/
Текст
Министерство здравоохранения Украины Харьковская медицинская академия последипломного образования Р.Я. Абдуллаев, Г.В. Дзяк, Т. А. Дудник, А.А. Федько УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА Харьков 2010
ПРЕДИСЛОВИЕ Развитие технологий в последние годы обусловило и про- гресс в диагностике заболеваний опорно-двигательного аппа- рата и суставов в частности. Ведущую роль в этом сыграло усовершенствование методов визуализации — магнитно-резо- нансной томографии и ультрасонографии (УСГ). Они более чувствительны, чем стандартная рентгенография при иссле- довании изменений в мягких тканях (мышцах, связках, хря- щах, синовиальной оболочке). А применение УСГ в артроло- гии, травматологии и ортопедии является перспективным направлением лучевой диагностики. В настоящее время УСГ заболеваний суставов применяет- ся пока недостаточно из-за малого количества специалистов, владеющих этим методом, хотя в странах Европы и США ультразвуковое исследование стало неотъемлемой частью лу- чевой диагностики. Представляется необходимым дальнейшее изучение воз- можностей УСГ в диагностике различных патологий коленного сустава. В учебном пособии рассмотрены вопросы ультразву- ковой анатомии, определены показания к проведению исследо- вания, подробно описана ультразвуковая семиотика заболе- ваний и повреждений структур коленного сустава с большим количеством иллюстраций. Подробно изложены методики исследования ревматических заболеваний, травматических повреждений. Авторы надеются, что издание поможет уменьшить су- ществующую пока пропасть между клиническим восприяти- ем и ультразвуковой интерпретацией заболеваний коленного сустава. Изучение возможностей современной ультразвуко- вой диагностики позволяет раньше, часто еще на доклини- ческой стадии, диагностировать ряд заболеваний и повреж- дений коленного сустава, уточнить локализацию и характер патологических процессов, что, несомненно, приведет к повы- шению качества и эффективности лечебно-диагностического процесса. Учебное пособие рассчитано на врачей ультразвуковой диагностики, врачей-радиологов, ортопедов-травматологов. Материалы данной книги могут быть использованы при под- готовке врачей-интернов в системе последипломного обра- зования, а также студентов высших медицинских учебных заведений.
ГЛАВА 1. НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА В образовании сустава колена, агисШаНо вепиз, принима- ют участие три кости: нижний конец бедра, верхний конец большеберцовой кости и надколенник. Суставная поверхность мыщелков бедра имеет эллипсоидную форму. При этом кри- визна медиального мыщелка больше латерального. На перед- ней поверхности, между мыщелками, расположена суставная поверхность надколенника, #ас1ез раёеаг!5. Небольшой верти- кальной бороздкой эта поверхность разделяется на медиаль- ный (меньший) и латеральный (больший) участки, которые сочленяются с соответствующими суставными поверхностя- ми, расположенными на задней поверхности надколенной чашечки, {ас!ез агаси]аг!5. Верхние суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости, асе; агисиатез зирепогез, слегка вогнуты и не соответствуют кривизне суставных по- верхностей мыщелков бедренной кости. Это несоответствие несколько выравнивают располагающиеся между мыщелками бедра и большеберцовой кости межсуставные хрящи, медиаль- ный и латеральный мениски, теп!$с1 те 1а|1$ её ]абега|15. Мениски представляют собой хрящевые пластинки трех- гранной формы. Наружный их край утолщен и срастается с су- ставной капсулой, а внутренний, свободный, заострен и обра- щен в полость сустава. Верхняя поверхность менисков вогнута, нижняя — уплощена. Наружный край менисков почти повто- ряет конфигурацию верхнего края мыщелков большеберцовой кости, поэтому латеральный мениск напоминает часть окруж- ности, а медиальный имеет полулунную форму. Мениски при- крепляются спереди и сзади к ешштепиа ицег сопду]аг!$ боль- шеберцовой кости. Передние края обоих менисков соединены поперечной связкой колена, [15. (гапзуегзит зепиз. Суставная сумка, сарзша агсШагз, слабо натянута. Зад- ний ее отдел несколько толще остальных и содержит ряд от- верстий, пропускающих сосуды. Спереди она срастается с су- хожилием четырехглавой мышцы бедра, т. диа4г!сер$ ето!15, а на надколеннике прикрепляется по краю его хрящевой по- верхности. На бедренной кости суставная сумка спереди при- крепляется несколько выше суставного хряща, по бокам — почти у хряща, а сзади — по его краю. На большеберцовой кости суставная сумка фиксируется по краю суставной по- 4
верхности кости. Внутренняя поверхность суставной сумки выстлана синовиальной оболочкой, которая покрывает рас- полагающиеся в полости сустава связки и образует синови- альные ворсинки, УП 5упоу1а[ез, и синовиальные складки, рИсае зупоу!аез. Наиболее развиты в синовиальной оболоч- ке: а) крыльные складки, рйсае а[агез, которые идут по 6бо- кам надколенника в сторону его верхушки и содержат между листками жировую ткань; 6) поднадколенниковая синовиаль- ная складка, лежащая ниже надколенника, рйсае зупо\1а/1$ ш#гараеПаг!$, и представляющая собой продолжение преды- дущих складок. Она начинается в области верхушки надко- ленника, идет в полость сустава колена и прикрепляется в об- ласти переднего края, Ю5за ицегсопду|аг1; етог15. Сумка сустава колена образует ряд синовиальных вы- воротов, еуегзюопез зупом1аез, и синовиальных сумок, Бигзае 5упоу1а[ез, залегающих по ходу мышц и сухожилий, но не со- общающихся с полостью сустава. Наиболее крупным выпячи- ванием суставной сумки является надколенная сумка, Бигза зиргараеЙаг!5. Она располагается выше надколенника, меж- ду сухожилием четырехглавой мышцы и бедренной костью, и иногда может быть обособленной. Связки сустава колена делятся на две группы: те, что нахо- дятся вне полости сустава, и те, что залегают в полости суста- ва. На боковых поверхностях сустава размещены следующие хорошо развитые боковые связки: 1) больщебериовая окольная связка, 1. соПакега! ЧЫзе, следует от медиального надмыщелка бедренной кости вниз, срастается по пути с сумкой сустава и медиальным мениском, достигая верхнего отдела большеберцовой кости; 2) малоберцовая окольная связка, Из. со]мега| НБшате, уже предыдущей, начинается от латерального надмыщелка бедра, идет, как и предыдущая, вниз, отдает ряд своих пучков суставной сумке и прикрепляется к наружной поверхности го- ловки малоберцовой кости. Передние отделы суставной сумки укреплены связками, имеющими непосредственное отноше- ние к сухожилию четырехглавой мышцы бедра. Эта мышца подходит к надколеннику и фиксируется у его основания. Одна часть пучков сухожилия продолжается вниз и дости- гает (иБегозКаз ЧЫае, образуя ниже верхушки надколенника связку надколенника, |. рабеПае. Другая часть пучков следует в вертикальном направлении по бокам надколенника и его 5
связки, образуя вертикальные связки — боковую и медиаль- ную, гейпасиит patellae laterale et retinaculum patellae mediate, поддерживающие надколенник. Эти связки направляются от боковых отделов надколенника к соответствующим мы- щелкам бедра. Под этими связками находятся пучки волокон сухожилия, имеющие горизонтальное направление, которые идут от боковых отделов надколенника к надмыщелкам бедра. Задние отделы суставной сумки укреплены косой подколен- ной связкой, 12.рорщеит оБ\ациш, которая представляет собой часть пучков сухожилия полуперепончатой мышцы, т.зетитетьгапози$. Связка следует от медиального мыщел- ка большеберцовой кости к латеральному мыщелку бедрен- ной кости, и по пути часть ее пучков вплетается в суставную сумку. Кроме указанной связки, в этом отделе суставной сум- ки постоянно встречается дугообразная подколенная связ- ka, lig. popliteum arcuatum, koropaa HaunHaetca oT epicondylus lateralis femoris u IpHkpenasetca B CpeqHUX OTZeNAax lig. popli- teum obliquum. Рис. 1. Правый коленный сустав (вид спереди): 1 — надколенниковая по- верхность бедренной кости; 2 — задняя крестообразная связка; 3 — перед- няя крестообразная связка; 4 — медиальный мыщелок бедренной кости; 5 — большеберцовая коллатеральная связка; 6 — поперечная связка коле- на; 7 — мелиальный мениск; 8 — связка надколенника; 9 — надколенник; 10 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра (отрезано и опущено вниз); И — межкостная перепонка голени; 12 — головка малоберцовой кости; 13 — передняя связка головки малоберцовой кости; 14 — сухожилие дву- главой мышцы бедра; 15 — латеральный мениск; 16 — малоберцовая кол- латеральная связка; 17 — латеральный мыщелок бедренной кости
Внутри полости сустава колена находятся такие связки: 1) nepeduasa xpecmoo6pa3naa cea3xa, lig. cruciatum anterius, начинается от внутренней поверхности латерального мыщел- ка бедра, следует вперед и медиально, прикрепляясь в агеа intercondylaris anterior tibiae; 2) задняя крестообразная связка, Пе. сгисчайииа розёем5, начинается на внутренней поверхности медиального мыщелка бедра, следует назад медиально и, перекрещиваясь с передней крестообразной связкой, прикрепляется к area intercondylaris posterior tibiae; 3) nonepeunaa cea3sxa Konena, lig. transversum 5епиз, соеди- няет переднюю поверхность обоих менисков; 4) передняя мениско-бедренная связка, 15. теп1зсоетогае апбег1из, начинается от переднего отдела медиального мениска, идет вверх и латерально к медиальной поверхности латераль- ного мыщелка бедра; 5) задняя мениско-бедренная связка, Нё. тетизсоетога[е розбегиз, следует от заднего края латерального мениска вверх Рис. 2. Правый коленный сустав (вид сзади): 1 — бедренная кость; 2 — лате- ральный мыщелок бедренной кости; 3 — сухожилие подколенной мышцы (отвернуто и отрезано); 4 — передняя крестообразная связка; 5 — задняя мениско-бедренная связка; 6 — задняя крестообразная связка; 7 — ла- теральный мениск; 8 — латеральный мыщелок большеберцовой кости; 9 — малоберцовая коллатеральная связка; 10 — задняя связка головки ма- лоберцовой кости; 11 — головка малоберцовой кости; 12 — большеберцовая кость; 13 — медиальный мыщёлок большеберцовой кости; 14 — медиальный мениск: 75 — большеберцовая коллатеральная связка; 76 — медиальный мыщелок большеберцовой кости
и медиально к внутренней поверхности медиального мыщелка бедра. Сустав колена представляет собой сочетание блоковидно- го сустава с вращательным и относится к вращательно-блоко- видным суставам, {госвозшутиз. Проксимальные концы ко- стей голени образуют большеберцово-малоберцовый сустав, Рис. 3. Дистальная часть правого коленного сустава (вид сверху): 1 — буг- ристость большеберцовой кости; 2 — поперечная связка колена; 3 — перед- няя мениско-бедренная связка; 4 — латеральный мениск; 5 — передняя крестообразная связка; 6 — задняя мениско-бедренная связка; 7 — задняя крестообразная связка; 8 — медиальный мениск Рис. 4. Сагиттальный вид коленного сустава с визуализацией связочного аппарата: 1 — бедренная кость; 2 — сухожилие прямой четырехглавой мыш- цы; 3 — надколенник; 4 — собственная связка надколенника; 2 — малобер- цовая коллатеральная связка; 6 — сухожилие подколенной мышцы; 7 — ла- теральный мениск; $ — малоберцовая кость; 9 — большеберцовая кость 8
articulatio tibiofibularis. CycTapHbie nMOBepxHOCTH CycTaBa mped- ставлены плоскими поверхностями головки малоберцовой кости, #ас1ез агиси]аг1$ сар\$ НБиае, и латерального мыщелка большеберцовой кости, ас1ез агИисшаг1$ ИЫае. На рис. 1—6 представлены различные анатомические сре- зы коленного сустава. Рис. 5. Схема сагиттального среза коленного сустава через собственную связку надколенника: 1 — надколенниковая сумка; 2 — сухожилие четы- рехглавой мышцы бедра; 3 — надколенник; 4 — поднадколенниковая сум- ка; > — жировая подушка Гоффа; 6 — собственная связка надколенника; 7 — сумка собственной связки надколенника; 8 — бугристость большебер- цовой кости; 9 — большеберцовая кость; 70 — суставная полость; 11 — мы- щелок бедренной кости Рис. 6. Сагиттальный срединный срез коленного сустава, дистального отдела бедра и проксимального отдела голени
ГЛАВА 2. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА Первым суставом, исследованным с помощью ультразвука, был коленный, который является типичным синовиальным. Его отделы — медиальный и латеральный, большеберцово- бедренный и надколенно-бедренный — формируют общую полость. Надколенная синовиальная сумка (заворот) боль- ше выступает с медиальной стороны и легко растягивается жидкостью. Позади, в подколенной ямке, синовиальная сумка сдавлена в большей степени и делится сухожилиями на кар- маны. Самыми большими являются полуперепончатая, лате- ральная и икроножная сумки, а также подколенная (все они соединяются с основной полостью коленного сустава). Анатомическая особенность строения коленного суста- ва — наличие менисков (хрящевых пластинок треугольной формы, расположенных между костными поверхностями). Они проникают на ограниченное расстояние в суставную полость. Наружный край мениска срастается с суставной сумкой, внутренний, заостренный в форме клина, обращен в полость сустава. Следовательно, исходя из анатомического строения, очевидна важность оценки всех структур коленного сустава с целью ранней и дифференциальной диагностики, что имеет большое значение для назначения своевременного адекватного лечения. Сегодня пересматриваются диагностические возможно- сти ультразвукового исследования коленного сустава. Не- смотря на то, что ультрасонография при исследовании ко- ленного сустава полностью не можеть заменить стандартное рентгеновское исследование, магнитно-резонансную и ком- пьютерную томографию, тем не менее, она имеет определен- ные преимущества. Одним из самых важных достоинств уль- тразвукового метода является возможность оценки мягких тканей коленного сустава, включая связки, сухожилия, су- ставные сумки, синовиальную оболочку, жировую клетчатку, сосудисто-нервные пучки. Кроме того, простота проведения УЗИ, его доступность и низкая стоимость делают выбор при первичной диагностике травматических повреждений мягких тканей коленного сустава в пользу ультразвука. Однако воз- можности ультразвукового метода в оценке таких внутри- 10
суставных элементов, как мениски, крестообразные связки, по сравнению с МРТ и спиральной компьютерной томографи- ей могут быть ограничены (в основном за счет недостаточного акустического окна). В то же время опытный специалист, ис- пользуя приборы с высоким разрешением в некоторых слу- чаях может достичь лучших результатов, чем томография. Предпочтительно комплексно и эффективно использовать преимущества каждого из этих методов для получения окон- чательного результата. УЗИ коленных суставов проводится по стандартной ме- тодике линейным датчиком с частотой 5,0—10,0 МГц. Специ- альной подготовки перед исследованием не требуется. При проведении исследования нужно помнить об эффекте ани- зотропии, в основном при изучении сухожилий и связок. Необходимо также учитывать данные анамнеза, что в ряде случаев значительно облегчает диагностику. Пациенты при обследовании передних и боковых отделов коленного суста- ва находятся в горизонтальном положении, лежа на спине с согнутыми ногами. При исследовании задних отделов они лежат на животе. Оцениваются следующие элементы коленного сустава: — состояние надколенниковой сумки; — состояние сухожилия прямой мышцы бедра; — контуры надколенника; — структура собственной связки надколенника; — состояние жировых тел и медиопателлярной связки; — структура коллатеральных связок; — контуры, толщина, структура гиалинового хряща; — поверхность сустава бедренной и большеберцовых ко- стей; — структура, форма, контуры, размеры менисков; — состояние параартикулярных мягких тканей. Сравнение с контралатеральной анатомической областью проводится для контроля правильной трактовки результатов УЗИ. Анализируются результаты, полученные при попереч- ном и продольном сканировании, в состоянии покоя и дви- жении. Для получения достоверной информации площадь сканирования обязательно должна быть перпендикулярной к коже и основным зонам исследования. Ультразвуковые сим- птомы анатомических структур коленного сустава представ- лены в табл. 1. 11
Таблица Ультразвуковые симптомы анатомических структур коленного сустава Анатомические структуры коленного сустава Ультразвуковые симптомы Гиалиновый хрящ: толщина эхогенность эхоструктура контур равномерная, до 3—4 мм анэхогенный, иногда гипоэхогенный однородный ровный, четкий Суставная полость выпот не определяется Синовиальная оболочка не визуализируется Суставные сумки и завороты гипоэхогенные линейные образования с наличием складок, без выпота Суставные поверхности контуры четкие и ровные, костные поверхности правильной формы Краевые остеофиты отсутствуют Параартикулярные мягкие ткани однородные, средней эхогенности При выполнении ультразвукового исследования колен- ного сустава следует придерживаться определенной после- довательности и стремиться получить стандартные позиции (срезы). Для отображения всех элементов сустава используют четыре стандартных доступа: передний, медиальный, лате- ральный и задний. Передний доступ При исследовании в продольной проекции пациент нахо- дится в положении лежа на спине, конечность выпрямлена, датчик располагается параллельно оси бедра, над надколенни- ком. На эхограммах определяется гиперэхогенный контур над- коленника, выше него находятся сухожилие четырехглавой мышцы, жировая клетчатка и кожа. Сухожилие четырехгла- вой мышцы бедра не имеет синовиальной оболочки и по краям окружено гиперэхогенной полоской. Для снижения эффек- та анизотропии конечность можно согнуть на 30—45 граду- сов или под колено подложить валик. Под сухожилием че- тырехглавой мышцы размещается супрапателлярная сумка, в которой может присутствовать небольшое количество жид- кости. Выше и ниже сумки — жировые прослойки (пони- женной эхогенности, неоднородной структуры), ниже кото- рых видна линейная гиперэхогенная структура — бедренная 12
кость (рис. 1—5). Далее, смещая датчик ниже надколенника, получают изображение его собственной связки. При этом оце- пивается состояние жирового тела колена и поднадколенной сумки. Из этого же доступа в парамедианной проекции полу- чают изображения передней крестообразной связки как сред- ней эхогенности фибриллярной структуры. Для этого паци- ента просят максимально согнуть ногу в коленном суставе. При этом датчик располагают ниже надколенника и направ- ляют плоскость сканирования в полость сустава. Костными ориентирами служат мыщелок бедренной кости и надмыще- лок большеберцовой кости. Волокна передней крестообразной связки визуализируются частично. За счет эффекта анизотро- нии связка может быть гипоэхогенной, и лишь часть волокон, располагающихся перпендикулярно УЗ-лучу, будет гиперэхо- генной (рис. 6—11). Рис. 1. Положение датчика при получении продольных срезов Рис. 2. Эхограмма надколенника и части супрапателлярной зоны 13
Рис. 3. Эхограмма супрапателлярной зоны с четкой визуализацией сухожилия четырехглавой мышцы Рис. 4. Эхограмма супрапателлярной зоны с демонстрацией небольшого количества жидкости в одноименной сумке Рис. 5. Эхограмма дистальной части бедренной кости дистального отдела бедренной кости 14
Рис. 6. Положение датчика для получения продольных срезов собственной связки надколенника Рис. 7. Визуализация собственной связки надколенника из переднего доступа в сагиттальном сечении Рис. 8. Положения ноги пациента и датчика для визуализации крестообразной связки 15
Рис. 9. При недостаточном сгибании колена визуализируются только синовиальные складки (гиперэхогенные линейные структуры) Рис. 10. Визуализация передней крестообразной связки (нижняя стрелка) и синовиальной складки (верхняя стрелка) Рис. 11. Улучшение визуализации крестообразной связки при максимальном сгибании колена (стрелки) 16
При исследовании переднего отдела коленного сустава в ноперечной проекции датчик устанавливается у верхнего края надколенника. На эхограммах определяется округлой, гиперэхогенной структуры костное образование с ультра- звуковой дорожкой, представляющей собой тень бедренной кости, покрытое хрящом, дальше — жировой слой, над кото- рым видны два листка супрапателлярной сумки (поперечный скан), сухожилие четырехглавой мышцы, подкожно-жировая клетчатка и кожа. Направляя датчик проксимально вверх, изучают структуру мышечной ткани, получают поперечные и продольные срезы четырехглавой мышцы бедра. Режим па- норамного сканирования обеспечивает визуализацию всех четырех мышечных пучков, составляющих четырехглавую мыщцу бедра. У детей младшего возраста над эпифизом бед- ренной кости определяется глубокий слой гиалинового хря- ща (рис. 12—15). При смещении датчика ниже надколенника визуализируется собственная связка надколенника (рис. 16). Рис. 12. Положение датчика для получения продольных срезов Рис. 13. Продольная (слева) и поперечная (справа) эхограммы супрапателлярной области и дистального сегмента бедренной кости. Визуализируется кортикальный слой кости 17
Рис. 14. Попсречное сечение дистального отдела бедра. Визуализируется четырехглавая мышца бедра Рис. 15. Визуализация эпифиза бедренной кости в поперечном сечении у трехлетнего ребенка Рис. 16. Поперечное сечение собственной связки надколенника (стрелки) 18
В боковых проекциях датчик находится в латеральных отделах коленного сустава. При переднебоковой проекции датчика у детей младшего возраста визуализируются эпифиз, метаэпифиз и диафиз бедренной и большеберцовой костей (рис. 17—19). Рис. 17. Визуализация бедренной кости трехлетнего ребенка в сагиттальном сечении. Определяются эпифиз и метадиафиз, между ними — зона роста Рис. 18. Сагиттальный переднебоковой срез коленного сустава с визуализацией бедренной (слева) и большой берцовой костей (справа) 19
Рис. 19. Эхограмма диафиза большеберцовой кости Латеральный доступ Данный доступ обеспечивает визуализацию дистального отдела широкой фасции бедра, сухожилия подколенной мыш- цы, наружной боковой связки, дистальной части сухожилия двуглавой мышцы бедра, тело наружного мениска, латераль- ного отдела суставного пространства. Пациент находится в по- ложении лежа на спине, нога согнута в коленном суставе под углом в 30—45 градусов, ротирована кнутри. Датчик устанав- ливается на латеральной поверхности сустава, в продольном положении, по срединной линии относительно суставной щели (рис. 20). Костными ориентирами служат головка малоберцо- вой кости, гердиев бугорок большеберцовой кости, латераль- ный мыщелок бедренной кости. Сканирование в краниальном направлении позволяет осмотреть волокна широкой фасции бедра. Костным ориентиром прикрепления волокон сухожи- лия служит гердиев бугорок на переднебоковой поверхности большеберцовой кости. Между гердиевым бугорком больше- берцовой кости и латеральным мыщелком бедренной кости в выемке располагается сухожилие подколенной мышцы, при- крепляющееся на задней поверхности большеберцовой кости. Визуализировать часть этого сухожилия удается при сканиро- вании наружной боковой связки. Волокна наружной боковой связки проходят над суставной щелью. 20
Малоберцовая коллатеральная связка начинается от ла- терального мыщелка бедра, проходит над сухожилием подко- ленной мышцы и прикрепляется к головке малоберцовой ко- сти (рис. 21), сливаясь с волокнами сухожилия латеральной головки двуглавой мышцы бедра. При сгибании колена бо- ковая связка приобретает округло-овальную форму (рис. 22). При фиксированном положении датчика в области головки малоберцовой кости и ротации проксимального конца датчи- ка книзу определяется сухожилие латеральной головки дву- главой мышцы бедра (рис. 23). На боковых срезах датчик находится над промежуточной частью мениска. При смещении его кпереди визуализирует- ся передний рог латерального мениска как треугольная тень средней эхогенности (рис. 24). Рис. 20. Позиция для исследования коленного сустава из латерального доступа Рис. 21. Продольный вид малоберцовой латеральной связки (стрелки) 21
Рис. 22. Поперечный вид малоберцовой латеральной связки (стрелки) Рис. 23. Визуализация сухожилия головки двуглавой мышцы бедра Рис. 24. Визуализация переднего рога латеральных менисков 22
Медиальный доступ Этот доступ обеспечивает визуализацию внутренней бо- ковой связки, тела внутреннего мениска, медиального отде- ла суставного пространства. Пациент находится в положении лежа на спине, конечность выпрямлена. Датчик устанавли- вается на медиальной поверхности сустава, в продольном по- ложении, по срединной линии относительно суставной ще- ли. При правильной установке датчика на экране монитора должна быть четко видна суставная щель. Улучшение визуа- лизации мениска можно достичь сгибанием ноги в коленном суставе до 45—60 градусов. Оцениваются состояние суставной щели, контуры бедренной и большеберцовой костей, толщина и состояние гиалинового хряща, наличие выпота в полости сустава (рис. 25—28). Рис. 25. Позиция для исследования коленного сустава ‘из медиального доступа Рис. 26. Визуализация медиального мыщелка бедренной кости м части медиального мениска 2.3
Рис. 27. Визуализация переднего рога медиального мениска Рис. 28. Визуализация переднего рога медиального мениска у ребенка Толщина гиалипового хряща значительно больше, чем у взрослых В задней продольной медиальной проекции датчик рас- полагают в медиальной части подколенной ямки. В этой про- екции визуализируются бедренная и большеберцовая кости, сухожилие полуперепончатой мышцы, жировой слой, меж- мыщелковая внутрисуставная щель с задним рогом медиаль- ного мениска средней эхогенности (рис. 29—36). 24
Рис. 29. Позиция для исследования коленного сустава из заднего доступа Рис. 30. Визуализация мыщелка бедренной кости и частично мениска Рис. 31. Задний рог медиального мениска 25
Рис. 32. Визуализация подколенной артерии и частично заднего рога латерального мениска при отклонении датчика в сагиттальной проекции Рис. 33—35. Визуализация подколенной артерии и медиального мыщелка при отклонении датчика в сагиттальной проекции 26
Рис. 36. Визуализация сосудистого пучка в поперечной проекции В сагиттальной проекции визуализируются задние отде- лы мыщелков бедренной кости и мягкотканевые структуры с расположенными в них сосудами с задним рогом латераль- ного мениска. Над мыщелками находится гиалиновый хрящ анэхогенной, однородной эхоструктуры, в норме толщиной 2—3 мм (рис. 37—39). В продольнокосых сечениях с неболь- ним отклонением датчика удается визуализировать кресто- видные связки (рис. 40, 41). Рис. 37—39. Визуализация гиалинового хряща коленного сустава в виде гипоэхогенной полоски над кортикальным слоем костей в различных проекциях 27
Рис. 40, 41. Визуализация задней крестовидной связки (стрелка) Исследование заднего отдела коленного сустава в попе- речной проекции проводится из подколенной ямки. На эхо- граммах определяются мыщелки бедренной кости, покрытые гиалиновым хрящом (рис. 42). В поперечной проекции рога менисков визуализируются целиком (рис. 43). Рис. 42. Поперечная эхограмма. Визуализируется межмыщелковое возвышение 28
Рис. 43. Визуализация мениска в аксиальном и фронтальном сечениях При помощи динамичной функциональной ультрасоно- графии в режиме реального времени воспроизводятся слож- ные движения сухожильных волокон. Это дает возможность детально исследовать функциональные возможности каждого сухожилия и дифференцировать его от других структур. Таким образом, ультразвуковое исследование весьма успешно может применяться для изучения анатомо-физио- логических особенностей коленного сустава. 29
ГЛАВА 3. УЗИ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ПРОЦЕССАХ В КОЛЕННОМ СУСТАВЕ Остеоартроз (ОА) — заболевание суставов с деструкцией суставного хряща и дегенеративными изменениями в эпифи- зах сочленяющихся костей с формированием субхондраль- ных костных кист и краевых костных разрастаний. При остео- артрозе, в отличие от артрита, воспалительный компонент непостоянен, протекает в виде эпизодов и мало выражен. Заболевание возникает в результате нарушения метаболизма в суставном хряще, механических нагрузок при избыточной массе тела, физических перегрузок. На долю ОА приходит- ся 60—70% всех ревматических болезней. Социальная зна- чимость ОА обусловлена снижением качества жизни в связи с ограничением подвижности суставов из-за болей и утратой трудоспособности во всех возрастных группах. Чаще всего к инвалидизации приводят поражения тазобедренных и ко- ленных суставов. Заболевание часто обусловливает времен- ную трудоспособность (около 40% среди пациентов с ревмати- ческими болезнями). Сложность строения, функциональные особенности коленного сустава обусловливают повышенные перегрузки, травматизации, развитие большого количества различных патологий. При ОА патологические изменения происходят в гиали- новом хряще и субхопдральных отделах эпифизов костей. Су- ставные концы костей окружены гладкой блестящей хряще- вой тканью, которая помогает им скользить, смягчает толчки, их удары друго друга. Строение хряща сходно с губкой. Он по- лучает питание путем диффузии из капилляров синовиальной оболочки и субхондральной пластинки через синовиальную жидкость и матрикс хряща. В покое хрящ впитывает окру- жающую его жидкость, поступающую в сустав. При сгибании или разгибании хрящ эту жидкость выдавливает. Хрящевые клетки — хондроциты — находятся внутри основного вещества хряща. Они осуществляют биосинтез коллагеновых волокон и протеогликанов, так же, как и ферментов, разрушающих матрикс. Поскольку хрящевая ткань лишена сосудов, то об- ладающие интенсивной метаболической активностью высоко- активные в молодом возрасте хондроциты чрезвычайно чув- ствительны к нарушению кровоснабжения в суставе. 30
При расстройстве функции хондроцитов или их гибели происходят репаративная регенерация, пролиферация непол- ноценных хондроцитов. Они вырабатывают уменьшенное ко- личество протеогликанов с измененным составом. Повреж- ленные хондроциты продуцируют короткий, необразующий фибрилл коллаген 1 типа. Таким образом изменяется состав осповного вещества хряща, что приводит к разволокнению и расщеплению матрикса. Уменьшается гидрофильность хря- ща, формируется так называемая хондроидная ткань. Спо- собность новообразованной хондроидной ткани к растяже- иню, компрессии снижена. Клетки ее склонны к эндогенной ссификации. Для компенсаторного перераспределения ме- хипической нагрузки при гибели хряща по краям сустав- ных поверхностей разрастается хондроидная ткань, кото- рая в дальнейшем окостеневает, превращаясь в остеофиты. Даже незначительное уменьшение высоты хряща запускает механизм склерозирования субхондральной костной ткани. Ири выраженном ОА происходит усиление костеобразования (›бурнация) в субхондральных участках: утолщение костных 'рабекул, субхондральный склероз, эностоз, кисты с ободком остеосклероза, остеофиты. В отличие от уменьшения костной 'кани при остеопорозе старых людей, у больных ОА пожилого возраста отмечают увеличение костной массы. По Международной классификации болезней (МКБ-10) йргрозы (М15-19) делятся на: М15 -— полиартроз; М15.0 — первичный генерализованный (остео) артроз; М15.3 — вторичный множественный артроз: М16 — коксартроз; М17 — гонартроз (артроз коленного сустава); М18 — артроз первого запястно-пястного сустава; М19 — другие артрозы. По данным Американской ассоциации ревматологов, вы- деляют первичный (идиопатический) и вторичный ОА (2000). Первичный (идиопатический) ОА: — локальный — коленные, кисты, стопы и др., — генерализованный — три группы суставов и более. Вторичный ОА: — посттравматический, — врожденные заболевания или нарушения развития, 31
— локальный (например, дисплазия тазобедренных суста- вов), — генерализованный (хондропатия, наследственные ме- таболические нарушения), — заболевания, сопровождающиеся образованием каль- цификатов, — другие заболевания костей и суставов (например, асеп- тический некроз, ревматоидный артрит, болезнь Пе- джета), — эндокринные заболевания (например, акромегалия, ги- перпаратиреоз), — нейрогенная артропатия (артропатия Шарко). В упрощенной форме все артрозы можно разделить на сле- дующие группы: А. Первичные 1. Инволюционные 2. Профессиональные 3. Эндокринные 4. Нейрогенные остеоартропатии (сирингомиеличе- ская, диабетическая, псориатическая и др.) Б. Вторичные 1. После врожденных и приобретенных деформаций 2. Посттравматические 3. Постдиспластические 4. Поствоспалительные 5. Постостеохондропатические В патогенезе деформирующего артроза большое значение имеет механическое изнашивание суставного хряща. Поверх- ность, покрытая суставным хрящом, испытывает нагрузку и подвержена воздействию прямой травмы, вследствие чего возникают остеохондральные переломы и ишемические пора- жения. В результате образуются свободные тела, являющие- ся причиной постоянных механических трений, развивается артроз. Субхондральная костная ткань также может подвер- гаться аваскулярному некрозу из-за образующихся свободных костных фрагментов после травмы. При деформирующем артрозе происходят патологические изменения следующего характера: 1) изменения структуры и толщины гиалинового хряща, которые рентгенологически 32
проявляются уменьшением суставной щели, вплоть до ис- чезновения; 2) деформация, уплощение, уплотнение вплоть до склерозирования субхондральной пластинки; 3) появление костных разрастаний по краю суставной поверхности (хря- на) вследствие метаплазии хрящевой ткани, что является ответной компенсаторной реакцией, чтобы увеличить сочле- няющейся поверхности и, соответственно, уменьшить напря- жение; 4) образование внутрисуставных тел в результате от- рыва костных или хрящевых разрастаний. Субхондральный склероз и краевые остеофиты хорошо определяются рентге- пологически. Метод не позволяет оценить структуры гиали- нового хряща, а также изменения, происходящие в мениске, связочном аппарате. В развитии деформирующего артроза клинико-рентге- пологически выделяют три стадии (Семизоров А.Н., Рома- нов С.В., 2006): 1) для первой стадии характерны небольшое сужение суставной щели в участках, испытывающих значи- тсльную механическую нагрузку, а также небольшие краевые костные разрастания; 2) при второй стадии указанные измене- ния более выражены. Четко определяется сужение суставной цели, которое может быть неравномерным. Субхондральные пластинки становятся деформированными, уплотненными. Краевые костные разрастания в сочетании с измененными субхондральными пластинками приводят к деформации всего суставного конца; 3) в третьей стадии заболевания возникают грубые изменения суставных концов костей. Суставная щель иеравномерна. Наряду с деформацией возникают и углубля- ются изменения структуры костной ткани, возможно образо- вание внутрисуставных свободно перемещающихся костных и хрящевых тел — «суставных мышей». В ранее предложенной классификации (Заболотных И.И.., 1989) рентгенологически ОА подразделяют на четыре стадии: [ стадия — кистовидная перестройка субхондральных от- делов ло периферии эпифизов, рядом расположенные заостре- ния суставных концов или намечающиеся остеофиты; П стадия — четкие остеофиты, кистовидная перестройка, участки неравномерного субхондрального склероза при нор- мальной суставной щели; Ш стадия — массивные остеофиты, деформация сустав- ных концов костей, неравномерное сужение суставной щели, выраженный субхондральный склероз. Более выраженному 33
развитию окостеневающей хондроидной ткани по периферии способствует близость к синовиальной оболочке, васкуляри- зация. Отчетливо видны участки субхондрального склероза и мелкие эностозы. Типично неравномерное сужение сустав- ной щели. Целостность замыкающей пластинки не нарушена, хотя контуры ее выглядят неровными. Эпифизы теряют свою равномерную трабекулярную структуру, костные трабекулы истончены, ячейки деформированы, увеличены в размерах; ГУ стадия — резко выраженная деформация эпифизов, более значительная в суставной впадине, значительное не- равномерное сужение суставной щели с возможным разруше- нием кортикального слоя эпифизов, подвывихами суставов. Крупные разрушенные остеофиты окружают суставную по- верхность. Смежные отделы костей склерозированы, с мно- жественной кистовидной перестройкой как по периферии, так и по оси сустава. Суставная щель значительно неравно- мерно сужена, вплоть до исчезновения. Ультразвуковая томография позволяет оценить состоя- ние хряща (волокнистого и гиалинового), эпифиза бедренной и большеберцовой костей, менисков, сухожилий, мышц, сино- виальных сумок и капсулу коленного сустава. Учитывая, что при деформирующем артрозе изменения в первую очередь происходят в суставном хряще, то воз- можности метода в оценке его структуры превосходят даже магнитно-резонансную томографию, так как при использова- нии датчиков с частотой 12 МГц, толщина ультразвукового среза меньше 0,5 мм. Изменения в суставном хряще характе- ризуются с нарушением структуры и эхогенности волокнисто- го хряща, деформацией (гиалинового хряща) и деструкцией субхондрального слоя (остеохондриты). Различают следующие виды патологических изменений суставного хряща: 1) интрахондральное поражение: отек, размягчение, раз- волокнение, истончение вплоть до полной потери хряща; 2) субхондральное поражение (с разрыхлением субхон- дральной пластинки); 3) остеохондральное поражение: центральный тип (по ти- пу остеохондропатии), периферический тип (с формировани- ем остеофитов). 34
Классификация поражения суставного хряща при остеоартрозе (Л. В. Лучихина, 1998) Г. Дехондральное поражение: поверхностное пораже- ние хряща, чаще всего не дифференцируемое невооруженным глазом. Классифицируется как дехондральное и проявляется ! виде мелких хрящевых частиц между мыщелками бедрен- ной и большеберцовой костей и вкраплений на поверхности снновиальной оболочки. И. Интрахондральное поражение: в зависимости от глу- бины различают 4 стадии: — стадия 0 — характеризуется размягчением и помутне- нием хряща; — стадия [ — отличается бугристостю поверхности хряща с незначительным разволокнением; — стадия П — умеренное разволокнение, охватывающее до 50% толщины хряща; — стадия ПТ — глубокое разволокнение, охватывающее более 50% толщины хряща — стадия ГУ — полная потеря хряща с обнажением суб- хондральной кости. ТП. Субхондральное поражение: нарушение структуры рлубоких отделов хряща с выбуханием поверхности. Различное сочетание интрахондрального и субхондраль- ного поражения называется хондромаляцией (4 степени по ар- троскопии). ТУ. Остеохондральное поражение: комбинированное поражение с вовлечением в процесс костной и хрящевой тка- ней. Различают периферическое (краевое губовидное разра- етание с формированием остеофитов) и центральное (рассе- каюощий остеохондрит) поражение. Центральное поражение делится в свою очередь на 4 стадии: Тстадия — ограниченный участок размягчения и неровность контура суставного хряща; | стадия — небольшая приподнятость суставной поверхности с краевой щелью; 1[ стадия — частичное отделение остеохондрального фрагмента; [У стадия — полное отделение остеохондрального фрагмента с выпадением в полость сустава свободного тела. 35
Протокол ультразвукового исследования коленного суста- ва должен включать: — наличие выпота; — состояние синовиальной оболочки и капсулы сустава; — толщина и структура суставного хряща (в области ме- диального мыщелка бедра и пателлофеморального сег- мента); — состояние субхондрального слоя; — состояние менисков; — состояние связочного аппарата; — состояние сухожилий и околосуставных сумок. Основными ультразвуковыми признаками, позволяю- щими установить наличие деформирующего остеоартроза, считаются: 1) точечные и линейные гиперэхогенные включения во- локнистого хряща; 2) неравномерное истончение хряща; 3) локальное или диффузное уплотнение субхондральной пластинки со значительным повышением эхогенности, вплоть до появления акустической тени; 3) неровные контуры бедренной и большеберцовой ко- стей; 4) наличие краевых остеофитов полуокруглой или иголь- чатой формы; 5) изменения менисков в виде неоднородной структуры с гиперэхогенными включениями, образованием кист, пролабированием; 6) наличие суставных мышей, 7) дегенеративные изменения прилегающих к коленному суставу сухожилий и связок. Оценку гиалинового хряща коленного сустава мы реко- мендуем проводить по следующим критериям: измерение тол- щины суставного хряща, оценка его эхоструктуры, степень ровности поверхности, изменения в области субхондральной пластины (наличие кист, эрозий). При этом необходимо проводить осмотр и сравнение хря- ща медиального и латерального мыщелков бедренной кости, а также в различных отделах самих мыщелков (в зонах боль- шей или меньшей механической нагрузки), наличие или от- сутствие избытка жидкости над ними. 36
Эхографическая классификация деформирующего остеоартроза коленного сустава (соответствующая рентгенологической) В первой стадии деформирующего остеоартроза колен- пого сустава (ДОА КС) (ВО — до появления рентгенографи- исских изменений) при УЗИ выявляются: 1) толщина гиа- линового хряща на медиальном мыщелке бедра 2,0—2,5 мм (в порме 2,5—4,0 мм); 2) остеофитов нет; 3) медиальный ме- ниск может пролабировать до 2 мм; 4) точечные гиперэхоген- ные включения в гиалиновом хряще при его сохранной тол- ине; 5) локальное утолщение, нарушения четкости контура поверхностной зоны, локальное или диффузное повышение хогенности поверхностной и промежуточной зон (хондрома- ляция 1 ст.). У части больных наблюдается неравномерное утолщение суставного хряща до 6—7 мм с наличием анэхо- епных очагов малых размеров (до 1—2 мм). Обычно толщи- ма и структура суставной сумки остаются в пределах нормы. Наблюдается небольшое утолщение синовиальной оболочки до 4—5 мм. Рентгенологически изменения в суставах, как пра- ило, не обнаруживаются (рис. 1—3). Рис. 1. ДОА КС Гст. Локальное утолщение, нарушения четкости контура новерхностной зоны, диффузное повышение эхогенности поверхностной и промежуточной зон (хондромаляция 1 ст.) 37
Рис. 2. ДОА КС Г ст. Отек, утолщение гиалинового хряща (стрелка) Рис. 3. ДОА КС Г ст. Отек, утолщение гиалинового хряща. Видны анэхогенные участки в утолщенном хряще Во второй стадии (соответствует первой стадии рентге- нографии — К1) эхографически выявляются: 1) разволокне- ние гиалинового хряща, нарушение четкости дифференциа- ции, неравномерное истончение (до 1,5 мм), неоднородность структуры, гиперэхогенные линейные включения (до 1 мм), деформация комплекса «кальцинированный хрящ — субхонд- ральная кость» (хондромаляция 2 степени); 2) развитие суб- хондрального склероза, мелких субхондральных кист, фор- мирование мелких краевых остеофитов до 2 мм; 3) у части больных развиваются синовиты с утолщением синовиальной оболочки до 4—5 мм; 4) пролабирование мениска меньше чем на 1/3 его ширины (рис. 4—15). 38
Pue. 4. JOA KC II cr. Рис. 5. ДОА КС П ст. Бугристость поверхности хряща с незначительным разволокнением (стрелка) Рис. 6. ДОА КС Н ст. Бугристость поверхности хряща, неоднородность сгруктуры, умеренное разволокнение и субхондральный склероз (стрелки) 39
Puc. 7. JOA KC П ст. Бугристость поверхности хряща, выбухание суб- хондральной пластинки (стрелка) Рис. 8. ДОА КС П ст. Волнистый контур субхондральной пластинки со склерозом правого коленного сустава, набухание гиалинового хряща левого коленного сустава Рис. 9. ДОА КС П ст. Неравномерное снижение толщины суставного хряща 40
Puc. 10. JOA КС П ст. Значительное снижение толщины гиалинового хряща и субхондральный склероз обоих коленных суставов Рис. 11. ДОА КС II ct. To xe Рис. 12. ДОА КС П ст. Значительное неравномерное снижение толщины гиалинового хряща и очаговый субхондральный склероз 41
Рис. 13. ДОА КС П ст. Пролаис мениска на 1/3 его тела, маленький краевой остеофит Рис. 14. ДОА КС П ст. Губовидное разрастание субхондральной пластинки Рис. 15. ДОА КС П ст. Небольшой выпот в супрапателлярной сумке 42
Третья стадия (соответствует второй стадии рентгеногра- ии — К2) характеризуется: 1) неравномерным истончением гиалинового хряща до 1 мм, утолщением деформированно- го комплекса «кальцинированный хрящ — субхондральная кость», образованием кратероподобных дефектов (хондрома- ляция 3 ст.); 2) формированием остеофитов в центральных и периферических зонах крючковидной формы, выявляемы- ми не только на фронтальных, но и на других сечениях раз- мерами до 5 мм; 3) пролабирование мениска на 1/2 ширины и повышение эхогенности «вытесненной» части; 4) утолщение синовиальной оболочки до 6 мм, резкое повышение ее эхоген- ности (рис. 16—23). Рис. 16. ДОА КС Ш ст. Значительное снижение толщины гиалинового хряща и субхондральный склероз, субхондральные кисты Рис. 17. ДОА КС Ш! ст, Выраженный субхондральный склероз, остро- конечный краевой остеофит 43
Рис. 18. ДОА КС Ш ст. Волнистые изменения субхондральной пластинки Рис. 19. ДОА КС ПГ ст. Кратероподобный дефект субхондральной пластинки Рис. 20. ДОА КС ПГ ст. Выраженный диффузный субхондральный склероз и дефекты субхондральной пластинки 44
Puc. 21. JOA КС Ш ст. Крючковидный краевой остеофит, кистозные из- менения мениска Рис. 22. ДОА КС Ш ст. Краевые остеофиты, пролапс мениска на 1/2 его тела (стрелки) Рис. 23. ДОА КС Ш ст. То же 45
Четвертая стадия (соответствует третьей стадии рентге- нографии — КЗ) проявляется такими признаками: 1) отсут- ствие визуализации гиалинового хряща (или фрагментарное ее сохранение толщиной менее 1 мм со значительно повы- шенной эхогенностью), деформация и фрагментация ком- плекса «кальцинированный хрящ — субхондральная кость» (хондромаляция 4 ст.); 2) грубыми массивными остеофита- ми по всем краям суставных поверхностей; 3) пролабирова- нием мениска более чем на 2/3 его ширины с выраженным повышением эхогенности и неоднородностью структуры; 4) синовиальная оболочка имеет вид гиперэхогенной, нерав- номерно утолщенной {от 6 до 7 мм) структуры с наличием в ней участков повышенной акустической плотности до 7 мм в диаметре (рис. 24—29). Рис. 24. ДОА КС [ГУ ст. Остеохондральное поражение над медиальным мыщелком бедренной кости (стрелки) Рис. 25. ДОА КС ПУ ст. Краевые остеофиты игольчатой формы (стрелка слева), суставной мыши (стрелка справа) 46
Рис. 26. То же. Краевые остсофиты, пролапс мениска на 2/3 его тела Рис. 27—29. Различные эхографические варианты суставной мыши (стрелки) 47
Пятая стадия (соответствует четвертой стадии рентгено- графии — К4) определяется: 1) отсутствием визуализации гиалинового хряща; 2) грубыми массивными остеофитами по всем краям суставных поверхностей размером более 6 мм; 3) полным пролабированием мениска с неоднородностью структуры; 4) склерозированными смежными отделами ко- стей со множественной кистовидной перестройкой как по пе- риферии, так и по оси сустава; 5) невозможностью проведения функциональных проб из-за нарушения сгибания и разгиба- ния колена (рис. 30—36). Рис. 30. ДОА КС У ст. Полный пролапс мениска (стрелки) и отсутствие гиалинового хряща Рис. 31. То же 48
Рис. 32. То же. Крупный остеофит с ровным контуром Рис. 33. ДОА КС У ст. Остеохондральное поражение центрального типа. Разрушение кортикального слоя суставной поверхности бедренной кости, наличие множественных гиперэхогенных включений в области суставного хряца Рис. 34. ДОА КС У ст. Остеохондральное поражение центрального типа. Разрушение кортикального слоя суставной поверхности бедренной кости (стрелки) 49
Рис. 35. ДОА КС \У ст. Наличие суставной мыши (стрелка) Рис. 36. То же Таким образом, широкое применение ультразвукового исследования в диагностике заболеваний коленных суставов в повседневной клинической практике позволяет установить диагноз деформирующего остеоартроза на ранних стадиях за- болевания и точнее определить структурные изменения всех составляющих коленного сустава. 50
ГЛАВА 4. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА Артрит — это воспаление элементов сустава, вызванное нифекционным началом либо его токсинами. Различают пер- вичные и вторичные артриты — самостоятельные нозологи- ческие формы и артриты, связанные с другими заболевания- ми. Вторую группу составляют артриты, часто являющиеся осложнениями основного заболевания, когда организм ос- лаблен из-за изменившихся иммунобиологических условий, вследствие чего развивается вторично присоединившееся не- специфическое воспаление. Изменения костно-суставной си- стемы проявляются чаще всего к концу острого периода общей инфекции, но бывает и в период реконвалесценции (выздоров- ления), а изредка это даже очень поздние поражения. Инфек- ционные артриты различны по характеру: то это только лету- ние, скоро преходящие артралгии (при гриппе), без видимых ири использовании обычных клинических методов исследо- вания объективных изменений; то это серозные синовииты ‹ весьма благоприятным течением и исходом; то это тяжелые деструктивные процессы, оставляющие на всю жизнь калеча- щие деформации и анкилозы. Переохлаждение является важным пусковым фактором развития артрита. В воспалительный процесс вовлекаются многие ткани сустава, однако начало его связано в большин- тве случаев с экссудативным синовитом. В остром периоде макроскопически это выражается отеком и гиперемией сино- виальной оболочки, пролиферацией и гипертрофией ворсин. В нроцесс вовлекаются и периартикулярные мягкие ткани, ий суставной хрящ микроскопически не изменен. В подострой ({азе развития артрита на первый план выступает пролифера- ция соединительнотканных элементов. Суставные концы костей фиксированы суставной сумкой (капсулой), которая перебрасывается над суставной щелью, охватывая по окружности суставные концы сочленяющихся костей, муфтообразно соединяет их, образуя замкнутую по- лость сустава. Капсула состоит из наружного слоя (фиброзной сумки) и внутреннего слоя (синовиальной оболочки). Фиброз- ная сумка фиксирует суставные концы, обеспечивая опре- деленный объем движений, свойственный данному суставу, 51
состоит из наружного слоя, где волокна направлены продоль- но и по оси движений, и внутреннего, где они расположены циркулярно. В некоторых ее участках выявляются отверстия, через которые может выпячиваться синовиальная оболочка (завороты). К костям фиброзная сумка прикрепляется, впле- таясь своими пучками в надкостницу. Синовиальная оболочка образует два слоя: наружный — субсиновиальный (рыхлый, содержит жир, нервные струк- туры, лимфатические и кровеносные сосуды) и внутренний, собственно синовиальный, который выстилает полость суста- ва, за исключением хрящей, покрывает связки. Синовиальная оболочка секретирует синовиальную жидкость, адсорбирует из полости сустава продуктов обмена, обладает барьерной функцией. Периартикулярные ткани включают в себя мышцы и их сухожилия, межмышечные соединительнотканные образова- ния (перегородки рыхлой соединительной ткани, слизистые сумки), связки, которые и образуют структуру. По мере развития соединительной ткани процесс пере- ходит в хроническую фазу. Наступает рубцовое изменение и сморщивание капсулы, связок и параартикулярных струк- тур, что приводит к ограничению подвижности в суставе. При микроскопическом исследовании суставного хряща вы- является его разволокнение, некрозы с образованием дефек- тов хрящевого покрытия и узурацией кости. Дефекты хря- ща заполняются грануляционной тканью, наползающей на суставную поверхность (паннус). Воспалительный процесс по синовиальной оболочке достигает костной ткани и пере- ходит на нее. В местах прикрепления капсулы сустава появ- ляются краевые узлы. Различают острую, подострую и хроническую формы кли- нического течения артритов. Их основными клиническими симптомами являются боль в суставах, отек и покраснение сустава, нарушение функции и деформация. Краткую классификацию основных форм артритов можно представить таким образом: 52
1. МОНОАРТРИТЫ а) неспецифические: 1) артриты при острых инфекциях, преимуществен- но детского возраста (вторичные инфекционные артриты) — скарлатинозные, дифтерийные, коре- вые и др., 2) гнойные, 3) гонорейные, 4) тифозные и др.; 6) специфичекие: 1) туберкулезный, 2) сифилитический. IJ. ПОЛИАРТРИТЫ 1) ревматоидный, 2) ревматический, 3) псориатический, 4) болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилло- артрит), 5) болезнь Рейтера, 6) артрит при системной красной волчанке, систем- ной склеродермии, 7) бруцеллезный, 8) метатуберкулезный (полиартрит Понсе). Наиболее часто встречающиеся формы артритов: ревмати- ческий, ревматоидный, псориатический, подагрический, а так- же болезнь Рейтера. Общим признаком всех артритов являет- ся воспалительный очаг, поражающий синовиальные сумки, суставной хрящ и кость. Коленный сустав при различных ви- дах артритов оказывается среди наиболее часто поражаемых. Он является самым большим синовиальным. Его отделы — медиальный и латеральный большеберцово-бедренный и над- коленниково-бедренный — формируют общую полость. Над- коленниковая синовиальная сумка (верхний заворот) лучше выявляется с медиальной стороны и легко растягивается жид- костью. Сзади, в подколенной ямке, синовиальная полость славлена в большей степени и разделяется сухожилиями на изогнутые карманы, самые большие из которых — полупере- пончатая, латеральная и медиальная икроножные сумки, а также подколенная (все они соединяются с основной поло- сетью коленного сустава). 53
Следовательно, исходя из анатомии коленного сустава очевидна важность оценки всех структур с целью ранней и дифференциальной диагностики локального воспаления, что имеет большое значение для назначения своевременного адекватного лечения. Ревматический артрит Ревматические заболевания имеют преимущественно системный, реже локальный, характер, протекают со стой- ким или преходящим суставным синдромом воспалитель- ного (артрит) или дегенеративного (артроз) характера с обя- зательным поражением мягких периартрикулярных тканей (периартриты, бурситы, тендиниты и т.д.). Ревматические за- болевания привлекают все большее внимание специалистов в силу распространенности хронических заболеваний суста- вов и позвоночника, сопровождающихся временной и стойкой нетрудоспособностью (по данным ВОЗ, в 30 и 10% случаев со- ответственно). Имеет большое значение ранняя диагностика поражения как сердца, так и суставов. Наряду с общеприняты- ми клинико-лабораторными методами, визуализация играет большую роль в диагностике проявлений ревматизма. Разви- тие технологий в последние два десятилетия привело к зна- чительному прогрессу компьютерной томографии, ультрасо- нографии (УСГ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Все они обладают большей чувствительностью и разрешаю- щей способностью, чем стандартная рентгенография, в визу- ализации как костных, так и мягкотканевых (мышцы, хрящ и даже синовиальная оболочка) изменений. Причем для ис- следования последних предпочтительны УСГ и МРТ. Ревматический полиартрит — одно из проявлений рев- матизма, при котором поражается преимущественно сердце, реже суставы. Общеизвестно крылатое выражение «ревматизм лижет суставы и кусает сердце». Если при поражении сердца в эндокарде, миокарде развиваются ашоф-талалаевские грану- лемы, приводящие к формированию пороков сердца, то в су- ставах — гиперемия синовии с серозно-фибринозным выпо- том в полость сустава и отеком периартикулярных тканей. Патологический процесс в суставах при ревматизме протека- ет по типу аллергического синовиита, с локализацией в мяг- ких суставных и периартикулярных тканях и без поражения костно-хрящевых элементов. Артрит коленного сустава — 54
самое распространенное поражение опорно-двигательного аппарата при ревматизме. Выраженность воспалительного процесса определяется степенью утолщения синовиальной оболочки, наличием и характером выпота в заворотах и со- стоянием мягких тканей. Первый сустав, который был исследован с использовани- ем сонографии, — коленный, который чаще всего поражается при ревматизме. Показанием для его исследования является наличие припухлости. Для установления наличия внутри- суставной жидкости, дифференциальной диагностики кист Бейкера, определения толщины синовиальной оболочки и ис- следования сухожилий предпочтительнее использовать УСТ. К основным ультразвуковым признакам воспаления ко- лепного сустава при ревматизме относятся: 1) увеличение раз- меров надколенниковой сумки; 2) наличие выпота в подко- ленниковой сумке, боковых и задних заворотах; 3) утолщение синовиальной оболочки; 4) вовлечение в процесс мягкоткане- вых структур. В норме синовиальная оболочка обычно не визуализиру- ется, при воспалении она видна из переднего доступа в верхнем завороте (надколенниковой сумке). Протяженность воспален- ной сумки может составлять 20—60 мм, аглубина — 35—50 мм. Расширение сумки часто сопровождается выпотом с включе- ниями фибрина. Воспалительный процесс в коленном суставе обязательно охватывает синовиальную оболочку и характе- ризуется повышением сосудистой проницаемости, выпотева- нием фибрина и развитием очагов фибриноида, что приводит к утолщению синовиальной оболочки. Размеры надколенни- ковой сумки и толщина синовиальной оболочки отражают иктивность воспаления, а их динамика может служить кри- "ерием эффективности проводимой терапии. Для адекватной оценки выраженности и распространенности патологического процесса надо исследовать сустав со всех сторон в продольном и ноперечном срезах. При наличии синовиита жидкость в бо- ковых заворотах лучше выявляется на фронтальных сканах. Выпот в задних заворотах чаще обнаруживают над медиаль- ным мыщелком бедренной кости, причем нередко ее наличие сопровождается кистами Бейкера (рис. 1—4). Довольно часто увеличение размеров коленного суста- на происходит за счет поражения мягкотканевых структур, и частности сухожилий, которое клинически и рентгеноло- 55
гически практически не диагностируется. Теносиновиты, как правило, располагаются в подколенной области, нередко рядом с сосудистым пучком (рис. 5). Точное определение ло- кализации и характера воспаления имеет дифференциально- диагностическое значение и может облегчить проведение не- обходимых лечебных манипуляций. Рис. 1. Артрит коленного сустава. Передняя поверхность коленного сустава. Продольное сканирование. Размеры надколенниковой сумки увеличены за счет воспалительного выпота Рис. 2. Артрит коленного сустава. Синовиит надколенниковой и медиаль- ной сумок. Увеличена толщина синовиальной оболочки 56
Рис. 3. Артрит коленного сустава. Синовиит надколенниковой сумки в продольном и поперечном сечениях. Увеличена толщина синовиальной оболочки. Слева на эхограмме в продольном сечении сумки видны очаги фибриноида в виде клубочковой формы гиперэхогенных вкляючений Рис. 4. Артрит коленного сустава. Синовиит подколенниковой сумки. Видны очаги фибриноида в виде гиперэхогенных вкляючений Рис. 5. Теносиновиит сумки сухожилий икроножной и перепончатой мышц 57
Ревматоидный артрит Ревматоидный артрит (РА) относится к числу наиболее тяжелых заболеваний опорно-двигательного аппарата, приво- дящих в конечном итоге к снижению социальной адаптации. В течение первых 5 лет 30% пациентов с РА получают инва- лидность, при этом одним из ведущих факторов прогресси- рования заболевания является активность воспалительного процесса. РА — одна из основных форм диффузных поражений соединительной тканей (коллагенозов), к которым относят- ся также ревматизм, системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит, дерматомиозит и др. Поражения суставов при этом заболевании по частоте уступа- ют лишь дегенеративно-дистрофическим процессам в суста- вах. РА раньше именовали как «хронический инфекционный неспецифический артрит». Этиология заболевания неизвест- на. Наиболее распространен взгляд на РА как на общее инфек- ционно-аллергическое заболевание, возникновение которого связано с наличием в организме инфекционного хроническо- го очага. Считается, что инфекция является лишь пусковым механизмом, а основная роль придается иммуно-патологи- ческим процессам. Посевы крови и синовиальной жидкости у больных с РА оказываются стерильными. В клинической картине отчетливо выступают признаки, указывающие на ин- фекционную интоксикацию: повышение температуры, яркие экссудативные явления, увеличение СОЭ, лейкоцитоз и сим- птомы общей интоксикации (слабость, похудание, тахикар- дия и др.). Патологоанатомически: морфологической основой РА является системная дезорганизация соединительной ткани с преимущественной локализацией этого процесса в суста- вах. Гистоморфологические изменения таковы: воспаление синовиальной оболочки, очаговая дегенерация и некроз сое- динительной ткани с образованием «ревматоидных узелков», сегментный васкулит мелких вен и артерий. Ревматоидные узелки, или гранулемы, могут быть самой различной величи- ны — от лесного ореха до микроскопических. Они чаще рас- полагаются в толще мягких околосуставных тканей, в сухожи- лиях мышц, серозных оболочках, стенках сосудов, миокарде, перикарде, легких, почках и т.д. Наблюдаются в 23—25% слу- чаев. Патологический процесс при РА всегда начинается с острого или подострого воспаления синовиальной оболочки, 38
то есть с синовиита, а затем вовлекаются все остальные эле- менты сустава и периартикулярных тканей. Однако гораздо чаще он распространяется на хрящ, суставные поверхности костей и периартикулярные ткани. Хрящи и костные элемен- ты разрушаются образующейся грануляционной тканью как со стороны суставной сумки, так и со стороны костной ткани. Исчезновение хряща и замещение его грануляционной тканью ведет к образованию фиброзного анкилоза. В костно-мозговых пространствах, кроме пролиферации соединительной ткани, может иметь место пролиферация эндостального слоя с об- разованием новых костных трабекул, которые врастают в по- лость сустава вместе с грануляционной тканью, что приводит к образованию костного анкилоза. При переходе воспалитель- ного процесса на суставную капсулу с вовлечением связок и сухожилий ведет к выраженной деформации. Патологиче- ский процесс протекает как бы в два этапа: 1) появление ги- перемии и отека’ синовии, то есть экссудативных изменений; 2) преобладание пролиферативных изменений. Клиническая картина и течение Развитию болезни могут предшествовать инфекция (ос- трая или обострение хронической очаговой инфекции). РА бо- лее часто наблюдаются у женщин (в 2—4 раза), чем у мужчин, обычно в возрасте 20—50 лет. Однако РА может наблюдаться мы удетей (юношеский ревматоидный артрит (ЮРА)), и улюдей пожилого возраста. Начало заболевания может быть острым и подострым или с самого начала хроническим. Различа- ют первично-хронические и вторично-хронические формы. Сще до развития болезни в течение недель, месяцев, а иног- да и лет могут наблюдаться продромальные явления в виде небольших периодических болей в суставах и мышцах, чаще всего связанные с охлаждением и изменением метеорологи- ческих условий. Весьма характерна для РА — множественность поражения суставов (полиартрит), хотя заболевание может начинаться как моноартрит или олигоатртрит. Вторая характерная чер- та — это симметричность поражения суставов. Третьей ха- рактерной чертой РА является прогрессирующий характер поражения суставов и чрезвычайная склонность к рецидиви- рованию процесса. Основные жалобы больных таковы: боли в суставах различной длительности, ограничение движений 59
в суставах, ощущение скованности по утрам, при обострении появляются припухлость, увеличение объема пораженного сустава. Пальцы принимают характерную веретенообразную форму. При длительном течении болезни и развитии деструк- тивных и фиброзных процессов происходит обезображива- ние суставов в связи с образованием вывихов и подвывихов (в пястно-фаланговых суставах ульнарно вид «плавников» моржа, в межфаланговых суставах в положении неполно- го сгибания — «руки бабы-яги» или «биноклевидной руки». В финале заболевания диагностируются фиброзный и кост- ный анкилозы. В период обострения наблюдается повышение температуры до 38—39 градусов и показателя СОЭ. Внесуставные признаки ревматоидного артрита: — поражение мышц как трофического,так и воспалитель- ного характера, — изменения кожи (снижение тургора, бледность, иногда ярко-розовый цвет), — подкожные ревматоидные узелки, — увеличение лимфатических узлов, — поражение сердца, — поражение сосудов (ревматоидный васкулит), — поражение плевры и легких, — поражение почек и печени, — поражение глаз, — поражение нервной системы, — поражение эндокринной системы. Лабораторные данные: увеличена СОЭ, диспротеинемия, положительная реакция на ревмофактор (реакция Ваалера— Роуза), С-реактивный протеин, может быть анемия. Основные клинические формы: 1) преимущественно суставные, 2) суставно-висцеральные (болезнь Стилла_—Шоффара: поражение суставов, полилимфаденопатия, спленомегалия и значительное нарушение общего состояния (похудание, ли- хорадка, анемия); синдром Фелти: полиартрит, увеличение лимфоузлов, селезенки и лейкопения), 3) комбинированные (сочетание РА с другими коллагено- зами). 60
Хотя патогномоничным для РА является поражение мел- ких суставов кистей и стоп, вовлечение в процесс крупных су- ‹тавов может возникать уже на ранних стадиях заболевания. Как уже было сказано, для ревматоидного артрита характерно двусторонное симметричное поражение суставов. В началь- ных стадиях наблюдаются увеличение толщины хряща вслед- ствие его набухания, наличие над ним жидкости, в области субхондральной пластины отмечаются мелкие кисты и эро- зии. В дальнейшем хрящ относительно равномерно истонча- ется (при сравнении латерального и медиального мыщелков), количество кист и эрозий увеличивается. Особое место среди зоражаемых при РА крупных суставов занимает коленный сустав в связи с его большой функциональной значимостью. Наиболее ранним эхографическим признаком ревматоид- ного артрита может быть набухание суставного хряща пар- ных суставов, которое лучше проявляется над мыщелками бедренных костей (рис. 6). Этот симптом сохраняется непро- должительно, и в большинстве случаев регистрируется выпот в синовиальных сумках, имеющий неоднородный характер за счет наличия мелкодисперсной взвеси, которая плохо пере- мещается между сумками сустава при вибрации датчиком. Это может расцениваться, как косвенный эхографический признак невысокой степени вязкости выпота. Утолщение кап- сулы сустава обычно не превышает 3 мм. Пролиферативные изменения синовиальной оболочки часто приобретают рас- пространенный очаговый или диффузный характер. Очаго- вые изменения определяются в виде крупных узелков или разнородных разрастаний синовиальной оболочки средней эхогенности с нечеткими размытыми контурами. Диффузный характер изменений проявляется утолщением и неравномер- ным снижением эхогенности синовия, что придает ему вид многослойного образования. Иногда в полости сустава визуа- лизируются свободно провисающие тонкие образования, яв- ляющиеся нитями фибрина, повышенное количество которого в суставном выпоте наблюдается при РА (рис. 7, 8). При повышении активности в процесс одновременно вовлекаются синовиальные оболочки и параартикулярная ткань. Количество выпота в полости сустава увеличивается, орма суставных заворотов`‘становится овальной или округ- лой. Эхоструктура выпота резко неоднородная за счет нали- чия крупной хлопьевидной взвеси, которая легко перемещает- 61
ся между камерами сустава при баллотации датчиком (рис. 9). Свободное перемещение частиц взвеси становится эхографи- ческим критерием низкой вязкости выпота, характерной для третьей степени активности РА и связано как с увеличением количества жидкости, высокой ферментативной активностью суставного выпота, так и с накоплением эндотоксических ве- ществ. Данные изменения сопровождаются обширными про- лиферативными изменениями синовиальной оболочки в ви- де разрастаний причудливой формы с нечеткими неровными полицикличными контурами, образующих многочисленные складки (рис. 10). В некоторых случаях в полости сустава определяются пристеночно расположенные сгустки фибрина в виде гипер- эхогенных образований (рис. 11). Могут определяться нали- чие перегородок в полости отдельных сумок, которые пред- ставляют собой гиперэхогенные тяжи различной толщины (рис. 12). Выраженность изменений мягкотканевых структур сустава, количество выпота, его эхоструктура в сочетании с эхографическими критериями вязкости имеют достаточно характерные признаки, свойственные только данной степени активности. При более длительном течении вследствие раз- рушения суставного хряща происходит образование эрозий суставных поверхностей костей (рис. 13, 14). Рис. 6. Ревматоидный полиартрит. Набухание суставного хряща над мыщелками бедренной кости 62
Рис. 7. Ревматоидный артрит. Минимальная активность воспалительно- го процесса. В верхнем завороте коленных суставов определяется выпот, наличие в нем мелколинейных включений, утолщение синовиальной обо- лочки до 3 мм Рис. 8. Ревматоидный артрит. Умеренная активность воспалительного процесса. В верхнем завороте коленных суставов определяется выпот ‘редней степени неоднородности. Верхняя стрелка показывает плотную, а нижняя стрелка — жидкую часть выпота 63
Рис. 9. Ревматоидный артрит. Высокая степень активности воспалитель- ного процесса. В верхнем завороте коленного сустава определяется выпот с крупной хлопьевидной взвесью Рис. 19. Ревматоидный артрит. Высокая степень активности воспалитель- ного процесса. В верхнем завороте коленного сустава определяются об- ширные пролиферативные изменения синовиальной оболочки в виде раз- растаний причудливой формы с нечеткими неровными полицикличными контурами 64
Рис. 11. Ревматоидный артрит. Видны пристеночные гиперэхогенные включения на синовиальной оболочке Рис. 12. Ревматоидный артрит. Определяется выпот в верхнем завороте с внутриполостными перегородками
Рис. 13. Ревматоидный артрит. На поверхности мыщелка бедренной кости видны эрозии Рис. 14. То же Изменения в коленных суставах при длительном течении РА следует дифференцировать прежде всего с гонартрозом (табл. 1—3). 66
Таблица Дифференциальная диагностика гонартроза и ревматоидного артрита при 1 стадии заболевания (по данным УЗИ) Структуры Ревматоидный артрит Деформирующий коленного остеоартроз сустава Гиалиновый хрящ: толщина Толщина 3—5 мм Неравномерное {или несколько утолщен) уменьшение до 2 мм эхогенность Обычная Обычная эхоструктура Однородная Однородная контур Ровный Ровный Суставная полость | Выпот в незначительном | Выпота нет количестве Синовиальная Локальное утолщение Очаговое утолщение оболочка до 5 мм с единичными до 1 мм мелкими узелковыми включениями Суставные сумки | Однородный выпот Выпота нет и завороты в 1—2 синовиаль- ных сумках, объемом до 6—9 мл Суставная Не изменена Ровная, возможно поверхность незначительная деформация Краевые Нет Единичные, остеофиты небольших размеров Параартикулярные | Незначительный отек Чаще отсутствие мягкие ткани отека, реже незначи- тельный отек 67
Таблица 2 Дифференциальная диагностика гонартроза и ревматоидного артрита при П стадии заболевания (по данным УЗИ) эхогенность не из- менена, появление на поверхности единич- ных кист и эрозий Составляющие Ревматоидный Деформирующий коленного сустава артрит остеоартроз Гиалиновый хрящ Равномерное ис- Неравномерное тончение до 2 мм, истончение до 1,0—1,4 мм, повышение его эхогенности Суставная полость Выпот в умеренном количестве Выпот в незначитель- ном количестве Синовиальная оболочка Локальное утолщение до 8 мм или диффуз- ное до 5 мм, появле- ние множественных бахромчатых разрас- таний Очаговое утолщение до 2 мм Суставные сумки Мелкодисперсный, Однородный выпот и завороты плохо перемещаю- в 1—2 синовиаль- щийся выпот в Зи бо- | ных сумках, объемом лее сумках, объемом | до 6—8 мл до 15 мл Суставные Уплощение суставных | Значительная поверхности поверхностей деформация Краевые остеофиты Нет Множественные, небольших размеров Параартикулярные мягкие ткани Выраженный отек Чаще умеренный, реже незначительный отек 68
Таблица 3 Дифференциальная диагностика гонартроза и ревматоидного артрита при Ш стадии заболевания (по данным УЗИ) Составляющие Ревматоидный Деформирующий коленного сустава артрит остеоартроз Гиалиновый хрящ Равномерное ис- Неравномерное тончение до 1 мм и менее, появле- ние на поверхности множественных кист и эрозий истончение до 1 мм и менее с повышени- ем его эхогенности и мелкими гиперэхо- генными включениями Суставная полость Выпост в умеренном количестве Выпот в незначитель- ном количестве Синовиальная оболочка Диффузная пролифе- рация до 5 мм, с вы- раженными бахромча- тыми разрастаниями Очаговое утолщение AO 3 MM Суставные сумки Значительное количе- Однородный выпот и завороты ство крупнодисперс- в 2и более синови- ного, с хлопьями, альных сумках легко перемещающе- гося между сумками выпота Суставные Уплощение и значи- Выраженная поверхности тельная деформация | деформация суставных поверхно- стей Краевые остеофиты Нет Множественные, грубые остеофиты больших размеров ‚ Параартикулярные мягкие ткани Выраженный отек Выраженный отек Псориатический артрит Псориатический артрит (ПА) встречается в 5—7 % случаев исориаза. Данные рентгенографии при псориатическом и рев- матоидном артритах очень сходны — наличие деструктивных изменений в виде краевых узур, кист, сужения суставных ще- лей, вывихов и подвывихов, костных анкилозов, в связи с этим цередко ставится неправильный диагноз. В отличие от РА при ПА чаще поражаются суставы стоп (особенно плюснефаланго- пые) и коленный, чем суставы кистей и запястья. Как правило, ис поражаются тазобедренные, плечевые, локтевые суставы. Ранним рентгенологическим признаком ПА является резорбция бугристостей дистальных фаланг кистей и стоп |! связи с поражением ногтевых пластинок при псориазе. 69
Чаще наблюдается грубая трабекулярная перестройка кост- ной структуры, отсутствует атрофия мягких тканей и пораже- ние других органов и систем. Как правило, выражены кожные проявления псориатического процесса. При дифференциации с ревматоидным артритом нужно учитывать, что при псориа- тическом поражении реакция на ревмтоидный фактор всегда отрицательная. Основными ультразвуковыми признаками псориатиче- ского артрита являются асимметричное утолщение гиалино- вого хряща, выпот в супрапателлярной сумке без утолщения синовиальной оюболочки, субхондральные кисты (рис. 14—19). Рис. 14. Псориатический артрит коленного сустава. Утолщение гиалино- вого хряща над головкой большой берцовой кости 70
Рис. 15. Псориатический артрит коленного сустава. Задний доступ. Утолщение гиалинового хряща над мыщелком бедренной кости Рис. 16. Псорнатический артрит коленного сустава. Небольшой выпот в верхнем завороте без утолщения синовиальной оболочки Рис. 19. То же. Большое количества выпота в верхнем завороте 71
Рис. 18. Псориатический артрит коленного сустава. Небольшой выпот в верхнем завороте с наличием дисперсной взвеси Рис. 19. Псориатический артрит коленного сустава. Субхондральные кисты в головке большой берцовой кости Итак, ультразвуковое исследование коленного сустава яв- ляется высокоинформативным методом, позволяющим про- водить диагностику воспалительных заболеваний коленного сустава. 72
ГЛАВА 5. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА Инконгруентность суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей выравнивается с помощью мени- сков. Мениск и кости развиваются из одинаковой структуры, но развитие мениска заканчивается раньше, в связи с чем он представляет собой соединительную ткань. Медиальный ме- писк плотно прикреплен к суставной капсуле, поэтому он бо- лес подвержен травмам, чем мобильный латеральный мениск. Коленный сустав удерживается толстой суставной капсулой, чстырьмя большими связками и структурами заднелатераль- ного угла. Расположенные центрально, передняя и задняя кре- стообразные связки при пальпации не определяются. Особенности анатомического строения и функциональ- ные нагрузки в коленном суставе создают большую вероят- пость его перегрузки и травматизации, развития различных заболеваний. Даже незначительные нарушения функции это- "о сустава приводят к значительному дискомфорту для чело- века, к потере трудоспособности, а при значительном пораже- нии ик инвалидности. К травматическим повреждениям коленного сустава от- посятся остеохондральные переломы, разрывы связок и ме- исков: — повреждения сухожилия четырехглавой мышцы бедра; " — повреждения собственной связки надколенника; — повреждения внутренней боковой связки; — повреждения наружной боковой связки; — повреждения передней крестообразной связки; — повреждения задней крестообразной связки; — разрывы менисков. Разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра Повреждения сухожилия четырехглавой мышцы бедра нозникают вследствие компрессии или чрезмерного сокраще- пия мышцы. Выделяют частичные и полные разрывы. Чаще нсего они локализуются в зоне перехода сухожильной части и мышечную или в месте перехода сухожилия четырехгла- ной мышцы бедра в собственную связку надколенника, реже 73
в месте прикрепления сухожилия к кости. Причинами раз- рывов являются травмы, дегенеративные процессы или си- стемные заболевания, такие, как сахарный диабет, ревматоид- ный артрит, эритематозы, гиперпаратиреоидиты. Клинически в момент разрыва больной ощущает треск, который иногда слышен на расстоянии. Функция четырехглавой мышцы при полных разрывах выпадает, при частичных разрывах в остром периоде невозможно разгибание колена. При частичных раз- рывах пациенты обращаются с жалобами на боли, припух- лость колена и ограничение при разгибании колена. При ультразвуковом исследовании полный разрыв сухо- жилия четырехглавой мышцы бедра при компрессии датчи- ком выглядит как полное нарушение целостности волокон и фибриллярной структуры сухожилия. Дефект замещается гематомой, появляется выпот в переднем завороте (рис. 1). Сочетание разрыва сухожилия и суставной сумки приводит к возникновению гемартроза (рис. 2). При частичном разрыве имеется локальное нарушение целостности волокон и фибрил- лярной структуры с появлением на их месте гипоэхогенных участков (рис. 3—6). Контуры сухожилия при этом обычно не изменяются, само сухожилие не утолщено. Рис. 1. Полный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра 74
Рис. 2. Гемартроз при разрыве суставной сумки Рис. 3. Частичный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра 79
76 Рис. 4. То же. Гипоэхогенный участок в области микроразрыва сухожилия четырехглавой мышцы бедра Рис. 5. Частичный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра (стрелки)
Рис. 6. То же. Цветное допплеровское картирование периферической васкуляризации При внутриствольных — частичных разрывах, контуры сухожилия сохраняются, однако в месте разрыва визуализи- руется гипоэхогенный участок, где имеется перерыв в фибрил- лярной структуре сухожилия. При МРТ на Т,-взвешенных нзображениях в проекции волокон четырехглавой мышцы бедра фиксируется сигнал высокой интенсивности. После проведенного курса лечения волокна сухожилий и связок не регенерируют полностью и не восстанавливают свою первона- чальную структуру. При рецидивирующих частичных разры- вах, несмотря на сохранившиеся контуры сухожилия, в месте повреждения происходит замещение фибриллярных волокон на соединительнотканные. В месте разрыва образуется руб- цовая ткань, которая при УЗИ выглядит как гиперэхогенная зона фиброза. Перелом надколенника При спортивной травме очень часто встречаются разры- ны четырехглавой мышцы бедра и его сухожилия, иногда в сочетании с переломом надколенника. Механизмом данной травмы является форсированное сокращение четырехглавой мышцы, например, у тяжелоатлетов или футболистов. Чаще всего встречают поперечные переломы надколенника, реже оскольчатые, сегментарные, звездчатые, вертикальные и дру- 77
гие. Расхождение отломков всегда указывает на разрывы боко- вых связок коленного сустава. При целостности боковых свя- зок расхождения отломков не наблюдается. Всегда отмечается выраженной в различной степени гемартроз, распространяю- щийся в верхний заворот. При ультразвуковом исследовании перелом надколенника выглядит как нарушение целостности контуров надколенника с различной степенью расхождения краев отломков, зависящей от типа перелома и сопутствую- щего разрыва боковых связок (рис. 7—9). Рис. 7. Посттравматическое повреждение надколенника. Нарушение целостности переднего контура (стрелка) Рис. 8. Посттравматическое повреждение надколенника и головки большеберцовой кости. Видны отломки (стрелка) 78
Рис. 9. Посттравматическое повреждение надколенника. Нарушение ue- лостности контуров (левая стрелка) с различной степенью расхождения краев отломков (правые стрелки). В цветном допплеровском режиме опре- деляется умеренная смещенная васкуляризация Разрывы собственной связки надколенника Разрывы собственной связки надколенника происходят в результате прямой травмы, например, при падении на со- гнутое колено. Разрыв локализуется под надколенником, ча- ще ближе к бугристости большеберцовой кости. Повреждение связки сочетается с выпотом в области поднадколенной сум- ки. Коленная чашечка вследствие сокращения четырехглавой мышца смещается кверху. При полном разрыве исчезает фи- бриллярная структура связки, на ее месте возникают гемато- ма и выпот в поднадколенную сумку. При частичном разрыве фибриллярная структура связки частично сохранена. Также разрывы связки легко возникают на фоне хронического тен- динита (рис. 10). Рис. 10. Частичный разрыв собственной связки надколенника (стрелка) 79
Разрыв внутренней боковой связки Повреждения внутренней боковой связки являются наи- более частыми. Механизм ее травматизации: при согнутом колене и фиксированной стопе происходит резкая наружная ротация голени при ротации бедра кнутри. Клинически воз- никают боль и припухлость в области повреждения. Наблюда- ется симптом бокового качания голени, когда при давлении на наружную поверхность коленного сустава одновременно отво- дят голень. При повреждении внутренней боковой связки за- метно усиливается вальгусное положение колена. Поврежде- ние может произойти в любом месте связки: в проксимальном отделе, в области ее прикрепления к внутреннему мыщелку бедренной кости; в дистальном отделе, где связка прикрепля- ется кмыщелку большой берцовой кости, и в месте прикрепле- ния к внутреннему мениску — над линией сустава. Если раз- рыв возникает на уровне линии сустава, где внутренняя связка сращена с мениском, то такая травма может сочетаться с одно- временным повреждением внутреннего мениска и передней крестообразной связки. Разрывы внутренней боковой связки возможны на различных уровнях, в связи со сложностью стро- ения ее волокон. Различают частичный и полный разрывы бо- ковых связок коленного сустава. Могут наблюдаться разрывы только поверхностных волокон, либо поверхностных и глубо- ких, а также разрывы с отрывом костного фрагмента. Полный разрыв одной из боковых связок приводит к нестабильности в коленном суставе. При ультразвуковом исследовании выяв- ляют: нарушение целостности волокон связки, смещение во- локон при функциональной нагрузке, гипоэхогенный участок (гематома), снижение эхогенности за счет отека мягких тка- ней. При цветном допплеровском режиме можно определить васкуляризацию в области разрыва, выраженность которой может косвенно указывать на тяжесть разрыва (рис. 11—20). При старых разрывах эхогенность связки чаще увеличена, тол- щина остается в пределах нормы, может визуализироваться небольшие гематомы (рис. 21). 80
Рис. 11. Частичный разрыв внутренней боковой связки в проксимальном сегменте выше уровия мсниска (стрелки) Рис. 12. Частичный разрыв внутренней боковой связки в средней трети на уровне мениска (стрелки) Рис. 13. Частичный разрыв внутренней боковой связки в дистальном сег- менте ниже уровня мениска (стрелка) 81
Рис. 14. Частичный внутриствольный разрыв внутренней боковой связки (стрелки) Рис. 15. Частичный внутриствольный разрыв внутренней боковой связки (стрелки). Левая стрелка показывает небольшую гематому Рис. 16. Полный разрыв внутренней боковой связки 82
Рис. 17. Частичный внутриствольный разрыв внутренней боковой связки (стрелки). При цветном допплеровском картировании кровоток не реги- стрируется Рис. 18. Гематома в области разрыва внутренней боковой связки. При цвет- ном допплеровском картировании кровотока регистрируются единичные участки васкуляризации Рис. 19. Гематома в области разрыва внутренней боковой связки. При цвет- пом допплеровском картировании кровотока определяется центральный тип васкуляризации 83
Рис. 20. Гематома в области разрыва внутренней боковой связки. При цвет- ном допплеровском картировании кровотока определяется смешанный тип васкуляризации Рис. 21. Застарелое частичное повреждение внутренней боковой связки. Стрелки показывают маленькие старые гематомы Разрыв наружной боковой связки Наружная боковая связка повреждается реже, чем вну- тренняя. Ее разрывы вызваны сильной внутренней ротацией голени. Иногда вместо разрыва связки отрывается костный фрагмент головки малоберцовой кости с прикрепляющейся здесь боковой связкой. Нередко повреждается проходящий рядом малоберцовый нерв. УЗ-признаки такие же, как и при разрыве внутренней боковой связки: нарушение целостности 84
волокон связки, смещение волокон при функциональной на- грузке, образование гипоэхогенного участка (гематомы), сни- жение эхогенности за счет отека мягких тканей и подкожно- жировой клетчатки (рис. 22—24). Дистрофическая кальцификация наружной боковой связ- ки встречается преимущественно у спортсменов, в частности у бегунов на длинные дистанции. Рис. 22. Частичный разрыв наружной боковой связки чуть выше уровня мениска. Васкуляризация в области гематомы отсутствует Рис. 23. То же по сравнению с контрлатеральной стороной 85
Рис. 24. Разрыв наружной боковой связки. Стрелки показывают маленькие гематомы Повреждения передней крестообразной связки Травма передней крестообразной связки является наибо- лее распространенной. Механизмами повреждения становят- ся перенапряжение в условиях ротации, падение при фик- сированной стопе и чрезмерное переразгибание в коленном суставе. Разрывы встречаются чаще в сочетании с другими повреждениями (например, с разрывом внутренней боковой связки и внутреннего мениска). Основные симптомы травмы: ощущение неустойчивости в суставе, отек и болезненность при движении в первичный u | посттравматическии период. Наиболее ценным клиническим симптомом при разрыве передней крестообразной связки яв- ляется симптом «переднего выдвижного ящика». Для этого у больного необходимо согнуть колено до прямого угла, при этом голень можно легко выдвинуть вперед по отношению к бедру. Чаще всего, связка повреждается в проксимальных и реже в центральных отделах. Очень важно вовремя ВЫЯ- вить разрыв связки, так как это будет определять характер операции. МРТ признана более точным и надежным методом ди- агностики повреждений передней крестообразной вязки. На МР-томограммах при свежей травме в зоне разрыва отме- чается повышение интенсивности сигнала, который в норме имеет умеренную интенсивность на Т1- и более интенсивен 86
на Т2-взвешенных изображениях. Поврежденные волокна пе- редней крестообразной связки четко не дифференцируются или вообще не определяются, наблюдается отек синовиальной оболочки (рис. 25, 26). МРТ-диагностика частичного разрыва при свежей травме может быть затруднена вследствие локального отека и пре- рывистости хода волокон. Существуют косвенные признаки для диагностики разрыва передней крестообразной связки: смещение ее ниже 45 градусов по отношению к плато боль- шеберцовой кости, локальное изменение ее траектории и сме- щение назад наружного мениска более чем на 3,5 мм по от- ношению к плато большеберцовой кости. При застарелых разрывах отмечается истончение связки без отека синовиаль- ной оболочки. Рис. 25. Разрыв передней крестообразной связки. Стрелка показывает гематому 87
Рис. 26. То же. Стрелка показывает фрагмент оторвавшиеся передней крестовидной связки Разрыв задней крестообразной связки Разрыв задней крестообразной связки встречается доста- точно редко. Основным механизмом разрыва является гипер- флексия во время прыжка. Чаще разрыв локализуется в самом теле связки или на уровне прикрепления ее к большеберцовой кости (рис. 27.) Рис. 27. Разрыв задней крестообразной связки (стрелка) 88
Повреждения менисков Разрывы менисков считаются наиболее частым видом травмы коленного сустава. Повреждения менисков могут возникать в любом возрасте. У пожилых людей мениски ста- новятся слабыми и хрупкими. Любое неправильное и рез- кое движение может спровоцировать их разрыв. Медиаль- ный мениск повреждается в 10 раз чаще, чем латеральный. Это обусловлено анатомическими и морфофункциональными особенностями внутреннего мениска. Механизмом изолиро- ванной травмы является падение с высоты на выпрямленные в коленном суставе ноги, при резком и глубоком сгибании в коленных суставах в момент приседания и попытке при этом выпрямиться. Однако чаще мениск повреждается при резком ротационном движении в коленном суставе — вращении бед- ра знутрь при фиксированной голени и стопе. Несомненно предрасполагающим моментом являются предшествующие микротравмы. Основной клинический симптом поврежде- ния менисков — «блокада» коленного сустава. Часть мени- ска, оторванная при повреждении, может сместиться и за- нять в суставе неправильное положение, ущемившись между суставными поверхностями большеберцовой и бедренной ко- стей. Ущемление блокирует сустав в вынужденном согнутом положении. Отрыв и ущемление переднего рога внутреннего мениска блокируют коленный сустав так, что конечные 30 гра- дусов разгибания невозможны. Ущемление при разрыве по типу «ручки лейки» ограничивает последние 10—15 градусов разгибания. Блокада сустава при ущемлении разорванного мениска не ограничивает сгибания коленного сустава. Отор- ванный задний рог очень редко блокирует сустав. Блокада сустава бывает обычно временной. Разблокирование восста- навливает все движения в суставе. При ультразвуковом исследовании при разрыве мениска, как правило, наблюдается выпот в области поврежденного ме- ииска. Мениск приобретает неправильную форму с наличием гипоэхогенной полосы в месте разрыва. Следует учесть, что в норме мениск может иметь гипоэхогенную полосу в средней его части. К основным признакам повреждений менисков относят: — нарушение целостности контуров мениска, — фрагментация или наличие гипоэхогенных участков, — появление гипоэхогенной полосы в структуре мениска, 89
— образование выпота, — отек мягких тканей, — смещение боковых связок коленного сустава, — усиление степени васкуляризации в области разрыва мениска. Чаще всего встречается типичное, продольное поврежде- ние мениска, при котором отрывается его средняя часть, а концы, передний и задний, остаются неповрежденными, Этот разрыв получил название разрыва по типу «ручки лей- ки>. Разрыв, проходящий вдоль радиально идущего волокна до внутреннего свободного края, называется разрывом по ти- пу «клюв попугая». Повторные микротравмы мениска приво- дят к вторичному разрыву с повреждением передней, средней и задней его частей. Разрывы переднего рога и потипу «ручки лейки» протека- ют нередко с рецидивирующими блокадами, возникающими при ротации голени, то есть при том же механизме, при кото- ром наступил разрыв. Иногда колено «выскакивает», по сло- вам больного, без известной причины при ходьбе по ровной поверхности и даже во сне. Смещение оторванного заднего рога иногда вызывает у больного ощущение «подгибания» ко- ленного сустава. Разрыв мениска сопровождается выпотом в коленном су- ставе, который появляется через несколько часов после по- вреждения. Он обусловлен сопутствующим повреждением си- новиальной оболочки сустава. Последующие рецидивы атак блокады и «подгибания» также протекают с выпотом в суста- ве. Чем чаще происходят блокады и «подгибания», тем меньше последующая транссудация в суставе. Может наступить та- кое состояние, когда после привычной блокады выпот уже не определяется. Разрыв наружного мениска возникает по тому же механизму, что и внутреннего, с той лишь разницей, что ро- тационное движение голени совершается в противоположном направлении, не наружу, а внутрь. Блокада сустава при раз- рыве наружного мениска наступает редко, аесли и наступает, то не сопровождается выпотом в суставе. Косвенными при- знаками повреждения мениска могут быть: наличие двойно- го контура, расширение капсульно-менискового пространства и смещение мениска внутрь сустава. На МР-томограммах при истинном разрыве интенсивность сигнала увеличивается к периферии мениска. Истинный раз- 90
рыв хорошо виден, когда ось слоя сканирования перпендику- лярна оси поражения. Если разрыв косой, то возникающие артефакты могут маскировать повреждение. Применение режима тканевой гармоники улучшает визуа- лизацию разрывов менисков, за счет улучшения контрастной проработки деталей. Трехмерная реконструкция имеет опре- деленное значение в установлении протяженности. Следует подчеркнуть также значение энергетического картирования для диагностики разрыва мениска. Наличие локального уси- ления васкуляризации вокруг пораженной области, помогает заподозрить и определить локализацию разрыва. Ниже пред- ставлены эхограммы при различных видах разрывов мениска (рис. 28—46). Рис. 28. Частичный внутренний краевой разрыв мениска. Определяется гематома Рис. 29. То же. В гематоме виден отломок мениска 91
92 Рис. 30. Разрыв мениска смешанного характера Рис. 31. Застаревший частичный паракаисулярный разрыв мениска. В подкапсулярной зоне видны хондромные тела Рис. 32. Паракапсулярный разрыв мениска. Определяется свежая гематома однородной структуры
Рис. 33. Паракапсулярный разрыв мениска. В гематоме видны хондромные тела Рис. 34. Паракапсулярный разрыв мениска. Определяется разволокнение наружного края мениска Рис. 35. Краевой разрыв мениска. Виден отломок мениска 93
94 Рис. 36. Краевой разрыв мениска. Стрелка показывает треугольной формы отломок мениска Рис. 37. Трансхондральный разрыв мениска Рис. 38. То же вместе с МРТ
Рис. 39. Трансхондральный разрыв заднего рога медиального мениска Рис. 40. То же при артроскопии Рис. 41. Радиальный разрыв мениска (стрелки) 95
Рис. 42. Разрыв мениска по типу «клюв попугая» Рис. 43. Цветное допплеровское картирование кровотока при частичном повреждении мениска Рис. 44. То же 96
Рис. 45. Цветное допплеровское картирование кровотока при паракап- сулярном разрыве мениска выявляет периферическую васкуляризацию Рис. 46. То же 97
ГЛАВА 6. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОСУСТАВНЫХ СУМОК И СУХОЖИЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА Среди причин острой и хронической болей в коленном суставе называют патологию околосуставных сумок. Воспале- ние в сумке развивается в результате острой или хронической травмы, гематомы, инфекции или генерализованных воспа- лительных, инфильтративных процессов. Сумками, относя- щимися к данной анатомической области, являются: супра- пателлярная, поверхностная и глубокая инфрапателлярная. Супрапателлярная сумка в большинстве случаев представ- ляет собой продолжение синовиальной оболочки коленного сустава. В норме лишь небольшое количество жидкости при- сутствует в супрапателлярной и инфрапателлярной сумках, что не рассматривается как проявление бурсита. Стенка нор- мальной сумки при ультрасонографии гиперэхогенна, с тон- кой гипоэхогенной прослойкой в центре толщиной менее 2 мм. Супрапателлярный бурсит Надколенная сумка является самой большой. Она распро- страняется на 6 см вверх от проксимального отдела надколен- ника и получила название верхнего заворота. С 5-го месяца внутриутробного развития в стенке сумки могут возникать отверстия, с помощью которых осуществляется связь между сумкой и полостью коленного сустава. Такое явление встре- чается у 85% взрослых. Любые изменения внутри коленного сустава отражаются в виде выпота в надколенной сумке. При ультрасонографии супрапателлярный бурсит доволь- но часто выглядит как треугольной формы участок понижен- ной эхогенности. Эхогенная взвесь в полости сумки может быть проявлением кровоизлияния, воспаления или инфек- ции. При длительно существующих выпотах в полости раз- виваются фиброзные спайки (рис. 1—6). 98
Рис. 1. Супрапателлярный бурсит. Минимально выраженный выпот в сумке Рис. 2. Геморрагический супрапателлярный бурсит Рис. 3. Супрапателлярный бурсит. Значительно выраженный выпот в сумке с крупными гиперэхогенными массами 99
Рис. 4. То же. При цветном допплере определяется единичные участки васкуляризации Рис. 5. Пролиферирующий супрапателлярный бурсит Рис. 6. То же. Умеренная васкуляризация при цветном допплере 100
При МРТ супрапателлярный бурсит выглядит как сиг- нал высокой интенсивности на Т2-взвешенных изображениях. Полуперепончатый, тибиально-коллатеральный бурсит Полуперепончатый, тибиально-коллатеральный бурсит — это сумка, наполненная жидкостью, в форме буквы «Ц», ко- торая закрывает сухожилие полуперепончатой мышцы с ме- диальной и передней сторон. Воспаление сумки вызывает местную боль на уровне медиальной линии сустава и клини- чески напоминает разрыв мениска. Теносиновит внутренней коллатеральной связки Сумка внутренней коллатеральной связки расположена между медиальным мениском и внутренней боковой связ- кой. Выпот возникает вследствие воспалительного процесса, мениско-капсулярной сепарации или повреждения внутрен- ней боковой связки. Воспаление сумки вызывает локальную боль по медиальной поверхности сустава, напоминающей кли- нически разрыв медиального мениска (рис. 17—10). Рис. 7. Теносиновит медиальной боковой связки (стрелка) 101
Рис. 8. То же. При цветном допплеровском режиме определяется слабая периферическая васкуляризация Рис. 9. То же. При цветном допплеровском режиме определяется умеренная периферическая васкуляризация Рис. 10. То же. При цветном допплеровском режиме определяется усиленная васкуляризация 102
Тендиниты Наиболее часто встречаются тендиниты сухожилия че- тырехглавой мышцы бедра, надколенника, двуглавой мыш- цы. При тендините сухожилие утолщается, эхогенность его снижается. Исчезает эффект анизотропии, свойственный су- хожилию. По ходу волокон сухожилия отмечается усиление васкуляризации. Тендинит сухожилия четырехглавой мышцы бедра Пациенты жалуются на локальные боли и припухлость в области связки или сухожилия. В зависимости от локали- зации симптомы схожи с симптомами заболевания менисков и надколенника. При тендините сухожилие четырехглавой мышцы бедра в месте прикрепления к надколеннику утолща- ется, эхогенность его снижается. При хроническом тендините могут возникать микроразрывы, фиброзные включения в во- локнах сухожилия, участки кальцификации. Эти изменения объединяют под общим названием «дегенеративные измене- ния сухожилия». Лигаментит собственной связки надколенника Наиболее часто возникает лигаментит собственной связ- ки надколенника. Он может быть локальным (в области при- крепления к надколеннику или к большеберцовой кости) или диффузным. Локальный лигаментит часто встречается при по- стоянной нагрузке у прыгунов, бегунов на длинные дистанции, при игре в волейбол и баскетбол. Он получил название «колено прыгуна» и «перевернутое колено прыгуна». При тендините преимущественно поражаются глубокие отделы связки в месте прикрепления. Однако любая часть связки может вовлекаться в патологический процесс. При этом связка утолщается либо в области ее прикрепления к надколеннику, либо в области прикрепления к большеберцовой кости (рис. 11, 12). При хроническом лигаментите в месте прикрепления связ- ки к кости появляются кальцификаты, участки фиброза. При хроническом процессе наблюдается наличие дистрофической кальцификации в поврежденном сегменте. Жировая подушка Гоффа может увеличиваться за счет ущемления и воспаления. При УЗИ гипертрофия жировой подушки Гоффа как след- ствие мукоидной дегенерации определяется в виде гиперэхо- генной структуры (рис. 13). 103
Рис. 11. Лигаментит собственной связки надколенника. Снижение эхогенности и равномерное утолщение связки (стрелка) Рис. 12. Лигаментит собственной связки надколенника. Снижение эхогенности и неравномерное значительное утолщение связки (стрелки) Рис. 13. Гипертрофия жировой подушки Гоффа [04
Кисты Бейкера Кисты Бейкера — одна из наиболее частых патологий у атлетов. Как правило, эти кисты асимптомны и являются ультразвуковой или клинической находкой. Субстрат для их возникновения — растяжение сумки, расположенной между сухожилиями полуперепончатой и икроножной мышц. Диф- ференциально-диагностическим признаком кисты Бейкера является визуализация шейки кисты, коммуницирующей с полостью коленного сустава в области медиальной части подколенной ямки между медиальной головкой икроножной мышцы и сухожилием полуперепончатой мыщцы. Проявле- ние воспалительной реакции в окружающих тканях усили- вается васкуляризацией, которая регистрируется в режиме энергетического картирования. Увеличение жидкости в полости сустава приводит к на- коплению жидкости в сумке и возникновению кист. Они име- ют различные размеры и протяженность. Содержимое кист различное: «свежие» имеют анэхогенное содержимое, заста- релые — неоднородное (рис. 14, 15). При «свежих» кистах Бейкера содержимое жидкостное, тогда как при застарелых формах — желеобразное. Разрыв кисты Бейкера диагностируется при наличии характерного заостренного края и полоски жидкости по ходу волокон су- хожилия икроножной мышцы (рис. 16, 17). Более характерны разрывы в нижней части кисты. Режим цветного допплера позволяет определить степень васкуляризации и в зонах про- лиферации кисты (рис. 18, 19). Рис. 14. Видна крупная киста Бейкера с анэхогенным содержимым 105
Рис. 15. Киста Бейкера. Хорошо видна шейка кисты, соединяющаяся с полостью сустава Рис. 16. Застарелая киста Бейкера Рис. 17. То же 106
Рис. 18. Умеренная васкуляризации в зонах пролиферации кисты Бейкера Рис. 19. Усиленная васкуляризации в зонах пролиферации кисты Бейкера 107
ГЛАВА 7. ХОНДРОПАТИИ Болезнь Осгуд—Шляттера Это разновидность хондропатий, поражающих собствен- ную связку надколенника и бугристость большеберцовой кости. Она возникает в результате повторяющихся микро- травм этой области. При данном заболевании у пациента воз- никают спонтанные боли в колене, усиливающиеся при сги- бании коленного сустава. УЗ-признаки те же, что и при воспалении связки, но при данной патологии имеются костные включения в связке (рис. 1). Рис. 1. Болезнь Осгуд— Шляттера. Гиперэхогенные фрагменты в структуре собственной связки надколенника Дистальная часть собственной связки надколенника утол- щается, и в ней определяются гипоэхогенные участки с фраг- ментами передней бугристости большеберцовой кости. Дистрофическая кальцификация наружной боковой связ- ки встречается преимущественно у спортсменов, в частности, у бегунов на длинные дистанции. 108
Синдром «колено прыгуна» Этот клинический синдром представлен фокальным тендинозом с прогрессированием до плохо заживающих ча- стичних разрывов проксимального отдела сухожилия над- коленника. Данный синдром встречается у молодых пациен- тов — спортсменов с регулярной «экстензорной нагрузкой», например у прыгунов, футболистов, кикбоксеров и т.д. Частичные разрывы могут привести к продолжительной вре- менной нетрудоспособности. Тендиноз возникает в резуль- тате реперативных процессов на фоне мукоидной дегенера- ции коллагеновых волокон, имеющей место при постоянной их травматизации или ишемии ткани в месте прикрепления сухожилия надколенника. Чаще поражается проксимальный, реже — дистальный отдел сухожилия надколенника. При ультрасонографии выявляются фокальное утолще- цие задней части проксимального отдела сухожилия надко- ленника, а также фокальные анэхогенные включения. Синдром трения илиотибиального тракта, или «колено бегуна» Синдром трения илиотибиального тракта, или «колено бс- гуна», является скорее фасцитом, чем лигаментитом. Он воз- никает из-за постоянного механического трения илиотибиаль- ного тракта об деформированный латеральный надмыщелок бедра, что и приводит к воспалению фасции, формирующей илиотибиальный тракт. Данный синдром чаще всего встре- чается у бегунов, в особенности у спринтеров, для которых характерен бег с высоким поднятием ног. Ультразвуковое исследование следует проводить непо- средственно после физической нагрузки, вызывающей боль. На УЗИ над латеральным мыщелком бедра будет видна уве- личенная фасция сниженной эхогенности. Кальцификация Пеллегрини_Стиеда Синдром представляет собой посттравматическую осси- {фикацию параартикулярных тканей, возникающую в области внутреннего мыщелка бедра. Заболевание обычно наблюдает- ся у мужчин молодого возраста, перенесших травматическое повреждение коленного сустава. Повреждение может быть легким или тяжелым, прямым или непрямым. После исчезно- вения острых симптомов повреждения может наступить пери- 109
од улучшения, но полного восстановления коленного сустава не происходит. Разгибание в коленном суставе остается огра- ниченным. На УЗИ в структуре внутренней боковой связки определяются множественные оссификаты в виде мягкого гиперэхогенного фокуса, располагающиеся преимущественно в зоне прикрепления связки к надмыщелку бедренной костн (рис. 2). Рис. 2. Посттравматическая оссификация внутренней боковой связки над медиальным мыщелком бедренной кости Дегенеративные изменения и кисты менисков При дегенеративных изменениях менисков отмечается не- однородность их структуры, фрагментация, гиперэхогенные включения и кисты. Аналогичные изменения наблюдаются при застарелых повреждениях менисков. Чаще наблюдаются кисты наружного мениска. Они вызы- вают боль и припухлость по линии сустава. Кисты внутрен- него мениска достигают большего размера, чем наружного, и менее фиксированные. Киста мениска выглядит как окру- глая структура с ровными четкими внутренними и наружны- ми контурами, с анэхогенной внутренней структурой и эф- фектом дистального усиления УЗ-сигнала. Дополнительные режимы сканирования (тканевая гармоника и адаптивный ко- лорайзинг) улучшают визуализацию контуров кисты. С тече- нием времени жидкость в кисте становится неоднородной, с густым содержимым (рис. 3). С увеличением размера кисты имеют склонность размягчаться. 110
Рис. 3. Киста мениска с густым содержимым Дискоидный мениск Дискоидный мениск встречается в популяции с частотой 1,5—4,5 %, является аномалией латерального мениска. Он име- ет тенденцию к разрывам. При наличии дискоидных менисков чаше имеют место «щелкающие» или «хрустящие» коленные суставы. При ультрасонографии эту аномалию можно лучше выявить при тщательном сравнении с контрлатеральной сто- роной (рис. 4), Рис. 4. Дискоидный мениск (справа) Ш
Патология хрящевой ткани Патологические изменения гиалинового хряща характе- ризуются нарушением его обычной толщины и обызвествле- ниями. Истончение гиалинового хряща чаще встречается у людей старшего возраста. При воспалительном синовите или септическом артрите также происходит резкое разрушение протеогликанов и истончение хряща. При прогрессировании патологического процесса происходит образование зон некро- за, формирование кист и оссификатов. Единичные остеофи- ты образуются первично по краю гиалинового хряща в кор- тикальном слое кости. Такие изменения — норма для людей старшего возраста. Истончение хряща наблюдается при остеоартритах. Он разрушается, а новый хрящ образуется уже в виде остеофи- тов. Некоторые дефекты поверхности хрящевой ткани замеща- ются рубцовой тканью, которая по своему морфологическо- му составу близка к хрящевой. Это происходит в результате локальных поражений с образованием, так называемого фи- брозного хряща. Такие изменения хорошо определяются на МР-томограммах из-за низкой интенсивности сигнала в зоне поражения. Утолщение хряща возникает при акромегалии. Это первые признаки заболевания. Хрящ также может увели- чиваться в размерах при микседеме и некоторых мукополиса- харидозах, при обширных эрозиях. Хондропатии. Болезнь Кенига Заболевание возникает в молодом возрасте и поражает эпифиз большеберцовой кости, хрящ, сухожилие и серозную сумку. Поражение обычно одностороннее. Участок суставного хряща вместе с прилегающей костью отделяется от суставной поверхности. Типичным местом поражения является внутренний мы- щелок бедра, реже — другие участи суставных концов и над- коленник. У взрослых расслаивающий остеохондрит мо- жет иногда возникнуть после механического повреждения. Отторгнутое свободное тело в суставе может расти и достигает довольно крупных размеров (рис. 5—8). 112
Рис. 5—8. Различные стадии болезни Кенига. Истончение гиалинового хряща и костные разрастания 113
ГЛАВА 8. ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ 8.1. ОПУХОЛИ СИНОВИАЛЬНОЙ ТКАНИ Доброкачественные синовиомы представлены гиганто- клеточными опухолями сухожильных влагалищ и обусловле- ны разрастанием гистиоцитарных и фиброзных элементов си- новии сухожильного влагалища или сустава. При пальпации они мягкоэластические, безболезненные, подвижные, встре- чаются у детей и у взрослых, но чаще у лиц среднего воз- раста, преимущественно у женщин. В большинстве случаев эти опухоли располагаются на боковых поверхностях пальцев кисти и стопы, но могут располагаться над крупными суста- вами. Развиваются медленно, годами, без ограничения функ- ции суставов. Они малых размеров, ограниченно смещаемые, плотноэластической консистенции. Эхографически синовио- мы имеют вид образований пониженной эхогенности, оваль- ной формы, с ровным четким контуром и развитой капсулой (рис. 1). При цветном и энергетическом допплере внутриопу- холевые сосудистые сигналы не определяются. Синовиальные саркомы занимают первое место среди злокачественных новообразований. Злокачественную сино- виому в настоящее время относят к саркомам мягких тка- ней (СМТ) неясного генеза, поскольку установлено, что эта опухоль включает не только синовиальный, а также и эпите- лиальный компонент. Опухоль развивается из синовиальной оболочки суставов, сухожильных влагалищ, слизистой сумок и фасций. Приблизительно одинаково встречается у мужчин и женщин среднего возраста. Их излюбленные места — верх- ние конечности, коленный, тазобедренный, локтевые суставы. Наиболее часто поражаются коленные суставы. Вначале обна- руживаются в виде безболезненных образований или, наобо- рот, вызывают боли без припухлости. В дальнейшем болевой синдром носит постоянный характер, сопровождается резким ограничением движения и быстрым увеличением объема су- става. Опухоли, расположенные в области крупных суставов, прощупываются как плотные или плотноэластические, несме- щаемые образования, округлой формы, четко отграниченные от окружающей ткани. 114
При эхографии синовиальная саркома визуализируется в виде многоузлового образования пониженной или средней эхогенности неоднородной структуры, неопределенной фор- мы, с четким неровным контуром. Внешне синовиальные сар- комы схожи с хондросаркомами, но последние отличаются наличием множественных гиперэхогенных светящихся вклю- чений с акустической тенью (рис. 2). Рис. 1. Доброкачественная синовиома надколенной области. Опухоль ви- зуализируется в виде небольшого (13 х 6 мм) образования овальной формы, с четким ровным контуром, резко пониженной эхогенности Рис. 2. Синовиальная саркома. В проекции околосуставной сумки опреде- ляется гипоэхогенное образование неопределенной формы, с ровным коп- туром, неоднородной структуры 115
Рис. 3. Синовиальная саркома. В проекции околосуставной сумки опреде- ляется гипоэхогенное образование, овальной формы, с ровным контуром, однородной структуры. При ЭДК определяются единичные участки ва- скуляризации Рис. 4. Синовиальная саркома. В проекции околосуставной сумки опреде- ляется гипоэхогенное образование, неопределенной формы, с волнистым контуром, неоднородной структурой. При ЭДК определяются единичные линейные участки васкуляризации в центре и по периферии опухоли 116
Рис. 5. Синовиальная саркома. На спектральном допплерс по периферии опухоли регистрируется венозный кровоток Рис. 6. Синовиальная саркома. На спектральном допплере по периферии опухоли регистрируется артериальный кровоток с высокой резистентностью При цветном (ЦЫДК) и энергетическом допплеровском картировании (ЭДК) регистрируется средняя или высокая степень васкуляризации опухоли. Сосудистые сигналы чаще регистрируются по периферии опухоли, их калибр колеблет- ся в пределах 0,1—1,0 мм, ход извилистый. Допплеровский спектр отражает разнонаправленный поток крови, соответ- ствующий артериовенозным и артериоартериальным шунтам с максимальной скоростью до 60 см/ и индексом сопротив- ления от 0,3 до 1,2 (рис. 3—6). 117
8.2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ КОСТНО- СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ В настоящее время существует множество классифика- ций новообразований костей, в основе которых положено их гистологическое строение. В 1972 г. ВОЗ была разработана и опубликована Международная гистологическая классифи- кация костных опухолей. В 1994 г. вышло второе издание ВОЗ гистологической классификации первичных костных опухо- лей и опухолеподобных заболеваний. Ниже представлены не- которые, относительно часто встречаемые опухоли, локализо- ванные в области крупных суставов: Костеобразующие а) доброкачественные: — остеома, — остеоид-остеома, — доброкачественная остеобластома; 6) злокачественные: — остеосаркома, — злокачественная остеобластома, — юкстакортикальная остеосаркома, — надостальная периферическая, — периостальная периферическая. Хрящеобразующие а) доброкачественные: — хондрома (хондроматоз), — остеохондрома (остеохондроматоз), — хондробластома (доброкачественная и эпифизарная), — хондромиксоидная фиброма; 6) злокачественные — хондросаркома (ХС), — юкстакортикальная ХС, — злокачественная хондробластома. Костномозговые — саркома Юинга. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных вариантов этих опухолей очень часто ока- зывается весьма сложной задачей, а иногда и невозможной. С учетом активности процесса удается разграничивать толь- ко крайние формы опухолей, например саркомы и остеомы, 118
а деление опухолей на «доброкачественную» и «злокачествен- ную» является по сути клиническим. На основании биоло- гических свойств и характеристик естественного развития А.Е.Лоскутов и соавт. (2005) различают пять вариантов те- чения всех опухолей костей: 1. Доброкачественное латентное течение. Характеризу- ется медленным ростом и последующим прекращением разви- тия опухоли. Имеет тенденцию к спонтанному исчезновению, малигнизация никогда не происходит. Неоссифицирующая фиброма является типичным примером таких опухолей. 2. Доброкачественное течение с активным ростом. Опу- холь растет быстро, в некоторых случаях после ее кюретажно- го удаления остается реактивная зона. Аневризмальная киста кости является типичным представителем этих опухолей. $. Доброкачественное агрессивное течение. Характери- зуется местным агрессивным ростом без метастазирования. Происходит прорастание опухоли сквозь капсулу и реактив- пую зону, что подтверждается гистологически. К таким опухо- лям относится гигантоклеточная опухоль. Ее нужно удалить в пределах здоровых тканей вне активной зоны, иначе она склонна к рецидивированию. 4. Злокачественное течение с низкой степенью активно- сти. Опухоли отличаются низкой степенью метастазирова- ния, отсутствием постоянной капсулы, расположением узлов чаще в реактивной зоне и редко за ее пределами. Контроль над опухолью может быть только при удалении ее целиком с реактивной зоной, в пределах здоровой ткани. Эти опухоли успешно удаляются только хирургическим путем, проведение системной терапии не требуется. Периостальная остеосаркома является характерным представителем этих опухолей. 5. Злокачественное течение с высокой степенью злокаче- ственности. Эти опухоли растут быстро, метастазируются ра- но, обнаруживаются не только в реактивной зоне, а также и за се пределами на расстоянии от основного очага, в нормальной ткани. Лечение проводится только хирургическим путем, си- стемная терапия необходима для предупреждения метаста- зирования. Остеосаркома является классическим примером таких опухолей. Большая часть опухолей костно-суставной системы про- исходит из костей, наиболее часто поражаются метафизы. В дальнейшем рост опухоли приводит к разрушению соб- 119
ственно суставного конца. Тактика лечебных мероприятий зависит от того, насколько точно разграничиваются доброка- чественный и злокачественный рост опухоли. Для всех видов лучевой диагностики существуют некоторые общие характе- ристики полученных изображений, позволяющих в той или иной степени разграничивать доброкачественный или злока- чественный характер опухолевого процесса. В пользу доброкачественного роста опухоли свидетель- ствуют: правильная форма (овальная или округлая) образова- ния, однородная внутренняя структура, средняя эхогенность без дорсального затухания, четкий ровный склерозированный контур, отсутствие периостальных наслоений, непрерывное изображение кортикального слоя, сохранение обычной струк- туры окружающей мягкой ткани, медленный рост при дина- мическом наблюдении. При использовании цветного или энер- тгетического допплера степень васкуляризации опухоли сни- жена, цветовые эхосигналы вокруг образования единичные, Назлокачественный рост опухоли указывают: неправиль- ная форма образования, неоднородная внутренняя структу- ра, пониженная эхогенность с дорсальным затуханием, не- четкий неровный контур, прорастание кортикального слоя с образованием его дефекта, периостальные реакции в виде «козырька» или спикул, наличие мягкотканевого компонента без четких контуров с разнокалиберными гиперэхогенными включениями, сравнительно быстрый рост при динамическом наблюдении. Для определения адекватной тактики лечения костных опухолей важное значение имеет знание механизма местно“ го распространения опухолей костей. Рост доброкачествен" ных опухолей происходит вследствие компрессии нормаль ных тканей и резорбции кости реактивными остеокластами, а злокачественных — путем прямой деструкции нормальных тканей. Рост любой злокачественной опухоли происходит в сторону наименьшего сопротивления, она распространяется на две анатомические структуры, нарушая окружающий кор* ковый слой кости и захватывая прилегающие мягкие ткани. Определение точных границ распространения опухоли име" ет особое значение в связи с развитием технологии операций, сохраняющих конечность. Учитывая, что основным методом диагностики опухолей костно-суставной системы остается рентгеновский, то всем 120
больным обязательно проводится это исследование. Для точ- ного определения анатомических границ опухоли при сар- комах наиболее информативны рентгеновская компьютерная и ядерная магнитно-резонансная томография. Взаимоотно- шение опухоли с окружающими тканями, в первую очередь — с сосудисто-нервными образованиями — лучше определяется с помощью энергетического допплера. Гистологическая верификация — окончательный этап диагностики опухолей. Точная гистологическая диагности- ка опухолей, особенно сарком, крайне важна, так как ошиб- ки в диагнозе могут оказать существенное влияние на BO3- можность проведения радикального хирургического лечения. В предоперационном периоде и в динамике биопсия жела- тельна для определения полноты удаления очага, эффектив- ности лечения. Цункционная биопсия под контролем УЗИ с последующим гистологическим исследованием обязатель- на при любых новообразованиях, клинически протекающих агрессивно, либо при наличии любых лабораторных данных, свидетельствующих о злокачественности процесса. В последние годы благодаря быстрому развитию ультра- звуковой диагностической технологии, появлению датчи- ков, работающих в широком частотном диапазоне и различ- ных долплеровских режимов стало возможной визуализация трубчатых костей, надкостницы. При нарушении целостно- сти кортикального слоя проникновение ультразвуковых лу- чей внутрь кости особенно облегчается и, тем самым повыша- ются диагностические возможности ультразвукового метода. Ультразвуковое исследование с применением допплерогра- фии в цветном, энергетическом и импульсном режимах по- зволяют более точно определить размеры опухоли, ее крово- снабжение и взаимоотношение с сосудистым пучком. Степень васкуляризации злокачественной опухоли высокая, определя- ются множественные цветовые эхосигналы не только вокруг образования, а также внутри него. При ультразвуковой диагностике опухолей костно-сустав- ной системы необходимо изучать: состояние окружающих по- раженную кость мягких тканей, надкостницы, особенности периостальной реакции, структуру мягкотканевого компо- нента опухоли, состояние кортикального слоя, деформацию кости, структуру опухоли внутри кости. 121
1. Состояние мягких тканей, окружающих пораженную кость. При УЗИ составляющие мягкие ткани — кожа, подкож- ная жировая клетчатка, мышечные пучки, сухожилия имеют определенную структуру. При злокачественном течении опу- холи структура, объем этих элементов мягкой ткани меняют- ся, что лучше отражается при УЗИ. Деформация-дислокация сосудов, их количество имеет важное значение при изучении характера процесса. При необходимости под контролем уль- тразвука возможно проведение пункционной биопсии с по- следующим цитологическим исследования. 2. Особенности периостальной реакции. Периостальные реакции могут быть по типу периостита или периостоза, пер- вый из них носит воспалительный характер, второй — невос- палительный. Некоторые опухоли сопровождаются развити- ем периостита, что требует дифференциальной диагностики с острым гематогенным остеомиелитом. Периоститы чаще всего локализуются в диафизарной части трубчатой кости, где надкостница может быть несколько отдалена от корти- кального слоя. Они возникают как в одной костной ткани, так и в разных костях одновременно. Периоститы могут быть од- нослойными (линейными), многослойными (луковичными), бахромчатыми, игольчатыми. 3. Наличие мягкотканевого компонента опухоли. Мягкот- каневый компонент опухоли возникает как при первичном, так и метастатическом поражении, в случаях разрушении кортикального слоя. При изучении состояние мягкотканево- го компонента учитываются его контуры, эхогенность, эхо- структура, степень васкуляризации при допплеровском ис- следовании. 4. Состояние кортикального слоя, деформация кости. Важное значение имеет оценка кортикального слоя на уровне патологического очага. Целостность кортикального слоя ука- зывает на то, что патологический процесс расположен в преде- лах кости. Разрушение кортикальной пластинки ведет к тому, что часть пораженной ткани прорывается в окружающие мяг- кие ткани и при опухолях определяется как «мягкотканевый компонент». Изъеденный контур свидетельствует о злокаче- ственном процессе или переходе доброкачественного процесса в злокачественный. 5. Структура опухоли внутри кости. При сохранении це- лостности кортикальной пластинки все опухоли в пределах 122
кости могут выглядеть гипоэхогенными из-за дорсального затухания ультразвукового луча. Разрушение кортикально- го слоя способствует свободному прохождению ультразву- кового луча, и эхоструктура опухоли в пределах кости мо- жет оцениваться более объективно и качественно. Известно, что рентгенологически различают следующие типы струк- турных изменений: литический, бластический, смешанный, ячеисто-трабекулярный, литический с включениями, яче- исто-трабекулярный с включениями. При ультразвуковом ис- следовании эхоструктура опухоли может иметь следующие варианты: гипо-анэхогенный, средней эхогенности, гипоэхо- генный с мелколинейными гиперэхогенными включениями, ячеистая структура с точечными или линейными гиперэхо- генными включениями. Контур опухоли может быть четким или нечетким, ровным или неровным. Только при разрушении кортикального слоя удается изучать васкуляризацию опухо- ли при энергетическом допплеровском режиме. 6. Состояние окружающей костной ткани. Немаловажное значение имеет изучение состояния окружающей патологиче- ский очаг костной ткани. При доброкачественном течении про- цесса костная ткань, окружающая опухолевый очаг, остается интактной. Злокачественные опухоли чаще характеризуется развитием остеопороза в соседних участках кости. При ультра- звуковом исследовании определяется истончение кортикаль- ного слоя, улучшается визуализация внутренней структуры и дальней стенки кости. Эндост, канал костного мозга, костные балки выглядят однородными, средней эхогенности. Характерными ультразвуковыми симптомами злокаче- ственных опухолей трубчатых костей являются (рис. 7—12): 1) нечеткие границы между здоровой и пораженной тка- НЯМИ, 2) утолщение, неровность, разрушение кортикального слоя, 3) симптом «козырька» (треугольника Кодмена), 4) наличие различных вариантов периостоза, 5) неоднородная структура губчатой ткани — наличие акустически плотных мелких включений, анэхогенных участков, 6) наличие мягкотканевого компонента с неоднородной структурой и высокой степенью васкуляризации при цветном допплере. —_ Kho a =
Рис. 7. Поперечная эхограмма больного остеогенной саркомой. Стрелка показывает утолщение, неровность, разрушение кортикального слоя Рис. 8. Эхограмма больного остеогенной саркомой. Стрелка показывает поднятый, разорванный периост, который формирует козырек Кодмена Рис. 9. Эхограмма больного остеогенной саркомой. Стрелка показывает спикулы — множественные эхопозитивные линейные включения, ради- ально расположепные по отношению к разрушенной КОСТИ 124
Рис. 10. Эхограмма больного остеогенной саркомой. Стрелка показывает ровные плотные пластинчатые полосы над корковым слоем кости, которые формируют акустическую картину линейного периостоза Рис. 11. Эхограмма больного саркомой Юинга. Стрелка показывает под- нятый разорванный периост, который формирует козырек Кодмена Рис. 12. Эхограмма больного саркомой Юипга. В центре изображения видны множественные линейные, гиперэхогенные, параллельные с пора- женной кости включения — многослойный периостоз, а также перпенди- кулярно расположенные к нему спикулы 125
8.3. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ К наиболее распространенным доброкачественным опухо- лям относятся: хондрома и остеохондрома, остеома, остеоид- остеомы, гемангиома, неоссифицирующая фиброма, а к наи- более редким — хондробластома, хондромиксоидная фиброма, остеобластомы. Хондрома — разновидность доброкачественных опухолей, исходит из хрящевой ткани, с одинаковой частотой встречает- ся у пациентов обоего пола в возрасте до 30—40 лет. Преиму- щественно наблюдается в период роста. Различают энхондро- мы, располагающиеся внутри кости, и экхондромы, растущие в сторону мягких тканей. Они чаще локализуются рядом с су- ставами, поражаются в основном фаланги пальцев, пястные кости, реже — длинные трубчатые. При пальпации опухоли определяются как плотные, подвижные, безболезненные об- разования. Хондрома имеет правильную форму, ровную по- верхность, не спаяна с кожей. Иногда первым клиническим проявлением опухоли становится патологический перелом. Как правило, прогноз при хондроме благоприятный, и опера- тивному удалению подлежат опухоли, вызывающие функцио- нальные нарушения. Несмотря на доброкачественный харак- тер, хондрома изредка становиться злокачественной, частота малигнизации при этом увеличивается в случаях нерадикаль- ного удаления опухоли и возникновения рецидива. Эхографически визуализируются в виде образований не- ровным волнистым контуром, неправильной формы, неодно- родной структуры за счет чередования участков низкой и по- вышенной эхогенности. Кортикальный слой кости на уровне поражения истончен, непрерывен, окружающая костная ткань не изменена. Остеохондрома состоит из костной ткани, образующей ее основание, содержит еще и хрящевую, которая покрывает костную опухоль в виде своеобразной «шапочки». Как прави- ло, опухоль единична, в редких случаях бывает множествен- ной, чаще локализуется в метадиафизах длинных костей. Наи- более частая локализация ее верхняя треть плечевой кости, а также головка малой берцовой кости. Клинически отличить экхондрому и остеохондрому невозможно. Среди всех добро- качественных опухолей костей остеохондрома дает наиболь- 126
ший процент озлокачествления с проявлениями клинико- инструментальных признаков злокачественного процесса. В связи с этим опухоль, как только ее обнаруживают, целе- сообразно удалять оперативно. Рентгенологически четко определяется костное основа- ние, контур кортикальной пластинки непосредственно пере- ходит в очертания основания опухоли. Структура опухоли не- однородна: видны костные островки, пучки костных трабекул и перегородки среди светлого фона хряща (рис. 13). Нередко хрящевая верхушка обызвествлена на всем протяжении и сли- вается с основанием опухоли. При эхографии визуализируется образование на широком основании, бугристой поверхностью, резко очерченным конту- ром, неоднородной эхоструктуры, с наличием гиперэхогенных включений, соответствующих костным островкам (рис. 14). Рис. 13. Рептгенограмма Рис. 14. Эхограмма демонстрирует остеохондрому визуализируетрует остеохондрому дистального отдела левой дистального отдела левой бедренной кости бедренной кости Остеома. Опухоль состоит из высокодифференцирован- ной зрелой костной ткани, наблюдается в детском и молодом возрасте. Она растет медленно, не сопровождается болью, не- редко выявляется случайно. По внутренней структуре разли- 127
чают губчатые, компактные и смешанные. Губчатые и смешан- ные остеомы локализуются на верхних и нижних конечностях, компактные — на плоских костях. В длинных костях остеома локализуется в метафизе, в коротких — на любом уровне. Опу- холь, развиваясь медленно, может вызывать внешнюю дефор- мацию при росте наружу, оказывать давление на окружающие анатомические структуры. Располагаясь между двумя костя- ми, остеомы во время своего роста могут вызывать деформа- цию также интактной кости. При пальпации они определяют- ся как плотные, малоподвижные, болезненные образования, Рентгенография является основным методом диагности- ки остеомы, при котором опухоль, локализующаяся в длин- ных трубчатых костях, определяется в виде образования пра- вильной формы, с четким контуром, на широком основании, Кортикальная пластинка над опухолью незаметно переходит в кортикальный слой непораженной кости. Нарущения кор- тикального слоя и остеопороз при остеомах не возникают (рис. 15). Характерными эхографическими признаками являются: ровный контур, округлая форма, повышенная эхогенность с наличием дорсальной акустической тени (рис. 16). Целост- ность кортикального слоя сохранена. Рис. 15. Рентгенограмма Рис. 16. Эхограмма представляетст демонстрирует остеому остеому проксимального отдела проксимального отдела большой большой берцовой кости берцовой кости 128
Хондробластома (опухоль Кодмена) является одной из разновидностей доброкачественных опухолей, исходящей из молодых хрящевых клеток — хондробластов. Заболевание чаще встречается в юношеском возрасте. Наиболее часто опу- холь локализуется в эпиметафизе проксимального отдела пле- чевой кости, а также в аналогичном участке других трубчатых костей. Хондробластома обычно растет медленно, сопрово- ждается болью, иногда ограничением движений в области прилежащего сустава, поэтому может симулировать артрит. Рентгенологически в области эпиметафиза кости опре- деляется участок просветления округло-овальной формы, с четким склерозированным контуром, размерами в преде- лах 2—5 см (рис. 17). На этом уровне отмечается увеличение кости в объеме, в мягких тканях за пределами кости иногда определяется контур образования. На фоне просветления не- редко удается увидеть известковые включения. В некоторых случаях на ограниченном участке метафиза отмечается пе- риостальная реакция. На эхограмме определяется гипоэхогенный участок с чет- ким ровным гиперэхогенным контуром различной толщины, овальной формы, размером не более 6 см (рис. 18). На уровне поражения может регистрироваться деформация контура ко- Рис. 11. Рентгенограмма Рис. 18. Эхограмма демонстрирует хондробластому демонстрирует хондробластому проксимального эпифиза в проекции проксимального большой берцовой кости эпифиза большой берцовой кости 129
сти без нарушения целостности кортикального слоя. На фоне образования визуализируются гиперэхогенные известковые включения, иногда с наличием акустической тени. Учитывая, что возможно перерождение в злокачествленый процесс, при выявлении опухоли рекомендуется оперативное лечение. Остеоид-остеома. Опухоль исходит из костной тка- ни, преимущественно располагается в межвертельной обла- сти бедренной кости, большой берцовой и плечевой костях. В отличие от других доброкачественных опухолей остеоид- остеома характеризуется возникновением ноющих ночных болей, вначале редких, затем постепенно нарастающих. Боли могут распространяться на соседние суставы. Рентгенологически опухоль определяется в виде очага разрежения, овально-округлой формы с четким контуром, не- больших размеров, с наличием внутри плотных включений. Вокруг очага выявляется умеренно или значительно выражен- ный склероз, на уровне поражения происходит деформация кости из-за периостальных наслоений. При ультразвуковом исследовании вблизи внутренней по- верхности трубчатой кости определяется средней эхогенно- сти участок овальной формы различных размеровс четким гиперэхогенным контуром толщиной 1—3 мм, вокруг которо- го регистрируется зона пониженной эхогенности, без четких границ. На уровне пораженной области нередко утолщается надкостница из-за периостита (рис. 19). Хондромиксоидная фиброма развивается из хрящевой и волокнистой соединительной тканей. Чаще наблюдается в мо- лодом возрасте, одинаково часто у обоих полов, локализуется в метадиафизах длинных костей, нередко рядом с крупными су- ставами. Пальпируется как плотное, ограниченно подвижное, часто болезненное образование. Окончательный диагноз всегда устанавливается только после гистологического исследования. Лечение оперативное, обычно прогноз благоприятный. Рентгенологически опухоль определяется в соответству- ющем отделе кости в виде участка разрушения костной тка- ни с неровным склерозированным контуром. Иногда на фоне просветления видны известковые включения, могут наблю- даться периостальные наслоения. При эхографии опухоли имеют округлую или удлиненную форму, неоднородную ячеистую структуру. Особенностями их является близкое расположение к костям (рис. 20). 130
Рис. 19. Эхограмма показывает остеоид-остеому проксимального отдела правой бедренной кости Рис. 20. Эхограмма демонстрирует хондромиксоидную фиброму в области проксимального отдела локтевой кости При цветном и энергетическом допплере внутриопухоле- вая васкуляризация отсутствует, а на границе новообразова- ния со здоровыми тканями иногда наблюдаются одиночные сосудистые сигналы, размерами 1—2 мм, а спектрограмма ха- рактерна для мелких артерий и вен (рис. 21—24). 131
Рис. 21. ЦДК кровотока регистрирует единичные цветовые эхосигналы по периферии хондромиксоидной фибромы Рис. 22. ЦДК кровотока регистрирует единичные цветовые эхосигналы в мягких тканях рядом с остеомой Рис. 23. ЭДК кровотока регистрирует умеренную васкуляризацию по периферии хондромы мягких тканей 132
Рис. 24. ЦДК кровотока регистрирует умеренную васкуляризацию по периферии хондромы мягких тканей 8.4. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ К наиболее частым злокачественным новообразованиям относятся остеогенная саркома, саркома Юинга, хондросарко- ма, фибросаркома, миеломасаркома, костномозговые и гиган- токлеточные опухоли, злокачественная фиброгистиоцитома, а также метастазы. Редкими злокачественными новообразо- ваниями считаются злокачественные сосудистые опухоли, ангиобластома и саркомы, развивающиеся на фоне ранее су- ществовавших доброкачественных опухолей. Остеогенная саркома. Опухоль исходит из недифферен- цированных или малодифференцированных мезенхималь- ных клеток, из которых в норме развиваются соединительная, хрящевая и костная ткани. Заболевание чаще диагностиру- ется в возрасте 10—30 лет, преимущественно поражает мета- эпифизарные концы нижних конечностей, характеризуется особо злокачественным течением, метастазами во внутрен- ные органы, чаще в легкие. Метастазирования в другие кости и лимфатические узлы не наблюдается. Опухоль, как правило, единичная и лишь в исключительно редких случаях может возникнуть одновременно в нескольких костях. Клинически отличается острым началом, наличием болей в области пора- жения и припухлости. Коленный сустав поражается значи- тельно чаще других. 133
Рентгенологически в зависимости от реакции кости на патологический процесс различают остеолитическую, бла- стическую и смешанную формуы опухоли. Остеолитическая форма характеризуется наличием участка разрушения кост- ной ткани с нечетким контуром, козырька над пораженной областью. Остеогенная склерозирующая саркома отличается пролиферативными остеобластическими изменениями как эндоста, так и периоста. Определяется участок неравномерно- го уплотнения кости с выраженными периостальными изме- нениями, которые располагаются перпендикулярно длиннику кости в виде игольчатых образований и обусловлены остео- бластическим костеобразованием вдоль стенок кровеносных сосудов, следующих за оттесняемой опухолью надкостницей. На границе нормального и патологически измененного участ- ков кости определяются периостальные изменения в виде козырька. Смешанная форма остеогенной саркомы включает в себя признаки остеолитической и склерозирующей форм. Частым симптомом остеогенной саркомы является остеопо- роз, обусловленный нарушением функции и нейротрофиче- скими расстройствами. Характерные признаки остеогенной саркомы — отсутствие перехода на суставную поверхность и распространения опухоли через зону роста (рис. 25). Рис. 25. На рентгенограмме представлена остеогенная саркома дистального отдела бедренной кости 134
При ультразвуковом исследовании опухоль определяется в метафизе пораженной кости в виде гипо-анэхогенного участ- ка, без четких контуров, неправильной формы. Корковый слой в области поражения прерывистый, в таких же участках опре- деляется мягкотканевый компонент опухоли без четких гра- ниц. В этой зоне периостальная реакция выглядит как спикул или козырек (треугольник Кодмена). Участок поражения при остеогенной саркоме имеет высокую плотность, при попада- нии ультразвуковых лучей происходит частичное дорсальное затухание их, в связи с чем опухолевая зона выглядит гипо- анэхогенной (рис. 26—28). Из-за развития остеопороза при остеогенной саркоме со временем просвет трубчатой кости визуализируется лучше. Рис. 26. Эхограмма демонстрирует остеогенную саркому. Видны периостальные наслоения, в мягкотканевом компоненте визуализируются точечные и линейные гинерэхогенные включения 135
Рис. 27. То же. На эхограмме определяется неровность, разрушенис кортикального слоя, разорванный периост, треугольник Кодмена Рис. 28. То же. На эхограмме определяется поднятый, прерывистый кортикальный слой 136
При цветном и энергетическом допплеровском исследова- нии степень васкуляризации злокачественной опухоли высо- кая, определяются множественные цветовые эхосигналы не только вокруг образования, а и внутри него (рис. 29—30). Рис. 29. Эхограмма демонстрирует остеогенную саркому. Энергетическое и спектральное допилеровское картирование кровотока по периферии опухоли Рис. 30. То же. ЦДК кровотока в центре опухоли 137
Саркома Юинга — первичная злокачественная опухоль, исходит из костного мозга, составляет более 15% всех сарком костей, встречается преимущественно в возрасте до 20 лет (около 95%), значительно чаще болеют мальчики. Опухоль локализуется в диафизе трубчатых костей, в ребрах, костях таза, может давать метастазы в кости черепа, позвоночник, в ту же кость,где и расположена. Клиническое течение опу- холи напоминает острый гематогенный остеомиелит. Пер- выми клиническими проявлениями заболевания нередко бывают боли в области поражения, покраснение кожи, повы- шение температуры тела до 38—39 градусов, лейкоцитоз. Про- цесс в течение нескольких недель может затихнуть, а затем вновь обостриться. Ремиссия и рецидивы могут чередовать- ся. Цатологические переломы наблюдаются редко. Несмотря на то, что опухоль может протекать с ремиссиями (иногда в течение 5—8 лет), прогноз для жизни неблагоприятный. Поскольку, опухоль чувствительна к облучению, то при лече- нии следует предпочесть лучевую терапию, а не оперативное вмешательство. Ведущий метод диагностики — рентгенография, при ко- торой опухоль выявляется в виде очагов деструкции разных размеров, сливающихся между собой. Кортикальный слой расслаивается на параллельные пластинки, диафиз поражен- ной кости утолщается, на фоне мягкотканевого компонента определяется слоистый периостоз. Разрушение кости проис- ходит со стороны костномозгового канала. В период ремиссии периостальные наслоения окостеневают (гиперостоз), чего не наблюдается при остеогенной саркоме, а очаги деструк- ции отграничиваются. При рецидиве опухоли, кроме нара- стания деструкции, появляются свежие периостальные на- слоения, в запущенных случаях — «игольчатый периостит» (спикулы). При ультразвуковом исследовании в проксимальном диа- физе трубчатых костей, чаще большой берцовой кости, вы- является продолговатый участок пониженной эхогенности, без четких границ, неопределенной формы. Над пораженным участком кортикальный слой истончается, изображение его прерывается, визуализируются спикулы и козырек как прояв- ление периостальной реакции. В местах дефекта кортикально- го слой внутреннее содержимое кости визуализируется лучше (рис. 31—32). 138
Рис. 31. Саркома Юинга. На эхограмме определяется фрагментация кор- тикального слоя с возвышением в различной степени над пораженным опу- холью участком. На эхограмме четко определястся «симптом козырька» Рис. 32. То же. Разрушение, расслоение кортикального слоя Цветное и энергетическое допплеровское исследования позволяют определить степень васкуляризации опухоли. Количество визуализируемых цветовых эхосигналов может колебаться от единичных точечных до множественных ли- нейных с лакунарным расширением. Как правило, участки васкуляризации находятся в мягкотканевом компоненте. Спектральная допплерография выявляет венозный, артери- альный и артериовснозный типы кровотока с различной сте- пенью резистентиости (рис. 33—36). 139
Рис. 33. Саркома Юинга. Локальный дефект кортикального слоя и усиление васкуляризации этой области при ЦДК кровотока Рис. 34. Тот же. Регистрация низкорезистентного кровотока при спектральном допплеровском исследовании Рис. 35. Разрушение кортикального слоя, усиление васкуляризации перио- стальной зоны. Мягкотканевый компонент опухоли не определяется 140
Рис. 36. Саркома Юиига. Умеренная васкуляризации мягкотканевого компонента Хондросаркома чаще развивается от ранее существую- щей хондромы, особенно после нерадикального удаления опу- холи в виде рецидива. Как первично злокачественное обра- зование встречается редко. Заболевание может проявляться медленно в течение 5—10 лет от его начала. Наиболее часты- ми клиническими признаками бывают умеренно выраженные боли в области сустава, отечность, повышение местной тем- пературы, кожные покровы синего цвета за счет расширения поверхностных вен, лейкоцитоз и анемия. Из-за длительного бессимптомного течения ранняя рент- генодиагностика затруднена. Опухоль определяется в виде первичного очага без четких контуров, вокруг которого видны новые очаги литического типа, без четких контуров, с наличи- ем зерен повышенной плотности. При прорыве кортикальной пластинки возникают «козырек» и мягкотканевый компонент опухоли, на фоне которого определяются извилистые, доста- точно широкие полосы обызвествления. При ультразвуковом исследовании в области поражения определяется гипоэхогенный участок без четких контуров, на фоне которого визуализируются гиперэхогенные вклю- чения зубчатым краем. При нарушении целостности корти- кального слоя определяется «козырек», в мягкотканевом ком- поненте которого возникают участки обызветвления в виде спикул (рис. 37, 38). 141
Рис. 37. Продольная эхограмма больного хондросаркомой дистального отдела бедренной кости. Кортикальный слой истончен, целостность сохранена, по наружному контуру определяется гипоэхогенный участок, неопределенной формы, без четких коитуров, раздробление надкостницы, копгломерат мелких хлопьевидных, средней эхогенности включений Рис. 38. Поперечная и продольная эхограммы больного хондросаркомой. Кортикальный слой утолщен, контуры нечеткие, по наружному контуру определяется гипоэхогенный участок, с ровным контуром, среднезерни- стой эхоструктуры, мелкоточечными включениями 142
При цветном и энергетическом допплеровском исследова- нии могут регистрироваться отединичных до множественных цветовых эхосигналов, а на спектральном допплере — артери- альный, венозный и артериовенозный типы кровотока с раз- личным индексом резистентности (рис. 39, 40). .Рис. 39. Поперсчная эхограмма больного хондросаркомой. Кортикальный слой неравномерно утолщен, контуры нечеткие. При ЭДК определяются множественные цветовые сигналы Рис. 40. Поперечная эхограмма больного хондросаркомой. Кортикальный слой псравномерно утолщен, контуры нечеткие. При ЭДК определяются умеренное количество цветовых сигналов. Спектральный донилер регистрирует артериовенозный тип кровотока 143
Остеобластокластома — гигантоклеточная опухоль, исходит из костного мозга, состоит из фиброзной стромы с лимфоидными элементами и многоядерными гигантски- ми клетками. Преимущественно встречается среди женщин в возрасте 20—40 лет, чаще поражает метаэпифизы длинных трубчатых костей (бедренной, берцовой, лучевой), реже пло- ские кости. Располагаясь в метаэпифизе, опухоль распростра- няется до суставной поверхности, вызывая ее деформацию, что приводит к ограничению движений. Принято считать все гигантоклеточные опухоли потенциально злокачествен- ными. Первыми клиническими признаками заболевания мо- гут быть патологические переломы после активации процес- са. При этом наблюдаются припухлость, увеличение объема и ограничение движения в пораженной области. Как правило, опухоль бывает одиночной, при больших размерах ее над по- раженной областью кожа становится блестящей и синюшной, с расширенными венами. Рентгенологически выделяют два типа изменений опухо- ли; ячеистый и литический. При первом типе патологический очаг имеет ячеистую структуру, четко отграничен, на уров- не поражения кость увеличена в объеме, кортикальная пла- стинка истончена, а при больших размерах опухоли может рассосаться. Литический тип характеризуется наличием од- нородной структуры опухоли, нечеткого контура патологи- ческого очага. При дифференциальной диагностике с остео- генной саркомой учитывается распространение опухоли на суставную поверхность (чего не бывает при саркоме), четкая граница образования в мягких тканях, которые не инфильтри- рованы, а отодвинуты. Переход в злокачественное течение со- провождается лизисом суставного конца с отсутствием одной из стенок, выходом процесса в мягкие ткани с образованием мягкотканевого компонента, без четкого контура, появлением хлопьевидных включений. При ультразвуковом исследовании опухоль определяется в виде овальной, округлой или веретенообразной формы об- разования, гипоэхогенным содержимым и гиперэхогенными включениями, с четким контуром, наличием плотной стенки за счет обызвествления (рис. 41, 42). Опухоль чаще растет в одну сторону — эксцентрично. При активизации процесса эхогенность содержимого опухоли снижается, стенки истон- чаются. Злокачественное течение опухоли характеризуется 144
исчезновением одной из ее стенок, распространением процес- са в окружающие мягкие ткани. При этом четкость конту- ров мягкотканевого компонента теряется, внутри появляются хлопьевидные гиперэхогенные включения. Быстрый рост опухоли свидетельствует о злокачествен- ном характере процесса. Имеет существенное значение опре- деление границы опухоли в пределах кости и мягкой ткани. Для этого используются компьютерная и магнитно-резонанс- ная томография. При первом же обоснованном подозрении на остеобластокластомы рекомендуется оперативное удале- ние опухоли из-за возможного быстрого роста. Рис. 41. Остеобластокластома — ячеистая форма. Кость увеличена в объе- ме, кортикальная пластинка истончена, структура образования ячеистая. При ЦДК регистрируются единичные цветовые эхосигналы Рис. 42. Остеобластокластома — литическая форма. Определяется раз- рушение кортикального слоя, множественные, компактно расположенные хлопьевидные включения: 7 — гипоэхогенная середина раздутого участка коркового слоя; 2 — высокая степень васкуляризации 145
ЛИТЕРАТУРА 10. 11. 12. 13. 146 Абдуллаев РЯ. Ультразвуковая диагностика деформирующего остеоартроза коленного сустава / Р.Я. Абдуллаев // «Дегенера- тивн! ураження опорно-рухового апарату у дтей та MIAAITKIB>: матерали наук. симпоз!уму. — Харкав, 2006. — С. 93—191. Брюханов А.В. Диагностика ревматоидного артрита коленных суставов с использованием магнитно-резонансной томогра- фии/ А. В. Брюханов // Вестник рентгенологии. — 1998. — №6.— С. 18—22. Диагностический ультразвук; под ред. А.В. Зубарева. — М.: Ре- альное время, 1999. — 176 с. Ермолицкий Н.М. Эхография коленных суставов при реёвма- тоидном артрите и полиоостеоартрозе / Н.М.Ермолицкий, Н.П.Галкин, Ю.Б. Запарованный // Новости лучевой диагно- cTHKH. — 2003. — Ne2. — C. 82—86. Заболотных И.И. Болезни суставов / И.И. Заболотных. — СПб.: Специалист, 2005. — 220 с. Избранные лекции по клинической ревматологии; под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Бунчука. — М.: Медицина, 2001. — 270 с. Кузьмина Н.Н. Ультразвуковое исследование суставов в оценке воспаления при ювенильном ревматоидном артрите / Н.Н. Кузь- мина, Г.Р. Мовсесян, Э.С. Мач // Детская ревматология. — 1996. — Ne4.— C. 3-8. Мач Э.С. Возможности артросонографии в ревматологии / Э.С.Мач // Клин. ревматол. — 1993. — №2. — С. 14—16. Мач Э.С. Возможности артросонографии в ревматологии / Э.С. Мач, О.В.Пушкова, В.Р. Шастина // Клиническая ревмато- логия. — 1993. — №2. — С. 14—20. Майка О.Ю. Диагностические возможности ультразвуко- вого сканирования коленных суставов при остеоартрозе / О.Ю. Майка, Г.Г. Багирова, Л. В. Попова // Терапевтический ар- хив. — 2005. — №4. — С. 44—50. Соков Л.П. Деформирующие артрозы крупных суставов / Л.П. Соков, М. Ф. Романов. — Москва, 1991. Ультрасонографля кол!нного суглоба: методоломчн! аспекти та нормальна анатомия / Р.Я. Абдуллаев, О.О. Могила, С.О.По- номаренко, В.В.Гапченко // Украй!нский рад1ологичний жур- Han. — 2006. — Nel. — C. 7—11. Ультразвуковая диагностика заболеваний коленного сустава / Р.Я. Абдуллаев, В.В. Гапченко, С.О. Пономаренко и др. // Харь- ков: Нове слово, 2008. — 48 с.
14. 15. 16. 17. 18. 19. Ультразвуковое исследование в оценке состояния коленного сустава при деформирующем остеоартрозе / А.Ю. Васильев, И.Б.Климова, Э.А. Шляпак и др. // Вестн. рентгенологии и ра- диологии. — 2001. — №2. — С. 38—40. Ультразвуковое исследование костно-мышечной системы: прак- тическое руководство. — Москва: Видар, 2007. — 395 с. Шастина В.Р. Выявление изменений в коленных суставах ме- тодом ультразвукового двухмерного сканирования у больных ревматоидным артритом / В.Р. Шастина, В.Ф. Сысоев, Т.М.Тро- фимова // «Деструкция суставов»: материалы ХУ\У[ симпозиума Европейского общества остеоартрологов. — Дагомыс, 1987. — С. 5—145. Rubaltelli L. Prospectiv sonographic and arthroscopic evaluation of proliferativ knee joint synovitik / L. Rubaltelli, U. Fiocco, L. Gozzi // J Ultrasound Med. — 1994. — Vol. 13. — P. 855—862. M.T. van Holsbeeck, Musculoskeletal ultrasound / Van Holsbeeck M.T., J. Introcaso // Mosby. — 2001. — P. 648. Sureda D. et al. Juvenile rheumatoid arthritis of the. knee: Evaluation with US // Radiology. — 1994. — Vol. 190. — P. 403—406.
(СОДЕРЖАНИЕ Предисловие Глава 1. Глава 2. Глава 3. Глава 4. Глава 5. Глава 6. Глава 7. Глава 8. Литература Нормальная анатомия коленного сустава .... Ультразвуковая анатомия и методологические аспекты исследования коленного сустава .... УЗИ при дегенеративных процессах в коленном суставе ....-. еее Воспалительные заболевания коленного сустава. .........-..... Травматические повреждения коленного сустава. ..... ee ee ee ee ee Воспалительные заболевания околосуставных сумок и сухожильно-связочного аппарата ........ Хондропатии....... еее. Опухолевые заболевания костно-суставной системы, .....--. еее нее ооо
УДК 616.7 ББК 54.18+53.6 У 53 Рецензенты: ° Т.С. Головко, доктор медицинских наук, заведующая отделением лучевой диагностики Национального института рака МЗ Украины (2. Киев) М.И. Спузяк, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования У 53 Ультрасонография коленного сустава: учеб. пособ. / [Р.Я. Абдул- лаев, Г.В. Дзяк, Т.А. Дудник, А.А. Федько]. — Харьков: Нове слово, 2010. — 152 с.: ил. ISBN 978-966-2046-36-6 Учебное пособие содержит методические рекомендации по проведению ультразвукового исследования коленного сустава, проиллюстрированные более 200 сонограммами. Предназначается специалистам УЗД, хирургам-ортопедам, врачам-ин- тернам, студентам высших медицинских учебных заведений. УДК 616.7 ББК 54.18+53.6 © РЯ, Абдуллаев, Г. В. Дзяк, ISBN 978-966-2046-36-6 Т.А. Дудник, А. А.Федько, 2010
Навчальне видання Абдуллаев Ризван Ягубович Дзяк Георгий В!кторович Дудник Тетяна АнатолИвна Федько Олександр Анатол1йович Ультрасонограф!я кол!нного суглоба (рочиською мовою) Редактор Т.П. Мартиняк Комп’ютерна верстка Д.Е.Чайка ГИ дписано до друку 14.12.2009 р. Формат 60х84/16. Пашр крейдований. Гарн!тура Петербург. Друк офсетний. Ум. друкарк. 9,5, Обл.-вид. 8,87. Тираж 500 прим. Видавництво ППВ «Нове слово» Укра1па, 61036, м. Харк!в, вул. Войкова, 1а Сидоцтво про держреестрац!ю: сер1я ДК №986 вд 22.07.2002 р. Виготовлено у ТОВ «Планета-Принт» Укратпа, м. Харк!в, вул. Фрунзе, 16