
танных дыхательных движений, после чего прекратить искусст-
венную вентиляцию легких.
- 177 -
При брадикардии и иже 100, но выше 80 уд./мин, масочная
искусственная вентиляция легких должна проводиться в тече-
ние 30 с, после чего вновь проводится оценка числа сердеч-
ных сокращений.
При брадикардии ниже 80 уд./мин наряду с масочной ис-
кусственной вентиляцией легких необходимо проводить не-
прямой массаж сердца в течение тех же 30 с.
Непрямой массаж сердца может быть проведен одним из
двух способов:
1) с помощью двух пальцев (указательного и среднего или
среднего и безымянного) одной кисти;
2) с помощью больших пальцев обеих кистей, охватывая
ими грудную клетку пациента.
В обоих случаях ребенок должен находиться на твердой
поверхности и надавливания на грудину следует осуществлять
на границе средней и нижней трети с амплитудой 1,5—2,0 см
и частотой 120 в минуту (два сжатия в секунду).
Искусственная вентиляция легких во время массажа серд-
ца проводится с частотой 40 циклов в минуту. При этом сжа-
тия грудины необходимо осуществлять только в фазу выдоха
при соотношении «едох:сжатия грудины» — 1:3. При проведе-
нии непрямого массажа сердца на фоне масочной искусст-
венной вентиляции легких обязательно введение желудочно-
го зонда для декомпрессии.
Если после очередного контроля за частотой сердцебие-
ний, сохраняется брадикардия менее 80 уд./мин, показана
интубация трахеи, продолжение искусственной вентиляции
легких, непрямого массажа сердца и введение эндотрахеально
адреналина 1:10 000 0,1—0,3 мл/кг.
Если при проведении искусственной вентиляции легких
через интубационную трубку имеется возможность контро-
лировать давление в дыхательных путях, то первые 2—3 вдо-
ха следует выполнять с максимальным давлением на вдохе
30—40 см води. ст. В дальнейшем давление на вдохе должно
составлять 15—20 см водн. ст., а при мекониальной аспира-
ции 20—40 см водн. ст., положительное давление в конце
выдоха — 2 см водн. ст.
Через 30 с вновь проводится контроль за частотой сердеч-
ных сокращений. Если пульс чаще 100 уд./мин, непрямой
массаж сердца прекращается, а искусственная вентиляция лег-
ких продолжается до появления ретулярного дыхания. В том
случае, когда пульс остается менее 100 уд./мин, искусствен-
ная вентиляция легких и непрямой массаж сердца продолжа-
- 178-
ются и катетеризируется пупочная вена, в которую вводится
адреналин 1:10 000 — 0,1—0,3 мл/кг.
Если брадикардия сохраняется и имеются признаки гипо-
волемии при продолжающихся искусственной вентиляции
легких и непрямом массаже сердца необходимо начинать внут-
ривенную инфузию изотонического раствора натрия хлорида
или 5% альбумина в дозе 10 мл/кг, а также 4% раствора гидро-
карбоната натрия из расчета 4 мл/кг/мин или 2 мэкв/кг. При
этом скорость введения — 1 мэкв/кг/мин (не быстрее, чем за
2 мин)-
Применение гидро карбоната натрия целесообразно толь-
ко на фоне адекватной ИВЛ при реанимации детей, постра-
давших от длительной гипоксии. При острой интранатальной
гипоксии его введение не оправдано.
Реанимацию в родильном зале прекращают, если в тече-
ние 20 мин после рождения на фоне проведения адекватных
реанимационных мероприятий у ребенка нс восстанавливает-
ся сердечная деятельность.
В хорошо оснащенных учреждениях могут быть использо-
ваны следующие параклинические критерии необходимости
прекращения реанимации:
* при нейросонографии отмечается прекращение пульсации
артерий Велизиева круга;
• при оценке церебрального кровотока методом Допплера
отмечается маятникообразный кровоток (отрицательный
диастолический ток) или отсутствие регистрации кривой
церебрального кровотока;
• изолиния на ЭЭГ или резкое снижение биоэлектрической
активности;
* pH артериализованной капиллярной крови ниже 7,0.
В комплексе эти признаки могут свидетельствовать о смерти
мозга новорожденного.
Положительный эффект от реанимационных мероприятий,
когда в течение первых 20 мин жизни восстанавливаются адек-
ватное дыхание, нормальная частота сердечных сокращений и
пвет кожных покровов, служит основанием для прекращения
реанимации и перевода ребенка в отделение интенсивной те-
рапии и реанимации для последующего лечения. Туда же пе-
реводятся и пациенты с неадекватным самостоятельным ды-
ханием, шоком, судорогами и разлитым цианозом. При этом
искусственная вентиляция легких, начатая в родильном зале,
прекращается. В отделении реанимации и интенсивной
- 179 -
терапии проводится комплексное лечение по принципам ин-
тенсивной посипдромной терапии.
Как правило, основную массу пациентов отделения реа-
нимации и интенсивной терапии составляют маловесные, не-
доношенные с очень низкой и экстремально низкой массой
тела, а также доношенные дети в критическом состоянии, при
котором утрачена или значительно нарушена одна или несколь-
ко жизненно важных функций организма, что требует либо их
искусственного восполнения, либо существенной терапевти-
ческой поддержки.
Расчеты показывают, что на каждую 1 000 беременностей,
завершившихся родами, реанимационно-интенсивная помощь
требуется в среднем 100 новорожденным. Потребность в реа-
нимационно-интенсивных койках при условии занятости ко-
ечного фонда на 80—85% и продолжительности пребывания
на койке от 7 до 10 дней составляет 4 койки на каждую 1 000
живорожденных детей.
Существует и другой вариант расчета в зависимости от
численности населения: при населении 0,25; 0,5; 0,75; 1,0 и
1,5 млн. потребность в реанимационных койках для новорож-
денных составляет соответственно 4; 8; 11; 15 и 22; а во врачах
для оказания круглосуточной помощи — 1; 1,5; 2; 3; 4. Опыт
показывает, что нецелесообразно содержать малокоечные,
маломощные отделения реанимации и интенсивной терапии.
Оптимальный коечный состав 12—20 мест, при этом одна
треть — реанимационные и две трети — интенсивные койки.
При организации отделения реанимации и интенсивной
терапии новорожденных должен быть предусмотрен следую-
щий набор помещений: реанимационно-интенсивные залы,
изоляторы, экспресс-лаборатория, комнаты для врачебного,
сестринского персонала, для родителей и для хранения меди-
цинской аппаратуры. Обязательно выделение санитарной зоны,
а также зоны для обработки и проверки работоспособности
аппаратуры.
Очень важно разработать «грязный» и «чистый» маршруты
для движения аппаратуры и посетителей.
Современные нормативы площади на одно реанимацион-
но-интенсивное место составляют от 7,5 до 11 м2. В опти-
мальном варианте целесообразно иметь еще по 11 м2 площади
на каждое реанимационное место для хранения аппаратуры и
расходного материала.
Основой лечебного места служит инкубатор — минимум
1,5 на одно место для пациента. Соотношение стандартных и
- 180-
интенсивных (сервоконтроль, двойная стенка) моделей инку-
баторов 2:1*
Комплект лечебной аппаратуры на каждое место состоит
из респиратора для длительной искусственной вентиляции
легких, отсоса для аспирации слизи, двух инфузионных насо-
сов, лампы для фототерапии, наборов для реанимации, дре-
нирования плевральных полостей, заменного переливания
крови, катетеров (желудочных, пупочных), наборов игл-«ба-
бочек* и подключичных катетеров.
Кроме того, в отделении должны быть реанимационный
стол с источником лучистого тепла и сервоконтролем, комп-
рессоры для обеспечения сжатым воздухом и кислородные
установки,
В комплект диагностической аппаратуры на каждое рабо-
чее место входят:
1) монитор слежения за частотой сердцебиения и дыха-
ния;
2) монитор для контроля артериального давления;
3) монитор для транскутанного определения напряжения
кислорода и углекислого газа в крови;
4) пульсооксиметр для мониторинга насыщения гемогло-
бина кислородом;
5) температурный монитор.
Необходим также общий на отделение набор диагности-
ческих приборов, включающий транскутанный билирубино-
метр (типа «Билитсст-М») для определения и мониторирова-
ния уровня билирубина бескровным способом, прибор типа
«Билимет» для определения билирубина микрометодом в кро-
ви, аппараты для определения кислотно-основного состояния,
электролитов, глюкозы, гематокритную центрифугу, портатив-
ный рентгеновский аппарат, ультрасонографический аппарат,
трансиллюминатор.
Важным элементом организации отделения реанимации и
интенсивной терапии новорожденных является штатное рас-
писание. Все регламентирующие документы относятся к кон-
цу 70-х годов и носят рекомендательный характер, поскольку
окончательное решение о штатном расписании принимает
администрация лечебного учреждения. Минимальное распи-
сание включает пост медицинских сестер (4,75 ставки) на 3
койки, пост врачебный (4,75 ставки) — на 6 коек, пост млад-
ших медицинских сестер (4,75 ставки) — на 6 коек. Кроме
того, должны быть предусмотрены должности заведующего
отделением, старшей медицинской сестры, процедурной ме-
- 181 -
дицинекой сестры, врача-невропатолога, врача лаборанта и 4,5 ?
ставки лаборантов для круглосуточного обслуживания эксп-
ресс- л аборатор ии,
Зарубежный опыт показывает, что оптимальным для отде-
ления реанимации и интенсивной терапии новорожденных
является следующий количественный врачебный состав: на 4
койки 5 ставок врача; на 8 — 7,5; на 11 — 10; на 15 — 15; на 22 ;
— 20 врачей.
Соотношение медицинских сестер к бальным, находящимся
в критическом состоянии, 1:1, а для пациентов, требующих
интенсивной терапии 1:3. На 20 реанимационно-интенсив-
ных коек требуется 50 медицинских сестер. Важно предусмот-
реть так называемую «кофейную* медицинскую сестру, кото-
рая в случае необходимости может подменить свою коллегу
при её кратковременных вынужденных отлучках.
Показания к поступлению в отделение реанимации и ин-
тенсивной терапии новорожденных:
1. Респираторные нарушения (синдром дыхательных рас-
стройств, мекониальная аспирация, диафрагмальная грыжа,
пневмоторакс, пневмония).
2. Низкий вес при рождении (2 000 г и менее).
3. Тяжелая неонатальная инфекция бактериальной и ви- \
русной этиологии.
4. Тяжелая асфиксия при рождении.
5. Судорожный синдром, церебральные нарушения, вклю-
чая внутричерепные кровоизлияния.
6. Метаболические нарушения, гипогликемия, электролит-
ные нарушения и др,
7. Сердечно -сосуд истая недостаточность,
При указанных ситуациях речь, как правило, идет о паци-
ентах, состояние которых определяется как тяжелое или кри- '
тическое*
Однако во всех родовспомогательных учреждениях всегда
имеется достаточно большая группа новорожденных с высо-
ким риском перинатальной патологии (это высокий показа-
тель страдания плода, отягощенный акушерский анамнез у
матери, летальные исходы для плода и новорожденного при
предыдущих беременностях) и с нетяжелыми формами сома-
тических и неврологических заболеваний.
Для таких пациентов должен быть развернут блок (пост)
группы высокого риска. Разделение потоков новорожденных
позволяет улучшить качество лечения, открывает возможность
для маневра в неординарных ситуациях.
-182-
Как известно, большую долю в структуре перинатальной
заболеваемости и смертности составляет патология, которая в
отчетной документации формулируется как «внугриматочная
гипоксия и асфиксия при рождении*. Другими словами, у
большинства больных новорожденных наблюдается симпто-
мокомплекс нарушения мозгового кровообращения. Поэтому
включение невропатолога в штат отделения интенсивной по-
мощи новорожденным становится совершенно необходимым.
Долечи ват ше, выхаживание и первичная реабилитация но-
ворожденных, оставшихся живыми в экстремальных условиях
патологии неонатального периода, проводят в отделении па-
тологии доношенных и недоношенных новорожденных, отку-
да большая часть пациентов уходит домой. Их наблюдение
продолжает консультативная поликлиника перинатального
центра, завершая цикл оказания перинатальной помощи.
-183-
СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ, ИНТЕНСИВНОЙ ТЕ-
РАПИИ И ВЫХАЖИВАНИЯ МАЛОВЕСНЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ НЦ АЕиП РАМН
Коддяягкоза Дгапмхппкд ярм устаноменп дмлим Дмгютиы ари прокдеиш лечения Стандарт лечения
Минимальный уровень диагностики Максимальный (достаточный) уровень диагностики Минимальный уровень диагностики Максимальный (достаточный) уровень диагностики Минимальный уровень лечения Максимальный (достаточный) уровень лечения
] 2 3 4 5 6 7
Стандарт ухода за новорож- денным (УН) - туалет кожи, глаз, пуповинного остатка или пупочной ранки - дозированное вскармливание и выпаивание - создание темпера- турного комфорта - раннее приклады- вание к груди организация индивидуального сестринского поста - использование одноразового сте- рильного белья -создание совре- менных психолого- физиологических комфортных усло- вий для ново- рожденного (охра- нительный режим в родзале, выкла- дывание на живот матери, совместное пребывание)
Стандарт пер- вичного обсле- дования новорож- денного (ПОН) - общее физикаль- ное обследование нервной системы, органов дыхания, кровообращения, пищеварения, моче- половой системы, определение состоя- ния кожи, подкож- - подсчет количе- ства лейкоцитов, эритроците в, тромбоцитов, лей- коцитарной фор- мулы, определе- ние гемоглобина определение в
ной клетчатки, кос моче белка, глю-
1 ое сл । Стандарт об- тной системы, на- ружного уха, глаз - взвешивание - измерение длины тела, окружности го- ловы, груди, плеч, живота - термометрия - определение груп- пы крови - определение резус- фактора - скрининг на ФКУ, ттг - ежедневное общее козы, ацетона, исследование осадка, уд. веса - определение иммуноглобу- линов классов А М, G и определе- ние Т и В лимфо- цитов и их субпо- пуляций - определение кариотипа - определение антигена ВПГ, ЦМВ - глюкоза крови - КОС (КЩС) и газы крови - определение АД - транскутанная билирубиномет- рия - УЗИ мозга, пе- чени, селезенки, тимуса, надпо- чечников, почек, сердца - бактериологи- ческие посевы - мониторный
следования физикальное контроль за пуль-
новорожден- обследование сом, числом ды-
ных во время - ежедневное взве- ханий, АД, темпе-
пребывания в шивание ратурой кожи.
лечебном уч- - ежедневная термо- ректальной
реждении метрия температурой, на-
(ОНЛУ) пряжением в кро
I
к
I
1 2 3 4 5 6 7
би кислорода и углекислого газа, насыщением гемоглобина кис* породой транску- танным методом * исследование сыворотки; общ» белок с фракциями, би- лирубин (общ,, прямой), мочеви- на, креатинин, калий, натрий, кальций, хлор,- ACT, АЛТ, глю- коза - посевы из; зева, кала, глаз, гнойничков, от- деляемого из пу- почной ранки, наружного слухо- вого прохода - УЗИ: мозга, печени, се- лезенки, сердца, тимуса,почек, надпочечников - КОС (КЩС) и газы крови - определение ди- уреза определение гемоглобина, лей- коцитов, эритро- цитов, лейкоци ц
I'fty
- 187-
тарной формулы, тромбоцитов, цветного показа- теля, гематокрита - анализ мочи: реакция и уд. вес мочи, белок, глю- коза , ацетон, микроскопия осадка
Критическое состояние новорожден- ного (КСН) Класс XX] Рубрика2 (диагностика и лечение полиорганной н ед ост а точности) ОНЛУ (мин) мониторный контроль за пуль- сом, числом ды- ханий, АД, темпе- ратурой кожи и окружающей сре- ды, напряжением в крови кислоро- да и углекислого газа, насыщением гемоглобина ки- слородом транскутанным методом, выделе- нием углекислого газа легкими (капнография) - КОС и газы крови ОНЛУ (мин) Определение диу- реза. Монитор- ный контроль за пульсом, числом дыханий, АД, температурой кожи и окру- жающей среды, напряжением в крови кислорода и углекислого газа, насыщением гемоглобина кис- лородом транску- танным методом, капнография, КОС и газы кро- ви. Исследование сыворотки: общ. белок (с фрак- циями), билиру- бин (общ., пря- мой), мочевина, креатинин, глю- коза, калий, нат Посевы (кровь, кал, слизь из зева, трахеи, глаз, отделяемого гнойничков) УЗИ гол. мозга и внутренних орга- нов Коагулограм- ма. Иммунологи- ческий статус (клеточный и гу- моральный имму- нитет, интерфе- роновый статус) Определе кие парциальных функций почек. Определение функций внешне- го дыхания. pH-метрия и цитологическое исследование ас- пиратой из ротог- лотки и трахеи О кси геноте pan и я (Кислородная маска, палатка, система дыхания с постоянным пол ожителъным давлением в ды- хательных путях, И ВЛ) Инфузион- ная терапия Антнбакте- риальная терапия Посиндромная терапия Иммунотерапия (заместительная терапия иммуно- глобулином в/в, интерфероном, индукторами ин- терферона). Гепа- рин ore pan ия Па- рентеральное пи- тание. Гемостати- ческая терапия Ноотропная тера- пия Глюкокорти- коиды Витамино- терапия Кардио- тоники Трансфу- зия препаратов крови. Биопрепа- раты. Терапия, нормализующая процессы метабо- лизма Ингибито- ры протеолити- ческих ферментов Лазерная терапия
оо
оо
1 2 3 4 5 6 7_
Р 22 Дыха- тельное рас- стройство у новорожден- ного [дистресс] Р 23 Врож- денная пнев- мония - ПОН (мин*) - ПОН (мин.) - Рентгенография грудной клетки - Исследование лей- коцитов и лейко- цитарной формулы - Рентгенография грудной клетки - Исследование степени зрелости легких по около- плодным водам или фаринге- альному аспирату - Посевы мазки - отпечатки фа- рингеальных ас- пирантов и содер- жимого трахеи - Вирусологичес- кое исследование - Иммунологи- ческий статус - КОС, газы кро- ви рий, кальций, хлор, ACT, АЛТ, ШФ* Оп- ределение гемоглобина, лей- коцитов, эритро- цитов, тромбо- цитов, лейкоци- тарной формулы, Ан. мочи: белок* уд, вес, глюкоза, ацетон, микро- скопия осадка. Тромбоэластог- рамма - ОНЛУ (мин.) - Подсчет лейко- цитов и лейкоци- тарной формулы - ОНЛУ (мин.) - Исследование лейкоцитов и лейкоцитарной формулы по- вторно - Рентгенография грудной клетки повторно j А «. л-11-. КСН ксн - Оксигенотера- пия (Кислород- ная маска, палат- ка, система дыха- ния с постоян- ным положитель- ным давлением в дыхательных пу- тях, И ВЛ) - Антибактери- альная терапия - Горчичники - Перкуссионный массаж Антибактериаль- ная терапия - Оксигенотсра- пия (маска или кислородная па КСН ксн
1 Р 24 Синдром массивной ас- пирации Р 25 Интер- стициальная эмфизема Р25.1 Пнев- моторакс Р 26 Легочное кровотечение । - ПОН (мин,) - Аспирация содер- жимого из трахеи - Рентгенография трудной клетки - ПОН (мин.) - Рентгенограмма грудной клетки - ПОН (мин.) - Рентгенограмма грудной клетки - ПОН (мин.) - Аспирация содер- жимого трахеи - Микроскопия фарингеальных аспирате в, аспи- рата из трахеи - Как минималь- ный уровень - Как минималь- ный уровень - Как минималь- ный уровень - ОНЛУ (мин.) - Определение в крови лейкоци- тов, лейкоци- тарной формулы - Рентгенография грудной клетки в динамике - ОНЛУ (мин.) - Рентгенография грудной клетки в динамике - Исследование лейкоцитов и лейкоцитарной формулы То же - ОНЛУ (мин.) - Исследование в крови гемоглоби- на, эритроцитов КСН ксн ксн ксн ЛЛТКЛ Ц1.:1Ь1 СДН1Щ пли И ВЛ) - Физиотерапия (горчичники, вибрационный массаж грудной клетки, лазерная терапия) - Антибактери- альная терапия - Лаваж трахео- бронхиального дерева - Оксигснотера- пня (маска или кислородная па- латка или СДППД или И ВЛ ) Физиотерапия (вибрационный массаж, посту- ральный дренаж, горчичники) - Оксигенотера- пмя То же 1 ! КСН ксн ксн ксн
’061 -
1 2 3 4 5 6 7
- Рентгенография грудной клетки
Р28.0 Пер- вичный ателектаз - ПОН (мин.) - Рентгенография грудной клетки - ОНЛУ (мин.) - Подсчет лейко- цитов и лейкоци- тарной формулы ксн - Анти геморраги- ческая терапия - Оксигенотсра- пня (ИВЛ) - Антибактери- альная терапия - Инфузионная терапия - Оксигенотсра- пия - Антибактери- альная терапия Горчичники» перкуссионный массаж КСН
Р22.1 Транзис- торное та- хипноэ у ново- рожденных - ПОН (мин.) - Рентгенография грудной клетки - Исследование лей- коцитов и лейкоци- тарной формулы - КОС и газы крови - ОНЛУ (мин) - Исследование лейкоцитов и лейкоцитарной формулы - ОНЛУ (макс.) - Оксигенотсра- пия - Физиотерапия (горчичники)
Р27.1 Бронхо- легочная дисп- лазия - ПОН (мин,) - Рентгенография грудной клетки Исследование лейкоцитов и лейкоцитарной фор- мулы - КОС и газы крови - Рентгенография грудной клетки в динамике - Исследование лейкоцитов и лейкоцитарной формулы - ОНЛУ (макс.) Оксигенотера- пия - Глюкокортико- идные гормоны - Бронхолитичес- кие средства - Инфузионная терапия - Витаминотера- пия Препараты, нормализующие метаболические процессы, анти- оксиданты
1 Р 3$ О мфал нт у новорожден- ного - ОНЛУ (мин.) - - ОНЛУ (мин.) - Подсчет лейко- цитов и лейкоци- тарной формулы - ОНЛУ (макс.) - Посев отделяе- мого из пупочной ранки - Антибактсри алъная терапия - Местная тера- пия 1 Инфузионная терапия - Биопрепараты, направленные на нормализацию кишечной флоры - Физиотерапия - Иммунотерапия
Р39.0 Инфек- ционный мас- тит у но- ворожденного - ОНЛУ (мин.) *- - ОНЛУ (мин.) - Подсчет лейко- цитов и лейкоци- тарной формулы - ОНЛУ (макс.) - Антибактери- альная терапия - Местная тера- пия - Инфузионная терапия - Биопрепараты, направленные на нормализацию кишечной флоры - Физиотерапия - Иммунотерапия - Хирургическое печение
Р19.1 Конъюн- ктивит и дак- риоцистит - ОНЛУ (мин*) - ОНЛУ (мин.) - Определение в крови лейкоцитов и лейкоцитарной формулы - ОНЛУ (макс.) - Местная тера- пия - Антибактери- альная терапия - Зондирование слезного мешка - Физиотерапия - Массаж слезно- го мешка - Биопрепараты» направленные на нормализацию кишечной флоры - Хирургическое лечение (лдкриодгсгоринос- томия)
- 192 - Т - 193 -
1 2 3 4 5 6 7
Р 50 Крово- потеря у плода Р 51 Крово- течение из пу- повины после рождения Р54.3 Желу- дочное кро- вотечение - ПОН (мин.) Измерение АД Гематокрит Гемоглобин и ко- личество эритроци- тов - ПОН (мин.) - ПОН (мин.) - Промывание же- лудка Определение объема циркули- рующей крови Определение концентрации фетального ге- моглобина в кро- ви у матери Определение объема циркули- рующей крови - Измерение АД Гематокрит - Гемоглобин и количество эрит- роцитов Определение фетального ге- моглобина в про- мывных водах же- лудка Определение гемоглобина и ге- матокрита - Анализ кала на скрытую кровь - Измерение АД Определение гемоглобина, эритроцитов, ре- тикулоцитов, гематокрита, цветного показа- теля Мониторный контроль за ЧСС, АД, ЧД То же - Определение гемоглобина, эритроцитов, ре- ти кулоцитов, гематокрита, цветного показа- теля - Мони- торный контроль за ЧСС, ДД, ЧД - ПОН (мин.) Определение группы крови и резус-фактора КСН - Рентгенография грудной клетки и брюшной полос- ти Определение сывороточного железа То же КСН - Инфузионная терапия - Терапия, на- правленная на нормализацию метаболических процессов, ан- тиоксиданты, анти-гипоксанты Оксигенотера- пия То же + гемостатичес- кая терапия - Инфузионная терапия Терапия, на- правленная на нормализацию метаболических процессов, ан- тиоксиданты, антигипоксанты - Окси гемотера- пия - Местная тера- пия Трансфузия препаратов крови - Кардиотоничес- кие средства - Антибактери- альная терапия - Гемостатичес- кая терапия - Глюкокортико- идная терапия - Витаминотера- пия То же Трансфузия препаратов крови - Кардиотоничес- кие средства - Антибактери- альная терапия - Гемостатичес- кая терапия - Витаминотера- пия
Р54.4 Крово- - ПОН (мин.) - УЗИ надпочеч- - ОНЛУ {мин.) - ОНЛУ(макс.) -Анти геморраги- - Гормональная
излияние в ников. Определение Определение ческая терапия терапия (глюко-
надпочечник гемоглобина, эритроцитов, ге- концентрации кортизола кортикоиды) - Инфузионная
матокрита в кро- - ТЭГ, ПДФ, терапия
ви Определение группы крови и резус-фактора фибриноген - Антибактери- альная терапия - Витаминотера- пия - Кардиотоничес- кие средства
Р54.5 Крово- - ПОН (мин.) То же - ОНЛУ (мин.) - ОНЛУ (макс.) -Антиге марра ги- - Инфузионная
излияние в Определение - ТЭГ, ПДФ, ческая терапия терапия
кожу гемоглобина, фибриноген - Витаминотера-
эритроцитов, ге- матокрита в кро- ви Определение группы крови и резус-фактора пия
Р 55 Гемолити- - ПОН (мин.) - P-я Кумбса - ОНЛУ (мин.) - ОНЛУ (макс.) - В зависимости - В зависимости
ческая болезнь - Концентрация об- (Розенфельда) - Концентрация - Транскутанная от уровня били- от уровня били-
плода или щего билирубина в Определение общего билиру- билиметрия рубина: рубина:
новорожден- пуповинной крови - гемоглобина. бина в крови по- - заменное пере- активаторы
ного, обу- Группа крови и ре- эритроцитов, ге- вторно* ливание крови глюкуронид-
словленная зус-фактор матокрита. Определение - инфузионная трансферазы
изоиммуниза- - Определение гемо- - Транскутанная гемоглобина, терапия - переливание эр.
цией глобина билиметрия эритроцитов, ге- матокрита по- - фототерапия массы - фототерапия
вторно - энтеросорбция • гемосорбция
1 1 । желчегонная терапия - спазмолитичес- кая терапия
1 2 3 4 5 6 7
Р74.0 Поздний метабо- лический аци- доз новорож- денного - Исследование КОС - Исследование электролитов крови, подсчет клубочковой фильтрации - Динамическое исследование КОС Тоже - Коррекция аци- доза с помощью в-в введения ощелачивающих растворов - Коррекция аци- доза с помощью ощелачивающей терапии - Коррекция пи- тания с исключе- нием богатых белком смесей
- 194 - Р53.О Гемор- рагическая бо- лезнь ново- рожденного - ПОН(мцм.) - Определение про- тромбинового вре- мени - Определение гемо- глобина, гематокри- та и числа эритроци- тов - Определение протромбинового времени - Определение гематокрита, ге- моглобина и чис- ла эритроцитов -ОНЛУ (мин.) - Гемостазио- грамма - Определение гематокрита, ге- моглобина и чис- ла эритроцитов - Определение протромбинового времени - Гемостоиог- рамма - Определение гематокрита гемоглобина и числа эрит- роцитов - Кормление сце- женным материн- ским молоком - Внутримышеч- ные инъекции ви- тамина К - Антигеморраги- ческая терапия - Переливание препаратов крови
P6L0 Прехо- дящая неона- тальная тромбоцито- пения - ПОН (инн.) - Определение чис- ла тромбоцитов - Гемостоиог- рамма - Определение числа тромбоци- тов, эритроцитов, гемоглобина и ге- матокрита -ОНЛУ (мин.) - Гемостазио- грамма в динами- ке -ОНЛУ (макс.) - Антигеморрагн- ческая терапия - Трансфузия свежезаморо- женной плазмы - Антигеморраги- ческая терапия - Трансфузия свежезаморо- женной плазмы - Гепарннотералия - Частичные за- меиные перели- вания крови - Антибактери- альная терапия - Кислородотера- пия - Терапия, на- правленная на нормализацию метаболических процессов
Р61.3 Врож- денная ане- - ПОН (мин ) - Определение ге- - Подсчет числа эетикулоцнтов -ОНЛУ (мин.) - Определение -ОНЛУ (макс.) - Подсчет ретику- -Переливание эритроцитарной - Ингибиторы протеолитичес- ких ферментов -Трансфузия препаратов крови - Оксигенотера- пия
мия моглобина, эритро- цитов - Венозный гема- токрит - Осмотическая стойкость эрит- роцитов - Стернальная пункция с иссле- дованием пунк- тата - Реакция Кумбса - Реакция Розен- фельда - Определение сывороточного железа гемо- глобина и эритроцитов в динамике лоцитов - Осмотическая стойкость эритроцитов - Стернальная пункция - Определение сывороточного железа массы - Витаминотера- пия - Лечение препа- ратами железа при гипохромной анемии - Белковые пре- параты
P6L1 Поли- - ПОН (мин.) - Определение -ОНЛУ (мин.) - Определение - Инфузионная - Частичная
питемия - Определение объема циркули- - Определение объема циркули- терапия обменная транс-
новорожден- венозного гематок- рующей крови венозного гема- рующей крови в фузия - Оксигенотера- пия
ных рита - Определение гемоглобина и эритроцитов токрита в дина- мике динамике - Определение гемоглобина и эритроцитов в динамике
Заболеваемость новорожденных и ее связь
с патологией матери
канд. мед. наук., научи, сотр. В.В.Гудимова
Структура причин заболеваемости и летальности
в перинатальном центре
Охрану и укрепление здоровья детей необходимо осуществ-
лять с момента рождения, а значительно надежней в прогенезе
или в антенатальном периоде, когда предметом внимания дол-
жно быть состояние родителей, и особенно матери, и устране-
ние или коррекции факторов, способствующих нарушению
внутриутробного развития плода. Осуществление этих задач
является одним из основных направлений в работе службы ро-
довспоможения акушерского стационара для беременных жен-
щин высокого риска, и прежде всего для перинатального цен-
тра. Эго связано с тем, что в перинатальном центре концентри-
руются беременные женщины из групп риска, с осложненным
генетическим, соматическим или акушерским анамнезом. Имен-
но в центре, оснащенном современной аппаратурой и укомп-
лектованном высококвалифицированными специалистами, воз-
можно более полноценное обследование и лечение пациентов.
Это позволяет достичь своевременной диагностики заболева-
ний беременных и новорожденных младенцев.
В связи с этим особый интерес представляет детальный
анализ заболеваемости новорожденных, который был прове-
ден за один год (1992).
Всего в Центре в этом году родилось 2 688 живых младен-
цев, из них недоношенными — 214 (7,96%). Патология выяв-
лена у 841 ребенка, что составило 31,5%, что несколько выше,
чем в среднем по акушерским стационарам Москвы (20,5%).
Среди заболевших детей в Центре доношенные составля-
ли лишь 22%, а большая часть была недоношенными — 86%
(рис. 2). Общая заболеваемость новорожденных в Центре со-
ставила 312,87%о.
Очень существенно, что в Центре заболеваемость в 1992 г.
в 1,5 раза была выше, чем по РФ (242,6%о) (Ваганов И.И.,
1995) (табл. 15),
В исследовании использована единая методика учета всех
нозологических форм заболеваний новорожденных в акушер-
ском стационаре и расчета заболеваемости.
- 196-
Недоношенные
Здоровые
Больные
Доношенные
О 500 1000 1500 2000 2500
Рис. 2. Соотношение здоровых и больных новорожденных среди
доношенных и недоношенных детей.
| 22%
Таблица 15
Заболеваемость новорожденных в перинатальном Центре
и но Российской Федерации
Показатель заболеваемости в %с
общая доношенных недоношенных
РНЦ АГиП 312,87 264,1 864,5
РФ (средний показатель) 242,57 •R- -
Различия показателя отражает не только региональную
дифференциацию патологии, но и могут быть в значительной
степени обусловлены методикой сбора и анализа информа-
ции о заболеваемости, уровнем медицинской помощи на дан-
ной территории.
Патология, представленная в структуре заболеваемости,
распределена соответственно Международной классификации
болезней девятого пересмотра, где асфиксия представлена под
рубрикой тяжелая асфиксия при рождении (Апгар 1—3 бал-
ла), средняя или умеренная асфиксия при рождении (Апгар
4—7 баллов). Структура заболеваемости и летальности ново-
рожденных в НЦ АГиП представлена в таблице 16.
Как видно из приведенных в таблице данных, ведущее место
в структуре общей заболеваемости новорожденных занимают
неврологические расстройства, их частота достигала 19,4%.
- 197 -
Таблица 16
Структура причин заболеваемости и летальности новорожден-
ных в НЦ АГиП РАМН
Н озо л опнеские формы Заболели всего Из них умерло Основной диагноз перенесенного заболевания при выписке из стационара
аб.ч. % аб.ч. % аб.ч. %
В ну три маточная гипоксия, асфиксия в родах 617 19,2 2 0,32 290 15,2
Неврологические расстройства 624 19,4 312 16,4
Недоношенность 170 5,3 162 8,5
Гипотрофия 548 17,4 302 15,9
Крайняя незрелость 15 0,5 13 2 ОД
П ерен ош енносгъ 14 0,4 1 13 0,7
Инфекционные заболевания 253 7,9 149 7,8
Респираторные заболевания 199 6,2 2 1,0 67 3,4
Коньюгаци онная желтуха 169 5,2 136 7,5
Врожденные аномалии развития 186 5,8 5 2,6 181 9,8
Состояния, затрагивающие наружные покровы:
- отечный синдром;
- склсрема;
- эритема токсическая; 123 3,8 96 4,9
- транзиторная лихорадка
Родовая травма 83 2,5 2 2,4 64 3,2
Гематологичес- кие нарушения 71 2,2 40 2,1
- 198-
Продолжение таблицы /6
Кровотечения у плода и новорожденного 51 1,6 3 5,8 39 2,5
Эндокринные нарушения 35 Ы 19 0,9
Расстройства системы пищеварения 20 0,6 14 0,8
Прочие заболева- ния 31 0,96 19 0,9
1905 100
ВСЕГО заболева-
ний 3 209; умерл, 28 100
Кратность заболеваний (общая) 3,8
Следует отметить, что в официальной статистике эта патоло-
гия вообще не выделяется. Наряду с неврологической патоло-
гией такой же удельный вес имеет асфиксия — 19,2%, что, как
известно, находится в тесной взаимосвязи. Следующие по
значимости место занимали: гипотрофия (17,4%), инфекци-
онные заболевания (7,9%), респираторные расстройства (6,2%)
и врожденные аномалии (5,8%), родовая травма — лишь 2,5%,
В то же время необходимо отметить, что структура заболевае-
мости в перинатальном центре и по акушерским стационарам
существенно различаются.
В структуре заболеваемости по РФ в 1992 г. первое место
занимала асфиксия при рождении 34,3% (возможно, в этот
процент входят и неврологические расстройства, вызванные
ею), второе место — врожденные пороки развития 10,7% (бо-
лее низкий уровень пороков развития в Центре достигнут за
счет выявления их в антенатальном периоде), на третьем мес-
те была родовая травма 9,35%,
Ниже приведен детальный анализ по динамике отдельных
нозологических форм заболеваний.
Неврологические расстройства. Как видно из приведенных
данных, ведущее место в структуре общей заболеваемости
новорожденных, занимают неврологические расстройства, их
доля в общей структуре заболеваний занимает 19,4%, т.е. каж-
дый пятый новорожденный имеет те или иные отклонения в
неврологическом статусе, однако это не фиксировалось в офи-
циальной статистике.
К счастью, большая часть (86,8%) неврологических рас-
стройств могла быть отнесена в группу функциональных на-
- 199-
рушений. Основными клиническими проявлениями были син-
дромы гипервозбудимости или угнетения, что выражалось в
изменении двигательной активности, мышечного тонуса, су-
хожильных и физиологических рефлексов, треморе и пр. Эти
изменения, как правило, носили обратимый характер и у боль-
шей части детей (около 60%) купировались в результате лече-
ния к моменту выписки. Однако помимо функциональных и
транзиторных неврологических расстройств у 2,9% детей в
периоде новорожденное™ имелись более грубые неврологи-
ческие расстройства, связанные с внутричерепными кровоиз-
лияниями, внутрижелудочковыми кровоизлияниями, перивен-
трикулярной лейкомаляцией и др. Это в основном относи-
лось к новорожденным детям с массой тела при рождении
(МТР) до 1 500 г (37,5%). У детей с МТР ст 2 000—2 500 г они
составляли всего 5% (рис. 3),
Асфиксия. Частота перенесенной асфиксии в процессе рож-
дения (19,2%) совпадает с частотой обнаруживаемых у ново-
рожденных неврологических расстройств (19,4%). По суще-
ству речь шла о легкой форме асфиксии (83,3%), в то время,
как асфиксия средне-тяжелая и тяжелая была свойственна
детям с МТР ниже 2 000,0 г и особенно часто являлась спут-
ником тяжелых структурных поражений мозга.
Очень важно, что к моменту выписки (7—10 дней жизни) в
неонатальных подразделениях Центра удавалось скорригиро-
вать значительную часть функциональных (обратимых) невро-
<1000 1000- 1500- 2000- 2500- 3000- £3500
1499 1999 2499 2999 3444
Рис. 3. Неврологические расстройства у новорожденных в зависи-
мости от массы тела при рождении (%).
- 200-
логических расстройств у 327 из 617 новорожденных. Следует
отметить, что у детей, перенесших асфиксию, неврологичес-
кие расстройства нередко сочетались и с респираторными на-
рушениями (50,1%). Особенно часто это обнаруживалось при
тяжелых формах асфиксии (68,6%).
Выявление остаточных явлений поражений нервной сис-
темы (локальная неврологическая симптоматика или функ-
циональные неврологические расстройства) служило поводом
для рекомендации последующего наблюдения невропатолога
за этими детьми по месту их жительства.
Задержка внутриутробного развития (ЗВУР). ЗВУР в струк-
туре заболеваемости составляла 17,4% (по РФ — 13,4%). По
МКБ эта патология определяется как замедление роста и не-
достаточность питания в процессе внутриутробного развития.
Чаще всего она расценивается как сопутствующее другим па-
тологическим расстройствам (наследственным, соматическим,
неврологическим и др.). К моменту выписки удалось скорри-
гировать МТ у 246 детей. Лучший результат был отмечен в
весовой группе 2 500—3 000 г (40,7%) по сравнению с детьми
МТР до 2 000-2 500,0 г (26,3%).
Инфекционные заболевания. Инфекционные заболевания
были выявлены у 7,9% новорожденных детей. По своей нозо-
логии они распределились следующим образом:
• внутриутробная пневмония — 31,2%;
• врожденный везикулез — 18,0%;
* пневмония — 9,4%;
• конъюнктивит — 9,2%;
• омфалит — 7,5%,
В большинстве случаев лечение детей осуществлялось в
условиях отделения патологии новорожденных. Наиболее бы-
стрый эффект выздоровления был отмечен у новорожденных
с МТР 3 500 и более грамм. Основная масса детей находилась
на лечении от 2 до 4 недель и выписывалась домой в удовлет-
ворительном состоянии.
Респираторные расстройства. Респираторные расстройства
особенно часто обнаруживались у недоношенных детей. Преж-
де всего они были обусловлены ателектазами легких, аспира-
цией околоплодных вод и инфекционными заболеваниями.
Эти дети, находившиеся на излечении в отделе патологии
новорожденных или же в отделении реанимации и интенсив-
ной терапии, как правило, получали комплексное лечение в
течение продолжительного времени (2—4 нед.) и большая часть
из них выписывалась домой в удовлетворительном состоянии.
Врожденные пороки развития. Врожденные аномалии со-
ставляли в структуре заболеваний 5,8% (по Российской Феде-
-201 -
рации — 10,74%). Более низкий уровень врожденных пороков
в Центре мог быть достигнут за счет выявления их в антена-
тальном периоде и последующего прерывания беременности,
В основном у новорожденных детей преобладали костно-
мышечные деформации, пороки развития мочеполовых орга-
нов и головного мозга. В периоде новорожден кости от врож-
денных пороков сердца, несовместимых с жизнью погибли
3,3% детей.
Родовая травма. Родовая травма составила в структуре за-
болеваемости лишь 2,5%, среди них преобладали кефалогема-
тома и перелом ключицы. Это могло свидетельствовать о вы-
соком качестве акушерской помощи в родах. В Российской
Федерации этот показатель составляет 9,55%.
Анализируя исходы заболеваемости среди новорожденных,
мы распределили бальных и умерших детей по весовым груп-
пам (табл. 17).
Как видно из представленной таблицы, почти 100% баль-
ных детей рождается в весовых группах до 1 999 г, в этих же
группах высока и летальность. Имеется четкая зависимость
Таблица 17
Распределение больных и умерших детей по массе тела при
рождении
Масса тела при рождении Родились живыми Больные дети % Умершие в акушерском стационаре %
до 1 000 2 2 100 2 100
1 000- 1 499 20 20 100 10 50
1 500- 1 999 52 45 86,5 7 15,5
2 000- 2 499 106 75 70,7 3 4,0
2 500- 2 999 995 273 27,4 1 0,36
3 000- 3 499 1071 234 21,8 4 и
3 500 и более 442 192 43,4 4 2,08
ВСЕГО 2688 841 31,3 31 3,68
-202 -
заболеваемости от весовой категории новорожденных и от
насыщенности вредных факторов у матерей этих детей в про-
цессе беременности.
В каждой из весовых групп нами отмечена характерная
патология.
У новорожденных с МТР до 1 500 г обычно имеется соче-
тание целого ряда патологических состояний (респираторных
и неврологических расстройств, инфекций и врожденных де-
фектов развития). В то же время при относительно большой
МТР, но при наличии беременности высокого риска у мате’
ри, новорожденные дети также могли иметь целый ряд про-
блем в состоянии здоровья.
Оценивая особенности заболеваемости в целом, мы смог-
ли прийти к выводу, что показатель заболеваемости для детей,
рожденных в НЦ АгиП РАМН довольно высок — 31,3%. Од-
нако более тщательный анализ позволяет утверждать, что это
связано с учетом целого ряда патологических состояний, но-
сящих транзиторный характер. Так, неврологические расстрой-
ства в периоде новорожденности чаще всего носят функцио-
нальный характер. Аналогичная ситуация выявляется и при
оценке последствий перенесенной асфиксии. Среди врожден-
ных пороков развития, диагностированных у 143 детей, толь-
ко 29 (20,3%) сопряжены с грубыми дефектами головного мозга,
сердца или почек. Несколько иная, но все же сходная ситуа-
ция наблюдается при инфекционных заболеваниях, так как
большая их часть относилась к малым формам инфекционной
патологии (конъюнктивит и др.).
Относительно сроков манифестации патологических состо-
яний нами была выявлена определенная зависимость от тя-
жести и характера заболевания у матерей, а также от МТР. У
маловесных детей манифестация патологических состояний
происходила сразу или вскоре после рождения, что требовало
срочной интенсивной или реанимационной помощи (табл, 18),
В ряде случаев при высокой оценке по шкале Апгар у ново-
рожденных от матерей, беременность у которых относилась к
категории высокого риска, тяжесть состояния нарастала по-
степенно (6—12 часов жизни, 1—2 сутки). Эта труппа ново-
рожденных нуждалась в особенно тщательном наблюдении и
своевременной коррекции возникавших расстройств.
Одним из критериев помощи новорожденным является
продолжительность пребывания ребенка в неонатальном от-
делении, Длительность определяется тяжестью нозологичес-
кой формы (табл. 19).
-203 -
Таблица 18
Сроки манифестации перинатальной заболеваемости.
Масса теля при рождении Сроки манифестации (сутки жизни)
1 2 3 4 ВСЕГО
до 1 000 2 2
1 001- 1 499 20 20
1 500- 1 999 45 45
2 000- 2 499 70 4 1 75
2 500- 2 999 232 21 16 4 273
3 000- 3 499 97 83 30 24 234
3 500 и более 72 64 35 21 192
ВСЕГО 538 172 82 49 841
% 63,9 20,5 9,8 5,8 100,0
Таким образом, проведенный нами анализ деятельности
перинатального центра, позволяет утверждать, что эта фор-
ма организации медицинской помощи беременным женщи-
нам и новорожденным высокого риска, способствует созда-
нию наиболее благоприятных условий для женщины и ее
ребенка. Это подтверждается лучшими показателями пери-
натальной смертности по сравнению с общей популяцией
(8% по сравнению с аналогичными данными для РФ — 16,1%
(Госкомстат, 1996)).
В то же время (и это вполне объяснимо) в условиях пери-
натального центра отмечена более высокая заболеваемость
новорожденных детей (312,87%о по сравнению с 242,57%о по
РФ), Причем на первый план выступают неврологические
расстройства, респираторные и инфекционные заболевания,
нередко сочетающиеся друг с другом. Обращает на себя вни-
мание значительный удельный вес (около 50%) функциональ-
ных расстройств, обусловленных патологией внутриутробно-
го периода и состоянием незрелости. Эти новорожденные тре-
буют более тщательного наблюдения, так как своевременная
коррекция этих функциональных расстройств нередко пре-
-204-
Таблица 19
Продолжительность пребывания новорожденных в неонаталь-
ных отделениях НЦ АГиП РАМН до перевода на П этан
выхаживания
Заболевания Сучки жизни
1-3 4-7 8-10 11 и более
Неврол. расстройства 113 306 159 46
% к общему числу б-ных 18,1 49,2 25,5 7,2
Асфиксия 176 240 143 58
% к общему числу б-ных 28,5 38,9 23,2 9,4
Врожденные пороки 18 113 47 8
% к общему числу б-ных 9,6 60,8 25,2 4,3
Критические состояния - - - 234
% к общему числу б-ных 100%
Инфекционные заболева- ния - 24 66 163
% к общему числу б-ных 9,5% 26,1% 64,4%
дупреждает переход их в более тяжелые состояния, требую-
щие использования интенсивной терапии или реанимации.
При этом увеличивается продолжительность пребывания в
стационаре и изменяется характер терапевтических вмеша-
тельств.
Патология матери и состояние здоровья
новорожденных и детей 1-го года жизни
В последние годы в проблеме, посвященной охране здоро-
вья матери и ребенка, особо выделяют перинатальный период
жизни плода и новорожденного. В этот краткий период (28-я
неделя беременности — 7 дней жизни) нередко формируются
такие патологические состояния, которые оказывают мощное
влияние на все последующее психомоторное развитие ребен-
ка и взрослого человека. Оценить значимость вредных факто-
ров на беременность, роды, плод и новорожденного представ-
ляется наиболее целесообразным на примере перинатального
центра, где сосредотачиваются женщины, беременность и роды
у которых относятся к категории высокого риска. Этот риск
- 205 -
обусловлен патологическими состояниями, приводящими к на-
рушениям функции репродукции. Необходимость диагности-
ки генеза этих нарушений, неоднократные попытки преодо-
леть их с помощью медикаментозной терапии или хирурги-
ческой коррекции приводят очень часто к тому, что оказыва-
ется упущенным самый лучший период (возраст) для наступ-
ления беременности. Сочетание разнообразных факторов, ос-
ложняющих наступление, сохранение и течение беременнос-
ти является неблагоприятным для развивающегося эмбриона,
плода и новорожденного. Об этом свидетельствует то, что бо-
лее 25% новорожденных, рожденных в НЦ АГиП РАМН, с
первых минут или часов жизни нуждаются в интенсивной те-
рапии или реанимации, а более 50% новорожденных — в ле-
чении в условиях отделения патологии новорожденных в те-
чение 2—3 и более недель (Барашнев Ю.И., Антонов АТ.,
Кудашев Н.И., 1994).
Пытаясь проанализировать частоту патологии, выявляемую
у новорожденных детей, мы пришли к выводу, что количе-
ственная оценка может преувеличивать значимость тех или
иных патологических состояний. Например, очень часто об-
наруживаемые неврологические расстройства больше всего
могут свидетельствовать о действии мощных вредных факто-
ров на ЦНС новорожденного. Но в то же время они убеждают
в том, что головной мозг плода обладает очень высокой (гене-
тически детерминированной) устойчивостью к действию ги-
поксии и в большинстве случаев неврологические расстрой-
ства носят обратимый характер (Барашнев Ю.И., 1996).
Характерная для новорожденных (и особенно для недоно-
шенных) высокая нейропластичность ЦНС способствует дос-
таточно надежной компенсации негрубых гипоксических по-
вреждений (Барашнев Ю.И., 1996). Наиболее частыми послед-
ствиями в этих ситуациях, особенно для недоношенных де-
тей, может быть появление в последующие годы жизни мини-
мальных мозговых дисфункций (Барашнев Ю.И., 1996; Ба-
рашнев Ю.И., Лицев А.Э., 1995).
Что же касается соматических расстройств, выявляемых в
периоде новорожденное™ и их влияния на развитие детей
первого года жизни, то у 63,6% детей (из группы высокого
риска) в последующем обнаруживалась более высокая заболе-
ваемость (дисбактериоз, экссудативный диатез, заболевания
органов дыхания).
В результате проведенного проспективного исследования,
на основе индивидуального анализа удалось выяснить вклад
перинатальных факторов в состояние здоровья новорожден -
-206 -
ных и детей первого года жизни, определить особенности пе-
ринатального риска по мере увеличения влияния факторов,
действующих на внутриутробное развитие и проследить дина-
мику тех изменений, которые наблюдались в периоде ново-
рожденности.
При этом большое внимание уделялось целому ряду фак-
торов, определяющих течение беременности и родов: возраст
родителей, состояние их здоровья, наследственность, уровень
образования, материальное положение семьи, жилищные ус-
ловия и пр. Тщательно собирался акушерский анамнез, боль-
шое внимание уделялось особенностям течения беременнос-
ти и родов и, конечно, всем данным, касавшимся новорож-
денного ребенка (масса тела при рождении, оценка по шкале
Апгар, особенности соматического и неврологического стату-
са и др.). В случае необходимости прибегали к использова-
нию лабораторных методов диагностики (УЗИ, КТГ, рентген,
анализы крови и мочи, посевы на флору и чувствительность к
антибиотикам и др.). При этом важную роль играл не сумми-
рованный, а индивидуальный анализ всех параметров, отра-
жающих особенности внутриутробного и постнатального раз-
вития. Условно мы выделили три группы новорожденных.
В таблице 20 представлены наиболее значимые параметры
всех трех групп, отражающие как состояние здоровья мате-
рей, так и особенности развития новорожденных и их разви-
тие на первом году жизни.
В первой группе (контрольной) родители были молодые (25—
34 г.) и здоровые. Большинство из них имели высшее или сред-
нее образование. Браки были зарегистрированы, а дети — же-
ланные. Естественно, в этой группе был минимум вредных
факторов, не больше 1—2. Как и следовало ожидать, родив-
шиеся дети были доношенными, оценка по Апгар у большин-
ства была 8—9 баллов. В периоде новорожденное™ особых
отклонений у них в состоянии здоровья не отмечалось. Пос-
ледующее психомоторное развитие проходило согласно воз-
растным стандартам и к концу первого года жизни расцени-
валось как удовлетворительное. В течение 1-го года жизни,
эти дети болели ОРЗ, имели проявления рахита или экссуда-
тивного диатеза и, таким образом, показатели заболеваемости
для периода новорожденное™ и на I-м году жизни составля-
ли 518 и 2 230%о соответственно. Это позволило сделать вы-
вод о том, что молодой возраст и здоровье супружеских пар
при желанной беременности может служить определенной га-
рантией благоприятного развития плода, новорожденного и
ребенка 1-го года жизни.
- 207 -
Таблица 20 Обобщенные данные в 3 группах новорожденных о состоянии здоровья матерей и детей 3-й группы о "Т v> чо ОФ ! 77,3% о о 40 1 год & 4© «1 г£ т* С*. VI & о о V1 4© 4D 3-я группа о г*1» 4© сП V"» Ох m
но ворожа. гч 'T- ЧО О VI о 4© Vi ।
2-й группы & c*“i о ’'ф & V> 40 & <*> гч Tf VX f 00 ^3- Tj- •Г1 & тг Tf- 2-я группа ГН Vi 4© с*Ч m Г*1 «ч
! О. 2 © S & ©о о гч о сч & о гч m о
1-й группы & 04 vi & ГЧ гч гч m с*ъ m г- Е5 £ и & 40 *ъ V1 *-4 ©ч 00 го 4© VI 1-я группа О VI оо «4 V» о 8? О <”1 сч гч
но во рожа. О «ч Vj ч 1 о гч" 1
Женщины к Возраст 20-29 лет 2. Хроническая соматическая патология 3, Гинекологические заболевания 4. Патологическая беременность 5, Оперативные роды g fet 1. Соматическая патология 2- Инфекции 3, Неврологические расстройства 4. Врожденные пороки (малые аномалии развития) 5, Задержка ПМР (психомоторного развития) Заболеваемость новорожденных Заболеваемость детей на первом году жизни !
- 208 -
Дети второй группы (умеренного перинатального риска)
принципиально отличались тем, что большая часть из них
родилась от молодых, но больных матерей, страдавших раз-
личными соматическими или гинекологическими заболева-
ниями. Это принципиальное отличие второй группы от пер-
вой. У 15,4% женщин акушерский анамнез был отягощен ме-
дицинскими абортами (25%) или же самопроизвольными вы-
кидышами (15,4%). Причем очень часто речь шла о сочетан-
ной патологии у женщин. Количество одновременно действу-
ющих факторов у них достигало 5—6. Естественно, что в про-
цессе беременности у всех женщин обнаруживались те или
иные отклонения разной степени тяжести. На первый план
выступали признаки угрозы прерывания беременности (41,4%),
водянка беременных (20,7%), гестоз (31%). Это говорит о том,
что количество одновременно действующих факторов прак-
тически может расцениваться как маркер повышенного рис-
ка, так как нарастает потенциальная угроза (или риск) для
плода и новорожденного.
Оценивая состояние здоровья новорожденных детей, не-
обходимо отметить, что несмотря на перечисленные вредные
факторы, осложнявшие беременность, масса тела детей при
рождении была в границах 2 500—4 000 г и более. Однако в
отличие от детей первой группы у 19,2% оценка по шкале
Апгар была несколько ниже — 7—8 баллов, обнаруживались
врожденные дефекты (у 3%) и целый ряд соматических и не-
врологических расстройств (38,5% детей). Однако эти расстрой-
ства носили нс грубый, транзиторный характер и к моменту
выписки полностью нивелировались. Их продолжительность
не превышала 5—7 дней, но общий уровень заболеваемости в
период новорожденное™ все-таки был выше, чем в 1-й груп-
пе и достигал 653%о (по сравнению с 518,5%е)- Статико-мо-
торное развитие в конечном итоге соответствовало возраст-
ным стандартам. Структура заболеваемости на первом году
жизни оказалась типичной для этого возрастного периода. Ос-
новными заболеваниями на первом году жизни оказались ОРЗ,
экссудативный диатез, проявления рахита I и II ст, и анемия.
Таким образом, общая заболеваемость на первом году жизни
составляла 2 333,3%о. Результаты проведенного анализа по-
зволяют сделать вывод, что существует определенная связь
между состоянием здоровья новорожденных и детей первого
года жизни с состоянием здоровья матери и течением у нее
беременности. Перинатальный риск при одновременном дей-
ствии 5—6 факторов оказался определенно выше. В то же вре-
мя следует принимать во внимание не только количествен-
ную, но и качественную характеристику действующих фа кто-
- 209 "
ров. Так, например, в ряде случаев при наличии 1—2 факто-
ров перинатальный риск может оказываться больше, чем при
существовании 5—6 факторов. Такие ситуации возникали,
например, при пиелонефрите беременных. Тем не менее, в
случае своевременной коррекции возникающих нарушений
они могут быть отнесены в категорию переносимых без по-
следствий нарушений состояний у плода.
Нарастающий перинатальный риск особенно был заметен
при анализе третьей группы (повышенного перинатального
риска). Возраст матерей оказался выше (до 30—45 лет 41,5%),
а состояние здоровья было таково, что существовавшие у них
болезни требовали коррекции еще до наступления беремен-
ности, Выраженные соматические заболевания часто сочета-
лись с гинекологической патологией. На первый план в кли-
нической картине выступали сердечно-сосудистые заболева-
ния, болезни органов дыхания и почек. Количество одновре-
менно действующих вредных факторов во время беременнос-
ти достигало 8 (у 59% женщин 5—6 факторов, у 41% — 7—8),
Естественно, течение беременности у этих женщин носило
более осложненный характер: гестозьг (у 15 из 22), угроза пре-
рывания беременности (у 12 из 22) и др. В связи с этим было
невозможно ограничиться амбулаторным наблюдением и ле-
чением и все 22 женщины находились на стационарном лече-
нии. Таким образом, предыстория рождения детей данной
группы несла в себе определенную опасность или повышен-
ную степень риска для них. Действительно, в периоде ново-
рождснности каждый из новорожденных имел разный по сте-
пени тяжести симптом о комплекс, сочетавший в себе сомати-
ческие и неврологические расстройства, инфекционные бо-
лезни, Прежде всего, в третьей группе появлялись дети с ма-
лым весом при рождении (от 1 000 до 2 500,0 г), с более низ-
кой оценкой по шкале Апгар, чего не наблюдалось ни в пер-
вой, ни во второй группах. Более того, у недоношенного ре-
бенка с массой тела 1270 г и оценкой по шкале Апгар на пер-
вой минуте 6 баллов было диагностировано внутрижелудоч-
ковое кровоизлияние. Тем не менее, и это надо особо отме-
тить, все обнаруженные в периоде новорожденности расстрой-
ства нередко носили обратимый характер, но общий уровень
заболеваемости у них был значительно выше, чем у детей пер-
вой и второй группы, и составлял 3 363,0%я, Также оказалась
более высокой заболеваемость детей и в течение первого года
жизни — 3 954%о по сравнению с 2 230,0 и 2 333,3 для детей
первой и второй групп соответственно. Структура заболевае-
мости на первом году жизни оставалась такой же, как и в
других группах. Исключение составляли два ребенка, имев-
-210-
шие более грубую и стойкую неврологическую симптоматику
(внутричерепная гипертензия и судороги, задержка психо-
моторного развития и др.)*
Если принять во внимание наиболее значимые факторы
«угрозы* для течения беременности, плода и новорожденно-
го, то можно построить графическую модель перинатального
риска для всех трех групп (рис. 4).
Из представленного графика видно, как по мере увеличе-
ния количества одновременно действующих факторов нарас-
тает степень перинатального риска в виде утяжеления тече-
ния беременности и родов, патологии новорожденных и уве-
личения числа заболеваний не только в периоде Еговорожден-
ности, но и на первом году жизни.
В то же время анализ динамики нарастания степени угро-
зы для развивающегося плода и новорожденного позволяет
утверждать, что организм беременной женщины обладает вы-
сокой степенью переносимости и довольно надежными меха-
низмами защиты плода. В связи с этим вряд ли возможно
механически отождествлять все возникающие в процессе бе-
ременности осложнения с неминуемыми повреждениями пло-
да. Мощные компенсаторные механизмы, генетически детер-
минированные, всегда стоят на «страже* интересов новой раз-
вивающейся жизни (Барашнев Ю. И., 1996) и нужны или очень
сильные воздействия, или слишком пониженные возможнос-
ти защиты, чтобы перейти барьер переносимости.
20-29 лет патология заболс- беремен- ные роди емость емостъ
вания ности новорожд. на 1-м
году жизни
1 группа - контрольная
ЕЗ И группа - умеренного перинатального риска
ЁН JI [ группа - повышенного перинц-гштьного риска
Рис. 4. Динамика перинатального риска по мере увеличения груза
вредных факторов (%).
-211 -
Соматическая Инфекционные Транзиторные Врожденные
патология заболевания неврологические пороки
расстройства
Я 1 группа - контрольная
ЕЗ И группа - умеренного перинатального риска
Я 111 группа * повышенного перинатального риска
Рис, 5. Перенесенные заболевания детьми трех групп б периоде но-
ворожденностн (%).
расстройства
Я I группа - контрольная
ЕН [| группа - умеренного перинатального риска
Я 111 группа - повышенного перинатального риска
Ряс. 6, Перенесенные заболевания детьми трех групп на первом году
жизни (%).
В процессе исследований удалось показать тесную зависи-
мость состояния новорожденных и детей первого года жизни
от степени тяжести «перинатального груза». Это касалось,
прежде всего, перенесенных заболеваний как в периоде ново-
рожденное™, так и на нервом году жизни (рис. 5, 6).
Помимо общей характеристики перенесенных детьми за-
болеваний заслуживают внимания те нарушения в состоянии
-212-
здоровья, которые возникали особенно часто: неврологичес-
кие расстройства* асфиксия, респираторные нарушения, ин-
фекционные заболевания и задержка психомоторного разви-
тия (рис. 7, 8, 9, 10, 11).
Обобщая представленные нами данные, мы считаем воз-
можным утверждать, что вредные факторы, действующие в
перинатальном периоде, существенно отражаются на состоя-
нии здоровья новорожденных и детей первого года жизни.
Причем имеется определенная зависимость состояния здоро-
вья от «перинатального груза*, чем он выше, тем выше детс-
кая заболеваемость.
Таким образом, организация тесного взаимодействия аку-
шеров-гинекологов и неонатологов при содействии многих
лабораторных подразделений Центра позволяют даже при
очень большой концентрации беременностей и родов высо-
кого риска добиться резкого снижения перинатальной смер-
тности, ранней неонатальной смертности, смертности недо-
ношенных детей.
I группа
П группа III группа
Новорожден и ые
Первый год
жизни
Отставание в
развитии
Рис. 7. Частота неврологических расстройств в периоде новорож-
денности у детей 1, 2 и 3 групп (%),
-213-
I группа II группа J И группа
Рис. 8. Частота асфикций в периоде новорожденное™ у детей 1, 2 и
3 групп (%).
Рис. 9. Частота респираторных нарушении у детей трех групп в пе-
риод новорожденное™.
III группа
На основе полученных нами данных можно утверждать,
что при умеренном перинатальном риске (1—2, 3—4, 5—6 од-
новременно действующих факторов) возникающие у новорож-
денных отклонения в состоянии здоровья носят чаще всего
транзиторный и обратимый характер. Однако повышенный
уровень заболеваемости в периоде новорожденное™ и на пер-
вом голу жизни требует к этой категории повышенного вни-
мания. Большое количество неврологических расстройств по-
зволяет считать, что первое место в процессе наблюдения при-
надлежит врачу-невро патологу.
-214-
I группа II группа III группа
Период ЕЮворожденности
Первый год жизни
Рис. 10. Частота инфекционных заболеваний у детей трех групп в
период новорожденности и на первом году жизни (%).
Рис. 11. Частота задержки психомоторного развития у детей трех
групп к концу первого года жизни (%).
-215-
В результате проведенных нами исследований удалось уста-
новить, что группа женщин, относящихся к категории повы-
шенного риска, заслуживает особого внимания. Это связано с
тем, что обнаруженные у них в течение беременности измене-
ния, а также изменения в состоянии здоровья их новорожден-
ных относятся к категории управляемых. Современное меди-
цинское вмешательство надежно предупреждает возможность
усугубления патологических состояний. Таким образом, своев-
ременное диагностика, наблюдение в динамике, соответствую-
щая коррекция отклонений может способствовать реальному
оздоровлению большинства детей раннего возраста.
Перинатальная смертность
(дефиниции, статистика, причины)
профессор О.Г.Фролова,
канд. биол. наук, научн, сотр. Т.Н.Пугачева
Объективная информация об уровне и структуре перина-
тальной патологии и ее динамике является основой для срав-
нительного анализа состояния здоровья новорожденных, а
также планирования материальных и кадровых ресурсов при
осуществлении необходимых лечебно-оздоровительных ме-
роприятий* К перинатальной патологии принято относить
патологические состояния плода и новорожденного, выяв-
ленные в перинатальном периоде независимо от срока их
возникновения.
Для получения сопоставимых статистических данных при
изучении указанного вида патологии необходимы единые ме-
тодические подходы к их учету* Одним из инструментов обес-
печения сопоставимости материалов о здоровье населения,
распространенности отдельных видов патологии как в пре-
делах одной страны, так и в международном масштабе, явля-
ется Международная статистическая классификация болез-
ней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-Х пересмот-
ра, 1995),
В опубликованной в России МКБ-Х (Женева, 1995) пери-
натальная патология представлена самостоятельным XVI клас-
сом — Отдельные состояния, возникающие в перинатальном
периоде»; в ней содержатся также стандарты и требования к
регистрации мертворождений, перинатальной, неонатальной
и младенческой смертности (том 2, сборник инструкций).
Перинатальный период начинается с 22-й полной недели
(154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в нор-
-216 -
ме масса тела плода составляет 500 г) и заканчивается спустя 7
полных дней после рождения.
Для международной сопоставимости страны должны пред-
ставлять в ВОЗ статистические данные, в которых числитель
и знаменатель всех показателей и соотношений ограничива-
ется только плодами и младенцами с массой тела 1 000 г и
более; при отсутствии информации о массе указывают срок
беременности (28 полных недель) или длину тела (35 см от
верхушки темени до пяток). Потери рожденных с массой тела
500—999 г рекомендовано учитывать на уровне национальной
статистики.
Российская Федерация, выполняя данные рекомендации,
представляет информацию, содержащуюся в отчетной статис-
тической форме учреждений родовспоможения № 32, При
учете перинатальных потерь государственная статистика ру-
ководствуется приказом М3 РФ № 318 от 04.12.92 г. и поста-
новлением Госкомстата РФ № 190 от 04Л2.92 г.
Особенность данного вида патологии состоит в много-
факторности влияния на состояние плода и новорожденно-
го: длительности беременности, экстрагенитальной и акушер-
ской патологии матери, а также динамики развития самого
плода. Это необходимо учитывать как при анализе уровня,
структуры и причинно-следственных связей перинатальной
патологии, так и при разработке мер по ее профилактике.
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном пери-
оде, разделены на самостоятельные блоки рубрик и пред-
ставлены ниже.
XVI КЛАСС МКБ-Х: ОТДЕЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ВОЗ-
НИКАЮЩИЕ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ (Р00-Р96)
БЛОК 1(Р00-Р04). Поражения плода и новорожденного,
обусловленные состояниями матери, осложнениями беремен-
ности, родов и родоразрешения
Рубрика Р00. Поражения плода и новорожденного, обус-
ловленные состояниями матери, которые могут быть не свя-
заны с настоящей беременностью.
Подрубрики:
• гипертензивные расстройства у матери;
• болезни почек и мочевыводящих путей у матери;
• инфекционные и паразитарные болезни у матери;
• хронические болезни системы кровообращения к дыхания
у матери;
• расстройства питания у матери;
• травма у матери;
- 217 -
• хирургическое вмешательство у матери (кроме операций
кесарева сечения и на тазовых органах);
• другие медицинские процедуры (радиологические);
• другие состояния матери;
• неуточненныс состояния матери.
Рубрика РВ1- Поражения плода и новорожденного, обус-
ловленные осложнениями беременности у матери.
Под рубрики:
• и стм и ко- цер ви кальная нед остаточ н ость;
• преждевременный разрыв плодных оболочек;
• олиго гидрам пион (маловодие);
• полигидрамнион (многоводие);
* брюшная беременность;
• много плодная беременность;
• смерть матери;
• неправильное предлежание плода перед родами;
• отягощенный анамнез (самопроизвольный выкидыш и др.);
• неугочненные.
Рубрика Р02. Поражения плода и новорожденного, обус-
ловленные осложнениями со стороны плаценты, пуповины и
плодных оболочек.
Подрубрики:
• предлежание плаценты;
• отслойка плаценты (осложнения, связанные с отделением
плаценты и кровотечением);
• другие и неугочненные морфологические и функциональ-
ные аномалии плаценты (недостаточность, инфаркт и др.);
• синдром плацентарной трансфузии;
• выпадение пуповины;
• другие сдавления пуповины (узел и др.);
• Другие и неугочненные состояния пуповины (короткая и
др.);
• хориоамнионит;
* другие аномалии хориона и амниона;
• неугочненные аномалии хориона и амниона.
Рубрика РОЗ. Поражения плода и новорожденного, обус-
ловленные осложнениями родов и родоразрешения.
Подрубрики:
• родоразрешение в тазовом предлежании с экстракцией
плода;
-218 -
• другие виды неправильного предлежания и положения
плода и диспропорция размеров таза и плода во время ро-
дов и родоразрешения;
• родоразрешение с использованием акушерских щипцов;
• родоразрешение с применением вакуум-экстрактора;
* родоразрешение с помощью кесарева сечения;
• стремительные роды;
• нарушение сократительной деятельности матки;
• другие осложнения родов и родоразрешения;
* неугочненные осложнения родов и родоразрешения.
Рубрика Р04. Поражения плода и новорожденного, обус-
ловленные воздействием вредных веществ, проникающих че-
рез плаценту или грудное молоко.
Подрубрики:
• применение анестезии и анестезирующих средств у мате-
ри во время беременности, родов и родоразрешения;
• другие терапевтические лекарственные воздействия на мать;
• употребление матерью табака;
• употребление матерью алкоголя;
• употребление матерью лекарственных наркотических
средств;
• употребление матерью пищевых химических веществ;
• воздействие химических веществ внешней среды на мать;
• другие вредные воздействия на мать;
• неугочненные.
БЛОК 2 (Р05-Р08), Расстройства, связанные с продолжи-
тельностью беременности и ростом плода.
Рубрика Р05* Замедленный рост и недостаточность питания.
Под рубрики:
♦ маловесный для гестационного возраста;
• малый размер плода для гестационного возраста;
• недостаточность питания без упоминания о «маловесном»
или «маленьком» для гестационного возраста;
• замедленный рост неуточненный.
Рубрика Р06 нс выделена в классификации.
Рубрика Р07. Расстройства, связанные с укорочением сро-
ка беременности и малой массой тела при рождении, не во-
шедшие в рубрику Р05.
- 219 -
Подрубрики:
• крайне малая масса тела при рождении (999 г и ниже);
• другие случаи малой массы тела при рождении (1 000—
2 499 г);
• крайняя незрелость (менее 196 полных дней);
• другие случаи недоношенности.
Рубрика Р08. Расстройства, связанные с удлинением срока
беременности и большой массой тела при рождении.
Подрубрики:
• чрезвычайно крупновесный ребенок (4500 г и более);
• другие крупновссные дети для срока;
• переношенный ребенок, но не крупновесный для срока
(42 и более полных недель),
БЛОК 3 РЮ—Р96. Поражения (состояния) плода новорож-
денного, специфичные для перинатального периода.
Рубрики РЮ—И 5* Родовая травма.
РЮ — Разрывы внутричерепных тканей и кровоизлияния
вследствие родовой травмы.
Pl 1 — Другие формы родовой травмы ЦНС.
Р12 — Повреждения волосистой части головы.
Р13 — Родовая травма скелета,
Р14 — Родовая травма периферической нервной системы,
Р15 — Другие формы родовой травмы.
В каждой рубрике выделяются от 7 до 9 диагнозов.
Рубрика РЮ. При родовой травме:
Подрубрики:
• субдурал ьнос кро воизл ияние;
• кровоизлияние в мозг;
• кровоизлияние в желудочек мозга;
• субарахноидальное кровоизлияние;
• разрыв мозжечкового намета;
♦ другие внутричерепные разрывы и кровоизлияния;
• внутричерепные разрывы и кровоизлияния неуточненные.
Рубрика Р11. Другие родовые травмы ЦНС:
Подрубрики:
• поражения лицевого нерва;
• отек мозга;
• поражения других черепных нервов;
• поражения позвоночника и спинного мозга;
• поражения ЦНС неуточненные.
- 220-
Рубрика Р12. Родовая травма волосистой части головы при
родовой травме:
Подрубрики:
« кефал о гематома;
« повреждение волос;
« суба поп с еретическое кровоизлияние;
• гематома волосистой части головы вследствие процедур
мониторинга;
• другие повреждения волосистой части головы.
Рубрика Р13, Родовая травма скелета:
Подрубрики:
• перелом костей черепа;
• перелом бедренной кости;
• перелом других длинных костей;
• перелом ключицы;
• повреждения других частей скелета.
Рубрика Р14. Родовая травма периферической нервной
системы:
Под рубрики:
• паралич Эрба;
• паралич диафрагмального нерва;
• другие родовые травмы плечевого сплетения;
• родовые травмы других отделов периферической нервной
системы.
Рубрика Р15. Другие родовые травмы:
Подрубрики:
• повреждения печени;
* повреждения селезенки;
• повреждения глаза;
• повреждения лица;
• повреждения половых органов.
Рубрики Р20—Р29. Дыхательные и сердечно-сосудистые
нарушения.
Р20 — Внутриутробная гипоксия.
Р21 — Асфиксия в родах.
Р22 — Дыхательные расстройства (дистресс).
Р23 — Врожденная пневмония.
Р24 — Неонатальные аспирационные синдромы.
Р25 — Интерстициальная эмфизема и родственные состо-
яния,
- 221 -
Р26 — Легочное кровотечение, возникшее в перинаталь-
ном периоде,
Р27 — Хронические болезни органов дыхания.
Р28 — Другие респираторные нарушения, возникшие в
перинатальном периоде.
Р29 — Сердечно-сосудистые нарушения, возникшие в пе-
ринатальном периоде.
Рубрики Р35—Р39. Инфекционные болезни, специфичные
для перинатального периода.
Р35 — Врожденные вирусные болезни.
Р36 — Бактериальный сепсис,
Р37 — Другие врожденные инфекционные и паразитарные
болезни.
Р38 — Омфалит новорожденного с небольшим кровотече-
нием или без него.
Р39 — Другие инфекционные болезни, специфичные для
перинатального периода.
Рубрики Р50—P6L Геморрагические и гематологические
нарушения у плода и новорожденного,
Р50 — Кровопотеря у плода,
P5I — Кровотечение из пуповины у новорожденного.
Р52 — Внутричерепное нетравматичное кровоизлияние у
плода и новорожденного.
Р53 — Геморрагическая болезнь плода и новорожденного.
Р54 — Другие неонатальные кровотечения.
Р55 — Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
Р56 — Водянка плода, обусловленная гемолитической бо-
лезнью.
Р57 — Ядерная желтуха,
Р58 — Неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным
гемолизом,
Р59 — Неонатальная желтуха, обусловленная другими и
неуточненными причинами.
Р60 — Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
крови у плода и новорожденного,
Р61 — Другие перинатальные гематологические нарушения.
Рубрики Р70—Р74. Преходящие эндокринные нарушения
и нарушения обмена веществ у плода и новорожденного.
Р70 — Преходящие нарушения углеводного обмена, спе-
цифичные для плода и новорожденного.
Р71 — Преходящие неонатальные нарушения обмена каль-
ция и магния.
Р72 — Другие преходящие неонатальные эндокринные
нарушения.
Р74 — Другие преходящие неонатальные нарушения вод-
но-солевого обмена веществ.
Рубрики Р75—Р78, Расстройства системы лищевареЕшя у
плода и новорожденного.
Р75 — Мекониевый илеус.
Р76 — Другие виды непроходимости кишечника новорож-
денного.
Р77 — Некротизирующий энтероколит у плода и новорож-
денного.
Р78 — Другие расстройства системы пищеварения в пери-
натальном периоде.
Рубрики Р80-Р83. Состояния, вовлекающие наружные по-
кровы и терморегуляцию плода и новорожденного.
Р80 — Гипотермия новорожденного.
Р81 — Другие нарушения терморегуляции у новорожден-
ного.
Р83 — Другие изменения наружных покровов, специфич-
ные для плода и новорожденного.
Рубрики Р90—Р96. Другие нарушения, возникающие в пе-
ринатальном периоде.
Р90 — Судороги новорожденного.
Р91 — Другие нарушения церебрального статуса новорож-
денного.
Р92 — Проблемы вскармливания новорожденного.
Р93 — Реакции интоксикации, вызванные лекарственны-
ми средствами, введенными плоду и новорожденному.
Р94 — Нарушения мышечного тонуса у новорожденного.
Р95 — Смерть плода по неугочненной причине.
Р96 — Другие нарушения, возникающие в перинатальном
периоде.
Для разработки мер профилактики перинатальной патоло-
гии на уровне административной территории целесообразно
использовать обобщенные наименования патологических со-
стояний матери и плода (родовая травма; дыхательные и сер-
дечно-сосудистые нарушения, возникающие в перинатальном
периоде; инфекции, специфичные для перинатального пери-
ода, и пр.; поражения плода и новорожденного, обусловлен-
ные состояниями матери, не связанными с настоящей бере-
- 223 -
менностью, и др.). Детальные группировки перинатальной
патологии необходимы для углубленного изучения ее отдель-
ных форм (родовая травма: родовая травма ЦНС, родовая трав-
ма скелета и др.).
Для отражения многофакторности перинатальной патоло-
гии при ее анализе целесообразно создавать перекрестные таб-
лицы, в которых по вертикали обозначают факторы материн-
ского происхождения, осложнения беременности, родов, пос-
леродового периода; по горизонтали — поражения плода и
новорожденного. Влияние длительности беременности, осо-
бенностей физического развития плода при указанном пере-
крестном сочетании материнских и плодовых поражений мож-
но отразить в таблицах, построенных отдельно для доношен-
ных, недоношенных, маловесных, в соответствии с гестаци-
онным сроком и тд.
При таком подходе удается получить комплексную инфор-
мацию о перинатальной патологии, включающую физическое
развитие ребенка, состояние здоровья матери, особенности
течения беременности и родов.
С учетом вышеизложенных общих принципов методологии
изучения перинатальной патологии ниже более детально рас-
смотрены вопросы, касающиеся перинатальной смертности.
Перинатальная смертность (ПС) включает мертворождае-
мостъ (смерть наступила до родов или в родах) и раннюю нео-
натальную смертность (смерть наступила в течение 168 ч. после
рождения ребенка). Показатель вычисляют по отдельным ад-
министративным территориям (республика, область, край,
город, район) за календарный год, 6 мес., квартал, согласно
общепринятой методике. Методика расчета перинатальной
смертности и ее компонентов приведена ниже.
Мертворождаемость, %о =
_ Число мертворожденны х
— • - --- IvlKJ
Ч исло родившихся дет ей (живы х +мертвы х)
Ранняя неонатальная смертность, (%о) =
Число детей, умерших в первые 168 я.
Числодетей, родившихся живыми
1000
Перинатальная смертность, %о =
_ Число мертворожденных+чнело детей, умерших в первые 168 ч
— Число родившихся детей (живых+мертвых)
- 224-
Мертворождаемость состоит из 2 компонентов: антенаталь-
ной (смерть наступила до начала родовой деятельности) и
интранатальной (смерть наступила в родах). Ниже приведен
расчет этих показателей.
Антенатальная мертворождаемость, =
„ Число антенатально погибших детей ллпл
Число родившихся детей (живых+мертвых)
Интранатальная мертворождаемость, %о —
_ Число интранаталыю погибших детей
Число родившихся детей (живых+мертвых)
С помощью указанных интенсивных показателей можно
оценить уровень (частоту, распространенность) мертворожде-
ний, смерти детей в ранний неонатальный и перинатальный
период среди популяционных групп всех родившихся и детей,
родившихся живыми, в том числе недоношенными, а также
качество медицинской помощи беременным, роженицам и
новорожденным. Они позволяют сравнить уровень мертворож -
даемости, ранней неонатальной и перинатальной смертности
(на разных административных территориях.
Динамика показателя перинатальной смертности свидетель-
ствует о качестве медицинской помощи. Вместе с тем показа-
f тель перинатальной смертности в родовспомогательных уч-
реждениях не всегда позволяет сравнить их деятельность в связи
со специализацией отдельных учреждений из-за различия кон-
тингента беременных (преждевременные роды, беременные и
роженицы с диабетом, сердечно-сосудистой патологией), а
также из-за недостоверности данных при малом числе наблю-
дений (где величина показателя перинатальной смертности
не превышает свою ошибку в 3 раза и более).
При росте показателей антенатальной или интранатальной
мертворождаемости или значительных изменениях их соот-
ношения крайне важно проводить детальный клинический
анализ и выяснять причины, поскольку эти факты могут сви-
детельствовать об ослаблении внимания к антенатальной ох-
ране плода в женской консультации или к тактике ведения
родов и реанимационной помощи новорожденным в акушер-
ском стационаре.
= Показатель перинатальной смертности принято анализи-
fe ровать отдельно для доношенных и недоношенных детей, что
| обусловлено различием в их состоянии и адаптационных воз-
1 можностях после рождения, а также разными требованиями к
- 225-
акушерской и неонатологической службе при оказании меди-
цинской помощи таким детям.
При определении доношенносги, недоношенности плода
(новорожденного) следует принимать во внимание продолжи-
тельность беременности и учитывать рост плода (новорожден-
ного), массу, а также другие признаки, характеризующие его
(новорожденного) зрелость.
Основные параметры физического развития при рождении
в зависимости от гестационного возраста и высоты стояния
дна матки (M±s) представлены в таблице 21.
Заключение о зрелости или незрелости плода дают педи-
атр и акушер-гинеколог родильного дома (отделения), что до-
кументируется в истории развития новорожденного и исто-
рии родов.
Выборочными данными установлена четкая зависимость
уровня перинатальной смертности, мертворождаемости, ран-
ней неонатальной смертности от массы тела при рождении.
Наиболее высокие показатели перинатальной смертности
характерны для детей с массой тела до 1 500 г (от 300 до 500 на
1 000 родившихся). В последующих весовых группах перина-
тальная смертность заметно снижается. Показатели перинаталь-
ной смертности при массе тела плода от 3 000 до 3 500 г мини-
мальны (3—7%о). Эта закономерность наблюдается как при
мертворождении, так и при ранней неонатальной смертности.
Анализ динамики показателя ПС для различных весовых
групп свидетельствует, что за период 1992—1996 гг. наиболее
выражена тенденция к снижению ПС у маловесных детей (с
массой при рождении до 2 500 г). Этот факт говорит об улуч-
шении неонатальной помощи недоношенным и маловесным,
однако следует учесть, что именно среди этих детей значи-
тельное число погибает в течение первого месяца жизни (нео-
натальная смертность).
Преобладание доношенных детей среди перинатальных
потерь является крайне неблагоприятным фактором (в 1989 г.
этот показатель составлял 52% в структуре всей перинаталь-
ной смертности и среди мертворожденных 59,5%; в 1996 г со-
ответственно — 41,8 и 55,2%). Социальная значимость этих
потерь особенно велика, поскольку теряются функционально
сформированные, зрелые дети.
Величина показателя перинатальной смертности в опреде-
ленной мере зависит от уровня материально-технического ос-
нащения акушерских стационаров и методов антенатальной
охраны плода. Так, анализ статистики ПС по ряду территорий
свидетельствует, что при внедрении современных методов сле-
- 226 -
Таблица 21
Основные параметры развития плода в зависимости от геста-
ционного возраста и высоты стояния дна матки1
Срок беременности Масса тела, г Mis Длина тела, см M±s Высота стояния дна матки над лоном, М, см
22 500135 2511,2 22,7
23 650137 27+1,3 23,4
24 800140 29,911,1 24,2
25 820147 31,711,4 25,2
26 900+52 32,911,8 26,0
27 934176 34,811,8 27,2
28 1 124+183 35,911,8 28,5
29 1 3811172 37,912,0 29,6
30 1 531+177 38,9+1,7 29,9
31 1 695+212 40,411,6 30,7
32 1 8271267 41,311,9 31,5
33 2 018+241 42,711,8 32,6
34 2 2351263 43,6+1,7 33,5
35 2 3241206 44,411,5 33,9
36 2 572+235 45,311,7 34,2
37 2 7711418 47,612,3 35,5
38 3 145+441 49,612,0 35,0
39 3 4031415 50,811,6 35,7
40 3 5461457 51,712,1 36,0
жения за состоянием плода уровень данного показателя зна-
чительно снижается.
Для оценки уровтш оказания акушерской, реанимацион-
ной и интенсивной помощи новорожденным имеет значение
структурное соотЕгошение мертворождаемости и ранней нео-
натальной смертности среди всех перинатальных потерь.
1 Шкала составлена по материалам Г. М. Дементьевой, В.В.Коротко-
вой (1981) и Е.ИиНиколаевой (1983).
- 227 -
Увеличение доли мертворожденных при одном и том же
уровне перинатальных потерь может указывать на недоста-
точную антенатальную охрану плода, недочеты в ведении ро-
дов и реанимационной помощи новорожденным.
По данным ВОЗ (Perinatal Mortality, Geneva, 1996—1997), в
развитых странах доля мертворожденных среди перинатальных
потерь составляет 45,8%, для развивающихся 56,1%. За после-
дние 5 лет в РФ это значение колеблется в пределах 50—54,5%.
В зависимости от времени наступления смерти в показате-
лях мертворождаемости выделяют антенатальную (до начала
родовой деятельности) и интранатальную (в родах) смерть
плода* При анализе мертворождаемости имеют значение аб-
солютная величина потерь, интенсивные показатели (их рас-
считывают делением числа мертворожденных, погибших ан-
тенатально или интранатально, на число всех родившихся и
умножением на 1 000) и их соотношение. Рост показателей
мертворождаемости в антенатальном или интранатальном пе-
риоде, значительные изменения в их соотношении требуют
детального рассмотрения для принятия правильного решения
по организации лечебного процесса.
Относительно низкие показатели интранатальной мертво-
рождаемости достигнуты при внедрении в акушерскую прак-
тику мониторного контроля в родах, расширении показаний
к кесареву сечению в интересах плода, использовании совре-
менных методов при ведении родов у женщин с высоким рис-
ком перинатальной патологии*
В таблице 22 представлены данные по перинатальной смер-
тности (РНС) и ее компонентам в РФ за период 1988—1996 гг.
по материалам официальной статистики* Приведенные дан-
ные свидетельствуют, что, несмотря на снижение рождаемос-
ти показатель перинатальной смертности практически не ме-
нялся. И лишь в 1995-м и 1996 гг сократился до 16%. Сниже-
ние показателя произошло как за счет мертворождаемости,
так и ранней неонатальной смертности (РНС), однако соот-
ношения этих показателей в динамике изменилось. При до-
вольно устойчивой тенденции к снижению показателя мерт-
ворождаемости — динамика показателя РНС носит менее ус-
тойчивый характер (с 1990 г* наблюдался его рост и лишь к
1995 г. — заметное снижение). До 1990 г, мсртворождаемость
была выше уровня ранней неонатальной смертности; после
1990 г. это соотношение изменилось и сохранилось в последу-
ющие годы.
В 1995 г. РНС на 0,9%о была выше мертворождаемости. На
изменение соотношения мертворождаемости и РНС могли
повлиять несколько факторов:
Годы г* 04 0\ w OO Vi о GO □о г*
1996 О 49 СЛ F оо
1995 I ‘91 4© * V4 ОО
1994 17,4 04 4П 04
1993 04 * О ос Ох 0\
1992 4© ЧТ 00 ем 01
1991 671 00 со 04
1990 18,4 ©4 m 04
1989 4© F W« о 04 4© 00
a© 00 04 •F СП 04 ос
1987 18,6 9,6 9,0
ею os И CM «3 <—1 ©4 Г- ею
Показатели Перинатальная смертность Мертворождаемость Ранняя неонатальная смертность
G
co
s
u
3
3
- 229 -
• переход национальной статистики учета перинатальной
смертности на критерии ВОЗ (приказ М3 РФ Ne 318 от
04.12*92 г* и постановление Госкомстата РФ № 190 от
04.12*92 г*);
* использование некоторых современных технологий при ве-
дении родов; расширение показаний в интересах плода к
оперативному родоразрешению (кесарево сечение).
• введение в практику единого алгоритма первичной
реанимации новорожденных.
Разброс показателя перинатальной смертности по отдель-
ным регионам (Северо-западный, Центрально-черноземный
и т*д.) в 1989—1990 гг* нс имел существенных различий (1,0—
1,5%о), хотя по отдельным областям эти различия были более
выражении. В 1994—1995 гг* эта зависимость сохранялась*
Для разработки мер профилактики ПС большое значение
имеет детальный анализ ее причин*
Основное заболевание (патологоанатомический диагноз),
явившееся причиной смерти ребенка, анализируют по нозо-
логическому принципу раздельно в группах мертворожденных
и умерших новорожденных. При этом учитывают только ос-
новное заболевание, представленное одной нозологической
формой, которое само непосредственно или через присоеди-
нившиеся осложнения приводит к смерти плода и новорож-
денного. Если имеются два или более конкурирующих или
сочетанных заболеваний, учитывают лишь одно из них, исхо-
дя при этом из возможности излечивания заболевания и его
социальной значимости.
Для разработки мер профилактики перинатальной смерт-
ности целесообразно каждый случай смерти разбирать с точ-
ки зрения ее предотвратимости* Большинство исследователей
делят все случаи ПС на предотвратимые, условно предотвра-
тимые и непредотвратимые. Предотвратимыми случаями, со-
ставляющими от 25 до 40%, считают такие, причину которых
можно было устранить путем не только врачебного наблюде-
ния за беременной в женской консультации, но и специаль-
ной акушерской и лечебной помощи беременной и роженице
в родильном доме, а также правильным выбором тактики ле-
чения новорожденного, своевременным переводом детей в
специализированные отделения для недоношенных и боль-
ных новорожденных и др.
К случаям смерти, причину которой в настоящее время
трудно устранить, относят уродства плода, пуповинную и пла-
центарную патологию, глубокую недоношенность новорож-
денных* Мероприятия по устранению этих причин во многом
- 230 -
связаны с дальнейшим развитием фундаментальных исследо-
ваний и материально-технического оснащения родовспомо-
гательных учреждений.
Таким образом, сопоставимость информации о перинаталь-
ной патологии, ее достоверность во многом определяются един-
ством методологии ее получеЕшя, корректностью использова-
ния соответствующих разделов МКБ-Х.
При анализе причин можно рассчитать долю каждого за-
болевания среди всех заболеваний (в % к итогу), а также час-
тоту смерти от каждого заболевания (делением числа умер-
ших от каждого заболевания на всех родившихся и умноже-
нием результатов на 1 000). По доле каждого заболевания мож-
но судить о его роли в структуре причин перинатальной смер-
тности. Динамика частоты заболевания свидетельствует об
эффективности мер профилактики и лечения.
В таблице 23 приведена структура основных причин пери-
натальной смертности в РФ за 1991—1996 гг. Как видно из
таблицы, особое место среди причин ПС занимают патологи-
ческие состояния, отнесенные в МКБ-Х в группу «Отдельные
состояния, возникающие в перинатальном периоде». Их доля
среди причин практически не менялась на протяжении изуча-
емого периода и составляла 81—82%.
В структуре причин в целом ведущее место занимают внут-
риматочная гипоксия и асфикция в родах. Доля этой причи-
ны колебалась от 38,45 до 43,49%, при этом четкой тенденции
к снижению или увеличению ее не наблюдалось. Второй по
значимости причиной ПС является синдром респираторных
расстройств и другие респираторные состояния. Доля ее в
структуре причин ПС имеет тенденцию к снижению (с 19,4%
в 1991 г. до 16,0% в 1996 г.), что можно объяснить внедрением
новых технологий в отделениях реанимации и выхаживания
маловесных детей.
На третьем месте среди причин ПС находятся врожден-
ные аномалии развития, доля которых возрастает. Своевре-
менная (до 28 нед. беременности) и тщательная антенаталь-
ная диагностика позволила бы снизить значимость этой па-
тологии в структуре причин ПС и привести к снижению са-
мого показателя.
Возрастает роль в структуре причин ПС врожденной пнев-
монии и инфекций, специфических для перинатального пе-
риода.
Снижение доли родовой травмы можно в значительной мере
объяснить расширением показаний к абдоминальному родо-
разрешению, в том числе и в интересах плода. Снижение уров-
- 231 -
Таблица 23
Структура основных причин перинатальной смертности в РФ
за 1991-1996 m (%)
Причины Годы
1991 1992 1993 1994 1995 1996
Заболевания
острые респираторные инфекции 0,15 0,00 0,13 0,08 0,10 0,08
пневмония 0,52 0,44 0,34 0,24 0,30 0,27
инфекции кожи и под- кожн. клетчатки 0,08 0,02 0,04 0,03 0,03 0,02
Врожденные аномалии 14,8 14,8 14,5 15,4 15,5 15,6
Отдельные состояния, возникшие в перина- тальном периоде: 81,0 81,6 82,1 82,3 81,8 81,2
замедление роста и не- достаточность питания 0,76 0,01 0,62 0,51 0,47 0,71
родовая травма 8,89 8,14 7,52 6,26 6,77 5,39
внутриматочная гипо- ксия и асфикция при родах 38,4 40,1 40,3 42,0 40,4 43,4
синдром респираторно- го расстройства и другие респираторные состоя- ния 19,4 18,3 19,8 18,5 17,5 16,0
врожденная пневмония 3,78 4,24 4,40 4,73 4,78 4,28
инфекции, специфич- ные для пер. периода 2,16 2,03 2,47 3,42 4,19 4,90
сепсис новорожден* 0,95 0,63 0,62 0,65 0,67 0,66
внутрижелудочковые и субарахноидальные кро- воизлияния 2,26 2,80 3,09 3,70 3,51 3,10
гемолитическая болезнь, обусловлен- ная и зоим му низаци ей 1,39 1,45 1,38 1,12 1,46 1,17
гематологические нару- шения 0,35 0,53 0,40 0,40 0,43 0,30
прочие состояния, воз- никшие в перинаталь- ном периоде 2,63 3,36 2,64 1,37 1,55 1,14
Прочие болезни ново- рожденного 3,37 1,92 1,60 1,54 2,22 2,76
Всего (%) 100 100 100 100 100 100
- 232 -
ня ПС с увеличением частоты кесарева сечения происходит
лишь до определенного момента. Согласно рекомендации ВОЗ,
увеличение частоты этой операции более 10% нецелесообраз-
но. По мнению ряда авторов (Gibbs R.S., 1985; Краснопольс-
кий В.И., Радзинский В.Е., 1993; Комиссарова Л.М, 1998), оп-
тимальный уровень кесарева сечения составляет ст 10 до 15%,
С 1992-го по 1996 г, частота родоразрешения путем кеса-
рева сечения в РФ составляла от 8,3 до 11,1%, т.е, приблизи-
лась к оптимальному значению. Однако следует учесть, что
по отдельным территориям этот показатель существенно раз-
личается.
Анализируя причины смерти детей в перинатальном пери-
оде, обусловленные состоянием матери, можно сказать, что за
последние 5 лет в их структуре произошли некоторые измене-
ния. Среди причин, приводящих к антенатальной смерти плода,
удалось снизить число тяжелых форм поздних гестозов бере-
менных. Несмотря на рост частоты этого осложнения бере-
менности в последние годы снижение его роли в антенаталь-
ных потерях связано со своевременной госпитализацией жен-
щин, правильной тактикой в отношении сроков родоразре-
шения в зависимости от эффективности лечения, В то же вре-
мя возросло значение экстрагенитальной патологии, в том
числе эндокринной, которая в сочетании с угрозой невына-
шивания беременности приводит к фето-плацентарной недо-
статочности. Не снижаются перинатальные потери и в связи с
преждевременной отслойкой плаценты. Основной причиной
перинатальных потерь в настоящее время остается патология
плаценты и пуповины, диагностика и лечение которой на дан-
ном этапе развития перинатологии затруднены.
Увеличивается роль инфекционных заболеваний матери, в
связи с чем встает вопрос как о микробиологическом и виру-
сологическом обследовании беременных, так и о подготовке к
беременности женщин, потерявших ребенка в связи с внут-
риутробным инфицированием.
Данные, представленные в таблице 24 свидетельствуют о
росте отдельных видов патологии за последние годы у бере-
менных женщин.
На значительном уровне сохраняется частота недонашива-
ния (около 6%) и не имеет тенденции к снижению. Нормаль-
ные роды регистрируются все реже. Их уровень в 1995-м и в
1996-м гг. составил всего 36,0 и 33,9%.
Как установлено нашими исследованиями, более низкий
уровень ПС может быть достигнут только включением совре-
менных методов в систему динамического наблюдения бере-
- 233 -
Таблица 24
Динамика состояния здоровья беременных женщин (в % к
числу закончивших беременность)1
1992 1993 1994 1995 1996
Анемия 21,7 25,5 29,2 34,4 35,8
Болезни почек 9,4 10,8 12,3 12,9 13,8
Болезни системы кровообращения 6,1 6,7 7,5 7,7 8,7
Поздний токсикоз 12,6 13,8 15,1 15,7 15,9
мепных и деятельность акушерского стационара. Внедрение
скрининг-программы 2-кратного УЗ исследования, осмотр
окулиста, оториноларинголога, по показаниям — других спе-
циалистов, контроль за динамикой эстриола, плацентарного
лактогена, ХГ, кардиотокографии плода, биохимические,
микробиологические и вирусологические исследования, гор-
мональная кольпоцитология, тонусометрия матки, а также сво-
евременная коррекция выявленных отклонений — все это дает
возможность снизить в 1,5 раза преждевременные роды, более
чем на 100%о — заболеваемость новорожденных и на 30% —
перинатальную смертность, причем мсртворождаемость боль-
ше, чем раннюю неонатальную смертность.
Опыт зарубежных стран и ряда учреждений пашей страны
свидетельствует о том, что организация перинатальных цент-
ров с концентрацией в них беременных «высокого риска» пе-
ринатальной патологии, современной аппаратуры, квалифи-
цированных кадров, с развитой интенсивной помощью бере-
менным и новорожденным позволяет снизить перинатальную
смертность на 25—30% среди беременных «высокого риска».
Поэтому для нашей страны на данном этапе развития аку-
шерской помощи наиболее рациональной организационной
формой является перинатальный центр, который предназна-
чается для оказания амбулаторной, стационарной помощи
женщинам «высокого риска» перинатальной патологии и их
детям. Организуется центр из расчета 1 на 50 тыс,—1 млн на-
селения, и он курирует весь объем акушерской и неонатоло-
гической помощи в регионе.
Центр должен выполнять все виды пренатальной диагнос-
тики, по показаниям проводить корригирующую терапию,
1 Данные М3 РФ.
- 234 -
родоразрешать женщин «высокого риска* перинатальной па-
тологии, своевременно диагностировать патологические со-
стояния и проводить интенсивную терапию новорожденных,
реабилитационные мероприятия.
Несмотря на высокую концентрацию беременных группы
риска, в том числе с невынашиванием беременности, в этих
стационарах удастся снизить перинатальные потери. Это обес-
печивается широким использованием современных техноло-
гий и высоким профессиональным уровнем персонала, что
особенно отражается па показателе интранатальной мертво-
рождаемости, наиболее чувствительной к качеству акушерс-
кой помощи (Kiely, 1985).
В нашей стране ряд высококвалифицированных акушерс-
ких стационаров работает по принципу перинатальных цент-
ров, которые получили правовой статус с 1988 г. (приказ М3
СССР № 881).
С целью оценки эффективности деятельности одного из
таких стационаров в настоящей работе представлен анализ
динамики перинатальной смертности и составляющих этого
показателя, а также причин и особенностей перинатальной
смертности за 11 лет.
В среднем ежегодно в этом стационаре родоразрешаются
2 500 беременных, из которых не менее 70% относятся к груп-
пе высокого риска акушерской и перинатальной патологии. В
таблице 25 представлены данные о числе родившихся и умер-
ших в течение перинатального периода в указанном стацио-
наре за 1986—1996 гг.
Как видно из приведенных данных, среди всех родивших-
ся недоношенные дети составляют около 7%, что практически
соответствует их доле в городской региональной популяции.
При почти неизменяющемея уровне недонашивания беремен-
ности и доле беременных высокого риска отмечено сокраще-
ние перинатальных потерь за изучаемый период.
В 1995 и 1996 гг. ПС составила 9,4 и 8,0%о, что соответ-
ствует уровню данного показателя перинатальных центров
экономически развитых стран. Снижение уровня показателя
происходило как за счет снижения ПС доношенных, так и
недоношенных детей,
Среди всех погибших в перинатальный период в 1986—
1996 гг. доношенные в перинатальном центре составляли око-
ло 30%, в то время, как в популяции на их долю приходилось
более 40%. В 1996 г. доля доношенных в структуре перина-
тальных потерь снизилась до 16,7%.
- 235 -
Таблица 25
Перинатальная смертность среди доношенных и недоношенных
детей н перинатальном центре за 1986—1996 гг.
Годы Родилось Перинатальные потери
всего из них недо- ношен- ные, % всего недоношенные всего (на 1000 родив- шихся) доно- шен- ные (на 1 ООО родив- шихся доно- шен- ными) недо- ношен- ные (на 1 000 родив* цнхся недо- ношен- ными)
абс. число %
1986 2521 7.7 45 38 84,4 17,8 3,0 195,9
1987 2778 9,5 59 39 66,1 21,2 79 148,3
1988 2427 6,9 44 34 77,3 18,1 4,4 202,4
1989 2612 5,7 30 20 66,7 11,5 4,1 134,2
1990 2978 6,4 36 26 72,2 12,1 3,6 136,1
1991 2874 8,0 46 28 60,9 16,0 6,8 121,2
1992 2700 7,9 33 22 66,7 12,2 4,4 103,2
1993 2782 7,0 48 31 64,6 17,2 6,5 117,1
1994 2637 8,5 30 18 60,0 11,3 5,0 80,7
1995 2437 23 18 78.3 9,4 2,2 90,4
1996 2240 б’7 18 15 83,3 8,о 1,4 99,3
Опыт экономически развитых стран, где при относитель-
но низком уровне ПС (10—12%о) лишь 25% перинатальных
потерь и заболеваемости приходится на долю доношенных
детей, подтверждает положение о том, что повышение каче-
ства акушерской помощи прежде всего отражается на сниже-
нии ПС среди доношенных. Этого позволяют достигнуть ши-
рокая дородовая госпитализация, в которой нуждаются 65—
70% беременных высокого риска, мониторный контроль в
родах, расширение показаний к кесареву сечению в интере-
сах плода, рациональная тактика ведения родов у этих жен-
щин (в 1991 г, 20—24% родов завершилось кесаревым сече-
нием, в 1996 г, их уровень достиг 40%). Такой высокий уро-
вень частоты кесарева сечения можно объяснить особеннос-
тью контингента женщин, родоразрешающихся в центре.
- 236 -
Раздельный анализ динамики мертворождаемости и РНС
выявил изменения в соотношении этих показателей при об-
щей тенденции к их снижению. Соотношение мертворождае-
мости и РНС в структуре ПС различно, носит неустойчивый
характер и зависит от числа индуцированных родов с врож-
денной патологией плода и поступления женщин с антена-
тально погибшим плодом (табл. 26). Четкой зависимости со-
отношения антенатальной и интранатальной мертворождае-
мости по мере снижения показателя отметить не удалось. Са-
мый низкий удельный вес интранатальной мертворождаемос-
ти получен в 1990 г. В последние годы доля интранатальной
мертворождаемости составляла 13—22% от общего уровня пе-
ринатальных потерь Это соотношение во многом определя-
ется также числом женщин, беременность у которых была
прервана по медицинским показаниям в поздние сроки.
Дифференцированно снижалась ПС в группах детей с различ-
ной массой тела при рождении в динамике. Снижение проис-
ходило практически во всех весовых группах с массой тела
1 000 г и более, однако наиболее высокие темпы снижения
отмечены в группах детей, рожденных с массой тела 1 000—
Таблица 26
Перинатальная смертность, мертворождэемость и ранняя
неонатальная смертность в перинатальном Центре
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996
Перина- тальная смерт- ность (на 1000 родив- шихся) 17,8 21,2 18J 11,5 12,1 16,0 12,2 17,2 11,3 9,4 8,0
Мертво- рождэе- мость (на 1000 родив- шихся) 7,1 5,0 7,4 6,1 8,4 4,4 10,8 6,0 5,7 *,0
Ранняя неонт- льная смерт- ность (на 1000 родив- шихся ЖИВЫМИ 10,8 12,4 10,8 5,4 5,1 7,7 7,8 6,5 5,3 3,7 4,0
- 237 -
1 499 г и 1500—2 499 г и среди доношенных с массой тела
2 500—3 499 г.
Анализ основных причиЕ! перинатальной смертности сви-
детельствует, что на протяжении всего периода времени внуг-
риматочная гипоксия и асфиксия остаются ведущей причи-
ной, которая, как правило, обуславливается плацентарной
недостаточностью (гипоплазия плаценты, структурные ее из-
менения и др.) и в более редких случаях преждевременной
отслойкой нормально расположенной плаценты.
Второй по значимости причиной в последние годы явля-
ются врожденные пороки развития, которые на уровне женс-
кой консультации в значительном числе случаев или нс выяв-
ляются, или выявляются в поздние сроки беременности.
Роль врожденной пневмонии в структуре причин перина-
тальной смертности в последнее время начинает несколько
снижаться, что обусловлено своевременным началом лечения
детей от матерей группы риска внутриутробной инфекции, а
также применением современных технологий, позволяющих
снизить летальность. Большое значение для снижения этой
патологии имеет диагностика инфекции у беременных и сво-
евременное и качественное их лечение.
Сравнение с данными 1986 г. свидетельствует об измене-
нии значимости отдельных причин. Так, одно из ведущих мест
ранее занимали внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК).
Возможно, это частично было связано с гипердиагностикой
этой патологии. Уменьшение роли ВЖК в перинатальной
смертности на современном этапе можно объяснить как бо-
лее совершенной и широко применяемой в Центре диагнос-
тикой, так и использованием комплекса мероприятий, направ-
ленных на профилактику и лечение этой патологии.
Родовая травма, ранее занимавшая значительную долю в
структуре основных причин ПС, в настоящее время встреча-
ется в единичных случаях, чему способствовала дородовая
диагностика (УЗИ, рентгенопельвиометрия и др.), а также
бережное ведение родов и расширение показаний к оператив-
ному родоразрешению.
Большую роль в снижении показателя перинатальной
смертности сыграло широкое применение мониторного сле-
жения за состоянием плода и совершенствование службы ре-
анимации новорожденных и выхаживания маловесных и не-
зрелых детей.
Акушерские стационары, работающие как перинатальные
центры, обеспечивающие относительно высокий уровень пе-
ринатальной технологии, способны снизить перинатальные
потери от ряда причин, однако устойчивость этих достиже-
- 238 -
ний зависит от системы организации службы родовспоможе-
ния в регионе в целом, а также от социально-экономических
условий, в которых живет население, в том числе и беремен-
ные женщины. Особенно эффективно функционируют подоб-
ные центры в Японии и ФРГ, где уровень перинатальных по-
терь снизился до минимальных величин (в 1985 г, в Японии
он составлял 8%с, в 1989 г. снизился до 5%о; в ФРГ в 1985 г.
был равен 7,8%о)-
Таким образом, снижения ПС по РФ в целом можно до-
биться за счет создания на административных территориях
перинатальных центров, которым поручались бы функции
организационных центров всей акушерской помощи на тер-
ритории, в том числе выполнение четкой перинатальной ди-
агностики. Дальнейшему успеху в снижении уровня ПС будет
способствовать и квалифицированная трактовка причин ПС,
для чего необходимо дальнейшее развитие детской патологоа-
натомической службы.
При этих условиях уровень ПС по РФ можно снизить до
11—12%чс>. Дальнейшее сс снижение будет связано с улучшени-
ем социально-экономических условий жизни, а следовательно,
репродуктивного здоровья женщин и населения в целом.
Материнская смертность
докт. мед. наук, вед. научи, сотр. З.З.Токова,
профессор О. Г.Фролова
Материнская смертность — один из основных критериев
качества и уровня организации работы родовспомогательных
учреждений, эффективности внедрения научных достижений
в практику здравоохранения. Однако большинство ведущих
специалистов рассматривают этот показатель более широко,
считая материнскую смертность интегрирующим показателем
здоровья женщин репродуктивного возраста и отражающим
популяционный итог взаимодействий экономических, эколо-
гических, культурных, социально-гигиенических и медико-
организационных факторов.
Данный показатель позволяет оценить все потери беремен-
ных (от абортов, внематочной беременности, акушерской и
экстраген итальной патологии в течение всего периода геста-
ции), рожениц и родильниц (в течение 42 дней после прекра-
щения беременности).
В Международной классификации болезней и проблем,
связанных со здоровьем X пересмотра (1995), определение
- 239 -
«материнская смертность* практически не изменилось по срав-
нению с МКБ-1Х.
Материнекая смерть определяется как обусловленная бе-
ременностью (независимо от ее продолжительности и лока-
лизации) смерть женщины, наступившая в период беремен-
ности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-
либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею
или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно
возникшей причины.
Вместе с тем введено новое понятие — «поздняя материн-
ская смерть*.
095 Акушерская смерть по неуточненнон причине.
Смерть матери от нсугочнепной причины во время
беременности, родов или в послеродовом периоде.
096 Смерть матери от любой акушерской причины спустя
более 42 дней, но менее одного года после родов.
При необходимости идентифицировать акушерскую
причину смерти используют дополнительный код,
097 Смерть матери от последствий прямых акушерских
причин.
Смерть от любой прямой акушерской причины че-
рез год или более после родов.
Введение этого нового понятия обусловлено тем, что изве-
стны случаи смерти женщин, наступившей позже 42 дней после
прекращения беременности от причин, непосредственно свя-
занных с нею и особенно косвенно связанных с беременнос-
тью (гнойно-септические осложнения после проведения ин-
тенсивной терапии, декомпенсация сердечно-сосудистой па-
тологии и т.д,). Учет этих случаев и анализ причин смерти
позволяет разработать систему мер по их предупреждению. В
этой связи 43-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохране-
ния в 1990 г. приняла рекомендацию, в соответствии с кото-
рой страны должны рассмотреть вопрос о включении в свиде-
тельство о смерти пунктов, касающихся текущей беременнос-
ти и беременности в течение года, предшествующего смерти,
и принять термин «поздняя материнская смерть*.
Случаи материнской смерти подразделяются на 2 группы:
Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причина-
ми: смерть в результате акушерских осложнений, состояния
беременности (т.е. беременности, родов и послеродового пе-
риода), а также в результате вмешательств, упущений, непра-
вильного лечения или цепи событий, последовавших за лю-
бой из перечисленных причин.
- 240-
Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами: смерть
в результате существовавшей прежде болезни или болезни,
развившейся в период беременности, вне связи с непосред-
ственной акушерской причиной, но отягощенной физиологи-
ческим воздействием беременности.
Наряду с указанными причинами (основными) целесооб-
разно анализировать случайные причины смерти (несчастные
случаи, самоубийства) беременных, рожениц и родильниц в
течение 42 дней после завершения беременности.
Показатель материнской смертности выражается как соот-
ношение числа случаев смерти матерей от прямых и косвен-
ных причин к числу живорожденных.
Все это позволяет получить сопоставимые показатели по
странам.
Мировая статистика (данные ВОЗ, 1996) материнской смер-
тности представлена в таблице 27, из которой следует, что в
мире ежегодно умирают 585 000 женщин в связи с беременно-
стью и родами. Среднемировой показатель — 430 па 100 000
живорожденных при значительных колебаниях его по конти-
нентам и регионам с разным уровнем экономического разви-
тия. Если в регионах с развитой экономикой материнская
смертность составляет 27, то в регионах с развивающейся эко-
номикой — 480 на 100 000 живорожденных, достигая в от-
дельных странах 1 000—1 200.
Таблица 27
Материнская смертность ло регионам мира
(данные за 1990 г.) ло ВОЗТ 1996 г.
Регионы Число смертей на 100 000 родившихся живыми Число материнских смертей Риск материнских смертей в течение жизни
1 2 3 4
Мир в целом 430 585 000 60
Высокоразви- тые регионы 27 4000 1800
Н и зкоразви тые регионы 480 582 000 48
Африка 870 235 000 16
Восточная 1060 97 000 12
Средняя 950 31 000 14
Северная 340 16 000 55
-241-
/У/юЛиженые таблицы 27
1 2 3 4
Южная 260 3600 75
Западная 1020 87 000 12
Азия 390 323 000 65
Восточная 95 24 000 410
Южно-Цен- тральная 560 227 000 35
Юго-Восточ- ная 440 56 000 55
Западная 320 16 000 55
Европа 36 3200 1400
Восточная 62 2500 , 730
Северная 11 140 4000
Южная 14 220 4000
Западная 17 350 3200
Латинская Америка и страны Карибского бассейна 190 23 000 130
Страны Карибского бассейна 400 3200 75
Америка
Центральная J40 4700 170
Южная 200 15 000 140
Северная 11 500 3700
Океания 680 1400 26
Австралия - Новая Зеландия 10 40 3600
Меланезия 810 1400 21
Россия среди указанных стран по уровню материнской
смертности занимает место между странами Европейского
региона и Латинской Америкой.
- 242 -
Современное состояние материнской смертности и програм-
мы по ее изучению. Ежегодно более чем у 200 млн. женщин в
мире наступает беременность, которая у 137,6 млн. заканчи-
вается родами. Доля родов в развивающихся странах состав-
ляет 86% от числа родов во всем мире, а материнская смерт-
ность — 99% от всех материнских смертей в мире.
Число случаев смерти матерей на 100 000 живорожденных по
частям света резко различается: Африка — 870, Южная Азия —
390, Латинская Америка и страны Карибского бассейна — 190,
Центральная Америка — 140, Северная Америка — 11, Евро-
па — 36, Восточная Европа — 62, Северная Европа — 11.
В таблице 28 представлены средние показатели материнс-
кой смертности за период 1990 г. по отдельным странам (на
100 000 живорожденных).
Таблица 28
Материнская смертность в отдельных странах
(данные за 1990 г.)
Страна Число случаев смерти на 100 000 живорожденных Страна Число случаев смерти на 100 000 живорожденных
Австралия 10 Афганистан 1700
Австрия 9 Ангола 1500
Бельгия 10 Бангладеш 850
Канада 6 Бурунди 1300
Финляндия 11 Камерун 550
Франция 15 Центральная
Германия 22 Африканская
Греция 10 республика 700
Ирландия 10 Конго 890
Израиль 7 Г в инея 1600
Италия 12 Индия 570
Япония J8 Индонезия 650
Нидерланды 12 Мали 1200
Норвегия 6 Марокко 610
Сингапур 10 Мозамбик 1500
Испания 7 Непал 1500
Швеция 7 Нигер 1200
Швейцария 6 Нигерия 1000
США 12 Сенегал 1200
Сьерра-Леоне 1800
Сомали 1600
Уганда 1200
Танзания 770
Йемен 1400
Заир 870
- 243 -
В экономически развитых странах низкие показатели ма-
теринской смертности обусловлены высоким уровнем разви-
тия экономики, санитарной культуры населения, низкой рож-
даемостью, высоким качеством медицинской помощи жен-
щинам. В большинстве этих стран роды ведутся в крупных
клиниках, оснащенных современной диагностической и ле-
чебной аппаратурой, квалифицированным медицинским пер-
соналом, Для стран, добившихся наибольших успехов в охра-
не здоровья женщин и детей, характерны, во-первых, полная
интеграция компонентов охраны материнства и детства и пла-
нирования семьи, сбалансироваЕшостъ в их обеспечении, фи-
нансировании и управлении ими, а во-вторых, полная дос-
тупность помощи в планировании семьи в рамках служб здра-
воохранения. При этом снижение уровня материнской смер-
тности в основном было достигнуто за счет улучшения поло-
жения женщин, обеспечения охраны материнства и планиро-
вания семьи в рамках первичной медико-санитарной помощи
и создания сети районных больниц и перинатальных центров.
В Европейском регионе, где показатели материнской смер-
тности низкие, несмотря на многообразие организационной
структуры систем медико-санитарной помощи, можно выде-
лить два основных типа: монополистический и плюралисти-
ческий. В странах с монополистическими системами медико-
санитарной помощи оказание ее во время беременности и
родов обеспечивается исключительно через амбулаторные и
стационарные отделения охраны материнства. В этих учреж-
дениях весь персонал нанимается государством, в них нет вра-
чей или акушерок, занимающихся частной практикой. При
этом вид той помощи, которую получает женщина, опреде-
ляется ее местожительством: у нее нет выбора. При плюра-
листической системе помощь во время беременности и ро-
дов оказывают акушерки и врачи частной практики, в мень-
шей степени беременные получают помощь через муници-
пальные учреждения. Женщина относительно свободна в
выборе типа помощи, которую желает получить. Выбор за-
висит от расстояния между домом и больницей и от реко-
мендации врача. На возможный выбор влияет платежеспо-
собность женщины и ее семьи.
Около 50 лет назад страны Европейского региона впервые
придали официальный статус системам охраны здоровья бе-
ременных женщин, основанным на привычных обследовани-
ях и посещениях врача или акушерки через определенные
промежутки времени. С появлением более сложной лабора-
торной и электронной техники было введено большое коли-
- 244-
чество тестов и изменено число посещений. Сегодня в каж-
дой стране Европейского региона существует юридически ус-
тановленная или рекомендованная система посещений для
беременных женщин: при неосложненной беременности чис-
i до посещений варьирует от 4 до 30, составляя в среднем 12.
В последние годы стратегия службы родовспоможения стро-
илась на основе двух принципов: выделения беременных вы-
сокого риска перинатальной патологии и обеспечения преем-
ственности в оказании акушерской помощи. Большое внима-
ние, которое в 70-е годы уделялось перинатальному риску, в
90-е годы стало ослабевать.
Другая важная характеристика систем помощи во время
беременности — преемственность помощи. В Европе значи-
тельное большинство систем рассматривают беременность,
роды, послеродовой период как три отдельные клинические
ситуации, требующие применения разнообразных клиничес-
ких специальных знаний, использования разного медицинс-
кого персонала и различных клинических учреждений. По-
этому почти во всех странах нет преемственности помощи,
оказываемой во время беременности и родов, те. беременную
ведет один специалист, а роды — другой, ранее ее не наблю-
давший. Более того, смена персонала через каждые 8 ч работы
также нс обеспечивает непрерывности и преемственности
помощи и в ходе родов,
В Нидерландах — развитой европейской стране с высокоор-
ганизованной системой обслуживания родов на дому (36%) —
показатель смертности матерей и новорожденных — самый
низкий. Наблюдение за беременными с низким риском и роды
на дому проводят акушерка и ее помощница, которая ассис-
тирует при родах и остается в доме на 10 дней, чтобы помочь
родильнице,
В большинстве европейских стран для регистрации связи
между помощью во время беременности и помощью при ро-
дах акушеркой либо врачом ведется стандартизированная ис-
тория беременности. Этот документ хранится у беременной,
которая привозит его с собой на роды.
В Дании закон разрешает роды на дому, но некоторые ок-
руга добились разрешения на отступление от правила в связи
с нехваткой акушерок. Роды без помощи профессионально
подготовленного лица являются противозаконными в Вели-
кобритании и Швеции, В Северной Америке роды на дому
без соответствующей помощи не являются нелегальными.
В США в 1995 г. материнская смертность составила 7,1 на
100 000 живорожденных. Основными причинами сс были: ос-
- 245 -
Помощь
п I триместре
Во II
триместре
и позже
О 20
--Г--------'----------1..........I---
40 60 80 100%
Россия
США
Рис. 12. Перинатальная помощь в РФ и США.
лож нс ния послеродового периода (2,4 или 33,8%), другие при-
чины (1,9 или 26,7%), гсстоз беременных (1,2 или 16,9%), крово-
течения (0,9 или 12,7%), внематочная беременность (0,5 или 7%).
Наибольший объем пренатальной помощи приходится на
первый триместр беременности (рис. 12).
В развивающихся странах уровень материнской смертнос-
ти колеблется от 500 до 1 000 на 100 000 живорожденных.
Наряду с низким социально-экономическим уровнем жизни
населения в этих странах свыше 2/3 всех родов принимается
неподготовленным персоналом. Женщины с высоким уров-
нем риска во время беременности, родов и в послеродовом
периоде не имеют доступа к современной медицинской по-
мощи или обеспечены сю недостаточно. Основная часть ме-
дицинского персонала в этих странах сосредоточена в цент-
ральных городах. В сельских районах из-за отсутствия персо-
нала и экономических проблем беременные женщины пред-
почитают повитух, услуги которых включают наряду с помо-
щью и соблюдение традиционных обрядов при родах. В связи
с высокими репродуктивными потерями ВОЗ продолжает уде-
лять большое внимание материнской смертности, о чем сви-
детельствуют ее периодические публикации.
С целью профилактики и снижения материнской заболе-
ваемости и смертности ВОЗ осуществляет программу иссле-
дований «БезопасЕгое материнство^ выработанную на кон-
ференции в Найроби в феврале 1987 г. Инициативы «Безопас-
ного материнства» представляют программу детального иссле-
- 246-
V
•/
д овация, которое включает как улучшение существующего здра-
воохранения, так и использование новых технологий. Это — не
долгосрочная программа и не фундаментальное исследование,
а преимущественно аналитическое исследование на основе
существующих методов с выявлением возможностей получе-
ния пре-, интра- и постнатальной помощи. Исследование пре-
дусматривает достижение 3 целей: уточнение числа случаев
материнской смерти, анализ ее причин и изучение условий
жизни умерших матерей в сравнении с контрольной группой.
Учитывая, что значительное число женщин в развиваю-
щихся странах погибает дома или по пути в больницу, карта
по анализу случаев материнской смерти рассчитана на ее за-
полнение интервьюером. Она включает 72 пункта и состоит
из следующих разделов: социально-гигиеническая характери-
стика женщины, жилищно-бытовые условия, вредные при-
вычки, паритет родов, применяемые методы контрацепции.
Следующие разделы посвящены косвенному выявлению имев-
шейся ранее и возникшей во время беременности экстраге-
нитальной и акушерской патологии. Выясняются следующие
вопросы: были ли боли и их локализация, кровотечение из
половых путей, температура, рвота, расстройства стула, изме-
нение цвета кожных покровов, цвета кала, нарушение моче-
испускания, отеки, одышка, эпилепсия в анамнезе, повыше-
ние артериального давления, перенесенные операции, при-
нимала ли медикаменты и какие во время последней бере-
менности, как долго болела женщина до наступления смерти,
посещала ли врача во время болезни, была ли она беременна,
когда умерла.
Для заполнения этих карт создаются бригады интервьюе-
ров, прошедших специальную подготовку. Бригада посещает
вес больницы в изучаемом районе, в которых собирает ин-
формацию о всех случаях смерти женщин репродуктивного
возраста (15—49 лет) за установленный временной период.
Чтобы выявить тех женщин, которые умерли по причинам,
связанным с беременностью и родами, профессиональные
работники изучают медицинские карты и истории болезни.
В сельской местности бригада исследователей изучает до-
кументацию и выписывает все случаи смерти женщин дето-
родного возраста в изучаемом периоде, а также опрашивает
персонал медцентров. Затем члены бригады обходят семьи
умерших женщин и обстоятельно опрашивают членов семьи
(преимущественно мужа) о причинах смерти. Интервьюеров
интересуют случаи смерти женщин во время беременности
или спустя 42 дня после ее окончания. Таким образом, брига-
-247 -
да посещает все деревни и поселения, обслуживаемые мед-
цеитрами первичной медико-санитарной помощи. Они про-
водят беседы с такими компетентными лицами, как лидеры
общин, школьные учителя, медицинские работники, тради-
ционные повитухи и работодатели, у которых выясняют при-
чины смерти женщин репродуктивного возраста. Кроме того,
опрашивают школьников, которые оказываются весьма по-
лезным источником информации.
Заполненные опросные листы анализирует акушер-гине-
колог, который дифференцирует акушерские и клинические
причины смерти, определяет, была ли смерть предотврати-
мой, и указывает, по возможности, какие меры следует пред-
принимать в подобных случаях. Таким образом, обстоятель-
ный опрос популяционных групп и изучение соответствую-
щей документации в учреждениях здравоохранения показы-
вают, что число случаев смерти матерей значительно превы-
шает то, которое представляют официальные учреждения, т.е.
больничная статистика в развивающихся странах, на основе
которой вычисляются показатели материнской смертности, не
всегда является репрезентативной для всей популяции. Кроме
того, неизвестно, сколько женщин погибает после произве-
денных абортов. Во многих развивающихся странах более 50%
всех случаев смерти женщин детородного возраста приходит-
ся на материнскую смертность.
Опубликованные ВОЗ уточненные данные, полученные с
использованием указанной методики, приведены в таблице 27.
Имеющаяся информация показывает, что большинство жен-
щин умирают в родах потому, что не получали никакой прена-
тальной помощи (они многодетегы, из-за материальной нео-
беспеченности боятся идти в госпиталь, не могут позволить
себе транспортировку на роды, не знают об угрожающем со-
стоянии и необходимости лечения). Лечебные учреждения этих
стран недостаточно обеспечены кровью, медикаментами, круп-
ные госпитали размещены в городах. Роды ведут неквалифи-
цированные акушерки. Многие женщины не имеют доступа к
службам планирования семьи и потому вынуждены прибегать
к подпольному аборту, чтобы прервать нежелательную бере-
менность. Основной причиной перечисленных факторов, как
считают исследователи, является низкий санитарный уровень
населения. В связи с этим в данном регионе нужна постоянная
кропотливая санитар но-просветительная работа с каждой жен-
щиной детородного возраста, которой следует разъяснять важ-
ность дородовой помощи и необходимость обращения в женс-
кую консультацию на ранних сроках беременности.
-248-
Причины материнской смертности в сельских районах раз-
вивающихся стран те же, что и в начале века в индустриальных
государствах,— кровотечения, сепсис, эклампсия, разрыв матки.
Структура причин МС в мире, определяемая развивающи-
мися странами, весьма стабильна на протяжении последних
лег ежегодно более 130 тыс. матерей погибают от акушерских
кровотечений, 130 тыс, — от сепсиса, 110 тыс, — от экламп-
сии, 80 тыс. — от абортов, разрывов матки, эмболии около-
плодными водами, 80 тыс. — от экстрагенитальных заболе-
ваний. Наиболее частыми фоновыми заболеваниями явля-
ются: гипертензионные состояния — у 75 тыс., анемия, а
также инфекционные заболевания, гипотиреоидизм, синд-
ром Шихана — у 50 тыс. Доказана смерть 50 тыс. женщин
вследствие медицинских ошибок.
Таким образом, снижение материнской смертности в раз-
вивающихся странах будет связано с улучшением социально-
экономического положения этих стран, повышением сани-
тарной культуры населения, развитием акушерской помощи,
с приближением ее к населению, особенно на селе.
В Европейском регионе с низким уровнем материнской
смертности программы по изучению ее причин носят иной
характер: они направлены на улучшение учета беременных
органами официальной статистики и медицинскими учреж-
дениями, а также выяснение времени смерти по срокам геста-
ции; обстоятельств и технологии, не обеспечивающих благо-
получный исход. Так, французская карта состоит из 5 разде-
лов: социально-гигиенической характеристики женщины,
анамнеза, истории настоящей беременности, исхода родов,
послеродового периода (42 дня). Кроме того, в отдельном раз-
деле отражаются сведения о внематочной беременности (до
22 нед.), анестезии, переводе в другое отделение (больницу),
об организации и объеме реанимации, указывается шкала
оценки тяжести больной. Имеется также раздел, в котором
фиксируется смерть женщины в медицинском учреждении,
дома или на улице. Значительной частью этой большой карты
является комментарий-экспертиза причины смерти. Ведение
родов во Франции предусматривает не пассивное наблюдение
за роженицей и плодом, а обязательное использование одного
или нескольких объективных методов наблюдения за родами
(картограмма, постоянная регистрация сокращений матки,
постоянная регистрация сердечного ритма плода и др.).
ВОЗ продолжает расширять свое техническое, координа-
ционное и общее руководство в области разработки глобаль-
ной и национальных стратегий охраны материнства. По мне-
нию экспертов ВОЗ, профилактике и снижению материнской
-249-
смертности способствовали бы следующие меры; улучшение
антенатального и послеродового ухода, повышение квалифи-
кации медицинского персонала, улучшение материально-тех-
нической базы родовспомогательных учреждений, службы
крови, службы планирования семьи; организация правильной
транспортировки беременных, обеспечение средствами ком-
муникации, легализации аборта, полная регистрация и деталь-
ный анализ всех случаев материнской смерти.
ВОЗ наметила следующие национальные, межнациональ-
ные и региональные мероприятия с целью снижения мате-
ринской смертности в регионах Земли.
Странам Африки ВОЗ будет оказывать оперативную под-
держку на национальном уровне, совершенствуя навыки пер-
сонала в области ситуационного анализа, разработки район-
ных планов действий, мониторинга и периодической оценки
деятельности служб; ВОЗ будет способствовать обучению пер-
сонала на районном и коммунальном уровнях методам управ-
ления, мобилизации общественности и пользования техноло-
гии здравоохранения.
В странах Америки первостепенное значение будет прида-
ваться санитарному просвещению, совершенствованию мер
по антенатальной и интранатальной помощи*
ВОЗ будет поддерживать на национальном уровне усилия
стран Юго-Восточной Азии, направленные на снижение ма-
теринской заболеваемости и смертности*
В европейских странах будут разрабатываться программы
планирования семьи и консультативных служб, способных сни-
зить число абортов, и внедряться современные технологии*
ВОЗ будет поддерживать страны Восточного Средиземно-
морья в создании мониторинга и оценки служб охраны мате-
ринства и детства и планирования семьи с целью усовершен-
ствования управления ими на принципах первичной медико-
санитарной помощи* Усилия будут сосредоточены на обуче-
нии различных категорий персонала здравоохранения, осо-
бенно повитух.
В западной части Тихого оксана особое внимание будет
уделено предупреждению материнской смертности, примене-
нию таких методов, как ведение карт наблюдения за беремен-
ными по месту жительства с учетом их принадлежности к раз-
личным группам риска.
Таким образом, проблема материнской смертности про-
должает сохранять свою актуальность и требует внимания к
разработке мер по ее снижению с учетом социально-эконо-
мического развития и уровггя развития медицинской помощи.
И это в полной мере относится к Российской Федерации*
- 250-
Представляют интерес материалы по материнской смерт-
ности в странах СНГ. Данные Межгосударственного статис-
тического комитета СНГ, представленные в таблице 29 отра-
жают динамику показателя за последние годы.
Таблица 29
Материнская смертность в странах СНГ
за 1993—1997 гг. (на 100 тыс* живорожденных)
Страна Годы | Показатель
Азербайджан 1993 34,4
1997 31,0
Армения 1993 27,1
1997 нет свед.
Беларусь 1993 20,4
1997 25,7
Грузия 1993 нет свед.
1997 32,7
Казахстан 1993 49,6
1997 59,0
Кыргызстан 1993 44,5
1997 62,7
Молдова 1993 33,2
1997 48,3
Россия 1993 51,6
1997 50,2
Таджикистан 1993 74,0
1997 нет свед.
Туркменистан 1993 44,4
1997 нет свед.
Узбекистан 1993 24,1
1997 нет свел.
Украина 1993 нет свед.
1997 25,1
- 251 -
Обращает на себя внимание, что ряд стран, имевших ра-
нее показатели выше российских, уже в 1993 г. имели сред-
неевропейский уровень материнской смертности (около 30
на 100 000 живорожденных). В ряде стран, таких, как Азер-
байджан, Узбекистан, низкий уровень материнской смерт-
ности можно связать с незначительным числом абортов и
летальности от них при относительно высоком уровне рож-
даемости.
Вместе с тем в 1997 г, в ряде стран (Казахстан, Кыргыз-
стан, Молдова) зарегистрирован рост этого показателя.
Социально-экономическое положение некоторых стран,
военные действия (Таджикистан) повлияли на основные по-
казатели репродуктивного здоровья.
М. Ф. Додхоева (1998), анализируя материнскую смерт-
ность в Таджикистане, выявила, что в территориях, вовлечен-
ных в военные действия, ее уровень был высоким (114,3—
159,7). Женщины в основном погибали от акушерских крово-
течений и эклампсий. Автор отмстила при этом значительную
роль нерешенных социальных и организационных факторов,
таких, как проживание в сельской местности (2/3 умерших),
недостаточная антенатальная охрана (87%), отсутствие сани-
тарного транспорта и др.
Материнская смертность в Российской Федерации
Материнская смертность — один из самых интегрирован-
ных показателей репродуктивного здоровья населения. Пока-
затель МС является следствием не только медико-организа-
ционных факторов, но и отражает популяционный итог взаи-
модействия экономических, экологических, культурных, со-
циально-гигиенических и других факторов.
Ежегодно в мире у 200 млн, женщин наступает беремен-
ность, у 137,6 млн. она заканчивается родами.
По последней оценочной модели ВОЗ, в связи с беремен-
ностью и родами ежегодно в мире умирает около 590 тыс.
женщин. Среднемировой показатель материнской смертнос-
ти на 100 000 родившихся живыми составляет 430 с колебани-
ями по континентам от 10 в Австралии до 870 в Африке, со-
ставляя в Азии — 390, странах Латинской Америки с Кариб-
ским бассейном — 190, Европе — 36.
Ситуация в развитых и развивающихся странах расцени-
вается как полярная. Экономически развитые страны имеют в
среднем показатель МС на уровне 27—30, а развивающиеся —
480, Именно на развивающиеся страны приходится более 95%
из общего числа умерших матерей* самыми распространен-
ными причинами МС в них являются кровотечения, гестозы,
инфекция, криминальные аборты, на долю которых прихо-
дится, по отдельным странам, от 25 до 50% случаев МС. По-
этому на конференции по безопасному материнству в Найро-
би (1987 г,) было уделено особое внимание проблеме плани-
рования семьи как стратегии снижения материнской смерт-
ности на 20—40%.
Среднеевропейский показатель МС составляет 36, а в За-
падной и Северной Европе — 10 или ниже (Швейцария и
Норвегия — 6* Испания и Швеция — 7, Бельгия — 10, Фин-
ляндия — 11, Италия и Нидерланды — 12, Франция — 15 и
Т.Д.)* Низкие показатели МС в этих странах обусловлены вы-
соким уровнем развития медицинской помощи женщинам,
санитарной культуры населения. Внедрение современных аку-
шерских технологий привело к совершенно другой структуре
причин МС в развитых странах — ведущее место занимают
тромбозы и эмболии, второе место — экстрагенитальные за-
болевания.
Представленный анализ МС в Российской Федерации ос-
нован на данных отраслевой статистической отчетности Мин-
здрава России, пояснительных записок главных акушеров-ти-
пе колотое административных территорий, экспертных карт
сигнального донесения на случай материнской смерти и экс-
пертного анализа первичной медицинской документации умер-
ших женщин ряда территорий России,
Обращает на себя внимание особенность социальной ха-
рактеристики погибших женщин. Так, из числа умерших в
Российской Федерации в 1997 г,, относящихся к категории
материнской смертности, почти 40% — домохозяйки, такая
же доля умерших ни разу не посещали врача, каждая 10-я — в
возрасте до 19 лет. Приведенные данные свидетельствуют о
необходимости развития социальных служб, а также патро-
нажных видов помощи с учетом сложившейся ситуации.
Показатель МС в Российской Федерации превышает ана-
логичный показатель в среднем по развитым странам более
чем в 2 раза, а по ряду стран Европы и США — в 4—5 раз и по
данным отраслевой отчетности Минздрава России в 1997 г. со-
ставил 54,76 против 54,81 в 1996 г. Однако за последние пять
лет, по сравнению с 1993 п, он уменьшился на 14,6% (с 63,96 в
1993 г, до 54,76 в 1997 г.), а абсолютное число умерших — на
£92 случая (с 882 до 690 соответственно).
- 253 -
18
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997
Рис 13. Динамика рождаемости в Российской Федерации за 1988—1997
годы. (Данные Госкомстата России.)
Рис. ]4. Динамика материнской смертности (на 100 000 родивших-
ся живыми).
Таблица 30
Материнская смертность (система Минздрава России)
Год Всего В том числе Показатель на МЮ (КН) родившихся живыми (с учетом умерших вне стационара)
в стационаре не стационара
абс. числа % абс чисда % абс. числа %
1995 792 100,0 722 91,2 70 8.8 58,07
1996 715 100,0 657 91,9 58 8,1 54.81
1997 690 100,0 630 91,3 60 8,7 54,76
- 254 -
Для оценки репродуктивного здоровья имеет значение ко-
эффициент соотношения материнской смертности и рождае-
мости. В последние годы этот коэффициент в Российской
Федерации остается прогностически неблагоприятным и про-
должает ухудшаться — с 6,24 н 1995 г. до 6,37 в 1997 г., что
превышает аналогичный показатель в экономически разви-
тых странах в 4—5 раз (1,3 в США, 1992 г).
По данным Госкомстата России, показатель рождаемости
в 1997 г. в РФ составил 8,6 на 1 000 населения (8,9 в 1996 г.),
родилось живыми 1 259 943 детей, что на 44 665 меньше, чем
1996 г.
На рисунках 13 и 14 представлена динамика рождаемости
и материнской смертности за последние 10 лет в Российской
Федерации.
Как видно из графиков, кривая рождаемости резко снижа-
лась до 1993 г., после чего темпы снижения уменьшились, но
продолжают идти вниз и по сравнению с 1988-м в 1997 г, по-
казатель рождаемости снизился в 1,9 раза. Кривая показателя
материнской смертности колебалась с незначительным рос-
том и в 1997 г. имела величину 1988 г. (50,0).
В 1997 г. в системе Минздрава России умерло 690 жен-
щин, в том числе 630 (91,3%) в стационаре и 60 (8,7%) вне
стационара, в 1996 г. 715,657 (91,9%) и 58 (8,1%) соответственно
(табл. 30).
Показатель МС колеблется от 16,5 в республике Карелия
до 163,0 в Республике Тува, в 41 территории он ниже средне-
российского, в 38 — выше. В 8 территориях показатель МС не
превышает 30,0 (Смоленская, Пензенская, Самарская, Ярос-
лавская, Саратовская области, республики Адыгея, Кабарди-
но-Балкария, Бурятия), в 12 — выше 90, из них в 6 — свыше
100,0 (Республика Тува — 163,0, Еврейская автономная об-
ласть — 148,96, Сахалинская область — 133,84, Чукотский ав-
тономный округ — 122,25, Хабаровский край — 109,49, Кам-
чатская область — 109,02).
Высокий уровень среднероссийского показателя МС оп-
ределяется ситуацией в 3-х крупных районах: Западной, Вос-
точной Сибири и Дальнем Востоке. В этих территориях в 1997
г. умерло 207 (30,0%) женщин, в то время как родилось живы-
ми менее четверти детей — 296,4 тыс. (23,5%).
В 1997 п, по сравнению с 1996 г., значительно увеличилось
число умерших в Республике Татарстан — на 10 случаев (с 19
до 29), Кемеровской области — на & случаев (с 12 до 20), Хаба-
ровском крае — на 6 случаев {с 8 до 14), соответственно вырос
и показатель МС.
- 255 -
Структура МС в 1997 г. изменилась незначительно (табл.
31). По-прежнему, на 1-м месте — смертность беременных
при сроке беременности свыше 28 нед., рожениц и родильниц
(БРР) — 406 случаев, что составило 58,8 от абсолютного числа
всех умерших (421 — 58,9% в 1996 г.), на 2-м месте — смерт-
ность после абортов — 205 случаев — 29,7% (226 — 31,6% в
1996 г.), на 3-м месте — смертность после внематочной бере-
менности — 56 случаев — 8,1% (46—6,4% в 1996 г.), на 4-м
месте — смертность беременных со сроком беременности до
28 нед. — 23 случая — 3,3% (22 — 3,1% в 1996 г.). Таким обра-
зом, снижение абсолютного числа умерших произошло, в ос-
новном, за счет умерших после аборта (на 21 случай по сравне-
нию с 1996 г.) и БРР (на случаев), в то время как чисто умерших
после внематочной беременности увеличилось на 10 случаев.
Среди основных причин смерти из числа всех умерших,
относящихся к категории материнской смертности, 1-е место
занимают кровотечения — 30,0%, 2-е место — послсабортныи
и послеродовой сепсис — 24,2%, 3-е —экстрагенитальныс за-
болевания — 16,1%, 4-е — токсикозы беременности — 14,1%
(табл. 32).
Таблица 31
Структура МС в 1997 г. с учетом умерших
вне стационара (система Минздрава России)
В стационаре Вне стационара Всего <1997 г.) Всего (1996 г.)
абс. числа % абс. числа % абс. числа % абс. числа %
впемэточ* пая бере- менность 47 7,5 9 15,0 56 8,1 46 6,4
после аборта 186 29,5 19 31,7 205 29,7 226 31,6
беремен- ные до 28 13 3,0 4 6,7 23 3,3 22 3,1
беремен- ные свыше 28 недель, роженицы и родиль- ницы (ЬРР) 378 60,0 28 46,6 406 58,8 421 58,9
Итого 630 100,0 60 100,0 690 100,0 715 100,0
- 256 -
Таблица 32
Основные причины материнской смертности
(с учетом умерших вне стационара)
Вмекаточ пая бере- менность После аборта Беремен- ность до 28 недель БРР Итого
Умерло от всех причин - абс.числа 56 205 23 406 690 100,0%
в гч, кровотечение 40 35 2 109 186 30,0%
токсикозы беременности - 16 1 80 97 14,1%
септические осложнения 1 121 - 45 167 24,2%
экстрагенитальные заболевания (ЭГЗ) - 16 20 75 Ш 16,1%
Среди причин смерти беременных со сроком 28 нед. и более,
рожениц и родшыиц (БРР) в 1997 г, 1-е место, как и в предыду-
щие годы, занимают акушерские кровотечения — от них умер-
ла каждая четвертая женщина (26,8%), на 2-м месте — токси-
коз (19,7%), на 3-м — экстрагенитальные заболевания (18,5%),
на 4-м — сепсис (11,1%) (табл. 33).
Таким образом, как и в прежние годы, почти половина
всех умерших — 46,5% погибают, в основном, от двух видов
акушерской патологии — кровотечения и токсикоза (44,4 % в
1996 п).
Клинический анализ первичной медицинской документа-
ции женщин, умерших от акушерских кровотечений, показал,
что основными врачебными ошибками являются запоздалое
хирургическое лечение и несбалансированная по времени,
объему и составу сред инфузионно-трансфузионная терапия;
кроме того, ряд родовспомогательных учреждений не готовы
к своевременному оказанию этих видов экстренной помощи.
Среди умерших от тяжелых форм гестоза выявлено нере-
гулярное посещение беременными женской консультации,
отсутствие преемственности между женской консультацией и
акушерским стационаром. Анализ первичной медицинской
документации умерших часто указывает на недооценку состо-
яния больных, что влечет за собой возникновение тяжелых
осложнений с летальным исходом.
Недооценка тяжести состояния при поступлении в стаци-
онар чаще всего имеет место среди умерших от тяжелых форм
позднего токсикоза, где нередко время между записью «со-
•257-
Таблица 33
Причины смерти беременных, рожениц и родильниц
(с учетом умерших вне стационара)
Наименование заболевания 1997 1996
В стационаре Вне стационара Всего Всего
абс. числа % абс. числа % абс. числа % абс. числа %
Кровотечение 92 24,3 17 60,7 109 26,8 108 25,6
Токсикозы беременности 79 20,9 1 3,6 80 19.7 79 18.8
Сепсис 44 11,6 1 3.6 45 11,1 57 13,5
Разрыв матки 15 4,0 1 3,6 16 3,9 22 5,2
Анестезиологи- ческие ослож- нения 32 8,5 - - 32 7,9 29 6.9
Эмболия около- плодными вода- ми (ЭОВ) 17 4,5 во±ц2 7.1 19 4,7 20 4,8
Тромбоэмболия легочной арте- рии (ТЭЛА) 15 4.0 - - 15 3,7 17 4,0
Прочие аку- шерские причи- ны 15 4,0 - - 15 3,7 17 4,0
Экстрагениталь- ные заболева- ния 69 IS,2 6 21,4 75 18.5 72 17,1
итого 378 100,0 28 100,0 406 100,0 421 100,0
стояние удовлетворительное* (при поступлении) и развитием
экламптического припадка исчисляется несколькими часами.
Например, беременная поступает в ЦРБ в сроке 33—34 над.
беременности по направлению женской консультации с диаг-
нозом «длительнотекущий гестозы. Состояние при поступле-
нии оценено как «удовлетворительное*, на 10-й день пребы-
вания в стационаре — экламптические припадки; аналогич-
ная ситуация имела место у беременной с доношенной бере-
менностью — при отсутствии адекватного лечения эклампсия
развилась на 8-й день нахождения в акушерском стационаре
ЦРБ.
Еще один пример: беременная госпитализирована при сроке
беременности 33—34 недель с диагнозом острая отслойка пла-
центы, гипертоническая болезнь, отягощенный акушерский
анамнез, хронический пиелонефрит. Состояние при поступ-
-258 -
лспии оценено как удовлетворительное (!). По вскрытии брюш-
ной полости выявлен полный разрыв матки, при учтенной
кровопотере 1 400 мл перелито всего 375 мл крови.
Из-за недооценки тяжести состояния нередко беременные
с поздним токсикозом своевременно не госпитализируются:
при сроке 38 нед., гестозе, хронической фето-плацентарной
недостаточности, умеренной анемии беременной назначается
очередная явка к врачу. На 6-й день она доставлена в ЦРБ в
тяжелом состоянии по поводу нефропатии тяжелой степени,
осложнившейся преждевременной отслойкой нормально рас-
пложенной плаценты, антенатальной гибелью плода, гемор-
рагическим шоком. Кесарево сечение произведено через 55
мин, при кровопотере 1 800 мл гсмотрансфузия начата только
через 10 ч.
Ввиду того, что роды при многоплодной беременности зна-
чительно чаще принимают осложненное течение, их следует
вести врачу акушеру-гинекологу, а не акушерке. В ЦРБ при
доношенной беременности на УЗИ выявлена двойня. Роды
велись акушеркой, сразу после родов — картина геморраги-
ческого шока, смерть через 50 мин от разрыва матки.
На уровень МС влияет состояние материально-техничес-
кой базы и обеспеченность родовспомогательных учреждений
современным оборудованием и лекарственными средствами.
В связи с этим особое беспокойство вызывает тот факт, что в
историях родов чаще, чем в предыдущие годы, встречаются
записи о том, что в больнице нет крови и ее компонентов, и
женщины с острой кровопотерей погибают без гемотрансфу-
зии, В ряде историй родов указано на отсутствие в Л ПУ пре-
паратов, необходимых для лечения тяжелых форм гестоза, и
пациентки погибают без адекватной терапии. В других ситуа-
циях родильницы погибли от геморрагического шока без гс-
мотрансфузии или крайне недостаточной трансфузии (при
кровопотере 3 000 мл после развившейся полиорганной недо-
статочности перелито всего 560 мл эритромассы).
Среди причин гибели женщин от заболеваний, нс зави-
сящих от беременности и родов (экстрагенитальных), в по-
ловине случаев были противопоказания к деторождению, что
свидетельствует о недостаточной разъяснительной работе
среди данной группы женщин. Требует серьезного внимания
организация квалифицированной терапевтической и специ-
ализированной (эндокринология, кардиология, нефрология
и др.) помощи беременным. В структуре причин умерших
БРР доля умерших от декомпенсации соматического заболе-
вания увеличилась с 16,6% в 1994-м до 18,5% в 1997 г. В
- 259 -
связи с этим, следует обратить внимание на недопустимость
проведения непродуманных мероприятий, приводящих к
ухудшению организации и качества медицинской помощи,
особенно специализированной, в частности, выводу родовс-
помогательных учреждений (подразделений) из состава мно-
гопрофильных больниц.
Материнская смертность после прерывания бере-
менности в сроке до 28 недель (далее — после аборта)
с учетом умерших вне стационара.
Как положительный момент следует отметить ежегодное
уменьшение абсолютного числа умерших после аборта — с
246 в 1995-м до 205 в 1997 г.т что составляет 31,1% и 29,7%
среди всех умерших соответственно.
В 15 территориях смертность после абортов не зарегистри-
рована, однако в ряде территорий в структуре смертности абор-
ты составляют 40 и более процентов (Челябинская область —
8 из 19, Тюменская область — свод - 8 из 16, Кемеровская
область — 12 из 20, Тверская область — 5 из 7).
48 женщин (23,4%) погибли после прерывания беремен-
ности по медицинским показаниям со стороны матери и пло-
дя, 14 (6,8%) — по социальным показаниям, 7 (3,4%) — после
артифициальных абортов, 23 (11,2%) — после самопроизволь-
ного прерывания беременности, 69 (33,7%) — после крими-
нального вмешательства и 44 (21,5%) — после неуточненных
абортов. Таким образом, после внебольничных абортов поги-
бает более половины (55,2%) женщин. Нс снижается доля
погибших после криминальных абортов в структуре умерших
после аборта — 33,7% в 1997 г. и 35,0% в 1995 г.
С позиций возможностей современной медицины смерть
60% женщин из числа умерших после криминального аборта
непредотвратима, так как последние обращаются за медицин-
ской помощью в крайне тяжелом состоянии, чаще — в стадии
генерализации инфекции или в гиподинамической фазе ин-
фекционно-токсического шока. Тем не менее, это существен-
ный резерв для работы по профилактике не планируемой бе-
ременности, особенно у женщин групп «социального риска»
(безработных, беженцев, временных переселенцев), что сви-
детельствует о необходимости развития социальных видов
помощи и соответствующих служб.
По сроку гестации умершие после аборта распределялись
следующим образом:
- 260 -
до 12 недель 28 случаев 13,6%
с 12 до 18 недель 43 случаев 21,0%
с 18 до 22 недель 60 случаев 29,3%
с 22 до 28 недель 66 случаев 32,2%
срок не уточнен 8 случаев 3,9%
Таким образом, при сроке гестации от 22 до 28 нед. погиб-
ла каждая третья, умершая после аборта.
Из таблицы 34 видно, что более половины пациенток
(59,0%) погибли от сепсиса, каждая пятая-шестая — от крово-
течения, равные доли (7,8%) приходятся на гестоз и экстраге-
нитальные заболевания.
Таблица 34
Причины смерти умерших после аборта
(с учетом умерших вне стационара)
Наименова- ние заболе- вания 1995 1997
Всего В том числе
абс. числа % абс. числа % в ста- ционаре вне стацио- нара
Кровотече- ние 31 12,6 35 17,1 29 6
Токсикозы беременно- сти 16 7,8 16 -
Селене 141 57,3 121 59,0 ПО 11
Анесгезио- лого-реани- мац ионные осложнения 8 33 7 3,4 7 -
ЗОВ и воздушная эмболия 6 2,9 4 2
ТЭЛА 1 0,5 1 -
Гиперосмо- лярная кома 2 1,0 2
Экстраге- нитальные заболевания 36 14,6 16 7,8 16 -
Прочие причины 30 12,2 1 0,5 1
Итого 246 100,0 205 100,0 186 19
-261-
Беременная П., 17 лет, при искусственном медицинском
прерывании беременности в 20 нед* — дважды произведено
выскабливание полости матки, не диагностирована прикры-
тая перфорация матки в области перешейка, сепсис*
Беременная Л,, 17 лет, при искусственном медицинском
прерывании беременности в сроке 21—22 нед. — дважды не-
удачная попытка интраамниального введения гипертоничес-
кого раствора, осложнившаяся воздушной эмболией.
Беременная М,, 18 лет, при искусственном прерывании
беременности по социальным показаниями в сроке 21 нед* —
гиперосмолярная кома при интраамниальном введении гипер-
тонического раствора хлорида натрия.
Беременная М., 21 года, артифициальный аборт в сроке 8
нед. осложнился неполным удалением плодного яйца, неди-
агностированной травмой шейки матки с формированием ге-
матомы и развитием септического процесса*
Значительную часть среди умерших составили погибшие
после нарушенной внематочной беременности — 56 женщин
(8,1%) против 46 (6,4%) в 1996 г. Из числа умерших 9 погиб-
ли вне стационара (все от кровотечения) и 47 — в стациона-
ре (31 — от кровотечения, 8 — от анестезиологорсанимацион-
ных осложнений, 5 — от ТЭЛА в послеоперационном перио-
де, по I — от перитонита, переливания иногруппной крови и
передозировки метагрексата при применении его как консер-
вативного метода лечения); 3 женщины умерли неопериро-
ванные в отделениях негинекологического профиля, диагноз
внематочной беременности установлен посмертно (Пермская,
Ульяновская, Челябинская области); у 2 диагноз был установ-
лен с большим опозданием, что привело к полиорганной не-
достаточности (Санкт-Петербург, Читинская область). В 5 тер-
риториях (Москва, Московская, Нижегородская, Ростовская
области, Республика Удмуртия) от внематочной беременнос-
ти умерло по 3 женщины.
Бальная Н., 22 года, при поступлении в стационар диагно-
стирована маточная беременность, выписана домой; повтор-
но доставлена машиной скорой помощи на носилках с диаг-
нозом ^внематочная беременность», вновь констатирована
маточная беременность, ответственным врачом не осмотрена,
по дежурству не наблюдалась, оперативное лечение отсроче-
но более, чем на 10 часов.
Всего в 1997 г. по поводу внематочной беременности опе-
рировано 45 956 женщин, каждая четвертая (25,6%) поступила
в стационар позже 24 ч от начала заболевания (25,1% в 1996 г*,
23,5% в 1994 г*), послеоперационная летальность составила 0,08%
- 262-
(1996 г. — 0,07%), а среди поступивших после 24 часов — 0,10%
(1996 г* - 0,13% , 1995 г. - 0,11%)*
Экспертный анализ позволил выявить следующие факто-
ры риска МС от внематочной беременности — несвоевремен-
ная недостаточная диагностика, поздняя госпитализация с
нарушенной эктопической беременностью, обусловившей
массивную кровопотерю, невозможность оказания квалифи-
цированной экстренной помощи, а также дефекты ведения
больных. Большинство этих недостатков выявлялось и в пре-
дыдущие годы, о чем указывалось в наших информационных
письмах. С учетом результатов анализа были разработаны и
утверждены алгоритмы диагностики внематочной беременно-
сти (информационное письмо Минздрава России ^Актуаль-
ные вопросы внематочной беременности», 1995), а также ме-
тодические рекомендации «Современные подходы к диагнос-
тике и лечению внематочной беременности» (1998). В связи с
этим необходимо провести работу на местах по разработке
конкретных мероприятий по недопущению случаев МС от
внематочной беременности, провести обучение специалистов,
ознакомить всех с имеющимися методическими документами
Минздрава России*
При сроке беременности до 28 недель умерли 23 женщины, в
том числе 20 — от экстрагениталыгых заболеваний (из них 2 —
от уросепсиса, 1 — от туберкулеза), 2 — от кровотечения, 1 —
от гестоза.
Оснащение медицинских учреждений современной лечеб-
но-диагностической аппаратурой и средствами интенсивной
терапии, развитие и усовершенствование эндоскопии и нар-
козной аппаратуры, постоянное обновление и расширение
ассортимента аналгетиков и других фармакологических
средств значительно расширило возможности диагностики и
лечения, а также увеличило нежелательные последствия вра-
чебных действий, что порождает ятрогенные причины смер-
ти* Доля погибших в структуре МС в результате этих причин
в России растет*
Об эффективности лечения, внедрении новых технологий
свидетельствует уровень летальности. Летальность от ведущих
причин представлена в таблице 35.
Приведенные данные показывают, что практика здравоох-
ранения достигла определенных успехов в лечении пре- и эк-
лампсии, сепсиса, в меньшей мерс — акушерских кровотече-
ний. Вместе с тем сохранилась на прежнем уровне леталь-
ность при внематочной беременности, абортах.
- 263 -
Таблица 35
Материнская летальность в РФ от ведущих причин
в 1997 и 1995 гг. снег. М3 РФ
Наимено- вание Заболева- НИЙ Число женидо Летальность (%)
всего из них умерло
1997 1995 1997 1995 1997 1995
Кровоте- чение 48 657 51 704 109 Ш 0,22 0,21
Пре-Т экламп- сия 11 426 8 366 80 96 0,70 1,15
Сепсис 2 (60 2 413 45 63 2,08 2,61
Внема- точная беремен- ность 45 956 47 362 56 57 0,12 0,12
Аборты 1 757 198 1921 248 205 246 0,01 0,01
Случаи материнской смертности вследствие медицинских
врачебных ошибок можно разделить на две группы: вызван*
ные деятельностью врача анестезиолога-реаниматолога и аку-
шера - ги не кол ога.
Основные осложнения, вызванные действием анестезио-
логов составили:
• осложнения реанимации и неоднократных попыток пунк-
ций и катетеризаций подключичных вен;
• травматические повреждения ротовой полости, гортани,
глотки, трахеи, пищевода;
• бронхоспазм, регургитация, синдром Мендельсона;
• затруднения интубации, постаноксическая энцефалопатия;
• прокол твердой мозговой оболочки при эпидуральной ане-
стезии;
• неадекватная инфузионная терапия, зачастую чрезмерная.
Основные осложнения, вызванные деятельностью врачей
акушеров-гинекологов, включают:
• травматические повреждения органов брюшной полости;
• расхождение лигатуры;
• запоздание с оперативным вмешательством, в том числе
экстирпацией матки;
• неоказание необходимой врачебной помощи.
-264-
Такие причины МС, как гемотрансфузионный конфликт,
анафилактический шок, недооценка тяжести состояния боль-
ной имеют место как при оказании помощи врачами анесте-
зиологами-реаниматологами, так и акушерами-гинекологами.
Таким образом, только от анестезиолого-реанимационных
осложнений в 1997 г. погибло 7,1% от числа умерших в стаци-
онаре (1994 е — 6,5%, 1995 г. — 6,8%), треть из них погибла от
осложнений, связанных с катетеризацией подключичных вен
(табл. 36).
Таблица 36
Причины МС от анестезиологе-реанимационных осложнений в
1997 г. (абс числа)
Внематочная беременность После аборта Беременные с 28 нед., роженицы и родильницы Итого
Аспирацион- ный синдром 6 6
Другие осложнения интубации 6 6
Перидураль- ная анестезия 1 2 3
Реакция на анестетики и передозиров- ка их 3 2 2 7
Осложнения катетериза- ции подклю- чичных вен 1 3 10 14
Неадекватная инфузионная терапия 3 3
Прочие причины 1 3 4
Иеуточнен- пые причины 2 2
Итого 7 6 32 45
- 265 -
Из 32 БРР, погибших от анестезиологе-реанимационных
осложнений, 25 родоразрешались путем операции кесарева
сечения, из них 6 погибли от синдрома Мендельсона.
Одной из частых ошибок при оказании реанимационной
помощи БРР является ранняя экстубация при критических
состояниях, а также неадекватная инфузионная терапия, осо-
бенно при интенсивной помощи при тяжелых гестозах, при-
водящая к отеку легких и головного мозга.
К сожалению, в подавляющем большинстве случаев ин-
тенсивную и реанимационную помощь БРР оказывают врачи
анестезиологи-реаниматологи «общего профилям, мало зна-
комые с физиологическими особенностями организма в пе-
риод беременности и особенностями интенсивной терапии в
акушерстве. Поэтому врачи, привлекаемые для оказания по-
мощи этого вида, должны проходить специальную подготовку
(обучение на рабочем месте или другие формы подготовки).
Среди причин МС в 1997 г. имели место такие, как ране-
ние селезенки при операции кесарева сечения, травма ниж-
ней полой вены при гемодиализе, остановка дыхания при внут-
ривенном введении омнопона в превышающей дозировке с
целью обезболивания и т.д.
Не уменьшается число умерших от осложнений при пере-
ливании крови — переливается гемолизированная, бактери-
ально-загрязненная, иногруппная кровь (5 случаев — Калуж-
ская, Костромская, Орловская, Ростовская области, Респуб-
лика Саха (Якутия)), Болес чем в 70% случаев МС отмечены
врачебные ошибки, что указывает на необходимость совер-
шенствования профессиональной подготовки врачей всех спе-
циальностей, а нс только акушеров-гинекологов. В большин-
стве случаев ошибки допускаются врачами, имеющими стаж
практической работы 3—5 лет, на что следует обратить особое
внимание.
Ниже приведены данные о женщинах, умерших вне ста-
ционара (табл. 37),
Анализ случаев смерти женщин вне стационара свидетель-
ствует о росте их числа. Так, в 1997 г, умерло 60 женщин —
8,7%, из них 7 умерли по пути в стационар, 52 — на дому,
1 найдена на улице мертвой (58 случаев — 8,1% в 1996 г.).
Причины смерти женщин, умерших в стационаре в 1997 г.,
представлены в таблице 38.
Основная причина смерти вне ЛПУ — кровотечение —
53,3% (в том числе все случаи смерти при внематочной бере-
менности), сепсис — 20,0% (практически все случаи после
внебольничного аборта), экстрагенитальные заболевания —
- 266 -
Таблица 37
Структура МС вне стационара (абс. числа)
1993 1994 1995 1996 1997
Внематочная беременность 6 6 15 6 9
После аборта 17 13 16 21 19
Беременные до 28 недель 5 1 6 4 4
БРР 29 28 33 27 28
Итого - абс, число 57 48 70 58 60
- % от всех умерших 6,5 5,4 8,8 8,1 8,7
Таблица 38
Причины смерти женщин, умерших вне стационара
в 1997 г. (абс. числа)
Наименование заболевания Внема- точная бере- мен- ность После аборта Бере- менные до 28 недель Беремен- ность сашй 28 над-, рожениц н ро- дильницы ВСЕГО
абсчнсла %
Кровотечение 9 6 - 17 32 53,3
Токсикоз - - - 1 1 1,7
Сепсис - 11 - I 12 20,0
Разрыв метки - - - 1 1 1,7
ЭОВ, воздушная эмболия - 2 - 2 4 6,7
Прочие акушер- ские причины - - 1 - i 1,7
Экстраген и тал ь- ные заболевания - - 3 6 9 15,0
Итого 9 19 4 28 60 100
- 267 -
Таблица 39
Расхождение в данных отраслевой отчетности Минздрава
России и сведений в разработке Госкомстата России
Годы В абс. числах Показатель на 100 000 родившихся живыми
отрас- левая отчет- ность гкс России разница о трас- левая отчет- ность ГКС Рос- сии разни- ца пока- зателя
абс, числа %
1991 1 102 941 -161 -14,6 61,40 52,43 -8,97
1992 1027 806 -221 -21,5 64,69 50,77 Л3,97
1993 882 712 -170 -19,3 63,69 51,63 -12,33
1994 889 737 -152 47,1 63,13 52,34 -10,79
1995 792 727 -65 -8,2 58,07 53,31 -4,76
1996 715 638 -77 -10,8 54,81 48,9 -5,91
1997 690 633 -57 -8,3 54,76 50,24 -4,52
15,0%, ЭОВ и воздушная эмболия при криминальных вмеша-
тельствах — 6,7%.
Продолжает уменьшаться число патологоанатомических
исследований умерших. Так, по данным пояснительных запи-
сок главных акушеров-гинекологов административных терри-
торий, в 1997 г. из числа умерших в ЛПУ не вскрывались 52
(8,2%) против 8,0% в 1995 г. В целом по стране нс вскрывает-
ся каждая 12-я женщина, умершая в стационаре.
Обращает на себя внимание рост числа несовпадений кли-
нических и патологоанатомичсских диагнозов из числа вскры-
вавшихся с 6,9% в 1996 г. до 8,2% в 1997 г.
За последние годы не уменьшается число расхождений слу-
чаев материнской смерти, регистрируемых органами Госком-
стата России, по сравнению с отраслевой отчетностью (табл.
39). В большинстве случаев это объясняется неправильным
заполнением врачебного свидетельства о смерти в ЛПУ, что
ведет, соответственно, к неправильным актовым записям о
смерти женщин в органах ЗАГСа и шифровке их в другие клас-
сы умерших. Аналогичная ситуация отмечалась и в предыду-
щие годы. Для ликвидации недоучета необходима постоянная
совместная работа акушеров-гинекологов и патологоанатомов
- 268 -
на этапе выдачи врачебных свидетельств о смерти, заполне-
ние их в соответствии в приложением 6 приказа Минздрава
СССР №1300 от 19.11.84 «О дальнейшем совершенствовании
ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи
рождений и смертей* и корригирование случаев материнской
смерти с органами ЗАГСа.
В 1997 г. в органах ЗАГСа по сравнению с разработками
Минздрава России недоучтено 57 случаев материнской смер-
ти (без учета Чеченской Республики), а включая 15 умерших в
ЛПУ других ведомств (9 — система Департамента здравоохра-
нения МГТС России, 4 — Федеральное управление медико-
биологических и экстремальных проблем, 2 — система Мино-
бороны России) недоучет составил уже 72 случая (11,4%).
Недоучет случаев МС происходит, в подавляющем боль-
шинстве, за счет умерших после аборта — 51 из 57 недоучтен-
ных в 1997 г. и, в основном, в территориях, где не проводится
патологоанатомическое исследование умерших и свидетель-
ства о смерти заполняются лечащими врачами (в республике
Дагестан зарегистрировано в органах Госкомстата России толь-
ко 5 из 18, в Республике Ингушетия — ни одна из 4 умерших)
(табл, 40)♦
Таким образом, состояние материнской смертности оста-
ется крайне важной проблемой, решение которой требует в
каждой административной территории глубокого анализа и
принятия комплекса организационных мероприятий, обеспе-
чивающих профилактику случаев материнской смерти. Дан-
ные о МС по различным территориям России представлены в
таблице 4Г
Таблица 40
Недоучет случаев МС по структуре смертности
(абс. числа)
Внематоч- ная бере- менность После аборта Умершие беременные (в любом сроке бере- менное™), роженицы, родильницы Всего
Минздрав России (с учетом умерших вне стационара) 56 205 429 690
Г Госкомстат России 54 154 425 633
Недоучет -2 -51 -4 -57
- 269-
Материнская смертность
(с учетом умерших вне стационара)
(данные Минздрава России)
Таблица 41
Абсолютное число Показатель на 100 000 родившихся живыми
1995 1996 1997 1995 1996 1997
1 2 3 4 5 6 7
Российская Федерация 792 715 690 58,07 54,81 54,76
Северный район 29 24 25 56,47 47,96 51,80
Республика Карелия 3 6 1 44,58 92,62 16,05
Республика Коми 7 5 9 63,03 46,04 86,64
Архангель- ская область, в том числе Ненецкий АО 9 5 4 67,80 38,76 31,91
Вологодская область 7 4 6 60,08 35,74 54,15 ♦
Мурманская область 3 4 5 34,90 46,20 62,32
Северо-Запад- ный район 20 19 27 34,32 34,50 49,35
Санкт-Петер- бург 11 11 14 32,50 34,84 44,47
Ленин град ска область 4 5 7 33,02 43,4 60,28
Новгородская область 5 0 3 85,11 0 55,06
Псковская область 0 3 3 0 47,52 48,67
Центральный район 126 108 115 54,45 48,07 53,28
Брянская область И 3 5 80,80 23,42 42,64
Вл адм мирская область 8 10 4 63,80 81,78 34,16
Ивановская область 9 6 4 97,44 68,3 47,75
Калужская область 0 2 4 0 25,16 50,40
- 270-
Костромская область i 1 6 15,67 15,77 97,96
Москва 42 39 42 60,72 56,77 62,26
Московская область 25 19 24 52,62 40,90 54,27
Орловская область I 1 3 12,57 13,18 43,58
Рязанская область 4 6 5 38,67 60,28 54,04
Смоленская область 6 5 2 63,98 56,26 24,45
Тверская область 5 7 7 40,43 58,79 60,02
Тульская область 7 6 6 52,70 48,0 49,71
Ярославская область 7 3 3 63,65 28,60 29,33
Волго-Вятский район 32 31 38 43,87 44,51 56,34
Республика Марий Эл 5 1 6 68,15 14,31 88,47
Республика Мордовия 3 3 3 34,93 38,1 40,04
Чувашская Республика 9 10 6 65,02 73,87 46,79
Кировская область 0 5 6 0 40,0 48,49
Нижегород- ская область 15 12 17 50,20 41,82 60,77
Центрально* Черноземный район 26 24 25 38,62 37,28 41,54
Белгородская область 1 3 4 7,30 23,26 33,30
Воронежская область 6 6 6 28,98 30,15 32,60
Курская область 10 7 6 87,17 62,3 56,81
Л ииенкая область 6 3 3 57,32 30,3 31,54
Тамбовская область 3 5 6 27,32 48,1 61,92
Поволжский район 91 87 73 57,94 58,59 51,06
-271 -
Республика Калмыкия 5 7 3 115.71 178,2 78,02
Республика Татарстан 21 19 29 53,75 49,9 77,81
Астраханская область 7 6 6 67,55 60,3 60,14
Волгоградская область 17 12 13 69,56 51,79 58,76
Пензенская область 3 3 3 23,41 24,98 26,05
Самарская область Н 10 7 38,72 37,78 27,56
Саратовски область 17 21 6 69,80 92,94 27,85
Ульяновски область 10 9 6 75,26 72,8 53,12
Северо- Каказашй район 114 98 75 5638 5168 41,22
Республика Адыгея 2 3 I 41,68 67,81 22,58
Республика Дагестан 25 21 18 54,73 49,25 43,66
Ингушская Республика 7 5 4 101,61 80,15 66,06
Кабардино- Балкарская Республика 4 3 3 36,89 29,1 29,95
Карачаево- Черкесская Республика 2 7 2 35,31 131,70 40,10
Республика Северная Осетия 7 2 4 79,72 24,9 51,56
Краснодар- ский край 25 21 18 49,52 44,08 39,87
Ставрополь- ский край 9 12 8 31,69 46,0 31,22
Ростовская область 27 24 17 66,05 61,72 46,29
Чеченская Республика ... + " + г ♦
Уральский район 103 109 102 52,85 57,50 55,11
Республика Башкортостан 29 27 30 63,57 59,80 68,53
Удмуртская Республика 9 6 11 58,12 40,40 71,58
Курганская область 5 6 6 49,75 62,93 65,60
Оренбургская область 9 13 8 39,42 60,42 38,30
Пермская область, в том числе Коми-Пермяц кий АО 10 9 10 36,07 32,55 37,08
Свердловская область 27 25 18 67,49 64,51 47,81
Челябинская область 14 23 19 42,22 71,62 60,74
Западно- Сибирский район 109 79 82 76,42 57,19 60,26
Республика .Алтай 1 0 2 35,05 0 74,46
Алтайский край 16 14 7 68,56 61,96 31,09
Кемеровская область 18 12 20 65,90 46,36 78,69
Новосибир- ская область 15 16 12 63,87 70,01 52,67
Омская область 26 12 19 116,52 56,02 95,66
Томская область 5 8 8 50,74 82,06 83,93
Тюменская область (свод), в том числе Ханты- Мансийский АО, Ямало- Ненецкий АО 28 17 14 83,63 51,63 42,08
Восточно- Сибирский район 75 73 63 74,62 75,37 68,72
Республика Бурятия 9 8 3 73,10 65,28 25,96
Республика Тува 5 10 8 81,01 172,68 163,00
Республика Хакасия 5 4 4 86,10 70,61 75,34
- 272 -
- 273 -
Красноярский край (свод), в том числе Таймырский (Долгано-Не- нецкий) АО, Эвенки некий АО 24 21 27 78,44 71,69 96,35
Иркутская область, в том числе Усть-Ордынск Бурятский АО 21 16 12 70,54 54,67 43,25
Читинская область, в том числе Агинский Бурятский АО 11 14 9 69,36 95,97 63,70
Дальневосточ- ный район 61 61 62 78,93 84,54 90,33
Республика Саха (Якутия) 14 17 7 89,00 116,6 90,33
Приморский край 17 17 17 80,06 87,02 91,96
Хабаровский край 13 В 14 88,89 60,31 109,49
Еврейская АО 2 3 3 86,66 140,84 148,96
Амурская область 6 4 7 56,96 39,3 72,79
Камчатская область, в том числе Корякский АО 1 3 4 26,27 80,21 109,02
Магаданская область 4 2 2 179,05 94,97 95,01
Чукотский АО 0 0 1 0 0 122,25
Сахалинская область 4 7 7 68,11 122,40 133,84
Калининград- ская область 6 2 3 67,07 26,9 42,05
- 274 -
В целях снижения МС необходимо провести следующие
мероприятия:
1. Обеспечить реструктуризацию акушере ко-гинекологи-
ческих коек в соответствии с Концепцией развития здравоох-
ранения и медицинской науки в Российской Федерации и
рекомендациями информационного письма Минздрава Рос-
сии № 13-16/10 от 15.04,98 г, «О реструктуризации учрежде-
ний акушере ко-гинекологического профилям, т.е, с переори-
ентацией деятельности акушерских стационаров на профилак-
тику материнской смертности, партнерскую подготовку к бе-
ременности и родам, профилактику абортов; довести площа-
ди на акушерскую койку до требуемых санитарных норм, ори-
ентируясь на индивидуальное размещение женщины во вре-
мя родов и после них, в том числе с участием родственников;
увеличить долю коек патологии беременности до необходи-
мой потребности, но не менее 50%.
2. Рационально использовать ресурсы акушерско-гинеко-
логической службы на основе внедрения новых организаци-
онных перинатальных и стациоЕгарозаменяющих технологий
с учетом потребностей и особенностей регионов.
3. Осуществлять интеграцию родовспомогательных учреж-
дений с общей лечебной сетью и, в первую очередь, с много-
профильными больницами.
4. Принять меры к бесперебойному обеспечению акушер-
ско-гинекологических учреждений лекарственными средствами
в необходимом ассортименте и количестве, их оснащение со-
временной медицинской аппаратурой с учетом внедрения со-
временных перинатальных, эндоскопических и эндохирурги-
ческих технологий безопасного аборта.
5. В зависимости от территориально-географических и про-
изводственно-экономических особенностей регионов, влия-
ющих на структуру и размещение лечебно-профилактических
учреждений, разработать систему поэтапного оказания аку-
шерско-гинекологической помощи (технология помощи, стан-
дарты объема помощи на каждом уровне и этапе).
6. Развивать выездные консультативные формы помощи
(выездные акушерские, анестезиолого-реанимационные бри-
гады), внедрять новые формы работы (селекторная связь, ав-
томатизированные экспертные системы и др.) для постоян-
ной связи с отдаленными ЛПУ и наблюдением за женщинами
групп высокого риска по материнской смертности.
7. Продолжать организацию и поддержку деятельности
перинатальных центров планирования семьи и репродукции.
- 275 -
8. С учетом снижения рождаемости переориентировать
работу акушере ко-гинекологической службы на профилакти-
ку нарушений репродуктивной функции женщин, онкологи-
ческих заболеваний, материнской смертности. Развивать со-
циальные виды помощи и патронажную работу.
9. Принять меры к широкому распространению среди на-
селения подготовленных в рамках реализации программы «Бе-
зопасное материнство» и «Планирование семьи» памяток,
брошюр, буклетов, других информационных материалов,
аудио- и видеопродукции по вопросам рационального веде-
ния беременности, родов, послеродового периода. Органи-
зовать постоянные рубрики на региональных теле-, радиока-
налах и прессе по проблеме охраны репродуктивного здоро-
вья женщин.
Региональная концепция оценки материнской смертности
Анализ статистической информации о состоянии здоро-
вья отдельных групп населения является важным звеном в
деятельности органов и учреждений здравоохранения- По-
этому при принятии решения о проведении тех или иных
лечебно-профилактических мероприятий, перспективном
планировании развития службы важное значение имеет пра-
вильная оценка показателей здоровья населения, в частно-
сти, их динамики. Одним из таких показателей является ма-
теринская смертность.
Поиски путей снижения МС привели к необходимости
научно обосновать региональную типологию областей Россий-
ской Федерации по уровню и динамике снижения МС. Впер-
вые математические методы для обоснования дифференциро-
ванной разработки программ снижения смертности беремен-
ных, рожениц и родильниц (БРР) в бывшем СССР были ис-
пользованы З.З.Токовой и И.И.Толмасской (1987). Авторы
применяли метод кластерного анализа: с помощью специаль-
ного для ЭВМ алгоритма в один класс объединялись террито-
рии с наиболее близким расположением показателя в много-
мерном пространстве. Для измерения близости территорий
использовалась обычная евклидова метрика. Число классов
определялось самим исследователем. Использование указан-
ного метода позволило авторам получить 4 группы террито-
рий, различающихся по уровню и темпам снижения изучае-
мого показателя.
Клинический анализ первичной медицинской документа-
ции умерших БРР выявил региональные различия, касающи-
еся причин (структуры) смерти беременных, рожениц и ро-
- 276-
л ильниц J социально-гигиен и чсс кой характеристики женщин,
уровня оказания медицинской помощи*
На основании проведенного исследования был сделан вы-
вод о юм, что разработка мер по сшскению материнской смер-
тности должна проводиться дифференцированно в зависимо-
сти от уровня показателя и условий, определяющих этот уро-
вень, Была предложена региональная концепция развития
акушерской службы и обоснована необходимость разработки
региональных программ по снижению данного показателя*
Российская Федерация в этом исследовании была отнесе-
на к одному из регионов, хотя сс территория включает более
80 субъектов. В связи с этим при углубленном изучении мате-
ринской смертности в РФ было решено использовать предло-
женную выше методику*
Работа проводилась в два временных этапа: первый вклю-
чал анализ материалов за период с 1985-го по 1990 г*; второй —
с 1992-го по 1995 г. На первом этапе в статистическую обра-
ботку включены материалы государственной статистики на
умерших беременных (с 28 нед,), рожениц и родильниц в те-
чение 42 дней после родов (в тексте условно обозначено как
материнская смертность — МС).
В 1989 г* приказом Минздрава СССР № 584 от 24.10.89 г,
«О переходе на расчеты показателя материнской смертности в
соответствии с определением ВОЗ» отечественная статистика
материнской смертности была переведена на критерии ВОЗ*
Это положение обусловило проведение второго этапа иссле-
дования.
Практическое обоснование этой задачи было проведено
также с использованием кластерного анализа, дисперсионно-
го критерия минимизации (т.е. при работе алгоритма ЭВМ
просматривает разные варианты и окончательно объединяет в
один класс наиболее близко расположенные в многомерном
пространстве территории так, чтобы их разброс внутри клас-
сов был минимально возможным)* Для измерения близости
территорий использовалась обычная евклидова метрика*
С помощью типологического анализа решались следую-
щие задачи:
• разделение диапазона изменения показателя материнской
смертности (ПМС) на интервалы, отражающие различные
его уровни для областей, т.е. заменить количественные
значения ПМС на качественные — приписать каждой обла-
‘ До 1991 г, именно этот показатель использовался в СССР для оцен-
ки материнской смертности.
- 277 -
сти степень ПМС, например «высокая», «средняя», «низ-
кая» и т.д.;
• выделение на этой основе наиболее критичных и наиболее
благополучных с точки зрения ПМС регионов;
• исследование динамики изменения ПМС по годам;
• выделение наиболее типичных траекторий изменения ПМС
по годам.
На первом этапе исследовались общие свойства ПМС вне
зависимости от динамики по годам. Поэтому в качестве от-
дельного объекта, которому приписывалось значение ПМС,
рассматривалась пара «область — год».
Каждый регион был описан своим центром, т.е. точкой,
расположенной в середине региона, координаты которой явля-
ются средними арифметическими значениями, вычисленными
по всем территориям, принадлежащим к этому региону.
Поскольку центр каждого класса является гипотетическим
объектом, можно вычислить, какая территория расположена
ближе всего к центру. Потребность в выделении такой терри-
тории может возникнуть при выборе «типичного» района (рес-
публики) для региона при проведении научных исследований
или осуществления организационных мероприятий (экспери-
ментальных) по совершенствованию качества медицинской
помощи.
Ниже приведена региональная типология областей Россий-
ской Федерации по показателю материнской смертности, под
которой до 1991 г. понимались смертность беременных (с 28
нед.), рожениц и родильниц в течение 42 дней после родов.
Для анализа были взяты данные официальной статистики по
73 областям РФ за 1985—1990 гг. (первый этап исследования).
Всего таких объектов 73 х 6 = 438. Статистика классов (их
распределение по уровню ПМС) представлена на рис. 15. Вся
совокупность объектов разбивалась на 6 классов. Результаты
этой классификации приведены ниже, где представлены ста-
тистические характеристики классификации: интервалы зна-
чений ПМС, относящиеся к каждому из классов; средние зна-
чения ПМС в классах; среднеквадратичные отклонения внут-
ри классов; количество попавших в каждый класс объектов.
Диапазон изменения ПМС в данном случае разделился на сле-
дующие интервалы, отражающие степени ПМС:
сверхвысокая
высокая
выше средней
средняя
ниже средней
низкая
— до 108,5;
- от 108,5 до 73,1
— от 73,1 до 56,3;
— от 56,3 до 39,5;
— от 39,5 до 30,8;
- 30,8.
- 278 -
Класс Минимум Максимум Среднее Средне- квадратичное отклонение объектов Цвет
1 ПО 940 140 800 127 078 10 362 5
2 73 180 106 870 83 931 9 019 49
3 56 380 73 000 63 750 4 734 ПО
4 39 810 56 220 47 767 4 931 145
5 30 900 39 330 35 175 2 600 70
6 5 530 30 750 23 251 5 848 59
Динамика изменений ПМС по областям РФ свидетель-
ствует, что в каждый из 6 классов вошли территории с опреде-
ленным уровнем МС и ее динамикой. Наиболее критическое
состояние ПМС было выявлено в Туве, Бурятии. В этих тер-
риториях степень ПМС была не ниже «высокой» в течение 4
лет из 6. Чуть менее критично было состояние в Калмыкии,
Кемеровской, Тюменской и Читинской областях, где степень
- 279 -
ПМС не ниже «высокой» оставалась в течение 3 лет из 6, Тя-
желое состояние по ПМС отмечено в Саратовской, Тамбовс-
кой, Калининградской областях» Красноярском крае, Респуб-
лике Саха (Якутия). На этих территориях степень ПМС не
ниже «высокой» отмечалась в течение 2 лет из 6, а в эти 2 года
степень ПМС — «выше средней».
Выделены благополучные территории: Мурманская, Рязан-
ская области, Республика Карелия. В них в течение 4 лет сте-
пень ПМС «низкая». Хорошее состояние отмечено в Вологод-
ской, Брянской, Тверской, Московской, Смоленской» Белго-
родской, Астраханской областях и в Мордовской республике:
степеЕгь ПМС в течение 4 лет из 6 здесь выше, чем «ниже
средней».
Проведенный анализ ПМС показал, что в ряде территорий
выявлены резкие скачки в переходе от одного года к другому.
Например, Смоленская: 1989 г. — низкая, 1990 г. — выше
средней; Тульская: 1989 г. —• ниже средней, 1990 г. — высо-
кая; Ярославская: 1987 г. — низкая, 1988 г. — высокая; Курс-
кая: 1989 г, — низкая, 1990 г — высокая. При оценке динами-
ки материнской смертности следует учитывать статистичес-
кие особенности этого показателя при малом числе родов и
умерших. Например, в территориях с низкой рождаемостью
один случай смерти может изменить показатель, который не
всегда правильно может быть расценен. В связи с этим оправ-
дан метод кластерного анализа и выравнивания динамическо-
го ряда с использованием методов скользящей средней или
наименьшего среднеквадратичного отклонения.
Следующим этапом обработки явилось исследование ди-
намики изменения ПМС в течение 6 лет (1985—1990 гг.). В
таблице 42 приведены состав классов и их характеристика (цен-
тры классов и среднеквадратичные отклонения). Была пост-
роена классификация траекторий изменений этого показате-
ля за анализируемый период. Значения центров классов по
годам представляют собой наиболее типичные траектории,
которые наглядно представлены на рисунке 16.
На рисунке 16 видны наиболее критичные и благополучные
территории, входящие соответственно в классы 6 и 1. Класс 2
характеризуется резкими колебаниями показателя ПМС. В клас-
се 3 до 1988 г. ПМС вырос от низких значений до средних, а
затем начал медленно снижаться. Класс 4 характеризуется низ-
кими значениями ПМС с 1986 по 1990 г. Для класса 5 харак-
терны средние значения ПМС с небольшими колебаниями.
Проведенный нами клинический анализ первичной меди-
цинской документации умерших беременных (с 28 нед.), роже-
- 280 -
Таблица 42
Статистические характеристики классификации территорий
Российской Федерации по уровню МС
Число классов: 6
СОСТАВ КЛАССОВ (области, края республики)
В класс № 1 (высокая) входят объекты:
Кемеровская Читинская Бурятская Тува
В класс № 2 (высокая с убыванием) входят объекты:
Саратовская Тюменская Саха (Якутия) Калмыцкая Красноярский Пермская Иркутская Омская Камчатская
В класс N? 3 (средняя) входят объекты:
Ленинградская Астраханская Сеиероосетинска Новосибирская Костромская Пензенская Свердловская Приморский Орловская Ставропольский Удмуртская Амурская Тамбовская Ростовская Алтайский Сахалинская
Б класс № 4 (средняя с убыванием) входят объекты:
Ленинград Калужская Горьковская Ульяновская Башкирская Магаданская Псковская Москва Мари некая Татарская Оренбургская Брянская Московская Воронежская Краснодарский Томская Ивановская Рязанская Липецкая Кабардино- Балкарская Хабаровский
В класс № 5 (средняя с возрастанием) входят объекты:
Архангельская Калининская Курская Курганская Коми Тульская Волгоградская Челябинская Новгородская Ярославская Куйбышевская Калининградск Владимирская Кировская Чеченская- Ингушская
В класс № 6 (низкая) входят объекты:
Вологодская Мордовская Мурманская Чувашская Карельская Белгородская Смоленская Дагестанская
ниц и родильниц в течение 42 дней после прекращения бере-
менности подтвердил правомерность предложенной группиров-
ки территорий: выявлены региональные различия причин смер-
ти и факторов, определяющих зги различия. В классе 6 в струк-
туре причин смерти 3/4 приходится на две ведущие причины:
прочие акушерские и эксграгенитальные заболевания. В реги-
оне 1 — более трети причин проходится на кровотечения, у
каждой 6—8-й женщины были разрыв матки и сепсис.
Структура причин в регионе 6 аналогична структуре при-
чин в экономически развитых странах, в которых в связи с
- 281 -
ПМС
Рис. 16, Динамика показателя материнской смертности в различных
регионах Российском Федерации (1985—1990 гг<):
1 — высокая;
2 - высокая с возрастанием;
3 — средняя с возрастанием;
4 — низкая с 1986-го ло 1989 г.;
5 — убывающая;
6 - низкая.
- 282 -
ЦЕНТРЫ КЛАССОВ
Класс № Колн- честно объекта» Годы
1985 1986 1987 1988 1989 1990
Обший 73 52,4468 53,9590 49,1773 50,9377 48,9463 473 745
4 101,285 82,9850 78,2350 78,1125 94,6650 948 975
2 9 72,1744 83,1667 64,2989 73,4400 66,3967 564 589
3 16 63,2644 55,2531 54,4063 44,9950 58,6588 439 344
4 21 46,2695 47,5481 41,3157 39,1933 38,5190 368 367
5 15 38,8860 51,4373 533373 64,0613 46,0833 565 340
6 8 25,8413 25,5563 20,0150 30,1425 19,7700 307 613
СРЕДНЕКВАДРАТИЧНЫЕ ОТКЛОНЕНИЯ
Класс № Годы
1985 1986 1987 1988 1989 1990
Общий 4,7987 4,6178 4,2321 4,4284 4,6543 4,5240
1 4,7727 4,7095 3,0164 4,2428 4,3291 2,5705
2 3,9602 4,3523 3,5510 3,5381 3,8032 3,0619
3 3,4721 3,8966 3,0929 3,2670 3,4547 4,0434
4 3,7807 3,4037 3,2058 3.2609 3*5944 3,7084
5 3,6203 3,4592 3,7803 3,4194 3,7937 4,1601
6 3,4171 3,2154 3,0333 4,0274 2,3626 3,4291
возрастающей частотой оперативных родов и широким оказа-
нием анестезиологического пособия первое место среди при-
чин материнской смертности занимают анестезия и легочная
эмболия*
Важное научно-практическое значение имели разработки
по предотвратимости МС. В отделении медико-социальных
исследований НЦ АГиП РАМН были определены критерии
предотвратимости смерти матерей, которые согласуются с ус-
тановками других авторов. К предотвратимым смертям были
отнесены случаи, которые можно было избежать при условии
своевременной диагностики возникшей патологии, адекват-
ного лечения и выбора рациональной тактики родоразреше-
ния, К числу непредотвратимых летальных исходов были от-
несены случаи смерти, обусловленные такими объективными
причинами, как несчастный случай, не совместимый с жиз-
нью; злокачественные заболевания; внезапно и остро возни-
кающие ситуации, причину которых почти невозможно пред-
видеть и устранить (разрыв аневризмы сосуда, инфаркт мио-
карда, эмболия околоплодными водами, тромбоэмболия и т.п.),
а также экстрагенитальные заболевания, при которых бере-
- 283 -
менность и роды противопоказаны. Кроме того, к их числу
отнесены случаи, когда летальный исход обуславливался объек-
тивными трудностями, главными из которых были: террито-
риальная отдаленность родовспомогательного учреждения от
населенного пункта; поздняя госпитализация женщины в ро-
довспомогательное учреждение; отсутствие бригад по лечению
больных, находящихся в терминальном состоянии, и кругло-
суточного дежурства врача — акушера-гинеколога; недоста-
точная обеспеченность родовспомогательного учреждения са-
нитарным транспортом, средствами коммуникации. Смерть
рассматривалась как условно предотвратимая при отсутствии
в родовспомогательном учреждении врача акушера-гинеколо-
га, владеющего техникой операций, при отказе больной и ее
родственников от хирургической помощи и др.
Экспертная оценка ведения беременности и родов умер-
ших женщин показала, что смерть женщин в 51,7% случаев в
целом по России была предотвратима. В территориях класса 6
доля предотвратимых случаев составила 27,7%, в регионе 1 —
60,0%.
Представляет интерес анализ предотвратимое™ смерти от
отдельных причин. Самый высокий уровень предотвратимых
смертельных исходов по России экспертами был определен
при акушерских кровотечениях — 87,2%, почти такой же уро-
вень предотвратимое™ был при гнойно-септических заболе-
ваниях (83,8%), несколько ниже определена предотвратим ость
при разрыве матки (78,5%). При тяжелых формах позднего
гестоза предотвратимость составила 61,8%. Только у пятой
части женщин, умерших от прочих акушерских причин, смерть
была предотвратима (20,1%). Самый низкий уровень предотв-
рати мости смерти (8,3%) выявлен среди умерших от экстраге-
нитальных заболеваний. Это связано с тем, что большинству
женщин, погибших от этой патологии, беременность и роды
были противопоказаны.
Предотвратимость смерти матерей зависела от конкретных
условий — уровня развития акушерской помощи, квалифика-
ции медицинских кадров, санитарной культуры населения,
обеспеченности врачебными кадрами и т.д.
Результаты проведенных исследований позволили рекомен-
довать дифференцированный подход к системе мероприятий
по снижению материнской смертное™. В территориях класса
6 с низким уровнем МС предполагалось, что ее дальнейшее
снижение будет связано с первичной профилактикой неин-
фекционных заболеваний, оздоровлением девочек-подростков,
с развитием системы скрининга состояния здоровья беремен-
- 284 -
них на уровне женской консультации, акушерского стацио-
нара, совершенствованием интенсивной и реанимационной
помощи беременным, роженицам и родильницам. Резервами
снижения смертности в регионе 1 со сверхвысокой смертнос-
тью являются повышение квалификации врачей — акушеров-
гинекологов, акушерок, терапевтов, анестезиологов родовспо-
могательных учреждений, повсеместное внедрение принци-
пов ведения беременности и родов с применением современ-
ных технологий, повышение санитарной культуры населения,
совершенствование службы планирования семьи, развитие
социального патронажа, улучшение питания, охрана окружа-
ющей среды.
Таким образом, результаты проведенного исследования
подтвердили для России правомочность выдвинутой регио-
нальной концепции снижения материнской смертности. Ос-
новываясь на региональной концепции развития материнства
и детства и расчетах с помощью кластерного анализа динами-
ки материнской смертности на территории РФ в 1991 г., экс-
перты сочли целесообразным создать шесть типов региональ-
ных программ по безопасному материнству для следующих
территорий:
• с высоким и устойчивым уровнем материнской смертнос-
ти (91 и выше случаев смерти на 100 000 живорожденных);
• с высоким уровнем и тенденцией к снижению (71—90 на
100 000 живорожденных);
• со средним стабильным уровнем (54—70 на 100 000 живо-
рожденных);
• со средним уровнем и тенденцией к снижению (38—53 на
100 000 живорожденных);
со средним уровнем и тенденцией к росту (22—37 на
100 000 живорожденных);
• с низким стабильным уровнем (2—12 на 100 000 живорож-
денных).
При разработке региональных программ были определены
приоритеты, требующие преимущественного финансирования.
К основным разделам программы отнесены:
система социальных мер, гарантирующих безопасное ма-
теринство;
• разработка медицинских стандартов по диагностике и ле-
чению основных видов акушерской патологии, способству-
ющих повышению качества помощи женщинам на всех эта-
пах гестационного процесса;
• совершенствование подготовки и повышения квалифика-
ции медицинских кадров родовспомогательных учреждений;
- 285 -
• лицензирование родовспомогательных учреждений на со-
ответствие их современным требованиям по материально-
техническому, лекарственному обеспечению, кадровому по-
тенциалу;
• разработка комплекса мер по повышению ответственнос-
ти населения за свое здоровье.
Второй этап исследования охватывал анализ статистичес-
ких материалов по материнской смертности в РФ, оценивае-
мой по критериям ВОЗ за период с 1992-го по 1995 г.
Данные официальной статистики М3 РФ были обработа-
ны на ЭВМ с использованием приведенной выше методики.
Всего объектов было 304 (показатель на 78 территориях за
4 года); 8 объектов исключены в связи с отсутствием случаев
смерти за один год из выбранных 4 лет. Совокупность объек-
тов также была распределена на 6 классов. Диапазон измене-
ний в классах был взят из предыдущего этапа и представлен
ниже;
• сверхвысокая
* высокая
• выше средней >
• средняя
• ниже средней
• низкая
- ПМС до 108,5;
108,5 до 73,1;
73,1 до 56,3;
56,3 до 39,5;
39,5 до 30,8;
30,8 и ниже.
— от
— от
— от
— от
— от
Распределение территорий по годам и принадлежности к
классам представлено ниже. Материалы таблицы показыва-
ют, что большинство территорий имеет разброс по принад-
лежности к классам по годам.
Статистики классов (см. ниже) и распределение объектов
по классам (см. рис. 17) свидетельствуют о том, что основная
часть объектов сосредоточена в 3 классах — 2-м, 3-м и 4-м,
составляющих 74,7% от общего числа объектов, со средним
уровнем МС 88,5—49,1 на 100 000 живорожденных.
Центры классов со среднеквадратичными отклонениями
представлены в таблице 43. Минимальный разброс уровней
показателя объектов отмечен в 3-м, 4-м и 5-м классах, причем
по всем годам (1992—1995 гг.). Следовательно, в этих классах
меньше случайных факторов, воздействующих на уровень по-
казателя МС.
При решении задачи по типизации территорий с опреде-
ленными интервалами МС ЭВМ распределила их не на 6 (как
было в предыдущем исследовании), а на 5 классов. Был исклю-
чен 1-й класс со сверхвысоким показателем МС. ЭВМ «при-
знала» этот класс нетипичным для распределения объектов.
- 286 -
СТАТИСТИКИ КЛАССОВ:
Класс Число объектов Среднее Средне- квадратичное отклонеяме Минимум Максимум
1-й 16 134 904 283 061 109 980 195 750
2-й 73 884 815 902 053 731 000 107 600
3-й 85 645 121 438 151 565 500 723 200
4-й 69 491 354 489 337 398 300 559 400
5-й 3] 350 803 222 909 311 900 394 200
6-й 30 203 233 725 703 730 000 ЗОЗООО
Рис. 17. Распределение объектов по классам (1992 - 1995 гг.).
География территорий, входящих в 5 классов (групп), пред-
ставлена ниже»
В класс 2 вошли 12 территорий (средний уровень МС по
годам составлял 93,0—95,0 на 100 000 живорожденных); в класс
3 — 23 территории (МС 63,0—70,0); в класс 4 — 25 территорий
(МС 46,0— 56,0); в класс 5 — 9 территорий (МС 37,6—45,5); в
класс 6 — 2 территории (МС 17,0—31,0).
Приведенные данные показывают, что уровень материнс-
кой смертности в России определяется потерями в террито-
риях, входящих в 3-й и 4-й классы, составляющими 77,6%
всех территорий с уровнем показателя 46,0—70,0 на 100 000
живорожденных.
Заключительным этапом методологической части работы
явилось построение траекторий классов в динамике (рис. 18),
которые четко указывают на различные тенденции показателя
по отдельным классам территорий.
- 287 -
Таблица 43
Распределение территории по годам и
принадлежности к классам
Класс Количество регионов в классе Годы
1992 1993 1994 1995
ЦЕНТРЫ КЛАССОВ
2-й 12 93,9125 105,3140 95,0750 94,5708
3-й 23 70,1743 72,5570 68,1635 63,5583
4-й 25 56,6260 53,9352 57,1656 46,7976
5-й 9 45,5089 25,9300 37,6111 46,311I
6-й 2 29,5150 30,9500 17,9150 31,0000
СРЕДНЕКВАДРАТИЧНЫЕ ОТКЛОНЕНИЯ
2-й 12 4,82 1,186 6,18 8,87
3-й 23 3,61 4,15 3,09 3,03
4-й 25 5,16 3,76 4,42 4,30
5-й 9 3,40 2,59 6,26 4,17
6-й 2 8,76 2,70 9,79 2,02
При условии выделения из 2-го класса территорий со
«сверхвысоким* показателем (всего 3 территории: Республи-
ки Тува и Калмыкия, Магаданская область) уровни и тенден-
ции основных траекторий оставались прежними (рис. 19).
На основании принадлежности объектов к соответствую-
щему классу по характеру динамики в каждом из них были
выделены ЭВМ репрезентативные (т.е. наиболее типичные для
данного класса) территории. Показатель МС в этих террито-
риях был наиболее близок к средним величинам его в данном
классе на протяжении всех лет исследования (табл. 44),
Наиболее типичные территории для каждого класса пред-
ставлены ниже:
2-й класс — Хабаровский край;
3-й класс — Алтайский край;
4-й класс — Московская область;
5-й класс — Кабардино-Балкарская республика;
6-й класс — Воронежская область.
-288-
I
•T-ri'-h
Рис. 18. Динамика траекторий классов за 1992 - 1995 п\:
2 — траектория высокая с тенденцией к снижению; 3 — выше
средней с тенденцией к снижению; 4 - средняя с тенденцией к сни-
жению; 5 — ниже средней с тенденцией к росту; 6 - низкая с неус-
тойчивой тенденцией.
-289-
1
ПМС
годы
Рис. 19. Динамика траекторий классов за 1992—1995 гг. с включе-
нием 1 класса.
Наиболее типичные территории для каждого класса представле-
ны ниже:
2-й класс — Хабаровский край;
3-й класс — Алтайский край;
4-й класс — Московская область;
5-й класс — Кабардино-Балкарская республика;
6-й класс — Воронежская область.
- 290 -
Класс 2. Входят объекты: Класс 4. Входят объекты:
33. Республика Калмыкия- Ханым г-Танги 2. Республика Коми.
6. Санкт-Петербург.
58, Кемеровская область. 8. Новгородская область.
60, Омская область. 11. Владимирская область.
62. Тюменская область. 12. Ивановская область.
64. Республика Тува. 16. Московская область.
65. Республика Хакассия. 17, Орловская область.
66, Красноярский край. 18. Рязанская область.
67. Иркутская область. 19. Смоленская область.
69. Республика Саха (Якутия). 22, Ярославская область.
70. Приморский край. 25. Чувашская республика.
71. Хабаровский край. 28. Белгородская область.
74. Магаданская область. 32, Тамбовская область.
Класс 3. Входят объекты: 37. Пензенская область.
3. Архангельская область. 42. Республика Дагестан.
10. Брянская область. 44. Карачаево-Черкесская республика.
[4, Костромская область.
15. Москва. 47. Ставропольский край.
21. Тульская область. 48. Ростовская область.
27. Нижегородская область. 51. Курганская область.
30. Курская область. 52. Оренбургская область.
31. Липецкая область. 53. Пермская область.
34, Республика Татарстан. 55. Челябинская область.
35. Астраханская область. 56. Республика Алтай.
36. Волгоградская область. 72. Амурская область.
39. Саратовская область. 73. Камчатская область.
40. Ульяновская область. Класс 5. Входят объекты:
45. Республика Северная Осетия. 1. Республика Карелия.
4. Вологодская область.
-291 -
46. Краснодарский край. 5. Мурманская область.
49, Республика Башкортостан. 20. Тверская область.
54, Свердловская область. 23. Республика Марий Эл.
57. Алтайский край. 24. Республика Мордовия.
59. Новосибирская область. 38. Самарская область.
61. Томская область. 43. Кабардино-Балкарская республика.
63. Республика Бурятия.
68. Читинская область. 50. Удмуртская область.
75. Сахалинская область. Класс 6. Входят объекты:
7. Ленинградская область.
29. Воронежская область.
Таблица 44
Распределение территорий РФ по классам
за 1992—1995 гг.
Регион Номер Годы
1992 1993 1994 1995
Класс
6 6 3 4
Республика Коми 2 5 3 3 3
Архангельская область 3 4 3 2 3
Вологодская область 4 4 6 5 3
Мурманская область 5 4 6 4 5
Санкт- Петербург 6 3 3 3 5
Ленинградская область 7 6 5 6 5
Новгородская область 8 6 5 4 2
Псковская область 9 2 4 4 -
Брянская область 10 2 4 3 2
- 292 -
Владимирская область 11 2 6 4 3
Ивановская область 12 6 3 4 2
Калужская область В 3 6 4 -
Костромская область 14 2 2 3 6
Москва 15 4 3 3 3
Московская область 16 4 4 3 4
Орловская область 17 2 4 5 6
Рязанская область 18 4 6 2 5
, Смоленская область 19 5 4 2 3
Тверская область 20 6 5 3 4
Тульская область 21 2 2 4 4
Ярославская область 22 4 3 4 3
Республика Марий Эл 23 4 6 6 3
Республика Мордовия 24 2 5 6 5
Чувашская Республика 25 3 4 4 3
Кировская область 26 4 5 3 -
Нижегородская область 27 3 3 2 4
Белгородская область 28 4 4 2 6
Воронежская область 29 5 6 6 6
Курская область 30 3 2 3 2
Липецкая область 31 2 4 2 3
Тамбовская область 32 2 3 4 6
-293-
Республика Калмыкия- Ханымг-Тэнгм 33 2 1 2 1
Республика Татарстан 34 3 2 3 4
Астраханская область 35 2 2 4 3
Волгоградская область 36 3 4 3 3
Пензенская область 37 3 4 4 6
Самарская область 38 5 6 4 5
Саратовская область 39 2 2 3 3
Ульяновская область 40 3 2 4 2
Республика Адыгея 41 2 - 6 4
Республика Дагестан 42 3 4 4 4
Кэбардино Баякфская республика 43 4 5 5 5
Кфячаево- Черкесская республика 44 2 3 5 5
Республика Северная Осетия 45 3 3 3 2
Краснодарский край 46 3 2 4 4
Ставропольский край 47 4 4 3 5
Ростовская область 48 4 5 3 3
Республика Башкортостан 49 4 3 3 3
Удмуртская республика 50 4 6 6 3
Курганская область 51 6 4 3 4
- 294-
- • Оренбургская область 52 4 4 2 5
Пермская область 53 3 2 4 5
Свердловская область 54 3 3 2 3
Челябинская область 55 4 4 3 4
Республика Алтай 56 1 3 5 5
Алтайский край 57 3 3 3 3
Кемеровская область 58 1 2 3 3
Новосибирская область 59 3 3 4 3
Омская область 60 3 2 3 1
Томская область 61 1 1 4 4
Тюменская область 62 2 3 2 2
Республика Бурятия 63 4 2 2 2
Республика Тува 64 2 1 2 2
Республика Хакэссия 65 2 2 1 2
Красноярский край 66 2 3 2 2
Иркутская область 67 1 1 3 3
Читинская область 68 3 4 2 3
Республика Саха (Якутия) 69 2 2 1 2
Приморский край 70 2 3 2 2
Хабаровский край 71 2 2 2 2
Амурская область 72 4 2 6 3
Камчатская область 73 4 2 2 6
Магаданская область 74 2 2 1 1
- 295 -
Сахалинская область 75 3 5 2 3
Еврейская автономная область 76 1 5 - 2
Чукотский автономный округ 77 3 1 - -
Калининградская область 78 4 4 3
Таблица 45
Структура причин материнской смертности
По данным экспертных карт сигнального донесения на
случай материнской смерти с территорий РФ за 1995 е, была
проанализирована структура причин по территориям, входя-
щим в каждый класс, и репрезентативным территориям каж-
дого класса (табл. 45).
Во всех классах территорий первое место в структуре при-
чин МС занимают аборты, причем, если в регионе с высоким
уровнем смертности (2-й класс) на долю всех абортов прихо-
дится 36,3%, то в регионе с низким уровнем (6-й класс) —
25,1%. Как известно, значительную часть среди женщин, умер-
ших от аборта, составляют погибшие от внебольничного аборта,
доля которого в отдельных классах различна, убывая от 2-го
класса к 6-му (72,5 и 24,7% соответственно).
Второе место занимают разные причины; это место опре-
деляется уровнем материнской смертности.
Во 2-м и 3-м классах (МС 70,0 и выше на 100 000 живо-
рожденных) второе ранговое место среди причин МС занима-
ют кровотечения (20,0 и 12,3% соответственно), третье — по-
здний гестоз (10,5 и 10,7%). В 4-м и 5-м классах (МС 56,0 и
ниже на 100 000 живорожденных) второе ранговое место среди
причин МС занимает поздний токсикоз, составляя 15,0 и 21,8%
соответственно, а в 6-м — второе и третье (кровотечения и эк-
страгенитальные заболевания). Ранговые места основных при-
чин МС по классам в 1995 г. представлены в таблице 46,
Таблица 46
Ранговые места основных причин материнской смерти
по классам в 1995 г.
Класс Причины Прочие акушер- ские причины
аборт кровоте- чения поздний токсикоз экстр а ге- нитальные заболевания
2-й 1 2 - - 3
1 2 - - 3
4-й 1 3 2 3 2
5-й 1 3 2 - 3
1S i 1 1 2 1 2
Новые подходы к внедрению современных
перинатальных технологий в профилактике
внутрибольничных инфекций
в родовспомогательных учреждениях
зам. нач. управл. помощи матери и детям М3 РФ,
канд. мед. наук ЛВ. Гаврилова
профессор О.Г.Фролова
В рамках Федеральной программы «Безопасное материн-
ством наряду с решением вопросов социального характера осу-
ществляется ряд медико-организационных мероприятий, ос-
нованных на внедрении современных перинатальных техно-
логий, ориентированных на семью (раннее прикладывание к
груди матери, совместное пребывание матери и новорожденно-
го, кормление «по требованию» ребенка и др.).
- 297-
Однако действие устаревших правил в организации рабо-
ты и соблюдении санитарно-противоэпидемического режима
в акушерских стационарах тормозило развитие и внедрение
более щадящих, физиологичных методов оказания медицинс-
кой помощи беременным, роженицам и родильницам, О на-
зревшей необходимости изменения действующих правил го-
ворилось на объединенном Всероссийском съезде акушеров-
гинекологов и педиатров, проходившем в г.Челябинске в сен-
тябре 1992 г. Министерством здравоохранения Российской
Федерации и Департаментом госсанэпиднадзора издан при-
каз № 345 от 26.11,97 г. «О совершенствовании мероприятий
по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских
стационарах», который содержит ряд принципиально новых
положений, учитывающих современные достижения науки и
рекомендации Всемирной организации здравоохранения в
области охраны здоровья матери и ребенка. Основные инст-
рукции приказа приведены ниже.
Так, значительно изменены подходы к выписке родиль-
ниц и новорожденных детей. Теперь это определяется состоя-
нием здоровья матери и ребенка, социально-бытовыми усло-
виями семьи, а нс жесткими едиными критериями, как это
было раньше. Порядок посещения родствешгиками беремен-
ных и родильниц устанавливается администрацией родильно-
го дома в зависимости от имеющихся условий.
Присутствие мужа (близких родственников) при родах раз-
решается при наличии индивидуальных родильных комнат,
при этом родственники должны иметь сменную одежду, халат
и другую необходимую одежду* Все вопросы, связанные с уча-
стием родственников в процессе родов, заранее оговаривают-
ся, Учитывая важность грудного вскармливания для здоровья
новорожденного ребенка, считается крайне важным в течение
первого получаса после рождения прикладывать его к груди
матери за исключением отдельных случаев, когда это проти-
вопоказано из-за состояния матери или ребенка.
Принципиально новым и очень важным являются рекомен-
дации кормления грудью по «требованию» младенца как при
совместном, так и при раздельном пребывании матери и ребен-
ка после родов. Вне зависимости от условий пребывания ново-
рожденного (совместно или раздельно с матерью) рекомендует-
ся, по возможности, не использовать в рационе новорожденного
иную пищу или питье, кроме грудного молока, за исключением
случаев, связанных с медицинскими показаниями.
Особое внимание уделяется совместному пребыванию ро-
дильницы и новорожденного после родов, как наиболее опти-
мальному с точки зрения взаимодействия и профилактики
заболеваемости у матери и ребенка. При этом, по желанию
- 298 -
родильницы допускается использование для новорожденного
подгузников промышленного производства и детских игру-
шек из полимерных материалов, предназначенных для дан-
ной возрастной труппы (типа погремушек) и подлежащих де-
зинфекции и влажной обработке.
Следует отметить, что существенные изменения внесены в
порядок планового обследования персонала, бактериологичес-
кого исследования окружающей среды.
Приказом разрешается органам здравоохранения субъек-
тов Российской Федерации по согласованию с территориаль-
ными службами госсанэпиднадзора совместными регламен-
тирующими документами устанавливать дополнения, обеспе-
чивающие внедрение современных перинатальных техноло-
гий с учетом местных условий, не ограничивающие утверж-
денные нормы.
Введение в действие новых Правил позволит усовершен-
ствовать работу акушерских стационаров на основе оптимиза-
ции эпидемиологического надзора и целенаправленного ком^
плекса профилактических и противоэпидемических меропри-
ятий, а также будет способствовать внедрению гуманных прин-
ципов родовспоможения, обеспечивающих безопасное мате-
ринство.
ИНСТРУКЦИЯ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ
МЕРОПРИЯТИЙ В АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРАХ.
Внутрибольничная инфекция — любое клинически выра-
женное заболевание микробного происхождения, которое по-
ражает больного в результате его поступления в больницу или
обращения за лечебной помощью, а также заболевание со-
трудника вследствие его работы в данном учреждении, вне
зависимости от появления симптомов заболевания во время
пребывания в больнице или после выписки (Европейское ре-
гиональное бюро ВОЗ),
Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) в акушерс-
ких стационарах остается актуальной для здравоохранения
страны в связи с высоким уровнем заболеваемости, отсутствием
тенденции к снижению, большим ущербом, причиняемым
здоровью новорожденных и родильниц, и огромной социаль-
но-экономической значимостью.
По данным отраслевой отчетности Минздрава России
(ф. № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболе-
ваниях», раздел 3 «Внутрибольничные инфекции»), частота
ВБИ новорожденных в акушерских стационарах составляет
-299-
1,0—1,3%, в то время как по выборочным исследованиям (НИИ
эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН)
она равняется 5—10%.
Высокие уровни заболеваемости В БИ обусловлены комп-
лексом факторов: формированием госпитальных штаммов воз-
будителей ВБИ, увеличением контингентов риска среди но-
ворожденных и родильниц, снижением неспсцифических за-
щитных сил организма у населения, слабой материально-тех-
нической базой многих стационаров и др.
Распространению ВБИ способствует разнообразие возбу-
дителей (более 300 видов), формирование госпитальных штам-
мов, обладающих высокой устойчивостью к неблагоприятным
факторам окружающей среды, в том числе к ультрафиолето-
вому облучению, высушиванию, многим лекарствам. Внутри-
больничным инфекциям свойственна множественность меха-
низмов передачи, действие как естественных (контактно-бы-
товой, воздушно-капельный, фекально-оральный), так и ар-
тифициальных (искусственных) механизмов за счет инвазив-
ных диагностических и лечебных процедур.
В настоящее время следует больше внимания уделять вне-
дрению современных подходов к профилактике ВБИ (центра-
лизованные стерилизационные отделения, дезкамеры, исполь-
зование экологически безопасных средств дезинфекции и из-
делий медицинского назначения однократного применения,
микробиологический мониторинг и др.), что позволяет пре-
дупредить заражение как пациентов, так и персонала,
L Организационные мероприятия,
1.1, Ответственность за организацию и проведение комп-
лекса санитарно-противоэпидемических мероприятий по про-
филактике и борьбе с внутрибольничными инфекциями воз-
лагается на главного врача родильного дома (отделения).
1.2. В родильном доме (отделении) приказом по учрежде-
нию создается комиссия по профилактике внутрибольничных
инфекций во главе с главным врачом или его заместителем по
лечебной работе, координирующая организацию и проведе-
ние профилактических и противоэпидемических мероприя-
тий в стационаре.
1.3. В структуре акушерского стационара предусматрива-
ется должность врача-эпидемиолога (заместителя главного
врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам), который
является заместителем председателя комиссии по профилак-
тике внутрибольничных инфекций.
- 300 -
1.4. В состав комиссии входят заведующие структурными
подразделениями, главная акушерка, бактериолог, патологоа-
натом, фармацевт. При необходимости приглашаются другие
специалисты,
L5. Заседания комиссии проводятся не реже одного раза в
квартал,
L6. Заведующие отделениями проводят занятия по изуче-
нию данной инструкции с врачами, старшие акушерки (сест-
ры) — со средним и младшим медицинским персоналом с
последующей сдачей зачетов два раза в год и фиксацией даты
зачетов в санитарной книжке сотрудника,
2, Порядок приема на работу.
2,L Медицинские работники, поступающие на работу в
родильные дома (отделения), проходят медицинский осмотр
врачей: терапевта, дерматовенеролога, стоматолога, отоларин-
голога (в дальнейшем — два раза в год), а также проходят
следующие обследования:
— рентгенологическое исследование на туберкулез — круп-
нокадровая флюорография грудной клетки (в дальнейшем —
по показаниям и один раз в год);
— исследование крови на сифилис (в дальнейшем — четы-
ре раза в год);
— исследование крови на гепатит В и С (в дальнейшем —
один раз в год). Исследование крови на гепатит В проводится
только при отсутствии данных о проведенных прививках про-
тив гепатита В;
— исследование мазков на гонорею (в дальнейшем — два
раза в год);
— исследование крови на ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем —
два раза в год).
Другие диагностические исследования проводятся в зави-
симости от выявленной патологии.
2.2, Остальной персонал родильного дома (отделения) об-
следуется при поступлении на работу и в дальнейшем в соот-
ветствии с действующими нормативными документами по
проведению обязательных предварительных при поступлении
на работу и периодических медицинских обследованиях.
2.3. При выявлении положительных результатов обследо-
ваний вопрос трудоустройства решается в соответствии с дей-
ствующим законодательством. Кроме того, к работе не допус-
каются лица с неактивными изменениями в легких туберку-
лезного характера.
2.4. Органы управления здравоохранением субъектов Рос-
сийской Федерации в зависимости от эпидемиологической
-301 -
обстановки в регионе могут расширять перечень обследова-
ний,
2.5. Обследование персонала на условно патогенную и па-
тогенную флору осуществляется по эпидемиологическим по-
казаниям.
2,6. Обследование медицинского персонала на носитель-
ство золотистого стафилококка при приеме на работу и в про-
цессе профессиональной деятельности в плановом порядке не
проводится.
2.7. Медицинский персонал акушерских стационаров с
лихорадкой, воспалительными или гнойными процессами к
работе не допускается.
2.8. Персонал родильных домов (отделений) подлежит обя-
зательным профилактическим прививкам против вирусного
гепатита В, а при отсутствии сведений о прививках против
дифтерии и туберкулеза — прививается в соответствии с ка-
лендарем соответствующих прививок.
2.9. Данные периодических осмотров, результаты лечения,
сведения о профилактических прививках заносятся в ф. 30 и
доводятся до сведения лица, ответственного за организацию и
проведение мероприятий по профилактике ВБ И.
3, Организация противоэпидемического режима в акушер-
ских стационарах,
3.1. Акушерский стационар осуществляет свою деятельность
при наличии лицензии на данный вид деятельности.
3.2. Родильный дом (отделение) не менее одного раза в год
должен закрываться для проведения плановой дезинфекции,
в том числе при необходимости — для косметического ремон-
та. Поэтажное закрытие стационара допускается в исключи-
тельных ситуациях (наличие единственного в территории аку-
шерского стационара и отсутствие условий для развертыва-
ния коек в другое Л ПУ).
Открытие стационара, закрывавшегося по эпид показани-
ям, допускается только после получения отрицательных ре-
зультатов лабораторного контроля окружающей среды и раз-
решения центров госсанэпиднадзора.
В случаях планового закрытия обследование объектов ок-
ружающей среды не проводится, разрешение органов ГСЭН
на открытие не требуется.
3.3. В родильном зале и операционных медицинский пер-
сонал работает в масках. В отделениях новорожденных маски
используют при проведении инвазивных манипуляций (опе-
рация заменного переливания крови, катетеризация пупоч-
ных сосудов, люмбальная пункция и др,). Предпочтительнее
использование стерильных масок .разового применения.
- 302 -
Обязательно использование масок во всех отделениях в
период эпидемиологического неблагополучия.
3.4. Влажную и генеральную уборку в родильном доме (от-
делении) проводят в соответствии с таблицей 5 приложения 1
указанного выше приказа (см, приказ).
3.5. Сроки выписки из родильного дома определяются со-
стоянием здоровья матери и ребенка, социально-бытовыми
условиями семьи. Выписка не должна определяться лишь кри-
терием массы тела ребенка.
С эпидемиологических позиций оправдан курс на раннюю
выписку (2—4-е сутки после родов), в том числе до отпадения
пуповины. Ранняя выписка из родильного дома способствует
снижению заболеваемости ВБИ.
3.6. Ранняя выписка (на 2—4-е сутки) после самопроиз-
вольных родов женщин с отягощенным акушерско-гинеколо-
гическим анамнезом (аборты, воспалительные заболевания
женских половых органов и др.), родов крупным плодом, двой-
ней, многоводии возможна после ультразвукового исследова-
ния матки.
Выписка после оперативного родоразрешения, в том чис-
ле кесарева сечения, проводится по клиническим показаниям.
3.7, Необходимо осуществлять патронаж ребенка на дому в
течение первых суток после выписки из стационара участко-
вым педиатром с последующим патронажем участковой ме-
дицинской сестрой.
3.8. Аналогично патронажу новорожденных на лому, врач
акушер-гинеколог женской консультации (в зоне обслужива-
ния ФЛП — акушерка) осуществляет двукратный активный
патронаж родильниц на дому (на 2—3-е и 7-е сутки после
выписки), а после оперативного родоразрешения — по пока-
заниям, С этой целью из роддома передастся телефонограмма
в женскую консультацию, аналогично телефонограмме в дет-
скую поликлинику.
3.9. Разрешается посещение родственниками беременных
и родильниц. Порядок посещения устанавливается админист-
рацией родильного дома (отделения) ,
3.10. Присутствие мужа (близких родственников) при ро-
дах возможно при наличии условий (индивидуальные родиль-
ные залы), отсутствии у посещающего лица инфекционного
заболевания (ОРЗ и др,), с разрешения дежурного врача с уче-
том состояния женщины. Родственники, присутствующие при
родах, должны быть в сменной одежде, халате, бахилах, маске
(в родзале).
3J1. Для персонала предусматривается отдельный вход,
гардероб для верхней одежды, он обеспечивается индивиду-
- 303 -
альными 2-секционными шкафчиками для личной и санитар-
ной одежды, душевыми. Санитарная одежда меняется ежед-
невно.
4. Правила содержания структурных подразделений аку-
шерских стационаров.
4,1. Общие положения.
4.1.1, Во всех отделениях акушерского стационара ежеднев-
но проводят влажную уборку с применением моющих и не менее
одного раза в сутки — дезинфицирующих средств. Уборочный
инвентарь после обработки помещения обеззараживают.
4,1,2. После уборки или дезинфекции для обеззаражива-
ния воздуха применяют ультрафиолетовое облучение с после-
дующим проветриванием помещения.
4,1,3. При уборке по типу заключительной дезинфекции
ультрафиолетовое облучение проводят дважды: первый раз —
после обработки всех объектов и помещения дезинфицирую-
щим средством, второй раз — после протирания их ветошью,
смоченной в водопроводной воде (при повышении влажности
воздуха эффективность ультрафиолетового облучения возрас-
тает). Затем помещение проветривают.
4,1,4. Использованные при осмотре, обработке женщин и
проведении манипуляций инструменты и другие изделия ме-
дицинского назначения подвергаются обработке по общепри-
нятой схеме (смотри раздел 7 и таблицу 2 приложения 1).
4.1.5, Перед и после каждой манипуляции медицинский
персонал тщательно моет руки. При проведении влагалищ-
ных исследований используются стерильные перчатки.
4.2, Приемно-смотровое отделение.
4.2.1, При поступлении беременной женщины в родиль-
ный дом (отделение) вопрос о госпитализации в физиологи-
ческое или обсервационное отделение решается на основании
данных обменной карты, опроса и осмотра.
Следует обеспечить изоляцию потоков беременных и ро-
жениц, поступающих в физиологическое и обсервационное
отделение.
Для приема гинекологических больных необходимо иметь
отдельное помещение.
4.2.2. При поступлении роженицы проводится медицинс-
кий осмотр и санитарная обработка, каждой роженице выда-
стся индивидуальный стерильный комплект (рубашка, поло-
тенце, подкладная пеленка, халат, мочалка), разрешается
пользоваться собственными новыми тапочками и предметами
личной гигиены.
4.2.3. После манипуляций, ведущих к загрязнению рук, или
осмотра рожениц, поступающих в обсервационное отделение,
-304-
руки моют и обеззараживают стерильным тампоном, смочен-
ным одним из следующих дезинфицирующих растворов:
— 0,5% спиртовой (в 70% этиловом спирте);
— 1% раствор йодопирона (по активному йоду);
— 0,5% раствор хлорамина;
— другими кожными антисептиками, разрешенными для
этих целей.
4.3. Родовое отделение.
43.1. При наличии нескольких предродовых палат соблю-
дается цикличность их заполнения. В предродовой палате каж-
дой роженице выделяют индивидуальное судно. Судно, кро-
вать и скамеечка имеют единый маркировочный номер.
4.3.2 . Разрешается использование матрацев и подушек в
герметичных клеенчатых чехлах, которые обеззараживаются
дезинфицирующим раствором (см, приказ).
43.3. Перед переводом в родильный зал роженицу пере-
одевают в стерильное белье (рубашка, косынка, бахилы).
43.4. В родильном зале прием родов осуществляется по-
очередно на разных кроватях. После родов все объекты, при-
меняемые при родах, обрабатывают дезраствором. При заг-
рязнении кровью и другими биологическими жидкостями обез-
зараживание проводят по режимам, утвержденным для про-
филактики парентеральных вирусных гепатитов.
43.5, При наличии двух родильных залов прием родов осу-
ществляют поочередно в каждом из них в течение суток (см.
приказ).
43.6. В боксированном родильном блоке каждые роды про-
водят в отдельном боксе. Прием родов проводится во всех
боксах поочередно. После родов в боксе проводится уборка
по типу заключительной дезинфекции.
43.7. Акушерка (врач) перед приемом родов готовится как
для хирургической операции.
43.8. При приеме родов предпочтительнее использовать
стерильный комплект разового пользования.
43.9. Новорожденного принимают в обеззараженный, со-
гретый и покрытый стерильной пеленкой лоток.
Для первичной обработки новорожденного используется
стерильный индивидуальный комплект.
При использовании металлических скобок Роговина их
следует включать в стерильный индивидуальный набор для
обработки пуповины.
43.10, Первичная обработка кожных покровов новорож-
денного осуществляется стерильным ватным тампоном, смо-
ченным стерильным растительным или вазелиновым маслом
из индивидуального флакона разового пользования.
-305 -
4341. Для снижения риска инфицирования пупочной раны
и с целью профилактики гнойных заболеваний пупка и раз-
вития пупочного сепсиса возможно использование пленкооб-
разующих препаратов, разрешенных для этих целей, с предва-
рительной обработкой пупочной раны 0,5% раствором хлор-
гексидина глюконата в 70% этиловом спирте.
4.3.12. Профилактика гонобленореи проводится во время
первичного туалета новорожденного и повторно через 2 ч 1%
раствором серебра нитрата. Возможно проведение профилак-
тики гонобленореи новорожденных 30% раствором сульфаци-
ла натрия (альбуцид).
4.3.13. В родильном зале необходимо в течение первого
получаса после рождения прикладывать новорожденного к
груди матери (при отсутствии противопоказаний). Раннее при-
кладывание к груди и грудное вскармливание способствуют
более быстрому становлению нормальной микрофлоры ки-
шечника, повышению широкого комплекса факторов нсспе-
цифической защиты организма.
4.3.14. После взвешивания и пеленания новорожденного
пеленальный стол и весы обеззараживают. Лотки для приема
новорожденного и последа, кислородные маски, а также все
оборудование, используемое при первичной помощи новорож-
денному, обеззараживается (см. приказ).
Для отсасывания слизи у новорожденного целесообразно
использовать баллоны и катетеры однократного применения.
4.3.15. Хранение плацентарной крови осуществляется в
специальных холодильниках, последов — в холодильных ка-
мерах. Утилизация последов может осуществляться следую-
щими способами;
— сжигание в специальных печах;
— захоронение в специально отведенных местах;
— вывоз на организованные свалки после предваритель-
ного обеззараживания.
4.3.16. Белье, использованное в процессе приема родов,
собирают в бак с заложенным в пего клеенчатым мешком,
перевязочный материал сбрасывают в таз, завернутый в сте-
рильную пеленку или клеенку, таз дезинфицируют и меняют
после каждых родов.
4.4. Послеродовое физиологическое отделение с совмест-
ным пребыванием матери и ребенка.
4.4.1. Совместное пребывание родильницы и новорожден-
ного в палате послеродового отделения родильного дома име-
ет преимущества перед раздельным пребыванием: снижается
заболеваемость ВБИ новорожденных и родильниц, интенсив-
ность циркуляции госпитальных штаммов, колонизация раз-
- 306 -
личных биотопов ребенка осуществляется материнскими штам-
мами.
Койки послеродового физиологического отделения следу-
ет максимально располагать в отделениях (палатах) совмест-
ного пребывания матери и ребенка* Возможна организация
таких палат в обсервационном отделении.
4.4.2. Противопоказания к совместному пребыванию оп-
ределяются в каждом конкретном случае врачами акушером -
гинскологом и неонатологом,
4.4.3. Для совместного пребывания матери и ребенка пред-
назначаются одно- или двухместные боксированные или по-
лубоксированные палаты. Заполнение палаты происходит в
течение одних суток.
4*4*4* Санитарно-гигиенический и противоэпидемический
режим отделения соответствует режиму физиологического от-
деления с раздельным пребыванием (см* приказ). При совме-
стном пребывании матери и ребенка по желанию родильни-
цы допускается использование для новорожденного подгуз-
ников промышленного производства и детских игрушек из
полимерных материалов* предназначенных для данной возра-
стной группы (типа погремушек) и подлежащих дезинфекции
и влажной обработке.
4.5* Послеродовое физиологическое отделение с раздель-
ным пребыванием матери и ребенка*
4.5*1. Палаты послеродового отделения заполняют циклич-
но, синхронно с палатами (боксами) детского отделения в те-
чение не более 3 суток.
4.5*2* Постельное белье меняется каждые 3 дня, рубашка и
полотенце — ежедневно, подкладные пеленки для родильни-
цы в первые 3 дня — 4 раза, в последующем — 2 раза в сутки.
Используемые при кормлении новорожденных подкладные из
клеенки меняют 2 раза в день, при использовании для этих
целей пеленок их меняют перед каждым кормлением.
4,5.3* После выписки родильниц в освободившейся палате
проводят уборку по типу заключительной дезинфекции, по-
стельные принадлежности подвергают камерной дезинфекции*
4.6. Отделение новорожденных,
4,6.1. Палаты новорожденных заполняют строго цикличес-
ки, синхронно с палатами послеродового отделения, в тече-
ние не более 3 суток.
4.6.2, В отделениях (палатах) совместного пребывания ма-
тери и ребенка и при наличии небольшого количества детей в
отделении (палате) новорожденных при раздельном пребыва-
нии рекомендуется грудное вскармливание по ^требованию*
младенца.
- 307-
Вне зависимости от условий пребывания новорожденного
(совместно или раздельно с матерью) следует, по возможнос-
ти, не использовать в рационе новорожденных иную пищу
или питье, кроме грудного молока, за исключением случаев,
обусловленных медицинскими показаниями.
4,6.3. Перед обработкой и пеленанием каждого новорож-
денного персонал должен мыть руки с двукратным намылива-
нием.
При уходе за новорожденными используют стерильное
белье.
4.6,4, Все изделия медицинского назначения, в том числе
инструменты, применяемые для ухода за новорожденными
(глазные пипетки, шпатели и др,), подлежат дезинфекции, а
затем стерилизации.
При проведении манипуляции используют стерильные ват-
ные тампоны, хранящиеся в специальной коробке в отдель-
ных укладках. Извлеченная и неиспользованная укладка под-
лежит повторной стерилизации. Для взятия стерильного ма-
териала используют стерильные пинцеты (корнцанги), кото-
рые меняют перед каждой обработкой новорожденных.
4.6.5. Лекарственные формы для новорожденных исполь-
зуют в мелкой расфасовке и (или) однократного применения,
4.6,6. Лечение детей с признаками инфекции в отделении
новорожденных и перевод их в обсервационное отделение зап-
рещается. Они должны быть выведены из акушерского стаци-
онара в день установления диагноза.
4,6,7, После выписки детей постельные принадлежности
подвергаются камерной дезинфекции, В палате (боксе) про-
водится уборка по типу заключительной дезинфекции,
4,7, Комната для сбора, пастеризации и хранения грудного
молока.
4.7.1. В послеродовых физиологических отделениях выде-
ляются помещения для сбора, пастеризации и хранения груд-
ного молока,
4,7,2, Перед каждым кормлением медсестра выдает мате-
рям стерильную посуду и собирает ее со сцеженным после
кормления молоком.
Молоко от матерей с трещинами сосков и от родильниц
обсервационного отделения сбору не подлежит.
4.7,3. Собранное грудное молоко разливают в бутылочки
по 30—50 мл для индивидуального использования, закрывают
и пастеризуют на водяной бане (не более 5—7 мин от начала
кипения воды), уровень воды в которой должен быть не ниже
уровня молока в бутылочках.
- 308 -
4.7.4. Пастеризованное молоко, молочные смеси, питье-
вые растворы используются для новорожденных только по
назначению врача при наличии показаний.
Бутылочки с молоком после пастеризации охлаждают до
комнатной температуры и раздают для кормления детей или
хранят в холодильнике не более 12 ч. Запрещается кормление
нескольких детей из одной бутылочки.
Вода и растворы для питья должны быть стерильными в
индивидуальной разовой расфасовке.
4.7.5, Докармливание или допаивание при показаниях осу-
ществляется непосредственно из индивидуального разового
сосуда или ложки.
4.8. Обсервационное отделение.
4.8.1. В обсервационном отделении противоэпидемичес-
кий режим должен соблюдаться особенно тщательно.
4.8.2, При необходимости перехода в обсервационное от-
деление медицинский персонал меняет халат, надевает бахи-
лы. Для этого у входа имеется вешалка с чистыми халатами,
емкости с бахилами.
4.8.3. Сцеженное родильницами обсервационного отде-
ления молоко для докармливания новорожденных не исполь-
зуется.
4.8.4, Прием родов у ВИЧ-инфицированных беременных в
крупных городах осуществляется в специализированном ро-
дильном отделении. При его отсутствии беременные направ-
ляются в родильный дом (отделение) общего типа. Прием ро-
дов производится в обсервационном отделении в специально
выделенной палате, где родильница с ребенком находится до
выписки. При необходимости оперативного вмешательства
используется операционная обсервационного отделения.
4.8.5. Противоэпидемические мероприятия в отделениях
(палатах) для ВИЧ-инфицированных пациенток и их ново-
рожденных должны проводиться по типу режима отделений
для больных вирусными гепатитами с парентеральным меха-
низмом передачи,
4.8.6. При манипуляциях (операциях) у ВИЧ-инфициро-
ванных пациенток используют инструменты и другие меди-
цинские изделия однократного применения. При их отсут-
ствии инструменты многократного использования подлежат
дезинфекции по режиму, установленному для профилактики
парентеральных гепатитов, с последующей стерилизацией.
4,8.7. Медицинский персонал, принимающий роды и осу-
ществляющий уход в послеродовом отделении за ВИЧ-инфи-
цированной родильницей и новорожденным, должен соблю-
- 309-
дать меры личной безопасности (работа в перчатках при про-
ведении всех манипуляций при приеме родов — использова-
ние защитных очков или экранов).
При наличии микротравм на коже рук перед началом ра-
боты медицинскому работнику необходимо спять перчатки,
выдавить из ранки кровь, вымыть руки с мылом, обработать
поврежденную поверхность спиртовой настойкой йода 5%, Не
тереть!
Необходимо проявлять максимальную осторожность при
работе с колющими, режущими инструментами, иглами. Осо-
бенно тщательно меры предосторожности должны соблюдаться
при наличии у родильницы клиники острой инфекции, кро-
вохарканья, открытых форм туберкулеза, острой пневмоцист-
ной пневмонии и др. Санитарно-гигиенические мероприятия,
текущая и заключительная дезинфекция должны выполнять-
ся особенно тщательно.
Рекомендуется повторно провести обследование лиц, при-
нимавших роды у ВИЧ-инфицированной роженицы и осуще-
ствлявших уход за родильницей и новорожденным, через 6
мес. после их выписки.
4.8.8. Опасность заражения ВИЧ-инфекцией возникает при
аварийных ситуациях (порезы и уколы инструментами, кон-
таминированными кровью и другими биологическими жид-
костями от ВИЧ-инфицированных пациентов, а также попа-
дание крови и других биологических жидкостей на слизистые
ротоглотки, носа и глаз).
Для снижения вероятности заражения в таких случаях ре-
комендуется:
- при подготовке к проведению манипуляций больному с
ВИЧ-инфекцией убедиться в целостности аварийной аптечки;
- выполнять манипуляции в присутствии второго специа-
листа, который может в случае разрыва перчаток или пореза
продолжить ее выполнение;
- обработать кожу ногтевых фаланг йодом перед надевани-
ем перчаток;
- при попадании зараженного материала (кровь, околоплод-
ные воды, отделяемое родовых путей и т.д.) на кожу персона-
ла обработать ее 70% раствором спирта, обмыть водой с мы-
лом и повторно обеззаразить 70% раствором спирта. Не те-
реть!
- при попадании зараженного материала на слизистые ро-
тоглотки и носа их немедленно обрабатывают 0,05% раствором
марганцовокислого калия, рот и горло прополаскивают 70%
спиртом или 0,05% марганцевокислого калия;
-310-
- для обработки слизистой глаз применяется раствор мар-
ганце во кислого калия 1:10 000, раствор готовится ex tempore,
для чего необходимо иметь навеску препарата по 50 мг, кото-
рый растворяется в 10 мл дистиллированной воды;
- при уколах и порезах вымыть руки в перчатках проточ-
ной водой с мылом
Целесообразно провести курс экстренной профилактики
азидотимидином (тимозидом).
Лабораторное обследование лиц, попавших в аварийную
ситуацию, проводится через 3, 6 и 12 мес.
4.8.9. Медицинский персонал, принимающий роды и осу-
ществляющий уход в послеродовом периоде за ВИЧ-инфици-
рованной родильницей и новорожденным, имеют право на
получение надбавок за работу в опасных для здоровья и жиз-
ни условиях труда в соответствии с существующими норма-
тивными документами.
4.8.10. При других инфекционных заболеваниях противо-
эпидемические мероприятия проводятся в соответствии с дей-
ствующими приказами.
4.8*11. После выписки родильниц и новорожденных (осво-
бождение палаты) проводится заключительная дезинфекция с
обязательной камерной обработкой постельных принадлеж-
ностей.
5. Правила стирки белья и обработки обуви.
5.1. Белье стирают в прачечной родильного дома, а при
отсутствии ее — в больничной прачечной, но отдельно от бе-
лья других отделений. В прачечной должны быть выделены
специальные емкости для замачивания белья, а также отдель-
ное оборудование для его стирки. Не допускается использова-
ние синтетических моющих средств для стирки белья ново-
рожденного.
5.2. При стирке в коммунальной прачечной белье родиль-
ного дома стирают в специально выделенный день.
5.3, В процессе обработки и стирки белья потоки чистого
и грязного белья нс должны перекрещиваться.
5.4. После выписки женщины из родильного дома или пе-
ревода ее в другое отделение обувь (тапочки), выданную ей
при поступлении, подвергают обязательной дезинфекции в
дезинфекционной камере по параформалиновому способу или
раствором формалина 10%.
5.5. Целесообразно пользоваться собственными кожаны-
ми (из кожзаменителя) или новыми матерчатыми тапочками.
6. Обработка рук медицинского персонала, операционно-
го поля при приеме родов или операции.
-311 -
6Л. Для обработки рук всех лиц, участвующих в прием родов
и различных оперативных вмешательствах, используют раз-
личные кожные антисептики отечественного и зарубежного
производства, разрешенные к применению в установленном
порядке (см. приказ).
6.2. Для обработки кожи операционного поля, наружных
половых органов и внутренних поверхностей бедер рожениц
применяют йодонат, йод о пирон, хлоргексилин глюконат, спир-
товую настойку йода 5% и другие кожные антисептики, раз-
решенные к применению в установленном порядке (см. при-
каз). Кроме того, перед родами через естественные родовые
пути рожениц с наличием в анамнезе кольпита, вульвоваги-
нита и т.п. возможно применение для обработки наружных
половых органов, области промежности и родовых путей пли-
васепт антисептической эмульсии.
7. Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стери-
лизация изделий медицинского назначения.
7.1. Режим дезинфекции, предстерилизационной очистки
и стерилизации в лечебно-профилактических учреждениях и
контроль за ним определен приказом Минздрава СССР №
254 от 03.09.91 г. «О развитии дезинфекционного дела в стра-
не^, а также согласно требованиям ОСТа 42-21-2-85 «Стери-
лизация и дезинфекция изделий медицинского назначения.
Методы, средства, режимы», приказом Минздрава СССР №
408 от 27.07.89 г, «Об усилении мероприятий по снижению
заболеваемости вирусными гепатитами», а также в соответ-
ствии с утвержденными инструктивно-методическими доку-
ментами по применению конкретных средств, установок, сте-
рилизаторов,
7.2. Дезинфекция медицинских изделий проводится в от-
делениях, а прсдстерилизационная очистка и стерилизация —
в централизованных стерилизационных (ЦСО) в соответствии
с «Методическими рекомендациями по организации центра-
лизованных стерилизационных в лечебно-профилактических
учреждениях», утвержденных Минздравом СССР № 15-6/8
01.02.90 г.
При отсутствии централизованных стерилизационных все
три вышеуказанных этапа обработки осуществляются в отде-
лениях акушерского стационара.
7,3. Стерилизация лигатурного шовного материала прово-
дится согласно «Методическим рекомендациям по стерилиза-
ции лигатурного шовного материала в лечебно-профилакти-
ческих учреждениях», утвержденным Минздравом СССР №
15-6/34 от 19.07.90 г.
-312-
7.4. Контроль за качеством стерилизации осуществляется в
соответствии с «Методическими указаниями по контролю ра-
боты паровых и воздушных стерилизаторов» Минздрава СССР
№ 15-6/5 от 28.02.91 г. (комплекс физических, химических и
бактериологических методов контроля).
7.5 Обработка аппаратов и инструментов, используемых в
отделах, отделениях, кабинетах эндоскопии проводится в со-
ответствии с приказом Минздрава России № 184 от 16.06.97 г.
«Об утверждении Методических указаний по очистке, дезин-
фекции и стерилизации эндоскопов и инструментов к ним,
используемых в лечебно-профилактических учреждениях».
Строжайшее соблюдение правил стерилизации одновре-
менно является мерой, предупреждающей распространение
в акушерских стационарах среди новорожденных и родиль-
ниц других инфекционных заболеваний, в том числе и ВИЧ-
инфекции.
ИНСТРУКЦИЯ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ВНУТРИБОЛЬ-
НИЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ В АКУШЕРСКИХ СТАЦИО-
НАРАХ
Эпидемиологический надзор за внутрибольничными ин-
фекциями (ВБИ) — это система мониторинга за динамикой
эпидемического процесса внутрибольничных инфекций (но-
сительство, заболеваемость, летальность), факторами и усло-
виями, влияющими на их распространение, анализ и обобще-
ние полученной информации для разработки профилактичес-
ких и противоэпидемических мероприятий.
Эпидемиологический надзор за ВБИ, общее методическое
руководство и контроль за проведением противоэпидемичес-
ких и профилактических мероприятий в лечебно-профилак-
тических учреждениях осуществляются центрами госсанэпид-
надзора.
Эпидемиологический надзор за ВБИ и организация про-
ведения противоэпидемических и профилактических мероп-
риятий в учреждении осуществляется госпитальным эпиде-
миологом (заместителем главного врача по санитарно-эпиде-
миологическим вопросам).
Эпидемиологический надзор за ВБИ в акушерских стаци-
онарах предусматривает:
• выявление, учет и регистрацию ВБИ;
• анализ заболеваемости новорожденных и родильниц;
• анализ заболеваемости медицинского персонала;
• микробиологический мониторинг;
• выявление групп и факторов риска возникновения ВБИ;
-313-
• определение предвестников осложнения эпидемиологичес-
кой обстановки и оценку и прогнозирование эпидемиоло-
гической ситуации по ВБИ;
• оценку эффективности проводимых мер профилактики.
ВЫЯВЛЕНИЕ И УЧЕТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВБИ.
За гнойно-воспалительные заболевания новорожденных и
родильниц, возникшие в период пребывания в стационаре и
(или) в течение 7 дней после выписки (максимальный инку-
бационный период), ответственность несет акушерский ста-
ционар.
О каждом случае или подозрении на инфекционное забо-
левание у новорожденных и родильниц учреждение, устано-
вившее диагноз, сообщает в территориальные центры госса-
нэпиднадзора (отделы регистрации инфекционных заболева-
ний) в течение 12 ч.
Случаи внутриутробной инфекции подлежат отдельной
регистрации.
Поскольку внутрибольничные инфекции новорожденных и
родильниц развиваются и выявляются не только в акушерских
стационарах, но и после выписки или перевода в другой стаци-
онар и характеризуются многообразием клинических проявле-
ний, организация сбора и информации осуществляется не только
в акушерских стационарах, но и в детских больницах и поли-
клиниках, хирургических и гинекологических отделениях и
женских консультациях, патологоанатомических отделениях и
др. Все эти учреждения должны оперативно сообщать по теле-
фону в территориальный центр госсанэпиднадзора и в акушер-
ский стационар в течение 12 ч об установленном диагнозе ВБИ
как у новорожденного, так и у родильницы.
Центры госсанэпиднадзора в течение 12 ч передают ин-
формацию об инфекционных заболеваниях новорожденных
и родильниц в акушерские стационары по месту родов для
организации и проведения противоэпидемических меропри-
ятий.
Госпитальный эпидемиолог совместно с заведующими
структурными подразделениями проводит активное выявле-
ние ВБИ путем проспективного наблюдения, оперативного и
ретроспективного анализа документации.
Госпитальный эпидемиолог совместно с заведующими от-
делениями:
• организует контроль за выявлением и оперативной (ежед-
невной) регистрацией внутрибольничных инфекций;
- 314-
• получает ежедневную информацию из всех функциональ-
ных подразделений родильного дома (отделения) о случа-
ях инфекционных заболеваний среди новорожденных и ро-
дильниц, нарушениях санэпидрежима, результатах бакте-
риологических исследований, необычных реакциях на вве-
дение иммунобиологических препаратов, расследует при-
чины их возникновения и информирует руководство для
принятия неотложных мер.
Перечень заболеваний, подлежащих учету и регистрации у
новорожденных:
— конъюнктивит и дакриоцистит;
— пиодермия;
— флебит пупочной вены;
— панариций, паронихия;
— омфалит;
отит;
— импетиго (пузырчатка), пемфигус, всзикулопустулез;
— псевдофурункулез;
— мастит;
— энтероколит;
— пневмония;
— абсцесс, флегмона;
— менингит;
— остеомиелит;
— сепсис;
— постинъекционные инфекции;
— сальмонеллезы;
— вирусные гепатиты В, С;
— другие инфекционные заболевания.
У родильниц:
— послеоперационные инфекции акушерской раны, в том
числе нагноение и расхождение швов;
— эндометрит;
— перитонит, в том числе после кесарева сечения;
™ сепсис;
— мастит;
постинъекционные инфекции;
— грипп, ОРЗ;
— пневмония;
— цистит, уретрит, пиелонефрит;
— сальмонеллезы;
— вирусные гепатиты В, С;
— другие инфекционные заболевания.
- 315 -
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ.
Эпидемиологический анализ заболеваемости предусматри-
вает изучение уровня, структуры, динамики заболеваемости
ВБИ для оценки эпидемиологической ситуации в родильном
доме (акушерском отделении) и разработок комплекса проти-
воэпидемических мероприятий.
Оперативный и ретроспективный анализ предусматривает
изучение заболеваемости внутрибольничными инфекциями по
локализации патологического процесса, этиологии и срокам
их развития.
Оперативный (текущий) анализ заболеваемости ВБИ про-
водят на основании данных ежедневной регистрации по пер-
вичным диагнозам,
В ходе оперативного анализа заболеваемости проводится
оценка текущей эпидемиологической обстановки и решается
вопрос о благополучии или осложнении в эпидемиологичес-
ком плане, адекватности проводимых мер или необходимости
их усиления.
Для проведения оперативного и ретроспективного анализа
заболеваемости необходимо располагать не только объектив-
ной информацией о заболеваемости, но и сведениями о коли-
честве родов и детей, родившихся живыми, а также о числе
пациентов, прошедших через отделения.
Анализ заболеваемости ВБИ должен проводиться с учетом:
— сроков возникновения заболевания;
— даты родов;
— даты вы писки или перевода в другой стационар;
— перемещения в пределах стационара (из палаты в пала-
ту, из отделения в отделение);
— длительности пребывания в стационаре.
Групповыми заболеваниями следует считать появление 5 и
более внутрибольничных заболеваний новорожденных и ро-
дильниц (суммарно), возникающих в пределах колебаний од-
ного инкубационного периода и связанных одним источни-
ком инфекции с общими факторами передачи.
Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ новорожден-
ных и родильниц предусматривает:
— анализ многолетней динамики заболеваемости с опре-
делением тенденции (рост, снижение, стабилизация) и тем-
пов роста или снижения;
— анализ годового, помесячного уровней заболеваемости;
— сравнительную характеристику заболеваемости по отде-
лениям;
- 316-
— изучение структуры заболеваемости по локализации па-
тологического процесса и этиологии;
— анализ оперативных вмешательств в родах и частоты ВБИ,
связанных с ними;
— определение соотношения легких и тяжелых форм;
— распределение заболеваемости по срокам клинических
проявлений (во время пребывания в стационаре и после вы-
писки);
— определение удельного веса групповых заболеваний и
анализ вспышек заболеваемости;
— анализ летальности по локализации патологического
процесса и этиологии.
При проведении анализа заболеваемости новорожденных
следует дифференцировать ВБИ от внутриутробной инфек-
ционной патологии.
Ретроспективный анализ заболеваемости новорожденных
и родильниц позволяет выявить закономерности эпидем ичсС’
кого процесса, основные источники инфекции, ведущие фак-
торы передачи и является основой для разработки профилак-
тических и противоэпидемических мероприятий, адекватных
конкретной эпидемиологической обстановке в данном родиль-
ном доме (отделении).
Ретроспективный анализ заболеваемости медицинского
персонала позволяет определить круг источников инфекции
и провести мероприятия, направленные на ограничение их
роли в распространении ВБИ,
Наиболее значимыми источниками инфекции являются
лица с патологией носоглотки (гаймориты, синуситы и др,),
мочевыводящего тракта (вялотекущие пиелонефрит, цистит),
желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит, энтероколит),
кожи и подкожной клетчатки (гнойно-воспалительные про-
цессы).
По результатам диспансеризации медицинского персона-
ла выявляются лица с хроническими инфекциями и прово-
дится их лечение.
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ,
Микробиологический мониторинг — важный параметр
эпидемиологического надзора, преследующий цель определить
этиологическую структуру ВБИ, выявить циркуляцию госпи-
тального штамма и оценить качество противоэпидемического
режима.
Микробиологический мониторинг осуществляется лечеб-
но-профилактическими учреждениями, оперативными отде-
-317-
вами центров госсанэпиднадзора, дезинфекционными стан-
циями,
Микробиологический контроль стерильности проводится
лечебно-профилактическими учреждениями 1 раз в месяц,
центрами госсанэпиднадзора или дезинфекционными стан-
циями — 1 раз в квартал.
Исследованию подлежат:
— лекарственные формы для инъекций;
— лекарственные формы для обработки слизистых оболо-
чек и ухода за кожей новорожденных;
— растворы для питья;
— шовный материал;
— перевязочный материал;
— хирургические перчатки;
— наборы для первичной и повторной обработок ново-
рожденных;
— материалы для новорожденных в стерилизационных ко-
робках (биксах);
— материалы для операционной в стерилизационных ко-
робках (биксах);
— индивидуальные комплекты для приема родов;
— зонды, катетеры;
— другие изделия медицинского назначения.
Санитарно-бактериологические исследования объектов
окружающей среды проводятся в следующих случаях:
— по эпидемиологическим показаниям;
— при неудовлетворительном соблюдении санитарно-ги-
гиенического и противоэпидемического режимов в акушерс-
ком стационаре (на усмотрение центров госсанэпиднадзора);
— с целью контроля качества заключительной дезинфек-
ции перед открытием акушерского стационара, закрывавше-
гося в связи с неблагополучной эпидемиологической обста-
новкой.
При расшифровке этиологической структуры ВБИ ново-
рожденных и родильниц необходимо учитывать не только дан-
ные лабораторных исследований, полученные во время пре-
бывания в родильном доме, но и сведения, поступающие из
детской поликлиники, больницы, женской консультации, ги-
некологических и хирургических отделений.
Сведения о микробиологическом подтверждении или из-
менении диагноза в течение 12 ч передаются в территориаль-
ные центры госсанэпиднадзора для последующей информа-
ция акушерских стационаров.
Данные бактериологического обследования новорожден-
ных и родильниц с диагнозом ВБИ, а также медицинского
- 318 -
персонала (больных и носителей) в совокупности с результа-
тами санитарно-бактериологических исследований позволя-
ют определить штаммы микроорганизмов, циркулирующих в
стационаре.
Выявлению госпитальных штаммов — возбудителей ВБИ
способствуют данные внутривидового типирования, опреде-
ление эпидемиологических маркеров: серо-, био- или фа това-
ров, плазмидного профиля, антибиотикограммы. Выявление
спектра доминирующих в патологии возбудителей, своевре-
менное выявление смены микроорганизмов, ответственных за
ВБИ, позволит вносить коррективы в сложившуюся систему
профилактических и противоэпидемических мероприятий,
предупредить вспышки, обеспечивать снижение заболеваемо-
сти ВБИ.
ВЫЯВЛЕНИЕ ГРУПП И ФАКТОРОВ РИСКА.
Поскольку большинство возбудителей ВБИ относятся к
условно патогенным микроорганизмам, проявляющим свои
свойства на фоне снижения неспецифических защитных сил
организма, важное значение приобретает определение групп
риска среди новорожденных и родильниц.
Группами риска возникновения ВБИ среди родильниц счи-
таются женщины:
• с хроническими соматическими и инфекционными забо-
леваниями;
• с болезнями мочеполовой системы, в том числе кольпита-
ми;
• с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом
(инфекционные осложнения при предыдущих беременно-
стях, привычное невынашивание и др.);
• после оперативного родоразрешения, особенно кесарева се-
чения;
• с кровотечениями в послеродовом периоде;
• с анемией.
К группам риска возникновения ВБИ среди новорожден-
ных относятся:
• недоношеЕ^ныс;
• переношенные;
• родившиеся у матерей с хроническими соматическими и
инфекционными заболеваниями или перенесших острое
инфекционное заболевание во время беременности;
* после оперативного родоразрешения, особенно кесарева се-
чения;
* с врожденными аномалиями развития;
- 319 -
• с родовой травмой;
• с синдромом дыхательных расстройств;
• с хронической внутриутробной гипоксией и асфиксией в
родах;
• родившиеся у матерей, страдающих алкоголизмом, нарко-
манией.
Дети, относящиеся к контингентам риска, нуждаются в
особо тщательном медицинском наблюдении и назначении
препаратов, стимулирующих неспецифические защитные силы
организма. Частоту ВБИ существенно снижает назначение
эубиотиков, в частности бифидумбактерина.
К факторам риска возникновения ВБИ новорожденных и
родильниц относятся: инвазивные лечебно-диагностические
вмешательства (инъекции, трансфузии, катетеризация сосу-
дов, мочевыводящих путей, взятие крови, пункции, эндоско-
пические исследования), искусственное вскармливание и др.
Имеет значение кратность и длительность процедур.
При абдоминальном родоразрешении (кесарево сечение)
важно учитывать, в экстренном или плановом порядке оно
проводится.
Факторы риска необходимо учитывать при осуществлении
эпидемиологического надзора и проведении мер борьбы с ВБИ.
В каждом случае необходимо строго обосновывать целесооб-
разность проведения тех или иных процедур, особенно инва-
зивных.
Определение предпосылок и предвестников эпидемиологичес-
кого неблагополучия.
Осложнению эпидемиологической обстановки могут спо-
собствовать две группы факторов (предпосылок). Одна из них
связана с санитарно-техническим состоянием стационара,
другая — с организацией работы и контингентом лиц, посту-
пающих на роды.
К первой группе относятся:
• недостаточное материально-техническое оснащение обо-
рудованием, инструментарием, перевязочным материалом,
лекарствами;
• недостаточный набор и площади помещений, перекрест
технологических потоков;
• нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции;
• аварийные ситуации на водопроводной и канализацион-
ной системах, перебой в подаче горячей и холодной воды,
нарушения в тепло- и энергоснабжении;
• перебои в поставке белья, дезинфицирующих средств и тд.
- 320 -
Вторая группа предпосылок включает:
• перегрузку стационара;
• нарушение цикличности заполнения палат;
• несвоевременный перевод новорожденных и родильниц в
соответствующие стационары.
При выявлении предпосылок возникновения эпидемиоло-
гического неблагополучия госпитальный эпидемиолог опера-
тивно доводит всю информацию до сведения главного врача
родильного дома и центров госсанэпиднадзора. Принимаются
меры по устранению нарушения. Усиливается весь комплекс
профилактических и противоэпидемических мероприятий.
В ходе оперативного анализа важно своевременно выявить
предвестники осложнения эпидситуации в стационаре:
• изменение уровня заболеваемости (рост) ВБИ новорож-
денных;
• рост заболеваемости родильниц;
• рост ВБИ после оперативных пособий в родах;
• изменение в структуре заболеваемости по локализации па-
тологического процесса, появление случаев с множествен-
ной локализацией;
• изменение этиологической структуры заболеваемости, вы-
деление преимущественно одного вида возбудителя;
• изменение в соотношении легких и тяжелых форм. Рост
тяжелых форм свидетельствует, как правило, о существен-
ном недоучете легких форм и (или) возникшем эпидемио-
логическом неблагополучии;
• преобладание одной из клинических форм в структуре ВБИ
новорожденных или родильниц, появление генерализован-
ных форм;
• возникновение 2-х и более случаев заболеваний, связан-
ных между собой;
• рост заболеваемости гнойно-воспалительными и другими
инфекциями среди медицинского персонала;
• возрастание числа диагнозов «внутриутробная инфекция*.
Своевременное выявление вышеуказанных признаков по-
зволяет оперативно провести необходимые мероприятия для
предотвращения дальнейшего осложнения эпидемиологичес-
кой ситуации.
При невозможности устранения предпосылок и предвест-
ников осложнения эпидемиологической ситуации ставится
вопрос о прекращении работы родильного дома.
-321 -
Оценка эпидемиологической ситуации.
Анализ всей вышеприведенной информации дает возмож-
ность получить объективные данные об особенностях эпиде-
мического процесса внутрибольничных инфекций у новорож-
денных и родильниц в данном акушерском стационаре, ос-
новных причинах, обуславливающих заболеваемость, оценить
эпидемиологическую ситуацию и разработать комплекс эф-
фективных противоэпидемических мероприятий.
Оценка эффективности мер борьбы и профилактики.
Оценка эффективности проводимых мероприятий прово-
дится на основании состояния эпидемиологической обстановки
в родильном доме. Оцениваться может как комплекс прове-
денных мероприятий, так и отдельные меры. Эффективность
отдельных мероприятий целесообразно изучать при апроба-
ции новых форм и методов работы, испытании отдельных
методик и препаратов.
Данные эпидемиологического надзора являются основой
для планирования и проведения эффективной, научно обо-
снованной системы профилактических и противоэпидемичес-
ИНСТРУКЦИЯ ПО ПЕРЕВОДУ ЗАБОЛЕВШИХ НОВО-
РОЖДЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ИЗ АКУШЕР-
СКОГО СТАЦИОНАРА В СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ОТДЕЛЕ-
НИЯ ДЕТСКИХ БОЛЬНИЦ
Показания к переводу Сроки перевода
1. Новорожденные, имеющие инфекцион- ные заболевания (из физиологического и обсервационного отделений). В день установ- ления диагноза.
2. Новорожденные при подозрении на хи- рургическую патологию, требующую экстренной помощи (атрезия пищевода, атрезия ануса, диафрагмальная грыжа и др-). Срочно.
3. Критические состояния, обусловленные дыхательной, сердечно-сосудистой, над- почечниковой недостаточностью, пора- жением центральной нервной системы, метаболическими нарушениями. По согласова- нию с зав. отде- лением реани- мации после консультации врача-реанима- толога.
4, Гемолитическая болезнь новорожденного (при отсутствии круглосуточного дежур- ства врача-неонагголога в акушерском стационаре). Срочно.
- 322 -
5. Недоношенные новорожденные По экстренным показаниям - в любом возрасте, но после 168 ч от рождения - обязатель-но (для всех групп детей).
- с экстремально низкой массой тела (mceicc 1 000 г)
- с очень низкой массой тела
(1 000 г - менее 1 500 г)
- с массой тела 1 500 г - 2 000 г
6. Новорожденные, которым проводится длительная искусственная вентиляция легких. В возрасте не позднее 168 ч от рождения.
ких мероприятий, направленных на снижение ВБИ в акушер-
ских стационарах.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ К ПЕРЕВОДУ в отделения
детских больниц являются:
• грубый порок развития;
• наследственные и хромосомные заболевания, не нуждаю-
щиеся в срочном лечении,
В ОБСЕРВАЦИОННОМ ОТДЕЛЕНИИ акушерских ста-
ционаров находятся и поступают в него:
• дети, родившиеся в этом отделении;
• новорожденные, матери которых переведены из физиоло-
гического послеродового отделения в обсервационное;
• дети, родившиеся вне родильного дома (роды в машине
«скорой помощи*, роды на дому и тд.);
• новорожденные, переведенные из родильного блока с кли-
никой врожденного всзикулопустулеза;
• родившиеся с видимыми врожденными пороками разви-
тия, не нуждающиеся в срочном хирургическом лечении;
• «отказные» дети, подлежащие усыновлению или переводу
в лечебные стационары и дома ребенка.
ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИЕМУ И ПЕРЕВОДУ БЕРЕМЕН-
НЫХ, РОЖЕНИЦ И РОДИЛЬНИЦ В ОБСЕРВАЦИОННОЕ
ОТДЕЛЕНИЕ АКУШЕРСКОГО СТАЦИОНАРА
1. Приему в обсервационное отделение подлежат беремен-
ные и роженицы, имеющие:
LL Лихорадочное состояние (температура тела 37,6вС и
выше без клинически выраженных других симптомов),
1.2. Длительный, безводный период (излитис околоплод-
ных вод за 12 часов и более до поступления в стационар).
1.3. Инфекционную патологию, в том числе:
- 323 -
• воспалительные заболевания почек и моче вы водящих пу-
тей (пиелонефрит, цистит, бессимптомная бактериурия —
105 КОЕ/мл мочи и более);
• воспалительные заболевания другой локализации (хрони-
ческий бронхит в стадии обострения, пневмония, отит и
др-);
• острые респираторные заболевания (грипп, ангина и др.);
• кожные заболевания инфекционной этиологии;
• инфекционные процессы родовых путей (кольпит, церви-
цит, кондилломы);
• инфекции с высоком риском внутриутробного и (или) ин-
транатального заражения плода и высокой эпидемиологи-
ческой опасностью заражения медицинского персонала
(ВИЧ-инфекция, сифилис, вирусные гепатиты В, С, Д,
гонорея);
• инфекции с высоком риском внутриутробного и (или) ин-
транатального заражения плода и меньшей эпидемиологи-
ческой опасностью для медицинского персонала (токсоп-
лазмоз, листериоз, цитомегалия, генитальный герпес и т.п.);
• туберкулез (закрытая форма любой локализации при от-
сутствии специализированного стационара).
Беременных и рожениц с открытой формой туберкулеза
госпитализируют в специализированные, родильные дома (от-
деления), при отсутствии таковых — в боксы или изоляторы
обсервационного отделения с последующим переводом после
родов в противотуберкулезный диспансер.
1,4, Внутриутробную гибель плода.
1,5, Для прерывания беременности по медицинским и со-
циальным показаниям во втором триместре беременности.
1,6, Злокачественные новообразования.
1.7. Аномалии развития плода, выявленные во время бере-
менности (при отсутствии специализированного стационара).
1.8, Родильницы в случае родов вне лечебного учреждения
(в течение 24 часов после родов).
1.9. Необследованные и при отсутствии медицинской до-
кументации.
2. Переводу в обсервационное отделение из других отделе-
ний акушерского стационара подлежат беременные, рожени-
цы и родильницы, имеющие:
2.1. Повышение температуры тела в родах и раннем после-
родовом периоде до 38° С и выше (при трехкратном измере-
нии через каждый час).
2.2. Лихорадку неясного генеза (температура тела выше
37,6° С), продолжающуюся более 1 суток.
- 324-
2,3, Послеродовое воспалительное заболевание (эндомет-
рит, раневую инфекцию, мастит и др.).
2.4, Проявления экстрагенитальных инфекционных забо-
леваний, не требующих перевода в специализированный ста-
ционар (острая респираторная, вирусная инфекция, ангина,
герпес и др.),
3. В случае перевода новорожденного в обсервационное
отделение вместе с ним переводят родильницу,
4. Беременные роженицы и родильницы, страдающие ин-
фекционными заболеваниями, подлежат госпитализации и
переводу в соответствующие инфекционные больницы,
5, При выявлении у беременной, рожениц или родильни-
цы гнойно-воспалительного процесса, в связи с которым ее
дальнейшее пребывание в акушерском стационаре представ-
ляет эпидемиологическую опасность, женщина подлежит пе-
реводу в специализированный стационар соответствующего
профиля.
6. В обсервационном отделении пациенток необходимо
размещать в палаты по нозологическим формам заболеваний,
беременных — отдельно от родильниц.
Стационарная гинекологическая помощь
профессор ОТ.Фролова
Для оказания стационарной гинекологической помощи
Номенклатурой медицинских учреждений предусмотрено ги-
некологическое отделение, В ряде крупных городов, как ис-
ключение, создаются самостоятельные гинекологические боль-
ницы. Обычно гинекологическое отделение входит в состав
многопрофильной больницы, МСЧ или родильного дома. Не-
целесообразно для стационарной гинекологической помощи в
составе хирургического или какого-либо другого отделения
выделять отдельные койки или развертывать их в участковой
больнице, где нет акушера-гинеколога. Гинекологические от-
деления следует делить на 3 основные группы: оперативные
(хирургические), неоперативные (консервативные) и абортные,
В свою очередь, оперативные отделения подразделяют на отде-
ления для проведения «чистых» и гнойных операций. Аборт-
ные отделения также дифференцируют на 2 группы: отделения
для артифициальных (искусственных) абортов и отделения для
абортов, начавшихся вне лечебного учреждения. Однако диф-
ференциация гинекологических отделений приемлема только
в крупных городах со значительным числом гинекологических
- 325 -
коек. При этом важное значение имеет также и территориаль-
ное размещение гинекологических отделений, т.е. возможность
быстрой доставки больных к месту оказания неотложной по-
мощи. Наиболее целесообразно размещать гинекологическое
отделение в многопрофильной больнице в непосредственной
близости от хирургического отделения. В этих случаях рацио-
нально используются оборудование и оснащение хирургичес-
кой службы двумя близкими по роду деятельности отделения-
ми. Гинекологическое отделение для неоперативных методов
лечения необходимо размещать в больницах, имеющих хоро-
шо оснащенную физиотерапевтическую службу.
Организация самостоятельных гинекологических больниц
может быть оправдана только в крупных городах с населени-
ем 600 000—800 000 жителей, где, согласно действующим нор-
мативам, должно быть развернуто 500—600 гинекологических
коек. В этих случаях могут быть созданы самостоятельные
гинекологические больницы мощностью 250—300 коек, име-
ющие в своем составе 45—60-коечные отделения. В таких боль-
ницах может быть обеспечен весь необходимый объем хирур-
гической и неоперативной помощи, в том числе специализи-
рованной. Положительный опыт работы 250-коечных гинеко-
логических больниц в Москве, Иванове и других городах пол-
ностью подтверждает это.
В гинекологических отделениях предусматривается поме-
щение приема, включающее в себя вестибюль-гардеробную
(при размещении гинекологического отделения в общей боль-
нице может быть выделена часть помещения общего вести-
бюля). Количество мест в гардеробе должно составлять 60% от
количества коек гинекологического отделения. На каждое
место в гардеробе следует выделять 0,3 м2 площади. Количе-
ство поступающих в сутки больных составляет 10% от числа
коек в отделении. Для осмотра поступающей больной необхо-
димо выделять 12 м2 площади (но не менее 12 м2), смотровую
(18 м2), комнату для санитарной обработки больных с душе-
вой кабиной и унитазом (14 м2). Палатные отделения включа-
ют палатные секции по 30 коек каждая, операционный блок,
помещение выписки.
Большая операционная гинекологического отделе! гия пред-
назначена для полостных (в том числе лапароскопии) и влага-
лищных операций, а при отсутствии малой операционной —
также для производства сложных диагностических манипуля-
ций, кульдоскопии и др.
Для рационального использования коечного фонда гине-
кологических стационаров и сокращения необоснованного
- 326-
пребывания женщин в больнице все поступающие больные
должны быть максимально обследованы в женской консуль-
тации (анализы крови и мочи, ЭКГ, флюорография, ВИЧ, RW).
Вместе с направлением на госпитализацию женская консуль-
тация должна выдавать больным на руки подробную выписку
из медицинской карты амбулаторного больного с указанием
характера и особенностей развития и течения настоящего за-
болевания и данных лабораторного исследования. При вы-
писке женщин из гинекологического отделения они получа-
ют на руки подробную выписку из истории болезни с указа-
нием характера проведенного лечения и рекомендаций врачу
женской консультации о дальнейшем наблюдении.
В настоящее время специализированная стационарная по-
мощь гинекологическим больным оказывается ограниченно-
му контингенту. Из общего числа гинекологических больных,
нуждающихся в госпитализации, примерно 20% страдают эн-
докринными расстройствами. Для оказания квалифицирован-
ной помощи этим бальным необходима организация круп но-
га отделения с гормональной лабораторией.
В крупном населенном центре необходимо организовать
отделение гинекологии детского возраста^ которое должно вхо-
дить в состав детской больницы или профильного учреждения.
Для оказания квалифицированной помощи больным с сеп-
тическими абортами, гнойными бартолинитами нужны спе-
циализированные отделения в составе больниц, имеющих от-
деления гнойной хирургии и реанимации. Септические боль-
ные в связи с почечной недостаточностью нередко нуждаются
в гемодиализе. Больница должна быть обеспечена лаборатор-
ной службой, в том числе для экспресс-диагностики.
В специализированной гинекологической помощи важную
роль играет реанимационно-анестезиологическая служба. Для
правильной организации такой службы большое значение
имеет создание специального филиала на станции скорой по-
мощи. В этом случае специальные машины с квалифициро-
ванным персоналом обеспечивают госпитализацию больных
в отделения соответствующего профиля.
Оценка деятельности акушерско-гинекологического
стационара и качества медицинской помощи
В соответствии с Концепцией развития службы охраны
здоровья матери и ребенка, основанной на государственных и
ратифицированных международных документах, предусматри-
вается к 2000 году обеспечить снижение материнской смерт-
- 327 -
ности до 25—27 на 100 000 живорожденных; абортов — до 50
на 1000 женщин детородного возраста.
Для достижения этих целей необходимо повышение эф-
фективности использования ресурсов путем совершенствова-
ния организации медицинской помощи, что является одним
из основных направлений Концепции развития здравоохра-
нения и медицинской науки в Российской Федерации,
Структурная реформа здравоохранения предполагает ре-
организацию амбулаторно-поликлинической и стационарной
помощи, в том числе акушерско-гинекологической, основан-
ную на внедрении современных организационных форм и
перинатальных технологий. Реорганизация службы должна
осуществляться не только с учетом демографических показа-
телей, но и показателей состояния репродуктивного здоровья,
состояния материально-технической базы лечебно-профилак-
тических учреждений, потребности населения в медицинской
помощи, региональных особенностей территорий.
При реструктуризации стационаров рекомендуется распре-
деление коечной мощности в зависимости от интенсивности
лечебно-диагностического процесса, при этом койки для ин-
тенсивного лечения должны составлять до 20%, восстанови-
тельного лечения — до 45%, длительного лечения больных
хроническими заболеваниям — до 20%, медико-социальной
помощи — до 15%.
В целях разработки рекомендаций по совершенствованию
акушерско-гинекологической помощи в стране в соответствии
с задачами службы и направлениями Концепции проведено
специальное изучение статистических данных, результатов
выборочных исследований, а также опыта ряда территорий.
По данным официальной статистики, в 1997 г. акушерско-
гинекологическая служба системы Минздрава России пред-
ставлена родильными отделениями больниц различного уров-
ня и 265 родильными домами, 61 перинатальным центром (из
них 7 самостоятельных и 54 развернуты на базе действующих
учреждений родовспоможения и детства), 2 027 женскими
консультациями, более чем 200 центрами планирования се-
мьи и репродукции (из них 30 — самостоятельных).
В то же время материально-техническая база многих аку-
шерско-гинекологических учреждений остается неудовлетво-
рительной, По данным последней паспортизации только 60%
акушерских и гинекологических коек расположены на пло-
щадях, соответствующих санитарным нормам, до 15% коек
расположены в зданиях, непригодных к эксплуатации, обес-
-328-
печени ость площадями амбулаторных акушерско-гинеколо-
гических учреждений составляет 70%.
Результаты специального изучения показали, что при сред-
нероссийском показателе коек патологии беременности в об-
щей структуре акушерских коек — 35,4%, в ряде территорий
удельный вес этих коек крайне низкий и составляет менее
20% при высоком уровне акушерской и соматической патоло-
гии. По оперативным данным, койки для совместного пребы-
вания матери и ребенка в целом по России составляют лишь
13,4%, а в четверти территорий эти койки в структуре акушер-
ских коек не выделяются совсем.
Учитывая изложенное, а также в связи с неблагоприятны-
ми тенденциями в состоянии репродуктивного здоровья насе-
ления, прогнозируемым в ближайшие годы увеличением рож-
даемости, проведение реструктуризации акушерских коек не-
обходимо осуществлять с возможным сохранением штатов и
объемов финансирования. Однако речь идет не о формальном
сохранении ресурсов, а о рациональной переориентации их
деятельности на профилактику абортов, партнерскую подго-
товку к беременности и родам, оказание медико-социальной
помощи семье и др. При реструктуризации необходимо пол-
ное обеспечение родоразрешения в стационаре и создание
оптимальных условий для беременных, рожениц, родильниц
и новорожденных детей. При этом необходимо довести пло-
щади на акушерскую койку до требуемых санитарных норм,
ориентируясь на максимально возможное индивидуальное раз-
мещение женщины во время родов и после них, в том числе
совместно с мужем и другими родственниками, увеличить долю
коек патологии беременных до необходимой потребности, но
не менее 50%.
Особое внимание следует уделить совершенствованию де-
ятельности акушерских стационаров на основе психологичес-
ки комфортного (физиологичного) родоразрешения, раннего
прикладывания новорожденных к груди, свободного режима
вскармливания, совместного пребывания матери и ребенка,
ранней выписки, что предусмотрено приказом Минздрава
России № 345 от 26.П.97 г. «О совершенствовании меропри-
ятий по профилактике внутрибольничных инфекций в аку-
шерских стационарах» и соответствует рекомендациям ВОЗ.
В целях обеспечения преемственности и совершенствования
специализированной помощи женщинам, в том числе в пери-
од беременности, необходимо осуществлять интеграцию ро-
довспомогательных учреждений с общей лечебной сетью, в
первую очередь с многопрофильными больницами.
- 329 -
Особое место в системе охраны здоровья женщин и детей
должны занимать учреждения нового типа — перинатальные
центры, обеспечивающие медицинскую помощь по современ-
ным организационным и лечебно-диагностическим техноло-
гиям наиболее тяжелому контингенту беременных женщин и
новорожденных детей. Создание этих учреждений рекомен-
довано во всех регионах.
Что касается гинекологических коек, то их структура дол-
жна определяться потребностями региона, а также развитием
и внедрением современных методов диагностики и лечения
нарушений репродуктивной функции женщины (лапаро- и
гистероскопии, ЭКО и др,).
Учитывая особую роль женских консультаций в профи-
лактике осложнений беременности, родов, послеродового пе-
риода, а также в оказании помощи гинекологическим боль-
ным, наиболее рациональным является их размещение в со-
ставе лечебно-профилактических учреждений.
При проведении реструктуризации следует предусматри-
вать расширение объемов медицинской помощи в стациона-
рах дневного пребывания и внедрение в них стационарозаме-
щающих технологий.
Перечень показаний к пребыванию в дневных стациона-
рах акушерско-гинекологического профиля и организация их
работы регламентированы приказом Министерства здравоох-
ранения РСФСР № 186 от 15,11.91 г, «О мерах по дальнейше-
му развитию гинекологической помощи населению РСФСР»,
приказом Минздравмедпрома России № 242 от 11,06.96 «О
перечне социальных показаний и утверждении инструкций по
искусственному прерыванию беременности», приказом Мин-
здрава России № 345 от 26,11,97 (см, приказы).
Несмотря на положительные тенденции в снижении абор-
тов (их абсолютное число в 1997 г. уменьшилось по сравне-
нию с 1992 г. на 26,8%, на 33,0% снизился показатель распро-
страненности абортов на 1 000 женщин фертильного возрас-
та, на 52,9% — абсолютное число криминальных абортов), их
уровень остается еще высоким. Положительным моментом
действия программы «Планирование семьи», в том числе име-
ющим большой экономический эффект, является сокраще-
ние коек для производства абортов и создание условий для
проведения безопасного аборта.
Особую роль в организации работы по охране репродук-
тивного здоровья населения должны занимать подразделения
службы планирования семьи и репродукции, сеть которой
должна постоянно развиваться. В соответствии с утвержден-
ными Минздравом России рекомендациями «Организация и
- 330 -
развитие службы планирования семьи» (1997), основными
направлениями деятельности этих учреждений являются про-
филактика абортов, внедрение современных средств и мето-
дов контрацепции, информационно-образовательное обеспе-
чение этих мероприятий.
Следует считать ошибочным и вредным представление от-
дельных специалистов о том, что аборт является одним из
методов контрацепции. Такая позиция наносит ущерб работе
по охране репродуктивного здоровья населения и влечет за
собой неправильные организационные решения.
Руководители органов управления здравоохранением
субъектов Российской Федерации, разрабатывая план мероп-
риятий по реализации Концепции развития здравоохранения
и медицинской науки административной территории, при ре-
структуризации коечного фонда, наряду с рекомендациями
Минздрава России, должны учитывать региональные особен-
ности и состояние здоровья населения.
Деятельность стационарных учреждений оценивают рядом
показателей, характеризующих количественную и качествен-
ную сторону их работы. К количественным показателям от-
носятся среднегодовая занятость койки, оборот койки, число
прошедших больных (основные показатели деятельности ста-
ционара представлены ниже). А.Г.Попов (1967) предложил
оценивать деятельность медицинских учреждений одновремен-
но в четырех взаимосвязанных и взаимообусловленных аспек-
тах: «качество помощи», «эффективность медицинского об-
служивания», «производительность» и «эффективность». Под
качеством медицинской помощи следует понимать совокуп-
ность результатов профилактики, диагностики и лечения за-
болеваний, определенных установленными соответствующи-
ми требованиями на основе достижений медицинской науки
и практики.
На основании практики и результатов научных исследова-
ний были приняты следующие показатели для оценки объема
и качества деятельности стационара:
• среднее число дней пребывания на койке;
• летальность;
• хирургическая активность (в том числе плановая);
• частота осложнений;
• обоснованность и своевременность госпитализации;
• повторная госпитализация;
• число больных, переведенных в другие стационары;
• экспертная оценка качества помощи по первичной меди-
цинской документации;
• жалобы населения (мнение населения о качестве помощи).
-331 -
Количественные и качественные показатели деятельности
стационарного учреждения
Количественные Качественные
Число поступивших Традиционные показатели качества:
* операций - летальность
» переливаний - частота осложнении
* диагностических процедур - средняя длительность лечения
* лечебных процедур - другие
* койко-дней Показатели эффективности технологии медицинского обслуживания:
Количество перелитой крови - дублирование
Другие - запаздывание
- невыполнение назначений
- другие
Показатели неудовлетворен- ности пациентов деятельностью стационара Другие
Методика расчета потребности в акушерских и гинекологи-
ческих койках. Потребность в акушерских койках определяет-
ся по формуле Е А. Попова:
Д-100'
где К — необходимое количество среднегодовых коек; А —
уровень рождаемости; R — процент отбора для госпитализа-
ции; Р — среднее плановое число пребывания на койке; Д —
среднее плановое число дней использования койки в году.
Например: А — 20 на 1 000 населения. R — 100%, Р — 5
дней, Д — 300 дней.
„ 20*100’5 п_ „
К =---------= 0,3 коики на 1000 населения.
300-100
Для гинекологических коек: К — необходимое количество
среднегодовых коек; А — уровень «исчерпанной* заболевае-
- 332 -
мости населения1; R — процент отбора бальных для госпита-
лизации от числа зарегистрированных больных в поликлини-
ке; Р—среднее плановое число дней пребывания больной на
койке; Д — среднее плановое число дней использования кой-
ки в году.
Например: согласно гипотезе, ожидается, что уровень ги-
некологической заболеваемости населения в какой-то облас-
ти в планируемом году будет составлять 55 на 1 000 жителей,
процент отбора на госпитализацию — 30, работа койки в году —
330, среднее пребывание больной на койке — 15.
_ 550 =0,75 койки на 1000 населения,
330400
Местные органы здравоохранения могут корректировать
потребность для своих территорий, если есть объективная не-
обходимость. При этом следует учитывать достигнутый уро-
вень развития здравоохранения, местные условия, в первую
очередь возрастай-половую структуру и уровень обращаемос-
ти (заболеваемости) населения, процент отбора на госпитали-
зацию, среднее число дней пребывания больного на койке,
число дней использования койки в году, материальные и фи-
нансовые возможности и другие изложенные выше факторы,
влияющие на потребность в коечном фонде.
Рациональное использование коечного фонда во многом
определяется сроками лечения больных в стационаре. Увели-
чение показателей обеспеченности койками, с одной сторо-
ны, способствует более частой госпитализации больных со
сравнительно легко протекающими острыми заболеваниями
и, следовательно, с более коротким сроком лечения, а с дру-
гой — это повышает число госпитализированных больных с
длительно протекающими хроническими заболеваниями, име-
ющими естественно более длительный срок пребывания на
койке. Эти две тенденции в определенной мере приводят к
стабилизации средних сроков лечения.
В процессе планирования и организации стационарной
помощи огромное значение имеет рациональная специализа-
ция коечного фонда в учреждениях разного типа в соответ-
ствии с их функциональным назначением в общей системе
оказания стационарной помощи населению области (края,
республики). При этом основным направлением должно быть
1 "Исчерпанная" заболеваемость — это число зарегистрированных
болезней на I 000 населения по данным обращаемости в АПУ плюс
число заболеваний, выявленных при медицинских осмотрах.
- 333 -
углубление специализации в центрах систем расселения по
сравнению с периферией, т.с* каждый тип стационарного уч-
реждения должен иметь определенный набор коек разных
специальностей, исходя из той роли, которую играет данное
медицинское учреждение в общей системе здравоохранения.
В таблице 47 представлены данные о численности коек для
беременных женщин, гинекологических больных и их доля в
самостоятельных родильных домах; в таблице 48 — обеспе-
ченность женского населения стационарной помощью-
При анализе деятельности стационара показатель оцени-
вают в динамике, уровень сравнивают со стандартами для про-
фильных коек (при наличии их научного обоснования для
конкретного региона), преемственность в работе — с амбула-
Таблица 47
Численность коек для беременных женщин, гинекологических
больных и их доля в самостоятельных родильных домах*
1990 1994 1995 1996 1997
Число коек для беременных и рожениц (тыс* коек) 87,0 71,0 69,1 65,7 62,5
Число коек для патологии бере- менных 33,2 33,1 33,9 34,2 34,3
Всего акушерских коек 120,2 104,1 103,0 99,9 96,8
Г и некол ог и ч еских коек 100,6 95,8 94,9 93,1 90,2
Коек для произ- водства абортов 15,4 10,7 8,9 8,4 7,6
Всего коек для женщин 236,3 210,6 206,8 201,4 194,7
Число самостоя- тельных родильных домов 302 282 279 275 265
Число коек в само- стоятельных родильных домах 51,2 44,0 43,4 42,6 40,6
В % от числа всех коек для женщин 21,6% 20,7% 21,0% 20,9% 20,9%
* Здесь и далее система Минздрава России
- 334 -
Тйблицл 48
Обеспеченность женского населения
стационарной помощью*
1990 1994 1995 1996 1997
Всего коек на 10 000 женщин 30,1 26,8 26,4 25,7 24,9
в т.ч. для беремен- ных и рожениц (на 10 000 женщин фертильного воз- раста) 24,2 19,2 18,3 17,2 16,4
для патологии беременных (на 10 000 женщин фертильного воз- раста) 9,2 8,9 9,0 9,0 9,0
для производства абортов (на 10 000 женщин) 2,0 1,4 1,1 и 0,9
для гинекологи- ческих больных (на 10 000 женщин) 12,8 12,2 12,1 12,0 И,5
торно-поликлиничсскими учреждениями и скорой медицин-
ской помощью. Оценивается количественная и качественная
сторона деятельности. Все вышеперечисленное относится и к
акушерско-гинекологическим стационарам. Сотрудниками
Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии
РАМН предложены следующие критерии для оценки деятель-
ности акушера-гинеколога профильного стационара:
• число выписанных больных по категории сложности;
• среднее число дней пребывания на койке;
• хирургическая активность (в том числе плановая);
• число осложнений после родов и операций, в том числе
гнойно-септических.
• число случаев материнской смерти;
• число случаев перинатальной смерти;
• число случаев смерти гинекологических больных;
• экспертная оценка 25—30 историй родов или медицинс-
ких карт гинекологических больных (определяется при на-
личии показаний проведенных диагностических и лечеб-
- 335 -
ных мероприятий в объеме квалификационной категории
врача);
• жалобы населения (или мнение населения о качестве по-
мощи).
Сотрудники Научного центра акушерства, гинекологии и
перинатологии РАМН считают возможным условно делить
пролеченных пациенток на 2—3 категории сложности в зави-
симости от профиля отделения, что имеет особое значение при
переходе учреждения на принципы хозяйственного расчета.
Повышение качества медицинской помоши является важ-
нейшей задачей службы здравоохранения па всех этапах ее
развития. В настоящее время актуальность этой проблемы
определяется все большими материальными затратами в свя-
зи с усложнением технологий и насыщением кадрами при
недостаточной эффективности медицинской помощи и удов-
летворенности ею населения.
Для того, чтобы целенаправленно влиять на качество и
эффективность медицинской помощи, следует иметь такие
методики, которые позволяли бы объективно оценивать ре-
зультаты медицинской деятельности. До настоящего времени
в здравоохранении анализ результатов работы, в том числе и в
родовспоможении, базировался на утвержденных государствен-
ными органами учетных и отчетных документах, а также на
результатах отдельных исследований.
Основу медицинской отчетности составляли годовые отче-
ты учреждений и органов здравоохранения. Но этого явно
недостаточно для оценки качества медицинской помощи.
В связи с указанным оправданным и своевременным явля-
ется решение Минздрава Российской Федерации и Федераль-
ного фонда обязательного медицинского страхования (ОМС)
выпустить специальный приказ № 363/77 от 24,10.96 г. «О со-
вершенствовании контроля качества медицинской помощи
населению Российской Федерации»,
Приказом предусмотрена разработка системы организации
и порядка контроля качества медицинской помощи в лечеб-
но-профилактических учреждениях и в территориальных фон-
дах ОМС. Кроме того, управлению учебных заведений Минз-
драва Российской Федерации и Управлению научно-методи-
ческого обеспечения и подготовки кадров Федерального фон-
да ОМС поручено разработать и в установленном порядке ут-
вердить программы подготовки внештатных медицинских эк-
спертов и экспертов страховых медицинских организаций,
осуществляющих контроль качества медицинской помощи
населению.
- 336 -
Приказом утверждены: положения о системе ведомствен-
ного и вневедомственного контроля качества медицинской
помощи в Российской Федерации; положения о внештатном
медицинском эксперте и об эксперте страховой медицинской
организации.
Положением о системе ведомственного контроля качества
медицинской помощи предусмотрено обеспечить права паци-
ентов на получение медицинской помощи необходимого объе-
ма и надлежащего качества.
Объектом контроля в данном случае является медицинс-
кая помощь, т.е. комплекс профилактических, лечебно-диаг-
ностических и реабилитационных мероприятий, проводимых
по определенной технологии с целью достижения конкрет-
ных результатов.
Система ведомственного контроля качества медицинской
помощи включает оценку состояния и использования кадро-
вых и материально-технических ресурсов лечебно-профилак-
тического учреждения, экспертизу процесса оказания меди-
цинской помощи конкретным пациентам. Большое значение
имеют расчет и анализ показателей, характеризующих каче-
ство и эффективность медицинской помощи, а также выявле-
ние и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других
факторов, оказавших отрицательное действие и повлекших за
собой снижение качества медицинской помощи. Отдельным
пунктом выделены подготовка рекомендаций для руководите-
лей лечебно-профилактических учреждений и органов управ-
ления здравоохранением, направленных на предупреждение
врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих по-
вышению качества и эффективности медицинской помощи,
и ряд других показателей.
Положением определены организация и порядок проведе-
ния ведомственного контроля. Последний осуществляется
экспертным путем должностными лицами лечебно-профилак-
тических учреждений, клинико-экспертными комиссиями,
главными штатными и внештатными специалистами всех уров-
ней службы, В необходимых случаях для экспертизы могут
привлекаться сотрудники вузов, научных центров, НИИ и
других учреждений на договорной основе.
На уровне учреждения экспертиза качества медицинской
помощи осуществляется заведующими подразделениями (1-й
уровень), заместителем руководителя учреждения по клини-
ко-экспертной, лечебной, амбулаторно-поликлинической по-
мощи (2-й уровень), клинико-экспертных комиссий учрежде-
ния (3-й уровень экспертизы). Экспертиза проводится по от-
- 337 -
1
дельным законченным в данном подразделении случаям на
основании медицинской документации. При необходимости
может быть проведена и очная экспертиза.
Экспертный контроль проводится при легальных исходах,
при внутрибольничном инфицировании и осложнениях, а так-
же при повторной госпитализации по поведу одного и того же
заболевания в течение года.
Экспертному контролю обязательно подлежат случаи с рас-
хождением диагнозов и ситуации, сопровождающиеся жало-
бами пациентов или их родственников.
В течение месяца заведующий подразделением (1-й уро-
вень) проводит экспертизу не менее 50% законченных случа-
ев, заместители руководителя (2-й уровень) — не менее SO-
SO экспертиз в квартал. Объем экспертизы уточняется на ре-
гиональном уровне.
Экспертиза предусматривает сопоставление полученной
помощи конкретному больному со стандартами (унифициро-
ванный объем лечебно-диагностической помощи, сроки и ре-
зультаты лечения конкретных нозологических форм). При этом
ведущим является заключение эксперта, в котором отражает-
ся не только выполнение стандарта, но и все особенности дан-
ного индивидуального случая.
Эксперт учитывает полноту и своевременность обследова-
ния, необходимого для постановки правильного и точного
диагноза, адекватность выбора лечебных мер, выявляет дефекты
и устанавливает их причины, готовит рекомендации по их ус-
транению.
На каждый случай экспертной оценки заполняется «Карта
оценки качества медицинской помощи^. На основе статисти-
ческого анализа карт рассчитываются показатели качества и
эффективности медицинской помощи. Методика экспертной
оценки качества медицинской помощи и набор показателей
разрабатываются и утверждаются на региональном уровне.
Изучение удовлетворенности медицинской помощью прово-
дится по принятой в регионе методике.
При общей оценке работы учреждения, которая обсужда-
ется среди сотрудников, используются другие показатели дея-
тельности.
Положением о системе вневедомственного контроля каче-
ства медицинской помощи устанавливаются организационные
и методические принципы контроля качества медицинских
услуг учреждениями независимо от их ведомственной подчи-
ненности, формы собственности, а также лицами, занимаю-
щимися частной медицинской практикой па территории Рос-
- 338 -
сийской Федерации. Регистр внештатных экспертов форми-
руется профессиональной медицинской ассоциацией или ли-
цензионно-аккредитационной комиссией и согласуется с тер-
риториальным фондом ОМС, исполнительным органом фон-
да социального страхования Российской Федерации и орга-
ном управления здравоохранением.
Вневедомственный контроль качества включает в себя;
анализ результатов оказания медицинской помощи населе-
нию; подготовку рекомендаций по совершенствованию орга-
низации и повышению ее качества; изучение удовлетворен-
ности пациентов оказанной медицинской помощью; провер-
ку выполнения договорных обязательств между учреждения-
ми здравоохранения и страховыми медицинскими организа-
циями, а также между страхователем и страховщиком; оценку
возможностей учреждения здравоохранения гарантировать
требуемый уровень качества медицинской помощи.
Вневедомственный контроль может осуществляться в виде
предупредительного, целевого и планового контроля, а также
контроля результата.
Предупредительный контроль осуществляется лицензионно-
аккредитационной комиссией перед проведением лицензиро-
вания и аккредитации медицинского учреждения или физи-
ческого лица. Его целью является определение возможностей
медицинского учреждения или физического лица оказывать
заявленные виды медицинской помощи, а также соответствия
их деятельности установленным стандартам.
Предупредительный контроль призван оценить качество и
уровег гь безопасности работы медицинского учреждения для
пациента до получения им разрешения на оказание медицин-
ских услуг населению.
В ходе предупредительного контроля оцениваются: 1) струк-
тура медицинского учреждения, включая оценку организации
работы структурных подразделений медицинского учрежде-
ния и организации работы персонала, квалификации меди-
цинского персонала, материально-технического и ресурсного
обеспечения, финансирования; 2) качество лечебно-диагнос-
тического процесса, включая оценку организации обследова-
ния, лечения и ухода за больными, объема деятельности и
взаимодействия лечебных и параклинических подразделений,
науч но-технологического уровня лечебно-диагностического
процесса, качества ведения медицинской документации, ис-
ходов и результатов лечения.
Предупредительный контроль осуществляется на основе
стандартов, для чего в качестве инструмента оценки применя-
ют государственные образовательные стандарты, технологи-
- 339 -
чсские стандарты, стандарты оснащения, стандарты объемов
лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий
и сроков лечения при различных нозологических формах за-
болеваний.
При отсутствии федеральных стандартов используются тер-
риториальные, утверждаемые органом управления здравоох-
ранением субъекта Российской Федерации,
Целью контроля результата является оценка качества вы-
полненной медицинской услуги конкретному пациенту. В
ходе экспертизы оценивается медицинская и экономическая
эффективность услуги, соответствие выбранной медицинс-
кой технологии патологическому процессу, его тяжести и те-
чению.
Под медицинской эффективностью понимается степень
достижения поставленной цели. Экономическая эффектив-
ность оценивается на основе стандарта, характеризующего
максимально допустимые затраты на лечение типичного слу-
чая для каждой нозологической формы. Если при выполне-
нии лечебно-диагностического процесса и достижении при
этом максимально возможной медицинской эффективности
затраты не превышают максимальной границы нормы, то эко-
номическую эффективность можно считать достигнутой.
Качество лечебно-диагностического процесса оценивается
по стандарту, включающему в себя качественный сбор ин-
формации о больном, правильную постановку и обоснование
диагноза и выполненные лечебные мероприятия.
Следует особо подчеркнуть тот факт, что контроль резуль-
тата может включать в себя оценку мнения пациента о каче-
стве медицинских услуг. При необходимости для разрешения
спорного случая субъект вневедомственного контроля может
принять решение о проведении целевого контроля с привле-
чением внештатных экспертов.
Страховая медицинская организация имеет право провер-
ки только случаев оказания медицинской помощи пациен-
там, имеющим полис ОМС, выданный данной страховой орга-
низацией, и проверки по видам медицинской помощи, входя-
щим в территориальную программу ОМС.
Плановый контроль качества медицинской помощи со сто-
роны страховой медицинской организации осуществляется в
соответствии с договором на предоставление лечебно-профи-
лактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому
страхованию.
Положениями о внештатном медицинском эксперте опре-
делены его права, обязанности и ответственность.
- 340-
В настоящее время деятельность а куш ерско-гинекологи-
ческих учреждений оценивается на основании ряда количе-
ственных и качественных показателей.
К количественным показателям относятся обеспеченность
акушерскими койками, среднее число дней занятости акушер-
ской койки, средняя длительность пребывания пациентки на
койке, оборот койки, средняя длительность лечения больной
в стационаре.
Эти показатели характеризуют преимущественно уровень
организации помощи.
К качественным показателям относятся материнская и пе-
ринатальная смертность, мертворождаемость, в том числе на-
ступившая антенатально, ранняя неонатальная смертность,
число осложнений при родах, частота кесарева сечения и дру-
гих акушерских операций, частота осложнений после родов, в
том числе после кесарева сечения.
Эти показатели анализируются на уровне учреждений, адми-
нистративных территорий и Российской Федерации в целом.
При анализе и оценке ряда показателей (материнская, пе-
ринатальная смертность) применяется метод экспертных оце-
нок. Этот методический прием в настоящее время широко
используется для выявления правильности и своевременнос-
ти постановки диагноза, выяснения причин расхождения ди-
агнозов, своевременности и полноценности обследования и
лечения больных, обоснованности и своевременности прове-
денных консультаций, разработки рекомендаций о наиболее
целесообразном виде медицинской помощи, преемственнос-
ти в ведении больного в поликлинике до и после лечения в
стационаре.
Группой научных сотрудников отделения меди ко-соци-
альных исследований НЦ АГиП РАМН была проведена экс-
пертная оценка качества медицинской помощи женщинам,
родоразрешенным путем кесарева сечения с целью оценки
новых показателей качества, рекомендуемых в вышеприведен-
ном приказе.
Экспертная оценка 100 операций кесарева сечения по ме-
дицинской документации, а также специальное анкетирова-
ние женщин позволили оценить полноту и сроки их обследо-
вания, обоснованность госпитализации, правильность и сро-
ки диагностики, адекватность и длительность пребывания па-
циентки в стационаре, преемственность в оказании амбула-
торной и стационарной помощи. В результате работы впер-
вые в нашей специальности рассчитаны новые коэффициен-
ты для оценки качества медицинской помощи и получены их
-341 -
числовые значения: 1) коэффициент социальной удовлетво-
ренности — 0,74; 2) коэффициент медицинской результатив-
ности — 0,94; 3) коэффициент качества — 0,78; 4) коэффици-
0,74 + 0,94 + 0,78
ент общей оценки ----------------= 0,82.
При определении коэффициентов качества и общей оцен-
ки учтены несвоевременная госпитализация беременных, за-
поздалое оперативное вмешательство, осложнения во время
операции и после нее, рождение детей в состоянии тяжелой
асфиксии и др.
При оценке адекватности технологий были использованы
профессиональные стандарты, а также лечебно-ди агностичес- ;
кие алгоритмы. 1
Медицинские стандарты представляют собой упорядочен-
ный список нозологических форм и их групп по Междуна-
родной классификации болезней с соответствующими переч-
нями диагностических и лечебных процедур, проведение ко-
торых должно быть гарантировано больной и обеспечить воз-
можно достижимый результат лечения. Отраслевые стандар- ,
ты объемов акушере ко-гинекологи чес кой помощи утвержде- 1
ны приказом М3 РФ № 323 от 05.11,98 г.
Под алгоритмом подразумевается совокупность последо-
вательных медицинских действий, позволяющих решать кон- j
кретную задачу. j
Медицинские стандарты должны утверждаться на федераль- ?
ном уровне, алгоритмы должны быть разработаны для наибо-
лее часто встречающихся видов патологии, летальность при
которых превышает показатели европейских стран в 1,5—2 раза
в соответствии со стандартами.
Таким образом, в сложившихся условиях каждая медицин-
ская служба (специальность) должна провести серьезную орга-
низационно-методическую работу по обеспечению реализа-
ции основных положений приказа Минздрава Российской
Федерации и Федерального фонда ОМС «О совершенствова-
нии контроля качества медицинской помощи населению Рос-
сийской Федерации*.
Вместе с тем успех практического осуществления качества
медицинской помощи, в том числе акушерской, гинекологи-
ческой и неонатологической, будет зависеть от финансирова-
ния здравоохранения.
Ц..11 J ||I!4J!UI|-U. I. H.IIJ ин 1,1щид l.lj n Л
Глава V
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕДИКО-
СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ
ПРОФИЛАКТИКИ АБОРТОВ
академик РАМН, профессор В.И.Кулаков,
канд. мед. наук, ст. научи, сотр. В.Ф. Волгина,
профессор А.БЛогорелова
Искусственное прерывание беременности остается серьез-
ной мировой проблемой. В 1968 г. документами ООН было
провозглашено право граждан на свободное ответственное ро-
дительство. В резолюции Международного конгресса от 1974
г. в Бухаресте было отмечено, что «...каждый индивидуум имеет
право на выбор количества детей, несет ответственность за их
развитие...».
В 1984 г. на Всемирном конгрессе в Мехико более 100 стран
ратифицировали свое право и определили свои программы по
регуляции рождаемости. В программе Международной кон-
ференции ООН по народонаселению и развитию от 5—12 сен-
тября 1994 года в Каире вновь приняты и поддержаны ответ-
ственные добровольные решения граждан по вопросам дето-
рождения и методам планирования семьи. На конференции
отмечалось, что аборт не должен поощряться как ведущий
метод планирования семьи и что любые меры или изменения
в системе здравоохранения, связанные с абортом, могут ре-
шаться на национальном уровне только в соответствии с на-
циональным законодательным регламентом. В тех обстоятель-
ствах, когда аборт не противоречит закону, он должен быть
безопасным для здоровья. Женщина должна иметь доступ к
информации, к профессиональной медицинской помощи при
решении вопроса об аборте.
Уставом Международной Федерации Планирования Семьи
(МФПС) о половых и репродуктивных правах (Лондон, 1996)
закреплено право на предупреждение нежелательной беремен-
ности, являющееся приоритетным и устраняющее необходи-
мость аборта.
На Международной конференции работников научных и
практических органов здравоохранения и адвокатов 50 стран
мира по проблеме абортов, состоявшейся в марте 1996 г. в
Амстердаме, было указано, что в результате абортов гибнет
ежегодно до 100 000, женщин, наносится серьезный ущерб
- 343 -
здоровью еще большему их числу. В Декларации этой конфе-
ренции отмечено, что угрожающих жизни женщины ослож-
нений в связи с абортом меньше в тех странах и регионах, где
аборты являются легальными и доступными.
Аборт в РФ продолжает сохранять ведущее место в регуля-
ции рождаемости, обуславливает нарушения репродуктивного
здоровья женщин, в роде случаев приводит к летальному исхо-
ду и наносит по оценке специалистов экономический ущерб,
составляющий не менее 50% от общего бюджета здравоохране-
ния, остается большой медико-социальной проблемой.
Недаром распространенность и динамика абортов — это
один из немногих показателей, по которым оценивается, как
в целом состояние здоровья населения, так и отношение госу-
дарства к проблемам материнства и детства.
Правовые основы по сохранению репродуктивного здоро-
вья граждан РФ определены Основами законодательства Рос-
сийской Федерации об охране здоровья граждан (от 22 июля
1993 г). Раздел VII данного документа посвящен медицине*
кой деятельности по планированию семьи и регулированию
репродуктивной функции человека (статьи 35, 36, 37), Ниже
приведена статья 36, касающаяся искусственного прерывания
беременности.
Статья 36. Искусственное прерывание беременности.
Каждая женщина имеет право самостоятельно решать воп-
рос о материнстве.
Искусственное прерывание беременности проводится по же-
ланию женщины при сроке беременности до 12 недель, по соци-
альным показаниям — при сроке беременности до 22 недель, а
при наличии медицинских показаний и согласии женщины — не-
зависимо от срока беременности.
Искусственное прерывание беременности проводится в рам-
ках программ обязательного медицинского страхования в учреж-
дениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности,
врачами, имеющими специальную подготовку.
Перечень медицинских показаний для искусственного прерыва-
ния беременности определяется Министерством здравоохранения
Российской Федерации, а перечень социальных показаний — поло-
жением, утвержденным Правительством Российской Федерации.
Незаконное проведение искусственного прерывания беремен-
ности влечет за собой уголовную ответственность, установ-
ленную законодательством Российской Федерации,
Перечень социальных показаний для искусственного пре-
рывания беременности был утвержден Постановлением
Правительства Российской Федерации № 567 от 08.05.96 г.
Организационные аспекты искусственного прерывания бе-
ременности регламентированы — приказами Минздрава РФ:
№ 302 от 28.12.93 г. «Об утверждении перечня медицинских
показаний для искусственного прерывания беременности* и
№ 242 от 11.06,96 г. «О перечне социальных показаний и
утверждении инструкций по искусственному прерыванию бе-
ременности*.
Согласно указанной инструкции разрешается проводить
искусственное прерывание беременности в амбулаторных ус-
ловиях:
• в ранние сроки беременности при задержке менструации
до 20 дней (мини-аборт);
• при сроке беременности до 12 недель — в стационарах днев-
ного пребывания, организованных на базе профильных
НИИ, клинических, многопрофильных городских и обла-
стных больниц.
Искусственное прерывание беременности до 12 недель у
женщин с отягощенным акушерским анамнезом (рубец на
матке, внематочная беременность), с миомой матки, хрони-
ческими воспалительными процессами с частыми обострени-
ями, аномалиями развития половых органов и другой гинеко-
логической патологией, при наличии экстра генитальных за-
болеваний, аллергических заболеваний (состояний), а также в
более поздние сроки беременности производится только в ус-
ловиях стационара.
Искусственное прерывание беременности во П триместре
целесообразно производить в многопрофильной, хорошо ос-
нащенной больнице.
Госпитализация беременных осуществляется при наличии
направления в стационар, заключения комиссии и результа-
тов обследования.
На поступающую в стационар акушерско-гинекологичес-
кого профиля женщину заполняется:
• при поступлении для планового прерывания беременнос-
ти в сроке до 12 недель — «Медицинская карта прерыва-
ния беременности* (форма 003-1/у);
• в сроке до 22 недель беременности во всех остальных слу-
чаях (прерывание беременности по социальным показа-
ниям, угроза прерывания, начавшийся аборт и тд.) — «Ме-
дицинская карта стационарного больного* (форма 003/у);
• в сроке 22 недели и более:
а) при поступлении в акушерский стационар в соответ-
ствии с приказом Минздрава РФ 318 от 04,12.92 г. «О пере-
ходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и
- 345 -
мертворождения» (угроза прерывания, начавшиеся преждев-
ременные роды) — «История родов» (форма 096/у);
б) при поступлении по поводу прерывания беременности
в гинекологический стационар (во всех остальных случаях,
кроме п. «а») — «Медицинская карта стационарного больно-
го» (форма 003/у),
Сведения о прерывании беременности ранних сроков, про-
веденных в амбулаторных условиях, заносятся в «Медицинс-
кую карту амбулаторного больного» (форма 025/у-87) и «Жур-
нал записей амбулаторных операций» (форма 069/у).
Проведение операции искусственного прерывания бере-
менности регламентировано соответствующими методически-
ми рекомендациями и должно осуществляться с обязатель-
ным эффективным обезболиванием.
Аборт продолжает занимать ведущее место в исходах бере-
менностей у женщин России. Сведения о реализации репро-
дуктивной функции женщин, по данным Г.М.Бурдули и
О.Г.Фроловой (1997), представлены в таблице 49.
Как видно из таблицы, в последние годы прослеживается
четкая тенденция к снижению общего числа зарегистриро-
ванных беременностей с 5,47 млн. в 1991 г. до 3,81 млн. в
1996 г. (на 30%) при одновременном снижении числа родов
на 28%. Только каждая третья беременность заканчивалась
родами. Отмечается снижение числа абортов при сроке до 22
нед., составляющих 2/3 в исходах всех беременностей (на
31,4%). Практически нс изменилась частота внематочной бе-
ременности.
В таблицах 50 и 51 представлены сравнительная характери-
стика и динамика абортов в России по данным Минздрава РФ.
Материалы таблиц свидетельствуют о значительном сни-
жении числа зарегистрированных абортов в 1997 г. по сравне-
нию с 1993 г. (на 22,1%) и самопроизвольных абортов — на
11,1%. Снижение общего числа абортов произошло в основ-
ном за счет уменьшения на 22,8% числа искусственного пре-
рывания беременности в сроки до 12 нед., включая мини-
аборты. Показатель числа абортов на 1 000 женщин фертиль-
ного возраста уменьшился за 5 лет с 81,9 до 60,5. Положитель-
ная динамика обусловлена значительным улучшением работы
по предупреждению нежелательной беременности, в резуль-
тате реализации государственной программы планирования
семьи: организации территориальных центров планирования
семьи и репродукции, оснащения их современным оборудо-
ванием и оргтехникой, снабжения контрацептивами, в том
числе и бесплатными для женщин групп риска по возникно-
“346-
аг
Реализация репродуктивной функции у женщин РФ
(данные М3 РФ за 1991—1996 гг.)
9661 tn гч гч гч <5 гч Ч 1,6 100
абс. 1 277 877 2 430 125 45 889 59 999 3 813 890
1995 м- гч гч 04 гч чо гч г 001
абс. 1 345 04Г 2 574 309 47 362 59 976 4 026 688
1994 гч гч гч ич 40 •Л LT1 001
1 390 565 £01 808 L 66 513 4 3J3 535
Г*Ч оч ач гч гч ФО 00 LTJ 40 v. и 1,7 001
о 139(240 2 977 935 50 288 75 365 4 947 223
1992 04 гч 40 V4 *ч 1,77 100
абс. 1 601 640 3 265 718 57 986 88 794 5 014 138
1991 40 гч гч гч 65,33 £Г[ 1,18 001
абс* 1 775 486 3 544 557 ££1 19 93 097 5 474 275
Исходы бере- мен- ностей Роды < с и М т Внема- точная бере- мен- ность 2 I 5 Г*. Э rt 4J « o а Б.ГЧ U cqlo S г с оеч X Всего зарегист- рирова- но бере- меннос- тей
-347-
Таблица 50
Сравнительная характеристика абортов в России
(данные Минздрава РФ)
im 1994 1995 1996 1997
Общее число абортов, 2 977 935 2 808 103 2 574 834 2 469 198 2 320 948
в том числе число абортов бс1 мн ин-абортов 2 180 665 2 074 261 1 921 248 1 867 852 1 757 198
Мини-аборты - абсолютное число - в % к общему числу абортов 797 270 26,8 733 842 26,1 653 586 25.4 601 346 24,4 563 750 24,3
Самопроизволь- ные аборты - абсолютное число - в % К общему числу абортов 194 898 6,5 194 269 6,9 186 277 7,2 179 659 7,3 173 193 7,5
Неугочненные аборты - абсолютное число - в % к общему числу абортов 100 931 3,4 94 357 3,4 95 897 3,7 96 044 3,9 94 784 4,1
Кривднапъныс - абсолютное число - в % к общему числу абортов 7 849 0,26 7 708 0,27 5 263 0,20 4 900 0,20 4 788 0,21
Аборты по ъедицинским показаниям - абсолютное число - в % к общему числу Торгов 40 900 1,37 42 794 1,52 44 923 i ,74 45 986 1,86 46 458 2,00
Аборты по социальным показаниям - абсолютное число - в % к общему числу iiJOpTOB 34 845 1,17 30 276 1,08 31 510 1,22 38 035 1,54 43 063 1,86
Аборты в сроки до 12 нед., мини-аборты - абсолютное число - в % к общему числу абортов 2 773 879 93,1 2 600 343 92,6 2 382 601 92,5 2 279 501 92,3 2 140 682 92,2
Аборты в сроки 22’27 нед. - абсолютное число - в % к общему числу абортов 48 820 1,64 41 713 1,48 37 994 1,48 39 073 1,58 35 203 1,52
Из общего числа аборты у первоберемен- ных - абсолютное число - в % к общему числу абортов 189 166 6.3 192 437 6,8 177 687 6.9 183 300 7,4 179 013 7,7
- 348 -
Таблица 51
Динамика абортов в России
(по данным Минздрава РФ)
1993 1994 1995 1996 1997
Общее число абортов (тыс.) 2 977 2 808 2 575 2 469 2 321
Ha l ООО женщин фертильного воз- раста 81,9 75,1 67,6 64,7 60,5
На 100 родившихся живыми и мертвы- ми 208,4 200,5 190,1 191,9 186,0
В том числе мини- аборты (тыс.) 797,3 733,8 653,6 601,3 563,8
Удельный вес ми ни-абортов в процентах (%) 26,8 26,1 25,4 24,4 24,3
На 1 000 женщин фертильного воз- раста 21,9 19,6 17,2 15,8 14,7
вению нежелательной беременности и, следовательно, абор-
ту, информирования населения и подготовки кадров. Сниже-
ние частоты самопроизвольных абортов можно объяснить вне-
дрением в практическое здравоохранение новых современных
методов обследования, диагностики причин и лечения невы-
нашивания беременности.
На протяжении последних 18 лет уделялось большое вни-
мание снижению числа криминальных абортов. Ряд органи-
зационных мер были решены приказами Минздрава СССР.
Приказом № 234 от 16,03.82 г, расширен перечень медицинс-
ких показаний для прерывания беременности. Впервые в него
включены физиологические состояния — физиологической
незрелости организма женщины — возраст 16 лет и менее, а
также — состояния угасания репродуктивной функции — воз-
раст 45 лет и более. Этим же приказом из противопоказаний
исключен интервал в 6 месяцев между абортами; было разре-
шено обследование и прерывание беременности нс по месту
жительства женщины. Приказом № 757 от 05.06.87 г. в женс-
ких консультациях и гинекологических больницах (отделени-
ях) разрешено искусственное прерывание беременности ран-
-349 -
них сроков методом вакуум-аспирации. Приказом № 1342 от
31.12*87 г, впервые было регламентировано прерывание бере-
менности по нсмедицинским (социальным) показаниям. Этим
же приказом внесено изменение в пункт 1 раздела «Физиоло-
гические состояниям медицинских показаний: «Состояние
физиологической незрелости организма женщины — несовер-
шеннолетие^, Реализация этих приказов позволила снизить
число внебольничных абортов в РФ в 1989 г* по сравнению с
1981-м на 34%, число женщин, умерших от всех абортов на
21,1%, а погибших от абортов, начатых и начавшихся вне ле-
чебного учреждения — на 46%.
В 1997-м по сравнению с 1993 г. отмечается снижение числа
зарегистрированных криминальных абортов с 7,8 тысяч до 4,8
тысяч*
Снижение общего числа криминальных абортов можно
объяснить широким внедрением мини-абортов, обеспечени-
ем современными контрацептивными средствами, в том чис-
ле бесплатными, для женщин групп риска, увеличением чис-
ла социальных показаний для прерывания беременности и
расширением объема амбулаторной помощи. Некоторый рост
числа абортов по медицинским показаниям в 1996—1997 го-
дах определяется ухудшением состояния здоровья женщин* Как
отмечено на заседании Комиссии по вопросам женщин, се-
мьи и демографии при Президенте Российской Федерации
23.06*97 г., нынешняя демографическая ситуация характерна
зуется резким снижением рождаемости, сокращением коэф-
фициента фертильности и воспроизводства населения за счет
увеличения заболеваемости, сохранения высоких показателей
материнской и младенческой смертности* Согласно результа-
там исследований, только 12% беременных можно отнести к
практически здоровым и только 30% новорожденных рожда-
ется здоровыми.
Анализ первичной медицинской документации 167 жен-
щин, прервавших беременность по медицинским показани-
ям, выявил следующее. Среди показаний для прерывания бе-
ременности со стороны матери отмечались: психические рас-
стройства — в 31,1%, соматические заболевания (стенокардия
напряжения, хроническая ишемическая болезнь сердца, врож-
денный порок сердца, рассеянный склероз, системные забо-
левания соединительной ткани, болезни почек и др*) — в 11,2%*
Контакт с больными краснухой в ранние сроки беременности
и заболевание краснухой во время беременности послужили
показаниями в 9,3%, состояние физиологической незрелости —
в 31,1%, угасание репродуктивной функции — в 5,7% случаев.
- 350 -
Прерывание по поводу осложнений беременности произведе-
но у двух женщин, у одной из них — в связи с преэклампсией.
У каждой десятой женщины беременность была прервана по
показаниям со стороны плода (аномалия развития, генетичес-
кий риск рождения больного ребенка). Данный факт объяс-
няется как улучшением диагностики состояния внутриутроб-
ного плода при использовании современных технологий, так
и ростом врожденных и наследственных заболеваний в после-
дние годы.
Увеличение с 1993 г* числа абортов по социальным пока-
заниям отражает социально-экономическую ситуацию в стра-
не и как вынужденную меру — расширение перечня соци-
альных показаний, принятого в 1996 г. за счет статуса безра-
ботного, беженца или вынужденного переселенца и др. Ана-
лиз 65 случаев прерывания беременности по социальным по-
казаниям выявил, что только у 6,2% женщин было одно пока-
зание, у остальных — от двух до четырех. В основном это были:
женщины не состоящие в браке (67,7%); неработающие
(33,8%), материально необеспеченные (52,3%), не имеющие
собственного жилья (13,9%). Реже указывались — многодет-
ность (7,7%), развод, смерть мужа во время беременности.
Наряду с показаниями для прерывания беременности отмеча-
лось наличие детей и невозможность материального обеспе-
чения еще одного ребенка в 69,2%. В таблице 52 представлено
семейное положение женщин и наличие детей у них.
Наличие детей при материальной необеспеченности, от-
сутствии жилья и мужа (75,4%) у неработающих женщин уси-
Таблица 52
Распределение женщин, прервавших беременность
по социальным показаниям, по семейному положению и числу
детей
Семейное положение женщины Число женщин Число детей
абс. % 0 1 2 3 4 5
Не состоящая в браке 49 75,4 11 24 10 2 1 1
Состоящая в браке 16 24,6 1 9 5 1 0 0
ВСЕГО абс. 65 12 33 15 3 1 1
ВСЕГО % 100 18,5 50,8 23,1 4,6 Е,5 L5
-351-
Таблица 53
Динамика числа абортов у первобеременных женщин в РФ
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997
Число абортов у первобере- мерных жен- шин 180 372 183 067 189 166 192 437 177 687 183 300 179 013
Удельный вес в общем числе абортов в % (без мини- абортов) 5,2 5,6 6,3 6,8 6,9 7,4 7,7
ливает значимость социальных показаний при современной
экономической ситуации.
В последние годы отсутствует положительная динамика в
числе абортов у первобеременных (табл. 53).
Как показано в таблице, около 180 тыс. женщин прерыва-
ют первую беременность ежегодно. Данные сведения при этом
могут быть неполными, так как отчетная статистическая фор-
ма не учитывает отдельно мини-аборты у первобеременных.
По результатам, полученным по Ивановской области в 1998 г.
удельный вес мини-абортов у первобеременных — 8,7%.
Анализ частоты абортов в различных возрастных группах
показывает, что она наибольшая в активной репродуктивной
возрастной группе (20—34 лет).
При изучении репродуктивного поведения особое место
занимают подростки. Предупреждение беременности у них
является сложной медико-социальной проблемой, требующей
пристального внимания с учетом особенностей сексуального
поведения в современных условиях и значительным ростом
числа заболеваний, передаваемых половым путем.
По данным литературы, средний возраст начала половой
жизни подростков 16 лег, родов — 16—17 лет. Число сексуаль-
но активных подростков женского пола составило 27%, среди
юношей — 32%, причем почти половина из них (43,8%) име-
ли регулярные сексуальные контакты, 36,6% — спорадичес-
кие. Исходы наступивших беременностей у подростков не*
благоприятны: абортом завершается 75%, в том числе при сроке
беременности 22—27 недель, родами — 25%.
Более чем в 60% беременность у подростков наступает слу-
чайно, так как каждая четвертая сексуально активная девушка
не имеет постоянного партнера. Более 50% подростков мужс-
кого пола города и 60% села имеют по нескольку партнеров.
- 352-
Соотношение родов и абортов у данного контингента деву-
шек 1:5. В то же время известно, что прерывание беременно-
сти так же, как и роды, в подростковом возрасте связано со
значительным риском для их здоровья, является психологи-
ческой травмой. В результате исследований выявлена прямая
зависимость частоты вредных привычек от сексуальной ак-
тивности подростков, что необходимо учитывать при работе с
этим контингентом.
По данным Минздрава РФ, число абортов у подростков
15—19 лет в 1997 г. по сравнению с 1993 г, уменьшилось на
26,1% и составило 236,9 тыс. При этом произошло снижение
числа абортов в сроке до 12 и в 13—27 недель. Количество
криминальных абортов за это время уменьшилось на 54,6%,
но увеличилось число абортов по медицинским и социальным
показаниям. У девочек до 14 лет общее число абортов умень-
шилось на 52%, по медицинским показаниям — на 14,4%.
Несмотря на положительную динамику, проблема абортов у
подростков требует особого внимания, так как на эту возрас-
тную группу приходится каждый десятый аборт из общего
числа, каждый восьмой — из числа криминальных и более
половины — из прерываний первой беременности. Согласно
социологическим исследованиям, проведенным в г. Чите, при-
чинами прерывания беременности у подростков были: отсут-
ствие материальной обеспеченности и зависимость от родите-
лей (25%), отсутствие постоянного места жительства (13%),
отсутствие собственной жилой площади (12%). В 35% подро-
стки считали аборт вынужденной мерой, в 26,7% испытывали
после аборта моральное и физическое облегчение, в 18,3% —
чувство вины перед передавшемся ребенком, в 10% — отчая-
ние и депрессию, в 10% — относились к ситуации без особых
эмоций.
Нерешенным вопросом в проблеме абортов у подростков
является плохая их информированность по вопросам контра*
цепции и последствиям случайных связей. Необходимую ин-
формацию они зачастую получают из средств массовой ин-
формации, от друзей и знакомых, а не от медицинских работ-
ников.
Несмотря на четкую регламентацию показаний и условий
производства аборта, пока не достигнуты желаемые результа-
ты по снижению ближайших и отдаленных его осложнений,
(Кулаков В. И, и соавт., 1987). Осложнения абортов отмеча-
ются у каждой третьей женщины, причем у первобеременных
они встречаются в три раза чаще. Из числа осложнений, на-
блюдаемых во время прерывания беременности (3,24—4%)
- 353 -
отмечаются гипотонические кровотечения (1,5%), поврежде-
ния шейки матки (0,3 — 2,2%), перфорации матки (0,13—0,7%).
Участились ятрогенные осложнения, связанные с анесте-
зией (передозировкой препаратов и др,), сосудистой эмболи-
ей, аллергической реакцией, повреждением органов, гемот-
рансфузией. Частота перфораций матки повышалась в пять и
более раз при производстве аборта малоопытными специали-
стами, особенно при прерывании беременности большого сро-
ка. Риск перфорации возрастает в 1,4 раза на каждые две не-
дели последующего увеличения срока беременности. Частота
перфорации матки увеличивалась в 3 раза при аборте у неро-
жавших женщин.
Одним из тяжелых осложнений является кровотечение.
Последнее чаще наблюдалось при прерывании беременности
во II триместре, при внебольничных вмешательствах. Мас-
сивные кровотечения, как правило, завершаются хирургичес-
ким лечением, приводящим в ряде случаев к инвалидизации.
Критические состояния определяются токсико-септичес-
кими осложнениями и «шослешоковыми* кровопотерями с
нарушением гемостаза. Перечисленные осложнения имеют
место и при прерывании беременности по медицинским и
социальным показаниям, они бывают обусловлены техничес-
кими трудностями, длительностью процесса прерывания бе-
ременности (выкидыша), наличием сопутствующих тяжелых
заболеваний, иммунно-дефицитным состояЕгием, сопровож-
дающим гестационный процесс и нарушающим адаптацию к
беременности. Осложнения после аборта определяют высо-
кую частоту расстройств менструальной и детородной функ-
ции. По сообщениям отечественных авторов, основными от-
даленными осложнениями являются бесплодие, невынаши-
вание беременности, воспалительные процессы гениталий, эн-
докринные нарушения, эндометриоз. Отсроченные осложне-
ния составляют от 16 до 52%. Установлено, что в течение только
одного года после аборта у 5—7% женщин развиваются воспа-
лительные заболевания, в течение 4—5 лет до 40% имеют на-
рушения менструальной функции и процессов репродукции.
Аборт, являясь серьезной социальной проблемой, занима-
ет ведущее место в структуре материнской смертности. В сред-
нем по России аборты составляют 1/3 среди причин материн-
ских потерь. В отдельных регионах этот показатель достигает
50-60%.
По результатам исследования О. В, Манан никовой (1997),
материнская смертность в сроки до 28 недель беременности
определяется экстрагенитальными заболеваниями и акушерс-
- 354 -
кими осложнениями, в том числе и ятрогенными (до 50—70%).
Экспертный анализ случаев материнской смерти от абортов
показал, что наибольший удельный вес среди них занимают
внебольничные и криминальные аборты. Анализ летальных
исходов при этом свидетельствует, что подавляющее число
женщин погибло от сепсиса и так называемого «послешоко-
вого» кровотечения.
Представленные данные отчета комиссии ВОЗ (1994) сви-
детельствуют, что запрет абортов с целью повышения рожда-
емости, более чем в 5 раз увеличивает смертность, связанную
с нелегальным прерыванием беременности. Причинами гибе-
ли женщин при этом являются кровотечения, инфекционные
* осложнения и травматические повреждения органов малого
таза. Это положение подтверждается динамикой количества
абортов после их легализации в СССР 23 ноября 1955 г. Уже в
1956 г. число впебольничных абортов уменьшилось на 29,6%,
число умерших женщин от всех абортов — на 37,8%, а от абор-
тов, начавшихся и начатых вне лечебных учреждений, — на
41,5%. Материалы статистики наглядно демонстрируют зави-
симость летальности после аборта от законодательного разре-
шения его, что весьма актуально в связи с острой дискуссией
по этому вопросу в настоящее время.
Данные мировой литературы свидетельствуют о том, что
частота летальных исходов обусловлена четырьмя принципи-
альными факторами:
• квалификацией медицинского персонала;
• сроком беременности;
• видом анестезии;
• используемым методом прерывания беременности.
Снижение уровня смертности от аборта возможно при по-
вышении степени ответственности за его производство. Каж-
дая женщина, имеющая право на аборт, не должна его вос-
принимать как единственную возможность планировать рож-
даемость в семье.
Совершенствование работы по предупреждению нежела-
тельной беременности — в этом суть проблемы по профилак-
тике абортов. Состояние проблемы абортов в стране во мно-
гом определяется распространенностью современных эффек-
тивных контрацептивов. Официальные данные Минздрава РФ
представлены в таблице 54.
Как видно из таблицы, за последние пять лет число жен-
щин, использующих ВМС и ОК, увеличилось на 1,1 млн., ко-
личество операций хирургической стерилизации — на 6,3 тыс.
- 355 -
Таблица 54
Профилактика абортов в России на основе современных
методов контрацепции (по данным Минздрава РФ)
1993 1994 1995 1996 1997
Число женщин фертильного возраста, использующих гормональные средства (млн.чел*) 1,1 1Л 1,75 2,3 2,6
В % к числу женщин фертильного возраста 3,0 3,6 4,6 6,0 6,8
Число женщин, применяющих ВМС (млн*чел.) 7,2 7,3 7,2 7,1 6,8
В % к числу женщин фертильного возраста 19,8 19,4 19,0 18,7 17,8
Всего женщин, использующих эти методы (млн.чел.) 8,3 8,7 8,95 9,4 9,4
В % к числу женщин фертильного возраста 22,8 23,0 23,6 24,7 24,6
Число операций стерилизации у женщин (тыс. чел*) i i,o 13,8 15,1 16,2 17,3
В том числе с применением эндоскоп ическо аппаратуры (абс. числа) 4 043 5 855 6 361 6 424 6 659
- 356 -
Определяется четкая тенденция к снижению показателя
числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста со 100,3
в 1991 г, до 60,5 в 1997-м и к увеличению числа женщин,
использующих оральные контрацептивы. Практически каж-
дая четвертая женщина (24,6%) использует современные кон-
трацептивы (табл. 55),
Таблица 55
Аборты и контрацепция в России 1991—1997 гг.
(по данным Миюдрава РФ)
Годы Аборты на 1 000 женщин фертильного возраста Вид контрацепции, в %
ВМС ОК
1991 100,3 18,1 2,1
1992 90,3 19,3 3,0
1993 81,9 19,8 3,0
1994 75,1 19,4 3,6
1995 67,6 19,0 4,6
1996 64,7 18,7 6,0
1997 60,5 17,8 6,8
Отмечен рост числа операций стерилизации женщин, с
целью профилактики нежелательной беременности, В РФ с
1993 г. разрешено использовать медицинскую стерилизацию
как метод контрацепции. Ранее эту операцию выполняли толь-
ко по медицинским показаниям. В 1993 г. в РФ выполнено
11,0 тыс. подобных операций и к 1997 г. число их возросло в
1,57 раза,
В настоящее время Медицинская стерилизация граждан
регламентирована Статьей 37, Раздела VII («Медицинская де-
ятельность по планированию семьи и регулированию репро-
дуктивной функции человека») Основ законодательства Рос-
сийской Федерации об охране здоровья граждан.
Статья 37. Медицинская стерилизация.
Медицинская стерилизация как специальное вмешательство
с целью лишения человека способности к воспроизводству по-
томства или как метод контрацепции может быть проведена
только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет
- 357 -
или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских
показаний и согласии гражданина — независимо от возраста и
наличия детей.
Перечень медицинских показаний для медицинской стерили-
зации определяется Министерством здравоохранения Российс-
кой Федерации.
Медицинская стерилизация проводится в учреждениях госу-
дарственной или муниципальной системы здравоохранения, по-
лучивших лицензию на указанный вид деятельности.
Незаконное проведение медицинской стерилизации влечет за
собой уголовную ответственность, установленную законодатель-
ством Российской Федерацией.
Приказом Минздрава РФ № 303 от 28.12.93 г. «О приме-
нении медицинской стерилизации граждан» утверждены ин-
струкции: «О порядке разрешения операции медицинской сте-
рилизации граждан»; «По применению методов медицинской
стерилизации женщин»; «По применению медицинской сте-
рилизации мужчин» и «Перечень медицинских показаний для
проведения медицинской стерилизации женщин», определя-
ющие организационные аспекты и технологии стерилизации
женщин и мужчин. Имеется положительный опыт ряда стран
(Великобритания, Нидерланды, Швейцария) по использова-
нию стерилизации как метода контрацепции. Эту операцию
предпочитают в основном супруги в возрасте после 40 лет и
при наличии 3-х и более детей.
В развитых странах мира из средств предупреждения бере-
менности наибольший удельный вес (более 20%) имеют гормо-
нальные. Установлено, что реально влиять на распространен-
ность абортов и на показатели материнской и младенческой
заболеваемости и смертности может охват эффективной кон-
трацепцией не менее 40—45% женщин фертильного возраста.
В 1994 г. Всемирной организацией здравоохранения была
разработана классификация Категорий приемлемости мето-
дов контрацепции. Согласно этой классификации любые со-
стояния, влияющие на выбор метода, можно отнести к одной
из четырех категорий.
Категория L Состояния, при которых нет ограничений к
использованию контрацептивного метода.
Категория П. Состояния, при которых преимущества от
использования метода обычно превышают теоретический или
подтвержденный риск (метод, как правило, можно исполь-
зовать).
Категория HL Состояния, при которых теоретический или
подтвержденный риск обычно превышает преимущества дап-
- 358 -
ного метода (использовать метод не рекомендуется, за исклю-
чением случаев, когда более подходящий метод Егед осту пен
или неприемлем)*
Категория IV. Состояния, представляющие недопустимый
риск для здоровья, связанный с применением метода (метод
нс должен использоваться).
Под «состоянием» понимаются как биологические особен-
ности женщины, например, возраст, репродуктивный анам-
нез, так и различные заболевания. При подборе способа кон-
трацепции и последующем наблюдении женщин учитывают-
ся многие критерии: приемлемость, эффективность, безопас-
ность и побочные эффекты, а также обратимость, стоимость и
другие критерии, как социального, так и личного характера,
(приложение 11).
Важным разделом этой работы является этапное консуль-
тирование*
К группе риска по возникновению нежелательной бере-
менности и аборта относятся женщины после родов. Для оцен-
ки состояния контрацепции после родов проведен опрос вра-
чей, работающих в учреждениях родовспоможения и женщин
после родов (Фролова О.Г. и соавт., 1995)* Опрос врачей по-
казал, что 98% из них, считали проблему контрацепции после
родов — нерешенной, 83% — не имели достаточных знаний
об использовании ОК у кормящих матерей; негативное отно-
шение к стерилизации женщин после родов высказала поло-
вина специалистов, положительно ее оценили 39% врачей
женской консультации и 52% — родильного дома. Никто не
указал в качестве альтернативы стерилизацию мужчин* Труд-
ности в работе по вопросам контрацепции объяснялись редким
обращением женщин после родов в женскую консультацию в
связи с уходом за грудным ребенком (63% опрошенных), высо-
кой стоимостью контрацептивов (22%)* Большая часть врачей
считает, что эта работа должна проводиться, как в женской кон-
сультации, так и в родильном доме (отделении)*
Большинство из опрошенных родильниц не получили не-
обходимой информации по контрацепции после родов* Ос-
новными источниками информации для них послужили жур-
налы, книги, газеты, и только для 1/3 — медицинские работ-
ники* По результатам опроса наиболее часто использовался
прерванный половой акт (36,3%), ритмический метод (35,3%),
презервативы (28,3%) и только в 13% случаев — ВМС, а в
10,6% — ОК. После родов 46,3% женщин отдают предпочте-
ние ВМС, 7,3% — гормональным препаратам. По мнению
самих женщин, практической реализации этих установок
- 359 -
Стандарты консультирования по вопросам
планирования семьи
Консулым- ровэнме Первоначальное По конкретному методу Па повторном приеме
По плани- рованию семьи Z30.0 I. Получить общую информацию о пациентах (возраст, семейное положе- ние, наличие экс- трагенитальных заболеваний, ре- продуктивный ана- мнез, количество детей в браке, прочность семей- ных отношений) 2. Уточнить репро- дуктивные цели: планируют ли рож- дение детей, через какое время 3. Дать общую ин- формацию о мето- дах контрацепции, вклкяая хирурги- ческую стерили- зацию мужчин (вазо резекцию). При первичном консультировании юношей и молодых мужчин следует особо подчеркнуть, что, учитывая рост количества заболе- ваний репродук- тивного тракта, передаваемых поло- вым путем, при всех случайных половых связях необходимо поль- зоваться презер- вативом как с целью предупреж- дения беременнос- ти, так и предохра- нения от возмож- ного заражения (СПИД, сифилис, хлаиидиоз и др.) 4. Выяснить, поз- воляют ли куль- турные, религи- озные взгляды, национальные, семейные традиции использовать мето- ды контрацепция 5. Ответить на все вопросы пациентов 6. Помочь паци- ентам выбрать подходящий метод контрацепции с учетом их желания L Уточнить наличие (отсут- ствие) противопо- казаний к выбран- ному методу кон- трацепции 2. Подробно охара- ктеризовать метод: - эффективность; - правильность ис- пользования; - удобство исполь- зования; - возможность предупреждения заболеваний, пере- даваемых половым путем 3. Предупредить о возможных побоч- ных эффектах и осложнениях 4. Объяснить необ- ходимость динами- ческого наблюде- ния у врача (пери- одичность в зави- симости от метода) к обязательного посещения врача при возникновении побочных эффек- тов и осложнений 5. Ответить на все вопросы пациентов 6. Попросить пов- торить все инст- рукции 7. Объем обследо- вания и ведения пациентов согласно соответствующей рубрике стандартов L При необходи- мости восстанов- ления фертиль- ности мужчины показано оператив- ное пособие, на- правленное на реконструкцию семявыносящих путей - наложение ваэоваэоаностомоза L Выяснить: - удоалетворен- ность пациентов выбранным мето- дом; - наличие побоч- ных эффектов и осложнений; - при ваэореэек- ции: усиление половой потен- ции, частота и сила эрекций после операции, осложнения 2, Дать советы и необходимые рекомендации, в том числе сроки последующих посещений 3. Ответить на вопросы паци- ентов 4, Повторить инструкцию по использованию выбранного ме- тода 5. Подобрать другой метод контрацепции при наличии ос- ложнений или по желанию женщи- ны. После хирурги- ческой стерили- зации мужчин необходимости в другом методе контрацепции нет
360 -
препятствуют: собственная пассивность, настороженное от-
ношение к ОК, высокая стоимость препаратов. При подборе
контрацептива следует учитывать характер осложнения родов
и послеродового периода, наличие гинекологических и сома-
тических заболеваний.
Особенности репродуктивного поведения женщин после
аборта и мужчин по данным Л. В. Гавриловой (1997), приве-
дены ниже (табл. 56, 57).
Каждая четвертая городская и каждая седьмая сельская
женщина прерывали беременность, не имея родов в анамне-
зе. Хотя у большинства женщин беременность была нежела-
тельной, 48,5% городских и 41,3% сельских женщин не ис-
пользовали контрацептивные средства, несмотря на то, что
были о них информированы.
Считают аборт приемлемым методом регуляции рождае-
мости и не предполагают его менять 17,9% городских и 15,5%
сельских жительниц.
Из опрошенных мужчин только 17,8% всегда использова-
ли методы контрацепции. Применялись, в основном, презер-
вативы и прерванный половой акт. В случае наступления не-
желательной беременности только каждый пятый мужчина
высказывался за рождение ребенка, а каждый третий — за
аборт. Значительная часть мужчин возлагает решение этого
Таблица 56
Особенности репродуктивного поведения женщин после аборта
Показатели Город Село
Не использовали контрацепцию до аборта 48,5 % 41,3%
Считают аборт приемлемым 17,9% 15,5%
Не знакомы с мето- дами контрацепции 20% 14,8%
Использовали ме- тоды контрацепции:
ВМС 27% 40,6%
презервативы 20% 17%
ОК 8% 7%
комби н и рован н ый 30% 30%
-361-
Таблица 57
Особенности репродуктивного поведения мужчин
Применяют контрацепцию (в %)
Всегда Часто От случая к случаю Редко Не применяют
17,8 15,1 20,5 15,5 31,1
Методы контрацепции (в %)
Презерва- тивы Прерван- ный поло- вой акт В зависимости от ситуации (один из этих способов) Другой метод
43,1 16,0 34,7 6,2
Выбор мужчинами в случае нежелательной беременности (в %)
Рождение ребенка Аборт Не мне решать, это ее дело Не знаю, не думал
21,9 37,3 19,4 21,4
Мотивы предпочтения аборта
Так было бы лучше
Для нас обоих Для нее Для меня Другое мнение
57,8 12,0 26,0 4,2
вопроса на женщину. Все это свидетельствует о необходимос-
ти проведения активной работы по профилактике абортов не
только среди женского, но и среди мужского населения стра-
ны. По данным эпидемиологического исследования, прове-
денного в Центре, более чем в половине случаев (55,2%) ре-
шение о прерывании беременности принимается самой жен-
щиной и только в 37,2% — вместе с мужем. Приведенные
данные свидетельствуют о необходимости формирования кон-
трацептивных установок как у мужчин, так и у женщин. При
этом важно знать причины негативного отношения населе-
ния к известным и применяемым во всем мире средствам кон-
трацепции. Основными из них являются: плохая информиро-
ванность населения, нарушения технологии применения или
плохая обучаемость, экономический фактор.
- 362 -
Очень важным разделом работы врачей акушеров-гинеколо-
гов женских консультаций и стационаров является профилакти-
ка абортов. Результаты изучения деятельности врачей по реко-
мендации методов контрацепции представлены в таблице 58.
Материалы таблицы показывают, что первые три места из
рекомендованных методов занимают ВМС, гормональные кон-
трацептивы и презервативы. При этом, чем больше был стаж
работы городских врачей (вне зависимости от квалификации),
тем чаще они рекомендовали ВМС, а гормональные препара-
ты назначали более квалифицированные врачи, с меньшим
стажем работы, что свидетельствует о наличии определенной
предубежденности против гормональных средств у врачей,
придерживающихся старых традиций. Крайне недостаточны
знания врачей относительно стерилизации мужчин и женщин.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости совер-
шенствования работы по подготовке специалистов, особенно
по современным контрацептивным технологиям.
Эффективность работы по профилактике абортов обеспе-
чивается организацией службы и внедрением специальных
национальных программ (Кулаков В. И. и соавт., 1997). В на-
шей стране данную работу возглавляет Минздрав РФ, науч-
но-исследовательскую работу по проблеме координирует Науч-
ный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.
Таблица 58
Характеристика рекомендуемых врачами акушерами-гинеколо-
гами города и села методов контрацепции средн различных
контингентов женщин (на 100 опрошенных врачей)
Виды контрацепции Контингент женщин
несовершенно- летние до родов после родов
город село город село город село
ВМС 7,0 5,7 15,0 13,6 92,0 81,8
ОК 57,0 53,4 72,0 77,3 60,0 51,1
Презервативы 76,0 84,0 66,0 68,2 43,0 48,9
Другие механи- ческие средства 9,0 4,6 5,0 6,8 9,0 9,1
Химические средства 13,0 6,8 (3,0 Н,4 9,0 4,6
Физиологические способы 17,0 29,6 24,0 33,0 16,0 15,9
Прочие 2,0 - 4,0 - 2,0 -
- 363 -
На региональном уровне административных территорий со-
зданы центры планирования семьи и репродукции республик,
краев, областей и городов, на муниципальном уровне — каби-
неты планирования семьи, которые наряду с женскими кон*
сультациями выполняют основную работу по предупрежде-
нию нежелательной беременности.
Положение о Центре планирования семьи и репродукции
впервые утверждено Приказом Минздрава РСФСР № 186 от
15,11.91 г. «О мерах по дальнейшему развитию гинекологичес-
кой помощи населению РСФСР». Приказом предусматрива-
лась реорганизация функционирующих консультаций «Брак и
семья» в центры планирования семьи и репродукции; опреде-
лялись объем, виды, формы работы, структура и оснащение.
Указанием Минздрава РФ № 219-У от 23.03.98 г. введены
в действие методические рекомендации «О штатно-организа-
ционной структуре Центра планирования семьи и репродук-
ции»; значительно расширены права руководителей органов и
учреждений здравоохранения в решении кадровых, финансо-
вых вопросов и в области нормирования труда.
Главные врачи имеют право:
• использовать штатные нормативы и др^ие нормативные
акты по труду, утвержденные министерством, как нося-
щие рекомендательный характер;
• устанавливать индивидуальные нормы нагрузки (обслужи-
вания) медицинского и другого персонала в зависимости
от конкретных местных условий и, прежде всего, особен-
ностей прикрепленного к учреждению контингента насе-
ления, технологии лечебно-диагностического процесса;
• проводить замены должностей в пределах категорий пер-
сонала в любом порядке.
Служба планирования семьи развивается как система, пред-
ставленная в разных типах учреждений: от фельдшерско-аку-
шерских пунктов до центров планирования семьи и репро-
дукции.
Работа по планированию семьи на фельдшерско-акушерс-
ких пунктах, в участковых больницах, женских консультациях
и родильных домах осуществляется после соответствующей
подготовки имеющейся численностью персонала. Снижение
рождаемости в последние годы создаст определенные резервы
в рабочем времени персонала акушерско-гинекологической
службы, которые должны быть направлены прежде всего на
деятельность, связанную с профилактикой абортов и охраной
репродуктивного здоровья семьи.
Центры планирования семьи и репродукции создаются
преимущественно на базе областных (краевых, республиканс-
- 364-
к их) больниц. В ряде случаев они являются самостоятельны-
ми учреждениями, иногда в качестве структурных подразде-
лений: республиканской больницы, перинатального центра,
родильного дома, диагностического центра. Целесообразность
развертывания центров планирования семьи и репродукции
на базе уже имеющихся учреждений обусловлена прежде все-
го наличием в них мощной диагностической службы, позво-
ляющей проводить качественную диагностику, нередко осно-
ванную на использовании дорогостоящей аппаратуры.
Наряду с центрами, выполняющими функции областного
учреждения, создаются центры планирования семьи и репро-
дукции по обслуживанию жителей городов.
В составе некоторых центров планирования семьи и реп-
родукции имеются стационарные подразделения.
Штаты медицинского персонала центров устанавливаются
в пределах общей численности персонала женских консульта-
ций, родильных домов, перинатальных центров и других ле-
чебно-профилактических учреждений, в том числе за счет вве-
дения дополнительных штатных должностей (табл. 59).
Руководителям органов и учреждений здравоохранения
предоставляется право вносить изменения в структуру цент-
ров планирования семьи и репродукции в зависимости от ме-
стных условий и потребности населения в том или ином виде
медицинской помощи.
Внедрение в практику здравоохранения разработанной
штатно-организационной структуры центров, постоянное про-
ведение экономического анализа деятельности учреждений на
основе представленной методики будет способствовать раци-
ональной расстановке и использованию кадров в соответствии
с их нагрузкой и задачами, решаемыми службой планирова-
ния семьи.
Положительную роль могут сыграть специализированные
центры здоровья женщин, имеющие медицинскую, медико-
психологическую и социальную направленность, а также дос-
тупность оказываемой помощи.
Можно привести опыт организации работы в Удмуртской
республике, где в 1992 г. был открыт Республиканский центр,
а в 1993—1995 гг, организованы 14 клиник и 27 кабинетов по
планированию семьи. В задачи этих учреждений входило ин-
формирование населения, профилактика непланкруемой бе-
ременности, обеспечение контрацептивами и консультирова-
ние по их применению. Особая роль отводится использова-
нию средств массовой информации и анализу работы данных
медицинских структур. В республике разработана система
подготовки кадров среднего и высшего звена на 3 уровнях. На
- 365-
Таблица 59
Рекомендуемая штатно-организационная структура центров
планирования семьи и репродукции*
Перечень подразделений Наименование должности Численность должностей при обслуживании
до 1 млн, жителей свыше 1 млн. жителей
Медицинский про- филь Кабинеты: по контра- цепции, бесплодию, невынашиванию беременности, оказа- нию помощи детям и подросткам и тл. Врач акушер- гинекслог до 7,0 до 15,0
Кабинет по андроло- гии Врач уролог до 2,0 до 5,0
Кабинет по сексопа- тологии Врач сексо- патолог до 2,0 до 5,0
Другие кабинеты (генетики, психо- терапии, эндокри- нологии, ультразву- ковой диагностики и ДР*) Врачи соответствую- щих специ- альностей до 3?0 до 7?0
Итого врачебный персонал до 14,0 до 32,0
Немедицинский про- филь Кабинеты: психоло- гии, юриста, социаль- ной помощи, по делам молодежи и др* Психолог, юрист, социальный работник до 7,0 до 15,0 ч
Всего до 21,0 до 47,0
* Численность среднего медицинского персонала целесообразно ус-
танавливать соответственно врачебному, а младшего — из расчета
одна должность на три должности врача, ведущего амбулаторный
прием*
- 366-
Ьм уровне — подготовка средних медицинских работников, в
первую очередь акушерок ФАПов в Республиканском центре
планирования семьи и репродукции и в училище повышения
квалификации средних медработников. На 2-м уровне — под-
готовка студентов в медицинском институте с последующим
последипломным повышением квалификации акушеров-ги-
некологов и других специалистов (педиатров, терапевтов, се-
мейных врачей). На 3-м уровне — специализированные цик-
лы и тренинги для руководителей и сотрудников службы пла-
нирования семьи. Использовалась система мониторинга во всех
городах и районах республики для контроля и коррекции ра-
боты. Рациональная организация службы позволила снизить
число абортов на 1 000 женщин фертильного возраста с 126,3
в 1991 г до 85,3 в 1995 г., увеличить использование ОК с 9,95%
в 1993 г. до 27,8% в 1995 г, благодаря хорошему обеспечению
ими и активизации процесса информированности населения.
Положительные результаты работы получены в Челябинс-
ком центре охраны репродуктивного здоровья подростков,
которые в силу своей биологической, психологической и со-
циальной незрелости, плохой осведомленности о методах и
средствах контрацепции при раннем начале половой жизни
относятся к группе высокого риска по абортам. В этом Цент-
ре, организованном на базе клиники акушерства и гинеколо-
гии Уральского института усовершенствования врачей, ока-
зывается полный объем помощи беременным подросткам го-
рода; наблюдение, родоразрешение, прерывание беременнос-
ти и работа по контрацепции.
Информацию о работе Центра население получает из про-
грамм территориального телевидения. Схема организации ра-
боты этого Центра представлена ниже.
РАПС
Районные
женские
консультации
| НЦ АГиП РАМН
Средства
массовой
информации
ЦОРЗП
Клиника акуиерства и гинекологии УрИУВа
। Подростковые
j врачи районных
[поликлиник
Центр детской и |
подростковой
гинекологии I
Школы j учил ища,
техникумы
Схема организации работы Центра охраны репродуктивного
здоровья подростков в Челябинске
- 367-
Такая форма организации работы позволила снизить чис-
ло беременностей у несовершеннолетних с 68,37 на 1 000 под-
ростков в 1992 г. до 51,71 в 1995 г. и уменьшить соотношение
родов к абортам с 1:8 до 1:4,6, соответственно.
В Алтайском крае для оказания помощи подросткам ис-
пользуют существующие учреждения здравоохранения после
определенной реорганизации. Целесообразность данной ре-
организации обусловлена бесперспективностью оказания по-
мощи подросткам в женской консультации, куда они обраща-
ются в основном по поводу беременности, и организацион-
но-финансовыми трудностями.
Фактическое отсутствие помощи в охране репродуктивного
здоровья подростков и уменьшение объема работы детских по-
ликлиник в связи со снижением рождаемости определило воз-
можности наблюдения в этих учреждениях подростков до 19 лет.
Система охраны репродуктивного здоровья девочек-под-
ростков осуществляется в кабинетах гинеколога детских по-
ликлиник. Там же оказывается помощь андролога мальчикам-
подросткам. Работу с подростками проводят врач и-педиатры,
прошедшие специальную подготовку через ординатуру.
Службы социальной защиты населения и по делам моло-
дежи края создают структуры, способные решать социально-
психологические проблемы подростков и молодежи.
Об эффективности данной модели помощи подросткам
свидетельствует снижение числа абортов у подростков в горо-
де Барнауле с 96,0 в 1991 г. до 42,4 в 1995 г. на 1 000 девушек-
подростков. За это же время более, чем вдвое снизилось число
криминальных и внебольничных абортов и более, чем в четы-
ре раза число абортов в сроки 22—27 недель.
Приведенные данные литературы, официальной статисти-
ки, результатов научных исследований, опыта работы практи-
ческого здравоохранения позволили определить пути дальней-
шего снижения частоты абортов, осложнений и летальности
при них и сохранения репродуктивного здоровья женщин:
• воспитание подростков в условиях возрождения семейных
ценностей и нравственных устоев;
• расширение процесса информированности населения по
предупреждению нежелательной беременности;
• поддержка ответственных добровольных решений о дето-
рождении, методах регуляции фертильности по личному
выбору;
• содействие в вопросах образованности и выбора средств и
методов контрацепции;
• углубление программы по информации, образованию и кон-
сультированию в поддержку ответственного материнства и
отцовства и охраны репродуктивного здоровья;
- 368-
• широкое внедрение эффективных средств и методов кон-
трацепции для профилактики абортов; особенно среди
женщин групп риска: подростки, женщины после абортов
и родов;
• повсеместная доступность квалифицированной медицин-
ской помощи женщинам, вынужденным прибегать к пре-
рыванию беременности;
• соблюдение условий выполнения операции медицинского
аборта с привлечением квалифицированного персонала и
об я затея ы i ы м обезб ол и ва н ие м;
• более широкое использование операции вакуум-аспирации
в целях прерывания беременности ранних сроков;
• внедрение в практику консервативных (фармакологичес-
ких) методов прерывания беременности в ранние сроки;
• использование консервативных методов в случаях преры-
вания беременности у нерожавших женщин и в поздние
сроки по медицинским и социальным показаниям;
• снижение частоты криминальных абортов путем повыше! гия
информированности о законодательных актах и регламенти-
рующих документах по искусственному прерыванию бере-
менности в средствах массовой информации, методических
материалах и специальной литературы для населения;
• прерывание беременности в поздние сроки и лечение жен-
щин с серьезными осложнениями абортов в многопрофиль-
ных стационарах, располагающих всеми возможностями для
оказания квалифицированной ургентной помощи в пол-
ном объеме с использованием современных технологий, с
целью снижения материнской смертности от абортов;
• динамическое наблюдение женщин после прерывания бе-
ременности (приложение 11).
На современном этапе наряду с расширением мероприятий
по профилактике абортов путем внедрения эффективных средств
контрацепции особенно актуальной становится проблема бе-
зопасного аборта, который еще долго будет оставаться одним
из методов прекращения нежелательной беременности.
Решению проблемы безопасного аборта будет способство-
вать внедрение в практику медицинских стандартов по пла-
нированию семьи, угверждетшых инструкцией Минздрава РФ
№ 06/13-10 от 26.03.98 г.
В заключение следует сказать, что профилактика абортов
и их осложнений — важная медико-социальная проблема,
решить которую возможно только совместными усилиями го-
сударственных органов, медицинских и социальных служб,
общественных организаций и самого населения.
Глава VI
ПРАВОВАЯ ПОМОЩЬ МАТЕРИ
И РЕБЕНКУ В АКУШЕРСКОМ
И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОМ
УЧРЕЖДЕНИЯХ
юрист МХ^Пустылышк,
канд. мед. наук Н.Е Гранат
Правовая помощь матери и ребенку в родовспомогатель-
ных и детских лечебно-профилактических учреждениях явля-
ется одним из важных звеньев в общей системе государствен-
ных мероприятий по охране материнства и детства, проводи-
мых службой здравоохранения и осуществляемых штатными
юрисконсультами, которые непосредственно подчиняются
руководителям учреждений.
Свою работу юрисконсульт акушерско-гинекологического
учреждения организует в соответствии с нормами отраслей
действующего законодательства, а также с указаниями и ре-
комендациями юридической службы центральных органов
здравоохранения, о чем будет рассказано в дальнейшем.
Используя правовые средства, юрисконсульт проводит ра-
боту по обеспечению надлежащей законности в деятельнос-
ти данного учреждения и защите его прав и интересов в це-
лях улучшения всех видов его служб, в том числе и в части,
касающейся укрепления трудовой дисциплины, сохранности
имущества, выполнения договорных обязательств и tjl Он
систематически оказывает консультативную юридическую
помощь руководству учреждения и его подразделениям (ме-
дицинское, хозяйственная служба, бухгалтерия, инспектор по
кадрам), а также профсоюзному комитету, совету трудового
коллектива и другим общественным организациям, если та-
ковые еще существуют. Первая задача юрисконсультов ле-
чебно-профилактических учреждений различного профиля —
представлять в установленном порядке интересы данного
учреждения в арбитраже, суде и других органах при рассмот-
рении правовых споров.
Второй, особо важной, задачей юрисконсультов, работаю-
щих в акушерско-гинекологических учреждениях (отделени-
ях), является защита на основе действующего законодатель-
ства прав женщин, состоящих под динамическим наблюден и-
- 370 -
см консультации, а также матерей и новорожденных, находя-
щихся в акушерском стационаре.
Следует указать, что еще несколько лет назад должность
юрисконсульта акушерско-гинекологического учреждения
предусматривалась приказом М3 СССР лишь в женских кон-
сультациях с числом врачебных должностей не менее 5, что
резко ограничивало правовую помощь матерям и детям во
многих учреждениях акушерско-гинекологического профиля.
В настоящее время руководителям лечебно-профилакти-
ческих учреждений предоставлено право самим устанавливать
штат учреждения, включая и должность юрисконсульта1.
Эго дало возможность вводить должность указанного спе-
циалиста в штат женской консультации любой мощности,
родильных домов, в том числе и не объединенных с консуль-
тацией, в штат акушерско-гинекологических отделений боль-
ниц и других учреждений (отделений) в пределах имеющегося
фонда заработной платы.
В трудные для населения годы государство должно быть
особо заинтересовано в укреплении здоровья женщины, в
выполнении ею функции материнства — вынашивании и рож-
дении здорового ребенка и в дальнейшем полноценном его
содержании и воспитании.
На это направлены многие законодательные акты, полу-
чившие за последние годы в России широкое развитие.
Необходимо, чтобы женщины в полной мере и беспрепят-
ственно пользовались этими законодательными актами.
В связи с этим немаловажное значение имеет своевре-
менное получение женщинами необходимой информации о
предоставленных им льготах. Во исполнение этого юрискон-
сульт систематически ведет прием женщин как непосред-
ственно в консультации, так и в стационаре, разъясняя им
закон и оказывая соответствующую правовую помощь. Час-
тота и длительность таких приемов юрисконсульта зависит
от ряда обстоятельств: от величины показателя рождаемости
в данной местности, особенностей условий труда и быта об-
служиваемого населения, а также от мощности самого уч-
реждения, что, в первую очередь, относится к данной кон-
сультации или стационару.
1 Постановление Совета Министров РСФСР bfe 27 от 17.01.91 г. “О
мерах по реализации предложений Верховного Совета РСФСР и ЦК
профсоюза работников здравоохранения РСФСР по охране здоро-
вья, социальному обеспечению и физической культуре и по улучше-
нию социально-экономического положения в системе здравоохране-
ния Российской Федерации’1.
-371 -
В организации указанной работы юрисконсульта извест-
ное значение имеет место нахождения консультации — в од-
ном здании со стационаром или на определенном расстоянии
от него.
Опыт работы юрисконсультов ряда акущерско-гинеколо-
гических учреждений подтверждает, что при пятидневной ра-
бочей неделе он обычно ведет плановый прием женщин в
консультации примерно 3—4 раза в неделю по несколько ча-
сов. Важно, чтобы прием проводили по заранее фиксирован-
ному графику в дневное и вечернее время (в определенные
дни недели) — в выделенном кабинете.
О днях и часах приема юрисконсульта, т.е. работы «пра-
вового кабинета», женщины узнают из объявлений, выве-
шенных в вестибюле, зале ожидания и (или) в других поме-
щениях.
Аналогичный плановый прием женщин — как правило, не
реже 2 раз в неделю — юрисконсульт ведет и в стационарной
части родильного дома1. Дни и часы его приема устанавлива-
ются с учетом общего распорядка для стационара. При необ-
ходимости в особых случаях юрисконсульт посещает стацио-
нар в непредусмотренное планом время по вызову админист-
рации учреждения или медицинского персонала, например при
отказе матери кормить ребенка, при наличии врожденного
уродства у ребенка, при невозможности выписки матери с
ребенком в связи с особыми обстоятельствами и др.
Обычно прием в стационаре (собеседование с женщина-
ми) юрисконсульт ведет непосредственно в палатах или ко-
ридоре у поста палатной акушерки, в холле или другом вре-
менно предоставленном ему помещении. Совершенно оче-
видно, что этот вопрос должен решаться юрисконсультом в
индивидуальном порядке с учетом семейного положения
женщины, особенностей правовой помощи, в которой она
нуждается, и т.д.
При проведении указанной выше работы юрисконсульту
нельзя ограничиваться собеседованием и оказанием правовой
помощи лишь тем женщинам, которые обратились к нему по
личной инициативе. Перед ним всегда стоит задача активного
выявления женщины, чьи права нарушаются. Нередки слу-
чаи, когда женщины не знают о правах, предоставленных им
действующим законодательством. Юрисконсульт таких жен-
1 Фактически юрисконсульт консультации, расположенной в одном
здании со стационаром, ведет в нем прием чаще, чем 2 раза в неделю.
- 372 -
шин выявляет, проводя с ними групповые занятия, а также
индивидуальные беседы, которые он ведет совместно с меди-
цинскими работниками.
В условиях работы юрисконсульта в стационаре этому спо-
собствует установленная во многих родильных домах и других
акушерско-гинекологических учреждениях система обхода им
палат. Обычно при каждом плановом посещении стационара
юрисконсульт обходит палаты, в которых находятся вновь
поступившие беременные или женщины, родившие после его
предыдущего посещения стационара. При этом еще до обхода
он знакомится с записями в .тетради назначений, в которые
палатные акушерки выписывают из «Историй родов» все ежед-
невные рекомендации врачей. По установленному в этих уч-
реждениях порядку врачи наряду с медицинскими назначени-
ями указывают на необходимость, по их мнению, приглаше-
ния юрисконсульта к той или иной женщине.
Кроме того, юрисконсульту следует просматривать учет-
ные документы («История родов», «Индивидуальная карта
беременной и родильницы» и др.) женщин, находящихся в
палатах, обращая особое внимание на их паспортные данные.
Лишь после этого он проводит в палате собеседование.
Совершенно очевидно, что успешному выявлению женщин,
нуждающихся в правовой помощи, и привлечению их в пра-
вовой кабинет во многом способствует контакт в работе юрис-
консульта с медицинским персоналом: врачами, акушерками,
сестрами по уходу за новорожденными, медицинскими реги-
страторами и другими сотрудниками.
Именно они, наиболее часто общаясь с женщинами, могут
судить об их отношении к наступившей беременности, пред-
стоящим родам, новорожденному и тд. Получаемые ими иног-
да даже косвенные сведения и впечатления могут явиться на-
стораживающим моментом к выявлению женщин, которым
особо показана встреча с юрисконсультом.
Так, акушерки приемно-смотровой части родильного дома
(отделения больницы) знают, кто сопровождал (и сопровож-
дал ли?) женщину, поступающую на роды, взята ли домой ее
одежда, представлен ли при поступлении паспорт. Медицин-
ские сестры «Стола справок» акушерского стационара, в свою
очередь, знают, о ком из госпитализированных женщин редко
справляются посетители или вообще не справляются, а палат-
ным акушеркам хорошо известно, кто из женщин не получает
ни писем, ни передач или получает их крайне редко и как
реагируют женщины на эти передачи.
- 373 -
Юрисконсульт, информируя персонал о важности выявле-
ния и направления к нему женщин, нуждающихся или могу-
щих нуждаться, по мнению персонала, в правовой защите, зна-
комит его с основами законодательства по охране материнства
и детства, а также с особенностям своей работы, указывая, ка-
ким женщинам следует обратиться в правовой кабинет с пос-
ледующим уведомлением об этом юрисконсульта, К числу та-
ких женщин, прежде всего, относятся все беременные и ро-
дильницы, не состоящие в зарегистрированном браке (особен-
но не достигшие брачного возраста); первобеременныс, посе-
тившие консультацию по поводу искусственного аборта; оди-
нокие матери — вдовы и разведенные; женщины, состоящие в
браке, но живущие отдельно от мужей; многодетные матери;
женщины, в семьях которых создались нездоровые взаимоот-
ношения и тем более конфликтные ситуации, и др.
Выборочные данные о работе юрисконсультов акушерско-
гинекологических учреждений свидетельствуют о том, что из
всех женщин, обслуживаемых консультациями, подавляющее
большинство (до 60—70%) нуждаются в защите трудовых прав,
предусмотренных действующим законодательством. При этом
наиболее часто обращение к юрисконсульту связано с вопро-
сами перевода женщин на более легкую работу и порядком ее
оплаты, предоставления ей очередного отпуска перед отпус-
ком по беременности и родам или непосредственно после него
или по достижении ребенком возраста 3 лет, а также частично
оплачиваемого отпуска по уходу за ребенком до 1,5 лет и от-
пуска без сохранения содержания также до достижения ре-
бенком возраста 3 лет. Нередко им необходима консультация
юрисконсульта для выяснения права работать с неполным ра-
бочим днем или неполной рабочей неделей и порядком опла-
ты труда в этих случаях.
Обращаются к юрисконсульту и женщины, которым тре-
буются разъяснения по вопросам получения государственных
пособий, денежных компенсаций и другой материальной по-
мощи. Это чаще всего касается своевременности и полноты
выплаты пособия при рождении ребенка, а также двойни,
пособий одиноким матерям, женам солдат срочной службы, а
в некоторых случаях — выдачи путевок в санатории-профи-
лактории, семейные дома отдыха, оказания им материальной
помощи и тд.
Из числа всех женщин, находящихся под наблюдением
юрисконсульта, значительную по численности группу (по вы-
борочным данным, 25—26%) составляют нуждающиеся в за-
щите прав, предусмотренных законодательством о браке и сс-
- 374 -
мьс. При этом обычно затрагиваются вопросы оказания му-
жем материальной помощи жене (при возникновении конф-
ликта в семье) в период беременности и после рождения ре-
бенка, на время нахождения матери в отпуске по уходу за ре-
бенком; установлении отцовства и взыскания алиментов при
незарегистрированном браке, а также взыскания алиментов
при зарегистрированном браке; расторжения брака; регистра-
ции брака со снижением брачного возраста и тд.
Работа юрисконсультов по предупреждению искусствен-
ных абортов заключается не только в разъяснении женщи-
нам, желающим прервать беременность, льгот, предоставлен-
ных им государством в связи с рождением ребенка, но и в
проведении бесед, в необходимых случаях, с мужем или близ-
кими родственниками женщины. При этом особое внимание
уделяется первобеременным, а также беременным, не достиг-
шим брачного возраста. В этих случаях усилия юрисконсульта
обычно бывают направлены на регистрацию брака для созда-
ния семьи, на разъяснение возможности снижения брачного
возраста как для женщин, так и для мужчин, что предусмот-
рено соответствующей статьей Семейного кодекса РФ. В ка-
честве примера результативности такой работы можно сослать-
ся на опыт юрисконсультов ряда женских консультаций Мос-
квы. Из числа несовершеннолетних беременных, находившихся
под их наблюдением за последние 2—3 года, почти половина
(около 45%) зарегистрировали брак после снижения брачного
возраста.
Одновременно следует указать, что юрисконсульты акушер-
ско-гинекологических учреждений, как правило, состоят чле-
нами комиссий, создаваемых для разрешения операции ис*
кусственного прерывания беременности по немедицинским
показаниям.
Особо надо отметить работу юрисконсульта по оказанию
консультативной помощи женщине и ее мужу, желающим
усыновить (удочерить) ребенка непосредственно из родиль-
ного дома. В этих случаях юрисконсульт оказывает юридичес-
кую помощь и администрации родильного дома в оформле-
нии передачи новорожденного с участием органа опеки и по-
печительства.
Иногда (в случае отказа одинокой матери от своего ребен-
ка, несмотря на предпринятые в отношении нее меры убеж-
дения со стороны юрисконсульта и медицинского персонала
и др.) юрисконсульт родильных домов необходим для перево-
да ребенка из акушерского стационара в детское учреждение.
Потребность в аналогичном переводе новорожденного возни-
- 375 -
кает и при рождении неполноценного ребенка (наличие по-
роков развития, болезни Дауна и др,).
Работа юрисконсульта по оказанию правовой помощи жен-
щинам во многом зависит от первичного приема женщины, В
процессе беседы с ней он должен выяснить не только причи-
ну обращения к нему, но и особенности труда и быта, состав
семьи, взаимоотношения с мужем и тщ., фиксируя наиболее
существенные сведения в специальной книге1. Полученные
данные позволяют уточнить, в какой юридической помощи
нуждается женщина — иногда вне зависимости от той, по
поводу которой она обратилась к юрисконсульту.
Дальнейшая тактика юрисконсульта далеко не одинакова,
В одних случаях его беседа с женщиной может ограничиться
информацией о действующем законодательстве по интересу-
ющему ее вопросу или об учреждении или организации, в
которые ей следует обратиться, а также о перечне документов
(справок), необходимых для установления прав. При этом
не тогда юрискоЕгсулыу приходится делать выписку (извлече-
ние) из действующего законодательства для представления в
учреждение, организацию, предприятие,
В других случаях юрисконсульт составляет заявление от
имени женщины, запрос или ходатайство от имени акушерс-
ко-гинекологического учреждения в административные или
судебные органы. Поэтому длительность первичного приема
женщины в зависимости от сложности возникшей ситуации
варьирует в значительных пределах: от 10—15 до 30 мин и
более. При этом нередко возникает необходимость в повтор-
ных посещениях женщиной юрисконсульта. В общем числе
посещений к нему они составляют до 20% и более (выбороч-
ные данные).
Работа юрисконсульта по правовой защите женщин зачас-
тую протекает вне стен учреждения в тех случаях, когда необ-
ходимо провести патронаж женщины для выявления ее жи-
лищно-бытовых условий или собеседование с ее мужем и род-
ственниками в целях примирения супругов, улучшения се-
мейных взаимоотношений. В некоторых акушерско-гинеко-
логических учреждениях к такому патронажу привлекают сред-
ний медицинский персонал по согласованию с руководите-
лем учреждения (отделения). Иногда юрисконсульту прихо-
дится выезжать по месту работы женщины, вести переговоры
с администрацией и профсоюзной организацией для улучше-
1 “Книга записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта
учреждений здравоохранения’*.
- 376 -
ния условий труда женщины, оказания ей материальной по-
мощи, улаживания различных коЕ^фликтных ситуаций.
В порядке защиты прав женщин юрисконсульту нередко
приходится посещать местные отделы образования, здравоох-
ранения, социальной защиты населения, жилищный отдел,
ЗАГС, милицию, прокуратуру, суд, комиссию по делам нссо-
вершеннолетпих и др. Опыт многолетней практики свидетель-
ствует о том, что меры, применяемые при таких выездах, во
многом определяют эффективность работы юрисконсульта по
правовой защите беременной, женщины-матери и ее ребенка.
Длительность пребывания женщины под наблюдением
юрисконсульта акушерско-гинекологических учреждений за-
висит от характера дела и его особенностей, но в принципе
оно должно продолжаться до тех пор, пока не будут устране-
ны нарушения, побудившие обратиться ее к юрисконсульту.
В дальнейшем, когда женщина после родов продолжает как
мать нуждаться в правовой защите, ее чаще всего опекает
юрисконсульт детской поликлиники. О такой женщине юрис-
консульт родильного дома (отделения) сообщает еще до вы-
писки ее с ребенком юрисконсульту детской поликлиники по
месту жительства. Между этими специалистами постоянно
поддерживается связь в работе в порядке ее преемствен!гости.
Особым разделом работы юрисконсульта является устная
пропаганда (индивидуальные и групповые беседы) законода-
тельства по охране материнства и детства непосредственно в
женской консультации и стационаре. Может быть использо-
вано и местное радио.
Ведущее значение в указанной работе имеет участие юрис-
консульта в планово проводимых в консультациях занятий с
беременными — в так называемой «Школе материнства». Ана-
лиз работы крупных женских консультаций, в штате которых
имеется 8—10 акушеров-гинекологов и более, показал, что для
полного охвата этими занятиями беременных юрисконсульту
достаточно провести в течение года примерно до 45 занятий,
т. е. практически вести их 1 раз в неделю.
Другим широко доступным методом пропаганды законо-
дательства может быть публикация кратких статей и заметок
юрисконсульта в местной стенной газете, санитарном бюлле-
тене или «Доске вопросов и ответов».
Примерные их темы:
• трудовые права беременных;
• отпуска по беременности, родам и уходу за ребенком;
• пособия по случаю рождения ребенка;
• установление отцовства;
• выплата алиментов на ребенка и др.
- 377 -
Указанное не исключает выступлений юрисконсульта в
массовой аудитории (лекции в клубах, учебных заведениях,
общежитиях на тему «Права беременных женщин»; «Основы
законодательства о браке и семье*; «Государственная помощь
семьям, имеющим детей» и др.).
Защищая права женщин и детей, юрисконсульт, как ука-
зывалось ранее, поддерживает тесный контакт с медицинс-
ким персоналом, который должен владеть соответствующими
правовыми знаниями. Положительной оценки заслуживает
опыт работы некоторых акушерско-гинекологических учреж-
дений по организации в них «Школы правовых знаний», где
юрисконсульт знакомит врачей и средний медицинский пер-
сонал с действующим законодательством о браке и семье, об
охране труда беременных и матерей, о государственных посо-
биях по беременности и родам, по уходу за ребенком, о вновь
принимаемых нормативных актах или вносимых в них изме-
нений или дополнений и др.
На этих занятиях юрисконсульт разъясняет также слуша-
телям предусмотренные законом права и профессиональные
обязанности медицинских работников и ответственность за
их нарушение, в частности это касается неразглашения вра-
чебной тайны (врачи и другие медицинские работники не
вправе разглашать ставшие им известными в силу исполне-
ния профессиональных обязанностей сведения о болезнях,
интимной и семейной жизни населения). Вместе с тем слу-
шатели должны также знать, что руководители медицинских
учреждений обязаны сообщать органам здравоохранения све-
дения о болезни граждан в тех случаях, когда это необходимо
в целях охраны здоровья населения, а следственным и судеб-
ным органам — по их требованию1.
Таким образом, к числу основных разделов работы юрис-
консульта в акушерско-гинекологических учреждениях отно-
сятся:
* активное выявление женщин, нуждающихся в правовой за-
щите;
• оказание им различных видов правовой помощи на основе
действующего законодательства;
• пропаганда среди населения законодательства по охране
материнства и детства;
• повышение знаний медицинских работников о законода-
тельстве, определяющем права женщины, матери и ее ре-
бенка.
1 Основы законодательства РФ “Об схране здоровья граждан”, ст. 61.
- 378 -
Опыт работы юрисконсультов московских женских кон-
сультаций, объединенных с акушерскими стационарами, сви-
детельствует о следующем примерном распределении их ра-
бочего времени (в %): на прием в женской консультации и
акушерском стационаре они затрачивают 40—45% своего ра-
бочего времени, в отдельных учреждениях — и более; на ока-
зание правовой помощи администрации учреждения и на раз-
личные подразделения — 20—25%; на работу вне учреждения,
связанную в основном с оказанием женщинам правовой по-
мощи, — 30%; на прочие виды работ (пропаганда законода-
тельства, повышение квалификации персонала и др.) — 5—
10%. Сведения о правовой работе юрисконсульт фиксирует в
указанной выше «Книге записи работы старшего юрискон-
сульта, юрисконсульта учреждений здравоохранения». По окон-
чании календарного года он составляет (по произвольной фор-
ме или форме, установленной местными органами здравоох-
ранения) отчет о проведенной работе и представляет его ру-
ководителю учреждения.
В качестве образца приводим форму отчета юрисконсульта
по оказанию социально-правовой помощи, принятую в аку-
шерско-гинекологических учреждениях (отделениях) Москвы.
Форма отчета
ОТЧЕТ
юрисконсульта за 19_год
1. Юрисконсульт учреждения_________________
Ф.И.О.Образование
Стаж работы в медицинском учреждении
— количество участков в женской консультации
— сколько обслуживает населения
2, Прием юрисконсульта: всего посещений
из них:
— первичных— повторных
— одиегоких женщин
— многодетных замужних
— многодетных одиноких
— вдов, вдовцов
— инвалидов детства
— семей военнослужащих срочной службы
- 379-
— несовершеннолетних
— зарегистрированных браков
— неблагополучных семей
— поставлен на учет из:
— роддома
— женской консультации
юрисконсультом детской поликлиники
— сообщение в милицию
— лишение родительских прав
3. По роду дел обратились:
— по семейным в том числе алиментам
— бракоразводным
— трудовым
— жилищным
— прочие дела
4. По поводу помощи обратились:
— одинокие матери
— многодетные семьи
5. По поводу устройства детей в детские учреждения:
— всего обратившихся
— устроены временно в Дом ребенка
— устроены временно в больницы
— устройство отказных детей в Дом ребенка
из них:
— с пороками развития
— дети несовершеннолетних
6. По поводу абортов обратились:
Первобеременные
Из них:
— несовершеннолетние
— сохранили беременность
Количество рассмотренных заявлений по прерыванию бе-
ременности по немедицинским показаниям
из них сохранили беременность
- 380 -
7. Количество бесед на правовые темы, в том числе в «Шко-
ле материнства*
8. Занятия с сотрудниками в «Школе правовых знаний*
9. Как осуществляется связь юрисконсульта с РУВД, инс-
пекцией по делам несовершеннолетних (в милиции), комис-
сией по делам несовершеннолетних муниципального округа,
наркологом района и др.
Ниже мы рассмотрим содержание нормативных актов, дей-
ствующих на 1 сентября 1998 г., которыми юрисконсульты
учреждений акушере ко-гинекологического профиля наиболее
часто руководствуются в своей работе по защите прав бере-
менных, матерей и их детей.
Нормативные акты1
JZ, В. Гаврилова
Законодательство о браке и семье
Заключение брака. По действующему законодательству
вступление в брак возможно лишь при условии взаимного
согласия будущих супругов и достижения ими брачного воз-
раста. В Российской Федерации брачный возраст установлен
в 18 лет.
Заключение брака производится в личном присутствии лиц,
вступающих в брак, по истечении месяца со дня подачи ими
заявления в органы записи актов гражданского состояния (ЗАГС).
При наличии уважительных причин орган записи актов
гражданского состояния по месту государственной регистра-
ции заключения брака может разрешить заключение брака до
истечения месяца, а также может увеличить этот срок, но не
более, чем на месяц.
При наличии особых обстоятельств (беременности, рож-
дения ребенка, призыва на действительную службу, приезда
военнослужащего в краткосрочный отпуск, непосредственной
угрозы жизни одной из сторон и других особых обстоятельств)
брак может быть заключен в день подачи заявления1 2 3.
Уважительность причины подтверждается соответствующи-
ми документами. Отказ органа записи актов гражданского
состояния в регистрации брака может быть обжалован в суд
лицами, желающими вступить в брак (одним из них).
Для заключения брака необходимы добровольное согласие
мужчины и женщины, вступающих в брак, и достижение ими
брачного возраста3.
С просьбой о снижении брачного возраста могут обратить-
ся как сами несовершеннолетние или один из них, так и их
родители или попечители. В последнем случае при наличии
разрешения, полученного от органа местного самоуправления,
брак может быть зарегистрирован только по согласию несо-
вершеннолетних. В случае вступления в брак несовершенно-
летнего, которому снижен брачный возраст, он становится
дееспособным, г. с. своими действиями он может приобре-
1 В тексте приведены законодательные акты, принятые в Российской
Федерации, в некоторых случаях даются ссылки на ныне действую-
щие в России законы, принятые ранее в СССР и не противоречащие
складывающейся в настоящее время системе права.
2 Семейный кодекс Российской Федерации, ст. 11.
3 Там же, ст. 12.
- 382 -
тать и осуществлять гражданские права, создавать для себя
гражданские обязанности и исполнять их1,
При наличии уважительных причин органы местного са-
моуправлеЕгия по месту государственной регистрации заклю-
чения брака вправе, по просьбе лип, желающих вступить в
брак, разрешить вступить в брак лицам, достигшим возраста
шестнадцати лет.
Основанием для возбуждения ходатайства о снижении брач-
ного возраста являются беременность женщины, рождение ею
ребенка, фактически сложившиеся брачные отношения, при-
зыв на военную службу и др.
Не допускается заключение брака между: лицами, из кото-
рых хотя бы одно лицо уже состоит в другом зарегистрирован-
ном браке;
близкими родственниками (родителями и детьми, дедуш-
кой, бабушкой и внуками);
полнородными и не полнородны ми (имеющими общих отца
или мать) братьями и сестрами;
усыновителями и усыновленными;
лицами, из которых хотя бы одно лицо признано судом
недееспособным вследствие психического расстройства1 2.
Если лица, вступающие в брак, согласны, они могут прой-
ти медицинское обследование, а также консультирование по
медико-генетическим вопросам и вопросам планирования се-
мьи в учреждениях государственной и муниципальной систе-
мы здравоохранения по месту их жительства, бесплатно.
Результаты обследования лица, вступающего в брак, со-
ставляют медицинскую тайну и могут быть сообщены лицу, с
которым оно намерено заключить брак, только с согласия липа,
прошедшего обследование.
Если одно из лиц, вступающих в брак, скрыло от другого
лица наличие венерической болезни или ВИЧ-инфекции,
последний вправе обратиться в суд с требованием о призна-
нии брака недействительным3 4.
Договорный режим имущества супругов
Брачный договор. Брачным договором признается соглаше-
ние лиц, вступающих в брак или соглашение супругов, опре-
деляющих имущественные права и обязанности супругов в
браке или в случае его расторжения1*.
1 Гражданский Кодекс РФ, ст. 21.
- Семейный Кодекс РФ, ст. 14.
1 Там же, ст. 15.
4 Там же, ст. 40.
- 383 -
w
1
Брачный договор мажет быть заключен как до государствен-
ной регистрации брака, так и в любое время в период брака*
Брачный договор, заключенный до государственной реги-
страции заключения брака, вступает в силу со дня государ-
ственной регистрации заключения брака.
Брачный договор заключается в письменной форме и под-
лежит нотариальному удостоверению. Брачный договор мо-
жет быть изменен или расторгнут в любое время по соглаше-
нию сторон.
По требованию одного из супругов брачный договор мо-
жет быть изменен или расторгнут по решению суда1*
Права и обязанности супругов.
Брак порождает разнообразные по своему содержанию
права и обязанности супругов*
К личным правам супругов относятся право выбора супру-
гами фамилии при заключении брака; право супругов на со-
вместное решение вопросов жизни семьи; на свободный вы-
бор занятий, профессии и места жительства; на сохранение
или изменение фамилии при расторжении брака1 2. Права и
обязанности супругов делятся на нравственные и правовые,
предусмотренные семейным кодексом РФ.
Нравственные права и обязанности — забота о семье, ока-
зание друг другу необходимой помощи, взаимная поддержка,
бережное отношение к семейной чести и т*д*
Правовые обязанности — имущественные отношения суп-
ругов. Имущество последних состоит из личной раздельной
собственности каждого супруга и общей совместной собствен-
ности обоих супругов3.
То имущество, которое принадлежало супругу до вступле-
ния в брак, является его личной собственностью, а имуще-
ство, приобретенное супругами в течение брака, — общей со-
вместной собственностью супругов. Супруги имеют равные
права владения, пользования и распоряжения этим имуще-
ством. В состав вещей, образующих общее совместное иму-
щество супругов, входят домовладение, дача, автомашина,
паенакопления в ЖСК (жилищно-строительный кооператив),
ДСК (дачнд-строительный кооператив), ГСК (гаражно-стро-
ительный кооператив), предметы домашнего обихода, денеж-
ные вклады в сберегательных банках, облигации государствен-
ного займа, акции и т*д*
1 Семейный кодекс, ст. 43.
2 Там же, ст. 31.
3 Там же, ст. 34, 36*
-384-
При разделе имущества, составляющего общую совмест-
ную собственность, каждый из супругов имеет право на рав-
Е^ую долю, если иное не предусмотрено брачным договором.
Супруги обязаны материально поддерживать друг друга. В
случае отказа от такой поддержки и отсутствия соглашения
между супругами об уплате алиментов, нуждающийся в мате-
риальной помощи нетрудоспособный супруг, а также жена в
период беременности и в течение 3-х лет после рождения ре-
бенка, а также нуждающийся супруг, осуществляющий уход
за общим ребенком-инвалидом до достижения ребенком воз-
раста 18 лет или за общим ребенком-инвалидом с детства 1-й
группы, имеет право на содержание другим супругом, если
последний в состоянии его предоставить1.
Расторжение брака по общему правилу производится в су-
дебном порядке по заявлению одного или обоих супругов1 2.
В случае, когда у супругов нет несовершеннолетних детей
и имущественных претензий друг к другу, брак может быть
расторгнут в ЗАГСе по заявлению обоих супругов. В этом слу-
чае брак расторгается по истечении 1 мес. после подачи заяв-
ления3.
При рассмотрении дела о расторжении брака в суде суд
обязан принять меры к примирению супругов, в связи с чем
рассмотрение дела может быть отложено на срок до 3 мес4.
Если судом будет установлено, что дальнейшая совместная
жизнь супругов и сохранение семьи стали невозможными, их
брак расторгается.
При желании расторгающих брак судебный процесс мо-
жет быть закрытым.
Муж не вправе без согласия жены возбуждать дело о рас-
торжении брака во время ее беременности и в течение одного
года после рождения ребенка. Жена же может в любое время
обратиться в суд с заявлением о расторжении брака5.
Недействительность брака. Брак признается недействитель-
ным в случаях отсутствия взаимного добровольного согласия
мужчины и женщины, при вступлении в брак, либо один из
супругов уже состоит в другом зарегистрированном браке, либо
если брак заключен между лицами, из которых хотя бы одно
лицо признано судом недееспособным вследствие психичес-
1 Семейный Кодекс РФ, ст. 89.
2 Там же, ст. 16.
2 Там же, ст. 19.
< Там же, ст. 22.
5 Там же, ст. 17.
- 385 -
кого расстройства, а также в случае заключения фиктивного
брака, т. е. когда брак был заключен без намерения создать
семью1.
Основания возникновения родительских прав и обязаннос-
тей. Когда мать и отец ребенка состоят в зарегистрированном
браке, происхождение ребенка удостоверяется записью о бра-
ке (свидетельством о заключении брака)* 2.
Если ребенок рожден от незарегистрированного брака, в
отношении него с согласия матери может быть установлено
отцовство по заявлению отца ребенка в органы записей актов
гражданского состояния. В этом случае в свидетельство о рож-
дении ребенка вписывается фамилия отца3.
При отсутствии брака родителей и их совместного заявле-
ния происхождение ребенка может быть установлено в судеб-
ном порядке.
Судебный порядок установления отцовства заключается в
рассмотрении судом иска об установлении отцовства, заяв-
ленного матерью ребенка. Истица должна представить суду
доказательства, позволяющие удовлетворить ее просьбу. Суд
принимает во внимание любые доказательства, с достоверно-
стью подтверждающие происхождение ребенка от конкретно-
го лица4.
Дети, в отношении которых установлено отцовство путем
регистрации в ЗАГСе или установления отцовства в судебном
порядке, приравниваются по своим правам и обязанностям к
детям, рожденным от зарегистрированного брака.
Права и обязанности родителей по воспитанию и образова-
нию детей. Родители обязаны воспитывать своих детей, забо-
титься об их физическом развитии и обучении, готовить к
общественно полезному труду5.
Отец и мать имеют равные права и обязанности в отноше-
нии своих детей. Родители пользуются также равными права-
ми и несут равные обязанности в отношении своих детей и в
случаях, когда брак расторгнут.
Одинокая мать вправе отказаться от родительских прав на
ребенка или же, временно, до достижения ребенком трехлет-
него возраста, поместить его на воспитание в детское учреж-
дение, где ребенок содержится за счет государства.
] Семейный Кодекс РФ, ст. 27.
2 Там же, ст. 48.
3 Там же, ст 48.
4 Там же, ст. 49.
s Там же, ст. 63.
- 386 -
Алиментные обязанности родителей. Родители обязаны со-
держать своих несовершеннолетних детей, нуждающихся в
помощи. Это нравственный долг и важнейшая правовая обя-
зэе нюсть.
Уклонение родителей от выполнения этой обязанности
влечет за собой взыскание с них алиментов на содержание
ребеггка.
В случае злостного уклонения от уплаты алиментов винов-
ныс приалскаЕотся к уголовной ответственности1.
Алименты на несовершеннолетних детей с их родителей
взыскиваются: па 1 ребенка в размере 1/4 (25%), на 2 — 1/3
(33%), на 3 и более — 1/2 (50%) заработка (дохода) родителей.
Размер этих долей может быть уменьшен судом, если у
родителя, обязанного платить алименты, имеются другие не-
совершеннолетние дети* которые при взыскании алиментов в
установленном размере оказались бы менее обеспеченными
материально, чем дети, получающие алименты, а также в тех
случаях, если родитель, с которого взыскиваются алименты,
является инвалидом I и И группы либо если дети работают и
имеют достаточный заработок1 2.
В тех случаях, когда родитель, обязанный уплачивать
алименты, имеет нерегулярный, меняющийся заработок, а
также в случаях, когда взыскание алиментов в долевом отно-
шении к заработку затруднено, алименты по просьбе лица,
требующего выплаты средств на содержание детей, могут быть
определены в твердой денежной сумме, подлежащей выплате
ежемесячно3.
Усыновление (удочерение). Усыновление или удочерение
(далее усыновление) допускается в отношении несовершен-
нолетних детей и только в их интересах.
Усыновителями могут быть совершеннолетние граждане,
за исключением лиц, лишенных родительных прав, а также
лип, признанных в судебном порядке недееспособными или
ограниченно дееспособными.
Согласие родителей на усыновление должно быть в пись-
менной форме, нотариально удостоверенном или заверенном
руководителем учреждения, в котором находится ребенок, ос-
тавшийся без попечения родителей.
Усыновление производится судом по заявлению лиц (лица),
желающих усыновить ребенка, с участием органов опеки и
попечительства.
1 Уголовный Кодекс РФ, статья 157.
2 Семейный Кодекс РФ, ст. 81.
1 Там же, ст. 83.
- 387 -
Родители вправе отозвать данное ими согласие на усынов-
ление в любое время до вынесения судом решения об усынов-
лении.
Суд обязан в течение 3-х дней со дня вступления в силу
решения суда об усыновлении направить выписку этого ре-
шения в ЗАГС для государственной регистрации усыновле-
ния1.
Тайна усыновления охраняется Законом,
Для обеспечения тайны усыновления по просьбе усынови-
теля могут быть изменены дата рождения усыновленного ре-
бенка, но не более, чем на три месяца при усыновлении ре-
бенка до года. Может быть также изменено место рождения
ребенка. Об изменении должно быть указано в решении суда1 2.
Лица, виновные в разглашении тайны усыновления, при-
влекаются к уголовной ответственности3.
Матери-усыновительнице, представившей документ об усы-
новлении, врач родильного дома выдает больничный лист на
70 календарных дней со дня рождения ребенка, указанного в
свидетельстве о рождении.
При наличии у женщины общего трудового стажа не ме-
нее одного года по ее желанию ей может быть предоставлен
частично оплачиваемый отпуск по уходу за ребенком до дос-
тижения им возраста полутора лет с выплатой за этот период
пособий по государственному социальному страхованию.
По заявлению женщины, усыновившей новорожденного
ребенка непосредственно из родильного дома, ей предостав-
ляется дополнительный отпуск без сохранения заработной
платы по уходу за ребенком до достижения им возраста
3-х лет4.
Ребенок к моменту своего усыновления, имеющий право
на пенсию и пособия, полагающиеся ему в связи со смертью
родителей, сохраняет это право и при усыновлении5.
Отмена усыновления производится в судебном порядке6.
1 Семейный Кодекс РФ, ст. 125.
1 Там же, ст. 135.
5 Уголовный Кодекс РФ, ст. 155.
* “КЗоТ” РФ, ст. 168.
5 Семейный Кодекс РФ, ст. 138.
6 Там же, ст. 42.
- 388-
Основы законодательства Российской Федерации
об охране здоровья граждан
Поощрение материнства. Гарантии охраны здоровья мате-
ри и ребенка. Материнство в России охраняется государством.
Охрана здоровья матери и ребенка обеспечивается органи-
зацией широкой сети женских консультаций, родильных до-
мов, санаториев, домов отдыха для беременных, женщин с
детьми, детских яслей, детских садов и других детских учреж-
дений.
Государство обеспечивает беременным право на работу в
условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и
состоянию здоровья1.
Женщине предоставляется отпуск по беременности и ро-
дам с выплатой пособия по социальному страхованию. Гаран-
тированная продолжительность оплачиваемого по беременно-
сти и родам отпуска определяется законодательством Россий-
ской Федерации.
Продолжительность отпуска может быть увеличена в соот-
ветствии с законодательными актами республик в составе Рос-
сийской Федерации, правовыми актами автономной области,
автономных округов, краев, областей, городов Москвы и
Сан кт- Пете рбурга1 2.
Женщине предоставляется отпуск по уходу за ребенком до
достижения им 3-летнего возраста. Ей выплачиваются посо-
бия — единовременное по случаю рождения ребенка, единое
пособие на ребенка до 16 лет. Мать, находящаяся в отпуске по
уходу за ребенком до 3 лет, получает денежную компенсацию.
По уходу за больным ребенком до 15 лет пособие3 4 также
выплачивается.
Государство гарантирует беременным, кормящим мате-
рям, а также детям в возрасте до 3 лет полноценное питание,
в том числе при необходимости обеспечение их продуктами
через специальные пункты питания и магазины по заключе-
нию врачей*.
Законодательство предусматривает производство абортов
по усмотрению женщины, ей предоставляется право самой
решать вопрос о материнстве.
1 “Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан ”, ст. 23.
3 Там же.
3 Там же.
4 Там же.
- 389 -
Искусственное прерывание беременности проводится по
желанию женщины при сроке беременности до 12 нед., по
социальным показаниям “ при сроке беременности до 22 нед.,
а при наличии медицинских показаний, с согласия женщины,
— независимо от срока беременности1.
Учреждения здравоохранения обеспечивают каждой жен-
щине медицинское наблюдение за течением беременности,
включая меди ко-генетическое консультирование, стационар-
ную медицинскую помощь матери и новорожденному1 2.
Медицинскую помощь детям и подросткам оказывают дет-
ские поликлиники, диспансеры, больницы, санатории и дру-
гие учреждения здравоохранения.
Дети и подростки находятся под динамическим наблюде-
нием3 4.
В целях охраны здоровья вступающих в брак и их потом-
ства учреждения здравоохранения обеспечивают гражданам,
подавшим заявление о вступлении в брак, по их желанию,
прохождение медицинского осмотра. Порядок проведения
осмотра устанавливает Министерство здравоохранения РФ,
Законодательство Российской Федерации о труде
Охрана труда беременных и матерей, Действующее зако-
нодательство запрещает отказывать женщинам в приеме на
работу и снижение им заработной платы по мотивам, связан-
ным с беременностью или наличием детей в возрасте до 3 лет,
а одиноким матерям — при наличии ребенка в возрасте до 14
лет (ребенка-инвалида до 16 лет).
При отказе в приеме на работу указанным категориям жен-
щин администрация обязана сообщать причины отказа в пись-
менной форме. Отказ в приеме на работу может быть обжало-
ван в суде. Увольнение беременных и женщин, имеющих де-
тей в возрасте до 3 лет (одиноких матерей — при наличии у
них ребенка в возрасте до 14 лет или ребенка-инвалида до 16
лет), по инициативе администрации не допускается, кроме
случаев полной ликвидации предприятия, учреждения, орга-
низации, когда допускается увольнение с обязательным тру-
доустройством^.
1 ‘‘Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан’’, ст. 36.
1 Там же, ст. 23.
3 Там же, ст, 24.
4 “КЗоТ РФ”, ст. 170.
- 390-
Не разрешается привлекать беременных и женщин, имею-
щих детей до 3 лет, к работам в ночное время (с 22.00 до 6.00),
к сверхурочным работам, к работам в выходные дни и направ-
лять их в командировки1.
Женщин, имеющих детей в возрасте от 3 до 14 лет (детей-
инвалидов до 16 лет), нельзя привлекать к сверхурочным ра-
ботам или направлять в командировку без их согласия1 2.
В соответствии с врачебным заключением беременных на
время беременности переводят на другую более легкую работу
с сохранением среднего заработка по прежней работе3.
Если вопрос о переводе беременной на более легкую рабо-
ту решается администрацией не сразу, женщина должна быть
от работы освобождена с сохранением за ней среднего зара-
ботка за все пропущенные вследствие этого рабочие дни за
счет предприятия, учреждения, организации4.
Если женщины, кормящие грудью или имеющие детей до
1,5 лет, продолжают работать, их переводят на другую работу
в случае невозможности продолжения прежней работы на все
время кормления или до достижения ребенком возраста 1,5
лет с сохранением среднего заработка по прежней работе5.
Трудовое законодательство предусматривает возможность
предоставления беременной по ее заявлению ежегодного от-
пуска перед отпуском по беременности и родам или непос-
редственно после него или по окончании отпуска по уходу за
ребенком независимо от того, проработала ли она на данном
предприятии II мес, (дающих право на очередной отпуск) или
не проработала6.
Даже при отсутствии И-месячного стажа работы ежегод-
ный отпуск беременной и женщине, родившей ребенка, дол-
жен быть предоставлен в полном размере, а не пропорцио-
нально проработанному времени. В этом случае отпуск пре-
доставляется авансом за первый год работы, в счет которого
включается также и отпуск по беременности и родам7.
Это положение распространяется на женщин как работа-
ющих первый год на данном месте, так и на тех, кто работает
не первый год.
1 “КЗоТ РФ”, ст. 162.
2 Там же, ст. 163.
3 Там же, ст. 164.
4 Там же.
5 Там же.
6 u Кодекс Законов о труде РФ и комментарии к ним”, ст. 71 и 166.
7 “КЗоТ РФ”, п.З ст. 72.
-391 -
Отпуск по беременности, родам и уходу за ребенком. В це-
лях создания для работающих женщин более благоприятных
условий, позволяющих сочетать материнство с участием в тру-
довой деятельности, охраны их здоровья и здоровья новорож-
денных детей, женщинам предоставляются отпуска по бере-
менности и родам продолжительностью 70 календарных дней
до родов и 70 (в случае осложненных родов — 86). календар-
ных дней после родов', а при многоплодной беременности,
отпуск по беременности и родам предоставляется в 28 недель
беременности на 84 календарных дня и после родов на 110
календарных дней2.
Отпуска по беременности и родам оформляются больнич-
ным листком, исчисляются суммарно и предоставляются жен-
щинам независимо от числа дней, фактически использован-
ных до родов3.
Указанные больничные листы выдает женская консульта-
ция, а при ее отсутствии — общее лечебно-профилактическое
учреждение.
При родах, наступивших до 30 нед, беременности, и рож-
дения живого ребенка больничный лист по беременности и
родам выдает лечебно-профилактическое учреждение, где про-
изошли роды, на 156 календарных дней, а в случае смерти ре-
бенка при таких родах листок нетрудоспособности выдают на
86 календарных дней. При выкидыше больничный лист по вре-
менной нетрудоспособности выдается на общих основаниях* *.
Отпуск по беременности и родам оплачивается в размере
100% заработка независимо от продолжительности трудового
стажа и членства в профсоюзе\
Для своевременного динамического наблюдения за беремен-
ными, способствующего профилактике осложнений при бере-
менности и родах, введено единовременное пособие в сумме
100% минимального размера оплаты труда (дополнительно к
пособию по беременности и родам) женщинам, ставшим на
учет в женской консультации до 12 нед. беременности*.
1 Кодекс закона о труде РФ, ст. 165.
2 Инструкция Министерства Здравоохранения РФ № 2510/2926-97-
82 от 14Д05.97 г. “О порядке предоставления послеродового отпуска
при осложненных родах".
3 “КЗоТ” РФ, ст. 165.
* Инструкция о порядке выдачи документов, удостоверяющих вре-
менную нетрудоспособность граждан от 19,10.94 г. № 206, утв. М3
МП РФ и фондом социального страхования РФ № 21.
s “КЗоТ” РФ, ст. 240.
6 Закон РФ “О дополнительных мерах по охране материнства и дет-
ства” от 04.04.92 г.
- 392 -
По окончании отпуска по беременности и родам, по жела-
нию женщины, ей предоставляется частично оплачиваемый
отпуск по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5
лет с выплатой за этот период пособия по государственному
социальному страхованию.
Кроме указанных отпусков женщине по се заявлению пре-
доставляется дополнительный отпуск без сохранения зара-
ботной платы по уходу за ребенком до достижения им возра-
ста 3 лет1.
Частично оплачиваемый отпуск и дополнительный отпуск
без сохранения заработной платы по уходу за ребенком могут
быть использованы по частям самой матерью либо отцом ре-
бенка, бабушкой, дедом или другими родственниками, фак-
тически осуществляющими уход за ребенком.
По желанию женщины, или перечисленных выше лиц в
период их нахождения в отпуске по уходу за ребенком они
могут работать на условиях неполного рабочего времени или
на дому. При этом за ними сохраняется право на получение
пособия в период частично оплачиваемого отпуска по уходу
за ребенком2.
Беременные женщины и матери, имеющие детей до 14 лет,
также могут работать с неполным рабочим днем или непол-
ной рабочей неделей3.
Для создания родителям благоприятных условий по уходу
за новорожденными и малолетними детьми, работающим муж-
чинам, жены которых находятся в отпуске по беременности и
родам, предоставляется по их просьбе в этот период очеред-
ной отпуск4.
Время нахождения в отпуске по беременности и родам, в
очередном отпуске и в отпуске по уходу за ребенком до дости-
жения им 3-летнего возраста полностью засчитывается в об-
щий трудовой стаж, в непрерывный стаж и в стаж работы по
специальности. За женщиной сохраняется в течение этого
времени место работы.
Однако время нахождения в отпуске по уходу за ребенком
до достижения им 3 лет не засчитывается в трудовой стаж,
дающий право на ежегодный отпуск. За это время очередной
отпуск не предоставляется,
' "КЗоТ* РФ, ст’ 167.
2 Там же, ст. 167.
5 Там же, ст. 49.
* Постановление Верховного Совета СССР от 1О.О4..90 г. “О нео-
тложных мерах по улучшению положения женщин, охране материн-
ства и детства, укреплению семьи”. Ведомости Верховного Совета
СССР Хе 16, 1990 г.
- 393 -
Перерывы для кормления ребенка. В случае продолжения
женщиной работы по окончании отпуска по беременности и
родам ей необходимы перерывы для кормления ребенка. Эти
перерывы предоставляются как матерям, кормящим грудью,
так и женщинам, имеющим детей в возрасте до 1,5 лет при их
искусственном вскармливании1.
Продолжительность перерыва на кормление ребенка обыч-
но составляет 30 мин и предоставляется он не реже чем через
3 ч.
При наличии 2 детей и более в возрасте до 1 года продол-
жительность перерыва устанавливается не менее 1 ч.
Так, при 8-, 7- и 6-часовом рабочем дне (с обеденным пе-
рерывом) матери имеют 2 перерыва по 30 мин. При 6-часовом
рабочем дне без обеденного перерыва предоставляется 1 пере-
рыв. Перерывы для кормления ребенка включаются в рабочее
время и оплачиваются по среднему заработку.
Сроки и порядок предоставления перерывов устанавлива-
ет администрация совместно с профкомом предприятия, уч-
реждения, организации с учетом пожеланий матери.
При отдаленности места работы от места жительства прак-
тика допускает присоединение перерыва для кормления ре-
бенка к обеденному перерыву или объединение двух переры-
вов на кормление ребенка и перенесение их в суммирован-
ном размере на конец рабочего дня1 2.
Освобождение от работы при искусственном прерывании
беременности. В связи с искусственным прерыванием бере-
менности женщина освобождается от работы. Ей выдается
листок нетрудоспособности3.
Выдача беременным путевок в санатории и дома отдыха и
оказание им материальной помощи. Путевки в санатории и дома
отдыха беременным могут выдаваться по совместному реше-
нию администрации и профкома предприятия за счет фонда
социально-культурных мероприятий и жилищного строитель-
ства бесплатно или на льготных условиях.
Оказание единовременной материальной помощи может
производиться также по совместному решению администра-
ции и профкома из средств фонда материального поощрения4.
1 "КЗоТ” РФ, ст. 169.
1 Там же, ст. 169 и комментарий к ней.
3 Инструкция "О порядке выдачи документов, удостоверяющих вре-
менную нетрудоспособность граждан” № 206 от 19.10.94 г., утв. М3 и
МП РФ и фондом социального страхования РФ №21, раздел 2, п, 8.8.
4 11 КЗоТ” РФ, ст. 171 и комментарий к ней.
- 394-
Другие льготы для матери и отца. Женщинам, имеющим 2
детей и более до 12 лет, предоставляется независимо от про-
должительности очередного (ежегодного) отпуска отпуск без
сохранения заработной платы продолжительностью до 2 нед.
по согласованию с администрацией, когда позволяют произ-
водственные условия.
В случае расторжения женщиной трудового договора в связи
с уходом за ребенком в возрасте до 14 лет или ребенком-инва-
лидом до 16 лет у нее сохраняется непрерывный трудовой стаж
для выплаты пособия по временной нетрудоспособности при
условии поступления на работу до достижения ребенком ука-
занного возраста* 1.
Если отцы воспитывают ребенка без матери, на них рас-
пространяются льготы, предоставляемые женщине в связи с
материнством (ограничение труда на ночных, сверхурочных
работах, привлечения к работам в выходные дни и направле-
ния в командировки, предоставление дополнительных отпус-
ков, установление льготных режимов труда)3.
Для ухода за детьми-инвалидами и инвалидам детства до
достижения ими возраста 18 лет одному из работающих роди-
телей или лиц, их заменяющих, предоставляется 4 дополни-
тельных оплачиваемых выходных дня в месяц, которые могут
быть использованы одним из названных лиц либо разделены
ими между собой по своему усмотрению*.
Государственная помощь в виде пособий и денежных
компенсаций, выплачиваемых женщинам и детям
В соответствии с федеральным законом Российской Феде-
рации «О государственных пособиях гражданам, имеющим
детей& от 19*05.95 г. № 81-ФЗ установлена единая система
государственных пособий, выплачиваемых гражданам, имею-
щим детей, в связи с их рождением и воспитанием*
Виды государственных пособий:
1. Пособие по беременности и родам.
2. Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет
в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности.
1 Постановление Верховного Совета СССР от 10.04*90 г. “О неотлож-
ных мерах по улучшению положения женщин, охране материнства и
детства, укреплению семьи”. Ведомости Верховного Совета СССР №
16, 1990 г.
г “КЗоТ РФ1’, ст. 1721.
1 “КЗоТ РФ”, ст. 1631.
- 395 -
3. Единовременное пособие при рождении ребенка.
4. Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за
ребенком до достижения им возраста полутора лет.
5. Ежемесячное пособие на ребенка.
Пособие по беременности и родам. Пособие по беременно-
сти и родам устанавливается в размере:
— среднего заработка, выплачиваемого по месту работы
женщины, подлежащей социальному страхованию;
— минимальной оплаты труда женщинам, уволенным в
связи с ликвидацией предприятий, учреждений, организаций,
в течение 12 месяцев, предшествовавших дню признания их
безработными;
— стипендии женщинам, обучающимся с отрывом от про-
изводства;
— денежного довольствия — женщинам, проходящим во-
енную службу по контракту, службу в качестве лиц рядового и
начальствующего состава в органах внутренних дел.
Единовременное пособие беременным ддошцшдем.Женщинам,
вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки
беременности (до 12 недель) выплачивается дополнительно к
пособию по беременности и родам единовременное пособие
в размере 100% минимального размера оплаты труда1.
Единовременное пособие при рождении ребенка. При рожде-
нии (усыновлении до 3 месяцев) ребенка одному из родите-
лей или лицу, его заменяющему, выплачивается единовремен-
ное пособие в размере 15 минимальных зарплат, установлен-
ное на день рождения ребенка1 2.
При рождении (усыновлении) двух или более детей ука-
занное пособие выплачивается на каждого ребенка.
1 “Положение о порядке назначения и выплаты государственных
пособий гражданам, имеющих детей”, утв. Постановлением Прави-
тельства РФ № 883 от 04.09.95 г., п. 14 и Постановление Правитель-
ства РФ № 169 от 14.02.97 г. "О внесении изменений в л. 14 Поло-
жения “О порядке назначения и выплаты пособия гражданам, имею-
щим детей”.
2 Федеральный закон РФ “О государственных пособиях гражданам,
имеющим детей” № 81-ФЗ от 19.05.1995 г., ст. 12 и Федеральный
закон “О государственных пособиях гражданам, имеющим детей” №
184-ФЗ от 24,11.95 г., ст. 1.
- 396 -
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребен-
ком до достижения им возраста полутора лет. Право на еже-
месячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до
достижения им возраста полутора лет имеют матери либо отцы,
другие родственники и опекуны, фактически осуществляю-
щие уход за ребенком.
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ре-
бенком до достижения им возраста полутора лет выплачива-
ется в размере двух минимальных зарплат, независимо от числа
детей, за которыми осуществляется уход1.
Кроме того, женщинам, находящимся в частично оплачи-
ваемом отпуске по уходу за ребенком до 1,5 лет и в дополни-
тельном отпуске без сохранения зарплаты по уходу за ребен^
ком до достижения им возраста 3 лет, выплачивается по месту
работы ежемесячная денежная компенсация в размере 50%
минимальной заработной платы1 2.
Ежемесячное пособие на ребенка. Право на ежемесячное
пособие на ребенка имеет один из родителей (усыновителей)
с месяца рождения ребенка до достижения им 16 лет (учаще-
гося общеобразовательного учреждения до окончания обуче-
ния, но не более чем до 18 лет).
Ежемесячное пособие на ребенка выплачивается в размере
70% минимальной зарплаты в отделах социальной защиты по
месту жительства матери3.
Размер ежемесячных пособий на ребенка увеличивается на
50% на детей одиноких матерей, на детей, родители которых
уклоняются от уплаты алиментов, либо в других случаях, ког-
да взыскание алиментов невозможно, а также на детей воен-
нослужащих, проходящих военную службу по призыву3.
1 Федеральный закон РФ “О государственных пособиях гражданам,
имеющим детей” № 81*ФЗ от 19.05.1995 г., ст. 12 и Федеральный
закон “О государственных пособиях гражданам, имеющим детей” hfe
184-ФЗ от 24.1 L95 г., ст. 2 и ст. 15.
2 Указ Президента РФ № 1110 от 30.05.94 г. “О ежемесячных ком-
пенсационных выплатах отдельным категориям граждан”.
5 “Положение о порядке назначения и выплаты государственных по-
собий гражданам, имеющих детей", угв. Постановлением Правитель-
ства РФ № 883 от 04.09.95 г., п. 40.
- 397 -
Медицинское страхование
saw. нач. у правя. помощи матери и детям М3 РФ,
панд. мед. наук Л.В.Гаврилова
Темпы и результативность реформы здравоохранения от-
ражают общие тенденции и напрямую связаны с процессами,
происходящими в обществе.
В последние годы здравоохранение Российской Федера-
ции функционировало в сложных социально-экономических
условиях. Продолжающийся спад производства, в том числе в
базовых отраслях, определяющих материально-техническое и
ресурсное обеспечение, разрыв внугриреспубликанских хозяй-
ственных связей, существенные инфляционные процессы и
дефицит республиканского бюджета обострили уже имевшие-
ся серьезные проблемы и привели к кризисным явлениям в
области здравоохранения, росту заболеваемости и смертнос-
ти, снижению рождаемости.
В сложившихся условиях основанная на жесткой центра-
лизации нормативно-распределительная система управления
отраслью не является сегодня оптимальной для жизнеобеспе-
чения здравоохранения. Наряду с сохранением многих полез-
ных функций централизованного государственного регулиро-
вания здравоохранения, которое, кстати, широко использует-
ся во всех цивилизованных странах, необходимо менять сис-
тему управления здравоохранением; характер взаимоотноше-
ний между отраслью, государством и обществом в целом. Это
один из ключевых вопросов реформы здравоохранения.
Для обеспечения жизнедеятельности важнейших видов
медицинской помощи необходимо сохранить минимальные
социальные гарантии населению, не допустить неконтроли-
руемой коммерциализации лечебной деятельности, поддержать
управляемость системы.
Важнейшим направлением реформы здравоохранения яв-
ляется переход на систему медицинского страхования.
Не вызывает сомнения, что медицинское страхование зат-
рагивает интересы всего общества. Впервые законодательно в
рамках программ обязательного медицинского страхования
гарантируется любому гражданину России вне зависимости
от его личного дохода получение определенного объема и уров-
ня медицинской помощи,
В апреле 1993 г. утвержден Закон РФ «О внесении измене-
ний и дополнений в Закон РСФСР* «О медицинском страхо-
- 398 -
вании граждан в РСФСР*. Данный Закон, в отличие от Закона
«О медицинском страховании граждане, принятого в 1991 г.,
определяет обязательное медицинское страхование (ОМС) как
элемент государственного социального страхования населения
и регламентирует конкретный механизм введения обязатель-
ного медицинского страхования на территории республики.
С введением ОМС здравоохранение дополнительно полу-
чает целевой источник финансирования, т.е. система обязатель-
ного медицинского страхования будет финансироваться из двух
источников: государственный бюджет, который пойдет на стра-
хование неработающего населения (дети, беременные, пенсио-
неры, инвалиды, безработные и т.д.), и отчисления от пред-
приятий, учреждений, организаций для страхования работаю-
щих (в настоящее время 3,6% к фонду оплаты труда).
В качестве государственного гаранта всеобщности ОМС,
достижения социальной справедливости и равенства всех граж-
дан в системе ОМС выступают созданные Федеральный и
Территориальный фонды ОМС.
Федеральный и Территориальный фонды ОМС, являясь
самостоятельными государственными некоммерческими фи-
нансово-кредитными учреждениями, аккумулируют собран-
ные страховые взносы и распределяют их между страховыми
медицинскими организациями или филиалами Территориаль-
ных фондов ОМС по разработанным подушевым нормати-
вам, принятым на территориях.
Наряду с перераспределительной функцией фонды ОМС
выполняют функции стабилизатора территориальной системы.
Для этого формируются резервные и перестраховочные фон-
ды, призванные гарантировать оплату страховыми организаци-
ями медицинской помощи по территориальным программам.
Министерством здравоохранения и медицинской промыш-
ленности России разработана базовая программа обязатель-
ного медицинского страхования, в которой определены виды
и объемы предоставляемых услуг по каждой медицинской спе-
циальности в разрезе амбулаторно-поликлинической и ста-
ционарной помощи и рассчитана се стоимость.
При се составлении учитывали интересы различных групп
населения, в том числе женщин и детей.
Стратегия развития службы охраны материнства и детства
направлена на обеспечение гарантий в удовлетворении основ-
ных потребностей по охране здоровья женщин и детей. В пе-
реходный экономический период служба будет опираться преж-
де всего на государственную систему медицинской помощи.
При переходе к системе медицинского страхования все виды
медицинской помощи детям, а также женщинам для реализа-
ции их репродуктивных потребностей должны быть обеспече-
- 399 -
ны средствами бюджета и входить в обязательные медицинс-
кие программы-
В перечень гарантированных видов медицинской помощи
женщинам в 1993 г. (базовые программы медицинского стра-
хования) включены медицинская помощь женщинам в связи
с беременностью и родами, контрацепция, прерывание бере-
менности по медицинским и социальным показаниям, а так-
же прерывание беременности малых сроков методом вакуум-
аспирации (мини-аборта).
Учитывая особенности демографической ситуации в Рос-
сии предполагается изменить систему финансирования наи-
более незащищенных групп населения, в том числе беремен-
ных. В частности, средства на оказание медицинской помощи
женщинам во время беременности и родов будут выделяться
из базовой программы и оставлены на прямом бюджетном
финансировании.
Следует отметить, что Министерство здравоохранения Рос-
сии дало рекомендации на места о расширении перечня ус-
луг, включаемых в базовую программу, в зависимости от воз-
можностей местного бюджета, имея прежде всего в виду те
виды помощи, которые направлены на охрану репродуктив-
ного здоровья женщин.
В подавляющем большинстве регионов создана единая,
основанная на территориальном принципе система обязатель-
ного медицинского страхования, включающая Территориаль-
ные фонды обязательного медицинского страхования (ТФ
ОМС) и страховые медицинские организации. Получили по-
лисы примерно 30% населения, хотя разброс этого показателя
по отдельным территориям очень велик — от 100 до 15%. Ак-
тивно проводятся лицензирование и аккредитация лечебно-
профилактических учреждений независимо от форм собствен-
ности. Созданы территориальные программы ОМС, во мно-
гих регионах качество оказанных медицинских услуг и соот-
ветственно их оплату оценивают на основе разрабатываемых
медико-экономических стандартов и т.д.
В то же время введение в действие в России Закона РФ «О
медицинском страховании граждан в Российской Федерации*
несколько затянулось, Во многом это обусловлено тем, что
нормативно-правовая база, регулирующая отношения в обла*
сти охраны здоровья населения, не соответствует ситуации,
сложившейся в результате изменения социально-экономичес-
ких отношений в обществе. Кроме того, внедрение ОМС яв-
ляется сложной межотраслевой проблемой, решение которой
не может быть возложено только на органы здравоохранения
и медицинского страхования.
Приложения
Приложение 1
Перечень экстрагеннтальных заболеваний беременных,
требующих динамического наблюдения терапевтом
Большинство беременных, больных экстрагенитальными
заболеваниями, должны находиться на особом учете у тера-
певта, для чего может быть использована учетная форма № 30
(«Контрольная карта»).
К этим больным главным образом относятся женщины,
страдающие следующими заболеваниями;
• ревматические пороки сердца;
• врожденные пороки сердца;
• гипертоническая болезнь;
• гл оме рул oi те фр ит;
• пиелонефрит;
• аномалии развития мочевых путей;
* анемия;
• геморрагические диатезы;
• хронические заболевания печени;
• сахарный диабет;
• тиреотоксикоз, гипотироз;
• забоя е ван ия надпочеч н иков;
• хрон ическая пневмония;
• бронхиальная астма;
• системные заболевания соединительной ткани;
♦ миастения.
Перечень факторов перинатального риска
I. Социально-биологические:
- возраст матери:
• до 18 лет
старше 35 лет
- возраст отца старше 40 лет
- профессиональные вредности:
• у матери
• у отц а
-401 -
- вредные привычки:
• мать-курение, употребление алкоголя
• отец-злоупотребление алкоголем
- массо-ростовые показатели матери;
• рост 150 см и менее
* масса на 25% выше нормы
- явка в женскую консультацию после 20 нед.
- экологическое неблагополучие района проживания
IL Акушере ко-гинекологический анамнез:
- число родов 4 и более
- неоднократные или осложненные аборты
- оперативные вмешательства на матке и придатках
- пороки развития матки
- бесплодие
- невынашивание беременности
” не развивающаяся беременность
- преждевременные роды
- мертворождение
- смерть в неонатальном периоде
- рождение детей с генетическими заболеваниями и ано-
малиями развития
- рождение детей с низкой или крупной массой тела
- осложненное течение предыдущей беременности (уг-
роза прерывания, гестоз и др.)
- бактериально-вирусные гинекологические заболевания
(генитальный герпес, хламидиоз, цитомегаловирус, сифилис,
гонорея и др.)
III. Экстрагенитальные заболевания:
- серд еч I ю -с осуд и стые:
• пороки сердца
* гипертензивные расстройства
- заболевания мочевыделительных путей
- эндокринопатия
- болезни крови
- болезни печени
- болезни легких
- заболевания соединительной ткани
- острые и хронические инфекции
- нарушение гемостаза
IV. Осложнения беременности:
- рвота беременных
- угроза прерывания беременности
- кровотечение в I и II половине беременности
- ОПГ - гестоз
- 402-
- Многоводие
* Маловодие
- плацентарная недостаточность
- многоплодие
- анемия
- Rh и АВО - иэосенсибилиэация
- обострение вирусной инфекции (генитальный герпес,
цитомегалия и др)
- анатомически узкий таз
- неправильное положение плода
- переношенная беременность
- индуцированная беременность
V, Состояние плода:
- задержка внутриутробного развития
- хроническая гипоксия
- пороки развития
- гемолитическая болезнь
- 403 -
Приложение 2
Гравидограмма
На гравидограмме (наиболее важные фрагменты представ-
лены на рисунке) регистрируют основные показатели рутин-
ного клинического и лабораторного обследования беремен-
ных. Она удобна для визуальной оценки предложенных пара-
метров в динамике беременности.
Показатели, указанные в первых графах, следует записы-
вать в их числовом выражении. В шкале «АД» отмечают точ-
ками показатели систолического и диастолического давления,
соединяя последовательно их линиями, что поможет соста-
вить график динамики АД при наблюдении за беременной.
Особое внимание необходимо обращать на динамику высоты
стояния дна матки, которая представлена доверительными
шгтервалами ее нормы.
При очередном визите беременной точкой указывают со-
ответствующую величину, полученную при измерении высо-
ты дна матки. Точки соединяют между собой по мере дина-
мики наблюдения и таким образом вычерчивают кривую ли-
нию. Кривая, вышедшая при повторных измерениях за пре-
делы указанных интервалов, характерных для плода с нор-
мальной массой, требует выяснения причин и дополнитель-
ного обследования ультразвук, гормоны, биохимические по-
казатели и др.). Кривая высоты дна матки на нижней границе
или ниже доверительного интервала указывает в большинстве
случаев на задержку развития плода, а на верхней границе
нормы характерна для плодов с крупной массой, многопло-
дия или многоводия.
Состояние шейки матки оценивают в баллах, особенно у
женщин с риском преждевременного прерывания беременно-
сти. Для балльной оценки состояния шейки матки использу-
ют видоизмененную схему Е. Н. Bishop, приведенную ниже.
Оценка состояния шейки матки в баллах
При суммарной оценке 4 балла хирургической коррекции
шейки матки не требуется в момент наблюдения, а при оцен-
ке 5—8 баллов она необходима (возможна). Для более точной
диагностики желательно проводить ультразвуковое исследо-
вание для оценки степени раскрытия истм и ческой части мат-
ки. Истмус < 0,8 см оценивают в I балл, при его значении >
0,8 — в 2 балла.
- 404-
Шейка матки Балл
0 1 2
Длина >2 см < 2 см > 1 см см
Цервикальный канал Наружный зев закрыт Наружный зев проходим для I поперечного пальца Внутренний зев приоткрыт
Консистенция Плотная Размягченная Мягкая
Позиция Кзади от проводной оси таза По проводной оси таза Кпереди от проводной оси таза
В последующих графах гравидограммы указывают предле-
жание плода, наличие сердцебиения, отеков, которые обозна-
чают знаком +.
Величину прибавки массы тела отмечают у беременных
нормостенического телосложения (массо-ростовой коэффи-
циент (МРК) 38,13±3,07%), с избыточной (МРК 48,36±6,31 %)
и нед.остаточной (МРК 32,25±1,88%) массой тела* Интервалы
между двумя указанными линиями означают параметры нор-
мальной прибавки массы в соответствии с весовыми катего-
риями, При очередном осмотре величину прироста массы ука-
зывают точками, соединяя их линией. Для ориентировки нор-
мальной прибавки массы тела представлены верхняя и ниж-
няя граница нормы в определенные сроки беременности.
Женщины с первоначальной недостаточной массой тела мо-
гут больше прибавлять в весе, чем остальные беременные.
При отсутствии видимых отеков разгрузочные дни у этой
категории беременных нужно проводить после тщательного
обследования, поскольку они угрожаемы на преждевремен-
ные роды и рождение детей с низкой массой тела. Общая при-
бавка массы тела у всех беременных (с ранних сроков до
40 нед*) менее 7 кг или отсутствие ее нарастания в течение
нескольких визитов может указывать на задержку развития
плода и требует дополнительного обследования.
-405-
Всесоюзный научно-исследовательский центр по охране
здоровья матери и ребенка Минздрава СССР
Гравидограмма N
—-V —— 1
Heqe/w S6 7S {ЗА /7^ 2t21 2^3i JJJJ If*
Бмох #cw
I flfW
1
А '<f xpdu
J 1 /5У fifi! f3ti I2fi tfd w & 00 Ту SO 5G
• m— 1
— •
1
ftOlitV 3S 30 25 ?0 Y5 f0 J
izi
33j9 SSA
2&? Jin ?2,7 Й2 s^~ M.®
Ы.О s^l 2^ -г'ДЯ wJc
/30 SJ^ ^5.4
f5'7„ "йз
"t£5 t4.G 7S3
/ад
—..
twirtiw '— -
Л ;a«w —
-" ••
Отеки
Рис. 20. Фрагменты граввдограммы.
-406-
ШффиЦй&Ж 3t.iit.3ei a fytpiM /шш npvfa&xie мем у Sep&ttwwr ftoflwcaw/fw?etw тех^смлсе^Я
WfWi //J^w 3if2tess U-WntJ.
$-S ?± M ZMf 114 t/f-u M № U-U M Mi Ml JJ4d
1 j f J 1 > 1 1 t M 1 J J 1 J* <ЛС)Ч Сй'о Q^-мй —— ng
— ^ef»^ ioZ?
^1
— Aer
J/ jf*"
fX&ti — г J —
*ДО _™-
facet xi
- 407 -
Приложение 3
Тест движений плода (ТДП)
В комплексной оценке состояния внутриутробного плода
большое значение имеет его двигательная активность. Умень-
шение движений плода или изменение их характера нужно
рассматривать, как симптом нарушения его состояния. Тест
движений плода «Считай до 10» регистрирует сама беремен-
ная ежедневно, начиная с 28 нед. и до родов на специальной
карте. На рис представлен фрагмент ТДП в течение 1 нед.,
где отмечено крестиком в графе число его движений за 12 ч,
начиная с 9.00. При 10-м шевелении плода его время отмеча-
ют крестиком в графе, соответствующей сроку беременности
и дню недели (день недели обозначен первыми буквами), после
чего дальнейший счет прекращают. При очередном визите
беременная предъявляет врачу тест движений плода (в прило-
жении представлена лишь 28-я неделя).
Кроме теста «Считай до 10*>, можно использовать подсчет
числа движений плода в течение 1 ч 3 раза в день (7.00—8.00,
12.00—13.00, 18,00—19.00). Снижение числа шевелений плода
до Ш и менее за 12 ч или 3 и менее за 1 ч (в каждом измеря-
емом интервале) рассматривается как сигнал тревоги и требу-
ет кардиомониторного контроля.
-408-
Чаем 2Во40 над.
9.00 пн и т СР ЧТ <11 об вс
30
10.00
30
11.00
30
П.00
30
13.00
30
14.00
30
15.00
30
16.00
30
17.00
30
10 оо
30
19.00
30
20.00
30
21,00
9
в
£ ?
ф Л (01 * Н9ЖМЧ г
si 3
* 2
1
0 “1 8
Тест движений плода
«Считай до 10»
Ф.И.О.____________ ...__________________ __ _
Адрес ____________________________________
Дом. телефон ____________________
Начато _________________19___г. при сроке
беременности недель
Движения плода начинайте считать в 9.00.
Когда почувствуете 10-е движение, отмечайте в
таблице время и больше не считайте.
Например: 10-е движение зарегистрировано
между 13.00 и 13.30 и отмечено в клетке А.
На следующее утро начинайте считать
движения снова
Если с 9.00 до 21.00 почувствовали менее 10
движений, отметьте только их число за это время
в нижней части таблицы (клетки Б и В)
Запомните:
Если в течение дня наблюдается менее 10
движений плода немедленно обращайтесь к
врачу, жизнь Вашего ребенка в опасности
Рис. 21. Тест движении плода «Считан
до 10>.
-409-
-410-
Приложение 4
Схема динамического наблюдения беременных
и родильниц
Динамическому наблюдению подлежат все беременные,
начиная с самых ранних сроков беременности (до 12 нед*), и
родильницы*
При нормальном течении беременности здоровой и прак-
тически здоровой женщине рекомендуется посещать женскую
консультацию со всеми анализами и заключениями врачей
через 7—10 дней после первого обращения, а затем 1 раз в
месяц до 28 нед.; 2 раза в месяц после 28 нед. При выявлении
соматической или акушерской патологии частота посещений
возрастает.
Беременная должна быть осмотрена терапевтом, стомато-
логом, отоларингологом, окулистом, при показаниях — дру-
гими специалистами (хирургом, эндокринологом и др.) и при
необходимости санирована.
Во время беременности женщина должна быть обследова-
на в обязательном порядке на группу крови и резус-принад-
лежность, RW — трижды, ВИЧ — дважды.
Помимо этого, учитывая внедрение новых технологий в
практические учреждения, рекомендуется в процессе беремен-
ности 3-кратное ультразвуковое обследование матки и плода
в соответствии с триместрами беременности, а также исследо-
вание крови при первом посещении на возбудителей TORCH-
комплекса (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, простой
герпес) и носительство вирусов гепатита В и С, которое по-
вторяется в III триместре беременности.
Объем обследования беременных при акушерской, экстра-
генитальной патологии и отдельных факторах риска включа-
ет, помимо указанного, перечень исследований, предусмот-
ренный при физиологической беременности.
-411-
-412- I -413-
Нозологическая форма Частота наблюдения акушером-гинеко- логом Осмотр врачами других специально- стей Лабораторные и другие диагностические иссле- дования Основные лечебно- оздоровительные мероприятия Показания к гос- питализации
1 2 3 4 5 6
За время беремен- ности 10 раз: после первого осмотра явка через 7-10 дней с анализами, заклю- чением терапевта и других специалис- тов, в дальнейшем - 1 раз в мес.яц до 28 нед.; 2 раза в мес.яц после 28 нед. бере- менности. При вы- явлении патологии частота посещений возрастает I. Физиологическ Терапевт, окулист, отоларинголог, сто- матолог - 1 раз при первой явке, в даль- нейшем по показа- ниям, другие специ- алисты - по показа- ниям ая беременность Клинический анализ крови 3 раза (при пер- вом посещении при сроке 18 и 30 нед.); ана- лиз мочи (при каждом посещении); микроско- пическое исследование отделяемого влагалища 2 раза (при первом по- сещении и сроке 30 нед.), группа крови и Rh-факгор; при резус- отрицательной принад- лежности - обследова- ние мужа на групповую и ^-принадлежность; анализ крови на RW - 3 раза (при первом по- сещении, сроке 30 нед. и за 2-3 нед. до родов), анализ крови на ВИЧ - 2 раза (при первом по- сещении и сроке 30 нед.), УЗИ 3 раза (при сроке 9-11 мед., 16-20 нед., 32-36 нед.). Тест шевеления плода с 28 нед.; оформление гра- видограммы при каж- дом посещении. Кроме этого при первом посе- Гигиена беремен- ной; режим труда и отдыха; диета; пси- хофизическая под- готовка к родам; ультрафиол его вое облучение; витами- нотерапия; бандаж 1
IL Беременность патологиче щен ии рекомендуется обследование на нали- чие возбудителей TORCH-комплекса и носительство вирусов гепатита В и С (тест на гепатит В и С повторя- ется в III тримес.тре беременности) ская (акушерская пато логия)
Рвота беременных: - легкая или умерен- ная 1 раз в 10 дней То же Контроль за массой тела, диурезом, АД. Клинический анализ крови, гематокрит, ацетон и кетоновые тела в моче - 1 раз в 2 нед.; биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, пря- мой и непрямой, элек- тролиты - Na, К, С1, глюкоза, креатинин) - 1 раз, по показаниям - чаще Диета (частое, дробное питание без ограничения жидкости); психо- терапия, витами- ны, антигистамин- ные препараты, противорвотные средства, седатив- ные средства
-неукротимая или тяжелая -
Отеки беременных 2 раза в неделю. По исчезновении отеков - 1 раз в 1 нед. То же Контроль за массой тела, диурезом, АД. Клинический анализ крови; анализ мочи - 1 раз в 1 нед.; анализ су- точной мочи на белок, пробу Нечипоренко, Зимницкого. Диета с ограниче- нием соли и сво- бодной жидкости; лечебно-охрани- тельный режим, режим в домашних условиях (стацио- нар на дому); ви
Отсутствие эффек-
та от амбулаторно-
го лечения
Обследование и
лечение б стацио-
наре
Отсутствие эффек-
та от амбулаторно-
го лечения
1 2 3 4 5 6
Протеинурия и ги- Другие исследования - по показаниям таминотерапия, растительные мо- чегонные средства Необходимость
1 । пертензивные рас- стройства во время беременности Невынашивание бе- ременности: - вне беременности' В соответствии с графиком обследо- вания Эндокринолог» не- вропатолог, оку- лист, терапедг, гене- тик, физиотерапевт Клинический анализ крови, мочи. Измерение ректальной температуры; гистеро- сальпингография на 18-20-й день менстру- ального цикла с изме- рением диаметра ист- муса; 17-КС на 5-й день цикла ц на 4-й день повышения рек- тальной температуры; спермограмма мужа; бактериологическое и вирусологическое ис- следование отделяемо- го и мазков из церви- кального канала (цито- мегаловирус» гениталь- ный герпес, хламидии» микоплазмоз) на 3-5-й день менструального цикла; исследование на TORCH-комплекс и Rh-принадлежи ость крови супругов, опре- деление групповых и Rh-антител» биохими- стационарного ле- чения
- вне беременности, обусловленное ги- Тоже То же ческий анализ крови (глюкоза» общий бе- лок), гемостазиограм- ма; исследование кро- ви на наличие волча- ночного антикоагу- лянта (ВА) и антите- ла к ХГ, рентгеногра- фия черепа и турецко- го седла по показани- ям; гистероскопия (щ1я выявления внут- ри маточных синехий); меди ко-генетическое обследование» УЗИ органов малого таза. Измерение ректаль- ной температуры. Медикаментозное лечение в зависи-
перандрогенией Гирсутное число (по шкале Ферримана- Голлвея); морфомет- рия; индекс массы тела по Брею; опреде- ление уровня 17-КС в моче, дегидроэпианд- ростерона (ДЭА). эс- традиола, Л Г» ФСГ, мости от клинико- патогенетических форм гиперандро- гении При гиперацдроге- нии надпочечнико- вого генеза - глю-
кокортикоидная терапия с 1-го дня
пролактина, тестосте- менструального
рока, 17-гидроксип- цикла и продолжа-
рогес-терона в крови ется в течение бе-
на 5-8-й день менст- ременности. Доза
руального цикла и II подбирается под
фазе - уровень эстра- контролем 17-КС в
диола и прогестерона; моче (не более 0,5
УЗИ органов малого мг дексометззона).
таза. По показаниям - При яичниковой
рентгенография чере форме гилерандро-
1 Указанная схема обследования рекомендуется женщинам вне зависимости от числа самопроизвольных выкидышей в анамнезе.
1 2 3 4 5 6
-416- па, турецкого седла; электроэнцефалог- рамма; поля зрения; тест на толерантность к глюкозе; генетичес- кие обследования; дифференциально- диагностические гор- мональные пробы для определения формы гиперандрогении гении гестагены во II фазу менструаль- ного цикла в тече- ние 2-3 циклов, сти- муляция овуляции и дексометазон в ин- дивидуальном режи- ме. При смешанной форме гиперандро- гении - нормализа- ция обменных про- цессов (похудание при ожирении), ге- стагены во II фазу менструального цикла в течение 2-3 циклов, дексомета- зон в индивидуаль- ном режиме.
- во время беремен- 1 раз в 2 нед. с обя* Генетик, эндокри- Клинический анализ Спазмолитические Угроза прерыва-
ности: зательным влага- нолог, физиотера- крови, мочи. препараты; по пока- ния беременности
I триместр - (до 12 лнщным исследова- певт по показами- Измерение ректаль- заниям - глюкокор-
нед.) нием и осмотром шейки матки в зер- калах ям ной температуры до 11 нед., исследование в моче ХГ - 1 раз в 2 над., 17-КС в моче - ] раз в 1-2 нед. ДЭА в крови. Анализ крови на Rh-групповые ан- титела; бактериологи- ческое и вирусологи- ческое исследование отделяемого и мазков из цервикального ка- нала, гемостазиограм- тикоиды в течение всего триместра бе- ременности под контролем экскре- ции 17-КС в моче; гестагены с 7-8 нед, при яичниковой и смешанной форме гиперандрогении и наступлении бере- менности после сти- муляции овуляции; физиотерапия; игло-
II триместр (до 28 нед.) То же
ми, исследование кро-
ви на В А и антитела к
ХГ, биохимический
анализ крови (общий
белок, глюкоза). УЗИ
матки.
I
То же
УЗИ при сроке 16-20
лед., гемостазиограм-
ма, исследование кро-
ви на ВА и антитела к
ХЕ При гиперандроге-
нии исследование в
моче 17-КС 1 раз в
2 нед.; тоиусометрия
матки. Биохимический
анализ крови (общий
белок, глюкоза), доп-
плерометрия с 24 нед.
При наличии ВА и
анги-ХГ - гемостазиог-
рамма 1 раз в 2-3 нед.
Осмотр шейки матки с
12 нед. каждые 2 неде-
ли.
рефл ексотсра! 1ия;
и м му ноцито тер а -
пил (лимфоцитами
мужа). По показа-
ниям при хрони-
ческом вируеоно-
сителъствс имму-
ноглобулин 25 мл 3
раза в день
Спазмолитические
препараты; но по-
казаниям глюко-
кортикоиды под
контролем экскре-
ции J7-KC в моче
(при яичниковой
форме гиперандро-
гении до 20 нед.,
при надпочечнико-
вой или сочетан-
ной формах про-
должить в Ш три-
местре; при угрозе
выкидыша - про-
должить независи-
мо от формы гипе-
рандрогении); фи-
зиотерапия, р-ми-
метики (партусис-
тен, бриканил,
сальбутамол, фено-
терол); курс про-
филактической те-
рапии плацентар-
ной нед.остзто’гно-
сти с 18 нед.. При
наличии ВА-анти-
коагулянта под
Хирургическая
коррекция при
выявлении исгми-
ко-цервикальной
н е до статоч н ос т и
до 26 нед. бере-
менности; угроза
прерывания бере-
менности
-418- 11 -419-
1 2 3 4 5 6
ПТ триместр 1 раз r 10 дней Терапевт - по пока- УЗИ при сроке 32-36 нед.; КТГ с 34 нед, ге- контролем гемосга- зиограммы антиаг- реганты и (или) ан- тикоагулянты (ге- перин, фраксипа- рин); человеческий иммуноглобулин в/в при хроничес- кой вирусной ин- фекции. Сиазмол итическая Угроза нреждеврс-
(с 28 нед.) занинм терапия; по показа- менных родов, пи-
- вне беременное- То же То же мостазиограмма, доп- плерометрия, при ги- перандрогении - 17- КС в моче, рентгено- пелъвиометрия после 38 нед.; механогисте- рография, тонусомет- рия матки по показа- ниям Микроскопическое ниям - глюкокорти- коиды до 36 нед; Ь- миметики; физиоте- рапия; иглорефлек- сотерапия; курс про- филактической те- рапии плацентарной недостаточности при сроке 32-34 нед, человеческий имму- ноглобулин в/в Антибактериальная дозрение на изли- тие околоплодных вод, плацентарная недостатки ность То же
ти, обусловленное инфекционным ге- незом исследование отделя- емою влагалища; бак- териологическое и ви- русологическое иссле- дование отделяемого и мазков из цервикаль- ного канала (цитоме- галовирус, гениталь- ный герпес, хламидии, микоплазмоз); вирусу- рия; исследование крови на иммунный и интерфероновый ста- терапия в сочета- нии с энзимотера- пией с I по 7 день менструального цикла с одновре- менным и анало- гичным лечением мужа; 7-го дня цик- ла в течение 2-х нед. прием имму- но м одул иру ющи X препаратов и ин- дукторов интерфе-
* ~ ^,№,...
тус; гистохимическое ис-
следование лимфоцитов
крови.
- во время бере-
менности:
I триместр
II триместр
1 раз в 2 нед.
То же
То же
То же
Дополнительно к объему
рутинного обследования:
бактериологический и
бактериоскопический
мониторинг отделяемого
влагалища и цервикаль-
ного канала 1 раз в 2-3
нед.; исследование отде-
ляемого из цервикально-
го канала на наличие
указанных выше виру-
сов.
Контроль за состоянием
шейки матки каждые 2
нед.; при угрозе преры-
вания беременности или
при коррекции истмико-
цервикальной недоста-
точности - микроскопи-
ческий и бактериологи-
ческий мониторинг отде-
ляемого и мазков из вла-
галища и цервикального
канала 1 раз в нед., при
отсутствии угрозы или
коррекции ИЦН - 1 раз
в 2-3 нед.; вирусологи-
ческое исследование от-
деляемого цервикально-
го канала с определени-
ем специфических анти-
тел к вирусам ЦМВ и
ВПГ; исследование
рона; при недостаточ-
ном -эффекте терапии
или при сочетании с
аутоиммунными нару-
шениями - применение
плазмафереза или эндо-
васкулярное лазерное
облучение крови.
Комплексы метаболи-
ческой терапии 1 раз в
10 дней; иммуноглобу-
лин 25 мл в/в 3 раза че-
рез день; иммуноцито-
терапия лимфоцитами
мужа
То же
Своевременная коррек-
ция истмико-церви-
кальной недостаточнос-
ти; антибактериальная и
энзимотерапия по пока-
заниям; комплексы ме-
таболической терапии с
интервалом в 10 дней;
иммуноглобулин 25 мл
в/в 3 раза через день;
виферон (интерферон
альфа-2Ь) 1 св. 2 раза в
течение 10 дней, неспе-
цифические иммуности-
муляторы (жень-шень,
элеутерококк); профи-
лактика плацентарной
недостаточности. Сана-
ция влагалища по пока-
заниям с использовани-
ем эубиотиков
1 2 3 4 5 6
- III триместр То же То же в крови АФП, ХГ, эс- триола и 17 ОП в 18- 20 нед. Бактериоскопическое Комплекс метаболи- То же
- вне беременности, Тоже То же исследование отделя- емого влагалища 1 раз в 2 нед.; бактери- ологическое и виру- сологическое иссле- дование отделяемого из цервикального ка- нала 1 раз в 2 нед.; определение специфи- ческих антител к ЦМВ и ВПГ; УЗИ плода, допплерометрия и КТГ в динамике. Дополнительно к об- ческой терапии через 10 дней; иммуногло- булин 25 мл в/в 3 раза через день; све- чи виферона 1 раз в течение 10 дней про- филактика плацен- тарной недостаточ- ности. Санация вла- галища по показани- ям При нарушении ге- То же
обусловленное ауто- иммунным генезом щеклиническому об- следованию: гемоста- зиограмма (ТЭГ, аг- регация тромбоцитов, растворимые комп- лексы мономеров фибрина, продукт деградации фибри- на); исследование крови на наличие волчаночного анти- коагулянта, антитела к ХГ, антиреоцдные антитела мостазиограммы - антиагрегантная и антикоагулянтная те- рапия в индивиду- альных дозах под контролем показате- лей гемостазиограм- мы; энзимотерапия; плазмаферез.
ILIniWMiir "111111HWHittimii
- во время бере-
менности:
-1 триместр
I раз в нед.
То же
Дополнительно: гемос-
тази о грамма 1 раз в
нед.; исследование
крови на волчаночный
антикоагулянт и анти-
ХГ антитела 1 раз в нед.
(до подбора адекватной
дозы глюкокортикои-
дов); антитериоидные
антитела по показаниям
- II триместр 1 раз в 2 нед.
То же
Гемостазиограмма 1
раз в 2 нед.; определе-
ние волчаночного ан-
тикоагулянта и анти-
ХГ антитела при нару-
шении показателей ге-
мостазиограммы; мик-
роскопическое иссле-
дование мазков из вла-
галища; бактериологи-
ческое и вирусологи-
ческое исследование
отделяемого и мазков
из цервикального кана-
ла 1 раз в месяц; УЗИ
и допплерометрия в 24-
26 нед.; исследование
крови на АФП, ХГ, эс-
триол и 17 ОП в 18-20
нед.; определение ан-
Антиагрегантная и
антикоагулянтная те-
рапия по показаниям
под контролем гемо-
стазиограммы; глю-
кокортикоиды от 1 до
2-х табл.; системная
энэимотерапия; плаз-
маферез; профилак-
тика плацентарной
недостаточности; им-
муноглобулин 25 мл
в/в 3 раза через день;
комплексы метаболи-
ческой терапии, сана-
ция влагалища по
показаниям
То же
Угроза выкидыша
То же
- 422 - S - 423 -
I 2 3 4 5 6
- Ill триместр Переношенная бе- ременность Беременность у женщин с Rh- или А ВО несовместимо’ стью - без явлений сенси- билизации - с явлениями сен- сибилизации Предлежание пла- центы без кровоте- чения, обнаружен- ное во время бере- менности То же 1 раз в 4-5 дней в те- чение 8-10 дней после предполагае- мого срока родов В соответствии с графиком 2 раза в 1 мес. Не реже 1 раза в 2 нед. до 30 нед., за- тем еженедельно То же Генетик - по пока- заниям Терапевт титериоидных антител по показаниям То же Определение зрелости шейки матки; амниос- копия; УЗИ» КТГ, доп- плерометрия Определение группы крови и Rh-фактора мужа. Анализ крови на Rh или групповые ан- титела 1 раз в 2 мес. Иммуногенетический анализ крови супругов на изоантигены, ана- лиз крови на Rh или групповые антитела 1 раз в 1 мес. до 32 нед.» 2 раза в 1 мес. с 32 до 35 нед., затем ежене- дельно: УЗИ при сро- ке 22-24, 30-32, 34-36 нед.; КТГ или доппле- рометрия при сроке 32 и 34-35 нед. Гемостазиограмма; УЗИ 1 раз в 1 мес.; КТГ с 32 нед. и допплеро- метрия с 24 нед. То же Неспецифическая десенсибилизиру- ющая терапия при сроке 10-12, 24-25, 32-33 нед. Неспецифическая десенсибилизиру- ющая терапия при сроке 10-12, 24-25, 32-33 нед.; при вы- раженной сенси- билизации предни- золон по 5 мг ежед- невно с 26-28 нед.; пересадка кожного лоскута мужа при сроке 8-10 нед. с последующей пе- ресадкой по мере отторжения пре- дыдущего лоскута Ограничение фи- зической нагрузки; соблюдение режи- ма труда и отдыха; витаминотерапия Угроза преждевре- менных родов Уточнение диагно- за перенашивания беременности и решение вопроса о родоразрешении Отечная форма ге- молитической бо- лезни плода при сроке 35-36 нед.т прерывание бере- менности вне за- висимости от сро- ка при тяжелой форме гемолити- ческой болезни плода До родов в 36-37 нед. для обследо- вания и решения вопроса о сроках родоразрешен ия
Многоводие 1 раз в 1 нед. Терапевт, генетик, Исследование на сахар- Диега гипохлорид- Острое многово-
Узкий таз В соответствии с другие специалисты - по показаниям ный диабет, иммуно- конфликт, наличие хронической инфекции (бактериологические исследования отделяе- мого из носоглотки, цервикального канала; исследование TORCH- комплекса, хламидий); пороки развития плода (УЗИ, анализ крови на АФП, эстриол, ХГ) УЗИ в конце беремен- ности; КТГ и допплеро- метрия; рентгенопель- виометрия после 38 нед. УЗИ в 36-37 нед.; КТГ ная, медикамен- тозная терапия по показаниям дие или его нара- стание. Подозре- ние или наличие пороков развития плода
Неправильное поло- графиком обследо- вания После 30 нед. еже- и допплерометрия пло- да; рентгенопельвио- метрия после 38 нед. То же Корригирующая Решение вопроса о
жение плода, в то числе тазовое Ревматические по- недельно 111. 1 2 раза в 1 мес., пос- временность и экст Срочная консульта- рагениталъная патоло< ЭКГ, рентгенологичес- гимнастика после 32-34 нед. *ия Специальная фи- родоразрешении при сроке 37-38 нед. Тс же Уточнение диаг-
роки сердца ле 30 нед. 3-4 раза в ция терапевта и в кое исследование орга- зическая подготов- ноза и решение
1 мес. дальнейшем дина- нов грудной клетки (не ка к родам; соблю - вопроса о возмож-
мическое наблюде- ние; ревматолог; по показаниям - другие специалисты ранее 10 нед.), УЗИ сердца; ревматологи- ческие пробы (опреде- ление титра антигиалу- ронидазы, анти-0- стрептолизина, дифе дение режима тру- да и отдыха с ог- раничением физи- ческой нагрузки, медикаментозная терапия по назна ности продолже- ния беременности при сроке до 10 нед., появление признаков деком- пенсации (при
1 2 3 4 5 6
Врожденные пороки То же Срочная консульта- ниламиновая проба. С- реактивный белок и др.); другие исследова- ния - по показаниям; КТГ в 36 нед. ЭКГ, УЗИ сердца; рен- чению терапевта, ревматолога Соблюдение режи- любом сроке бе- рем-сти); курс профилактичес- кой терапии при сроке 28-29 нед. и за 2-3 нед. до ро- дов
1 сердца Существовавшая ра- В соответствии с ция терапевта, в дальнейшем - его динамическое на- блюдение; кардио- лог, генетик Срочная консульта- тгенологическое иссле- дование органов груд- ной клетки (не ранее 10 нед ); УЗИ плода в 24- 25 нед.; КТГ после 34 нед. Частота клинических ма труда и отдыха с ограничением физической на- грузки; медика- ментозная терапия по назначению те- рапевта Медикаментозная Обследование и
Дь KJ нее эссенциальная графиком ция терапевта и его анализов крови, мочи, повторная ЭКГ по на- терапия по назна- решение вопроса
А гипертензия наблюдение (в I по- чению терапевта, о сохранении бе-
I ловине беременнос- ти не реже 1 раза в 1 мес., во II полови- не - не реже 2 раз в 1 мес.). Окулист - 2-3 раза во время беремен- ности, чаще - по по- казаниям Другие специалисты - по показаниям значению терапевта. Исследование глазного дна - 2-3 раза. УЗИ, КТГ, допплерометрия плода. Другие исследо- вания и анализы - по показаниям соблюдение режи- ма труда и отдыха с ограничением физической нагруз- ки; физиопсихоп- рофилактическая подготовка к родам с ограничением фи- зической нафузки; диета ременности при заболевании 1-ПА стадии. Прерыва- ние беременности или лечение при отказе женщины прервать беремен- ность при заболе- вании П Б и П] стадии. Отсут- ствие эффекта от амбулаторного ле- чения Ухудшение состояния плода. Присоединение позднего токсико- за беременных. Обследование при сроке 37-38 нед.
Острый миокардит ч По показаниям
*425- Кардиомиопатия, миокардиодистро- фия То же
Бронхиальная астма Хронический брон- хит Хроническая пнев- мония То же
Анемия, осложняю- щая беременность 2 раза в 1 мес.
Срочная консульта-
ция терапевта
ЭКГ, клинический
анализ крови
Консультация тера-
певта; кардиолога,
эндокринолога - по
показаниям Дина-
мическое наблюде-
ние терапевта (1-2
раза в 1 мес.)
Консультация тера-
певта. В дальней-
шем динамическое
наблюдение тера-
певта 1-2 раза в 1
мес.
Терапевт 1 раз в 2
нед. (до выздорсвле-
ния или госпитали-
зации); гематолог -
по показаниям; дру
ЭКГ, УЗИ сердца;
рентгенология ес кое
исследование орга-
нов грудной клетки
(не ранее 10 нед.).
Частота клиничес-
кого анализа крови
по назначению те-
рапевта.
Исследование тире-
оидных гормонов в
крови для исключе-
ния тиротоксичес-
кой кардиомиопа-
тии
Анализ крови кли-
нический, рентгено-
скопия органов
грудной клетки по
назначению тера-
певта, бактериоло-
гический анализ
мокроты
Клинический ана-
лиз крови - 1 раз в 1
мес. с подсчетом ре-
тикулоцитов и тром-
боцитов. Биохими
Соблюдение режима
труда и отдыха с ог-
раничением физи-
ческой нагрузки;
мекаментозная те-
рапия по назначе-
нию терапевта; ле-
чение заболевания,
вызвавшего миокар-
диоди строфию
Соблюдение режима
труда и отдыха с
п роф илакти кой
простудных заболе-
ваний.
Медикаментозное
лечение по назначе-
нию терапевта
Диета, богатая бел-
ками, железом и ви-
таминами, препара-
ты, содержащие же-
лезо, витамины
для решения вопро-
са о роцоразрише-
нии
Срочное обследова-
ние и лечение в те-
рапевтическом отде-
лении или специа-
лизированном аку-
шерском стациона-
ре
Уточнение диагноза
и решение вопроса
о возможности про-
должения беремен-
ности до 10 нед. - по
назначению тера-
певта.
Появление призна-
ков декомпенсации
(при любом сроке
беременности).
Курс профилакти-
ческой терапии в 2Н-
29 нед. и за 2-3 нед.
до родов
Обострение заболе-
вания
Уточнение диагноза
(характера анемии)
в зависимости от об-
щего состояния и
гематологических
- 426 - * - 427 -
1 2 3 4 5 6
Инфекции мочевы- водящих путей при беременности Сахарный диабет при беременности' 2’3 раза в 1 мес. 2 раза в 1 мес. до 30 нед., 3-4 раза после 30 нед. гие специалисты - по показаниям Терапевт - 2 раза в 1 мес.; уролог (не- фролог) и другие специалисты - по показаниям Эндокринолог (при его отсутствии - те- рапевт) в порядке чески й анализ крови (общий белок, сыворо’ точное железо, били- рубин); другие иссле- дования по назначе- нию терапевта Клинический анализ крови. Клинический и бакте- риологический анализ средней порции мочи, исследование по Не- чипоренко и Зимниц- кому, проба Реберга, общий белок, мочеви- на и креатинин крови, УЗИ почек. Диурез. Частоту указанных ис- следований устанавли- вает терапевт или уро- лог. Исследования глазного дна - по по- казаниям, УЗИ почек плода с 18 нед., КТГ после 34 нед., доппле- рометрия клинический анализ крови, мочи. Опреде- ление сахара в крови; Медикаментозная терапия по назначе- нию терапевта, уро- лога Специальная диета. Медикаментозное лечение - под конт показателей. От- сутствие эффекта от амбулаторного лечения Уточнение диаг- ноза, обострение иди острый про- цесс; присоедине- ние ОПГ-гестоза; угроза прерыва- ния беременнос- ти; гипотрофия плода. В 37-38 нед. беременнос- ти Решение вопроса о сохранении бе- ременности, на
] Обследованию подлежат беременные с:
— отягощенной по сахарному диабету наследственностью;
— ожирением 11—III—IV степени;
— жалобами на жажду, обильное питье, зуд наружных половых органон, потливость, фурункулез, повышенный аппетит и резкую
слабость при дайной беременности или в анамнезе;
— повторно беременные, рожавшие крупных детей (4 кг и более);
— глюкозурией, впервые выявленной во время данной беременности или установленной при предыдущих беременностях.
Инфекция половых До 30 нед. - 2 раза в динамического на- блюдения; окулист 2-3 раза; другие спе- циалисты - по пока- заниям Акушер - гинеколог. сахаря, ацетона в моче; сахара в суточ- ной моче - 2-3 раза в 1 мес. Гликемический и глюкозурический профиль. Другие ис- следования по назна- чению эндокриноло- га или терапевта. Био- химический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, холестерин, липопро- теины, триглицериды, электролиты). Анализ мочи по Нечипорен- ко, Зимницкому, про- ба Реберга. Бактерио- логический посев мочи. Гемостазиог- рамма. Исследование глазного дна Кли- ролем эндокрино- лога и терапевта. Санация влагали- рушение компен- сации сахарного диабета при лю- бом сроке бере- менности, присо- единение ОПГ-ге- стоза. Уточнение диаг- ноза в терапевти- ческом или спеии- ал изиро ванном стационаре
путей при беремен- ности1 1 мес.; после 30 нед. другие специалисты нический анализ кро- ща (эубиотики). Обследование и
- 3-4 раза в 1 мес. - по показаниям ви, мочи. Бактерноскопическое и бактериологическое исследование отделя- емого из влагалища, цервикального кана- ла, уретры. Серологическое ис- Комплексы мета- болической тера- пии. Комплексный им- муноглобулино- вый препарат лечение
Поражения печени До 30 нед. 2 раза в 1 Консультация те- следование крови Соблюдение ре-
во время беремен- мес., после 30 нед. - 3-4 раза в 1 мес. рапевта, гастроэн- Клинический анализ крови, мочи, биохи- мическое исследова- ние жима труда и от- Обострение забо-
ности теролога. Терапевт в порядке динамического на- блюдения (1 раз в 2-3 мес.), консуль- тация гепатолога дыха, диета. Меди- камен левания
1 При подозрении или выявлении гонореи или сифилиса беременную необходимо направить в кожно-венерологический дис-
пансер для уточнения диагноза и лечения.
1 2 3 4 5 6
Язвенная болезнь желудка и двенадца- типерстной кишки Тиреотоксикоз с зо- бом или без него Нетоксический уз- ловой зоб До 30 нед, - 2 раза в ] мес., после 30 нед. - 3-4 раза в 1 мес. 2 раза в 1 мес. в I и II триместре, после 30 нед. - еженед.ель- но То же Консультация гаст- роэнтеролога; ос- мотр терапевтом - 1 раз в 3 мес,, по по- казаниям - чаще Консультация тера- певта, эндокринолог' а; в дальнейшем ди- намическое наблю- дение 1-2 раза в 1 мес. Консультация гене- тика То же крови (общий белок, билирубин - прямой и непрямой, холестерин, глюкоза, криотенин); печеночные пробы, трансаминаза, ЛДГ, ЩФ, АСАТ, АЛАТ, ге- мостазиограм ма, УЗИ печени, желчного пу- зыря и протоков Анализ кала на скры- тую кровь, по показа- ниям - гастродуоденос- копия, анализ крови клинический Исследование тирео- идных гормонов, бел- ковосвязанного йода, ЭКГ по назначению эндокринолога или те- рапевта; анализ крови с подсчетом тромбоци- тов, гемостазиограмма 1 раз в триместр. УЗИ плода в 18-20 нед. (по показаниям чаше), КТГ, допплерометрия после 24 нед. То же тозная терапия по назначению тера- певта Соблюдение режи- ма труда и отдыха; диеты. Медикамен- тозная терапия по назначению тера- певта гастроэнте- ролога Соблюдение режи- ма труда и отдыха с ограничением физической и пси- хической нагрузки, медикаментозная терапия по назна- чению терапевта, эндокринолога Соблюдение режи- ма труда и отдыха То же В ранние сроки беременности для подбора корриги- рующей терапии и за 2 нед. до родов (при тиреотокси- козе средней сте- пени в конце 1 триместра для ре- шения вопроса об оперативном лече- нии). Обострение заболевания. Тяжелая степень заболевания для прерывания бере- менности при лю- бом сроке
1 с ограничением физической и пси- хической нагруз- ки. Седативная те-
Приобретенный ги- потиреоз То же То же То же рапия Тирокомб или другие гормональ- ные препарата в течение всей бере- менности с воз- можным измене- нием дозы во П половине беремен- ности под контро- лем тиреоидных Обследование и лечение в ранние сроки беременнос- ти
-429- Варикозное расши- рение вен нижних конечностей По показаниям Хирург по показа- ниям Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, гемоста- зиограмма. Осмотр в зеркалах сте- нок влагалища - при варикозе наружных по- ловых органов. Паль- пация вен гормонов Бинтование элас- тическими бинта- ми. При появле- нии жалоб (тя- жесть в ногах, боли в области ва- рикозно изменен- ных вен) - повяз- ка с бугадионовой, гепариновой ма- зью или троксева- зином. Курс про- филактической те- рапии - аскорутин + теоникол или никошпан - в те- чение 10 дней с интервалом 2-3 нед., далее - по по- казаниям. Тромбофлебит; выраженный вари- коз нижних конеч- ностей, вульвы или стенок влагалища для решения воп- роса о методе ро- доразрешения при сроке 37-38 нед.
-Ht" -0»“
1 2 3 4 5 6
Ожирение Беременность у женщин - 35 лет и старше 2 раза в 1 мес. до 30 нед., 3-4 раза в 1 мес. после 30 нед., по показаниям - чаще В 1 половину бере- менности 1-2 раза в 1 мес., после 20 нед. - 2 раза в 1 мес., после 30 нед. - 4 раза в 1 мес. Терапевт - при I и II степени ожирения - 2 раза (при необ- ходимости чаще). При III степени - в порядке динамичес- кого наблюдения (1 раз в 1 мес.}. Эндок- ринолог - 1 раз при первой явке, в даль- нейшем - по пока- заниям; другие спе- циалисты - по пока- заниям Ж ifepfcwewwoc/flb и дл Консультация гене- тика вне беременно- сти или в макси- мально ранние сро- ки Исследование на са- харный диабет: сахар крови, сахарная кри- вая с нагрузкой - при первом обращении (при необходимости - по назначению эндок- ринолога - чаще). Ис- следование липидного спектра крови (холес- терин, триглицериды, липопротеины низкой и высокой плотности). Гемостазиограмма. Диурез гдздьяые факторы риска УЗИ плода, в 18-20, 22-24 нед., допплеро- метрия с 24 нед Исследование в крови АФП, ХГ, эстриола и 17 ОП в 16-20 нед., КТГ в динамике пос- ле 34 нед. Пренаталь- ная диагностика кари- отипа плода в 9-11 нед. или 18-22 мед. (в зави- симости от времени обращения пациентки) Физиотерапия. При явлениях пе- рифлебита, помимо указанного выше, - оральные назначе- ния троксевазина Диета с ограниче- нием жиров и угле- водов, дробное 5-6- разойое питание; строгий контроль за прибавкой мас- сы тела. Медикаментозная терапия по показа- ниям. Профилак- тика ОПГ-гестоза, перенашивание, тромбогеморраги- ческих осложне- ний, крупного пло- да По назначению те- рапевта ЭКГ и др. Признаки ОПГ-ге- стоэа Необходимость проведения био- псии хориона или амино цинтеза. Решение вопроса о родоразрешении при сроке 37-38 нед.
- рожавших детей с
пороками развития
или наследственны-
ми заболеваниями
Плацентарные нару-
шения
Крупный плод
В соответствии с
графиком
I раз в нед.
В соответствии с
графиком
Консультация гене-
тика вне беременно-
сти или в максималь-
но ранние сроки для
цитогенетического
или молекулярно-ге-
нетического иссле-
дования. Другие спе-
циалисты - по пока-
заниям
Генетик - по показа-
ниям
Эндокринолог» дру-
гие специалисты - по
показаниям
УЗИ плода в 11-12,
16-22 и 25-26 нед.
Биопсия хориона
или амниоцентез в 9-
11 нед. Амниоцентез
в 17-20 нед. или кор-
доцентеэ в 22-25 нед.
по показаниям.
Определение в крови
матери или амниоти-
ческой жидкости
АФП и 17 ОП в 1
триместре беремен-
ности; АФП, XГ, эс-
триола, 17 ОП в 18-
20 нед.
Клинический анализ
крови, мочи.
Биохимический ана-
лиз крови (глюкоза,
общий белок, креа-
тинин), гемостазиог-
рамма, анализ крови
на альфа-фетопроте-
ин, эстриол, хорио-
гонин, В А и антите-
ла к ХГ.
Б актерио -виру соло
гический анализ из
цервикального кана-
ла УЗИ, КТГ и доп-
плерометрия плода.
Измерение высоты
матки и окружности
дна живота ежедневно
Исследование крови
на сахар» УЗИ плода
в конце беременнос-
По назначению спс
циалистов
Комплексы метабо-
лической терапии,
поливитамины» са-
лицилаты, ангиопро-
текторы
Диета с ограничени-
ем углеводов
Наличие пороков
развития или i шелед-
ственного заболева-
ния у плода для пре-
рывания беременно-
сти при любом сро-
ке
Отсутствие эффекта
от амбулаторного ле-
чения
Решение вопроса □
родоразрешен и и при
сроке 37-38 нед.
- 432 - ’433 '
1 2 3 4 5 6
Рубец на матке пос- ле кесарева сечения или миомэктомии Краснуха или кон- такт с больными краснухой До 20 нед. беремен- ности 1 раз в 3-4 нед. (по показаниям чаще), с 20 до 28 нед. - 2 раза в 1 мес.; пос- ле 28 нед. - не реже 1 раза в 7-10 дней Осмотр в начале и конце заболевания. При контакте с краснухой - частота осмотров не меняет- ся По показаниям Инфекционист ти» рентгенопельБио- метрия после 38 нед. КТГ, допплеромет- рия, УЗИ в 20-24» 28 нед. При корпоральном кесаревом сечении или рубце ла пере- дней стенке матки после миомэктомии в анамнезе - обяза- тельное УЗИ после 30 нед. для определе- ния состояния руб- ца» КТГ и допплеро- метрия в динамике беременности. Г емостазио грамма. Выписка из истории родов, закончивших- ся предыдущим кеса- ревым сечением или миомэктомией с ука- занием локализации удаленных узлов’и объема операции Определение тира антител к вирусу краснухи на 7-10-й день после начала за- болевания или кон- такта с больным, по- вторить через 2 нед. При заболевании обязательно УЗИ плода в 20-24 нед.» в дальнейшем - по до Ограничение физи- ческой нагрузки, при необходимости ме- дикаментозная тера- пия При заболевании прерывание бере- менности до 12 нед.» при сохранении бе- ременности - лече- ние, направленное на ее сохранение Срочная госпитали- зация при подозре- нии на месосостоя- тельностъ рубца. Ре- шение вопроса о ро- доразрешении при сроке 36-37 нед. Нет показаний
Беременность: - многоплодная 2 раза в 1 мес. до 28 иед., 1 раз в 7-10 дней после 28 нед. Терапевт 3 раза, дру- гие специалисты - по показаниям
- у многорожавшей (при отсутствии па- тологии) 1 раз в 1 мес. до 20 нед.» 2 раза в 1 мес. до 30 нед., 1 раз в 1 нед. после 30 нед. Осмотр терапевтом в каждом триместре беременности, дру- гие специалисты по показаниям
казаниям. Определе- ние уровня АФП, ХГ и ЭЗ в 18-20 нед.; КТГ плода после 34 нед., допплеромет- рия Клинический анализ Лечебно-охранитель- Обследование в
крови (1 раз в 2 мес.). Исследование крови ный режим, включа- "критические сроки"
ющий расширение беременности (18-22
на гематокрит, рети- показаний для со- и 31-34 нед ).
кулоциты, сыворо- блюдения постель- Решение вопроса о
точное железо. ного режима и вре- методе родоразреше-
Гемостазиограмма. менной нетрудоспо- ния при сроке 36
Определение в крови общего белка» глю- козы, билирубина, мочевины; во II три- местре - уровня АФП, ХГ и ЭЗ. Наружная гистерог- рафия или тонусо- метрия матки при сроке 18-19 и 30-31 нед. Контроль за состоя- нием шейки матки для выявления ист- м ико- церви кал ьн о й недостаточности. УЗИ в динамике, КТГ, допплеромет- рия после 34 нед. собности. Обеспечение полно- ценного питания с преобладанием в пище белков живот- ного происхождения. С 20 нед. в зависи- мости от тонуса мат- ки назначение мини- доз Ь-адреномимети- ков по 2-4 нед. с пе- рерывом 1-2 нед.. Физиотерапия. Оральный прием же- лезосодержащих препаратов с 16-20 нед. в течение 3 мес. нед.
Клинический анализ Ограничение физи- После 37 нед. для
крови 1 раз в 1 мес. с определение гема- токрита, гемостази- ограмма. ческой нагрузки. Ди- ета, богатая бедками, железом и витамина- ми. Курс мегаболичес- подготовки к родам
-434- I/ -435-
1 2 3 4 5 6
миома матки До 20 нед. - 1 раз в 3-4 нед,; с 20 нед, - 2-3 раза в 1 мес. По показаниям Бактериологичес кое исследование мазков из зева, носа, церви- кального канала Клинический анализ крови 1 раз в 1 мес. при значительной величине миомы или неблагоприятной ло- кализации. Гемоста- зиограмма, АФП, ХГ и ЭЗ в 18-20 нед. УЗИ в динамике. КТГ плода после 34 нед. и допплеромет- рия после 20 нед. кой терапии в 20-21, 30-31, 37 нед. Ограничение физи- ческой нагрузки. Спазмолитические средства в течение всей беременности, гестагены (дуфастон) до 30-32 нед. Метаболическая те- рапия. По показаниям пос- ле 18 нед. р-адрено* миметики; иглореф- лексотерапия Появление боли в области м коматозно- го узла или быстро- растущая миома. Большие размеры миомы (10 см и бо- лее), множественные узлы или их небла- гоприятная локали- зация. Решение воп- роса о сохранении беременности до 12 нед. Решение вопроса о рсдоразрешении при сроке 37-38 нед.
Послеродовой период
После выписки из стационара в женской консультации проводятся динамический контроль за состоянием здоровья
женщин после родовs включающие исследования и осмотры согласно предложенной схемы. При этом учитываются
соматический статус здоровья родильниц и особенности течения беременности и родов.
Данный объем наблюдений преследует цель осуществить лечебно-реабилитационные мероприятия для восстановле-
ния и поддержания общего и репродуктивного здоровья женщин.
Нозологическая форма Частота наблюде- ния акушером-ги- некологом Осмотр врачами дру- гих специальностей Частота лабораторных и дру- гих диагностических иссле- дований Основные лечебно-оздорови- тельные мероприятия
1 2 3 4 5
Нормальный лоолеродо- Осмотр в течение По показаниям Наружный осмотр, измере- Личная гигиена. Уход за молоч-
вой период первых дней после выписки ние АД. При наличии швов - осмотр на кресле. Двуруч- ное гинекологическое иссле- дование, Лабораторное - по показаниям. ними железами. Режим труда (домашнего), отдыха, рациональ- ноепитание. Гигиеническая гим- настика, бандаж.
Осмотр через 6-8 нед. после родов По показаниям Двуручное гинекологическое исследование. Осмотр шей- ки матки в зеркалах. Кольпоскопия, лаборатор- ные исследования по пока- заниям. Совет по предупреждению бере- менности. Рекомендации по кон- трацепции.
Последующие ос- мотры в течение 2- х лет каждые 6 мес. По показаниям Двуручное гинекологическое исследование. Кольпоско- пия, При выявлении патоло- гии шейки матки лечение. То же
Родильницы: Число осмотров то То же То же, что при нормальном Подавление лактации
после разрывов промеж- ности или шейки матки III степени же и более по по- казаниям течении послеродового пе- риода. Бактериологическое и бактериоскопнческое иссле- дование мазков из влагали- ща и цервикального канала. - по показаниям1
- после преждевременных родов То же То же То же То же
1 Подавление лактации: парледел 2,5 мг 2 раза с интервалом 12 ч, после приема пищи с последующим постельным режимом в течение 2 ч, под контролем
АД (10-14 дней); бромкамфора 0,25 г 3 раза в день; тугое бинтование молочных желез; 0,1% масляный раствор эстрадиола дипропиопата 1 мл I 535
масляный раствор тестостерона пропионата 0,5 мл в 1 шприце внутримышечно 1 раз в сутки ежедневно или через день 6-12 инъекций); содуретическме
мочегонные средства.
] 2 3 4 5
- после кесарева сечения То же и более по показаниям То же УЗИ матки по показаниям То же, что и при нормальном течении послеродового периода
- после ручного вхожде- ния б полость матки То же То же То же То же
- беременность и роды» осложненные поздним гестозом То же То же Измерение АД, общий ана- лиз мочи 2 раза в течение первого месяца, далее по показаниям. УЗИ почек - по показаниям. Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин). Гипотензивная, седативная тера- пия - по показаниям, при отсут- ствии эффекта через 6 мес - ле- чение в нефрологическом стаци- онаре
- с заболеванием почек (хронический гломеруло- нефрит, хронический пи- елонефрит в стадии ре- миссии и др.) То же Терапевт, нефролог, уролог по показани- ям Измерение АД, клинический анализ крови, мочи при каж- дом посещении женской консультации. Биохимичес- кий анализ крови (общий белок, мочевина, креати- нин). Пробы Реберга, Зим- ницкого» анализ мочи по Нечипоренко. Посев мочи на флору. Терапия по рекомендации спе- циалиста, физиотерапия
- с заболеванием сердеч- но-сосудистой системы (гипертоническая бо- лезнь» артериальная ги- потензия» пороки сердца) То же Окулист, терапевт, кардиолог по показа- ниям Измерение АД. ЭКГ и дру- гие исследования по показа- ниям. Терапия по рекомендации спе- циалиста
- с анемией То же Терапевт, гематолог по показаниям Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов, определение сывороточного железа, ана- лиз крови на общий белок» гематокрит» билирубин Общие лечебно-оздоровительные мероприятия. Антианемическая терапия, поливитамины, диета, богатая белком и железом
- с эндометритом (нача-
ло заболевания после вы-
писки из стационара)
- с эндокринными забо-
леваниями (щитовидная
железа» надпочечники,
гипофиз и др.)
- с сахарным диабетом
- с варикозным расшире-
нием вен нижних конеч-
ностей
с геморроем
- с эндометритом (состо-
яние после перенесенно-
го заболевания в стацио-
наре)
То же Терапевт, эндокри- Анализ крови, гормональ- Корригирующая или замести-
нолог по показаниям ные исследования по пока- заниям, ЭКГ; УЗИ щито- видной железы тельная терапия (по рекомен- дации специалиста)
То же То же Бак. посев мочи. Анализ мочи и крови на сахар, при необходимости проведение пробы на толерантность к глюкозе. Биохимический анализ крови (общий белок, полестерин, липопротеи- ны). Исследование глазно- го дна. Диета, корригирующаятерапия по рекомендации специалиста
То же Хирург - по показа- ниям Клинический анализ крови. Гемостазиограмм а. Физиотерапия; местные марле- вые повязки, бинтование ног.
То же Хирург, проктолог по показаниям То же По показаниям диетотерапия, лечебная гимнастика, медика- ментозное воздействие. Дарсон- вализация с ощущением слабо- го тепла.
То же По показаниям Бимануальное гинекологич. исследование. Клинический анализ крови, мочи, бакте- риологическое исследование отделяемого цервикального канала. Гемостазиограмма. УЗИ магки. Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, АЛАТ, АСАТ, суммовая, ти- моловая, фармоловая про- бы). Общеукрепляющая терапия. По показаниям: антианемическая терапия и физиотерапия.
То же и более по по капаниям То же Бактериологический посев лохий Необходима госпитализация
-438- 1 -439-
1 2 3 4 5
- с тромбофлебитом по- верхностных вен нижних конечностей 2-3 раза в 1 нед. Хирург - по показа- ниям Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, гемостазиограмма Спазмолитические средства, ан- тикоагулянты. По показаниям бинтование ног эластическими бинтами. Повязки с бугадионо- вой, гепариновой, троксевазино- вой мазью, физиотерапия. Бинтование ног эластическими
- с тромбофлебитом глу- Ежедневно (ня Консультация сосу- То же. УЗИ органов малого
боких вен нижних конеч- ностей дому) дистого хирурга таза. Допплерометрия. Био- химический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин). бинтами (продолжительность - по показаниям), спазмолитики (папаверин, ио-шпа), антиагре- ганты (никошпан, теоникол), троксевазин, физиотерапия Гос- питализация в специализирован- ный стационар - по показаниям.
- с тромбофлебитом вен таза (состояние после пе- ренесенного заболевания в стационаре) 1 раз в 1 нед. Хирург - по показа- ниям То же Общеукрепляющая терапия. Фи- зиотерапия. Спазмолитические средства. Ан- гиопротекторы.
- с тромбофлебитом вен таза (начало заболевания после выписки из стаци- онара) с послеродовым пери- То же То же То же Срочная госпитализация
1 раз в 1 нед, за- Хирург по показа- Клинический анализ крови, Общеукрепляющая терапия, фи-
тонитом (состояние пос- ле перенесенного заболе- вания) тем каждые 6 мес. в течение 2 лет НИЯМ бактериологическое исследо- вание отделяемого церви- кального канала, гемостази- ограмма. УЗИ органов брюшной полости. Биохи- мический анализ крови (об- щим белок, глюкоза, моче- вина, креатинин, печеноч- ные пробы). Анализ мочи. зиотералия
- с серозным маститом (начало заболевания пос- ле выписки из стациона- ра) Ежедневно То же Клинический анализ крови, посев молока с определени- ем степени микробной коло- низации, УЗИ молочных желез Временное прекращение трудно- го вскармливания, сцеживание молока, антибактериальная тера- пия (оксациллин, ампициллин, гентамицин, фузидин, линкоми- цин), мазевые компрессы по по- казаниям; физиотерапия.
с инфильтративным ма- ститом (начало заболева- ния после выписки из стационара) с гнойным маститом, диагностированным в женской консультации То же То же То же Срочная консульта- ция хирурга То же То же, решение вопроса о по- давлении лактации при госпИ’ тдлизации Срочная госпитализация для оперативного лечения, решение вопроса о подавлении лактации
- с гнойным маститом после хирургического ле- чения 2 раза в 1 нед. Консультация хирур- га Клинический анализ крови, посев молока с определени- ем степени микробной ко- лонизации. Перевязки - по показаниям, ре- шение вопроса о лактации, фи- зиотерапия.
- с расхождением швов после кесарева сечения То же То же Осмотр раны. Клинический анализ крови. Бактериоло- гическое исследование ране- вого отделяемого. УЗИ пе- редней брюшной стенки. По показаниям - перевязки (на- значения хирурга). Физиотера- пия. В дальнейшем - решение вопроса об оперативном лече- нии.
- с расхождением швов промежности То же То же Осмотр раны. Клинический анализ крови. Бактериоло- гический посев отделяемо- го из раны. То же
Приложение 5 J
Показания для направления |
на медико-генетическое консультирование
1. Возраст беременной 35 лет и более*
2. Наличие у одного из супругов хромосомной перестрой-
ки или порока развития,
3* Наличие в анамнезе детей с; 1
• наследственными болезнями обмена; |
• наследственными болезнями, сцепленными с полом;
• врожденной гиперплазией коры надпочечников;
• врожденными пороками развития — изолированными
или множественными;
• хромосомными заболеваниями;
• умственной отсталостью.
4. Наличие вышеперечисленной патологии среди родствен-
ников*
5* Кровнородственный брак.
6. Привычное невынашивание беременности неясного
генеза*
7. Неблагоприятные воздействия в ранние сроки беремен- J
ности (заболевания, диагностические или лечебные процеду- |
ры, прием медикаментозных средств).
8. Осложненное течение беременности (угроза прерыва-
ния с ранних сроков, не поддающаяся терапии, многоводие)*
9. Патология плода, выявленная при ультразвуковом ис-
следовании*
10. Изменение показателей скринирующих факторов: аль- |
фа-фетопротеина, хорионического гонадотропина, эстриола, |
17-окси проге стерона. |
11. Наличие у супругов вредностей, связанных с профессией. 1
12. Первичная аменорея, нарушения менструального цик- |
ла неясного генеза. 1
Направлять на медико-генетическую консультацию пред*
почтительно вне беременности или в ее ранние сроки (6—8
нед.), с подробными выписками о течение предыдущих бере-
менностей, родов, состоянии новорожденного, результатах его
обследования, с указанием данных патологоанатомического
исследования.
-440-
Приложение 6
ПРОГРАММА
санитарно-просветительных занятий с беременными
акушера-гинеколога в «Школе материнства*
Занятие 1
1. Жизнь до рождения.
1. Краткие сведения о строении и функционировании по-
ловой системы.
2, Женские и мужские половые клетки.
3. Зарождение новой жизни.
3.1. Оплодотворение,
3.2. Признак беременности.
3.3. Физиологические изменения в организме женшины и
периоды беременности (I триместр — период адаптации, II три-
местр — период равновесия, III триместр — период усталости).
3.4. Рост и развитие внутриутробного плода по месяцам
беременности, его эмоциональное восприятие окружающей
среды.
3.5. Роль плаценты и амниотической жидкости в жизне-
обеспечении плода
4. Факторы риска беременности.
4.1. Что такое факторы риска?
4.2. Влияние здоровья родителей на здоровье будущего ма-
лыша.
4.3. Роль наследственности.
4.4. Алкоголь и курение родителей как вредные факторы
развития перинатальной патологии.
4.5. Влияние других неблагоприятных факторов на плод
(производственных, инфекционных, лекарственных, радиаци-
онных и др.).
4.6. Осложнения беременности.
5. Медицинское наблюдение за развитием беременности.
5.1. Важность раннего медицинского контроля за здоровь-
ем беременной и плода.
5.2. Частота посещений акушера-гинеколога.
5.3. Необходимость выполнения рутинного объема меди-
цинского обследования во время беременности.
5.4. Знакомство с использованием современных инстру-
ментальных методов слежения за состоянием здоровья мате-
ри и плода.
5.5. Использование самими беременными некоторых тес-
тов для оценки развития беременности и состояния плода.
-441 -
Занятие 2
П. Гигиенические правила в период беременности.
1. Изменение стиля жизни.
1.1. Рекомендации по режиму труда, в том числе домаш-
ней работы.
1,2, Планирование режима дня и отдыха.
1.3, Половая жизнь,
2. Питание — как важный фактор дня правильного разви-
тия беременности.
2.1. Понятие о калорийности пищи и сбалансированном
рационе продуктов питания,
2.2. Рекомендации о меню пищевых продуктов.
2.3. Жидкость и витамины.
2.4. Особенности питания при патологических состояниях
(ранний токсикоз, запоры, гипертензия, заболевание почек и
т. д.).
3. Личная гигиена.
3.1. Значение соблюдения чистоты тела (уход за кожей, зу-
бами, половыми органами и т.д.).
3.2. Одежда, обувь, белье.
3.3. Подготовка молочных желез к будущему кормлению.
3.4. Использование природных факторов для закаливания
и оздоровления организма.
4. Гигиеническая гимнастика.
4,1, Обучение комплексу физических упражнений в зави-
симости от срока беременности.
4.2. Умение расслабляться — «быстрый отдых».
5. Психо-эмоциональная эволюция женщины во время бе-
ременности.
5.1. Психическая адаптация женщины к беременности.
5.2. Роль семьи в психической и физической поддержке
беременной.
Занятие 3
1П.Подготовка к «родам без страха».
1. Календарные сроки наступления родов.
2. Предвестники родов.
3. Подготовка к поступлению в родильный дом.
4. Периоды родов и их продолжительность.
5. Управление родами.
5,1. Значение правильного и спокойного поведения мате-
ри в родах.
5.2. Доверие к медицинскому персоналу и необходимость
выполнения всех его рекомендаций.
5.3. Использование различных способов дыхания для благо-
получного течения родов.
-442-
5.4. Приемы обезболивания родов.
5.5. Аутотренинг и точечный массаж для укрепления пси-
хоэмоционального состояния в родах.
6. Рождение ребенка и первые часы после родов.
7. Лечебная гимнастика в послеродовом периоде.
8. Информация о помощи юрисконсульта по защите зако-
нодательных прав материнства.
ПРОГРАММА
занятий педиатра с беременными в * Школе материнства»
Занятие 1
I. Ребенок родился.
1. Понятие о доношенности новорожденного (масса и длина
тела, другие признаки доношенности):
1.1. Анатомо-физиологические особенности новорожден-
ного.
L2. Явление «гормонального» кризиса у новорожденной
девочки.
1.3. Совместное пребывание матери и ребенка в родиль-
ном доме.
1.4. Соблюдение правил личной гигиены при контакте с
но ворожде иным.
1.5. Важность грудного вскармливания и режим кормле-
ния новорожденного.
1.6. Техника прикладывания ребенка к груди.
1.7. Подготовка новорожденного к выписке из акушерско-
го стационара,
Занятие 2
II. Уход за новорожденным в семье.
1. Рекомендации по гигиене жилищных условий для ново-
рожденного в семье.
2. Правила и предметы ухода за новорожденным:
2.1, Предметы ухода.
2.2. Туалет ребенка, его купание.
2.3. Уход за кожей и пупочной ранкой.
2.4. Широкое пеленание.
2.5. Режим дня новорожденного.
3. Вскармливание новорожденного:
3.1. Соблюдение режима грудного кормления.
3.2, Рекомендации по искусственному вскармливанию.
3.3. Значение взвешивания новорожденного для определе-
ния правильного вскармливания.
-443-
4, Влияние вредных факторов на здоровье новорожденно-
го (курение, алкоголь в семье):
4.1. Недопустимость курения и приема алкоголя родителями*
4.2. Опасность самолечения.
5. Советы по выполнению медицинских рекомендаций:
5*1* Приемы массажа новорожденного.
5.2 * Техника измерения температуры тела.
5.3 * Пользование очистительной клизмой и газоотводной
трубкой.
5.4 . Приемы пользования грелкой.
5*5 . Применение согревающих компрессов.
5*6 . Правильная подготовка питья и дачи лекарства при
его назначении врачом.
Для более глубокого усвоения представленных материалов,
а также для воспитания у беременных чувства ответственнос-
ти и контроля за своим здоровьем, предлагаем женщинам не-
сколько способов самостоятельного слежения за развитием
беременности, указанных в приложении.
-444-
Приложение 7
ПРОГРАММА
занятий в «Школе отцов* в женской консультации
Занятие 1
L Период беременности.
1. Общие сведения о беременности:
1.1. Краткие сведения о строении женской и мужской по-
ловой системы.
1.2, Зачатие, половые хромосомы, пол плода.
1.3. Периоды развития внутриутробного плода.
1.4. Влияние наследственных, приобретенных факторов,
здоровья родителей, вредных привычек на развитие плода,
1.5. Физиологические изменения в организме женщины,
обусловленные беременностью.
2. Гигиенические правила в период беременности:
2.1. Рекомендации л о режиму труда и отдыха беременной.
2.2. Роль питания беременной в период гестации.
2.3. Значение гигиенического состояния жилища.
2.4. Значение соблюдения беременной правил личной ги-
гиены и общеукрепляющих процедур.
2.5. Половая жизнь.
3. Роль будущего отца для благополучного течения бере-
менности:
3.L Необходимость психоэмоциональной поддержки бе-
ременной со стороны членов семьи.
3.2. Значение медицинского контроля за здоровьем буду-
щей матери и плода. Обоснование необходимости выполне-
ния всех рекомендаций врача.
3,3. Опасность самолечения.
Занятие 2
II. Сведения о родах.
1. Возможность присутствия мужа во время родов.
2, Значение психофизической подготовки беременной к
родам:
2. L Обучение и помощь будущего отца в системе психо-
физической подготовки беременной к родам.
2.2, Знакомство с приемами «обезболиваниям и элемента-
ми аутотренинга в процессе родов.
2.3. Знакомство с типом дыхательной гимнастики, реко-
мендуемой беременным в родах.
-445-
3. Признаки наступления родов.
4. Периоды родов:
4.1. Течение 1-го периода родов.
4.2. Роль будущего мужа в 1-м периоде родов. Помощь в
контроле за дыханием роженицы во время схваток.
4.3, Помощь будущего отиа роженице во 2-м периоде родов.
4.4, Сведения о возможных осложнениях в родах и необхо-
ди мости оперативного родоразрешения*
Занятие 3 (врача-педиатра)
III. Период новорожденное™.
1. Подготовка семьи к приему новорожденного:
1.1. Подготовка в квартире (комнате) уголка для новорож-
денного.
1.2. Подготовка всех предметов ухода, одежды, белья для
новорожденного.
2. Помощь отца в уходе за новорожденным:
2,1. Роль отца в обеспечении режима дня матери и ново-
рожденного.
2.2. Соблюдение гигиенических правил ухода за помеще-
нием, одеждой, бельем новорожденного,
2.3. Участие отца в воспитании новорожденного: кормле-
нии, купании, подборе игрушек.
2.4. Половая жизнь после родов. Необходимость примене-
ния контрацептивных средств.
-446-
Приложение 8
Схема динамического наблюдения гинекологических
больных
В схемах представлены сведения о характере и частоте вра-
чебных осмотров гинекологом и другими специалистами ги-
некологических больных в амбулаторно-поликлинических уч-
реждениях, клинических и лабораторных методах исследова-
ние основных путях оздоровления, критериях снятия с дис-
пансерного учета,
В основу составления схем были положены отраслевые стан-
дарты объемов акушерско-гинекологической помощи, введен-
ные в действие 01.0L99 г приказом Министра здравоохране-
ния № 323 от 05Л 1.98 г. Для исключения повторения одних и
тех же диагностических и лечебных процедур и манипуляций
по нозологическим формам в стандартах предусмотрены до-
полнительные унифицированные рубрики объема исследова-
ния предоперационной подготовки и послеоперационного
ведения пациенток. Эти же дополнительные рубрики были
использованы при составлении схем.
Условные обозначения дополнительных рубрик:
А — обследование больных с гинекологической патологией;
Б — предоперационная подготовка гинекологических больных;
В — ведение гинекологических больных в послеопераци-
онном периоде;
АД — обследование пациенток с гинекологической пато-
логией в детском и подростковом возрастных периодах;
БД — предоперационная подготовка пациенток с гинеко-
логической патологией в детском и подростковом возрастных
периодах;
ВД — ведение пациенток с гинекологической патологией
в детском и подростковом возрастных периодах;
Перечень диагностических процедур при предоперацион-
ной подготовке больных и лечебные процедуры, используе-
мые в послеоперационном периоде, составлены из двух уров-
ней: минимальном и максимальном.
В случаях экстренной госпитализации проводится обсле-
дование в соответствии с минимальным уровнем. При плано-
вой госпитализации — с максимальным уровнем.
В представленных схемах перечислены практически все
необходимые на современном уровне методы обследования
для установления правильного диагноза и осуществления кон-
троля за эффективностью проводимой терапии.
-447-
448-
4* Виды анестезиологического пособия} используемого в аку-
шерстве и гинекологии
L Комбинированный эндо- (назо-) трахеальный наркоз с
искусственной вентиляцией легких и тотальной миорелакса-
цией*
2. Масочный наркоз, проводимый анестезиологом.
3. Внутривенный наркоз, проводимый анестезиологом.
4. Спинномозговая, эпидуральная, перцдуральная, кау-
дальная анестезия, проводимая анестезиологом.
5* Местная инфильтрационная анестезия, проводимая без
участия анестезиолога*
6. Проводниковая анестезия, проводимая без участия ане-
стезиолога.
6.1. Региональная анестезия (пресакральная, анестезия
брюшной стенки, внутри брюшная блокада).
6.2. Пудендальная анестезия.
6.3* Парацервикальная анестезия.
1. Анестезиологическое пособие при гинекологических операци- ях, связанных со вскрытием брюшной полости - 1, 2, 3, 4, 5, 6.1.
2, Анестезиологическое пособие при кесаревом сечении - 1, 2, 3, 4, 5, 6.1.
3. Анестезиологическое пособие при влагалищных операциях - 1, 2, 3, 4, 5, 6.2, 6*3.
4. Анестезиологическое пособие при акушерских операциях - 2, 3, 6.2, 6.3
Анестезиологическое пособие при малых гинекологических операциях - 2, 3, 5, 6*2, 6*3..
-449-
-450- -451 -
Диаг- ноз и его код Перечень диагности- ческих процедур, ис- пользуемых при уста- новлении диагноза Осмотр врачами других специ- альное- Перечень диагности- ческих процедур, про- водимых в процессе наблюдения и лечения и сроки их выполнения Лечебно-оздорови- тельные мероприятия Периодич- ность по- вторных ос- мотров аку- щером-ги- Показания к стационарно- му лечению К р итери и снятия с учета
1 2 3 4 5 6 7 К
Вулъ- вова ГИНИТЫ острый и хро- ничес- кий & Обследование в соот- ветствии с рубрикой АД Исследование мазков из влагалища на флору Исследование соскоба с перианалъных скла- док на энтеробиоз При необходимости: 2 П еди - а т р , уролог Ъяексмогическне шбблдеа Осмотр кожных покро- вов и наружных поло- вых органов (по окон- чании курса лечения) Исследование мазков из влагалища на флору (по окончании курса лечения) чшт ctemeit и подростков Обучение девочки и ее родных мерам личной гигиены Промывание влагали- ща раствором антисеп- тика Обработка наружных половых органов ма- зью с анестезирующи- ми, вяжущими и де- сенсибилизирую щими веществами При необходимости: Период ле- чения В дальней- шем 1 раз в 3 месяца в течение 1 года Неэффектив- ность лече- ния в амбула- торных усло- виях в тече- ние 3 нед., подозрение на инородное тело влагали- Стойка ре- миссия в те- чение 1 года
Осмотр ротоглотки Клинический анализ крови Общий анализ мочи Бактериологический посев влагалищного от- деляемого на хламидии, ВПГ-2 типа, уреаплаз- му, микоплазму (по окончании курса лече- ния) Вагиноскопия Исследование глюкозы мочи (по окончании курса лечения) Оценка локального ал- лергостатуса (по окон- чании курса лечения) ща или орга- ническую па- тологию
Исследование влага- лищного отделяемого на хламидии, ВПГ-2 типа, уреаплазму, ми- коплазму Вагиноскопия Онкоцитограмма Оценка локального ал- лергостатуса Исследование глюкозы в крови и моче Бактериологический посев отделяемого из влагалища на флору и чувствительность к ан- тибиотикам Антигистаминные препараты Эубиотики Противогельминтоз- ные препараты Удаление инородного тела из влагалища Лечение хламидиоза, плазмоза, герпетичес- кой инфекции Удаление кондилом вульвы и влагалища Мазь с эстрогенами
Пер- Обследование в соот- Педиатр, Анализ жалоб Низкокалорийная цис- 2 раза в Уточнение Регулярный
винная ветствии с рубрикой окулист, Определение цвета полос та юд генеза или менструаль-
вмени- АД невроиа- растяжения (повторно) Аниректики отсутствие ный цикл в
рея Осмотр для выявления т о л о г , Определение массо-рос- Диуретики эффекта течение 1
№ 91.0. Вт о ричная амено- рея № 91,1. Пер- вичная олиго- мено- рея № 91.3. В т о - ричная олито- ме нс - рея № 91.4. полос растяжения Определение степени полового развития Определение массо-ро- стового коэффициента Гирсутное число Антропометрия Краниография Костный возраст ЭЭГ 17-КС в суточной моче АД в динамике УЗИ органов малого газа Глюкоза крови При необходимости: РЭГ ЭХО ЭЭГ Билирубин, белок, хо- лестерин, триглицери- ды, жирные кислоты в крови Гормоны крови (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, кортизол, тестостерон, эстрадиол, прогестерон, ДГА) Проба с дексаметазо- ном Тест толерантности к глюкозе и гликозили- рованный гемоглобин эцдокри- ИОЛОГ, психиатр (при не- обходи- мости) тового коэффициента (повторно) Гирсутное число (по- вторно) Меноциклограмма АД в динамике УЗИ органов малого таза (повторно) 17-КС в суточной моче Глюкоза крови При необходимости: ЭЭГ (повторно) РЭГ (повторно) Гормоны крови (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, кортизол, тестостерон, эстрадиол, прогестерон) (повторно) Циклическая витами- нотерапия Терапия вегетососудис- той дистонии Препараты, улучшаю- щие кровообращение мозга Дифенин При необходимости: Лечебное дозированное голодание на фоне ИРГ Физические лечебные факторы ЛФК от прово- димой те- рапии года
I
Uh
NJ
i
1 2 3 4 5 6 7 8
Обиль- н ы е менст- руации в пубе- рант- ном перио- де № 92.2. 1 Обследование в соот- ветствии с рубрикой АД Меноциклограмма Осмотр кожных покро- вов Антропометрия Массо-ростовые соот- ношения Степень полового раз- вития УЗИ органов малого таза Базальная температура Клинический анализ крови Время свертывания и кровотечения Количество тромбоци- тов При необходимости: Вагиноскопия или ос- мотр в детских зеркалах Гемостазиограмма УЗИ щитовидной же- лезы УЗИ надпочечников УЗИ печени, поджелу- дочной железы, желч- ного пузыря ЭЭГ Гормональный статус (ЛГ, ФСГ, ПРГ, ттт, эстрадиол, тестостерон, кортизол, тиреоидин, тироксин) Раздельное диагности- ческое выскабливание Тера- певт, гемато- лог (по показа- ниям) i Меноциклограмма Базальная температура УЗИ органов малого таза (повторно) Клинический анализ крови (повторно в за- висимости от выражен- ности анемии) Ре кто - абдом и нальное исследование (повтор- но) При необходимости: Гемостатическая и уте- ротоническая терапия Антианемическая те- рапия Циклическая витами- нотерапия П ри необходимости: Гормональный гемос- таз эстрогенами или комбинированными монофазными ораль- ными контрацептива- ми Трансфузия свежей донорской крови Трансфузия эритроци- тарной или тромбоци- тарной массы Трансфузия криопре- ципитата или заморо- женной плазмы Циклическая гормоно- терапия эстрогенами и прогестагенами Анестезиологическое пособие при малых ги- некологических опера- циях Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой ВД (мин.) По необхо- димости, но не реже 2 раз в год Отсутствие эффекта от проводимой терапии в ам- булаторных условиях, органические изменения в матке, забо- левания кро- ви, анемия Регулярный менструаль- ный цикл в течение 1 года
Обследование в соот- ветствии с рубрикой БД (мин.) Гемостазиограмма (по- вторно) Вагиноскопия или ос- мотр в детских зеркалах (повторно) Гормональный статус (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, ТГГ, эстрадиол, тестостерон, кортизол, тиреоидин, тироксин) Сывороточное железо
Задер-
ж к a
поло-
вого
созре-
вания
Е 30.0
яични-
ковая
форма
слизи с гой тела и шей-
ки матки
Гистероскопия
Г исюлогическое иссле-
дование соскобов
Сывороточное железо
Обследование в соот-
ветствии с рубрикой
АД
Определение степени
полового развития
Антропометрии
Определение массо-ро-
cwBoro соотношения
УЗИ органов малого
таза
Определение костного
возраста
Краниография
Определение полового
хроматина
При необходимости:
УЗИ молочных желез
Кариотип
Гормональный статус
(ФСГ, ПРЛ, кортизол в
плазме крови)
Лапароскопия
гипо-
физар’
нал
форма
Обслуживание в соот-
ветствии с рубрикой
АД
Определение степени
Педиатр, окулист, невропа- т о л о г , Обследование в соответ- ствии с рубрикой БД (макс.) Определение степени Хирургическое лечение брюшностеночным или лапароскопическим до- ступом: 3 раза в год Хирурги- ческое ле- чение при вы я вле- Снятие с учета не ре- комендуется до конца
эндокри- н о л о г , анестези- олог полового развития (по- вторно) Антропометрия (повтор- но) Определение массо-рос- тового соотношения (по- вторно) Осмотр наружных поло- вых органов (повторно) Ректо-абдоминальное исследование (повторно) УЗИ органов малого таза (повторно) Определение костного возраста (повторно) Меноциклограмма При необходимости: - удаление гонад при выявлении ХУ-карио- типа Анестезиологическое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой ВД (макс.) (при хирургическом лече- нии) Заместительная гормо- нальная терапия нии ХУ- кариотипа жизни
УЗИ молочных желез (повторно) Гормональный статус (ФСГ, кортизол) (по- вторно) Определение степени полового развития (по- вторно) Антропометрия (повторно)
Педиатр, окулист, невропа- т о л о г , анестези- олог Циклическая витами- нотерапия Гормонотерапия в со- ответствии с выявлен- ной
- 454 - - 455 -
] 2 3 4 5 6 7 8
полового развития Антропометрия Определение массо-ро- стового соотношения УЗИ органов малого таза Определение костного возраста Краниография Уровень глюкозы в крови Поля зрения При необходимости; УЗИ шитовидной же- лезы УЗИ надпочечников УЗИ молочных желез Гормональный статус (Л Г, ФСГ, ПРЛ, ТТГ, трииод-тиронин, тесто- стерон, кортизол, ти- роксин) Проба с РГ-ЛГ Проба с ФСГ + ЛГ Проба с бромэргокрип- тином ЭЭГ РЭГ Компьютерная томог- рафия мозга Магнито-резонансная т омография мозга Тест толерантности к глюкозе, гликозилиро- ванный гемоглобин Определена масоо-росто- вого соотношения Осмотр наружных поло вых органов (повторно) йжго-абдоминальное ис- следование УЗИ органов малого таза (повторно) Ог^хдатение костного воз- раста (повторно) Краниография (повторно) Уровень глюкозы в крови (повторно) Поля зрения (повторно) Меноциклограмма (по- вторно) При необхопиьюсти; УЗИ менянных желез (по- вторно) УЗИ шигоащной жуком (повторно) Гормональный статус (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, ТТГ, тирок- син, триисдтронин, эст- радиол, тестостерон, кор- тизол) (повторно) ЭЭГ (повторно) РЭГ (повторно) Поля зрения (повторно) Тест толерантности к глю- козе или гликозилирован- ный гемоглобин (повтор- но) Компьютерная томогра- фия мезга (повторно) Магниго-резон&юная то- мография мозга (повтор- но) Обсттуживание в соответ- ствии с рубрикой БД (макс.) недостаточностью эн- докринных желез режиме (цикламат) РГ-АКТГ Вромэргокриптнн Лучевое разрушение аденомы гипофиза Хирургическое удале- ние аденомы гипофи- за Анестезиологичес кое пособие, применяемое в нейрохирургии Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой ВД (макс.)
Цент-
раль-
ная
форма
Обследование в соот-
ветствии с рубрикой
АД
Осмотр для выявления
стигм
Определение степени
полового развития
Антропометрия
Определение массо-ро-
стового соотношения
УЗИ органов малого
таза
Определение костного
возраста
Краниография
Уровень глюкозы в
Зюви
оля зрения
Динамика диуреза
При необходимости:
УЗИ щитовидной же-
лезы
УЗИ надпочечников
УЗИ молочных желез
Гормональный статус
(ЛГ, ФСГ, ПРЛ, ТТГ,
трииодтиро-зик, тесто-
стерон, кортизол)
ЭЭГ
РЭГ
Проба с РГ-ЛГ
Проба с дифенином
Эхография мозга
Компьютерная томог-
рафия мозга
Магнито-резонансная
томография мозга
Педиатр,
окулист,
невропа-
толог
Анализ динамики жалоб Восстановление физио- 2 раза в Уточнение 18 лет
Моноциклограмма Определение массо-рос- товых соотношений (по- вторно) Антропометрия (повтор- но) Определение степени виринизацин (повторно) Осмотр кожных покро- вов для выявления стрий (повторно) Ректо - абд о м и н а л ьное исследование (повторно) Уровень глюкозы в кро- ви Динамика диуреза УЗИ органов малого таза (повторно) Костный возраст (по- вторно) Краниография (повтор- но) При необходимости: УЗИ щитовидной желе- зы (повторно) УЗИ надпочечников УЗИ молочных желез (повторно) Гормональный статуе (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, ТТГ, эс- традиол, тестостерон, кортизол, трииодтиро- нин, тироксин) (повтор- но) ЭЭГ (повторно) РЭГ (повторно) Тест толерантности к глюкозе (повторно) Компьютерная томогра логической массы тела Коррекция психичес- кого статуса Коррекция соматичес- кого статуса Циклическая витами- нотерапия При необходимости; Дифен ин, ноотропил, кавинтон, трентал, те- рален, когитум Транквилизаторы Седативные препараты ИРГ Лечебное дозированное голодание Лечение физическими факторами Суггестивная психоте- рапия год диагноза
- 456 - - 457 -
1 2 3 4 5 6 7 8
Преж- Офтальмометрия Тест толерантности к глюкозе или гликози- лированный гемогло- бин Уровень секреции серо- тонина, менатонина, опиатов. норадреналина Обследование в соот- П еди- фия мозга (повторно) Магнито-резонансная томография мозга пальмометрия (по- вторно) Уровень секреции се- ротонина, мелатонина, норадреналина (по- вторно) Общий осмотр Диета 2-3 раза в У точ нен и е 18 лет
девре- ветствии с рубрикой атр, не- Определение динамики Гестагены в непрерыв- год диагноза и
менное СОЗре- вакие Е 30.1 по изо- сексу- ально- му талу АД Определение костного возраста Краниография УЗИ органов малого таза Индекс созревания влагалищного эпителия На гиноскопия УЗИ молочных желез УЗИ щитовидной же- лезы ЭЭГ Гормональный статус (ЛГ, ФСГ. ПРЛ, ТГГ, эстрадиол, тестостерон, кортизол, трииодтиро- нин, тироксин, антите- ла к тиреоглобулину) Компьютерная томог- рафия мозга Магнито-резонансная томография мозга Проба с РГ-ЛГ Проба с СГ-ТТГ вропа- толог, оку- лист, психо- невро- лог роста и вторичных по- ловых признаков Определение костного возраста через 6 мес. УЗИ органов малого таза (повторно) При необходимости: Обследование в соот- ветствии с рубрикой БД (макс.) Гормональный статус (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, ПТ, эстрадиол, тестостерон, кортизол) (повторно) УЗИ молочных желез (повторно) УЗИ щитовидной желе- зы (повторно) ном режиме При необходимости: Тиреоидные препара- ты Декапертил - депо Даназол Нейротропные препа- раты Мочегонные средства Препараты, улучшаю- щие микроциркуля- цию мозга Хирургическое лече- ние брюшностеноч- ным или лапароскопи- ческим доступом: - резекция яичника Хирургическое удале- ние аденомы гипофи- за Анестезиологическое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости Лечебные процедуры в хирургичес- кое лечение
Поля зрения Неврологический ста- тус Адре- Обследование в соот- Невропа- ноге- ветствии с рубрикой толог, ге- Общий осмотр Осмотр наружных поло- вых органов (повторно) Ректо-абдсминальное исследование (повторно) 17-КС в суточной моче (повторно) Определение костного возраста через 6 мес, УЗЙ органов малого таза (повторно) При необходимости: соответствии с рубри- кой ВД (макс) Глюкокортикоиды 2-3 раз в Уточнение 18 лет При необходимости: год диагноза и
ни- АД нетик таль- Определение костного н ы е возраста рас- Краниография строй- УЗИ органов малого ства газа Е 25.0 УЗИ надпочечников 17-КС в суточной моче При необходимости: Гормональный статус (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, АКТГ, тестостерон, кортизол, 17-ОП, ДГА) Компьютерная томог- рафия мозга и надпо- чечников Магнито-резонансная томография мозга и надпочечников Проба с глюкокортико- идами + проба с АК.ГТ (синоптенат.) Хирургическое лече- хирурги- ние: ческое ле- - удаление клитора чение - рассечение урогени- тального синуса Анестезиологическое пособие при малых ги- неолологических опе- рациях Лечебные процедуры в соответствии с рубри’ кой ВД (макс.)
Обследование в соответ- ствии с рубрикой БД (макс.) Гормональный статус (ЛГ, ФСГ, ПРЛ, ТТГ, эстрадиол, тестостерон, кортизол) (повторно) 17-ОП
1 2 3 4 5 6 7 g
Пер- Обследование в соот- Невро- Ре кто аб дом инальное Свечи с антипростаГ’ 3 раза в год Лапароско- Нормаль -
вичная ветствии с рубрикой п ат о - исследование (повтор- ландиновыми препа- пия, хирурги- ный менст-
дисме- АД лог, но) ратами ческая кор- руальный
норея Измерение базальной психо- УЗИ органов малого Витамин Е рекция поро- цикл в течс-
№ 94.4 В то ричная дисме- норея № 94,5 температуры УЗИ органов малого таза Проба с диклофенаком ЭЭГ Определение в плазме крови прогестерона, эстрадиола, ПРЛ, серо- тонина, норадренали- на, опиатов Лапароскопия Гистероскопия Психологическое тес- тирование + проба с валътореном невро- лог, хи- рург (ио показа- ниям) таза (повторно) При необходимости: Обследование в соот- ветствии с рубрикой БД (макс.) Определение серотони- на, норадреналина, опиатов (повторно) Лапароскопия (повтор- но) Психологическое тес- тирование (повторно) Седативные препараты Проги вор витные пре- параты При необходимости: Транквилизаторы Психотропные препа- раты Антисе ротониновые препараты Парлодел Дифенин Чистые тестя гены Агонисты РГ-ЛГ Физические лечебные факторы Хирургическая кор- рекция порока матки Анестезиологическое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой ка матки ние 1 года 18 лег
Врож- денные анома- лии (поро- ки раз- вили я) тела и шейки матки Q 51. Г ема- томет- ра № 85.7 Обследование в соот- ветствии с рубрикой АД Зондирование или ос- мотр влагалища в детс- ких зеркалах УЗИ органов малого таза УЗИ почек Клинический анализ крови Общий анализ мочи При необходимости: Урография При необходимости; Вагинография Лапароскопия Цистоскопия Терапекг, у рол о г, генетик (по пока- заниям) Обследование в соответ- ствии с рубрикой БД (мин.) Ректо-абдоминальное исследование (повторно) Осмотр влагалища в дет- ских зеркалах УЗИ органов малого таза (повторно) Бактериологическое ис- следование содержимого влагалища на флору и чувствительность к анти- биотикам При необходимости: Рассечение атрофиро- ванного гимена Пункция гематоколь- поса при атрезии части влагалища Иссечение стенки вто- рого частично агити- рованного влагалища Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой ВД (мин.) При необходимости: Пластика влагалища при его аплазии с вос- становлением стенок 2-3 раза в год Обследо- вание. Хирурги- ческое ле- чение 18 лет
Гемя- т о - коль- пос № 89.7 Обследование в соответ- ствии с рубрикой БД (макс.) Вагинография (повторно) Фибро- или гистероско- пия искусственного вла- галища влагалища Удаление функциони- рующего рога матки или его эндометрия при удвоении матки, имею- щей единственную шейку Анестезиологическое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой ВД (макс.)
- 460 - - 461 -
1 2 3 4 5 6 7 8
Синд- ром ПОЛИ- КИСТО* за яич- ников Е 28.2 Обследование в соот- ветствии с рубрикой АД Определение массо-ро- стового коэффициента Гирсутное число Определение степени полового развития Антропометрия УЗИ органов малого таза Краниография 17-КС и ОКС в суточ- ной мочв Педи- атр, оку- лист, невро- п ат о - лог, эн- докри- нолог Динамика жалоб Анализ меноииклог- раммы Динамика массо-рос- товых соотношений Ректо абдом инальное исследование (повтор- но) УЗИ органов малого таза (повторно) 17-КС и ОКС в суточ- ной моче (повторно) Базальная термометрия При необходимости: Циклическая витами- нотерапия Гестагены Монофазные эстро- ген-гестагенные пре- параты При необходимости: хирургическое лечение брюшностеночиым или лапароскопичес- ким доступом: - резекция яичников Анестезиологическое пособие при гинеколо- 2-3 раз в год Уточнение диагноза и хирургичес- кое лечение Воспалитель- ные заболева- ния шейки матки, влага- лища и вуль- вы
Базальная термометрия При необходимости: ЭЭГ Гормоны крови (ЛГ» ФСГ, эстрадиол, проге- стерон, тестостерон, кортизол, ДГА 11-ОП) Проба с клостильбеги- том Лапароскопия с био- псией яичников Тест резистентности к инсулину Гликозилированный гемоглобин Обследование в соот- ветствии с рубрикой БД (макс.) Гормоны крови (Л Г, ФСГ, эстрадиол, проге- стерон, тестостерон, кортизол, ДГА, 11-ОП) (повторно) гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой ВД (макс.)
1 1 Воспалительные заболевания шейки 1 1 1 матки, влагалища и вульпы
Вуль- во ва - гимит № 76.0 - 76.3 Обследование в соот- ветствии с рубрикой А Анализ влагалищных мазков на флору Анализ влагалищных мазков на онкоцитоло- гию УЗИ органов малого таза При необходимости: Анализ мазка из церви- кального канала на хламидии, микоплаз- моз, уреапиадерму, ВПГ-2 типа Клинический анализ крови Клинический анализ мочи Определение вирусспе- пифических нуклео- тидных последователь- ностей (МФА, НФА, ДНК-гибридизации) Обследование в соот- ветствии с рубрикой А Анализ влагалищных выделений Термометрия При необходимости: Бактериальный посев из цервикального кана- ла Эндокри- нолог Бимануальное гинеколо- гическое исследование (повторно) Анализ мазка из влагали- ща и цервикального ка- нала на флору (по окон- чании лечения) При необходимости: Местное и общее про- тивовоспалительное ле- чение антибактериаль- ными препаратами с учетом чувствительнос- ти к возбудителю Витаминотерапия При необходимости: Повтор- ный ос- мотр пос- ле OKQH- ч а н и я курса ле- чения и после Отсутствие возбудите - лей заболе- вания и мес- тных воспа- лительных явлений
Абс- цесс барто- лино- во й железы № 75.1 - Анализ мазка из церви- кального канала на хла- мидии, микоплазму» ВПГ-2 типа, уреаплазму (по окончании курса ле- чения) Обследование в соответ- ствии с рубрикой Б (мин.) Лечение хламидиоза, плазмоза, герпетичес- кой инфекции, канди- доза, трихомониаэа: метронидазол - фазцтин препараты тетрацик- линового ряда - макролиды препараты фтор хино- лона - абактал - нистатин - пимафуцин - противовирусные препараты (ацикловир, виролекс» фамвир» гер- петическая вакцина) Хирургическое лече- ние: - вскрытие, опорожне- ние и дренирование аб- сцесса Анестезиологическое пособие при малых ги- некологических опера- циях Лечебные процедуры в менструа- ции в те- чение 3 мес. К о н т - рольный осмотр через 1-2 мес. после выздоров- ления Хирурги- ческое ле- чение Ликвиден <ия воспали- тельного процесса
1 2 3 4 5 6 7 8
соответствии с рубри- кой В (мин.) При необходимости:
Антибактериальные препараты Антигистаминн ые препараты Вливание солевых ра-
Эндо- церви- Ц И Т , эк:н) - церии- цит № 72 Обследование о соот- ветствии с рубрикой А Анализ влагалищных мазков на флору При необходимости; Бактериологическое исследование на ВПГ- 2 типа, ЦМВ+ хлами- дии, уреаплазму, ми- коплазму Определение чувстви- тельности инфекции к антибиотикам Выскабливание слизи- стой цервикального канала Воашяит& - Бимануальное гинеко- логическое исследова- Санация влагалища При необходимости: Конт- рольные - Ликвидация воспали-
ьш (кие. ние (повторно) Клинический анализ крови (повторно) Бимануальное гинеко- логическое исследова- ние (повторно) Кольпоскопия (по- вторно) Анализ влагалищных мазков на флору (по- вторно) При необходимости: Бактериологическое исследование на ВПГ- 2 типа, ЦМВ, хлами- дии, уреаплазму, ми- коплазму (повторно) ши матки, яичников, мап Местная антибакте- риальная терапия Метронидазол Нистатин МЧ//Ы.Х труб, тазовой кл осмотры после мен- струации в течение 2- 3 менстру- а л ь н ы х циклов етчатки и 6} тельного процесса
Ост- рая воспа- л и - тель- ная бо- лезнь матки №710. Обследование в соот- ветствии с рубрикой А Клинический анализ крови Общий анализ мочи УЗИ органов малого таза Бимануальное гинеко- логическое исследова- ние (повторно) УЗИ органов малого таза (повторно) Термометрия Антибактериальная терапия При выявлении пио- метры - расширение цервикального канала и опорожнение пио- метры Осмотр при первом посещении врача пос- ле выпис- ки из ста- ционара и перед вы Госпитализа- ция Выздоров- ление
X р о - Термометрия При необходимости: Анализ влагалищных выделений Бактериальный посев из цервикального кана- ла Обследование в соот- Фтизио- Обследование □ соответ- ствии с рубрикой Б (макс.) Бимануальное гинеколо- Анестезиологическое пособие при малых ги- некологических опера- циях Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (мин.) При необходимости: Хирургическое лечение брюшностеноч] 1ым до- ступом - экстиранцйя матки с/ или без придатков Анестезиологическое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (макс.) Витаминотерапия пиской на работу 1-2 раза в 0 т с у т - Выздоровле-
ничес- ветствии с рубрикой А ги неко- гическое исследование Физические лечебные 1 мес, до ствис эф- ние
кая УЗИ органов малого лог по (повторно) факторы выздоров- фективно-
воепа- таза показа- УЗИ органов малого таза При необходимости: ления, в го проги-
л и - Клинический анализ НИЯМ (повторно) Антибактериальная те- дальней- □овоспа-
гель- крови При необходимости: рапия шем 1 раз лительно-
наябо- Общий анализ мочи Гистероскопия (повтор- Введение антибактери- в 3 мес. го лечения
лезнь Термометрия но) альных препаратов в
матки При необходимости: Раздельное диагности- слизистую матки
№ Биохимическое иссле- ческое выскабливание Иммуномодуляторы
71,1. дование крови цервикального канала Антиоксиданты
С-реакгивный белок (повторно) Блокаторы простаглан-
Гемостазиограмма динов
Анализ влагалищных Анестезиологическое
выделений пособие при малых ги-
Бактериальный посев из некологических опера-
цервикального канала циях
1 2 3 4 5 6 7 8
Ост- рый с а л ь - пингит и оофо- рит Ng 70.0 Г истеросколия Раздельное диагности- ческое выскабливание экзометрия и слизис- той цервикального ка- нала Обследование в соот- ветствии с рубрикой А Клинический анализ крови Общий анализ мочи УЗИ органов малого таза Термометрия При необходимости: £ ослшштздьяые мдез/ш Бимануальное гинеко- логическое исследова- ние (повторно) УЗИ органов малого таза (повторно) Клинический анализ крови (повторно) Термометрия При необходимости: енсю/х /лозовых лреонотг Антибактериальная те- рапия Антигистаминные препараты Вливание солевых ра- створов Витаминотерапия При необходимости: Иммуномодуляторы При пер- вом посе- щении пос- ле выписки из стацио- нара, в дальней- шем - пе- ред выпис- Госпитализа- ция Выздоров- ление
Биохимическое иссле- дование крови С-реактивный белок Гемостазиограмма Анализ влагалищных выделений на флору Бактериологический посев из цервикально- го канала Лапароскопия Обследование в соот- ветствии с рубрикой Б (макс.) С-реактивный белок (повторно) Антиоксиданты Блокаторы простаг- ландинов Гравитационная тера- пия Эстроген-гестагенные препараты Лапароскопическая санация и дренирова- ние брюшной полости Анестезиологическое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (макс,) кой на ра- боту
Xpo -
ничес-
к и й
саль-
пингит
и
оофо-
рит
70.1.
Гидро-
са л ь-
пннкс
№
70.1,
Обследование в соот-
ветствии с рубрикой А
Клинический анализ
крови
Общий анализ мочи
УЗИ органов малого
таза
Анализ выделений из
цервикального канала
на флору и чувстви-
тельность к антибиоти-
кам
При необходимости:
Гистеросальпиногра-
фия
Гемостазиограмма
Лапароскопия
Обследование в соот-
ветствии с рубрикой А
УЗИ органов малого
таза
Пои необходимости:
Гистеросальп ин гогра-
фия
Магнито-резонансная
томография
Лапароскопия
Анализ влагалищных
выделений на флору
Бактериальный посев
из цервикального кана-
ла
Бимануальное гинеколо- Лечение физиологи чес- 1-2 раза и Лап арос - Выздоровлю-
гическое исследование (повторно) УЗИ органов малого таза (повторно) При необходимости: кими факторами При необходимости: Антибактериальная те- рапия Блокаторы простаглан- динов Иммуномодуляторы Иглорефлексотерапия Гравитационная тера- пия Анестезиологическое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости месяц до выздоров- ления. В дал н ей- шем - 1 копия НИС
Обследование в соответ- ствии с рубрикой Б (мин.) раз в 1 мес. в те- чение 3 мес.
Обследование в соответ- ствии с рубрикой Б (мин.) Бимануальное гинеколо- гическое исследование (повторно) УЗИ органов малого таза Термометрия При необхопимости: Хирургическое лечение брющностеночным или лапароскопическим до- ступом: - удаление маточной трубы или пластика ма- точной трубы Анестезиологическое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (мин.) Пои необходимости: После вы- писки из стациона- ра, перед ВЫПИСКОЙ на работу Хирурги- ческое ле- чение Выздоровле- ние
Обследование в соответ- ствии с рубрикой Б (макс.)
Хирургическое лечение брющностеночным или лапароскопическим до- ступом - надвлагалищная ам- путация матки с при- датками Лечебные процедуры в соответствии с рубри- | кой В (макс.) 1
1 2 3 4 5 6 7 R
Киста Обследование в соот- - Обследование в соот- Хирургическое лече- После вы- Хирургичес- Выэдоров-
барто- лино- в о й железы № 75.0 ветствии с рубрикой А Анализ влагалищных выделений на флору При необходимости: Бактериальный посев из цервикального кана- ла ветствии с рубрикой Б (мин.) Бимануальное гинеко- логическое исследова- ние (повторно) Обследование в соот- ние: - удаление кисты боль- шой железы преддверия Ане стезиологичес ко е пособие при гинеколо- гических операциях Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (мин.) Хирургическое лече- писки из стациона- ра» перед выпиской на работу После вы- кое лечение Хирургичес- лвние Выздоров-
Абс- цесс барто- лино- во й железы № 75.1. Обследование в соот- ветствии с рубрикой А Анализ влагалищных выделений на флору Термометрия При необходимости. Бактериальный посев из цервикального кана- ла ветствии с рубрикой Б (мин.) Бимануальное гинеко- логическое исследова- ние (повторно) Клинический анализ крови (повторно) Обработка рана (по- вторно) Термометрия ние: - вскрытие, опорожне- ние и дренирование абсцесса Анестезиологическое пособие при гинеколо- гических операциях Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой Б При необходимости: Антибактериальные препараты Антигистаминные препараты Вливание солевых ра- писки из стациона- ра, перед выпиской на работу кое лечение ление
Ост- Обследование в соот- - Бимануальное гинеко- Хирургическое лече- ние брюшностеноч- ным или лапароскопи- ческим доступом: - удаление придатков матки со стороны по- ражения или вскрытие и опорожнение абс- цесса, дренирование брюшной полости После вы- Хирургичес- Выздоров-
р ы й сал ь - ПИНГИТ и № 70.0 ветствии с рубрикой А Клинический анализ крови Общий анализ мочи УЗИ органов малого таза Термометрия логическое исследова- ние (повторно) УЗИ органов малого таза (повторно) Обследование в соот- ветствии с рубрикой Б (мин.) термометрия писки из стационара кое лечение ление
£9fr-
Ост- При необходимости: Биохимические иссле- дования крови Гемостазиограмма Анализ влагалищных выделений на флору Бактериальный посев из цервикального кана- ла Магнито-резонансная томография Компьютерная томог- рафия Лапароскопия Обследование в соот- При необходимости: Обследование в соответ- ствии с рубрикой Б (макс.) Динамическая лапарос- копия Бимануальное гинеколо- Анестезиологическое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (мин.) При необходимости: Хирургическое лечение брюшностеночным до- ступом: - экстракция матки с придатками с одной или Двух сторон - задняя кольпоскопия - дренирование брюш- ной полости Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (макс.) Антибактериальные После вы- Хирурги- Выздороале-
р ы й пара- метрит и тазо- в ы й целлю- лит. Абс- цесс широ- к о й ветствии с рубрикой А Клинический анализ крови Общий анализ мочи УЗИ органов малого таза Термометрия При необходимости; Биохимическое иссле- дование крови Гемостазиограмма Анализ влагалищных выделений на флору Бактериальный посев из цервикального канала гическое исследование (повторно) УЗИ органов малого таза (повторно) Термометрия Клинический анализ крови (повторно) Общий анализ мочи (по- вторно) При необходимости: Обследование в соответ- препараты Антигистаминные пре- параты Вливание солевых ра- створов Наркотические аналге- тики Ненаркотические анал- гетики Постельный режим При необходимости: писки из стациона- ра, через 10 дней перед вы- пиской на работу, через 6 мес ческое ле- чение ние
связки пара- метрия № 73,0 ствии с рубрикой Б (макс.) Хирургическое лечение брюшностеночным или лапароскопическим до- ступом:
1 2 3 4 5 6 7 з
Магнито-резонансная томография Компьютерная томог- рафия Лапароскопия санация и дрениро- вание брюшной поло- сти - задняя кольпотомия Анестезиологическое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В
Фол- Обследование в соот- Онкоги- Обследование в соот- Хирургическое лече- В I и И Хирургичес- Вы здоров-
лику- ветствии с рубрикой А не ко - ветствии с рубрикой Б ние брюшностеноч- фазы цикла кое лечение ление: пол-
1 лярная УЗИ органов малого лог, ги- (мин.) ным или лапароскопи- в динамике ный регресс
468- киста яични- ка № 830. Киста желто- го тела № 83.1. . таза При необходимости: Лапароскопия Определение уровня онкомаркера в крови (СА-125) не ко - лог-эн- докри- нолог Бимануальное гинеко- логическое исследова- ние (повторно) При необходимости: Обследование в соот- ветствии с рубрикой Б (макс.) УЗИ органов малого таза (повторно) ческим доступом - резекция яичника Анестезиологичес кос пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В При необходимости: Хирургическое лече- ние брюшностеноч- ным или лапароскопи- ческим доступом: - удаление придатков матки Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (макс.) в течение 2-3 мес., После вы- писки из стациона- ра, далее 1 раз в 7-Ю дней в те- чение 1 мес., далее 1 раз в 3 мес. образования
4 Нашюбразован ня WCt'Htj’vfW CUC.W.W. । Дгю/юкачее/лденкые шнкюбраэмаиия ।
Под- Обследование в соот- Терапевт, Обследование в соответ- Хирургическое лечение После вы- Хирурги- Выэдоровле-
слизи- ветствии с рубрикой А другие ствии с рубрикой Б влагалищным или писки че- ческое ле- ние после
стая УЗИ органов малого специа- (мин.) брюшностеночным до- рез 10 чение кон сер ва-
ле Йо - таза листы ПО Бимануальное гинеколо- стулом: дней, пе- гивной мио-
миома При необходимости: показа* гическое исследование консервативная мио- ред вы- мэктомии
матки Д. 25.0 Гистеросалъпингогра- Фия Гистероскопия Раздельное диагности- ческое выскабливание слизистой матки ниям (повторно) При необходимости: Обследование в соответ- ствии с рубрикой Б (макс.) УЗИ. органов малого таза (повторно) Гистеросальпингография (повторно) Гистероскопия (повтор- но) мэктомия или - надвлагалищная ам- путация матки с/или без придатков Анестезиологическое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости или при малых гинеко- логических операциях Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (мин.) После консервативной миомэктомии лечение гестагенами или агони- стами гонадотропин - релизинг-гормонами или антигормонами При необходимости: Хирургическое лечение брюшностеночным, влагалищным или ла- пароскопическим дос- тупом: - экстирнснция матки ампутация матки - гистерорезектоскопия (удаление узла) Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (макс.) пиской на работу. В дальней- шем 1 раз в 6 мес. через 5 лет при отсут- ствии реци- дива заболе- вания
- 470 - - 471 -
1 2 3 4 5 6 7 8
Интра- Обследование в соот- по по- Бимануальное гинеко- Консервативное лече- Не реже 1 ХирургичеС’ Снятие с
м у - ветствии с рубрикой А Казани- логическое исследова- ние: раза в 6 кое лечение. учета не ре-
раль* УЗИ органов малого ям ние (повторно) - гестагены либо мес. При Диагности- комендуется
н а я таза При необходимости: - агонисты гонадотро- хирурги- ческое выс- до конца
лейо- При необходимости: Обследование в соот- пин-релизинг гормо- ческом ле- кабливание жизни, если
миома Гистеросальпи нгогра - ветствии с рубрикой Б нов либо чении че- слизистой операция не
матки Д 25.1 Субе- розная лейо- миома матки Д 25.2 фия Гистероскопия Раздельное диагности- ческое выскабливание слизистой матки (макс.) УЗИ органов малого таза {повторно) - антигормоны При необходимости: Хирургическое лече- ние брюшностеноч- ным или лапароскопи- ческим доступом: - консервативная ми- омэктомия надвлагалищная ас- пирация матки, экстирпация матки. Ан естез и од о t и ч ескос пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (макс.) рез 10 дней после вы- писки, пе- ред выпис- кой на ра- боту, в дальней- шем 1 раз в 6 мес. матки была произ- ведена
Добро- Обследование в соот- Онко- Обследование в соот- Хирургическое лече- В первые 5 Хирургичес- Отсутствие
каче - ветствии с рубрикой А гинеко- ветствии с рубрикой Б ние брюшностеноч- дней после кое лечение рецидива
ствен- УЗИ органов малого лог, те- (мин.) ным или лапароскопи- выписки из опухоли в
н ы е ново- обра- зова- ния яични- ков Д 21-1 таза При необходимости: Лапароскопия Компьютерная томог- рафия Магнито-резонансная томография Рентгенография желуд- ка рапевт Бимануальное гинеко- логическое исследова- ние (повторно) При необходимости: Обследование в соот- ветствии с рубрикой Б (макс.) УЗИ органов малого таза (повторно) чес ким доступом - резекция яичника Анестезиологическое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости Лечебные процедуры в соответствии с рубри стациона- ра, далее 1 раз п 3 мес. в течение 1 года, затем 1 раз в 6 мес. течение 5 лет
Рентгеноскопия желуд-
ка
Ирригоскопия
Анализ крови на онко-
маркеры (СА-125,
CEA, MCA)
Анализ крови на гор-
моны (эстрадиол, тес-
тостерон)
Проба с дексаметазо-
ном
кой В(мин)
При необходимости:
Хирургическое лечение
брющностеночным или
лапароскопическим до-
ступом:
удаление придатков с
одной или двух сторон
- надвлагалищная ам-
путация матки с при-
датками
- пангистерэктомия
Лечебные процедуры в
соответствии с рубри-
кой В (макс.)
Невоспалительные болезни
женских половых органов
1, Гормонотерапию проводят с учетом возраста» активнос-
ти и степени распространенности процесса, наличия экстра-
генитальных заболеваний, показаний и противопоказаний к
их применению, возможных побочных эффектов (достаточно
широко освещенных в литературе)*
2. Соблюдение трехэтапности лечения: до операции, опе-
рация, после операция.
3* Длительность лечения: в течение 6—12 мес, в непрерыв-
ном или прерывистом режиме строго индивидуально.
4. Гормонотерапию необходимо осуществлять под контро-
лем гемостаза, состояния сердечно-сосудистой, моче выдели-
тельной систем, печени и желудочно-кишечного тракта, по
показаниям следует проводить биохимические исследования,
профилактику заболеваний указанных органов и систем (со-
блюдение оптимального режима лечения, щадящей диеты и
медикаментозной терапии по показаниям: антикоагулянты и
антиагреганты, ферментные препараты для нормализации
функции желудочно-кишечного тракта; гепатопротекторы;
витаминотерапия и др.). Клинические анализы крови и мочи
не реже 1 раза в 3 мес.* Кроме того, рекомендуется исследова-
ние молочных желез и остеометрия не реже 1 раза в 3 мес**
5* Применяемые препараты и их дозы:
а) гестагены у больных детородного возраста при отсут-
ствии выраженной симптоматики назначают в циклическом
режиме отбдо 12мес.;б) норстероиды (норэтистерон-ацетат,
нор кол уг, примолют-нор и другие) применяют по 5—10 мг в
непрерывном режиме до 6—9—12 мес. ; в) гестринон и др* по
2,5—5 мг 2 раза в нед,елю 6 мес* непрерывно;
г) анти гонадотропины (д аназол, данол, дан о вал, данатрол,
даноген и др.) по 400 Магнито-резонансная томография моз-
га ежедневно в течение 6 мес* в непрерывном режиме; при
нед*остаточном клиническом эффекте доза может быть уве-
личена до 600—800 Магнито-резонансная томография мозга в
день в 9—12 мес.
д) агонисты гонадотропин-рилизинг гормона [депо-дека-
пептил по 3,5 Магнито-резонансная томография мозга 1 раз в
28 дней, первая инъекция в 1-й день менструального цикла
или нафарелин (синарел) по 200 Магнито-резонансная томог-
рафия мозга 2 раза в день в виде интраназального спрея в
течение 6 мес.].
-472-
6. Противопоказаниями к проведению гормонотерапии
являются: наклонность к тромбопатиям, острые нарушения
артериального и венозного кровотока, острый и хронический
гепатит, цирроз печени, сахарный диабет, тиреотоксикоз, ги-
пертоническая болезнь, эпилепсия, мигрень, психозы и пси-
хопатии, нарушения функции ЦНС с обязательным выполне-
нием ЭЭГ
Показания к оперативному лечению при эндометриозе
1 Эндометриоидные кисты яичников
2, Внутренний эндометриоз матки III степени
3. Комбинированное поражение матки внутренним эндо-
метриозом с миомой матки или рецидивирующим гиперплас-
тическим процессом эндометрия (отсутствие эффекта от гор-
монального лечения)
4. Ретроцервикальный эндометриоз, не поддающийся кон-
сервативному лечению
5. Эндометриоз добавочного рога матки
6. Эндометриоз послеоперационного рубца передней брюш-
ной стенки, пупка, рубца влагалища и промежности
7 Распространенный генитальный эндометриоз
Профилактика возникновения и рецидива эндометриоза
1 Освобождение от занятий физической культурой в день
менструации
2. Контрацепция с целью профилактики абортов
3. После осложненного аборта наряду с противовоспали-
тельной терапией целесообразно в течение 3—4 мес. назна-
чать эстроген-гестагенные препараты или норстероиды
4. Диатермокоагуляцию (криотерапия или лазерная тера-
пия) эрозии шейки матки проводить за 3—4 дня до ожидае-
мой менструации
5. Предупреждение травматизма родовых путей
6. Инструментальные вмешательства на матке выполнять
строго по показаниям
7. Своевременное и полноценное лечение эндокринных
нарушений и воспалительных заболеваний гениталий
8. Отказ от проведения грязелечения и тепловых процедур
у больных со стойким болевым синдромом и маточными кро-
вотечениями без установленного диагноза
-473-
-474- -475-
1 2 3 4 5 6 7 8
Эндо- Обследование в соот- Тер а - Бимануальное гинеко- Гормональное лечение 1 раз в 6 Хирургичес- Адекват-
метри- ветствии с рубрикой А певт, логическое исследова- (гестагены или ангиго- мес.. кое лечение, ность объе-
оз мат- УЗИ органов малого гемато- ние (повторно) надотропмны, или аго- После Хи- уточнение ма операции
ки таза лог, га- УЗИ органон малого нисты ГНРГ) рургичес- диагноза характеру
№ 80.0 Гистероскопия с после- дующим разделенным диагностическим выс- кабливанием слизистой матки Гистеросальп ингогра- фия При необходимости: Лапароскопия Компьютерная томог- рафия Магнито-резонансная томография Ректороманоскопия Исследование онко- маркеров (СА-125) строэн- теролог и дру- гие спе- циалис- ты по показа- ниям таза (повторно) Обследование в соот- ветствии с рубрикой Б (макс) Лапароскопия Компьютерная томог- рафия (повторно) Магнито-резонансная томография (повторно) Ректороманоскопия (повторно) Исследование онкомар- керов СА-125 (ПОВТОР- НО) Хирургическое лече- ние брюшностеиоч- ным доступом: - тотальная гистерэк- томия - субтотальная гисте- рэктомия с иссечени- ем цервикального ка- нала Влагалищная гисте- рэктомия с использо- ванием лапароскопии Влагалищная тоталь- ная гистерэктомия Анестезиологичес кое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем Брюшной полости Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (макс) кого лече- ния в пер- вые 5 дней после опе- рации, да- лее 1 раз в 7-Ю дней в течение 2 мес., затем 1 раз в год патологи- ч _е с к о г о процесса
Эндо- Обследование в соот- Те р а - Хирургическое лече- В первые 5 Хирургичес- Отсутствие
метри- ветствии с рубрикой А певт, Обследование в соот- ние брюшностеноч* дней после кое лечение. проявлений
03 УЗИ органов малого анесте- ветствии с рубрикой Б ным или лапароскопи- выписки из лапароско- заболевания
Яе 81.1 1 таза При необходимости: Лапароскопия Компьютерная томог- рафия зиолог (макс) Бимануальное гинекот логическое исследова- ние (повторно) УЗИ органов малого таза (повторно) ческим доступом: - резекция яичника Анестезиологичес кое пособие при гинеколо- гических операциях, стациона- ра, далее 1 раз в 10 дней в те- чение 2 мес., затем ПИЯ при вступ- лении в ме- нопаузу. Выздоров- ление
Магнито-резонансная
томография
Исследование онко-
маркеров (СА-125)
При необхппимости:
Лапароскопия (повтор-
но)
Компьютерная томогра-
фия (повторно)
Магнито-резонансная
томография (повторно)
Исследование онкомар-
керов СА-125 (повторно)
связанных со вскрыти-
ем брюшной полости
Лечебные процедуры в
соответствии с рубри-
кой В (мин)
Гормональное лечение
гестагенами, либо анти-
гонадотропинами, либо
агонистами ГНРГ, либо
агонистами простаг-
ландинов
При необходимости:
Хирургическое лечение
брюшностеночным или
лапароскопическим до-
ступом:
- удаление придатков
матки с одной или двух
сторон
- надвлагалищная ам-
путация матки
- экстирнация матки
- испарение очагов эн-
дометриоза с помощью
СО2 лазера
электро или термоко-
агуляция очагов эндо-
метриоза
- использование луче-
вого аргонового коагу-
лятора
- обработка очагов эн-
дометриоза с помощью
ультразвукового (гармо-
нического) скальпеля
Лечебные процедуры в
соответствии с рубри-
кой В (макс)
1 раз в 3-6
мес. до
наступле-
ния мено-
паузы
1 2 3 4 5 6 7 8
Эндо- метри- оз ма- точной трубы № Обследование в соот- ветствии с рубрикой А УЗИ органов малого таза Гистеросальпингогра- фия Те р а - певт Бимануальное гинеко- логическое исследова- ние (повторно) УЗИ органов малого таза (повторно) При, необходимости: Гирмональное лечение антигонадотропинами, либо агонистами ГНРГ При необходимости: Хирургическое лече- ние брюшностеноч- 1 раз в 6 мес. После хирурги- ческого ле- чения в первые 5 Уточнение диагноза. Хирургичес- кое лечение Отсутствие проявлений при вступ- лении в ме- нопаузу Выздорои-
1 4k -J 4 80,1 При необходимости: Лапароскопия Компьютерная томог- рафия Магнито-резонансная томография Исследование онко- маркеров СА-125 Обследование в соот- ветствии с рубрикой Б (макс) Лапароскопия (повтор- но) Компьютерная томог- рафия (повторно) Магнито-резонансная томография (повторно) Исследование онкомар- керов СА-125 (повтор- но) ным или лапароскопи- ческим доступом; - удаление маточной трубы - выпаривание эндо- метриоза COZ лазером (либо электро- или термо коагуля ция) - удаление эндометри- оза с помощью УЗИ органов малого таза (гормонического) скальпеля Анестезиологическое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В(макс) дней после операции, далее 1 раз в 7-10 дней в течение 2 мес., затем 1 раз в год леи и е
Эндо- метри- оз рек- то-ва- г и каль- кой пере- город- ки Обследование в соот- ветствии с рубрикой А Ирригоскопия Ректовагинальное ис- следование УЗИ органов малого таза При необходимости: Биопсия влагалища Тера- певт, прокто- лог, дру- гие спе- циалис- ты по показа- Бимануальное гинеко- логическое исследова- ние (повторно) Ректовагинальное ис- следование (повторно) УЗИ органов малого таза (повторно) При необходимости: Гормональное лечение (гестагены, либо анти- гонадотропины, либо агонисты ГНРГ, либо агонисты простаглан- динов) Нестероидные проти- вовоспалительные ] раз в 6 мес. После хи- рургичес- кого лече- ния - в пер- вые 5 дней после one- Уточнение диагноза. Хирургичес- кое лечение Выздоров- ление, от- сутствие ре- цидива за- болевания к периоду на- ступления менопаузы
НИЯМ Лагароскопин (повторно) препараты рации да
и вла-
галища
Ns
80.4.
Биопсия прямой киш-
ки
Ректороманоскопия
Исследование онко-
маркеров СА-125
Лапароскопия
Ста-
рый
разрыв
шейки
матки
№8М
Обследование в соот-
ветствии с рубрикой А
Анализ влагалищных
выделений на флору
При необходимости:
Цервикоскопия
Исследование онкомар- керов СА-125 (повторно) Обследование в соответ- ствии с рубрикой Б (макс) При необходимости; Хирургическое лечение брюшностеночным или лапароскопическим до- ступом: - иссечение эндометри- оза - экстирнация матки в едином блоке с эндо- метриозом прямоки- шечно маточного про- странства, резекция прямой кишки - выделение мочеточ- ников из эндометриоз- ного инфильтрата Анестезиологическое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной ПОЛОСТИ Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (макс) лее 1 раз в 7-10 дней и течение 2 мес., за- тем 1 раз в год
Свищи с вовлечением жена Шатовых О/ХУПИЖ
Обследование в соответ- ствии с рубрикой Б (мин) Бимануальное гинеколо- гическое исследование (повторно) Кольпоскопия (повторно) Анализ влагалищного маз- ка на флору (повторно) При необходимости: Обследование в соответ- ствии с рубрикой Б (макс) Хирургическое лечение влагалищным доступом: - пластика шейки матки Анестезиологическое пособие при гинеколо- гических операциях Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (мин) При необходимости: Хирургическое лечение После вы- писки из стациона- ра перед выпиской на работу Хирурги- ческое ле- чение Выддорощю- ние
- 478 - - 479 -
1 2 3 4 5 6 7 8
Свиш влага- л и щ - н о - тонко- кишеч- ный №82.2 Обследование в соот- ветствии с рубрикой А Анализ влагалищного мазка на флору Рентгенография тонко- го кишечника При необходимости: Компьютерная томог- рафия Магнито-резонансная томография Хирург Обследование в соот- ветствии с рубрикой Б (макс) Бимануальное гинеко- логическое исследова- ние {повторно) Рентгенография тонко- го кишечника (повтор- но) влагалищным досту- пом: - ампутация шейки матки - пластика шейки мат- ки с использованием твердой мозг'овой обо- лочки или рассасыва- ющейся сетки (вик- рил) Тампоны из гидрогеля с пролонгированным выделением антисеп- тика Хирургическое лече- ние комбинирован- ным доступом (абдо- минально-влагалищ- ным): - зашивание тонкой кишки - зашивание стенок влагалища Анестезиологичес кое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В(мин) При необходимости: Хирургическое лече- ние брюш ноете ноч- ным доступом - резекция кишки Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (макс) Кратность не ограни- чена После вы- писки из стационара перед вы- пиской на работу Хирургичес- кое лечение Выздоров- ление
Свищ ректо- раты - Обследование в соот- ветствии с рубрикой А Анализ влагалищного Прокто- лог Обследование в соответ- ствии с рубрикой Б (макс) Бимануальное гинеколо- гическое исследование (повторно) При необходимости; Контрастная клизма (введение метиленовой синей) (повторно) Ирригоскопия (повтор- но) Хирургическое лечение влагалищным досту- пом: Кратность не огра- ничена. Хирурги- ческое ле- чение Выздоровле- ние
наль- ный № 82.3 мазка на флору Контрастная клизма (введение метиленовой синей) Ирригоскопия При необходимости: Ректороманоскопия - зашивание свища ме- тодом расщепления Анестезиологическое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (мин) Хирургическое лечение комбинированным до- ступом - зашивание свища Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (макс) После вы- писки из стациона- ра перед выпиской на работу Хирурги- ческое ле- чение Выздоровле- ние
Свищи Обследование в соот- Уролог Бимануальное гинеколо- Хирургическое лечение Ежеквар- Хирурги- Выздоровле-
С BOB- лече- нием женс- ких по- ловых орга- нов № 82.0 ветствии с рубрикой А Анализ влагалищных мазков на флору Цистоскопия Экскреторная урогра- фия При необходимости: Бактериологический посев мочи Цистография Контрастная рентгено- графия пузырно-влага- лищного свища (с там- понадой влагалища) гическое исследование (повторно) Общий анализ мочи (по- вторно) Обследование в соответ- ствии с рубрикой Б (макс) При необходимости: Цистография (повторно) Экскреторная урография (повторно) влагалищным доступом - иссечение и зашива- ние пузырно-влагалищ- ного свища Анестезиологическое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (мин) При необходимости: Хирургическое лечение комбинированным дос тально. После вы- писки из стациона- ра, перед выпиской на работу ческое ле- чение ние
1 2 3 4 5 6 7 8
Другие свищи женс- ких моче- поло- в ы X п^гей 82.1. а) ше- ечно- моче- пузыр- ный То же самое, что и в рубрике № 82.0 Уролог То же самое, что и в рубрике № 82.0 тупом (абдоминально- вагинальным) - иссечение и зашива- ние свища Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (макс) Хирургическое лече- ние влагалищным до- ступом иссечение свища, пластика мочевого пу- зыря Анестезиологическое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В(мин) При необходимости: То же, что и в рубрике № 82.0 Хирургичес- кое лечение Выздоров- ление
б) мо- четоч- нике- во-вла- галищ Обследование в соот- ветствии с рубрикой А Анализ влагалищных мазков на флору Уролог Обследование в соот- ветствии с рубрикой Б (макс) Биьинуалыюе гинеколо- гическое исследование Хирургическое лечение комбинированным до- ступом (абдоминально- вагинальным): - иссечение свища, пластика мочевого пу- зыря Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (макс) Хирургическое лече- ние: б) - пластика мочеточ- ников в мочевой пу- зырь (абдоминально- Ежеквар- т а л ь н о . После вы- писки из станиона Хирургичес- кое лечение Выздоров- ление
ОС
н ы й свищ в) Уре- Цистоскопия Общий анализ мочи (по-
трова- Экскреторная урогра- вторно)
г и - фия При необходимости: Цистография (повторно)
нал ь- При необходимости:
н ы й Бактериологический Экскреторная урография
свищ г) ма- посев мочи Цистография (повторно) Цистоскопия (повторно)
точно- Контрастная рентгено- Гистеросальпингография
моче- графия свища (с тампо- (повторно)
точни- надой влагалища)
ковый Гистероскопия
свищ (Цервикоскопия)
д) ма- Гистеросальп ингогра-
точно- моче- фия
пузыр- н ы й
свищ
влагалищный доступ)
в) - пластика уретры и
зашивание стенки вла-
галища (влагалищным
доступом)
г) зашивание свищево-
го отверстия на матке и
пластика мочеточника
или пересадка мочеточ-
ника в мочевой пузырь
(абдоминальный дос-
туп)
д) - зашивание свище-
вого отверстия на мат-
ке и зашивание стенки
мочевого пузыря (абдо-
минальным способом)
Анестезиологическое
пособие при гинеколо-
гических операциях,
связанных со вскрыти-
ем брюшной полости
Лечебные процедуры в
соответствии с рубри-
кой В(мин)
При необходимости:
Лечебные процедуры в
соответствии с рубри-
кой В (макс)
ра, перед
выпиской
на работу
Цисто-
целе
№ 81.1
Обследование в соот-
ветствии с рубрикой А
Анализ влагалищных
выделений на флору
Влагалищные исследо-
вания с использовани
лолбмых ирганив
По пока-| Обследование в соответ-
эаниям
ствии с рубрикой Б
(мин)
При необходимости:
Обследование в соответ-
ствии с рубрикой Б
(макс.)
Хирургическое лече-
ние;
- передняя кольпогра-
фия
Анестезиологическое
пособие при малых ги
После вы-
писки из
стациона-
ра, перед
выпиской
на работу
Хирурги-
ческое ле-
чение
Выздоровле-
ние
- 482 - - 483 -
1 2 3 4 5 6 7 8
Ректо- целе № 81,6, ем функциональных проб При необходимости: Уроф изиометрия Бактериологический посев мочи Цистоскопия Обследование в соот- ветствии с рубрикой А Влагалищное исследо- вание с использовани- ем функциональных проб Анализ влагалищного мазка на флору При необходимости: Ирригоскопия По по- казани- ям Обследование в соот- ветствии с рубрикой Б (макс,) Бимануальное гинеко- логическое исследова- ние с использованием функциональных проб (повторно) При необходимости: некологических опера- циях Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (мин.) При необходимости: Хирургическое лече- ние: передняя кольпогра- фия с укреплением фасции мочевого пу- зыря и уретры - перинеография - операция Берга Анестезиологичес кое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (макс.) Хирургическое лече- ние влагалищным до- ступом: - кольпоперинеорафия с леваторопластикой Анестезиологическое пособие при малых ги- некологических опера- циях После вы- писки, пе- ред выпис- кой на ра- боту Хирургичес- кое лечение Выздоров- ление
Ирригоскопия (повтор- но) Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (мин) Ношение бандажа При необходимости:
Лспол- Обследование в соот- По пока- Бимануальное гинеколо- Анестезиологическое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (макс) Введение во влагал ище 3 мес. Хирурги- Выздорослс-
ное ветствии с рубрикой А заниям в гическое исследование резинового кольца, или после вы- ческое ле- ние
выпа- дение матки и вла- галища (выпа- дение шейки матки, выпа- дение влага- л и щ а 1 - 2 степе- ни № 81.2 Пол- ное выпа- дение матки и вла- галища № 81.3 Анализ влагалищных выделений на флору Влагалищное исследо- вание с использовани- ем функциональных iJpil необходимости: Урофлуомеприя Бактериологический посев мочи Экскреторная урогра- фия УЗИ органов малого таза Биопсия шейки матки Гистероскопия Раздельное диагности- ческое выскабливание слизистой матки зависи- мости от сомати- ческого состоя- ния (повторно) Кольпоскопия (повтор- но) При необходимости: Обследование в соответ* ствии с рубрикой Б (макс) пессария, или ватно- марлевого тампона Спринцевание дезин- фицирующим раство- ром Ношение бандажа Пои необходимости: Хирургическое лечение брюшностеночным до- ступом: - вентрофиксация мат- ки Хирургическое лечение влагалищным или ла- пароскопическим дос- тупом: - манчестерская опера- ция - экстирнация матки ампутация шейки матки - укорочение круглых связок - перинеорафия Анестезиологическое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (макс) писки чение
1 2 3 4 5 6 7 8
Обиль- ные и частые менст- руации прире- гуляр- ном менст- руаль- н о м цикле. М е - норра- гия, Поли- мено- рея. №92.0 Обследование в соот- ветствии с рубрикой “А” Индекс Брея Менограмма Тест функциональной диагностики: базальная температура, симптом “зрачка”, симптом кристаллиза- ции слизи Гемоглобин до и после менструации Время свертывания крови Количество тромбоци- тов УЗИ органов малого таза Аспирационная био- псия эндометрия с ис- следованием аспирата При необходимости: Тера- певт, ЛОР, рентге- нолог, гемато- лог и др. спе- циалис- ты по Гемоглобин крови (по- вторно) УЗИ органов малого таза (повторно) Бимануальное гинеко- логическое исследова- ние Антианемическая тера- пия Ингибиторы простаг- ландин синтетазы Ингибиторы фибрино- лиза Препараты, влияющие на проницаемость со- судистой стенки Антианемическая те- рапия При необходимости: При крово- течении не реже 1 раза в нед.едю; по оконча- нии крово- течения 1 раз в 1-2 нед. в тече- ние 1-2 Отсутствие эффекта от консерватив- ного лечения - для раздель- ного диагнос- т ич ес ко го выскаблива- ния слизис- той матки Через 12 мес после стойкой нормализа- ции менст- руального цикла или после на- ступления стойкой по-
-484- показа- ниям Гормональный гемостаз Эстроген ’Гестагенные препараты Анестезиологическое пособие при малых ги- некологических опера- циях мес. после нормализа- ции менст- руального цикла 1 раз в 3 мес. в течение 1 года стменопаузы
Расширенная гемоста- зиограмма (прокоагу- лянтное звено, фактор свертывания крови) Гистерос альп ин гогра- фия Гистероскопия Раздельное диагности- ческое выскабливание слизистой цервикаль- ного канала и стенок матки Гистологическое иссле
Обиль- ные и частые дование соскобов сли- зистой матки Гормональное исследо- вание: ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Е , ТТГ, Т3, Т Клинический анализ крови Обследование в соот- ветствии с рубрикой “А” Предложенные диагностические процедуры позволяют диагностировать заболевания, симптомом которых являются обильные и частые менструации при нерегулярном цикле (менометрорагия) и
обильного кровотечения в предменпаузном периоде, J врачебная тактика должна определять выяв-
-485 - менст- руации при нерегу-1 л я р - ном цикле (мено- метро- рагия) № 92.1 Обиль- н ы е крово- тече- ния в пред- менпа- узном перио- де № 92.4 УЗИ органов малого таза Менограмма Аспирационная био- псия эндометрия При необходимости: Индекс Брея Гирсутное число Тесты функциональной диагностики Клинический анализ крови Исследование сверты- вающей системы крови В субъединице ХГ Гормональное исследо- вание ( ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Р, Е, ПСЭ) Исследование онко- маркеров СА 125 Гистероскопия Раздельное диагности- ческое выскабливание слизистой матки Лапароскопия Маммография Компьютерная томог- рафия ленной п< иологиеи (см. соответству ощие рубрики)
I 2 3 4 5 6 7 8
- 486- Пер- вичная амено- рея № 91.0 В СВЯЗИ с час- т ы м гонад- н ы м диске- незом Q 99.1 и пер- вичной яични- ковой нед.ОС’ таточ- н ос ТЬЮ Е2КЗ Обследование в соот- ветствии с рубрикой "Ат> УЗИ органов малого таза Половой хроматин Генетическое обследо- вание Рентгенография черепа Гормональное исследо- вание: ЛГ, ФСГ, Е-2 Гормональные пробы: - с гестагенами - с эстроген гестагенами При необходимости: Липидный спектр кро- ви Определение плотнос- ти костной ткани УЗИ внутренних орга- нов Денситометрия Лапароскопия с био- псией гонад ЭКГ Обследование в соот- ветствии с рубрикой А УЗИ органов малого таза Генетическое обследо- вание (половой хрома- тин, кариотип) Рентгенография черепа Гормональное исследо- вание: Тер а - певт 2 раза в год, ге- нетик, рентге- нолог, офталь- молог, фтизи- атр Бимануальное гинеко- логическое исследова- ние (понторно) УЗИ органов малого таза Маммография При необходимости: Обследование в соот- ветствии с рубрикой Б (макс) Гемостазиограмма (по- вторно) Денситометрия (по- вторно) Определение плотнос- ти костной ткани (по- вторно) Печеночные пробы (повторно) Липидный спектр кро- ви Заместительная гормо- нальная в цикличес- ком режиме При необходимости: Экстракорпоральное оплодотворение яй- цеклеткой донора Анестезиологическое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (макс) 4 раза в год, каж- дые 3 мес. Лапароско- пия 50-55 лет
Синд- ром Терне- ^96 Тера- певт, гене- тик, рентге- нолог, офталь- молог, фтизи- атр Обследование в соот- ветствии с рубрикой Б УЗИ органов малого таза (повторно) Маммография Бимануальное гинеко- логическое исследова- ние (повторно) При необходимости: Гемостазиограмма (по Хирургическое лече- ние брюшностеноч- ным или лапароскопи- ческим доступом: удаление гонад Анестези ологич ес кое пособие при гинеколо- гических операциях, связанных со вскрыти- ем брюшной полости Каждые 3 мес. Хирургичес- кое лечение 50 - 55 лет
•: t r S V • • •4
-U
ОС
Вто- ричная амено- рея № 91Л ЛГ, ФСГ, Е-2 Гормональные пробы: - с гестагенами - с эстрогенгвстагенами При необходимости: Липидный спектр кро- ви Определение плотнос- ти костной ткани УЗИ внутренних орга- нов Денситометрия Лапароскопия с био- псией гонад ЭКГ Обследование в соот- ветствии с рубрикой А Гормональные пробы: - с эстроген-гестагена- ми - с гестагенами УЗИ органов малого Терапевт, генетик, фтизиатр вторно) Денситометрия (повтор- но) Определение плотности костной ткани (повтор- но) Печеночные пробы (по- вторно) Липидный спектр крови (повторно) Бимануальное гинеколо- гическое исследование (повторно) УЗИ органов малого таза (повторно) Обследование в соответ- ствии с рубрикой Б Лечебные процедуры в соответствии с рубри- кой В (макс) Заместительная гормо- нальная терапия в цик- лическом режиме При необходимости: Экстракорпоральное оплодотворение яйцек- летки донором Анестезиологическое пособие при малых ги- некологических опера- циях Циклическая гормо- нальная терапия При необходимости: Каждые 3 мес., 4 раз в год Уточнение диагноза, раздель- ное диаг- ностичес- кое выс- каблива- 50-55 лет
таза Раздельное диагности- ческое выскабливание эндометрия и слизис- той цервикального ка- нала При необходимости: Гистероскопия Бактериологическое исследование содержи- мого из полости матки (мин) Антибактериальная те- рапия Неспецифическая про- тивовоспалительная те- рапия ние слизи- стой матки
Синд- ром пред Обследование в соот- ветствии с рубрикой А Тесты функциональной Гинеко- лог, эн- докрино Тесты функциональной диагностики Диурез (повторно) Лечебное питание Иглорефлексотерапия Лечебные физические 1 год - 1 раз в 3 мес. 2 и 3 О т с у т ствие эф- фекта от Ремиссия или значи- тельное
1 2 3 4 5 6 7
менст- диагностики лог, те- При необходимости: ЭЭГ (повторно) факторы год - L раз терапии в те- улучшение
руаль- Диурез рапевт, При необходимости: в 6 мес. чение 3 мес.. состояния с
н о г о Краниограмма психо- Гормональное иссдецо- Парлодел Ухудшение исчезнове-
напри- УЗИ органов малого невро- вание (ПРЛ, серого- Дюфастон состояния с Ния веду-
женил таза лог. нин, гистамин, проге- Витаминотерапия длительной щих симп-
№ 94.3. При необходимости: уроло- стерон, простагланди- Ноотропил потерей тру- томов в те-
i Ней* ропси- хичес- к а л форма 11 Це- фалги- ческая форма ЭЭГ Маммография Гормональное исследо- вание (ПРЛ, серотонин, гистамин, прогестерон, простагландины) РЭГ Рентгенография шей- ного отдела позвоноч- ника го-не- фролог, хирург, оку- лист, невро- патолог ны) (повторно) РЭГ (повторно) Седативная терапия Когитум д ©способнос- ти чение года
111 Обследование в соот- Гинско- Измерение ректальной Лечебное питание 1 год 1 раз в 3 мес., 2и Отсутствие Ремиссия
Отеч- ветствии с рубрикой А лог-эн- температуры Дюфастон эффекта от или значи-
нал Измерение ректальной докри- Диурез (повторно) Верошпирон 3 год 1 раз терапии в те- тельное
форма температуры Диурез При необходимости: Э§Г РЭГ УЗИ внутренних орга- нов и почек Анализ мочи по Зим- ницкому Проба Роберта Анализ мочи по Нечи- поренко Биохимический анализ крови: креатинин, ос- таточный азот, мочеви- на Гормональное исслсдо- 1 вание: альдостерон, се- 1 ротонин, прогестерон налог, тера- певт, психо- невро- л о г , уролог- нефро- лог, хи- р У Р г , невро- пато- лог, оку- лист, нейро- хирург При необходимости: Анализ мочи по Зим- ницкому (повторно) Проба Роберга (по- вторно) Анализ мочи по Нечи- поренко (повторно) Биохимический анализ крови: креатинин, ос- таточный азот, мочеви- на (повторно) Гормональное исследо- вание: альдостерон, се- ротонин, прогестерон (повторно) Терален Тавегил Пиридоксин Бринальдикс в 6 мес. чение 3 мес.. Ухудшение состояния с длительной потерей тру- доспособнос- ти улучшение состояния с исчезнове- нием веду- щих симп- томов в те- чение года
00
IV Обследование в соот- Гинеко- Диурез (повторно) Лечебное питание 1 год - 0 т с у т - Через год
Кризо- ветствии с рубрикой А лог-эн* Рентгенография черепа Парлодел ежемес. - ствие эф- после исчез-
в а я Диурез докрино- (повторно) При необходимости: ячно, 2 фекта от новения ос-
форма Рентгенография черепа П^инсобходимаспк лог, не- вропато- При необходимости: Компьютерная томогра- Обзидан Седуксен год - 1 раз в 3 мес.. 3 терапии в течение 3 новных сим- птомов за бо*
РЭГ Компьютерная томог- рафия черепа, надпо- чечников Кахетоламины в моче Гормональное исследо- вание: ПРЛ, серотонин лог, ней- рохирург, окулист, терапевт, эндокри- нолог фия черепа, надпочечни- ков (повторно) ЭКГ УЗИ почек и области надпочечников (повтор- но) Гормональное исследо- вание: ПРЛ, серотонин (повторно) Гипотензивные препа- раты Стугерон Трентал Витаминотерапия Тавегил Ноотропил Когитум Седативная терапия год - 1 раз в 6 мес. мес.. Ухуд- шение со- стояния с длитель- ной поте- рей трудо- способно- сти левания
Мено- Обследование в соот- Гинеко- Бимануальное гинеколо- Психотерапия 1 год - 1 Тяжелые Отсутствие
пауза и ветствии с рубрикой А лог-эн- гическое исследование Негормональная тера- раз в 3 формы за- симптомов
к л и - УЗИ органов малого докрино* (повторно) пня (симпатолитики, Ь- мес.. 2 и 3 □одевания заболевания
макте- таза лог, пси- УЗИ органов малого таза адреноблокаторы) год - 1 раз не подда- в течение 5-
ричес- кое со- стоя - ние же и * шины № 95.1 ЭКГ При необходимости: УЗИ щитовидной же- лезы Гормональное исследо- вание: ПРЛ, ТТГ, Е_, Т- 3, Т-4, ЛГ, ФСГ Гликемический про- филь Лилидограмма Гемостазиограмма Сосудистый кровоток Вегетативные пробы ЭЭГ Маммография Остеометрия Мазок на онкоцитоло- гию хоневро- лог, не- вро пато* лог. Хирург, нейрохи- рург, уро* лог, кар- диолог - по пока- заниям (повторно) Клинический анализ крови Протромбиновый ин- декс (повторно) При необходимости: Печеночные пробы (по- вторно) Лилидограмма (повторно) Гемостазиограмма (по- вторно) Маммография (повторно) Гормональное исследо- вание: ПРЛ, ТТГ, Т-3, Т- 4 (повторно) Остеомогрия (повторно) ЭКГ (повторно) ЭЭГ (повторно) Вегетативные пробы (по- вторно) При необходимости: Замес .тигельная гормо- нальная терапия Циклическая гормо- нальная терапия Парлодел Гомеопатическая тера- пия в 6 мес. ю щи ес я обычной терапии. Выражен- ные аллер- гические проявле- ния 15 лет
чо
1 2 3 4 5 6 7 8
Состо- яния, с в я - занные с ис- кусст- венно виз- ванной мено- паузой №95.3 Обследование а соответ- ствии с рубрикой i£A” Индекс Купермана УЗИ органов малого таза Гемостазиограмма Маммография ЭКГ При несбхпяимости: Определение гормонов в сыворотке крови: ФСГ, ЛГ. ПРЛ, Е-З/ГТЕТ-З, т4 УЗИ щитовидной железы Определение липидного спектра: ТГ, ХС, ХС лпнгъхс jinsri, хс лпонй, Рентгенография костей скелета ЭЭГ, РЭГ Определение минераль- ной плотности костной ткани - монофотонная абсорб- циометрия лучевой кости - двухфотонная абсорб- циометрия Рентгеновская двухэнер- гепдеекая денситометрия УЗИ пяточной кости Биохимические маркеры образования кости - остеокальцин - костная щелочная фос- ^иотииические маркеры резорбции кости -гидроксипролии - ПИрЦЦИНОЛИН - №-гелопептид Общий Са, ионизирован- ный кальций фосфор Экскреция кальция с мо- чой Уродинамическое иссле- дование Тера- певт, хирург, уролог, кардио- лог, психо- невро- лог - по показа- ниям Индекс Купермана (повторно) УЗИ органов малого таза (повторно) Маммография (повтор- но) Бимануальное гинеко- логическое исследова- ние (повторно) При_необхолимости: Гемостазиограмма (по- вторно) Общий и ионизирован- ный Са Суточная экскреция Са с мочой Определение липидно- го спектра: ТЕХС, ХС лпнпЛслпвп,хс ЛПОНП (повторно) Определение мине- ральной плотности ко- стной ткани: * монофотонная абсор- бциометрия лучевой кости - двухфотонная абсор- бциометрия (1 раз в год) ЭКГ (повторно) Уроди намические ис- следования (повторно) Негормональная тера- пия (симпатолитики, 3-адреноблокаторы) или заме с. тигельная гормональная терапия Седативная терапия Физические лечебные факторы При необходимости: Гомеопатическая тера- пия: - климадинон - климактерии Мес.тная гормональ- ная терапия Терапия остеопороза (см. рубрику Н 81.0) 1 год - 1 раз в 3 мес. 2 и 3 год - 1 раз в 6 мес. Тяжелые формы забо- левания, не поддающиеся обычной те- рапии. Выра- женные ал- лергические проявления развитие призн аков выраженного остеопороза Отсутствие симптомов заболевания
Приложение 10
Д инамическое наблюдение жевдищ дхраавших беремеиюстъ и прамемяоших различные методы ксшрацетмс_
- 492 - - 493 -
Диаг- ноз и его код Перечень диагности- ческих процедур для выбора метода и установ- ления его осложнений Осмотр врачами других специ- альнос- тей Перечень диагности- ческих процедур, про- водимых в процессе наблюдения и лечения и их периодичность Лечебно-оздорови- тельные мероприятия Периодич- ность по- вторных осмотров акушером- гинеколо- mu Показания к стационарно- му лечению Критерии снятия с учета
1 2 3 4 5 6 7
Обслсдс НИЯ Про- рыва- ние бе- ремен- ности (мини- аборт) 004 Z3O.3 эвание в соответствии с , пищеварения и молоч Обследование в соот- ветствии с рубрикой “А” Иммунологический тест на беременность Определение группы и резус-фактора крови у первоберемек н ых Анализ крови на ВИЧ, RW, HBS Б актериоскопи чес кое исследование мазков из влагалища, цервикаль- ного канала, уретры По показаниям УЗИ органов малого таза Диагностика специфи- ческих генитальных инфекций зубрикой ных желе: По пока- заниям А консультирование, о( I, исследование при пом исследование, цитолог /. Яскугс/яаеннАе? прер Общее состояние Контроль пульса Характер выделений Пальпация живота Осмотр в зеркалах и бимануальное исследо- вание По показаниям: УЗИ органов малого таза Гистологическое иссле- дование аспирата щее физикальное обсле, ощи зеркал, кольпоскоп ия мазков (РАР-тест) ыдепше Яеркмешюстн Вакуум-аспирация без расширения церви- кального канала шей- ки матки Анестези ол огич еское пособие при малых гинекологических опе- рациях (см. приложе- ние) Консервативный аборт с использованием фар- макологиче*ских средств (синтетичес- кие аналоги простаг- ландинов - гемепрост, сульпростан, антипро- гестины и др.) Подбор метода кон- цование oprai ия, би мануал 7-10 день после опе- рации Через 1 мес. (после первой менструа- ции) В дальней- шем - по м е т о д у контрацеп- ции нов дыхания, к ьное гинеколо ровообраще- гическое Начало ис- пользования контрацеп- тива
Про- рыва- ние бе- ремен- ности до 12 Обследование в соот- ветствии с рубрикой "А" Определение группы и резус-фактора крови у первобеременных По по- казани- ям Общее состояние Контроль пульса Пальпация живота Характер выделений Осмотр в зеркалах Бимануальное гинеко Подбор метода кон- трацепции После вы- писки из стационара 7-10-й день после опе- рации Начало ис- пользования контрацеп- тива
нед.
004
Пре-
рыва-
ние бе-
ремен-
ности
во II
триме-
стре по
меди-
цинс-
ким и
соци-
аль-
ным
пока-
заниям
004
Анализ крови на ВИЧ,
RW, HBS
Бактериоскопическое
исследование мазков из
влагалища, цервикаль-
ного канала и уретры
По показаниям
УЗИ органов малого
таза
Диагностика специфи-
ческих генитальных
инфекций
Обследование в соот-
ветствии с рубрикой
“А"
Наружное и внутреннее
акушерское исследова-
ние
УЗИ плода. Определе-
ние группы и Rh-фак-
тора крови
Анализ крови на ВИЧ,
RW, HBS
Клинический анализ
крови
Исследование сверты-
вающей системы крови
(протромбиновый ин-
декс, время свертыва-
ния и кровотечения,
тромбоциты). Сахар
крови.
Билирубин крови
Общий белок крови
Общий анализ мочи
Бактериоскопическое
исследование мазков из
уретры, цервикального
логическое исследование По показаниям: УЗИ органов малого таза Клинический анализ крови Через 1 мес. (пос- ле первой менструа- ции) В даль- нейшем " по методу контра- цепции
Специа- листом по забо- леванию, послу- жившему медицин- ским по- казанием для пре- рывания беремен- ности Другими специа- листами по пока- заниям Общее состояние Контроль пульса, АД Пальпация живота Характер выделений Осмотр в зеркалах Бимануальное гинеколо- гическое исследование По показаниям Клинический анализ крови УЗИ органов малого таза Обследование у специа- листа по заболеванию, послужившему медицин- ским показанием для прерывания беременно- сти Подбор метода контра- цепции По показаниям Наблюдение и лечение у специалиста по забо- леванию, послуживше- му медицинским пока- занием для прерывания беременности После вы- писки из стациона- ^ерез7-10 дней Через ме- сяц (после первой менструа- ции) В даль- нейшем - по методу контра- цепции
Начало ис-
пользования
контрацеп-
тива
_ 494 - " "
1 2 3 4 5 6 7 8
Пер- канала и влагалища Дополнительное обсле- дование по заболева- нию, послужившему медицинским показа- нием для прерывания беременности (заклю- чение специалиста) По показаниям: Гемостазиограмма Холестерин крови Мочевина крови Креатинин крови Определение антител к гепатиту С ЭКГ Рентгеноскопия орга- нов грудной клетки Жалобы По по- Госпитализация Установлен- По реко-
фора- 11 и я матки 008.6 Остат- Общее состояние Koi проль АД Частота пульса Пальпация живота Исследование при по- мощи зеркал Бимануальное гинеко- логическое исследова- ние Определение гемогло- бина крови УЗИ органов малого таза Анамнез казаки- ям По по- Общее состояние В дальнейшем по ре- комендации стациона- ра Стационарное лечение 7-10 день ный диагноз или подозре- ние на пер- ф о р а ц и ю матки Остатки мендации стационара Начало ис-
к и Обшее состояние Казани- Измерение АД Подбор метода кон- после вы- плодного пользования
плод- Частота пульса ям Частота пульса трацепции писки из яйца, продол- контрацеп-
него яйца 004.4 Исследование при по- мощи зеркал Исследование при по- мощи зеркал стационара Через 1 ме- сяц (после кающиеся кровянистые выделения тива
Бимануальное гинеко- логическое исследова- ние УЗИ органов малого таза Гемоглобин, лейкоци- ты, соэ По показаниям Клинический анализ крови Бимануальное гинеколо- гическое исследование По показаниям: УЗИ органов малого таза первой менструа- ции) В даль- нейшем по методу контр а- цепции
Динамическое наблюдение за женщинами, имеющими отсроченные осложнения после прерывания беременности осуществляются
по схемам соответствующих нозологических форм (0.08.0)
Z контрацепция (ВМД)
Внут- рима- точная кон- тра- Обследование в соот- ветствии с рубрикой А Ба ктер иоско пи ческое исследование мазков из уретры, цервикального По пока- заниям Консультирование (по- вторное) Исследование при помо- щи зеркал Бимануальное гинеколо- Введение ВМС Удаление ВМС (за нити или крючком Грефен- берга): при частичной экс- Через 7-10 дней пос- ле введе- ния ВМС Через 1 - Прекраще- ние исполь- зевания ВМС
цецция Z30.1 Z 30,5 канала и влагалища гическое исследование пульсии средства, месяц (после первой менструа- ции) В даль- нейшем 1 раз в 3 месяца
1 2 3 4 5 6 7 8
По показаниям: УЗИ органов малого таза Маммография Гистеросальп и нго гра- фил Диагностика специфи- ческих генитальных инфекций Анализ крови на ВИЧ, RW Анализ мочи По показаниям: УЗИ органов малого таза Бактериоскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала и влагалища Кольпоскопия Цитологическое иссле- дование мазков (РАР- тест) - нетипичном его по- ложении, - по желанию женщи- ны, - по истечению срока годности ВМС По показаниям Гормональные контра- цептивы на три менст- руальных цикля для профилактики ослож- нений
-496- Внут- рима- точная КОН’ т р а - ц е п - ц и я , ослож- ненная нару- шени- я м и менст- руаль- н о г о цикла Обследование в соот- ветствии с рубрикой А Бактериоскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала и влагалища УЗИ органов малого таза По показаниям: Диагностика специфи- ческих генитальных инфекций Гемостазиограмма Исследование гормо- нов крови По по- казани- ям Консультирование (по- вторное) Исследование при по- мощи зеркал Бимануальное гинеко- логическое исследова- ние Клинический анализ крови По показаниям: УЗИ органов малого таза Бактери оскопич еское исследование мазков из уретры, цервикального канала и влагалища Г емостазиограмма Гемостатическая тера- пия Антипростагланди но - вые препараты По показаниям: Удаление ВМС за нити при его частичной эк- спульсии Удаление ВМС с по- мощью крючка Гре- фенберга при частич- ной экспульсии или обрыве его нитей Подбор метода кон- трацепции При появ- лении ос- ложнения Значительная кровопотеря, анемия Удаление ВМС
Дальнейшее динамическое наблюде- ние в соответствии с рекомендаци- ями, представленными в специаль- ных разделах по нозологии
... . ,4V, Ц-". •••*%..
Внут- Обследование в соот- Пи пока- Консультирование (по- По показаниям: Острый Прекраще-
рима- ветствии с рубрикой А заниям вторное) Удаление ВМС за нити (обостре- ние исполъ-
точная Бактериоскопическое Исследование при помо- или с помощью крюч- ние хро- з о в а и и я
кон- исследование мазков из щи зеркал ка Грефенберга ническо- ВМС
тра- уретры, цервикального Бимануальное гинеколо- Подбор метода контра- го) эндо-
цеп- канала и влагалища гическое исследование цепции метрит.
ц и я , Бактериологическое Бактериоскопическое сальпин-
ослож- исследование содержи- исследование мазков из В дальнейшем динамическое на- гоофорит,
ненная мого цервикального уретры, цервикального блюдение в соответствии с реко- при отсут-
воспа- л и - тель- канала с антибиотиког- раммой Клинический анализ канала и влагалища Клинический анализ крови УЗИ органов малого таза мендациями, представленными в специальных разделах по нозологии ствии эф- фекта от амбула-
ными крови торного
Забо- Анализ мочи По показаниям: лечения
лева- По показаниям: Бактериологическое ис-
ниями УЗИ органов малого следование содержимого
орга- таза цервикального канала с
нов Диагностика специфи- антибиотикотраммой
малого ческих генитальных Диагностика специфи-
таза инфекций ческих генитальных ин-
фекций
Внут- Жалобы По пока-
рима- точная кон- тра- ц е л - ц и я , ослож- ненная перфо- рацией матки Общее состояние Контроль АД Частота пульса Пальпация живота Исследование при по- мощи зеркал Бимануальное гинеко- логическое исследова- ние Определение гемогло- бина крови | заниям
Госпитализация
В даль-
ней ш ем
по реко-
мендации
стациона-
ра
Установ-
ленный
диагноз
или подо-
зрение на
перфора-
цию матки
По рекомен-
дации аку-
шера-гине-
колога в за-
висимости
от состояния
1 2 3 4 5 * 7
УЗИ органов малого таза
Маточ- Обследование в соот- По по- УЗИ органов малого Ведение по соответствующим разделам в записи- Направле-
ная бе- ремен- н о ст ь н а фоне внут- рима- точной кон- тра- цепции ветствии с рубрикой А УЗИ органов малого таза Иммунологические те- сты на беременность По показаниям: определение 0-ХГ в крови казани- ям таза При пролонгировании или прерывании бере- менности обследование и ведение в зависимос- ти от исхода беремен- ности мости от исхода берем енности ние на аборт или взятие на учет по поводу бере- менности
-498- Внема- точная бере м е н - ность н а фоне внут- рима- точной кон- тра- цеп- ции ООО Обследование в соот- ветствии с рубрикой Иммунологический тест на беременность (при отсутствии гипо- волемии) Клинический анализ крови УЗИ органов малого таза По по- казани- ям Госпитализация По реко- мендации стационара При установ- лении диаг- ноза или по- дозрении на внематочную беременность Прекраще- ние исполь- з о р а н и я ВМС
Час- тичная 3 к с - пул ь- с и я ВМС Обследование в соот- ветствии с рубрикой А При обращении Удаление ВМС Подбор другого мето- да контрацепции Удаление ВМС
5. /Ь/ымнолыгая хмяуздцелция
Гормо- Обследование в соот^ По пока- Консультирование (по- Один из препаратов: Через 1 - Отмена ме-
наль- н а я кон- тра- цепция Z 30.4 ветствии с рубрикой А УЗИ органов малого таза Гемостазиограм ма (протромбиновый ин- декс, время свертыва- ния крови, тромбоци- ты) По показаниям: УЗИ внутренних орга- нов Маммография Общий белок крови Прямой билирубин крови Печеночные трансами- назы Мочевина крови Гормоны крови заниям вторное) Контроль АД, пульса, массы тела Осмотр в зеркалах Бимануальное гинеколо- гическое исследование Пальпация молочных желез Клинический анализ крови По показаниям: УЗИ внутренних органов УЗИ органов малого таза Общий белок крови Сахар крови Прямой билирубин кро- ви Мочевина крови Печеночные трансами- назы Гемостазиограмма (количество тромбоци- тов, время свертывания и кровотечения, про- тромбиновый индекс) Эстроген-гестагенные препараты, содержа- щие 30-35 мкг этинил- эстрадиола Эстроген-гестаген-ные препараты, содержа- щие ципротерон-ацетат Микродозы гестагенов Инъецируемые депо- препараты Имплантанты месяц, в дальней- шем 1 раз в 3 месяца тода контра- цепции
Гормо- Обследование в соот - По пока- Консультирование Гемостатическая тера- Через 2-3 Отсут- Отмена ме-
нал ь- ветствии с рубрикой А заниям (повторное) пия дня ствие эф- тода контра-
н а я кон- тра- цеп- ЦИЯ, Клинический анализ крови Б а ктер иос копи чес кос исследование мазков из уретры, цервикального Контроль АД, пульса Исследование при помо- щи зеркал Бимануальное гинеколо- гическое исследование Смена типа или вида контрацептива Изменение режима приема контрацептива По показаниям: Через ме- сяц В даль- нейшем 1 раз в 3 ме- сяца фекта от амбула- торного лечения цепции
1 2 3 4 5 6 7 8
-500- ослож- ненная м е ж - менст- руаль- ными крово- теч е- ниями канала и влагалища УЗИ органов малого таза По показаниям: УЗИ внутренних орга- нов Гемостазиограмма Общий белок крови Прямой билирубин крови Мочевина крови Печеночные трансами- назы Диагностика специфи- ческих генитальных инфекций Клинический анализ крови Гемостазиограмма УЗИ органов малого таза Б актериоскопичес кое исследование мазков из уретры, цервикального канала, влагалища Пальпация молочных желез Кольпоскопия По показаниям: УЗИ внутренних орга- нов Общий белок крови Прямой билирубин крови Печеночн ые трансами - и азы Мочевина крови Диагностика специфи- ческих генитальных инфекций Цитологическое иссле- дование мазков (РАР- тест) Отмена и подбор ме- тода контрацепции
Воспа- Обследование в соот- По по- Консультирование (по- Продолжение исполь- Отсутствие Отмена ме-
л и - ветствии с рубрикой А Казани- вторное) зования метода кон- эффекта от года контра-
тель- ные за- боле- вания орга- нов малого таза на Клинический анализ крови Общий анализ мочи Бактериоскопическое исследование мазков из уретры, цервикального канала и влагалища ям Клинический анализ крови Общий анализ мочи Исследование при по- мощи зеркал Бимануальное гинеко- логическое исследова трацепции По показаниям Отмена и подбор ме- тода контрацепции Динамическое наблю; ответствии с рекоме представленными в с разделах по нозологии 1ение в со- ндапиями, пениальных амбулаторно- го лечения цепции
фоне
гормо-
наль-
н о Й
кон-
тра^
ц еп
ЦИК
И н -
ф е к -
ц и я
моче-
вых
путей
н а
фоне
гормо-
наль-
н о й
кон-
тра-
ц е п -
НИИ
По показаниям:
УЗИ органов малого
таза
Бактериологическое
исследование содержи-
мого цервикального ка-
нал а с антибиотиког-
раммой
Диагностика специфи-
ческих генитальных
инфекций
Обследование в соот-
ветствии с рубрикой А
Клинический анализ
крови
Общий анализ мочи
Анализ мочи по Нечи-
поренко
Бактериос коп ическое
исследование мазков из
уретры, цервикального
канала и влагалища
УЗИ почек
По показаниям:
УЗИ органов малого
таза
Бактериологическое
исследование мочи с
антибиотикограммой
Бактериологическое
исследование содержи-
мого цервикального ка-
нала с антнбиотиког-
раммой
Диагностика специфи-
: ческих генитальных
Терапев-
том, не-
фроло-
гом, уро-
логом
ние
Бактериоскопическое
исследование мазков из
уретры, цервикального
канала и влагалища
Пальпация молочных
желез
Кольпоскопия
По показаниям:
УЗИ органов малого таза
Консультирование (по-
вторное)
Контроль АД
Клинический анализ
крови
Общий анализ мочи
Исследование при помо-
щи зеркал
Бактериоскопическое
исследование мазков из
уретры» цервикального
канала и влагалища
Бимануальное гинеколо-
гическое исследование
По показаниям:
УЗИ внутренних органов
Диагностика специфи-
ческих генитальных ин-
фекций
Продолжение исполь-
зования метода контра-
цепции
Лечение в соответствии
с нозологической фор-
мой
По показаниям:
Отмена и подбор мето-
да контрацепции
Отмена ме-
тода контра-
цепции
- 502 - - 503 -
1 2 3 4 5 6 7 8
инфекций Анализ мочи по Зим- ницкому Проба Реберга
Гормо- нальная контра- цепция, ослож- ненная аменоре- ей Маточ- ная бдх- меиюсть на фоне гормо- нальной контра- цепции Обследование в соот- ветствии с рубрикой А УЗИ органов малого таза И ммунологический тест на беременность По показаниям Определение уровня гормонов в крови (пролактина, ФСГ, Л Г, эстрадиола, проге- стерона) Рентгенография чере- па Исследование глазно- го дна Обследование в соот- ветствии с рубрикой А УЗИ органов малого таза Иммунологический тест на беременность По по- казани- я м По по- казани- ям Обследование в соот- ветствии с клиничес- кой формой аменореи УЗИ органов малого таза При пролонгировании или прерывании бере- менности обследование и ведение по соответ- ствующим рубрикам По показаниям: М е дико - генетичес кое консул ьтирование Смена вида или типа контрацептива Отмена метода контра- цепции Назначение терапии в соответствии с клини- ческой формой амено- реи Отмена метода контра- цепции Ведение по соответ- ствующим рубрикам В соответ- ствии с клиничес- кой фор- мой амено- реи Ведение в з< исхода беря ависимости от ценности Отмена ме- тода контра- цепции Отмена ме- тода контра- цепции
Внема- точная беремен- ность га Обследование в соот- ветствии с рубрикой А Иммунологический тест на беременность (при отсутствии гипо- волемии; По по- казани- я м - Госп итализацня По реко- мендации стационара Установленный диагноз или по дарение уввж- маточную бере- меянхаь Отмена ме- тода контра- цепции
фоне гормо* наль- н о й кон- тра- ц е п - НИИ ООО Хирур- гичес - к а я стери- лиза- ц и я жен • шин Z 30.2 Определение гемогло- бина крови УЗИ органов малого таза Обследование в соот- ветствии с рубрикой А Бактериос копическое исследование мазков из уретры, цервикального канала и влагалища Анализ крови на ВИЧ, RW, HBS Клинический анализ крови Биохимический анализ крови: caxapj билиру- бин, общий белок, мо- чевина, креатинин Определение группы и резус-фактора крови Г емостазиограмма (протромбиновый ин- декс, время свертыва- ния и кровотечения, тромбоциты) Общий анализ мочи ЭКГ По показаниям УЗИ органов малого таза Рентгеноскопия орга- нов грудной клетки Диагностика специфи- ческих генитальных шьфадщй Терапев- том, дру- гими спе- циалис- тами — по пока- заниям 4. Хирургическая ст ерилизация Госпитализация По реко- мендации стациона- ра - После вы- писки из стационара
ЛИТЕРАТУРА
Актуальные вопросы внематочной беременности: Инфор-
мационное письмо,—М,—1995,—21 с.
Алгоритм пренатального мониторинга: Пособие для вра-
чей.—М+, 1999,—26 с.
Альбицкий B.JO,, Никольская ЛА., Абросимова М.Ю. Фето-
инфантильные потери,—Казань, 1997.—166’С.
Асымбекова ГУ, Хроническая плацентарная недостаточность:
аспирин в профилактике и лечении // Автореф. дис. ... докт,
мед. наук.—М*, 1996,—35 с.
Белокриницкая ГЕ., Жуковская НА.Г Василевская Л. А. Со-
циально-психологические аспекты проблемы аборта //Плани-
рование семьи.—1997.— №3-4.— С. 8-10.
Белослудцеаа НН. Перинатальная смертность в Нижегород-
ской области: клинико-биологические и меди ко-социальные
аспекты // Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—М., 1996.—22 с.
Богатова ИЖ, Посисеева Л. В. Мини-аборт и репродуктив-
ное здоровье женщин // Планирование семьи.—1998,—№ L—С.
33-34.
Брюхана ЕЖ Беременность и роды у девочек-подростков,
предупреждение осложнений, контрацепция // Автореф. дис.
... докт, мед. наук.—Челябинск, 1996.—40 с.
Бурдули ГМ., Фролова О.Г Репродуктивные потери.—М.,
Триада-Х, 1997.-188 с.
В комиссии по вопросам женщин, семьи и демографии при
Президенте Российской Федерации // Планирование семьи,—
1997.—№ З.-С. 34-35.
Ваганов Н.Н, Здоровье женщин России,—М., 1998,-96 с.
Волгина В.Ф., Волковицкая В. В. Внематочная беременность
как причина материнской смертности // Вести, акуш.-гинек.—
1997.—№2.—С. 23-25.
Вопросы изучения фактического питания и состояния здо-
ровья населения в связи с характером питания // Метод, ре-
ком.-М,, 1994.—113 с,
Гаврилова Л.В. Репродуктивное поведение населения Рос-
сийской Федерации в современных условиях // Планирова-
ние семьи,—1997.—№ 4.—С. 8-16,
Глиняная С. В. Перинатальная смертность (статистика, при-
чины, факторы риска) // Автореф. дис. ... канд, мед. наук.—
М.? 1994.-26 с.
Гормональная контрацепция //Под ред. В.Н. Прилепской.—
М., 1998.-217 с.
- 504-
Гудимова В.В., Сапрыкин В. Б. Роль перинатальной патоло-
гии в генезе нарушений развития детей 1-го года жизни //
Вести, акуш.-гинек.—1998.—№ 1.—С. 22-25.
Демидов ВЛ., Бычков П.А., Логвиненко А. В. Определение
массы тела плода при ультразвуковой фетометрии //Акуш. и
гин.—1989.—№ 11.-С* 60-61.
Здоровье детей России / Под ред. А А. Баранова.—М.—273 с.
Инструкция о медицинских стандартах по планированию
семьи № 06/13-10 от 26.03.98 / Минздрав РФ.—30 с.
Искусственное прерывание беременности в поздние сроки //
Метод, реком. / Минздрав РФ-—М., 1993.—15 с.
Кагирова ГВ. Организационные технологии перинатально-
го акушерства и их эффективность.—М., 1997.—193 с.
Кеттинг Э. Право женщины на выбор // Планирование
семьи.—1998.—№ 1.—С. 28-30.
Критерии качества акушерской помощи // Метод, реком.
№96/112.-М., 1996.—12 с.
Кулаков ВЛ., Вихпяева Е.М., Николаева ЕЛ. Индуцирован-
ный аборт и особенности репродуктивного поведения жен-
щин // Планиров. семьи.—1998.—№ 1.—С. 4-8.
Кулаков ВЛ., Зак ИР., Куликова НЛ. Аборт и его осложне-
ния.—Мл Медицина, 1987.—154 с.
Кулаков ВЛ., Серов ВЛ., Ваганов НЛ. и др. Руководство по
планированию семьи.—М.: Русфармамед, 1997.—297 с.
Мананникова О. В. Материнская смертность от абортов и пути
ее профилактики // Автореф. дис, ... канд. мед. наук,—М.,
1997.-23 с.
Мануйлова ИА. Современные контрацептивные средства —
М., 1993.-195 с.
Материнская смертность в Российской Федерации за 1997 г. //
Информационное письмо.—М., 1998.-25 с.
Мишин А. К., Перфильева Т.Н, Гуеликова Л. Г и др. Планиро-
вание семьи в регионе: проблемы, поиски, решения.—Моск-
ва—Барнаул, 1995.—49 с.
Николаева Е.И, Вихляева Е.М. К эпидемиологии искусст-
венных абортов Ц Планиров. семьи.—1997.—№3.—С. 2-7.
Николаева Е.И, Тохиян А.А, Оценка современных перина-
тальных технологий у беременных и рожениц высокого рис-
ка // Вестн. акуш.-гинек.—1998.—№ 1.—С. 26-28.
Пугачева Т.Н., Гудимова В.В., Бурдули ЕМ., Мотин А.А. Пе-
ринатальные потери городской популяции //Вестн, акуш.-ги-
пек.—1998.—№ 1.-С. 8-11.
-505-
Радзинский В.Е. Проблемы материнской смертности в миро-
вой перспективе // Вести. акуш.-гинек.—1997.—№2,— С, 5-9.
Руководство по безопасному материнству.—М., 1998.—531 с.
Серов В.Н, Жаров Е.В., Ковальчук Я.Н. и др. Распростра-
ненность абортов и контрацепции в Российской Федерации.—
М., 1998.-20 с,
Сидельникова В.М., Водолазская Т.И., Лукьянов М.М. и др.
Мониторинг АД у беременных с привычным невынашивани-
ем // Акуш. и гин.—1997,—№6,—С. 63-64.
Слепцова С. И. Риск, прогноз и профилактика невынашива-
ния беременности // Автореф. дис. ... докт. мед. наук.—М.,
1991.-35 с.
Служба охраны здоровья матерей и детей в 1995 г. // Мин-
здравмедпром РФ.—М., 1996.—С. 19-22.
Служба охраны здоровья матери и ребенка в 1997 г. // Мин-
здрав РФ.-М., 1997.—С.1-13.
Современные методы контрацепции: Справочное пособие
для врачей /Под ред, В.Н.Прилепской,—М., 1998,—137 с.
Сотникова Е.И. Аборт как проблема репродукции // Меди-
цина для всех.—1997.— № 1.—С.8-9.
Статистическая классификация болезней и проблем, свя-
занных с репродуктивным здоровьем.—М., 1998.—100 с.
Устав МФСП о половых и репродуктивных правах.—Лон-
дон, 1996.—63 с.
Федорова М.В., Калашникова BJL Плацента и ее роль при
беременности.—М.: Медицина, 1986.—252 с.
Фролова О. Г., Кирбасова Н.П,, Пугачева Т.Н, Перинаталь-
ная смертность в стационаре высокого риска // Вести, акуш.-
гинек.—1998.—№ 1.—С. 12-15.
Фролова О.Г., Токова 3.3, Бурдули Г.М., Рябинкина И.Н Ре-
зервы снижения материнской смертности в послеродовом пе-
риоде // Вести, акуш.-гинек,—1997,—№ 2.—С. 28-30.
Шарапова Е.И. Репродуктивное здоровье женщин России:
состояние проблемы и система мер по его укреплению // Ав-
тореф. дис, ... докт. мед. наук.—М., 1998,—45 с.
Шарапова О.В. Медико-социальные проблемы перинаталь-
ной смертности в современных социально-экономических
условиях (на примере Чувашской республики) // Автореф. дис,
... докг. мед. наук.—М., 1998.—49 с.
Щепин ОП. Здоровье населения Российской Федерации:
проблемы и перспективы // Вестн. РАМН.—1996.—№6.—С.
11-15.
-506-
Aka tin M.} Maine D.f Francisco A. et at Why perinatal mortality
cannot be a proxy for maternal mortality // Studies in family
planning.—1997,—Vol.28.—Ne 4.—P. 331-335.
Blonde! B>, Breart G. Mortalite foeto-infantile. Evolution, causes
et methodes d'analyse // Encycl. Med. Chir. (Paris-France).—
Pediatrie.—1990,—PJ2.
Banwell S.S.f Paxman T.M, The search for Meaning: Ru-486
and law of abortion //Am. J. Public Health.—1992,—Vol. 82,—№ 10.
Belfield P. Problems of compliance in contraception // Be J.
Seznal. med.—1992, May/June.
Chattingius Forman M.R.f Berends HAV. et al. Effect of age,
parity and smoking on pregnancy outcome: A population-based
study//Am. J. Obstet Gynec.—1993.—Vol. 168.—№1,—Pt. 1.—P.
16-21.
Chattingius 51., Forman M.R., Berends HAV. et aL Delayed
childbearing and risk of adverse perinatal outcome: A population-
based study//JAMA.-1992.-Vol. 268.—№7.—P. 1886-1890,
Contraceptive technology: international Russian edition //
Decatur Georgia.—USA, 1994*—504 S.
Derman R. Oral contraceptives a reassessment // Gynecol. Surv.—
1989.-Vol.44.-N29.-P, 662-668.
Dorfman S.F Epidemiology of ectopic pregnancy // Clin. Obstet,
Gynec.-1987.-Vol. 30.—№L-P. 173-180.
Hakim R.B.f Gray ZacurH. Infertility and early pregnancy
loss // Am. J. Obstet. Gynec. —1995,—Vol. 172.—Nq 5.—
P. 1510-1517.
Miles-Doan R., Brewster K.L. The impact of type of employment
on women’s use of prenatal-care services and family planning in
urban cettings in the Philippins // Studies in family planning.—
1998.-Vol. 29,—№ 1.-P.69-78,
Mothercare. Is perinatal mortality a useful indicator of maternal
mortality? // Mothercare matters 2, L—1991.—P. 1-11.
Hager C, W.f Murphy A.A, Ectopic pregnancy // Clin. Obstet,
Gynec.-1991.-Vol. 34.-N2 2.-P. 403-411.
Ngassa P.C. Maternal genital Chlamydia trachomatis infection
and the risk of premerm laborli // Int. J. Gyn. Obstet.—1994.—
Vol. 47.-№3.-P. 241-246.
Salway 5,T Naranl S. Postpartum contraceptive use in Bangladesh:
understanding user’s perspectives // Studies in family planning.—
1998.—Vol. 29.—№ L-P. 41-57.
ИЗДАТЕЛЬСТВО ВЫСЫЛАЕТ
НАЛОЖЕННЫМ ПЛАТЕЖОМ КНИГИ
В.В.Абрамченко. Обезболивание родов.
Л. О. Бадалян, Детская неврология.
А.М.Вейи. Болевые синдромы в неврологической клинике,
А,И.Волажин. Патологическая физиология (для стомат.
факультетов), тЛ.
З.Ш.Гилязутдинова. Экстрагенитальная патология и бе-
ременность.
ВЛЛолубев- Болезнь Паркинсона и синдром паркинсо-
низма.
АЛЛребенев. Непосредственное исследование больного.
ГАЛваничее. Мануальная медицина,
ФЛГКомаров. Биохимические исследования в клинике.
ФЛКамаров. Биохимические показатели в клинике внут-
ренних болезней.
ВЛКраснополъский, Гнойные воспалительные заболева-
ния придатков матки.
ВЛРКраснополъский, Кесарево сечение.
АЛЛитеинов. Норма в медицинской практике.
ВД.Менделевич. Клиническая и медицинская психология.
ВЛМурашко. Электрокардиография.
В.Н.Прилепская. Гормональная контрацепция,
ВЛПрилепская. Заболевания шейки матки, влагалища
и вульвы.
ВЛ Радзинский. Лекарственные растения и биологичес-
ки активные добавки в акушерстве и гинекологии.
МЛ*. Сапин. Анатомия человека, т,1.
М.Р.Сапин. Анатомия человека, т.2.
-508-
М.Р.Сапин, Анатомия человека, т.З.
М.Р.Сапин. Карманный атлас анатомии человека.
Ю.К.Скрипкин. Инфекции, передаваемые половым путем,
А.В.Триумфав. Топическая диагностика заболеваний не-
рвной системы.
Т.ГШамарин. Возможности восстановительного лечения
дцп.
Для получения книг или полного каталога (вклады-
вать подписанный конверт) отправьте заявку. Количе-
ство и ассортимент книг не ограничивается. Заказав кни-
гу по почте, вы получите каталог литературы, предлага-
емой нашим издательством к продаже. Отсылая заявку,
на конверте писать следующее:
123592, Москва, а/я 16
Издательство “МЕДпресс”
предлагает вашему вниманию следующие книги:
ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
Под редакцией проф. В.Н.Прилепской
В книге представленье сведения об истории контрацепции,
современных методах гормональной контрацепции, об их ле-
чебных и защитных свойствах. Изложены данные о принци-
пах выбора оптимального метода гормональной контрацеп-
ции с учетом возраста женщины, ее гинекологического и со-
матического статуса. Подробно изложены рекомендации по
применению различных методов гормональной контрацепции
в различные периоды жизни женщины* Книга предназначена
для врачей акушеров-гинекологов и врачей, интересующихся
данной проблемой.
Объем — 216 с.
Вышла в свет в IV кв, 1998 г.
ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИ-
ДАТКОВ МАТКИ (проблемы патогенеза, диагностики,
хирургического лечения и реабилитации)
В.И.Краснопольский, С.Н.Буянова, Н. А. Щукина
В монографии освещены современные вопросы этиоло-
гии, патогенеза и клинические особенности течения гнойных
воспалительных заболеваний придатков матки; представлены
методы диагностики и определены критерии перехода к опе-
ративному лечению. Подробно представлены вопросы предо-
перационной подготовки, анестезии, хирургической тактики
и интенсивной терапии* Отдельные главы посвящены наибо-
лее тяжелым осложнениям (острый пельвиоперитонит, раз-
литой перитонит, септический шок), послеоперационной ре-
абилитации и раннему восстановительному лечению.
Объем — 234 с.
Вышла в свет в IV кв* 1998 г.
-510-
Общественной организацией «Российское общество
по контрацепции» (президент — профессор, доктор ме-
дицинских наук В.Н.Прилепская) и издательством
«МЕДпресс» выпускается журнал «Контрацепция и здо-
ровье женщины».
Каждый из номеров журнала посвящен какой-либо
определенной тематике: барьерным методам контрацеп-
ции, инфекциям, передающимся половым путем, и т.п.
Приглашаем к сотрудничеству авторов, занимающих-
ся и интересующихся данной тематикой.
Журнал в розничную продажу не поступает. Распро-
страняется только по подписке. Подписаться можно в
любом почтовом отделении связи. Почтовый индекс —
79351.
Адрес редакции: 117815, Москва, ул. Акад, Опарина, д.4.
Тел. (095) 438-69-34.
Адрес издательства: 109380, Москва, а/я 102,
Тел. (095) 928-37-30,
E-mail: medpress@pol.ni
Акушерско-гинекологическая помощь
(руководство для врачей)
Под ред. акад. РАМН В.И.Кулакова
Редактор: Н.ЛПиганова
Корректор: Е.Г. Чернышова
Компьютерный набор и верстка: К.Л.Лачугнн
ISBN 5-93059-024-9
Лицензия ЛР № 065914 от 19.05.98*
Подписано в печать 14.01.00. Формат 84X108/32,
Бумага офсетная* Печать офсетная* Объем 16 п. л.
Гарнитура Ньютон* Тираж 5000 экз. (1-й завод — 3000 экз.)*
Заказ № 445,
Издательство “ М ЕДпресс ’1.
109380, Москва, а/я 102
E-mail: medpress@rntu-netiu
Отпечатано с диапозитивов s ГПП «Печатный Двор»
Министерства РФ по делам печати, телерадиовещания
и средств массовых коммуникаций*
197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.
Декапептил депо м
Гтрипотемн
Высокоэффективное лечение:
эндометриоза
миомы матки
бесплодия
1111'чинш
Россия, 121002, Москва. Карманицким мер., 9 ь
тел. (095) 234-ШК, факс (095) 956-0961,1
e-mail: fcntingfa roosmed.ru S
. ,.......-JTOl
эффективно подавляет синтез
секрецию половых гормонов
применяется для лечения
гормональнозависимых заболеваний
хает хороший клинический эффект
->дна инъекция в месяц
ТЕРЖИНАН
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ВАГИНИТОВ
различного происхождения
ТЕРНИДАЗОЛ
НИСТАТИН
(противогрибковое
действие)
НЕОМИЦИНА
СУЛЬФАТ
(антибактериал ьное
действие)
трихомонады
анаэробная
инфекция
Candida albicans
дрожжеподобные
грибки
грам-положительные и
грам-отрицательные
бактерии
ПРЕДНИЗОЛОН
(противовоспалительное действие)
боль
зуд
жжение
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
+
БЫСТРОТА
ДЕЙСТВИЯ
ЛУЧШЕЕ РЕШЕНИЕ
ДЛЯ
ЛЕЧЕНИЯ И
ПРОФИЛАКТИКИ
ВАГИНИТОВ
L—J Laboratories du Docter E. BOUCHARA - ФРАНЦИЯ
Представительство в России: 123610, Москва, Краснопресненская наб., д, 12,
"Совинцентр’1, “Международная-?’, офис 1217, тел. (095) 258-2006,258-2007.
dcwrcxTpci 150 мкг. этиммлэстралвол 20 мкг
Микродо^ярованный
оральный
контрацептив
надежное контрацептивное
средство
оптимальное регулирование
цикла
дозировка^^тветавующая
физиологической секреторной
функции
• низкое содержание гормонов -
хорошая переносимость
В упаковке 21 или 21x3 таблетки,
покрытые оболочкой
Пусмь люйавь
иршияым рлдасмь!
ГЕДЕОН ?ИХТЕГ А О.
npracitoiTotcfou -Опте и Рнл)ср< А.О.
<КК|Ш. Млск». уп. Кроеная Пресно. I-?.
IM ГС5>5» 255-18». 4uc. <W5> J5SI?M.